( PDF ) Papilomavirus humano (HPV) e co-fatores de risco em mulheres submetidas a rastreamento para câncer de cérvice uterina

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INSTITUTO OSWALDO CRUZ (FIOCRUZ)

Doutorado em Medicina Tropical

Papilomavirus humano (HPV) e co-fatores de risco em mulheres

submetidas a rastreamento para câncer de cérvice uterina

Unidade Materno-Infantil do Marco

Belém, Pará, Brasil

VÂNIA LÚCIA NORONHA-CAVALCANTE

RIO DE JANEIRO

2007

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INSTITUTO OSWALDO CRUZ (FIOCRUZ)

Doutorado em Medicina Tropical

VÂNIA LÚCIA NORONHA-CAVALCANTE

Papilomavirus humano (HPV) e co-fatores de risco em mulheres

submetidas a rastreamento para câncer de cérvice uterina

Unidade Materno-Infantil do Marco

Belém, Pará, Brasil

Tese apresentada ao Instituto Oswaldo Cruz

como parte dos requisitos para obtenção do

título de Doutor em Medicina, área de

concentração: Medicina Tropical.

Orientadores: Dr. Fábio Bastos Russomano

Dra. Luísa Lina Villa

RIO DE JANEIRO

2007

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iii

INSTITUTO OSWALDO CRUZ (FIOCRUZ)

Doutorado em Medicina Tropical

VÂNIA LÚCIA NORONHA-CAVALCANTE

Papilomavirus humano (HPV) e co-fatores de risco

em mulheres submetidas a rastreamento para câncer de cérvice

uterina

Unidade Materno-Infantil do Marco

Belém, Pará, Brasil

Orientadores: Prof. Dr. Fábio Bastos Russomano

Profª. Dra. Luísa Lina Villa

Aprovada em: 19/12/2007

EXAMINADORES:

Prof. Dr. José Rodrigues Coura (Presidente) - IOC/FIOCRUZ

Prof. Dr. Claudio Tadeu Daniel Ribeiro - IOC/FICORUZ

Prof. Dr. José Carlos Jesus Conceição - UFRJ

Prof. Dr. Wyller Alencar de Mello - Instituto Evandro Chagas

Prof. Dr. Gutemberg Leão de Almeida Filho - UFRJ

RIO DE JANEIRO

2007

Aos meus pais, Dilermando (in memorian) e Emília, por

todas as demonstrações de amor e carinho, pelos valores

transmitidos e pelas oportunidades que me

proporcionaram.

Aos meus irmãos, Celso e Fernando, pela certeza de nossa

amizade, e à Sônia, minha irmãzinha (in memorian),

pelos oito anos de nossa infância e pela saudade doída

que deixou.

Aos meus filhos, Rafael, Rodolfo e Renan, com os quais

tenho a felicidade de exercer meu papel mais relevante:

ser mãe.

Ao meu marido, co-autor de minhas maiores realizações:

meus filhos.

AGRADECIMENTOS

A Deus por haver me agraciado com a paciência e a perseverança,

imprescindíveis para atingir as metas às quais me proponho.

À minha família, de onde extraio forças para enfrentar os reveses da

vida. Em destaque, à minha mãe, por seu altruísmo e dedicação, por saber

escutar e compartilhar, por ter sempre uma palavra de incentivo e esperança.

Ao Prof. Dr. Fábio Bastos Russomano, não só por seus conhecimentos e

cuidadosa orientação, mas especialmente pela atenção, diálogo,

disponibilidade e pela figura humana que demonstrou ser.

À Drª

Luisa Lina Villa, por sua valiosa orientação e por haver “aberto as

portas” para a possibilidade de desenvolver este estudo em área da Amazônia

brasileira. Por sua atenção, pelo apoio e estímulo em todos os momentos e

pela pessoa que é.

À Profª

Drª

Ermelinda Moutinho da Cruz, por sua desprendida

colaboração e por sua compreensão, transmitindo-me a certeza de que torcia

por mim.

À Pós-graduação em Medicina Tropical do Instituto Oswaldo Cruz, e em

particular aos Professores Cláudio Ribeiro, José Rodrigues Coura, Henrique

Lenz, Ana Maria Gaspar e Ricardo Lourenço, os quais iniciaram e

concretizaram a formação desta turma de doutorado.

À Universidade do Estado do Pará, que não mediu esforços para

capacitação de seus docentes.

Ao Instituto Ludwig de Pesquisas sobre o câncer, na figura de sua

diretora, Drª

Luisa Villa e de seus assistentes, especialmente à Maria Cecília,

Rodrigo e Kathyana, pela realização dos testes moleculares para o diagnóstico

do Papilomavirus humano.

Ao Laboratório de Papilomavirus do Instituto Evandro Chagas, na figura

de seu responsável, Dr. Wyller Alencar Mello e à sua equipe, em especial ao

Rodrigo e à Mila, responsáveis pela extração do DNA das amostras.

Ao Laboratório Central de Saúde Pública do Estado do Pará,

representadas pelas Dr

as.

Ermelinda Moutinho da Cruz e Cecília Naum Pinho,

pela realização da colpocitologia oncótica.

Ao Laboratório de Biologia Molecular da Universidade Federal de São

Paulo, representado pelo Prof. Dr. Ismael Dale Cotrim Guerreiro da Silva, pela

realização do diagnóstico molecular para Chlamydia trachomatis.

Ao Núcleo de Medicina Tropical da UFPA que viabilizou a parceria do

Instituto Oswaldo Cruz com instituições públicas, de ensino e de pesquisa, do

Pará.

À Unidade de Saúde Materno-Infantil do Marco, e ao corpo de

funcionários, pelo apoio necessário à realização desta pesquisa em suas

dependências.

Aos funcionários do Setor de Virologia do Instituto Evandro Chagas e do

Projeto Rotavirus, especialmente à Toninha e Zelci, e à Joana e Naza, por se

mostrarem sempre dispostos a cooperar.

À Mariseth Andrade pelo auxílio nas análises estatísticas e também às

as.

Erly Moura e Rosana Libonati.

Às minhas alunas, em particular à Érika, Meliza, Aldine, Lecy, Camila,

Carol, Glenda e Karol, e também ao Thiago, pelo auxílio nas diversas etapas

do trabalho de campo.

Aos colegas da pós-graduação, em especial à Ana Maria Ventura e

Eliete Araújo, pela certeza de contarmos “uma com as outras”.

À minha tia e madrinha, Celina, e aos demais familiares e amigos, que

sempre torceram e acreditaram em mim.

Às mulheres que, aceitando participar desta pesquisa, contribuíram

anonimamente para o progresso do conhecimento científico.

A todas as pessoas que, de alguma maneira e em qualquer momento,

direta ou indiretamente, facilitaram o desenvolvimento deste estudo e, até

àquelas que não o fazendo, também não criaram obstáculos para que o

trabalho se concretizasse.

vii

“Aquele que tenta se apresentar como juiz, no campo da

verdade e do conhecimento, é afundado pela risada dos

deuses”.

Einstein

viii

SUMÁRIO

Página

LISTA DE ABREVIATURAS,

UNIDADES E

SÍ

MBOLOS

LISTA DE QUADROS, FIGURAS E TABELAS

RESUMO

ABSTRACT

INTRODUÇÃO

.......................................................................

REVISÃO DE LITERATURA

.................................................

2.1 HPV........................................................................................

2.1.1

Histórico e Epidemiologia

...................................................

2.1.2

Organização genômica

........................................................

2.1.3

Tipos de HPV

........................................................................

2.1.4

Expressão g

ênica

................................................................

2.1.5

Ciclo patogênico

..................................................................

2.1.6

Resposta imune à infecção por HPV

..................................

2.1.7

Formas de apresentação da infecção po

r HPV

.................

2.1.7.1

Infecção latente......................................................................

2.1.7.2

Infecção produtiva..................................................................

a) Com manifestações clínicas..............................................

b) Com manifestações sub-clínicas.......................................

2.1.7.3

Associado a câncer e lesões precursoras.............................

2.2

PRINCIPAIS CO-FATORES DE RISCO PARA CÂNCER E

LESÕES PRECURSORAS EM CÉRVICE UTERINA.......... 11

2.2.1

Multiplicidade de parceiros sexuais

.................................. 12

2.2.2

Iniciação sexual precoce

..................................................... 12

2.2.3

Tabagismo

............................................................................ 13

2.2.4

Uso de contraceptivos hormonais

..................................... 14

2.2.5

Número de gestações

......................................................... 15

2.2.6

Outra

s DST

........................................................................... 15

2.2.7

Outros co

fatores

................................................................. 16

2.3 ANORMALIDADES CITOLÓGICAS EM CÉRVICE

UTERINA............................................................................... 17

2.3.1

Atipias de significado indeterminado (AUS)

..................... 17

2.3.1.1 ASCUS................................................................................... 17

2.3.1.2 AGUS..................................................................................... 19

2.3.2

SIL

......................................................................................... 19

2.3.2.1 LSIL........................................................................................ 19

2.3.2.2 HSIL....................................................................................... 20

2.3.3

Câncer de cérvice uterina

................................................... 21

2.4 RASTREAMENTO DE CÂNCER DE CÉRVICE

UTERINA............................................................................... 22

2.4.1

Colpocitologia oncótica

...................................................... 22

2.4.2

Colposcopia

......................................................................... 24

2.4.3

Detecção de HPV

................................................................. 25

2.5 CONDUTAS MEDIANTE COLPOCITOLOGIA DE ASCUS

OU LSIL................................................................................. 26

JUSTIFICATIVA

.................................................................... 28

OBJETIVOS

........................................................................... 29

4.1 GERAL................................................................................... 29

4.2 ESPECÍFICOS....................................................................... 29

SUJEITOS E MÉTODOS

....................................................... 30

5.1 SUJEITOS............................................................................. 30

5.2 MÉTODOS............................................................................. 33

5.2.1

Colpocitologia oncótica

...................................................... 33

5.2.2

Extração do DNA

.................................................................. 34

5.2.3

Pesquisa de DNA de HPV por PCR

.................................... 35

5.2.4

Tipificação do HPV por

ibridização reversa

................... 36

5.2.5 Real Time

PCR para

C. trachomatis................................... 37

5.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA........................................................ 37

RESULTADOS

...................................................................... 39

DISCUSSÃO

.......................................................................... 59

7.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA..................................... 59

7.2 RESULTADOS OBTIDOS...................................................... 62

7.2.1

Prevalência de anormali

dades colpocitológicas

............. 62

7.2.2

Prevalência de HPV e suas correlações

............................ 65

7.2.3

fatores de risco para câncer e lesões precursoras

.... 72

CONCLUSÕES

..................................................................... 78

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

..................................... 80

ANEXOS

ANEXO A

ANEXO B

ANEXO C

APÊNDICES

APÊNDICE

LISTA DE ABREVIATU

RAS, UNIDADES E SÍMBOLOS

AGUS

Atypical glandular cells of undetermined significance

(Células glandulares atípicas de significado

indeterminado)

ASCUS

Atypical squamous cells of undetermined significance

(Células escamosas atípicas de significado

indeterminado)

ASC-H

Células escamosas atípicas - HSIL não pode ser

excluída

ASC-US

Células escamosas atípicas - de significado

indeterminado

ATP

Trifosfato de Adenosina

AUS

Atipias de significado indeterminado

CCBS

Centro de Ciências Biológicas e da Saúde

CDC

Centro de Controle de Doenças

Captura Híbrida

C. trachomatis

Chlamydia trachomatis

DMF

Dimethylformamide

DNA

Ácido desoxirribonucléico

DIU

Dispositivo intra-uterino

dNTP

Desoxirribonucleotideos trifosfato

Desvio padrão

DST

Doenças Sexualmente Transmissíveis

Early region [Região precoce (do genoma do HPV)]

EDTA

Ácido etileno-diamino-tetracético

HCl

Ácido clorídrico

HIV

Vírus da imunodeficiência Humana

HPV

Papilomavirus humano

xii

HSIL

High grade squamous intraepithelial lesion

(Lesão intra-epitelial escamosa de alto grau)

HLA

Antígeno de histocompatibilidade

IARC

International Agency for Research on Cancer

(Agência Internacional para Pesquisa sobre o Câncer)

IBGE

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IC 95%

Intervalo de Confiança de 95%

IEC

Instituto Evandro Chagas

IFN

Interferon

Imunoglobulina

Interleucina

INCA

Instituto Nacional do Câncer

JEC

Junção escamo-colunar

KCl

Cloreto de potássio

LACEN

Laboratório Central de Saúde Pública

LSIL

Low grade squamous intraepithelial lesion

(Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau)

Late region [Região tardia (do genoma do HPV)]

MgCl

Cloreto de Magnésio

Mililitro

Milimolar

Ministério da Saúde

Natural killer

Nanômetro

OMS

Organização Mundial de Saúde

ORF

Open Reading Frame (Fase de Leitura Aberta)

Odds ratio (Razão de chances)

xiii

PADTC

Programa de Apoio ao Desenvolvimento Científico e

Tecnológico

PBS

Tampão fosfato salino

PCR

Reação em cadeia da Polimerase

PCCU

Programa de controle do câncer de colo uterino

Concentração hidrogeniônica

PNA

Ácido nucleico peptídeo

PNADS

Pesquisas Nacionais de Amostras por Domicílios

p53

Gene humano protetor à indução do câncer

pRb

Proteína do retinoblastoma

rpm

Rotação por minuto

SDS

Dodecil sulfato de sódio

SIL

Squamous intraepithelial lesion (Lesão intraepitelial

escamosa)

Tampão Tris-EDTA

UEPA

Universidade do Estado do Pará

UMI

Unidade Materno-Infantil

URR

upstream regulatory region (região regulatória superior)

µL

Microlitro

µM

Micromolar

ºC

Graus Celsius

xiv

LISTA DE QUADROS, FIGURAS E TABELAS

Título

Página

Quadro 2.1

Descrição de estudos de prevalência de HPV,

segundo anormalidades citológicas............................ 10

Quadro 2.2

Descrição de estudos de prevalência de HPV

oncogênico, segundo anormalidades citológicas....... 11

Quadro 2.3

Equivalência de nomenclatura cito-histológica para

laudos cervicais..........................................................

Figura 5.1

Fluxograma do estudo................................................ 33

Tabela 6.1

Características sócio - demográficas,

comportamentais, reprodutivas, semiológicas e

infecciosas das participantes do estudo. UMI-CCBS-

UEPA, Belém-PA, 2000-2003..................................... 40

Tabela 6.2

Distribuição dos resultados da colpocitologia

oncótica (negativa versus com anormalidades) das

participantes do estudo. UMI-CCBS-UEPA, Belém-

PA, 2000-2003............................................................ 43

Tabela 6.3

Distribuição dos resultados da colpocitologia

oncótica com anormalidades, por categoria

diagnóstica, das participantes do estudo. UMI-

CCBS-UEPA, Belém-PA, 2000-2003......................... 43

Tabela 6.4

Prevalência de HPV, segundo resultado da

colpocitologia oncótica (negativa versus com

anormalidades), nas participantes do estudo. UMI-

CCBS-UEPA, Belém-PA, 2000-2003......................... 44

Tabela 6.5

Prevalência de HPV, segundo resultado da

colpocitologia oncótica, por categoria diagnóstica,

nas participantes do estudo. UMI-CCBS-UEPA,

Belém-PA, 2000-2003................................................. 44

Tabela 6.6

Prevalência de HPV oncogênico, segundo resultado

da colpocitologia oncótica (negativa versus com

anormalidades), nas participantes do estudo. UMI-

CCBS-UEPA, Belém-PA, 2000-

2003............................................................................ 45

Tabela 6.7

Prevalência de HPV oncogênico, segundo resultado

da colpocitologia oncótica, por categoria diagnóstica,

nas participantes do estudo. UMI-CCBS-UEPA,

Belém-PA, 2000-2003................................................. 46

Tabela 6.8

Prevalência de HPV oncogênico, segundo resultado

da colpocitologia oncótica (negativa versus

ASCUS/AGUS/LSIL), nas participantes do estudo.

UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA, 2000-2003.................. 46

Tabela 6.9

Prevalência de HPV oncogênico, segundo resultado

da colpocitologia oncótica (negativa versus

HSIL/carcinoma invasor/adenocarcinoma), nas

participantes do estudo. UMI-CCBS-UEPA, Belém-

PA, 2000-2003............................................................ 47

Tabela 6.10

Prevalência de HPV oncogênico, segundo resultado

da colpocitologia oncótica (ASCUS/AGUS/LSIL

versus HSIL/carcinoma invasor/adenocarcinoma),

nas participantes do estudo. UMI-CCBS-UEPA,

Belém-PA, 2000-2003................................................. 47

Tabela 6.11

Prevalência de HPV oncogênico, segundo resultado

da colpocitologia oncótica (negativa versus com

anormalidades), em 116 participantes do estudo

infectadas por HPV. UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA,

2000-2003................................................................... 48

Tabela 6.12

Prevalência de HPV oncogênico, segundo resultado

da colpocitologia oncótica, por categoria diagnóstica,

em 116 participantes do estudo infectadas por HPV.

UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA, 2000-2003.................. 49

Tabela 6.13

Prevalência dos tipos de HPV detectados em

cérvice uterina de 45 mulheres infectadas por HPV,

com resultado da colpocitologia oncótica positivo

para anormalidades citológicas. UMI-CCBS-UEPA,

Belém-PA, 2000-2003................................................. 50

Tabela 6.14

Prevalência dos tipos de HPV detectados em

cérvice uterina de 71 mulheres infectadas por HPV,

com resultado da colpocitologia oncótica negativo

para anormalidades citológicas. UMI-CCBS-UEPA,

Belém-PA, 2000-2003................................................. 51

Tabela 6.15

Prevalência de HPV de tipo 16, segundo resultado

da colpocitologia oncótica (negativa versus com

anormalidades), em 116 nas participantes do estudo

infectadas por HPV. UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA,

2000-2003................................................................... 52

xvi

Tabela 6.16

Prevalência de infecção por mais de um tipo de

HPV, segundo resultado da colpocitologia oncótica

(negativa versus com anormalidades), nas

participantes do estudo. UMI-CCBS-UEPA, Belém-

PA, 2000-2003............................................................ 53

Tabela 6.17

Prevalência de infecção por dois tipos de HPV

oncogênicos, segundo resultado da colpocitologia

oncótica (negativa versus com anormalidades), em

16 participantes do estudo infectadas por mais de

um tipo de HPV. UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA,

2000-2003................................................................... 53

Tabela 6.18

Prevalência de infecção por dois tipos de HPV,

sendo um dos tipos o HPV 16, segundo resultado da

colpocitologia oncótica (negativa versus com

anormalidades), em 16 participantes do estudo

infectadas por mais de um tipo de HPV. UMI-CCBS-

UEPA, Belém-PA, 2002-2003..................................... 54

Tabela 6.19

Comparação da distribuição de co-fatores de risco

para o desenvolvimento de câncer de cérvice

uterina, entre mulheres com colpocitologia oncótica

negativa e com colpocitologia oncótica com

anormalidades, participantes do estudo. UMI-CCBS-

UEPA, Belém-PA, 2000-2003..................................... 55

Tabela 6.20

Estimativas ajustadas do risco de anormalidades

citológicas, pelo método de regressão logística,

segundo infecção por HPV, idade do 1º coito e

escolaridade. UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA, 2000-

2003............................................................................ 57

Tabela 6.21

Estimativas ajustadas do risco de anormalidades

citológicas, pelo método de regressão logística,

segundo infecção por HPV de risco, idade do 1º

coito e escolaridade. UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA,

2000-2003................................................................... 57

Tabela 6.22

Prevalência de C.trachomatis, segundo resultado da

colpocitologia oncótica (negativa versus com

anormalidades), em 350 participantes do estudo.

UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA, 2000-2003..................

Tabela 6.23

Prevalência de C.trachomatis, segundo resultado da

pesquisa de HPV, em 350 participantes do estudo.

UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA, 2000-

2003............................................................................ 58

xvii

RESUMO

O Papilomavirus humano (HPV) é reconhecido como o agente causal do

câncer de colo uterino, patologia que representa a segunda maior causa de óbito por

câncer em mulheres no mundo, ocupando o primeiro lugar entre aquelas de 35 a 45

anos em vários países em desenvolvimento. Acredita-se, entretanto, que outros

fatores contribuam para a evolução maligna em colo uterino, em mulheres infectadas

por HPV. Objetivou-se com este estudo, determinar as prevalências de infecção

genital por HPV e de fatores sócio-demográficos, comportamentais, reprodutivos,

semiológicos e infecciosos, e buscar correlações com os resultados da colpocitologia

oncótica. Trata-se de estudo transversal com 1021 mulheres de 30 a 45 anos,

submetidas a rastreamento para câncer cervical na Unidade Materno-Infantil do Centro

de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade do Estado do Pará (UMI-CCBS-

UEPA), no período de setembro de 2000 a janeiro de 2003. As participantes

responderam a questionário padrão e amostras de colo uterino foram encaminhadas

para análise citológica, para pesquisa de HPV (1009 amostras) e de Chlamydia

trachomatis (350 amostras). A prevalência de HPV foi de 12,4% (125/1009); sendo de

8,7% (79/903) nas com citologia negativa e 43,4% (46/106) nas com citologia alterada,

correspondendo a 28,9% (20/69) nas com ASCUS/AGUS, 60% (15/25) nas com LSIL,

90% (9/10) nas com lesão intraepitelial de alto grau (HSIL) e 100% nas com

carcinoma invasor (1/1) e com adenocarcinoma in situ (1/1). A chance de se detectar

HSIL foi cerca de 94 vezes maior nas mulheres infectadas por HPV. A freqüência de

HPV oncogênico foi de 9,1%(92/1009) [5,7% (51/903) nas com citologia negativa e

38,7% (41/106) nas com citologia alterada], correspondendo 23,2% (16/69) nas com

ASCUS/AGUS, 56% (14/25) nas com LSIL, 90% (9/10) nas com HSIL e 100%

(carcinoma invasor e com adenocarcinoma in situ). A chance de se detectar HSIL foi

aproximadamente 150 vezes maior nas mulheres infectadas por HPV de alto risco. O

HPV de tipo 16 foi o tipo mais freqüente, detectado em 24,4% (11/45) das amostras de

mulheres com alterações citológicas e em 7,0% (5/71) das com citologia negativa.

Infecção por mais de um tipo de HPV foi detectada nas amostras de 5,7% (06/106)

das mulheres com anormalidades à colpocitologia e em 1,1% (10/903) das mulheres

com citologia negativa. Com relação aos co-fatores, observou-se associação entre

iniciação sexual e anormalidades à citologia [OR: 1,57 (IC95%: 1,05-2,37)], entretanto

esta não se manteve quando se utilizou análise multivariada. Neste grupo de

mulheres, infecção por HPV e anormalidades cervicais foram freqüentes e associadas;

as demais variáveis não se correlacionaram a alterações citológicas em cérvice

uterina.

xviii

ABSTRACT

Human Papilomavirus (HPV) has already been recognized as causal agent of

cervical uterine cancer. Others factors in association with HPV may contribute to

evolution of the lesion to malignancy in the uterine cervix. The aim of this study was to

determine the prevalence of genital infection due to HPV, the frequency of social

demographic factors, as well as the distribution of behavior, reproductive, semiological

and infection variables and their correlation with results in the oncotic cytology. This is

a cross-sectional study with 1021 women age 30 to 45 years were carried on from

September, 2000 to January, 2003. They were screened for cervical cancer at Unidade

Materno-Infantil do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade do

Estado do Pará (UMI-CCBS-UEPA). All participants answered a standard

questionnaire. Samples from uterine cervix were collected to oncotic cytological

analysis to search for HPV and Chlamydia trachomatis. Overall prevalence of HPV

was 12.4% (125/1009); 8.7% (79/903) and 43.4% (46/106) respectively to negative and

abnormal cytology [28.9% (20/69) among women with ASCUS/AGUS; 60.0%(15/25)

among women with LSIL; 90.0% (9/10) among women with HSIL and 100.0 % both in

women with invasive carcinoma (1/1) and in situ adenocarcinoma (1/1)]. Women with

HPV in the uterine cervix had 94 times more chance to have HSIL. The overall

frequency of oncogenic HPV was 9.1% (92/1009) [8,7%(51/903) among women with

negative cytology and 38.7 % (41/106) in those with abnormal cytology]. Among

women with ASCUS/AGUS was 23.2% (16/69), 56.0% (14/25) with LSIL and 90.0%

(9/10) with HSIL and 100.0 % with invasive carcinoma (1/1) and in situ

adenocarcinoma (1/1). The chance of having HSIL was 150 times higher among

women that had oncogenic HPV. HPV 16 was the most frequent type observed, being

detected in 24.4% (11/45) of women with abnormal cytology and in 7,0% ( 5/71) of

those with negative cytology. Infection due to more than one type of HPV was detected

in 5.7% (06/106) of women with abnormal cytology and in 1.1% (10/903) with negative

cytology. Related to co-factors, there was an association between early onset of sexual

intercourse and abnormal cytology, what did not persist when it was applied

multivariante step wise analysis. In this study, HPV infection and abnormal cytological

findings in the uterine cervix were frequently observed and there was an association

between them. The other studied variables showed no correlation with cytological

abnormalities in the uterine cervix.

1 INTRODUÇÃO

Dentre os agentes virais transmitidos por via sexual, a infecção pelo

Papilomavirus humano (HPV) é a mais prevalente (KOUTSKY et al., 1988;

AULT et al., 2006; TROTTIER & FRANCO, 2006a), acometendo cerca de 10 a

20% (com variações de 2 a 80%) da população sexualmente ativa (BECKER et

al., 1987; SYRJANEN, 1989) e causando, aproximadamente, 30 milhões de

novas infecções a cada ano (KOUTSKY et al. 1988). Segundo estimativas,

cerca de 5,5 milhões de norte-americanos adquirem o HPV, anualmente, e

15% da população encontra-se infectada por esse vírus [CENTER FOR

DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC), 2004]. Estima-se, também,

que pelo menos metade dos indivíduos sexualmente ativos terá adquirido HPV

em algum momento de sua vida e, aproximadamente, 75-80% da população

feminina será infectada até completar a idade de 50 anos (SYRJANEN, 1989;

CDC, 2004). Na grande maioria das vezes, entretanto, ocorrerá regressão

espontanea da infecção; tornando-se persistente em cerca de 5 a 10% das

mulheres infectadas por tipos oncogênicos com, aproximadamente, 1%

resultando em câncer invasivo (JOSEFSSON et al., 2000; PUIG-TINTORÉ,

2002; GOODMAN, 2007).

O impacto das doenças sexualmente transmissíveis (DST) no

desenvolvimento de neoplasias cervicais tem sido reconhecido nas últimas

décadas (BOYLE & SMITH, 1999; BOSCH & DE SANJOSÉ). O intervalo entre

a infecção pelo HPV e o aparecimento de câncer invasor em cérvice uterina é

de, aproximadamente, 15 anos (MEIJER et al., 2000). Entretanto, além do

HPV, já estabelecido como o agente causal implicado na transformação

maligna em cérvice uterina (BOSCH et al., 2002), acredita-se que haja

necessidade de outros fatores para influenciar a progressão de uma célula

normal para célula neoplásica (DERCHAIN et al., 1999; SYRJANEN et al.,

2005).

O câncer de cérvice uterino, por sua vez, contribui com 470.000 a

500.000 casos novos/ano, no mundo, e cerca de 200.000 óbitos/ano

(WAGGONER, 2000; BOSCH, 2003; DERCHAIN, 2005). A Organização

Mundial de Saúde (OMS) estima que a partir de 2020, aproximadamente, 15

milhões de casos novos de câncer cervical serão diagnosticados por ano

(NETTO, 2001). Para 2006, a estimativa para o Brasil era de 19.260 casos

novos, representando uma incidência de 20,31/100.000 habitantes, próxima à

esperada para Região Norte e para o estado do Pará, de respectivamente,

21,75/100.000 e 21,34/100.000 [Instituto Nacional do Câncer (INCA), 2005]. O

câncer de colo de útero configura-se na segunda maior causa de óbito por

câncer em mulheres, ocupando o primeiro lugar entre aquelas de 35 a 45 anos,

em vários países em desenvolvimento, responsáveis por cerca de 80% dos

casos novos no mundo (DERCHAIN et al., 2005; SASLOW et al., 2007).

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 HPV

2.1.1 Histórico e epidemiologia

Embora os achados cito-histológicos em cérvice uterina, denominados

coilocitose (alterações características da infecção por HPV), já fossem

conhecidos desde meados da década de 1950, somente cerca de 20 anos

depois foram correlacionadas ao HPV (MEISELS & FORTIN, 1976; PUROLA &

SAVIA, 1977) e se cogitou a possibilidade desse vírus estar implicado na

gênese do câncer cérvico-uterino (ZUR HAUSEN, 1976). Posteriormente,

DURST et al. (1983) e BOSHART et al. (1984), procederam à identificação dos

HPV16 e HPV18, os primeiros tipos isolados. A partir daí, inúmeras pesquisas,

realizadas nas últimas décadas, confirmam a relação causal entre certos tipos

de HPV com câncer cervical e lesões precursoras (MUNOZ, 1992;

HILDESHEIM et al., 1994; IARC, 1995; FRANCO et al., 1999; BOSCH et al.,

2002; DE SANJOSÉ et al. 2007).

Estima-se que cerca de 75% da população feminina seja exposta, pelo

menos uma vez durante a vida, à infecção pelo HPV (BURCHELL et al., 2006)

e que 5 a 40% das mulheres assintomáticas estejam infectadas por HPV,

sendo os maiores percentuais assinalados naquelas pertencentes a faixas

etárias mais jovens (FRANCO et al., 1999; PUIG-TINTORÉ, 2002). Souza

(2004), empregando a metodologia de reação em cadeia mediada pela

polimerase (PCR) detectou prevalência de HPV em 38,5% das 1318 mulheres

de 15 a 25 anos incluídas em seu estudo. A maioria dessas infecções,

entretanto, é transiente, desaparecendo sem causar maiores conseqüências. O

tempo médio estimado para o clearence espontâneo varia de 8 a 17 meses

para os tipos oncogênicos e de 4 a 15 meses para os tipos não oncogênicos

(FRANCO et al., 1999; GIULIANO et al., 2002; TROTTIER & FRANCO, 2006a;

FRANCO & TROTTIER, 2007).

Moscicki et al. (1998), acompanhando por 24 meses, 618 mulheres de

13 a 22 anos, positivas para HPV, observaram que ao final desse tempo, em

aproximadamente 70% delas, o vírus deixou de ser detectado, especialmente

nas participantes infectadas por tipos de baixo risco.

A persistência da infecção por HPV ocorre em cerca de 5% das

mulheres após os 35-40 anos, constituindo-se esse o grupo de maior risco para

o desenvolvimento de lesões precursoras e câncer cervical (PUIG-TINTORÉ,

2002).

Hoje, além da persistência da infecção por HPV de tipos oncogênicos

(MUNOZ, 1992; HILDESHEIM et al., 1994; IARC, 1995; FRANCO et al., 1999),

a carga viral também é aceita como importante marcador para um maior risco

de progressão para câncer invasor (BAGARELLI & OLIANI, 2004). As variantes

não européias do HPV 16, e infecção por múltiplos tipos de HPV, ao que

parece, também contribuem para carcinogênese em cérvice uterina (VILLA et

al., 2000; TROTTIER et al., 2006). Tais conclusões permitem considerar o

câncer de cérvice uterina como uma enfermidade de transmissão sexual

(PUIG-TINTORÉ, 2002).

2.1.2 Organização genômica

Os HPV são vírus não envelopados, medem cerca de 55nm de diâmetro,

com nucleocapsídeos de simetria icosaédrica e 72 capsômeros. Têm seu

genoma constituído de DNA circular de dupla fita, com cerca de 6.800 a 8.400

pares de base e peso molecular de 5,2 daltons. A organização dos genomas

dos diferentes tipos de HPV é, relativamente, similar e este pode ser dividido,

com base nas suas funções, em: a) Região precoce [(early region (E)],

representando, aproximadamente, 50% do genoma viral; responsável pela

codificação das proteínas implicadas na replicação do DNA viral (E1), pelo

controle da transcrição e replicação (E2), pela maturação do vírus e alteração

da matriz intracelular (E4), pelo estímulo da proliferação e transformação

celular (E5, E6, E7); b) Região tardia

[late region (L)], que corresponde a cerca

de 40% do DNA viral e é responsável pela codificação das proteínas estruturais

do capsídeo viral, correspondendo aos genes L1 e L2; c) Região regulatória

(long region), localizada entre as regiões L1 e E6, onde existem as seqüências

estimuladoras e repressoras da transcrição viral, além da origem da replicação

viral (SHAH & HOWLEY, 1990; OLIVEIRA, 1994; PUIG-TINTORÉ, 2002;

SOUTO et al., 2005).

Os HPV pertencem à família Papillomaviridae. A classificação dos

diferentes tipos e subtipos se baseia na homologia de seus DNA. Quando a

seqüência de nucleotídeos dos genes L1, E6 e E7 (que representam cerca de

30% do genoma viral) difere em mais de 10% dos tipos conhecidos, permite

caracterizar como novo tipo; quando a diferença for entre 2 a 10%, de tipos já

descritos, considera-se que são diferentes subtipos; se o percentual de

discordância for menor que 2%, representa uma variante do mesmo (DE

VILLIERS et al., 2004; SOUTO et al., 2005).

2.1.3 Tipos de HPV

Atualmente, são conhecidos mais de 100 tipos de HPV, dos quais cerca

de 40 podem infectar o trato genital. Esses são agrupados em tipos com baixo

potencial oncogênico (6, 11, 32, 34, 40, 42, 44, 54, 55, 57, 61, 62, 64, 67, 69,

70, 71, 72, 81, 83, 84), e com alto risco de indução oncogênica (16, 18, 26, 31,

33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73 e 82) em colo uterino

(TROTTIER et al. 2006).

É consenso que o HPV 16, dentre os classificados como de alto risco

para indução de processo neoplasico em cérvice uterina é, em quase todo

mundo, o mais prevalente, seguido pelos tipos 18 e 31 (BOSCH et al., 1995;

DE SANJOSÉ et al., 2007). Já foi demonstrado que lesões cervicais, onde se

detecta HPV de tipo 16 oferecem risco cinco a nove vezes maior de progredir,

quando comparadas com lesões onde outros tipos de HPV oncogênicos estão

presentes (BRISSON et al., 1994).

2.1.4 Expressão gênica

Dentre os HPV considerados de alto risco, os de tipo 16 e 18 são os

mais associados aos carcinomas ano-genitais. Estudos demonstram que as

oncoproteínas E6 e E7 desses tipos de HPV inibem a ação das proteínas

celulares [p53 e pRb (proteína do retinoblastoma), respectivamente],

responsáveis pelo controle do crescimento celular, cooperando desse modo

para imortalização da célula. A função da pRb é inibir, negativamente, o ciclo

celular, mas sob ação da oncoproteína E7, há liberação do fator de transcrição

E2F que estimula a expressão de genes envolvidos na proliferação celular. A

proteína E6, ligando-se a p53 (gene supressor de tumores) provoca sua

degradação. Ressalta-se, entretanto, que somente a presença dessas

proteínas não é capaz de induzir um fenótipo celular maligno, havendo

necessidade de alterações adicionais, causadas pela expressão dos genes

celulares (como por exemplo, ras e fas) (MUNGER et al., 1989, ZUR

HAUSEN, 1991

; STÖPPLER et al., 1994; ZUR HAUSEN, 2000; HELT &

GALLOWAY, 2003).

2.1.5 Ciclo patogênico

O HPV é um organismo intracelular, com preferência pelas células da

junção escamo-colunar, pela facilidade em atingir as células da camada basal

(mitoticamente ativas). É introduzido no organismo, geralmente, por micro-

traumas durante o intercurso sexual. Nas células da camada basal, o vírus

perde seu capsídeo proteico externo, se replicando somente com a divisão

celular, semelhante a um plasmídeo extracromossômico auto-replicante. A

infecção viral, na maioria das pessoas expostas ao HPV, permanece sem

manifestação ativa. Nas demais, há multiplicação celular (da camada basal)

acelerada, fase que dura de três a seis meses. Essas células infectadas,

quando chegam à camada superficial do epitélio, deixam de se multiplicar,

sofrem maturação e queratinização, permitindo a replicação vegetativa do DNA

viral e síntese das proteínas tardias do vírus, o que só ocorre em células mais

diferenciadas. Há síntese de capsídeos e formação de vírions completos,

determinando o efeito citopático clássico (coilocitose) da infecção por HPV.

Quando as células infectadas morrem, durante o processo normal de

diferenciação dos epitélios, há liberação de partículas virais, infectando células

vizinhas e levando ao aparecimento de proliferações epiteliais.

A transformação neoplasica, diferente da infecção produtiva, ocorre

quando ao chegar à camada basal, o DNA viral (ao invés de manter-se livre,

em sua forma epissomal), sofre uma quebra, assume a forma linear e se

integra ao DNA da célula hospedeira. O local dessa integração pode variar,

entretanto, a região onde ocorre a separação do DNA viral é constante e se

situa entre os genes E1 e E2, levando ao comprometimento de E2 que perde

sua função repressora junto aos genes E6 e E7, os quais ligam-se e inibem as

proteinas celulares resultantes de genes supressores de tumor (p53 e pRb),

levando a sínteses protéicas anormais, perda da diferenciação celular e

proliferação celular descontrolada (DE BRUX et al., 1983; DURST et al.,1985;

LEHN et al.,1988; GARCIA-CARRANCÁ & GARIGLIO, 1993; ZIEGERT et al.,

2003; THORLAND et al., 2003).

No decorrer do curso natural da infecção, a atividade de transcrição do

HPV no epitélio parece estar, diretamente, relacionada aos estágios de

diferenciação dos queratinócitos. A transcrição precoce ocorre nas camadas

basais e suprabasais e os produtos genéticos precoces são detectados em

todas as camadas do epitélio infectado. A transcrição tardia, a síntese de

proteínas do capsídio L1 e L2 e a produção de vírus infectante se restringem

aos queratinócitos em fase final de diferenciação, que se encontram nas

camadas superiores, próximas à superfície epitelial (FLORES & LAMBERT,

1997, FRATTINI et al., 1997; MEYERS et al., 1997).

2.1.6 Resposta imune à infecção por HPV

As células de Langerhans, presentes no epitélio cervical, são

componentes importantes do sistema de imunovigilância dos epitélios, pois

fagocitam as partículas virais e migram para os linfonodos regionais,

desencadeando um processo de ativação, envolvendo moléculas do antígeno

de histocompatibilidade (HLA) classe II. Desse modo, os antígenos são

apresentados aos linfócitos TCD4+, os quais ativados evoluem para Linfócitos

T helper (Th). Quando há predomínio da Interleucina (IL) 12, ocorre a

diferenciação da via Th1, com ativação e proliferação dos linfócitos citotóxicos

(TCD8+) e produção, principalmente, de IL2 e Interferón-y. Ao contrário,

quando não predomina IL12, é promovida a via Th2, a qual promove a ativação

dos linfócitos B, que se diferenciam em células plasmáticas, produtoras de

anticorpos, havendo também indução da expressão de IL4, IL5, IL6, IL10.

Sabe-se que o interferon alfa (IFN-Y) modula, negativamente, a resposta Th2 e

que as IL4 e IL10 modulam, negativamente, a resposta Th1 (MOSMAN et al.,

1989; PUIG-TINTORÉ, 2002; ROMANI et al., 2003; MACHADO et al., 2004;

MILLS et al., 2004).

A resposta imune ao HPV ocorre, principalmente, às custas da

imunidade celular, muito embora haja participação da imunidade humoral, com

produção de Imunoglobulinas (Ig), já tendo sido detectadas IgG e IgA no muco

cervical de mulheres com lesão intra epitelial (SIL). Em condilomas com

regressão espontânea, observa-se infiltrado inflamatório composto por

macrófagos e células TCD4+. Resposta linfoproliferativa de células TCD4+

específicas para o antígeno E2 mostrou-se associada à eliminação do HPV, e

células TCD8+ específicas para os antígenos E6 e E7 são encontradas em

mulheres com grandes lesões ou com tumor cervical (MACHADO et al., 2004;

LEE et al., 2004).

Vários autores sustentam a associação entre diminuição no número de

células de Langerhans e lesões induzidas pelo HPV, em cérvice uterina

(UCHIMURA, 2002; PALAORO et al., 2002). Em verrugas genitais se tem

observado uma diminuição no número de células de Langerhans e,

conseqüentemente, diminuição da capacidade de apresentação antigênica.

Também se tem detectado importante diminuição na atividade de células

natural killer (NK), com função de imunidade inespecífica, em lesões pré-

malignas e malignas (PUIG-TINTORÉ, 2002).

2.1.7 Formas de apresentação da infecção por HPV

A infecção pelo HPV pode se traduzir dos seguintes modos:

2.1.7.1 Infecção latente:

Apesar da ausência de evidências clínicas, colposcópicas, citológicas e

histológicas, os HPV podem ser detectados por meio de testes moleculares,

caracterizando a forma de latência clínica do vírus (IARC,1995). Nesse estado

foi detectado em percentuais variando de 5 a 40%, segundo diferentes

pesquisas com mulheres sexualmente ativas (KROBS, 1993; VILLA, 1995;

PINTO & CRUM, 2000).

Recente publicação em estudo de metanálise (englobando 78 trabalhos

realizados no período de janeiro de 1995 a janeiro de 2005, em diversas partes

do mundo), demonstrou que a prevalência de HPV em mulheres com citologia

normal foi 10,4%, variando de 22,1% no continente africano a 8,0% na Ásia; na

América do Sul a taxa de infecção por HPV foi de 12,3% (DE SANJOSÉ et al.,

2007). A maioria dessas infecções é transitória, ou seja, apenas em uma

pequena parcela de mulheres infectadas se detecta, em amostras seqüenciais,

o mesmo tipo de HPV (FRANCO et al., 1999; LIAW et al., 2001; YLITALO et al.,

2000; TROTTIER & FRANCO, 2006a).

2.1.7.2 Infecção produtiva:

a) Com manifestações clínicas

Representadas por lesões verrugosas (condilomas) em área genital,

uma das DST mais freqüentes (NAUD et al., 1996; MICHAEL et al., 2000),

relacionadas, principalmente, aos HPV 6 e 11, de baixo potencial oncogênico.

Esta forma de apresentação do HPV corresponde à cerca de 1% de todas as

infecções por HPV (PUIG-TINTORÉ et al., 2002). Os condilomas, raramente,

são observados em cérvice uterina (SHAH & HOWLEY, 1990; HELBERG et al.,

1995).

b) Com manifestações sub-clínicas:

Correspondem aos condilomas planos, em colo de útero, geralmente só

visualizados por meio de colposcopia, após aplicação de ácido acético a 5%

(MEISELS et al., 1977; REID et al., 1980).

2.1.7.3 Associado a câncer e lesões precursoras:

A maior importância do estudo dos HPV se deve a sua associação a

processos malignos em cérvice uterina, conforme vem sendo demonstrado nas

últimas décadas, em todo mundo (LIAW, et al., 1995; VILLA, 1995; KÓNYA et

al., 1995; BOSCH et al, 2002; OLIVEIRA, L. H, S. et al., 2006).

Resultado baseado em onze estudos caso-controle (realizados em nove

países, envolvendo 1918 mulheres com diagnóstico histológico de carcinoma

escamoso invasor e 1928 controles), demonstrou chance 158,2 maior (IC95%:

113,4-220,6) de desenvolvimento de câncer de cérvice uterino nas

participantes infectadas por qualquer tipo de HPV, com prevalência de HPV em

96,6% das pacientes com câncer e em 15,6% das mulheres que participaram

como controle (MUÑOZ et al., 2003).

Por outro lado, Moscicki et al. (1998) observaram, em estudo de Coorte

com mulheres de 13 a 22 anos infectadas por HPV, que aproximadamente 70%

das participantes tornaram-se negativas para HPV no período de 24 meses de

seguimento, entretanto o risco das portadoras de HPV de alto risco

desenvolverem lesão intraepitelial de alto grau (HSIL) foi de 14,1 (IC95%: 2,3-

84,5), para mulheres com pelo menos três testes positivos para HPV

precedendo o desenvolvimento de HSIL, quando comparadas às mulheres com

testes negativos para HPV.

Nos quadros a seguir descrevem-se alguns trabalhos com diferentes

populações do mundo, enfocando a associação de HPV (Quadro 2.1) e de

HPV oncogênico (Quadro 2.2) com as diversas anormalidades citológicas.

Quadro 2.1 Descrição de estudos de prevalência de HPV, segundo

anormalidades citológicas.

Referência

(Método)

Delineamento

do estudo

Método

Características

da amostra

Citologia ou histologia

Prevalência de HPV

OR (IC95%)

Tonon et al., 1999

(PCR)

Estudo caso-controle

Misiones/Argentina

n: 330 mulheres

Idade: 17 a 69 anos

Média de idade: 33

anos

Negativa 43,0% 1,0

LSIL 96,0% 35,54 (8,43-149,93)

HSIL 100,0% -

Ca inv. 100,0% -

Herrero et al., 2000

(PCR)

Estudo de base

populacional

Guanacaste/Costa

Rica.

n: 3024 mulheres

Idade: 18 a 94 anos

Média de idade: 37

anos

Negativa 11,0% 1,0

ASCUS 20,0% 2,03 (1,59-2,59)

LSIL 73,0% 21,81(15,17-31,36)

HSIL 89,0% 64,12 (36,03-114,35)

Ca inv. 88,0% 60,72 (21,14-174,37)

Molano et al., 2002

(PCR)

Estudo caso-

controle,

Bogotá/Colômbia

n: 1995 mulheres

Idade: 13 a 85 anos

Negativa 14,9% 1,0

ASCUS 9,1% 2,03 (0,3-2,1)

LSIL 55,7% 7,4 (4,5-12,3)

HSIL/Ca inv. 80,0% 31,2 (6,4-150,7)

Anschau et al., 2004

(PCR)

Estudo transversal

Rio Grande do Sul

n: 142 mulheres

Idade: 18 a 76 anos

Média de idade: 37

anos

Negativa 10,0% 1,0

LSIL 40,0% 7,43 (1,87-29,52)

HSIL 83,0% 42,25 (13,55-131,71)

Ca inv.. 82,0% 39,00 (9,87-154,10)

Sijvarner et al., 2006

(PCR)

Estudo caso-controle

Ushuaia/Argentina

n: 132 mulheres

Idade: 14 a 47 anos

Média de idade: 31

anos

Negativa 26,0% 1,0

LSIL 71,0% 6,68 (2,76-16,07)

HSIL 71,8% 6,96 (1,26-38,37)

Ca inv. 100,0% -

ASCUS/AGUS: células atípicas escamosas/glandulares de significado indeterminado; LSIL: lesão intra-epitelial debaixo

grau;/HSIL: lesão intra-epitelial de alto grau; Ca inv.: câncer invasor.

Quadro 2.2 Descrição de estudos de prevalência de HPV oncogênico,

segundo anormalidades citológicas.

Referência

(Método)

Delineamento

do estudo

Método

Características

da amostra

Citologia ou histologia

Prevalência de HPV

OR (IC95%)

Giuliano et al., 1999

(CH)

Estudo transversal

Arizona/EUA

n: 971 mulheres

Idade: 18-47 anos

Média de idade:

27,8 anos

Negativa 10,1% 1,0

ASCUS: 30,4% 3,89 (1,56-9,71)

LSIL 69,6% 20,35 (8,16-50,75)

HSIL 92,9% 115,73 (14,98-894,82)

Molano et al., 2002

(PCR)

Estudo caso-

controle

Bogotá/Colômbia

n: 1995 mulheres

Idade: 13 a 85 anos

Negativa 11,4% 1,0

ASCUS/AGUS 4,6% 0,37

LSIL 47,1% 6, 94 (4,25-11,34)

HSIL/Ca inv. 70,0% 8,17 (4,66-70,79)

Oh et al., 2001

(PCR)

Estudo transversal

Coréia

1305 mulheres

Idade: 23 a 72 anos.

Negativa 0,7% 1,0

ASCUS 10,5% 16,60 (6,23-44,22)

LSIL 25,0% 47,33 (15,72-142,54)

HSIL 78,8% 527,43 (178-1563)

Ca inv. 100,0% _

Sijvarner et al., 2006

(PCR)

Estudo caso-

controle

Ushuaia/Argentina

n: 132 mulheres

Idade: 14 a 47 anos

Média de idade: 31

anos

Negativa 16,0% 1,0

LSIL 59,0% 4,74 (2,06-10,90)

HSIL 57,0% 6,9524 (1,40-34,52)

Ca inv. 100,0% -

ASCUS/AGUS: células atípicas escamosas/glandulares de significado indeterminado; LSIL: lesão intra-epitelial debaixo

grau;/HSIL: lesão intra-epitelial de alto grau; Ca inv.: câncer.invasor.

2.2 PRINCIPAIS CO-FATORES DE RISCO PARA CÂNCER E

LESÕES PRECURSORAS EM CÉRVICE UTERINA

Apesar do consenso de que a infecção por tipos de HPV oncogênicos

seja necessária para o surgimento de câncer cervical uterino, acredita-se que

outros fatores (co-fatores), de natureza exógena ou endógena associados ao

HPV, contribuam para o desfecho maligno (SCHIFFMAN et al. 1993;

CATELLSAGUÉ & MUNOZ, 2003; WACHOLDER, 2003). Dentre esses, além

dos relacionados ao próprio vírus e ao hospedeiro, incluem-se aqueles

denominados ambientais, como tabagismo, uso de contraceptivos orais e

presença de outra DST.

Quanto às variáveis que refletem o comportamento sexual e inicialmente

foram relacionadas ao câncer de colo uterino, já se esclareceu a relação dessa

enfermidade com o número de parceiros sexuais; a influência da idade do

primeiro intercurso sexual, entretanto, ainda necessita de melhor interpretação

(BOSCH, 2002).

Em seguida serão, brevemente, descritos os co-fatores com maior

freqüência associados ao câncer cervical, na literatura especializada.

2.2.1 Multiplicidade de parceiros sexuais

O maior número de parceiros sexuais está, diretamente, relacionado ao

risco de aquisição de HPV e, por conseguinte, ao de desenvolver câncer

cervical (SCHIFFMAN & BRINTON, 1995; SCHIFFMAN et al., 1996;

TORTOLERO-LUNA, 1999). DeVet e Sturmans, em 1994, em estudo caso-

controle, na Holanda, encontraram um aumento de 11,5 vezes (IC95%: 6,6-

20,2) no risco de desenvolvimento de câncer cervical (comprovado por

histologia) entre as mulheres que referiram contato sexual com mais de seis

parceiros até a data do exame.

Admite-se, entretanto, que o comportamento sexual dos parceiros,

também se reveste de singular relevância no desenvolvimento de câncer e

lesões precursoras, sendo o risco proporcional ao número de parceiras sexuais

do companheiro. Buckley et al. (1981) identificaram risco 7,8 vezes maior de

HSIL e carcinoma invasor nas mulheres cujos companheiros referiram contato

sexual com mais de 15 mulheres durante a vida. Para as participantes do

estudo de Bosch et al. (1996) a chance de SIL foi diretamente proporcional ao

número de parceiras sexuais, durante a vida, do companheiro, chegando a 8,3

para aquelas em que o parceiro referiu contato sexual com mais de vinte

mulheres.

2.2.2 Iníciação sexual precoce

A associação da precocidade na iniciação da atividade sexual com o

desenvolvimento de câncer cérvico-uterino tem sido demonstrada em vários

trabalhos. Mulheres que se tornam sexualmente ativas antes dos 16 anos têm

um risco pelo menos duas vezes maior de desenvolver câncer cervical que

aquelas que se iniciam após os 20 anos (SCHIFFMAN et al., 1996). Estudo

caso-controle, realizado na Índia, com mulheres de 25 a 70 anos, em

tratamento radioterápico para câncer de cérvice uterina, evidenciou risco de

câncer cervical 3,5 (IC95%:1,5-19,5) vezes maior nas mulheres com primeira

relação sexual abaixo dos 12 anos, quando comparada ao grupo cuja idade no

primeiro coito era maior ou igual a 18 anos (BISWAS et al., 1997).

A explicação pode ser encontrada na oportunidade em se relacionar com

um maior número de parceiros e se expor a múltiplas infecções pelo HPV

(Hunter et al., 1995). Para alguns autores, a exposição do epitélio cervical,

ainda imaturo, a carcinógenos como o HPV, favoreceria a transformação desse

epitélio, com o aparecimento de metaplasia escamosa e elevada atividade

mitótica (SHEW et al., 1994; FOCCHI & DORES, 1999).

2.2.3 Tabagismo

Dentre os co-fatores que, associados ao HPV, são correlacionados à

carcinogênese de cérvice uterina, o tabagismo é, possivelmente, o de maior

relevância. Vários autores vêm demonstrando significativa associação entre o

câncer de colo uterino e o fumo (WINKELSTEIN JR., 1990, THUN et al., 2000,

HILDESHEIM et al., 2001; ACLADIOUS et al., 2002; WHO, 2006).

Pesquisadores analisando o muco cervical de fumantes com neoplasia

de cérvice uterina, detectaram nicotina e cotinina (o principal metabólito da

nicotina), substâncias que tanto poderiam influenciar diretamente na

carcinogênese como atuar sobre as células de Langerhans, comprometendo a

resposta imunitária local, facilitando a persistência da infecção por HPV e

evolução maligna (MAC ARDLE & MULLER, 1986; SCHIFFMAN et al., 1987;

BARTON et al., 1988; HELBERG et al., 1988; MONTES-VIZUET et al., 1998;

SZAREWSKI, 2001; GIULIANO et al., 2002).

Além da exposição às substâncias do fumo, a idade de início, o tempo

de uso e a quantidade de cigarros consumidos, parecem exercer influência na

incidência de câncer e lesões precursoras em cérvice uterina (GRAM,1992;

KJELBERG et al., 2000; HAVERKOS, 2000).

Os resultados de Kjelberg et al. (2000), em mulheres suecas, apontam o

tabagismo, atual ou pregresso, como o principal fator de risco ambiental para o

desenvolvimento de HSIL, demonstrando claramente um efeito dose-resposta,

ao estimarem que a chance de desenvolver HSIL aumenta 5,8 (IC95%: 1,7-

19,4) vezes para as mulheres que consomem 15 ou mais cigarros por dia,

controlado o efeito da infecção por HPV.

Análise multicêntrica, de 10 estudos caso-controle (oito com carcinoma

invasor e dois com carcinoma in situ), englobando quatro continentes, detectou

que mulheres tabagistas apresentaram chance 2,17 vezes (IC95%: 1,46-3,22)

maior de apresentar câncer cervical que as não fumantes (PLUMMER et al.,

2003).

2.2.4 Uso de contraceptivos hormonais

Os contraceptivos hormonais parecem exercer influência no

desenvolvimento de câncer em cérvice uterina, aumentando a atividade

transformadora dos oncogenes do HPV e interferindo na resolução de lesões

causadas por esses vírus. Vários estudos vêm sugerindo diversos mecanismos

para explicar a interação entre hormônios esteróides e oncogênese pelo HPV,

dentre eles:

Trabalho realizado por Monsonego et al. (1991) detectou, nos núcleos

de fibroblastos do estroma, situados abaixo do epitélio displásico (em amostras

de cérvice uterina com diagnóstico histopatológico de SIL), altos níveis de

receptores hormonais, especialmente, receptores de progesterona, o que

sugere a possibilidade de que esse hormônio possa in vivo, atuar,

indiretamente, em células epiteliais infectadas pelo HPV.

Acredita-se que receptores de glicocorticóides sejam capazes de ligar-se

a upstream regulatory region [(URR) região regulatória superior] de vários HPV,

aumentando o nível de expressão dos genes virais E6 e E7, relacionados à

atividade oncogênica (CHAN et al., 1989; DUENSING et al., 2000).

Sugere-se que hormônios esteróides, particularmente a progesterona,

sejam capazes de inibir não só os genes de transativação da transcrição

mediados por p53, mecanismo envolvido na interrupção do ciclo celular e

apoptose, mas também a resposta imune inibindo a expressão de HLA das

classes I e II (BARTHOLOMEW et al., 1997; VON KNEBEL DOBERITZ et al.,

1997).

Os resultados de estudo multicêntrico, realizado por Moreno et al.

(2002), concluíram que houve aumento do risco de câncer cervical uterino nas

mulheres que consumiram contraceptivos orais, por cinco a nove anos

[OR:2,82 (IC95%:1,46-5,42)], e que esse risco se elevou quando o tempo de

utilização foi de 10 ou mais anos [OR:4,03 (IC95%:2,09-8,02), em comparação

com as mulheres que nunca haviam utilizado esse método de contracepção.

Por outro lado, Kjelberg et al. (2000) detectaram associação entre HSIL e

utilização de anticoncepcionais orais por período maior que cinco anos,

somente em análise univariada [OR:2,9 (IC95%:1,5-5,9)] com perda dessa

associação, após ajustamento para presença de HPV. Por fim, há autores que

restringem a participação dos anticoncepcionais orais a uma maior

possibilidade de atividade sexual e, como conseqüência, um maior risco de

exposição ao HPV (HAWKINS, 1999; CANELLA & RODRIGUES, 2002).

2.2.5 Número de gestações

Acredita-se que o número de gestações influencie no desenvolvimento

de alterações neoplasicas em colo uterino em conseqüência da depleção da

imunidade celular (PURTILLO, 1972) ou pela manutenção, por maior tempo, da

zona de transformação na exocérvice ou ainda pela ação da progesterona

(PURTILLO, 1972; ZUR HAUSEN, 1991; MITTAL et al., 1993). Munoz et al.,

2002, em estudo multicêntrico, conduzido pelo IARC, incluindo 2055 mulheres,

todas infectadas por HPV, detectaram que mulheres com sete ou mais

gestações a termo apresentaram chance 3,8 vezes maior (IC95%:2,7-5,5) para

câncer cervical em comparação com as nulíparas, e que o risco para essas

mulheres persistia, embora diminuído [OR:2,3 (IC95%:1,6-3,2)], quando

comparadas àquelas com histórico de uma a duas gestações a termo. Alguns

autores, no entanto, justificam a razão direta entre multiparidade e câncer

cervical com base no risco de trauma cervical durante o parto transpélvico.

Temmerman et al. (1999) atribuíram maior risco de carcinoma invasor para

mulheres com histórico de sete ou mais partos por via vaginal.

2.2.6 Outras DST

Infecção do trato genital inferior é um fator de risco para anormalidades

citológicas em cérvice uterina (HAWKINS, 1999) e alguns autores vêm

reforçando a importância da Chlamydia trachomatis (C.trachomatis) como

coadjuvante ao HPV de alto risco, no desenvolvimento do câncer de colo do

útero (GONZÁLEZ-SÁNCHEZ et al., 1995; LEHMANN et al., 1999). Trata-se do

agente mais freqüente entre as DST não determinadas por vírus (CARVALHO

& SANTOS, 1996; PUOLAKKAINEN et al., 1998), estimando-se contribuir com

mais de 90 milhões de casos novos por ano, no mundo (SEADI et al., 2002).

Em mulheres, a infecção genital por C. trachomatis é assintomática em até

70% a 80% das vezes (SEADI et al., 2002; MOLANO et al., 2005), motivo pelo

qual o CDC recomenda triagem para esse agente em todas as mulheres

sexualmente ativas com evidência de cervicite mucopurulenta e em todas as de

idade inferior a 20 anos. O CDC também sugere que sejam rastreadas as

mulheres com idade entre 20 e 23 anos que não utilizam preservativos,

regularmente, assim como as que tenham, nos últimos 30 dias, se relacionado

com novo parceiro; e, como alternativa, rastreamento de todas as mulheres

com idade inferior a 30 anos, atendidas em clínica de planejamento familiar

(HOWELL et al., 1998). Estudo multicêntrico com participantes de sete países,

detectou maior risco [OR:1,8 (IC95%: 1,2-2,7)] de carcinoma invasor nas

mulheres soropositivas para C. trachomatis, com aumento do risco quanto mais

elevado o título de anticorpos (SMITH et al., 2004).

2.2.7 Outros co-fatores

Outras variáveis, dentre elas o comprometimento da imunidade celular,

vêm sendo documentadas como co-fatores no desenvolvimento de câncer de

cérvice uterino. Assim, estudos demonstram que não só as infectadas pelo

vírus da imunodeficiência humana (HIV), mas também as imunodeprimidas por

outras causas, como as que receberam transplantes de órgãos, apresentam

mais chances de desenvolver câncer cervical e lesões precursoras (ALLOUB et

al., 1989; DUERR et al., 2001). Grinsztejn (2001) em estudo realizado no Rio

de Janeiro, com mulheres infectadas pelo HIV, detectou prevalência de HPV

em 51,2% e taxa de anormalidades citológicas em 17,8% das participantes.

Pinto et al. (2002) sugerem que o aumento da expressão de genes do HPV em

mulheres infectadas pelo HIV pode ser conseqüência de interações entre a

proteína transativadora do HIV-1 (tat 1) na região promotora de HPV 16 (p97),

revertendo a repressão de E2, além de que, tem sido demonstrado que a

proteína tat 1 do HIV é capaz de inibir a proliferação de células T in vivo.

Renda familiar, escolaridade e ocupação (variáveis que permitem

estimar a condição sócio-econômica da população) também vêm sendo

associadas ao aumento no risco de desenvolvimento de câncer de cérvice

uterina (RODRÍGUEZ-SALVÁ et al., 1999; HAVERKOS, 2000; INCA, 2002),

sendo fatores associados com a não realização de rastreio para câncer cervical

(OLIVEIRA, M. M. H. N et al. 2006). Em estudo de meta-análise, baseado em

57 trabalhos, Parikh et al. (2003) encontraram um aumento no risco de

aproximadamente 100% no desenvolvimento de câncer cervical nas mulheres

pertencentes às classes sócio-econômicas menos favorecidas quando

comparadas com as de classe social alta.

2.3 ANORMALIDADES CITOLÓGICAS EM CÉRVICE UTERINA

Segundo estatísticas norte-americanas, estima-se em 7% o percentual

de colpocitologias oncóticas alteradas, para as quais se faz necessária

avaliação adicional, por meio de nova colpocitologia ou de colposcopia (JONES

& DAVEY, 2000).

As principais anormalidades citológicas, serão abordadas, utilizando-se

a nomenclatura baseada na classificação que ficou conhecida com o nome de

Sistema de Bethesda,1988 (NATIONAL CANCER INSTITUTE, 1989).

2.3.1 Atipias de significado indeterminado (AUS)

Na classificação de Bethesda surgiu a categoria denominada AUS, que

inclui um grupo de anormalidades citológicas que abrangem o achado, à

citologia, de alterações indefinidas ou limítrofes entre o processo reacional e o

neoplásico, ou seja, não preenchendo os critérios para SIL, também não

podem ser descritas como alterações benignas (reativas e/ou reparativas).

Dependendo do epitélio acometido, a categoria AUS, recebeu a denominação

de alterações celulares escamosas de significado indeterminado (ASCUS) e de

alterações celulares glandulares de significado indeterminado (AGUS)

(NATIONAL CANCER INSTITUTE, 1989).

2.3.1.1 ASCUS

As características citopatológicas dessa categoria são: células

escamosas cujos núcleos estejam aumentados entre 2,5 e 3 vezes, em relação

ao de uma célula normal da camada intermediária, em presença de citoplasma

maduro; aumento discreto da relação núcleo-citoplasma; cromatina com padrão

de distribuição regular, sem granulosidades e ausência de hipercromasia

significativa; envelope nuclear regular e fino; também podem ser observadas

alterações na forma e no tamanho do núcleo com binucleação (KURMAN &

SOLOMON, 1994).

ASCUS é a mais freqüente anormalidade citológica epitelial detectada

pela colpocitologia oncótica, representando cerca de 5% dos laudos

citopatológicos em populações de baixo risco e 2/3 dos diagnósticos citológicos

alterados (KURMAN et al., 1994; GERBER et al., 2001). Em populações

consideradas de alto risco o percentual pode ser maior, mas não deve exceder,

em duas a três vezes, o diagnóstico de SIL. O termo deve ser reservado

somente para as alterações celulares que escapam de um diagnóstico

definitivo, entretanto, variados estudos demonstram que reproduzir o

diagnóstico de ASCUS, não é tarefa simples, pois uma considerável

porcentagem poderia ser re-classificada, por outros observadores (e até pelos

mesmos microscopistas) como alterações celulares benignas (SHERMAN &

KURMAN 1997

; HENRY, 1997; PEDROSA et al., 2003) e que,

aproximadamente, 20 a 30% desses resultados, na verdade correspondem à

SIL, sendo que em torno de 5 a 10% das vezes, o diagnóstico é de HSIL (LIAW

et al., 1999; DAVEY et al., 2000).

Em 2001, em revisão da Classificação de Bethesda, foi recomendada a

qualificação de ASC-US (células escamosas atípicas de significado

indeterminado) e ASC-H (células escamosas atípicas de significado

indeterminado, não se podendo excluir HSIL) (NATIONAL CANCER

INSTITUTE, 2001).

Estima-se que dentre as mulheres com diagnóstico de ASC-US, cerca

de 5% a 17% apresentem, na verdade, HSIL e que em 0,1% a 0,2% o

diagnóstico seja de câncer invasor. Já nas mulheres com diagnóstico de ASC-

H, em 24 a 94% das vezes detecta-se HSIL (NOMENCLATURA..., 2006).

Quanto à evolução dessas anormalidades, Melnikow et al. (1998), em

meta-análise, envolvendo 15 estudos, detectaram que em 24 meses a

progressão para HSIL e câncer invasor foi de 7,13% (IC95%: 0,8-13,5) e

0,025% (IC95%: 0-2,25). A taxa de regressão de ASCUS para citologia

negativa foi de 68,19% (IC95%:57,51-78,86).

Trabalho publicado por Schlecht et al. (2004), envolvendo 2404

mulheres infectadas por HPV oncogênico, de 18 a 60 anos, em São Paulo,

demonstrou que o tempo médio de progressão de ASCUS para lesão intra-

epitelial de baixo grau (LSIL) ou para lesão de maior grau, foi de 67 meses.

2.3.1.2 AGUS

A freqüência de AGUS, bom parâmetro para aferir a qualidade dos

laudos de qualquer laboratório, é estimada entre 0,2% a 0,7%, não devendo

ultrapassar 1%, entretanto, em 9% a 54% das vezes esse achado pode

representar HSIL, em até 8% adenocarcinoma in situ, e de 1 a 9%

adenocarcinoma invasor, o que justifica o encaminhamento imediato para

colposcopia, de todos os casos com esse diagnóstico (KENNEDY et al., 1996;

BURJA et al., 1999; LEE et al., 1995; KIM et al., 1999; KAFERLE & MALOUIN,

2001; HECHT et al., 2002; BRASIL, 2006a).

2.3.2 SIL

2.3.2.1 LSIL

O termo foi introduzido em 1988, albergando, nessa categoria, as

neoplasias intra-epiteliais grau I (NIC I) e as alterações citológicas sugestivas

de infecção pelo HPV.

As LSIL caracterizam-se por alterações de diferenciação celular (mitoses

e células imaturas), limitadas ao terço inferior do epitélio de revestimento da

cérvice, e pelos critérios citológicos que possibilitam o diagnóstico de infecção

pelo HPV (coilocitose, disceratose e binucleação) (CASTRO, 2001;

GOODMANN, 2007).

As células coilocitóticas, características da infecção por HPV são células

superficiais ou intermediárias, aumentadas ou não de volume, com área de

clareamento citoplasmático perinuclear, irregular e de tamanho variável, sendo

o restante do citoplasma denso e bem delimitado, geralmente cianofílico; o

núcleo é grande e hipercromático, bi ou multinucleado (ALMEIDA FILHO et al.,

1995; SOUZA, 2001; GOODMANN, 2007).

Correspondem à cerca de 2 a 3% dos diagnósticos citopatológicos e sua

prevalência está relacionada com a idade e número de parceiros sexuais da

população em estudo (SCHIFFMAN & SOLOMON, 2003). Estima-se,

entretanto, que cerca de 15% a 30% das mulheres com resultado citológico de

LSIL, apresentem, na verdade, uma lesão de alto grau [DAVEY et al., 2000;

WRIGHT, 2003; AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND

GYNECOLOGISTS (ACOG), 2005] se submetidas à biopsia e histopatologia.

Percentual mais elevado foi encontrado por Lapin et al. (2000), em Campinas

(SP), que diagnosticaram HSIL em 46,7% das pacientes encaminhadas para

avaliação colposcópica e histológica por apresentarem colpocitologia com

resultado de LSIL.

Estudo de revisão, incluindo 4.504 mulheres, detectou regressão

espontânea das LSIL em 57% dos casos, e progressão para HSIL em 10 %

(ÖSTOR, 1993). O percentual de progressão, em 24 meses, em estudo de

metanálise, foi de 20,81% (IC95%:6,08-35,55) para HSIL e de 0,15% (IC95%:0-

0,71) para câncer invasor. Por outro lado, a regressão de LSIL para

colpocitologia negativa, no mesmo espaço de tempo, foi 47,39% (35,92-58,86)

(MELNIKOW et al. 1998).

Schlecht et al. (2004), em São Paulo, estudando 2404 mulheres

infectadas por HPV oncogênico, com idade de 18 a 60 anos, verificaram que a

progressão de LSIL para HSIL ou para lesão mais grave ocorreu no tempo

médio de 73,3 meses.

2.3.2.2 HSIL

Essa denominação abrange as neoplasias intra-epiteliais grau II (NIC II)

e grau III (NIC III), as verdadeiras lesões precursoras do câncer de cérvice

uterina (GERBER et al., 2001).

Esse diagnóstico compreende cerca de 0,6 a 2% dos resultados

citopatológicos (SCHIFFMAN & SOLOMON, 2003; GONTIJO, 2005;

SYRJANEM, 2005) sendo que em 70% a 75% das vezes, há correspondência

histológica, e em 1% a 2% se detecta lesão mais avançada (ACOG, 2005).

Estima-se que cerca de 40% das HSIL não tratadas evoluirão para

câncer invasor em um período médio de 10 anos (SAWAYA et al., 2001). Para

o INCA (NCI, 2000) 10% dos casos de carcinoma in situ evoluirão para câncer

invasor no primeiro ano, após o diagnóstico, enquanto que 30 a 70% (se não

tratados) evoluirão após 10 a 12 anos. No estudo de Melnikow et al. (1998), o

percentual de progressão de HSIL para câncer invasor foi de 1,44% (IC95%:

0%-3,95%), em dois anos.

2.3.3 Câncer de cérvice uterina

A história natural do câncer cervical é lenta e precedida por lesões

precursoras, tornando-o passível de detecção e tratamento precoces. A origem

da maior parte dos cânceres ocorre em células escamosas (epidermóide),

representando cerca de 80% dos casos de câncer em cérvice uterina, e

somente 10 a 15% em células cilíndricas, constituindo os adenocarcinomas

que correspondem ao carcinoma do epitélio glandular e tem pior prognóstico

que o anterior, por apresentar maior tendência a metástases. Os outros 5%

são representados por uma miscelânea de tumores menos freqüentemente

diagnosticados (VALER et al., 2005; GODMAN, 2007).

O câncer de cérvice uterina se desenvolve, na grande maioria das

vezes, na chamada zona de transformação, área que se situa entre os epitélios

estratificado e glandular. O primeiro reveste, em condições ideais, a área do

colo uterino visível no fundo da vagina (portio), com função de proteção

mecânica (pela estratificação celular) e biológica (o glicogênio produzido por

essas células maduras, transforma-se em ácido láctico, sob ação dos bacilos

de Döderlain, mantendo a acidez do meio). O segundo reveste o canal cervical,

a partir do orifício externo, no limite com o epitélio escamoso, até o orifício

interno, na junção com o endométrio; esse epitélio forma criptas glandulares,

com secreção de mucina, que origina o muco, protetor da cavidade uterina

(KOSS, 1988; MARTINS et al., 1999). A localização da junção escamo-colunar

(JEC) pode se alterar, principalmente sob influência hormonal. A JEC, sob ação

de estrógenos e de progestágenos, como pode ser observado na gestação ou

com o uso de anticoncepcionais orais, pode se localizar fora do orifício externo

do colo, com exposição do epitélio cilíndrico às agressões do intercurso sexual,

às agressões químicas da acidez vaginal e às agressões por microorganismos.

A produção de um epitélio epidermóide metaplásico surge como resposta a

essas agressões. Essa metaplasia, de início típica, pode se tornar atípica, com

desenvolvimento das neoplasias (SILVEIRA & PESSINI, 1993; MARTINS et al,

1999, SILVA FILHO et al., 2001).

2.4 RASTREAMENTO DE CÂNCER DE CÉRVICE UTERINA

Os programas de controle do câncer de colo uterino, no mundo,

baseiam-se na citologia esfoliativa (SYRJANEN et al., 2005), que apesar de ser

uma das estratégias mais bem sucedidas na prevenção desse tipo de câncer,

apresenta limitações relacionadas, principalmente, a sua baixa sensibilidade.

Tal fato vem proporcionando discussões sobre a utilização de testes

moleculares para identificação do DNA de HPV, no rastreio de câncer cervical

e lesões precursoras (SOLOMON et al., 2001; PEREIRA et al., 2005).

2.4.1 Colpocitologia oncótica

O estudo citológico de amostras obtidas do colo do útero (Quadro 2.3).

foi proposto por Papanicolaou e Traut, em 1941, definindo-se a primeira

classificação com esse fim. Um dos problemas, entretanto, era a falta de

correspondência com os achados histológicos, cujas descrições iniciais eram

displasia leve, displasia moderada, displasia grave, carcinoma in situ e

carcinoma invasor (REAGAN et al., 1953). Nova classificação (RICHART,

1973) foi proposta: NIC I, correspondente à displasia leve; NIC II,

correspondente à displasia moderada; NIC III, correspondente à displasia grave

e ao carcinoma in situ. Em 1988 surgiu a classificação que ficou conhecida com

o nome de Sistema de Bethesda, fruto da necessidade, não só de

padronização da nomenclatura das citologias cérvico-vaginais, como também

de se praticar uma medicina defensiva, devido questões judiciais, por conta de

resultados falso-negativos à citologia (NATIONAL CANCER INSTITUTE, 1989).

A colpocitologia baseia-se na coleta de células esfoliadas da cérvice

uterina que, após coloração, são examinadas ao microscópio. Dessa forma, é

possível detectar células anormais e intervir precocemente (CRONJÉ, 2004).

Realizada uma única vez oferece sensibilidade de até 80%, entretanto, o risco

para alteração grave decresce para aproximadamente 1% quando inserido em

um contexto bem organizado de rastreamento utilizando-se controle de

qualidade (STOLER, 2000). Apesar da efetividade da colpocitologia oncótica,

para redução da morbi-mortalidade por câncer já estar bem estabelecida, não

só pela constatação, em países desenvolvidos, do declínio na incidência e

mortalidade por câncer, como também por meio de estudos caso-controle

mostrando o risco aumentado de neoplasia cervical, em mulheres que nunca

realizaram o teste de Papanicolaou (DAY, 1986

; HERRERO, 1992; ELUF-

NETO, 1994), poucas regiões tem conseguido reduzir, consideravelmente, as

taxas de prevalência e incidência de câncer cervical (CRONJÉ, 2004). Em

grande parte da América Latina e do Caribe, o rastreamento do câncer de colo

uterino tem cobertura abaixo de 60% (LEWIS, 2004).

No Brasil, assim como na grande maioria dos países em

desenvolvimento, não se observou queda significativa nas taxas de incidência

e mortalidade do câncer de colo uterino, o que foi atribuído ao fato do exame

não ter sido disponibilizado dentro do contexto de um programa estruturado

que estimulasse a procura e garantisse o tratamento regular, quando

necessário; além do que não se assegurou o acesso ao exame às mulheres

mais susceptíveis. No sistema público de saúde as estatísticas confirmam que

são as mulheres mais jovens as que se submetem ao exame, quando,

paradoxalmente, o câncer de colo uterino tem maior incidência a partir dos 35-

40 anos de idade, aumentando o risco até os 60 anos, quando passa a decair

(RODRIGUÉZ-SALVÁ, 1999; INCA, 2002).

Em 1988, seguindo as recomendações da OMS, o Ministério da Saúde

(MS) criou o Programa Nacional de Controle do Câncer de Colo Uterino

(PCCU), indicando realização do exame, a cada três anos, para mulheres entre

25 e 60 anos, após dois exames anuais consecutivos negativos. Em 1996, fruto

da parceria entre MS e INCA surgiu o Programa Viva Mulher, intensificando a

coleta nas mulheres situadas na faixa de idade entre 35 e 49 anos, tendo em

vista a proporção de mulheres nunca contempladas pelos programas de

rastreamento (INCA, 2002; IARC, 2004; PINHO, 2002). Atualmente, no Brasil, a

colpocitologia é indicada para mulheres sexualmente ativas ou com idade igual

ou superior a 25 anos, com repetição em um ano no caso da primeira ter

resultado normal, e a partir daí trienal, caso esta também seja normal (IARC,

2004). Sawaya et al. (2000), sustentam a segurança da realização da

colpocitologia a cada três anos. No caso de mulheres imunocomprometidas,

recomenda-se repetição da colpocitologia a cada seis meses ou menos

(GOODMAN, 2007).

Quadro 2.3 Equivalência de nomenclatura cito-histológica para laudos

cervicais.

Classificação de

Papanicolaou

(1942)

Classificação de

Reagan

(1952-1973)

Classificação de

Richart

(1967)

Classificação de

Bethesda

(1989)

Classe I Normal Normal Dentro da normalidade

Classe I I

Atípicas Atípicas ASCUS/AGUS

Classe I I I

Displasia leve

Infecção pelo HPV

LSIL

NIC I

Displasia moderada NIC II

HSIL

Classe I V

Displasia acentuada

NIC III

Ca in situ

Classe V Ca invasor Ca invasor Ca invasor

Adaptado de Dewar et al., 1992

NIC: neoplasia intra eptelial cervical; ASCUS/AGUS: células atípicas escamosas/glandulares de significado

indeterminado; LSIL: lesão intra-epitelial debaixo grau;/HSIL: lesão intra-epitelial de alto grau; Ca: câncer.

2.4.2 Colposcopia

É realizada por meio de um instrumento (colposcópio) que consiste em

um conjunto óptico capaz de ampliar a visão do examinador em até 40 vezes,

mantendo a noção de profundidade (GOODMAN, 2007). O exame é

fundamental na identificação de regiões anormais no epitélio do trato genital

inferior, as quais devem ser biopsiadas e encaminhadas a exame

histopatológico. Para localizar essas regiões, utilizam-se substâncias como

ácido acético entre 2% a 5% e o Iodo. O primeiro imprime coloração aceto-

branca ao epitélio comprometido, enquanto que o segundo (teste de Schiller),

aplicado após o ácido acético, colore fracamente ou não colore, a região do

colo uterino que se encontra alterada (CASTRO, 2001).

O exame colposcópico está indicado a todas as mulheres com

colpocitologia de HSIL ou lesão mais grave e, quando há evidências

colposcópicas de lesões significativas, deve-se realizar biopsia e histopatologia

de material da área suspeita (CASTRO, 2001). Não há consenso, entretanto,

no seguimento da população feminina com diagnóstico colpocitológico de LSIL

e ASCUS

Gerber et al. (2001), examinando por colposcopia 186 mulheres com

dois resultados citológicos de ASCUS detectaram anormalidades na cérvice

uterina de 51% delas, nas quais o resultado da histopatologia de material

colhido por biopsia dirigida, revelou 21% de ASCUS, 21% de LSIL e 9% de

HSIL.

Veiga et al. (2006), no Rio de Janeiro, em publicação resultante de

estudo abrangendo 215 mulheres que apresentavam diagnóstico de ASCUS

em duas citologias realizadas em intervalo não inferior a seis meses,

verificaram que a probabilidade de se detectar HSIL/câncer foi 12%.

2.4.3 Detecção de HPV

Os métodos para detecção de material genético do HPV são,

essencialmente, de dois tipos: por hibridização direta do DNA viral presente

nos espécimes (Southem blot, hibridização in situ) ou por amplificação dos

genomas virais, que pode ser baseado na amplificação do sinal [Captura

Híbrida (CH)] ou na amplificação do de um segmento do DNA viral (PCR).

A CH consiste na hibridização do DNA viral presente na amostra, por

meio de sondas de RNA que agregam grupos de HPV de alto risco ou de baixo

risco. Após a captura dos híbridos de DNA-RNA por anticorpos monoclonais, a

visualização ocorre pelo método de quimioluminescência (VAN DOORN et al.

2001).

Na técnica de PCR ocorre amplificação de uma seqüência específica do

DNA viral, delimitada por um par de iniciadores (pequenos fragmentos de DNA

de fita simples conhecidos como primers), que podem ser específicos ou

genéricos. Os primeiros possibilitam amplificar só um determinado tipo de HPV,

o que limita sua utilização. Os iniciadores genéricos são os mais usados, por

permitirem a amplificação de uma região bem conservada do gene L1 dos

HPV, comum a muitos tipos de HPV. A tipificação do genótipo do HPV pode ser

pelo sequenciamento direto do produto da PCR, pela utilização de enzimas de

restrição, ou por hibridização do produto da PCR com sondas tipo-específicas,

utilizando métodos como a hibridização reversa (SAIKI et al., 1988; VAN

DOORN et al., 2001; CAVALCANTI & CARESTIATO, 2006).

Nomelini et al. (2007), comparando as duas técnicas (PCR e CH II), em

80 mulheres com diagnóstico de ASCUS ou de LSIL, concluíram que a

metodologia baseada em PCR é mais sensível (83,33% versus 66,67%) e tem

maior valor preditivo (100% versus 94,74%), entretanto, necessita de

laboratórios especializados, com espaço adequado e profissionais treinados,

pela possibilidade de contaminação das amostras e conseqüentes resultados

falso-positivos. Os resultados de Novaes et al. (2006) estudando 70 mulheres,

em Brasília, também detectaram maior sensibilidade da técnica de PCR. Já o

teste de CH II, embora possa, facilmente, ser introduzido em um laboratório,

apresenta a desvantagem de não permitir a identificação do tipo de HPV

presente (CLAVEL et al., 1998; CAÑADAS et al., 2006). Novaes et al. (2006)

estudando por PCR e CH, amostras de 70 mulheres, em Brasília, também

detectaram maior sensibilidade da primeira, entretanto, consideram que os

custos dessas técnicas moleculares ainda são fatores limitantes.

2.5 CONDUTAS MEDIANTE COLPOCITOLOGIA DE ASCUS OU

LSIL

A conduta frente ao diagnóstico de HSIL ou carcinoma invasor encontra-

se bem estabelecida, porém o seguimento de mulheres com ASCUS ou LSIL

ainda é motivo de controvérsia. A repetição da colpocitologia, após quatro a

seis meses, apresenta sensibilidade de 70%, uma vez que deixará de

identificar cerca de 30% de lesões de maior grau; já a realização imediata de

colposcopia, representa um custo adicional. Desse modo, a pesquisa de HPV

nas mulheres com ASCUS ou LSIL, visando à identificação das infectadas com

HPV de alto risco, vem sendo levantada como alternativa ao seguimento

citológico e à colposcopia imediata, para caracterizar o grupo de mulheres com

maior risco de desenvolver HSIL ou câncer (COX et al., 1995; SOLOMON et

al., 2001; SCHIFFMAN & SOLOMON, 2003; SANTOS et al., 2004)

. A

associação da citologia à biologia molecular pode elevar a sensibilidade e o

valor preditivo negativo para cerca de 100% (SANTOS et al., 2003;

WACHOLER, 2003; ARBYN et al., 2004

; TROTTIER & FRANCO, 2006a).

A triagem baseada no teste de HPV resultaria em referenciar cerca de

30% das pacientes para colposcopia, e aparenta ser uma alternativa sensível e

custo-efetiva, conforme vem demonstrando vários autores:

Solomon et al. (2001), acompanhando mulheres com ASCUS ou com

LSIL, observaram que a utilização de um teste de CH para HPV seria uma

opção viável para o manejo de mulheres com ASCUS, aumentando a

sensibilidade para detectar HSIL ou lesão maior, e uma especificidade

comparável à utilização de um teste citológico único, indicando ASCUS ou

alteração maior.

Manos et al. (1999), identificaram em mulheres com citologia cervical de

ASCUS, encaminhadas à colposcopia e biopsia, por meio de CH para tipos de

HPV oncogênicos, que entre as que apresentaram diagnóstico histopatológico

de HSIL ou de câncer, 89,2% estavam infectadas por HPV. Esses

pesquisadores concluíram que a realização de pesquisa de HPV e

encaminhamento imediato das mulheres com resultado positivo para

colposcopia (e somente repetição do teste de Papanicolaou, para aquelas com

HPV negativo), forneceria uma sensibilidade de 96,9%.

Shlay et al. (2000), em pesquisa com mulheres referenciadas para

colposcopia por atipias (ASCUS ou AGUS) em esfregaços cervicais, utilizando

captura híbrida, observaram que HPV de alto risco estava presente em 93%

daquelas em que a histopatologia diagnosticou HSIL.

Pereira et al. (2005), em biopsias de 17 mulheres com citologia de

ASCUS, diagnosticaram HSIL em nove, das quais oito eram positivas para

HPV de risco, por CH II.

Sherman et al. (2003) acompanhando por 10 anos uma coorte de 20.810

mulheres concluíram que, colpocitologia oncótica e pesquisa de HPV negativas

são associadas a baixo risco de desenvolvimento de SIL nos 45 meses

subseqüentes, garantindo, desse modo um aumento no intervalo para outro

rastreamento, enquanto que os resultados positivos identificam um pequeno

subgrupo que necessitará de vigilância com maior freqüência.

3 JUSTIFICATIVA

Muito embora a relação causal entre o câncer de cérvice uterina e a

infecção por HPV esteja estabelecida, dúvidas ainda persistem quanto à

possibilidade de outros fatores influenciarem o desenvolvimento de câncer

cervical, assim como no manejo de mulheres com anormalidades cervicais

menores, tais como ASCUS e LSIL. Desse modo, são pertinentes estudos que

demonstrem não só as taxas de infecção por HPV, os tipos prevalentes e a

presença de multi-infecção, mas também o percentual de anormalidades

citológicas em colo uterino e o perfil da população quanto à exposição à co-

fatores relacionados como de maior risco para evolução maligna em cérvice

uterina. Não são freqüentes, na Região Norte do Brasil, estudos

epidemiológicos que enfoquem a associação entre HPV e neoplasia maligna.

Mais raras, ainda, são pesquisas utilizando técnicas modernas de biologia

molecular, capazes de identificar um amplo espectro de tipos do HPV em

mulheres submetidas a rastreamento para câncer cervical, possibilitando,

desse modo, a correlação da infecção por HPV e por tipos oncogênicos do

HPV, com as diversas categorias diagnosticadas na colpocitologia oncótica.

Em extensa revisão de literatura, não se encontrou trabalho similar na área

geográfica onde esta pesquisa se desenvolveu.

Considerando as altas taxas de câncer cervical uterino e a magnitude

desse agravo, especialmente em países em desenvolvimento, dentre os quais

o Brasil, a relevância do estudo em questão se baseia na contribuição para o

conhecimento do perfil da infecção por HPV em mulheres de 30 a 45 anos

(faixa etária de risco para o desenvolvimento de câncer e de lesões

precursoras), da Região Norte brasileira, assim como das características

epidemiológicas da população estudada. Acredita-se que os resultados aqui

apresentados possam vir a contribuir na implementação de condutas visando o

controle do câncer de colo uterino no território brasileiro.

4 OBJETIVOS

GERAL

• Verificar a prevalência de HPV e de co-fatores (sócio-demográficos,

comportamentais, reprodutivos, semiológicos e infecciosos) e suas

correlações com o resultado da colpocitologia oncótica, em mulheres

de 30 a 45 anos, submetidas a rastreamento para câncer cervical, na

Unidade Materno-Infantil do Centro de Ciências Biológicas e da

Saúde da Universidade do Estado do Pará (UMI-CCBS-UEPA), em

Belém, Pará, Brasil.

ESPECÍFICOS

• Determinar a freqüência de anormalidades citológicas (ASCUS,

AGUS, LSIL, HSIL, carcinoma invasor, e adenocarcinoma in situ),

em cérvice uterina.

• Verificar a prevalência da infecção cervical por HPV e por HPV

oncogênico, correlacionando-a com o resultado da colpocitologia

oncótica.

• Registar a prevalência de cada tipo de HPV detectado, de acordo

com o resultado da colpocitologia oncótica.

• Detectar a prevalência de infecção simultânea por diferentes tipos

de HPV, de acordo com o resultado da colpocitologia oncótica.

• Correlacionar a presença de HPV 16 e de infecção simultânea por

mais de um tipo de HPV, com o resultado da colpocitologia

oncótica.

• Verificar a prevalência de fatores sócio-demográficos,

comportamentais, reprodutivas, semiológicos e infecciosos, de

acordo com o resultado da colpocitologia oncótica.

• Detectar a prevalência de C.trachomatis em um subgrupo de

mulheres, segundo resultado da colpocitologia oncótica e da

pesquisa de HPV.

5 SUJEITOS E MÉTODOS

5.1 SUJEITOS

Realizou-se um estudo transversal que teve como ponto de partida um

estudo prospectivo e longitudinal [“Diagnóstico Molecular do Papilomavirus

humano na Triagem do Câncer do Colo Uterino”, apoio PADCT (Programa de

Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico), investigadora principal

Luisa Lina Villa], que visava avaliar a utilização de um teste molecular de

detecção e tipagem de HPV na triagem do câncer cervical, em mulheres com

ASCUS e LSIL, atendidas na UMI-CCBS-UEPA. Esta unidade é uma das

referências para prevenção de câncer uterino, atendendo a demanda dos

diversos bairros de Belém, e até de municípios vizinhos. Situa-se à Avenida

Almirante Barroso, no bairro do Marco, em Belém, Pará.

Participaram do estudo 1021 mulheres (Figura 5.1) que, no período de

11 de setembro de 2000 a 02 de janeiro de 2003, procuraram a UMI-CCBS

para realização do exame preventivo do câncer de colo uterino. Após

explicação sobre os objetivos do estudo, as que desejaram participar,

assinaram Termo de Consentimento Pós-Informado (ANEXO A), e

responderam ao questionário padrão (ANEXO B).

Como critérios para inclusão no estudo foram exigidos:

• Idade: de 30 a 45 anos.

• Procura espontânea pelo exame colpocitológico.

• Não estar gestante.

• Presença de colo uterino.

Uma vez que o projeto inicial visava rastrear alterações citológicas

categorizadas como ASCUS e LSIL, para identificar, por meio de biologia

molecular, as infectadas com HPV oncogênicos e direcioná-las para

colposcopia e biopsia, elegeu-se a faixa de idade de 30 a 45 anos, com base

em estudos que demonstram que o rastreamento de mulheres muito jovens

não provoca impacto na redução do câncer de colo uterino (PINHO & FRANÇA

JÚNIOR, 2003), pois as alterações precursoras não predominam nesse grupo.

Após anamnese, as pacientes foram submetidas, em posição

ginecológica, à inspeção dos órgãos genitais externos e ao exame especular.

Estas etapas foram precedidas de breve explicação sobre o procedimento. Em

seguida, por meio de escova apropriada (citobrush), foi coletado material da

cérvice uterina realizando-se esfregaço celular em lâmina única de vidro, o qual

foi fixado em álcool e encaminhado para o Laboratório Central de Saúde

Pública (LACEN) da Secretaria de Saúde do Estado do Pará (SESPA), onde se

realizou o exame citológico cujo laudo foi emitido de acordo com a classificação

de Bethesda de 1988 (NCI, 1989) para esfregaços cervicais.

A colheita com essa “escova”, que lembra a forma de uma “árvore de

natal” em miniatura, permite que com movimentos rotatórios se obtenham

células tanto da endo como da ectocérvice. Após a realização do esfregaço

celular, a escova coletora foi mergulhada em solução salina tamponada (PBS),

e o material dela resultante foi conservado a -70

C para posterior pesquisa de

HPV.

A extração do DNA das amostras ocorreu no Laboratório de

Papilomavirus do Instituto Evandro Chagas (IEC), em Belém-PA; a pesquisa e

tipificação do HPV no Instituto Ludwig de Pesquisas sobre o câncer (ILPC), em

São Paulo/SP, e a pesquisa de C. trachomatis no Laboratório de Ginecologia

Molecular da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Foram considerados HPV de risco para o desenvolvimento de câncer e

lesões precursoras em colo uterino, os de tipos: 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45,

51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73 e 82 (TROTTIER et al., 2006).

A designação citologia negativa foi utilizada para aquelas com padrão

citopatológico normal ou com alterações celulares benignas (reativas e/ou

reparativas). O termo citologia alterada foi empregado para indicar padrão

citopatológico com atipias celulares de significado indeterminado em epitélio

escamoso (ASCUS) ou em epitélio glandular (AGUS), lesão intraepitelial

escamosa de baixo grau (efeito citopatológico do HPV, displasia leve/NIC l),

lesão intraepitelial escamosa de alto grau (displasia moderada/NIC II; displasia

severa, carcinoma in situ/ NIC III), carcinoma invasor ou adenocarcinoma in

situ.

O estudo foi devidamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

do IEC (ANEXO C), com o título de “Diagnóstico Molecular do Papilomavirus

humano na Triagem do Câncer do Colo Uterino”.

As amostras de todas as 1021 participantes foram encaminhadas para o

LACEN e submetidas a exame pela técnica de Papanicolaou, determinando-se

a freqüência de anormalidades citológicas. Os espécimes clínicos de 1009

participantes foram também testados (e tipificados) para HPV, com a finalidade

de se determinar a prevalência de HPV, a freqüência de HPV de alto risco

(para o desenvolvimento de câncer cervical) e de infecção por múltiplos tipos

de HPV, correlacionando estes resultados ao resultado da colpocitologia.

Avaliou-se, também, a prevalência de co-fatores para o desenvolvimento de

câncer cervical, tais como idade do primeiro intercurso sexual, número de

parceiros até a data da entrevista, número de gestações, uso de contraceptivo

oral, tabagismo, realização prévia de rastreamento para câncer cervical uterino,

dentre outras.

As amostras de um subgrupo mulheres (350/1009) foram também

testadas para C.trachomatis. Esse grupamento foi composto por participantes

com alterações citológicas (90/350) - a grande maioria com diagnóstico

colpocitológico de ASCUS/AGUS ou LSIL (88/90), uma com HSIL e outra com

adenocarcinoma in situ - (das quais havia material suficiente para realizar a

nova pesquisa) e de 260 mulheres sem anormalidades que responderam à

convocação, por meio de carta, para retorno e acompanhamento, dentro do

estudo longitudinal. Frisa-se, entretanto, que as amostras testadas para este

trabalho foram as iniciais (as mesmas coletadas para colpocitologia e pesquisa

de HPV, que se encontravam estocadas no ILPC). Os espécimes clínicos

coletados no seguimento não fizeram parte deste trabalho. As amostras foram

testadas para C.trachomatis, para se verificar a prevalência, de acordo com o

resultado da citologia oncótica e da presença de HPV.

Figura 5.1 Fluxograma do estudo

5.2 MÉTODOS

5.2.1 Colpocitologia oncótica

Realizada no LACEN, laboratório de referência para o Estado do Pará,

onde a leitura das lâminas é efetuada por citotécnicos treinados e as que

apresentam resultado positivo (com anormalidades citológicas) ou suspeito são

submetidas à releitura pelo médico citolopatologista. O mesmo ocorre,

diariamente, com cerca de 10% dos laudos negativos, escolhidos de modo

aleatório. Nesse laboratório são realizados cerca de 5000 exames de

colpocitologia oncótica por mês.

As lâminas foram retiradas dos tubetes e acomodadas em cada uma

das ranhuras das cestas de coloração. A seguir foram submetidas à bateria de

coloração pela técnica de Papanicolaou (1941), de acordo com o Procedimento

Operacional Padrão (POP) do serviço (ANEXO D).

5.2.2 Extração do DNA

No IEC procedeu-se ao isolamento do DNA celular

• Extração

Os espécimes clínicos foram rapidamente imersos em tubo de centrífuga

de vidro, tipo Corex ou em plástico resistente a solventes orgânicos, contendo

2 mL de tampão TE [Tris-EDTA: 10mM Tris HCI pH 7,4 1mM EDTA

(ácidoetilenodiaminotetracético)]. Em seguida foi adicionado 100µL de dodecil

sulfato de sódio (SDS) a 20% e 10 µL de proteinase K 20mg/mL. A

concentração final das duas substâncias foi de 1% e 100µg/mL,

respectivamente. O material, depois de misturado, foi submetido a Banho-Maria

a 50-55

C, por 2 a 3 horas. Após a digestão, acrescentaram-se 2 mL de fenol

saturado (uma parte do material e uma parte de fenol), homogeneizando por 5

minutos e centrifugando por 5 minutos a 10.000 rpm. A fase aquosa (superior)

foi removida para um novo tubo onde foram adicionados 2 mL de

clorofórmio/álcool isoamílico (diluição 25:1), agitando-se por 5 minutos e

centrifugando-se a 10.000 rpm por mais 5 minutos. Em seguida a fase superior

foi transferida para um novo tubo, desprezando-se, apropriadamente, os

resíduos orgânicos.

• Precipitação

Adicionou-se 0,2 mL de acetato de sódio 3M e 5mL de etanol absoluto à

fase aquosa, misturando-a por inversão. O material foi submetido à

precipitação em -70

C, por 2 horas, e centrifugado por 20 minutos a 10.000

rpm a 4

C. A seguir desprezou-se o etanol, mantiveram-se os tubos invertidos

para secar o pellet de DNA e suspendeu-se novamente em 50 a 100µL de TE,

transferindo-se para o tubo de microcentrífuga de 1,5 mL, tipo Eppendorf.

5.2.3 Pesquisa de DNA de HPV por PCR

No Instituto Ludwig de Pesquisas sobre o Câncer, se realizou a pesquisa

de HPV, pela técnica de PCR, baseada na descrição de Manos et al. (1989).

Foram utilizados primers genéricos MY09 e MY11, os quais são capazes

de detectar um grande número dos diferentes tipos de HPV em uma área bem

delimitada de seus genomas (região do gene L1). Primers com propriedade de

amplificar um fragmento de gene de globina humana (G73, G74) foram usados

como controles de qualidade do DNA extraído de cada espécime. Foram

também utilizados controles positivos (células HeLa ou Caski) e negativos

(água).

A 1 µL de cada amostra testada, acrescentou-se os seguintes

componentes os seguintes componentes:

• Água bidestilada 35,75µL

• Sol. Tampão* 5,00µL

• dNTPs 5,00µL

• Primer MY9 1,00µL

• Primer MY11 1,00µL

• G73 (globina) 0,50µL

• G74 (globina) 0,50µL

• Taq DNA polimerase 0,25µL

*10xbuffer Taq (100mM Tris-HCl, 500mM KCl, 30mM MgCl

, pH: 8,3)

Sobre a mistura de cada espécime clínico (50µL), acondicionada em

tubo de 0,5 mL, adicionou-se uma gota de óleo mineral (Nujol) com a finalidade

de evitar que o material sofresse evaporação durante a reação. A seguir

submeteu-se o material a 33 ciclos de amplificação em aparelho ciclador de

temperatura (94

C por 1 minuto; 55

C por 1 minuto; 72

C por 3 minutos e 72

por 10 minutos).

Os produtos da PCR foram visualizados à luz ultravioleta após

eletroforese em gel de agarose.

5.2.4 Tipificação do HPV por hibridização reversa

O material foi submetido a genotipagem de HPV, por hibridização

reversa, utilizando kit comercial da Roche, conforme descrição de Gravitt et al.

(1998), para tipificação, de acordo com o protocolo:

• 40µl de produto de PCR+40µL de solução desnaturação.

• Aquecer solução de lavagem e solução de hibridização a 53ºC.

• Acondicionar as tiras nas bandejas.

• Adicionar 3mL de solução de hibridização aquecida a 53ºC.

• Aplicar 75 µL do produto (amostra).

• Acondicionar a bandeja a 53ºC sob agitação durante 30 minutos.

• Retirar por sucção a solução de hibridização e lavar com 3mL de

solução de lavagem, à temperatura ambiente.

• Adicionar 3mL de solução de lavagem a 53ºC durante 15 min. sob

agitação.

• Retirar por sucção e adicionar 3mL de conjugado. Deixar 30 min.

agitando à temperatura ambiente.

• Lavar com 3mL (solução de lavagem), à temperatura ambiente.

• Incubar 10 min. temperatura ambiente com 3 mL de sol. de

lavagem, à temperatura ambiente.

• Repetir incubação 10 min. com 3mL de solução de lavagem, à

temperatura ambiente.

• Lavar com 3mL 0,1M de Citrato de sódio, à temperatura

ambiente.

• Retirar por sucção e adicionar 3mL de DEVELOP (revelador a

vácuo) por 10 min. Deixar à temperatura ambiente com pouca

luminosidade por 5 min.

• Lavar com H

O e deixar em Citrato de sódio

• Colocar as tiras em saco plástico e vedar.

5.2.5 Real Time PCR para C. trachomatis

Parte das amostras (350) foi testada para C.trachomatis, segundo

descrição de Fiandaca et al. (2006), segundo o protocolo:

As reações termocíclicas foram realizadas no ciclador térmico

ABIPRISM 7700 (PE Applied Biosystems) usando-se para análise o software

que acompanha o produto. TaqMan Universal PCR Master Mix foi usado para

formular as reações num volume total de 50 µL. Os primers (0,9 µM),

disponibilizados a parte do TaqMan Universal PCR Master MIX, continham as

seqüências nucleotídicas 5’-6-carboxifluoresceina-TCA TTC GCA ATC ACT

CTATTG TTG GAT CAT ATT-3’ (forward ) e 5’-ATG ACT GAATAT AAA CTT

GT-3’ (reversa). O Q-PNA (1,35 µM) constituído de N’-TGA TTG CGA ATG A-

(DABCYL)-C’ (Sondas Boston) foi estocado numa solução N,N’-

dimethylformamide (DMF)/águar (1/1,v/v), o que resultou numa concentração

final de DMF a 0,2% v/v nas reações de PCR. A solução de DNA de genoma

humano (Sigma) foi diluída em água e adicionada imediatamente ao tubo de

PCR, antes do procedimento de ciclagem térmica. O ciclo de PCR usado foi

50°C (120“), 95°C (600”), seguido por 60 ciclos de 95°C (30”), 56°C (30”),74°C

(30”).

5.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os testes estatísticos foram realizados utilizando-se o aplicativo Bio

Estat 2,0 (AYRES et al., 2000). Aceitou-se um nível de confiança (alfa)

equivalente a 95% e um poder estatístico (1-beta) de 80 %.

Foram definidos como ponto de corte para “idade da participante”, a

média. Para variável “renda familiar” se levou em conta a mediana. Para

“idade do 1º coito” utilizou-se o 1º quartil. Para as variáveis “nº de parceiros”,

“tempo de atividade sexual” e “nº de gestações” os valores acima e abaixo da

mediana. Para o “estado civil” se optou por alocar as participantes com

relacionamento estável (casada e concubinato) em um grupo e as

solteiras/viúvas e separadas em outro. Para variável “escolaridade” o corte foi

determinado com base na conclusão ou não do ensino fundamental, que

corresponde a oito anos de estudo, critério adotado pelo IBGE nas Pesquisas

Nacionais de Amostra por Domicílio (PNADS). No fator “ocupação” pode-se

agrupar as que desempenham atividades domésticas, tanto as que são “donas-

de casa” como as “empregadas domésticas” (55%), ou as “donas de casa” e as

“estudantes” que somam 33,3%, caracterizando o grupo que não exerce

atividade remunerada.

As freqüências das variáveis categóricas foram descritas através de

seus valores absolutos e percentuais; os das variáveis contínuas por meio de

seus valores médios e desvios-padrões ou medianos e variância.

Utilizou-se Odds ratio (OR) ou Razão de chances para estimar a

associação entre anormalidades em cérvice uterina e infecção por HPV e com

HPV de risco. OR foi também utilizado para avaliar a associação das

alterações citológicas em colo uterino com variáveis que podem influenciar no

risco. Inicialmente, a avaliação foi bivariada e os resultados apresentados

através de seus odds ratio e intervalo de confiança de 95%. O nível de

significância estatística foi definido em p<0,05. A análise multivariada foi

através de regressão logística. A seleção das variáveis para o modelo

multivariado incluiu aquelas que apresentaram nível de significância menor que

20% na associação bivariada com o desfecho e o método utilizado foi o passo-

a-passo (step-wise).

6 RESULTADOS

Das mulheres que procuraram a UMI-CCBS, no bairro do Marco, no

período de setembro de 2000 a janeiro de 2003, 1021 preenchiam os critérios

de eligibilidade e aceitaram participar do estudo.

Em relação às características sócio-demográficas, comportamentais,

reprodutivas, semiológicas e infecciosas (Tabela 6.1) observou-se que não

houve diferença na distribuição por faixa etária, somente um discreto

predomínio das mulheres mais jovem (30-37 anos) dentro da faixa de idade

estudada. Quanto ao estado civil, a grande maioria (cerca de 3/4 das

participantes) vivia em união estável (casamento ou concubinato). Houve um

nítido predomínio de mulheres naturais dos Estados da Região Norte, estando

o Pará representado por 839 participantes. No tocante à escolaridade mais da

metade tinha, no mínimo, concluído o ensino fundamental. No que diz respeito

à ocupação, mais de 50% das participantes exercia atividades domésticas,

desenvolvidas em seu próprio lar ou como empregadas; observando-se

também que cerca de 1/3 do total (as “do lar” e as estudantes) não

desempenhava atividades remuneradas. Quando indagadas sobre a renda

familiar, a metade referiu ser de, no máximo, dois salários mínimos ao mês.

Cerca de 2/3 das participantes iniciou atividade sexual após os 16 anos

(64,6%) e admitiu até três parceiros (63,7%) na vida. O tempo de atividade

sexual referido foi, em média de 18,5 anos. A maioria (57,3%) informou de uma

a três gestações, e igual percentual de mulheres relatou que já havia sido

esterilizada no momento da entrevista; uso de preservativo masculino pelo

parceiro foi referido por 12,9%. Realização prévia de exame colpocitológico,

pelo menos uma vez na vida foi informado por 944 (92,5%) participantes.

História de condiloma ou de úlcera genital foi relatada por 11,9% e,

aproximadamente, 20% das mulheres do estudo informou que já havia

recebido tratamento (tópico e/ou cauterização) para alteração no colo do útero.

Quanto à microbiologia da flora vaginal ao exame colpocitológico observou-se

alterações sugestivas da presença de Gardnerella vaginalis em quase 30% das

mulheres examinadas, Candida sp em cerca de 14% e Trichomonas vaginalis

em, aproximadamente, 5%. A maioria das participantes negou tabagismo

(82,7%).

Tabela 6.1 Características sócio-demográficas, comportamentais, reprodutivas,

semiológicas e infecciosas das participantes do estudo. UMI-CCBS-UEPA,

Belém-PA, 2000-2003.

Variáveis

Idade

30 – 37 588 57,6%

38 – 45 425 41,6%

Sem informação 8 0,8%

Média (DP*) 36,6 ( 4,39)

Mediana (Variância) 36,0 (19,20)

Estado civil

Casada/Concubinada 729 71,4%

Solteira/Separada/Viúva 290 28,4%

Sem informação 2 0,2%

Naturalidade

Norte 858 84,0%

Nordeste 150 14,7%

Outras regiões 11 1,1%

Sem informação 2 0,2%

Escolaridade

Menos de 08 430 42,1%

08 ou mais 555 54,4%

Sem informação 36 3,5%

Ocupação

Do Lar 320 31,3%

Doméstica 250 24,5%

Estudante 20 2,0%

Outras 431 42,2%

Renda ( SM )

Até 02 528 51,7%

2.1 a 04 300 29,4%

Mais de 04 182 17,8%

Sem informação 11 1,1%

Média (DP*) 2,9 (2,96)

Mediana (Variância) 2,0 (8,80)

Tabela 6.1 (continuação)

Variáveis

Idade do 1º coito

<=16 anos 357 35,0%

> 16 anos 660 64,6%

Sem informação 4 0,4%

Média (DP*) 18,1 ( 3,48)

Mediana (Variância) 18,0 (12,20)

Nº de parceiros sexuais

Até 03 650 63,7%

Mais de 03 365 35,7%

Sem informação 6 0,6%

Média (DP*) 4,2 ( 11,03)

Mediana (Variância) 3,0 (121,60)

Tempo de atividade sexual

Até 19 anos 554 54,3%

20 anos ou mais 455 44,6%

Sem informação 12 1,2%

Média (DP*) 18,5 ( 5,3)

Mediana (Variância) 19,0 (28,6)

Nº de gestações

Nenhuma 46 4,5%

01 a 03 585 57,3%

04 ou mais 387 37,9%

Sem informação 3 0,3%

Média (DP*) 3,3 (1,87)

Mediana (Variância) 3,0 (3,50)

Método contraceptivo

Laqueadura 585 57,3%

Condom 132 12,9%

Contraceptivo hormonal 85 8,3%

Tabela 25 2,4%

Coito interrompido 6 0,6%

Histerectomia 4 0,4%

Vasectomia do parceiro 3 0,3%

DIU 2 0,2%

Espermicida 1 0,1%

Nenhum 190 18,6%

Tabela 6.1

(continuação)

Variáveis

Realização prévia de Colpocitologia

SIM 944 92,5%

NÃO 75 7,3%

Sem informação 2 0,2%

História de Condilomas ou Úlceras geni

tais

SIM 122 11,9%

NÃO 894 87,6%

Sem informação 5 0,5%

História de tratamento de

alterações

cérvice uterina

SIM 196 19,2%

NÃO 815 79,8%

Sem informação 10 1,0%

Microbiologia a colpocitologia

Sugestivo de Gardnerella vaginalis

304 29,8%

Cândida sp

145 14,2%

Trichomonas vaginalis

47 4,6%

Tabagismo

SIM 171 16,7%

NÃO 844 82,7%

Sem informação 6 0,6%

DP* (Desvio-padrão)

A Tabela 6.2 mostra que algum tipo de anormalidade citológica foi

identificado em 10,4% (106/1021) das mulheres estudadas. Na Tabela 6.3

observam-se as alterações citológicas presentes (ASCUS/AGUS, LSIL, HSIL,

câncer invasor, adenocarcinoma in situ). ASCUS foi diagnosticado em 6,6%

(67/1021) e AGUS em 0,6% (6/1021), uma vez que quatro participantes

apresentaram diagnóstico concomitante de ASCUS e AGUS.

Tabela 6.2 Distribuição dos resultados da colpocitologia oncótica (negativa

versus com anormalidades) das participantes do estudo. UMI-CCBS-UEPA,

Belém-PA, 2000-2003.

Resultado da colpocitologia N %

Citologia negativa 915 89,6

Citologia com anormalidades 106 10,4

TOTAL 1021 100,0

Fonte: dados primários

Tabela 6.3 Distribuição dos resultados da colpocitologia oncótica, por categoria

diagnóstica, das participantes do estudo. UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA, 2000-

2003.

Resultado da colpocitologia N %

NEGATIVA 915 89,6

ASCUS/AGUS* 69 6,8

LSIL 25 2,4

HSIL 10 1,0

Câncer invasor 1 0,1

Adenocarcinoma in situ

1 0,1

TOTAL 1021 100,0

*ASCUS/AGUS: 63 com ASCUS, quatro com ASCUS e AGUS e duas com AGUS.

Fonte: dados primários

Todas as amostras, com exceção das pertencentes a doze participantes

(com citologia oncótica negativa para anormalidades citológicas), foram

testadas para HPV.

A prevalência de HPV (Tabela 6.4) foi de 12,4% (125/1009), sendo de

43,4% (46/106) nas pacientes com anormalidades citológicas em cérvice

uterina e de 8,7% (79/903) nas que não apresentavam tais alterações

citológicas. Observou-se que a chance de se detectar qualquer alteração

(ASCUS/AGUS, LSIL, HSIL, carcinoma invasor, adenocarcinoma in situ), na

citologia oncótica foi cerca de oito vezes maior quando a mulher estava

infectada por qualquer tipo de HPV [OR:7,9997; (IC95%: 5,11-12,52);

p<0,00001]. Na Tabela 6.5 observa-se que a chance de se detectar

ASCUS/AGUS, LSIL e HSIL foi cerca de quatro, 16 e 94 vezes maior, na

presença de infecção por HPV. Estas diferenças foram altamente significativas.

Tabela 6.4 Prevalência de HPV, segundo resultado da colpocitologia oncótica

(negativa versus com anormalidades), nas participantes do estudo. UMI-CCBS-

UEPA, Belém-PA, 2000-2003.

Diagnóstico citológico

Presença de HPV

N % OR (IC95%) p-valor

Citologia negativa 79/903 8,7 1,00 _

Citologia com anormalidades 46/106 43,4 8,00 (6,50-17,7) <0,00001

TOTAL 125/1009 12,4 - -

Fonte: dados primários

Tabela 6.5 Prevalência de HPV, segundo resultado da colpocitologia oncótica,

por categoria diagnóstica, nas participantes do estudo. UMI-CCBS-UEPA,

Belém-PA, 2000-2003.

Diagnóstico citológico

Presença de HPV

N % OR (IC95%) p-valor

Citologia negativa 79/903 8,7 1,00 _

Citologia com

anormalidades

ASCUS/AGUS 20/69 28,9 4,26 (2,41-7,52) <0,00001

LSIL 15/25 60,0 15,65 (6,80-35,98) <0,00001

HSIL 9/10 90,0 93,87(11,74-750,56) <0,00001

Carcinoma invasor 1/1 100,0 _ _

Adenocarcinoma in situ

1/1 100,0 _ _

TOTAL 125/1009 12,4 - -

Fonte: dados primários

A freqüência de HPV oncogênico (Tabela 6.6) foi de 9,1% (92/1009),

representando 38,7% (41/106) nas participantes com anormalidades em colo

uterino à citologia, e 5,65% nas com citologia negativa. Verificou-se que a

chance de anormalidades à colpocitologia (ASCUS/AGUS, LSIL, HSIL,

carcinoma invasor, adenocarcinoma in situ) foi, aproximadamente, 11 vezes

maior em mulheres nas quais se detectou HPV de alto risco [OR:10,5376;

(IC95%:6,5053-17,0690); p<0,00001]. A chance de um resultado de

ASCUS/AGUS, LSIL e HSIL, é cerca de cinco, 21 e 150 vezes maior nas

mulheres infectadas por HPV oncogênico (Tabela 6.7).

Ao comparar-se (Tabela 6.8) participantes com colpocitologia “negativa

versus ASCUS/AGUS ou LSIL”, detectou-se que a chance de colpocitologia

com resultado de ASCUS/AGUS ou LSIL foi 7,83 vezes maior quando a mulher

estava infectada por HPV de alto risco (IC95%:4,6668-13,1402) p<0,00001).

Tabela 6.6 Prevalência de HPV oncogênico, segundo resultado da

colpocitologia oncótica (negativa versus com anormalidades), nas participantes

do estudo. UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA, 2000-2003.

Diagnóstico citológico

Presença de HPV oncogênico

N % OR (IC95%) p-valor

Citologia negativa 51/ 903 5,6 1,00 _

Citologia com anormalidades 41/106 38,7 10,54(6,51-17,7) <0,00001

TOTAL 92/1009 9,1 _ _

Fonte: dados primários

Tabela 6.7 Prevalência de HPV oncogênico, segundo resultado da

colpocitologia oncótica, por categoria diagnóstica, nas participantes do estudo.

UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA, 2000-2003.

Diagnóstico citológico

Presença de HPV oncogênico

N % OR (IC95%) p-valor

Citologia negativa 51/903 5,6 1,00 _

Citologia com

anormalidades

ASCUS/AGUS 16/069 23,2 5,04(2,70-9,44) <0,00001

LSIL 14/025 56,0 21,26(9,19-49,19) <0,00001

HSIL 9/10 90,0 150(18,68-1209,83) <0,00001

Carcinoma invasor 1/1 100,0 _ _

Adenocarcinoma in situ

1/1 100,0 _ _

TOTAL 92/1009 9,1 _ _

Fonte: dados primários

Tabela 6.8 Prevalência de HPV oncogênico, segundo resultado da

colpocitologia oncótica (negativa versus ASCUS/AGUS/LSIL), nas participantes

do estudo. UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA, 2000-2003.

Diagnóstico citológico

Presença de HPV oncogênico

N % OR (IC95%) p-valor

Citologia negativa 51/903 5,6 1,00 _

ASCUS/AGUS/LSIL 30/94 31,9 7,83(4,67-13,14) <0,00001

TOTAL 81/997 8,1 _ _

Fonte: dados primários

Ao analisar-se (Tabela 6.9) mulheres com colpocitologia “negativa

versus HSIL, carcinoma invasor, adenocarcinoma”, detectou-se que a chance

de colpocitologia com resultado de HSIL, carcinoma invasor ou

adenocarcinoma in situ, foi 183,76 maior nas mulheres infectadas por HPV de

risco. Observou-se (Tabela 6.10) que a chance de colpocitologia com resultado

de HSIL, carcinoma invasor ou adenocarcinoma in situ, nas mulheres

infectadas por HPV de alto risco, foi 23,47 maior que nas infectadas por tipos

não oncogênicos, quando comparado ao diagnóstico de ASCUS/AGUS/LSIL.

Tabela 6.9 Prevalência de HPV oncogênico, segundo resultado da

colpocitologia oncótica (negativa versus HSIL/carcinoma

invasor/adenocarcinoma), nas participantes do estudo. UMI-CCBS-UEPA,

Belém-PA, 2000-2003.

Diagnóstico citológico

Presença de HPV oncogênico

N % OR (IC95%) p-valor

Citologia negativa 51/903 5,6 1,00 _

HSIL/carcinoma

invasor/adenocarcinoma 11/12 91,7 183,76(23,27-1451,30) <0,00001

TOTAL 62/915 6,1 _ _

Fonte: dados primários

Tabela 6.10 Prevalência de HPV oncogênico, segundo resultado da

colpocitologia oncótica (ASCUS/AGUS/LSIL versus HSIL/carcinoma

invasor/adenocarcinoma), nas participantes do estudo. UMI-CCBS-UEPA,

Belém-PA, 2000-2003.

Diagnóstico citológico

Preença de HPV oncogênico

N % OR (IC95%) p-valor

ASCUS/AGUS/LSIL 30/94 31,9 1,00 _

HSIL/carcinoma

invasor/adenocarcinoma 11/12 91,7 23,47 (2,90-190,22) <0,0002

TOTAL 41/106 38,7 _ _

Fonte: dados primários

Apesar da detecção de HPV nas amostras de 125 mulheres, a

identificação do tipo só foi possível em 116 (Tabela 6.11).

Verificou-se que a chance de se detectar, em mulheres infectadas por

qualquer tipo de HPV, anormalidades (ASCUS/AGUS, LSIL, HSIL, carcinoma

invasor, adenocarcinoma in situ), na citologia oncótica foi cerca de quatro vezes

maior se o HPV for de alto risco (Tabela 6.11).

Tabela 6.11 Prevalência de HPV oncogênico, segundo resultado da

colpocitologia oncótica (negativa versus com anormalidades), em 116

participantes do estudo infectadas por HPV. UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA,

2000-2003.

Diagnóstico citológico

Presença de HPV oncogênico

N % OR (IC95%) p-valor

Citologia negativa 51/71 71,8 1,00 _

Citologia com anormalidades 41/45 91,1 4,02 (1,27-12,69) 0,0237

TOTAL 92/116 79,3

Fonte: dados primários

Observou-se presença de tipos considerados de alto risco em 79,3%

(92/116) das infectadas por HPV, sendo de 71,8% nas com citologia negativa e

91,1% nas com alterações citológicas, chegando a 100% nas com HSIL, câncer

invasor ou adenocarcinoma in situ (Tabela 6.12).

Tabela 6.12 Prevalência de HPV oncogênico, segundo resultado da

colpocitologia oncótica, por categoria diagnóstica, em 116 participantes do

estudo infectadas por HPV. UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA, 2000-2003.

Diagnóstico citológico

Presença de HPV oncogênico

N % OR (IC95%) p-valor

Citologia negativa 51/71 71,8 1,00 _

Citologia com

anormalidades

ASCUS/AGUS 16/19 84,2 2,10 (0,55-7,96) 0,4221

LSIL 14/15 93,3 5,50 (0,68-44,55) 0,1525

HSIL 9/9 100,0 _ _

Carcinoma invasor 1/1 100,0 _ _

Adenocarcinoma in situ

1/1 100,0 _ _

TOTAL 92/116 79,3

Fonte: dados primários

Nas 46 participantes, infectadas por HPV, e com alterações citológicas,

somente em uma não foi possível identificar o tipo presente. Nas demais,

observou-se que o tipo mais prevalente foi o 16 (Tabela 6.13). Seis

participantes (13,3%) estavam infectadas por mais de um tipo de HPV, sendo

que em duas detectaram-se HPV 16 e 56 e nas outras quatro, as seguintes

associações: HPV 16 e 33; HPV 16 e 59; HPV 33 e 45; HPV 51 e 82, ou seja,

em quatro participantes com multi-infecção, um dos HPV presentes era o tipo

16.

Em 71 das 79 participantes infectadas pelo HPV, com citologia negativa

para alterações citológicas em colo uterino (Tabela 6.14), identificaram-se 23

tipos diferentes de HPV, sendo o tipo 18 o mais prevalente, seguido de perto

pelos tipos 52 e 53. Observou-se multi-infecção nas amostras de 14.1% (10/71)

delas. As associações encontradas foram: HPV 6 e 54; HPV 18 e 83; HPV 39 e

51; HPV 51 e 52; HPV 52 e 59; HPV 53 e 54; HPV 53 e 66; HPV 58 e 59; HPV

58 e 82; HPV 18, 52 e 54. Em oito amostras onde a pesquisa de HPV foi

positiva, não foi possível determinar o(s) tipo(s) de HPV presente(s).

Tabela 6.13 Prevalência dos tipos de HPV detectados em cérvice uterina de

45 mulheres infectadas por HPV, com resultado da colpocitologia oncótica

positivo para anormalidades citológicas. UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA, 2000-

2003.

TIPOS DE HPV N % ( n = 45 )

6 1 2,2

11 1 2,2

*16 11 24,4

*31 2 4,4

*33 4 8,9

*35 1 2,2

*39 1 2,2

40 1 2,2

*45 2 4,4

*51 4 8,9

*52 3 6,7

*53 2 4,4

55 1 2,2

*56 5 11,1

*58 8 17,8

*59 2 4,4

*66 1 2,2

*82 1 2,2

* Tipos considerados de alto risco

Fonte: dados primários

Tabela 6.14 Prevalência dos tipos de HPV detectados em cérvice uterina de 71

mulheres infectadas por HPV, com resultado da colpocitologia oncótica

negativo para anormalidades citológicas. UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA, 2000-

2003.

TIPO DE HPV N % ( n =71 )

6 4 5,6

*16 5 7,0

*18 9 12,7

*31 4 5,6

*35 1 1,4

*39 1 1,4

42 1 1,4

*45 3 4,2

*51 5 7,0

*52 7 9,9

*53 7 9,9

54 5 7,0

*56 1 1,4

*58 4 5,6

*59 5 7,0

61 5 7,0

62 2 2,8

*66 2 2,8

*68 3 4,2

*73 1 1,4

*82 1 1,4

83 4 5,6

84 2 2,8

* Tipos considerados de alto risco

Fonte: dados primários

Observou-se (Tabela 6.15) que a chance de anormalidades à

colpocitologia (ASCUS/AGUS, LSIL, HSIL, carcinoma invasor, adenocarcinoma

in situ) entre as infectadas por HPV 16 foi cerca de quatro vezes superior a das

infectados por outros tipos de HPV.

Tabela 6.15 Prevalência de HPV de tipo 16, segundo resultado da

colpocitologia oncótica (negativa versus com anormalidades), em 116

participantes do estudo infectadas por HPV. UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA,

2000-2003.

Diagnóstico citológico

HPV 16

N % OR (IC95%) p-valor

Citologia negativa 05/71 7,0 1,0

Citologia com anormalidades 11/45 24,4 4,27 (1,37-13,29)

p=0,0177

TOTAL 16/116 13,8 _ _

Fonte: dados primários

Nas participantes com alterações citológicas (Tabela 6.16), verificou-se

que 5,7% (05/106) estavam infectadas por mais de um tipo, sendo que em

duas detectaram-se HPV 16 e 56 e nas outras quatro, as seguintes

associações: HPV 16 e 33; HPV 16 e 59; HPV 33 e 45; HPV 51 e 82, ou seja,

em quatro participantes infectadas por mais de um tipo, um dos HPV presentes

era o tipo 16.

Observou-se infecção por mais de um tipo de HPV nas amostras de

1,1% (10/915) das mulheres com citologia negativa (Tabela 6.16). As

associações encontradas foram: HPV 6 e 54; HPV 18 e 83; HPV 39 e 51; HPV

51 e 52; HPV 52 e 59; HPV 53 e 54; HPV 53 e 66; HPV 58 e 59; HPV 58 e 82;

HPV 18, 52 e 54. Detectou-se associação entre infecção por mais de um tipo

de HPV e citologia alterada (Tabela 6.16).

Tabela 6.16 Prevalência de infecção por mais de um tipo de HPV, segundo

resultado da colpocitologia oncótica (negativa versus com anormalidades), nas

participantes do estudo. UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA, 2000-2003.

Diagnóstico citológico

Infecção por mais de um tipo de HPV

N % OR (IC95%) p-valor

Citologia negativa 10/903 1,1 1,0 _

Citologia com anormalidades 6/106 5,7 5,35 (1,91-15,05) 0,0017

TOTAL 16/1009 1,6 _ _

Fonte: dados primários

Quando se considerou presença de infecção por dois tipos de HPV

considerados de alto risco, somente nas 16 mulheres infectadas por dois ou

mais tipos de HPV, observou-se associação significativa (p=0,0262; Teste

Exato de Fisher) desses tipos de HPV com anormalidades citológicas (Tabela

6.17). Essa associação também foi detectada (Tabela 6.18), quando um dos

HPV presentes na infecção múltipla era o de tipo 16 (p= 0,0082; Teste Exato

de Fisher).

Tabela 6.17 Prevalência de infecção por dois tipos de HPV oncogênicos,

segundo resultado da colpocitologia oncótica (negativa versus com

anormalidades), em 16 participantes do estudo infectadas por mais de um tipo

de HPV. UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA, 2000-2003.

Diagnóstico citológico

Infecção por dois tipos de HPV oncogênicos

N %

Citologia negativa 04/10 40%

Citologia com anormalidades 06/06 100%

TOTAL 10/16 62,5%

p*=0,0262; Teste Exato de Fisher)

Fonte: dados primários

Tabela 6.18 Prevalência de infecção por dois tipos de HPV, sendo um dos

tipos o HPV16, segundo resultado da colpocitologia oncótica (negativa versus

com anormalidades), em 16 participantes do estudo infectadas por mais de um

tipo de HPV. UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA, 2000-2003.

Diagnóstico citológico

Infecção por dois tipos de HPV oncogênicos

(um deles o tipo 16)

N %

Citologia negativa 00/10 -

Citologia com anormalidades 04/06 66,7%

TOTAL 04/16 25%

p*= 0,0082 (Teste Exato de Fisher)

Fonte: dados primários

Dentre os fatores sócio-demográficos, comportamentais, reprodutivos,

semiológicos e infeccciosos estudados (Tabela 6.19) observou-se maior

chance de apresentar alterações em cérvice uterina nas mulheres com início

precoce da atividade sexual (menos de 17 anos) quando comparadas as com

primeiro coito a partir de 17 anos. Não foram encontradas associações

estatisticamente significativas entre citologia alterada e as seguintes variáveis:

idade, estado civil, anos de escolaridade, renda familiar, número de parceiros

sexuais, número de gestações, uso de contraceptivo hormonal, realização

prévia de colpocitologia oncótica, história de verrugas ou de úlceras genitais,

história de tratamento de alterações em colo uterino e tabagismo.

Tabela 6.19 Comparação da distribuição de co-fatores de risco para o

desenvolvimento de câncer de cérvice uterina, entre mulheres com colpocitologia

oncótica negativa e com colpocitologia oncótica com anormalidades, nas

participantes do estudo. UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA, 2000-2003.

Variáveis

Citologia

negativa

Citologia com

anormalidades

OR 95% IC p-

valor

N % N %

Idade do 1º coito

>16 anos 602 66,0 58 54,2 1,0 - -

≤16 anos 310 34,0 47 44,8 1,57 1,05 - 2,37 0,037

Nº de parceiros

sexuais

Até 03 583 64,1 67 63,8 1,0 - -

Mais de 03 327 35,9 38 35,2 0,99 0,65 -1,51 0,956

Nº de gestações

Nenhuma 44 4,8 2 1,9 1,0 - -

01 a 03 525 57,5 60 57,1 2,51 0,59 - 10,63 0,299

04 ou mais 344 37,7 43 41,0 2,75 0,64 -11,74 0,244

Tabagismo

NÃO 758 82,3 86 81,9 1,0 - -

SIM 152 16,7 19 18,1 1,10 0,65 -1,87 0,823

Contraceptivo

hormonal

NÃO 824 91,8 92 89,3 1,0 - -

SIM 74 8,2 11 10,7 1,33 0,64 - 2,71 0,534

Realização prévia de

Colpocitologia

SIM 844 92,3 100 95,2 1,0 - -

NÃO 70 7,7 5 4,8 0,60 0,24 -1,53 0,379

Tabela 6.19 (continuação)

Variáveis

Citologia

negativa

Citologia com

anormalidades

OR 95% IC p-

valor

N % N %

Idade

30 – 37 523 57,7 65 61,3 1,0 - -

38 – 45 384 42,3 41 38,7 0,86 0,56 -1,30 0,537

Estado civil

Casada/Concubinada 658 72,1 71 67,0 1,0 - -

Solteira/Separada/Viúva 255 27,9 35 33,0 1,27 0,83 - 1,96 0,324

Anos de escolaridade

08 ou mais 503 57,2 52 49,5 1,0 - -

Menos de 08 377 42,8 53 50,5 1,36 0,91 - 2,04 0,165

Renda (SM)

Mais de 04 163 18,0 19 18,1 1,0 - -

2.1 a 04 271 30,0 29 27,6 1,09 0,60 - 2,01 0,906

Até 02 471 52,0 57 54,3 0,96 0,56 - 1,67 0,996

História de condilomas

ou úlceras genitais

NÃO 806 88,4 88 84,6 1,0 - -

SIM 106 11,6 16 15,4 1,38 0,78 - 2,44 0,338

História de tratamento

tópico em colo uterino

NÃO 727 80,2 88 84,6 1,0 - -

SIM 180 19,8 16 15,4 0,73 0.42 - 1,28 0,337

Fonte: dados primários

As possíveis associações entre as variáveis independentes e a variável-

resposta (anormalidades citológicas) foram analisadas através de regressão

logística. As variáveis foram mantidas no modelo se o nível de significância fosse

inferior a 0,2 após a sua inclusão. Nas Tabelas 6.20 e 6.21 se observam as

variáveis independentemente associadas, com os respectivos valores ajustados de

OR e intervalos de confiança de 95%.

Tabela 6.20 Estimativas ajustadas do risco de anormalidaddes citológicas, pelo

método de regressão logística, segundo infecção por HPV, idade do 1º coito e

escolaridade. UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA, 2000-2003.

Variáveis OR IC (95%) ORaj IC (95%) p-valor

Presença de HPV 8,0 5,11 - 12,52 8,19(5,20-12,93) <0,0001

Idade do 1º coito 1,42(0,89-2,25) 0,142

Escolaridade 1,20(0,76-189) 0,439

Fonte: dados primários

Tabela 6.21 Estimativas ajustadas do risco de anormalidaddes citológicas, pelo

método de regressão logística, segundo infecção por HPV de risco, idade do 1º

coito e escolaridade. UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA, 2000-2003.

Variáveis OR IC (95%) ORaj IC (95%)

Presença de HPV de risco 10.54 6.51 - 17.70 10,39 6,42 -16,81

Idade do 1º coito 1,37 0,86 - 2,20

Escolaridade 1,13 0,71 - 1,81

Fonte: dados primários

Um subgrupo das participantes teve seus espécimes clínicos também

testados para C.trachomatis (350/1009), encontrando-se prevalência de 5,1%

(18/350). Observou-se que no grupamento com anormalidades em cérvice uterina a

prevalência foi de 6,6% (6/90), sendo que quatro delas também estavam infectadas

por HPV (todos de alto risco); enquanto que nas com citologia negativa infecção por

C.trachomatis foi detectada em 4,6% (12/260) e somente uma participante também

se encontrava infectada por HPV (de baixo risco). A freqüência de C.trachomatis foi

de 9,8% (5/51) nas mulheres positivas para HPV (51/350) e de 4,3% (13/299) nas

negativas para HPV (299/350). Não houve associação significativa entre presença

de C.trachomatis e anormalidades citológicas (Tabela 6.22), nem entre presença de

C.trachomatis e presença de HPV (Tabela 6.23).

Tabela 6.22 Prevalência de C.trachomatis, segundo resultado da colpocitologia

oncótica (negativa versus com anormalidades), em 350 participantes do

estudo. UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA, 2000-2003.

Diagnóstico citológico

Presença de C.trachomatis

N % OR (IC95%) p-valor

Citologia negativa 12/260 4,6 1,00 _

Citologia com anormalidades 6/90 6,7 1,472(0,54-4,06) 0,6294

TOTAL 18/350 5,1 _ _

Fonte: dados primários

Tabela 6.23 Prevalência de C.trachomatis, segundo resultado da pesquisa de

HPV, em 350 participantes do estudo. UMI-CCBS-UEPA, Belém-PA, 2000-

2003.

Presença de HPV

Presença

C.trachomatis

N % OR (IC95%) p-valor

Sim 5/51 9,8 1,00 _

Não 13/299 4,3 2,39(0,81-7,02) 0,1979

TOTAL 18/350 5,1 _ _

Fonte: dados primários

7 DISCUSSÃO

7.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA

Foram estudadas 1.021 mulheres, usuárias de uma unidade do Sistema

Único de Saúde (SUS), do município de Belém/PA. As características sócio-

demográficas, comportamentais e reprodutivas, semiológicas e infecciosas

(Tabela 6.1) serão, rapidamente, descritas e, por vezes, comparadas a estudos

semelhantes.

Dentro da faixa etária elegível para o estudo (30-45 anos), houve

predominância no grupamento de 30-37 anos, onde se encontravam as

mulheres mais jovens

. Liaw et al. (1995), também limitou a faixa de idade das

participantes de seu trabalho, realizado na zona rural de Taiwan, incluindo,

somente, mulheres de 30 a 64 anos, com 70% delas em idades de 30 a 49

anos. Sabe-se que na rede pública de saúde, a maior parte dos exames

citopatológicos é realizada em mulheres com menos de 35 anos de idade

(INCA, 2002), muito embora o teste de Papanicolaou se mostre cerca de 30

vezes mais eficaz na detecção de lesões cervicais destinadas a se tornarem

invasivas, quando efetuado em mulheres de 35 a 60 anos do que se realizado

aos 20 anos (PINHO & FRANÇA-JÚNIOR, 2003)

A grande maioria era natural da Região Norte, especialmente do Estado

onde se efetuou a pesquisa, e referindo união estável

(casamento/concubinato), permitindo a presunção de maior freqüência de

parceria sexual fixa e exclusiva, a exemplo das participantes do estudo de

Medeiros et al. (2005), no Rio Grande do Norte; e de Silva, T. T. et al. (2006),

no Paraná, onde as casadas representavam o maior percentual, em análises

epidemiológicas segundo resultado de exames colpocitológicos. Também Lima

et al. (2006), em Sergipe, estudando fatores associados ao câncer de dolo

uterino, observaram predominância de mulheres casadas em sua casuística.

Renda familiar de, no máximo, quatro salários mínimos, foi referida por,

aproximadamente, 80% das participantes. Um percentual de 73,2 % das

famílias da zona urbana da região Norte brasileira perfazem, mensalmente, até

cinco salários mínimos (IBGE, 2002). Ainda em relação a essa variável,

encontrou-se mediana de dois salários mínimos, similar ao rendimento médio

mensal de um indivíduo da área urbana da Região Norte do Brasil (IBGE,

2001).

Cerca de 42% das participantes tinha escolaridade inferior a oito anos de

estudo. Na casuística de Silva, T. T. et al. (2006), este percentual foi de cerca

de 16,7%.

Os índices de escolaridade e renda familiar (parâmetros utilizados para

avaliar a condição sócio-econômica de uma população), demonstram que a

amostra deste estudo é representativa da população que utiliza o SUS.

A terça parte (33,3%) das mulheres entrevistadas não exercia atividade

remunerada. Percentuais até mais elevados de mulheres com total

dependência econômica compuseram a casuística de Lima et al. (2006) e de

Silva, D. W. et al. (2006). Estes últimos, estudando a cobertura e fatores

associados com a realização do exame de Papanicolaou, em Unidades

Básicas de Saúde, de Londrina/PR, verificaram que 62% das usuárias desse

sistema, incluídas na pesquisa, não trabalhavam fora do domicílio.

Dentre as que contribuíam para renda familiar, a ocupação mais,

freqüentemente, informada foi a de empregada doméstica, representando um

quarto de toda casuística. Trata-se de mais uma variável que pode ser utilizada

como indicador sócio econômico e as respostas aqui detectadas reforçam o

que foi descrito a respeito da representatividade da amostra.

Iniciação sexual com idade igual ou menor que 16 anos foi encontrada

em 35% das mulheres pesquisadas, com média e mediana da idade de

iniciação sexual, igual a 18 anos, demonstrando que um contingente

expressivo das participantes incluem-se em um grupo considerado de maior

risco para infecção por HPV e desenvolvimento de câncer e lesões

precursoras. Taxas similares foram observadas em diferentes áreas

geográficas da América Latina, em pesquisa realizada no México por

Castañeda-Iñiguez et al. (1998), e na Colômbia por Molano et al. (2002), onde,

respectivamente, 31,7% e 33% das componentes, referiram iniciação sexual

com idade inferior a 17 anos.

Aproximadamente, dois terços das mulheres estudadas referiram ter

tido, no máximo, três parceiros sexuais e somente 12% admitiram sete ou

mais, até o momento da inclusão no estudo, com média de 4,2. Na casuística

de Hildesheim et al. (2001), em estudo na Costa Rica, 82,5% das participantes

informaram contato sexual com no máximo três parceiros até a data da

entrevista. Observe-se que esses autores visavam o estudo dos fatores

associados ao aparecimento de HSIL/câncer cervical, em mulheres positivas

para HPV. Um maior número de parceiros sexuais está, diretamente,

relacionado à maior possibilidade de aquisição de HPV e, conseqüentemente,

câncer cervical e lesões precursoras

No tocante ao número de gestações, a maior parte (61,8%) informou o

máximo de três, a exemplo do estudo de Molano et al. (2002), demonstrando

que, apesar da iniciação sexual precoce, medidas de controle da natalidade

parecem estar ao alcance da população estudada. Já no trabalho de

Castañeda-Iñiguez et al. (1998), só 1/4 das participantes informaram ter tido

menos de quatro gestações.

Quanto ao tempo de vida sexual ativa, em cerca de 55% das

participantes encontrou-se mais de 19 anos. Presume-se que o tempo de

atividade sexual esteja, diretamente, relacionado a maior chance de aquisição

do HPV e, em conseqüência, de surgimento de anormalidades ao exame de

colpocitologia oncótica.

Dentre os métodos contraceptivos utilizados observou-se que a maioria

(57,3%) havia sido, cirurgicamente, esterilizada e que somente 13% admitiram

uso de preservativo pelo parceiro, denotando que a prevenção às doenças de

transmissão sexual, para as componentes deste estudo foi pouco considerada,

o que talvez possa ser justificado por tratar-se de mulheres que vivem dentro

de um contexto (casamento ou concubinato) onde se subtende exclusividade

sexual recíproca, o que dificulta a discussão sobre o uso de condom, entre os

parceiros.

Realização prévia de pelo menos uma colpocicitologia oncótica para

rastreio de câncer de cérvice uterina foi referida pela grande maioria (92,5%),

índice ainda mais elevado que o encontrado por Pinho et al. (2002), em estudo

populacional de base transversal abrangendo 1046 mulheres de 15 a 49 anos,

em São Paulo, sugerindo que as participantes, de um modo geral, eram

esclarecidas quanto à necessidade de prevenção de câncer em colo uterino,

apresentando um menor risco teórico de desenvolver essa enfermidade, uma

vez que a realização de uma única citologia cervical pode conferir sensibilidade

de até 80% na detecção de anormalidades no colo do útero (STOLLER, 2000).

Oliveira, M. M. H. N. et al. (2006) estudando a cobertura do exame preventivo

para câncer cervical, em inquérito domiciliar realizado com mulheres de 25 a 49

anos, em São Luis/MA detectaram que 82,4% já haviam sido rastreadas pelo

menos uma vez para esse tipo de câncer.

Relato de antecedentes de verrugas ou de úlceras em genitais esteve

presente em 12% das participantes, enquanto que história de tratamento para

alterações no colo do útero, em cerca de 20%. Considerando o baixo

percentual de mulheres que admitiram uso de preservativos pelos parceiros, a

possibilidade de adquirir qualquer DST mostrou-se presente na população

deste estudo.

Em relação à análise microbiológica dos exames citopatológicos,

verificou-se que, aproximadamente, 30% das mulheres estudadas

apresentavam alterações compatíveis com presença de Gardnerella vaginalis

e, que cerca de 14% e 5%, infecção por Candida sp ou Trichomonas vaginalis,

respectivamente. Percentuais mais elevados que os encontrados por Medeiros

et al. (2005) que detectaram prevalências de 12,8% para resultados sugestivos

de Gardnerella vaginalis, 5,2% para Candida sp e 4,5% para Trichomonas

vaginalis. Murta et al. (2000) em estudo similar, detectaram resultados

compatíveis com Gardnerella vaginalis em 20,5%; Candida sp em 19% e

Trichomonas vaginalis em 2,9%. Trata-se das três principais causas de

vulvovaginites infecciosas, muito embora nem sempre determinando sintomas

e/ou sinais clínicos, ressaltando-se que, especialmente, a tricomoníase, pode

alterar o resultado da citologia oncótica (BRASIL, 2006b).

Tabagismo foi pouco freqüente entre as mulheres que compuseram a

pesquisa, do mesmo modo que na casuística de Molano et al. (2002), o que

demonstra que a maioria das participantes não estava, diretamente, exposta a

esse importante co-fator de risco para o desenvolvimento de câncer de cérvice

uterina.

7.2 RESULTADOS OBTIDOS

7.2.1 Prevalência de anormalidades colpocitológicas

No tocante ao resultado da colpocitologia (Tabela 6.2), observa-se que

anormalidades foram detectadas em 10,4 % das amostras, percentual próximo

ao encontrado por diversos autores, dentre os quais Roteli-Martins et al. (2003)

em estudo realizado com 3000 mulheres, em São Paulo, onde 92% dos

espécimes clínicos foram considerados negativos para alterações citológicas.

No estudo desses autores, 46% das amostras analisadas resultaram de coleta

tradicional, e 54% de coleta em base líquida, técnica que surgiu como

conseqüência das limitações da citologia convencional. Entretanto, o estudo de

Coste et al., (2005), comparando as duas metodologias, demonstrou

superioridade da técnica convencional.

O diagnóstico de ASCUS e/ou AGUS foi detectado em 6,8%, sendo que

somente ASCUS em 6,2%, somente AGUS em 0,2% e ASCUS e AGUS,

simultaneamente, em 0,4% (Tabela 6.3).

ASCUS é a mais freqüente anormalidade citopatológica e estima-se que

em população de baixo risco o percentual desse diagnóstico não deva

ultrapassar 5%, podendo ser maior, quando a casuística é considerada de alto

risco (Kurman e al., 1994; Henry, 1997; Gerber et al., 2001). Pesquisa realizada

pelo Colégio Americano de Patologistas, em 1993, comparando o programa de

citologia cérvico-vaginal, identificou que 90% dos laboratórios diagnosticaram

ASCUS em taxa inferior a 9% (INTERLABORATORY..., 1994).

A prevalência de ASCUS neste estudo foi próxima à encontrada por

outros autores, utilizando citologia convencional. Gerber et al. (2001)

detectaram ASCUS em 5% das 29.827 mulheres incluídas em seu trabalho,

enquanto Sebastião et al. (2004), identificaram ASCUS em percentuais de

5,7% e 4,9%, antes e após revisão de 65.753 diagnósticos, dentro do PCCU do

Paraná.

Roteli-Martins et al. (2003), em estudo envolvendo 3.000 mulheres da

zona leste de São Paulo, diagnosticaram ASCUS em 4,2% dos esfregaços

cervicais. Esses autores, entretanto, utilizaram citologia de base líquida em

parte (54%) das amostras estudadas. Outros, como Molano et al. (2002), na

Colômbia e Medeiros et al. (2005) no Rio Grande do Norte (Brasil), detectaram

prevalências bem inferiores, de 2,2% e 1,1%, respectivamente. Silveira et al.

(2007), em estudo retrospectivo de 60.023 resultados, no LACEN do Maranhão

(Brasil) identificaram ASCUS em 0,81%.

É sabido que o diagnóstico de ASCUS está sujeito a variações

relacionadas à população examinada, à experiência dos

citotécnicos/citopatologistas e que possui um grau significativo de

subjetividade, conforme já foi demonstrado na literatura especializada (SOUZA

J. H. K. et al., 2004), o que justifica as diferenças no diagnóstico de ASCUS

observadas nos diversos estudos.

AGUS foi identificado em 0,6% das amostras, próximo ao percentual

detectado por Medeiros et al. (2005), que foi 0,4% e dentro dos parâmetros

estimados para esse diagnóstico (KAFERLE & MALOUIN, 2001). Kim et al.

(1999), em estudo realizado na Coréia, abrangendo 407.451 resultados de

colpocitologia oncótica, encontraram prevalência de AGUS em 0,08% das

amostras, reforçando a raridade dessa alteração citopatológica. Para Verdiani

et al. (2003), o encontro de AGUS, ao contrário do que ocorre com ASCUS,

relaciona-se com alterações neoplásicas e pré-neoplásicas em 62,2% das

vezes, daí a importância desse diagnóstico.

Ainda em relação às discrepâncias relacionadas a AUS, Sebastião et al.

(2004), observaram discordância no diagnóstico de ASCUS e/ou AGUS da

ordem de 19,65%, com prevalências de 6,19% e 5,45% no diagnóstico primário

e de revisão, respectivamente. Esses autores também detectaram, que a

maioria dos resultados discordantes permitiram a reclassificação das AUS

como negativas.

Diagnosticou-se SIL em 3,4% das amostras estudadas, percentual

situado entre os índices detectados por outros autores. Medeiros et al. (2005)

encontraram essa alteração em 4,8% das 760.501 mulheres que compuseram

sua casuística, Silveira et al. (2007) em 2,8% de 60.000 laudos citopatológicos

e Roteli-Martins et al. (2003) em 2% de 3.000 participantes. A proporção entre

o diagnóstico de ASCUS e SIL não deve exceder dois a três casos de ASCUS

para um caso de SIL (KURMAN et al., 1994; INTERLABORATORY..., 1994),

compatível com a encontrada neste estudo, que foi de 1,9 diagnósticos de

ASCUS para um de SIL.

Estratificando-se as SIL (Tabela 6.3), observou-se prevalência de LSIL

de 2,4% e de HSIL de 1%, de acordo com os parâmetros detectados por outros

autores e preconizados pela literatura (SCHIFFMAN & SOLOMON, 2003).

Comparando com os resultados de Medeiros et al. (2005), Silveira et al. (2007)

e Roteli-Martins et al. (2003) verificou-se que esses investigadores

diagnosticaram LSIL em 3%, 1,7% e 1,4%, respectivamente. Índices mais

elevados foram demonstrados por Molano et al. (2002) os quais detectaram

LSIL em 3,5% e, contrariando a literatura especializada, em percentual superior

ao diagnóstico de ASCUS. Considerando-se que o diagnóstico de LSIL inclui

as alterações HPV induzidas, e a infecção por HPV é mais prevalente em

mulheres jovens, esses dados podem estar refletindo as características

inerentes à casuística por eles estudada, com maior percentual de mulheres

com menor faixa de idade. Por outro não se pode deixar de considerar a

imprecisão do diagnóstico ASCUS, que com base na experiência de cada

observador pode ser categorizado como LSIL ou como negativo. Com relação

ao achado de HSIL, identificaram-se taxas de 1,4% no estudo de Medeiros et

al. (2005), de 1,6% no de Silveira et al. (2007), e de 0,57% no de Roteli-Martins

et al. (2003).

Detectou-se carcinoma invasor (0,1%) e adenocarcinoma (0,1%)

(Tabela 6.3) nas amostras estudadas e esses resultados estão dentro do

esperado. Corroborando esses achados, taxas similares de carcinoma invasor

foram encontradas por Silveira et al. (2007), enquanto adenocarcinoma foi

identificado em percentual de 0,04%. Medeiros et al. (2005), diagnosticaram

essas patologias em menor proporção, sendo de 0,02% (carcinoma invasor) e

0,01% (adenocarcinoma), assim como Roteli-Martins et al. (2003) que

evidenciaram lesões invasoras em 0,06%. Já Molano et al. (2002) agruparam

os diagnósticos de HSIL e lesões maiores, com presença dessas alterações

em 0,5% das amostras. Sendo o câncer cervical uma doença de evolução

lenta, o seu diagnóstico é mais freqüente em mulheres de maior faixa etária e

que não participam, efetivamente, de programas de rastreamento de câncer de

colo uterino, características inerentes à população de cada estudo e que

podem explicar as discretas diferenças nos percentuais encontrados.

7.2.2 Prevalência de HPV e suas correlações

HPV foi detectado em 12,4% (125/1009) das participantes (Tabela 6.4),

taxa dentro dos parâmetros estimados pela literatura especializada e muito

próxima à encontrada por Franco et al. (1999), de 13,8%, estudando uma

Coorte de 1425 mulheres da periferia de São Paulo, utilizando técnica

molecular semelhante.

A prevalência de HPV (Tabela 6.4) nas mulheres com anormalidades

citológicas (43,4%) foi, significativamente, mais elevada que naquelas com

citologia negativa (8,7%), tornando as chances das portadoras desses vírus

apresentarem alterações colpocitológicas, cerca de oito vezes maior

(IC95%:5,11-12,52), quando comparadas às mulheres não infectadas por HPV.

Esses dados são consistentes com os de Molano et al. (2002), os quais

detectaram HPV, com metodologia baseada em PCR, no grupamento de

mulheres com ASCUS/AGUS, LSIL, HSIL/câncer invasor, em 41%. Nas

participantes com citologia negativa a prevalência foi de 14,9%, observando-se

chance cerca de quatro vezes maior (IC95%:2,73-5,83) de alterações

citológicas nas mulheres infectadas por HPV. Tonon et al. (1999), encontraram

chance de alterações citológicas nas mulheres de sua casuística cerca de 67

vezes maior, quando o HPV estava presente. Observe-se, entretanto, que

dentre as alterações citológicas, esses autores não incluíram as categorias

ASCUS/AGUS, onde a prevalência de HPV é geralmente inferior, aumentando,

desse modo, a força da associação entre HPV e anormalidades

colpocitológicas.

Estratificando-se a presença de HPV por diagnóstico citológico (Tabela

6.5), verificou-se que HPV foi detectado em 28,9% das pacientes com

ASCUS/AGUS, 60% das com LSIL, 90% das com HSIL e 100% das com

carcinoma invasor e adenocarcinoma, com crescimento da prevalência de HPV

proporcional ao aumento de gravidade das alterações citológicas, com chance

cerca de quatro, 16 e 94 vezes maior de diagnóstico de ASCUS/AGUS, LSIL e

HSIL, respectivamente, nas mulheres infectadas por HPV.

Comparando-se esses resultados com os de outros autores, realizados

em diferentes áreas geográficas, observam-se tendências semelhantes. Não

são muitos, no entanto, os estudos de prevalência na categoria ASCUS, a

grande maioria verifica a associação desses vírus com câncer e HSIL.

Trabalho realizado com 3024 mulheres da zona rural da Costa Rica, com

uma incidência anual de 33 casos de câncer por 100.000 mulheres (HERRERO

et al., 2000), possibilitou inferir taxas de HPV (utilizando-se metodologia

baseada em PCR) de 20% para participantes com ASCUS, 73% para as com

LSIL, 89% para as com HSIL, 88% para as com câncer invasor e 11% para as

mulheres com citologia negativa. O risco estimado de apresentarem ASCUS ou

LSIL ou HSIL ou carcinoma invasor foi de duas, 20, 64 e 61 vezes,

respectivamente.

Na pesquisa desenvolvida por Molano et al. (2002), HPV foi identificado

em 9,1% das pacientes com ASCUS/AGUS, 55,7% das com LSIL, 80% das

com HSIL/câncer e em 14,9% das mulheres sem tais anormalidades,

verificando-se que a associação de HPV ocorreu com LSIL e HSIL/câncer, mas

não com ASCUS/AGUS, uma vez que a prevalência de HPV nesse grupo

(ASCUS/AGUS) foi aquém à detectada em mulheres com citologia negativa.

Deve ser lembrado que no estudo desses autores foi incluido um expressivo

contingente de adolescentes, que pode ter contribuido para que a detecção de

HPV, em mulheres com exame citopatológico negativo, ultrapasse aquela

detectada nas mulheres com ASCUS. A chance das participantes infectadas

por HPV apresentarem LSIL foi, aproximadamente, sete vezes maior, em

comparação com as não infectadas por HPV. Em relação à lesão de maior

grau (HSIL/ca invasor), a chance foi cerca de 32 vezes maior.

Anschau et al. (2004), na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande

do Sul (Brasil), estudando 142 mulheres referenciadas para o serviço de

colposcopia e diagnosticadas por meio de histopatologia, detectaram HPV, por

PCR, em percentuais de 40%, 83%, 82% e 10%, respectivamente, conforme

se tratasse de LSIL, HSIL, câncer invasor e citologia negativa, com chance das

mulheres infectadas por HPV apresentarem LSIL, HSIL e câncer invasor de

cerca de sete, 42 e 39 vezes maior, respectivamente.

Prevalências mais elevadas foram encontradas em trabalho realizado na

Argentina, incluindo 301 participantes, onde Tonon et al. (1999), por meio de

PCR, identificaram HPV em 96,4% das citologias de LSIL, em 100% das com

HSIL e com carcinoma invasor e em 43% das com citologia negativa. Ressalte-

se que a incidência de câncer de colo uterino na região onde esse estudo foi

desenvolvido é de três a quatro casos por 1000 mulheres, o que pode contribuir

para o entendimento desses achados.

González-Losa et al. (2006), no México, em estudo envolvendo somente

mulheres com colpocitologia de LSIL, identificaram HPV em 29,1% (28/96),

percentual considerado baixo para essa categoria diagnóstica, levando os

autores a admitir a possibilidade de maior percentual de falso-positivos à

citologia, baseando-se em restrições quanto à eficiência dos programas de

rastreamento em países em desenvolvimento, em parte devido a não

reprodutibilidade da interpretação citológica.

Analisando-se somente a freqüência de HPV em mulheres com citologia

negativa para alterações citológicas (8,7%), verifica-se que esteve próxima aos

percentuais detectados por Liaw et al. (1995), em Taiwan, de 9%, também

utilizando técnica de PCR, em amostras colhidas por swab de cérvice uterina.

Kálmar et al. (2005), por captura híbrida, em mulheres do sul da Hungria,

encontraram menor prevalência (4%), enquanto que os trabalhos de

Nonnenmacher et al. (2002), com mulheres do sul do Brasil, e de Molano et al.

(2002), na Colômbia, ambos por PCR, identificaram prevalências de HPV de

16% e 14,9%, respectivamente. Por outro lado, em estudo realizado com

universitárias na Califórnia (média de idade de 22,9 anos), submetidas a exame

ginecológico de rotina, Bauer et al. (1991) encontraram DNA de HPV, por PCR,

em 31%, enquanto que no estudo de Tonon et al. (1999), a prevalência de HPV

foi de 42,7%, ambas visivelmente superiores aos resultados aqui detectados.

Pertinente destacar, embora com reservas devido ao tamanho da casuística,

que Young et al. (1989), detectaram por PCR, prevalência de HPV em 70% das

10 mulheres (faixa etária de 20 a 45 anos) com exame de Papanicolaou sem

alterações citológicas. Dentre os fatores que podem contribuir para achados

tão discrepantes, deve ser citada a idade das pacientes de cada estudo. Sabe-

se que a identificação do vírus na população feminina, sem anormalidades

citológicas de cérvice, não é ocorrência rara, especialmente em mulheres

jovens, e está diretamente relacionada com o comportamento sexual, inclusive

do parceiro, traduzido por uma maior chance de aquisição do HPV diante da

maior variabilidade de parceria sexual.

A prevalência de HPV de alto risco foi de 9,1%, sendo de 5,6% nas

mulheres com citologia negativa, e 38,7% nas com qualquer anormalidade

citológica (Tabela 6.6), com as infectadas por HPV oncogênico apresentando

chance, cerca de 11 vezes maior de alterações citológicas, em relação às não

infectadas. As taxas de HPV oncogênico (Tabela 6.7) foram de 23,2% nas com

ASCUS/AGUS, 56% nas com LSIL, 90% nas com HSIL e de 100% nas com

carcinoma invasor e adenocarcinoma in situ, demonstrando que o grau de

anormalidades citológicas foi, fortemente, associado a presença de HPV de

risco, aumentando de acordo com a gravidade da alteração. Corroborando com

os resultados ora apresentados, o percentual esperado de positividade para

DNA de HPV oncogênico está situado entre 25-50% para o diagnóstico de

ASCUS até 80-85% para as lesões de maior grau, enquanto que na população

com citologia normal o percentual estimado cai para 5-10% (COX, 1997).

Comparando com os resultados de Molano et al. (2002), observa-se que esses

autores encontraram HPV de risco em 4,6% das pacientes com ASCUS/AGUS,

em 47,1% das com LSIL e em 70% das com HSIL/carcinoma

invasor/adenocarcinoma in situ e em 11,4% das com citologia negativa.

Novamente, destoa o percentual de HPV oncogênico nas participantes com

ASCUS, inferior ao detectado nas com citologia negativa.

Giuliano et al. (1999), em trabalho com 971 mulheres mexicanas-

americanas, utilizando CH, encontraram HPV oncogênico em 60% no grupo

com qualquer das alterações citológicas descritas como ASCUS, LSIL e HSIL e

em 10,1% nas com citologia negativa. A freqüência de HPV de alto-risco foi de

30,4% no grupo com ASCUS, 69,6% no com LSIL e 92,9% no com HSIL, com

chance progressivamente maior, de cerca de quatro, 20 e 115 vezes,

respectivamente, de anormalidades à citologia, nas infectadas por HPV de alto

risco.

Por outro lado, percentuais menores de HPV de alto risco foram

registrados por Oh et al. (2001), em 1305 mulheres, na Coréia, com taxas de

HPV de 10,5%, 25%, 78,8% e 100%, respectivamente, nas pacientes com

ASCUS, LSIL, HSIL e carcinoma invasor e somente 0,7% nas com citologia

negativa. Esses achados podem estar refletindo um viés de aferição, uma vez

que se utilizaram primers capazes de detectar apenas quatro tipos de HPV

oncogênicos (16, 18, 31 e 33). Outro ponto que precisa ser observado, no

estudo desses autores, é a possibilidade de viés de seleção, tendo em vista

que cerca de 3/4 da casuística correspondeu a mulheres com mais de 40 anos,

idade onde é menos freqüente o encontro de HPV. Convém registrar,

entretanto, que a exemplo dos demais estudos aqui reportados, houve

associação de infecção por HPV oncogênico com o grau da alteração citológica

(Tabela 6.8 e Tabela 6.9). Do mesmo modo, HPV de alto risco mostrou-se,

significativamente, mais prevalente no grupamento de mulheres com

HSIL/carcinoma invasivo/adenocarcinoma in situ, quando comparado ao com

ASCUS/AGUS/LSIL (Tabela 6.10). Tais achados fortalecem a relação entre

HPV de alto risco e qualquer anormalidade citológica, e não só com as lesões

de maior grau, muito embora a associação seja mais intensa com essas

últimas, motivo da pesquisa da grande maioria dos trabalhos existentes sobre o

assunto.

Considerando-se a presença de HPV de alto risco somente dentre as

infectadas por HPV, com espécimes clínicos tipificados (116/125) (Tabela 6.11)

observou-se que os classificados como oncogênicos, foram os mais

detectados, especialmente nas mulheres que apresentavam anormalidades

citológicas em colo uterino, correspondendo a 91% (41/45). Nas pacientes com

ASCUS/AGUS em 84,2%; nas com LSIL em 93,3%, chegando a 100% nas

com HSIL, câncer invasor, e adenocarcinoma in situ (Tabela 6.12). Em relação

às mulheres com teste positivo para HPV e resultado citológico considerado

negativo, 71,8% (51/71) estavam infectadas com HPV de risco. Observa-se

que mesmo ocorrendo predomínio de tipos oncogênicos nos dois grupos,

houve significativa maior prevalência de HPV de alto risco nas mulheres com

anormalidades citológicas, com chance cerca de quatro vezes maior (IC95%:

1,27-12,69) em comparação às que não portavam tipos de HPV de alto risco.

Os resultados de Molano et al. (2002), considerando apenas as

mulheres infectadas por HPV, mostraram que nas classificadas com

diagnóstico citológico alterado (ASCUS/AGUS/LSIL/HSIL), os tipos

considerados de risco representavam 83% (50% nas com ASCUS, 85% nas

com LSIL e 88% nas com HSIL), percentuais próximos ao encontrado no grupo

de mulheres com citologia negativa, no qual os tipos oncogênicos detectados

infectavam 75% das amostras positivas para HPV. No trabalho desses autores,

dentro do grupo de participantes positivas para HPV, não houve associação

significativa de HPV de risco com anormalidades citológicas. O fato de terem

sido incluídas, em sua análise, mulheres de qualquer faixa etária, inclusive um

grupo específico composto por 200 adolescentes, pode ter contribuído para

esse resultado, uma vez que aumentou a chance de se encontrar HPV de risco

em indivíduos jovens, com infecção transiente, sem alterações à colpocitologia.

No tocante à distribuição dos diversos tipos de HPV (Tabela 6.13 e

Tabela 6.14) verificou-se que, nas mulheres infectadas e com alterações

citológicas, o tipo 16 foi o mais freqüente, seguido do tipo 58. Corroborando

com esses achados, Câmara et al. (2003), em Brasília, e De Luca et al. (2004),

na Argentina, ambos utilizando metodologia baseada em PCR, detectaram os

tipos 16 e 58, como os mais prevalentes, examinando amostras de mulheres

com anormalidades colpocitológicas. Os primeiros autores incluíram em sua

pesquisa 129 participantes com ASCUS ou AGUS ou LSIL ou HSIL ou

carcinoma de células escamosas ou adenocarcinoma, enquanto que De Luca

et al. (2004) estudaram 53 mulheres com ASCUS ou LSIL ou HSIL.

Detectou-se HPV 16 em 24,4% (11/45) das participantes com alterações

citológicas em cérvice uterina, e em 7% (5/71) das com colpocitologia negativa,

com chance cerca de quatro vezes maior (IC95%:1,3723-13,2896), de

alterações citológicas nas portadoras de HPV 16, em relação às infectadas por

outros tipos (Tabela 6.15).

Estudos realizados em diversas partes do mundo (Clifford et al., 2005)

apontam o HPV 16 como o mais freqüente, reforçando a sua associação com

anormalidades cervicais à citologia. Tonon et al. (1999) e Herrero et al. (2000)

detectaram associação entre HPV 16 e alterações citológicas (LSIL, HSIL,

carcinoma invasor), com chances cerca de três e de cinco vezes maior,

respectivamente, dessas anormalidades, nas participantes positivas para HPV

16. Rabelo-Santos et al. (2003), encontraram HPV 16 em 56% das mulheres

com HSIL ou lesão maior que fizeram parte de sua casuística. Maiores

percentuais de HPV 16 foram detectados por Liaw et al. (1995) e Noronha et al.

(1999) em mulheres infectadas por HPV. Os primeiros, em pesquisa realizada

em Taiwan com mulheres de 30 a 64 anos, identificaram HPV 16 em 48% das

com HSIL e carcinoma invasor

. Noronha et al. (1999) encontraram HPV de tipo

16 em 60,4% das mulheres com câncer cervical, em hospital de referência, em

Belém/PA, utilizando técnica de PCR em material colhido por biopsia dirigida

por colposcopia. Convém observar que esses autores estudaram a freqüência

de HPV 16 em grupos de mulheres com lesões mais graves, enquanto o

trabalho ora apresentado considera todas as anormalidades colpocitológicas,

na sua análise, das quais somente 12 com HSIL ou lesão maior.

A caracterização molecular do HPV vem sendo proposta como

alternativa ao seguimento citológico e à colposcopia imediata, para identificar o

grupo de mulheres com maior risco de desenvolver câncer cervical

Observou-se (Tabela 6.16) infecção por mais de um tipo de HPV nos

dois grupos: 5,7% em mulheres com alterações citológicas e 1,1% nas com

citologia negativa, com chance cerca de 5,35 (IC95%:1,91-15,05) vezes maior

de anormalidades à citologia nas mulheres com multi-infecção. Esses

resultados são concordantes com os de Molano et al. (2002), que também

encontraram maior chance (cerca de três vezes) de

ASCUS/AGUS/LSIL/HSIL/câncer invasor nas participantes multi-infectadas por

HPV. Recente publicação (Trottier et al., 2006), aponta a possibilidade de co-

infecção por HPV e qualquer grau de SIL, ressaltando que, particularmente, os

tipos 16 e 58 parecem reforçar o risco de associação. No estudo ora

apresentado

, todas as associações, nas mulheres com anormalidades

citológicas (Tabela 6.17), envolviam dois HPV de alto risco e em 66,6% (4/6)

dos casos havia presença do HPV 16 (Tabela 6.18), demonstrando associação

significativa de multi-infecção e presença de HPV 16, com citologia alterada.

Apesar do desempenho deste estudo não contemplar a temporalidade,

isto é, o que se instalou primeiro: a infecção pelo HPV ou a doença pré-

invasiva, o corpo de evidência de estudos de outros autores corroboram a ação

etiológica deste vírus. Ainda, a consistência e os achados desta pesquisa, em

relação aos demais estudos descritos permite inferir que a população estudada

pode se beneficiar de novas tecnologias que vêm sendo propostas, baseadas

no modelo etiológico do câncer cervical, seja para rastreio de seus precursores

através da detecção da presença dos tipos considerados oncogênicos, ou pela

prevenção primária, através da introdução de vacinas profiláticas,

recentemente disponíveis em nosso meio.

7.2. 3 Co-fatores de risco para câncer e lesões precursoras

Vários co-fatores (Tabela 6.19), associados em inúmeros trabalhos ao

câncer e às vezes às SIL, foram analisados em relação às mulheres com

qualquer anormalidade citológica (incluindo-se ASCUS e AGUS) e com

citologia negativa, o que pode explicar a ausência de associação entre a

maioria das variáveis aqui estudadas.

Diversos estudos associam iniciação sexual precoce com maior risco

para desenvolvimento de câncer e lesões precursoras em cérvice uterina (LEY

et al., 1991; PARAZZINI et al., 1992). Estudo caso-controle, no México,

realizado por Castañeda-Iniguez et al. (1998) estimou que o risco de

desenvolvimento de HSIL/câncer cervical seria duas vezes menor nas

mulheres com iniciação sexual após os 19 anos, se comparadas com aquelas

cujo início se deu antes dos 15 anos. Silva T. T., et al. (2006) identificaram

risco cerca de quatro vezes maior de NIC em mulheres com primeiro contato

sexual entre 10 a 19 anos, quando comparado com o grupo de 20 a 30 anos. A

justificativa para maior vulnerabilidade das mulheres que iniciam,

precocemente, a atividade sexual pode, em tese, estar fundamentada na maior

oportunidade em se relacionar com um maior número de parceiros e se expor a

múltiplas infecções pelo HPV (HUNTER et al., 1995). Outra hipótese baseia-se

na ectopia cervical, comum em mulheres na fase de adolescência que,

induzindo a metaplasia, torna o epitélio cervical uterino mais susceptível à

infecção por microorganismos, dentre eles o HPV (FREGA et al., 2003). Há

autores, entretanto, que não identificaram associação entre precocidade na

iniciação sexual e HSIL ou carcinoma/adenocarcinoma invasor (JONES et al.,

1990; LIMA et al., 2006).

No estudo de Jones et al. (1990) houve uma tendência a essa

associação, que não persistiu quando a análise foi ajustada para número de

parceiros sexuais. Do mesmo modo, no trabalho ora apresentado, a

associação entre iniciação precoce e anormalidades citológicas não se

manteve quando ajustada para HPV e para HPV de risco (Tabela 6.20 e

Tabela 6.21).

A pesquisa de Lima et al. (2006), contou com reduzida casuística que

pode ter influenciado o resultado. Convém não se afastar a possibilidade de

viés de aferição, uma vez que a abordagem dessa variável, exige um clima de

confiança e segurança entre entrevistador e entrevistado.

Estudos conduzidos em diversas regiões do mundo apontam a relação

direta entre câncer cervical e lesões precursoras com maior número de

parceiros (BRINTON et al., 1987; JONES et al., 1990; SCHIFFMAN et al.,

1996; PARAZZINI et al., 1998; TEMMERMAN et al., 1999). Contrariamente,

Silva T et al. (2006), não detectaram associação entre elevado número de

parceiros e SIL, as alterações citológicas objeto de seu trabalho. Do mesmo

modo, no trabalho ora apresentado, não houve associação entre essa variável

e anormalidades citológicas, entretando, deve-se ressaltar que, ao contrário da

maioria dos estudos, a tentativa de associação foi com qualquer alteração

citológica (onde houve predomínio de ASCUS), o que pode ter contribuído para

este resultado. Por outro lado, como o questionamento envolve assunto de foro

íntimo, admite-se a possibilidade de imprecisão nas respostas, especialmente

com sub estimativa dos dados (o que configuraria viés de aferição), visto tratar-

se de mulheres em idade madura e que alegam viver em união estável.

Merecem citação, os dados de Liaw et al. (1995). Esses autores

obtiveram relato de monogamia em 100% das participantes de sua pesquisa,

nas quais se detectou altas prevalências de HPV. Buckley et al. (1981)

detectaram risco, estatisticamente, maior de neoplasia cervical nas

participantes cujos parceiros admitiam contato sexual com seis ou mais

mulheres. Achados como esses permitem a suposição de que o

comportamento sexual dos parceiros pode, sobremaneira, contribuir para

infecção pelo HPV e, em conseqüência, para o surgimento de anormalidades

citológicas em suas companheiras.

Diversos investigadores relacionam o elevado número de gestações com

maior risco de aparecimento de câncer cervical (HSIEH et al., 1999;

CASTAÑEDA-INIGUEZ et al., 1998). Acredita-se que mulheres infectadas por

HPV, com antecedentes de sete ou mais gestações, teriam um risco cerca de

quatro vezes maior de desenvolver câncer quando comparadas com mulheres

nulíparas, também positivas para HPV (MONSONEGO et al., 2004). Outros,

entretanto, não encontraram associação entre essas variáveis (JONES et al.,

1990; PARAZZINI et al., 1992), Neste estudo, não houve associação entre

anormalidades citológicas e número de gestações. Presume-se a possibilidade

de erro tipo II ou beta, tendo em vista a homogeneidade da população em

relação a essa variável (com mediana igual a três).

Contraceptivos hormonais utilizados por tempo prolongado aparecem

como fator de risco para câncer de cérvice uterina em inúmeras pesquisas

desenvolvidas por diversos autores (AUBORN et al., 1991; CASTAÑEDA-

INIGUEZ et al., 1998), embora alguns não tenham encontrado associação

significativa (MOSCICKI et al., 1998; HILDESHEIM et al., 2001). Negrini et al.

(1990) detectaram associação de uso de contraceptivo oral com HSIL, mas não

com LSIL e ASCUS/AGUS, e sem evidências de que o uso de

anticoncepcionais orais aumente o risco de neoplasia, em mulheres infectadas

por HPV. No trabalho ora apresentado convém salientar que a maioria das

mulheres estudadas já havia sido esterilizada, e que somente cerca de 10%

das participantes admitiram uso desse método de contracepção, além de que o

grupo com anormalidades citológicas foi representado, principalmente, por

mulheres com ASCUS, diferente da maioria dos outros estudos que buscam

associação com HSIL e/ou câncer invasor. Outro ponto que merece citação é

não haver sido analisado o tempo de uso de anticoncepcional oral, pelas

adeptas desse meio de contracepção. Moreno et al

. (2002), associaram

contraceptivos orais a maior risco de desenvolvimento de câncer cervical

somente em mulheres que admitiram ser usuárias há pelo menos cinco anos,

aumentando o risco quando o uso era de 10 ou mais anos.

Com relação à história de tabagismo, os resultados de Silva, T. T. et al.

(2006) reforçam a associação de consumo de cigarro com SIL. Para alguns

estudiosos trata-se do mais importante fator de risco depois da infecção por

HPV (KJELBERG et al., 2000), entretanto, a maior parte dos estudos que

evidenciam associação dessa variável com câncer de colo do útero, leva em

conta o tempo de tabagismo e o número de cigarros consumidos por dia

(KJELBERG et al., 2000; HILDESHEIM et al., 2001), dados não registrados

neste estudo, no qual não se encontrou associação entre fumo e

anormalidades citológicas. Outra explicação, tendo em vista o baixo percentual

de fumantes na amostra (16,7%), poderia se fundamentar na negação deste

dado, pelo receio de discriminação, tendo em vista as políticas nacionais de

esclarecimento e combate ao fumo.

No que concerne à prévia realização de colpocitologia oncótica, já está

bem estabelecida a importância do rastreamento de rotina por esse meio

diagnóstico (GONTIJO et al., 2005; LIMA et al., 2006), entretanto, não se

observou diferença significativa neste estudo, entre prevalência de

anormalidades citológicas e não realização de colpocitologia oncótica anterior,

o que talvez possa ser explicado, pelo diminuto número de mulheres (7,3%)

que admitiu estar sendo, pela primeira vez, submetida a rastreamento para

câncer do colo uterino. Também pode ser levado em conta que esse dado se

baseou somente na informação da participante, sem necessidade de

comprovação e, considerando tratar-se de mulheres com 30 ou mais anos de

idade, seria possível a presunção de que ficariam vulneráveis a críticas, ao

admitirem nunca haverem procurado, anteriormente, por um serviço de

prevenção do câncer de colo uterino, o que configuraria viés de aferição.

A incidência de câncer cervical é maior na faixa etária entre 40 e 50

anos, cerca de 10 a 15 anos após o aparecimento das lesões precursoras

(RUNOWICK et al., 1999). No estudo ora apresentado, como todas as

participantes se encontravam na faixa de idade de maior risco para câncer e

lesões precursoras, a tentativa de se estabelecer uma associação entre idade e

anormalidades citológicas ficou prejudicada.

No que diz respeito ao estado civil, também não se observou diferença

significativa entre as que viviam com um companheiro e as que não tinham

relacionamento estável, em relação ao encontro de anormalidades à citologia.

Os resultados de Gontijo et al. (2005) e Silva, T. T. et al. (2006),

consubstanciam essa observação. Se por um lado, pode-se supor que as

primeiras correriam menor risco devido a maior probabilidade em se

relacionarem com uma única pessoa, por outro lado, tendem a fazê-lo sem o

uso de proteção (preservativos) o que as coloca em situação de

vulnerabilidade, no caso do parceiro apresentar comportamento de risco para

aquisição de DST.

Alguns estudos sugerem que baixa escolaridade está, diretamente,

relacionada com câncer cervical e lesões precursoras, assim como renda

familiar e ocupação, que junto com escolaridade, são parâmetros utilizados

para medir o nível sócio-econômico da população (RODRIGUÉZ-SALVÁ et al.,

1999; SILVA, D. W. et al., 2006; LIMA et al., 2006). Acredita-se que a classe

menos favorecida estaria mais susceptível de apresentar lesões cervicais e

evolução para câncer. O estudo de Jones et al. (1990) não detectou

associação entre níveis de escolaridade e renda com carcinoma cervical in situ.

Lima et. al. (2006), embora tenham encontrado prevalências mais elevadas de

mulheres com baixa escolaridade, em ocupações domésticas e com renda

familiar baixa, não observaram diferenças significativas entre as mulheres com

câncer e as do grupo controle. Na presente pesquisa, houve tendência à

associação entre baixa escolaridade e anormalidades citológicas, que não se

manteve quando ajustada para infecção por HPV e por HPV de risco (Tabela

6.20 e 6.21). Este resultado pode encontrar justificativa na homogeneidade da

população objeto da pesquisa, recrutada em unidade de serviço público.

Contrariamente ao que foi observado no trabalho de Silva, T. T. et al.

(2006) não se verificou associação positiva entre história de úlceras e/ou

condilomas genitais e anormalidades citológicas, nem entre história de

tratamento para alterações em cérvice uterina e anormalidades citológicas.

Como estas variáveis não foram estabelecidas pelo exame clínico atual,

baseando-se somente na informação das participantes, deve ser considerada a

possibilidade de viés de aferição, uma vez que a entrevistada pode não

recordar ou mesmo não querer admitir qualquer DST prévia

As amostras de um subgrupo de 350 mulheres foram testadas para C.

trachomatis, detectando-se sua presença em 5,1% das amostras (Figura 6.22),

sendo de 6,7% nas com citologia alterada (90/350) e 4,6% nas com citologia

negativa (260/350), não havendo associação significativa entre essas duas

variáveis. Resultados similares foram encontrados por Molano et al. (2005), em

estudo conduzido na Colômbia, onde esses autores encontraram taxa de

infecção em 5% das 1813 participantes, com prevalências de 5% e 5,2%, nas

com citologia negativa e alterada, respectivamente, sugerindo que C.

trachomatis não induz a anormalidades citológicas.

A prevalência de C. trachomatis, com base em diversos estudos

epidemiológicos, é de cerca de 5% da população, corroborando com os índices

detectados nesta pesquisa. A infecção prévia por C.trachomatis vem sendo

questionada como um co-fator para a persistência de HPV e desenvolvimento

de câncer cérvico-uterino (FINAN et al., 2002; SMITH et al., 2002; WALLIN et

al., 2002; SMITH et al., 2004; SILLINS et al., 2005), entretanto, há divergências

a respeito do assunto. Para Class et al. (1992) tanto o HPV quanto a C.

trachomatis, podem causar lesão cervical, mas nenhuma relação direta entre

infecção por esses microorganismos foi observada.

Apesar da freqüência de C. trachomatis, em mulheres positivas para

HPV (9,8%), ter sido mais que o dobro da encontrada nas mulheres

negativas para esse vírus (4,3%) (Figura 6.23), não houve associação entre

essas duas variáveis. Tamin et al. (2002), no Líbano, encontraram maior

risco de infecção por C. trachomatis nas mulheres infectadas por HPV [OR:

10,2 (IC95%:4,2-24,3%)]. Já Molano et al. (2005) observaram que mulheres

infectadas por HPV, apresentavam, embora discreto, aumento no risco de

estarem, simultaneamente, infectadas por C. trachomatis.

Dúvidas existem a respeito da participação e do mecanismo pelo qual

a infecção por C. trachomatis colaboraria na progressão para lesões

malignas em cérvice uterina. Se por atividade inflamatória, resultando em

danos oxidativos adicionais para célula infectada por HPV, ou se induzindo

inflamação cervical e facilitando a persistência viral, situação na qual seria

considerado um fator de risco para infecção por HPV. Se esse último

mecanismo ocorre (e se pode ser distinguido do processo inflamatório

básico), há dificuldade na sua comprovação por meio de estudos

epidemiológicos, tendo em vista que ambos os agentes são fortemente

associados à atividade sexual (TROTTIER & FRANCO, 2006b).

8 CONCLUSÕES

• A freqüência de alterações citológica (10,4%) esteve dentro das

estimativas preconizadas para populações de rastreamento, com

predomínio de ASCUS/AGUS, contribuindo com 6,8% dos

diagnósticos.

• Foi possível comprovar alta prevalência de HPV e de seus tipos

oncogênicos em mulheres com anormalidades citológicas,

especialmente naquelas com alterações de maior gravidade,

corroborando evidências de causalidade na população estudada:

o Detectou-se prevalência de HPV de 12,4%, sendo cerca de oito

vezes maior nas mulheres com anormalidades citológicas,

quando comparadas às com citologia oncótica negativa,

apresentando associação direta com o grau da lesão,

demonstrando chance cerca de quatro vezes maior do

diagnóstico de ASCUS/AGUS e cerca de 94 vezes maior de

HSIL, nas mulheres infectadas por qualquer tipo de HPV.

o No tocante à presença de HPV de tipos considerados

oncogênicos (9,1%) foi ainda mais significativa a associação,

observando-se chance de se detectar colpocitologia alterada,

cerca de 11 vezes maior, nas mulheres infectadas por tipos de

alto risco. A taxa de HPV em cada categoria de diagnóstico

colpocitológico aumentou progressivamente, de acordo com a

gravidade da anormalidade, com chance cerca de cinco vezes

maior de se detectar ASCUS/AGUS e aproximadamente 150

vezes maior do diagnóstico de HSIL, nas mulheres infectadas

por HPV.

• Dentre os tipos de HPV, observou-se que os mais freqüentes, tanto

nas mulheres com alterações citológicas como nas com citologia

negativa, foram os classificados como oncogênicos. Do total, o tipo

16 foi o mais prevalente, em concordância com o descrito por

diferentes autores, correspondendo a 24,4% nas mulheres com

citologia alterada e 7,0 nas com citologia negativa. No grupo de

participantes com anormalidades citológicas, depois do tipo 16, os

mais detectados foram os 58 e 56. Nas participantes com citologia

negativa predominaram os tipos 18, 52 e 53.

• Verificou-se associação entre presença de HPV 16 e anormalidades

citológicas, nas 116 participantes infectadas por HPV.

• Observou-se associação entre infecção por mais de um tipo de HPV

e anormalidades citológicas.

• Dentre as variáveis epidemiológicas implicadas ao câncer de colo

uterino, observou-se associação entre idade do primeiro coito e

anormalidades citológicas, mas que não se manteve na análise

multivariada.

• A prevalência de C. trachomatis foi de 5,1% (18/350) no sub-grupo

de mulheres estudadas, com maior prevalência nas com

anormalidades citológicas e nas infectadas por HPV, entretanto, não

houve correlação entre essas variáveis.

Em resumo, o estudo demonstra forte associação entre HPV,

especialmente dos tipos considerados oncogênicos, e anormalidades

citológicas; o grau de associação obedeceu a um gradiente dose-resposta, isto

é, observou-se maior risco à medida que se analisaram categorias de

anormalidades citológicas mais graves; não foi possível comprovar associação

de outros co-fatores com as anormalidades citológicas, apontando para a

possibilidade de serem apenas associados ao HPV.

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113

ANEXO A

TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO

(Obrigatório para Pesquisas em Seres Humanos-Resolução N

196 de 10.10.1996-CNS)

I.DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL

NOME:______________________________________________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDADE N

:____________NASCIMENTO:_____________________

ENDEREÇO:_________________________________________________________________

CIDADE:__________________ESTADO:________________TEL:_______________________

II.DADOS SOBRE O ESTUDO

TÍTULO: Diagnóstico Molecular do Papilomavirus humano na triagem do câncer do colo

uterino.

PESQUISADOR PRINCIPAL: Dra. Luisa Lina Villa, Inst. Ludwig SP.

APROVAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA EM __________________________

III.EXPLICAÇÃO DO PESQUISADOR `A PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL

a) A infecção pelo Papilomavirus humano (HPV) é o principal fator de risco para o

desenvolvimento do câncer do colo do útero, que é uma doença muito freqüente entre as

mulheres brasileiras. Nosso estudo objetiva avaliar a utilidade de um teste de HPV no controle

desta doença.

b) Para prevenção deste câncer, toda mulher sexualmente ativa deve se submeter à coleta de

um esfregaço do colo do útero para exame (teste de Papanicolaou ou exame preventivo). A

coleta do material e sua análise não conferem risco algum às mulheres.

c) Quando o resultado do preventivo indicar alterações precursoras do câncer como ASCUS,

ASGUS ou lesão intra-epitelial de baixo grau (compatível com HPV, NIC 1), o mesmo material

do preventivo será submetido a um teste de detecção do DNA de HPV.

d) É assegurado o tratamento de todas as mulheres, independente de participar ou não do

estudo

e) É assegurado o sigilo de todas as informações coletadas.

IV.AFIRMAÇÕES DA PACIENTE

a)Fui esclarecida sobre os objetivos da pesquisa, os procedimentos, riscos, benefícios e outros

assuntos?

SIM NÃO

b)Fui esclarecida sobre a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento, sem

que isso traga prejuízo quanto à continuidade do meu tratamento?

SIM NÃO

c)Fui esclarecida de que não haverá remuneração financeira além do previsto para as

despesas do estudo?

SIM NÃO

d)Fui esclarecida de que não haverá indenização além das previstas por lei, em reparação a

dano imediato ou tardio, causado pela pesquisa em questão?

SIM NÃO

e)Fui esclarecida sobre a segurança de que minha identidade será preservada, mantendo-se

todas as informações em caráter confidencial?

SIM NÃO

V.CONSENTIMENTO PÓS INFORMADO

Declaro, que após ter sido convenientemente esclarecida dos riscos e benefícios deste estudo

definido nos itens III e IV, consinto em participar, na qualidade de paciente, do Projeto referido

no inciso II.

Belém,__________de_________________de____________

______________________________________ ___________________________

Assinatura da paciente ou Representante Legal Assinatura e carimbo da médica

114

ANEXO B

QUESTIONÁRIO EPIDEMIOLÓGICO

no estudo___________

DATA:_________________________

1. Nome: ____________________________________________________________________

2. Data doNascimento:_______________________________________Idade:____________

2. Local de nascimento (cidade e Estado): ____________________________________

3. Endereço:______________________________________________________________

Bairro:_______________________Cidade:_______________________UF:___________

Telefone:________________________________ (assinale aqui, se para recados_____)

5. Cor: [1]Branca [2]Mulata [3 Negra [4]Amarela [5]Índio ou descendente

6. Estado Civil:

[1]Solteira [2].Casada [3].Viúva [4].Separada [5]Vive maritalmente

7. Renda familiar (a sua mais a dos que vivem em sua

casa)____________________________________

8.Quais dos seguintes itens tem em casa?

1.( )Geladeira

2.( )TV a cores

3.( )Telefone

4.( )Videocassete

5.( )Carro

9. Escolaridade:

[1]Analfabeta [2]1

grau incompleto [3]1

grau completo

[4]2

grau incompleto [5] 2

grau completo [6]Técnico-profissionalizante

[7] Superior

10. Profissão (ocupação):______________________________________________________

11.Idade da primeira menstruação: ______________________________________________

12.Data da última menstruação:_________________________________________________

13.Idade da 1

relação sexual: __________________________________________________

14. Já fez teste de prevenção do câncer de colo uterino?

[1]Sim Quantas vezes?________ [2]Não

15. Número de parceiros(durante a vida):________________

16. Número de gestações:______________________ Número de filhos:_______________

17. Já teve alguma ferida, verruga, na vulva ou vagina?

[1]Sim

Onde?____________

[2]Não

18. Já foi submetida a tratamento de lesões no colo do útero?

[1]Sim

Onde?____________

[2]Não

115

19. Qual o método anticoncepcional que a Sra. (ou seu marido) usa? (anotar todos)

____________________________________________________________________________

20. Fuma? [1]Sim [2]Não

Já fumou?_____________

21.Consumo de bebida alcoólica: [1]Sim [2]Não

Belém,______________________ Entrevistadora:___________________________

Observações:________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

116

ANEXO C

117

ANEXO D

Coloração de Papanicolaou:

A coloração foi desenvolvida em várias fases, conforme a descrição a

seguir:

1ª fase: Hidratação

Álcool 90% -mínimo de 10 imersões

Álcool 80% -mínimo de 10 imersões

Álcool 70% -mínimo de 10 imersões

Álcool 50% -mínimo de 10 imersões

Água destilada -mínimo de 10 imersões

2ª fase: Coloração dos núcleos celulares

Hematoxilina -imersão de 2 a 3 minutos

Água corrente -mínimo de 10 imersões

Ácido clorídrico 0,5% -imersão por 2 vezes

Água corrente -por 5 minutos

3ª fase: Desidratação

Álcool 50% -mínimo de 10 imersões

Álcool 70% -mínimo de 10 imersões

Álcool 80% -mínimo de 10 imersões

Álcool 95% -mínimo de 10 imersões

4ª fase: Coloração do citoplasma das células

a) Ocorre coloração do citoplasmas das células com afinidade por

corantes ácidos

Orange G-6 -imersão por 30 segundos

Álcool 95% -mínimo de 10 imersões

b) Coloração dos citoplasmas das células com afinidade por corantes

básicos

118

EA-50 -imersão por 30 segundos

Álcool 95% -mínimo de 10 imersões

Álcool absoluto -mínimo de 10 imersões

Deixar escorrer ou secar para passar para as cubas de xilol

5ª fase: Clarificação

Cuba 1) Xilol – mínimo de 10 imersões

Cuba 2) Xilol – mínimo de 10 imersões

Cuba 3) Xilol – mínimo de 10 imersões

Posteriormente, as lâminas foram montadas e analisadas por

microscopia óptica.

APÊNDICE A

Noronha VL, Noronha R, Bruno Carmona, Macedo LA, Cruz EM, Naum

C, Mello W, Villa L. Papilomavirus humano (HPV) em Mulheres com

Citologia Oncótica Dentro dos Limites da Normalidade. Jornal

Brasileiro de Doenças Sexualmente Transmissíveis, v.17, n.1, p. 49-

55, 2005.

INTRODUÇÃO

O HPV é considerado o agente viral mais freqüentemente

transmitido por via sexual

1,2

. Segundo estimativas do Centers for

Disease Control and Prevention (CDC) em 1996, cerca de 500

mil a 1 milhão de casos novos de infecção por HPV ocorrem

anualmente

Dentre os cerca de 40 tipos que podem infectar o trato genital,

costuma-se agrupá-los em tipos de baixo risco (6, 11, 26, 42, 44,

54, 70, 73), e de alto risco (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 55, 56,

58, 59, 66, 68) para o desenvolvimento de câncer cervical uteri-

no. Outros tipos, menos encontrados em carcinomas, porém fre-

qüentes em lesão intra-epitelial de baixo grau, são incluídos ora

como de alto risco, ora como de risco intermediário

Clinicamente, os HPV podem expressar-se sob a forma de

verrugas genitais, os condilomas acuminados, incluídos entre as

DST mais freqüentes

, até mesmo em países desenvolvidos,

como Inglaterra e País de Gales, contribuindo com 97.240 casos

no ano de 1996

. Nessa forma estão, via de regra, associados aos

HPV 6 e 11

, e raramente encontrados em cérvice uterina

. Por

outro lado, os condilomas planos são mais freqüentes em colo

uterino

9,10

, recebendo a denominação de infecção subclínica pelo

HPV, uma vez que só podem ser visualizados através do col-

poscópio.

DST – J bras Doenças Sex Transm 17(1): 49-55, 2005

PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) EM MULHERES COM CITOLOGIA

ONCÓTICA DENTRO DOS LIMITES DA NORMALIDADE

HUMAN PAPILOMAVIRUS OF WOMEN WITH ONCOTIC CYTOLOGIC NORMAL

Vânia Lúcia Noronha

, Rafael Noronha

, Bruno Carmona

, Luis Antônio Macedo

Ermelinda M Cruz

, Cecília Naum

, Wyller Mello

, Luisa Villa

RESUMO

Introdução: dentre os vírus de transmissão sexual, o HPV é o mais prevalente, podendo ser detectado em considerável número de mulheres sexual-

mente ativas, em estado de latência clínica. Objetivo: verificar a prevalência de HPV em mulheres com citologia oncótica dentro da normalidade

Métodos: em 433 mulheres de 30 a 45 anos submetidas a screening para câncer cérvico-uterino, nas quais o resultado citológico se mostrou dentro

da normalidade, realizou-se pesquisa de HPV por PCR em material endocervical. O restante do espécime clínico que permaneceu na escova foi mer-

gulhado em solução de PBS, encaminhado ao Instituto Evandro Chagas para extração do DNA e enviado ao Instituto Ludwig de Pesquisas Sobre o

Câncer para realização de teste molecular. Resultados: a prevalência de HPV foi 6,9%; 91,5% já haviam sido submetidas a pelo menos um exame

colpocitológico; houve correlação positiva entre a prevalência do vírus e o número de parceiros, porém sem associação significativa; um grande

número das participantes (315/433, 73%) iniciou atividade sexual antes dos 20 anos, sendo encontrada a maior prevalência no grupo cuja coitarca se

deu com no máximo 14 anos. Outros possíveis co-fatores associados ao risco de HPV e câncer cervical foram analisados sem que se observasse cor-

relação significativa. Conclusão: a prevalência de HPV não foi muito elevada, talvez porque se tratasse de mulheres na faixa de maior risco, que são

as mulheres mais jovens. Dentre as variáveis epidemiológicas estudadas, observa-se que a iniciação sexual precoce foi uma constante.

Palavras-chave: Papilomavírus humano, HPV, citologia oncótica

ABSTRACT

Introduction: among vírus of sexual transmission, HPV is the most prevalent. It can be detected in a great number of sexual active women in a cli-

nical latent stage. Objetives: to verify “latent” infection of HPV in uterine cervix in women that had oncotic citology in range of “normalit”.

Methods: among 433 women, age 30 to 45 years old, submitted to screening of uterine cervical cancer with normal citologic result, it in endo-cervi-

cal samples. The rest of clinical specimen was dived in solution of PBS from cervicalextraction of DNA and molecular tests respectively Instituto

Ludwig de Pesquisas Sobre o Câncer. Results: prevalence of HPV was 6,9%; 91,5% of them had being submitted at least to one colpocitological

exam; there was a positive correlation between the prevalence of the virus and the number of sexual partnees, but without significant association. A

great number of women (315/433, 73%) started their sexual activities before 20 years old. More prevalence of HPV was observed in the group which

first sexual intercourse occurred up to 14 years old. Other possible co-factors associated witch the riskof HPV and uterine cancer were evoluated,

with no significant correlation. Conclusion: the prevalence of the HPV in the sample was not so hight as expected, probably because the sample did

not enrore women at age of greatest risk . It was observed that precious sexual activies played a great role.

Keywords: Human Papillomavirus, prevalence of the HPV, oncotic citology

ISSN: 0103-0465

DST – J bras Doenças Sex Transm 17(1): 49-55, 2005

ARTIGO ARTICLE

Mestre em Medicina Tropical. Professora Auxiliar de Doenças Infecciosas e

Parasitárias da Universidade do Estado do Pará.

2, 3, 4

Ex-internos do Curso de Medicina da Universidade Federal do Pará.

5,6

Médicas do Serviço de Citopatologia do LACEN/PA.

Pesquisador do Serviço de Virologia Geral do Instituto Evandro Chagas.

Pesquisadora do Instituto Ludwig de Pesquisas Sobre o Câncer.

A maior importância do estudo desses vírus, entretanto, deve-

se a sua indiscutível associação a processos malignos em cérvice

uterina

11-13

A detecção de HPV, por técnica de biologia molecular, em

mulheres com citologia oncótica dentro da normalidade, sugere

latência clínica. A evolução pode ser o clearance espontâneo ou,

dependendo de inúmeras variáveis, o desenvolvimento de lesões

neoplásicas em colo uterino. Estudos demonstram que os HPV

podem ser encontrados em parcela significativa de mulheres

sexualmente ativas, em estado de latência clínica. Para Villa

, o

percentual de mulheres nessa situação oscila entre 10% a 40%,

sendo os maiores índices encontrados nas mais jovens. Para out-

ros, a prevalência de HPV na ausência de expressão clínica situa-

se entre 40% e 60%

e de acordo com Perez et al

, 80% das

mulheres podem estar infectadas por esses vírus, em algum

período de sua vida sexual, embora somente uma parcela reduzi-

da daquelas infectadas por HPV de tipos considerados oncogêni-

cos desenvolva lesão maligna em cérvice uterina

OBJETIVOS

- Verificar a prevalência de HPV por PCR em mulheres com

citologia oncótica dentro dos limites de normalidade.

- Verificar a freqüência de exames preventivos prévios realiza-

dos por cada participante e caracterizar as variáveis epidemi-

ológicas.

- Caracterizar as variáveis epidemiológicas (reprodutivas e

comportamentais) que associadas a determinados tipos de

HPV representam maior risco para desenvolvimento de altera-

ções pré-malignas e malignas em cérvice uterina.

MÉTODOS

Estudo transversal e prospectivo realizado na Unidade

Materno-Infantil do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde

(UMI/CCBS) da Universidade do Estado do Pará. As pacientes

que, no período de agosto de 2001 a agosto de 2002, procuraram

a UMI/CCBS para realização do exame preventivo do câncer de

colo uterino, foram esclarecidas sobre a finalidade do projeto e

convidadas a participar do mesmo. Aquelas que concordaram,

assinaram Termo de Consentimento Pós-Informado e responde-

ram a questionário padronizado, cujo conteúdo foi imprescindí-

vel para o cumprimento dos objetivos propostos. Como critérios

de inclusão, exigiu-se idade de 30 a 45 anos, procura espontânea

pelo exame de PCCU, não estar em período gestacional, não ser

histerectomizada nem ter sido submetida a cirurgia em colo

uterino.

Após anamnese, as pacientes foram submetidas, em posição

ginecológica, à inspeção dos órgãos genitais externos e ao exame

especular. Estas etapas foram precedidas de breve explicação

sobre o procedimento. Em seguida, por meio de escova apropria-

da (Citobrush), foi coletado material da cérvice uterina (junção

escamocolunar), realizando-se esfregaço celular em lâmina de

vidro, o qual foi fixado em álcool e encaminhado para o

Laboratório de Saúde Pública (LACEN) da Secretaria de Saúde

do Estado do Pará, onde se realizou o exame citológico. A escova

coletora foi mergulhada em solução de PBS, e o material dela

resultante foi conservado a – 70

C para pesquisa de HPV.

Nas pacientes com resultado citológico mostrando “alterações

celulares benignas reativas e/ou reparativas”, ou seja, dentro dos

limites da normalidade (433/500), verificou-se a prevalência de

HPV. A extração do DNA para pesquisa de HPV ocorreu no

Instituto Evandro Chagas (Belém, PA) e a realização da técnica

de PCR, no Instituto Ludwig de Pesquisas Sobre o Câncer (São

Paulo, SP).

Na análise estatística, foi utilizado o software EPI-INFO,

Centers for Diseases Control and Prevention, Atlanta, Geórgia,

EUA. Foram calculadas prevalências e/ou odds ratio das variá-

veis estudadas e definidos como significativos valores de p <

0,05.

RESULTADOS

No que diz respeito ao estado civil, verificou-se que mais de

2/3 eram casadas ou viviam em concubinato (Tabela 1), presu-

mindo-se parceria sexual fixa.

No tocante à escolaridade, mais da metade das pacientes con-

cluiu pelo menos o primeiro grau, sendo que um pequeno grupo

referiu escolaridade universitária (Tabela 2).

A Figura 1 mostra que o DNA de HPV foi detectado por

PCR em material de cérvice uterina de aproximadamente 7% das

participantes, com resultado citológico dentro da normalidade.

Conforme demonstra a Figura 2, a grande maioria das partici-

pantes já havia realizado, pelo menos uma vez, o exame PCCU.

Considerando-se o número de parceiros sexuais, observa-se

que a grande maioria (320/433) admitiu no máximo quatro par-

ceiros sexuais. Houve tendência a maior chance na detecção de

HPV nas mulheres com maior número de parceiros sexuais

durante a vida (Tabela 3), embora não haja resultado significati-

vo na análise estatística.

Coitarca na adolescência ocorreu em 315/433 das mulheres

examinadas. A prevalência de HPV foi maior no grupo em que a

iniciação sexual ocorreu antes dos 15 anos de idade (Tabela 4).

Não houve associação estatística entre a presença de HPV e a

precocidade sexual.

Anticoncepcional oral por período igual ou superior a cinco

anos foi utilizado por um número reduzido de mulheres (28/433),

de acordo com Tabela 5. Não houve diferença estatística na pre-

valência de HPV entre os dois grupos (p > 0,05).

A prevalência de HPV (Tabela 6) distribuiu-se homogenea-

mente entre os vários grupos, tendo sido discretamente mais ele-

vada naquelas que negavam história de gestação (p > 0,05). O

maior contingente de mulheres situou-se no grupamento que

informou ter tido de duas a quatro gestações (292/433).

História de tabagismo (Tabela 7) por tempo igual ou superior

a um ano foi reportada por 113/433 das participantes. A preva-

lência de HPV nos grupos fumantes e não-fumantes não apresen-

tou diferença significativa (p > 0,05).

50 NORONHA VL et al

DST – J bras Doenças Sex Transm 17(1): 49-55, 2005

Papilomavírus Humano (HPV) em Mulheres com Citologia Oncótica Dentro dos Limites da Normalidade 51

DST – J bras Doenças Sex Transm 17(1): 49-55, 2005

Tabela 1 – Distribuição das pacientes com Papanicolaou dentro dos limites da normalidade, segundo estado civil, UMI-CCBS, UEPA, Belém-

PA, agosto 2002 a agosto 2003.

Estado civil Nº %

Solteira 70 16,2

Casada 141 32,6

Viúva 12 2,8

Separada 49 11,3

Concubinato 161 37,2

Total 433 100,0

Fonte: UMI/CCBS-UEPA

Tabela 2 – Distribuição das pacientes com Papanicolaou dentro dos limites da normalidade, segundo escolaridade, UMI-CCBS, UEPA, Belém-

PA, agosto 2002 a agosto 2003.

Grau de escolaridade Nº %

Analfabeto 2 0,5

1º grau incompleto 179 41,3

1º grau completo 132 30,5

2º grau completo 101 23,3

3º grau completo 19 4,4

Total 433 100,0

Fonte: UMI/CCBS-UEPA

Figura 1 – Distribuição das pacientes com Papanicolaou dentro dos limites da normalidade, segundo resultado do teste de PCR, UMI-CCBS,

UEPA, Belém-PA, agosto 2002 a agosto 2003.

Fonte: UMI/CCBS-UEPA.

52 NORONHA VL et al

DST – J bras Doenças Sex Transm 17(1): 49-55, 2005

PCCU prévio

8,5%

91,5%

Sim

Não

Figura 2 – Distribuição das pacientes com Papanicolaou dentro dos limites da normalidade, segundo realização prévia de exame preventivo de

câncer do colo uterino, UMI-CCBS, UEPA, Belém-PA, agosto 2002 a agosto 2003.

Fonte: UMI/CCBS-UEPA.

Tabela 3 – Prevalência de infecção por HPV, com odds ratio e 95% de intervalo de confiança, em pacientes com Papanicolaou dentro dos limi-

tes da normalidade, segundo número de parceiros, UMI-CCBS, UEPA, Belém-PA, agosto 2002 a agosto 2003.

Número de parceiros DNA-HPV (PCR) Positivo OD* (IC 95%)**

1 4/115 (3,5%) 0,4047 (0,1381 – 1,1860)

2-4 15/205 (7,3%) 1,1211 (0,5338 – 2,3542)

5-10 9/95 (9,5%) 1,5797 (0,6982 – 3,5740)

Mais de 10 2/18 (11,1%) 1,7277 (0,3782 – 7,8932)

Total 30/433 (6,9%)

Fonte: UMI/CCBS-UEPA.

*OD (odds ratio).

**IC 95% (95% de intervalo de confiança).

Tabela 4 – Prevalência de infecção por HPV, com odds ratio e 95% de intervalo de confiança, em pacientes com Papanicolaou dentro dos limi-

tes da normalidade, segundo coitarca, UMI-CCBS, UEPA, Belém-PA, agosto 2002 a agosto 2003.

Coitarca DNA-HPV (PCR) Positivo OD* (IC 95%)**

7 a 14 anos 5/45 (11,1%) 1,82 (0,57 – 5,36)

15 a 19 anos 15/270 (5,6%) 0,58 (0,26 – 1,30)

20 ou mais 10/118 (8,5%) 1,37 (0,58 – 3,19)

Total 30/433 (6,9%)

Fonte: UMI/CCBS-UEPA.

*OD (odds ratio).

**IC 95% (95% de intervalo de confiança).

Tabela 5 – Prevalência de infecção por HPV, com Odds ratio e 95% de intervalo de confiança, em pacientes com Papanicolaou dentro dos limi-

tes da normalidade, segundo resultado, uso de anticoncepcional por período igual ou maior que cinco anos, UMI-CCBS, UEPA, Belém-PA,

agosto 2002 a agosto 2003.

Anticoncepcional oral DNA-HPV (PCR) Positivo OD*( IC95%)

Sim 2/26 (7,7%) 1,13 (0 – 5,31)

Não 28/407 (6,9%) 0,89 (0,19 – 5,72)

Total 30/433 (6,9%)

Fonte: Protocolo do trabalho.

*OD (odds ratio).

**IC 95% (95% de intervalo de confiança).

DISCUSSÃO

A detecção de HPV (Figura 1) encontrada, foi de 6,9%

(30/433). Embora trabalhos de prevalência tenham sido desenvol-

vidos por pesquisadores locais

17,18

, não se encontrou, na região,

estudo visando a detecção do vírus em amostras de mulheres cujo

laudo citológico demonstrasse resultado dentro da normalidade,

situação definida como latência clínica do HPV. Tal denomina-

ção, entretanto, está sujeita a restrições, principalmente quando se

utiliza como único critério de avaliação de normalidade a colpoci-

tologia, cuja sensibilidade oscila em torno de 60%

Corroborando com os resultados aqui encontrados, Liaw et

al.

, estudando, em Taiwan, mulheres de 30 a 64 anos (70%

delas com idade entre 30 a 49 anos), com citologia oncótica den-

tro dos parâmetros considerados normais, encontraram prevalên-

cia de HPV em cérvice uterina, por PCR, em 9,2% de sua casuís-

tica. Van den Brule et al.

, também utilizando técnica de PCR

em espécimes clínicos cuja citologia oncótica foi considerada

normal, obtiveram percentuais de 3,4% a 14%, conforme se tra-

tasse de clientela assintomática ou com queixas ginecológicas,

respectivamente.

Por outro lado, em estudo realizado na Califórnia, com uni-

versitárias (cuja média de idade situava-se em 22,9 anos) subme-

tidas a exame ginecológico de rotina, Bauer et al

., encontraram

DNA de HPV, por PCR, em 31% (130/421) daquelas com citolo-

gia dentro da normalidade. É sabido que, embora mulheres

jovens apresentem as mais altas prevalências de HPV, uma vez

que estão iniciando a atividade sexual, na grande maioria das

vezes haverá clearance viral espontâneo

. É pertinente destacar,

embora com reservas devido ao tamanho da casuística, que

Young et al.

, detectaram, por PCR, prevalência de HPV em

70% das 10 mulheres com Papanicolaou dentro da normalidade e

faixa etária de 20-45 anos (média de 27 anos), que compuseram

sua pesquisa.

Utilizando técnica de hibridização in situ, recurso molecular

diferente do utilizado neste estudo, de Villiers et al

, detectaram

HPV em 10% das amostras cervicais de mulheres na faixa etária

de 15 a 50 anos, com Papanicolaou dentro da normalidade. Do

mesmo modo, HPV “latente” em cérvice uterina foi identificado

em 17% de uma população ao acaso e em 29% das mulheres

recrutadas em um serviço de pré-natal

. Prevalência de 27% de

HPV (16 e 18) foi descrita, em 1994, por Venuti et al

, exami-

nando pela técnica de hibridização in situ material proveniente de

mulheres (idade média de 38 anos) com cérvice morfologicamen-

te normal.

A Organização Mundial de Saúde preconiza que, a cada ano,

pelo menos 10% da população sexualmente ativa seja submetida

ao exame citológico de material cervical uterino, entretanto, a

Papilomavírus Humano (HPV) em Mulheres com Citologia Oncótica Dentro dos Limites da Normalidade 53

DST – J bras Doenças Sex Transm 17(1): 49-55, 2005

Tabela 6 – Prevalência de infecção por HPV, com odds ratio e 95% de intervalo de confiança, em pacientes com Papanicolaou dentro dos limi-

tes da normalidade, segundo número de gestações, UMI-CCBS, UEPA, Belém-PA, agosto 2002 – agosto 2003.

Número de gestações DNA-HPV (PCR) Positivo OD* (IC 95%)**

0 3/24(12,5%) 2,02 (0,45 – 7,79)

1 3/40 (7,5%) 1,10 (0,25 – 4,05)

2 a 4 18/292 (6,2%) 0,71 (0,31 – 1,61)

5 a 7 5/64 (7,8%) 1,17 (0,38 – 3,38)

8 a 10 1/13 (7,7%) 1,12 (inválido)

Total 30/433 (6,9%)

Fonte: Protocolo do trabalho.

*OD (odds ratio).

**IC 95% (95% de intervalo de confiança).

Tabela 7 – Prevalência de infecção por HPV em pacientes com Papanicolaou, com odds ratio e 95% de intervalo de confiança, com

Papanicolaou dentro dos limites da normalidade, segundo história de tabagismo, UMI-CCBS, UEPA, Belém-PA, agosto 2002 a agosto 2003.

Tabagismo

DNA-HPV (PCR) Positivo OD* (IC 95%)**

Sim 9/113 (7,9%) 1,23 (0,50 – 2,94)

Não 21/320 (6,6%) 0,81 (0,34 – 1,98)

Total 30 (6,9%)

Fonte: Protocolo do trabalho.

*OD (odds ratio).

**IC 95% (95% de intervalo de confiança)

redução significativa do óbito por câncer de colo de útero só

ocorrerá se cada mulher tiver a oportunidade de realizar, a inter-

valo inferior a três anos, pelo menos dois exames

. A grande

maioria das pacientes deste estudo (Figura 2) já havia sofrido, no

mínimo, um exame preventivo do câncer de colo uterino antes de

participar desta pesquisa. Entretanto, não se pode deixar de regis-

trar que, mesmo se tratando de mulheres com idade mínima de

30 anos e com um significativo contingente (72%) admitindo

precocidade na iniciação sexual, pouco menos de 10% delas esta-

vam pela primeira vez sendo rastreadas para patologia em cérvice

uterina.

A população estudada não deve ser considerada sexualmente

promíscua, visto que cerca de um quarto das pacientes referiram

contato sexual com apenas um parceiro durante toda a vida, e

aproximadamente três quartos, do total admitiram o máximo de

quatro parceiros. Observa-se que a freqüência de HPV se mos-

trou diretamente relacionada com o aumento do número de par-

ceiros (Tabela 3). Corroborando com esses resultados, Ley et

al.

, estudando universitárias da Califórnia, encontraram uma

nítida progressão da prevalência de HPV, naquelas que, até o

momento da entrevista, afirmavam haver se relacionado com

quatro ou mais pessoas. Reeves et al.

, em pesquisa realizada no

Panamá e em Herrera, com mulheres de 20 a 49 anos, e Burk et

al.

, com casuística composta por alunas de uma Universidade

Norte-Americana, também encontraram relação direta entre essas

duas variáveis.

Muito embora diversos estudos associem a idade precoce do

primeiro coito ao desenvolvimento de neoplasias em cérvice ute-

rina, a associação entre coitarca e presença de HPV é discutida.

Verificou-se, neste estudo, que um grande contingente (315/433)

se iniciou sexualmente ainda na adolescência, com maior preva-

lência de HPV no grupo em que a atividade sexual ocorreu entre

sete e 14 anos. Entretanto, não houve associação entre essa variá-

vel e a presença do HPV (Tabela 4). Estudo realizado no Brasil,

por Villa et al.

, com mulheres assintomáticas, também não evi-

denciou tal correlação. Por outro lado, Ley et al.

, encontraram

relação positiva entre coitarca precoce e infecção por HPV.

Estudos relacionando o uso de contraceptivos orais com o

risco de câncer cervical são complexos

. Pílula anticoncepcional

vem sendo inconsistentemente associada à infecção por

HPV

27,32

. Estudos recentes encontraram um elevado risco de

câncer cervical invasivo entre mulheres com HPV que faziam

uso de anticoncepcional oral. Assim, parece que contraceptivos

orais promovem a atividade do HPV, desde que a infecção tenha

ocorrido

33,34

. Nesta pesquisa observou-se que somente uma par-

cela reduzida das mulheres investigadas admitiu uso de anticon-

cepcionais orais, sendo a prevalência de HPV próxima à encon-

trada no grupo que negou a utilização desse meio de contracep-

ção por período igual ou maior que cinco anos (Tabela 5). O

seguimento dessas pacientes seria fundamental para comparar

com os achados dos autores supracitados.

A freqüência de HPV foi discretamente mais elevada nas

mulheres nuligestas (Tabela 6). Embora a detecção de HPV

possa ser ligeiramente mais freqüente durante o período gesta-

cional

, a prevalência de HPV não é maior em multíparas

A prevalência de HPV entre as fumantes esteve em torno de

8%, próxima à encontrada entre as que não possuem esse hábito

(Tabela 7). Vários trabalhos correlacionam o tabagismo com o

câncer cervical. A relação entre fumo e infecção por HPV, entre-

tanto, é controversa

31,32

, acreditam que o tabagismo é fortemen-

te associado ao risco de infecção por HPV, devido à correlação

entre hábito de fumar e comportamento sexual, ou seja, dentre as

fumantes se encontraria um maior contingente de mulheres com

maior liberalidade sexual.

CONCLUSÃO

Cerca de 7% (30/403) das participantes estavam infectadas

pelo HPV, mesmo com resultado de Papanicolaou dentro da nor-

malidade, caracterizando “latência clínica” do vírus.

Levando-se em conta a significativa possibilidade de resulta-

dos falso positivos à citologia, a idade das mulheres que com-

põem o estudo e a associação entre HPV e câncer cervical uteri-

no, presume-se que uma parte delas necessitará, no futuro, de

assistência especializada. Deve-se observar, no entanto, que a

tipificação do HPV (não realizada neste trabalho) seria funda-

mental para identificar aquelas sob maior risco. Por outro lado,

cumpre ressaltar que a presença de HPV em mulheres com resul-

tado citológico normal, na ausência de alterações citológicas,

permitiria uma investigação mais apurada, mas nunca interven-

ção terapêutica (reservada àquelas com alterações morfológicas).

Não é demais observar sobre a possibilidade de clearance

espontâneo, mesmo em pacientes na faixa etária aqui estudada,

daí a necessidade de um maior esclarecimento a respeito de um

resultado de teste positivo para HPV, poupando-as de um maior

degaste emocional.

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Endereço para correspondência:

VÂNIA LÚCIA NORONHA

Av. Governador José Malcher, 1434/901.

Nazaré, Belém, PA. CEP: 66060-230.

E-mail: [email protected]

Recebido em: 11/01/05

Aprovado em: 14/03/05

Papilomavírus Humano (HPV) em Mulheres com Citologia Oncótica Dentro dos Limites da Normalidade 55

DST – J bras Doenças Sex Transm 17(1): 49-55, 2005

APÊNDICE B

Noronha VL, Moutinho da Cruz E, Naum-Pinho C, Mello W, Noronha R,

Silveira I, Mendes S, Villa L. Papilomavirus humano em Mulheres

Submetidas à Colpocitologia Oncótica. Jornal Brasileiro de Doenças

Sexualmente Transmissíveis, v.18, n.2, p. 130-136, 2006.

130130

130

Mestre em Medicina Tropical. Professora assistente de Doenças Infecciosas e

Parasitárias da Universidade do Estado do Pará.

Doutora em Patologia. Laboratório Central de Saúde Pública (Belém, PA).

Especialista em Ginecologia e Citopatologia. Laboratório Central de Saúde

Pública, pesquisador doutor do Serviço de Virologia Geral do Instituto Evandro

Chagas (Belém, PA)

Ex-internos da Universidade Federal do Pará.

Pesquisadora doutora do Instituto Ludwig de Pesquisas sobre o Câncer (São Paulo,

SP).

INTRODUÇÃO

Dentre os agentes virais transmitidos por via sexual, a in-

fecção pelo papilomavirus humano (HPV) é a mais freqüente.

Center for Disease Control and Prevention (CDC), em 1996,

estimou que a ocorrência anual de novos casos de infecção por

HPV

está entre 500mil e 1 milhão. O HPV compreende tam-

bém, quantitativamente, o grupo de vírus mais associado às

neoplasias.

Estudos realizados em diferentes áreas geográficas

demonstram que o HPV é o principal fator implicado na transfor-

mação maligna em cérvice uterina.

ISSN: 0103-0465

DST – J bras Doenças Sex Transm 18(2): 130-136, 2006

PAPILOMAVIRUS HUMANO EM MULHERES SUBMETIDAS À

COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA

UMANUMAN

UMAN

P P

APILLOMAAPILLOMA

APILLOMA

VIRUSVIRUS

VIRUS

ININ

OMENOMEN

OMEN

S S

UBMITTEDUBMITTED

UBMITTED

O O

NCOTICNCOTIC

NCOTIC

C C

OLPOCYTOLPOCYT

OLPOCYT

OLOGYOLOGY

OLOGY

Vânia Noronha,

Ermelinda Moutinho da Cruz,

Cecília Naum-Pinho,

Wyller

Mello,

Rodolfo Noronha,

Ígor Silveira,

Sandro Mendes,

Luísa Villa

RESUMO

Introdução: o papilomavirus humano é considerado o principal fator de risco para o surgimento de lesões malignas em cérvice uterina. Objetivo: verificar

a prevalência de HPV e de outros co-fatores de risco para câncer e lesões precursoras, em colo uterino. Métodos: estudou-se 491 mulheres de 30 a 45 anos

que procuraram o exame preventivo de câncer de colo uterino na Unidade Materno Infantil do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade do

Estado do Pará, no período de setembro de 2001 a setembro de 2002. As pacientes foram submetidas à coleta de material de cérvice uterina (com escova

citrobush) para análise citológica no Laboratório Central de Saúde Pública. O DNA das amostras foi extraído no Instituto Evandro Chagas e realização de

PCR e genotipagem por hibridização reversa no Instituto Ludwig de Pesquisas sobre o Câncer, em São Paulo - SP. As pacientes com diagnóstico citológico

de ASCUS/AGUS, LSIL e HSIL foram incluídas no Grupo A, e as com citologia dentro dos limites da normalidade, no Grupo B. Resultados: a prevalência

total de HPV foi de 12,6%. De acordo com a estratificação, 44,1% (26/59) no Grupo A e 8,3% (36/432) no Grupo B. Tipos considerados de alto risco foram

detectados em 39% das mulheres do Grupo A (23/59), em 28% (13/46) das com ASCUS, 71% das com LSIL (5/7) e 83% das com HSIL (5/6), e em 4,4% (19/

432) das do Grupo B. Dentro do sub-grupo das infectadas dos Grupos A e B, HPV de risco esteve presente em 88,5% (23/26) e 52,8% (19/36), respectivamente.

O HPV 16 foi o mais freqüente, tendo sido detectado em 30,8% (8/26) das infectadas do Grupo A e em 8,3% (3/36) do Grupo B. Houve associação

estatisticamente significativa entre presença de HPV, presença de HPV de alto risco e de HPV 16 com mulheres do Grupo A. Dentre os co-fatores de risco,

coitarca precoce foi significativamente associada com as pacientes com diagnóstico citológico de ASCUS/AGUS, LSIL e HSIL (as representantes do Grupo

A). Com as demais variáveis não se encontrou associação significativa. Conclusão: os achados são coerentes com inúmeros trabalhos da literatura nacional

e mundial, tanto quanto à prevalência de HPV, quanto aos tipos presentes em esfregaços de material colhido de cérvice uterina de mulheres da região norte

do Brasil.

Palavras-chave: papilomavirus humano, colpocitologia oncótica, neoplasia intraepitelial cervical

ABSTRACT

Introduction: human papillomavirus is the main risk accepted for development of malignant lesions in the uterine cervix. Objective: verify the prevalence

of HPV and the purpose of having a better knowledge of the role of HPV and other co-risk factors for development of cancer and precursory lesions in the

uterine cervix. Methods: 491 women from 30 to 45 years old were studied that looked for screening of cervical cancer in the Maternal Children Outpatient

Unit of the University of Pará, from September, 2001 to September, 2002. Patients were submitted to collection of cervical material for cytological analysis

at Central Laboratory of Public Health. DNA was extracted from the samples at Evandro Chagas Institute. Polymerase Chain Reaction and genotypes

procedures by reverse hybridization were carried out at Ludwig Institute of Cancer Research São Paulo – SP. Patients with cytological diagnosis of ASCUS/

AGUS, LSIL and HSIL were included in group A and patients with cytology results in the range of normality in group B. Results: total prevalence of HPV was

12,6%. According stratification, 44,1% (26/59) to group A and 8,3 % (36/432) to group B. HPV types considered of high risk were detected in 39% of women

in the group A (23/59), being 28% (13/46) with ASCUS, 71% with LSIL (5/7) and 83% with HSIL (5/6); and in 4,4% (19/432) in the group B. Among the sub-

group infected from the group A and from the group B, HPV of high risk was present respectively in 88,5% (23/26) and 52,8% (19/36). HPV 16 was the most

frequent, being detected in 30,8% (8/26) of the infected women of group A and in 8,3% (3/36) of infected women of group B. There were significant associations

of prevalence of HPV, HPV of high risk, and HPV type 16 in women from group A. Among co-risk factors, first intercourse at early age was significant associated

with patients with cytological diagnosis of ASCUS/AGUS, LSIl e HSIL (representative women from group A). Other variables had no significant association.

Conclusion: the discovered facts are coherent with several researches of world and national literature, as well as several researches the prevalence of HPV as

the present types smear of specimes from the uterine cervice of women from North region of Brazil.

Keywords: human papillomavirus, oncotic colpocytology, cervical intraepithelial neoplasia

ARTIGO ARTICLE

DST–J bras Doenças Sex Transm 18(2):130-136, 2006

ISSN: 0103-0465

131131

131

Atualmente são conhecidos mais de 100 tipos de HPV, dos

quais cerca de 40 podem infectar o trato genital. Esses são agru-

pados em tipos com baixo potencial oncogênico (6,11,42,43,44),

e com alto risco de indução oncogênica (16, 18, 31, 33, 35, 39,

45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) em colo uterino. Outros tipos, consi-

derados como de risco intermediário, são menos encontrados em

carcinomas, porém freqüentes em lesões intra-epiteliais de baixo

grau.

O câncer de colo uterino contribui com cerca de 465 mil ca-

sos novos/ano, no mundo.

Representa a segunda maior causa de

óbito por câncer em mulheres no mundo, ocupando o primeiro

lugar na faixa etária de 35 a 45 anos, em vários países em desen-

volvimento, onde ocorrem cerca de 80% dos casos novos.

7,8

Brasil, a estimativa é de que 23 mil casos sejam diagnosticados

anualmente, com 14 mil óbitos/ano.

Ainda são escassas, na região do estudo, pesquisas que utili-

zem técnicas de biologia molecular visando identificar os tipos

prevalentes de HPV, em amostras colhidas durante o exame roti-

neiro de prevenção do câncer de colo uterino (PCCU), buscando

o conhecimento do perfil da população estudada.

OBJETIVOS

z Verificar a prevalência de HPV em cérvice uterina, por

PCR, em dois grupamentos de mulheres: com colpocitologia

oncótica alterada (ASCUS e/ou AGUS ou LSIL ou HSIL) e com

colpocitologia oncótica dentro dos limites da normalidade.

z Identificar os tipos prevalentes de HPV, por meio de

genotipagem por hibridização reversa, em mulheres com

colpocitologia oncótica alterada e em mulheres com colpocitologia

dentro dos limites da normalidade.

z Determinar a prevalência de co-fatores (idade da inicia-

ção sexual, número de parceiros, número de gestações, tabagis-

mo, uso de contraceptivo oral) para o desenvolvimento de câncer

e lesões precursoras em colo uterino, em mulheres com

colpocitologia oncótica alterada e em mulheres com colpocitologia

dentro dos limites da normalidade.

MÉTODOS

Estudo transversal e prospectivo realizado na Unidade Ma-

terno-Infantil do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde (UMI/

CCBS) da Universidade do Estado do Pará. Participaram do es-

tudo 491 mulheres que, no período de setembro de 2001 a setem-

bro de 2002, procuraram a UMI/CCBS para realização do exame

preventivo do câncer de colo uterino. Após explicação sobre os

objetivos do estudo, as que desejaram participar, assinaram ter-

mo de consentimento pós-informado, e responderam ao questio-

nário padrão. Como critérios para inclusão no estudo foram exi-

gidos: ter entre 30 e 45 anos, haver procurado espontaneamente

pelo exame de PCCU, não estar gestante e possuir presença de

colo uterino.

Após anamnese, procedeu-se, por meio de escova apropria-

da (citobrush), à coleta de material da cérvice uterina (junção

escamo-colunar), realizando-se esfregaço celular em lâmina de

vidro, o qual foi fixado em álcool e encaminhado para o Labora-

tório de Saúde Pública (LACEN) da Secretaria de Saúde do Es-

tado do Pará, onde se realizou o exame citológico pela técnica de

Papanicolaou (1941) modificada.

A escova coletora foi mergu-

lhada em solução de PBS, e o material dela resultante foi conser-

vado a -70

C para pesquisa de HPV. A extração do DNA para

pesquisa de HPV ocorreu no Instituto Evandro Chagas (IEC),

Belém/PA e a realização da técnica de PCR, baseada na descri-

ção de Manos et al.

Posteriormente, o material foi submetido à

genotipagem de HPV, por hibridização reversa, conforme descri-

ção de Gravitt et al,

para tipificação, conforme protocolo, no

Instituto Ludwig de Pesquisas sobre o Câncer (ILPC), em São

Paulo - SP.

Para fins de análise estatística as participantes do estudo fo-

ram divididas em dois grupos, de acordo com resultado da

citologia oncótica, baseando-se na classificação de Bethesda:

Grupo A: presença de quaisquer das seguintes alterações (ASCUS

e/ou AGUS; LSIL; HSIL) e Grupo B: dentro dos limites da nor-

malidade.

O estudo foi devidamente aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa do Instituto Evandro Chagas.

Na análise dos dados foi utilizado o “software” EPI-INFO

6.0, Center for Diseases Control and Prevention, Atlanta, Geórgia,

EUA. Os testes estatísticos utilizaram o Programa BioEstat 2,0

(Ayres et al).

Foram aplicadas Razão de Prevalências e Teste

Binomial, e considerados significativos valores de p<0,05.

RESULTADOS

A distribuição das participantes por faixa etária demonstrou

que 37,9% tinham de 30 a 34 anos, 34,4% entre 35 e 39 anos e

27,7% entre 40 e 45 anos. Quanto às características

sociodemográficas, 68,9% viviam em união estável (casamento

ou concubinato), 56,6% (278/491) afirmaram ter, no mínimo,

concluído o 1

grau, e a grande maioria desenvolvia atividades

domésticas (60,3%), em empregos remunerados (119/491) ou em

seu próprio lar (177/491).

Em relação ao resultado da colpocitologia oncótica, 12% (59/

491) apresentavam-se fora dos padrões de normalidade. Dos 46

diagnósticos agrupados como de ASCUS/AGUS, 41 eram

ASCUS, três eram ASCUS e AGUS e dois eram apenas AGUS.

A prevalência de HPV foi de 12,6% (62/491), sendo de 44,1%

(26/59) nas pacientes do Grupo A e 8,3% (36/432) nas do Grupo

B, evidenciando associação, estatisticamente, significativa entre

presença de HPV e resultado da colpocitologia oncótica com al-

terações (Grupo A): RP/RR:5,29 (IC95%: 3,46-8,09),

p*<0,00001*.

No Grupo A, estratificado por diagnóstico citológico, a fre-

qüência de mulheres infectadas por HPV foi de 34% (16/46) para

aquelas com ASCUS e/ou AGUS, 71,4% (5/7) para as com LSIL

e 83,3% (5/6) para as com HSIL (Tabela 1).

Tipos considerados de alto risco foram detectados em 39%

(23/59) das mulheres do Grupo A, sendo que HPV de risco esta-

vam presentes em 28% (13/46) das com diagnóstico de ASCUS,

71,% das com LSIL (5/7) e 83% das com HSIL (5/7). Nas do

Grupo B, 4,4% apresentavam infecção por tipos de alto risco

(Tabela 1). Aplicando-se teste estatístico, verifica-se associação

significativa entre HPV de risco e colpocitologia alterada (Gru-

po A). RP/RR: 10,67 (IC 95%: 6,28-18,15), p*<0,00001.

Nas 26 pacientes infectadas alocadas no Grupo A, detectou-se

infecção por 14 tipos de HPV, além da presença de um tipo ain-

da indeterminado. Observou-se também que quatro participan-

tes eram portadoras de dois diferentes tipos de HPV (Tabela 2),

DST–J bras Doenças Sex Transm 18(2): 130-136, 2006

Papilomavirus Humano em Mulheres Submetidas à Colpocitologia Oncótica

132132

132

daí a detecção de HPV ter sido superior ao número de mulheres

infectadas.

Nas participantes do Grupo B, infectadas pelo HPV (36/432),

detectou-se presença de 20 tipos conhecidos, além de três catalo-

gados como indeterminados. Duas pacientes estavam infectadas

por dois tipos de HPV e uma por três tipos (Tabela 3). A mesma

explicação do Grupo A se aplica ao Grupo B para justificar nú-

mero superior de detecção de HPV em relação ao de mulheres

infectadas.

No sub-grupo das infectadas dos Grupos A e B, a freqüência

de, pelo menos, um tipo de HPV de alto risco foi, respectivamen-

te, de 88,5% (23/26) e de 52,8% (19/36). Aplicando-se o Teste

Binomial para duas proporções encontrou-se diferença significa-

tiva (p=0,0015).

O HPV 16 esteve presente em 17,7% (11/62) das pacientes

infectadas pelo HPV, sendo que a prevalência foi de 30,8% (8/

26) no Grupo A e 8,33% (3/36) no Grupo B. Aplicando-se o teste

Binomial para duas proporções, verifica-se resultado significati-

vo (p=0,0112).

No tocante às variáveis de risco implicadas como co-fatores

no desenvolvimento de câncer e lesões precursoras em cérvice

uterina observa-se na Tabela 4: iniciação sexual precoce, com 15

anos ou menos, se relacionou com maior risco de alterações

neoplásicas ou precursoras em cérvice uterina, em comparação

com mulheres com história de coitarca após os 15 anos, sendo

essa diferença, estatisticamente, significativa (p=0,0321

). Con-

tato sexual com 7 ou mais parceiros sexuais até a data da entre-

vista se relacionou positivamente com citologia cervical altera-

da, com resultado estatístico próximo ao considerado significati-

vo (p=0,0545). Número de gestações, tabagismo e uso de

contraceptivo oral não se relacionaram com resultado anormal

na citologia.

Tabela – 1 Distribuição dos resultados colpocitológicos das participantes do estudo “Papilomavírus humano em mulheres submetidas à

colpocitologia oncótica”, segundo presença de HPV e de HPV de risco, UMI-CCBS, UEPA, setembro 2001-setembro 2002.

Fonte: Protocolo do estudo.

DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO Nº HPV HPV DE RISCO

Nº % Nº %

ASCUS / AGUS

46 16 34,0 13 28,0

LSIL

7 5 71,4 5 71,0

HSIL

SUBTOTAL

Dentro da Normalidade

432

83,3

44,1

8,3

83,0

39,0

4,4

Total

491 62 12,6 42 8,6

Tabela – 2 Tipos de HPV detectados em cérvice uterina das 26 participantes, infectadas por HPV, incluídas no Grupo A

Ï%

do estudo

“Papilomavírus humano em mulheres submetidas à colpocitologia oncótica”, UMI-CCBS, UEPA, setembro 2001-setembro 2002.

Tipos presentes em 2 pacientes infectadas com 2 tipos.

Tipos presentes em 1 paciente infectada com 2 tipos.

Ï%

Com resultado colpocitológico de ASCUS/ AGUS ou LSIL ou HSIL.

* Tipos considerados de alto risco.

Fonte: Protocolo do estudo.

Tipos de HPV Nº %

11 1 3,3

*16

a,b

8 26,7

*31 1 3,3

*33 1 3,3

*35 1 3,3

*39 1 3,3

*45 1 3,3

*51

4 13,3

*52 2 6,7

55 1 3,3

*56

3 10,0

*58 3 10,0

*59

1 3,3

Indeterminado 1 3,3

Total

30 100,00

DST–J bras Doenças Sex Transm 18(2):130-136, 2006

NORONHA V et al

ISSN: 0103-0465

133133

133

Tabela – 3 Tipos de HPV detectados em cérvice uterina das 36 participantes, infectadas por HPV, incluídas do Grupo B

Ï%

do estudo

“Papilomavírus humano em mulheres submetidas à colpocitologia oncótica”, UMI-CCBS, UEPA, setembro 2001-setembro 2002.

Tipos presentes em 1 paciente infectada com 2 tipos.

Tipos presentes em 1 paciente infectada com 3 tipos.

Ï%

Com resultado colpo-citológico dentro da normalidade.

* Tipos considerados de alto risco.

Fonte: Protocolo do estudo.

Tabela – 4 Comparação da distribuição de co-fatores de risco para o desenvolvimento de câncer cervical, nas participantes dos Grupos

Ï%

e B

Ï%Ï%

, do estudo “Papilomavírus humano em mulheres submetidas à colpocitologia oncótica”, UMI-CCBS, UEPA, setembro 2001-

setembro 2002.

Ï%

Com resultado colpocitológico de ASCUS/ AGUS ou LSIL ou HSIL.

Ï%Ï%

Com resultado colpocitológico dentro da normalidade.

Fonte: Protocolo do estudo.

Tipos de HPV Nº %

6 1 2,6

*16 3 7,7

*18

a ; b

4 10,3

*31 1 2,6

42 1 2,6

*45 2 5,2

*51 1 2,6

*52

2 5,1

53 4 10,3

1 2,6

*56 1 2,6

*58 1 2,6

*59 2 5,1

61 3 7,7

62 1 2,6

66 1 2,6

*68 3 7,7

73 1 2,6

2 5,1

84 1 2,6

Indeterminado 3 7,7

Total

39 100,00

Co-fatores GRUPO A GRUPO B RP Intervalo de Confiança p

% N

Idade de iniciação

Sexual

Menor ou igual a 15 19 32,2 89 20,6 1,68 1,02 – 2,78 0,0321

Maior que 15 40 67,8 343 79,4

de parceiros

Sexuais

Menor ou igual a 7 49 83,1 392 90,7 1,83 0,97 – 3,46 0,0545

Maior que 7 10 16,9 40 9,3

Gestações

Nenhuma 1 1,7 23 5,3 1,22 1,04-1,43 0,0983

Maior ou igual a 5 16 27,1 77 17,8

Tabagismo

Não 42 71,2 323 74,8 1,14 0,74 – 1,76 0,3329

Sim 17 28,8 109 25,2

Uso de

contraceptivo oral

Não 54 91,5 405 93,8 1,36 0,54 – 3,38 0,3564

Sim 5 8,5 27 6,3

DST–J bras Doenças Sex Transm 18(2): 130-136, 2006

Papilomavirus Humano em Mulheres Submetidas à Colpocitologia Oncótica

134134

134

DISCUSSÃO

O diagnóstico de ASCUS/AGUS representou quase o dobro

do percentual esperado nas populações de rastreamento geral,

que deve ser de 5% ou menos.

Segundo esses mesmos autores,

a proporção entre o diagnóstico de ASCUS e SIL esperada é de 2 a

3 para 1, inferior ao verificado neste estudo, que foi de 3,5 casos

de ASCUS para 1 de SIL. O resultado de SIL (2,6%), entretanto,

encontra-se dentro do previsto, uma vez que pesquisa

multinacional de grande porte detectou prevalência de SIL de

2,2%. No mesmo estudo verificou-se 2,9% de ASCUS, com pro-

porção de ASCUS para SIL, de 1,3.

A prevalência de HPV na população estudada foi significati-

vamente mais elevada entre as que apresentavam citologia alte-

rada (Grupo A), quando comparadas às com citologia dentro da

normalidade (Grupo B), com freqüências de HPV de 44,1% e

8,3%, respectivamente (Tabela 1). O percentual detectado no

Grupo A foi muito próximo do encontrado por Molano et al.,

Colômbia, onde a freqüência de HPV nas mulheres com citologia

alterada (ASCUS/AGUS, LSIL e HSIL) foi de 41%. Giuliano et

al.

em trabalho com mulheres mexicanas-americanas, encontra-

ram prevalência de HPV de 23,2%, subindo para 60% no grupo

com qualquer das alterações citológicas descritas como ASCUS,

LSIL e HSIL.

Estratificando as componentes do grupo A, por diagnóstico

citológico (Tabela 1), observa-se que HPV foi detectado em 34%

das pacientes com ASCUS/AGUS, 71,4% nas com LSIL e 83,3%

nas com HSIL. Comparando com estudos realizados em diversas

partes do mundo verifica-se que prevalências ainda mais eleva-

das já foram encontradas. Em trabalho realizado na Argentina,

em área considerada de alta incidência de câncer cervical uterino,

se identificou HPV em 96,4% das mulheres com citologia de

LSIL e em 100% das com HSIL.

Outro estudo, desenvolvido

na Universidade de Indiana, detectou prevalência de 70% e 94,4%

nas pacientes com diagnóstico citológico de ASCUS e SIL, res-

pectivamente.

Por outro lado, OH et al.,

encontraram

prevalências de HPV de 10,5%, 25% e 78,8% nas pacientes com

ASCUS, LSIL e HSIL, por eles estudadas. Em pesquisa desen-

volvida na Colômbia,

o HPV foi detectado em 9,1% das pa-

cientes com ASCUS/AGUS, 55,7% das com LSIL e 80% das

com HSIL. Os resultados de Giuliano et al.

são mais próximos

dos aqui verificados, pois encontraram prevalências de 30,4%,

69.6% e 92,9%, conforme se tratasse de ASCUS, LSIL e HSIL,

respectivamente. Noronha et al.

, em estudo realizado no Insti-

tuto Ofir Loiola, em Belém, Pará, identificaram HPV em 63%

das amostras obtidas por biopsia de cérvice uterina, de mulheres

com HSIL.

A freqüência de HPV em mulheres com citologia dentro dos

limites da normalidade (8,3%) (Tabela 1), esteve próxima aos

percentuais detectados por Liaw et al.

e Van den Brule et al.

de Giuliano et al.

Esses autores também utilizaram técnica de

PCR em amostras colhidas por swab de cérvice uterina. Molano

et al.,

encontraram percentuais mais elevados (14.9%). No es-

tudo de Tonom et al.,

entretanto, o índice de HPV em mulheres

com citologia considerada normal, de 42,7%, foi visivelmente

superior àqueles aqui mencionados. Dentre os fatores que po-

dem contribuir para achados tão discrepantes deve ser mencio-

nada a idade das pacientes de cada estudo. Sabe-se que a identi-

ficação do vírus em pacientes sem alterações de cérvice não é

ocorrência rara, especialmente em mulheres jovens, com idade

entre 20 e 25 anos. A queda na prevalência de HPV que ocorre a

partir dessa faixa etária parece estar relacionada à diminuição de

exposição a novos parceiros e à imunidade adquirida para certos

tipos de HPV.

A prevalência de HPV de risco na população dos Grupos A e

B foi de 39% (23/59) e 4,4% (19/432), respectivamente (Tabela 1).

Nas pacientes com ASCUS/AGUS, HPV com potencial

oncogênico foi detectado em 28% (13/46), enquanto nas com

LSIL em 71% (5/7), e nas com HSIL em 83% (5/6). Comparando

com resultados de Molano et al.,

observa-se que esses autores

verificaram que HPV de risco esteve presente em 4,6% das paci-

entes com ASCUS/AGUS, em 47,1% das com LSIL e em 70%

das com HSIL.

Corroborando com os resultados aqui apresentados, o

percentual esperado de positividade para DNA de HPV

oncogênico está situado entre 25-50% para o diagnóstico de

ASCUS e 80-85% para o de LSIL e HSIL. Na população com

citologia normal o percentual cai para 5-10%.

Dentre as pacientes infectadas (62/491), pode-se observar que

tipos considerados de risco para evolução maligna estavam pre-

sentes em percentual elevado, especialmente nas mulheres que já

apresentavam alteração citológica em colo uterino. Das 26

infectadas, 23 (88,4%) portavam tipos de alto risco, sendo que

nas pacientes com ASCUS/AGUS em 81,3% das positivas se

detectava HPV de risco; nas pacientes com LSIL e HSIL, 100%

das infectadas albergavam HPV de risco. Das 36 mulheres com

teste positivo para HPV e resultado citológico dentro da norma-

lidade, 19 (52,7%) estavam infectadas com HPV de risco. Houve

significativa prevalência de HPV de alto risco nas mulheres

infectadas do Grupo A em comparação às do Grupo B. Os resul-

tados de Molano et al. (2002)

mostraram que nas mulheres

infectadas por HPV, classificadas com diagnóstico citológico al-

terado (ASCUS/AGUS/LSIL/HSIL), os tipos considerados de

risco representavam 80% (50% nas com ASCUS, 82% nas com

LSIL e 88% nas com HSIL); taxa muito próxima aos 75% detec-

tados no grupo de mulheres com citologia considerada normal,

no qual os tipos de risco detectados infectavam 75% das positi-

vas para HPV. Noronha et al.,

encontraram tipos de alto risco

como responsáveis por infecção em 79% das pacientes com HPV

e HSIL.

No tocante à prevalência do HPV 16, verifica-se que esse

tipo estava presente em 31% (8/26) das mulheres infectadas por

qualquer dos tipos de HPV e com alterações em cérvice uterina à

citologia (Tabela 2) e somente em 8% (3/36) das com

Papanicolaou dentro da normalidade (Tabela 3), reforçando a

associação do tipo 16 com alterações malignas e precursoras,

muito embora esse tipo venha se mostrando o mais prevalente,

mesmo nas mulheres sem alterações em colo de útero. Liaw et

al.,

em estudo realizado em Taiwan, com mulheres de 30 a 64

anos, detectaram HPV 16 em 48% das mulheres positivas para

HPV com LSIL e carcinoma invasor. Molano et al.,

comparan-

do prevalência de HPV 16 em mulheres com resultado citológico

de LSIL e dentro da normalidade, não observaram diferença sig-

nificativa. A infecção persistente por determinados tipos de HPV

é considerada pré-requisito para o desenvolvimento de neoplasia

cervical uterina. Estudo caso controle desenvolvido por Ylitalo

et al.

associou carcinoma cervical com persistência de HPV 16.

Esses autores estimam que mulheres com alta carga viral de HPV

DST–J bras Doenças Sex Transm 18(2):130-136, 2006

NORONHA V et al

ISSN: 0103-0465

135135

135

16 uma década antes do diagnóstico de câncer de colo uterino,

apresentaram risco relativo, pelo menos 30 vezes maior que mu-

lheres HPV 16 negativas.

A exemplo de diversos estudos que associam iniciação sexual

precoce com maior risco para desenvolvimento de lesões em

cérvice uterina,

coitarca com idade igual ou inferior a 15 anos,

foi significativamente mais prevalente no Grupo A. Estudo caso-

controle, no México, realizado por Castañeda et al.

estimou que

o risco de desenvolvimento de câncer cervical seria duas vezes

menor nas mulheres com iniciação sexual após os 19 anos, se

comparadas com aquelas cujo início se deu antes dos 15 anos.

Observou-se estimativa de risco de 1,83 entre as participan-

tes que referiram contato sexual com 8 ou mais homens, em

comparação com as que admitiram haver se relacionado com 7

ou menos parceiros. Diversos autores defendem a relação direta

entre câncer cervical e maior número de parceiros.

Muito embora a prevalência de lesões em cérvice uterina te-

nha sido maior nas mulheres que referiram cinco ou mais gesta-

ções, se comparado com aquelas que nunca engravidaram, essa

diferença não foi significativa. Diversos investigadores relacio-

nam o elevado número de gestações com maior risco de apareci-

mento de câncer cervical.

27,28

Uso de anticoncepcional oral e tabagismo não se associaram

a um maior risco de desenvolvimento de lesões em cérvice uterina.

Contraceptivos orais utilizados por tempo prolongado apare-

cem como fator de risco para câncer de cérvice uterina em inú-

meras pesquisas desenvolvidas por diversos autores,

27,28

embora

alguns não tenham encontrado associação significativa.

Con-

vém salientar que a maioria das pacientes catalogadas no Grupo

A, no trabalho aqui apresentado, receberam diagnóstico de

ASCUS/AGUS, ao contrário dos estudos dos autores acima cita-

dos, cujo cerne da casuística foi mulheres com carcinoma inva-

sor ou HSIL. Outro ponto importante, que pode justificar a au-

sência de associação é o fato de não haver sido analisado o tempo

de uso de pílula anticoncepcional pelas adeptas desse meio de

contracepção.

Com relação à história de tabagismo, para alguns estudiosos

o mais importante fator de risco depois da infecção por HPV,

maior parte dos estudos que evidenciam a associação dessa va-

riável com câncer de colo do útero, leva em conta o tempo de

tabagismo e o número de cigarros consumidos por dia,

dados

não registrados nesta análise.

CONCLUSÃO

Os achados são coerentes com inúmeros trabalhos da litera-

tura nacional e mundial, tanto quanto à prevalência de HPV, quan-

to aos tipos presentes em esfregaços de material colhido de cérvice

uterina de mulheres da região norte do Brasil.

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DST–J bras Doenças Sex Transm 18(2): 130-136, 2006

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136136

136

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Endereço para correspondência:

VÂNIAVÂNIA

VÂNIA

LÚCIA LÚCIA

LÚCIA

NORONHA NORONHA

NORONHA

CA CA

ALCANTEALCANTE

ALCANTE

Avenida Governador José Malcher, 1434/901,

Nazaré, Belém, PA. 66060-230.

E-mail: [email protected]

Recebido em: 09/07/2006

Aprovado em: 29/09/2006

DST–J bras Doenças Sex Transm 18(2):130-136, 2006

NORONHA V et al

APÊNDICE C

ANAIS do VI Congresso da SBDST e II Congresso Brasileiro de AIDS

TL.033

Noronha VL, Cruz E M Naum-Pinho C, Mello W, Noronha R, Silveira I,

Mendes S, Villa L L. Papilomavirus humano (HPV) em Mulheres

Submetidas à Colpocitologia Oncótica. Jornal Brasileiro de Doenças

Sexualmente Transmissíveis, v.18 (Supl.), p.65-66, 2006.

preconceito da doença, além da inovação quanto à aceitação do direito reprodutivo, mesmo que não indicado de modo unânime. CONLUSÃO:

Ter filho em contexto que foge ao padrão convencional é motivo para rejeição por parte da sociedade. O preconceito permanece ditando as práti-

cas sociais acerca desse tema no cotidiano, o que se configura como flagrante desrespeito aos direitos humanos, em particular ao das mulheres, o

qual só será alterado pelo enfrentamento a partir da via educativa.

TL.031

USO DO PRESERVATIVO ENTRE JOVENS FREQUENTADORES DE CASAS NOTURNAS

Pinheiro, A. K. B.

; Carvalho, A. L. S.

; Leitao, N. M. A.

; Nobre, R. N. S

; Bezerra, S. J. S.

UFC - Enfermagem

INTRODUÇÃO: A partir da década de 80, com a proliferação do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), o uso do preservativo foi inten-

sificado. Adolescentes e adultos jovens constituem grupo de risco crescente para as DST inclusive a Aids. Isso decorre de vários fatores como iní-

cio sexual precoce, múltiplos parceiros sexuais, relações sexuais desprotegidas, uso de álcool e drogas ilícitas. Apesar das campanhas educativas

sobre o preservativo, os jovens, em sua maioria, ainda não sabem a importância do uso adequado do condom, fato que, mostra a necessidade de

realizar-se o estudo. OBJETIVO: Verificar o uso do preservativo masculino entre jovens freqüentadores de casas noturnas. MÉTODOS:

Pesquisa transversal do tipo exploratório-descritiva com abordagem quantitativa cuja amostra foi de 211 jovens maiores de 18 anos, de ambos os

sexos e freqüentadores de casas noturnas de Fortaleza. RESULTADOS: A maioria (59,7%) era jovem entre 18 e 23 anos, 55,9% do sexo masculi-

no, 87,7% solteiros e 52,6% universitários. 58,8% afirmaram usar o preservativo em todas as relações. Entre aqueles que o parceiro não aceitava o

uso do condom, o principal motivo para a não aceitação foi o uso do contraceptivo hormonal (43,2%). Observou-se que quanto maior a idade,

menor foi a freqüência do uso do preservativo. Associa-se esse achado ao fato da maioria dos jovens terem apenas parceiros eventuais. CON-

CLUSÃO: Os achados mostram que os pesquisados com menor idade têm adquirido maior preocupação para prevenir-se das DST, principalmen-

te ao ter relacionamentos eventuais.

TL.032

CONSEQÜÊNCIAS BIOPSICOSSOCIAIS DA AIDS NA QUALIDADE DE VIDA

Oliveira, J. S. C.

; Castanha, A. R.

; Coutinho, M. P. L.

; Saldanha, A. A. W.

UFPB - Psicologia;

USP - Psicologia;

UFPB - Pós-

Graduação em Psicologia

Introdução: O aumento da sobrevivência dos soropositivos para o HIV leva a novas fontes de incerteza provocadas pela renegociação que

estes necessitam fazer com relação aos seus sentimentos de esperança e orientação para o futuro, aos seus papéis sociais e identidades, às suas

relações interpessoais e à sua qualidade de vida (QV). Objetivo: Avaliar as conseqüências biopsicossociais da Aids na qualidade de vida de

soropositivos para o HIV. Método: Participaram deste estudo 26 sujeitos de ambos os sexos. Foi utilizada a técnica de entrevista semi-estrutura-

da. O material foi categorizado pela análise de conteúdo temática de Bardin (2002). Resultado: A partir de conteúdos emergentes de entrevistas

semi-estruturadas submetidos à análise de conteúdo temática de Bardin, surgiram duas classes temáticas. A primeira – Aids, possui uma catego-

ria representações da Aids e quatro subcategorias (doença, morte, sofrimento e naturalização). A segunda classe temática – consequências biop-

sicossociais da Aids na QV, divide-se em três categorias. A primeira delas foi a físico-orgânicas, com três subcategorias (perturbações fisiológi-

cas, capacidade física e efeitos colaterais do medicamento). A segunda foi psicoafetivas, com quatro subcategorias (preconceito, depressão,

auto-estima e autopercepção). A última categoria foi a comportamental, com duas subcategorias (isolamento e sexualidade). Conclusão: As

consequências biopsicossociais, aqui encontradas, deixam evidentes a influência da Aids na QV de soropositivos para o HIV, especificando seus

principais determinantes, mostrando, dessa maneira, a importância da análise das mesmas ao se pensar em QV dentro desse contexto.

TL.033

PAPILOMAVIRUS HUMANO EM MULHERES SUBMETIDAS À COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA

Noronha, V. L.

; Cruz, E. M.

; Naum-Pinho, C.

; Mello, W.

; Noronha, R.

; Silveira, I.

; Mendes, S.

; Villa, L. L.

Universidade do

Estado do Pará - Saúde Comunitária;

Laboratório Central de Saúde Pública - Pará;

Instituto Evandro Chagas - Pará;

UFPA - -;

INS

TITUTO LUDWIG DE PESQUISA SOBRE O CANCER - Virologia

Introdução: O papilomavirus humano é considerado o principal fator de risco para o surgimento de lesões malignas em cérvice uterina.

Objetivo: Verificar a prevalência de HPV e de outros co-fatores de risco p/ câncer e lesões precursoras, em colo uterino. Método: Estudou-se 491

mulheres de 30 a 45 anos na Unidade Materno Infantil do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade do Estado do Pará. As

pacientes foram submetidas à coleta de material de cérvice uterina (citrobush) para análise citológica no Laboratório Central de Saúde Pública,

pesquisa do DNA no Instituto Evandro Chagas e realização de PCR e genotipagem no Instituto Ludwig. Pacientes com diagnóstico de

ASCUS/AGUS, LSIL e HSIL foram incluídas no Grupo A, e as com citologia dentro dos limites da normalidade, no Grupo B. Resultados: A pre-

valência total de HPV foi de 12,6%. De acordo com a estratificação, 44,1% (26/59) no Grupo A e 8,3% (36/432) no Grupo B. Tipos considerados

de alto risco foram detectados em 39% das mulheres do Grupo A (23/59), em 28% (13/46) das com ASCUS, 71% das com LSIL (5/7) e 83% das

com HSIL (83%), e em 4,4% (19/432) das do Grupo B. Dentro do sub-grupo das infectadas dos Grupos A e B, HPV de risco esteve presente em

VI Congresso da Sociedade Brasileira de Doenças Sexualmente Transmissíveis e II Congresso Brasileiro de AIDS 65

DST – J bras Doenças Sex Transm 18(Supl.): 1-232, 2006

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88,5% (23/26) e 52,8% (19/36), respectivamente. O HPV 16 foi o mais freqüente. Houve associação estatisticamente significativa entre presença

de HPV, presença de HPV de alto risco e de HPV 16 com mulheres do Grupo A. Dentre os co-fatores de risco, coitarca precoce foi significativa-

mente associada com as pacientes com diagnóstico citológico de ASCUS/AGUS, LSIL e HSIL (as representantes do Grupo A). Com as demais

variáveis não se encontrou associação significativa. Conclusão: Os achados são coerentes com inúmeros trabalhos da literatura nacional e mun-

dial, tanto quanto à prevalência de HPV, quanto aos tipos presentes em esfregaços de material colhido de cérvice uterina de mulheres da região

norte do Brasil.

TL.034

ESTUDO DOS FATORES DE RISCO PARA O CÂNCER UTERINO EM UM GRUPO DE MULHERES SOROPOSITIVAS

Ferreira, H.

; Lala, E. R. P.

; Borba, K. P.

Universidade Estadual de Londrina - -;

Universidade Estadual de Guarapuava -

Introdução: Manifestações de doenças oportunistas como candidíase vulvovaginal, infecção pelo papilomavírus humano (HPV) e as neopla-

sias intra-epiteliais cervicais (NIC) são catalogados como manifestações da AIDS na mulher soropositiva. Vários estudos têm evidenciado que

em mulheres portadoras de HIV, observa-se maior incidência de infecção do trato genital inferior pelo HPV. Isto é relevante, pois a infecção por

papilomavírus humano (HPV) é vinculada ao desenvolvimento de neoplasia cervical, associação claramente estabelecida há tempos. Encontra-se

na literatura vários relatos que apontam uma freqüência significativa de NIC entre as mulheres infectadas pelo HIV, especialmente entre aquelas

que apresentam algum grau de imunodepressão. Objetivo: Avaliar a presença de infecções genitais e NIC em mulheres portadoras de infecção

pelo HIV. Pacientes e métodos: Foram investigadas 30 mulheres HIV-soropositivas cadastradas no Centro de Orientação e Aconselhamento

Sorológico (COAS), do município de Guarapuava-PR, no período de julho a outubro de 2004. As pacientes foram submetidas ao protocolo de

atendimento ginecológico que incluiu anamnese e exame ginecológico. Resultados: Encontrou-se 03 casos (10%) de NIC no grupo investigado,

sendo duas (6,6%) diagnosticada NIC I e uma (3,3%) NIC II. Dentre estas mulheres com NIC, em 02 (66,6%) havia indicação de infecção pelo

papilomavírus humano. Conclusões: Concluindo, nossos dados sugerem que o HPV, assim como as NIC’s são complicações agravadas pelo

HIV.

TL.035

GRAVIDEZ E DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS: PRÁTICAS PREVENTIVAS ENTRE UNIVERSITÁRIOS

Aquino, P. S.

; Rabelo, S. T. O.

; Lopes, E. M.

; Freitas, L. V.

; Falcao Jr., J. S. P.

; Pinheiro, A. K. B.

; Ximenes, L. B.

UFC - -

Introdução: Muitos jovens iniciam a vida sexual sem as informações necessárias quanto aos métodos de prevenção aos diversos riscos a que

eles estão expostos. Objetivo: Este estudo teve como finalidade investigar entre os universitários da área da saúde, condutas e práticas voltadas

para a contracepção e prevenção de doenças sexualmente transmissíveis (DST). Métodos: Os dados foram obtidos através da aplicação de um

questionário composto de 21 questões objetivas, abordando dados biográficos e relacionados à práticas preventivas e analisados estatisticamente

por meio do programa Epi Info versão 3.3, foi empregado o teste do qui-quadrado (χ2) para testar associações entre as variáveis, fixando para os

testes estatísticos o nível de significância de 95%. Resultados: Observou-se diferenças importantes entre o comportamento sexual feminino e

masculino, principalmente quanto à idade da primeira relação (18,3 e 15,9 anos); parceira na primeira relação sexual (52,2% dos homens referi-

ram tê-la realizado com parceiro casual), parceria atual ( 85,5% das mulheres afirmaram terem parceiro fixo contra 63% dos homens), número

de parceiros nos últimos três meses e uso de preservativo ( apresentando os homens 80% mais chance de usá-lo de forma consistente). O método

anticoncepcional mais relatado foi a camisinha, embora no contexto dos relacionamentos referidos como fixos seja preterido pelo uso dos con-

traceptivos hormonais. Verificou-se ainda a ocorrência significativa de gravidez e de aborto. Conclusão: Esse estudo revelou que mesmo lidan-

do com pessoas de um maior grau de instrução, ainda se faz necessária a implantação de políticas educacionais no âmbito da sexualidade.

TL.036

FATORES COMPORTAMENTAIS E CARACTERÍSTICAS DA FLORA VAGINAL ENVOLVIDOS NA GÊNESE DA

VAGINOSE BACTERIANA EM PROFISSIONAIS DO SEXO E NÃO PROFISSIONAIS DO SEXO

Simoes, J. A.

; Discacciati, M. G.

; Brolazo, E.

; Portugal, P. M.

; Pauperio, R. P. S.

; Aroutcheva, A.

; Tao, L.

UNICAMP -

CAISM;

Faculdade de Medicina de Jundiaí - SP;

Rush-Presbyterian-St. Luke’s Medical Center - Chicago (USA);

Universidade de

Illinois - Chicago (USA)

Introdução: Vaginose bacteriana é a mais freqüente causa de descarga vaginal em mulheres na idade reprodutiva. Entretanto, ainda não são

totalmente conhecidas as causas que levam a esta desordem da flora vaginal. Objetivo: Avaliar a prevalência de vaginose bacteriana em profissio-

nais do sexo e não profissionais do sexo e avaliar os fatores comportamentais e características da flora vaginal envolvidos na instalação da vaginose

bacteriana nesta população. Métodos: Estudo transversal envolvendo 68 mulheres, sendo 20 profissionais do sexo e 48 não profissionais do sexo

(grupo controle). Foram submetidas a exame ginecológico, no qual foram coletadas amostras cervico-vaginais para medição do pH, teste de whiff,

bacterioscopia corada pelo Gram e culturas para Gardnerella vaginalis, lactobacilos e bacteriófagos. As análises estatísticas foram expressas por

meio do valor p e Odds ratio com intervalo de confiança de 95%. Resultados: A prevalência de vaginose bacteriana foi 60% entre as profissionais

66 VI Congresso da Sociedade Brasileira de Doenças Sexualmente Transmissíveis e II Congresso Brasileiro de AIDS

DST – J bras Doenças Sex Transm 18(Supl.): 1-232, 2006

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