( PDF ) Fatores de risco para nascimentos pré-termo no município de Londrina, PR

Download PDF

ads:

Universidade de São Paulo

Faculdade de Saúde Pública

Fatores de risco para nascimentos pré-termo

no Município de Londrina – Paraná

Ana Maria Rigo Silva

Tese apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde Pública para

obtenção do título de Doutor em Saúde

Pública.

Área de Concentração: Epidemiologia

Orientadora: Profª. Drª. Marcia Furquim

de Almeida.

São Paulo

2008

ads:

Livros Grátis

http://www.livrosgratis.com.br

Milhares de livros grátis para download.

Fatores de risco para nascimentos pré-termo

no Município de Londrina – Paraná

Ana Maria Rigo Silva

Tese apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde Pública da

Faculdade de Saúde Pública da

Universidade de São Paulo para

obtenção do título de Doutor em Saúde

Pública.

Área de Concentração: Epidemiologia

Orientadora: Profª. Drª. Marcia Furquim

de Almeida.

São Paulo

2008

ads:

É expressamente proibida a comercialização deste documento, tanto na sua

forma impressa como eletrônica. Sua reprodução parcial ou total é permitida

exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, desde que na reprodução

figure a identificação do autor, título, instituição e ano da tese.

AGRADECIMENTOS

À Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo

financiamento da pesquisa

, sem o qual não seria possível realizá-la.

À Universidade Estadual de Londrina pelas licenças concedidas,

possibilitando a realização deste doutorado.

À Profª. Marcia Furquim de Almeida pela co-responsabilidade assumida e

horas incansáveis dedicadas à orientação deste trabalho.

À Profª. Tiemi Matsuo pelo compromisso e dedicação dispensados na

análise estatística.

Aos colegas do Departamento de Saúde Coletiva, da Universidade Estadual

de Londrina, pelo apoio e solidariedade a mim dedicados nestes quatro anos

de trabalho.

Às mães que participaram da pesquisa por terem colaborado com as suas

informações e doado parte do seu tempo, algumas abrindo mão de

momentos de extrema felicidade e comemoração familiar pela chegada de

um filho, e outras em momentos de preocupação e tristeza, pela gravidade

do estado de saúde ou até pela morte de seu recém-nascido.

Às colegas Daniela Shoeps e Vera Menezes pelo auxílio no treinamento das

entrevistadoras.

Às entrevistadoras: Isabela, Juliana, Kamila, Luana, Mayra, Michelle,

Renata, Thaís e Vivian pelo compromisso e seriedade dispensados no

trabalho de campo.

*Processo nº2005/56552-5

Às enfermeiras Ana Paula, Flávia, Leila, Simoni e Talita pela dedicação e

zelo na coleta de dados dos prontuários.

Às digitadoras Bianca e Euzélia pelo trabalho realizado.

Às Diretorias e Comitês de Ética do Hospital Evangélico de Londrina;

Hospital Mater Dei; Hospital da Mulher; Hospital Universitário e Maternidade

Municipal de Londrina por permitirem a realização desta pesquisa.

Às equipes de enfermagem e de escriturários dos hospitais pelo acolhimento

diário das entrevistadoras durante os nove meses de duração da pesquisa.

Às equipes de funcionários dos Serviços de Arquivo Médico dos hospitais e

da Diretoria de Auditoria, Controle e Avaliação da Autarquia Municipal de

Saúde de Londrina por toda atenção dedicada na localização dos

prontuários.

À Diretoria de Epidemiologia e Informações em Saúde da Autarquia

Municipal de Saúde de Londrina pelas informações fornecidas em todos os

momentos da pesquisa.

À minha sobrinha Claudia pela revisão do abstract.

À bibliotecária Márcia Marques Silva Carvalho pela disponibilidade e

prontidão no trabalho de normalização da tese.

Ao meu esposo amado Sylvio pelo incentivo, pela compreensão, por “dar

conta do recado” na minha ausência, enfim, por me amar muito, o que já é

tudo.

Aos meus filhos Sylvio Neto e Isabela, que mesmo adolescentes,

entenderão apenas mais tarde o porquê de tanta “falta de mãe”.

Silva AMR Fatores de risco para nascimentos pré-termo no Município de

Londrina – Paraná [tese de doutorado]. São Paulo: Faculdade de Saúde

Pública da USP; 2008.

RESUMO

Introdução: Nascimento de pré-termo é o que ocorre com menos de 37

semanas completas de gestação, e é tido como um dos principais fatores de

risco de morbimortalidade neonatal. Sua etiologia é complexa e envolve

inúmeros fatores. Objetivo: Identificar os fatores de risco associados aos

nascimentos pré-termo. Método: Estudo populacional tipo caso-controle.

Foram estudados nascidos vivos hospitalares de mães residentes em

Londrina (PR) entre junho de 2006 e março de 2007. Os casos foram 328

nascimentos com idade gestacional inferior a 37 semanas (pré-termo) e os

controles uma amostra (369) representativa de nascimentos com 37

semanas ou mais de idade gestacional. Os dados foram obtidos por meio

de entrevistas com as mães no hospital e dos prontuários da mãe e do

recém nascido. As variáveis estudadas foram agrupadas em cinco blocos,

representando diferentes níveis de hierarquia: características

socioeconômicas; características pré-concepcionais e historia reprodutiva

materna; condições da gestação; agravos maternos na gestação e

características fetais. Foi realizada análise de regressão logística múltipla

hierarquizada. Resultados: No modelo final foi identificada associação

estatisticamente significante (P<0,05) ao nascimento pré-termo para as

seguintes categorias de variáveis: no bloco 1 o local de moradia em favela

(OR=1,80; IC 95%:1,02-3,19) e a baixa idade (16 a 29 anos) do chefe da

família(1,57; 1,15-2,13); no bloco 2 as mães com IMC<19kg/m

-magras

(2,12; 1,40-3,21) ou IMC ≥ 30 kg/m

– obesas (1,96; 1,04-3,70), com

nascimento anterior pré-termo (3,04; 1,83-5,05) e que realizaram tratamento

para engravidar (8,28; 2,70-25,41); no bloco 3 as mães com companheiro há

menos de 2 anos (1,44; 1,03-2,00), que relataram preocupações na

gestação (1,52; 1,05-2,21), que consumiram bebida alcoólica semanalmente

(2,52; 1,19-5,36) e que receberam assistência pré-natal inadequada (3,57;

1,48-8,58), praticar caminhada na gestação foi um fator protetor (0,48; 0,33-

0,70); no bloco 4 as mães que apresentaram sangramento (5,19; 2,54-

10,60), infecção do trato genital (2,96; 1,09-7,99), alteração do volume

amniótico (5,82; 2,32-14,56), hipertensão arterial com eclampsia (8,67; 4,09-

18,37) e sem eclampsia (1,9; 1,01-3,61) e internação na gestação (5,55;

2,86-10,77); no bloco 5 apenas gestação gemelar foi fortemente identificada

como risco (20,10; 4,44-90,99). Conclusão: Condições socioeconômicas

desfavoráveis juntamente com características biológicas maternas,

intercorrências da gestação e condições psicossociais adversas constituem-

se em risco para nascimentos pré-termo. O aprimoramento da qualidade da

atenção pré-natal, incluindo a identificação destes fatores na gestação

pode reduzir a prematuridade.

Descritores: Fatores de risco; Nascimento prematuro; Gestação; Estudos

de casos e controles.

Silva AMR Fatores de risco para nascimentos pré-termo no Município de

Londrina – Paraná. / Risk factors for births preterm in Londrina, Paraná

(PR/Brazil) [thesis]. São Paulo (BR): Faculdade de Saúde Pública da USP;

2008.

ABSTRACT

Introduction: Pre-term birth happens when the fetus is born before 37

weeks of pregnancy and is considered one of the main risk factors of

neonatal morbidity and mortality. It has a complex etiology and a wide scope.

Objective: Identify the risk factors associated with pre-term birth. Method:

Population-based case-control study. Children born alive in Londrina

hospitals from June 2006 to March 2007 were studied. Cases were analyzed

from 328 births with pregnancy length below 37 weeks (pre-term) and checks

were studied from a birth representative sample (369) with pregnancy length

above 37 weeks or more. Data were obtained from interviews carried out with

mothers at the hospital and mothers and newborns medical reports.

Variables studied were grouped in five groups, representing different

hierarchical levels: socioeconomic characteristics; pre-conceptive

characteristics and reproduction history; pregnancy conditions; pregnancy

problems and fetus characteristics. A multiple hierarchical logistics

regression analysis was carried out. Results: There was a significant relation

(P<0.05) between pre-term birth and the following variables: group 1 – place

– shanty towns(OR=1.80; CI 95% 1.02,3.19); and head of the family aged

between16 and 29 years old (OR=1.57; CI 95% 1.15,2.13); group 2 –

mothers presenting a BMI < 19 kg/m

– thin mothers (OR=2.12; CI 95%

1.40,3.21) or BMI ≥30 kg/m

– obese mothers (OR=1.96; CI 95% 1.04,3.70),

history of a pre-term birth (OR=3.04; CI 95% 1.83,5.05) and among women

undertaking fertility treatment (OR=8.28; CI 95% 2.70,25.41); group 3 –

mothers who have been in a relationship with the same partner for less than

two years (OR=1.44; CI 95% 1.03,2.00) , stressed mothers (OR=1.52; CI

95% 1.05,2.21), mothers who consumed alcoholic beverages weekly

(OR=2.52; CI 95% 1.19,5.36) and mothers who had not taken appropriate

prenatal care (OR=3.57; 1.48-8.58), regular walks during pregnancy was a

protector factor (OR=0.48; CI 95% 0.33-0.70); group 4 - mothers with

bleeding onset (OR=5.19; CI 95% 2.54,10.60); genital tract infection

(OR=2.96; CI 95% 1.09,7.99), amniotic volume alterations (OR=5.82; CI

95% 2.32,14.56), high blood pressure with (OR=8.67; CI 95% 4.09,18.37)

and without eclampsia (OR=1.91;CI 95% 1.01,3.61) and hospital admission

(OR=5.55; CI 95% 2.86,10.77); group 5 – twin pregnancy was strongly

associated with risk (OR=20.10; CI 95% 4.44,90.99). Conclusion: An

unfavorable socio-economic condition added to some maternal biological

characteristics, pregnancy-related health problems and psychosocial

conditions constitute a high risk for pre-term births. An improvement of the

pre-natal quality service and the identification of the factors listed above

during pregnancy may reduce premature birth.

Descriptors: Risk factors; Premature Birth; Pregnancy, Case-control studies.

ÍNDICE

1 INTRODUÇÃO 12

1.1 FATORES AMBIENTAIS E CARACTERÍSTICAS SOCIOECONÔMICAS

MATERNAS E FAMILIARES 16

1.2 CARACTERÍSTICAS PRÉ-CONCEPCIONAIS E HISTÓRIA

REPRODUTIVA MATERNA 17

1.3 CONDIÇÕES MATERNAS DURANTE A GESTAÇÃO 21

1.4 INTERCORRÊNCIAS MATERNAS DURANTE A GESTAÇÃO 27

1.5 CARACTERÍSTICAS FETAIS 29

1.6 AS PESQUISAS SOBRE NASCIMENTOS PRÉ-TERMO NO BRASIL 30

1.7 ESTE TRABALHO 34

2 OBJETIVOS 36

2.1 OBJETIVO GERAL 36

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 36

3 MÉTODOS 38

3.1 LOCAL DE ESTUDO 38

3.2 DELINEAMENTO, POPULAÇÃO E PERÍODO DE ESTUDO 41

3.3 FONTES DE DADOS E INSTRUMENTOS DE COLETA 42

3.4 AMOSTRA 42

3.5 SELEÇÃO E TREINAMENTO DAS ENTREVISTADORAS 43

3.6 PROCEDIMENTOS ÉTICOS 43

3.7 ESTRATÉGIAS PARA OBTENÇÃO DE CASOS E CONTROLES 44

3.8 PERDAS E RECUSAS 46

3.9 DEFINIÇÃO DE CASOS E CONTROLES 47

3.10 VARIÁVEIS DE ANÁLISE 50

3.10.1 Características Socioeconômicas Maternas e Familiares 50

3.10.2 Características Pré-concepcionais e História Reprodutiva

Materna 56

3.10.3 Condições Maternas Durante a Gestação (psicossociais,

hábitos, trabalho, atividade física e assistência pré-natal) 59

3.10.4 Intercorrências Maternas Durante a Gestação 65

3.10.5 Características Fetais 67

3.11 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS 70

4 RESULTADOS 72

4.1 FATORES DE RISCO 74

4.1.1 Modelo Final 87

5 DISCUSSÃO 90

6 CONCLUSÕES 107

7 REFERÊNCIAS 110

ANEXOS

Anexo 1 - Cadastro diário de nascidos vivos 126

Anexo 2 - Entrevista com a mãe 127

Anexo 3 - Protocolo hospitalar 148

Anexo 4 - Consentimento livre esclarecido 159

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Distribuição (nº e %) do total de nascidos vivos, nascidos vivos

com idade gestacional de 37 semanas ou mais, com menos de

37 semanas e idade gestacional ignorada, Londrina, Paraná,

1994 a 2005. 39

Tabela 2 Amostra de nascimentos de não pré-termo (controles) previstos

e entrevistas realizadas segundo hospital. 45

Tabela 3 Entrevistas hospitalares elegíveis e realizadas, perdas e

recusas para casos e controles. 47

Tabela 4 Distribuição (nº e %) de obtenção da informação sobre a idade

gestacional de casos, controles e do total entre as diversas

fontes de medida. 48

Tabela 5 Distribuição (nº e %) de casos e controles selecionados

segundo a fonte de medida. 50

Tabela 6 Distribuição (nº e %, valor mínimo, valor máximo, média e

mediana) de casos e controles, segundo peso ao nascer.

Residentes em Londrina (PR), 2007. 74

Tabela 7 Distribuição (nº e %) de casos e controles, odds ratios brutos,

intervalos, com 95% de confiança, e valores de p das variáveis

não selecionadas (p>0,20) do Bloco 1 – Características

socioeconômicas maternas e familiares. Residentes em

Londrina (PR) 2007. 75

Tabela 8 Distribuição (nº e %) de casos e controles, odds ratios (brutos e

ajustados), respectivos intervalos, com 95% de confiança, e

valores de p das variáveis do Bloco 1 - Características

socioeconômicas maternas e familiares. Residentes em

Londrina (PR), 2007. 77

Tabela 9 Distribuição (n° e %) de casos e controles, odds ratios brutos,

intervalos, com 95% de confiança, e valores de p das variáveis

não selecionadas (p>0,20) do Bloco 2 – Características pré-

concepcionais e história reprodutiva materna. Residentes em

Londrina (PR), 2007. 78

Tabela 10 Distribuição (nº e %) de casos e controles, odds ratios (brutos e

ajustados), respectivos intervalos, com 95% de confiança, e

valores de p das variáveis do Bloco 2 - Características pré-

concepcionais e história reprodutiva materna. Residentes em

Londrina (PR), 2007. 80

Tabela 11 Distribuição (n° e %) de casos e controles, odds ratios brutos,

intervalos, com 95% de confiança e valores de p das variáveis

não selecionadas (p>0,20) do Bloco 3 - Condições maternas

durante a gestação (psicossociais, hábitos, trabalho, atividade

física e assistência pré-natal). Residentes em Londrina (PR),

2007. 81

Tabela 12 Distribuição (nº e %) de casos e controles, odds ratios (brutos e

ajustados), respectivos intervalos, com 95% de confiança, e

valores de p das variáveis do Bloco 3 – Condições maternas

durante a gestação (psicossociais, hábitos, trabalho, atividade

física e assistência pré-natal). Residentes em Londrina (PR),

2007. 83

Tabela 13 Distribuição (n° e %) de casos e controles, odds ratios bruto,

intervalos, com 95% de confiança, e valores de p das variáveis

não selecionadas (p>0,20) do Bloco 4 - Intercorrências

maternas durante a gestação. Residentes em Londrina (PR),

2007. 84

Tabela 14 Distribuição (nº e %) de casos e controles, odds ratios (brutos e

ajustados), respectivos intervalos, com 95% de confiança, e

valores de p das variáveis do Bloco 4 - Intercorrências

maternas durante a gestação. Residentes em Londrina (PR),

2007. 85

Tabela 15 Distribuição (nº e %) de casos e controles, odds ratios brutos,

intervalos, com 95% de confiança, e valores de p das variáveis

não selecionadas (p>0,20) do Bloco 5 – Características fetais.

Residentes em Londrina (PR), 2007. 86

Tabela 16 Distribuição (nº e %) de casos e controles, odds ratios (brutos e

ajustados), respectivos intervalos, com 95% de confiança, e

valores de p das variáveis do Bloco 5 – Características fetais.

Residentes em Londrina (PR), 2007. 86

Tabela 17 Resultado da regressão logística multivariada, odds ratios

ajustados, intervalos, com 95% de confiança, e valores de p

segundo os blocos de variáveis. Residentes em Londrina,

2007. 88

1 INTRODUÇÃO

Segundo a Classificação Internacional de Doenças, em sua 10ª

revisão (OMS, 1994), nascimento de pré-termo é o que ocorre com menos

de 37 semanas completas de gestação, e é tido como um dos principais

fatores de risco de morbimortalidade neonatal nas sociedades

industrializadas (BERKOWITZ e PAPIERNIK, 1993; KRAMER et al., 2001;

GOLDENBERG, 2002).

A maior parte da morbimortalidade provém dos “muito prematuros”

(nascidos com menos de 32 semanas de gestação) e destes, especialmente,

“os prematuros extremos” (nascidos com menos de 28 semanas de

gestação) (TUCKER e Mc GUIRRE, 2005).

As crianças nascidas de pré-termo têm um risco elevado de adoecer

e morrer, tendo em vista seu incompleto desenvolvimento fetal, e maior

susceptibilidade às infecções, complicadas pela manipulação e grande

período de permanência nas unidades neonatais. Entre as afecções

observadas logo após o nascimento estão: a Síndrome do Distress

Respiratório (relacionada à imaturidade ou a hipoplasia pulmonar); os

acometimentos cerebrovasculares, como hemorragia intraventricular e

leucomalácia periventricular, a pneumonia e a enterotocolite necrotizante.

Quanto às seqüelas as mais importantes são a paralisia cerebral, problemas

no desenvolvimento neurológico, acometimentos oftalmológicos e doença

pulmonar crônica como a hipoplasia broncopulmonar (KRAMER et al., 2000;

VAAST et al., 2004). Há ainda que considerar o elevado custo econômico e

os transtornos emocionais acarretados às famílias e a sociedade

(MATTISON et al., 2001).

As unidades de cuidados intensivos neonatais, o uso dos

surfactantes pulmonares e a regionalização do atendimento são condições

indispensáveis para uma boa assistência perinatal e têm demonstrado

redução importante nas taxas de mortalidade dos recém-nascidos pré-termo,

principalmente nos países desenvolvidos, como, por exemplo, Estados

Unidos e França (ROZÉ e BRÉART, 2004).

Apesar dos reconhecidos avanços ocorridos no cuidado obstétrico e

neonatal, nas últimas décadas, com bons resultados na sobrevivência dos

prematuros, a incidência de paralisia cerebral tem permanecido inalterada.

Na França os nascimentos prematuros são os principais fatores de risco

para a paralisia cerebral (GABRIEL et al., 2004).

Nos Estados Unidos a prevalência de nascimentos pré-termo tem

aumentado nas ultimas décadas, passando de 10,6% em 1990 para 12,5%

em 2004, acometendo desigualmente a população (prevalência é mais alta

entre os negros), além de apresentar maiores proporções que outros países

desenvolvidos (McCORMICK e BERHMAN, 2007). Países como o Canadá

(7,0%) e a França (7,0%) também têm apresentado aumento destas

freqüências nos últimos anos (ANCEL, 2004). Isto é preocupante, pois 60%

das mortes neonatais e metade de todos os casos de paralisia cerebral

ocorrem em crianças nascidas prematuras.

Algumas hipóteses têm sido levantadas para o aumento dos

nascimentos pré-termo registrados:

a) A melhoria da qualidade dos registros dos nascimentos de muito

baixo peso, pois o que antes era considerado perda fetal ou natimorto passa

a ser considerado nascido vivo (ALLEN et al., 2000; NOLTE, et al., 2002);

b) A melhoria no diagnóstico de sofrimento fetal com indicação de

indução precoce de parto vaginal ou cesariana (ALLEN et al., 2000;

MATTISON et al., 2001);

c) O aumento das gestações múltiplas devidas, principalmente, à

reprodução assistida (MATTISON et al., 2001; LUMLEY 2003;

HELMERHORST et al., 2004; TUCKER e Mc GUIRRE, 2005; Mc CORMICK

e BERHMAN, 2007);

d) O abuso de drogas durante a gravidez (MATTISON et al., 2001);

e) Mudanças no padrão reprodutivo, principalmente em áreas mais

desenvolvidas tem resultado no aumento da proporção de nascimentos de

mães com mais de 35 anos de idade (MATTISON et al., 2001; BRANUM e

SCHOENDORF, 2002; LUMLEY 2003).

Várias estratégias têm sido implantadas para reduzir os nascimentos

pré-termo nos Estados Unidos incluindo a indicação de repouso, cuidado

pré-natal intensivo e terapia medicamentosa para gestantes de alto risco,

porém seus resultados não tem sido efetivos na redução de sua prevalência

(HOWSE, 2001).

A deficiência na redução da freqüência de nascimentos pré-termo se

deve, principalmente, ao limitado conhecimento da etiologia do trabalho de

parto prematuro e da ruptura prematura de membranas e pela não

intervenção precoce nos problemas maternos e fetais quando necessário

(JOHNSTON Jr et al., 2001).

Os nascimentos pré-termo são classificados em dois tipos clínicos

distintos: espontâneos e por indicação médica. Os espontâneos são

subdivididos em dois tipos: o primeiro denominado trabalho de parto

prematuro de causa idiopática, que se caracteriza por contrações uterinas

que progridem com ou sem ruptura das membranas amnióticas e o segundo

quando a ruptura prematura das membranas amnióticas antecede o trabalho

de parto prematuro. O nascimento pré-termo por indicação médica ocorre

quando por problemas da mãe ou do feto há contra-indicação da

continuidade da gravidez (BERKOWITZ e PAPIERNIK, 1993; BLACKMORE

et al., 1995; PICKETT et al., 2000; MOUTQUIN, 2003, Mc PARLAND et al.,

2004; GOLDEMBERG et al., 2008).

ANANTH et al. (2006) evidenciam a importância de identificar se os

fatores de risco de nascimento pré-termo são distintos entre os tipos clínicos

e referem que muitos estudos não levam em conta esta distinção. Estes

autores realizaram um estudo que avaliou a recorrência de nascimento pré-

termo entre os classificados em espontâneos e por indicação médica.

Observaram que os nascimentos de pré-termo espontâneos não são

associados apenas com a recorrência de pré-termo espontâneos, mas

também com os nascimentos pré-termo por indicação médica, sugerindo que

os dois tipos clínicos podem apresentar etiologias comuns.

A classificação dos nascimentos pré-termo segundo os tipos clínicos

é uma tarefa complexa. Há resultados diversos dependendo do tipo de

estudo realizado e em diferentes países. Dos trabalhos que realizam suas

análises estratificadas pela classificação clínica, alguns apresentam apenas

as duas principais classificações (ANANTH et al., 2006; MORKEN et al.,

2007) possivelmente pela dificuldade na elucidação do fator desencadeador

dos nascimentos espontâneos (trabalho de parto prematuro ou a rotura

prematura de membranas).

ANANTH et al. (2005) verificaram as mudanças do perfil dos

nascimentos pré-termo entre os nascimentos de gestação única, nos

Estados Unidos entre 1989 e 2000, entre elas a classificação do tipo clínico.

Observaram aumento dos nascimentos classificados como indicação médica

(2,6 % para 3,8%) e redução dos classificados como ruptura prematura de

membranas (1,3% para 0,9%) e trabalho de parto prematuro (6,1% para

5,7%). A partir destas informações, verificou-se que em 2000, entre os

nascimentos de pré-termo 63,5% foram espontâneos, destes 54,8% foram

devido ao trabalho de parto prematuro e 8,7% por ruptura prematura de

membranas, 36,5% foram por indicação médica.

A pesquisa de MORKEN et al. (2007), realizada na Suécia,

classificou 73,2% dos nascimentos pré-termo como espontâneos e 26,8%

por indicação médica.

A etiologia do nascimento pré-termo é complexa envolvendo fatores

ambientais; socioeconômicos; características biológicas da mãe ao

engravidar; história reprodutiva materna; as condições da gestação,

abrangendo questões psicossociais, o uso de fumo, álcool e drogas,

trabalho, atividade física e assistência ao pré-natal; as intercorrências da

gestação; características fetais; entre outros (BERKOWITZ e PAPIERNIK,

1993; WEN et al., 2004; TUCKER e Mc GUIRRE, 2005; BEHRMAN e

BUTLER, 2006).

1.1 FATORES AMBIENTAIS E CARACTERÍSTICAS

SOCIOECONÔMICAS MATERNAS E FAMILIARES

Os fatores ambientais ainda permanecem pouco estudados, em

parte pela dificuldade na obtenção de informação. Os estudos

epidemiológicos realizados em maior freqüência são os que investigam a

associação entre a poluição atmosférica (principalmente o dióxido sulfúrico)

e o nascimento pré-termo (BEHRMAN e BUTLER, 2006). Quanto aos

agrotóxicos, um estudo realizado nos Estados Unidos verificou associação

entre a concentração sérica do DDE (metabólito do DDT) em gestantes e

nascimentos pré-termo (LONGNECKER et al., 2001).

Entre os fatores socioeconômicos, a baixa escolaridade materna tem

sido citada por inúmeros autores em diversas localidades como um fator de

risco para o nascimento pré-termo (EKWO e MOAWAD; 1998; ROLETT e

KIELY, 2000; VOIGT et al., 2004). KOUPILOVÁ et al. (1998) observaram

risco nos níveis mais baixos de escolaridade tanto na população da

República Tcheca como na da Suécia. THOMPSON et al. (2006) obtiveram

uma relação inversa entre a prematuridade e o nível de escolaridade da

mãe.

Outras características socioeconômicas também são demonstradas

de risco como a baixa renda familiar (NGUYEN et al., 2004; SILVA et al.,

2003); a situação de mãe migrante (RASMUSSEN et al., 1995; KOUPILOVÁ

et al., 1998; REED et al. 2005) e moradia em área rural (NGUYEN et al.,

2004).

Nos Estados Unidos vários estudos têm encontrado maior

prevalência de nascimentos pré-termo de mães negras (ALLEN et al., 2000;

BRANUM e SCHOENDORF, 2002; LESLIE et al., 2003). Outros estudos

apontam a raça negra como risco para o nascimento pré-termo (ROLETT e

KIELY, 2000; LU e CHEN, 2004). Foi avaliada a diferença de risco de parto

pré-termo entre mulheres brancas e negras, de acordo com a classificação:

trabalho de parto prematuro de causa idiopática, por ruptura prematura de

membranas e indicação médica, e foi observado maior risco entre as

mulheres negras nos três tipos de classificação (BLACKMORE et al., 1995).

Alguns estudos que buscam a identificação dos diversos fatores de risco de

pré-termo realizam suas análises estratificadas por raça (BLACKMORE et

al., 1995; VINTZILEOS et al., 2003), observando maior risco entre as

mulheres negras.

Resultados de revisão bibliográfica realizada por pesquisadores

canadenses sumarizam que nos países desenvolvidos a freqüência de

nascimentos pré-termo entre os menos favorecidos socialmente é

notadamente maior (KRAMER et al., 2000).

1.2 CARACTERÍSTICAS PRÉ-CONCEPCIONAIS E HISTÓRIA

REPRODUTIVA MATERNA

Quanto às características maternas, a idade é um fator estudado

com freqüência. Vários trabalhos indicam existir associação entre

nascimentos de pré-termo e gestações em adolescentes (BETTIOL et al.,

2000; MONAGHAN et al., 2001; ARAGÃO et al., 2004; GOLDEMBERG et

al., 2005).

NGUYEN et al. (2004) encontraram risco de parto pré-termo entre

mães com 24 anos ou menos. Estudo brasileiro realizado em São Luís do

Maranhão, detectou risco de nascimento pré-termo entre as mães

adolescentes com menos de 18 anos, mas ao analisarem esta associação

estratificada segundo a paridade foi observado risco apenas entre as mães

primíparas com menos de 18 anos de idade (SILVA et al., 2003).

Não foi encontrada associação entre a gestação de adolescentes e o

parto de pré-termo na pesquisa em que os casos foram mães com menos de

20 anos e os controles as com mais de 20 anos, realizada em hospital do

centro de Nova York (CHANDRA et al. 2002). EKWO e MOAWAD (2000),

também não identificaram associação significativa entre a gestação em

adolescentes negras, residentes na região metropolitana de Chicago, e o

nascimento prematuro, quando comparadas às de 20 a 24 anos, com ajuste

para mãe fumante, usuária de cocaína, realização de pré-natal, renda média

familiar e nível de escolaridade materno. Porém as faixas de idade de 25 a

29 e mais de 30 anos foram consideradas de risco.

A idade avançada (mais de 35 ou 40 anos) também pode ser

detectada como risco (FOIX-L’HÉLIAS e BLONDEL, 2000; MONAGHAN et

al., 2001; KINZLER et al., 2002). ROLETT e KIELY, (2000) analisaram o

risco dos nascimentos com menos de 35 semanas das gestações únicas e

múltiplas na região de Columbia - EUA. Entre os gemelares, as mães

adolescentes apresentaram risco relativo estatisticamente significante e para

os nascimentos de gestação única foi detectado risco tanto entre mães

adolescentes como para as de 30 anos ou mais.

SENESI et al. (2004) encontraram maior proporção, estatisticamente

significante, de mães multíparas com mais de 35 anos entre os nascimentos

pré-termo (16,7%) comparada à de mães com 20 a 29 anos (6,7%), entre

nascimentos ocorridos no Hospital das Clínicas da Universidade de São

Paulo. Outra pesquisa em hospital público de São Paulo observou diferença

significativamente maior na proporção de mães com mais de 40 anos com

nascimentos prematuros com relação às de 18 a 29 anos (ANDRADE el al.

2004). ASTOLFI e ZONTA (2002) realizaram um estudo transversal de todos

os primeiros e segundos nascimentos, de gestação única ocorridos num

período de cinco anos na Itália, para verificar o risco de resultados negativos

da gestação (óbito fetal, nascido vivo pré-termo e baixo peso) entre as

mulheres com 35 anos ou mais. Observaram que a partir dos 26 anos o risco

destas complicações aumenta proporcionalmente com a idade. As mães

com 35 anos ou mais foram associadas significativamente ao nascimento

prematuro, e a escolaridade e a paridade modificavam esta associação, com

maior risco entre as primíparas de baixa escolaridade. Um estudo caso-

controle com mulheres de 40 anos ou mais (casos) e de 20 a 30 anos

(controles), que fizeram o parto de nascidos vivos e gestação única no

Centro Médico da Universidade de Beirute, detectou risco entre as mães

idosas e o parto pré-termo na análise de regressão logística (SEOUD et al.,

2002).

Quanto às medidas antropométricas da mãe ao engravidar,

encontrou-se trabalhos que detectaram maior risco de nascimento pré-termo

entre mulheres com baixa estatura (<155 cm) (SILVA et al., 2003; NGUYEN

et al., 2004); peso anterior à gravidez inferior a 50 kg (FOIX-L’HÉLIAS e

BLONDEL, 2000; EHRENBERG et al., 2003) e baixo índice de massa

corpórea (IMC)

(SCHIEVE et al., 2000; EHRENBERG et al., 2003).

Um estudo de coorte realizado em grandes centros dos Estados

Unidos detectou risco de nascimento pré-termo em gestantes com IMC≤20

kg/m², tanto para brancas, como para negras e hispânicas (SIMHAN e

BODNAR, 2006). Outra coorte realizada na Dinamarca apontou risco de

nascimento pré-termo entre as mães com IMC<18,5 kg/m² e IMC>30 kg/m²

(NOHR et al., 2007). Outros autores encontraram risco de nascimento pré-

termo entre as mães classificadas com sobrepeso ou obesidade, segundo o

IMC (BEATEN et al., 2001).

Com respeito aos antecedentes reprodutivos maternos de risco para

o nascimento pré-termo, alguns estudos detectaram a primiparidade (FOIX-

L’HÉLIAS e BLONDEL, 2000; SILVA et al., 2003; ARAGÃO et al., 2004;

BEZERRA et al., 2006; ANANTH et al., 2007)

Estudo transversal realizado na Austrália analisou a associação da

paridade e algumas complicações obstétricas que levam ao nascimento pré-

termo. Os resultados apontaram que as primíparas têm maior risco de

ruptura prematura de membranas, já as mulheres com duas a seis

gestações anteriores apresentaram maior risco para o trabalho de parto

prematuro (BAI et al., 2002).

As perdas fetais anteriores também são citadas como risco, sejam

elas provocadas (FOIX-L’HÉLIAS e BLONDEL, 2000; REIME et al., 2004),

ou espontâneas (BETTIOL et al., 2000; NGUYEN et al., 2004; HAMMOUD et

al., 2007). A pesquisa de BETTIOL et al. (2000) também apontou risco entre

natimorto anterior e o nascimento pré-termo.

Vários trabalhos demonstraram associação com nascimento prévio

pré-termo com medidas bastante robustas (EKWO e MOAWAD, 1998;

BLOOM et al., 2001; NGUYEN et al., 2004; ANANTH et al., 2007).

O intervalo gestacional tem sido estudado como um fator

relacionado aos resultados gestacionais negativos (STEPHANSSON et al.,

2003). Estudo de coorte realizado com nascimentos de segunda gestação

na Escócia demonstrou associação entre o intervalo intergestacional menor

de seis meses e os nascimentos entre 24 a 32 semanas e os de 33 a 36

semanas (SMITH et al., 2003). CONDE-AGUDELO e BELIZAN, (2000)

detectaram que o intervalo menor que seis meses aumentava o risco de

sangramento e ruptura prematura de membranas no 3º trimestre de

gestação, contribuindo indiretamente com a taxa de nascimentos pré-termo.

Estes autores também observaram que os intervalos maiores de 59 meses

foram associados a maiores riscos de eclampsia e pré-eclampsia. ADAMS et

al. (1997), encontraram associação estatisticamente significante entre

nascimento pré-termo e intervalo gestacional menor de seis meses na

população de gestantes negras, enquanto o intervalo de 48 meses ou mais

foi considerado risco para as gestantes brancas. Outros estudos não

encontraram associação entre o intervalo gestacional, seja ele curto ou

longo, e o nascimento pré-termo, como o caso–controle aninhado realizado

na cidade de Alexandria – Egito (ARAFA et al., 2004) e a pesquisa de

EKWO e MOAWAD (1998) numa determinada região de Chicago que

envolveu 17 maternidades e centros de saúde pública.

A hipótese de que as gestações resultantes de reprodução assistida

têm maior risco de nascimentos pré-termo comparadas às gestações por

concepção natural foi testada por HELMERHORST et al. (2004) numa

pesquisa de revisão sistemática no Medline, Embase, LILACS e POPLINE.

A hipótese foi confirmada para nascimentos muito prematuros (<32

semanas) e prematuros (<37 semanas) de gestações únicas, e prematuras

(37 semanas) de gestações múltiplas, porém não confirmada para os

nascimentos gemelares com menos de 32 semanas de gestação.

Trabalho realizado na Dinamarca comparou desfechos perinatais de

reprodução assistida entre gestações gemelares e únicas. O risco de

nascimento pré-termo, ajustado para paridade e idade da mãe, verificado na

gestação gemelar foi 10 vezes maior entre os nascimentos com menos de

37 semanas e 7,4 vezes entre os nascimentos com menos de 32 semanas,

indicando maior atenção dos profissionais para transferência de apenas um

embrião (PINBORG et al., 2004).

Algumas doenças maternas anteriores à gestação são citadas como

fatores de risco para nascimentos pré-termo, como a hipertensão arterial

(MONAGHAN et al., 2001; VIGIL-DE GRACIA et al., 2004; ROSEMBERG et

al., 2005), o diabetes tipo um (EVERS et al., 2004; ROSEMBERG et al.,

2005) e outras doenças crônicas não especificadas (ORR et al., 2000;

MISRA et.al., 2001).

1.3 CONDIÇÕES MATERNAS DURANTE A GESTAÇÃO

No que se refere às condições maternas durante a gestação, os

fatores psicossociais vivenciados na gestação têm sido investigados. A

situação conjugal é um fator estudado com freqüência. A mãe solteira,

separada e/ou uniões instáveis foram apontadas como fator de risco em

algumas pesquisas (HOLT et al., 1997; KOUPILOVÁ et al., 1998; ROLETT e

KIELY, 2000; ZEITLIN et al., 2002b). THOMPSON et al. (2006) encontraram

associação com nascimento pré-termo, tanto para as mães sem

companheiro como para as mães que moram com o companheiro, mas não

são casadas.

A não aceitação da gravidez, as diversas situações

desencadeadoras de stress vivenciadas na gestação e suas manifestações

como a depressão e a ansiedade têm sido apontados como fatores

psicossociais de risco para o nascimento pré-termo, embora ocorram

divergências entre os resultados encontrados. No trabalho de ORR et al.

(2000) a gravidez não desejada foi associada significativamente ao

nascimento pré-termo. Em pesquisa de coorte entre gestantes negras de

baixa renda, com 18 anos ou mais, realizado na Carolina do Norte não foi

encontrada associação entre gestação indesejada e nascimento pré-termo.

Entretanto a gravidez indesejada revelou-se risco para o desenvolvimento

dos diversos níveis de stress pesquisados, sendo que o nível mais alto de

stress foi associado significativamente aos nascimentos ocorridos antes da

37ª semana de gestação (MESSER et al., 2005). Em outra pesquisa

americana com puérparas negras, não hispânicas, e de baixa renda o stress

foi detectado como um fator de risco para o nascimento pré-termo (MISRA et

al., 2001). Trabalho realizado nos Estados Unidos não verificou associação

estatisticamente significante entre o “stress” vivenciado pela gestante, seja

ele, emocional, financeiro, relacionado ao parceiro ou traumático e o

nascimento pré-termo (LU e CHEN, 2004). Em estudo desenvolvido na

Suécia, a ansiedade e a depressão da grávida, também não foram

associadas ao nascimento pré-termo (ANDERSSON et al., 2004). Uma

pesquisa de coorte com gestantes investigou uma lista bastante abrangente

de fatores psicossociais, por meio de uma escala de medida apropriada.

Foram detectados como fatores de risco para nascimento pré-termo a

ansiedade da gestante, eventos vitais de alto impacto e a percepção de

discriminação racial. Diferentes níveis de suporte social também foram

pesquisados, mas não foram associados (DOLE et al., 2003).

A violência doméstica vivenciada pela mãe durante a gestação, seja

ela física ou emocional, também é tida com um fator psicossocial de risco

para resultados negativos da gravidez, incluindo mortalidade perinatal e

nascimento pré-termo e/ou de baixo peso. COKER et al., (2004) em estudo

transversal com mulheres atendidas em clínicas de atendimento familiar na

Colúmbia – Carolina do Norte encontraram associação entre a violência

doméstica na gestação e o nascimento pré-termo.

As atividades físicas durante a gestação, em seus diversos tipos,

seja nas atividades cotidianas, no trabalho, trabalho doméstico, esporte e

lazer são situações que têm sido exploradas como possíveis fatores de risco

para o nascimento pré-termo.

Uma revisão sistemática no Medline e Embase, verificou se havia

associação entre a exposição ocupacional (horas prolongadas, turnos,

carregar peso, posição, trabalho pesado) e alguns resultados perinatais. Dos

35 trabalhos encontrados sobre o efeito destes fatores entre os nascimentos

pré-termo, a maioria não demonstrou associação e os que demonstraram

tiveram um efeito moderado. Os autores concluem que o balanço das

evidências não justifica a restrição das atividades entre gestantes, mas

recomendam maior cautela no que diz respeito às horas prolongadas de

trabalho, mesma posição por tempo prolongado e o trabalho pesado,

principalmente no final da gestação (BONZINI et al., 2007)

Em um caso controle entre gestantes trabalhadoras do Canadá foi

identificado risco de nascimento pré-termo nas seguintes condições

ocupacionais: trabalho que exigia mesma postura por no mínimo 3 horas,

quando a ocupação acarretava vibração do corpo, alto esforço combinado

com baixo ou moderado suporte social e um índice cumulativo que envolvia

nove condições ocupacionais (CROTEAU et al., 2007). O trabalho com

esforço físico também foi apontado como risco em outro estudo (NGUYEN et

al., 2004).

Uma publicação com resultados do estudo Europop Case-control

Survey não apontou associação entre o fato de a mulher trabalhar na

gestação e o nascimento pré-termo. Por outro lado algumas condições de

trabalho foram associadas significativamente como: carga horária semanas

maior que 42 horas, posição ortostática por mais de seis horas por dia e a

baixa satisfação da mulher com o trabalho realizado (SAUREL-CUBIZOLES

et al., 2004)

Em pesquisa de coorte com gestantes trabalhadoras saudáveis de

baixo risco foi investigada a associação do exercício físico nos resultados

gestacionais. As gestantes foram estratificadas em quatro níveis com base

nos exercícios físicos realizados durante a gestação (nenhum/ baixo/ médio

e alto). No que diz respeito à duração da gestação, não foi observada

influência do nível de exercício físico realizado (MAGANN et al., 2002).

Também sobre a atividade física, uma pesquisa de coorte com

gestantes atendidas no Sistema Médico da Universidade de Maryland - EUA

identificou risco de nascimento pré-termo entre as gestantes que subiam

escadas mais de 10 horas por dia e aquelas que realizavam caminhadas,

sistematicamente, ao menos quatro vezes por semana. Foi identificado

como fator de proteção as mães que tiveram pelo menos 60 dias de folga no

período compreendido entre o primeiro e segundo trimestre de gestação

(MISRA et al.,1998).

Quanto aos hábitos maternos, autores têm encontrado associação

entre a mãe fumante e o nascimento pré-termo (EKWO e MOAWAD, 1998;

ROLETT e KIELY, 2000; ENGLAND et al., 2003; SILVA et al., 2003; GUPTA

e SREEVIDYA, 2004; MORKEN et al., 2005). FANTUZZI et al., (2007)

realizaram um estudo caso controle na Itália, onde o nascimento pré-termo

esteve associado tanto às mães não fumantes expostas ao fumo passivo

como ao fumo ativo. A associação mais evidente foi obtida entre as mães

que consumiram mais de 10 cigarros por dia e o nascimento pré-termo

extremo considerado pelo autor (<35 semanas de gestação), ajustado para

idade da mãe, nascimento prévio pré-termo, hipertensão, diabetes, atividade

física moderada e atendimento pré-natal. Uma pesquisa desenvolvida em

dois hospitais de diferentes regiões de Estocolmo atribuiu risco do fumo

materno aos nascimentos extremamente pré-termo (<32 semanas)

causados por trabalho de parto prematuro, ruptura prematura de membranas

e por sangramentos tardios (KYRKLUND-BLOMBERG et al., 2005). SALIHU

et al. (2005) também encontraram associação do fumo na gestação e

nascimento pré-termo em estudo realizado no Alabama, e verificaram

associação com as diferentes faixas de idade materna, com destaque para

as mães com mais de 40 anos que fumavam mais de 10 cigarros por dia.

Uma pesquisa realizada no Brasil (Pelotas-RS) não encontrou associação

estatisticamente significante para pré-termo, somente para baixo peso e

retardo do crescimento intra-uterino (HORTA et al., 1997).

Pesquisa desenvolvida na Dinamarca entre gestantes nulíparas

apontou risco entre nascimentos muito pré-termo (<32 semanas) e o

consumo de mais de sete “drinks” de bebida alcoólica por semana

(ALBERTSEN et al., 2004). Um estudo caso controle com puérperas em três

maternidades de Elsinque, Finlândia constatou como fator de risco para

nascimentos pré-termo o consumo semanal de 500mg ou mais de licorice,

esta associação foi ajustada pela idade da mãe, sexo do recém-nascido,

paridade e fumo (STRANDBERG et al., 2002).

Em uma coorte com gestantes nos Estados Unidos foi constatada

associação entre o consumo de álcool e cocaína e o nascimento pré-termo

extremo. Em mulheres acima de 30 anos o consumo de álcool também foi

associado aos nascimentos com menos de 32 semanas. E ainda que,

quando houve abstenção do álcool pela gestante, mas persistiu o consumo

de cocaína e fumo ocorreu decréscimo de 41% nos nascimentos

extremamente pré-termo (SOKOL et al., 2007).

Uma revisão bibliográfica realizada no Reino Unido apontou que o

consumo de cocaína pela gestante aumenta a atividade uterina e,

teoricamente, pode ser um dos fatores do aumento nas taxas de

nascimentos pré-termo (FAJEMIROKUN-ODUDEYI e LINDOW, 2004).

KISTIN et al. (1996) encontraram um risco relativo de nascimento pré-termo

entre as gestantes que usaram cocaína três vezes maior ao das não

expostas a este vício.

Entre os fatores relacionados à assistência pré-natal, tanto a não

realização, o início tardio, o número reduzido de consultas ou a baixa

qualidade aparecem como risco de nascimentos pré-termo.

Algumas pesquisas relacionam risco de nascimento pré-termo a não

realização do pré-natal. HERBST et al. (2003) relataram diferença

significativamente maior na proporção de nascimentos pré-termo de mães

sem pré-natal (36,7%) em relação às que haviam realizado este

acompanhamento durante a gestação (15,2%), em estudo realizado em seis

hospitais em Shelby County, Tennessee. Uma pesquisa realizada no Vietnã

encontrou proteção para nascimento pré-termo entre as mães que fizeram

pelo menos uma consulta de pré-natal comparando-se às que não

realizaram nenhuma (NGUYEN et al., 2004). No Brasil, o estudo realizado

por ARAGÃO et al. (2004) em São LuÍs também apontou risco entre as

mães que não fizeram pré-natal. EKWO e MOAWAD (1998) obtiveram um

valor mais elevado de odds ratios entre os nascimentos de mães que não

fizeram ou iniciaram tardiamente o pré-natal. Estudo conduzido entre

mulheres internadas devido ao início de trabalho de parto prematuro também

apontou associação com o baixo número de consultas de pré-natal e o

nascimento pré-termo (BEZERRA et al., 2006).

Em uma pesquisa de intervenção, realizada nos serviços de Saúde

da Universidade de Michigan, foram comparados os resultados de gestações

gemelares de mães participantes e não participantes de um programa de

pré-natal especializado, que incluía o dobro de visitas mensais, prescrição

de dieta especial, suplementação mineral e educação em saúde. A

proporção de nascimentos pré-termo foi significativamente maior entre as

mães que não participaram do pré-natal diferenciado (LUKE et al. 2003). Em

outro estudo com nascimentos de gestações gemelares, porém de

delineamento transversal, o risco relativo, para nascimentos com menos de

32 semanas, das mães sem pré-natal foi de 2,65 vezes entre as brancas e

de 2,11 vezes entre as negras (VINTZILEOS et al., 2003).

Pesquisa realizada no estado de São Paulo, com base nas

estatísticas vitais da Fundação Seade, concluiu que o aumento do número

de consultas foi associado à redução da prevalência de nascimentos baixo

peso e pré-termo (KILSZTAJN et al., 2003). No estudo de GAMA et al.

(2002) que pesquisaram fatores associados aos resultados perinatais entre

puérperas de baixa renda no Rio de Janeiro, contatou-se que as

adolescentes do grupo que não fizeram ou receberam até 3 consultas de

pré-natal se mostraram mais sensíveis em relação ao baixo peso e ao

nascimento pré-termo. GOLDEMBERG et al. (2005) em Montes Claros (MG)

também encontraram associação entre o número inadequado de consultas

de pré-natal e o nascimento pré-termo, com destaque entre as adolescentes

de 10 a 14 anos.

ICKOVICS et al. (2003) observaram associação significativa entre o

pré-natal em grupo e melhor média de peso entre os nascimentos pré-termo

(2398g) comparada à média de peso dos nascimentos pré-termo cujas mães

fizeram pré-natal individual (1990g), porém não foi observado significância

entre o pré-natal em grupo e a menor prevalência de pré- termo (incluindo

todos os pesos).

Avaliou-se o efeito do pré-natal sobre o peso de nascimento e idade

gestacional, de acordo com o trimestre de início, entre as participantes do

New Jersey’s HealthStart Program no período de 1988 a 1996. Para as

mães que iniciaram pré-natal no primeiro trimestre houve melhora de 56g na

média de peso ao nascer. Sobre a idade gestacional houve acréscimo de

apenas um dia para as mães que iniciaram no primeiro ou segundo trimestre

(REICHMAN e TEITLER 2005).

1.4 INTERCORRÊNCIAS MATERNAS DURANTE A GESTAÇÃO

Entre as intercorrências da gravidez, o sangramento vaginal foi

associado aos nascimentos de pré-termo em diversos desenhos de estudos

levantados (ORR et al., 2000; MISRA et al., 2001; YANG e SAVITZ, 2001;

WATANABE et al., 2002; NGUYEN et al., 2004; YANG et al., 2004). Assim

como a hipertensão da gravidez (HAUTH et. al., 2000; ORR et al., 2000;

BARTON et.al., 2001; NGUYEN et al., 2004; ZAREIAN, 2004; SIBAI, 2006),

as complicações placentárias (MONAGHAN et al., 2001; NGUYEN et al.,

2004), e a ruptura prematura de membranas (LEE et al., 2003;

PAPATSONIS et al., 2004; TANIR et al., 2003). ORR et al. (2000)

encontraram risco de nascimento pré-termo entre as mães que haviam sido

internadas durante a gestação.

Já para a infecção urinária, um trabalho realizado na Carolina do

Norte utilizou três tipos de análise estatística (dois modelos de regressão

logística com diferentes definições de exposição e um de regressão de Cox)

e não encontrou associação significante em nenhum deles, mas melhor

medida no modelo de Cox. Os autores salientam que resultados de

trabalhos anteriores demonstrando associação entre infecção urinária e pré-

termo devem ser vistos com cautela, e recomendam métodos de análise de

sobrevivência como a regressão de Cox (O’NEILL et al., 2003).

Para a infecção do trato genital foi encontrada associação entre a

presença de coccobacillus no exame Papanicolau dentro do período de

quatro semanas antes do parto (BUCHMAYER et al., 2003). Sobre a

vaginose bacteriana um trabalho de revisão publicado em 1997 conclui que

ela está associada ao nascimento pré-termo (CHAIM et al., 1997). Porém

outras publicações apontam associação com o trabalho de parto prematuro,

mas sem resultar em nascimento pré-termo (SUBTIL et al., 2002; TRIPATHI

et al., 2003). Alguns trabalhos têm demonstrado associação de pré-termo

com: elevado pH vaginal (SIMHAN et al., 2003), ausência de lactobacilos

vaginais (USUI et al., 2002), e concentração elevada de ferritina sérica

(XIAO et al., 2002). HITTI et al. (2007) realizaram um estudo de coorte com

11910 mulheres inscritas entre a 23ª e 26ª semana de gestação. Este

estudo foi realizado em sete centros médicos localizados em grandes

cidades nos Estados Unidos com objetivo de verificar a associação entre

infecção do trato genital baixo e o nascimento prematuro de baixo peso. Esta

associação foi examinada para cada grupo racial (americanas negras,

hispânicas e brancas), com ajustamento para possíveis variáveis de

confusão usando regressão logística múltipla. A infecção do trato genital

baixo foi associada com nascimento pré-termo de baixo peso apenas entre

as mães negras americanas.

A gestação múltipla é amplamente reconhecida como um importante

fator de risco para nascimentos pré-termo (BERKOWITZ e PAPIERNIK,

1993; KRAMER, 2003; MOUTQUIN, 2003; TUCKER e Mc GUIRRE, 2005;

LEE et al., 2006), sendo assim a grande maioria dos autores que investigam

fatores de risco para os nascimentos pré-termo excluem as gestações

múltiplas de suas análises. Nos Estados Unidos aproximadamente 60% dos

nascimentos de gestações múltiplas são pré-termo. Destes, 40% são devido

ao trabalho de parto prematuro ou por rotura prematura de membranas e os

demais são por indicação medica devido à pré-eclampsia ou outros agravos

materno-fetais (GOLDEMBERG et.al., 2008). A alta taxa de nascimentos

gemelares pré-termo espontâneos é explicada por uma hiper distensão

uterina, resultando em contrações e/ou rotura prematura de membranas

(ROMERO et al., 2006).

1.5 CARACTERÍSTICAS FETAIS

Quanto às características fetais, o sexo masculino tem se mostrado

de maior risco para nascimentos pré-termo (COOPERSTOCK e CAMPBELL,

1996; ASTOLFI e ZONTA, 2002; ZEITLIN et al., 2002a; INGEMARSSON,

2003; Di RENZO et al., 2007). ZEITLIN et al. (2004) verificaram se havia

diferença entre as classificações de idade gestacional, e observaram

associação entre o sexo masculino e os nascimentos de muito pré-termo de

causa idiopática, porém os nascimentos muito pré-termo (indicados devido à

hipertensão arterial da mãe) foram associados ao sexo feminino.

O retardo do crescimento intra-uterino (RCIU) também é apontado

como um fator de risco para nascimentos pré-termo por alguns autores

(BERKOWITZ e PAPIERNIK, 1993; SURKAN et al., 2004). GILBERT e

DANIELSEN (2003) realizaram um linkage com todos os nascimentos e

óbitos ocorridos na Califórnia entre 1994 a 1996, verificando associação

entre RCIU e o nascimento pré-termo. Concluíram ser um fator que deve ser

investigado quando a gestante apresenta trabalho de parto prematuro. A

presença de malformação congênita fetal tem sido citada como um risco de

nascimento pré-termo (SHAW et al., 2001).

1.6 AS PESQUISAS SOBRE NASCIMENTOS PRÉ-TERMO NO

BRASIL

No Brasil há poucos estudos populacionais sobre fatores de risco de

nascidos vivos de pré-termo, destacando-se o estudo realizado em São Luis

do Maranhão, levado a efeito em 1998 (SILVA et al., 2003; ARAGÃO et al.,

2004) e a pesquisa conduzida em Ribeirão Preto - SP (BETTIOL et al.,

2000). Os demais estudos referem-se a clientelas de hospitais,

principalmente de hospitais universitários, que nem sempre são

representativos da população (OLIVEIRA et al., 2000; CARVALHO et al.,

2001; WATANABE et al. 2002; CARVALHO et al., 2002; RADES et al., 2004;

BEZERRA et al. 2006). Outros eram estudos de coortes de nascidos vivos

realizados em cidades de médio porte, onde os nascidos de pré-termo eram

um dos possíveis desfechos e que dada à sua prevalência e o tamanho do

universo estudado, não permitiram a avaliação de seus fatores de risco

(RONDÓ et al., 2003; BARROS et al., 2005). Por outro lado, ressalta-se que

a realização de estudos epidemiológicos tem sido apontada entre as

prioridades da agenda de pesquisas sobre gestações de pré-termo

(GREEN

et al., 2005; BERHMAN e BUTLER, 2006).

A prematuridade, comprovadamente, é um problema a ser

enfrentado em nosso país, pois vários trabalhos aqui desenvolvidos, na

última década, têm encontrado associação positiva entre nascimento pré-

termo e a mortalidade neonatal. Estes trabalhos envolvem tanto métodos

descritivos (MENEZES et al., 1996; SILVA, 1999); quanto analíticos

(ALMEIDA, 1994; COUTINHO, 1996; ARAÚJO et al., 2000; MORAIS NETO

e BARROS, 2000; SARINHO et al., 2001; ALMEIDA et al., 2002; MACHADO

e HILL, 2003; ALMEIDA e BARROS, 2004).

Tem-se verificado ainda que a prevalência de nascimentos pré-

termo é elevada (LEAL et al., 2004; SILVA et al., 2001) e alguns estudos têm

indicado ter ocorrido aumento dos recém-nascidos prematuros nos últimos

anos

(GOLDANI et al, 2000; BARROS et al., 2001; BARROS et al., 2005). A

freqüência de nascimentos de pré-termo situa-se entre: 10,0% no Rio de

Janeiro (LEAL et al., 2004), 13,6% em Ribeirão Preto em 1994 (GOLDANI et

al, 2000), 13,9% em São Luís do Maranhão em 1998 (SILVA et al. 2001) e

16,2% em Pelotas (RS) em 2004 (BARROS et al., 2005).

Uma hipótese que pode explicar a escassez de pesquisas

envolvendo especificamente a problemática da prematuridade é o perfil da

mortalidade infantil no país. A queda da mortalidade infantil foi bastante

evidente nas últimas décadas, passando de aproximadamente 118 óbitos

por mil nascidos vivos em 1965 para 40 óbitos por mil nascidos vivos em

1994 (MELLO JORGE e GOTLIEB, 2000). Os esforços para redução da

mortalidade neste período estiveram mais voltados para o enfrentamento

das doenças diarréicas, das doenças preveníveis por vacinação e

desnutrição, problemas que afetam mais as crianças no período pós-

neonatal e que realmente eram prioritários naquela época (MARANHÃO et

al., 1998). No Brasil, como um todo, a participação da mortalidade neonatal

ultrapassou a pós-neonatal na mortalidade infantil apenas na década de 90,

justificando, portando, somente a partir de então a prioridade de

investimentos nesta área.

A implantação do Sistema de Informações de Nascidos Vivos

(SINASC) em 1990, pelo Ministério da Saúde, foi muito importante para se

conhecer melhor o perfil de nascidos vivos, melhorar as estatísticas de

mortalidade, por se tratarem dos denominadores desses indicadores, bem

como o volume considerável de pesquisa gerada com a utilização destes

dados, apesar das limitações de cobertura e qualidade deste sistema em

algumas regiões do país (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

Uma segunda hipótese para o pequeno número de trabalhos no

Brasil, envolvendo os nascimentos pré-termo, pode estar relacionada à

qualidade e disponibilidade da informação da idade gestacional. Ressalta-se

também que as variáveis existentes no SINASC são insuficientes para

apreensão do fenômeno. A variável duração da gestação, tanto na

Declaração de Nascido Vivo (DN) como na Declaração de Óbito (DO), é

registrada de forma agrupada, impedindo a identificação da idade

gestacional de cada nascido vivo (ALMEIDA e MELLO JORGE, 1998;

FONSECA e COUTINHO, 2004), dificultando as análises. Outro agravante, é

que no manual de instrução de preenchimento da DN não apresenta

definição da fonte de dados que deve ser utilizada para o preenchimento da

duração da gestação.

As medidas de obtenção da idade gestacional (IG) mais conhecidas

são: a data da última menstruação (DUM), a avaliação do tamanho do feto

por exame de ultra-sonografia (USG) e os métodos de avaliação do recém-

nascido através do exame físico e neurológico baseados nos escores de

Dubowitz, Capurro, Ballard e New Ballard (FONSECA e COUTINHO, 2004).

Outra forma de avaliar a idade gestacional se faz pela estimativa clínica,

realizada pelo obstetra. Alguns sintomas e sinais são observados quanto ao

período de início, os batimentos cardíacos e os movimentos fetais, e

também a medida da altura uterina (BERHRMAN e BUTLER, 2006). Nos

Estados Unidos a estimativa clínica e uma das medidas registradas no

certificado de nascidos vivos, além da data da última menstruação (MARTIN,

2007).

A idade gestacional baseada na data da última menstruação ainda é

o parâmetro mais utilizado em pesquisas populacionais no mundo todo. No

entanto esta medida pode apresentar muitas variações, tendo em vista

alguns fatores como a variabilidade na duração dos ciclos regulares entre as

mulheres, mulheres que apresentam ciclos irregulares e/ou anovulatórios,

mulheres que confundem a última menstruação com sangramento do

primeiro trimestre de gestação e por depender da lembrança da mulher

(ANANTH, 2007).

A principal dificuldade apresentada no uso das medidas da idade

gestacional a partir do exame físico e neurológico do recém nascido está

relacionada à questão da duração da gestação versus o grau de maturação

do recém nascido, pois estas medidas também verificam a maturaçao e não

simplesmente a idade gestacional (Allen citado por BERHRMAN e BUTLER,

2006) o que pode dificultar a comparação com outras medidas.

BERHRMAN e BUTLER (2006) relatam que estas medidas apresentam

maiores problemas na estimaçao da idade gestacional nos extremos da

gestação e nos recém-nascidos muito debilitadose e que os escores de New

Ballard e Dubowitz superestimam a idade gestacional (duas semanas ou

mais) em 45 a 75% dos recém-nascidos com menos de 1500 gramas.

Em termos de validade da informação, a estimação da idade

gestacional por meio do exame de ultra-sonografia, quando realizado até a

20ª semana de gestação, é reconhecida como sendo a mais acurada

(MORIN et al., 2005).

A principal limitação imposta ao uso do exame de ultra-sonografia

(USG) diz respeito ao acesso da gestante ao cuidado pré-natal e ao próprio

exame em tempo adequado. Informações do CDC (Centers for Disease

Control and Prevention) citadas por (BERHRMAN e BUTLER, 2006)

apontam que nos Estados Unidos, em que o uso do USG tem uma rotina

padronizada nacionalmente, ainda apresenta problemas no acesso ao

exame. Em 2002, 84,0% das gestantes americanas iniciaram o pré-natal no

primeiro trimestre de gestação, mas apenas 68,0% fizeram USG. Outra

limitação que pode interferir na estimação da duração da gestação é a

qualidade do exame.

Recente publicação sobre nascimento pré-termo, editada nos

Estados Unidos, trás a tona o problema das divergências encontradas entre

as diversas medidas e a importância da padronização das medidas de idade

gestacional. Embasados numa extensa revisão sobre a acurácia destes

métodos, os autores afirmam que o exame de ultrassonografia, quando

realizado precocemente, tem as melhores estimativas, com acuracias

sempre acima de 90% (BERHRMAN e BUTLER, 2006).

1.7 ESTE TRABALHO

Em Londrina, o SINASC foi implantado em 1993, com busca ativa

das DN nos hospitais e cartórios da cidade, realizada por auxiliares de

enfermagem da Autarquia do Serviço Municipal de Saúde (ASMS), com o

objetivo de agilizar a obtenção da informação sobre os nascidos vivos e

realizar vigilância de recém-nascidos de risco (LONDRINA, 1995).

De acordo com os dados do SINASC, observa-se um crescimento

da prevalência de nascimentos pré-termo em Londrina, em 2005 foi de 9,0%,

enquanto que a média do período de 1994

a 2005 era de 6,9%

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007).

Um estudo sobre a mortalidade infantil realizado em Londrina, em

1997, apontou que 68,0% dos óbitos neonatais e 28,6% dos pós-neonatais

eram de nascimentos pré-termo. O coeficiente de mortalidade neonatal

entre os nascimentos com 27 semanas ou menos de gestação foi de 760

óbitos por mil nascidos vivos e entre os de 28 a 36 semanas foi de 43,9

óbitos por mil nascidos vivos (SILVA, 1999). Estes resultados indicam existir

uma concentração de óbitos entre os nascimentos pré-termo, apontando que

a redução de nascimentos pré-termo interfira positivamente na mortalidade

neonatal e infantil.

Admite-se assim, que os nascimentos pré-termo em Londrina como

um problema que deva ser estudado, possibilitando conhecer seus fatores

de risco e sugerir ações de promoção e prevenção específicas para redução

dos nascimentos pré-termo e conseqüentemente da mortalidade neonatal e

infantil.

Londrina apresenta características importantes para a realização do

projeto, pois tem mais de 90% da população residindo na área urbana

(LONDRINA, 2003), o que corresponde às características de maior parte da

população do país (IBGE, 2005) e dois terços da mortalidade infantil no

município se devia ao componente neonatal em 2005, representando desta

maneira a realidade das regiões Sul, Sudeste e Centro Oeste. Outro fator

importante é que os nascimentos de residentes em Londrina distribuem-se

em apenas cinco hospitais (96,4% em 2004) localizados no município.

Para identificar os fatores de risco para os nascimentos pré-termo a

estratégia de delineamento caso-controle se mostra adequada, onde os

casos foram os nascimentos de pré-termo e os controles os nascimentos de

não pré-termo. Este desenho facilita a operacionalização da coleta de dados

propiciando a redução de tempo e de custos.

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Analisar os fatores de risco associados aos nascimentos pré-termo

no município de Londrina, Paraná.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1) Identificar a freqüência de nascimentos de pré-termo por

indicação médica e espontâneos (devido ao início prematuro do trabalho de

parto e por ruptura prematura de membranas).

2) Verificar se há associação entre as características

socioeconômicas das mães e das famílias e o nascimento pré-termo.

3) Verificar se há associação entre as características pré-

concepcionais (peso, altura, hipertensão) e história reprodutiva materna

(número de gestações anteriores, intervalo entre as gestações, cesárea

anterior, perda fetal anterior, RN anterior pré-termo, RN anterior baixo peso,

tratamento para engravidar) e o nascimento pré-termo.

4) Verificar se há associação entre as condições maternas da

gestação como a situação conjugal, ganho de peso, consumo de álcool,

fumo e drogas, condições psicossociais (reação à gestação, doença na

família, desemprego, separação do companheiro, preocupações e

depressão), trabalho materno, atividade física e qualidade da assistência

pré-natal e o nascimento pré-termo.

5) Verificar se há associação entre a presença de intercorrências

maternas na gestação (sangramento vaginal; infecção urinária; corrimento

vaginal; pressão alta (com e sem eclampsia); diabetes; alterações do volume

de líquido amniótico; problemas placentários e o nascimento pré-termo).

6) Verificar se há associação entre as características fetais

(gestação múltipla, retardo do crescimento intra-uterino, sexo e anomalia

congênita) e o nascimento pré-termo.

3 MÉTODOS

3.1 LOCAL DE ESTUDO

A pesquisa foi realizada no município de Londrina, localizada no

norte do estado do Paraná, com uma população em 2007, estimada pelo

IBGE, de 503.041 habitantes (PARANÁ, 1997), sendo a terceira maior

cidade do Sul do país (SILVEIRA, 2003). Londrina é pólo de uma região

metropolitana composta por oito municípios, abrangendo uma população,

estimada pelo IBGE, de 761.086 habitantes em 2007 (PARANÁ, 1997).

Com a erradicação do café, que por muito tempo foi a principal fonte

econômica, e acompanhando o que ocorreu nos grandes centros urbanos do

país, o município apresentou uma acelerada urbanização a partir da década

de 60, passando de 48,0% da população residente em área urbana em 1950

para 96,0% em 2002 (LONDRINA, 2003).

O processo de urbanização acarretou problemas quanto à infra-

estrutura básica, principalmente habitação. Atualmente, embora parte da

população disponha de casas populares, financiadas pelo antigo Sistema

Financeiro de Habitação, algumas áreas da periferia contam com favelas e

assentamentos urbanos densamente habitados, sendo consideradas áreas

de tensão social do município.

Hoje sua principal atividade econômica é a prestação de serviços,

com destaque nas áreas de saúde e educação (LONDRINA, 2003),

ocupando posição de pólo regional no Norte do Paraná e com grande

influência em algumas regiões dos estados de São Paulo e do Mato Grosso

do Sul.

Apesar do aumento da população idosa (em 1960, o grupo com

idade igual ou superior a 60 anos representava 3,4%, em comparação com

9,3% em 2002), ainda hoje pouco mais da metade dos londrinenses tem

menos que 30 anos, caracterizando-se ainda como uma população bastante

jovem (LONDRINA, 2003).

O município conta com um adequado sistema de distribuição de

água tratada, atingindo aproximadamente 97,0% da população urbana,

embora o sistema de esgoto sirva apenas 68,3% dos domicílios urbanos e

parte destes resíduos não recebe tratamento (LONDRINA, 2003).

O número de nascidos vivos de residentes em Londrina vem

diminuindo. Quanto às taxas de pré-termo observa-se que vem

apresentando aumento (Tabela 1), como já discutido anteriormente. Este

aumento também foi observado entre os recém-nascidos de baixo peso,

passando de 7,2% em 1998 para 8,8% em 2002. A proporção de mães

adolescentes também é alta (17,5% em 2002), embora tenha apresentado

ligeira queda nos últimos dois anos (LONDRINA, 2003).

Tabela 1 – Distribuição (nº. e %) do total de nascidos vivos, nascidos vivos com

idade gestacional de 37 semanas ou mais, com menos de 37 semanas e idade

gestacional ignorada, Londrina, Paraná, 1994 a 2005.

Ano

Total de nascidos vivos

Nº %

37 semanas ou mais

Nº %

Menos de 37 semanas

Nº %

IG Ignorada

Nº %

1994

8458 100,0 7860 92,9 549 6,5 49 0,6

1995

7916 100,0 7429 94,0 440 5,6 47 0,6

1996

8374 100,0 7939 94,8 410 4,9 25 0,3

1997

8198 100,0 7710 94,0 482 5,9 6 0,1

1998

7883 100,0 7428 94,2 447 5,7 8 0,1

1999

8048 100,0 7512 93,3 511 6,4 25 0,3

2000

8180 100,0 7613 93,0 554 6,8 13 0,2

2001

7214 100,0 6690 92,7 507 7,0 17 0,2

2002

7016 100,0 6426 91,6 581 8,3 9 0,1

2003

6870 100,0 6283 91,4 583 8,5 4 0,1

2004

7145 100,0 6488 90,8 657 9,2 4 0,0

2005

7006 100,0 6373 91,0 629 9,0 4 0,0

Fonte: DATASUS/SINASC (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007)

Para o serviço ambulatorial básico das usuárias do SUS, que inclui

atendimento pré-natal de baixo risco, o município de Londrina dispõe de 52

Unidades Básicas de Saúde (39 na área urbana e 13 na zona rural). As

gestantes de risco usuárias do SUS são referenciadas para o Ambulatório do

Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Londrina (LONDRINA,

2003). O município dispõe de aproximadamente 100 ginecologistas que

realizam atendimento, aos convênios, e particular, em seus consultórios

(CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO PARANÁ, 2005).

Os serviços de saúde hospitalar que atendem gestantes e partos em

Londrina estão demonstrados no Quadro 1.

Quadro 1 - Hospitais que atendem gestantes e partos em Londrina.

INSTITUIÇÃO

SETOR / VÍNCULO

CATEGORIA DAS

USUÁRIAS

. Maternidade Municipal Lucilla Ballalai

PÚBLICO/ MUNICPAL

SUS

. Hospital Universitário Regional do Norte do

Paraná (HURNP)

PÚBLICO/ ESTADUAL

SUS

. Hospital Evangélico de Londrina (HEL)

FILANTRÓPICO

SUS, Privado e

Conveniado

. Hospital da Mulher

PRIVADO

Privado e

Conveniado

. Hospital Mater Dei

PRIVADO

Privado e

Conveniado

Fonte: LONDRINA (2003)

A maioria dos leitos obstétricos de Londrina está concentrado na

Maternidade Municipal Lucilla Ballalai e no Hospital Universitário Regional do

Norte do Paraná (hospitais públicos de ensino), seguidos pelo Hospital

Evangélico de Londrina, Hospital da Mulher e Hospital Mater Dei.

O Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná constitui-se de

referência regional, possui Unidades de Terapia Intensiva (UTI), Neonatal e

Pediátrica, e os leitos de sua maternidade são ocupados, em grande parte,

por gestantes de risco.

A Maternidade Municipal Lucilla Ballalai funciona em convênio entre

a Prefeitura e a Universidade Estadual de Londrina, e atende basicamente

gestantes sem risco. Conta com pediatra de plantão 24 horas por dia para

atendimento do recém-nascido em sala de parto, mas não dispõe de

instalações para cuidados intensivos às crianças prematuras ou que

apresentem outros problemas no nascimento.

O Hospital Evangélico atende gestantes de risco e possui UTI

pediátrica (com leitos disponíveis para recém-nascidos de alto risco). Já os

demais hospitais (Hospital da Mulher e Mater Dei) que atendem

essencialmente o setor privado e conveniado, não dispõem de UTI neonatal,

embora atendam gestantes de risco. Os recém-nascidos de risco destes

hospitais são transferidos para outros hospitais.

3.2 DELINEAMENTO, POPULAÇÃO E PERÍODO DE ESTUDO.

Trata-se de um estudo de base populacional, do tipo caso-controle.

Foram estudados os nascimentos vivos hospitalares de mães

residentes no município de Londrina. Considerou-se como casos os

nascimentos que apresentavam idade gestacional inferior a 37 semanas -

nascimentos de pré-termo e como controles uma amostra representativa de

nascimentos de não pré-termo (idade gestacional igual ou superior a 37

semanas).

A coleta de dados foi realizada no período de junho de 2006 a março

de 2007.

3.3 FONTES DE DADOS E INSTRUMENTOS DE COLETA

As fontes de dados utilizadas foram entrevistas com as mães e

informações hospitalares das mães e recém nascidos.

Foi utilizado um Cadastro Diário de Nascidos Vivos (Anexo 1) para

identificação dos nascimentos vivos ocorridos nos cinco hospitais de

Londrina que prestam atendimento ao parto. Foram realizadas entrevistas

com a aplicação de um questionário (Anexo 2) com as mães no hospital

durante a internação do parto. Foi aplicado um protocolo para extração de

dados dos prontuários hospitalares - obstétricos e do recém-nascido (Anexo

3).

3.4 AMOSTRA

Definiu-se uma amostra de 394 casos e 394 controles, os

parâmetros utilizados foram: detecção de odds ratios de 1,7; poder do

estudo (1- β) de 80%, erro alfa de 5% e uma freqüência relativa de 15% de

exposição entre os controles. O cálculo foi realizado pelo programa EPI

INFO 6.0.

Segundo dados do SINASC (LONDRINA, 2005) ocorriam, em média,

50 nascimentos pré-termo/ mês nos cinco hospitais do município que

atendem partos. Esta informação foi utilizada para estimar o período de

duração do estudo (nove meses).

3.5 SELEÇÃO E TREINAMENTO DAS ENTREVISTADORAS

Para realizar as entrevistas foram selecionadas nove entrevistadoras

com experiência prévia. Optou-se por estudantes do último ano de

psicologia, devido ao melhor preparo em entrevistas e com pouco

conhecimento técnico nos assuntos abordados com a mãe, evitando indução

de respostas. As entrevistadoras foram previamente treinadas. A coleta dos

dados nos prontuários hospitalares foi realizada por cinco enfermeiras que

receberam treinamento específico.

Foi realizado pré-teste com aplicação de 20 entrevistas com as

mães e preenchimento dos respectivos protocolos hospitalares. Após a

realização do pré-teste foi possível realizar ajustes nos instrumentos de

coleta de dados e também o refinamento da estratégia de coleta de dados.

3.6 PROCEDIMENTOS ÉTICOS

Obedecendo à Resolução número 196, de 10 de outubro de 1996,

do Conselho Nacional de Saúde, que dispõe sobre as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (MINISTÉRIO

DA SAÚDE, 1997), o projeto foi submetido à apreciação e aprovado pelo

Comitê de Ética e Pesquisa (COEP) da Faculdade de Saúde Pública da

Universidade de São Paulo.

Todas as mães receberam as informações pertinentes à pesquisa e

assinaram o Consentimento Livre Esclarecido (Anexo 4) antes de serem

entrevistadas. Foi informado que a pesquisa traria benefícios na

identificação de fatores que interferem no risco de nascimentos prematuros

possibilitando o estabelecimento de ações de controle e prevenção deste

agravo. Os princípios do sigilo, anonimato e a liberdade de escolha para

participar ou não da pesquisa foram seguidos rigorosamente.

Foram enviados ofícios aos diretores clínicos dos cinco hospitais do

município que atendem partos, solicitando autorização para entrevistar as

mães e obter acesso aos livros de registro das salas de parto e prontuários

obstétricos e dos recém-nascidos, com a garantia de sigilo dos conteúdos,

bem como o anonimato das instituições, dos profissionais e dos usuários.

3.7 ESTRATÉGIAS PARA OBTENÇÃO DE CASOS E CONTROLES

Foi realizada busca ativa diária nos cinco hospitais para

levantamento dos nascimentos ocorridos. A fonte inicialmente empregada

para identificação dos recém-nascidos e sua respectiva idade gestacional foi

o Livro de Registro da sala de parto. Os nascimentos ocorridos nas 24

horas anteriores eram transcritos para o Cadastro Diário de Nascidos Vivos.

Nesta etapa foram identificados e excluídos os nascimentos de mães não

residentes em Londrina e identificados casos e controles elegíveis.

Casos - Após a identificação inicial dos recém-nascidos com menos

de 37 semanas residentes em Londrina foram agendadas entrevistas com as

mães nos hospitais durante o período de internação do parto.

Controles – Com objetivo de obter uma amostra representativa dos

nascimentos de não pré-termo de mães residentes em Londrina, a

amostragem respeitou a distribuição proporcional dos nascimentos vivos não

pré-termo de mães residentes em Londrina nos cinco hospitais

Por meio de informações obtidas do SINASC, sobre os nascimentos

hospitalares, verificou-se que ocorria, aproximadamente, um nascimento de

pré-termo para cada 11 nascimentos não pré-termo nos anos de 2002, 2003

e 2004, nos cinco hospitais que atendiam partos (LONDRINA, 2005).

A partir destes parâmetros obteve-se o número estimado de

controles que deveriam ser sorteados em cada hospital para compor a

amostra. O número estimado de controles a ser obtido semanalmente em

cada hospital era inferior a um por dia. Assim, a cada mês foram sorteados

os dias para obtenção dos controles em cada hospital. Nos dias previamente

determinados, partindo-se dos nascimentos registrados no Cadastro Diário

de Nascimentos sorteava-se um entre o conjunto de recém nascidos não

pré-termo, para o qual era realizada a entrevista com a mãe.

A Tabela 2 apresenta o número de nascimentos de não pré-termo

previstos e realizados por hospital. Observa-se que ocorreram diferenças

muito pequenas entre o número previsto e realizado. Este resultado mostra

que foi garantida a distribuição dos nascimentos de não pré-termo por

hospital e conseqüentemente obteve-se uma amostra representativa da

população.

Tabela 2 – Amostra de nascimentos de não pré-termo (controles) previstos e

entrevistas realizadas segundo hospital.

HOSPITAIS Amostra Prevista

Número (%)

Entrevistas realizadas

Número (%)

MMLB

227 (57,6)

227 (56,4)

70 (17,7)

70 (17,4)

HEL 41 (10,4)

52 (12,9)

M DEI

32 (8,1)

26 (6,5)

HU 24 (6,1) 27 (6,7)

TOTAL

394 (100,0)

402 (100,0)

A primeira fonte de identificação de casos e controles elegíveis (livro

de registro da sala de parto) não contava com o registro do método utilizado

para o cálculo da idade gestacional. Ainda durante a fase de coleta de

dados, ao realizar o controle da qualidade de dados, observou-se que havia

discrepâncias entre as idades gestacionais fornecidas pelas diferentes

fontes de registro dessa variável, como a data da última menstruação (DUM)

obtida na entrevista e entre as anotações existentes nos prontuários e

àquela que havia sido registrada no livro de registro da sala de parto.

Observou-se ainda que estas divergências eram mais freqüentes entre os

nascimentos inicialmente apontados como de pré-termo.

Com base nestes resultados iniciais decidiu-se pela realização de

cerca de 10% a mais de entrevistas com as mães para os nascimentos

considerados como pré-termo, resultando em 456 de casos elegíveis. Este

procedimento teve como objetivo obter o número necessário de casos, frente

a possibilidade de eliminação de nascimentos que apresentassem medidas

de idade gestacional divergentes nas diversas fontes de registro dessa

variável. Portanto, se em alguma fonte não fossem considerados como

nascimentos de pré-termo, não poderiam ser definidos como casos. Tendo

em vista, ainda a observação que as divergências entre as diversas fontes

de IG eram menos freqüentes nos nascimentos inicialmente identificados

como de não pré-termo obteve-se também um número ligeiramente maior de

controles elegíveis (406).

3.8 PERDAS E RECUSAS

No período da coleta de dados foram identificados 456 nascimentos

de pré-termo e sorteados 406 nascimentos não pré-termo (Tabela 3).

Ocorreram oito recusas de entrevistas entre as mães de nascimentos de

pré-termo (1,8%) e quatro entre os de não pré-termo (1,0%). Quando a mãe

de um controle recusava ser entrevistada, selecionava-se o nascimento de

não pré-termo seguinte, de mãe residente em Londrina, ocorrido no mesmo

hospital.

Das 11 perdas (2,4%) ocorridas entre os casos, cinco se deram pela

alta precoce da mãe (menos de 24 horas após o parto); quatro ocorreram

devido ao atraso do registro da informação do nascimento no livro da sala de

parto (realizado após alta da mãe), uma mãe estava em surto psicótico e

outra teve que ser internada na UTI.

Tabela 3 – Entrevistas hospitalares elegíveis e realizadas, perdas e recusas para

casos e controles.

Situação Nascimentos pré-termo

Nascimentos não pré-termo

Entrevistas elegíveis 456 406

Recusas 8 4

Perdas 11 -

Entrevistas realizadas 437 402

3.9 DEFINIÇÃO DE CASOS E CONTROLES

Com o objetivo de evitar vieses na obtenção de casos e controles

foram definidos critérios para a definição de casos e controles do estudo.

Conforme já mencionado no processo de controle de qualidade observou-se

existir idades gestacionais discrepantes entre as quatro medidas obtidas nos

instrumentos de coleta de dados. Essas informações indicavam a

necessidade de estabelecer critérios para a definição de casos e controles.

A DUM relatada pela mãe foi obtida na entrevista, sendo

posteriormente calculada a idade gestacional (IG) por meio da diferença (em

semanas) entre a data do nascimento da criança (registrada no prontuário

hospitalar) e a DUM.

Com base nas informações do protocolo hospitalar obteve-se: a)

idade gestacional fornecida por exame de ultra-sonografia (exame realizado

antes da 20ª semana de gestação; b) idade gestacional registrada pelo

obstetra no prontuário da mãe; c) idade gestacional registrada pelo pediatra

no prontuário do recém nascido. Dentre estas fontes, a DUM e a anotação

do obstetra foram obtidas em maior freqüência (Tabela 4).

Tabela 4 – Distribuição (nº e %) de obtenção da informação sobre a idade

gestacional de casos, controles e do total entre as diversas fontes de medida.

Fontes de

Medida da

Idade Gestacional

Casos

elegíveis

Controles

elegíveis

Total de

elegíveis

Número % Número % Número %

DUM - mãe (entrevista) 398 91,1 373 92,8 771 91,9

USG <20sem 231 52,9 191 47,5 422 50,3

IG obstetra 423 96,8 336 83,6 759 90,5

IG Pediatra 333 76,2 174 43,3 507 60,4

Estudos recentes (MORIN et al., 2005; BEHRMAN e BUTLER, 2006)

têm demonstrado que o exame de ultra-sonografia (quando o primeiro

exame foi realizado antes da 20ª semana de gestação) apresenta maior

precisão para estabelecer a idade gestacional, que as demais medidas de

idade gestacional tais como DUM ou medidas de base clínica. Apesar da

baixa freqüência na obtenção desta medida no presente estudo detectou-se

que a concordância com a IG registrada pelo obstetra era de 100% entre os

nascimentos com menos de 27 semanas; 89,5% entre os de 28 a 31

semanas; 100% entre os de 32 a 36 semanas e 100% entre os não pré-

termo (37 semanas ou mais). Sendo assim os critérios estabelecidos para a

definição de casos e controles foram os seguintes:

Casos:

a) incluir todos recém-nascidos com IG<37 semanas segundo o

exame de ultra-sonografia (realizado antes da 20ª semana), desde que não

apresente discordância na definição de pré-termo com as demais medidas

presentes;

b) na ausência da IG pelo exame de ultra-sonografia < 20 semanas,

incluir todos recém-nascidos com IG<37 semanas segundo a informação da

IG registrada pelo obstetra, desde que não apresente discordância na

definição de pré-termo com as demais medidas presentes;

c) na ausência da IG pelo exame de ultra-sonografia e do registro do

obstetra, incluir todos recém-nascidos com IG<37 semanas segundo a DUM,

desde que não apresente discordância na definição de pré-termo com o

registro pediatra;

d) Quando houver apenas a medida registrada pelo pediatra, incluir

todos os recém-nascidos com IG<37 semanas.

2) Controles:

a) incluir todos recém-nascidos com IG≥37 semanas segundo o

exame de ultra-sonografia (realizado antes da 20ª semana), desde que não

apresente discordância na definição de não pré-termo com as demais

medidas presentes;

b) na ausência da IG pelo exame de ultra-sonografia < 20 semanas,

incluir todos recém-nascidos com IG≥37 semanas segundo a informação da

IG registrada pelo obstetra, desde que não apresente discordância na

definição de não pré-termo com as demais medidas presentes;

c) na ausência da IG pelo exame de ultra-sonografia e do registro do

obstetra, incluir todos recém-nascidos com IG≥37 semanas segundo a DUM,

desde que não apresente discordância na definição de não pré-termo com o

registro do pediatra;

d) Quando houver apenas a medida registrada pelo pediatra, incluir

todos os recém-nascidos com IG≥37 semanas.

Ao final do processo de confirmação da idade gestacional nas

diferentes fontes de informação obteve-se 328 casos e 369 controles. A

Tabela 5 apresenta a distribuição dos casos e controles segundo a fonte de

idade gestacional considerada.

Tabela 5 – Distribuição (nº e %) de casos e controles selecionados segundo as

fontes de medida da idade gestacional consideradas.

Fontes de Medida da IG

Casos Controles

Número % Número %

USG <20sem 170 51,8 180 48,8

IG obstetra 150 45,7 129 35,0

DUM - mãe (entrevista) 5 1,6 60 16,2

IG Pediatra 3 0,9 - -

Total 328 100,0 369 100,0

3.10 VARIÁVEIS DE ANÁLISE

A variável de desfecho foi o nascimento pré-termo (menos de 37

semanas de gestação). As categorias de referência e exposição foram

estabelecidas com base em informações obtidas na literatura. A

categorização de algumas variáveis foi definida após a análise bivariada. As

variáveis de exposição analisadas neste estudo serão subdivididas em cinco

blocos detalhados a seguir:

3.10.1 Características Socioeconômicas Maternas e Familiares

Todas as variáveis deste grupo foram obtidas da entrevista com a

mãe.

• Escolaridade materna

Considerou-se o total de anos de estudo em função da última série

concluída com aprovação. A escolaridade relacionada ao total de anos de

estudo foi assim categorizada:

9 0 a 7 anos

9 8 a 11 anos

9 12 anos ou mais

• Raça/cor da pele materna

Esta informação foi auto-referida pela mulher. Inicialmente o

questionário contemplou as seguintes categorias utilizadas pelo censo

(IBGE, 2003):

• Branca - para pessoa que se declarar branca;

• Preta - para pessoa que se declarar preta;

• Amarela - para pessoa que se declarar de raça amarela, de

origem japonesa, chinesa, coreana, etc;

• Parda - para pessoa que se declarar parda, mulata, cabocla,

cafuza, mameluca ou mestiça; ou

• Indígena – para pessoa que se declarar indígena.

Estas opções foram agrupadas posteriormente em:

9 Negra ou parda

9 Branca /amarela ou indígena

• Migração materna

Expressa o tempo de residência da mãe no município, sendo

verificado se a mãe mora no município há mais de dois anos e foi

categorizada como:

9 Sim

9 Não

• Ocupação Materna

As mães foram questionadas sobre a atividade que realizava no

trabalho e posteriormente estas ocupações foram classificadas utilizando-se

a classificação britânica de ocupação (BORREL, 2003), com algumas

adaptações. Não foi possível utilizar a classificação brasileira de ocupações,

devido à forma de elaboração da questão. As categorias utilizadas foram as

seguintes:

*Manual: realização da atividade não exige qualificação e/ou

atividade exclusivamente manual;

*Semi-qualificada: atividade exige algum tipo de qualificação, por

exemplo: trabalho em escritório, taxista.

*Qualificada: atividade requer curso técnico ou superior;

Ainda foram acrescidas outras classificações, no caso das mães

realizarem estritamente as atividades domésticas (do lar), estarem sem

emprego (desempregadas) ou ainda serem estudantes.

Para análise dos dados esta classificação foi reagrupada nas

seguintes categorias:

9 Qualificada

9 Manual ou Semi-qualificada

9 Do lar ou Estudante

9 Desempregada

• Responsável pelo sustento da família

A pessoa que sustenta a casa ou contribui com a maior parte da

renda.

9 Companheiro e/ou pai do recém-nascido

9 Mãe

9 Outro membro da família

• Idade do responsável pelo sustento

9 16 a 29 anos

9 30 anos ou mais

• Escolaridade do responsável pelo sustento

Foi utilizado o mesmo parâmetro e categorias da escolaridade

materna, porém para análise foram agrupadas as categorias de 0 a 7 anos e

8 a 11 anos, ficando classificada como:

9 Menos de 12 anos

9 12 anos ou mais

• Ocupação do responsável pelo sustento

As mães foram questionadas sobre a atividade que o responsável

pelo sustento realizava no trabalho e posteriormente estas ocupações foram

classificadas da mesma forma que a ocupação materna:

Para análise dos dados esta classificação foi reagrupada nas

seguintes categorias:

9 Qualificada

9 Manual ou Semi-qualificada

9 Do lar/ Estudante ou Aposentado/auxílio doença

9 Desempregado

• Posição na ocupação do responsável pelo sustento

Esta era uma pergunta fechada em que a mãe selecionava qual das

características de vínculo empregatício o responsável pelo sustento se

encaixava: empregado assalariado com carteira assinada; empregado

assalariado sem carteira assinada; empregado familiar não remunerado;

empregado familiar remunerado; conta própria ou autônomo com

estabelecimento (mesmo sendo um cômodo da própria casa ou até um

veículo); conta própria ou autônomo sem estabelecimento; empregador com

até 5 funcionários fixos; empregador com mais de 5 funcionários fixos;

Ignorado, desempregado ou outro, que foram encaixados os aposentados e

pensionistas.

Para análise dos dados esta classificação ficou agrupada da

seguinte forma:

9 Trabalho Formal e aposentado ou pensionista: foram

englobados os trabalhadores com carteira assinada e os

com estabelecimento com ou sem empregados e os

aposentados e pensionistas;

9 Trabalho Informal: foram incluídos os empregados sem

carteira, familiares e os sem estabelecimento;

9 Não Inseridos – desempregados

• Renda per capita familiar

A renda familiar foi obtida somando-se os rendimentos mensais de

todos moradores da casa, expressa em salários mínimos, dividindo-se este

total pelo número de moradores. O valor do salário mínimo utilizado para o

cálculo foi o do dia da entrevista com a mãe. Como todas as entrevistas

ocorreram entre junho de 2006 e março de 2007 utilizou-se o valor de R$

350,00, vigente entre 10 de maio de 2006 a 30 de abril de 2007 segundo o

IPEA (2007). A renda familiar per capita foi categorizada da seguinte forma:

Renda per capita menor que um salário mínimo

9 Sim

9 Não

• Número de moradores contribuintes da renda familiar

9 Um a três

9 Quatro ou mais

• Local da moradia

A mãe respondeu à uma questão fechada sobre o local da moradia

e também relatou o endereço. Todos os endereços foram checados quanto a

classificação de favela, de acordo com os parâmetros utilizados pelas

Unidades Básicas de Saúde do município de Londrina. O local da moradia

da família foi classificado em:

9 Favela – quando a família residia em favela

9 Não favela – quando a família residia em outro local não

classificado como favela

• Tipo de acabamento da moradia

9 Acabamento Completo ou Semicompleto (se moradia de

madeira, considerou-se com pintura; se moradia de

alvenaria considerou-se com reboco e pintura ou apenas

com reboco)

9 Incompleto (alvenaria sem reboco, madeira sem pintura e

outros)

• Densidade pessoas/cômodo

Foi obtida dividindo-se o número de moradores pelo número de total

de cômodos do domicilio, categorizada como:

9 Até um

9 Mais que um

• Número de crianças até 10 anos no domicílio

9 Nenhuma ou uma

9 Duas ou mais

• Morador idoso (60 anos ou mais) no domicílio

9 Sim

9 Não

• Tipo de família

9 Nuclear (composta de marido, mulher e filhos ou apenas

marido e mulher)

9 Não Nuclear (composta de outros membros familiares ou

conhecidos além de marido, mulher e filhos ou ainda mãe

com filhos ou pai com filhos)

3.10.2 Características Pré-concepcionais e História Reprodutiva

Materna

Estas variáveis também foram obtidas da entrevista com a mãe, com

exceção da idade da mãe. Optou-se pela informação do hospital, tendo em

vista que este registro é realizado mediante apresentação de documento de

identificação.

• Idade materna

Expressa a idade da mãe na ocasião do nascimento da criança. Foi

calculada a partir da data de nascimento da mãe e a data de nascimento da

criança, categorizada como:

9 13 a 19

9 20 a 34

9 35 e mais

• Peso materno

Foi obtido o peso anterior à gestação atual e agrupado em:

9 Menos de 50 kg

9 50 kg ou mais

9 Peso ignorado

• Altura materna

A estatura materna foi categorizada como:

9 Até 1,50 m

9 Mais de 1,50m

9 Estatura ignorada

• Índice de massa corporal (IMC) da mãe antes de engravidar

Obtido da razão entre e o peso (gramas) anterior à gestação e a

altura (cm) ao quadrado. A classificação utilizada pela Organização Mundial

da Saúde (WHO, 2008) é a seguinte:

9 IMC < 18,5 kg/m

Magro

9 IMC entre 18,5 e 24,0 kg/m

- Normal

9 IMC entre 25,0 e 29,0 kg/m

- Sobrepeso

9 IMC ≥ 30 kg/m

Obesidade

Para análise dos resultados foram agrupados os intervalos classificados

como normal e sobrepeso, pois a distribuição percentual entre casos e controles foi

praticamente igual. Sendo assim a categorização utilizada foi:

9 IMC < 19,0 kg/m

- Magro

9 IMC entre 19,0 e 29,0 kg/m

- Normal ou Sobrepeso

9 IMC ≥ 30 kg/m

Obesidade

9 IMC ignorado

• Número de gestações anteriores

9 Nulípara (nenhuma gestação anterior)

9 Uma a três

9 Quatro ou mais

• Intervalo entre gestações

Obtido do intervalo entre a data do último parto ou aborto anterior a

esta gestação e a data da ultima menstruação, categorizado em:

9 Menor de 12 meses

9 12 a 47 meses

9 48 meses ou mais

9 Intervalo ignorado

• Antecedentes reprodutivos maternos

As variáveis estudadas foram: presença de perda fetal anterior, presença

de recém-nascido anterior pré-termo, presença de recém-nascido

anterior com baixo peso e cesárea anterior foram categorizadas como:

9 Sim

9 Não

• Hipertensão arterial antes da gestação (auto-referida)

9 Sim

9 Não

• Realização de tratamento para engravidar

9 Sim

9 Não

3.10.3 Condições Maternas Durante a Gestação (psicossociais,

hábitos, trabalho, atividade física e assistência pré-natal)

Todas as variáveis deste bloco foram obtidas da entrevista com a

mãe, com exceção do uso de drogas durante a gestação que foi extraída

das duas fontes de informação.

• Presença de companheiro há mais de dois anos

Expressa se a mãe tinha um companheiro (morava junto) e o tempo

de união com ele, foi categorizada como:

9 Sim

9 Não

• Reação da mãe à gestação

9 Negativa ou preocupação

9 Positiva

• Reação do pai da criança à gestação

9 Negativa ou preocupação

9 Positiva

• Reação da família à gestação

9 Negativa ou preocupação

9 Positiva

• Tentativa de aborto na gestação atual

9 Sim

9 Não

• Uso de bebida alcoólica na gestação

Foram agrupados nesta variável se a mãe consumia bebida

alcoólica durante a gestação e a periodicidade deste consumo. As

categorias utilizadas na análise foram:

9 Consumiu bebida alcoólica semanalmente

9 Não consumiu ou no máximo 2 vezes/mês

• Hábito de fumar na gestação

9 Sim

9 Não

• Uso de drogas na gestação

Para compor esta variável foram utilizadas todas as fontes que

mencionavam uso de drogas psicoativas, lícitas e ilícitas, sendo

categorizada dicotomicamente.

9 Sim

9 Não

• Depressão auto-referida durante a gestação

9 Sim

9 Não

• Presença de doença de familiar ou amigo, categorizada

como:

9 Familiar próximo (pai, mãe, marido, filhos, avós, sobrinhos

ou irmãos)

9 Amigo ou familiar distante

9 Não referiu doença de entes queridos

• Brigas com o companheiro

9 Sim, com o marido.

9 Sim, com o namorado.

9 Não relatou brigas

• Separação do marido

9 Sim

9 Não

• Preocupações na gestação

A mãe respondeu uma questão aberta após ter respondido todas as

outras questões fechadas relacionadas a outros problemas: Durante a

gravidez você teve algum outro problema que tenha lhe causado

preocupação? Esta questão foi categorizada dicotomicamente.

9 Sim

9 Não

• Trabalho materno durante a gestação

9 Sim

9 Não

• Percepção materna sobre esforço físico no trabalho

A mãe respondeu a uma questão fechada sobre a realização de

esforço físico no trabalho. Definindo-se como esforço físico: atividades

vigorosas por pelo menos 10 minutos contínuos, como trabalho de

construção pesada, carregar peso (acima de 10 kg), trabalhar com enxada,

escavar, subir escadas ou outra atividade que demande grande esforço

físico, de tal forma que faz com que você respire muito mais forte que o

normal quando a realiza (MATSUDO et al., 2001). Foi categorizada como:

9 Sim

9 Não (ou não trabalhava)

• Trabalho em posição ortostática

9 Sim

9 Não (não trabalhava de pé ou não trabalhava)

• Percepção materna sobre esforço físico nos afazeres

domésticos

A mãe respondeu a uma questão fechada sobre a realização de

esforço físico nas atividades da casa e no cuidado da família. Definindo-se

como esforço físico: a realização atividades vigorosas durante a gravidez,

como carregar peso (acima de 10 Kg), carpir, lavar quintal ou esfregar chão

por pelo menos 10 minutos contínuos (MATSUDO et al.,2001). Foi

categorizada como:

9 Sim

9 Não

• Prática de caminhada ou outra atividade física durante a

gestação

A mãe respondeu uma questão sobre a realização de caminhada e

outros exercícios físicos, mas excluindo-se a caminhada realizada para o

trabalho. Perguntou-se também a freqüência (dias) e duração (minutos).

Esta variável foi categorizada dicotomicamente.

9 Sim (realizava caminhada ou exercício físico pelo menos

2 vezes por semana, com duração mínima de 30

minutos)

9 Não

• Assistência pré-natal

Foi criada uma variável composta a partir das seguintes variáveis:

 Início do pré-natal (resposta positiva - mês 1, 2 ou 3).

 Número de consultas de pré-natal (resposta positiva - 3

ou mais)

 Realizado exame de urina (resposta positiva - sim)

 Realizado exame de sangue (resposta positiva - sim)

 Realizado exame de Ultra-sonografia (resposta positiva -

sim)

 Mensuração da altura uterina (resposta positiva – sim no

mínimo 2 vezes)

 Ausculta dos batimentos cardio-fetais (resposta positiva

- sim no mínimo 2 vezes)

 Verificação do peso da gestante (resposta positiva - sim

no mínimo 2 vezes)

 Medida da pressão arterial da gestante (resposta

positiva - sim no mínimo 2 vezes)

 Foi informada a idade gestacional em semanas

(resposta positiva - sim no mínimo 2 vezes)

 Perguntado das gestações anteriores (resposta positiva

- sim)

 Recebeu orientação sobre sinais de alerta na gestação

(resposta positiva - sim)

 Recebeu orientação de como identificar início do

trabalho de parto (resposta positiva - sim)

A variável composta foi categorizada como:

9 Pré-natal Inadequado II – 3 ou mais variáveis com

resposta negativa

9 Pré-natal Inadequado I – 1 ou 2 variáveis com resposta

negativa

9 Não fez pré-natal

9 Pré-natal Adequado - todas as variáveis com resposta

positiva

3.10.4 Intercorrências Maternas Durante a Gestação

Das variáveis pertencentes a este bloco, o sangramento, a anemia, o

corrimento vaginal e a internação foram obtidas da entrevista materna, as

demais: infecção urinária, diabetes gestacional, infecção do trato genital,

placenta prévia, alteração do volume de líquido amniótico e hipertensão na

gestação foram extraídas do prontuário hospitalar.

• Sangramento auto-referido

9 Sim

9 Não

• Anemia auto-referida

9 Sim

9 Não

• Diabetes gestacional

9 Sim

9 Não

• Infecção urinária

9 Sim

9 Não

• Corrimento vaginal auto-referido

9 Sim

9 Não

• Infecção do trato genital (vulvovaginites ou infecção

intraútero ou ambos)

9 Sim

9 Não

• Placenta prévia

9 Sim

9 Não

• Alteração do volume do líquido amniótico (polidramnia ou

oligodramnia)

9 Sim

9 Não

• Hipertensão arterial na gestação

9 Sim, com eclampsia

9 Sim, sem eclampsia

9 Não teve hipertensão

• Internação durante a gestação (auto-referida)

9 Sim

9 Não

3.10.5 Características Fetais

As variáveis deste bloco foram obtidas, em sua maioria, dos

prontuários hospitalares. A única exceção foi para a idade gestacional, pois

quando o registro segundo o exame de ultra-sonogarfia ou do obstetra não

estavam presentes no prontuário, foi calculada pela DUM obtida na

entrevista com a mãe.

As variáveis: classificação de pré-termo, tipo de parto, idade

gestacional e peso ao nascer foram utilizadas apenas para caracterização

do recém-nascido, não foram testadas como fator de risco.

• Classificação de pré-termo

A definição da classificação clínica do nascimento pré-termo foi

realizada a partir das informações registradas no prontuário da mãe, dados

registrados na admissão da gestante. Foram feitas algumas adequações, se

comparada à literatura, devido à ausência de registros que possibilitassem

melhor elucidação do fator que desencadeou o nascimento pré-termo

espontâneo. Como por exemplo, a impossibilidade de identificar o tempo

decorrido entre a ruptura prematura das membranas e o inicio do trabalho de

parto ou até mesmo identificar qual evento ocorreu em primeiro lugar. As

definições utilizadas foram:

9 Espontâneo devido ao trabalho de parto prematuro:

quando a gestante estava em trabalho de parto

prematuro, com ou sem menção de ruptura prematura de

membranas e sem menção de agravo materno e/ou fetal.

Neste agrupamento também foram incluídos os casos em

que as mulheres se encontravam em trabalho de parto,

mas tiveram parto cesárea indicado devido à cesárea

anterior (iteratividade), por apresentação pélvica ou

desproporção céfalo-pélvica.

9 Espontâneo devido à ruptura prematura de membranas:

quando havia registro de ruptura prematura de

membranas sem menção de trabalho de parto ou agravo

materno e/ou fetal.

9 Indicação médica: quando o parto vaginal ou operatório

foi indicado devido algum agravo materno e/ou fetal que

impossibilitasse a continuidade da gestação.

• Tipo de parto

9 Vaginal

9 Cesárea

• Tipo de gravidez

9 Única

9 Múltipla

• Idade gestacional

A idade gestacional considerada respeitou a distribuição

apresentada na Tabela 5. Sendo assim, entre os 328 casos, 51,8% das

Idades gestacionais foram definidas pela USG<20sem; 45,7% pela IG

registrada pelo obstetra; 1,6% pela DUM relatada pela mãe e 0,9% pela IG

registrada pelo pediatra. Entre os 369 controles, 48,8% das idades

gestacionais foram definidas pela USG<20sem; 35,0% pela IG registrada

pelo obstetra e 16,2% pela DUM relatada pela mãe. Respeitando estas

definições, as idades gestacionais foram categorizadas como:

9 Menos de 28 semanas

9 28 a 31 semanas

9 32 a 33 semanas

9 34 semanas

9 35 semanas

9 36 semanas

9 37 semanas

9 38 semanas

9 39 a 41 semanas

9 42 semanas ou mais

• Peso ao nascer

9 Até 999 gramas

9 1000 a 1499 gramas

9 1500 a 2499 gramas

9 2500 gramas ou mais

• Retardo do crescimento intra-uterino

Peso ao nascer abaixo do percentil 10 da curva de Williams

(WILLIAMS et al, 1982).

9 Pequenos pra idade gestacional (PIG)

9 Não PIG

• Sexo

9 Masculino

9 Feminino

• Presença de anomalia congênita

9 Sim

9 Não

3.11 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS

Os dados foram digitados para um banco de dados eletrônico,

utilizando-se o programa EPI DATA. Foi realizada dupla digitação e por

digitadores diferentes para possibilitar a identificação de possíveis erros de

digitação.

Para análise foi utilizado o programa SAS. Foram realizadas

análises descritivas de todas as variáveis, inicialmente freqüências simples

para determinar os pontos de corte ainda não definidos. A seguir realizou-se

análise univariada da variável de desfecho com todas as variáveis de

exposição, estabelecendo-se como ponto de corte para a seleção o valor

descritivo de p<0,20. A análise de regressão logística múltipla baseou-se

num modelo hierarquizado, sendo estabelecidos 5 blocos (Figura 1). Este

modelo consiste no estabelecimento de uma ordem prévia das variáveis,

baseada nas relações lógicas e teóricas entre os fatores causais,

entendendo-se que os níveis superiores exercem sua ação através daquele

situado inferiormente (VICTORA et al., 1997).

Figura 1 – Modelo conceitual de determinação do desfecho

Inicialmente, na análise multivariada se empregou a regressão

logística forward para cada um dos blocos de variáveis, utilizando-se como

parâmetro de seleção de variáveis o valor descritivo de p<0,20.

As variáveis pré-selecionadas em cada bloco foram submetidas a

nova análise multivariada entre os blocos, utilizando-se como parâmetro

para permanência no modelo final o valor descritivo de p<0,05.

Primeiramente foi realizada uma análise das variáveis pré-selecionadas dos

blocos 1 e 2. Às variáveis estatisticamente significantes provenientes dos

blocos 1 e 2 acrescentou-se as variáveis do bloco 3 e assim

sucessivamente.

CARACTERÍSTICAS

FETAIS

NASCIMENTO PRÉ-TERMO

CARACTERÍSTICAS

E HISTÓRIA

REPRODUTIVA

MATERNA

INTERCORRÊNCIAS

MATERNAS DURANTE A

GESTA

CONDIÇÕES MATERNAS DURANTE

A GESTAÇAO (PSICOSOCIAIS,

HÁBITOS, TRABALHO,

ATIVIDADE FÍSICA e ASSISTÊNCIA

PRÉ-NATAL)

CARACTERÍSTICAS

SOCIOECONÔMICAS

MATERNAS E FAMILIARES

4 RESULTADOS

Entre os nascimentos pré-termo, 9,0% foram classificados como

prematuros extremos e 10,0% tinham 28 a 31 semanas de gestação (Gráfico

1), sendo assim 19,0% dos casos podem ser classificados como muito

prematuros (menos de 32 semanas). Os nascimentos com idade gestacional

de 32 e 36 semanas representaram 81,0% do total, os nascimentos

considerados próximo ao termo ou pré-termo leve (“near term”), ou seja, de

35 a 36 semanas responderam por 20,0% e 32,0% respectivamente. A

idade gestacional média foi 33,5 e a mediana 35 semanas, sendo a IG

mínima de 23 e a IG máxima de 36 semanas.

Quanto aos controles (Gráfico 2), dos nascimentos classificados

como sendo a termo, 7,0% apresentaram 37 semanas, 29,0% 38 semanas,

34,0% 39 semanas, 21,0% 40 semanas e 7,0% 41 semanas. Apenas 2,0%

foram classificados como pós-termo.

Gráfico 1 - Distribuição (%) dos casos segundo a idade

gestacional. Residentes em Londrina (PR), 2007.

10%

14%

15%

20%

32%

22 a 27 sem

28 a 31 sem

32 a 33 sem

34 sem

35 sem

36 sem

A IG mínima foi de 37 semanas e a máxima foi de 45 semanas. A

média e a mediana foram de 39 semanas.

Dos 328 casos estudados, 194 foram classificados como

espontâneos (59,1%) e 134 (40,9%) por indicação médica devida algum

agravo materno ou fetal. Entre os espontâneos 162 ocorreram por trabalho

de parto prematuro (com ou sem ruptura prematura de membranas) e em 32

casos a ruptura prematura de membranas ocasionou o nascimento pré-

termo.

Quanto ao perfil do peso ao nascer (Tabela 6). Dos nascimentos

pré-termo, 7,9% pesaram menos de 1000 gramas; 14,3% foram muito baixo

peso; 60,1% foram classificados como baixo peso e 39,9% não foram baixo

peso. O peso mínimo observado entre os casos foi de 470 gramas e o

máximo de 3985 gramas.

Entre os controles 2,4% nasceram com baixo peso, sendo a média

de 3328,5 gramas e a mediana de 3325 gramas.

Gráfico 2 - Distribuição (%) dos controles segundo a idade

gestacional. Residentes em Londrina (PR), 2007.

29%

34%

21%

37 sem

38 sem

39 sem

40 sem

41 sem

42 sem e +

Tabela 6 – Distribuição (nº e %, valor mínimo, valor máximo, média e mediana) de

casos e controles, segundo peso ao nascer. Residentes em Londrina (PR), 2007.

Peso ao Nascer Casos Controles

n % n %

470 a 999g 26 7,9 - -

1000 a 1499g 21 6,4 - -

1500 a 2499g 150 45,7 9 2,4

2500g ou + 131 39,9 360 97,6

Total 328 100,0 369 100,0

Mínimo 470,0 2005,0

Máximo 3985,0 4925,0

Médio 2230,5 3328,5

Mediana 2310,0 3325,0

4.1 FATORES DE RISCO

Para análise dos fatores de risco adotou-se como critério para

seleção de variáveis um valor de p < 0,20 na análise univariada, as variáveis

assim selecionadas foram analisadas em blocos segundo modelo conceitual

já descrito.

Inicialmente, analisou-se o bloco 1 - Características

socioeconômicas maternas e familiares. As variáveis socioeconômicas não

selecionadas na análise univariada (Tabela 7) foram: mães migrantes há

menos de dois anos; domicílios com acabamento incompleto; com mais de

uma pessoa/cômodo; com duas ou mais crianças e a presença de morador

idoso (>60 anos).

Tabela 7 – Distribuição (nº e %) de casos e controles, odds ratios brutos,

intervalos, com 95% de confiança, e valores de p das variáveis não selecionadas

(p>0,20) do Bloco 1 – Características socioeconômicas maternas e familiares.

Residentes em Londrina (PR) 2007.

Variáveis

Casos Controles

OR IC 95%

n % n %

Mãe migrante em Londrina há menos de 2 anos

Sim

23 7,0 19 5,1 1,39 0,74– 2,60 0,3040

Não

305 93,0 350 94,9 1,00 Referência

cabamento do domicílio

Incompleto

43 13,1 37 10,0 1,35 0,85 - 2.16 0,2037

Completo ou semi-completo

285 86,9 332 90,0 1,00 Referência

Pessoas/ cômodo

Mais de uma pessoa

67 20,4 63 17,1 1,25 0,85 – 1,83 0,2571

Uma pessoa

261 79,6 306 82,9 1,00 Referência

Pessoas/ cômodo

Dois ou mais

53 16,2 62 16,8 0,95 0,64 – 1,43 0,8193

Um ou nenhum

275 83,8 307 83,2 1,00 Referência

Morador idoso (60 anos e mais)

Sim

24 7,3 24 6,5 1,13 0,63 – 2,04 0,6724

Não

304 92,7 345 93,5 1,00 Referência

As variáveis selecionadas do bloco 1 para análise multivariada do

bloco estão contempladas na Tabela 8 . Observa-se que algumas variáveis

selecionadas apresentaram aumento do risco para nascimentos de pré-

termo, porém apenas os nascimentos provenientes de famílias com renda

per capita familiar menor que um salário mínimo, de domicílios em local de

favela e que o responsável pelo sustento da família apresentava baixa idade

apresentaram associação estaticamente significante com o desfecho. Na

análise multivariada do bloco1 essas variáveis apresentaram forte ajuste e

apenas a baixa idade do responsável pelo sustento manteve a associação

estatisticamente significante. Nesta etapa da análise foram excluídas as

variáveis raça/cor da mãe, o tipo de família e a ocupação do responsável

pelo sustento da família, pois após o ajuste pelas variáveis do bloco estas

passaram a apresentar um valor de p>0,20.

As variáveis selecionadas para análise multivariada do bloco 1 (valor

de p<0,20) após o ajuste no bloco foram: mães com até sete anos de

estudo; que quanto à ocupação foram classificadas como “do lar” ou

estudantes; renda per capita familiar menor que 1 salário mínimo;

domicílios com quatro ou mais moradores contribuindo para a renda familiar;

localizados em favela; a baixa idade (16 a 29 anos) do principal responsável

pelo sustento familiar; quando o responsável era a própria mãe e quando

este não estava inserido no mercado de trabalho.

Tabela 8 – Distribuição (nº e %) de casos e controles, odds ratios (brutos e ajustados),

respectivos intervalos, com 95% de confiança, e valores de p das variáveis do Bloco 1 –

Características socioeconômicas maternas e familiares. Residentes em Londrina (PR), 2007.

Variáveis Casos % Controles %

Bruto

IC 95% P

Ajustado

IC 95% P

Raça/cor materna

Negra /parda 89 27,1 77 20,9 1,41 1,00-2,00 0,0525 1,21 0,83-1,78 0,3244

Branca/amarela/indíg. 239 72,9 292 79,1 1,00 Referência 1,00 Referência

Escolaridade materna (anos de estudo)

0 a 7 102 31,1 97 26,3 1,50 0,97-2,33 0,0695 1,64 0,97-2,78 0,0668

8 a 11 170 51,8 192 52,0 1,26 0,85-1,89 0,2480 1,34 0,84-2,14 0,2259

12 ou mais 56 17,1 80 21,7 1,00 Referência 1,00 Referência

Ocupação materna

Desempregada 23 7,0 11 3,0 2,20 0,95-5,08 0,0633 1,66 0,64-4,27 0,2959

Do lar ou estudante 156 47,6 193 52,3 0,85 0,52-1,37 0,5042 0,64 0,36-1,16 0,1455

Manual ou semi-qualif 109 33,2 123 33,3 0,93 0,56-1,54 0,7793 0,73 0,41-1,29 0,2787

Qualificada 40 12,2 42 11,4 1,00 Referência 1,00 Referência

Tipo de família

Não nuclear 87 26,5 79 21,4 1,33 0,93-1,88 0,1141 1,19 0,76-1,85 0,4546

Nuclear 241 73,5 290 78,6 1,00 Referência 1,00 Referência

Renda “per capita” familiar menor que 1 salário mínimo

Sim 185 56,4 180 48,8 1,36 1,01-1,83 0,0443 1,35 0,98-1,86 0,0703

Não 143 43,6 189 51,2 1,00 Referência 1,00 Referência

Número de moradores contribuintes da renda familiar

4 ou mais 17 5,2 11 3,0 1,78 0,82-3,86 0,1395 2,12 0,92-4,77 0,0700

1 a 3 311 94,8 358 97,0 1,00 Referência 1,00 Referência

Local da moradia

Favela 34 10,4 21 5,7 1,92 1,09-3,37 0,0223 1,57 0,87-2,84 0,1360

Não favela 294 89,6 348 94,3 1,00 Referência 1,00 Referência

Responsável pelo sustento familiar

Mãe do RN 48 14,6 39 10,6 1,47 0,93-2,33 0,0950 1,60 1,00-2,57 0,0513

Outros 53 16,2 58 15,7 1,09 0,73-1,65 0,6661 1,13 0,72-1,77 0,5822

Pai do RN 227 69,2 272 73,7 1,00 Referência 1,00 Referência

Idade do responsável pelo sustento

16 a 29 anos 152 46,3 129 35,0 1,61 1,18-2,18 0,0022 1,64 1,19-2,26 0,0024

30 anos ou mais 176 53,7 240 65,0 1,00 Referência 1,00 Referência

Escolaridade do responsável pelo sustento (anos de estudo)

Menos de 12 276 84,1 296 80,2 1,31 0,88-1,94 0,1778 0,95 0,57-1,58 0,8314

12 ou mais 52 15,9 73 19,8 1,00 Referência 1,00 Referência

Ocupação do responsável pelo sustento

Desempregado 11 3,4 8 2,2 2,08 0,75-5,77 0,1522 2,71 0,57-4,08 0,2106

Do lar ou estudante 15 4,6 23 6,2 0,99 0,45-2,19 0,9777 1,03 0,39- 2,68 0,9559

Manual ou semi-qualif. 271 82,6 291 78,9 1,41 0,87-2,29 0,1599 1,46 0,79-2,71 0,2307

Qualificado 31 9,5 47 12,7 1,00 Referência 1,00 Referência

Posição na ocupação do responsável pelo sustento

Informal 99 30,2 94 25,5 1,26 0,90-1,75 0,1830 1,12 0,79-161 0,5183

Não inseridos 10 3,0 14 3,8 0,85 0,37-1,95 0,7042 0,40 0,11-1,51 0,1785

Formal 219 66,8 261 70,7 1,00 Referência 1,00 Referência

No bloco 2 agruparam-se as variáveis referentes às características

pré-concepcionais e história reprodutiva materna. As variáveis que não

foram pré-selecionadas (Tabela 9) na analise univariada foram: os

nascimentos de mães adolescentes e de 35 anos ou mais; nulíparas ou com

quatro ou mais gestações anteriores; que tiveram perda fetal anterior; com

intervalo entre as gestações menor de 12 e maior igual a 48 meses e que

não planejaram a gestação atual.

Tabela 9 – Distribuição (nº e %) de casos e controles, odds ratios brutos, intervalos,

com 95% de confiança, e valores de p das variáveis não selecionadas (p>0,20) do

Bloco 2 – Características pré-concepcionais e história reprodutiva materna.

Residentes em Londrina (PR), 2007.

Variáveis

Casos Controles

OR IC 95%

n % n %

Idade materna

13 a 19 anos 60 18,3 61 16,5 1,12 0,75 – 1,67 0,5732

20 a 34 anos 222 67,7 253 68,6 1,00 Referência

35 anos ou mais 46 14,0 55 14,9 0,95 0,62 – 1,47 0,8273

Número de gestações anteriores

Nulípara 135 41,2 148 40,1 1,08 0,79-1,47 0,6254

1 a 3 168 51,2 199 53,9 1,00 Referência

4 ou mais 25 7,6 22 6,0 1,35 0,73-2,47 0,3373

Perda fetal anterior

Sim 60 18,3 64 17,3 1,07 0,72-1,57 0,7438

Não 268 81,7 305 82,7 1,00 Referência

Intervalo entre gestações

Menos de 12 meses 41 12,5 39 10,6 1,15 0,67 – 1,96 0,6187

12 a 47 meses 78 23,8 85 23,0 1,00 Referência

48 meses e + ou ignorado 80 24,4 95 25,7 0,92 0,60 – 1,41 0,6938

Nulípara 129 39,3 150 40,7 0,94 0,64 – 1,38 0,7425

Planejamento da gestação atual

Não 202 61,6 225 61,0 1,03 0,76 – 1,39 0,8690

Sim 126 38,4 144 39,0 1,00 Referência

Na tabela 10 estão presentes as variáveis pré-selecionadas na

análise univariada do bloco 2, observa-se que nesta etapa de análise o

baixo ou elevado IMC materno, a mãe ter tido nascimento anterior de pré-

termo, ter realizado tratamento para engravidar ou apresentar hipertensão

arterial anterior à gravidez mostraram ter uma associação estatisticamente

significante com o desfecho. Na análise multivariada do bloco observa-se

que mães de baixo IMC, com filho anterior de pré-termo e aquelas que

realizaram tratamento para engravidar mantiveram-se estatisticamente

significantes. Com destaque para o tratamento para engravidar que quando

ajustado, apresentou um aumento de 42,9% no valor do odds ratios indo de

4,68 para 6,69.

Nesta análise observa-se também que os nascimentos de mães que

haviam realizado cesárea anterior diminuía o risco de nascimentos de pré-

termo, porém este efeito não era estatisticamente significante, mas que na

presença das demais variáveis do bloco este passou a ter um efeito protetor

estatisticamente significante. Nesta etapa de análise eliminou-se a variável

presença de filho anterior de baixo peso.

Tabela 10 – Distribuição (nº e %) de casos e controles, odds ratios (brutos e ajustados),

respectivos intervalos, com 95% de confiança, e valores de p das variáveis do Bloco

2 - Características pré-concepcionais e história reprodutiva materna. Residentes em

Londrina (PR), 2007.

Variáveis Casos

% Controles %

Bruto

IC 95% P

Ajustado

IC 95% P

IMC (kg /m

)

< 19 74 22,6 48 13,0 2,09 1,40-3,12 0,0003 2,16 1,42-3,27 0,0003

19 a 29 220 67,4 298 80,8 1,00 Referência 1,00 Referência

≥ 30 27 8,2 20 5,4 1,83 1,00-3,35 0,0475 1,70 0,89-3,24 0,1051

Ignorado

6 1,8 3 0,8 2,71 0,67-10,95 0,1818* 2,90 0,70-11,95 0,1414

Cesárea anterior

Sim 75 22,9 102 27,9 0,77 0,55-1,09 0,1423 0,68 0,46-0,98 0,0406

Não 253 77,1 266 72,1 1,00 Referência 1,00 Referência

Filho anterior pré-termo

Sim 61 18,6 25 6,8 3,14 1,92-5,14 <0,0001 3,39 2,03-5,66

<0,0001

Não 267 81,4 344 93,2 1,00 Referência 1,00 Referência

Filho anterior com baixo peso

Sim 45 13,7 28 7,6 1,94 1,18-3,18 0,0083 0,75 0,37-1,55 0,4443

Não 283 86,3 341 92,4 1,00 Referência 1,00 Referência

Tratamento para engravidar

Sim 16 4,9 4 1,1 4,68

1,55-14,14

0,0027 6,69 2,19-20,40

0,0008

Não 312 95,1 365 98,9 1,00 Referência 1,00 Referência

Hipertensão arterial antes da gestação

Sim 19 5,8 10 2,7 2,21 1,01-4,82 0,0419 2,13 0,93-4,86 0,0723

Não 309 94,2 359 97,3 1,00 Referência 1,00 Referência

*Teste de Exato de Fisher

As variáveis que expressam as condições maternas durante a

gestação, envolvendo as condições psicossociais, hábitos, trabalho e

atividade física materna e a assistência pré-natal foram agrupadas no bloco

3. Não foram selecionadas (Tabela 11) as seguintes variáveis na análise

univariada: reação negativa ou de preocupação da família, materna e do pai

da criança à gestação; hábito materno de fumar durante a gestação; a

presença de depressão auto-referida; brigas com o companheiro (marido ou

namorado); trabalho materno e a realização de esforço físico (tanto nos

afazeres domésticos como no trabalho).

Tabela 11 – Distribuição (nº e %) de casos e controles, odds ratios brutos,

intervalos, com 95% de confiança e valores de p das variáveis não selecionadas

(p>0,20) do Bloco 3 - Condições maternas durante a gestação (psicossociais,

hábitos, trabalho, atividade física e assistência pré-natal). Residentes em Londrina

(PR), 2007.

Variáveis

Casos Controles

OR IC 95% P

n % n %

Reação da família à gestação

Negativa ou preocupação 68 20,7 66 17,9 1,20 0,82-1,75 0,3413

Positiva 260 79,3 303 82,1 1,00 Referência

Reação materna à gestação

Negativa ou preocupação 100 30,5 120 32,5 0,91 0,66 - 1,25 0,5645

Positiva 228 69,5 249 67,5 1,00 Referência

Reação do pai da criança à gestação

Negativa ou preocupação 71 21,6 71 19,2 1,16 0,80 - 1,68 0,4316

Positiva 257 78,4 298 80,8 1,00 Referência

Fumo materno antes da gestação

Sim 87 26,5 83 22,5 1,24 0,88 – 1,76 0,2165

Não 241 73,5 286 77,5 1,00 Referência

Depressão auto-referida durante a gestação

Sim 25 7,6 20 5,4 1,44

0,78-2,64

0,2399

Não 303 92,4 349 94,6 1,00

Referência

Brigas com o companheiro durante a gestação

Sim, com marido. 56 17,1 67 18,2 0,79 0,53 – 1,17

0,2348

Sim, com o namorado. 17 5,2 24 6,5 0,98 0,52 – 1,84 0,9494

Não relatou brigas 255 77,7 278 75,3 1,00 Referência

Esforço físico no trabalho

Sim 47 14,3 63 17,1 0,81 0,54 – 1,23 0,3218

Não 281 85,7 306 82,9 1,00 Referência

Esforço físico nos afazeres domésticos

Sim 125 38,1 152 41,2 0,88 0,65 – 1,19 0,4066

Não 203 61,9 217 58,8 1,00 Referência

As variáveis pré-selecionadas na análise univariada encontram-se

na Tabela 12. Na análise univariada as mães que durante a gestação

consumiram bebida alcoólica semanalmente, e que receberam assistência

pré-natal inadequada II apresentaram associação estatisticamente

significante ao nascimento pré-termo e mantiveram a significância após a

modelagem do bloco. A realização de atividade física ou caminhada pelas

mães durante a gestação mostrou-se com fator protetor. As mães que não

residiam com companheiro há mais de dois anos, que fumaram, que foram

usuárias de drogas (lícitas e ilícitas) durante a gestação e as que se

separaram do marido e que não fizeram pré-natal apresentaram uma

estimativa de risco estatisticamente significante para o nascimento pré-termo

na análise univariada, mas ao serem ajustadas pelas demais variáveis do

bloco perderam a significância.

Após o ajuste no bloco as variáveis que apresentaram valor de

p<0,20 foram: mães que residiam com o companheiro há no máximo dois

anos; que consumiam bebida alcoólica semanalmente; usavam drogas

psicoativas lícitas ou ilícitas, que se separaram do marido, que referiram

preocupações e as mães que não fizeram pré-natal ou que receberam

assistência pré-natal classificada como inadequada II. A variável prática de

caminhada ou outra atividade física se mostrou como um fator de proteção

neste agrupamento.

Nesta etapa da análise foram excluídas as seguintes variáveis:

tentativa de aborto na gestação atual, fumo na gestação, presença de

doença na família, trabalho materno e trabalho materno em posição

ortostática.

Tabela 12 – Distribuição (nº e %) de casos e controles, odds ratios (brutos e

ajustados), respectivos intervalos, com 95% de confiança, e valores de p das

variáveis do Bloco 3 - Condições maternas durante a gestação (psicossociais,

hábitos, trabalho, atividade física e assistência pré-natal). Residentes em Londrina

(PR), 2007.

Variáveis Casos % Controles

Bruto

IC 95% P

Ajustado

IC 95% P

Reside com companheiro há menos de 2 anos

Sim 171 52,1 164 44,4 1,36 1,01-1,84 0,0425 1,37 1,00-1,87 0,0503

Não 157 47,9 205 55,6 1,00 Referência 1,00 Referência

Tentativa de Aborto

Sim 6 1,8 2 0,5 3,42 0,69-17,06 0,1570* 2,46 0,48-12,69 0,2812

Não 322 98,2 367 99,5 1,00 Referência 1,00 Referência

Fumo materno na gestação

Sim 66 20,1 50 13,6 1,61 1,08-2,40 0,0201 1,25 0,81-1,92 0,3120

Não 262 79,9 319 86,4 1,00 Referência 1,00 Referência

Freqüência de bebida alcoólica na gestação

Semanal 25 7,6 13 3,5 2,26 1,14-4,49 0,0174 2,44 1,17-5,05 0,0167

Não/2x/ mês 303 92,4 356 96,5 1,00 Referência 1,00 Referência

Uso de drogas psicoativas na gestação (lícitas ou ilícitas) **

Sim 27 8,2 17 4,6 1,86 0,99-3,47 0,0495 1,96 0,99-3,86 0,0523

Não 301 91,8 352 95,4 1,00 Referência 1,00 Referência

Referiu preocupações na gestação

Sim 94 28,7 82 22,2 1,41 1,00-1,98 0,0509 1,34 0,93-1,92 0,1130

Não 234 71,3 287 77,8 1,00 Referência 1,00 Referência

Separação do marido

Sim 20 6,1 11 3,0 2,11 1,00-4,48 0,0464 2,01 0,93-4,32 0,0754

Não 308 93,9 358 97,0 1,00 Referência 1,00 Referência

Doença de familiar

Próximo 59 18,0 55 14,9 1,20 0,80-1,80 0,3696 1,20 0,78-1,83 0,4126

Distante 14 4,3 28 7,6 0,56 0,29-1,09 0,0839 0,64 0,32-1,29 0,2136

Não houve 255 77,7 286 77,5 1,00 Referência 1,00 Referência

Caminhada ou outra atividade física

Sim 70 21,3 122 33,1 0,55 0,39-0,77 0,0005 0,49 0,34-0,70 0,0001

Não 258 78,7 247 66,9 1,00 Referência 1,00 Referência

Trabalho materno durante a gestação

Sim 178 54,3 221 59,9 0,79 0,59-1,07 0,1344 0,95 0,59-1,50 0,8143

Não 150 45,7 148 40,1 1,00 Referência 1,00 Referência

Trabalho materno na posição ortostática

Sim 144 43,9 181 49,1 0,81 0,60-1,10 0,1738 0,89 0,56- 1,41 0,6181

Não 184 56,1 188 50,9 1,00 Referência 1,00 Referência

Qualidade do pré-natal

Inadequado II 26 7,9 8 2,2 4,24 1,88-9,56 0,0002 3,95 1,73-9,02 0,0011

Inadequado I 88 26,8 90 24,4 1,28 0,90-1,80 0,1668 1,19 0,84-1,70 0,3277

Não fez PN 7 2,1 1 0,3 9,13 1,11-74,79 0,0244* 5,15 0,60-43,91 0,1341

Adequado 207 63,1 270 73,2 1,00 Referência 1,00 Referência

*Teste de Exato de Fisher ** 100% das mães usuárias de drogas ilícitas estão entre os casos

As intercorrências maternas na gestação foram analisadas no bloco

4. Destas, ter tido anemia, corrimento vaginal e infecção urinária não foram

selecionadas (Tabela 13) na análise univariada.

Tabela 13 – Distribuição (nº e %) de casos e controles, odds ratios brutos,

intervalos, com 95% de confiança, e valores de p das variáveis não selecionadas

(p>0,20) do Bloco 4 - Intercorrências maternas durante a gestação. Residentes em

Londrina (PR), 2007.

Variáveis

Casos Controles

OR IC 95% P

n % n %

nemia

Sim

95 29,0 100 27,1

1,10

0,79 – 1,53

0,5845

Não

233 71,0 269 72,9

1,00

Referência

Corrimento vaginal (auto-referido)

Sim

110 33,5 125 33,9

0,99

0,72 – 1,35

0,9248

Não

218 66,5 244 66,1

1,00

Referência

Infecção urinária

Sim

97 29,6 104 28,2

1,07

0,77 – 1,49

0,6862

Não

231 70,4 265 71,8

1,00

Referência

Na análise univariada, todas as variáveis apresentaram associação

estatisticamente significante ao nascimento pré-termo, com exceção da mãe

que apresentou diabetes (Tabela 14). Após ajuste com as variáveis do bloco

apenas a categoria de mães com hipertensão sem eclampsia não

permaneceu estatisticamente significante.

As variáveis que indicam a presença de intercorrência na gestação

apresentaram forte ajuste na análise multivariada do bloco. A estimativa do

risco do nascimento pré-termo de mães que apresentaram sangramento

apresentou uma redução de 24%. Comportamento semelhante foi observado

para as mães com infecção do trato genital (redução de 43,3%), alteração do

liquido amniótico (redução de 36,9%), hipertensão com eclampsia (redução

de 14,8%) e para as mães que foram internadas na gestação a redução foi

de 48,3% (Tabela 14). Após a análise multivariada do bloco, apenas a

variável mãe que teve diabetes na gestação foi excluída.

Tabela 14 – Distribuição (nº e %) de casos e controles, odds ratios (brutos e ajustados),

respectivos intervalos, com 95% de confiança, e valores de p das variáveis do Bloco 4 -

Intercorrências maternas durante a gestação. Residentes em Londrina (PR), 2007.

Variávei

Casos

Controles

Bruto

IC 95% P

Ajustado

IC 95% P

Sangramento

Sim 65 19,8 12 3,3 7,35 3,89-13,89 <0,0001 5,56 2,83-10,94 <0,0001

Não 263 80,2 357 96,7 1,00 Referência 1,00 Referência

Infecção do trato genital

Sim 32 9,8 7 1,9 5,59 2,43-12,85 <0,0001 3,17 1,25-8,08 0,0154

Não 296 90,2 362 98,1 1,00 Referência 1,00 Referência

Alteração do volume do líquido amniótico

Sim 46 14,0 8 2,2 7,36 3,42-15,85 <0,0001 4,64 2,03-10,59 0,0003

Não 282 86,0 361 97,8 1,00 Referência 1,00 Referência

Diabetes

Sim 16 4,9 11 3,0 0,60 0,27-1,31 0,1995 1,20 0,44-3,29 0,7175

Não 312 95,1 358 97,0 1,00 Referência 1,00 Referência

Hipertensão arterial na gestação

Sim, com

eclampsia

56 17,1 11 3,0 7,14 3,66-13,92 <0,0001 6,08 3,01-12,28 <0,0001

Sim, sem

eclampsia

36 11,0 27 7,3 1,87 1,10-3,17 0,0183 1,57 0,88-2,81 0,1288

Não teve 236 72,0 331 89,7 1,00 Referência 1,00 Referência

Internação durante a gestação

Sim 90 27,4 15 4,1 8,92 5,04-15,79 <0,0001 4,61 2,49-8,53

0,0001

Não 238 72,6 354 95,9 1,00 Referência

1,00 Referência

Das variáveis relacionadas às características fetais (bloco 5), a

presença de anomalia congênita e o RN classificado como PIG não foram

selecionadas na análise univariada (Tabela 15).

Tabela 15 – Distribuição (nº e %) de casos e controles, odds ratios brutos,

intervalos, com 95% de confiança, e valores de p das variáveis não selecionadas

(p>0,20) do Bloco 5 - Características fetais. Residentes em Londrina (PR), 2007.

Variáveis Casos % Controles

% OR

IC 95%

dequação do peso para idade

estaciona

PIG

25 7,6 30 8,1

0,93

0,54-1,62

0,8039

Não PIG

303 92,4 339 91,9

1,00

Referência

Recém-nascido com anomalia congênita

Sim

14 4,3 14 3,8

1,13

0,53 – 2,41

0,7504

Não

314 95,7 355 96,2

1,00

Referência

Os nascimentos de gestações múltiplas apresentaram forte

associação, estatisticamente significante, com os nascimentos de pré-termo

na análise univariada. Esta associação foi mantida após ajuste com a

variável sexo do RN (Tabela 16).

Tabela 16 – Distribuição (nº e %) de casos e controles, odds ratios (brutos e ajustados),

respectivos intervalos, com 95% de confiança, e valores de p das variáveis do Bloco 5 –

Características fetais. Residentes em Londrina (PR), 2007.

Variáveis

Casos

Controles

Bruto

IC 95% P

Ajustado

IC 95% P

Sexo do recém-nascido

Masculino

193 58,8 191 51,8 1,33 0,99-1,80 0,0607 1,34 0,98-1,83 0,0625

Feminino

135 41,2 178 48,2 1,00

Referência

1,00

Referência

Tipo de gestação

Múltipla 40 12,2 2 0,5 1,00

6,12-

106,21 <0,0001 25,60

6,14-

106,78 <0,0001

Única

288 87,8 367 99,5 25,49

Referência

1,00

Referência

4.1.1 Modelo Final

Considerou-se inicialmente as variáveis pré-selecionadas do bloco 1

e foram acrescidas as variáveis do bloco 2 realizando-se uma nova

regressão logística, adotando-se como critério de permanência no modelo

final as variáveis estatisticamente significantes (p<0,05).

A análise de regressão logística hierarquizada entre os blocos

(Tabela 17) se deu inicialmente com as variáveis dos blocos 1 e 2. As

características socioeconômicas que se mantiveram no modelo após este

ajuste foram local de moradia em favela e a baixa idade (19 a 29 anos) do

responsável pelo sustento. Os fatores de risco relacionados às

características pré-concepcionais e história reprodutiva materna (bloco 2)

identificados foram os seguintes: mães com IMC<19kg/m

(magras) e

IMC≥30kg/m

(obesas); com a presença de filho anterior pré-termo e que

realizaram tratamento para engravidar.

Na seqüência, as variáveis dos blocos 1 e 2 que apresentaram p

<0,05 foram acrescentadas às variáveis do grupo 3. Após este ajuste, os

fatores de risco que dizem respeito às condições da gestação observados

nesta população foram as mães que estavam com companheiro há menos

de 2 anos, que fizeram uso de bebida alcoólica semanalmente, as que

relataram preocupações durante a gestação e as que receberam assistência

pré-natal caracterizada como inadequada II (três ou mais quesitos

negativos). Observa-se que entre as mães que não tiveram atenção pré-

natal há um aumento de 5 vezes da chance de nascimentos de pré-termo,

porém esta categoria não foi estatisticamente significante. A prática de

caminhada ou outro exercício físico na gestação manteve-se como fator de

proteção.

Tabela 17 - Resultado da regressão logística multivariada, odds ratios

ajustados, intervalos, com 95% de confiança, e valores de p segundo os blocos

de variáveis. Residentes em Londrina, 2007.

Blocos Variáveis OR Ajustado IC 95% P

Bloco 1

Local da moradia

Favela 1,80 1,02-3,19 0,0432

Não favela 1,00 Referência

Idade do responsável pelo sustento

16 a 29 anos 1,57 1,15-2,13 0,0040

30 anos ou mais 1,00 Referência

Bloco 2

IMC (kg/m

)

Menos de 19 2,12 1,40-3,21 0,0004

19 a 29 1,00 Referência

30 ou mais 1,96 1,04-3,70 0,0383

Ignorado 2,95 0,71-12,32 0,1381

Filho anterior pré-termo

Sim 3,04 1,83-5,05 <0,0001

Não 1,00 Referência

Tratamento para engravidar

Sim 8,28 2,70-25,41 0,0002

Não 1,00 Referência

Bloco 3

Com companheiro há menos de dois anos

Sim 1,44 1,03-2,00 0,0326

Não 1,00 Referência

Freqüência de bebida

alcoólica na gestação

Semanal 2,52 1,19-5,36 0,0163

Não bebia ou até 2x/mês 1,00 Referência

Referiu preocupações durante a gestação

Sim 1,52 1,05-2,21 0,0283

Não 1,00 Referência

Prática de caminhada durante a gestação

Sim 0,48 0,33-0,70 0,0001

Não 1,00 Referência

Qualidade do pré-nata

Inadequado II 3,57 1,48-8,58 0,0046

Inadequado I 1,14 0,78-1,65 0,4974

Não fez pré-natal 5,71 0,64-50,87 0,1185

dequado 1,00 Referência

Bloco 4

Sangramento

Sim 5,19 2,54-10,60 <0,0001

Não 1,00 Referência

Infecção do trato genita

Sim 2,96 1,09-7,99 0,0326

Não 1,00 Referência

Alteração do volume de liquido amniótico

Sim 5,82 2,32-14,56 0,0002

Não 1,00 Referência

Hipertensão arterial na gestação

Sim com eclampsia 8,67 4,09-18,37 <0,0001

Sim sem eclampsia 1,91 1,01-3,61 0,0470

Não 1,00 Referência

Internação durante a gestação

Sim 5,55 2,86-10,77 <0,0001

Não 1,00 Referência

Bloco 5

Tipo de gestação

Múltipla 20,10 4,44-90,99 0,0001

Única 1,00 Referência

Após o acréscimo das variáveis significativas dos blocos anteriores

ao bloco 4 verificou-se que as variáveis deste bloco que permaneceram no

modelo estavam fortemente associadas ao desfecho: sangramento; infecção

do trato genital; alteração do volume de líquido amniótico, hipertensão

arterial na gestação com eclampsia e sem eclampsia e mãe ter sido

internada durante a gestação.

Após ajuste das variáveis do bloco 5 com as significativas dos

blocos 1, 2, 3 e 4 apenas as gestações múltiplas mantiveram-se no modelo

final. Esta foi a variável que se mostrou estar mais fortemente associada

(OR=20,10) aos nascimentos de pré-termo, no entanto nesta etapa da

modelagem apresentou uma redução de seu efeito em 21,5%.

Não fez parte do processo de modelagem a variável presença de

placenta prévia, pois entre as 9 (2,7%) mães que apresentaram este agravo,

todos os nascimentos foram pré-termo.

5 DISCUSSÃO

O desenho de estudo caso-controle é bastante adequado na

identificação de fatores de risco. A definição de casos e controles é a etapa

mais importante e a mais difícil, tendo em vista a garantia da validade interna

da pesquisa. O desfecho nascimento pré-termo apresenta uma dificuldade a

mais, pois se trata de um estudo retrospectivo e dessa forma contemplou a

coleta de dados das diversas medidas de idade gestacional empregadas nos

serviços de saúde. Estas medidas de idade gestacional (data da última

menstruação fornecida pela mãe e dados coletados dos prontuários

hospitalares – resultados de exames de ultra-sonografia, idade gestacional

definida pelo obstetra e pediatra) nem sempre são concordantes entre si.

A idade gestacional pelo exame de ultra-sonografia anterior à 20ª

semana de gestação é considerada como a medida mais acurada

(BEHRMAN e BUTLER, 2006), porém esta medida só estava presente em

aproximadamente 50% de casos e controles. Análise preliminar dos dados

sobre a idade gestacional mostrou que, para os recém nascidos que

possuem registros comuns, a idade gestacional definida pelo obstetra

apresentava maior concordância com a idade gestacional obtida pelo exame

de ultra-sonografia anterior à 20ª semana de gestação (99,5%) que a

medida obtida por meio da DUM, que apresentou 77,3% de concordância.

Tendo em vista esses resultados, optou-se por priorizar a idade gestacional

pelo exame de ultra-sonografia anterior à 20ª semana de gestação, em

segundo lugar a idade gestacional registrada pelo obstetra, em terceiro lugar

a IG obtida pela DUM e por último a IG registrada pelo pediatra. Além disso,

adotou-se como critério haver concordância na definição de nascimentos

pré-termo e não pré-termo entre os métodos, o que impôs maior rigidez na

seleção dos casos e controles.

Os critérios rígidos adotados na definição de casos e controles pode

ter resultado em uma menor participação relativa de nascimentos de pré-

termo limítrofes, isto é com idade gestacional de 35 e 36 semanas, pois

freqüentemente a divergência de idade gestacional indicada pelos diferentes

métodos situa-se entre duas semanas. Conseqüentemente é possível que

tenha ocorrido uma maior participação relativa de nascimentos com idades

gestacionais menores.

A distribuição de nascimentos pré-termo segundo idade gestacional

demonstra que a maioria apresentou 35 (20,0%) e 36 (32,0%) semanas. A

proporção de nascimentos pré-termo extremos (≥27semanas) observada foi

de 9,0% e os muito pré-termo (≥31semanas) representaram 19,0% da

população de pré-termo estudada. A comparação deste perfil fica dificultada,

visto que a maioria dos estudos não inclui os nascimentos gemelares. Nos

Estados Unidos, entre os nascimentos de gestação única, a taxa de pré-

termo extremo é de 5,0% e a de muito pré-termo corresponde a 20,0%

(GOLDEMBERG et al., 2008). Na Suécia observa-se menor proporção, tanto

de nascimentos muito pré-termo (12,4%) como os extremos pré-termo

(3,8%) (MORKEN et al., 2007).

Segundo o DATASUS, em 2005, as proporções destas mesmas

categorias de pré-termo, em algumas localidades brasileiras foram as

seguintes: Brasil - pré-termo extremos (5,4%) e muito pré-termo (16,5%);

estado do Paraná - 6,5% e 18,4%; município de Ribeirão Preto (SP) - 5,9% e

16,5% e em Londrina 3,8% e 14,9% (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2008).

Observa-se, portanto, que a proporção de nascimentos pré-termo extremos

foi maior que as encontradas no Brasil e outras localidades do país em 2005,

inclusive em Londrina. Acredita-se que a rigidez na seleção de casos e

controles, já mencionada, possa ter eliminado nascimentos pré-termo

limítrofes, acarretando aumento na proporção dos extremos.

Outra hipótese que pode explicar estas diferenças nas proporções

de nascimentos pré-termo observadas pode estar relacionada à cobertura e

à qualidade das informações do SINASC das localidades que foram

comparadas ao estudo. Uma avaliação das informações do SINASC em São

Luis (MA) apontou baixa cobertura do sistema e subestimação dos

nascimentos de pré-termo (SILVA et al., 2001). Possivelmente as

localidades escolhidas para comparação com o presente estudo, com

exceção do Brasil, não devem apresentar problemas de cobertura, porém

quanto à fidedignidade das informações da idade gestacional, nada se pode

afirmar.

A classificação dos nascimentos pré-termo observada neste estudo,

com 59,1% de espontâneos e 40,9% por indicação médica é próxima à

observada por ANANTH et al. (2005) nos Estados Unidos, que 63,5% foram

espontâneos e 36,5% foram por indicação médica. Já a pesquisa de

MORKEN et al. (2007), realizada na Suécia classificou 73,2% dos

nascimentos pré-termo como espontâneos e 26,8% por indicação médica.

Cabe lembrar, entretanto, a limitação que esta análise apresenta, visto que

se trata de um estudo retrospectivo e a classificação empregada restringiu-

se ao diagnóstico de admissão das parturientes.

Em futuros desdobramentos desta pesquisa se faz necessário o

aprofunfamento desta questão, com a análise conjunta do tipo de parto,

indicação das cesáreas e dos casos de indução do parto normal. Esta

discussão é premente para verificar hipótese já levantadada em estudos

brasileiros de que um dos fatores do aumento da prevalência de

nascimentos pré-termo seria o aumento das cesáreas (BETTIOL et al., 2000;

BARROS et al., 2005). Por outro lado o estudo de ANANTH et al. (2005)

detectou aumento dos nascimentos pré-termo por indicação médica, e este

fato foi responsável pela diminuição da mortalidade perinatal.

O perfil do peso ao nascer entre os nascimentos pré-termo apontou

que aproximadamente a metade se concentrou na faixa de 1500 a 2499

gramas, e mais de 1/3 destes nascimentos foram classificados como baixo

peso, justificados pela maior prevalência de nascimentos entre 32 e 36

semanas de gestação.

Dada a complexidade da causalidade dos nascimentos pré-termo e

a escassez de pesquisas realizadas no Brasil, foram incluídas inúmeras

variáveis no estudo dos fatores de risco, procurando contemplar as diversas

etapas da cadeia causal.

No bloco 1, das características socioeconômicas maternas e

familiares, as variáveis testadas são tradicionalmente utilizadas na

caracterização do perfil socioeconômico da população e algumas têm sido

estudadas em pesquisas brasileiras sobre fatores de risco para desfechos

reprodutivos negativos. As variáveis deste bloco que se mostraram como

fator de risco para nascimentos de pré-termo foram: moradia em local de

favela e a baixa idade do principal responsável pelo sustento familiar.

Quanto à primeira variável, não foi identificado estudo relacionado à saúde

perinatal que tenha pesquisado esta condição, porém é tida como um

importante marcador do baixo nível socioeconômico, sendo um dos

indicadores que compõe o Índice Paulista de Vulnerabilidade Social (IPVS)

no estado de São Paulo (SEADE, 2008). Após o ajuste das demais variáveis

dos blocos 1 e 2 nos mostrou ser um fator que define a condição

socioeconômica familiar.

Em estudos brasileiros sobre saúde perinatal, autores têm testado

associações com o local de moradia e alguns desfechos reprodutivos

negativos. LEAL et al. (2004) encontraram associação entre residir em

aglomerados subnormais e o atendimento em maternidades públicas.

ALMEIDA e BARROS (2004) observaram associação entre a mortalidade

neonatal e a residência em áreas de invasão, porém esta a associação não

foi verificada na análise de regressão logística múltipla. Já o estudo de

SCHOEPS et al. (2007), realizado na região sul do município de São Paulo,

observou risco para a mortalidade neonatal precoce entre as mães que

residiam em local de favela. No que diz respeito à associação com o

nascimento pré-termo, uma pesquisa realizada no Vietnam apontou risco

com a moradia em zona rural (NGUYEN et al., 2004).

Em Londrina não foi detectado risco de nascimento pré-termo entre

as mães auto-referidas como negras ou pardas. A raça negra é um fator

muito estudado nos trabalhos americanos, onde a prevalência de

nascimentos pré-termo é maior entre as mães negras (ALLEN et al., 2000;

BRANUM e SCHOENDORF, 2002; LESLIE et al., 2003) e também tem sido

identificada como um fator de risco (EKWO e MOAWAD, 1998; ROLETT e

KIELY, 2000; LU e CHEN, 2004).

GOLDEMBERG et al., (2008) argumentam que as altas taxas de

nascimentos pré-termo dos Estados Unidos comparada a outros países

desenvolvidos, em parte se devam a alta prevalência destes nascimentos

entre as negras americanas. Porém os autores concluem que as diferenças

observadas no perfil de pré-termo de mulheres americanas brancas e negras

permanecem desconhecidas e sem explicação, mas contribuem para o ciclo

reprodutivo de desvantagens sociais e com conseqüências à saúde desta

população.

Recente publicação brasileira apontou risco de nascimento pré-

termo entre as mães mulatas, mesmo após ajustamento com a renda e a

escolaridade materna. Os autores concluem que além da desigualdade

social vivenciada por estas mães, outros fatores como a discriminaçao racial

e a carga genética podem influenciar esta associação (SILVA et al., 2007).

A renda per capita familiar menor que um salário mínimo foi

associada ao nascimento pré-termo na análise univariada, entretanto foi

eliminada no ajuste com as demais variáveis do bloco. Pesquisas que

poderiam ter similaridade com a população estudada encontraram

associação entre baixa renda e o nascimento pré-termo, pois uma delas é

brasileira (SILVA et al., 2003) e a outra foi realizada no Vietnã (NGUYEN et

al., 2004). Possivelmente a baixa renda familiar não foi identificada como

risco no presente estudo por estar associada significativamente a outras

variáveis estudadas, como por exemplo, o local de moradia em favela

(chi

dePearson=46,3 e valor de p descritivo< 0,0001), a raça parda/negra

(chi

dePearson=14,1 e valor de p descritivo= 0,0002).

A baixa escolaridade materna (0 a 7 anos de estudo) tem sido

associada ao nascimento pré-termo em vários estudos (EKWO e MOAWAD,

1998; KOUPILOVÁ et al.,1998; ROLETT e KIELY, 2000; VOIGT et al., 2004;

THOMPSON et al., 2006), diferentemente do observado em Londrina.

Provavelmente o resultado obtido no presente estudo se deva ao ajuste

ocasionado pela variável local de moradia em favela, pois foi verificada

associação entre estas duas variáveis (chi

de Pearson=32,4 e valor de p

descritivo< 0,0001).

Não foi observada associação entre a situação de mãe migrante e o

nascimento pré-termo, provavelmente por se tratar de migração dentro do

próprio país. Esta condição materna tem sido detectada como um fator de

risco em outras pesquisas fora do Brasil (RASMUSSEN et al., 1995;

KOUPILOVÁ et al., 1998; REED et al., 2005). Nos outros países estudados a

migração é um importante fator de exclusão social, tendo em vista que se

trata de migração entre países, onde a assimilaçao cultural e de idioma é

muito mais complicada, além do problema da clandestinidade agravar a

desigualdade social.

Entre as variáveis do bloco 2 – relacionadas à história reprodutiva e

características pré-concepcionais da mãe foi detectado risco para o

nascimento pré-termo entre as mães com baixo IMC (<19 kg/m

) e as

classificadas como obesas (IMC≥ 30 kg/m

); as que tiveram filho anterior

pré-termo e as que realizaram tratamento para engravidar.

As mães com baixo IMC apresentaram um risco estimado duas

vezes mais elevado que as mães com IMC entre 19 e 29 kg/m

(que incluiu

as normais e com sobrepeso). Outros estudos têm descrito a associação

entre baixo IMC materno e os nascimentos de pré-termo (SCHIEVE et

al.2000; EHRENBERG et al., 2003; SIMHAN e BODNAR, 2006; NOHR et al.,

2007). Após o ajuste pelas variáveis dos blocos 1 e 2, a categoria de mães

com sobrepeso também passou a ser estatisticamente significante,

sugerindo que esta condição fica realçada na presença de condições

socioeconômicas desfavoráveis (OR=1,96 e valor de p=0,0383). Este

resultado é concordante com aqueles encontrados por BEATEN et al. (2001)

e NOHR et al. (2007). CNATTINGIUS et. al. (1998), identificaram risco de

nascimento muito pré-termo entre as mães nuliparas com IMC>30kg/m

, e

entre as mães de segunda gestação foi identificado risco `as mães com

IMC<19kg/m

A presença de filho anterior pré-termo foi associada ao desfecho em

todas as análises realizadas, mostrando-se como um fator de suma

importância, podendo indicar a presença de características biológicas das

mães no desenvolvimento da gestação. Outros autores também têm

demonstrado esta associação (EKWO e MOAWAD, 1998; BLOOM et al.,

2001; NGUYEN et al., 2004; ANANTH et al., 2007).

A presença da perda fetal anterior não foi sequer selecionada na

análise univariada, porém alguns estudos encontraram associação deste

antecedente com o nascimento pré-termo (BUCHMAYER et.al., 2004;

NGUYEN et al., 2004; HAMMOUD et al.,2007).

O tratamento para engravidar foi identificado como risco no presente

estudo, aumentando em cerca de oito vezes a chance de ocorrerem

nascimentos de pré-termo, independentemente do tipo de tratamento

realizado. Observou-se também que houve aumento do odds ratio no

processo de ajuste com as variáveis representativas das condições

maternas da mãe antes da gestação e das variáveis socioeconômicas,

sugerindo que possivelmente existiam condições maternas adversas que

dificultavam a gestação. Muitas pesquisas, principalmente entre gestações

múltiplas (PINBORG et.al., 2004), têm demonstrado que as gestações

resultantes de reprodução assistida têm maior risco de nascimentos pré-

termo comparadas às gestações por concepção natural. O estudo de revisão

abrangendo gestações únicas e múltiplas de HELMERHORST et al., (2004)

confirmou esta hipótese, exceto para os gemelares muito pré-termo (menos

de 32 semanas).

A realização de cesárea anterior foi identificada como proteção para

o nascimento pré-termo na análise univariada, foi selecionada para análise

multivariada, mas não permaneceu no modelo. Supõe-se que esta variável

esteja expressando melhor condição socioeconômica materna, pois alguns

estudos brasileiros têm demonstrado sua associação com o parto cesárea

(MORAES e GOLDENBERG, 2001; YAZLLE et al., 2001; FREITAS et al.,

2005; D’ORSI et al., 2006). Outra hipótese é que esta variável possa estar

demonstrando melhor acesso destas mães aos cuidados de saúde.

A condição de primeira gestação ou a mãe que engravidou três

vezes ou mais não foi associada ao nascimento pré-termo na população

estudada. Entretanto vários autores têm identificado risco de nascimento

pré-termo entre mães primíparas (FOIX-L’HÉLIAS e BLONDEL, 2000;

ARAGÃO et al., 2004; BEZERRA et al., 2006). SILVA et al., (2003)

encontraram associação com primíparas menores de 18 anos. BAI et. al.,

(2002) verificaram que as primíparas apresentaram maior risco de ruptura

prematura de membranas e entre as mulheres com duas a seis gestações

anteriores verificaram maior risco para o trabalho de parto prematuro,

indicando que a paridade esta relacionada ao nascimento pré-termo, mas a

análise estratificada pela causa demonstrou melhor este efeito. ANANTH et

al., (2007) verificaram risco entre as primíparas, tanto para os nascimentos

pré-termo classificados por indicação médica quanto para os espontâneos.

O intervalo entre as gestações não foi identificado como risco de

nascimento pré-termo. Alguns autores observaram risco para os intervalos

menores de seis meses (SMITH et al., 2003). CONDE-AGUDELO e

BELIZAN, (2000) obtiveram associação entre os intervalos menores que seis

meses e a ocorrência de sangramento ou ruptura prematura de membranas

no 3º trimestre. Os intervalos maiores de 59 meses foram associados a

maiores riscos de eclampsia. Assim como em Londrina outras pesquisas não

verificaram associação entre o nascimento pré-termo e o intervalo

gestacional (EKWO e MOAWAD, 1998; ARAFA et al., 2004)

A mãe que apresentava hipertensão arterial antes da gestação foi

associada ao nascimento pré-termo na análise univariada, mas não

permaneceu associada no modelo final. Este resultado difere dos achados

de outras pesquisas (MONAGHAN et al., 2001; VIGIL-DE GRACIA et al.

2004, ROSEMBERG et al., 2005).

Com respeito à idade materna, observou-se que a distribuição entre

as faixas de idade da mãe eram bastante semelhantes entre casos e

controles. Assim como no presente estudo, outros autores não verificaram

associação entre a mãe adolescente e o nascimento pré-termo (EKWO e

MOAWAD, 2000; CHANDRA et al. 2002). Porém muitos trabalhos têm

identificado risco de nascimento pré-termo, tanto para as mães adolescentes

(ROLETT e KIELY, 2000; BETTIOL et al., 2000; MONAGHAN et al. 2001;

SILVA et al., 2003; ARAGÃO et al., 2004; GOLDEMBERG et al., 2005) como

para as mães com idade acima de 35 anos (ROLETT e KIELY, 2000; FOIX-

L’HÉLIAS e BLONDEL, 2000; MONAGHAN et al., 2001; ASTOLFI e ZONTA

2002; KINZLER et al., 2002; SEOUD et al., 2002).

Apesar das variáveis do bloco 3, relacionadas às Condições

maternas durante a gestação e fatores psicossociais serem bastante

estudadas, ainda apresentam muitas divergências entre os resultados

encontrados e necessitam aperfeiçoamento na abordagem para identificação

destes fatores. As seguintes variáveis apresentaram associação com o

desfecho: mãe com companheiro há menos de dois anos, que consumia

bebida alcoólica semanalmente, que referiu preocupações na gestação, que

realizou pré-natal caracterizado como inadequado II e a prática de

caminhada ou outro exercício físico durante a gestação como um fator de

proteção.

Uma explicação encontrada para a associação do stress ao

nascimento pré-termo seria pelo aumento da liberação de adrenalina,

noradrenalina e cortisol no plasma, os quais induzem a liberação do

hormônio corticotrófico placentário, desencadeando precipitadamente a

cadeia biológica que leva ao trabalho de parto (HOBEL et al., 1999).

Associa-se a isto o fato que as mulheres expostas a situações de stress

também apresentam maior concentração plasmática de marcadores para

inflamação, desta forma a inflamação sistêmica pode se mais um

mecanismo pelo qual o stress aumenta o risco de nascimento pré-termo

(SHELDON et al. citados por GOLDEMBERG et al. 2008).

As variáveis: reação da mãe, família e pai da criança a gestação,

buscavam verificar a aceitação da mãe e o apoio emocional recebido ao

engravidar, mas nenhuma delas se mostrou associada ao nascimento pré-

termo. A variável tentativa de aborto na atual gestação examinou melhor a

não aceitação dessa gestação pela mãe, porém a pequena freqüência não

permitiu a manutenção da variável no modelo (seis casos e dois controles).

Entretanto esta afirmação é muito difícil de ser assumida e relatada pelas

mães. ORR et al., (2000) identificaram associação entre a gravidez

indesejada e o nascimento pré-termo. Numa coorte com gestantes negras

de baixa renda, com 18 anos ou mais, realizada na Carolina do Norte esta

associação não foi verificada. Entretanto a gravidez indesejada revelou-se

risco para o desenvolvimento dos diversos níveis de stress pesquisados, e o

nível mais alto foi associado ao nascimento pré-termo (MESSER et al.,

2005).

Na tentativa de identificar se o stress se associa ao nascimento pré-

termo foram testadas algumas situações negativas que, muitas vezes, fazem

parte do cotidiano do ser humano, podendo causar o stress. Dentre elas,

brigas com o companheiro, doença de familiar ou amigo, separação do

marido, preocupações na gestação e residir com o companheiro no máximo

há dois anos (união instável).

A variável “mãe que reside com o companheiro há menos de dois

anos” foi entendida como um possível fator de insegurança da mãe e

apresentou associação significativa com o nascimento pré-termo no modelo

final. Outras pesquisas também têm demonstrado associação entre as

uniões instáveis e o nascimento pré-termo (HOLT et al., 1997; KOUPILOVÁ

et al., 1998; ROLETT e KIELY, 2000; ZEITLIN et al., 2002b;). THOMPSON

et al., (2006) encontraram associação com parto pré-termo tanto para as

mães sem companheiro como para as mães que moram com o

companheiro, mas não são casadas.

A caminhada ou outra atividade física materna mostrou-se como um

fator de proteção. Sugerindo que estas atividades podem ter efeito positivo

no controle de situações estressantes ou podem também trazer benefícios

diretos para o desenvolvimento da gestação. Entretanto, a pesquisa de

MAGANN et al. (2002) realizada num Centro Médico de San Diego,

Califórnia, não apontou associação entre as diversas classificações de

exercícios físicos realizados durante a gravidez (nenhum/ baixo/ médio e

alto) e a duração da gestação. MISRA et al. (1998) identificaram risco de

nascimento pré-termo entre as gestantes que subiam escadas mais de 10

horas por dia e as que realizavam caminhadas (mínimo quatro

vezes/semana) e como fator de proteção as mães que tiveram pelo menos

100

60 dias de folga no período compreendido entre o primeiro e segundo

trimestre de gestação.

O consumo semanal de álcool foi identificado como risco para o

nascimento pré-termo no presente estudo, o que corresponde às

observações de GOLDEMBERG et al., (2008), que o consumo médio ou

moderado não são comumente associados a este desfecho. Outros estudos

também encontraram associação o nascimento PT e alto consumo de

bebida alcoólica (STRANDBERG et al., 2002; ALBERTSEN et al., 2004).

Uma coorte com gestantes nos Estados Unidos identificou risco entre o

nascimento pré-termo extremo e o consumo de álcool e cocaína. Os autores

observaram que quando ocorreu abstenção do álcool, mas se manteve o

uso de fumo e drogas, o decréscimo na prematuridade extrema foi de 41%

(SOKOL et al., 2007).

Foi utilizada uma variável composta para classificar a assistência

pré-natal, que incluísse diferentes aspectos, como procedimentos e exames

realizados, orientações recebidas, além do número de consultas e do

período de início. Embora não se tenha utilizado a adequação do número de

consultas à idade gestacional, como propõe KOTELCHUCK (1994), foi

utilizado um corte bastante reduzido (mínimo de 3 consultas).

Dentre as categorias da variável qualidade do pré-natal, as mães

que não fizeram pré-natal não mostraram associação com o desfecho no

modelo final, possivelmente devido a baixíssima freqüência observada no

estudo (sete casos e um controle) e do ajuste ocasionado pela presença de

outras variáveis que podem estar associadas à não realização de pré-natal.

A classificação de pré-natal inadequado II (quando três quesitos ou mais

eram negativos) foi associada ao nascimento pré-termo. Vale lembrar que o

pré-natal inadequado pode estar refletindo diferentes condições maternas

como a dificuldade de acesso aos serviços de saúde, a não aceitação da

gestação e outros indicadores de baixo nível socioeconômico.

Muitos estudos têm observado associação entre a não realização de

pré-natal e o nascimento pré-termo (EKWO e MOAWAD, 1998; GAMA et al.,

2002; VINTZILEOS et al., 2003; NGUYEN et al., 2004; ARAGÃO et

101

al.,2004); ou ao baixo número de consultas (GAMA et al., 2002; KILSZTAJN

et al., 2003; GOLDEMBERG et al., 2005; BEZERRA et al.,2006). LUKE et

al., (2003) obtiveram menor prevalência de nascimentos pré-termo entre as

gestantes que realizara pré-natal diferenciado. Já ICKOVICS et al. (2003)

não observou significância entre o pré-natal em grupo e a menor

prevalência de prematuros, apenas melhor média de peso entre os

nascimentos prematuros.

A variável “preocupações na gestação” também foi associada ao

nascimento pré-termo na modelagem final. Embora durante a entrevista

tenha sido perguntado às mães sobre a presença de eventos que pudessem

desencadear situações estressantes (doenças, brigas, violência) as quais

não se mostraram associadas ao nascimento pré-termo. A formulação mais

subjetiva e aberta “fale sobre a presença de preocupações durante a

gestação” mostrou-se como uma forma mais adequada de abordagem. Em

resposta a esta questão foram observadas diferentes manifestações de

preocupação como a própria saúde na gestação, problemas financeiros,

conflitos familiares, situações de mudança, roubos e principalmente

questões relacionadas a preocupações com o trabalho e o estudo. Algumas

repetiram situações que já haviam sido indagadas. Estes resultados

sugerem que a percepção de problemas é bastante diferenciada entre as

mães e que formas subjetivas e mais compreensivas devem ser utilizadas

para identificar os fatores psicossociais.

DOLE et al. (2003), ao utilizarem uma escala para classificação do

stress, identificaram associação do nascimento pré-termo a ansiedade da

gestante, aos eventos vitais de alto impacto e a percepção de discriminação

racial, porém não observaram associação com os diferentes níveis de

suporte social pesquisados. Em Jundiaí (SP) RONDÓ et al. (2003) também

utilizaram escalas de classificação e encontraram associação entre o stress

materno no terceiro trimestre e o nascimento pré-termo. Já a pesquisa

realizada por LU e CHEN (2004) não identificou associação nas diversas

classificações de stress utilizadas: emocional, financeiro, relacionado ao

parceiro e traumático.

102

Possivelmente, como conseqüência da abordagem utilizada, a

depressão auto referenciada pela mãe não foi associada ao nascimento pré-

termo. Neste estudo não se empregou escalas especificas para identificar a

depressão, sintomas depressivos e situações de stress. É possível que a

baixa freqüência (25 casos e 20 controles) deste agravo obtida nesta

pesquisa possa estar relacionada à forma que se realizou a investigação.

Entretanto estudos que utilizaram instrumentos específicos para avaliar a

depressão também não encontraram associação da depressão materna e o

nascimento pré-termo (DOLE et al., 2003; ANDERSSON et al., 2004).

Alguns autores apontam que a depressão está associada ao

aumento no consumo de cigarros, álcool e drogas, por conseguinte a relação

entre depressão e nascimento pré-termo pode ser mediada por estes hábitos

(ORR et al., 2000). No entanto alguns estudos ajustados para fumo, álcool e

drogas a associação entre depressão e nascimento pré-termo persistiu,

sugerindo haver outros mecanismos presentes (GOLDEMBERG et al. 2008).

Embora se desconheça o mecanismo básico da associação entre depressão

e nascimento pré-termo, foi observado associação entre o temperamento

depressivo e a redução da atividade das células “Natural Killer” e a alta

concentração plasmática das citoquinas inflamatórias e seus receptores

(GENNARO et al. citados por GOLDEMBERG et al. 2008). Sendo assim a

inflamação também poderia mediar a relação entre depressão e o

nascimento pré-termo.

Assim como a pesquisa realizada em Pelotas, neste estudo o fumo

materno não foi associado ao nascimento de pré-termo. HORTA et al. (1997)

identificaram risco entre o fumo materno e o baixo peso ao nascer e o

retardo do crescimento intra-uterino. Por outro lado alguns trabalhos têm

demonstrado a associação entre o fumo materno na gestação e o

nascimento de pré-termo (EKWO e MOAWAD, 1998; ROLETT e KIELY,

2000; ENGLAND et al., 2003; SILVA et al., 2003; GUPTA e SREEVIDYA,

2004; MORKEN et al. 2005; SALIHU et al., 2005). FANTUZZI et al. (2007)

identificou risco de nascimento com menos de 35 semanas de gestação,

tanto para o fumo materno ativo, como para o passivo, mas a melhor

103

associação observada foi para as mães que consumiram mais de 10

cigarros/dia. Outra pesquisa identificou risco do fumo materno aos

nascimentos com menos de 32 semanas, causados por trabalho de parto

prematuro, ruptura prematura de membranas e por sangramentos tardios

(KYRKLUND-BLOMBERG et al., 2005).

A variável “uso de drogas psicoativas na gestação” apresentou

significância estatística na análise univariada e um valor de p ligeiramente

maior que 0,05 na multivariada do bloco, porém não apresentou significância

após ajuste dos blocos anteriores, provavelmente pela baixa freqüência

observada (27 casos e 17 controles). Autores têm relatado associação entre

o nascimento pré-termo e o uso de cocaína pela gestante (KISTIN et al.,

1996; FAJEMIROKUN-ODUDEYI e LINDOW, 2004). Vale lembrar que neste

trabalho a variável agrupou as usuárias de drogas lícitas (medicamentos

psicotrópicos) e de drogas ilícitas, das quais todas as usuárias (12) estavam

presentes entre os casos. Neste estudo as drogas mencionadas em maior

proporção foram a maconha e o crack.

O trabalho da mulher durante a gestação não foi associado ao

nascimento pré-termo, o que também foi observado por SAUREL-

CUBIZOLES et al. (2004). Por outro lado o estudo europeu identificou

algumas condições de trabalho como risco (trabalho que ultrapassa 42 horas

semanais, a posição ortostática por mais de seis horas por dia e a baixa

satisfação da mulher com o trabalho realizado). Já o presente estudo, não

identificou risco entre as variáveis “trabalho em posição ortostática” e

“trabalho com esforço físico” e o nascimento de pré-termo.

Outras pesquisas também encontraram associação entre condições

de trabalho que acarretam esforço físico e o nascimento pré-termo

(NGUYEN et al., 2004; CROTEAU et al., 2007). Entretanto dos 35 estudos

levantados em uma pesquisa de revisão sistemática, a maioria não

demonstrou efeito das condições de trabalho com esforço físico, e os que

demonstraram tiveram um efeito moderado. Os autores concluíram que o

balanço das evidências não justifica a restrição das atividades entre

gestantes, mas recomendam maior cautela no que diz respeito às horas

104

prolongadas de trabalho, mesma posição por tempo prolongado e o trabalho

pesado, principalmente no final da gestação (BONZINI et al., 2007).

Com relação às Intercorrências maternas na gestação (bloco4) se

constituíram como risco para o nascimento pré-termo as mães que

apresentaram sangramento, infecção do trato genital, alteração do volume

de líquido amniótico, hipertensão arterial com e sem eclampsia e as mães

que foram internadas na gestação.

Verificou-se que as intercorrências apresentaram ajuste na análise

multivariada do bloco, sugerindo que mais de uma destes agravos podiam

estar presentes, bem como alguns destes possam ter levado à internação da

mãe durante a gestação.

Entre os agravos maternos, o sangramento acomete até um quarto

das gestantes, e parte dos episódios tem causa desconhecida. Sabe-se que

a produção de trombina induz uma cascata proteolítica que pode acarretar

ruptura prematura de membranas e trabalho de parto prematuro. Outra

hipótese é que o sangramento pode estar associado a uma infecção uterina

inaparente, que também pode levar a ruptura de membranas e trabalho de

parto prematuro (YANG et al., 2004). Neste estudo o sangramento vaginal

foi fortemente associado ao nascimento pré-termo e alguns estudos também

têm demonstrado esta associação (ORR et al., 2000; MISRA et al., 2001;

YANG e SAVITZ, 2001; WATANABE et al., 2002; NGUYEN et al., 2004;

YANG et al., 2004).

A manifestação de corrimento vaginal auto referida pela mãe não foi

associada ao nascimento pré-termo, mas quando se agrupou as

informações registradas no prontuário hospitalar, que mencionavam

qualquer tipo infecção do trato genital, seja vaginal ou uterina foi observada

associação. São vários tipos de infecção vaginal, entre as quais a vaginose

bacteriana, caracterizada por intenso corrimento de odor fétido associado a

um pH vaginal maior que 4,5 e diminuição dos lactobacilos. Há ainda a

candidíase, a trichomoníase, a infecção por Chlamydia, a infecção pelo

Streptococcus agalactiae e outros que podem não apenas causar a infecção

vaginal como podem ascender ao útero. Estas infecções estimulam

105

mecanismos imunológicos, que por sua vez estimulam a produção das

prostaglandinas, grandes responsáveis pela contração uterina e pela

degradação da matriz extracelular das células da membrana. Estes

mecanismos induzem, respectivamente, o trabalho de parto prematuro e

ruptura prematura de membranas (GOLDEMBERG e NAGAHAWATTE,

2007).

Quanto à presenca de vaginose bacteriana materna, uma revisão

bibliográfica identificou ser um risco para o nascimento pré-termo (CHAIM et

al., 1997). Outras publicações apontam associação com o trabalho de parto

prematuro (sem resultar em nascimento pré-termo) (SUBTIL et al., 2002;

TRIPATHI et al., 2003). Foi encontrado risco para gestantes que

apresentaram Trichomonas vaginalis dentro do período de quatro semanas

antes do parto (BUCHMAYER et al., 2003). Em coorte de gestantes a

infecção do trato genital baixo foi associada com nascimento pré-termo de

baixo peso apenas entre as mães negras americanas (HITTI et al., 2007).

As alterações do volume do líquido amniótico, polidramnia ou

oligodramnia, que estão muito relacionados a diversos problemas materno-

fetais, foram associadas ao nascimento pré-termo, como tem sido descrito

na literatura (GOLDEMBERG e NAGAHAWATTE, 2007).

A placenta prévia foi um agravo detectado apenas entre os casos

(9,0%), o que não deixa dúvida sobre o risco que ele representa, sendo

também apontado por outros estudos (MONAGHAN et al., 2001; NGUYEN

et al., 2004).

Quanto à hipertensão na gestação, neste estudo foi identificado risco

tanto para as mães que apresentaram as formas mais graves, àquelas que

desenvolveram pré-eclampsia como as que não apresentaram pré-

eclampsia. Esta observação representa um alerta importante para a

detecção precoce da doença hipertensiva da gravidez. Outros trabalhos

também identificaram associação da hipertensão na gestação e o

nascimento de pré-termo (HAUTH et. al., 2000; ORR et al., 2000; BARTON

et.al., 2001; NGUYEN et al., 2004, ZAREIAN, 2004; SIBAI, 2006). Verificou-

se inicialmente que a presença de hipertensão (sem eclampsia) mostrava-se

106

associada ás gestações de pré-termo, no entanto no processo de

modelagem (ajuste na presença de outras intercorrências e esta condição)

deixava de estar estatisticamente associada ao desfecho, o que sugeria que

seu efeito pudesse estar sendo expresso por outras condições adversas,

também presentes na gestação. No entanto, observou-se que esta condição

voltou a ser estatisticamente significante quando do ajuste pelas variáveis

dos blocos precedentes, sugerindo que esta condição na presença de

condições socioeconômicas desfavoráveis ou de condições adversas de

desenvolvimento da gestação, como por exemplo pré-natal inadequado ou

ausente pode ser um risco para os nascimentos de pré-termo. Os

resultados sugerem que esta condição deve ser adequadamente

diagnosticada e controlada na atenção pré-natal.

Assim como no presente estudo, outras pesquisas observaram que

as mães que foram internadas na gestação têm maiores risco de nascimento

pré-termo (ORR et al., 2000; TANIR et al., 2003). Este fator sugere relação

com todos os agravos que também foram detectados de risco.

Com relação ás características do feto (bloco5) verificou-se que

apenas as gestações gemelares estavam associadas aos nascimentos de

pré terrmo

Detectou-se uma prevalência de 12,2% de gemelares entre os

nascimentos de pré-termo e apenas 0,5% entre os controles. A alta taxa de

nascimentos gemelares pré-termo espontâneos é explicada por uma hiper

distensão uterina, resultando em contrações e/ou rotura prematura de

membranas (ROMERO et al., 2006). A gemelaridade tem sido indicada

como risco por muitos autores (BERKOWITZ e PAPIERNIK, 1993;

KRAMER, 2003; MOUTQUIN, 2003; TUCKER e Mc GUIRRE, 2005; LEE et

al., 2006). Nos Estados Unidos aproximadamente 60,0% dos nascimentos

de gestações múltiplas são pré-termo. Destes, 40,0% são devido ao trabalho

de parto prematuro ou por rotura prematura de membranas e os demais são

por indicação medica devido à pré-eclampsia ou outros agravos materno-

fetais (GOLDEMBERG et.al., 2008).

107

6 CONCLUSÕES

A maioria dos nascimentos pré-termo (59,1%) foram classificados

como espontâneos e 40,9% por indicação médica.

Aproximadamente 50,0% dos casos apresentaram entre 35 e 36

semanas de gestação.

Após análise de regressão logística hierárquica multivariada foram

identificados os seguintes fatores de risco para o nascimento pré-termo:

• Bloco 1 – Características socioeconômicas maternas e

familiares: local de moradia em favela e a baixa idade (16 a 29

anos) do responsável pelo sustento da família;

• Bloco 2 – Características pré-concepcionais e história

reprodutiva materna: mãe com baixo IMC (<19,0 kg/m

) ou

classificada como obesa (IMC≥30 kg/m

), que realizou

tratamento para engravidar e a presença de filho anterior pré-

termo;

• Bloco 3 - Condições maternas durante a gestação

(psicossociais, hábitos, trabalho, atividade física e assistência

pré-natal): mãe com companheiro há dois anos ou menos, que

relatou preocupações na gestação, que consumiu bebida

alcoólica semanalmente e a assistência pré-natal classificada

como inadequada II (quando três ou mais quesitos do pré-

natal eram negativos), a prática de caminhada ou outro

exercício físico realizado durante a gestação foi um fator

protetor;

• Bloco 4 – Intercorrências da gestação: mãe que apresentou

sangramento, infecção do trato genital, alterações do volume

amniótico, hipertensão arterial com ou sem eclampsia e

internação na gestação;

108

• Bloco 5 – Características fetais: recém-nascidos de gestação

múltipla.

O nascimento pré-termo é uma complexa expressão de muitas

condições, influenciado por uma série de fatores inter-relacionados, que

podem variar para diferentes populações. Esta complexidade dificulta a

detecção de soluções para as causas deste problema.

Muito se tem avançado no tratamento das crianças nascidas pré-

termo, inclusive com melhorias na sobrevivência destas crianças, porém

pouco se conhece sobre a prevenção dos nascimentos pré-termo.

No Brasil são escassas a pesquisas de base populacional para

detecção destes fatores de risco. Um ponto crucial para realização de

pesquisas nesta área é a definição concreta do problema, envolvendo

conhecer a verdadeira prevalência deste agravo e os fatores relacionados a

ele. Para isso, faz-se necessário estabelecer diretrizes nacionais para

padronização das medidas de idade gestacional. A informação da idade

gestacional presente na Declaração de Nascido Vivo não define a medida de

idade gestacional a ser utilizada e não disponibiliza a idade gestacional

exata, apenas idades agrupadas, dificultando o conhecimento do problema

de maneira mais fidedigna.

A identificação dos fatores de risco relacionados aos nascimentos

pré-termo podem auxiliar na elaboração de políticas públicas apropriadas

para prevenção do problema. A atenção pré-natal tem importância

fundamental, na melhoria na identificação e no tratamento das gestantes

com risco de parto prematuro aliado a melhoria da atenção hospitalar a

estas mulheres.

São várias as frentes de pesquisa que podem elucidar melhor esta

problemática como a investigação da sua etiologia, das disparidades

socioeconômicas, do impacto das ações de saúde sobre os nascimentos

pré-termo, da influência dos métodos de reprodução assistida sobre as

gestações múltiplas e consequentemente sobre os nascimentos pré-termo.

109

Dada a complexidade e inter-relacionamento dos fatores associados

ao nascimento pré-termo, envolvendo as condições ambientais,

socioeconômicas, fatores biológicos, reprodutivos, genéticos,

comportamento individual e fatores psicossociais, acesso e qualidade dos

serviços de saúde, a abordagem multidisciplinar nas pesquisas poderia

avançar na investigação de cada condição específica, sem perder de vista a

inter-relação entre os diversos fatores.

110

7 REFERÊNCIAS

Adams MM, Delaney KM, Stupp PW, McCarthy BJ. Rawlings JS. The

relationship of interpregnancy interval to infant birthweight and length of

gestation among low-risk women, Georgia. Paediatr Perinat Epidemiol. 1997

Jan;11Suppl 1:48-62.

Albertsen K, Andersen AMN, Olsen J, Gronbaek M. Alcohol consumption

during pregnancy and the risk of preterm delivery. Am J Epidemiol. 2004;

159:155-61.

Allen MC, Alexander GR, Tompkins ME. Hulsey TC. Racial differences in

temporal changes in newborn viability and survival by gestational age.

Paediatr Perinat Epidemiol. 2000 Apr;14(2):152-8.

Almeida MF. Mortalidade neonatal em Santo André. São Paulo [Tese]. São

Paulo: Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo; 1994.

Almeida MF, Mello Jorge HPM. Pequenos para idade gestacional: fator de

risco para mortalidade neonatal. Rev Saúde Pública. 1998;32:217-24.

Almeida MF, Novaes HMD, Alencar GP, Rodrigues LC. Mortalidade neonatal

no Município de São Paulo: influência do peso ao nascer e de fatores sócio -

demográficos e assistenciais. Rev Bras Epidemiol. 2002 abr;5(1):93-107.

Almeida SDM, Barros MBA. Atenção à saúde e mortalidade neonatal: estudo

caso-controle realizado em Campinas, SP. Rev Bras Epidemiol. 2004 mar;

7(1):22-35.

Ananth CV. Menstrual versus clinical estimate of gestational age dating in the

United States: temporal trends and variability in indices of perinatal

outcomes. Paediatr Perinat Epidemiol. 2007;21(Suppl.2):22-30.

Ananth CV, Getahun D, Peltier MR, Salihu HM, Vintzileos AM. Recurrence of

spontaneous versus medically indicated preterm birth. Am J Obstet Gynecol.

2006;195:643-50.

Ananth CV, Joseph KS, Oyelese Y, Demissie K, Vintzileos AM. Trends in

preterm birth and perinatal mortality among singletons: United States, 1989

through 2000. Obstet Gynecol. 2005 May;105(5):1084-91.

Ananth CV, Peltier MR, Getahun D, Kirby RS, Vintzileos AM. Primiparity: an

“intermediate” risk group for spontaneous and medically indicated preterm

birth. J Matern Fetal Neonatal Med. 2007 Aug; 20(8):605-11.

Ancel PY. Perspectives in the prevention of premature birth. Eur J Obstet

Gynecol Reprod Biol. 2004 Nov;117 Suppl 1:2-5.

111

Andersson L, Sundström-Poromaa I, Wulff M, Aström M, Bixo M. Neonatal

outcome following maternal antenatal depression and anxiety: a population-

based study. Am J Epidemiol. 2004 May;159(9):872-81.

Andrade PC, Linhares JJ, Martinelli S, Antonini M, Lippi UG, Bacarat FF.

Resultados perinatais em grávidas com mais de 35 anos: estudo controlado.

Rev Bras Ginecol Obstet. 2004 out.; 26(9):697-702.

Arafa MA, Alkhouly A, Youssef ME. Influence of inter-pregnancy interval on

preterm delivery. Paediatr Perinat Epidemiol. 2004 Jul;18(4):248-52.

Aragão VMF, Silva AAM, Aragão LF, Barbieri MA, Bettiol H, Coimbra LC, et

al. Risk factors for preterm births in São Luís, Maranhão, Brasil. Cad. Saúde

Pública. 2004;20:57-63.

Araujo BF, Bozzetti MC, Tanaka ACA. Mortalidade neonatal precoce no

município de Caxias do Sul: um estudo de coorte. J Pediatr (Rio J). 2000;

76(3):200-6.

Astolfi P, Zonta LA. Delayed maternity and risk at delivery. Paediatr Perinat

Epidemiol. 2002 Jan;16(1):67-72.

Bai J, Wong FWS, Bauman A Mohsin M. Parity and pregnancy outcomes.

Am J Obstet Gynecol. 2002 Feb;186(2):274-78.

Barros FC, Victora CG, Vaughan JP, Tomasi E, Horta BL, Cesar JA et al.

The epidemiological transition in maternal and child health in a Brazilian city,

1982-93: a comparison of two population- based cohorts. Paediatr Perinat

Epidemiol. 2001 Jan;15(1):4-11.

Barros FC, Victora CG, Barros AJD, Santos IS, Albernaz E, Matijasevich A

The challenge of reducing neonatal mortality in middle income countries:

findings from three Brasilian birth cohorts in 1982,1993, and 2004. Lancet.

2005;365:847-54.

Barton JR, O’Brien JM, Bergauer NK, Jacques DL, Sibai BM. Mild gestational

hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet

Gynecol. 2001 Apr;184(5):979-83.

Beaten JM, Bukusi EA, Lambe M. Pregnancy complications and outcomes

among overweight and obese nulliparous women. Am J Public Health. 2001

mar;91(3):436-40.

Berhman RE, Butler AS. Preterm birth: causes, consequences and

prevention. Washington, DC: National Academies Press, 2006.

Berkowitz GS, Papiernik E. Epidemiology of preterm birth. Epidemiol Rev.

1993;15(2):414-43.

112

Bettiol H. Rona RJ, Chinn S, Goldani M. Barbieri MA. Factors associated with

preterm births in southeast Brazil: a comparison of two birth cohorts born 15

years apart. Paediatr Perinat Epidemiol. 2000 Jan;14(1):30-8.

Bezerra LC, Oliveira SMJV, Latorre MRDO. Prevalência e fatores associados

à prematuridade entre gestantes submetidas à inibição de trabalho de parto

prematuro. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2006 abr-jun;6(2):223-9.

Blackmore CA, Savitz DA, Edwards LJ, Harlow SD, Bowes Jr. WA. Racial

differences in the patterns of preterm delivery in central North Carolina, USA.

Paediatr Perinat Epidemiol. 1995 Jul;9(3):281-95.

Bloom SL, Yost NP, McIntire DD, Leveno KJ. Recurrence of preterm birth in

singlbeeton and twin pregnancies. Obstet Gynecol. 2001 Sep;98(3):379-85.

Bonzini M, Coggon D, Palmer KT. Risk of prematurity, low birthweight and

pre-eclampsia in relation to working hours and physical activities: a

systematic review. Occup Environ Med. 2007 Nov;64:228-43.

Borrel C, Cirera E, Ricart M, Passarim MI, Salvador J. Social inequalities in

perinatal mortality in a southern European city. Europ J Epidemiol. 2003;

18(1):5-13.

Branum AM, Schoendorf KC. Changing patterns of low birthweight and

preterm birth in the United States, 1981-98. Paediatr Perinatal Epidemiology.

2002;16:8-15.

Buchmayer S, Sparén P, Cnattingius S. Signs of infection in Pap smears and

risk of adverse pregnancy outcome. Paediatr Perinat Epidemiol. 2003 Oct;

17(4):340-46.

Buchmayer S, Sparén P, Cnattingius S. Previous pregnancy loss: risks

related to severity of preterm delivery. American J Obstet Gynecol. 2004;

191:1225-31.

Carvalho MHB, Bittar RE, Maganha PPAS, Pereira SV, Zugaib M.

Associação da vaginose bacteriana com o parto prematuro espontâneo. Rev.

Bras. Ginecol. Obstet. 2001;23:529-33.

Carvalho MHB, Bittar RE, Gonzales M, Brizot ML, Zugaib M. Avaliação do

risco para parto prematuro espontâneo pelo comprimento do colo uterino no

primeiro e segundo trimestres da gravidez. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2002;

24:463-8.

Chaim W, Mazor M, Lelberman JR. The relationship bacterial vaginosis and

preterm birth. A review. Arch Gynecol Obstet. 1997;259(2):51-8.

Chandra PC, Schiavello HJ, Ravi B, Weinstein AG, Hook FB. Pregnancy

outcomes in urban teenagers. Int J Gynecol Obstet. 2002 Nov;79(2):117-22.

113

Cnattingius S, Bergstrom R, Lipworth L, Kramer MS. Prepregnancy weight

and the risk of adverse pregnancy outcomes. N Engl J Méd. 1998 Jan 15;

338(3):147-52.

Coker AL, Sanderson M, Dong B. Partner violence during pregnancy and risk

of adverse pregnancy outcomes. Paediatr Perinat Epidemiol. 2004 Jul;

18(4):260-9.

Conde-Agudelo A, Belizan JM. Maternal morbidity and mortality associated

with interpregnancy interval: cross sectional study. BMJ. 2000 Nov;

321(7271):1255-9.

Conselho Regional de Medicina do Paraná. Listagem completa dos médicos

do Paraná [homepage na internet]. 2005. [Acesso em 7 jan. 2005].

Disponível em: http://www.crmpr.org.br/crm2/index.php

Cooperstock M, Campbell J. Excess males in preterm birth: interactions with

gestacional age, race, and multiple birth. Obstet Gynecol. 1996

Aug;88(2):189-93.

Coutinho SB. Mortalidade neonatal em 5 maternidades da Cidade do Recife,

1994: relatório final de pesquisa. Recife: UNICEF; 1996.

Croteau A, Marcoux S, Brisson C. Work activity in pregnancy, preventive

measures, and the risk of preterm delivery. Am J Epidemiol. 2007 Jul;

166(8):951-65.

Di Renzo GC, Rosati A, Sarti RD, Cruciani L, Cutuli AM. Does fetal sex affect

pregnancy outcome? Gend Med. 2007 Mar;4(1):19-30.

Dole N, Savitz DA, Hertz-Picciotto I, Siega-Riz AM, McMahon MJ, Buekens

P. Maternal stress and preterm birth. Am J Epidemiol. 2003;157(1):14-24.

D'orsi E, Chor D, Giffin K, Angulo-Tuesta A, Barbosa GP, Gama AS et al.

Factors associated with cesarean sections in a public hospital in Rio de

Janeiro, Brazil. Cad. Saúde Pública. 2006 out., 22(10):2067-2078.

Ehrenberg HM, Dierker L, Milluzzi C, Mercer BM. Low maternal weight,

failure to thrive in pregnancy and adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet

Gynecol. 2003 Dec;189(6):1726-30.

Ekwo EE Moawad A. maternal age and preterm births in a black population.

Paediatr Perinat Epidemiol. 2000 Apr;14(2):145-51.

Ekwo EE Moawad A. The relationship of interpregnancy interval to the risk of

preterm births to black and white women. Int J Epidemiol. 1998 Feb;

27(1):68-73.

114

England LJ, Levine RJ, Mills JL, Klebanoff MA, Yu KF, Cnattingius S.

Adverse pregnancy outcomes in snuff users. Am J Obstet Gynecol. 2003

Oct;189(4):939-43.

Evers IM, de Valk HW, Visser GHA. Risk of complications of pregnancy in

women with type 1 diabetes: nationwide prospective study in the

Netherlands. BMJ. 2004 Apr; 328(7445):915.

Fajemirokun-Odudeyi O, Lindow SW. Obstetric implications of cocaine use in

pregnancy: a literature review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;

112:2-8.

Fantuzzi G, Aggazzotti G, Righi E, Facchinetti F, Bertucci E, Kanitz S et al.

Preterm delivery and exposure to active and passive smoking during

pregnancy: a case-control study from Italy. Paediatr Perinat Epidemiol. 2007

May;21(3):194-200.

Foix-L’Hélias L. Blondel B. Changes in risk factors of preterm delivery in

France between 1981 and 1995. Paediatr Perinat Epidemiol. 2000 Oct;

14(4):314-23.

Fonseca SC, Coutinho ESF. Pesquisa sobre mortalidade perinatal no Brasil:

revisão da metodologia e dos resultados. Cad Saúde Pública. 2004; 20 Supl

1:7-19.

Freitas PF, Drachler Mde L, Leite JC, Grassi PR. Desigualdade social nas

taxas de cesariana em primíparas no Rio Grande do Sul. Rev. Saúde

Pública. 2005 out; 39(5):761-767.

Gabriel R, Grolier F, Graesslin O. Can obstetric care provide further

improvement in the outcome of preterm infants? Eur J Obst Gynecol Reprod

Biol. 2004 Nov;117 Suppl 1:25-8.

Gama SGN, Szwarcwald CL, Leal MC, Theme Filha MM. Experiência de

gravidez na adolescência, fatores associados e resultados perinatais entre

puérperas de baixa renda. Cad Saúde Pública 2002 jan-fev;18(1):153-61.

Gilbert WM, Danielsen B. Pregnancy outcomes associated with intrauterine

growth restriction. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jun;188(6):1596-9.

Goldani MZ, Bettiol H, Barbieri MA, Tomkins A. Maternal age, social

changes, and pregnancy outcome in Ribeirão Preto, southeast Brazil, in

1978-79 and 1994. Cad Saúde Pública 2000 oct./dec;16(4):1041-7.

Goldemberg P, Figueiredo MCT, Silva RS. Gravidez na adolescência, pré-

natal e resultados perinatais em Montes Claros, Minas Gerais, Brasil. Cad

Saúde Pública. 2005 jul-ago;21(4):1077-86.

115

Goldenberg RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol. Nov

2002;100(5 pt1):1020-37.

Goldemberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemilogy and causes

of preterm birth. The Lancet. 2008 Jan;371:75-84.

Goldenberg R, Nagahawatte NT. Poverty, Maternal health and adverse

pregnancy outcomes. Ann N Y Acad Sci. 2007 Oct; 22.

Green NS, Damus K, Simpson JL, Iams J, Reece EA, Hobel CJ et al.

Research agenda for preterm birth: recomendations from the march of

dimes. Am J Obstet Gynecol. 2005 Oct;193:626-35.

Gupta PC. Sreevidya S. Smokeles tobacco use, birth weight, and gestational

age: population based, prospective cohort study of 1217 women in Mumbai,

India. BMJ. 2004 Jun;328(7455):1538.

Hammoud AO, Merhi ZO, Diamond M, Baumann P. Recurrent pregnancy

loss and obstetric outcome. Gynecol Obstet. 2007 Jan;96(1):28-29.

Hauth JC, Ewell MG, Levine RJ, Esterlitz JR, Sibai B, Curet LB, et al.

Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension.

Obstet Gynecol. 2000 Jan;95(1): 24-8.

Helmerhorst FM, Perquin DAM, Donker D, Keirse MJNC. Perinatal outcome

of singletons and twins after assisted conception: a systematic review of

controlled studies. BMJ. 2004 Jan;328(7434):261.

Herbst MA, Mercer BM, Beazley D, Meyer N, Carr T. Relationship of prenatal

care and perinatal morbidity in low-birth-weight infants. Am J Obstet Gynecol.

2003 Oct;189(4):930-3.

Hitti J, Nugent R, Boutain D, Gardella C, Hillier SL, Eschenbach DA. Racial

disparity in risk of preterm birth associated with lower genital tract infection.

Paediatr Perinat Epidemiol. 2007 Jul;21(4):330-7.

Hobel CJ, Dunkel-Schetter C, Roesch SC, Castro LC, Arora CP. Maternal

plasma corticotropin-releasing hormone associated with stress at 20 weeks’

gestation in pregnancies ending in preterm delivery. Am J Obstet Gynecol

1999 Jan; 180(1): 257-63.

Holt VL, Danoff NL, Mueller BA, Swanson MW. The association of change in

maternal marital status between births and adverse pregnancy outcomes in

the second birth. Paediatr Perinat Epidemiol. 1997 Jan;11 Suppl 1:31-40

Horta BL, Victora CG, Menezes AM, Halpern R, Barros FC. Low birthweight,

preterm birts and intrauterine growth retardation in relation to maternal

smoking. Paediatr Perinat Epidemiol. 1997 Apr;11(2):140-51.

116

Howse JL. Foreword: march of dimes commitment to solving the problem of

prematurity. Paediatr Perinat Epidemiol. 2001;15 Suppl 2:1-2.

IBGE. Censo Demográfico 2000: características da população e dos

domicílios [homepage na internet]. [acesso em 7 ago 2005]. Disponível em:

www.ibge.gov.

IBGE. Metodologia do Censo Demográfico 2000. Rio de Janeiro: Ministério

do Planejamento, Orçamento e Gestão, 2003. (Série relatórios

metodológicos, v.25):204-71.

Ickovics JR, Kershaw TS, Westdahl C, Rising SS, Klima C, Reynolds H et al.

Group prenatal care and preterm birth weight: results from a matched cohort

study at public clinics. Obstet Gynecol. 2003 Nov;102(5 Pt 1):1051-7.

Ingemarsson I. Gender aspects of preterm birth. BJOG. 2003 Apr; 110 Suppl

20:34-8.

IPEA - Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. Secretaria de

Planejamento a Longo Prazo. Salário e renda [homepage na internet].

[acesso em 24 jun 2007]. Disponível em: http://www.ipeadata.gov.br

Johnston Jr. RB, Williams MA, Hogue CJR, Mattison DR. Overview: new

perspectives on the stubborn challenge of preterm birth. Paediatr Perinat

Epidemiol. 2001;15 Suppl 2:3-6.

Kilsztajn S, Rossbach A, Carmo MSN, Sugahara TL. Assistência pré-natal,

baixo peso e prematuridade no Estado de São Paulo, 2000. Rev Saúde

Pública. 2003 jun;37(3):303-10.

Kinzler WL, Amanth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. Parental age difference

and adverse perinatal outcomes in the United States. Paediatr Perinat

Epidemiol. 2002 Oct;16(4):320-27.

Kistin N, Handler A, Davis F, Ferre C. Cocaine and cigarettes: a comparison

of risks. Paediatr Perinat Epidemiol. 1996 Jul;10(3):269-78.

Kotelchuck M. An evaluation of the Kessner adequacy of prenatal care index

and a proposed adequacy of prenatal care utilization index. Am J Public

Health. 1994 Sep;84(9):1414-20.

Koupilová I, Vagero D, Leon DA, Pikhart H, Príkazsky V, Holcík J. et al.

Social variation in size at birth and preterm delivery in the Czech Republic

and Sweden, 1989-91. Paediatr Perinat Epidemiol. 1998 Jan;12(1):7-24.

Kramer MS. The epidemiology of adverse pregnancy outcomes: an overview.

J Nutr. 2003;133:1592S-1596S.

117

Kramer MS, Goulet L, Lydon J, Séguin L, McNamara H, Dassa C et al.

Socio-economic disparities in preterm birth: causal pathways and

mechanisms. Paediatr Perinatal Epidemiol. 2001 Jul;15 Suppl 2:104-23.

Kramer MS, Séguin L, Lydon J, Goulet L. Socio-economic disparities in

pregnancy outcome: why do the poor fare so poorly? Paediatr Perinat

Epidemiol. 2000 Jul;14(3):194-210.

Kyrklund-Blomberg NB, Granath F, Cnnattingius S. Maternal smoking and

causes of very preterm birth. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 Jun;84(6)

572-7.

Leal MC, Gama SGN, Campos MR, Cavalini LT, Garbayo LS, Brasil CLP, et

al. Fatores associados à morbi-mortalidade perinatal em uma amostra de

maternidades públicas e privadas do Município do Rio de Janeiro, 1999-

2001. Cad Saúde Pública. 2004;20 Supl 1:20-33.

Lee T, Carpenter MW, Heber WW, Silver HM. Preterm premature rupture of

membranes: risks of recurrent complications in the next pregnancy among a

population-based sample of gravid women. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jan;

188(1):209-13.

Lee YM, Cleary-Goldman J, D’Alton ME. Multiple Gestations and late pretem

(near-term) deliveries. Semin Perinatol. 2006 Apr;30(2):103-12.

Leslie JC, Galvin SL, Diehl SJ, Bennett TA, Buescher PA. Infant mortality,

low birth weight, and prematurity among Hispanic, white, and African

American women in North Carolina. Am J Obstet Gynecol. 2003 May;

188(5):1238-40.

Londrina. Prefeitura Municipal. Autarquia Municipal de Saúde. Diretoria de

Epidemiologia e Informações em Saúde. Sistema de Informações de

Nascidos Vivos – SINASC [banco de dados]. Londrina, 2005.

Londrina. Prefeitura Municipal. Autarquia Municipal de Saúde. Melhoria da

Saúde diminui morte infantil. BIS – Boletim Informativo da Saúde 1995

jun./jul;16:3.

Londrina. Prefeitura Municipal. Autarquia Municipal de Saúde. Plano

Municipal de Saúde 2003. Londrina; 2003.

Longnecker MP, Klebanoff MA, Zhou H, Brock JW. Association between

maternal serum concentration of the DDT metabolite DDE and preterm and

small-for-gestacional-age babies at birth. Lancet. 2001;358:110-14.

Lu MC, Chen B. Racial and ethnic disparities in preterm birth: the role of

stressful life events. Am J Obstet Gynecol. 2004 Sept;191(3):691-9.

Luke B, Brown MB, Misiunas R, Anderson E, Nugent C, Vem CV et al.

118

Specialized prenatal care and maternal and infant outcomes in twin

pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2003 Oct;189(4):934-8.

Lumley J. Defining the problem: the epidemiology of preterm birth. Br J

Obstet Gynaecol. 2003 april;110(Suppl 20):3-7.

Machado CJ, Hill K. Determinantes da mortalidade neonatal e pós-neonatal

no Município de São Paulo. Rev Bras Epidemiol. 2003 dez;6(4):345-58.

Magann EF, Evans SF, Weitz B, Newnham J. Antepartum, intrapartum, and

neonatal significance of exercise on healthy low-risk pregnant working

women. Obstet Gynecol. 2002 Mar;99(3):466-72.

Maranhão AGK, Joaquim MMC, Siu C. A mortalidade perinatal e neonatal no

Brasil. Brasília; 1998.

Martin JA. United States vital statistics and the measurement of gestational

age. Paediatr Perinat Epidemiol. 2007; 21(Suppl.2):13-21.

Matsudo S, Araújo T, Matsudo V, Andrade D, Andrade E, Oliveira LC et al.

Questionário Internacional de Atividade Física (QIAF): estudo de validade e

reprodutibilidade no Brasil. Rev Bras Ativ Fís Saúde. 2001;6:5-18.

Mattison DR, Damus K, Fiore E, Petrini J. Alter C. Preterm delivery: a public

health perspective. Paediatr Perinat Epidemiol. 2001 Jul; 15 Suppl 2:7-16.

McCormic MC, Behrman RE. The quiet epidemic of premature birth:

commentary on a recent Institute of Medicine Report. Ambulatory Pediatr.

2007 Jan-Fev;7(1):8-9.

Mc Parland, Jones G, Taylor, D. Preterm labor and prematurity. Current

Obstet Gynaecol. 2004;14:309-14.

Mello Jorge MHP, Gotlieb SLD. As condições de saúde no Brasil: retrospecto

de 1979 a 1995. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2000.

Menezes AMB, Barros FC, Victora CG, Alves C, Rocha C, Albernaz E, et al.

Mortalidade perinatal em duas coortes de base populacional no Sul do

Brasil: tendências e diferenciais. Cad Saúde Pública. 1996;12 Supl 1:33-41.

Messer LC, Dole N, Kaufman JS, Savitz DA. Pregnancy intendedness,

maternal psichosocial factors and preterm birth. Matern Child Health J. 2005

Dec;9(5):403-12.

Ministério da Saúde. DATASUS/SINASC. Informações em saúde. Nascidos

vivos – Paraná [homepage na internet]. Brasília [acesso em 17 set 2007].

Disponível em

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvpr.def3

119

Ministério da Saúde. DATASUS/SINASC. Informações em saúde. Nascidos

vivos – Paraná [homepage na internet]. Brasília [acesso em 23 jan 2008].

Disponível em:

http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvpr.def3

Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2004: uma análise da situação de saúde.

Brasília; 2004

Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Conselho Nacional

de Saúde. Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo

seres humanos. Brasília; 1997.

Misra DP, O’Campo P, Strobino D. Testing a sociomedical model for preterm

delivery. Paediatr Perinat Epidemiol. 2001 Apr;15(2):110-22.

Misra DP, Strobino DM ,Stashinko EE, Nagey DA, Nanda J. Effects of

physical activity on preterm birth. Am J Epidemiol. 1998 Apr;147(7):628-35.

Monaghan SC, Little RE, Hulchiy O. Strassner H, Gladen BC. Risk factors for

spontaneous preterm birth in two urban areas of Ukraine. Paediatr Perinat

Epidemiol. 2001 Apr;15(2):123-30.

Moraes MS, Goldenberg P. Cesáreas: um perfil epidêmico. Cad. Saúde

Pública. 2001 maio/jun.,17(3):509-519.

Morais Neto OL, Barros MBA. Fatores de risco para mortalidade neonatal e

pós-neonatal na Região Centro-Oeste do Brasil: linkage entre brancos de

dados de nascidos vivos e óbitos infantis. Cad Saúde Pública. 2000

Abr./Jun;16(2):477-85.

Morin I, Morin L, Zhang X, Platt R, Blondel B, Breart G, Usher R, Kramer MS.

Determinants and consequences of discrepancies in menstrual and

ultrasonographic gestacional age estimates. BJOG. 2005 Feb;112:145-52.

Morken NH, Kãllen K, Hagberg H, Jacobsson B. Outcomes of preterm

children according to type of delivery onset: a nationwide population- based

study. Paediatr Perinat Epidemiol. 2007 Sep;21(5):458-64.

Morken NH, Kãllen K, Hagberg H, Jacobsson B. Preterm birth in Sweden

1973-2001: rate subgroups, and effect of changing patterns in multiple

births, maternal age, and smoking. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 Jun;

84(6):558-65.

Moutquin JM. Classification and heterogeneity of preterm birth. Br J Obstet

Gynaecol. 2003 Apr;110(Suppl 20):30-33.

Nguyen N, Savitz DA, Thorp JM. Risk factors for preterm birth in Vietnam. Int

J Gynaecol Obstet. 2004 Jul;86(1):70-8.

120

Nohr EA, Bech BH, Vaeth M, Rasmussen KM, Henriksen TB, olsen J.

Obesity, gestational weight gain and preterm birth: a study within Danish

National Birth Cohort. Paediatr Perinat Epidemiol. 2007 Jan;21(1):5-14.

Nolte E, Koupilová I, McKee M. The increase in very-low-birthweight infants

in Germany: artefact or reality? Paediatr Perinat Epidemiol. 2002 Apr

16(2):131-40.

Oliveira TA, Carvalho CMP, Souza E, Santos JFK, Guaré SO, Marconi-Neto

C et al. Avaliação do risco de parto prematuro: teste da fibronectina fetal e

medida do colo uterino. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. nov./dez; 2000;22:633-

39.

OMS - Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística

Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde: Décima

revisão. São Paulo: EDUSP; 1994. v.2, p.136-43.

O’Neill MS, Hertz-Picciotto I, Pastore LM, Weatherley BD. Have studies of

urinary tract infection and preterm delivery used the most appropriate

methods? Paediatr Perinat Epidemiol. 2003 Jul;17(3):226-33.

Orr ST, Miller CA, James SA. Babones S. Unintended pregnancy and

preterm birth. Paediatr Perinat Epidemiol. 2000 Oct;14(4):309-13.

Papatsonis DNM, van Geijn HP, Bleker OP, Ader HJ, Dekker GA. Maternal

admission characteristics as risk factors for preterm birth. Eur J Obstet

Gynecol Reprod Biol. 2004 Jan;112(1):43-8.

Paraná. Secretaria de Saúde do Estado do Paraná [homepage na internet].

Curitiba; c1997 [acesso em 26 dez 2007]. Disponível em:

http://saude.pr.gov.br/ftp/estatis. xls

Pickett KE, Abrams B, Selvin S. Defining preterm delivery – the epidemiology

of clinical presentation. Paediatr Perinat Epidemiol. 2000 Oct;14(4):305-8.

Pinborg A, Loft A, Andersen AN. Neonatal outcome in a Danish national

cohort of 8602 children born after in vitro fertilization or intracytoplasmic

sperm injection: the role of twin pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand.

2004;83:1071-8.

Rades E, Bittar RE, Zugaib M. Determinantes diretos do parto prematuro

eletivo e os resultados neonatais. Rev. Bras Ginecol Obstet. 2004; 26:655-

62.

Rasmussen F, Oldenburg CEM, Ericson A, Gunnarskog J. Preterm birth and

low birthweight among children of Swedish and immigrant women between

1978 and 1990. Paediatr Perinat Epidemiol. 1995 Oct; 9(4):441-54.

Reed MM, Westfall JM, Bublitz C, Battaglia C, Fickenscher. Birth outcomes

121

in Colorado’s undocumented immigrant population. BMC Public Health. 2005

Oct; 5:100.

Reichman NE, Teitler JO. Timing of enhaced prenatal care and birth

outcomes in New Jersey’s HealthStart Program. Matern Child Health J. 2005

Jun;9(2):151-8.

Reime B, Schuecking BA, Wenslaff P. Perinatal outcomes of teenage

pregnancies according to gravidity and obstetric history. Ann Epidemiol. 2004

Sep;14(8):619.

Rolett A, Kiely JL. Maternal sociodemographic characteristics as risk factors

for preterm birth in twins versus singletons. Paediatr Perinat Epidemiol. 2000

Jul;14(3):211-8.

Romero R, Espinoza J, Kusanovic J, et al. The preterm parturition syndrome.

BJOG. 2006;113:17-42.

Rondó PHC, Ferreira RF, Nogueira F, Ribeiro MCN, Lobert H, Artes R.

Maternal psychological and distress as predictor of low birth weight,

prematurity and intrauterine growth retadation. European J Clinical Nutr.

2003;57:266-272.

Rosemberg T, Garbers S, Lipkind H, Chiasson MA. Maternal obesity and

diabetes as risk factors for adverse pregnancy outcomes: differences among

4 racial/ ethnic groups. Am J Publ Health. 2005 Sep;95(9):1545-51.

Rozé JC, Bréart G. Care of very premature infants: looking to the future. Eur

J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Nov; 17 Suppl 1:29-32.

Salihu HM, Shumpert MN, Auyu M H, Kirby RS, Alexander GR. Smoking-

associated fetal morbidity among older grávidas: a population study. Acta

Obstet Gynecol Scand. 2005 Apr;84(4):329-34.

Sarinho SW, M Filho DA, Silva GAP, Lima MC. Fatores de risco para óbitos

neonatais no Recife: um estudo caso-controle. J Pediatr. 2001 Jul./Ago;

77(4):294-298.

Saurel-Cubizolles MJ, Zeitlin J, Lelong N, Papiernik E, Di Renzo GC, Breart

G. Europop group. Employment working conditions and preterm birth: results

from the Europop case-control survey. J Epidemiol Community Health. 2004;

58:395-401.

Schieve LA, Cogswell ME, Scanlon KS, Perry G, Ferre C, Blakmore-Prince C

et al. Prepregnancy body mass index and pregnancy weight gain:

associations with preterm delivery. Obstet Gynecol. 2000 Aug;96(2):194-200.

122

Schoeps, Daniela, Almeida, Marcia Furquim De, Alencar, Gizelton Pereira et

al. Fatores de risco para mortalidade neonatal precoce. Rev. Saúde Pública.

2007 dez.,41(6):1013-1022.

SEADE. Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados. Índice paulista

de vulnerabilidade social [homepage na internet]. São Paulo [acesso em 12

jan 2008] Disponível em:

http://www.seade.gov.br/produtos/ipvs/pdf/metodologia.pdf

Senesi LG, Tristão EG, Andrade RP, Krajden ML, Oliveira Junior FC,

Nascimento DJ. Morbidade e mortalidade neonatais relacionadas à idade

materna igual ou superior a 35 anos, segundo a paridade. Rev Bras Ginecol

Obst. 2004 jul;26(6):477-82.

Seoud MA, Nassar AH, Usta IM, Melhem Z, Kazma A, Khalil AM. Impact of

advanced maternal age on pregnancy outcome. Am J Perinatol. 2002

Jan;19(1):1-8.

Shaw GM, Savitz DA, Nelson V, Thorp Jr JM. Role of structural birth defects

in preterm delivery. Paediatr Perinat Epidemiol. 2001 Apr;15(2):106-9.

Sibai, BM. Preeclampsia as a cause of preterm and late preterm (near

preterm) births. Semin Perinatol. 2006 Feb;30(1):16-9.

Silva AAM, Coimbra LC, Silva RA, Alves MTSSB. Lamy Filho F, Lamy ZC, et

al. Saúde perinatal e atenção à saúde da mãe e da criança no Município de

São Luís, Maranhão, Brasil. Cad Saúde Pública 2001 nov/dez;17(6):1413-

23.

Silva AAM, Ribeiro VS, Borba Junior AF, Coimbra LC, Silva RA. Avaliação

da qualidade dos dados do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos em

1997-1998. Rev Saúde Pública 2001;35(6):508-14.

Silva AAM, Simões VMF, Barbieri MA, Bettiol H, Lamy-Filho F, Coimbra LC

et al. Young maternal age and preterm birth. Paediatr Perinat Epidemiol.

2003 Oct;17(4):332-9.

Silva AMR. A mortalidade infantil e a assistência à saúde – Londrina, 1997

[Dissertação]. Londrina: Centro de Ciências da Saúde. Universidade

Estadual de Londrina; 1999.

Silva LM, Silva RA, Silva AAM, Bettiol H, Barbieri MA. Racial inequalites and

perinatal health in the southeast region of Brasil. Braz J Med Biol Res

2007;40(9)

:1187-94.

Silveira F. Londrina pode perder 3ª posição no Sul do País para Joinville.

Jornal de Londrina, 2003 Out 18;Cad Especial:4-5.

123

Simhan HN, BodnarLM. Prepregnancy body mass index, vaginal

inflammation, and the racial disparity in preterm birth. Am J Epidemiol. 2006

Jan;163(5):459-66.

Simhan HN, Caritis SN, Krohn MA, Hillier SL. Elevated vaginal pH and

neutrophils are associated strongly with early spontaneous preterm birth. Am

J Obstet Gynecol. 2003 Oct;189(4):1150-4.

Smith GCS, Pell JP, Dobbie R. Interpregnancy interval and risk of preterm

birth and neonatal death: retrospective cohort study. BMJ. 2003 Aug;

327(7410):313.

Sokol RJ, Janisse JJ, Louis JM, Bailey BN, Ager J, Jacobson SW, Jacobson

JL. Extreme prematurity: an alcohol-related birth effect. Alcohol Clin Exp Res

.2007 Jun;31(6):1031-7.

Stephansson O, Dickman PW, Cnattingius S. The influence of

interpregnancy interval on the subsequent risk of stillbirth and early neonatal

death. Obstet Gynecol. 2003 Jul;102(1):101-8.

Strandberg TE, Andersson S, Järvenpää AL, Mckeigue PM. Preterm birth

and licorice consumption during pregnancy. Am J Epidemiol. 2002;

156(9):803-5.

Subtil D, Denoit V, Gouëff FL, Husson MO, Trivier D, Puech F. The role of

bacterial vaginosis in preterm labor and preterm birth: a case-control study.

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002 Feb;101(1):41-6.

Surkan PJ, Stephansson O, Dickman, PW, Cnattingius S. Previous preterm

and small-for-gestational-Age births and the subsequent risk of still birth. N

Engl J Med. 2004 Feb;19;350(8):777-85.

Tanir HM, Sener T, Tekin N, Aksit A, Ardic N. Preterm premature rupture of

membranes and neonatal outcome prior to 34 weeks of gestation. Int J

Gynecol Obstet. 2003 Aug;82(2):167-72.

Thompson JMD, Irgens LM, Rasmussen S, Daltveit AK. Secular trends in

socio-economic status and the implications for preterm birth. Paediatr Perinat

Epidemiol. 2006 Mayo;20(3):182-7.

Tripathi R, Dimri S, Bhalla P, Ramji S. Bacterial vaginosis and pregnancy

outcome. Int J Gynecol Obstet. 2003 Nov;83(2):193-5.

Tucker J, Mc Guirre W. Epidemiology of preterm birth. BMJ. 2005

Sep;329(7467):675-8.

Usui R, Onkuchi A, Matsubara S, Izumi A, Watanabe T, Suzuki M. Vaginal

lactobacilli and preterm birth. J Perinat Med. 2002;30(6):458-66

124

Vaast P, Houfflin-Debarge V, Deruelle P, Subtil D, Storne L, Puech F. Could

the consequences of premature delivery be futher attenuated by means of

new prenatal strategies? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Nov;117

Suppl 1:21-4.

Victora C, Huttly SR, Fuchs SC, Olinto MT. The role of conceptual

frameworks in epidemiological analysis: a hierarquical approach.

International J Epidemiol. 1997;26:224-7

Vigil-De Gracia P, Lasso M, Montufar-Rueda C. Perinatal outcome in women

with severe chronic hypertension during the second half of pregnancy. Int J

Gynaecol Obstet. 2004 May;85(2):139-44.

Vintzileos AM, Ananth CV, Smulian JC, Scorza WE. The impact of prenatal

care on preterm births among twin gestations in the United States, 1989-

2000. Am J Obstet Gynecol. 2003 Sept;189(3):818-23.

Voigt M, Heineck G, Hesse V. The relationship between maternal

characteristics, birth weight and pre-term delivery: evidence from Germany at

the end of the 20th century. Econ Hum Biol. 2004 Jun; 2(2):265-80.

Watanabe LC, Brizot ML, Pereira PP, Mustafá SA, Toyama J, Zugaib M.

Prognóstico de gestações com ameaça de abortamento entre a 6ª e a 13ª

semana que apresentam embrião/feto vivo ao exame ultra-sonográfico. Rev

Bras Ginecol Obstet 2002 jun;24(5):301-6.

Wen SW, Smith G, Yang Q, Walker M. Epidemiology of preterm birth and

neonatal outcome. Seminars in Neonatology 2004;

WHO – World Health Organization [homepage na internet]. [Acesso 12 jan

2008]. Disponível em:

http://www.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html

Williams RL, Creasy RK, Cunningham GC, Hawes WE, Norris FD, Tashiro

M. Fetal growth and perinatal viability in California. Obstet Gynecol. 1982

May;59(5):624-32.

Xiao R, Sorensen TK, Frederick IO, El-Bastawiss A, King IB, Leisenring WM.

Maternal second-trimester serum ferritin concentrations and subsequent risk

of preterm delivery. Paediatr Perinat Epidemiol. 2002 Oct;16(4):297-304.

Yang J, Hartmann KE, Savitz DA, Herring AH, Dole N, Olshan AF. Vaginal

bleeding during pregnancy and preterm birth. Am J Epidemiol. 2004 Jul;

160(2):118-25.

Yang J. Savitz DA. The effect of vaginal bleeding during pregnancy on

preterm and small-for-gestational-age births: US Nacional Maternal and

Infant Health Survey, 1988. Paediatr Perinat Epidemiol. 2001 Jan;15(1):34-9.

125

Yazlle ME, Rocha JS, Mendes MC, Patta MC, Marcolin AC, Azevedo GD.

Incidência de cesáreas segundo fonte de financiamento da assistência ao

parto. Rev. Saúde Pública. 2001 abr.,35(2):202-206.

Zareian Z. Hypertensive disorders of pregnancy. Int J Gynecol Obstet. 2004

Nov;87(2):194-98.

Zeitlin J, Ancel PY, Larroque B, Kaminski M. EPIPAGE group. Fetal sex and

indicated very preterm birth: results of the EPIPAGE study. Am J Obstet

Gynecol. 2004 May;190(5):1322-5.

Zeitlin J, Saurel-Cubizolles MJ, De Mouzon J, Rivera L, Ancel PY, Blondel B,

et al. Fetal sex and preterm birth; are males at greater risk? Hum Reprod.

2002a Oct;17(10):2762-8.

Zeitlin JA, Sauerl-Cubizolles KJ, Ancel PY, EUROPOP Group. Marital status,

cohabitation, and the risk of preterm birth in Europe: where births outside

marriage are common and uncommom. Paediatr Perinat Epidemiol. 2002b

Apr;16(2):124-3.

126

Anexo 1 - Cadastro diário de nascidos vivos

CADASTRO DIÁRIO DE NASCIDOS VIVOS

Hospital_________________________________________________________________________

Data de coleta __/__/__

Responsável pelo registro (nome legível e assinatura): ____________________________________

Data do

nascimento

Horário do

nascimento

Livro de

nascimentos

Idade

Gestacional

(em

semanas)

Nome e

Iniciais do

sobrenome

da Mãe

Nº

Prontuário

Mãe

Nº

Prontuário

Nº do

Quarto e

Leito da

Mãe

Nº de ordem|____|____|____|____|

127

Anexo 2 - Entrevista com a mãe

FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA – UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA

PROJETO: FATORES DE RISCO PARA NASCIMENTOS PRÉ-TERMO

ENTREVISTA COM A MÃE

I . ANOTAÇÕES DO ENTREVISTADOR

Visita Data Horas Entrevistador

Resultado da

visita

(vide Quadro*)

Observações

1 /

2 /

Visita

Final

*Entrevista realizada.....................................................................1

Mãe estava dormindo...................................................................2

Mãe estava com dor.................................................................... 3

Mãe estava com visitas................................................................4

Mãe estava amamentando ou cuidando do RN......................5

Mãe estava com visita médica................................................6

Mãe recusou participar da pesquisa.......................................7

Outro motivo: _____________________________________

Data de preenchimento: ___/___/___

Nome e assinatura do responsável pelo preenchimento:

________________________________________________________________________________________

Formulário

Completo ( )

Incompleto ( ) Especifique o motivo:

__________________________________________________________________________________________

Início da entrevista _________Término da entrevista: ____Duração da entrevista: __________minutos

REVISÃO CODIFICAÇÃO DIGITAÇÃO

NOME

DATA _____/_____/_____ _____/_____/_____ _____/_____/_____

ATENÇÃO:

Os campos à direita do formulário, separados por um traço vertical, estão reservados para

a codificação e NÃO devem ser preenchidas pelo entrevistador.

Nº de ordem|____|____|____|____|

128

II. IDENTIFICAÇÃO E SITUAÇÃO SÓCIO-ECONÔMICA DA MÃE E DA FAMÍLIA

Nome do(a) entrevistado(a):

__________________________________________________

Data de Nascimento da mãe:

_____/______/_____

Dia Mês Ano

3 Você nasceu em Londrina?

Sim....................................................................1 (pule para a 5)

Não....................................................................0

Ignorado............................................................9

Se não é nascida em Londrina, há quanto

tempo mora na cidade?

_____/______

Anos

/Meses

Situação conjugal da mãe no momento do

nascimento:

Casada\mora junto.................................................1

Solteira....................................................................2 (pule para 7)

Separada\Viúva Desquitada\Divorciada..................3 (pule para 7)

Tempo de união com o companheiro até o

nascimento:

_____/______

Anos Meses

Endereço residencial

completo:

Rua: ________________________________________________

Nº___________, Complemento:___________________________

Bairro:_______________________________________________

Região:______________________________________________

8 Local da moradia na época do nascimento:

Favela\ Assentamento\Cortiço......................................................1

Conjunto Habitacional (prédio ou casa)........................................2

Condomínio residencial fechado...................................................3

Outro, especificar..........................................................................4

____________________________________________________

Nº de ordem|____|____|____|____|

129

Número de cômodos da moradia, exceto o

banheiro:

__________________________________________________

Tipo de acabamento que prevalece na

moradia na época do nascimento:

Alvenaria com reboco e pintura....................................................1

Alvenaria com reboco e sem pintura............................................2

Alvenaria sem reboco...................................................................3

Madeira com pintura.....................................................................4

Madeira sem pintura.....................................................................5

Material reaproveitado/sucata......................................................6

Outro, especificar.........................................................................7

____________________________________________________

Nome do chefe da família na época do

nascimento:

___________________________________________________

Nome do principal responsável pelo

“sustento” da família na época do

nascimento:

___________________________________________________

13- Composição e caracterização da família no momento do nascimento:

Número Nome

Relação c\

Resp. pelo

sustento (*)

Idade

(anos ou

meses)

Sexo Ocupação (**)

Posição na

ocupação (***)

Renda

(reais)

1- MÂE

(**) Incluir os aposentados e o valor da renda

(*) Na coluna relação com o responsável pelo sustento, utilizar os seguintes códigos:

1Resp. ...........Pessoa responsável pela família. 6......................Irmãos.

2.....................Cônjuge ou Companheiro. 7......................Outros Parentes.

3.....................Filhos ou enteados. 8......................Empregados.

4.....................Pais ou Sogros. 9......................Parentes dos empregados.

5.....................Netos. 10....................Outros.

Nº de ordem|____|____|____|____|

130

(***) Na coluna posição na ocupação, utilizar os seguintes códigos: (leia as alternativas p/ entrevistada)

14- Total de anos de estudo* dos membros da família.

Repetir a lista dos moradores do quadro anterior, porém mencionar apenas o número de séries completas das

pessoas de 10 anos e mais no momento do nascimento.

Colocar na coluna numerada apenas o prenome das pessoas:

Nome Analfabeto

Sabe ler e

escrever

Nº séries

cursadas

Fundamental

(1ª a 8ª série)

Nº séries

Cursadas

Nível Médio

(1ª a 3ª série)

Nº séries

Cursadas

Nível

Superior e\ou

Curso

Técnico e

pós-

graduação

Ainda estuda

Total de

Anos de

Estudo

(não

preencher)

1Mãe

*Não incluir anos de estudo na pré-escola

III - CARACTERÍSTICAS DA MÃE

Qual é a sua cor de pele ou qual é a sua raça?

Branca

Preta

Amarela

Parda 4

Indígena

Ignorado

Qual é a sua altura?

______/_______

m cm

ignorado = 99

1 .......empregado assalariado c/ carteira assinada 6.................conta própria ou autônomo s/ estabelecimento

2....... empregado assalariado s/ carteira assinada 7.................empregador c/ até 5 funcionários fixos

3....... empregado familiar não remunerado 8.................empregador c/ mais de 5 funcionários fixos

4....... empregado familiar remunerado 9.................Ignorado

5........conta própria ou autônomo c/ estabelecimento 10...............Outro, especificar..................................................

Nº de ordem|____|____|____|____|

131

Qual era o seu peso antes de engravidar?

(Considerar somente a gestação em estudo)

______/_______

kg g

ignorado = 99

IV- HISTÓRIA REPRODUTIVA DA MÃE

Idade da primeira menstruação:

______________Anos

ignorada = 99

19 – Características das Gestações anteriores e de seus resultados: (não incluir a gestação em estudo)

Características Número

19.1 Gestações anteriores

19.2 Gestações múltiplas

19.3 Filhos nascidos vivos

19.4 Filhos nascidos mortos

19.5 Aborto espontâneo

19.6 Aborto provocado

19.7 Partos vaginais anteriores

19.8 Cesáreas anteriores

19.9 Filhos anteriores com baixo peso ao nascer ( menos de 2500g)

19.10 Filhos nascidos prematuros (<37 semanas de gestação)

19.11 Filhos nascidos vivos que morreram com menos de um ano de idade

19.12 Data do parto ou aborto anterior ___/___/___

Nº de ordem|____|____|____|____|

132

Você foi ao ginecologista no ano anterior desta gravidez?

Sim...................................1

Não..................................0 (pular para 21)

20.1

Se sim, qual o motivo?

Para preventivo............................................1

Tratamento...................................................2

Ambos........................................ .................3

Se tratamento ou ambos, ESPECIFICAR qual

e para que:

_____________________________________

____________________________________

Nos seis meses anteriores à gravidez, você utilizou algum

método anticoncepcional?

Não..............................................................0

Pílula............................................................1

DIU...............................................................2

Camisinha....................................................3

Coito interrompido........................................4

Ignorado.......................................................9

Mais de um método......................................5

Outro............................................................6

Se mais de um dos métodos ou outro,

especificar____________________________

____________________________________

Você fez tratamento para engravidar (gestação atual)?

Não...............................................................0

Sim...............................................................1

Especificar___________________________

_____________________________________

V. CARACTERÍSTICAS DA MÃE NA GRAVIDEZ

Qual foi a data da sua última menstruação antes da

gestação?

(se a mãe não souber informar o dia, anotar mês e ano)

________/_________/________

Dia Mês Ano

Ignorada = 99

Quantos quilos você ganhou durante a gravidez

______________ kg

Ignorado = 99

Esta gravidez foi planejada?

Sim...................................................................1

Não...................................................................0

Nº de ordem|____|____|____|____|

133

Quando você descobriu que estava grávida como você se

sentiu?

Feliz.................................................................1

Indiferente........................................................2

Contrariada......................................................3

Não quer responder.........................................9

Outro sentimento.............................................4

Especificar: ____________________________

Quando o pai da criança descobriu que você estava

grávida, qual foi a reação dele?

Feliz ................................................................1

Indiferente........................................................2

Contrariado.......................................................3

NSA (pai ausente ou não sabia)......................8

Não quer responder.........................................9

Outro sentimento.............................................4

Especificar:____________________________

Quando sua família descobriu que você estava grávida,

como receberam a notícia?

Feliz.................................................................1

Indiferente........................................................2

Contrariado......................................................3

NSA (ausente ou não sabia)...........................8

Não quer responder........................................9

Outro sentimento.............................................4

Especificar:____________________________

Depois que soube que estava grávida, você pensou em

aborto?

Sim...................................1

Não...................................0 (pular para a 30)

29.1

Você chegou a fazer alguma coisa para abortar?

Não................................................................0

Sim................................................................1

Se SIM, Especificar: ____________________

Você trabalhou durante a gestação?

Sim

Não

0 (pule para a 32)

30.1

Se sim especifique os meses da gestação

_________________________________

30.2

Especificar o que fazia.

_________________________________

30.3

Especificar carga horária por dia

e quantos dias na semana.

___________horas (por dia)

___________dias

Nº de ordem|____|____|____|____|

134

30.4

Posição que você trabalhava DIARIAMENTE Não Sim - tempo (em horas)

De pé

Sentada

Outras posições

30.5

Este trabalho exige esforço físico?

(Entendendo-se esforço físico como: atividades vigorosa

or pelo menos 10 minutos contínuos, como trabalho de

construção pesada, carregar peso

(

acima de 10Kg

)

trabalhar com enxada, escavar, subir escadas ou outra

atividade que demande grande esforço físico, de tal forma

que faz com que você respire muito mais forte que o norma

quando a realiza).

Sim..............................................................1

Não..............................................................0

Se sim, especificar tipo de

esforço físico:

___________________________________

____________________________________

30.6

No seu trabalho você tem algum tipo de contato com

“venenos” utilizados na agricultura (plantação,

armazenamento ou venda de sementes) ou trabalha na

própria produção e venda de venenos ou em

desindetizadoras?

Sim.....................................1

Não.....................................0 (pule para 31)

Se sim, especificar o tipo de

contato:

_____________________________________

____________________________________

30.7

Em caso positivo, há quanto tempo desenvolve este tipo de

trabalho?

___________________________

Tipo de locomoção que utilizava para chegar ao seu

trabalho:

Tempo*

Ônibus...............................................................................1

Carro.................................................................................2

A pé...................................................................................3

Bicicleta.............................................................................4

Não se Aplica (trabalha em casa).....................................8

Outro.................................................................................5

Especificar:_____________________________________

*Menos de 30 minutos (1) 30 a 60 minutos (2) Mais de 1 hora (3)

Nº de ordem|____|____|____|____|

135

Atividade física nas tarefas domésticas e no cuidado

com a família durante a gravidez:

Sim

Não

Nº vezes/

semana

Duração

horas/dia

Período

gestacional

32.1 Você realizou atividades vigorosas durante a gravidez,

como carregar peso (acima de 10 Kg), carpir, lavar

quintal ou esfregar chão por pelo menos 10 minutos

contínuos?

32.2

Outra atividade vigorosa, especificar:

____________________________________________

Atividade física relacionada a esporte e\ ou lazer

durante a gravidez:

Sim

Não

Nº vezes/

semana

Duração

horas\dia

Período

gestacional

33.1 Ginástica

33.2 Corrida

33.3

Caminhada (não considerar para o trabalho)

33.4

Outra atividade, especificar:

___________________________________________

Você fumava antes de engravidar?

Sim...........................................................................1

Não...........................................................................0

Se sim, por quanto tempo?

Especificar____________

34.1

Você fumou durante a gravidez? Se sim, qual o

período (s) da gestação?

Não fumou........................................1(pule para 35)

Sim...................................................2

Especificar o(s) período(s) da

gestação:__________________________________

34.2

Quantos cigarros fumava por dia durante a gravidez?

1-5.............................................................................1

6-10...........................................................................2

11-20.........................................................................3

mais de 20................................................................4

Qual era a sua bebida alcoólica preferida antes da

gravidez?

Especificar a bebida preferida:

__________________________________________

Não bebia........................................2(pule para a 36)

Nº de ordem|____|____|____|____|

136

35.1

Antes da gravidez, quando bebia, quantos drinques

(copo americano) você tomava?

Quantidade__________________________________

35.2

Antes da gravidez, com que freqüência você tomava

bebida alcoólica?

Todos os dias............................................................1

4 a 6 vezes por semana............................................2

2 a 3 vezes por semana............................................3

1 vez por semana......................................................4

1 a 2 vezes por mês..................................................5

Menos de 1 vez por mês...........................................6

Ignorado\não quer informar.......................................9

Qual era a sua bebida alcoólica preferida durante a

gravidez?

Especificar a bebida preferida:

_________________________________________

Não bebia.......................2(pular para a questão 37)

36.1

Durante a gravidez, quando bebia, quantos drinques

(copo americano) você tomava?

Quantidade______________________

36.2

Durante a

ravidez, com que freqüência você tomava

bebida alcoólica?

Todos os dias...........................................................1

4 a 6 vezes por semana...........................................2

2 a 3 vezes por semana...........................................3

1 vez por semana.....................................................4

1 a 2 vezes por mês.................................................5

Menos de 1 vez por mês..........................................6

Ignorado\não quer informar......................................9

Durante a sua

ravidez, morreu al

uém da família, ou

amigo (a) próximo que a chateasse?

Não..........................................................................0

Sim..........................................................................1

Especificar quem (grau de parentesco ou amigo) e

o período da gestação:

_________________________________________

Durante a sua gravidez, alguém da família, ou amigo

(a) próximo teve problema de saúde que a

preocupasse?

Não.........................................................................0

Sim.........................................................................1

Especificar quem (grau de parentesco

ou amigo) e o período da gestação:

_________________________________________

_________________________________________

Nº de ordem|____|____|____|____|

137

Durante a gravidez você e o seu companheiro ou

namorado tiveram brigas\desentendimentos sérios?

Não............................................................................0

Sim............................................................................1

Se sim, especificar período da gestação:

__________________________________________

Durante a gravidez você e o seu companheiro ou

namorado tiveram algum desentendimento que tenha

levado a separação

Não............................................................................0

Sim............................................................................1

Se sim, especificar período da gestação:

__________________________________________

Durante a

ravidez o responsável pelo sustento da família

perdeu o emprego?

Sim............................................................................1

Não...........................................................................0

Se sim, especificar período da gestação:

__________________________________________

41.1

Durante a

ravidez o responsável pelo sustento da família

estava desempregado?

Sim............................................................................1

Não...........................................................................0

Durante a gravidez você teve algum outro problema que

tenha lhe causado preocupação?

Sim..........................................................................1

Não.........................................................................0

Se sim, especificar o problema e

o período da gestação:

________________________________________

Durante esta gravidez,

alguém lhe agrediu fisicamente?

Não.............................0(pular para a questão 43.3)

Sim.............................1

Não quer informar......9 (pular para a questão 43.3)

43.1

Quem?

Assinale uma ou mais opções.

Marido......................................................................1

Ex-marido................................................................2

Namorado...............................................................3

Estranho..................................................................4

Outro (especificar)...................................................5

__________________________________________

43.2

Número de vezes

__________________________________________

43.3

Você levou socos ou chutes (pontapés) na barriga

durante a gravidez?

Não...........................................................................0

Sim............................................................................1

Nº de ordem|____|____|____|____|

138

VI - PRÉ-NATAL: ASSISTÊNCIA E INTERCORRÊNCIAS MATERNAS

Fez pré-natal nesta gestação?

Não....................................0

Sim....................................1 (Pular para a questão 44.2)

44.1

Se NÃO fez pré-natal, explique o motivo:

_____________________________________________

____________________________________________

(Caso não tenha feito pré-natal, pular para a questão

52)

44.2

Número de consultas:

Número de consultas:___________________________

44.3

Com quantos meses de gravidez você fez a primeira

consulta de pré-natal?

Número de meses: _____________________________

44.4

Tipo de serviço de pré-natal:

Centro de Saúde/Posto de Saúde...................................1

Consultório/ambulatório médico pelo convênio...............2

Consultório médico particular ..........................................

Ambulatório do Hospital de Clínicas- HC........................

Mais de um serviço.........................................................5

Especificar quais foram os serviços e o motivo da

mudança

_____________________________________________

44.5

Teve dificuldades para conseguir fazer o pré-natal?

Não teve dificuldades...................................................1

Demora para agendar consulta....................................2

Local do pré-natal era distante.....................................3

Não gostava do médico/equipe de saúde....................4

Consultas agendadas eram suspensas.......................5

Outra............................................................................6

____________________________________________

44.6

Local do pré-natal_____________________________________________________________________________

Endereço___________________________________________________________________________________

Bairro______________________________________________________________________________________

Nº de ordem|____|____|____|____|

139

Procedimentos realizados no pré-natal:

Nenhuma

consulta

1 consulta

2 consultas ou

mais

45.1

Mediram o tamanho da barriga? 0 1 2

45.2

Ouviram o coração do bebê? 0 1 2

45.3 Foi medida a sua pressão? 0 1 2

45.4 Foi verificado o seu peso? 0 1 2

45.5 Foi informada sobre o número de semanas de gestação? 0 1 2

Realizou exame de Ultra-sonografia

a pedido do serviço de pré-natal?

Sim...........................................1

Não...........................................2 (pule para 47)

Não sabe...................................9 (pule para 47)

46.1

Realizou algum exame de ultra-sonografia nos primeiros três

meses de gestação?

Sim....................................................................1

Não...................................................................2

Não sabe...........................................................9

46.2 Quantas ultra-sonografias foram realizadas?

_____________________________________

Ignorado...................99

Realizou exames de sangue a pedido do serviço de pré-

natal?

Sim.....................................................................1

Não.....................................................................2

Não sabe ............................................................

Realizou exame de Urina a pedido do serviço de pré-natal?

Sim.....................................................................1

Não.....................................................................2

Não sabe ............................................................

Realizou exame preventivo de câncer de colo de útero

(Papanicolau) a pedido do serviço de pré-natal?

Sim....................................................................1

Não....................................................................2

Não sabe ...........................................................

50 Outro tipo de exame realizado durante o pré-natal:

Não...................................................................0

Sim....................................................................1

Especificar: ____________________________

_____________________________

Nº de ordem|____|____|____|____|

140

Durante o pré-natal recebeu orientações ou foi

questionada sobre:

Sim Não Não sabe

Não se

aplica

51.2 Foi perguntado sobre as gestações anteriores? 1 0 9 5

51.3

Recebeu orientações sobre não fumar, ou diminuir nº de

cigarros durante a gravidez.

1 0 9 5

51.4

Recebeu orientações sobre não tomar bebidas alcoólicas

durante a gravidez.

1 0 9 5

51.5

Recebeu orientações sobre sinais de alerta durante a

gravidez: sangramento vaginal, perda líquida, dores na

barriga (contrações), ardência ao urinar, inchaço no corpo.

1 0 9 5

51.6

Recebeu orientações sobre como identificar o início do

trabalho de parto: contrações e intervalo de tempo.

1 0 9 5

52 Sangramento na gestação Sim

Mês(s)

gestação

Não

52.1

Você teve sangramento no início da gravidez (primeiros

quatro meses)

52.2 Você teve sangramento na segunda metade da gravidez

(quinto ao nono mês)?

1 0

(Se a resposta for Não nas questões 52.1 e 52.2, pule para 53)

Quantidade do Sangramento na gestação Sim

Mês(s) gestação Não

52.3 Gotas de sangue

(apenas manchou a calcinha)

1 0

52.4

Tanto sangue que escorreu pela perna

1 0

52.5

Qual foi a orientação recebida do serviço de saúde

quando teve sangramento?

Não recebeu orientação................................0(pule para 53)

Não procurou serviço de saúde...................2 (pule para 53)

Sim..............................................................1

Se SIM especificar orientação:

_________________________________________________

52.6 Se recebeu orientação, ela foi seguida?

Não......................................................................................0

Sim.......................................................................................1

QUESTÃO 53 (53.1 a 53.10)

Solicite à entrevistada que responda sobre os problemas identificados pelo médico durante a gestação, informando-

a sobre as respectivas alternativas de resposta. Circule o número correspondente às respostas NÃO SABE

(nº9),NÃO (nº 0), SIM (nº1),

Caso responda SIM, especifique em que mês (s) da gestação e o tratamento e/ou orientação indicado pelo médico.

Caso não tenha recebido orientação ou tratamento escreva não recebeu nenhuma orientação ou tratamento.

Nº de ordem|____|____|____|____|

141

Dos problemas de saúde relacionado

abaixo, você apresentou al

(

)

del

(Com diagnóstico médico)?

Sim

Mês (s} gestação

Não

sabe

Tratamento e/ou

orientação indicados pelo

médico

53.1 Anemia 1

0 9

53.2

Sífilis 1

0 9

53.3

Diabetes 1

0 9

53.4

Gonorréia ou clamídia (doença

venérea)

0 9

53.5 Infecção com HIV 1

0 9

53.6 Corrimento vaginal 1

0 9

53.7 Placenta prévia 1

0 9

53.8

Descolamento Prematuro de

placenta

0 9

53.9

Aumento do volume de líquido da

bolsa

0 9

53.10

Malformação do feto

0 9

53.11

Depressão

0 9

53.12

Caso tenha apresentado alguma dessas doenças, foi

encaminhada pelo pré-natal para outro serviço de saúde para

tratamento?

Não foi encaminhada ............................................0

Não teve nenhuma das doenças............................2

Sim..........................................................................1

Se sim, especificar (a doença, o tipo de serviço

e o tratamento):

_________________________________________

54 Você tinha pressão alta antes da gravidez?

Não........................................................................0

Sim.........................................................................1

Se sim, especificar o Tratamento:

_________________________________________

Nº de ordem|____|____|____|____|

142

54.1 Durante o pré-natal foi identificada pressão alta?

Não................................................0 (pule para 55)

Sim................................................1

Se sim , especifique o mês da

gestação:________________________________

54.2 Qual o tratamento indicado para pressão alta ?

_________________________________________

54.3 O tratamento indicando foi realizado?

Sim ........................................................................1

Não ........................................................................0

Se não, Por que?

________________________________________

54.4

Com o tratamento indicado, conseguiu controlar a pressão

alta?

Não ...........................................0

Sim ............................................1

54.5

Precisou procurar outro serviço ambulatorial de saúde, fora o

pré-natal, devido a pressão alta?

Não.............................................0 (pule para 54.7)

Sim.............................................1

54.6 Em caso positivo, foi encaminhada pelo médico do pré-natal?

Não ...................................................................... 0

Sim .......................................................................1

54.7

Precisou procurar atendimento de urgência (pronto-socorro)

devido a pressão alta?

Não ......................................................................0

Sim ......................................................................1

Se sim, qual o serviço de saúde?

________________________________________

55 Teve infecção urinária durante a gestação?

ão ................................................0 (pule para 56)

Sim..............................................1

Se SIM especifique o mês (s) da

gestação:_______________________________]

55.1 A infecção urinária foi detectada por exame de laboratório?

Não ..................................................................... .0

Sim .......................................................................1

Nº de ordem|____|____|____|____|

143

55.2

Realizou exame de “cultura da urina” para confirmar a

infecção?

Não .......................................................................0

Sim .......................................................................1

55.3 Qual foi o tratamento indicado?

_________________________________________

55.4 O tratamento indicado foi realizado?

Sim .......................................................................1

Não .......................................................................0

Se não, por que?

________________________________________

Durante a gravidez, você teve algum outro problema sério de

saúde?

Sim ........

Não ........

0 (pular para a questão 57)

56.1

Em caso positivo, qual?

___________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Você foi transferida para outro serviço de pré-natal

devido a algum problema de saúde (seu ou do bebê)?

Sim.......................................................1

Não.......................................................2 (pule para a 58)

Não fez pré-natal..................................3 (pular para a 58)

57.1

Qual foi o local indicado?

________________________________________

57.2

Especifique qual foi a causa da transferência:

________________________________________

Durante a gravidez, você foi hospitalizada?

Sim.....................................................................1

Não.....................................................................0

(Caso a resposta seja não, pule para a 59)

58.1

Caso tenha sido hospitalizada, a internação ocorreu em que

mês ou meses da gravidez?

_________________________________mês (s)

Nº de ordem|____|____|____|____|

144

58.2

Qual foi a(s) causa(s) da internação?

___________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Qual era a data prevista para o parto?

(se a mãe não souber informar o dia, anotar mês e ano)

________/_________/________

Dia Mês Ano

Ignorada = 99

60 Antes da data programada para o parto apresentou outros

problemas como:

Não

(pule p\ 62)

Sim

Mês(s} gestação

60.1 Rompimento da bolsa/ Perda de água?

0 1

60.2 Início de contrações?

0 1

60.3

Se apresentou rompimento da bolsa/ perda de água ou

início de contrações antes da data programada para o

parto, indique o serviço de saúde procurado:

Centro de Saúde/Posto de Saúde......................................1

Médico do pré-natal .........................................................2

P.S. de hospital que atende parto......................................3

Ambulatório do Hospital de Clínicas- HC...........................4

Pronto atendimento .......................................................... 5

Não procurou serviço de saúde.........................................6

60.4

No atendimento, qual foi a orientação?

Retorno no pré-natal no posto.........................................1

Encaminhada ao pré-natal no HC.....................................2

Encaminhada para Internação...........................................3

Outro (especificar).............................................................4

_______________________________________________

Se bolsa rota (perda de água) ou trabalho de parto

prematuro (contrações antes do tempo)

Não

Sim

Mês(s) gestação

Não sabe

61.1 Você recebeu medicamento para inibir trabalho de parto? 0 1

61.2 Recebeu medicação para maturação do pulmão do bebê? 0 1

61.3

Recebeu orientação de repouso devido ao trabalho de parto

prematuro ou bolsa rota?

0 1 9

61.4 Você fez o repouso recomendado?

0 1

Nº de ordem|____|____|____|____|

145

VII- CONDIÇÕES DO PARTO

Qual o motivo que lhe fez procurar o hospital, ou o

médico na hora do parto?

Já estava internada.............................1(pule para 63.4)

A bolsa estourou.................................

Início do trabalho de parto...................3

Sangramento.......................................4

O bebê parou de mexer.....................5

O parto já estava agendado.................6(pule para 63.4)

Outro motivo, especificar....................7

_____________________________________________

Quanto tempo levou entre: (horas e/ou minutos)

63.1 Início dos sintomas e sair de casa p/ hospital_________________________________________________________

63.2

Sair de casa e chegar ao hospital onde deu a luz______________________________________________________

63.3 Chegar no hospital e ser atendida pelo médico ou enfermeira ___________________________________________

63.4 O atendimento médico e o nascimento do bebê_______________________________________________________

Você recebeu remédio no soro para induzir (adiantar) o

trabalho de parto?

Sim....................................................................1

Não....................................................................0

Não sabe...........................................................9

65 Qual foi o tipo de parto?

Normal .....................................

1 (pule para 67)

Fórceps .....................................2 (pule para 67)

Cesárea.....................................3

Se o parto foi cesárea, qual foi o motivo indicado?

_____________________________________________________________________________________________

Você fez o parto no local indicado pelo pré-natal?

Sim.......................................................1

Não.......................................................0 (pule para a 68.1)

O pré-natal não indicou........................3

Não fez pré-natal..................................4 (pule para a 69)

Nº de ordem|____|____|____|____|

146

VIII- ACESSO E FORMA DE PAGAMENTO DO PARTO

Em caso positivo, qual foi o motivo da indicação?

É hospital de referência do SUS........................................1

Gestação de risco.............................................................2

Atendia seu convênio........................................................3

O médico atendia naquele hospital...................................4

Outro motivo .....................................................................5

Especificar______________________________________

68.1

Em caso negativo, qual foi o motivo?

Especificar_______________________________________

________________________________________________

_______________________________________________

Nome do serviço de saúde em que foi atendida e

realizou o parto:

________________________________________________

_______________________________________________

As despesas do parto foram pagas por

(pode existir mais de uma resposta; anotar todas as

respostas)

SUS....................................................................................1

Convênio/Seguro Saúde....................................................2

Particular ...........................................................................3

Outro, especificar...............................................................4

______________________________________________

IX- CONDIÇÕES DO RECÉM-NASCIDO

71 O bebê nasceu:

Bem de saúde...........................................1 (pular para 72)

Com problemas........................................2

Não sabe informar....................................9

71.1

Em caso de criança com problemas, quais foram os

problemas?

Especificar_______________________________________

_______________________________________________

72 Sexo do bebê:

Masculino ..........................................................................1

Feminino ............................................................................2

73 Qual o peso ao nascer do bebê (gramas)?

_________________________________________gramas

Ignorado..........................................................................99

Nº de ordem|____|____|____|____|

147

Qual foi o tempo de gestação informado aqui no

hospital depois do nascimento?

______________________________semanas (ou meses)

Ignorado............................................................................99

Utilize o espaço de observações para registrar tudo que julgar

pertinente (dúvidas, novas informações, etc.) durante a coleta de

dados.

____________________________________________________________________

148

ANEXO 3 - Protocolo hospitalar

FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA – UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA

PROJETO: FATORES DE RISCO PARA NASCIMENTOS PRÉ-TERMO

PROTOCOLO HOSPITALAR

ANOTAÇÕES DO ENTREVISTADOR

Data de preenchimento: ___/___/___

Início __________ Término: __________ Duração: __________minutos

Nome e assinatura do responsável pelo preenchimento:

___________________________________________________________________________

Hospital:

___________________________________________________________________________

Número do prontuário da mãe: ___________________

Localizado ( ) Não Localizado ( )

Número do prontuário recém-nascido: ___________________

Localizado ( ) Não Localizado ( ) Não Existente (Inf. Pront. Mãe) ( )

149

Prontuário Obstétrico

I - IDENTIFICAÇÃO DA MÃE

1.1

Nome da mãe

__________________________________________________________________

__________________________________

1.2

Data de Nascimento da

mãe:

_______/_______/_______ Não consta 999999

dia mês ano

II – CARACTERÍSTICAS E COMPLICAÇÕES DA GESTAÇÃO

2 Registro de Informações no

Prontuário

Tipo de intercorrência

Sim(1) Período da gestação

(em semanas ou meses)

Não(2) Não consta(9)

2.1

Internações na gestação

1 2 9

2.2

Pressão alta 1 2 9

2.3 Pré-eclâmpsia 1 2 9

2.4 Diabetes 1 2 9

2.5 Cardiopatias 1 2 9

2.6 Sangramento 1 2 9

2.7 Infecção urinária 1 2 9

2.8 Vulvovaginites 1 2 9

2.9 Sífilis 1 2 9

2.10 HIV 1 2 9

2.11 Infecção Intra-útero 1 2 9

2.12 Polidramnia 1 2 9

2.13 Oligodramnia 1 2 9

2.14 Placenta prévia 1 2 9

2.15 Descolamento de placenta 1 2 9

2.16 Ruptura prematura de membranas 1 2 9

2.17 Trabalho de parto prematuro 1 2 9

150

2.18 Incompatibilidade Rh Sim Não Não consta

2.19 Gestação Múltipla

Sim Se sim, quantos

__________

Não Não consta

Medicações recebidas durante a gestação

Sim(1) Período da gestação

(em semanas ou meses)

Não(2) Não consta(9)

2.20

Recebeu medicação para inibir

trabalho de parto prematuro

1 2 9

2.21

Recebeu medicação para acelerar

maturação pulmonar fetal

1 2 9

2.22

Outras, especificar:

∑_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

3 Duração da gestação

3.1

Data da Ultima Menstruação

DUM _____/______/______

dia mês ano

Não consta...............999999

3.2

Registro da duração da gestação por

ultrassonagrafia (USG)

Sim

Não

Não consta

3.3

Se houver registro da duração da gestação

por ultrassonografia, identificar se o 1º foi

realizado antes da 20ª semana de gestação.

Sim

Não

Não consta

3.4

Duração da gestação (USG):______________semanas Não consta .....................99

Idade gestacional na 1ª USG: ____________semanas Não consta ......................99

151

III- INFORMAÇÕES SOBRE O TRABALHO PARTO

Diagnóstico de entrada: _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Não consta ...................................9999

Complicações/Intercorrências no trabalho de parto:_______________________________________________

________________________________________________________________________________________

Não consta...................................9999

Partograma do prontuário:

Presente e preenchido ............1

Presente e incompleto...............2

Presente e não preenchido........3

Ausente .....................................4

IV – INFORMAÇÕES SOBRE O PARTO

Profissional que realizou o parto:

(Observar o carimbo)

Médico obstetra

Médico não obstetra

Médico não especificado

Enfermeira/ Obstetriz

Outro, especificar

________________________________

Não consta

O parto foi induzido?

Sim

Não

Não consta

152

Tipo de parto:

Normal

Cesárea

Fórceps

Não consta

Em caso de parto normal, especificar se foi:

Com episiotomia

Sem episiotomia

Não consta

Não se aplica

Em caso de parto operatório (cesárea), especificar a

indicação para sua realização:

_____________________________________________

Não consta.........................................9

Não se aplica......................................8

Em caso de parto prematuro, indicar

Qual o fator desencadeante:

(Pode ser assinalado SIM em mais de uma questão)

Sim ( 1 )

Não ( 2 )

Não Consta

(9)

Não se

Aplica

( 8 )

12.1 Ruptura prematura de membranas

1 2 9 8

12.2 Início prematuro do trabalho de parto

1 2 9 8

12.3 Pré-eclâmpsia

1 2 9 8

12.4 Placenta prévia

1 2 9 8

12.5 Descolamento prematuro de placenta

1 2 9 8

12.6 Infecção intra-útero

1 2 9 8

12.7 Malformação congênita

1 2 9 8

12.8 Retardo do crescimento intrauterino

1 2 9 8

12.9 Insuficiência placentária

1 2 9 8

12.10 Sofrimento fetal agudo

1 2 9 8

153

12.11 Outros, especificar:

∑______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Duração da Gestação considerada

pelo profissional que fez o parto

IG: ________ semanas

Não consta................9

13.1

Parâmetro utilizado para considerar a duração

da gestação:

DUM

USG

Não consta ...........................................9

V - COMPLICAÇÕES/INTERCORRÊNCIAS NO PARTO - MÃE

14 Complicações/intercorrências Sim (1) Não (2) Não Consta(9)

14.1

Trabalho de parto prolongado

(mais de 12 horas)

1 2 9

14.2 Hipertensão 1 2 9

14.3 Eclâmpsia

1 2 9

14.4 Hemorragia

1 2 9

14.5 Infecção

1 2 9

14.6

Outras, especificar:

_______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

154

VI - COMPLICAÇÕES DO RN NO PARTO

15 Tipo

Sim( 1 ) Não ( 2 ) Não Consta ( 9 )

15.1 Distócia fetal 1 2 9

15.2 Trauma 1 2 9

15.4 Circular de cordão 1 2 9

15.5 Sofrimento fetal 1 2 9

15.6 Contaminação intra-parto 1 2 9

15.7 Cor do líquido amniótico:

Claro

Mecônio

Hemorrágico

Não consta

15.8

Líquido amniótico fétido:

Sim 1

Não

Não consta

15.9

Outras, especificar: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

155

Prontuário Pediátrico

VII - INFORMAÇÕES DO RN AO NASCER

Data e horário de

nascimento do RN

_____/______/______ _______/______

dia mês ano hora minuto

17 Sexo do RN

Masculino

Feminino

Ignorado

18 Estado geral ao nascer:

Bom

Ruim

Regular

Não consta

Apgar 1º minuto

|_____|_____|

Não consta ..................................................99

Apgar 5° minuto

|_____|_____|

Não consta ................................................. 99

Peso ao nascer:

|____|____|____|____| gramas

Não consta ..........................9999

Comprimento:

|____|____| cm

Não Consta ............................99

Parâmetro utilizado para o cálculo

da Idade Gestacio

nal

23.1

DUM

IG: ________ semanas

Não consta................99

23.2

USG

IG: ________ semanas

Não consta................99

156

23.3

IG da 1º USG realizada

IG: ________ semanas

Não consta................99

23.4

Exame Físico RN

IG: ________ semanas

Não Consta

23.5

Método utilizado para obter a

Idade Gestacional pelo exame físico

do RN:

Capurro

Ballard

Dubowitz

Combinação de dois métodos. ............................6

Outro, especificar

__________________________________

23.6

Idade Gestacional considerada pelo

pediatra.

IG: ________ semanas

Não consta................9

O RN apresentava anomalias

congênitas:

Sim

Não

2 (pular para a questão 25)

Não consta

9 (pular para a questão 25)

24.1

Caso o RN tivesse anomalias congênitas, especificar quais:

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________.

VIII - MANEJO E REANIMAÇÃO NA SALA DE PARTO:

25 Tipo Sim (1) Não (2) Não consta (9)

25.1 Aspiração das vias aéreas 1 2 9

25.2 Passagem de sonda nasogástrica 1 2 9

25.3 Oxigênio terapia - Máscara aberta 1 2 9

25.4 Ventilação a pressão positiva 1 2 9

25.5 Entubação 1 2 9

25.6 Cateterização venosa 1 2 9

25.7 Cateterização arterial 1 2 9

157

25.8 Medicamentos 1 2 9

25.9

Outros, especificar:____________________________________________________________________

IX - INTERNAÇÃO DO RN:

Para onde o RN foi encaminhado após

sair da sala de parto?

Berçário de Observação.............................................................1

Berçário Normal..........................................................................2

Alojamento conjunto...................................................................3

Berçário semi-intensivo/ UC.......................................................4

UTI neonatal...............................................................................5

Transferência.............................................................................6

Não consta.................................................................................9

Não se aplica (RN morreu na sala de parto)..............................8

Ficou em mais de um local.........................................................7

Especifique quais:____________________________________

Em caso de transferência/remoção, identificar o estabelecimento para onde o RN foi removido:

Nome do estabelecimento:

___________________________________________________________________________________

Não consta ...............................9

Não se aplica ...........................8

Motivo da transferência/remoção especificar:

___________________________________________________________________________________

________________________________

Não consta ................9

Não se aplica .............8

Óbito nas primeiras 24 horas?

Sim .........................................1

Não

Não consta

158

30 Diagnósticos do RN Sim (1) Não (2) Não consta (9)

30.1

Síndrome da Angústia Respiratória

(Membrana Hialina)

1 2 9

30.2 Hemorragia Intraventricular 1 2 9

30.3 Pneumonia 1 2 9

30.4 Hemorragia Pulmonar 1 2 9

30.5 Anomalias congênitas 1 2 9

30.6

Se membrana hialina, recebeu surfactante?

Sim (1 vez).............................1

Sim (2 vezes)..........................3

Não

Não consta

OBSERVAÇÕES

____________________________________________________________________

159

ANEXO 4 - Consentimento livre esclarecido

Universidade de São Paulo - Faculdade de Saúde Pública

EPARTAMENTO DE

PIDEMIOLOGIA

Av. Dr. Arnaldo, 715 – CEP: 01246-904 São Paulo/SP

Fone: 3066-7724/ 3066-7744/282-3886

Fax: (011) 282-2920

PROJETO DE TESE: FATORES DE RISCO PARA NASCIMENTOS PRÉ-TERMO NO

MUNICÍPIO DE LONDRINA – PARANÁ

As crianças que nascem antes de completar o tempo da gravidez (recém-

nascidos prematuros) têm maior risco de contrair doenças que os recém-nascidos

não prematuros. É importante conhecer as possíveis causas destes nascimentos.

Para tanto será feito o estudo: “Fatores de Risco para Nascimentos Pré-termo no

município de Londrina - Paraná”. Esta pesquisa está sendo desenvolvida pelo

Departamento de Saúde Coletiva do Centro de Ciências da Saúde da Universidade

Estadual de Londrina e pelo Departamento de Epidemiologia da Faculdade de

Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Serão realizadas entrevistas com as

mães para conhecer as condições de moradia, renda, escolaridade e trabalho das

mães, o desenvolvimento da gravidez, sobre o pré-natal e o parto. Também serão

pesquisados os dados dos prontuários médicos dos hospitais onde foi realizado o

parto. Serão entrevistadas 400 mães de crianças prematuras e 400 mães de

crianças não prematuras. A participação das mães é importante, pois o

conhecimento dos riscos que contribuíram para os nascimentos antes do tempo

desejado poderá direcionar a melhoria do atendimento pré-natal do município.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu________________________________________________________________

aceito participar desta pesquisa e autorizo a autora levantar informações dos

prontuários, entendo que serão feitas perguntas sobre a minha família, moradia,

renda, trabalho, escolaridade, sobre a gravidez atual e as anteriores, pré-natal e o

parto.

Estou ciente que será guardado sigilo das informações e os nomes das mães,

160

crianças, hospitais e profissionais não aparecerão quando este estudo for

apresentado.

Tenho a liberdade de não aceitar responder a entrevista (duração prevista de 30

minutos), e também posso interromper a entrevista em qualquer momento. A não

realização da entrevista ou sua interrupção não trará qualquer tipo de prejuízo.

As dúvidas serão esclarecidas com o entrevistador ou com os responsáveis pela

pesquisa.

Ana Maria Rigo Silva - Departamento de Saúde Coletiva - CCS - UEL fone: (43) 91479369

Marcia F. de Almeida - Departamento de Epidemiologia – FSP – USP fone: (11) 30667724

Londrina___/___/___ _______________________ ______________________________

Assinatura do entrevistador Assinatura da mãe

Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
 
Milhares de Livros para Download:
 
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas

Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
 
 