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UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES
FERNANDA EUGÊNIA FERNANDES
EFEITO DO TREINAMENTO MUSCULAR
RESPIRATÓRIO POR MEIO DO MANOVACUÔMETRO E
DO THRESHOLD PEP EM PACIENTES HEMIPARÉTICOS
HOSPITALIZADOS
Mogi das Cruzes, SP
2007
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UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES
FERNANDA EUGÊNIA FERNANDES
EFEITO DO TREINAMENTO MUSCULAR
RESPIRATÓRIO POR MEIO DO MANOVACUÔMETRO E
DO THRESHOLD PEP EM PACIENTES HEMIPARÉTICOS
HOSPITALIZADOS
Dissertação de Mestrado apresentada à Universidade
de Mogi das Cruzes, como requisito para a obtenção
do título de Mestre em Engenharia Biomédica.
Orientador: Prof. Dr. Jean Jacques Bonvent
Mogi das Cruzes, SP
2007
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4
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meu ANJO DA GUARDA pela proteção de todos os dias.
5
AGRADECIMENTOS
Aos meus familiares pela atenção e por acreditarem em mim.
Ao Prof. Jean Jacques Bonvent pela paciência, atenção e por mais essa
conquista em minha vida.
Ao meu namorado, Daniel, pelo apoio, compreensão e pelo amor, o que me
deixou mais segura e tranqüila no desenvolvimento desse trabalho.
Às amigas Fernanda P. Narvaes e Sílvia G. Martins pela colaboração,
amizade e ajuda integrante nesse desenvolvimento profissional.
6
RESUMO
O Acidente Vascular Encefálico é, mundialmente, uma das principais causas de morbidez e de
mortalidade. Além do comprometimento motor e da imobilização no leito, os pacientes com
AVE apresentam diminuição de força muscular respiratória, que leva a alterações na
mecânica pulmonar, predispondo esses pacientes a infecções pulmonares e freqüentes
internações hospitalares. Avaliar e treinar a força muscular respiratória desses pacientes é algo
de grande investigação. Para a realização desse estudo foi utilizado um dispositivo
denominado Manovacuômetro MV 120, para avaliar as pressões respiratórias estáticas
máximas, um Peak Flow Asma Plan, para avaliar o pico de fluxo expiratório e um
Threshold™ PEP, para treinar a musculatura expiratória, num período de cinco dias. Foram
selecionados 36 pacientes com AVE hospitalizados e divididos em dois grupos: Grupo I
(grupo AVE treinado) e Grupo II (grupo AVE controle). Os resultados obtidos mostram que
os pacientes que são submetidos ao treinamento muscular expiratório apresentaram um
aumento significativo das pressões respiratórias máximas, o que possibilitará uma redução das
complicações decorrentes da fraqueza muscular respiratória. Além disso, foi mostrado que o
Threshold™ PEP é um dispositivo eficiente para auxiliar no ganho de força muscular
respiratória.
Palavras-Chaves: Músculos Respiratórios, Avaliação, Treinamento, Infecção Pulmonar.
7
ABSTRACT
Stroke is one of the main causes of morbidity and mortality worldwide. Besides of body
movement deficit and bed immobilization, the patients of stroke have shown less respiratory
muscle power, leading to lung mechanics changes which predispose those patients to lung
infections and often hospital confinement. Evaluation and training of the respiratory muscle
power of those patients is subject to a major investigation. For this study a device was used
called Vacuum manometer MV 120 to evaluate the maximum static respiratory pressure, a
Peak Flow Asthma Plan to evaluate the expiratory peak flow and a Threshold™ PEP to train
the expiratory muscle system in a five days trial. Were selected 36 patients with stroke in
confinement were selected and divided in 2 groups: Group I (trained stroke group) and Group
II (control stroke group). The obtained results show that the patients submitted to the
expiratory muscular training have presented a considerable increase of the maximum
respiratory pressure, which will enable a decrease of the complications originated from the
respiratory muscular weakness. Furthermore, it has been shown that Threshold™ PEP is an
efficient appliance for supporting the gain of respiratory muscular strength.
Keywords: Respiratory muscles, Evaluation, Training, Pulmonary Infection.
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 Mecânica respiratória...........................................................................................13
Figura 2 Músculos respiratórios.........................................................................................14
Figura 3 Esquema demonstrativo do local da lesão e comprometimento contra-lateral....20
Figura 4 Manovacuômetro MV 120...................................................................................25
Figura 5 Resistor de carga alinear pressórico.....................................................................30
Figura 6 Esquema demonstrativo do Respitrein.................................................................30
Figura 7 Esquema demonstrativo do Threshold®IMT ......................................................31
Figura 8 Componentes do Threshold® IMT......................................................................32
Figura 9 Threshold™ PEP e Threshold®IMT ...................................................................32
Figura 10 Avaliação das pressões respiratórias máximas...................................................40
Figura 11 Avaliação do pico de fluxo expiratório...............................................................41
Figura 12 Treinamento com o Threshold™ PEP.................................................................42
Figura 13 Evolução da Pi
max
para os dois grupos................................................................47
Figura 14 Evolução da Pe
max
para os dois grupos...............................................................48
Figura 15 Evolução da PFE para os dois grupos.................................................................49
9
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Equação de regressão Black e Hyatt....................................................................28
Tabela 2 Equação de regressão Neder et al........................................................................28
Tabela 3 Valores da média da Pi
max
do Grupo I ................................................................44
Tabela 4 Valores da média da Pe
max
do Grupo I ................................................................44
Tabela 5 Valores da média do PFE
do Grupo I...................................................................45
Tabela 6 Valores da média da Pi
max
do Grupo II ...............................................................45
Tabela 7 Valores da média da Pe
max
do Grupo II ..............................................................46
Tabela 8 Valores da média do PFE
do Grupo II ................................................................46
Tabela 9 Valores de Pi
max
média com o desvio padrão
para o 1
o
e 5
o
dias.........................47
Tabela 10 Valores de Pe
max
média
com desvio padrão para o 1
o
e 5
o
dias......................... 48
Tabela 11 Valores do PFE
média com desvio padrão para o 1
o
e 5
o
dias............................48
10
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AIT Ataque Isquêmico Transitório
AVC Acidente Vascular Cerebral
AVE Acidente Vascular Encefálico
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CP Capacidade Pulmonar
CPT Capacidade Pulmonar Total
CRF Capacidade Residual Funcional
CV Capacidade Vital
DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
EDET Estimulação Diafragmática Elétrica Transcutânea
EMG Eletromiografia
IAM Infarto Agudo do Miocárdio
ICC Insuficiência Cardíaca Congestiva
Pemax Pressão Expiratória Máxima
Pés Pressão Esofagiana
PFE Pico de Fluxo Expiratório
Pga Pressão Gástrica
Pimax Pressão Expiratória Máxima
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VC Volume Corrente
VEF1 Volume Espirado Forçado no Primeiro Segundo
VMV Ventilação Máxima Voluntária
VR Volume Residual
WP Weighted Plinger
S Segundos
Min Minutos
11
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..............................................................................................................12
2 OBJETIVO ......................................................................................................................18
3 REVISÃO DA LITERATURA .....................................................................................19
3. 1 Acidente Vascular Encefálico .................................................................................19
3.1.1 Complicações respiratórias................................................................................21
3. 2 Avaliação Muscular Respiratória ............................................................................24
3. 3 Treinamento Muscular Respiratório........................................................................28
3.3.1Treinamento muscular respiratório mediante o Threshold ™ PEP ....................29
3.3.2 Treinamento muscular respiratório mediante a Ventilação Mecânica..............36
3.3.3Treinamento muscular respiratório mediante a Estimulação Diafragmática
Elétrica Transcutânea (EDET)..............................................................................................36
4 METODOLOGIA...........................................................................................................38
4.1 Avaliação das Pressões Respiratórias Máximas.......................................................39
4.1.1 Com o Manovacuômetro....................................................................................39
4.1.2 Com o Pico de Fluxo Expiratório (PFE) ...........................................................40
4.2 Treinamento Muscular Expiratório ..........................................................................41
4.3 Análise Estatística ....................................................................................................42
5 RESULTADO E DISCUSSÃO......................................................................................43
6 CONCLUSÃO.................................................................................................................52
REFERÊNCIAS .................................................................................................................53
APÊNDICES........................................................................................................................60
ANEXO.................................................................................................................................89
12
1 INTRODUÇÃO
Atualmente tem sido dada grande atenção ao estudo da função muscular respiratória,
principalmente da força muscular respiratória em indivíduos normais, assim como em
patologias pulmonares e doenças neuromusculares, sendo de conhecimento científico e clínico
que sintomas como dispnéia, tosse e fadiga são comuns em tais disfunções.
O sistema respiratório é constituído pelos pulmões (órgãos responsáveis pelas trocas
gasosas) e pela parede torácica (responsável pelo processo ventilatório).
Os músculos respiratórios, por sua vez, têm como função primária o deslocamento da
parede torácica para possibilitar o empuxo do fluxo de ar para dentro e para fora dos pulmões,
auxiliando na efetiva manutenção das trocas gasosas (AZEREDO, 2002). O ato de respirar
depende da atividade coordenada dos músculos respiratórios para gerar pressão
subatmosférica (TOBIN E LAGHI, 2003). Esses músculos são constituídos de fibras
musculares com particularidades próprias, que de acordo com a sua composição podem alterar
a resposta de trabalho frente às solicitações. Essas fibras são conhecidas como fibras do tipo I
e do tipo II. As fibras do tipo I são fibras de contração lenta, de metabolismo oxidativo do tipo
aeróbio e produzem pouca força de contração e são altamente resistentes à fadiga muscular.
As fibras do tipo II são de contração rápida e subdividem-se em tipo IIa que têm potencial
oxidativo e produzem grande nível de força e resistência à fadiga e as fibras do tipo IIb têm
maior resposta quanto à força de contração e são suscetíveis à fadiga (OLIVEIRA et al., 1996;
JARDIM, 1989; REID e DECHMAN,1995). Jardim, em 1989, relata que ainda existem mais
duas classificações como as fibras do tipo IIc, cujas propriedades ainda não são
completamente entendidas.
Os músculos respiratórios trabalham de forma ininterrupta, como uma bomba
ventilatória, permitindo que o ar entre e saia do pulmão de forma coordenada e rítmica em
conjunto com a caixa torácica. Para que ocorra esse processo respiratório, é necessária a ação
de uma força para vencer a resistência elástica dos pulmões e da caixa torácica. Esta força é
produzida pela contração dos músculos da inspiração, principalmente o músculo diafragma e
também os músculos acessórios quando requerem uma ventilação mais acentuada (JARDIM,
1989).
A contração dos músculos respiratórios, durante a inspiração, produz um aumento da
cavidade torácica, em todas as suas dimensões. O aumento do tórax produz distensão e
aumento do calibre das vias aéreas, dos vasos pulmonares e dos alvéolos, por isso a pressão
13
intrapulmonar torna-se negativa em relação à pressão atmosférica permitindo a entrada do ar
nos pulmões, enquanto que a expiração normalmente é passiva. Para isso, ocorre a retração
dos tecidos distendidos, e a liberação da energia armazenada, havendo pressão intrapulmonar
positiva que permite a liberação do ar para o exterior (NEDER e NERY, 2003; JARDIM,
1989; AZEREDO, 2002). A expiração torna-se ativa durante o exercício ou na
hiperventilação, devido aos músculos expiratórios que entram em ação pela necessidade de
mobilizar uma maior quantidade de ar em cada ciclo ventilatório, como também nos casos de
deficiência na retração elástica ou em obstrução do sistema condutor.
Assim, durante a inspiração, quando o diafragma se contrai e se rebaixa, ocorre o
deslocamento da parede abdominal e, na expiração, a contração ativa dos músculos
abdominais, faz com que o diafragma se mova relaxadamente em direção cranial (figura 1).
Figura 1: Mecânica respiratória (NEDER e NERY, 2003).
Os músculos respiratórios estão divididos em músculos inspiratórios como o
diafragma, o intercostal externo, o esternocleidomastóideo, o escaleno, o trapézio e os
músculos expiratórios como o intercostal interno, o reto abdominal, o oblíquo e o transverso
do abdômen (figura 2).
14
Figura 2: Músculos Respiratórios (NETTER, 2003).
As forças mecânicas atuantes na caixa torácica dependem de dois compartimentos
elásticos unidos pelo diafragma: a cartilagem costal e a cavidade abdominal. Embora,
externamente, a borda inferior da cartilagem costal separe o tórax do abdômen, internamente,
as cavidades torácica e abdominal se sobrepõem ao nível do gradeado costal inferior. Isso
ocorre porque existe uma área de sobreposição do diafragma à superfície interna das últimas
costelas. Essa zona de oposição depende do volume pulmonar, sendo maior na expiração,
quando o diafragma se eleva. Na fase expiratória, o comportamento do gradeado costal
inferior é influenciado pela pressão intra-abdominal. Portanto a ação muscular respiratória
deve ser apreciada, considerando, em conjunto, o tórax e o abdômen, que se apresentam
funcional e anatomicamente integrados (REID e SAMRAI, 1995; REID e DECHMAN, 1995;
NEDER e NERY, 2003).
A função dos músculos abdominais é expiratória, porém apresenta papel importante na
ação do diafragma na inspiração, pois quando se contraem para dentro, aumentam a pressão
intra-abdominal, levando ao deslocamento do diafragma para cima, aumentando a pressão
15
pleural e expulsando o ar dos pulmões, e ao se contrair, essa musculatura desloca a caixa
torácica, tracionando as costelas para baixo. São também potenciais músculos durante
atividade como a tosse e a expiração forçada, assim como possuem uma ação postural tônica
na posição ereta, impedindo que a parede abdominal sofra protusão mantendo o músculo
diafragma em posição eficaz (DO VALLE, 2001; JARDIM, 1989; AZEREDO, 2002; TOBIN
e LAGHI, 2003; REID e SAMRAI, 1995).
Existem alguns fatores que podem determinar a força dos músculos respiratórios que
são: idade, sexo, desenvolvimento muscular, relação força-velocidade e relação freqüência-
velocidade; bem como fatores que determinam um estado de fraqueza, fadiga ou falência do
músculo respiratório. Um fator determinante para a diminuição de força muscular, segundo
González – Moro et al. (2002), é a má nutrição protéico-calórica, conseqüente de um aporte
nutricional inadequado para as necessidades do organismo. Como resultado dessa situação, há
uma diminuição da massa corporal que pode afetar o sistema respiratório, essa alteração
ocasiona uma disfunção dos componentes como: impulso inspiratório, os músculos
respiratórios, a mecânica ventilatória e as trocas gasosas, e ainda resulta em alterações no
mecanismo de defesa frente a infecções, isso implica em um prognóstico desfavorável em
determinadas patologias respiratórias e não respiratórias (GONZÁLEZ – MORO, et al., 2002;
JARDIM, 1989).
Como também, alguns sinais clínicos ou sintomas que podem ser sugestivos de
fraqueza muscular: quando acontece uma redução inexplicada da Capacidade Vital (CV);
retenção de dióxido de carbono; ou num estado de alerta, ou durante o sono; dispnéia a
pequenos esforços; taquipnéia; movimento paradoxal do abdômen em relação à caixa
torácica; dificuldade no ato de tossir, o que predispõem o paciente à retenção de muco;
infecções pulmonares; como também uma ventilação mecânica prolongada promovendo uma
dependência do ventilador mecânico e também problemas na fala e deglutição. (REID e
SAMRAI, 1995; TROOSTERS et al. , 2005; TOBIN e LAGHI, 2003; GONZÁLEZ – MORO
et al. , 2002).
Arora e Rochester, 1992, citados por González – Moro et al., 2002, realizaram um
estudo em doentes desnutridos sem doença respiratória e constataram que a Pi
max
(Pressão
Inspiratória Máxima)
e a Pe
max
(Pressão Expiratória Máxima) estavam reduzidas de forma
importante (35% e 59%, respectivamente), como também a CV, sendo o volume de ar que
pode ser exalado dos pulmões mediante uma expiração forçada, depois de uma inspiração
profunda e a Ventilação Máxima Voluntária (VMV), que é um teste dinâmico de capacidade
ventilatória, sendo o volume de ar inspirado e expirado em um intervalo de tempo
16
determinado, através de respirações repetitivas, com esforço máximo sustentado durante 12 a
15 segundos, esses autores verificaram que a perda da força muscular está diretamente ligada
à perda de peso.
Existem patologias neuromusculares que, devido ao dano neural decorrente do sistema
nervoso central e do sistema nervoso periférico, levam também à diminuição da força
muscular respiratória. Assim como nas miopatias, por exemplo, na Distrofia Muscular de
Duchenne por sua evolução ser bastante variável e progressiva (AZEREDO, 2002) e nas
alterações na junção mioneural como, por exemplo, em Miastenia Gravis e Botulismo.
Segundo Troosters et al. (2005), deveria ser dada uma maior atenção aos músculos
respiratórios em doenças neuromusculares, principalmente na sua evolução. Por exemplo, em
Esclerose Múltipla, quando a fraqueza dos músculos expiratórios é evidente, e está
relacionada, principalmente, com a ineficiência de gerar tosse, provocando um acúmulo de
secreção pulmonar e a conseqüente submissão a procedimentos invasivos como a aspiração.
Em doenças pulmonares, como por exemplo, a Fibrose Cística, geralmente, a força
muscular expiratória é normal devido à efetividade da tosse pela presença da tosse crônica
(Troosters et al., 2005). Na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), a fraqueza
muscular expiratória está presente, porém a ênfase maior sempre foi estudar os músculos
inspiratórios, com o objetivo de aliviar a dispnéia. Atualmente existe uma maior preocupação
em relação aos músculos expiratórios nessa patologia.
Estinne e Troyer (1997 e 1999) realizaram estudos sobre a força dos músculos
abdominais em pacientes com tetraplegia e observaram fraqueza dos músculos expiratórios.
No primeiro estudo de 1997, eles mediram a cinta abdominal em pacientes com tetraplegia
avaliando o pico de fluxo expiratório e a pressão esofagiana (Pes), para verificar se a cinta
abdominal produz uma melhor contenção para o abdômen. Concluíram que é pouco provável
que a cinta abdominal possa causar um aumento na força dos músculos expiratórios sendo
improvável produzir uma melhora na eficiência da tosse e alguma mudança nessa pressão
intratorácica. Em 1999, os mesmos autores, continuando este trabalho, utilizaram a excitação
(estimulação) eletromagnética dos músculos abdominais e também avaliaram volumes e
capacidades pulmonares assim como a pressão gástrica (Pga), a Pes e a Pe
max
. Concluíram que
o estímulo elétrico abdominal pode aumentar a força muscular expiratória, com isso diminui o
acúmulo de secreção pulmonar e infecções respiratórias, como também, a necessidade de
internações hospitalares.
Kim e Sapienza (2005) relatam também uma diminuição da força muscular
respiratória em idosos. Essa diminuição está relacionada com a perda da massa do músculo
17
devido ao envelhecimento relacionado com alterações neuromusculares. Enfatizando também
que os músculos respiratórios são importantes tanto para as funções ventilatórias, como para
as não-ventilatórias, como, por exemplo, a fala e a deglutição. Sugerem que haja mais estudos
focalizando o treinamento muscular respiratório em idosos.
Devido a todas essas complicações respiratórias, acredita-se na importância da
avaliação muscular respiratória, principalmente a expiratória em pacientes com Acidente
Vascular Encefálico (AVE).
18
2 OBJETIVO
Analisar os efeitos do treinamento muscular respiratório em pacientes hemiparéticos
hospitalizados.
19
3 REVISÃO DA LITERATURA
3. 1 Acidente Vascular Encefálico
O Acidente Vascular Encefálico é definido como uma disfunção neurológica aguda
devido à alteração na circulação cerebral, tendo como resultado sinais e sintomas decorrentes
do comprometimento de áreas focais do cérebro. Há pouco tempo atrás se usava como
terminologia “Acidente Vascular Cerebral” ou AVC. Clinicamente há uma série de déficits
possíveis que acometem indivíduos com essa doença, como por exemplo, alterações no nível
de consciência e comprometimentos nas funções cognitivas, linguagem, motora, etc
(SULLIVAN, 2004). Para um correto diagnóstico, os déficits neurológicos focais devem
persistir por pelo menos 24 horas, antes desse tempo é denominado Ataque Isquêmico
Transitório (AIT).
O AVE está entre as principais causas de morte e incapacidade física em todo mundo
(OLIVEIRA E ANDRADE, 2001). No Brasil, é a primeira causa de óbito (BACELLAR et
al., 2001), perfazendo 32% das mortes por doenças cerebrovasculares (KAISER, 2004, citado
por CORDINI et a.l., 2005), seu pico de incidência está entre a 7ª e 8ª décadas de vida quando
se somam com alterações cardiovasculares e metabólicas relacionadas com a idade do
indivíduo (ZÉTOLA, 2001).
Os maiores comprometimentos nessa doença são os déficits que os pacientes
apresentam, devido à lesão cerebral, que são a hemiplegia, classificada como paralisia, e,
posteriormente, apresentam a hemiparesia, classificada como fraqueza, ambas
comprometendo o lado do corpo oposto ao local da lesão. Usualmente, o AVE lesa apenas um
lado do cérebro. Como os nervos no cérebro cruzam em direção ao outro lado do corpo, os
sintomas ocorrem no lado do corpo oposto ao lado lesado do cérebro (figura 3).
20
Figura 3: Esquema demonstrativo do local da lesão e comprometimento
contra-lateral (SULLIVAN, 2004).
Segundo o Consenso Brasileiro de AVC, pode ser classificado como Isquêmico,
Hemorrágico e aqueles ditos como AIT. O AIT é um breve episódio da perda da função
cerebral, devido à isquemia, e os déficits podem durar menos de 24 horas; a duração de um
AIT é de 2 a 15 minutos (OLIVEIRA E ANDRADE, 2001). Bacellar et al. (2001) referem
que o AIT pode preceder o AVE isquêmico em 26% dos pacientes. No tipo Isquêmico ocorre
à oclusão de um vaso sanguíneo (artéria) que irriga determinada região encefálica, privando
essa região de nutrientes e oxigênio.
O tipo Hemorrágico acomete aproximadamente 10% dos casos de AVE e tendem
acontecer mais cedo que os infartos (OLIVEIRA E ANDRADE, 2001). Geralmente, ocorre
ruptura de um vaso sanguíneo encefálico, decorrente a isso, o paciente apresenta aumento da
pressão intracraniana, cefaléia, vômitos e alterações no nível de consciência (KNOBEL,
1998).
21
3.1.1 Complicações respiratórias
Indivíduos com AVE mostram fraqueza muscular e baixa tolerância aos exercícios e
podem ter a função respiratória prejudicada (TEIXEIRA-SALMELA et al., 2005). Essa
patologia tem como conseqüência déficits motores como a hemiplegia e a hemiparesia o que
prejudica a função pulmonar, sendo muitas vezes irreversível, ou pouco estimulada para que
ocorra melhoria dessa função.
A hemiplegia aguda devido ao AVE está associada com risco de morte elevada devido
a fatores respiratórios e a maioria acontece por infecções pulmonares como a Pneumonia. A
probabilidade da infecção aumenta se o paciente aspira essa secreção pulmonar devido à
incapacidade de tossir, ou seja, da fraqueza muscular respiratória, principalmente, dos
abdominais (POLKEY et al., 1999; CASTILLO e REINOSO, 1999).
Segundo vários autores (SEZER et al., 2004; LANINI et al., 2003; TEIXEIRA-
SALMELA et al., 2005; POLKEY et al., 1999; CASTILLO e REINOSO, 1999; NUZZO et
al., 1999; PALEN et al., 2004) quando um indivíduo apresenta AVE, existem alterações e
comprometimento respiratórios decorrentes de fraqueza muscular respiratória, assim como
comprometimento também na mecânica pulmonar.
Os indivíduos acometidos por essa incapacidade física, sofrem da imobilização no
leito. Isso também é um fator que predispõem a fraqueza muscular generalizada e piora a
função pulmonar já prejudicada, o que leva esses indivíduos a numerosas internações
hospitalares devido a infecções pulmonares podendo agravar ainda mais sua saúde.
Em 1981, De Troyer et al., relataram a inexistência de estudos provando dados
satisfatórios sobre a ativação dos músculos respiratórios, embora exista a diminuição dos
movimentos do tórax do lado afetado observados em Raio-X. Então, nessa época, houve
interesse desses autores em investigar a atividade de vários grupos musculares respiratórios,
em especial, o diafragma e os intercostais em pacientes hemiplégicos. Foram estudados 20
pacientes com diagnóstico de AVC com idade média de 68 anos. Foi realizada a
eletromiografia (EMG) dos músculos intercostais e diafragma. Foi encontrada uma redução
na atividade diafragmática em 15 pacientes, como também a amplitude e os potenciais de
ação dos músculos intercostais foram encontrados relativamente baixos tanto do lado
paralisado como do lado não paralisado. Concluiu-se que tanto os músculos intercostais e o
diafragma estão afetados pela lesão unilateral corticoespinal, o que mostra que existe uma
relação direta com a hipoatividade devido à hemiplegia, com isso as complicações
respiratórias eram mais evidentes, como a Broncopneumonia.
22
Lanini et al. (2003), usando a plestimografia, evidenciaram uma redução do
movimento respiratório do hemitórax afetado durante a hiperventilação voluntária, quando
comparado com a respiração espontânea em 8 indivíduos com AVE. Esses autores também
observaram uma diminuição significativa na pressão respiratória máxima dos indivíduos com
AVE comparados com indivíduos normais (grupo controle), assim como uma diminuição da
atividade eletromiografia dos músculos intercostais e do diafragma do hemitórax afetado em
até 4 dias após o AVE, quando solicitada a respiração em elevado Volume Corrente (VC).
O AVE pode interromper a respiração tanto por causar distúrbio da geração do ritmo
central, como interromper o mecanismo da respiração, ou causar fraqueza bulbar conduzindo
à aspiração (HOWARD et al., 2001; VINGERHOETS e BOGOUSSLAVSKY, 1994).
Os indivíduos que sofrem de AVE podem encontrar diversas alterações no ritmo
respiratório como respiração do tipo Cheyne Stokes e podem também aparecer padrões
anormais respiratórios como hiperpnéia, dispnéia e apnéia. Essas oscilações respiratórias
estão associadas com as mudanças de fase no fluxo sanguíneo cerebral, pressão do fluído
cérebro-espinhal, oxigênio arterial e alveolar, dióxido de carbono, nível de alerta (HOWARD
et al., 2001; LANINI et al., 2003) e ainda apresentar Apnéia do Sono e hipoxemia noturna,
levando esses indivíduos à morte (VINGERHOETS e BOGOUSSLAVSKY, 1994).
Um estudo de Lanini et al. (2002), em 08 pacientes admitidos num programa de
reabilitação, após um episódio agudo de AVE, demonstrou uma redução da força muscular
respiratória e na mecânica respiratória. Os autores salientam o número pequeno de voluntários
investigados, sugerindo um número maior e novas pesquisas.
Nuzzo et al. (1999) compararam a função pulmonar de adultos com o primeiro AVE
com padrões de adultos normais, relacionada com a força muscular respiratória e resistência.
Verificaram que uma diminuição da força muscular respiratória ou da resistência reduz a
quantidade de oxigênio disponível para o corpo ao executar tarefas que necessitavam
atividade motora. Assim como Lanini et al. (2002), Nuzzo et al. (1999) também verificaram
uma diminuição na força muscular respiratória em AVE agudo e verificaram uma diminuição
no Volume Expirado Forçado no primeiro segundo (VEF1) que poderia influenciar na
habilidade do indivíduo em gerar uma tosse efetiva, sugerindo que esses indivíduos fossem
avaliados sobre a necessidade de uma reabilitação pulmonar.
Khedra et al. (2000) realizaram um estudo sobre a avaliação corticodiafragmática e
função pulmonar em 34 pacientes com AVE agudo, comparado com um grupo controle, e foi
observada uma diminuição da incursão diafragmática em 41% dos pacientes. Esses pacientes
com hemiplegia tiveram um maior grau de hipóxia e hipocapnia, seus resultados confirmaram
23
que a paralisia hemidiafragmática pode acontecer em pacientes com AVE agudo e pode
contribuir para uma hipoxemia e deficiência orgânica prejudicada. Esse prejuízo da função
respiratória é uma complicação freqüente e séria, devido ao fato de que os músculos
respiratórios são determinantes na função ventilatória e que qualquer redução na força
muscular em relação à sua incursão impeça uma função ventilatória adequada. Esses autores
relatam também a importância da fisioterapia para o ganho de força muscular respiratória em
geral, assim como o uso do oxigênio precoce nesses pacientes com hemiplegia aguda.
Em um estudo sobre a avaliação cardiopulmonar e respostas metabólicas a exercício
em pacientes com AVE, Sezer et al. (2004) demonstraram uma deficiência orgânica
respiratória significante e uma tolerância ao exercício diminuída, ou seja, uma falta de
condicionamento físico promovido pela idade avançada e por um estilo de vida sedentária.
Esse fator foi relacionado como o que mais limita a capacidade de exercício, que muitas vezes
leva a freqüentes internações hospitalares, causando prejuízo na função respiratória, não só na
força muscular respiratória do lado afetado, como diminuição na eficiência dos músculos não
afetados devido à instabilidade da caixa torácica e um estilo de vida inativo.
Uma diminuição da força muscular inspiratória pode indicar baixa resistência
muscular e ainda ser um sinalizador de uma saúde ruim generalizada, segundo Palen et al.
(2004). Ainda em pacientes com AVE, fraqueza parcial ou total do diafragma, dos intercostais
e dos músculos abdominais do lado afetado está presente nessa situação, tendo, como
conseqüências, mudanças na mecânica respiratória com uma redução na complacência
pulmonar e prejuízo da ventilação restritiva que leva a hipoventilação e hipoxemia (SEZER et
al., 2004).
Alguns autores (TEIXEIRA-SALMELA et al., 2005; SEZER et al., 2004; PALEN et
al., 2004) começaram a investigar e caracterizar a resistência muscular, ou seja, a força
muscular inspiratória e expiratória, como método de avaliação em pacientes com AVE.
No estudo de Teixeira-Salmela et al., 2005, avaliou-se a Pe
max
e a Pi
max
, mediante um
Manovacuômetro, em 16 pacientes com AVE agudo, e 19 em um grupo controle. Mostrou-se
diminuição significante da Pi
max
e da Pe
max
quando comparado com indivíduos do grupo
controle. Os autores relatam a existência da fraqueza muscular respiratória, principalmente, a
expiratória no grupo com AVE e uma grande necessidade de treinar esses músculos fracos
dentro de um programa de reabilitação.
Num estudo de Palen et al. (2004), participaram 3.839 indivíduos, pesquisados
durante um ano, que tinham história de eventos cardiovasculares com AVE, devido ao Infarto
Agudo do Miocárdio (IAM) e Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), com o intuito de
24
verificar a relação da Pi
max
e da Pe
max
com os riscos de eventos cardiovasculares. Os autores
concluíram que a Pi
max
diminuída foi um fator de risco independente para IAM e ICC, e foi
indicador de risco elevado para AVE, pois a função pulmonar nesses indivíduos estava mais
prejudicada, pois eram indivíduos mais sedentários e apresentavam maior tempo de exposição
ao cigarro, com isso um risco elevado de mortalidade.
Até o presente momento, em uma busca feita na medline, não encontramos relatos
publicados sobre o treinamento muscular expiratório em pacientes com seqüelas como
hemiparesia devido ao AVE.
3.2 Avaliação Muscular Respiratória
Os testes para avaliar a força dos músculos respiratórios estão divididos em testes
volitivos, que são aqueles que dependem da compreensão e da colaboração do indivíduo e os
testes não-volitivos, que independem da compreensão e da colaboração do indivíduo. Os
testes volitivos podem ser realizados de maneira invasiva, pela colocação de um catéter na
região medial do esôfago ou do estômago que nos dará a pressão transdiafragmática, ou não-
invasiva por meio de um dispositivo denominado Manovacuômetro que avalia a Pi
max
e a
Pe
max
. Os testes não-volitivos são realizados pela estimulação elétrica do nervo frênico ou
pela estimulação magnética do nervo frênico, esses testes são geralmente realizados em
laboratórios específicos de função pulmonar.
O Manovacuômetro é um dispositivo que mede pressões negativas e positivas
graduadas em cmH
2O. Em conjunto, deve ser utilizado um bocal com uma de suas
extremidades achatadas e uma traquéia-conector com um orifício de 1 mm de diâmetro
interno, para permitir um pequeno vazamento, com a finalidade de prevenir o fechamento da
glote durante a manobra da Pi
max
(figura 4). Isso também reduzirá o uso dos músculos faciais
durante a manobra da Pe
max
. Todo esse conjunto deverá ser acoplado a uma peça rígida
contendo outro orifício que deverá ser ocluído quando for solicitado o esforço respiratório
(SOUZA, 2002; BRUNETTO e ALVES, 2003; GREEN et al., 2002).
25
Figura 4: Manovacuômetro MV 120.
É um dispositivo analógico que contém em seu manômetro um ponteiro vermelho e
um preto. Quando a manobra é solicitada, esses ponteiros se movimentarão no sentido do
esforço respiratório, permitindo ao indivíduo uma noção sobre o seu desempenho o que
proporciona ao técnico um melhor incentivo.
Após a realização das manobras, dois resultados podem ser obtidos: o ponteiro
vermelho representa a pressão de pico que é a maior pressão atingida, usada geralmente em
indivíduos que têm dificuldade para sustentar o máximo de tempo exigido; o outro ponteiro,
de cor preta, representa a pressão sustentada em pelo menos um segundo. Vários autores
sugerem que o valor obtido seja aquele sustentado por um segundo e não o valor de pico, pois
se acredita que há superestimação da força dos músculos respiratórios (SOUZA, 2002;
BRUNETTO e ALVES, 2003; GREEN et al., 2002).
São avaliadas a Pi
max
e a Pe
max
. A Pi
max
pode ser medida a partir da posição de
expiração máxima, quando o volume de gás contido nos pulmões é o volume residual (VR),
ou pode ser medida a partir do final de uma expiração calma, quando o volume de gás contido
nos pulmões é a Capacidade Residual Funcional (CRF). A medida mais fidedigna se obtém a
partir da CRF, pois exclui a influência das forças de retração elástica do pulmão e seu valor é
habitualmente expresso em cmH20, sendo precedido de sinal negativo. A Pe
max
pode ser
medida a partir da posição de inspiração máxima até alcançar sua capacidade pulmonar total
(CPT), em seguida efetua um esforço expiratório máximo contra a via aérea ocluída. Seu
valor é habitualmente expresso em cmH20, sendo precedido de sinal positivo e quando o seu
valor é medido se refere à soma da pressão dos músculos expiratórios que é positiva
(AZEREDO, 2002; CADER, 2005; BRUNETTO e ALVES, 2003).
26
Essas manobras são dependentes da colaboração do indivíduo e da motivação do
examinador, portanto quando realizadas adequadamente, tornam-se um método fidedigno da
medida das pressões respiratórias estáticas máximas.
A medida das pressões respiratórias estáticas pode ser útil para a avaliação funcional
dos músculos respiratórios. O Manovacuômetro é o instrumento mais freqüentemente usado,
que permite realizar uma avaliação não-invasiva de forma simples, rápida, além de
possibilitar uma quantificação da força destes músculos (CAMELO, et al. 1985; DO VALLE,
2001; SOUZA, 2002; AZEREDO, 2002). Em muitos laboratórios de função pulmonar, as
medições das pressões respiratórias constituem um procedimento rotineiro (HAUTMANN, et
al. 2000), assim como em ambientes clínicos e hospitalares (BRUNETTO e ALVES, 2003).
A avaliação muscular respiratória tem sido associada ao estado de saúde, aptidão física
e níveis de mortalidade e morbidade pós-cirúrgicos, tendo também um papel importante de
diagnóstico e prognóstico de doenças neuromusculares e pulmonares e é um dos fatores que
predispõem ao sucesso do desmame ventilatório e da retirada da prótese ventilatória (HARIK-
KHAN et al., 1998; SYABBALLO, 1998; NEDER et al., 1999; DO VALLE, 2001;
AZEREDO, 2002).
Alguns trabalhos (BLACK E HYATT, 1969; CAMELO et al., 1985; SYABBALLO,
1998; SOUZA, 2002; HAUTMANN et al., 2000) demonstraram que existe uma grande
relação entre a Pi
max
e Pe
max
com sexo, altura, idade e peso corporal.
Segundo Souza (2002), as medidas podem ser realizadas a qualquer hora do dia ou da
noite, como também se pode medir primeiro a Pi
max
e depois a Pe
max
, ou vice-versa, porque a
ordem em que são feitas as mensurações não altera os resultados.
Vários autores relatam que a posição do indivíduo deve seguir o protocolo sugerido
por Black e Hyatt (1969), ou seja, de preferência sentado, com o tronco num ângulo de 90°,
com os pés apoiados no chão (SOUZA, 2002; CAMELO et al., 1985; BRUNETTO e
ALVES, 2003; GREEN et al., 2002).
Brunetto et al. (2000) compararam e verificaram a validade das medidas das pressões
respiratórias máximas aferidas por meio de um Manovacuômetro aneróide portátil com escala
até 150 cmH2O, com um Sistema de Aquisição de Dados (SaqDados). O SaqDados é um
constituído por um computador com software de aquisição de dados, uma placa conversora
analógica digital, um amplificador e um processador para sinais de pressão, um transdutor
digital de pressão e uma interface ar/líquido. Este estudo foi realizado em 10 pacientes,
portadores de DPOC; foram realizadas 100 medições (50 Pi
max
e 50 Pe
max
). A análise dos
dados não mostrou nenhuma diferença significativa entre os dois sistemas, porém o SaqDados
27
possibilita quantificar o tempo necessário para o paciente atingir o pico máximo de pressão,
mas é um equipamento de difícil acesso pela quantidade de instrumentos e custo elevado.
Em 2004, Monteiro et al. compararam dois métodos de mensuração da pressão
inspiratória máxima com o uso de uma válvula unidirecional. Ocluindo o fluxo aéreo
inspiratório por um tempo de vinte segundos, com um Manovacuômetro MV 300, calibrado,
acoplado a uma peça em “T”, em um grupo de 19 pacientes em ventilação mecânica, foi
observado que esse método parece ser insuficiente para avaliar a verdadeira Pi
max
, pois
necessita de um tempo variável para cada paciente para uma melhor comprovação.
Tully et al. (1997), compararam dois bocais diferentes e verificaram que o tipo achatado em
uma das extremidades é o mais confortável para o paciente e produz menos vazamento aéreo.
Por sua vez, Jr. Fiore et al. (2004) compararam o bocal com uma máscara e concluíram que o
acessório de melhor utilização deverá ser o bocal, pois a máscara também apresenta
vazamento de ar e, conseqüentemente, a redução dos valores obtidos.
Brunetto e Alves (2003) compararam os valores de pico e sustentados em indivíduos
saudáveis e portadores de pneumopatia crônica, concluíram que existe diferença significante
entre a pressão de pico e a pressão sustentada em um segundo, o que pode ocasionar
diferentes interpretações na avaliação da força muscular respiratória, sugerindo que os
dispositivos que realizam essa avaliação devem conter os registros dos dois valores.
A maneira de anotar o resultado final do teste tem variado muito. Alguns autores
(CLANTON e DIAZ, 1995; GREEN et al., 2002) se referem apenas a três manobras e
utilizam o maior valor. Outros (BRUNETTO et al., 2000 e MONTEIRO et al., 2004)
realizaram cinco manobras e adotaram o melhor valor de três medidas e (SOUZA, 2002;
BRUNETTO e ALVES, 2003; GREEN et al., 2002) realizaram até dez manobras, relatando
que os cincos primeiros são de efeito aprendizagem, ou ainda escolhem cinco melhores
medidas que tenham diferença de 10% entre elas.
Black e Hyatt (1969) realizaram um estudo para determinar os resultados normais
alcançados para a Pi
max
e Pe
max
em homens e mulheres de 20 a 74 anos de idade. A população
estudada foi de 120 indivíduos, 60 homens e 60 mulheres, onde não houve regressão
significante da Pi
max
e da Pe
max
nos indivíduos com menos de 55 anos. Nos indivíduos
maiores de 55 anos, a Pe
max
nos homens e mulheres e a Pi
max
nas mulheres decresceu com a
idade.
Vários autores (CAMELO et al., 1985; SUZUKI et al., 1995; CLANTON e DIAZ,
1995; DO VALLE et al., 1997; HARIK-KHAN et al., 1998; NEDER et al., 1999;
ZAKYNTHINOS et al., 1999; BRUNETTO et al., 200; SOUZA, 2002; MAN et al., 2003,
28
BRUNETTO e ALVES, 2003 e 2006; WEINER et al., 2003; OLIVEIRA et al., 2004;
BOAVENTURA et al., 2004), compararam os valores dos resultados de suas pesquisas com o
método e os valores de referência estudados por Black e Hyatt (1969), por se tratar de uma
referência internacional, utilizada pela maioria dos autores pesquisados, ou seguem o
protocolo de Neder et al. (1999), como uma referência mais atualizada. Black e Hyatt (1969)
propõem as seguintes equações de regressão (tabela 1).
Tabela 1: Equação de regressão Black e Hyatt (A= idade em anos).
Pi
max
Pe
max
Homens
129 -0.13.A 229 -0.08.A
Mulheres
100 -0.39.A 158 -0.18.A
No grupo de indivíduos estudado por Camelo et al. (1985), os autores descrevem 60
adultos normais, 30 homens e 30 mulheres com idade de 20 a 49 anos e foi estudada uma
população nacional em que não foi observada regressão significativa das pressões
respiratórias máximas com a idade.
Em outro estudo mais atualizado, Neder et al. (1999) realizaram em 100 indivíduos
não-fumantes (50 homens e 50 mulheres), com idade entre 20 a 80 anos e propuseram outra
equação (tabela 2).
Tabela 2: Equação de regressão Neder et al. (A= idade em anos).
3. 3 Treinamento Muscular Respiratório
Os músculos respiratórios são essenciais para o funcionamento do sistema respiratório,
principalmente, em relação à mecânica ventilatória.
Quando um indivíduo é acometido por uma afecção respiratória, acontece uma
redução da Capacidade Pulmonar (CP) que leva a uma fraqueza muscular respiratória. Para
que os músculos respiratórios sejam suficientemente fortes e resistentes para restabelecer a
Pi
max
Pe
max
Homens
155,3- 0.80. A 165,3 - 0.81. A
Mulheres
110,5- 0.49. A 115,6 - 0.61. A
29
CP, ou mesmo evitar sua diminuição, se faz uso do treinamento muscular respiratório, muito
discutido, atualmente, por numerosos pesquisadores.
O treinamento muscular respiratório pode ser realizado com um aparelho de carga
linear pressórica denominado Threshold® IMT; em Ventilação Mecânica com ajuste da
sensibilidade do aparelho ou pela Estimulação Diafragmática Elétrica Transcutânea (EDET),
que serão explicados no texto abaixo.
Os músculos respiratórios podem ser treinados como qualquer outro músculo
esquelético, objetivando tanto endurance (para melhorar a resistência) quanto força muscular.
Nesse trabalho será enfatizado o ganho de força muscular respiratória.
3.3.1 Treinamento Muscular Respiratório mediante o Threshold™ PEP
Os efeitos do treinamento muscular respiratório têm sido alvo de discussão e constante
investigação científica, principalmente, devido à existência na literatura de diversificações
com relação à sobrecarga, especificidade e reversibilidade, como também em qual patologia
ela deve ser empregada (SUZUKI et al., 1995; SMELTZER et al., 1996; DO VALLE et al.,
1997 e 2001; GOZAL e THIRIET, 1999; SAPIENZA et al. 2002; WEINER et al., 2003 e
2005; KIM et al., 2005).
O treinamento muscular respiratório pode ser realizado por meio de equipamentos que
requerem compreensão e colaboração do indivíduo. Esses equipamentos podem ser um
resistor inspiratório de carga alinear pressórica, conhecido como P. FLEX e INFLEX, (figura
5) que são aparelhos que oferecem resistência ao fluxo aéreo através de orifícios de diferentes
calibres, são chamados de fluxo-dependente, porque se o paciente não realizar o exercício
com um fluxo alto, não haverá geração de pressão suficiente para o ganho de força, sendo
pouco utilizado, porque existe um difícil controle da carga inspiratória.
30
Figura 5: Resistor de carga alinear pressórico.
Ou podem ser realizados por equipamentos de carga linear pressórica, discutido a
seguir.
No Brasil, foi desenvolvido um dispositivo semelhante ao modelo americano,
denominado Respitrein, que consiste em um resistor por molas sem calibração fixa, ou seja,
para conhecer a carga resistiva inspiratória é necessária a adaptação de um Manovacuômetro,
ainda pouco utilizado na prática por diversos fisioterapeutas (figura 6).
Figura 6: Esquema demonstrativo do Respitrein (AZEREDO, 2002).
31
Foi desenvolvido nos Estados Unidos um sistema de resistor inspiratório com carga
pressórica linear chamado de fluxo-independente. Esse sistema contém, em sua extremidade,
uma válvula fechada pela pressão positiva de uma mola. Essa válvula só se abre permitindo a
passagem de ar quando uma pressão negativa é gerada com valor absoluto mais elevado que a
pressão que a mola faz. O propósito dessa mola (spring-load) é assegurar uma carga
constante, independente da taxa do fluxo inspiratório do paciente. Esse aparelho é conhecido
como Threshold® IMT (Healtscan-USA).
O Threshold® IMT é um aparelho desenvolvido para treinar a musculatura
inspiratória contra uma resistência ao fluxo, o qual se utiliza um sistema de molas,
determinando assim uma carga resistiva durante a fase inspiratória, e seu sistema é graduado
de 7 a 41 cmH
2O (figura 7).
Figura 7: Esquema demonstrativo do Threshold® IMT (AZEREDO, 2002).
O sistema Threshold® IMT permite um total controle da carga pressórica inspiratória
e seu sistema é composto por uma membrana ou diafragma; seletor para carga inspiratória;
mola (spring-load); peça bocal e, se necessário, pode ser acoplado um adaptador para entrada
de oxigênio (figura 8).
32
Figura 8: Componentes do Threshold® IMT (AZEREDO, 2002).
Posteriormente, foi lançado no mercado, pela mesma empresa, um outro aparelho
denominado Threshold™ PEP, que fornece pressão consistente e específica para higiene
brônquica. Seu sistema é composto como descrito anteriormente, porém é utilizado na fase
expiratória sendo graduado de 4 a 20 cmH2O.
Figura 9: Threshold™ PEP e Threshold® IMT (RESPIRONICS, 2002).
33
É comercializado com o objetivo de abrir as vias aéreas, prevenir o acúmulo de
secreção pulmonar, prevenir ou reverter atelectasias e higiene brônquica, porém ele está sendo
utilizado para fortalecimento da musculatura expiratória.
Para a prescrição da carga em qualquer sistema, torna-se necessária a aferição da Pi
max
e Pe
max
do paciente, pela qual poderá ser instituído um percentual. Essa carga poderá variar
entre 30 a 50% da Pi
max
ou Pe
max
, sendo muito freqüente o valor inicial de 40% (SUZUKI et
al., 1995; SMELTZER et al., 1996; DO VALLE et al., 1997 e 2001; LEAL, 2000; ABREU et
al., 2002; AZEREDO, 2002; ALVES e BRUNETTO, 2006).
Não existe, contudo, um consenso na literatura em como realizar o treino de força da
musculatura respiratória. A tendência para o ganho de força é utilizar cargas elevadas e
número menor de repetições, o que causa uma freqüência muito variável. Esse treino pode ser
diário, ou seja, uma a duas vezes por dia ou em dias alternados.
O treinamento muscular respiratório é bastante estudado por diversos pesquisadores,
principalmente o treinamento muscular inspiratório.
McCool e Tzelepis (1995) realizaram uma revisão para discutir os efeitos adversos da
fraqueza muscular respiratória em doenças neuromusculares. Associaram, ao tratamento, o
treinamento muscular inspiratório. Existe um grande benefício em treinar a musculatura
inspiratória nessas doenças, pois melhora o VC, a complacência pulmonar diminui o
desconforto respiratório e previne maiores complicações respiratórias.
Johnson et al. (1997), compararam o Treshold® IMT com um dispositivo denominado
Plinger Weighted (WP) em 10 pacientes. Foi observado que ambos dispositivos podem ser
usados para fortalecer a musculatura inspiratória, porém o WP é um dispositivo com o custo
mais elevado e mais incômodo do que o Threshold® IMT.
Gozal e Patrice (1999) realizaram um estudo em Distrofia Muscular de Duchenne e
Amiotrofia Espinhal do Tipo III sobre o treinamento muscular inspiratório. Perceberam que
houve um aumento da força muscular inspiratória, porém devido à progressão dessas doenças
e esses pacientes não darem continuidade ao treinamento, houve um declínio da força
muscular inspiratória, decorrente da característica da própria doença.
Do Valle et al. (1997), realizaram um estudo sobre a avaliação e treinamento muscular
respiratório e treinamento físico em indivíduos sedentários e atletas. Observaram que a
através de um programa de treinamento da força muscular respiratória há um aumento
significativo da força muscular inspiratória e expiratória para ambos os grupos. Nesse estudo,
nenhum dos grupos apresentou alterações estatísticas significativas de provas de função
pulmonar (espirometria) antes e após o período de treinamento. Do Valle realizou em 2001,
34
com as mesmas características acima, um estudo em indivíduos normais e portadores de
patologias respiratórias e observou que, tanto o Threshold® IMT como o Threshold™ PEP,
provocou um aumento significativo da força muscular inspiratória e expiratória.
Leal (2000) alternou o uso do Threshold® IMT com terapia inalatória e
broncodilatador em pacientes portadores de Asma, o que proporcionou uma redução da
dispnéia a pequenos esforços, aumento do espaço entre as crises e melhora da qualidade de
vida dos pacientes.
Alves e Brunetto (2006) adaptaram o Threshold® IMT com um êmbolo interno com
pressão de até 120 cmH2O, com o objetivo de verificar a aplicabilidade e reprodutibilidade de
um teste de resistência muscular inspiratória. Foi retirada a mola interna do equipamento e o
tensionador foi acoplado a um êmbolo, concluindo que uma simples adaptação do
Threshold® IMT possibilitou a obtenção de um dispositivo de baixo custo e confiável para
utilização em testes de resistência muscular inspiratória, quando se necessita de cargas
maiores.
Em relação ao treinamento muscular expiratório, Suzuki et al. (1995) realizaram um
estudo, com o Threshold® IMT invertido para treinar a musculatura expiratória. Nesse
estudo, foi sugerido que o treinamento muscular expiratório aumenta a força e reduz a
sensação de esforço respiratório durante o exercício, mas não foram encontradas alterações
significantes nos volumes pulmonares.
Smeltzer et al. (1996), realizaram um estudo para analisar o efeito do treinamento
muscular expiratório em Esclerose Múltipla com a utilização de um resistor alinear não
descrito no estudo. Ocorreu um aumento da força muscular expiratória e verificaram que a
diminuição da força expiratória é mais predominante do que a força inspiratória. Concluíram
que o treinamento muscular expiratório é um método simples de proteger esses pacientes das
complicações respiratórias.
Um estudo em jovens instrumentistas foi realizado por Sapienza et al. (2002), onde
realizados em 40 jovens destreinados, sem doença prévia, que foram instruídos a realizar o
treinamento muscular expiratório, pois a habilidade de produzir um som exige que o músico
assopre o ar por um instrumento. Essa pressão expiratória é determinada pela contração dos
abdominais e uma contração oral-faringe, que, quando fracos, produz uma insuficiência
ventilatória prejudicando também a produção do som. Nesse estudo, verificou-se o aumento
da força muscular expiratória após o treinamento.
35
Um treinamento muscular respiratório, principalmente o inspiratório, muito estudado e
discutido é aquele aplicado em pacientes portadores de DPOC. É conhecido que esses
pacientes se beneficiam do treinamento, porque eles apresentam fraqueza muscular
respiratória devido à desvantagem mecânica causada pela hipersinsuflação (WEINER e
MCCONNELL, 2003 e 2005; RAMIREZ-SARMIENTO, 2002) e, também, o treinamento
muscular inspiratório melhora a tolerância ao exercício, reduz a dispnéia e melhora a função
pulmonar (REID e SAMRAI, 1995; ABREU et al., 2000).
Pesquisas recentes começaram a estudar o efeito do treinamento muscular expiratório
em DPOC, como também o treinamento combinado utilizando o treinamento inspiratório e
expiratório.
Ramirez e Sarmiento (2002) realizaram um estudo avaliando e treinando a
musculatura expiratória e mostraram que a resistência muscular está prejudicada e está
relacionada com a severidade da doença. No mesmo ano, Weiner et al., relataram que a
fraqueza muscular expiratória em DPOC pode levar a complicações pertinentes, como tosse
ineficaz, acúmulo de secreção pulmonar e intolerância à atividade física, podendo, assim, ser
realizado o treinamento muscular expiratório nesses pacientes.
Em 2003, Weiner et al., compararam o treinamento muscular expiratório combinado
com o treinamento muscular inspiratório num programa de reabilitação pulmonar para DPOC
e verificaram que há um aumento significativo da Pi
max
e Pe
max
, mas nenhum benefício
adicional, a não ser aqueles já citados.
Mais tarde, em 2005 Weiner e McConnell realizaram uma revisão literária sobre o
treinamento muscular respiratório em DPOC e concluíram que o treinamento muscular
expiratório ainda deve ser mais estudado para demonstrar o melhor mecanismo de
treinamento.
Segundo Kim e Sapienza (2005), os resultados promissores preliminares que
investigam os efeitos da força muscular expiratória, sugerem que o treinamento muscular
expiratório melhore a efetividade da tosse positivamente, afete a característica da fala e
promova um desempenho na deglutição, assim como a prevenção de complicações
respiratórias. Esse quadro apresenta as mesmas características do paciente portador de AVE,
que será investigado nesse estudo, porque o treinamento muscular expiratório é vitalmente
importante para funções ventilatórias e não-ventilatórias.
36
3.3.2 Treinamento Muscular Respiratório mediante a Ventilação Mecânica
Muitos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) necessitam de
suporte ventilatório para sua sobrevivência, porém, muitas vezes, é difícil o desmame do
ventilador mecânico devido a diversos fatores como: tempo prolongado da ventilação
mecânica que causa uma redução da massa muscular e desuso da musculatura respiratória,
desnutrição, hipocontratilidade muscular devido a distúrbios metabólicos, diminuição do
fluxo sanguíneo diafragmático, problemas neuromusculares, fadiga, e exaustão muscular
(KNOBEL, 1995; OLIVEIRA et al., 1996; ANDREGHETTO et al., 2002).
Esses fatos fazem com que ocorra um insucesso no desmame, ou um desmame difícil,
permitindo o ajuste do treinamento muscular respiratório com o uso da sensibilidade do
ventilador mecânico.
Em pacientes submetidos à ventilação mecânica por tempo prolongado, o treinamento
muscular respiratório visa restaurar a atividade muscular respiratória a seu nível funcional
máximo, restabelecendo a função desses músculos, para que o desmame e retorne a respiração
espontânea e a retirada da prótese ventilatória o mais rápido possível (OLIVEIRA et al.,
1996; ANDREGHETTO et al., 2002).
Então o treinamento muscular respiratório adaptado na UTI, específico para o músculo
diafragma, também pode ser realizado com o ajuste da sensibilidade do ventilador, oferecendo
carga inspiratória ao esforço do paciente. Esse ajuste, quanto mais negativo for, maior será o
esforço inspiratório do paciente.
3.3.3 Treinamento Muscular Respiratório mediante a Estimulação
Diafragmática Elétrica Transcutânea (EDET)
Outra maneira de realizar o treinamento muscular respiratório, especificamente o
músculo diafragma, tanto em ambulatório como em UTI, é pela Estimulação Diafragmática
Elétrica Transcutânea (EDET).
A EDET consiste na estimulação elétrica transcutânea do diafragma sobre os pontos
paraxifóides ou linha axilar média, de forma a produzir a contração do diafragma
(ANDREGHETTO et al., 2002) e tem, como vantagem, administrar porções musculares
específicas com respostas localizadas (NASCIMENTO e AQUIM, 2000). É uma técnica em
37
desenvolvimento, com aplicação clínica ainda limitada, porém, com amplas possibilidades de
evolução para se tornar um recurso terapêutico essencial para sustentar algumas indicações na
prática clínica diária, em especial, na disfunção diafragmática (FERNANDES et al., 2006).
Segundo Azeredo (2002), a EDET proporciona recondicionamento do diafragma,
diminuindo o tempo para o procedimento do desmame. Está indicada quando acontece
alguma disfunção diafragmática, seja por desuso da musculatura inspiratória associada ao
tempo prolongado da ventilação mecânica, seja por doenças neuromusculares, traumas raqui-
medulares, seqüelas de poliomielite. Segundo Nascimento e Aquim (2000), pode ser um
recurso terapêutico para pacientes em condições de pré ou pós-operatório, para atletas e para
pacientes imobilizados que se encontram acamados.
A EDET consiste em um aparelho de eletroterapia, em que o eletroestimulador deve
ter capacidade de produzir uma corrente elétrica de estabelecimento variável. O aparelho deve
ser capaz de mudar a intensidade, tempo de subida, o tempo de sustentação e o tempo de
descida durante a atuação. Entretanto, a EDET não pode ser um procedimento doloroso e,
quando utilizado precocemente, pode ser um coadjuvante na eficácia de contração do músculo
diafragma (AZEREDO, 2002; FERNANDES et al., 2006).
Portanto a EDET é uma técnica da Fisioterapia Respiratória que merece atenção e
novos estudos, pois melhora a função dos músculos respiratórios, em particular, o diafragma,
bem como sua velocidade de condução do estímulo e sua capacidade de endurance.
38
4 METODOLOGIA
O estudo proposto foi realizado, em sua totalidade, no Hospital Municipal Prof. Dr.
Alípio Correa Netto (São Paulo), na enfermaria da Clínica Médica, onde foram selecionados
36 pacientes de acordo com o critério de inclusão e análise de prontuário. Até o presente
momento foram selecionados 155 pacientes, que apresentaram idade entre 33 e 95 anos, dos
quais 36 pacientes fizeram parte do critério de inclusão, sendo que 18 pacientes foram
classificados em Grupo I, realizados avaliação e treinamento, denominado (“grupo AVE
treinado”), e 18, classificados em Grupo II, apenas realizado avaliação, denominado (“grupo
AVE controle”), sendo todos com diagnóstico de AVE, apresentando déficit motor a
hemiparesia.
Para a realização do procedimento, foi enviado ao Comitê de Ética em Pesquisa
Envolvendo Seres Humanos (CEP) da Universidade de Mogi das Cruzes o projeto em
questão, de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O projeto foi
aprovado em 25 de abril de 2006, CAAE – 0008.0.237.000-06 (Anexo I).
Os pacientes selecionados receberam terapia medicamentosa referente à causa de
internação, geralmente “anti-hipertensivos”. Desses 36 pacientes estudados, 04 receberam
beta-bloqueador seletivo, conhecido como ATENOLOL (dois do grupo I e dois do grupo II) e
os outros pacientes receberam outro medicamento, o CAPTOPRIL, que é um inibidor da
enzima conversora da angiotensina.
Os pacientes foram selecionados segundo os seguintes critérios de inclusão:
1- estar em regime de internação hospitalar (enfermaria);
2- idade entre 30 a 60 anos;
3- apresentar déficit motor como hemiparesia;
4- apresentar nível de consciência e compreensão adequada (Glasgow >14);
5- o paciente não deve apresentar histórico de tabagismo
Foram considerados como excluídos, pacientes que apresentaram alguns sintomas
durante a avaliação e treinamento, tais como: cefaléia, náuseas, oscilações da pressão arterial
e vertigens, paralisia facial, pacientes traqueostomizados, ou, no caso de desistência a
qualquer momento.
Depois de verificado o perfeito enquadramento dos pacientes nos critérios de inclusão,
foi entregue e explicado o termo de consentimento livre (Apêndice A) e o termo de
39
compromisso (Apêndice B) com os devidos esclarecimentos para que o mesmo, ou o
responsável pelo paciente, pudesse assiná-lo.
A avaliação muscular respiratória foi realizada uma vez ao dia, no período vespertino,
previamente ao treinamento muscular expiratório e anotado em uma ficha de avaliação
padronizada.
4.1 Avaliação das Pressões Respiratórias Máximas
As avaliações das pressões respiratórias máximas foram realizadas antes do
treinamento muscular respiratório e para isso, foram utilizado o Manovacuômetro que mede a
Pi
max
e a Pe
max
e o Peak Flow, que avalia o pico de fluxo expiratório, descritos a seguir.
4.1.1 Com o Manovacuômetro
Todos os pacientes selecionados foram submetidos a uma avaliação da força muscular
respiratória com o aparelho Manovacuômetro da marca “Gerar”, modelo MV 120, com escala
variando de zero a 120 cmH2O positivos (para medidas de pressão expiratória máxima, Pe
max
)
e de zero a 120 cmH2O negativos (para medidas de pressão inspiratória máxima, Pi
max
).
Os pacientes foram posicionados, sentados, com os pés apoiados no chão e com um
clipe de obstrução nasal. Foram orientados a segurar firmemente no conector bocal do
aparelho, pressionando-o contra os lábios. Na realização da medição da pressão expiratória
máxima, foi solicitado ao paciente insuflar os pulmões até a Capacidade Pulmonar Total e
após realizar uma expiração forçada sustentando a pressão máxima por aproximadamente 1 s
e na realização da pressão inspiratória máxima, foi solicitado ao paciente exalar todo volume
pulmonar até a Capacidade Residual Funcional e após realizar um esforço inspiratório
máximo sustentando a pressão por aproximadamente 1 s. As manobras foram repetidas por
cinco vezes, com intervalo de 2 min entre cada uma. As duas primeiras manobras foram
consideradas demonstrações para um melhor entendimento do paciente e as três seguintes
foram consideradas para o cálculo da média e o melhor valor (figura 10).
40
Figura 10: Avaliação das pressões respiratórias máximas.
4.1.2 Com o Pico de Fluxo Expiratório (PFE)
A monitorização do Pico de Fluxo Expiratório (PFE), com o aparelho “Peak Flow
Asma Plan”, da marca Vitalograph, foi realizada por meio de um medidor portátil, para
avaliar diariamente a capacidade de pico de fluxo do paciente. O paciente foi posicionado
sentado com os pés apoiados no chão, e lhe foi solicitado que realizasse uma inspiração
máxima, seguida de uma expiração máxima curta e explosiva através do bucal do Peak Flow,
sendo o esforço expiratório de apenas 1 a 2 segundos. Foram realizados 03 medições, com um
intervalo de descanso de 1 minuto entre cada manobra. O paciente foi orientado a não tossir, o
que poderia acarretar valores falsamente elevados (figura 11).
41
Figura 11: Avaliação do pico de fluxo expiratório.
4.2 Treinamento Muscular Expiratório
Foi realizado o treinamento muscular expiratório com o aparelho denominado
Threshold™ PEP, da marca Healthscan. O maior valor e a média obtida pela avaliação
muscular expiratória foram graduados de 40% da Pemax
para o início do treinamento com o
aparelho. Os pacientes realizaram cinco séries de dez respirações, com intervalo de 1 minuto
entre cada série, sendo uma sessão por dia em toda sua internação hospitalar. O mesmo
permaneceu com um clipe nasal e ficou na posição sentada, confortável durante todo
treinamento (figura 12). A avaliação muscular respiratória foi realizada uma vez por dia,
previamente ao treinamento, e anotada numa ficha de avaliação padronizada.
42
Figura 12: Treinamento com o Threshold™ PEP.
4.3 Análise Estatística
Para interpretar os dados experimentais, uma análise estatística foi feita mediante o
software MINITAB®, que permite a execução de vários testes de hipóteses, a fim de verificar
a igualdade entre duas médias, para um determinado nível de significância. O método
ANOVA (Análise de Variância) de fator único foi escolhido devido o seu amplo emprego na
literatura científica para analisar dados clínicos, e a sua simplicidade. Na mesma análise, um
teste de Tukey foi conduzido como complemento à comparação das médias referentes a Pi
max
,
Pe
max
e PFE.
43
5 RESULTADO E DISCUSSÃO
Os resultados apresentados são referentes a 36 pacientes, selecionados conforme os
critérios de inclusão e divididos em dois grupos. O grupo I, com 18 pacientes, denominado
“grupo AVE treinado” e o grupo II, com 18 pacientes, denominado “grupo AVE controle”.
A idade média dos pacientes do grupo I é de 53 anos, sendo oito do sexo feminino e
dez do sexo masculino. O grupo II tem uma idade média de 54 anos, sendo cinco pacientes do
sexo feminino e treze do sexo masculino.
Desses 36 pacientes, apenas 04 receberam medicamento conhecido como
ATENOLOL, sendo um beta-bloqueador, que tem como efeito colateral fraqueza muscular.
Porém alguns autores relataram que a fraqueza muscular é observada em uma pequena
porcentagem. Num estudo realizado por Orozco et al. (2002), com 884 pacientes que
recebiam ATENOLOL, aproximadamente 25% relataram apresentar como efeito adverso:
fraqueza muscular e fadiga. Lithell et al. (1986) estudaram 42 pacientes e apenas 3
apresentaram fraqueza muscular. Wadworth et al. (1991) estudaram 39.000 pacientes que
tratavam a Hipertensão Arterial Sistêmica com ATENOLOL e 1,1% apresentaram fraqueza
muscular.
No nosso estudo, os pacientes 3 e 5 do grupo I (AVE treinado) e os pacientes 8 e 9 do
grupo II (AVE controle) receberam esse medicamento e apesar de apresentarem pressões
baixas, houve outros pacientes que não faziam uso desse medicamento e que apresentaram
pressões inferiores daqueles que receberam a medicação, como mostra as tabelas abaixo.
Nas tabelas 3, 4 e 5 são mostrados, respectivamente, os valores da média da Pi
max
,
Pe
max
e PFE obtidos durante o período de treinamento dos pacientes do grupo I.
44
Tabela 3: Valores da média da Pimax do grupo I.
Tabela 4: Valores da média da Pemax do grupo I.
Pac. Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5
1
21 33 33 45 51
2
52 77 89 95 105
3
28 24 39 44 56
4
45 61 65 75 77
5
41 45 52 64 73
6
36 23 39 39 61
7
40 43 45 48 56
8
80 88 93 96 105
9
37 41 44 45 61
10
23 31 33 36 39
11
27 23 36 39 45
12
49 55 55 60 63
13
71 73 83 88 95
14
27 37 65 72 77
15
52 67 69 83 85
16
60 65 68 69 72
17
44 47 51 56 64
18
47 57 60 64 71
Pac. Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5
1
23 27 21 29 32
2
48 24 25 32 44
3
24 24 40 41 49
4
45 47 52 55 57
5
33 63 52 53 65
6
35 41 80 71 81
7
27 20 24 27 28
8
73 83 89 93 101
9
51 59 56 75 83
10
32 21 23 37 40
11
21 27 32 23 33
12
37 39 36 36 37
13
40 40 49 61 64
14
24 23 45 47 52
15
55 56 61 61 67
16
53 59 63 68 69
17
39 43 48 49 57
18
36 40 44 51 53
45
Tabela 5: Valores da média do PFE do grupo I.
Nas tabelas 6, 7 e 8 são mostrados, respectivamente, os valores da média da Pi
max
,
Pe
max
e PFE obtidos durante o período de avaliação dos pacientes do grupo II.
Tabela 6: Valores da média da Pimax do grupo II.
Pac. Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5
1
170 170 167 203 230
2
210 277 283 300 343
3
127 130 160 180 190
4
257 250 297 307 360
5
223 213 217 217 247
6
127 123 130 127 157
7
230 230 247 323 363
8
443 493 450 450 390
9
407 430 423 453 483
10
247 283 280 310 313
11
120 160 163 177 190
12
157 190 180 207 230
13
267 403 353 427 450
14
273 320 323 326 347
15
157 187 197 197 213
16
223 223 227 217 247
17
267 403 433 427 427
18
273 320 333 346 347
Pac. Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5
1
24 25 28 25 21
2
52 37 29 40 40
3
33 33 35 32 29
4
40 37 36 36 36
5
48 33 35 33 31
6
32 21 21 21 24
7
41 39 39 39 37
8
75 79 71 64 63
9
47 47 37 45 44
10
24 23 20 21 21
11
40 36 43 45 47
12
53 51 51 47 45
13
40 40 40 41 31
14
56 41 41 41 39
15
43 37 29 29 29
16
68 64 53 53 51
17
41 40 40 40 37
18
60 59 53 47 44
46
Tabela 7: Valores da média da Pemax do grupo II.
Pac. Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5
1
43 44 47 36 36
2
47 47 45 45 45
3
80 72 64 60 60
4
43 40 37 36 33
5
80 80 79 72 67
6
55 60 68 60 60
7
25 24 23 21 20
8
64 69 61 57 55
9
44 45 47 48 42
10
45 44 40 39 40
11
79 80 71 71 72
12
68 68 56 53 53
13
20 23 24 32 27
14
61 45 44 43 40
15
53 41 40 39 37
16
69 65 67 67 68
17
63 56 50 49 41
18
63 49 43 43 41
Tabela 8: Valores da média do PFE do grupo II.
Pac. Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5
1
290 303 310 303 277
2
360 330 327 370 370
3
220 250 223 197 190
4
373 387 473 483 497
5
463 377 353 317 290
6
363 423 460 440 407
7
197 197 187 183 183
8
473 390 350 343 293
9
400 400 323 327 357
10
217 287 337 420 417
11
450 460 417 423 417
12
503 500 503 503 500
13
180 240 287 270 260
14
287 180 173 163 157
15
227 280 220 207 227
16
487 427 430 427 400
17
430 420 417 413 417
18
363 423 440 423 407
47
Na tabela 9, apresentamos os valores das médias, desvios-padrão e variação
percentual obtidos para os grupos I e II, nos 1
o
e 5
o
dias, referentes a Pi
max
. Observa-se um
aumento do 1º ao 5º dia para o Grupo I de 46%; enquanto ocorre uma diminuição em torno de
18% para o Grupo II. A Figura 13 mostra de uma maneira ilustrativa essa evolução da Pi
max
para os dois grupos.
Tabela 9: Valores de Pi
max
média com o desvio padrão para o 1
o
e 5
o
dias.
* Para calcular a variação percentual foi usada a seguinte formula:
Figura 13: Evolução da Pi
max
para os dois grupos.
Os valores da média da Pe
max
, para o grupo treinado (Grupo I) e para o grupo controle
(Grupo II) são mostrados na Tabela 10 e na Figura 14, junto com os respectivos desvios-
padrão, para o 1
o
e 5
o
dias.
Dia Grupo I
Grupo II
1 39 ± 14 45 ± 14
5 56 ± 20 37 ± 11
Variação
*
(%) 46 -18
100.
)1(
)1()5(
%
max
maxmax
diaPi
diaPidiaPi
Var
o
oo
−
=
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pi
max
Dia 1 Dia 5
Grupo I
Grupo II
48
Tabela 10: Valores de Pe
max
média
com desvio padrão para o 1
o
e 5
o
dias.
Figura 14: Evolução da Pe
max
para os dois grupos.
No caso da Pe
max
, observa-se um aumento expressivo do 1º ao 5º dia de 61% para o
Grupo I. Entretanto, sem o treinamento respiratório (Grupo II), os sujeitos apresentam uma
pequena diminuição da Pe
max
, da ordem de 16%.
Os valores obtidos em relação ao PFE, apresentados na Tabela 11 e na Figura 15,
mostram a mesma tendência, ou seja, um aumento sensível do 1º ao 5º dia para o Grupo I (da
ordem de 32%) e uma pequena diminuição (de 3%) para o Grupo II.
Tabela 11: Valores de PFE
média com desvio padrão para o 1
o
e 5
o
dias.
Dia Grupo I
Grupo II
1 232 ± 88 349 ± 108
5 307 ± 97 337 ± 106
Variação (%) 32 -3
Dia Grupo I
Grupo II
1 43 ± 16 56 ± 17
5 70 ± 19 46 ± 15
Variação (%) 61 -16
05
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Pe
max
Dia 1 Dia 5
Grupo I
Grupo II
49
Figura 15: Evolução da PFE para os dois grupos.
A fim de interpretar melhor esses resultados experimentais, os dados referentes a
Pi
max
, Pe
max
e PFE foram submetidos a uma análise estatística, utilizando o teste de análise de
variância ANOVA, com nível de significância de p<0,05, mediante o software MINITAB®.
Entende-se que para um pequeno valor p (menor ou igual a 0,05), a hipótese nula de a
igualdade das médias é rejeitada. No caso contrário, para um grande valor p (maior que 0,05),
as médias podem ser consideradas estatisticamente iguais (hipótese nula aceita).
A fim de verificar o efeito do treinamento muscular respiratório os dados, em relação a
Pi
max
, Pe
max
e PFE, foram analisados executando as seguintes comparações (APÊNDICE D):
• o 1° dia do grupo treinado (Grupo I) com o 1° dia do grupo controle (Grupo II);
• o 1° dia com o 5° dia do grupo treinado (Grupo I) ;
• o 1° dia com o 5° dia do grupo controle (Grupo II).
Quando analisamos a média da Pimax do 1º dia do grupo treinado com o 1° dia do
grupo controle, observamos que não foram constatadas diferenças significantes (p = 0,14).
Este resultado era esperado, pois trata-se do primeiro dia de avaliação dos dois grupos.
A análise estatística dos dados do grupo treinado, considerando o 1° e o 5° dias,
mostra que o valor p (p = 0,003) fornece evidência suficiente que um aumento de 46% da
Pi
max
é estatisticamente significante. Enquanto que para o grupo controle, a comparação entre
os valores de Pi
max
entre o 1° dia e o 5° dia indica que a diminuição observada de 18% não é
estatisticamente significante; porém o valor de p próximo do nível de significância é obtido (p
= 0,053).
05
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
PFE (l/min)
Dia 1 Dia 5
Grupo I
Grupo II
50
Em relação à Pemax, a execução da ANOVA conduz a um valor p igual a 0,033, o que
implica que existe uma diferença estatisticamente significante entre as médias da Pe
max
do 1º
dia do grupo treinado e o 1° dia do grupo controle, com o grupo controle apresentando o
maior valor. Esse resultado é surpreendente, pois trata-se da 1ª avaliação. Isto pode ser
explicado pelo fato que a amostra do grupo controle é predominantemente masculina (o
número de sujeitos de sexo masculino é mais de duas vezes maior que de sexo feminino), o
que poderia implicar em valores maiores da Pe
max
, em comparação ao grupo treinado que
apresenta uma disparidade entre os sexos bem menor. Vale ressaltar que a predominância
masculina no grupo controle traduz uma certa tendenciosidade dessa amostra, sendo que a
ocorrência do AVE é independente do sexo considerando a média etária de 54 anos.
Conseqüentemente, ao fazer inferências em bases das comparações dos dados entre o grupo
treinado e o grupo controle, deve-se levar em conta a tendenciosidade da amostra controle.
Entretanto, as inferências considerando as comparações dentro dos grupos (efeito efetivo do
treinamento) poderão conduzir a evidências suficientes.
Quando a comparação é feita para as médias da Pe
max
entre o 1° e o 5° dias para o grupo
treinado, o valor p = 0,000 mostra que o aumento de 61% observado é sem dúvida
significante, o que é consistente com o fato que pacientes que treinam a musculatura
expiratória apresentaram aumento da força muscular. No que diz respeito ao grupo controle, a
pequena diminuição obtida da Pe
max
, entre o 1° e 5° dias, não é estatisticamente significante
(p = 0,097). Este resultado era esperado, pois o grupo controle não foi submetido ao
treinamento muscular respiratório.
No caso do PFE, também houve diferença estatisticamente significante entre as
médias dos grupos treinado e controle, no 1° dia de avaliação (p < 0,001). Como no caso da
Pe
max
, esta diferença pode ser explicada pela predominância masculina no grupo controle. A
execução de ANOVA com os dados do 1° dia e no 5° dia do grupo treinado mostra que o
aumento do PFE de 32% é estatisticamente significante (p = 0,021); enquanto, quando
comparamos o 1° dia e o 5° dia do grupo controle, observamos que não houve diferença
estatisticamente significante (p< 0,734).
Os dados experimentais acima considerados referem-se às médias de três medidas
feitas, para os três parâmetros estudados (Pi
max
, Pe
max
e PFE). Entretanto, na rotina clínica é
comumente empregado o valor máximo (ou o melhor valor) das três medidas. A fim de
averiguar a escolha entre a média e o valor máximo, se, afeta os resultados no que diz respeito
ao treinamento respiratório, foi realizada a mesma análise estatística acima descrita (teste e
tipos de comparações), considerando o melhor valor de três medições (APÊNDICE E).
51
Comparando as duas análises feitas, observamos que nos diz respeito ao efeito do
treinamento, as inferências são iguais, ou seja, o grupo treinado apresenta um aumento
significativo de Pi
max
, Pe
max
e PFE, do 1º dia para 5º, enquanto o grupo controle mantém os
valores praticamente inalterados. Isto implica que, para este tipo de estudo, não teria alguma
diferença em considerar a média ou o melhor valor de 3 medições.
Alguns autores como Nuzzo et al. (1999), Lanini et al. (2003) e Teixeira-Salmela et al.
(2005), apenas avaliaram a Pi
max
de pacientes com AVE e os resultados encontrados nesses
estudos demonstraram uma diminuição da força muscular inspiratória como aquele
encontrado em nosso trabalho relacionado ao grupo controle, porém os autores compararam
com um grupo de indivíduos normais, situação diferente do nosso estudo, no qual o grupo
controle é formado por pacientes do mesmo diagnóstico.
O trabalho mais recente de Teixeira-Salmela et al. 2005, onde apenas foram avaliadas
as pressões respiratórias máximas de 16 pacientes com AVE e comparadas com 19
indivíduos normais foram encontradas diminuições significantes da Pi
max
e da Pe
max
.
Em nosso
estudo,os pacientes do grupo controle que não foi submetido ao treinamento apresentaram na
Pimax uma diminuição de 18% e na Pemax de 16 % , porém esse resultado foi
estatisticamente não significante.
O grupo de pacientes com AVE, que foi submetido ao treinamento (grupos I),
apresentou um aumento da Pi
max
e da Pe
max
após os cinco dias. Não é possível comparar este
comportamento com outros trabalhos publicados, sendo que a revisão bibliográfica, até o
presente momento realizada, não relata nenhum estudo sobre esse treinamento muscular
expiratório em AVE. O que mostra a importância dos resultados obtidos em nosso estudo.
Ressaltamos que, no estudo de Nuzzo et al. (1999), a idade dos pacientes foi de 40 até
60 anos, próximo da faixa etária deste estudo. Também, no trabalho de Khedra et al. (2004) o
número de pacientes estudados foi próximo desse estudo.
52
5 CONCLUSÕES E SUGESTÕES
Nas últimas décadas, as medições dos parâmetros respiratórios Pimax e Pemax, mediante
diferentes técnicas, são amplamente consideradas como um método eficaz de avaliação da
força muscular respiratória.
No presente estudo, analisamos os efeitos do treinamento muscular respiratório,
principalmente o expiratório, em pacientes hospitalizados com AVE. Foram selecionados 36
pacientes conforme os critérios de inclusão, e divididos em dois grupos: sendo um submetido
a um treinamento muscular e outro considerado como controle (sem treinamento); ambos
grupos foram avaliados durante cinco dias.
Os resultados obtidos mostram que os pacientes com AVE submetidos ao treinamento
muscular expiratório e inspiratório apresentaram um aumento estatisticamente significativo
dos parâmetros respiratórios Pi
max
, Pe
max
e PFE, em comparação ao grupo controle.
A análise estatística feita tanto com os dados do melhor valor e como da média das
variáveis (Pi
max
, Pe
max
e PFE) resultam nas mesmas inferências, o que mostra que é possível
utilizar qualquer das duas maneiras para avaliar as forças respiratórias.
Neste trabalho, mostramos que o Threshold™ PEP pode ser empregado com
eficiência para o treinamento muscular expiratório, o que pode contribuir para uma
diminuição da ocorrência de complicações respiratórias em pacientes com AVE
hospitalizados. Podemos sugerir a inclusão do treinamento muscular expiratório com o
Threshold™ PEP como um método simples e de baixo custo, em ambiente hospitalar, para os
pacientes com AVE, assim como em programas de reabilitação respiratória.
Sugiro também a continuação desse trabalho em relação ao aumento dos dias
treinados para obter resultados melhores, assim esses pacientes poderão ter esse benefício em
longo prazo.
53
REFERÊNCIAS
ABREU, C. M.; SANTOS, D.G.; DO VALLE, P. H. C.; COSTA D. Treinamento da
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60
APÊNDICE A-Termo livre e esclarecido de Consentimento para
Participação da Pesquisa
61
Termo livre e esclarecido de Consentimento para Participação da
Pesquisa
Termo livre e esclarecido de Consentimento para Participação da Pesquisa em “Efeito do
treinamento muscular respiratório mediante o Manovacuômetro e Threshold™ PEP em
pacientes hemiparéticos hospitalizados”
Voluntátio_____________________________________________________________
Telefone_______________________________________________________________
Endereço______________________________________________________________
Esclarecimentos:
1. O voluntário não sofrerá qualquer risco durante o experimento. A pesquisa inclui o uso de
técnicas essencialmente não-invasivas. Será avaliada a força muscular inspiratória e
expiratória através de um aparelho denominado Manovacuômetro, e serão realizadas cinco
medições e registrado a média dos três valores finais e após será realizado o treinamento
muscular expiratório com a válvula de Threshold™ PEP.
2. A atual pesquisa tem como finalidade:
• Avaliar a força muscular inspiratória e expiratória de pacientes hemiparéticos
devido à seqüela de Acidente Vascular Encefálico, internados em ambiente
hospitalar.
• Realizar o treinamento muscular expiratório com um dispositivo denominado
Threshold™ PEP, com a finalidade de melhorar a efetividade da tosse.
3. Este estudo será desenvolvido nas dependências do Hospital Municipal Prof Dr. Alípio
Correa Netto, após aprovação do mesmo, pela mestranda Fernanda Eugênia Fernandes, com a
orientação do Prof. Dr. Jean Jacques Bonvent.
4. A coleta dos dados será realizada em cada sessão, com duração prevista de máximo uma
hora, sendo realizado uma avaliação e um treinamento muscular respiratória em cada dia de
internação.
62
5. Todas as informações requeridas pelo voluntário, bem como qualquer dúvida, serão
imediatamente consideradas e esclarecidas, deixando aberta ao mesmo a possibilidade de
interrupção de sua participação a qualquer momento.
6. Os pesquisadores comprometem-se a divulgar ao voluntário todos os resultados obtidos
durante o experimento/pesquisa.
7. Todas as despesas decorrentes da participação do voluntário, referente à pesquisa,
independente de sua natureza, são de total responsabilidade dos pesquisadores.
8. O nome e o endereço do voluntário, bem como qualquer dado que possibilite sua
identificação, serão mantidos em sigilo absoluto.
9. Esta pesquisa foi elaborada e regulamentada de acordo com as normas e diretrizes de
pesquisa envolvendo seres humanos, atendendo a resolução n° 196, de 10 de outubro de 1996,
do Conselho Nacional de Saúde – Brasília – DF.
10. Telefones para contato: Fernanda (11) 9981 4282 / (11) 4747 2880/ 4798 7105.
11. Para maiores esclarecimentos entrar em contato com o Comitê de Ética no telefone (11)
47987085.
Eu, ______________________________________________, em ___/___/____ confirmo que
recebi uma cópia do termo de consentimento especificado, concordando com os termos
adotados acima.
63
APÊNDICE B- Termo de compromisso
64
Termo de compromisso
Eu, ______________________________________________, portador do RG
________________________, estou ciente e de pleno acordo em participar voluntariamente
da pesquisa referente ao ”Efeito do treinamento muscular respiratório mediante o
Manovacuômetro e Threshold™ PEP em pacientes hemiparéticos hospitalizados”, a ser
realizada no período de maio/2006 a dezembro/2006, no Hospital Municipal Prof. Dr. Alípio
Correa Netto, sabendo que os resultados obtidos farão parte da Dissertação do Mestrado de
Engenharia Biomédica, bem como a divulgação de todos os resultados obtidos, sob a
orientação do Prof. Dr. Jean Jacques Bonvent.
Mogi das Cruzes, _________de 2006.
________________________________________
Voluntário
RG________________
_________________________________________
Responsável
RG________________
_________________________________________
Mestranda: Fernanda Eugênia Fernandes
RG 21.942.663-6
65
APÊNDICE C- Ficha de avaliação
66
Ficha de avaliação
NOME: IDADE: SEXO:
DÉFICIT MOTOR:
ANTECEDENTES PESSOAIS:
1º DIA DE AVALIAÇÃO THRESHOLD PEP:
Pi
max
:
Pe
max
:
Peak Flow:
2° DIA DE AVALIAÇÃO THRESHOLD PEP:
Pi
max
:
Pe
max
:
Peak Flow:
3° DIA DE AVALIAÇÃO THRESHOLD PEP:
Pi
max
:
Pe
max
:
Peak Flow:
4° DIA DE AVALIAÇÃO THRESHOLD PEP:
Pi
max
:
Pe
max
:
Peak Flow:
5º DIA DE AVALIAÇÃO THRESHOLD PEP:
Pi
max
:
Pe
max
:
Peak Flow:
67
APÊNDICE D- Análise estatística
68
Análise estatística pela variância ANOVA em relação aos valores médios.
Pimax
Tr
Pimax
Ctr
Pimax
Tr
Pimax
Ctr
Pemax
Tr
Pemax
Ctr
Pemax
Tr
Pemax
Ctr
PFE
Tr
PFE
Ctr
PFE
Tr
PFE
Ctr
dia 1 dia 1 dia 5 dia 5 dia 1 dia 1 dia 5 dia 5 dia 1 dia 1 dia 5 dia 5
23 24 32 21 21 43 51 36 170 290 230 277
48 52 44 40 52 47 105 45 210 360 343 370
24 33 49 29 28 80 56 60 127 220 190 190
45 40 57 36 45 43 77 33 257 373 360 497
33 48 65 31 41 80 73 67 223 463 247 290
35 32 81 24 36 55 61 60 127 363 157 407
27 41 28 37 40 25 56 20 230 197 363 183
73 75 101 63 80 64 105 55 443 473 390 293
51 47 83 44 37 44 61 42 407 400 483 357
32 24 40 21 23 45 39 40 247 217 313 417
21 40 33 47 27 79 45 72 120 450 190 417
37 53 37 45 49 68 63 53 157 503 230 500
40 40 64 31 71 20 95 27 267 180 450 260
24 56 52 39 27 61 77 40 273 287 347 157
55 43 67 29 52 53 85 37 157 227 213 227
53 68 69 51 60 69 72 68 223 487 247 400
39 41 57 37 44 63 64 41 267 430 427 417
36 60 53 44 47 63 71 41 273 363 347 407
23 24 32 21 21 43 51 36 170 290 230 277
One-way ANOVA: Pimax Trein dia 1; Pimax Contr dia 1
Source DF SS MS F P
Factor 1 409 409 2,19 0,148
Error 34 6355 187
Total 35 6764
S = 13,67 R-Sq = 6,05% R-Sq(adj) = 3,29%
Individual 95% CIs For Mean Based on
Pooled StDev
Level N Mean StDev ------+---------+---------+---------+---
Pimax Trein dia 18 38,66 13,67 (------------*------------)
Pimax Contr dia 18 45,41 13,67 (------------*------------)
------+---------+---------+---------+---
35,0 40,0 45,0 50,0
Pooled StDev = 13,67
Tukey 95% Simultaneous Confidence Intervals
All Pairwise Comparisons
Individual confidence level = 95,00%
Pimax Trein dia 1 subtracted from:
Lower Center Upper
Pimax Contr dia -2,52 6,74 16,00
---+---------+---------+---------+------
Pimax Contr dia (-------------*------------)
---+---------+---------+---------+------
-7,0 0,0 7,0 14,0
69
Boxplot of Pimax Trein dia 1; Pimax Contr dia 1
Data
Pimax Contr dia 1Pimax Trein dia 1
80
70
60
50
40
30
20
Boxplot of Pimax Trein dia 1; Pimax Contr dia 1
One-way ANOVA: Pimax Trein dia 1; Pimax Trein dia 5
Source DF SS MS F P
Factor 1 2821 2821 9,87 0,003
Error 34 9719 286
Total 35 12540
S = 16,91 R-Sq = 22,50% R-Sq(adj) = 20,22%
Individual 95% CIs For Mean Based on
Pooled StDev
Level N Mean StDev ---------+---------+---------+---------+
Pimax Trein dia 18 38,66 13,67 (-------*-------)
Pimax Trein dia 18 56,37 19,62 (-------*-------)
---------+---------+---------+---------+
40 50 60 70
Pooled StDev = 16,91
Tukey 95% Simultaneous Confidence Intervals
All Pairwise Comparisons
Individual confidence level = 95,00%
Pimax Trein dia 1 subtracted from:
Lower Center Upper
Pimax Trein dia 6,25 17,70 29,16
+---------+---------+---------+---------
Pimax Trein dia (---------*--------)
+---------+---------+---------+---------
-12 0 12 24
70
Boxplot of Pimax Trein dia 1; Pimax Trein dia 5
Data
Pimax Trein dia 5Pimax Trein dia 1
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
Boxplot of Pimax Trein dia 1; Pimax Trein dia 5
One-way ANOVA: Pimax Contr dia 1; Pimax Contr dia 5
Source DF SS MS F P
Factor 1 609 609 4,02 0,053
Error 34 5153 152
Total 35 5761
S = 12,31 R-Sq = 10,56% R-Sq(adj) = 7,93%
Individual 95% CIs For Mean Based on
Pooled StDev
Level N Mean StDev --------+---------+---------+---------+-
Pimax Contr dia 18 45,41 13,67 (---------*---------)
Pimax Contr dia 18 37,18 10,78 (---------*---------)
--------+---------+---------+---------+-
36,0 42,0 48,0 54,0
Pooled StDev = 12,31
Tukey 95% Simultaneous Confidence Intervals
All Pairwise Comparisons
Individual confidence level = 95,00%
Pimax Contr dia 1 subtracted from:
Lower Center Upper
Pimax Contr dia -16,56 -8,22 0,12
----+---------+---------+---------+-----
Pimax Contr dia (-----------*-----------)
----+---------+---------+---------+-----
-14,0 -7,0 0,0 7,0
71
Boxplot of Pimax Contr dia 1; Pimax Contr dia 5
Data
Pimax Contr dia 5Pimax Contr dia 1
80
70
60
50
40
30
20
Boxplot of Pimax Contr dia 1; Pimax Contr dia 5
One-way ANOVA: Pemax Trein dia 1; Pemax Contr dia 1
Source DF SS MS F P
Factor 1 1369 1369 4,91 0,033
Error 34 9474 279
Total 35 10842
S = 16,69 R-Sq = 12,63% R-Sq(adj) = 10,06%
Individual 95% CIs For Mean Based on
Pooled StDev
Level N Mean StDev ------+---------+---------+---------+---
Pemax Trein dia 18 43,33 16,05 (---------*---------)
Pemax Contr dia 18 55,66 17,31 (---------*---------)
------+---------+---------+---------+---
40,0 48,0 56,0 64,0
Pooled StDev = 16,69
Tukey 95% Simultaneous Confidence Intervals
All Pairwise Comparisons
Individual confidence level = 95,00%
Pemax Trein dia 1 subtracted from:
Lower Center Upper
Pemax Contr dia 1,03 12,33 23,64
-+---------+---------+---------+--------
Pemax Contr dia (----------*-----------)
-+---------+---------+---------+--------
-10 0 10 20
72
Boxplot of Pemax Trein dia 1; Pemax Contr dia 1
Data
Pemax Contr dia 1Pemax Trein dia 1
80
70
60
50
40
30
20
Boxplot of Pemax Trein dia 1; Pemax Contr dia 1
One-way ANOVA: Pemax Trein dia 1; Pemax Trein dia 5
Source DF SS MS F P
Factor 1 6329 6329 20,62 0,000
Error 34 10437 307
Total 35 16766
S = 17,52 R-Sq = 37,75% R-Sq(adj) = 35,92%
Individual 95% CIs For Mean Based on
Pooled StDev
Level N Mean StDev -+---------+---------+---------+--------
Pemax Trein dia 18 43,33 16,05 (------*------)
Pemax Trein dia 18 69,85 18,88 (------*------)
-+---------+---------+---------+--------
36 48 60 72
Pooled StDev = 17,52
Tukey 95% Simultaneous Confidence Intervals
All Pairwise Comparisons
Individual confidence level = 95,00%
Pemax Trein dia 1 subtracted from:
Lower Center Upper
Pemax Trein dia 14,65 26,52 38,39
--------+---------+---------+---------+-
Pemax Trein dia (-------*-------)
--------+---------+---------+---------+-
0 15 30 45
73
Boxplot of Pemax Trein dia 1; Pemax Trein dia 5
Data
Pemax Trein dia 5Pemax Trein dia 1
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
Boxplot of Pemax Trein dia 1; Pemax Trein dia 5
One-way ANOVA: Pemax Contr dia 1; Pemax Contr dia 5
Source DF SS MS F P
Factor 1 747 747 2,91 0,097
Error 34 8715 256
Total 35 9462
S = 16,01 R-Sq = 7,89% R-Sq(adj) = 5,18%
Individual 95% CIs For Mean Based on
Pooled StDev
Level N Mean StDev ----+---------+---------+---------+-----
Pemax Contr dia 18 55,66 17,31 (----------*---------)
Pemax Contr dia 18 46,55 14,59 (----------*---------)
----+---------+---------+---------+-----
42,0 49,0 56,0 63,0
Pooled StDev = 16,01
Tukey 95% Simultaneous Confidence Intervals
All Pairwise Comparisons
Individual confidence level = 95,00%
Pemax Contr dia 1 subtracted from:
Lower Center Upper
Pemax Contr dia -19,96 -9,11 1,74
-----+---------+---------+---------+----
Pemax Contr dia (-------------*------------)
-----+---------+---------+---------+----
-16,0 -8,0 0,0 8,0
74
Boxplot of Pemax Contr dia 1; Pemax Contr dia 5
Data
Pemax Contr dia 5Pemax Contr dia 1
80
70
60
50
40
30
20
Boxplot of Pemax Contr dia 1; Pemax Contr dia 5
One-way ANOVA: PFE Trein dia 1; PFE Contr dia 1
Source DF SS MS F P
Factor 1 123282 123282 12,61 0,001
Error 34 332422 9777
Total 35 455703
S = 98,88 R-Sq = 27,05% R-Sq(adj) = 24,91%
Individual 95% CIs For Mean Based on
Pooled StDev
Level N Mean StDev ---------+---------+---------+---------+
PF Trein dia 1 18 232,03 88,24 (-------*-------)
PF Contr dia 1 18 349,07 108,48 (-------*-------)
---------+---------+---------+---------+
240 300 360 420
Pooled StDev = 98,88
Tukey 95% Simultaneous Confidence Intervals
All Pairwise Comparisons
Individual confidence level = 95,00%
PF Trein dia 1 subtracted from:
Lower Center Upper
PF Contr dia 1 50,06 117,04 184,02
+---------+---------+---------+---------
PF Contr dia 1 (---------*--------)
+---------+---------+---------+---------
-70 0 70 140
75
Boxplot of PFE Trein dia 1; PFE Contr dia 1
Data
PF Contr dia 1PF Trein dia 1
500
400
300
200
100
Boxplot of PF Trein dia 1; PF Contr dia 1
One-way ANOVA: PFE Trein dia 1; PFE Trein dia 5
Source DF SS MS F P
Factor 1 50651 50651 5,87 0,021
Error 34 293545 8634
Total 35 344197
S = 92,92 R-Sq = 14,72% R-Sq(adj) = 12,21%
Individual 95% CIs For Mean Based on
Pooled StDev
Level N Mean StDev --+---------+---------+---------+-------
PF Trein dia 1 18 232,03 88,24 (-------*--------)
PF Trein dia 5 18 307,05 97,37 (-------*--------)
--+---------+---------+---------+-------
200 250 300 350
Pooled StDev = 92,92
Tukey 95% Simultaneous Confidence Intervals
All Pairwise Comparisons
Individual confidence level = 95,00%
PF Trein dia 1 subtracted from:
Lower Center Upper
PF Trein dia 5 12,08 75,02 137,96
+---------+---------+---------+---------
PF Trein dia 5 (----------*---------)
+---------+---------+---------+---------
-60 0 60 120
76
Boxplot of PFE Trein dia 1; PFE Trein dia 5
Data
PF Trein dia 5PF Trein dia 1
500
400
300
200
100
Boxplot of PF Trein dia 1; PF Trein dia 5
One-way ANOVA: PFE Contr dia 1; PFE Contr dia 5
Source DF SS MS F P
Factor 1 1345 1345 0,12 0,734
Error 34 389895 11468
Total 35 391240
S = 107,1 R-Sq = 0,34% R-Sq(adj) = 0,00%
Individual 95% CIs For Mean Based on
Pooled StDev
Level N Mean StDev -----+---------+---------+---------+----
PF Contr dia 1 18 349,1 108,5 (----------------*----------------)
PF Contr dia 5 18 336,8 105,7 (----------------*----------------)
-----+---------+---------+---------+----
300 330 360 390
Pooled StDev = 107,1
Tukey 95% Simultaneous Confidence Intervals
All Pairwise Comparisons
Individual confidence level = 95,00%
PF Contr dia 1 subtracted from:
Lower Center Upper -+---------+---------+---------+--------
PF Contr dia 5 -84,8 -12,2 60,3 (-----------------*-----------------)
-+---------+---------+---------+--------
-80 -40 0 40
77
Boxplot of PFE Contr dia 1; PFE Contr dia 5
Data
PF Contr dia 5PF Contr dia 1
500
450
400
350
300
250
200
150
Boxplot of PF Contr dia 1; PF Contr dia 5
78
APÊNDICE E- Análise estatística
79
Análise estatística pela variância ANOVA em relação ao melhor valor.
Pimax
Tr
Pimax
Ctr
Pimax
Tr
Pimax
Ctr
Pemax
Tr
Pemax
Ctr
Pemax
Tr
Pemax
Ctr
PFE
Tr
PFE
Ctr
PFE
Tr
PFE
Ctr
dia 1 dia 1 dia 5 dia 5 dia 1 dia 1 dia 5 dia 5 dia 1 dia 1 dia 5 dia 5
28 28 36 24 24 48 52 44 180 320 240 290
60 60 48 40 64 52 108 48 220 390 350 380
28 36 52 32 28 80 60 60 140 250 200 200
60 44 56 40 60 48 80 40 270 400 370 500
48 52 68 32 44 80 76 68 220 480 250 300
80 40 84 24 60 60 64 52 140 440 170 420
40 48 28 40 40 32 56 20 230 230 380 190
80 80 104 64 80 72 108 60 490 490 450 300
60 60 84 48 44 52 68 44 430 400 500 400
40 24 52 24 28 48 44 40 270 250 340 450
24 40 36 48 28 80 48 72 120 500 200 420
40 60 40 48 60 72 68 68 200 510 240 500
44 40 68 32 80 20 96 28 360 220 470 280
28 60 56 40 32 72 80 44 290 310 360 180
60 48 68 40 52 56 84 40 170 240 230 200
60 100 72 100 64 72 76 72 290 550 350 480
44 44 64 40 48 68 68 48 310 490 360 390
40 64 60 52 52 64 72 52 290 400 350 380
One-way ANOVA: Pimax Trein dia 1; Pimax Contr dia 1
Source DF SS MS F P
Factor 1 114 114 0,37 0,548
Error 34 10524 310
Total 35 10638
S = 17,59 R-Sq = 1,07% R-Sq(adj) = 0,00%
Individual 95% CIs For Mean Based on
Pooled StDev
Level N Mean StDev ----+---------+---------+---------+-----
Pimax Trein dia 18 48,00 16,86 (-------------*-------------)
Pimax Contr dia 18 51,56 18,30 (-------------*-------------)
----+---------+---------+---------+-----
42,0 48,0 54,0 60,0
Pooled StDev = 17,59
Tukey 95% Simultaneous Confidence Intervals
All Pairwise Comparisons
Individual confidence level = 95,00%
Pimax Trein dia 1 subtracted from:
Lower Center Upper
Pimax Contr dia -8,36 3,56 15,47
-------+---------+---------+---------+--
Pimax Contr dia (----------------*----------------)
-------+---------+---------+---------+--
-7,0 0,0 7,0 14,0
80
Boxplot of Pimax Trein dia 1; Pimax Contr dia 1
Data
Pimax Contr dia 1Pimax Trein dia 1
80
70
60
50
40
30
20
Boxplot of Pimax Trein dia 1; Pimax Contr dia 1
One-way ANOVA: Pimax Trein dia 1; Pimax Trein dia 5
Source DF SS MS F P
Factor 1 1248 1248 3,81 0,059
Error 34 11151 328
Total 35 12400
S = 18,11 R-Sq = 10,07% R-Sq(adj) = 7,42%
Individual 95% CIs For Mean Based on
Pooled StDev
Level N Mean StDev -+---------+---------+---------+--------
Pimax Trein dia 18 48,00 16,86 (----------*----------)
Pimax Trein dia 18 59,78 19,28 (----------*----------)
-+---------+---------+---------+--------
40,0 48,0 56,0 64,0
Pooled StDev = 18,11
Tukey 95% Simultaneous Confidence Intervals
All Pairwise Comparisons
Individual confidence level = 95,00%
Pimax Trein dia 1 subtracted from:
Lower Center Upper
Pimax Trein dia -0,49 11,78 24,05
--+---------+---------+---------+-------
Pimax Trein dia (-----------*-----------)
--+---------+---------+---------+-------
-10 0 10 20
81
Boxplot of Pimax Trein dia 1; Pimax Trein dia 5
Pimax (mmH2O)
Pimax Trein dia 5Pimax Trein dia 1
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
Boxplot of Pimax Trein dia 1; Pimax Trein dia 5
One-way ANOVA: Pimax Contr dia 1; Pimax Contr dia 5
Source DF SS MS F P
Factor 1 711 711 2,19 0,148
Error 34 11036 325
Total 35 11748
S = 18,02 R-Sq = 6,05% R-Sq(adj) = 3,29%
Individual 95% CIs For Mean Based on
Pooled StDev
Level N Mean StDev -+---------+---------+---------+--------
Pimax Contr dia 18 51,56 18,30 (------------*-----------)
Pimax Contr dia 18 42,67 17,73 (-----------*-----------)
-+---------+---------+---------+--------
35,0 42,0 49,0 56,0
Pooled StDev = 18,02
Tukey 95% Simultaneous Confidence Intervals
All Pairwise Comparisons
Individual confidence level = 95,00%
Pimax Contr dia 1 subtracted from:
Lower Center Upper
Pimax Contr dia -21,09 -8,89 3,32
-+---------+---------+---------+--------
Pimax Contr dia (-----------*-----------)
-+---------+---------+---------+--------
-20 -10 0 10
82
Boxplot of Pimax Contr dia 1; Pimax Contr dia 5
Pimax (mmH2O)
Pimax Contr dia 5Pimax Contr dia 1
100
90
80
70
60
50
40
30
20
Boxplot of Pimax Contr dia 1; Pimax Contr dia 5
One-way ANOVA: Pemax Trein dia 1; Pemax Contr dia 1
Source DF SS MS F P
Factor 1 982 982 3,36 0,076
Error 34 9935 292
Total 35 10917
S = 17,09 R-Sq = 8,99% R-Sq(adj) = 6,32%
Individual 95% CIs For Mean Based on
Pooled StDev
Level N Mean StDev -+---------+---------+---------+--------
Pemax Trein dia 18 49,33 17,35 (----------*-----------)
Pemax Contr dia 18 59,78 16,83 (----------*-----------)
-+---------+---------+---------+--------
42,0 49,0 56,0 63,0
Pooled StDev = 17,09
Tukey 95% Simultaneous Confidence Intervals
All Pairwise Comparisons
Individual confidence level = 95,00%
Pemax Trein dia 1 subtracted from:
Lower Center Upper
Pemax Contr dia -1,14 10,44 22,02
--+---------+---------+---------+-------
Pemax Contr dia (----------*-----------)
--+---------+---------+---------+-------
-10 0 10 20
83
Boxplot of Pemax Trein dia 1; Pemax Contr dia 1
Pemax (mmH2O)
Pemax Contr dia 1Pemax Trein dia 1
80
70
60
50
40
30
20
Boxplot of Pemax Trein dia 1; Pemax Contr dia 1
One-way ANOVA: Pemax Trein dia 1; Pemax Trein dia 5
Source DF SS MS F P
Factor 1 4900 4900 15,35 0,000
Error 34 10856 319
Total 35 15756
S = 17,87 R-Sq = 31,10% R-Sq(adj) = 29,07%
Individual 95% CIs For Mean Based on
Pooled StDev
Level N Mean StDev ------+---------+---------+---------+---
Pemax Trein dia 18 49,33 17,35 (------*------)
Pemax Trein dia 18 72,67 18,37 (-------*------)
------+---------+---------+---------+---
48 60 72 84
Pooled StDev = 17,87
Tukey 95% Simultaneous Confidence Intervals
All Pairwise Comparisons
Individual confidence level = 95,00%
Pemax Trein dia 1 subtracted from:
Lower Center Upper
Pemax Trein dia 11,23 23,33 35,44
+---------+---------+---------+---------
Pemax Trein dia (---------*----------)
+---------+---------+---------+---------
-12 0 12 24
84
Boxplot of Pemax Trein dia 1; Pemax Trein dia 5
Pemax (mmH2O)
Pemax Trein dia 5Pemax Trein dia 1
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
Boxplot of Pemax Trein dia 1; Pemax Trein dia 5
One-way ANOVA: Pemax Contr dia 1; Pemax Contr dia 5
Source DF SS MS F P
Factor 1 860 860 3,47 0,071
Error 34 8439 248
Total 35 9300
S = 15,75 R-Sq = 9,25% R-Sq(adj) = 6,58%
Individual 95% CIs For Mean Based on
Pooled StDev
Level N Mean StDev ---------+---------+---------+---------+
Pemax Contr dia 18 59,78 16,83 (---------*----------)
Pemax Contr dia 18 50,00 14,60 (---------*----------)
---------+---------+---------+---------+
49,0 56,0 63,0 70,0
Pooled StDev = 15,75
Tukey 95% Simultaneous Confidence Intervals
All Pairwise Comparisons
Individual confidence level = 95,00%
Pemax Contr dia 1 subtracted from:
Lower Center Upper
Pemax Contr dia -20,45 -9,78 0,89
------+---------+---------+---------+---
Pemax Contr dia (-------------*------------)
------+---------+---------+---------+---
-16,0 -8,0 0,0 8,0
85
Boxplot of Pemax Contr dia 1; Pemax Contr dia 5
Pemax (mmH2O)
Pemax Contr dia 5Pemax Contr dia 1
80
70
60
50
40
30
20
Boxplot of Pemax Contr dia 1; Pemax Contr dia 5
One-way ANOVA: PFE Trein dia 1; PFE Contr dia 1
Source DF SS MS F P
Factor 1 140625 140625 12,69 0,001
Error 34 376850 11084
Total 35 517475
S = 105,3 R-Sq = 27,18% R-Sq(adj) = 25,03%
Individual 95% CIs For Mean Based on
Pooled StDev
Level N Mean StDev ------+---------+---------+---------+---
PF Trein dia 1 18 256,7 99,3 (--------*-------)
PF Contr dia 1 18 381,7 110,9 (--------*-------)
------+---------+---------+---------+---
240 300 360 420
Pooled StDev = 105,3
Tukey 95% Simultaneous Confidence Intervals
All Pairwise Comparisons
Individual confidence level = 95,00%
PF Trein dia 1 subtracted from:
Lower Center Upper
PF Contr dia 1 53,7 125,0 196,3
+---------+---------+---------+---------
PF Contr dia 1 (---------*---------)
+---------+---------+---------+---------
-70 0 70 140
86
Boxplot of PFE Trein dia 1; PFE Contr dia 1
PF
PF Contr dia 1PF Trein dia 1
600
500
400
300
200
100
Boxplot of PF Trein dia 1; PF Contr dia 1
One-way ANOVA: PFE Trein dia 1; PFE Trein dia 5
Source DF SS MS F P
Factor 1 39336 39336 4,07 0,052
Error 34 328761 9669
Total 35 368097
S = 98,33 R-Sq = 10,69% R-Sq(adj) = 8,06%
Individual 95% CIs For Mean Based on
Pooled StDev
Level N Mean StDev --------+---------+---------+---------+-
PF Trein dia 1 18 256,67 99,29 (--------*---------)
PF Trein dia 5 18 322,78 97,37 (---------*--------)
--------+---------+---------+---------+-
250 300 350 400
Pooled StDev = 98,33
Tukey 95% Simultaneous Confidence Intervals
All Pairwise Comparisons
Individual confidence level = 95,00%
PF Trein dia 1 subtracted from:
Lower Center Upper
PF Trein dia 5 -0,50 66,11 132,72
---+---------+---------+---------+------
PF Trein dia 5 (------------*-------------)
---+---------+---------+---------+------
-50 0 50 100
87
Boxplot of PFE Trein dia 1; PFE Trein dia 5
PF
PF Trein dia 5PF Trein dia 1
500
400
300
200
100
Boxplot of PF Trein dia 1; PF Trein dia 5
One-way ANOVA: PFE Contr dia 1; PFE Contr dia 5
Source DF SS MS F P
Factor 1 10336 10336 0,86 0,361
Error 34 409761 12052
Total 35 420097
S = 109,8 R-Sq = 2,46% R-Sq(adj) = 0,00%
Individual 95% CIs For Mean Based on
Pooled StDev
Level N Mean StDev ------+---------+---------+---------+---
PF Contr dia 1 18 381,7 110,9 (--------------*--------------)
PF Contr dia 5 18 347,8 108,6 (--------------*--------------)
------+---------+---------+---------+---
315 350 385 420
Pooled StDev = 109,8
Tukey 95% Simultaneous Confidence Intervals
All Pairwise Comparisons
Individual confidence level = 95,00%
PF Contr dia 1 subtracted from:
Lower Center Upper
PF Contr dia 5 -108,3 -33,9 40,5
--+---------+---------+---------+-------
PF Contr dia 5 (--------------*--------------)
--+---------+---------+---------+-------
-100 -50 0 50
88
Boxplot of PFE Contr dia 1; PFE Contr dia 5
PF
PF Contr dia 5PF Contr dia 1
600
500
400
300
200
Boxplot of PF Contr dia 1; PF Contr dia 5
89
ANEXO A- Comitê de ética em pesquisa envolvendo seres
humanos
90
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