ads:
1
ELIZABETH TEIXEIRA NOGUERA SERVÍN
ANESTESIA PARA TRANSPLANTE HEPÁTICO ORTOTÓPICO
EXPERIMENTAL EM SUÍNOS: AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL.
Dissertação apresentada ao Mestrado em Ciências
da Saúde da Universidade Federal do Maranhão
como requisito parcial para obtenção do grau
acadêmico de Mestre.
Orientador: Prof.Dr. Orlando Jorge Martins Torres.
São Luis
2007
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
2
Servín, Elizabeth Teixeira Noguera
Anestesia para transplante hepático ortotópico experimental em
suínos: avaliação clínica e laboratorial./ Elizabeth Teixeira Noguera
Servín. -São Luis: 2007.
40 p.; 21 x 29,7 cm
Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde)- Universidade
Federal do Maranhão, 2007.
1. transplante hepático experimental.2.anestesia.3.suínos.
4.avaliação clínica e laboratorial.
CDU 616-089.84.616.3:636.4
ads:
3
Elizabeth Teixeira Noguera Servín
ANESTESIA PARA TRANSPLANTE HEPÁTICO ORTOTÓPICO
EXPERIMENTAL EM SUÍNOS: AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL.
Dissertação apresentada ao Mestrado em Ciências
da Saúde da Universidade Federal do Maranhão
como requisito parcial para obtenção do grau
acadêmico de Mestre.
Orientador: Prof.Dr. Orlando Jorge Martins Torres.
Aprovada em ___/___/2007.
Banca Examinadora
Prof. Dr. Orlando Jorge Martins Torres
Professor Livre-Docente do Departamento de Medicina II – UFMA
Presidente da Mesa
Prof. Dr. Tarcísio Mota Coelho
UFMA
Prof. Dr. Natalino Salgado Filho
UFMA
Prof.Dr. Paulo Cezar Galvão do Amaral
Escola Baiana de Medicina
4
A meus pais Vicente e Dóris: sem sua presença constante nada se realizaria. O meu
amor para vocês.
5
AGRADECIMENTOS
Ao Dr Orlando Jorge Martins Torres pela oportunidade de participar desse
projeto, pela paciência, pelo incentivo e orientação.
A toda a equipe do trabalho experimental, em especial aos colegas Raquel
Aranha Viegas, Érica Sampaio Barbosa, Patrícia Brandão Pantoja, Poliana Cristina
Oliveira Moreira, Cristiany de Almeida Barros, Noélia Dias Carneiro Barros, Daniel
Souza Lima, e Edson Dener Zandonade Ferreira, cuja participação foi a essência desse
projeto.
À enfermeira Tereza Rachel Vieira Gomes pela organização, padronização dos
materiais, e pela participação na cirurgia experimental.
Aos amigos Waston Gonçalves Ribeiro, João Nogueira Neto, Aluisio do Rêgo
Mello Filho e Brigitte Marianne Arraes Araújo que durante os dois anos do mestrado
foram grandes companheiros, sempre trocando conhecimentos e servindo como
exemplos de dedicação, disciplina, e de profissionalismo.
Aos veterinários Vicente Ferrer Pinheiro Neto e Ademar Sodré Filho que
cederam espaço para abrigo dos animais na Prontoclínica Veterinária antes das cirurgias
experimentais e que nos orientaram no manejo dos suínos.
A Santiago Cirilo Noguera Servín pelo incentivo, pelo exemplo, pelo apoio
incondicional, e pelo amor . Agradecimentos nunca serão suficientes para retribuir tudo
que recebo com sua convivência.
A minha filha Beatriz Teixeira Noguera Servín que ficou sem os pais em alguns
domingos. Saiba que todo esforço é apenas para o crescimento. Todo esse tempo será
recompensado.
6
“A HUMILDADE é o fundamento de todas as virtudes,
e sem ela não há nenhuma que o seja.”
Miguel de Cervantes Saavedra.
7
RESUMO
Introdução: As intervenções cirúrgicas sobre o fígado são cada vez mais freqüentes, e
o transplante hepático oferece grande desafio quanto ao manejo anestésico-cirúrgico de
suas complexas etapas. A mortalidade em fila de espera de transplante hepático supera
os 40%, e o número de centros de transplantes no Brasil ainda é muito pequeno. A
cirurgia experimental é o primeiro passo para implantação de um centro de transplante
hepático, sendo o suíno, por sua similaridade com o modelo humano, o ideal para
pesquisa em transplantes. Objetivo: Comparar as alterações clínicas e laboratoriais
entre as fases do transplante hepático ortotópico experimental em suínos. Material e
Método: No período de Abril de 2004 a Dezembro de 2005 foram realizados 24
transplantes, com porcos fêmeas da raça Landrace, pesando de 25 a 35 Kg. Foram
analisados os dados clínicos e laboratoriais durante as fases do transplante. Resultados:
Na primeira fase houve necessidade de transfusão devido anemia. Durante a fase
anepática houve hipotensão, taquicardia e acidose metabólica. As maiores alterações
ocorreram na fase de reperfusão do enxerto. Conclusões: Houve diferença significativa
entre as médias dos valores de K
+
(hepatectomia e anepática, hepatectomia e
reperfusão), paCO
2
(hepatectomia e anepática), HCO
3
-
(hepatectomia e reperfusão),
PAM (hepatectomia e anepática, e hepatectomia e reperfusão), e SO
2
(hepatectomia e
anepática, anepática e reperfusão).
Palavras-chaves : transplante hepático experimental, anestesia, suínos, avaliação
clínica e laboratorial.
8
ABSTRACT
Introduction: Surgical interventions on liver are each time more frequent, and liver
transplantation offers great challenge on handling of its complex stages. Mortality in
waiting surpasses 40%, and the number of centers of transplants in Brazil still is small.
The experimental surgery is the first step for implant of a transplant center, and the
swine is the ideal for study because its similarity with human. Objetives: Compare the
clinic and laboratorial changes of the fases of experimental orthotopic liver
transplantation in swines. Material and Methods: From April of 2004 to December of
2005, 24 transplantations were carried, with female swine, Landrace, weighting between
25 a 35 Kg. Was analized the clinical and laboratory data on transplantation’s phases.
Results: In the first phase, transfusion was necessity because anemia. During the
anhepatic phase, there was hipotension, taquicardia, and metabolic acidosis. The
greaters changes had occurred in the phase of reperfusion. Conclusion: There was
significant difference between K
+
(hepatectomy and anepatic, hepatectomy and
reperfusion), paCO
2
(hepatectomy and anepatic), HCO
3
-
(hepatectomy and reperfusion),
PAM (hepatectomy and anepatic, hepatectomy and reperfusion) and SO
2
(hepatectomy
and anepatic, anepatic and reperfusion).
Keys: experimental liver transplantation, anesthesia, swines, clinic and laboratorial
evaluation.
9
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Porco fêmea da raça Landrace utilizado no estudo
17
Figura 2 Injeção de fentanil e diazepam por veia localizada no
dorso da orelha do animal.
18
Figura 3 Aprofundamento do plano anestésico com isoflurano,
sob máscara facial, até perda do reflexo corneano.
19
Figura 4 Laringoscopia para intubação orotraqueal com
laringoscópio de lâmina reta número 5
19
Figura 5 Monitorização dos sinais vitais: freqüência cardíaca,
saturação de oxigênio e pressão arterial média.
20
Figura 6 Dissecções vasculares: veias jugulares externas esquerda
(A) e direita (B), e artéria carótida direita (C) na região
cervical.
21
Figura 7 By-pass venovenoso: sangue da veia ilíaca comum
esquerda (A) e da veia porta (B) desviado para a veia
jugular externa esquerda (C).
22
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Média e desvio padrão dos sinais vitais em cada fase do
transplante hepático ortotópico experimental em suínos.
24
Tabela 2 Média e desvio padrão da hematimetria e eletrólitos em
cada fase do transplante hepático ortotópico experimental
em suínos.
24
Tabela 3 Média e desvio padrão da gasometria em cada fase do
transplante hepático ortotópico experimental em suínos.
24
Tabela 4 Análise estatística das médias dos sinais vitais entre as
diferentes fases do transplante hepático ortotópico
experimental em suínos.
26
Tabela 5 Análise estatística das médias dos eletrólitos, hemoglobina
e hematócrito entre as diferentes fases do transplante
hepático ortotópico experimental em suínos.
26
Tabela 6 Análise estatística das médias dos dados gasométricos
entre as diferentes fases do transplante hepático ortotópico
experimental em suínos.
27
11
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABTO Associação Brasileira de Transplante de Órgãos
bpm batimentos por minuto
BE Basic Excess ou Excesso de Bases
CAM Concentração Alveolar Mínima
cmH
2
O centímetros de água
COBEA Colégio Brasileiro de Experimentação Animal
FC Freqüência Cardíaca
g/dL gramas por decilitros
Hb Hemoglobina
Ht Hematócrito
INR Relação Normatizada Internacional
Kg quilograma
MA Maranhão
MELD
Model for End-Stage Liver Disease
mEq/L miliequivalentes por Litro
mg/Kg milgrama por quilo
mm milímetro
mmHg milímetro de mercúrio
mmol/L milimol por Litro
ns não significante
PAM Pressão Arterial Média
pH potencial de Hidrogênio
PVC Pressão Venosa Central
UEMA Universidade Estadual do Maranhão
UFMA Universidade Federal do Maranhão
µg/Kg micrograma por quilo
12
SUMÁRIO
RESUMO...................................................................................................
07
ABSTRACT..............................................................................................
08
LISTA DE FIGURAS................................................................................
09
LISTA DE TABELAS...............................................................................
10
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS...............................................
11
1 INTRODUÇÃO........................................................................................
13
2 OBJETIVO..............................................................................................
16
2.1 Objetivo Geral...........................................................................................
16
2.2 Objetivo Específico................................................................................
16
3 MATERIAL E MÉTODO......................................................................
17
4 RESULTADOS........................................................................................
24
5 DISCUSSÃO............................................................................................
28
6 CONCLUSÕES........................................................................................
31
REFERÊNCIAS........................................................................................
32
ANEXO A.................................................................................................
36
ANEXO B..................................................................................................
39
ANEXO C.................................................................................................. 40
13
1 INTRODUÇÃO
O fígado é o maior órgão do corpo humano, com duplo suprimento sanguíneo e
anatomia complexa, sendo responsável por inúmeras funções fisiológicas como
homeostase da glicose, síntese protéica, armazenamento de vitaminas, formação e
excreção da bile, bem como biotransformação, desintoxicação e excreção de uma vasta
lista de compostos endógenos e exógenos.
1,2,3,4
As intervenções cirúrgicas sobre o tecido hepático têm se tornado cada vez mais
comuns, variando desde reparo de lacerações e biópsias, até grandes ressecções
tumorais, cada uma com características próprias de manejo anestésico-cirúrgico. O
ápice da cirurgia hepática é o transplante, o mais efetivo tratamento para doença
hepática terminal, que começou com Cannon em 1956 e Starzl e colaboradores em
1963, com baixos índices de sobrevida (20% em dois anos).
4 5,6,7
Com avanços na técnica cirúrgica, introdução da ciclosporina, e melhor seleção
de candidatos, a sobrevida atingiu cerca de 70% em cinco anos, a partir de 1980.
3,4,5,6,7,8
A introdução do by-pass venovenoso na fase anepática e das soluções de preservação
melhorando o controle hemodinâmico e a preservação do órgão também levaram a
melhores resultados. Outros fatores que contribuem para o sucesso do transplante
incluem maior compreensão das fases que envolvem a técnica cirúrgica e adequado
treinamento (experiência) da equipe anestésico-cirúrgica.
4,6,7
.
No Brasil o primeiro transplante hepático foi realizado por Machado e
colaboradores em 1968, porém o paciente morreu no sétimo dia de pós-operatório. O
número de transplantes hepáticos realizados por ano tem crescido continuamente,
passando de 133 em 1995 para 928 em 2004.
9,10,11
O número de centros de transplante
também tem aumentado, de 4 em 1995 para 54 atualmente. O número de pacientes
candidatos a transplante hepático tem crescido vertiginosamente, com mortalidade em
fila de espera superior a 40%.
,12,13,14,15
Um paciente com indicação de transplante no Maranhão, onde não existe centro
de transplante em funcionamento, deverá residir em estado onde haja um centro por
pelo menos um ano, podendo permanecer na fila por até 3 anos.
9,11,12,16
No Brasil, o critério utilizado para transplante até início de 2006 era a data de
inscrição do paciente na Lista Única Nacional, excetuando-se as emergências, como
hepatite fulminante, ou retransplante por não-funcionamento primário do
14
enxerto
11,12,13,14
. A portaria número 1160 de 29 de Maio de 2006 propõe modificação
dos critérios de distribuição de fígados de doadores cadavéricos, adotando o sistema de
gravidade (MELD: Model of End-stage Liver Disease) do candidato a receptor para
cadastramento na fila de espera, sistema esse já empregado desde 2002 nos Estados
Unidos, e que se baseia na gravidade da doença, conforme a creatinina sérica, a
bilirrubina total e a INR (Relação Normatizada Internacional).
12,13,15,16
A transição de
critérios nos Estados Unidos foi tranqüila, pois a espera média era inferior a 18 meses.
No Brasil a espera média de 60 meses tem gerado preocupações quanto a adoção do
MELD, pois beneficiará os pacientes mais graves, com menor expectativa de vida, mas
também com piores resultados pós-transplante.
14
A complexidade do transplante hepático exige adequado treinamento das
equipes envolvidas, desde laboratório, enfermeiras, médicos, psicólogos e assistentes
sociais.
1,9
Campanhas de conscientização populacional sobre a importância da doação
de órgãos e treinamento de equipes médicas para o diagnóstico de morte encefálica são
essenciais para diminuir o tempo de espera em fila.
Em 2005, o Brasil teve
aproximadamente 5,62 doadores de fígado por milhão de habitantes ; enquanto nos
Estados Unidos houve 23,3; e na Espanha 33,8 .
9,17,18
A carência de doadores tem levado ao desenvolvimento de técnicas de
transplante hepático parcial, utilizado principalmente em crianças.
19,20
A perda sanguínea durante o transplante hepático pode ser maciça, requerendo
monitorização contínua dos parâmetros hemodinâmicos, e grandes volumes de
transfusão, o que pode levar a aumento das taxas de infecção, de complicações
abdominais, sepse, menor sobrevida do enxerto, e consequentemente do paciente.
21,22
O treinamento experimental é etapa importante para aquisição de habilidade
necessária para o manejo de todas as etapas do transplante. A primeira linha de pesquisa
experimental em transplante de fígado foi iniciada por Welch, em 1955, utilizando
cães.
7
O porco tem similaridade anatômica considerável com o homem, sendo o animal
com maior potencial para doador de órgãos para o homem (xenotransplante), e servindo
adequadamente para o aprendizado das variações hemodinâmicas e metabólicas que
ocorrem durante o transplante ortotópico de fígado.
23,24,25,26,27
Devido sua veia cava
inferior se localizar dentro do parênquima hepático, não é possível o clampeamento
parcial desse vaso, o que excluiria unicamente o fígado da circulação, sendo então
necessária a confecção de um by-pass venovenoso com o objetivo de minorar os efeitos
hemodinâmicos do clampeamento da veia cava inferior durante a fase anepática:
15
comprometimento da perfusão dos órgãos da região esplâncnica, liberação de
substâncias vasoativas e depressoras miocárdicas dos vasos mesentéricos congestos,
redução da pré-carga com prejuízo do débito cardíaco.
28,29,30,31
Dentre as dificuldades de manejo do transplante hepático está a manutenção da
estabilidade hemodinâmica e metabólica, pois as lesões de armazenamento, by-pass
venovenoso e fluxo de líquido gelado e acidótico direto para o coração após
desclampeamento podem levar à síndrome de reperfusão e comprometer a função do
novo órgão, sendo as variáveis clínicas e laboratoriais durante as fases anepática e de
reperfusão úteis como preditores da efetividade do fígado implantado.
32,33
16
2 OBJETIVO
2.1 Objetivo Geral
Descrever as alterações clínicas e laboratoriais que ocorrem em cada fase do
transplante hepático ortotópico experimental em suínos.
2.2 Objetivo Específico
Comparar as médias das alterações clínicas (Freqüência Cardíaca, Pressão
Arterial, Pressão Venosa Central e Saturação de Oxigênio) e laboratoriais (Hematócrito,
Hemoglobina, Sódio, Potássio, Cálcio, Potencial de Hidrogênio, Pressão de Gás
Carbônico, Bicarbonato e Excesso de Bases) entre as fases do transplante hepático
ortotópico experimental.
17
3 MATERIAL E MÉTODO
No período de abril de 2004 a dezembro de 2005, foram realizados 24
transplantes ortotópicos experimentais em suínos, no Laboratório de Pesquisas em
Cirurgia Experimental do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão
(UFMA). Os animais receptores foram acompanhados através do preenchimento de
ficha de estudo (Anexo A). Foram utilizados porcos fêmeas da raça Landrace, pesando
entre 25 e 35 quilos (Kg) (Figura 1).
Figura 1. Porco fêmea da raça Landrace utilizado no estudo
O estudo obedeceu as normas da ABTO (Associação Brasileira de Transplante
de Órgãos)
34
e foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa Experimental da
Universidade Estadual do Maranhão (Anexo B).
Os animais foram mantidos sob condições padrões e jejum por vinte e quatro
horas antes da cirurgia. As operações foram feitas sob anestesia geral e realizadas
conforme princípios internacionais de pesquisa em animais do Colégio Brasileiro de
Experimentação Animal (COBEA).
35
A indução anestésica foi realizada com sedação por diazepam (0,3 mg/Kg) e
fentanil (5-7 µg/Kg) via acesso venoso periférico (Figura 2) até relaxamento do animal,
quando então era realizada sua transferência para sala de cirurgia, com ventilação sob
18
máscara facial com oxigênio a 100%, e aprofundamento do plano com anestésico
inalatório isoflurano até perda do reflexo corneano. (Figura 3)
Figura 2. Injeção de fentanil e diazepam por veia localizada no dorso da orelha
do animal.
Foi executada a intubação traqueal sob laringoscopia direta com lâmina reta
número 5 (Figura 4) e tubo traqueal 5,5 a 7,5 mm de diâmetro interno. O diâmetro do
tubo traqueal foi escolhido conforme o tamanho da glote do animal. Ventilação
mecânica controlada por pressão foi iniciada, com ventilador Calgimed® , modelo
2000, fabricado no Brasil. A manutenção foi realizada com fentanil (1-2 µg/Kg se
ocorresse taquicardia ou hipertensão), pancurônio (0,1 mg/Kg se houvesse sinais de
ventilação espontânea), e isoflurano (1,5 CAM: Concentração Alveolar Mínima).
19
Figura 3. Aprofundamento do plano anestésico com isoflurano, sob máscara
facial, até perda do reflexo corneano.
Figura 4. Laringoscopia para intubação orotraqueal com laringoscópio de lâmina
reta número 5.
Os monitores foram instalados: cardioscopia contínua com 5 derivações, e
oximetria de pulso. Foi utilizado monitor Dixtal®, modelo DX 2010, de fabricação
brasileira, que oferece dados de eletrocardiografia contínua com opção de 5 derivações,
freqüência cardíaca, pletismografia, saturação de oxigênio, freqüência de pulso, pressão
20
arterial média, e alarmes de aviso qualquer desvio dos parâmetros de normalidade
desses dados. (Figura 5)
Figura 5. Monitorização dos sinais vitais: freqüência cardíaca, saturação de
oxigênio e pressão arterial média.
Duas dissecções venosas (vias jugulares externas esquerda e direita) foram
realizadas na região cervical do animal (Figura 6): uma para administração de líquidos e
sangue, e uma para medida da Pressão Venosa Central (PVC) e posteriormente para
confecção do by-pass venovenoso. Uma dissecção arterial (artéria carótida direita) na
mesma região foi feita para coleta de sangue arterial para gasometria e também para
mensuração da Pressão Arterial Média (PAM).
21
A
C B
Figura 6. Dissecções vasculares: veias jugulares externas esquerda (A) e direita
(B), e artéria carótida direita (C) na região cervical.
Os sinais vitais foram anotados a cada dez minutos, e as gasometrias arteriais
foram colhidas em três momentos: após dez minutos do início da cirurgia (fase de
hepatectomia), após dez minutos da exclusão hepática (fase anepática), e dez minutos
após reperfusão do novo órgão (fase de reperfusão do enxerto). (Anexo C)
As variáveis clínicas avaliadas foram freqüência cardíaca (FC) em batimentos
por minuto (bpm), saturação de oxigênio (SO
2
) em percentual (%), pressão arterial
média (PAM) em milímetros de mercúrio (mmHg), e pressão venosa central (PVC) em
centímetros de água (cmH
2
O). Os valores de referência para análise foram: FC de 100 a
130 bpm, PAM em torno de 100-130 mmHg, SO
2
maior que 90%, e PVC de 10-12
cmH
2
O.
Nos exames laboratoriais foram obtidos dados de potencial de hidrogênio (pH),
pressão de gás carbônico (paCO
2
), bicarbonato (HCO
3
-
), excesso de bases (BE), sódio
(Na
+
), potássio (K
+
), cálcio (Ca
++
), hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht). Os valores de
normalidade adotados foram: pH de 7.35- 7.45, paCO
2
de 35-45 mmHg, HCO
3
-
de 18-
27 mEq/L (miliequivalentes por litro), BE de -2 a +2, Na
+
de 135-150 mEq/L, K
+
de
3.5-5.1 mEq/L, Ca
++
de 1,1-2,9 mmol/L, Hb de 10-16 g/dL, Ht de 32-50 %.
36,37
Os
exames foram realizados no laboratório do Hospital Universitário Presidente Dutra.
Um by-pass venovenoso foi confeccionado durante a fase de hepatectomia para
reduzir o estresse hemodinâmico da exclusão hepática da circulação sistêmica: sangue
22
da veia ilíaca comum esquerda e da veia porta foi desviado para a veia jugular externa
esquerda, permitindo retorno venoso do território abaixo do clampeamento da veia cava
infra-hepática para o território acima do clampeamento da veia cava supra-hepática.
(Figura 7). Além disso, grande volume hídrico foi infundido, incluindo sangue, solução
salina a 7.5% e ringer lactato; e drogas vasoativas (dopamina, noradrenalina, efedrina,
etilefrina) foram diluídas para uso.
Antes do início da próxima etapa do transplante, bicarbonato de sódio era
administrado para corrigir as alterações gasométricas, e profilaticamente (20 mL),
como antecipação à grande carga ácida que adentra a circulação sistêmica após
liberação dos clampeamentos.
Todas as alterações clínicas e laboratoriais foram prontamente corrigidas com
uso de drogas, transfusão sanguínea, reposição hídrica e eletrolítica, e ajuste na
ventilação e no plano anestésico, antes do início da próxima fase do transplante
hepático.
C
A
B
Figura 7. By-pass venovenoso: sangue da veia ilíaca comum esquerda (A) e da
veia porta (B) desviado para a veia jugular externa esquerda (C).
O estudo estatístico foi feito com aplicação do teste de Kruskal – Wallis , sendo
adotado nível de significância de 5%. Foi utilizado o programa Bioestat 3.0.
23
4 RESULTADOS
As médias aritméticas dos parâmetros clínicos e laboratoriais foram calculadas
para cada fase do transplante (Tabelas 2 e 3).
Tabela 1. Média e desvio padrão dos sinais vitais em cada fase do transplante hepático
ortotópico experimental em suínos.
Sinais Vitais Fase de
hepatectomia
Fase
anepática
Fase de
reperfusão
FC * (bpm)
130,92 ± 21,04 153,07 ± 44,47 144,35, ± 50,36
SO
2*
(%)
93,92 ± 4,85 91 ± 3,74 86 ± 3,24
PAM* (mmHg)
92,4 ± 17,53 64,3 ± 31,31 43,27 ± 23,71
PVC* (cmH2O)
10,87 ± 7,25 9,25 ± 4,36 12 ± 3,21
*FC (freqüência cardíaca), SO
2
(saturação de oxigênio), PAM (pressão arterial média),
PVC (pressão venosa central).
Tabela 2. Média e desvio padrão da hematimetria e eletrólitos em cada fase do
transplante hepático ortotópico experimental em suínos.
Exames Fase de
hepatectomia
Fase
anepática
Fase de
reperfusão
Hemoglobina (g/dL)
8,11 ± 0,33 7,33 ± 1,65 6,55 ± 2,55
Hematócrito (%)
25,5 ± 1,51 25,2 ± 7,74 20,3 ± 8,23
Sódio (mEq/L)
146,8 ± 6,57 154,4 ± 15,07 157,9 ± 16,88
Potássio (mEq/L)
3,8 ± 0,32 4,3 ± 1,25 5,3 ± 1,77
Cálcio (mmol/L)
0,33 ± 0,5 0,88 ± 0,92 0,88 ± 0,92
Tabela 3. Média e desvio padrão da gasometria em cada fase do transplante hepático
ortotópico experimental em suínos.
Gasometria
arterial
Fase de
hepatectomia
Fase
anepática
Fase de
reperfusão
pH*
7,34 ± 0,01 7,33 ± 0,3 6,98 ± 0,2
paCO
2
* (mmHg)
53 ± 12,26 40,53 ± 18,86 51,38 ± 18,41
HCO
3
-
*(mEq/L)
22,84 ± 3,86 18,46 ± 7,91 13,23 ± 3,11
BE*
-3,46 ± 3,28 -7,23 ± 8,09 -15,2 ± 5,18
*pH(potencial de hidrogênio), paCO
2
(pressão de gás carbônico), HCO
3
-
(bicarbonato),
BE (excesso de bases).
Durante a fase de hepatectomia, hematócrito baixo (média 25,5 %) e PVC
normal (10,87 cmH
2
O) mostraram necessidade de transfusão sanguínea, sendo então
iniciada administração de sangue total colhido do animal doador, com volume variando
de 300 a 600 mililitros (mL). As médias dos demais exames e sinais vitais
estavamdentro dos parâmetros de normalidade, exceto por freqüência cardíaca elevada e
hipocalcemia (0,33).
24
Apesar da confecção do by-pass, após o clampeamento ocorreu óbito de 2
animais: um apresentou choque hipovolêmico severo, e outro apresentou alteração
eletrocardiográfica (infradesnivelamento do segmento ST), ambos evoluindo com
instabilidade hemodinâmica que não respondeu ao tratamento instituído. Em ambos, o
óbito ocorreu antes do momento da coleta da gasometria, sendo os dois excluídos do
estudo. Nos demais animais ocorreu taquicardia, hipotensão periférica (queda da PAM)
e central (queda da PVC), e redução da saturação de oxigênio, refletindo a esperada
descompensação cardiovascular que segue a hepatectomia. Mesmo com transfusão, a
anemia persistiu. Os eletrólitos estavam normais, exceto o cálcio. Houve pequena queda
do pH (7.33), com redução do HCO
3
-
inicial de 22,84 mEq/L para 18,46 mEq/L e
consumo de bases (BE de -3,46 caiu para -7,23).
Após reperfusão, os porcos apresentaram taquicardia, hipotensão, anemia severa,
hiperpotassemia e acidose metabólica importante (mesmo com a administração prévia
de bicarbonato de sódio). Dois óbitos ocorreram nessa fase, antes da coleta da
gasometria. Ambos evoluíram, após liberação dos clampeamentos, com hipotensão
central e periférica importantes, e arritmias, sem resposta ao tratamento instituído, sendo
excluídos do estudo.
Quando analisadas as três fases do transplante, observamos que não houve
diferença significativa entre as médias das dosagens de hemoglobina e hematócrito ,
apesar de ter ocorrido queda dos seus valores médios de 8,11 g/dL para 6,55 g/dL , e de
25,5% para 20,3 % , respectivamente, entre o início e o fim da cirurgia.
Na avaliação dos sinais vitais não houve diferença significativa entre os valores
da freqüência cardíaca e pressão venosa central entre as fases cirúrgicas. Foi encontrado
p<0,05 quando comparadas as médias dos valores da PAM (hepatectomia e anepática,
hepatectomia e reperfusão) e de SO
2
(hepatectomia e anepática , anepática e
reperfusão).
25
Tabela 4. Análise estatística das médias dos sinais vitais entre as diferentes fases do
transplante hepático ortotópico experimental em suínos.
Sinais Vitais hepatectomia
e anepática
hepatectomia
e reperfusão
anepática
e reperfusão
Kruskal -
Wallis
FC
ns ns ns ns
SO2
< 0,05 ns < 0,05 <0,05
PAM
< 0,05 < 0,05 ns < 0,0001
PVC
ns ns ns ns
ns: não significante
O estudo das médias dos valores de sódio e cálcio também não mostrou
diferença significativa entre as fases do transplante ortotópico experimental em suínos.
Na comparação dos valores de potássio foi encontrada diferença significativa entre as
fases de hepatectomia e anepática, e hepatectomia e reperfusão (p<0,05).
Tabela 5. Análise estatística das médias dos eletrólitos, hemoglobina e hematócrito
entre as diferentes fases do transplante hepático ortotópico experimental em suínos.
Exames hepatectomia
e anepática
hepatectomia
e reperfusão
anepática e
reperfusão
Kruskall -
Wallis
Hemoglobina
ns ns ns ns
Hematócrito
ns ns ns ns
Sódio
ns ns ns ns
Potássio
< 0,05 < 0,05 ns < 0,0017
Cálcio
ns ns ns ns
ns: não significante
Analisando os valores de potencial de hidrogênio (pH) entre as fases do
transplante, não foram encontradas diferenças significativas (p>0,05).
Houve diferença significativa entre os valores de paCO
2
entre as fases
hepatectomia e anepática (p<0,05). Entre essas fases houve queda do paCO
2
de 53
mmHg para 40,53 mmHg. Entre os valores de HCO
3
-
ocorreu diferença significativa
(p<0,05) entre as fases hepatectomia e reperfusão. Os valores de BE apresentaram
p<0,05 entre todas as fases cirúrgicas.
26
Tabela 6. Análise estatística das médias dos dados gasométricos entre as diferentes fases
do transplante hepático ortotópico experimental em suínos.
Gasometria
arterial
hepatectomia
e anepática
hepatectomia
e reperfusão
anepática e
reperfusão
Kruskal-
Wallis
pH
ns ns ns ns
paCO
2
<0,05 ns ns ns
HCO
-
3
ns <0,05 ns < 0,0002
BE
<0,05 <0,05 <0,05 < 0,0001
ns: não significante; pH: potencial de hidrogênio; paCO
2
: pressão de gás carbônico;
HCO
-
3
: bicarbonato; BE: excesso de bases.
27
5 DISCUSSÃO
Durante a dissecção do fígado, o principal objetivo do manejo anestésico é a
manutenção da homeostase e preparo para a fase anepática. A reposição hídrica deve ser
guiada pela PVC e hematócrito, e os eletrólitos deverão estar normais. O cálcio e os
valores hematimétricos baixos (Ca
++
de 0,33 mmol/L; Hb de 8,11 g/dL e Ht de 25,5 %)
para os valores normais de referência não puderam ser explicado por perdas (ou por uso
de sangue armazenado, no caso da hipocalcemia), restando a hipótese de carência
prévia, já que os suínos podem apresentar hipocalcemia em virtude de se alimentarem
de concentrados enriquecidos com fósforo.
21,31,38
A taquicardia encontrada nessa fase hepatectomia foi provavelmente causada
pelas drogas anestésicas empregadas na técnica, pancurônio (por inibir a recaptação de
noradrenalina na fenda sináptica) e isoflurane (por mecanismo não esclarecido), e não
representava plano anestésico superficial, pois a pressão arterial estava normal.
39,40
Após os clampeamentos (fase anepática) ocorreu instabilidade hemodinâmica
em dois animais que evoluíram a óbito, e nos demais ocorreu hipotensão periférica e
central, dessaturação e anemia importante. Houve pequena queda do pH (7.33), com
redução do HCO
3
-
inicial de 22,84 para 18,46 mEq/L, e consumo de bases (BE de -3,46
caiu para -7,23), o que traduz acidose metabólica com tentativa de compensação por
tamponamento. A exclusão hepática da circulação sistêmica representa grande perda
para o território vascular, pois o fígado possui fluxo sanguíneo correspondente a 25 %
do débito cardíaco, e sua capacitância venosa serve inclusive como reservatório
sanguíneo, podendo injetar ou retirar da circulação cerca de 500 mL (mililitros) de
sangue, conforme a necessidade, através de redução ou aumento na resistência das suas
veias. Além disso, o impedimeto do retorno venoso de todo o território vascular abaixo
do clampeamento da veia cava inferior (região esplâncnica e membros inferiores)
compromete a pré-carga e o reduz o débito cardíaco. O by-pass venovenoso,
confeccionado para minorar as repercussões hemodinâmicas da hepatectomia e permitir
retorno venoso da região abaixo do clampeamento, não foi eficaz, mesmo associado a
grande infusão hídrica e uso de drogas vasoativas, pois em todos os animais houve
sinais de comprometimento da perfusão sistêmica.
39,40,41,42,43
A revascularização do novo órgão representa aumento súbito do território
vascular, com o recrutamento de toda a área esplâcnica excluída da circulação com os
clampeamentos, e ocorre hipotensão por desproporção entre continente vascular e
28
conteúdo sanguíneo. Além disso, a área excluída também apresenta-se com volume
sanguíneo rico em potássio e ácidos, e radicais livres de oxigênio, que também
contribuem para vasodilatação sistêmica. O resultado final é instabilidade miocárdica,
com risco de arritmias e parada cardíaca. A síndrome pós-reperfusão (queda de 30% ou
mais na PAM, com duração de pelo menos um minuto, e que ocorre dentro dos
primeiros 5 minutos pós-reperfusão) aparece em 42% dos receptores adultos de
transplante hepático , cursa com hipocalcemia, hiperpotassemia e acidose metabólica, e
tem sido reproduzida em modelos experimentais com resultados similares ao encontrado
no transplante em humanos.
44,45,46,47
Em todos os nossos animais, apareceram sinais da
síndrome, exceto queda adicional do cálcio, talvez por termos realizado uma reposição
mais rigorosa de cálcio, já que tínhamos desde o início animais com tendência à
hipocalcemia.
39,40,48
Por não haver diferença significativa entre os valores hematimétricos, de FC e de
PVC, a queda nos valores de PAM nos mostra que o grande responsável pela
descompensação hemodinâmica na fase de reperfusão foi o aumento do território
vascular (vasodilatação), e que o uso mais agressivo de vasopressores e de expansores
plasmáticos poderiam ter melhorado os resultados clínicos e laboratoriais.
48
Ocorreu aumento da potassemia entre o início e o fim da cirurgia, podendo ser
resultado de redução da excreção renal do íon (devido redução da pressão de perfusão
renal que aparece em quadros de hipovolemia e hipotensão, como é o caso do
transplante hepático) e/ou redistribuição (devido acidose metabólica, o potássio vai para
o extracelular: para cada queda de 0,1 no pH ocorre aumento de 0,7 mEq/L na
potassemia) e/ou grande afluxo de potássio proveniente da solução de preservação para
a circulação sistêmica. A hiperpotassemia pode ter sido a responsável pelo óbito de
dois animais após a reperfusão.
40,48,49
A acidose metabólica foi provavelmente compensada de forma parcial, de modo
que não houve diferenças estatisticamente significantes entre as médias do pH entre as
fases cirúrgicas . Houve diferença significativa entre os valores de paCO
2
e SO
2
entre
as fases hepatectomia e anepática. Entre essas fases houve queda do paCO
2
(de 53
mmHg para 40,53 mmHg) e da SO
2
(93,92% para 91%), o que pode ser resultado de
hiperventilação associada a hipotensão arterial (o sinal do oxímetro ficaria prejudicado
pelo pulso filiforme) e anemia (como a saturação é a medida da concentração de
oxihemoglobina no sangue periférico, em pacientes anêmicos a leitura será inferior), ou
pela baixa produção de gás carbônico em decorrência de má perfusão periférica
29
secundária à hipotensão arterial e anemia.
50
A comparação da SO
2
entre as fases
anepática e de reperfusão também mostrou queda significativa (91% para 86%).
Entre os valores de HCO
3
-
ocorreu diferença significativa entre as fases
hepatectomia e reperfusão como resultado de tentativa de compensação da acidose
metabólica com acionamento dos sistemas tampões e consequente consumo de bases.
Os baixos valores de HCO
3
-
e BE na última fase da cirurgia, associados à clínica,
refletem o surgimento da síndrome de reperfusão.
48,49,50
As maiores alterações hemodinâmicas e laboratoriais ocorreram nas fases
anepática e de reperfusão, momentos de grande estresse no transplante hepático, e que
merecem redobrada atenção da equipe anestésico-cirúrgica, pois modelos
experimentais demonstram que o emprego de ampla hidratação, cuidado circulatório
intensivo e correção imediata dos desvios eletrolíticos reduzem o dano celular gerado
durante a isquemia e a reperfusão do enxerto.
43,47
30
6 CONCLUSÕES
Na fase de hepatectomia foi detectada taquicardia, anemia e hipocalcemia.
Durante a fase anepática, taquicardia, anemia e hipocalcemia persistiram.
Houve hipotensão periférica e central, e dessaturação. Não houve alteração
significativa dos demais sinais clínicos e exames laboratoriais.
A fase de reperfusão do enxerto foi a que apresentou maiores alterações clínicas
e laboratoriais, com PVC baixa, anemia, hiperpotassemia, e acidose metabólica.
Na comparação entre as fases do transplante hepático ortotópico em suínos não
encontramos diferenças significativas entre as médias dos valores de Hb, Ht, Na
+
,
Ca
++
, pH, FC e PVC.
Houve diferença estatisticamente significativa entre as médias dos valores de K
+
(hepatectomia e anepática, hepatectomia e reperfusão), paCO
2
(hepatectomia e
anepática), HCO
3
-
(hepatectomia e reperfusão), PAM (hepatectomia e anepática, e
hepatectomia e reperfusão), e SO
2
(hepatectomia e anepática, anepática e
reperfusão).
31
REFERÊNCIAS
1. AMBROSINO G, VAROTTO S, BASSO S, BETTIOL M, CECCHETTO A,
CARRARO P, NASO A, LUMACHI F, DE SILVESTRO G, PLEBANI M, DAVIA
G, ABATANGELO G, D’AMICO D. Hepatocyte transplantation: an experimental
study to treat acute liver failure in pigs. Transplantation Proceedings, v.33, p.62–
65, 2001.
2. COELHO JCU, MATIAS JEF, PAROLIN MB, MARTINS EL, SALVALAGGIO
PRO, GONÇALVES CG. Complicações vasculares pós-transplante hepático.
Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. 27, p. 378-382, 2000.
3. FREITAS ACT, COELHO JCU, MATIAS JEF, NETO CZ, MARTINS EL,
DRUSZCZ CC. Anatomia arterial hepática: estudo em 150 transplantes hepáticos.
Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v.28, p.13-16, 2000.
4. KLINTMALM GB. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Annals of
Surgery, v.228, p.479-490, 1998.
5. BACCHELLA T, MACHADO MCC. The first clinical liver transplantation of
Brazil revisited. Transplantation Proceedings, v. 36, p. 929-930, 2004.
6. LO, C; CHEUNG, S; LAI, CL; LIU, C; NG, I O; YUEN, M; FAN, S; WONG, J.
Liver transplantation in asian patients with chronic hepatitis B using lamivudine
prophylaxis. Annals of surgery,v.233,p.276-281, 2000.
7. CASTRO-E-SILVA JR, O; SANKARANKUTTY, AK; OLIVEIRA, GR;
PACHECO, E; RAMALHO, FS; DAL SASSO, K; TOLENTINO, E: MENTE, ED;
FRANÇA, AVC; MARTINELLI, ALC. Transplante de fígado: indicação e
sobrevida. Acta Cirúrgica Brasileira, v.17,p.83-91, 2002.
8. KAMBHA K, KIM WR. Liver transplantation is effective, but is it cost-effective?
Liver transplantation, v.9, p.1308-1311, 2003.
9. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Coordenação geral do sistema nacional de transplantes.
Dados estatísticos. Disponível em :<
http://www.saude.gov.br/transplantes>. Acesso
em 05 de Janeiro de 2007.
10. LACERDA CM, MELO PSV, LUCENA O, AMORIM A, ALMEIDA HM,
PEREIRA LB. Transplante de fígado em hospital universitário do recife: resultados
iniciais. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. 30, p. 29-33, 2003.
11. GARCIA, V D; PEREIRA, W A; PAULA, F J; CASTRO, MC. RBT-Registro
Brasileiro de Transplantes – Associação Brasileira de Transplante de Órgãos,
v.1, p.21-34, 2006.
12. KANWAL F, DULAI GS, SPIEGEL BMR, YEE HF, GRALNEK IM. A
comparison of liver transplantation outcomes in the pre- vs. post-MELD eras.
Alimentary Pharmacology Therapy, v.21, p. 169-177, 2005.
32
13. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS. Portaria n.
1.160, de 29 de Maio de 2006. Regulamento técnico para distribuição de órgãos de
doadores cadáveres para transplantes. Disponível em : <
http://www.hepato.com/p_transplante/criterio_gravidade_portaria_1160_2006.rtf >.
Acesso em 12 de Janeiro de 2007.
14. ABC DA SAÚDE. Prioridade para transplante de fígado. Disponível em : <
http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?510 > Acesso em 22 de Janeiro de 2007.
15. BRICEÑO J, PADILLO J, RUFIÁN S, SOLÓRZANO G, PÊRA C. Assignment of
steatotic livers by the Mayo model for end-stage liver disease. Transplantation
International, v.18, p.577-583, 2005.
16. VIANNA, RMM. Transplante Hepático.In: COELHO, J.C.U. Aparelho Digestivo:
clínica e cirurgia, v. 2, p.1568-1599, 2005.
17. UNITED NETWORK FOR ORGAN SHARING. Estatísticas. Disponível em:<
www.optn.org/latestdata/rptdata.asp>. Acesso em 12 de Março de 2007.
18. ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE TRANSPLANTES. Estatísticas. Disponível
em:<
www.ont.es/estatistica>. Acesso em 12 de Março de 2007.
19. HAYASHI, S; NAMII, Y; NAGASAKA, T; KOZIMA, T; KATAYAMA, A;
NEGITA, M; KOBAYASHI, T; YOKOYAMA, I; TAKAGI, H. Application of
intraoperative intrahepatic portosystemic shunt in split-liver transplantation of the
pig. Transplantation Proceedings, v.30, p.3225-3228, 1998.
20. ZANCHET, JD; MONTERO, EFS. Pig liver sectorization and segmentation and
virtual reality depiction. Acta Cirúrgica Brasileira, v.17, p.382-386, 2002.
21. SCHOROEDER, RA; COLLINS, BH; TUTTL-NEWHALL, E; ROBERTSON, K;
PLOTKIN, J; JOHNSON, L; KUO, PC. Intraoperative fluid manegement during
orthotopic liver transplantation. Journal of Cardiothoracic and Vascular
Anesthesia, vol.18, p.438-441, 2004.
22. UEJIMA, T. Anesthetic management of the pediatric patient undergoing solid
organ transplantation. Anesthesiology Clinics of North America, v.22, p.809-826,
2004.
23. GRUTTADAURIA S, MARINO G, CATALANO F, SGROY AV, DI MAURO
GL, BASILE F. Porcine Orthotopic Liver Autotransplantation: Facilitaded
Technique. Journal of Investigative Surgery, v.14, p.79-82, 2001.
24. FERNÁNDEZ-RODRÍGUEZ, OM; PALENCIANO, CG; RIOS, A; MARTINEZ,
L; ARANCE, M; SEGURA, B; MATÍN-GIL, R; CONESA, C; SANSANO, T;
ACOSTA, F; RAMÍREZ, P; AND PARRILLA, P. Hemodynamic assessment
during auxiliary heterotopic liver transplantation with portal vein arterialization in a
swine model: preliminary report of ten transplants. Transplantation Proceedings,
v.38, p.2603-2605, 2006.
33
25. LOPEZ-SANTAMARIA, M; MIGLIAZZA, L; GAMEZ, M; MURCIA, J; PAZ
CRUZ, JÁ; MUÑOZ, J; CANSER, E; QI, B; LOBATO, R; DIAZ, M; TOVAR, JÁ.
Supraceliac aortic clamping during the anhepatic phase of experimental orthotopic
liver transplantation. Journal of Pediatric Surgery, v. 9, p.1374-1377, 1999.
26. MUNÍTIZ, V; RAMÍREZ, P; MAJADO, M; HERNÁNDEZ, O; LOBA, M;
MONTOYA, M; CHÁVEZ, R; MUÑOZ,A; RÍOS, A; FERNÁNDEZ, O;
MINGUELA, A; YELAMOS, J; PARRILLA, P. Analytical profile comparison
between pig and baboon in na orthotopic liver xenotransplantation model.
Transplantation Proceedings, v.34, p.323-324, 2002.
27. RAMIREZ, P; CHAVEZ, R; MAJADO, M; MUNITIZ, V; HERNANDEZ, Q;
LOBA, M; ACOSTA, F; GARCIA, C; ASENSI, H; PINO, G; MINGUELA, A;
MUÑOZ, A; YELAMOS, J; NAVARRO, F; BUENO, F; ROBLES, R; CALNE,
RY; PARRILLA, P. Hemodynamic alterations during liver xenotransplantation
from pig to baboon. Transplantation Proceedings, v.31, p.2625-2626, 1999.
28. IBRAIM Z, BUSCH J, AWWAD M, WAGNER R, WELLS K, COOPER DKC.
Selected physiologic compatibilities and incompatibilities between human and
porcine organ systems. Xenotransplantation , v.13, p.488-499, 2006.
29. KOTOSPANAGIOUTOU G, THEODORAKI K, PANDAZI A,
ARKADONOULOS N, COSTONANAGIOTOU C, SMVRNIOTIS V. Changes in
oxyhemoglobin dissociation curve in intrabdominal organs during pig experimental
orthotopic liver transplantation. Liver Transplantation, v.11, p760-766, 2005.
30. HOJO, N; ISHIBASHI, T; YASUDA, T; SAKUMA, Y; FUJIWARA, T;
KAWARASAKI, H; NAGAI, H. Porcine model for surgical training of living
related liver transplantation. Transplantation Proceedings, v.35, p.82-84, 2003.
31. REGUEIRA, FM; NWOSE, EP; DÍEZ-CABALLERO, A; BAIXAULI, J;
ROTELLAR, F; OLEA, J; PARDO, F; HERNÁNDEZ-LIZOAIN, JL;
CIENFUEGOS, JA. Comparison between two warm ischemic models in
experimental liver transplantation in pigs. Transplantation Proceedings, v.35,
p.1594-1593, 2003.
32. RICCIARDI R, FOLCY DP, QUARFORDT SH, VITTIMBERGA FJ, KIM RD,
DONOHUE SE. Hemodynamic and metabolic variables predict porcine ex vivo liver
function. Journal of Surgical Research, v.96, p.114-119, 2001.
33. TSINARI KK, MISIAKOS EP, LAWAND CT, CHATZIPETROU MA,
LAMPADARIOU DV, BAKONYL NETO A, LLANOS JC, TAMURA S,
GYAMFI AR, TZAKIS AG. Factors affecting metabolic and eletrolyte changes
after reperfusion in liver transplantation. Transplantation Proceedings, v.36,
p.3051-3065, 2004.
34. FERRAZ-NETO, B.; BAIA, C E S; D’ALBUQUERQUE, L C; ZANOTELLI, M L;
MIES, S; PEREIRA, W A. Critérios para retirada cirúrgica do fígado de doador
cadáver para transplante hepático. In: PEREIRA, W A; FERNANDES, R C;
34
SOLER, W V. I Reunião de Diretrizes Básicas para Captação e Retirada de
Múltiplos Órgãos e Tecidos da Associação Brasileira de Transplantes de
Órgãos. 1ª ed. São Paulo: Ipis, 2003, p.81-88.
35. Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA). Princípios éticos na
experimentação animal. Disponível em :
http://www.cobea.org.br/etica.htm#3 .
Acesso em 05 de Janeiro de 2007.
36. ANDREOLI, T E. Distúrbios hidroeletrolíticos e do equilíbrio ácido-básico. In:
WYNGAARDEN, JB; SMITH, LH; BENNETT, J C. Tratado de medicina
interna . 19ª.ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan,1993, p.509-537.
37. RADOSTITS, ON; GAY, CC; BLOOD, DC; HINCHCLIFF, KW. Clínica
Veterinária. 9a. Ed. Guanabara Koogan, 2002, p.1760.
38. TOKAMIA CH, DOBEREINER J, PEIXOTO PV. 1998. Deficiências minerais em
animais de fazenda, principalmente bovinos em regime de campo. Pesquisa
Veterinária Brasileira, v.20, p.127-138, 2000.
39. GELMAN,S. Anesthesia and the liver. In: BARASH, C; CULLEN, B F;
STOELTING, R K. Clinical anesthesia. 3
rd
.ed. Philadelphia:Lippincott-Raven,
1996, p.1003-1023.
40. MENEZES, MS; ALVAREZ, M A P. Equilíbrio e reposição hidroeletrolítica e
acido-básica. In: MANICA, J T. Anestesiologia: princípios e técnicas. 2ª.ed. Porto
Alegre, 1997, p.215-225.
41. BOILLO O, MECHET I, LE DERF Y, BERNARD P, FIGUEIREDO P, BERGER
F, PAQUET C, POUYET M. Portomesenteric disconnection for small-for-size
grafts in liver transplantation: preclinical studies in pigs. Liver Transplantation,
v.9, p.42-46, 2003.
42. BOGGI, U; BELLINI, F; VISTOLI, F; CAPELLINI, S; KUSMIC, C; CAMPANI,
D; BARBIERI, U; SARTUCCI, F; BURCHIELLI, S; TRIVELLA, MG;
FILIPPONI, F; MOSCA, F. Technical problems with a model of ex vivo liver
perfusion in the pig. Transplantation Proceedings, v.32, p.2726-2729, 2000.
43. REUVERS, CB; GROENLAND, THN; FEITHFULL, NS; TERPSTRA, OT;
BOKS, AL. Hemodynamics and coagulation in experimental auxiliary liver
transplantation during fulminant hepatic failure. Annals of Surgery, v.204, p.552-
558, 1986.
44. MEHRABI, A; KRAUS, T; OTTO, G; GOLLING, M; GEBHARD, MM;
HERFARTH, C; KLAR, E. Quantification of hepatic microcirculation an
intrahepatic shunt perfusion during experimental liver transplantation.
Transplantation Proceedings, v.30, p.794-796, 1998.
45. TABET, J; GARCÍA-VALDECASAS, JC; RULL, R; VALERO, R; ANGÁS, J;
GONZÁLEZ, FX; CIFUENTES, A; GARCÍA, F; BELTRAN, J; ORDI, J;
35
DEULOFEU, R; ELENA, M; CABRER, C; VISA, J. Non-heart-beating donor pigs:
the feasibility of liver donation. Transplantation Proceedings, v.29, p.1374-1375,
1997.
46. KANORIA, S; GLANTZOUNIS, G; JALAN, R; DAVIES, NA; SEIFALIAN, AM;
WILLIAMS, R; DAVIDSON, BR. A model to study total hepatic ischemia-
reperfusion injury. Transplantation Proceedings, v.36, p.2586-2589, 2004.
47. KAMIMURA, R; MIURA, N; SUZUKI, S. The hemodynamic effects of acute
myocardial ischemia and reperfusion in clawn miniature pigs. Experimental
Animals, v.52, p.335-338, 2003.
48. KASZAKI J; WOLFARD, A; SZALAY, L; BOROS, M. Pathophysiology of
ischemia-reperfusion injury. Transplantation Proceedings, v.38, p.826-828, 2006.
49. NOWAK G, UNGERSTEDT J, WERNERMAN J, UNGERSTEDT U, ERICZON
B. Metabolic Changes in the Liver Graft Monitored Continuously With
Microdialysis During Liver Transplantation in a Pig Model. Liver
Transplantation, v.8,n.5, p.424-432, 2002.
50. VIEIRA NETO, OM; MOYSES NETO, M. Distúrbios do equilíbrio
hidroeletrolítico. Medicina Ribeirão Preto, v.36, p.325-337, 2003.
36
ANEXO A
Ficha de Estudo
Transplante N
o
:_______ Data:______
Fase de Hepatectomia do Receptor: ______ás_______
Quadro 1: Variáveis Clínicas Quadro 2: Variáveis Laboratoriais
HORA FC PAM SO
2
PVC
Média
HORA
pH
pCO
2
HCO
-
3
BE
Hb
Ht
K
+
Na
+
Ca
++
37
Fase Anepática do Receptor: ______ás_______
Quadro 1: Variáveis Clínicas Quadro 2: Variáveis Laboratoriais
HORA
pH
pCO
2
HCO
-
3
BE
Hb
Ht
K
+
Na
+
Ca
++
HORA FC PAM SO
2
PVC
Média
38
Fase de Reperfusão do Receptor: ______ás_______
Quadro 1: Variáveis Clínicas Quadro 2: Variáveis Laboratoriais
HORA FC PAM SO
2
PVC
Média
HORA
pH
pCO
2
HCO
-
3
BE
Hb
Ht
K
+
Na
+
Ca
++
39
ANEXO B: Aprovação pelo comitê de ética da Universidade Estadual do Maranhão
40
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
