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i
INSTITUTO OSWALDO CRUZ
Pós-Graduação em Medicina Tropical
HUGO FERNANDO ROJAS ROJAS
Estudo Clínico-Epidemiológico de pacientes infectados com HTLV e pacientes co-
infectados com HIV atendidos no Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas-
Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro.
Dissertação apresentada ao Instituto Oswaldo Cruz
como parte dos requisitos para obtenção do título de
Mestre em Medicina Tropical.
Orientador: Prof. Dra. Maria José de Andrada-Serpa
RIO DE JANEIRO
2007
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ii
INSTITUTO OSWALDO CRUZ
Pós-Graduação em Medicina Tropical
AUTOR: HUGO FERNANDO ROJAS ROJAS
ESTUDO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES INFECTADOS COM HTLV E
PACIENTES CO-INFECTADOS COM HIV ATENDIDOS NO INSTITUTO DE
PESQUISA CLINICA EVANDRO CHAGAS (IPEC)-FIOCRUZ, RIO DE JANEIRO.
ORIENTADOR: Prof. Dra. Maria José de Andrada-Serpa
Aprovada em: _____/_____/_____
EXAMINADORES:
Prof. Dr. Marcus Tulius Teixeira da Silva- Presidente
Prof. Dra. Maria Clara Gutierrez Galhardo
Prof. Dr. Rivaldo Venâncio Cunha
Rio de Janeiro, 31de Agosto de 2007
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iii
DEDICATÓRIA
Com muito Amor aos meus pais,
Hugo e Teresa
para um grande amigo e para minha namorada pelos incentivos e conselhos
Eusébio e Ketty.
iv
EPÍGRAFE
"Há homens que lutam um dia e são bons.
Há outros que lutam um ano e são melhores.
Há os que lutam muitos anos e são muito bons.
Porém, há os que lutam toda a vida.
Esses são os imprescindíveis."
Bertolt Brecht
v
AGRADECIMENTOS
Quero Expressar os meus mais sinceros agradecimentos à Dra. Maria José de Andrada-
Serpa, pela oportunidade a mim concedida para começar os meus estudos com HTLV.
À Dra. Dirce Bonfim de Lima, pela sua colaboração durante meu estagio no serviço de
Doenças Infecciosas do Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade Estadual do Rio
de Janeiro.
Ao Professor Marcio Neves Bóia, por sua colaboração e os ensinamentos durante o primeiro
ano do Mestrado.
Ao Dr. Gustavo Magalhães, por sua valiosa Amizade e por sua colaboração demonstrada
quando decidi realizar o Mestrado em Medicina Tropical.
À Dra. Martha Suarez Mutis, pelo companheirismo e pela amizade.
Ao Dr. Abelardo Queiroz Campos Araújo, a quem tive como referencia de competência
profissional.
Ao Dr. Marcus Tulius Teixeira da Silva, por sua colaboração durante a primeira fase da
minha dissertação.
Sou especialmente grato aos colegas Médicos do Instituto de Pesquisa Clinica Evandro
Chagas que me auxiliaram na obtenção dos dados da minha dissertação.
À todo o corpo técnico e administrativo do curso de Pós-graduação em Medicina Tropical,
do Instituto Oswaldo Cruz, Fundação Oswaldo Cruz.
À CAPES, pela concessão de bolsa de mestrado durante meu treinamento.
vi
INDICE
INTRODUÇAO 1
O HTLV 3
EPIDEMIOLOGIA 5
Formas de transmissão 7
Doenças associadas 8
Leucemia/linfoma de células T do adulto 9
Mielopatia associada ao HTLV/Paraparesia espástica tropical 9
HTLV e HIV 10
DIAGNÓSTICO 11
OBJETIVOS 15
Geral 15
Objetivos específicos 15
MATERIAL E MÉTODOS 16
População de estudo 16
Tipo de estudo 16
Critérios de Inclusão 16
Variáveis de interesse 16
Avaliação clínica 17
Avaliação laboratorial 17
Análise de dados 18
Avaliação ética 18
RESULTADOS 19
DISCUSSÃO 33
CONCLUSÕES 44
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 46
ANEXOS
Anexo 1 Protocolo 56
Anexo 2 Aprovação do Comitê de Ética 57
Anexo 3 Trabalhos em Congressos 58
vii
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi estudar as características clínico-epidemiológicas dos pacientes
portadores de HTLV acompanhados no Instituto de Pesquisa Clinica Evandro, Fundação
Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. Foram revistos 540 prontuários de pacientes com HTLV, um
banco de dados foi estruturado com variáveis sócio-demográficas, comportamentais, clínico-
epidemiológicas. Análise estatística foi realizada utilizando métodos descritivos,
paramétricos e não paramétricos. O diagnóstico de infecção por HTLV foi realizado por
ELISA e western blot, assim como o diagnóstico de HIV através de ELISA e
imunofluorescência indireta. A quantificação da carga proviral de HTLV foi feita por reação
em cadeia da polimerase em tempo real e a imunofenotipagem das subpopulações de
linfócitos por citometria de fluxo.
93,5% dos pacientes apresentam HTLV-1, 4,1% de HTLV-2 e 2,3% de HTLV-1/2. Em
relação à presença de doença neurológica: 42,8% assintomáticos, 48,7% portadores de
mielopatia, 5,4% com neuropatia periférica isolada, 3% com bexiga neurogênica isolada.
Observou-se co-infecção com HIV em 9,6% e com HCV em 12,2%, sendo 14 pacientes com
os três vírus. A infecção por HCV prevaleceu em portadores de HIV em relação aos HTLV
mono-infectados (p=0,001). Em 47,2% a principal via de infecção para HTLV foi a sexual,
seguida pela amamentação (15,2%) e transfusão de sangue (11,9%), o uso de drogas
predominou nos HIV co-infectados (p=0,0001). Não observamos correlação entre a
transmissão sexual e o número de parceiros, 59,3% dos pacientes relata menos de 5 parceiros
sexuais, por outro lado, 74,6% nunca usaram preservativos. Não observamos diferença em
relação ao acometimento neurológico entre os HIV co-infectados e os HTLV mono-
infectados (p=0,06). A freqüência de strongiloidíase nos HTLV mono-infectados foi de
7,4%. Observou-se 4,7% de óbitos nos HTLV mono-infectados portadores de mielopatia.
Outras manifestações associadas ao HTLV observadas: 54 casos de alterações cutâneas, 26
linfomas cutâneos, 4 leucemias de células T do adulto e 24 manifestações oculares. O
acometimento neurológico está associado a uma carga proviral de HTLV significativamente
elevada (p=0,0001). A carga proviral para HTLV também foi útil como marcador de
transformação maligna.
Os dados obtidos nesta análise poderão contribuir para um melhor acompanhamento e
aconselhamento dos portadores de HTLV.
viii
ABSTRACT
The aim of the present work was to study clinical and epidemiological aspects of patients
with HTLV-infection, followed at the Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas,
Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. 540 patient’s records have been reviewed, a data
bank was structured with socio-demographic, clinical and epidemiological variables. Statistic
analysis was performed using descriptive, parametric and nonparametric methods. HTLV
diagnosis was performed by ELISA and western blot, HIV serology was done using ELISA
and immunofluorescence. HTLV proviral load was quantified by real time PCR and
lymphocytes were subtyping by flow cytometry. 93.5% of patients present HTLV-1, 4.1%
HTLV-2 and 2.3% HTLV-1/2. 42.8% of patients were asymptomatic carriers, 48.7% have
myelopathy, 5.4% isolated peripheral neuropathy, and 3% isolated neurogenic bladder. HIV
infection was found in 9.6% and HCV in 12.2% of patients, 14 patients presented the three
viruses. HCV infection was significantly associated with the presence of HIV co-infection
when compared with HTLV single infection (p=0.001). Sexual transmission in HTLV single
infected patients occurred in 47.2%, breastfeeding in 15.2% and blood transfusion in 11.9%.
History of intravenous drugs users was prevalent among HIV co-infected patients
(p=0.0001). No correlation was observed between sexual transmission and the number of
sexual partners, 74.6% of patients never have used condoms. No statistic difference was
observed between HTLV single and HIV/HTLV infected patients considering neurological
involvement (p=0.06). 7.4% of HTLV single infected individuals presented strongyloides
infection. All death (4.7%) in HTLV single infected individuals occurred among the group of
myelopathy. Other HTLV-1-associated diseases were observed: 54 cases of skin
involvement, 26 cutaneous lymphomas, 4 adult T cell leukemia and 24 ocular involvements.
High proviral load was associated with neurological disorders (p=0.0001). HTLV proviral
load was very helpful to identify patients with malignant transformation.
The results obtained with this work will improve the follow-up of HTLV infected
individuals.
ix
ABREVIAÇÕES
ATLL – Leucemias/Linfoma de células T do adulto
BNI – Bexiga neurogênica isolada
CD4+ - Linfócitos com marcador de diferenciação CD4
CD8+ - Linfócitos T com marcador de diferenciação CD8
DNA (ADN) – Ácido Desoxirribonucléico
ELISA – Ensaio imunoenzimático
Env – Gene codificador das proteínas do envelope
FIOCRUZ – Fundação Oswaldo Cruz
Gag – gene codificador das proteínas do capsídeo
Gp – Glicoproteína
HBV – Vírus da hepatite B
HCV – Vírus da hepatite C
HIV – Vírus da imunodeficiência humana
HLA – complexo maior de histocompatibilidade celular
HTLV – Vírus linfotrópico de células T humanas
IFI - Imunofluorescência Indireta
IFN – Interferon
x
IgE – Imunoglobulina E
IgG – Imunoglobulina G
IgM – Imunoglobulina M
IL – Interleucina
IN – Integrase
IPEC – Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas
IOC – Instituto Oswaldo Cruz
LCR – líquido cefalorraqueano
LDH – Lactato desidrogenase
LLTA – leucemias / linfomas de células T do adulto
LTR – Repetição de Terminação Longa
MAH – Mielopatia associada ao Vírus linfotrópico de células T humanas
NPI – Neuropatia periferia isolada
ONA – Outras anormalidades neurológicas
PCR – Reação em cadeia de Polimerase
PET – Paraparesia espástica tropical
Pol – gene codificador da protease de TR e IN
xi
Pro – gene codificador da protease viral
PTLV – Vírus da Leucemia/Linfoma de células T de Primatas
RNA (ARN) – Ácido Ribonucléico
RNM – Ressonância Nuclear Magnética
SIDA – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
STLV – Vírus da Leucemia/Linfoma de células T de Símio
Tax – Gene ativador da transcrição
TH 1 – Linfócitos T auxiliares da subpopulação 1
TNF – Fator de necrose tumoral
TR – Transcriptase Reversa
WB – “Western blot”
1
INTRODUÇÃO
Revisão da literatura
Os retrovírus foram primeiramente descritos em 1908 por Ellerman & Bang. Em
1910 Peyton Rous demonstrou a transmissão de tumores entre aves, ao injetar filtrado de
células de tumorais em galinhas sadias, mas somente nas décadas de 1960-1970, com a
descoberta da transcriptase reversa (Temin & Mizutani,1970) a família dos retrovírus foi
caracterizada.
Passaram alguns anos e em 1976, Bishop et al. apresentaram a Hipótese de
transformação celular. Os autores demonstram que os oncogenes virais são seqüências de
ácido desoxirribonucléico capturadas do genoma celular durante o ciclo de replicação viral,
caracterizaram os proto-oncogenes celulares e os oncogenes virais. Em 1977, foi feita a
primeira descrição clínica de pacientes com Linfoma/Leucemia de Células T do Adulto
(LLTA), por Takatsumi et al., (1976).
Posteriormente em 1980, Poiesz et al., nos Estados Unidos e Hinuma et al. (1981) no
Japão conseguiram isolar a partir de cultura de linfócitos de um paciente com linfoma
cutâneo de células T, o primeiro retrovírus humano denominado de vírus linfotrópico de
células T humanas do tipo 1 (HTLV-1). Em 1982, o mesmo grupo identificou um outro
retrovírus, dessa vez associado a um caso de leucemia de células T cabeludas (hairy cell
leukemia), tendo sido denominado de HTLV-2 por sua homologia genômica com o HTLV-1.
No ano de 1988 se identificou o vírus linfotrópico símio (STLV) em primatas não
humanos. Desta forma, foram sucessivamente descobertos, isolados e descritos os diferentes
retrovírus: HTLV-1, HTLV-2 e HTLV-3, sendo este último posteriormente designado HIV-
1.
Em 2005, foram descritos dois novos tipos de HTLV, HTLV-3 e HTLV-4, em
populações do sul de Camarões que tiveram contato com primatas não-humanos (Wolfe et al,
2005; Calattini et al, 2005).
2
Acredita-se que uma cepa ancestral de PTLV (vírus de leucemia/linfoma de células T
de primatas) tenha originado o STLV (vírus da leucemia/linfoma de células T de símios) e
por meio de transmissão inter-espécies, originou os HTLVs (Liu et al., 1994).
Provavelmente, a transmissão inter-espécies ocorreu na Oceania e/ou na Ásia, há
milhares de anos, e posteriormente, o HTLV-1 e HTLV-2 tenham se propagado para a África
e Américas, via estreito de Bering (Miura et al, 1994), Oceano Pacífico e através do tráfico
de escravos (Blattner et al,1983).
No Brasil, desde 1989, diversos trabalhos relatam a presença do HTLV-1 na
população brasileira (Andrada-Serpa, et al. 1988; Andrada-Serpa, et al., 1989; Cortes et al.,
1989, Lee et al., 1989), e Kitakawa et al. (1986), em Campo Grande, relatou a infecção em
imigrantes japoneses originários de Okinawa.
O HTLV-1 está etiológicamente associado a duas doenças principais: a
leucemia/linfoma de células T do adulto (LLTA) (Uchiyama et al., (1977), Poiez et al.
(1980), Himuna et al., (1982) e a uma mielopatia crônica progressiva denominada de
Paraparesia Espástica Tropical (PET) ou mielopatia associada ao HTLV-1 (MAH) (Gessain
et al., 1992; Osame et al., 1986). No Brasil, os primeiros casos de PET/MAH e LLTA foram
descritos por Castro Costa et al., (1989), Martins Castro et al., (1989), Pombo de Oliveira et
al., (1990), Spina França et al., (1990) e Araújo et al., (1993).
Outras doenças foram descritas como também associadas à infecção com HTLV-1:
uveíte (Mochizuki et al., 1992), polimiosite (Morgan et al., 1989; Vernant et al., 1990),
dermatite infectiva (LaGrenade et al 1994; Tsusaki et al., 1994) e o complexo neurológico
associado ao HTLV-1 que propõe nova denominação para a gama de manifestações
neurológicas associadas à infecção com este vírus (Araújo & Silva, 2006).
O HTLV e o HIV apresentam muitas características em comum, a começar pelos
modos de transmissão. Ambos infectam os linfócitos CD4, comprometem o sistema nervoso,
têm um longo período de “latência clinica” e possuem genes reguladores que controlam a
replicação viral e interferem com processos celulares fundamentais. No entanto, o HTLV-1
induz a proliferação celular, sendo pouco replicador e geneticamente estável, enquanto o
3
HIV é citotóxico, agressivamente replicador e geneticamente instável (Manns et al.,1999;
Blattner et al., 1992).
O HTLV
O Vírus Linfotrópico para célula T Humana (HTLV) é um retrovírus que
clinicamente pode ser assintomático ou evoluir com alterações hematológicas, neurológicas,
oculares, pulmonares, cutâneas, articulares, endócrinas e sistêmicas em uma pequena
porcentagem das pessoas infectadas (~5%).
Os HTLVs pertencem à família Retroviridae que é composta pelos gêneros:
Alfaretrovirus, Betaretrovirus, Gammaretrovirus, , Epsilonretrovirus, Lentivirus e
Spumavirus. (Laimore & Franchini, 2007).
Os HTLVs pertencem ao gênero Deltaretrovirus e são divididos em tipos 1 e 2, com
propriedades biológicas e estruturais similares e com uma homologia de 60% na composição
do genoma.
O HTLV é esférico com 100 nm de diâmetro com um core central eletrodenso, o
genoma é formado por duas fitas simples idênticas de ácido ribonucléico (RNA) de
polaridade positiva de 9 Kb similar à dos demais retrovírus. O genoma é composto por genes
estruturais gag, pol e env, os quais estão compreendidos entre duas repetições terminais
longas (LTRs) 3´e 5; além de uma seqüência próxima à extremidade 3' conhecida como
região pX, a qual contêm os genes reguladores tax e rex; (figura 1). O gene tax codifica a
proteína p40 tax responsável pela replicação viral e transativação de genes celulares, a
proteína rex age na fase de pós transcrição, regulando a expressão gênica viral no sentido de
determinar se haverá ou não, produção de virions infectantes (Laimore & Franchini, 2007).
4
Figura 1: DNA proviral do HTLV-1 com respectivos genes e proteínas codificadas
As proteínas estruturais formam o nucleocapsídeo, a enzima transcriptase reversa,
integrase e proteases; a partícula é envolta por um envelope lipídico onde são expressas as
glicoproteínas do envelope.
O HTLV-1 e o HTLV-2 têm propriedades biológicas similares e tropismo para
linfócitos T, porém o HTLV-1 infecta preferencialmente linfócitos T CD4+ (Richardson et
al.,1990), enquanto o HTLV-2 tem tropismo preferencial para linfócitos T CD8+ (Zehender
et al.,1998).
A estabilidade genética entre as cepas de HTLV-I é muito grande em comparação à
seqüência env do HIV, que apresenta mais de 30% de variabilidade genética, enquanto no
HTLV-1 esta variabilidade é de apenas 4%. Uma análise detalhada do genoma proviral
demonstra que as regiões LTR e env do HTLV-1 apresentam uma grande variabilidade,
enquanto as regiões gag e pol apresentam uma alta similaridade entre os diferentes isolados.
Por essa razão, as seqüências LTR e env são particularmente preferidas para a caracterização
genotípica dos subtipos virais. O HTLV-1 está subdividido em nos seguintes subtipos: Ia
Cosmopolita (Miura et al., 1994), Ib África Central (Hahn et al., 1984), Ic Melanésia
(Gessain et al., 1991), Id Camarões/Gabão (Chen et al., 1995), Ie Congo e If Gabão (Salemi
et al., 1998), finalmente o Ig Africa Central (Wolfe et al, 2005); O subtipo cosmopolita está
subdividido em cinco subgrupos, de acordo com suas distribuições geográficas: A ou
Transcontinental, B ou Japonês, C ou Oeste-Africano, D ou Norte Africano, e E em Negros
do Peru.
O HTLV-2 atualmente é subdividido em quatro grupos: 2a (Shimotohno et al., 1985),
2b (Lee et al., 1993), 2c e 2d.
5'LTR
gag pol
env
tax
LTR 3'
rex
pro
p19,p24,p15
p14
p95 gp46, gp21
p40
p27
p21
0 9030 kb
p12
5
Como os demais retrovírus, seu ciclo de vida é dependente da enzima transcriptase
reversa. Inicialmente a partícula viral necessita se ligar à superfície celular. Essa interação
ocorre entre as glicoproteínas do envelope viral e receptores específicos da superfície celular,
o recentemente identificado, carreador de glicose (GLUT 1) é o responsável pela
internalização do HTLV-1 no linfócito CD4. O fato do GLUT-1 ter uma distribuição ubíqua
explica a capacidade dos HTLVs de serem internalizados por diversos tipos celulares. A
possibilidade da existência de co-receptores envolvidos no processo de internalização não
está afastada ( Wielgosz et al.,2005).
Após essa interação, o vírus torna-se capaz de penetrar na célula, liberando todo o
seu conteúdo no citoplasma. Neste, a fita simples de RNA viral é transcrita em DNA de
dupla fita pela transcriptase reversa. A dupla fita de DNA linear migra para o núcleo e se
integra no genoma do hospedeiro pela ação da enzima integrase viral. Uma vez integrado, o
provírus utiliza a maquinaria celular para a transcrição primária do RNA genômico. Parte do
RNA viral sintetizado é processada para gerar RNA mensageiros que serão traduzidos em
proteínas virais no citoplasma. Como último passo, o nucleocapsídeo viral é empacotado no
citoplasma, sendo a partícula viral liberada na superfície celular sob forma imatura, após a
saída da célula ocorre a organização do nucleocapsídeo através da ação da protease viral
dando origem as partículas maduras (Laimore & Franchini, 2007) (figura 2).
Figura 2: Cultura de células infectada expressando partículas virais imaturas (A) e
maduras (B). (Taffarel & Andrada-Serpa, 1998)
A
B
6
Os dados até agora disponíveis sugerem que o HTLV-1 seja um vírus pouco
replicativo e que a replicação viral in vivo ocorre principalmente, devido à expansão clonal
das células infectadas, via mitose, do que via transcrição reversa. (Chen et al., 1983).
Epidemiologia
O vírus HTLV-1 tem ampla distribuição geográfica, destacando-se o sul do Japão,
principalmente em Kyushu, Shikoku e Okinawa, onde 6-37% da população adulta apresenta
anticorpos anti HTLV-1 circulantes (Hinuma et al, 1982; Kajiyama et al.,1986; Tajima et al.,,
1990); no Caribe, com soroprevalência de 5-8% na população da Jamaica, Trinidad-Tobago,
Barbados e Haiti (Reeves et al.,1988; Murphy et al., 1991) ; na África com maior índice na
Nigéria, Zaire, Quênia, Gabão, Guine- Bissau e Costa do Marfim (Fleming et al., 1983) com
soroprevalências de 1,8%; na Melanésia, com índice de 14% numa população na Papua Nova
Guine (Yanagihara et al., 1991); em Taiwan ( Yang et al., 1997) e alguns paises da América
Central e do Sul, incluindo Panamá, Colômbia, Venezuela e Brasil (Merino et al., 1984;
Maloney et al., 1989; Moreira Jr et al., 1993; Galvão-Castro et al., 1997) . De forma global,
estima-se que 15 a 20 milhões de pessoas estejam infectadas pelo HTLV no mundo ( De thé
& Kazanji, 1996)
Em relação ao HTLV-2, tem sido encontrado em maior freqüência entre usuários de
drogas endovenosas nos Estados Unidos, Europa e Ásia (Lee et al.,1989; Zella et al., 1990;
Fukushima et al.,1995; Heneine et al., 1996; Lin et al.,1997) e ainda entre populações nativas
das Américas: índios Seminoles na Flórida; Navajos e Povos de Novo México; Guayamis no
Panamá; no Brasil entre os índios Caiapós e Krahos, (Maloney EM et al.,1992)) que vivem
nos estados de Pará e de Goiás; índios Wayuus, Guahiabos e Tunebos na Colômbia; Tobas e
Matacos na Argentina; e ainda entre pigmeus na África (Heneine et al.,1996, Gotuzzo et
al.,2000) e Mongóis na Ásia. Portanto, a descoberta da alta prevalência da infecção em áreas
indígenas isoladas de varias regiões do continente Americano pode indicar que o HTLV-2
convive com a espécie humana desde os tempos ancestrais (Cartier et al.,1993).
7
No Brasil, o HTLV-1 foi primeiramente descrito em 1986, por Kitagawa et al., em
uma comunidade de imigrantes japoneses residentes em Campo Grande (MS), com
soroprevalência de 13%, sendo a maioria dos indivíduos oriundos de Okinawa, sul do Japão.
Atualmente, dados da infecção por HTLV-1 no Brasil provêm de inquéritos sorológicos
feitos em todos os estados, com prevalências variadas (Cortes et al, 1989; Andrada-Serpa,
1989, Proietti et al, 1994) Temos estudos que relatam soroprevalência de 1% entre
portadores assintomáticos de HIV e de 10% entre pacientes com AIDS em São Paulo
(Segurado et al, 2002), 4% entre homens homossexuais no Rio de Janeiro e 9% entre
profissionais de sexo no Rio de Janeiro e Minas Gerais, 2,8% entre mulheres profissionais do
sexo da cidade de Santos e 2% entre seus parceiros sexuais, e 3,72% entre pacientes com
neoplasias hematológicas no Rio de Janeiro.
Trabalhos sobre a prevalência do HTLV-1 em doadores de sangue provenientes das
diferentes regiões geográficas brasileiras demonstraram que a prevalência da infecção varia
nessas regiões, sendo 0,42% a 0,78% no Rio de Janeiro, 0,3% em São Paulo (Segurado et al,
2002), 0,6% no Recife (Loureiro P et al, 1994) e 1,35% em Salvador (Galvão-Castro et al,
1997). Deve-se enfatizar que as soro prevalências entre doadores de sangue brasileiros são
cerca de 15 a 40 vezes superiores àquelas verificadas nos Estados Unidos, demonstrando
maior endemicidade desse retrovírus em nosso meio. Inquérito soroepidemiologico de base
populacional, conduzido na cidade de Salvador, revelou a presença de anticorpos anti-HTLV
entre 1,8% da população estudada (Dourado I. et al,2003).
Formas de transmissão
As formas de transmissão dos HTLV estão bem definidas e são dependentes
principalmente da presença de células infectadas. São elas:
- CONTATO SEXUAL: Principalmente de homem infectado para a mulher pela
presença de células infectadas com o retrovírus presentes no sêmen (Nakano et al.,1984), nos
casos mulher-homem e homen-homen ocorrem com uma baixa freqüência.
- TRANSMISSÃO PARENTERAL: Neste caso temos sangue infectado ou algum de
seus componentes celulares durante a transfusão, sendo que a probabilidade de
soroconversão é de 40-60%, em um tempo médio estimado de 51 dias (Blattner et al., 1986).
8
Além disso, o compartilhamento de seringas e agulhas contaminadas é um fator de risco para
a transmissão do HTLV entre usuários de drogas intravenosas (van den Hoek et al., 1991).
- TRANSMISSÃO MATERNO-INFANTIL: O aleitamento materno por mais de 6
meses é associado a uma probabilidade de transmissão de 10,5% a 39,6%. Os principais
fatores de risco para a transmissão do vírus são alta carga proviral, alto porcentual de células
mononucleares infectadas presentes no leite materno e altos títulos de anticorpos no soro. A
mãe infectada pode transmitir o vírus para o feto ou para recém nascido (Komuro et al.,
1983; Kinoshita et al., 1984), sendo a transmissão via placentária possível, mas muito menos
freqüente.
Tabela 1: Formas de transmissão do HTLV-1 e HTLV-2 de acordo com o grau de eficácia da
transmissão.
Transmissão HTLV-1 HTLV-2
Mãe – criança
Transplacentária
Amamentação
Baixa eficácia
Alta eficácia
Ignorado
Provável
Sexual
Homem-mulher
Mulher-homem
Homem-homem
Alta eficácia
Eficaz
Eficaz
Eficaz
Sim mas não
quantificado
Parenteral
Transfusão
Uso de drogas
Alta eficácia
Eficaz
Alta eficácia
Bastante eficaz
Doenças associadas à infecção pelo HTLV-1
9
O HTLV-1 é o agente etiológico da leucemia/linfoma de células T do adulto (LLTA)
e da paraparesia espástica tropical ou mielopatia associada ao HTLV-1 (PET/MAH). Está
associado também a outras condições clínicas:
NEUROLOGICAS: Vasculite, Neuropatia Periférica, Encefalomielite, Disautonomia,
Doença do neurônio Motor, Degeneração Espino-Cerebelar, paquimeningite Hipertrófica e
paralisia de nervo facial. Devido à gama de manifestações neurológicas observadas nos
pacientes infectados, recentemente, foi proposto por Silva & Araújo a denominação de
“Complexo neurológico associado ao HTLV-1” (Araújo & Silva, 2006).
REUMATOLOGICAS: Polimiosite, Alveolite, Artrite, Síndrome de Sjögren e Doença de
Behcet.
OFTALMOLOGICAS: Uveíte
DERMATOLOGICAS: Dermatite Infectiva, Foliculite descalvante e Sarna norueguesa
ENDOCRINOLOGICA: Tireoidite
UROLOGICAS: Prostatite, Cistite, Bexiga neurogênica
GASTROINTESTINAIS: Estrongilodíase
Leucemias/Linfoma de células T do adulto (LLTA)
A LLTA se caracteriza como uma leucemia ou linfoma de linfócitos T maduros que
incide geralmente em adultos, apresentando-se clinicamente sob diferentes formas clinicas
(Levine et al,1994):
Forma Latente, 5% ou mais de linfócitos T anormais em sangue periférico,
contagem de linfócitos normal (4000/mm
3
), ausência de hipercalcemia, desidrogenase láctica
até 1,5 vez o valor máximo normal, ausência de adenomegalias e de acometimento de outros
órgãos. Lesões cutâneas e pulmonares podem estar presentes. Em pacientes com menos de
5% de linfócitos T anormais em sangue periférico deve haver, ao menos, uma lesão cutânea
ou pulmonar confirmada por estudo histopatológico.
Forma Crônica, linfocitose absoluta (4000/mm
3
ou mais) com linfócitos T superior a
3500/mm
3
, desidrogenase láctica até duas vezes o valor máximo normal, ausência de
hipercalcemia sem envolvimento ósseo, do sistema nervoso central ou do trato
gastrintestinal, além de ausência de ascite ou de derrame pleural. Linfadenomegalia e
envolvimento do fígado, baço, pele e pulmões podem estar presentes.
Forma linfomatosa, sem linfocitose, 1% ou menos de linfócitos T anormais e
linfadenomegalia expressiva, com ou sem acometimento extranodal.
10
Forma Aguda, o restante dos pacientes com LLTA que tenham manifestações
tumorais e leucêmicas, porém sem pertencer a nenhuma das outras classificações.
A LLTA, possivelmente, permanece sub-diagnosticada em vários países do mundo,
inclusive no Brasil (Shimoyama, 1991). O risco cumulativo de desenvolvimento de LLTA
nos portadores, durante um período de vida de 70 anos, é de 2,5% (Kondo et al, 1989).
Mielopatia associada ao HTLV I/Paraparesia Espástica Tropical (PET/MAH)
A apresentação neurológica clássica da infecção HTLV-1 é a Mielopatia associada ao
HTLV 1/ paraparesia espástica tropical (PET/MAH). No entanto, PET/MAH não é o único
resultado neurológico que pode acontecer depois da infecção por HTLV-1. Este retrovirus
tem um espectro neurológico mais amplo do que sugerido por PET/MAH e que os
pacientes infectados podem apresentar várias síndromes isoladas não classificados (Araújo &
Silva, 2006). A PET/MAH ja foi descrita, de forma independente, em outros paises tropicais
(Gessain et al.,1985) e no Japão (Osame et al., 1986).
Em 1989, Castro-Costa et al. identificaram os primeiros casos de PET/MAH no
estado de Ceará, sem avaliar a soropositividade ao HTLV-1 (Castro-Costa et al.,1989).
Desde então, relatos sobre PET/MAH têm sido descritos em praticamente todas as regiões do
Brasil (Eardley et al, 1991).
A PET/MAH é caracterizada por uma paraparesia espástica, que geralmente tem
inicio nos membros inferiores, associada a um grau variável de disfunção esfincteriana e
sensitiva. Recentemente, vários estudos têm descrito a ativação do sistema imune como o
principal responsável pelas alterações histopatológicas observadas nesta doença. Estes
relatos baseiam-se na presença de linfócitos T CD4 infectados por HTLV-1 e T CD8
citotóxico no sistema nervoso central, o que promove um extenso dano tecidual decorrente
da atividade citolítica contra células-alvo apresentando antígenos do HTLV-1 (Tendler et
al.,1990). Os Linfócitos induzem à produção das citocinas, principalmente o fator de necrose
tumoral alfa (TNF-α) juntamente com o interferon gama, os quais são produzidos e liberados
por essas células T ativadas pelo HTLV 1, acarretando lesão tecidual ao nível do sistema
nervoso central.
Esta síndrome predomina em regiões subtropicais e tropicais, estando associada à
cerca de 40 a 60% das mielopatias periféricas de origem indeterminada (Osame et al,1986).
11
A doença tem sido descrita predominantemente em regiões consideradas endêmicas para
infecção, como as ilhas do Caribe, sudeste do Japão, África subequatorial e ilhas Seychelles
(Yamaguchi et al,1994). O risco aproximado de desenvolvimento de mielopatia por HTLV-1
ao longo da vida é de 1-4% (Gessain A., 1992).
HTLV E HIV
A ampla distribuição geográfica do HIV-1 e a ocorrência de coinfecção com outros
retrovírus, como HTLV1/2, tem se mostrado freqüente nos EUA, na Europa e no Brasil
(Page et al,1990, Visconti et al, 1993, Casseb et al,1997).
Modos similares de transmissão favorecem a disseminação conjunta desses vírus,
quando eles ocorrem na mesma região. O prognóstico de tais co-infecções é controverso,
sendo sugerido que o curso da doença pode ser modificado significativamente (Weiss, 1998).
Lefrere et al, 1990 descreveram um caso de rápida progressão do quadro de latência
clinica para o surgimento de SIDA/AIDS em um homem portador de co-infecção pelos HIV1
e HTLV1/2, habitante do oeste da Índia. Achados semelhantes foram descritos entre
homossexuais de Trinidad, co-infectados com HIV-1 e HTLV-1 (Bartholomew et al, 1987).
No Brasil, as co-infecções entre HIV e HTLV são relativamente altas e estão
associadas a fatores de risco como transfusão de sangue e o uso de drogas injetáveis. A
importância clínica desta associação é sugerida através dos relatos de mudanças no curso
clínico das doenças nos pacientes ( Casseb et al, 1997, Brites et al, 1997).
Atualmente existem poucos trabalhos pesquisando a evolução dos pacientes co-
infectados por HIV/HTLV, isto é, o comportamento do número de linfócitos CD4, carga
viral do HIV e proviral do HTLV e a sobrevida.
Um dos estudos pioneiros neste tipo de co-infecção foi realizado por Schechter, et al,
(1997), onde um dos achados mais significativos foi que, 78% dos pacientes co-infectados
apresentavam uma maior contagem de linfócitos CD4, em relação aos pacientes HIV mono-
infectados. Este dado sugere uma proliferação linfocítica não específica associada ao HTLV-
1, assim sendo, a contagem de linfócitos, não seria apropriada como indicador clínico, nos
12
portadores de co-infecção com HTLV-1 e este aumento de linfócitos não parece afetar a
carga viral do HIV.
Segundo Hiroyuki Moriuchi (1998), quando um paciente apresenta co-infecção
HTLV-1/HIV-1, os níveis de produção de imunomediadores tais como, RANTES, MIP-1-
alfa, MIP-1-beta seriam maiores, resultando na regulação positiva da expressão de CXCR4 ,
co-receptor da internalização do HIV-1. Outra explicação para este tipo de comportamento é
a mudança de afinidade do vírus HIV-1 passando de macrófago-trópico a linfotrópico e,
consequentemente, agravando o prognóstico destes pacientes.
Os resultados clínicos obtidos por Mark Beilke (2004), de pacientes co-infectados
com HTLV-2 e HIV-1 reportam uma maior sobrevida, mas com maior número de
complicações clinicas, tais como: infecções respiratórias, urinárias, neurológicas,
trombocitopenia e infecção com o vírus da hepatite C (HCV). Por outro lado, a presença de
co-infecção com o HCV poderia justificar algumas das complicações observadas pelos
autores.
Carlos Brites, (2005) em seu artigo publicado pela universidade de Chicago,
menciona alguns aspectos ainda não esclarecidos em relação aos pacientes co-infectados, tais
como: a avaliação destes pacientes de acordo com a fase de tratamento antiretroviral isto é,
pré ou pós-HAART, e se o maior número de linfócitos acarreta uma melhora no prognóstico
com maior sobrevida.
Diagnóstico
O diagnóstico da infecção pelo HTLV é realizado através da detecção de anticorpos
específicos no soro e/ou líquido cefalorraquiano.
Atualmente, existem três grandes grupos de técnicas para o diagnostico da infecção pelos
HTLV:
- Métodos de triagem, que contemplam as técnicas imunoenzimáticas e de
aglutinação de partículas de látex ou gelatina revestidas com antígenos virais.
- Métodos confirmatórios, este grupo inclui as técnicas de imunofluorescência
indireta, radioimunoprecipitação, imunoblot/western blot.
- Métodos moleculares, incluem técnicas moleculares utilizadas para a confirmação
de resultados considerados indeterminados por outras técnicas e para a diferenciação do tipo
13
de HTLV. Neste grupo se incluem as técnicas de amplificação de fragmentos do genoma
viral (PCR) associada ou não às técnicas de análise do polimorfismo dos fragmentos obtidos
após a digestão por endonucleases (RFLP).
O Ministério de Saúde preconiza o seguinte fluxograma para investigação sorológica
da infecção pelo HTLV:
1. Amostra (soro ou plasma)
2. ELISA (triagem) que pode ser negativo ou positivo
3. Caso positivo – repetir o exame com uma nova amostra
4. Western Blot (confirmação e tipagem) o resultado pode ser: negativo, positivo ou
sorologicamente indeterminado.
5. Biologia Molecular, em caso de resultado indeterminado.
A resposta imunológica contra as diversas proteínas codificadas pelos genes
estruturais e reguladores do HTLV constitui a base para o diagnóstico sorológico da infecção
viral. Uma das características importantes do ELISA tem sido sua alta sensibilidade
associada a uma pouca especificidade, além da existência de várias reações cruzadas entre o
HTLV-1 e HTLV-2 e, às vezes, frente a anticorpos contra outros retrovírus, com a
possibilidade da existência de resultados falsos–positivos, requerendo, na maioria das vezes,
a utilização de outros testes confirmatórios para um diagnostico sorológico apropriado.
Os testes ELISA podem utilizar como antígenos o vírus HTLV-1 nativo purificado ou
não, ou lisados de culturas de células infectadas com o vírus, por apresentar grande
homologia com o HTLV-2, pode ocasionar reações cruzadas, detectando anticorpos contra o
HTLV-2. Todavia, a sensibilidade não é perfeita, e são descritos casos de resultados falsos-
negativos para HTLV-2 mediante o uso de antígenos do HTLV-1 ( Hjelle B et al,1993).
Com o tempo houve uma melhoria importante do teste ELISA, através da
incorporação da glicoproteina transmembrana recombinante rgp21 ao lisado viral da fase
sólida (Roberts et al,1992). A seqüência da rgp21 do HTLV-1 apresenta 82,8% de homologia
com a seqüência da rgp21 do HTLV-2 (Watanabe et al, 1990); a comparação da região
imunodominante da rgp21 mostra 100% de homologia entre HTLV-1 e HTLV-2 ( Palker T
et al, 1989). Uma sensibilidade ainda maior foi obtida com uma terceira geração de testes
ELISA, em que a fase sólida e o conjugado são constituídos somente por proteínas
14
recombinantes e peptídeos sintéticos (regiões do nucleocapsídeo e do envelope especificas
para o HTLV-1 e HTLV-2), conhecidos como testes “sanduíches”.
Este modelo de teste também apresenta melhor especificidade, sendo atualmente
indicado na triagem sorológica dos doadores de sangue (Courouce AM et al, 1998). Apesar
das melhorias observadas com o desenvolvimento de novos testes, a baixa prevalência do
agente em nosso meio, leva a um baixo valor preditivo positivo; num estudo brasileiro (Saez-
Alquezar A et al,1997), ela atingiu em torno de 30%, ao passo que apenas 2% num pais de
baixíssima prevalência, como Holanda (Zaaijer HL et al,1994). Portanto, as amostras reativas
ao teste de ELISA devem ser submetidas a testes adicionais mais específicos para
confirmação da soropositividade para HTLV-1 e HTLV-2. Tais testes complementares
devem ser capazes de identificar anticorpos contra proteínas da região do nucleocapsídeo
(gag) e do envelope (env) do HTLV-1 e HTLV-2.
O Western Blot (WB) é o teste complementar mais utilizado para a confirmação da
infecção pelos HTLVs e determinação do tipo viral. Na analise da sororeatividade ao WB,
consideram-se :
Soropositivos, os indivíduos nos quais se evidencia a presença de anticorpos contra
antígenos do core (p24) e contra glicoproteinas do envelope (rgp21 e ou gp21, gp46 ou
gp61/68); Indeterminados, quando uma amostra reage com uma das bandas, porém não
completa o critério de positividade; Positivo não tipado, algumas amostras podem ter
resultado positivo no WB, sem diferenciação entre os tipos 1 e 2; Soronegativos, na
ausência de reatividade contra antígenos dos HTLVs.
Atualmente foram desenvolvidos testes de WB de ultima geração, que por utilizarem
antígenos recombinantes tipo específico (rgp46-1 e rgp 46-2), permitem além da
confirmação sorológica, a correta identificação do tipo viral causador da infecção (HTLV-1 e
HTLV-2). Com a finalidade de diferenciar esses retrovírus, pode-se ainda empregar testagem
sorológica por meio de ensaios imunoenzimaticos, contendo peptídeos sintéticos específicos
para HTLV-1 (p19 gag) e para HTLV-2 (p-52 env).
Quando oriundos de populações com baixa prevalência de infecção, como é o caso de
doadores de sangue assintomáticos, verifica-se que geralmente os indivíduos
sorologicamente indeterminados nas reações de WB não estão infectados, pois neles não se
costuma detectar evidencia molecular de infecção, exceto em raros casos de soroconversão
15
recente. A soro-reatividade indeterminada fica assim atribuída a possível reação cruzada com
outros antígenos não específicos.
Por tanto, nestes casos recomenda-se a utilização de técnicas moleculares como a
reação em cadeia da polimerase (PCR) para a confirmação (Constantine, 1993 e Gabbai et
al,1993). A sensibilidade e especificidade desta reação são altas e permite identificar com
segurança o tipo de víral HTLV-1 ou HTLV-2. Por ser um teste extremamente sensível, a
PCR está sujeita à contaminações, especialmente quando realizada em laboratórios que
manipulam, com freqüência, culturas de células infectadas pelo HTLV-1, ou que avaliam
grande número de amostras biológicas potencialmente infectadas.
A cultura de célula é um método altamente sensível, utilizado para isolamento de
HTLV-1 e-2 nas células mononucleares do sangue periférico, no líquor, ou nas células de
órgãos linfóides infectados. O princípio baseia-se na analise do sobrenadante das culturas
para a detecção da presença do antígeno p24. Da mesma forma, com o desenvolvimento da
PCR, o método de cultura para identificação de antígeno viral é indicado em menor
proporção (Kitamura K et al,1993), estando restrito a poucos laboratórios de pesquisa.
16
OBJETIVOS
Geral
Estudar fatores sócio-demográficos, clínico-epidemiológicos nos pacientes infectados
pelo HTLV e em pacientes co-infectados com o HIV, acompanhados no Centro de
Referencia em Neuroinfecções e HTLV do Instituto de Pesquisa Clinica Evandro Chagas
Específicos
1. Descrever as características epidemiológicas dos pacientes portadores de HTLV e dos
pacientes co-infectados com HIV acompanhados no IPEC.
2. Conhecer a prevalência de pacientes co-infectados com HIV/HTLV na coorte de
pacientes com HTLV acompanhados no IPEC.
3. Comparar os aspectos epidemiológicos dos pacientes com HTLV e HIV/HTLV
4. Descrever a freqüência de outras co-infecções.
5. Conhecer a freqüência das manifestações clínicas associadas à infecção pelo HTLV.
6. Correlacionar os aspectos sócio-demográficos e clinico - epidemiológicos com o
estado clínico dos pacientes.
17
MATERIAL E MÉTODOS
População de Estudo
Quinhentos e quarenta prontuários de pacientes portadores de infecção por HTLV
atendidos no Instituto de Pesquisa Clinica Evandro Chagas foram revistos. A revisão foi
realizada por dois examinadores.
Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo transversal descritivo, já que cada paciente foi avaliado em um
único momento.
Critérios de inclusão
Foram incluídos no estudo os pacientes infectados pelo vírus HTLV, ou seja, aqueles
que apresentaram sorologia positiva pelas técnicas de ELISA, western blot e/ou PCR.
Foram considerados pacientes co-infectados pelo HIV, aqueles que apresentaram
sorologia para HIV positiva pelas técnicas de ELISA e confirmados por western blot e/ou
imunofluorescência indireta.
Variáveis de interesse
As seguintes variáveis foram computadas:
a) Variáveis sócio-demográficas (sexo, data de nascimento, idade, cor da pele,
naturalidade, escolaridade, renda familiar, data da abertura do prontário,
data da última consulta).
A idade foi calculada como o tempo transcorrido entre a data de nascimento e a
última consulta registrada no prontuário.
b) Variáveis clinico-epidemiológicas (tipo de HTLV, orientação sexual, idade
de ínicio da atividade sexual, uso de preservativos, número de parceiros
sexuais, passado de DSTs, presença de sintomatologia neurológica,
diagnóstico neurológico, tempo de doença, passado de transfusão de sangue,
data da transfusão, uso de drogas, familiar infectado com HTLV, provavel
via de infecção, presença de outras infecções (HIV, HCV, tuberculose e
18
enteroparasitoses intestinais), aleitamento materno, tempo de aleitamento,
ocorrência de óbito, presença de outras doenças associadas ao HTLV,
tempo de doença neurológica em meses, tempo de acompanhamento em
meses, carga proviral de HTLV, CD4 e CD8)
O tempo de acompanhamento foi considerado o período entre a data de abertura do
prontuário e a data da última consulta, se considerou como perda de acompanhamento o não
comparecimento à consulta a partir de janeiro de 2006.
Avaliação clínica
A avaliação clínica dos pacientes matriculados no IPEC é realizada através de um
protocolo clínico utilizado rotineiramente pelo grupo de pesquisa em HTLV. Os pacientes
são examinados por profissionais de diversas especialidades: neurologistas, infectologista,
hematologista, dermatologista e oftalmologista. Uma rotina de exames complementares é
sistematicamente solicitada, incluindo eletroneuromiografia, estudo urodinâmico, carga
proviral para HTLV e imunofenotipagem de linfócitos e na presença de indicação clínicos
biopsia de pele e de músculo.
Avaliação laboratorial
A sorologia para HTLV é realizada segundo o seguinte protocolo: triagem com
ELISA (HTLVI/II Vironostika) caso apresente resultado positivo ou indeterminado é
realizado o western blot (HTLV I/II Genelabs Diagnostica 2.4). As técnicas foram
realizadas de acordo com as instruções dos fabricantes.
A rotina laboratorial inclui hemograma completo, bioquímica completa, indicadores
de função hepática e renal, avaliação tiroidiana, sorologia para hepatites virais e doenças
sexualmente transmissíveis, exame de urina, raio-X de tórax e ultrassonografia de vias
urinárias, parasitológico de fezes.
A carga proviral para HTLV foi determinada em leucócitos do sangue periférico
através da amplificação de fragmento do gene tax por técnica de PCR em tempo real, no
termociclador SmartCycler, Cepheid.
A imunofenotipagem dos linfócitos foi realizada em células mononucleares de sangue
periférico separadas por gradiente de densidade e marcadas com anticorpos monoclonais, a
leitura foi realizada por citometria de fluxo.
19
Analise dos Dados
A coleta de dados foi realizada através da análise dos prontuários de atendimento dos
pacientes. Os dados foram armazenados em um banco de dados no programa Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS) versão 11.
A análise dos dados foi feita utilizando métodos estatísticos descritivos, paramétricos
e não paramétricos, o nível de significância utilizado foi de 5%.
Avaliação ética
Este trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do
Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas (anexo1).
20
RESULTADOS
O grupo estudado foi constituído por 540 pacientes infectados pelo vírus HTLV acompanhados no
ambulatório de Neuroinfecções e HTLV do Instituto de Pesquisa Clinica Evandro Chagas (IPEC), todos com
diagnostico confirmado de infecção pelo HTLV.
A grande maioria apresenta infecção pelo HTLV-1 com 93,5% (505/540) dos casos, 4,1% (22/540)
para o HTLV-2 e 2,4% (13/540) com resultado indeterminado para o tipo de HTLV
O estado neurológico clínico foi definido após avaliação clínica por neurologista e a realização de
exames complementares, a maioria dos pacientes são portadores de PET/MAH com 48,7 % (263/540) seguido
pelos indivíduos assintomáticos com 42,8% (231/540), casos de neuropatia periférica isolada e bexiga
neurogênica isolada foram encontrados em, respectivamente, 5,4% e 3,0% dos casos (Tabela 2).
Tabela 2 Distribuição dos pacientes de acordo com o tipo de HTLV e estado neurológico.
VARIÁVEL N. CASOS PERCENTUAL
Tipo de HTLV*
HTLV-1 505 93,5
HTLV-2 22 4,1
HTLV-1/2 13 2,4
Total 540 100
Estado Neurológico
Assintomático 231 42,8
Mielopatia 263 48,7
NP isolada 29 5,4
BN isolada 16 3,0
Disf. Erétil 1 0,2
Total 540 100
NP: neuropatia periférica; BN: bexiga neurogênica; * ELISA e western blot
Quanto aos aspectos sócio-demográficos observou-se uma freqüência maior da faixa etária entre os 50
e 69 anos de idade, com um percentual de 51,3% (277/540) e idade média de 52 anos (SD±13,23); na amostra
estudada 57,6% (311/540) dos pacientes são do sexo feminino e 42,4% (229/540) do masculino. Em relação à
naturalidade dos pacientes a grande maioria é procedente da região sudeste 76,7 % (414/540), sendo o restante
distribuído pelas outras regiões do país, observa-se 1,5% de pacientes estrangeiros (Tabela 3).
Em relação a variável cor da pele, pacientes de pele branca predominaram com 48,3% (261/540)
seguido por pacientes de pele negra com 17,2% (93/540). A maioria dos pacientes 46,5% (251/540) possui
escolaridade em nível de 1º grau e, a faixa de renda familiar entre 1-5 salários mínimos (28,3%) foi mais
freqüente, sendo que, em 256 casos não foi possível estabelecer o grau de renda familiar dos pacientes (Tabela
3).
Tabela 3: Distribuição dos pacientes de acordo com aspectos sócio-demográficos.
VARIÁVEL N. CASOS PERCENTUAL
21
Sexo
Masculino 229 42,4
Feminino 311 57,6
Faixa Etária (anos)
9 – 29 35 6,5
30 - 49 179 33,1
50 - 69 277 51,3
70 - 89 49 9,1
Cor da Pele
Branca 261 48,3
Negra 93 17,2
Amarela/Ameríndia 4 0,7
Mestiça 180 33,3
Ignorada 2 0,4
Escolaridade
1ºGrau completo 107 19,8
1ºGrau incompleto 144 26,7
2ºGrau completo 126 23,3
2ºGrau incompleto 42 7,8
Nível superior 61 11,3
Analfabeto 16 3,0
Ignorado 44 8,1
Renda familiar
1 salário 57 10,6
1 a 5 salários 153 28,3
5 a 10 salários 47 8,7
> 10 salários 27 5,0
Ignorado 256 47,4
Naturalidade
Sudeste 414 76,7
Nordeste 102 18,9
Norte 6 1,1
Sul 7 1,3
Centro-oeste 2 0,4
Estrangeira 8 1,5
Ignorada 1 0,2
A análise da presença de sintomatologia neurológica em relação ao sexo do pacientes não mostrou
diferença significativa, assim como em relação ao estado neurológico. A maioria dos pacientes com
sintomatologia neurológica está na faixa etária de 50-69 anos (Tabela 4), estes dados se referem somente aos
pacientes com HTLV não co-infectados com HIV.
Tabela 4: Distribuição do sexo e faixa etária em relação a ausência e presença de sintomatologia
neurológica
Assintomático Total
χ
χχ
χ
2
p
Sexo Sim Não
Masculino
92
104 196
3,726 0,054
Feminino
111
180 291
Total
203 284
487
22
Sexo Total
χ
χχ
χ
2
p
Estado neurológico Masculino Feminino
Assintomático
92
111 203
6,731 0,081
Mielopatia
88
158 246
NP isolada
12
11 23
BN isolada
4
11 15
Total
196 291
487
Assintomático Total
χ
χχ
χ
2
p
Faixa etária Sim Não
9 - 29
22
11 33
14,756
0,002
30 - 49
70
77 147
50 - 69
95
163 258
70 - 89
16
33 49
Total
203 284
487
Em relação aos fatores de risco para aquisição da infecção pelo HTLV, observa-se que a orientação
sexual não parece ter influencia, tendo em vista que a maioria dos pacientes tem orientação heterossexual
82,6% (446/540). Somente 6,1 % dos pacientes possuem passado de uso de drogas endovenosas, embora em
13,9% (75/540) esta informação não está disponível. Oitenta e oito pacientes (16,1%) apresentam passado de
transfusão de sangue. O passado de transfusão foi considerado como a provável via de infecção em 11,9 % dos
casos, a média de anos transcorrida entre a transfusão e a análise do prontuário foi de 26 anos (Tabela 5).
A transmissão sexual foi a provável via de infecção mais freqüentemente observada (47,2%), seguida
pela amamentação observada em 21,5% dos casos. Em 117 pacientes não foi possível determiná-la (Tabela 5).
Tabela 5: Distribuição dos pacientes de acordo com fatores de risco para infecção e a provável via de infecção
para o HTLV.
VARIÁVEL N. CASOS PERCENTUAL
Hábitos sexuais
Heterossexual 446 82,6
Homossexual 11 2,0
Bissexual 18 3,3
Ignorado 65 12,0
Uso de drogas
Sim 33 6,1
Não 432 80,0
Ignorado 75 13,9
Hemotransfusão
Sim 88 16,1
Não 378 70,0
Ignorado 76 13,9
Provável via de infecção
Sexual 255 47,2
Transfusão 64 11,9
23
Uso de drogas 23 4,3
Amamentação 82 15,2
Ignorado 117 21,5
Em relação ao número de parceiros sexuais, 59,3% tiveram menos de 5 parceiros e 19% entre 5 – 10,
somente 21,6% relataram mais de 10 parceiros.
A média de idade do início da atividade sexual verificada foi de 17,6 anos (DP± 4,07), este dado foi
relatado por 233 pacientes.
A tabela 6 demonstra o alto percentual de familiar soropositivo para HTLV entre nossos pacientes,
sendo que o familiar cônjuge foi o mais freqüente, sendo observado em 45,6% (78/171) seguido pela
progenitora em 38,6% (66/171) dos pacientes, refletindo o aspecto observado em relação a provável via de
transmissão (Tabela 3). Não observamos correlação entre a provável via de infecção e o estado neurológico
(dado não apresentado).
Tabela 6: Freqüência e distribuição de infecção pelo HTLV nos familiares dos pacientes.
Familiar com HTLV Freqüência Percentual
Sim
157 32,2
Não
72 14,8
Ignorado
259 53,1
Total
488 100,0
Familiar positivo Freqüência Percentual
Progenitora
66 38,6
Cônjuge
78 45,6
Filhos
22 12,9
Irmão
5 2,9
Total
171 100,0
Observam-se diferenças na distribuição da via de infecção provável e o sexo dos pacientes, um número
expressivo de mulheres foi infectadas pela via sexual, por outro lado, há um predomínio de pacientes do sexo
masculino infectados através do uso de drogas (
χ
χχ
χ
2
=23,147; p=0,0001) (Tabela 7)
Em 55% dos casos de provável transmissão por amamentação, os pacientes foram amamentados por
mais de 12 meses.
24
Tabela 7 Comparação da provável via de infecção e a presença de familiar infectado de acordo com o sexo dos
pacientes com HTLV.
Sexo Total
χ
χχ
χ
2
p
Masculino Feminino
Via de infecção
Sexual
93
139 232
23,147
0,0001
Transfusão
17
42 59
Uso de drogas
16
2 18
Amamentação
26
55 81
Total
152
238 390
Em relação à presença de história prévia de outras doenças sexualmente transmissíveis (DST),
observamos que 26,1% (141/521) dos pacientes relatam passado de DSTs. Registramos 8,1% (44/521) de casos
de história de sífilis e 15,2% (82/521) de gonorréia (Tabela 8).
Somente 2,7% dos pacientes relataram usar preservativo, regularmente, em suas relações sexuais e
74,6% nunca o fizeram, este dado foi computado em 260 pacientes.
Tabela 8: Distribuição dos pacientes de acordo com história prévia de doenças sexualmente transmissíveis.
VARIÁVEL N. CASOS PERCENTUAL
Historia de DSTs
Sim 141 26,1
Não 379 70,2
Ignorado 20 3,7
História de Sífilis
Sim 44 8,1
Não 477 88,3
Ignorado 19 3,5
História de Gonorréia
Sim 82 15,2
Não 439 81,3
Ignorado 19 13,9
O relato de passado de DSTs é significativamente maior em pacientes do sexo masculino (
χ
χχ
χ
2
=63,395;
p=0,0001)
, esta diferença está relacionada a ocorrência de gonorréia (
χ
χχ
χ
2
=92,443; p=0,0001)
e não à de sífilis
(
χ
χχ
χ
2
=1,617; p=0,203)
(Tabela 9).
Tabela 9: Comparação de passado de DSTs de acordo com o sexo dos pacientes.
Sexo Total
χ
χχ
χ
2
p
Masculino Feminino
25
Passado de DSTs
Sim
101
40 141
63,395
0,0001
Não
124
255 379
Total
225
295 520
Sexo Total
χ
χχ
χ
2
p*
Masculino Feminino
Passado de gonorréia
Sim
75
7 82
92,443
0,0001
Não
150
289 439
Total
225
296 521
Sexo Total
χ
χχ
χ
2
p
Masculino Feminino
Passado de sífilis
Sim
23
21 50
1,617 0,203
Não
202
275 477
Total
225
296 521
Observamos uma freqüência elevada de infecção por Strongyloides stercoralis (7,4%) entre os pacientes
mono-infectados com HTLV (Tabela 10).
Tabela 10: Distribuição dos pacientes de acordo com a presença de Estrongiloides Stercoralis.
E. Stercoralis Freqüência Porcentagem
Sim
36 7,4
Não
421 86,3
Ignorado
31 6,1
Total
488 100,0
A tabela 11 mostra a freqüência de enteroparasitoses nos pacientes mono-infectados. Observa-se um
predomínio de Endolimax nana, seguido por Entamoeba coli.
Tabela 11: Distribuição das enteroparasitoses observadas nos pacientes mono-infectados com HTLV, exceto
Estrongiloides Stercoralis.
Parasitológico de fezes Freqüência Percentual
Família Ascaridae
Ascaris lumbricoides
22 15,8
Família Schistosomatidae
Schistosoma mansoni
1 0,7
Família Ancylostomatidae
Ancylostoma duodenale
8 5,7
Família Endamoebidae
Endolimax nana
42 30,2
Família Entamoibidae
26
Entamoeba histolytica
12 8,6
Entamoeba coli
29 20,8
Família Nematelmintos
Trichuris trichiura
15 10,7
Superfamília Oxyuroidea
Enterobius vermicularis
1 0,7
Família Hexamitidae
Giárdia lamblia
9 6,5
Total
139 100
Em relação à presença de co-infecções associadas ao HTLV, observamos 9,6 % (52) de casos co-
infecção com HIV, 12,2% (66/540) de HCV e (3,9%) de tuberculose (Tabela 12).
Tabela 12:Distribuição dos pacientes de acordo com a presença de co-infecção com HIV, HCV e tuberculose.
VARIÁVEL N. CASOS PERCENTUAL
Co-infecção com HIV
Sim 52 9,6
Não 488 90,4
Co-infecção com HCV
Sim 66 12,2
Não 474 87,8
Co-infecção com TB
Sim 21 3,9
Não 519 96,1
Quando analisamos os pacientes portadores somente de HTLV com os co-infectados com HIV
observamos diferenças significativas entre os dois grupos. A freqüência de co-infecção com HCV e ocorrência
de tuberculose foi significativamente maior no grupo de co-infectados (Tabela 13).
Tabela 13: Comparação da presença de co-infecções entre portadores e não portadores de HIV.
Co-infecção com HCV Total
χ
χχ
χ
2
p
Sim Não
Co-infecção com HIV
Sim
14
38 52
11,591
0,001*
Não
52
436 488
Total
66
474 540
Co-infecção com BK
§
Total
χ
χχ
χ
2
p
Sim Não
Co-infecção com HIV
Sim
6
46 52
9,009
0,003
27
Não
15
473 488
Total
21
519 540
Corrigido por Fisher p=0,003 § Bacilo de Koch
A ocorrência de história prévia de sífilis também foi significativamente maior (
χ
2
=6,147; p=0,013) no
grupo de co-infectados com HIV. Por outro lado, quando analisamos passado de DST e história de gonorréia
não observamos diferenças entre os dois grupos (Tabela 14).
Tabela 14: Comparação da ocorrência de doenças sexualmente transmissíveis e na presença e ausência de co-
infecção com HIV.
Passado de DST Total
χ
χχ
χ
2
p
Sim Não
Co-infecção com HIV Sim
16
34 50
0,642 0,423
Não
119
327 446
Total
135
361 496
História de sífilis Total
χ
χχ
χ
2
p*
Sim Não
Co-infecção com HIV Sim
9
41 50
6,147
0,013
Não
34
413 447
Total
43
454 497
História de gonorréia Total
χ
χχ
χ
2
p
Sim Não
Co-infecção com HIV Sim
7
43 50
0,121 0,728
Não
71
376 447
Total
78
419 497
* Corrigido por Fisher p=0,028; DSTs: doenças sexualmente transmissíveis
A tabela 15 apresenta a distribuição dos co-infectados em relação ao sexo, ao tipo de HTLV e a
presença de sintomatologia neurológica. Observa-se que a maioria dos pacientes co-infectados é do sexo
masculino (
χ
2
=8,623; p=0,003), tem uma maior freqüência de HTLV-2 (5,8%) contra 3,9% no grupo de mono-
infectados (
χ
2
=13,312; p=0,001), e a presença de co-infecção não parece aumentar a ocorrência de
sintomatologia neurológica (
χ
2
=2,880; p=0,090). Em relação à distribuição de doença neurológica entre os co-
infectados observa-se que a manifestação mais freqüente é a neuropatia periférica isolada (11,5%).
Tabela 15: Distribuição de acordo com o sexo, a presença de sintomatologia neurológica, o tipo de HTLV e o
tipo de doença neurológica na presença e ausência de co-infecção com HIV.
28
Co-infecção com HIV Total
χ
χχ
χ
2
p*
Sexo Sim Não
Masculino
32
197 229
8,623
0,003
Feminino
20
291 311
Total
52 488
540
Co-infecção com HIV Total
χ
χχ
χ
2
P*
Assintomático Sim Não
Sim
28
203 231
2,880 0,090
Não
24
285 309
Total
52 488
540
Co-infecção com HIV Total
χ
χχ
χ
2
p
Tipo de HTLV Sim Não
HTLV-1
44 (84,6%)
461 (94,5%) 505
13,312
0,001
HTLV-2
3 (5,8%)
19 (3,9%) 22
HTLV-1/2
5 (9,6%)
8 (1,6%) 13
Total
52 448
540
Co-infecção com HIV Total
χ
χχ
χ
2
p
Doença neurológica Sim Não
Assintomático
28 (53,8%)
203 (41,6%) 231
8,948
0,030
Mielopatia
17 (32,7%)
246 (50,4%) 263
NP isolada
6 (11,5%)
23 (4,7%) 29
BN isolada
1 (1,9%)
15 (3,1%) 16
Total
52 487
539
*Corrigido por Fisher p=0,005
Na tabela 16 observa-se que os pacientes co-infectados apresentam contagem de linfócitos T CD4+
significativamente inferior aos pacientes mono-infectados, enquanto que o contrário ocorre em relação aos
linfócitos CD8+, com contagens mais elevadas nos co-infectados.
Tabela 16: Comparação entre contagem de linfócitos CD4 e CD8 e a presença e ausência de co-infecção com
HIV
Co-infecção com HIV N Média Desvio Padrão p*
CD4
Sim
42
614,2
430,4
0,001
Não
280
1058,2
602,0
CD8
Sim
42
898,8
365,7
0,001
Não
280
560,0
315,8
Teste t-Student
A tabela 17 apresenta a ocorrência de óbito entre os dois grupos, observa-se um número maior de
óbitos entre os co-infectados com HIV (p = 0,0001).
29
Tabela 17: Ocorrência de óbito de acordo com a presença e ausência de co-infecção com HIV.
Co-infecção com HIV Total
χ
χχ
χ
2
p*
Óbito Sim Não
Sim
11
23 34
22,388
0,0001
Não
27
337 364
Total
38 360
398
*Corrigido por Fisher p=0,0001
Todos os óbitos (4,7%) observados no pacientes mono-infectados com HTLV ocorreram em portadores de
PET/MAH.
A quantificação da carga proviral para HTLV em leucócitos do sangue periférico está associada à presença
de sintomatologia neurológica no grupo de pacientes mono-infectados com HTLV (p=0,0001) (Tabela 18).
Tabela 18: Carga proviral em relação à presença e ausência de sintomatologia neurológica.
Estado neurológico N Mediana CPV*
Assintomático
167 1,31
Mielopatia
218 7,445
NP isolada
22 4,095
BN isolada
16 7,0
Total
423
*CPV:Carga proviral para HTLV, Kruskal Wallis p=0,0001
30
Carga Proviral
Ass PET NPI BNI
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
p<0,0001
Condição neurológica
N de cópias por 100 células
Figura 3 Carga proviral em relação ao estado neurológico, Ass: assintomático, NPI: neuropatia
periférica isolada, BNI: bexiga neurogênica isolada, a barra expressa a mediana, teste
estatístic Kruskal-Wallis
A figura 3 apresenta a distribuição dos valores de carga proviral em relação ao estado neurológico,
observa-se uma dispersão acentuada intra-grupos. A tabela 19 demonstra a correlação positiva entre a carga
proviral e o número de linfócitos T CD4+.
Tabela 19: Correlação entre a carga proviral e o número de linfócitos T CD4+.
Carga proviral CD4
Carga proviral
Correlação Pearson
1
0,725
Significância
0,0001
N
409
253
CD4+
Correlação Pearson
0,725
1
Significância
0,0001
N
253
281
Correlação significativa p=0,01
O tempo médio de acompanhamento dos pacientes foi medido em meses e considerado como o tempo
transcorrido entre a data da matricula e a ultima consulta registrada no prontuário, a tabela 20 mostra o tempo
médio de acompanhamento dos pacientes em relação a presença de sintomatologia neurológica.
31
Tabela 20: Tempo de acompanhamento de acordo com o estado neurológico.
Assintomático N Média* Desvio Padrão
Sim
203 85,2 43,3
Não
285 75,6 48,8
*Média expressa em meses de acompanhamento
A tabela 21: apresenta a análise da perda de acompanhamento dos pacientes, observa-se que houve
uma perda total de pacientes de 15,9%, tendo sido maior entre os portadores assintomáticos (23,1%) da
infecção.
Tabela 21: Perda de acompanhamento de acordo com o estado neurológico
Estado Neurológico Acompanhamento Total
Sim Não
Assintomático
156 47 (23,1%) 203
Mielopatia
200 24 (10,7%) 224
NP isolada
20 3 23
BN isolada
15 0 15
Total
391 (84,1%) 74 (15,9%) 465
A tabela 22 mostra as outras manifestações associadas à infecção por HTLV-1 observada nos pacientes
estudados, nota-se um predomínio das manifestações dermatológicas, sendo xerose a mais freqüente, seguida
por malignidades que apresenta um número expressivo de linfomas restrito a pele. A freqüência de
manifestações oculares também se destaca, sendo a ocorrência de uveíte a mais freqüente.
Tabela 22: Relação das outras manifestações observadas nos pacientes com HTLV.
Manifestações Freqüência
Dermatológicas 54
Xerose 40
Dermatite 7
Dermatite infectiva 5
Sarna crostosa 1
Eritema nodoso 1
Malignidades 30
32
Linfoma cutâneo 26
LLTA 4
Oftalmológicas 24
Uveíte 16
Infiltrados ocular estromais 5
Ceratoconjuntivite 2
Corioretinite 1
Reumatológicas 14
Fibromialgia 2
Síndrome Sicca 11
Síndrome reumatologica indeterminada 1
Endocrinológica 12
Hipotireoidismo 12
Outras manifestações neurológicas 10
Atrofia de múltiplos sistemas 4
Esclerose lateral amiotrófica 4
Miosite 2
33
DISCUSSÃO
O vírus linfotrópico de células T humanas do tipo 1 (HTLV-1) foi primeiramente
isolado em humanos em 1980, nos Estados Unidos da América. Está associado a doenças
como leucemia/linfoma de células T do adulto (ATLL) e paraparesia tropical
espástica/mielopatia associada ao HTLV-1 (PET/MAH).
Kitagawa et al. relataram, pela primeira vez, a infecção por HTLV-1 no Brasil, em
1986. Esses autores observaram 10,4% de soropositividade entre indivíduos oriundos de
Okinawa e radicados na Cidade de Campo Grande.
Em 1989, Andrada-Serpa et al. observaram soroprevalência para o HTLV-1 de 0,8%
em uma comunidade amazônica, no Pará, de origem africana, relativamente isolada há
aproximadamente 100 anos, e de 3,7% em pacientes portadores de doenças hematológicas
residentes no Rio de Janeiro.
A associação entre neuropatias e HTLV-1 no Brasil foi relatada pela primeira vez por
Castro et al., em São Paulo (1989). Esses autores encontraram soropositividade para o
HTLV-1 em 37,9% dos pacientes com mielopatia crônica de etiologia indefinida e em 7,7%
dos com diagnóstico de esclerose múltipla.
No Rio de Janeiro, Araújo et al. observaram, em 1993, soropositividade para o
HTLV-1 em 56,7% dos pacientes com paraparesia de etiologia indefinida. Eles consideraram
a transmissão sexual como principal fator de risco de infecção pelo HTLV-1. Não houve
predominância de sexo, e os Brancos foram mais acometidos.
Esta dissertação é o levantamento clínico-epidemiológico de parte da maior coorte de
indivíduos infectados com HTLV das Américas. A coorte foi iniciada em 1992 pelo Dr.
Abelardo Araújo em colaboração com a minha orientadora, então responsável pelo
diagnóstico sorológico. Atualmente, o grupo de HTLV do IPEC estima que tenham sido
matriculados em torno de 700 pacientes. Os dados que discutiremos a seguir é o
levantamento clínico-epidemiológico de 540 pacientes.
A maioria dos pacientes em acompanhamento é portadora de HTLV-1 (93,5%), este
dado expressa um viés de inclusão na coorte, já que, por muitos anos, só os pacientes
34
portadores de HTLV-1 eram matriculados. Os portadores de HTLV-2 foram incluídos a
partir 2000. Treze pacientes apresentam resultado indeterminado em relação ao tipo de
HTLV, estes pacientes foram identificados e será realizada a reação em cadeia da polimerase
com oligonucleotídeos específicos para a determinação do tipo viral.
Em relação à presença de alteração clínica neurológica houve um predomínio de
pacientes com sintomatologia, sendo a grande maioria representada por portadores de
mielopatia associada ao HTLV-1. Este dado reflete os critérios de inclusão adotados pelo
grupo de HTLV, que privilegiou oferecer assistência aos pacientes com doença, não expressa
o comportamento real da infecção com HTLV-1, em que menos de 5% dos infectados irão
apresentar alguma manifestação ao longo de suas vidas. Os portadores assintomáticos para
doença neurológica representam 42,8% dos pacientes em acompanhamento.
A distribuição dos pacientes em relação ao sexo foi bastante semelhante, apesar de
haver um leve predomínio de mulheres (57,6%), este dado pode ser interpretado de
diferentes formas, Mueller et al. (1991) relatam uma maior prevalência da infecção pelo
HTLV-1 em mulheres, expressando a susceptibilidade maior da mulher para ser infectada, ou
esta leve diferença observada nos nossos pacientes se deve a um viés devido ao fato das
mulheres serem mais cuidadosas com sua saúde.
Observou-se uma maior prevalência da infecção com o avanço da idade, esse fato
poderia ter varias explicações: devido à soroconversão tardia da infecção ou o risco
acumulativo de exposições ao longo da vida. A maioria dos pacientes é adulta na faixa de 50-
69 anos de idade, faixa em que se concentra um maior número de pacientes com PET/MAH
(Murphy et al,1991). Foi surpreendente não encontrar diferença significativa na análise da
distribuição dos pacientes de acordo com o estado neurológico em relação ao sexo do
paciente, apesar de um número expressivo de pacientes portadores de PET/MAH ser
mulheres (158). Ao analisar o grupo em relação à ausência ou presença de sintomatologia
neurológica em relação ao sexo obtivemos valor muito próximo ao nível de significância.
Conforme relatado na literatura, 64,2% dos nossos pacientes com PET/MAH são do sexo
feminino. (Murphy et al,1991).
A maioria dos pacientes é natural do estado do Rio de Janeiro, este grande
predomínio se deve ao local de realização do estudo. Em segundo lugar, estão os pacientes
35
naturais da região nordeste, expressando, provavelmente, migrações populacionais para os
grandes centros do país. Também, estão incluídos pacientes estrangeiros, a maioria de
origem portuguesa, o que reflete a imigração ocorrida no passado. A análise da cor da pele
mostrou uma predominância de brancos, vale ressaltar a dificuldade de interpretação que
representa este dado, devido a grande miscigenação racial existente no Brasil.
Ao analisar o grau de escolaridade verificamos que a maioria não tem formação
universitária; de acordo com estudos prévios, a baixa escolaridade está associada com maior
soroprevalência de HTLV-1 (Rouet et al., 2002). A menor escolaridade encontrada entre
nossa população, provavelmente, se explica pela influência da idade, ou seja, pacientes com
idade mais avançada viveram a infância e adolescência numa época na qual a educação era
mais restrita a grupos populacionais com melhores condições socioeconômicas.
Em relação à renda familiar, alguns estudos sugerem a associação de menor renda
com a infecção pelo HTLV-1 (Edlich et al., 2000). Por outro lado, uma menor renda familiar
está associada a uma menor escolaridade. Este dado expressa as dificuldades sociais
enfrentadas pelos pacientes portadores de mielopatia, reforçando a necessidade de um apoio
institucional em nível social.
A provável via de infecção mais freqüente foi a sexual, vale ressaltar que a orientação
sexual não parece ter influencia, já que a maioria dos pacientes tem orientação heterossexual.
Observamos diferenças significativas na distribuição da via de infecção em relação ao sexo
dos pacientes, um número expressivo de mulheres foi infectado através da via sexual, por
outro lado, a transmissão por uso de drogas foi praticamente restrita ao sexo masculino.
Estudos anteriores demonstram que o maior número de parceiros sexuais durante a
vida é um fator de risco para a infecção pelo HTLV-1, sendo mais desfavorável às mulheres
que aos homens (Larsen et al., 2000; Murphy et al., 1989 e Wiktor, et al., 1990). Observamos
que nos nossos pacientes a maioria teve menos do que 5 parceiros, sugerindo que o fator
tempo de relacionamento, com companheiro infectado, tenha mais importância do o número
de parceiros. A iniciação sexual mais precoce também, pode aumentar o risco de adquirir
doenças sexualmente transmissíveis, mulheres muito jovens poderiam ser mais susceptíveis à
infecção pelo HTLV-1 devido à imaturidade do trato genital feminino, que as predispõe a
uma variedade de doenças sexualmente transmissíveis (Brady et al., 1990). A média de idade
36
para o início da vida sexual em nossos pacientes foi de 17,6 anos, sugerindo que este fator
parece não ter influencia em nossos resultados.
A alta prevalência de familiares infectados (68,5%) demonstra a freqüência da
transmissão intra-familiar, os cônjuges representaram 45,6% dos familiares portadores de
infecção, corroborando a freqüência da transmissão sexual.
Verifica-se um predomínio de mulheres infectadas através da amamentação em
relação aos homens, mas a análise do tempo de amamentação em relação ao sexo do paciente
não mostrou significância estatística. Em 57,9% dos casos de provável transmissão por
amamentação, os pacientes foram amamentados por mais de 12 meses, confirmando os
dados da literatura de que a transmissão via leite materno está diretamente relacionada ao
tempo de amamentação.
Observamos 11,9% de casos com provável via de infecção por transfusão de sangue,
vale destacar que a média de anos transcorrida entre a transfusão e análise do prontuário foi
de 26 anos, época em que, o Ministério da Saúde ainda não havia instituído a obrigatoriedade
da triagem sorológica para HTLV nos doadores de sangue.
O grande número de pacientes infectados através da amamentação (82) reforça a
necessidade de instituir rotineiramente, a triagem sorológica para HTLV no
acompanhamento das gestantes.
Verificamos uma alta freqüência de história de DSTs, sendo a gonorréia (15,2%) e a
sífilis (8,1%) as mais freqüentes. Houve um predomínio significativo de DSTs e gonorréia
nos pacientes do sexo masculino, enquanto que em relação à sífilis não observamos diferença
entre os sexos. As doenças inflamatórias sexualmente transmissíveis podem atrair uma alta
densidade de linfócitos para o trato genital, facilitando a transmissão do HTLV-1.
Em relação ao uso irregular de preservativos a resposta “nunca” teve uma freqüência
de 74,6 %, o que provavelmente expressa o hábito desta geração de não usar preservativos.
Observamos uma freqüência de 7,0% de infecção por Strongyloides stercoralis entre
os portadores do HTLV, mas essa alta taxa pode expressar uma maior exposição, já que,
37
também verificamos uma alta prevalência de outras enteroparasitoses; ou conforme descrito
na literatura, seria conseqüência de uma diminuição da resposta de linfócitos T do tipo Th 2,
acarretada pela infecção com HTLV-1 (Porto et al,2001) Não há, entretanto, unanimidade na
demonstração de uma freqüência maior de infecção pelo S. stercoralis em pacientes
infectados com o HTLV-1. Em estudo realizado em Okinawa não houve diferença entre a
soropositividade para HTLV-1 (33,7%) em 86 portadores de estrongiloidíase comparado
com 29% em 359 indivíduos controles negativos (Arakaki, et al., 1992).
Embora em estudo realizado na Jamaica não tenha mostrado maior freqüência de
anticorpos contra o S. stercoralis em pacientes HTLV-1 positivos comparados com os
negativos (Neva, et al. 1998), Robinson et al. (1994) demonstrou uma associação
significativa entre estas duas condições. Em São Paulo, a estrongiloidíase foi observada em
12% dos portadores de HTLV-1, esta helmintíase só foi documentada em 1,6% dos
indivíduos negativos para este vírus (Abe, et al., 1988).
Outro aspecto importante com relação a associação entre estas infecções é a falha
terapêutica no tratamento da estrongiloidíase observada em pacientes portadores de HTLV-1.
Enquanto que, em 31 (94%) de 33 pacientes com estrongiloidíase sem HTLV-1 foi
observada a cura da parasitose após tratamento com tiabendazol, nos pacientes co-infectados,
a cura foi documentada em somente 39 (70%) de 55 pacientes tratados com esta mesma
droga (Sato et al,1994).
A infecção pelo HIV foi diagnosticada em 9,6% dos pacientes avaliados em nosso
estudo. Atualmente, as manifestações clínicas de cronicidade da infecção pelo HIV são mais
evidentes devido ao aumento da sobrevida destes pacientes, conseqüência da distribuição
gratuita dos anti-retrovirais. As co-infecções constituem um dos nossos desafios; os trabalhos
disponíveis relatam que as pessoas co-infectadas têm maior probabilidade de
desenvolvimento de doenças neurológicas que aqueles mono-infectados, ou seja, haveria um
impacto negativo sobre a historia natural da infecção pelos HTLVs. Em relação à evolução
da doença causada pelo HIV há dados ainda discordantes sobre uma evolução mais rápida no
caso de co-infecção com HTLV-1 (Moriuchi et al., 1998) e uma maior sobrevida dos
pacientes co-infectados com HTLV-2, mas associada a um maior número de complicações
clinicas (Beilke et al., 2004).
Resultados conflitantes em relação à análise fenotípica das células linfóides em
sangue periférico dos indivíduos com HTLV e co-infectados com HIV têm sido relatados.
38
Em pacientes HTLV mono-infectados observa-se contagem de linfócitos CD4 e CD8
comparáveis entre os portadores de HTLV e os controles (Lal et al,1992). Trabalhos
realizados com pacientes portadores de PET/MAH obtiveram valores de CD3+, CD4+ e
CD8+ dentro da normalidade (Blank et al., 1992). Brito-Melo et al. (2002) demonstraram
que pacientes com PET/MAH apresentam uma contagem de linfócitos CD3+, CD4+ e CD8+
superior aos portadores assintomáticos ou oligossintomáticos. Em nosso estudo, não
observamos diferença significativa da contagem de linfócitos entre o grupo de sintomáticos e
assintomático nos HTLV mono-infectados. Por outro lado, os pacientes co-infectados
apresentaram contagem de células CD4 inferior aos HTLV mono-infectados, o que pode
expressar o estágio da infecção por HIV, tendo em vista que, não computamos o tempo de
infecção pelo HIV.
Observamos que os pacientes co-infectados apresentam células CD8+
significativamente superior aos pacientes HTLV mono-infectados, vale ressaltar que a média
de valores dos dois grupos está dentro da normalidade, tanto para os linfócitos CD4 como
CD8.
A comparação entre os grupos de pacientes HTLV mono-infectados com os co-
infectados com HIV, mostra uma predominância de pacientes do sexo masculino, uma
freqüência maior de infecção por HTLV-2 e HCV, como também, de passado de sífilis entre
os pacientes co-infectados. A presença dos dois retrovírus, sendo um claramente
neurotrópico (HIV) e o outro acometendo o sistema nervoso de forma indireta, através das
alterações imunológicas induzidas pela infecção, não parece aumentar a freqüência de
acometimento neurológico nos co-infectados, pois não observamos diferença significativa
entre os dois grupos. A freqüência de neuropatia periférica isolada parece ser maior no grupo
de co-infectados, enquanto que a de bexiga neurogênica isolada nos mono-infectados. É
necessário um estudo com três grupos de pacientes, HIV mono-infectados, HTLV mono-
infectados e co-infectados com HTLV e HIV para confirmar estes resultados. Quatorze
pacientes apresentam infecção com os três vírus HIV, HCV e HIV.
A ocorrência de óbito foi mais freqüente entre os pacientes HIV co-infectados, o que
reflete a gravidade da infecção por HIV. Os 23 óbitos registrados no grupo de HTLV mono-
infectados ocorreram em portadores de PET/MAH, a maioria devido à infecção generalizada.
39
Poucos estudos relatam a associação entre HTLV e hepatites virais, mas a co-
infecção HTLV-1 e HCV parece ter um efeito sinérgico nas doenças do fígado, além de
acarretar uma maior freqüência de câncer de fígado (Takeoka et al., 2007). Os autores
sugerem que a co-infecção com HTLV-1 pode afetar o curso das doenças associadas ao HCV
(Boschi-Pinto, et al., 2000), em nosso estudo o elevado percentual de co-infecção com HCV
(10,6%) teria ocorrido por serem vírus que compartilham as mesmas vias de transmissão.
A infecção por HTLV-1 pode agravar o curso clínico da tuberculose. Considerando
que a resposta imune à mycobacteria depende principalmente dos linfócitos T, precisamente
a população celular afetada pela infecção crônica por HTLV-1, é biologicamente plausível
que a infecção por HTLV-1 pudesse ter um efeito desfavorável no curso clínico da
tuberculose (Marsh et al., 1996 ). No entanto, observamos um percentual muito baixo de
tuberculose nos pacientes HTLV mono-infectados (3,0%), a grande maioria dos casos são
pacientes co-infectados com HIV. Na nossa amostra verifica-se diferença significativa em
relação à ocorrência de tuberculose quando são comparados os pacientes de HTLV mono-
infectados com os co-infectados com HIV.
Existem evidências da infecção por HTLV-1 afetar a resposta de hipersensibilidade
retardada ao PPD: em estudo de coorte realizado no Japão, observou-se que o risco para uma
reação diminuída ao PPD é significativamente maior em pacientes com HTLV-1 do que em
pacientes não infectados (Welles et al., 1994 ). Em nosso levantamento este dado não foi
avaliado, apesar do PPD ser realizado em todos os nossos pacientes.
Estudos prospectivos contínuos de indivíduos com HTLV-1 sugerem que o espectro
das manifestações neurológicas pode ser maior do que se assume atualmente; essas
manifestações são denominadas na literatura como “outras anormalidades neurológicas”
(ONAs), termo que faz referência especificamente, à alterações cognitivas, que poderiam ser
o resultados da inflamação perivascular crônica com gliose progressiva, disautonomia,
neuropatia periférica isolada, bexiga neurogênica isolada e esclerose lateral amiotrofica, as
duas últimas associadas à uma alta carga proviral de HTLV-1 (Silva et al., 2005).
A maioria dos estudos descrevem casos da neuropatia periférica associada a
PET/MAH, embora apresentações isoladas tenham sido relatadas; o quadro clinico da
neuropatia periférica isolada (NPI) caracteriza-se por parestesias, tais como: dor em
queimação e alteração na sensibilidade superficial distal em meia. Estas alterações
40
geralmente estão associadas à diminuição e/ou abolição dos reflexos aquileus. Leite et al.
(2000) relataram 21 casos de NPI em pacientes com HTLV-1.
A integração do DNA proviral dos HTLVs no genoma das células infectadas é um
fenômeno irreversível, como a infecção pelo HTLV não induz lise da célula infectada, a
detecção de fragmentos de DNA proviral funciona como um marcador do número de células
infectadas que o paciente possui no sangue periférico. A quantificação da carga proviral para
HTLV-1 em leucócitos do sangue periférico tem sido utilizada como marcador de risco para
o desenvolvimento de doença neurológica e, também, como marcador de proliferação clonal.
Numerosos trabalhos relatam o aumento da carga proviral em pacientes portadores de
PET/MAH (Estes et al., 2003; Machuca et al., 2000; Mann set al., 1999 e Montanheiro et al.,
2005). Mesmo que se observe uma variação da quantificação entre laboratórios e indivíduos,
a média da carga proviral num portador saudável é significativamente mais baixa, do que em
pacientes com PET/MAH, outras doenças de caráter inflamatório e com LLTA. O nível da
carga proviral, também é importante nas vias de transmissão da infecção, tendo em vista que
a transmissão do HTLV é dependente da presença de célula, um maior número de células
infectadas acarreta maior risco de transmissão da infecção.
Nossos resultados demonstram que alta carga proviral está associada à presença de
acometimento neurológico (Silva et al.,2007). Não observamos diferenças na mediana da
carga proviral em relação ao sexo ou a idade dos pacientes. Entretanto, Nagai et al, (1998)
relatam em pacientes com PET/MAH níveis mais elevados em mulheres do que em homens,
por outro lado, Olindo et al, (2005) descreve, em pacientes PET/MAH, maior carga na
população masculina. Considera-se que a carga proviral, em um mesmo individuo, seja
relativamente estável ao longo da infecção, mas um aumento significativo em portador
assintomático ou em pacientes com acometimento neurológico pode significar uma evolução
para leucemia. Ressaltamos que a carga proviral parece ser um excelente marcador para
identificar os portadores assintomáticos que apresentam um maior risco para o
desenvolvimento de doença neurológica.
Considerando que o HTLV-1 infecta, in vivo, preferencialmente linfócitos CD4+
(Richardson et al., 1990) observamos uma correlação estreita entre o número de linfócitos
CD4 e os níveis de carga proviral.
41
A análise do tempo de acompanhamento dos pacientes mostrou uma média de
acompanhamento de 85,2 meses para os pacientes com acometimento neurológico e de 75,6
para os portadores assintomáticos. A perda de acompanhamento foi maior entre os
assintomáticos (10,7%) em relação aos sintomáticos (23,1%). Consideramos esta taxa de
perda muito pequena em relação ao tempo médio de acompanhamento. Estes pacientes estão
sendo identificados e serão contactados no futuro.
A associação de lesão cutânea com a infecção pelo HTLV-1, tem sido observada
desde que se estabeleceu a relação desses retrovírus com a leucemia/linfoma de células T do
adulto. As manifestações dermatológicas mais freqüentes em nosso levantamento foram:
xerose, dermatite inespecífica, e dermatite infectiva. Lenzi et al. (2003) observaram que a
presença de xerose está significativamente associada com a de mielopatia, também sugerem
que as dermatoses crônicas possam evoluir, ao longo dos anos, para formas malignas,
portanto, recomenda-se um acompanhamento regular destes casos por especialista. Nossos
dados corroboram esta evolução, já que todos os casos de linfoma cutâneo que observamos
foram em pacientes com mielopatia. É interessante notar que nenhum destes casos evoluiu
para uma forma sistêmica da doença, considerando o tempo médio de acompanhamento de
74,9 meses.
Observamos 4 casos de evolução para leucemia de células T do adulto, 3 em
pacientes sem acometimento neurológico e um com mielopatia, ressaltamos que em dois
casos, o aumento expressivo da carga proviral de HTLV possibilitou o diagnóstico precoce,
os pacientes foram encaminhados para o Instituto Nacional de Câncer. Este dado demonstra
a importância da realização periódica desta avaliação.
A dermatite infecctiva se caracteriza por uma dermatite exsudativa grave que
compromete o couro cabeludo, pescoço, orelha externa, axilas e virilhas, às vezes pode estar
associada à descarga nasal fluida e crostas nas fossas nasais anteriores, Staphylococcus aureus
e/ou estreptococos beta hemolíticos são as bactéria implicadas mais comumente. A
associação com a infecção por HTLV-1 foi inicialmente descrita por (LaGrenade et al.,
1994). Ocorre quase que exclusivamente, em pacientes que foram infectados pela
amamentação, segunda esta autora, estas crianças possuem um maior risco para desenvolver
LLTA.
42
A sarna crostosa, é a forma mais grave da escabiose e caracteriza-se pela presença de
lesões extensas, com formação de escamas, crostas e áreas hiperceratóticas, e ao contrario da
escabiose habitual, cursa com milhares de parasitas, sendo por isso altamente contagiosa.
Tem sido descrita associada ao HTLV1, tanto em pacientes com LLTA, como independente
desta condição (Daisley et al,1993). Em nossos dados observamos apenas um caso de sarna
crostosa não associado à LLTA.
Manifestações oftalmológicas também foram relatadas associadas à infecção por
HTLV, tais como: a) diplopia transitória (Arimura et al., 1987); b) infiltração tumoral do
olho e órbita em pacientes com LLTA (Lauer et al., 1988); c) vasculite retiniana; d)
degeneração coreoretinite e; e) ceratoconjuntivite (Nakao et al., 1989, Sasaki et al., 1989,
Merle et al., 1996) e f) uveíte (Mochizuki et al., 1992), na nossa coorte as mais encontradas
foram: uveíte, infiltrado ocular estromal e ceratoconjuntivite.
Dentre as diversas manifestações inflamatórias em pacientes portadores de HTLV-1,
as doenças reumáticas têm sido descritas. O HTLV-1 é o primeiro retrovírus descrito com
potencial de induzir proliferação de células sinoviais humanas, sendo, portanto, um provável
agente causador de artrite e de outras manifestações reumatológicas (Masuko et al., 2003).
Em nosso levantamento observamos maior freqüência de: síndrome Sicca (síndrome de
Sjögren) e dois casos de fibromialgia. A associação entre HTLV1 e síndrome de Sjögren foi
descrita por Vernant et al. (1988) em 5 pacientes com PET/MAH.
As formas clínicas da infecção pelo HTLV-1 têm se apresentado com polimorfismo
evidente, com acometimento de outros órgãos e sistemas, inclusive o músculo (polimiosites)
(Roman & Roman, 1988), na nossa coorte observou-se 2 pacientes com este diagnostico. A
associação entre polimiosite e HTLV-1 foi descrita primeiramente na Jamaica em 1988, a
partir de então, outros relatos têm surgido (Gabbai et al., 1994); geralmente as alterações
musculares estão associadas ao compromisso do sistema nervoso central ou periférico
(Smadja et al., 1995), embora casos isolados tenham sido observados.
Nossos resultados demonstraram 16 casos de hipotireoidismo, as alterações auto-
imunes da tireóide são o resultado da quebra da auto-tolerância causada principalmente por
fatores genéticos e ambientais. O HTLV-1 tem sido implicado como um importante fator
ambiental desencadeador destas doenças, estudos relatam evidência de sua presença, ou
43
somente a detecção de seqüências genéticas, no tecido tireoideano de pacientes com doenças
auto-imunes; algumas hipóteses são aventadas para explicar esta associação: uma reação
cruzada entre antígenos tireoideanos e antígenos virais; a presença de infecção pelo HTLV-1
nas células da tireóide; a existência de “retroviroses endógenas” como sugerido por Shattles
et al (1992) e, finalmente, que a agressão à tireóide seja conseqüência do distúrbio
imunológico observado nos pacientes com HTLV.
Outras manifestações neurológicas foram observadas no nosso levantamento,
destacamos e elevado número de casos de bexiga neurogênica isolada (artigo submetido pelo
grupo de HTLV), casos de esclerose de lateral de amiotrofica (Silva et al., 2005) e de atrofia
de múltiplos sistemas.
Este levantamento demonstra o espectro do acometimento neurológico e sistêmico do
HTLV-1 (Araújo & Silva 2006), ressaltamos que nenhuma alteração neurológica foi
observada nos casos de infecção pelo HTLV-2.
Os dados coletados e apresentados nesta dissertação servirão de base para aprimorar o
acompanhamento clínico e o aconselhamento dos pacientes com HTLV.
Parte dos resultados obtidos com este levantamento foram apresentados no Second
HIV infection and Central Nervous System: Developed and Resource-Limited Setting,
ocorrido em Veneza, 2007, e serão apresentados no próximo Congresso de Infectologia 2007
(anexo 2).
44
CONCLUSÕES
1. Este estudo possibilitou verificar que a coorte foi bem estruturada, estando formada
de forma equilibrada em relação ao estado neurológico, sexo, escolaridade, e faixa
etária, expressando o potencial para estudos futuros de caso-controle.
2. A maioria dos casos diagnosticados correspondeu a mielopatia 48,7%, sendo que esse
resultado não expressa o comportamento real da infecção.
3. Observou-se predomínio da infecção com o avanço da idade, a maioria dos pacientes
é adulta na faixa de 50-69 anos de idade.
4. A via de infecção mais freqüente foi a sexual, sendo que a maioria de nossos
pacientes teve menos do que 5 parceiros, sugerindo que o fator tempo de
relacionamento, com companheiro infectado, tenha mais importância do o número de
parceiros.
5. É necessário reforçar, durante o aconselhamento, a necessidade do uso de
preservativos entre os portadores da infecção de HTLV.
6. Torna-se essencial uma ação junto ao Ministério da Saúde para a implantação da
triagem sorológica para HTLV no pré-natal.
7. A infecção por Strongyloides stercoralis foi observada em 7% dos casos, considerando a
ocorrência concomitante de outras enteroprasitoses, este dado provavelmente, resulta
de uma contínua exposição, é necessário verificar se ocorram falhas terapêuticas.
8. A co-infecção HTLV-1 e HCV verificada foi bastante alta, sendo necessário estudos
futuros, para avaliar o impacto no sistema imunológico da presença concomitante
destas duas viroses persistentes.
9. A presença concomitante de dois vírus neuropatogênicos (HIV e HTLV-1) não
aumentou a freqüência de acometimento neurológico.
10. A ocorrência de um maior número de óbitos nos pacientes HIV co-infectados sugere
um pior prognóstico, sendo necessário estudos envolvendo os três grupos de
pacientes (HTLV; HIV/HTLV e HIV), na mesma fase de doença, para uma melhor
avaliação.
11. Devido à ocorrência de um número elevado de outras manifestações associadas à
infecção com HTLV-1, principalmente cutâneas, é necessário uma equipe
multidisciplinar para o acompanhamento adequado destes pacientes.
12. A ocorrência acentuada de linfoma cutâneo torna necessário estudos imunológicos
mais detalhados das subpopulações de linfócitos que infiltram a pele.
45
13. A quantificação sistemática da carga proviral de HTLV é essencial para o
acompanhamento e aconselhamento destes pacientes, por ser um marcador de risco
para o desenvolvimento de doença neurológica e de transformação maligna.
46
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and
Strongyloides
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ANEXO 1.
Protocolo de coleta dos dados
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
INSTITUTO DE PESQUISA CLÍNICA EVANDRO CHAGAS
INSTITUTO OSWALDO CRUZ/IOC
DEPARTAMENTO DE MEDICINA TROPICAL
PROTOCOLO DE INFECÇÃO COM HTLV E CO-INFECÇÃO HTLV/HIV
No de Prontuário__________________________
Nome__________________________
Estado neurológico_________________________________________
(0-Assintomático, 1-Mielopatia, 2-ONA)
Sexo___________________________
(1-Masculino,2- Feminino)
Data de
nascimento________________________Idade_______________________
___
Cor da pele____________________________
(1-Branca, 2-Negra, 3-Amarela/ameríndia, 4-Mestiça)
Naturalidade____________________ Estado_______________________
59
Profissão________________________
Escolaridade_____________________
(1-E. fundamental completo, 2-E. fundamental Incompleto,3-E. médio completo,
4-E. médio incompleto 5-E. superior, 6-Analfabeto)
Renda Familiar_______________________
(1-até 1 salário, 2-de 1-5 salários, 3-de 5-10 salários, 4-mais de 10 salários )
Estado Civil_____________________
(1-solteiro,2-casado,3-separado,4-Viuvo, 5-amigado, 6-outros, 7-Ignorado)
Casamentos anteriores____________________
(1-sim, 2- não)
Filhos_________________________________
(1-sim, 2-não)
Foram Amamentados_______________________
(1-sim, 2- não, 3- não sabe )
Tempo de aleitamento______________________
Sexualidade________________
(0-Heterossexual, 1-Homossexual, 2- Bissexual)
60
Idade de ínicio atividade sexual em anos_______________
Numero de parceiros sexuais na vida inteira_____________
Uso de Preservativos_________________________________
(0-nunca, 1- Raramente, 2- Quase sempre, 3- Sempre)
DST____________________________
(0-sim, 1- não, 2-Ignorado)
Qual DST________________________
Sexo com usuário de drogas endovenosas___________________
(0-sim, 1- não, 2-Ignorado)
Sexo com indivíduo sabidamente HTLV positivo______________
(0-sim, 1-não, 2-Ignorado)
Sexo com indivíduo sabidamente HIV positivo________________
(0-sim, 1-não, 2-Ignorado)
Uso de drogas endovenosas________________________________
(0-sim, 1-não)
Etilismo crônico_________________________________________
(0-sim, 1-não)
Alcoolista atual__________________________________________
(0-sim, 1-não)
61
Hemotransfusão____________________ Há quanto
tempo____________________
(0-sim, 1-não )
Aleitamento materno______________________________________
(0-sim,1-não, 2-Ignorado)
Tempo de aleitamento_____________________________________
Ama de Leite____________________________________________
(0-sim,1-não, 2-não sabe)
Familiar com HTLV______________________________________
(0-sim, 1-não, 2-Ignorado)
Doença associada ao HTLV________________________________
(0-sim,1-não )
Qual doença?___________________________________________
Provável via de infecção___________________________________
(0-sexual, 1-transfusão, 2- Drogas EV, 3-Amamentação, 4-Ignorada)
Queixa(s) principal(is)______________________________________
(0-Assintomático, 1-PET/MAH, 2-B. neurogênica, 3-D. Eréctil, 4-Neuropatia)
CD4 _____________e CD8 __________________
62
Outras co-infecções________________________________________
Coinfecção com HIV
(1-sim , 2- não )
Complicações do HIV_____________________________________
HTLV (1) (2) (1/2)
Carga proviral:_________________________
Parasitose intestinal:
____________________Qual(ais)__________________________
(1-Sim, 2-Não)
Data do Preenchimento___/___/___
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