( PDF ) Avaliação da inseminação artificial de baixo custo como alternativa de acesso de populações carentes às tecnologias reprodutivas

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UNIVERSIDADE TIRADENTES

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E AMBIENTE

AVALIAÇÃO DA INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL DE BAIXO

CUSTO COMO ALTERNATIVA DE ACESSO DE

POPULAÇÕES CARENTES ÀS TECNOLOGIAS

REPRODUTIVAS.

Dissertação de mestrado submetida à banca

examinadora como parte dos requisitos para

a obtenção do título de Mestre em Saúde e

Ambiente, na área de concentração em

Saúde e Ambiente.

ERIKA CALDAS RAZUK RUIZ

Orientadores: Verônica de Lourdes Sierpe Jeraldo, D. Sc.

Edílson Divino de Araújo, D. Sc.

ARACAJU

FEVEREIRO – 2008

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Ruiz, Erika Caldas Razuk

Avaliação da inseminação artificial de baixo custo como alternativa de

acesso de populações carentes às tecnologias reprodutivas/ Erika Caldas

Razuk Ruiz -Aracaju, 2008. x, 120 f.

Dissertação de mestrado – Universidades Tiradentes - Programa de Pós-

Graduação em Saúde e Ambiente.

Título em inglês: Evaluation of low cost artificial insemination as alternative

access to needy populations to the reproductive technologies.

1. Inseminação intra-uterina 2. Infertilidade 3. Protocolo econômico 4. Baixa

complexidade. 5. Fatores sócio-ambientais.

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AVALIAÇÃO DA INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL DE BAIXO CUSTO COMO

ALTERNATIVA DE ACESSO DE POPULAÇÕES CARENTES ÀS TECNOLOGIAS

REPRODUTIVAS.

Erika Caldas Razuk Ruiz

DISSERTAÇÃO SUBMETIDA AO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E

AMBIENTE DA UNIVERSIDADE TIRADENTES COMO PARTE DOS REQUISITOS

NECESSÁRIOS PARA A OBTENÇÃO DO TÍTULO DE MESTRE EM SAÚDE E AMBIENTE.

Aprovada por:

________________________________________________

Verônica de Lourdes Sierpe Jeraldo, D. Sc.

Orientador

________________________________________________

Edílson Divino de Araújo, D. Sc.

Orientador

________________________________________________

Cláudio de Barros Leal, D. Sc.

________________________________________________

Sonia Oliveira Lima, D.Sc.

ARACAJU

Fevereiro - 2008

Se fosse me comparar a uma planta,

Seria aquela que está caída, fraquinha,

Amarela...

A seiva já não corre bem,

Tem pouca alma, quase não tem vida!

O sangue...

Este líquido tão precioso!

O meu está tão fraco...

Já não cumpre as funções básicas

De transportar o oxigênio, de irrigar...

Estou doente.

Tenho preguiça até de falar.

E os planos, como fazer?

Se nem comigo posso contar!

Porque será que o meu corpo sangra?

Será por não querer viver?

Será que o útero chora

Por um bebê?

Ou será que ele lamenta

O tempo que não volta mais?

O organismo jovem, sadio

De vinte anos atrás?

Amor jovem, errante...

O tempo passou tão depressa

E hoje, o que sou?

Uma mulher discreta,

Que secretamente se sente

Carente

De ser Mãe...

(Lídia Siqueira. Três chances, três

vidas. Uma história real sobre a

Reprodução Assistida).

DEDICATÓRIA

À minha mãe Ildete, meu pilar de

sustentação...

Ao meu amor Ricardo, companheiro

confidente e amigo...

Aos meus filhos George e Marcus

Paulo, razões da minha existência.

AGRADECIMENTOS

À Deus, fonte de apoio e luz em minha caminhada;

Aos meus filhos George e Marcus Paulo, pela compreensão nos longos períodos de

ausência, pelo carinho e amor incondicional que demonstram em cada gesto, cada palavra,

cada olhar;

Ao meu grande amor Ricardo, pelo apoio, compreensão, dedicação, paciência e

carinho. Com você aprendi o verdadeiro sentido da palavra solidariedade e foi com este

conceito que eu percorri diariamente a minha trajetória neste estudo e cresci

profissionalmente e como ser humano;

À minha amada mãe Ildete, um exemplo para mim de mãe, mulher de fibra, amiga

e profissional. Amo-te incondicionalmente;

Ao meu querido irmão George, esteve comigo em cada passo dado desta pesquisa,

compartilhando a sua experiência profissional com ética e dedicação;

À minha tia-mãe Beatriz e minha sogra Elaine, pelo carinho e apoio em todos os

momentos;

Ao meu pai Hamilton, mesmo com a distância física sinto o seu apoio e você

sempre comigo;

À minha orientadora Verônica Sierpe, sempre tranqüila e sensata, muito obrigada

pela atenção continua, confiança e apoio durante todo o percurso desta caminhada;

Ao meu orientador Edílson Divino por todos os ensinamentos e apoio durante toda

a minha trajetória acadêmica, serei grata eternamente;

Ao Prof. Ricardo Albuquerque, com você muito aprendi, tenho em você um

exemplo de um grande professor amigo, obrigada pela paixão, respeito e carinho que nos

passa ao lecionar;

A todos os professores do Programa de Mestrado em Saúde e Ambiente, que

contribuíram, cada um de uma forma especial e peculiar, para o meu crescimento profissional;

À amiga sempre presente Tatiana Bonetti, por compartilhar a sua experiência em

Reprodução Assistida sempre com ética e profissionalismo o que foi para mim um espelho da

postura profissional que quero levar comigo para todo o sempre. Muito obrigada;

À minha amiga Sabrina Costa, pelo carinho e dedicação para comigo e com a

clínica nos meus momentos de ausência, por todas as injeções de ânimo e apoio quando estive

cansada;

À todos os colegas de mestrado, em especial à Marcos França pelo apoio e

consideração nesta etapa importante da minha vida profissional e Yzila Araújo, grande amiga,

estivemos juntas em toda a nossa trajetória profissional e posso te afirmar que hoje te

considero minha irmã de coração;

Ao Centro de Referência da Mulher Leonor Barreto Franco por me receber

amigavelmente e fazer possível a realização deste estudo;

Aos casais... aos incansáveis casais integrantes deste estudo, que permitiram a

realização desta pesquisa e que me ensinaram que barreiras e obstáculos não são suficientes

para desistir de um sonho e que somente o fato de lutar já é um início, mesmo que remoto, de

sua realização. Serei eternamente grata por esta experiência fantástica.

SUMÁRIO

DEDICATÓRIA ___________________________________________________________ 5

AGRADECIMENTOS ______________________________________________________ 6

SUMÁRIO ________________________________________________________________ 8

LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES ______________________________________ 11

LISTA DE FIGURAS ______________________________________________________ 12

INTRODUÇÃO __________________________________________________________ 13

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ____________________________________________ 15

AVALIAÇÃO DA INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL DE BAIXO CUSTO COMO

ALTERNATIVA DE ACESSO DE POPULAÇÕES CARENTES ÀS TECNOLOGIAS

REPRODUTIVAS. ________________________________________________________ 32

EVALUATION OF LOW COST ARTIFICIAL INSEMINATION AS ALTERNATIVE

ACCESS TO NEEDY POPULATIONS TO THE REPRODUCTIVE

TECHNOLOGIES. _______________________________________________________ 33

INTRODUÇÃO __________________________________________________________ 34

1 . OBJETIVOS __________________________________________________________ 39

1 .1. OBJETIVO GERAL ________________________________________________ 39

1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS __________________________________________ 39

2. MÉTODO E CASUÍSTICA _______________________________________________ 40

2.1. LOCAIS DE PESQUISA _____________________________________________ 40

2.2. SUJEITOS DE ESTUDO _____________________________________________ 40

2. 2.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA A REALIZAÇÃO DO

PROCEDIMENTO DE INDUÇÃO DA OVULAÇÃO SEGUIDA DE IIU ______ 41

2. 2.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA A REALIZAÇÃO DO

PROCEDIMENTO DE INDUÇÃO DA OVULAÇÃO SEGUIDA DE IIU ______ 41

2. 3 TIPO DE ESTUDO __________________________________________________ 41

2. 4. TAMANHO AMOSTRAL ____________________________________________ 42

2. 5. VARIÁVEIS ESTUDADAS __________________________________________ 42

2. 5.1. VARIÁVEIS DEPENDENTES ____________________________________ 42

2. 5.2. VARIÁVEIS INDEPENDENTES __________________________________ 42

2. 5.3. VARIÁVEIS INTERVENIENTES _________________________________ 42

2. 6 . COLETA DE DADOS ______________________________________________ 43

2. 7. PROCEDIMENTO CLÍNICO LABORATORIAL _______________________ 43

2. 7.1. INDUÇÃO DA OVULAÇÃO ______________________________________ 43

2. 7.2. INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL ____________________________________ 44

3. ANÁLISE DOS DADOS _________________________________________________ 46

4. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS _____________________________________________ 46

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ___________________________________________ 47

5.1. CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS PACIENTES COM QUEIXA DE

INFERTILIDADE ______________________________________________________ 47

5.2. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DOS CASAIS QUE

REALIZARAM TRATAMENTO DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA POR IIU ____ 49

5.3. RESULTADO DO TRATAMENTO DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA POR IIU

______________________________________________________________________ 52

5.4. FATORES SOCIAIS ENVOLVIDOS COM A INFERTILIDADE ___________ 54

6. CONCLUSÕES _________________________________________________________ 56

PERFIL DAS MULHERES ATENDIDAS NO AMBULATÓRIO DE

INFERTILIDADE DO CENTRO DE REFERÊNCIA DA MULHER, LEONOR

FRANCO BARRETO, ARACAJU – SE ______________________________________ 61

WOMEN PROFILE THAT ASKED FOR THE INFERTILITY PUBLIC

AMBULATORY IN ARACAJU –SE _________________________________________ 62

INTRODUÇÃO __________________________________________________________ 63

1. OBJETIVOS ___________________________________________________________ 68

1.1. OBJETIVO GERAL ______________________________________________ 68

1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS _______________________________________ 68

2. MÉTODO E CASUÍSTICA _____________________________________________ 69

2.1. LOCAIS DE PESQUISA ___________________________________________ 69

2.2. TIPO DE ESTUDO _______________________________________________ 69

2.3. POPULAÇÃO E SUJEITOS DE ESTUDO ____________________________ 69

2.4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO _________________________________________ 70

2.5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO _________________________________________ 70

2.6. VARIÁVEIS ESTUDADAS ___________________________________________ 70

2.6.1. VARIÁVEL DEPENDENTE ______________________________________ 70

2.6.2. VARIÁVEIS INDEPENDENTES ___________________________________ 70

2.6.3. VARIÁVEIS INTERVENIENTES __________________________________ 71

2.7. COLETA DE DADOS _______________________________________________ 71

2.8. ANÁLISE DOS DADOS ______________________________________________ 71

3. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ___________________________________________ 71

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ___________________________________________ 73

5. CONCLUSÕES _________________________________________________________ 86

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ______________________________________ 88

CONCLUSÃO FINAL _____________________________________________________ 91

ANEXOS ________________________________________________________________ 93

ANEXO A - FICHA DE ANAMNESE MASCULINA ________________________ 94

ANEXO B - FICHA DE ANAMNESE FEMININA __________________________ 101

ANEXO C -TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ______ 109

ANEXO D – PROTOCOLO DE ACEITE PELO COMITÊ DE ÉTICA EM

PESQUISA ___________________________________________________________ 112

ANEXO E - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO _____ 114

ANEXO F - PROTOCOLO DE ACEITE PELO COMITÊ DE ÉTICA EM

PESQUISA ___________________________________________________________ 117

LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES

CC Citrato de Clomifeno

CFM Conselho Federal de Medicina

CID Código Internacional de Doenças

CP Coito Programado

DSTs Doenças Sexualmente Transmissíveis

DIU Dispositivo Intra - Uterino

ESCA Esterilidade sem Causa Aparente

FIV Fertilização in vitro

hCG Gonadotrofina coriônica urinária (do inglês human chorionic gonadotropin)

HIV Vírus da imunodeficiência humana (do inglês human immunodeficiency vírus)

HPV Papiloma vírus humano (do inglês human papilloma vírus)

HTF Fluido Tubário Humano (do inglês human tubal fluid)

IAH Inseminação Artificial Homóloga

ICSI Injeção intracitoplasmática de espermatozóides (do inglês intracytoplasmatic sperm

injection)

IIU Inseminação intra-uterina

IMC Índice de massa corpórea

LH Hormônio Luteinizante (do inglês luteinizing hormone)

OMS Organização Mundial de Saúde

PVC Policloreto de Vinila

PGD Diagnóstico pré – implantacional (do inglês preimplantation genetic diagnosis)

RHA Reprodução Humana Assistida

ROS Espécies reativas de oxigênio (do inglês reactive oxygen species)

SUS Sistema Único de Saúde

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UI Unidades Internacionais

LISTA DE FIGURAS

1º artigo

Figura 1 – Indicações para tratamento de infertilidade conjugal nas mulheres que procuram

ambulatório público de infertilidade em Aracaju / SE, 2007.------------------------------------------------ 49

Figura 2 – Diagnósticos de infertilidade em casais que realizaram tratamento com protocolo

econômico de baixa complexidade em Aracaju – SE, 2007.------------------------------------------------- 50

Figura 3 – Tempo de união conjugal e tempo de infertilidade em pacientes que realizaram tratamento

com protocolo econômico de baixa complexidade em Aracaju – SE, 2007.------------------------------ 51

Figura 4 – Exposição a fatores ambientais em homens que realizaram tratamento com protocolo

econômico de baixa complexidade em Aracaju – SE, 2007.------------------------------------------------- 52

Figura 5 – Exposição a fatores de risco por estilo de vida de homens e mulheres que realizaram

tratamento com protocolo econômico de baixa complexidade em Aracaju – SE, 2007.------------------53

Figura 6 – Média das concentrações de espermatozóides iniciais e finais de homens que realizaram

tratamento com protocolo econômico de baixa complexidade em Aracaju – SE, 2007.------------------55

2º artigo

Figura 1 – Idade dos casais (mulheres e respectivos parceiros) que procuraram o ambulatório de

infertilidade em Aracaju – SE, 2007. ---------------------------------------------------------------------------- 73

Figura 2 – Média da renda por casal relatada por pacientes que procuraram o ambulatório de

infertilidade em Aracaju – SE, 2007. ---------------------------------------------------------------------------- 74

Figura 3 - Grau de Escolaridade das mulheres que procuram ambulatório de infertilidade em Aracaju /

SE, 2007. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 74

Figura 4 – Proporção de casos de infertilidade primária e secundária em mulheres que procuraram o

ambulatório de infertilidade em Aracaju – SE, 2007. --------------------------------------------------------- 75

Figura 5 – Tempo de união conjugal e tempo de infertilidade em pacientes que procuraram o

ambulatório de infertilidade em Aracaju – SE, 2007. --------------------------------------------------------- 76

Figura 6 – Diagnóstico de infertilidade relatado por pacientes que procuraram o ambulatório de

infertilidade em Aracaju – SE, 2007. ---------------------------------------------------------------------------- 78

Figura 7 – Média de tempo de infertilidade, em relação aos diagnósticos em pacientes que procuraram

o ambulatório de infertilidade em Aracaju – SE, 2007. ------------------------------------------------------- 78

Figura 8 - Uso de métodos contraceptivos em mulheres que procuram ambulatório de infertilidade em

Aracaju / SE, 2007. ------------------------------------------------------------------------------------------------- 79

Figura 9 - Freqüência de tipo de métodos anticoncepcionais utilizados por mulheres que procuram

ambulatório de infertilidade em Aracaju / SE, 2007. ---------------------------------------------------------- 79

Figura 10 – Proporção de problemas conjugais relatados por mulheres que procuram ambulatório de

infertilidade em Aracaju / SE, 2007----------------------------------------------------------------------------- 81

Figura 11 – Indicações para tratamento de infertilidade conjugal nas mulheres que procuram

ambulatório de infertilidade em Aracaju / SE, 2007---------------------------------------------------------- 82

INTRODUÇÃO

A infertilidade atinge 10% dos casais em idade reprodutiva e por ser uma enfermidade

de tratamento que demanda altos custos medicamentosos, tecnológicos e mão de obra

altamente especializada, não está disponível no ambulatório que atende a rede pública no

Estado de Sergipe, sendo realizado apenas propedêutica e diagnóstico limitando o acesso da

população em geral ao tratamento que fica restrito unicamente a uma pequena parcela da

população que possui condições econômicas privilegiadas.

O impacto de vários fatores pelas mudanças no estilo de vida incluindo: idade, peso,

fumo, dieta, exercício, tensão psicológica, consumo de cafeína, consumo de álcool e

exposição a poluentes do ambiente, são relevantes para o declínio da Saúde Reprodutiva

mundial, conferindo à forma que ao longo dos anos o homem vem interagindo com o meio

ambiente tanto físico como social, uma grande parcela de contribuição para os fatores

etiológicos de infertilidade conjugal.

As situações emergentes na Saúde Reprodutiva não se restringem mais à simples

proteção da reprodução, mas defendem um conjunto de direitos tanto individuais como

sociais, que devem interagir em direção ao exercício da sexualidade e reprodução humana

como um todo.

Portanto, é necessário que seja analisada a viabilidade de oferta de tratamentos de

baixo custo para a implementação de centros que possam oferecer o diagnóstico e tratamento

para a infertilidade conjugal, salientando as possíveis implicações na qualidade de vida dos

casais envolvidos e os benefícios decorrentes de seu tratamento. As tecnologias reprodutivas

surgiram da necessidade de diagnóstico e tratamento para a infertilidade conjugal, com o

respaldo do avanço tecnológico a partir de necessidades identificadas no contexto social e

político em curso no país.

A pesquisa em questão tem como objetivo avaliar a utilização de indução da ovulação

e inseminação artificial de baixo custo, através da utilização de protocolo econômico, nos

ciclos de pacientes de baixa renda com indicação de inseminação intra-uterina (IIU), como

alternativa de acesso da população em geral aos tratamentos em Reprodução Assistida.

Portanto, foi analisada a taxa de gestação em três tentativas da técnica de inseminação

artificial de baixo custo. Com isso, foi possível analisar a taxa de pacientes com indicação do

tratamento de baixa complexidade em Reprodução Assistida, dentre os casais que buscam o

auxílio médico em infertilidade no período estudado, como também a necessidade de técnicas

de Reprodução Assistida de alta complexidade, após os pacientes terem sido submetidos ao

protocolo econômico, considerando o resultado negativo de gravidez após três tentativas do

tratamento de baixa complexidade.

Com os dados obtidos através das fichas de anamnese e realização do procedimento

este estudo buscou determinar as freqüências de fatores de risco e das diversas enfermidades

associadas à infertilidade nos casais estudados, verificar a qualidade seminal após capacitação

espermática com uso das técnicas de preparo de sêmen com baixo custo e mensurar a

presença de problemas conjugais entre os casais, em decorrência da infertilidade conjugal.

Por fim, há a necessidade de gerar subsídios técnicos que possam orientar políticas

públicas para possíveis intervenções na Saúde Reprodutiva, no sentido de promover a atenção

básica à infertilidade conjugal, com verificação da viabilidade da oferta de tratamento de

baixa complexidade em Reprodução Assistida através de técnicas de baixo custo no Serviço

Público de Atendimento em Saúde, no Brasil.

Deve-se levar em consideração que é necessário associar a qualquer política pública

para intervenção na saúde reprodutiva, um programa estruturado de educação, apoio e acesso

a profissionais especialistas de saúde apoiando o aconselhamento para encorajar e facilitar

mudanças apropriadas de estilo de vida. Isto facilitará a provisão de cuidado em saúde para

casais em idade reprodutiva e melhora suas possibilidades de êxito reduzindo a necessidade

de tratamentos caros e invasivos de infertilidade.

FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

A concretização da família através do desejo de ter filhos é um projeto racional e

global da nossa espécie, sendo estimado que somente 5% da população mundial decide

voluntariamente a não ter filhos, não escolhendo o papel de pais como desejável. Este projeto

apresenta mudanças ao longo do tempo e conforme as regiões, responde a mitos, discursos,

ilusões, necessidades e desejos diferentes, tanto individuais como sociais, pois as

desigualdades na avaliação cultural dos sexos variam entre sociedades (MAKUCH, 2006).

A paternidade é inegavelmente uma das metas mais desejadas universalmente na

maturidade e a maioria das pessoas tem planos de vida que incluem crianças. No entanto, nem

todos casais que desejam uma gravidez alcançarão espontaneamente e, conseqüentemente,

uma proporção de casais necessitará de ajuda médica para resolver problemas subjacentes de

fertilidade (BOIVIN, 2007).

O fato de só a fêmea de nossa espécie poder gerar continua sendo o principal elemento

definidor dos papéis sociais das mulheres, e está totalmente relacionado com a noção de

feminilidade para a mulher (NEVES at al, 2OO2).

Desde a base do Cristianismo, nos escritos da Bíblia Sagrada, a procriação e

constituição da família fazem parte dos primeiros ensinamentos religiosos, “crescei e

multiplicai-vos”. Encontra-se, já nessa época onde pouco se sabia a cerca do tema, a descrição

de alguns relatos e histórias de casais que apresentam infertilidade em um dos cônjuges,

principalmente nas esposas, como Abraão e Sara, Jacó e Raquel, Maomé e sua esposa, Ana e

Elcana, Zacarias e Isabel, enfocando a infertilidade sempre como um tema que vem dotado de

emoções, sentimentos indesejados e conflitantes (BÍBLIA SAGRADA, ed.1989).

“Vendo Raquel que não dava filhos a Jacó, teve inveja de

sua irmã, e disse a Jacó: “Dá-me filhos, senão eu morro”.

Então se acendeu a ira de Jacó contra Raquel; e disse:

‘Porventura estou eu no lugar de Deus que te impediu o fruto

do ventre?’ ” (BÍBLIA SAGRADA, ed.1989).

Antigamente, de uma forma geral, em diversas culturas e religiões, as mulheres eram

totalmente responsabilizadas pela fertilidade e punidas severamente quando a gravidez não

era alcançada. Em Esparta, o matrimônio era necessário para constatar se a mulher era capaz

de gerar descendentes para o marido, e caso não acontecesse a gravidez, ela tinha a

oportunidade de casar-se novamente provando a sua fertilidade e admitindo o papel de gerar

crianças como única função social. Em Atenas, a mulher casava-se mais de uma vez para

gerar descendentes e herdeiros em mais de uma família, sendo praticado um controle de

natalidade através do aumento ou diminuição do número de fêmeas, ocorrendo a prática de

infanticídio feminino para a diminuição. Em Roma, a relação sexual era unicamente

direcionada para a concepção de filhos, a esterilidade causava divórcio e era de

responsabilidade única da mulher (POMEROY, 1987).

Observam-se ainda as leis judaicas onde a possibilidade de ser infértil era apenas

conferida à mulher, sendo o Homem isento de qualquer problema que se relacione à

esterilidade (MODELLI e LEVY, 2006).

Com o avanço tecnológico, há uma mudança no conceito de infertilidade, onde o ser

humano passa a ser visto como uma unidade biopsicossocial e ambiental, resultando em

mudanças sociais que irão refletir no desequilíbrio de poder e papéis definidos, existentes

entre homens e mulheres (MENESES, 2000).

A infertilidade não mais poderia ser considerada um problema exclusivamente

feminino, já que cerca de 30% das causas de infertilidade são exclusivamente masculinas,

uma porcentagem semelhante é atribuída a causas de conjugação de fatores do casal, e o

restante de causas unicamente femininas. Entre as causas da infertilidade, estão sendo

relatados diversos fatores não somente socioculturais, como também ambientais,

comportamentais, psicológicos, orgânicos e morfofuncionais que interferem na fertilidade

tanto masculina como feminina (SHAPIRO, 1983; NACHTIGALL, 2006).

Supõe-se que tendências rumo ao declínio de fertilidade podem advir de mudanças

econômicas e sociais como a mudança do papel social da mulher. Embora os fatores sociais e

comportamentais exerçam um papel importante e inquestionável para estas tendências, não

existem ainda evidências científicas para concluir que estas tendências possam ser atribuídas a

estes fatores unicamente, pois existem evidências suficientes para suspeitar que a mudança de

estilo de vida e de exposições crescentes ao ambiente, que contribuem para as alterações

morfofuncionais no sistema reprodutivo de homens e mulheres são fatores relevantes nas

tendências de ocorrência de problemas reprodutivos (MAGNUSDOTTIR et al, 2005;

SKAKKEBÆK e JØRGENSEN, 2006).

Ao longo da história, os fatores ambientais sempre estiveram associados à fertilidade.

Em algumas culturas, a terra, a água, o solo e a agricultura, ainda são fortemente relacionados

à mulher e a sua capacidade fértil,

“... é assim que se explica o papel preponderante

desempenhado pela mulher nos começos da agricultura,

sobretudo no tempo em que esta técnica era apanágio das

mulheres. Assim, em Uganda, uma mulher estéril é considerada

perigosa para a horta e o marido pode pedir o divórcio

alegando este motivo de ordem econômica” (ELIADE, 1998).

Os seres humanos, ao longo dos anos, vêm ocupando espaços ecologicamente novos

através da migração, formando grupos, e posteriormente sociedades, pela necessidade de

cooperação para satisfação das necessidades básicas como - segurança, alimentação, divisão

de tarefas, tentativa de interação, domínio da natureza e, posteriormente, o sentimento de

consciência de grupo e construção cultural (SOUZA et al, 2003).

O rápido crescimento populacional devido ao avanço tecnológico e da medicina

contribuiu em larga escala para muitos problemas sociais e ambientais onde os homens

assumem o papel de predadores em potencial, afastando-se da natureza da qual fazem parte,

realizando uma apropriação indiscriminada de recursos naturais, sem compromisso,

ocasionando a degradação ambiental, podendo interferir na potencialidade reprodutiva dos

seres humanos (SOUZA et al, 2003).

As causas de infertilidade são amplamente variadas incluindo diagnósticos tais como,

desordens ovulatórias, doenças tubáreas, endometriose, anormalidades cromossômicas,

fatores imunológicos, fatores seminais e infertilidade sem causa aparente (HOMAN, DAVIES

e NORMAN, 2007). Parte destas etiologias, dentre outras, como câncer de mama, fibróides e

abortos, podem ser desencadeadas por fatores ambientais. A exposição de agentes químicos

encontrados no meio ambiente, tanto na água proveniente de poços quanto na rede de

distribuição urbana, podem causar um desequilíbrio endócrino nos indivíduos, alterando o

nível de atividade hormonal no organismo; produtos químicos que são utilizados como

plastificantes em compostos de policloreto de vinila (PVC), também podem prejudicar o

sistema reprodutor feminino e são encontrados em muitos produtos domésticos

(MARCHESE, 2005).

Também existem comprometimentos masculinos por fatores ambientais já que 30%

dos casos de infertilidade masculina são causados por estes fatores associados às causas

genéticas. O stress oxidativo seminal, causado por espécies reativas de oxigênio (ROS),

resultantes, entre outras fontes, do processo de poluição ambiental, está envolvido em muitos

aspectos da infertilidade masculina que são até hoje diagnosticados como infertilidade sem

causa aparente (AYDEMIR et al, 2007).

Estudos das últimas duas décadas mostraram claramente que toxinas ambientais

interferem na reprodução causando fragmentação no DNA dos espermatozóides, tanto do

epidídimo quanto do ejaculado e, provavelmente, estas fragmentações não podem ser

reparadas pelo embrião, podendo resultar em abortamento espontâneo de repetição

(EVENSON e WIXON, 2005).

Além de possíveis efeitos ambientais também existem evidências crescentes que o

estilo de vida pode ter um papel importante para infertilidade, incluindo a obesidade,

ocupação sedentária, fumo, dieta, exercício, tensão psicológica, consumo de cafeína, consumo

de álcool e exposição a poluentes. O impacto de estilo de vida no desempenho reprodutivo

pode variar dependendo de etiologia individual e circunstâncias associadas

(MAGNUSDOTTIR et al, 2005; HOMAN, DAVIES e NORMAN, 2007).

Os fatores biológicos também podem contribuir causando índices extremamente

baixos de fertilidade, portanto, diversos outros fatores além dos socioculturais foram

descobertos, como comportamentais e psicológicos, que interferem na fertilidade do casal

(ANDERSEN e ERB, 2006).

Num estudo qualitativo de entrevista entre casais inférteis, foi demonstrado que fatores

psicológicos também influenciam a experiência de infertilidade. Para muitos casais, a

infertilidade e seu tratamento causam uma tensão séria em seu relacionamento interpessoal,

relacionamentos perturbados com outras pessoas, angústia pessoal, auto - estima reduzida e

períodos de crise existencial. A infertilidade e ausência de filhos afetaram mulheres em todas

áreas de vida, não havendo nenhum contexto onde o alívio pode ser obtido (SCHMIDT,

2005).

Entretanto, independentemente do fator encontrado como etiologia, índices humanos

de infertilidade estão atualmente muito altos e, durante as duas últimas décadas, um aumento

notável nestes índices foi observado mundialmente, incluindo tanto países em

desenvolvimento como desenvolvidos (ANDERSEN e ERB, 2006).

Atualmente, estima-se que 80 milhões de pessoas em todo mundo sejam inférteis, o

que representa uma prevalência de aproximadamente 10% dos casais em idade reprodutiva.

Entretanto, esses números variam entre os países desenvolvidos e em desenvolvimento, assim

como há uma variação de acesso ao tratamento (WHO, 1991; NACHTIGALL, 2006).

Segundo dados do Senado Federal (2005), no Brasil, existem cerca de 2,1 milhões de casais

com problemas de fertilidade constatada, ou seja, que tenham procurado algum tipo de

tratamento.

A infertilidade foi reconhecida como um assunto de saúde pública mundial pela

Organização Mundial da Saúde (OMS), onde a acessibilidade aos tratamentos de reprodução

assistida foi tema de abertura de conferência internacional, sendo considerada como um

desafio chave do milênio (BOIVIN, 2007).

Apesar da definição de infertilidade, determinada pela OMS, ser a ausência de

concepção após 24 meses de relações sexuais regulares desprotegidas, a definição clássica

recomenda é de apenas 12 meses (ROWE, 1993; LARSEN, 2005).

Tendo como referência a revisão de infertilidade realizada pela medicina baseada em

evidências, em alguns casos clínicos, talvez seja indicado, por garantia, iniciar o tratamento

depois de um período de 12 meses, ou até mesmo, em um período mais curto, levando em

consideração uma atividade regular de tentativas de gravidez (EVERS, 2002). Este

entendimento sobre o processo reprodutivo é particularmente prudente para mulheres que

adiaram sua maternidade acima dos 37 anos, quando o nível de fecundidade pode ter

declinado devido à senilidade reprodutiva (DUNSON ; BAIRD e COLOMBO, 2004).

Neste sentido, estabelece-se infertilidade primária para mulheres inférteis que nunca

conceberam anteriormente, e infertilidade secundária para mulheres que já passaram por

gravidez e por algum motivo posterior, que pode advir tanto do homem como da mulher, não

conseguem uma nova gestação almejada (LUNENFELD e STEIRTEGHEM, 2004; LARSEN,

2005).

Na prática clínica, é importante saber se uma mulher tem tido dificuldades na

concepção ou em levar uma gravidez a termo; no entanto, o fracasso em ter uma criança é um

ponto saliente em pesquisas sociais, para mulheres e homens que são afetados pela

infertilidade (LARSEN, 2005).

Desta forma, a infertilidade é um problema de saúde que vem crescendo na atualidade,

inscrito no Código Internacional de Doenças (CID), N/ 97 para a infertilidade feminina e N/

46 para a infertilidade masculina, não somente de caráter orgânico, mas também psicológico,

ambiental e social, sendo considerada como uma experiência biográfica dilacerante,

colocando a ênfase no sofrimento e nos conflitos individuais de homens e mulheres que a

enfrentam, refletindo em uma crise de identidade, valores e crenças, alteração no

desenvolvimento dos papéis esperados, ocasionando uma interrupção de um projeto de vida

individual e do casal, interferindo diretamente em sua qualidade de vida (BURNS, 1993).

As várias mudanças econômicas, sociais, políticas, e culturais, que ocorreram no

mundo e que tem se intensificado a cada dia, produzem alterações significativas para a vida

social. Na saúde, como uma esfera de vida dos homens em toda sua diversidade e

singularidade, vêm sendo observadas constantes criações de tecnologias sofisticadas e

precisas em todas as suas atividades e o aumento dos desafios e dos impasses (BRASIL,

2005).

A Saúde Reprodutiva, neste contexto, não deve ser tratada simplesmente como

medidas anticoncepcionais, mas defende um conjunto de direitos incluindo a procura por

métodos que viabilizem a concepção, conferindo à população o exercício da sexualidade e

reprodução humana como um todo. Em 1983 é criado o Programa de Assistência Integral à

Mulher que engloba a assistência social e integral à mulher, principalmente em questões

referentes à sexualidade, planejamento familiar e reprodução (BRASIL, 2005).

Falar da saúde da mulher significa levar em consideração todo o contexto psicossocial

em que esta se insere, incluindo os aspectos relativos à enfermidade, doença, bem-estar, ou

seja, sua qualidade de vida, como também às atividades práticas de prevenção, diagnóstico,

cuidados e cura em sentido abrangente (MORI et al, 2006).

A primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em Ottawa

em 21 de Novembro de 1986, aprovou a Carta de Otawa, que contém as orientações para

atingir a Saúde para todos, enfocando a saúde como um meio de atingir um estado de

completo bem-estar físico, mental e social. O grupo ou o indivíduo deve estar apto a

identificar e realizar as suas aspirações, a satisfazer as suas necessidades e a modificar ou

adaptar-se ao meio (CANADÁ, 1986).

A promoção da saúde segundo a Carta de Otawa, portanto, pretende reduzir as

desigualdades existentes nos níveis de saúde das populações e assegurar a igualdade de

oportunidades e recursos, com vista a capacitá-las para a completa realização do seu potencial

de saúde, sendo este princípio aplicado igualmente às mulheres e aos homens (CANADÁ,

1986).

Segundo os princípios da Promoção da Saúde, na Carta de Otawa, é um compromisso

intervir no domínio das políticas públicas saudáveis e advogar, em todos os setores, um claro

compromisso político para a saúde e a equidade; combater as desigualdades, dentro e entre

diferentes grupos sociais e comunidades; reconhecer as pessoas e as populações como o

principal recurso de saúde; apoiá-las e capacitá-las para se manterem saudáveis, através de

meios financeiros dentre outros, aceitando a comunidade como a voz essencial em matéria de

saúde, condição de vida e bem estar (CANADÁ, 1986).

Em 1986, segundo relatório final da Oitava Conferência Nacional de Saúde, há a

ampla legitimação dos princípios e da doutrina do Movimento da Reforma Sanitária, dando

importante contribuição para reanimar os princípios democráticos na vida social e apontou

reorientações para a construção de um novo modelo de atenção (KRUGER, 2000), como foi

instituído pela CONSTITUIÇÃO FEDERAL (1988), no que concerne aos direitos à saúde:

“Artigo 196 - A saúde é direito de todos e dever do

Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que

visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao

acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua

promoção, proteção e recuperação” (CONSTITUIÇÃO

FEDERAL, 1998).

Em 1990, surge a implantação efetiva do Sistema Único de Saúde (SUS). No processo

de institucionalização do SUS, a promoção da saúde surge e se fortalece como diretriz de uma

Política Nacional de Saúde que represente a realização concreta das estratégias de sua

promoção. Isto significa, que esta política teria como objetivo a saúde dos cidadãos, a ser

construída com a ação participativa da população propiciando o desenvolvimento de suas

potencialidades que acontecerá em instâncias colegiadas que são as conferências e conselhos

abertos à participação de representantes de diferentes segmentos da sociedade civil, nas três

esferas de governo, além de reorganizar o sistema de atenção na perspectiva da saúde

(KRUGER, 2000).

A ciência tem um papel fundamental nesse processo, pois tem como objetivo, a

construção gradativa de um modelo consistente, abrangente e unificado do Universo e da sua

evolução, delimitados a partir de observações ou postulações de fenômenos; a construção de

previsões precisas sobre fenômenos futuros, e a transformação do conhecimento adquirido em

progresso tecnológico e melhoria na qualidade de vida do ser humano (DEGRAVE, 1999).

Com o cuidado em diversas dimensões da vida humana, são construídos modelos

organizacionais com o respaldo do avanço tecnológico, a partir de necessidades e

possibilidades identificadas e valorizadas no contexto social e político em curso no país

(MANDÚ, 2002).

Essas construções, no que diz respeito à sexualidade, giram em torno da importância

social do papel materno no cuidado da saúde dos filhos; à conformação de certos padrões de

comportamento sexual; ao controle quantitativo da procriação; ao cuidado médico com a

gravidez, parto, puerpério e funcionalidade do sistema reprodutivo e sexual; à ampliação de

direitos nessas esferas que se caracterizou por fases bem distintas de desenvolvimento da

prática em saúde como a maternidade e sexualidade como constituintes do projeto higienista e

eugenista do final do século XIX a meados do século XX; a reprodução como constituinte do

projeto médico, do final da fase anterior à década de 70; a saúde, sexualidade e reprodução,

como constituintes dos direitos sociais, abrangendo, particularmente, as décadas de 80 e 90

(MANDÚ, 2002).

O Conselho Federal de Medicina (CFM), em 1992, adota como norma para estruturar

e padronizar os procedimentos de Reprodução Humana Assistida (RHA) a Resolução nº

1.358/92 que assegura o sigilo dos procedimentos bem como a não comercialização do corpo

humano e gametas e nessa época, mesmo o SUS já sendo a Política Nacional de Saúde

vigente desde 1990 através das Leis 8.080 e 8.142, não houve a inserção dessas técnicas nos

serviços públicos disponíveis à população (MEDEIROS, 2006).

Segundo dados do Senado Federal (2005) nem o SUS nem os planos privados de

saúde cobrem despesas com reprodução assistida, tais como IIU e fertilização in vitro (FIV),

dentre outras, e os serviços públicos de Reprodução Humana, que estão disponíveis

atualmente, estão vinculados às Secretarias Estaduais de Saúde ou aos Hospitais

Universitários.

Muitos são os projetos de Lei que já foram apresentados no Senado acerca de diversos

temas e práticas médico-laboratoriais inseridos no contexto da Reprodução Assistida.

Segundo o Dossiê Reprodução Humana Assistida, realizado em 2003, a necessidade em se

adotar uma lei para regulamentar todas essas práticas que têm como base terapêutica à

intervenção na saúde reprodutiva e a manipulação mecânica de fases primordiais do

desenvolvimento humano, se confronta com a dificuldade de consenso sobre determinados

temas polêmicos como, por exemplo, produção, seleção, congelamento, pesquisa e descarte

de embriões humanos, além do sigilo e gratuidade das doações de material genético e

determinação da filiação da criança (REDE FEMINISTA DE SAÚDE, 2003).

A primeira proposta de legislação a surgir foi observada em 1993, em um tímido

esforço sem reflexão aprofundada sobre o que propõe, visando apenas transformar em lei a

resolução nº 1.358/92 do CFM. Este primeiro, unido a diversos outros projetos de lei e

resoluções que foram surgindo nos últimos treze anos, ainda encontra-se em tramitação

(MEDEIROS, 2006).

Com tudo isso, a resolução nº 1.358/92 do Conselho Federal de Medicina é o único

aparato legal seguido pelas equipes multidisciplinares que compõem os serviços de

Reprodução Humana Assistida no Brasil, norteados pelos princípios constitucionais que

amparam o direito à intimidade (art. 5º, X), o direito à saúde (art. 196), o direito a formar uma

família (art. 226, § 7º), a previsão constitucional do direito ao livre exercício do planejamento

familiar (Lei nº. 9.263/96) que compreende o direito das pessoas em buscar a concepção de

um filho desejado.

Deste cenário, surge à inquietação que move esta proposta: perceber como se

configura o aparato regulador das técnicas de RHA no serviço público de saúde, e o que se

revela através das características expostas sobre quem pode ou não ter acesso a este serviço.

Talvez possamos com isso pensar o que estamos legitimando através desta “permissão” para

acessar o serviço, que tipo de família está sendo reforçada através destas propostas, e que

relações se estabelecem entre os sujeitos, o Estado e a Medicina (MEDEIROS, 2006).

A saúde reprodutiva é foco de atenção mundial no Seminário Internacional sobre a

Carta da Terra, em 1995, realizado na Holanda, que é baseada em princípios e valores

fundamentais, que nortearão pessoas e Estados no que se refere ao desenvolvimento

sustentável, tem como princípio, garantir o acesso universal ao cuidado da saúde que fomente

a saúde reprodutiva e a reprodução responsável, afirmando a igualdade e a eqüidade de gênero

como pré-requisitos para o desenvolvimento sustentável e assegurar o acesso universal à

educação, ao cuidado da saúde e às oportunidades econômicas (HOLANDA,1995).

A incorporação das novas tecnologias reprodutivas tanto de baixa complexidade como

o coito programado (CP) e a inseminação artificial (IIU) como de alta complexidade como a

fertilização in vitro (FIV), injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) e

diagnóstico pré - implantacional (PGD) , como instrumento para solucionar o problema da

infertilidade, é um fato consumado em diversos países detentores da medicina moderna, pois

não se pode impedir a busca de realização do projeto parental de uma pessoa capaz, mesmo

com o auxílio médico – laboratorial, impossibilitando seu acesso às técnicas e tratamentos na

área da reprodução humana (MEDEIROS, 2006).

Portanto, sendo um procedimento complexo tecnicamente, e que exige grande

responsabilidade por parte dos envolvidos, faz-se necessário que o poder público elabore uma

legislação específica por pessoas que entendam profundamente do assunto, com a finalidade

de evitar os abusos e, dessa forma, possa-se manter o seu propósito com uma conduta

eticamente confiável e, conseqüentemente, aceitável pela sociedade (MEDEIROS, 2006).

Através do aumento no número de pessoas que são diagnosticadas com algum dos

fatores de infertilidade no Brasil, a demanda por serviços de reprodução assistida foi foco de

atenção do Ministério da Saúde em 2005, que divulga a intenção de ampliar as ações na área

de planejamento familiar, priorizando métodos anticoncepcionais reversíveis não-cirúrgicos, a

ampliação do acesso à esterilização cirúrgica voluntária e a regularização da implantação de

serviços de atenção básica, de média e alta complexidade em reprodução assistida no SUS

com a intenção de transpor barreiras de acessibilidade aos tratamentos da infertilidade no país

(BRASIL, 2005).

O acesso ao serviço de saúde, de uma forma geral, é uma dimensão do desempenho

dos Sistemas de Saúde associada à oferta (MARTINS & TRAVASSOS, 2004); portanto o

Estado deve ter capacidade para promover o acesso de forma igualitária aos serviços de saúde

individuais e coletivos, incluindo o desenvolvimento de ações enérgicas para superar as

barreiras de acesso e dar soluções às desigualdades observadas (MERCADANTE, 2002).

Torna-se necessário que o uso das técnicas de reprodução assistida seja feito de forma

terapêutica, como uma alternativa sem a qual não haveria outra possibilidade de procriação, e

não como uma simples alternativa facilitadora da gestação, sem levar em consideração as

implicações sócio-psíquicas que envolvem todos os membros da família na situação. A rotina

propedêutica é variável, dependendo da população a ser atingida, das características da equipe

médica e da infra-estrutura do serviço. Não existe um esquema ideal que sirva a todos os

serviços indistintamente. Portanto, deve englobar, de forma organizada, a triagem dos fatores

mais prevalentes na gênese da esterilidade conjugal (LOPES et al, 1997; BIGOUROUX et al,

2004).

Para a atenção básica com técnicas de baixa complexidade em reprodução assistida, a

utilização de citrato de clomifeno (CC) para indução da ovulação é considerada a técnica de

maior redução de custos, largamente prescrito em primeira intenção. Dispõe de uma grande

facilidade de utilização, pois sua forma galênica é administrada por via oral e sem restrição

regulamentar de prescrição (BIGOUROUX, et al, 2004; THE PRACTICE COMMITTEE OF

THE AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE, 2006).

O tratamento da infertilidade com o CC seguido por IIU é um tratamento útil da

infertilidade quando oferecido aos candidatos apropriados. O citrato de clomifeno - IIU pode

aumentar a fecundidade através de um número de mecanismos propostos: aumentando o

número dos oócitos disponíveis para a fertilização, superando a disfunção ovulatória, atuando

para um sincronismo mais preciso da inseminação (PARK et al, 2007).

A inseminação intra-uterina é um dos primeiros métodos de tratamento para muitas

causas de infertilidade, principalmente de diagnósticos como ESCA (esterilidade sem causa

aparente), infertilidade masculina leve e moderada e de disfunção ovulatória. O clínico pode

seguir duas táticas para o sincronismo da inseminação intra-uterina (IIU): a administração de

hCG (gonadotrofina coriônica urinária) com a IIU após 32-36 horas, ou a monitoração de LH

urinário, seguida por IIU após 24 horas (KOSMAS et al ,2007).

A monitoração do LH urinário é barata e não invasiva, mas os falsos negativos

ocorrem em até 25% dos ciclos e os falsos positivos são vistos em até 4% dos ciclos. Diversos

estudos em perspectiva randomizada demonstraram que a monitoração do ultra-som e a

administração de hCG nos pacientes que fazem tratamento com citrato de clomifeno para o

sincronismo de IIU estão associadas com taxas mais elevadas da gravidez do que IIU nos

ciclos não estimulados (LEWIS et al, 2006).

O uso de CC é mais eficaz quando é combinado com IIU corretamente cronometrada

(THE PRACTICE COMMITTEE OF THE AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE

MEDICINE, 2006). O uso de CC seguido da técnica de migração ascendente de

espermatozóides como preparo de sêmen para IIU, podem ser considerados uma opção inicial

de tratamento e diagnóstico para realização de tratamentos futuros de alta complexidade em

casais com infertilidade (EDELSTAM et al, 2006).

Por fim, deve ser considerado como um fator de grande relevância social, as possíveis

implicações na qualidade de vida dos envolvidos e os benefícios decorrentes da socialização

de tais tecnologias reprodutivas, pois independentemente do método empregado, a conquista

de uma gravidez tão ansiosamente desejada revaloriza as trocas afetivas no vínculo conjugal,

a solidariedade e a capacidade de superação de problemas abrindo perspectivas de uma vida

com mais confiança e prazer (NEVES et al, 2002).

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AVALIAÇÃO DA INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL DE BAIXO CUSTO

COMO ALTERNATIVA DE ACESSO DE POPULAÇÕES CARENTES

ÀS TECNOLOGIAS REPRODUTIVAS.

O objetivo da pesquisa em questão foi avaliar a utilização de indução da ovulação e inseminação artificial de

baixo custo, através da utilização de protocolo econômico, nos ciclos de pacientes de baixa renda com indicação

de inseminação intra-uterina (IIU), como alternativa de acesso da população aos tratamentos em Reprodução

Assistida. Como método foram realizadas três tentativas de inseminação artificial em 54 casais atendidos no

ambulatório de infertilidade, selecionados através da indicação de inseminação artificial como opção terapêutica

e que preencheram os critérios de inclusão; foi realizada a indução da ovulação com citrato de clomifeno numa

dosagem de 50mg por dia durante cinco dias, começando do 5º dia da menstruação espontânea ou induzida;

monitorização do crescimento folicular por ultra-sonografia transvaginal até que um ou mais folículos tenham

atingido 18 mm, quando foi administrada a gonadotrofina coriônica urinária (hCG) na dosagem de 10.000 UI;

foi realizado processamento seminal seguido de migração ascendente de espermatozóides; administração de

progesterona natural para suplementar a fase lútea, numa dosagem de 100 mg diária; realização de exame

laboratorial para detecção do nível de hCG no organismo, indicando ou não a gravidez . Como resultado do

estudo, foram atendidas 167 pacientes e dentre elas 123 vieram acompanhadas de seus parceiros na consulta

inicial.

58 pacientes assinaram o TCLE, dentre elas quatro pacientes engravidaram esperando a realização do

tratamento sem chegar a realizar a técnica de IIU. Entre os 54 casais que realizaram o tratamento de IIU de baixo

custo, 5 pacientes tiveram o exame de β hCG > 1 (positivo) no 15º dia após a IIU, resultando em uma taxa de

gravidez de 9,2%. A média de idade das pacientes que realizaram o tratamento foi de (31,8 ± 4,4 anos) e a dos

parceiros (35,6 ± 5,8 anos). Foi relatado pelos casais um tempo de união conjugal e infertilidade variando de 2 a

17 anos. Não foram relatadas pelas mulheres a presença de gonorréia, sífilis e HIV; por outro lado, foi relatado

entre os homens a presença de gonorréia por 7,40%, sífilis 1,85% e não houve relatos da presença de HIV.

Porém, 46,29% das mulheres e 37,03% dos homens relataram a presença de HPV em algum momento após o

início da vida sexual. Foi relatado um consumo alto de bebidas alcoólicas por 83,33% dos homens. Houve uma

melhora da qualidade seminal em todos os casais.

Problemas conjugais decorrentes da condição de infertilidade

foram relatados pela metade dos casais. Em conclusão, das 167 pacientes atendidas, 129 pacientes tinham

diagnóstico para indicação de tratamento de baixa complexidade, sugerindo a importância da oferta de

tratamento inicial de custo reduzido para baixa complexidade

; este estudo sugere a realização do protocolo

econômico como uma forma de indicação para a alta complexidade, principalmente nos casos de esterilidade

sem causa aparente (ESCA), depois de três tentativas sem obtenção de gravidez. Houve um aumento do número

de espermatozóides com motilidade progressiva linear rápida, sugerindo a efetividade da técnica de

processamento seminal com migração ascendente de espermatozóides no tratamento com protocolo econômico

para baixa complexidade em RHA. Apesar de ser considerada como um problema secundário por planos

particulares de assistência médica e até mesmo pelos serviços de saúde pública, de forma gradativa, a dificuldade

de ter filhos pode causar sérios problemas socais e econômicos para um país.

Palavras - chave: Inseminação intra-uterina; infertilidade; protocolo econômico; baixa complexidade; fatores

sócio-ambientais.

EVALUATION OF LOW COST ARTIFICIAL INSEMINATION AS

ALTERNATIVE ACCESS TO NEEDY POPULATIONS TO THE

REPRODUCTIVE TECHNOLOGIES.

The aim of this study was to evaluate the utilization of ovulation induction and low cost artificial insemination,

through the utilization of economic protocol, in cycles of low-income patients with intrauterine insemination

(IUI) indication, as alternative access for the population to the Reproduction Assisted treatment. As method were

made three attempts of artificial insemination were carried out in 54 couples attended in the outpatient clinic of

infertility, selected through the artificial insemination indication as therapeutic option and which has filled the

inclusion criteria; ovulation induction was carried out with clomiphene citrate in a 50mg dosage daily during five

days, beginning in the 5

day menstruation spontaneous or inducted; follicular growth monitorization by

transvaginal ultrasound until one or more follicles reach 18 mm, when urinary chorionic gonadotropin (hCG)

was administered in 10.000 UI dosage; seminal processing for spermatic qualification followed by swim-up;

administration of natural progesterone for luteal phase supplementation, in 600 mg dosage daily; achievement of

beta hCG, laboratory exam for hCG level detection in organism, indicating or not the pregnancy. As result of

the study, 167 patients were seen and 123 among them came together with its partners in the initial consultation.

58 patients signed the TCLE, among them four patients got pregnant expecting the completion of treatment

without performing the IIU technique. Among the 54 couples who underwent the IIU treatment low-cost, 5

patients had the βhCG test > 1 on the 15

day after the IIU, resulting in a 9.2% pregnancy rate. The average age

of patients who underwent the treatment was (31.8 ± 4.4 years) and her partners (35.6 ± 5.8 years). It was

reported by married couples a time of conjugal union and infertility, ranging from 2 to 17 years. It was not

reported by women the presence of gonorrhea, syphilis and HIV, on the other hand, it has been reported among

men the presence of gonorrhea by 7.4%, syphilis by 1.85% and there were no reports of HIV presence. However,

46.29% of women and 37.03% of men reported the HPV presence at some point after the start of sexual life. It

was reported high consumption of alcohol by 83.33% of men. There was an improvement of the quality seminal

in all couples. Conjugal problems arising from its infertility condition were reported by half of couples. In

conclusion, from 167 patients attended, 129 patients had diagnostic indication for low complexity treatment,

suggesting the importance of initial treatment provision at low cost for low complexity, this study suggests the

economic achievement of the protocol as a diagnostic for the high complexity, especially in cases of sterility

without apparent cause (ESCA), after three attempts without obtaining pregnancy. There was an increase in the

number of sperm motility with rapidly progressive linear, suggesting the effectiveness of the processing seminal

technique with upward migration of sperm with the treatment protocol for low economic complexity in RHA.

Despite being regarded as a secondary issue by private plans, medical assistance and even by the departments of

public health, gradual way, the difficulty of having children can cause serious social and economic problems for

a country.

Key-words: Intra-uterine insemination; infertility; economical protocol; low complexity, social and

environmental factors.

INTRODUÇÃO

A UTILIZAÇÃO DE TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA DE BAIXO

CUSTO COMO OPÇÃO TERAPÊUTICA PARA INFERTILIDADE.

Atualmente, estima-se que 80 milhões de pessoas em todo mundo sejam inférteis, o

que representa uma prevalência de aproximadamente 10% dos casais em idade reprodutiva.

Entretanto, esses números variam entre os países desenvolvidos, e em desenvolvimento, assim

como o acesso ao tratamento (WHO, 1991; NACHTIGALL, 2006). Segundo dados do

Senado Federal (2005), no Brasil, existem cerca de 2,1 milhões de casais com problemas de

fertilidade constatada, ou seja, que tenham procurado algum tipo de tratamento.

A infertilidade foi reconhecida como um assunto de saúde pública mundial pela

Organização Mundial da Saúde (OMS), onde a acessibilidade aos tratamentos de reprodução

assistida foi tema de abertura da conferência internacional, sendo considerada como um

desafio chave do milênio (BOIVIN, 2007).

As novas tecnologias reprodutivas, resultado do rápido avanço tecnológico que a

ciência nos proporciona, abrangem uma série de métodos que possibilitam a ocorrência da

concepção, através de assistência médica e tecnológica especializada, para as gestações que

não ocorreriam de forma espontânea atendendo, portanto, as situações emergentes na Saúde

Reprodutiva.

Por ser um tratamento que demanda a necessidade de utilização de produtos

farmacêuticos de alto custo, recursos tecnológicos e mão de obra altamente especializada, tem

limitado a possibilidade de acesso da população em geral, intensificando a desigualdade entre

as diferentes camadas sociais e permanecendo restrita a população com alto poder aquisitivo.

No entanto, o uso destas terapias não deve ser iniciado sem uma investigação completa e com

o diagnóstico individual das causas subjacentes de infertilidade sempre que possível

(LUNENFELD e STEIRTEGHEM, 2004).