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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
CURSO DE DOUTORADO EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: SAÚDE COLETIVA
CALVINO REIBNITZ JÚNIOR
A SAÚDE BUCAL NO PARADIGMA DA PROMOÇÃO DA SAÚDE:
O CAMPO CONCEITUAL DE ALUNOS DOS CURSOS DE
ODONTOLOGIA DE SANTA CATARINA
Florianópolis
2008
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© Copyright 2008 – Calvino Reibnitz Júnior.
Ficha Catalográfica
R347s Reibnitz Júnior, Calvino
A saúde bucal no paradigma da promoção de saúde: o campo
conceitual de alunos dos cursos de Odontologia de Santa Catarina
[tese] /Calvino Reibnitz Júnior - Florianópolis (SC): UFSC/Programa
de Pós-Graduação em Odontologia, 2008.
156p. il.
Inclui bibliografia.
1. Saúde Bucal. 2. Odontologia − Promoção da Saúde. 3. Política de
Saúde. 4. Odontologia − Educação Superior. I. Autor.
CDD 19ª ed. – 617.601
Catalogado na fonte por Lidyani Mangrich dos Passos – CRB14/697 – ACB439.
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CALVINO REIBNITZ JÚNIOR
A SAÚDE BUCAL NO PARADIGMA DA PROMOÇÃO DA SAÚDE:
O CAMPO CONCEITUAL DE ALUNOS DOS CURSOS DE
ODONTOLOGIA DE SANTA CATARINA
Tese apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Odontologia da Universidade
Federal de Santa Catarina, como requisito
para a obtenção do título de Doutor em
Odontologia – Área de Concentração: Saúde
Coletiva.
Orientador: Dr. João Carlos Caetano
Co-orientadora: Dr.ª Marta Lenise do Prado
Florianópolis, 19 de maio de 2008
AGRADECIMENTOS
A minha esposa Kenya Schmidt Reibnitz por me acompanhar em toda a trajetória da
minha vida e ser a grande incentivadora deste trabalho.
Ao meu orientador João Carlos Caetano pela direção competente, estímulo à superação
dos meus limites, e pelo companheirismo em grande parte da minha trajetória
profissional como professor universitário.
A minha co-orientadora Marta Lenise do Prado, por sua sensibilidade em suas
orientações possibilitando uma apreensão mais prazerosa do conteúdo e estruturação
deste trabalho.
Aos meus dois filhos, Adriano e Fábio por fazerem parte da minha vida.
Aos meus colegas, professores de disciplina, por me incentivarem a iniciar e concluir
esta longa jornada.
Aos meus amigos pela amizade, palavras de estímulo e compartilhamento de alguma
forma desta minha trajetória profissional.
A amiga Maria Albertina Braglia Pacheco pela colaboração prestada a este trabalho.
Aos professores do Curso de Doutorado que com competência procuraram
desenvolver um curso visando a melhor qualificação de seus alunos.
Aos alunos participantes desta pesquisa por se colocarem disponíveis e entenderem a
importância de seus depoimentos na construção deste trabalho.
REIBNITZ JÚNIOR, Calvino. A saúde bucal no paradigma da promoção da saúde: o
campo conceitual de alunos dos cursos de Odontologia de Santa Catarina. 2008. 155 f.
Tese (Doutorado em Odontologia em Saúde Coletiva) – Programa de Pós-graduação
em Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
RESUMO
O paradigma da promoção da saúde surgiu no Canadá em 1974, com a
publicação do Informe Lalonde como uma resposta à medicalização da saúde, ao alto
custo da assistência médica e à baixa efetividade do modelo biomédico. Com a difusão
das Conferências Internacionais de Promoção da Saúde, esta proposta começou a ser
discutida e adotada também por países de economia emergente, no entanto, em muitos
casos de forma a-crítica, centrando suas estratégias na mudança de comportamento e
estilo de vida das pessoas. Por se tratar de um tema emergente no sistema de saúde
brasileiro, esta pesquisa foi desenvolvida com acadêmicos formandos dos sete cursos
de Odontologia do Estado de Santa Catarina, objetivando analisar a aderência do
campo conceitual da promoção da saúde no discurso destes alunos. O referencial da
promoção da saúde em sintonia com a Política Nacional de Promoção da Saúde
norteou o processo reflexivo deste estudo. A estratégia metodológica utilizada foi a de
pesquisa qualitativa baseada na técnica do Discurso do Sujeito Coletivo - DSC
conforme estabelecem Lefèvre e Lefèvre (2003), a qual está sedimentada na teoria das
Representações Sociais (MOSCOVICI, 2003). Foram realizadas no total 35 entrevistas
com cinco entrevistados por instituição. O material proveniente dos depoimentos
gerou a formação de vinte e um DSC que foram categorizados em temas. Os
resultados apontam para as seguintes compreensões dos pesquisados: existe
praticamente uma homogeneidade no entendimento do campo conceitual da promoção
da saúde que é considerada principalmente como sinônimo de educação em saúde e
prevenção; a educação em saúde por si só é capaz de conscientizar as pessoas e
promover atitudes que as levem à mudanças de comportamento e no estilo de vida; o
trabalho odontológico parece se restringir às atividades clínicas, educativas e
preventivas, dirigidas as pessoas que procuram os serviços de saúde; o papel do
dentista como sujeito de mudança fica limitado a difusão do seu conhecimento em
saúde bucal às pessoas; a compreensão se encontra fortemente influenciada pelo modo
como se desenvolve o processo de ensino-aprendizagem; o restabelecimento do quadro
de saúde bucal da pessoa atendida promove por si a inclusão social.
Palavras chave: saúde bucal; promoção da saúde; política de saúde; educação
superior.
REIBNITZ JÚNIOR, Calvino. Oral Health in the Health Promotion Paradigm: the
health field concept of Odontology Courses in Santa Catarina. 2008 PhD Dissertation
(Doctorate in Odontology) – Graduate Program in Odontology, Federal University of
Santa Catarina, Brazil, 155 f.
ABSTRACT
The health promotion paradigm rose in Canada in 1974 with the publication of the
Lalonde Report as a response to the medicating trend of health care, to the high cost of
medical care, and the low effectiveness of the bio-medical model. With the diffusion
of the International Conferences of Health Promotion, this proposal began to be
discussed and adopted by emerging market nations; however, in many cases in an a-
critical way, centering its strategies on behavioral and lifestyle changes in people.
Because it deals with an emerging theme in the Brazilian Health Care System, this
study was developed with academics from the seven Odontology courses within the
state of Santa Catarina, seeking to analyze the adherence of the health care field to
health promotion in the discourse of their students. The reference for health promotion
in tune with the National Policy of Health Promotion guided the reflective process of
this study. The methodology utilized finds itself based on the Discourse of the
Collective Subject – DCS as established by Lefèvre and Lefèvre (2003). A total of 35
interviews were carried out with five interviewers per institution. The material which
arose from the depositions generated the formation of twenty-one DSC, which were
then categorized into themes. The results point to the following comprehensions from
this research: there is practically a homogeneity in the understanding of the health
field concept of health promotion, which is considered principally to be a synonym
with health education and prevention; health education in itself is only able to make
people aware and promote attitudes that lead them to behavioral and lifestyle changes;
the odontology work seems to restrict itself to clinical, educational, and preventative
activities directed to people who seek health care services; the role of the dentist as a
subject of change is limited to the diffusion of his knowledge to people’s oral health;
comprehension is found to be strongly influenced by the manner in which one
develops the teaching-learning process; and the reestablishment of the patient’s oral
health situation itself promotes social inclusion.
Keywords: oral health; health promotion; health policies; higher education.
REIBNITZ JÚNIOR, Calvino. La salud bucal en el paradigma de la promoción de la
salud: el campo conceptual de los estudiantes de los cursos de Odontología de Santa
Catarina. 2008. 156 f. Tesis (Doctorado en Odontología) – Programa de Postgrado en
Odontología, Universidad Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
RESUMEN
El paradigma de la promoción de la salud surgió en Canadá en 1974, con la
publicación de Informe Lalonde como una respuesta al medicalización de la salud, al
costo alto de la asistencia médica y la baja efectividad del modelo biomédico. Con la
difusión de las Conferencias Internacionales de Promoción de la Salud, esta propuesta
empezó a ser discutida y también adoptada por los países de economía emergente, sin
embargo, en muchos casos de una manera a-crítica, centrando sus estrategias en el
cambio de conducta y el estilo de vida de las personas. Por tratar de un tema
emergente en el sistema de brasileño de salud, esta investigación se desarrolló con
académicos del último año de los siete cursos de Odontología del Estado de Santa
Catarina, con el objetivo de analizar la adhesión del campo conceptual de la
promoción de la salud en el discurso de estos estudiantes. El referencial de la
promoción de la salud, en sintonía con la Política Nacional de Promoción de la Salud,
orientó el proceso reflexivo de este estudio. La estrategia metodológica utilizada fue la
investigación cualitativa basada en la técnica del Discurso del Sujeto Colectivo
conforme establecen Lefévre y Lefévre (2003), la cual está sedimentada en la teoria de
las Representaciones Sociales (MOSCOVICI, 2003). En total, fueron realizadas 35
entrevistas, con cinco entrevistados por institución. El material originado del las
declaraciones generaron la formación de veintiuno DSC que fueron clasificados en
temas. Los resultados demuestran las siguientes comprensiones de los investigados:
existe prácticamente una homogeneidad en la comprensión del campo conceptual de la
promoción de la salud que es considerada principalmente como sinónimo de educación
en la salud y prevención; la educación en la salud per se es capaz de concienciar las
personas y promover actitudes que logren cambios de conductas y en el estilo de vida;
el trabajo odontológico parece que es estricto a las actividades clínicas, educativas y
preventivas, orientado a las personas que buscan los servicios de salud,; el papel del
dentista como un sujeto que opera cambios está limitado a la difusión de su
conocimiento sobre la salud bucal hacia las personas; la comprensión es fuertemente
influenciada por la manera como se desarrolla el proceso de enseñanza-aprendizaje; el
re-establecimiento del cuadro de salud bucal de la persona asistida promueve per se la
inclusión social.
Palabras-clave: salud bucal; promoción de la salud; política de salud; educación
superior.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................... 9
2 OBJETIVO GERAL............................................................................................... 17
3 ELEMENTOS DO MARCO TEÓRICO.............................................................. 18
3.1 Superando a prática odontológica assistencial pelo modelo de atenção à saúde... 19
3.2 A proposta de mudança do paradigma biomédico para o da promoção da
saúde............................................................................................................................. 29
3.3 A formação dos cirurgiões-dentistas nos novos tempos......................................... 42
4 O PERCURSO METOLÓGICO........................................................................... 50
4.1 Fundamentando o trabalho de campo..................................................................... 50
4.2 Participantes do estudo........................................................................................... 52
4.3 A coleta dos dados.................................................................................................. 55
4.4 O registro, a organização e a análise dos dados..................................................... 57
4.5 O rigor e os procedimentos éticos.......................................................................... 59
5 A SAÚDE BUCAL NO PARADIGMA DA PROMOÇÃO DA SAÚDE: O
CAMPO CONCEITUAL DE ALUNOS DEODONTOLOGIA.................................. 61
5.1 A contribuição do trabalho odontológico na resolução de problemas de saúde
da população................................................................................................................. 61
5.2 O processo de formação: experiências/vivências dos alunos em relação à saúde
bucal e à promoção da saúde........................................................................................ 84
5.3 A promoção da saúde e a inserção da Odontologia nesse campo.......................... 91
5.4 Promoção da saúde: expressões discursivas dos alunos de Odontologia............ 113
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................ 127
7 REFERÊNCIAS.................................................................................................... 135
APÊNDICES............................................................................................................. 146
ANEXOS................................................................................................................... 153
1 INTRODUÇÃO
A evolução da profissão odontológica nas últimas trinta décadas pode ser
justificada pelos avanços científicos proporcionados pelos resultados de determinadas
pesquisas cuja preocupação foi a busca de métodos de prevenção e/ou de recuperação
da saúde bucal da população, assim como pelos inúmeros eventos científicos como
Congressos, Jornadas, Conferências nos quais autoridades mundiais pertencentes as
mais variadas especialidades odontológicas, puderam participar e apresentar os
avanços ocorridos em seus campos de atuação. A descoberta de materiais
restauradores com maior resistência, durabilidade, biocompatibilidade, e
características semelhantes aos tecidos dentários, acabaram por permitir maior
longevidade nas restaurações dentais além de satisfazerem as exigências estéticas das
pessoas que por estes foram beneficiadas. Outros fatores contribuintes foram os
avanços técnicos, dos quais pode-se citar a invenção e incorporação de aparelhos
odontológicos de alto requinte, das técnicas cirúrgicas que possibilitam a correção das
arcadas dentárias, e da substituição da perda total de elementos dentais por implantes
(GARRAFA, MOYSÉS, 1996).
Na prática, no entanto, o que se verifica é que o custo para o consumo destas
tecnologias é muito alto para o padrão de vida da população brasileira,
impossibilitando o acesso da maioria a estes benefícios, o que se traduz em uma
preocupação: a assistência odontológica na rede privada fica acessível a poucos,
enquanto que a rede pública se encontra impossibilitada em oferecer atendimento
integral à demanda existente. Segundo Garrafa e Moysés (1996) fica caracterizado o
processo de exclusão social, uma vez que estes benefícios só são possíveis de serem
consumidos por pessoas pertencentes à classe econômica mais favorecida.
Para agravar um pouco mais este quadro, o modelo de prática odontológica em
nosso país ainda se encontra dentro do paradigma biomédico, reflexo do complexo
médico-industrial-farmacêutico que devido a sua ingerência política e econômica
acaba estabelecendo tanto na rede privada como na pública, um modelo de assistência
individual, incapaz de oferecer à população brasileira as melhorias capazes de
10
proporcionar diminuição significativa nos índices das doenças bucais. Este modelo é
denominado por Narvai (1994) de odontologia de mercado, pois se caracteriza por
prática centrada na assistência odontológica, realizada por um cirurgião-dentista em
um consultório instalado na rede privada e destinada ao indivíduo que apresenta
problemas bucais. Portanto, o atendimento ao indivíduo transforma os cuidados
recebidos para o restabelecimento da sua saúde bucal em mercadorias passíveis de
compra. O mais agravante de tudo é que este modelo de prática acaba influenciando de
forma decisiva as ações desenvolvidas no setor público.
Secco e Pereira (2004), parecem concordar com esta análise, pois entendem que
há influência direta da indústria que fabrica os equipamentos, medicamentos e
materiais odontológicos nas demandas de mercado e na prática profissional e por
conseqüência, na prática docente e no ensino odontológico.
De acordo com Narvai (1994), tanto a prática como o ensino odontológico se
baseiam em um modelo teórico que considera o processo saúde-doença direcionado
para as questões biológicas. Destaca ainda que nas últimas décadas grupos de
profissionais vem se esforçando no desenvolvimento de fóruns de debates, visando
discutir possíveis caminhos para a transformação da prática atual, assim como para a
reestruturação do ensino, considerando-os distantes das reais necessidades de saúde da
população brasileira. O ensino e a profissão odontológica devem estar comprometidos
com a compreensão e enfrentamento dos determinantes sociais do processo saúde-
doença na coletividade. Para que se dê qualidade à saúde bucal da população, faz-se
necessário encaminhamento de forma coletiva e os dentistas precisam estar abertos
para outros saberes e para a incorporação de novas práticas, sabendo trabalhar em
equipes multiprofissionais e de maneira interdisciplinar.
De maneira geral, os centros formadores vem colocando no mercado de
trabalho profissionais cada vez mais voltados às especialidades odontológicas e com
atuação na rede privada.
A preferência em exercer a atividade profissional no mercado de trabalho na
rede privada, pode ser comprovada pela pesquisa encomendada pelos órgãos
representativos da classe odontológica, realizada em 2003 em todo o território
brasileiro por amostragem, ao apresentar em seus resultados cerca de 89,6% dos
11
cirurgiões-dentistas com exercício profissional em consultórios odontológicos
localizados na rede privada de forma liberal/autônoma, o que privilegia apenas
aqueles que podem pagar os custos dos tratamentos (INBRAPE, 2003). Possivelmente
este dado possa ser justificado em razão dos dentistas, enquanto acadêmicos, terem a
maior parte da sua carga horária de formação dirigida à prática de procedimentos
clínicos cirúrgico-restauradores de forma individualizada em detrimento de uma
conduta educativa e preventiva de forma coletiva.
Os cirurgiões-dentistas, de maneira geral, entendem que o seu trabalho clínico é
o suficiente para solucionar os problemas de saúde bucal da população, portanto, o
único meio de se atingir a saúde bucal. Esta forma de pensar é conseqüência em parte
da sua formação, já que a predominância nos currículos dos cursos de graduação é de
objetivos de domínio cognitivo (teoria) e psicomotor (prática), com o dispêndio da
maior parte da carga horária da matriz curricular voltada a abordagens individuais em
questões clínicas e preventivas das doenças bucais. Outro fator que contribui para este
pensamento é o fato da maioria trabalhar sozinho ou com uma auxiliar de consultório
dentário (ACD) em consultório na rede privada, de forma individualizada, executando
procedimentos clínicos cirúrgico-restauradores. Desde a sua formação o dentista não
foi capacitado para atuar com abrangência coletiva, pois poderia no seu trabalho
proporcionar às pessoas conhecimento visando à reflexão de suas condições sócio-
econômicas e a partir daí adotarem atitudes que visem o controle de suas vidas,
incluindo a própria saúde, e se organizando na reivindicação ao poder público do
estabelecimento de políticas públicas que favoreçam toda a sociedade.
Para Dickson e Abegg (2000), os cirurgiões-dentistas em seu processo de
formação são preparados para exercerem práticas clínicas destinadas ao atendimento
da população, no entanto, esta formação não os prepara para aprenderem a considerar
em seu trabalho a complexidade da condição humana e a importância do autocuidado e
da autoqualificação.
É preciso que a comunidade odontológica passe a entender que o papel do
cirurgião-dentista não termina na relação individualizada profissional-paciente, e sim
que o seu compromisso se processa na esfera coletiva, extrapolando o ato terapêutico,
contribuindo efetivamente para a melhoria das condições de vida da comunidade.
12
O mercado de trabalho odontológico tem recebido das instituições de ensino,
profissionais com suficiente conhecimento científico e habilidade técnica, mas
desprovidos de visão mais abrangente dos determinantes do processo saúde-doença.
Mas para o desenvolvimento da visão crítico-reflexiva do complexo saúde-doença-
cuidado é necessário que a formação na área da saúde consiga capacitar profissionais,
ultrapassando as questões teóricas e técnicas pertinentes às especificidades de cada um
dos cursos.
Não se pode esquecer que além do seu trabalho clínico, o cirurgião-dentista
também desempenha papel importante na educação de pessoas, seja de forma
individual no ambiente de seu consultório como na forma coletiva com a população.
Para que possa agir a favor da população é preciso que no processo de formação passe
por experiências em diversificados cenários de prática. A educação destinada à
população deverá ultrapassar o sentido da informação, devendo ter significado para as
pessoas. De acordo com Cartana e Gelbcke (2003) o grande desafio da educação em
saúde é possibilitar a garantia de uma aprendizagem com ênfase no desenvolvimento
do raciocínio e da crítica, permitindo às pessoas a transformação em suas atitudes e
hábitos de vida. Portanto, a prática pedagógica precisa reconhecer o poder do ato
educativo, que deverá estar voltado no sentido de ser capaz de emancipar as pessoas.
O processo educativo tanto na formação de cirurgiões-dentistas como no
destinado à saúde da população deve estar voltado para a constituição de sujeitos
pensantes e críticos. Segundo Libâneo (2004, p. 7), durante o processo de ensino-
aprendizagem o educador deve utilizar estratégias que possam internalizar conceitos,
competências e habilidades do pensar, modos de ação para se constituírem “em
instrumentalidades para lidar praticamente com a realidade: resolver problemas,
enfrentar dilemas, tomar decisões, formular estratégias de ação”.
O processo de globalização influenciou de forma incisiva a educação
desenvolvida nas Universidades. O conhecimento deixou de ser exclusividade do
espaço universitário, pois passou a ser obtido em outros espaços como a Internet, os
meios de comunicação interativa e em outros lugares e formas. Diante desta realidade,
as instituições de ensino deixaram de ser o lugar de difusão do conhecimento para
passarem a ser o local de reconstrução, de crítica, de problematização, de produção de
13
conhecimento novo. Para atender este novo contexto as Universidades se viram
obrigadas a promover mudanças tanto na prática pedagógica como em seus currículos,
levando os professores a repensar o sentido das aulas e da presença física dos alunos
(NÓVOA, 2000).
A literatura recente sobre políticas educacionais na América Latina e no Brasil,
caracteriza a década de 90 como um período de reformas nos sistemas públicos de
ensino. Estas reformas foram desencadeadas por vários motivos, nos quais se pode
destacar por parte do Estado, a redefinição do seu papel no contexto da educação e as
necessidades do ajuste macroeconômico sugerido pelas políticas neoliberais
implementadas sob orientação de organismos financeiros internacionais. Portanto, o
que as reformas principalmente pretendiam era procurar dotar os sistemas educativos
de maior eficácia com o menor impacto possível nos gastos do setor público. Foi a
forma que o Estado escolheu para conseguir atingir as metas de estabilidade
monetária, controle inflacionário e equilíbrio fiscal. De maneira geral pode-se resumir
as propostas desta reforma como a racionalização do gasto público e redistribuição
dos recursos financeiros entre os níveis de ensino, um modo de aumentar a eficácia
interna do sistema, com ampliação da cobertura, melhora no fluxo escolar e elevação
dos níveis de aprendizagem dos alunos (DI PIERRO, 2001).
Em dezembro 1996, foi promulgada a nova Lei de Diretrizes e Bases da
Educação Brasileira – LDB de n.º 9.394, que disciplina a educação escolar cabendo à
União além da coordenação da Política Nacional de Educação, a função normativa,
redistributiva e supletiva em relação às demais instâncias educacionais em todos os
níveis de ensino. Quanto às Universidades está previsto o exercício de sua autonomia,
podendo fixar os currículos dos seus cursos e programas, observadas as diretrizes
gerais pertinentes (BRASIL, 1996).
A partir de então, se sucederam seminários, oficinas e congressos na área da
educação e da saúde, procurando analisar e buscar caminhos para a adequação do
ensino à legislação da LDB/96. No que diz respeito ao ensino superior, em dezembro
de 2001 foi aprovado e homologado pelo Conselho Nacional de Educação o relatório
com as novas propostas para a graduação, denominadas de Diretrizes Curriculares
Nacionais. Quanto aos cursos de Odontologia, estas diretrizes foram instituídas em
14
fevereiro de 2002 apresentando substanciais mudanças para o seu processo de
formação (BRASIL, 2002; CARVALHO, 2004).
Estas diretrizes estabeleceram novo perfil para o egresso dos cursos de
Odontologia, “um profissional generalista, com sólida formação técnico-científica,
humanística e ética, orientada para a promoção da saúde, com ênfase na prevenção de
doenças bucais prevalentes” (BRASIL, 2002, p. 1).
O processo ensino-aprendizagem deve transpor a formação de profissionais
qualificados científica e tecnicamente, preocupando-se em formar também cidadãos
com visão crítica suficiente para atuar na melhoria dos níveis de saúde da coletividade.
De acordo com Reibnitz e Prado (2003), o desenvolvimento do processo formativo
deve ser compreendido como um exercício de reflexão da realidade (conhecimentos
adquiridos de maneira formal e informal), para a tomada de decisões que possam
modificar os erros e equívocos anteriormente cometidos. O novo profissional ao atuar
na comunidade deverá viabilizar a educação à população tendo por fim a promoção da
saúde e a conquista dos direitos de cidadania.
Porém, não é só o ensino da graduação que precisa ser modificado. Os cursos de
pós-graduação Lato Sensu e Stricto Sensu em Odontologia também se caracterizam
pelo enfoque predominantemente tecnicista, formando profissionais que influenciarão
de forma direta ou indireta, a continuidade deste ensino descompromissado com as
reais necessidades de saúde da população. Portanto, o sistema de formação dos cursos
de pós-graduação deve também privilegiar as ações de saúde bucal coletiva, baseadas
em princípios que definam uma Odontologia abrangente, que priorize a manutenção e
a promoção da saúde, buscando a redução e o controle das doenças e agravos à saúde.
Para Narvai (1994), o ensino tem que ser capaz de formar profissional que saiba
direcionar seu trabalho de forma reflexiva, reconhecendo que o local onde ocorrem a
produção das doenças bucais é o social. Portanto, deverá se esforçar para ultrapassar a
prática assistencial individualista, promovendo ações coletivas que possibilitem a
diminuição e o controle dos processos mórbidos.
Para tanto, o processo de formação deve capacitar o cirurgião-dentista tanto
para exercer a profissão em consultório privado, como para trabalhar no setor público
em equipe multidisciplinar e de forma interdisciplinar, atendendo as reais necessidades
15
sociais. A formação desde o seu início precisa permitir a interação ativa dos alunos
com a população, trabalhando com problemas reais, assumindo responsabilidades
crescentes. De acordo com Morita e Kriger (2004, p. 21), “o grande desafio está em
sair do modelo de ensino centrado no diagnóstico, tratamento e recuperação de
doenças para outro centrado na promoção da saúde, prevenção e cura das pessoas”.
Por se tratar de tema atual e momento propício onde ocorrem de forma
gradativa a reformulação dos currículos dos cursos de Odontologia no Brasil, verifica-
se a grande oportunidade para os responsáveis por estes cursos incluírem ou
implementarem propostas que possibilitem aos alunos a visão global da promoção da
saúde, oferecendo possibilidades de aprendizagem em situações reais do estado de
saúde da população, proporcionando aos acadêmicos a mudança do foco de se
trabalhar com pacientes para se trabalhar com pessoas.
O paradigma da promoção da saúde foi proposto pelo Ministério da Saúde do
Canadá no ano de 1974, com a publicação de um documento intitulado “Uma nova
perspectiva sobre a saúde dos canadenses”, ficando conhecido como “Informe
Lalonde” (BUSS, 2003, p. 21).
A partir da sua divulgação, várias discussões passaram a ocorrer no âmbito de
muitos países gerando a necessidade de um debate de forma internacional,
constituindo-se nas Conferências Internacionais de Promoção da Saúde. O que tem
ficado evidente nestas discussões é que o entendimento do conceito de saúde extrapola
os fatores genéticos, biológicos e ambientais mais imediatos, sendo influenciado pelos
determinantes sociais, econômicos, políticos e culturais, o que demonstra que o estado
de saúde está fortemente relacionado ao estilo de vida das pessoas, posição social e
econômica, sua condição de vida e conseqüentemente vinculado às políticas
governamentais.
Buss (2003), reafirmando o exposto na Carta de Ottawa, sintetiza o
entendimento da promoção da saúde como: a construção de políticas públicas
saudáveis, através da criação de ambientes que apóiem escolhas salutares; o
fortalecimento da ação comunitária; o desenvolvimento de habilidades de autocontrole
e autonomia pessoal para práticas de auto-cuidado em higiene e saúde; a reorientação
de serviços de saúde e a instituição de parcerias intersetoriais.
16
Para Sheiham e Moysés (2000), o conceito de promoção da saúde na
Odontologia evolui para a compreensão de que a saúde bucal transcende a dimensão
puramente técnica do setor odontológico, implicando na incorporação da dimensão
política e social como aspectos essenciais, integrando a saúde bucal às demais práticas
de saúde coletiva.
Segundo Carvalho, Bodstein, Hartz e Matida (2004, p. 523), a “promoção da
saúde ultrapassa o setor saúde e incide cada vez mais sobre as políticas públicas em
geral, dialogando com a diversidade de campos, organizações e sujeitos envolvidos
nas múltiplas dimensões da vida social”.
Em decorrência do processo de globalização, a promoção da saúde tem
apresentado um forte componente internacionalista, verificado no cunho dos
documentos que emergem nas cartas e declarações das Conferências Internacionais
que tratam deste tema. O discurso no campo da promoção da saúde procura
caracterizá-la pela integralidade, quer no entendimento dos problemas relacionados ao
processo saúde-doença-cuidado como nas estratégias propostas para a sua resolução
(BUSS, 2003).
Diante dos fatos aqui expostos e em decorrência da minha função de educador
na formação de cirurgiões-dentistas, realizei a presente pesquisa com o intuito de saber
como os formandos dos cursos de Odontologia do Estado de Santa Catarina,
compreendem o referencial teórico da promoção da saúde. Apresento a tese de que o
processo de formação do cirurgião-dentista orienta o modo como o mesmo
compreende o campo conceitual da promoção da saúde.
2 OBJETIVO GERAL
- Analisar a aderência do campo conceitual da promoção da saúde no discurso
de alunos dos cursos de Odontologia de Santa Catarina.
3 ELEMENTOS DO MARCO TEÓRICO
A Odontologia estruturou-se tendo como objeto de estudo a cárie dentária,
doença bucal de maior prevalência, que se deixada em seu próprio curso acaba
produzindo perdas dentais prejudicando a fonética, estética e função mastigatória,
acarretando inclusive, problemas psicológicos nas pessoas afetadas. Diante da alta
demanda pelas necessidades de tratamento, o mercado de trabalho odontológico se
mostrou altamente promissor. Com isto, iniciou-se a fundação de inúmeras escolas de
Odontologia no sentido de formar profissionais suficientes para o atendimento da
população. No entanto, a maioria da assistência odontológica se concentrou na rede
privada, disponível somente àqueles que podiam arcar com os custos do atendimento.
De acordo com Zanetti (1999), tanto a formação dos profissionais como a prática
clínica executada no mercado de trabalho, se voltaram para transformar a maior parte
dos atos odontológicos em mercadorias passíveis de compra e venda.
No ensino odontológico, os currículos foram estruturados em conteúdos e ações
voltadas à aquisição de habilidades para a execução de procedimentos clínicos
cirúrgico-restauradores, portanto, dando ênfase na cura das seqüelas das doenças
bucais. Os egressos destes cursos se instalaram no mercado de trabalho praticando
aquilo que mais aprenderam em sua formação, estruturando um modelo hegemônico
centrado na prática clínica e que continuadamente foi se reproduzindo pela inserção de
novos cirurgiões-dentistas na profissão.
Este modelo até hoje ainda se caracteriza por uma prática de alto custo, baixa
cobertura e pouco impacto epidemiológico, além de promover a desigualdade no
acesso aos serviços de saúde bucal. Estes fatos foram discutidos na 1.ª Conferência
Nacional de Saúde Bucal - CNSB (1986), realizada em Brasília, com mais de mil
participantes. No tema que tratava do diagnóstico de saúde bucal brasileira, entre as
conclusões publicadas no relatório final, destacam-se: a situação de saúde bucal, da
população brasileira, é caótica; o modelo atual de prática odontológica cobre as
necessidades de somente 5% da população, caracterizando-se por sua ineficácia e
ineficiência, sendo ainda monopolizador, de alto custo, de tecnologia densa, elitista,
19
iatrogênico e mutilador; a ineficiência dos serviços públicos é devida à política
deliberada que privilegia os serviços privados, em detrimento da manutenção e
ampliação dos órgãos públicos; inexistência da Política Nacional de Saúde Bucal
voltada para os interesses da maioria da população; tendência a valorizar a
especialidade em detrimento da clínica geral; proliferação irracional de Faculdades de
Odontologia, com a queda do nível de ensino e a inadequação do profissional formado
à realidade social em que vive e às necessidades da comunidade.
Nas últimas três décadas, em razão das críticas sobre este modelo conceitual
biológico vem se discutindo a necessidade de se procurar nova maneira de encarar as
doenças. O foco de discussão tem sido levado para a adoção de mudanças posturais no
que concerne ao diagnóstico mais preciso, ao tratamento menos invasivo, à avaliação
do risco às doenças, ao trabalho em equipes multiprofissionais de forma
interdisciplinar e principalmente aos modelos de atenção à saúde bucal e à formação
de recursos humanos (FELLER, GORAB, 2000).
3.1 Superando a prática odontológica assistencial pelo modelo de atenção à saúde
De acordo com Narvai (1992) a assistência odontológica deve ser entendida
como o conjunto de procedimentos de natureza restauradora e cirúrgica que se
destinam aos consumidores que apresentem ou não doenças bucais, sendo realizada de
forma individualizada em ambiente de consultório odontológico por ações do dentista.
Em geral esta assistência é realizada sobre as seqüelas provocadas pela ação das
doenças bucais, mas pode ser também efetuada visando correções ortodônticas,
melhoria de estética dental, etc. Apesar de seu limite de ação ela é importante, pois é o
meio de resolver os problemas instalados, recuperando assim o estado de higidez bucal
da população tratada. Por sua vez, o modelo de atenção à saúde bucal se constitui,
além de incluir a assistência odontológica individual, num conjunto de ações coletivas
internamente ligadas ao setor odontológico como o controle da dieta cariogênica,
controle de placa dentária, educação em saúde, fluoretação das águas de abastecimento
público, entre outros, ou externas como habitação, saneamento básico, renda, emprego,
lazer, etc. Portanto, a atenção à saúde bucal extrapola o setor odontológico, pois tem a
20
missão de atuar sobre os determinantes do processo saúde-doença, o que transcende o
setor da saúde, exigindo ações de caráter multisetorial.
Para Paim (2003), o correto sentido de modelo deve ser entendido como razão
de ser, espécie de lógica que orienta a ação, e não somente como padrão, ou
organização de serviços de saúde, ou modo de gestão. Desta forma, o modelo de
atenção à saúde é o modo de combinar técnicas e tecnologias para intervir sobre
problemas de saúde e atender as necessidades individuais e coletivas das pessoas, uma
maneira de organizar os meios de trabalho utilizados nas práticas ou processos de
trabalho em saúde. Para este autor, a adoção de um determinado modelo de atenção à
saúde deve procurar levar em consideração, a necessidade de se tomar como ponto de
partida a identificação e a análise dos problemas de saúde da população, as suas
necessidades sociais, assim como seus determinantes.
No Brasil, historicamente, o modelo de saúde hegemônico vem se
caracterizando pelo modelo médico-assistencial privatista, voltado para a chamada
demanda espontânea, uma vez que a procura aos serviços de saúde é feita por livre
iniciativa das pessoas que apresentam de alguma forma problemas de saúde,
reforçando a atitude individual da procura pelo serviço só quando o problema já
estiver instalado. Paim (1999, p. 477), chama a atenção para o fato deste modelo
excluir as pessoas que não percebam ter problemas de saúde ou que não estejam
alertas para as medidas de prevenção. A preocupação do sistema de saúde é com a
organização de recursos para atender à demanda desordenada e espontânea. Este
mesmo autor também destaca outro fator contribuinte para este modelo: “a própria
oferta, distorcida em relação às necessidades de saúde, mas coerente com interesses
mercantis, que determinaria o consumo de serviços de saúde”. Convém deixar claro
que não se trata apenas de um modelo exclusivo do setor privado, pois se encontra
também presente no setor público como hospitais, unidades de saúde e laboratórios,
sendo predominantemente curativo. Não há comprometimento sobre o impacto na
melhoria dos níveis de saúde da população. Porém, no setor público também se
verifica ações sanitaristas complementando o sistema, como campanhas de vacinação
e de programas especiais de saúde pública.
21
De acordo com Santos e Westphal (1999) a hegemonia do modelo assistencial
médico-hospitalar se deve ao reflexo na formação dos profissionais da área da saúde,
que foram baseadas na medicina científica ou modelo flexneriano, fruto das propostas
sugeridas por Abraham Flexner após seus estudos sobre o ensino médico desenvolvido
nos Estados Unidos na primeira década do século XX. O relatório de Flexner
divulgado em 1910, acabou por recomendar diversas mudanças no ensino da medicina:
o aumento do tempo de formação para quatro anos; ensino a ser realizado em
laboratórios; vinculação das escolas médicas às universidades; ênfase na pesquisa
biológica; e reforço à especialização. O impacto inicial destas mudanças foi na
melhoria de saúde da população e no avanço da medicina como ciência. Isto
proporcionou a consolidação do modelo flexneriano, que passou a influir também nas
escolas de medicina do restante do continente americano. Os principais elementos de
referência deste modelo são o mecanicismo, o biologicismo, o individualismo, a
especialização e o curativismo..
Segundo Scherer, Marino e Ramos (2005), após análise de textos que tratam
destes elementos, o mecanicismo é entendido como se o corpo humano fosse uma
máquina que pode ser analisada em sua estrutura e funções, podendo o tratamento ser
feito de modo instrumental ao se isolar a parte adoecida do restante do corpo. No que
diz respeito a visão biologicista, esta reconhece apenas a natureza biológica como
causa e conseqüências das doenças, acabando por permitir até mesmo a ocultação da
causalidade social. Por sua vez, o individualismo ao considerar o indivíduo doente
como abstração à parte da coletividade, acaba por excluir o doente de todos os demais
aspectos sociais da vida (ambiental, social e histórico). Associado ao mesmo, a
especialização (fracionamento do conhecimento) colabora para a tecnificação do ato
médico (associação da qualidade à tecnologia de alta sofisticação). E por fim, o
curativismo, que ao centrar a prática sanitária nos aspectos curativos (incorporação de
mais tecnologia com maior custo) permite que o processo fisiopatológico sobreponha-
se sobre as causas que o geram.
O que se deve destacar é que o modelo flexneriano, ao se apoiar num paradigma
fundamentalmente biológico e mecanicista para a interpretação dos fenômenos vitais,
gerou entre outras coisas “o culto à doença e não à saúde, e a devoção à tecnologia,
22
sob a presunção ilusória de que seria o centro de atividade científica e de assistência à
saúde”. O conceito de saúde como ausência de doença, acaba mascarando o peso dos
fatores ambientais, sócio-econômicos, políticos e culturais como determinantes do
processo saúde-doença (SCHERER, MARINO, RAMOS, 2005, p. 57).
Nas primeira três décadas do século XX, as ações que visavam recuperar o
estado de saúde e a prevenção de doenças na população, se caracterizavam pela
assistência médica com o uso intensivo da terapêutica (florescimento do curativismo),
especialmente em ambientes hospitalares. Com o aumento na incidência das mortes
por causas externas (acidentes de trânsito, conflitos, homicídios e suicídios) e das
doenças crônicas não transmissíveis, recrudescimento de antigas doenças com novas
características, desenvolvimento da epidemiologia e da imunologia, a situação de
morbimortalidade começou a se alterar. Este conjunto de fatos gerou crise no
paradigma biomédico, onde elementos como o mecanicismo e o biologicismo
passaram a ser contestados: no mecanicismo pelo desenvolvimento da noção de risco,
de exposição e suscetibilidade, ao se verificar que nem sempre o fator causal produzia
o efeito indesejado, e no biologicismo devido a aceitação da multicausalidade como
fator desencadeante das doenças humanas, onde se passa a considerar a importância
dos fatores determinantes de saúde na gênese das doenças (SANTOS, WESTPHAL,
1999).
No Brasil, como em todo o continente americano, a assistência à saúde seguiu o
modelo flexneriano. A saúde pública organizou-se de forma vertical, onde as políticas
públicas são determinadas pelo governo federal cabendo aos estados e municípios o
seu cumprimento de forma setorial, onde a tendência é o tratamento dos problemas de
saúde da população de forma fragmentada, cujos serviços são executados de forma
individualizada, não se levando em consideração que estes ocorrem num mesmo
território e meio-ambiente. Embora o planejamento público tente articular as ações e
serviços de saúde, na prática a sua execução processa-se de forma desarticulada,
perdendo de vista a integralidade do indivíduo e a inter-relação dos problemas. Esta
forma organizacional além de tornar difícil a inclusão social acaba perdendo,
inclusive, o seu próprio impacto. Para o sucesso do equacionamento dos problemas de
saúde da população, será necessário o envolvimento de ações integradas de vários
23
setores e não só daqueles exclusivos do setor saúde (JUNQUEIRA, INOJOSA E
KOMATSU, 1997).
O regime militar que se instaurou no Brasil a partir de 1964, estabeleceu no país
política de saúde que desfavorecia a maioria da massa trabalhadora. O governo
montou gigantesca estrutura em torno da Previdência Social, onde o estado passou a
ser o grande gerenciador do sistema de seguro social, aumentando seu poder: de forma
política ao abolir a participação dos usuários na gestão da Previdência Social; de forma
econômica ao aumentar as alíquotas de contribuição gerando maior arrecadação. Em
1977, o governo estabelece o Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social,
onde o Instituto de Administração Financeira da Previdência Social – IAPAS cuidava
da parte financeira da Previdência e o Instituto Nacional de Assistência Médica da
Previdência Social - INAMPS era o responsável pela assistência médica da massa
trabalhadora, porém excluindo aqueles trabalhadores que não contribuíam para a
previdência. A assistência médica não tinha nenhum compromisso com a melhoria da
saúde da população, sua função era tratar os doentes para o seu retorno na cadeia
produtiva. Este modelo de saúde estava de acordo com a política econômica vigente,
que preconizava o crescimento acelerado do país com elevada taxa de produtividade,
ligada a baixos salários para a grande maioria dos trabalhadores (OLIVEIRA,
SOUZA, 1997).
Com o tempo, a insatisfação passou a ser geral gerando protestos da população,
de políticos e dos trabalhadores da saúde. A abertura política ocorrida a partir do início
dos anos 80, proporcionou espaços para debates sobre o sistema de saúde nacional.
Para Paim (1999), os estudos e as críticas ao sistema hegemônico de assistência
médico-hospitalar feitos desde o final da década de setenta, gerou movimento
nacional clamando por reformas no sistema de saúde brasileiro. Este movimento era
composto por profissionais de saúde, docentes e alunos das universidades,
pesquisadores, sindicatos de trabalhadores, associações de moradores, etc. e passou a
ser denominado de Movimento Sanitário.
As reivindicações solicitavam que o governo adotasse políticas sociais que
pudessem assegurar plenos direitos de cidadania ao povo, inclusive o direito à saúde
como dever do Estado. As discussões prosseguiram e em 1986, realizou-se a VIII
24
Conferência Nacional de Saúde com a participação de cerca de quatro mil pessoas,
onde foram debatidas a ampliação do conceito de saúde-doença e a redefinição do
papel central da medicina nas questões da saúde. O relatório desta Conferência, além
de inúmeras propostas, acabou destacando o conceito ampliado de saúde registrando
que a saúde é direito de todos e dever do Estado. Trata-se de um marco na história de
saúde do país, uma vez que este documento acabou subsidiando a Assembléia
Nacional Constituinte instalada em 1987, que acatando grande parte das propostas
incorporou-as na nova Constituição Brasileira, promulgada em 1988, instituindo o
Sistema Único de Saúde - SUS (GROISMAN, MORAES, CHAGAS, 2005; PAIM,
1999; LUZ, 1991).
Desde a criação do SUS, as políticas públicas de saúde vêm procurando
promover mudanças necessárias para a substituição do modelo hegemônico
biomédico, cuja ênfase é na assistência médico-hospitalar e nos serviços de apoio
diagnóstico e terapêutico, por outro que realmente implemente novas práticas de
atenção à saúde que de fato garanta o acesso universal, a integralidade e a equidade,
com serviços resolutivos em todos os níveis de complexidade, ou seja, que atenda às
necessidades de saúde da população.
O que se tem observado é que o modelo biomédico tem dividido seu espaço,
embora em pequeno grau, com modelos alternativos onde se destacam ações
programáticas de saúde, oferta organizada, vigilância da saúde e a estratégia da saúde
da família (ESF). A proposta destes modelos é que seja cumprido o que consta na
própria Constituição Federal do Brasil, em seu artigo 196, que “A saúde é direito de
todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem
à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às
ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 1988).
A tentativa destes modelos alternativos, atualmente incorporados na política
nacional de saúde, é de recuperar iniciativas de articular ações de promoção,
prevenção, recuperação e reabilitação nas dimensões individual e coletiva. Para Mattos
(2001, p. 50) trata-se do princípio da integralidade, cuja marca maior é “buscar
compreender o conjunto de necessidades de ações e serviços de saúde que um paciente
apresenta”. Portanto, a integralidade dependerá, em nível individual, tanto da
25
organização dos serviços de saúde como de suas práticas dando acesso às técnicas de
diagnóstico precoce e a formas de tratamento quando necessárias, como em nível
coletivo com políticas públicas que incorporem tanto as possibilidades de prevenção
como as assistenciais, num conjunto voltado à produção de um impacto positivo sobre
a saúde da população.
O SUS está contemplado na Constituição Brasileira em 5 artigos (196 ao 200),
no Título VIII Da Ordem Social, Capítulo II Da Seguridade Social, Seção II Da Saúde,
que abordam a responsabilidade, regulamentação, fiscalização e controle por parte do
poder público, as sua diretrizes, a complementaridade deste sistema pela iniciativa
privada, e de uma série de atribuições onde se destacam a ordenação e formação dos
recursos humanos na área da saúde (BRASIL, 1988).
Para a regulamentação do SUS, foi sancionada a Lei 8.080 de 19 de setembro
de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da
saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e que dá outras
providências. Um dos princípios estabelecidos nesta Lei em seu Capítulo II, Dos
Princípios e Diretrizes, em seu Art. 7º, parágrafo II, é a integralidade, cuja redação
destaca “entendida como conjunto articulado e continuo das ações e serviços
preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os
níveis de complexidade do sistema” (BRASIL, 1990).
De acordo com Kell (2004), a integralidade no contexto do SUS deve ser vista
como uma imagem objetivo, na qual estão vários sentidos: como crítica à atitude
médica fragmentária, na qual se privilegia a especialização; como crítica às práticas
dos profissionais que não buscam compreender o conjunto de ações e serviços de
saúde que a população necessita; como crítica à separação entre práticas de saúde
pública (ações preventivas coletivas) e práticas assistenciais (individuais), em
decorrência do modo de organização dos serviços de saúde; como modo de
organização do processo de trabalho em saúde, que deve otimizar as ações e produzir
impacto epidemiológico; como acesso da população a todos os níveis de atenção à
saúde (acesso às técnicas e tratamentos necessários para cada caso); e como ampliação
do horizonte de intervenção sobre problemas (construção de políticas que possibilitem
a melhor qualidade de vida).
26
O atendimento ao indivíduo, pelos serviços de saúde, deve ser de modo integral,
vendo o ser humano submetido às mais diferentes situações de vida e trabalho, que o
leva a adoecer e a morrer. Como ele se encontra exposto aos fatores ambientais,
sociais, psicológicos, econômicos e biológicos, o atendimento deve ser feito para a sua
saúde e não somente para os problemas que apresenta de doenças, portanto, para além
do tratamento dos danos procurando-se erradicar as causas e diminuir os riscos à
saúde, o que dependerá da instituição de políticas públicas articuladas de forma
intersetorial.
De acordo com Narvai (1994, p. 89), o documento final do 8.° Encontro
Nacional de Administradores e Técnicos do Serviço Público Odontológico –
ENATESPO, realizado em 1991, chamava a atenção que a assistência odontológica,
mesmo com o advento do SUS, ainda se centrava no modelo biomédico. Esta
constatação se baseava na:
“[...] inadequação do tipo de prática odontológica ainda vigente em nosso
país, centrada nas ações clínico-cirúrgicas individuais e em enfoques
biologicistas em detrimento da compreensão e enfrentamento dos
determinantes sociais do processo saúde-doença. Deve-se reiterar que a
construção da saúde bucal coletiva no Brasil é um processo não exclusivo
dos trabalhadores da área, mas de todos os profissionais de saúde e da
população organizada. Essa construção passa, portanto, pela integração das
ações de saúde bucal nas práticas coletivas de saúde e pelo resgate da
integralidade dessas práticas”
Para Gevaerd (1993) inúmeros problemas estavam relacionados à inserção do
cirurgião-dentista na rede pública do sistema de saúde, mas que ainda podem ser
consideradas como atuais. Dentre estes se pode citar: baixa incorporação do princípio
da universalidade (privilégio de atendimento a determinados grupos populacionais) e
da diretriz da integralidade; limitação do conceito de saúde/doença não incorporando a
dimensão social (intersetorialidade); prática de atenção à saúde bucal fortemente
pautada no modelo clínico; e o isolamento do cirurgião-dentista (não participante da
equipe de saúde) em virtude de ser o único profissional responsável pela assistência
clínica aos usuários.
Nas últimas décadas, a adoção em toda a América Latina de políticas de
cunho neoliberal, vem provocando desmanche nos sistemas de saúde destes países. No
Brasil, o SUS vem demonstrando intensa capacidade de resistência apesar de se
27
manter com muitas dificuldades, pois o orçamento destinado à saúde é insuficiente
para possibilitar ao sistema o seu completo desenvolvimento e a gestão pública de
maneira geral não se encontra capacitada para gerir de modo racional os recursos à
sua disposição, assim como reorganizar o modelo de atenção e de processo de
trabalho. Porém, mesmo com estes percalços, o SUS vem se construindo sempre
procurando atender aos seus princípios: o da universalidade realizando ações que
possibilitem atender às necessidades da maioria das pessoas; o da integralidade ao
viabilizar o máximo de acesso a todos os recursos de saúde necessários para o
atendimento completo; e o da equidade ofertando mais àqueles que mais necessitam
(NARVAI, 2006).
Narvai (1993) destaca que a atenção à saúde bucal deve ser integral, o que exige
além da indispensável assistência aos doentes, do desenvolvimento de ações coletivas
destinadas a impedir o aparecimento das doenças e proporcionar melhor qualidade de
vida à população. Estas ações precisam ser bem organizadas e planejadas, com o uso
de materiais adequados e realizadas através de pessoal devidamente preparado para o
desenvolvimento do trabalho em espaços sociais.
Segundo Aerts, Abegg e Cesa (2004) é incontestável a importância dos
serviços de saúde para a melhoria das condições de saúde da população. Porém, nestes
serviços a atenção odontológica para ser considerada promotora de saúde deverá
possuir profissionais com visão ampliada do processo saúde-doença, superando o
conhecimento obtido pelo conjunto de sinais e sintomas restritos à cavidade bucal, e
que tenham capacidade para entender as pessoas nos vários aspectos de suas vidas. O
profissional deve também ser capaz de trabalhar em equipe multidisciplinar e de
forma interdisciplinar, conhecendo os diferentes problemas que afetam a população
que reside no território de abrangência da sua unidade de saúde.
A Política Nacional de Saúde Bucal apresenta as diretrizes para a organização
da atenção à saúde bucal no âmbito do SUS. São estas diretrizes que constituem o
eixo político básico de proposição para a reorientação das concepções e práticas no
campo da saúde bucal, capazes de propiciar novo processo de trabalho tendo como
meta a produção do cuidado. Em decorrência das diferenças sanitárias,
epidemiológicas, regionais e culturais do Brasil, o documento que estabelece esta
28
política encontra-se em permanente construção. Quanto à reorganização da atenção
em saúde bucal, esta deve se dar em todos os níveis de atenção, tendo como eixo o
conceito do cuidado com a concepção de saúde superando a assistência aos doentes,
procurando o estabelecimento da promoção da boa qualidade de vida e da intervenção
nos fatores que a colocam em risco, incorporando ações programáticas mais
abrangente e desenvolvendo ações intersetoriais (BRASIL, 2004).
Quanto à integralidade, o texto deste mesmo documento tem a seguinte
redação: “Integralidade da Atenção - a equipe deve estar capacitada a oferecer de
forma conjunta ações de promoção, proteção, prevenção, tratamento, cura e
reabilitação, tanto em nível individual quanto coletivo” (IBIDEM).
Mattos (2001) chama a atenção para os sentidos da integralidade ligados à
organização dos serviços e das práticas de saúde. Não se pode questionar que os
serviços e as ações de saúde devam estar estruturados para produzir impacto
epidemiológico positivo, mas, no entanto, que se deve ir além. A epidemiologia é
capaz de fornecer ferramentas para detectar as necessidades de saúde da população,
mas não pode ser considerada como única forma, pois as necessidades apreendidas
epidemiologicamente não são mais reais do que as manifestadas pela demanda
espontânea, onde as ações devem ser realizadas independente do impacto
epidemiológico que venham a produzir. Por isto, a demanda espontânea precisa ser
considerada nas discussões da organização de serviços de saúde.
A demanda espontânea não pode ser reduzida apenas ao perfil de morbidade.
Os serviços de saúde não podem apenas estar organizados para responder às doenças
da população, pois a busca por estes serviços pode ter outras razões. A sua organização
precisa de uma apreensão ampliada das necessidades da população que os procura.
Para tal há que se desenvolver a prática do diálogo entre os diferentes sujeitos e entre
os diferentes modos de perceber as necessidades de serviços de saúde. Desta forma, a
integralidade deve ser entendida como uma maneira de organizar os serviços com a
possibilidade de assimilar necessidades não contempladas anteriormente (IBIDEM).
De maneira geral em nosso país, a forma de organização dos serviços de saúde
pode ser traduzida quase que exclusivamente voltada para a prestação de serviços, na
tentativa de resolução dos problemas decorrentes das doenças já instaladas na
29
população, e em algumas ações pontuais de prevenção. Este modelo tem mostrado,
como resultado, baixo impacto epidemiológico, traduzindo-se em insatisfação tanto
por parte dos gestores públicos, trabalhadores da saúde como também dos usuários do
sistema de saúde.
3.2 A proposta de mudança do paradigma biomédico para o da promoção da
saúde
A Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1978, promoveu a I Conferência
Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde em Alma Ata, na antiga União
Soviética. A importância desta Conferência deve-se ao fato de levantar discussões que
visavam propor soluções para resolver as insatisfações geradas pela ineficácia dos
modelos assistenciais. Este evento possibilitou o rompimento do pensamento
hegemônico do processo saúde/doença, passando a levar em consideração o peso dos
fatores sócio-econômicos neste processo. Destaca-se na redação do documento final a
atenção primária à saúde, a proposta da ação integral no sistema de saúde, com o
desenvolvimento social e com tratamentos de baixo custo (GROISMAN, MORAES,
CHAGAS, 2005).
Para Moysés e Watt (2000), a declaração de Alma Ata ressaltava que a
melhoria das condições de saúde dos povos era dependente da contribuição de outros
setores da economia, tais como agricultura, educação, habitação e indústria. O enfoque
do relatório final era de que a promoção da saúde e prevenção se sobrepusessem aos
serviços clínicos e curativos, visando a melhoria de saúde das comunidades.
De acordo com Marcondes (2004), a Conferência de Alma Ata chama a atenção
sobre a necessidade do envolvimento dos setores sociais e econômicos
correspondentes ao desenvolvimento nacional, aos cuidados primários de saúde, tais
como, distribuição dos alimentos e nutrição adequada, provimento de água potável e
saneamento básico, cuidados com a saúde materno-infantil, imunização, prevenção e
controle de doenças endêmicas, acesso a medicamentos, etc. Portanto, os pré-
requisitos da saúde e a maximização de seu potencial são dependentes da participação
30
de outros setores sociais e econômicos juntos ao setor sanitário, desde que
acompanhadas de justiça e equidade.
Segundo Moysés e Watt (2000), infelizmente as considerações sobre a
equidade, intersetorialidade e envolvimento da comunidade acabaram sendo
negligenciados, uma vez que na prática o enfoque se voltou para a educação em saúde
como forma de proporcionar mudanças de comportamento das pessoas, e para os
cuidados primários em saúde com a utilização de tecnologias que pudessem
simplificar procedimentos e equipamentos visando a diminuição de custos.
O relatório de Alma Ata desencadeou uma série de discussões em todo o
mundo, culminando com inúmeras Conferências Internacionais na busca de
alternativas mais eficazes para estender com qualidade a vida das comunidades. Como
resultado, as propostas indicaram a promoção da saúde como apropriada para resgatar
o direito à saúde. De acordo com Terris (1990), as estratégias de promoção enfatizam a
transformação das condições de vida e de trabalho que conformam a estrutura
subjacente aos problemas de saúde, demandando a abordagem intersetorial.
O termo promoção da saúde, de acordo com Buss (2003), foi registrado pela
primeira vez numa publicação do líder destacado da saúde pública nos Estados
Unidos, Charles-Edward Amory Winslow, em 1920, onde ele afirmava que a
promoção da saúde devia ser o esforço da comunidade na exigência de políticas que
pudessem melhorar a sua condição de saúde.
Outro documento de importância na abordagem do termo promoção da saúde,
de acordo com Restrepo (2001a), foi a publicação em 1946, do médico Henry E.
Sigerist, personagem de grande influência no movimento pela implantação da
medicina socializada, no qual concebeu as quatro funções da medicina: a promoção da
saúde, a prevenção de doenças, a recuperação dos enfermos e a reabilitação. Foi o
primeiro a usar o termo para se referir às ações fundamentadas na educação em saúde
e às ações do Estado, visando a melhoria das condições de vida da população. Para
Buss (2003), a maior contribuição de Sigerist estava no fato de relacionar a saúde da
população com a sua condição de vida, aí incluídas a cultura, a educação, o trabalho, o
lazer e o descanso, para o que solicitou o esforço coordenado de políticos, médicos,
educadores, e setores sindicais e empresariais.
31
Na seqüência da história da promoção da saúde, um documento considerado
importante segundo Buss (2003), é a publicação de Leavell e Clark, em 1965, sobre a
medicina preventiva, com a introdução da trilogia ecológica homem-agente-meio,
propondo o modelo da história natural das doenças e determinando sobre este um
sistema de ações preventivas em primeiro, segundo e terceiro níveis, incluindo na
prevenção primária a promoção da saúde e proteção específica.
Para Botazzo (2006), Leavell e Clark assumem a definição já formulada por
Winslow, de que a saúde pública é a ciência e a arte de evitar doenças e prolongar a
vida e desenvolver a saúde física, mental e a eficiência, mas mudando o verbo
desenvolver por promover. É nesta obra que Leavell e Clark estabelecem para o seu
modelo de história natural das doenças a divisão em períodos pré-patogênico, onde
ainda não se verificam os sinais e sintomas de qualquer tipo de doença, e o patogênico
no qual estes já se manifestam. É justamente para o período pré-patogênico que as
ações de promoção da saúde são direcionadas.
Segundo Pignatti (2004), a crítica a este modelo se deve ao fato dos fatores
sociais, econômicos e fisiopatológicos serem colocados em um mesmo plano,
afastando o valor da determinação social na gênese das doenças e substituindo-a por
fatores intervenientes presentes em qualquer momento da história natural da doença.
Para a autora, a adoção deste modelo pela medicina acabou gerando o movimento
preventivista, levando a medicalização da saúde, com o indivíduo tornando-se um
doente em potencial e a medicina o meio para manter ou restabelecer o equilíbrio
perdido.
A diferença entre o modelo de atenção médico-hospitalar e o da promoção da
saúde é que no primeiro as questões clínicas e da medicina preventiva são de atuação
sobre as doenças e suas causas no sentido de evitá-las, curá-las ou mitigá-las, enquanto
que na segunda o foco é na saúde com abordagens visando mantê-la e melhorar seus
níveis. Mesmo que se desse destaque a ações preventivas sobre as de características
cirúrgico-restauradoras, não se conseguiria proporcionar à população qualidade de
vida suficiente para se acrescentar vida aos seus anos. O objetivo da mudança do
modelo clínico e preventivo para o da promoção da saúde, é passar da fase do
impedimento de que um mal ou dano se realize ou progrida, para algo bem mais
32
amplo, pois as medidas não se dirigem a uma determinada doença ou agravo, mas
servem para aumentar a saúde e o bem-estar geral (CZERESNIA, 2003).
Para Santos e Westphal (1999), o movimento de promoção da saúde surgido no
Canadá, em 1974, com a divulgação do “Informe Lalonde” foi importante porque se
passou a questionar o papel exclusivo da medicina na resolução dos problemas de
saúde, assim como possibilitou por parte do poder público nova era de interesse social
e político pela saúde pública.
O Informe Lalonde pode ser considerado como o marco inicial na proposta da
promoção da saúde, já que se apresentava como referência para as políticas de saúde.
Este documento fundamentou-se no conceito de campo da saúde, onde se reúnem os
determinantes gerais sobre as condições de saúde, e que pode ser decomposto em
quatro amplos componentes: biologia humana, que inclui a maturidade,
envelhecimento, funções do organismo humano e herança genética; ambiente,
envolvendo o natural, o psicológico, o físico e o social; estilo de vida, onde se leva em
consideração a participação no emprego e os riscos ocupacionais, os padrões de
consumo e os riscos das atividades diárias; e organização da assistência à saúde,
abrangendo os componentes de prevenção, tratamento e cura, e recuperação (BUSS,
2003; CARVALHO, 2004b; PAIM, ALMEIDA FILHO, 1998).
A partir deste informe são implantadas em diversas províncias do Canadá, uma
rede de centros comunitários de saúde e serviços sociais, integrados ao sistema de
medicina socializada, assegurando a participação dos cidadãos na administração dos
serviços de saúde (PAIM, ALMEIDA FILHO, 1998).
Desde então, além do Canadá, o conceito de promoção foi se fortalecendo, de
forma mais vigorosa em países desenvolvidos como os Estados Unidos e alguns da
Europa Ocidental. Sucederam-se então uma série de Conferências Internacionais para
a promoção da saúde, que permitiram ampla discussão a respeito deste tema, e a
adoção de seus princípios obtendo resultados significativos.
A I Conferência Internacional de promoção da saúde foi realizada em 21 de
novembro de 1986, no Canadá, dirigindo seu objetivo como “saúde para todos no ano
2000”. O ponto de partida para as discussões nesta Conferência foram os progressos
alcançados em conseqüência da adoção por diversos países, das ações de cuidados
33
primários de saúde propostos na Declaração de Alma Ata de 1978. O documento final
desta I Conferência, denominado Carta de Ottawa, passou a ser referência para as
idéias de Promoção da Saúde em todo o mundo. As discussões durante a Conferência
levaram em consideração as questões políticas, técnicas e econômicas, que além de
visar o enfrentamento dos custos crescentes da assistência médica, também
questionavam os resultados pouco significativos alcançados pela abordagem
exclusivamente médica para as doenças crônicas (OPAS, 1986).
O documento desta Conferência definiu os seguintes elementos como pontos
principais: reorientação dos sistemas de saúde; ênfase na mudança dos estilos de vida;
atuação da comunidade na gestão do sistema de saúde; e integração da saúde como
parte das políticas públicas.
A definição de promoção da saúde neste documento, segundo Buss (2003, p.
25), foi dada como “o processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria
da sua qualidade de vida e saúde, incluindo maior participação no controle deste
processo”. Portanto, pode-se evidenciar que para se alcançá-la, os indivíduos e grupos
devem saber identificar aspirações, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente
o meio ambiente. A saúde precisa ser vista como recurso para a vida e não como
objetivo de viver.
Para Aerts, Alves, Salvia, Abegg (2004), a importância deste documento se
encontra no fato da promoção da saúde ser vista como estratégia mediadora entre
pessoas e ambiente, visando aumentar a participação dos sujeitos e da coletividade na
modificação dos determinantes do processo saúde-doença, como emprego, renda,
educação, cultura, lazer e hábitos de vida. Busca proporcionar aos povos meios
necessários para melhorar sua saúde, cabendo ao estado a responsabilidade de reduzir
as diferenças, assegurar a igualdade e promover os meios que permitam a todos
desenvolver melhor controle sobre ela.
A II Conferência aconteceu na Austrália, em Adelaide, em 1988, cujo
documento final enfatiza que os propósitos das políticas saudáveis são a criação de
ambientes favoráveis para que as pessoas possam viver de modo saudável, e que tais
políticas facilitem opções saudáveis de vida (OPAS, 1988).
34
Em 1991, em Sundsvall, na Suécia , realizou-se a III Conferência, onde ao seu
final foi elaborada uma declaração convocando as pessoas, as organizações e os
governos, em todas as partes do planeta, a se engajarem ativamente no
desenvolvimento de ambientes – físicos, sociais, econômicos e políticos – mais
favoráveis à saúde (OPAS, 1991).
Seis anos mais tarde, em 1997, na cidade de Jakarta, capital da Indonésia,
ocorreu a IV Conferência, a primeira, portanto, em um país em desenvolvimento. O
documento final destaca cinco estratégias para se conseguir a promoção da saúde:
elaboração de política pública saudável, criação de meio ambientes que protejam a
saúde, reorientação dos serviços de saúde, fortalecimento de ação comunitária e
desenvolvimento de habilidades pessoais. Na questão do fortalecimento da população,
realça que para que isto ocorra é importante o acesso à educação e à informação e
também, que há necessidade de maiores investimentos e ações mais concretas no
sentido de prolongar as expectativas de saúde e redução das diferenças entre países e
grupos (OPAS, 1997).
Finalmente, em 2000, na cidade do México, acontece a V Conferência, onde
entre as ações propostas destacam-se: colocar a promoção da saúde como prioridade
fundamental das políticas e programas locais, regionais, nacionais e internacionais;
assegurar a participação ativa de todos os setores e da sociedade civil na
implementação das ações de promoção da saúde que fortaleçam e ampliem as
parcerias na área da saúde; elaboração de planos de ação de acordo com o contexto
nacional, mas que levem em conta a identificação das prioridades de saúde e
estabelecimento de políticas e programas públicos para sua implantação; apoio às
pesquisas que ampliem o conhecimento sobre as áreas prioritárias; mobilização de
recursos financeiros e operacionais públicos tanto para fortalecer a capacidade humana
como para o desenvolvimento, implementação, monitoramento e avaliação de planos
nacionais (BUSS, 2003).
De forma geral o que se evidencia, é que estas Conferências destacam o valor
da intersetorialidade, pois os determinantes da saúde não dependem exclusivamente do
setor saúde. De acordo com Paula, Palha e Protti (2004), para que ocorra a
intersetorialidade há necessidade da reorganização do sistema e serviços de saúde, de
35
setores da sociedade, assim como da reestruturação do sistema de formação dos
profissionais que vão atuar nessa área.
Para Junqueira, Inojosa e Komatsu (1997, p. 24), a intersetorialidade deve ser
entendida como “a articulação de saberes e experiências no planejamento, realização e
avaliação de ações, com o objetivo de alcançar resultados integrados em situações
complexas, visando um efeito sinérgico no desenvolvimento social”. Portanto, visa
reverter a exclusão social ao propor impacto positivo nas condições de vida da
população.
A intersetorialidade visa a sinergia entre as políticas públicas e os serviços
públicos. É preciso que se compreenda, quando da elaboração ou da avaliação de
projetos estatais, que a intersetorialidade ultrapassa os diálogos eventuais dos setores
envolvidos, necessitando que estes ajam de forma conjunta para atingir os objetivos
definidos, ou seja, que haja a cooperação e a complementaridade.
Inojosa (2001), destaca quatro aspectos básicos para o trabalho sob a
perspectiva da intersetorialidade: mudança de paradigma, onde a organização pública
deve adotar nova postura pensando de forma diferente, com o foco dirigido na
complexidade, na compreensão da diversidade e na questão da comunicação; projeto
político transformador, que possa promover o desenvolvimento social com a redução
das desigualdades sociais, distribuindo com equidade as riquezas existentes na
sociedade; planejamento e avaliação participativos e com base regional, onde o plano
faça parte do processo permanente, iniciado pela análise da situação apresentada,
passando por escolhas estratégicas e fazendo acordos (participação popular); e por fim,
atuação em rede de compromisso social, com a participação conjunta de atores ligados
às organizações governamentais e não governamentais, e daqueles que agem de forma
independente, mobilizados para atuarem em determinados problemas que afligem a
sociedade. Trata-se de uma verdadeira rede de compromissos articulada em volta de
determinada questão, atuando de forma integrada e promovendo a avaliação dos
resultados e reorientando as ações quando necessário.
36
A intersetorialidade é considerada como elemento chave para a promoção de
saúde, segundo Moysés e Watt (2000, p.12), pois:
“Muitos setores da sociedade, por exemplo, setores governamentais ligados
à educação, agricultura e saúde, serviços sociais e setores voluntários têm
influência significativa. É essencial que estas agências atuem em conjunto
para assegurar que políticas de promoção de saúde sejam estabelecidas,
implementadas, monitoradas e avaliadas”
Em relação à saúde bucal voltada à promoção da saúde, a intersetorialidade
também se encontra presente. Sheiham e Moysés (2000), entendem que a saúde bucal
transcende a dimensão meramente técnica do setor odontológico. Embora se deva
reconhecer a importância da assistência odontológica na resolução dos problemas
bucais das pessoas, esta forma de enfoque tem se mostrado insuficiente para produzir
impacto nos níveis de melhoria da saúde bucal. Para os autores, a saúde bucal depende
da instituição de políticas públicas saudáveis que exigem ambientes suportivos que
possam propiciar mudanças de comportamento e redução dos efeitos negativos de
certos fatores de risco, do fortalecimento da ação comunitária, do desenvolvimento de
habilidades de autocontrole e autonomia pessoal para a prática em higiene e saúde, e
da reorientação dos serviços odontológicos. As discussões no âmbito da comunidade
odontológica já aceitam que a saúde bucal não é mais só dependente do trabalho
exclusivo do dentista e das atividades realizadas no ambiente dos seus consultórios.
Para Pasche e Hennington (2006), é inegável a importância da intersetorialidade
para melhor qualidade de vida e saúde da população, mas não se pode deixar de levar
em conta a importância também das ações específicas do setor saúde, como a
reorientação dos serviços e das práticas assistenciais, assim como do processo de
trabalho, para se atingir a reversão do modelo hegemônico centrado na prática médica
e na cura das doenças. As ações da promoção da saúde precisam ter interface direta
com os serviços e práticas sanitárias, constituindo-se na integralidade da atenção
articulando as ações preventivo-promocionais com as de cura-reabilitação,
compreendendo-se como campos complementares.
O enfrentamento dos múltiplos problemas de saúde que afetam a população e
seus entornos é possível de ser alcançado pelo modelo da promoção da saúde. Trata-se
da proposta de articulação de saberes técnicos e populares, da mobilização de recursos
institucionais e comunitários, tanto públicos como privados, com a finalidade de
37
resolver os problemas existentes. Porém, é importante que fique bem claro que não se
trata diretamente de ações promocionais e sim: de ações educativas com o objetivo de
desenvolvimento, da emancipação, de manutenção e recuperação da autonomia das
pessoas; de proteção da vida; de prevenção de doenças e agravos; de diagnóstico e
tratamento de enfermidades; de reabilitação social integral, que podem melhorar a
qualidade de vida da população.
Desta forma, o termo promoção da saúde está associado ao conjunto de valores,
dentre os quais: saúde, equidade, participação, democracia, cidadania,
desenvolvimento, solidariedade e parceria. Refere-se, portanto, às estratégias adotadas
pelo Estado em suas políticas públicas; às ações desenvolvidas pela comunidade; as de
cunho individual no desenvolvimento de habilidades pessoais; as do sistema de saúde
na reorientação de sua forma de atuação; e dependente das parcerias intersetoriais onde
a responsabilização é múltipla tanto quanto aos problemas quanto às soluções. A
participação comunitária é importante para as definições das questões culturais da vida
coletiva (BUSS, 2000).
Ao se destacar em ordem crescente de acontecimentos, trechos das
Conferências Internacionais de promoção da saúde tais como [...] assegurar a
igualdade e promover os meios que permitam a todos desenvolver melhor controle
sobre ela; [...] para que as pessoas possam viver de modo saudável, e que tais políticas
facilitem opções saudáveis de vida; [...] a se engajarem ativamente no
desenvolvimento de ambientes – físicos, sociais, econômicos e políticos – mais
favoráveis à saúde; [...] é importante o acesso à educação e à informação; [...]
mobilização de recursos financeiros e operacionais que fortaleçam a capacidade
humana e institucional para o desenvolvimento, implementação, monitoramento e
avaliação dos planos de ação nacionais, verifica-se que um dos pilares que configuram
a promoção da saúde é a questão do empowerment (OPAS, 1986; OPAS 1988; OPAS
1991; OPAS, 1997; BUSS, 2003).
O processo de globalização acarretou na maioria dos países do surgimento de
um novo cenário. Trata-se do espaço público não estatal, composto por conselhos,
fóruns, redes, e articulações entre a sociedade civil e representantes do poder público,
visando a co-gestão de parcelas da coisa pública que dizem respeito ao atendimento
38
das demandas sociais. A sociedade só poderá ser protagonista da sua própria história,
se passar por processos que tenham a capacidade de gerar o desenvolvimento auto-
sustentável.
Programas destinados ao desenvolvimento local sustentável, que utilizem os
princípios da promoção da saúde devem buscar a integração dos diversos setores do
conhecimento e da intervenção social para a aplicação em territórios específicos, local
onde ocorre a interação entre governo, cidadãos e sociedade civil. Isto representa a
necessidade da ação participativa dos diversos sujeitos de um determinado território,
para o enfrentamento de seus problemas sociais. Neste contexto, as metodologias
participativas são importantes uma vez que contemplam tanto a capacitação individual
como a coletiva, destinadas a formação de consensos e tomada de decisões. Para isto,
estas metodologias participativas devem favorecer o envolvimento das pessoas nas
ações a serem efetuadas tanto como proponentes e como protagonistas (BECKER,
EDMUNDO, NUNES et al., 2004).
De acordo com Moysés e Watt (2000), a participação da comunidade é
elemento essencial de promoção de saúde. O princípio central é que a comunidade
local se envolva ativamente em todos os aspectos da promoção de saúde, desde a
identificação de temas de saúde até formas de iniciar mudanças. Cabe aos profissionais
de saúde viabilizar e reforçar a promoção de saúde nas comunidades. Portanto, para
um ambiente com melhores níveis de saúde, há que se ter maior controle sobre os
determinantes da saúde, e a proposta da promoção da saúde é que o indivíduo e a
comunidade sejam capacitados para tal. Este processo de capacitação é denominado de
empowerment.
O termo empowerment de língua inglesa, não possui tradução específica na
língua portuguesa. De acordo com Vasconcelos (2003, p. 20), no Brasil a literatura
tem apontado como sua tradução as expressões empoderamento, fortalecimento e
aumento de autonomia, que são alternativas interessantes, mas que em sua opinião
limitam a riqueza do seu real sentido. Este autor propõe que se utilize o termo original,
mas que poderia ser perfeitamente substituído por [...] “aumento do poder e autonomia
pessoal e coletiva de indivíduos e grupos sociais nas relações inter-pessoais e
39
institucionais, principalmente daqueles submetidos a relações de opressão, dominação
e discriminação social”.
Carvalho (2004a) concorda que o empowerment pode contribuir para a
promoção da saúde, mas que é preciso saber qual o propósito de seu uso, pois pode
simplesmente ser usado para repassar os deveres do Estado para a sociedade. Cita
como exemplo as políticas de cunho neoliberal que induzem o Estado a não se
responsabilizar, quando da instituição de suas políticas públicas e sociais, pelas suas
reais funções e deveres já conquistados pela sociedade. O Estado então acaba
repassando esta responsabilidade para a própria sociedade, para que ela por si passe a
prover essas necessidades, o que tem sido feito através de grupos de auto-ajuda, de
projetos de grupos comunitários e de organizações não governamentais.
Buss (2000, p. 166), dentro desta ótica destaca que:
[...] as atividades são dirigidas à transformação dos comportamentos dos
indivíduos, focando nos seus estilos de vida e localizando-os no seio das
famílias e, no máximo, no âmbito das culturas da comunidade em que se
encontram. Neste caso, os programas ou atividades de promoção da saúde
tendem a concentrar-se em componentes educativos, primariamente
relacionados com riscos comportamentais passíveis de mudanças, que
estariam, pelo menos em parte, sob o controle dos próprios indivíduos”.
Carvalho (2004b, p. 1090) define este posicionamento como empowerment
psicológico, ou seja, “um sentimento de maior controle sobre a própria vida que os
indivíduos experimentam através do pertencimento a distintos grupos, e que pode
ocorrer sem que haja necessidade de que as pessoas participem de ações políticas
coletivas”.
Para Gohn (2004, p. 23), nesta mesma perspectiva, o significado do
empowerment refere-se:
“à ações destinadas a promover simplesmente a pura integração dos
excluídos, carentes e demandatários de bens elementares à sobrevivência,
serviços públicos, atenção pessoal, etc. em sistemas precários que não
contribuem para organizá-los – porque os atendem individualmente, numa
ciranda interminável de projetos sociais assistenciais”.
Se adotado este significado de empowerment, corre-se o risco da legitimação
ideológica da retração das políticas sociais do Estado, e da culpabilização da
população diante da falta de autocuidado. Isto não pode ocorrer, pois na perspectiva da
promoção da saúde a participação social é imprescindível. Para Becker, Edmundo e
40
Nunes et al. (2004), o empowerment não pode ser um mero instrumento a serviço do
Estado onde, através de suas políticas destinadas à saúde, estabelece programas
visando a prevenção de doenças e de mudança de comportamento da população.
Vasconcelos (2003) chama a atenção para a visão ultra-autonomista, formada
pelo fato dos serviços não governamentais organizados e controlados pelos próprios
usuários terem, além da responsabilidade da sua manutenção, que criar suas próprias
alternativas abrangentes de cuidados. A capacidade operacional dos usuários é
superestimada, como se os mesmos pudessem dar conta de todas as demandas de
cuidados, inclusive de serviços de maior complexidade. Desta forma, acaba-se
reforçando a desresponsabilização do Estado em seus deveres.
O real sentido do empowerment, segundo Gohn (2004, p. 23), deve se referir
“ao processo de mobilização e práticas destinadas a promover e impulsionar grupos e
comunidades no sentido de seu crescimento, autonomia, melhora gradual e progressiva
de suas vidas”. Portanto, deve-se buscar a transformação social por meio da mudança
do modelo de desenvolvimento. Para tal, as entidades, redes e fóruns sociais devem
inspirar-se em novo modelo de sociedade no qual a cidadania, a ética, a justiça e a
igualdade social sejam imperativos prioritários e inegociáveis.
Para Buss (2000), o empowerment é importante dentro da estratégia da
promoção da saúde, uma vez que em seu real sentido ele capacita as pessoas para se
organizarem na reivindicação de políticas públicas saudáveis, visando à saúde que se
deseja. Passa a ser, portanto, condição indispensável para se conseguir que o Estado
concretize as políticas necessárias para a melhoria da qualidade de vida da população.
De acordo com Marcondes (2004), a ênfase deve estar na atuação e co-
responsabilização, onde a capacitação da população vise maior controle sobre a sua
saúde e suas condições de vida, tanto no campo individual como coletivo. Ao mesmo
tempo, tanto as políticas públicas como os serviços de saúde devem estar preparados
para a expansão da cobertura com atendimento de qualidade.
A estrutura da sociedade encontra-se composta por vários grupos com
diferentes interesses e níveis de poder, e detentores do controle sobre recursos
humanos, materiais e financeiros. Por isso, a adoção da estratégia do empowerment
necessitará da redistribuição tanto de poder como de recursos, porém, isto acarretará
41
na resistência dos seus detentores. Um projeto de política pública que vise
transformação da realidade, vai precisar ultrapassar os discursos vazios sobre a
pobreza, procurando postura que realmente enfrente a falta de equidade social.
Este processo, cujas ações visem à distribuição de poder, Carvalho (2004b)
denomina de empowerment comunitário e que deve levar em consideração os
seguintes fatores que permeiam a vida social: os microfatores relacionados ao próprio
indivíduo como a autoconfiança e auto-estima; os mesofatores próprios de
coletividade onde os membros compartilham conhecimentos e ampliam sua
consciência crítica; e os macrofatores onde se encontra o Estado com suas obrigações
e a macroeconomia. Inúmeros estudos epidemiológicos já demonstraram que o estado
de saúde dos indivíduos encontra-se fortemente dependente de fatores determinantes
de cunho social, econômico, cultural e político, como também demonstraram que
quando a comunidade reconfigura o seu contexto social as conseqüências são positivas
para a sua saúde. Portanto, o empowerment comunitário demanda desde a convivência
da noção de determinismo social com a de agenciamento humano à ação de sujeitos
individuais e coletivos.
Os programas voltados à promoção da saúde são complexos por natureza, pois
devem envolver a mobilização, participação e conhecimento sobre padrões culturais e
sociais prevalentes, necessitando possuir em seu bojo metas intersetoriais e
participativas voltadas para o desenvolvimento social e fortalecimento da cidadania
(empowerment), sempre buscando reduzir as desigualdades sociais e ampliando a
inclusão social. As ações promotoras de saúde devem priorizar estratégias que
incorporem valores e princípios socialmente compartilhados, sendo decisiva a
participação, a capacidade reflexiva e organizativa das comunidades e dos atores
envolvidos (CARVALHO, BODSTEIN, HARTZ, MATIDA, 2004).
De acordo com Campos (2006), a educação das pessoas deve objetivar a
ampliação da capacidade de análise e intervenção sobre o mundo que os cerca,
particularmente sobre as instituições e organizações. Para tal, propõe o método
Paidéia, uma metodologia para a educação das pessoas, buscando o aperfeiçoamento
de pessoas e de instituições através de trabalho sistemático junto aos próprios sujeitos.
“Essa educação para a vida teria como escola a própria vida, mediante a
construção de modalidades de co-gestão que possibilitem aos sujeitos
42
participarem do comando de processos de trabalho, de educação, de
intervenção comunitária e, até mesmo, do cuidado de sua própria saúde.A
gestão compartilhada da clínica ou da saúde pública pode se constituir
também em um espaço onde se produza esse efeito Paidéia” (CAMPOS,
2006, p. 20).
O enfoque da saúde é ampliado pela promoção da saúde a partir da
compreensão da complexidade das mudanças sociais. A promoção da saúde reitera:
“A importância de se atuar não só na questão da desmedicalização e da
reorientação de serviços e práticas em saúde, mas, sobretudo no âmbito do
desenvolvimento local e do fortalecimento da cidadania, na defesa de
políticas públicas e de um desenvolvimento nacional mais efetivo e
equânime. [...] a importância das parcerias entre instituições de
ensino/pesquisa, administração pública e organizações sociais e
comunitárias, visando a efetividade e sustentabilidade das experiências e
das propostas” (CARVALHO, BODSTEIN, HARTZ, MATIDA, 2004, p.
527).
Na área da saúde, as ações destinadas a elevar a qualidade de vida das pessoas,
independente de se processarem de forma individual ou em equipe, necessitam serem
realizadas por trabalhadores com competência e opção ética e moral. Em termos de
saúde bucal, o dentista precisa manter-se constantemente atualizado em sua área de
abrangência, ter boas relações com outros serviços de saúde e conhecer a realidade das
condições de vida da sua comunidade afim de não perder o senso de proporção e a
visão global dos problemas de saúde bucal dentro do contexto da saúde e da vida
coletiva. Porém, o que se tem observado é bem diferente. A maioria dos dentistas de
acordo com Cordón (1999), não tem formação voltada para senso crítico e autocrítico
sobre a prática odontológica e nem tampouco capacidade criativa e habilidades
adequadas para respeitosa abordagem da sociedade no que tange as suas características
particulares em cada um dos seus espaços sociais.
O modo de agir destes profissionais está intimamente ligado à forma como o
mercado de trabalho está conformado e a sua própria formação.
3. 3 A formação dos cirurgiões-dentistas nos novos tempos
O processo de globalização vem provocando mudanças na economia, na
política pública, no aspecto social e cultural, da maioria dos países de todos os
43
continentes, obrigando-os a se reestruturarem. As políticas de cunho neoliberal
defendem nova divisão internacional do trabalho, com propostas de mudanças em
relação ao tamanho e às atribuições do Estado, que não mais regulamentaria a
economia nacional deixando que o próprio mercado faça a sua auto-regulamentação.
Ao Estado cabe a adoção de programas de privatizações na esfera pública. De acordo
com Boito Junior (2007), a justificativa para as privatizações é a redução de gastos
tradicionais do Estado, mas na verdade estas são realizadas por pressão do grande
capital nacional ou estrangeiro, industrial ou financeiro, representado pelos grandes
grupos econômicos privados, com a finalidade de apropriar-se do orçamento público.
Para este autor, o modelo neoliberal provoca diminuição no ritmo do crescimento
econômico com o desaparecimento do desenvolvimento industrial; ocorre a
desnacionalização da economia nacional reduzindo os direitos sociais e trabalhistas; e
há declínio nos serviços oferecidos pelo Estado.
A adoção das políticas voltadas ao neoliberalismo também afeta a área da saúde
e da educação, isto porque ou há uma diminuição de investimentos voltados a estas
áreas ou quando estas existem, os programas e projetos são desvinculados da realidade
para o qual são formulados.
Outro fato importante que deve ser levado em consideração no trabalho em
saúde é se conseguir a normalização técnica, a avaliação e a produtividade como
exigidas pelo modelo neoliberal. Amâncio Filho (2004) justifica tal fato em virtude de
não se poder aplicar no trabalho em saúde a lógica rígida da racionalidade própria dos
critérios da produção material, uma vez que o trabalho em saúde guarda algumas
especificidades decorrentes: da incerteza das demandas; da descontinuidade de
atendimento; e da disponibilidade para atender a todos os casos.
O que se tem verificado é que o sistema de formação para a área da saúde não
tem conseguido preparar adequadamente profissionais para atuarem de forma
resolutiva dentro da realidade social. Há um descompasso entre o sistema educacional
e a preparação de profissionais capacitados a desenvolverem suas profissões em
consonância com as reais necessidades de saúde da população atendidas pelos serviços
de saúde pública. Diante deste fato, o setor de saúde pública se vê obrigado a assumir a
responsabilidade de capacitar melhor os seus funcionários, o que acarreta um gasto
44
financeiro maior por parte do poder público, recurso este que poderia ser destinado à
compra de medicamentos, aparelhos e melhora na infra-estrutura das unidades de
saúde (IBIDEM).
A Odontologia é um bom exemplo deste quadro educacional, onde se verifica
que o modelo de atenção à saúde bucal é fortemente influenciado pelo sistema de
formação, que por sua vez sofre influência do mercado de trabalho e das políticas
públicas. Historicamente, o ensino odontológico brasileiro vem formando dentistas
voltados ao desenvolvimento de habilidades de natureza cirúrgico-restauradora para o
exercício profissional no mercado de serviços, tanto da rede privada como da rede
pública. Para Zanetti (2002) a qualificação destes profissionais se destina à aquisição
de habilidades tecnológicas acarretando o processo social e histórico de alienação do
trabalho odontológico. Prova disto é o tamanho da dívida assistencial acumulada no
último século.
O modelo de atenção odontológica ainda hegemônico é fruto da formação de
dentistas com suficiente competência técnica, baseada em prática massiva de ações
curativas (cirúrgico-restaurador), e dirigidas principalmente ao mercado consumidor,
isto é, o mercado da rede privada. O modelo formador não se preocupa na produção de
sujeitos políticos com capacidade de protagonizar novas aberturas, tanto para a
profissão como para a sociedade. É indiscutível que os profissionais tenham
competência técnica, mas é necessário também que desenvolvam competências nas
dimensões política, cultural, ética e social, ou seja, profissional capacitado a
desenvolver seu trabalho na saúde coletiva, familiar e individual. Para Moysés (2004),
a formação deverá ter seu foco direcionado para a promoção da saúde, deixando de
lado o modelo tradicional de ensino depositário, passando a formar profissionais com
capacidade de reflexão e ação sobre a realidade, com soluções para os reais problemas
de saúde da população.
Para o desenvolvimento do modelo de formação baseado na promoção da
saúde, além das questões de natureza técnica e científica, os profissionais a serem
formados precisam ser capacitados também para o planejamento, programação, gestão
e gerência de serviços de saúde. Além disto, estes profissionais necessitam ter
45
competências para a humanização da atenção e serem sensíveis às condições reais de
vida da população.
Em 1996, o governo federal estabeleceu através da Lei n.º 9.394, de 20 de
dezembro, as Diretrizes e Bases da Educação Brasileira – LDB, tendo em seu Art. 1º,
parágrafo 1 o seguinte teor: “Esta Lei disciplina a educação escolar, que se
desenvolve, predominantemente, por meio do ensino, em instituições próprias”. No
seu Título IV, Da Organização da Educação Nacional, no Art. 8º, parágrafo 1 destaca:
“Caberá à União a coordenação da política nacional de educação, articulando os
diferentes níveis e sistemas e exercendo função normativa, redistributiva e supletiva
em relação às demais instâncias educacionais”. O Art. 9º, inciso VII, deste mesmo
título tem a seguinte redação: “Baixar normas gerais sobre cursos de graduação e pós-
graduação”. O Capítulo IV, Da educação Superior, em seu Art. 53, estabelece: “No
exercício de sua autonomia, são asseguradas às universidades, sem prejuízo de outras,
as seguintes atribuições...” das quais se destaca o inciso II, “Fixar os currículos dos
seus cursos e programas, observadas as diretrizes gerais pertinentes” (BRASIL, 1996).
Em dezembro de 2001 foi aprovado e homologado pelo Ministro da Educação,
o relatório da Comissão de Especialistas de Ensino contratada pela Secretaria de
Educação Superior (SESu) do Ministério da Educação e Cultura – MEC, que tratava
das novas propostas para o ensino superior. As propostas contidas no relatório foram
denominadas de Diretrizes Curriculares Nacionais. O texto do relatório levou em
consideração os seguintes documentos: Constituição Federal de 1988, Lei Orgânica da
Saúde n.º 8.080 de 19/9/1990, Lei de Diretrizes e Bases da Educação Superior (LDB)
n.º 9.394 de 20/12/1996, Lei que aprovou o Plano Nacional de Educação n.º 10.172 de
9/1/2001, Declaração Mundial sobre Educação Superior no Século XXI elaborada na
Conferência Mundial sobre o Ensino Superior realizada em Paris pela UNESCO em
1998, relatório final da 11.ª Conferência Nacional de Saúde realizada em dezembro de
2000, instrumentos legais que regulamentam o exercício das profissões da saúde, e
outros. Em fevereiro de 2002, visando à mudança do quadro educacional do ensino de
graduação em Odontologia, foram instituídas pelo governo federal as Diretrizes
Curriculares Nacionais para serem aplicadas em âmbito nacional na organização,
46
desenvolvimento e avaliação dos projetos pedagógicos destes cursos (CARVALHO,
2004; BRASIL, 2002).
Portanto, o aparelho formador da área da saúde e especificamente dos cursos de
Odontologia, precisa preocupar-se com os novos tempos e participar do movimento de
reforma curricular não só pelo aspecto legal-normático, mas também pelo referencial
para formação apresentada na proposta. Estas diretrizes orientam a organização,
desenvolvimento e avaliação dos projetos pedagógicos dos cursos de graduação.
O que deve ficar bem claro é que as Diretrizes não são a imposição do
Currículo Nacional, mas sim sugestões para serem seguidas levando-se em
consideração as diversidades geográficas, econômicas, sociais e culturais do universo
brasileiro. De acordo com Feuerwerker e Almeida (2004), estas propostas visam
estimular os cursos de Odontologia a superar as suas atuais concepções conservadoras,
a sua rigidez, a supervalorização de conteúdos e as prescrições estritas existentes nos
currículos mínimos. É preciso também que se entenda que não se trata da definição de
um único caminho. O processo de formação precisará estar comprometido e
direcionado aos princípios da Reforma Sanitária e do Sistema Único de Saúde - SUS.
A colocação destes autores encontra-se em consonância com a própria
Constituição Brasileira onde em seu artigo 200, inciso III, estabelece que “ao sistema
único de saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei, ordenar a
formação de recursos humanos na área de saúde” (BRASIL, 1988). As próprias
Diretrizes referendam isto em seu artigo 5, no seu parágrafo único: “A formação do
cirurgião-dentista deverá contemplar o sistema de saúde vigente no país, a atenção
integral da saúde num sistema regionalizado e hierarquizado de referência e contra-
referência e o trabalho em equipe” (BRASIL, 2002).
O currículo dos cursos de Odontologia necessita ter uma base comum, de
acordo com as Diretrizes Curriculares Nacionais, mas com a possibilidade de poder
ser complementado pelas instituições de ensino, que levarão em consideração as suas
respectivas experiências, assim como as características regionais onde se situam. Para
Carvalho (2004, p. 7) “a instituição formadora deve estar aberta às demandas sociais,
capaz de produzir conhecimento relevante e útil. Como conseqüência deve ser
47
priorizada a atenção à saúde universal e com qualidade, com ênfase na promoção da
saúde e prevenção das doenças”.
A formação do dentista deve ter por objetivo dotar o profissional dos
conhecimentos requeridos para o exercício de competências e habilidades gerais na
atenção à saúde; tomada de decisões; comunicação; liderança; administração e
gerenciamento; educação continuada; e também de competências e habilidades
específicas dentre as quais destacam-se: a atuação em todos os níveis de atenção à
saúde, integrando-se em programas de promoção, manutenção, prevenção, proteção e
recuperação da saúde, sensibilizados e comprometidos com o ser humano, respeitando-
o e valorizando-o; atuação multiprofissional, interdisciplinar e transdisciplinar com
extrema produtividade na promoção da saúde, baseada na convicção científica, de
cidadania e de ética; reconhecimento da saúde como direito e condições dignas de vida
e atuação de forma a garantir a integralidade da assistência, entendida como conjunto
articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e
coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema;
exercício da profissão de forma articulada ao contexto social, entendendo-a como
forma de participação e contribuição social (BRASIL, 2002).
Portanto, o Projeto Pedagógico passa a ser o referencial que possibilitará a
implantação destas Diretrizes, além de se constituir em um dos itens principais no
processo de avaliação das condições de ensino dos cursos de Odontologia. A
construção do projeto pedagógico deverá ser realizada de forma coletiva, necessitando
do engajamento dos segmentos docente, discente e administrativo. Deve conter o
diagnóstico da realidade institucional e profissional, a formulação do perfil
profissional, as diretrizes pedagógicas e a matriz curricular. Para isto, é necessário que
a participação dos docentes se dê de forma concreta, possibilitando que o projeto se
materialize e o desenvolvimento curricular realmente aconteça.
O corpo docente necessita refletir sobre as mudanças sociais e tecnológicas que
estão ocorrendo e que constituem um novo quadro, exigindo novas maneiras de
pensar, trabalhar e organizar o conhecimento. Para contemplar a formação do
profissional generalista, humanista, crítico e reflexivo, o referencial pedagógico
precisará estar centrado no aluno como sujeito da aprendizagem e apoiado no
48
professor como facilitador e mediador do processo ensino-aprendizagem. É preciso
superar o autodidatismo e/ou uso de regras didáticas, modificando-se para condição
mais compreensiva das dimensões da prática pedagógica (FORESTI, 2001).
De nada adiantará elaborar novo projeto político-pedagógico se este não for
realmente estruturado pela participação coletiva de seus docentes. Para que possa ser
implantado, o novo projeto deverá evidenciar realmente a vontade de seus docentes em
querer produzir um novo caminho para a formação dos novos profissionais. De acordo
com Lombardo (2001), a nova função dos docentes será de facilitadores da
aprendizagem, estimuladores da capacidade crítica dos alunos frente a interpretação de
textos científicos como nas situações de vida da população.
A preocupação do novo profissional de Odontologia deverá ser a realidade de
saúde da população e não apenas o exercício de atividades de cunho clínico, dirigidas
às doenças mais prevalentes. Segundo Reibnitz e Prado (2003), para que isto ocorra,
este profissional deverá agir como agente de mudanças, que só se concretizarão se ele
trabalhar com a renovação de idéias que estimulará o pensamento criativo. A formação
deve visar estimular a capacidade de analisar e apreender o que a situação apresenta,
declara, implica e/ou sugere.
O processo educacional deverá visar a formação de profissionais que possam
com seu trabalho, atender as demandas da sociedade, ajudando no desenvolvimento
econômico, social e cultural, possibilitando aos indivíduos além da efetiva auto-
realização, exercer suas atividades de forma consciente e crítica tanto do mundo do
trabalho como da esfera social. Os responsáveis pelo setor educacional devem repensar
o atual modelo buscando redefinir a formação profissional, abandonando a prática
educativa de cunho tecnicista, não histórica e a-crítica, para situar o homem em sua
realidade histórica. A formação deverá vencer a dicotomia entre pensar e fazer, entre o
geral e o específico, integrando habilidades teóricas e práticas, numa parceria entre
trabalho, educação e saúde (AMÂNCIO FILHO, 2004).
Portanto, o projeto pedagógico deverá buscar a formação integral e adequada do
estudante através da articulação entre o ensino, a pesquisa e a extensão/assistência,
voltados para a realidade. O aluno necessitará durante a sua formação vivenciar e/ou
experenciar cenários de prática inseridos no seio da sociedade, interando-se, desta
49
forma, da realidade de vida da população. Para Lombardo (2001), a formação deverá
gerar o profissional mais participativo em todos os setores da sociedade, com
preparação suficiente para não se sentir constrangido frente a outros grupos. A
aprendizagem ocorrerá em realidades sociais (clínicas, postos de saúde, comunidades,
escolas) permitindo ao aluno o desenvolvimento da sua consciência social, ética e
preventiva, exercendo sua cidadania e capacidade humanística.
O processo ensino-aprendizagem segundo Amâncio Filho (2004), deverá estar
voltado para a formação de profissional consciente do seu papel social, com percepção
macro dos problemas que afetam a população, proporcionando-lhe a oportunidade de
assumir e exercitar uma postura que alie, conjuntamente, despojamento e rebeldia. O
despojamento se refere à humildade da autocrítica em relação ao próprio desempenho
(limites na forma de agir) e a rebeldia o sentido de se dispor a questionar e enfrentar
dogmas e barreiras socialmente impostos, culminando com a coragem de ousar. As
estratégias de ensino devem fugir do padrão educacional convencional, implantando e
desenvolvendo projetos que utilizem novas tecnologias, produzindo conhecimento
articulado com as necessidades da sociedade.
4. O PERCURSO METODOLÓGICO
A presente pesquisa insere-se no campo da saúde bucal coletiva sob o
referencial da promoção da saúde.
A idéia básica que faz a sua orientação é a de que tanto o processo de formação
de cirurgiões-dentistas voltados à promoção da saúde, como a possibilidade de sua
interpretação, podem ser decodificados a partir da compreensão que alunos têm a seu
respeito.
Esta pesquisa foi realizada com o intuito de avaliar como os alunos formandos
dos sete cursos de Odontologia do Estado de Santa Catarina compreendem a saúde
bucal dentro do campo conceitual da promoção da saúde.
A estratégia metodológica utilizada foi a de pesquisa qualitativa baseada na
técnica do Discurso do Sujeito Coletivo, a qual está sedimentada na teoria das
Representações Sociais.
4.1. Fundamentando o trabalho de campo
O Discurso do Sujeito Coletivo - DSC, parte da hipótese de que, se os
indivíduos vivem em sociedades acabam compartilhando idéias, crenças, valores,
representações. Ao compartilhar representações, também compartilham os elementos
que as conformam, como seus sentidos, os conteúdos destes sentidos e os argumentos
correspondentes (LEFÈVRE, LEFÈVRE, 2003).
A técnica do Discurso do Sujeito Coletivo adquire a forma de um painel de
discursos, que são extraídos das figuras metodológicas como as expressões-chave
(ECH), a idéia central (IC) e o Discurso do Sujeito Coletivo (DSC). O resultado acaba
por refletir o pensamento de cada um e do conjunto de depoimentos (discursos) que se
coletou de um determinado tema. Trata-se, portanto, de uma estratégia metodológica
que utiliza discursos visando tornar mais clara uma determinada representação social,
bem como o conjunto das representações que configura um dado imaginário. Procura
resgatar o discurso como signo de conhecimento dos próprios discursos, através da
51
reconstrução de pedaços de discursos individuais com o intuito de expressar uma dada
figura, ou seja, um dado pensar ou representação social sobre um fenômeno.
A teoria das Representações Sociais pode ser entendida como a atividade de
construção do real, efetuada por pessoas através de suas percepções e sensações, de
seus sentidos, em decorrência de informações previamente recebidas. Para Moscovici
(2003), as Representações Sociais podem ser entendidas como o conjunto de
conceitos, proposições e explicações originadas na vida cotidiana no curso de
comunicações interpessoais. Nas sociedades tradicionais, equivalem-se aos mitos e
sistemas de crenças, podendo também ser vista como a versão contemporânea do
senso comum.
De acordo com Spink (1995), as Representações Sociais são formas de
conhecimento prático que se inserem entre as correntes que estudam o conhecimento
do senso comum. Pode-se considerar como a ampliação do olhar de modo a ver o
senso comum como conhecimento legítimo e motor das transformações sociais.
A importância da teoria das Representações Sociais na psicologia da saúde está
no fato de que ao possibilitar o referencial teórico-metodológico para a investigação de
fenômenos, os quais implicam na complexidade psico-social, facilita a sua
compreensão. O conhecimento produzido pelas Representações Sociais permite
reinterpretar e replanejar as ações na prática (MOSCOVICI, 2003).
O DSC consiste na forma de pesquisa qualitativa de representar o pensamento
da coletividade, agregando num discurso-síntese os conteúdos discursivos de sentido
semelhante emitidos por pessoas distintas. Neste tipo de pesquisa a escolha das
pessoas deverá fundamentar-se em critérios de representatividade social, pois desta
forma contribuirá com sua cota de fragmento do pensamento para o pensamento
coletivo. Esta estratégia de pesquisa pressupõe a definição de que o caráter coletivo do
pensamento social é a quantidade de escolhas de determinado conjunto de indivíduos
pertencentes a determinada comunidade e que, apesar de expresso de forma
individualizada, é socialmente compartilhado, traduzindo a natureza do pensamento
coletivo (IBIDEM).
De acordo com Silveira e Pereira (2003), a idéia central - IC é a descrição mais
sucinta e objetiva possível do sentido do discurso do indivíduo aluno podendo haver
52
neste mesmo discurso várias IC. Trata-se de descrever com várias palavras o que em
resumo o indivíduo quis dizer, por exemplo: uma escola saudável é limpa, espaçosa,
conservada e arborizada. Tem a importante função de individualizar um dado discurso
ou conjunto de discursos, descrevendo positivamente, suas especificidades semânticas
o que permite distinguí-lo de outros discursos portadores de outras especificidades
semânticas. Portanto, a IC é eminentemente discriminadora, ou paradigmática e
classificatória, permitindo identificar e distinguir cada sentido ou posicionamento
presente nos depoimentos ou conjuntos semanticamente equivalentes de depoimentos.
As expressões-chave - ECH são transcrições literais de partes dos depoimentos
que devem ser destacados pelo pesquisador, e que revelam a essência do conteúdo do
discurso ou a teoria subjacente, servindo para a construção dos discursos. O
significado da seleção das expressões-chave é o depuramento do discurso de tudo
aquilo considerado irrelevante, secundário, ficando-se o máximo possível com a
essência do conteúdo do pensamento tal como ele aparece. Encadeando-se
discursivamente essas expressões-chave, obtêm-se um discurso de todos como se fosse
o discurso de apenas um (LEFÈVRE, LEFÈVRE, 2003).
Trata-se da veracidade do depoimento oral, já que permite a comparação entre
um trecho selecionado com as afirmativas reconstruídas e também de se julgar se a
idéia central (IC) é ou não pertinente as ECH (PAULA, PALHA E PROTTI, 2004).
O DSC, portanto, pretende tornar de maneira mais clara e expressiva as
representações sociais, pois a inter-relação entre a idéia central e as expressões-chave é
que contribui para descrever o sentido dos discursos presentes, possibilitando que
determinado grupo social possa ser visto como autor e emissor de discursos comuns
compartilhados entre seus membros (LEFÈVRE, LEFÈVRE, 2003).
4.2. Participantes do estudo
A pesquisa foi realizada nos sete cursos de Odontologia do Estado de Santa
Catarina, independente destes cursos terem ou não iniciado a reforma curricular com
base nas Diretrizes Curriculares Nacionais.
53
Quando iniciei o projeto de pesquisa fiz contato com alguns coordenadores de
cursos que conhecia pessoalmente e cujo relacionamento era amigável, procurando
saber da sua viabilidade. A resposta favorável de quatro deles, embora de forma extra
oficial assegurava um universo, de certa forma expressivo, para o desenvolvimento da
pesquisa.
Entre os sete cursos de Odontologia em funcionamento, o mais antigo é o da
Universidade Federal de Santa Catarina, que antes mesmo de pertencer a esta
instituição já havia iniciado suas atividades com a matrícula da sua primeira turma em
janeiro de 1948. Nesta época, o curso estava instalado dentro da Faculdade de
Farmácia e Odontologia de Florianópolis.
Com a fundação, em dezembro de 1960, da Universidade Federal de Santa
Catarina, houve a incorporação de várias Faculdades existentes em Florianópolis
dentre as quais a de Farmácia e Odontologia. A conseqüência imediata desta
incorporação foi a separação dos cursos de Farmácia e de Odontologia.
Em 1970 a Lei de Diretrizes e Bases da Educação exigia reformas nas
Universidades brasileiras. As Faculdades que integravam a UFSC foram extintas e
absorvidas pela nova estrutura formada por Centros e dentro destes por
Departamentos e Coordenações de Cursos. Desapareceu, então, a vinculação curso-
faculdade, persistindo o curso. Nesta época, o curso integralizava-se em quatro anos
distribuídos em oito semestres em período integral. Só a partir de 1985 é que o tempo
de formação foi aumentado para quatro anos e meio, tempo que permanece ainda no
currículo antigo que se extinguirá em dezembro de 2010, tendo em vista que o novo
currículo baseado nas Diretrizes Curriculares Nacionais se iniciou em março de 2007.
O segundo curso a surgir no cenário catarinense foi o pertencente à
Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI, aprovado em 20 de março de 1990.
Em 23 de março de 1998 começa a funcionar o terceiro curso de Odontologia
do estado, localizado na Universidade Regional de Blumenau – FURB.
O quarto curso a surgir foi o da Universidade da Região de Joinville-
UNIVILLE começando a funcionar em agosto de 1998, seguido posteriormente pelos
das Universidades do Sul de Santa Catarina – UNISUL, e do Planalto Catarinense -
UNIPLAC, ambos se iniciando em março de 1999, e por último o curso pertencente à
54
Universidade do Oeste do Estado de Santa Catarina – UNOESC com a primeira turma
iniciando seus estudos no ano 2000.
Todos os cursos são pagos pelos acadêmicos, exceto o da UFSC que é público e
gratuito. Em todos, a carga horária total gira em torno de 4.500 horas e o ensino se
processa em tempo integral. A maioria funciona em regime semestral, com um tempo
de formação de 4 anos e meio, exceção ao da UNIVILLE que integraliza seu currículo
em regime anual de cinco anos.
Os conteúdos específicos de saúde bucal coletiva e da promoção da saúde
nestes cursos são ministrados em disciplinas com diversas denominações tais como
odontologia social e preventiva, odontologia preventiva primária, odontologia em
saúde coletiva e estágio supervisionado.
Os cenários de prática destas disciplinas variam desde escolas públicas, asilos,
APAE, unidades de saúde, creches municipais, centro de atendimento ao paciente
portador de fissura naso-palatina e pequenas comunidades. A carga horária destas
disciplinas varia entre as instituições, sendo a menor de 240 horas aula e a maior de
576 horas aula.
Para poder cumprir as exigências legais do Comitê de Ética em Pesquisa com
Seres Humanos da UFSC, foi necessário obter a concordância oficial dos cursos que
permitiriam a realização da pesquisa. Foi enviado por E-mail aos coordenadores dos
sete cursos de Odontologia um ofício (apêndice A) contendo informações gerais sobre
a pesquisa. Junto a este ofício foi enviado também um modelo de autorização (anexo
1), que deveria ser devidamente assinado e reenviado ao pesquisador via FAX. Após
ter em mãos as autorizações para o desenvolvimento da pesquisa, foi feito contato com
cada um dos coordenadores para planejar em comum acordo os detalhes necessários
para a padronização da conduta na realização do estudo.
O próximo passo foi fazer a seleção dos alunos formandos de cada uma das
instituições que participariam da pesquisa. Com o intuito de padronizar a denominação
dos participantes desta pesquisa, a partir deste ponto eles serão identificados como
alunos. O número previsto era de cinco para cada instituição, mas que poderia ser
aumentado se não houvesse a saturação dos dados.
55
De acordo com Fontanella, Ricas e Turato (2008), utiliza-se a amostragem por
saturação para se estabelecer ou fechar o tamanho final de uma amostra em estudo,
interrompendo a necessidade de se adicionar à pesquisa novos componentes, isto
porque as informações fornecidas pelos novos integrantes pouco acrescentariam ao
material já coletado, deixando de contribuir de modo significativo para o
aperfeiçoamento da reflexão teórica fundamentada nos dados já coletados.
Para adotar
tal procedimento, o pesquisador desde o início deverá fazer uma avaliação criteriosa
dos dados que vem coletando da participação de cada um dos integrantes da pesquisa.
O processo seletivo foi efetuado de forma aleatória através de sorteio numérico,
utilizando-se como referência a lista de chamada. Em alguns cursos o sorteio foi feito
pelo próprio pesquisador em sala de aula onde se encontrava a turma de formandos, e
logo em seguida foi acordada a ordem de participação. Nas instituições que se
encontram mais distantes geograficamente da cidade de moradia do pesquisador, por
questões de logística, o sorteio numérico foi feito previamente em casa pelo
pesquisador e enviado os respectivos números ao coordenador para que o mesmo
providenciasse o agendamento das entrevistas. Convém ressaltar que em ambos os
casos, entre os sorteados, não houve desistência.
A faixa etária dos alunos ficou entre 21 a 38 anos de idade. Em todas as
instituições, mesmo com a utilização do processo aleatório de seleção, verificou-se
um pareamento com relação ao sexo.
4.3. A coleta dos dados
Para proceder à coleta de dados foi solicitado aos coordenadores dos cursos a
destinação de um local reservado e apropriado, que garantisse a privacidade entre o
pesquisador e aluno assim como qualidade acústica para a gravação das entrevistas.
Inicialmente foi estabelecido o tempo, em média, de 40 minutos para cada entrevista,
sendo estimado 25 minutos para a entrevista propriamente dita e mais 15 minutos para
a conversa inicial, visando criar ambiente descontraído para a sua execução e para
fazer o seu encerramento.
56
Apesar deste tempo médio ser estabelecido como parâmetro, convém deixar
claro que em momento algum este tempo foi fator determinante para o período das
entrevistas, pois estas seguiram o seu próprio curso, tendo algumas terminado bem
antes deste tempo e outras o ultrapassando.
As entrevistas foram feitas de modo individual e diretamente com o próprio
pesquisador. Todas constaram do mesmo roteiro semi-estruturado contendo 6
perguntas norteadoras (apêndice B) visando coletar dados da realidade de caráter
subjetivo, como idéias, crenças ou maneiras de atuar. Convém ressaltar que das seis
perguntas realizadas, três foram consideradas como auxiliares e três como principais.
Entre as perguntas consideradas como questões auxiliares, a primeira teve o
seguinte enunciado: “No seu ponto de vista como o trabalho odontológico pode
contribuir para a resolução dos problemas de saúde da população”?; a segunda “Em
termos de saúde, o que você entende ser necessário para atender as necessidades de
saúde bucal da população”?; e a terceira “Durante o processo de sua formação, quais
experiências e/ou vivências você teve no que se refere à saúde bucal e a promoção da
saúde”?.
As três perguntas auxiliares tinham a finalidade de introduzir os alunos no tema
da pesquisa e de obter a compreensão sobre a saúde geral e saúde bucal e como estas
podiam estar interligadas; como também, verificar quais experiências e/ou vivências
estes alunos tiveram em termos de saúde bucal coletiva, promoção da saúde e
atividades clínicas, durante o processo de formação.
As perguntas principais, “Como você vê a inserção da Odontologia na proposta
da promoção da saúde”?, “Que ações você considera como de âmbito da Odontologia
para a promoção da saúde”? e “O que é para você a promoção da saúde”?, tiveram o
propósito de conhecer qual era o entendimento em relação à Odontologia voltada à
promoção da saúde.
Antes de iniciar cada uma das entrevistas, sempre foi estabelecida conversa
inicial esclarecendo que a pesquisa não era um teste ou uma prova oral, que a
linguagem a ser utilizada poderia ser a coloquial sem a preocupação de elaborar as
respostas como na forma redigida, e que o aluno poderia fazer quantas pausas
entendesse necessário para responder cada uma das perguntas. Depois destas
57
orientações algumas perguntas foram feitas, tais como: por que escolheu a profissão
de cirurgião-dentista?; como estava sentindo-se sabendo que concluía o curso e que
agora teria que se inserir no mercado de trabalho?; qual a sua pretensão em termos de
trabalhar na rede privada e na rede pública? Este primeiro momento da pesquisa tinha
a finalidade de criar ambiente amigável e de confiança, para deixar o aluno o mais
tranqüilo e natural possível.
Ao término deste momento inicial foi então ligado o gravador e iniciada
efetivamente a entrevista. Todas as seis perguntas foram montadas em cartões
separados e após cada uma ser feita, era entregue ao aluno para que pudesse ler, reler
e iniciar sua resposta ou retornar em caso de dúvidas.
Apesar de se ter seis perguntas norteadoras, dependendo do conteúdo das
respostas efetuadas em cada uma delas, outras perguntas eram intercaladas com o
propósito de deixar mais claro as colocações dos alunos. Quanto ao tempo efetivo de
entrevista gravada, o menor foi de 6:45 minutos e o maior de 45:40 minutos, cada um
deles em instituições diferentes.
Praticamente já se conseguia a saturação dos dados na terceira entrevista em
cada instituição, porém, o quantitativo de cinco alunos foi mantido em respeito aos já
agendados.
4.4. O registro, a organização e a análise dos dados
Para possibilitar a análise dos dados, através da técnica do Discurso do Sujeito
Coletivo, foi necessário seguir alguns passos na organização do material proveniente
dos depoimentos gravados e posteriormente impressos.
Como forma de garantir o anonimato das instituições, estas foram nominadas de
forma aleatória considerando as letras do alfabeto, R, S, T, X, Z, Y, W. Por sua vez,
os alunos foram identificados por Al1, Al2, Al3, Al4 e Al5, números também
aleatórios uma vez que não seguiram a ordem das entrevistas.
Todo o material coletado nas gravações foi transcrito para o programa Word,
agrupado por instituição, por acadêmico e por questão norteadora, de forma integral e
58
literal. Após as transcrições, o material foi impresso e checado o seu conteúdo com
cada discurso gravado.
Após a complementação desta fase, o próximo passo foi realizar a análise do
material impresso de cada um dos trinta e cinco discursos. Nesta análise, os trechos
que se enquadravam pelo pesquisador como ECH foram destacados com caneta
destacadora de texto, pois a finalidade era depurar o conteúdo dos discursos e
aproveitar o que realmente importava para o seguimento da organização dos dados.
Com a conclusão do registro das ECH, todo este conteúdo foi transferido para o
instrumento de análise dos discursos – IAD1 de cada um dos participantes, o que
acabou gerando trinta e cinco IAD1.
O IAD1 é uma planilha do Word composta de três colunas: a da esquerda
referente ao sujeito da pesquisa e respectiva instituição, a do centro referente as ECH e
a da direita para a identificação das IC (apêndice C).
Em alguns casos, em uma mesma pergunta pôde-se encontrar mais de uma
ECH, algumas de sentido semelhante ou misturadas a outras de sentido distinto. Uma
vez concluída a fase de transferência das ECH de todos os alunos para seus respectivos
IAD, foram feitas as nomeações na coluna da direita com as IC provisórias.
Em seguida procedeu-se à análise de todas as IC provisórias que eram
equivalentes, de mesmo sentido ou complementares transferindo-as todas para um
único IAD1, sempre respeitando a ordem das perguntas. Com a transposição destas IC
provisórias vieram acopladas as suas respectivas ECH, identificadas por aluno e por
instituição. Depois de concluído este passo, a cada bloco de IC provisórias de mesmo
sentido, foi escolhida somente uma que pudesse representá-las, isto é, que pudesse
sintetizar o que todas queriam dizer, passando, portanto a ser a IC definitiva, e que
congregava inúmeras ECH de vários alunos.
A próxima etapa foi montar o IAD2 (apêndice D), uma única planilha para
todos os alunos, composta por três colunas sendo a da esquerda para as IC definitivas,
a do centro para as suas respectivas ECH, e a da direita para a elaboração do Discurso
do Sujeito Coletivo - DSC identificadas por instituição e por aluno. Portanto, ao final
desta fase, em cada uma das perguntas, ficaram algumas IC, contendo cada uma várias
ECH. Foi este último material que deu início a construção do DSC.
59
Para a elaboração do DSC, inicialmente foram eliminados os particularismos de
sexo, idade, eventos, etc., processo denominado de desparticularização. Também
foram eliminadas as repetições de idéias, mas com o cuidado de não se eliminar as
idéias expressas de modos ou com palavras ou expressões distintas, ainda que
semelhantes. A formação do discurso procurou seguir a uma esquematização clássica
do tipo começo, meio e fim, sempre do mais geral para o mais particular.
Como recomenda a técnica do DSC, a sua redação foi feita em itálico indicando
que se trata de uma fala ou de um depoimento coletivo, não se usando aspas em
virtude de não se tratar de citação. Em cada um dos discursos está identificado o aluno
e a sua instituição, o que permite avaliar quantos compartilharam da mesma idéia
central. Deve-se esclarecer que apesar dos alunos encontrarem-se agrupados em ordem
seqüencial por instituição, como se observa em cada um dos DSC, esta identificação
não segue a ordem descritiva de todo o conteúdo existente em cada um dos DSC. Esta
estratégia foi feita com o objetivo de facilitar a análise do pesquisador quando da
verificação do quantitativo de alunos que representavam cada uma das instituições,
considerando então o peso final de cada um dos discursos. O produto obtido da
organização e análise inicial dos dados gerou vinte e um DSC.
Para facilitar a análise do material obtido, as IC e respectivos discursos foram
incluídos em 10 temas relacionados às questões de pesquisa.
4.5. O rigor e os procedimentos éticos
Os estudos que são realizados com o envolvimento de seres humanos, necessitam
desde a fase de elaboração até a de apresentação do relatório, levar em consideração
vários aspectos éticos que garantam os direitos das pessoas pesquisadas.
O Conselho Nacional de Saúde (1996) aprovou a resolução 196/96/CNS que
disciplinou as diretrizes e normas regulamentadoras para o desenvolvimento de
pesquisas envolvendo seres humanos. Essas normas e diretrizes tem o caráter de
atender às exigências éticas e científicas fundamentais para este tipo de pesquisa. A
presente pesquisa cumpriu todas as exigências da respectiva resolução assim como o
projeto de pesquisa recebeu a sua aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa com
60
Seres Humanos da UFSC, em 30 de outubro de 2006, conforme comprovação do
parecer consubstanciado – projeto n.º 301/2006 (anexo 2).
No desenvolvimento da pesquisa os aspectos éticos de autonomia, não
maleficência, beneficência e justiça foram totalmente atendidos, uma vez que todos os
alunos foram esclarecidos sobre o objetivo da pesquisa, a forma como seria conduzida,
a garantia da guarda e confidencialidade dos dados levantados, e no relatório final o
anonimato tanto do aluno como da sua instituição. A autorização dos alunos foi dada
com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apêndice E),
exigências das resolução 196/96 e 251/97 do Conselho Nacional de Saúde.
5. A SAÚDE BUCAL NO PARADIGMA DA PROMOÇÃO DA SAÚDE: O
CAMPO CONCEITUAL DE ALUNOS DE ODONTOLOGIA
Este capítulo se encontra estruturado em quatro subitens, nos quais estão
inseridos os dez temas considerados pertinentes pelo pesquisador (apêndice F). Cada
um destes temas inclui de uma a quatro IC. A finalidade deste modo de organização é
facilitar para o leitor tanto a visualização como a compreensão.
5.1 A contribuição do trabalho odontológico na resolução de problemas de saúde
da população
O entendimento dos alunos a respeito da forma como o trabalho odontológico
pode contribuir para a resolução de problemas de saúde da população se encontra
expresso em sete discursos incluídos em quatro temas.
No tema 1, “o trabalho odontológico pode contribuir para a resolução dos
problemas de saúde por meio da educação e da prevenção” foram incluídas as IC1 e
IC2.
IC1- principalmente fazendo mais prevenção com a educação das pessoas
DSC1- (R-Al2, R-Al3, R-Al5, X-Al1, X-Al5, Y-Al1, Y-Al2, S-Al2, S-Al3,
S-Al5, T-Al1, T-Al3, T-Al4, T-Al5, X-Al4, Z-Al4, W-Al5)
Como as pessoas estão doentes, com infecção na boca, com perda dos dentes
por várias causas, é preciso fazer prevenção. A população de baixa renda não tem
acesso ao consultório particular, portanto precisa de ajuda. É necessário trabalhar o
lado social com as famílias, na comunidade de uma forma geral, utilizando a
promoção da saúde. Trabalhar a conscientização das pessoas em relação aos
problemas de saúde, pois se as pessoas não tiverem consciência do quanto aquilo é
importante para a sua saúde, não vão conseguir manter o que foi feito, vai virar um
ciclo repetitivo. Motivar as pessoas tentando convencê-las a mudarem hábitos
errados. Conversar bastante, explicar o porquê das doenças bucais, mostrar como se
faz a prevenção, dar instruções de como cuidar realmente da sua saúde geral e saúde
62
oral, ensinar sobre escovação, como usar o fio dental, como manter os dentes na
boca, como usar o flúor e como se alimentar, e mostrar a importância de procurar o
dentista periodicamente. Tudo isto para capacitar as pessoas ao autocontrole de sua
saúde. Depois partir para a prevenção e para os tratamentos de restauração. Essas
ações irão se refletir de forma positiva na saúde como um todo, mas o principal é
convencer a população do que é bom para ela, fazendo-a aceitar a mudança para esse
novo modelo de saúde.
IC2- possibilitar conhecimento em saúde bucal à população para se prevenir
DSC2- (S-Al1, S-Al4, Z-Al4, Z-Al5, T-Al1, T-Al3, T-Al5, Y-Al2, Y-Al4,
Y-Al5, R-Al4, W-Al5, X-Al5)
Só restaurar não vai resolver o problema de todo mundo. A Odontologia
precisa se voltar à prevenção. O povo precisa de educação para ter consciência, pois
na maioria das vezes a população não tem o conhecimento suficiente para se prevenir.
Conscientizar a população procurando mostrar que a mudança de hábitos traz
benefícios e que isso é mais importante na saúde bucal do que o tratamento
odontológico. Trabalhar de forma coletiva em questões de orientações, possibilitando
às pessoas conhecimento para fazer a prevenção de doenças, fazer o auto-exame. As
pessoas precisam ter consciência sobre todos os fatores que geram doenças bucais
para poderem controlá-los e conseguir a prevenção. Não adianta simplesmente
distribuir escova e pasta de dente para a população se não houver informação sobre
as causas dos problemas de saúde bucal. O PSF é quem pode fazer a promoção de
saúde, tanto indo às escolas ensinar as crianças a escovarem seus dentes, a usarem o
fio dental, explicando aos pais como fazer uma boa higiene para conseguir no
conjunto uma ótima saúde bucal, como no posto de saúde tratando com mais
qualidade, trabalhando de alguma forma na educação com toda a família, orientando
sobre o câncer bucal, sobre escovação, o uso do fio dental, a importância da
fluoretação das águas de consumo. Cabe ao dentista tentar transferir o seu
conhecimento, conseguir a cumplicidade das pessoas para que juntos obtenham o
sucesso. Mas para conseguir a colaboração das pessoas precisa manter boa relação
com as mesmas, pois não adianta encher a cabeça das pessoas de coisas se elas não
tem vontade para fazê-las.
63
A primeira constatação é que em ambos os discursos nota-se a presença de
alunos provenientes da maioria das instituições participantes. Isto demonstra que os
discursos são hegemônicos, fruto provavelmente da forma semelhante com que se
processa a formação dos acadêmicos nestes cursos, uma vez que dentro da
Universidade ou em atividades fora da mesma, os alunos exercitam com as pessoas
atendidas os conceitos de educação em saúde bucal para que estas possam tomar
atitudes preventivas em relação à sua saúde.
Fica evidente pelo conteúdo do DSC1 que a principal contribuição do trabalho
odontológico é a disseminação para a população do conhecimento que o dentista traz
consigo. O conteúdo do DSC2 também se encontra voltado quase exclusivamente para
a aquisição por parte da população de conteúdos sobre problemas de saúde. Portanto,
no entender dos alunos, o saber a ser adquirido pela população tem relação com o
modo como ela vai conscientizar-se de seus problemas de saúde e desta maneira tomar
atitudes preventivas com relação às doenças. É evidente que entre as funções dos
profissionais da saúde em seu trabalho com a população destacam-se a educação e as
atividades clínicas, mas a ajuda à população não pode ficar exclusivamente só voltada
a estas atividades, pois as mesmas não são suficientes para manter níveis desejáveis de
saúde. Em ambos, no discurso, não foi considerada a importância do trabalho
odontológico no planejamento, na programação, na coordenação, na supervisão, e na
execução e avaliação de políticas de saúde bucal. Isto provavelmente possa ser
justificado pela formação acadêmica da maioria dos cursos de Odontologia do país
estar voltada para as atividades clínicas que serão futuramente desenvolvidas com a
população, principalmente na rede privada. O destaque é dado à conscientização das
pessoas como alternativa para a resolução dos problemas de saúde. Não foram levados
em consideração os determinantes sociais do processo saúde-doença, a vontade das
pessoas em querer promover mudanças e a posse de condições necessárias para fazê-
lo.
Para Moysés e Watt (2000), a educação dirigida aos indivíduos tem o objetivo
de proporcionar o conhecimento, habilidades e convicções necessárias para adotar
estilo de vida mais saudável. A educação não deve ter a intenção de persuasão para a
mudança em determinada direção, mas sim em proporcionar possibilidades de escolha,
64
portanto, tornar as pessoas habilitadas a agirem de acordo com o caminho que
considerarem mais apropriado. Nos comportamentos relacionados à saúde, as escolhas
não dependem exclusivamente da aquisição do conhecimento, mas também da
capacidade e habilidade das pessoas em decodificarem as informações recebidas.
Segundo Segre e Ferraz (1997), a relação entre o indivíduo e o profissional da
saúde é permeada por um que detém o conhecimento técnico e por outro que também
tem conhecimento, o saber popular. O profissional por ter o conhecimento técnico não
pode usá-lo como forma de subjugar o indivíduo, pois o conhecimento a ele colocado
dependerá em muito do seu nível de aceitação. Se a pessoa entender que do jeito em
que se encontra já possui qualidade de vida, que se encontra com boa situação de
saúde, não será enchendo-a de recomendações que irá mudar seu comportamento. É
preciso que o profissional de saúde perceba que a autonomia desejada ao indivíduo
não pode ser realizada de forma outorgada, ela precisa ser conquistada pelo próprio
sujeito.
De acordo com Freire (1977), educar não significa adestrar, mas sim
desenvolver nas pessoas a capacidade de aprender de forma crítica, construindo o
conhecimento do objeto ou participando da sua construção. Caberá ao indivíduo fazer
a apreensão da realidade, não no sentido de se adaptar, mas sim em transformá-la,
intervindo e recriando esta realidade.
Na verdade, os profissionais de saúde devem também ter a responsabilidade de
considerar toda a sociedade, assumindo seu papel de participar ativamente junto ao
poder público na exigência no estabelecimento de políticas públicas mais abrangentes
e da reestruturação do sistema de saúde pública para atender efetivamente os
princípios doutrinários do SUS, a universalidade, a equidade, e a integralidade, assim
como de suas diretrizes organizativas, a descentralização, a hierarquização, e a
participação comunitária, como forma de proporcionar benefícios a todos.
É importante deixar claro que o conhecimento pode contribuir para a
conscientização das pessoas, mas esta conscientização precisa se dar na perspectiva de
Freire; que as necessidades sentidas de saúde pela população precisam ser
solucionadas para diminuir seu sofrimento; que a Odontologia não pode se limitar às
questões práticas da profissão; que os determinantes sociais, econômicos, políticos e
65
culturais do processo saúde-doença precisam ser levados em consideração no trabalho
em saúde.
Constata-se também no DSC1 que a “ajuda” deve ser destinada ao segmento da
população que carece de recursos financeiros para custear na rede privada, o
tratamento necessário, como se a parcela que tem as condições para usufruir destes
serviços não necessite também de benefícios para sua saúde.
De acordo com Souza, Silva e Galvão (2002), as pessoas têm a capacidade para
de alguma forma controlarem a sua saúde, no entanto, para mudarem comportamentos
considerados inapropriados para se alcançar a saúde não basta somente fornecer as
razões para tal, é preciso que tenham a seu dispor recursos e meios para fazê-los.
Existe uma diferença entre possuir habilidades e a capacidade em usá-las de forma
efetiva e consistente diante de condições adversas.
Outra constatação analisada no discurso é o fato dos alunos terem incluído a
saúde bucal como parte integrante da saúde geral, o que é positivo, uma vez que a
saúde das pessoas não pode ser fragmentada como “pequenas saúdes” de órgãos
corporais.
Esta manifestação de incorporação da saúde bucal à saúde geral pode ser
justificada segundo Lisboa e Abegg (2006), pelo fato de sermos educados desde a
infância para a aquisição de hábitos de higiene (incluída a bucal) como forma de
prevenção de determinadas doenças. Na Odontologia, no caso específico da etiologia
das duas doenças bucais mais prevalentes (cárie e periodontal), um dos seus fatores
primários (microorganismos da placa dental) acaba valorizando em excesso a higiene
bucal como forma de prevenção, constituindo-se como a mais importante ação no
cuidado à saúde bucal da população.
No tema 2, “para atender as necessidades de saúde bucal da população é preciso
realizar tratamento”, foram incluídas as IC3 e IC4.
IC3- considerando a saúde de forma ampliada
DSC3- (W-Al1, Z-Al1, Z-Al4, S-Al4, X-Al2, T-Al2, W-Al3)
A Odontologia não é só olhar para a cárie e para os dentes, mas sim trabalhar
na visão global do paciente, seja dentro da comunidade ou dentro do consultório,
abrangendo outras áreas ligadas à saúde, reforçando o que outros profissionais
66
falam, ajudando a melhorar a saúde da população, descobrindo doenças,
encaminhando as pessoas para posto de saúde ou médico particular, alertando sobre
a obesidade, o diabetes e a hipertensão. Embora o dentista vá cuidar, da boca, dos
dentes, não pode trabalhar isolado dos outros profissionais da saúde. Deve analisar o
paciente no todo, com exames complementares e radiográficos, saber de seus hábitos,
da sua saúde geral. Intervir fazendo a parte curativa resolvendo bastante seus
problemas em estética dental, facilitando para arrumar emprego, se relacionar com
as pessoas e até arranjar namorado, diminuindo seu constrangimento no dia-a-dia e
transformando a sua vida social. Também fazer orientações para um cuidado
completo, o que deve ser feito pra manter a saúde geral e bucal. Isto tudo acrescenta
em sua vida.
IC4- profissional com bom domínio teórico-prático e boas condições de
trabalho
DSC4- (X-Al2, R-Al1, R-Al3, Z-Al3, Y-Al1, Y-Al3, W-Al4, W-Al5)
Para atender a clientela particular e da rede pública o dentista precisa estar
atualizado, ter domínio da teoria e da parte técnica sobre saúde bucal. Para poder
entender bem quais são as necessidades da população e poder supri-las, é necessário
conhecê-la, ter bom relacionamento e vontade de trabalhar com a mesma. O
conhecimento é importante tanto na clínica para fazer bom diagnóstico, o
planejamento e saber tratar, como na promoção da saúde para ver o melhor modo de
educar o paciente. É claro que para dar atendimento de qualidade as questões de
tecnologia, de equipamento, de materiais e de instrumental também são muito
importantes no trabalho odontológico, aliadas a profissionais que estejam satisfeitos
com seu trabalho e sua remuneração e que saibam trabalhar com a população.
Apesar destes discursos não terem tantos representantes de cada uma das
instituições, como nos discursos anteriores, ainda assim se pode verificar que são
representativos da maioria das instituições participantes, revestindo-se de importância
para a análise.
Inicialmente percebe-se concordância entre os dois discursos no que tange a
necessidade do profissional de saúde estar bem preparado para exercer a sua
profissão. A ênfase no domínio do conhecimento teórico e da habilidade para as
67
questões clínicas é bem visível. Trata-se de profissional com capacidade cognitiva e
técnica suficiente para fazer diagnósticos individuais e coletivos, descobrir doenças,
saber realizar o tratamento e educar as pessoas. Realmente, a formação acadêmica tem
que ser capaz de capacitar o futuro profissional para as especificidades da sua
profissão, porém, a conduta a ser adotada pelo profissional dependerá em muito do
enfoque que foi dado a esta formação, se a visão foi puramente biológica, paternalista,
e focada na doença ou se foi a visão da complexidade do viver, da construção da
cidadania, com o enfoque voltado à saúde. Não basta apenas tratar para resolver os
problemas instalados, tem-se que problematizar junto às pessoas as reais razões para o
estado de pobreza e das doenças que afetam a maioria da população.
O conteúdo exclusivo do DSC3 diz respeito ao fato do dentista levar em conta
na sua prática, as complexidades de saúde geral das pessoas e que o trabalho
odontológico não pode ficar limitado às questões próprias da profissão devendo,
portanto, ser realizado entre profissões.
Esta colocação é altamente positiva, uma vez que o entendimento é de que os
problemas bucais podem contribuir no agravamento de problemas de saúde geral e
vice-versa. Ainda que incipiente, a idéia de interdisciplinaridade já se expressa nesse
discurso.
De acordo com Favarão e Araújo (2004), a interdisciplinaridade corresponde a
nova consciência da realidade, ao novo modo de pensar, que resulta no ato de troca, de
reciprocidade e integração entre áreas diferentes de conhecimento, visando tanto à
produção de novos conhecimentos, como a resolução de problemas, de modo global e
abrangente.
Porém, é preciso que fique claro que o trabalho multiprofissional, na maioria
das vezes processa-se de maneira fragmentada não se conseguindo a resolubilidade
esperada, pois cada profissional procura fazer apenas o que lhe compete, aquilo que se
encontra dentro das questões técnicas específicas de sua profissão. O trabalho
multiprofissional obterá mais êxito se estiver voltado à interdisciplinaridade, pois nesta
abordagem todos os profissionais esforçam-se de forma conjunta com seus
conhecimentos, habilidades e atitudes, em comunicação horizontal, na resolução de
determinado problema de saúde, o que favorece o sucesso do tratamento.
68
No DSC3 também aparece a idéia de que a resolução de problemas dentários é
uma forma de promover a auto-estima das pessoas atendidas podendo, portanto, fazer
a sua inclusão social.
Não se pode negar que as necessidades sentidas de saúde bucal pela população
precisam ser solucionadas, pois a resolução de problemas bucais é fator positivo na
valorização das orientações que são passadas durante o tratamento. Pode-se dizer que
o trabalho em educação em saúde fica facilitado com este grupo, assim como a
reabilitação bucal favorece a auto-estima das pessoas. O que se precisa avançar na
colocação deste discurso é o fato pelo qual as condições das pessoas permitem manter
o quadro de saúde que foi recomposto. A falta destas condições fatalmente acaba por
determinar às pessoas que retornem aos serviços de saúde para novos tratamentos.
Nota-se, portanto, que o discurso não leva em consideração as políticas públicas de
cunho social.
A visão da inclusão social também necessita ser ampliada, pois não será
concretizada apenas pela prestação de serviços de saúde. O atendimento restaurador ao
promover um sorriso apresentável e o restabelecimento da função mastigatória ajuda a
pessoa, porém não é suficiente para promover a inclusão social, haja vista que não tem
a capacidade de resolver os demais problemas que a população apresenta, como a falta
de boa moradia e de emprego que possa garantir o sustento da família e que também
não escravize o trabalhador. Mesmo que só se leve em conta a inclusão social como o
acesso aos serviços de saúde, a sua concretização necessitaria que os princípios
doutrinários e as diretrizes organizativas do SUS fossem cumpridas em sua plenitude e
tal condição não tem acontecido em virtude deste sistema se encontrar em constante
construção, apresentando dificuldades em seu financiamento e na forma de gestão.
A inclusão social deve ser entendida como uma resposta ao enfrentamento das
questões sociais, oportunizando a todos a participação mais equitativa na distribuição
de renda do país, possibilitando aos menos favorecidos a sua inserção em todos os
aspectos e dimensões da vida, como o cultural, o religioso, o econômico, o político,
entre outros. Também passa pelo reconhecimento do cidadão como força produtiva no
desenvolvimento do país.
69
A área da saúde não pode ser a única responsável pela solução das iniqüidades
em saúde, uma vez que estas são produtos da má distribuição de renda e da falta de
políticas públicas que visem à saúde da população, portanto, dependente de ações
articuladas intersetoriais, o que não aparece nos discursos destes alunos.
Para Luiz (2005), a saúde deve ser considerada como direito social, inserida no
âmbito dos direitos de solidariedade, não vinculada apenas à possibilidade do poder de
compra da assistência por parte do indivíduo, mas também à atividade do Estado como
prestador de serviços. A saúde deve configurar-se como direito a não adoecer,
impondo ao Estado atuar de forma antecipada aos problemas de saúde, prestando
serviços que garantam a salubridade pública. O indivíduo além do direito à cura e à
prevenção de doenças, também tem direito a uma vida saudável, aos benefícios do
desenvolvimento. Para que se possa adotar comportamento saudável, é necessário
ultrapassar a vontade para tal e ao acesso aos serviços de saúde. É preciso também
que as pessoas tenham, além das condições elementares como renda e recursos,
condições mais complexas como o respeito próprio e a inclusão social.
Segundo a OPAS (2004), as desigualdades em saúde não se limitam ao setor
saúde, tanto no que diz respeito a sua abordagem conceitual quanto à identificação e
desenvolvimento de intervenções visando à solução de problemas. Os fatores
envolvidos são tantos que acabam formando uma rede de causalidade, e para a
diminuição ou limitação dos seus efeitos negativos à saúde, são exigidas políticas,
programas e intervenções com características multissetoriais.
Ivama e Ito (1998) chegaram à conclusão que as iniqüidades, ou falta de
equidade, podem ser traduzidas como as desigualdades que são evitáveis,
desnecessárias e indesejadas. Para as autoras, como as necessidades de saúde da
população são amplamente diferentes, a atenção eqüitativa deve estar voltada à
solução destas diferentes necessidades, portanto, deve ultrapassar o conceito de acesso
igualitário à atenção à saúde. O grande desafio para a saúde e o desenvolvimento
global é conseguir responder de forma eqüitativa às necessidades de populações que
vivem na pobreza.
Na análise dos discursos pode-se destacar no DSC4 uma parte também
considerada como exclusiva, onde as condições de trabalho, o nível de satisfação com
70
a profissão e a justa remuneração, são evidenciadas como fatores importantes para o
bom atendimento à população.
Tradicionalmente, a maioria dos dentistas acaba desenvolvendo suas
atividades diárias em clínicas, realizando procedimentos de caráter educativo-
preventivo e cirúrgico-restaurador, desempenhando papel importante na resolução
dos problemas de saúde que afetam a população. A prática clínica odontológica para
ser efetiva deve respeitar as técnicas específicas exigidas para cada tipo de
procedimento, assim como no uso de materiais biocompatíveis com os tecidos bucais.
Além disso, no seu dia a dia, o dentista necessita para atendimento de qualidade de
ambiente e condições adequadas para a realização de seus serviços, pois é dentro
de sua atividade que busca a satisfação com a sua profissão. Quanto melhores forem as
condições de trabalho maior poderá ser a capacidade produtiva e a resolubilidade dos
casos atendidos.
Com relação à remuneração recebida é evidente que deva ser a mais justa
possível e que proporcione ao profissional as condições para sua sobrevivência com a
dignidade do ser humano.
Realmente se tem verificado uma disparidade nos valores salariais pagos aos
dentistas pelo setor público. Cada município tem estabelecido seu valor e alguns têm
ficado muito aquém de um valor que possibilite ao profissional se dedicar
exclusivamente ao setor público. Além disso, existe uma precarização nos contratos de
trabalho, nos quais a maioria se caracteriza por ser de prazo determinado, não
possibilitando a estabilidade no emprego o que acarreta uma incerteza do profissional
com relação ao seu futuro e a não criação de vínculo com a comunidade, provocando
um descompromisso social do profissional para com as pessoas a serem atendidas.
Estes fatos acabam contribuindo para a prestação de serviços não resolutivos e de
qualidade duvidosa, gerando insatisfação na população atendida e descrédito no
sistema de saúde.
Manfredini (2006), analisando os resultados da pesquisa realizada pelo núcleo
de pesquisa em saúde coletiva da UFMG em 2001, com relação a modalidade de
contratação de dentistas para o PSF, concluiu que existe precarização das relações de
trabalho. Entre os dentistas, 70,9% tinham contrato por tempo determinado ou por
71
prestação de serviços, sendo que havia grande diferença entre os salários recebidos
variando de seiscentos reais a quatro mil e quinhentos e oitenta reais, ficando o salário
médio em um mil setecentos e cinqüenta e cinco reais.
Nickel e Corrales (2006), realizaram um estudo com a finalidade de analisar o
vínculo contratual dos profissionais de nível superior que trabalhavam em setecentas e
setenta e sete equipes de saúde da família no estado de Santa Catarina. Utilizaram
dados secundários do Ministério da Saúde e da Secretaria Estadual de Santa Catarina
referentes aos anos de 2002 e 2005. Entre os resultados encontrados destacam-se: as
três categorias profissionais (médicos, enfermeiros e dentistas) apresentaram uma forte
precarização nos contratos de trabalho em ambos os anos; no ano de 2002 os médicos
apresentaram o maior percentual (59,5%) em vínculos precários, seguidos dos
enfermeiros (54,7%) e dos dentistas (54,5%), sendo que na forma estatutária os
dentistas apresentaram o maior percentual de contratação (33,2%), seguidos dos
enfermeiros (27,7%) e dos médicos (23,1%); no ano de 2005 a situação quase não se
modificou, pois na forma estatutária os dentistas continuaram com o maior percentual
(35,2%), seguidos dos enfermeiros (34,4%) e dos médicos (18,7%), mostrando que a
melhora, embora pequena, foi para os enfermeiros seguidos dos dentistas, e piorando a
situação nos vínculos contratuais dos médicos; em ambos os anos, entre as
modalidades de contratos precarizados, destacam-se primeiro a de tempo determinado
e em segundo a de terceirização. As autoras concluem que para se atingir a qualidade e
eficácia dos serviços de saúde é preciso que os profissionais sintam satisfação com o
seu processo de trabalho, e o tipo de vínculo contratual fatalmente contribui no seu
grau de satisfação.
No entanto, muitas vezes as condições de trabalho e a remuneração são
consideradas como ideais, mas a exploração que é feita com a pressão pela
produtividade, pela procura da qualidade total, pela concorrência entre seus pares,
pela instabilidade gerada pelo tipo de contratação, pela falta de autonomia técnica para
a execução do trabalho, entre outros, podem determinar problemas psicológicos,
físicos e emocionais, traduzindo-se em problemas de saúde ao profissional. Este, além
do direito de estar amparado pelas leis trabalhistas, deve também ter direito de
participar no planejamento, na organização e no método de produção de sua profissão.
72
Borges (2001) após seu estudo com farmacêuticos trabalhadores de farmácias
do município de Florianópolis, concluiu que algumas variáveis podem servir para
medir o grau de satisfação no trabalho. Dentre estas, destaca o controle sobre o
trabalho (participação nas tomadas de decisão da organização que afetam direta ou
indiretamente seu trabalho); reconhecimento social (valor que a sociedade atribui
à profissão); carga de trabalho (quantidade e qualidade das tarefas realizadas);
jornada de trabalho (tempo que dispensa para executar suas tarefas);
relacionamento com os usuários; remuneração (valor em dinheiro que recebe
pela venda de sua força de trabalho); e realização das tarefas burocráticas e
administrativas (tempo despendido para o trabalho que não envolve o usuário).
De acordo com Nicolielo e Bastos (2002), independente do setor onde o
dentista estiver atuando, ele só se sentirá estimulado para a sua profissão se estiver
satisfeito com o seu trabalho. Uma profissão em sua prática, não deve ser considerada
somente como o resultado de aptidões e habilidades de quem as executa. Os fatores
psicológicos e sociais produzem grande influência no comportamento do trabalhador
no seu exercício profissional e condicionam a sua compatibilização com seu trabalho.
É esta compatibilização que leva à chamada satisfação profissional, que pode ser
definida como o estado emocional positivo resultante do prazer que se tem com
as experiências do trabalho.
Para Freitas (2007), a prática odontológica atual tem colocado novos obstáculos
aos dentistas na execução de seu trabalho. Isto tem provocado certo grau de
insatisfação com a profissão. A carga horária de trabalho, a remuneração recebida, o
ideal de serviço, o grau de autonomia para a execução de suas atividades são fatores
contributivos para a satisfação pessoal com a profissão. A experiência e o significado
que cada profissional atribui a sua prática representam a sua individualidade, enquanto
sujeito social em dado contexto histórico, portanto, o sentimento de desvalorização e
desprestígio leva ao desencantamento com a profissão.
O tema 3, “o atendimento às necessidades de saúde da população requer a
melhoria da gestão pública” contém as seguintes IC:
IC5- melhorando a infra-estrutura e o acesso aos serviços públicos de saúde, e
dirigindo ações aos mais necessitados.
73
DSC5- (Y-Al5, R-Al1, X-AAl2, Z-Al2, Z-Al3, W-Al4, W-Al5)
Com relação à população em geral pode-se contribuir com a rede pública, mas
esta ainda tem muito que melhorar, principalmente no acesso da população carente
ao dentista, apesar dos projetos do governo estarem no caminho certo. Os postos de
saúde precisam ter melhores materiais, mais funcionários, mais dentistas, inserir o
PSF que faz o reconhecimento da área em que atua se encaixando dentro do contexto
de vida das pessoas, conseguindo trabalhar direto na realidade. As ações devem ser
mais dirigidas para as populações carentes e para escolas públicas, para aqueles que
tem menos acesso, com programas educativos. É preciso também dar mais acesso a
parte emergencial, tratar os problemas prioritários das pessoas.
IC6- maior investimento público à saúde, tratamento integral, aumento da
resolubilidade e enfoque em ações preventivas.
DSC6-(Z-Al1, Z-Al3, Z-Al5, X-Al1, X-Al3, X-Al4, R-Al1, R-Al2, S-Al1,
W-Al1, W-Al3, W-Al5, T-Al2, T-Al4, T-Al5)
Não vai ser a classe dos cirurgiões dentistas que vai poder arrumar. O governo
tem que criar uma situação econômica favorável à população. Falta investimento do
governo para o setor público. O SUS é muito bom no papel, mas na prática não
acontece. Precisa melhorar para atender a população, com menos burocracia para
os projetos acontecerem e também a aprovação dos gastos com a saúde por parte das
prefeituras. Obrigar a fluoretação das águas de consumo e instituir programas de
saúde bucal nas escolas com bochechos fluoretados, escovação supervisionada, mais
as instruções para motivar as crianças a mudarem os hábitos nocivos. Focar mais na
prevenção para sobrar menos problemas para serem tratados na clínica. A porta de
entrada é a atenção básica, mas muitas pessoas precisam saber onde podem ser
atendidas. Depois da entrada, vem a longitudinalidade do tratamento, devem ter o
direito de receber todo o tratamento que necessitam. Melhorar a resolubilidade que
ainda é muito baixa, devido a má administração de recursos materiais e humanos, ao
tipo de tratamento voltado mais às urgências ou mesmo pelas faltas dos pacientes às
consultas agendadas. É necessário que os serviços de saúde tenham um atendimento
mais abrangente, com postos de saúde bem equipados, com bons materiais e também
com bons profissionais. Aumentar o período de atendimento, ter mais dentistas
74
trabalhando, mais unidades básicas e especializadas, principalmente para as áreas
mais necessitadas. O governo deve doar os materiais de higiene bucal à população
mais pobre.
Analisando-se ambos os discursos, nota-se que o entendimento dos alunos é de
que o poder público não tem cumprido com as suas obrigações com relação ao bem
estar da população, pois é enfatizada a necessidade de maior investimento no SUS para
ser capaz de proporcionar mais acesso, melhores condições de atendimento e que se
proceda a reorganização do sistema da atenção básica, com ações dirigidas ao
segmento da população mais carente, inclusive exemplificando com o estabelecimento
de programas de prevenção à saúde bucal aos escolares das escolas públicas.
Quanto às obrigações do governo em termos de saúde, a própria Constituição
Federal prevê o funcionamento do SUS, com ações de promoção, proteção, assistência
e reabilitação, dirigidas a toda a população brasileira, em respeito aos seus princípios
doutrinários (universalidade, equidade e integralidade) e às suas diretrizes
organizacionais (descentralização, hierarquização e participação comunitária). Desta
forma, o SUS foi criado para ser o sistema de saúde para todos os brasileiros e não
destinado somente às pessoas mais pobres. A luta do movimento da Reforma Sanitária
iniciada na década de setenta do século XX e culminada na criação do SUS na
promulgação da Constituição Federal em 1988, estampava a formulação do sistema de
saúde universal, portanto para toda à população. Os investimentos públicos necessitam
realmente melhorar cada vez mais toda a rede de prestação de serviços de saúde em
todos os níveis de atenção, mas é também necessário que os investimentos sejam feitos
na área social onde se encontram os determinantes do processo saúde-doença.
No que diz respeito ao entendimento de que as unidades básicas de saúde
devam atender mais as pessoas carentes, pode-se justificar tal posição pelo fato destes
alunos terem tido experiências em unidades locais nos quais o fluxo de demanda se
caracterizava pelo segmento da população mais pobre, o que é perfeitamente esperado,
uma vez que os problemas de saúde são mais abundantes nas pessoas com menos
condições sócio-econômicas, pois a saúde não está relacionada somente com a
resistência da população à ação dos agentes biológicos e sim das condições de vida
saudável.
75
Em um estudo sobre a utilização e o acesso a serviços odontológicos, Barros e
Bertoldi (2002), utilizando dados da Pesquisa Nacional por Amostragem de
Domicílios – PNAD, de 1998, chegaram aos seguintes resultados: dentre as 344.975
pessoas constantes do estudo nas várias faixas etárias, 19% declarou nunca ter
consultado um dentista, sendo que no grupo mais pobre a proporção é de dezesseis
vezes maior que no grupo mais rico; 69% utilizaram-se dos serviços odontológicos da
rede particular para serem atendidos, enquanto que o SUS respondeu por 24% dos
atendimentos. Os demais atendimentos foram feitos com o uso de algum tipo de
convênio ou planos de saúde. A proporção de pessoas mais ricas que consultaram um
dentista foi maior que no grupo dos mais pobres; entre aqueles que não conseguiram
acesso ao dentista o índice é maior entre os mais pobres e cresce com a idade. Em suas
conclusões finais os autores afirmam que a situação de saúde bucal no Brasil ainda
está abaixo da média internacional e as desigualdades no acesso e na utilização dos
serviços odontológicos são muito grandes conforme as condições sócio-econômicas da
população.
Quanto à melhoria da infra-estrutura do SUS, esta não é só dependente da
disponibilização de recursos financeiros por parte do poder público. Fatores tais como
a capacidade racional de gestão pública e o efetivo controle social, são altamente
decisivos para o estabelecimento das prioridades de saúde.
De acordo com a 3.ª Conferência Nacional de Saúde bucal, o controle social é
uma conquista da sociedade estabelecida na Constituição Federal e normatizada na Lei
n.º 8.142 de 1990. A participação da sociedade pode se dar principalmente pelas
Conferências de Saúde e pelos Conselhos de Saúde. Os Conselhos de Saúde são os
órgãos decisórios com a função de formular e deliberar sobre as políticas públicas,
assim como fiscalizar a execução das ações dos administradores públicos relacionadas
às políticas sociais (BRASIL, 2005).
Os discursos deixam transparecer que o entendimento do SUS praticamente
limita-se às unidades básicas de saúde onde o único trabalho é a assistência aos
problemas de saúde, ou seja, o atendimento visando resolver as patologias
apresentadas pelos usuários.
76
Segundo Paim (1996), o entendimento do SUS passa por três versões: como um
sistema dirigido aos pobres, com a agravante de poder provocar nos acadêmicos de
graduação da área da saúde a rejeição ao sistema, fruto do ensino realizado em postos
de saúde sucateados; como o SUS real, onde o desmonte dos serviços pela
incapacidade de gestão pública provoca o descrédito de que o mesmo não vai se
concretizar; e o SUS democrático, como o processo histórico e social, o caminho
sugerido pela Reforma Sanitária brasileira para a construção da cidadania no país.
Pode-se notar nos discursos que a visão predominante dos alunos é de que o
SUS seja considerado um sistema para o segmento da população mais pobre.
As unidades básicas de saúde não podem ser vistas como o local onde se
ofertam apenas consultas de saúde, pois ali também são ofertadas a distribuição de
medicamentos e a prevenção de doenças transmissíveis em crianças e adultos pelo
excelente e efetivo programa de imunização. Além disso, não deve ser esquecido que a
resolução dos problemas de saúde podem não se esgotar no nível da atenção básica,
necessitando de outras intervenções nos níveis secundário e terciário. Convém também
deixar claro que o SUS, além da prestação de serviços nos três níveis de atenção à
saúde, também atua na vigilância à saúde através das vigilâncias sanitária,
epidemiológica e alimentar, na formulação e execução da política de hemoderivados,
na regulação da prestação dos serviços privados conveniados e na formulação da
política de formação para a área da saúde.
Vasconcelos e Pasche (2006), colocam que o SUS é o arranjo organizacional
do Estado brasileiro que dá suporte à efetivação da política de saúde no país. Seu
objetivo é o de coordenar e integrar as ações de saúde nas três esferas de governo para
atender de maneira funcional às demandas por atenção à saúde. A resposta efetiva aos
problemas de saúde é dependente da capacidade municipal de saúde em estruturar e
coordenar as ações de promoção, prevenção, vigilância e assistência à saúde, e da
maneira efetiva com que se articula com a gestão estadual e nacional. Porém, a
racionalidade para a operação do sistema é dependente do comportamento de todos os
atores envolvidos. As dificuldades de efetivação do sistema são oriundas de conflitos
que permeiam as relações federativas e da lógica segmentar que impera na gestão das
organizações públicas de saúde, conformando múltiplas lógicas de ação.
77
Em relação à colocação apresentada no DSC5 que se refere à Estratégia de
Saúde da Família - ESF, mostra visão atualizada dos alunos do processo de
reorganização da atenção básica que está se processando em todo o território nacional.
É evidente que este conhecimento também está atrelado às perspectivas do mercado de
trabalho com a inclusão do dentista na equipe de saúde da família. Realmente a ESF
através da participação de suas equipes de saúde da família tem sido a forma com que
a assistência à saúde tem sido processada na maioria das unidades de saúde do setor
público. Esta proposta leva em consideração não apenas os aspectos técnicos de cada
uma das profissões envolvidas, mas procura também a humanização do atendimento
com o acolhimento ocorrendo pela escuta qualificada levando em consideração as
razões da procura do usuário à unidade de saúde e finalizando com o seu devido
encaminhamento.
A ESF também realiza o reconhecimento do território onde vivem os usuários
da unidade de saúde, o que facilita o seu trabalho dentro da realidade de vida das
pessoas, e executa também ações de promoção e proteção à saúde fora da unidade de
saúde. Alguns estudos de avaliação do impacto da ESF tem demonstrado resultados
positivos para a melhora dos níveis de saúde da população quando comparados ao
modo tradicional de prestação de serviços, provavelmente pela racionalidade da
aplicação dos recursos, pela relação humanizada entre os usuários e profissionais de
saúde e pelo vínculo criado entre a população adstrita e a unidade de saúde.
Andrade, Barreto e Bezerra (2006), ressaltam que ESF foi implantada com a
finalidade de estruturar o sistema público de saúde, mediante a política que garantisse
a consolidação dos princípios organizativos do SUS, redirecionamento das prioridades
de ação em saúde, e reafirmação de nova filosofia de atenção à saúde. O impacto que
esta poderá produzir na saúde dos usuários vai depender em muito da sua capacidade
de integração com os demais níveis de atenção, tais como: as redes de serviços de
saúde mental, de serviços de urgência e emergência, hospitalar, e ambulatorial
especializada.
De acordo com Silva (2008), a ESF tem duas incumbências: ter que resolver os
problemas de saúde apresentados pela população e interferir diretamente nos fatores
determinantes do processo saúde-doença. Para tal, deverá conhecer como está
78
estruturada a população em seu território de ação, sendo que este conhecimento deverá
abranger as condições e estilos de vida desta população além dos fatores biológicos
que a permeiam e da organização da atenção básica de forma resolutiva. O trabalho
com as famílias é importante uma vez que facilita a criação de vínculo profissional-
serviço-usuário.
Os eixos fundamentais da concepção da ESF são território e a população
adstrita, o trabalho em equipe e a intersetorialidade. No entanto, o trabalho com as
famílias exige do profissional consciência das suas diferenças sociais e culturais com
as pessoas envolvidas, pois ela apresentam histórias peculiares de vida, em decorrência
de suas condições econômicas, seus valores e seus hábitos.Assim, é fundamental que o
profissional tenha sensibilidade suficiente para saber trabalhar de forma humanizada
com a população (BRASIL, 2004).
Esse é um desafio tanto para os dentistas como para o sistema formador, pois o
trabalho na ESF requer não só a competência técnica, mas também a competência
política.
Silva (2003), realizou um estudo utilizando métodos quantitativos e
qualitativos, com o objetivo de analisar a evolução dos indicadores de saúde das
crianças menores de cinco anos de idade nascidas e residentes no município de Sobral-
CE, no período de 1995 a 2002, depois da implantação do Programa Saúde da Família
a partir de 1997. Em geral os indicadores de saúde da criança mostraram-se altamente
positivos, com a redução expressiva da mortalidade infantil e neo-natal, e da
desnutrição no primeiro ano de vida, tanto quanto as variações positivas relacionadas à
imunização no primeiro ano de vida, ao aleitamento materno e ao atendimento pré-
natal.
No DSC6 aparecem duas idéias significativas, a questão da fluoretação das
águas de abastecimento público e a obrigatoriedade da doação de materiais de higiene
bucal por parte do poder público para a população mais pobre.
O reconhecimento da importância da fluoretação das águas de consumo público
como método de controle e prevenção da cárie dental, pode ser explicado pelo fato da
formação odontológica vir enaltecendo há anos esta medida de saúde pública em
razão de sua abrangência populacional, efetividade, baixo custo e facilidade de
79
administração. No Brasil, a Lei 6050 de maio de 1974 dispõe sobre a fluoretação da
água em sistemas de abastecimento quando existir estação de tratamento. No entanto,
apesar da Lei ainda temos no país inúmeros municípios que não a atendem, quer seja
pelas constantes interrupções no fornecimento de flúor às águas ou pelo teor que não é
adequado. Não há nenhuma dúvida da importância da fluoretação das águas para a
saúde bucal da população.
A Política Nacional de Saúde Bucal apresenta como as principais linhas de ação
a fluoretação das águas de abastecimento público e a reorganização da atenção básica
e especializada. O acesso à água tratada e fluoretada é fundamental para as condições
de saúde da população. Assim, a fluoretação das águas de abastecimento público passa
a ser a forma mais abrangente e socialmente justa de acesso ao flúor. A prioridade do
governo é viabilizar políticas públicas em programas municipais, que garantam a
implantação, ampliação e o desenvolvimento de sistemas de vigilância voltados à
fluoretação das águas de consumo público (BRASIL, 2004).
A responsabilidade do dentista, de acordo com essa política, deve ser a de
procurar humanizar o processo do cuidado ao usuário do serviço de saúde,
respondendo de forma resolutiva às suas dores, problemas, queixas e expectativas,
aproveitando o momento do atendimento para produzir conhecimento,
responsabilização e incentivo ao autocuidado em cada pessoa.
Sendo assim, a efetividade dessa estratégia precisa considerar as seguintes
questões: Quais os critérios de inclusão das famílias num programa desta proporção?
A quem caberá o planejamento, coordenação e supervisão deste programa? Qual o
interesse “político” na criação deste programa? De que forma seria fornecido o
material e qual será a sua periodicidade? Qual o papel da equipe de saúde bucal dentro
do programa? Como e onde a educação em saúde bucal agiria para poder fazer com
que as pessoas beneficiadas se motivassem ao hábito diário da higiene bucal? A
exemplo de outros programas do atual governo como a bolsa escola e bolsa família, a
proposição em questão é totalmente factível, mas as questões levantadas anteriormente
precisam ser respondidas, mas com soluções que respeitem a cidadania das pessoas
envolvidas.
80
As ações de proteção à saúde bucal podem ser desenvolvidas nos níveis
individual ou coletivo, mas para poderem ser concretizadas é preciso que o governo
garanta o acesso das pessoas a escovas e pastas dentais fluoretadas (BRASIL, 2004). O
Relatório final da 3.ª Conferência Nacional de Saúde Bucal, realizada entre 29 de julho
a 1 de agosto de 2004, propõe que o Ministério da Saúde através do SUS garanta a
inclusão e a oferta de kit de saúde bucal composto por escova, creme dental e fio
dental, com item componente da farmácia básica, para ser distribuído de forma gratuita
e semestral para escolares da rede pública e para as famílias cadastradas na ESF, mas
com a devida orientação e supervisão de seu uso (BRASIL, 2005).
Entre as proposições contidas no Relatório da 3.ª Conferência Nacional de
Saúde Bucal, no tema financiamento e organização da atenção à saúde bucal, destaca-
se a proposta de se instituir instrumentos legais e mecanismos técnico-administrativos
transparentes, definidos mediante critérios válidos tecnicamente e submetidos à
aprovação do controle social, para coibir a interferência político- partidária na política
de financiamento da gestão em saúde (BRASIL, 2005).
Como tema 4 tem-se “a ética profissional é condição para que o cirurgião-
dentista contribua com a resolução dos problemas de saúde e atenda as necessidades
da população”, no qual foi inserida a seguinte IC:
IC7- mantendo o compromisso profissional
DSC7- (R-Al4, R-Al5, X-Al3, X-Al5, T-Al4, S-Al3)
A Odontologia não está muito ligada no âmbito social, ainda não está muito
inserida na promoção da saúde, bem pelo contrário, os profissionais estão mais
pensando no lado financeiro. A mudança não é uma coisa que vai acontecer do dia
para a noite, pois vai depender muito da dedicação dos dentistas e das pessoas para
com a saúde. No serviço público precisa haver mais comprometimento da maioria dos
dentistas, uma vez que pensam no seu trabalho mais como um bico não se
empenhando muito. Estes profissionais apesar de terem o conhecimento da promoção
de saúde, não a utilizam por acharem uma perda de tempo, pois é mais fácil o
paciente abrir a boca, fazer o diagnóstico e tratar clinicamente. Os dentistas do PSF
podem melhorar a atual situação de saúde bucal das pessoas, mas o que se vê são
81
profissionais trabalhando a metade do tempo de contrato e não mostrando excelência
no que estão fazendo, porque acham que ganham muito pouco.
Neste conteúdo, o discurso dos alunos demonstra reconhecer que a preferência
dos dentistas no mercado de trabalho é para a rede privada onde os ganhos financeiros
são maiores; que os profissionais do setor público não tem compromisso com as
responsabilidades inerentes ao seu emprego, já que o consideram como um bico,
trabalhando menos horas do que exige o contrato de trabalho por entenderem que
ganham pouco; que os dentistas que trabalham no setor público na atenção básica tem
qualificação técnica suficiente para desenvolver trabalho de excelência, assim como
também possuem conhecimento sobre a promoção da saúde, mas o trabalho realizado
desconsidera estas qualificações, pois é mais fácil fazer o diagnóstico clínico e
promover o tratamento.
Embora não se possa negar que as observações relatadas são verdadeiras a
determinados profissionais do serviço público de saúde, esta visão não pode ser
generalizada, pois em muitos municípios brasileiros existem experiências exitosas de
boa prestação de serviços de saúde em decorrência da dedicação dos seus
profissionais. Diferente de alguns anos atrás, onde o forte da inserção no mercado de
trabalho odontológico era a rede privada, tem-se observado o crescimento da oferta de
trabalho na rede pública tendo em vista os inúmeros concursos públicos e processos
seletivos realizados a cada ano, o que tem levado os profissionais a identificarem-se
com o seu emprego e o valorizarem.
Precisa-se discutir o trabalho no setor público onde se deve guardar diferenças
ao que é praticado no setor privado. A semelhança entre ambos está na questão técnica
da profissão, ou seja, no tratamento clínico individualizado. Porém, no setor público
onde o profissional deve trabalhar na lógica coletiva, o seu trabalho não termina
quando faz a conclusão do atendimento clínico, pois o seu compromisso é com a saúde
bucal da comunidade pertencente à área de atuação da sua unidade básica de saúde.
Independente do setor onde o profissional trabalhe, o seu desempenho deve
estar dirigido ao princípio de justiça, promovendo o cuidado e a proteção às pessoas
com o máximo de respeito possível. O paciente não pode ser visto como objeto da
prática odontológica, mas sim como o sujeito que apresenta dor e sofrimento, que tem
82
expectativas quanto à resolução de seus problemas de saúde. A assistência deve vir
permeada do respeito, considerando os valores, direitos e a realidade sócio-econômica
da pessoa atendida. Deve também ser realizada dentro da maior qualidade técnica
possível, levando em consideração o tempo necessário para o procedimento, com o uso
de materiais atualizados e adequados e o respeito às normas de biossegurança. A
prática profissional deverá ser consciente e crítica, possibilitando à pessoa tratada
restabelecer o seu quadro de saúde, retomando a auto-estima e a dignidade social.
No setor público é necessário que os gestores criem mecanismos para a
capacitação dos dentistas contratados, especialmente no que diz respeito ao
conhecimento do SUS, das Políticas Nacionais de Saúde Bucal e Promoção da Saúde,
e da ESF.
Para Silva e Rosa (1996), a criação do SUS a partir de 1988, acabou
provocando a necessidade de mudanças no mercado do setor público. Novas
exigências fizeram-se necessárias tanto na estrutura dos serviços de saúde como em
sua forma de promover a assistência. Isto tem provocado a necessidade do profissional
ser e se encontrar melhor preparado para o desempenho de suas funções dentro da
atenção básica. Ao mesmo tempo em que se aumenta o nível de empregos no
setor de saúde pública, verifica-se também que um dos principais obstáculos no
desenvolvimento do SUS é o trabalho de profissionais desvinculados da realidade
social. Na Odontologia, este fato fica evidente na formação do cirurgião-dentista,
onde o ensino praticamente está baseado na odontologia científica de média e
alta densidade tecnológica, formando profissionais altamente especializados e
despreparados para as ações de saúde pública.
Zanetti (1999), em seu texto sobre a crise da Odontologia brasileira evidencia
que o mercado de serviços curativos de massa vem passando por mudanças que
estão provocando o seu esgotamento, isto é, a forma inicialmente concebida na
formação do profissional para o exercício clínico de forma liberal tradicional vai
sendo substituída ou compartilhada por outros tipos de exercício profissional.
De acordo com a pesquisa realizada por Reibnitz Júnior (2003) com os egressos
do curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina, no período de
1994 a 2001, a inserção no mercado de trabalho apontou que apesar de 60 (41,9%) dos
83
143 profissionais alunos terem relatado que exercem a profissão exclusivamente em
consultório na rede privada, outros 53 (37%) relataram a ocupação em dois postos de
trabalho, ou seja, na clínica privada e a outra modalidade variando entre magistério,
forças armadas, sindicatos, empregos em órgãos públicos (excetuando-se o SUS),
empregos em instituições privadas, e emprego no SUS, enquanto 28 (53,8%)
declararam também trabalhar na rede pública de serviços de saúde. Estes resultados
demonstram que o dentista tem procurado a sua subsistência não só trabalhando na
clínica privada, mas também em outros locais cuja preferência é a rede pública, por ser
a melhor opção.
Akerman e Feuerwerker (2006), destacam que o mercado de trabalho em saúde
coletiva no Brasil vem expandindo-se a cada ano, fruto dos municípios estarem
consolidando sua posição como gestores plenos do sistema, o que tem requerido a
contratação de profissionais tanto para a prestação de serviços nas unidades básicas de
saúde como no aspecto gerencial dentro das secretarias de saúde, com a finalidade de
aumentar e melhorar o acesso da população, bem como realizar trabalho de qualidade
visando aumentar a resolutividade do sistema.
Segundo Souza, Cury e Caminha Neto (2001), o dentista do setor público em
seu trabalho deverá: identificar os problemas de saúde bucal prevalente e as situações
de risco aos quais a população está exposta; elaborar os planos de ação para o
enfrentamento dos determinantes do processo saúde-doença; prestar assistência
integral, na comunidade, no domicílio e no acompanhamento ao atendimento nos
serviços de referência ambulatorial ou hospitalar que se fizerem necessários;
desenvolver ações educativas e intersetoriais para a superação dos problemas de
saúde identificados.
O Código de Ética Odontológica, afirma que a Odontologia é uma profissão que
deve ser exercida em benefício da saúde do ser humano e da coletividade não
podendo, em hipótese alguma, haver discriminação ao ser humano sob qualquer forma
ou por qualquer pretexto, assim como desrespeitá-lo ou permitir que este seja
desrespeitado (CFO, 2003).
Para Prado e Garrafa (2006), o profissional de saúde além do domínio de
conhecimento científico e técnico, deve ter a capacidade de análise, de reflexão e de
84
posicionamento das condições de saúde e de vida das pessoas assistidas. A prática
odontológica para se capaz de provocar mudanças favoráveis à saúde da população
precisa se processar de forma equilibrada, equânime e justa. Isto pressupõe que esta
prática esteja orientada à educação, à promoção da saúde e à reabilitação. A
Odontologia não pode ser mero objeto de consumo devendo estar pautada na ética de
responsabilidade em saúde bucal, constituindo-se em instrumento de construção da
cidadania e de libertação. O dentista deve atuar como o responsável no apoio a estas
conquistas, assumindo seu compromisso social de intervir para melhorar a qualidade
de vida das pessoas, exercendo o seu papel de cidadão.
5.2 O processo de formação: experiências/vivências dos alunos em relação à saúde
bucal e à promoção da saúde
Com relação à terceira questão auxiliar, a análise dos discursos produzidos
gerou a criação do tema 5, “a experiência na formação vinculada às práticas educativas
em saúde bucal”, no qual foram incluídas as seguintes IC:
IC8- fazendo educação para crianças nas escolas
DSC8- (Y-Al2, Y-Al3, Y-Al4, Y-Al5, X-Al2, X-Al3, X-Al3, X-Al5, T-Al2,
T-Al3, T-Al4, Z-Al1, Z-Al2, Z-Al3, Z-Al4, Z-Al5, W-Al1, W-Al4, W-Al5, S-Al5,
R-Al3)
Nas escolas o foco principal foi a educação em saúde bucal. Foram feitos
alguns levantamentos do CPO-D e também o ensino das crianças sobre a cárie,
higiene bucal, tártaro, gengivite, alimentos saudáveis e cariogênicos, utilizando-se
desde as palestras até teatros, gincanas e exposição de filme educativo. Na parte
prática foi feita a revelação de placa dental e a escovação supervisionada. Todo este
trabalho visando estimular as crianças a se motivarem para o hábito da higiene bucal.
Com algumas professoras colaboradoras foi incentivada a continuidade da escovação
diária das crianças. Quanto às necessidades de tratamento das crianças, nas escolas
onde havia consultório odontológico se fez a adequação do meio bucal e nas sem
consultório, o jeito foi encaminhá-las para atendimento nas clínicas da faculdade.
85
IC9- educando populações específicas em outros contextos
DSC-9 (S-Al2, S-Al3, S-Al5, S-Al5, Y-Al2, Y-Al3, Y-Al4, W-Al5, Z-Al5,
S-Al4)
Trabalhos em asilo e em hospital com instruções de higiene bucal. Nos asilos
com oficinas abordando também conteúdos sobre o câncer bucal e a higienização das
próteses, e no hospital ensinando a escovação dentária às crianças internadas e para
seus pais passando informações para que se responsabilizassem pela higiene bucal de
seus filhos.
Analisando os discursos, o primeiro ponto que fica evidente é o processo
ensino-aprendizagem que ocorre na comunidade e o foco da prática é a educação em
saúde bucal.
Estes discursos mostram que fora da Universidade os cenários de prática são
diversificados, mas o foco das experiências curriculares obrigatórias em saúde bucal e
em promoção da saúde está centrado mais no trabalho prático com escolares de escolas
públicas.
A preferência pelo trabalho com escolares pode ser justificada por várias
razões: devido o confinamento diário em um mesmo local, a organização, o fluxo e a
intensificação do trabalho ficam facilitadas; o ambiente natural de ensino possibilita
maior aceitação das crianças pela aprendizagem em saúde bucal; o trabalho com
crianças possibilita o uso de estratégias lúdicas, que podem tornar o aprendizado mais
prazeroso; o hábito de higiene bucal das crianças ainda não se encontra totalmente
estabelecido o que facilita o trabalho a ser realizado. Basicamente o trabalho com as
crianças fica limitado às questões do papel da dieta na doença cárie e do método de sua
prevenção através da escovação dentária.
A escolha principal de ambiente, para a realização do trabalho prático fora da
Universidade, parece ser o das escolas públicas. Segundo Galassi, Barbin, Spanó et al.
(2006), nestes ambientes as ações desenvolvidas por estudantes de Odontologia ficam
concentradas nas práticas educativas com as instruções de higiene bucal e de revelação
de placa bacteriana, preventivas como a escovação supervisionada, de diagnóstico de
patologias e encaminhamento para as clínicas de tratamento dos cursos. Na pesquisa
realizada por estes autores com estudantes de Odontologia da Universidade Paulista
86
que realizaram atividades extramuros que não só se limitaram ao trabalho em escolas,
o resultado mostrou que a totalidade dos acadêmicos demonstrou satisfação e desejo
em retornar a este tipo de atividade. Em suas conclusões enfatizam que o contato do
estudante com a comunidade favorece o processo de cidadania de todos os envolvidos
e que as atividades fora da Universidade acabam motivando professores e estudantes,
proporcionando troca de informações e de experiências.
As questões relacionadas às necessidades de tratamento, pelo relatado, são
supridas nos consultórios existentes nas escolas ou na sua falta, no encaminhamento
das crianças às clínicas das Universidades, o que está coerente com o tratamento
integral, pois quando se realiza trabalho voltado à saúde bucal com escolares, as
necessidades de tratamento também necessitam estar incluídas. Se a escola possuir
consultório em condições de atendimento é interessante que o tratamento seja feito ali
mesmo, o que proporcionará experiência em um ambiente mais próximo da realidade e
bem diferente das clínicas da Universidade. Apesar desta experiência ser significativa
na formação acadêmica, o tratamento exclusivo com escolares na própria escola não
está previsto dentro do modelo tradicional da atenção básica efetuada nas unidades de
saúde, tendo em vista que o dentista tem o compromisso de atender a toda à população
do território de abrangência da unidade de saúde. O tratamento das crianças se
processa na unidade de saúde, cabendo aos professores e pais o devido
encaminhamento.
Quanto aos demais cenários, hospitais e asilos parecem ser a segunda
preferência dos cursos para desenvolver atividades práticas com seus estudantes. Nos
hospitais o trabalho é feito através de educação às crianças internadas e a seus pais,
com informações sobre os hábitos corretos da higiene bucal e da responsabilidade dos
pais em assumirem o monitoramento da higiene bucal de seus filhos. Nos asilos o
trabalho se limita à educação em saúde bucal, abordando o câncer bucal e a
higienização dos dentes e das próteses dentárias. Outros cenários, embora não
pertencente à maioria dos cursos também foram relatados, como em unidades de saúde
(exclusivo de duas Universidades), onde o foco foi a educação em saúde.
Em relação ao desenvolvimento de atividades curriculares não obrigatórias,
pode-se dizer que não estão sendo muito estimuladas por todos os cursos, pois somente
87
em dois os acadêmicos citaram a APAE e uma ONG que atende crianças portadoras do
vírus HIV, desenvolvendo a atividade prática voltada às instruções de higiene bucal,
revelação de placa dental, escovação supervisionada e às vezes aplicação tópica de
flúor.
De maneira geral pode-se considerar como positivo o fato destes cursos estarem
de alguma forma procurando outros cenários de prática além dos muros da
Universidade. São novas experiências que poderão possibilitar aos acadêmicos
conhecer outras realidades, diferentes do seu modo e condições de vida, o que poderá
favorecer o desenvolvimento da sua competência quanto às dimensões ética e social do
seu trabalho.
A terceira Conferência Nacional de Saúde Bucal incluiu nas proposições sobre
educação e construção da cidadania, que os cursos de Odontologia promovam o
processo de ensino-aprendizagem em múltiplos cenários de práticas, para possibilitar o
contato direto dos estudantes de odontologia com a realidade social e se possível, com
a prestação de serviços odontológicos durante o período de um ano junto à
comunidade carente (BRASIL, 2004).
Do mesmo modo, as Diretrizes Curriculares Nacionais apontam para a
formação em Odontologia de um profissional capacitado a atuar na realidade, onde o
ensino técnico objetivará competências e destrezas necessárias ao exercício
profissional, cuja aprendizagem deverá ser realizada em várias realidades sociais, tais
como as clínicas intra e extra-muros, serviço rural, postos de saúde, escolas, creches,
comunidade, etc. (BRASIL, 2002).
Para Lombardo (2001) o currículo de Odontologia deverá proporcionar aos
acadêmicos a aquisição de conhecimentos, habilidades e atitudes adquiridas na
vivência do mundo real, desenvolvendo-se simultaneamente na Universidade e na
comunidade. O processo ensino-aprendizagem desenvolvido na comunidade objetiva a
aquisição, por parte do acadêmico, da consciência social comunitária, ponto
importante para seu trabalho enquanto profissional de saúde.
De acordo com Carvalho (2004) o ensino odontológico deve diversificar seu
cenário de aprendizagem e as atividades fora do ambiente das Universidades são
aquelas que podem proporcionar aos estudantes o contato direto com a realidade social
88
e econômica da população, passando então a conhecer por experiência própria os
problemas da comunidade na qual se encontra trabalhando.
Pelo discurso aqui apresentado, essa ainda não é uma realidade no processo de
formação do dentista.
A última IC pertencente a este tema está assim enunciada:
IC10- atuando nas clínicas da faculdade com educação e tratamento
DSC10- (T-Al1, T-Al2, T-Al3, T-Al4, T-Al5, X-Al1, X-Al2, X-Al3, X-Al4,
X-Al5, Y-Al1, Y-Al3, Z-Al2, Z-Al3, Z-Al5, W-Al2, W-Al5, S-Al1, S-Al3, S-Al4,
S-Al5, R-Al1, R-Al3, R-Al5)
Nas clínicas da faculdade fazendo educação e tratamentos reabilitadores.
Apesar dos pacientes chegarem na maioria das vezes com muitos problemas de saúde
bucal, a primeira coisa a fazer foi sempre a instrução de higiene bucal, como escovar
aqui, como escovar ali, como passar o fio dental e os cuidados na dieta, explicando
bem, tentando convencer o paciente que os benefícios vão aparecer. Alguns pacientes
aprendiam logo, mas outros havia necessidade de ensinar novamente, pois não tinham
adquirido o hábito. Com relação a parte clínica aprende-se muito sobre dentística,
endodontia, prótese, cirurgia, procedimentos que possam restabelecer as condições de
saúde bucal do paciente.
Este discurso demonstra pelo seu conteúdo que mesmo nas clínicas das
disciplinas dentro do curso, a educação em saúde bucal é considerada como prioridade,
pois antecede ao início do tratamento clínico. Outro fato importante no discurso é que
os alunos consideram o aprendizado técnico das várias disciplinas como bom, podendo
ser entendido como suficiente para a sua formação e para o seu trabalho profissional.
É evidente que a associação da educação em saúde ao tratamento é um fator
importante na formação do estudante de Odontologia, já que possibilita ao acadêmico
vivenciar as dificuldades inerentes ao ato educativo, podendo mostrar que não basta
apenas ter o domínio do conhecimento técnico para ter a certeza de promover a
conscientização da pessoa educada. Além disso, as questões relacionadas ao sucesso
do processo educativo precisam ser discutidas no ambiente da prática entre os
professores e seus alunos. A primeira delas diz respeito ao propósito da educação, o
que se deseja com ela? Qual o tipo de sociedade que se quer construir? Além disso,
89
como se pode conseguir comunicação efetiva para se fazer entender? Como descobrir
a linguagem apropriada para o momento educativo?
É preciso que a pessoa entenda do que o educador está falando, orientando e
propondo e qual é o seu papel neste processo. Quais as técnicas pedagógicas mais
indicadas a cada caso? Como superar as barreiras culturais e sócio-econômicas dos
acadêmicos e dos seus educandos?
A grande maioria dos acadêmicos de Odontologia é proveniente de famílias de
boa condição sócio-econômica e que não tem contato com a realidade de vida da
maioria da população brasileira. Neste contexto cria-se barreira entre aquilo que se
está falando e o modo e condições de vida destas pessoas, portanto é fundamental
identificar qual teoria pedagógica é adotada pelos alunos, assim como quais estratégias
e materiais instrucionais são os mais indicados para realidade em foco. Cabe ao
processo formador apresentar e discutir com seus estudantes os objetivos de cada
teoria pedagógica.
Os alunos precisam entender que a tendência pedagógica tradicional se
caracteriza pela exposição de conhecimento que busca ensinar em uma seqüência
predeterminada e fixa aquilo que se considera como certo, como um caminho
verdadeiro. Nesta pedagogia, a ação daquele que ensina é fragmentada e baseada na
memorização dos conteúdos apresentados. De forma geral, o que importa são os
conteúdos e procedimentos didáticos e não a forma cotidiana de vida das pessoas e
sua realidade social. No caso da saúde bucal, o dentista é visto como a autoridade no
assunto, aquele que organiza os conteúdos e as estratégias de ensino. Portanto, o
responsável e condutor do processo educativo.
Na pedagogia crítica, o método de ensino é realizado através de grupos de
discussão, no qual a relação educadora coloca o educador e o educando em mesmo
nível de importância. O método de ensino está baseado na relação dialógica entre
todos os membros do grupo. A aprendizagem se processa através da codificação de
uma situação problema, extraída da realidade concreta de situação de vida das pessoas.
O que é aprendido não decorre da imposição ou memorização, mas do nível crítico de
conhecimento ao qual se chega pelo processo de compreensão, reflexão e crítica.
90
Quanto ao aprendizado técnico, que foi considerado bom pelos alunos, este
precisa ser considerado, pois é imprescindível que o dentista possua habilidades
técnicas para resolver clinicamente os problemas bucais apresentados pelas pessoas
que procuram o atendimento. Tudo indica que esta parte da formação conseguiu
proporcionar a confiança necessária exigida pela profissão, para que os alunos se
sintam capacitados para enfrentar os desafios da sua inserção no mercado de trabalho.
De modo geral, a capacitação técnica dos cursos de Odontologia do país é considerada
boa, embora a maioria dos cursos ainda ministre conteúdos excessivos voltados às
especialidades odontológicas, formando no estudante consciência de que a excelência
do trabalho odontológico encontra-se na sofisticação técnica de aparelhos,
instrumentais e materiais odontológicos, tornando o acadêmico refém deste consumo.
A formação deveria investir mais na conscientização dos estudantes para as questões
da humanização do atendimento, do respeito à situação sócio-econômica das pessoas
envolvidas, da ética profissional e da não dependência do uso de aparatos
tecnológicos.
As Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de Odontologia propõem o
perfil de formação para o cirurgião-dentista, que seja generalista, humanista, crítica e
reflexiva, para atuar em todos os níveis de atenção à saúde, com base no rigor técnico
e científico. Este profissional deverá estar capacitado ao exercício de atividades
referentes à saúde bucal, pautado em princípios éticos, legais e na compreensão da
realidade social, cultural e econômica do seu meio, dirigindo sua atuação para a
transformação da realidade em benefício da sociedade (BRASIL, 2002).
Para Garrafa e Moysés (1996), boa parte dos cursos de Odontologia do nosso
país tem formado cirurgiões-dentistas dentro de padrões técnicos aproximados às
melhores experiências mundiais. O cirurgião-dentista brasileiro se equipara aos
profissionais norte-americanos e tem melhor formação do que os de muitos países
europeus. A multiplicação de eventos científicos odontológicos e de cursos de
especialização, atualização e aperfeiçoamento fruto do vertiginoso lançamento de
novos bio-materiais e equipamentos de grande sofisticação tecnológica, tem provocado
pressão no mercado de trabalho, forçando os profissionais pela busca incessante de
novos conhecimentos e tecnologias de ponta. Acontece que este progresso científico e
91
tecnológico só tem proporcionado benefícios ao segmento da população que pode
arcar com os custos dos tratamentos, deixando de lado a maioria da população
brasileira.
A partir dessas afirmações estes mesmos autores apontam o paradoxo da
Odontologia brasileira, pois esta já dispõe de todos os instrumentos necessários para
controlar consideravelmente as duas doenças bucais mais prevalentes, a cárie e a
doença periodontal, no entanto, os estudos têm demonstrado que o quadro
epidemiológico brasileiro não tem mudado consideravelmente nos últimos anos,
exceto o relacionado ao segmento infantil.
As análises dos discursos realizadas a partir deste ponto deste relatório de
pesquisa, se referem às três questões consideradas como as principais, ou seja, àquelas
que estavam ligadas diretamente ao tema da pesquisa, a promoção da saúde.
5.3 A promoção da saúde e a inserção da Odontologia nesse campo
Neste subitem foram incluídos três temas. O de número 6 com o seguinte
enunciado: “a inserção da Odontologia na proposta da promoção da saúde se dá pela
educação”, que inclui as seguintes IC:
IC11- é básica e fundamental e está se inserindo com ações educativas em
saúde bucal
DSC- (Y-Al1, Y-Al2, Y-Al3, Y-Al5, T-Al1, T-Al2, T-Al3, X-Al1, X-Al2,
S-Al1, S-Al2, S-Al3, R-Al1, R-Al4, W-Al4)
A inserção da odontologia na proposta da promoção da saúde é básica e
fundamental para se ter sucesso, pois não adianta só fazer o tratamento. A
odontologia está se inserindo e assumindo o seu papel de educar o povo e fazer a
prevenção. Pode se ver que existe um trabalho com muitas propostas para a
população. O dentista dentro dos postos de saúde tem usado o campo da orientação. É
preciso educar para a prevenção. Tem que ensinar a pessoa a escovar os dentes e a
usar o fio dental. Ensinar desde cedo a criança, mas também ensinar seus pais. Tudo
vai depender do poder de convencimento dos profissionais e de motivação das
pessoas. Mas só falar não adianta, pois muitas vezes para as pessoas está bom
92
daquele jeito. Deve-se passar o que se tem de melhor para promover a saúde. Só
através da prevenção que a gente pode melhorar a qualidade de vida das pessoas.
IC12- ensinar a comunidade sobre a saúde bucal
DSC- (R-Al4, R-Al5, S-Al2, S-Al3, S-Al5, X-Al1, X-Al4, X-Al5, T-Al1,
T-Al2, T-Al3, T-Al4, W-Al3, W-Al5, Y-Al1,Y-Al2, Y-Al3, Y-Al5, Z-Al1, Z-Al2,
Z-Al3, Z-Al4, Z-Al5)
A educação é importante, pois muitas pessoas não têm conhecimento sobre a
saúde bucal. Na saúde coletiva com a secretaria municipal de saúde oferecendo
palestras, num sábado de manhã em local junto ao comercio, colocando um veículo
com consultório odontológico para examinar as pessoas que passam, ensinando como
deve ser feita a escovação, e nos postos de saúde formando grupos de pessoas como
pais, idosos e cuidadores, gestantes, deficientes físicos, escolares, para ensinar
através de palestras, de oficinas, porque e como fazer a higiene bucal, pois a maioria
faz errado. Ensinar sobre o valor da dentição, convencendo as pessoas da necessidade
de procurar manter os dentes na boca no máximo possível, também sobre a
necessidade de higiene das próteses, pois tem gente que acha que por ser dentes
artificiais não é preciso escovar, o que é o câncer bucal e formas de descobri-lo.
Procurar mostrar de forma associada o conhecimento com outras situações que
podem ocorrer em suas vidas, como obesidade e diabetes, explicar qual é o objetivo
daquele conhecimento, mas de maneira que seja interessante e com conteúdos
suficientes para conscientizar. Ir também à população carente, educando as mães
sobre a importância do aleitamento materno e do uso correto de mamadeiras.
Conversar com as pessoas, ver o que têm a dizer, tirar suas dúvidas. Para as
crianças dar orientações sobre noções de higiene como a escovação e uso do fio
dental, sobre os hábitos alimentares saudáveis, distribuir folder. Mostrar o que
acontece na boca. Explicar para criar o hábito da higiene bucal. A educação tem que
ficar repetitiva para acabar entrando e ficar na cabeça da criança.
Percebe-se pelos conteúdos de ambos os discursos que a ênfase está no processo
educativo, basicamente, dirigido ao conhecimento que as pessoas devem ter sobre os
fatores que envolvem a higiene bucal. Para estes alunos a Odontologia já está
inserindo-se na proposta da promoção da saúde e reconhecem esta proposta como
93
fundamental para se conseguir o sucesso na melhoria das condições de saúde bucal das
pessoas. A educação em saúde é vista como o caminho para as pessoas conseguirem
alcançar a prevenção de doenças bucais, e quando possível que o conteúdo educativo
seja associado com problemas de saúde geral. Outro fato presente nos discursos é que
o processo educativo deve se processar na esfera coletiva sob a responsabilidade dos
serviços públicos de saúde. A concentração do trabalho educativo deve estar dirigida
para o segmento da população mais pobre e preferencialmente iniciando desde cedo
com a população infantil.
Um dos pontos importantes do DSC11 é a idéia de que a Odontologia precisa se
inserir na promoção da saúde para obter sucesso, ou seja, o paradigma biomédico
parece não dar conta da resolução dos problemas de saúde da população.
É preciso que fique claro que a Odontologia não pode ser resumida a ações de
educação em saúde bucal e nem tampouco caracterizada como informações e
orientações à higiene bucal e manutenção dos dentes nas arcadas. Não se pode negar o
valor do processo educativo incluídos nas ações dirigidas à saúde da população, mas
também não se pode reduzir a Odontologia a ações de educação.
A promoção da saúde também não pode ser entendida como sinônimo de
educação em saúde ou prevenção de doenças e de agravos à saúde. Embora a educação
em saúde seja um dos pilares da promoção da saúde o sentido dado pelos alunos
coloca-a como o meio suficiente para mudar comportamentos relativos aos cuidados
com a saúde, ou seja, capaz de proporcionar melhorias na qualidade de vida das
pessoas. Este modelo de educação tem se mostrado mais preocupado em ajudar as
pessoas a aprenderem a lidar com as circunstâncias da vida material e não em capacitá-
las e promover os meios para que possam provocar mudanças visando à melhoria na
qualidade de vida. É inegável a importância da educação em saúde, uma vez que
possibilita às pessoas obterem conhecimentos necessários para uma reflexão e tomada
de posição. Freqüentemente, o processo educativo em saúde desenvolve-se com a
abordagem teórica de conteúdos específicos de cada uma das áreas profissionais da
saúde, e que negligenciam a cultura, as crenças, os valores, a condição sócio-
econômica das pessoas envolvidas. Tudo indica que o entendimento é de que o
conhecimento por si só parece ser suficiente para conseguir conscientizar e provocar
94
mudanças desejadas. Este modelo de educação prioriza o repasse de conteúdos
técnicos preocupando-se em responsabilizar o indivíduo com sua própria saúde, sem
preocupar-se com estratégias de identificação, de diagnóstico, de problematização,
discutindo os porquês das situações encontradas, com o compartilhamento dos
problemas e a busca conjunta de soluções. Mais uma vez fica caracterizado a falta da
relevância das políticas públicas sociais na melhoria das condições de vida das
pessoas.
Cordón e Garrafa (1991), enfatizam que a responsabilidade das pessoas com
relação à saúde bucal não pode estar limitada a sua competência técnica, saber ou não
fazer a higiene bucal, o que é a doença cárie, ou saber usar esta ou aquela medida
preventiva. As pessoas vivem em sociedade e é esta sociedade que tem que saber
assumir suas responsabilidades, onde se encontra a sua capacidade de organização para
reivindicar a participação nas decisões políticas e sociais. Assim, poder-se-á obter
participação significativa desde a formulação de políticas de saúde bucal, alocação e
distribuição de recursos, e ainda controle social do SUS. É esta participação social no
processo decisório que constrói o seu processo de cidadania.
De acordo com Traesel, Bedin, Gallina et al. (2004), a educação em saúde pode
ser utilizada como ferramenta de atuação em saúde, pois possibilita a troca de
conhecimentos entre os profissionais e a população, entre o saber técnico e o saber
popular. São essas práticas educativas que podem fortalecer o conhecimento do
indivíduo, mas isso só acontecerá se a educação puder conscientizá-lo criticamente de
sua situação e do mundo onde vive, percebendo a saúde não apenas como resultado de
suas práticas individuais, mas também como reflexo das condições de vida. Aprender a
identificar os problemas de saúde é o início do caminho para ajudar a si mesmo e aos
demais, procurando os meios para a prevenção e o controle das doenças e agravos à
saúde.
Para Pereira (2003), o processo de educação em saúde tem que promover a
valorização do saber do educando, instrumentalizando-o para ser capaz de transformar
sua realidade e a si mesmo. O conhecimento produzido deve proporcionar às pessoas
capacidade para participar ativamente das ações de saúde, convergindo para a
construção de uma sociedade mais democrática.
95
A verdade é que, embora tendo conhecimento, vontade e iniciativa em
promover mudanças favoráveis à saúde, muitas vezes não se dispõe dos meios para
fazê-lo. A educação em saúde deve sim se preocupar em fortalecer as pessoas no
sentido de haver mobilização de forma organizada, com a finalidade de se ter
representações junto aos órgãos públicos no planejamento conjunto da instituição de
políticas públicas que sejam efetivas, não apenas dirigidas à área da saúde, mas
incluindo ações que possam solucionar os problemas existentes nas comunidades.
Portanto, a mudança de ambientes insalubres para ambientes saudáveis não se encontra
unicamente na mudança de estilo de vida das pessoas, mas também é dependente da
instituição de políticas públicas intersetoriais.
De acordo com Candeias (1997), os formuladores de políticas públicas e os
trabalhadores dos serviços de saúde, necessitam ter nitidez das definições de educação
em saúde e de promoção da saúde, cujos resultados positivos levarão ao correto
entendimento das ações executadas. Os estudos que são publicados têm mostrado que
os conceitos de educação em saúde e de promoção da saúde muitas vezes misturam-se
e são dependentes das preferências pessoais dos autores e que acabam sendo adotados
de forma a-crítica, do mesmo modo que aparece no discurso dos alunos. Para a autora,
a educação em saúde é composta por combinações de experiências de aprendizagem
traçadas com o objetivo de facilitar às pessoas, a adoção de ações voluntárias que
possam conduzir à saúde. A promoção da saúde deve ser compreendida como a
combinação de apoios educacionais e das circunstâncias sociais, políticas, econômicas,
organizacionais e reguladoras, relacionadas ao comportamento humano.
Para Moysés, Moysés e Krempel (2004), o estado de saúde da população não
pode ser assegurado somente por ações que a população faça em seu favor ou por
ações da área da saúde. Para ser assegurada, a saúde vai depender da combinação de
ações e de estratégias, de forma articulada e coordenada entre os diferentes setores
sociais, envolvendo o governo, o sistema de saúde, a sociedade civil e outros
parceiros. Portanto, dependerá da instituição de políticas públicas saudáveis. Essa
visão mais global da promoção da saúde aparece timidamente nos discursos aqui
apresentados, apontando para uma formação ainda centrada no modelo biomédico.
96
Como afirmam Pauleto, Pereira e Cyrino (2004), o SUS tem procurado
implementar políticas de saúde bucal que possam favorecer a transformação da prática
odontológica e por conseqüência provocar alterações no perfil epidemiológico da
população. Entre as estratégias formuladas, destaca-se o desenvolvimento das ações
coletivas em saúde bucal, destacando-se a educação em saúde como uma
possibilidade concreta de contribuir na construção do processo de cidadania. Porém,
na maioria das vezes o que se tem visto é a prática educativa insuficiente que não
garante a qualidade da proposta da promoção da saúde e da prevenção das doenças. As
principais razões deste insucesso estão no fato das atividades educativas serem
trabalhadas de modo abstrato, afastadas da realidade de vida das pessoas, por
profissionais despreparados quanto às práticas de comunicação, com propostas
tradicionais e comportamentalistas, ancoradas em práticas unidirecionais. Portanto, é
preciso romper com este modelo fundamentado em práticas de comunicação
unidirecional, dogmática e autoritária, com foco na transmissão de informação, por
outro que possibilite a discussão e reflexão desencadeada pela problematização de
temas de saúde bucal, possibilitando a construção de conhecimento emancipatório que
produza autonomia das pessoas.
No tema 7, “a gestão pública tem favorecido a inserção da Odontologia no
campo da promoção da saúde”, estão inseridas quatro IC.
IC13- está melhorando com os investimentos voltados à saúde bucal
DSC13- (R-Al1, R-Al5, Y-Al5, W-Al1, W-Al2, X-Al4, X-Al5, Z-Al3, S-Al1,
S-Al5)
As coisas estão melhorando, está começando a existir uma vez que o governo
vem investindo em ações voltadas à saúde oral. A preocupação é fazer mais
prevenção. O caminho deve ser inserir a saúde oral na saúde geral, uma vez que a
saúde oral interfere na saúde sistêmica. Deve-se trabalhar mais a promoção da
saúde. Com a formalização do Brasil Sorridente a odontologia está começando a
criar seu espaço na promoção da saúde. As ações vem sendo realizadas através do
PSF e obtendo bons resultados depois que colocou nas equipes o dentista, que
trabalha com a população tentando passar para as pessoas menos informadas a
necessidade de se ter saúde e também que a saúde começa pela boca. Sem a higiene
97
oral não se tem saúde. Na parte curativa já está começando a caminhar um pouco
melhor, pois o programa Brasil Sorridente instituiu os Centros de Especialidades
Odontológicas no SUS. Agora se for necessário dar prosseguimento ao tratamento
pode-se fazer o encaminhamento das pessoas para os centros de referência.
A primeira constatação é de que estes alunos reconhecem que a Odontologia
vem sendo considerada como prioridade nas políticas de saúde bucal pelo atual
governo. Estes investimentos, pelo conteúdo do discurso, parece concentrarem-se
quase exclusivamente na ESF com a inserção de dentistas nas equipes de saúde bucal,
cujo trabalho desenvolvido parece estar obtendo êxito, e com os incentivos dados aos
municípios para à criação dos Centros de Especialidades Odontológicas – CEO.
Ao comentarem do programa Brasil Sorridente, demonstram ter conhecimento
de que o Governo tem política de saúde bucal. O que é um passo significativo na
formação de estudantes de Odontologia, pois a inserção no mercado de trabalho não se
dará somente na rede privada, mas também na rede pública, podendo ser na atenção
básica e na atenção especializada nos CEO.
A rede pública vem se constituindo desde a implantação do PSF, num campo
crescente de inserção no mercado de trabalho do dentista. No entanto, o que se tem
observado é que a maioria dos dentistas contratados encontra-se despreparada para
promover trabalho na ótica da ESF, cuja atividade processa-se de forma coletiva,
multidisciplinar com o foco na interdisciplinaridade, com compreensão dos princípios
doutrinários e diretrizes organizativas do SUS, e também da estrutura social. Este
despreparo tem afetado substancialmente a reorganização da atenção básica e a
resolubilidade do atendimento. É preciso então, que os cursos capacitem seus
estudantes não só para a aquisição de habilidades técnicas exigidas para a execução de
procedimentos clínicos, mas também para a compreensão do propósito e
funcionamento do sistema público de saúde e do papel social do dentista neste sistema.
É importante que exista campo na rede pública para a inserção de dentistas no mercado
de trabalho, mas esta opção não pode ficar limitada em si mesma, apenas como um
local de emprego. O dentista precisa estar consciente do seu compromisso com a
população, que ultrapassa o momento do atendimento clínico individualizado. O
98
compromisso é com a coletividade e, portanto, transcende a unidade básica de saúde
ou o CEO.
Outros dois fatos que podem ser destacados do conteúdo do discurso é o
reconhecimento da importância da atenção básica com o desenvolvimento de ações
educativas e a possibilidade do prosseguimento de tratamentos iniciados nas unidades
básicas de saúde. Apesar do avanço em entender que o processo educativo é mais
contributivo se for realizado na esfera coletiva, mais uma vez fica evidente nos
discursos dos alunos que os principais conteúdos da educação em saúde bucal ficam
limitados aos hábitos de higiene bucal, o que é pouco se considerarmos o poder do
processo educativo na construção da cidadania das pessoas. Quanto ao serviço de
referência, pode-se considerar como subentendido o reconhecimento do princípio da
integralidade da atenção, já que há a possibilidade do encaminhamento do usuário para
dar continuidade ao seu tratamento, cabendo posteriormente a complementação do
trabalho clínico na contra-referência. Neste contexto, cabe aos professores debater com
seus alunos o real sentido da integralidade para que esta não seja compreendida apenas
como complementação do ato clínico, assim como da importância da gestão pública na
reorganização do sistema de saúde visando uma maior efetividade nas ações e serviços
oferecidos à população e na priorização dos investimentos financeiros levando-se em
consideração o perfil epidemiológico da população.
A segunda IC constante deste tema tem o seguinte enunciado:
IC14- a Odontologia precisa fazer parte do dia-a-dia da população
DSC14- (R-Al2, Y-Al4, W-Al3, T-Al5, Z-Al1, Z-Al5, S-Al2, S-Al3, S-Al4,
X-Al2, X-Al3)
Não está bem inserida, pois tem muito a melhorar. Só a parte curativa não vai
resolver a situação de saúde da população. Todos ou a maioria dos dentistas e mais o
Governo, deveriam aumentar muito mais a parte de orientação e de prevenção. Sem a
prevenção não se atinge resultado significativo. Culturalmente a Odontologia não faz
parte do dia a dia da população. Se não é a falta de dinheiro para pagar o tratamento,
na rede pública os postos de saúde não estão preparados para dar acesso a um
número maior de pessoas. Quando atende, o trabalho odontológico fica limitado ao
atendimento clínico deixando de fazer a promoção da saúde, isto devido ao número de
99
atendimentos exigidos. Os dentistas mais antigos que trabalham nos postos de saúde
precisam aprender sobre a promoção da saúde. Falta a divulgação dos serviços
disponíveis nos postos de saúde. A população não sabe o que tem, acaba não
procurando o tratamento e a situação piora. É preciso aprender a usar o serviço
público, acreditar que o que é oferecido não é de má qualidade. Vai depender muito
da dedicação dos dentistas assim como do Governo em pagar melhores salários.
Para este grupo de alunos, a Odontologia ainda não está inserida no dia-a-dia da
população. Um dos pontos principais deste discurso é o fato de entenderem que o
tratamento clínico por si só é incapaz de proporcionar níveis adequados de saúde à
população, o que é positivo, pois reconhecem que a saúde não se encontra apenas na
reabilitação do indivíduo diante de doenças ou agravos à saúde. Porém, em todos os
discursos analisados até aqui, vê-se que para se ter saúde é preciso que ocorra a
prevenção de doenças ou de agravos à saúde. Todavia fica evidente que a educação
em saúde bucal é a garantia para os indivíduos prevenirem-se frente aos problemas de
saúde bucal.
Constata-se no discurso acima, que os acadêmicos exprimem-se provavelmente
de acordo com o conhecimento obtido em sua formação assim como pela experiência
adquirida nas atividades práticas executadas, onde a maioria das ações abordava a
educação em saúde bucal como forma de se chegar à prevenção de doenças bucais.
Frente a estas constatações cabem os seguintes questionamentos: será que o fato
de uma criança estar imunizada contra determinada doença lhe garante níveis
adequados de saúde? Especificamente no caso da Odontologia, será que a fluoretação
das águas de abastecimento público por si só garantirá a prevenção da doença cárie? E
as condições de vida das pessoas, de moradia, alimentação, vestuário, locomoção,
educação, são só asseguradas por medidas preventivas?
De acordo com Teixeira (2001), a educação em saúde é muito importante, pois
pode promover o conhecimento às pessoas para que elas analisem a sua situação de
vida e de saúde e tomem as decisões e ações que considerarem mais apropriadas para
enfrentar diretamente ou indiretamente seus problemas de saúde, ou seja, prevenirem-
se. No entanto, as medidas preventivas dependem da aquisição e uso de produtos que
na maioria das vezes não se encontram disponibilizados pelo Estado à coletividade e
100
necessitam ser adquiridos no âmbito do mercado, a preços que muitas vezes
comprometem o orçamento familiar, excluindo, portanto, àqueles que não dispõem de
condições financeiras para tal. Para àqueles que podem pagar seu preço, os apelos à
preservação de modo saudável de vida ao nível individual, contido em informações de
revistas, jornais e pela Internet, acabam gerando nas pessoas a necessidade ao
consumo de produtos e serviços, promovendo a mercantilização da saúde. Como a
lógica da sociedade é capitalista, a formulação de políticas de saúde tende a selecionar
demandas e incorporar a lógica de reprodução econômica e social vigente, ou seja,
ênfase nos serviços de consumo individualizado. Por conseguinte, os bens e serviços
de consumo coletivo acabam sendo colocados em segundo plano, prejudicando ainda
mais a população. A tendência dominante poderá ser a reprodução a até o
aprofundamento das desigualdades entre regiões, países e grupos populacionais,
beneficiando os grupos de maior poder aquisitivo no consumo de produtos mais
sofisticados e excluindo os mais pobres. Sobre esta lógica, a prevenção contribui para
o aumento das iniqüidades em saúde.
A diversificação de cenários de prática na formação acadêmica se faz necessária
para proporcionar o contato maior dos estudantes com a realidade de vida da
população, e contribuir para mudar o eixo do trabalho odontológico, aproximando o
dentista do dia-a-dia da população. Nas instituições participantes desta pesquisa, os
relatos mostram que há possibilidade de aprendizagem em vários cenários, o que
proporciona condições ideais para o conhecimento da realidade de vida da população.
Porém, é preciso que as instituições também possibilitem o contato dos estudantes com
o SUS, pois muitos poderão futuramente optar pelo trabalho na rede básica de saúde
como a forma de sua inserção no mercado de trabalho. No entanto, o processo ensino-
aprendizagem não pode ficar limitado a estas experiências ou vivências. Isto não basta
para a formação do profissional crítico-criativo. É preciso também que nestes
ambientes de prática haja a discussão entre professores e estudantes para juntos
refletirem sobre o peso dos determinantes do processo saúde-doença na vida das
pessoas. Sem o processo de reflexão não será possível formar o profissional capacitado
para se tornar agente de mudanças.
101
Outro conteúdo existente neste discurso refere-se ao fato de entenderem que a
Odontologia não é considerada como prioridade pela população. Citam como causas a
própria cultura, a falta de condições financeiras para buscarem atendimento na rede
privada, e a falta de acesso aos serviços públicos de saúde.
Quanto à cultura, é possível explicá-la pelo tipo de prática odontológica
exercida historicamente em nosso país, onde os serviços oferecidos na rede privada e
pública encontram-se mais dirigidos ao tratamento de seqüelas de doenças bucais, do
que com a preocupação no combate as causas que determinaram estas doenças. A
instalação de doenças bucais é vista como algo normal, onde todos de alguma forma e
em algum grau de complexidade ficam doentes, e depois dependendo do problema
acabam procurando o devido tratamento. O próprio tipo de serviço ofertado como
restaurações, cirurgias e próteses dentárias, revela o paradigma que tem orientado a
prática odontológica, determinando por parte da população, uma atitude de postergar a
procura pelo atendimento, ao invés de tentarem resolver o problema em sua fase
inicial. Outra constatação é que por mais complexo que seja o problema, dificilmente
ele coloca a pessoa em risco de vida, o que possibilita a pessoa esperar mais um tempo
para procurar solucionar seu problema. Os casos de sintomatologia dolorosa são antes
tratados com a automedicação e só em situações extremas é que os serviços
odontológicos são imediatamente procurados, porém nem sempre as consultas
solicitadas são atendidas.
Em relação à parte do discurso que aborda a falta de recursos financeiros como
justificativa para a não procura pelo atendimento odontológico na rede privada, tem-se
que fazer algumas reflexões: é notório que a situação financeira da maioria da
população brasileira é precária, pois as famílias dependem do salário mínimo de um de
seus membros para sua manutenção, sendo este insuficiente para manter a todos com
alimentação, moradia, vestuário e transporte. Portanto, a falta de recurso financeiro é
fator determinante no estabelecimento de prioridade. No entanto, não é o único
componente que deve ser levado em consideração, haja vista que muitas pessoas têm
consciência de seus problemas de saúde bucal, têm recursos financeiros suficientes
para resolvê-los, porém não o fazem. O valor que é dado àquela situação e a vontade
102
em querer provocar a mudança, também fazem parte da decisão de se estabelecer uma
prioridade.
Quanto à rede pública, a dificuldade no acesso aos serviços de saúde ainda é
realidade, mas nem por isso o sistema de saúde tem deixado de atender parte da
demanda que o tem procurado. A reorganização da atenção básica com o
estabelecimento de estratégias em seu modelo de atenção à saúde e no seu processo de
trabalho vem conseguindo solucionar gradativamente a dificuldade no acesso,
construindo práticas de saúde que incorporam a integralidade e que rompem com o
modelo da lógica biomédica.
A alegação da falta de divulgação à população dos serviços existentes, deve ser
levada em consideração, uma vez que muitos dos problemas de saúde poderiam ser
resolvidos no nível das unidades básicas de saúde, no entanto, nos casos de problemas
gerais de saúde as pessoas têm procurado mais as emergências dos hospitais do que as
unidades de saúde. Talvez este comportamento possa ser explicado pelo fato das
unidades de saúde serem tradicionalmente vistas como um local mais voltado ao
atendimento de pequenos curativos, de consultas rápidas e não resolutivas, de
aplicação de alguns tipos de vacinas, e também como de atendimento de uma agenda
programada, estabelecendo um conceito popular de que não adianta recorrer à unidade
de saúde, pois nunca se tem a consulta apropriada e disponível.
No caso da odontologia, a dificuldade fica por conta da demanda ser maior do
que a oferta de consultas e muitas vezes pelo tipo de procedimento que requer uma
maior complexidade em sua solução.
Portanto, para mudar esta visão, a reorganização do processo de trabalho em
saúde também passa pela confiabilidade que os serviços proporcionam à população.
Entre as estratégias que podem ser consideradas se encontram a divulgação dos
serviços disponíveis, o acolhimento e a responsabilização.
Quanto à divulgação dos serviços oferecidos nas unidades básicas, a informação
não pode ficar limitada apenas aos freqüentadores do serviço, devem também abranger
toda a comunidade, sendo feita diretamente às famílias, aos centros comunitários, às
associações de bairro, com os tipos de serviços disponíveis e os horários de
funcionamento da unidade e de trabalho dos profissionais.
103
Em relação ao acolhimento e responsabilização, pode-se dizer que são
importantes para aproximar a população dos serviços de saúde, pois sabendo que
poderá ser ouvida em suas queixas e necessidades, sentir-se-á valorizada e confiará
mais nos serviços disponíveis. A escuta individualizada e qualificada além de agilizar
o fluxo dos encaminhamentos e/ou agendamentos, promove o vínculo
população/profissionais/unidade de saúde.
Para Campos (2003), a reorganização do processo de trabalho passa pela
humanização do atendimento com a utilização do acolhimento para receber os usuários
dos serviços e se responsabilizar de modo integral pelos mesmos. Para este autor,
acolher é receber bem, saber ouvir e compreender a necessidade do outro e se
solidarizar com o usuário. É no acolhimento que os profissionais envolvidos fazem a
avaliação de risco e de necessidades de saúde caso a caso, verificando o grau de
complexidade exigido e a capacidade técnica do serviço disponível, promovendo então
o encaminhamento do usuário para o respectivo atendimento na própria unidade ou
para serviços de referência, ou dependendo do caso, o seu agendamento para
atendimento em outra oportunidade. É uma forma de garantir o acesso e qualificar a
recepção nas unidades básicas de saúde.
A ampliação do acesso e a adequação do processo de trabalho nos serviços
públicos de saúde podem ser efetivadas pelo acolhimento. Para se conseguir dar
respostas satisfatórias às necessidades de saúde da população, tanto a reorganização do
processo de trabalho como a qualificação da recepção dos serviços públicos de saúde,
precisam ter outra conotação, deixando de lado a garantia do atendimento pela
distribuição de fichas para aqueles que chegam mais cedo. O principal critério para o
atendimento dos casos não deve ser a ordem de chegada, mas sim a sua gravidade ou o
sofrimento do paciente. No acolhimento, onde os usuários devem ser recebidos com
atenção, os profissionais deverão realizar a escuta qualificada levando em
consideração os riscos e vulnerabilidades e buscando uma forma de compreender e
valorizar as particularidades de cada caso. Porém, o acolhimento não deve apenas se
limitar ao recebimento para identificação de risco ou definição de urgências, deve sim
se constituir como ação que deve ocorrer em todos os locais e momentos do serviço
(BRASIL, 2006).
104
Segundo Franco, Bueno e Merhy (1999), o acolhimento propõe que o serviço de
saúde seja organizado de forma usuário centrada. Para isso, deverá ser capaz de
atender a todos que chegam até a unidade de saúde garantindo a acessibilidade
universal, deslocando o eixo central do médico para a equipe multiprofissional, onde a
relação usuário-trabalhador de saúde se dará por parâmetros humanitários, de
solidariedade e cidadania. É no acolhimento que o usuário será ouvido e terá o seu
caso resolvido, seja por agendamento para atendimento posterior ou encaminhamento
para o devido tratamento.
Quanto à alegação do alto número de consultas diárias que inviabiliza tempo
para as ações educativas individuais, provavelmente deva-se ao conhecimento do
modelo tradicional dos serviços odontológicos executados dentro do SUS na lógica
biomédica, onde a prioridade é tratar e resolver a queixa de saúde bucal do paciente
atendido. Porém, como já foi abordado anteriormente em análises de outros discursos,
a reorganização da atenção à saúde e do processo de trabalho que vem sendo adotada
dentro do SUS tem mostrado boa perspectiva de mudar esta situação, onde a agenda
encontra-se aberta para as consultas espontâneas assim como para as programadas.
A finalização da análise deste discurso fica sobre a colocação da falta de
conhecimento da promoção da saúde por parte dos dentistas formados há mais tempo e
que merece algumas considerações. O campo conceitual da promoção da saúde
começou a ser debatido como uma proposta importante dentro dos cursos da área da
saúde das Universidades brasileiras há pouco tempo, talvez nos últimos quinze anos.
O próprio Ministério da Saúde só estabeleceu a Política Nacional de Promoção da
Saúde em 2002. Mesmo os profissionais formados nestes últimos quinze anos não
tiveram a oportunidade de experenciar em sua formação, práticas que pudessem
aplicar os princípios da promoção da saúde, avaliar o impacto sobre os níveis de saúde
das pessoas beneficiadas, e refletir como isso pode ou não possibilitar mudanças
favoráveis na qualidade de vida da população. O desconhecimento de parte dos
dentistas da rede pública de serviços de saúde não se encontra só relacionado aos
princípios da promoção da saúde, relacionam-se também aos princípios doutrinários e
diretrizes organizativas do SUS, à legislação que regulamenta todo o sistema e a
própria ESF. Estes conhecimentos são imprescindíveis para trabalhar dentro da lógica
105
do sistema de saúde, para poderem proporcionar atendimento humanizado, resolutivo
e de qualidade, contribuindo para a criação de vínculos, entre o profissional/unidade de
saúde/comunidade. Portanto, cabe ao setor formador possibilitar ensino dirigido à
compreensão do SUS e da promoção da saúde, caso contrário o setor público ficará
onerado financeiramente, pois terá que promover cursos de reciclagem para seus
profissionais. A própria Constituição Federal em seu artigo 200 e as Diretrizes
Curriculares Nacionais em vigência, preconizam formação acadêmica voltada à
discussão e ao conhecimento do SUS, capacitando profissionais que possam entender
o sistema antes mesmo de virem ali trabalhar.
Rodrigues (2001) realizou uma pesquisa visando descobrir o perfil dos dentistas
que trabalhavam em serviços públicos de saúde do Estado do Rio Grande do Norte.
Pesquisou 166 dentistas de 58 municípios e mais 100 profissionais que trabalhavam
em Natal. Os resultados apontaram que a maioria trabalhava diretamente com a
população na prestação de serviços, variando a carga horária contratual, mas com a
predominância (66,3%) de 40 horas de trabalho semanal. Quanto à renda salarial
mensal dos dentistas da cidade de Natal, 45% encontrava-se na faixa entre 5 e 10
salários mínimos (SM) e 30% entre 10 e 15 SM, 9% recebiam entre 15 a 20 SM, 9%
acima de 20 SM e 7% não responderam. Observou que o perfil dos dentistas
demonstrava a necessidade de adequação para poder atender aos princípios do SUS e
do PSF, no entanto a gestão municipal não se mostrava preocupada com isto tendo em
vista a falta de investimentos na educação continuada dos seus dentistas. Este
despreparo demonstrava a inadequação do processo formador, que apesar das reformas
curriculares implementadas nos cursos de Odontologia daquele Estado, ainda não eram
suficientes para propiciar de forma significativa a fundamentação teórica e prática
necessária para capacitar profissionais para o trabalho no setor público.
A reorganização dos serviços de saúde pública, para a autora, depende do
trabalho de profissionais que tenham visão ampliada de saúde, capacidade de
compreender indivíduos, famílias e comunidade de forma sistêmica e integral, sabendo
planejar, desenvolver e avaliar as ações de saúde bucal, resolvendo as necessidades de
cada pessoa.
106
Em continuidade à análise dos resultados da pesquisa, ainda em relação ao tema
em questão, tem-se o DSC de número quinze.
IC15- desenvolver programas coletivos de educação e de prevenção
DSC15- (S-Al4, X-Al5, Z-Al2, W-Al3, W-Al4, R-Al2, R-Al5)
Para se promover saúde é preciso trabalhar com a prevenção, procurando-se
fazer tudo para não ficar doente. Prevenir antes de curar o que está doente.
Desenvolver programas coletivos e até mesmo voluntários com ações educativas sobre
a escovação e orientações de como usar o fio dental, e preventivas como a fluoretação
da água e a aplicação de flúor tópico. Passar para as pessoas o fundamental para se
ter saúde geral e bucal.
No presente discurso fica evidente que a proposta é o desenvolvimento de
programas de saúde bucal por parte do gestor público, com a finalidade de sensibilizar
as pessoas quanto à higiene bucal e a prevenção da doença cárie através do uso do
elemento flúor.
O aspecto positivo desse discurso é o fato de considerarem o trabalho de forma
coletiva como a melhor abordagem para se trabalhar com a população, reconhecendo,
portanto, que a forma individualizada não tem conseguido dar conta da prevenção de
doenças bucais. Este reconhecimento pode traduzir-se mais tarde, quando da inserção
destes egressos no serviço de saúde pública, em um fator contributivo para a
efetividade dos programas de saúde, uma vez que estes se importarão com as questões
de planejamento, programação, e atendimento à população. O trabalho odontológico
deixará, assim, de ser efetuado no modo tradicional, limitado ao espaço do consultório
dentário e de baixo impacto epidemiológico, para passar a ser realizado em outros
espaços da própria unidade de saúde e até mesmo na própria comunidade, atingindo
um número mais expressivo de pessoas.
Em relação ao processo educativo, a exemplo do que já foi abordado, fica
evidenciado outra vez que o conhecimento parece ser o meio suficiente das pessoas
adquirirem uma saúde melhor.
No que diz respeito a parte da utilização do elemento flúor, a forma
individualizada de aplicação tópica já é considerada como rotina no atendimento
clínico e se encontra bem sedimentada entre os profissionais como recurso para a
107
prevenção da doença cárie, porém limitada às pessoas que recebem este tipo de
tratamento ou que são orientadas para utilizar algum método tópico em suas
residências. A forma sistêmica através da fluoretação das águas de consumo é a que
possui abrangência universal possibilitando a socialização do acesso a este recurso
preventivo, mesmo para aquelas pessoas que não tenham o devido conhecimento sobre
este, pois a prevenção da doença cárie dar-se-á de forma automática apenas pelo ato da
ingestão diária da água tratada e fluoretada. Outro fator importante é que os custos
para o poder público são bem menores com a forma sistêmica do que na individual.
Para Ramires e Buzalaf (2007), a fluoretação da água é reconhecida como fator
importante para o declínio da prevalência da cárie dentária. Por isso, o teor de flúor às
águas deve ser mantido dentro dos padrões adequados, possibilitando a prevenção da
cárie e da fluorose dentária. Reveste-se de importância o monitoramento da adição de
flúor às águas tratadas. Programas de políticas públicas devem garantir tanto a
implantação como o controle da fluoretação das águas nos sistemas de tratamento,
possibilitando à população o acesso aos seus benefícios.
O último discurso contido no tema agora analisado, se encontra assim
constituído:
IC16- instituir programa de prevenção em saúde bucal a escolares.
DSC16- (S-Al1, X-Al2, X-Al3, X-Al4, X-Al5, R-Al4, T-Al1, W-Al3, W-Al4)
Agir desde cedo com a criança para não deixar acontecer certas coisas.
Explicar porque acontece a doença, o que ela causa e como se prevenir. Isto pode ser
conseguido com programas nas escolas com aplicação de flúor em bochechos
semanais, obrigatoriedade da escovação supervisionada após o lanche, ambos sob a
responsabilidade dos professores. Quando a criança vê o certo acaba fazendo o certo.
Mostrar como se faz para ter uma boa saúde. A criança precisa se cuidar desde cedo
para quando adulta apresentar uma boa saúde, não precisando ir ao hospital ou ser
dependente de um monte de medicamentos. Cuidar agora para futuramente ficar bem.
Se a criança já souber desde pequena como higienizar corretamente sua boca,
certamente quando for adulta vai ter saúde bucal. Tudo isso pensando na prevenção.
Pelo que se pode observar no conteúdo deste discurso, a ênfase é o trabalho
com escolares voltado para a prevenção da doença cárie dentária e da doença
108
periodontal, haja vista que o programa proposto abrangeria a escovação dentária e a
aplicação tópica de flúor por meio de bochechos. A escovação seria feita após o
horário dedicado ao lanche das crianças, sendo a supervisão realizada pelos
professores. A idéia que sustenta esta proposta é a de que se promovendo desde cedo
se conseguirá no futuro, adultos com melhores níveis de saúde bucal.
Não se pode negar a importância das atitudes preventivas como forma de se
melhorar o nível de saúde das pessoas. Porém, como já foi abordado em outros
discursos, só propor a atitude preventiva não significará que haverá a sua
concretização. Um quadro satisfatório de saúde geral poderá não ser conseguido só
com determinadas atitudes preventivas, pois dependem em muito de fatores intrínsecos
à pessoa como a sua motivação, grau de interesse e vontade de mudar de
comportamento, e de fatores extrínsecos como o poder aquisitivo para ter acesso aos
materiais de prevenção e de condições sanitárias apropriadas para o desenvolvimento
das ações.
Apesar do último levantamento epidemiológico realizado em nível nacional ter
mostrado resultados positivos no que se refere à diminuição da incidência da doença
cárie na população escolar, os reais motivos desta diminuição não se encontram
unicamente justificados nos programas de saúde bucal implantados nas escolas da rede
pública por todo o Brasil. O incremento de novas estações de tratamento de água de
consumo público com a fluoretação destas águas, atingindo número maior de pessoas e
a obrigatoriedade a partir da década de oitenta do século XX, da fluoretação dos
dentifrícios, também foram fatores decisivos para esta mudança.
O referido levantamento epidemiológico em saúde bucal em nível nacional,
denominado SB 2000, e concluído em 2003, apresentou um índice CPO-D (medida do
ataque da cárie à dentição permanente) médio aos 12 anos de idade igual a 2,8 , ou
seja, em média cada criança brasileira tem quase três dentes comprometidos pela
doença cárie. Se este valor for comparado com o do levantamento de 1986, CPO-D
6,7, poderá se chegar a conclusão que realmente houve mudança significativa quanto
ao comportamento desta doença nesta idade, porém, a análise dos resultados do SB
2000 também mostram que existem diferenças significativas nos valores encontrados
na várias regiões geográficas brasileiras, onde são melhores nas regiões sul e sudeste e
109
piores nas regiões norte e nordeste, fruto do acesso à água fluoretada e das condições
sócio-econômicas da população estudada. Outro fato a ser destacado na faixa de 12
anos é que apenas baixo percentual de crianças apresenta alto percentual de lesões
dentárias, constituindo-se no fenômeno denominado de polarização da doença cárie.
No que se refere aos adultos, o CPO-D médio foi de 20,1 na faixa etária de 35 a 44
anos e 27,8 na de 65 a 74, porém deve-se destacar que o componente perdido (P) é
responsável por cerca de 66% do índice no grupo de 35 a 44 anos e quase 93% no
grupo de 65 a 74 anos mostrando que apenas na população infantil as condições de
saúde bucal são melhores.
Assim, tanto as formas de acesso ao flúor como as polarizações da doença cárie
precisam ser levadas em consideração pelos dentistas das unidades básicas de saúde
quando forem fazer o planejamento e programação de ações de saúde bucal dirigidas
aos escolares. Além disso, é necessário responder também as seguintes indagações:
Como se conseguirá o comprometimento das professoras na responsabilidade e
supervisão do programa? Quem fará a provisão e a garantia da continuidade do
fornecimento dos materiais de higienização? A guarda destes materiais usados pelas
crianças será de responsabilidade da escola ou das próprias crianças? O programa
prevê a supervisão diária das professoras? No momento que a criança estabeleça seu
hábito de higiene bucal, como ela dará prosseguimento no seio de sua família? A
família também será beneficiada pelo fornecimento dos materiais? Qual o método de
aplicação tópica de flúor? Qual a periodicidade e o critério para a aplicação tópica de
flúor? Todos os escolares de primeiro grau necessitam serem contemplados pelo
programa? As escolas dispõem de locais apropriados para que a escovação seja
efetuada ao mesmo tempo pelas crianças participantes do programa?
De acordo com Cardoso, Rosing e Kramer (2003), em pesquisa realizada com
cinco escolas do município de Pareci Novo, Rio Grande do Sul, totalizando 437
crianças de seis a doze anos de idade, foi possível evidenciar a ocorrência de
polarização da cárie dentária, onde 37% delas detinham cerca de 70% da doença, cujas
idades que mais apresentaram a polarização foram a de onze anos com 35,5% das
crianças concentrando 71,4% de cárie, e a dos doze anos com 37,5% apresentando
70,8% de comprometimento. Este município não apresentava sistema de fluoretação
110
da água de abastecimento público e nem programas preventivos de saúde bucal.
Quando o fenômeno da polarização é reconhecido, torna-se possível propor estratégias
específicas a esse grupo, economizando-se recursos financeiros e tempo, visto que os
mesmos seriam direcionados à parcela da população que apresenta maiores
necessidades de prevenção e tratamento.
Outro fato importante na concepção de um programa de saúde bucal com ênfase
em escolares, é que temas como traumatismo dental, uso de piercing, hábitos
deletérios, e as próprias necessidades de tratamento, precisam também ser
considerados, pois somente o enfoque preventivo sobre a cárie e doença periodontal
serão insuficientes para a obtenção do sucesso de programa dessa natureza.
Pauleto, Pereira e Cyrino (2004), realizaram um estudo sobre os principais tipos
de programas educativos em saúde bucal desenvolvidos no território brasileiro, com a
finalidade de desenvolver reflexão crítica sobre o tema. Dentre os vários tipos
analisados encontrava-se aquele dirigido à prevenção com flúor e práticas educativas
pontuais. A análise deste tipo de programa específico mostrou que as ações de maior
impacto foram as de aplicação de flúor, enquanto as práticas educativas desenvolvidas
não expressavam qualquer preocupação com a problematização da saúde bucal nem
com a busca de estratégias capazes de viabilizar a continuidade de ações educativas
entre os escolares, mostrando-se inclusive ineficaz a sua totalidade. Os autores, depois
de analisarem todos os tipos de programas, concluíram que os modelos encontravam-
se praticamente voltados à mudança de comportamento baseados na abordagem
higienista e individualista da prevenção, semelhante às atividades desenvolvidas pelos
alunos em sua prática coletiva.
Estes modelos necessitam ser ultrapassados, substituindo-se a atitude normativa
e modeladora por métodos que envolvam o diálogo, como caminho para a atitude
independente das crianças, valorizando a interação entre pares, a reflexão, o
protagonismo e também a busca de parcerias para viabilizar a continuidade dos
programas implantados.
111
No tema 8, “no campo da promoção da saúde, a ação da Odontologia é fazer
tratamento e promover educação”, se encontra incluída a seguinte IC:
IC17- incluir no tratamento clínico a educação para a saúde bucal
DSC17- (R-Al1, T-Al3, X-Al3, Z-Al2, Y-Al3, S-Al3, S-Al5)
Ao sentar na cadeira do dentista, para receber o tratamento clínico necessário,
o paciente tem que receber educação sobre como melhor escovar os dentes, como se
alimentar, como fazer para consumir alimentos saudáveis para uma boa dieta.
Mostrar como que ele tem que fazer, ver como ele está fazendo, tentar adaptar uma
técnica de escovação para ele. Atender as suas necessidades de tratamento, mas
sempre educando o paciente para com a sua higiene bucal.
O discurso destaca que as necessidades de tratamento devem ser resolvidas, e
que no momento da reabilitação bucal do paciente, o dentista deve aproveitar para
esclarecer a etiologia da doença cárie e doença periodontal, ensinando também a
maneira correta de proceder a higiene bucal.
Apesar da pergunta abordar quais ações eram do campo de ação da Odontologia
para a promoção da saúde, o foco ficou na transmissão do conhecimento, cuja análise
já foi delineada no enfoque educativo de outros discursos e que serve também para o
presente discurso. Porém, dois pontos devem ser destacados: o primeiro é a convicção
dos alunos no que se refere aos esforços para a resolução dos problemas de saúde
bucal apresentados pelo paciente, indicando que o profissional tem a obrigação de se
esforçar para solucionar as necessidades de tratamento apresentadas por uma pessoa; o
segundo é o valor dado à educação em saúde bucal, demonstrando que também
entendem o papel de educador do dentista. Evidentemente que a educação deve fazer
parte da rotina diária da clínica odontológica, porém é preciso deixar claro que se o
paciente tiver o conhecimento sobre a etiologia das doenças bucais e souber o modo de
preveni-las, não significará que o ele comece a adotar o comportamento recomendado
pelo seu dentista. Fatores importantes como os determinantes do processo saúde-
doença, relacionados diretamente ao autocuidado das pessoas com a sua saúde não
foram considerados no discurso destes alunos.
O saber técnico não pode ser colocado como a solução para que os indivíduos
passem a se prevenir contra a doença cárie e doença periodontal. Os determinantes do
112
processo saúde-doença como renda, emprego, moradia, lazer, segurança, recursos
financeiros e materiais, cultura, entre outros, não são reconhecidos nas questões de
resolução de problemas de saúde. A forma de ajudar à população a ter mais saúde
bucal não passa só pelo conhecimento adquirido, mas também pela forma como se
encontram organizados os serviços de saúde, as condições do meio onde as pessoas
vivem e trabalham, e a sua inclusão como cidadãos na sociedade. Somente ter
conhecimento é insuficiente para garantir a tomada de decisão visando adquirir hábitos
mais saudáveis, mesmo que a pessoa esteja consciente do porquê de seus problemas de
saúde. Mesmo que haja dedicação e competência do profissional para fazer a
abordagem individual educativa, só a transmissão do conhecimento não será
suficiente para que o paciente chegue à prevenção. Há necessidade do estabelecimento
de políticas multisetoriais, que possam diminuir as desigualdades existentes nos
extratos populacionais, e isso não aparece no discurso analisado.
Moysés e Watt (2000) destacam que a mudança de comportamento é uma das
formas utilizadas para a abordagem da promoção da saúde. De acordo com os autores,
trata-se da abordagem que procura encorajar as pessoas a assumirem responsabilidades
com sua própria saúde e para isso deverão adotar estilos de vida mais saudáveis.
Baseia-se na suposição de que a aquisição de conhecimento será capaz de provocar
mudança de comportamento sustentável. Entendem que este tipo de abordagem é
comum na Odontologia, sendo promovida por dentistas no espaço de suas clínicas e
com enfoque nas boas práticas de higiene bucal. Porém, não é a abordagem mais
apropriada, uma vez que a mais indicada é aquela que visa a mudança social, aquela
que reconhece a importância dos fatores socioeconômicos e ambientais na
determinação da saúde, objetivando a mudança do ambiente físico, social e econômico
para promover saúde e bem estar. Entendem que o papel do dentista também é de
influenciar os formuladores de políticas como ação para se conseguir boa saúde.
Para Reibnitz e Prado (2006), como toda ação educativa é também ação
política, é preciso clareza no tipo de homem que se quer formar e no tipo de sociedade
que se quer promover. A função de educador em saúde dos profissionais de saúde já
começa desde o processo de sua formação. Estas autoras entendem que se deva
oportunizar aos estudantes experiências que possam ser capazes de fazê-los perceber
113
as diferenças e semelhanças entre diversificados contextos e suas inter-relações, mas
com vivência da realidade voltada à atitude investigativa e não atitude passiva,
contemplativa. O ensino necessita estar centrado no diálogo entre educador e
educando, na perspectiva de educação problematizadora.
Sheiham e Moysés (2000), entendem que a saúde bucal transcende a dimensão
meramente técnica do setor odontológico. Embora se deva reconhecer a importância
da assistência odontológica na resolução dos problemas bucais das pessoas, esta forma
de enfoque tem se mostrado insuficiente para produzir impacto nos níveis de melhoria
da saúde bucal.
Para Zioni e Westphal (2007), a posição que cada pessoa ocupa na
estratificação social acaba determinando as desigualdades de acesso aos fatores que
podem proporcionar boa ou má saúde. A garantia de melhora do nível de saúde da
população passa pelo combate a estas desigualdades e para tal há de se desenvolver
políticas intersetoriais que abranjam a economia, o emprego, a renda, a moradia, a
educação e também que garantam a participação e o empoderamento da população,
podendo assim colaborar mais eficazmente na transformação da sociedade.
5.4 Promoção da saúde: expressões discursivas dos alunos de Odontologia
A última pergunta de pesquisa que procurou saber o entendimento dos alunos
sobre o termo promoção da saúde possibilitou, pelo material coletado, a construção de
quatro discursos, sendo os três primeiros incluídos no tema 9, “promoção da saúde
consiste em ações de saúde geral e bucal”.
Entre estes vem pela ordem o de número dezoito, dezenove e vinte, com as
seguintes IC:
IC18- é ultrapassar a saúde bucal considerando a saúde geral
DSC18- (R-Al1, R-Al2, S-Al3, S-Al4, X-Al1, Y-Al4, Z-Al1)
Promoção da saúde são todas as ações que se faz para manter adequadamente
a saúde geral e bucal, tanto no coletivo como no individual, prevenindo doenças
principalmente com educação ou uso de produtos ou de algum método. É também
realizar o tratamento quando necessário, mas não só receber, sentar e tratar o
114
paciente na cadeira odontológica, deve-se tratar o paciente como um todo, não só
como uma boca. Se preocupar com o estado geral dele, levar em consideração o seu
lado emocional e psicológico e procurar instruí-lo a respeito de assuntos sobre a
saúde geral e bucal, motivando-o para tentar mudar os hábitos inadequados.
IC19- é melhorar a qualidade de vida das pessoas
DSC19- (T-Al4, Z-Al2, Z-Al3, W-Al3, W-Al4, W-Al5, Y-Al2)
São medidas educativas, preventivas, e assistenciais, para melhorar a saúde da
população e bem inseri-la na sociedade. A educação é muito importante,
principalmente a comunitária realizada pela equipe de saúde, com palestras,
orientações e distribuição de folderes, abordando os problemas de saúde, pois pode
assim proporcionar conhecimento para o autocuidado que as pessoas devem ter com a
sua saúde, buscando melhorar sua qualidade de vida.
IC20- é diagnosticar, prevenir e tratar os problemas de saúde da população
DSC20- (R-Al3, R-Al5, T-Al3, T-Al5, Z-Al1, Z-Al3, Z-Al4 W-Al1,W-Al3)
É estudar a população, olhar o todo, a grande massa que não tem assistência,
ver o que tem de errado, o que é relevante e ver qual é a causa do problema, porque
aquilo está acontecendo. Depois então, fazer a prevenção. Ensinar, tentar melhorar a
orientação sobre a saúde, esclarecer o porquê dos problemas e como preveni-los. Até
a parte restauradora também faz parte da promoção da saúde, pois resolve os
problemas bucais, retira a infecção, melhora a condição de mastigação e de auto-
estima. Não só devolver a saúde com o tratamento curativo, mas também mantê-la.
A primeira constatação é de que são constituídos por poucos alunos, mas que
representam a maioria das instituições participantes.
Em todos os discursos um dos pontos fortes é mais uma vez a questão da
valorização da educação em saúde como o meio de se promover autonomia das
pessoas para atingirem melhores níveis de qualidade de vida. De acordo com este
entendimento, o conceito de saúde parece ficar restrito às condições físicas,
emocionais e psicológicas das pessoas, ou seja, a saúde é entendida como ausência de
sinais e sintomas, responsáveis diretos por estados de morbimortalidade.
115
Outro ponto a ser destacado é a inclusão da assistência à saúde como parte
integrante da promoção da saúde, colocando também o tratamento como meio de
inserção das pessoas na sociedade. A exemplo do que já foi analisado e discutido, os
alunos reconhecem outra vez o tratamento odontológico como uma forma de promover
a auto-estima das pessoas e a sua inclusão no meio social. Porém, não levam em
consideração a disponibilidade dos recursos financeiros e materiais para que as
pessoas possam ter acesso aos meios que possibilitem a sua verdadeira inclusão social.
A auto-estima depende também de outros fatores e em especial ao valor que o
indivíduo dá a sua atividade laboral e o reconhecimento que espera ter pelo seu
trabalho. As necessidades de saúde das pessoas precisam ser satisfeitas, e o acesso aos
serviços resolutivos e de qualidade deve ser garantido pelo Estado, assim como o
estabelecimento de políticas públicas sociais que visem assegurar melhor qualidade de
vida à população.
Pasche e Hennington (2006) chamam a atenção para as várias abordagens dadas
à promoção da saúde nos últimos vinte e cinco anos. Vários documentos proclamam a
segmentação entre as ações intersetoriais e as tipicamente reconhecidas como
pertencentes à área da saúde. É preciso que se dê atenção e valor a ambas, pois o
excessivo valor dado às ações intersetoriais pode levar à secundarização da
reorientação do sistema de saúde, tanto no que diz respeito ao modelo de gestão, da
prática dos serviços e do processo de trabalho, o que pode dificultar ou mesmo
impedir a reversão do modelo hegemônico biomédico. A reorganização dos serviços
de saúde é importante para que se possa atingir a promoção da saúde, portanto, não
pode ficar em um segundo plano como se somente as ações de caráter intersetorial
pudessem ser capazes de sozinhas resolver as necessidades de saúde da população. A
convergência das ações setoriais e intersetoriais pode potencializar o desenvolvimento
e a ampliação do SUS como um todo, qualificando-o como política pública e
instrumento fundamental para a defesa da vida. Este é um entendimento que não
aparece nos discursos dos alunos e precisa ser amplamente discutido no processo de
formação.
Como terceiro item a destacar dos discursos, a prevenção aparece como fator
importante para se atingir a promoção da saúde. Nos três discursos ela é tratada como
116
decorrente do processo educativo, do conhecimento adquirido que promoverá as
atitudes que colocarão obstáculos frente ao aparecimento das doenças. No DSC18 há
também menção à utilização de produtos ou métodos preventivos. Como já analisado e
discutido anteriormente, a ênfase é no trabalho preventivo de forma coletiva como
sendo o melhor tipo de abordagem, trazendo ampla satisfação, pois a forma
individualizada é de pequena abrangência e de baixo impacto epidemiológico. Porém,
faz-se necessário que as condições sócio-econômicas das pessoas possibilitem acesso
aos meios preventivos, cuja utilização não seja como forma de mercantilização do
acesso à saúde, ou consumidos de maneira a-crítica, sem o reconhecimento das reais
causas que estão colocando em risco a saúde das pessoas.
De acordo com Lefèvre e Lefèvre (2007), quando se considera a saúde deve-se
ter em conta dois caminhos: o considerado hegemônico vê a saúde como a busca do
controle tecnológico da doença. Nesta perspectiva, a saúde é a procura da cura ou da
prevenção de doenças através da utilização de tecnologias de intervenção nos corpos e
mentes ou nos agentes etiológicos. Quando se adota esta perspectiva a sua
conseqüência é a continuidade dos problemas, porém sendo cobertos ou
permanentemente protegidos pela medicina. O caminho considerado contra-
hegemônico implica na adoção de outra postura, no qual se procura fugir do processo
de mercantilização/tecnologização da saúde-doença. O que se busca são as causas
básicas das doenças e o seu enfrentamento, conduzindo para sua inexistência. A
procura destas causas pode estar na própria sociedade enquanto geradora do
desequilíbrio ecológico. As soluções precisam ter como base norteadora modelo e
projeto de sociedade alternativa não geradora de doença, ou seja, estratégias capazes
de promoverem mudanças sociais.
O último discurso analisado é o de número vinte e um, incluído no tema 10,
“promoção da saúde é educação”, assim constituído:
IC21- é capacitar as pessoas para o autocuidado em saúde através da educação
DSC21- (W-Al1, W-Al3, W-Al4, W-Al5, Z-Al2, Z-Al3, Z-Al4, Z-Al5; T-Al1,
T-Al2, T-Al3, Y-Al1, Y-Al2, Y-Al4, X-Al4, X-Al5, R-Al2, R-Al4, S-Al2)
Promoção de saúde é educação feita de forma coletiva como no PSF indo às
casas das pessoas ensinar como se prevenir, ter noção do quanto é importante se
117
cuidar, ou de forma individual conversando no consultório com o paciente sobre seus
cuidados pessoais, sua alimentação, sua escovação, como usar o flúor e outras coisas.
Dar informações para que a pessoa se conscientize evitando o aparecimento, a
progressão ou uma recidiva de doenças. A ferramenta para preservar a saúde é o
conhecimento. É transferir o conhecimento para a população, mostrando que a
responsabilidade pela saúde é dela própria, independente do que outros possam ou
não fazer a seu favor. É fazer com as pessoas entendam para o que as orientações
dadas vão servir, o que tem que fazer para o problema não acontecer, podendo
também depois passar isso para outras pessoas, como uma corrente. Entender que
aquilo é bom para a vida. Passar informações desde a coisa mais simples que é se
alimentar bem até estar bem consigo mesma e com os outros. A partir das
informações recebidas, a pessoa pode ser convencida a criar uma consciência,
adquirir certos hábitos e ter atitudes no decorrer do tempo para buscar certas coisas
para evitar o aparecimento de doenças. Se a prevenção acontecer não vai ter tanta
necessidade de tratamento restaurador. Portanto, é capacitar para o autocuidado com
a sua saúde e com a sua qualidade de vida.
A primeira observação é de que este discurso contou com a participação da
maioria dos acadêmicos e abrangeu a todas as instituições, sendo por isso considerado
pelo pesquisador como o discurso síntese, ou seja, como o discurso hegemônico.
Como se pode observar, o enfoque é a educação em saúde como forma de
proporcionar conhecimento às pessoas sobre os problemas de saúde, ou seja, o meio
de fazer as pessoas aprenderem a se responsabilizar e cuidar de sua própria saúde. A
difusão do conhecimento está voltada à aquisição de habilidades por parte dos
indivíduos e ao incentivo para que estes promovam mudanças de comportamento
sobre o estilo de vida. As pessoas necessitam ter o conhecimento para então poder
adotar medidas preventivas.
Este posicionamento é coerente com tudo àquilo que foi relatado pelos alunos
sobre a importância da educação em saúde nos demais discursos integrantes desta
pesquisa. Além disso, pode-se verificar que este discurso encontra-se em consonância
com as atividades práticas relatadas, que eram realizadas tanto dentro como fora da
Universidade, podendo-se deduzir que a teoria adquirida bem como a prática exercida
118
no processo de formação trataram a educação em saúde como a forma de promover
saúde às pessoas. Ao elegerem a educação em saúde como o meio de empoderar as
pessoas, deixam claro que a prevenção dos problemas de saúde pode ser realizada
unicamente dentro do setor saúde, e especificamente a saúde bucal dentro do setor
odontológico. O dentista e o seu conhecimento técnico aparecem como a solução à
saúde bucal da população. Se esta for ensinada e mudar o seu comportamento, a
prevenção estará garantida, mas se não mudar, o indivíduo passa a ser culpado por sua
situação de saúde. Os determinantes do processo saúde-doença não foram levados em
consideração no presente discurso.
Este entendimento de que a educação em saúde pode por si só proporcionar
autonomia às pessoas, provavelmente esteja relacionado à forma como estes alunos
compreenderam a definição de promoção da saúde existente na carta de Ottawa, a qual
aborda o processo educativo como o meio de capacitar as pessoas para saberem atuar
na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, ou seja, o conhecimento trabalhado com
a população com vistas ao empoderamento do indivíduo e da comunidade, é
considerado como o meio da população conseguir atingir melhores níveis de saúde. Se
esta compreensão ficar limitada apenas ao que se encontra escrito, pode-se deduzir que
a educação em saúde proporciona o conhecimento sobre os problemas de saúde e de
posse deste saber as pessoas, então, promoveriam automaticamente mudanças
favoráveis a melhoria de sua saúde e de sua qualidade de vida. Bastaria aos indivíduos
receber o conhecimento, serem conscientizados, e depois promoverem as mudanças
recomendadas. Portanto, a promoção da saúde é vista como educação em saúde, sendo
meio para proporcionar autonomia às pessoas para se prevenirem de problemas de
saúde. Ao mudar seu comportamento o indivíduo passa a ser o responsável por sua
própria saúde e pela sua continuidade.
É evidente que a educação em saúde tem o seu valor, que sem o conhecimento
as pessoas não podem analisar de forma crítica sua situação de vida para
posteriormente tomarem as decisões que acharem mais corretas para o destino de suas
vidas. Porém, a autonomia não depende exclusivamente do conhecimento. É
dependente também de outros fatores tais como a vontade e a atitude de mudar e
principalmente em ter a disposição os meios necessários para a tomada de decisão.
119
Sem o provimento destes meios só restará o conhecimento ou este associado a
conscientização para a mudança. Como as questões inerentes ao valor e objetivos da
educação em saúde já foram analisadas e discutidas em outros discursos,
principalmente nos de números dez e quatorze, o foco da análise do presente discurso
destaca o empowerment, a intersetorialidade, a integralidade e as desigualdades
sociais.
O empowerment deve ultrapassar a conotação de fortalecimento ou
empoderamento do indivíduo ou da comunidade para sua autonomia e
responsabilidade com sua própria saúde, devendo ser entendido como a capacitação da
comunidade para se organizar na busca de soluções junto ao setor público. Os serviços
de saúde quando promovem a educação em saúde precisam ter bem claro a quais tipos
de empowerment estão se direcionando. Qual a intencionalidade por trás do ato
educativo? O que os trabalhadores da saúde estão querendo construir? Trata-se de uma
construção para ou com a população? O fortalecimento da comunidade não pode se
resumir apenas à educação em saúde. É preciso que as desigualdades sociais sejam
diminuídas, proporcionando a todas as pessoas os meios para sua sobrevivência. É
inegável o valor da educação em saúde, mas sem os meios disponíveis para se
promover as mudanças necessárias para a melhoria da qualidade de vida e de saúde,
apenas contribuirá para a culpabilização daqueles que sabem, porque já foram
orientados, porém não fazem.
A 3.ª Conferência Nacional de Saúde Bucal realizada em 2004, destaca que a
educação transforma-se em instrumento de transformação social quando proporciona
a formação do homem como sujeito crítico, criativo e reflexivo, capaz de assumir a sua
posição de agente de mudança na transformação da sociedade e de si próprio, em
busca da conquista de direitos e justiça social. O empoderamento da comunidade pode
levar a mesma à reivindicação de políticas públicas capazes de diminuir as
desigualdades sociais e econômicas (BRASIL, 2005).
Buss (2000), Carvalho (2004b), Gohn (2004), Becker, Edmundo e Nunes
(2004), chamam a atenção para o entendimento do empowerment como meio de
transformar comportamentos dos indivíduos baseados em seus estilos de vida,
120
passando então as responsabilidades que seriam do Estado para a sociedade. Com esta
finalidade, caberia a cada pessoa controlar a sua própria saúde.
Com esta conotação, as políticas públicas quando existentes se limitarão ao
setor saúde, com o oferecimento de determinados tipos de serviços de saúde,
provavelmente aqueles destinados à baixa complexidade, voltados ao atendimento da
população adoecida e com algumas ações de caráter preventivo, ambos não resolutivos
e excludentes. Caberá à sociedade articular-se através de Organizações não-
governamentais, no sentido de criar as suas próprias alternativas para com o cuidado à
saúde, ou seja, estruturar projetos sociais assistenciais. As pessoas passam, então, a ser
dependentes destas instituições ao mesmo tempo em que estas organizações não estão
preparadas para incluir todas as pessoas que tem necessidades. Aqueles que
conseguem se inserir nos projetos destas Ongs sentem-se amparados, acabam
preocupando-se consigo mesmo ou no máximo com os membros de sua família.
Deixam de pensar de forma coletiva, não se preocupam com os demais. O seu objetivo
é ser incluído e continuar nestes projetos. Com isso o fortalecimento da comunidade
fica enfraquecido e o Estado acaba eximindo-se de suas reais responsabilidades, não
investindo em ações sociais abrangentes, destinando os recursos a outros setores,
principalmente aos produtivos da economia. Este sentimento de pertencimento a bens
elementares de sobrevivência e de autonomia para o controle sobre a sua própria vida,
Carvalho (2004b) denomina de empowerment psicológico.
Porém, o real sentido do empowerment deve ser aquele que envolva a
comunidade organizada e o Estado, cada qual com suas obrigações e seus direitos. A
população reivindicando a instituição de políticas públicas sociais, que envolvam o
setor saúde e que também o extrapolem, para que se possa diminuir as desigualdades
encontradas no seio da sociedade. Caberá ao Estado cumprir sua tarefa de condutor do
processo social e de fornecedor de meios e oportunidades para a melhoria da qualidade
de vida de sua população. Deve ser possibilitado à população o direito de participar
junto ao poder público tanto no planejamento como no controle da execução das
políticas públicas, e por sua vez, o dever de zelar pela guarda e manutenção dos bens
colocados à sua disposição. Percebe-se que para a efetivação desta participação
121
conjunta poderá haver a disputa pela divisão de poder, principalmente de quem detém
recursos, legitimidade, autoridade e/ou influência.
De acordo com Carvalho (2004b), a distribuição de poder encontra-se na
modalidade de entendimento do empowerment comunitário. A vida social é composta
pelos microfatores, intrínsecos ao indivíduo, pelos mesofatores compartilhados na vida
coletiva e pelos macrofatores onde se encontra o Estado com suas ações e
responsabilidades. Portanto, a mudança de comportamento no estilo de vida das
pessoas não depende só do seu nível de conhecimento sobre as questões da saúde e da
sua vontade em querer fazer acontecer. É preciso que as pessoas tenham à sua
disposição as condições necessárias para a mudança.
Segundo Buss (2000), o empowerment deve ser entendido como o incremento
do poder técnico e político das comunidades na fixação de prioridades, na tomada de
decisões e na definição e implementação de estratégias para alcançar melhor nível de
saúde. Desta forma, a comunidade precisa ter acesso contínuo à informação para
adquirir conhecimento, organizar-se e conseguir poder político.
Para Málaga e Ramirez (2001), o empoderamento da comunidade deve visar a
capacidade da mesma em saber tomar decisões, fazer opções e participar ativamente
do diagnóstico da sua situação de vida, e também da gestão e execução de projetos que
favoreçam a qualidade de vida. Para tal, a comunidade precisa aprender a usar o
conhecimento como forma de transformar a realidade opressora. Esta capacidade
encontra-se mediada por fatores desde os intrínsecos de personalidade, até aqueles que
envolvem a família, a cultura e o social.
Restrepo (2001b), também concorda com este entendimento uma vez que,
considera o empoderamento da comunidade não como simples transferência de poder
de uns para outros, mas sim como forma de poder que capacite a comunidade a tomar
decisões e o controle sobre os assuntos que afetam a vida cotidiana, sabendo atuar nos
problemas e buscando as possíveis soluções. Para a autora, o empoderamento não deve
estar restrito apenas aqueles grupos considerados excluídos socialmente, mas sim para
cidadãos que não tem poder de participar e decidir sobre suas vidas, para trabalhadores
da saúde, líderes políticos e comunitários e aqueles que tem posicionamento positivo a
favor da melhoria de vida da população.
122
Ao mesmo tempo em que se aborda o empowerment, implicitamente envolve-se
a questão das políticas intersetoriais. O fortalecimento da população visa a busca no
setor público de políticas públicas que favoreçam a toda a sociedade, políticas estas
que extrapolam o setor saúde.
Conforme Becker, Edmundo e Nunes (2004), a saúde pública, incluída aí a
Odontologia, tem procurado responder as necessidades de saúde, através de programas
e ações destinadas à promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da população. A
tendência universal é a de buscar a integração dos diversos setores do conhecimento e
da intervenção social, e fazer a sua aplicação no nível local, espaço onde se processa a
interação entre governo e sociedade civil. Os pressupostos têm como base o
deslocamento da intervenção social em direção aos determinantes sociais, econômicos,
políticos e comportamentais da saúde. As políticas públicas devem ser articuladas e
integradas entre os multisetores da gestão pública.
O setor saúde por si só não dispõe dentro de seu campo de atuação de todas as
condições necessárias para promover e melhorar a qualidade de vida da população.
Desta forma, as políticas públicas precisam ser dirigidas aos demais setores da vida
social, beneficiando a população quanto ao acesso, além da rede pública de saúde, à
alimentação de qualidade, à habitação, ao trabalho, ao saneamento, à segurança
pública, à ambientes saudáveis para o seu viver e à educação.
Para Buss (2000), o que caracteriza a promoção da saúde é o papel protagonista
dos determinantes gerais sobre as condições de saúde da população, cujos esforços
devem concentrar-se sobre si mesmos e para isso, as políticas públicas devem
possibilitar ações e condições favoráveis ao desenvolvimento da saúde e da autonomia
do indivíduo e da comunidade. Portanto, políticas que atinjam a coletividade e o
ambiente, compreendido como ambiente físico, político, econômico e cultural. Estas
políticas intersetoriais devem ser coordenadas e integradas, proporcionando equidade
em saúde, distribuição eqüitativa de renda e, sobretudo, levando em consideração a
complexidade da vida em sociedade, tendo compreensão da formulação inovadora
tanto do conceito de saúde quanto do conceito de Estado e do seu papel junto a
sociedade.
123
No entendimento de Machado, Monteiro e Queiroz (2007), as ações educativas
manifestam-se como ferramentas essenciais para incentivar a auto-estima e o
autocuidado das pessoas, mas devem promover reflexões que possam conduzi-las às
mudanças em suas atitudes e comportamentos. Entretanto, a sustentabilidade da
educação em saúde necessita do estabelecimento de políticas públicas intersetoriais,
pois só assim se conseguirá promover a saúde da população.
Segundo Moysés, Moysés e Krempel (2004), a aceitação do conceito ampliado
de saúde favorece a adoção da proposta da promoção da saúde como estratégia para se
melhorar a qualidade de vida da população. Para tal, a construção de políticas públicas
precisa ter caráter intersetorial que possibilite projetos e ações que beneficiem a
população e também o seu espaço de vida. A criação de ambientes saudáveis deve
incorporar além da sua dimensão física, a cultural, social, política e econômica. No
entanto a sustentabilidade das políticas públicas a médio e longo prazo e em especial
as voltadas à promoção da saúde, requerem o comprometimento dos diversos atores
participantes dos projetos intersetoriais. Para a continuidade das intervenções
propostas, independente de transições político-administrativas com trocas de governo,
há de se pensar na formação e manutenção de redes de colaboração, na qual participem
ativamente atores e instituições respaldados por bases políticas e legislativas.
Para Westphal (2000), o processo de globalização acabou gerando grandes
desigualdades entre países desenvolvidos e em desenvolvimento. Uma conseqüência
imediata desse processo tem sido o impacto negativo causado sobre as condições
ambientais e as condições de saúde da população. No Brasil, o governo não tem sido
capaz de dar conta das demandas da população por melhor qualidade de vida,
principalmente aquela menos favorecida. Para que o desenvolvimento torne-se
sustentável e promova o país mais saudável, o governo tem que adotar um modelo
mais humanista que possa, nos vários espaços que compõem as cidades, promover a
melhoria das condições de vida e saúde da população urbana e, por conseguinte,
melhoria de sua qualidade de vida. Para conseguir este intento, os projetos e ações
devem ter caráter institucional e intersetorial centrados na saúde e em suas múltiplas
determinações, tentando resolver problemas como a poluição do ar, da água e do ar,
124
dos aglomerados urbanos, dos transportes coletivos, de moradias, e da segurança
pública.
As políticas públicas precisam estar articuladas de forma intersetorial para
atender ao princípio da integralidade, o qual necessita ser entendido não somente como
atendimento integral do indivíduo nos vários níveis de complexidade do sistema de
saúde, mas como princípio que considere a pessoa nas diferentes situações de vida e
trabalho, exposta aos fatores ambientais, sociais, psicológicos, econômicos e
biológicos, portanto, sujeita aos determinantes do processo saúde-doença. Desta
forma, a integralidade deve ultrapassar o acesso aos serviços de saúde de forma
individualizada para se constituir na possibilidade coletiva de intervenção das
vulnerabilidades e controle dos riscos à saúde.
O modo de vida das pessoas depende além dos meios para sua sobrevivência,
também do seu estilo de vida, entendido como comportamento e oportunidades para
adoção de hábitos saudáveis, que são promovidos por políticas públicas que propiciam
ambientes saudáveis para o trabalho, lazer e viver e melhorias no sistema público de
saúde. Portanto, é na vida social que os fatos acontecem, onde ocorre o processo
saúde-doença. Este processo é resultante tanto das condições econômicas e culturais
dos indivíduos como do poder social que cada um detém na estrutura social. É a
posição que cada pessoa ocupa na sociedade que pode gerar as desigualdades sociais.
Esses fatores acabam determinando o risco de se contrair doenças, de ter acesso a
tratamentos e conseqüentemente a cura ou morte.
A instituição de políticas públicas deve estar voltada à eqüidade em saúde. O
princípio da equidade deve ser aquele que leve em conta não só a igualdade no acesso
ao sistema público de saúde e do tratamento igualitário para o mesmo tipo de
necessidade de saúde, mas também deve incorporar a justiça social, entendida como a
minimização das desigualdades sociais responsáveis pelos perfis de morbimortalidade.
Estas desigualdades podem ser diminuídas pela instituição de políticas públicas tanto
no que diz respeito às condições de vida da população como na disponibilização de
recursos financeiros para investimento no setor saúde.
Segundo Pinheiro, Westphal e Akerman (2005), a equidade precisa ser
entendida como discriminação positiva, evocada para beneficiar quem precisa mais,
125
para os grupos sociais em desvantagem e suas necessidades de saúde, o que implica a
adoção deste conceito como critério para elaboração das diretrizes de políticas
públicas. No entanto, em seu estudo sobre o entendimento da equidade nos relatórios
das conferências nacionais de saúde após a instituição do SUS, o que se vê é o
entendimento da equidade como sinônimo de igualdade na oferta de serviços de saúde
e do direito à saúde em sua dimensão legal, mas sem garantir decisões mais justas e
equânimes.
De acordo com Duarte (2000), no Brasil o seu quadro sanitário tem mostrado
desigualdades profundas entre as suas várias regiões geográficas e entre os grupos
sociais, desigualdades que podem ser consideradas evitáveis, portanto, injustas. Cabe
ao setor público incorporar quando da instituição de suas políticas públicas do
princípio da equidade, no sentido de diminuir as desigualdades em saúde e de
proporcionar acesso aos serviços de saúde de qualidade que possa atender as reais
necessidades apresentadas pela população, respeitando as particularidades de cada
grupo social.
Para Kickbusch (2002), o desenvolvimento sanitário depende da decisão
conjunta da sociedade e governo em eleger políticas que tenham alcance além do setor
da saúde. As ações visando a saúde e a promoção da saúde da população devem
basear-se no enfoque ambiental social, que abordem os fatores básicos que
determinam o processo saúde-doença. O futuro da promoção da saúde encontra-se no
desenvolvimento social, econômico e científico que a carta de Ottawa não foi capaz de
considerar, mas que, no entanto, serve como orientação para os debates profundamente
humanistas que incorporem a equidade em saúde. O campo conceitual da promoção da
saúde sustenta que a saúde é um conceito social, um processo para dar poder de
decisão e não um fim em si mesma.
Para se conseguir progressos em termos de saúde, é fundamental a ação
coordenada de três pontos considerados essenciais: redução das desigualdades com
intervenções específicas, fortalecimento da inversão no sistema de saúde passando da
prática assistencialista para a da promoção, prevenção, recuperação e reabilitação, e a
constituição de parcerias para o desenvolvimento sustentável. A saúde, ao mesmo
tempo em que é considerada como resultado do modelo de desenvolvimento deve ser
126
entendida como fator determinante para este próprio desenvolvimento (KICKBUSCH,
2004).
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados obtidos por esta pesquisa possibilitam inicialmente concluir que
existe praticamente homogeneidade entre os alunos no entendimento do campo
conceitual da promoção da saúde.
De acordo com os discursos proferidos, estes alunos entendem que o trabalho
odontológico pode contribuir para a resolução dos problemas de saúde da população.
Todavia, pelas suas expressões, o trabalho odontológico parece restringir-se às
atividades clínicas, educativas e preventivas, dirigidas às pessoas que procuram os
serviços de saúde. O papel do dentista como sujeito de mudança fica limitado à
difusão do seu conhecimento técnico sobre os problemas de saúde bucal às pessoas,
necessitando no entanto, este profissional estar bem preparado, teórica e tecnicamente
para desenvolver bem as suas atividades.
A assistência clínica odontológica no restabelecimento do quadro de saúde
bucal parece ser a forma como compreendem a inclusão social das pessoas atendidas,
como se o tratamento conseguisse resolver os problemas de viver da população.
Dentro deste ponto de vista, o conceito de saúde é entendido como ausência de
doenças ou agravos à saúde, pois se limita à recuperação das condições físicas,
emocionais e psicológicas das pessoas.
Entendem também que o poder público precisa fazer maiores investimentos no
SUS visando proporcionar mais acesso, melhores condições de atendimento e uma
reorganização no sistema de atenção básica, principalmente diminuindo a exigência do
alto número de consultas diárias para poder proporcionar tempo ao dentista para as
ações educativas de forma individual e coletiva.
Para estes alunos, o SUS parece se limitar à assistência prestada nas unidades
básicas de saúde, ou seja, um sistema voltado para resolver a sintomatologia e seqüelas
provenientes das patologias apresentadas pelos usuários. Com relação aos dentistas
que trabalham no setor público, reconhecem que os mesmos possuem qualificação
técnica suficiente para atenderem com qualidade, embora achem que a maioria dos
dentistas formados há mais tempo desconheça a promoção da saúde. Independente
128
disso, a visão destes alunos é de que os dentistas que trabalham no SUS não
demonstram compromisso com as atividades que desenvolvem diariamente, fazendo
do seu emprego um meio a mais de sustento.
Reconhecem que o poder publico tem feito investimentos à saúde bucal
coletiva. Esta constatação fica, no entanto, limitada à inclusão dos dentistas na
Estratégia de Saúde da Família e no surgimento dos Centros de Especialidades
Odontológicas nos municípios de médio e grande porte populacional. Ao mesmo
tempo, afirmam que a Odontologia precisa se fazer mais presente no dia-a-dia da
população, desenvolvendo programas
coletivos de educação e de prevenção e
instituindo programa de prevenção em saúde bucal a escolares.
Percebem que a Odontologia encontra-se se inserindo gradativamente na
proposta da promoção da saúde. Reconhecem está inserção como algo positivo, uma
vez que o sucesso na melhoria das condições de saúde bucal da população passa pela
promoção da saúde.
Valorizam o trabalho odontológico em educação e prevenção em saúde bucal,
principalmente quando dirigido aos escolares de escolas públicas. Os depoimentos
evidenciam que a prevenção deve ser feita desde cedo com as crianças, uma vez que
agindo assim poder-se-á obter no futuro, adultos com melhores níveis de saúde bucal.
Nesse campo, segundo os alunos, cabe ao dentista ensinar a comunidade sobre a
saúde bucal conscientizando-a para tomada de decisão visando mudança de
comportamento. Este entendimento aponta para uma visão restrita do campo da
promoção da saúde e do próprio papel do dentista nele.
Quanto às ações da Odontologia para a promoção da saúde, o que fica evidente
nos discursos dos alunos é que a transmissão do conhecimento relacionado aos
problemas de saúde bucal parece ser o melhor caminho para a solução dos mesmos. As
informações em saúde bucal parecem ser suficientes por si só para que as pessoas se
conscientizem e passem a tomar decisões visando adquirir hábitos mais saudáveis.
A maioria dos conteúdos dos discursos evidencia entendimento de que a
educação e a prevenção são sinônimos de promoção da saúde.
Os alunos entendem a promoção da saúde como ações que visam manter a
saúde geral e bucal de pessoas, com destaque para a educação e a prevenção, porém
129
destacam a necessidade dos procedimentos clínicos cirúrgico-restauradores como a
solução para atender as necessidades de saúde bucal da população.
Com relação à experiência na formação, apesar da totalidade dos cursos
apresentarem cenários de prática diversificados, o que se observa é que a maioria da
carga horária de ensino se concentra nas atividades práticas executadas no nível
individual, contudo mesmo nestas atividades, há uma dedicação para a educação em
saúde bucal. Com relação às atividades de ensino fora da Universidade, a ênfase é a
educação em saúde bucal e preferencialmente com escolares.
Tudo indica que a compreensão dos alunos sobre o campo conceitual da
promoção da saúde seja produto da maneira como se desenvolve o processo de ensino-
aprendizagem, onde o foco se concentra na aquisição de habilidades clínicas para o
atendimento de pessoas necessitadas e em atividades pontuais de educação e
prevenção em coletivos restritos.
Mediante análise destes resultados e visando uma mudança na formação dos
dentistas que leve em conta as recomendações estabelecidas nas Diretrizes
Curriculares Nacionais, algumas considerações se fazem necessárias para a
compreensão ampliada do campo conceitual da promoção da saúde.
A formação não pode ficar limitada à prática clínica individual, mesmo que se
dê em uma perspectiva humanitária. Deve também incluir a possibilidade para que o
estudante exercite o diagnóstico comunitário e que desenvolva o seu trabalho de forma
interdisciplinar, possibilitando reflexão crítica sobre os reais problemas e necessidades
de saúde da população.
As atividades coletivas que podem produzir maior impacto nos níveis de saúde
das pessoas, por poderem ser realizadas levando-se em consideração a realidade de
vida da população, precisam de carga horária mais expressiva além de não ficar
limitada a educação e a prevenção em saúde bucal.
O papel decisivo dos determinantes sociais, culturais, econômicos e políticos no
processo saúde-doença precisa ser debatido para ser considerado, mostrando que
apesar da importância da Odontologia para a saúde das pessoas, esta por si só não tem
a capacidade de resolver os problemas de saúde que afligem a população.
130
É preciso que haja compreensão de que os determinantes do processo saúde
doença (sociais, econômicos, culturais e políticos) não se encontram exclusivamente
dentro do setor saúde. A situação de saúde das pessoas está fortemente relacionada
com a sua inserção na cadeia produtiva e sua posição na estrutura social. Portanto, nem
sempre as ações da área da saúde conseguem proporcionar melhorias nas condições de
saúde e vida da população. A conjugação de esforços de setores como educação,
segurança, habitação, saneamento entre outros deve ser efetivada em busca da
racionalização dos recursos existentes e da transformação das atividades desenvolvidas
para maior efetividade, capaz de proporcionar impacto suficiente nas necessidades e
problemas apresentados pela sociedade. A importância das ações multisetoriais precisa
ser contemplada no processo formativo, como meio de se conseguir chegar à
promoção da saúde.
Os coordenadores dos cursos de Odontologia necessitam discutir de forma
crítica com os seus professores, sobre o que realmente desejam para os espaços de
ensino-aprendizagem; a formação do profissional crítico e reflexivo, como orientado
pelas Diretrizes Curriculares Nacionais, necessita que o processo desenvolva-se em
diversificados cenários de prática, porém com experiências que levem em
consideração os reais problemas de saúde da população. Para isso, é necessária a
utilização de metodologias ativas que possam efetivamente fazer com que os
acadêmicos vejam-se como sujeitos e co-responsáveis pela mudança da concepção de
saúde bucal.
Como reflexo deste processo de pesquisa é importante destacar que o ensino da
promoção da saúde necessita mostrar que esta proposta tem forte conotação
internacionalista e com diversos entendimentos, fruto de interesses divergentes de seus
autores, uma vez que cada um apresenta motivação política e ideologia particular. O
Brasil por apresentar extensa área territorial e regiões com características sócio-
econômicas com grandes desigualdades nos extratos da sociedade necessita, para a
adoção desta estratégia, promover amplo debate no seu marco teórico e conceitual,
cujas análises críticas possibilitem a adequação dos seus pressupostos à realidade de
saúde e vida da população, em substituição ao modelo hegemônico vigente, ou seja, o
modelo biomédico.
131
A promoção da saúde não pode ser vista apenas como forma de transformar
comportamentos e estilos de vida dos indivíduos, passando-lhes a responsabilidade de
assumirem o autocontrole sobre os riscos à saúde que estão presentes. Precisa, então,
ser entendida como forma de ação voltada à intervenção ambiental, levando em
consideração além do desenvolvimento das potencialidades individuais e coletivas, os
meios políticos e administrativos para promover articulações com outros setores,
visando o estabelecimento de política públicas que possam melhorar as condições de
vida da população.
O movimento da promoção da saúde deve considerar o conceito de saúde de
forma ampla, no qual o processo saúde-doença seja visto como uma relação dinâmica,
na qual há constante interação entre os elementos que agridem as pessoas e aqueles
que podem defendê-los. Dentro deste entendimento, definitivamente não se pode
considerar o indivíduo totalmente saudável nem tampouco plenamente doente. Os
elementos podem ser próprios do indivíduo, pertencentes ou não ao seu organismo,
neste caso ligado às estratificações sociais geradas pelos distintos contextos sociais,
que acabam por provocar diferenciais de saúde, como o de vulnerabilidade e o de
exposição de riscos ao surgimento de doenças, e o de conseqüências sociais ou físicas
após a contração de doença.
A gestão pública precisa ser entendida como a capacidade do poder público
gerir os recursos que estão sob sua responsabilidade, procurando colocar à disposição
da população serviços considerados essenciais, como saúde, educação, segurança,
entre outros, visando combater a pobreza e a exclusão social. Só melhorando a
qualidade dos serviços colocados à disposição da população é que o desenvolvimento
humano e econômico acontecerá, constituindo-se na melhoria da qualidade de vida.
Para que isso se concretize há necessidade da participação popular nas definições e
decisões das políticas públicas. Na área da saúde, a participação efetiva da comunidade
se dá principalmente por meio dos Conselhos de Saúde, cujo papel é propositivo,
deliberativo e fiscalizador. Assim, a sociedade pode exercer o seu poder político,
opinando na tomada de decisões, aprovando ou rejeitando propostas do poder público
de políticas de saúde, e fiscalizando os aspectos econômicos e financeiros na execução
das ações de saúde.
132
As políticas públicas multisetoriais necessitam estar voltadas ao princípio da
integralidade, entendido como princípio que leve em consideração as diferentes
situações de vida e trabalho, exposição a fatores ambientais, sociais, psicológicos,
econômicos e biológicos. Portanto, a integralidade deve ultrapassar o acesso individual
aos serviços de saúde em seus níveis de complexidade para se constituir na
possibilidade coletiva de intervenção das vulnerabilidades e controle dos riscos à
saúde.
O empoderamento do indivíduo e da comunidade e o desenvolvimento de
habilidades pessoais para o autocuidado em saúde precisam transcender o acesso à
educação e à informação como única forma de proporcionar autonomia às pessoas,
possibilitando o enfrentamento aos problemas de saúde e adoção de novos
comportamentos e estilo de vida saudável. O estilo de vida pode dar-se em parte pela
adoção individual de hábitos saudáveis, mas a plenitude destes hábitos só concretizar-
se-á se for também promovido por políticas públicas que propiciam ambientes
saudáveis para o trabalho, lazer e viver e melhorias no sistema público de saúde. A
mudança para adoção de estilo de vida saudável que depende unicamente do indivíduo
favorece a retração das políticas públicas e acaba por culpar as pessoas quando da falta
do autocuidado, contribuindo para o entendimento da promoção da saúde como
inúmeras recomendações de novos consumos em saúde, fomentando a idéia de que é
possível proporcionar saúde sem a necessidade de transformações no modo de
produção, nas relações sociais e nas responsabilidades do Estado.
O empoderamento necessita dar-se na perspectiva coletiva capacitando as
pessoas para se articularem de forma organizada na tomada de decisão que possa
questionar a estrutura existente, o statu quo, e reivindicar ao poder público o
estabelecimento de políticas públicas capazes de favorecer a saúde e a melhoria das
condições de bem estar, portanto, maior justiça social. Trata-se neste caso de se
conquistar o poder para a produção de sujeitos autônomos e reflexivos com capacidade
de analisarem a sua situação de vida e de tomarem as decisões que considerarem mais
apropriadas.
A promoção da saúde não pode ser confundida com a prevenção de doenças,
uma vez que a promoção da saúde precisa também ser entendida como a identificação
133
e o enfrentamento dos macrodeterminantes do processo saúde-doença, visando
transformá-los de forma favorável em direção à saúde. O seu foco tem que ser na
saúde propriamente dita com propostas que visem manter e melhorar os níveis de
saúde e que inclusive busquem ações fora do setor saúde.
Apesar da prevenção ser importante para a vida das pessoas, há necessidade de
se analisar sob qual foco ela está sendo direcionada. O uso da prevenção pelo consumo
individual de produtos recomendados, quer seja por profissionais da área da saúde ou
por revistas específicas dirigidas à população, abordando comportamentos e estilo de
vida saudável, fatalmente acaba beneficiando os indivíduos que dispõem de melhores
condições financeiras para a compra destes produtos. Neste caso, a prevenção torna-se
mercadoria inacessível a grande parcela da população. As ações preventivas precisam
ser disponibilizadas pelo poder público para beneficiar a toda a coletividade e que seja
mais uma das múltiplas ações tanto da área da saúde como de outros setores
disciplinares, que estejam direcionadas a obtenção de melhoria nas condições de saúde
e de vida da sociedade.
Ao mesmo tempo em que se valoriza a importância das ações multisetoriais,
deve-se ter em mente que elas não se traduzem como a única possibilidade de
proporcionar melhores condições de saúde e vida à população. As questões
específicas da área da saúde também necessitam ser valorizadas, pois uma rede de
saúde bem organizada e orientada para atenção integral à saúde, também contribui
para a melhoria nos níveis de saúde e vida da população. É essencial que se una as
ações de promoção, prevenção e clínicas com àquelas denominadas intersetoriais,
buscando o desenvolvimento e a ampliação do sistema de saúde como parte
fundamental da qualidade de vida.
Para finalizar destaco parte do texto da Política Nacional de Promoção da
Saúde, em que ... “deve ficar claro que a promoção da saúde não deve ser mais um
nível de atenção, nem deve corresponder a ações que acontecem anteriormente à
prevenção. Com esta compreensão não deve se constituir como mais um programa,
mais uma estrutura organizacional. Ao contrário, compõe-se de estratégias que se
movem transversalmente em todas as políticas, programas e ações do setor saúde,
numa integralidade em toda a sua complexidade e singularidade social e individual. A
134
grande força da promoção da saúde é que se movimenta e agrega diversos setores e
diferentes disciplinas” (BRASIL, 2002).
É esta a política que se defende e que necessita ser assumida no processo de
formação do cirurgião-dentista.
7 REFERÊNCIAS
1.ª Conferência Nacional de Saúde Bucal – CNSB. Relatório Final. Brasília-DF, 10 a
12 de outubro de 1986.
Disponível em http.//bvssus.saude.gov.br/sus/publicações/1_cnsb.pdf Acesso em 28 de
março de 2008.
AERTS, Denise; ABEGG, Claídes; CESA, Kátia. O papel do cirurgião-dentista no
Sistema Único de Saúde. Ciência e Saúde Coletiva. v. 9, n. 1, p. 131-138, 2004.
AERTS, Denise; ALVES, Gehysa Guimarães; SALVIA, Maria Walderez; ABEGG,
Claídes. Promoção da saúde: a convergência entre as propostas da vigilância da saúde
e da escola cidadã. Cadernos de Saúde Pública. v. 20, n. 4, jul./ago. 2004.
AKERMAN, Marco; FEUERWERKER, Laura. Estou me formando (ou eu me formei)
e quero trabalhar: que oportunidades o sistema de saúde me oferece na saúde coletiva?
Onde posso atuar e que competências preciso desenvolver. In: CAMPOS, G. W.;
MINAYO, M. C. de S.; AKERMAN, M.; et al. (Org.) Tratado de Saúde Coletiva.
Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2006. p. 183-198
AMÂNCIO FILHO, Antenor. Dilemas e desafios da formação profissional em saúde.
Interface – Comunic, Saúde, Educ., v. 8, n. 15, p. 375-80, mar./ago. 2004.
ANDRADE, Luiz Odorico M. de; BARRETO, Ivana C. de H. C.; BEZERRA,
Roberto C. Atenção primária à saúde e Estratégia Saúde da Família. In: CAMPOS, G.
W.; MINAYO, M. C. de S.; AKERMAN, M.; et al. (Org.) Tratado de Saúde
Coletiva. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2006. p. 783-836
BARROS, Aluisio J. D.; BERTOLDI, Andréa D. Desigualdades na utilização e no
acesso a serviços odontológicos: uma avaliação em nível nacional. Ciência e Saúde
Coletiva. v. 7, n. 4, p. 709-17, 2002.
BECKER, Daniel; EDMUNDO, Kátia; NUNES, Nilza Rogéria et al. Empowerment e
avaliação participativa em um programa de desenvolvimento local e promoção da
saúde. Ciência e Saúde Coletiva. v. 9, n. 3, p. 655-67, 2004.
BOITO JUNIOR, Armando. Estado e burguesia no capitalismo neoliberal. Revista de
Sociologia e Política. v. 28, p. 57-73, jun. 2007.
BORGES, Felipe Pasquotto. Satisfação no trabalho para farmacêuticos
empregados em farmácias comerciais do município de Florianópolis, Santa
Catarina. 2001. 135 f. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) - Centro de Ciências
da Saúde, Departamento de Saúde Pública, Universidade Federal de Santa Catarina,
2001.
136
BOTAZZO, C. Sobre a atenção básica: os cuidados primários de saúde no contexto
da Reforma Sanitária brasileira. 2006. Disponível em
www.isaude.sp.gov.br/observatório/SOBRE%20ATENÇAO%20BASICA.pdf
Acesso em fevereiro de 2008.
BRASIL. Constituição, 1988. Constituição da República Federativa do Brasil. São
Paulo: Saraiva, 1988.
BRASIL. Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990. Lei Orgânica da Saúde. Dispõe sobre
as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e
o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário
Oficial da União. Brasília, 1990. Seção 1.
BRASIL. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Resolução
CNE/CES3/2002. Institui as Diretrizes Curriculares Nacionais do curso de
graduação em Odontologia. Diário Oficial, Brasília, 4 de mar. 2002, seção 1, p. 25.
BRASIL. Ministério da Educação. Lei n.º 9.394, de 20 de dezembro de 1996.
Estabelece as Diretrizes e Bases da Educação Nacional. Diário Oficial da União.
Brasília, DF, v. 134, n. 248, p. 27833-841, 23 dez. 1996.
BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. 3.ª Conferência
Nacional de Saúde Bucal: acesso e qualidade superando a exclusão social. Brasília,
DF. 2005.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Cadernos de Atenção Básica n. 17. Saúde Bucal. 2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Coordenação de Saúde Bucal . Diretrizes da Política Nacional de
Saúde Bucal. 2004. Disponível em
http://dtr2004.saude.gov.br/dab/saudebucal/publicacoes/diretrizes_da_politica_naciona
l_de_saude_bucal.pdf Acesso em abril de 2006.
BUSS, Paulo Marchiori. Promoção da saúde e qualidade de vida. Ciência e Saúde
Coletiva. v. 5, n. 1, p. 163-177, 2000.
_____________. Uma introdução ao conceito de promoção da saúde. In:
CZERESNIA, Dina; FREITAS, Carlos Machado de. Promoção da saúde: conceitos,
reflexões, tendências. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003.
CAMPOS, Gastão W. de S. Efeito Paidéia e o campo da saúde: reflexões sobre a
relação entre o sujeito e o mundo da vida. Trabalho, Educação e Saúde. v.4, n.1, p.
19-31, 2006.
______________. Saúde Paidéia. São Paulo:HUCITEC, 2003.
137
CANDEIAS, Nelly M. F. Conceitos de educação e de promoção em saúde: mudanças
individuais e mudanças organizacionais. Revista de Saúde Pública. v. 31, n. 2,
p. 209-13, abr. 1997.
CARDOSO, Luciana; ROSING, Cassiano; KRAMER, Paulo et al. Polarização da
cárie em município sem água fluoretada. Cadernos de Saúde Pública. v.19, n.1, p.
237-243, jan./fev. 2003.
CARTANA, M. do H.; GELBCKE, F. de L. O processo educativo e educação em
saúde. In: REIBNITZ, K. S.; HORR, L.; SOUZA, M. de L. de; SPRICIGO, J. S. (Org.)
O processo de cuidar, ensinar e aprender o fenômeno das drogas: políticas de
saúde, educação e enfermagem. Florianópolis: UFSC, 2003.
CARVALHO, Antonio Cesar Perri de. Planejamento do curso de graduação de
Odontologia. São Paulo, Revista da ABENO. v. 4, n. 1, p. 7-13, jan./dez. 2004.
CARVALHO, Sergio Resende. As contradições da promoção da saúde em relação à
produção de sujeitos e a mudança social. Ciência e Saúde Coletiva. v. 9, n. 3, p. 669-
78, 2004a.
CARVALHO, Sergio Resende. Os múltiplos sentidos da categoria empowerment no
projeto de promoção da saúde. Caderno de Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 20, n. 4,
p.1088-95, jul./ago. 2004b.
CARVALHO, A. I.; BODSTEIN, R. C.; HARTZ, Z.; MATIDA, A. H. Concepts and
approaches in the evaluation of health promotion. Ciência e Saúde Coletiva. v. 9, n.
3, p. 521-29, 2004.
CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE. Resolução 196/96. Diretrizes e Normas
regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Disponível em:
http://www.ufrgs.br/bioetica/res19696.htm#pesq. Acesso em agosto de 2006.
CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA. Resolução CFO-42/2003. Código de
Ética Odontológica. Disponível em www.crosc.org.br/codigo_etica.pdf Acesso em 25
de fevereiro de 2008.
CORDÓN, Jorge. Os recursos humanos em saúde bucal coletiva e o SUS. Revista
Ação Coletiva. v. II, n. 1, p. 1-2, jan./mar. 1999.
CORDÓN, Jorge; GARRAFA, Volnei. Prevenção versus preventivismo. Revista
Divulgação em Saúde para Debate. São Paulo. p. 10-6, out. 1991.
CZERESNIA, Dina. O conceito de saúde e a diferença entre prevenção e promoção.
In: CZERESNIA, Dina; FREITAS, Carlos Machado (Org.) Promoção da saúde:
conceitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003.
138
DICKSON, Murray; ABEGG, Claídes. Desafios e oportunidades para a promoção de
saúde bucal. In: BUISCHI, Ivone de Paiva. Promoção de saúde na clínica
odontológica. São Paulo: Artes Médicas, 2000. p. 39-71
DI PIERRO, Maria Clara. Decentralization and partnership: an assessment of the
education of youngsters and adults in the Brazilian educational reform. Educ. Pesqui.
v. 27, n. 2, p.321-337, July/Dec. 2001.
DUARTE, Cristina M. R. Equidade na legislação: um princípio do sistema de saúde
brasileiro? Ciência e Saúde Coletiva. v.5, n. 2, p. 443-63, 2000.
FAVARÃO, Neide. R. L.; ARAÚJO. Cíntia. S. A. importância da interdisciplinaridade
no ensino superior. EDUCERE – Revista da Educação. v. 4, n. 2, p.103-115,
jul./dez., 2004.
FELLER, Christa; GORAB, Riad. Atualização na clínica odontológica: módulos de
atualização. São Paulo: Artes Médicas, 2000 p.493-509
FEUERWERKER, Laura; ALMEIDA, Márcio. Diretrizes curriculares e projetos
pedagógicos: é tempo de ação. Revista da ABENO. v. 4, n.1, p. 14-16, jan./dez.
2004.
FONTANELLA, B. J. B.; RICAS, J.; TURATO, E. R. Amostragem por saturação em
pesquisas qualitativas em saúde: contribuições teóricas. Cadernos de Saúde Pública,
v. 24, n. 1, p. 17-27, jan. 2008.
FORESTI, Miriam C. P. P. Ação docente e desenvolvimento curricular: aproximações
ao tema. Revista da ABENO. v. 1, n.1, p. 13-16, jan./dez. 2001.
FRANCO, Túlio B.; BUENO, Wanderlei S.; MERHY, Emerson E. O acolhimento e os
processos de trabalho em saúde: o caso de Betim, Minas Gerais, Brasil. Cadernos de
Saúde Pública. v.15, n. 2, p. 345-353, abr./jun. 1999.
FREIRE, Paulo. Pedagogia da autonomia: saberes necessários à prática educativa.
Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1977.
FREITAS, Cláudia H. S. de M. Dilemas no exercício profissional da Odontologia: a
autonomia em questão. Interface – Comunic, Saúde, Educ. v.11, n.21, p. 25-38,
jan./abr. 2007.
GALASSI, Marlei A. S.; BARBIN, Eduardo L.; SPANÓ, Júlio C. E. et al. Atividades
extramuros como estratégia viável no processo ensino-aprendizagem. Revista da
ABENO. v. 6, n. 1, p. 66-9, jan./jun. 2006.
139
GARRAFA, Volnei; MOYSÉS, Samuel Jorge. Odontologia brasileira: tecnicamente
elogiável, cientificamente discutível, socialmente caótica. Londrina. Revista
Divulgação em Saúde para Debate. n. 13, p. 6-17, jul. 1996.
GEVAERD, Silvio. A saúde bucal na vigilância à saúde no distrito sanitário. In:
OPAS. A vigilância à saúde no distrito sanitário. Desenvolvimento de Serviços de
Saúde. Brasília, n. 10, p. 63-70, 1993.
GOHN, Maria da Glória. Empoderamento e participação da comunidade em políticas
sociais. Saúde e Sociedade. v. 13, n. 2, p. 20-31, maio/ago. 2004.
GROISMAN, Sonia; MORAES, Nádia Magalhães; CHAGAS, Luciana de Deus. A
evolução da atenção à saúde no Brasil: o contexto da saúde bucal. Cadernos da
ABOPREV II, p. 1-9, maio, 2005.
INOJOSA, Rose Marie. Sinergia em políticas e serviços públicos: desenvolvimento
social com intersetorialidade. Cadernos FUNDAP. n. 22, p.102-10, 2001.
INSTITUTO BRASILEIRO DE ESTUDOS E PESQUISAS SÓCIO-ECONÔMICOS
– Inbrape. Perfil do cirurgião-dentista no Brasil. São Paulo, 2003.
IVAMA, Adriana Mitsue; ITO, Kazuhiro. Ética, equidade, direitos humanos e
universidades: como eles se interagem. Revista OLHO MÁGICO. Ano 4, n. 17,
jul./ago./set. 1998.
JUNQUEIRA, Luciano Antônio Prates; INOJOSA, Rose Marie; KOMATSU, Suely.
Descentralização e intersetorialidade na gestão pública municipal no Brasil: a
experiência de Fortaleza. 1997. Disponível em
http://unpan1.un.org/intradoc/groups/public/documents/CLAD/UNPAN003743.pdf
Acesso em abril de 2006.
KELL, Maria do Carmo Gomes. Integralidade da atenção à saúde. 2004. Disponível
em http://www.opas.org.br/observatorio/Arquivos/Destaque69.doc Acesso em abril de
2006.
KICKBUSCH, Ilona. El valor futuro de la salud. Perspectivas de Salud. v. 7. n. 2,
2002.
______________. La nueva agenda de la salud. Perspectivas de Salud. v. 9. n. 2,
2004.
LEFÈVRE, Fernando; LEFÈVRE, Ana Maria Cavalcanti. O discurso do sujeito
coletivo: um novo enfoque em pesquisa qualitativa (desdobramentos). Caxias do Sul:
EDUCS, 2003.
140
_____________. Saúde como negação da negação: uma perspectiva dialética. Phisis –
Revista de Saúde Coletiva, v. 17, n. 1, p. 15-28, 2007.
LIBÂNEO, José Carlos. Os desafios da escola e da didática atual e a contribuição da
Teoria Histórico-Social da Atividade e a contribuição de Vasili Davydov. Revista
Brasileira de Educação. n. 27, p. 5-24, set./out./nov./dez. 2004.
LISBÔA, Isabel Cristina; ABEGG, Claídes. Hábitos de higiene bucal e uso de serviços
odontológicos por adolescentes e adultos do município de Canoas, Estado do Rio
Grande do Sul, Brasil. Epidemiologia e Serviços de Saúde. v. 15, n. 4, p. 29-39,
2006.
LOMBARDO, Ivani. Reflexões sobre o planejamento do ensino de Odontologia. São
Paulo, Revista da ABENO. v. 1, n. 1, p. 17-24, jan./dez. 2001.
LUIZ, Olinda do Carmo. Direitos e equidade: princípios éticos para a saúde. Arq.
Med. ABC. v.30, n. 2, p. 69-75, 2005.
LUZ, Madel Therezinha. Notas sobre as políticas de saúde no Brasil de transição
democrática – anos 80. Phisis – Revista de Saúde Coletiva. v. 1, n. 1, p. 138-54,
1991.
MACHADO, Maria de Fátima A. S.; MONTEIRO, Estela M. L. M.; QUEIROZ,
Danielle T. et al. Integralidade, formação de saúde, educação em saúde e as propostas
do SUS: uma revisão conceitual. Ciência e Saúde Coletiva. v. 12, n. 2, p. 335-42,
mar./abr. 2007.
MÁLAGA, Hernán; RAMIREZ, Marta L. C. Como empoderar a los excluídos em el
nível local. In: RESTREPO, Helena E.; MÁLAGA, Hérnan. Promoción de la salud:
como construir vida saludable. Bogotá: Médica Internacional, 2001.
MANFREDINI, Marco A. Saúde bucal no programa saúde da família no Brasil. In:
DIAS, Aldo A. e col. Saúde bucal coletiva: metodologia de trabalho e práticas. São
Paulo: Santos, 2006.
MARCONDES, Willer Baumgarten. A convergência de referências na promoção da
saúde. Saúde e Sociedade. v. 13, n.1, p.5-13, jan./abr. 2004.
MATTOS, Ruben Araújo de. Os sentidos da integralidade: algumas reflexões acerca
de valores que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, Roseni; MATTOS, Ruben
Araújo de (Org) Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio
de Janeiro. UERJ: ABRASCO, 2001. p. 39-64
MORITA, Maria Celeste; KRIGER, Léo. Mudanças nos cursos de Odontologia e a
interação com o SUS. São Paulo, Revista da ABENO. v. 4, n. 1, p. 7-13, jan./dez.
2004.
141
MOSCOVICI, S. Representações sociais. Petrópolis: Vozes. 2003.
MOYSÉS, Samuel Jorge. Políticas de saúde e formação de recursos humanos em
Odontologia. São Paulo, Revista da ABENO. v. 4, n. 1, p. 30-37, jan./dez. 2004.
MOYSÉS, Samuel J.; MOYSÉS, Simone T.; KREMPEL, Márcia C. Avaliando o
processo de construção de políticas públicas de promoção de saúde: a experiência de
Curitiba. Ciência e Saúde Coletiva. v. 9, n. 3, p. 627-41, jul./set. 2004.
MOYSÉS, Simone Tetu; WATT, Richard. Promoção de saúde bucal – definições. In:
BUISCHI, Ivone de Paiva. (Org.) Promoção de saúde bucal na clínica odontológica.
São Paulo: Artes Médicas, 2000.
NARVAI, Paulo Capel.. Odontologia e saúde bucal coletiva. São Paulo: Hucitec,
1994.
___________. Prática odontologia no Brasil: propostas e ações no período 1952-
1992. São Paulo, 1993. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública). Faculdade de Saúde
Pública da USP. 1993.
___________. Saúde bucal: assistência ou atenção? São Paulo: FSP; 1992 (mimeo).
___________. Saúde bucal coletiva: caminhos da odontologia sanitária à bucalidade.
Revista de Saúde Pública. v. 40, n. esp., p. 141-7, 2006.
NICOLIELO, Juliana; BASTOS, José Roberto de Magalhães. Satisfação
profissional do cirurgião-dentista conforme tempo de formado. Revista
Faculdade de Odontologia de Bauru. v. 10, n. 2, p. 69-74, 2002.
NICKEL, Daniela A.; CORRALES, Mariana. O mercado de trabalho em tempos de
flexibilização: análise das vinculações contratuais dos profissionais de nível
superior do Programa Saúde da Família em Santa Catarina. 2006. 34 f.
Monografia (Especialização em Saúde Pública) - Programa de Pós-Graduação em
Saúde Pública, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2006.
NÓVOA, Antônio. Universidade e formação docente. Interface - Comunic, Saúde,
Educ. v. 4, n. 7, p.129-137, ago. 2000.
OLIVEIRA, Ângelo Giuseppe Roncalli da Costa; SOUZA, Elizabethe Cristina
Fagundes de. A saúde no Brasil: trajetórias de uma política assistencial. In: Curso de
Mestrado em Odontologia Social (Org.) Odontologia Preventiva e Social: textos
selecionados. Natal: Editora da UFRN, 1997.
142
OPAS. Primeira Conferência Internacional de Saúde: Carta de Ottawa. 1986.
Disponível em http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Ottawa.pdf. Acesso em
março de 2006.
OPAS. Segunda Conferência Internacional de Saúde: Declaração de Adelaide.1988.
Disponível em http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Adelaide.pdf. Acesso em
março de 2006.
OPAS. Terceira Conferência Internacional de Saúde: Declaração de Sundsvall. 1991.
Disponível em http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/ Sundsvall.pdf Acesso em
março de 2006.
OPAS. Quarta Conferência Internacional de Saúde: Declaração de Jakarta. 1997.
Disponível em http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Jakarta.pdf Acesso em abril
de 2006.
OPAS. Desigualdades em salud. Boletim Epidemiológico. v. 25, n. 4, Deciembre
2004.
PAIM, Jairnilson Silva. O SUS no ensino médico. Retórica ou realidade. Divulgação
em Saúde para Debate. n. 14, p. 50-65, ago. 1996.
PAIM, Jairnilson Silva. A Reforma Sanitária e os modelos assistenciais. In:
ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. de. (Org.) Epidemiologia e saúde.
5.ª ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1999.
____________. Vigilância da saúde: dos modelos assistenciais para a promoção da
saúde. In: CZERESNIA, Dina; FREITAS, Carlos Machado (Org.) Promoção da
saúde: conceitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p.161-174
PAIM, Jairnilson Silva; ALMEIDA FILHO, Naomar. Saúde coletiva: uma nova saúde
pública ou campo aberto a novos paradigmas? Revista de Saúde Pública. v. 32, n. 4,
p. 299-316, 1998.
PASCHE, Dário F.; HENNINGTON, Elida A. O Sistema Único de Saúde e a
promoção da saúde. In: CASTRO, Adriana; MALO, Miguel. SUS: ressignificando a
promoção da saúde. São Paulo: Hucitec, 2006.
PAULA, Kelly Andressa de; PALHA, Pedro Fredemir, PROTTI, Simone Teresinha.
Intersetorialidade: uma vivência prática ou um desafio a ser conquistado? Interface –
Comunic., Saúde, Educ., v. 8, n. 15, p. 331-48, mar./ago. 2004.
PAULETO, Adriana R. C.; PEREIRA, Maria L. T.; CYRINO, Eliana G. Saúde bucal:
uma revisão crítica sobre programações educativas para escolares. Ciência e Saúde
Coletiva. v. 9, n. 1, p.121-130, jan./mar. 2004
143
PEREIRA, Adriana L. de F. As tendências pedagógicas e a prática educativa nas
ciências da saúde. Cadernos de Saúde Pública. v. 19, n. 5, p. 1519-34, set./out. 2003
PIGNATTI, M. G. Saúde e ambiente: as doenças emergentes no Brasil. Ambiente e
Sociedade. v.7, n. 1, p.133-147, jan./jun. 2004.
PINHEIRO, Marcelo C.; WESTPHAL, Márcia F.; AKERMAN, Marco. Equidade em
saúde nos relatórios das conferências nacionais de saúde pós-Constituição Federal
brasileira de 1988. Cadernos de Saúde Pública. v. 21, n. 2, p. 449-58, mar./abr. 2005.
PRADO, Mauro M. do; GARRAFA, Volnei. A Bioética na formação em Odontologia:
importância para uma prática consciente e crítica. Comunicação Ciência e Saúde. v.
17, n. 4, p. 263-74, 2006.
RAMIRES, Irene; BUZALAF, Marília A. R. A fluoretação de abastecimento público e
seus benefícios no controle da cárie dentária: cinquenta anos no Brasil. Ciência e
Saúde Coletiva. v. 12, n. 4, p. 1057-65, jul./ago. 2007.
REIBNITZ, Kenya. S.; PRADO, Marta. L. do . Criatividade e relação pedagógica: em
busca de caminhos para a formação do profissional crítico criativo. Brasília. Revista
Brasileira de Enfermagem. v. 4, n. 56, p. 439-442, jul./ago. 2003.
REIBNITZ, Kenya S.; PRADO, Marta L. do. Inovação e educação em Enfermagem.
Florianópolis: Cidade Futura, 2006. p. 109-27.
REIBNITZ JUNIOR, Calvino. Egressos do curso de Odontologia da UFSC e
sua inserção no mercado de trabalho. 2003. 112 f. Dissertação (Mestrado em
Saúde Pública) - Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública, Universidade
Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2003.
RESTREPO, Helena E. Antecedentes históricos de la promoción de la salud. In:
RESTREPO, H. E., MÁLAGA, Hernán. Promoción de la salud: como construir vida
saludable. Bogotá: Médica Internacional, 2001a.
___________. Agenda para la acción em promoción de la salud. In: RESTREPO, H.
E., MÁLAGA, Hernán. Promoción de la salud: como construir vida saludable.
Bogotá: Médica Internacional, 2001b.
RODRIGUES, Maísa P. O perfil dos profissionais de saúde bucal dos serviços de
saúde pública do Rio Grande do Norte. 2001. Disponível em:
www.observatorio.nesc.ufrn.br/texto_perfil03.pdf Acesso em: março de 2008.
SANTOS, Jair Lício Ferreira; WESTPHAL, Márcia Faria. Práticas emergentes de um
novo paradigma de saúde: o papel da universidade. Estudos Avançados. v.13, n.35,
p.71-88, jan./abr. 1999.
144
SCHERER, Magda Duarte dos Anjos; MARINO, Selma Regina Andrade; RAMOS,
Flávia Regina Souza. Rupturas e resoluções no modelo de atenção à saúde: reflexões
sobre a estratégia saúde da família com base nas categorias kuhnianas. Interface –
Comunic, Saúde, Educ. v. 9, n. 16, p.53-66, set. 2004/fev. 2005.
SECCO, Luciane Gabeira; PEREIRA, Maria Lucia Toralles. Formadores em
Odontologia: profissionalização docente e desafios político-estruturais. Ciência e
Saúde Coletiva. v. 9, n. 1, p. 113-120, 2004.
SEGRE, Marco; FERRAZ, Flávio Carvalho. O conceito de saúde. Revista de Saúde
Pública. v. 31, n. 5, p. 538-42, dez. 1997.
SHEIHAM, Aubrey; MOYSÉS, Samuel Jorge. O papel dos profissionais de saúde
bucal na promoção de saúde. In: BUISCHI, Ivone de Paiva. Promoção de saúde na
clínica odontológica. São Paulo: Artes Médicas, 2000. p. 23-37
SILVA, Anamaria Cavalcante e. O impacto do programa de saúde da família no
município de Sobral - Ceará: uma análise da evolução das crianças menores de
cinco de idade no período de 1995-2002. 2003. 136 f. Tese (Doutorado em Medicina)
– Programa de Pós-graduação Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São
Paulo, 2003.
SILVA, Antônio Dercy Silveira. Processo de trabalho das equipes multiprofissionais
sob a lógica da Estratégia de Saúde da Família: o uso de ferramentas de saúde da
família na construção do cuidado em saúde. In: MOYSÉS, Simone Tetu; KRIGER,
Léo; MOYSÉS, Samuel Jorge. Saúde bucal das famílias: trabalhando com
evidências. São Paulo: Artes Médicas, 2008. p. 65-80
SILVA, Silvio Rocha Corrêa da; ROSA, Antônio Galvão Fortuna.
Características dos cirurgiões-dentistas com vínculo empregatício em empresas
públicas e/ou privadas no município de Araraquara – SP. Revista de Odontologia
UNESP. v. 25, n. esp., p.9-18, 1996.
SILVEIRA, Ghisleine Trigo; PEREIRA, Isabel Maria Teixeira Bicudo. Escola
promotora de saúde: quem sabe faz a hora! In: LEFÈVRE, Fernando; LEFÈVRE, Ana
Maria Cavalcanti. O discurso do sujeito coletivo: um novo enfoque em pesquisa
qualitativa (desdobramentos). Caxias do Sul: EDUCS, 2003.
SPINK, Mary Jane. Desvendando as teorias implícitas: uma metodologia de análise
das representações sociais. In: GUARESCHI, Pedrinho A.; JOVCHELOVITCH,
Sandra (Org.) Textos em representações sociais. Petrópolis: Vozes, 1995.
SOUZA, D. S.; CURY, J. A.; CAMINHA NETO, J. A. et al. A inserção da saúde
bucal no Programa de Saúde da Família. Revista Brasileira de Odontologia em
Saúde Coletiva. v. 2, n. 2, p.7-29, 2001.
145
SOUZA, Gislaine A. de; SILVA, Ângela Maria Monteiro da; GALVÃO, Rogério. A
auto-eficácia como mediadora da melhora em índices clínicos de saúde oral. Pesquisa
Odontológica Brasileira. v. 16, n. 1, p. 57-62, jan./mar. 2002.
TEIXEIRA, Carmem. O futuro da prevenção. Salvador: Casa da Qualidade. 2001.
TERRIS, M. Public health policy for the 1990s. Ann. Review of Public Health, v. 11,
p. 39-51, 1990.
TRAESEL, Claudia A.; BEDIN, Fátima N. P.; GALLINA, Luciara S. et al. Educação
em saúde: fortalecendo a autonomização do usuário. In: FRANCO, Túlio B.; PERES,
Marco A. De A.; FOSCHIERA, Marlene M. P.; PANIZZI, Mirvaine. Acolher
Chapecó: uma experiência de mudança do modelo assistencial, com base no processo
de trabalho. São Paulo:HUCITEC, 2004. p. 111-42
VASCONCELOS, Eduardo Mourão. O poder que brota da dor e da opressão:
empowerment, sua história, teorias e estratégias. São Paulo: Paulus, 2003. p. 20-54
VASCONCELOS, Cipriano Maia de; PASCHE, Dário Frederico. O Sistema Único de
Saúde. In: CAMPOS, G. W.; MINAYO, M. C. de S.; AKERMAN, M.; et al. (Org.)
Tratado de saúde coletiva. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2006. p. 531-562
ZANETTI, Carlos H. G. A crise da Odontologia brasileira: as mudanças estruturais no
mercado de serviços e o esgotamento do modo de regulação curativo de massa.
Revista Ação Coletiva. v. 2, n. 3, p. 11-24, jul./set. 1999.
ZANETTI, Carlos Henrique Goretti. Odontologia: habilidades e escolhas. 2002.
Disponível em:
<
www.saudebucalcoletiva.unb.br/oficina/mercado/estrutural/habilidades.htm> Acesso
em: 15/09/06
ZIONI, Fabíola; WESTPHAL, Márcia F. O enfoque dos determinantes sociais de
saúde sob o ponto de vista da teoria social. Saúde e Sociedade. v.16, n.3, p.26-34,
set./dez. 2007.
WESTPHAL, Marcia F. O movimento cidades/municípios saudáveis: um
compromisso com a qualidade de vida. Ciência e Saúde Coletiva. v. 5, n. 1, p. 39-51,
2000.
APÊNDICES
Apêndice A
Florianópolis, ____ de __________________ de 200__
Do: Doutorando Calvino Reibnitz Júnior
Para: Prof. Dr. ______________________________________
Coordenador do Curso de Graduação em Odontologia da Universidade
__________________________________________________________________________________
Prezado Coordenador
Eu, Calvino Reibnitz Júnior, professor assistente do Departamento de Estomatologia do Curso
de Odontologia da UFSC, doutorando do Curso de Doutorado em Odontologia, área de concentração,
Saúde Coletiva, do Programa de Pós-graduação em Odontologia desta mesma universidade, venho por
meio desta solicitar-vos autorização para a realização em sua instituição de ensino, da pesquisa
intitulada “A saúde bucal no paradigma da Promoção da Saúde: o campo conceitual de alunos
dos cursos de Odontologia de Santa Catarina”, sob orientação do prof. Dr. João Carlos Caetano.
O estudo tem por objetivo analisar a compreensão que alunos formandos de Cursos de
Odontologia de Santa Catarina possuem sobre o campo conceitual da Promoção da Saúde. Será
utilizada a técnica do Discurso do Sujeito Coletivo, modalidade da Teoria das Representações Sociais,
através de entrevistas gravadas diretamente com os acadêmicos. A participação será voluntária e
realizada nas dependências da própria instituição a qual pertence o entrevistado.
Este estudo se justifica pelo fato de ser professor do Curso de Odontologia da UFSC e estar
envolvido no processo de formação de cirurgiões-dentistas, trabalhando conteúdos sobre esta temática
com a finalidade de provocar reflexões críticas sobre o modelo hegemônico biomédico, na
possibilidade de mudança deste paradigma. Além disso, a temática deste estudo se encontra em
consonância com as Diretrizes Curriculares Nacional, onde as mesmas estabelecem um novo perfil
para o egresso dos Cursos de Odontologia, de formação generalista, humanista, crítica e reflexiva, para
atuar em todos os níveis de atenção à saúde, com base no rigor técnico e científico. Para tal, a
instituição formadora deverá estar aberta às demandas sociais, capaz de produzir conhecimento
relevante e útil, portanto, deve ser priorizada a atenção à saúde universal e com qualidade, com ênfase
na Promoção da Saúde e prevenção das doenças.
Portanto, espera-se que este estudo propicie à comunidade acadêmica dos Cursos de
Odontologia, elementos para uma reflexão consciente sobre seu papel de educador a partir do campo
conceitual da Promoção da Saúde.
Fica garantido o anonimato dos participantes e de sua instituição, além do acesso aos
resultados da investigação e o direito de desistência por parte de qualquer participante.
Contando com a vossa atenção e concordância a esta pesquisa, subscrevo-me e coloco-me à
disposição para quaisquer esclarecimentos.
___________________________________ ____________________________________
Doutorando Calvino Reibnitz Júnior Prof. Dr. João Carlos Caetano
Pesquisador principal Pesquisador responsável
Apêndice B
Roteiro para as questões da pesquisa
Fez parte desta pesquisa 6 questões norteadoras, sendo as três primeiras
denominadas auxiliares e as três últimas questões principais.
- No seu ponto de vista, como o trabalho odontológico pode contribuir para
a resolução dos problemas de saúde da população?
- Em termos de saúde o que você entende ser necessário para atender as
necessidades de saúde bucal da população?
- Durante o processo de sua formação, quais experiências e/ou vivências
você teve no que se refere à saúde bucal e à promoção da saúde?
- Como você vê a inserção da Odontologia na proposta da promoção da
saúde?
- Que ações você considera como de âmbito da Odontologia para a
promoção da saúde?
- O que é para você a promoção da saúde?
Apêndice C
Instrumento de Análise do Discurso – IAD1
Questão 6: O que é para você a promoção da saúde?
Sujeitos da
pesquisa
ECH IC19
T-Al4
Y-Al2
Z-Al2
W-Al4
Z-Al3
W-Al3
W-Al5
Promoção da saúde são medidas educativas,
preventivas, e assistenciais, para melhorar a
saúde da população.
Promoção da saúde é... atuar com a
população buscando melhorar sua
qualidade de vida.
Promoção de Saúde é querer ver as pessoas
bem inseridas na sociedade.
Promoção da saúde é ... realizada pela
equipe de saúde com conteúdos que
abordem os problemas de saúde
Promoção da saúde é educar as pessoas...
palestras, orientações, material
instrucional... para o auto-cuidado com sua
saúde
Promoção da saúde é educação...
principalmente a comunitária para melhorar
a qualidade de vida das pessoas
Promoção da saúde... com palestras,
orientações de higiene oral, distribuição de
folderes, para proporcionar conhecimento às
pessoas e melhorar o estado de saúde das
mesmas
É melhorar a qualidade de
vida das pessoas
Apêndice D
Instrumento de Análise do Discurso – IAD2
Questão 6: O que é para você a promoção da saúde?
IC ECH DSC
É
melhorar
a
qualidade
de vida
das
pessoas
Promoção da saúde são medidas educativas,
preventivas, e assistenciais, para melhorar a
saúde da população.
Promoção da saúde é... atuar com a
população buscando melhorar sua
qualidade de vida.
Promoção de Saúde é querer ver as pessoas
bem inseridas na sociedade.
Promoção da saúde é ... realizada pela
equipe de saúde com conteúdos que
abordem os problemas de saúde
Promoção da saúde é educar as pessoas...
palestras, orientações, material
instrucional... para o auto-cuidado com sua
saúde
Promoção da saúde é educação...
principalmente a comunitária para melhorar
a qualidade de vida das pessoas
Promoção da saúde... com palestras,
orientações de higiene oral, distribuição de
folderes, para proporcionar conhecimento às
pessoas e melhorar o estado de saúde das
mesmas
(T-Al4, Z-Al2, Z-Al3, W-Al3,
W-Al4, W-Al5, Y-Al2)
São medidas educativas,
preventivas, e assistenciais,
para melhorar a saúde da
população e bem inseri-la na
sociedade. A educação é muito
importante, principalmente a
comunitária realizada pela
equipe de saúde, com palestras,
orientações e distribuição de
folderes, abordando os
problemas de saúde, pois pode
assim proporcionar
conhecimento para o
autocuidado que as pessoas
devem ter com a sua saúde,
buscando melhorar sua
qualidade de vida.
Apêndice E
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Este estudo tem por objetivo analisar a compreensão que alunos formandos de cursos
de Odontologia de Santa Catarina possuem sobre o campo conceitual da Promoção da Saúde,
com o propósito de verificar se os resultados obtidos possibilitam a formação de cirurgiões-
dentistas voltados à mesma.
O procedimento necessário para a realização desta pesquisa é uma entrevista para a
qual se requer a sua autorização, tanto para fazer parte da mesma como para sua gravação.
Fica garantido por este pesquisador o seu anonimato e da sua instituição de origem, assim
como a guarda segura dos dados levantados e da confidencialidade sobre os mesmos, além do
acesso ao resultado da sua investigação e o direito de desistência caso seja seu desejo em
qualquer tempo.
Consentimento pós-informado
Eu ______________________________________________________________,
tendo conhecimento do objetivo e da forma como se processará o estudo “A Saúde Bucal no
paradigma da Promoção da Saúde: o campo conceitual de alunos dos cursos de Odontologia
de Santa Catarina”, coordenada pelo doutorando Calvino Reibnitz Júnior, do curso de
Doutorado em Odontologia da UFSC, assim como da impossibilidade de que qualquer
informação fornecida possa ter repercussão em minha atividade profissional como a
comparação dos dados obtidos entre os cursos pesquisados, declaro estar de acordo em
participar voluntariamente da mesma, e autorizo a utilização de gravador durante a entrevista.
Local: _______________, ___ de ______________ de 200___
Ass: ___________________________________
Apêndice F
A SAÚDE BUCAL NO PARADIGMA DA PROMOÇÃO DA SAÚDE: O CAMPO
CONCEITUAL DE ALUNOS DE ODONTOLOGIA
5.1 A contribuição do trabalho odontológico na
resolução de problemas de saúde da população
Tema 1- O trabalho odontológico pode contribuir para
a resolução dos problemas de saúde por meio da
educação e da prevenção
IC1- principalmente fazendo mais prevenção com a
educação das pessoas
IC2- possibilitar conhecimento em saúde bucal à
população para se prevenir
Tema 2- Para atender as necessidades de saúde bucal
da população é preciso realizar tratamento
IC3- considerando a saúde de forma ampliada
IC4- profissional com bom domínio teórico-prático e
boas condições de trabalho
Tema 3- O atendimento às necessidades de saúde da
população requer a melhoria da gestão pública
IC5- melhorando a infra-estrutura e o acesso aos
serviços públicos de saúde e dirigindo ações aos mais
necessitados
IC6- Maior investimento público à saúde, tratamento
integral, aumento da resolutividade e enfoque em
ações preventivas
Tema 4- A ética profissional é condição para que o
cirurgião-dentista contribua com a resolução dos
problemas de saúde e atenda as necessidades da
população
IC7- mantendo compromisso profissional
5.2 O processo de formação: experiências/vivências
dos alunos em relação à saúde e a promoção da
saúde
Tema5- A experiência na formação vinculada as
práticas educativas em saúde bucal
IC8- fazendo educação para crianças nas escolas
IC9- educando populações específicas em outros
contextos
IC10- atuando nas clínicas da faculdade com
educação e tratamento
5.3 A promoção da saúde e a inserção da
Odontologia nesse campo
Tema 6- A inserção da Odontologia na proposta de
promoção da saúde se dá pela educação
IC11- é básica e fundamental e está se inserindo com
ações educativas em saúde bucal
IC12- ensinar a comunidade sobre a saúde bucal
Tema 7- A gestão pública tem favorecido a inserção da
Odontologia no campo da promoção da saúde
IC13- está melhorando com os investimentos voltados à
saúde bucal
IC14- a Odontologia precisa fazer parte do dia-a-dia da
população
IC15- desenvolver programas coletivos de educação e
de prevenção
IC16- instituir programa de prevenção em saúde bucal a
escolares
Tema 8- No campo da promoção da saúde, a ação da
Odontologia é fazer tratamento e promover educação
IC17- incluir no tratamento clínico a educação para a
saúde bucal
5.4 A promoção da saúde: expressões discursivas
dos alunos de Odontologia
Tema 9- Promoção da saúde consiste em ações de
saúde geral e bucal
IC18- é ultrapassar a saúde bucal considerando a saúde
geral
IC19- é melhorar a qualidade de vida das pessoas
IC20- é diagnosticar, prevenir e tratar os problemas de
saúde da população
Tema 10- Promoção da saúde é educação
IC21- é capacitar as pessoas para o autocuidado em
saúde através da educação
ANEXOS
Anexo 1
Universidade_____________________________________________________
Curso de Odontologia
Coordenadoria do Curso
DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins e efeitos legais que, objetivando atender as
exigências para a obtenção de parecer do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos, e como representante legal da Instituição, tomei conhecimento do projeto de
pesquisa: “A saúde bucal no paradigma da Promoção da Saúde: o campo conceitual de
alunos dos cursos de Odontologia de Santa Catarina”, e cumprirei os termos da
Resolução CNS 196/96 e suas complementares, e como esta instituição tem condição
para o desenvolvimento deste projeto, autorizo a sua execução nos termos propostos.
Local: ____________, ____ de __________de 200__.
_____________________________________________
Assinatura e carimbo do/a responsável
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