ads:
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
INSTITUTO DE PSICOLOGIA
ERIKA OKAMOTO
Comparação entre os efeitos do treino motor isolado e do
treino motor em condição de tarefa dupla, sobre a marcha e
a atenção, em idosos saudáveis e pacientes com doença
de Parkinson
São Paulo
2008
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
2
ERIKA OKAMOTO
Comparação entre os efeitos do treino motor isolado e
do treino motor em condição de tarefa dupla, sobre a
marcha e a atenção, em idosos saudáveis e pacientes
com doença de Parkinson
Dissertação apresentada ao Instituto de
Psicologia da Universidade de São
Paulo como exigência parcial para
obtenção do título de mestre.
Área de concentração: Neurociências e
Comportamento.
Orientadora: Maria Elisa Pimentel
Piemonte
São Paulo
2008
ads:
3
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO,
PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Catalogação na publicação
Serviço de Biblioteca e Documentação
Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo
Okamoto, Erika.
Comparação entre os efeitos do treino motor isolado e do treino
motor em condição de tarefa dupla, sobre a marcha e a atenção, em
idosos saudáveis e pacientes com Doença de Parkinson / Érika
Okamoto; orientadora Maria Elisa Pimentel Piemonte. -- São Paulo,
2008.
122 p.
Dissertação (Mestrado – Programa de Pós-Graduação em
Psicologia. Área de Concentração: Neurociências e Comportamento) –
Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo.
1. Doença de Parkinson 2. Idosos 3. Desempenho motor 4.
Atenção I. Título.
RC382
4
FOLHA DE APROVAÇÃO
Erika Okamoto
Comparação entre os efeitos do treino motor isolado e do treino motor em
condição de tarefa dupla, sobre a marcha e a atenção, em idosos
saudáveis e pacientes com doença de Parkinson
Aprovado em: ___/___/___
BANCA EXAMINADORA
Prof. ___________________________________________________________
Instituição: ____________________ Assinatura: ________________________
Prof. ___________________________________________________________
Instituição: ____________________ Assinatura: ________________________
Prof. ___________________________________________________________
Instituição: ____________________ Assinatura: ________________________
Prof. ___________________________________________________________
Instituição: ____________________ Assinatura: ________________________
Prof. ___________________________________________________________
Instituição: ____________________ Assinatura: ________________________
Dissertação apresentada ao Instituto de
Psicologia da Universidade de São Paulo
para obtenção do título de Mestre
Área de Concentração: Neurociências e
Comportamento
5
AGRADECIMENTOS
A todos os pacientes, familiares e cuidadores que conheci na Associação Brasil
Parkinson, no decorrer destes anos, pelo carinho e confiança que sempre
recebi.
À minha orientadora Profa. Dra. Maria Elisa Pimentel Piemonte pela
oportunidade de tê-la ao meu lado para a realização deste trabalho, por todo
conhecimento transmitido e o incentivo constante.
Aos meus amigos Sr. Moacyr, Ana Alice, Leonidia, Carina, Daniela e ao Dr.
Samuel Grossmann, presidente da Associação Brasil Parkinson, por toda
compreensão e auxílio nos momentos que precisei.
À Luana, pela preciosa contribuição na coleta dos dados e pelo bom
relacionamento que tivemos.
A todos os meus colegas do laboratório de aprendizagem sensório-motora pelo
apoio e troca de informações.
Ao Prof. Dr. Luiz Eduardo Ribeiro do Valle, Profa. Dra. Isabel de Camargo
Neves Sacco e Prof. Dr. Marcus Vinicius Baldo por toda atenção dispensada.
À minha mãe, por estar comigo em todos os momentos da minha vida e por ser
uma avó maravilhosa.
Ao meu pai, por todo amor e carinho, apesar da distância.
À Márcia e ao Charles pela preciosa amizade.
A todas as pessoas que, de alguma forma, fazem parte da minha vida e que
são importantes para mim.
E por fim, ao meu filho Gustavo, por simplesmente existir.
6
“FELIZ AQUELE QUE TRANSFERE O QUE SABE E
APRENDE O QUE ENSINA...”.
Cora Coralina
7
RESUMO
OKAMOTO, E. Comparação entre os efeitos do treino motor isolado e do treino
motor em condição de tarefa dupla, sobre a marcha e a atenção, em idosos
saudáveis e pacientes com doença de Parkinson. São Paulo, 2008. 123p.
Dissertação (Mestrado). Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo.
A doença de Parkinson (DP) idiopática é uma patologia
neurodegenerativa progressiva, caracterizada por sintomas motores como
bradicinesia, rigidez muscular, tremor de repouso e instabilidade postural e
sintomas não motores como alterações atentivas que influenciam o
gerenciamento entre tarefas simultâneas. Mesmo no processo de
envelhecimento saudável, há um declínio atentivo. Somando-se a isso, os
núcleos da base estão envolvidos com a automatização de movimentos assim,
observa-se prejuízo na habilidade de controle dos movimentos automáticos em
pacientes com DP com agravamento na execução de tarefas duplas, já que
estes passam a despender mais recursos atentivos para tarefas motoras. A
habilidade de andar é uma das mais prejudicadas com o surgimento da DP, um
comprometimento funcional que interfere no gerenciamento/divisão de recursos
atentivos entre outras tarefas que ocorram simultaneamente. Atualmente, o
tratamento fisioterapêutico para pacientes com DP prioriza a execução de
tarefas motoras isoladas, principalmente quando os pacientes se encontram
em estágios moderados e avançados da doença. Este estudo teve por objetivo
comparar a eficácia entre dois tipos de treinamento em pacientes com DP e
8
idosos saudáveis. Os grupos foram divididos em dois subgrupos, um deles
treinou somente com a repetição extensiva da tarefa motora de alternância de
passos e o outro realizou o treinamento na condição de tarefa dupla, ou seja, a
tarefa motora associada a uma tarefa auditiva. Para verificar os efeitos do
treinamento sobre a tarefa motora foi avaliada a velocidade do movimento e
para verificar os efeitos do treinamento sobre a habilidade de gerenciar/dividir a
atenção foi analisado o desempenho total, por meio da utilização de um índice,
entre a velocidade na tarefa motora e a acurácia na tarefa auditiva. Para
verificar se os resultados com o treino em condição de tarefa dupla poderiam
ser generalizados para outra condição que exigisse gerenciamento/divisão de
atenção, foram aplicados testes psicofísicos de atenção visuoespacial. Os
resultados mostraram que a tarefa auditiva não prejudicou o desempenho
motor nos grupos que treinaram sob esta condição, independente do tipo de
treinamento houve aquisição do aumento da velocidade de
movimento.Somente os grupos que treinaram na condição de tarefa dupla
apresentaram melhora no desempenho total. Quando analisados os dados do
desempenho motor na condição de tarefa dupla observamos que todos os
grupos apresentaram melhora no desempenho motor, porém os grupos que
treinaram na condição de tarefa dupla, realmente estavam
gerenciando/dividindo a atenção, já que o desempenho total também melhorou.
Os grupos que treinaram na condição de tarefa motora isolada, quando
avaliados na condição de tarefa dupla priorizaram a tarefa motora em
detrimento da tarefa auditiva porque na análise do desempenho total a melhora
não surgiu. Não foram encontradas evidências de automatização neste estudo.
9
Apenas os grupos que treinaram na condição de tarefa dupla apresentaram
melhora no teste psicofísico de atenção visuoespacial dividida.
Palavras-chave: doença de Parkinson, idosos, desempenho motor, atenção.
10
ABSTRACT
OKAMOTO, E. Comparison of the effects of single task and the dual-task
condition motor training on the gait and on the attention in healthy elderly and
Parkinson’s disease patients. 2008. 123f. Dissertation (Master Degree). Instituto
de Psicologia da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2008.
Parkinson’s disease (PD) is an idiopathic neurodegenerative disorder
featured by motor symptoms as bradykinesia, muscular rigidity, resting tremor
and postural instability and by cognitive symptoms as changes in attention that
influences tasks simultaneity management. There is an attention deficit even
when aging is considered a physiological process. The basal ganglia are
involved with the motor learning process and it can be seeing as a lost in
automatic motor control when those structures are damage, focusing in the
dual-task performance which demands more attention resources. The walking
performance is one of the most damaged tasks in the PD, a functional problem
that interfere on the management/division of attention sources with another
simultaneous tasks. Currently, the physiotherapeutic treatment for patients with
PD emphasizes the implementation of single task situations, especially when
patients are in moderate and advanced stages of the disease. This study aimed
to compare the effectiveness of two types of training in patients with PD and
healthy elderly. The groups were divided into two subgroups, one of them
trained only with the extensive repetition of the motor task of switching your
steps and the other held the training in the dual task condition, motor task
associated with hearing task. Movement velocity was used to verify training
11
effects on the motor task and total performance measured by an index
calculated between motor task velocities and hearing precision task observed to
evaluate motor training and attention effects of competence to observe
attention’s divided ability. To check whether the results with the training in dual
task condition could be generalized to other condition that requires
management / division of attention, were applied psychophysical tests of visuo-
spacial attention.Results demonstrated that hearing task couldn’t disturb motor
performance in groups trained that way. In all condition could be observe
enlarged movement’s velocity. Only dual-task training condition reverts in better
performance in total performance, comparing pre and post training conditions.
Motor performance improved when analyses of dual-task test condition where
done to all groups, but only dual-task training groups where ready to attention
divided. Motor task segregated training conditions were evaluated in dual-task
conditions when they presented a priority to the motor task and not for the
hearing task, knowing when we looked to the total performance measure. No
learning automatic tasks were seeing on this study. Only dual-task training
groups presented improvement in divided visuo-spatial attention test.
Keywords: Parkinson’s disease; elderly; motor performance; attention.
12
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Foto do instrumento utilizado na tarefa motora
54
Figura 2: Foto do voluntário dentro do sistema
55
Figura 3: Diagrama dos procedimentos do experimento
57
Figura 4: Representação do teste de atenção dividida
(exemplo 1)
59
Figura 5: Representação do teste de atenção dividida
(exemplo 2)
60
Figura 6: Representação do teste de atenção controle
(exemplo 1)
61
Figura 7: Representação do teste de atenção controle
(exemplo 2)
62
Figura 8: Foto das sapatilhas utilizadas no experimento
63
Figura 9: Gráfico do desempenho motor
72
Figura 10: Gráfico do desempenho motor na condição
de tarefa dupla
74
Figura 11: Gráfico do desempenho total 77
Figura 12: Gráfico da correlação entre tarefa motora e
TUG
80
Figura 13: Gráfico da correlação entre desempenho na
tarefa dupla e TUG com tarefa auditiva
80
Figura 14: Gráfico do desempenho no teste de atenção
controle
83
Figura 15: Gráfico do desempenho no teste de atenção
dividida
85
Figura 16: Gráfico da correlação entre atenção dividida
e tarefa dupla antes do treinamento
87
Figura 17: Gráfico da correlação entre atenção dividida
e tarefa dupla depois do treinamento
88
13
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Dados dos idosos saudáveis 50
Tabela 2: Dados dos pacientes com doença de Parkinson 51
Tabela 3: Médias e desvios-padrão do desempenho motor 71
Tabela 4: Análise de variância do desempenho motor 71
Tabela 5: Médias e desvios-padrão do desempenho motor na condição
de tarefa dupla
73
Tabela 6: Análise de variância do desempenho motor na condição de
tarefa dupla
74
Tabela 7: Comparação intragrupos do desempenho motor na condição
de tarefa dupla
75
Tabela 8: Médias e desvios-padrão do desempenho total 76
Tabela 9: Análise de variância do desempenho total 77
Tabela 10: Comparação intragrupos do desempenho total 78
Tabela 11: Correlação da tarefa motora com o TUG 79
Tabela 12: Médias e desvios-padrão no teste de atenção controle 81
Tabela 13: Análise de variância no teste de atenção controle 82
Tabela 14: Médias e desvios-padrão no teste de atenção dividida 84
Tabela 15: Análise de variância no teste de atenção dividida 84
Tabela 16: Comparação intragrupos no teste de atenção dividida 85
Tabela 17: Comparação intergrupos no teste de atenção dividida 86
Tabela 18
: Correlação do teste de atenção dividida com o desempenho
total
87
14
LISTA DE ABREVIATURAS
AT - Antes do treinamento
AV - Avaliação
COMT - Catecol-O-Metil-Transferase
DP - Doença de Parkinson
DT - Depois do treinamento
GCDP - Grupo controle de doença de Parkinson
GCIS - Grupo controle de idosos saudáveis
GEDP - Grupo experimental de doença de Parkinson
GEIS - Grupo experimental de idosos saudáveis
H&Y - Hoehn & Yahr
MAO-B - Monoamina oxidase B
PET - Positron Emission Tomography
PF - Ponto fixo
PFx - Prioridade fixa
PV - Prioridade variável
RET - Retenção
RMF - Ressonância magnética funcional
SNc - Substância negra compacta
TA - Tarefa auditiva
TD - Tarefa dupla
TM - Tarefa motora
TUG - Teste Time up and go
UPDRS - Unified Parkinson’s Disease Rating Scale
15
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO _________________________________________________17
1. REVISÃO DA LITERATURA_____________________________________22
1.1 Doença de Parkinson _____________________________________________ 22
1.2 Sintomas Motores________________________________________________ 23
1.3 Sintomas não motores_____________________________________________ 26
1.4 Tarefa Dupla____________________________________________________ 32
1.5 Tratamento Clínico e Cirúrgico _____________________________________ 39
1.6 Tratamento fisioterapêutico ________________________________________ 41
2. OBJETIVO___________________________________________________48
3. MÉTODO____________________________________________________49
3.1 Sujeitos ________________________________________________________ 49
3.2 Local__________________________________________________________ 52
3.3. Materiais ______________________________________________________ 52
3.3.1 Escalas e testes de avaliação:____________________________________ 52
3.3.2 Testes atentivos ______________________________________________ 53
3.3.3 Teste do desempenho motor ____________________________________ 54
3.3.4 Teste da tarefa auditiva ________________________________________ 55
3.4 Procedimentos __________________________________________________ 56
3.4.1 Seleção dos sujeitos e avaliação antes do treinamento ________________ 56
3.4.2 Teste para avaliação de atenção dividida __________________________ 58
3.4.3 Teste para avaliação de atenção controle __________________________ 60
3.4.4 Teste para avaliação motora ____________________________________ 62
3.4.5 Teste para avaliação na condição de tarefa dupla ____________________ 63
3.4.6 Teste Time up and go _________________________________________ 64
3.4.7 Treinamento_________________________________________________ 65
3.4.8 Avaliação depois do treinamento ________________________________ 66
3.4.9 Avaliação de retenção _________________________________________ 67
4. ANÁLISE ESTATÍSTICA________________________________________68
5. RESULTADOS _______________________________________________70
5. 1 Desempenho nas tarefas propostas __________________________________ 70
5.1.1 Análise do desempenho motor __________________________________ 70
5.1.2 Análise do desempenho motor na condição de tarefa dupla ____________ 73
5.1.3 Análise do desempenho total____________________________________ 76
5.1.4 Correlações do TUG com a tarefa motora__________________________ 79
5.2 Desempenho nos testes de atenção___________________________________ 81
5.2.1 Desempenho no teste de atenção controle__________________________ 81
5.2.2 Desempenho no teste de atenção dividida__________________________ 83
5.2.3 Correlação entre atenção dividida e condição de tarefa dupla __________ 87
16
6. DISCUSSÃO _________________________________________________89
7. CONCLUSÃO ________________________________________________99
ANEXOS_____________________________________________________100
Anexo A _________________________________________________________ 100
Anexo B _________________________________________________________ 107
Anexo C _________________________________________________________ 108
Anexo D _________________________________________________________ 111
Anexo E _________________________________________________________ 112
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ________________________________113
17
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) idiopática ou primária é uma patologia
neurodegenerativa progressiva, caracterizada principalmente por sintomas
motores como bradicinesia, rigidez muscular, tremor de repouso, instabilidade
postural, além de apresentar também sintomas não motores como depressão,
apatia, distúrbios autonômicos e alterações cognitivas.
A fisiopatologia da DP está envolvida com alterações na transmissão
de informações sinápticas no circuito fechado córtico-basal-tálamo-cortical,
principalmente na sua via indireta, determinando o caráter hipocinético da
doença. O comprometimento nas informações sinápticas está relacionado com
a diminuição da produção de dopamina, devido à morte precoce e não
programada de neurônios dopaminérgicos que se encontram na substância
negra, especificamente na porção pars compacta, do mesencéfalo.
Dentre as alterações cognitivas, os pacientes com DP podem
apresentar alterações nos mecanismos de atenção, que representa um aspecto
básico da cognição e é fundamental para o gerenciamento dos estímulos
ambientais e das funções nervosas, permitindo que em um determinado
momento um estímulo ou tarefa tenham prioridade sobre outros. Mesmo no
processo de envelhecimento saudável, há um declínio da capacidade de
atenção, agravada pela instalação da DP.
Além disso, os núcleos da base estão envolvidos, entre outras
funções, com a automatização de movimentos e habilidades previamente
aprendidas como a marcha, o que permite a realização de funções motoras
mais eficientes e com menor demanda de atenção a cada nova tentativa. Desta
forma, observa-se deficiência na habilidade de controlar os movimentos de
18
modo automático em pessoas com DP. Como conseqüência, estas pessoas
necessitam despender maior atenção para executar movimentos simples do
dia-a-dia, controlados automaticamente em indivíduos saudáveis, o que implica
em problemas de execução motora em condições na qual a atenção seja
atraída para outros estímulos ambientais. Nessas circunstâncias, os pacientes
apresentam duas alternativas comportamentais: diminuir a atenção para o
movimento, comprometendo o desempenho ou diminuir a atenção para o
ambiente, prejudicando sua interação com o meio externo. Não é claro, no
entanto, se essa deficiência está ou não, associada aos comprometimentos no
controle da atenção, particularmente no gerenciamento/divisão entre duas ou
mais tarefas, embora se conheça que as projeções dopaminérgicas estriato-
frontais sejam importantes para as vias relacionadas ao seu gerenciamento.
Desta forma, provavelmente pela somatória das deficiências no
processo de automatização e de atenção, a capacidade de gerenciamento de
tarefas simultâneas torna-se sensivelmente comprometida dentro desta
população, afetando particularmente a habilidade de andar e elevando a
incidência de paradas súbitas do movimento e quedas. Assim, aumentar a
compreensão sobre o que realmente ocorre dentro da população de pessoas
idosas e pacientes com DP em relação ao gerenciamento/divisão de atenção,
levando à possibilidade de ampliação de recursos terapêuticos, torna-se de
fundamental importância.
No tratamento fisioterapêutico realizado, em pessoas com DP, é
freqüente a solicitação para que o paciente “pense no que está fazendo”,
“utilize sua concentração ou atenção para a tarefa a ser realizada” e
19
dependendo do grau de acometimento do paciente, a orientação é dada para
que “faça uma atividade de cada vez e não duas ao mesmo tempo”.
A utilização de pistas externas é atualmente a conduta de escolha
para a reabilitação motora em pacientes com DP. Inúmeros trabalhos mostram
a importância das pistas para que estes pacientes consigam melhorar a
programação de seus movimentos. No entanto, Azulay et al. (2006)
questionaram se as pistas externas funcionariam como pistas dinâmicas,
importantes por facilitarem a programação dos movimentos ou se estas
mesmas pistas agiriam contribuindo para o engajamento da atenção no
movimento.
O presente estudo tem como objetivo comparar a eficiência entre
dois tipos de treinamento sobre a habilidade de alternar passos na condição de
tarefa dupla, em pacientes com DP e idosos saudáveis, sendo que o primeiro
se fundamenta na hipótese de que, com um grande número de repetições
motoras, mesmo os pacientes com DP seriam capazes de automatizar os
movimentos o que reduziria a demanda atentiva para a tarefa motora,
permitindo um melhor desempenho em tarefas concorrentes. Esta hipótese se
baseia em um estudo recente de Wu e Hallett (2005) que mostraram
capacidade preservada em pacientes com DP, nos estágios iniciais da doença,
para manutenção do desempenho motor concomitantemente à realização de
uma tarefa cognitiva não treinada, indicando que após treinamento extensivo
os pacientes com DP são capazes de automatizar os movimentos. Assim, a
primeira forma de treinamento proposta é constituída, exclusivamente, por um
grande número de repetições do movimento de alternar passos.
20
O segundo tipo de treinamento baseia-se na hipótese de que seja
possível treinar a habilidade de pacientes com DP gerenciar/dividir a atenção
entre duas tarefas. Esta hipótese é inédita e se fundamenta em estudos que
indicam que as habilidades atentivas podem ser treinadas (O’SHEA et al.,
2002; BHERER et al., 2005). Desta forma, o segundo tipo de treino, propõe a
execução da tarefa motora de alternar passos, simultaneamente a uma tarefa
percepto-cognitiva de discriminação de estímulos auditivos.
Se os resultados com o primeiro tipo de treinamento forem
superiores, confirma-se a hipótese de que a abordagem mais eficiente para
melhorar a habilidade de andar, frente a estímulos distratores, é a busca da
automatização de movimentos.
Por outro lado, se os resultados com o segundo tipo de treinamento
forem melhores, será possível admitir que os problemas observados na
habilidade de andar em pacientes com DP incluem, além do comprometimento
na automatização, deficiência no gerenciamento/divisão de atenção, que
podem ser treinados.
Como dados adicionais para verificação das hipóteses serão
realizados testes psicofísicos para avaliação da atenção visuo-espacial, antes e
depois do treinamento. Assim, considerando-se a possibilidade de haver uma
melhora na habilidade de gerenciar/dividir a atenção na tarefa treinada, caso
esta se generalize para o teste psicofísico, ficará demonstrado que a habilidade
pode ser treinada de forma abrangente, repercutindo em diferentes condições.
Se não, ficará demonstrado que a habilidade de gerenciar/dividir a atenção é
restrita para a condição de treinamento.
21
A tarefa motora selecionada foi a de alternância de passos, na qual o
voluntário deverá realizar um passo com um dos membros inferiores, voltar à
posição inicial, realizar o mesmo com o outro membro, voltar à posição inicial e
assim sucessivamente. Esta tarefa foi escolhida por exigir do paciente a
constante habilidade de iniciar o passo a partir de uma posição estática, o que
se constitui em uma das situações mais difíceis para os pacientes com DP
(CRENNA, et al., 2006; CARBON, et al., 2007; MILLE, et al., 2007).
A tarefa percepto-cognitiva selecionada foi elaborada seguindo como
critérios (1) a exigência de manutenção constante da atenção sobre os
estímulos auditivos apresentados sequencialmente com intervalo de 1 segundo
entre eles, (2) a necessidade de avaliação dos estímulos para identificação do
estímulo alvo e (3) a necessidade de manter na memória o estímulo anterior
para considerar válido ou não o estímulo alvo. Desta forma, o desempenho
nesta tarefa exigia além de atenção, habilidades executivas como memória
operacional.
Acreditamos que os resultados do presente estudo possam
contribuir de forma original para a melhor compreensão das deficiências na
condição de tarefa dupla apresentada por pacientes com DP e idosos
saudáveis, além de lançar uma nova possibilidade terapêutica para o
tratamento desses indivíduos.
22
1. REVISÃO DA LITERATURA
1.1 Doença de Parkinson
A DP é a segunda desordem neurodegenerativa mais comum, sendo
superada apenas pela doença de Alzheimer e possui prevalência estimada de
150 casos por 100.000 habitantes (SCHAPIRA, 1999). É caracterizada
predominantemente por sintomas motores, porém alterações
neuropsiquiátricas que refletem disfunções executivas frontais, atribuídas à
interrupção da circuitaria fronto-estriatal também são freqüentes (ZGALJARDIC
et al., 2003). Além disso, outras manifestações não motoras como distúrbios do
sistema nervoso autônomo, alterações do sono, de memória e depressão
também podem ocorrer (THOMAS e BEAL, 2007). A DP acomete igualmente
ambos os sexos e todos os grupos raciais, apresentando início por volta dos 60
anos de idade. Sua etiologia permanece obscura, no entanto, parece estar
relacionada a múltiplos fatores que agem conjuntamente. Vários estudos têm
apontado à participação genética (PAYAMI et al., 1994; VIEREGGE e
HEBERLEIN, 1995; MARDER et al., 1996) e ambiental (SEMCHUK et al.,
1992).
Acredita-se que a fisiopatologia da DP seja caracterizada por um
quadro neurodegenerativo devido a presença de anormalidades morfológicas,
especificamente corpos de Lewy, inclusões intracitoplasmáticas neurais, que
seguem uma determinada seqüência de acometimento, originando-se no
núcleo motor dorsal e no bulbo olfatório, seguindo pelo locus ceruleus e
subseqüentemente atingindo a substância negra pars compacta (SNc) do
mesencéfalo. Na DP os corpos de Lewy parecem ser coleções de filamentos
23
de proteínas incluindo ubiquitina e α-synucleina. Sugere-se então, que a DP
possa ser causada pela falta de degradação das proteínas intracelulares,
resultando em seu acúmulo (SCHAPIRA, 1999).
A perda de neurônios na DP aparece primariamente nas células
dopaminérgicas da SNc, associada com o surgimento dos comprometimentos
motores iniciais. Estima-se que o nível de dopamina no striatum apresenta
redução de aproximadamente, 60% a 70% dos valores normais, até o momento
em que o diagnóstico se torna possível (SCHAPIRA, 2006). O sistema
serotoninérgico parece também estar envolvido na fisiopatologia da DP, porém
não em estágios iniciais. Este sistema não participa, provavelmente, de um
papel direto sobre a cognição e desempenho motor, mas pode estar envolvido
com a hipocinesia (SCHOLTISSEN et al., 2006).
1.2 Sintomas Motores
O diagnóstico da DP é baseado na presença de uma síndrome
rígido-bradicinética, com início assimétrico, tremor de repouso, com uma boa e
sustentada resposta a levodopa. Além disso, instabilidades posturais
caracterizadas por anormalidades relacionadas à postura com padrão de
inclinação anterior, semiflexão de cotovelos e joelhos e ausência de reflexos
posturais, festinação de marcha e freezing também são considerados
marcadores da doença (FAHN, 2003).
O tremor parkinsoniano é clinicamente descrito como de repouso,
exacerbando-se durante a marcha, no esforço mental e em situações de
tensão emocional, diminuindo com a movimentação voluntária do segmento
afetado e desaparecendo com o sono. A freqüência varia de quatro a seis
ciclos por segundo e costuma envolver preferencialmente as mãos,
24
configurando a alternância entre pronação e supinação ou flexão e extensão
dos dedos (HUGHES et al.,1992).
A rigidez ou hipertonia plástica é caracterizada por resistência à
movimentação do membro afetado, podendo ser contínua ou intermitente,
sendo que, esta última, configura o fenômeno da “roda denteada”. Outra
característica importante é o acometimento preferencial por grupos musculares
flexores, fator também responsável pelo comprometimento da postura com
ântero-flexão do tronco e semiflexão dos membros, denominada de postura
simiesca. Além disso, a exacerbação dos reflexos tônicos segmentares é
igualmente observada (BARBOSA e SALLEM, 2005).
A acinesia, um dos sintomas mais incapacitantes da DP, é
caracterizada por pobreza de movimentos e lentidão na iniciação e execução
de atos motores voluntários e automáticos, associada à dificuldade na
mudança de padrões motores, na ausência de paralisia. Esse tipo de desordem
motora pode envolver ainda incapacidade de sustentar movimentos repetitivos,
fadigabilidade anormal e dificuldade para realização de movimentos
simultâneos (HUGHES et al., 1992).
O termo bradicinesia ou oligocinesia refere-se mais especificamente
à lentidão na execução de movimentos, comprometendo diretamente o
desempenho das atividades de vida diária destes pacientes. Este sintoma pode
ser devido ao comprometimento na programação de movimentos ou na
execução destes programas. Embora a programação e execução sejam
conhecidas como operações separadas e seqüenciais, elas podem se
sobrepor, ou seja, a programação pode continuar durante a execução
(BERARDELLI et al., 2001).
25
Outros fatores motores também podem contribuir para o
agravamento da bradicinesia como a própria rigidez muscular, distúrbios na
inervação recíproca, fraqueza muscular, além de fatores cognitivos como
comprometimento atentivo, apatia, dificuldade na formação e mudança de
conceitos, deficiência na estruturação espacial e distúrbios na cognição vísuo-
espacial (YANAGISAWA, 2006).
A instabilidade postural é decorrente da perda de reflexos de
readaptação. Este distúrbio não é comum em fases iniciais da DP, surge,
geralmente, nas mudanças bruscas de direção durante a habilidade de andar e
posteriormente pode agravar-se ocasionando quedas freqüentes (FEARNLEY
e LEES, 1991). É atribuído a lesões nos núcleos da base, núcleo pedúnculo-
pontino e lobo frontal.
A marcha parkinsoniana também conhecida como “marcha em bloco”
é caracterizada, ainda em estágios iniciais, pela redução do comprimento dos
passos e pela diminuição ou ausência dos movimentos associados nos
membros superiores durante a habilidade de andar. Em estágios avançados, a
marcha pode se tornar festinante, sendo este, um distúrbio motor relacionado a
acinesia caracterizada por aceleração anormal dos movimentos de membros
inferiores (HUGHES et al., 1992).
A acinesia súbita ou freezing caracteriza-se pela perda abrupta da
capacidade de iniciar ou sustentar uma atividade motora específica, mantendo-
se as demais inalteradas. Manifesta-se mais freqüentemente durante a
habilidade de andar e pode ocorrer como uma hesitação no seu início ou
determinar uma frenação súbita dos movimentos de membros inferiores,
podendo levar à queda (BARBOSA e SALLEM, 2005). Pode surgir quando o
26
paciente se depara com um obstáculo real, como uma pequena elevação do
solo ou ao atravessar uma passagem estreita.
1.3 Sintomas não motores
A DP, além dos sintomas motores característicos, pode também se
manifestar por sintomas não motores. Estas manifestações são decorrentes,
em grande parte, do envolvimento de estruturas fora do circuito dos núcleos da
base (BARBOSA e SALLEM, 2005) como alterações nos circuitos fronto-
subcorticais. A comunicação entre os lobos frontais e as estruturas subcorticais
é feita por meio de cinco circuitos: 1. motor; 2. oculomotor; 3. pré-frontal
dorsolateral; 4. orbitofrontal lateral e 5. cingulado anterior, sendo que os três
últimos são originados no córtex pré-frontal. Alterações nesses circuitos podem
ocasionar síndromes neurocomportamentais distintas que envolvem cognição e
emoção.
Em 2006, Zgaljardic et al., realizaram um estudo cujo objetivo foi
categorizar os diversos instrumentos utilizados para avaliação
neuropsicológica, associando-os aos circuitos relacionados a alterações
neurocomportamentais, como acima mencionados, na tentativa de agregar
medidas clínicas com a neuroanatomia funcional em pessoas com DP e idosos
saudáveis. Observou-se que o circuito pré-frontal dorsolateral está envolvido
em todos os comprometimentos de função executiva encontrados na DP, por
outro lado, seqüelas associadas com o cingulado anterior e o orbitofrontal
lateral são menos prevalentes.
27
Assim, dentro da DP existem vários grupos de complicações não
motoras que merecem destaque como as alterações cognitivas que envolvem
funções executivas e estão relacionadas com o surgimento do quadro
demencial (HORSTINK e MORRISH, 1999; FIELDING et al., 2006; DEREJKO
et al., 2006; AARSLAND et al., 2007), alterações comportamentais
caracterizadas por agitação, ansiedade, ataques de pânico e depressão
(MCDONALD et al., 2003; ZESIEWICZ et al., 2006; LIEBERMAN, 2006),
quadros psicóticos como alucinações e pesadelos (WILLIAMS-GRAY et al.,
2006; BENBIR et al., 2006), distúrbios do sono associados à insônia,
sonolência diurna e síndrome das pernas inquietas (HAPPE et al., 2003;
GRANDAS e IRANZO, 2004; ARNULF, 2006; COMELLA, 2006), além de
alterações autonômicas como obstipação intestinal, seborréia, tendência à
hipotensão postural e alterações de esfíncter vesical (SWINN et al., 2003;
ZESIEWICZ et al., 2003; KLOCKGETHER, 2004).
Em determinados casos, os distúrbios neuropsiquiátricos podem ser
mais incapacitantes que o próprio quadro motor.
A depressão está presente em cerca de 40% dos pacientes
diagnosticados com DP, podendo ocorrer em qualquer fase da evolução
(KASHMERE et al., 2002). Muito freqüentemente pode se manifestar antes
mesmo dos sinais e sintomas motores podendo precedê-los em vários anos. A
sua prevalência é maior nessa patologia do que em outras, também crônicas e
incapacitantes, como a osteoartrose, o que indica que a depressão não possui
relação apenas com a limitação motora dos pacientes, mas sim, faz parte da
própria fisiopatologia da doença (PLUCK e BROWN, 2002).
28
As alterações nos níveis noradrenérgicos parecem estar envolvidas
nos quadros de depressão em pacientes com DP. Estudos neuropatológicos
evidenciam modificações importantes no locus ceruleus, principal fonte de
noradrenalina para o cérebro, em especial, nos pacientes deprimidos e
diagnosticados com DP, além disso, o papel da dopamina no comprometimento
do humor é reforçado pelo conhecimento de que há piora da sintomatologia
depressiva durante o período off.
Em 1990, Mayberg et al., demonstraram, por meio de estudos neuro-
funcionais utilizando tomografia por emissão de pósitrons (PET), um
hipometabolismo no lobo frontal inferior de pacientes com DP com quadro de
depressão, em comparação a pacientes não deprimidos e indivíduos
saudáveis.
Em relação às funções executivas, 15% a 20% dos pacientes com
DP apresentam perdas cognitivas, especialmente envolvendo a memória
operacional, iniciação e execução de movimentos dependentes de
processamento interno da informação (GURD et al., 2001; MARIÉ e DEFER,
2003; REKTOROVÁ et al., 2005), alterações na memória, na percepção
visuoespacial, linguagem e velocidade de processamento (GROSSMAN et al.,
2001; ZGALJARDIC et al., 2003; PILLON et al., 2003), além de
comprometimento envolvendo atenção seletiva (TROCHE et al., 2006).
Outros trabalhos como o de Owen et al. (1997), mostram que
pacientes com DP apresentam pior desempenho em testes cognitivos,
tipicamente associados com função do lobo frontal, porém, eles não
demonstram, necessariamente, hipometabolismo nesta região, quando
analisados através de estudo com PET, durante a execução dos mesmos
29
testes (Owen et al., 1998), o possível comprometimento cognitivo pode ser
atribuído à disfunção de conectividade dentro dos circuitos córtico-estriatais.
Tem sido demonstrado que os pacientes com DP apresentam
comprometimento na realização de tarefas motoras com aprendizagem
implícita de seqüências, provavelmente devido a falhas no controle do
planejamento da resposta motora, mas não na elaboração da seqüência
correta (HELMUTH et al., 2000).
Segundo Taylor e Saint-Cyr (1995), a memória de curto prazo para
estímulos novos e a memória operacional, definida como a habilidade de
adquirir novas rotinas cognitivas por meio da prática, estão consistentemente
deficientes.
Tamura et al. (2003) apresentaram um estudo cujo objetivo foi
estabelecer se as deficiências de memória operacional, em pacientes com DP,
são devido à redução de alocação dos recursos atentivos ou da própria
redução desses recursos. Os resultados sugerem que a disfunção executiva
central na DP, durante a tarefa de cálculos mentais, foi devido à redução de
alocação dos recursos de atenção.
Por outro lado, em 2002, Zeng et al, utilizaram um paradigma
multimodal denominado ERP (event-related potentials), que tem sido
empregado para avaliar a função do processamento de informações,
particularmente de três ondas positivas lentas, chamadas de P3 (Spencer et
al., 1999). A P3a é obtida por meio de um estímulo não freqüente, caso seja
atendido ou ignorado, a P3 “novelty” é obtida por meio de novos estímulos, não
freqüentes e involuntários e a P3b é obtida por meio de estímulos alvos não
freqüentes, voluntários e relevantes à tarefa desempenhada. Desta forma, os
30
sujeitos necessitam justificar a alocação dos seus recursos atentivos e mudar
sua locação mental para integrar as informações recebidas, escolhendo
estratégias corretas para conduzir o processamento. No trabalho de Zeng et al.
foram utilizados estímulos visuais e auditivos e os resultados mostraram que os
pacientes com DP não exibiram a P3 ”novelty” esperada e foram deficientes na
inibição para o estímulo alvo, tanto na modalidade visual, quanto na auditiva.
Além disso, o WCST (Wisconsin Card Sorting Test) também foi aplicado para
avaliar a função do lobo frontal, os pacientes com DP apresentaram pior
desempenho com maior perseveração dos erros quando comparados ao grupo
controle. Essas anormalidades na resposta dos eventos novos e na onda P3b,
nos pacientes com DP, indicam comprometimento na função executiva devido
ao insuficiente recurso atentivo do lobo frontal, causado pela disfunção do
sistema estriato-nigral. Essas deficiências foram observadas em pacientes com
DP, não demenciados, em estágios iniciais e leves da doença.
Da mesma forma, Woodward et al. (2002), concluíram que há uma
redução dos recursos atentivos em pacientes com DP, quando comparados
aos idosos saudáveis. Neste trabalho foi utilizado o teste de Stroop que
consiste da apresentação de nomes de cores, enquanto as letras surgem em
cores diferentes, como exemplo, a palavra azul escrita em vermelho. Neste
trabalho os sujeitos se deparavam com quatro testes distintos: 1. Resposta
incongruente a nomeação de cor, os sujeitos deveriam falar a cor com a qual a
palavra surgia; 2. Resposta incongruente para leitura de palavra, os sujeitos
deveriam ler a palavra apresentada com uma cor distinta; 3. Resposta neutra a
nomeação de cor, os sujeitos deveriam falar a cor com a qual uma seqüência
de XXXX aparecia e 4. Resposta neutra a leitura de palavra, os sujeitos
31
deveriam ler o nome da cor pintada em preto. Os sujeitos foram submetidos a
duas situações distintas, primeiramente foi solicitado para que eles somente
nomeassem as cores das palavras que surgiam na tela do computador, por
repetidas vezes, depois para que somente lessem as palavras que surgiam.
Esses testes foram chamados de testes de repetição. Nos testes de mudança,
a tela do computador foi dividida em duas metades, quando o estímulo surgia
na metade inferior o sujeito deveria falar a cor de apresentação da palavra,
quando surgia na metade superior à resposta correta seria ler a palavra, desta
forma, o controle interno dos sujeitos foi avaliado. Os resultados mostram que
as deficiências na utilização do controle interno em pacientes com DP parecem
ser manifestações dos reduzidos recursos atentivos ou insuficiente alocação
destes recursos.
Rowe et al. (2002), verificaram por meio de estudo utilizando
imagens de ressonância magnética funcional, que idosos saudáveis, quando
solicitados a prestarem atenção em seu próprio movimento enquanto o
executam, ativam mais áreas cerebrais dentro do córtex prefrontal,
paracingulado e motor suplementar, quando comparados a simples execução
motora. Na mesma condição, os pacientes com DP apresentam todas essas
regiões menos ativadas, principalmente a área motora suplementar.
Catalan et al., em 1999, já haviam observado a redução de ativação
da área motora suplementar nestes pacientes, nas tarefas onde a atenção para
a ação se fazia necessária. Essa redução se mostrou maior do que na
execução de movimentos automáticos de seqüências previamente aprendidas
ou em resposta a pistas externas.
32
Miller, também em 1999, propôs que o córtex pré-frontal exerce
controle cognitivo por um mecanismo geral de seleção atentiva de
representações neuronais, isto parece ocorrer no domínio motor, sensorial
(BREFCZYNSKI e DEYOE, 1999) e mnemônico (ROWE et al., 2000). Na
população idosa saudável, a conseqüência disso seria a maior atividade nas
áreas neuronais que representam ações, ou seja, regiões pré-motoras, em
resposta a uma entrada específica do córtex pré-frontal, apropriada a uma
determinada tarefa, o mesmo não ocorrendo frente à DP.
A capacidade atentiva e as habilidades de evocação semântica,
nomeação, estocagem de longo prazo, reconhecimento de material
previamente apresentado e priming, definido como facilitação de resposta por
meio de exposição prévia, geralmente permanecem intactos.
1.4 Tarefa Dupla
O envelhecimento natural, por si só, torna-se responsável pelas
dificuldades que pessoas idosas possuem para realização de movimentos
automáticos, quando comparadas a uma população mais jovem. Este processo
se agrava, consideravelmente, diante de um processo patológico crônico como
a DP.
Em 1999, Hartley et al. mostraram que o controle atentivo de
habilidades, necessário para a realização de duas tarefas concorrentes, se
torna comprometido com o envelhecimento. As divergências relacionadas com
33
a idade, no desempenho de duas tarefas, é maior quando ambas as tarefas
requerem resposta motora similar (HATLEY et al., 2001).
Em um estudo para melhor compreensão entre o efeito da
similaridade do estímulo e o envelhecimento, Bherer et al. (2005) investigaram
a habilidade para a realização de tarefas simultâneas em idosos saudáveis.
Trinta e seis idosos e 36 adultos jovens participaram deste estudo. A amostra
de idosos foi composta por 17 mulheres e 19 homens, com idade média de 70
anos e 15 anos de educação formal. O grupo de jovens foi composto de 24
mulheres e 12 homens, com idade média de 20 anos e 14 anos de educação
formal. O treinamento incluiu uma tarefa de discriminação auditiva e outra de
identificação visual, realizadas separadamente e concorrentemente. Na tarefa
auditiva foi solicitado para que os sujeitos julgassem se o tom do estímulo
auditivo, que surgia nos fones de ouvido por eles utilizados, era baixo ou alto e
na tarefa visual eles precisavam identificar qual das duas letras, “B” ou “C”, era
apresentada na tela do computador. Os estímulos para uma ou ambas as
tarefas foram apresentados ao mesmo tempo, caracterizando as tarefas
simultâneas, ou com intervalo de 200ms entre eles, caracterizando a realização
de cada tarefa sendo executada isoladamente. Eles respondiam com o
indicador da mão direita ou da esquerda, uma tarefa para cada mão. Tanto o
lado direito, quanto o esquerdo possuíam dois botões, um para a letra “B”,
outro para a “C” e um para o tom baixo e outro para o alto. Os sujeitos foram
randomicamente distribuídos em três grupos, o que treinou em condição de
prioridade variável (PV) das tarefas, outro que treinou em condição de
prioridade fixa (PFx), priorizando sempre uma das duas tarefas e um grupo
controle. Os sujeitos dos grupos PV e PFx realizaram o protocolo de
34
treinamento que foi composto por cinco sessões de treinamento, cada uma
com duração de 1 hora, além disso, houve sessões adicionais de pré-
treinamento e pós-treinamento. Ao final dos blocos de treinamento os
participantes haviam realizado um total de 3600 testes. Os pesquisadores
concluíram, com este estudo, que indivíduos idosos possuem maior dificuldade
para desempenhar duas tarefas simultâneas, principalmente quando ambas
requerem respostas manuais, porém o treinamento adequado melhora
substancialmente a aprendizagem, sugerindo que idosos saudáveis possuem
plasticidade suficiente para aquisição de novas habilidades de
gerenciamento/divisão de atenção.
Em relação à DP, a bradicinesia se torna mais proeminente na
presença de uma complexidade adicional para um movimento simples, seja
pela repetição de movimentos ou pela combinação com outras tarefas. Em
1954, Schwab et al. (apud Swinnen et al. 2000) solicitaram para que pacientes
com DP apertassem o mais rápido possível o bulbo de um esfigmomanômetro
em uma das mãos e contornassem um desenho com a outra. Os resultados
mostraram que eles apresentaram muito mais dificuldade quando realizaram as
duas tarefas juntas do que quando foram executadas isoladamente. De fato,
em muitos casos, os pacientes tendem a alternar entre as tarefas, ao invés de
realizá-las ao mesmo tempo.
Além disso, podem existir problemas adicionais na combinação ou
sustentação de movimentos mais complexos. Benecke et al. (1986 e 1987),
examinaram movimentos rápidos de flexão de cotovelo combinados com um
movimento de mão simultâneo ou seqüencial realizado com a mesma mão ou
com o membro superior oposto. Pacientes com DP mostraram uma lentidão
35
importante nos movimentos, maior do que observado em cada tarefa
isoladamente. Quando ambos os membros superiores desempenhavam as
tarefas, foi observada também uma pausa maior entre cada elemento da tarefa
seqüencial.
Rochester et al. (2004), avaliaram os efeitos da interferência de
atividades funcionais sobre a habilidade de andar. Participaram do estudo 20
sujeitos com DP idiopática e 10 controles pareados por idade, sexo e nível de
escolaridade. Os sujeitos desempenharam uma tarefa simples de andar, uma
tarefa motora dupla, uma tarefa cognitiva dupla e uma tarefa múltipla, todas
relacionadas ao mundo real. A velocidade da marcha, além da média do
comprimento e freqüência dos passos foram comparados por meio de
diferentes tarefas para cada sujeito. Avaliações para cognição, ansiedade,
depressão, fadiga, equilíbrio e severidade da doença também foram realizadas.
O desempenho de uma tarefa cognitiva concorrente e tarefas múltiplas
resultaram na diminuição significativa da velocidade de marcha nos pacientes
com DP, além da redução do comprimento dos passos. Desta forma, a
competição de atenção por meio de atividades adicionais, bem como
diminuição da função executiva, depressão, fadiga e alterações de equilíbrio
aumentam a dificuldade na habilidade de andar em pessoas com DP.
Assim, uma possível explicação para este fato é que os recursos
globais disponíveis são os mesmos entre idosos saudáveis e pacientes com
DP, mas as tarefas são realizadas menos automaticamente por estes últimos.
Neste caso, cada tarefa pode consumir mais do que um recurso de
processamento e leva a dificuldade na realização de várias tarefas ao mesmo
tempo. Pacientes com DP podem tentar compensar a falta do processamento
36
normal pelos gânglios da base, oferecendo mais recursos para cada tarefa
simples que realizam. Desta forma, quando solicitados para realizarem mais do
que uma tarefa ao mesmo tempo isto se torna um fator limitante (BERARDELLI
et al., 2001).
Essa possível deficiência de automatização pode ser observada
também em idosos saudáveis.
Em 2004 Wu e Hallett realizaram um trabalho por meio de imagens
de ressonância magnética funcional (RMF). Os grupos foram compostos por 12
idosos, com idade entre 57 e 73 anos (média de 61,8), sendo oito homens e 4
mulheres e 12 jovens, pareados pelo sexo, com idade entre 23 e 38 anos
(média de 30,5). Os sujeitos foram orientados a realizarem duas seqüências de
oposição de dedos com a mão direita, uma das seqüências com quatro
componentes (1-3-4-2) e outra com 12 componentes (1-4-3-2-2-4-1-3-4-1-2-3),
onde 1 se refere ao dedo indicador e 2, 3 e 4 aos outros dedos
sucessivamente. As tarefas foram auto-iniciadas e cada sujeito manteve seu
próprio ritmo. A automatização foi avaliada com os sujeitos realizando uma
tarefa visual de contar letras simultaneamente com estes movimentos
seqüências. Esta tarefa consistia na apresentação de seqüências de letras (A-
G-L-O) que surgiam em ordem randômica sobre uma tela. Os sujeitos foram
solicitados a identificarem o número de vezes que uma determinada letra
surgia. Antes da primeira sessão de imageamento todos os sujeitos praticaram
brevemente cada movimento seqüencial, até que eles pudessem realizar os
movimentos em uma determinada velocidade, depois foram apresentados à
tarefa visual e realizaram testes suficientes para assegurar que podiam
desempenhar a tarefa de contar letras sem dificuldades. Após a primeira
37
sessão de imageamento os sujeitos praticaram a tarefa de oposição de dedos
até que pudessem realizar os movimentos seqüenciais por 10 vezes, sem
erros, simultaneamente a tarefa visual. Os resultados da RMF mostraram que,
para ambos os grupos, movimentos seqüenciais ativam regiões cerebrais
semelhantes, antes e depois da automatização ser ativada. Nenhuma atividade
cerebral adicional foi observada na condição automática. Durante o
desempenho dos movimentos automáticos, os idosos apresentaram maior
atividade no lobo anterior do cerebelo, área pré-motora e córtex parietal,
bilateralmente, córtex pré-frontal dorso-lateral e córtex cingulado anterior à
esquerda, núcleo caudado, tálamo e córtex occipital à direita e recrutaram mais
áreas, incluindo a área motora pré-suplementar à esquerda e o lobo posterior
do cerebelo, bilateralmente, quando comparados aos voluntários jovens. Estes
resultados indicam que idosos saudáveis são capazes de realizar algumas
tarefas motoras complexas, automaticamente, no entanto necessitam de maior
atividade cerebral para conseguirem os mesmos níveis de automatização dos
jovens.
Em 2005 os mesmos autores deram continuação ao estudo,
comparando o desempenho de idosos saudáveis e pacientes com DP. Foram
estudados 15 pacientes sendo que três destes foram excluídos por não
conseguirem alcançar automatização no desempenho da seqüência motora
após treinamento extensivo, assim, os 12 participantes remanescentes
possuíam idade entre 52 e 77 anos (média de 61,2), sendo oito homens e
quatro mulheres e 12 sujeitos saudáveis pareados pela idade, todos destros.
Os resultados mostraram que pacientes com DP possuíam maior atividade no
cerebelo, área pré-motora, córtex parietal, pré-cuneus e córtex pré-frontal
38
quando comparados com sujeitos normais, enquanto realizavam os
movimentos automaticamente, portanto, pacientes com DP podem alcançar a
automatização após treinamento apropriado, porém com diferentes médias de
tempo. Os pacientes necessitam de aumento da atividade cerebral para
compensar a disfunção dos gânglios da base na realização de movimentos
automáticos. Após o treinamento, o desempenho dos pacientes nas tarefas
simultâneas com a seqüência de 12 componentes ainda foi pior quando
comparados com os sujeitos saudáveis, mas na tarefa de quatro componentes,
os pacientes apresentaram desempenho similar aos saudáveis, mostrando que
a habilidade de realizar tarefas simultâneas não está totalmente perdida em
pacientes com DP. Com treinamento apropriado, eles podem executar várias
outras tarefas simultâneas corretamente.
A habilidade motora mais comprometida devido os prejuízos de
automatização na DP é a marcha. Hausdorff et al. (2002) observaram
profundos efeitos da atenção sobre a marcha e relataram que realizar a
habilidade de andar, juntamente com uma tarefa concorrente cognitiva,
compromete a habilidade de pacientes com DP manterem a estabilidade.
O tipo de tarefa envolvida na condição de tarefa dupla, relacionada à
habilidade de andar é outro importante fator que merece atenção. Galletly e
Brauer, em 2005, investigaram o impacto do tipo de tarefa concorrente, sobre a
habilidade de andar, também em pacientes com DP. Neste estudo foi
observado que o comprimento dos passos no grupo de voluntários
selecionados diminuía quando as tarefas concorrentes envolviam cálculo e
linguagem, mas não houve alterações quando a tarefa concorrente envolvia
outra condição motora.
39
Da mesma forma, Canning em 2005, utilizou uma tarefa concorrente
motora juntamente com o desempenho de marcha e solicitou para que os
participantes andassem um determinado percurso segurando uma bandeja
com copos, direcionando a atenção somente para a marcha. Nesta condição
não foi observado nenhum prejuízo na execução da tarefa concorrente
relacionada a segurar a bandeja, ao passo que, frente à orientação de prestar
atenção na bandeja, o desempenho da marcha foi comprometido, o que
demonstrou que instruções específicas podem ser usadas para manipular a
atenção em tarefas diárias e que o bom desempenho da marcha, nestes
pacientes, é dependente de atenção.
1.5 Tratamento Clínico e Cirúrgico
Até o momento, não é conhecida a cura para a DP, todo tratamento
medicamentoso administrado é apenas sintomático, sendo um importante
princípio a prescrição de drogas apenas quando os sintomas da doença
interferem com a funcionalidade em grau substancial. A levodopa é o
medicamento mais comumente utilizado e também o mais eficiente, sendo
administrado em combinação a um inibidor da dopa-descarboxilase, para
redução dos efeitos colaterais periféricos e aumento da capacidade de
absorção. O desenvolvimento de uma complicação motora, como discinesias e
flutuações motoras, decorrente do consumo de levodopa limita sua utilização
geral. Há evidências de que após cinco anos de tratamento, cerca de 50% dos
pacientes começam a experimentar este efeitos adversos (SCHAPIRA, 1999).
40
O tratamento cirúrgico é outro recurso terapêutico que pode ser
indicado. Opta-se por este procedimento em situações específicas de acordo
com as necessidades pessoais de cada paciente ou quando todos os recursos
medicamentosos foram esgotados e não existe mais possibilidade de controlar
os sintomas da doença, clinicamente. O tratamento cirúrgico é realizado por
meio de cirurgias ablativas que possuem como alvos estruturas específicas
como o tálamo, o globo pálido interno e o núcleo subtalâmico, escolhidos de
acordo com os sintomas mais predominantes em cada paciente ou pela
implantação de um marcapasso cerebral, que pode ser posicionado nos
mesmos alvos, possuindo a vantagem, em relação à primeira de ser reversível.
Ambas as formas de intervenção cirúrgica são utilizadas para diminuir a
ativação anormal de projeções relacionadas com estas estruturas (FERRAZ e
BORGES, 2002). O tempo de duração de seus efeitos benéficos é de
aproximadamente dois anos (LANG et al., 1997).
As desvantagens estão relacionadas ao custo elevado do
procedimento, risco de infecção e falhas no equipamento de estimulação.
Além disso, os transplantes de células tronco surgiram como uma
nova estratégia terapêutica para o tratamento da DP e consistem na
substituição dos neurônios dopaminérgicos mesencefálicos degenerados por
células dopaminérgicas embrionárias, promovendo evidências de que o
transplante de células pode ser uma alternativa viável. Além das células tronco
embrionárias, são estudadas possibilidades de utilização de células neurais e
mesenquimais de adultos (PARISH e ARENAS, 2007; TRZASKA e
RAMESHWAR, 2007).
41
1.6 Tratamento fisioterapêutico
Sabe-se atualmente, que a DP primária pode ser satisfatoriamente
controlada por meio de tratamento medicamentoso e fisioterapêutico
adequados. É o que mostra o estudo de Ellis et al. (2005), onde foram
acompanhados 68 pacientes diagnosticados com DP idiopática, entre os
estágios II e III da escala de Hoehn e Yahr e com utilização estável da
medicação. Os pacientes foram divididos em dois grupos: o grupo A recebeu
tratamento fisioterapêutico e medicamentoso durante as seis primeiras
semanas e em seguida, seis semanas de tratamento medicamentoso
exclusivo. O grupo B recebeu o tratamento na forma inversa, ou seja, o
tratamento fisioterapêutico associado ao medicamentoso foi realizado durante
as seis últimas semanas. Quando os pacientes receberam o tratamento
fisioterapêutico, independente do momento em que foi realizado, os benefícios
foram significativamente maiores quando comparado ao tratamento
medicamentoso isolado. As melhoras foram observadas em relação à
mobilidade, marcha e para o desempenho nas atividades de vida diária. Os
benefícios se mantiveram por até três meses após o término do tratamento.
Por meio de uma detalhada revisão, Keus et al. (2007), confirmaram
a importância da fisioterapia para o tratamento de pessoas com DP e
destacaram quatro recomendações para intervenção fisioterapêutica. A
primeira foi sobre a utilização de estratégias de pistas para melhora da marcha.
Pistas são estímulos do ambiente ou gerados pelo paciente, utilizadas de forma
consciente ou não para facilitar movimentos automáticos e repetitivos. Ainda
não é claro como, exatamente, as pistas melhoram o movimento. Talvez elas
42
promovam um ritmo externo que podem compensar o ritmo interno inadequado
oferecido pelos núcleos da base, ou facilitem a correção da deficiência motora.
Nem todos os pacientes se beneficiam igualmente do uso das pistas. Estas
podem ser divididas em quatro grupos: pistas auditivas, visuais, táteis e
cognitivas.
A segunda recomendação se referiu às estratégias cognitivas para
melhora de transferências, onde movimentos automáticos complexos são
transformados em uma série de submovimentos executados em uma ordem
fixa. Todos os elementos consistem de componentes de movimento
relativamente simples. O curso do movimento é reorganizado de forma que a
atividade possa ser realizada conscientemente. Assim, o problema no controle
interno, em particular a inabilidade dos núcleos da base em programar
automaticamente movimentos seqüenciais, é superado. Antes da execução o
movimento deve ser preparado mentalmente. A seqüência de movimento
aprendida não se torna automática, o desempenho permanece sob controle
consciente e pode ser guiado pela aplicação de pistas para iniciação.
A terceira recomendação foi referente aos exercícios direcionados
para melhora do equilíbrio, em que os pacientes são ensinados a utilizarem a
retroalimentação visual e vestibular, combinado com treinamento de
fortalecimento em membros inferiores. Este procedimento é mais efetivo em
relação a exercícios de equilíbrio realizados de forma isolada.
E por fim, o treinamento de mobilidade articular e força muscular
visando à melhora da capacidade física, onde o objetivo dos programas de
exercícios é melhorar o alcance do movimento, combinado com exercícios
relacionados a atividades, como a de marcha e equilíbrio, levando a melhora
43
das funções diárias. Desta forma, é sugerido um programa de fortalecimento
para aumentar a capacidade muscular.
Não raramente, para inúmeros pacientes com DP, a dificuldade para
deambular, muitas vezes acompanhada pelo freezing, pode ser a principal
queixa funcional e conseqüentemente a mais limitante, além disso, o freezing
de marcha é resistente à terapia medicamentosa desde o princípio, havendo
atualmente um maior interesse por programas de tratamento não farmacológico
(VAN VAERENBERGH et al., 2003).
Desta forma, trabalhos realizados já anteriormente como o de Lewis
et al., em 2000, mostram a preocupação com a ampliação de conhecimento em
relação à marcha parkinsoniana e a utilização de pistas visuais para sua
recuperação. Por meio de análise cinemática tri-dimensional da marcha,
análise cinética e eletromiográfica, este estudo foi realizado em 14 pacientes
com DP e em 14 controles pareados, utilizando ainda, dois tipos diferentes de
pistas visuais, uma por meio de linhas marcadas no chão, orientando o
tamanho do passo adequado e outra por meio de um artifício luminoso preso
ao sujeito. Na avaliação inicial, os pacientes com DP apresentaram
comprimento reduzido dos passos, bem como na velocidade de marcha,
quando comparados aos voluntários do grupo controle, ambos os parâmetros
melhoraram após a utilização das pistas visuais, apresentando desempenho
similar ao grupo controle. O tempo de reação aumentou para ambos os grupos
diante da pista visual luminosa. Os resultados mostram que o comprimento dos
passos pode ser regulado na DP quando pistas visuais estacionárias são
utilizadas, sem levar ao aumento da capacidade de processamento central ou
44
percepção de esforço. Isto pode ocorrer pela retroalimentação visual que
regula a amplitude de movimento.
Da mesma forma, Brichetto et al. (2006) realizaram um estudo para
avaliar a eficácia do tratamento fisioterapêutico em pacientes com DP
apresentando freezing de marcha. Foram selecionados doze pacientes, oito
homens e quatro mulheres, com idade entre 59 e 78 anos, entre os estágios II
e III da escala de Hoehn-Yahr e duração média da doença de 14,2 anos. Os
pacientes foram atendidos em três sessões semanais de 45 minutos cada uma,
durante seis semanas. O tratamento consistiu em exercícios que visavam à
melhora do equilíbrio, controle postural e de marcha, além da aprendizagem de
novas estratégias para que conseguissem superar o freezing, por meio de
pistas externas visuais, auditivas e estratégias cognitivas. Após o período de
tratamento os pacientes apresentaram melhora da marcha com diminuição do
número de episódios de freezing, de seu tempo de duração e também, uma
melhora significativa foi observada em relação à qualidade de vida.
Nieuwboer et al. (2007), investigaram os efeitos de um programa de
fisioterapia baseado em pistas rítmicas sobre a marcha e atividades a ela
relacionadas. Participaram do estudo 153 pacientes com DP, com idade entre
41 e 80 anos, nos estágios II, III e IV da escala de Hoehn & Yahr. Os pacientes
foram divididos em dois grupos, o que recebeu intervenção precoce realizou
um programa domiciliar de três semanas com utilização de pistas, seguido de
três semanas sem treinamento e o grupo que recebeu intervenção tardia foi
conduzido da mesma forma, porém, com período controle em ordem inversa.
Após as seis semanas iniciais, ambos os grupos foram acompanhados por
mais seis semanas sem treinamento. Após a intervenção fisioterapêutica houve
45
melhora significativa sobre a postura e a marcha, a severidade do freezing foi
reduzida, havendo também melhora na velocidade da marcha, comprimento do
passo e tempo de equilíbrio. Os efeitos da intervenção foram reduzidos
significativamente após as seis últimas semanas de acompanhamento.
Os mecanismos envolvidos neste tipo de pista ainda não são claros,
Azulay et al. (2006) discutem a influência das pistas visuais sobre a marcha em
pacientes com DP, defendendo a hipótese de que elas podem agir contribuindo
para a atenção ou oferecendo dependência sensorial. Existe a possibilidade de
haver mecanismos comuns entre integração sensorial e atenção,
caracterizados por projeções dos núcleos da base para a área motora
suplementar, onde haveria interação em situações onde a tarefa exigisse maior
atenção ou pela ativação de uma via visuomotora específica para estímulos
externos. Em relação às pistas visuais com a utilização de faixas colocadas no
chão, há diferença entre os mecanismos que estão sendo utilizados,
dependendo da instrução dada ao paciente. Caso seja solicitado para que ele
pise em cima da faixa para andar, o processamento atentivo será recrutado.
Por outro lado, as faixas no chão podem funcionar como pistas visuais
dinâmicas, ou seja, à medida que o paciente se locomove as faixas também se
locomovem, sob o ponto de vista do paciente, além disso, pessoas com DP são
mais dependentes de pistas visuais dinâmicas do que idosos saudáveis.
Porém, ambos os mecanismos também oferecem limitações, a informação
visual pode interromper a locomoção e induzir o freezing, quando o paciente vê
a passagem de uma porta, por exemplo, e a atenção voltada somente para a
marcha limita a realização de uma tarefa simultânea, além disso, outra
característica comum é que, provavelmente, ambas as estratégias são usadas
46
pelo sistema nervoso central para compensar deficiências, ou seja,
dependência visual pode compensar um comprometimento proprioceptivo e o
processamento atentivo pode compensar a perda da automatização da marcha
e deficiência nos modelos internos.
Lehman et al. (2005), observaram melhora no desempenho da
habilidade de andar, após a utilização de instruções verbais, que se manteve
por até quatro semanas após a intervenção, além disso, este trabalho suporta o
conceito de que pessoas com DP possuem potencial para aprendizagem.
Dentro da mesma linha de pesquisa, Behrman et al. (1998),
investigaram a utilização de instruções verbais possibilitando a melhora do
desempenho na marcha em pacientes com DP. Foram orientados cinco
comandos verbais distintos: andar naturalmente; andar balançando os
membros superiores; andar com passos largos; andar rapidamente e andar
contando em voz alta. Os resultados encontrados foram positivos, mostrando
que os pacientes são capazes de alternar rapidamente entre os diferentes
comandos verbais, embora estes benefícios possam depender do estágio da
doença e o do grau de atenção para a instrução.
Estes trabalhos mostram que a capacidade de manter a atenção
para determinada tarefa faz com que o desempenho motor, especificamente na
habilidade de andar melhore. Porém, manter a atenção para a tarefa durante
todo o tempo torna-se um comportamento inviável devido à necessidade que
as pessoas possuem de interagirem com o meio externo. Na DP, atentar a
estímulos externos faz com que o paciente apresente prejuízos no
desempenho motor. Por isso, a possibilidade de treinar o gerenciamento de
47
atenção entre duas tarefas simultâneas pode vir a ser um recurso terapêutico
promissor.
48
2. OBJETIVO
Comparar os efeitos entre dois tipos de treinamento, um
exclusivamente motor e outro motor e atentivo, sobre o desempenho em uma
tarefa motora de alternância de passos em condição de tarefa dupla, em
pacientes com DP e idosos saudáveis.
Adicionalmente, verificar os efeitos dos treinamentos sobre o
desempenho em testes psicofísicos de atenção visuo-espacial.
49
3. MÉTODO
3.1 Sujeitos
Foram selecionados 40 sujeitos, sendo que 20 destes atenderam aos
seguintes critérios de inclusão:
1.1 Diagnóstico clínico de doença de Parkinson idiopática realizado
por um neurologista.
1.2 Estadiamento da doença de Parkinson entre 2,0 e 3,0 de acordo
com a escala de Hoehn & Yahr (HOEHN e YAHR, 1967).
1.3 Tempo de escolaridade igual ou maior há oito anos.
1.4 Pontuação do Mini-mental state examination igual ou maior a 24.
1.5 Visão normal ou corrigida para normal, avaliada por meio do teste
de acuidade visual.
Foram excluídos os sujeitos que apresentaram:
1.1 Qualquer outra deficiência neurológica detectável.
1.2 Comprometimentos ósteo-articulares que pudessem impedir a
realização da atividade motora proposta.
1.3 Deficiências auditivas que pudessem interferir ou impedir a
detecção dos sons na tarefa concorrente auditiva.
O grupo de pacientes com DP foi constituído de 15 homens e 5
mulheres, com idade variando entre 46 e 77 anos (64,0 ± 8,3) e com tempo de
escolaridade variando entre 9 e 16 anos (13,5 ± 2,7).
O grupo de idosos saudáveis foi constituído por 20 sujeitos, pareados
pela idade, que atenderam aos seguintes critérios de inclusão:
1.1 Tempo de escolaridade igual ou maior que oito anos.
50
1.2 Pontuação do Mini-mental state examination igual ou maior a 24.
1.3 Visão normal ou corrigida para normal, avaliada através do teste
de acuidade visual.
Foram excluídos os sujeitos que possuíam antecedentes pessoais de
alterações neurológicas detectáveis, comprometimentos ósteo-articulares que
impedissem a execução , visuais ou auditivos.
O grupo de idosos saudáveis foi constituído de 15 mulheres e 5
homens, com idade variando entre 48 e 81 anos (63.05 ± 8,70) e com tempo de
escolaridade variando entre 9 e 16 anos (12,55 ± 2,76).
Não houve exclusão nessa amostra.
Os dados dos idosos saudáveis e dos voluntários com DP, podem
ser visualizados nas tabelas 1 e 2, respectivamente.
Tabela 1. Dados dos idosos saudáveis que participaram do experimento.
Sujeito Mini-Mental Beck
1 28 3
2 28 2
3 30 0
4 30 1
5 30 3
6 27 4
7 28 8
8 27 2
9 30 1
10 30 2
11 29 2
12 30 1
13 29 8
14 29 2
15 29 0
16 30 0
17 27 5
18 28 3
19 26 1
20 30 3
(28,7 ± 1,2) (2,5 ± 2,2)
51
Tabela 2. Dados clínicos dos pacientes com DP que participaram do experimento.
Sujeito Tempo de
evolução
DP*
Mini-
mental
H&Y UPDRS II-
III
Beck Medicações
1 7 24 2 30 3
Precursor da dopamina, anticolinérgico e amantadina
2 4 28 3 23 5
Precursor da dopamina e inibidor da MAO-B
3 3 30 2 14 0
Agonista dopaminérgico
4 4 29 2 15 0
Precursor da dopamina
5 11 27 2 20 8
Precursor da dopamina, anticolinérgico e inibidor da MAO-
B
6 11 28 2 18 11
Precursor da dopamina
7 8 30 2 23 0
Precursor da dopamina, inibidor da MAO-B, amantadina,
inibidor da COMT e agonista dopaminérgico.
8 3 30 2 14 3
Precursor da dopamina e anticolinérgico
9 5 26 3 42 6
Precursor da dopamina e agonista dopaminérgico
10 3 30 2 29 6
Precursor da dopamina e agonista dopaminérgico
11 4 30 2 35 6
Precursor da dopamina, agonista dopaminérgico e
anticolinérgico
12 4 28 2 33 24
Precursor da dopamina, agonista dopaminérgico e inibidor
da COMT.
13 2 28 2 32 14
Precursor da dopamina e amantadina
14 6 26 2 15 2
Precursor da dopamina, agonista dopaminérgico e inibidor
da COMT.
15 6 28 2 20 3
Precursor da dopamina
16 8 28 2 17 0
Precursor da dopamina e anticolinérgico
17 17 30 3 32 2
Precursor da dopamina, agonista dopaminérgico e
amantadina
18 6 30 2 28 7
Agonista dopaminérgico
19 5 27 2 9 11
Precursor da dopamina, agonista dopaminérgico e inibidor
da COMT.
20 1 26 2 16 4
Precursor da dopamina e inibidor da MAO-B
5,9 ±
3,7
28,1 ±
1,7
23,2 ±
8,8
5,7 ±
5,8
* Em anos.
A participação dos sujeitos foi totalmente voluntária e nenhum deles
havia passado por experiência prévia com tarefas semelhantes às utilizadas
neste estudo ou possuía conhecimento dos propósitos da pesquisa. Todos os
52
participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
– HCFMUSP.
3.2 Local
A coleta de dados foi realizada na Associação Brasil Parkinson, em
São Paulo, no período entre março a agosto de 2006.
3.3. Materiais
3.3.1 Escalas e testes de avaliação:
- Mini Mental State Examination (MMSE) (ANEXO D).
- Teste de acuidade visual (ANEXO E).
- Escala de Estadiamento de Hoehn & Yahr, para
classificação dos sujeitos com DP (ANEXO B).
- Partes II e III da Escala Unificada de Avaliação para Doença
de Parkinson (UPDRS) (FAHN et al., 1987) (ANEXO A).
- Inventário de Beck (LEETJENS et al., 2000) (ANEXO C).
-Teste Time up and go, realizado com utilização de um
cronômetro e duas cadeiras.
53
3.3.2 Testes atentivos
Por meio de experimentos psicofísicos é possível analisar
quantitativamente a relação entre determinado estímulo do ambiente e a
experiência sensorial subjetiva. A apresentação de pistas na tela de um
computador é capaz de manipular a orientação da atenção visuoespacial. As
pistas, apresentadas no centro do campo visual, representadas por símbolos,
indicam o local que determinado estímulo irá ocorrer, possibilitando a
orientação voluntária da atenção para o local indicado (POSNER et al., 1980).
Para realização dos testes atentivos, foi utilizada uma sala com baixo
nível de iluminação e isolamento acústico parcial, onde os voluntários
permaneciam sentados em uma cadeira a uma distância de 57 cm de um
monitor de vídeo de 15 polegadas, no qual foram apresentados estímulos
visuais. Dependendo do tipo de teste atentivo, os voluntários poderiam
responder aos estímulos visuais através de um mouse ou de um teclado de
computador.
A geração dos estímulos apresentados aos voluntários e o registro
de suas respostas foram realizados por um microcomputador IBM-PC/AT 486,
através de programas específicos para experimentação psicofísica
denominados “Micro Experimental Laboratory – MEL2” (Mel Professional 2.01 –
Psychology Software Tools, Inc.). A precisão das medidas do tempo de reação
foi da ordem de milésimos de segundo. A precisão temporal dos comandos foi
elaborada na linguagem MEL pelos próprios recursos do software para
assegurar a real duração dos estímulos.
54
3.3.3 Teste do desempenho motor
Para o teste e treinamento do componente motor foi utilizado um
sistema computadorizado desenvolvido para avaliação de movimentos
realizados com os membros inferiores. Este sistema é constituído de um laptop
onde os movimentos do sujeito são registrados e armazenados, tapete de E. V.
A. composto por duas placas de alumínio com distanciamento regulável de
acordo com o comprimento do pé do sujeito, cabo para conexão do laptop com
o tapete e também com o sujeito (figura 1), sapatilhas de nylon que se ajustam
convenientemente ao formato dos pés, com solado de borracha, revestido com
alumínio na região dos calcanhares, velcros que fixam os fios ao longo dos
membros inferiores do sujeito, assim como na cintura (figura 2).
Figura 1: Instrumento utilizado para avaliação e treinamento da tarefa motora.
55
3.3.4 Teste da tarefa auditiva
Para o componente auditivo, foram criadas apresentações distintas
formadas por sons aleatórios, reproduzidos por meio de um computador. Estes
sons foram desenvolvidos especificamente para serem utilizados como tarefa
percepto-cognitiva concorrente. Os sons apresentados eram característicos do
cotidiano como buzinas, campainhas, telefones, foram utilizados dez sons
diferentes em combinações distintas para cada uma das seqüências formadas.
O intervalo de apresentação entre eles foi de 1 segundo. Antes do início dos
testes os voluntários foram questionados quanto à clareza do som, e este foi
ajustado de acordo com cada sujeito.
Figura 2: Colocação do voluntário dentro do sistema.
56
3.4 Procedimentos
3.4.1 Seleção dos sujeitos e avaliação antes do treinamento
As fases do procedimento deste estudo podem ser visualizadas na
figura 3.
A avaliação inicial, realizada com os grupos de pacientes com DP,
constituiu da aplicação das partes II e III da UPDRS que correspondem à
verificação do desempenho nas atividades diárias e exame motor,
respectivamente e Inventário de Beck para verificação da presença ou não de
depressão. Todos os voluntários foram avaliados no período on da medicação
e entrevistados pelo mesmo examinador.
57
Figura 3: Diagrama dos procedimentos do experimento. Iniciado com a aplicação das escalas, passando pela
avaliação antes do treinamento com todos os seus componentes, primeira sessão de treinamento, segunda
sessão de treinamento e finalizado com a avaliação depois do treinamento onde foi mantida a conduta da
avaliação inicial.
APLICAÇÃO DAS ESCALAS
AVALIAÇÃO ANTES DO TREINAMENTO
TESTE DE ATENÇÃO
DIVIDIDA
TESTE DE ATENÇÃO
CONTROLE
TESTE MOTOR
FAMILIARIZAÇÃO COM A
TAREFA AUDITIVA
TESTE NA CONDIÇÃO DE
TAREFA DUPLA
TUG
TUG NA CONDIÇÃO DE TD
TREINAMENTO APÓS 10
DIAS DA AV INICIAL
GCDP – TM
(sessão 1)
GCIS – TM
(sessão 1)
GEDP – TD
(sessão 1)
GEIS – TD
(sessão 1)
Após 48h
(sessão 2)
Após 48h
(sessão 2)
Após 48h
(sessão 2)
Após 48h
(sessão 2)
APÓS 48h – AVALIAÇÃO DE RETENÇÃO
(Teste de atenção dividida / teste de atenção controle / TM / teste em
condição de TD / TUG / TUG em condição de TD)
AVALIAÇÃO DEPOIS DO TREINAMENTO
(TM / teste em condição de TD)
58
3.4.2 Teste para avaliação de atenção dividida
Foi realizado o teste de atenção visuoespacial dividida, constituído
de 2 blocos de 54 tentativas cada um, com intervalo de aproximadamente 5
minutos entre os blocos. Antes de iniciar o teste, os voluntários recebiam
explicações escritas e verbais sobre como deveriam proceder e realizavam
algumas tentativas prévias para melhor compreensão da tarefa a ser
executada.
A tela do monitor de vídeo, onde foram apresentados os estímulos
visuais, era cinza com luminância inferior a 0,2cd/m2. Cada tentativa foi
iniciada com o aparecimento de um ponto fixo (PF) no centro da tela, o qual os
voluntários foram instruídos a fixar o olhar, além de 5 anéis brancos, com
luminância de aproximadamente 20cd/m2 e diâmetro de 1,3º. Um dos anéis
encontrava-se no centro da tela e os outros quatro distantes 7º, sendo que
cada um localizava-se acima, abaixo, à direita e a esquerda do PF.
Após um tempo, que variava de 1500 a 2500ms, o PF desaparecia e
dava lugar a um número de 1 a 9, com largura de 0,2º, altura de 0,4º e
luminância de aproximadamente 20cd/m2. Simultaneamente 4 discos brancos,
com diâmetro de 0,7º e luminância de aproximadamente 20cd/m2, apareciam
na periferia, dispondo-se de cinco formas diferentes a cada teste, podendo
todos os discos aparecer dentro dos anéis periféricos, ou um deles aparecer
fora de um dos quatro anéis (figuras 4 e 5). Tanto o número como os discos
permaneciam na tela por 100ms. Após 500ms do desaparecimento dos
estímulos surgia a mensagem “NÚMERO?” no centro da tela, o participante
deveria responder verbalmente qual o número que havia aparecido no centro
59
da tela e o examinador apertava o número correspondente no teclado. Logo em
seguida aparecia na tela a mensagem “POSIÇÃO?”, o participante deveria
responder verbalmente se um dos discos havia aparecido fora dos círculos e
neste caso qual deles. Se fosse o disco do lado esquerdo, direito, de cima ou
de baixo que havia aparecido fora do anel, o examinador apertava os números
1, 2, 3 ou 4 do teclado, respectivamente, caso a resposta do voluntário fosse
que todos os discos haviam aparecido dentro dos anéis, o examinador
apertava o número zero do teclado. Após duzentos milisegundos o teste
seguinte era iniciado.
Figura 4: Representação do teste de atenção dividida com o número 3 ao centro e
quando todos os discos apareciam dentro dos círculos (exemplo 1).
3
60
Figura 5: Representação do teste de atenção dividida com o número 8 ao centro e
quando o disco da direita aparecia fora do círculo (exemplo 2).
Para cada bloco, em 18 tentativas os 4 discos apareciam dentro dos
anéis e em 36 um dos discos aparecia fora do anel, sendo divididos igualmente
entre as quatro posições possíveis. Essas condições ocorriam aleatoriamente.
3.4.3 Teste para avaliação de atenção controle
Para a realização do teste de atenção controle, os participantes
receberam explicação escrita e verbal sobre como proceder. Realizaram
algumas tentativas prévias para melhor compreensão da tarefa a ser realizada.
O teste foi constituído por 4 blocos de 90 tentativas, agrupadas em um único
bloco.
A tela do monitor de vídeo era cinza com luminância inferior a
0,2cd/m2. Cada tentativa teve início com o aparecimento do PF no centro da
tela e de 5 anéis brancos como no teste de atenção visuoespacial dividida.
8
61
Após um intervalo de tempo que podia variar entre 500 e 1500ms, o
PF desaparecia dando lugar a um número entre 1 a 9 durante 100ms. Os
voluntários foram instruídos a responder com o dedo indicador da mão direita
apertando a tecla de um mouse de computador todas as vezes que os números
1 ou 5 apareciam na tela (figuras 6 e 7). O tempo limite de resposta dado após
o aparecimento do número 1 ou 5 foi de 1950ms. Nas tentativas em que outros
números apareciam havia um intervalo de 1000ms entre uma tentativa e outra.
Figura 6: Representação do teste de atenção controle, quando o voluntário não deveria
responder (exemplo 1).
7
62
Figura7: Representação do teste de atenção controle, quando o voluntário deveria
responder (exemplo 2).
Dentro de um bloco de 90 tentativas havia seqüências de números
de 1 a 9 que foram randomizados dentro de cada seqüência. Portanto cada
número aparecia 10 vezes dentro de um bloco e uma vez dentro de uma
seqüência. Após o término de um bloco havia um intervalo de 200ms antes de
aparecer novamente o PF e o início de um novo bloco.
3.4.4 Teste para avaliação motora
Na avaliação motora foi solicitado para que o sujeito colocasse o seu
próprio par de meias e as sapatilhas de nylon (figura 8), dando início à
preparação da montagem do sistema para os registros do desempenho motor.
1
63
Figura 8: Detalhe das sapatilhas utilizadas.
3.4.5 Teste para avaliação na condição de tarefa dupla
Para a tarefa motora o comando verbal a ser seguido pelo sujeito foi
o seguinte: “Toque os calcanhares, alternadamente, na placa de alumínio, o
mais rápido possível, até que eu diga pare”. As placas de alumínio foram
fixadas no tapete com distância igual ao comprimento dos pés do sujeito, para
isso foi utilizada uma fita métrica. Foi permitido que o sujeito se apoiasse no
encosto de uma cadeira com uma das mãos, caso houvesse necessidade.
64
Para a realização da tarefa auditiva o voluntário foi apresentado a
dois tipos de sons que apareciam na mesma ordem, o som de uma campainha
seguido o de um telefone, um imediatamente após o outro. Primeiramente foi
solicitado para que o voluntário memorizasse os sons, para isso houve a
reprodução destes, por dez vezes, para facilitar a retenção. O voluntário
deveria informar ao examinador sempre que a dupla de sons aparecesse
dentro das apresentações aleatórias.
Após a explicação da tarefa motora e o sujeito relatar que havia
compreendido, a avaliação foi iniciada. Primeiramente solicitou-se para que o
sujeito realizasse somente a tarefa motora dentro do tempo de um minuto,
assim o número total de movimentos executados foi registrado. A seguir, a
tarefa auditiva foi apresentada e foi solicitado para que o sujeito realizasse a
tarefa motora simultaneamente a tarefa auditiva, desta forma, o número de
movimentos realizados em um minuto foi registrado, assim como a quantidade
de acertos e erros relacionados à identificação dos sons dentro da seqüência
sonora apresentada.
3.4.6 Teste Time up and go
Para a realização deste teste, foi solicitado para que o sujeito se
posicionasse sentado em uma cadeira com as costas apoiadas no seu encosto,
ao sinal do examinador o sujeito foi orientado a levantar-se, andar três metros
com passos firmes e na sua velocidade habitual, voltar e sentar-se novamente.
O teste foi cronometrado do momento em que o sujeito levantava-se da cadeira
até quando se sentava, apoiando novamente as costas na cadeira. Na primeira
65
vez o TUG foi realizado isoladamente e na segunda vez com a presença dos
mesmos sons anteriormente utilizados para serem identificados e informados
ao examinador.
Para os sujeitos que compuseram os grupos de idosos saudáveis foi
aplicado o Inventário de Beck, o Time up and go, realizada a avaliação motora
proposta e os testes de atenção visuoespacial dividida e controle.
3.4.7 Treinamento
O grupo de idosos com DP foi dividido em dois subgrupos, assim
como o grupo de idosos saudáveis.
GRUPO DE IDOSOS
COM DP
20 SUJEITOS
GRUPO DE IDOSOS
SAUDÁVEIS
20 SUJEITOS
Treinamento
tarefa motora
10 sujeitos
Treinamento
tarefa dupla
10 sujeitos
Treinamento
tarefa motora
10 sujeitos
Treinamento
tarefa dupla
10 sujeitos
66
Os sujeitos do grupo de idosos com DP foram colocados em um dos
dois subgrupos por meio do critério de chegada. Para o grupo de idosos
saudáveis foi levada em consideração a idade de cada sujeito para o
pareamento dos subgrupos. Após 10 dias da realização da avaliação inicial os
voluntários foram submetidos ao treinamento. Este consistiu de oito blocos,
onde foi solicitado para que o sujeito realizasse, o mais rapidamente possível,
os movimentos alternados com os membros inferiores, 50 movimentos com
cada um dos membros, totalizando 100 movimentos em cada bloco. O tempo
despendido em cada bloco de treinamento foi registrado e houve orientação
para que o sujeito descansasse entre os blocos. Foram realizados dois dias de
treinamento, com intervalo de 48 horas entre eles.
O treinamento na condição de tarefa dupla consistiu na realização da
tarefa motora associada à tarefa auditiva. Em cada bloco de treinamento foram
colocadas seqüências auditivas distintas para evitar possível previsibilidade
dos sons. Neste subgrupo foi registrado o tempo que o sujeito levou para
realizar a tarefa motora dentro de cada bloco e os números de acertos e de
erros relacionados à tarefa.
3.4.8 Avaliação depois do treinamento
Todos os sujeitos foram reavaliados 5 minutos após o segundo dia
de treinamento. No primeiro minuto foi registrado o número de movimentos
realizados pelo sujeito sem a tarefa auditiva e em seguida foi solicitado para
que o sujeito realizasse a tarefa motora juntamente com a tarefa auditiva
durante mais um minuto, o número de movimentos foi registrado, assim como a
quantidade de acertos e de erros sonoros.
67
3.4.9 Avaliação de retenção
Após 48h do segundo dia de treinamento, todos os sujeitos foram
novamente avaliados. No primeiro minuto foi registrado o número de
movimentos realizados pelo sujeito na tarefa motora, posteriormente os sons a
serem identificados na tarefa auditiva foram apresentados para assegurar a
lembrança dos mesmos e em seguida foi solicitado para que o sujeito
realizasse o procedimento na condição de tarefa dupla. Durante um minuto o
número de movimentos foi registrado, assim como a quantidade de acertos e
de erros na tarefa auditiva. Após isso, o TUG foi realizado, primeiramente sem
os sons e em seguida com os sons e os testes de atenção visuoespacial
dividida e controle também foram efetuados.
68
4. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Primeiramente foi realizada a análise do desempenho motor. Após
testes para checagem de normalidade, homogeneidade e independência dos
dados, o desempenho foi analisado por meio de uma ANOVA 4X3 para
medidas repetidas, considerando-se como fatores os GRUPOS (GEDP, GCDP,
GEIS e GCIS) e as AVALIAÇÕES (AT, DT e RET), sendo apenas este último
repetido. Como medida do desempenho motor, foi utilizada o número de
movimentos alternados realizados com os membros inferiores no intervalo de
tempo de um minuto.
Para análise do desempenho na condição de tarefa dupla, após
testes para checagem de normalidade, homogeneidade e independência dos
dados, o desempenho foi analisado por meio de uma ANOVA 4X3 para
medidas repetidas, considerando-se como fatores os GRUPOS (GEDP, GCDP,
GEIS e GCIS) e as AVALIAÇÕES (AT, DT e RET), sendo apenas este último
repetido. Como medida do desempenho na condição de tarefa dupla, o
seguinte índice foi utilizado:
DT = TM . PA
DT - desempenho total; TM - número de movimentos alternados
realizados com os membros inferiores em associação à tarefa auditiva; PA -
porcentagem de acertos sonoros, dentro do intervalo de tempo de um minuto.
PA = (AS / NT) . 100
69
AS - número total de acertos sonoros; NT - número total de
apresentações sonoras, dentro do intervalo de tempo de um minuto.
Desta forma, o melhor desempenho na condição de tarefa dupla
seria alcançado quando o participante apresentasse a melhor velocidade na
tarefa motora com 100% de acertos na tarefa auditiva. Ao contrário, o pior
desempenho refletiria tanto baixa velocidade na tarefa motora como pobre
desempenho na tarefa auditiva.
Em um segundo momento, para análise do desempenho no teste de
atenção visuoespacial controle, após testes para checagem de normalidade,
homogeneidade e independência dos dados, o desempenho foi analisado por
meio de uma ANOVA 4X2 para medidas repetidas, considerando-se como
fatores os GRUPOS (GEDP, GCDP, GEIS e GCIS) e as AVALIAÇÕES (AT e
DT), sendo apenas este último repetido. Como medida do desempenho no
teste de atenção visuo-espacial controle, foi utilizado o número de respostas
corretas dentro do tempo total de execução do teste.
Da mesma forma ocorreu para a análise do desempenho no teste de
atenção visuo-espacial dividida, após testes para checagem de normalidade,
homogeneidade e independência dos dados, o desempenho foi analisado por
meio de uma ANOVA 4x2 para medidas repetidas, considerando-se como
fatores os GRUPOS (GEDP, GCDP, GEIS e GCIS) e as AVALIAÇÕES (AT e
DT), sendo apenas este último repetido. Como medida do desempenho no
teste de atenção visuo-espacial dividida, foi utilizado o número de respostas
70
coincidentes corretas, ou seja, número correto (estímulo central) e condição do
disco (estímulo periférico), dentro do tempo total de execução do teste.
Para ajustar comparações múltiplas duas a duas foi aplicado o pós-
teste de Tukey.
Finalmente, o coeficiente de correlação de Pearson (r) foi utilizado
para verificação das correlações do TUGAT (Teste Time up and go realizado
antes do treinamento) X TMAT (Tarefa motora, antes do treinamento);
TUGTDAT (Teste Time up and go realizado na condição de tarefa dupla, antes
do treinamento) X TMTDAT (Tarefa motora na condição de tarefa dupla, antes
do treinamento); ADAT (Atenção dividida, antes do treinamento) X DTAT
(Desempenho na condição de tarefa dupla, antes do treinamento) e ADDT
(Atenção dividida, depois do treinamento) X DTDT (Desempenho na condição
de tarefa dupla, depois do treinamento).
O nível de significância adotado foi o de 0,05.
Toda a análise foi realizada por meio do programa Statistic Release 7.
5. RESULTADOS
5. 1 Desempenho nas tarefas propostas
5.1.1 Análise do desempenho motor
O desempenho motor de cada grupo, com o número médio de
movimentos alternados realizados com os membros inferiores durante um
71
minuto, antes do treinamento, depois do treinamento, e na avaliação de
retenção pode ser visualizado na tabela 3.
Tabela 3. Médias e desvios-padrão do número de movimentos alternados realizados com os
membros inferiores por minuto, na condição de avaliação, antes do treinamento, depois do
treinamento e retenção.
Tarefa motora
AV antes do
treinamento
AV depois do
treinamento
AV de retenção
TOTAL MÉDIA Desvio
padrão
MÉDIA Desvio
padrão
MÉDIA Desvio
padrão
GCDP 10 28,5 8,9 43,6 21,1 48,6 14,7
GEDP 10 30,5 11,7 46,1 16,7 47,1 14,9
GEIS 10 52,5 11,4 66,2 13,7 70,1 13,4
GCIS 10 43,9 5,6 65,5 16,4 75,8 8,2
A análise do desempenho motor (figura 9) mostrou haver efeito de
grupos [F(3,36)=13,39; p<0,00] e efeito de avaliações [F(2,72)=46,93 p<0,00],
porém não houve interação entre avaliações e grupos (tabela 4).
Tabela 4. Análise de variância do desempenho motor, entre os grupos GCDP (grupo controle
doença de Parkinson), GEDP (grupo experimental doença de Parkinson), GEIS (grupo
experimental idosos saudáveis) e GCIS (grupo controle idosos saudáveis), antes do treinamento,
depois do treinamento e retenção.
SS Grau de
liberdade
MS F P
Interação
318682,1
1
318682,1
912,56
0,00
GRUPO
14033,4
3
4677,8
13,39
0,00
Erro
12571,8
36
349,2
AVALIAÇÃO
10162,1
2
5081,0
46,93
0,00
AVALIAÇÃO
GRUPO
770,8
6
128,5
1,18
0,32
Erro
7793,8
72
108,2
72
GCDP
GEDP
GEIS
GCIS
AT DT RET
AVALIAÇÃO
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
DESEMPENHO MOTOR
Figura 9. Desempenho na tarefa motora, antes do treinamento, depois do treinamento e na
retenção, entre os grupos GCIS (grupo controle idosos saudáveis), GCDP (grupo controle
doença de Parkinson), GEIS (grupo experimental idosos saudáveis) e GEDP (grupo
experimental doença de Parkinson).
Ambos os grupos de idosos saudáveis apresentaram desempenho
semelhante na tarefa motora e o mesmo ocorrendo entre os grupos de
pacientes com DP. Os grupos de idosos saudáveis mostraram desempenho
significativamente maior em comparação aos grupos de pacientes com DP
(p<0,00).
Em relação às avaliações, encontramos diferença significativa
relacionada ao desempenho na tarefa motora na avaliação realizada antes do
treinamento em comparação a realizada depois do treinamento (p<0,00) e da
realizada antes do treinamento com a avaliação de retenção (p<0,00). Entre a
avaliação realizada depois do treinamento com a avaliação de retenção não foi
encontrada diferença significativa (p>0,08) mostrando que houve retenção da
melhora na velocidade de alternância de passos adquirida em função do
treinamento, independente do tipo de treinamento.
73
Assim, ambos os treinamentos proporcionaram melhora significativa
da velocidade de alternância de passos, tanto para idosos saudáveis quanto
para pacientes com DP.
5.1.2 Análise do desempenho motor na condição de tarefa
dupla
Os valores médios do desempenho motor na condição de tarefa
dupla em cada grupo, antes do treinamento, depois do treinamento e na
retenção, podem ser visualizados na tabela 5.
Tabela 5. Médias e desvios-padrão dos valores relativos ao desempenho motor na condição de
tarefa dupla, na avaliação antes do treinamento, depois do treinamento e na retenção.
Desempenho
motor
AV antes do
treinamento
AV depois do
treinamento
AV na retenção
TOTAL MÉDIA Desvio
padrão
MÉDIA Desvio
padrão
MÉDIA Desvio
padrão
GCDP
10 29,3 9,1 42,8 14,7 42,8 15,3
GEDP
10 30,7 12,5 47,1 14,9 47,7 15,2
GEIS
10 50,3 11,5 70,0 13,6 68,6 12,1
GCIS
10 44,9 8,8 74,8 7,2 75,5 8,6
A análise do desempenho motor na condição de tarefa dupla (figura
10) mostrou haver efeito de grupos [F(3,36)=16,39; p<0,00], efeito de
avaliações [F(2,72)=120,35; p<0,00] e interação entre avaliações e grupos
[F(6,72)=3,97; p<0,00] (tabela 6).
74
Tabela 6. Análise de variância do desempenho motor na condição de tarefa dupla, entre os grupos
GCIS (grupo controle idosos saudáveis), GCDP (grupo controle doença de Parkinson), GEIS
(grupo experimental idosos saudáveis) GEDP (grupo experimental doença de Parkinson), antes do
treinamento, depois do treinamento e na retenção.
SS Grau de
liberdade
MS F P
Interação
323960,2
1
323960,2
924,03
0,00
GRUPO
17245,5
3
5748,5
16,39
0,00
Erro
12621,3
36
350,6
AVALIAÇÃO
10787,0
2
5393,5
120,35
0,00
AVALIAÇÃO
GRUPO
1068,4
6
178,1
3,97
0,00
Erro
3226,6
72
44,8
GCDP
GEDP
GEIS
GCIS
AT DT RET
AVALIAÇÃO
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
DESEMPENHO MOTOR
Figura 10. Desempenho motor na condição de tarefa dupla, antes do treinamento, depois
do treinamento e na retenção, entre os grupos GCIS (grupo controle idosos saudáveis),
GCDP (grupo controle doença de Parkinson), GEIS (grupo experimental idosos saudáveis)
e GEDP (grupo experimental doença de Parkinson).
75
Os resultados obtidos na comparação intragrupos, antes do
treinamento, depois do treinamento e na retenção podem ser vistos na tabela
7.
Todos os grupos apresentaram melhora significativa do desempenho
motor na condição de tarefa dupla comparando a avaliação realizada antes do
treinamento e depois do treinamento e mantiveram o aumento adquirido na
velocidade de alternância de passos na avaliação de retenção. A melhora do
desempenho motor foi observada, independente do tipo de treinamento
proposto.
Tabela 7. Comparação intragrupos do desempenho motor na condição de tarefa dupla, antes do
treinamento, depois do treinamento e na retenção.
GCDP GEDP GEIS GCIS
AT X DT 0,00 0,00 0,00 0,00
AT X RET 0,00 0,00 0,00 0,00
Ambos os grupos de idosos saudáveis apresentaram desempenho
semelhante na tarefa motora e o mesmo ocorrendo entre os grupos de
pacientes com DP. Os grupos de idosos saudáveis mostraram desempenho
significativamente maior em comparação aos grupos de pacientes com DP
(p<0,01).
Assim, considerando-se o desempenho motor em condição de tarefa
dupla, as duas formas de treino proporcionaram uma melhora significativa,
tanto para idosos quanto para pacientes com DP.
76
5.1.3 Análise do desempenho total
Os valores médios do desempenho total em cada grupo, antes do
treinamento, depois do treinamento e na retenção, podem ser visualizados na
tabela 8.
Tabela 8. Médias e desvios-padrão dos valores relativos ao desempenho total, na avaliação antes do
treinamento, depois do treinamento e na retenção.
Desempenho
total
AV antes do
treinamento
AV depois do
treinamento
AV na retenção
TOTAL
MÉDIA Desvio
padrão
MÉDIA Desvio
padrão
MÉDIA Desvio
padrão
GCDP 10 15,4 12,5 22,0 14,1 21,4 13,6
GEDP 10 18,0 13,2 40,2 14,1 40,3 15,0
GEIS 10 26,4 16,5 64,3 15,5 64,2 12,5
GCIS 10 22,6 15,0 32,2 18,7 32,8 18,6
A análise do desempenho total (figura 11) mostrou haver efeito de
grupos [F(3,36)=10,53; p<0,00], efeito de avaliações [F(2,72)=56,24; p<0,00] e
interação entre avaliações e grupos [F(6,72)=7,87; p<0,00] (tabela 9).
77
Tabela 9. Análise de variância do desempenho total, entre os grupos GCIS (grupo controle idosos
saudáveis), GCDP (grupo controle doença de Parkinson), GEIS (grupo experimental idosos
saudáveis) GEDP (grupo experimental doença de Parkinson), antes do treinamento, depois do
treinamento e na retenção.
SS Grau de
liberdade
MS F P
Interação
133490,3
1
133490,3
260,13
0,00
GRUPO
16220,9
3
5407,0
10,53
0,00
Erro
18473,9
36
513,2
AVALIAÇÃO
9725,2
2
4862,6
56,24
0,00
AVALIAÇÃO
GRUPO
4084,9
6
680,8
7,87
0,00
Erro
6225,1
72
86,5
GCDP
GEDP
GEIS
GCIS
AT DT RET
AVALIAÇÃO
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
DESEMPENHO TOTAL
Figura 11. Desempenho total, antes do treinamento, depois do treinamento e na retenção,
entre os grupos GCIS (grupo controle idosos saudáveis), GCDP (grupo controle doença de
Parkinson), GEIS (grupo experimental idosos saudáveis) e GEDP (grupo experimental
doença de Parkinson).
78
Os resultados obtidos na comparação intragrupos, antes do
treinamento, depois do treinamento e na retenção podem ser vistos na tabela
10. Ambos os grupos que treinaram somente a tarefa motora não
apresentaram melhora significativa no desempenho total após o período de
treinamento. Somente os grupos que treinaram a tarefa motora em associação
a tarefa auditiva demonstraram melhora significativa no desempenho total após
o treinamento e mantiveram os resultados obtidos na avaliação de retenção.
Tabela 10. Comparação intragrupos do desempenho total, antes do treinamento, depois do
treinamento e na retenção.
GCDP GEDP GEIS GCIS
AT X DT 0,91 0,00 0,00 0,48
AT X RET
0,95 0,00 0,00 0,37
Antes do treinamento, não foram encontradas diferenças
significativas entre os quatro grupos, demonstrando que idosos saudáveis
apresentam dificuldades semelhantes aos pacientes com DP quando duas
tarefas são realizadas simultaneamente. Após o período de treinamento o
grupo de idosos saudáveis que treinou a tarefa motora em associação à tarefa
auditiva (GEIS) apresentou desempenho significativamente melhor em
comparação ao grupo de idosos saudáveis que treinou somente a tarefa
motora (GCIS) (p<0,00) e esta melhora se manteve na avaliação de retenção
(p<0,00). Não foi possível observar diferenças significativas para o grupo de
79
idosos com DP que treinou a tarefa motora em associação à tarefa auditiva
(GEDP) quando comparado ao grupo de idosos com DP que treinou somente a
tarefa motora (GCDP), embora os primeiros tenham apresentado um
desempenho cerca de 95% superior aos últimos.
5.1.4 Correlações do TUG com a tarefa motora
Os resultados das correlações são apresentadas na tabela 11 e nas
figuras 12 e 13.
Houve uma correlação significativa entre o desempenho na tarefa
motora e o desempenho na marcha avaliada por meio do TUG, tanto antes
como depois do treinamento, com ou sem associação com a tarefa auditiva.
Desta forma, a tarefa motora proposta compartilha componentes motores
comuns à habilidade de andar.
Tabela 11. Coeficientes de correlação de Pearson entre o desempenho da tarefa motora e do TUG
antes do treinamento e entre o desempenho da tarefa motora associada à tarefa auditiva e do TUG
associado à tarefa auditiva, antes do treinamento.
Tarefa motora antes do treinamento
Tarefa motora
Tarefa motora + tarefa
auditiva
TUG
r = 0,4654,p<0,006 r = 0,3966, p<0,022
TUG + tarefa auditiva
r = 0,4635, p<0,007 r = 0,4360, p<0,011
80
6 8 10 12 14 16 18 20 22
DESEMPENHO NO TUG AT
10
20
30
40
50
60
DESEMPENHO MOTOR AT
Figura 12. Correlação entre a tarefa motora e o teste TUG, antes do treinamento.
6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
DESEMPENHO NO TUG + TA AT
10
20
30
40
50
60
70
DESEMPENHO TOTAL AT
Figura 13. Correlação do desempenho total com o teste TUG associado à tarefa
auditiva, antes do treinamento.
81
5.2 Desempenho nos testes de atenção
5.2.1 Desempenho no teste de atenção controle
As pontuações médias do desempenho no teste de atenção
visuoespacial controle, em cada grupo de sujeitos, antes e depois do
treinamento, podem ser visualizadas na tabela 12.
Tabela 12. Médias e desvios-padrão da pontuação no teste de atenção visuoespacial controle, na
condição de avaliação, antes e depois do treinamento.
Teste de atenção controle
AV antes do treinamento AV depois do treinamento
TOTAL MÉDIA Desvio
padrão
MÉDIA Desvio
padrão
GCDP 10
84,7 6,7 85,8 9,1
GEDP 10
83,3 5,7 85,1 3,8
GEIS 10
85,9 4,5 87,9 1,8
GCIS 10
86,0 5,4 87,5 1,8
A análise do desempenho no teste de atenção visuoespacial controle
(figura 14) não mostrou haver efeitos de grupos, avaliações e entre avaliações
e grupos como visto na tabela 13. Assim, pacientes com DP alcançaram o
mesmo desempenho que os idosos saudáveis no teste, que não sofreu efeito
de treinamento.
82
Tabela 13. Análise de variância do desempenho no teste de atenção visuo-espacial controle, entre os
grupos GCDP (grupo controle doença de Parkinson), GEDP (grupo experimental doença de
Parkinson), GEIS (grupo experimental idosos saudáveis) e GCIS (grupo controle idosos saudáveis),
antes e depois do treinamento.
SS Grau de liberdade
MS F P
Interação
588588,1
1
588588,1
24826,21
0,00
GRUPO
99,5
3
33,2
1,40
0,25
Erro
853,5
36
23,7
AVALIAÇÃO
51,2
1
51,2
1,47
0,23
AVALIAÇÃO
GRUPO
2,3
3
0,8
0,02
0,99
Erro
1253,5
36
34,8
83
ACAT
ACDT
GCIS GCDP GEIS GEDP
GRUPOS
0
20
40
60
80
100
DESEMPENHO NO TESTE DE ATENÇÃO CONTROLE
Figura 14. Desempenho no teste de atenção visuo-espacial controle, antes e depois do treinamento,
entre os grupos GCDP (grupo controle doença de Parkinson), GEDP (grupo experimental doença
de Parkinson), GEIS (grupo experimental idosos saudáveis) e GCIS (grupo controle idosos
saudáveis).
5.2.2 Desempenho no teste de atenção dividida
As pontuações médias do desempenho no teste de atenção visuo-
espacial dividida, para cada grupo de sujeitos, antes e depois do treinamento,
podem ser visualizadas na tabela 14.
84
Tabela 14. Médias e desvios-padrão da pontuação no teste de atenção visuo-espacial dividida, na
condição de avaliação, antes e depois do treinamento.
AV antes do treinamento AV depois do treinamento
TOTAL MÉDIA Desvio
padrão
MÉDIA Desvio
padrão
GCDP 10 29,1 14,7 34,6 23,2
GEDP 10 41,3 24,7 53,3 28,2
GEIS 10 57,3 26,7 68,5 29,1
GCIS 10 67,3 15,2 76,5 20,9
A análise do desempenho no teste de atenção visuo-espacial dividida
(figura 15) mostrou efeito de grupos [F(3,36)=5,9786; p<0,002046] e efeito de
avaliações [F(1,36)=30,0107; p<0,000003] (tabela 15).
Tabela 15. Análise de variância do desempenho no teste de atenção visuo-espacial dividida, entre os
grupos GCDP (grupo controle doença de Parkinson), GEDP (grupo experimental doença de
Parkinson), GEIS (grupo experimental idosos saudáveis) e GCIS (grupo controle idosos saudáveis),
antes e depois do treinamento.
SS Grau de liberdade
MS F P
Interação
228873,0
1
228873,0
219,7365
0,00
GRUPO
18681,6
3
6227,2
5,9786
0,00
Erro
37496,9
36
1041,6
AVALIAÇÃO
1795,5
1
1795,5
30,0107
0,00
AVALIAÇÃO
GRUPO
126,1
3
42,0
0,7028
0,55
Erro
2153,9
36
59,8
85
ADAT
ADDT
GCIS GCDP GEIS GEDP
GRUPOS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
DESEMPENHO NO TESTE DE ATENÇÃO DIVIDIDA
Figura 15. Desempenho no teste de atenção visuo-espacial dividida, antes e depois do treinamento,
entre os grupos GCDP (grupo controle doença de Parkinson), GEDP (grupo experimental doença
de Parkinson), GEIS (grupo experimental idosos saudáveis) e GCIS (grupo controle idosos
saudáveis).
Os resultados obtidos na comparação intragrupos, antes e depois do
treinamento podem ser vistos na tabela 16.
Houve melhora significativa no desempenho do teste apenas para os
grupos que treinaram na condição de tarefa dupla, tanto para pacientes com
DP como para idosos saudáveis.
Tabela 16. Comparação intragrupos do desempenho no teste de atenção visuo-espacial dividida,
antes e depois do treinamento.
GCDP GEDP GEIS GCIS
ATXDT
0,75 0,02 0,04 0,16
86
Os resultados da comparação intergrupos, antes e depois do
treinamento, podem ser vistos na tabela 17.
Inicialmente, havia uma diferença no desempenho entre os grupos
de idosos saudáveis e pacientes com DP, que se extinguiu após o treinamento
apenas para os grupos experimentais, ou seja, para aqueles que treinaram na
condição de tarefa dupla.
Estes resultados demonstram que para os grupos que treinaram
somente a tarefa motora a diferença significativa antes do treinamento se
manteve após, ou seja, os pacientes com DP mantiveram uma deficiência em
comparação aos idosos saudáveis. Para os grupos que treinaram na condição
de tarefa dupla, a diferença significativa, antes encontrada, não se manteve
após o treinamento, caracterizando melhora do grupo de pacientes com DP até
os níveis esperados para a idade.
Tabela 17. Comparação intergrupos do desempenho no teste de atenção visuo-espacial dividida,
antes e depois do treinamento.
Antes do treinamento Depois do treinamento
GCDP X GEDP 0,93 0,63
GEIS X GCIS 0,97 0,99
GCDP X GCIS 0,01 0,00
GEDP X GEIS 0,07 0,82
87
5.2.3 Correlação entre atenção dividida e condição de tarefa
dupla
Os resultados das correlações são apresentados na tabela 18 e nas
figuras 16 e 17.
Houve uma correlação significativa entre o desempenho na tarefa de
atenção dividida o na condição de tarefa dupla, tanto antes como depois do
treinamento, o que evidencia o desempenho em ambas as tarefas demandam
habilidades em comum.
Tabela 18. Coeficientes de correlação de Pearson entre o desempenho total e o teste de atenção
visuo-espacial dividida, antes e depois do treinamento.
Atenção dividida AT Atenção dividida DT
Desempenho total AT
r = 0,7818,p<0,000
--
Desempenho total DT
--
r = 0,7668, p<0,0005
0 10 20 30 40 50 60 70
DESEMPENHO TOTAL ANTES DO TREINAMENTO
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
DESEMPENHO NO TESTE DE ATENÇÃO DIVIDIDA AT
Figura 16. Correlação entre o desempenho no teste de atenção dividida e o
desempenho total, antes do treinamento.
88
0 10 20 30 40 50 60 70 80
DESEMPENHO TOTAL DEPOIS DO TREINAMENTO
0
20
40
60
80
100
120
DESEMPENHO NO TESTE DE ATENÇÃO DIVIDIDA DT
Figura 17. Correlação entre o desempenho no teste de atenção dividida e o
desempenho total, depois do treinamento.
89
6. DISCUSSÃO
Este estudo teve por objetivo comparar os efeitos entre dois tipos
distintos de treinamento sobre o desempenho motor em uma tarefa de
alternância de passos, na condição de tarefa dupla. O primeiro tipo foi
exclusivamente motor e o segundo motor associado a uma tarefa auditiva
concorrente, realizado em pacientes com DP e idosos saudáveis pareados por
idade e nível de escolaridade.
Em nosso dia-a-dia, raramente nos deparamos com situações
isoladas, invariavelmente o meio ambiente nos obriga a dividirmos nossa
atenção com vários estímulos que ocorrem de maneira simultânea e respostas
motoras são frequentemente exigidas. Para os pacientes com DP a realização
de tarefas concomitantes é ainda mais complexa, principalmente quando a
habilidade de andar é uma das envolvidas. Isso faz com que uma ou ambas as
tarefas sejam prejudicadas, interferindo substancialmente no cotidiano.
Por este motivo, a metodologia do atual trabalho abrangeu a seleção
de uma tarefa motora de alternância de passos, onde buscamos componentes
comuns à habilidade de andar e elegemos uma tarefa auditiva para ser
utilizada como tarefa concorrente para propositalmente diferenciá-la do teste de
atenção visuo-espacial onde nenhum recurso auditivo foi empregado.
Os resultados tomados em conjunto mostraram que os pacientes
com DP apresentaram desempenho inferior quando comparados aos idosos
saudáveis, em relação à tarefa motora. Esta diferença significativa entre os
grupos de idosos saudáveis e pacientes com DP foi observada na avaliação
realizada antes do treinamento, mantida na avaliação depois do treinamento e
90
também na retenção. Todos os grupos apresentaram melhora na velocidade
dos movimentos de alternar passos, independente do tipo de treinamento
proposto, porém os pacientes com DP não conseguiram alcançar, em nenhum
momento, desempenho motor semelhante ao grupo de idosos saudáveis. Este
resultado já era esperado à medida que nossos pacientes se encontravam em
estágios 2,0 e 3,0 da escala de Hoehn & Yahr, onde os sintomas são mais
evidentes, principalmente a bradicinesia, responsável por lentificar a execução
dos movimentos.
No entanto, a melhora no desempenho da tarefa motora observada
em todos os grupos, demonstra que ambos os treinamentos foram eficientes
mesmo em pacientes nos estágios de evolução moderada da DP. Isso pode
ser afirmado quando analisamos o desempenho motor, tanto em condição
isolada, quanto em condição de tarefa dupla, onde podemos observar que o
desempenho motor apresentou melhora significativa.
Surpreendentemente, os grupos que treinaram apenas a tarefa
motora, não demonstraram deficiência em condição de tarefa dupla, mantendo
desempenho similar aos grupos que treinaram a tarefa motora em associação
à tarefa auditiva, ou seja, avaliando-se somente o desempenho motor todos os
grupos se beneficiaram independente do tipo de treinamento proposto.
Apenas a análise do desempenho total pode de fato demonstrar a
habilidade na execução real das duas tarefas sendo realizadas
simultaneamente. Quando avaliamos o desempenho total apenas os grupos
que treinaram na condição de tarefa dupla demonstraram melhora observada
na avaliação realizada depois do treinamento, com retenção dos resultados
adquiridos. Os grupos que receberam apenas o treinamento motor, não
91
apresentaram melhora no desempenho total. Considerando-se que (1) o
cálculo do desempenho total teve como base tanto a velocidade da tarefa
motora, quanto a acurácia na tarefa auditiva e (2) que a análise do
desempenho motor em condição de tarefa dupla demonstrou uma melhora
significativa da velocidade na tarefa motora, fica evidente que os grupos que
realizaram apenas o treino motor negligenciaram a tarefa auditiva, com
prioridade para a tarefa motora, ou seja, não foram encontradas evidências de
automatização para estes grupos.
Resultado contrário foi apresentado por Wu e Hallett (2005). No
nosso estudo, se houvesse automatização, mesmo os grupos que realizaram
apenas o treino motor melhorariam na análise do desempenho total devido ao
extensivo número de repetições, sendo então capazes de liberar mais recursos
atentivos para a tarefa concorrente.
O fato de os grupos controle, tanto o de idosos saudáveis, quanto o
de pacientes com DP terem optado pela execução da tarefa motora em
detrimento da tarefa concorrente, nos chama a atenção, principalmente em
relação aos pacientes. O que observamos na nossa prática clínica é
justamente o oposto. Inúmeras vezes os pacientes comprometem a habilidade
de andar quando um outro estímulo externo ou até mesmo interno surge. Em
condição laboratorial, a tarefa motora ganhou prioridade, no entanto em
situação real à preferência está voltada para outros estímulos. Isso
provavelmente ocorreu pela própria diferença ambiental e nos alerta a respeito
das contrariedades entre condições experimentais e reais.
Acreditamos que o ambiente fechado onde o estudo foi realizado
acabou transmitindo segurança aos nossos voluntários e na avaliação
92
realizada após o treinamento os procedimentos já eram previstos, nada de
prejudicial aconteceria caso a tarefa concorrente não fosse adequadamente
desempenhada.
No cotidiano, essa segurança não existe. Como forma de proteção, é
comum que dediquemos maior atenção aos estímulos ambientais do que aos
nossos movimentos, principalmente se mantivermos a capacidade de realizá-
los automaticamente. Prestar atenção às informações que nos cercam faz com
que nos tornemos aptos a manifestar nossas ações de forma mais eficiente.
Seguindo essa linha de pensamento, é compreensível imaginar que para um
paciente com DP que apresenta comprometimento na execução motora ou até
mesmo um idoso saudável que possui uma lentidão natural de movimentos
decorrente do próprio envelhecimento, dedicar maior atenção aos estímulos
externos seja mais relevante já que motoramente seu desempenho não é tão
eficiente como antes. É como se estar mais atento ao ambiente pudesse
compensar o comprometimento motor, oferecendo a possibilidade de encontrar
uma outra resposta comportamental razoavelmente adequada.
Outra questão que pode ter interferido na priorização da tarefa
motora é o fato de que os grupos controle treinaram extensivamente essa
tarefa específica e não a auditiva.
Assim, considerando-se que obtivemos melhora apenas para os
grupos que treinaram na condição de tarefa dupla, onde foi exigido um
constante gerenciamento/divisão de atenção durante todo o período de
treinamento, é plausível supor que esse bom desempenho esteja relacionado à
melhora na habilidade de gerenciar/dividir a atenção entre duas tarefas.
93
Os dados acima podem ser confirmados pelos resultados obtidos no
teste de atenção visuoespacial dividida. A melhora do desempenho foi
observada somente para os grupos que treinaram na condição de tarefa dupla,
tanto para os pacientes com DP, quanto para os idosos saudáveis. Isso mostra
que, de alguma forma, o treinamento da tarefa motora associada à tarefa
auditiva interferiu positivamente em outra tarefa, de natureza completamente
distinta, exceto pela presença de dois estímulos simultâneos que a caracteriza
como teste de divisão de atenção, mostrando que provavelmente, houve
modificações no gerenciamento/divisão dos recursos atentivos decorrentes do
treinamento proposto que foram ampliadas para outras tarefas.
No teste de atenção visuoespacial controle, onde a divisão de
atenção não foi exigida, os tipos de treinamento não influenciaram o
desempenho nessa condição, ou seja, o comportamento de todos os grupos no
teste de atenção tomada como controle foi similar, antes e após o período de
treinamento.
Portanto, a melhora no gerenciamento/divisão dos recursos atentivos
que envolveram a tarefa motora, não ficou restrita ao treinamento proposto. As
possíveis modificações ocorridas que se estenderam para execução de outras
funções que exigiram gerenciamento/divisão de atenção podem ser reforçadas
pelas correlações encontradas entre a tarefa motora associada à tarefa
concorrente e o teste de atenção dividida, mostrando que ambas envolveram
algumas habilidades cognitivas em comum.
Estes resultados são consistentes com o modelo de capacidade de
divisão (O’SHEA et al., 2002), que propõe que os recursos atentivos podem ser
divididos, entre duas tarefas que demandam atenção, de forma alternada, caso
94
a capacidade dos recursos disponíveis não seja excedida, possibilitando seu
gerenciamento sem que haja prejuízo significativo entre as tarefas envolvidas.
Na nossa amostra a capacidade dos recursos disponíveis não foi excedida e
isso pode estar associado a duas características, as tarefas propostas
apresentaram graus de dificuldade apropriados para que os pacientes fossem
capazes de realizá-las e suficientemente complexos para que as possíveis
melhoras no desempenho fossem observadas.
No entanto, a teoria do “gargalo” não pode ser excluída (RUTHRUFF
et al., 2004), esta propõe que quando duas tarefas possuem naturezas
semelhantes, duas tarefas motoras, por exemplo, ambas utilizam recursos
neurais comuns criando um “gargalo” no processamento de informações
centrais com redução do desempenho motor. No nosso estudo houve um
componente motor da tarefa de alternância de passos e outro da articulação de
palavras em resposta à tarefa auditiva, onde o voluntário identificava os
estímulos sonoros e respondia de forma verbal, imediatamente após a sua
identificação. Caso esta seja a teoria principal, podemos supor que com o
treinamento na condição de tarefa dupla os voluntários são capazes de
gerenciar melhor os recursos atentivos, distribuindo-os de forma mais eficiente
entre as duas tarefas.
Assim, este estudo contribui para mostrar que o treinamento em
condição de tarefa dupla, não prejudica a aquisição de desempenho motor em
pacientes com DP, diferente do que foi observado em estudos anteriores
(BENECKE et al. 1986; GALLETLY E BRAUER, 2005; YOGEV et al., 2005;
WILLEMS et al., 2006). Esta consideração é válida como forma de questionar
as atuais propostas de tratamento fisioterapêutico realizadas, onde em nossas
95
práticas clínicas relacionadas ao treinamento da habilidade de andar, é
freqüente a utilização de comandos verbais como “pense somente no que está
fazendo” ou “preste atenção no movimento de suas pernas, dê um passo
grande”, desta maneira, observamos que o paciente consegue realizar o
movimento solicitado, porém quando ocorre o desvio da atenção decorrente de
um estímulo externo a habilidade de andar é interrompida.
Além disso, as abordagens terapêuticas freqüentemente encontradas
na literatura visam à utilização de pistas externas, principalmente visuais (VAN
WEGEN et al., 2006; SIDAWAY et al., 2006) e auditivas (LIM et al., 2005; DEL
OLMO et al., 2006) para melhora do desempenho na habilidade de andar em
pacientes com DP. Para Azulay et al. (2006) as pistas visuais, especificamente,
podem agir como recrutadores de atenção, porém a utilização destes recursos
provoca uma dependência sensorial e limitação da capacidade atentiva na
divisão de tarefas simultâneas e qualquer outro estímulo externo pode interferir
no comportamento motor da habilidade de andar. Treinar o
gerenciamento/divisão de atenção poderá tornar-se uma abordagem
terapêutica mais conveniente para estes pacientes, devido à diminuição ou
ausência da dependência na utilização de estímulos visuais ou auditivos
externos, sem que haja prejuízo da tarefa motora envolvida, ao menos para
pacientes em estágios moderados da DP.
As estratégias cognitivas realmente mostram-se eficientes para
melhora da marcha em pacientes com DP. Trabalhos como os de Behrman et
al. (1998) e Lehman et al. (2005), contribuíram expressivamente como base de
conhecimento para o tratamento clínico, onde o paciente é orientado a colocar
96
mais atenção no movimento como forma de minimizar a deficiência de
automatização.
No entanto, os dados obtidos no presente estudo, oferecem uma
nova possibilidade. Dividir o foco de atenção entre duas tarefas não prejudica a
aquisição de aprendizagem motora, isto foi demonstrado pela ausência de
diferença no desempenho motor após a realização dos dois tipos de
treinamento. Assim, com a realização de um treinamento adequado, incluindo
número suficiente de repetições do movimento e tarefa concorrente apropriada,
solicitar para que o paciente preste atenção no próprio movimento durante a
locomoção talvez se torne um recurso terapêutico dispensável.
Além disso, os resultados trouxeram evidências de que, diferente do
desempenho motor que foi o mesmo para todos os grupos, o desempenho total
foi melhor apenas para os grupos que treinaram sob a condição de tarefa
dupla, ou seja, além deste tipo de treinamento não interferir na aquisição do
aumento de velocidade dos movimentos, apresenta um benefício a mais
demonstrado pela melhora no gerenciamento/divisão de atenção.
A possibilidade de treinamento na condição de tarefa dupla contribui
positivamente para o próprio desempenho das tarefas treinadas, sendo que
este benefício parece se ampliar para outros tipos de tarefas de naturezas
distintas. Treinar na condição de tarefa dupla desde o início se mostra melhor,
pois é possível assegurar que os voluntários, realmente, gerenciam/dividem a
atenção. No nosso estudo, o treinamento motor isolado não permitiu que os
grupos que treinaram nessa condição adquirissem melhora no desempenho
total e no cotidiano a realização de um gerenciamento/divisão de atenção
97
adequado é fundamental para maior eficiência na execução de atividades
diárias e melhora da qualidade de vida.
A correlação obtida entre o TUG e o treinamento proposto demonstra
que existem componentes motores comuns entre eles, evidenciando que este
tipo de treinamento pode ser uma forma eficiente de melhorar a habilidade de
andar nestes pacientes.
Novos estudos são necessários e podem ser divididos em duas
etapas.
Em um primeiro momento, será importante verificar se existe
influência de outros tipos de tarefas concorrentes, como estímulos visuais, no
desempenho motor na condição de tarefa dupla. Realizar acompanhamento em
longo prazo, dos voluntários, para verificação do grau de retenção e
aprendizagem, aumentar o tempo de treinamento na condição de tarefa dupla
em pacientes com DP para verificar a possibilidade de melhora do
desempenho ou confirmar o possível efeito teto encontrado neste estudo e
aplicar o treinamento na condição de tarefa dupla em grupos de pacientes em
estágios distintos da DP, para que seja possível observar em até qual momento
da evolução da doença é permitida à utilização deste tipo de treinamento e se
poderá haver um momento mais adequado para esta abordagem.
Em um segundo momento, verificar a utilização do treinamento na
condição de tarefa dupla como possibilidade terapêutica e o impacto deste tipo
de intervenção no cotidiano de pacientes com DP, bem como no de idosos
saudáveis, através da análise de dados quantitativos e qualitativos. Além disso,
aperfeiçoar a tarefa motora é um fator interessante para aproximar ainda mais
a condição de treinamento da situação diária. Verificar a influência do
98
treinamento na condição de tarefa dupla sobre o freezing, para melhor
compreensão desse sintoma tão limitante na DP, que envolve diretamente a
habilidade de andar, na expectativa de propor, se possível, novas abordagens
fisioterapêuticas. E por fim, manter e aperfeiçoar a utilização dos recursos
visuoespaciais atentivos, com a intenção de ampliar a compreensão da
questão do gerenciamento/divisão de atenção diante da ocorrência de tarefas
simultâneas.
99
7. CONCLUSÃO
1. É possível treinar a habilidade de gerenciamento/divisão de atenção
entre uma tarefa motora e percepto-cognitiva em pacientes com DP e
idosos saudáveis.
2. O treinamento motor realizado na condição de tarefa dupla foi capaz
de generalização para teste psicofísico que exigiu
gerenciamento/divisão da atenção visuoespacial.
3. O treinamento motor realizado por meio de repetição de movimentos
de forma isolada, não proporcionou automatização na condição de
tarefa dupla.
100
ANEXOS
Anexo A
Escala Unificada de Avaliação para Doença de Parkinson – UPDRS
I) ESTADO MENTAL / COMPORTAMENTO / ESTADO EMOCIONAL
1) Comprometimento intelectual
0 = Nenhum
1 = Mínimo. Esquecimento consistente com lembrança parcial de eventos, sem outras
dificuldades.
2 = Moderado. Perda moderada da memória, com desorientação. Dificuldade moderada para
resolver problemas complexos. Mínimo, mas definitivo, comprometimento das atividades
em casa, com necessidade de ajuda ocasional.
3 = Grave. Perda grave da memória com desorientação temporal e, freqüentemente, de lugar.
Grande dificuldade para resolver problemas.
4 = Grave. Perda grave da memória com orientação preservada apenas para sua pessoa.
Incapaz de fazer julgamentos ou resolver problemas. Necessita de muita ajuda para
cuidados pessoais. Não pode ficar sozinho em nenhuma situação.
2) Desordem do pensamento (devido a demência ou intoxicação por drogas)
0 = Nenhum
1 = Sonhos vívidos
2 = Alucinações ‘benignas’ com julgamento (
insight
) mantido.
3 = Ocasionais a freqüentes alucinações, sem julgamento, podendo interferir com atividades
diárias.
4 = Alucinações freqüentes ou psicose evidente. Incapaz de cuidar-se.
3) Depressão
0 = Ausente
1 = Períodos de tristeza ou culpa acima do normal. Nunca permanece por dias ou semanas.
2 = Depressão permanente (uma semana ou mais).
3 = Depressão permanente com sintomas vegetativos (insônia, anorexia, perda de peso,
desinteresse).
4 = Depressão permanente com sintomas vegetativos. Pensamentos ou tentativa de suicídio.
4) Motivação / Iniciativa
0 = Normal
1 = Mais passivo. Menos interessado que o habitual.
2 = Perda da iniciativa ou desinteresse por atividades fora da rotina.
3 = Perda da iniciativa ou interesse por atividades do dia-a-dia.
4 = Retraído. Perda completa de motivação.
II) ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA
5) Fala
0 = Normal
1 = Comprometimento superficial. Nenhuma dificuldade em ser entendido.
2 = Comprometimento moderado. Solicitado a repetir frases, às vezes.
3 = Comprometimento grave. Solicitado freqüentemente a repetir frases.
4 = Incompreensível a maior parte do tempo.
101
6) Salivação
0 = Normal
1 = Excesso mínimo de saliva, mas perceptível. Pode babar à noite.
2 = Excesso moderado de saliva. Pode apresentar alguma baba (
drooling
).
3 = Excesso acentuado de saliva. Baba freqüentemente.
4 = Baba continuamente. Precisa de lenço constantemente.
7) Deglutição
0 = Normal
1 = Engasgos raros.
2 = Engasgos ocasionais.
3 = Deglute apenas alimentos moles.
4 = Necessita de sonda nasogástrica ou gastrostomia.
8) Escrita
0 = Normal
1 = Um pouco lenta ou pequena.
2 = Menor e mais lenta, mas as palavras são legíveis.
3 = Gravemente comprometida. Nem todas as palavras são legíveis.
4 = A maioria das palavras não são legíveis.
9) Cortando alimentos ou manipulando
0 = Normal
1 = Lento e desajeitado, mas não precisa de ajuda.
2 = Capaz de cortar todos os alimentos, embora desajeitado e lento. Pode precisar de ajuda.
3 = Alimento cortado por outros, ainda pode alimentar-se, embora lentamente.
4 = Precisa ser alimentado por outros.
10) Vestir
0 = Normal
1 = Lento, mas não precisa de ajuda.
2 = Necessita de ajuda para abotoar-se e para colocar os braços em mangas de camisa.
3 = Necessita de bastante ajuda, mas consegue fazer algumas coisas sozinho.
4 = Não consegue vestir-se (nenhuma peça) sem ajuda.
11) Higiene
0 = Normal
1 = Lento, mas não precisa de ajuda.
2 = Precisa de ajuda no chuveiro ou banheira; ou muito lento nos cuidados de higiene.
3 = Necessita de assistência para se lavar, escovar os dentes, pentear-se, ir ao banheiro.
4 = Sonda vesical ou outra ajuda mecânica.
12) Girar no leito e colocar roupas de cama
0 = Normal
1 = Lento e desajeitado, mas não precisa de ajuda.
2 = Pode girar sozinho na cama ou colocar lençóis, mas com grande dificuldade.
3 = Pode iniciar, mas não consegue rolar na cama ou colocar lençóis.
4 = Não consegue fazer nada.
13) Quedas
0 = Nenhuma
1 = Quedas raras.
2 = Cai ocasionalmente, menos de uma vez por dia.
3 = Cai, em média, uma vez por dia.
4 = Cai mais de uma vez por dia.
102
14)
Freezing
quando anda
0 = Nenhum
1 = Raro
freezing
quando anda. Pode ter hesitação no início da marcha.
2 =
Freezing
ocasional, enquanto anda.
3 =
Freezing
freqüente; pode cair devido ao
freezing.
4 = Quedas freqüentes devido ao
freezing.
15) Marcha
0 = Normal
1 = Pequena dificuldade. Pode não balançar os braços ou tende a arrastar as pernas.
2 = Dificuldade moderada, mas necessita de pouca ajuda ou nenhuma.
3 = Dificuldade grave de marcha, necessita de assistência.
4 = Não consegue andar, mesmo com ajuda.
16) Tremor
0 = Ausente
1 = Presente, mas infreqüente.
2 = Moderado, mas incomoda o paciente.
3 = Grave, interfere com muitas atividades.
4 = Marcante. Interfere na maioria das atividades.
17) Queixas sensitivas relacionadas ao Parkinsonismo
0 = Nenhuma
1 = Dormência e formigamento ocasional; alguma dor.
2 = Dormência, formigamento e dor freqüente, mas suportável.
3 = Sensações dolorosas freqüentes.
4 = Dor insuportável.
III) EXAME MOTOR
18) Fala
0 = Normal
1 = Perda discreta da expressão, do volume ou da dicção.
2 = Comprometimento moderado. Arrastado, monótono, mas compreensível.
3 = Comprometimento grave, difícil de ser entendido.
4 = Incompreensível.
19) Expressão facial
0 = Normal
1 = Hipomimia mínima.
2 = Diminuição pequena, mas anormal, da expressão facial.
3 = Hipomimia moderada, lábio caídos/afastados por algum tempo.
4 = Fácies em máscara ou fixa, com perda grave ou total da expressão facial. Lábios afastados
¼ de polegada ou mais.
20) Tremor de repouso
0 = Ausente
1 = Presente, mas infreqüente ou leve.
2 = Persistente, mas de pequena amplitude. Ou moderado em amplitude, mas presente de
maneira intermitente.
3 = Moderado em amplitude mas presente a maior parte do tempo
4 = Com grande amplitude e presente a maior parte do tempo.
103
21) Tremor postural ou de ação das mãos
0 = Ausente
1 = Leve, presente com a ação.
2 = Moderado em amplitude, presente com a ação.
3 = Moderado em amplitude tanto na ação como mantendo uma postura.
4 = Grande amplitude, interferindo com a alimentação.
22) Rigidez (movimento passivo das grandes articulações, com paciente sentado e
relaxado; ignorar roda denteada).
0 = Ausente
1 = Pequena ou detectável somente quando ativado por movimento em espelhos outros.
2 = Leve e moderado.
3 = Marcante, mas pode realizar movimento completo da articulação.
4 = Grave, e o movimento completo da articulação se consegue com grande dificuldade.
23) Bater dedos continuamente –
finger taps
(paciente bate o polegar no dedo
indicador em seqüências rápidas com a maior amplitude possível, uma mão de
cada vez).
0 = Normal
1 = Leve lentidão e/ou redução da amplitude.
2 = Comprometimento moderado. Fadiga precoce e bem clara. Pode ter paradas ocasionais
durante o movimento.
3 = Comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento, ou paradas
durante o movimento que está realizando.
4 = Realiza o teste com grande dificuldade quase não conseguindo.
24) Movimentos das mãos (paciente abre e fecha as mãos em rápidos movimentos
sucessivos e com a maior amplitude possível, uma mão de cada vez).
0 = Normal
1 = Lentidão leve e/ou redução em amplitude.
2 = Comprometimento moderado. Fadiga precoce bem clara. Pode ter paradas ocasionais
durante o movimento.
3 = Comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento, ou paradas
durante o movimento que está realizando.
4 = Realiza o teste com grande dificuldade quase não conseguindo.
25) Movimentos rápidos alternados das mãos (movimentos de pronação e
supinação das mãos, verticalmente ou horizontalmente, com a maior amplitude
possível, as duas mãos simultaneamente).
0 = Normal
1 = Lentidão leve e/ou redução em amplitude.
2 = Comprometimento moderado. Fadiga precoce bem clara. Pode ter paradas ocasionais
durante o movimento.
3 = Comprometimento grave. Hesitação freqüente para iniciar o movimento, ou paradas
durante o movimento que está realizando.
4 = Realiza o teste com grande dificuldade quase não conseguindo.
104
26) Agilidade da perna (paciente bate com o calcanhar no chão em sucessões
rápidas, levantando toda a perna; a amplitude do movimento deve ser de cerca
de 3 polegadas).
0 = Normal
1 = Lentidão leve e/ou redução em amplitude.
2 = Comprometimento moderado. Fadiga precoce bem clara. Pode ter paradas ocasionais
durante o movimento.
3 = Comprometimento grave. Hesitação freqüente em iniciar o movimento, ou paradas
freqüentes durante o movimento.
4 = Realiza o teste com grande dificuldade, quase não conseguindo.
27) Levantar de uma cadeira (paciente tenta levantar-se de uma cadeira de espaldo
reto, de madeira ou ferro, com os braços cruzados em frente alo peito).
0 = Normal
1 = Lento; ou pode precisar de mais de uma tentativa.
2 = Levanta-se apoiando os braços na cadeira.
3 = Tende a cair para trás, e pode tentar se levantar mais de uma vez, mas consegue se
levantar.
4 = Incapaz de levantar-se sem ajuda.
28) Postura
0 = Normal em posição ereta.
1 = Não bem ereto, levemente curvado para frente (
stooped
); pode ser normal para pessoas
mais velhas.
2 = Moderadamente curvado para frente, definitivamente anormal, pode inclinar-se um pouco
para os lados.
3 = Acentuadamente curvado para frente com cifose, inclinação moderada para um dos lados.
4 = Bem fletido com anormalidade acentuada na postura.
29) Marcha
0 = Normal
1 = Anda lentamente; pode arrastar os pés com pequenas passadas, mas não há festinação ou
propulsão.
2 = Anda com dificuldade, mas precisa de pouca ajuda ou nenhuma; pode apresentar alguma
festinação, passos curtos, ou propulsão.
3 = Comprometimento grave da marcha, necessitando de ajuda.
4 = Não consegue andar sozinho, mesmo com ajuda.
30) Estabilidade postural (respostas a deslocamento súbito para trás, puxando os
ombros, com paciente ereto, de olhos abertos, pés um pouco separados; o
paciente deve ser informado a respeito do teste).
0 = Normal
1 = Retropulsão, mas se recupera sem ajuda.
2 = Ausência de resposta postural; cairia se não fosse ajudado pelo examinador.
3 = Muito instável; a perder o equilíbrio espontaneamente.
4 = Incapaz de ficar ereto sem ajuda.
31) Bradicinesia e hipocinesia corporal (combinando hesitação, diminuição do
balançar dos braços, pequena amplitude e pobreza de movimentos em geral).
0 = Nenhum
1 = Lentidão mínima. Podia ser normal em algumas pessoas. Possível redução na amplitude.
2 = Movimento definitivamente anormal. Pobreza de movimento e um certo grau de lentidão.
3 = Lentidão moderada. Pobreza de movimento ou com pequena amplitude.
4 = Lentidão acentuada. Pobreza de movimento ou com pequena amplitude.
105
IV) COMPLICAÇÕES DA TERAPIA (NA SEMANA QUE PASSOU)
A – DISCINESIAS
32) Duração. Que percentual do dia acordado apresenta discinesias?
0 = Nenhum
1 = 25% do dia.
2 = 26-50% do dia.
3 = 51-75% do dia.
4 = 76-100% do dia.
33) Incapacidade. Quão incapaz é a discinesia? (informação da história; pode ser
modificada durante o exame)
0 = Não incapacitante.
1 = Incapacidade leve.
2 = Incapacidade moderada.
3 = Incapacidade grave.
4 = Completamente incapaz.
34) Discinesias dolorosas. Quão dolorosas são as discinesias?
0 = Discinesias não dolorosas.
1 = Leve.
2 = Moderada.
3 = Grave.
4 = Extrema.
35) Presença de distonia do amanhecer (informação da história).
0 = Não.
1 = Sim.
B – FLUTUAÇÕES CLÍNICAS
36) Algum período
off
previsível em relação ao tempo após uma dose do
medicamento?
0 = Não.
1 = Sim.
37) Algum período
off
imprevisível em relação ao tempo após uma dose do
medicamento?
0 = Não.
1 = Sim.
38) Algum período
off
se instala subitamente? Em poucos segundos?
0 = Não.
1 = Sim.
39) Qual o percentual de tempo acordado, em um dia, o paciente está em
off
, em
média?
0 = Nenhum.
1 = 1-25% do dia.
2 = 26-50% do dia.
3 = 51-75% do dia.
4 = 76-100% do dia.
106
C – OUTRAS COMPLICAÇÕES
40) O paciente apresenta anorexia, náusea ou vômito?
0 = Não.
1 = Sim.
41) O paciente apresenta algum distúrbio do sono? Insônia ou hipersonolência?
0 = Não.
1 = Sim.
42) O paciente apresenta hipotensão ortostática sintomática?
0 = Não.
1 = Sim.
107
Anexo B
ESCALA DE ESTADIAMENTO DE HOEHN & YAHR
Estágio 0 = Nenhum sinal da doença;
Estágio 1 = Doença unilateral;
Estágio 2 = Doença bilateral sem comprometer o equilíbrio;
Estágio 3 = Doença bilateral de leve a moderada; alguma instabilidade postural;
fisicamente independente;
Estágio 4 = Incapacidade grave; ainda capaz de andar e ficar ereto sem ajuda;
Estágio 5 = Preso a cadeira de rodas ou ao leito; necessita de ajuda.
108
Anexo C
Inventário de Beck
Assinale com um X a opção mais pertinente de acordo com o que vem sentindo na
última semana
Questão 1
0 = Não me sinto triste
1 = Eu me sinto triste
2 = Estou sempre triste e não consigo sair disso
3 = Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar
Questão 2
0 = Não estou especialmente desanimado quanto ao futuro
1 = Eu me sinto desanimado quanto ao futuro
2 = Acho que nada tenho a esperar
3 = Acho o futuro sem esperança e tenho a impressão de que as coisas não podem melhorar
Questão 3
0 = Não me sinto um fracasso
1 = Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum
2 = Quando olho para trás, na minha vida, tudo o que posso ver é um monte de fracassos
3 = Acho que, como pessoa, sou um completo fracasso
Questão 4
0 = Tenho tanto prazer em tudo como antes
1 = Não sinto mais prazer nas coisas como antes
2 = Não encontro mais prazer real em mais nada
3 = Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo
Questão 5
0 = Não me sinto especialmente culpado
1 = Eu me sinto culpado às vezes
2 = Eu me sinto culpado na maior parte do tempo
3 = Eu me sinto sempre culpado
Questão 6
0 = Não acho que esteja sendo punido
1 = Acho que posso ser punido
2 = Creio que vou sendo punido
3 = Acho que estou sendo punido
Questão 7
0 = Não me sinto decepcionado comigo mesmo
1 = Estou decepcionado comigo mesmo
2 = Estou enjoado de mim
3 = Eu me odeio
Questão 8
0 = Não me sinto de qualquer modo pior que os outros
1 = Sou crítico em relação a mim devido às minhas fraquezas ou meus erros
2 = Eu me culpo sempre por minhas falhas
3 = Eu me culpo por tudo de mal que acontece
109
Questão 9
0 = Não tenho quaisquer idéias de me matar
1 = Tenho idéias de me matar, mas não as executaria
2 = Gostaria de me matar
3 = Eu me mataria se tivesse oportunidade
Questão 10
0 = Não choro mais que o habitual
1 = Choro mais agora do que costumava
2 = Agora, choro o tempo todo
3 = Costumava ser capaz de chorar, mas agora não consigo, mesmo que queira
Questão 11
0 = Não sou mais irritado agora do que já fui
1 = Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava
2 = Atualmente me sinto irritado o tempo todo
3 = Absolutamente não me irrito com as coisas que costumavam irritar-me antes
Questão 12
0 = Não perdi o interesse nas outras pessoas
1 = Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas
2 = Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas
3 = Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas
Questão 13
0 = Tomo decisões mais ou menos tão bem como em outra época
1 = Adio minhas decisões mais do que costumava
2 = Tenho maior dificuldade em tomar decisões do que antes
3 = Não consigo mais tomar decisões
Questão 14
0 = Não sinto que minha aparência seja pior nem melhor do que costumava ser
1 = Preocupo-me por estar parecendo mais velho ou sendo menos atrativo
2 = Sinto que há mudanças permanentes em minha aparência que me fazem parecer sem
atrativos
3 = Considero-me feio
Questão 15
0 = Posso trabalhar mais ou menos tão bem quanto antes
1 = Preciso de um esforço extra para começar qualquer coisa
2 = Tenho de me esforçar muito até fazer qualquer coisa
3 = Não consigo fazer nenhum trabalho
Questão 16
0 = Durmo tão bem quanto de hábito
1 = Não durmo tão bem quanto costumava
2 = Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de hábito e tenho dificuldade para voltar a
dormir
3 = Acordo várias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a dormir
Questão 17
0 = Não fico mais cansado que de hábito
1 = Fico cansado com mais facilidade do que costumava
2 = Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa
3 = Estou cansado demais para fazer qualquer coisa
110
Questão 18
0 = Meu apetite não está pior do que de hábito
1 = Meu apetite não é tão bom quanto costumava ser
2 = Meu apetite está muito pior agora
3 = Não tenho mais apetite algum
Questão 19
0 = Não perdi mais peso, se é que perdi algum ultimamente
1 = Perdi mais de 2,5Kg
2 = Perdi mais de 5,0Kg
3 = Perdi mais de 7,5Kg
* Estou deliberadamente tentando perder peso comendo menos
Sim ( ) Não ( )
Questão 20
0 = Não me preocupo mais do que o de hábito com minha saúde
1 = Preocupo-me com problemas físicos como dores e aflições ou perturbações no estômago
ou prisão de ventre
2 = Estou muito preocupado com problemas físicos e é difícil pensar em outra coisa que não
isso
3 = Estou tão preocupado com meus problemas físicos que não consigo pensar em outra coisa
Questão 21
0 = Não tenho observado qualquer mudança recente em meu interesse sexual
1 = Estou menos interessado por sexo do que costumava
2 = Estou bem menos interessado em sexo atualmente
3 = Perdi completamente o interesse por sexo
111
Anexo D
MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL
(Folstein, Folstein & McHugh, 1975)
Paciente: __________________________________________________________________________
Idade: __________________________ Escolaridade (em anos): ___________________________
Data da Avaliação: ____ / ____ / _____ Avaliador: ______________________________________
ORIENTAÇÃO – 10 pontos
• Dia da semana (1 ponto) ................................................................................................ ( )
• Dia do mês (1 ponto) ......................................................................................................( )
• Mês (1 ponto) ................................................................................................................ ( )
• Ano (1 ponto) ................................................................................................................ ( )
• Hora aproximada (1 ponto) ............................................................................................ ( )
• Local específico (andar ou setor) (1 ponto) ...................................................................... ( )
• Instituição (residência, hospital, clínica) (1 ponto) ............................................................ ( )
• Bairro ou rua próxima (1 ponto) ...................................................................................... ( )
• Cidade (1 ponto) ............................................................................................................ ( )
• Estado (1 ponto) ............................................................................................................ ( )
MEMÓRIA IMEDIATA (RETENÇÃO) – 3 pontos
• Fale 3 palavras não relacionadas. Posteriormente pergunte ao paciente pelas 3 palavras. Dê 1
ponto para cada resposta correta: ................................................................................... ( )
Vaso, carro, janela
Depois repita as palavras e certifique-se de que o paciente as aprendeu, pois mais adiante você
irá perguntá-las novamente.
ATENÇÃO E CÁLCULO – 5 pontos
• Calcular a subtração (100-7) 5 vezes sucessivamente (1 ponto para cada cálculo
correto........................................................................................................................... ( )
Alternativamente, soletrar MUNDO de trás para frente.
EVOCAÇÃO (MEMÓRIA) – 3 pontos
• Pergunte pelas 3 palavras ditas anteriormente (1 ponto por palavra)
..................................................................................................................................... ( )
LINGUAGEM – 9 pontos
• Nomear um relógio e uma caneta (2 pontos) ................................................................... ( )
• Repetir “nem aqui, nem ali, nem lá” (1 ponto) ................................................................. ( )
• Comando: “pegue este papel com a mão direita, dobre ao meio e coloque no chão” (3 pontos)
..................................................................................................................................... ( )
• Ler e obedecer: “feche os olhos” (1 ponto) ...................................................................... ( )
• Escrever uma frase (1 ponto) ......................................................................................... ( )
• Copiar um desenho (1 ponto) ......................................................................................... ( )
PONTUAÇÃO: (___ / 30)
112
Anexo E
Avaliação de acuidade visual
3 2 8 4 9
9 5 8 3
2
7 8 3 4 7
6 9 7 5 2
8 5 4 9
3 2 7 6
6 7 2 6
1 8 5 9
8 4 6 2
7 3 8 6
113
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. AARSLAND, D.; BRONNICK, K.; EHRT, U.; et al. Neuropsychiatric
symptoms in patients with Parkinson’s disease and dementia: frequency, profile
and associated care giver stress. Journal of Neurology, Neurosurgery and
Psychiatry, v. 78, n. 1, p. 36-42, 2007.
2. ARNULF, I. Sleep and wakefulness disturbances in Parkinson’s disease.
Journal of Neural Transmission . Supplementum, n. 70, p. 357-360, 2006.
3. AZULAY, J.; MESURE, S.; BLIN, O. Influence of visual cues on gait in
Parkinson’s disease: Contribution to attention or sensory dependence? Journal
of the Neurological Sciences, v. 248, p. 192-195, 2006.
4. BARBOSA, E. R.; SALLEM, F. A. S. Doença de Parkinson – Diagnóstico.
Revista Neurociências, v. 13, n. 3, p. 158-165, 2005.
5. BEHRMAN, A. L.; TEITELBAUM, P.; CAURAUGH, J. H. Verbal instructional
sets to normalise the temporal and spatial gait variables in Parkinson’s disease.
Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, v. 65, p. 580-582,
1998.
6. BENBIR, G.; OZEKMEKCI, S.; CINAR, M.; et al. Features associated with
the development of hallucinations in Parkinson’s disease. Acta Neurologica
Scandinavica, v. 114, n. 4, p. 239-243, 2006.
7. BENECKE, R.; ROTHWELL, J.C.; DICK, J. P.; DAY, B. L.; MARSDEN, C. D.
Performance of simultaneous movements in patients with Parkinson´s disease.
Brain, v. 109, p. 739-757, 1986.
8. BENECKE, R.; ROTHWELL, J.C.; DICK, J. P.; DAY, B. L.; MARSDEN, C. D.
Disturbance of sequential movements in patients with Parkinson’s disease.
Brain, v. 110, p. 361-379, 1987.
9. BERARDELLI, A.; ROTHWELL, J. C.; THOMPSON, P. D.; HALLETT, M.
Pathophysiology of bradykinesia in Parkinson’s disease. Brain, v. 124, p. 2131-
2146, 2001.
114
10. BHERER, L.; KRAMER, A. F.; PETERSON, M. S.; COLCOMBE, S.;
ERICKSON, K.; BECIC, E. Training Effects on Dual-Task Performance: Are
There Age-Related Differences in Plasticity of Attentional Control?. Psychology
and Aging, v. 20, n. 4, p. 695-709, 2005.
11. BREFCZYNSKI, J. A.; DEYOE, E. A. A physiological correlate of the
‘spotlight’ of visual attention. Nature Neuroscience, v. 2, n. 4, p. 370-374,
1999.
12. BRICHETTO, G.; PELOSIN, E.; MARCHESE, R.; ABBRUZZESE, G.
Evaluation of physical therapy in parkinsonian patients with freezing of gait: a
pilot study. Clinical Rehabilitation, v. 20, p. 31-35, 2006.
13. CANNING, C. G. The effect of directing attention during walking under dual-
task conditions in Parkinson’s disease. Parkinsonism and Related Disorders,
v. 11, p. 95-99, 2005.
14. CARBON, M.; FELICE GHILARDI, M.; DHAWAN, V.; EIDELBERG, D.
Correlates of movement initiation and velocity in Parkinson’s disease. A
longitudinal PET study. Neuroimage, v. 34, n. 1, p. 361-370, 2007.
15. CATALAN, M. J.; ISHII, K.; HONDA, M.; SAMII, A.; HALLETT, M. A PET
study of sequential finger movements of varying length in patients with
Parkinson’s disease. Brain, v. 122, p. 483-495, 1999.
16. COMELLA, C. L. Sleep disturbances and excessive daytime sleepiness in
Parkinson’s disease: an overview. Journal of Neural Transmission.
Supplementum, n. 70, p. 349-355, 2006.
17. CRENNA, P.; CARPINELLA, I.; RABUFFETTI, M.; et al. Impact of
subthalamic nucleus stimulation on the initiation of gait in Parkinson’s disease.
Experimental Brain Research, v. 172, n. 4, p. 519-532, 2006.
18. DEL OLMO, M. F.; ARIAS, P.; FURIO, M. C.; POZO, M. A.; CUDEIRO, J.
Evaluation of the effect of training using auditory stimulation on rhythmic
movement in Parkinsonian patients--a combined motor and [18F]-FDG PET
study. Parkinsonism and Related Disorders, v. 12, n. 3, p. 155-164, 2006.
115
19. DEREJKO, M.; SLAWEK, J.; WIECZOREK, D.; et al. Regional cerebral
blood flow in Parkinson’s disease as an indicator of cognitive impairment.
Nuclear Medicine Communications, v. 27, n. 12, p. 945-951, 2006.
20. ELLIS, T.; GOEDE, C. J.; FELDMAN, R. G.; WOLTERS, E. C.; KWAKKEL,
G,; WAGENAAR, R. C. Efficacy of a physical therapy program in patients with
Parkinson’s disease: A randomized controlled trial. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, v. 86, n. 4, p. 626-632, 2005.
21. FAHN, S. Description of Parkinson's disease as a clinical syndrome. Annals
of the New York Academy of Sciences, v. 991, p. 1-14, 2003.
22. FAHN, S.; MARSDEN, C. D.; CALNE, D. B.; GODSTEIN, M. Recent
developments in Parkinson’s disease. Macmilla Health Care Information, v. 2,
p. 153-164, 1987.
23. FEARNLEY, J. M.; LEES, A. J. Aging and Parkinson’s disease: substantia
nigra regional selectivity. Brain, v. 114, p. 2283-2301, 1991.
24. FERRAZ, H. B.; BORGES, V. Doença de Parkinson. Revista Brasileira de
Medicina, v.59, n. 4, p. 207-219, 2002.
25. FIELDING, J.; GEORGIOU-KARISTIANIS, N.; WHITE, O. The role of the
basal ganglia in the control of automatic visuospatial attention. Journal of the
International Neuropsychological Society, v. 12, p. 657-667, 2006.
26. GALLETLY, R.; BRAUER, S. G. Does the type of concurrent task affect
preferred and cued gait in people with Parkinson’s disease? The Australian
Journal of Physiotherapy, v. 51, n. 3, p. 175-180.
27. GRANDAS, F.; IRANZO, A. Nocturnal problems occurring in Parkinson’s
disease. Neurology, v. 63, n. 8 Suppl. 3, p. S8-11, 2004.
28. GROSSMAN, M.; GLOSSER, G.; KALMANSON, J.; et al. Dopamine
supports sentence comprehension in Parkinson’s disease. Journal of the
Neurological Sciences, v. 184, p. 123-130, 2001.
29. GURD, J. M.; MASTER, N.; OLIVEIRA, R. M. A method for investigating the
relation between cognitive and motor functions in Parkinson’s disease. Journal
of Neurolinguistics, v. 14, p. 45-57, 2001.
116
30. HAPPE, S.; PIRKER, W.; KLOSCH, G.; SAUTER, C.; ZEITLHOFER, J.
Periodic leg movements in patients with Parkinson’s disease are associated
with reduced striatal dopamine transporter binding. Journal of Neurology, v.
250, n. 1, p. 83-86, 2003.
31. HARTLEY, A. A. Age differences in dual-task interference are localized to
response generation processes. Psychology and Aging, v. 16, p. 47-54, 2001.
32. HARTLEY, A. A.; LITTLE, D. M. Age-related differences and similarities in
dual-task interference. Journal of Experimental Psychology: General, v. 128,
p. 416-449, 1999.
33. HAUSDORFF, J. M.; BALASH, J.; GILADI, N. Effects of cognitive challenge
on gait variability in patients with Parkinson’s disease. Journal of Geriatric
Psychiatry and Neurology, v. 16, n. 1, p. 53-58, 2002.
34. HELMUTH, L. L.; MAYR, U.; DAUM, I. Sequence learning in Parkinson’s
disease: a comparison of spatial-attention and number-response sequences.
Neuropsychologia, v. 38, p. 1443-1451, 2000.
35. HORSTINK, M. W. I. M.; MORRISH, P. K. Preclinical diagnosis of
Parkinson’s disease. Advances in Neurology, v. 80, p. 327-334, 1999.
36. HUGHES, A. J.; DANIEL, S. E.; KILFORD, L.; LEES, A. J. Acuracy of
clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease: a clinico-pathological study
of 100 cases. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, v. 55, p.
181-184, 1992.
37. KASHMERE, J.; CAMICIOLI, R.; MARTIN, W. Parkinsonian syndromes and
differential diagnosis. Current Opinion in Neurology, v. 15, n. 4, p. 461-466,
2002.
38. KEUS, S. H. J.; BLOEM, B. R.; HENDRIKS, E. J. M.; et al. Evidence-based
analysis of physical therapy in Parkinson’s disease with recommendations for
practice and research. Movement Disorders, v. 22, n. 4, p. 451-460, 2007.
39. KLOCKGETHER, T. Parkinson’s disease: clinical aspects. Cell and Tissue
Research, v. 318, n. 1, p. 115-120, 2004.
117
40. LANG, A. E.; LOZANO, A.; MONTGOMERY, E.; DUFF, J.; TASKER, R.;
HUTCHINSON, W. Posteroventral medial pallidotomy in advanced Parkinson’s
disease. The New England Journal of Medicine, v. 337, n. 15, p. 1036-1042,
1997.
41. LEENTJENS, A. F.; VERHEY, F. R.; LUIJCKX, G. J.; TROOST, J. The
validity of Beck Depression Inventory as a screening and diagnostic instrument
for depression in patients with Parkinson’s disease. Movement Disorders, v.
15, n. 6, p. 1221-1224, 2000.
42. LEHMAN, D. A.; TOOLE, T.; LOFALD, D.; HIRSCH, M. A. Training with
verbal instructional cues results in near-term improvement of gait in people with
Parkinson’ disease. Journal of Neurologic Physical Therapy, v. 29, n. 1, p. 2-
8, 2005.
43. LEWIS, G. N.; BYBLOW, W. D.; WALT, S. E. Stride length regulation in
Parkinson’s disease: the use of extrinsic, visual cues. Brain, v. 123, p. 2077-
2090, 2000.
44. LIEBERMAN, A. Are dementia and depression in Parkinson’s disease
related? Journal of the Neurological Sciences, v. 248, n. (1-2), p. 138-142,
2006.
45. LIM, I.; VAN WEGWN, E.; DE GOEDE, C.; DEUTEKOM, M.; et al. Effects of
external rhythmical cueing on gait in patients with Parkinson's disease: a
systematic review. Clinical Rehabilitation, v. 19, n. 7, p. 695-713, 2005.
46. MARDER, K.; TANG, M. X.; MEJIA, H.; et al. Risk of Parkinson’s disease
among first-degree relatives: a community-based study. Neurology, v. 47, p.
155-160, 1996.
47. MARIÉ, R. M.; DEFER, G. L. Working memory and dopamine: clinical and
experimental clues. Current Opinion in Neurology, v. 16 (Suppl. 2), p. S29-
35, 2003.
48. MAYBERG, H. S.; STARKSTEIN, S. E.; SADZOT, B. et al. Selective
hypometabolism in the inferior frontal lobe in depressed patients with
Parkinson’s disease. Annals of Neurology, v. 28, n. 1, p. 57-64, 1990.
118
49. MCDONALD, W. M.; RICHARD, I. H.; DELONG, M. R. Prevalence, etiology,
and treatment of depression in Parkinson’s disease. Biological Psychiatry, v.
54, n. 3, p. 363-375, 2003.
50. MILLE, M. L.; JOHNSON HILLIARD, M.; et al. Acute effects of a lateral
postural assist on voluntary step initiation in patients with Parkinson's disease.
Movement Disorders, v. 22, n. 1, p. 20-27, 2007.
51. NIEUWBOER, A.; KWAKKEL, G.; ROCHESTER, L.; et al. Cueing training in
the home improves gait-related mobility in Parkinson’s disease: The RESCUE-
trial. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, v. 78, n. 2, p. 134-
140, 2007.
52. O’SHEA, S.; MORRIS, M. E.; IANSEK, R. Tarefa dupla interference during
gait in people with Parkinson disease: effects of motor versus cognitive
secondary tasks. Physical Therapy, v. 82, n. 9, p. 888-897, 2002.
53. OWEN, A. M.; IDDON, J. L.; HODGES, J. R., SUMMERS, B. A.; ROBBINS,
T. W. Spatial and non-spatial working memory at different stages of Parkinson’s
disease. Neuropsychologia, v. 35, n. 4, p. 519-532, 1997.
54. OWEN, A. M.; DOYON, J.; DAGHER, A.; SADIKOT, A.; EVANS, A. C.
Abnormal basal ganglia outflow in Parkinson’s disease identified with PET.
Implications for higher cortical functions. Brain, v. 121 (Pt 5), p. 949-965, 1998.
55. PARISH, C. L.; ARENAS, E. Stem-cell-based strategies for the treatment of
Parkinson’s disease. Neurodegenerative Diseases, v. 4, n. 4, p. 339-347,
2007.
56. PAYAMI, H.; LARSEN, K.; BERNARD, S.; NUTT, J. Increased risk of
Parkinson’s disease in parents and siblings of patients. Annals of Neurology,
v. 36, p. 659-661, 1994.
57. PILLON, B.; CZERNECKI, V.; DUBOIS, B. Dopamine and cognitive
function. Current Opinion in Neurology, v. 16 (Suppl. 2), p. S17-22, 2003.
58. PLUCK, G. C.; BROWN, R. G. Apathy in Parkinson’s disease. Journal of
Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, v. 73, n. 6, p. 636-642, 2002.
119
59. POSNER, M. I.; SNYDER, C. R. R.; DAVIDSON, B. J. Attention and the
detection of signals. Journal of Experimental Psychology: General, v. 109, p.
160-174, 1980.
60. REKTOROVÁ, I.; REKTOR, I.; BARES, M.; et al. Cognitive performance in
people with Parkinson’s disease and mild or moderate depression: effects of
dopamine agonists in an add-on to L-dopa therapy. European Journal of
Neurology, v. 12, p. 9-15, 2005.
61. ROCHESTER, L.; HETHERINGTON, V.; JONES, D.; et al. Attending to the
task: Interference effects of functional tasks on walking in Parkinson’s disease
and roles of cognition, depression, fatigue, and balance. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, v. 85, p. 1578-1585, 2004.
62. ROWE, J.; STEPHAN, K. E.; FRISTON, K.; FRACKOWIAK, R.; LEES, A.;
PASSINGHAM, R. Attention to action in Parkinson’s disease. Impaired effective
connectivity among frontal cortical regions. Brain, v. 125, p. 276-289, 2002.
63. ROWE, J. B.; TONI, I.; JOSEPHS, O.; FRACKOWIAK, R. S.;
PASSINGHAM, R. E. The prefrontal cortex: response selection or maintenance
within working memory? Science, v. 288, p. 1656-1660, 2000.
64. RUTHRUFF, E.; PASHLER, H. E.; KLAASSEN, A. Processing bottlenecks
in dual-task performance: structural limitation or strategic postponement?
Psychonomic Bulletin & Review, v. 8, n. 1, p. 73-80, 2001.
65. SCHAPIRA, A. H. V. Science, medicine and the future: Parkinson´s
disease. BMJ, v. 318, p. 311-314, 1999.
66. SCHAPIRA, A. H. V. Etiology of Parkinson’s disease. Neurology, v. 66, n.
4, p. S10-S23, 2006.
67. SCHOLTISSEN, B.; VERHEY, F. R. J.; ADAM, J. J.; WEBER, W.;
LEENTJENS, A. F. G. Challenging the Serotonergic System in Parkinson
Disease Patients: Effects on Cognition, Mood and Motor Performance. Clinical
Neuropharmacology, v. 29, n. 5, p. 276-285, 2006.
68. SEMCHUK, K. M.; LOVE, E. J.; LEE, R. G. Parkinson’s disease and
exposure to agricultural work and pesticide chemicals. Neurology, v. 42, p.
1328-1335, 1992.
120
69. SIDAWAY, B.; ANDERSON, J.; DANIELSON, G.; MARTIN, L.; SMITH, G.
Effects of long-term gait training using visual cues in an individual with
Parkinson disease. Physical Therapy, v. 86, n. 2, p. 186-194, 2006.
70. SPENCER , M. K.; DIEN, J.; DONCHIN, E. A componential analysis of ERP
elicited by novel events using a dense electrode array. Psychophysiology, v.
36, p. 409-414, 1999.
71. SWINN, L.; SCHRAG, A.; VISWANATHAN, R.; et al. Sweating dysfunction
in Parkinson’s disease. Movement Disorders, v. 18, n. 12, p. 1459-1463, 2003.
72. SWINNEN, S. P.; STEYVERS, M.; BERGH, L. V. D., STELMACH, G. E.
Motor learning and Parkinson’s disease: refinement of within-limb and between-
limb coordination as a result of practice. Behavioural Brain Research, v. 111,
p. 45-59, 2000.
73. TAMURA, I.; KIKUCHI, S.; OTSUKI, M.; KITAGAWA, M.; TASHIRO, K.
Deficits of working memory during mental calculation in patients with
Parkinson’s disease. Journal of the Neurological Sciences, v. 209, p. 19-23,
2003.
74. TAYLOR, A. E.; SAINT-CYR, J. A. The neuropsychology of Parkinson’s
disease. Brain and Cognition, v. 28, p. 281-296, 1995.
75. THOMAS, B.; BEAL, M. F. Parkinson’s disease. Human Molecular
Genetics, v. 16, p. R183-R194, 2007.
76. TROCHE, S. J.; TRENKWALDER, C.; MORELLI-CANELO, M.; GIBBONS,
H.; RAMMSAYER, T. H. Unimpaired negative but enhanced positive priming in
Parkinson’s disease: Evidence from an identity and a location priming task.
Neuropsychologia, v. 44, p. 1811-1821, 2006.
77. TRZASKA, K. A.; RAMESHWAR, P. Current advances in the treatment of
Parkinson’s disease with stem cells. Current Neurovascular Research, v. 4, n.
2, p. 99-109, 2007.
78. VAN VAERENBERGH, J.; VRANKEN, R.; BARO, F. The influence of
rotational exercises on freezing in Parkinson’s disease. Functional neurology,
v. 8, n. 1, p. 11-16, 2003.
1
21
79. VAN WEGEN, E.; DE GOEDE, C.; LIM, I.; et al. The effect of rhythmic
somatosensory cueing on gait in patients with Parkinson's disease. Journal of
the neurological sciences, v. 248 (1-2), p. 210-214, 2006.
80. VIEREGGE, P.; HEBERLEIN, I. Increased risk of Parkinson’s disease in
relatives of patients. Annals of Neurology, v. 37, n. 5, p. 685, 1995.
81. WILLEMS, A. M.; NIEUWBOER, A.; CHAVRET, F.; DESLOOVERE, K.; et
al. The use of rhythmic auditory cues to influence gait in patients with
Parkinson’s disease, the differential effect for freezers and non-freezers, an
explorative study. Disability and Rehabilitation, v. 28, n. 11, p. 721-728,
2006.
82. WILLIAMS-GRAY, C. H.; FOLTYNIE, T.; LEWIS, S. J.; BARKER, R. A.
Cognitive deficits and psychosis in Parkinson’s disease: a review of
pathophysiology and therapeutic options. CNS Drugs, v. 20, n. 6, p. 477-505,
2006.
83. WOODWARD, T. S.; BUB, D. N.; HUNTER, M. A. Task switching deficits
associated with Parkinson’s disease reflect depleted attentional resources.
Neuropsychologia, v. 40, p. 1948-1955, 2002.
84. WU, T.; HALLETT, M. The influence of normal human ageing on automatic
movements. The Journal of Physiology, v. 562, n. Pt 2, p. 605-615, 2004.
85. WU, T.; HALLETT, M. A functional MRI study of automatic mevements in
atients with Parkinson’s disease. Brain, v. 128, p. 2250-2259, 2005.
86. YANAGISAWA, N. Natural history of Parkinson’s disease: From dopamine
to multiple system involvement. Parkinsonism and Related Disorders, v. 12,
p. S40-S46, 2006.
87. YOGEV, G.; GILADI, N.; PERETZ, C.; et al. Tarefa duplaing, gait
rhythmicity, and Parkinson’s disease: Which aspects of gait are attention
demanding? European Journal of Neuroscience, v. 22, p. 1248-1256, 2005.
88. ZENG, X.; HIRATA, K.; TANAKA, H.; HOZUMI, A.; YAMAZAKI, K.
Insufficient processing resources in Parkinson’s disease: Evaluation using
122
multimodal event-related potentials paradigm. Brain Topography, v. 14, n. 4,
p. 299-311, 2002.
89. ZESIEWICZ, T. A.; BAKER, M. J.; WAHBA, M.; HAUSER, R. A. Autonomic
nervous system dysfunction in Parkinson’s disease. Current Treatment
Options in Neurology, v. 5, n. 2, p. 149-160, 2003.
90. ZESIEWICZ, T. A.; SULLIVAN, K. L.; HAUSER, R. A. Nonmotor symptoms
of Parkinson’s disease. Expert Review of Neurotherapeutics, v. 6, n. 12, p.
1811-1822, 2006.
91. ZGALJARDIC, D. J.; BOROD, J. C.; FOLDI, N. S.; MATTIS, P. A Review of
the Cognitive and Behavioral Sequelae of Parkinson’s Disease: Relationship to
Frontostriatal Circuitry. Cognitive and Behavioral Neurology, v. 16, n. 4, p.
193-210, 2003.
92. ZGALJARDIC, D. J.; BOROD, J. C.; FOLDI, N. S.; MATTIS, P.J.;
GORDON, M. F.; FEIGIN, A.; EIDELBERG, D. An examination of executive
dysfunction associated with frontostriatal circuitry in Parkinson’s disease.
Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, v. 28, p. 1127-
1144, 2006.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
