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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
INSTITUTO OSWALDO CRUZ
CURSO DE POS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
ESTUDO CLÍNICO E EPIDEMIOLÓGICO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
AMERICANA EM ZONAS COCALEIRAS DO DEPARTAMENTO DE LA PAZ-
BOLIVIA
Aluno: Vladimir Luna Tedesqui
Orientadores: Dr. Márcio Neves Bóia
Dr. Filipe Aníbal Carvalho Costa
Rio de Janeiro, Abril de 2008
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ii
INSTITUTO OSWALDO CRUZ
Curso de Pós-Graduação em Medicina Tropical
Estudo clínico e epidemiológico da leishmaniose tegumentar americana em
zonas cocaleiras do Departamento de la Paz - Bolívia.
Vladimir Luna Tedesqui
Tese apresentada ao Instituto Oswaldo Cruz como parte
dos requisitos para obtenção do título de Mestre em
Medicina Tropical.
Orientador (es): Prof. Dr. Márcio Neves Bóia
Prof. Dr. Filipe Aníbal Carvalho Costa
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iii
FICHA CATALOGRÁFICA
Luna Tedesqui Vladimir
Estudo clínico e epidemiológico da leishmaniose tegumentar americana em zonas
cocaleiras do Departamento de la Paz - Bolívia./ Vladimir Luna Tedesqui – Rio de
Janeiro: 2008.
Tese (Mestrado) – Instituto Oswaldo Cruz, Medicina Tropical, 2008.
1. Leishmanoses 2. Diagnóstico 3. Epidemiologia
4.Bolívia I.Título
iv
Esta dissertação foi desenvolvida sob orientação dos Drs. Márcio Neves Bóia e
Filipe Aníbal Carvalho Costano Departamento de Medicina Tropical do Instituto
Oswaldo Cruz, Fundação Oswaldo Cruz, com apoio financeiro do IOC e CNPq.
v
Aos meus pais, Bernardo Luna Arciénega
e Edmunda Tedesqui Choque, por todo o
amor, dedicação e compreensão, em todos
os momentos investidos em mim até hoje.
A você pai, meu maior exemplo.
A você mãe, meu orgulho por sua coragem e
vontade de viver.
Á minha sempre namorada e querida esposa,
Benigna Villca Patty, pelo amor e apoio
incondicional que sempre me deu. Á minha
razão de viver, meu filho Huascar que com
seu sorriso e alegria ilumina minha
existência.
vi
Algumas pessoas marcam a nossa vida para
sempre, porque vão ajudando na construção,
porque nos apresentam projetos de sonho e
porque nos desafiam a construí-los. A meus
professores: Drs.
Márcio Neves Bóia e
Filipe Aníbal Carvalho Costa. Meu
respeito, admiração e agradecimento.
A Paulo Dos Santos Camargo, Ana
Caryna Cabral, Luis Peliganga Baião e
Micheli Abreu de Freitas. Meu maior
momento de alegria e minha grande
conquista, foi conhecer a vocês, que fizerem
meu coração sorrir. Amigos, gratidão
eterna!!!
vii
AGRADECIMENTOS
• Ao Dr. Guido Noel Chuquimia responsável do Centro Departamental de Leishmaniose
e Doenças Infecciosas (CEDELEI), pelo ensino dos primeiros passos da leishmaniose
e pelo apoio e confiança que me deu desde minha formação.
• Ao Lic. Javier Palácios Pabón, diretor da Instituição Servir, pela oportunidade de
trabalhar no Programa de Leishmaniose e pelos dados fornecidos para a presente
pesquisa.
• Aos colegas que juntos trabalhamos no Programa de Leishmaniose, Drs. Freddy
Chambi e Samuel Salvatierra Aguilar.
• Ao Dr. Rolando Parra responsável do Programa de Leishmaniose do Município de
Palos Blancos.
• Ao Dr. Sergio Mollinedo Perez, responsável Nacional do Programa de Leishmaniose.
• Ao Dr. Jhonny Ayllon, responsável Departamental do Programa de Leishmaniose.
• Aos Drs. Celso Heredia (Diretor do Hospital de Chulumani), Franklin Valle (Diretor
do Hospital de Irupana), Elias Quispe (Diretor do Hospital de La Asunta), Carmen
Luna (Diretora do Hospital de Coripata) e a todo o pessoal de enfermagem e técnicos
dos hospitais citados.
viii
INDICE
Página
Lista de Quadros ..................................................................................................... x
Lista de Figuras........................................................................................................ xi a xiii
Lista de Tabelas........................................................................................................ xiv
Lista de Siglas e Abreviaturas................................................................................. xv
RESUMO.................................................................................................................. xvi
RESUMEN ............................................................................................................... xvii
ABSTRACT.............................................................................................................. xviii
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................... 1
1.1 Leishmaniose Tegumentar Americana................ ................................................ 2
1.1.2 Conceito ........................................................................................................... 2
1.1.3 História ............................................................................................................. 2
1.1.4 Epidemiologia e transmissão ............................................................................ 2
1.1.5 O parasito ......................................................................................................... 3
1.1.6 O vetor .............................................................................................................. 5
1.1.7 Os reservatórios ................................................................................................ 6
1.1.8 Imunopatogenia ................................................................................................ 7
1.1.9 Diagnóstico clínico ........................................................................................... 8
1.1.9.1 Manifestações clínicas.................................................................................... 8
1.1.10 Diagnóstico laboratorial .................................................................................. 10
1.1.10.1 Exames parasitológicos ............................................................................... 10
1.1.10.2 Exames imunológicos .................................................................................. 11
1.1.10.3 Testes Sorológicos........................................................................................ 12
1.1.11 O tratamento .................................................................................................... 12
1.1.11.1 Antimoniato de meglumina........................................................................... 12
1.1.11.2 Anfotericina B............................................................................................... 13
1.1.11.3 Pentamidinas................................................................................................. 13
1.1.12 Critérios de cura .............................................................................................. 13
1.2 Leishmaniose Tegumentar na Bolívia .................................................................. 14
1.2.1 Epidemiologia.................................................................................................... 14
1.2.2 Parasitos da LTA na Bolívia.............................................................................. 16
1.2.3 Vetores da LTA na Bolívia................................................................................ 17
1.2.4 Reservatórios da LTA na Bolívia....................................................................... 17
1.2.5 Aspectos clínicos da LTA na Bolívia................................................................. 18
ix
Página
2. JUSTIFICATIVA.................................................................................................. 23
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral ………........................................................................................... 23
3.2 Objetivos Específicos ……...…….......................................................................... 23
4. METODOLOGIA
4.1 Área de Estudo ..…....................………………….….……………….………….. 24
4.1.1 Província Sud Yungas.......................................................................................... 27
4.1.2 Província Nor Yungas.......................................................................................... 31
4.1.3 Província de Caranavi.......................................................................................... 33
4.2 Desenho dos estudos epidemiológicos...…………………………………………. 36
4.2.1 Estudo de casos para descrição clínica e epidemiológica de 2.909 casos de LTA
captados em sistema de busca ativa................................................................... 36
4.2.2 Estimativa das incidências anuais de LTA em cinco municípios......................... 37
4.2.3 Inquérito domiciliar em duas comunidades do município de Chulumani............ 37
5. RESULTADOS
5.1
Características demográficas e socioeconômicas da amostra................................ 43
5.2 Distribuição espacial e temporal dos casos estudados........................................... 46
5.3 Descrição clínica dos casos estudados................................................................... 52
5.4 Métodos diagnósticos............................................................................................. 58
5.5 Tratamentos............................................................................................................ 60
5.6 Evolução................................................................................................................. 61
5.7 Inquérito domiciliar................................................................................................ 62
6. DISCUSSÃO ..……………………………………….……………….………… 65
7. CONCLUSÕES .………………………………………………….….………… 76
8. REFERÈNCIAS BIBLIOGRÀFICAS .……………..…………………….…. 77
x
Lista de Quadros
Página
Quadro 1 Principais espécies de Leishmania dermotrópicas do novo mundo. 5
Quadro 2 Espécies e reservatórios de Leishmania identificados nas Américas. 7
Quadro 3
Leishmaniose tegumentar americana - classificação clinica
e respectivos agentes etiológicos. 10
Quadro 4 Espécies de leishmania identificadas na Bolívia. 17
Quadro 5 Reservatórios e espécies de Leishmania identificados na Bolívia. 18
Quadro 6 Apresentações clínicas da leishmaniose na Bolívia. 19
Quadro 7 Localização geográfica dos Municípios estudados. 26
Quadro 8 Distribuição por sexo de habitantes dos cinco municípios da
Província de Sud Yungas. 28
Quadro 9 Incremento populacional observado entre os anos de 1992 e 2006
em cinco municípios da Província de Sud Yungas. 29
Quadro 10 Distribuição de habitantes dos 2 municípios da Província de Nor
Yungas. 31
Quadro 11 Incremento populacional observado entre os anos de 1992 e 2006
em dois municípios da Província de Nor Yungas. 31
Quadro 12 Distribuição de habitantes do município da Província de Caranavi. 33
Quadro 13 Incremento populacional observado entre os anos de 1992 e 2006 em o
município da Província de Caranavi. 34
xi
Lista de Figuras
Página
Figura 1 Tendência secular da leishmaniose nos últimos 24 anos. 15
Figura 2 Estratificação dos casos notificados como suspeitos de leishmaniose
por Nível de Risco. 16
Figura 3
Apresentação ulcerosa da leishmaniose tegumentar americana, em
Nor Yungas, Departamento de La Paz, Bolívia. 19
Figura 4. Apresentação ulcerosa da leishmaniose tegumentar americana, em
Sud Yungas, Departamento de La Paz, Bolívia. 20
Figura 5. Apresentação verrucosa da leishmaniose tegumentar americana, em
Caranavi, Departamento de La Paz, Bolívia. 21
Figura 6. Apresentação verrucosa da leishmaniose tegumentar americana, em
Sud Yungas, Departamento de La Paz, Bolívia. 21
Figura 7. Apresentação mucosa da leishmaniose tegumentar americana, em
Sud Yungas, Departamento de La Paz, Bolívia. 22
Figura 8. Apresentação mucosa da leishmaniose tegumentar americana, em
Sud Yungas, Departamento de La Paz, Bolívia. 22
Figura 9 Departamento de La Paz e Províncias de Nor Yungas, Sud Yungas
e Caranavi. 24
Figura 10 Departamento de La Paz e províncias do estudo. Latitudes
e longitudes. 25
Figura 11 Altitude em metros acima do nível do mar (manm) do Altiplano
e dos Yungas. 27
Figura 12 Crescimento da população por censos realizados nos cinco municípios
da Província de Sud Yungas. 28
Figura 13 Altitude dos municípios da província de Sud Yungas. 29
Figura 14 Médias mensais de temperatura no período de 2000 a 2006 em quatro
municípios da província de Sud Yungas. 30
Figura 15 Médias mensais de umidade relativa do ar no período de 2000 a 2006
em três municípios da província de Sud Yungas. 30
Figura 16 Crescimento da população por censos realizados nos dois municípios da
Província de Nor Yungas. 31
Figura 17 Nível de altura dos municípios da província de Nor Yungas. 32
Figura 18 Médias mensais de temperatura no período de 2000 a 2006 em dois
municípios da província de Nor Yungas. 33
xii
Página
Figura 19 Crescimento da população por censos realizados no município
da Província de Caranavi. 34
Figura 20 Nível de altura do município da província de Caranavi. 35
Figura 21 Médias mensais de temperatura no período de 2000 a 2006 no
município de Caranavi. 35
Figura 22 Médias mensais de umidade relativa do ar no período de 2000 a
2006 no município de Caranavi. 36
Figura 23
Estada da comunidade de Chimasi, do município de Chulumani. 37
Figura 24 Comunidade de Chimasi, do município de Chulumani. 38
Figura 25 Comunidade de Pastopata, do município de Chulumani. 38
Figura 26 Plantações de coca, nas regiões estudadas. 39
Figura 27 Trabalhadores na colheita da folha de coca. 39
Figura 28 Plantações de coca, onde se podem observar também as casas de
descanso dos trabalhadores. 40
Figura 29 Equipe envolvida no inquérito das comunidades de Chimasi e
Pastopata. 41
Figura 30 Centro Departamental de Leishmaniasis y enfermedades infecciosas"
(CEDELEI). 41
Figura 31 Casa típica das comunidades estudadas. 42
Figura 32 Abrigos de animais no intradomicílio. 42
Figura 33 Distribuição do estado civil de 1.331 pacientes maiores de 16 anos, com
leishmaniose tegumentar americana em três Províncias. 44
Figura 34ª Distribuição por etnia de 2.909 pacientes com leishmaniose tegumentar
americana em três Províncias. 44
Figura 34B Distribuição segundo grupo étnico indígena dos 2.641 pacientes
indígenas com leishmaniose tegumentar americana em três Províncias. 45
Figura 35 Distribuição das profissões dos 1.822 pacientes maiores de 18 anos, com
leishmaniose tegumentar americana em três Províncias. 45
Figura 36 Distribuição dos locais de trabalho dos 1.822 pacientes maiores de
18 anos,com leishmaniose tegumentar americana em três Províncias. 46
Figura 37 Distribuição anual dos 2.909 pacientes com leishmaniose tegumentar
americana em três Províncias. 48
xiii
Página
Figura 38 Distribuição anual e por municípios dos 2.909 pacientes com
leishmaniose tegumentar americana em três Províncias. 48
Figura 39 Incidência (casos novos ⁄10.000 habitantes ⁄ ano) em 5 municípios
da província de Sur Yungas. 49
Figura 40 Incidência (casos novos ⁄10.000 habitantes ⁄ ano) no município de
Coripata, província de Nor Yungas. 50
Figura 41 Incidência (casos novos ⁄10.000 habitantes ⁄ ano) no município de
Caranavi, província de Caranavi. 50
Figura 42 Numero de casos/mês/temperatura média dos municípios estudados
das províncias dos 3 municípios. 51
Figura 43 Proporção de casos mucosos ou cutâneo-mucosos por ano, em 2.909
pacientes com LTA. 53
Figura 44 Proporção de tipo de lesão por grupo etário em 2.909 doentes com
leishmaniose tegumentar americana em 3 Províncias. 54
Figura 45 Localização de 4.129 lesões por segmentos anatômicos em 2.909
doentes com leishmaniose tegumentar americana em três Províncias. 57
Figura 46 Tipo de diagnostico realizado nos 2.909 pacientes com leishmaniose
tegumentar americana. 58
Figura 47 Numero de pacientes que realizarem tratamento para leishmaniose
tegumentar americana. 60
xiv
Lista de Tabelas
Página
Tabela 1
Distribuição dos grupos etários em 2.909 pacientes com leishmaniose
tegumentar americana em três províncias. 43
Tabela 2 Distribuição de 2.909 casos de leishmaniose tegumentar americana
em 7 municípios das 3 províncias. 47
Tabela 3 Distribuição dos tipos de lesões por municípios em 2.909 casos de
leishmaniose tegumentar americana das três províncias. 52
Tabela 4 Distribuição e comparação anual das medias dos tamanhos das
lesões em 2442 doentes com Leishmaniose tegumentar americana. 55
Tabela 5 Distribuição das localizações de 4.129 lesões por segmentos anatômicos
em 2.909 doentes com leishmaniose tegumentar americana. 56
Tabela 6 Exames laboratoriais e suas respectivas positividades por forma
clinica de LTA realizadas nos pacientes. 59
Tabela 7 Medicamentos utilizados pelos 2.643 pacientes com leishmaniose
tegumentar americana. 61
Tabela 8 Condição de egresso dos 2643 pacientes com leishmaniose tegumentar
americana. 61
Tabela 9 Características demográficas das duas comunidades estudadas do
município de Chulumani da província Sud Yungas. 62
Tabela 10 Características do Domicilio, das duas comunidades estudadas do
município de Chulumani da província Sud Yungas. 63
Tabela 11 Conhecimentos da enfermidade das duas comunidades estudadas
do município de Chulumani. 64
xv
Lista de Siglas e Abreviaturas
ATP Adenosina tri-fosfato
°C Grados centígrados
Caritas Organização católica
CEDELEI Centro departamental de leishmaniasis y enfermedades infecciosas
CD4 Linfócitos T ajudadores
CUMETROP Centro universitário de Medicina Tropical
DC Depois de Cristo
ELISA
Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay
GTP
Guanosina trifosfato
IDRM Intradermorreação de Montenegro
IFI Imunofluoresência indireta
IFN – γ Interferon - gama
KCDL Kit de cultivo – diagnóstico de leishmania
LC Leishmaniose cutânea
LM Leishmaniose mucosa
LMC Leishmaniose mucocutânea
LTA Leishmaniose tegumentar Americana
manm Metros acima do nível do mar
mm Milímetros
OMS Organização Mundial da Saúde
OPS Organização Panamericana da Saúde
PCR Reação polimerásica em cadeia
SEDES Servicio departamental de salud de La Paz
Servir Organização não Governamental
SFM Sistema fagocítico mononuclear
TB Tuberculose
WHO World Health Organization
xvi
RESUMO
O objetivo desta dissertação é descrever aspectos clínicos e epidemiológicos de 2.909 casos
de leishmaniose tegumentar americana (LTA) ocorridos entre 2001 e 2006 em zonas de
plantação de coca (
Erythroxylon coca) em três províncias do Departamento de La Paz, na
Bolívia. Foi realizada uma busca ativa dos casos, por equipes de saúde móveis com
capacidade de diagnóstico e tratamento, em sete municípios das províncias de Sud Yungas,
Nor Yungas e Caranavi. Adicionalmente, um estudo seccional para obtenção de dados
demográficos e epidemiológicos foi realizado nas comunidades de Pastopata (n = 37 famílias)
e Chimasi (n = 45 famílias), no município de Chulumani, província de Sud Yungas. Neste
sentido, foram: i) descritas as distribuições temporal e espacial dos casos ii) calculadas taxas
de incidência a partir dos casos levantados, iii) descritas características clinicas dos pacientes,
iv) descritos os métodos diagnósticos utilizados e os tratamentos aplicados e v) descritas
características demográficas relativas à transmissão da LTA nas duas comunidades estudadas.
Observou-se que 14.5% dos casos cursaram com comprometimento mucoso, freqüência que
foi reduzida ao longo do período estudado (19% em 2002 e 2% em 2006). A freqüência de
casos mucosos aumentou paralelamente à idade. 69.3% dos pacientes tinham entre 6 e 40
anos e que 10.7% eram menores de cinco anos. 64.9% exerciam suas atividades nas
plantações de coca e 75.4% tinham como atividade o cultivo da coca. 38.4% eram solteiros.
90.8% eram indígenas, e destes 77.6% pertenciam à etnia Aymara. Os municípios de Palos
Blancos e Chulumani foram os que apresentaram o maior número de casos (779 e 604
respectivamente) e as maiores incidências (129.9 casos novos /10.000/ ano em 2003 no
município de Palos Blancos e 92.3 casos novos / 10.000/ano em 2002 no município de
Chulumani). As incidências foram maiores no início do período de estudo, decaindo
progressivamente. Observou-se um padrão sazonal na distribuição dos casos, com um pico na
estação seca, principalmente nos meses de agosto e setembro. O exame parasitológico direto
foi utilizado em 85% dos pacientes, sendo positivo em 61% dos casos cutâneos e 22% dos
casos mucosos (p < 0,001). A intradermorreação de Montenegro foi positiva em 89.4% dos
1312 de pacientes testados. 2471 dos casos foram tratados com glucantime e 105 com
anfotericina B. O inquérito domiciliar demonstrou que 82.9% das casas possuía animais no
peridomicílio, 39,5% das famílias haviam emigrado do Altiplano, 29,5% havia chegado à
região há menos de oito anos, 98,3% destas haviam migrado por motivo de trabalho, 65,4%
estavam envolvidas com o cultivo da folha de coca no peridomicílio, 32,3% possuíam animais
com lesões cutâneas sugestivas de LTA, 84,7% observavam o vetor predominantemente nas
plantações e 54,9% não sabiam como é transmitida a doença. Concluímos que a LTA é uma
doença freqüente na região, acometendo principalmente adultos envolvidos com o cultivo de
coca. A colonização de novas terras para este tipo de cultivo, associada à derrubada de
florestas virgens e intenso movimento migratório proveniente do altiplano parece contribuir
para produção da doença na região, num padrão de transmissão possivelmente extradomiciliar
e de caráter ocupacional. Entretanto, a existência de pacientes menores de cinco anos e
adultos com outras atividades profissionais, associada à vulnerabilidade dos domicílios sugere
também a ocorrência de transmissão intra-domiciliar. O sistema de busca ativa pode ter
contribuído para a redução na freqüência da LTA na localidade, observada entre 2002 e 2006.
xvii
RESUMEN
El objetivo de esta tesis fue describir aspectos clínicos y epidemiológicos de 2.909 casos de
leishmaniasis tegumentaria americana (LTA) ocurridos entre 2001 e 2006 en zonas de
plantación de coca (
Erythroxylon coca) en tres provincias del Departamento de La Paz,
Bolivia. Fue realizada una búsqueda activa de los casos, por equipos móviles de salud con
capacidad de diagnóstico y tratamiento, en siete municipios de las provincias de Sud Yungas,
Nor Yungas y Caranavi. Adicionalmente, se realizo un estudio seccional para la obtención de
datos demográficos y epidemiológicos en las comunidades de Pastopata (n = 37 familias) y
Chimasi (n = 45 familias), del municipio de Chulumani, provincia de Sud Yungas. En este
sentido, fueron: i) descritas las distribuciones temporal y espacial de los casos ii) Se calculo
tasas de incidencia a partir de los casos levantados, iii) descripción de las características
clínicas de los pacientes, iv) descripción de los métodos diagnósticos utilizados y los
tratamientos aplicados y v) descripción de las características demográficas relativas a la
transmisión de la LTA en las dos comunidades estudiadas. Se observo que en 14.5% de los
casos presentaron comprometimiento mucoso, frecuencia que fue disminuyendo a lo largo del
período estudiado (19% en 2002 e 2% en 2006). La frecuencia de los casos mucosos aumento
paralelamente a la edad. 69.3% de los pacientes tenían entre 6 e 40 anos y 10.7% eran
menores de cinco anos. 64.9% ejercían sus actividades en las plantaciones de coca y 75.4%
tenían como actividad el cultivo de coca. 38.4% eran solteros. 90.8% eran indígenas, y de
estos 77.6% pertenecían a la etnia Aymara. Los municipios de Palos Blancos y Chulumani
fueron los que presentaron el mayor número de casos (779 e 604 respectivamente) y las
mayores incidencias (129.9 casos nuevos /10.000/ año en 2003 en el municipio de Palos
Blancos y 92.3 casos nuevos / 10.000/año en 2002 en el municipio de Chulumani). Las
incidencias fueron mayores en el inicio del periodo de estudio, bajando progresivamente. Se
observo un patrón estacional en la distribución de los casos, con un pico en la estación seca,
principalmente en los meses de agosto y septiembre. El examen parasitológico directo fue
realizado en un 85% de los pacientes, siendo positivo en 61% de los casos cutáneos y 22% de
los casos mucosos (p < 0,001). La intradermoreacción de Montenegro fue positiva en 89.4%
de los 1312 pacientes testados. 2471 de los casos fueron tratados con glucantime y 105 con
anfotericina B. El inquérito domiciliar demostró que 82.9% de las casas poseían animales en
el peri domicilio, 39,5% de las familias habían emigrado del altiplano, 29,5% habían llegado a
la región hace menos de ocho años, 98,3% de ellos migaron por motivo de trabajo, 65,4%
estaban envolvidas con el cultivo de la hoja de coca no peri domicilio, 32,3% poseían
animales con lesiones cutáneas sugestivas de LTA, 84,7% observaron al vector
predominantemente en las plantaciones y 54,9% no sabían como era transmitida la
enfermedad. Concluimos que la LTA es una enfermedad frecuente en la región, acometiendo
principalmente adultos involucrados con el cultivo de coca. La colonización de nuevas tierras
para este tipo de cultivo, asociada al derrumbe de florestas vírgenes y el intenso movimiento
migratorio proveniente del altiplano parece contribuir para la producción de la enfermedad en
la región, en un patrón de transmisión posiblemente extradomiciliar y de carácter ocupacional.
Entretanto, la existencia de pacientes menores de cinco años y adultos con otras actividades
profesionales, asociada a la vulnerabilidad de los domicilios sugiere también la ocurrencia de
transmisión intra-domiciliar. El sistema de búsqueda activa puede haber contribuido para la
reducción en la frecuencia de LTA en las localidades, observadas entre 2002 e 2006.
xviii
ABSTRACT
This study aims to describe clinical and epidemiological data from 2,909 cases of American
tegumentary leishmaniasis (ATL) occurred between 2001 and 2006 in areas dedicated to the
culture of Erythroxylon coca located in three provinces in the Department of La Paz, Bolivia.
Mobile health teams with diagnosis and treatment capacity carried out an active search of
cases, in seven municipalities in the Provinces of Sud Yungas, Nor Yungas and Caranavi.
Additionally, a cross-sectional survey was carried in two communities (Pastopata, n = 37
families and Chimasi, n = 45 families) in order to obtain demographic and epidemiologic data
in Sud Yungas. In this context, we: i) described temporal and spatial distribution of the cases,
ii) calculated incidence rates, iii) described clinical data, iv) describe diagnosis and treatment
procedures, and v) describe demographic characteristics related to the transmission of ATL in
two communities. It was noted that 14.5% of the cases compromised mucous membranes.
This frequency was reduced through the study period (19% in 2002, 2% in 2006) and raised
with aging. Age distribution showed that 69.3% of the patients were between six and forty
years old and 10.7% were under five years old. Majority of individuals (75.4%) exerted their
activities in Erythroxylon coca cultures, 38.4% were single, 90.8% were Indian and, from
these, 77.6% belonged to the Aymara ethnic group. The municipalities of Palos Blancos and
Chulumani presented a higher quantitative of cases (779 and 604 respectively) and higher
incidences (129.9 cases / 10.000 habitants / year in 2003 in Palos Blancos and 92.3 cases /
10.000 habitants / year in 2002 in Chulumani). Incidence rates were higher in the beginning of
the study period, decreasing progressively. A seasonal pattern of cases distribution was
observed, peaking in August and September. Direct parasitological examinations were
performed in 85% of the patients, being positive in 61% of the cases without mucous
membranes lesions and 22% of the cases were mucous membranes were compromised (p <
0.001). Montenegro skin test was positive in 89.4% of the patients. Glucantime® was the
drug of choice in 2.471 cases and amphotericin B in 105 patients. The community survey
demonstrated that 82.9% of the dwellings had animals in peridomicile, 39.5% of the families
had emigrated from Altiplano, 29.5% had arrived in the last eight years and 98.3% migrated
due to employment reasons. Also, 65.4% cultivated Erythroxylon coca in peridomicile, 32.3%
had animals with lesions compatible with ATL, 84.7% used to see ATL vectors in plantations
and 54.9% did not know how this disease is transmitted. We concluded that ATL is a
common disease in the studied region, affecting mainly adults involved with Erythroxylon
coca cultivation. New colonization projects with this purpose, associated with deforestation
and immigration may contribute to produce the disease in the studied areas, in an occupational
pattern. Nevertheless, existence of under five children and people not involved in
Erythroxylon coca cultivation, associated with the vulnerability of houses, suggest the
occurrence of intradomiciliary transmission. The active search system could be contributed to
the reduction observed in the frequency of ATL between 2002 and 2006.
1
1- INTRODUÇÃO
A leishmaniose é um grave problema de saúde pública, representado por uma doença
de cadeia de transmissão complexa, sujeita às modificações nos ecossistemas, sobretudo o
desflorestamento para assentamentos populacionais, abertura de estradas, projetos de
irrigação, construção de usinas hidroelétricas e urbanização desmedida (mal planejada), entre
outros (Guimarães., et al 2006).
Além disso, a desnutrição, a susceptibilidade genética, a síndrome de
imunodeficiência adquirida e a resistência do parasito aos antimoniais pentavalentes em
vários paises agravam a situação (Grimaldi et al., 1989; Fleta et al., 2001; Desjeux, 2004;
Guimarães et al., 2006).
Neste contexto, o parasito se mostra capaz de adaptar-se às alterações ecológicas,
fazendo parte de um ciclo que envolve flebótomos adaptados ao peridomicílio, domicilio e
animais domésticos (Grimaldi Jr & Tesh, 1993).
As leishmanioses ocorrem em países tropicais e subtropicais, principalmente do
continente Americano, África, Índia, leste de Ásia, Ásia Central, países mediterrâneos e
alguns paises Europeus vizinhos (Lainson & Shaw, 1992; Wijeyarathe et al.,1994). Ao todo,
88 paises são atingidos, havendo aproximadamente 400 milhões de indivíduos expostos a
risco de adquiri-la (Alcântara et al., 2002; Coura et al., 2006).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou uma incidência anual da doença de
1,5 a 2 milhões de casos, salientando o pouco valor das estatísticas oficiais para determinar o
número real de enfermos, uma vez que a subnotificação e a falta de diagnóstico ampliam cada
vez mais a magnitude dos sub-registros (Fleta et al., 2001; WHO/OPS, 2004; Coura et al.,
2006). A leishmaniose é considerada uma das seis mais importantes doenças infecciosas, pela
sua alta transmissibilidade e pela capacidade de produzir deformidades. (Desjeux, 2001;
Altamirano-Enciso et al., 2003; Ministério de Saúde do Brasil, 2007).
Na Bolívia, a leishmaniasis tegumentar americana (LTA) ocorre em seis dos nove
Departamentos, sendo Beni, Pando, Santa Cruz, Cochabamba, Tarija e La Paz (área tropical e
subtropical) os atingidos. Tem sido claro o aumento da ocorrência da moléstia. O número de
casos anuais ascendeu de 278 em 1983 para 2.673 em 2006, sendo que, neste ano, estimou-se
que cerca de 2/3 da população total da Bolívia estivesse exposta ao risco de adquirir a doença.
(Ministério de Desarrollo Humano, 1997; Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, 2007).
2
1.1 Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA)
1.1.2 Conceito
A leishmaniose tegumentar americana (LTA), cujo nome foi proposto pelo Prof.
Rabello (D'Utra, 1915) é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por várias espécies
de protozoários do gênero Leishmania, que atacam pele e mucosas do homem e diferentes
espécies de animais silvestres e domésticos. É transmitida por inúmeras espécies de
flebotomíneos e considerada primariamente como uma zoonose de animais silvestres, sendo o
homem um hospedeiro acidental.
1.1.3 Historia
As LTA já eram conhecidas desde o inicio do século passado como um grupo de
doenças dermatológicas muito semelhantes entre si e com apresentação clínica associada a
lesões cutâneas, geralmente ulceradas e por vezes comprometendo as mucosas.
Descrições podem ser encontradas na literatura do primeiro século e a doença tem
recebido várias denominações; no Brasil a moléstia foi conhecida como "botão da Bahia",
“úlcera de Bauru", "úlcera brava", "buba", "leishmaniose cutânea mucosa", "Leishmaniose
tegumentar". Em outros paises, é conhecida pelos nomes de "espúndia", "uta", "piccuga",
"bubão de Velez", "pian - bois", forest - yaws", ferida brava", etc. (Brumpt & Pedroso, 1913;
Terra, 1913; Lobo, 1947; Greveling et al., 1996).
Na América, algumas causas de morbi - mortalidade entre os povos americanos, como
a bartonelose, a tripanossomíase americana, a tuberculose e as leishmanioses tegumentares, já
ocorriam antes do contato com europeus e africanos (Altamirano-Enciso et al., 2003). Os
descobrimentos de peças de cerâmica pré – Colombiana ou huacos peruanos em 1925 e
documentos do século XVI reforçam a origem pré-colombiana da doença (Rabello, 1925;
Altamirano-Enciso et al., 2003).
1.1.4 Epidemiologia e transmissão
A LTA é endêmica em 24 paises, atingindo desde o sul dos Estados Unidos (Texas) ao
Norte da Argentina, ficando excluídos o Canadá, o Chile, o Uruguai e a maioria das ilhas do
Caribe (Lainson, 1983; Grimaldi et al., 1989; WHO/OPS, 2004; Coura et al., 2006; Ministério
de Saúde do Brasil, 2007).
3
A importância da LTA como problema de Saúde Pública é evidenciada por sua
elevada incidência e alta morbidade, por ser causa de sofrimento humano, diante da
necessidade de tratamento prolongado e doloroso, assim como pelo risco de ocorrência de
deformidades e também pelo envolvimento psicológico, com reflexos no campo social e
econômico sendo motivo importante de absenteísmo ao trabalho.
Conforme relatado, a real prevalência das diferentes apresentações das leishmanioses
no continente Americano é difícil de ser estabelecida, devido às subnotificações, diagnóstico
incorreto, afecções inaparentes, às variações da resposta do hospedeiro e à multiplicidade dos
agentes etiológicos envolvidos. Na América Latina, o Brasil é o país de maior ocorrência,
com mais de 28.000 casos anuais (Ministério de Saúde do Brasil, 2007).
As leishmanioses são infecções zoonóticas. A doença não apresenta preferências
raciais ou etárias, atingindo indistintamente brancos, negros, crianças, adultos etc.
São reconhecidos três padrões epidemiológicos de transmissão: i) padrão silvestre,
caracterizado por transmissão em área de vegetação primária, representando, classicamente,
uma zoonose de animais silvestres, que pode atingir o homem quando este entra em contato
com os focos zoonóticos; ii) padrão ocupacional ou de lazer, em que a transmissão está
associada à exploração desordenada da floresta e da derrubada de matas para construção de
estradas, extração de madeira, desenvolvimento de atividades agropecuárias e ecoturismo, iii)
padrão de regiões de colonização antiga, relacionado ao processo migratório, à ocupação de
encostas e a aglomerados semi-urbanizados das periferias dos centros urbanos, não associado
à derrubada de matas. Neste padrão, cães, eqüinos e roedores parecem ter papel importante
como novos reservatórios do agente, discutindo-se a possível adaptação de vetores e parasitas
aos ambientes modificados e aos reservatórios (Falqueto et al., 1986; Ministério de Saúde do
Brasil, 2007).
1.1.5 O parasito
O agente etiológico da LTA é um protozoário pertencente ao filo Sarcomastigophora,
subfilo Mastigophora, ordem Kinetoplastida, família Trypanosomatidae e gênero Leishmania
(Lainson & Shaw, 1992).
Os primeiros casos de parasitos da leishmaniose cutânea nas Américas foram descritos
por Carini & Paranhos, no sul do Brasil em 1909. Em 1911, Gaspar de Oliveira Vianna
estudou o parasito e identificou uma variedade americana que recebeu o nome de Leishmania
brasiliensis devido à verificação de um rizoplasto (D'Utra, 1915; Lobo, 1947; Altamirano-
Enciso et al., 2003).
4
Com base nos diferentes padrões de comportamento do parasito no intestino do inseto
vetor, o gênero Leishmania encontra-se subdividido em dois grupos: o subgênero Leishmania,
com o desenvolvimento nos intestinos médio e anterior e o subgênero Viannia, com o
desenvolvimento nos intestinos médio e posterior (Lainson & Shaw, 1992; Dedet, 1993).
As formas aflageladas, denominadas amastigotas, são observadas in vivo nos tecidos
humanos e de animais vertebrados sensíveis à inoculação do parasito. São redondas ou
ovóides, anaeróbicas, intracelulares, destituídas de flagelo livre, imóveis e medem, conforme
a espécie, de 3-6 µm de largura e 2-4 µm de comprimento. A membrana plasmática é delgada
e o núcleo redondo ou ovóide, em situação excêntrica, ocupando de metade a dois terços do
diâmetro maior do parasito. Os parasitas aflagelados apresentam uma organela central, o
cinetoplasto, em forma de barra (uma mitocôndria grande e com funções específicas),
próxima ao núcleo. Multiplicam-se no interior dos macrófagos da pele e mucosas (Rabello,
1925; Bonfante-Garrido, 1983; Lainson & Shaw, 1992).
A outra forma observada é a flagelada, denominadas promastigota. É alongada,
medindo entre 10 e 15 µm de largura por 2 a 3 µm de comprimento. Apresenta cinetoplasto
anterior ao núcleo e flagelo livre, geralmente mais comprido que o corpo, e saindo da
extremidade anterior do parasito. Esta forma multiplica-se por divisão binária longitudinal e é
encontrada nos insetos vetores e em meios de cultura (Rabello, 1925; Bonfante-Garrido,
1983; Lainson & Shaw, 1992).
São conhecidas hoje, aproximadamente 30 espécies de Leishmania no mundo e cerca
de 20 destas podem infectar o homem (Ashford, 2000).
Uma das mais notáveis propriedades dos parasitos do subgênero Leishmania
corresponde justamente a sua habilidade em resistir, em certas circunstâncias, aos processos
microbicidas de macrófagos ativados, demonstrando, dessa maneira, a eventual
incompetência seletiva da célula hospedeira em destruir o microorganismo (Grimaldi Jr.,
1982).
No Novo mundo são reconhecidos atualmente 11 espécies dermotrópicas de
Leishmania (Quadro 1) responsáveis pela enfermidade humana (Fleta et al., 2001; Marzochi
et al., 2003).
5
Subgênero Viannia (Lainson&Shaw,
1972)
Apresentação clínica no homem
Leishmania (V.) braziliensis (Vianna,
1911)
Lesões cutâneas e mucosas
Leishmania (V.) peruviana (Vélez, 1913). Predominantemente lesões cutâneas
Leishmania (V.) guyanensis (Floch, 1954) Predominantemente lesões cutâneas
Leishmania (V.) panamensis (Lainson&
Shaw, 1972)
Predominantemente lesões cutâneas
Leishmania (V.) lainsoni (Silveria et al,
1987).
Lesões cutâneas, mais raramente no
homem.
Leishmania (V.) shawi (Shaw et al, 1991) Lesões cutâneas, mais raramente no
homem.
Leishmania (V.) naiffi (Lainson et al,
1990).
Lesões cutâneas, mais raramente no
homem.
Subgênero Leishmania (Saf'Janova,
1982)
Apresentação clínica no homem
Leishmania (L.) mexicana (Biagi, 1953). Lesões cutâneas (eventualmente lesões
cutâneas difusas).
Leishmania (L.) amazonensis (Lainson&
Shaw, 1972)
Lesões cutâneas (eventualmente cutâneas
difusas).
Leishmania (L.) venezuelensis (Bonfante-
Garrido, 1980)
Lesões cutâneas
Leishmania (L.) pifanoi (medina&romero,
1959).
Lesões cutâneas (eventualmente cutâneas
difusas)
Quadro 1. Principais espécies de Leishmania dermotrópicas do novo mundo
1.1.6 O vetor
Antigamente se considerava como modo de transmissão da LTA o contágio direto (de
pessoa a pessoa). Posteriormente, esta interpretação foi substituída por outra, após a
identificação da leishmaniose canina, atribuindo-se a transmissão às pulgas. Esta hipótese
perdeu sua importância por não ter sido demonstrada a presença do parasito no tubo digestivo
daquele inseto. Em 1922, Aragão demonstrou o papel dos flebótomos na transmissão desta
parasitose, correlacionando a ocorrência do botão do Oriente, no Velho Mundo, à presença
destes insetos (Aragão, 1922; Lobo, 1947; Ministério de Saúde do Brasil, 2007).
Os flebotomíneos são os responsáveis pela transmissão do parasito e pertencem ao
reino Animália, filo Arthropoda, classe Insecta, ordem Díptera, subordem Nematócera,
família Psychodidae, subfamília Phlebotominae (Lainson & Shaw 1972).
São insetos pequenos, medindo de 2 a 3 mm de comprimento, com o corpo e as asas
cobertas de cerdas e tronco giboso. Pratica vôos curtos e baixos com raio de ação não superior
a 200 m.
No novo mundo existem mais de 350 espécies de flebótomos, dos quais
aproximadamente 88 são vetores responsáveis pela transmissão da LTA (Fleta et al., 2001).
6
Durante o dia, os flebótomos se refugiam em esconderijos escuros, abrigados nas
paredes e troncos de árvores. Geralmente iniciam sua atividade no crepúsculo.
Somente a fêmea é hematófaga e, portanto, transmissora da doença. Sete dias depois
do repasto sangüíneo vem a oviposição. São depositados de 40 a 70 ovos, em solo úmido e
com matéria orgânica. A eclosão dos ovos ocorre entre 6 a 17 dias, originando as pupas. Após
15 a 20 dias surgem as formas adultas, que vivem de 15 a 30 dias (Fleta et al., 2001; Brazil &
Brazil, 2003).
1.1.7 Os reservatórios
São considerados reservatórios da LTA espécies de animais que garantam a circulação
de leishmânias na natureza (Ministério de Saúde de Brasil, 2007).
Diversos animais silvestres são reservatórios naturais do parasito. Partindo-se do
princípio de que os reservatórios naturais não apresentam necessariamente qualquer lesão
cutânea, os investigadores passaram a realizar hemoculturas, principalmente em roedores e
marsupiais, conseguindo resultados positivos em apreciável número de exemplares
pertencentes a algumas espécies de ratos silvestres.
Alguns animais domésticos também são reservatórios de Leishmania. Desde as
primeiras verificações de Brunt & Pedroso (1913), o cão tem sido a espécie sobre a qual mais
se concentram as atenções. A presença de cães infectados em muitos casos chega até 91%,
reforçando a antiga hipótese da participação desses animais como reservatórios do parasito
(Falqueto et al., 1986). Além dele, outros animais foram encontrados infectados, como
muares, eqüinos e o gato. Assim como os vetores, que se adaptam às vegetações secundárias
após o desmatamento, também o parasito tende a se desenvolver em outros animais nesta
nova situação (Forattini, 1960; Talhari et al., 1988; Aguilar et al., 1989). O Quadro 2
apresenta alguns estudos ao respeito.
7
Pais Espécie Reservatório
Yucatán
Guatemala
L. (L) mexicana Roedores
América do Sul
América Central
L(V) braziliensis Roedores
América do Sul L(V) guyanensis Mamíferos
Perú L (V) peruviana Roedores
América do Sul
América Central
L (V) panamensis Mamíferos
América do Sul
L(L) amazonensis
Roedores
Talhari et al., 1988; Fleta et al., 2001; Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo, 2004.
Quadro 2. Espécies e reservatórios de Leishmania identificados nas Américas
1.1.8 Imunopatogenia
Uma vez inoculada no organismo vertebrado, a Leishmania invade as células do
sistema fagocítico mononuclear (SFM), iniciando seu estágio de desenvolvimento
intracelular. Durante este estágio biológico o parasita se multiplica. Subseqüentemente, o
organismo do hospedeiro desenvolve sua resposta à infecção. O desenvolvimento de
diferentes formas de doença depende, portanto, da complexa interação entre os fatores
inerentes ao parasito e de mecanismos de defesa geneticamente determinados no hospedeiro.
Os parasitas localizados no interior das células de Langerhans são levados aos
linfonodos de drenagem. Nos macrófagos situam-se dentro de um vacúolo parasitóforo
(fagolisossoma), conseguindo sobreviver neste ambiente potencialmente tóxico e multiplicar-
se até a ruptura da célula para infectar outros macrófagos, propagando a infecção.
As formas promastigotas que não forem internalizadas serão destruídas no meio
extracelular pela resposta imune inata. É provalvemente neste momento que características
como intensidade e qualidade de resposta imune são definidas, influenciando assim a
evolução da doença para cura espontânea, formas autolimitadas ou formas progressivas
(Ministério de Saúde do Brasil – Atlas de Leishmaniose Tegumentar Americana, 2006).
A principal célula efetora da eliminação dos amastigotas é o próprio macrófago, após
sua ativação por linfócitos T auxiliadores (helper). As citocinas produzidas por linfócitos
recebem o nome de linfocinas. Os linfócitos T ativam macrófagos, tornando-os capazes de
destruir amastigotas por meio de secreção da linfocina denominada interferon – gama (IFN –
γ). Na fisiopatogenia das leishmanioses, os macrófagos são ao mesmo tempo células
hospedeiras, apresentadores de antígeno para o sistema imune e efetoras para a destruição de
parasito.
8
As células T "helper" CD4+ têm uma função central no sistema imune, promovendo
respostas adaptativas adequadas a patógenos específicos. De acordo com as linfocinas que
produzem após estimulação antigênica, estas células podem ser separadas em duas
subpopulações T "helper 1" (Th1) e T "helper 2" (Th2).
A manifestação clínica da doença depende não apenas da espécie envolvida, mas
também do estado imunológico do individuo infectado (Grimaldi Jr., 1982; Ministério de
Saúde de Brasil, 2007).
1.1.9 Diagnostico clínico
1.1.9.1 Manifestações clínicas
A LTA apresenta um amplo espectro de manifestações clínicas que variam de lesões
únicas ulceradas ou nodulares a casos de múltiplas lesões disseminadas. Há ainda as formas
difusas, que representam quadros graves. Freqüentemente as mucosas são comprometidas,
com lesões destrutivas e mutilantes.
A lesão cutânea da primo-infecção desenvolve-se após de um período de incubação
variável que dura em média dois a três meses, podendo variar de duas semanas a dois anos
(Marzochi et al., 1997; Ministério de Saúde de Brasil, 2007). A lesão inicial é uma pequena
pápula que se desenvolve no local da picada do inseto, tornando-se mais tarde vesiculosa e
posteriormente se ulcerando. A úlcera típica é indolor, única ou múltipla, de tamanho
variável, medindo desde alguns milímetros a alguns centímetros, com base infiltrada,
endurecida, bordas bem delimitadas e elevadas, e eritema, que reflete o processo inflamatório
atuando sobre a microcirculação subjacente. O fundo é granuloso e avermelhado (D'Utra,
1915; Coutinho et al., 1998), como fenômeno de reação local e as lesões cutâneas são, via de
regra, pruriginosas em quaisquer dos estádios e geralmente indolores. Raramente podem ser
dolorosas, principalmente, na presença de infecção secundária. Podem também não
apresentar sintoma algum e serem ignoradas.
A lesão dermatológica é a expressão das alterações fisiopatológicas produzidas
durante a interação parasito-hospedeiro. A presença do parasito na derme, no interior de
macrófagos, desencadeia intensa resposta inflamatória linfoplasmocitária focal, com
tendência a organizar-se em granulomas. O acúmulo de células inflamatórias na derme é
percebido clinicamente pelo intumescimento firme e circunscrito da pele, configurando uma
lesão papulosa, depois do período de incubação variável. A compressão da epiderme, camada
avascular da pele, pelo crescente infiltrado inflamatório subjacente leva à perda de suas
9
camadas mais superficiais, sem possibilidade de renovação, produzindo-se assim uma
ulceração central.
Outras apresentações cutâneas são encontradas com menor freqüência: verrugosa,
tuberosa, impetiginóide, ectimatóide, nodular lupoide, etc. (Rabello, 1913, 1925; Lobo 1947;
Lainson & Shaw, 1972; Grimaldi Jr., 1982).
Vários diagnósticos diferenciais podem ser feitos com as lesões cutâneas, como sífilis,
hanseníase virchowiana, tuberculose cutânea, micobacterioses atípicas, paracocidioidomicose,
histoplasmose, lobomicose, esporotricose, cromomicose, piodermites, rinoscleroma,
sarcoidose, lupus eritematoso discóide, psoriase, ectima, carcinoma espinocelular,
granuloma mediofacial, rosácea e bouba (Ministério da Saúde do Brasil, 2007).
Casos não tratados podem evoluir para a cura espontânea no período de alguns meses
a poucos anos; as lesões podem também permanecer ativas por vários anos e co-existir com
formas mucosas de surgimento posterior. Lesões mucosas podem surgir após cicatrização das
lesões cutâneas. As cicatrizes são lisas, brilhantes, com pele delgada de cor ligeiramente
pálida ou rósea.
As lesões mucosas podem ocorrer a partir de extensão por contigüidade de lesões
cutâneas de regiões próximas às mucosas (por exemplo, boca, nariz), ou podem aparecer
como lesões mucocutâneas “metastásicas”, meses ou anos após a resolução da lesão cutânea
inicial localizada a distância. Há evidências que nos pacientes com a forma cutânea que evolui
para a forma mucosa, 50% o fazem dentro dos dois primeiros anos após a cicatrização da
lesão e 90% dentro de dez anos (Rabello, 1912; Grimaldi Jr., 1982; Fleta et al., 2001;
Ministério de Saúde de Brasil, 2007).
A mucosa mais freqüentemente comprometida é a do nariz (Terra 1913). Wanke et al.,
(1991) sugerem que esta preferência pode ser justificada pela presença das vênulas do septo
nasal que permite maior evasão de sangue para os tecidos adjacentes ou decorrer do
resfriamento das vias aéreas superiores pela contínua passagem do ar, proporcionando
temperatura mais adequada ao desenvolvimento dos parasitos. As lesões posteriormente
estendem-se às mucosas da faringe, pálato, úvula e laringe, podendo inclusive afetar as cordas
vocais e a traquéia (Fleta et al., 2001).
Quando há acometimento da mucosa nasal, os doentes referem coriza e sensação de
obstrução nasal. A mucosa fica tumefeita e hiperemiada. Com a progressão, relativamente
lenta, a lesão poderá estender-se por toda a superfície mucosa. (D'Utra, 1915).
O diagnóstico diferencial das lesões mucosas é feito com paracoccidioidomicose,
carcinoma epidermóide, carcinoma basocelular, linfomas, rinofima, rinosporidiose,
entomoftoromicose, hanseníase Virchoviana, sífilis terciária, perfuração septal traumática ou
10
por uso de drogas, rinite alérgica, sinusite, sarcoidose e granulomatose de Wegner (Ministério
da Saúde do Brasil, 2007).
Marzochi & Marzochi (1994) propuseram uma classificação clínica para a
leishmaniose tegumentar americana, apresentada no Quadro 3.
Classificação clínica Agentes
Forma Apresentação
Leishmaniose cutânea (LC) Localizada (1)
Disseminada (2)
Difusa (3)
Leishmaniose mucosa (LM) Tardia (4)
Indeterminada (5)
Primaria (6)
Leishmaniose muco cutânea
(LMC)
Concomitante (7)
Contígua (8)
Leishmaniose ganglionar Ganglionar inicial (9)
Forma inaparente Subclínica (10)
L. (V.) braziliensis
(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)
L. (V.) guyanensis
(1)(2)(8)(10)
L. (L.) amazonensis
(1)(3)(6)(8)(10?)
L. (V.) lainsoni
(1)(10?)
L. (V.) naiffi
(1)(10?)
L. (V.) shawi
(1)(10?)
Quadro 3. Leishmaniose tegumentar americana - classificação clinica e respectivos
agentes etiológicos
1.1.10 Diagnóstico laboratorial
A utilização de métodos de diagnóstico laboratorial visa não somente a confirmação
dos achados clínicos, mas pode fornecer importantes informações epidemiológicas, pela
identificação da espécie circulante, orientado quanto às medidas a serem adotadas para o
controle do agravo. O diagnóstico de certeza é feito pelo encontro do parasito, ou de seus
produtos, nos tecidos ou fluidos biológicos dos hospedeiros (Ministério da Saúde do Brasil,
2007).
O diagnóstico laboratorial se fundamenta na pesquisa de Leishmania e se constitui
fundamentalmente em três grupos de exames:
1.1.10.1 Exames parasitológicos
Demonstração direta do parasito: O exame direto em esfregaços tem como objetivo o
achado do parasito em material obtido das lesões cutâneas ou mucosas, posteriormente corado
pelos métodos de Giemsa ou panóptico. Sendo o procedimento de primeira escolha por ser
11
mais rápido, de menor custo e de fácil execução. O exame apresenta percentuais de
positividade inversamente proporcionais à duração da infecção (Lobo, 1947; Furtado, 1980).
A biópsia é realizada para a obtenção de um fragmento de tecido da lesão que é submetido a
cortes histológicos e coloração para a comprovação da presença de parasitos. A positividade
também é maior quanto mais recente for a infecção (Furtado, 1980).
Isolamento em cultivo in vitro (cultura): Os fragmentos cutâneos obtidos por biópsia da
borda da úlcera são inoculados em meios NNN (Neal, Nouye & Nicolle) e LIT (Liver
Infusion Triptose), os parasitos podem levar até 21 dias para serem observados. A cultura
deve ser mantida por pelo menos um mês sob observação antes da liberação do resultado
negativo. A L (L) amazonensis é a mais facilmente cultivável.
Isolamento in vivo (inoculação de animais): O material obtido por biópsia ou raspado da
lesão é triturado em solução salina estéril e inoculado por via intradérmica, no focinho ou pata
de hamster; pela complexidade e alto custo é pouco utilizado, apesar de apresentar elevada
sensibilidade entre os demais métodos parasitológicos. Entretanto não constitui um método
prático.
1.1.10.2 Exames imunológicos
A intradermorreação de Montenegro (IDRM) demonstra a existência de
hipersensibilidade cutânea específica do tipo retardado. Foi idealizada originalmente por
Wagener, que utilizou extratos alcalinos de Leishmania tropica e Leishmania infantum em
coelhos previamente inoculados com formas inativadas em cultura. Posteriormente, Wagener
e Kock verificaram ser a resposta grupo-específica, pois a hipersensibilidade cutânea no
coelho era observada para os antígenos de Leishmania tropica, Leishmania brasilienses e
Leishmania donovani (Furtado, 1980).
O brasileiro João Montenegro foi o primeiro a utilizar o teste cutâneo para o
diagnóstico da leishmaniose humana. O exame apresenta boa especificidade e faz-se
inoculando 0,1 ml (40 µg/ml de antígeno) intradermicamente na face anterior do antebraço,
com leitura após 48-72 horas. A reação é considerada positiva quando a enduração local for
igual ou maior que 5 mm (Montenegro, 1924; Martins et al., 1990).
O exame pode ser positivo em pessoas de áreas endêmicas que tiveram contato e não
chegaram a desenvolver a doença, situação denominada de infecção subclínica (Furtado,
12
1972; Guedes et al., 1990). A permanência da reação positiva em casos clinicamente curados
foi observada pela primeira vez por Dostrovsky, fato que foi comprovado depois por outros
pesquisadores (Martins et al., 1990). O teste pode apresentar reação cruzada com doenças
como: esporotricose, doença de Chagas, hanseníase virchowiana, tuberculose e cromomicose.
A sensibilidade varia entre 82,4% a 100% segundo trabalhos realizados por vários
autores e a sua intensidade depende do tempo de evolução da doença e da concentração de
leishmania presente no reagente (Furtado, 1972; Guedes et al., 1990; Martins et al., 1990).
1.1.10.3 Testes sorológicos
Na reação de imunofluoresência indireta (IFI) detectamos anticorpos anti-Leishmania
circulantes no soro dos pacientes. A reação foi desenvolvida para o diagnostico, a partir de
1963, por Oddo e Cascio (Souza et al., 1982).
Existem dois tipos de imunoglobulinas específicas: a IgM, encontrada no soro de
pacientes na fase inicial da LTA com menos de um mês de evolução e apenas em infecções
primárias e a IgG nas formas crônicas. (Labrada et al., 1989).
Embora possa ocorrer reação cruzada com outros tripanossomatídeos, como
Leishmania chagasi e Trypanosoma cruzi, a IFI é um exame de alta sensibilidade e
recomendada para o controle terapêutico. A manutenção de sorologia positiva após o
tratamento ou mesmo após a cura espontânea deve ser atribuída à persistência do parasitismo,
que poderia levar posteriormente ao comprometimento de mucosas ou recrudescência das
lesões. Dessa maneira, o teste sorológico se torna útil no controle de cura na avaliação da
eficácia de drogas e de esquemas terapêuticos (Furtado, 1972, 1980; Souza et al., 1982),
embora outros autores não aceitem a sorologia como critério isolado de cura ou de previsão de
recorrência (Ministério de Saúde de Brasil, 2007).
Outros exames, com destaque para a reação polimerásica em cadeia (PCR), têm sido
amplamente utilizados para fins de pesquisa.
1.1.11 O tratamento
1.1.11.1 Antimoniato de meglumina: Desde a comunicação realizada pelo Dr. Gaspar
Vianna, em abril de 1912, da cura definitiva do primeiro doente de leishmaniose tegumentar e
da franca melhora de outros com o emprego de sais de antimônio, estes vêm sendo aplicados a
todas as formas clínicas da doença como droga de primeira escolha, sendo administrados por
via muscular ou endovenosa (D'utra, 1915; Croft & Coombs, 2003).
13
Os antimoniais pentavalentes são recomendados pela Organização Mundial da Saúde,
para o tratamento da leishmaniose tegumentar, na dose de 10 a 20 mg de Sb/Kg/dia, durante
20 dias. Há dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados, o antimoniato
de N-metilglucamina e o estibogluconato de sódio (OMS, 1990).
Estas drogas são leishmanicidas, pois interferem na bioenergética das formas
amastigotas de Leishmania, tanto na glicólise quanto na oxidação dos ácidos graxos,
processos localizados em organelas peculiares, são inibidos. Esta inibição é acompanhada de
redução na produção de ATP e GTP (Ministério da Saúde do Brasil, 2007).
No entanto, a elevada toxicidade do antimonial pentavalente, amplamente
reconhecida, sempre constituiu um fator motivador para a busca de esquemas alternativos ao
emprego desta droga. Propuseram-se abordagens, modificando o modo de administração,
como os tratamentos intralesionais ou o intervalo entre as doses, como nos esquemas
intermitentes (Vargas-Gonzales et al., 1999, Palácios et al., 2001; Machado-Pinto et al.,
2002).
Não havendo resposta satisfatória com o tratamento pelo antimonial pentavalente, as
drogas de segunda escolha são a anfotericina B e as pentamidinas.
1.1.11.2 Anfotericina B: O desoxicolato de anfotericina B é um antibiótico poliênico com
excelente atividade nas formas promastigostas in vitro e amastigotas in vivo, na destruição de
Leishmania nos meios intra e extracelular. È considerada droga de primeira escolha no
tratamento de gestantes, quando não se obtém resposta ao tratamento com o antimonial
pentavalente ou na impossibilidade de seu uso. É contra-indicada em cardiopatias,
hepatopatias e nefropatias (Ministério da Saúde do Brasil, 2007).
1.1.11.3 Pentamidinas: São diamidinas aromáticas que vêm sendo utilizadas como drogas de
segunda escolha no tratamento de leishmaniose tegumentar em áreas endêmicas. Poucos
estudos foram realizados nas Américas. Classicamente, a dose recomendada é de 4 mg/kg/dia,
por via intramuscular profunda, de dois em dois dias, recomendando-se não ultrapassar a dose
total de 2 g (Ministério de Saúde de Brasil, 2007).
1.1.12 Critérios de cura
A primeira definição de cura clínica de leishmaniose foi estabelecida por D' Utra
(1915), a partir da instituição do tratamento antimonial por meio de compostos trivalentes. Ele
afirmava que a cicatrização da lesão não era critério de cura e que o tratamento antimonial
14
deveria ser prolongado até que desaparecessem todos os sinais de atividade, isto é, que a
cicatriz estivesse lisa e atrófica, sob pena de recaídas.
Diferentes pesquisadores, necessitando utilizar critérios de cura para analisar respostas
terapêuticas, utilizaram seus próprios critérios. Soto et al. (1995) na Colômbia, consideraram
como cura todas as lesões cicatrizadas ou com diminuição da área ulcerada maior ou igual a
50% no primeiro mês e meio pós-tratamento, com cicatrização completa posterior e ausência
de recaída no primeiro ano de seguimento pós-terapêutico. Oliveira-Neto et al. (1997)
definiram como cura a epitelização completa ao final de 30 dias de tratamento, com o
desaparecimento do eritema e da enduração até a oitava semana e ausência de recaída no
primeiro ano de seguimento pós-terapêutico.
1.2 Leishmaniose tegumentar na Bolívia
A doença é conhecida na Bolívia desde os tempos pré-colombianos com o nome de
"Anti Onqoy" que significa “enfermidade dos Andes” em alusão aos processos ulcerativos da
pele, inflamatórios e destrutivos das mucosas e desfigurações da face em pessoas que
incursionavam na região dos Yungas (Bermúdez & Rojas, 2002).
O nome Yungas tem origem na palavra quéchua "Yunka", com a qual os Aymaras e
Quéchuas referiam-se a esta região, caracterizada por seu clima quente e úmido e exuberante
vegetação, localizada entre mil e 1800 metros acima do nível do mar (manm).
Em 1553, o espanhol Pedro Pizarro, irmão caçula de Francisco Pizarro, "O
conquistador do Peru", relatou a existência de índios migrantes portadores da "doença dos
narizes" que ingressavam no ambiente da "Yunka" (Altamirano-Enciso et al., 2003).
Durante o ano de 1876, Vaca Diez descreve a "Espundia" e as dificuldades que
tiveram para o diagnóstico etiológico e tratamento específico. Nazário Pardo Valle, no ano de
1906, na Revista Médica de Sucre descreve "A situação epidemiológica da leishmaniose no
território Boliviano" onde relata cinco zonas endêmicas da doença: La Paz, Beni, Pando,
Santa Cruz e Cochabamba (Ministério de Salud y Deportes de Bolívia, 2007). No ano de
1938, Anaya descreve dois casos desta doença no Departamento do Beni (Bermúdez & Rojas,
2002).
1.2.1 Epidemiologia
A população boliviana, de aproximadamente 9.427.219 habitantes, está distribuída de
forma irregular em um território ecológica e geograficamente muito diverso (1.098.581 Km²).
15
A área de risco para a transmissão da leishmaniose representa mais de 70% do
território e até o momento só três Departamentos (dos 9 que tem o país) ainda não tiveram
casos autóctones; Oruro, Potosi e Chuquisaca.
Nos últimos 23 anos (1983-2006), foram registrados no país 30.896 casos autóctones
de leishmaniose tegumentar, menos de 10 casos de leishmaniose visceral e quatro casos de
leishmaniose cutânea difusa (Figura 1). O incremento do número de casos ocorreu a partir do
ano 1983 que coincidiu com a importante emigração da zona dos altiplanos para zonas
tropicais e com a exploração predatória do bosque primário. Estas foram duas das razões
principais que estão condicionando a aparição de novos focos da doença (Ministério de Salud
y Deportes de Bolívia, 2007), entre as outras temos:
• Desenvolvimento de importantes projetos agrícolas, pecuários, industriais, auríferos,
petrolíferos e gasíferos nas zonas tropicais e subtropicais na Bolívia.
• Migração temporária ou definitiva em grande escala da população andina (altiplano),
devido a estações secas, fechamento das minas e procura de melhores condições sócio-
econômicas nas regiões tropicais e subtropicais .
• Múltiplos assentamentos nas zonas endêmicas da Amazônia Boliviana, antigamente
não povoados, em um processo de urbanização rápida, não planificada, dispersa e
rodeada de bosque primário e cultivos.
Os três padrões de transmissão definidos por Falqueto et al. (1986) e Bermúdez &
Rojas (2002) são observados no país: padrão silvestre (uma zoonose de animais silvestres),
surtos epidêmicos (destruição da cobertura vegetal) e colonização antiga (ocupação de
encostas e aglomerados semi-urbanizados nas periferias de centros urbanos).
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Casos
Tasa
Lineal (Casos)
Casos
278 262 248 133 149 250 316 1083 768 1033 1190 1428 1684 2310 1599 1602 2470 1813 857 1938 2340 2488 1984 2673
Tasa
4,1 16 16,8 19,5 22,7 30,5 25,3 20,2 30,3 22,3 12,9 29,1 28,7 30,5 24,3
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Figura 1. Tendência da leishmaniose nos últimos 24 anos: número de casos, linha de
tendência e prevalência por 100.000 habitantes (Ministério de Salud y Deportes de
Bolívia, 2007).
16
No ano de 2006, o Ministério de Saúde e Deportes da Bolívia notificou no
Departamento de La Paz mais da metade dos casos do país (52%, ou 1388 de 2673), sendo os
municípios de maior notificação Palos Blancos, com 10% (274/2673), Caranavi, com 9%
(243/2673), La Asunta, com 6% (163/2673) e Chulumani, com 4% (113/2673), como pode-se
observar na Figura 2.
Figura 2: Estratificação dos casos notificados como suspeitos de leishmaniose por Nível
de Risco, Bolívia 2006 (Ministério de Salud y Deportes de Bolívia, 2007).
1.2.2 Parasitos da LTA na Bolívia
Embora tenham sido realizados poucos estudos, já foram identificadas três espécies de
Leishmania implicadas na transmissão da doença (Quadro 4), demonstrando o papel
importante da L. (V) braziliensis como o agente em todas as regiões estudadas.
Sin Transmision
0 - 0,9 Bajo Riesgo
> a 3 Alto Riesgo
1 - 2,9 Mediano Riesgo
N
E
S
O
17
Departamento Província Espécie Referências
Nor Yungas L (V) braziliensis
Sur Yungas L (V) braziliensis
Inquisivi (Cajuata) L (L)) amazonensis
La Paz
Caranavi L (V) lainsoni
Desjeux et al., 1986;
Revollo et al., 1992;
Martinez et al., 1998.
L (V) braziliensis
L(L) amazonensis
Cochabamba Chapare
L(V) lainsoni
Revollo et al., 1992;
Bermúdez & Rojas,
2002.
L(V) braziliensis
Santa Cruz Ichilo
L(L) amazonensis
La Fuente et al., 1986;
Urjel et al., 1988.
Quadro 4. Espécies de leishmania identificadas na Bolívia
1.2.3 Vetores da LTA na Bolívia
Na Bolívia, de acordo com a zona geográfica, a população conhece os flebotomíneos
como “Quechicho" e “Champari" nos Yungas, "Roco Roco" no Alto Beni, "Ya te vi" no Beni
e "Plumilla" na Tarija.
Foram descritas mais de 110 espécies de flebótomos, mas só se demonstrou a presença
do parasito no aparelho digestivo das seguintes espécies: Lutzomyia longipalpis,
Psychodopygus yucumensis, Lutzomyia llanos martinsi, Lutzomyia carrerai carrerai,
Lutzomyia shawi, Lutzomyia nuneztovari anglesi, Lutzomyia neivai (Ministério de Salud y
Deportes de Bolívia, 2007).
1.2.4 Reservatórios da LTA na Bolívia
Ainda não se identificou completamente os reservatórios, já que existem poucas
informações registradas na literatura nacional. O quadro 5 apresenta alguns dos estudos
realizados no País.
18
Departamento
Província Espécie Reservatório Referência
L(L) amazonensis
Roedores: Akodon
spp, Oligoryzomys
spp, Conepatus
chinga.
Inquisivi
(Cajuata)
L (V) braziliensis Conepatus chinga
rex
Telleria et al., 1999
Tumupasa L (V) braziliensis Cão
La Paz
Yungas L(L) chagasi Cão
Ministério de salud
y deportes de
Bolívia, 2007.
Santa Cruz Província Ichilo
(Yapacani)
L (L) amazonensis Roedor: Oryzomys
capito, Akodon spp,
Oligoryzomys spp,
Conepatus chinga.
Bermúdez & Rojas,
2002
Tarija Bermejo
L(V) braziliensis Cão Ministério de salud
y deportes de
Bolívia, 2007
Quadro 5. Reservatórios e espécies de Leishmania identificados na Bolívia
1.2.5 Aspectos clínicos da LTA na Bolívia
A apresentação clínica da leishmaniose na Bolívia é muitas vezes confusa, pois é
mascarada por práticas tradicionais de tratamento próprias de cada região, como a utilização
de plantas medicinais, de ácidos, de gelatina de pila e de óleos/azeites que modificam o
aspecto clínico. Inicialmente as lesões não são valorizadas como um verdadeiro problema de
saúde, e só são percebidas quando se tornam crônicas e constituem um impedimento para
realizar as atividades cotidianas.
A apresentação clínica mais freqüente é a ulcerosa, seguida das demais formas clínicas
(Quadro 6 e Figuras 3,4,5,6,7,8).
19
Departamento Modalidade apresentação
LA PAZ
Ulceroso
Verrugosa
Nodular
COCHABAMBA
Ulceroso
Nodular
Infiltrativa
Proliferativa
Verrugosa
BENI
Ulcerosas
Nodular infiltrada
Bermúdez & Rojas, 2002
Quadro 6. Apresentações clínicas da leishmaniose na Bolívia
Figura 3. Apresentação ulcerosa da leishmaniose tegumentar americana em Nor
Yungas, Departamento de La Paz, Bolívia.
20
Figura 4. Apresentação ulcerosa da leishmaniose tegumentar americana em Sud
Yungas, no Departamento de La Paz, Bolívia.
21
Figura 5. Apresentação verrucosa da leishmaniose tegumentar americana, em Caranavi,
no Departamento de La Paz, Bolívia.
Figura 6. Apresentação verrucosa da leishmaniose tegumentar americana em Sud
Yungas, no Departamento de La Paz, Bolívia.
22
Figura 7. Apresentação mucosa da leishmaniose tegumentar americana em Sud Yungas,
Departamento de La Paz, Bolívia.
Figura 8. Apresentação mucosa da leishmaniose tegumentar americana em Sud Yungas,
Departamento de La Paz, Bolívia.
23
2. JUSTIFICATIVA
A importância da LTA aumenta progressivamente na Bolívia, principalmente devido à
maior invasão das matas pelo ser humano, mas também associada a uma mudança no
comportamento epidemiológico, com a adaptação aos hospedeiros domésticos e invasão
domiciliar pelo vetor. A LTA é, portanto, considerada um excelente modelo de doença
emergente, necessitando, na Bolívia, de estudos que a melhor caracterizem, sob os pontos de
vista clínico e epidemiológico.
3- OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
• Descrever aspectos clínicos e epidemiológicos da LTA nos municípios Nor Yungas,
Sud Yungas e Caranavi, no Departamento de La Paz – Bolívia.
3.2 Objetivos específicos
• Construir curvas de distribuição temporal de casos de LTA no período 2001 – 2006
nos diferentes municípios.
• Descrever a freqüência das características clínicas e epidemiológicas da LTA no grupo
de pacientes estudado.
• Descrever as freqüências das diferentes técnicas laboratoriais utilizadas para o
diagnóstico da LTA.
• Descrever os tipos de tratamento realizados.
• Estimar a incidência da doença na população em estudo no período de 2001 a 2006.
• Identificar os municípios mais atingidos com LTA e comparar as incidências em
diferentes municípios.
• Descrever algumas características ecoepidemiológicas relativas à transmissão da LTA
em duas comunidades situadas no município de Chulumani.
24
4- METODOLOGIA
4.1 Área de estudo
As províncias de Nor Yungas, Sud Yungas e Caranavi pertencem ao Departamento de
La Paz, República da Bolívia. O Departamento de La Paz tem uma superfície de 133.985
Km², e é subdividido político-administrativamente em 20 províncias e 75 municípios. Limita-
se com os seguintes Departamentos: i) ao norte com Pando, ii) ao sul com Oruro, iii) ao leste
com Beni e Cochabamba e iv) ao oeste com as Repúblicas de Peru e do Chile, como
demonstrado na Figura 9 (Instituto Geográfico Militar da Bolívia, 2006).
Figura 9. Departamento de La Paz e Províncias de Nor Yungas, Sud Yungas e Caranavi.
Departamento de
La Paz
Sud Yungas
Nor Yungas
Caranavi
25
A área de estudo, se encontra localizada geograficamente entre as coordenadas 14°50'
e 16°50' de latitude Sul e 66°45' a 68°00' latitude Oeste (Instituo Geográfico Militar de
Bolívia, 2006). O detalhe se pode apreciar na Figura 10 e Quadro 7.
Figura 10. Departamento de La Paz e províncias do estudo. Latitudes e longitudes.
Sud Yungas
Nor Yungas
Caranavi
Escala aproximada
1: 3.600.000
17°
16°
13°
15°
14°
12°
70° 69° 68° 67°
18°
26
Províncias/municipios
Latitude Sul
Latitude Oeste
Sud Yungas
Palos Blancos 15° 33' 40"
67° 19' 16"
Chulumani 16° 24' 29"
67° 31' 16"
La Asunta 16° 05' 30"
67° 12' 00"
Irupana 16° 28' 09"
67° 25' 49"
Caranavi
Caranavi 15° 49' 31"
67° 34' 27"
Nor Yungas
Coripata 16° 18' 32"
67° 36' 19"
Quadro 7. Localização geográfica dos municípios estudados
Após a Reforma Agrária, em 1952, desapareceu a classe dos grandes fazendeiros e
ficaram os camponeses (indígenas), como categoria predominante nesta região. A população
aumentou ainda mais devido à migração de pessoas da área rural, do Altiplano (gente
dedicada à pecuária ovina e à mineração) e, principalmente, do Departamento de La Paz. A
emigração do Altiplano foi conseqüência da seca e do término de atividades de mineração
outrora ali praticadas. Deste modo, a população foi atraída para as zonas tropicais e
subtropicais, pela possibilidade de melhorar as condições econômicas, através do cultivo de
frutas e, especialmente, de folha de coca (Erythroxylon coca).
O clima varia de subtropical a tropical, a altitude se encontra entre 400 a 1800 manm
(Figura 11), as temperaturas mínimas dificilmente baixam dos 10 °C, a temperatura média
oscila entre 18 °C a 26 °C e a temperatura máxima facilmente ultrapassa os 25 °C. Em
algumas regiões, as temperaturas máximas são extremas, alcançando os 39 C° a 40 °C. Estas
regiões têm clima mesotérmico.
27
Figura 11. Altitude em metros acima do nível do mar (manm) do Altiplano e dos Yungas
do Departamento de La Paz - Bolívia.
A precipitação fluvial tem dois períodos: uma época seca e outra úmida. A seca
coincide com a estação do inverno e a úmida com a do verão. Aproximadamente 80% da
precipitação total anual ocorre entre os meses de outubro e março, e o restante nos meses de
abril a julho. A precipitação anual varia entre 1.100 e 1.800 mm dependendo do lugar (Calle,
1998).
A umidade aumenta na direção Sul – Norte. As localidades de Irupana e Chulumani
(Sur Yungas) são menos úmidas que Coróico (Nor Yungas) e as localidades de Caranavi
(Caranavi) e Sapecho (Palos Blancos) são ainda mais úmidas que as outras (Servicio Nacional
de Meterelogia e Hidrologia – informação pessoal, Bolívia 2006).
4.1.1 Província Sud Yungas
A província do Sud Yungas está constituída por cinco municípios e, de acordo a
projeção populacional para o ano de 2006, tem a população de aproximadamente 77.669
habitantes, com predomínio de habitantes do sexo masculino (Quadro 8). Na Figura 12 e no
Quadro 9 pode ser observado um incremento populacional, especialmente nos municípios de
colonização recente, como La Asunta e Palos Blancos (Instituto Nacional de Estadistica de
Bolívia, 2002 e 2004).
Cordillera
Oriental
6.000
4.000
Altiplano
3.000
2.000
1.000
Yungas
manm
0.000
28
Município Homem
Mulheres
Total
La Asunta 12.002
10.190
22.192
Palos Blancos 10.820
8.571
19.391
Chulumani 7.418
7.118
14.536
Irupana 5.971
5.199
11.170
Yanacachi 2.468
1.912
4.380
Total 38.679
32.990
77.669
Quadro 8. Distribuição por sexo de habitantes dos cinco municípios da Província de Sud
Yungas, do Departamento de La Paz –Bolívia, ano 2006.
Figura 12. Crescimento da população por censos realizados nos cinco municípios da
Província de Sud Yungas, do Departamento de La Paz, Bolívia.
n°
Habitantes
0
5000
10000
15000
20000
25000
La Asunta Palos Blancos Chulumani Irupana Yanacachi
Censo 1992 Censo 2001 Projeção 2006
29
Município Incremento populacional entre
1992 e 2006 (%)
La Asunta 81,9
Palos Blancos 34,8
Chulumani 23,6
Irupana 6,8
Yanacachi 7,3
Quadro 9. Incremento populacional observado entre os anos de 1992 e 2006 em cinco
municípios da Província de Sud Yungas, do Departamento de La Paz, Bolívia.
Conforme demonstrado na Figura 13 a altitude varia nos cinco municípios. O
município mais elevado é Irupana, com 1.885 manm, sendo La Asunta o município de menor
altitude, com 390 manm. (Serviço Nacional de Meterelogia e Hidrologia – informação
pessoal, Bolívia 2006).
Figura 13. Altitude dos municípios da província de Sud Yungas, do Departamento de La
Paz - Bolívia.
As médias mensais de temperatura foram maiores no município de Palos Blancos,
alcançando-se os picos maiores em meses de janeiro e dezembro, em contraste com o
município de Irupana no qual as mais altas se dão em geral nos meses de novembro a
fevereiro. As temperaturas mais baixas se registram nos meses de junho a agosto (Figura 14).
Na Figura 15 podem-se apreciar as médias mensais de umidade relativa do ar. Observa-se
também que a umidade aumenta progressivamente desde outubro, atingindo o pico no mês de
man
m
390
400
1750
1885
100
300
500
700
900
1100
1300
1500
1700
1900
2100
La Asunta Palos Blancos Chulumani Irupana
30
fevereiro. No município de Chulumani, onde só se contam com dados parciais, aparentemente
teve a mesma dinâmica descrita para os outros municípios.
Figura 14. Médias mensais de temperatura no período de 2000 a 2006 em quatro
municípios da província de Sud Yungas, no Departamento de La Paz, Bolívia.
Figura 15. Médias mensais de umidade relativa do ar no período de 2000 a 2006 em três
municípios da província de Sud Yungas, no Departamento de La Paz, Bolívia.
26,726,3
22,3
25,3
23
26,3
21,4
21,4
17,118,9
19,4
16,2
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
E F M A M J J A S O N D
Palos Blancos La Asunta Chulumani Irupana
71
73
75
77
79
81
83
85
87
E F M A M J J A S O N D
La Asunta Chulumani Irupana
Estação chuvosa
Estação seca
%
°C
31
4.1.2 Província Nor Yungas
Está constituída por dois municípios e, de acordo a projeção populacional para o ano
2006, tem 25.972 habitantes, com predomínio de habitantes do sexo masculino (Quadro 10).
Na Figura 16 e Quadro 11 se pode observar um incremento populacional segundo os censos
realizados. (Instituto Nacional de Estadistica de Bolívia, 2002, 2004).
Município Homem
Mulheres
Total
Coroico 7.522
6.164
13.686
Coripata 6.205
6.081
12.286
Total 13.727
12.245
25.972
Quadro 10. Distribuição de habitantes dos 2 municípios da Província de Nor Yungas, do
Departamento de La Paz, Bolívia.
Figura 16. Crescimento da população por censos realizados nos dois municípios da
Província de Nor Yungas, do Departamento de La Paz, Bolívia.
Município Incremento populacional entre
1992 e 2006 (%)
Coroico 25,8
Coripata 16,3
Quadro 11. Incremento populacional observado entre os anos de 1992 e 2006 em dois
municípios da Província de Nor Yungas, do Departamento de La Paz, Bolívia.
n°
Habitantes
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
Coroico Coripata
Censo 1992
Censo 2001
Projeção 2006
32
Conforme demonstrado na Figura 17, a altitude varia nos dois municípios. O
município mais elevado é Coripata, com 1.760 manm, sendo Coroico o município de menor
altitude. (Servicio Nacional de Meterelogia e Hidrologia – informação pessoal, Bolívia 2006).
Figura 17. Nível de altura dos municípios da província de Nor Yungas, do
Departamento de La Paz - Bolívia.
As médias mensais de temperatura foram maiores no município de Coripata,
alcançando os picos maiores nos meses de janeiro e dezembro. A diferença com o município
de Coróico não foi significativa. As mais altas se dão em geral na época de verão e as
temperaturas mais baixas se registram na época de inverno (Figura 18).
1760
1620
1000
1100
1200
1300
1400
1500
1600
1700
1800
Coripata Coroico
manm
33
Figura 18. Médias mensais de temperatura no período de 2000 a 2006 em dois
municípios da província de Nor Yungas, no Departamento de La Paz, Bolívia.
4.1.3 Província de Caranavi
A província do Caranavi é constituída por apenas um município e, de acordo a
projeção populacional para o ano 2006, tem uma população de 56.786 habitantes, com
predomínio de habitantes do sexo masculino (Quadro 12). Na Figura 19 e no Quadro 13 se
pode observar também um incremento populacional de 24,1% (Instituto Nacional de
Estadistica de Bolívia 2002, 2004).
Município Homem Mulheres Total
Caranavi 30.947
25.839
56.786
Total 30.947
25.839
56.786
Quadro 12. Distribuição de habitantes do município da Província de Caranavi, do
Departamento de La Paz, Bolívia.
20,7
17,9
20,6
20,4
20,3
16
18
20
22
E F M A M J J A S O N D
Coripata Coroico
Estação chuvosa
Estação seca
°C
34
Figura 19. Crescimento da população por censos realizados no município da Província
de Caranavi, do Departamento de La Paz, Bolívia.
Município Incremento populacional entre
1992 e 2006 (%)
Caranavi 24,1
Quadro 13. Incremento populacional observado entre os anos de 1992 e 2006 em o
município da Província de Caranavi, do Departamento de La Paz, Bolívia.
Caranavi tem altitude de 600 manm e as médias mensais de temperatura foram
maiores os meses de janeiro e dezembro as temperaturas mais baixas se registram nos meses
de Junho e Julho (Figuras 20 e 21).
n°
Habitantes
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
Caranavi
Censo 1992
Censo 2001
Projeção 2006
35
Figura 20. Nível de altura do município da província de Caranavi, do Departamento de
La Paz - Bolívia.
Figura 21. Médias mensais de temperatura no período de 2000 a 2006 no município de
Caranavi, no Departamento de La Paz, Bolívia.
Na Figura 22 estão apresentadas as médias mensais de umidade relativa do ar. Pode-se
observar também que a umidade aumenta progressivamente desde setembro, atingindo o pico
no mês de fevereiro.
26,7
23
26,4
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
E F M A M J J A S O N D
Caranavi
Estação chuvosa
Estação seca
manm
100
200
300
400
500
600
700
Caranavi
Caranavi
°C
36
Figura 22. Médias mensais de umidade relativa do ar no período de 2000 a 2006 no
município de Caranavi, no Departamento de La Paz, Bolívia.
4.2 – Desenho dos estudos epidemiológicos
4.2.1 – Estudo de casos para descrição clínica e epidemiológica de 2.909 casos de LTA
captados em sistema de busca ativa
Os dados epidemiológicos, clínicos, laboratoriais e de tratamento foram obtidos a
partir de prontuários médicos das Instituições Servir (Organização Não Governamental),
Caritas (Organização Não Governamental) e SEDES - La Paz (Servicio Departamental de
Salud de la Paz), responsáveis pelos programas de diagnóstico, controle e tratamento da
leishmaniose nas áreas estudadas. O autor desta dissertação atuou durante o período de 2002 a
2005, como médico responsável pelo programa de leishmaniose nas Províncias Nor Yungas e
Sud Yungas, estudados no presente trabalho.
O período de inclusão de pacientes nestas instituições foi de janeiro de 2001 a
dezembro de 2006, embora a busca ativa propriamente dita tenha se realizado a partir de
agosto de 2001. Foi criado um banco de dados com o uso do programa Epi-Info na versão
3.2.2, no qual os dados foram armazenados. Realizaram-se análises univariadas e bivariadas.
O teste do qui-quadrado foi utilizado para a comparação das freqüências, com nível de
significância estatística estipulado em menos de 5%.
64
66
68
70
72
74
76
78
E F M A M J J A S O N D
Caranavi
%
37
4.2.2 – Estimativa das incidências anuais de LTA em cinco municípios.
As incidências anuais nos diferentes municípios foram calculadas tomando-se em
conta as projeções populacionais determinadas pelo Instituto Nacional de Estatística da
Bolívia (Instituto Nacional de Estadistica de Bolívia, 2004).
4.2.3 – Inquérito domiciliar em duas comunidades do município de Chulumani.
Para a geração de hipóteses relativas aos determinantes socioambientais da LTA foi
realizado um estudo seccional no mês de março de 2007. Para este estudo, foram eleitas duas
populações modelo, de fácil acesso por via terrestre, situadas no município de Chulumani,
província de Sud Yungas, Departamento de La Paz: as comunidades de Chimasi S 16° 22’
24” a W 67° 29' 49.8" (população = 522 habitantes) e Pastopata (população = 775 habitantes),
Figuras 23, 24 e 25. Ambas têm como principal atividade a agricultura (plantação de
Erythroxylon coca), como se pode apreciar nas Figuras 26, 27 e 28. A população de estudo foi
composta por 82 famílias, sendo entrevistados 45 chefes de família no povoado de Chimasi e
37 no povoado de Pastopata. Procuraram-se incluir no estudo todas as famílias residentes
nestas duas comunidades. Foram excluídos apenas os domicílios que se apresentavam vazios
no momento da visita da equipe de campo.
Figura 23. Estada da comunidade de Chimasi, do município de Chulumani no
Departamento de La Paz, Bolívia.
38
Figura 24. Comunidade de Chimasi, do município de Chulumani no Departamento de
La Paz, Bolívia.
Figura 25.
Comunidade de Pastopata, do município de Chulumani no Departamento de
La Paz, Bolívia.
39
Figura 26. Plantações de coca, nas regiões estudadas.
Figura 27.
Trabalhadores na colheita da folha de coca
40
Figura 28.
Plantações de coca, onde se podem observar também as casas de descanso dos
trabalhadores
.
A equipe envolvida na coleta de dados foi composta por dois estudantes do Curso de
Pós-graduação em Medicina Tropical do IOC-Fiocruz, auxiliados por pessoal do CEDELEI
(Centro Departamental de Leishmaniasis y Enfermedades Infecciosas), que possuía
conhecimento da área e de seus moradores (Figuras 29 e 30). As respostas foram obtidas do
chefe da família ou, na ausência deste, pela dona de casa ou adulto mais velho presente.
41
Figura 29. Equipe envolvida no inquérito das comunidades de Chimasi e Pastopata
Figura 30. “Centro Departamental de Leishmaniasis y enfermedades infecciosas"
(CEDELEI), situado no município de Chulumani, Província de Sud Yungas,
Departamento de La Paz, Bolívia.
O questionário constou de três blocos de perguntas, sendo um referente às
características do domicílio (Figura 31 e 32), outro referente aos conhecimentos sobre a
doença e o terceiro relacionado às características do ambiente peridomiciliar.
42
Sempre que necessário, os entrevistadores insistiram em certificar-se da compreensão
do interrogado sobre as questões formuladas, às vezes reformulando-as com outras palavras, a
fim de garantir a confiabilidade das respostas e todas as informações obtidas. Estas, foram
armazenadas em um banco de dados no programa EpiInfo 3.2.2. Os dados foram apresentados
como estatísticas descritivas.
Figura 31.
Casa típica das comunidades estudadas
Figura 32.
Abrigos de animais no intradomicílio em uma casa nas comunidades
estudadas
.
43
5. RESULTADOS
5.1 Características demográficas e socioeconômicas da amostra
O sexo masculino foi acometido em 69,5% (2.022/2.909) dos casos. Foram
predominantes as faixas etárias de vinte e dois a quarenta anos, 32% (932/2.909); de seis a
quatorze anos, 19,0% (553/2.909) e de quinze a vinte e um anos, 18,3% (532/2.909 (Tabela
1). Entre as 1.331 pessoas maiores de 16 anos, a maioria são casadas 57,1% (761/1.331),
seguidas de solteiros 38,4% (512/1.331) (Figura 33). Das 2.909 pessoas, 90,8% (2.641/2.909)
eram indígenas, dos quais 77,6% pertenciam à etnia Aymara (n = 2.050), 21,8% à etnia
Quéchua (n = 575) e 0,6% eram da etnia Mosetén (n = 16). Os mestiços, os brancos e os
negros representaram 7,2% (n = 208), 1,6% (n = 47) e 0,4% (n = 13) da amostra total,
respectivamente (Figura 34A e 34B). As profissões dos 1.822 pacientes maiores de 18 anos
foram muito diversas, porém a maioria da amostra era composta por agricultores, que
representaram 75,4% (1.373/1.822) (Figura 35). A maioria dos pacientes 64,9% (1.182/1.822)
exerciam suas atividades de trabalho apenas nas plantações de Erythroxylon coca, enquanto
14 % (254/1.822) desempenhavam suas funções nos bosques primários (Figura 36).
Tabela 1
Distribuição dos grupos etários em 2.909 pacientes com leishmaniose tegumentar
americana em três províncias do Departamento de La Paz - Bolívia, 2001 e 2006.
Grupo etário
(anos)
n
%
<1 37 1,3
1-5 274 9,4
6-14 553 19
15-21 532 18,3
22-40 932 32
41-64 492 16,9
> 65 89 3,1
Total 2.909 100
44
Figura 33. Distribuição do estado civil de 1.331 pacientes maiores de 16 anos, com
leishmaniose tegumentar americana em três Províncias do Departamento de La Paz -
Bolívia, 2001 e 2006.
Figura 34 A. Distribuição por etnia de 2.909 pacientes com leishmaniose tegumentar
americana em três Províncias do Departamento de La Paz - Bolívia, 2001 e 2006.
38,4% (512)
57,1% (761)
0,9% (10)
3,6% (48)
Solteiro Casado Viúvo Divorciado (a)
0,4% (13)
1,6% (47)
7,2% (208)
90,8% (2.641)
Indígenas
Mestiços
Brancos
Negros
45
Figura 34 B. Distribuição por grupo indígena dos 2.641 pacientes indígenas com
leishmaniose tegumentar americana em três Províncias do Departamento de La Paz -
Bolívia, 2001 e 2006.
Figura 35. Distribuição das profissões dos 1.822 pacientes maiores de 18 anos, com
leishmaniose tegumentar americana em três Províncias do Departamento de La Paz -
Bolívia, 2001 e 2006.
7,1% (130)
1,5% (27)
1% (18)
0,2% (4)
1,5% (27)
1,5% (28)
5,8% (106)
6% (109)
75,4% (1.373)
Agricultor
Donas de Casa
Outras atividades
Estudante
Condutor
Professor
Comerciante
Desempregado
Militar
0,6% (16)
21,8% (575)
77,6%
(2.050)
Aymaras
Quéchuas
Moseténes
46
PC-
Plantação de coca*
BP
- Bosque primário**
MR
- Margens do rio***
Figura 36. Distribuição dos locais de trabalho dos 1.822 pacientes maiores de 18 anos,
com leishmaniose tegumentar americana em três Províncias do Departamento de La Paz
- Bolívia, 2001 e 2006.
5.2 Distribuição espacial e temporal dos casos estudados
Todos os 2.909 casos de LTA ocorreram em sete municípios de três províncias do
Departamento de La Paz na Bolívia, com a seguinte distribuição: na província de Sud Yungas,
63,7% (1.853/2.909), na província de Caranavi, 29,3% (853/2.909) e na província de Nor
Yungas, 7% (203/2.909). A distribuição por município pode ser observada na Tabela 2.
2,1% (39)
5,8% (106)
8,4% (154)
64,9% (1.182)
14% (254)
1,3% (23)
0,9%(17)
0,9% (16)
0,8% (14)
0,5% (10)
0,4% (7)
PC*
BP**
Vilarejos
PC/BP
MR***
PC/MR
BP/MR
PC/BP/Vilarejos
PC/BP/MR
Altiplano
BP/Vilarejos
47
Tabela 2
Distribuição de 2.909 casos de leishmaniose tegumentar americana em 7 municípios das
três províncias do Departamento de la Paz - Bolívia, 2001 e 2006.
PROVÍNCIAS n
%
Sud Yungas
Palos Blancos 779
26,7
Chulumani 604
20,8
La Asunta 236
8,1
Irupana 229
7,9
Yanacachi 5
0,2
Subtotal
1.853
63,7
Caranavi
Caranavi
853
29,3
Nor Yungas
Coripata
203
7,0
TOTAL 2.909
100
O maior número de pacientes diagnosticados por ano ocorreu em 2003, com 26,5%
(771/2.909), seguido de 2002 com 21,6% (629/2.909). As Figuras 37 e 38 apresentam a
distribuição dos 2.909 casos captados por ano e por município.
48
Figura 37. Distribuição anual dos 2.909 pacientes com leishmaniose tegumentar
americana em três Províncias do Departamento de La Paz - Bolívia, 2001 e 2006.
Figura 38. Distribuição anual e por municípios dos 2.909 pacientes com leishmaniose
tegumentar americana em três Províncias do Departamento de La Paz - Bolívia, 2001 e
2006.
2
106
57
71
359
199
82
505
184
25
247
150
17
383
139
6
253
124
0
100
200
300
400
500
600
2001 2002 2003 2004 2005 2006
Nor Yungas Sud Yungas Caranavi
84
2
20
57
2
119
130
72
38
199
71
237
114
64
88
184
92
105
68
36
35
150
25
196
105
62
20
139
17
122
103
28
124
6
0
50
100
150
200
250
2001 2002 2003 2004 2005 2006
Palos Blancos Chulumani La Asunta Irupana Yanacachi Caranavi Coripata
49
A maior incidência anual foi observada no município de Palos Blancos, chegando a
129,9 casos novos ⁄ 10.000 habitantes ⁄ ano em 2003. A menor incidência foi encontrada no
município de Yanacachi, alcançando menos de 4,5 ⁄ 10.000 habitantes ⁄ ano (Figura 39).
Ressaltamos que em 2001 se realizou busca ativa apenas a partir do mês de agosto.
Figura 39. Incidência (casos novos ⁄10.000 habitantes ⁄ ano) em 5 municípios da
província de Sud Yungas, Departamento de La Paz - Bolívia, entre 2001 e 2006 (busca
ativa).
No município de Coripata a maior incidência foi em 2003, alcançando 67,6 por 10.000
habitantes, diminuindo progressivamente até o ano 2006. (Figura 40).
66,7
129,9
103,1
62,9
4,5
6,7
56,3
0
20
40
60
80
100
120
140
2001 2002 2003 2004 2005 2006
Palos Blancos Chulumani La Asunta Irupana Yanacachi
50
Figura 40. Incidência (casos novos ⁄10.000 habitantes ⁄ ano) no município de Coripata,
província de Nor Yungas, Departamento de La Paz - Bolívia, 2001 - 2006 (busca ativa).
A incidência no município de Caranavi foi maior no ano 2002 (36,7 x 10.000
habitantes), diminuindo progressivamente até o ano 2006 (Figura 41), lembrando que, no ano
de 2001, o trabalho de busca ativa foi realizado somente a partir do mês de agosto.
Figura 41. Incidência (casos novos ⁄10.000 habitantes ⁄ ano) no município de Caranavi,
província de Caranavi, Departamento de La Paz, Bolívia, entre 2001 e 2006 (busca
ativa).
Na Figura 42 notou-se um incremento na detecção dos casos de LTA nos meses de
agosto e setembro, período correspondente à estação seca.
21,8
10,6
24,7
27
33,5
36,7
0
5
10
15
20
25
30
35
40
2001 2002 2003 2004 2005 2006
67,6
4,9
1,6
13,9
20,5
58,8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2001 2002 2003 2004 2005 2006
Coripata
51
Figura 42: Numero de casos/mês/temperatura média dos municípios estudados das províncias Nor Yungas, Sud Yungas e Caranavi no
Departamento de La Paz, Bolívia.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
E F M A M J J A S O N D E F M A M J J A S O N D E F M A M J J A S O N D E F M A M J J A S O N D E F M A M J J A S O N D E F M A M J J A S O N D
0
5
10
15
20
25
30
L. Cutânea L. Mucosa/Cutâneo mucosa Temperatura média
°C
Estação chuvosa
Estação seca
# casos
52
5.3 Descrição clínica dos casos estudados
Entre os
2.909 pacientes, 85,5% (2.488/2.909) apresentaram lesões cutâneas e 14,5%
(421/2.909) lesões mucosas ou cutâneo/mucosas, (Tabela 3). Em Chulumani, onde há um
centro de referência para o tratamento de leishmaniose mucosa, a freqüência de casos com
comprometimento mucoso foi maior, atingindo 29,4% (177/604), seguido do município de
Caranavi (17,5%), onde também há um centro de referência.
Tabela 3
Distribuição dos tipos de lesões por municípios em 2.909 casos de leishmaniose
tegumentar americana das três províncias do Departamento de La Paz - Bolívia, 2001 e
2006.
Forma cutânea Formas mucosa ou
cutâneo-mucosa
PROVÍNCIAS
n % n %
Sur Yungas
Palos Blancos 762 97,8 17 2,2
Chulumani 427 70,6 177 29,4
La Asunta 202 85,6 34 14,4
Irupana 210 91,7 19 8,3
Yanacachi 4 75 1 25
Subtotal
1.605 87 248 13
Caranavi
Caranavi 704 82,5 149 17,5
Nor Yungas
Coripata 179 88,2 24 11,8
TOTAL
2.488 85,5 421 14.5
53
Na Figura 43 observa-se que a proporção de casos com comprometimento mucoso foi
diminuindo, sugerindo a importância da busca ativa realizada desde 2001.
Figura 43. Proporção de casos mucosos ou cutâneo-mucosos por ano, em 2.909 pacientes
com LTA entre 2001 e 2006.
2%
8%
19%
11%
19%
26%
0
100
200
300
400
500
600
700
800
2001 2002 2003 2004 2005 2006
0
5
10
15
20
25
30
L. cutânea L. mucosa/cutâneo mucosa % mucosa
n
%
54
A proporção de casos com comprometimento mucoso foi ascendendo
paralelalelamente às idades, de modo que, nas faixas etárias de 41 a 64 anos e de maiores de
65 anos, 24% e 27% dos pacientes apresentaram este tipo de lesão, respectivamente (Figura
44).
Figura 44: Proporção de tipo de lesão por grupo etário em 2.909 doentes com
leishmaniose tegumentar americana em 3 Províncias do Departamento de La Paz,
Bolívia entre 2001 e 2006.
O tamanho médio das lesões no ano 2001, em 143 doentes, foi de 3.29 cm² (mediana
de 2.16 e moda de 1 cm²); no ano 2002, em 517 doentes o tamanho médio foi 3.98 cm²
(mediana 2.80 cm² e moda 2 cm²); em 2003, o número de doentes foi 645 com um tamanho
médio de 2.83 cm² (mediana 2.0 cm² e moda de 2.0 cm²). Em 2004 (n=336), foi de 2.88 cm²
(mediana de 2.0 cm² e moda de 2 cm²), em 2005 (n=477) foi de 2.64 cm² (mediana de 2.0 cm²
e moda de 2 cm²) e em 2006 (n=324) foi de 2.73 cm² (mediana de 2 cm² e moda de 2 cm²)
Tabela 4.
0% 0%
27%
24%
17%
9%
7%
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
< 1 ano 1-5 anos 6-14 anos 15-21 anos 22-40 anos 41-64 anos > 65 anos
0
5
10
15
20
25
30
L. cutânea L. Mucosa/cutáneo mucosa % L. Mucosa
n %
55
Tabela 4
Distribuição e comparação anual das medias dos tamanhos das lesões em 2442 doentes
com Leishmaniose tegumentar americana em 3 províncias do departamento de La Paz -
Bolívia, anos 2001-2006
ANO
nº
PACIENTE
MEDIA Cm² MEDIANA MODA
DP
2001 143 3.29 2.16 1 3.10
2002 517 3.98 2.80 2 4.20
2003 645 2.83 2.00 2 2.26
2004 336 2.88 2.00 2 2.72
2005 477 2.64 2.00 2 1.98
2006 324 2.73 2.00 2 2.11
Entre as 4.129 lesões estudadas nos 2.909 pacientes, 47,7% (1.918/4.129) situavam-se
na cabeça e no pescoço, encontrando-se nas regiões geniana e mentoniana a maioria das
lesões situadas no segmento cefálico. Oitocentas e uma lesões atingiam os membros
superiores, sendo o antebraço a região mais afetada com 12,4% (510/4.129). No tronco, a
região mais afeitada foi a lombar com 4,1% (171/4.129). Os membros inferiores apresentaram
1.064 lesões, com a seguinte distribuição: perna, 16.1% (662/4.129), coxa 3.2% (134/4.129) e
pés 4.4% (183/4.129). Glúteos, região inguinal, joelho e tornozelo apresentaram 85 lesões
(2,0%), conforme detalhado na Tabela 5 e na Figura 45.
56
Tabela 5
Distribuição das localizações de 4.129 lesões por segmentos anatômicos em 2.909 doentes
com leishmaniose tegumentar americana em três Províncias do Departamento de La Paz
- Bolívia, 2001 e 2006.
SEGMENTO
ANATÓMICO
LOCALIZAÇÃO
N
%
N
%
Região frontal 51
1,2
Párpados 25
0,6
Pavilhão auricular 96
2,3
Região Nasal 272
6,6
Região Temporal 5
0,1
Região Geniana 808
19,6
Região Masseterina 179
4,3
Região Mentoniana 334
8,1
Cavidade Bucal 148
3,6
Cabeça, face e
pescoço
Pescoço 56
1,3
Subtotal
1974
47,7
Mucosa da
Faringe
19
0,5
Subtotal
19
0,5
Ombro 10
0,2
Braço 81
2,0
Cotovelo 52
1,2
Antebraço 510
12,4
Punho 41
1,0
Membro
superior
Mão 107
2,6
Subtotal
801
19,4
Tórax 24
0,6
Escápula 7
0,2
Região Abdominal 69
1,7
Tronco
Região Lombar 171
4,1
Subtotal
271
6,6
Região Glútea 16
0,4
Região Inguinal 3
0,07
Coxa 134
3,2
Joelho/região poplítea 39
0,9
Perna 662
16,1
Tornozelo 27
0,7
Membro inferior
Pés 183
4,4
Subtotal
1.064
25,8
TOTAL 4.129
100
4.129
100
57
Figura 45: Localização de 4.129 lesões por segmentos anatômicos em 2.909 doentes com
leishmaniose tegumentar americana em três Províncias do Departamento de La Paz -
Bolívia, 2001 e 2006.
1974 (47,7%)
19 (0,5%)
Faringe (mucosos)
(mucosos)
801 (19,4%)
271 (6,6%)
1064 (25,8%)
58
5.4 Métodos diagnósticos
O diagnóstico foi realizado em 83% (2.416/2.909) com exames laboratoriais positivos
e em 17% (493/2.909) em bases clinicas e epidemiológicas. A distribuição dos exames
laboratoriais por forma clínica é apresentado na tabela 5 (Figura 46).
Figura 46: Tipo de diagnostico realizado nos 2.909 pacientes com leishmaniose
tegumentar americana, nas províncias Nor Yungas, Sud Yungas e Caranavi nos anos
2001-2006 do Departamento de La Paz – Bolívia.
2416; 83%
493; 17%
Provas laboratoriais positivas Diagnóstico clínico e epidemiológico
59
Realizaram-se exames parasitológicos e sorológicos, sendo a prova mais
freqüentemente utilizada o exame parasitológico direto, com 85% (2.474/2.909) seguido da
intradermorreação de Montenegro, que foi aplicada a 50,4% (1466/2.909) dos pacientes
(Tabela 6).
Tabela 6
Exames laboratoriais e suas respectivas positividades por forma clinica de LTA
realizadas nos pacientes, nas províncias Nor Yungas, Sud Yungas e Caranavi do
Departamento de La Paz – Bolívia.
Cutânea Mucosa ou
Cutâneo-mucosa
Qui-
quadrado
Prova
laboratorial
n + % n + %
Provas
positivas/
provas
realizadas
Exame
parasitológico
direto
2.145
1.315
61
329
74
22
1.389/2.474
< 0,001
Cultivo
144
97
67
22
9
41
106/166
0,016
Histopatológico
14
13
93
13
13
100
26/27
0,326
IDRM
1.126
972
86
340
318
93
1.290/1.466
< 0,001
IFI
52
46
88
56
49
87
95/108
0,878
ELISA
12
10
83
10
8
80
18/22
0,840
PCR
7
7
100
17
16
94
23/27
0,512
60
5.5 Tratamentos
Realizou-se tratamento em 91% (2.643/2.909) dos pacientes diagnosticados com LTA.
Os medicamentos mais freqüentemente utilizados foram os antimoniais pentavalentes. Destes,
o antimoniato de N-metil glucamina (Glucantime®) foi o medicamento mais utilizado
(93.4%, n= 2.471), seguido pelo estibogluconato de sódio (Pentostan®), como se observa na
Figura 47 e Tabela 7.
Figura 47. Numero de pacientes que realizarem tratamento para leishmaniose
tegumentar americana nas províncias Nor Yungas, Sud Yungas e Caranavi do
Departamento de La Paz – Bolívia.
2643; 91%
266; 9%
Realizou tratamento Não realizou tratamento
61
Tabela 7
Medicamentos utilizados pelos 2.643 pacientes com leishmaniose tegumentar americana
nos Municípios Nor Yungas, Sud Yungas e Caranavi do Departamento de La Paz –
Bolívia nos anos 2001 e 2006.
Cutânea Mucosa
Mucosa/cutâ
neo mucosa
Total
Tratamento
n % n % N % n
Glucantime® 2.189
89 (2.258)
256
10 (348)
26
1 (37)
2.471/2.643
Anfotericina B 6
6 (2.258)
89
85 (348)
10
9 (37)
105/2.643
Pentostam® 47
92 (2.258)
3
6 (348)
1
2 (37)
51/2.643
Miltefosina 16
100 (2.258)
- - - - 16/2.643
Total 2.258
- 348
- 37
- 2.643
5.6 Evolução
Entre os 2.643 pacientes tratados, 62,7 % (1.659 / 2.643) cicatrizaram ao término ou
antes do término do tratamento, como amostra a Tabela 8.
Tabela 8
Condição de egresso dos 2.643 pacientes com leishmaniose tegumentar americana
tratado nas províncias Nor yungas, Sud Yungas e Caranavi do Departamento de La Paz,
Bolívia nos anos 2001 e 2006.
Cutânea Mucosa
Mucosa/cutâneo mucosa
Total
Egresso
n % n % n % n %
Cicatrizado 1.402
84
236
14
21
2
1.659
100
Estacionário 25
86
4
14
0
0
29
100
Em cicatrizacão 366
83
69
15
8
2
443
100
Sem retorno 465
91
39
7
8
2
512
100
62
5.7 Inquérito domiciliar
Nas duas comunidades estudadas, foram entrevistados 82 indivíduos (correspondendo
a 82 famílias), cada família tinha ≈ 5.7 indivíduos, a maioria (60,5%) nasceram no trópico; o
tempo de chegada de suas famílias foi maior que 20 anos (55,8%), sendo o motivo principal
de imigração o trabalho; as atividades principais foram o cultivo de coca e cítricos no
peridomicilio (Tabela 9).
Tabela 9
Características demográficas das duas comunidades estudadas do município de
Chulumani da província Sud Yungas, do Departamento de La Paz – Bolívia.
Famílias estudadas n° %
Comunidade Chimasi 45 54,8
Comunidade Pastopata 37 45,2
Total 82 100
Integrantes por família
n°
Chimasi 5.2 ± 2.1
Pastopata 6.2 ± 2.2
Procedência n° %
Do Altiplano 30 39,5
Do Trópico 46 60,5
Total 76 100
Tempo de chegada (anos)
≤ 8 Anos 18 29,5
9 – 20 anos 9 14,7
> 20 34 55,8
Total 61 100
Motivo da Migração
Trabalho 59 98,3
Outros 1 1,7
Total 60 100
Tipo de cultivo no peridomicilio
Coca 22 28,2
Coca/cítricos 29 37,2
Cítricos 27 34,6
Total 78 100
63
Na maioria dos domicílios as paredes eram de pau-a-pique (79,3%), sendo que todos
tinham cobertura de metal (calamina), com espaços entre a cobertura e a parede em 36,6% . A
maioria dos chefes de família (82,9%) citou a presença de animais domésticos no domicilio e
peridomicilio, sendo os galináceos e os caninos os mais freqüentemente observados, com
82,3% e 73,5%, respectivamente. No momento da entrevista, 32,3% dos animais tinham
úlceras sugestivas de leishmaniose (Tabela 10).
Tabela 10
Características do Domicilio, das duas comunidades estudadas do município de
Chulumani da província Sud Yungas, do Departamento de La Paz – Bolívia.
Tipo de parede n° %
Pau-a-pique 65 79,3
Alvenaria 7 8,5
Mista 10 12,2
Total 82 100
Tipo de cobertura
Calamina (metal) 82 100
Espaço parede/cobertura
Sim 30 36,6
Não 52 63,4
Total 82 100
Animais no domicilio
Sim 68 82,9
Não 14 17,1
Total 72 100
Quais (de 68 famílias)
Galina 56 82,3
Cão 50 73,5
Gato 35 51,4
Asno 11 16,1
Cavalo 5 7,3
Porco 3 4,4
Cabra 1 1,4
Coelho 1 1,4
Animais enfermos (com lesão)
Sim 22 32,3
Não 46 67,7
Total 68 100
64
Observou-se que 54 chefes de família (65,9%) tinham conhecimento da doença.
Quando avaliou-se a presença de casos de LTA na família, notou-se que 22 pessoas relataram
já ter tido a doença. A maioria (95,1%) conhece o vetor pelo nome de quechicho e relatou
observá-lo mais freqüentemente nas plantações de coca (84.7%). Apenas 28% dos
entrevistados referiram conhecer o antimonial pentavalente como a principal medicação
utilizada para o tratamento da leishmaniose (Tabela 11).
Tabela 11
Conhecimentos da enfermidade das duas comunidades estudadas do município de
Chulumani da província Sud Yungas, do Departamento de La Paz – Bolívia.
Conhece a Leishmaniose n° %
Sim 54 65,9
Não 28 34,1
Total 82 100
Historia de LTA na família
Sim 22 26,8
Não 60 63,2
Total 82 100
Conhece o Quechicho (nome do Flebotomíneo)
Sim 78 95,1
Não 4 4,9
Total 82 100
Onde observa mais o Quechicho (n°78 famílias)
Casa 20 25,6
Plantações de coca 63 84,7
Conhece como se transmite
Sim 37 45,1
Não 45 54,9
Total 82 100
Conhece o tratamento
Sim 23 28
Não 59 72
Total 82 100
65
6. DISCUSSÃO
O presente estudo descreveu, algumas características clinicas e epidemiológicas
de 2.909 casos de leishmaniose tegumentar americana em zonas de plantação de coca na
Bolívia. Foram estudadas três províncias do Departamento de La Paz, aquelas onde se
observa o maior número de casos da doença em nível nacional, e onde, entre 2002 e 2006,
um projeto de busca ativa da doença foi realizado.
Iniciaremos esta discussão considerando a grande diversidade de cenários
ecológicos e socioambientais observada na Bolívia. Diz-se, neste sentido, que o país
talvez seja um dos únicos com “todos os climas do mundo”. Ingressando na Bolívia a
partir do Brasil, pelo estado de Mato Grosso do Sul, chega-se inicialmente à cidade
fronteiriça de Santa Cruz de la Sierra na região Amazônica, com clima equatorial, quente
e úmido. A viagem à La Paz será uma ascensão aos Andes e passará por Cochabamba, a
aproximadamente 1.000 manm, com clima temperado. A partir daí, segue-se sentindo uma
queda significativa da temperatura e da concentração atmosférica de oxigênio, até atingir-
se o altiplano desértico, árido e com temperaturas que amiúde atingem a negatividade. No
interior do próprio Departamento de La Paz, onde se situa a cidade de La Paz, uma grande
diversidade de climas será também observada. Neste departamento, as províncias de Sud
Yungas, Nor Yungas e Caranavi apresentam climas subtropical e tropical.
É também objetivo desta dissertação, enquanto estudo descritivo tipo série de
casos, transcender o relato de aspectos clínicos e epidemiológicos da LTA e lançar
hipóteses sobre os mecanismos de produção da doença. Para isto, realizamos também um
estudo seccional visando obter dados demográficos na região, em duas típicas
comunidades cocaleiras, Chimasi e Pastopata, no município de Chulumani em Sud
Yungas. Nesta vertente, o estudo tentará demonstrar o fenômeno da emigração de pessoas
de áreas desérticas do altiplano buscando melhores condições de vida em áreas tropicais e
subtropicais, atraídas pela possibilidade de trabalhar na produção da folha de coca. Assim,
novas frentes de colonização estariam possibilitando o surgimento de focos da doença.
Torna-se importante aqui discutir o fato, por vezes desconhecido, de que a folha
de coca não é um narcótico, alucinógeno ou uma droga ilícita. Mascar a folha de coca é
um costume imemorial dos povos indígenas que vivem na região, de modo que a
produção é absolutamente legal. A palavra "coca" é originária do vocábulo aimara Khoka,
que significa ‘arbusto’.
66
Na Bolívia, a LTA atualmente constitui um dos principais problemas de Saúde
Pública, acometendo pessoas que vivem ou desenvolvem atividades laborais nas áreas
tropicais e subtropicais. A importante migração da zona andina para a zona tropical e a
exploração predatória das florestas tropicais são duas das principais causas que
condicionam a aparição dos novos focos da doença fazendo que cada vez tenham maiores
expansão geográfica e magnitude (Ministério de Salud y Deportes de Bolívia, 2007).
No presente estudo, observou-se que o maior número de casos ocorreu em
jovens e adultos em idade produtiva (tabela 1), na faixa dos 15 a 64 anos (67,2%). Este
dados reforçam a possibilidade da transmissão extradomiciliar neste segmento etário
economicamente ativo (Oliveira et al., 1995; Ministério de Desarrollo humano de Bolívia,
1997). Cabe ressaltar que muitas plantações de coca situam-se longe das moradias dos
agricultores. Desta forma, na época de colheita, estes trabalhadores só retornam aos seus
domicílios no fim de semana, descansando em casas mal construídas nas quais
freqüentemente só existe uma coberta (Figura 28). Estes fatos possibilitam um maior
contato com o vetor da LTA.
Observaram-se também muitos casos em crianças menores de cinco anos de
idade (Tabela 1). Nas comunidades estudadas, é um hábito dos agricultores levar as
crianças que ainda não freqüentam a escola para as plantações de coca, nas quais podem
inclusive permanecer por toda a semana na época da colheita. O diagnóstico e tratamento
precoces da LTA em crianças são importantes, no sentido de evitar a progressão da
doença, que poderá estigmatizá-las pelo resto de suas vidas (Costa et al., 1998; Ampuero
et al ., 2006). A presença de casos de LTA em menores de cinco anos sugere também a
possibilidade da adaptação dos vetores e reservatórios ao ambiente domiciliar e
peridomiciliar (Costa et al., 1998; Follador et al., 1999).
Foi observado que, entre os pacientes adultos 38,4% (Figura 33) eram pessoas
solteiras. Cabe ressaltar também que, muitos adultos jovens, naturais da própria região,
ingressam precocemente na atividade cocaleira, antes de constituírem família, abrindo
novas frentes familiares de cultivo da folha de coca.
A distribuição dos casos por etnia demonstrou que 90,8% dos pacientes eram
indígenas. Destes, 77,6% eram da etnia Aymara e 21,8% pertenciam à etnia Quéchua
(Figura 34 A e B). Estes dados refletem a composição étnica boliviana, que apresenta
certa compartimentalização geográfica. A província de La Paz apresenta predomínio da
etnia Aymara, ao passo que os Quéchuas habitam principalmente a região de
67
Cochabamba. A pequena presença de não índios nesta casuística reflete o fato de que a
produção de coca é uma atividade essencialmente indígena.
Entre as atividades profissionais exercidas pelos pacientes adultos,
predominaram aquelas relacionadas ao cultivo da folha de coca (75,4%). Este fato
demonstra o caráter ocupacional da enfermidade na região, o que sugere uma transmissão
extradomiciliar. Entretanto, cerca de um quarto das pessoas relatou exercer outras
atividades, com pouca possibilidade de visitas às áreas cocaleiras, o que aponta para a
possibilidade de transmissão intra e peridomiciliar nestes pacientes (Figura 35).
Observou-se que a maior parte das pessoas desenvolviam suas atividades laborais nas
plantações de coca e 14% em regiões de bosque primário, em atividades de extração de
madeira. Este dado reforça a importância da atividade cocaleira na produção da LTA na
região. Os resultados reforçam também a idéia de que a colonização desorganizada para o
desenvolvimento de atividades agrícolas faz que se tenham todas as condições de se
adquirir a doença num padrão ocupacional, em que a transmissão está associada à
exploração desordenada da floresta e derrubada de matas (Falqueto et al., 1986; Ministério
de Saúde de Brasil, 2007).
Quanto à distribuição dos casos (Tabela 2), observou-se que 63,7% foram
captados em Sud Yungas. Nesta província, situam-se dois municípios com grande numero
de casos: Palos Blancos e La Asunta. Estes municípios representam áreas de colonização
recente, com grande percentagem de imigrantes. Observamos um grande incremento
populacional em La Asunta (81,9%) e em Palos Blancos (34,8%) nos últimos 14 anos. Em
Chulumani (Sud Yungas) observaram-se 20,8% dos casos. Este fato certamente está
relacionado à presença do "Centro de Referencia Departamental de Leishmaniasis y
Enfemedades Infecciosas" (CEDELEI) neste município, que iniciou suas atividades em
2002. Ao CEDELEI de Chulumani chegam também pacientes de outros municípios e, em
menor proporção, de outros Departamentos. Como analisaremos mais adiante a maior
parte dos casos mucosos foi tratada lá.
No município de Irupana, de colonização antiga, foram captados, pelo processo
de busca ativa 229 casos de LTA. Estes casos foram identificados principalmente nas
comunidades fronteiriças com municípios vizinhos altamente endêmicos.
No município de Yanacachi só se registraram alguns casos de LTA,
possivelmente devido a: i) é o município de maior altitude (acima de 2.000 metros), ii) é
um município cuja atividade econômica é representada predominantemente pela
mineração e iii) pouca gente se dedica ao cultivo de folhas de coca (só algumas
comunidades dos setores de Villa Aspiazu e Puente Villa).
68
Região de endemicidade antiga, o município de Coripata, na província de Nor
Yungas, apresentou um crescimento populacional nos últimos 14 anos de 16,3 %. Com
características similares aos outros municípios mencionados, suas plantações de coca
encontram-se longe de suas vivendas. Os agricultores permanecem várias semanas nas
áreas de plantação de coca, descansando em abrigos mal construídos e vulneráveis,
gerando todas as condições para que exista a doença.
A Província de Caranavi, constituída só por um município, apresentou um
crescimento populacional nos últimos 14 anos de 24,1% (Figura 19). Caranavi era uma
região dedicada essencialmente ao cultivo de café, cana e outros produtos. Nos últimos
anos iniciou-se a plantação de coca pela sua facilidade operativa e por ser
economicamente mais lucrativa. Caranavi é a segunda província com mais casos de LTA
nos anos estudados, fato explicado também por contar com o "Centro de Leishmaniasis
del Norte Paceño" (CELENOPA), no qual também são atendidos pacientes de outros
municípios como Guanay, Teoponte, Mapiri (situados em outras províncias do
Departamento de La Paz) e, especialmente, de Palos Blancos.
Desde o início dos programas de controle, tratamento e prevenção de LTA por
organizações não governamentais, como a Servir e católicas, como a Caritas, em
coordenação com o Ministério da Saúde, o número de casos de LTA, tanto cutâneos como
mucosos, foi baixando paulatinamente, de 2002 até 2006 (figura 37). Embora o programa
tenha sido iniciado em 2001, somente em 2002 esta atividade foi sistematizada. Antes
deste período a doença só era diagnosticada passivamente nos centros de saúde.
As estratégias de busca ativa, controle e tratamento aparentemente deram bom
resultados nas áreas trabalhadas, com exceção do município de Palos Blancos, no qual a
captação dos pacientes foi passiva no decorrer do período estudado (2002 a 2006). Em
Palos Blancos o controle da LTA esteve, neste período, a cargo da organização Caritas,
que empregava estratégia diferente daquela utilizada nas outras regiões. Neste sentido, a
formação de equipes móveis constituídas por um médico capacitado para diagnóstico e
tratamento, um enfermeiro capacitado para diagnóstico laboratorial e educação
relacionada com a doença e um motorista que, além de conhecer a região e a população,
ajudou na educação da comunidade, foi importante para o sucesso do programa. O
diagnóstico laboratorial realizado pela equipe móvel (IDRM e parasitológico) foi
fundamental, já que se fazia no menor tempo possível, evitando-se a perda do paciente. Os
diagnósticos clínico e laboratorial rápidos, os medicamentos colocados à disposição e a
capacidade de deslocamento da equipe fizeram com que o programa obtivesse resultados
alentadores.
69
Quanto à distribuição temporal dos casos, observou-se que a doença ocorre
durante todos os meses do ano (Figura 42). Entretanto, notou-se um incremento na
detecção dos casos de LTA nos meses de agosto e setembro em todos os anos estudados.
Este período corresponde à estação seca. Este aumento na detecção de casos na estação
mais seca está possivelmente relacionado aos seguintes fatos: i) as pessoas permanecem
por mais tempo nas plantações de coca e, por conseguinte, possibilitam um maior contato
com o vetor da LTA (dado que reforça os resultados do inquérito domiciliar, no qual a
maioria dos moradores referiu identificar o vetor nas plantações), ii) a facilidade da equipe
móvel em chegar às comunidades (caminhos transitáveis), iii) no período de chuva, os
agricultores dedicam-se ao descanso e não praticam a colheita devido ao fato de que, na
ausência de sol, as folhas de coca não podem ser postas para secar, etapa inicial de seu
processamento (as folhas devem ser postas para secar imediatamente após a colheita) e iv)
é fato conhecido o fenômeno de diminuição da atividade dos flebótomos durante os
períodos chuvosos.
Em nosso estudo predominou a forma cutânea, como habitualmente observado
Figuras 3 e 4). A ulceração apresentou, diâmetros com média de 2,73 a 3,29 cm
2
. O
número de lesões variou bastante tendo sido observadas até doze lesões num mesmo
individuo. A ocorrência de várias lesões sugere picadas múltiplas do(s) vetore(s)
infectado(s) e não disseminação por via linfática.
Entretanto, as formas mucosas (Figuras 7 e 8) ocorreram em um número
importante de pacientes (14,5%). Estas são geralmente mais graves, podendo deixar
seqüelas. O elevado número de formas mucosas fala a favor de infecção pela L. (V)
braziliensis (Marzochi et al., 1994). Sua elevada freqüência de detecção em áreas
endêmicas pode estar associada à virulência do parasita, à imunocompetência do
hospedeiro e à falta de procura por assistência médica na fase inicial da doença. Outro
aspecto importante foi o fato de que a freqüência de detecção de lesões mucosas foi maior
no inicio do trabalho e a maior proporção de casos mucosos foi captada nos municípios de
Chulumani e Caranavi, possivelmente porque possuem centros de referencia para o
tratamento da doença (Figura 30). Possivelmente, durante um longo período, muitas
pessoas não eram diagnosticadas e tratadas, por falta de conhecimento e pelo difícil acesso
a um centro de saúde. Demonstrou-se desta forma o impacto do programa, uma vez que a
freqüência de casos mucosos reduziu-se nos anos seguintes (Figura 43). Observou-se
também que a freqüência de comprometimento mucoso aumentou paralelamente com o
incremento da faixa etária, sendo de 7% na faixa de 6 a 14 anos e atingindo 27% nos
70
maiores de 65 anos (Figura 44). Estes resultados refletem a própria história natural da
doença, uma vez que as formas mucosas podem manifestar-se após muitos anos, além do
próprio impacto da busca ativa, que possivelmente detectou pacientes com lesões
adquiridas no passado.
Quanto aos aspectos clínicos (Tabela 5 e Figura 45), as áreas expostas foram as
mais acometidas, pela exposição às picadas dos insetos, com destaque para a cabeça
(47%) e membros inferiores (25,8%). O fato de as lesões estarem distribuídas na face e os
membros inferiores sugere a ocorrência de infecção extradomiciliar, devido a atração dos
flebotomíneos às partes descobertas do corpo, fato corroborado pela presença de o vetor
em grande intensidade nas plantações de coca (Tabela 11). Porém o acometimento
também pode ser decorrente da posição dos pacientes durante as atividades de descanso.
Devemos lembrar que a maioria das pessoas fica na área semanas inteiras, dormindo em
casas improvisadas que fazem no terreno sem as mínimas condições de habitação. Os
aspectos ulcerados correspondem à descrição mais freqüente das lesões cutâneas por LTA.
Foram realizados principalmente dois exames laboratoriais para o diagnóstico da
LTA (Tabela 6): o exame parasitológico direto (EPD) e a intradermorreação de
Montenegro (IDRM), por serem tecnicamente fáceis e econômicos. Em casos
excepcionais, quando ambas as provas resultavam negativas e, clinicamente, as lesões não
eram muito sugestivas, o paciente encaminhado ao Centro de Referência na cidade para
fazer outros exames, que necessitavam infra-estrutura e pessoal adicionais. Entre estas
técnicas, destacaram-se o exame histopatólogico, a imunofluorescência indireta (IFI), o
ensaio imuno-enzimático (ELISA), a reação polimerásica em cadeia (PCR) e o cultivo.
Infelizmente, muitas vezes o paciente não viajava para a cidade, ou por não contar com os
recursos econômicos suficientes ou por fatores climatológicos que impediam sua saída da
comunidade. Devemos reforçar o fato de que 17% (n= 493) dos pacientes foram tratados
apenas em bases clínicas e epidemiológicas (Figura 46).
O exame parasitológico direto (EPD), foi à prova laboratorial mais importante
para o diagnóstico de LTA, pela facilidade técnica e baixos custos. Fizeram-se 2.474
provas (85% dos pacientes) em todas suas formas. Destes, 2.145 exames foram realizados
em pacientes com lesões cutâneas com uma positividade de 61%. Possivelmente, o uso de
plantas medicinais e substâncias como ácidos, gelatina de pila, óleos/azeites contribuíram
para a redução na sensibilidade do exame. O tempo de evolução da lesão, muitas vezes
vários meses (a positividade é inversamente proporcional à duração da infecção), pode
71
também ter gerado resultados falso-negativos. Nos casos mucosos, o EPD só foi realizado
em lesões acessíveis à técnica (geralmente lesões na região nasal) com resultados pouco
alentadores, porém compreensíveis, uma vez que se conhece que, nas lesões mucosas, se
tem poucos parasitos, o que repercute na mencionada prova. A freqüência de positividade
do EPD nas formas cutâneas foi significativamente maior que nas lesões mucosas (p <
0,001).
Em 2005, com o objetivo de melhorar o diagnóstico de LTA, se introduziu em
forma piloto, o "kit de cultivo – diagnóstico de leishmania" (KCDL), desenvolvido pelo
"Centro Universitario de Medicina Tropical" (CUMETROP) no ano 2000 ligado à
"Universidad Mayor de San Simón". O CKDL é caracterizado por seu baixo custo, por
não requerer infra-estrutura e por ser facilmente realizado em campo. Sua utilização em
zonas endêmicas de Cochabamba demonstrou elevada sensibilidade e valor operativo no
diagnóstico da enfermidade (Bermúdez & Rojas, 2002). O novo kit de cultivo foi
introduzido em todos os municípios com exceção de Palos Blancos (Luna, 2004). Como
se pôde observar melhorou-se desta forma a capacidade de diagnóstico tanto nas formas
cutâneas como na mucosa.
O exame histopatológico foi realizado em pacientes com lesões suspeitas, com
EPD e IDRM negativos. A presença de aspecto histopatológico sugestivo de LTA nas
formas cutânea e mucosa foi de 93% e 100% respectivamente (p = 0,326). Segundo
Furtado (1972), o encontro do parasita nesta técnica é também inversamente proporcional
ao tempo de evolução da doença.
Analisando os resultados da reação de Montenegro, observa-se um percentual
elevado de resposta ao teste, principalmente na forma mucosa (93%). O programa
considerou como reativo o teste com enduração ≥ 5 mm. (Meneses et al., 1972; Marzochi
et al., 1980).
O grande valor da IDRM tem levado vários autores a considerar sua utilização
como diagnóstico de LTA quando o único dado positivo é a presença de lesão suspeita
(Passos et al., 1993). Melo et al. (1977) já citavam que a IDRM "é o método indireto mais
prático para diagnosticar LTA nas condições de trabalho em zonas rurais, onde estão os
principais focos endêmicos da América" enfatizando seu valor diagnóstico "nas condições
em que não se pode comprovar a presença do parasito".
A alta sensibilidade da IDRM, já estudada por diversos autores, varia entre
86,4% e 95,5% (Gomes, 1939; Pessoa & Lopes, 1963). Entretanto o teste não possui
grande especificidade, podendo apresentar reação cruzada com tuberculose ganglionar e
disseminada (Pessoa & Pestana, 1941), além de outras afecções como pênfigo, hanseníase
72
e paracoccidioidomicose (Marzochi et al., 1980). Devemos tomar em conta que as regiões
estudadas são também áreas endêmicas de tuberculose. Devem-se considerar também as
diversas técnicas de preparo do antígeno, as variações no padrão de leitura do teste, bem
como o fato de que fatores que influenciam a resposta imunológica dificultam a avaliação
correta ao se confrontarem resultados de autores diversos. Acrescente-se a isso a
possibilidade de aplicação inadequada, a má conservação e até a possibilidade de validade
prescrita do reagente.
Os demais exames (IFI, ELISA e PCR) só foram realizados em 130 pacientes,
devido a motivos econômicos e falta de infra-estrutura para sua realização, previamente
discutidos.
A grande maioria dos pacientes (Figura 47) realizou o tratamento. Entre os que
não realizaram, a tuberculose (a incidência da doença nas regiões estudadas é a maior da
Bolívia), a gravidez e a mudança para outras regiões foram os principais motivos. O
medicamento mais utilizado foi o antimonial pentavalente (Tabela 7), com boa resposta
terapêutica, demonstrando a eficácia do medicamento. Os antimoniais pentavalentes,
apesar de sabidamente tóxicos, são as drogas de primeira linha no tratamento da LTA
(Marsden, 1983). Em muitos casos, pela impossibilidade de acesso contínuo à
comunidade para administração da droga, o tratamento ficou a cargo de um agente
comunitário de saúde, previamente capacitado. Nestes casos, obteve-se êxito na maioria
dos tratamentos, refletido pela baixa freqüência de abandono do tratamento. O tratamento
com anfotericina B só foi administrado a pacientes com lesões mucosas avançadas nos
Centros de Chulumani e Caranavi, por contarem com a infra-estrutura necessária e o
pessoal capacitado para isso. O controle de cura clínico foi satisfatório (Tabela 8), uma
vez que foi documentada a cicatrização das lesões após o tratamento. Os pacientes não
controlados foram aqueles que retornaram ao altiplano ou partiram para a colonização de
novas terras.
Apesar de a IFI ser recomendada por Furtado (1972) e Souza et al. (1982) para o
controle terapêutico da forma mucosa, poucos pacientes tiveram esse tipo de avaliação,
devido ao custo econômico e pouca acessibilidade. Deve-se acrescentar que a falta de
conhecimentos do paciente sobre as reações colaterais pode ter contribuído para o
pequeno porcentual de abandono de tratamento observado neste estudo.
Conforme relatado, levamos a cabo, em duas comunidades do município de
Chulumani, na Província de Sud Yungas, um estudo seccional visando à obtenção de
dados socioambientais. As comunidades de Pastopata e Chimasi representam duas vilas de
agricultores envolvidos no cultivo da folha de coca (Tabelas 9, 10 e 11).
73
Observou-se que as casas são construídas a poucos metros da mata. Entre a reserva
florestal e as residências existem plantas frutíferas e outros arbustos que permitem a
passagem dos flebotomíneos da mata primária ao peridomicílio e domicílio (Figura 23 e
24).
As citações da literatura atentam para a profilaxia da LTA em áreas endêmicas de
transmissão extradomiciliar, sugerindo a manutenção de uma área desmatada entre a
floresta e os domicílios de pelo menos 300 metros (Marzochi & Marzochi, 1994). Esta
medida não tem sido aplicada na área estudada, devido ao terreno acidentado e com
muitos declives, além de falta de vontade dos moradores em desmatar a floresta. Deve-se,
portanto, passar a considerar a possibilidade de ocorrência de transmissão no próprio
peridomicílio, o que caracterizaria a vulnerabilidade da população, independente do seu
comportamento quanto a entrar ou não nas plantações. O achado, todavia, não permite
caracterizar a domiciliação do vetor, devido a grande proximidade das casas com a
floresta. Apesar de nosso estudo não ter incluído a captura, dissecção e avaliação da
presença de infecção nos flebotomíneos, o encontro da infecção em indivíduos que não
vão a qualquer área de cultivo fala a favor da possibilidade de transmissão peridomiciliar
e até domiciliar.
Observou-se também a precariedade no saneamento básico, todas as localidades
mostraram características compatíveis com citações da literatura, que afirmam ser a
leishmaniose mais incidente nestas áreas (Costa et al., 1988; Follador et al., 1999).
O estudo das características dos domicílios nas duas comunidades demonstrou que
a maioria das construções não difere entre as comunidades estudadas: têm parede de pau-
a-pique e muitos currais para os animais (cão e galinha, principalmente) contíguos às
paredes (Figuras 31 e 32). A terça parte das casas possui espaço entre as paredes e a
cobertura e muitas não têm telas nas portas ou janelas. Estes elementos dão condições para
o ingresso nos domicílios do flebótomo e vetores transmissores de outras doenças. Cabe
ressaltar aqui os hábitos culturais dos imigrantes provenientes do Altiplano. Em sua região
de origem, extremamente fria, estes têm o hábito de construir casas com grossas paredes
de barro. Ao reproduzirem esta técnica construtiva nas regiões tropicais, vêm-se na
necessidade de dormir com as janelas e portas abertas, para reduzir a temperatura da casa.
A presença de animais no domicilio (82,9%) pode ter papel importante como
novos reservatórios do parasito. Neste caso basta que a infecção entre no circuito
peridoméstico, por intermédio de animais sinantrópicos (ou domésticos) para que a
doença se estabeleça e se incremente. A criação de animais domésticos definitivamente
contribui para a atração de vetores da LTA da tão próxima floresta tropical. As galinhas
74
estiveram presentes em 82,3% dos domicílios. Na maioria das casas estas aves são criadas
soltas, dormindo dentro das casas ou muito próximas a estas. Galinheiros e chiqueiros no
domicilio ou na mata próxima facilitam a aproximação dos flebótomos existentes na ou
próximos à margem da floresta, atraídos pela presença dos animais. Isto nos autoriza a
considerar a existência de criadouros próximos aos seus abrigos nos domicílios, dada pelo
grau de proximidade das moradias com a floresta nas comunidades estudadas.
Os cães, depois das galinhas, foram os animais mais freqüentemente encontrados
nos domicílios estudados (73,5%). Sua importância como reservatório da doença merece
ser considerada, tanto na manutenção da endemia em área domiciliar e peridomiciliar,
quanto na sua disseminação, como relatado no estudo do surto de LTA provocado pela
importação dos eqüinos de áreas endêmicas em localidade previamente não endêmica
(Aguilar et al., 1984). Os cães circulam pelo peridomicílio e muitas vezes dormem na
floresta tropical. A relação da presença de lesões suspeitas de leishmaniose e
aparecimento de pacientes com a doença foi frequentemente observado pelo pessoal
médico responsável pelo programa, nos diferentes municípios. Entre os cães observados
durante o inquérito domiciliar aqui apresentado, 32,3% apresentavam úlceras sugestivas
de leishmaniose.
Embora os eqüinos tenham sido encontrados em menor número (asnos e cavalos
em 16,1% e 7,3% das residências, respectivamente), não devemos esquecer que estes
podem também desempenhar papel fundamental na transmissão da doença.
Freqüentemente têm sido encontrados eqüinos com úlceras leishmanióticas, havendo
sugestões de Aguilar et al., (1984) de que estes animais podem também ser considerados
reservatórios alternativos para o homem na região amazônica do Brasil. A observação de
animais, mesmo sadios, próximos ao domicilio, sugere a existência de potenciais
reservatórios ou fontes de alimentação para o inseto vetor em áreas endêmicas de LTA
(Rebelo et al., 2000).
Foi significativo, neste inquérito domiciliar, o número de pessoas que já ouviram
falar de LTA (65,9%). No entanto, conhecer alguns aspectos sobre a doença não parece
reduzir a vulnerabilidade da população. Observou-se que grande parte da população
estudada tinha um entendimento razoável sobre alguns aspectos epidemiológicos e do
tratamento da doença, sendo, entretanto, freqüente o uso de vários preparados alternativos
à base de ervas e a utilização de outras práticas tradicionais: azeite, pó de pila e outros,
como demonstram também outros estudos (Franca et al., 1996; Moreira et al., 2002).
A fonte das informações obtidas pelos entrevistados sugere-nos que o programa de
controle de LTA, que tem como um de seus objetivos específicos “manter a população
75
informada e orientada sobre a doença, reservando espaço para sua participação ativa no
desenvolvimento das ações de controle” não foi satisfatório nas regiões.
O presente trabalho descreve aspectos da LTA em regiões de plantação de folha de
coca na Bolívia, sugerindo que as novas frentes de colonização estão associadas ao
impulso econômico, político e social dado a este cultivo nos últimos anos. Desta forma, os
municípios estudados constituíram-se provavelmente naqueles com maior incidência da
doença em nível nacional. Sugerimos que o cultivo da folha de coca está relacionado, por
suas características, à produção da LTA na região estudada, na qual a doença parece ter
um forte componente ocupacional, porém com condições de manutenção de um ciclo de
transmissão peri e intradomiciliar.
76
7. CONCLUSÕES
1. A maior parte dos casos foi observada em pessoas jovens e adultas, de etnia
indígena envolvidas com atividades agrícolas, sugerindo a transmissão
extradomiciliar, de caráter profissional.
2. Vários casos foram observados em crianças e pessoas não envolvidas na atividade
cocaleira, sugerindo também a transmissão peri e intradomiciliar.
3. O incremento populacional dos municípios estudados sugere movimento
migratório justificado pela possibilidade de cultivo da folha de coca.
4. O acometimento cutâneo maior da doença foi nas áreas expostas do corpo, como a
cabeça e membros inferiores.
5. A metodologia de busca ativa dos casos esteve associada a uma redução na
incidência da doença e na freqüência de casos com comprometimento mucoso.
6. O exame parasitológico direto e a intradermorreação de Montenegro foram
exeqüíveis em campo, auxiliando o diagnóstico.
7. A N-metil glucamina foi efetiva para o tratamento da LTA.
8. As características dos domicílios e da região peridomiciliar dão condições para a
presença do vetor e presença da doença.
9. A presença dos animais no domicilio pode ter relação com a doença, contribuindo
para o ciclo de transmissão peri e intradomiciliar.
77
8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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