( PDF ) Aleitamento materno: estudo nacional da prevalência e determinantes no Brasil, nas macro-regiôes e áreas urbanas e rurais

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Universidade de São Paulo

Faculdade de Saúde Pública

Aleitamento materno: estudo nacional da

prevalência e determinantes no Brasil, nas

macro-regiões e áreas urbanas e rurais.

Daniela Wenzel

Tese apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Saúde Pública

para obtenção do título de Doutor em

Saúde Pública.

Área de Concentração: Nutrição

Orientadora: Profa. Dra. Sônia

Buongermíno de Souza.

São Paulo

2008

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Aleitamento materno: estudo nacional da

prevalência e determinantes no Brasil, nas

macro-regiões e áreas urbanas e rurais.

Daniela Wenzel

Tese apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Saúde Pública

para obtenção do título de Doutor em

Saúde Pública.

Área de Concentração: Nutrição

Orientadora: Profa. Dra. Sônia

Buongermíno de Souza.

São Paulo

2008

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É expressamente proibida a comercialização deste documento, tanto na sua forma

impressa como eletrônica. Sua reprodução total ou parcial é permitida

exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, desde que na reprodução figure a

identificação do autor, título, instituição e ano da tese.

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho aos

meus filhos, João Pedro e

Beatriz e ao meu marido Fernando

pela força, apoio e incentivo

durante todos esses anos de

trabalho.

AGRADECIMENTOS

- À profa. Sônia Buongermino de Souza por toda a paciência e dedicação à

orientação deste trabalho e pelos ensinamentos que tem me transmitido

durante todos esses anos.

- Ao professor e amigo Wolney Lisboa Conde que sempre me encorajou e

incentivou durante essa caminhada, com valiosas contribuições e que

sempre acreditou que era possível.

- Aos amigos e co-orientadores Ricardo Ocaña-Riola e Gracia Maroto por

terem me recebido muito gentilmente na Escola Andaluza de Salud Pública –

Granada, e pela dedicação à orientação dada a mim na realização deste

trabalho.

- Ao prof José Maria Pacheco pela disponibilidade e inúmeras contribuições.

- A todos os amigos da Faculdade de Saúde Pública – USP e da Escola

Andaluza de Salud Publica, pelo apóio em todos os momentos.

- A toda minha família pela paciência em vários momentos que necessitei e

não foram poucos e pelo incentivo durante todo esse período. Nomes não

serão citados porque são muitos, mas todos sabem de sua importância na

conclusão deste trabalho. Só não posso deixar de citar meus filhos, João

Pedro e Beatriz, que apesar da pouca idade, me deram a força que

necessitava para levar adiante esse projeto. E meu marido, que chegou a

ser pai e mãe das crianças quando me ausentei para aprofundar os

conhecimentos necessários para o desenvolvimento deste trabalho e que

certamente não chegaria até aqui sem toda a sua ajuda, seu apoio, sua

paciência e colaboração.

Amamentar é mais do

que nutrir....

Maternity. Casa de Picasso, Málaga, Espanha.

RESUMO

____________________________________________________________

Wenzel D. Aleitamento Materno: estudo nacional da prevalência e

determinantes no Brasil, nas macro-regiões e sua áreas urbanas e

rurais. São Paulo, 2008 [tese de Doutorado – Faculdade de Saúde Pública

da Universidade de São Paulo].

Introdução: O Brasil é um país bastante extenso territorialmente, sendo

necessário o mapeamento da situação do aleitamento materno em todo o

país. Objetivo: Descrever a situação do aleitamento materno (AM), no Brasil

e estudar o efeito de determinantes sociais, econômicos e demográficos

sobre o AM de crianças menores de um ano de idade. Método: Constituiu-

se amostra de 2958 crianças, divididas em dois grupos de 0 a seis meses,

com 1477 crianças e de 7 a 12 meses com 1481 crianças, representativas

da população nacional. Os dados fazem parte da Pesquisa de Orçamentos

Familiares – POF, realizada em 2002-2003. Para o estudo do AM no Brasil,

utilizou-se um modelo multinível com dois níveis de hierarquia. Para a

análise do AM nas regiões utilizou-se modelo GLM com link=log, que

permite o uso da razão de prevalências e intervalos com 90% de confiança.

Resultados: No grupo 0 a 6 meses, a freqüência do AM no Brasil foi de 58%

[IC

90%

55 – 60]. Segundo as regiões, as freqüências foram de 63%, 59%,

51%, 61% e 56%, respectivamente para Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e

Centro-Oeste. Nas áreas rurais e urbanas a freqüência foi de 60% e 58%,

respectivamente. No grupo de 7 a 12 meses a freqüência no Brasil foi de

35% [IC

90%

33 – 38]. Nas regiões, as freqüências foram: 44%, 34%, 37%,

34%, 28%, respectivamente para Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-

Oeste. Nas áreas rurais e urbanas a freqüência foi de 39% e 34%,

respectivamente. Consideraram-se como fatores desfavoráveis ao

aleitamento materno, no conjunto da amostra: mães com idades superiores

a trinta anos, quatro ou mais moradores no domicílio e uso de creche. Os

fatores favoráveis foram: ter duas ou mais crianças menores de cinco anos

no domicílio, mães de cor negra ou parda e maior renda. Conclusão: Nos

dois grupos de idade, a freqüência do AM foi maior na região Norte e áreas

rurais do país. Os fatores que determinam o AM diferem quanto a faixa

etária, sendo importante focar ações de promoção da prática da

amamentação também em crianças de seis a vinte e quatro meses.

Descritores: Aleitamento Materno. Determinantes. Análise Multinível. Razão

de Prevalência. Epidemiologia

ABSTRACT

____________________________________________________________

Wenzel D. Breastfeeding: national study of the prevalence and

determinants in Brazil, in its macro-regions and urban and rural areas.

Sao Paulo, 2008 [Doctor`s degree thesis - School of Public Health of the

University of São Paulo].

Introduction: Brazil is a very large country and it is necessaries to mapping

the breastfeeding situation around the country. Objective: To describe the

situation of breastfeeding (BF), in Brazil, to study the effect of social,

economic and demographic determinants on the BF of children under one

year of age. Method: This sample is constituted of 2958 children, divided

into two age groups: from 0 to 6 months composed by 1477 children and

from 7 to 12 months composed by 1481 children, representative of the

national population. The data are part of the Search for Family Budgets -

POF, held in 2002-2003. For the study of BF in Brazil, it was used a

multilevel model, with two levels of hierarchy. For the analysis of BF in the

regions it was used the GLM model with link = log, which allows the use of

prevalences ratio and intervals with 90% confidence. Results: In the age

group 0 to 6 months, the frequency of BF in Brazil was 58% [IC90% from 55

to 60]. According to the regions, the frequencies were 63%, 59%, 51%, 61%

and 56% respectively for North, Northeast, Southeast, South and Central

West. In urban and rural areas the frequencies were 60% and 58%

respectively. In the age group 7 to 12 months the frequency in Brazil was

35% [IC90% from 33 to 38]. In the regions, the frequencies were: 44%, 34%,

37%, 34% and 28% respectively for North, Northeast, Southeast, South and

Central West. In urban and rural areas the frequencies were 39% and 34%

respectively. The unfavorable factors for breast feeding throughout the

sample were: mothers over the age of thirty years, four or more people living

at home and use of children daycare center. The favorable factors were:

having two or more children under five years at home, black or brown

mothers and high income. Conclusion: In both age groups, the frequency of

BF was higher in the northern and rural areas of the country. The factors that

determine the AM differ by age, and it is important to focus actions to

promote the practice of breastfeeding also in children from six to twenty-four

months.

Descriptors: Breastfeeding Determinants. Multilevel Analysis. Prevalences

ratio. Epidemiology

ÍNDICE

____________________________________________________________

1. INTRODUÇÃO................................................................................ 1

1.1 A importância do aleitamento materno......................................

1.2 História do aleitamento materno................................................

1.3 Determinantes do aleitamento materno.....................................

1.4 Situação da prática da amamentação no Brasil........................

1.5 Justificativa................................................................................

2. OBJETIVOS.................................................................................... 26

2.1.Geral ......................................................................................... 26

2.2.Específicos ............................................................................... 26

3. METODOLOGIA ............................................................................ 27

3.1. Delineamento do estudo.......................................................... 27

3.2. Amostragem............................................................................. 28

3.3. Instrumento de Coleta ............................................................ 31

3.4. Construção da base de dados................................................. 34

3.5. Variáveis do estudo.................................................................. 36

3.5.1 Variável dependente....................................................... 36

3.5.2 Variáveis independentes................................................ 37

3.6. Análise estatística..................................................................... 40

3.6.1 Modelo multinível............................................................ 40

3.6.2 Razão de prevalência .................................................... 46

3.7. Aspectos éticos........................................................................ 50

4. RESULTADOS ............................................................................... 51

4.1. Distribuição da amostra segundo as regiões do

Brasil................................................................................................ 51

4.2. Prevalência do aleitamento materno no Brasil, nas macro-

regiões, nas áreas rurais e urbanas nos dois grupos

etários..............................................................................................

4.3. Caracterização das variáveis independentes nas regiões do

país.................................................................................................. 55

4.4. Prevalência do aleitamento materno no Brasil segundo

variáveis independentes.................................................................. 63

4.5. Relação dos determinantes com o aleitamento materno no

Brasil................................................................................................ 70

4.6 Análise dos determinantes do aleitamento materno na macro-

regiões............................................................................................. 73

4.6.1 Região Norte.................................................................. 74

4.6.2 Região Nordeste............................................................. 77

4.6.3 Região centro-Oeste...................................................... 80

4.6.4 Região Sudeste.............................................................. 83

4.6.5 Região Sul...................................................................... 86

5. DISCUSSÃO .................................................................................. 91

5.1.Prevalência de aleitamento materno......................................... 92

5.2. Determinantes do aleitamento materno................................... 97

6. CONCLUSÃO.................................................................................

110

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................

112

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................

114

9. ANEXOS

126

ANEXO 1 – Questionário do domicílio

ANEXO 2 – Questionário de despesa coletiva

ANEXO 3 – Caderneta de despesa coletiva

ANEXO 4 – Questionário de despesa individual

ANEXO 5 – Questionário de rendimento individual

ANEXO 6 – Questionário de condições de vida

ANEXO 7 – Parecer do Comitê de Ética

LISTA DE TABELAS

____________________________________________________________

Tabela 1 – Distribuição das crianças menores de um ano de

idade segundo os Estados nas regiões do Brasil, 2002-2003.

Tabela 2 – Prevalência do aleitamento materno em crianças de 0

a 6 meses, nas macro-regiões, áreas rurais e urbanas e todo

Brasil, com seus respectivos intervalos com 95% de confiança,

2002 – 2003.

Tabela 3 – Prevalência do aleitamento materno em crianças de 7

a 12 meses, nas macro-regiões, áreas rurais e urbanas e todo

Brasil, com seus respectivos intervalos com 95% de confiança,

2002 – 2003.

Tabela 4 – Prevalência de aleitamento materno em crianças de

0-6 meses e de 7 a 12 meses de idade, segundo escolaridade

materna, Brasil, 2002-2003.

Tabela 5 – Prevalência de aleitamento materno em crianças de

0-6 meses e de 7 a 12 meses de idade, segundo renda domiciliar

per capita, Brasil, 2002-2003.

Tabela 6 – Prevalência de aleitamento materno em crianças de

0-6 meses e de 7 a 12 meses de idade, segundo idade materna,

Brasil, 2002-2003.

Tabela 7 – Prevalência de aleitamento materno em crianças de

0-6 meses e de 7 a 12 meses de idade, segundo a freqüência em

creche, Brasil, 2002-2003.

Tabela 8 – Prevalência de aleitamento materno em crianças de

0-6 meses e de 7 a 12 meses de idade, segundo o número de

morador, Brasil, 2002-2003.

Tabela 9 – Prevalência de aleitamento materno em crianças de

0-6 meses e de 7 a 12 meses de idade, segundo cor materna,

Brasil, 2002-2003.

10.

Tabela 10 – Prevalência de aleitamento materno em crianças de

0-6 meses e de 7 a 12 meses de idade, segundo o número de

crianças menores de cinco anos, Brasil, 2002-2003.

11.

Tabela 11 – Medidas de efeito das variáveis independentes

sobre o aleitamento materno nos dois grupos etários, e modelo

multinível, Brasil, 2002-2003.

12.

Tabela 12 – Razões de prevalências de aleitamento materno e

respectivos intervalos com 90% de confiança na análise simples

e modelo final da regressão múltipla, em crianças de 0 a 6 meses

de idade. Região Norte, 2002-2003.

13.

Tabela 13 – Razões de prevalências de aleitamento materno e

respectivos intervalos com 90% de confiança na análise simples

e modelo final da regressão múltipla, em crianças de 7 a 12

meses de idade. Região Norte, 2002-2003.

14.

Tabela 14 – Razões de prevalências de aleitamento materno e

respectivos intervalos com 90% de confiança na análise simples

e modelo final da regressão múltipla, em crianças de 0 a 6 meses

de idade. Região Nordeste, 2002-2003.

15.

Tabela 15 – Razões de prevalências de aleitamento materno e

respectivos intervalos com 90% de confiança na análise simples

e modelo final da regressão múltipla, em crianças de 7 a 12

meses de idade. Região Nordeste, 2002-2003.

16.

Tabela 16 – Razões de prevalências de aleitamento materno e

respectivos intervalos com 90% de confiança na análise simples

e modelo final da regressão múltipla, em crianças de 0 a 6 meses

de idade. Região Centro-Oeste, 2002-2003.

17.

Tabela 17 – Razões de prevalências de aleitamento materno e

respectivos intervalos com 90% de confiança na análise simples

e modelo final da regressão múltipla, em crianças de 7 a 12

meses de idade. Região Centro-Oeste, 2002-2003.

18.

Tabela 18 – Razões de prevalências de aleitamento materno e

respectivos intervalos com 90% de confiança na análise simples

e modelo final da regressão múltipla, em crianças de 0 a 6 meses

de idade. Região Sudeste, 2002-2003.

19.

Tabela 19 – Razões de prevalências de aleitamento materno e

respectivos intervalos com 90% de confiança na análise simples

e modelo final da regressão múltipla, em crianças de 7 a 12

meses de idade. Região Sudeste, 2002-2003.

20.

Tabela 20 – Razões de prevalências de aleitamento materno e

respectivos intervalos com 90% de confiança na análise simples

e modelo final da regressão múltipla, em crianças de 0 a 6 meses

de idade. Região Sul, 2002-2003.

21.

Tabela 21 – Razões de prevalências de aleitamento materno e

respectivos intervalos com 90% de confiança na análise simples

e modelo final da regressão múltipla, em crianças de 7 a 12

meses de idade. Região Sul, 2002-2003.

LISTA DE GRÁFICOS

____________________________________________________________

Gráfico 1 – Distribuição das áreas urbanas e rurais segundo as

macro-regiões do Brasil, 2002 – 2003.

Gráfico 2 – Distribuição de crianças menores de cinco anos de

idade segundo as macro-regiões do Brasil, 2002 – 2003.

Gráfico 3 – Distribuição do uso de creche segundo as macro-

regiões do Brasil, 2002 – 2003.

Gráfico 4 – Distribuição do nível de escolaridade materna

segundo as macro-regiões do Brasil, 2002 – 2003.

Gráfico 5 – Distribuição do número de moradores segundo as

macro-regiões do Brasil, 2002 – 2003.

Gráfico 6 – Distribuição da idade materna segundo as macro-

regiões do Brasil, 2002 – 2003.

Gráfico 7 – Distribuição da renda domiciliar per capita segundo

as macro-regiões do Brasil, 2002 – 2003.

Gráfico 8 – Distribuição da cor materna segundo as macro-

regiões do Brasil, 2002 – 2003.

LISTA DE FIGURAS E QUADROS

____________________________________________________________

1. Figura 1 - Duração mediana da amamentação 11

2. Figura 2 – Modelo multinível hierarquizado para investigação dos

efeitos dos possíveis fatores relacionados ao aleitamento

materno durante.

3. Figura 3 – Modelo teórico para investigação dos efeitos dos

possíveis fatores relacionados ao aleitamento materno

4. Figura 4 – Mapa dos determinantes associados ao aleitamento

materno nas regiões do país, nas duas faixas etárias estudadas.

5. Quadro 1 – Critérios de pertinência dos indivíduos da amostra –

POF, para pertinência na amostra de famílias com crianças

menores de um ano.

6. Quadro 2 – Resumo das variáveis independentes que se

associaram ao aleitamento materno, no Brasil e em suas macro-

regiões, nos dois grupos de idade, 2002-2003.

1. INTRODUÇÃO

1.1. A IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO.

A superioridade do leite humano como fonte de nutrientes, de proteção

contra doenças e de afeto faz com que especialistas do mundo inteiro o

recomendem (ERGENEKON-OZELCI et al., 2006). Vários estudos

comprovaram seus benefícios para a saúde da criança e da mulher, no

fortalecimento do vínculo afetivo entre mãe e filho, bem como na economia

para famílias, instituições de saúde, governos e nações, entre outros

aspectos. (HARFOUCHE, 1980; OMS, 1993; ARAÚJO et al., 2004).

A Organização Mundial da Saúde preconiza aleitamento materno exclusivo

até seis meses de vida, com a complementação de outros alimentos a partir

do sexto mês até pelo menos dois anos de idade (OMS, 2004).

Consideram-se crianças em aleitamento materno aquelas que recebem leite

humano (diretamente do peito ou ordenhado) independentemente da

ingestão de alimentos sólidos, semi-sólidos e líquidos, incluindo leite artificial

(MS, 2002).

O leite humano é o alimento ideal para o crescimento e desenvolvimento dos

lactentes, devido às suas propriedades físico-químicas e à sua

especificidade em relação às necessidades nutricionais e fisiológicas da

criança (AKRÉ, 1989).

Estudos mostram os benefícios da amamentação para crianças que vivem

não só em países em desenvolvimento, mas também em países

desenvolvidos, sendo que nestes, crianças alimentadas com fórmulas

infantis têm até cinco vezes mais hospitalizações comparadas a crianças

amamentadas. (DE ZOYSA, 1991).

A ausência de amamentação ou sua interrupção antes dos seis meses e a

introdução de outros alimentos à dieta da criança, durante esse período, são

freqüentes, com conseqüências importantes para a saúde do bebê, como

exposição a agentes infecciosos, contato com proteínas estranhas, prejuízo

da digestão e assimilação de nutrientes, entre outras. (OPS, 1991;

GIUGLIANI, 1997).

Vários estudos realizados no Brasil e no mundo mostram que a

amamentação ajuda a prevenir tanto a desnutrição como a obesidade (IIESE

et al., 2001; KRIES et al., 2007), além de doenças infecciosas como a

diarréia e infecções respiratórias, que são causas importantes de

mortalidade infantil (ESCUDER et al., 2003; MIHRSHAHI et al., 2007;

CASTRO-RODRIGUEZ et al., 2008).

VICTORA et al. (1987), constataram que no Brasil o risco de óbito por

diarréia para crianças desmamadas era 14,2 vezes aquele observado entre

crianças em aleitamento materno exclusivo, sem suplemento lácteo. O risco

de óbito por doenças respiratórias era 3,6 vezes.

BETRÁN et al. (2001), estimaram o potencial de redução de mortalidade

infantil na América Latina atribuível à prática do aleitamento materno

exclusivo. Analisaram-se inquéritos de 16 países que estimavam os padrões

regionais de aleitamento materno e os dados de mortalidade por diarréia e

infecções respiratórias, em crianças menores de um ano. Verificaram que a

promoção do aleitamento materno poderia reduzir substancialmente a

mortalidade infantil.

Levando em conta os riscos relativos e o comportamento da amamentação

no município de São Paulo entre 1981 e 1987, estimou-se que o aleitamento

materno foi responsável pela redução nas taxas de mortalidade infantil por

diarréia em 32% e por doença respiratória em 22% (MONTEIRO et al.,

1990).

O aleitamento materno exclusivo parece ter, também, papel importante na

diminuição da mortalidade neonatal, protegendo contra a enterocolite

necrotizante e a septicemia, causas freqüentes de óbito em recém-nascidos

prematuros (LUCAS e COLE, 1990; ASHRAF et al., 1991; WOOLRIDGE et

al., 1993).

A amamentação possibilita, retardar a exposição das crianças a alérgenos,

além de promover a maturação da barreira da mucosa intestinal e inibição

de infecções, fatores que podem conferir proteção por longo prazo contra a

sensibilização alérgica. Em recente estudo de segmento de crianças do

nascimento até 17 anos de idade, a amamentação mostrou ser profilática

para eczema atópico, alergia alimentar e respiratória, durante a infância e

adolescência (SAARINEN e KAJOSAARI, 1995).

Realizam-se, também, pesquisas que mostram o efeito de proteção do leite

materno contra algumas doenças específicas (MÅRILD et al. 2004; Ip et al.,

2007). Estudos com crianças internadas por infecção urinária, realizado na

Itália, observaram que a doença era cinco vezes mais provável nas crianças

alimentadas exclusivamente com mamadeira (PISACANE et al., 1992).

O aleitamento materno exclusivo se mostrou protetor para a Síndrome de

Morte Súbita na Infância (FORD et al., 1993). É possível que este efeito

protetor esteja relacionado aos componentes imunológicos do leite humano,

aos períodos mais curtos de sono ininterrupto entre crianças amamentadas

e também à menor exposição a agentes que causam anafilaxia

(BERNSHAW, 1991).

O aleitamento materno é recomendado, também, na prevenção de Diabetes

Mellitos Tipo 1 (DRASH et al., 1994). A exposição a uma proteína presente

no leite de vaca parece funcionar como desencadeadora de resposta imune

que resulta na DM1 (KARJALAINEN et al., 1992). Os resultados de estudo

de casos e controles realizado em São Paulo indicam a ausência de

amamentação exclusiva, especialmente durante a primeira semana de vida,

como fator de risco para DM1 (GIMENO e SOUZA, 1998).

Em outro estudo, crianças amamentadas por menos de seis meses

apresentaram de 6 a 9 vezes mais probabilidade de desenvolver linfoma na

infância, antes dos 15 anos de idade, quando comparadas com aquelas

amamentadas por período mais prolongado (DAVIS et al., 1988;

ALTINKAYNAK et al., 2006).

Em relação a mulher, a amamentação pode ajudar a limitar a fertilidade,

promovendo um maior espaçamento entre as gestações. O método de

amenorréia lactacional, quando seguido apropriadamente, isto é, na

ausência do sangramento, com bebês de até seis meses de idade e em

aleitamento materno exclusivo, pode conferir proteção contra uma nova

gravidez, com 2% de falha (KENNEDY e VISNESS, 1992).

1.2. HISTÓRIA DO ALEITAMENTO MATERNO

Os relatos sobre os benefícios da amamentação vêm desde Hipócrates, que

descrevia maior mortalidade entre crianças que não eram amamentadas ao

peito (VINAGRE, 2001).

Apesar da superioridade do leite materno em relação ao leite artificial, o

declínio da amamentação é fenômeno conhecido em todo mundo há muito

tempo. Relatos históricos citam alguns objetos, como xícaras com biqueira

encontrados por arqueólogos em sepulturas infantis datando de 2000 a.C., o

que sugere uma possível utilização, mesmo que ocasional, de outros

alimentos que não o leite humano (ARANTES, 1995)

Ocorreram em 888 a.C. os primeiros sinais de mães segurando mamadeira,

em desenhos encontrados nas ruínas de um palácio do antigo Egito

(GREINER, 1975).

Desde a era pré-cristã relata-se o hábito de mulheres amamentarem filhos

de outras mulheres. Isto poderia ser interpretado, na situação daquela época

como um ato de solidariedade e cooperação entre mulheres (PALMER,

1993).

Na Idade média, século XV, a prática de utilização de amas-de-leite

começou a se difundir pela Europa, inicialmente entre famílias pertencentes

à aristocracia e posteriormente em outras camadas sociais. Isso fez com que

a prática de amamentar comum entre os indígenas que habitavam o Brasil

causasse surpresa aos descobridores (ALMEIDA, 1999)

Na Europa pré-industrial, algumas mulheres, em geral de classes sociais

mais altas, optavam por alimentar seus filhos também por meio de “amas de

leite”. Esta prática teve início na França e disseminou-se por outros países

europeus. Segundo Badinter, esta era uma prática bastante freqüente em

meados do século XVIII (BADINTER, 1985).

Vários fatores podem ter influenciado as mulheres da elite a não

amamentarem seus filhos. Uma explicação possível seria a necessidade das

famílias ricas e nobres de mostrar que podiam pagar para que a mulher não

exercesse esse “trabalho físico”, sendo a adoção da “ama-de-leite” um

indicador de status social. A mulher sofria, portanto, uma pressão social no

sentido de não exercer a atividade de amamentar, sendo forçada a relegá-la

a mulheres mais pobres (PALMER, 1993).

Porém, a prática das amas-de-leite começou a declinar a partir da evidência

das altas taxas de mortalidade entre os bebês alimentados desta forma, e

pelo fato de que se passou a acreditar que elas eram transmissoras de

sífilis. Em algumas culturas, acreditava-se também que, as mulheres que

amamentavam não podiam manter relações sexuais, pois o leite poderia ser

“azedado” pelo sêmem masculino. Foi no final do século XIX e início do

século XX, com o advento da revolução industrial, que se presenciou uma

grande mudança dos padrões de alimentação infantil (PALMER, 1993).

O surgimento de novas indústrias contribuiu para o crescimento das cidades,

instituindo o processo de urbanização. A mudança de culturas rurais

tradicionais para um modo de vida urbano é citada como um dos fatores

centrais que desencadearam o abandono da amamentação (JELLIFFE e

JELLIFFE, 1978).

Por um lado, a inserção da mulher no mercado de trabalho levou as

mulheres a desmamarem mais precocemente. Por outro lado, para deixar de

amamentar, a existência de uma alternativa era uma pré-condição. Por isso,

outro fator importante para o declínio da amamentação foi o

desenvolvimento de tecnologias para a fabricação dos leites artificiais

(MULLER, 1974).

O leite de vaca como alternativa para a alimentação infantil surgiu em 1784,

com o médico inglês Underwood. A descoberta de que o leite de vaca

contém mais proteína do que o leite materno, em 1838, foi responsável pelo

discurso da superioridade do leite de vaca que prevaleceu do final do século

XIX até meados do século XX (REA, 1990).

O desenvolvimento de métodos para a produção do leite condensado, em

1856, criou condições para a fabricação de um leite estéril e passível de

conservação, sendo que em 1878 iniciou-se a produção de leite condensado

enlatado (REA, 1990).

Passou a existir uma variedade de leites para substituir o leite materno,

sendo necessária a criação de um mercado para consumi-los. Com a

propaganda, teve início neste momento a história da promoção comercial

dos substitutos do leite materno (MULLER, 1974; GOLDEMBERG, 1989).

Outro motivo apontado para o declínio do aleitamento materno é o elemento

“imitação das classes ricas”. As mães de classe média e pobre adotam o

aleitamento artificial, na tentativa de imitar as mulheres com maior poder

aquisitivo (ORLANDI, 1985).

A rápida substituição dos hábitos sobre amamentação na segunda metade

do século passado, com a massificação industrial e mercantil do leite

pasteurizado, constituiu, num curto espaço de tempo, a mudança mais

radical nos padrões alimentares da humanidade em toda a sua história.

É notável, ao mesmo tempo, a observação de que se acumularam

evidências e comprovações científicas sobre as conseqüências adversas

dessa mudança em vários aspectos do processo saúde/doença em relação

à criança, à mãe, à família e sobre a própria coletividade: as várias

dimensões biológicas, epidemiológicas, psicológicas, econômicas, sociais e

até mesmo ecológicas do desmame precoce (BITTENCOURT et al., 2005).

As conseqüências desastrosas do desmame precoce que foram

evidenciadas, em especial nos países em desenvolvimento, pelas altas

taxas de mortalidade associadas ao uso de mamadeira e dos leites

artificiais, levaram a um movimento de retorno à amamentação, que teve

início em meados da década de 70.

MULLER (1974) publicou na Inglaterra um artigo denominado “The Baby

Killer”, acusando empresas multinacionais produtoras de leite, de

contribuírem para a mortalidade infantil nos países subdesenvolvidos.

O trabalho de Muller foi divulgado em vários países europeus, sendo que em

1977, chegou aos Estados Unidos sob a forma de uma campanha liderada

por ativistas, religiosos e médicos, de boicote aos produtos lácteos

industrializados. Este movimento teve um momento importante em 1981,

quando a Assembléia Mundial de Saúde adotou o Código de

Comercialização dos Substitutos do Leite Materno. O código, em linhas

gerais, recomendava que os países membros adotassem severas restrições

à publicidade do leite em pó (ORLANDI, 1985).

Após o despertar da opinião pública européia e norte-americana, várias

instituições se mobilizaram no sentido de intensificar as campanhas pró-

aleitamento materno, dentre elas destacando-se a OMS – Organização

Mundial de Saúde e o UNICEF – Fundo das Nações Unidas para a Infância.

Para que o retorno à prática de aleitamento materno se efetivasse,

atividades de proteção, promoção e apoio à amamentação foram

implementadas em todo o mundo.

Entretanto, segundo REA (2003), raros são os estudos em cidades ou

países que mostram avaliação de impacto de programas ou ações pró-

amamentação. A autora listou (Figura 1) as atividades ou "marcos" para

promoção do aleitamento materno, internacionais e nacionais, que mais se

destacaram no período de 1975 a 2002 e traçou um paralelo com os

incrementos na duração mediana da amamentação nesse período.

Figura retirada do texto: Rea. Cad. Saúde Pública, 2003, vol.19 supl.1, p.37-45.

Os dados mostram que em 1975, uma em cada duas mulheres amamentava

apenas até o segundo ou terceiro mês de vida da criança, enquanto que em

1999, uma em cada duas mulheres levava a amamentação até cerca de dez

meses. Esse aumento em 25 anos pode tanto ser pensado como um

sucesso, como pode ser visto como algo que poderia estar muito melhor se

todas as atividades de promoção que se realizaram no país fossem

mantidas, avaliadas, corrigidas, bem coordenadas e melhoradas. (REA,

2003)

A redução nas ações de incentivo ao aleitamento materno pode levar ao

decréscimo dos índices de aleitamento e, conseqüentemente, a maior gasto

com substitutos do leite materno e com a assistência à saúde em nível

nacional, como aconteceu em Singapura e nas Filipinas (OMS, 1996).

1.3. DETERMINANTES DO ALEITAMENTO MATERNO

O valor do aleitamento materno, assim como seus determinantes é tema de

importância indiscutível na literatura científica nacional e internacional. As

dificuldades para prolongar a amamentação são diversas. Ainda que os

estudos não sejam conclusivos, alguns fatores sociodemográficos e culturais

parecem afetar direta ou indiretamente o aleitamento materno.

Administração de fluidos suplementares como água ou chás a bebês

amamentados exclusivamente com leite materno associa-se a aumento

significativo do risco de doença diarréica. Em estudo realizado em uma

comunidade pobre de Lima, Peru, a incidência e a prevalência de diarréia

em bebês menores de 6 meses eram significativamente maiores entre os

que recebiam água e chás do que entre os amamentados exclusivamente. A

freqüência de diarréia dobrou com a adição de fluidos

suplementares (UNICEF/IBFAN, 2006).

A idade materna, também, é um dos fatores que podem atuar como

determinante do aleitamento materno. Estudos mostram que mães mais

velhas, frente às mais novas têm maior probabilidade de prolongar a

amamentação (GONZÁLES et al., 2002, OLIVEIRA et al., 2005).

Segundo pesquisa realizada no Hospital Materno Infantil de “Lãs Palmas de

Gran Canária”, 2002, mães mais velhas, que tinham nível de escolaridade

mais alto, que começaram amamentar imediatamente após o parto, se o

bebê não recebesse mamadeira nos primeiros dias de vida e se o tipo de

parto fosse normal, sem complicações, conseguiriam amamentar por mais

tempo. (GONZÁLEZ et al., 2002).

AMADOR et al., 1992, relataram freqüência de desmame maior entre mães

adolescentes, quando comparadas às mães adultas. De acordo com

MAEHR et al. (1993), mães adolescentes estavam menos dispostas a

amamentar que as adultas, em entrevista logo após o parto.

Por outro lado, NEIFERT et al. (1988) sugerem que as adolescentes são

receptivas ao aleitamento materno, porém, necessitam de acompanhamento

mais cuidadoso e de aconselhamento mais voltado para suas necessidades

(FRANÇA et al., 2007).

Segundo HORTA (2007), o fato das mães adolescentes serem

amamentadas, é situação favorável para que na hora de amamentarem seus

filhos, essa experiência seja positiva.

Em trabalho desenvolvido por KYUNG PARK et al. (2003), mães

adolescentes, de 12 a 19 anos, de cor branca amamentaram mais seus

filhos. No entanto, em estudo comparativo entre as regiões metropolitanas

de São Paulo e Recife, com amostras representativas da população de

crianças saudáveis de 0-8 meses atendidas pelo sistema de saúde,

observou-se que mães de cor branca amamentaram menos seus filhos

comparados às mães negras e mulatas (REA, 1994).

Em estudo realizado nos Estados Unidos, com crianças de 7 a 12 meses

detectou-se que mulheres negras, no meio em que vivem, são menos

encorajadas a amamentar, além de darem mamadeira por opção

(WIEMANN, 1998; LEFFLER, 2000; FORSTE, 2001, RYAN, 2007).

Outro fator importante é o tipo de área onde se reside, urbana ou rural

(TRUSSEL et al., 1992, MARQUES, 2001; BATISTA FILHO e RISSIN, 2003;

BENTLEY et al., 2003). Segundo estudo realizado por PÉREZ-ESCAMILLA

em toda América Latina e Caribe (2003), as mulheres que vivem em áreas

rurais amamentam mais que aquelas que residem em áreas urbanas.

No caso do Brasil, desde os anos 50, se produziu um êxodo da população

rural para zonas urbanas, fato que terá sua repercussão nas práticas de

amamentação.

Em estudo realizado em seis países da América Latina e Caribe, cinco

apresentaram aumento nos índices de amamentação, tanto em áreas rurais

quanto urbanas. Esses resultados indicam melhora da prática do aleitamento

materno numa época em que era previsto o oposto, em vista da crescente

urbanização da região. Políticas de proteção ao aleitamento materno e

programas de promoção podem explicar parte desse aumento (PEREZ-

ESCAMILLA, 2003).

Em pesquisa realizada no hospital público de Maringá por UCHIMURA et al.

(2001), verificou-se que foram determinantes para a interrupção da

amamentação, as mulheres apresentarem estado marital não definido,

serem moradoras de casas com mais de cinco cômodos e com gravidez não

planejada.

A educação materna é um importante preditor da amamentação, mas com

efeitos aparentemente opostos em países desenvolvidos e em

desenvolvimento. Em muitos países europeus, mulheres com maior

escolaridade amamentaram mais do que as com menor escolaridade e por

períodos mais prolongados (BLOOM et al, 1982; KRONBORG, 2004; HAAS

et al., 2006; ROMERO et al., 2006, YEOH et al., 2007). Já nos países em

desenvolvimento, maior escolaridade parece estar negativamente associada

com o início e a duração da amamentação. (TRUSSELL et al., 1992;

KUMMER et al., 2000).

No entanto, em estudos desenvolvidos por BENTLEY (2003), LEUNG et al.

(2006) e RYAN (2007), as mães com menor nível educacional e menor nível

de renda, amamentam com maior freqüência comparada a mães de níveis

mais altos. Em estudo realizado em Hong Kong, com 3.204 crianças

menores de seis meses, mães com pouca escolaridade prolongaram por

mais tempo a amamentação (LEE et al., 2007).

A relação entre a escolaridade materna e a amamentação é um tema

complexo na literatura. Embora alguns estudos não tenham evidenciado

associação entre esses fatores, (ISLLER et al., 1989; CALDEIRA e

GOULART, 2000).

No trabalho de GIUGLIANI et al. (1992), em Porto Alegre, Brasil,

constataram que, embora habitando um país em desenvolvimento, as mães

seguiam o modelo dos países desenvolvidos, ou seja, aquelas com maior

nível de escolaridade amamentaram por mais tempo.

Esse resultado foi compatível com o obtido no estudo de ESCOBAR (2002)

realizado com 599 crianças, na cidade de São Paulo, já que o aleitamento

materno foi positivamente influenciado pelo maior nível de escolaridade da

mãe.

Mães que concluíram apenas o ensino fundamental ou médio apresentaram

maior chance de interrupção dessa prática antes dos seis meses de vida da

criança. Essa situação parece evidenciar que as mães com mais formação

acadêmica apresentam maior possibilidade de receber informações sobre os

benefícios da amamentação, sofrendo menor influência externa e rejeitando

práticas que, de modo cientificamente comprovado, prejudicam a ocorrência

da amamentação (FRANÇA et al., 2007).

Em pesquisa realizada por VASCONCELOS et al. (2006), a renda familiar

apresentou-se como fator associado ao aleitamento materno contribuindo

para o aumento da freqüência entre aquelas mães cujas famílias

apresentaram rendimento maior do que dois salários mínimos per capita, em

relação às com rendimento menor.

Crianças sob condições de vida consideradas baixas tiveram 2,3 vezes mais

chances de introduzir precocemente alimentos complementares no esquema

alimentar; essa chance aumentou para 2,5 quando as condições de vida

eram muito baixas. (OLIVEIRA et al., 2005). Tais achados concordam com

outros estudos que relacionam baixas condições sócio-econômicas da

família com menor duração do aleitamento materno (VICTORA et al., 1992;

REA et al., 1997).

No estudo de YEOH (2007), realizado com 9618 crianças no Sudeste de

Sydney, os fatores que estiveram associados à interrupação precoce do

aleitamento materno foram, além das condições desfavoráveis de moradia,

também, mães que não tinham relacionamento conjugal com o pai da

criança, com baixo nível educacional e que fumavam com freqüência.

A volta ao trabalho é definida, em vários estudos, como um fator limitante

para a prática da amamentação. Esse dado concorda com o estudo

realizado no Norte de Taiwan, com 998 mães, onde a freqüência da

amamentação diminuiu quando as mães retornaram ao trabalho (CHUN

CHEN et al., 2006). Por outro lado, segundo VENÂNCIO et al. (2002), o

trabalho informal e também o desemprego, influenciaram no desmame

precoce.

Vários estudos mostraram a associação do uso da chupeta com menor

duração da amamentação, observando-se ainda efeito dose-resposta, ou

seja, com prejuízo para o aleitamento, no caso do uso contínuo (SILVEIRA e

LAMOUNIER, 2003). No entanto, ainda não foi comprovado o efeito de

causalidade, sendo que o uso desse acessório poderia refletir a existência

de problemas relacionados ao aleitamento materno. Nesse sentido,

KRAMER et al. (2001), encontraram evidências de que o uso de chupeta

pode relacionar-se a dificuldades na amamentação ou motivação reduzida

para amamentar.

Segundo SILVEIRA e LAMOUNIER (2006), a introdução da chupeta para

crianças que estão nas primeiras semanas de vida deve ser um sinal de

alerta para os profissionais de saúde, no sentido de que pode haver

dificuldades em relação ao aleitamento materno, e as mães podem estar

precisando de apoio e orientações adequadas.

VICTORA et al. (1997), concluíram que, em mães com menos dificuldade e

maior confiança em relação ao aleitamento materno, o uso de chupeta foi

menos associado com o desmame precoce, sugerindo que, talvez, seja

apenas parte do processo, e não exatamente a causa da interrupção da

amamentação.

Segundo VANNUCHI et al. (2005), mães primíparas tem maior risco de não

amamentar. Este resultado é semelhante ao de VENÂNCIO (2002), que

observou que a chance de se prolongar o tempo do aleitamento materno

eleva-se de acordo com o aumento do número de filhos, principalmente

quando a mãe é bem sucedida na amamentação dos filhos mais velhos.

Há grande heterogeneidade quanto aos fatores que determinam a

amamentação, dependendo da metodologia aplicada (tamanho da amostra,

local do estudo, coleta de dados, entre outros). No Brasil são escassos os

estudos nacionais que aprofundam esta discussão, mas há muitos estudos

locais que apresentam a mesma heterogeneidade dos fatores.

1.4. SITUAÇÃO DA PRÁTICA DA AMAMENTAÇÃO NO BRASIL

No Brasil, apesar da escassez de dados representativos que reflitam a

situação da amamentação, estudos regionais mostram que, até a década de

70, a prática do aleitamento sofreu considerável declínio (VENÂNCIO e

MONTEIRO, 1998).

Estudo transversal, realizado por SIGULEM e TUDISCO (1980) mostra, por

exemplo, que no Município de São Paulo, em meados da década de 70, a

duração mediana da amamentação era de aproximadamente um mês.

No Brasil existe uma lacuna no conhecimento sobre padrões de aleitamento

materno devido à escassez de estudos populacionais. A maioria deles

baseia-se na clientela de serviços. Além disso, existem sérias disparidades

metodológicas dificultando análises comparativas entre os poucos estudos

disponíveis.

Até recentemente, dados disponíveis sobre a situação do aleitamento

materno na população brasileira, eram aqueles obtidos de algumas

pesquisas como:

- Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF): realizado em 1974-1975

pelo IBGE. Teve como objetivo obter um fluxo mais completo de estatísticas

sociais, para atender às necessidades do planejamento socioeconômico do

governo, compondo uma visão geral da situação nacional. A porcentagem

de crianças amamentadas aos seis meses era de 33% e aos 12 meses de

23% (VENANCIO e MONTEIRO, 1998).

- Estudos nacionais, realizados pela Sociedade de Bem-Estar Familiar

(BEMFAM) em 1986 e 1996. Em 1986, o percentual de crianças de 0 a 4

meses recebendo leite materno (independente da complementação), no dia

anterior a entrevista, foi de 73,5%. Em 1996 o percentual foi de 85,4% e a

prevalência do aleitamento materno aos seis meses foi de 51%. Os dados

de 1996 confirmam a tendência de aumento nos índices de amamentação

no País. (PASSOS et al., 2000).

- Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN): realizada em 1989

pelo Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN) em colaboração

técnica com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e com o

Instituto de Planejamento Econômico e Social. Teve como objetivo descrever

a condição de nutrição e saúde da população brasileira no seu contexto

socioeconômico, com uma amostra probabilística de abrangência nacional.

A prevalência do aleitamento materno aos seis meses era de 49% e aos 12

meses de 37% (VENANCIO e MONTEIRO, 1998).

- Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais e Distrito

Federal (PAMCDF), realizada em 1999, pelo Ministério da Saúde. A

prevalência do aleitamento materno foi de 69% para crianças até seis meses

de idade e de 44,2% para crianças de sete a doze meses.

- Amamentação e Municípios: realizada em 2001, pelo Instituto de Saúde. O

projeto teve como objetivo levantar a prevalência de amamentação nos

municípios no Dia Nacional de Vacinação e com essa informação, discutir

estratégias para a implementação de políticas locais de promoção do

aleitamento materno. Outro objetivo do projeto foi formar um banco de dados

de aleitamento materno dos municípios brasileiros. A prevalência da

amamentação, aos quatro meses, era de 49,7% e aos seis meses de 38,7%.

A partir da década de 80, realizaram-se diversas estratégias e várias

campanhas para aumentar a prevalência e a duração da amamentação no

Brasil, sendo que os dados das pesquisas nacionais mostram que houve um

incremento nos índices de aleitamento materno nas duas últimas décadas.

Enquanto que em 1975 (ENDEF), a duração da amamentação era de 2,5

meses, em 1989 (PNSN) dobrou passando a 5,5 meses. Em 1996 segundo

dados da PNDS foi de 7 meses e em 1999 (PAMCDF) a tendência da

mediana foi de 10 meses.

No entanto, esse incremento não é uniforme e varia com o local e com as

características da população. Por isso, o conhecimento sobre as tendências

regionais do padrão de amamentação é fundamental, pois permite avaliar e

embasar mudanças e ajustes nas práticas de promoção e incentivo ao

aleitamento materno. (KUMMER et al., 2000).

O panorama mundial da amamentação mostra grande heterogeneidade, não

só entre países como também entre regiões do próprio país. Grande parte

dos trabalhos publicados sobre a extensão da prática da amamentação

oferece dados específicos sobre cidades e zonas específicas, sendo

escassos os trabalhos que mostram dados da situação geral de um país.

O conhecimento sobre as tendências regionais do padrão de amamentação

e seus determinantes é de fundamental importância, pois permite conhecer a

evolução e embasar mudanças e ajustes nas práticas de promoção e

incentivo do aleitamento materno. (KUMMER et al., 2000).

Em alguns estudos internacionais, por exemplo, em estudo realizado com

crianças, até seis meses de idade, na região Norte da Rússia, a taxa de

amamentação foi de 47,2% (GRJIBOVSKI et al., 2005).

Ainda nesta faixa etária, na região Noroeste da China, a prevalência foi de

76,2% (XU et al., 2006), sendo este dado similar ao de décadas anteriores.

Na Grécia foi de 24%.(BAKOULA, 2007). Na Itália, a prevalência de

aleitamento materno não variou entre as regiões Norte e Sul do país,

apresentando porcentagem de 35%. No Chile, a prevalência de aleitamento

materno era de 31% aos doze meses (CASTILHO e ATALAH, 1996).

No Brasil, segundo os últimos dados da Pesquisa Nacional sobre Saúde e

Nutrição – PNSN – 1989, a maior prevalência do aleitamento materno foi

encontrada na região Centro-Oeste, com 59% de crianças amamentadas até

os seis meses de idade e a região com menor prevalência foi a região Sul,

com 46%. Para crianças com 12 meses a maior prevalência foi de 36% na

região Sul e a mais baixa foi de 17%, na região Centro-Oeste.

Com claro objetivo de garantir as melhores condições de vida na infância, o

governo e a sociedade civil do Brasil, com a cooperação de agencias

internacionais, como a OPAS (Organização Pan-americana de Saúde) e

UNICEF (Fundação das Nações Unidas para Infância), se mobilizou,

definindo prioridades, destinando recursos e estabelecendo metas para a

saúde na infância.

No Brasil, existe uma importante diversidade sociocultural e territorial. Seu

território está dividido em cinco macro-regiões e também em áreas urbanas

e rurais. É o país mais extenso da América do Sul e o quinto do mundo.

Limita-se geograficamente com quase todos os países sul americanos,

exceto Chile e Equador. Com o processo de globalização, enfrenta novos

desafios em planos econômicos e políticos, e também social, cultural e

educativo, que podem influir na prática do aleitamento materno.

É importante a realização periódica de estudos, de base populacional, que

reflitam a realidade do momento sobre o aleitamento materno, mantendo

especial atenção em determinados grupos sociais, permitindo acompanhar

as tendências do aleitamento materno em suas diferentes modalidades.

1.5. JUSTIFICATIVA

Apesar da conhecida importância do aleitamento materno e seus benefícios

para a saúde da criança e da mãe, os vários programas governamentais

realizados não só no Brasil como em todo mundo, não foram suficientes

para atingir as metas desejadas para amamentação.

Os fatores que determinam positivamente ou negativamente o aleitamento

materno, apesar de exaustivamente estudados, em inúmeras pesquisas

locais, que utilizam amostra e métodos diferentes, apresentam resultados

que não são comparáveis e, portanto, pouco conclusivos.

Frente a este contesto, julgou-se pertinente conduzir um estudo com dados

representativos da população nacional, para descrever a situação atual do

aleitamento materno no Brasil, nas macro-regiões e suas áreas urbanas e

rurais e sua relação com os determinantes sociais, econômicos e

demográficos, em crianças até um ano de idade, utilizando-se os dados da

POF – Pesquisa de Orçamento Familiar, realizada no país no período de

2002-2003.

2. OBJETIVOS

________________________________________________________

2.1. OBJETIVO GERAL

Descrever a situação do aleitamento materno no Brasil e estudar os efeitos

dos principais determinantes sociais, econômicos e demográficos sobre o

aleitamento materno de crianças menores de um ano de idade.

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Estimar a prevalência do aleitamento materno em todo Brasil, nas macro-

regiões (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sul e Sudeste) e em suas áreas

urbanas e rurais.

- Caracterizar as macro-regiões do país segundo fatores sociais,

econômicos e demográficos.

- Estimar a prevalência do aleitamento materno segundo variáveis sociais,

econômicas e demográficas.

- Estudar os efeitos dos determinantes sociais, econômicos e demográficos

sobre o aleitamento materno, no Brasil e em suas macro-regiões

geográficas.

- Verificar a variabilidade dos determinantes sociais, econômicos e

demográficos sobre o aleitamento materno.

3. MATERIAIS E MÉTODOS

3.1. DELINEAMENTO DO ESTUDO

Trata-se de estudo transversal, desenvolvido com dados da Pesquisa de

Orçamentos Familiares – POF, realizada pelo IBGE em 2002-2003, em

todas as macro-regiões, em suas áreas urbanas e rurais do Brasil.

A POF visa medir as estruturas de consumo, dos gastos e dos rendimentos

das famílias, possibilitando traçar o perfil das condições de vida da

população brasileira a partir da análise de seus orçamentos domésticos.

Além das informações referentes à estrutura orçamentária, investigaram-se

várias características associadas às famílias, viabilizando o desenvolvimento

de estudos segundo as classes de rendimentos, as disparidades regionais e

por áreas urbanas e rurais, entre outros, ampliando o potencial de utilização

de seus resultados.

As aplicações são múltiplas, como por exemplo, subsidiar o estabelecimento

de prioridades na área social, com vistas à melhoria da qualidade de vida da

população, incluídas as políticas públicas temáticas nos campos da nutrição,

orientação alimentar, saúde, moradia, entre outras.

3.2. AMOSTRAGEM

A amostra do estudo proposto foi composta por 2958 crianças, de zero a um

ano de idade, representativas da população nacional, nessa faixa etária.

Formaram-se dois grupos de idade para comparação: de zero a seis meses,

com uma amostra de 1477 crianças e de sete a doze meses com 1481

crianças.

A POF é uma pesquisa realizada por amostragem, na qual se investigou os

domicílios particulares permanentes. Por domicílio permanente entende-se a

habitação de uma ou mais pessoas, ligadas por laços de parentesco,

dependência doméstica ou normas de convivência, sendo todo ou parte

destinado, exclusivamente, à moradia. No domicílio, por sua vez, foi

identificada a unidade básica da pesquisa – Unidade de Consumo - que

compreende um único morador ou conjunto de moradores que compartilham

da mesma fonte de alimentação ou compartilham as despesas com moradia.

Para a POF 2002 – 2003 adotaram-se um plano amostral por conglomerado

em dois estágios, com estratificação geográfica e socioeconômica das

unidades primárias de amostragem, correspondentes aos setores censitários

da base geográfica do Censo demográfico 2000.

A estratificação geográfica teve por intuito espalhar geograficamente a

amostra, garantindo a participação de diferentes partes do território

brasileiro. Para a área urbana definiram-se os seguintes estratos

geográficos: município da capital, região metropolitana sem o município da

capital, e o restante da área urbana. Nas áreas rurais, em função dos altos

custos de coleta, principalmente devido a grandes deslocamentos, definiram-

se cinco extratos, um para cada grande região (Norte, Nordeste, Sudeste,

Sul e Centro-Oeste).

As unidades secundárias de amostragem foram os domicílios particulares

permanentes no setor. Selecionaram-se os setores censitários por

amostragem sistemática com probabilidade proporcional ao número de

domicílios no setor, enquanto os domicílios foram selecionados por

amostragem aleatória simples, sem reposição, dentro dos setores

censitários sorteados.

Distribuíram-se os setores sorteados e respectivos domicílios selecionados

ao longo de 12 meses de duração da pesquisa, garantindo-se em todos os

trimestres a coleta de dados em todos os estratos geográficos e

socioeconômicos. Estruturou-se a amostragem da POF 2002-2003 de forma

a produzir estimativas representativas do país como um todo, de suas

grandes regiões e de todas as unidades da Federação.

Prevendo a perda de domicílios por entrevista não realizada na etapa de

coleta de dados, optou-se por selecionar, em cada setor, um número maior

de domicílios do que aquele estipulado durante o dimensionamento da

amostra. Baseado numa proporção esperada de entrevistas não realizadas,

definiu-se um acréscimo de entrevistas, em vez de substituir domicílios.

Estipulou-se em 25% essa proporção para compensar a não-resposta,

sendo treze o número de domicílios selecionados por setor urbano na

expectativa de se obter dez entrevistas realizadas. Foi definido em vinte o

número de domicílios selecionados por setor rural das regiões Norte e

Nordeste na expectativa de se obter dezesseis entrevistas realizadas. Nos

setores rurais das regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul esse número foi de

vinte e cinco, na expectativa da realização de vinte entrevistas.

Para garantir a distribuição de todos os extratos geográficos e

socioeconômicos durante os 12 meses, a pesquisa foi dividida em 52

períodos, sendo que, para cada domicílio selecionado, foram indicados,

dentre esses períodos, dois consecutivos em que obrigatoriamente iniciou-se

a coleta dos dados.

As informações foram obtidas diretamente nos domicílios particulares

permanentes, selecionados por meio de entrevistas junto aos seus

moradores. O primeiro dia foi usado para abertura e identificação do

domicílio e de seus moradores, quando se verificava, em primeiro lugar, se o

domicílio atendia aos critérios definidos para prosseguimento ou não da

entrevista nos dias seguintes e, também, para o levantamento das

informações sobre as características de todas as pessoas moradoras.

A partir do segundo dia de pesquisa, iniciaram-se o preenchimento dos

questionários relativos às aquisições – despesas e quantidades – e

rendimentos, atividades realizadas durante um período de sete dias, tempo

estabelecido para o total do preenchimento desses questionários.

Realizou-se a coleta e o registro das informações da pesquisa, com uso de

computador portátil, em aproximadamente 70% dos domicílios pesquisados.

No restante, a coleta foi realizada pelo método tradicional, com a utilização

de questionários impressos. Em grande parcela dessas situações, o uso do

questionário impresso ocorreu devido a restrições operacionais localizadas.

3.3. INSTRUMENTOS DE COLETA

Para a definição dos instrumentos de coleta, consideraram-se alguns

aspectos, tais como as características dos locais onde a pesquisa seria

realizada, para possibilitar ao informante a precisão das respostas e

determinar o ritmo da entrevista. Os instrumentos de coleta utilizados na

POF 2002-2003, organizados segundo o tipo de informação a ser

pesquisada, são apresentados abaixo (anexo 1).

3.3.1. Questionário do Domicílio

No Questionário do Domicílio foram obtidas informações gerais sobre o

domicílio como: tipo de domicílio, número de cômodos, forma de

abastecimento de água, tipo de esgotamento sanitário, origem da energia

elétrica, condição de ocupação, material predominante no piso, existência de

pavimentação na rua, tempo de moradia, além de informações sobre as

características de todos os moradores, relação com a pessoa de referência

da unidade de consumo, sexo, idade, nível de instrução, cor ou raça,

religião, e dados antropométricos (peso e altura).

3.3.2. Questionário de Despesa Coletiva

No Questionário de Despesa Coletiva pesquisaram-se as despesas com

serviços e energia elétrica, água e esgoto, telefone fixo, gás de uso

doméstico, aluguel, condomínio, entre outros. Neste questionário, também

se coletou informações sobre quantidade, ano de aquisição, estado (novo ou

usado) e forma de obtenção de 33 diferentes tipos de bens duráveis

existentes em uso no domicílio.

3.3.3. Caderneta de Despesa Coletiva

Na Caderneta de Despesa Coletiva registraram-se as aquisições (a partir do

registro de quantidades e despesas monetárias e não-monetárias) de uso

comum no domicílio com alimentação, higiene e limpeza.

3.3.4. Questionário de Despesa Individual

No Questionário de Despesa Individual investigou-se a disponibilidade de

crédito (cartões de crédito ou cheques especiais) e plano ou seguro-saúde e

todos os tipos de despesas caracterizadas de uso ou finalidade individual,

como: comunicações, transportes, educação, alimentação fora de casa,

fumo, entre outros.

3.3.5. Questionário de Rendimento Individual

No Questionário de Rendimento Individual pesquisaram-se todos os

rendimentos do trabalhador - contendo nestes casos informações sobre

ocupações, atividades e posições na ocupação - e de transferências, outros

rendimentos, receitas e empréstimos, bem como as principais deduções e

encargos incidentes sobre os mesmos.

3.3.6. Questionário de Condições de Vida

No Questionário de Condições de Vida obtiveram-se informações, de caráter

subjetivo, a respeito das condições de vida da unidade de consumo, por

intermédio de entrevista com a pessoa responsável pela unidade de

consumo ou aquela pessoa assim considerada pelos demais moradores.

Neste questionário coletou-se a opinião do informante sobre a suficiência do

rendimento mensal, a quantidade e qualidade dos alimentos para consumo

pela família, as condições de moradia e do entorno do domicílio e a

capacidade ou não de pagamento de algumas despesas referentes ao

domicílio.

Embora todos esses questionários façam parte dos instrumentos da coleta,

para a construção da base de dados do trabalho proposto, utilizaram-se

informações do questionário do domicílio, de despesa individual e de

rendimento individual.

3.4. CONSTRUÇÃO DA BASE DE DADOS

A POF, como explicado anteriormente, é uma pesquisa de orçamento

familiar, não contendo em seus instrumentos de coleta perguntas diretas

sobre aleitamento materno. No entanto, ao classificar o gênero do indivíduo

entrevistado, o IBGE atribuiu às mulheres uma de três categorias: feminino,

gestante ou lactante. Assim, tornou-se possível obter a informação sobre a

ocorrência do aleitamento materno na população investigada. A obtenção da

informação sobre aleitamento materno exigiu, no entanto, a reestruturação

do banco de dados, uma vez que este está estruturado segundo o conceito

de unidade de consumo e não de família.

O primeiro passo foi isolar todas as unidades de consumo que possuíssem

entre os seus membros alguma criança menor de um ano. Dessa forma,

foram selecionadas todas as possíveis famílias com crianças menores de

um ano reunidas na mesma unidade de consumo. No interior de cada

unidade de consumo, os laços domiciliares estão descritos pela relação do

indivíduo com a pessoa de referência da unidade de consumo. A condição

pessoa de referência na unidade de consumo é atribuída ao indivíduo assim

indicado pelo entrevistado. Assim, menores de um ano, por exemplo,

poderiam estar sob a condição domiciliar de filho ou neto conforme sua

relação com a pessoa de referência. Outro possível laço domiciliar é aquele

no qual a criança menor de um ano era filha de um membro da unidade de

consumo descrito como agregado e descrita, também, como agregada.

O segundo passo foi a construção das unidades familiares contidas em cada

unidade de consumo. A partir da relação de cada indivíduo com a pessoa de

referência foi possível reconstituir quase diretamente a maior parte das

famílias em cada unidade de consumo. Após essa reconstituição inicial

realizou-se a exclusão daqueles indivíduos incompatíveis com uma de três

condições: pai, mãe ou criança menor de um ano. Por exemplo, crianças

maiores de um ano, mulheres acima de 55 anos ou homens que não

pudessem ser pai ou marido nas possíveis famílias a serem descritas. A

descrição completa dos critérios adotados para a seleção dos indivíduos

nessa etapa encontra-se no Quadro 1. Nessa etapa reconstituiu-se 98% das

famílias selecionadas para o estudo.

Após a exclusão dos indivíduos incompatíveis, avaliaram-se as possíveis

condições de reconstituição familiar. Nessa etapa, testaram-se diversas

hipóteses para unir as crianças menores de um ano a algum adulto que

pudesse ser seu pai ou mãe. Estabelecido este vínculo de forma

consistente, realizou-se nova análise de compatibilidade familiar e

descartaram-se os adultos incompatíveis. O procedimento foi repetido até

que todas as crianças da amostra estivessem com pai ou mãe atribuídos.

A condição de agregado mereceu análise especial. Quase todas as crianças

menores de um ano, nesta classificação, foram facilmente ligadas a um

adulto (também agregado) que preenchesse a condição de pai ou mãe. Em

uns poucos casos, no entanto, a condição de pai ou mãe foi arbitrariamente

estabelecida.

Quadro1: Critérios de pertinência dos indivíduos da amostra-POF para

permanência na amostra de famílias com crianças menores de um ano.

Características demográficas

Masculino Feminino Criança

Classificação POF

≥ 1 e <10

≥ 80 anos

10–80 anos

≥ 1 e <10

> 55 anos

10–55anos < 1 ano

Pessoa de

referência

Excluído Incluído Excluído Incluído ____

Cônjuge Excluído Incluído Excluído Incluído ____

Filho Excluído *Excluído Excluído Incluído Incluído

Outro parente Excluído Incluído Excluído Incluído Incluído

agregado Excluído Incluído Excluído Incluído Incluído

*filho adulto que mora com os pais.

3.5. VARIÁVEIS DO ESTUDO

3.5.1 Variável dependente

Aleitamento materno (AM) – crianças que recebem leite de peito

independente de estarem ou não recebendo outro tipo de alimento líquido ou

sólido, ou mesmo, qualquer outro tipo de leite.

Aleitamento Materno:

0 = sem aleitamento materno

1 = com aleitamento materno

3.5.2. Variáveis independentes:

- Crianças menores de cinco anos: presença de crianças menores de cinco

anos, vivendo em uma mesma residência. Para o estudo dessa variável

criou-se três categorias, codificadas da seguinte forma:

1 = uma criança

2 = duas crianças

3 = três ou mais crianças

- Creche: crianças, menores de um ano, que freqüentam ou não creche,

pública ou privada. Construiu-se a variável na forma dicotômica

0 = não,

1 = sim.

- Escolaridade materna: número de anos de freqüência à escola. Criou-se

três categorias da seguinte forma:

1 = quatro ou menos anos de escolaridade

2 = cinco a oito anos de escolaridade

3 = nove anos ou mais de escolaridade

- Número de moradores: número de pessoas, vivendo em uma mesma

residência. Criou-se três categorias e categorizou-se da seguinte forma:

1 = de um a três moradores

2 = de quatro a cinco moradores

3 = seis ou mais moradores

- Renda domiciliar per capita: renda total dividida pelo número de moradores

da residência. As categorias são quartis de renda.

1 = 1º quarto de renda

2 = 2º quarto de renda

3 = 3º quarto de renda

4 = 4º quarto de renda

- Cor: cor de pele da mãe. Criaram-se três categorias que foram

caracterizadas da seguinte forma:

1 = branca

2 = negra

3 = parda

- Idade materna: idade da mãe em anos completos. Criou-se quatro

categorias:

1 = menor de vinte anos

2 = de vinte a vinte e cinco anos

3 = de vinte seis a trinta anos

4 = maiores de trinta anos

- Área: trabalhada na forma dicotômica.

1 = urbano

2 = rural

Utilizaram-se as macro-regiões como variáveis estratificadoras.

Os Estados que compuseram as regiões foram:

- Norte: Rondônia, Acre, Amazonas, Roraima, Pará, Amapá, Tocantins;

- Nordeste: Maranhão, Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba,

Pernambuco, Alagoas, Sergipe, Bahia;

- Sudeste: Minas Gerais, Espírito Santo, Rio de Janeiro, São Paulo;

- Sul: Paraná, Santa Catarina, Rio Grande do Sul;

- Centro-Oeste: Mato Grosso do Sul, Goiás, Distrito Federal.

3.6. ANÁLISE ESTATÍSTICA

Estimou-se a prevalência do aleitamento materno para todo o país, para

cada região e áreas urbanas e rurais e segundo variáveis independentes,

nos dois grupos de idade, dividindo-se o número de lactentes pelo número

total de crianças menores de um ano, e intervalos com 95% de confiança.

Utilizaram-se tabelas de contingência, teste qui-quadrado com nível de

significância de 5% e teste de tendência (nptrend), quando necessário.

Para caracterizar as macro-regiões quanto aos fatores sociais, econômicos e

demográficos também se utilizou de tabelas de contingência e teste qui-

quadrado com nível de significância de 5%.

3.6.1 Relação das variáveis independentes com o aleitamento materno em

todo o Brasil em um modelo multinível hierarquizado.

Nos últimos anos, realizou-se um grande esforço, para adaptar a estrutura

hierárquica dos dados nos modelos lineares generalizados; os resultados

foram os chamados modelos multinível ou modelos hierárquicos.

Na investigação em saúde pública são tradicionais os estudos sobre a

variabilidade de indicadores de saúde entre os indivíduos de distintos grupos

ou zonas geográficas, encontrando-se relações mais ou menos evidentes

entre a saúde dos indivíduos e a zona onde habitam (SÁNCHEZ-

CANTALEJO e OCAÑA RIOLA, 1999).

Nesse tipo de estudo é possível dispor de informações dos indivíduos como

de seus contextos, em nível micro e em nível macro. Portanto, pode-se falar

de diferentes hierarquias das informações disponíveis: por um lado, o nível

micro ou individual, o nível 1 e por outro lado, o nível 2, ou nível macro, o

contexto ou grupo ao que pertence o indivíduo (SÁNCHEZ-CANTALEJO e

OCAÑA RIOLA, 1999).

Na prática da investigação epidemiológica, assim como em outras áreas, é

muito comum que os indivíduos em estudo estejam organizados de forma

hierárquica (BARROS, 2007).

Reconhecer e levar em conta esta estrutura hierárquica dos dados é

importante por diversas razões. Em muitos casos, o estudo do contexto, ou

seja, de características das unidades de nível superior, é o principal objetivo

da análise (DIEUX-ROUX, 1998). Em outras situações, levar a hierarquia em

conta é importante porque não fazê-lo pode implicar na superestimação dos

coeficientes do modelo.

Em geral, os indivíduos pertencentes a um mesmo contexto tendem a ser

mais similares em seu comportamento entre si que em relação aos que

pertencem a outros contextos. Assim, as pessoas que vivem na mesma área

poderiam ter hábitos de vida mais parecidos entre si que pessoas de outra

área por terem diferentes culturas e ou diferentes políticas de promoção da

saúde nas respectivas áreas (BARROS, 2007).

Esta similitude entre os indivíduos dentro dos grupos estabelece uma

estrutura de correlação intracontextual que impede o cumprimento da

hipótese de independência no qual estão baseados os modelos de

regressão tradicionais (SÁNCHEZ-CANTALEJO e OCAÑA RIOLA, 1999).

Modelos de regressão tradicionais se baseiam na suposição de que os

indivíduos em estudo são independentes entre si em relação ao desfecho.

Quando os dados são estruturados em hierarquia, indivíduos no mesmo

grupo raramente são independentes. Isto acontece porque os indivíduos em

cada nível compartilham de um mesmo ambiente ou apresentam

características semelhantes.

O fato de os indivíduos compartilharem o ambiente ou serem mais

semelhantes entre si do que em relação a outros indivíduos pode levar a

uma maior similaridade também em relação aos desfechos de interesse.

Quando isto acontece, a suposição de independência foi violada, passando

a existir correlação entre as unidades dentro de um grupo.

Desenvolveram-se os modelos multinível com o intuito de superar as

dificuldades na análise quando os dados estão organizados

hierarquicamente e existe correlação intra-grupo.

Uma das vantagens do modelo multinível em relação aos modelos

tradicionais é que ele acomoda a hierarquia dos dados na estrutura do

modelo, de forma que seja possível levar esta hierarquia em conta e estimar

corretamente as variâncias dos coeficientes do modelo.

Dada a estrutura dos dados, agrupados por regiões, realizou-se a análise

deste estudo utilizando um modelo multinível com dois níveis de hierarquia:

sujeitos (nível 1) e regiões (nível 2) (BRYK, 1992 e GOLDSTEIN, 1995).

O modelo tem sido empregado em Saúde Pública por diversos autores,

provando sua eficácia frente a outros modelos que não contemplam a

estrutura hierárquica dos dados (GATSONIS, 1995; LEYLAND, 1997 e

SIXMA 1998).

O modelo hierárquico utilizado nesta análise estabelece que a variável

dependente, Y

ij,

segue uma distribuição Binomial da forma Y

~Binomial(1,

)

com variância condicional var(y

(1-

), onde y

são

respectivamente o valor observado da variável resposta e a probabilidade de

ter aleitamento materno para o sujeito i da região j.

Nestas condições, o modelo logit de regressão logística é da seguinte forma

+ e

0ij

onde z

0ij

é a variância binomial, definida por

(1-

), e e

0ij

é o erro aleatório

do nível 1. A variância deste erro aleatório é igual ao da unidade em caso de

um ajuste perfeito a distribuição binomial ou pode ser estimado a partir dos

dados para contrastar a sobredispersão ou variação extra-binomial do

modelo. Se a variância de e

0ij

é maior que 1 existirá uma sobredispersão no

modelo e, portanto, um mau ajuste do mesmo nos dados (Browne et al,

2005).

A variável dependente pode ser explicada por uma série de variáveis

independentes representadas por X

,...,X

. Com as condições anteriores, o

modelo de regressão logística multinível pode ser expresso na forma

jpijpij

uxxit

0110

log)(log ++++=

⎟

⎠

⎞

⎜

⎝

⎛

−

βββ

sendo u

o efeito aleatório correspondente ao segundo nível com

distribuição normal de media zero e variância

(GOLDSTEIN, 1995).

Visto que a equação do modelo logit multinivel representa o logaritmo da

Odds de apresentar a característica de interesse, o exponencial dos

coeficientes de regressão do modelo pode ser interpretado em termos de

Odds Ratio (GOLDSTEIN, 1995; LEYLAND, 2001).

Para identificar as variáveis preditoras estatisticamente significantes utilizou-

se o teste de Wald com nível de significância de 10% (LEYLAND, 2001;

MICKEY, 1989; GREENLAND, 1989).

Para estimar a parte da variabilidade do aleitamento materno explicada

pelas variáveis independentes utilizou-se a expressão proposta por Snijders

e Bosker (SNIJDERS e BOSKER , 2003),

222

RuF

σσσ

onde a parte explicada desta variância é

(variância dos valores

preditores do modelo) e a parte não explicada é

σσ

+ . Esta variação não

explicada,

refere-se ao nível dois e

ao nível um, fixado em 3,29.

A proporção da variabilidade não explicada pelo modelo, 1-R

, pode

decompor-se em duas partes: por um lado

222

RuF

σσσ

representa a

variância não explicada do nível dois. Por outro,

222

RuF

σσσ

representa a

variância não explicada em nível 1.

Figura 2: Modelo multinível hierarquizado para investigação dos efeitos dos

possíveis fatores relacionados ao aleitamento materno durante o primeiro

ano de vida, estruturado em nível 1 e 2.

Aleitamento Materno

Nível 2

Regiões

Norte

Nordeste

Centro-Oeste

Sudeste

Sul

Nível 1

Indivíduos

Crianças

< 5 anos

Creche

Escolaridade

materna

nº de

moradores

Renda

Cor

Idade

materna

Áreas

urbana

e rural

3.6.2 Relação das variáveis independentes com o aleitamento materno nas

macro-regiões Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul.

Para análise da relação das variáveis independentes com o aleitamento

materno nas macro-regiões do país utilizou-se regressão linear generalizada

(GLM), com família binomial e ligação logarítmica.

log( )

ij ij p pij j

xxu

ββ β

+++ +

011 0

Esta construção permite a obtenção direta das razões de prevalências (RP),

ao fazer a operação exp(coeficiente).

No caso da não convergência, utilizou-se regressão de Poisson com

variância robusta, que permite obter uma boa aproximação para a razão de

prevalência.

Para este estudo iniciou-se com análise simples das variáveis e,

posteriormente, com regressão múltipla, com seleção hierarquizada

realizada com base em referencial teórico.

A seleção hierárquica das variáveis permite agrupá-las conforme níveis de

relação e pertinência com o desfecho a ser estudado (VICTORA, et al.,

1997). No estudo do aleitamento materno, a escolha de uma abordagem

hierárquica foi útil para lidar com fatores de confusão típicos de estudos

epidemiológicos, que se evidenciam em momentos distintos da

determinação do desfecho. Assim, a análise realizada permitiu colocar as

variáveis estudadas em diferentes planos, para melhor mensuração dos

seus efeitos. Foram agrupadas hierarquicamente em três níveis: distal,

intermediário e proximal.

As variáveis “crianças menores de cinco anos”, “creche”, “número de

moradores” e “cor”, de certa forma condicionam o estilo de vida dos

indivíduos, porém acredita-se que não tenham efeito direto sobre a

amamentação, portanto, foram alocadas no nível distal do modelo. As

variáveis renda e áreas urbanas e rurais estão mais próximas do desfecho,

sendo alocadas no nível intermediário. No nível proximal, ficaram as

variáveis, idade materna e a escolaridade materna, indicativas de cuidado à

criança, que se julga ser um fator importante e mais direto no caminho

causal da amamentação.

Selecionaram-se para a análise múltipla as variáveis que, individualmente,

apresentaram-se como potenciais variáveis de confusão, cujas associações

com aleitamento materno, medidas pelas RP, apresentaram valores p<0,25.

Permaneceram no modelo final aquelas que apresentaram valores de

p<0,10 mediante as razões de prevalência (RP) e respectivos intervalos com

90% de confiança.

Para construção do banco e análise dos dados utilizou-se o pacote

estatístico SPSS

versão 15, o programa R

versão 2.4.1 e o STATA

versão 9.

- Esquema conceitual para a seleção hierarquizada nas regiões

A estruturação do modelo hierárquico baseou-se no marco teórico,

organizando-se em três níveis: distal, intermediário e proximal (VICTORA et

al., 1997).

1. Inicialmente, realizaram-se análises simples entre a variável dependente e

cada uma das variáveis independentes, selecionando para entrar no modelo

as variáveis com nível descritivo p≤ 0,25.

2. Realizou-se análise múltipla agregando as variáveis selecionadas em

cada nível hierárquico, iniciando com as variáveis que permaneceram no

nível distal (somente com as variáveis que alcançaram p≤0,25 na análise

simples). Na agregação dos níveis, as variáveis selecionadas do nível distal

permaneceram na análise subseqüente, independentemente do valor

descritivo de p.

3. As variáveis selecionadas do nível distal juntamente com as variáveis do

nível intermediário foram conservadas no modelo e entraram no ajuste do

nível proximal com critério de permanência de p≤0,10

Figura 3: Modelo teórico para investigação dos efeitos dos possíveis fatores

relacionados ao aleitamento materno durante o primeiro ano de vida,

estruturado em três níveis.

Crianças < 5 anos

Creche

nº de moradores

Cor

Áreas urbanas e rurais

Renda

Escolaridade materna

Idade Materna

Aleitamento

Materno

3.7. ASPECTOS ÉTICOS

O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de

Saúde Pública da Universidade de São Paulo, segundo resolução de 1996

do Conselho Nacional de Saúde que regulamenta pesquisas envolvendo

seres humanos (anexo 2).

4. RESULTADOS

4.1. DISTRIBUIÇÃO DA AMOSTRA SEGUNDO AS REGIÕES DO BRASIL

A distribuição das crianças menores de um ano nos estados brasileiros nas

cinco macro-regiões é apresentada na Tabela 1.

Tabela 1 – Distribuição das crianças menores de um ano de idade segundo

os Estados das regiões do Brasil, 2002 - 2003.

Região Norte

n (% ) nas regiões (%) no Brasil

Rondônia 71 (12,5) (2,4)

Acre 97 (17,0) (3,3)

Amazonas 93 (16,3) (3,1)

Roraima 35 (6,1) (1,2)

Pará 152 (26,7) (5,1)

Amapá 50 (8,8) (1,7)

Tocantins 72 (12,6) (2,4)

Total 570 (100,0) (19,3)

Região Nordeste

Maranhão 173 (13,2) (5,8)

Piauí 180 (13,7) (6,1)

Ceará 143 (10,9) (4,8)

Rio Grande do Norte 95 (7,2) (3,2)

Paraíba 150 (11,4) (5,1)

Pernambuco 115 (8,7) (3,9)

Alagoas 231 (17,6) (7,8)

Sergipe 75 (5,7) (2,5)

Bahia 153 (11,6) (5,2)

Total 1315 (100,0) (44,5)

Tabela 1 – Distribuição das crianças menores de um ano de idade segundo

estados nas regiões do Brasil, 2002 - 2003 (continuação).

Região Sudeste

n % nas regiões % no Brasil

Minas Gerais 116 (28,0)

(3,9)

Espírito Santo 147 (35,4) (5,0)

Rio de Janeiro 48 (11,6) (1,6)

São Paulo 104 (25,1) (3,5)

Total 415 (100,0) (14,0)

Região Sul

Paraná 102 (41,1) (3,4)

Santa Catarina 74 (29,8) (2,5)

Rio G. do Sul 72 (29,0) (2,4)

Total 248 (100,0) (8,4)

Região Centro-Oeste

Mato Grosso do Sul 113 (27,6) (3,8)

Mato Grosso 134 (32,7) (4,5)

Goiás 122 (29,8) (4,1)

Distrito Federal 41 (10,0) (1,4)

Total 410 (100,0) (13,8)

4.2. PREVALÊNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO NO BRASIL, NAS

MACRO-REGIÕES, NAS ÁREAS RURAIS E URBANAS NOS DOIS

GRUPOS ETÁRIOS.

A prevalência do aleitamento materno no Brasil foi de 58% entre crianças

menores de seis meses (Tabela 2). A região do Brasil que apresentou maior

prevalência foi a região Norte e a menor foi a região Sudeste do país .

Entretanto, as diferenças entre as prevalências nas regiões bem como nas

áreas urbanas e rurais, nessa faixa etária, não foram probabilisticamente

significantes, (x

=8,082 e p=0,09) (x

=0,417 e p=0,518), respectivamente.

Tabela 2 – Prevalência do aleitamento materno em crianças de 0 a 6 meses,

nas macro-regiões, áreas rurais e urbanas e Brasil, com seus

respectivos intervalos com 95% de confiança, 2002 – 2003.

nº crianças prevalência IC 95%

Regiões do Brasil

Norte 290 63% 57% – 68%

Nordeste 660 59% 55% – 62%

Sudeste 200 51% 43% – 57%

Sul 118 61% 52% – 70%

Centro-Oeste 209 56% 48% – 62%

Áreas do Brasil

Urbana 1104 58% 55% – 61%

Rural 373 60% 55% – 65%

Brasil

1477 58% 55% – 60%

Entre as crianças de sete a doze meses, a freqüência do aleitamento

materno em todo o país foi de 35% (Tabela 3). A região do Brasil que

apresentou maior prevalência, nesta faixa estaria, foi a região Norte e a

menor foi observada na região Centro-Oeste.

Ao contrário do verificado com o grupo das crianças mais jovens, neste

grupo as diferenças entre as prevalências de amamentação, nas macro-

regiões, foram probabilisticamente significantes (x

=15,250 e p=0,004). Entre

as áreas urbanas e rurais as diferenças não foram significantes (x

=2,616 e

p=0,106).

Tabela 3 – Prevalência do aleitamento materno em crianças de 7 a 12 meses

de idade, nas macro-regiões, áreas rurais e urbanas e todo Brasil,

com seus respectivos intervalos com 95% confiança, 2002 – 2003.

nº crianças Prevalência IC 95%

Regiões do Brasil

Norte 280 44% 38% – 49%

Nordeste 655 34% 30% – 37%

Sudeste 215 37% 31% – 44%

Sul 130 34% 26% – 42%

Centro-Oeste 201 28% 21% – 34%

Áreas do Brasil

Urbana 1078 34% 31% – 37%

Rural 403 39% 34% – 43%

Brasil

1481 35% 33% – 38%

4.3. CARACTERIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS INDEPENDENTES NAS

REGIÕES DO PAÍS

¾ Áreas urbanas e rurais

No Brasil constatou-se que 74% dos indivíduos da amostra vivem em áreas

urbanas. Traçando o perfil das regiões brasileiras, a região com maior área

urbanizada é a região Sul, com 86% e a região que apresentou maior

contingente de população rural foi a região Norte com 36%. As diferenças

entre as áreas urbanas e rurais nas regiões foram probabilisticamente

significantes (p=0.001).

Gráfico 1: Distribuição das áreas urbanas e rurais segundo as macro-

regiões do Brasil, 2002 – 2003.

21%

14%

23%

27%

36%

79%

86%

77%

73%

64%

100

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

Regiões do Brasil

Frequência

Rural Urbana

¾ Crianças menores de cinco anos

No Brasil, 56% das famílias da amostra eram compostas por apenas uma

criança com menos de cinco anos de idade, portanto, esta criança tem

menos de um ano, pois obrigatoriamente todos os domicílios da amostra

possuem uma criança menor de um ano de idade. Em todas as regiões esta

composição familiar foi predominante. A região Sul foi a que refletiu melhor

essa situação, com 74% das famílias, com apenas uma criança menor de

cinco anos de idade. Por outro lado, na região Norte, 15% das famílias eram

compostas por mais de três crianças nessa faixa etária. As diferenças da

composição familiar foram probabilisticamente significantes (p<0,001).

Gráfico 2: Distribuição de crianças menores de cinco anos de idade

segundo as macro-regiões do Brasil, 2002 – 2003

58%

74%

63%

53%

48%

35%

21%

30%

35%

37%

12%

15%

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

Regiões do Brasil

Frequência

1 criança 2 crianças 3 ou + crianças

¾ Creche

Em todo o país, 61% das crianças menores de um ano freqüentavam

creche, seja pública ou particular. A região Centro-Oeste, com 74%, foi a

região que apresentou maior porcentagem de crianças em creches. A região

Nordeste foi a que menos fez uso desse recurso, sendo que 44% das

crianças não freqüentavam creche. As diferenças entre freqüentar ou não

creche, nas regiões do país, foram probabilisticamente significantes

(p<0,001).

Gráfico 3: Distribuição do uso de creche segundo as macro-regiões do

Brasil, 2002 – 2003.

42%

44%

38%

31%

26%

58%

56%

62%

69%

74%

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

Regiões do Brasil

Frequência

Não Sim

¾ Escolaridade Materna

A média de escolaridade materna foi de seis anos e três meses em todo o

Brasil. A região Nordeste apresentou 43% das mães com menos de quatro

anos de escolaridade. Na região Sul 39% tinham mais de nove anos de

estudo. A região Sudeste apresentou maior homogeneidade entre as

categorias de escolaridade. As diferenças entre as categorias de

escolaridade materna nas regiões do país foram probabilisticamente

significantes (p<0,001).

Gráfico 4: Distribuição do nível da escolaridade materna segundo as macro-

regiões do Brasil, 2002 - 2003

23%

27%

30%

43%

37%

40%

32%

36%

30%

33%

37%

39%

34%

27%

30%

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

Regiões do Brasil

Frequência

≤ 4 anos 5 - 8 anos ≥ 9 anos

¾ Número de moradores

No Brasil, 44% dos domicílios eram compostos por quatro ou cinco

moradores. A região Norte do país apresentou maior número de domicílios,

38%, com seis ou mais moradores. Observou-se que há grande semelhança

entre a região Norte e Nordeste em todas as categorias. No entanto, as

diferenças entre as regiões quanto ao número de moradores nos domicílios

foram probabilisticamente significantes (p<0,001).

Gráfico 5: Distribuição do número de moradores segundo as macro-regiões

do Brasil, 2002 - 2003

25%

26%26%

19%

23%

49%

51%

49%

40%

43%

26%

23%

25%

37%

38%

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

Regiões do Brasil

Frequência

1 a 3 moradores 4 a 5 moradores 6 ou mais moradores

¾ Idade Materna

No Brasil, a idade média das mães foi de 26 anos. A região Sul apresentou

37% das mães com mais de 30 anos de idade. As regiões Norte, Nordeste e

Centro-Oeste se igualaram em número de mães jovens (26%), com menos

de 20 anos. A região Nordeste apresentou grande homogeneidade nas

categorias de faixas etárias maternas. As diferenças das idades das mães,

entre as regiões do país, foram probabilisticamente significantes (p<0,001).

Gráfico 6: Distribuição da idade materna segundo as macro-regiões do

Brasil, 2002 – 2003.

26%

14%

17%

26%26%

27%

20%

27%

25%25%

23%

29%

28%

24%

27%

25%

37%

28%

25%

22%

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

Regiões do Brasil

Frequência

< 20 anos 20 a 25 anos 26 a 30 anos > 30 anos

¾ Renda domiciliar per capita

A média da renda em todo o Brasil foi de R$ 1000,00 (U$ 595,60 dólares).

As regiões com melhor nível econômico foram as regiões Sudeste, Sul e

Centro-Oeste. Com destaque para a região Sul que apresentou 45% da sua

população no quarto de renda mais alto. A região Nordeste foi a região que

apresentou maior concentração da amostra no quarto mais baixo, com 37%.

As diferenças dos quartos de renda, entre as regiões do país, foram

probabilisticamente significantes (p<0,001).

Gráfico 7: Distribuição da renda domiciliar per capita segundo as macro-

regiões do Brasil, 2002 - 2003

13%

37%

24%

28%

19%

24%

28%

31%

26%

30%

28%

18%

22%

33%

45%

35%

17%

23%

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

Regiões do Brasil

Frequência

1º quarto 2º quarto 3º quarto 4º quarto

¾ Cor

No Brasil, 57% da amostra foi constituída por mães de cor parda, com

grande concentração na região Norte e Nordeste do país. Por outro lado, a

região Sul do país é composta na maioria (76%) por indivíduos de cor

branca. As diferenças da cor de pele nas regiões do país foram

probabilisticamente significantes (p<0,001).

Gráfico 8: Distribuição das cor materna segundo as macro-regiões do Brasil,

2002 - 2003

27%

28%

48%

76%

43%

5% 5%

10%

7% 7%

68%

67%

42%

17%

50%

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

Regiões do Brasil

Frequência

Branca Negra Parda

4.4. PREVALÊNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO NO BRASIL

SEGUNDO VARIÁVEIS INDEPENDENTES.

9 Escolaridade Materna

Quanto à escolaridade materna, no grupo de 0 a 6 meses, mães mais

escolarizadas apresentavam, aparentemente, situação mais favorável para o

aleitamento materno. Entre as crianças de 7 a 12 meses, isso ocorreu com as

mães com até quatro anos de escolaridade. Entretanto, as diferenças nas

prevalências da amamentação quanto ao nível de escolaridade, nos dois

grupos estudados, não foram probabilisticamente significantes. O mesmo

verificou-se quando se utilizou teste de tendência (Tabela 4).

Tabela 4 – Prevalência de aleitamento materno em crianças de 0 a 6 meses e

de 7 a 12 meses, segundo escolaridade materna, Brasil, 2002-2003.

Aleitamento Materno

0 – 6 meses

Aleitamento Materno

7 – 12 meses

Escolaridade

materna

não sim % IC 95% não sim % IC 95%

<= 4 anos

197 284

59% (55 – 63)

310 206

40% (35 – 44)

5 a 8 anos 185 286 61% (56 – 65)

275 166 38% (33 – 42)

9 anos e mais 157 288

65% (60 – 69)

260 149 36% (32 – 41)

Crianças de 0-6 meses: Crianças de 7- 12 meses:

= 3,287 x

= 0,271

p=0,193 p=0,536

t-tend=0,078 t-tend=0,271

Graus de liberdade=2 Graus de liberdade=2

9 Renda domiciliar per capita

Quanto à renda domiciliar per capita, nos quartos de renda mais altos, (3º e 4º

quartos), verificou-se maior prevalência do aleitamento materno no grupo de

crianças menores de seis meses. Diferentemente do grupo de 7 a 12 meses,

onde, justamente o quarto mais baixo apresentou maior prevalência.

Entretanto, as diferenças entre os quartos de renda não foram

probabilisticamente significantes. Da mesma forma, não houve significância

quando se utilizou o teste de tendência no segundo grupo (Tabela 5).

Tabela 5 – Prevalência de aleitamento materno em crianças de 0 a 6 meses

e de 7 a 12 meses de idade, segundo renda domiciliar per capita,

Brasil (2002 – 2003).

Aleitamento Materno

0 – 6 meses

Aleitamento Materno

7 – 12 meses

Renda

domiciliar

não sim % IC 95% não sim % IC 95%

1º quarto 162 216

57% (52 – 62)

229 142

38% (33 - 43)

2º quarto 177 229 56% (52 – 61)

263 141 35% (30 – 39)

3º quarto 132 194

60% (54 – 65)

220 113 34% (29 – 39)

4º quarto 148 219

60% (55 – 65)

248 125 33% (29 – 38)

Crianças de 0-6 meses: Crianças de 7- 12 meses:

= 1,261 x

= 2,254

p=0,738 p=0,521

Graus de liberdade=3 t-tend=0,173

Graus de liberdade=3

9 Idade materna

No grupo de crianças menores de seis meses a prevalência do aleitamento

materno foi maior entre mães com idades menores de 30 anos. Entre crianças

de 7 a 12 meses, a faixa etária de 21 a 25 anos foi a que apresentou maior

prevalência. As diferenças na prevalência da amamentação entre as

categorias de idades das mães foram probabilisticamente significantes

somente no grupo de crianças de 0 a 6 meses de idade (Tabela 6).

Tabela 6 – Prevalência de aleitamento materno em crianças de 0 a 6 meses

e de 7 a 12 meses de idade, segundo Idade materna, Brasil,

2002–2003.

Aleitamento Materno

0 – 6 meses

Aleitamento Materno

7 – 12 meses

Idade

materna

não sim % IC 95% não sim % IC 95%

< =20 anos

127 232

65% (60 – 70)

175 114

39% (34 – 45)

21 a 25 anos 126 204 62% (57 – 67)

207 141

40% (35 – 46)

26 a 30 anos

115 209

65% (59 – 70)

233 131 36% (31 – 41)

> 30 anos 163 202 54% (50 – 60)

212 124 37% (32 – 42)

Crianças de 0-6 meses: Crianças de 7- 12 meses:

= 8,572 x

= 1,974

p=0,036 p=0,578

t-tend=0,025 t-tend=0,302

Graus de liberdade=3 Graus de liberdade=3

9 Creche

Entre crianças menores de seis meses de idade encontrou-se situação

aparentemente mais favorável ao aleitamento materno entre as que não

freqüentavam creche. Porém, as diferenças nos dois grupos etários não

foram probabilisticamente significantes (Tabela 7).

Tabela 7 – Prevalência de aleitamento materno em crianças de 0 a 6

meses e de 7 a 12 meses de idade, segundo a freqüência em

creche, Brasil, 2002 – 2003.

Aleitamento Materno

0 – 6 meses

Aleitamento Materno

7 – 12 meses

Creche

não sim % IC 95% não sim % IC 95%

Não

225 335

60% (56 – 64)

390 207

35% (31 – 38)

Sim 394 523 57% (54 – 60)

570 314

36% (32 – 39)

Crianças de 0-6 meses: Crianças de 7- 12 meses:

= 1,110 x

= 0,112

p=0,290 p=0,740

Grau de liberdade=1 Grau de liberdade=1

9 Número de moradores

Nos dois grupos de idade, a maior prevalência de aleitamento materno foi

observada em crianças que vivem em domicílios com até três moradores,

sendo as diferenças entre as categorias significantes nos dois grupos. No

grupo de 0-6 meses existe uma diminuição nas prevalências de aleitamento

à medida que aumenta o número de moradores, confirmada pelo teste de

tendência (Tabela 8).

Tabela 8 – Prevalência de aleitamento materno em crianças de 0 a 6 meses

e de 7 a 12 meses de idade, segundo o número de morador,

Brasil, 2002 – 2003.

Aleitamento Materno

0 – 6 meses

Aleitamento Materno

7 – 12 meses

Número de

moradores

não sim % IC 95% não sim % IC 95%

1 a 3 moradores

117 225

66% (61 – 71)

203 147

42% (37 – 47)

4 a 5 moradores 279 380 58% (54 – 61)

459 188 29% (25 – 32)

6 + moradores 223 253 53% (49 – 58)

298 186 38% (34 – 43)

Crianças de 0-6 meses: Crianças de 7- 12 meses:

= 13,146 x

= 20,017

p<0,001 p<0,001

t-tend<0,001 Graus de liberdade=2

Graus de liberdade=2

9 Cor

No grupo de 0 a 6 meses, não houve diferenças nas prevalências de

aleitamento materno entre as três categorias. No grupo de 7 a 12 meses,

mães negras amamentaram mais e mães de cor branca estão deixando de

amamentar seus filhos mais cedo. As diferenças nas prevalências segundo

categorias de cor no grupo de 7 a 12 meses foram probabilisticamente

significantes (Tabela 9).

Tabela 9 – Prevalência de aleitamento materno em crianças de 0 a 6 meses

e de 7 a 12 meses de idade, segundo cor materna, Brasil, 2002 –

2003.

Aleitamento Materno

0 – 6 meses

Aleitamento Materno

7 – 12 meses

Cor

não sim % IC 95% não sim % IC 95%

Branca

208 328

61% (57 – 65)

331 156

32% (28 – 36)

Negra 31 46 60% (49 – 71)

51 41

45% (34 – 55)

Parda 299 484

62% (58 – 65)

462 324 41% (38 – 45)

Crianças de 0-6 meses: Crianças de 7- 12 meses:

= 0,153 x

= 12,468

p=0,926 p=0,002

t-tend=0,812 t-tend=0,001

Graus de liberdade=2 Graus de liberdade=2

9 Crianças menores de cinco anos

Nos dois grupos de idade, a situação mais favorável ao aleitamento materno

foi em famílias com três ou mais crianças. Entretanto, as diferenças nas

prevalências da amamentação segundo as categorias de número de

crianças não foram probabilisticamente significantes nos dois grupos etários

(Tabela 10).

Tabela 10 – Prevalência de aleitamento materno em crianças de 0 a 6

meses e de 7 a 12 meses de idade, segundo número de crianças

menores de cinco anos, Brasil, 2002–2003.

Aleitamento Materno

0 – 6 meses

Aleitamento Materno

7 – 12 meses

Crianças

menores de

cinco anos

não sim % IC 95% não sim % IC 95%

1 criança

341 463

58% (54 – 61)

565 289

34% (30 – 37)

2 crianças 207 289 59% (54 – 63)

306 175 36% (32 – 40)

3 crianças

71 106

60% (53 – 67)

89 57

39% (31 – 47)

Crianças de 0-6 meses: Crianças de 7- 12 meses:

= 0,329 x

= 1,931

p=0,955 p=0,381

t-tend=0,580 t-tend=0,165

Graus de liberdade=3 Graus de liberdade=2

4.5. RELAÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO COM SEUS

DETERMINANTES NO BRASIL.

A Tabela 11 mostra os determinantes do primeiro e segundo nível do

aleitamento materno no Brasil.

Tabela 11 – Medidas de efeito das variáveis independentes sobre o aleitamento

materno nos dois grupos etários, em modelo multinível, Brasil, 2002-2003.

Idade das Crianças

0 a 6meses 7 a 12meses

Variáveis

independentes

OR IC 90%

Crianças < 5 anos

1 criança 1 - 1 -

2 crianças 1,25 1,00 – 1,58 1,40 1,10 – 1,75

3 ou + crianças 1,26 0,90 – 1,74 1,33 0,93 – 1,92

Creche

não 1 - 1 -

sim 0,87 0,71 – 1,06 0,97 0,80 – 1,18

Escolaridade materna

≤ 4 anos 1 - 1 -

5 a 8 anos 1,00 0,80 – 1,26 1,01 0,79 – 1,29

9 anos ou mais 1,17 0,89 – 1,55 0,98 0,74 – 1,29

Nº de moradores

1-3 moradores 1 - 1 -

4-5moradores 0,68 0,51 – 0,89 0,47 0,36 – 0,61

6+ moradores 0,63 0,45 – 0,86 0,74 0,55 – 0,99

Renda

1º quarto 1 - 1 -

2º quarto 1,05 0,81 – 1,37 0,92 0,71 – 1,20

3º quarto 1,28 0,95 – 1,72 0,93 0,69 – 1,25

4º quarto 1,37 1,01 – 1,88 1,05 0,77 – 1,43

Cor

branca 1 - 1 -

negra 1,02 0,66 – 1,56 1,58 1,06 – 2,32

parda 1,03 0,84 – 1,25 1,39 1,12 – 1,72

Idade materna

< 20 anos 1 - 1 -

20 a 25 anos 0,85 0,65 – 1,11 1,09 0,82 – 1,43

26 a 30 anos 0,95 0,74 – 1,25 0,90 0,68 – 1,19

> 30 anos 0,68 0,53 – 0,89 0,94 0,70 – 1,26

Área

urbana 1 - 1 -

rural 1,25 1,00 – 1,58 1,16 0,91 – 1,45

Níveis Variância Sobredispersão

Variância Sobredispersão

nivel 1 - 0,998791 - 0,9988495

nivel 2 0,1227 - 0,1509 -

p<0,10

 Crianças de zero a seis meses de idade

Famílias com renda mais alta, habitar área rural e maior número de crianças

com menos de cinco anos residindo no mesmo domicílio determinaram

favoravelmente o aleitamento materno (Tabela 11).

Em relação à renda, os odds indicam que há um aumento na prevalência da

amamentação à medida que aumenta a renda, sendo que no último quarto

de renda o odds é 37% maior que o observado ao primeiro quarto. Nas

áreas rurais do Brasil, o odds da proporção das crianças amamentadas foi

25% maior quando comparado ao da proporção das crianças que vivem em

áreas urbanas do país. Ter mais crianças menores de cinco anos na família

foi situação favorável para o aleitamento materno. O odds encontrado para

famílias que possuem duas crianças menores de cinco anos foi 25% maior

comparado ao das famílias com apenas uma criança.

Mães com mais de trinta anos foi fator desfavorável para amamentação, com

um odds 32% menor comparado ao das mães com menos de vinte anos.

Domicílio com quatro ou cinco moradores, também, foi situação desfavorável

para a amamentação, com odds 32% menor comparado ao dos domicílios

com até três moradores. Quando se tem seis ou mais moradores esse

número aumenta para 37%.

A variabilidade do aleitamento materno explicada pelas variáveis do modelo

foi de 12%. Os 88% restantes foram devido a variáveis não incluídas neste

estudo. A decomposição desta variância não explicada entre os níveis de

análise mostrou uma variação de 2% no segundo nível e de 98% no primeiro

nível, indicando que quase não houve variabilidade entre as regiões do

Brasil. Os parâmetros de sobredispersão apresentados na análise

demonstraram evidências de um bom ajuste dos dados neste modelo

binomial.

 Crianças de sete a doze meses de idade

Neste grupo de idade (Tabela 11), observou-se que a presença de crianças

menores de cinco anos na residência continuou se apresentando como fator

de proteção para o aleitamento materno. Famílias com duas crianças

apresentaram odds 40% maior comparado ao das famílias com apenas uma

criança pequena.

Para a variável cor, as categorias cor de pele negra e parda foram fatores de

proteção com odds, respectivamente, 58% e 39% maiores quando

comparados a mães brancas.

A presença de quatro ou mais moradores foi fator desfavorável para

amamentação também nesta faixa etária. Domicílios com quatro ou cinco

moradores e seis ou mais apresentaram odds, respectivamente, 53% e 26%

menores, comparados à categoria de referência, ou seja, domicílios com até

três moradores.

A variabilidade do aleitamento materno explicada pelas variáveis do modelo

foi de 15% neste grupo. Os 85% restantes são devido a variáveis não

incluídas neste estudo. A decomposição dessa variância não explicada entre

os níveis de análise mostrou uma variação de 4% no segundo nível e de

96% no primeiro nível, indicando que quase não há variabilidade entre as

regiões do Brasil. Os parâmetros de sobredispersão apresentados na

análise demonstraram que há evidências de um bom ajuste dos dados neste

modelo binomial.

4.6. ANÁLISE DOS DETERMINANTES DO ALEITAMENTO

MATERNO NAS MACRO-REGIÕES DO PAÍS.

Os resultados da associação entre as variáveis independntes e o

aleitamento materno nas macros-regiões do país estão apresentados

na tabelas a seguir, através das razões de prevalências com intervalo

com 90% de confiança.

Dividiu-se a amostra em dois grupos de idade, seguindo o mesmo

procedimento utilizado na análise dos dados referentes ao Brasil.

Portanto, os resultados de cada região são apresentados em duas

tabelas. Na primeira estudaram-se os determinantes do aleitamento

materno no grupo de zero a seis meses e na segunda, no grupo de

sete a doze meses.

4.6.1.Região Norte

Tabela 12 – Razões de prevalências de aleitamento materno e respectivos

intervalos com 90% de confiança na análise simples e modelo final da

regressão múltipla, em crianças de zero a seis meses de idade. Região Norte,

2002 – 2003.

Aleitamento Materno Medidas de efeito

Variáveis

explanatórias

Não

n %

Sim

n %

Total

bruta

ajustada

IC90%

Nível distal

Crianças < 5anos

1 criança 52 (39,4) 80 (60,6) 132 1

2 crianças 42 (37,2) 71 (62,8) 113 1,03 ___ ___

3 ou + crianças 15 (33,3) 30 (66,7) 45 1,10 ___ ___

Creche

Não 42 (35,3) 77 (64,7) 119 1

Sim 67 (39,2) 104 (60,8) 171 0,94 ___ ___

Nº de moradores

1-3 moradores 17 (34,7) 32 (65,3) 49 1

4-5moradores 52 (38,2) 84 (61,8) 136 0,94 ___ ___

6+ moradores 40 (38,1) 65 (61,9) 105 0,95 ___ ___

Cor

Branca 22 (30,1) 51 (69,9) 73 1

Negra 2 (25,0) 6 (75,0) 8 1,07 ___ ___

Parda 68 (35,4) 124 (64,6) 192 0,92 ___ ___

Nível Intermediário

Área

Urbana 72 (37,1) 122 (62,9) 194 1

Rural 37 (38,5) 59 (61,5) 96 0,98 ___ ___

Renda

1º quarto 24 (37,5) 40 (62,5) 64 1

2º quarto 39 (39,0) 61 (61,0) 100 0,98 ___ ___

3º quarto 36 (37,7) 43 (62,3) 69 1,00 ___ ___

4º quarto 20 (35,1) 37 (64,9) 57 1,04 ___ ___

Nível proximal

Escolaridade materna

≤ 4 anos 36 (35,6) 65 (64,4) 101 1

5 a 8 anos 32 (34,4) 61 (65,6) 93 1,02 ___ ___

9 + anos 24 (30,4) 55 (69,6) 79 1,08 ___ ___

Idade materna*

< 20 anos 25 (32,1) 53 (67,9) 78 1

20 a 25 anos 21 (32,3) 44 (67,7) 65 0,99 ___ ___

26 a 30 anos 20 (28,9) 49 (71,7) 69 1,04 ___ ___

> 30 anos 25 (42,4) 34 (57,6) 59 0,85 ___ ___

*p<0,25 – análise simples p<0,10 – análise múltipla (ajustada) ___ não atingiu (p) nas análises

Tabela 13 – Razões de prevalências de aleitamento materno e respectivos

intervalos com 90% de confiança na análise simples e modelo final da

regressão múltipla, em crianças de sete a doze meses. Região Norte, 2002 –

2003.

Aleitamento Materno Medidas de efeito

Variáveis

explanatórias

Não

n %

Sim

n %

Total

bruta

ajustada

IC90%

Nível distal

Crianças < 5anos

1 criança 80 (55,5) 64 (44,5) 144 1

2 crianças 59 (62,1) 36 (37,9) 95 0,85 ___ ___

3 ou + crianças 19 (46,3) 22 (53,7) 41 1,21 ___ ___

Creche

Não 66 (55,5) 53 (44,5) 119 1

Sim 92 (57,1) 69 (42,9) 161 0,96 ___ ___

Nº de moradores*

1 a 3 moradores 26 (43,3) 34 (56,7) 60 1 1

4 a 5moradores 76 (69,1) 34 (30,9) 110 0,54

0,53 (0,40-0,72)

6+ moradores 56 (50,9) 54 (49,1) 110 0,87 0,84 (0,66-1,07)

Cor

Branca 41 (56,9) 31 (43,1) 72 1

Negra 8 (50,0) 8 (50,0) 16 1,16 ___ ___

Parda 87 (51,2) 83 (48,8) 170 1,13 ___ ___

Nível Intermediário

Área*

Urbana 105 (61,4) 66 (38,6) 171 1 1

Rural 53 (48,6) 56 (51,4) 109 1,33

1,31 (1,06–1,63)

Renda*

1º quarto 38 (53,5) 33 (46,5) 71 1

2º quarto 42 (53,2) 37 (46,8) 79 1,01 ___ ___

3º quarto 31 (55,4) 25 (44,6) 56 0,96 ___ ___

4º quarto 47 (63,5) 27 (36,5) 74 0,78 ___ ___

Nível proximal

Escolaridade materna

≤ 4 anos 48 (48,9) 50 (51,1) 98 1

5 a 8 anos 44 (53,0) 39 (47,0) 83 0,92 ___ ___

9 + anos 44 (57,1) 33 (42,9) 77 0,84 ___ ___

Idade materna

< 20 anos 31 (52,5) 28 (47,5) 59 1

20 a 25 anos 34 (52,3) 31 (47,7) 65 1,00 ___ ___

26 a 30 anos 39 (54,9) 32 (45,1) 71 0,95 ___ ___

> 30 anos 30 (52,6) 27 (47,4) 57 1,00 ___ ___

*p<0,25 – análise simples p<0,10 – análise múltipla (ajustada) ___ não atingiu (p) nas análises

Na região Norte verificou-se que nos resultados da análise simples, no grupo

de crianças de zero a seis meses (Tabela 12), a idade da mãe foi a única

variável que apresentou valor de p<0,25 passando para a análise múltipla,

porém essa variável também não permaneceu no resultado final do ajuste

por não atingir a significância necessária.

No grupo de crianças de sete a doze meses (Tabela 13), as variáveis,

número de moradores, área e renda, foram selecionadas para análise

múltipla, sendo que o resultado final mostrou que, nesse grupo, ter quatro ou

cinco moradores na casa é situação prejudicial para a amamentação. Viver

em área rural foi mais favorável ao aleitamento materno comparado a viver

em área urbana da região Norte. A prevalência de amamentação na área

rural foi 31% maior do que a da área urbana.

4.6.2. Região Nordeste

Tabela 14 – Razões de prevalências de aleitamento materno e respectivos

intervalos com 90% de confiança na análise simples e modelo final da

regressão múltipla, em crianças de zero a seis meses. Região Nordeste, 2002

– 2003.

Aleitamento Materno Medidas de efeito

Variáveis

explanatórias

Não

n %

Sim

n %

Total

bruta

ajustada

IC90%

Nível distal

Crianças < 5anos

1 criança 136 (40,5) 200 (59,5) 336 1

2 crianças 99 (42,7) 133 (57,3) 232 0,96 ___ ___

3 ou + crianças 37 (40,2) 55 (59,8) 92 1,00 ___ ___

Creche

Não 114 (39,6) 174 (60,4) 288 1

Sim 158 (42,5) 214 (57,5) 372 0,95 ___ ___

Nº de moradores*

1 a 3 moradores 50 (32,3) 105 (67,7) 155 1 1

4 a 5moradores 101 (39,0) 158 (61,0) 259 0,90 0,93 (0,82-1,05)

6+ moradores 121 (49,2) 125 (50,8) 246 0,75 0,83 (0,73-0,96)

Cor

Branca 73 (38,8) 115 (61,2) 188 1

Negra 15 (40,5) 22 (59,5) 37 0,97 ___ ___

Parda 146 (36,8) 251 (63,2) 397 1,03 ___ ___

Nível Intermediário

Área

Urbana 204 (42,2) 279 (57,8) 483 1

Rural 68 (38,4) 109 (61,6) 177 1,06 ___ ___

Renda

1º quarto 103 (42,0) 142 (58,0) 245 1

2º quarto 81 (43,5) 105 (56,5) 186 0,97 ___ ___

3º quarto 41 (36,9) 70 (63,1) 111 1,09 ___ ___

4º quarto 47 (39,8) 71 (60,2) 118 1,04 ___ ___

Nível proximal

Escolaridade materna*

≤ 4 anos 105 (40,9) 152 (59,1) 257 1

5 a 8 anos 70 (37,1) 119 (62,9) 189 1,06 ___ ___

9 + anos 60 (33,9) 117 (66,1) 177 1,12 ___ ___

Idade materna*

< 20 anos 58 (34,9) 108 (65,1) 166 1 ___

20 a 25 anos 60 (37,9) 98 (62,1) 158 0,95 ___ ___

26 a 30 anos 48 (35,0) 89 (64,9) 137 0,99 ___ ___

> 30 anos 69 (44,5) 86 (55,5) 155 0,85 ___ ___

*p<0,25 – análise simples p<0,10 – análise múltipla (ajustada) ___ não atingiu (p) nas análises

Tabela 15 – Razões de prevalências de aleitamento materno e respectivos

intervalos com 90% de confiança na análise simples e modelo final da

regressão múltipla, em crianças de sete a doze meses. Região Nordeste,

2002 – 2003.

Aleitamento Materno Medidas de efeito

Variáveis

explanatórias

Não

n %

Sim

n %

Total

bruta

ajustada

IC90%

Nível distal

Crianças < 5anos

1 criança 245 (67,5) 118 (32,5) 363 1

2 crianças 145 (65,1) 78 (34,9) 223 1,08 ___ ___

3 ou + crianças 45 (65,2) 24 (34,8) 69 1,07 ___ ___

Creche

Não 198 (68,1) 93 (31,9) 291 1

Sim 237 (65,1) 127 (34,9) 364 1,09 ___ ___

Nº de moradores*

1 a 3 moradores 92 (60,1) 61 (39,9) 153 1 1

4 a 5moradores 191 (71,0) 78 (29,0) 269 0,72

0,76 (0,60-0,95)

6+ moradores 152 (65,2) 81 (34,8) 233 0,87 0,99 (0,79-1,24)

Cor

Branca 102 (66,2) 52 (33,8) 154 1

Negra 16 (57,1) 12 (42,9) 28 1,27 ___ ___

Parda 253 (61,9) 156 (38,1) 409 1,13 ___ ___

Nível Intermediário

Área

Urbana 319 (66,5) 161 (33,5) 480 1

Rural 116 (66,3) 59 (33,7) 175 1,00 ___ ___

Renda

1º quarto 160 (65,1) 86 (34,9) 246 1

2º quarto 129 (69,3) 57 (30,7) 186 0,87 ___ ___

3º quarto 86 (67,8) 41 (32,3) 127 0,92 ___ ___

4º quarto 60 (62,5) 36 (37,5) 96 1,07 ___ ___

Nível proximal

Escolaridade materna

≤ 4 anos 172 (64,7) 94 (35,3) 266 1

5 a 8 anos 106 (60,6) 69 (39,4) 175 1,11 ___ ___

9 + anos 94 (62,2) 57 (37,8) 151 1,07 ___ ___

Idade materna*

< 20 anos 88 (59,5) 60 (40,5) 148 1

20 a 25 anos 86 (61,9) 53 (38,1) 139 0,94 0,98 (0,76-1,24)

26 a 30 anos 91 (60,7) 59 (39,3) 150 0,97 0,98 (0,78-1,25)

> 30 anos 98 (70,0) 42 (30,0) 140 0,74

0,75 (0,57-0,98)

*p<0,25 – análise simples p<0,10 – análise múltipla (ajustada) ___ não atingiu (p) nas análises

Os resultados da análise simples revelaram que no grupo de zero a seis

meses as variáveis, número de moradores, escolaridade materna e a idade

materna apresentaram valor de p<0,25 sendo, portanto, incluídas no modelo

de regressão múltipla, porém idade e escolaridade materna não

permaneceram no modelo final. O resultado final do ajuste mostrou que

crianças que residem com seis ou mais moradores apresentaram

prevalência de amamentação 17% menor em relação à categoria basal

(Tabela 14).

No grupo de crianças de sete a doze meses, as variáveis número de

moradores e idade materna, foram selecionadas para análise múltipla. No

ajuste final, residir com quatro ou cinco moradores está associado à

prevalência de aleitamento 24% menor do que na categoria basal. Entre

crianças de mães com mais de 30 anos a prevalência do aleitamento foi

25% menor, comparada às crianças de mães do grupo mais jovem

(Tabela15).

4.6.3. Região Centro-Oeste

Tabela 16 – Razões de prevalências de aleitamento materno e respectivos

intervalos com 90% de confiança na análise simples e modelo final da

regressão múltipla, em crianças de zero a seis meses. Região Centro-Oeste,

2002 – 2003.

Aleitamento Materno Medidas de Efeito

Variáveis

explanatórias

Não

n %

Sim

n %

Total

bruta

ajustada

IC90%

Nível distal

Crianças < 5anos

1 criança 54 (47,4) 60 (52,6) 114 1

2 crianças 30 (40,5) 44 (59,5) 74 1,13 ___ ___

3 ou + crianças 9 (42,8) 12 (57,2) 21 1,08 ___ ___

Creche

Não 23 (48,9) 24 (51,1) 47 1

Sim 70 (43,2) 92 (56,8) 162 1,11 ___ ___

Nº de moradores

1 a 3 moradores 21 42,9 28 (57,1) 49 1

4 a 5moradores 49 44,9 60 (55,1) 109 0,96 ___ ___

6+ moradores 23 45,1 28 (54,9) 51 0,76 ___ ___

Cor

Branca 31 (38,3) 50 (61,7) 81 1

Negra 4 (36,3) 7 (63,7) 11 1,03 ___ ___

Parda 44 (42,7) 59 (57,3) 103 0,93 ___ ___

Nível Intermediário

Área

Urbana 78 (45,3) 94 (54,6) 172 1

Rural 15 (40,5) 22 (59,5) 37 1,09 ___ ___

Renda*

1º quarto 17 (58,6) 12 (41,4) 29 1 1

2º quarto 26 (46,4) 30 (53,6) 56 1,29 1,29 (0,85-1,96)

3º quarto 17 (32,7) 35 (67,3) 52 1,63 1,62 (1,09-2,42)

4º quarto 33 (45,8) 39 (54,2) 72 1,31 1,31 (0,87-1,96)

Nível proximal

Escolaridade materna

≤ 4 anos 15 (39,5) 23 (60,5) 38 1

5 a 8 anos 31 (38,3) 50 (61,7) 81 1,02 ___ ___

9 + anos 33 (43,4) 43 (56,6) 76 0,93 ___ ___

Idade materna

< 20 anos 18 (33,9) 35 (66,1) 53 1

20 a 25 anos 22 (44,9) 27 (55,1) 49 0,83 ___ ___

26 a 30 anos 17 (39,5) 26 (60,5) 43 0,91 ___ ___

> 30 anos 21 (44,7) 26 (55,3) 47 0,84 ___ ___

*p<0,25 – análise simples (bruta) p<0,10 – análise múltipla (ajustada) ___ não atingiu (p) nas análises

Tabela 17 – Razões de prevalências de aleitamento materno e respectivos

intervalos com 90% de confiança na análise simples e modelo final da

regressão múltipla, em crianças de sete a doze meses. Região Centro-Oeste,

2002 – 2003.

Aleitamento Materno Medidas de Efeito

Variáveis explanatórias

Não

n %

Sim

n %

Total

bruta

ajustada

IC90%

Nível distal

Crianças < 5anos*

1 criança 92 (74,2) 32 (25,8) 124 1 1

2 crianças 42 (64,6) 23 (35,4) 65 1,37 1,71 (1,05-2,80)

3 ou + crianças 12 (100,0) 0 (0) 12 VI VI VI

Creche*

Não 47 (79,7) 12 (20,3) 59 1

Sim 99 (69,7) 43 (30,3) 142 1,48 ___ ___

Nº de moradores*

1 a 3 moradores 35 (64,8) 19 (35,2) 54 1 1

4 a 5moradores 72 (77,4) 21 (22,6) 93 0,64 0,54 (0,31-0,92)

6+ moradores 39 (72,2) 15 (27,8) 54 0,79 0,89 (0,50-1,60)

Cor*

Branca 61 (76,2) 19 (23,7) 80 1

Negra 9 (56,2) 7 (43,7) 16 1,84 ___ ___

Parda 59 (67,1) 29 (32,9) 88 1,39 ___ ___

Nível Intermediário

Área

Urbana 111 (73,5) 40 (26,5) 151 1

Rural 35 (70,0) 15 (30,0) 50 1,13 ___ ___

Renda*

1º quarto 14 (60,9) 9 (39,1) 23 1

2º quarto 42 (72,4) 16 (27,6) 58 0,70 ___ ___

3º quarto 44 (78,6) 12 (21,4) 56 0,55 ___ ___

4º quarto 46 (71,9) 18 (28,1) 64 0,72 ___ ___

Nível proximal

Escolaridade materna

≤ 4 anos 34 (68,0) 16 (32,0) 50 1

5 a 8 anos 47 (68,1) 22 (31,9) 69 0,99 ___ ___

9 + anos 48 (73,8) 17 (26,2) 65 0,82 ___ ___

Idade materna

< 20 anos 29 (67,4) 14 (32,6) 43 1

20 a 25 anos 32 (64,0) 18 (36,0) 50 1,10 ___ ___

26 a 30 anos 31 (75,6) 10 (24,4) 41 0,75 ___ ___

> 30 anos 33 (73,3) 12 (26,7) 45 0,82 ___ ___

p<0,25 – análise simples p<0,10 – análise múltipla (ajustada) ___ não atingiu (p) nas análises

VI – valores insuficientes para análise

Análise não convergiu, utilizou-se regressão de Poisson.

A análise simples da região Centro-Oeste revelou que no grupo de zero a

seis meses, a renda foi a única variável que apresentou valor de p<0,25. No

resultado final do modelo ajustado, renda foi associada favoravelmente ao

aleitamento materno nesta região, com prevalência de 62% maior no 3°

quarto comparado ao 1°quarto. (Tabela 16).

No grupo de sete a doze meses (Tabela17), as variáveis crianças menores

de cinco anos, creche, número de moradores, cor e renda, foram

selecionadas para análise múltipla. Essas variáveis foram incluídas no

modelo, mas só permaneceram no modelo final crianças menores de cinco

anos e número de moradores. Verificou-se que crianças em domicílios com

quatro ou cinco moradores apresentaram prevalência de amamentação 46%

menor. Ter duas crianças menores de cinco anos na família favoreceu em

71% a amamentação quando comparadas a famílias com apenas uma

criança.

4.6.4. Região Sudeste

Tabela 18 – Razões de prevalências de aleitamento materno e respectivos

intervalos com 90% de confiança na análise simples e modelo final da

regressão múltipla, em crianças de zero a seis meses. Região Sudeste, 2002

– 2003.

Aleitamento Materno Medidas de Efeito

Variáveis

explanatórias

Não

n %

Sim

n %

Total

bruta

ajustada

IC90%

Nível distal

Crianças < 5anos*

1 criança 66 (51,2) 63 (48,8) 129 1 1

2 crianças 28 (49,1) 29 (50,9) 57 1,04 1,20 (0,88-1,64)

3 ou + crianças 5 (35,7) 9 (64,3) 14 1,32 1,58 (1,06-2,33)

Creche*

Não 29 (40,8) 42 (59,2) 71 1 1

Sim 70 (54,3) 59 (45,7) 129 0,77 0,71 (0,57-0,88)

Nº de moradores*

1 a 3 moradores 23 (41,8) 32 (58,2) 55 1 1

4 a 5moradores 50 (52,6) 45 (47,4) 95 0,81 0,66 (0,49-0,88)

6+ moradores 26 (52,0) 24 (48,0) 50 0,82 0,64 (0,45-0,91)

Cor

Branca 47 (47,0) 53 (53,0) 100 1

Negra 8 (53,3) 7 (46,7) 15 0,88 ___ ___

Parda 36 (46,7) 41 (53,3) 77 1,00 ___ ___

Nível Intermediário

Área

Urbana 74 (47,7) 81 (52,3) 155 1

Rural 25 (55,6) 20 (44,4) 45 0,85 ___ ___

Renda

1º quarto 17 (50,0) 17 (50,0) 34 1

2º quarto 21 (48,8) 22 (51,2) 43 1,02 ___ ___

3º quarto 33 (61,1) 21 (38,9) 54 0,77 ___ ___

4º quarto 28 (40,6) 41 (59,4) 69 1,19 ___ ___

Nível proximal

Escolaridade materna

≤ 4 anos 27 (46,5) 31 (53,5) 58 1

5 a 8 anos 37 (56,9) 28 (43,1) 65 0,80 ___ ___

9 + anos 27 (39,1) 42 (60,9) 69 1,14 ___ ___

Idade materna

< 20 anos 22 (53,6) 19 (46,4) 41 1

20 a 25 anos 16 (43,2) 21 (56,8) 37 1,22 ___ ___

26 a 30 anos 23 (45,1) 28 (54,9) 51 1,18 ___ ___

> 30 anos 26 (44,8) 32 (55,2) 58 1,19 ___ ___

*p<0,25 – análise simples p<0,10 – análise múltipla (ajustada) ___ não atingiu (p) nas análises

Tabela 19 – Razões de prevalências de aleitamento materno e respectivos

intervalos com 90% de confiança na análise simples e modelo final da

regressão múltipla, em crianças de sete a doze meses. Região Sudeste, 2002

– 2003.

Aleitamento Materno Medidas de Efeito

Variáveis

explanatórias

Não

n %

Sim

n %

Total

bruta

ajustada

IC90%

Nível distal

Crianças < 5anos*

1 criança 90 (67,7) 43 (32,3) 133 1 1

2 crianças 38 (56,7) 29 (43,3) 67 1,34 1,34 (0,98-1,82)

3 ou + crianças 7 (46,7) 8 (53,3) 15 1,65

1,53 (1,00-2,37)

Creche

Não 53 (61,6) 33 (38,4) 86 1

Sim 82 (63,6) 47 (36,4) 129 0,95 ___ ___

Nº de moradores

1 a 3 moradores 33 (64,7) 18 (35,3) 51 1

4 a 5moradores 70 (64,2) 39 (35,8) 109 1,01 ___ ___

6+ moradores 32 (58,2) 23 (41,8) 55 1,18 ___ ___

Cor*

Branca 68 (71,6) 27 (28,4) 95 1 1

Negra 12 (52,2) 11 (47,8) 23 1,68 1,31 (0,84-2,06)

Parda 50 (54,4) 42 (45,6) 92 1,60

1,52 (1,09-2,12)

Nível Intermediário

Área

Urbana 68 (71,6) 27 (28,4) 95 1

Rural 12 (52,2) 11 (47,8) 23 1,19 ___ ___

Renda*

1º quarto 12 (57,1) 9 (42,9) 21 1

2º quarto 30 (53,6) 26 (46,4) 56 1,08 ___ ___

3º quarto 38 (63,3) 22 (36,7) 60 0,85 ___ ___

4º quarto 55 (70,5) 23 (29,5) 78 0,69 ___ ___

Nível proximal

Escolaridade materna*

≤ 4 anos 32 (50,8) 31 (49,2) 63 1

5 a 8 anos 53 (67,1) 26 (32,9) 79 0,67

___ ___

9 + anos 45 (66,2) 23 (33,8) 68 0,69 ___ ___

Idade materna*

< 20 anos 20 (74,1) 7 (25,9) 27 1

20 a 25 anos 37 (54,4) 31 (45,6) 68 1,76 ___ ___

26 a 30 anos 42 (72,4) 16 (27,6) 58 1,06 ___ ___

> 30 anos 29 (52,7) 26 (47,3) 55 1,82 ___ ___

*p<0,25 – análise simples p<0,10 – análise múltipla (ajustada) ___ não atingiu (p) nas análises

Análise não convergiu, utilizou-se regressão de Poisson.

Na região Sudeste, os resultados da análise simples revelaram que no grupo

de zero a seis meses as variáveis, crianças menores de cinco anos, creche

e número de moradores, apresentaram valor de p<0,25. Estas variáveis

foram incluídas no modelo de regressão múltipla, sendo que o resultado final

do ajuste mostrou que neste grupo, ter três ou mais crianças menores de

cinco anos é fator de proteção, com prevalência 58% maior de

amamentação (Tabela 18).

A freqüência em creche e ter mais de quatro moradores na mesma casa

foram fatores desfavoráveis nesta região. Freqüentar creche apresentou

prevalência 29% menor de amamentação. Crianças que residem em

domicílios com quatro a cinco moradores ou seis ou mais apresentaram

prevalências de aleitamento materno, respectivamente, 34% e 36% menores

(Tabela18).

No grupo de sete a doze meses, as variáveis crianças menores de cinco

anos, cor, escolaridade materna e idade materna foram selecionadas para

análise múltipla. No modelo final permaneceram crianças menores de cinco

anos e cor. Observou-se que a categoria com três ou mais crianças menores

de cinco anos na família apresentou prevalência 53% maior de

amamentação e na categoria mães de cor de pele parda verificou-se

prevalência 52% maior de amamentação quando comparada à categoria de

mães de cor branca (Tabela 19).

4.6.5. Região Sul

Tabela 20 – Razões de prevalências de aleitamento materno e respectivos

intervalos com 90% de confiança na análise simples e modelo final da

regressão múltipla, em crianças de zero a seis meses de idade. Região Sul,

2002 – 2003.

Aleitamento Materno Medidas de Efeito

Variáveis

explanatórias

Não

n %

Sim

n %

total

bruta

ajustada

IC90%

Nível distal

Crianças < 5anos

1 criança 33 (35,5) 60 (64,5) 93 1

2 crianças 8 (40,0) 12 (60,0) 20 0,93 ___ ___

3 ou + crianças 5 (100,0) 0 (0,0) 5 VI ___ ___

Creche*

Não 17 (48,6) 18 (51,4) 35 1

Sim 29 (34,9) 54 (65,1) 83 1,26 ___ ___

Nº de moradores*

1 a 3 moradores 6 (17,6) 28 (82,3) 34 1 1

4 a 5moradores 27 (45,0) 33 (55,0) 60 0,67 0,83 (0,64-1,07)

6+ moradores 13 (54,2) 11 (45,8) 24 0,55 0,58 (0,40-0,85)

Cor

Branca 35 (37,2) 59 (62,8) 94 1

Negra 2 (33,3) 4 (66,7) 6 1,06 ___ ___

Parda 5 (35,7) 9 (64,3) 14 1,02 ___ ___

Nível Intermediário

Área

Urbana 40 (40,0) 60 (60,0) 100 1

Rural 6 (33,3) 12 (66,7) 18 1,11 ___ ___

Renda*

1º quarto 1 (16,7) 5 (83,3) 6 1 1

2º quarto 10 (47,6) 11 (52,4) 21 0,63 0,63 (0,43-0,92)

3º quarto 15 (37,5) 25 (62,5) 40 0,75 0,64 (0,45-0,91)

4º quarto 20 (39,2) 31 (60,8) 51 0,73 0,74 (0,50-1,09)

Nível proximal

Escolaridade materna*

≤ 4 anos 14 (51,8) 13 (48,2) 27 1

5 a 8 anos 15 (34,8) 28 (65,2) 43 1,35 ___ ___

9 + anos 13 (29,5) 31 (70,5) 44 1,46 ___ ___

Idade materna*

< 20 anos 4 (19,0) 17 (80,9) 21 1 1

20 a 25 anos 7 (33,3) 14 (66,7) 21 0,82 0,83 (0,62-1,10)

26 a 30 anos 7 (29,2) 17 (70,8) 24 0,87 0,82 (0,61-1,09)

> 30 anos 22 (47,8) 24 (52,2) 46 0,64 0,67 (0,49-0,91)

*p<0,25 – análise simples p<0,10 – análise múltipla (ajustada) ___ não atingiu (p) nas análises

VI – valores insuficientes para análise

Tabela 21 – Razões de prevalências de aleitamento materno e respectivos

intervalos com 90% de confiança na análise simples e modelo final da

regressão múltipla, em crianças de sete a doze meses de idade. Região Sul,

2002 – 2003.

Aleitamento Materno Medidas de Efeito

Variáveis

explanatórias

Não

n %

Sim

n %

Total

bruta

ajustada

IC90%

Nível distal

Crianças < 5anos

1 criança 58 (64,4) 32 (35,6) 90 1

2 crianças 22 (70,9) 9 (29,1) 31 0,82 ___ ___

3 ou + crianças 6 (66,7) 3 (33,3) 9 0,94 ___ ___

Creche

Não 26 (61,9) 16 (38,1) 42 1

Sim 60 (68,2) 28 (31,8) 88 0,83 ___ ___

Nº de moradores*

1-3 moradores 17 (53,1) 15 (46,9) 32 1 1

4-5moradores 50 (75,8) 16 (24,2) 66 0,52

0,48 (0,31-0,75)

6+ moradores 19 (59,4) 13 (46,6) 32 0,87 1,00 (0,60-1,66)

Cor*

Blanca 59 (68,6) 27 (31,4) 86 1 1

Negra 6 (66,7) 3 (33,3) 9 1,06 0,86 (0,40-1,85)

Parda 13 (48,2) 14 (51,8) 27 1,65

1,65 (1,06-2,57)

Nível Intermediário

Área*

Urbana 72 (63,7) 41 (36,3) 113 1

Rural 14 (82,4) 3 (17,6) 17 0,49 ___ ___

Renda*

1º cuartill 5 (50,0) 5 (50,0) 10 1 1

2º cuartil 20 (80,0) 5 (20,0) 25 0,40

0,32 (0,14-0,74)

3º cuartil 21 (61,8) 13 (38,2) 34 0,76 0,70 (0,36-1,39)

4º cuartil 40 (65,6) 21 (34,4) 61 0,69 0,68 (0,37-1,25)

Nível proximal

Escolaridade materna

≤ 4 anos 24 (61,5) 15 (38,5) 39 1

5-8 anos 25 (71,4) 10 (28,6) 35 0,74 ___ ___

9 + anos 29 (60,4) 19 (39,6) 48 1,03 ___ ___

Idade materna

< 20 anos 7 (58,3) 5 (41,7) 12 1

20 a 25 anos 18 (69,2) 8 (30,8) 26 0,74 ___ ___

26 a 30 anos 30 (68,2) 14 (31,8) 44 0,76 ___ ___

> 30 anos 22 (56,4) 17 (43,6) 39 1,05 ___ ___

*p<0,25 – análise simples p<0,10 – análise múltipla (ajustada) ___ não atingiu (p) nas análises

Análise não convergiu, utilizou-se regressão de Poisson.

Na região Sul, no grupo de zero a seis meses, na análise simples verificou-

se que as variáveis, creche, número de moradores, renda, escolaridade

materna e idade materna apresentaram valor de p<0,25, sendo incluídas na

análise múltipla. Permaneceu no modelo final número de moradores, renda e

idade materna.

No resultado final da análise ter quatro ou cinco moradores, ou seis ou mais

apresentaram prevalência 17% e 42%, menor de amamentação,

respectivamente. Estar no segundo ou terceiro quarto de renda

apresentaram prevalência 37% e 36% menor, respectivamente, comparados

ao primeiro quarto. Mães com mais de 30 anos apresentaram prevalência

33% menor de amamentar comparado a mães com menos de 20 anos de

idade nesta região (Tabela 20).

No grupo de crianças de sete a doze meses as variáveis número de

moradores, cor, área e renda, foram selecionados para análise final. Estas

variáveis foram incluídas no modelo de regressão múltipla (tabela21), porém

área não permaneceu no modelo final, onde se verificou que ter de quatro a

cinco moradores no domicílio apresentou prevalência 52% menor de

amamentação e estar no segundo quarto de renda teve prevalência de

amamentação 68% menor. Mães de cor de pele parda apresentaram

prevalência 65% maior de amamentar comparado a mulheres brancas.

O Quadro 2 sumariza a influência do aleitamento materno sobre as variáveis

independentes no Brasil e nas macro-regiões do país, nos dois grupos de

idade.

Quadro 2 – Resumo das variáveis independentes que se associaram ao aleitamento

materno, no Brasil e em suas macro-regiões, nos dois grupos de idade, 2002–2003.

Regiões do Brasil

Brasil

Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul

Variáveis

independentes

0-6m 7-12m

0-6m 7-12m 0-6m 7-12m 0-6m 7-12m 0-6m 7-12m 0-6m 7-12m

Crianças <5 anos

P P - - - - -

P P P

- -

Freqüentar creche

- - - - - - - - R - - -

> Nº de moradores

R R

R R R - R R - R R

Cor negra e parda/

branca

- P - - - - - - -

P - P

Área rural/urbana

P - - P - - - - - - - -

> Renda

P - - - - -

P - - - R R

Idade materna

>30anos

R - - - -

R - - - - R

P = fator de proteção para o aleitamento materno

R = fator de risco para o aleitamento materno

- = sem associação

/ = em relação a.

Figura 4: Mapa dos determinantes associados ao Aleitamento Materno nas

regiões do país, nas duas faixas etárias estudadas.

Legenda:

Crianças de 0 a 6 meses

º Crianças de 7 a 12 meses

- Associado aos 2 grupos

(R) Risco

(P) Proteção

º ter 4 ou + moradores (R)

º Área rural (P)

- ter 4 ou + moradores (R)

º Mães com + de 30 anos(R)

º Ter 4 ou + moradores (R)

* Maior renda (P)

º Crianças < 5 anos (P)

* Freqüentar creche (R)

* Ter 4 ou + moradores (R)

- ter crianças < de 5 anos (P)

º Cor parda ou negra (P)

- Ter 4 ou + moradores (R)

- Maior renda (R)

* Mães com + de 30 anos (R)

º Cor negra e parda (P)

5. DISCUSSÃO

_____________________________________________________________

Realizou-se o presente estudo com base em uma amostra da Pesquisa de

Orçamentos Familiares – POF, 2002 - 2003, o que garantiu confiabilidade

aos resultados, pois se conduziu o planejamento e execução da pesquisa de

modo a evitar vieses de amostragem e de aferição das informações.

A amostra obtida para este trabalho é de tamanho adequado e

representativo da população nacional. Os resultados encontrados refletem a

situação da prática do aleitamento materno nas idades estudadas, na época

investigada.

Evitar viés na aferição dos dados é fundamental para a credibilidade dos

resultados de uma investigação. Neste estudo, tentou-se evitar ou minimizar

esse viés mediante a atenção dispensada à definição das variáveis

investigadas, conforme descrito em métodos, preservando a validade

interna, bem como a validade externa do estudo.

O modelo estatístico adotado permitiu a identificação dos fatores

determinantes do aleitamento materno, explorando as relações hierárquicas

entre as regiões geográficas e as variáveis independentes, dispostas nos

níveis de agregação, definindo, assim, um complexo sistema de inter-

relações e, desta maneira, acredita-se que os resultados podem ser úteis

para o planejamento de intervenções no campo da nutrição e da saúde de

crianças e no monitoramento dos determinantes da amamentação.

Analisou-se, inicialmente, a situação atual de prevalência da amamentação,

para então apontar os determinantes associados positivamente ou

negativamente ao aleitamento materno.

5.1. PREVALÊNCIA DE ALEITAMENTO MATERNO.

No Brasil, a prevalência do aleitamento materno verificada neste estudo, foi

de 58% e 35% nos grupos de crianças de 0 a 6 meses e de 7 a 12 meses,

respectivamente. Comparando esses resultados com estudos

representativos da população nacional, realizados anteriormente, verificou-

se que de 1974 a 2003 houve, de certa forma, aumento na prática de

amamentação em todo o país.

Segundo o Estudo Nacional de Despesa Familiar – ENDEF, realizado em

1974-1975, a porcentagem de crianças amamentadas aos seis e doze

meses foi de 33% e 23%, respectivamente. Em 1989, foi de 49% e 37%

segundo dados da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição – PNSN. Em

1996, segundo a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde - PNDS, a

prevalência foi de 51% e na faixa etária de 10 a 14 meses foi de 37%.

Vale a pena destacar a situação do aleitamento materno apresentada em

outras pesquisas realizadas no país, como na PNSMIPF – 1986, em que até

os quatro meses a somatória da prevalência da amamentação exclusiva com

a predominante foi de 33,3%, e na PNDS de 1996 que foi de 55,3%. Ainda

na PNDS de 1996 de 4-6 meses a prevalência foi de 63,7% e de 7 a 9

meses foi de 43,1%. Na Pesquisa de Prevalência de Amamentação nas

Capitais e Distrito Federal, 1999, até os seis meses de idade, a prevalência

de aleitamento materno foi de 69%. No Programa de Amamentação e

Municípios em 2001, a prevalência da amamentação, até os quatro meses,

foi de 49,7% e aos seis meses de 38,7%.

Entre as regiões do país, a região Norte foi a que apresentou maior

prevalência de aleitamento materno nas duas faixas etárias estudadas. A

menor prevalência foi encontrada na região Sudeste com 51% em crianças

até seis meses. No segundo grupo a prevalência mais baixa foi observada

na região Centro-Oeste com 28%.

A região Nordeste, com prevalência de 59% em crianças de 0 a 6 meses de

idade foi a que apresentou melhor desempenho com um incremento de 22 e

13 pontos percentuais, comparado aos anos de 1975 (ENDEF) e 1989

(PNSN), respectivamente. Entre as crianças de sete a doze meses a

prevalência em 2002-2003 foi de 34%.

Esses valores foram superiores aos de outros estudos pontuais, realizados

em municípios da mesma região, nos quais se encontrou, em crianças de 7

a 12 meses, prevalências de 25%, segundo BITTENCOURT et al. (2005), e

20%, segundo MARQUES et al. (2001). Na CHAMADA NUTRICIONAL

(2006), a prevalência no semi-árido paraibano foi de 69,5% e 50,6%,

respectivamente, nos grupos 0 a 6 meses e de 7 a 12 meses. No estado de

Pernambuco foi de 59,3% e 40,0% e em Sergipe foi de 57,4% e 33,1%,

respectivamente.

No grupo de 7 a 12 meses, a região Centro-Oeste foi a que apresentou

melhor desempenho, com um incremento em relação aos dois estudos

nacionais (ENDEF e PNSN) de 13 e 11 pontos percentuais,

respectivamente. Em estudo de base populacional realizado no Distrito

Federal, na região Centro-Oeste, a prevalência era de 61,5% em crianças

até seis meses de idade (SENA, 2002).

Quanto à região Norte, não foi possível fazer comparações, pois os dados

do ENDEF, obtidos nessa região, em 1975, indicaram falta de consistência

nas informações, razão pela qual não se realizou o estudo da evolução da

amamentação nesta região.

Na região Sudeste a prevalência do aleitamento materno, estimada por este

estudo, foi de 53% e 37% nos grupos 0 a 6 e de 7 a 12 meses de idade,

respectivamente. Comparando estes dados com os de outros trabalhos,

alguns deles pontuais, na mesma região, verificou-se que na região semi-

árida de Minas Gerais, na Chamada Nutricional, em crianças de 0 a 6 meses

e de 7 a 12, a prevalência do aleitamento materno foi de 75,6% e 52,2%,

respectivamente (MDS, 2006). Em Botucatu, (CARVALHAES et al., 1998) no

Estado de São Paulo, a prevalência foi de 48% e 27%, respectivamente. Em

Ribeirão Preto, em 1999, no mesmo estado, foi de 77,2% e 34,4%,

respectivamente. No município de São Paulo, segundo MONTEIRO (1997),

a prevalência foi de 33% no segundo semestre de vida.

Na região Sul, a prevalência do aleitamento materno foi de 61% e de 34%

nos grupos de idade 0 a 6 e de 7 a 12 meses, respectivamente. Em estudo

realizado em Pelotas, com 420 mães, a prevalência da amamentação foi de

35,5% entre os maiores de seis meses (HORTA et al., 1996).

Analisando a situação do aleitamento materno segundo áreas urbanas e

rurais, verificou-se entre as crianças de 0 a 6 meses, prevalências de 58% e

60% e entre as crianças de 7 a 12 meses 34% e 39%, respectivamente, nas

áreas urbanas e rurais.

As prevalências continuam maiores nas áreas rurais, porém a diferença

entre elas vem diminuindo substancialmente, segundo as pesquisas de base

populacional já citadas. Em crianças de 0 a 6 meses a diferença entre as

áreas urbanas e rurais foi de 25 pontos percentuais em 1975 segundo

ENDEF, 10 pontos percentuais em 1989 segundo PNSN, e 2 pontos

percentuais segundo os dados deste estudo.

No grupo de crianças de sete a doze meses, a amamentação também foi

maior nas áreas rurais do país. Mas, nesta faixa etária foi possível detectar

uma outra realidade. Na área urbana, em 1975, a prevalência do aleitamento

materno foi de 13%, em 1989 foi de 34%, valor que permaneceu o mesmo

até 2002 - 2003. Na área rural, em 1975 a prevalência foi de 34%, em 1989

de 41% e em 2002-2003, com dados deste estudo, observou-se prevalência

de 39%. A diferença entre as duas áreas que foi de 21pontos percentuais

em 1975 baixou para 7 pontos percentuais em 1989 e em 2002-2003 essa

diferença encontra-se em 5 pontos percentuais.

Ainda que o aumento da amamentação fosse menos expressivo nas áreas

rurais, o aleitamento materno nessas áreas nunca chegou a alcançar níveis

tão baixos como na área urbana. Segundo VENÂNCIO E MONTEIRO

(1998), isto pode indicar que houve, de certa forma, uma reversão da

tendência esperada de assimilação dos valores culturais dominantes, por

parte dos estratos das populações menos favorecidos, ou seja, a população

rural ainda não incorporou os valores da população urbana.

Essa diminuição na diferença entre as prevalências de aleitamento materno

nas áreas urbanas e rurais pode, também, ser explicada em função do

êxodo populacional da área rural para a urbana, como já previa PEREZ

ESCAMILLA, (2003). Essa situação faz com que se pense na necessidade

de rever a efetividade dos programas de promoção do Aleitamento Materno.

Dois fatores precisam ser destacados: primeiro - a diminuição entre a

diferença das prevalências nas áreas urbanas e rurais; observou-se de

maneira geral que, embora ainda haja prevalência maior de aleitamento

materno nas áreas rurais do país, nos dois grupos de idade, essa situação

tende a se modificar em breve; segundo - não houve acréscimo na

prevalência do aleitamento materno, em crianças de 7 a 12 meses, nas duas

áreas.

Isto demonstra que embora a prática de aleitamento materno seja bastante

freqüente em todo o país, sua interrupção ainda é muito precoce, em todas

as regiões, principalmente quando se estuda crianças já em fase de

complementação alimentar, ou seja, com mais de seis meses. Essa situação

preocupa, uma vez que se espera que a amamentação seja cada vez mais

prolongada e que as crianças sejam amamentadas até pelo menos dois

anos de idade segundo a recomendação da ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA

SAÚDE, 1991.

A importância da amamentação é indiscutível, com ênfase especialmente no

aleitamento materno exclusivo, devido a inúmeros fatores já citados. No

entanto, além do desafio de aumentar a prática da amamentação, é preciso

intensificar a promoção da alimentação saudável com a continuidade da

amamentação, especialmente na faixa etária de seis a vinte e quatro meses

de idade. Para isso, é preciso ter claro quais os fatores que podem

determinar favoravelmente ou não esta prática nas diferentes faixas etárias.

5.2. DETERMINANTES DO ALEITAMENTO MATERNO

Por ser o Brasil um país bastante extenso, um aspecto importante na

compreensão do cenário epidemiológico do aleitamento materno são as

diversidades regionais. Para compreender melhor este cenário, tentou-se

traçar o perfil da população nas macro-regiões do Brasil.

Em todas as regiões do país, a maioria da população residia em áreas

urbanas, com famílias compostas por quatro a cinco moradores, com apenas

uma criança menor de cinco anos na mesma residência.

As características encontradas nas regiões Norte e Nordeste do país são de

mães jovens, com menor nível de escolaridade e de baixo nível econômico.

Na região Centro-oeste notou-se algumas diferenças na caracterização da

população, pois, embora as mães também fossem mais jovens,

apresentavam maior nível de escolaridade e maior nível de renda, em

relação ao Norte e Nordeste. As regiões Sudeste e Sul apresentavam um

quadro diferenciado, com mães mais velhas, com maior nível de

escolaridade e maior nível econômico.

O conhecimento sobre os contrastes regionais do padrão da amamentação e

seus determinantes é de fundamental importância, pois permite avaliar e

embasar mudanças e ajustes nas práticas de promoção e incentivo ao

aleitamento materno.

No Brasil, em geral, os determinantes do aleitamento materno que

influenciaram positivamente a amamentação de crianças até seis meses,

foram: ter duas ou mais crianças menores de cinco anos na residência, ter

níveis de renda mais altos e viver em áreas rurais do país. Por outro lado, os

fatores que influenciaram negativamente a amamentação foram: ter mais de

quatro moradores no mesmo domicílio e mães com mais de trinta anos de

idade.

Em crianças de sete a doze meses, os fatores que interferiram no

aleitamento materno diferiram um pouco do primeiro grupo. Os

determinantes favoráveis à amamentação foram: ter duas ou mais crianças

menores de cinco anos na mesma residência e mães de cor de pele negra e

parda em relação às brancas. O fator negativo para o aleitamento materno,

nesse grupo, foi ter quatro ou mais moradores no mesmo domicílio.

Esses resultados demonstram diferenças nos fatores que determinam o

aleitamento materno nos dois grupos de idades aqui estudados. Em seguida

será discutido, individualmente, cada fator que se associou ao aleitamento

materno.

5.2.1. Idade materna

Um fator importante relacionado ao aleitamento materno é a idade da mãe.

A associação entre a idade de mães com mais de trinta anos e menor

prevalência do aleitamento materno observou-se no Brasil e na região Sul

em crianças de 0 a 6 meses. Na região Nordeste verificou-se a mesma

associação no grupo de 7 a 12 meses. Nas demais regiões não se

verificaram essa associação.

Uma explicação para o fato da mulher mais velha amamentar menos pode

ser a estabilidade profissional. Mulheres com idades acima de trinta anos

normalmente estão estruturadas profissionalmente, comprometidas com seu

trabalho e o tempo destinado ao cuidado do bebê pode ser insuficiente

100

frente a toda dedicação e disponibilidade que a prática da amamentação

necessita.

Outro fator é a própria decisão da mãe de não querer amamentar. Estudos

realizados em Hong Kong e nos Estados Unidos, mostraram que mulheres

com idades maiores tiveram menor intenção de amamentar (RYAN et al.,

2002; LEUNG et al., 2003).

Segundo Venâncio e Monteiro (2006), em estudo realizado com 34.435

crianças, menores de seis meses de idade, vivendo em 111 municípios no

Estado de São Paulo, mães de 25 a 29 anos foram mais favoráveis à prática

de amamentação.

Entretanto, há estudos que relatam um efeito inverso da idade, onde mães

mais velhas conseguiram prolongar o tempo de amamentação (GONZÁLEZ

et al., 2002; HWANG et al., 2006). Em estudo realizado na Rússia, com 1399

crianças seguidas até um ano de idade, os resultados mostraram que mães

mais jovens amamentaram por menos tempo (GRJIBOVSKI et al., 2005).

Em outros estudos, como o de VENÂNCIO et al. (2002), esse fator não foi

relacionado ao aleitamento materno.

5.2.2. Renda domiciliar per capita

A prevalência de aleitamento materno no Brasil foi maior entre as crianças

de 0 a 6 meses de famílias economicamente mais favoráveis. Este dado

101

reforça o que verificou VENÂNCIO E MONTEIRO, em 1998, quando

compararam os dados de 1975 (ENDEF) com os de 1989 (PNSN),

mostrando que, naquele período, houve um aumento das porcentagens de

crianças amamentadas em todas as categorias, sendo este mais acentuado

entre as crianças de maior renda. No entanto, no presente estudo, entre

crianças de 7 a 12 meses, melhor situação foi encontrada no quarto de

renda mais baixo.

Considerando-se as regiões do país, essa proteção só foi observada no

Centro-Oeste, no grupo de crianças menores de seis meses. Portanto, esse

resultado no Brasil foi devido exclusivamente ao resultado encontrado na

região Centro-Oeste. Nas regiões Norte, Nordeste e Sudeste não

encontraram associações entre renda e aleitamento materno.

Na região Sul do país, maior nível de renda foi fator desfavorável para o

aleitamento materno, nos dois grupos de idade. Uma possível explicação

para este resultado pode ser o número muito pequeno da amostra no

primeiro quarto de renda nessa região.

Supõe-se que a associação entre maior nível de renda e maior prevalência

de aleitamento materno seja devido ao fato de a condição econômica

favorável da família facilitar o acesso à informação, o que pode ter

favorecido o oferecimento de leite humano a seus filhos.

Também, parece existir maior valorização dos benefícios do aleitamento

materno nas classes mais favorecidas. Para crianças sob condições de vida

102

consideradas baixas parece haver maior chance de ocorrer introdução

precoce de alimentos complementares, devido a fatores diversos como

pressão econômica para o retorno ao trabalho, o “marketing” agressivo de

fórmulas infantis e fatores culturais que não valorizam a amamentação

(VICTORA et al., 1992; REA et al., 1997; VASCONCELOS et al., 2006;

OLIVEIRA et al., 2007).

Esta situação preocupa, pois as crianças pobres são as que mais se

beneficiam das vantagens nutricionais e imunológicas conferidas pelo leite

materno, na medida em que a restrita disponibilidade de recursos

financeiros, intra-familiar, impede prover o acesso ao alimento e à saúde, e

limita a qualidade e a quantidade de cuidados dispensados à criança no seio

da família (OLIVEIRA, 2005).

5.2.3. Número de moradores

Em todas as regiões do país, os domicílios eram compostos na maioria por

quatro a cinco moradores. Neste estudo, o número maior de moradores

vivendo em um mesmo domicílio foi fator desfavorável para a amamentação

em todas as regiões do país.

Uma hipótese para explicar esta relação, é que ter quatro ou mais

moradores em um mesmo domicílio pode gerar excesso de trabalho

103

doméstico, deixando a mãe sobrecarregada com diferentes tarefas, o que

implicaria em diminuição na atenção a criança.

Outra hipótese pode ser que o maior número de indivíduos pode estar

associado a piores condições de vida, ou mesmo de renda, devido, talvez a

presença de maior número de pessoas sem trabalho, influenciando

negativamente na duração do aleitamento materno.

Esses resultados concordam com os apresentados pelo “National Survey of

Children’s Health” (NCHS-2003), onde a composição familiar diferente de

dois parentes biológicos é condição de risco para que crianças não sejam

amamentadas (SINGH et al., 2007).

5.2.4. Crianças menores de cinco anos

Uma das características da população deste estudo foi ter apenas uma

criança menor de cinco anos no domicílio, em todas as regiões do Brasil.

Uma hipótese para essa situação, é que famílias estão retardando uma

segunda gestação ou estão optando por ter um número menor de filhos,

dado que se confirma ao observar o declínio na taxa de natalidade que em

1990 era de 24,21 crianças, em 2005 foi de 20,40 crianças por mil habitantes

(IBGE/DPE/COPIS, 2005).

O mesmo declínio se observa na taxa de fecundidade da população

brasileira, que atingiu o ponto de equilíbrio em 2006, com dois nascimentos

104

por casal, segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (Pnad). O

novo número, que representa uma redução de 0,1 ponto percentual em

relação a 2005, pode influenciar negativamente o crescimento da população

brasileira, que chegou a 187,4 milhões de pessoas.

Considerando que a associação positiva com aleitamento materno foi

observada, justamente, na situação inversa, ou seja, maior número de

crianças menores de cinco anos no domicílio foi favorável à prática da

amamentação, fato que ocorreu no Brasil, na região sudeste e na região

Centro-Oeste, há necessidade de focar as ações dos programas de

amamentação no apoio e atenção às mães primíparas.

Uma possível explicação para a situação encontrada neste estudo é o fato

de mães multíparas já terem uma experiência anterior com a amamentação,

ou seja, essas mães já terem o hábito e a percepção necessária para a

prática da amamentação.

Em estudo representativo da população nacional, realizado na Grécia, com

2860 pares mãe-filho, acompanhados dos oito aos doze meses após o parto,

os autores demonstraram que a experiência prévia da amamentação por

parte da mãe foi significativamente associada ao prolongamento do período

de amamentação (BAKOULA et al., 2007).

Segundo KRONBORG e VAETH (2004), em estudo de coorte realizado com

471 mães dinamarquesas, acompanhadas até os quatro meses após o

105

parto, a experiência prévia com amamentação também foi relacionada

positivamente ao aleitamento materno.

Outra hipótese é que, mesmo que esta mãe não tenha amamentado um

filho, o fato de estarem mais experientes em relação à maternidade, pode

favorecer a prática da amamentação em outros momentos.

As crianças menores de cinco anos são também componentes da variável

número de moradores, juntamente com os adultos. Verificou-se que maior

número de crianças menores de cinco anos no domicílio foi um fator de

proteção para a amamentação, enquanto maior número de moradores no

domicílio foi um fator de risco. Para explicar esse fato, deve-se considerar

que um domicílio composto por seis ou mais moradores, com três ou quatro

crianças, é diferente de um domicílio composto por seis ou mais moradores,

com uma criança.

No primeiro caso, não se espera que as associações do aleitamento

materno com número de moradores e aleitamento materno com número de

crianças menores de cinco anos ocorram em sentidos opostos. Já, no

segundo caso, esse resultado pode acontecer. Neste estudo, as famílias,

numerosas ou não, são compostas, em sua maioria, por apenas uma criança

menor de 5 anos (56%). Portanto, as famílias numerosas são constituídas

por maior número de adultos, comparadas às famílias menores, justificando

as associações encontradas.

106

5.2.5. Área

Residir em área rural associou-se favoravelmente ao aleitamento materno no

Brasil, em crianças de 0 a 6 meses e na região Norte do país, em crianças

de 7 a 12 meses. Mesmo em vista da crescente urbanização das regiões,

alguns trabalhos mostram que mães residentes em áreas rurais continuam

apresentando situação favorável, com maior prevalência de aleitamento

materno (TRUSSEL et al., 1992; VENÂNCIO e MONTEIRO, 1998; PÉREZ-

ESCAMILLA, 2003).

No estudo realizado na cidade de Astúrias, Espanha, em 2001, com 453

crianças, com idades entre zero e oito meses, viver em área rural relacionou-

se com o prolongamento da prática do aleitamento materno, embora

também já se detecte no país uma diminuição dessa prática tanto nas áreas

urbanas, como nas rurais (SUÁREZ, 2000).

Por outro lado, segundo estudo realizado por LUDVIGSSON (2003), na

Suécia, mães que viviam em áreas rurais apresentavam quatro vezes a

possibilidade de não amamentar comparadas às mães de áreas urbanas do

país.

Apesar das diferenças nas prevalências do aleitamento materno, entre as

áreas urbanas e rurais, estarem diminuindo no Brasil, pode-se sugerir a

hipótese de que, na área rural, a permanência de padrões culturais

tradicionais ou a persistência de estruturas de apoio familiar facilitam a

manutenção do aleitamento materno.

107

Outro aspecto relevante, ligado ao âmbito geográfico, é que a existência de

padrões de amamentação diferentes por áreas, pode ocorrer, também,

devido à presença de diferentes estruturas nos serviços e programas de

saúde.

5.2.6. Cor

A cor de pele negra e parda, comparada com a branca foi um fator favorável

à amamentação tanto no Brasil, como nas regiões Sudeste e Sul do país,

apenas no grupo de crianças de 7 a 12 meses. Como nessas regiões há

maior proporção de mães de cor branca, justifica-se a baixa prevalência do

aleitamento materno nessas regiões.

Esses dados concordam com outros estudos onde a amamentação foi

menos prevalente entre mães brancas (REA, 1994; GRIFFITHS et al., 2005).

Em outro estudo, seguindo esta mesma direção, as crianças filhas de mães

brancas, apresentaram risco maior de terem a amamentação interrompida e

esse risco foi ainda maior em população de baixo nível socioeconômico

(BENTLEY et al, 2003).

A associação favorável entre cor negra ou parda e o aleitamento materno

poderia ser explicada, em parte, pela “cultura da amamentação” entre as

mulheres pardas e negras que, até por volta de 1950, eram freqüentemente

contratadas como amas de leite no Sul do Brasil (KUMMER et al, 2000).

108

5.2.7. Creche

Freqüentar creche foi, neste estudo, um fator desfavorável para o

aleitamento materno na região Sudeste entre as crianças até seis meses de

idade. Essa associação não foi verificada nas outras regiões e no Brasil.

Uma hipótese para explicar este resultado é a condição profissional das

mães. Embora a situação de trabalho da mãe não tenha sido explorada

neste estudo, pode-se supor que sendo a região Sudeste aquela onde

ocorre maior inserção da mulher no trabalho, seja por vontade ou

necessidade, o uso de creche passa a ser indispensável.

Por sua vez, o uso da creche é fator de risco para o aleitamento materno,

talvez porque as creches sejam distantes do local de trabalho, impedindo a

continuidade da amamentação, obrigando as mães a desmamarem

precocemente seus filhos.

Outra hipótese pode ser o despreparo das creches para receber essas

crianças. Não possuindo equipamentos necessários para o armazenamento

do leite materno, quando preciso, ou mesmo, a falta de conhecimento para o

armazenamento e administração do leite materno na ausência da mãe.

Segundo estudo realizado por RYAN (2006), mulheres que trabalham meio

período ou que não trabalham fora de casa tiveram mais chance de

continuar com a prática da amamentação, comparado às mães que

trabalham em período integral.

109

FEIN e ROE (1998), concluíram que trabalhar por meio período foi uma

estratégia efetiva para ajudar as mães a combinar a amamentação e o

emprego, por estarem mais próximas de suas crianças. Esta proximidade

seria facilitada se as mães pudessem contar com creches próximas de seus

locais de trabalho, uma vez que, por lei, essas mães têm direito a se

deslocarem de seus trabalhos para amamentar seus filhos.

Segundo REA et al. (1997), em estudo realizado com 76 funcionárias de

indústrias, em São Paulo, mulheres de melhor nível socioeconômico e as

que tinham creche no local de trabalho ou sala de coleta e estocagem de

leite materno foram as que amamentaram por mais tempo. A possibilidade

de flexibilizar seu horário e não trabalhar na linha de produção, também

foram fatores significantes, que levaram as mulheres dessas indústrias a

amamentar mais e por mais tempo.

Empresas que incentivam o aleitamento materno no local de trabalho, têm

como retorno menor absenteísmo, maior produtividade, mais lealdade e

menor custo com os cuidados com a saúde de seus funcionários (COHEN et

al., 1995; BALL e BENNETT, 2001).

110

6. CONCLUSÃO

_____________________________________________________________

 A prevalência de aleitamento materno foi de 58% (0-6 meses) e 35%

(7 – 12 meses), no Brasil.

 Nos dois grupos de idade a prevalência do aleitamento materno foi

maior na região Norte e áreas rurais do país. Prevalência mais baixa

foi encontrada na região Sudeste entre crianças de 0 a 6 meses e na

região Centro-Oeste entre as crianças de 7 a 12 meses.

 Os fatores que determinam o aleitamento materno diferem quanto a

faixa etária estudada.

 Quanto aos indicadores socioeconômicos, mães com renda mais alta

e maior escolaridade apresentaram maior freqüência da

amamentação entre as crianças de 0 a 6 meses de idade. Por outro

lado, no grupo 7 a 12 meses, a prevalência foi maior entre mães de

menor renda e menor escolaridade.

 A variação dos determinantes do aleitamento materno entre as

macro-regiões foi muito pequena. As variáveis independentes, aqui

estudadas, não foram suficientes para explicar totalmente a

variabilidade do aleitamento materno nas diferentes regiões.

 Consideraram-se como fatores desfavoráveis ao aleitamento materno,

no conjunto da amostra: mães com idades superiores a trinta anos,

quatro ou mais moradores no domicílio e uso de creche. Os fatores

111

favoráveis foram: ter duas ou mais crianças menores de cinco anos

no domicílio, mães de cor negra ou parda e maior renda.

112

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

_____________________________________________________________

Melhorar a situação do aleitamento materno é objetivo primordial da saúde

pública em qualquer faixa etária, especialmente entre grupos que são menos

prováveis de iniciar e sustentar a amamentação.

Os resultados deste estudo remetem para a preocupação, já existente, de se

pensar em estratégias de atuação que causem impactos, também, no

aleitamento de crianças com idades acima de seis meses.

É importante reforçar a orientação dada às mães sobre o risco da introdução

precoce de líquidos e outros alimentos na dieta do lactente. Também se

sugere focar a atenção às mães primíparas, uma vez que se detectou ser

essa a situação da maior parte das mães da amostra da população brasileira

deste estudo.

Programas de aconselhamento sobre aleitamento materno, informativos

sobre amamentação, desenvolvimento de programas como a iniciativa

Hospital Amigo da Criança (BARTINGTON et al., 2006), metas como o

Healthy People 2010 (CDC, 2007), a elaboração e obrigatoriedade no

cumprimento das normas de comercialização de produtos infantis, tiveram

um impacto positivo e significativo na amamentação em todo o mundo.

A amamentação bem sucedida requer a atenção, tanto da família, como dos

amigos e dos profissionais de saúde (CATTANEO et al., 2001). A informação

113

é fundamental na modificação de crenças e atitudes da mãe (ERGENEKON-

OZELCI et al., 2001), e na continuação da tendência do aumento da

prevalência da amamentação.

Diante deste contexto, é preciso analisar porque a prática da amamentação,

embora bastante freqüente em todo o país, apresenta valores ainda bastante

inferiores aos preconizados pela OMS, apesar das políticas pró-

amamentação adotadas no Brasil.

A situação da amamentação talvez possa ser explicada pela interação

complexa de diversos fatores socioculturais, uma vez que a importância de

cada um varia, segundo o país, e mesmo em um determinado país, segundo

a região ou subgrupos populacionais.

É possível interpretar esses resultados como indicativos de que, melhorando

as condições de vida das crianças e de suas famílias, ampliando o acesso

aos bens necessários à sobrevivência, bem como melhorando as condições

do meio em que vivem mães e crianças, seja possível desenvolver

plenamente a sua capacidade de lactar.

114

5. REFERÊNCIAS BIBIOGRÁFICAS

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