( PDF ) Condutas de profissionais que realizam a consulta pré-natal na estratégia saúde da família quanto à detecção, tratamento e acompanhamento da gestante com sífilis

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

MESTRADO EM ENFERMAGEM

JANMILLI DA COSTA DANTAS

CONDUTAS DE PROFISSIONAIS QUE REALIZAM A CONSULTA PRÉ-

NATAL NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA QUANTO À DETECÇÃO,

TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO DA GESTANTE COM SÍFILIS

Natal/RN

2008

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JANMILLI DA COSTA DANTAS

Condutas de profissionais que realizam a consulta pré-natal na Estratégia Saúde

da Família quanto à detecção, tratamento e acompanhamento da gestante com

sífilis

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Enfermagem do Departamento de

Enfermagem do Centro de Ciências da Saúde da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como

requisito parcial à obtenção do título de Mestre em

Enfermagem.

ORIENTADORA:

Profa. Dra. Bertha Cruz Enders.

Natal/RN

2008

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BANCA EXAMINADORA

A Dissertação “Condutas de profissionais que realizam a consulta pré-natal na

Estratégia Saúde da Família quanto à detecção, tratamento e acompanhamento da gestante

com sífilis”, apresentada por Janmilli da Costa Dantas ao Programa de Pós-Graduação em

Enfermagem do Departamento de Enfermagem do Centro de Ciências da Saúde da Universidade

Federal do Rio Grande do Norte, foi aprovada e aceita como requisito para obtenção do título de

Mestre em Enfermagem.

Aprovada em:____/____/____.

Profa. Dra. Bertha Cruz Enders – Orientadora

Departamento de Enfermagem da UFRN

Profa. Dra Maria Djair Dias – Titular

Departamento de Enfermagem de Saúde Pública e Psiquiatria da UFPB

Profa Dra. Rosineide Santana de Brito - Titular

Departamento de Enfermagem da UFRN

Profa. Dra. Akemi Iwata – Titular

Departamento de Enfermagem da UFRN

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho ao meu amável e

inesquecível avô, José Dantas de Medeiros “in

memoriam”. Foi ele quem primeiro necessitou

dos meus cuidados de enfermagem. Que sempre

acreditou no meu sucesso profissional.

Infelizmente não conseguiu permanecer na Terra

para presenciar a minha vitória. Tenho certeza

de que onde ele se encontra continua rezando por

mim.

MENÇÃO HONROSA

À minha professora e orientadora, Professora

Doutora Bertha Cruz Enders, pela oportunidade

em vivenciar a experiência do mestrado e, acima

de tudo, por acreditar na minha capacidade. Os

conhecimentos transmitidos, com reconhecida

sabedoria e peculiar modéstia foram

fundamentais para o meu crescimento

profissional.

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

A Deus, pai eterno e poderoso, por todos os momentos que me proporcionou vivenciar nesta

trajetória, pelo companheirismo nas longas viagens, por todas as bênçãos recebidas.

Aos meus pais, que me ensinaram os primeiros passos do conhecimento, incentivando-me e

apoiando-me na minha vida acadêmica.Embora distantes, geograficamente, sempre se fizeram

presentes com um cuidado e inexplicável amor de pais. Se hoje galguei esse degrau, foi porque

vocês foram o meu sustentáculo.

À minha família, em especial à minha irmã Janine, por todas as palavras de conforto e coragem

e, principalmente, pela compreensão durante a minha ausência.

Ao meu namorado, Adriano Soares, pelo incentivo.

À Profa. Dra. Rejane Marie Barbosa Davim, que me despertou para a pesquisa científica,

acompanhando toda a minha formação acadêmica.

Às Secretarias Municipais de Saúde de Japi e Pureza, pela oportunidade, flexibilidade e apoio

ao meu crescimento profissional.

AGRADECIMENTOS

À Universidade Federal do Rio Grande do Norte, “mãe que me acolheu na graduação e me

abraçou no mestrado”.

A todos os professores da Pós-Graduação, pelos ensinamentos e direcionamentos.

Aos colegas do mestrado, por todos os momentos vivenciados, e, em especial, à amiga Lourdes

Costa, pelo apoio incansável, pelas orientações e pela sincera amizade construída nessa

trajetória.

Às amigas enfermeiras, companheiras de trabalho, Marta Costa, Louanna Silva e Lidianne

Rodrigues, por toda a compreensão, força e coleguismo.

À V URSAP e aos municípios da região Trairi, pela acessibilidade e receptibilidade.

Aos profissionais participantes da pesquisa, pela inestimável contribuição.

A Hebert Felipe, pela contribuição na realização dos gráficos.

Enfim, a todos aqueles que, com suas formas peculiares de ajudar, foram fundamentais na

realização dessa conquista.

RESUMO

DANTAS, Janmilli da Costa. “Condutas de profissionais que realizam a consulta pré-natal

na Estratégia Saúde da Família quanto à detecção, tratamento e acompanhamento da

gestante com sífilis”. Natal, 2008. 112 f. Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-Graduação

em Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, 2008.

Estudo descritivo exploratório com abordagem quantitativa, que tem como objetivo de verificar

atendimento das recomendações do MS para a detecção, tratamento e acompanhamento da

gestante com sífilis nas condutas assistenciais realizadas pelos profissionais que atuam na

consulta pré-natal na ESF nos municípios da região Trairi no Estado do Rio Grande do Norte. A

pesquisa foi desenvolvida nos nove municípios desta região. Os dados foram coletados através de

um questionário, em uma população de 53 profissionais, sendo 30 enfermeiros e 23 médicos.

Para a análise de dados, utilizamos freqüências absolutas e percentuais. Os resultados da análise

dos dados foram organizados em três grandes itens: conhecimento dos profissionais sobre a

sintomatologia da sífilis e suas ações de detecção, na gestante; ações dos profissionais no

tratamento da sífilis na gestante; ações dos profissionais no acompanhamento de uma gestante

com sífilis. Identificamos, nas afirmativas desses profissionais, que 81,2% têm conhecimentos

sobre a sintomatologia da sífilis na gestante; 79,2% solicitam o VDRL em períodos adequados e

em torno de 50% efetuam o tratamento conforme o orientado pelo Ministério da Saúde; para

acompanhamento da gestante infectada,79,2% solicitam o VDRL mensal, 69,8% explicam a

doença à gestante e 20,7% garantem a realização do acolhimento a essa mulher. Concluímos que

as ações de alguns profissionais divergem do recomendado pelo Ministério da Saúde e que

necessitam de um melhor embasamento científico para realizar tais ações.

Palavras-chave: Cuidado pré-natal. Profissionais. Sífilis.

ABSTRACT

DANTAS, Janmilli da Costa. Behaviors for the detection, treatment and followup of the

pregnant woman with syphilis, by health professionals that conduct the prenatal

consultation of the Family Health Strategy. Natal, 2008. 112 f. Dissertação (Mestrado) –

Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte,

Natal, 2008.

The objective of this exploratory descriptive quantitative study was to analyze the behaviors in

the detection, treatment and followup of the pregnant woman with syphilis, by health

professionals that conduct the pre-natal consultation in the Family Health Strategy, as to the

adherence to the recommendations of the Ministry of Health.

The study was conducted in nine municipalites of the Trairi region in the state of Rio Grande do

Norte. Data were collected during the months of July through September 2007, by means of a

questionnaire with a population of 53 health professionals, 30 nurses and 23 physicians. Data

were analyzed by descriptive statistics. The results were organized in three major items:

knowledge of the health professionals about the symptomatology of syphilis and their actions in

the detection of the disease; actions in the treatment of the pregnant woman with syphilis; and the

actions of followup of the desease. We identified that 81,2% of the professionals have knowledge

about the symptomatology of syphilis in the pregnant woman; 79,2% request the VDRL exam in

the adequate intervals and approximately 50% conduct the treatment in conformity with the

recommendations of the Ministry of Health. For the followup care of the infected woman, 79,2%

request a monthly VDRL examination, 69,8% explain the disease to the pregnant woman, and

20,7% affirm that they conduct a proper reception to the woman.We conclude that the majority of

the health professionals have knowledge of the detection, treatment and followup of the pregnant

woman with syphilis. However, the actions of some professionals diverge from the conduct

procedures recommended by the Ministry of Health, as to the requesting of the examinations,

medication prescription and notification of the iesease. This indicates the need for improved

scientific knowledge base so that the implementation of the integral care to the pregnant woman

with syphilis by these professionals.

Key words: Prenatal care. Pregnant women. Syphilis.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 -------------------------------------------------------------------------------------------------------47

Tabela 2 -------------------------------------------------------------------------------------------------------51

Tabela 3 -------------------------------------------------------------------------------------------------------53

Tabela 4 -------------------------------------------------------------------------------------------------------55

Tabela 5 -------------------------------------------------------------------------------------------------------65

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Quadro 1 ------------------------------------------------------------------------------------------------------42

Quadro 2 ------------------------------------------------------------------------------------------------------50

Quadro 3 ------------------------------------------------------------------------------------------------------57

Quadro 4 ------------------------------------------------------------------------------------------------------72

Quadro 5 ------------------------------------------------------------------------------------------------------80

Gráfico 1 ------------------------------------------------------------------------------------------------------61

Gráfico 2 ------------------------------------------------------------------------------------------------------67

Gráfico 3 ------------------------------------------------------------------------------------------------------67

Gráfico 4 ------------------------------------------------------------------------------------------------------68

Gráfico 5 ------------------------------------------------------------------------------------------------------72

Gráfico 6 ------------------------------------------------------------------------------------------------------74

Gráfico 7 ------------------------------------------------------------------------------------------------------78

Figura 1 -------------------------------------------------------------------------------------------------------40

Figura 2 -------------------------------------------------------------------------------------------------------40

SUMÁRIO

1 Introdução -------------------------------------------------------------------------------------------------12

2 Objetivos -------------------------------------------------------------------------------------------------- 20

3 Revisão da Literatura -----------------------------------------------------------------------------------22

3.1 A sífilis --------------------------------------------------------------------------------------------------- 23

3.2 O pré-natal e o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento -------------------------28

3.3 O profissional na assistência pré-natal ---------------------------------------------------------------32

3.4 Avaliação da qualidade da atenção à saúde---------------------------------------------------------- 34

4 Metodologia ---------------------------------------------------------------------------------------------- 38

4.1Tipo de estudo --------------------------------------------------------------------------------------------39

4.2 Local de estudo ------------------------------------------------------------------------------------------39

4.3 População ------------------------------------------------------------------------------------------------ 41

4.4 Variáveis ------------------------------------------------------------------------------------------------- 42

4.5 Instrumento ---------------------------------------------------------------------------------------------- 43

4.6 Coleta de dados ------------------------------------------------------------------------------------------44

4.7 Análise dos dados ---------------------------------------------------------------------------------------45

5 Resultados e Discussões ---------------------------------------------------------------------------------46

5.1 Caracterização dos profissionais ----------------------------------------------------------------------47

5.2 Conhecimento e ações dos profissionais na detecção, tratamento e acompanhamento a uma

gestante com sífilis ------------------------------------------------------------------------------------------56

5.2.1 Conhecimento dos profissionais sobre a sintomatologia da sífilis e suas ações de detecção,

na gestante ----------------------------------------------------------------------------------------------------56

5.2.2 Ações dos profissionais no tratamento da sífilis na gestante ------------------------------------66

5.2.3 Ações dos profissionais no acompanhamento de uma gestante com sífilis--------------------77

6 Conclusão --------------------------------------------------------------------------------------------------83

Referências -------------------------------------------------------------------------------------------------- 00

Apêndices ----------------------------------------------------------------------------------------------------00

Anexos --------------------------------------------------------------------------------------------------------00

Introdução

“A sabedoria começa na reflexão.” (Sócrates)

1 Introdução:

A sífilis é uma doença infecto contagiosa sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos

de agudez e períodos de latência. Quando não tratada, ocasiona vários problemas, desde

distúrbios dermatológicos até alterações no sistema cardiovascular, ósseo e neurológico. Suas

principais formas de transmissão ocorrem através do contato sexual ou pela via transplacentária.

O Treponema pallidum, agente causador da sífilis, quando presente na corrente sanguínea da

gestante, atravessa a barreira placentária e penetra no sistema sanguíneo do feto, causando a

sífilis congênita. Nesta, a taxa de óbito (aborto, natimorto, óbito neonatal precoce) é elevada,

estimada em 25% a 40% dos casos (BRASIL 2006a).

Reconhecendo a importância desse agravo, o Ministério da Saúde, em acordo firmado

com a Organização Pan-Americana de Saúde, estabeleceu, no ano de 2000, uma meta de menos

de um caso de sífilis congênita por 1000 nascidos-vivos a ser atingida em 2007 (SARACENI;

LEAL; HARTZ, 2005; PROGRAMA, 2008).

Segundo o Ministério da Saúde, de 1998 a junho de 2006, foram notificados e

investigados no Brasil 36.615 casos de sífilis congênita em menores de um ano de idade. Em

2004, registraram 5.235 casos em crianças de até 12 anos de idade; a taxa de incidência no Brasil,

que nos anos de 2003 e 2004 foi de 1,7 por 1.000 nascidos-vivos, aumentou para 1,9 em 2005. A

análise dos bancos de dados do Ministério da Saúde demonstra que, em 75,8%, dos casos

notificados de sífilis congênita, a gestante havia realizado o pré-natal. A doença tinha sido

diagnosticada durante a gravidez em 53,7% dessas mulheres. Entretanto, o parceiro foi tratado

em apenas 16,6% dos casos. Com relação a sua distribuição geográfica, de 1998 a 2006, a região

Sudeste concentrava 51,2% dos casos de sífilis congênita; a Nordeste, 27,9%; a Centro-Oeste,

7,4%; a Norte, 6,8%; e a Sul, 6,7%. Nesse mesmo período, o Estado do Rio Grande do Norte

(RN) notificou 726 casos; destes, 177 foram em um só ano, 2006 (BRASIL, 2007).

Os casos notificados no Estado do Rio Grande do Norte são oriundos tanto da capital,

quanto da área rural. Em se tratando da área rural, observamos que 12 recém-nascidos foram

registrados com infecção pelo Treponema pallidum, através da via transplacentária, no período

entre 2000 a 2006, na V Unidade Regional de Saúde Pública (V URSAP), situada na Região

Trairi do Estado (Rio Grande do Norte, 2007).

Vale ressaltar que o problema pode ser mais grave que o demonstrado nos dados, pois

estudos demonstram falhas na notificação da doença no Sistema de Informação de Agravos

Notificáveis (SINAN), levando-nos à idéia da existência de subnotificação.

No Brasil, a sífilis congênita passou a ser de notificação compulsória, em 1986, porém,

devido à ausência de uniformidades no diagnóstico dessa doença e na conduta dos profissionais

que prestam o atendimento pré-natal e ao recém-nascido, bem como falhas no mecanismo de

registro, sabemos que a freqüência da doença é bem maior do que a demonstrada pelos números

oficiais (BARSANTI, 1999). Saraceni e Leal (2003), avaliando as campanhas de sífilis no

município do Rio de Janeiro, afirmaram que as perdas relativas ao SINAN retratam falhas na

vigilância epidemiológica da sífilis congênita. Essas perdas, da ordem de 70 a 80%, dimensionam

a magnitude da subnotificação dos casos pelos estabelecimentos de saúde. Em outro estudo,

Saraceni; Leal e Hartz (2005) demonstraram a baixa capacidade dos profissionais médicos e

enfermeiros em relação à vigilância epidemiológica. Isso pode ser explicitado no estudo feito por

Brito e Ferreira (2003), no qual 45% dos profissionais que atendem a um recém-nascido com

sífilis congênita não realizam a sua notificação.

Somente nove anos após o estabelecimento da portaria de notificação da sífilis congênita,

instituiu-se a sífilis na gestante como agravo de notificação compulsória obrigatória, através da

publicação da Portaria MS/SVS nº 33, assinada em 14 de julho de 2005; demonstrando uma

preocupação inicial apenas com o recém-nascido já infectado (BRASIL, 2005d).

O aparecimento de casos de sífilis congênita na população é de importância significativa,

tendo em vista que o Ministério da Saúde considera a taxa desse agravo como um indicador de

avaliação da atenção básica à saúde, que reflete diretamente a qualidade da assistência perinatal,

em particular a atenção pré-natal, disponível a toda a população (BRASIL, 2005b).

Enquanto enfermeira do Programa Saúde da Família (PSF) de um município localizado no

interior do Estado, participamos de Fóruns de Mortalidade Materna e Comitês de Mortalidade

Materna da V URSAP. O interesse em investigar a ocorrência da sífilis em getantes, nos

municípios dessa Regional, surgiu através de discussões nesses eventos, as quais nos levavam a

refletir sobre a qualidade da prática pré-natal na atenção básica da saúde, uma vez que os

números de prevalência de alterações preveníveis na gestação e no período neonatal, como a

sífilis, nos municípios da V URSAP, ainda se fazem presentes. Vale ressaltar que não temos

conhecimento de estudos que focalizem a atenção pré-natal e a sífilis nessa região.

Nossa prática ocorre na assistência pré-natal e nesta, as consultas são realizadas pelo

enfermeiro e o médico. No que diz respeito à oferta de exames laboratoriais, a solicitação de

sorologia para a AIDS, citomegalovírus, toxoplasmose, rubéola e hepatite ainda não são

realizadas, devido a dificuldades operacionais do serviço. Embora a solicitação de tais exames

não seja obrigatória durante a consulta pré-natal (BRASIL, 2002b), já existem alguns serviços

que as realizam. Os demais exames preconizados pelo Ministério da Saúde, incluindo o VDRL,

são solicitados rotineiramente, duas vezes durante o período gestacional.

É oportuno ressaltar que o município de nossa atuação ainda se encontra sem

cadastramento no Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento (PHPN), devido a

dificuldades operacionais do serviço, acarretando diminuição de investimento para esse setor.

Mesmo diante desse fato, a cobertura de assistência pré-natal, em 2007, foi de 100%, com busca

ativa das gestantes no primeiro trimestre. Há assiduidade destas usuárias nas consultas, inclusive

com incentivo à participação do seu companheiro no acompanhamento da atenção pré-natal.

Outras ações de sucesso desenvolvidas no município têm sido imunização antitetânica,

ocorrência de ciclo de palestras trimestrais abordando aspectos inerentes à gravidez e ao recém-

nascido, como também a referência assegurada para uma maternidade no momento do parto.

O município, no qual exercemos a nossa prática, apresentou um caso notificado de sífilis

na gestante em 2006. No entanto, devido à inexistência de registros de notificações naquele local,

não há informações sobre a ocorrência da sífilis congênita nos anos anteriores. Entretanto, temos

conhecimento de que a realidade vivenciada pelos municípios circunvizinhos daquela região é

semelhante quanto à expansão da cobertura do pré-natal e ao aparecimento de casos de sífilis

congênita, o que nos leva à preocupação pela assistência pré-natal neles prestada.

As consultas pré-natais na atenção básica do Sistema Único de Saúde (SUS) vêm sendo

realizadas pelos profissionais das Equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF), criada, em

1994, com o principal objetivo de contribuir para a reorientação do modelo assistencial a partir da

atenção básica, em conformidade com os princípios do SUS. Tenta valorizar os princípios de

territorialização, vinculação com a população, garantia de integridade na atenção, trabalho em

equipe com enfoque multidisciplinar, ênfase na promoção da saúde, com fortalecimento das

ações intersetoriais e estímulo à participação da comunidade. Foca-se na família em seu espaço

físico e social, o que proporciona à equipe de saúde uma compreensão ampliada do processo

saúde-doença, permitindo intervenções para além das práticas curativas. Os profissionais

engajados têm a possibilidade de desenvolver uma ação interdisciplinar que vincula o saber das

ciências sociais às questões de saúde, demografia e epidemiologia, entre outras (FIGUEIREDO et

al., 2005).

Dentro desse novo modelo de assistência no SUS se concretiza a atenção pré-natal e

assim, espera-se que os pré-natalistas estejam preparados para prestar um cuidado de qualidade,

na intenção de promoção, proteção e recuperação da saúde.

O cuidado pré-natal de alta qualidade envolve o treinamento técnico e permanente desses

profissionais para resolverem os problemas, de acordo com Trevisan et al (2002). Eles necessitam

saber usar, integrar ou mobilizar o seu conhecimento ao enfrentar uma situação real. Ser

competente implica não somente ter o conhecimento vasto. A competência é definida também

como a capacidade dos indivíduos mobilizarem o todo ou parte de seus recursos cognitivos para

lidar com um jogo de situações complexas. A competência profissional é desenvolvida

continuamente, quando o trabalhador movimenta-se de uma situação de trabalho para outra, na

medida em que ele adquire experiências nessas diversas situações (PERRENOUD apud DOTTO;

MOULINLL; MAMEDE, 2006). Kuenzer (2008) complementa afirmando que o profissional

deve ter a capacidade para articular a situação a ser enfrentada com outras situações que tiveram

elementos similares, bem como conhecimentos teóricos a práticos.

Inseridos nesse contexto, para atingir os objetivos da atenção pré-natal, além de acolher a

gestante com toda a sua particularidade e individualidade, os profissionais que conduzem a

consulta pré-natal, enfermeiros e médicos, terão que dispor de conhecimento da fisiologia da

gravidez, da fisiopatologia das intercorrências clínicas e das modificações emocionais do ciclo

gravídico-puerperal, adotar condutas adequadas e oportunas para que a gestação culmine com a

chegada de um recém-nascido saudável e uma mãe isenta de complicações (SOUZA et al,

2002a).

No caso de sífilis congênita, é durante a atenção pré-natal que devem ser diagnosticados,

tratados e notificados os casos de sífilis na gestante. Seraceni et al (2007) colocam que um estudo

avaliativo dos conhecimentos, atitudes e práticas dos profissionais de saúde na atenção pré-natal

revelaria os fatores determinantes de tantas oportunidades perdidas de diagnóstico e tratamento

da sífilis na gestante e no parceiro durante o pré-natal.

Sendo o profissional que executa as consultas o responsável por detectar e tratar as

doenças surgidas nas gestantes, o problema da existência da sífilis congênita em locais onde há

cobertura considerada adequada do pré-natal, pode estar relacionado a fatores que interferem na

qualidade da assistência prestada nesse serviço. Devido ao elevado número de pacientes

observado na prática diária dos profissionais que realizam o pré-natal, estes não dispõem de

tempo adequado considerável para o atendimento, impossibilitando um contato mais longo com

as gestantes (MOURA; HOLANDA JÚNIOR; RODRIGUES, 2003). A falta de estrutura nas

unidades básicas de saúde para atendimento, irrisórios salários, múltiplos empregos e,

principalmente, falta de qualificação e de educação continuada dos profissionais poderão estar

contribuindo para essa situação (GALVÃO, 2008). Assim, de acordo com Ceccim e Feuerwerker

(2004), a atualização técnico-científica é, apenas, um dos aspectos da qualificação das práticas e

não seu foco central, para a qualidade da assistência, como no caso do serviço pré-natal.

Inclusive, o Ministério da Saúde afirma que, em âmbito nacional, de um modo geral, as consultas

de pré-natal são muito rápidas, impedindo uma escuta adequada das queixas da usuária e a

identificação dos sinais de alerta, representando um sério obstáculo à prestação do serviço com

alta qualidade (BRASIL, 2000a).

No intuito de reverter essa situação, o Ministério da Saúde, dentro da política de atenção

integral a saúde da mulher, busca meios para melhoria do pré-natal, subsidiado nas análises das

necessidades específicas da gestante e do recém-nascido surge o PHPN, no ano 2000. Esse

Programa contempla o objetivo de assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do

acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério às gestantes e ao recém-nascido,

na perspectiva dos direitos de cidadania (BRASIL, 2002b).

Entretanto, a assistência dedicada ao pré-natal enfrenta dificuldades qualitativas. Os

principais problemas apontados referem-se ao não cumprimento das normas e rotinas por parte

dos profissionais, ao não preenchimento de registros e à constatação de que os cuidados

dispensados são inversamente direcionados às necessidades, como afirmam Silveira; Santos;

Costa (2001). Em 2002, apenas 4,07% das gestantes inscritas no PHPN desenvolveram o elenco

mínimo de ações preconizadas pelo Programa; e somente 9,43% realizaram as seis consultas de

pré-natal e a consulta de puerpério (BRASIL, 2004).

Em relação ao número de consultas pré-natais, registra-se um aumento, especialmente a

partir de 1997. Em 1995, foram registradas 1,2 consultas de pré-natal para cada parto realizado

no SUS; em 2003, essa razão subiu para 5,1 consultas. No entanto, apesar da ampliação na

cobertura do pré-natal, a análise dos dados disponíveis demonstra a presença de intercorrências

da gestação, indicando comprometimento da qualidade dessa atenção (BRASIL, 2004).

A situação traduz a ineficácia dos serviços de saúde em garantir um atendimento

adequado não apenas em relação ao número de consultas, mas também ao conteúdo do

atendimento oferecido (KOFFMAN; BONADIO, 2005). Assim, de acordo com Morais et. al

(2004), as consultas estão sendo precárias e representam apenas atos simbólicos para as mulheres.

Apesar de o pré-natal ser considerado o momento ideal para diagnóstico e tratamento da

sífilis, os estudos têm demonstrado sérias deficiências nesse enfoque. As pesquisas de Rattner

(1996) constataram que em apenas 45% das gestantes a sífilis foi pesquisada; embora seja a sífilis

uma doença de fácil diagnóstico e de exame laboratorial simples e de baixo custo. Barsanti et al

(1999) afirmam que, apenas, 66% dos casos detectados foram adequadamente tratados. Esse

indicador é menor ainda no estudo de De Lorenzi et al (2005), que denuncia o tratamento da

sífilis no pré-natal como adequado em apenas 26,5% dos casos. Já Brito e Ferreira (2003)

afirmam que os profissionais pesquisados desconhecem o esquema correto para tratamento da

sífilis na gestação, contribuindo para o aumento do número de casos de sífilis congênita Tal

doença evidencia falha dos serviços de saúde, particularmente da atenção pré-natal, pois o

diagnóstico precoce e tratamento da gestante são medidas relativamente simples e bastante

eficazes para a sua prevenção (BRASIL, 2006a).

Por toda essa complexidade da qualidade na atenção pré-natal, a presente pesquisa

levanta como objeto de estudo o processo de detecção da sífilis na gestante realizado pelos

profissionais que prestam assistência pré-natal e suas condutas assistenciais diante de tal

problema, correlacionando as suas recomendações com as preconizadas pelo Ministério da

Saúde. Partimos do pressuposto de que os profissionais que fazem a consulta pré-natal

receberam, na sua formação, instrução para a realização da consulta, incluindo a assistência a

uma gestante com sífilis, permitindo-os adequar as suas ações às recomendações do MS.

Sendo assim, realizamos este estudo com base na seguinte questão norteadora: ‘De que

forma os conhecimentos e ações dos profissionais para a atenção a saúde da gestante com sífilis

no pré-natal se adaptam às recomendações do Ministério da Saúde?’. Nesse sentido, nos

reportamos aos conceitos de avaliação de Hartz (1997) e Donabedian (1988) no que se refere à

avaliação das ações inseridas em um processo, como o caso da assistência pré-natal, que traz

alguma idéia de como observar as ações dos profissionais na perspectiva da qualidade, para

servir-nos de guia no confrontamento entre essas ações desenvolvidas no diagnóstico e

tratamento da sífilis na gestante com as recomendações do Ministério da Saúde.

A finalidade deste estudo é contribuir para a qualidade da atenção pré-natal, pautada numa

compreensão maior dos profissionais em suas ações na detecção, tratamento e acompanhamento

da gestante com sífilis e na prevenção da sífilis congênita; além de contribuir para o

enriquecimento do meio científico.

Objetivos

“A verdadeira viagem da descoberta não é achar novas terras, mas ver o território

com novos olhos.”(Marcel Prost)

2 Objetivos:

Em face dessa problemática, a presente pesquisa tem como:

Objetivo geral:

 Analisar as condutas dos profissionais da ESF que atuam na consulta pré-natal na região

do Trairi da V URSAP no Estado do Rio Grande do Norte quanto à detecção, tratamento e

acompanhamento da gestante com sífilis.

Objetivos específicos:

 Identificar o conhecimento dos profissionais que atuam na realização da consulta pré-

natal na ESF, sobre a sintomatologia da sífilis na gestante.

 Identificar as ações dos profissionais que realizam a consulta pré-natal na ESF, na

detecção, tratamento e acompanhamento da sífilis no período gestacional.

 Relacionar as ações desenvolvidas pelos profissionais no acompanhamento de uma

gestante com sífilis seguindo as recomendadas pelo Ministério da Saúde.

Revisão da Literatura

“Aprender é a única coisa de que a mente nunca se cansa, nunca tem medo e

nunca se arrepende.”(Leonardo da Vinci)

3 Revisão da Literatura:

Nesta seção, discutimos o quadro referencial que orienta nosso estudo. Inicialmente

discorremos sobre a sífilis, sua patologia, formas clínicas, transmissão, diagnóstico, tratamento,

prevenção e orientações aos acometidos por essa infecção, visando esclarecer a perspectiva atual

e do Ministério da Saúde acerca da doença. Fizemos uma explanação sobre a consulta pré-natal, a

sua atual situação no País, enfocando o PHPN como meio para a assistência da gestante com

sífilis. Por último, abordamos a avaliação da qualidade da atenção como orientação para a análise

em pauta.

3.1 A sífilis

A sífilis é uma doença antiga, com mais de 500 anos de existência. Relatos de sua presença

na Europa logo após o descobrimento da América mesclam-se com a sua existência no Velho

Continente em período anterior às viagens de Cristóvão Colombo ao Novo Mundo. A sífilis

transformou-se em uma pandemia, com um quadro clínico muito agudo, freqüentemente fatal no

estágio secundário, descrita por muitos autores na passagem para o século XVI (SINGH;

ROMANOWSKI, 1999).

O agente etiológico da sífilis foi descoberto por Fritz Richard Schaudinn e Paul Erich

Hoffman, em 1905, e foi denominado Spirochaeta pallida. O primeiro teste sorológico para a

doença tornou-se disponível, em 1906, através de Wassermann, Neisser e Bruck, utilizando a

técnica de fixação de complemento. O antígeno para sua reação foi preparado a partir do extrato

hepático de um natimorto de mãe com sífilis (USDHEW apud SARACENI; LEAL; HARTZ,

2005).

A transmissão do agente se dá de pessoa a pessoa, durante o contato sexual, na maior parte

dos casos. Pode ocorrer também através da transfusão de sangue contaminado, pelo contato direto

com lesões cutâneo-mucosas infectantes, por via transplacentária para o feto e contaminação do

último no canal de parto. O contágio ocupacional é raro. O risco de transmissão por parceiro

sexual está estimado em 60% (BRASIL, 2006a).

Conforme o Ministério da Saúde (BRASIL, 2006b), a sífilis classifica-se em:

Sífilis adquirida

- recente (menos de um ano de evolução): primária, secundária e latente recente;

- tardia (com mais de um ano de evolução): latente tardia e terciária;

Sífilis congênita

- recente (casos diagnosticados até o 2º ano de vida);

- tardia (casos diagnosticados após o 2º ano de vida).

O diagnóstico na fase primária é clínico e dado pela identificação do cancro duro. Ele

surge, habitualmente, na genitália externa como lesão única, medindo 0,5 a 2 cm de diâmetro,

cerca de uma a duas semanas após o contágio. Caracteriza-se como pápula erodida ou ulcerada,

com borda infiltrada, endurecida e fundo limpo. Após uma a duas semanas, surge adenite satélite

não inflamatória, pouco dolorosa. O cancro pode desaparecer espontaneamente em quatro

semanas, sem deixar cicatriz. Esse sinal, quando localizado internamente (vagina, colo do útero),

pode passar despercebido na mulher (BRASIL, 2002c).

O secundarismo corresponde à disseminação hematogênica dos treponemas com

manifestações clínicas que surgem cerca de quatro a oito semanas após o aparecimento do cancro

duro. Podem ocorrer sintomas constitucionais, semelhantes ao estado gripal, com mal-estar,

febre, anorexia, cefaléia, mialgias e artralgias. A erupção cutânea pode ser maculosa (roséola

sifilítica), máculo-papulosa e papulosa. Habitualmente, é simétrica e não pruriginosa. A presença

de colarete descamativo na periferia das lesões (colarete de Biette) é sugestiva de lesão sifilítica.

Observam-se, com freqüência, lesões papulosas palmo-plantares, lesões mucosas, placas

vegetantes perianais (condilomas planos), alopecia em clareira e adenopatia generalizada. Como

as lesões são ricas em treponemas, importa ressaltar a contagiosidade dessa fase. Normalmente,

ocorre regressão espontânea após duas a dez semanas (BRASIL, 2002c).

A sífilis latente (recente e tardia) é a forma da sífilis adquirida na qual não se observam

sinais e sintomas clínicos. Seu diagnóstico é feito exclusivamente por meio de testes sorológicos,

com títulos menores do que na fase secundária. Sua duração é variável e seu curso poderá ser

interrompido por sinais e sintomas da forma secundária ou terciária (BRASIL, 2006b).

A sífilis tardia pode apresentar sinais e sintomas após 3 a 12 anos de infecção,

principalmente lesões cutâneo-mucosas (tubérculos ou gomas), neurológicas (tabes dorsalis,

demência), cardiovasculares (aneurisma aórtico) e articulares (artropatia de Charcot). Na maioria

das vezes, entretanto, são assintomáticas. Não se observam treponemas nas lesões e as reações

sorológicas têm títulos baixos (BRASIL, 2006b).

O diagnóstico laboratorial é realizado pelo VDRL (Veneral Disease Research

Laboratory), RPR (Rapid Plasm Reagin) e o FTA-Abs (Fluorescent Treponema Antigen

Absorbent). O VDRL, teste de diagnóstico mais utilizado, torna-se reativo a partir da segunda

semana depois do aparecimento do cancro (sífilis primária) e, em geral, está mais elevado na fase

secundária da doença. Os títulos tendem à redução a partir do primeiro ano de evolução da

doença, podendo permanecer baixos por longos períodos ou até por toda a vida; é o que se

denomina de “memória” ou “cicatriz” sorológica. Assim, títulos baixos podem representar

doença muito recente ou muito antiga, tratada ou não. Essa dúvida é esclarecida pela anamnese,

exame físico e realização de provas sorológicas treponêmicas específicas, FTA-Abs. Sendo este

um exame qualitativo, é importante para a confirmação da infecção, não se prestando para seu

acompanhamento. Caso a prova do FTA-Abs seja negativa, exclui-se sífilis atual ou prévia e o

diagnóstico é de reação falso positivo. Se o VDRL e o FTA-Abs forem positivos, a dúvida sobre

doença antiga ou adequadamente tratada permanece, sendo recomendável repetir o tratamento

(BRASIL, 2006b) (BRASIL, 2000b).

A evolução do tratamento da sífilis foi lenta a partir dos compostos mercuriais. Em 1910,

Paul Erlich trouxe para a prática clínica um composto de arsênico, a arsfenamina, conhecida

como composto número 606 ou salvarsan. As pesquisas subseqüentes sobre os compostos

arsênicos levaram ao comosto número 914 ou neosalvarsan. A introdução da penicilina para o

tratamento da sífilis na década de 40 do século XX modificou o panorama. Logo após a

introdução dessa droga como terapia, as taxas de sífilis começaram a diminuir nos EUA,

incluindo as taxas da sífilis congênita (MAHONEY 1943 apud SARACENI; LEAL; HARTZ,

2005).

O tratamento é dependente da fase da infecção:

1. Sífilis primária: Penicilina G Benzatina - 2.400.000 UI/IM.

2. Sífilis secundária ou latente recente: Penicilina G Benzatina -2.400.000 UI/IM, repetindo a

mesma dose uma semana depois. Dose total: 4.800.000 UI.

3. Sífilis terciária, sífilis com mais de 1 ano de evolução, ou com duração ignorada: Penicilina G

Benzatina 2.400.000 UI/IM, em 3 aplicações, com intervalo de 1 semana entre cada aplicação.

Dose total: 7.200.000 UI.

4. Alternativo devido à alergia a Penicilina: Eritromicina (estearato ou estolato) 500 mg 6/6 h; ou

Tetraciclina 500mg 6/6h; ou Doxiciclina 100mg 12/12h, por 15 dias (sífilis recente) ou 30 dias

(sífilis tardia). Testes alérgicos padronizados e dessenssibilização são opcionais.

Importante: as aplicações de penicilina serão de 1.2 milhão de unidades em cada glúteo;

orientar para que os pacientes evitem relações sexuais até que o seu tratamento (e o do parceiro

com a doença) se complete; realizar controle de cura semestral através do VDRL; tratar

novamente em caso de interrupção do tratamento ou da quadruplicação dos títulos (ex.: de 1:2

para 1:8) (BRASIL, 2007).

As seguintes recomendações são enfatizadas:

O parceiro deve sempre ser testado e tratado.

As gestantes tratadas requerem seguimento sorológico quantitativo mensal

durante a gestação, devendo ser novamente tratadas, mesmo na ausência de

sintomas, se não houver resposta ou se houver aumento de, pelo menos, duas

diluições na titulação do último título de do VDRL (ex.: de1/2 para 1/8).

As gestantes com história comprovada de alergia à penicilina (evento raro no

caso da penicilina benzatina) devem ser tratadas com eritromicina na forma de

estearato, 500 mg. V.O, de 6/6 horas, por 15 dias para a sífilis recente, e por 30

dias para a sífilis tardia. O uso dessa droga exige estreita vigilância, pela menor

eficácia, e o feto não deve ser considerado tratado.

Para fins operacionais, recomenda-se que os casos de sífilis latente, com período

de evolução desconhecido, e as portadoras do HIV sejam tratadas como sífilis

latente tardia.

Portadoras do HIV podem ter a história natural da sífilis modificada,

desenvolvendo a neurossífilis mais precocemente e facilmente; nesses casos, é

indicada a punção lombar para que se possa definir o esquema terapêutico mais

apropriado.

As pacientes com manifestações neurológicas e cardiovasculares devem ser

hospitalizadas e receber esquemas especiais de penicilinoterapia.

Notificação de sífilis materna pelo SINAN.

Considerar a notificação entre as DST e a infecção pelo HIV. Fazer o

aconselhamento pré-teste e oferecer a realização de sorologia anti-HIV.

Orientar a abstenção das relações sexuais até a conclusão do tratamento e o

desaparecimento dos sintomas (quando presentes); não sendo possível, orientar o

uso do preservativo, que deve ser mantido após o tratamento, em todas as

relações sexuais (BRASIL, 2000b).

Em se tratando, especificamente, da assistência de enfermagem relativa a uma infecção

sifilítica, o Ministério da Saúde orienta:

Encaminhar a mulher e seu(s) parceiro(s) para diagnóstico e tratamento;

Promover reuniões com casais e orientar sobre mudanças de atitudes e de

práticas que os tornam suscetíveis ao agravo;

Fazer visita domiciliar mensalmente, por até três meses, pesquisando condições

da pele e realizando exame ginecológico para avaliar o resultado do tratamento

(BRASIL, 2001a).

Uma gestante com sífilis requer intervenção imediata, para que se reduza ao máximo a

possibilidade de transmissão vertical. A sífilis congênita é considerada como verdadeiro evento

marcador da qualidade de assistência à saúde materno-fetal, em razão da efetiva redução do risco

de transmissão transplacentária, devido à relativa simplicidade diagnóstica e fácil manejo

clínico/terapêutico (BRASIL, 2005b).

A Sífilis Congênita é conseqüência da disseminação do Treponema pallidum pela corrente

sangüínea, transmitido pela gestante para o seu bebê. A infecção pode ocorrer em qualquer fase

da gravidez, e o risco é maior para as mulheres com sífilis primária ou secundária. As

conseqüências da sífilis materna sem tratamento incluem abortamento, natimortalidade,

nascimento prematuro, recém-nascido com sinais clínicos de Sífilis Congênita ou, mais

freqüentemente, bebê aparentemente saudável que desenvolve sinais clínicos posteriormente

(BRASIL, 2007).

Na Sífilis Congênita precoce, ou seja, surgida até o segundo ano de vida, além da

prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais características dessa síndrome são,

excluídas outras causas: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, lesões cutâneas (pênfigo

palmo-plantar, condiloma plano), periostite ou osteíte ou osteocondrite, pseudoparalisia dos

membros, sofrimento respiratório com ou sem pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, icterícia,

anemia e linfadenopatia generalizada, petéquias, púrpura, fissura peribucal, síndrome nefrótica,

hidropsia, edema, convulsão e meningite (BRASIL, 2005b).

Na tardia, ou seja, surgida após o segundo ano de vida, as principais características incluem:

Lâmina de Sabre, articulações de Clutton, fronte “olímpica”, nariz “em sela”, dentes de

Hutchison, mandíbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez neurológica e

dificuldade no aprendizado(BRASIL, 2005b).

3.2 O pré-natal e o Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento:

Pré-Natal ou assistência pré-natal é o conjunto de ações de atenção médica que se fazem

no período em que a mulher se encontra grávida, visando a uma melhor condição de saúde tanto

para ela como para o seu bebê, evitando a morte e o comprometimento físico de ambos

(GALLETTA, 2008).

Anteriormente, associada à institucionalização do parto, a assistência pré-natal tinha como

principal objetivo desenvolver um recém-nascido saudável e reduzir as elevadas taxas de

mortalidade infantil que existiam no final do século passado e na primeira metade deste. Ou seja,

a assistência pré-natal surgiu como um processo de puericultura intra-uterina, como uma

preocupação social com a demografia e com a qualidade das crianças nascidas, e não como

proteção à mulher (BRASIL, 2001b).

No Brasil, a saúde da mulher foi incorporada às políticas nacionais de saúde nas

primeiras décadas do século XX, sendo limitada, nesse período, às demandas relativas à gravidez

e ao parto. Os programas materno-infantis, elaborados nas décadas de 30, 50 e 70, traduziam uma

visão restrita sobre a mulher, baseada em sua especificidade biológica e no seu papel social de

mãe e doméstica, responsável pela criação, pela educação e pelo cuidado com a saúde dos filhos

e demais familiares. Há análises demonstrando que esses programas preconizavam as ações

materno-infantis como estratégia de proteção aos grupos de risco e em situação de maior

vulnerabilidade, como era o caso das crianças e gestantes. Um dos resultados dessa prática é a

fragmentação da assistência e o baixo impacto nos indicadores de saúde da mulher (BRASIL,

2004).

Em 1984, o Ministério da Saúde elaborou o Programa de Assistência Integral à Saúde da

Mulher (PAISM), marcando, sobretudo, uma ruptura conceitual com os princípios norteadores da

política de saúde das mulheres e os critérios para eleição de prioridades nesse campo. O PAISM

incorporou, como princípios e diretrizes, as propostas de descentralização, hierarquização e

regionalização dos serviços, bem como a integralidade e a eqüidade da atenção, num período em

que, paralelamente, no âmbito do Movimento Sanitário, se concebia o arcabouço conceitual que

embasaria a formulação do Sistema Único de Saúde (SUS). O novo programa para a saúde da

mulher incluía ações educativas, preventivas, de diagnóstico, tratamento e recuperação,

englobando a assistência à mulher em clínica ginecológica, no pré-natal, parto e puerpério, no

climatério, em planejamento familiar, DST, câncer de colo de útero e de mama, além de outras

necessidades identificadas a partir do perfil populacional das mulheres (BRASIL, 2004).

Assim, atualmente, vivemos uma política voltada para a atenção integral e humanizada à

mulher, que se estende desde o pré-natal até o nascimento e puerpério, enfatizando-se a

promoção da saúde.

Nesse contexto, o Ministério da Saúde instituiu, em 2000, o Programa de Humanização no

PHPN, tendo como objetivo primordial assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da

qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério às gestantes e ao

recém-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania. E integra os seguintes componentes:

incentivo à assistência pré-natal; organização, regulação e investimento na assistência obstétrica e

neonatal; nova sistemática de pagamento à assistência ao parto.

Em relação ao adequado acompanhamento pré-natal e assistência à gestante e à puérpera,

o PHPN enfatiza que a gestante deve realizar a primeira consulta de pré-natal até o 4.° mês de

gestação; seis consultas de acompanhamento pré-natal; e uma consulta puerperal. Coloca a

garantia de acesso aos seguintes exames laboratoriais: ABO-Rh, VDRL, Urina, Glicemia em

jejum, HB/Ht e anti-HIV. Enfatiza a aplicação de vacina antitetânica; e estimula as atividades

educativas e a referência assegurada da gestante para uma maternidade (BRASIL, 2005a).

O Ministério da Saúde orienta a utilização de um roteiro, predeterminando, para a

realização da seqüência das consultas pré-natais. Na primeira consulta, é realizada a anamnese,

abordando aspectos epidemiológicos, além dos antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos e

obstétricos e a situação da gravidez atual. O exame físico deverá ser completo, constando de uma

avaliação de cabeça e pescoço, tórax, abdômen, membros e inspeção de pele e mucosas, seguido

por exame ginecológico e obstétrico. Nas consultas seguintes, a anamnese deverá ser sucinta,

abordando aspectos do bem-estar materno e fetal. Inicialmente, deverão ser ouvidas dúvidas e

ansiedades da mulher, além de perguntas sobre alimentação, hábito intestinal e urinário,

movimentação fetal e interrogatório sobre a presença de corrimentos ou outras perdas vaginais

(BRASIL, 2005a). Vale salientar que cada gestante possui um contexto de vida específico, e

outras orientações serão relevantes.

No que se refere ao número de consultas o estudo efetivado com as grávidas do Hospital

Universitário de Maringá/PR, entre os anos de 1998 a 2001, demonstrou que 51,3% das gestantes

realizaram dez ou mais consultas, e 8,4% menos que seis consultas (NAGAHAMA; SANTIAGO,

2006).

A pesquisa desenvolvida na Amparo Maternal, em São Paulo, com as gestantes

freqüentadoras do serviço em 2000 e 2001, revelou que 57,2% das gestantes iniciaram o pré-natal

no segundo semestre gestacional. No que diz respeito aos procedimentos desenvolvidos nas

consultas, o cálculo da idade gestacional e a verificação de edemas foram os mais registrados; em

contraposição, o peso apresentou o menor registro. A classificação sanguínea e o VDRL foram os

exames mais registrados, 85,5% e 87,7% respectivamente. A glicemia e o sumário de urina os

menos anotados, 78,4% e 63,3% respectivamente (KOFFMAN; BONADIO, 2005). Essas

freqüências nos exames laboratoriais corroboram com o estudo realizado com as gestantes

usuárias do SUS no ano de 2000 a 2001 no município de Curitiba/PR (CARVALHO; NOVAIS,

2004).

Essas gestantes de Curitiba, 14,9% relataram dificuldades para o atendimento inicial,

sendo a demora no atendimento e disponibilidade de consultas médicas as principais queixas. No

Brasil, o acesso ao pré-natal é diferenciado por região, residência e escolaridade. As mulheres

que têm dificuldades de acesso estão nas regiões mais pobres e têm menos possibilidade de

educação formal (SERRUYA; LAGO; CECATTI, 2004).

A medida da pressão arterial, do peso e dos batimentos cardíacos fetais foram referidos

como sempre realizados por 98,8%, 97,3% e 97,3%, respectivamente. Quanto às orientações

específicas sobre complicações da gravidez, preparação para o parto, aleitamento materno e

cuidado com o recém-nascido, 38,2% das mulheres informaram terem recebido todas as

orientações, enquanto que 9,3% afirmaram ausência de informação (CARVALHO; NOVAIS,

2004).

A assistência pré-natal é concluída com a realização da consulta puerperal. No entanto,

esta ainda é pouco realizada em nossos serviços. A cobertura da BCG é de 100%, o que

demonstra a preocupação do serviço, nessa fase, apenas com o recém-nascido; indicando uma

desarticulação (SERRUYA; LAGO; CECATTI, 2004a).

Os estudos também têm demonstrado dificuldades estruturais, de serviços e de pré-

natalistas na execução da consulta à gestante, como a investigação realizada em Pelotas sobre a

avaliação da estrutura e do processo da atenção pré-natal na rede básica de saúde no município.

Nesta pesquisa, dentre as principais deficiências da estrutura colocadas por Silveira,

Santos e Costa (2001), destacaram-se as seguintes inexistências: programação anual das

atividades a serem desenvolvidas pelo serviço; supervisão central e interna; manutenção do

sistema de informação por meio dos boletins de notificação de doenças; manutenção de cadastro

domiciliar atualizado; triagem da demanda; visitas domiciliares; atividade de grupo e de

educação em saúde, assistência odontológica, como também a insuficiência de medicamentos

(analgésicos, antibióticos e sulfato ferroso). Vale ressaltar que, neste estudo, observou-se a não

realização do VDRL em 14% das gestantes, o que pode levar ao não diagnóstico e tratamento da

gestante com sífilis e facilitar a transmissão da sífilis congênita. Esses fatos contribuem para uma

assistência desqualificada, dificultando a obtenção dos reais objetivos da assistência pré-natal,

embora os recursos humanos eram considerados adequados (SILVEIRA; SANTOS; COSTA,

2001). Dificuldades estruturais presentes em instituições e no SUS comprometem a qualidade da

assistência oferecida (KOFFMAN; BONADIO, 2005).

Serruya; Cecatti; Lago (2004), avaliando o PHPN entre o ano de 2000 a 2002, afirmaram

que o percentual de solicitação do VDRL foi a metade em relação à solicitação de exames para

diagnóstico da AIDS nesse mesmo período. Sendo assim, encontramos o difícil acesso aos

recursos de laboratório como também à demanda reprimida para esse exame laboratorial.

Diferentes resultados foram encontrados no estudo de Brito e Ferreira, no qual o VDRL é

solicitado a todas as gestantes submetidas ao pré-natal. Entretanto, em apenas 47% é solicitado

duas vezes. Tal problema pode estar relacionado com a falta de atenção dos profissionais que

estão na assistência ou por falta de organização no serviço.

Uma atenção pré-natal de qualidade e humanizada é fundamental para a saúde materna e

neonatal. O principal objetivo da atenção pré-natal é acolher a mulher desde o início da gravidez,

assegurando, ao fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar

materno e neonatal, evitando-se, dentre outras doenças, a doença hipertensiva específica da

gravidez, a transmissão da sífilis congênita, do vírus da imunodeficiência humana, do tétano

neonatal, o surgimento de hemorragia e aborto, e, conseqüentemente, a morte. A atenção à

mulher na gravidez devem incluir ações de prevenção e promoção da saúde, além de diagnóstico

e tratamento adequado dos problemas que ocorrem nesse período (BRASIL, 2005a). Assim

sendo, a ação no pré-natal constitui prioridade máxima na vigilância da sífilis congênita, uma vez

que o tratamento adequado da gestante com sífilis também surte efeito sobre a saúde do feto,

podendo evitar o abortamento, a morte perinatal e as graves seqüelas próprias da doença

(BRASIL, 2001b).

3.3 O profissional na atenção pré-natal:

A assistência pré-natal é efetivada pelo profissional médico e/ou enfermeiro. Estes,

geralmente, receberam uma formação, foram preparados e atingiram proficiência nas habilidades

necessárias para manejar a gestação normal e identificar complicações, devendo exercê-las de

forma competente (DOTTO; MOULINL;, MAMEDE, 2006). No entanto, estudos apontam

dificuldades dos profissionais na atenção pré-natal, principalmente no que se refere aos recém-

formados; relatando dificuldade na avaliação da presença de fatores de risco e na realização do

exame clínico-obstétrico.

Na intensão de que a atenção primária à saúde aconteça com efetividade, são necessárias

equipes de saúde adequadamente capacitadas para o manejo dos problemas prevalentes no nível

primário e ideologicamente comprometidas com o cuidado dos mais necessitados. Além disso,

também deve ser enfatizada a educação médica permanente, com ênfase no cumprimento de

normas técnicas preestabelecidas e factíveis com os recursos disponíveis (SANTOS et al, 2000).

Para que o saber em saúde seja colocado à disposição da mulher e de sua família, são

condições básicas a existência do diálogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepção de

quem acompanha o pré-natal (BRASIL, 2005a). No estudo realizado no município de Natal-RN,

apesar de ter sido observado a presença de afetividade, apoio e empatia pelos enfermeiros que

realizam a consulta pré-natal, esta é vista com falta de resolutividade aos problemas manifestados

pelas gestantes. Muitas vezes o aspecto técnico foi negligenciado, quando o profissional não

escutava a queixa apresentada pela gestante, como não valorizasse o problema sentido

(HOLANDA, 2000). No estudo feito em Teixeira-MG, percebeu-se uma relação entre o

profissional médico e usuárias centrada nos procedimentos (COTTA; MINARDI, 2008).

Não é necessária, apenas, a intensificação centrada nos procedimentos, mas

principalmente o aprimoramento da supervisão, a busca ativa das gestantes por parte dos

profissionais que realizam esta atenção, como também o envolvimento da comunidade, para a

qualificação da atenção pré-natal (DIAS-DA-COSTA et al, 2000).

No entanto, vem sendo observada a expropriação feminina na atenção pré-natal com a

preservação do modelo tecnocrático, no qual as mulheres são consideradas como objeto. As ações

praticadas são, na maioria das vezes, de responsabilidade do profissional, que supervaloriza a

técnica e mantém intervenções determinadas de padronização das rotinas. (SERRUYA; LAGO;

CECATTI, 2004a).

Para essas autoras, a mulher é um ser complexo, individual; e suas responsabilidades, na

assistência pré-natal, devem ser compartilhadas com o profissional, o qual informará e dividirá as

suas decisões, equilibrando a tecnologia e a humanização. (SERRUYA; LAGO; CECATTI,

2004a).

Nesse contexto, é importante que exista diálogo entre o profissional e a gestante, que ele

utilize palavras de fácil compreensão. Muitas vezes, as gestantes não falam o que sentem, saindo

das consultas com dúvidas e apreensões. A troca de informações contribui para a adesão das

gestantes às consultas pré-natais (FORTE et al, 2004).

Uma escuta aberta, sem julgamentos nem preconceitos, que permita à mulher falar de sua

intimidade com segurança, fortalece a gestante no seu caminho até o parto e ajuda a conseguir o

conhecimento sobre si mesma, contribuindo para um atendimento tranqüilo e saudável do bebê e

manutenção da saúde da mãe (BRASIL, 2005a).

O vínculo construído entre o profissional e a gestante coopera para a humanização do pré-

natal e para a adesão e permanência da gestante nesse serviço de atenção. No entanto, o estudo

envolvendo 627 municípios brasileiros, mostrou que, em 33,2%, não é sempre o mesmo

profissional que acompanha a mulher na atenção pré-natal (COSTA; GUILHERM; WALTER,

2005). Podemos relacionar essa situação com a rotatividade dos profissionais que atuam na ESF e

a falta do vínculo empregatício. No estudo realizado em Teixeira-MG, verificou-se que 80% dos

profissionais foram admitidos por indicação, sendo que somente 20% passaram por um processo

seletivo de análise de currículo. Os autores ressaltam a grande influência política na ocupação de

cargos públicos e a conseqüente contratação de profissionais sem perfil para atuação na ESF

(COTTA; MINARDI, 2008).

Observou-se que, apesar da ESF se propor a uma relação diferenciada com os seus

usuários e a comunidade, principalmente no que se refere à vigilância em saúde, nas formas de

prevenção e promoção, muito pouco tem sido feito nesse aspecto, pois o profissional de saúde

continua atuando numa percepção biologicista e fragmentada do ser humano, no caso das

gestantes, atuando meramente através de consultas-procedimentos (DIAS et al, 2008).

A forma de atuação desses profissionais pode estar relacionada com a sua formação e a

qualidade da assistência. Nessa perspectiva, é necessária a integração do ensino, a gestão, a

atenção e a participação da comunidade para desenvolver as habilidades tecnoprofissionais nas

diversas ações de atenção à saúde (CECCIM; FEUERWERKER, 2004).

A formação não pode tomar como referência apenas a busca eficiente de

evidências ao diagnóstico, cuidado, tratamento, prognóstico, etiologia e

profilaxia das doenças e agravos. Deve buscar desenvolver condições de

atendimento às necessidades de saúde das pessoas e das populações, da gestão

setorial e do controle social em saúde, redimensionando o desenvolvimento da

autonomia das pessoas até a condição de influência na formulação de políticas

do cuidado (CECCIM; FEUERWERKER, 2004, p.43).

O profissional da saúde é um ser do cuidado, um ser cognoscente, que estabelece relações

sócio-afetivas-político-culturais. Na condição de trabalhador do conhecimento, ele desenvolve

tarefas que abrangem o processamento humano da informação e devem gerar dados úteis como

resultado. Talvez a pertinência da relação entre trabalhador de saúde e do conhecimento esteja

especialmente centrada nas questões que envolvem o conhecimento tácito, uma vez que esse se

desenvolve coletivamente e é influenciado pela cultura e valores, acesso à informação, às

experiências vividas, às práticas cotidianas, dentre outras (ERDMANN et al, 2006).

3.4 avaliação da qualidade da atenção à saúde:

Para Donabedian (1988), precursora dos relatos de Avaliação em Saúde nos EUA, a

“estrutura” corresponderia às características relativamente estáveis dos seus provedores, aos

instrumentos e recursos, bem como às condições físicas e organizacionais; o “processo”

corresponderia ao conjunto de atividades desenvolvidas na relação entre profissionais e pacientes;

aos procedimentos empregados no manejo dos problemas apresentados pelos usuários; e os

“resultados” seriam as mudanças verificadas no estado de saúde desses clientes ou da

comunidade que pudessem ser atribuídas a um cuidado prévio e resultante da interação com o

serviço de saúde. Poderia ainda ser considerados como resultados mudanças relacionadas com

conhecimentos e comportamentos, bem como a satisfação do usuário com o cuidado prestado

(DONABEDIAN, 1988).

Na impossibilidade de se proceder à avaliação dos três componentes (estrutura, processo e

resultado), esse autor considera o estudo do processo assistencial como a melhor forma de

investigar o conteúdo da atenção oferecida no nível primário. A avaliação do processo analisa a

qualidade da assistência em relação à disponibilidade do conhecimento técnico-científico e a

relação interpessoal no momento do cuidado, representando uma medida direta. Os resultados são

avaliados pelas mudanças ocorridas no estado de saúde do indivíduo ou da população, usados na

abordagem epidemiológica, na área clínica ou na saúde coletiva (DONABEDIAN, 1988).

É a avaliação do processo de um programa de saúde que analisa o seu funcionamento,

pois contempla os cuidados efetivados fornecidos e recebidos na assistência. Assim, são

igualmente importantes tanto as atividades dos profissionais envolvidos no diagnóstico e na

terapêutica, quanto as atividades dos pacientes na procura e na utilização dos tratamentos

disponibilizados (DONABEDIAN, 1988).

A essência da qualidade da atenção à saúde reflete, exatamente, a avaliação do processo e

contribui para chamar a atenção sobre a necessidade de corrigir o curso do programa ou projeto

em andamento. A qualidade na atenção à saúde apresenta dois componentes básicos: a definição

e medida do estado de saúde e das mudanças ou diferenças desse estado; e a especificação do

cuidado médico associado com qualquer resultado relativo a um estado de saúde.

(DONABEDIAN, 1988).

Donabedian (1988), discutindo as influências do contexto na qualidade do cuidado,

diferencia os seguintes níveis de organização dos provedores do cuidado médico: o profissional

individual; diversos profissionais; uma equipe organizada; plano, instituição e sistema.

Ainda conforme a autora, a avaliação da qualidade inclui: eficácia (influência de

inovações tecnológicas); efetividade (grau de aproximação aos aprimoramentos possíveis);

eficiência (economia de custos sem prejuízo de metas); otimização (equilíbrios entre custos e

ganhos em condições de saúde); aceitabilidade (conformidade a expectativas dos usuários);

legitimidade (conformidade às preferências sociais e aspectos institucionais); e eqüidade

(conformidade e princípios distributivos aceitos).

Nos estudos de avaliação em saúde, a comparação entre as ações desenvolvidas e as

normas e procedimentos recomendados tem sido utilizada para a classificação da qualidade

técnico-científica da atenção à saúde. Trata-se da qualidade definida a partir dos critérios e

normas de atuação dos profissionais (CONTRADIOPOULOS et al apud D’ORSI et al, 2005).

Nessa perspectiva de análise, a problemática metodológica e teórica distingue-se

dependendo do nível da realidade que é tomado como objeto do processo de avaliação. Quando o

enfoque direciona-se ao indivíduo, centraliza as relações entre prestadores e usuários, bem como

as características de ordem técnica referentes ao cuidado em si. Ao se tratar de avaliação de um

sistema de saúde, ganham relevo a acessibilidade, a cobertura e a equidade (SILVA; FORMIGLI,

1994).

Já as avaliações em programas de saúde analisam os programas como complexos de

organização de práticas voltadas para objetivos especificados. Portanto, são considerados

programas, tanto aquelas propostas voltadas para a realização de um macro objetivo, como a

implantação de formas de atenção para populações específicas e que envolvem instituições,

serviços e profissionais diversos, como as atividades desenvolvidas em serviços de saúde, que

têm por objetivo prestar um determinado tipo de atendimento para uma dada clientela

(SHORTELL; RICHARDSON 1978 apud NOVAIS, 2000).

No Brasil ocorreu grande expansão de atenção à saúde, oferta de novas tecnologias,

desenvolvimento de modelos assistenciais diversos e crescimento de importância política e

econômica da atenção à saúde, condições favoráveis para que propostas de racionalização das

decisões e das práticas encontrassem espaço. Contudo, as condições econômicas e sociais, as

práticas políticas, a organização profissional, as culturas organizacionais são muito diferentes, o

que levou a uma incorporação muito distinta dos diversos tipos de avaliação (NOVAIS, 2000).

Hartz (2000), pesquisadora brasileira na área de avaliação, refere que avaliar é fazer um

julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes

(objetivos, recursos, bens ou atividades, efeitos e contexto preciso em um dado momento) com o

objetivo de ajudar na tomada de decisões. Esse julgamento pode ser o resultado da aplicação de

critérios e normas (avaliação normativa) ou se elaborar a partir de um procedimento científico

(pesquisa avaliativa). A avaliação normativa é a atividade que consiste em fazer um julgamento

sobre uma intervenção, comparando os recursos empregados e sua organização (estrutural), os

serviços ou bens produzidos (processo), e os resultados obtidos, com critérios e normas.

No que diz respeito à avaliação nos contextos do SUS, a autora refere que a avaliação

qualitativa dos serviços comporta sempre duas dimensões: desempenho técnico, ou seja,

aplicação do conhecimento e da tecnologia médica, de modo a maximizar os benefícios e reduzir

os riscos; e relacionamento com pacientes. A avaliação qualitativa do cuidado à saúde acontece

em seus três componentes: estrutura, processo e resultado.

Segundo Mantamala apud Ministério da Saúde (BRASIL, 2004), a qualidade da atenção

deve estar referida a um conjunto de aspectos que englobam as questões psicológicas, sociais,

biológicas, sexuais, ambientais e culturais. Isso implica superar o enfoque biologicista e

medicalizador hegemônico nos serviços de saúde e a adoção do conceito de saúde integral e de

práticas que considerem as experiências das usuárias com sua saúde. A humanização e a

qualidade da atenção são indissociáveis. A qualidade da atenção exige mais do que a resolução de

problemas ou a disponibilidade de recursos tecnológicos, e humanização é muito mais do que

tratar bem, com delicadeza ou de forma amigável.

Para atingir os princípios de humanização e da qualidade da atenção, o Ministério da

Saúde (BRASIL, 2004) coloca que se devem levar em conta, pelo menos, os seguintes elementos:

acesso da população aos três níveis de assistência, aos recursos tecnológicos, insumos e materiais

educativos; organização da rede assistencial; busca ativa dos usuários, acolhimento humanizado e

participação destes em todos os processos de decisão; capacitação técnica dos profissionais da

saúde; avaliação das ações e serviços; análise de indicadores que permitam aos gestores

monitorar o andamento das ações, o impacto sobre os problemas tratados e a redefinição de

estratégias que se fizerem necessárias.

Dessa forma, a perspectiva de avaliação adotada neste trabalho engloba a observação das

ações de atenção no pré-natal quanto à normatização recomendada pelo Ministério da Saúde para

a qualificação dos serviços de pré-natal.

Metodologia

“Todos os homens têm por natureza, desejo de conhecer.” (Aristóteles)

4 Metodologia:

4.1 Tipo de estudo:

Diante da proposta de identificarmos as condutas assistenciais dos pré-natalistas na sua

observação das recomendações do Ministério da Saúde para a atenção à saúde da gestante com

sífilis, optou-se pelo estudo do tipo exploratório descritivo, com abordagem quantitativa. De

acordo com Polit, Beck & Hungler (2004), a pesquisa descritiva é uma pesquisa não-

experimental, que visa observar, descrever e documentar aspectos da situação. Retrata os

relacionamentos entre as variáveis, não se preocupando com relações de causa e efeito. Para

Cervo e Bervian (2002), o pesquisador observa, registra, analisa e correlaciona fatos ou

fenômenos sem manipulá-los. Os estudos exploratórios buscam familiarizar-se com o fenômeno

ou obter nova percepção do mesmo e descobrir novas idéias.

A pesquisa quantitativa, dentre outras utilizações, deve ser usada em estudos que analisam

o desempenho (correlação do desempenho dos procedimentos técnicos e qualidade do trabalho)

(SANTOS; CLOS, 1998).

4.2 Local do estudo:

O estudo se deu nos municípios da V Unidade Regional de Saúde Pública (V URSAP)

localizados na região conhecida como Trairi no Estado do Rio Grande do Norte. Ele está dividido

em seis URSAPs, de acordo com os grandes centros urbanos, abrangendo todas as regiões

geográficas do Estado. Assim, temos URSAPs que incluem mais de uma região (Mapa 1).

A V URSAP abrange as regiões Trairi e Potengi, totalizando 21 municípios (Mapa 2). A

região Trairi é composta por 9 cidades e a Potengi, por 12. Cada município, de acordo com o

número populacional, é possuidor de equipes da ESF. Assim, temos municípios com dez equipes

e outros com apenas uma. A V URSAP engloba 73 equipes de ESF urbanas e/ou rural, sendo 32

na região Trairi e 41 na Potengi. Sua sede localiza-se no município de Santa Cruz, considerado

município pólo, em nível de atenção secundário à saúde na Região Trairi.

Figura 1- Divisão do Estado do Rio Grande do Norte em Unidades Regionais de Saúde Pública. Rio Grande

do Norte, 2008.

Fonte: Departamento de Geografia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

Figura 2- Divisão das Unidades Regionais de Saúde Pública do Estado do Rio Grande do Norte, em

municípios. Rio Grande do Norte, 2008.

Fonte: Departamento de Geografia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

Escolhemos a região Trairi por apresentar casos de sífilis congênita notificáveis nos

últimos sete anos e não haver sido focalizada como campo de pesquisa quanto aos casos de sífilis

metros

Rio Grande do Norte

Regiões de Saúde e URSAPs

2007

IV URSAP

V URSAP

VI URSAP

I URSAP

II URSAP

III URSAP

Fonte: NESC/SESAP-RN - 2007

0 30.000 60.000

120.000

metros

Região de Saúde de Pau dos Ferros

Região de Saúde de Mossoró

Região de Saúde de Caicó

Região de Saúde de Açú

Regiãode Saúde de Santa Cruz

Regiãode Saúde de João Câmara

Regiãode Saúde da Grande Natal

Regão de Saúde de São José do Mipibú

Rio Grande do Norte

Regiões de Saúde

2007

Fonte: NESC/SESAP-RN - 2007

0 30.000 60.000

120.000

metros

Região de Saúde de Pau dos Ferros

Região de Saúde de Mossoró

Região de Saúde de Caicó

Região de Saúde de Açú

Região de Saúde de Santa Cruz

Regiãode Saúde de João Câmara

Região de Saúde da Grande Natal

Regão de Saúde de São José do Mipibú

congênita. Além disso, a região é campo de trabalho da pesquisadora do estudo, tornando-se,

dessa maneira, mais conhecida e acessível para a coleta de dados.

4.3 População:

Segundo Polit, Beck & Hungler (2004), a população é um agregado total de casos que

preenchem um conjunto de critérios especificados.

Partimos do pressuposto de que, nas Unidades Básicas de Saúde da Família, o pré-natal é

feito pelo enfermeiro e o médico da equipe da ESF. Tendo conhecimento de que na região Trairi

funcionavam 32 equipes da ESF, calculamos que a população do estudo seria constituída por 64

profissionais, ou seja, 32 médicos e 32 enfermeiros.

Considerando o tamanho da população e o acesso a esses trabalhadores, decidimos

trabalhar com a população total.

O critério de inclusão para convidar o profissional a participar era que ele fizesse parte das

equipes da ESF da região Trairi no período de coleta de dados, e que atuasse na realização da

consulta pré-natal. Das 32 equipes, todos os enfermeiros atuavam no trabalho relativo à consulta

pré-natal. Houve exclusão de dois enfermeiros; um recusou-se a participar e o outro por ser o

pesquisador do estudo Encontramos sete médicos, distribuídos em diferentes municípios, que

embora integrassem a equipe da ESF, não realizam atendimento pré-natal; um médico recusou-se

a participar da pesquisa; havia, também, uma equipe sem médico.

Assim, 53 profissionais fizeram parte do estudo, sendo 30 enfermeiros e 23 médicos.

O Quadro 1 mostra o número de profissionais previsto nas unidades básicas de saúde e o

número total dos participantes do estudo, distribuído por município.

Local de trabalho

População prevista População participante

Enferm Méd Total Enferm Méd Total

Campo Redondo 04 04

03 03

Coronel Ezequiel 02 02

02 01

Jaçanã 03 03

03 01

Japí 03 03

02 03

Lajes Pintadas 02 02

02 02

São Bento do Trairi 01 01

01 01

Santa Cruz 10 10

10 08

Sítio Novo 02 02

02 -

Tangará 05 05

05 04

TOTAL 32 32

30 23

Quadro 1- Número de profissionais previsto para participar do estudo e número total de participantes,

distribuídos por municípios pertencentes à V URSAP e localizados na região Trairi do Estado do

Rio Grande do Norte, que realizam a consulta pré-natal. Rio Grande do Norte, 2008.

Fonte: Dados da pesquisa

Santa Cruz é o município da região Trairi que concentra o maior número de equipes da

ESF, o que contribuiu para apresentar a maior freqüência de profissionais participantes nesta

pesquisa. Apenas dois municípios obtiveram 100% de participação dos profissionais, Lages

Pintadas e São Bento do Trairi.

4.4 Variáveis:

1. Características demográficas, educacionais e de trabalho na consulta pré-natal:

(sexo, idade, profissão, local de trabalho, pós-graduação, tempo que realiza a consulta pré-natal).

2. Capacitações no atendimento à gestante com sífilis:

(participação em treinamentos, informações na graduação).

3. Conhecimentos sobre sífilis na gestação.

4. Condutas de detecção, tratamento e acompanhamento da sífilis na consulta pré-natal.

5. Dificuldades na detecção, tratamento e acompanhamento da gestante com sífilis.

6. Experiência na detecção, tratamento e acompanhamento da gestante com sífilis nas consultas

pré-natais.

4.5 Instrumento:

Para a coleta dos dados, o instrumento utilizado foi um questionário estruturado com

perguntas abertas e fechadas, que tinha como objetivo identificar as ações dos profissionais

responsáveis pela consulta pré-natal no ESF na detecção e tratamento da sífilis no período

gestacional, o conhecimento desses na detecção e tratamento da sífilis na gestante, relacionando

as suas condutas assistências prescritas com as orientações recomendadas pelo Ministério da

Saúde (APÊNDICE B).

O instrumento foi elaborado com base nos objetivos do estudo, nos procedimentos

recomendados pelo Ministério da Saúde sobre a consulta pré-natal na detecção e tratamento da

sífilis na gestante. Orientado para revelar as condutas assistenciais que os profissionais

identificam como realizadas junto à gestante na detecção e tratamento da sífilis, o instrumento foi

composto por duas partes. A primeira foi formada por perguntas direcionadas à caracterização

sócio-demográficas e de formação dos sujeitos. A segunda focalizava a identificação do

conhecimento e as condutas realizadas para detecção, tratamento e acompanhamento da sífilis em

uma gestante. Ambas as partes compuseram perguntas abertas e fechadas, predominando as

abertas por se tratar de informações descritivas das ações.

Para Polit, Beck e Hungler (2004), a abordagem estruturada à coleta de dados do auto-

relato é apropriada quando os pesquisadores sabem, com antecipação, exatamente o que

necessitam saber e podem, portanto, estruturar questões apropriadas para obter a informação

necessária, sendo os próprios respondentes que completam o instrumento por escrito.

O questionário elaborado especificamente para esta pesquisa, foi submetido à banca de

qualificação do projeto de pesquisa, composta por pesquisadores especialistas, para validação

quanto à forma e conteúdo.

Após validação, o instrumento foi submetido a um pré-teste com três profissionais

médicos e três profissionais enfermeiros que realizavam o pré-natal na ESF no município de

Pureza, Região do Mato Grande do Estado do RN, cidade não pertencente ao local do estudo,

para certificação da sua compreensão e de sua pertinência entre os objetivos e o procedimento

metodológico proposto. O instrumento mostrou-se adequado ao entendimento dos entrevistados.

O pré-teste, segundo Marconi e Lakatos (2006), é importante na medida em que confere

o entendimento das perguntas, evita dúvidas, demonstra a necessidade de possíveis ajustes e

fornece estimativa sobre futuros resultados, gerando, assim, maior segurança e precisão para a

execução da pesquisa.

4.6 Coleta de dados:

Com a aprovação do projeto no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do

Rio Grande do Norte (CEP-UFRN) sob o número 61/2007 (ANEXO B) e a autorização da V

URSAP (ANEXO A), aplicamos o pré-teste do instrumento e iniciamos a fase de coleta dos

dados.

Inicialmente, solicitamos a autorização da direção da V URSAP para realizarmos a

pesquisa nos municípios daquela localidade. A V Regional forneceu-nos o total de equipes de

ESF por município e os contatos telefônicos das secretarias municipais de saúde. Através do

contato com as secretarias, tivemos conhecimento dos dias e horários de trabalho de cada

profissional no município.

Os profissionais que conseguíamos contactar, previamente, por telefone, eram agendados

para reunião, combinando o melhor horário e local, para responderem ao questionário. Alguns

profissionais já eram abordados em seu local de trabalho e a pesquisa se dava no final do

expediente.

Dessa forma, a coleta dos dados aconteceu, entre o período de 1º de julho a 30 de

setembro de 2007, em diferentes horários e diferentes lugares (postos de saúde, residências desses

profissionais, V URSAP, ou em outros locais de trabalho desses trabalhadores, como, por

exemplo, hospital), havendo necessidade de nos deslocarmos de automóvel até os municípios e

locais de trabalho. As distâncias percorridas para a coleta nos municípios variaram de 30 a 90 Km

do local do nosso trabalho.

Os profissionais responderam, individualmente, ao questionário em nossa presença,

garantindo, dessa forma, que fosse respondido sem consulta. Também não foi estipulado tempo

para respondê-lo, variando entre 15 a 30 minutos.

Em atendimento à Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) 196/96 sobre Ética

em Pesquisa, envolvendo seres humanos (BRASIL, 1997), ao serem abordados a participar do

estudo, explicávamos a finalidade e os objetivos da pesquisa, a garantia de sigilo em seus

depoimentos e, ainda, ficou bem claro que a participação era voluntária, como também a

possibilidade de desistência em qualquer momento. Foi salientado, ainda, que não haveria

nenhum gasto financeiro por parte dos entrevistados e nenhum ressarcimento na sua participação

no estudo (APÊNDICE 2) . Após as explicações, procedemos à solicitação da assinatura do termo

de consentimento livre e esclarecido, que foi assinado por todos os participantes.

4.7 Análise dos dados:

Os dados foram digitados em um de banco de dados do Programa Excel Office 2000 da

Microsoft, tendo como tipo de análise a estatística descritiva, com freqüências absolutas e

percentuais.

Os dados das questões abertas foram categorizados segundo similaridade do seu conteúdo

e quantificados.

Foram utilizados, também, tabelas, gráficos e quadros para facilitar a leitura, com

números absolutos e percentuais.

Resultados e Discussões

“Só é útil o conhecimento que nos torna melhores” (Sócrates)

5. Resultados e Discussões:

5.1 – Caracterização dos profissionais:

Para conhecer os 53 profissionais participantes do estudo, 30 enfermeiros e 23 médicos,

atuantes na consulta pré-natal e que responderam ao questionário, solicitamos informações

demográficas de sexo e idade, bem como de trabalho, formação na área de assistência pré-natal, e

na detecção e tratamento da sífilis na gestação.

As Tabelas de 1 a 3 apresentam as características profissionais e sociodemográficas

desses trabalhadores. A Tabela 1, a seguir, faz a descrição quanto ao sexo, idade e formação.

Tabela 1- Distribuição dos profissionais da V URSAP da região Trairi do Rio Grande do Norte que realizam a

consulta pré-natal, segundo características sócio-demográficas e de formação. Rio Grande do

Norte, 2008 (n=53).

CATEGORIA

PROFISSIONAL

CARACTERÍSTICA

ENFERMEIRO

MÉDICO

TOTAL

SEXO

Fr %

Feminino

26 49,0

10 19,0

36 68,0

Masculino

04 7,5

13 24,5

17 32,0

IDADE (em anos)

22 a 30 anos

15 28,4

10 18,8

25 47,2

31 a 53 anos

12 22,5

05 9,5

16 32,0

≥ 54 anos

03 5,8

08 15,0

12 20,8

TEMPO DE FORMADO (em anos)

≤ a 5 anos

16 30,0

09 17

25 47,0

6 a 20 anos

10 18,9

04 7,5

14 25,5

≥ 21 anos

4 7,5

10 18,9

14 25,5

CURSO DE PÓS

GRADUAÇÃO

Sim

32,0

11 21,0

28 53,0

Não

13 24,5

12 22,5

25 47,0

Fontes: Dados da pesquisa.

Observamos que 68% dos profissionais que responderam ao questionário eram do sexo

feminino, sendo 26 enfermeiras e 10 médicas. Assim, temos apenas 4 enfermeiros do sexo

masculino atuando na ESF daquela região. Essa predominância do gênero feminino nos

profissionais que atuam na ESF também foi constatada em outros estudos, como na cidade de

Francisco de Morato, na região metropolitana do Estado de São Paulo e em municípios do Estado

de Mato Grosso, caracterizando como recorrente a feminilização da força de trabalho em saúde

(CICONI; VENÂNCIO; ESCUDER, 2004; CANESQUI; SPINELLI, 2006). De acordo com

Machado (2002), numa pesquisa desenvolvida nacionalmente, evidenciou que, embora a

medicina seja uma profissão predominantemente masculina, no PSF a relação entre gêneros

altera-se, uma vez que 44,0% dos profissionais pertencem ao sexo feminino. Quanto à

enfermagem, esse estudo também registrou que 90,9% dos seus profissionais que atuam no PSF

são do sexo feminino.

A idade dos profissionais, em nossa pesquisa, variou de 22 a 66 anos, com uma média de

36 anos, o maior percentual pertencente à faixa etária entre 22 a 30 anos (47,2%), sendo estes

adultos jovens. Essa faixa de idade predominou nas duas categorias profissionais. A freqüência

diminuiu entre 31 a 53 anos (32,0%). Encontramos, também, um percentual significante na faixa

etária a partir dos 54 anos (20,8%), sugerindo que alguns trabalhadores, em fim de carreira

profissional, trabalham na ESF. Vale ressaltar que, nesta última faixa etária, a maioria dos

profissionais são médicos (8), e, apenas, 3 enfermeiros.

Corroborando com os achados da nossa pesquisa, estudo desenvolvido em dez grandes

centros urbanos do Mato Grosso, houve predominância de profissionais na faixa etária menor que

trinta anos (CANESQUI; SPINELLI, 2006). No município de Francisco Morato-SP, a média de

idade desses profissionais foi de 28 anos. Contrariamente, na análise de idade dos profissionais

que atuam nas ESF do País, percebeu-se uma alta concentração de profissionais na faixa etária

entre 30 a 49 anos (MACHADO, 2002).

Em se tratando do tempo de conclusão da graduação, observamos uma grande variação,

entre 2 meses a 31 anos. Grande percentual dos trabalhadores tinha menos de 5 anos de formado

(47,0%), o que indica o elevado número de profissionais na ESF com pouca experiência de

trabalho. Acreditamos que, hoje, a ESF funciona como a maior porta de entrada para os médicos

e enfermeiros recém-graduados, haja vista as facilidades de ingresso no Programa e a não

exigência de especializações. Percentual menor foi evideNciado na faixa etária entre 6 a 20 anos

(25,5%), constituindo os anos produtivos da carreira profissional. Pressupomos que a evasão dos

profissionais, nessa faixa etária, pode estar relacionada com a falta de estabilidade profissional

que a ESF ainda apresenta. No Brasil, 61,9% dos médicos e 63,9% dos enfermeiros que

trabalham na ESF não possuem garantias trabalhistas (MACHADO, 2002).

Analisando-se a situação desses recursos humanos das equipes da ESF do município de

Itaperuna, no Estado do Rio de Janeiro, constatou-se que a contratação dos profissionais das equipes é

efetuada através de contratos temporários, sem vínculo empregatício e sem estabilidade. A seleção

dos médicos e enfermeiros se dá através de análise de currículos e entrevistas dos candidatos com o

Secretário Municipal de Saúde ou com o Coordenador do PSF, não sendo pré-requisito a

especialização em Saúde da Família, mostrando a prática clientelista da gestão municipal (ORIOLI,

2008). No País, apenas 14,0% dos profissionais que trabalham na ESF prestaram concurso público

(MACHADO, 2002).

Os outros 25,5% da população do nosso estudo encontravam-se com mais de 21 anos de

formado, significando a maior prevalência, nessa categoria, de médicos (10 trabalhadores) em

relação aos enfermeiros (04 trabalhadores), sugerindo que o médico, em fim de carreira

profissional, passa a desenvolver a sua prática na ESF. Conforme Canesqui e Spinelli (2006), a

experiência favorece a qualidade do profissional, embora não seja capaz de garantir a adequação

do perfil deste aos propósitos da ESF.

Observamos, ainda, o relevante número de atuantes na Estratégia que não possuem pós-

graduação (47,0%). Dos 53,0% com curso de pós-graduação, 4 deles estão em processo de

conclusão de curso. Nesse estudo, observamos uma maior freqüência de enfermeiros com curso

de pós-graduação em relação aos médicos. Para Kletemberg et al (2004), a necessidade de

especialização da enfermagem adveio com o surgimento de novas tecnologias e o modelo

capitalista que prioriza a produtividade.

Machado (2002) alerta que a qualificação profissional é uma questão a ser vista e

analisada com atenção, pois apenas, 39,5% dos médicos e 35,4% dos enfermeiros atuantes na

ESF do Brasil, em 1999, possuíam curso de especialização.

O Quadro a seguir especifica as áreas de concentração dos cursos de pós-graduação Lato

Senso a cargo dos pré-natalistas do estudo.

TIPO DE CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO FREQUÊNCIA CITADA

ÁREA DE SAÚDE COLETIVA

Saúde da Família

Saúde Pública

Ginecologia e Obstetrícia

Epidemio

logia

ÁREA DE CLÍNICA MÉDICA

Clínica Médica, Pediatria, Unidade de Terapia

Intensiva

ÁREA DE EDUCAÇÃO

Docência na Área da Saúde

ÁREA ADMINISTRATIVA

Administração Hospitalar / Gerenciamento e

Recursos Humanos no SUS

MEDICINA ALTERNATIV

Acupuntura

Quadro 2- Tipo de especialização Lato Senso cursado pelos profissionais que atuam na ESF da região Trairi e

realizam a consulta pré-natal. Rio Grande do Norte (2008).

Fonte: Dados da pesquisa.

Encontramos uma grande diversidade de cursos de pós-graduação Lato Senso

freqüentados por tais profissionais. Vale ressaltar que, a área de Saúde Coletiva, relacionada à

prática deles, abrangeu o maior número de trabalhadores. Especificamente a pós-graduação em

Saúde da Família foi a mais citada (cursada por 12 deles), fato esse importante, uma vez que

entendemos estarem mais preparados e capacitados para atuar na ESF. Levando-se em

consideração que a pós-graduação em ginecologia e obstetrícia contribui para o aperfeiçoamento

na assistência pré-natal, a enquadramos na área da Saúde Coletiva; apenas 3 profissionais

concluíram esse curso. Vale informar que observamos uns com até 3 cursos de pós-graduação, e

alguns deles em áreas diferentes da sua prática no pré-natal. O estudo feito por Canesqui e

Spinelli (2006), no Estado do Mato Grosso, mostrou que a pós-graduação em Saúde Pública teve

a intensa participação dos profissionais que atuam na ESF daquele local, seguida pela

especialização em Saúde da Família. Foram, ainda, relatados outros cursos não relacionados com

a atenção básica.

As especializações, advindas com a divisão social e técnica do trabalho, fundamentada na

parcelarização, determinando a existência de um profissional competente. Essa competência

requer o domínio de um conhecimento articulado ao desenvolvimento de capacidades cognitivas

complexas, ou seja, de competências relativas ao domínio teórico. E essa competência estará

mais presente quanto mais ricas forem as experiências vividas, os conhecimentos adquiridos, o

acesso à informação, e assim por diante (KUENZER, 2008).

Na perspectiva de identificar a experiência em relação ao tempo que esses profissionais

possuem no atendimento à gestante, especificando também o tipo de assistência na ESF,

apresentamos a Tabela 2.

Tabela 2– Distribuição dos profissionais que atuam na ESF da região Trairi no Estado do Rio Grande do

Norte na consulta pré-natal, quanto ao tempo (em anos) de experiência na realização desta

consulta, incluindo sua assistência na ESF. Rio Grande do Norte, 2008, (n=53).

CATEGORIA

PROFISSIONAL

CARACTERÍSTICA

ENFERMEIRO MÉDICO

TOTAL

Fr % Fr % Fr %

TEMPO QUE REALIZA

CONSULTA PRÉ-NATAL

< 1 ano 03 5,6 05 9,4 08 15,0

1 a 6 anos

7 a 13 anos

18 34,0

07 13,2

10 19,0

00 00

28 53,0

07 13,2

> 13 anos 02 3,8 08 15,0 10 18,8

TEMPO QUE REALIZA

CONSULTA PRÉ-NATAL NA

ESF

< 1 ano 03 5,6 05 9,4 08 15,0

1 a 6 anos 20 38,0 12 22,5 32 60,5

7 a 13 anos 07 13,2 06 11,3 13 24,5

Fonte: Dados da pesquisa.

A experiência dos entrevistados na realização da consulta pré-natal, variou entre 2 meses

a 30 anos. A maior freqüência foi observada no intervalo menor que 6 anos (68%). Observa-se,

assim, pouca experiência desses profissionais na área da consulta pré-natal. Os dados também

indicam um significado número (18,8%) com mais de 13 anos de atuação na realização da

consulta pré-natal. Os médicos são os possuidores de um maior tempo de vivência nesse tipo de

atendimento, correspondendo a 15% da população-alvo.

Procuramos delimitar essa atenção na ESF, a qual possui apenas 14 anos de existência

(SOUSA, 2002c). A maior parte dos pré-natalistas da pesquisa (75,5%) possuem menos de 6 anos

de experiência na assistência pré-natal na ESF.

Um dado que nos preocupou foi relacionado à consulta pré-natal feita, apenas, pelos

enfermeiros, em um dos municípios estudados. Essa situação também existe em outros contextos,

como no Estado do Ceará, onde se observou uma maior freqüência no número de consultas de

enfermagem, em detrimento do número de consultas médicas. Houve casos em que o médico não

realizava a consulta pré-natal; em outros, o enfermeiro encaminha a gestante para o médico

apenas em caso de surgimento de intercorrências ou dúvidas (MOURA; HOLANDA JÚNIOR e

RODRIGUES, 2003).

Embora o Ministério da Saúde (BRASIL, 2005a) afirme que o enfermeiro pode realizar a

consulta pré-natal de baixo risco, encaminhando a gestante apenas em caso de intercorrências; no

mesmo manual, ele orienta que o médico proceda à consulta pré-natal intercalando-a com o

enfermeiro.

Alguns estudiosos, também, se posicionam em relação a esse assunto, ressaltando a

importância de os dois profissionais (médicos e enfermeiros) atuarem na assistência pré-natal,

intercalando as suas consultas.

A abordagem da consulta de enfermagem, embasada no diagnóstico de

enfermagem, é bem distinta da consulta médica, cujo diagnóstico médico,

decorrente do julgamento de um conjunto de sinais e sintomas, que determinam

uma patologia, é inerente ao profissional médico; conseqüentemente, a consulta

de enfermagem não substitui a consulta médica e vice-versa, tendo que se

considerar a importância e a necessidade de atuação do médico no

acompanhamento das gestantes (MOURA et al, 2003, p. 1797).

Vale ressaltar que o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), em 1997, instituiu o

Decreto n. 94.406/87, afirmando a incumbência ao enfermeiro, como integrante da equipe de

saúde, de assistência à gestante. Dessa maneira, não deixa claro que o enfermeiro pode realizar

todo o acompanhamento pré-natal de uma gestante de baixo risco. (CONSELHO, 2008).

Como essa assistência se desenvolve na ESF, é importante lembrar que ela deve ter o

propósito de ocorrer com a incorporação de múltiplos saberes, e próprio Ministério da Saúde

(BRASIL, 2005a) afirma que a atenção pré-natal deve ser prestada pela equipe multiprofissional

de saúde.

Quanto à habilitação para a detecção e tratamento da sífilis na gestante, foco deste estudo,

solicitamos informações sobre os treinamentos desses profissionais para o atendimento a esta

mulher com sífilis. As Tabelas 3 e 4 referem-se à participação dos pré-natalistas deste estudo

nesses treinamentos. Apresentamos, assim, a Tabela 3.

Tabela 3- Distribuição dos profissionais da V URSAP da região Trairi no Estado do Rio Grande do Norte que

realizam a consulta pré-natal, segundo formação acadêmica e participação em treinamentos para a

detecção e tratamento da sífilis na gestante. Rio Grande do Norte, 2008, (n=53).

CATEGORIA PROFISSIONAL

CARACTERÍSTICAS

ENFERMEIRO MÉDICO

TOTAL

Fr %

Fr % Fr %

ENFATIZAÇÃO DA SÍFILIS

NA FORMAÇÃO

ACADÊMICA

Sim 19 35,8 19 35,8 38 71,6

Não 11 20,9 04 7,5 15 28,4

PARTICIPAÇÃO EM

TREINAMENTO

Sim 17 32,0 12 22,7 29 54,7

Não 13 24,5 11 20,8 24 45,3

Fonte: Dados da pesquisa.

Levando em consideração a informação desses profissionais durante a graduação,

observamos que 71,6% referem que a problemática da sífilis foi abordada em seu curso,

indicando que esses trabalhadores tiveram acesso, na Universidade, a um conhecimento básico

sobre o assunto. A categoria médica foi a mais informada acerca dessa temática. É preocupante a

outra parcela do estudo (28,4%) sem esse tipo de instrução durante sua formação universitária;

uma vez que a formação acadêmica embasa a prática desses profissionais, podendo influenciar,

positiva ou negativamente, na assistência prestada.

Observamos que muitos pré-natalistas que trabalham no PSF (45,3%) nunca participaram

de treinamentos relacionados à sífilis na gestante, fator esse que dificulta a atualização de

conhecimento dos mesmos. Em nosso estudo, o enfermeiro foi o profissional que apresentou a

maior freqüência nesses treinamentos. Com a expansão da ESF, houve um maior investimento,

por parte do Governo, em capacitações profissionais (SANTOS apud CANESQUI; SPINELLE,

2006). No Nordeste, os treinamentos na área de Saúde da Mulher alcançaram menos da metade

dos profissionais da ESF e cerca de um terço daqueles que trabalhavam nas Unidades Básicas de

Saúde (PICCINI et al, 2007). Essas atualizações devem estar voltadas à qualificação desses

profissionais, para que eles passem a desenvolver suas atividades através do planejamento de

ações, aprendendo “o porquê de como fazer”. Elas devem ensinar a produzir o cuidado em saúde,

mobilizando gerencialmente o território das tecnologias fundamentadas nas relações

interpessoais, sem descartar completamente a necessidade da produção de procedimentos

relacionados às tecnologias instrumental e terapêutica (LAVADO et al, 2007).

O Ministério da Saúde enfatiza a educação permanente para melhorar a formação e,

conseqüentemente, fortalecer o SUS, possibilitando o desenvolvimento pessoal daqueles que

trabalham na saúde e o desenvolvimento das instituições. Além disso, reforça a relação das ações

de formação com a gestão do sistema e dos serviços, com o trabalho da atenção à saúde e com o

controle social. Num trabalho articulado entre o SUS e as Instituições de ensino, a educação

permanente será capaz de reorganizar, simultaneamente, os serviços e os processos formativos,

transformando as práticas educativas e as de saúde (BRASIL, 2005c).

A Tabela 4 apresenta dados referentes aos treinamentos para o profissional no manejo

adequado à gestante com sífilis.

Tabela 4 – Distribuição das características dos treinamentos sobre sífilis na gestação realizados para os pré-

natalistas que trabalham na ESF da região Trairi no Estado do Rio Grande do Norte. Rio Grade

do Norte, 2008.

CARACTERÍSTICAS Fr %

NÚMERO DE

TREINAMENTOS

Uma vez 10 40

Duas a cinco vezes 09 36

Sem informações 06 24

Total 25 100

INSTITUIÇÃO

RESPONSÁVEL

MS / Secretaria Estadual de

Saúde / V URSAP

16 64

Universidade 04 16

BEMFAN 01 4

Sem informações 04 16

Total 25 100

PERCEPÇÃO SOBRE O

TREINAMENTO

Conhecimento específico

sobre o assunto

08 32

‘Olhar’ diferenciado para as

gestantes com sífilis

02 8

Uso de protocolo atualizado

na consulta pré-natal

07 28

Sem respostas

Total

100

Fonte: Dados da pesquisa.

Em se tratando dos profissionais participantes nos treinamentos, ao serem indagados sobre

o número de vezes em compareceram a essas capacitações, as respostas variaram de uma até

cinco vezes. Entendemos que, a maior presença nesses treinamentos deve-se ao fato de existirem

trabalhadores com longo tempo de permanência na ESF. Vale citar que 40% deles participaram

uma única vez.

A duração desses treinamentos variou de 1 a 6 dias, com uma média de três dias. Ao

referir-se à Instituição promovedora do treinamento, a Secretaria Estadual de Saúde foi a mais

citada (64,4%). Isso evidencia uma preocupação do Estado com a capacitação dos profissionais

que atuam na assistência pré-natal. A maioria desses trabalhadores (88%) participou desse tipo de

treinamento só após seu ingresso no PSF.

Em relação à contribuição dessas capacitações, as respostas revelam que os profissionais

acreditam no treinamento como fonte de conhecimento, em suas ações e na perspectiva de

atendimento, orientando-os ao uso de protocolos atualizados na consulta pré-natal. Apenas um

pré-natalista queixou-se do tempo curto durante as capacitações. De uma forma geral, essas

colocações dos profissionais expressam uma valorização a esses treinamentos no que se refere ao

enriquecimento da sua prática no pré-natal

5.2 – Conhecimento e ações dos profissionais na detecção, tratamento e acompanhamento a uma

gestante com sífilis:

Com vista a atingir o objetivo do estudo, os resultados da análise dos dados foram

organizados em três grandes itens: conhecimento dos profissionais sobre a sintomatologia da

sífilis e suas ações de detecção, na gestante; ações dos profissionais no tratamento da sífilis na

gestante; e ações dos profissionais no acompanhamento de uma gestante com sífilis, dando ênfase

à atenção humanizada no cuidado a essa gestante. Nos três itens, comentamos sobre as

dificuldades e experiências vivenciadas por esses profissionais; uma vez que acreditamos que

essas influenciam as suas práticas. Vale ressaltar que nos norteamos pelos Manuais do Ministério

da Saúde para relacionar as práticas desses profissionais com a normatização estabelecida em

nível nacional.

5.2.1 Conhecimento dos profissionais sobre a sintomatologia da sífilis e suas ações de detecção,

na gestante.

A detecção da sífilis na gestante é importante a partir da medida que direciona o processo

de tratamento e a cura desta mulher e previne a transmissão vertical da doença para o bebê.

Considerando que o processo de detecção envolve o julgamento clínico executado pelo

profissional e a solicitação de exames laboratoriais, abordamos, nesse item, o conhecimento dos

pré-natalistas sobre os sinais e sintomas característicos da sífilis na gestante e a solicitação de

exames laboratoriais por esses trabalhadores, identificados nas respostas às questões sobre essas

temáticas.

Do total de participantes do estudo, 81,2% afirmaram ter algum tipo de conhecimento

sobre os sinais e sintomas característicos da sífilis. O restante, 18,8%, colocaram que não

possuíam conhecimento algum sobre a sintomatologia dessa doença. O Quadro 3 apresenta os

sinais e sintomas citados pelos profissionais entrevistados.

CARACTERÍSTICAS –

SINAIS E SINTOMAS DA

SÍFILIS

Cancro duro 33 76,7

Manchas roséolas 26 60,4

Pápulas nas regiões

palmo/plantares

10 23,2

Alterações ósseas 10 23,2

Alterações neurológicas 10 23,2

Placas nas mucosas 08 18,6

Alterações cardiovasculares 07 16,2

Linfoadenopatia 07 16,2

Alopecia 06 13,9

Febre 03 6,9

Quadro 3 – Distribuição dos sinais e sintomas da sífilis citados pelos profissionais que realizam a consulta pré-

natal e atuam na ESF dos municípios da V URSAP na região Trairi do Estado do Rio Grande do

Norte, para a identificação da infecção. Rio Grande do Norte, 2008 (n=43).

Fonte: Dados da pesquisa

O sinal mais citado pelos profissionais do estudo foi o cancro duro (76,74%),

demonstrando que considerável número de pré-natalistas têm o conhecimento do principal sinal

na fase primária da doença. A linfoadenopatia, outro achado da sífilis, também presente nessa

fase, foi citada por 16,2% deles.

Quanto aos sinais da forma secundária, os mais expressos foram as manchas roséolas

(60,4%), seguida pelas pápulas na região palmo-plantar (23,2%). Tais sinais já indicam um

agravamento da doença (BRASIL, 2006b).

Sobre o conhecimento da sintomatologia da fase terciária, as alterações neurológicas e

ósseas foram citadas por 23,2% dos profissionais, seguidas pelas alterações cardiovasculares

(16,2%).

Observamos, assim, que a maioria dos participantes do estudo são capazes de identificar

os sintomas que compõem a sífilis primária. No entanto, observamos que, quanto aos sinais e

sintomas da doença em seus estágios avançados, os percentuais de profissionais que os

identificaram foram menores, sugerindo que há médicos e enfermeiros fazendo pré-natal que não

conseguiram correlacionar os sintomas com as fases secuncária e terciária. Vale enfatizar que é,

na fase terciária, que a doença se apresenta com maior gravidade, e o desconhecimento da

sintomatologia por esses profissionais pode ocasionar na tomada de decisões inadequadas para a

melhor resolutividade dos problemas e colocar em risco a vida da mãe e do bebê.

E interessante colocar que os principais sinais e sintomas característicos da doença em

questão foram citados pela população do estudo. Outros sintomas, tais como a disúria e o

corrimento uretral foram apontados por dois dos participantes do estudo. Entretanto, não

encontramos na literatura consultada relação entre esses sinais e a sífilis.

Somando-se o desconhecimento total de alguns trabalhadores em relação aos sinais-

sintomas característicos da sífilis com a outra parcela desconhecedora de alguns sinais

característicos da doença, acreditamos que muitas chances de diagnósticos são perdidas no

momento da consulta pré-natal, principalmente em relação ao “olhar clínico” do pré-natalista.

Estudos apontam para falhas no ensino. Profissionais informam que alguns assuntos não

são discutidos ou foram poucos enfatizados durante a sua formação acadêmica. Enfatizam que o

número de conteúdos na área de saúde da mulher é muito grande em comparação com o tempo

disponível. Isto chama a atenção para a necessidade de se rever o processo de ensino-

aprendizagem nas disciplinas responsáveis pelo treinamento de profissionais para o cuidado pré-

natal (DOTTO; MOULIN; MAMEDE, 2006).

Diante disso, ressaltamos a necessidade de a enfermagem ampliar e aprofundar as

discussões, na graduação, de temas com importante relevância para a prática dos pré-natalistas,

como o cuidado dispensado à gestante com sífilis.

A enfermagem é uma das profissões da área da saúde cuja essência e especificidade é o

cuidado ao ser humano. O conhecimento capaz de fundamentar o cuidado em enfermagem deve

ser construído na intersecção entre a filosofia, que corresponde à grande questão existencial do

ser humano; a ciência e tecnologia, tendo a lógica formal como responsável pela correção

normativa; e a ética, numa abordagem espistemológica efetivamente comprometida com a

emancipação humana (ROCHA; ALMEIDA, 2000).

É importante que as escolas utilizem métodos didáticos que capacitem o estudante a

pesquisar e criticar a informação científica, contribuindo, dessa forma, para o desenvolvimento de

atitudes e conhecimentos que resultem na melhoria da qualidade dos cuidados que ele venha a

prestar aos seus pacientes (LOPES, 2000).

O conhecimento é entendido popularmente como o que se sabe do outro ou de algo.

Segundo Cervo e Bervian (2005), trata-se da relação estabelecida entre duas realidades: sujeito

que conhece, e o objeto conhecido. Através dele, é possível compreender a realidade em que se

vive, apropriando-se dela por meio de conceituações. Nesse caso, trata-se da relação do

profissional e seu conhecimento com a realidade do pré-natal.

Entendemos que o conhecimento é um atributo que os seres humanos possuem de reagir

ativamente ao mundo que os cerca. Logo, o ser homano necessita interagir com o meio refletindo

sobre sua realidade para conhecê-la, e esse conhecer é buscado incessantemente por ele. Para

delinear uma situação no intuito de compreendê-la, é necessário que o homem tenha condições de

ordenar e unificar os elementos absorvidos em seu universo. Conseqüentemente, para a

construção do conhecimento, deve-se considerar uma perspectiva tanto relacional, entre sujeito e

realidade, quanto reflexiva (FERREIRA, 2003).

O conhecimento científico se diferencia, portanto, dos outros tipos de conhecimento

devido à maneira utilizada para o adquirir, ou melhor, quanto à metodologia que o embasa. Ele é

tido como real, visto que se preocupa com ocorrências ou fatos por intermédio de experimentos,

sendo constituído, assim, como contingente. Como é trabalhado e estudado de forma ordenada e

lógica, caracteriza-se como sistemático. É definido ainda como falível e verificável, pois não é

definido (podem ocorrer novos experimentos que promovem o contrário do anterior) e suas

afirmações não comprovadas por meio de experimentos não são considerados ciência

(MARCONI; LAKATOS, 2006). Segundo Cervo e Bervian (2005), esse conhecimento ultrapassa

o empírico, objetivando definir, além do fenômeno propriamente dito, suas origens e leis. Logo,

essa área consolida a busca constante de respostas e explicações através de experiências revisadas

e avaliadas.

Vale ressaltar a necessidade de proximidade, uma relação de conseqüência, entre a ciência

e a técnica, o pensar e o agir. Observa-se uma “cientifização” da técnica e uma “tecnificação” da

ciência, que assim, progressivamente, se interpenetram e se mostram capazes de solucionar todos

os problemas (NOVAIS, 2000).

Assim, conforme Lacerda e Costernaro (1999) apud kletemberg, Merantovani e Lacerda

(2004), não podemos dissociar o fazer do pensar e o pensar do fazer, pois o fazer produz, executa,

cria, torna; e o pensar nos leva a raciocinar, refletir, a imaginar.

Dessa modo, concordamos com Lacerda (2002) apud kletemberg, Merantovani e Lacerda

(2004), quando referem que o julgamento clínico exige o conhecimento científico tecnológico

acurado, prática clínica, especialização, uma visão de multidimensionalidade e de totalidade do

ser humano e a busca do aperfeiçoamento constante. No caso da realidade do pré-natal, além de

todo o raciocínio clínico do profissional, o diagnóstico laboratorial é uma etapa de suma

importância na detecção da sífilis. Vale ressaltar que, algumas vezes, a paciente não apresenta

nenhum sinal ou queixa, caracterizando o quadro de sífilis latente, que só é descoberta através do

exame laboratorial.

O diagnóstico laboratorial da sífilis se faz por técnicas variadas, também dependentes da

fase da infecção. No Brasil, o VDRL é o teste não-treponêmico mais utilizado (BRASIL, 2005b;

2006b).

A nossa pesquisa mostrou que, no que se refere à solicitação desse teste na consulta pré-

natal, os profissionais, da região trairi, incluem essa rotina em suas condutas. Fato este que

demonstra a elevada chance de detecção da sífilis nas gestantes da nossa região. Igual resultado

foi encontrado em um estudo realizado em outra região do Estado do Rio Grande do Norte

(BRITO; FERREIRA, 2003), demonstrando que a realidade é comum nesse Estado. Resultados

diferenciados foram encontrados no Estado de Salvador, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul,

onde a solicitação do VDRL variou entre 70 a 80 % nas gestantes que freqüentam o pré-natal

naqueles locais (LIMA, 2004; DE LORENZI et al, 2005; SARACENI et al, 2007).

Esse teste possui elevada sensibilidade (78 a 100%) e a possibilidade de titulação, o que

permite o acompanhamento sistemático do tratamento. É de realização técnica simples, rápida e

de baixo custo. O resultado é descrito qualitativamente (“reagente”, “não reagente”) e

quantitativamente (titulações tais como 1:2, 1:32 etc). Deve ser solicitado sempre que se suspeitar

de sífilis em qualquer de suas fases e na rotina pré-natal. No acompanhamento pré-natal, temos

informações que o VDRL deve ser solicitado mais de uma vez (BRASIL, 2005a).

Dessa forma, nos interrogamos sobre em quais períodos gestacionais os profissionais que

realizam a consulta pré-natal na ESF da região Trairi estão executando essa solicitação.

O Gráfico 1 apresenta informações sobre esses períodos no qual o VDRL é solicitado

pelos profissionais nas consultas pré-natais.

Gráfico 1 – Distribuição dos pré-natalistas das ESFs da V URSAP na região Trairi do Estado do Rio Grande

do Norte, quanto a solicitação do VDRL de acordo com o período gestacional. Rio Grande do

Norte, 2008. (n=53)

Fonte: Dados da pesquisa.

A maior parte da população estudada (71,7%) afirmou solicitar o VDRL na 1ª consulta e

no 3º trimestre; 7,5% solicitam nos três trimestres gestacionais. Nove solicitam, apenas, uma vez

e destes, sete solicitam na primeira consulta, um no segundo trimestre gestacional, e outro

próximo ao parto.

Seguindo as orientações do Ministério da Saúde, para evitar perdas de oportunidade de

detecção da sífilis nas gestantes e diminuir as chances de transmissão da sífilis congênita, o

VDRL deve ser solicitado na primeira consulta de pré-natal, no início do terceiro trimestre e no

momento do parto. A solicitação do VDRL na primeira consulta pré-natal se destina a identificar

Período gestacional de solicitação do VDRL

Frequência

38 4 7 1 2 1

71,7 7,5 13,2 1,9 3,8 1,9

1ª consulta e

início do 3º

trimestre

1º, 2º e 3º

trimestre

1ª consuta 2º trimestre

1ª consulta e

2º trimestre

Próximo ao

parto

o mais precocemente possível caso de sífilis e assim, instituir a terapêutica específica, de modo a

proteger o feto. No terceiro trimestre, a sorologia deve ser repetida em virtude da possibilidade da

gestante vir a contaminar-se após o teste inicial. Dessa forma, justifica-se a testagem sorológica

nessa fase da gravidez de modo a iniciar o tratamento antes do parto. Vale salientar que, havendo

dúvida no diagnóstico, deve-se iniciar o tratamento na tentativa de proteger o feto (BRASIL;

2005a).

Assim, observamos que 71,7% desses profissionais têm uma conduta condizente com a

preconizada pelo Ministério da Saúde, na medida em que solicitam o VDRL na primeira consulta

de pré-natal e no início do terceiro trimestre. Outros 7,5% pedem o exame nos três trimestres

gestacionais. Assim, consideramos que 79,2% possuem condutas satisfatórias e 20,8% do total

dos profissionais que participaram do estudo possuem condutas inadequadas; tendo em vista que

esses últimos solicitam o VDRL apenas uma vez durante todo o acompanhamento da gestante,

representando perdas de oportunidades de diagnóstico precoce e tratamento. Na microrregião de

Sumaré – SP, essas perdas foram ainda mais significantes, uma vez que a solicitação do VDRL,

no período recomendado pelo Ministério da Saúde, foi adequado em apenas 2,3% da amostra do

estudo (DONALÍSIO; FREIRE; MENDES, 2007).

Embora o VDRL seja o exame indicado para a detecção da sífilis na gestante, também

demonstra desvantagens no que se refere aos resultados falso-positivos e falso-negativos. Os

resultados falso-positivos podem ser explicados pela ocorrência de reações cruzadas com outras

infecções treponêmicas ou outras doenças tais como lupus, artrite reumatóide, hanseníase entre

outras. E os resultados falso-negativos pelo excesso de anticorpos. Pode haver ainda redução de

sensibilidade nos estágios primário e tardio da doença. O teste tende a se tornar reativo a partir da

segunda semana após o aparecimento do cancro. Mesmo sem tratamento, o teste apresenta queda

progressiva dos títulos ao longo de vários anos; com a instituição do tratamento, há queda

tendendo à negativação em um período entre 6 a 12 meses, podendo, porém, se manter reagente

por longo tempo, mesmo após a cura da infecção. Títulos persistentemente positivos, mesmo

após tratamento adequado, podem, no entanto, significar infecção persistente ou re-exposição,

especialmente se os títulos forem superiores a 1:4. Títulos baixos podem representar sífilis muito

recente (em ascensão) ou até muito antiga, tratada ou não.

As desvantagens do VDRL são superadas com a realização do teste confirmatório

treponêmico na gestante a partir de todo teste não-treponêmico reagente (a partir de títulos de 1:1

o teste não treponêmico é considerado reagente), contribuindo para melhorar a qualidade dos

serviços (BRASIL, 2005b; 2006b).

Com base nessas considerações, perguntamos aos profissionais participantes da pesquisa

se solicitariam mais algum exame no caso de VDRL reagente. Apenas 30,2% responderam que

sim, com 16 profissionais indicando o FTA-Abs (Fluorescent Treponema Antibody Absorevent

Test), e 01 a cultura de lesão.

A cultura de lesão só se aplica na fase primária e secundária da doença. O FTA-Abs é

utilizado para confirmar a infecção pelo Treponema Pallidum. Em geral, o teste torna-se reativo a

partir do 15º dia de infecção. Se o resultado da sorologia for negativo, exclui-se sífilis atual ou

prévia e o diagnóstico é de reação falso-positivo. Se ambas as técnicas (treponêmicas e não-

treponêmicas) forem positivas, a dúvida sobre a doença antiga ou adequadamente tratada

permanece, sendo recomendável, então, repetir o tratamento (BRASIL, 2005b).

Embora a solicitação do FTA-Abs seja considerada como ideal para melhoria da

qualidade do serviço, poucos profissionais referiram ter essa prática em sua conduta.

Acreditamos que esse número ocorra devido à falta de conhecimentos desses profissionais em

relação ao FTA-Abs, como também pelas dificuldades de execução em alguns municípios, uma

vez que é um procedimento mais complexo, de alto custo, não disponível como exame de rotina e

inadequado para avaliação da resposta terapêutica (SANTANA et al, 2006). Barsanti et al (1999)

colocam que, apesar do acentuado desenvolvimento da imunologia e do aparecimento de

inúmeros exames específicos para detecção da infecção pelo Treponema pallidum, o diagnóstico

de sífilis continua fortemente alicerçado no teste de VDRL; haja vista que, para a detecção da

sífilis, é necessário a realização de exames laboratoriais. E como tal procedimento não depende

exclusivamente da solicitação, subentendemos que existem dificuldades de serviços vivenciadas

por esses profissionais interferindo na fase de detecção da sífilis na gestante.

No intuito de desvelar essa situação, questionamos aos participantes acerca da existência

de dificuldades vivenciadas em seus serviços que dificultam o processo de detecção da sífilis.

Quinze (28,3%) deles afirmaram vivenciar dificuldades. As suas respostas estavam fortemente

relacionadas aos recursos laboratoriais. Em alguns municípios, a falta de laboratório e a não

realização do exame no município dificultam as condutas de diagnósticos desses profissionais

para com as gestantes que freqüentam a consulta pré-natal. Embora alguns municípios tenham em

sua rede assistencial um laboratório de análises clínicas, estes ainda enfrentam a falta de materiais

e a demora na entrega dos resultados, conforme colocações dos profissionais. Outro fator

importante referido foi a demanda reprimida, o que atrasa a realização do exame no tempo

recomendado. Vale colocar que também enfatizaram a falta de acompanhamento na ESF,

apontando que o Programa apresenta dificuldades de abrangência e busca ativa dessas gestantes.

Nessas condições, uma maior disponibilidade do teste laboratorial por esses municípios poderia

aumentar o número de casos de sífilis não diagnosticado nas gestantes, e atenuar o número de

casos de sífilis congênita na região.

Tendo em vista as limitações de recursos sociais e econômicos, impostas pela realidade, é

possível que a capacidade técnica não seja suficiente para a adequada realização das ações que se

pretenda oferecer, pois muitas variáveis que implicam o sucesso da assistência pré-natal fogem

da responsabilidade do profissional para encontrar explicações em outros paradigmas

(BENIGNA; NASCIMENTO; MARTINS, 2004).

Acreditamos que a experiência dos profissionais também influencia os seus

conhecimentos sobre a detecção da sífilis. Quando os interrogamos quanto à sua experiência em

detecção de sífilis em uma gestante no seu contexto de trabalho na ESF, 52,5% da nossa

população estudada afirmaram já ter detectado tal agravo. Caprara; Franco (1999) relatam a

possibilidade da construção de um conhecimento a partir de uma prática. As fontes do

conhecimento podem ser decorrentes da prática ou da experiência, e não somente na ciência.

Considerando que a sífilis na gestante, assim que diagnosticada, deve ser notificada no

Sistema de Informação de Agravos Notificáveis (SINAN), questionamos aos participantes da

pesquisa sobre essa prática. Nosso estudo revelou que a maior parte dos profissionais que

realizam a consulta pré-natal nas ESF da região Trairi, 81,13 % , afirmaram realizar a notificação

em caso de atendimento a uma gestante com sífilis. Vale ressaltar que o restante, ou seja, 18,9%,

precisa ser sensibilizado no que se refere à obrigatoriedade da notificação das doenças

enquadradas como de notificação compulsória, dentre as quais a sífilis na gestante é uma delas.

A tabela 5 refere-se à distribuição dos profissionais que registram a notificação ao

atenderem / diagnosticarem uma gestante com sífilis.

CARACTERÍSTICAS Fr %

RESPONSÁVEL PELO REGISTRO DA

NOTIFICAÇÃO

Fr %

Enfermeiro 25 58,2

Médico 04 9,3

Enfermeiro e/ou médico 10 23,2

Digitador da SMS 02 4,6

Auxiliar de enfermagem 01 2,4

Administrador da UBS 01 2,4

Tabela 5 – Distribuição dos profissionais que realizam a consulta pré-natal nas ESF nos municípios da V

URSAP na região Trairi do Estado do Rio Grande do Norte, segundo o responsável pela

notificação dos casos de sífilis em gestantes. Rio Grande do Norte, 2008, (n=43).

Fonte: Dados da pesquisa.

Quanto ao profissional responsável por essa notificação, o enfermeiro foi o mais citado,

seguido pelo médico. Outros que não prestam o atendimento pré-natal, também foram

referenciados como responsáveis por essa prática de registro. Caso não haja uma rede de

assistência organizada no município, acreditamos que podem ocorrer perdas quando o paciente é

atendido e depois encaminhado para outro profissional. Confiamos que a notificação realizada

pelo pré-natalista que faz a consulta no momento da suspeita do caso, além de evitar perdas de

informações por falta de comparecimento do cliente quando este é encaminhado para outro

profissional, também agiliza a transmissão das informações em nível municipal, para o regional,

o estadual e o nacional.

A notificação fidedigna desses casos é importante para a análise epidemiológica local e

avaliação das ações implantadas. No entanto percebemos que o Sistema de Informação de

Agravos Notificáveis (SINAN) ainda não reflete a correta realidade. Não encontramos estudos na

literatura pesquisada sobre a notificação da sífilis na gestante, talvez por esta ter sido obrigatória

só a partir de 2005. Tivemos acesso a estudos que analisam a avaliação da notificação apenas dos

casos de sífilis congênita, o que, de certa forma, indica a existência da infecção na gestante,

nesses casos.

No que se refere à notificação da sífilis congênita, Silva Jr et al (2000) fizeram o

cruzamento dos dados das bases do SINAN e do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do

Sistema Único de Saúde, verificando o descompasso entre o número de internações registradas e

o número de casos de Sífilis Congênita. Saraceni e Leal (2003) afirmam que as perdas relativas

ao SINAN retratam falhas na vigilância epidemiológica da sífilis congênita. Essas perdas, da

ordem de 70 a 80%, dimensionam a magnitude da subnotificação dos casos pelos

estabelecimentos de saúde.

Essa realidade também é comum em outros países, como Cuba, onde foi aplicada uma

avaliação do sistema de vigilância epidemiológica através de entrevistas semi-estruturadas e

observação não participativa com médicos e enfermeiros do programa de medicina da família,

revelando uma baixa capacitação desses profissionais em relação à vigilância epidemiológica

(HARTZ; REINOSO, 1998). Em Minnesota, EUA, encontrou-se uma baixa suspeita dos casos de

Sífilis Congênita por parte dos médicos (MARTIN et al, 2001).

Entendemos que as falhas apontadas por esses profissionais no sistema de vigilância

epidemiológica refletem a falta de cuidado com a notificação de um caso suspeito de sífilis pelos

profissionais e serviços de saúde, como também problemas na qualidade da assistência pré-natal

e parto.

5.2.2 – Ações dos profissionais no tratamento da sífilis na gestante:

Objetivando identificar as ações dos profissionais, responsáveis pela consulta pré-natal na

ESF, em relação ao tratamento medicamentoso utilizados nas gestantes com sífilis, indagamos

sobre os medicamentos, doses, intervalo de tempo e outras intervenções que eles utilizam na

terapêutica dessa mulher.

Os gráficos de 2 a 4 referem-se aos medicamentos, doses e intervalo de tempo que os

profissionais afirmam prescrever quando se deparam com um caso de gestante com sífilis, de

acordo com a fase da infecção.

Gráfico 2 – Percentual de profissionais que realizam a consulta pré-natal na ESF dos municípios da V URSAP

na região Trairi do Estado do Rio Grande do Norte, de acordo com o medicamento, dose e

intervalo de tempo referidos por eles como utilizados na fase da sífilis primária em uma gestante.

Rio Grande do Norte, 2008, (n=53).

Fonte: Dados da pesquisa

Gráfico 3 – Percentual de profissionais que realizam a consulta pré-natal na ESF dos municípios da V URSAP

na região Trairi do Estado do Rio Grande do Norte, de acordo com o medicamento, dose e

intervalo de tempo referidos por eles como utilizados na fase da sífilis secundária em uma

gestante. Rio Grande do Norte, 2008, (n=53).

Fonte: Dados da pesquisa

Formas de Tratamento da Sífilis Primária

Frequência

33 3 1 16

62,3 5,7 2 30

Dose única/penicilina G

benzantina 2.400.000 UI

2 doses de penicilina G

benzantina 4.800.000 UI com

intervalo de uma semana

3 doses de penicilina G

benzantina 7.200.000 UI com

intervalo de três semanas

Sem informações

Formas de Tratamento da Sífilis Secundária

Frequência

28 6 19

52,8 11,4 35,8

2 doses de penicilina G benzantina

4.800.000 UI com intervalo de uma

semana

3 doses de penicilina G benzantina

7.200.000 UI com intervalo de três

semanas

Não tem conhecimentos

Gráfico 4 – Percentual de profissionais que realizam a consulta pré-natal na ESF dos municípios da V URSAP

na região Trairi do Estado do Rio Grande do Norte, de acordo com o medicamento, dose e

intervalo de tempo referidos por eles como utilizados na fase da sífilis terciária em uma gestante.

Rio Grande do Norte, 2008, (n=53).

Fonte: Dados da pesquisa

Os dados do gráfico 2 mostram que 62,3% dos pré-natalistas do estudo indicam tratar a

sífilis primária na gestante conforme institui o Ministério da Saúde. Ou seja, eles prescrevem uma

dose única de Penicilina G Benzatina, total de 2.400.000 UI (BRASIL, 2005b). 7,6% tratam com

uma dose superior à recomendada. Ressaltamos que 16 participantes não relataram a forma com

que tratavam a sífilis primária. Durante as entrevistas, observamos que alguns profissionais não

responderam à questão, disseram que não sabiam; outros apenas não responderam. Isso sugere a

falta de conhecimentos ou resistência a responder ao questionário, talvez por não concordarem

com o estudo. Desses 16 profissionais, 14 eram enfermeiros.

Tratando-se da sífilis secundária ou latente com menos de um ano de evolução, os dados

do gráfico 3 demonstram uma situação ainda mais complicada. Dos profissionais, 52,8% referem

tratar a gestante com a dose recomendada pelo Ministério da Saúde, isto é, Penicilina G

Benzatina em 2 séries, total de 4.800.000 UI, com intervalo de uma semana (BRASIL, 2005b).

11,4% afirmam utilizar uma dose superior à orientada pelo Ministério da Saúde. Dos

Formas de Tratamento da Sífilis Terciária

Frequência

29 2 1 1 20

54,8 3,8 1,8 1,8 37,8

3 doses de penicilina G

benzantina 7.200.000 UI com

intervalo de três semanas

3 doses de penicilina G

benzantina 7.200.000 UI com

intervalo de três semanas

Penicilina cristalina

Penicilina G procaína 600.000

UI IM por 15 dias

Não têm conhecimentos

participantes do estudo, 35,8% não responderam à questão relacionada ao tratamento da sífilis

secundária.

Em relação ao tratamento da sífilis terciária ou latente com mais de um ano de evolução,

as informações do gráfico 4 refletem que 54,8% dos profissionais disseram tratar a gestante

conforme o recomendado pelo Ministério da Saúde, ou seja, 3 doses de Penicilina G Benzatina,

total de 7.200.000, com intervalos de 2 semanas. Dos participantes do estudo, 3,8% afirmam

tratar com uma dose inferior à orientada pelo Ministério; outros 3,6% dizem utilizar

medicamentos que não encontramos citados no Manual do Ministério da Saúde. Na literatura

estudada, apenas Rezende (1974) cita a utilização das Penicilinas Cristalinas ou Procaínas no

tratamento da sífilis na gestante. Outrossim, o Ministério da Saúde orienta, apenas, a utilização da

Penicilina G Benzantina na gestante com infecção pelo Treponema pallidum, e só em casos de

alergia a esse medicamento é que deve ser utilizada a eritromicina. No entanto, enfatiza que,

nesse caso, o feto não pode ser considerado tratado e deve ser notificado como sífilis congênita

(BRASIL, 2006b).

Percebemos que os profissionais afirmam utilizar algumas doses que fogem das

recomendações do Ministério da Saúde, dificultando, dessa forma, o tratamento adequado da

gestante. Consideramos que eles devem ser mais bem preparados para atuar na assistência pré-

natal; uma vez que são preocupantes as chances perdidas de cura da gestante e prevenção da

sífilis congênita quando observamos os erros nas formas de tratamentos citadas por esses

trabalhadores. É necessário garantir que o medicamento prescrito atinja, em concentrações

adequadas, o órgão ou sistema suscetível ao efeito benéfico. Para tal, deve-se escolher doses e

intervalos entre elas que garantam a chegada e a manifestação das concentrações terapêuticas

junto ao sítio-alvo. Esquemas inapropriados podem produzir concentrações insuficientes ou sub-

terapêuticas, que falseiam a interpretação do fármaco escolhido; ou excessivas, que acarretam

toxicidade medicamentosa (WANNMACHER; FUCHIS, 2004).

No estudo realizado por Brito e Ferreira (2003) em um município do Estado do Rio

Grande do Norte, 50% dos profissionais demonstrava não possuir conhecimentos sobre a

terapêutica instituída. Na microrregião do Sumaré/SP, menos da metade da amostra tratava a

gestante com sífilis adequadamente (DONALÍSIO; FREIRE; MENDES, 2007). Dados ainda

mais preocupantes foram encontrados na região de Caxias do Sul/RS, onde 74,5% trata a gestante

inadequadamente e 21,3% das gestantes não receberam tratamento medicamentoso no

acompanhamento pré-natal.

Conforme Sanchez et al (2002) apud De Lorenzi, 2005, dificuldades dos profissionais

médicos no diagnóstico e manejo clínico das gestantes infectadas têm sido apontadas pela

literatura. É comum também a administração da terapêutica penicilínica em doses ou esquemas

inadequados, e até o uso de outras drogas, ainda que a penicilina persista como a única droga

comprovadamente eficaz na prevenção da transmissão vertical do Treponema pallidum.

Ressaltamos a importância do tratamento adequado e precoce tendo em vista a

necessidade da prevenção da transmissão vertical. Esse contágio pode ocorrer por todo o período

gestacional. Acreditava-se que a infecção fetal não ocorresse antes do 4º mês de gestação.

Entretanto, já se constatou a presença de T. pallidum em fetos abortados, ainda no primeiro

trimestre da gravidez. A transmissão está na dependência do estado da infecção na gestante, ou

seja, quanto mais recente a infecção, mais treponemas estarão circulantes e, portanto, mais

gravemente o feto será atingido. Inversamente, infecção antiga leva à formação progressiva de

anticorpos pela mãe, o que atenuará a infecção ao concepto, produzindo lesões mais tardias na

criança. Sabe-se que a taxa de transmissão vertical da sífilis, em mulheres não tratadas, é superior

a 70% quando estas se encontram nas fases primária e secundária da doença, reduzindo-se para

10% a 30% nas fases latentes ou secundárias. A terapêutica deve ser instituída tão logo

diagnosticada a infecção, até 30 dias antes do trabalho de parto (BRAIL 2006a).

Para diminuir o risco de transmissão da sífilis congênita e garantir o bem-estar materno e

fetal, é fundamental a instituição da terapêutica adequada na gestante com sífilis (Brasil, 2005b).

De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2005b), o tratamento é adequado na gestante

quando for realizado completamente, conforme o estágio da doença, feito com Penicilina

Benzatina e finalizado pelo menos 30 dias antes do trabalho de parto, tendo sido o parceiro

tratado concomitantemente.

Em relação ao tratamento inadequado na gestante com sífilis, o Ministério da Saúde

(BRASIL, 2005b) considera todo aquele realizado com qualquer medicamento que não seja a

penicilina; com doses incompletas dessa medicação e inadequadas a fase clínica; instituído dentro

do prazo de 30 dias anteriores ao parto; com ausência de documentação do tratamento anterior;

ausência de queda dos títulos após tratamento adequado; parceiro não tratado ou tratado

inadequadamente ou quando não há a informação disponível sobre o seu tratamento.

Em face da enorme quantidade de medicamentos e doses para tratar diferentes doenças,

suponhamos que nem todos os profissionais lembram do medicamento e da dose a todo instante.

A partir dessa suposição, nos indagamos se esses profissionais consultam algum tipo de material

para instituírem a terapeuta; 21 enfermeiros e 09 médicos, da população estudada, afirmaram

consultar algum material sobre a prescrição.

Mesmo não realizando a prescrição, torna-se evidente a preocupação dos enfermeiros na

busca de informações sobre a terapêutica instituída. Acreditamos que essa atitude contribui para a

prestação de uma assistência integral e multidisciplinar às gestantes, pois, participando de um

programa de assistência pré-natal, o enfermeiro deve conhecer o plano terapêutico adotado para a

sífilis no período gravídico.

O Quadro, a seguir, apresenta o material bibliográfico referido como de consulta pelos

profissionais participantes da pesquisa.

Quadro 4 – Materiais bibliográficos citados como consultados pelos pré-natalistas das ESFs nos municípios da

V URSAP na região Trairi do Estado do Rio Grande do Norte, para o tratamento da sífilis na

gestante. Rio Grande do Norte, 2008, (n=30).

Fonte: Dados da pesquisa.

O Quadro 4 indica que a maior fonte de informações bibliográficas para os profissionais

do estudo são os Manuais do Ministério da Saúde, induzindo a pensar que essas séries de

publicações são distribuídas para as Unidades Básicas de Saúde, servindo para nortear a

assistência desses profissionais no acompanhamento de uma gestante com sífilis. Acreditamos

que eles têm acesso a essas publicações, pois foram as mais citadas quando indagados sobre o

material que eles consultavam.

Material consultado Fr %

Manual do Ministério da

Saúde da Sífilis Congênita,

das DST/AIDS, de pré-natal

26 86,6

Dicionário de Administração

de Medicamentos em

Enfermagem

01 3,3

Livros de Obstetrícia 03 10,0

No que se refere ao profissional que prescreve a medicação, 21 médicos e 06 enfermeiros,

participantes da pesquisa, afirmaram desenvolver essa atividade na assistência à gestante

infectada pelo Treponema pallidum.

Sabemos que a prescrição medicamentosa pelo enfermeiro passa por um debate atual; no

entanto, não é nossa intensão entrar na discussão do mérito da prescrição por esse profissional. Se

essa atividade está sendo realizada pela enfermagem na atenção pré-natal, é importante que esteja

em acordo com o estabelecido pelo Ministério da Saúde. Isto demonstra a necessidade de

atrelarmos a discussão junto aos enfermeiros no que se refere à prestação de cuidados com

qualidade.

Diante dessa problemática, indagamos aos profissionais os motivos pelos quais não

realizavam a prescrição. O único médico que não desenvolve essa prática, não respondeu à

questão; dessa forma, não sabemos o real motivo que interfere na sua ação de prescrição. Em

relação aos 24 enfermeiros que não instituem a terapêutica medicamentosa na gestante com

sífilis, o gráfico 5 apresenta os motivos relacionados à não realização da prescrição.

Gráfico 5 – Percentual de enfermeiros que desenvolvem a consulta pré-natal nas ESF da V URSAP na região

Trairi do Estado do Rio Grande do Norte, em relação aos motivos pelos quais não realizam a

prescrição do tratamento da gestante com sífilis. Rio Grande do Norte, 2008, (n=24).

Fonte: Dados da pesquisa

Motivo pelo qual não realiza a prescrição

(Enfermeiro)

Frequência

12 8 2 1 1

50 33,5 8,3 4,1 4,1

Procedimento

médico

Sem respostas

Restrições do

COREN

Inexistência de

protocolo

municipal

Insegurança

Várias razões foram citadas pelas quais os enfermeiros não realizam a prescrição. A mais

enfatizada justifica-se por ser um procedimento médico; ainda colocaram a falta de protocolos

municipais; restrições do Conselho Regional de Enfermagem; e insegurança. Acreditamos que a

insegurança esteja relacionada com a falta de preparação do profissional. Uma pesquisa

envolvendo enfermeiros pré-natalistas recém-formados no estado do Acre demonstrou que 20%

relatam dificuldades na prescrição medicamentosa no início da sua carreira profissional

(DOTTO; MOULIN; MAMEDE, 2006).

A justificativa de alguns enfermeiros com relação às restrições do COREN (Conselho

Regional de Enfermagem) sugere o desconhecimento desses em relação à sua própria legislação.

A Penicilina G Benzantina encontra-se na lista dos medicamentos normatizados para a prescrição

do enfermeiro, tendo como base o Decreto n. 94.406/87, que dá outras providência e trata

prescrição de medicamentos, pelos enfermeiros, previamente estabelecidos em programas de

saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde. A decisão do COREN-RN N

47/2000 normatiza a prescrição de medicamentos pelos enfermeiros.

Em relação a esses profissionais que não fazem a prescrição a uma gestante com sífilis,

todos afirmaram que encaminhariam essa mulher para o atendimento médico. Desse modo,

percebe-se que a gestante não perde a oportunidade de ser tratada. Vale salientar que esse

encaminhamento deveria ocorrer dento da própria equipe; no entanto, nos municípios onde os

médicos não fazem a consulta pré-natal, muitas vezes, essas gestantes são encaminhadas pelos

enfermeiros diretamente para o serviço especializado.

Nessa questão do tratamento da sífilis na gestante outro fator imprescindível e relevante é

o cuidado com seu parceiro. Indagamos também os profissionais quanto ao cuidado dispensado

por ele em relação ao parceiro dessa gestante. O gráfico 6 revela as condutas terapêuticas citadas

pelos profissionais do estudo quando realizadas com o parceiro da gestante com sífilis.

Gráfico 6 – Percentual de profissionais que realizam a consulta pré-natal nas ESF nos municípios da V

URSAP na região Trairi do Estado do Rio Grande do Norte, de acordo com as condutas

terapêuticas citadas como realizadas no parceiro da gestante com sífilis. Rio Grande do Norte,

2008, (n=53).

Fonte: Dados da pesquisa

Dos profissionais que declararam desenvolver condutas terapêuticas junto a cada parceiro

da gestante com sífilis, todos afirmaram solicitar o VDRL a esse indivíduo. Entretanto, 18,8%

deles iniciam o tratamento do parceiro logo que diagnosticam a positividade da sífilis na gestante;

outros 24,5% só efetuam o tratamento em caso de VDRL positivo. Enfatizamos, nesse

momento, a demora para a instituição da terapêutica neste usuário só com o resultado do VDRL,

tendo em vista todas as dificuldades laboratoriais já citadas pelos participantes do estudo.

Vale ressaltar os profissionais (47,2%) que apenas citaram a solicitação do VDRL ao

parceiro; não deixando claro se esse é tratado.

Enfatizamos os 9,5% da população estudada que não referiram desenvolvimento de

condutas terapêuticas aos parceiros das gestantes diagnosticadas; levando-nos à idéia de uma

assistência direcionada, apenas, à mulher, desconsiderando, portanto, a sua integralidade e

deixando de realizar uma conduta adequada. Grandes falhas ocorrem quando o tratamento do

parceiro não é priorizado. A gestante, embora tenha se submetida à dose medicamentosa correta,

volta a contaminar-se; uma vez que o seu parceiro pode estar transmitindo a doença. Isso porque,

0 5 10 15 20 25 30

Apenas solicitam o VDRL

Solicitam o VDRL e, se positivo, tratam

Solicitam o VDRL e encaminham o parceiro ao médico (específico do enfermeiro)

Solicitam o VDRL e iniciam o tratamento de imediato

Sem condutas

Condutas terapêuticas dos profissionais com o

parceiro da gestante com sífilis

26,5 24,5 20,7 18,8 9,5

Frequência

14 13 11 10 5

Apenas solicitam o

VDRL

Solicitam o VDRL e,

se positivo, tratam

Solicitam o VDRL e

encaminham o

Solicitam o VDRL e

iniciam o tratamento

Sem condutas

infecções anteriores não determinam imunidade frente a novas exposições ao treponema

(BRASIL, 2006a).

Em meio a essa análise, apenas 43,3% dos participantes da pesquisa afirmam que

desenvolvem ações condizentes com o preconizado pelo Ministério da Saúde a respeito do

tratamento do parceiro da gestante com sífilis.

Analisando a situação desse companheiro em outros estudos, encontramos que, em 53,2%

dos casos, ele não foi tratado conjuntamente com a gestante (DE LORENZI et al, 2005).

Percentual bem mais baixo foi encontrado no estudo de Donalísio; Freire; Mendes, (2007), no

qual apenas 4,4% dos parceiros foram tratados adequadamente.

Vale ressaltar que ocorre uma grande resistência dele em comparecer à unidade para se

submeter ao tratamento. Saraceni et al (2007) colocam que a busca desses parceiros tem sido o

maior desafio para as unidades de saúde, como também evidencia-se a dificuldade dos serviços

de saúde de abordarem pessoas do sexo masculino e que não se sentem enfermos (SARACENI;

VELLOZO; LEAL; HARTZ, 2005).

O Ministério da Saúde (BRASIL, 2005b) deixa claro que é imprescindível o tratamento

do parceiro mesmo na impossibilidade da realização do seu diagnóstico laboratorial, em razão da

definição de caso de sífilis congênita incluir o não-tratamento desse entre seus critérios por

caracterizar tratamento materno inadequado.

Em publicação posterior, o Ministério da Saúde (BRASIL, 2006a) indica que, na sífilis

primária, o seu parceiro deve também ser tratado, com a mesma dose, independente de apresentar

manifestações clínicas. Nas sífilis secundária e terciária, o tratamento do parceiro só deve ser

feito após avaliação clínica e laboratorial, e só deverão ser tratados aqueles com sífilis

confirmada.

Observamos que o próprio Ministério da Saúde diverge em relação às condutas com o

companheiro. Considerando as dificuldades em seus locais de trabalho apresentadas pelos

profissionais no diagnóstico da sífilis, acreditamos que muitas chances de cura são perdidas

quando o parceiro não é tratado concomitante com a gestante; pois, mesmo que solicitado, nem

sempre o resultado do VDRL chega a tempo adequado; retardando, assim, o tratamento do casal.

Deve-se, também, reforçar a orientação sobre os riscos relacionados à infecção pelo T.

pallidum por meio da transmissão sexual para que as mulheres com sífilis e seu(s) parceiro(s)

evitem relações sexuais durante o tratamento ou a mantenham utilizando preservativos, durante e

após o tratamento.

Acreditamos que, muitas vezes, a falha na terapêutica instituída não ocorre, apenas, por

falta de preparo profissional; pois existe toda uma problemática que gira em torno da assistência

envolvendo a responsabilidade do serviço e do próprio usuário. Pensando nisso, indagamos os

profissionais se eles enfrentam alguma dificuldade em seus serviços para realização do

tratamento medicamentoso na gestante com sífilis.

Dos participantes da pesquisa, 6 queixaram-se de enfrentar dificuldades. Foram citadas:

falta de medicamentos na farmácia municipal; ausência de médicos nas Unidades Básicas de

Saúde para prescreverem a medicação; a ESF não tem atribuição de realizar o tratamento da

sífilis; recusa do médico da urgência para realizar o tratamento da sífilis; falta de um protocolo

municipal que libere a prescrição de medicamentos pelo enfermeiro.

A presença do médico na UBS e o abastecimento da farmácia com medicamentos

necessários para o tratamento dos pacientes são indispensáveis para agilizar o processo de cura.

Esses resultados retratam as percepções diversas dos profissionais quanto às atribuições

da Atenção Básica e do Serviço de Urgência em relação ao tratamento de uma gestante com

sífilis. Enquanto um profissional depõe que o médico da urgência se nega a prescrever a

medicação; outro complementa afirmando que não é responsabilidade do PSF; existe, também, a

falta de médicos nas UBS para instituírem a terapêutica.

A prescrição do medicamento pode acontecer tanto na atenção básica, quanto nos serviços

de urgência; no entanto, o ambiente de administração da penicilina deve estar preparado para

atender os efeitos adversos que o paciente possa vir a apresentar. Conforme o COREN-RN, em

seu Parecer nº 01/2001 que trata dos cuidados quanto à administração da penicilina, afirma que a

penicilina deve ser aplicada somente em ambiente hospitalar ou em serviço de atendimento de

urgência, que ofereçam condições para tratamento imediato de choque anafilático (assistência

respiratória, reposição de volume, etc), adequadamente equipado para o atendimento e sob

supervisão médica.

A falta de medicamentos e de protocolo municipal que libere prescrição do enfermeiro

também interfere no processo de tratamento dessas gestantes. Num estudo feito em Campina

Grande-PB, foram citadas dificuldades vivenciadas pelos enfermeiros que atuam no PSF, como a

falta de medicamentos e demora na marcação e realização dos exames (BENIGNA,

NASCIMENTO, MARTINS, 2004). Todos esses fatos dificultam a execução do tratamento na

gestante. É preciso repensar as responsabilidades dos níveis de atenção à saúde e o suprimento de

medicamentos por parte das unidades básicas de saúde.

Em relação à experiência desses profissionais no tratamento de uma gestante com sífilis

durante a sua atuação na ESF, 34,0% da população estudada afirmou já terem instituído a

terapêutica medicamentosa.

5.2.3 – Ações dos profissionais no acompanhamento de uma gestante com sífilis:

O acompanhamento é imprescindível à gestante com sífilis. Nesse momento, o

profissional, que atende a estas mulheres, interroga sobre o seu estado, avalia a efetividade do

tratamento, a sua aderência ao mesmo, como também o tratamento do parceiro. Essa avaliação é

considerada adequada quando realizada através da solicitação mensal e acompanhamento dos

resultados do VDRL (BRASIL, 2005b).

O Gráfico 7 apresenta as informações prestadas pelos profissionais, médicos e

enfermeiros, participantes deste estudo, quando questionados acerca do acompanhamento que

realizam diante de um caso de gestante com sífilis.

Gráfico 7 – Distribuição dos pré-natalistas das ESFs da V URSAP na região Trairi do Estado do Rio Grande

do Norte, quanto as condutas de acompanhamento a uma gestante com sífilis referidas como

realizadas. Rio Grande do Norte, 2008, (n=53).

Fonte: Dados da pesquisa.

No que diz respeito ao acompanhamento da gestante com sífilis, 42 profissionais do

estudo afirmaram acompanhá-la, e todos citaram a solicitação mensal do VDRL nas suas

condutas de acompanhamento. Desses, 5 relataram solicitar a ultrassonografia obstétrica durante

a atenção desenvolvida a essa gestante. Dessa maneira, todos os pré-natalistas que acompanham

uma gestante com sífilis na ESF da região Trairi possuem condutas adequadas, de acordo com a

preconização do Ministério da Saúde acerca da solicitação mensal do VDRL para toda gestante

acometida pelo Treponema pallidum (BRASIL, 2006b).

Vale ressaltar que 4 enfermeiros citaram proceder ao monitoramento do tratamento da

gestante. Essa ação é indiscutível para o sucesso da terapêutica instituída, pois acreditamos que o

enfermeiro é responsável pela administração e/ou supervisão da terapêutica medicamentosa,

devendo observar o medicamento e as doses administradas, bem como o aprazamento cumprido,

na intenção de garantir a correta terapêutica prescrita.

Os dados do gráfico 7 também demonstram a pouca preocupação expressa pelos

profissionais em relação ao cuidado do recém-nascido de uma mãe com sífilis. Apenas 4

profissionais afirmaram desenvolver ações junto a esses lactentes. O Ministério da Saúde

(BRASIL, 2005b) indica que, em todos os recém-nascidos filhos de mãe que teve sífilis, tratada

Acompanhamento das Gestantes

Frequência

29 5 4 4 11

54,8

9,5

7,5

20,7

Apenas solicitam o VDRL

Solicita o VDRL + USG

Obstétrica

Solicita o VDRL +

realizam o exame físico

no recém-nascido

Solicita o VDRL + USG

monitoram o tratamento

(específico do enfermeiro)

Não acompanham

ou não, deve ser solicitado o VDRL em amostra de sangue periférico para diagnóstico precoce da

sífilis congênita. O pediatra, na alta hospitalar, deve esclarecer a mãe sobre os riscos da não

identificação da criança com sífilis. As seqüelas, principalmente surdez e déficit de

aprendizagem, que são sutis, podem se apresentar, de modo irreversível, no futuro. O

acompanhamento desse recém-nascido deve acontecer na puericultura para a detecção dos sinais

clínicos.

Em relação ao não acompanhamento de uma gestante com sífilis, 2 médicos referiram não

dar este tipo de atenção, e encaminham essa gestante para um especialista obstetra. Dos

enfermeiros pesquisados, nove afirmaram que não desenvolvem ações de acompanhamento a

uma gestante infectada. É preocupante esta falta de ação por esses profissionais; uma vez que,

estando inseridos na ESF, composta por equipes multiprofissionais e com o propósito de garantir

uma assistência integral com a incorporação de múltiplos saberes, o não acompanhamento

implica a descontinuidade da atenção dispensada a esta gestante.

Dificuldades também foram manifestadas pelos profissionais que procedem ao

acompanhamento. Dez (18,8%) disseram que vivenciavam dificuldades no acompanhamento das

gestantes com sífilis.

As dificuldades reportadas pelos pré-natalistas em suas ações de acompanhamento a

gestante com sífilis envolvem os recursos laboratoriais do município; eles citaram, ainda, a falta

de materiais no laboratório, a demanda reprimida e a demora na entrega dos resultados. Outro

fator relevante apontado por um participante do estudo é a distância entre a Unidade Básica de

Saúde e a casa da paciente, o que pode dificultar a busca ativa dessa mulher e as visitas

domiciliares, tão importantes diante às condições de uma gestante infectada pelo Treponema

pallidum. Na resposta de um dos profissionais da pesquisa ficou visível a importância da

participação da gestante no seu processo de manejo clínico da infecção, quando aponta a falta de

adesão da gestante ao tratamento.

O vínculo construído entre a mulher e o profissional foi apontado por Costa Guilherm e

Walter (2005) como importante quesito para a humanização da atenção, para a adesão e

permanência das gestantes no serviço de atenção pré-natal. No entanto, não é sempre o mesmo

profissional que acompanha a mulher. Esse obstáculo, encontrado na ESF, pode estar relacionado

à falta de estabilidade empregatícia que culmina com a alta rotatividade dos profissionais e a

descontinuidade das suas ações. Durante a coleta de dados da nossa pesquisa, deparamo-nos com

essa rotatividade de profissionais em alguns municípios aonde chegávamos para realizar a

pesquisa, inclusive o profissional havia saído da equipe e a Secretaria Municipal de Saúde

encontrava-se à espera do próximo.

Reportando-nos à experiência dos profissionais que trabalham na atenção pré-natal da

ESF da região Trairi, 49% deles afirmaram já ter acompanhado uma gestante com sífilis, durante

a sua atuação na ESF. Comparando esse último percentual com o encontrado na experiência dos

profissionais na detecção da doença (52,5%), observamos uma menor freqüência no

acompanhamento, indicando que nem todos os profissionais que detectam, acompanham a

gestante com sífilis. Dessa forma, presumimos a ocorrência da descontinuidade do cuidado. O

acompanhamento é importante, pois é o momento ideal para avaliação das condutas

implementadas e da eficácia do tratamento, como também da adesão do casal às orientações.

Considerando a ênfase nas Políticas de Saúde do SUS no que diz respeito ao aspecto

integral/humanístico na atenção aos usuários do Sistema, especificamente à gestante durante o

atendimento pré-natal, abordamos os profissionais em relação às suas ações humanísticas

dirigidas a uma gestante com sífilis.

O Quadro 5 distribui as ações humanísticas mencionadas pelos profissionais que atuam na

consulta pré-natal, durante o seu acompanhamento a uma gestante com sífilis.

Condutas humanísticas Fr %

Explicações sobre a sífilis 37 69,8

Acolhimento à gestante 14 26,3

Orientação sobre sexo seguro 10 18,8

Envolvimento e apoio

psicológico

09 16,9

Realização de visita

domiciliar

04 7,5

Sigilo 02 3,7

Sem informações 04 7,54

Quadro 5 – Condutas humanísticas referidas pelos profissionais quando realizam a consulta pré-natal na ESF

dos municípios da região Trairi no Estado do Rio Grande do Norte. Rio Grande do Norte, 2008,

(n=53).

Fonte: Dados da pesquisa.

Dos profissionais participantes do estudo, 37 disseram que explicam à gestante as formas

da sífilis, sua transmissão, tratamento e conseqüências para a mãe, o bebê e o parceiro quando

não tratados adequadamente. Vale ressaltar que 16 profissionais não relataram a prática de

orientar, explicar a essa mulher quanto às informações sobre a infecção pelo Treponema

pallidum. Acreditamos que a falta de conhecimentos sobre a gravidade da sua doença e os efeitos

que podem causar no bebê, faz com que muitas mulheres abandonem o tratamento e deixem de

realizar a prática do sexo seguro, repercutindo na resolutividade do tratamento.

O acolhimento foi citado por 14 profissionais do estudo como ações desenvolvidas no

acompanhamento humanístico. Ao se reportarem a esse acolhimento, afirmavam que

acompanhavam a gestante de forma holística, com maior prioridade, atenção e sensibilidade. O

Ministério da Saúde (BRASIL, 2006c) conceitua acolhimento como a recepção do usuário, desde

a sua chegada, responsabilizando-se integralmente por ele, ouvindo a sua queixa, permitindo que

ele expresse suas preocupações, angústias, e, ao mesmo tempo, colocando os limites necessários,

garantindo atenção resolutiva e a articulação com os outros serviços de saúde para a continuidade

da assistência, quando necessário. Assim, não podemos garantir que os profissionais do estudo

desenvolvem o acolhimento em suas ações de acompanhamento conforme o estabelecido pelo

Ministério da Saúde.

Vale ressaltar que apenas 10 profissionais afirmaram orientar a gestante quanto à prática

do sexo seguro. Percebemos o não seguimento, por muitos pré-natalistas, das orientações do

Ministério da Saúde, quando este orienta o uso regular do preservativo no período durante e após

o tratamento da gestante com sífilis (BRASIL, 2005b).

No que se refere ao envolvimento emocional e apoio psicológico, 9 referiram adotá-los

durante o acompanhamento à gestante com sífilis. Embora Stefanelli et al. (1982) afirmem que o

envolvimento emocional é um aspecto vital na relação terapêutica com o usuário, Bettinelli

(1998) salienta que alguns profissionais demonstram envolvimento superficial, relevando os

aspecto científicos, rotinas e normatizações técnicas em detrimento dos aspectos subjetivos.

Diversos estudos asseveram a necessidade de o profissional de enfermagem contribuir para o

restabelecimento da saúde emocional do cliente. Nesse sentido, Mandú (2004), afirma que as

inter-relações entre os envolvidos na atenção à saúde devem abranger mais do que medidas

técnico-científicas, ou seja, devem ser, acima de tudo, um acontecimento intersubjetivo entre

sujeitos na sua dimensão afetiva, cultural e social.

Quanto à visita domiciliar, apontada como conduta humanística realizada por 4

profissionais do estudo, acreditamos que esta pode ser usada como um recurso para o

desenvolvimento de ações humanísticas. No entanto, os profissionais não expuseram, com

visibilidade, as suas atitudes desenvolvidas durante essas visitas. Segundo o Ministério da Saúde

(BRASIL, 2002), a visita domiciliar reforça o vínculo estabelecido entre a gestante e a unidade

básica de saúde e, apesar de estar voltada à essa mulher, tem um caráter integral e abrangente

sobre sua família e o seu contexto social. Assim sendo, qualquer alteração ou identificação de

fator de risco para a gestante ou para outro membro da família deve ser observada e discutida

com a equipe na unidade de saúde. Vale, também, enfatizar que por ser a sífilis uma doença

sexualmente transmissível, já levanta medos, angústias e insegurança; estando essa família

necessitando de cuidados especiais. Conhecer o meio em que ela está inserida é de fundamental

importância para garantir a adesão ao tratamento e evitar reinfecções.

Sendo a sífilis uma doença transmitida, na maioria das vezes, através da relação sexual,

pressupomos que essa infecção possa levar à gestante aos sentimentos de medo, angústia,

insegurança, desconfiança, determinando um atendimento que prioriza a sua individualidade. Dos

profissionais participantes do estudo, 2 declaram realizar um acompanhamento sigiloso diante de

uma gestante com sífilis. No que se refere ao sigilo profissional, o artigo 19 do Código de Ética

dos Profissionais de Enfermagem (2007), trata do respeito ao pudor, a privacidade e a intimidade

do ser humano em todo o seu ciclo vital, enquanto assistência realizada pela enfermagem.

As ações humanísticas referidas pelos profissionais durante o acompanhamento a uma

gestante com sífilis, insere-se dentro do SUS, o qual passa por mudanças no seu modelo de

atenção, e adota a humanização como política transversal em sua rede assistencial. A

humanização é vista não como programa, mas como política que atravessa as diferentes ações e

instâncias gestoras do Sistema. Assim, o Ministério da Saúde (Brasil, 2006c) entende

humanização como: valorização, fomento da autonomia e do protagonismo dos sujeitos inseridos

no processo de produção de saúde; co-responsabilidade entre essa produção e os sujeitos;

vínculos solidários e participação coletiva no processo de gestão; identificação das dimensões de

necessidades sociais, coletivas e subjetivas de saúde; modelo de atenção focalizado nas

necessidades dos cidadãos, na produção de saúde e no próprio processo de trabalho em saúde,

compromisso com a ambivalência, melhoria das condições de trabalho e de atendimento.

Conclusão

“Conhecimento sem transformação não é sabedoria.”(Paulo Coelho)

6. Conclusão

Na perspectiva de identificar, nos profissionais que realizam a consulta pré-natal na ESF,

as ações utilizadas no processo de detecção e tratamento da sífilis no período gestacional e os

seus conhecimentos sobre a sintomatologia dessa infecção na gestante, correlacionando as suas

ações com as recomendadas pelo Ministério da Saúde, percorremos vários quilômetros pelo

interior do Estado e firmamos contatos com a população do estudo. Nesse processo, vivenciamos

dificuldades de deslocamento, tendo em vista a distância entre alguns municípios, inclusive em

alguns deles, fomos mais de uma vez; devido à falta do profissional ou o mesmo se encontrar em

período de férias.

Acerca de nosso objeto de estudo, a partir dos resultados obtidos, entendemos que as

informações referidas pelos profissionais neste estudo são fidedignas e refletem as reais intenções

das suas práticas. Acreditamos, assim, que os achados mostrados neste estudo nos permitem fazer

algumas afirmações acerca do conhecimento e das ações nesta área específica do processo de

cuidar da mulher gestante.

Para detectar, tratar e acompanhar uma gestante com sífilis, os profissionais utilizam os

seus conhecimentos sobre a sintomatologia da doença, solicitam exames laboratoriais,

prescrevem o tratamento medicamentoso e acompanham esta mulher com o requerimento de

exames e ações humanísticas. No entanto, observou-se, pelas colocações dos participantes, ações

não condizentes às recomendações do Ministério da Saúde.

A pesquisa nos revelou que, com relação à detecção dos sinais e sintomas que podem

estar presentes em uma gestante com sífilis, os profissionais possuem algum conhecimento. Vale

ressaltar que a maior parte deles demonstrou conhecimento adequado dos sinais e sintomas da

sífilis primária. Percebemos, no entanto, que as dificuldades de conhecimento se encontraram na

detecção da sífilis secundária e terciária.

Complementando esse processo de detecção com a solicitação de exames laboratoriais, a

pesquisa desvelou que todos os profissionais que atuam na ESF nos municípios da região Trairi

no Estado do Rio Grande do Norte, incluem em suas ações de cuidado à saúde no pré-natal a

solicitação do VDRL para diagnóstico da sífilis na gestante. Dessa forma, todos requerem o

exame estabelecido pelo Ministério da Saúde para o diagnóstico da infecção.

Com a intenção de aumentar as chances de oportunidades de detecção da sífilis no período

gestacional, o Ministério da Saúde firma épocas periódicas durante o acompanhamento, para a

repetiçao do VDRL. A esse respeito, encontramos que grande parte da população estudada se

declara como instituindo as condutas adequadas segundo o recomendado pelo Ministério da

Saúde, ou seja, solicita o VDRL na primeira consulta pré-natal e no início do terceiro trimestre.

Observamos, ainda, pelas citações dos participantes, que este é o principal exame à

disposição na maioria dos serviços, uma vez que, apenas, 15 solicitam o FTA-Abs para

confirmação da infecção. Acreditamos, porém, que a ausência desse último exame não influi

negativamente na assistência prestada, se considerarmos a recomendação do Ministério de Saúde

que refere que a terapêutica deve ser instituída na gestante a partir de qualquer titulação reagente

ao VDRL.

No que se refere à instituição do tratamento da sífilis na gestante, observamos que os

profissionais desenvolvem condutas de tratamento em acordo com o estabelecido pelo Ministério

da Saúde. Alguns, porém, têm ações não condizentes com o orientado pelo Ministério da Saúde,

tal como utilização de doses do medicamento superiores ou inferiores ao estabelecido, e

prescrição de classes diversificadas do antibiótico indicado. Vale ressaltar, também, o grande

percentual de pré-natalistas que não responderam, quando questionados, a respeito das suas

condutas no tratamento da sífilis, podendo sugerir falta de conhecimento sobre a terapêutica que

deve ser instituída.

Ao refletirmos sobre os resultados, acreditamos ser necessário um maior cuidado desses

profissionais que estão na assistência pré-natal no que se refere à prescrição medicamentosa,

tanto no que diz respeito ao medicamento quanto à dose instituída. Ressaltamos essa precaução,

uma vez que o tratamento inadequado pode dificultar a efetividade do medicamento e não

prevenir o bebê da sífilis congênita

No que diz respeito à responsabilidade pelo tratamento medicamentoso, observamos, na

região pesquisada, que a prescrição de medicamentos é feita principalmente pelos médicos,

embora alguns enfermeiros também assim procedam. Insegurança, ausência de protocolos

municipais, e especificamente conduta médica foram as causas citadas pelos enfermeiros que não

efetuam a prescrição.

Sendo a sífilis uma doença sexualmente transmissível, o parceiro também precisa ser

inserido nas ações assistenciais. Alguns profissionais demonstraram, em suas colocações,

desenvolvimento de ações não condizentes com o recomendado pelo Ministério da Saúde no que

se refere ao cuidado com o parceiro da gestante infectada. Colocamos, neste momento, o desafio

dos pré-natalistas para garantirem uma conduta assistencial qualificada ao homem em caso de

infecção sifilítica em sua parceira; uma vez que a ausência de tratamento do parceiro pode

interferir decisivamente na cura da gestante. Ainda observamos, que o PSF tem um desenho não

atendente à demanda reprimida dos trabalhadores do sexo masculino; uma vez que seu

funcionamento em horário comercial, dificulta o acesso do usuário ao serviço. Nessa ocasião, o

trabalhador precisa faltar no emprego para comparecer à Unidade Básica de Saúde.

Com relação ao acompanhamento da gestante infectada, consideramos que alguns

profissionais não realizam as condutas recomendadas pelo Ministério da Saúde uma vez que o

exame de VDRL mensal não é de rotina destes, evidenciando a falta de continuidade da

assistência prestada. Acreditamos na necessidade de sensibilização desses trabalhadores, que

atuam na assistência pré-natal, para a continuidade do cuidado prestado, tendo em vista que a

ESF se desenvolve com o propósito de um acompanhamento integral por parte dos profissionais

junto à população da sua área de abrangência.

Dificuldades que interferem no processo de atenção à saúde da gestante também foram

identificadas neste estudo. Os problemas laboratoriais são os mais vivenciados, como a falta

constante de reagentes, a demora na entrega dos resultados, a demanda reprimida, e, ainda, a não

realização do exame no município. Os municípios também passam por problemas de falta de

medicamentos, como a penicilina. A ausência de protocolos municipais para liberação da

prescrição medicamentosa pelos enfermeiros também é vivenciada em alguns lugares.

Desorganização da rede assistencial no que se refere à prescrição da penicilina também faz parte

desse elenco de dificuldades, demonstrando falta de articulação entre a atenção básica e o serviço

de urgência.

A ausência da prática de notificação de casos por alguns profissionais vem aumentar as

suspeitas de que a situação é bem mais grave do que os dados demonstram. A importância da

notificação de doenças sexualmente transmissíveis, como a sífilis, não recai simplesmente na

necessidade de ter dados epidemiológicos fidedignos. Direciona, também, para a caracterização

do problema de sífilis congênita que, se considerarmos a subnotificação da sífilis na gestante, o

acompanhamento do parceiro e as conseqüências da doença no recém-nascido também poderão

ser ocultas.

Sabendo que o SUS passa por profundas transformações em seu modelo assistencial, a

implementação da atenção humanizada também foi observada neste estudo. Ainda nos

deparamos, nas colocações de alguns profissionais, com uma assistência mais voltada para a

resolução do quadro clínico. Condutas direcionadas para a explicação da doença à gestante e ao

parceiro, e principalmente orientação sexual, apoio psicológico e atenção integral ainda deixam a

desejar nas práticas de alguns deles. Acreditamos que oficinas de sensibilização junto a esses

profissionais para uma atenção humanizada poderiam vir a mudar as práticas que atualmente

tendem a ser voltadas para ações puramente curativistas. os profissionais também se

beneficiariam com capacitações antes da sua entrada na ESF, despertando-os para a realização de

um trabalho em equipe.

Sentimos a necessidade de um melhor embasamento desses trabalhadores para a

realização da assistência voltada às práticas do SUS. Sugerimos, um aprofundamento, na

formação desses médicos e enfermeiros, no que se refere às disciplinas voltadas para a atenção

pré-natal.

Por outro lado, o vínculo do profissional com o programa também ajudaria a firmar laços

mais fortes com a população e garantir a continuidade do cuidado. Observamos, nas colocações,

que o Ministério da Saúde e o Estado garantem o treinamento desses pré-natalistas, mas

acreditamos que a falta de permanência destes no programa interferem na implementação desses

conhecimentos.

Neste estudo, focalizamos nos profissionais enquanto cuidadores na atenção pré-natal, por

entender que, enquanto equipe de saúde da família, não poderíamos diferenciá-los quanto as

responsabilidades pelo cuidado da gestante. No entanto, como enfermeira, fazemos algumas

considerações com relação ao papel do enfermeiro no âmbito do pré-natal e especificamente, na

assistência à mulher com sífilis, retratado neste estudo.

A enfermagem, inserindo-se nesse novo contexto do Sistema Único de Saúde,

especificamente na ESF e no cuidado pré-natal desenvolvido neste programa, abraça o seu objeto

de trabalho, que é o cuidar. Esse cuidado, dispensado a cada gestante, necessita estar embasado

em conhecimentos científicos e voltado para a realidade da gestante/família. A atenção de

enfermagem direcionada à gestante com sífilis, com o propósito de curar essa mulher da infecção,

prevenir a sífilis congênita no seu filho e garantir o seu bem-estar no seu ciclo gestacional, ocorre

com a pretensão de proporcionar uma atenção integral, com a realização do acolhimento em

todos os aspectos, apoio psicológico e resolutividade do problema em questão. Para isso,

achamos necessário que o enfermeiro compreenda as peculiaridades de cada gestante, com seus

medos, alegrias, dúvidas e angústias, e desenvolva ações em conjunto com outros profissionais,

garantindo uma assistência com incorporação de múltiplos saberes. Acreditamos que tal

perspectiva de trabalho, juntamente com o conhecimento científico atualizado visando detectar as

intercorrências que possam surgir com a mulher gestante, como a sífilis, aproximará o

enfermeiro da atenção integral que tanto almeja.

Referências

“Os grandes propósitos são sempre atravessados por diversos obstáculos e dificuldades” (Vicente

de Paula)

Referências:

BARSANTI, C. et al. Diagnóstico de sífilis congênita: comparação entre testes sorológicos na

mãe e no recém-nascido. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Uberaba, v.

32, n. 6, p. 605-611, nov./dez., 1999.

BENIGNA, M. J. C.; NASCIMENTO, W. G.; MARTINS, J. L. Pré-natal no Programa Saúde da

Família (PSF): com a palavra, os enfermeiros. Revista Cogitare Enfermagem, Paraná, v. 9, n. 2,

p. 23-31, jul-dez, 2004.

BONADIO, I. C. Ser tratada como gente: A vivência de mulheres atendidas no serviço de pré-

natal de uma instituição filantrópica. São Paulo. 1996. 210p. Tese (Doutorado) – Escola de

Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, 1996.

BRASIL. Congresso Senado. Resolução n 196, de 1996. Dispõem sobre as diretrizes e normas

regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Coletânea do Conselho Nacional de

Saúde, Brasília (DF), 1997.

BRASIL. Ministério da Saúde. A Educação Permanente entra na Roda – Pólos de Educação

Permanente em Saúde; Conceitos e Caminhos a Percorrer. Brasília, 2005c.

______. Assistência Pré-Natal: manual técnico. Brasília: Secretaria de Políticas de Saúde,

2000a.

______. Boletim Epidemiológico AIDS e DST. Brasília: Secretaria de Vigilância em Saúde.

Programa Nacional de DST e Aids, 2007.

______. Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita. Brasília: Secretaria de Vigilância em

Saúde. Programa Nacional de DST e Aids, 2005 b.

______. Gestação de Alto Risco. Brasília: Secretaria de Políticas. Área Técnica Saúde da

Mulher, 2000b.

______. Guia de Vigilância Epidemiológica. 6. ed. Brasília: Secretaria de Vigilância

Epidemiológica, 2006a.

______. Humaniza SUS. Documento Base para Gestores e Trabalhadores do SUS. 3ª ed.,

Brasília: Ministério da Saúde, 2006c.

______. Manual de Condutas Médicas. Brasília: Instituto para o Desenvolvimento da Saúde.

Universidade de São Paulo, 2002c.

______. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis. Brasília: Secretaria

de Vigilância em Saúde / Programa Nacional de DST e AIDS, 2006b.

______. Manual de Enfermagem. Brasília: Instituto para o Desenvolvimento da Saúde.

Universidade de São Paulo, 2001a.

______. Manual dos Comitês de Mortalidade Materna. 2 ed., Brasília: Ministério da Saúde,

2002 a.

______. Parto, Aborto e Puerpério: assistência humanizada à mulher. Brasília: Ministério da

Saúde, 2001b.

______. Política nacional de atenção integral à saúde da mulher: princípios e diretrizes.

Brasília: Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas,

2004.

______. Pré-natal e puerpério, atenção qualificada e humanizada: manual técnico. Brasília:

Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica

de Saúde da Mulher, 2005 a.

______. Política nacional de atenção integral à saúde da mulher: princípios e diretrizes.

Brasília: Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas,

2004.

______. Programa de Humanização do Parto, Pré-natal e Nascimento. Brasília: Ministério da

Saúde, 2002 b.

______. Programa Nacional de DST/Aids. Brasília; Ministério da Saúde, 2006d. Disponível em:

<http://www.infectologia.org.br/default.asp?site_Acao=MostraPagina&paginaId=134&mNoti_A

cao=mostraNoticia&noticiaId=159>. Acesso em: 28 fev. 2008.

______. Projeto de Eliminação de Sífilis Congênita. 2001. Disponível em:

<http://bvsms.saude.gov/brs/publicacoes/114programa_dst.pdf>. Acesso em: 30 maio. 2007

______. Secretaria de Vigilância em Saúde. Portaria nº 33, de 14 de julho de 2005. Inclui

doenças à relação de notificação compulsória, define agravos de notificação imediata e relação

dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos laboratórios de referência nacional

ou regional. Diário Oficial da União, Brasília, p. 111, 15 de jul. 2005. Seção 1.

______. Sífilis na Gravidez: trate com carinho. 2007. Disponível em:

<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/114programa_dst.pdf>. Acesso em: 30 maio /2007.

BRASIL. Portaria nº 33/2005. Diário Oficial da Republica Federativa do Brasil, Brasília, 15

de julho de 2005.

BRITO, R. S; FERREIRA, A. K. O. Prevenção da sífilis congênita em um município do Rio

Grande do Norte. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, Fortaleza, v. 4, n. 1, p. 30-35,

jan./jun., 2003.

CAESQUI, A. M.; SPINELLI, M. A. S. Saúde da família no Estado de Mato Grosso, Brasil:

perfis e julgamentos dos médicos e enfermeiros. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.

22, n. 9, p. 1881-1892, set, 2006.

CAPRARA, A.; FRANCO, A. L. S. A relação paciente-médico: para uma humanização da

prática médica. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 15, n. 3, p. 647-654, jul-set, 1999.

CARVALHO, D. S.; NOVAIS, H. M. D. Avaliação da implantação de programa de atenção pré-

natal no Município de Curitiba, Paraná, Brasil: estudo em coorte de primigesta. Caderno Saúde

Pública, Rio de Janeiro, v. 20, Sup. 2, p. 220-230, 2004.

CECCIM, R. B.; FEUERWERKER, L. C. M. O quadrilátero da formação para a área da saúde:

ensino, gestão, atenção e controle social. PHYSIS: Revista Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.

14, n. 1, p. 41-65, 2004.

CERVO, A. L.; BERVIAN, P. A Metodologia Científica. 5. ed. São Paulo: Pearson Prentice

Hall, 2005.

CERVO, A. L.; BERVIANE, P. A Metodologia Científica em Ciências Sociais. 4. ed. São

Paulo: Makron Books, 2002.

CICONI, R. C. V.; VERANCIO, S. I.; ESCUDER, M. M. L. Avaliação dos conhecimentos de

equipes do Programa Saúde da Família sobre o manejo do aleitamento materno em um município

da região metropolitana de São Paulo. Revista Brasileira Saúde Materno-Infantil, Recife, v. 4,

n. 2, p. 193-202, abr-jun, 2004.

CONSELHO ... Resolução Nº 311/2007. Brasília, 09 de fevereiro de 2007.

______. Decreto n. 94.406/87. Brasília, 08 de junho de 1987. Disponível em:

<http://www.portalcofen.gov.br/2007/materias.asp?ArticleID=26&sectionID=32>

Acesso em: 11 mar. 2008.

Conselho Regional de Enfermagem do Rio Grande do Norte. Parecer Nº 01/2001. Natal, 10 de

janeiro de 2001.

______. Decisão n. 47/2000.

COSTA, A. M.; GUILHERM, D.; WALTER, M. I. M. T. Atendimento a gestante no Sistema

Único de Saúde. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 39, n. 5, p. 768-774, 2005.

COSTA, J. S. D. et al. Auditoria médica: programa de pré-natal em postos de saúde na região Sul

do Brasil. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 34, n. 4, p. 329-336, 2000.

COTTA, R. M. M.; MINARDI, R. M. Avaliação do cuidado à saúde da gestante no contexto do

Programa Saúde da Família. Revista Ciência e Saúde Coletiva para a Sociedade. Rio de

Janeiro, 2006. Disponível em:

www.abrasco.org.br/cienciaesaudecoletiva/artigos/artigo_int.php?id_artigo=1041-57K. Acesso

em: 28 fev. 2008.

COUTINHO, T. et al.. Adequação do processo de assistência pré-natal entre as usuárias do

Sistema único de Saúde em Juiz de Fora – MG. Revista Brasileira Ginecologia e Obstetrícia,

São Paulo, v. 25, n. 10, 2003.

DE LORENZI, D. R. S. et al. Prevalência de sífilis congênita no Hospital Geral de Caxias do Sul

– RS no período de 1998-2002. DST – Jornal Brasileiro de Doenças Sexualmente

Transmissíveis, Rio de Janeiro, v. 17, n. 1, p. 5-9, 2005.

DESLANDES, S. F. Concepções em pesquisa social: articulações com o campo da avaliação em

serviços de saúde. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 13, n. 1, p. 103-107, jan-mar,

1997.

DIAS, G. et al. Avaliação do cuidado à saúde da gestante no contexto do Programa Saúde da

Família. Revista Ciência & Saúde Coletiva da Associação Brasileira de Pós-Graduação em

Saúde Coletiva. 2006. Disponível em:

<http://www.abrasco.org.br/cienciaesaudecoletiva/artigos/artigo_int.php?id_artigo=1041>

Acesso em 03 de março de 2008.

DIAS-DA-COSTA, J. S.; MADEIRA, C. C.; LUZ, R. M.; BRITTO, M. A. P. Auditoria médica:

programa de pré-natal em postos de saúde na região Sul do Brasil. Revista de Saúde Pública,

São Paulo, v. 34. n. 4, p. 329-36, agosto 2000

DONABEDIAN, A. The quality of care. JOURNAL AMERICAN MEDICAL

ASSOCIATION, v. 260, n. 12, sept., 1988.

DONALÍSIO, M. R.; FREIRE, J. B.; MENDES, E. T. Investigação da Sífilis Congênita na

microrregião de Sumaré, Estado de São Paulo, Brasil – desvelando a fragilidade do cuidado à

mulher gestante e ao recém-nascido. Revista Epidemiologia e Serviços de Saúde, Brasília, v.

16; n. 3, p. 165-173, 2007.

D’ORSI, E.; CHOR, D.; GIFFIN, K.; ÂNGULO-TUESTA, A.; BARBOSA, G..P.; GAMA, A.

S.; REIS, A. C.; HARTZ, Z. Qualidade de atenção ao parto em maternidades do Rio de Janeiro.

Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 39, n. 4, p. 646-654, 2005.

DOTTO, L. M. G.; MOULIN, N. M.; MAMEDE, M. V. Cuidado pré-natal: dificuldades

experimentadas por enfermeiros. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto,

v. 14, n. 5, p. 682-688, 2006.

ERDMANN, A. L. et al. Gestão das práticas de saúde na perspectiva do cuidado complexo.

Texto e contexto Enfermagem, Florianópolis, v. 15, n. 3, p. 483-491, Jul/Set, 2006.

ETTINELLI, L. A. Cuidado solidário. Passo Fundo (RS): Pe Berthier; 1998.

FERREIRA, H. M. A totalidade do conhecimento da enfermagem: uma abordagem curricular.

Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 16, n. 1, p. 56-65, 2003.

FELICIANO, K. V. O.; KOVACS, M. H. Vulnerabilidade programática na prevenção da

transmissão materno-fetal da AIDS. Revista Brasileira Saúde Materno Infantil, Recife, v. 2, n.

2, p. 157-165, maio/ago., 2002.

FIGUEIREDO, N. M. A. (0rg); PEREIRA, A. L.; MELO, E. C. P.; AMORIM, W. M.; TONINI,

T.; Programas de Atenção à Saúde. IN: Ensinando a Cuidar em Saúde Pública. São Caetano do

Sul: Editora Yendis, 2005.

FORTE, E. G. S. et al. A. Satisfação quanto à consulta pré-natal após a implantação do programa

de interiorização do trabalho em saúde. Revista da Universidade Federal de Goiânia, Goiás, v.

6, n. Especial, dez 2004. Disponível em: <www.proec.ufg.br> Acesso em: 01 mar. 2008.

FUCHS, F. D. Antibióticos Betalactâmicos. In: Farmacologia Clínica – Fundamentos da

Terapêutica Racional. 3. ed. Rio de Janeiro: Ed Guanabara Koogan, 2004.

GALLETTA, M. A. Como surgiu o pré-natal? Disponível em:

<http://www.clubedobebe.com.br/Palavra%20dos%20Especialistas/obst-10-00.htm> Acesso em:

01 mar. 2008.

GALVÃO, C. Médicos demais, qualidade baixa. Jornal do Brasil. Brasília, 11/01/2006.

Disponível em <http://www.saude.df.gov.br/003/00301009.asp?ttCD_CHAVE=25073>. Acesso

em: 01 mar. 2008.

HALAL, I. S. et al. Avaliação da qualidade de assistência primária à saúde em localidade urbana

da região sul do Brasil. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 28, n. 2, 1994.

HARTZ, H. G.; REINOSO, A. T. F. Evaluación de la vigilância de la sífilis congênita em Ciudad

de la Habana. Revista Cubana de Salud Publica, El Vedado Ciudad de La Habana, v. 24, p. 73-

77, 1998.

HARTZ, Z. M. A. Avaliação em Saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da

implantação de programas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 1997.

HOLANDA, C. S. M. Em busca da afetividade na interação enfermeiro – gestante em um

serviço de pré-natal. Natal, 2000. 65p. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Departamento

de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, 2000.

HORTA, W. A. Processo de Enfermagem. São Paulo: Editora EPU; EDUSP, 1979.

KLETEMBERG, D. F. et al. Entre a teoria e as práticas do cuidar: que caminho trilhar. Revista

Cogitare Enfermagem, Paraná, v. 9, n. 1, p. 94-99, jan/jun, 2004.

KOFFMAN, M. D.; BONADIO, I. C. Avaliação da atenção pré-natal em uma instituição

filantrópica da cidade de São Paulo. Revista Brasileira Saúde Materno Infantil, Recife, v. 5,

supl. 1, p. 23-32, dez., 2005.

KUENZER, A. Z. Conhecimento e competências no trabalho e na escola. Revista Educação e

Linguagem, São Bernardo dos Campos, v. 8, 2003. Disponível em

<http://www.metodotista.br/ppc/educacao-e-linguagem/educacao-e-linguagem-08/conhecimento-

e-competencias-no-trabalho-e-na-escola/>Acesso em: 25 mar. 2008.

LAHR, C. Manual de filosofia. 7. ed. Porto: Apostolado da imprensa, 1958.

LAVADO, M. M. et al. Avaliação do processo de trabalho médico no programa saúde da família:

uma ferramenta para educação permanente. Arquivos Catarinenses de Medicina, Florianópolis,

v. 36, n. 2, p. 75-81, 2007.

LIMA, B. G. C. Abordagem da sífilis como indicador da qualidade da assistência pré-natal em

Salvador. Revista Baiana de Saúde Pública, Salvador, v. 28, n. 1, p. 9-18, jan./jun., 2004.

LOPES, A.A. Medicina Baseada em Evidências: a arte de aplicar o conhecimento científico na

prática clínica. Revista da Associação Médica Brasileira, São Paulo, v. 46, n. 3, p. 285-288,

2000.

LORENZI, D. R. S.; MADI, J. M. Sífilis Congênita como indicador de assistência pré-natal.

Revista Brasileira de Ginecologia eObstetrícia, São Paulo, v. 23, n. 10, 2001.

MACHADO, M. H. Programa Saúde da Família no Brasil – algumas considerações sobre o perfil

dos médicos e enfermeiros. In: Souza, M. F. (Org.). Os sinais vermelhos do PSF. São Paulo, Ed

Hucitec, 2002.

MANDÚ, E. N. T. Intersubjetividade na qualificação do cuidado em saúde. Revista Latino-

Americana de Enfermagem, São Paulo, v.12, n.4, p.665-75, jul/ago. 2004.

MARCONI, M. A.; LAKATOS, E. M. Fundamentos de metodologia científica. 5. ed. São

Paulo: Atlas, 2006.

MARTIN, D. et el. Congenital syphilis surveillance system and newborn evaluation in a low-

incidence state. Archives Pediatrics & Adolescent Medicine, v. 150, p. 140-144, 2001.

MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 10. ed. São

Paulo: HUCITEC, 2007.

MORAIS, M. S. et al. Avaliação da assistência às gestantes: o caso do município de São José do

Rio Preto, São Paulo, Brasil. Revista Brasileira Saúde Materno Infantil, Recife, v. 4, n. 4, p.

375-384, out./dez., 2004.

MOURA, E. R. F.; HOLANDA JÚNIOR, F.; RODRIGUES, M. S. P. Avaliação da assistência

pré-natal oferecida em uma microrregião da saúde do Ceará, Brasil. Caderno de Saúde Pública,

Rio de Janeiro, v. 19, n. 6, p. 1791-1799, nov./dez., 2003.

NAGAHAMA, E. E. I.; SANTIAGO, S. M. O cuidado pré-natal em hospital universitário: uma

avaliação de processo. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 22, n. 1, p. 173-179, 2006.

NEME, B. Obstetrícia Básica. São Paulo: Sarvier, 1994.

NOVAIS, H. M. Avaliação de programas, serviços e tecnologias em saúde. Revista de Saúde

Pública, São Paulo, v. 34, n. 5, p. 547-59, 2000.

ORIOLI, M. A. M. O Programa Saúde da Família do Município de Itaperuna – Estado do

Rio de Janeiro: avaliação da implementação e meta proposta. Niterói – 2006. 176 p. Dissertação

(Mestrado) – Escola de Serviço Social, Universidade Federal Fluminense, RJ, 2006. Disponível

em: < http://bvssp.cict.fiocruz.br/lildbi/docsonline/6/7/976-Orioli_MariaAparecida. pdf > Acesso em: 11

mar. 2008.

PICCINI, R. X. et al. Efetividade da atenção pré-natal e de puericultura em unidades básicas de

saúde do Sul e do Nordeste do Brasil. Revista Brasileira Saúde Materno-Infantil, Recife, v. 7,

n. 1, p. 75-82, jan./mar., 2007.

POLIT, D.; BECK, C. T.; HUNGLER,B. P. Fundamentos de Pesquisa em Enfermagem:

Métodos, Avaliação e Utilização. 5ª ed, Porto Alegre: Editora Artmed, 2004.

RATTNER, D. A epidemiologia na avaliação da qualidade: uma proposta. Caderno de Saúde

Pública, Rio de Janeiro, v.12, n. 2, p. 21-32, set, 1996.

REZENDE, J de. Obstetrícia. 3 ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1974.

ROCHA, S. M. M.; ALMEIDA, M. C. P. O processo de trabalho na enfermagem em saúde

coletiva e a interdisciplinaridade. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto,

v. 8, n. 6, p. 96-101, dezembro, 2000.

SANTANA, L. R. et al. Teste VDRL para o diagnóstico da sífilis: avaliação dos resultados em

uma unidade de atenção primária de saúde. Revista Brasileira de Análises Clínicas, Rio de

Janeiro, v. 38, n. 2, p. 71-73, 2006. Disponível em: <http:

//www.sbac.org.br/pdfs/rbac2802_01.pdf>. Acesso em: 11 abr. 2007.

SANTOS, I.; CLOS, A. C. Pesquisa quantitativa e metodologia. In: GAUTHIER, J. H. M. et al.

Pesquisa em Enfermagem: novas metodologias aplicadas. Rio de Janeiro: Editora Guanabara

Koogan, 1998.

SANTOS, I. S. et al. Critérios de escolha de postos de saúde para acompanhamento pré-natal em

Pelotas, RS. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 34, n. 6, p. 603-609, 2000.

SARACENI, V.; LEAL, M. C. Avaliação da efetividade das campanhas para eliminação da sífilis

congênita na redução da morbi-mortalidade perinatal. Município do Rio de Janeiro, 1999-2000.

Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 19, n. 5, p. 1341-1349, set./out., 2003.

SARACENI, V. et al. Vigilância da sífilis na gravidez. Revista Epidemiologia e Serviços de

Saúde, Brasília, v. 16; n. 2, p. 103-111, 2007.

SARACENI, V.; LEAL, M. C.; HARTZ, Z. M. A. Avaliação de campanhas de saúde com ênfase

na sífilis congênita: uma revisão sistemática. Revista Brasileira Materno Infantil, Recife, v. 5,

n. 3, p. 263-273, jul./set., 2005.

SARACENI, V.; VELLOZO, V. R. O.; LEAL, M. C.; HARTZ, Z. M. A. Avaliação das

campanhas para a eliminação da sífilis congênita, no município do Rio de Janeiro, a apartir de um

modelo teórico-lógico. Revista Brasileira Saúde Materno Infantil, Recife, v. 5, n. 1, p. 33-41,

dez., 2005.

SERRUYA, S. J.; LAGO, T. G.; CECATTI, J. G. O panorama da atenção pré-natal no Brasil e o

Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento. Revista Brasileira Saúde Materno

Infantil, Recife, v. 4, n. 3, p. 269-179, jul./set., 2004a.

SERRUYA, S. J.; CECATTI, J. G.; LAGO, T. G. O Programa de Humanização no Pré-natal e

Nascimento do Ministério da Saúde no Brasil: resultados iniciais. Caderno de Saúde Pública,

Rio de Janeiro, v. 20, n. 5, p. 1281-1289, set./out., 2004.

SILVA, L. M. V. Avaliação em Saúde: Limites e Perspectivas. Caderno de Saúde Pública, Rio

de Janeiro, v. 10, n. 1, p. 80-91, jan/mar, 1994.

SILVA JÚNIOR, J. B., et al Sistema de Informações hospitalares – fonte complementar na

vigilância e monitoramento de doenças transmitidas entre pessoas. Informe Epidemiológico do

SUS, Brasília, v. 9, p. 137-164, 2000.

SILVEIRA, D. S.; SANTOS, I. S.; COSTA, J. S. D. Atenção pré-natal na rede básica: uma

avaliação da estrutura e do processo. Caderno Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.17, n. 1, p. 131-

139, jan./fev., 2001.

SINGH, A. E.; ROMANOWSKI, B. Syphilis: review with emphasis on clinical, epidemiologic,

and some biologic features. Clinical Microbiology Reviews, v. 12, p. 187-209, 1999.

RIO GRANDE DO NORTE. Secretaria Estadual de Saúde Pública. V Unidade Regional de

Saúde Pública. Subcoordenadoria de Vigilância Epidemiológica. Dados notificados de sífilis

congênita nos municípios da V URSAP, Santa Cruz, 2007).

SOUZA, A. I. et al. Enteroparasitoses, anemia e estado nutricional em grávidas atendidas em

serviço público de saúde. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, Rio de Janeiro, v.

24, n. 4, p. 24-28, 2002a.

SOUZA, M. F. Capital humano no PSF: revendo o passado e imaginando o futuro. In: Souza, M.

100

F. (Org.). Os sinais vermelhos do PSF. São Paulo, Ed Hucitec, 2002b.

SOUZA, M. F. O PSF nos grandes centros urbanos: o passado nos condena? In: Souza, M. F.

(Org.). Os sinais vermelhos do PSF. São Paulo, Ed Hucitec, 2002c.

STEFANELLI, M. Comunicação com paciente: teoria e ensino. 2. Ed. São Paulo:Robe, 1993.

TREVISAN, M. R. €t al. Perfil da assistência pré-natal entre usuárias do Sistema único de Saúde

em Caxias do Sul. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, São Paulo, v. 24, n. 5,

2002.

PROGRAMA ... Disponível em:

<http://www.infectologia.org.br/default.asp?site_Acao=MostraPagina&paginaId=134&mNoti_A

cao=mostraNoticia&noticiaId=159>. Acesso em:28 fev. 2008.

WANNMACHER, L.; FUCHS, F. D. Processos Farmacocinéticos. In: Farmacologia Clínica –

Fundamentos da Terapêutica Racional. 3. ed. Rio de Janeiro: Ed Guanabara Koogan, , 2004.

101

Apêndices

“O afeto e a inteligência curam as feridas da alma, reescrevem as páginas fechadas do

incosncente” (Augusto Cury).

102

APÊNDICE A – TERMO D€ CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DA

PESQUISA

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

VOLUNTÁRIO Nº ____ INICIAIS DO VOLUNTÁRIO: ____

Ilmo(a). Senhor(a),

Solicitamos a participação de Vossa Senhoria em uma pesquisa que tem por objetivos:

 Identificar o conhecimento dos profissionais sobre a detecção da sífilis que possa surgir no

período gestacional da mulher;

 Identificar as condutas e intervenções diante de tal doença junto à mulher;

 Relacionar as recomendações terapêuticas prescritas pelos profissionais com as orientações

recomendadas pelo Ministério da Saúde.

Serão aplicados questionários aos profissionais médicos e enfermeiros que fazem parte das

Equipes de Saúde da Família e atuam na realização da consulta de pré-natal.

Vossa Senhoria está sendo convidada a responder um questionário, em horário a ser combinado. No

questionário você será abordado em relação à sua forma de atuação diante de uma gestante com sífilis, ou

seja, como você diagnostica e trata a sífilis na gestação. Esperamos que, a partir dos resultados deste

estudo, possamos contribuir para a melhoria da assistência prestada no pré-natal. Salientamos que sua

participação é voluntária e que poderá desistir da pesquisa em qualquer momento ou não responder as

questões que lhe causem constrangimento, mesmo que tenha assinado este termo.

Considerando que este estudo visa à coleta de informações sobre a forma com que os profissionais

realizam o diagnóstico, tratamento e acompanhamento da gestante com sífilis, não se espera que você

tenha nenhum problema em conseqüência de sua participação porque as questões a responder oferecem

riscos mínimos de saúde ou de desconforto. Os pesquisadores e a UFRN se responsabilizam pela procura

da melhoria do estado do participante caso isto venha a ocorrer, bem como pela indenização de eventuais

danos.

Não há previsão de gasto financeiro por parte do voluntário, bem como não há previsão de

ressarcimento por parte dos pesquisadores.

103

As informações obtidas de cada participante são confidenciais e somente serão usadas com propósito

científico. Os pesquisadores e os membros envolvidos neste estudo, terão acesso aos arquivos dos

participantes, para verificação de dados, sem, contudo, violar a confidencialidade.

A assinatura deste termo de consentimento formaliza sua autorização para o desenvolvimento de todos

os passos anteriormente apresentados.

TERMO DE CONSENTIMENTO:

Declaro que, após ter lido e compreendido as informações contidas neste formulário, concordo em

participar deste estudo. Através deste instrumento e da melhor forma de direito, autorizo a Docente do

Curso de Enfermagem da UFRN/ Natal, Bertha Cruz Enders, COREN nº 28.268, coordenadora do projeto

de pesquisa aqui explicado, a utilizar as informações obtidas, através dos questionários, com a finalidade

de desenvolver trabalho de cunho científico na área de Enfermagem.

Autorizo, também, a publicação do referido trabalho, de forma escrita. Concedo, também, o direito de

retenção e uso para quaisquer fins de ensino e divulgação em jornais e/ou revistas científicas do país e do

estrangeiro, desde que mantido o sigilo sobre minha identidade. Estou ciente de que, em caso de dano

decorrente da pesquisa, o(a) pesquisador(a) e a UFRN se responsabilizarão pela devida indenização.

___________________, _____ de _______________ de 2007.

DE ACORDO, ________________________________________________________________

ENDEREÇO:__________________________________________________________________

Endereço do pesquisador: Profa. Dra. Bertha Cruz Enders, R. Pedro Fonseca Filho, 9041, Ponta Negra,

Natal, RN. CEP: 59090-080. Fone: 84 3236-2626. bertha@ufrnet.br

104

APÊNDICE B -QUESTIONÁRIO DA PESQUISA

A primeira parte deste instrumento visa obter informações pessoais e de formação

profissional sobre os pré-natalistas. A segunda parte consta de perguntas sobre o

conhecimento e as condutas do profissional diante de uma gestante com sífilis. Contempla,

ainda, as dificuldades vivenciadas por ele em seu serviço que interferem no diagnóstico,

tratamento e acompanhamento da gestante infectada.

1ª Parte: CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS

Sexo: ___ Idade: ____ Profissão: ______________ Local de trabalho: __________________

Tempo de formado: _____ Possui algum curso de pós-graduação : ( ) Não ( ) Sim Qual(is) ?

____________________________________________________________________________

Tempo que realiza a consulta pré-natal: ___________________________________________

Tempo que atua no PSF realizando a consulta pré-natal:_______________________________

Participou de algum treinamento/capacitação em relação ao atendimento à gestante com sífilis?

Não ( ) Sim ( ) Quantas vezes? _______________ Durante quanto tempo: __________

Quem promoveu este treinamento? ________________________________________________

Este treinamento: ( ) precedeu a sua entrada no PSF ( ) foi durante sua permanência no PSF ( )

Qual a contribuição desse treinamento para você?

____________________________________________________________________________

Durante sua formação acadêmica, enfatizou-se o assunto de sífilis na gestação? Não ( ) Sim ( )

2ª Parte: CONHECIMENTO E CONDUTAS SOBRE SÍFILIS NA GESTAÇÃO

Conhecimento e condutas de diagnóstico:

1. Você conhece os sinais/sintomas característicos da sífilis? Não ( ) Sim ( ). Quais?

105

______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

2. Você solicita o VDRL durante as consultas de pré-natal? Não ( ) Sim ( ). Em qual(is)

semana(s) gestacional(is)? ______________________________________________________

3. Em caso de uma gestante com sífilis, você solicitaria mais algum exame? Não ( ) Sim ( ).

Qual? __________________________________________________________

Conhecimento e condutas de tratamento:

4. Como você realizaria o tratamento da sífilis primária (medicamento – dose - intervalo de

tempo)?

______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Como você realizaria o tratamento da sífilis secundária ou latente com menos de 1 ano de

evolução (medicamento – dose - intervalo de tempo)?

______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

6. Como você realizaria o tratamento da sífilis terceária ou latente com mais de um ano de

evolução (medicamento – dose - intervalo de tempo)?

______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

7. Você consulta algum material para prescrever a medicação usada no tratamento da sífilis na

gestante? ( ) Não ( ) Sim. Qual?

____________________________________________________________________________

106

8. Você prescreve a medicação para o tratamento da sífilis na gestante? ( ) Não ( ) Sim. Caso

tenha respondido não, por quê? __________________________________________________

____________________________________________________________________________

E qual a procedência que você tomaria diante deste caso?

____________________________________________________________________________

9. Você realiza alguma intervenção sobre o parceiro dessa gestante com sífilis? Não ( )

Sim ( ). Qual ? _________________________________________________________

____________________________________________________________________________

10. Como você acompanharia o tratamento da gestante com sífilis?

______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Dificuldades:

11. Em seu serviço você encontra, ou já encontrou, alguma dificuldade para realização do

diagnóstico da sífilis na gestante? Não ( ) Sim ( ). Quais?

____________________________________________________________________________

12. Em seu serviço você encontra, ou já encontrou, alguma dificuldade para realização do

tratamento da sífilis na gestante? Não ( ) Sim ( ). Quais?

____________________________________________________________________________

13. Em seu serviço, você encontra, ou já encontrou, alguma dificuldade para realização do

acompanhamento da sífilis na gestante? Não ( ) Sim ( ). Quais?

____________________________________________________________________________

Notificação:

107

14. Caso você atenda uma gestante com sífilis, este caso é notificado? ( ) Não ( ) Sim. Por quem?

___________________________________________________________________.

Experiência assistencial:

15. Você já detectou caso de sífilis na gestante durante a sua atuação no PSF? ( ) Não ( ) Sim

16. Você já tratou alguma gestante com sífilis durante a sua atuação no PSF? ( ) Não ( ) Sim

17. Você já acompanhou gestante com sífilis durante a sua atuação no PSF? ( ) Não ( ) Sim

Atenção humanizada:

18. Quais as condutas humanísticas que você adotaria para cada gestante infectada por sífilis?

______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

Obrigada!

108

Anexos

“Toda glória vem de ousar começar” ( Eugene F. Ware).

109

ANEXO A – AUTORIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO

Governo do Estado do RN

Secretaria da Saúde Pública

V Unidade Regional de Saúde Pública

OFÍCIO Nº 018/07

Santa Cruz (RN), 20 de abril de 2007.

À Senhora

Coordenadora de Pesquisa do Departamento de Enfermagem da UFRN

Bertha Cruz Enders

Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN

BR 101, nº 3000 – Deptº. Enfermagem/UFRN – Lagoa Nova

Cep.: 59.072-970 Tel: 3215-3196

Senhora Coordenadora,

Informamos a Vossa Senhoria que somos favoráveis à pesquisa intitulada “Sífilis no Pré-Natal:

condutas dos profissionais que realizam a consulta no Programa de Saúde da Família” junto aos

profissionais médicos e enfermeiros das Equipes de Saúda da Família nos municípios pertencentes à V

Unidade Regional de Saúde Pública. No entanto, solicitamos que seja apresentado o resultado final da

pesquisa nessa Unidade, com o propósito de aprimorar a qualidade da assistência prestada.

Atenciosamente,

Maria do Rosário de Carvalho

Gerente da V URSAP

110

ANEXO B – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA

111

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