( PDF ) Avaliação de técnicas conservadoras para tratamento da incontinência urinária feminina empregando instrumentação para monitorização domiciliar

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UNIVERSIDADE TECNOLÓGICA FEDERAL DO PARANÁ

CAMPUS CURITIBA

GERÊNCIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA

ELÉTRICA E INFORMÁTICA INDUSTRIAL - CPGEI

PAULO ROBERTO STEFANI SANCHES

AVALIAÇÃO DE TÉCNICAS CONSERVADORAS

PARA TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA

URINÁRIA FEMININA EMPREGANDO

INSTRUMENTAÇÃO PARA MONITORIZAÇÃO

DOMICILIAR

TESE DE DOUTORADO

CURITIBA

ABRIL DE 2008

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UNIVERSIDADE TECNOLÓGICA FEDERAL DO PARANÁ

Programa de Pós-Graduação em Engenharia Elétrica e Informática Industrial

TESE

apresentada à UTFPR

para a obtenção do título de

DOUTOR EM CIÊNCIAS

por

Paulo Roberto Stefani Sanches

Avaliação de técnicas conservadoras para tratamento da

incontinência urinária feminina empregando instrumentação

para monitorização domiciliar

Banca Examinadora:

Presidente e Orientador:

Prof. Dr. Percy Nohama UTFPR/CPGEI

Examinadores:

Prof. Dr. Alberto Cliquet Junior USP, UNICAMP

Prof. Dr. Joaquim Miguel Maia UTFPR

Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão UNIFESP

Prof. Dr. Paulo José Abatti UTFPR

Prof

. Dra. Vivian Ferreira do Amaral PUCPR

Curitiba, Abril de 2008

Paulo Roberto Stefani Sanches

Avaliação de técnicas conservadoras para tratamento da

incontinência urinária feminina empregando instrumentação

para monitorização domiciliar

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em

Engenharia Elétrica e Informática Industrial da

Universidade Tecnológica Federal do Paraná, como

requisito parcial para a obtenção do título de “Doutor em

Ciências” - Área de Concentração: Engenharia

Biomédica.

Orientador: Prof. Dr. Percy Nohama

Co-orientador: Prof. Dr. José Geraldo Lopes Ramos

Curitiba

2008

Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca da UTFPR – Campus Curitiba

S211a Sanches, Paulo Roberto Stefani

Avaliação de técnicas conservadoras para tratamento da incontinência urinária feminina

empregando instrumentação para monitoração domiciliar / Paulo Roberto Stefani Sanches.

Curitiba. UTFPR, 2008

XVIII, 125 p. : il. ; 30 cm

Orientador: Prof. Dr. Percy Nohama

Co-orientador: Prof. Dr. José Geraldo Lopes Ramos

Tese (Doutorado) – Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Programa de Pós-Gra

duação em Engenharia Elétrica e Informática Industrial. Curitiba, 2008

Bibliografia: p. 93-106

1. Engenharia biomédica. 2. Incontinência urinária. 3. Instrumentação. I. Nohama,

Percy, orient. II. Ramos, José Geraldo Lopes, co-orient. III. Universidade Tecnológica

Federal do Paraná. Programa de Pós-Graduação em Engenharia Elétrica e Informática

Industrial. IV. Título.

CDD: 618.97663

Agradecimentos

Ao meu orientador, Prof. Dr. Percy Nohama, pela confiança e desafio de orientar um

trabalho à distância e pelo exemplo de dedicação pessoal e abnegação em prol da pesquisa.

Ao meu co-orientador Prof. Dr. José Geraldo Lopes Ramos pela dedicação aos trabalhos

de pesquisa, em meio a tantas atividades, e pela disponibilidade nos momentos de decisão do

projeto.

À médica ginecologista e mestre em Medicina Adriana Prato Schmidt pela dedicação e

parceria importante neste trabalho.

Às fisioterapeutas Simone Nickel e Camila Martins Chaves pelo apoio na avaliação e

treinamento das pacientes.

A Maria Luiza pela compreensão e paciência em suportar um engenheiro que, entre uma

série de outras atividades, resolveu fazer doutorado.

Ao Hospital de Clínicas de Porto Alegre, cuja estrutura foi fundamental para o

desenvolvimento deste trabalho, e ao apoio financeiro do Fundo de Incentivo à Pesquisa.

À Universidade Tecnológica Federal do Paraná que permitiu o acesso a mais um degrau

de minha qualificação profissional.

À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul, que mesmo diante

das dificuldades financeiras do estado, continua investindo nos projeto de pesquisa.

Aos meus colegas da Engenharia Biomédica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre pela

parceria no projeto, em especial ao engenheiro e mestre em Matemática Danton Pereira da Silva

Junior.

À família e aos amigos sempre presentes.

Resumo

Tratamentos conservadores atuais para incontinência urinária feminina incluem uma combinação

de exercícios da musculatura do assoalho pélvico (EMAP), cones vaginais, estimulação elétrica e

biofeedback. Todavia, estudos recentes têm sido incapazes de determinar qual técnica

suplementar é mais vantajosa. Além disso, a avaliação da adesão ao tratamento é difícil, quando

as técnicas são aplicadas em ambiente domiciliar. Assim, os objetivos da pesquisa descrita

envolvem o projeto de um equipamento portátil para aplicação de EMAP associados ao

biofeedback e à estimulação elétrica em ambiente domiciliar e a realização de estudo piloto em

grupo de pacientes com incontinência urinária. O novo equipamento desenvolvido consiste de

uma unidade microprocessada portátil com capacidade de memória para armazenar os exercícios

realizados pela paciente em ambiente domiciliar. A cada consulta o conteúdo da memória é

descarregado via interface serial e pode ser analisado pelo terapeuta, visando a determinação da

adesão e performance na realização dos exercícios. A monitorização da pressão de contração da

musculatura pélvica é realizada com uma probe vaginal. Foram incluídas no estudo 32

voluntárias, alocadas em 3 grupos de intervenção e submetidas a um protocolo de 13 semanas.

Ao início e final do tratamento as voluntárias passaram por avaliação urodinâmica, perineometria

e preencheram um diário miccional e questionário de qualidade de vida. A avaliação dos

resultados do tratamento mostrou que após 3 meses, 71,9% das pacientes (23) tiveram cura ou

melhora significativa, 18,8% (6) melhora parcial de sintomas e 9,3% (3) resposta ruim, sendo

encaminhadas para tratamento cirúrgico. A adesão ao tratamento não mostrou diferenças

estatisticamente significativas entre os grupos (p=0,201), porém a performance na realização dos

exercícios mostrou diferenças significativas (p<0,05), com melhores resultados no grupo de

biofeedback. Em todos os grupos, foram observados aumento significativo na força de contração

máxima da musculatura pélvica (p<0,05) e uma melhora nos escores do questionário de

qualidade de vida (p<0,02). O número de perdas por esforço apresentou uma redução

estatisticamente significativa (p<0,05) e observou-se uma tendência de redução no número de

micções diárias e número de perdas por urgência. A nova instrumentação desenvolvida para uso

domiciliar mostrou-se eficaz e as voluntárias participantes do estudo apresentaram alterações

significativas nas variáveis analisadas.

Palavras-chave:

Incontinência urinária feminina, exercícios pélvicos, tratamento conservador, biofeedback,

estimulação elétrica neuromuscular.

Evaluation of conservative techniques for treatment of the female urinary

incontinence using home monitoring-based instrumentation

Abstract

Current conservative treatments for female urinary incontinence include a combination of pelvic

floor muscle exercises (PFME) and vaginal cones, neuromuscular electrical stimulation and

biofeedback. However, recent studies have been insufficient to determine which supplementary

technique is more advantageous. In addition, since those techniques are performed at home by

the patient, assessment of compliance is difficult. The main goals of this research are the

development of a portable device for the treatment of female urinary applying PFME combined

with or electrical stimulation and make a pilot study with a patients group. The device developed

for this study consists of a microprocessor controlled unit with sufficient memory to store the

exercises carried out by patients at home. At each consultation the contents of the memory are

downloaded via USB interface for analysis by the therapist. Effective compliance and the quality

of the exercises performed can be evaluated. The device includes a vaginal probe for monitoring

pelvic muscle contraction pressure during the exercises. The study included 32 patients,

allocated to one of 3 intervention groups. Outcomes were: change in quality of life score and in

urodynamic and perineometric parameters and changes to urinary habits and episodes of losses

recorded in the bladder diary. After 3 months, 71.9 % of the patients (23) had achieved cure or

significant improvement, 18.8% (6) partial improvement of symptoms and 9.3 % (3) poor

response, being referred for surgical treatment. Compliance with treatment was not different

between groups (p=0.201), however the performance in the execution of exercises shows

significant differences (p<0.05), with better results in the biofeedback group. In all groups a

significant (p<0.05) increase was observed in maximum pelvic muscle contraction strength, in

addition to an improvement in the quality of life questionnaire scores (p<0.02). The number of

urine losses due to stress exhibited a statistically significant reduction (p<0.05) in all groups.

There was a trend towards reduced number of urinations per day and reduced number of urge

urine losses. The novel developed instrumentation for home use was efficient and the patients

allocated in the research protocol had significant alterations in the assessed variables.

Keywords:

Female urinary incontinence, pelvic exercises, conservative treatment, biofeedback,

neuromuscular electrical stimulation.

vii

viii

Lista de Figuras

Figura 1: Ilustração do sistema urinário feminino (modificado de

http://www.medicineonline.com ) ………………....................................................... 8

Figura 2: Disposição anatômica de alguns músculos pélvicos (modificado de

http://summit.stanford.edu) ......................................................................................... 9

Figura 3: Inervação simpática, parassimpática e somática do trato urinário inferior

(modificado de Yoshimura e Groat, 1997) ..................................……………............ 12

Figura 4: Atividades simpática, parassimpática e somática durante a fase de

armazenamento de urina. …………………................................................................. 15

Figura 5: Atividades simpática, parassimpática e somática durante a fase de

eliminação de urina. .…………………........................................................................ 16

Figura 6: Espéculo dinamométrico de Dumoulin et al. extraído de Bø e Sherburn, 2005.......... 27

Figura 7: Formatos diversos de cones vaginais extraído de Bø e Sherburn, 2005….................. 29

Figura 8: Balonete (probe) do fabricante BEAC Biomedical (Italy) utilizado para

medição da pressão intra-vaginal. ................................................................................ 42

Figura 9: Apresentação de seqüências de exercícios no display gráfico: Seqüência 1

- contrações rápidas, Seqüência 2 - contrações lentas. ……….................................... 42

Figura 10: Diagrama em blocos do equipamento proposto. ....................................................... 44

Figura 11: Circuito eletrônico da unidade de processamento: microcontrolador,

memórias e display gráfico........................................................................................ 45

Figura 12: Circuito eletrônico da interface serial padrão RS-232. ............................................. 46

Figura 13: Circuito eletrônico do módulo estimulador. .............................................................. 46

Figura 14: Circuito eletrônico da fonte de alimentação. ............................................................. 46

Figura 15: Seqüência de telas apresentadas à paciente com o equipamento operando

no modo biofeedback. ……………........................................................................... 48

Figura 16: Fluxograma principal do firmware dos equipamentos …………………………….. 50

Figura 17: Forma de onda de contração rápida: manobra proposta (linha tracejada)

e efetivamente realizada (linha cheia). ……………………...................................... 52

Figura 18: Forma de onda de uma contração sustentada da MAP para avaliação

perineométrica…………………….............................................................................53

Figura 19: Ilustração do protocolo de treinamento de 13 semanas proposto às pacientes…….. 56

Figura 20: Curva de calibração do sensor de pressão de 0 a 120 cmH

O (r

=0,999).................. 59

Figura 21: Setup experimental proposto para caracterização da probe vaginal frente

à variações de temperatura.......................................................................................... 61

Figura 22: Pressão no interior do balonete medida por meio do módulo SMRT-EB

com um sensor de 5 PSI do fabricante Sensym (r

=0,998)......................................... 62

Figura 23: Simulação do sistema de medição usado por Hahn et al. (1996) com o balonete

conectado ao sensor de pressão por meio de um tubo de 2m de comprimento .......... 62

Figura 24: Curvas de calibração a diferentes temperaturas(α corresponde ao coeficiente

angular). ................................................................................................................... 63

Figura 25: Curvas de calibração obtidascom a probe em diferentes pressurizações iniciais

(α corresponde ao coeficiente angular).…………………………............................. 64

Figura 26: Curvas de calibração após correção de pressão de offset (subtração da

pressão média após estabilização térmica)…………………………………............. 65

Figura 27: Curva de saída do conversor A/D, com balonete a 37° C (em azul) e

reta de ajuste com r

=0,999 (em vermelho)........................................……………... 66

Figura 28: Ensaio com paciente voluntária empregando a probe vaginal, onde são

mostrados o incremento de pressão por efeito térmico, a pressão basal e

os picos de pressão provocados pela contração da musculatura pélvica.................... 66

Figura 29: Resposta do transdutor vaginal a um degrau de pressão.

Tempo no eixo X igual a 10 ms/div e tensão no eixo Y de 1V/div........................... 67

Figura 30: Foto do protótipo do equipamento desenvolvido....................................................... 68

Figura 31: Plotagem do arquivo referente a 5 dias consecutivos de utilização

domiciliar do equipamento configurado para a opção biofeedback. ………........... 68

Figura 32: Sessão de exercícios composta por 3 séries de 10 contrações rápidas (2 s/4 s)

e 10 contrações lentas (4 s/ 4 s) com intervalo de 72 s de repouso........................... 69

Figura 33: Série de exercícios composta por 10 contrações rápidas seguidas

de 10 contrações sustentadas. ................................................................................... 69

Figura 34: Sessão de exercícios - em azul, exercícios propostos e em vermelho,

exercícios efetivamente realizados............................................................................. 70

Figura 35: Forma de onda do sinal de estimulação elétrica com carga de 150 Ω adquirida

com osciloscópio Tektronix THS710, à esquerda (eixo X - 20 ms/div, eixo Y -

5V/div), trem de pulsos e à direita (eixo X - 100 µs/div, eixo Y - 5V/div), pulso

de estimulação............................................................................................................. 70

Figura 36: Subrotina de preparação de condições iniciais (setup) …………………………….. 113

Figura 37: Subrotina de detecção de linha de base (estabilização).……………………………. 114

Figura 38: Subrotina de gerenciamento da sessão de exercícios ……………………………… 115

Figura 39: Subrotina de comunicação serial …………………………………………………... 116

Figura 40: Subrotina atendimento interrupção do Timer0 …………………………………….. 117

Figura 41: Subrotina atendimento interrupção externa ………………………………………... 117

Figura 42: Subrotina atendimento interrupção serial ………………………………………….. 117

Figura 43: Seqüência de telas apresentadas à paciente com o equipamento na opção

estimulação elétrica gatilhada.………........................................................................ 119

Figura 44: Seqüência de telas apresentadas à paciente com o equipamento na opção

exercícios pélvicos seqüenciados.........………………............................................... 120

Lista de Tabelas

Tabela 1: Medidas de pressão intra-vaginal …………………………………………................ 26

Tabela 2: Características das pacientes (n=32)………………………………………………… 72

Tabela 3: Adesão, performance e duração do tratamento (n=32) …………………………….. 72

Tabela 4: Resultados da avaliação perineométrica (n=32) ……………………………………. 73

Tabela 5: Escores do QQV (n=32) …………………………………………………………….. 73

Tabela 6: Resultados do diário miccional (n=32) ……………………………………………... 74

Tabela 7: Resultados da avaliação urodinâmica (n=32) ………………………………………. 74

Tabela 8: Descritivo de pacientes do grupo BIO ……………………………………………… 107

Tabela 9: Descritivo de pacientes do grupo EMAP …………………………………………… 107

Tabela 10: Descritivo de pacientes do grupo ELETRO ………………………………………. 108

Tabela 11: Resultados da cistometria no grupo BIO no início (0) e após 3 meses (3) ………... 108

Tabela 12: Resultados da cistometria no grupo EMAP no início (0) e após 3 meses (3)……… 108

Tabela 13: Resultados da cistometria no grupo ELETRO no início (0) e após 3 meses(3)…… 109

Tabela 14: Resultados do Diário Miccional no grupo BIO no início (0) e após 3 meses (3)….. 109

Tabela 15: Resultados do Diário Miccional no grupo EMAP no início (0) e após 3 meses (3).. 109

Tabela 16: Resultados do Diário Miccional no grupo ELETRO no início (0) e após

3 meses (3) .................................................................................................................110

Tabela 17: Resultados da Perineometria no grupo BIO no início (0) e após 3 meses (3)……....110

Tabela 18: Resultados da Perineometria no grupo EMAP no início (0) e após 3 meses (3)…... 110

Tabela 19: Resultados da Perineometria no grupo ELETRO no início (0) e após 3 meses (3)... 111

Tabela 20: Resultados do QQV no grupo BIO no início (0) e após 3 meses (3) ........................ 111

Tabela 21: Resultados do QQV no grupo EMAP no início (0) e após 3 meses (3).....................111

Tabela 22: Resultados do QQV no grupo ELETRO no início (0) e após 3 meses (3)................ 112

xii

Abreviaturas

A/D: analógico/digital

ANOVA: análise de variâncias

AVC: acidente vascular-cerebral

CONEP: Comissão Nacional de Ética em Pesquisa

CVM: capacidade vesical máxima

DECIT: Departamento de Ciência e Tecnologia

ECR: ensaio clínico randomizado

EMAP: exercícios da musculatura do assoalho pélvico

EMG: eletromiografia

EUE: esfíncter uretral externo

EUI: esfíncter uretral interno

F. S.: fundo de escala

HCPA: Hospital de Clínicas de Porto Alegre

IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IMC: índice de Massa Corporal

IUE: incontinência urinária de esforço

IUM: incontinência urinária mista.

IUU: incontinência urinária de urgência

LED: light emitting diode

MAP: musculatura do assoalho pélvico

NiMH: hidreto metálico de níquel

NMD: número de micções diárias

NMN: número de micções noturnas

NPE: número de perdas por esforço

NPU: número de perdas por urgência

: pressão basal

: intensidade perineométrica

PDM: primeiro desejo miccional

PMC: Pontine Micturition Center

PSC: Pontine Storage Center

PWM: pulse-width modulation

RNM: ressonância nuclear magnética

xiii

RU: resíduo urinário

QQV: questionário de qualidade de vida

SUS: Sistema Único de Saúde

TCLI: termo de consentimento livre e informado

: tempo para atingir a intensidade máxima

TRH: terapia de reposição hormonal

TUI: trato urinário inferior

xiv

Sumário

Resumo

………………………………………………………………………………………. v

Abstract

……………………………………………………………………………………… vii

Lista de Figuras .................................................................................................................... ix

Lista de Tabelas .................................................................................................................... xii

Abreviaturas

.......................................................................................................................... xiii

1 Introdução

......................................................................................................................... 1

1.1 Justificativa

............................................................................................................... 2

1.2 Objetivos

.................................................................................................................... 5

1.3 Estrutura da tese

...................................................................................................... 5

2 Fundamentação Teórica ............................................................................................... 7

2.1 Anatomia

.................................................................................................................. 7

2.2 Neurofisiologia do trato urinário

...................................................................... 10

2.3 Tipos de incontinência urinária ......................................................................... 16

2.3.1. Incontinência de esforço(stress).......................................................................... 16

2.3.1. Incontinência de urgência................................................................................... 17

2.3.3. Incontinência urinária mista .............................................................................. 17

2.3.4. Incontinência funcional....................................................................................... 17

2.3.5. Incontinência por transbordamento ou paradoxal (overflow)..........................18

2.4 Métodos para avaliação funcional da MAP.................................................. 18

2.4.1. Palpação vaginal .................................................................................................. 19

2.4.2. Ultra-som e Ressonância nuclear magnética .................................................... 20

2.4.3. Eletromiografia (EMG) ...................................................................................... 20

2.4.4. Manometria ......................................................................................................... 22

2.4.5. Dinamômetros ..................................................................................................... 26

2.5 Técnicas conservadoras para tratamento da incontinência ................... 27

urinária

2.5.1. Cones vaginais ..................................................................................................... 28

2.5.2. Exercícios da Musculatura do Assoalho Pélvico ...............................................29

2.5.3. Biofeedback .......................................................................................................... 33

2.5.4. Estimulação elétrica............................................................................................. 36

2.5.5. Estimulação magnética ....................................................................................... 38

2.5.6. Medicamentos....................................................................................................... 39

3 Casuística e Métodos

....................................................................................................... 41

3.1 Descrição das técnicas de tratamento propostas

…………………………. 41

3.1.1. Técnica I: Exercícios da musculatura pélvica com biofeedback ......................41

3.1.2. Técnica II: Estimulação elétrica acionada por sinal pressórico ……………..42

3.1.3. Técnica III: Exercícios da musculatura pélvica seqüenciados………………. 43

3.2 Descrição da instrumentação .............................................................................. 43

3.2.1 Hardware dos equipamentos…………………………………………………….43

3.2.2 Interface com o usuário………………………………………………………….47

3.2.3 Firmware dos equipamentos……………………………………………………. 47

3.2.4 Software de comunicação e visualização………………………………………. 51

3.3 Parâmetros extraídos a partir dos sinais de pressão .................................. 51

3.4 Delineamento do ensaio clínico

.......................................................................... 52

3.4.1 Critérios de inclusão ............................................................................................ 54

3.4.2 Critérios de exclusão..............................................................................................54

3.4.3 Logística ................................................................................................................ 54

3.4.4 Parâmetros de avaliação quantitativos .............................................................. 56

3.5 Análise estatística .................................................................................................... 57

4 Resultados

.......................................................................................................................... 59

4.1 Ensaios com o transdutor

...................................................................................... 59

4.1.1 Curva de calibração do sensor ............................................................................ 59

4.1.2 Comportamento do transdutor com a variação de temperatura .................... 60

4.1.3 Resposta dinâmica do transdutor……………………………………………… 66

xvi

4.2 Protótipo do equipamento ................................................................................... 67

4.3 Testes com a instrumentação

............................................................................... 68

4.3.1 Módulo Biofeedback ............................................................................................. 68

4.3.2 Módulo Estimulador ............................................................................................ 70

4.4 Resultados do ensaio clínico…………………………………………………… 71

4.4.1 Perineometria ………………………………………………………………….. 72

4.4.2 Questionário de Qualidade de Vida ………………………………………….. 73

4.4.3 Diário miccional e variáveis urodinâmicas …………………………………... 73

5 Discussão

............................................................................................................................ 77

5.1 Instrumentação para monitorização da contração da MAP

………….. 78

5.2 Protocolo clínico ………………………………………………………………..... 81

5.3 Estimulação elétrica gatilhada por sinal de pressão

…………………….. 85

6 Conclusões

………………………………………………………………………………. 89

6.1 Contribuições da pesquisa

……….…………………………………………….. 89

6.2 Possibilidades de continuidade da pesquisa

……………………………..… 90

6.3 Comentários finais

……………………………………………………………….91

Referências Bibliográficas

................................................................................................ 93

Apêndice I ............................................................................................................................... 107

Apêndice II ............................................................................................................................. 113

Apêndice III.............................................................................................................................119

Anexo I ..................................................................................................................................... 121

Anexo II.................................................................................................................................... 123

xvii

xviii

Capítulo 1

Introdução

Incontinência urinária é definida pela International Continence Society como a perda

involuntária de urina objetivamente demonstrada. É uma doença que atinge 13 milhões de norte-

americanos e representa um problema de saúde pública naquele país (WILSON et al., 2001).

Segundo dados da National Association for Continence (

www.nafc.org):

- a incontinência urinária afeta 200 milhões de pessoas no mundo;

- 80% são mulheres;

- 2 em cada 3 mulheres acima de 30 anos apresentarão perda urinária em algum momento

da vida;

- as mulheres com sintomas de incontinência levam em média 6,5 anos para procurar um

médico.

Existem situações transitórias e definitivas que podem levar à incontinência urinária.

Dentre as situações transitórias, que são responsáveis por cerca de 50% dos casos de

incontinência urinária nas mulheres idosas, pode-se destacar: efeito colateral de medicamentos

(medicamentos psicotrópicos, analgésicos narcóticos, bloqueador do canal de cálcio, álcool, etc),

aumento da produção de urina (hiperglicemia, insuficiência cardíaca, edema, insuficiência

venosa), atrofia genital e deficiência hormonal, infecção urinária e alterações mentais graves nas

quais o indivíduo perde o sentido de orientação, podem levar à perda da consciência do

enchimento vesical (REIS et al., 2003) .

Dentre as situações definitivas que levam à incontinência pode-se citar:

- o estiramento e ruptura das fibras musculares do períneo que pode ocorrer durante o

parto, deslocando a bexiga e a uretra de suas posições normais,

- cirurgias abdominais ou pélvicas como a histerectomia, as falhas das cirurgias para

incontinência, as cirurgias para tratamento de tumores pélvicos, as complicações de cirurgias

pélvicas como fístulas,

- acidente vascular cerebral, traumas e tumores medulares nos quais pode haver

comprometimento do controle do sistema nervoso sobre a micção,

- presença de alterações próprias da uretra como os divertículos uretrais,

- enfraquecimento de músculos da região pélvica,

- anormalidades congênitas (fístulas congênitas),

- doenças metabólicas (diabetes).

O número de partos também parece influenciar na prevalência da incontinência de esforço.

Milsom et al. (1993)

avaliaram 3168 mulheres entre 36 e 46 anos e relataram uma prevalência de

5,5 a 7,7% de perda urinária entre as nulíparas, enquanto que nas mulheres com três ou mais

partos essas taxas passaram para 14 a 16,4%. Baseando-se em estudo epidemiológico prévio

sobre a incontinência urinária na Noruega (HANNESTAD et al., 2000), Rortveit et al. (2003),

avaliaram 15.307 mulheres com idade superior a 20 anos através de questionários e encontraram

associação significativa entre incontinência de esforço e o modo de parto. No entanto, não há

evidência de que um aumento do número de cesarianas, na tentativa de diminuir os casos de

incontinência, represente benefício em nível populacional.

Em aproximadamente 10% dos casos, a incontinência de esforço não é causada por uma

alteração anatômica, mas sim pelo que se denomina insuficiência intrínseca do esfíncter uretral.

Situações que alteram a vascularização desta musculatura como cirurgias genitourinárias

múltiplas, traumatismos, doenças neurológicas e mesmo o hipoestrinismo decorrente da

menopausa podem provocar uma perda da elasticidade com diminuição do tônus uretral

(RAMOS et al., 2006).

No Brasil, não existem estudos em grande escala sobre a prevalência e incidência da

incontinência urinária e imagina-se que a proporção verdadeira do problema deva estar

amplamente subestimada devido ao constrangimento da mulher em buscar ajuda nos serviços de

saúde (KOFF, 2001).

Porém, levando-se em conta o último censo do IBGE (2000), que mostrou uma população

feminina de 86 milhões de habitantes e destas 24,4 milhões com idade superior a 40 anos, pode-

se estimar a possibilidade, portanto, que cerca de 10 milhões de mulheres sejam incontinentes.

No Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS (HCPA), por exemplo, são atendidas cerca de

960 novas pacientes por ano com incontinência urinária feminina no Setor de Uroginecologia.

Em estudo realizado no Serviço de Uroginecologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio

Grande do Sul, que é um centro de referência para incontinência urinária, foi observada

prevalência de 42,5% das pacientes com este diagnóstico.

1.1 Justificativa

As técnicas conservadoras são terapias não destrutivas, praticamente sem efeitos colaterais

associados como ocorre com diversos medicamentos, podendo ser empregadas, inclusive, em

pacientes onde a abordagem cirúrgica tenha falhado. Representam, portanto, uma alternativa

para tratamento de mulheres com incontinência urinária.

Os efeitos de cirurgias para incontinência também não devem ser negligenciados, pois

apesar das altas taxas de resultados positivos, possuem uma série de riscos associados. As taxas

de cura, em curto prazo, de pacientes submetidas à colposuspenção de Burch são altas, da ordem

de 90% (JARVIS, 1994). Porém, em avaliações de longo prazo (10 ou mais anos) estas taxas

decaem para 62% (EL-TOUKHY, MAHADEVAN e DAVIES, 2000).

Uma pesquisa com cirurgiões ingleses que realizam procedimentos com fita vaginal de

tensão (TVT -Tension-free vaginal tape), para tratamento de incontinência de esforço, revelou

que 44% tiveram casos de perfuração da bexiga, 37% casos de repetição de instabilidade do

detrusor e 28% de dificuldades urinárias persistindo por mais de seis semanas (DUCKETT et al.,

2004).

Uma revisão de literatura de trabalhos envolvendo técnicas conservadoras para tratamento

da incontinência urinária feminina mostra resultados positivos em relação aos exercícios da

musculatura do assoalho pélvico (EMAP), porém indefinição quanto à eficácia da associação

com biofeedback e estimulação elétrica, assim como na avaliação do melhor desempenho de

alguma delas em relação às outras: os resultados são absolutamente não conclusivos

(BERGHMANS et al., 1998,2000; HAY-SMITH et al., 2001, 2007).

A aplicação domiciliar dessas técnicas possibilita um tratamento intensivo, que pode

acelerar os processos de plasticidade muscular e cerebral. Porém os trabalhos geralmente

apresentam problemas no acompanhamento e grau de controle a que são submetidas as pacientes

durante o uso domiciliar (JUNDT, PESCHERS e DIMPFL, 2002). O controle da adesão é

realizado através de diários mantidos pelas pacientes ou relatos durante as consultas periódicas

(HAY-SMITH et al., 2001). Com isso, não se tem a avaliação da efetiva adesão ao tratamento,

que é importante nesse tipo de terapia. Isso se deve em parte à limitação dos equipamentos

utilizados nos diversos trabalhos de pesquisa.

No estudo proposto, o equipamento, além de propiciar o tratamento à paciente, funciona

como um datalogger, armazenando todo o ciclo de exercícios (contrações da musculatura

pélvica, voluntárias ou induzidas pela estimulação elétrica) executados pelas pacientes. Em cada

consulta (periodicidade de 2 semanas), o conteúdo da memória é analisado, permitindo avaliar a

real adesão da paciente ao programa. Com isso, minimizam-se os aspectos subjetivos e obtêm-se

uma avaliação real se a paciente executou os exercícios com a intensidade e a periodicidade

recomendadas. Todas as pacientes recebem monitoração dos exercícios realizados em casa, não

apenas as pacientes do grupo de biofeedback como ocorre em diversos trabalhos (MORKVED,

BØ e FJORTOFT, 2002; AUKEE et al., 2004).

Então, as pacientes têm monitorização direta, apenas não recebem a supervisão de um

terapeuta durante o uso doméstico do equipamento.

Todavia muitas pacientes desistem de continuar os EMAP sem supervisão e esta é uma

importante justificativa para as técnicas que envolvem biofeedback (LAYCOCK e JERWOOD,

2001).

A técnica de monitoração da força de contração da musculatura pélvica utilizando balonete

com ar no interior já foi empregada em diversos trabalhos (KEGEL, 1948, 1951; BØ et al., 1990;

HAHN et al., 1996), porém sem a caracterização adequada do comportamento estático e

dinâmico do transdutor. Nesta pesquisa o transdutor foi submetido a ensaios para determinação

de seu comportamento frente a variações de temperatura, determinação da curva de calibração e

resposta dinâmica, características importantes e não descritas em trabalhos prévios.

Os trabalhos associando biofeedback e estimulação elétrica empregam a estimulação como

complemento aos EMAP com biofeedback ou aplicam estas técnicas em sessões alternadas

(SUNG et al., 2000; MAHONY et al., 2004). A associação da estimulação elétrica disparada

pelo sinal de pressão, proposta neste estudo, visa associar o desejo voluntário de produzir a

contração, a uma contração efetiva, garantida pelo estímulo elétrico. Essa associação pode

aumentar a intensidade de contração muscular e torna a paciente uma participante ativa de seu

processo de reabilitação, o que não acontece na estimulação elétrica tradicional. Esta técnica,

apesar de já empregada para reabilitação pós-AVC (acidente vascular-cerebral) (BOLTON,

CAURAUGH e HAUSENBLAS, 2004), ainda não foi proposta para reabilitação da musculatura

pélvica, constituindo-se em um dos aspectos inovadores da pesquisa proposta.

A realização deste estudo com a quantidade proposta de voluntárias e, em ambiente

hospitalar, seria inviável. Desta forma, ao final, foram projetados equipamentos inéditos que

possibilitam a utilização dessas técnicas conservadoras pelas pacientes em ambiente doméstico e

sob supervisão periódica.

Em trabalho prévio de Barroso et al. (2004), desenvolvido no HCPA, empregou-se

estimulação elétrica para o tratamento da incontinência urinária feminina e, após os bons

resultados, incorporou-se esta técnica na rotina de tratamento de pacientes do ambulatório de

Uroginecologia. Desde 2002 até o presente, aproximadamente 250 pacientes foram submetidas a

este tratamento, com custos cobertos pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Seguindo neste cenário, espera-se que os resultados alcançados nesta pesquisa venham a

proporcionar uma nova alternativa de tratamento a pacientes que procuram atendimento em

hospitais da rede pública de saúde.

Levando-se em conta a alta incidência da incontinência urinária na população que, apesar

de não gerar mortalidade, produz transtornos sociais importantes às pacientes, considera-se

fundamental a continuidade de pesquisas nesta área, principalmente, devido às limitações dos

estudos já realizados.

1.2 Objetivos

Geral

O objetivo geral desta pesquisa consiste na avaliação experimental da eficácia de técnicas

de tratamento conservador envolvendo exercícios pélvicos, biofeedback e estimulação elétrica no

tratamento da incontinência urinária feminina, empregando instrumentação desenvolvida para

este propósito.

Específicos

Para alcançar o objetivo geral definiram-se os seguintes objetivos específicos:

(1) desenvolver instrumentação específica para tratamento domiciliar da incontinência urinária

por meio de exercícios pélvicos associados a biofeedback e estimulação elétrica;

(2) avaliar a eficácia da técnica de EMAP com biofeedback no tratamento da incontinência

urinária feminina;

(3) avaliar a eficácia da técnica de estimulação elétrica acionada por sinal pressórico no

tratamento da incontinência urinária feminina;

(4) avaliar a eficácia da técnica de EMAP seqüenciados no tratamento da incontinência urinária

feminina;

(5) avaliar a adesão ao tratamento e desempenho na realização dos exercícios por meio dos

recursos implementados nos equipamentos.

1.3 Estrutura da tese

No capítulo 2 descreve-se a anatomia e neurofisiologia do trato urinário inferior (TUI), os

métodos para avaliação da musculatura do assoalho pélvico (MAP) e as principais técnicas

conservadoras para tratamento da incontinência urinária feminina. O capítulo 3, materiais e

métodos, apresenta o desenvolvimento da instrumentação para uso domiciliar e a metodologia

proposta para o ensaio clínico. No capítulo 4 apresenta-se os resultados dos ensaios com a

instrumentação proposta e as avaliações realizadas no grupo de pacientes ao início e final do

protocolo experimental. O capítulo 5 dedica-se à discussão dos resultados e o capítulo 6 às

conclusões e proposta de trabalhos futuros.

Capítulo 2

Fundamentação Teórica

Neste capítulo, realiza-se uma descrição da anatomia do TUI e da neurofisiologia do

processo miccional. A seguir, definem-se os tipos de incontinência urinária, os métodos de

avaliação da MAP e apresentam-se as principais técnicas conservadoras para tratamento da

incontinência urinária feminina.

2.1 Anatomia

A continência urinária depende de haver urina armazenada em uma bexiga com

complacência adequada e fechada por um esfíncter competente. A incontinência pode resultar de

uma falha na armazenagem, por instabilidade do músculo detrusor ou falha no mecanismo

esfincteriano. Todo o sistema urinário está sob um controle neural complexo que coordena a

função da uretra e da bexiga para armazenar ou eliminar urina em períodos socialmente

aceitáveis (KEANE e O’SULLIVAN, 2000; CHANCELLOR e YOSHIMURA, 2004).

A bexiga é um órgão oco com parede constituída de feixes de musculatura lisa, em três

camadas, representadas, principalmente, pelo detrusor e trígono superficial. O músculo detrusor

é inervado pelo sistema simpático e suas contrações provocam elevação da pressão intra-vesical

necessária à micção (KEANE e O’SULLIVAN, 2000).

Os músculos lisos que revestem o colo da bexiga e a uretra formam o esfíncter uretral

interno (EUI), que é envolvido pelo músculo estriado chamado rabdo-esfíncter. Juntos, o

músculo estriado peri-uretral (fibras musculares estriadas que envolvem a uretra) e o rabdo-

esfíncter constituem o esfíncter uretral externo (EUE) (KEANE e O’SULLIVAN, 2000).

A incontinência urinária de esforço em mulheres está geralmente associada a uma

diminuição do suporte do tecido conectivo e do assoalho pélvico (KEANE e O’SULLIVAN,

2000).

O assoalho pélvico está localizado na parte inferior da cavidade abdomino-pélvica e dá

sustentação para as vísceras abdominais e pélvicas, conforme ilustrado na figura 1.

A MAP é formada por uma rede de músculos que se estende de lado a lado através da

pelve. Esses músculos são ligados na parte frontal ao osso púbico e na parte posterior ao cóccix

(final da coluna espinhal). Têm como principais funções o suporte de órgãos pélvicos e conteúdo

abdominal, auxílio para manter a bexiga fechada por meio da compressão ativa da uretra em

momentos de tosse ou espirros, segurar e controlar fezes e função sexual.

Os diversos músculos têm diferentes direções de fibras e se cada músculo conseguisse

contrair-se isoladamente, eles poderiam ter diferentes funções. Todavia, a única função

voluntária da MAP é uma contração de massa, melhor descrita como uma elevação para dentro e

compressão em torno da uretra, vagina e reto. Estudos com ressonância magnética têm

demonstrado que durante a contração voluntária, o cóccix é movido ventralmente em direção à

sínfise púbica e a musculatura pélvica se contrai concentricamente (BØ et al., 2001).

Os músculos estriados do assoalho pélvico são compostos de fibras tipo I (lentas) e tipo II

(rápidas). Como a principal função desta musculatura é atuar como estrutura de suporte, a fibra

tipo I, que possui capacidade de atividade sustentada, é a predominante. Todavia, para responder

a mudanças súbitas na pressão intra-abdominal, os músculos pélvicos contêm também fibras tipo

II, que podem contrair vigorosamente por períodos mais curtos de tempo. Alguns autores

descrevem a razão entre os tipos de fibras em 60-70% para fibras lentas e 30-40% para fibras

rápidas, com uma variação na distribuição em diferentes áreas do assoalho pélvico (HELT et al.,

1996).

Figura 1: Ilustração do sistema urinário feminino (modificado de http://www.medicineonline.com).

Uma contração consciente da MAP causa a compressão e o movimento de elevação para

dentro com resultante fechamento uretral, estabilização e resistência ao movimento descendente.

Em voluntárias saudáveis, a contração de outros grandes grupos musculares como glúteos,

adutores do quadril e abdominais resultam em uma contração simultânea da MAP; porém, estes

músculos não estão em uma posição anatômica para atuarem com suporte estrutural para

prevenir o movimento descendente do colo vesical e da uretra (BØ, 2004).

O principal músculo de suporte do assoalho pélvico feminino é o elevador do ânus, que

também contribui para a função de esfíncter uretral, particularmente, nos períodos de exercícios

físicos.

A MAP é composta por três camadas (NETTER, 2001):

- a musculatura pélvica é revestida de uma fáscia conectada à fáscia endopélvica (parietal),

que envolve os órgãos pélvicos e também auxilia no suporte destes órgãos;

- a camada profunda é formada pelos músculos do diafragma pélvico composto pelos

músculos pubococcígeo, puborretal e iliococcígeo, que juntos formam o elevador do ânus. Essa é

uma camada muscular com orientação horizontal possuindo um hiato na parte central por onde

passam a vagina, a uretra e o ânus;

- a camada superficial é formada pelos músculos do diafragma urogenital composto pelos

músculos isquiocavernoso, bulboesponjoso e transverso superficial do períneo, que juntos são

denominados músculos perineais.

A disposição anatômica de alguns desses músculos pode ser vista na figura 2.

Figura 2: Disposição anatômica de alguns músculos pélvicos (modificado de http://summit.stanford.edu).

Os músculos pélvicos consistem de fibras musculares estriadas, que estão sob controle

voluntário e podem ser exercitados.

Embora as camadas superficiais e profundas da musculatura pélvica compreendam

estruturas anatômicas distintas com diferentes inervações, clinicamente, elas atuam como uma

unidade funcional (BØ e SHERBURN, 2005).

A correta ação da musculatura pélvica é descrita como uma contração ao redor das

aberturas pélvicas e movimento muscular para dentro do corpo (KEGEL, 1948).

Em pessoas sem incontinência urinária a musculatura pélvica contrai-se simultaneamente

ou precede ao aumento da pressão abdominal, em uma co-contração automática inconsciente

(SAPSFORD e HODGES, 2001).

Contrações sub-máximas podem ser realizadas como contrações isoladas; porém, uma

contração máxima da musculatura pélvica parece não ser possível sem a co-contração dos

músculos abdominais, especialmente o transverso abdominal e o oblíquo interno. Esta contração

abdominal pode ser observada como um pequeno movimento para dentro do abdome inferior

(NEUMANN e GILL, 2002).

A continência normal é mantida por uma integração complexa de fatores pélvicos,

espinhais e supra-espinhais. A musculatura pélvica é um dos vários fatores que contribuem para

o mecanismo de fechamento uretral e é o tecido alvo dos fisioterapeutas no tratamento da

incontinência e outras disfunções pélvicas. Outros fatores pélvicos importantes para a

continência são a contração dos músculos lisos e estriados da parede uretral, plexo vascular

patente e fáscia e ligamentos intactos suportando a bexiga e a uretra em posição ótima durante o

aumento de pressão abdominal (ASHTON-MILLER, HOWARD e DELANCEY, 2001).

Pode ser postulado que as perdas de urina decorrem das diferenças individuais na posição

anatômica do assoalho pélvico, composição de tecido conectivo, distribuição de fibras rápidas e

lentas e seção transversal dos músculos. Danos posteriores no assoalho pélvico durante a

gravidez ou parto vaginal como estiramento ou ruptura de fibras musculares, nervos periféricos e

tecido conectivo em ligamentos e fáscias podem se somar aos fatores genéticos (BØ, 2004).

2.2 Neurofisiologia do trato urinário

A bexiga e a uretra funcionam reciprocamente. Quando a bexiga enche durante a fase de

armazenamento, o músculo detrusor permanece em regime quiescente, com pequena alteração na

pressão intra-vesical, adaptando-se ao incremento de volume pelo aumento do comprimento das

fibras. Além disso, os caminhos neurais que estimulam a bexiga para a micção estão quiescentes

nesta fase, e os caminhos inibitórios estão ativos (YOSHIMURA e DE GROAT, 1997). A saída

uretral permanece fechada, com progressivo aumento das contrações do EUE em resposta ao

aumento do volume vesical (reflexo de guarda) (CHANCELLOR e YOSHIMURA, 2004).

Quando o volume da bexiga atinge um limiar crítico, o EUE relaxa e o músculo detrusor

inicia uma série de contrações, o colo vesical abre e a eliminação ocorre.

Em crianças, este processo denominado reflexo miccional, ocorre involuntariamente, sem a

sensação do volume vesical ou reflexo de guarda. O indivíduo aprende que a micção pode ser

controlada, torna-se consciente de que a bexiga está atingindo o limiar crítico, e inibe as

contrações do detrusor, mantendo a continência (CHANCELLOR e YOSHIMURA, 2004).

O processo miccional envolve uma combinação e interação única de funções autonômicas e

voluntárias. O TUI é inervado por fibras simpáticas, parassimpáticas e somáticas periféricas que

são componentes de um intrincado circuito eferente e aferente do cérebro e da coluna espinhal

(Figura 3) (CHANCELLOR e YOSHIMURA, 2004).

Os circuitos neurais agem como um complexo integrado de reflexos que regulam a micção,

permitindo que o TUI esteja no modo armazenamento ou eliminação.

Em pessoas com incontinência urinária algum aspecto deste sistema tem disfunção e a

perda de urina ocorre durante a fase de armazenamento (MAHONY, LAFERTE, BLAIS, 1977;

CHANCELLOR e YOSHIMURA, 2004).

Caminhos eferentes: coluna espinhal para TUI

Os músculos lisos da bexiga (detrusor) são inervados primariamente por nervos

parassimpáticos, e os do colo vesical e uretra (EUI) por nervos simpáticos. O músculo estriado

do EUE recebe inervação primária de nervos somáticos (CHANCELLOR e YOSHIMURA,

2004).

Os caminhos de inervação simpática, parassimpática e somática do TUI são mostrados na

figura 3.

Nervos parassimpáticos

Os caminhos eferentes parassimpáticos provêm a maior inervação excitatória do músculo

detrusor (YOSHIMURA e DE GROAT, 1997). Axônios pré-ganglionários emergem dos núcleos

sacrais parassimpáticos nos segmentos espinhais S2-S4 e sofrem sinapse no gânglio pélvico. Os

axônios pós-ganglionares continuam por uma curta distância no nervo pélvico e terminam em

uma camada do detrusor (CHANCELLOR e YOSHIMURA, 2004).

O principal neurotransmissor envolvido na sinapse celular simpática/detrusor é a

acetilcolina.

Em adição à estimulação parassimpática do músculo liso da bexiga, alguns neurônios

parassimpáticos pós-sinápticos exercem um efeito de relaxação no músculo uretral liso, por

transmissão de óxido nítrico (ANDERSSON, 1993; YOSHIMURA e DE GROAT, 1997). Então,

quando a bexiga contrai durante a fase de eliminação, o EUI relaxa.

Nervos simpáticos

Os nervos simpáticos estimulam a contração dos músculos lisos da uretra e colo da bexiga

e causam o relaxamento do detrusor.

Os neurônios pré-ganglionares simpáticos estão localizados nos segmentos toraco-lombares

(T11-L2) da coluna espinhal e fazem sinapse com os neurônios pós-ganglionares no interior do

gânglio mesentérico. Os axônios pós-ganglionares fazem parte do nervo hipogástrico e

transmitem noradrenalina em seus terminais. Os maiores terminais estão na uretra e colo vesical,

bem como no corpo da bexiga (YOSHIMURA e DE GROAT, 1997).

A noradrenalina estimula a contração da uretra e do colo vesical, e produz o relaxamento

do detrusor devido aos receptores específicos contidos nessas estruturas.

Figura 3: Inervação simpática, parassimpática e somática do trato urinário inferior

(modificado de Yoshimura e Groat, 1997).

Nervos somáticos

Os nervos somáticos provêm inervação para os músculos estriados do EUE e assoalho

pélvico. Os motoneurônios eferentes estão localizados no núcleo de Onuf nos segmentos sacrais

S2-S4, sendo levados pelo nervo pudendo e liberando acetilcolina em seus terminais. A

acetilcolina age nos receptores do músculo estriado induzindo contração e fechamento EUE

(YOSHIMURA e DE GROAT, 1997).

Caminhos eferentes: Componentes supra-sacrais

Informações de décadas de experimentos em animais e estudos clínicos têm mostrado que a

coordenação normal das funções de armazenamento e eliminação de urina requer integração das

entradas supra-espinhais (YOSHIMURA e DE GROAT, 1997; FRASER e CHANCELLOR,

2003).

Estudos experimentais empregando rastreamento histoquímico de neurotransmissores ou

vírus neurotrópicos localizaram regiões cerebrais similares que influenciam na atividade uretral e

vesical (YOSHIMURA e DE GROAT, 1997; FRASER e CHANCELLOR, 2003).

Duas regiões importantes, o PMC (Pontine Micturition Center) e o PSC (Pontine Storage

Center), são centros integrativos que recebem, integram entradas dos nervos aferentes da coluna

espinhal e de outras regiões do cérebro e controlam uma chave on/off para o TUI

(CHANCELLOR e YOSHIMURA, 2004).

Neurônios do PSC projetam-se diretamente para os motoneurônios no núcleo de Onuf. A

estimulação no PSC produz contrações no EUE. Neurônios no PMC projetam-se para os núcleos

sacrais parassimpáticos, e a estimulação dos neurônios do PMC resulta em contração da bexiga e

relaxamento do EUE (CHANCELLOR e YOSHIMURA, 2004).

Caminhos aferentes

Os nervos pélvico, hipogástrico e pudendo carregam informações sensitivas do TUI em

fibras aferentes para a coluna espinhal lombo-sacral. Os nervos aferentes pélvicos e pudentais

chegam aos segmentos sacrais S2-S4 e o nervo hipogátrico nos segmentos toraco-lombares T11-

L2 (YOSHIMURA e DE GROAT, 1997; CHANCELLOR e YOSHIMURA, 2004).

Os aferentes pélvicos monitoram o volume vesical durante a fase de armazenamento e a

amplitude das contrações vesicais durante a micção. Então, estes nervos sensoriais servem para

iniciar o processo de micção e reforçar o impulso que mantém as contrações vesicais.

São compostos por fibras sensíveis à distensão da bexiga (mecano-receptores) e fibras

sensíveis à substâncias químicas agressivas e ao frio (YOSHIMURA e DE GROAT, 1997).

Reflexos

Múltiplos caminhos reflexos operam entre o sistema nervoso central e o TUI. No nível

mais simples de organização, os caminhos centrais operam como chaves on/off que mantêm a

relação recíproca entre a bexiga e a uretra (DE GROAT, BOOTH, YOSHIMURA, 1993).

Esses circuitos de chaveamento são precisos no tempo, pois, por exemplo, quando o

músculo uretral liso é estimulado pelo nervo hipogástrico para contrair, o músculo detrusor não

está recebendo estímulo do nervo pélvico. Enquanto um caminho do nervo hipogástrico

transmite informação estimulatória para o músculo uretral liso, outro caminho do mesmo nervo

transmite informação inibitória à bexiga (YOSHIMURA e DE GROAT, 1997).

Fase de armazenamento

Até que a urina na bexiga atinja um limiar crítico para urinar, o detrusor mantém-se quieto,

e a bexiga mantém um nível baixo e relativamente constante de pressão interna durante o

enchimento (YOSHIMURA e DE GROAT, 1997). Isto é conseguido passivamente: a

viscoelasticidade intrínseca do músculo detrusor permite que a parede da bexiga se ajuste ao

aumento de volume e o caminho estimulatório parassimpático permanece inativo (Figura 4).

O reflexo de guarda é iniciado pela distensão da bexiga durante o enchimento que ativa os

mecano-receptores na parede vesical, os quais geram sinais aferentes para a coluna espinhal,

onde os motoneurônios eferentes são ativados. Estes motoneurônios estimulam a contração do

EUE mantendo a resistência de saída e a continência urinária. Este reflexo aumenta em

intensidade à medida que o volume vesical aumenta (CHANCELLOR e YOSHIMURA, 2004).

A figura 4 mostra a inibição ou ativação das estruturas do TUI durante a fase de

armazenamento de urina.

Alterações em qualquer desses ciclos de reflexos pode contribuir para disfunções do TUI.

Os efeitos terapêuticos conseguidos com a neuromodulação sacral decorrem da ativação de um

ou mais reflexos pela estimulação elétrica das raízes sacrais (CHANCELLOR e CHARTIER-

KASTLER, 2000).

Os reflexos envolvidos no armazenamento de urina estão integrados na coluna espinhal e

parecem funcionar normalmente em animais com transecção supra-espinhal. Todavia, muitos

indivíduos com lesões que interrompem o caminho do cérebro têm controle urinário prejudicado.

Então, embora o início da fase de armazenamento pareça ser estabelecido na coluna espinhal, a

manutenção da resistência uretral estável aparentemente requer controle supra-espinhal. É sabido

que o PSC provê sinais descendentes que ativam os neurônios motores do pudendo que

aumentam a resistência uretral (YOSHIMURA e DE GROAT, 1997).

Figura 4: Atividades simpática, parassimpática e somática durante a fase de armazenamento de urina.

Fase de eliminação

O primeiro passo na micção é o relaxamento do EUE. Em crianças, o início do estímulo

ocorre quando o volume vesical atinge um limiar crítico. Em adultos, com função normal do

TUI, o indivíduo tem a sensação de volume consciente de enchimento da bexiga e o reflexo de

guarda é intensificado até que a eliminação voluntária seja possível. Ambos os processos, de

início e término do processo de eliminação, quer voluntário ou autonômico, dependem de

controle do cérebro (YOSHIMURA e DE GROAT, 1997).

Para que o reflexo de guarda seja revertido e o EUE relaxado, um sinal inibitório deve ser

gerado no PMC. Fibras aferentes da bexiga dos nervos pélvicos chegam ao centro de micção

cerebral. O centro de micção integra esta informação sensitiva com sinais de outras regiões do

cérebro e gera um sinal inibitório para os centros simpáticos e somáticos na coluna espinhal e

sinal de estimulação para os centros parassimpáticos (Figura 5).

Este reflexo resulta no relaxamento do EUE e EUI, seguido de contração do músculo

detrusor, aumento da pressão vesical e fluxo de urina.

Reflexos secundários devido ao fluxo de urina na uretra facilitam o esvaziamento vesical.

Tem sido especulado que em mulheres com incontinência mista e de esforço, a perda de urina

pela uretra pode estimular aferentes uretrais induzindo ou aumentando a instabilidade do

detrusor (JUNG et al., 1999).

Figura 5: Atividades simpática, parassimpática e somática durante a fase de eliminação de urina.

2.3 Tipos de incontinência urinária

2.3.1. Incontinência de esforço (stress)

A incontinência de esforço é a forma mais comum de incontinência em mulheres e

manifesta-se por perdas de urina ao tossir, rir, espirrar ou realizar movimentos ou exercícios que

provoquem aumento de pressão na bexiga.

Este tipo de incontinência pode ser determinado por alteração anatômica ou funcional da

uretra e freqüentemente ocorre hipermotilidade do colo vesical durante o aumento da pressão

intra-abdominal, fazendo com que a pressão intra-vesical suplante a pressão uretral e causando

perda urinária. Em aproximadamente 10% dos casos decorre da perda da função esfincteriana

intrínseca da uretra.

O enfraquecimento da musculatura pélvica pode reduzir a capacidade de compressão para

fechamento da uretra e provocar um deslocamento descendente da bexiga, produzindo alterações

na transmissão da pressão abdominal para a bexiga e uretra.

2.3.2. Incontinência de urgência

A incontinência de urgência representa a perda urinária associada ao intenso desejo

miccional (urgência) e pode ser causada por disfunção motora (contrações não-inibidas do

músculo detrusor) ou por hipersensibilidade vesical (urgência sensorial).

A incontinência de urgência pode ocorrer durante o sono, após beber pequena quantidade

de água ou quando escutar ou tocar água corrente.

A ação involuntária dos músculos da bexiga pode ocorrer por lesão dos nervos da bexiga,

sistema nervoso (coluna espinhal ou cérebro) ou aos próprios músculos. Esclerose múltipla,

doença de Alzheimer ou Parkinson, derrame cerebral e lesões cirúrgicas podem afetar os nervos

e músculos da bexiga.

2.3.3. Incontinência urinária mista

O termo incontinência mista é utilizado para descrição de pessoas que sofrem

simultaneamente de incontinência de "urgência" causada por bexiga hiperativa e de

incontinência de esforço.

Quanto à abordagem científica e terapêutica da incontinência mista é importante lembrar

que, as incontinências de urgência e de esforço devem ser tratadas como entidades separadas,

pois são processos diferentes em seus estágios e evolução.

2.3.4. Incontinência funcional

A incontinência funcional ocorre com pessoas que têm dificuldade para pensar, locomover-

se ou comunicar-se, que as impede de chegar a um local adequado e em tempo, para urinar.

2.3.5. Incontinência por transbordamento ou paradoxal (overflow)

A incontinência por transbordamento ou paradoxal é decorrente de lesões neurológicas

periféricas, obstruções miccionais crônicas ou degenerações detrusoras senis que causam

arreflexia vesical. Também é chamada de bexiga hiporreflexa.

2.4 Métodos para avaliação funcional da MAP

A avaliação da MAP não é uma tarefa fácil e até o momento nenhum método isolado

mostrou-se capaz de medir as duas funções destes músculos: elevação e força de compressão

(BØ e SHERBURN, 2005).

A elevação da MAP na pélvis durante as contrações pode ser observada por ultra-som e

ressonância nuclear magnética (RNM). O fato da medida de elevação da MAP ser um bom

indicador da força desta musculatura merece discussão, pois uma grande elevação pode

representar não uma força intensa, mas o estiramento ou ruptura da fáscia muscular. Um grande

deslocamento pode não ser sinal de intensa força, sendo mais provável que uma MAP bem

posicionada e com grande volume e força estará em uma posição onde pequena elevação

voluntária será adicionada (BØ e SHERBURN, 2005).

A observação do movimento para dentro da musculatura também pode não ser uma tarefa

simples, pois pode ser criada por uma contração dos músculos perineais superficiais, sem

influência no mecanismo de fechamento uretral. Ou pode-se ter uma contração palpável sem

movimento externo visível, particularmente em mulheres obesas (BØ e SHERBURN, 2005).

Bump et al. (1991) demonstraram que mesmo contraindo corretamente a MAP, apenas

50% das mulheres continentes estudadas eram capazes de contrair voluntariamente a

musculatura com força suficiente para aumentar a pressão de fechamento uretral.

A medida de força muscular pode ser considerada uma medida indireta da função da MAP

em atividades normais da vida diária, uma vez que mulheres continentes não contraem

voluntariamente antes de tossir ou saltar. A contração de sua MAP é considerada uma co-

contração automática ocorrendo como uma rápida e forte ativação de um sistema neural intacto.

Outros importantes fatores para uma rápida e forte contração são a localização do assoalho

pélvico no interior da pélvis, o volume muscular e os tecidos conectivos intactos. Um assoalho

pélvico estirado e fraco pode estar posicionado mais baixo dentro da pélvis comparado a um

bem-treinado e sem lesão. O tempo requerido para que os músculos estirados atinjam a contração

ótima pode ser muito lento para efetivamente prevenir a descida provocada pelo aumento da

pressão abdominal (BØ e SHERBURN, 2005).

As técnicas descritas a seguir podem também ser empregadas para gerar biofeedback

durante a realização de exercícios da musculatura pélvica.

2.4.1. Palpação vaginal

Esta técnica foi descrita pela primeira vez por Kegel (1948, 1951) como método para

avaliar a função da MAP e é comumente usada por muitos fisioterapeutas para avaliar a correta

contração. Kegel colocava um dedo no terço distal da vagina e solicitava à paciente para

comprimir em torno do dedo e produzir o movimento de elevação e para dentro. Não empregava

este método para medir a força da MAP, mas para ensinar às pacientes como contrair sua MAP e

classificar a contração qualitativamente como correta ou não. Para medir a força da MAP, Kegel

desenvolveu o perineômetro, um manômetro de pressão, que mede a habilidade da MAP em

promover pressão de contração vaginal, que será descrito posteriormente.

Van Kampen et al. (1996) reportaram que desde que Kegel (1951) descreveu a palpação

vaginal como método para avaliar a MAP, mais de 25 diferentes métodos de palpação foram

propostos.

Laycock (1994) desenvolveu a escala de Oxford modificada para medir a força da MAP

usando palpação vaginal. Consiste de uma escala de 6 pontos: 0 – sem contração, 1 – trêmula, 2

– fraca, 3 – moderada, 4 – boa (com levantamento), 5 – forte.

Bø e Finckenhagen (2001) questionaram a sensibilidade desta escala, pois não conseguiram

diferenciar entre contrações fracas, moderadas, boas e fortes definidas pela escala quando

comparadas com as medidas de pressão de contração vaginal medidas por balonete conectado a

transdutor de pressão por fibra óptica, em um grupo de fisioterapeutas voluntárias (13

assintomáticas e 7 com sintomas de incontinência de esforço).

Morin et al. (2004) confirmaram estes resultados mostrando que as categorias de palpação

vaginal não correspondiam às medidas efetuadas com dinamômetro.

Os resultados de estudos avaliando a confiabilidade intra-teste e inter-teste mostram

resultados conflitantes. Isherwood e Rane (2000) encontraram alta confiabilidade inter-teste. Bø

e Finckenhagen (2001) e Laycock et al. (2001) encontraram concordância entre os examinadores

em apenas 45% e 47% respectivamente, empregando a escala de Oxford modificada.

2.4.2. Ultra-som e Ressonância nuclear magnética

Mais recentemente, o ultra-som e a RNM vêm sendo empregados para avaliar a ação da

MAP durante as contrações.

Bø, Sherburn e Allen (2003) demonstraram que a imagem de ultra-som é um método mais

preciso que a palpação ou observação clínica na avaliação funcional da MAP em estudo

envolvendo 20 fisioterapeutas voluntárias. A contração da MAP produziu um deslocamento

médio de 11,2 mm, enquanto a contração abdominal (músculo abdominal transverso) mostrou

um deslocamento significativamente menor, de 4,3 mm.

Thompson et al. (2006) avaliaram 120 mulheres, 60 continentes (30 nulíparas) e 60

incontinentes (30 com incontinência de esforço e 30 com incontinência de urgência) empregando

ultra-som perineal, perineometria e palpação vaginal. Observaram uma forte tendência de

mulheres continentes apresentarem uma maior elevação do colo vesical do que as incontinentes

(p=0,051). A correlação do movimento do colo vesical, avaliada por ultra-som, e da força

muscular, medida através de perineometria, foi moderada (r=0,43; p=0,01).

Peng, Jones e Constantinou (2006) avaliaram os efeitos das contrações pélvicas na uretra,

vagina e no reto, a partir de imagens de ultra-som perineal na freqüência de 3,5 MHz. Um

algoritmo para detecção de bordas foi utilizado para identificação das interfaces entre a sínfise

púbica, uretra e reto nos frames de vídeo capturados. As análises de imagem foram focadas no

deslocamento anatômico das estruturas urogenitais, o que permitiu a determinação de seus

parâmetros biomecânicos em termos de deslocamento, velocidade e aceleração.

Bø et al. (2001), usando RNM, não conseguiram confirmar o deslocamento de 2 a 4 cm da

MAP durante as contrações, relatado por Kegel (1951) utilizando palpação vaginal. Com as

pacientes na posição supino, mediram um deslocamento (elevação para dentro) de 10,8 ± 6,0 mm

na MAP durante as contrações.

Dumoulin et al. (2007) realizaram um estudo preliminar envolvendo 5 mulheres com

incontinência, antes e após participarem de um programa de fisioterapia da MAP, utilizando

imagens de RNM. Demonstraram que os EMAP produziram alterações anatômicas no músculo

elevador do ânus e redução do movimento púbico.

2.4.3. Eletromiografia (EMG)

A EMG tem sido usada para medir a atividade elétrica dos músculos esqueléticos e

corresponde à representação dos estímulos enviados pelos motoneurônios da medula espinhal

aos músculos como o resultado de uma contração voluntária ou reflexa. A captação do sinal

eletromiográfico pode ser feita com eletrodos de superfície ou intramuscular (agulhas ou fios)

(TURKER, 1993).

Eletrodos de superfície são recomendados para medir a atividade de músculos grandes e

superficiais e eletrodos intramusculares para detectar a atividade de músculos pequenos ou

internos (BØ e SHERBURN, 2005).

Diversos equipamentos e diferentes técnicas empregando eletrodos de superfície, eletrodos

de fio e eletrodos concêntricos têm sido usados para medir a atividade da MAP. Na prática

clínica, todavia, eletrodos de superfície em uma probe vaginal são os mais empregados para

monitorar a atividade da MAP devido à alta sensibilidade da região perineal e habilidade

requerida para usar eletrodo de agulha ou fio (BØ e SHERBURN, 2005).

Em geral, o número de unidades motoras ativadas aumenta com o aumento de força quando

a força muscular é baixa, enquanto a freqüência de disparo das unidades motoras aumenta em

níveis de força elevados. Então, é razoável esperar que a atividade elétrica possa representar o

nível de força desenvolvido pelo músculo. Todavia, os pesquisadores devem ser cautelosos no

uso da informação de EMG como medida absoluta de força, pois muitos músculos têm respostas

não-lineares (TURKER, 1993).

Quando são utilizados eletrodos de superfície clinicamente, a interpretação dos resultados

deve ser feita com cuidado devido ao risco de interferência por outros músculos (cross talk) e

pela variabilidade da posição dos eletrodos na vagina.

A intensidade do sinal de EMG é afetada por uma série de fatores como tamanho e tipo do

eletrodo, localização, equipamento usado para aquisição, amplificação e filtragem, assim como

por características do músculo como seção transversal, comprimento e temperatura. Os sinais de

EMG captados são uma aproximação da atividade mioelétrica e não representam

necessariamente o número e a freqüência das unidades motoras.

A intensidade do sinal de EMG aumenta após exercícios da musculatura pélvica, porém,

não é possível deduzir que a força produzida seja maior, apenas que há um aumento do número

de unidades motoras ativadas. Porém, alguns autores já encontraram correlação entre a força

muscular e o sinal de EMG em alguns músculos. A média do sinal retificado e o valor quadrático

médio (RMS) sobre uma janela móvel de sinal aumentam com o aumento da contração muscular,

porém, ainda não está claro qual a melhor medida (CLANCY, BOUCHARD e RANCOURT,

2001).

Acredita-se que a evolução das técnicas de processamento de sinais e dos algoritmos de

identificação permita extrair do sinal de EMG as informações necessárias às diversas aplicações,

que incluem, além de biofeedback, o controle mioelétrico de próteses e avaliações ergonômicas.

Glazer, Romanzi e Polaneczky (1999) realizaram estudos para verificar a confiabilidade e

validade clínica das medidas do sinal eletromiográfico dos músculos pélvicos empregando

eletrodos de superfície para o uso na detecção precoce das disfunções uroginecológicas.

Encontraram confiabilidade teste-reteste significativa (p<0,001) e significativa validade clínica

preditiva (p<0,05) para incontinência de esforço, urgência e estado menstrual.

2.4.4. Manometria

Kegel (1948, 1951) usou um dispositivo para medir a pressão vaginal conectado a um

manômetro, o perineômetro; porém, não apresentou dados relacionados à sensibilidade,

confiabilidade ou validade deste método.

O termo perineômetro causa certa confusão, porque a região sensível à pressão da probe

não é posicionada no períneo, mas na vagina, ao nível do músculo elevador do ânus (BØ e

SHERBURN, 2005).

O perineômetro desenvolvido por Kegel consistia de uma câmara vaginal pneumática com

8 cm de comprimento e 2 cm de diâmetro, conectada por um tubo de borracha a um manômetro

calibrado de 0 a 100 mmHg. Mulheres continentes apresentavam leituras de 30 a 60 mmHg e

pacientes com incontinência urinária e função muscular pobre ou ausente entre 0 a 5 mmHg.

Gradualmente, e com o fortalecimento muscular, as pacientes conseguiam produzir pressões da

ordem de 60 a 80 mmHg.

Atualmente, estão disponíveis diversos dispositivos para medir pressão vaginal, com

diferentes tamanhos e características técnicas. Resultados de dispositivos diferentes para

medição da força de compressão vaginal ou empregando EMG não podem ser comparados

devido às diferenças de diâmetro das probes vaginais. Não ficou estabelecido se a utilização de

um dispositivo vaginal largo, ou a palpação com dois dedos distende a MAP, provocando a

inibição de sua atividade ou, ao contrário, produz aumento em sua atividade por prover um

feedback proprioceptivo.

Dos três canais pélvicos, as medidas na uretra são a melhor aproximação para a pressão de

fechamento causada pela força da contração muscular. Esta é a localização onde o aumento de

pressão criado pela contração muscular é necessário. Todavia, devido ao risco de infecção e falta

de equipamentos em muitas clínicas, este método é empregado apenas com propósito de

pesquisa.

A pressão retal, por sua vez, não pode ser usada como medida válida para a MAP porque

inclui a contração do esfíncter anal.

Um problema comum é o posicionamento do transdutor de pressão na uretra, vagina ou

reto. Na uretra, o posicionamento mais comum do transdutor é no ponto de mais alta pressão.

Kegel sugeriu que a MAP estava localizada no terço distal da vagina; porém, Bø (1992) mostrou

que muitas mulheres têm o maior aumento de pressão quando a porção média do balonete é

posicionado 3,5 cm para dentro do intróito da vagina. Entretanto, diferenças individuais podem

ocorrer.

As medidas da pressão de contração obtidas pelos três canais podem ser inválidas, pois um

aumento na pressão intra-abdominal provoca um aumento nas medidas de pressão. Para ser uma

medida válida, deve ser observado o movimento para dentro do períneo ou do instrumento (BØ

et al., 1990).

Alguns pesquisadores têm tentado evitar a co-contração dos músculos abdominais nas

medidas de força da MAP usando EMG do músculo reto abdominal para treinar os pacientes a

relaxar os músculos abdominais ou por medidas simultâneas de pressão intra-abdominal.

Todavia, diversos pesquisadores têm mostrado que há co-contração dos músculos abdominais

(transverso abdominal e oblíquo interno) durante tentativas de contrações corretas máximas.

Contração de outros músculos como o adutor do quadril, músculos rotadores externos e glúteo

também alteram as medidas de pressão intra-vaginal (BØ et al., 1990; NEUMANN e GILL,

2002).

Bø et al. (1990) avaliaram a reprodutibilidade das medidas de pressão intra-vaginal

durante contrações da musculatura pélvica empregando balonete com ar em seu interior. Para

isso, utilizaram um balonete de 6,7 cm de comprimento e 1,7 cm de diâmetro conectado a um

transdutor de pressão à fibra óptica, fabricados pela empresa Camtech Ltd.(Sandvica, Norway).

O transdutor de pressão foi calibrado na faixa de 0 a 75 cmH

A posição do balonete foi padronizada a 3,5 cm do intróito da vagina, uma vez que o

esfíncter uretral está localizado um pouco abaixo da metade da uretra.

As voluntárias foram orientadas a comprimir o balonete 10-20 % para expansão do ar a

temperatura corporal e, então, conectá-lo ao transdutor de pressão. A calibração, ou seja, o

zeramento do transdutor de pressão é, então, realizado, com o balonete suspenso no ar. Após

isto, introduziam o balonete na vagina sob o controle do pesquisador.

O estudo envolveu 28 mulheres saudáveis voluntárias (enfermeiras e fisioterapeutas)

divididos em dois grupos sem treinamento prévio em EMAP. Todas as participantes receberam

orientações sobre EMAP e quanto à forma correta de executá-los. Executaram 3 séries de 3

contrações da musculatura pélvica com re-instalação do balonete após cada série. No grupo II as

medidas foram repetidas no mesmo dia e no grupo I após 2 semanas.

As voluntárias do grupo I foram orientadas a não realizarem EMAP durante as duas

semanas. Para as medidas de pressão, consideraram apenas as contrações máximas, excluindo a

pressão de repouso (basal).

As medidas de pressão no grupo I, entre o primeiro dia e após 2 semanas, apresentaram

correlação significativa (r≥0,48; p=0,01). Para cada participante, calculou-se a diferença entre a

primeira e a segunda medidas. A mediana dessas diferenças em todo o grupo foi pequena, 3, 1 e

1 cmH

O respectivamente nas séries I, II e III. Porém, a faixa de variação foi grande atingindo

de –28 a 11 cmH

O na série I.

A variabilidade observada nesta amostra pode ser explicada pela variação natural na

população, e a variação individual das medidas, considerada pequena pelos autores, mas cujos

gráficos mostram não ser tão desprezível, poderia ser explicada pela falta de treinamento dos

grupos em EMAP.

Os autores apenas relataram que as voluntárias possuíam ciclos menstruais regulares, não

realizavam EMAP regularmente e que os grupos eram praticamente iguais quanto a outros

fatores de controle.

A calibração do transdutor foi feita antes da introdução, e a estabilização térmica na mão.

A diferença de temperatura entre a mão e a vagina pode atingir quase 8°C, considerando-se uma

participante com extremidades frias e em período menstrual. Isto, por si só, introduz um erro nas

medidas, devido à variação de pressão pela expansão do ar com a temperatura. O fato de

descontarem a pressão basal pode ter minimizado este erro, porém, a mudança de

comportamento da curva com o aumento da pressão leva a sobre-estimação das medidas.

Hahn et al. (1996) realizaram medidas de pressão vaginal com tubo 90 mm de

comprimento (extremidades rígidas e parte central de silicone flexível) e 22 mm de diâmetro

conectado através de um tubo flexível com diâmetro interno de 4 mm e comprimento de 2 m ao

transdutor de pressão. O sistema foi pressurizado a 5 cmH

O estudo envolveu 30 mulheres com incontinência de esforço e grupo controle com 30

mulheres saudáveis de mesma faixa etária e características similares (IMC, número de partos,

quantidade de participantes pós-menopausa).

Encontraram diferença estatisticamente significativa (p<0,001) na pressão máxima de

contração entre o grupo de mulheres continentes (8,6±0,7 cmH

O) e incontinentes (4,2±0,4

cmH

O). Já a pressão de repouso (basal) não apresentou diferenças significativas. Também não

encontraram diferenças nas medidas de pressão antes e após a remoção e re-inserção do tubo na

vagina. Da mesma forma, esse estudo não relata preocupações ou cuidados quanto a variações

induzidas pela temperatura.

Sapsford e Hodges (2001) realizaram medidas de pressão intra-vaginal e anal com

balonete, pressão gástrica e atividade mioelétrica da musculatura pélvica, do esfíncter anal

externo e dos músculos abdominais. O estudo envolveu voluntários saudáveis e demonstrou

atividade coordenada da musculatura pélvica em resposta a um aumento da atividade voluntária

de músculos abdominais. Os balonetes usados para medição de pressão foram inflados com ar, o

que garante a pressurização necessária à manutenção do comportamento uniforme do transdutor

de pressão. Porém, não relatam cuidados quanto ao tempo necessário à estabilização térmica do

ar no interior do balonete.

Bø e Finckenhagen (2001) empregaram o mesmo sistema, descrito no artigo de 1990, para

medir a pressão de repouso, pressão de contração máxima e tempo de contração sustentada em

grupo de mulheres praticantes de EMAP nas posições de supino e em pé. Não encontraram

diferença estatística significativa na pressão de contração máxima nas posições supino (24,1±2,8

cmH

O) e em pé (23,9±3,1 cmH

O) e no tempo de contração sustentada (11,9±0,7 s na posição

supino e 11,0±0,9 s na posição em pé). As pressões de repouso, por sua vez, foram

estatisticamente diferentes (p<0,001).

No trabalho de Bø e Finckenhagen (2001) foi usado o mesmo protocolo descrito no artigo

de Bø et al. (1990) e igualmente não são comentados cuidados quanto às variações de pressão

por efeito térmico.

Trabalho recente de Bø, Raastad e Finckenhagen (2005) comparou as medidas de pressão

máxima de contração vaginal de dois equipamentos comerciais empregados na avaliação da

força de contração da musculatura pélvica. O primeiro equipamento foi o Camtech squeeze

meter (Camtech AS, Sandvika, Norway) que consiste de um balonete de 6,7 cm x 1,7 cm

conectado a um transdutor de pressão a fibra óptica, já avaliado em artigo anterior dos mesmos

autores. O segundo é o Peritron (NEEN Healthcare, Oldhah, UK) com elemento sensor

(balonete) de 10,8 cm x 2,8 cm.

Vinte voluntárias realizaram contrações máximas da musculatura pélvica utilizando as duas

probes. As medidas de pressão máxima de contração foram de 19,7 cmH

O (95 % IC: 16,5-22,9)

para o Camtech e 36,5 cmH

O (95 % IC: 31,7-41,3) para o Peritron, mostrando diferenças

estatisticamente significativas (p<0,01).

Esse resultado mostra que medidas de pressão realizadas com probes de tamanhos

diferentes apresentam resultados diferentes.

A tabela 1 mostra alguns resultados de medidas de pressão vaginal obtidos por inúmeros

pesquisadores empregando diferentes transdutores.

Tabela 1: Medidas de pressão intra-vaginal.

Pesquisador Grupo de estudo Medidas (cmH

Bø et al. (1990) Mulheres saudáveis Pressão de contração: 4 - 52

Hahn et al. (1996) Continentes

Incontinentes

Pressão de contração: 8,6±0,7

Pressão basal: 4,5±0,4

Pressão de contração: 4,2±0,4

Pressão basal: 3,8±0,2

Gunnarsson et al. (2002) Saudáveis e incontinentes Pressão de contração: 9 a 22

Bø e

Finckenhagen (2001)

Mulheres saudáveis

Pressão de contração: 24,1±2,8

Pressão basal: 29,1±1,4

Dolan et al. (2003) Incontinência de esforço

Saudáveis

Pressão de contração: 14,4 (9,7–19,1)

Pressão de contração: 27,2 (13,3– 41,0)

Bø, Raastad e Finckenhagen

(2005)

Mulheres saudáveis

Camtech squeeze meter

Peritron

Pressão de contração: 19,7 (95% IC: 16,5-22,9)

Pressão de contração: 36,5 (95% IC: 31,7-41,3)

Atualmente, não há consenso sobre as dimensões ideais para a probe vaginal, mas deve-se

ter cuidado ao comparar medidas de grupos que empregam diferentes tamanhos de probe.

2.4.5. Dinamômetros

Sampselle et al. (1998) foram os primeiros a reportar o uso de um espéculo dinamométrico

para medir a força da MAP; porém, não foram publicados relatos de sensibilidade, confiabilidade

e validade do modelo proposto.

Dumoulin et al. (2003, 2004) desenvolveram um espéculo dinamométrico para medir a

força dorso-ventral da MAP composto de duas peças de alumínio paralelas, uma fixa e outra

ajustável aos diferentes diâmetros vaginais. Uma das hastes possui strain gages, que fornecem

uma saída em tensão linear para forças de 0 a 15 N. A figura 6 mostra o protótipo deste espéculo

dinamométrico.

Figura 6: Espéculo dinamométrico de Dumoulin et al. (extraído de Bø e Sherburn, 2005).

Verelst e Leivseth (2004) desenvolveram um dinamômetro para medir a força médio-

lateral da MAP, constituído por duas peças não flexíveis e ajustáveis, uma delas contendo strain

gages. Foi testado com forças de até 60 N apresentando ± 2 % de linearidade.

Os espéculos dinamométicos, assim como os outros dispositivos para avaliar a MAP,

medem apenas a compressão muscular, não indicando o movimento de elevação promovido pela

musculatura. Além disso, suas medidas também são afetadas por aumentos de pressão intra-

abdominal e contração de outros grupos musculares como adutores e glúteos (BØ e

SHERBURN, 2005).

2.5 Técnicas conservadoras para tratamento da incontinência urinária

The Scientific Committee of the First International Consulation on Incontinence (1998)

publicou o consenso “Assessment and treatment of urinary incontinence” na revista The Lancet

(2000), considerando a incontinência urinária uma doença de prevalência global e faz

recomendações para investigação e tratamento de pacientes.

A abordagem inicial recomendada inclui correções hormonais, tratamento de infecções

urinárias e mudanças de estilo de vida como redução de peso, parar de fumar e regulação da

ingestão de líquidos e alimentos. Como técnicas conservadoras, recomenda EMAP para

incontinência de esforço (stress incontinence) e treinamento da bexiga, exercícios pélvicos e uso

de drogas para os casos de incontinência de urgência (urge incontinence). Para mulheres idosas

ou com deficiências físicas, a recomendação inclui EMAP, treinamento da bexiga, biofeedback e

estimulação elétrica. Ressalta a necessidade de realização de estudos controlados envolvendo

equipes multidisciplinares na avaliação e tratamento de pacientes.

A recomendação do uso de biofeedback e estimulação elétrica apenas em casos específicos,

decorre da lacuna deixada por diversos trabalhos com resultados não conclusivos.

Berghmans et al. (1998) publicaram uma metanálise avaliando os tipos de tratamento

conservador para a incontinência de esforço. Foram identificados 22 ensaios clínicos

randomizados e apenas 11 apresentavam qualidade metodológica para a análise. Baseados em

critérios de evidência, a estimulação elétrica parece superior ao placebo, porém, há muita

variabilidade dos parâmetros empregados e evidência limitada de que não haja diferença em

relação a outras terapias físicas como biofeedback e EMAP.

Berghmans et al. (2000) publicaram outra metanálise procurando avaliar o tratamento

conservador da incontinência urinária mista e de urgência. Foram identificados 15 estudos, mas

apenas 8 preencheram os critérios de qualidade. Novamente, a tendência é de resultados

positivos, porém, os trabalhos são heterogêneos e há poucos envolvendo EMAP com ou sem

biofeedback. Ressaltam a necessidade de realização de trabalhos de pesquisa com qualidade

metodológica para avaliação dos efeitos de cada método de terapia física.

Trabalhos de biofeedback e EMAP em ambiente controlado e sob supervisão ou em uso

doméstico mostram resultados controversos.

A seguir, são descritas as principais técnicas conservadoras para tratamento da

incontinência urinária feminina.

2.5.1. Cones vaginais

Os cones vaginais foram desenvolvidos por Plevnik em 1985 como uma ferramenta de

medida e um método de treinamento. O conjunto original de cones consistia de 9 pesos com

igual volume mas incrementos de peso de 20 a 100 g.

Nas versões atuais, os conjuntos de 3 a 5 cones são mais comuns em diferentes tamanhos e

formatos, conforme pode ser visto na figura 7.

O maior peso que a paciente consegue segurar por 1 min sem contração voluntária é

denominado de força de repouso da MAP ou força passiva, enquanto o peso que pode segurar

por 1 min com contração voluntária é chamado força ativa da MAP.

Os cones não foram testados para certificação de sensibilidade na graduação da força

muscular da MAP e a força muscular para segurar cada cone não é conhecida (BØ e

SHERBURN, 2005).

Figura 7: Formatos diversos de cones vaginais extraído de Bø e Sherburn, 2005.

Hahn et al. (1996) encontraram baixas correlações entre o peso dos cones e medidas de

pressão intra-vaginal (r=0,10) ou entre palpação vaginal e peso dos cones (r=0,18) em mulheres

com incontinência. Neste estudo, 20 % das mulheres tinham baixo escore de palpação e baixa

pressão vaginal e mesmo assim conseguiam segurar o cone mais pesado. Radiografias mostraram

que o cone estava apoiado sobre o cóccix em algumas mulheres. Além disso, outros músculos ao

invés da MAP podem ser contraídos para reter o cone na vagina.

Ademais, Olah et al. (1990) mostraram que 17 % das pacientes não são capazes de usar

cones porque estes são muito pequenos ou muito grandes em relação à vagina.

2.5.2. Exercícios da Musculatura do Assoalho Pélvico

A Kegel, credita-se a introdução dos EMAP como terapia efetiva para incontinência

urinária em mulheres (KEGEL, 1948). Porém, Chang (1984) relatou que EMAP tem sido uma

parte importante dos programas de exercício no Taoísmo chinês por mais de 6000 anos e

tensionar a MAP tem sido usada por fisioterapeutas na Inglaterra para tratar e prevenir

incontinência urinária e fecal desde pelo menos a década de 20 do século XX (CHANG, 1984

apud BØ, 2004).

Kegel (1951) relatou que a terapia consistia de duas fases, educação muscular e exercício

resistivo. Em uma série de 500 pacientes relatou restauração da continência em 84%, sendo 70%

com incontinência urinária de esforço (pacientes incontinentes apenas durante tosse, espirros ou

esforços) e os casos restantes com complicações de vários fatores.

Porém, mesmo sendo estudos não controlados e sem acompanhamento rigoroso, vários

ensaios randomizados e controlados posteriores e revisões sistemáticas têm confirmado que

EMAP é um tratamento efetivo para incontinência de esforço e mista (BØ, 2004).

Segundo Kegel (1948), a perda de coordenação muscular é mais fácil de prevenir do que

restaurar e na preservação e restauração da função muscular nada é mais importante que a

repetição freqüente de exercícios guiados e com o esforço do próprio paciente. Relata quatro

fases ao longo do tratamento: a fase 1 é o período necessário para estabelecer a consciência da

função e coordenação, podendo ser ausente ou breve, ou requerer períodos maiores, até 8 dias.

Relatos de Kegel mostram que 60% das mulheres necessitavam de apenas 1 ou 2 períodos de

exercícios, enquanto as demais necessitavam de até 8 dias. A segunda é uma fase de transição, a

terceira ou período de regeneração é reconhecida grosseiramente pelo aumento gradual da

resistência muscular. É durante esta fase que a mudança nos sintomas, como um alívio na

incontinência urinária ocorre. A quarta fase ou período de restauração é marcado pelo aumento

da força e controle dos esforços e menor fadiga.

EMAP é recomendado como tratamento inicial e as taxas de cura e melhora clínica nos

ensaios clínicos randomizados (ECR) que incluem pacientes com incontinência mista e de

esforço variam de 56 a 70 % (FANTL, 1996 apud BØ e SHERBURN, 2005; HAY-SMITH et al.,

2001).

Miller, Ashton-Miller e Delancey (1998) denominaram uma manobra para evitar perdas de

urina que consiste na orientação da paciente a contrair a MAP antes do esforço físico e manter

esta contração durante o esforço de “Knack”. Em um ECR, as pacientes foram orientadas a

contrair antes e manter esta contração durante a tosse. O teste de perda de urina empregando uma

toalha de papel foi realizado no início e após uma semana de manobras realizadas em casa,

mostrando redução de perdas de 98,2 % e 73,3 %, em tosses médias e profundas,

respectivamente. Porém, índices de cura na vida diária não foram reportados.

Perchers et al. (2001) avaliaram 10 mulheres sem filhos usando ultra-som perineal e EMG

durante a tosse com e sem contração voluntária. A descida do colo vesical foi significativamente

menor nas mulheres que contraíram a musculatura antes da tosse. Os autores concluíram que a

contração voluntária da MAP estabiliza o colo vesical durante o aumento da pressão abdominal.

Porém, segundo Howard et al. (2000), se os músculos não são suficientemente fortes e não

estão em uma posição adequada, apenas orientar a paciente a pré-contrair a musculatura não será

o bastante para a melhora ou cura das perdas de urina durante esforços.

O fortalecimento intensivo da MAP pode melhorar o suporte estrutural da pélvis através da

elevação do músculo elevador do ânus a uma posição permanente mais alta no interior da pélvis

e pelo aumento da hipertrofia e rigidez da MAP e de tecido conectivo. Isto facilitará uma efetiva

ativação automática de unidades motoras (adaptação neural), prevenindo a descida durante

aumentos da pressão abdominal (BØ, 2004).

Os programas de EMAP têm provado serem efetivos na prevenção de perdas durante

atividades físicas prolongadas como correr ou saltar, durante as quais as participantes não foram

orientadas a contrair voluntariamente a MAP durante os exercícios. Como não é provável que

alguém consiga contrair continuamente a MAP durante exercícios prolongados, pode-se deduzir

que alguma alteração morfológica tenha ocorrido (BØ et al., 1990; MORKVED, BØ e

FJORTOFT, 2002).

É pouco provável que atletas jovens e continentes ou mulheres nulíparas pensem ou

tenham aprendido a contrair a MAP, ou que contraiam conscientemente durante aumentos da

pressão abdominal. Em adição, não parece possível contrair continuamente e ativamente a MAP

durante a maioria das atividades da vida diária. Mulheres não seriam capazes de participar de

atividades físicas populares como tênis, dança, aeróbica ou corridas se precisassem contrair a

MAP antes de cada passo ou movimento para evitar perdas. Por isso, o resultado esperado de

programas de EMAP é atingir este nível de co-contração automática (inconsciente) presente em

mulheres continentes (BØ, 2004).

Sale (1988) mostrou que o grau de potencialização dos reflexos está correlacionado com o

grau de ativação de unidades motoras atingidas por um esforço voluntário. Então, com o

fortalecimento muscular e alteração da morfologia muscular (através da elevação permanente do

músculo elevador do ânus a uma posição mais alta na pélvis, aumento do volume muscular,

fortalecimento do tecido conectivo nos músculos, fortalecimento das conexões com os ossos e

recrutamento mais efetivo de neurônios motores), pode-se elevar e enrijecer a base estrutural

formada pelo assoalho pélvico, fazendo uma co-contração automática possível (BØ, 2004).

Assim como no uso de medicamentos, há uma relação entre a dose e a resposta em todas as

formas de treinamento com exercícios. O termo dose de exercícios inclui o tipo de exercício,

freqüência, intensidade e duração do período de treinamento. Todos estes fatores associados à

adesão ao protocolo de treinamento afetam a avaliação final.

Em ECR avaliando o efeito dos EMAP, o número de contrações por dia variou de 36 a 360,

o tempo máximo de sustentação da contração de 4 até 30-40 s e a duração do período de

treinamento de 4 semanas a 6 meses. Infelizmente, os protocolos de treinamento são pobremente

descritos e devido à heterogeneidade de pacientes, formas de avaliação e protocolos de

treinamento, a comparação entre os estudos é difícil e não se pode tirar qualquer conclusão sobre

qual protocolo de treinamento foi mais efetivo (HAY-SMITH et al., 2001).

Uma recente meta-análise para determinar a resposta em função da dose de treinamento em

músculos esqueléticos em geral concluiu que a resposta parece ser diferente em função do estado

inicial de treinamento dos participantes. O treinamento com intensidade de 60 % de uma

repetição máxima possibilita ganho máximo em indivíduos não-treinados, enquanto 80 % é mais

efetivo em indivíduos treinados. Indivíduos não-treinados precisam treinar 3 dias por semana,

enquanto 2 dias parece suficiente para pessoas treinadas (RHEA et al., 2003).

Embora seja reportado que EMAP não tenham influência nos parâmetros urodinâmicos

comuns, EMAP aumentam o suporte vesical aumentando a força e resistência dos músculos

perineais (ELSER et al., 1999).

Sugaya et al. (2003) criaram um dispositivo para auxiliar na realização de EMAP em casa,

que disparava um alarme três vezes por dia para iniciar a sessão de exercícios e também gerava

sons para dar o ritmo aos exercícios. O display mostrava um personagem de desenho animado

que mudava em função do empenho na realização dos exercícios. Realizaram o estudo com dois

grupos de pacientes realizando EMAP, com e sem o apoio do dispositivo. Observaram melhora

na incontinência urinária de esforço no grupo que usou o dispositivo, e que muitos pacientes

deste grupo se sentiam pressionados a realizar os exercícios sempre que o alarme soava. Embora

o número de vezes em que cada paciente realizou os exercícios não pode ser checado nos dois

grupos, os autores supõem que os participantes do grupo com dispositivo realizaram os

exercícios mais freqüentemente devido ao alerta do equipamento. Ao final do estudo, 48 % dos

participantes do grupo com dispositivo estavam satisfeitos com os resultados, contra 15 % no

grupo controle.

Se fatores outros que a função da musculatura pélvica são a causa da incontinência como,

por exemplo, a ruptura total de ligamentos durante o parto, o treinamento muscular pode não ter

sucesso. Todavia, como a musculatura pélvica não é treinada na maioria das pessoas, os

exercícios têm um grande potencial na melhora clínica e uma musculatura bem condicionada

pode compensar outros fatores.

Mesmo na presença de patologias de tecidos, como neuropatia, se não houver alteração na

função da musculatura pélvica ou aumento de força, o programa de treinamento pode ter sido

insuficiente (intensidade, freqüência ou período de treinamento) ou a adesão das pacientes foi

inadequada. É provável que esses programas não tenham seguido recomendações de treinamento

muscular.

2.5.3. Biofeedback

Biofeedback é definido como um grupo de procedimentos experimentais onde um sensor

externo é usado para dar uma indicação de um processo biológico, usualmente visando modificar

a qualidade da medida.

Assim, a informação sobre o processo fisiológico, que está sob o controle do sistema

nervoso, mas não é percebida pelo paciente de forma clara e precisa, é fornecida a ele durante o

aprendizado ou treinamento. Ele deve ter a capacidade cognitiva intacta para usufruir do sinal de

biofeedback (MIZENER, THOMAS, BILLINGS, 1988).

As técnicas de biofeedback têm se desenvolvido na área de psicologia, principalmente para

medidas de sudorese, batimentos cardíacos e pressão sangüínea durante diferentes formas de

stress (YOKOYAMA et al., 2002; DEL POZO et al., 2004, ZIEGELSTEIN, 2007).

Em fisioterapia, sua aplicação visa modificar hábitos posturais, fornecendo uma

informação ao paciente sobre o estado de contração/relaxamento de músculos durante a

execução de determinados movimentos.

Na área de treinamento da musculatura pélvica, EMG ou pressão da musculatura vaginal

ou anal têm sido usadas para tornar o paciente informado da função muscular e aumentar a

motivação e esforço durante o treinamento. A técnica de biofeedback é um adjunto para o

treinamento com exercícios da musculatura pélvica.

Segundo Kegel (1948), apenas mulheres excepcionais continuarão a se exercitar o tempo

suficiente para produzir resultados, após mera instrução de como fazê-los. Muitas mulheres,

adicionalmente, não têm consciência funcional desta musculatura e a não ser que recebam

informações quanto ao sucesso ou não, tornam-se desencorajadas e sem vontade de fazer uma

tentativa inicial de exercício. É importante, então, ter-se à disposição algum método através do

qual a paciente possa ver os resultados de sua atividade e ser encorajada a continuar seus

esforços, dando um incentivo para aumentar a força contrátil dos músculos perineais e

esfíncteres vaginais.

As pacientes eram orientadas a exercitarem-se durante 20 min, três vezes ao dia,

totalizando 300 repetições diárias. Anotavam em uma tabela os períodos de exercícios e leituras

máximas de cada dia, bem como as omissões.

Segundo Kegel (1948), a restauração do tônus e função de músculos perineais atrofiados e

frouxos requer de 20 a 40 h de exercícios em um período de 20 a 60 dias com acompanhamento

semanal.

Shepperd e Montgomery (1983) realizaram estudo com 22 mulheres com incontinência de

esforço (11 usando perineômetro com balão vaginal e 11 com EMAP) durante 6 semanas

obtendo bons resultados em 73 % das pacientes com biofeedback contra 27 % do grupo

realizando EMAP. Isso encorajou a realização de novos trabalhos envolvendo essa técnica.

Estudo similar de Burgio et al. (1986) envolvendo 24 pacientes, 12 com biofeedback visual

(balão monitorando pressão no esfíncter anal externo) em ambiente hospitalar e EMAP em casa

e 12 realizando EMAP supervisionado, demonstraram que os resultados do grupo que utilizou

biofeedback foram melhores.

Resultados de Ferguson et al. (1990) com grupo de 20 mulheres (10 com biofeedback e 10

com EMAP) durante 6 semanas mostraram pequenas diferenças entre os dois grupos com maior

benefício no teste do absorvente (pad test) para o grupo de EMAP.

Burns et al. (1990) realizaram um estudo com 121 pacientes durante 8 semanas divididas

em 3 grupos: 40 com biofeedback, 43 com EMAP supervisionado e 38 controles (sem

tratamento). A quantidade de perdas de urina reduziu de forma similar (não significativa

estatisticamente) entre o grupo de biofeedback e EMAP, porém, ambos significativamente em

relação ao grupo controle.

Berghmans et al. (1996) também não encontraram diferenças significativas entre

biofeedback, usando EMG e eletrodos de superfície, e EMAP supervisionado durante 4 semanas.

Porém, observaram uma taxa de melhora mais rápida no grupo de biofeedback que já na segunda

semana atingiu 35 % versus 15 % no grupo de EMAP.

Glavind, Nohr e Walter (1996) compararam 34 pacientes, 19 com biofeedback usando

EMG e 15 EMAP com supervisão limitada durante quatro semanas. Os resultados do grupo de

biofeedback foram significativamente melhores.

Porém, esses trabalhos não relatam a duração das sessões de biofeedback ou de EMAP

supervisionado, apresentavam tempos de tratamento diferentes e utilizam metodologias

diferentes na avaliação dos resultados e acompanhamento dos pacientes, tornando difícil a

comparação entre a efetividade das técnicas e o custo associado a cada tratamento.

O controle das pacientes durante o tratamento é variável exigindo, no caso de EMAP

supervisionado ou biofeedback, a presença de um terapeuta ao lado da paciente durante cada

sessão de terapia. Ou no caso de utilização doméstica, resume-se a ligações telefônicas ou visitas

periódicas ao consultório médico; e o controle da adesão da paciente é limitado.

O papel do biofeedback no treinamento da musculatura pélvica é controverso. Estudo de

Hirsch et al. (1999) reportou uma melhora ou cura de 85 % após EMAP com biofeedback

utilizando EMG em pacientes com incontinência urinária de esforço e mista.

Morkved, Bø e Fjortoft (2002) conseguiram uma taxa de cura objetiva após 6 meses de

biofeedback domiciliar em 67 % das pacientes com incontinência de esforço.

Em outro ECR, realizado por Sung et al. (2000), 60 pacientes com incontinência foram

divididas em 2 grupos de 30 pacientes, comparando o uso de biofeedback com um programa

intensivo de exercícios perineais durante 6 semanas. As mudanças objetivas foram verificadas

através de perineômetro vaginal, evidenciando melhora significativa na intensidade e duração

das contrações perineais em ambos os grupos (p<0,001 e p<0,05, respectivamente), sem, no

entanto, haver diferença entre eles. Na análise subjetiva, através de questionário, o grupo tratado

com auxílio de biofeedback apresentou resultados significativamente superiores ao controle em

todos os parâmetros avaliados, incluindo freqüência, número de perdas, sintomas irritativos e

noctúria, dentre outros, com p<0,001.

Em trabalho recente de Jundt, Perchers e Dimpfl (2002), realizado com 36 mulheres

utilizando EMAP e biofeedback, os autores relatam o problema de avaliar a adesão das pacientes

em estudos clínicos com equipamentos para uso domiciliar. Embora cada paciente preencha um

diário de treinamento, deve-se ter cuidado com a confiabilidade dessas informações. Ressaltam a

necessidade de um programa de manutenção da continência, após resultados bem sucedidos com

essa terapia, realizado uma ou duas vezes por semana. Porém, os custos de equipamento e

acompanhamento tornam esta conduta impraticável.

A tecnologia moderna tem permitido o desenvolvimento de uma variedade de probes

vaginais e retais sensíveis à pressão ou atividade eletromiográfica. Estes dispositivos podem

medir e coletar dados dos exercícios para análises futuras, possibilitando menos visitas ao

consultório médico. Programas de treinamento individuais com instruções sonoras também são

disponíveis (AUKEE et al., 2002; MORKVED, BØ e FJORTOFT, 2002).

Aukee et al. (2004) realizaram estudo com pacientes executando EMAP em casa, com e

sem biofeedback. As pacientes do grupo de biofeedback receberam o equipamento Femiscan

(MegaElectronics, Kuopio, Finland,) que realiza biofeedback por sinal de EMG. O processador

interno do equipamento contém o programa de treinamento, um sintetizador de voz para

instruções verbais e capacidade de memória para armazenar o treinamento realizado em casa.

Todas as pacientes receberam informações verbais e por escrito para prática dos exercícios

e recomendadas a realizá-los por 20 min, 5 vezes por semana. A sessão de exercícios incluía

exercícios de curta e longa duração, visando recrutar fibras rápidas e lentas. O grupo de EMAP

manteve apenas um diário de treinamento.

Todas as pacientes visitaram o mesmo fisioterapeuta 5 vezes durante as 12 semanas de

treinamento intensivo.

No grupo de biofeedback 68,8% das pacientes evitaram a cirurgia e 52,6% no grupo sem

biofeedback; porém, esta diferença não foi estatisticamente significativa (p=0,005).

O treinamento supervisionado consegue mais adesão à reabilitação, necessitando menos

contatos entre fisioterapeuta e paciente e EMAP com biofeedback pode prevenir a frustração

pelo treinamento de longo prazo, mostrando ao paciente a força de contração e aumentando a sua

motivação.

Os mesmos autores recomendam a necessidade de novos ensaios para confirmar a

diferença real entre EMAP com e sem biofeedback.

2.5.4. Estimulação elétrica

O método de estimulação elétrica é diferente dos EMAP, que induzem o paciente a

executar contrações voluntárias, pois a corrente elétrica aplicada aos nervos da musculatura

produz contrações independentes da vontade do paciente.

É possível a escolha de eletrodos intra-vaginais ou anais, uso de dois eletrodos de

superfície ou de 4 eletrodos no caso de terapia interferencial.

A terapia interferencial é realizada com quatro eletrodos, geralmente, posicionados

ortogonalmente na região a ser tratada, e aos quais é aplicada corrente com freqüência de 2 a 4

kHz e diferenças de 1 a 100 Hz entre os pares de eletrodos. Com isso, tem-se nos músculos

bursts de pulsos com duração de 250 µs ou menos na freqüência de batimento entre os dois

sinais.

Esta mesma técnica pode ser aplicada com apenas dois eletrodos e estímulo formado por

sinal de 2 a 4 kHz modulado por outro de menor freqüência, tipicamente de 1 a 100 Hz.

Green e Laycock (1990) demonstraram objetivamente as diferenças na corrente produzida

na musculatura pélvica e conseqüente atividade muscular induzida pelos métodos de

posicionamento de eletrodos usualmente empregados.

O produto final de todos esses métodos é usualmente uma corrente de 10 a 100 mA, com

duração de pulsos variando de 0,1 a 5 ms, freqüência de estímulos de 10 a 50 Hz e aplicada de

forma intermitente em duty cycles ou razões ligado/desligado (on:off) de 1:2, 1:3 ou 2:5, visando

evitar a fadiga muscular.

A utilização de freqüência de 10 a 20 Hz provoca a inibição da contrabilidade do músculo

detrusor, sendo aplicada nos casos de incontinência de urgência, enquanto 50 Hz estimula os

músculos esqueléticos do assoalho pélvico a se contraírem, sendo empregada no tratamento de

incontinência de esforço (AMUZU, 1998; BØ, TALSETH e HOLME, 1999; CASTRO, 2000;

BARROSO et al., 2004).

Trabalhos de estimulação elétrica também não mostram suficientes evidências para

recomendar essa técnica como tratamento de primeira linha para incontinência urinária. Os

resultados são divergentes na literatura. Taxas de cura variam de 30 a 50% e de melhora clínica

entre 6 e 90%. Os primeiros resultados, em 1991, demonstravam resultados positivos da

estimulação em relação a exercícios perineais, mas a randomização não foi adequada.

Em 1993, Laycock e Jerwood (1993) relataram 56% de redução da perda urinária

comparada a 21% no grupo controle.

Sand et al. (1995) realizaram um ensaio clínico controlado com uso de placebo envolvendo

35 mulheres com incontinência de esforço e 17 controles durante 12 semanas. Observaram

melhoras significativas de parâmetros objetivos e subjetivos do grupo submetido à estimulação.

O grupo de estudo obteve melhora clínica de 50 a 62 % e o grupo controle 19 %.

Luber e Wolde-Tsadik (1997) não encontram diferenças significativas entre 20 mulheres

com incontinência de esforço e 24 controles que utilizavam o equipamento em suas casas duas

vezes por dia e supervisão de duas ligações telefônicas por semana. A quantidade de

desistências foi alta (10 pacientes) e ao final de 12 semanas, 15 % do grupo de estudo e 12,5 %

do grupo controle, estavam objetivamente curadas.

O uso de aparelhos domiciliares foi descrito em 1994 em um estudo norueguês (SCHIOZ,

1994). A percentagem de cura ou melhora foi significativa para pacientes com incontinência leve

(71%), comparado à moderada (33%) ou severa (25%).

Em trabalho realizado no HCPA, por Barroso et al. (2004), foram demonstrados resultados

positivos da estimulação elétrica em grupo de 24 pacientes comparados a 12 controles. O

percentual de cura ou melhora clínica significativa foi de 87,5 % ao final do tratamento em 3

meses e de 66 % na reavaliação semestral. As pacientes utilizavam o equipamento estimulador

em casa e eram avaliadas e orientadas em visitas periódicas ao HCPA, momento em que era

verificada a adesão ao tratamento através da leitura de um contador de tempo de uso incorporado

ao equipamento.

Seo, Yoon e Kin (2004) realizaram estudo envolvendo 120 mulheres com incontinência de

esforço divididas em dois grupos, um deles usando EMAP com biofeedback e estimulação

elétrica, alternadamente em duas sessões por semana e o outro usando um novo modelo de cone

vaginal. Obtiveram melhora no grau de incontinência em 91,6% e 88,3%, nos grupos de FES-

Biofeedback e cones, respectivamente. Porém, as alterações pós-tratamento em ambos os grupos

não foram estatisticamente significativas.

2.5.5. Estimulação magnética

Ishikawa et al. (1997) propuseram um equipamento para tratamento de incontinência

urinária utilizando estimulação magnética. A principal vantagem em relação à estimulação

elétrica é o fato de não necessitar eletrodos de superfície ou outras formas de contato com o

corpo humano.

A aplicação de pulsos de tensão a uma bobina posicionada na região perineal provoca

estimulação da musculatura do assoalho pélvico e nervos pudendos com correntes induzidas no

próprio tecido (eddy currents) pelo campo magnético variável no tempo.

Em experimentação animal, foi obtido aumento da pressão uretral por contração da

musculatura do assoalho pélvico e inibição das contrações da bexiga devido à atuação nos nervos

pudendos.

Como problemas, há a necessidade de potência alta (2 kW) para operação e a alta perda de

energia no sistema e, principalmente, na bobina, que necessita de refrigeração.

Shafik (1998) realizou experimentação animal avaliando o efeito da estimulação magnética

na pressão vesical e retal e na evacuação. A estimulação sacral, com a bobina posicionada entre

e L

provocou um aumento significativo nestas pressões e uma redução na pressão anal e

uretral. O reto e a bexiga cheios foram evacuados com o uso de estimulação magnética

intermitente.

O efeito da estimulação magnética pode ser produzido não apenas por neuromodulação,

mas também através da estimulação do nervo pudendo.

Shafik (1999) investigou o efeito da estimulação magnética do nervo pudendo em pacientes

com incontinência urinária neurogênica e incontinência fecal. A aplicação da bobina geradora de

campo magnético na região perineal provocou aumento na pressão uretral e anal e aumento na

atividade mioelétrica do esfíncter estriado anal e uretral.

But (2003) reportou uma melhora significativa (p<0,001) nos sintomas de incontinência

urinária em 56,3% do grupo submetido à estimulação magnética, comparado a 26,3% do grupo

placebo. Os pacientes do grupo ativo receberam estimulação magnética pulsátil de 10 µT de

intensidade e freqüência de 10 Hz continuamente por 2 meses, produzida por um equipamento

portátil denominado Pulsegen.

Porém, novos estudos são necessários para investigar o mecanismo de ação da estimulação

magnética na melhora da incontinência urinária e fecal, evacuação de bexiga e reto neurogênico

e na indução da defecação na inércia retal.

2.5.6. Medicamentos

Com os recentes avanços no entendimento da neurologia e da neurofarmacologia do TUI,

foi possível lançar mão dos fármacos no tratamento de algumas disfunções que levam à retenção

ou à incontinência urinária.

Pode-se classificar em quatro áreas básicas os efeitos dos fármacos sobre o TUI,

envolvendo a contração e o relaxamento da bexiga e da uretra:

a) inibição farmacológica das contrações não-inibidas vesicais: anticolinérgicos;

b) quando há inabilidade da bexiga em contrair-se eficientemente quando cheia:

colinérgicos;

c) aumento excessivo da pressão uretral em discordância com a atividade funcional da

bexiga: bloqueador α-adrenérgico ou estimulante β-adrenérgico;

d) pressão intra-uretral baixa: estimulante α-adrenérgico.

No tratamento da incontinência de urgência destacam-se os medicamentos anticolinérgicos,

antiespasmódicos, capsaisina e derivados e os bloqueadores alfa.

Os medicamentos anticolinérgicos agem inibindo a contrações involuntárias da bexiga,

aumentando a capacidade vesical e atrasando o desejo inicial para urinar. Estas drogas são úteis

no tratamento da incontinência de urgência, mas podem ter efeitos adversos desagradáveis que

limitam o seu uso, e a adesão das pacientes é pequena (SCHEIFE e TAKEDA, 2005).

Dentre os anticolinérgicos de uso clínico, destacam-se a tolterodina, a oxibutinina e os

antidepressivos tricíclicos (principalmente, a imipramina). A limitação dessas drogas são seus

efeitos colaterais, que incluem boca seca, constipação, tontura, visão turva, hipotensão

ortostática, dentre outros, dificultando a adesão ao tratamento (PORTERA e LIPSCOMB, 1998).

As drogas antiespasmódicas ajudam a relaxar a musculatura da bexiga, porém apresentam

como possíveis efeitos adversos reportados cansaço, desmaios, sonolência, alucinações, insônia e

boca seca (HAEUSLER et al., 2002).

No tratamento da incontinência de esforço, devido à ausência de medicamentos efetivos e

bem tolerados, a terapia farmacológica continua a prescrição de estrógenos ou agonistas alfa-

adrenérgicos (CASTRO-DIAZ e AMOROS, 2005).

Os medicamentos agonistas alfa-adrenérgicos são usados para aumentar o tônus da

musculatura lisa que produz a abertura e o fechamento do esfíncter interno, sendo mais efetivos

em pacientes com incontinência moderada. São ingredientes comuns de descongestionantes e

moderadores de apetite e seus efeitos colaterais incluem agitação, insônia e ansiedade.

A terapia de reposição hormonal com o uso de estrógenos aplicados na forma de cremes

vaginais ou adesivos pode auxiliar na restauração da continência em mulheres idosas atuando de

duas formas: restaurando o revestimento uretral, que se torna fino com a deficiência de

estrógenos, aumentando o risco de incontinência de esforço e desensibilizando a bexiga, o que

auxilia nos casos de incontinência de urgência.

Evidências indicam que a incontinência de urgência pode estar relacionada com níveis

alterados de serotonina e noradrenalina, neurotransmissores importantes na depressão. Os

medicamentos antidepressivos têm como alvo estes neurotransmissores e algumas vezes são

usados para incontinência de urgência e em alguns casos de incontinência de esforço. Destacam-

se os antidepressivos tricíclicos que agem com agentes anticolinérgicos, possuindo efeitos

adversos similares e os inibidores da recaptação serotonina-noradrenalina (MARIAPPAN et al.,

2005).

Capítulo 3

Casuística e Métodos

Neste estudo, foram investigadas quantitativa e qualitativamente técnicas de tratamento

conservador da incontinência urinária feminina envolvendo EMAP, biofeedback e estimulação

elétrica.

Para atingir este objetivo, propôs-se o desenvolvimento de equipamentos para tratamento

da incontinência urinária feminina empregando três técnicas conservadoras: exercícios da

musculatura pélvica com biofeedback, estimulação elétrica acionada por sinal pressórico e

exercícios da musculatura pélvica seqüenciados, com monitorização simultânea da contração da

musculatura pélvica, durante a utilização domiciliar.

Propôs-se também a execução de ensaio clínico randomizado e controlado para avaliação

da eficácia destas técnicas, através da análise estatística dos resultados.

3.1 Descrição das técnicas de tratamento propostas

As três técnicas conservadoras para tratamento da incontinência urinária feminina avaliadas

neste estudo são descritas na seqüência.

3.1.1 Técnica I: Exercícios da musculatura pélvica com biofeedback

O Biofeedback é realizado através da monitoração de sinal de pressão da musculatura

pélvica por meio de uma probe vaginal.

O equipamento tem um balonete (probe) vaginal conectado a um sensor de pressão,

indicando em display gráfico a curva de pressão resultante da contração da musculatura pélvica

durante a realização dos exercícios. A figura 8 mostra o balonete fabricado pela empresa BEAC

Biomedical (Stradella (PV) Italy) utilizado como transdutor de pressão.

Neste mesmo display traça-se o programa de exercícios, composto de séries de contrações

rápidas e lentas a ser executado, com duração máxima de 15 min. A figura 9 mostra a

visualização no display gráfico de algumas possibilidades de seqüência de exercícios para este

grupo.

Figura 8: Balonete (probe) do fabricante BEAC Biomedical (Italy) utilizado para medição da pressão intra-

vaginal

Para o controle da adesão e da capacidade da paciente em seguir a programação definida, o

ciclo de contrações efetuado será armazenado em memória não volátil e poderá ser transferido

via interface serial para um computador pessoal. Com isso, procurou-se eliminar o parâmetro

subjetivo de adesão das pacientes e determinar o percentual de exercícios realmente executado

diariamente pelas pacientes em suas casas.

Seqüência 1: contração 2s, repouso 4s

Seqüência 2: contração 4s, repouso 4s

Figura 9: Apresentação de seqüências de exercícios no display gráfico: Seqüência 1 – contrações rápidas, Seqüência

2 - contrações lentas.

3.1.2 Técnica II: Estimulação elétrica acionada por sinal pressórico

A paciente utiliza uma probe vaginal com monitoração de pressão (referente à contração da

musculatura pélvica) e eletrodos para estimulação elétrica.

A paciente comanda o início da estimulação elétrica contraindo a musculatura pélvica, e o

sinal de pressão gatilha o estimulador elétrico. Assim, combina-se o efeito da estimulação

elétrica com o desejo (vontade da paciente) em efetivamente realizar a contração pélvica.

A paciente não tem a informação visual da intensidade de contração realizada e é orientada

por indicador visual no painel (LED) que define os períodos de contração a serem executados.

No display gráfico são fornecidas instruções/informações à paciente.

O ciclo de exercícios foi padronizado para as três técnicas estudadas e a paciente é

orientada a contrair a musculatura pélvica sempre que o indicador visual estiver ligado. Quando

o sinal de pressão for superior a 30% do valor da intensidade perineométrica máxima (P

escolha esta do pesquisador, o estímulo elétrico é ativado e mantido até o fim da contração

proposta.

A intensidade da corrente elétrica é ajustada pela paciente, que foi orientada a utilizar a

máxima intensidade suportada sem desconforto. O tempo de sustentação da contração é

programado no equipamento, sendo equivalente aos períodos de contração definidos. Da mesma

forma, todo o ciclo de contrações é monitorado e armazenado em memória.

O sinal de estimulação é bifásico assimétrico balanceado, com freqüência de estimulação

de 50 Hz, tempo de duração dos pulsos de 300 µs e intensidade de corrente ajsutável de 0 a 100

mA (BARROSO et al., 2004).

3.1.3 Técnica III: Exercícios da musculatura pélvica seqüenciados

As pacientes recebem um equipamento com probe vaginal que seqüencia os exercícios da

musculatura pélvica via indicador visual; porém, à paciente não é fornecida informação quanto à

intensidade da contração efetuada.

A paciente é orientada por indicador visual (LED) que define os períodos de contração a

serem executados e no display gráfico são fornecidas instruções/informações à paciente. Da

mesma forma, todo o ciclo de contrações é monitorado e armazenado em memória não volátil.

3.2 Descrição da instrumentação

3.2.1 Hardware dos equipamentos

Os equipamentos para implementação das técnicas de tratamento foram desenvolvidos

como etapa desse trabalho.

A figura 10 mostra um diagrama em blocos da topologia proposta.

LCD

Gráfico

Memória

Interface c/

Usuário

Condicionador

de Sinal

Microcontrolador

Sensor de

Pressão

Eletrodos para

Estimulação

Interface

Serial

Driver de

Corrente

Transformador

Controle de

Intensidade

Figura 10: Diagrama em blocos do equipamento proposto.

O equipamento baseia-se em um microcontrolador que gerencia os periféricos responsáveis

pela interface gráfica com a paciente (display gráfico), armazenamento de dados (memória),

interface com o usuário (teclas) e interface serial. Também faz a aquisição do sinal de pressão e

geração dos pulsos para estimulação elétrica.

O projeto de hardware teve como escolha a definição de um circuito capaz de desempenhar

as três técnicas propostas apenas com alterações de software. Com isso, economizou-se tempo no

lay-out de placas de circuito impresso e engenharia de produto dos equipamentos. O custo de

confecção das placas de circuito impresso também foi reduzido, pois a quantidade de

fotoplotagens do processo foi menor.

As figuras 11, 12, 13 e 14 mostram detalhes do circuito eletrônico.

O microcontrolador (U2) escolhido foi o PIC16F877 da Microchip Inc., que possui a

quantidade de pinos de I/O necessária. O software para o microcontrolador foi desenvolvido em

linguagem C.

Como display gráfico (J1), adotou-se o módulo AG-12864D com 128x64 pixels, da

empresa Ampire Co. Ltd de Taiwan, que utiliza o controlador gráfico T6963C.

A memória de dados do equipamento com interface padrão SPI foi implementada com duas

memórias flash da ATMEL (U3 e U7) totalizando 1 Mbyte.

A memória EEPROM 24LC515 (U4) foi usada como arquivo de telas gráficas para o

display, sendo cada uma dessas telas um arquivo de 1024 bytes correspondentes ao espelho da

imagem a ser plotada no display. Assim, pode-se ter até 64 telas diferentes de exercícios e

orientações à paciente.

PWM

SCK

TXD

RXD

VSENSOR

VCCALL

CS0

VBAT

CS1

SENSOR

VCC

RST

D1 D2

VALL

PULSOS

CHARGER

RST

VALL

SOSI

SCK

CS0

CS1

VALL

AT45DB

SCK

RST

CS WP

VCC

GND

AT45DB

SCK

RST

CS WP

VCC

GND

LED1

C13

100nF

10k 40%

C11

100nF

24LC515

VSSSDA

SCL

VCC

PIC16F877A

MCLR

RA0

RA1

RA2

RA3

RA4

RA5

RE0

RE1

RE2

VDD

VSS

OSC1

OSC2

RC0

RC1

RC2

RC3

RD0

RD1

RD2

RD3

RC4

RC5

RC6

RC7

RD4

RD5

RD6

RD7

VSS

VDD

RB0

RB1

RB2

RB3

RB4

RB5

RB6

RB7

XTAL1

32.768KHz

XTAL2

10.000MHZ

33p

1N4148

EXERC

100nF

C10

100nF

R20

10k

R19

10k

R12

4k7

Figura 11: Circuito eletrônico da unidade de processamento: microcontrolador, memórias e display gráfico.

O sensor de pressão Motorola MPX5010DP, usado para medir a pressão no interior do

balonete, é conectado ao pino correspondente à entrada analógica do microcontrolador. O sinal

digitalizado em 10 bits é escalonado (Autoscale) para visualização no display gráfico.

Uma interface serial padrão RS232 (figura 12) permite a comunicação com um computador

pessoal para programação do equipamento e download do conteúdo da memória de dados.

RXD

TXD

VALL

DTR

BC547A

5k6

10k

R10

5k6

R11

10k

Figura 12: Circuito eletrônico da interface serial padrão RS-232.

A corrente elétrica para a estimulação é gerada através do transformador T1 que recebe

pulsos de corrente gerados pelo driver formado pelos transistores Q6 e Q7 (figura 13). O

amplificador operacional U5 e o transistor Q5 permitem que estes pulsos tenham uma envoltória

criada a partir da saída PWM do microcontrolador. O resistor R16 e o capacitor C12 atuam como

filtro passa baixas para conversão do sinal digital (saída PWM) em um sinal analógico.

Este circuito foi dimensionado para produzir correntes de até 100 mA de pico em uma

carga de 150 Ω.

O circuito da fonte, mostrado na figura 14, desempenha importantes funções:

- os transistores Q1 e Q2 permitem desligar os periféricos do microcontrolador durante o

período de hibernação, garantindo o baixo consumo de bateria;

- o regulador de tensão (U6), na configuração fonte de corrente, gera a corrente de carga

das baterias de hidreto metálico de níquel (NiMH) durante a conexão ao carregador externo;

- o relé (RLY1) desliga a saída do estimulador elétrico durante o período de carga para

garantir a segurança da paciente.

SENSOR

VCCSENSOR

VALL

VBAT

PWM

PULSOS

DTR

1000uF

RLY3

RLY2

C12

100nF

U5A

LM6142A

R14

10k 40%

BC368

BC547A

R16

10k

R15

10k

R13

2k7

Figura 13: Circuito eletrônico do módulo estimulador.

VCCVBAT

VCCALL

VSENSOR

VCCSENSOR

VALL

CHARGER

R18

4k7

R17

22R

4k7

RLY1

CHARGE

COM

OUT

LM317

10uF

BC557

COM

OUT

LM2936

3.6 V

BC557

1N4148

Figura 14: Circuito eletrônico da fonte de alimentação.

3.2.2 Interface com o usuário

Na definição da interface com o usuário foram consideradas as características de

usabilidade e simplicidade, visando à adequação a pacientes de diferentes níveis sócio-culturais.

O equipamento destina-se a uso domiciliar, logo as telas visualizadas no display gráfico

devem conter as informações necessárias à operação do equipamento.

As pacientes foram orientadas a seguir as instruções fornecidas pelo equipamento e

procurou-se definir telas com figuras intuitivas (ícones) e informações textuais; porém, tomando-

se o cuidado de não gerar telas com excesso de informação, que poderia dificultar o

entendimento.

As telas propostas foram avaliadas por um grupo formado por três especialistas em

design utilizando com critérios a clareza, legibilidade e rapidez no entendimento das informações

fornecidas à paciente, os quais consideraram a interface com o usuário adequada e capaz de

evitar possíveis erros de operação ou uso inadequado.

A figura 15 mostra a seqüência de telas do equipamento no modo biofeedback. As telas

iniciais fornecem informações à paciente quanto ao estado do equipamento, posição de

realização dos exercícios e orientam todos os procedimentos que devem ser executados. A

seguir, apresenta-se uma seqüência de telas, correspondente à sessão de exercícios (Figura 9),

após a qual os dados são salvos e o equipamento é desligado automaticamente.

Cada modelo de equipamento possui uma seqüência de telas própria, com orientações

sobre como proceder em cada momento da sessão de exercícios. Estas seqüências são mostradas

nas figuras 43 e 44 (Apêndice III).

O painel frontal possui apenas duas teclas através das quais é possível ligar/desligar o

equipamento e iniciar/interromper a sessão de exercícios.

Adicionalmente, o equipamento que permite estimulação elétrica possui um

potenciômetro para ajuste da intensidade de corrente aplicada aos eletrodos.

3.2.3 Firmware dos equipamentos

O firmware, software que executa todas as funções de gerenciamento do equipamento e a

interface com o usuário, foi desenvolvido em linguagem C usando-se o compilador CCS (CCS C

Compiler).

Solicitação de conexão

do cabo da probe

Orientação da posição

correta para os exercícios

Tela inicial

Informações de

data/horário

Estado de carga

das baterias

Verificação da leitura

de pressão na probe

Solicitação de

introdução da probe

Tempo de 90 s para

estabilização térmica

Determinação da

linha de base

Início da sessão

de exercícios

Sessão de exercícios

Salvamento da

sessão de exercícios

Procedimentos para

desligamento automático

Figura 15: Seqüência de telas apresentadas à paciente com equipamento operando no modo biofeedback.

As três possibilidades de operação do equipamento empregam o mesmo hardware e são

escolhidas no momento da compilação do software. No programa, são selecionadas diretivas de

compilação que permitem a definição da função a ser assumida pelo equipamento.

Ao ligar o equipamento, o usuário recebe as orientações de como proceder através de telas

gráficas.

A filosofia de projeto do equipamento foi baseada em interrupções que desencadeiam a

execução de determinadas rotinas de software.

Na maior parte do tempo, o equipamento encontra-se na função SLEEP, com todos os

periféricos (display gráfico, memória FLASH, sensor e circuito estimulador) desligados e em

uma condição de baixíssimo consumo de corrente elétrica, tipicamente menor que 10 µA.

Porém, a cada segundo é despertado por interrupção de timer, atualiza o relógio de tempo

real implementado por software e retorna à condição SLEEP (Figura 40).

Dois outros tipos de interrupção provocam a ativação do equipamento: interrupção serial e

interrupção externa acionada pela tecla liga/desliga.

Em caso de interrupção serial (Figura 42), o comando recebido determina a programação

ou o download do conteúdo da memória FLASH (Figura 39).

A interface serial do equipamento opera em modo assíncrono na taxa de 115200 bits/s.

Trata-se de uma comunicação bi-direcional, que permite a programação do equipamento e o

download dos dados armazenados na memória.

Durante a programação são gravadas na memória interna a identificação da paciente que

receberá o equipamento e a intensidade máxima de contração proposta, variável esta determinada

no exame perineométrico, e atualiza-se o relógio de tempo real.

O comando download promove a descarga do conteúdo da memória FLASH referente às

sessões de exercício realizadas pela paciente. São transmitidos blocos de 64 páginas da memória,

sendo cada página composta por 264 bytes, seguida de byte de conferência (check sum), ao final

do qual deve ser recebida uma confirmação de recebimento sem erros, para a transmissão do

próximo bloco. Com isso o tempo médio para download de toda a memória ficou em

aproximadamente 3 min.

A interrupção externa (Figura 41), por sua vez, permite ligar/desligar o equipamento e

desencadeia a execução de inúmeras sub-rotinas (Figura 16) que:

- inicializam periféricos como display gráfico e memória FLASH,

- verifica estado de carga da bateria,

- coloca no display gráfico as telas de informação ao usuário,

- solicita que o usuário realize operações: conectar cabo ao equipamento, introduzir probe,

aguardar estabilização térmica, iniciar sessão de exercícios, etc.

Na figura 16, apresenta-se o fluxograma do programa principal e no Apêndice II (Figuras

36 a 42), algumas sub-rotinas do firmware dos equipamentos.

Alguns recursos foram implementados visando a economia de energia e evitar que o

usuário esqueça de desligar o equipamento, como por exemplo:

- desligamento em 2 min, quando alguma ação requerida não fosse executada ou alguma

condição necessária não fosse atingida como, por exemplo, a estabilização da linha de base;

- desligamento automático ao final do ciclo de exercícios.

Adicionalmente, têm-se sub-rotinas de controle dos periféricos como o display gráfico,

memória EEPROM e memória FLASH, também escritas em linguagem C.

SLEEP

Reset flag

SLEEP

Atualiza pag 0

memória

Exame OK?

Estabilização?

Exibe tela

bateria fraca

V< ?

bat

min

Reset flag

Tempo<120 s?

Setup?

Exibe carga

da bateria

Exibe tela

inicial

Exibe tela

config

Lê tensão

bateria

Configura:pins, timers,

interrupts, A/D,periféricos

Programa

Principal

Flag ON?

Exibe tela

de carga

Tem p o c ar ga

completo?

Reset

Charger

Charger?

Figura 16: Fluxograma principal do firmware dos equipamentos.

O módulo de software driver da memória EEPROM gerencia as operações de leitura e

escrita do conteúdo das telas, através de uma interface padrão I2C.

O display gráfico é formado por uma matriz de 128x64 pixels, associada a um vetor de

1024 bytes, no qual cada bit corresponde a um pixel no display. O módulo de software driver do

display gráfico encarrega-se da inicialização e das operações de ligar/desligar (set/reset) dos

pixels.

A memória de dados, por sua vez, é constituída de 1.081.344 bytes, divididos em 4096

páginas de 264 bytes. O driver de controle dessa memória FLASH se encarrega das operações de

leitura e escrita, que pode ser byte a byte ou por blocos.

Durante a operação, ou seja, o programa de exercícios (Figura 38), os sinais do transdutor

de pressão correspondentes às contrações da musculatura pélvica são adquiridos na taxa de 50

Hz e resolução de 10 bits e armazenados na memória de dados.

Essa memória é organizada de modo que cada sessão de exercícios possui um cabeçalho

com identificação da data e horário no qual foi realizada.

3.2.4 Software de comunicação e visualização

O software de comunicação com o microcomputador foi desenvolvido em Visual Basic 6.0

e possui as seguintes funções:

- programação do equipamento: ajuste do relógio de tempo real e transmissão de

informações referentes à identificação da paciente e intensidade de contração dos exercícios

proposta;

- recepção das sessões de exercícios de cada paciente e organização dos registros em uma

estrutura de banco de dados;

- recursos de visualização como, por exemplo, zoom para análise com detalhes de

segmentos do arquivo de dados.

3.3 Parâmetros extraídos a partir dos sinais de pressão

A partir dos dados armazenados no equipamento, referentes aos exercícios realizados em

ambiente domiciliar, pôde ser determinada a adesão efetiva e a quantidade de exercícios

efetivamente realizados.

Para a determinação do número de contrações efetuadas, considerou-se como critério de

decisão uma contração efetivamente realizada aquela que atingir pelo menos 50% da intensidade

proposta dentro do período de 2 s (contração rápida) ou 4 s (contração lenta), conforme ilustra a

figura 17. A partir deste número, calculou-se o percentual de contrações realmente efetuadas.

t(s)

P(cmH O)

50%

Figura 17: Forma de onda de contração rápida: manobra proposta (linha tracejada) e efetivamente realizada (linha

cheia).

A perineometria foi realizada através da monitoração do sinal de pressão da musculatura

pélvica por meio de uma probe vaginal. A probe era inserida na vagina com a porção central do

balonete localizada a aproximadamente 3,5 cm do intróito (BØ et al., 1990). Aguardou-se o

tempo necessário para estabilização térmica do ar no interior do balonete e, então, realizou-se o

zeramento.

As pacientes permaneceram deitadas na posição supina com os joelhos flexionados e foram

orientadas a realizar uma contração máxima da musculatura pélvica e sustentá-la, mantendo a

respiração normal. Foram realizadas três manobras com o adequado tempo de repouso entre elas,

sendo necessária a observação do movimento para dentro da probe para validação da contração.

Durante as manobras, não foi dado retorno (feedback) às pacientes e o examinador que realizou

as perineometrias não foi informado quanto ao grupo em que estava alocado a paciente.

Considerou-se o valor médio das três manobras.

Na avaliação perineométrica, a cada duas semanas, foram avaliados três parâmetros,

obtidos a partir de uma contração sustentada máxima (figura 18):

(1.) P

: intensidade perineométrica definida como o pico de pressão obtido durante a contração;

(2) T

: tempo para atingir a intensidade máxima definido como tempo transcorrido para o sinal

de pressão ir de 10% a 90% da intensidade máxima;

(3) P

: pressão de repouso (basal).

3.4 Delineamento do ensaio clínico

O protocolo clínico apresentado sob número 05-271 foi aprovado pela Comissão de

Pesquisa e Ética em Saúde do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, que é reconhecida pela

Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP)/MS como Comitê de Ética em Pesquisa do

HCPA e pelo Office For Human Research Protections (OHRP)/USDHHS, como Institucional

Review Board (IB0000921).

t(s)

P(cmH O)

10%

90%

12 4

356789

Figura 18: Forma de onda de uma contração sustentada da MAP para avaliação perineométrica.

O grupo de estudo foi composto de mulheres com incontinência urinária selecionadas

segundo critérios de inclusão e exclusão previamente definidos e divididas de forma randômica

em 3 grupos:

Grupo BIO: mulheres tratadas com a técnica I,

Grupo ELETRO: mulheres tratadas com a técnica II,

Grupo EMAP: mulheres tratadas com técnica III.

Para detectar uma diferença, nas variáveis em estudo, de um desvio padrão, entre o início e

o final do protocolo de tratamento de 13 semanas, são necessárias 11 pacientes por grupo. Esta

amostra considera um nível de significância de 5%, poder de 90% e correlação entre as medidas

nos diferentes momentos de 0,5.

Neste trabalho, todas as pacientes realizaram exercícios da musculatura pélvica variando

apenas a associação de biofeedback, estimulação elétrica ou seqüenciamento entre os grupos.

Estes exercícios consistem em uma série de contrações rápidas, seguida de contrações

sustentadas da musculatura pélvica, definida pela primeira vez por Kegel (1948). Têm como

objetivos o fortalecimento desta musculatura, aumentando a sustentação pélvica e o

desenvolvimento de uma co-contração coordenada em resposta ao aumento da pressão intra-

abdominal.

3.4.1 Critérios de inclusão

Foram incluídas no estudo voluntárias que atendam aos seguintes critérios:

- incontinência urinária de esforço e mista,

- idade superior a 18 anos,

- saber ler e escrever,

- urocultura negativa e Exame Qualitativo de Urina sem alterações,

- compreender e assinar o termo de consentimento informado.

3.4.2 Critérios de exclusão

Foram excluídas do estudo voluntárias que atendam a um ou mais dos seguintes critérios:

- uso de marcapasso cardíaco,

- estadiamento de prolapso genital >2,

- gestação ou puerpério compreendendo o período de até 6 meses após o parto,

- pressão uretral inferior a 60 cmH

O, avaliada no estudo urodinâmico,

- cirurgia genitourinária nos últimos 6 meses,

- estimulação elétrica prévia do assoalho pélvico,

- mulheres que utilizam cronicamente medicamentos (antidepressivos, diuréticos, e

outros) que sabidamente podem alterar a função miccional serão excluídas se houver alteração da

dose ou início de novo medicamento nos últimos meses ou durante o tratamento proposto,

- incontinência urinária de urgência,

- incontinência urinária por hiperreflexia detrusora (lesão neurológica),

- incontinência urinária paradoxal (presença de fator obstrutivo),

- incontinência urinária por transbordamento, caracterizada por presença de resíduo

urinário significativo,

- pacientes com incontinência de urgência que tenham feito tratamento medicamentoso

nos últimos 3 meses.

3.4.3 Logística

Na primeira consulta as pacientes passaram por anamnese, avaliação física e urodinâmica,

receberam uma descrição da musculatura pélvica, posição anatômica, função dos exercícios no

fortalecimento desta musculatura e sua relação com a continência urinária. Essa explicação foi

repetida a cada duas semanas, caso necessário.

As pacientes foram informadas quanto aos objetivos do estudo, bem como da importância

da sua participação. A decisão de participar é livre e em caso de aceitação assinaram o termo de

consentimento informado, aprovado pela Comissão de Pesquisa e Ética em Saúde do Hospital de

Clínicas de Porto Alegre. O documento de aprovação é mostrado no Anexo I.

A seguir, o pesquisador aplicou o Questionário de Qualidade de Vida validado para o

português (Versão em Português do “Kings´s Health Questionnaire” - Anexo II) para avaliação

da sua percepção subjetiva da incontinência e implicações em sua vida diária (KELLEHER e

KHULLAR, 1997; TAMANINI et al, 2003; FONSECA ASM et al, 2005).

Então, foram treinadas na realização dos EMAP sob a orientação de uma fisioterapeuta,

bem como no correto posicionamento da probe, posição em que deveriam realizar os exercícios e

na operação do equipamento. Receberam todas as informações também na forma escrita, em

linguagem acessível.

Adotou-se a posição deitada e com as pernas semi-flexionadas para realização dos

exercícios, visando facilitar a utilização domiciliar e padronizar a execução dos exercícios.

As pacientes selecionadas para o estudo foram escolhidas por sorteio para definição do

grupo em que seriam alocadas e submetidas à perineometria. A partir desse exame programou-se

os parâmetros do equipamento para uso domiciliar.

As pacientes foram orientadas no preenchimento do diário miccional, que funciona como

modo de avaliação subjetivo da evolução clínica, e remarcadas para retorno na próxima semana.

Todos os grupos têm o mesmo programa de exercícios, variando apenas a intensidade. O

programa de exercícios proposto consiste de uma série de 10 contrações rápidas (2 s de

contração / 4 s de repouso), seguida de uma série de 10 contrações lentas (4 s de contração e 4 s

de repouso) a ser realizada na posição deitada. Esta série é repetida três vezes com intervalo de

repouso de 72 s entre elas. Tal ciclo de exercícios proposto visa o recrutamento de fibras tipo I e

II.

Orientou-se às pacientes a realizar uma sessão de exercícios por dia, todos os dias.

Após a primeira semana, as consultas, realizadas por uma médica ginecologista, tiveram

periodicidade de 2 semanas, momento em que avaliou-se o ciclo de exercícios efetuado, o tempo

efetivo de utilização e realizou-se avaliação perineométrica. Nesta consulta também foram

sanadas eventuais dúvidas.

Ao final do protocolo (13 semanas) as pacientes foram submetidas novamente à avaliação

urodinâmica, perineometria, preenchem o diário miccional e o questionário de qualidade de vida.

Os resultados objetivos e subjetivos foram, então, analisados quantificando-se as alterações

entre o início e o final do tratamento.

Na figura 19 é ilustrado esquematicamente o protocolo proposto com as avaliações

realizadas em cada consulta.

1 consulta

2 consulta

3 consulta

8 consulta

1 semana

2 semanas

10 semanas

Avaliação urodinâmica

Perineometria

Diário miccional

QQV

Download

Exame físico

Avaliação urodinâmica

Perineometria

Diário miccional

QQV eTCLI

Sorteio

(Randomização)

Treinamento

uso do equipamento

Perineometria

Download

Perineometria

Download

Figura 19: Ilustração do protocolo de treinamento de 13 semanas proposto às pacientes.

3.4.4 Parâmetros de avaliação quantitativos

No início e ao final do tratamento, foi realizada avaliação cistométrica e as voluntárias

preencheram o diário miccional.

Na avaliação cistométrica foram avaliados os seguintes parâmetros:

- capacidade vesical máxima (CVM),

- volume de primeiro desejo miccional (PDM),

- resíduo urinário (RU).

No diário miccional de 24 h avaliou-se:

- número de micções diárias (NMD),

- número de micções noturnas (NMN),

- número de episódios de incontinência urinária por esforço (NPE),

- número de episódios de urgência miccional (NPU).

Nas avaliações com intervalo de duas semanas durante a consulta ambulatorial, realizou-se

perineometria e o download dos registros armazenados nos equipamentos.

A perineometria consiste na monitorização da pressão usando-se balonete intra-vaginal,

durante uma contração sustentada e a partir da qual pode-se extrair a intensidade perineométrica

), tempo para atingir a intensidade máxima (T

) e a pressão basal (P

), conforme mostrado na

figura 18.

A partir dos registros armazenados no equipamento utilizado pela voluntária

domiciliarmente, extraiu-se:

- adesão ao tratamento, definida como a razão entre o número de sessões de exercício

registradas no equipamento pelo período (em dias) de tratamento. Assim, se a paciente realizar

uma sessão por dia, conforme recomendado, terá adesão de 100 %;

- percentual de contrações efetivamente realizadas: para isso utilizou-se o critério definido

no item parâmetros extraídos a partir dos sinais de pressão. O percentual de contrações

efetivamente realizadas é a razão deste número por 60, correspondente à quantidade diária

recomendada de contrações. Este percentual corresponde a uma taxa de performance na

realização dos exercícios.

3.5 Análise estatística

Os dados quantitativos foram descritos empregando-se a média e desvio-padrão. Utilizou-

se para comparação entre o início e o final do tratamento (13 semanas) o teste t de Student para

amostras pareadas e para comparação entre as características dos grupos o teste de análise de

variâncias (ANOVA) e o teste χ

Os dados foram avaliados pelo teste de Shapiro-Wilk visando à verificação de sua

distribuição normal. Analisou-se as variáveis do diário miccional utilizando o teste não

paramétrico de Wilcoxon.

O software de análise estatística empregado foi o Statistical Package for the Social

Sciences (SPSS) versão 13.0 (SPSS Inc., Chicago, USA). O nível de significância foi

estabelecido em 5%.

Capítulo 4

Resultados

Neste capítulo, apresenta-se os resultados dos ensaios para determinação das

características do transdutor empregado nas medidas de pressão e a avaliação da instrumentação

desenvolvida para uso domiciliar. Além disso, apresentam-se os resultados das variáveis

objetivas e subjetivas ao início e final do protocolo de 13 semanas e da adesão e performance na

realização dos exercícios, bem como a análise estatística das mesmas.

4.1 Ensaios com o transdutor

4.1.1 Curva de calibração do sensor

O sensor de pressão MPX2010DP, calibrado e compensado em temperatura, usado nestas

medidas, foi condicionado para que a pressão de 120 cmH

O forneça uma saída em tensão de 1,6

V, conforme ilustra o gráfico da figura 20.

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000

100

120

140

V (mV)

P (cmH2O)

Curva de calibração do sensor de pressão

P = 0.0765 * V -2.1523

Figura 20: Curva de calibração do sensor de pressão, entre 0 e 120 cmH

O (r

=0,999).

Adotou-se cmH

O como unidade de pressão para o eixo das ordenadas por se tratar da

unidade comumente empregada nos trabalhos envolvendo medidas de pressão resultante de

contrações da musculatura pélvica.

Este procedimento de levantamento da curva do sensor poderia ser considerado

desnecessário, uma vez que os dados fornecidos pelo fabricante relatam excelente linearidade de

resposta (±1 % da tensão de fundo de escala).

4.1.2 Comportamento do transdutor com a variação de temperatura

No momento da conexão do sensor de pressão ao balonete, o ar em seu interior encontra-se

na temperatura ambiente e à pressão atmosférica.

Esta conexão produz um incremento de pressão de aproximadamente 10 cmH

O (dado

experimental) no balonete, valor este medido pelo sensor de pressão diferencial MPX2010DP do

fabricante Motorola e pelo módulo SMRT-EB com sensor de 5 PSI do fabricante Sensym.

Porém, ao ser introduzido no corpo humano, ou seja, na cavidade vaginal, sofrerá uma

variação de temperatura atingindo a temperatura corporal de aproximadamente 36,7 °C. Esta

temperatura poderá ter variações inter-pessoais e ao longo do ciclo menstrual (MCCREESH,

EVANS e SCANLON, 1996). Torna-se, então, necessário definir uma rotina de calibração que

minimize o erro decorrente dessa variação de temperatura.

Essa variação de temperatura promove uma variação na pressão do ar no interior do

balonete. Trata-se de uma transformação isovolumétrica (isocórica), pois o volume do balonete e

a quantidade de ar em seu interior não se alteram. Para comprovação disso, montou-se o setup

experimental mostrado na figura 21 para variar a temperatura no interior do balonete de modo

uniforme e controlado.

A estrutura consistia de um banho-maria com aquecimento da água à resistência elétrica.

Simultaneamente, realizava-se a monitorização da temperatura da água, pressão no interior do

balonete e saída em tensão do sensor de pressão.

A medição da saída em tensão do sensor de pressão foi realizada com multímetro modelo

Fluke 77, da temperatura da água com termômetro a termopar com resolução de 0,1°C e precisão

de 0,5 % e da pressão com o módulo calibrador de pressão SMRT-EB (Sensym).

O módulo calibrador de pressão SMRT-EB consiste de uma placa de avaliação do sensor

modelo SMRT com os seguintes recursos:

- display de cristal líquido com 16 caracteres,

- transmissão serial de valores de pressão adquiridos,

- taxa de amostragem de aproximadamente 5 Hz,

- conversão de valores amostrados em várias escalas: PSI, inH

O, inHg, kPa, mBar,

cmH

O, mmHg.

O sensor da série SMRT é um transdutor de pressão de alta precisão e baixo custo,

compensado digitalmente (SENSYM, 1997). Com essa técnica de compensação, são reduzidos

erros devido à não-linearidade de pressão e drift térmico.

Cada sensor é individualmente caracterizado em sua faixa de pressão e temperatura de

trabalho e os dados resultantes são armazenados na memória. Assim, os dados armazenados

representam a curva de transferência ideal deste sensor de pressão. Durante a operação normal, o

microprocessador mede a temperatura e a saída do sensor de pressão para cada leitura e executa

a compensação com os dados armazenados em memória. O resultado disso é um transdutor de

pressão com erro máximo de 0,5 % F.S. (fundo de escala) na faixa de temperatura de –20 °C a

+85°C.

Aquecedor a Resistência

Sensor

Temperatura

Seringa

Água

Sensor de pressão

3,5 cm

Calibrador de Pressão

Figura 21: Setup experimental proposto para caracterização da probe vaginal frente a variações de temperatura.

Os resultados podem ser vistos na figura 22. Uma variação de temperatura de 28 a 37 °C

produz um incremento de aproximadamente 16 cmH

O na pressão no interior do balonete. Esta

variação de pressão tem a mesma ordem de grandeza das variações de pressão que se pretende

medir, justificando os cuidados no seu controle.

O ar não é um gás ideal, mas em determinadas condições apresenta um comportamento que

segue a lei dos gases. Isto é demonstrado pelo comportamento aproximadamente linear da

pressão com o aumento da temperatura. O valor da variação de pressão no interior do balonete

pode ser calculado, conhecendo-se a temperatura inicial e final.

26 28 30 32 34 36 38 40

T (°C)

P (cmH2O)

P = 1,829 * T - 44,035

Figura 22: Pressão no interior do balonete medida por meio do módulo SMRT-EB com um sensor de 5 PSI do

fabricante Sensym (r

=0,998).

Hahn et al. (1996) conectaram o balonete ao sensor de pressão através de um tubo de 2 m

de comprimento. A simulação deste experimento mostra que as variações de pressão com a

temperatura também ocorrem, porém, um pouco atenuadas, possivelmente devido à maior

quantidade de ar do sistema e parte do volume de ar estar à temperatura ambiente, conforme

ilustra a figura 23.

24 26 28 30 32 34 36 38 40

T (°C)

P (cmH2O)

Probe conectada ao sensor por tubo de 2 m

Figura 23: Simulação do sistema de medição usado por Hahn et al. (1996) com o balonete conectado ao sensor de

pressão por meio de um tubo de 2m de comprimento.

O mesmo arranjo da figura 21 foi usado para levantamento da curva tensão de saída do

sensor versus temperatura. Cabe ressaltar que a conexão da probe ao sensor foi realizada à

temperatura ambiente, 25°C naquele dia, sem pressurização adicional.

Uma vez estabilizada a temperatura, aplicava-se pressão ao sistema através da seringa

acoplada. O volume de água do sistema garantia a inércia térmica para manter a temperatura

estável durante as medidas.

As curvas ilustradas na figura 24 apresentaram um comportamento similar, partindo de

tensões diferentes, devido à variação de pressão com a temperatura, e descrevendo retas paralelas

com coeficiente angular de 0,116. A partir de determinados valores de pressão, sofrem uma

mudança de comportamento, alteram o coeficiente angular para 0,074, que corresponde ao

coeficiente da reta de calibração do sensor isoladamente.

Este ponto de mudança de inclinação é maior quando a temperatura aumenta, sugerindo

uma relação entre esses dois fatores.

O aumento de temperatura produz uma pressurização na probe, com relação linear,

conforme mostra-se na figura 22. Logo, deve ser possível simular este comportamento à

temperatura ambiente, simplesmente pressurizando o interior da probe.

Os resultados são mostrados na figura 25 e confirmam a hipótese levantada. Logo, a probe

pressurizada tem um comportamento linear até uma determinada pressão e após isto a reta

assume outra inclinação. Isto ocorre possivelmente devido à deformação do balonete de silicone

da probe.

200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

100

120

V (mV)

P (cmH2O)

α = 0,1157

α = 0,0739

36°C

39°C

Figura 24: Curvas de calibração obtidas a diferentes temperaturas (α corresponde ao coeficiente angular).

A tabela 1 da seção 2.4.4 mostra valores de medidas de pressão intra-vaginal obtidos em

trabalhos de diversos pesquisadores empregando probes vaginais de diferentes formatos e

tamanhos. A partir desses dados, acredita-se que uma faixa de medição de pressão de 0 a 100

cmH

O seja adequada para o estudo envolvendo pacientes incontinentes.

Para que o transdutor de pressão tenha um comportamento linear na faixa de 0 a 100

cmH

O, percebe-se, a partir da figura 25, que a pressurização da probe deve ser superior a 20

cmH

O durante as medidas. Desta forma, a mudança de declividade da reta ocorrerá fora da

faixa de trabalho.

Esta pressurização pode ser obtida injetando-se ar no interior da probe, ou será atingida

simplesmente pela dilatação do ar devido à variação de temperatura entre o ambiente e o interior

do corpo humano.

Considerando-se que a conexão da probe ao balonete produz um incremento de pressão de

aproximadamente 10 cmH

O (medida experimental), será necessária uma variação de pressão

por temperatura de pelo menos 10 cmH

O. Isto só é possível com uma diferença de temperatura

de 5,5 °C entre a temperatura da probe e o corpo humano, dado este obtido a partir da curva da

figura 22. Caso isto não ocorra, nas pressões próximas ao fundo de escala ocorrerá um erro na

medida.

200 400 600 800 1000 1200 1400

100

V (mV)

P (cmH2O)

α = 0,0787

α = 0,1125

15 cmH2O

24 cmH2O

20 cmH2O

Figura 25: Curvas de calibração obtidas com a probe em diferentes pressurizações iniciais (α corresponde ao

coeficiente angular).

A medição da temperatura do ar no interior do balonete permitiria escolher a melhor curva

de calibração para cada caso. Porém, não é uma tarefa simples e acrescenta complexidade

construtiva à probe tornando-a mais delicada e susceptível a danos mecânicos.

Em razão disso, adotou-se uma outra abordagem subtraindo-se das curvas o valor de offset

correspondente à pressão zero (pressão atmosférica). Assim, as curvas passam a ter o mesmo

comportamento em toda a faixa de trabalho, conforme pode ser visto na figura 26.

Este procedimento deve ser realizado com a probe introduzida na cavidade vaginal da

paciente e após estabilização térmica. O valor descontado incluirá, então, o offset inicial do

sensor, a variação de pressão por temperatura e a pressão de repouso (basal). A partir deste

ponto, medir-se-ão apenas variações de pressão.

A paciente é orientada a permanecer na posição deitada, com as pernas semi-flexionadas e

respirando normalmente, pois tosse, espirros, alteração do padrão respiratório ou eventuais

movimentos que possam alterar a pressão intra-abdominal podem afetar o procedimento de

definição da linha de base. Uma vez detectada uma linha de base estável por 5 s (tempo

escolhido pelo pesquisador), o software se encarrega de calcular a pressão média deste intervalo

e esse valor passa a ser subtraído de todas as leituras de pressão.

0 200 400 600 800 1000 1200

100

120

V (mV)

P (cmH2O)

36°C

39°C

Figura 26: Curvas de calibração após correção de pressão de offset (subtração da pressão média após estabilização

térmica).

O sensor de pressão usado no design final do transdutor é o MPX5010DP, sensor do

fabricante Motorola compensado em temperatura e calibrado na faixa de 0 a 10 kPa.

O sinal de tensão do sensor é aplicado à entrada do conversor A/D de 10 bits do

microcontrolador. A curva de resposta da saída do conversor A/D é mostrada na figura 27, sendo

representada pela reta com equação P=0,165*AD+0,393, onde P está em cmH

Uma vez definido o comportamento da probe e sua curva de calibração, realizou-se um

ensaio com uma paciente voluntária. A probe foi introduzida na vagina da paciente, aguardou-se

a estabilização térmica, retirou-se a probe para avaliar a variação de pressão pelo efeito térmico e

novamente introduziu-se a mesma. O resultado é mostrado na figura 28.

A variação de pressão devido ao aumento de temperatura atingiu 13 cmH

O, a pressão

basal foi de aproximadamente 24 cmH

O e os picos de contração 35 cmH

O. Percebe-se neste

ensaio a importância de considerar os efeitos da variação térmica, que são da mesma ordem de

grandeza das variáveis monitoradas, bem como do erro nos casos de ser subestimada.

0 100 200 300 400 500 600 700

100

120

Saída conversor A/D (unidades)

P (cmH2O)

P= 0,165 * AD + 0,393

Figura 27: Curva de saída do conversor A/D, com balonete a 37° C (em azul) e reta de ajuste

com r

=0,999 (em vermelho).

0 50 100 150 200 250

100

P (cmH2O)

Introdução da probe

Retirada da probe

Incremento de pressão por

variação térmica

Pressão Basal

Picos de contração

Tempo (s)

Figura 28: Ensaio com paciente voluntária empregando a probe vaginal, onde são mostrados o incremento de

pressão por efeito térmico, a pressão basal e os picos de pressão provocados pela contração da musculatura pélvica.

4.1.3 Resposta dinâmica do transdutor

Os tempos esperados para ativação da musculatura pélvica e para que a força de

contração atinja seu valor máximo são da ordem de décimos de segundo. Por isso, a resposta

dinâmica do transdutor deve ser muito inferior a este tempo.

O sensor de pressão Motorola tem rise time especificado de 1 ms. Porém, o transdutor,

composto pelo conjunto balonete e sensor de pressão, foi testado para avaliar o tempo de

resposta a um degrau de compressão. Para isso, provocou-se a queda de uma massa de 200 g

sobre o balonete, simulando uma variação brusca de pressão sobre o balonete.

O resultado é mostrado na figura 29 e o tempo de resposta medido foi de 10 ms.

Figura 29: Resposta do transdutor vaginal a um degrau de pressão.

Tempo no eixo X igual a 10 ms/div e tensão no eixo Y de 1 V/div.

4.2 Protótipo do equipamento

A figura 30 mostra a engenharia de produto final do equipamento apresentado no item

descrição dos equipamentos.

O equipamento tem como dimensões externas 123x84x38 mm e peso de 320 g, incluindo

as baterias de NiMH.

Este hardware apresenta consumo de aproximadamente 20 mA para o equipamento de

biofeedback e EMAP seqüenciados e 30 mA para o equipamento com estimulação elétrica. No

modo SLEEP do microcontrolador, o consumo médio medido ficou em 50 µA. Com isso, as

baterias de 600 mA/h (NiMH) garantem uma autonomia superior a 2 semanas de uso normal.

Outras características técnicas:

- faixa de medição de pressão: 0 a 120 cmH

- intensidade de corrente do módulo estimulador: 0 a 100 mA em carga de 150 Ω,

- interface serial padrão RS-232 com velocidade de 115200 bits/s,

- capacidade de memória: 1 Mbyte.

Figura 30: Foto do protótipo do equipamento desenvolvido.

4.3 Testes com a instrumentação

4.3.1 Módulo Biofeedback

Após testes de laboratório submeteu-se o protótipo a ensaios de campo com voluntárias

(médicas e fisioterapeutas), que utilizaram o equipamento em suas residências. A figura 31

mostra a representação gráfica de cinco dias consecutivos de uso do equipamento, que

corresponde a um arquivo de 335 kbytes.

Figura 31: Plotagem do arquivo referente a 5 dias consecutivos de utilização domiciliar do equipamento configurado

para a opção biofeedback.

A figura 32 representa uma sessão de exercícios composta de três séries de 10 contrações

rápidas e 10 contrações lentas intercaladas com um período de repouso de 72 s.

Figura 32: Sessão de exercícios composta por 3 séries de 10 contrações rápidas (2 s/4 s) e 10 contrações lentas (4 s/

4 s) com intervalo de 72 s de repouso.

A figura 33 mostra um zoom de um segmento de apenas uma série de contrações rápidas

e lentas.

Figura 33: Série de exercícios composta por 10 contrações rápidas seguidas de 10 contrações lentas.

Na figura 34 mostra-se uma sessão de exercícios típica realizada em ambiente domiciliar,

plotada a partir do registro armazenado na memória do equipamento.

Figura 34: Sessão de exercícios - em azul, exercícios propostos e em vermelho, exercícios efetivamente realizados.

4.3.2 Módulo Estimulador

Em experimentos prévios, não publicados, foi medida a impedância do tecido intravaginal

usando-se eletrodos internos e esta ficou na faixa de 120 Ω a 250 Ω. O circuito do estimulador

foi, então, testado com carga de 150 Ω e a forma de onda na saída é mostrada na figura 35.

Figura 35: Forma de onda do sinal de estimulação elétrica com carga de 150 Ω adquirida com osciloscópio

Tektronix THS710, à esquerda (eixo X - 20 ms/div, eixo Y - 5V/div), trem de pulsos e à direita (eixo X - 100 µs/div,

eixo Y - 5V/div), pulso de estimulação.

McCreery et al. (1990) realizaram estudos em animais, empregando estimulação elétrica

transcranial direta na freqüência de 50 Hz, e demonstraram que densidades de corrente abaixo de

250 A/m

(250 µA/mm

) não produzem dano ao tecido cerebral mesmo aplicadas por um

período superior a 7 h.

O eletrodo intravaginal da probe mostrada na figura 8 tem formato anelar com 26 mm de

diâmetro e 7 mm de altura, ou seja, oferece uma área de contato de 571 mm

. Usando-se a

referência anterior poder-se-ia aplicar aproximadamente 143 mA, valor este superior ao limite

estabelecido de 100 mA, sem produzir dano em tecido cerebral.

Eriksen, Bergmann e Eik-Nes (1989) aplicaram estimulação elétrica em um grupo de

mulheres com instabilidade idiopática do músculo detrusor e incontinência urinária de urgência

utilizando eletrodos intravaginais ou anais. A intensidade média de corrente dos pulsos

monofásicos com freqüência de 5-10 Hz e duração de 1 ms foi de 86 mA. Envolveram no estudo

48 mulheres e não relataram efeitos adversos.

Os parâmetros utilizados no estudo citado definem um pulso de estimulação com carga

média de 86 µC, bastante superior ao valor máximo de carga do estimulador proposto, que é de

30 µC (100 mA e 300 µs).

4.4 Resultados do ensaio clínico

No presente estudo, foram alocadas 35 pacientes, divididas nos três grupos de intervenção.

Durante o protocolo de estudo, ocorreram 3 perdas, 2 pacientes devido às dificuldades em

retornar ao hospital a cada duas semanas e 1 paciente que transferiu sua residência para outro

estado. Estas pacientes foram excluídas da análise estatística. A distribuição de pacientes em

cada grupo ficou em 10 no grupo I (BIO), 11 no grupo II (ELETRO) e 11 no grupo III (EMAP).

Conforme pode ser observado na tabela 2, os grupos apresentaram características

homogêneas.

Dentre o grupo de pacientes, 43,8% (14) estavam no menacme e 56,2% (18) na

menopausa, sendo que destas apenas três realizavam terapia de reposição hormonal (TRH).

O cálculo de adesão foi realizado pela razão entre o número de sessões registradas na

memória do equipamento pelo número de dias do tratamento. A adesão ao tratamento não

mostrou diferenças estatisticamente significativas entre os grupos, bem como o número de dias

em que as pacientes participaram do tratamento, conforme indica a tabela 3.

Tabela 2: Características das pacientes (n=32)

Variável BIO ELETRO EMAP p

Idade (anos) 54,70 (6,94) 49,18 (6,06) 52,09 (13,78) 0,434*

IMC (kg/m

) 29,80 (6,36) 30,63 (10,11) 30,73 (12,17) 0,973*

partos vaginais 2,40(1,26) 1,54(1,37) 2,27(1,35) 0,291*

Histerectomia 2(20%) 2(18,2%) 1(9,1%) 0,757**

Cirurgia IU 3(30%) 1(9,1%) 4(36,4%) 0,305**

Uso de diurético 4(40%) 1(9,1%) 2(18,2%) 0,216**

IUE

IUM

5(50%)

5(45,5%)

6(54,5%)

4(36,4%)

7(63,6%)

0,812**

Resultados apresentados em média (dp) ou n(%)

BIO: Grupo I, ELETRO: Grupo II, EMAP: Grupo III

IMC: Índice de Massa Corporal

IU: incontinência urinária

IUE: Incontinência urinária de esforço, IUM: Incontinência urinária mista.

* ANOVA

** Teste χ

Tabela 3: Adesão, performance e duração do tratamento (n=32)

Variável BIO ELETRO EMAP p **

Adesão (%) 75,31(9,44) 75,37(16,22) 84,09(11,31) 0,201

Performance (%) 81,79(27,56)* 70,77(17,25) 51,26(29,27)* 0,029

dias tratamento 90,50(5,10) 89,73(5,66) 89,81(7,32) 0,952

Resultados apresentados em média (dp)

BIO: Grupo I, ELETRO: Grupo II, EMAP: Grupo III

* Diferença estatisticamente significativa

** ANOVA

A performance foi calculada pela razão entre o número de contrações efetivamente

realizadas, determinadas utilizando-se o critério definido no item 3.2, pelo número de sessões

realizadas multiplicado por 60 (número de contrações propostas por sessão). Observou-se

diferença estatisticamente significativa entre os grupos e, especificamente, entre o grupo BIO e o

EMAP com p=0,025, a partir do teste estatístico de Tukey. No grupo BIO, 80% das pacientes (8)

apresentaram performance superior a 80% durante o uso domiciliar, percentual este de 27,3% (3)

nos grupos EMAP e ELETRO.

4.4.1 Perineometria

A tabela 4 mostra os resultados da avaliação perineométrica ao início e final do

tratamento e em todos os grupos foi observado um aumento significativo (p<0,05) na força de

contração máxima da musculatura pélvica, demonstrando uma hipertrofia desta musculatura.

As variáveis, pressão basal e tempo de ativação muscular não apresentaram diferenças

estatisticamente significativas.

Tabela 4: Resultados da avaliação perineométrica (n=32)

Variável Grupo Início 3 meses p **

BIO 35,05 (26,30) 56,05 (25,36) 0,024*

(cmH

O) ELETRO 31,08 (14,13) 50,24 (22,16) 0,004*

EMAP 36,12 (22,94) 47,54 (23,97) 0,024*

BIO 39,75 (16,14) 42,89 (20,98) 0,257

(cmH

O) ELETRO 44,73 (24,14) 52,10 (16,61) 0,279

EMAP 38,37 (22,20) 36,69 (12,11) 0,678

(s) BIO 0,80 (0,41) 0,79 (0,48) 0,932

ELETRO 1,17 (0,71) 0,73 (0,29) 0,081

EMAP 1,05 (0,86) 0,62 (0,24) 0,123

Resultados apresentados em média (dp)

BIO: Grupo I, ELETRO: Grupo II, EMAP: Grupo III

: Intensidade perineométrica; T

: tempo para atingir a intensidade máxima e P

: Pressão basal

* Diferença estatisticamente significativa

**Teste t para amostras pareadas

4.4.2 Questionário de Qualidade de Vida

Os escores globais do King´s Health Questionnaire são mostrados na tabela 5. Em todos

os grupos, observou-se uma redução significativa na percepção subjetiva do impacto da

incontinência em suas vidas.

Tabela 5: Escores do QQV (n=32)

Grupo Início 3 meses p **

BIO 62,90 (16,62) 43,20 (8,34) 0,004*

ELETRO 56,00 (17,30) 32,36 (16,68) 0,002*

EMAP 60,45 (19,01) 48,27 (21,12) 0,027*

Resultados apresentados em média (dp)

BIO: Grupo I, ELETRO: Grupo II, EMAP: Grupo III

* Diferença estatisticamente significativa

**Teste t para amostras pareadas

4.4.3 Diário miccional e variáveis urodinâmicas

A tabela 6 mostra o número de micções diárias (NMD), o número de micções noturnas

(NMN), o número de perdas por esforço (NPE) e o número de perdas por urgência (NPU)

extraídas a partir do diário miccional preenchido pelas pacientes.

O número de perdas por esforço apresentou uma redução estatisticamente significativa

(p<0,02) em todos os grupos e observou-se uma forte tendência de redução no número de

micções diárias e número de perdas por urgência.

Como os dados do diário miccional apresentavam desvios padrões superiores a 50% da

média, optou-se por uma análise não paramétrica, empregando o teste de Wilcoxon.

Tabela 6: Resultados do diário miccional (n=32)

Variável Grupo Início 3 meses p **

NMD

BIO 9,50 (7,75-10,50) 7,00 (4,00-8,25) 0,027*

ELETRO 6,00 (5,00-7,00) 5,00 (5,00-6,00) 0,058

EMAP 9,00 (8,00-9,00) 7,00 (5,00-10,00) 0,052

NMN

BIO 1,50 (1,00-3,00) 1,00 (1,00-2,00) 0,098

ELETRO 1,00 (1,00-2,00) 0,00 (0,00-1,00) 0,010*

EMAP 3,00 (1,00-4,00) 2,00 (1,00-2,00) 0,196

NPE

BIO 4,00 (1,75-6,50) 1,00 (0,00-2,00) 0,021*

ELETRO 3,00 (2,00-3,00) 0,00 (0,00-1,00) 0,008*

EMAP 3,00 (2,00-5,00) 2,00 (0,00-3,00) 0,007*

NPU

BIO 2,00 (0,00-3,00) 0,00 (0,00-1,25) 0,025*

ELETRO 0,00 (0,00-2,00) 0,00 (0,00-0,00) 0,038*

EMAP 1,00 (0,00-4,00) 1,00 (0,00-2,00) 0,111

Resultados apresentados em mediana(quartil 25% - quartil 75%)

BIO: Grupo I, ELETRO: Grupo II, EMAP: Grupo III

NMD: número de micções diárias, NMN: número de micções noturnas, NPE: número de perdas por esforços, NPU:

número de perdas por urgência

* Diferença estatisticamente significativa

**Teste de Wilcoxon

Os resultados da avaliação urodinâmica podem ser vistos na tabela 7. As variáveis

capacidade cistométrica máxima, primeiro desejo miccional e resíduo urinário não mostraram

diferenças estatisticamente significativas entre o início e o final do tratamento.

Tabela 7: Resultados da avaliação urodinâmica (n=32)

Variável Grupo Início 3 meses p *

CVM BIO 341,11 (153,50) 366,67 (167,71) 0,133

(ml) ELETRO 310,45 (85,89) 334,55 (65,78) 0,394

EMAP 306,82 (101,35) 327,27 (90,45) 0,152

PDM BIO 181,11 (74,24) 205,56 (58,33) 0,194

(ml) ELETRO 138,18 (50,16) 150,00 (63,25) 0,379

EMAP 146,36 (79,28) 154,55 (61,05) 0,496

RU BIO 17,78 (32,70) 0,00 (0,00) 0,142

(ml) ELETRO 3,18 (4,62) 3,64 (6,74) 0,863

EMAP 11,36 (29,67) 16,82 (28,83) 0,104

Resultados apresentados em média (dp)

BIO: Grupo I, ELETRO: Grupo II, EMAP: Grupo III

CVM: Capacidade vesical máxima, PDM: Primeiro desejo micional, RU: Resíduo urinário

*Teste t para amostras pareadas

A avaliação dos resultados do tratamento mostrou que após 3 meses, 71,9% das pacientes

(23) tiveram cura ou melhora significativa, 18,8% (6) melhora parcial de sintomas e 9,3% (3)

resposta ruim, sendo encaminhadas para tratamento cirúrgico. Estes percentuais foram definidos

a partir da avaliação subjetiva da própria paciente.

Nas tabelas 8 a 22 do Apêndice I são mostradas as características das pacientes em cada

grupo e os resultados completos das variáveis analisadas.

Capítulo 5

Discussão

Kegel (1948) foi o primeiro pesquisador a relatar a eficácia do treinamento da MAP no

tratamento da incontinência urinária feminina. Desenvolveu um dispositivo, que denominou

perineômetro, para informar às pacientes quanto à intensidade da contração da MAP, porque

muitas mulheres são incapazes de contrair corretamente os músculos pélvicos e necessitam de

motivação para persistir no tratamento (KEGEL, 1948, 1951). Em seus estudos não controlados

e não randomizados, empregando este dispositivo como técnica de biofeedback, encontrou taxas

de cura de 84% nos diversos tipos de incontinência.

Desde então, vários ensaios clínicos têm repetido os resultados e demonstram que os

exercícios são mais efetivos quando comparados com pacientes não tratados ou sob efeito

placebo. As taxas de cura têm variado entre 44 e 67% nos estudos que comparam pacientes que

realizaram exercícios perineais e pacientes não tratados ou com outras metodologias de

tratamento (BØ, 1999, 2004; MORKVED, BØ e FJORTOFT, 2002; BERGHMANS et al., 1998,

2000; HAY-SMITH et al., 2007).

Os resultados encontrados na literatura sobre o uso de biofeedback em adição aos EMAP

são conflitantes. Morkved, Bø e Fjortoft (2002) estudaram um grupo de mulheres de 30 a 70

anos que participaram de um programa de treinamento de 6 meses, com um grupo realizando

apenas exercícios e o outro realizando exercícios com biofeedback. Ambos os grupos mostraram

melhoras significativas nas perdas de urina e tiveram altas taxas de cura; porém, não houve

diferença estatisticamente significativa entre os grupos.

Também há resultados conflitantes em revisões sistemáticas e meta-análises. Berghmans et

al. (1998, 2000) não encontraram evidências de que adicionar biofeedback aos EMAP seja

superior que EMAP somente. Todavia, De Kruif e van Wegen (1996) conduziram uma meta-

análise que mostrou uma tendência em favor de biofeedback com EMAP ser mais efetivo que

EMAP somente.

Essas técnicas, para tornarem-se viáveis terapeuticamente, devem ser eficazes e a paciente

precisa fazer o tratamento em casa com supervisão apenas em visitas periódicas ao consultório

médico. As pacientes devem executar o programa de tratamento 2 ou 3 vezes por semana

(porém, o ideal seria realizar todos os dias) e esta rotina de atendimento teria um alto custo para

atendimento ambulatorial em hospitais ou clínicas.

Jundt, Perchers e Dimpfl (2002) relataram o problema de avaliar a adesão das pacientes,

confiando apenas nos relatos verbais ou diários de exercícios mantidos durante o uso domiciliar.

Os equipamentos usados em diversos trabalhos de pesquisa ou disponíveis comercialmente

apresentam limitações técnicas e não permitem o acompanhamento efetivo da adesão e qualidade

dos exercícios realizados pelas pacientes. A instrumentação desenvolvida para o presente estudo

é portátil, com memória para armazenar o ciclo de exercícios realizados por um período de duas

semanas, para posterior análise de adesão e performance.

Acredita-se que a monitorização e informação à paciente, em cada consulta, de seu

desempenho durante o uso domiciliar dos equipamentos seja um importante fator de motivação.

5.1 Instrumentação para monitorização da contração da MAP

A técnica adotada para medir a contração da musculatura pélvica foi a manometria com

balonete conectado a um sensor de pressão. Acredita-se que os resultados fornecidos pela

manometria representem uma melhor aproximação da força de contração da musculatura pélvica,

uma vez que os registros de EMG de superfície são afetados por uma série de fatores e a

intensidade deste sinal (valor RMS ou retificado médio) pode ter uma relação não linear com a

força produzida, especialmente em contrações máximas, conforme relatos de Turker (1993).

Alguns equipamentos disponíveis comercialmente como o Neurotrac (EMS Physio Ltd,

Oxford Shire, Inglaterra) e o Vitacom BF-106 (Trondheim, Noruega) empregam o sinal de EMG

para determinação da força de contração da MAP e possuem probes robustas e de fácil limpeza.

Outros como o Peritron (Cardio Design, Austrália) utilizam balonetes com ar em seu interior.

Os ensaios com a probe vaginal da empresa BEAC Biomedical (Stradella (PV), Italy)

mostraram a necessidade de estabilização térmica para a obtenção de resultados confiáveis,

aspecto este negligenciado em diversos trabalhos que empregam balonetes com ar para medidas

de força de contração da MAP (BØ et al., 1990; HAHN et al., 1996; BØ e FINCKENHAGEN,

2001). Este tempo, definido em experimentos de laboratório e em pacientes, ficou em torno de

90 s.

Os resultados dos experimentos mostrados no item ensaios com o transdutor permitiram

avaliar o comportamento do transdutor, que apresenta ar em seu interior, frente às variações de

temperatura. Tais variações podem ser superiores a 20° C, considerando-se a temperatura

corporal em aproximadamente 36,7° C e a temperatura ambiente inferior a 15° C, produzindo um

aumento de pressão no interior do balonete por dilatação térmica do ar superior a 35 cmH

Em experimento com uma voluntária, mostrado na figura 28, avaliou-se este aumento de

pressão por variação de temperatura que foi de 13 cmH

O, enquanto as pressões basais (de

repouso) e de contração foram de 24 cmH

O e 35 cmH

O, respectivamente.

O importante é que as variações de pressão por efeito térmico são da mesma ordem de

grandeza das medidas realizadas, não podendo ser negligenciadas.

As variações de temperatura inter-pessoais e ao longo do ciclo menstrual podem atingir de

2° C a 3° C (MCCREESH, EVANS e SCANLON, 1996). Torna-se, então, necessário definir

uma rotina de calibração que minimize o erro associado. As curvas da figura 26 mostram a

semelhança de comportamento do transdutor na faixa de 36° C a 39° C e ao descontar-se o offset

de pressão faz-se com que a equação de calibração seja a mesma neste intervalo de temperatura,

para pressões na faixa de 0 a 100 cmH

Jones (1994) descreveu o desenvolvimento de um perineômetro, empregando câmara de ar

conectada a sensor de pressão, com possibilidade de fornecer biofeedback visual ou auditivo.

No mesmo artigo relatou que os perineômetros de baixo custo disponíveis comercialmente para

uso domiciliar são geralmente efetivos para a visualização de contrações musculares grosseiras,

mas tendem a ser imprecisos e inadequados para medidas quantitativas ou avaliação da evolução

durante o tratamento. Não demonstrou preocupações com as variações térmicas, porém foi um

dos únicos trabalhos encontrados que realizou ensaios para verificação da resposta dinâmica do

transdutor.

No presente projeto, a resposta a um degrau de pressão mostrou que o transdutor

empregado possui um tempo de resposta para variações de toda a faixa de 10 ms, tempo este

suficiente para responder às variações de pressão da MAP. A minimização da quantidade de ar

no sistema obtida com a colocação do sensor de pressão junto à probe contribuiu para esta

resposta.

Poder-se-ia considerar que as pacientes do grupo de EMAP seqüenciados, pelo fato de

usarem uma probe vaginal, tenham feedback sensitivo pela presença da probe, porém considera-

se esta informação pobre em relação à indicação da intensidade de contração em tempo real em

display gráfico do grupo de biofeedback propriamente dito. Em verdade, as pacientes do grupo

de EMAP não necessitariam da probe para realizar os exercícios, entretanto, esta permite

monitorar os exercícios executados e avaliar a adesão ao protocolo. Além disso, permite avaliar a

quantidade e intensidade dos exercícios realizados em ambiente domiciliar.

Taylor e Henderson (1986) realizaram estudo comparando dois grupos de pacientes, um

deles utilizando biofeedback com sensor vaginal de EMG e outro apenas o sensor vaginal, que

funcionaria como dispositivo resistivo (exercício isométrico). Obtiveram redução de 100 % dos

sintomas no grupo que recebeu biofeedback e 67 % no grupo que utilizou apenas o sensor.

A técnica empregada para monitorização das contrações da MAP não permite a detecção

do movimento de elevação para dentro preconizado na literatura como forma de verificação da

correta contração da musculatura pélvica (KEGEL, 1948,1951; BØ, 2005). Mas indiretamente,

através do formato das curvas de pressão armazenadas na memória dos equipamentos, pode-se

inferir se a paciente está executando alguma manobra inadequada, como, por exemplo, Valsalva,

ou exacerbando a contração de músculos auxiliares, como os abdominais.

No presente estudo, todas as pacientes tiveram a monitoração dos exercícios realizados em

casa, não apenas as pacientes do grupo de biofeedback. Com isso, procurou-se minimizar os

aspectos subjetivos e avaliou-se se a paciente realmente executou os exercícios com a

intensidade e periodicidade recomendados.

O número de pacientes alocadas neste estudo não permitiu a comparação entre as técnicas,

mas a instrumentação desenvolvida abre a possibilidade de realização de estudos mais amplos

em ambiente domiciliar, envolvendo grupos maiores de pacientes.

O hardware desenvolvido baseado no microcontrolador PIC16F877 atendeu aos requisitos

propostos, pois permitiu a confecção de um equipamento portátil, reduzidas dimensões e baixo

consumo de energia. Visando responder a este último aspecto foram implementados recursos

para economia de energia como o desligamento de periféricos, desligamento automático depois

de determinado tempo sem utilização e manutenção do microcontrolador em condição de baixo

consumo (SLEEP) nos períodos de inatividade. Com isso, obteve-se autonomia superior a uma

semana de utilização, tempo este considerado adequado, pois é com esta periodicidade que os

usuários de telefones celulares normalmente fazem a recarga de seus aparelhos.

A engenharia de produto com design simples e robusto, mostrado na figura 29, propiciou a

utilização domiciliar e durante o protocolo de estudo os problemas apresentados limitaram-se a

mau-contato ou ruptura do cabo de conexão da probe ao equipamento e ligação do carregador

das baterias em tensão inadequada.

O custo unitário dos protótipos foi de aproximadamente U$ 300,00, considerando-se

apenas a matéria-prima utilizada na montagem dos equipamentos. Este custo poderá ser reduzido

para a produção em escala, o que demonstra a viabilidade do emprego deste equipamento para o

tratamento de pacientes que procuram atendimento na rede pública de saúde.

5.2 Protocolo clínico

A faixa etária da amostra ficou entre 30 e 70 anos de idade, período afetado de forma

significativa pela incontinência urinária nas populações em geral. Guarisi et al. (2001), em

estudo transversal envolvendo 456 mulheres climatéricas brasileiras, identificaram 35% de

mulheres com incontinência urinária de esforço. Portanto, os achados do estudo têm

aplicabilidade clínica bastante ampla considerando o grande número de pacientes nesta faixa

etária.

A faixa etária ampla do grupo de pacientes envolvidas no estudo deveu-se a aplicação do

protocolo a pacientes que procuraram o Ambulatório de Uroginecologia da HCPA nesse período.

Este aspecto merece especial atenção, pois pacientes de idades diversas têm estados hormonais e

características musculares diferentes.

Theofrastous et al. (2002) estudaram um grupo de 134 mulheres incontinentes e

observaram que a pressão de contração da MAP aumentou significativamente com os EMAP,

porém encontraram uma correlação fraca (r=0,32, p=0,04) com a redução dos episódios de

incontinência urinária. Também concluíram que a resposta ao tratamento não depende das

características demográficas das pacientes, severidade clínica da incontinência, medidas

urodinâmicas ou força inicial da MAP.

Choi, Palmer e Park (2007), em recente meta-análise, concluíram que o efeito dos EMAP

nos episódios de incontinência pode ser maior em mulheres mais jovens e que o número diário

de contrações e a duração do tratamento não estão relacionados aos efeitos, se o programa incluir

no mínimo 24 contrações por dia e for mantido por, no mínimo, seis semanas.

No presente trabalho, todas as pacientes realizaram EMAP, segundo um protocolo definido

pelo autor e apresentado no item delineamento do ensaio clínico. A diferença entre os grupos de

estudo deve-se à associação ou não de estimulação elétrica ou biofeedback.

Como o programa de exercícios não está estabelecido na literatura havendo diferenças nos

diversos protocolos empregados nos trabalhos, conforme descrito na revisão de Hay-Smith et al.

(2001), os pesquisadores adotaram uma seqüência de treinamento visando o recrutamento de

fibras rápidas e lentas da musculatura pélvica. Esta seqüência consiste de 10 contrações rápidas

(2 s de contração e 4 s de repouso) seguida de 10 contrações lentas (4 s de contração e 4 s de

repouso) repetidas por 3 vezes, com intervalo de 72 s entre elas.

Com isso, o tempo médio diário de cada paciente para a realização dos EMAP é inferior a

15 min. Esse é um aspecto importante, pois sessões muito longas ou repetidas diversas vezes ao

dia podem desestimular as voluntárias, reduzindo a adesão ao tratamento. A adesão e a repetição

diária dos exercícios é um aspecto fundamental, pois potencializa os mecanismos de plasticidade

muscular e cerebral.

Na classificação de exercícios físicos, pode-se considerar as contrações da musculatura

pélvica como exercício isométrico, pois não há movimento articular visível ou mudança

apreciável de comprimento durante a contração. Alguns autores, inclusive o próprio Kegel,

relatam o uso de exercícios isométricos resistidos, em que a paciente promove a contração contra

uma resistência progressiva (KEGEL, 1948,1951; FERGUSON et al., 1990).

No presente estudo, a resistência oferecida é fixa, ou seja, trata-se apenas da complacência

do balonete. As pacientes, por sua vez, foram instruídas a executar o máximo esforço possível.

A orientação às voluntárias durante as sessões de tratamento domiciliares ocorre

simultaneamente em modo texto e gráfico para uma compreensão intuitiva daquilo que devem

fazer. Tais telas de orientação, mostradas nas figuras 15, 43 e 44, tiveram sua usabilidade

avaliadas por um grupo de três designers e foram consideradas adequadas e capazes de evitar

possíveis erros de operação.

Myers (1993) relatou as dificuldades e complexidade significativa à implementação de

qualquer software da interface com o usuário e que há estudos que quantificam em 50% o tempo

e a quantidade de código relacionado diretamente à interface.

As pacientes foram orientadas a seguir as instruções fornecidas pelo equipamento e

procurou-se definir telas com figuras intuitivas (ícones) e informações textuais, porém tomando-

se o cuidado de não gerar telas com excesso de informação, o que poderia dificultar o

entendimento.

Os recursos implementados nos equipamentos permitem que todas as participantes tenham

o mesmo programa de treinamento domiciliar, ou seja, possibilita a padronização do protocolo

de tratamento.

O software de análise dos dados da perineometria permitiu a análise da pressão máxima de

contração (P

), pressão basal (P

) e do tempo para atingir a contração máxima (T

). Esta última

variável não havia sido avaliada em trabalhos anteriores e acredita-se que a redução de T

seja

um bom indicador do aumento do recrutamento de fibras musculares do tipo II e da coordenação

para o uso deste tipo de fibra, importante para a resposta rápida da musculatura pélvica a

aumentos de pressão abdominal e manutenção da continência. A análise das alterações de T

nos

grupos não mostrou diferenças estatisticamente significativas entre o início e o final do

tratamento, possivelmente devido ao tamanho reduzido de cada amostra. Porém, analisando-se o

grupo de 32 pacientes alocadas no estudo, obteve-se redução de T

com diferença

estatisticamente significativa (p=0,021).

A variável pressão máxima de contração representa a intensidade de contração da MAP, e

como teve um aumento significativo durante o protocolo, pode-se afirmar que ocorreu um

aumento do tônus muscular. Isto sugere uma hipertrofia muscular, porém não pode-se afirmar

categoricamente, pois não foram realizados exames de imagem para avaliação do componente de

massa muscular da MAP.

Os resultados obtidos nos três grupos demonstram que os exercícios pélvicos associados ao

biofeedback e à estimulação elétrica são efetivos no tratamento da incontinência urinária

feminina. Foram obtidas alterações significativas na intensidade perineométrica, número de

episódios de incontinência por esforço e nos escores do questionário de qualidade de vida. As

variáveis tempo de ativação muscular, número de perdas por urgência e número de micções

diárias mostraram uma tendência de redução. Porém, pode-se afirmar que os grupos de estudo

tiveram adesão homogênea, comprovada pelo controle efetivo de adesão, e que foram

submetidos a protocolos de tratamento idênticos. Este aspecto metodológico foi negligenciado

em trabalhos anteriores, onde o controle dos grupos foi parcial.

Alguns trabalhos empregaram o controle eletrônico da adesão das pacientes através da

monitorização do tempo de uso em estudos com estimulação elétrica (BØ, TALSETH e

HOLME, 1999; BARROSO et al., 2004) ou dos valores máximos de contração executados nos

grupos de EMAP com biofeedback (AUKEE et al., 2002, 2004; JUNDT, PESCHERS e

DIMPFL, 2002, MORKVED, BØ e FJORTOFT, 2002).

Morkved, Bø e Fjortoft (2002) reportaram que 88,9% do grupo de biofeedback e 85,3% do

grupo de EMAP realizaram o treinamento de seus músculos pélvicos mais de três vezes por

semana.

Liao et al. (2006) envolveram 55 mulheres em um programa de treinamento que

recomendava a prática de 90-120 contrações por dia durante 30 min. A partir de relatos das

pacientes verificaram que apenas 27% realizavam a quantidade recomendada de contrações,

enquanto 33% e 27% realizavam de 1-2 h por semana e 1-2 h por mês, respectivamente.

Observaram também que pacientes com incontinência mais severa tendem a praticar os

exercícios mais freqüentemente.

No presente estudo, alcançou-se adesão média superior a 75% em todos os grupos,

resultado este considerado excelente para aplicação domiciliar e poder-se-ia classificar como

intensivo o regime de treinamento. Diversos autores e o próprio Kegel discutem o acréscimo

motivacional das técnicas de biofeedback; porém, acredita-se que a taxa de adesão alta e

homogênea nos três grupos esteja relacionada à supervisão periódica quinzenal, ao fato das

pacientes terem conhecimento que estão sendo supervisionadas durante o uso domiciliar e à boa

relação médico-paciente.

A partir dos registros armazenados na memória dos equipamentos, referentes ao uso

domiciliar, pretendia-se analisar a variação da intensidade de contração da MAP ao longo do

protocolo experimental. As pacientes, por sua vez, ao realizarem os exercícios em ambiente não

controlado, posicionam-se de modos diferentes, alteram a posição durante a sessão de exercícios,

exacerbam movimentos respiratórios ou empregam músculos auxiliares para intensificar a

contração, gerando uma variação das leituras de pressão. Essa variabilidade observada em

sessões sucessivas, não permitiu a análise da intensidade das contrações realizadas. Porém,

avaliou-se, em cada sessão de exercícios, o número de contrações que superou a 50% do valor

recomendado.

O cálculo de performance realizado nesta pesquisa não havia sido descrito em trabalhos

anteriores ou relatado na literatura, provavelmente por limitações técnicas da instrumentação

empregada naqueles estudos. Este parâmetro mostrou diferenças entre os grupos, com uma

tendência em favor do grupo de biofeedback, com percentuais de exercícios executadas com

intensidades superiores a 50 % do previsto maior. E especificamente na comparação com o

grupo EMAP, obteve-se diferença estatisticamente significativa (p<0,05).

Este resultado, intuitivamente, parece simples de explicar, pois o fato de fornecer

realimentação visual da intensidade e forma da contração que está sendo executada, faz com que

a paciente possa corrigir ou intensificar o exercício. Isto também já foi discutido por diversos

autores; porém, não havia sido demonstrado objetiva e quantitativamente (BURGIO,

ROBINSON e ENGEL, 1986; BUMP et al., 1991; MORKVED, BØ e FJORTOFT, 2002).

Glavind, Laursen e Jaquet (1998) concluíram que o efeito em longo prazo da terapia com

biofeeback é melhor que do que com EMAP somente, porque a motivação dos pacientes para o

treinamento é maior. Acredita-se que a motivação esteja relacionada não somente à freqüência

das sessões, mas também à credibilidade do tratamento e do interesse e habilidade do instrutor e

da paciente. Isto foi claramente demonstrado nos resultados apresentados, uma vez que a adesão

nos três grupos foi similar.

Analisando-se o grupo de pacientes que tiveram resposta parcial ou ruim ao tratamento de

3 meses, percebe-se que 100% tem idade superior a 50 anos, encontram-se na menopausa e sem

o uso de terapia de reposição hormonal. Esse efeito, a ser estudado, talvez possa ser minimizado

com reposição hormonal local antes de iniciar o treinamento da musculatura pélvica feminina.

Neste estudo, observou-se ainda que as pacientes com piores escores no questionário de

qualidade de vida também tiveram resultados parciais ou ruins na avaliação de três meses. Estes

dados confirmam contribuições de outros estudos anteriores que recomendavam o uso de

terapias conservadoras em pacientes com grau leve ou moderado de incontinência urinária

(BERGHMANS et al., 1996).

5.3 Estimulação elétrica gatilhada por sinal de pressão

Os trabalhos associando biofeedback e estimulação elétrica realizam-nas em sessões

alternadas ou empregam a estimulação como complemento aos EMAP com biofeedback (SUNG

et al., 2000; MAHONY et al., 2004).

Nissenkorn et al. (2004) realizaram estudo com um novo estimulador portátil comercial

denominado Miniaturo (Biocontrol Medical Inc., Yehud, Israel) para o tratamento de

incontinências de esforço, mista e de urgência. A estimulação elétrica foi aplicada através de

eletrodos implantados paralelamente à uretra e a ativação do estimulador nos pacientes com

incontinência de esforço e mista ocorre quando é detectado um aumento de pressão intra-

abdominal, por meio de um transdutor de pressão inserido no reto. Nos pacientes com

incontinência de urgência foi aplicada estimulação elétrica de menor intensidade e durante todo o

período.

Os pacientes apresentaram alterações significativas nos sintomas urinários, escores do

QQV e pad test e os tempos de estimulação foram de 1-4 h nos pacientes com incontinência de

esforço e 6 h naqueles com incontinência mista. Estas avaliações foram realizadas durante a

utilização do estimulador e os autores não relataram a presença de efeito residual do tratamento

depois de interrompida a estimulação.

O equipamento Myotrac Infiniti U-Control (Thought Technology Inc., Montreal, Canadá)

possui a função EMG-STIM na qual são alternados intervalos de estimulação elétrica com

biofeedback empregando o sinal de EMG. O intervalo de estimulação elétrica visa mostrar ao

paciente o modo correto de executar a contração muscular, que deve ser repetida em seguida

como uma contração voluntária.

A técnica de estimulação elétrica acionada por sinal de pressão gerado a partir da contração

muscular voluntária da paciente, proposta neste estudo, visa associar a vontade de produzir o

movimento a uma contração efetiva, garantida pela estimulação elétrica. O autor acredita que

esta associação possa aumentar o recrutamento muscular e tornar a paciente uma participante

ativa de seu processo de reabilitação, o que não acontece na estimulação elétrica tradicional. Esta

técnica, apesar de já empregada para reabilitação após acidente vascular cerebral (BOLTON,

CAURAUGH e HAUSENBLAS, 2004), ainda não havia sido proposta para reabilitação da

musculatura pélvica.

No estudo realizado os pacientes do grupo ELETRO apresentaram melhoras significativas

nas variáveis analisadas e, especificamente a variável número de perdas por urgência (NPU)

mostrou uma redução a zero dos episódios de perda. Este fato pode estar relacionado à

estimulação elétrica, que produz a inibição de contrações involuntárias do músculo detrusor,

através de mecanismos de neuromodulação. Isto é apenas uma hipótese e necessita de trabalhos

posteriores com grupos específicos de pacientes, preferencialmente com incontinência de

urgência ou mista.

O autor sugere que esta técnica seja empregada em pacientes com contração muscular

tênue, ou dificuldade de manter uma contração sustentada. Assim, pode-se definir um limiar bem

baixo e ao mínimo esforço para produzir contração, a estimulação elétrica será ativada,

garantindo a contração efetiva. A utilização de freqüência de estimulação elétrica de 50 Hz para

tratamento de incontinência de esforço e mista já havia sido descrita em trabalhos prévios como

eficaz para ativação de fibras rápidas e fortalecimento da musculatura pélvica (AMUZU, 1998;

BØ, TALSETH e HOLME, 1999; CASTRO, 2000; BARROSO et al., 2004).

O limiar de pressão para ativação da estimulação elétrica foi definido em 30% da

intensidade perineométrica e observou-se que em determinadas pacientes diversas contrações

não recebiam o reforço da estimulação elétrica. Nelas, as contrações apresentavam uma grande

variabilidade na intensidade, sendo muitas delas inferiores ao limiar de gatilho. A orientação

dada às pacientes nas re-consultas quinzenais melhorou este aspecto, porém acredita-se que este

limiar deva ser ajustado individualmente.

A saída do estimulador elétrico pode ser do tipo corrente constante (saída em corrente) ou

tensão constante (saída em tensão). Cada um dos tipos possui potenciais vantagens e

desvantagens conforme a aplicação clínica desejada. Estimuladores controlados por fonte de

corrente irão fornecer uma corrente que flui a uma intensidade constante, independente da

impedância que a mesma encontrar nos tecidos. Pela lei de Ohm, a tensão de saída alterar-se-á

para manter a corrente constante, conforme a impedância dos tecidos alterar-se ao longo do

tempo. De forma análoga, em estimuladores controlados por fonte de tensão (tensão constante), a

corrente alterar-se-á ao longo do tempo como função da impedância de carga (ROBINSON e

SNYDER-MACKLER, 1995).

Durante o tratamento a uma determinada intensidade, estimuladores a corrente constante

irão automaticamente reduzir a tensão de saída quando a impedância de contato dos eletrodos

reduzir, mantendo o nível desejado de estimulação. Em casos onde a impedância de contato dos

eletrodos aumenta, a tensão será aumentada, o que pode resultar em queimaduras na pele, se a

densidade de corrente aumentar de forma significativa. Por esta razão, estimuladores a corrente

constante devem apresentar um limitador de tensão de saída (ROBINSON e SNYDER-

MACKLER, 1995).

Estimuladores com fonte de tensão constante reduzem automaticamente a intensidade de

corrente quando a impedância de contato dos eletrodos aumenta, diminuindo o risco de

queimadura ao paciente. Se a impedância eletrodo-pele diminuir, a corrente irá aumentar,

podendo resultar em uma elevada e indesejada intensidade estimulatória (ROBINSON e

SNYDER-MACKLER, 1995).

No estimulador proposto, aptou-se pela saída em tensão, por considerá-la mais segura, uma

vez que normalmente tem-se o aumento da impedância de contato dos eletrodos decorrente de

mau contato na interface eletrodo-pele.

Capitulo 6

Conclusões

A instrumentação desenvolvida mostrou-se confiável, com interface amigável e de fácil

operação pelas pacientes durante o uso domiciliar, e permitiu a padronização do protocolo de

treinamento da MAP.

A monitorização do sinal de pressão referente às contrações da MAP, empregando

transdutor vaginal com balonete conectado a um sensor de pressão, durante o uso domiciliar,

possibilitou o controle de adesão efetiva e da performance na realização dos exercícios. Este

mesmo transdutor, devidamente caracterizado quanto à resposta dinâmica e frente às variações

térmicas foi empregado para quantificar as alterações nos parâmetros de uma contração

sustentada: pressão basal, pressão máxima e tempo de ativação.

As três técnicas propostas, EMAP seqüenciados e EMAP associados a biofeedback ou

estimulação elétrica, foram eficazes no tratamento da incontinência urinária feminina, com

alterações nas variáveis intensidade máxima de contração da MAP, número de perdas por

esforço e urgência e nos escores do questionário de qualidade de vida. A avaliação subjetiva da

própria paciente também foi positiva em 71,9% dos casos.

Os três grupos de pacientes tiveram adesão homogênea, demonstrada de forma objetiva,

através dos recursos implementados na instrumentação. A análise de performance mostrou que

as pacientes do grupo de biofeedback apresentaram um desempenho superior na execução dos

exercícios. Esse pode ser um ponto a favor da associação de biofeedback a EMAP, no tratamento

domiciliar; todavia, esta afirmação necessita de ensaios com um número maior de pacientes para

a sua comprovação.

6.1 Contribuições da pesquisa

Como contribuições do presente trabalho, pode-se destacar aspectos tecnológicos,

metodológicos e científicos.

A instrumentação desenvolvida no decorrer da pesquisa para uso domiciliar tem hardware e

software originais e encaminhou-se pedido de patente junto ao Instituto Nacional de Propriedade

Industrial sob número PI0700965-8.

Os recursos implementados nos equipamentos permitiram a padronização dos exercícios

realizados pelos grupos, o controle efetivo da adesão das pacientes e a quantificação do

desempenho através da monitorização dos exercícios realizados em ambiente domiciliar. Esses

aspectos foram negligenciados ou não controlados em trabalhos anteriores, provavelmente por

limitações da instrumentação empregada.

A metodologia para calibração do transdutor e os ensaios para determinar o seu

comportamento frente às variações térmicas e sua resposta dinâmica ainda não foram descritos

suficientemente nos trabalhos pesquisados na literatura.

A análise conjunta de variáveis quantitativas e qualitativas em todos os grupos submetidos

ao protocolo também é outro aspecto inovador.

A técnica de estimulação elétrica gatilhada por sinal de pressão, por sua vez, ainda não foi

descrita para o tratamento da incontinência urinária, configurando-se também como inédita.

6.2 Possibilidades de continuidade da pesquisa

A instrumentação desenvolvida para este estudo pode receber algumas alterações para

melhorar a interface com o usuário e otimização do consumo de energia:

- utilização de cartão de memória, cujo custo teve uma redução significativa, para

armazenamento de dados. Com isso a capacidade de memória dos equipamentos pode ser

aumentada e o intervalo entre as re-consultas ampliado para um mês. Todavia, será necessária a

avaliação do impacto deste período prolongado na adesão das pacientes,

- utilização de componentes com tensão de alimentação de 3,0 V, que permitirá o uso de

apenas um conjunto de baterias de 3,6 V, tornando o equipamento menor e mais leve,

- substituição do display gráfico monocromático por um colorido, que possibilitará a

definição de uma interface com o usuário mais atraente.

- inclusão de um indicador de performance, que informará a paciente, ao final da sessão, o

seu desempenho na execução do exercícios. Isto pode ser uma forma de aumentar a motivação e

adesão ao tratamento.

A instrumentação desenvolvida permitirá a realização de estudos envolvendo uma

quantidade maior de pacientes, visando comparar entre as três técnicas propostas e, desse modo,

efetuar uma real avaliação de tecnologia em saúde.

Os bons resultados obtidos neste estudo animaram os médicos do ambulatório de

Uroginecologia do HCPA a aplicarem estas modalidades de tratamento em pacientes acometidas

de incontinência urinária. Com isso, aumentar-se-á o número de pacientes envolvidas no estudo

atendendo a pacientes que procuram atendimento pelo SUS.

O grupo envolvido nesta pesquisa está definindo uma proposta de estudo multicêntrico para

avaliação de técnicas conservadoras de tratamento da incontinência urinária a ser encaminhado

ao Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT) do Ministério da Saúde, abrangendo 3 ou 4

centros no Brasil. Com isso, espera-se difundir o emprego dessas técnicas, validar clinicamente a

sua utilização e viabilizar a inclusão destas modalidades de tratamento na rotina de atendimento

a pacientes pelo SUS.

Levando-se em conta os dados epidemiológicos sobre a incidência da incontinência urinária

e a estimativa da National Association for Continence (

www.nafc.org) de que 2 em cada 3

mulheres acima de 30 anos apresentarão perda urinária em algum momento da vida, pode-se

justificar a necessidade de ampliação dessa pesquisa, bem como a abrangência dessa modalidade

de tratamento.

A técnica de estimulação elétrica gatilhada por sinal de pressão, proposta neste estudo,

deverá ser avaliada posteriormente em um grupo específico de pacientes, objetivando a

determinação do nível de benefício da associação de estimulação elétrica aos EMAP, assim

como na definição do grupo de pacientes que pode ser beneficiado pela associação destas duas

técnicas.

O uso integrado de estimulação elétrica e biofeedback também pode ser alvo de trabalhos

futuros, pois acredita-se que esta associação em sessões alternadas, executadas mais de uma vez

por dia, possa potencializar o processo de reabilitação, através de mecanismos de plasticidade

muscular e cerebral.

Nos próximos trabalhos, sugere-se a utilização de outros exames para avaliação das

alterações anatômicas e funcionais do TUI, como exames de imagem (Ultra-som e RNM) ou a

monitorização urodinâmica ambulatorial (holter urodinâmico).

6.3 Comentários finais

Uma regra geral para escolha do tratamento médico sugere que a primeira escolha seja o

tratamento menos invasivo e com menores complicações adversas, porém, que seja apropriado

para o paciente.

As técnicas conservadoras envolvendo EMAP, biofeedback e estimulação elétrica

configuram-se como alternativas para tratamento de pacientes com incontinência urinária e a

possibilidade de realizar o tratamento em casa com consultas periódicas para revisão e

acompanhamento adapta-se à rotina ambulatorial dos hospitais públicos no Brasil.

Portanto, a alta prevalência da incontinência urinária na população feminina justifica os

esforços na pesquisa de alternativas de tratamento e no desenvolvimento de novas tecnologias

que auxiliem os pacientes na correta execução das técnicas e os profissionais da saúde no

acompanhamento e controle do programa realizado pelas pacientes em suas casas.

Referências Bibliográficas

AMUZU BJ. Nonsurgical therapies for urinary incontinence. Clinical Obstetrics and

Gynecology, v. 43, n. 3, p. 702-711, 1998.

ANDERSSON KE. Pharmacology of lower urinary tract smooth muscles and penile erectile

tissues. Pharmacological Reviews, v. 45, p. 253-308, 1993.

ASHTON-MILLER J, HOWARD D, DELANCEY J. The functional anatomy of the female

pelvic floor and stress continence control system. Scandinavian Journal of Urology and

Nephrology Suppl., v. 207, p. 1-7, 2001.

AUKEE P. IMMONEN P, PENTTINEN J, LAIPPALA P, AIRAKSINEN O. Increase in pelvic

floor muscle activity after 12 weeks training. Urology, v. 60, p. 1020-1023, 2002.

AUKEE P, IMMONEN P, LAAKSONEN DE, LAIPPALA P, PENTTINEN J, OIRAKSINEN

O. The effect of home biofeedback training on stress incontinence. Acta Obstetricia et

Gynecologica Scandinavica, v. 83, p. 973-977, 2004.

BARROSO JC, RAMOS JG, MARTINS-COSTA S, SANCHES PR, MULLER AF.

Transvaginal electrical stimulation in the treatment of urinary incontinence. BJU International,

v. 93, n. 3, p. 319-323, 2004.

BERGHMANS LCM, FREDERIKS CM, de BIE R, WEIL EH, SMEETS LW, VAN

WAALWIJK VAN DOORN ES, JANKNEGT RA. Efficacy of biofeedback, when included with

pelvic floor muscle exercise treatment, for genuine stress incontinence. Neurology and

Urodynamics, v. 15, p. 37-52, 1996.

BERGHMANS LCM, HENDRICKS HJM, BØ K, HAY-SMITH EJ, DE BIE RA, VAN

WAALWIJK VAN DOORN ES. Conservative treatment of stress urinary incontinence in

women: a systematic review of randomized clinical trials. British Journal of Urology, v. 82, p.

181-191, 1998.

BERGHMANS LCM, HENDRICKS HJM, De BIE RA, VAN WAALWIJK VAN DOORN ES,

BØ K, VAN KERREBROECK PE. Conservative treatment of urge urinary incontinence in

women: a systematic review of randomized clinical trials. British Journal of Urology, v. 85, p.

254-263, 2000.

BOLTON DAE, CAURAUGH JH, HAUSENBLAS HA. Electromyogram-triggered

neuromuscular stimulation and stroke motor recovery of arm/hand functions: a meta-analysis.

Journal of Neurological Sciences, v. 223, p. 121-127, 2004.

BØ K, KVARSTEIN B, HAGEN R and LARSEN S. Pelvic Floor Muscle Exercise for the

Treatment of Female Stress Urinary Incontinence. Neurourology and Urodynamics, v. 9, p.

471-477, 1990.

BØ K. Pressure measurements during pelvic floor muscle contractions: the effect of different

positions of the vaginal measuring device. Neurourology and Urodynamics, v. 11, p. 107-113,

1992.

BØ K, TALSETH T, HOLME I. Single blind, randomized controlled trial of pelvic floor

exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of genuine

stress incontinence in women. British Medical Journal, v. 318, n. 7182, p. 487-493, 1999.

BØ K, LILLEÅS F, TALSETH T, HEDLUND H. Dynamic MRI of pelvic floor muscles in an

upright sitting position. Neurourology and Urodynamics, v. 20, p. 167–174, 2001.

BØ K, FINCKENHAGEN HB. Vaginal palpation of pelvic floor muscle strength: inter-test

reproducibility and the comparison between palpation and vaginal squeeze pressure. Acta

Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, v. 80, p. 883–887, 2001.

BØ K, SHERBURN M, ALLEN T. Transabdominal ultrasound measurement of pelvic floor

muscle activity when activated directly or via a transversus abdominis muscle contraction.

Neurourology and Urodynamics, v. 22, n. 6, p. 582-588, 2003.

BØ K. Pelvic floor muscle exercise training is effective in treatment of female stress urinary

incontinence, but how does it work? International Urogynecology Journal, v. 15, p. 76-84,

2004.

BØ K, SHERBURN M. Evaluation of Female Pelvic-Floor Muscle Function and Strength.

Physical Therapy; v. 85, n. 3, p. 269-282, 2005.

BØ K, RAASTAD R, FINCKENHAGEN HB. Does the size of the vaginal probe affect

measurement of pelvic muscle strength? Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, v.

84, p. 129-133, 2005.

BUMP R, HURT WG, FANTL JA, WYMAN JF. Assessment of Kegel exercise performance

after brief verbal instruction. American Journal of Obstetrics and Gynecology, v. 165, p. 322-

329, 1991.

BURGIO KL, ROBINSON JC & ENGEL BT. The role of biofeedback in Kegel exercise

training for stress urinary incontinence. American Journal of Obstetrics and Gynecology, v.

154, p. 58-64, 1986.

BURNS PA, PRANIKOFF K, NOCHAJSKI T, DESOTELLE P, HARWOOD MK. Treatment

of stress incontinence with pelvic floor exercises and biofeedback. Journal of American

Geriatric Society, v. 38, p. 341-344, 1990.

BUT I. Conservative treatment of female urinary incontinence with functional magnetic

stimulation. Urology, v. 61, p. 558–561, 2003.

CASTRO, R.A. Avaliação clínica e urodinâmica de mulheres com incontinência urinária de

esforço tratadas com eletroestimulação funcional do assoalho pélvico. Tese - Mestrado -

Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, São Paulo, 2000.

CASTRO-DIAZ D, AMOROS MA. Pharmacotherapy for stress urinary incontinence. Current

Opinion in Urology, v. 15, n. 4, p. 227-230, 2005.

CHANCELLOR MB, CHARTIER-KASTLER E. Principles of sacral nerve stimulation (SNS)

for the treatment of bladder and urethral sphincter dysfunctions. Journal of Neuromodulation,

v. 3, p. 15-26, 2000.

CHANCELLOR MB, YOSHIMURA N. Neurophysiology of stress urinary incontinence.

Reviews in Urology, v. 6, Suppl. 3, p. S19-S28, 2004.

CHANG S. De indre øvelser (Internal exercises). Oslo: O.G.P.- OMRE A/S, Stuyvesant

Publishing Co (English), 1984.

CHOI H, PALMER MH, PARK J. Meta-analysis of pelvic floor muscle training: randomized

controlled trails in incontinent women. Nursing Research, v. 56, n. 4, p. 226-234, 2007.

CLANCY E, BOUCHARD S, RANCOURT D. Estimation and Application of EMG Amplitude

during Dynamic Contractions. IEEE Engineering in Medicine and Biology Magazine, v. 20,

n. 6, p. 47-54, 2001.

DE GROAT WC, BOOTH AM, YOSHIMURA N. Neurophysiology of micturition and its

modification in animal models of human disease. In: MAGGI CA (Ed.), The Autonomic

Nervous System. London: Harwood Academic Publishers, p. 227-289, 1993.

DE KRUIF YP, VAN WEGEN E. Pelvic floor muscle exercise therapy with myofeedback for

women with stress urinary incontinence: a meta-analysis. Physiotherapy, V. 82, P 107-113,

1996.

DEL POZO JM, GEVIRTZ RN, SCHER B, GUARNERI E. Biofeedback treatment increases

heart rate variability in patients with known coronary artery disease. American Heart Journal,

v. 147, n. 3, E11, 2004.

DOLAN LM, HOSKER GL, MALLETT VT, ALLEN RE, SMITH ARB. Stress incontinence

and pelvic floor neurophysiology 15 years after the first delivery. BJOG: an International

Journal of Obstetrics and Gynaecology, v. 110, p. 1107–1114, 2003.

DUCKETT JR, TAMILSELVI A, MORAN PA, RICHMOND D. Tension-free vaginal tape

(TVT) in the United Kingdom. Journal of Obstetrics and Gynaecology, v. 24, n. 7, p. 794-797,

2004.

DUMOULIN C, BOURBONNAIS D, LEMIEUX M. Development of a dynamometer for

measuring the isometric force of the pelvic floor musculature. Neurourology and

Urodynamics, v. 22, p. 648-653, 2003.

DUMOULIN C, GRAVEL D, BOURBONNAIS D, LEMIEUX MC, MORIN M. Reliability of

dynamometric measurements of the pelvic floor musculature. Neurourology and

Urodynamics, v. 23, p. 134 -142, 2004.

DUMOULIN C, PENG Q, STODKILDE-JORGENSEN H, SHISHIDO K, CONSTANTINOU

C. Changes in levator ani anatomical configuration following physiotherapy in women with

stress urinary incontinence. Journal of Urology, v. 178, n. 3 Pt 1, p. 970-977, 2007.

EL-TOUKHY T, MAHADEVAN S, DAVIES AE. Burch colposuspension: a 10 to 12 years

follow up. Journal of Obstetrics and Gynaecology, v. 20, n. 2, p. 178-179, 2000.

ELSER DM, WYMAN JF, MCCLISH DK, ROBINSON D, FANTL JA, BUMP RC. The effect

of bladder training, pelvic floor muscle training, or combination training on urodynamic

parameters in women with urinary incontinence. Continence Program for Women Research

Group. Neurourology and Urodynamics, v. 18, n. 5, p. 427-436, 1999.

ERIKSEN BC, BERGMANN S, EIK-NES SH. Maximal electrostimulation of the pelvic floor

in female idiopathic detrusor instability and urge incontinence. Neurourology and

Urodynamics, v. 8, n. 3, p. 219-227, 1989.

FERGUSON KL, MCKEY PL, BISHOP KR, KLOEN P, VERHEUL JB, DOUGHERTY MC.

Stress urinary incontinence: effect of pelvic muscle exercises. Obstetrics and Gynecology, v.

75, p. 671-675, 1990.

FONSECA ASM, MORENO AL, CASTRO RA, SARTORI MGF, LIMA GR, GIRÃO MJBC,

FONSECA MCM. Validação do questionário de qualidade de vida (King´s Health

Questionnaire) em mulheres brasileiras com incontinência urinária. Revista Brasileira de

Ginecologia e Obstetrícia, v. 27, n. 5, p. 235-242, 2005.

FRASER MO, CHANCELLOR MB. Neural control of the urethra and development of

pharmacotherapy for stress urinary incontinence. BJU International, v. 91, p. 743-748, 2003.

GLAVIND K, NOHR S, WALTER S. Biofeedback and physiotherapy versus physiotherapy

alone in the treatment of genuine stress incontinence. International Urogynaecology Journal,

v. 7, p. 339-343, 1996.

GLAVIND K, LAURSEN B, JAQUET A. Efficacy of biofeedback in the treatment of urinary

stress incontinence. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction, v. 9,

n. 3, p. 151-153, 1998.

GLAZER HI, ROMANZI L, POLANECZKY M. Pelvic floor muscle surface electromyography.

Reliability and clinical predictive validity. Journal of Reproductive Medicine, v. 44, n. 9, p.

779-782, 1999.

GREEN RJ, LAYCOCK J. Objective methods for evaluation of interferential therapy in the

treatment of incontinence. IEEE Transactions on Biomedical Engineering, v. 37, n. 6, p. 615-

623, 1990.

GUARISI T, PINTO NETO AM, OSIS MJ, PEDRO AO, PAIVA LH, FAUNDES A. Urinary

incontinence among climateric Brazilian women: household survey. Revista de Saúde Pública,

v. 35, n. 5, p. 428-435, 2001.

GUNNARSSON M, TELEMAN P, MATTIASSON A, LIDFELDT J, NERBRAND C,

SAMSIOE G. Effects of Pelvic Floor Exercises in Middle Aged Women with a History of Naïve

Urinary Incontinence: A Population Based Study. European Urology, v. 41, p. 556-561, 2002.

HAEUSLER G, LEITICH H, VAN TROTSENBURG M, KAIDER A, TEMPFER CB. Drug

therapy of urinary urge incontinence: a systematic review. Obstetrics and Gynecology, v. 100,

n. 5 Pt 1, p. 1003-1016, 2002.

HAHN I, MILSOM I, OHLSON BL, EKELUND P. Comparative assessment of pelvic floor

function using vaginal cones, vaginal digital palpation and vaginal pressure measurement.

Gynecologic and Obstetric Investigation, v. 41, p. 269-274, 1996.

HANNESTAD YS, RORVEIT G, SANDVIK H, HUNSKAAR S. A community-based

epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPICONT study.

Journal of Clinical Epidemiology, v. 53, p. 1150-1157, 2000.

HAY-SMITH E, BØ K, BERGHMANS L, HENDRIKS H, DEBIE R, VAN WAALWIJK VAN

DOORN ESC (2001). Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women.

Cochrane review [3], The Cochrane Library, Oxford, 2001.

HAY-SMITH EJ, BØ K, BERGHMANS LCM, HENDRIKS HJM, DE BIE RA, VAN

WAALWIJK VAN DOORN ES. WITHDRAWN: Pelvic floor muscle training for urinary

incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev., v. 3, CD001407, 2007.

HELT M, BENSON JT, RUSSELL B, BRUBAKER L. Levator ani muscle in women with

genitourinary prolapse: indirect assessment by muscle histopathology. Neurourology and

Urodynamics, v. 15, n. 1, p. 17-29, 1996.

HIRSCH A, WEIRAUCH G, STEIMER B, BIHLER K, PERCHERS U, BERGAUER F.

Treatment of female stress incontinence with EMG-controlled biofeedback home training.

International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction, v. 1, p. 7-10, 1999.

HOWARD D, MILLER J, DELANCEY J, ASHTON-MILLER J. Differential effects of cough,

valsalva, and continence status on vesical neck movement. Obstetrics and Gynecology, v. 95, p.

535-540, 2000.

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). 2000. Disponível em:

http://www.ibge.gov.br/brasil_em_sintese/ . Acessado em 10/04/2006.

ISHERWOOD P, RANE A. Comparative assessment of pelvic floor strength using a

perineometer and digital examination. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, v. 107,

p. 1007-1011, 2000.

100

ISHIKAWA N, SUDA S, SASAKI T, HOSAKA H, YAMANISHI T, YASUDA K, ITO

HARUO. Non-invasive treatment system for urinary incontinence using continuous magnetic

stimulation. Proceedings - 19th International Conference - IEEE/EMBS, Chicago, IL. USA,

Oct. 30 - Nov. 2, 1997.

JARVIS GJ. Surgery for genuine stress incontinence. British Journal of Obstetrics and

Gynaecology, v. 101, n. 5, p. 371-374, 1994.

JONES KR. Ambulatory biofeedback for stress incontinence exercise regimes: a novel

development of the perineometer. Journal of Advanced Nursing, v. 19, p. 509-512, 1994.

JUNDT K, PESCHERS UM, DIMPFL T. Long-term efficacy of pelvic floor re-education with

EMG-controlled biofeedback. European Journal of Obstetrics & Gynecology and

Reprodutive Biology; v. 105, p. 181-185, 2002.

JUNG SY, FRASER MO, OZAWA H, YOKOYAMA O, YOSHIYAMA M, DE GROAT WC,

CHANCELLOR MB. Urethral afferent nerve activity affects the micturition reflex; implication

for the relationship between stress incontinence and detrusor instability. Journal of Urology, v.

162, n. 1, p. 204-212, 1999.

KEANE DP, O’SULLIVAN S. Urinary incontinence: anatomy, physiology and

pathophysiology. Baillière’s Clinical Obstetrics and Gynaecology, v. 14, n. 2, p. 207-226,

2000.

KEGEL AH. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles.

American Journal of Obstetrics and Gynecology, v. 56, n. 2, p. 238-248, 1948.

KEGEL AH. Physiologic therapy for urinary stress incontinence. Journal of the American

Medical Association, v. 146, n. 10, p. 915-917, 1951.

KELLEHER CJ e KHULLAR V. A new questionnaire to assess the quality of life of urinary

incontinent women. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, v. 104, p. 1374-1379,

1997.

101

KOFF WJ. Principais formas de tratamento. In: Rubistein I. Clínicas Brasileiras de Urologia -

Incontinência Urinária na Mulher, 1st ed., São Paulo: Atheneu, p. 143-151, 2001.

LAYCOCK J, JERWOOD D. Does pre-modulated interferential therapy cure genuine stress

incontinence? Physiotherapy, v. 79, p. 553-560, 1993.

LAYCOCK J. Clinical evaluation of the pelvic floor. In: Schussler B, Laycock J, Norton P,

Stanton SL (Eds.). Pelvic Floor Re-education. London, United Kingdom: Springer-Verlag; p.

42–48, 1994.

LAYCOCK J, JERWOOD D. Pelvic floor muscle assessment: the PERFECT scheme.

Physiotherapy, v. 87:631-642, 2001.

LAYCOCK J, BROWN J, CUSACK C, GREEN S, JERWOOD D, MANN K, MCLACHLAN

Z, SCHOFIELD A. Pelvic floor reeducation for stress incontinence: comparing three methods.

British Journal of Community Nursing, v. 6, n. 5, p. 230-237, 2001.

LIAO YM, DOUGHERTY MC, LIOU YS, TSENG IJ. Pelvic floor muscle training effect on

urinary incontinence knowledge, attitudes and severity: an experimental study. International

Journal of Nursing Studies,

v. 43, p. 29-37, 2006.

LUBER KM, WOLDE-TSADIK G. Efficacy of functional electrical stimulation in treating

genuine stress incontinence: a randomized clinical trial. Neurourology and Urodynamics, v.

16, n. 6, p.543-551, 1997.

MAHONY DT, LAFERTE RO, BLAIS DJ. Integral storage and voiding reflexes:

neurophysiologic concept of continence and micturition. Urology, v. 9, p. 95-106, 1977.

MAHONY RT, MALONE PA, NALTY J, BEHAN M, O’CONELL R, O’HERLIHY C.

Randomized clinical trial of intra-anal electromyographic biofeedback physiotherapy augmented

with electrical stimulation of the anal sphincter in the early treatment of postpartum fecal

incontinence. American Journal of Obstetrics and Gynecology, v. 191, p. 885-890, 2004.

102

MARIAPPAN P, BALLANTYNE Z, N´DOW J, ALHASO A. Serotonin and noradrenaline

reuptake inhibitors (SNRI) for stress urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst

Rev., v. 3, CD004742, 2005.

MCCREERY DB, AGNEW WF, YUEN TG, BULLARA L. Charge density and charge per

phase as cofactors in neural injury induced by electrical stimulation. IEEE Transactions on

Biomedical Engineering, v. 37, n. 10, p. 996-1001, 1990.

MCCREESH Z, EVANS NE AND SCANLON WG. Vaginal temperature sensing using UHF

radio telemetry. Medical. Engineering and. Physics, v. 18, n. 2, p. 110-114, 1996.

MILLER JM, ASHTON-MILLER JA, DELANCEY J. A pelvic muscle precontraction can

reduce cough-related urine loss in selected women with mild SUI. Journal of the American

Geriatric Society, v. 46, p. 870-874, 1998.

MILSOM I, EKELUND P, MOLANDER U, ARVIDSSON L, ARESKOUG B. The influence of

age, parity, oral contraception, hysterectomy and menopause on the prevalence of urinary

incontinence in women. Journal of Urology, n. 149, v.6, p. 1459-1462, 1993.

MIZENER D., THOMAS M, BILLINGS R. Cognitive Changes of Migraineurs Receiving

Biofeedback Training. Headache: The Journal of Head and Face Pain, v. 28, n. 5, p. 339-343,

1988.

MORIN M, DUMOULIN C, BOURBONNAIS D, GRAVEL D, LEMIEUX MC. Pelvic floor

maximal strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements.

Neurourology and Urodynamics, v. 23, p. 336-341, 2004.

MORKVED S, BØ K, FJORTOFT T. Is there any effect of addind biofeedback to pelvic floor

muscle training? A single-blind randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology, v.

100, p. 730-739, 2002.

MYERS BA. Why are Human-Computer Interfaces Difficult to Design and Implement?,

Technical Report CMU-CS-93-183, Carnegie Mellon University School of Computer Science,

USA, 1993.

103

NETTER F. Atlas of Human Anatomy. 2nd ed. Teterboro, NJ: Icon Learning Systems/Havas

Medical Media; 2001.

NEUMANN P, GILL V. Pelvic floor and abdominal muscle interaction: EMG activity and intra-

abdominal pressure. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction, v.

13, p. 125-132, 2002.

NISSENKORN I, SHALEV M, RADZISZEWSKI P, DOBRONSKI P, BORKOWSKI A, DE

JONG PR. Patient-adjusted intermittent electrostimulation for treating stress and urge urinary

incontinence. BJU International, v. 94, p. 105-109, 2004.

OLAH KS, BRIDGES N, DENNING J, FARRAR DJ. The conservative management of patients

with symptoms of stress incontinence: a randomized, prospective study comparing weighted

vaginal cones and interferential therapy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, v.

162, p. 87–92, 1990.

PENG Q, JONES RC, CONSTANTINOU CE. 2D Ultrasound image processing in identifying

responses of urogenital structures to pelvic floor muscle activity. Annals of Biomedical

Engineering, v. 34, n. 3, p. 477-493, 2006.

PERCHERS U, VODUSEK D, FANGER G, SCHAER G, DELANCEY J, SCHUSSLER B.

Pelvic muscle activity in nulliparous volunteers. Neurourology and Urodynamics, v. 20, p.

269-275, 2001.

PLEVNIK S. A new method for testing and strengthening of pelvic floor muscles [abstract]. In:

Proceedings of the 15th Annual Meeting of the International Continence Society, London,

United Kingdom, p. 267–268, 1985.

PORTERA SG, LIPSCOMB GH. Pharmacologic therapy for urinary incontinence and voiding

dysfunctions. Clinical Obstetrics and Gynecology, v. 41, n. 3, p. 691-701, 1998.

RAMOS JGL, OLIVEIRA FR, SCHIMIDT AP, MARINS-COSTA S, LIMA C. Avaliação da

Incontinência Urinária Feminina. In: Freitas FM, Menke CH, Rivoire WA, Passos EP. Rotinas

em Ginecologia. Artmed (Porto Alegre – Brasil), cap. 15, p. 168-178, 2006.

104

REIS RB, COLOGNA AJ, MARTINS ACP, PASCHOALIN EL, TUCCI JR S, SUAID HJ.

Incontinência urinária no idoso. Acta Cirúrgica Brasileira, v. 18, Suppl. 5, p. 47-51, 2003.

RHEA M, ALVAR B, BURKETT L, BALL S. A meta-analisys to determine the dose response

for strength development. Medicine and Science in Sports and Exercise, v. 35, p. 456-464,

2003.

ROBINSON AJ, SNYDER-MACKLER L. Clinical Electrophysiology: Electrotherapy and

Electrophysiologic Testing. 2ª ed.: Williams & Wilkins Press (USA), 1995.

RORTVEIT G, DALTVEIT AK, HANNESTAD YS, HUNSKAAR S. Urinary incontinence

after vaginal delivery or cesarean section. New England Journal of Medicine, v. 348, n. 10, p.

900-907, 2003.

SALE DG. Neural adaptation to resistance training. Medicine and Science in Sports and

Exercise, v. 20, p. 135-145, 1988.

SAMPSELLE CM, MILLER JM, MIMS BL, DELANCEY JO, ASHTON-MILLER JA,

ANTONAKOS CL. Effect of pelvic muscle exercise on transient incontinence during pregnancy

and after birth. Obstetrics and Gynecology; v. 91, p. 406-412, 1998.

SAND PK, RICHARDSON DA, STASKIN DR, SWIFT SE, APPELL RA, WHITMORE KE,

OSTERGARD DR. Pelvic floor electrical stimulation in the treatment of genuine stress

incontinence: A multicenter placebo-controlled trial. American Journal of Obstetrics and

Gynecology, v. 173, p. 72-79, 1995.

SAPSFORD RR and HODGES PW. Contraction of the Pelvic Floor Muscles During Abdominal

Maneuvers. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, v. 82, p. 1081-1088, 2001.

SCIENTIFIC COMMITTEE OF THE FIRST INTERNATIONAL CONSULATION ON

INCONTINENCE. Assessment and treatment of urinary incontinence. The Lancet, v. 355: p.

2153-2158, 2000.

105

SCHEIFE R, TAKEDA M. Central nervous system safety of anticholinergic drugs for the

treatment of overactive bladder in the elderly. Clinical Therapeutics, v. 27, n. 2, p. 144-153,

2005.

SCHIOTZ J. One month maximal electroestimulation for genuine stress incontinence in women.

Neurourology and Urodynamics, v.13, p. 43-50, 1994.

SENSYM Solid-state Pressure Sensors Handbook (1997), v. 14.

SEO JT, YOON H, KIN YO.A randomized prospective study comparing new vaginal cone and

FES-Biofeedback. Yonsei Medical Journal, v. 45, n. 50, p. 879-884, 2004.

SHAFIK A. Effect of magnetic stimulation on the contractile activity of the rectum in the dog.

European Surgery Research, v. 30: p. 268-272, 1998.

SHAFIK A. Treatment of fecal and urinary incontinent patients by functional magnetic

stimulation of the pudendal nerve. Coloproctology, v. 21:p. 45–49, 1999.

SHEPHERD AM, MONTGOMERY. A new perineometer. Physiotherapy, v. 69, p. 113, 1983.

SUGAYA K, OWAN T, HATANO T, HISHIJIMA S, MIYAZATO M, MUKOUYAMA H,

SHIROMA K, SOEJIMA K, MASAKI Z, OGAWA Y. Device to promote pelvic floor muscle

training for stress incontinence. International Journal of Urology, v. 10, p. 416-422, 2003.

SUNG MS, HONG JY, CHOI YH, BAIK SH, YOON H. FES-Biofeedback versus Intensive

Pelvic Floor Muscle Exercise for the Prevention and Treatment of Genuine Stress Incontinence.

Journal of Korean Medical Science, v. 15, p. 303-308, 2000.

TAMANINI JTN, D’ANCONA CAL, BOTEGA NJ, NETTO JR NR. Validação do “King’s

Health Questionnaire” para o português em mulheres com incontinência urinária. Revista de

Saúde Pública, v. 37, n. 2, p. 203-211, 2003.

TAYLOR K, HENDERSON J. Effects of biofeedback on simple stress urinary incontinence in

older women. Journal of Gerontological Nursing, v. 12, n. 9, p. 25-30, 1986.

106

THEOFRASTOUS JP, WYMAN JF, BUMP RC, MCCLISH DK, ELSER DM, BLAND DR,

FANTL JA. Effects of pelvic floor muscle training on strength and predictors of response in the

treatment of urinary incontinence. Neurourology and Urodynamics, v. 21, n. 5, p. 486-490,

2002.

THOMPSON JA, O´SULLIVAN PB, BRIFFA NK, NEUMANN P. Assessment of voluntary

pelvic floor muscle contraction in continent and incontinent women using transperineal

ultrasound, manual muscle testing and vaginal squeeze pressure measurements. International

Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction, v. 17, n. 6, p. 624-630, 2006.

TURKER K. Electromyography: some methodological problems and issues. Physical Therapy,

v. 73, p. 698-710, 1993.

VAN KAMPEN M, DE WEERDT W, FEYS H, HONING S. Reliability and validity of a digital

test for pelvic muscles strength in women. Neurourology and Urodynamics, v. 15, p. 338-339,

1996.

VERELST M, LEIVSETH G. Are fatigue and disturbances in pre-programmed activity of pelvic

floor muscles associated with female stress urinary incontinence? Neurourology and

Urodynamics, v. 23, p. 143-147, 2004.

WILSON L, BROWN JS, SHIN GP, KIM-OANH LUC, SUBAK LL. Annual Direct Cost of

Urinary Incontinence. Obstetrics and Gynecology, v. 98, n. 3, p. 398-406, 2001.

YOSHIMURA N, DE GROAT WC. Neural control of the lower urinary tract. International

Journal of Urology, v. 4, p. 111-125, 1997.

YOKOYAMA K, USHIDA J., SUGIURA Y, MIZUNO M., MIZUNO Y., TAKATA K. Heart

Rate Indication Using Musical Data. IEEE Transactions on Biomedical Engineering, v. 49, n.

7, p. 729-733, 2002.

ZIEGELSTEIN RC. Acute emotional stress and cardiac arrhythmias. JAMA, v. 298, n. 3, p.

324-329, 2007.

Apêndice I

Resultados da avaliação do ensaio clínico

Tabela 8: Descritivo de pacientes do grupo BIO

N Idade

(anos)

IMC

(kg/m

)

NPV HT Cirurgia

Tipo

Uso de

diurético

dias

tratam

Adesão

(%)

Perform

(%)

1 56 22 2 não não IUE não 84 67,86 94,79

2 44 25 2 não sim IUE não 87 64,37 95,63

3 56 35 3 não sim IUE sim 90 63,33 89,14

4 55 33 5 não não IUE sim 99 80,81 98,12

5 49 30 3 não não IUE não 89 87,64 87,59

6 52 26 3 não sim IUM não 93 66,67 14,79

7 70 25 3 sim não IUM sim 84 76,19 93,15

8 56 28 1 sim não IUM não 90 87,78 97,11

9 50 30 1 não não IUM não 98 83,67 49,92

10 59 44 1 não não IUM sim 91 74,73 97,65

IMC: Índice de Massa Corporal, NPV: Número de partos vaginais, HT: Histerectomia, IUE: Incontinência urinária

de esforço, IUM: Incontinência urinária mista

Tabela 9: Descritivo de pacientes do grupo EMAP

N Idade

(anos)

IMC

(kg/m

)

NPV HT Cirurgia

Tipo

Uso de

diurético

dias

tratam

Adesão

(%)

Perform

(%)

1 65 21 2 não sim IUE não 92 84,78 41,73

2 41 29 2 não não IUE não 84 80,95 67,21

3 70 30 3 não não IUE não 94 100,00 54,91

4 34 19 2 sim não IUE não 92 69,57 14,37

5 77 29 5 não sim IUM sim 94 90,43 44,21

6 52 22 2 não não IUM não 91 79,12 81,34

7 49 25 1 não não IUM não 78 88,46 92,80

8 46 25 0 não não IUM não 99 87,88 23,95

9 35 30 2 não não IUM não 89 88,76 35,17

10 53 51 4 não sim IUM não 77 94,80 14,45

11 51 57 2 não sim IUM sim 98 60,20 93,76

IMC: Índice de Massa Corporal, NPV: Número de partos vaginais, HT: Histerectomia, IUE: Incontinência urinária

de esforço, IUM: Incontinência urinária mista

108

Tabela 10: Descritivo de pacientes do grupo ELETRO

N Idade

(anos)

IMC

(kg/m

)

NPV HT Cirurgia

Tipo

Uso de

diurético

dias

tratam

Adesão

(%)

Perform

(%)

1 42 32 1 sim não IUE não 97 80,41 95,43

2 44 26 2 não não IUE não 92 95,65 46,97

3 57 24 0 sim

não IUE não 83 63,86 77,18

4 46 24 4 não

não IUE não 91 100,00 49,34

5 55 24 0 não

não IUE não 92 75,00 92,08

6 42 28 3 não

não IUM não 92 78,26 71,64

7 50 32 1 não

não IUM sim 95 66,32 74,38

8 55 35 2 não

não IUM não 92 39,13 70,33

9 46 26 1 não

não IUM não 78 82,05 86,95

10 58 59 3 não

sim IUM não 84 72,62 66,97

11 46 27 0 não

não IUM não 91 75,82 47,20

IMC: Índice de Massa Corporal, NPV: Número de partos vaginais, HT: Histerectomia, IUE: Incontinência urinária

de esforço, IUM: Incontinência urinária mista

Tabela 11: Resultados da cistometria no grupo BIO no início (0) e após 3 meses (3)

N RU 0 (ml) RU 3 (ml) CVM 0 (ml) CVM 3 (ml) PD 0 (ml) PD 3 (ml)

1 100 0 580 700 320 300

2 30 0 300 350 180 150

3 20 0 250 300 100 200

4 0 0 200 250 100 150

5 10 0 620 600 260 300

6 0 - 360 - 170 -

7 0 0 320 300 200 150

8 0 0 200 200 120 200

9 0 0 300 300 200 200

10 0 0 300 300 150 200

média 16,00 0,00 343,00 366,67 180,00 205,56

DP 31,34 0,00 144,84 167,71 70,08 58,33

RU: Resíduo urinário, CVM: Capacidade vesical máxima, PDM: Primeiro desejo micional

Tabela 12: Resultados da cistometria no grupo EMAP no início (0) e após 3 meses (3)

N RU 0 (ml) RU 3 (ml) CVM 0 (ml) CVM 3 (ml) PD 0 (ml) PD 3 (ml)

1 0 5 300 300 150 150

2 0 10 280 300 100 100

3 0 10 300 350 100 100

4 5 10 155 250 50 150

5 0 10 200 200 170 150

6 0 30 300 300 150 200

7 0 0 220 300 100 100

8 10 0 500 550 350 300

9 0 0 450 400 200 200

10 10 10 320 300 140 150

11 100 100 350 350 100 100

média 11,36 16,82 306,82 327,27 146,36 154,55

DP 29,67 28,83 101,35 90,45 79,28 61,05

RU: Resíduo urinário, CVM: Capacidade vesical máxima, PDM: Primeiro desejo micional

109

Tabela 13: Resultados da cistometria no grupo ELETRO no início (0) e após 3 meses (3)

N RU 0 (ml) RU 3 (ml) CVM 0 (ml) CVM 3 (ml) PD 0 (ml) PD 3 (ml)

1 5 20 345 300 120 150

2 0 0 400 400 240 200

3 10 0 455 400 120 150

4 0 10 225 400 160 250

5 0 0 200 250 170 150

6 0 10 360 380 150 150

7 0 0 250 350 100 100

8 10 0 320 200 100 50

9 0 0 280 300 50 50

10 10 0 200 350 180 200

11 0 0 380 350 130 200

média 3,18 3,64 310,45 334,55 138,18 150,00

DP 4,62 6,74 85,89 65,78 50,16 63,25

RU: Resíduo urinário, CVM: Capacidade vesical máxima, PDM: Primeiro desejo micional

Tabela 14: Resultados do Diário Miccional no grupo BIO no início (0) e após 3 meses (3)

N NMD 0 NMD 3 NMN 0 NMN 3 NPE 0 NPE 3 NPU 0 NPU 3

1 6 4 0 0 8 1 0 0

2 33 111000 0

3 8 8 1 1 1 2 0 0

4 10 4 3 2 2 1 3 1

5 10 7 6 4 5 0 2 0

6 9 9 1 2 6 0 0 0

7 12 7 1 1 1 2 3 1

8 7 7 2 2 4 2 3 3

9 10 7 3 1 2 0 2 0

10 12 10 3 1 4 3 4 2

média 8,70 6,60 2,10 1,50 4,30 1,10 1,70 0,70

DP 2,79 2,27 1,73 1,08 3,02 1,10 1,57 1,06

NMD: número de micções diárias, NMN: número de micções noturnas, NPE: número de perdas por esforço, NPU:

número de perdas por urgência.

Tabela 15: Resultados do Diário Miccional no grupo EMAP no início (0) e após 3 meses (3)

N NMD 0 NMD 3 NMN 0 NMN 3 NPE 0 NPE 3 NPU 0 NPU 3

1 9 6 3 2 4 2 0 0

2 9 5 1 1 2 1 0 0

3 6 7 2 2 5 4 2 0

4 7 4 3 1 5 0 0 0

5 12 8 5 2 4 4 6 4

6 8 7 3 2 2 2 2 2

7 10 10 4 7 2 0 1 2

8 9 6 1 1 5 3 7 1

9 8 10 1 1 1 0 0 0

10 9 4 4 3 3 2 1 2

11 8 10 3 2 2 0 4 2

média 8,64 7,00 2,73 2,18 3,18 1,64 2,09 1,18

DP 1,57 2,28 1,35 1,72 1,47 1,57 2,51 1,33

NMD: número de micções diárias, NMN: número de micções noturnas, NPE: número de perdas por esforço, NPU:

número de perdas por urgência.

110

Tabela 16: Resultados do Diário Miccional no grupo ELETRO no início (0) e após 3 meses (3)

N NMD 0 NMD 3 NMN 0 NMN 3 NPE 0 NPE 3 NPU 0 NPU 3

1 6 5 3 1 3 1 0 0

2 6 5 1 0 3 0 0 0

3 5 6 2 1 2 0 2 0

4 5 5 1 0 2 1 0 0

5 8 6 1 1 2 3 0 0

6 6 3 2 0 2 0 2 0

7 7 6 0 0 6 0 5 0

8 4 4 1 1 3 3 0 0

9 5 6 1 0 3 0 0 0

10 10 7 5 2 8 0 5 0

11 6 5 2 0 3 1 2 0

média 6,18 5,27 1,73 0,55 3,36 0,82 1,45 0,00

DP 1,66 1,10 1,35 0,69 1,91 1,17 1,97 0,00

NMD: número de micções diárias, NMN: número de micções noturnas, NPE: número de perdas por esforço, NPU:

número de perdas por urgência.

Tabela 17: Resultados da Perineometria no grupo BIO no início (0) e após 3 meses (3)

0 (cmH

O) P

3 (cmH

O) P

0 (cmH

O) P

3 (cmH

O) T

0 (s) T

3 (s)

23,28 42,83 39,83 51,89 1,49 1,43

44,72 50,94 20,98 21,53 0,3 0,16

43,45 72,67 42,49 40,62 0,83 0,89

98,61 106,61 40,93 40,33 0,71 0,44

10,17 82 36,73 48,06 1,23 0,64

13,44 66,06 19,33 25,76 1,14 1,59

26,22 29,67 51,22 49,69 0,98 1,11

29,28 43,56 37,56 30,74 0,55 0,47

12,67 27 31,83 26,22 0,24 0,89

48,67 39,17 76,62 94,07 0,52 0,27

Média

35,05 56,05 39,75 42,89 0,80 0,79

26,30 25,36 16,14 20,98 0,41 0,48

: Pressão máxima de contração, P

: Pressão basal, T

: Tempo de ativação muscular (10%-90%).

Tabela 18: Resultados da Perineometria no grupo EMAP no início (0) e após 3 meses (3)

0 (cmH

O) P

3 (cmH

O) P

0 (cmH

O) P

3 (cmH

O) T

0 (s) T

3 (s)

26,94 33,89 20,8 21,52 0,53 0,43

44,33 46,28 23,07 32,97 3,17 0,69

68,67 58,67 40,62 31,66 1,09 0,71

7,78 18,28 23,64 31,09 1,81 0,81

21,17 32,45 16,33 25,09 0,35 0,43

36,11 73,55 47,94 41,52 0,29 0,69

24,17 48,56 25,89 26,7 0,65 0,62

9,28 33,45 23,91 37,79 0,77 1,17

70,45 83,94 63,52 41,16 0,56 0,31

23,55 14,17 47,98 51,64 1,67 0,53

64,83 79,72 88,34 62,43 0,63 0,45

Média

36,12 47,54 38,37 36,69 1,05 0,62

22,94 23,97 22,20 12,11 0,86 0,24

: Pressão máxima de contração, P

: Pressão basal, T

: Tempo de ativação muscular (10%-90%).

111

Tabela 19: Resultados da Perineometria no grupo ELETRO no início (0) e após 3 meses (3)

0 (cmH

O) P

3 (cmH

O) P

0 (cmH

O) P

3 (cmH

O) T

0 (s) T

3 (s)

39 60,33 67,48 71,91 0,67 0,41

14,34 20,08 31,5 34,48 0,89 1,15

7,89 19,28 64,9 63,16 1,87 1,12

47 56,89 35 42,3 0,57 0,43

30,11 58,5 35,4 51,55 1,09 0,97

24,83 39,61 21,19 22,22 1,26 0,66

27,83 92,45 38,71 56,9 0,39 0,58

38,61 45,72 103,04 58,33 1,15 1,01

38,06 63,22 28,62 44,1 1,27 0,37

54,89 67,5 36,61 80,4 2,92 0,52

19,28 29,06 29,56 47,8 0,79 0,83

Média

31,08 50,24 44,73 52,10 1,17 0,73

14,13 22,16 24,14 16,61 0,71 0,29

: Pressão máxima de contração, P

: Pressão basal, T

: Tempo de ativação muscular (10%-90%).

Tabela 20: Resultados do QQV no grupo BIO no início (0) e após 3 meses (3)

N QQV 0 QQV 3

1 51 45

2 71 35

3 46 54

4 76 49

5 68 37

6 88 53

7 39 30

8 69 51

9 77 39

10 44 39

Média 62,90 43,20

DP 16,62 8,34

Tabela 21: Resultados do QQV no grupo EMAP no início (0) e após 3 meses (3)

N QQV 0 QQV 3

1 41 32

2 41 44

3 62 35

4 56 32

5 87 67

6 49 59

7 82 44

8 52 35

9 45 25

10 55 61

11 95 97

Média 60,45 48,27

DP 19,01 21,12

112

Tabela 22: Resultados do QQV no grupo ELETRO no início (0) e após 3 meses (3)

N QQV 0 QQV 3

1 60 37

2 37 24

3 47 22

4 49 28

5 51 38

6 57 25

7 69 28

8 75 80

9 25 22

10 87 25

11 59 27

Média 56,00 32,36

DP 17,30 16,68

Apêndice II

Fluxogramas do firmware

Comunicação

Serial

Leitura

A/D

SETUP

Return

SETUP OK

Return

SETUP NOK

A/D<Th_probe?

A/D<Th_vagina?

Exibe tela

espere

Leitura

estável?

Exibe tela

conectar

Flag serial?

Exibe tela

retira probe

Figura 36: Subrotina de preparação de condições iniciais (setup).

114

Exibe tela

introduzir

Reset flag

Tempo<120 s?

Reset flag

Tempo<120 s?

Espera

90 s

Return

Estabil NOK

Return

Estabil OK

Recupera

ponteiros

Exibe tela

estab_term

Exibe tela

espere

Inicia

aquisição

A/D<Th_vag?

Exibe tela

posição

Estabilização

Sinal estável

10 s?

Figura 37: Subrotina de detecção de linha de base (estabilização).

115

Exercícios

Leitura

A/D

Incrementa

contador telas

Tela

final?

Exibe leitura

display

Salva A/D

memória

Tempo <24 s?

Exibe tela

exercícios

Leitura

A/D

Salva A/D

memória

Contração?

Exibe tela

padrão

Return

Exame OK

Incrementa

contador telas

Te la

final?

Tempo<24 s?

LED ON

LED OFF

Flag estim

ON?

A/D>Th_contr?

Leitura

A/D

Salva A/D

memória

Contração?

Exibe tela

padrão

LED ON

Incrementa

contador telas

Te la

final?

Tempo<24 s?

LED OFF

Estímulo

OFF

Reset flag

stim

Set flag

stim

Estímulo

BIO

ELETRO

EMAP

Return

Exame NOK

Reset flag

Exibe tela

inicio

Exame

Aquisição

50 Hz

Tempo<120 s?

Tecla

início?

Te cla

liga/desl?

Figura 38: Subrotina de gerenciamento da sessão de exercícios.

116

Return

Retry<5?

Exibe tela

erro

Bloco

Final?

Return

Exibe tela

transf OK

Download

Memória

Lê pag 0

memória

Check Sum OK?

Envia bloco

Exibe tela

tranferência

Programação

Exibe tela

programação

Return

Retry<5?

Exibe tela

erro

Byte

Final?

Check Sum OK?

Return

Exibe tela

program OK

Grava pag 0

memória

Recebe

bytes

Comunicação

Serial

Figura 39: Subrotina de comunicação serial.

117

Atualiza

RTCC

Carregador?

Return

Interrupção

Timer 0

Seta flag

Charger

Reset CPU

Figura 40: Subrotina atendimento interrupção do Timer0.

Lê

Teclas

Liga/desliga?

Return

Interrupção

Externa

Seta flag

Return

Figura 41: Subrotina atendimento interrupção externa.

Lê

caracter

Return

Interrupção

Serial

Seta flag

Serial

Figura 42: Subrotina atendimento interrupção serial.

118

Apêndice III

Seqüência de telas apresentadas aos pacientes

Tela inicial

Informação de

data/horário

Estado de carga

das baterias

So lic it a ç ã o d e c o n e xã o

do cabo da probe

Verificação de leitura

da pressão na probe

Orientação da posição

correta para os exercícios

Solicitação de

introdução da probe

Tempo de 90 s para

estabilização térmica

Determinação da

linha de base

Iníc io d a sessã o

de exercícios

Sessão de exercícios

Salvamento da

sessão de exercícios

Procedimentos para

desligamento automático

Ajuste da intensidade de

corrente de eletroestimulação

Início do ajuste da

intensidade de corrente

Figura 43: Seqüência de telas apresentadas à paciente com o equipamento na opção estimulação elétrica gatilhada.

120

Tela inicial

Informação de

data/horário

Estado de carga

das baterias

So lic it a ç ã o d e c o n e xã o

do cabo da probe

Verificação de leitura

da pressão na probe

Orientação da posição

correta para os exercícios

Solicitação de

introdução da probe

Tempo de 90 s para

estabilização térmica

Determinação da

linha de base

Iníc io da sessã o

de exercícios

Sessão de exercícios

Salvamento da

sessão de exercícios

Procedimentos para

desligamento automático

Figura 44: Seqüência de telas apresentadas à paciente com o equipamento na opção exercícios pélvicos

seqüenciados.

Anexo I

Aprovação da Comissão de Pesquisa e Ética em Saúde do HCPA

122

Anexo II

Questionário de Qualidade de Vida

124

125

RESUMO

Tratamentos conservadores atuais para incontinência urinária feminina incluem uma

combinação de exercícios da musculatura do assoalho pélvico (EMAP), cones vaginais,

estimulação elétrica e biofeedback. Todavia, estudos recentes têm sido incapazes de

determinar qual técnica suplementar é mais vantajosa. Além disso, a avaliação da adesão

ao tratamento é difícil, quando as técnicas são aplicadas em ambiente domiciliar. Assim, os

objetivos da pesquisa descrita envolvem o projeto de um equipamento portátil para

aplicação de EMAP associados ao biofeedback e à estimulação elétrica em ambiente

domiciliar e a realização de estudo piloto em grupo de pacientes com incontinência

urinária. O novo equipamento desenvolvido consiste de uma unidade microprocessada

portátil com capacidade de memória para armazenar os exercícios realizados pela paciente

em ambiente domiciliar. A cada consulta o conteúdo da memória é descarregado via

interface serial e pode ser analisado pelo terapeuta, visando a determinação da adesão e

performance na realização dos exercícios. A monitorização da pressão de contração da

musculatura pélvica é realizada com uma probe vaginal. Foram incluídas no estudo 32

voluntárias, alocadas em 3 grupos de intervenção e submetidas a um protocolo de 13

semanas. Ao início e final do tratamento as voluntárias passaram por avaliação

urodinâmica, perineometria e preencheram um diário miccional e questionário de

qualidade de vida. A avaliação dos resultados do tratamento mostrou que após 3 meses,

71,9% das pacientes (23) tiveram cura ou melhora significativa, 18,8% (6) melhora parcial

de sintomas e 9,3% (3) resposta ruim, sendo encaminhadas para tratamento cirúrgico. A

adesão ao tratamento não mostrou diferenças estatisticamente significativas entre os grupos

(p=0,201), porém a performance na realização dos exercícios mostrou diferenças

significativas (p<0,05), com melhores resultados no grupo de biofeedback. Em todos os

grupos, foram observados aumento significativo na força de contração máxima da

musculatura pélvica (p<0,05) e uma melhora nos escores do questionário de qualidade de

vida (p<0,02). O número de perdas por esforço apresentou uma redução estatisticamente

significativa (p<0,05) e observou-se uma tendência de redução no número de micções

diárias e número de perdas por urgência. A nova instrumentação desenvolvida para uso

domiciliar mostrou-se eficaz e as voluntárias participantes do estudo apresentaram

alterações significativas nas variáveis analisadas.

PALAVRAS-CHAVE

Incontinência urinária feminina, exercícios pélvicos, tratamento conservador, biofeedback,

estimulação elétrica neuromuscular.

ÁREA/SUB-ÁREA DO CONHECIMENTO

3.13.00.00-6: Engenharia Biomédica

3.13.02.03-3: Instrumentação Odontológica e Médico-Hospitalar

3.13.01.01-0: Processamento de Sinais Biológicos

4.01.01.15-0: Ginecologia e Obstetrícia

2008

N. 33

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