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RITA DE CÁSSIA GARCIA ALLEVATO
O Balanced Scorecard como modelo de gestão estratégica integrada. Proposta de uma
metodologia de utilização em Hospitais com base no Estudo de Caso do Hospital Monte
Sinai de Juiz de Fora.
Dissertação apresentada ao curso de Mestrado
em Sistema de Gestão da Universidade Federal
Fluminense como requisito parcial para a
obtenção do Grau de Mestre em Sistemas de
Gestão. Área de Concentração: Organizações e
Estratégia. Pesquisa: Sistema de Gestão pela
Qualidade Total.
Orientador: Professor Marco Aurélio Cabral Pinto, D. Sc.
Niterói
2007
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RITA DE CÁSSIA GARCIA ALLEVATO
O Balanced Scorecard como modelo de gestão estratégica integrada. Proposta de uma
metodologia de utilização em Hospitais com base no Estudo de Caso do Hospital Monte
Sinai de Juiz de Fora.
Dissertação apresentada ao curso de Mestrado
em Sistema de Gestão da Universidade Federal
Fluminense como requisito parcial para a
obtenção do Grau de Mestre em Sistemas de
Gestão. Área de Concentração: Organizações e
Estratégia. Pesquisa: Sistema de Gestão pela
Qualidade Total.
Aprovada em:
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________
Prof. Marco Aurélio Cabral Pinto, D.Sc.
Universidade Federal Fluminense
____________________________________________
Prof. Marcius Hollanda Pereira da Rocha, D.Sc.
Universidade Federal Fluminense
___________________________________________
Prof. Jorge Ávila, D.Sc.
Presidente do INPI
Niterói
2007
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais Kermy Almeida Garcia e Francisco Garcia Marcos, que
com muito amor e dedicação sempre me apoiaram e incentivaram em todos os meus projetos;
Aos meus filhos Christiane Garcia Allevato e Alexandre Garcia Allevato que sempre
compreenderam e estimularam a minha dedicação aos estudos.
AGRADECIMENTOS
A Deus por me oferecer ambiente propício para a minha caminhada;
Aos meus irmãos; cunhadas e sobrinhos pelo carinho com que acompanham o meu trabalho;
Ao meu orientador Marco Aurélio pela paciência e incentivo na realização desta dissertação;
A Gisele Couto; José de Carvalho e Jamil Moyses Filho que me incentivaram na realização
deste mestrado;
Aos diretores; associados; parceiros e participantes dos grupos de benchmarking do Instituto
Nacional de Desenvolvimento e Excelência que contribuíram com debates sobre o tema;
Aos entrevistados e as pessoas que me apoiaram diretamente nesta pesquisa como Dra.
Helidéa de Oliveira; Dr. José Mariano Soares de Moraes; Dr. Gustavo Ramalho; Stela
Melquiades; Raquel Magalhães; Solange Carvalho; Rose Dias; Suely Aparecida; Dra. Nancy
Mota; Dr. Josier Marques Vilar; Adriano Londres; Dr. Waldemir Rezende; Vanessa A.
Thomas; Martha Lima; Dr. Evandro Rua; Dr. Antonio Monteiro; Dr. Francisco Balestrin; Dra.
Katia Campos; Ana C. Gargalac; Luiz S. Santana; Cassiano Dezotti; José Fernando Silva;
Dra. Rosamélia Queiroz; Vera Monken; Julio Isnard; Emerson Jamil Zarour; José Barbosa
Reis; Antônio Carlos Pinto; Dr. Rogério Brant Martins entre vários outros;
A equipe do Latec e aos Colegas de Mestrado em destaque aos colegas da área de saúde
como: Benjamin; Ronaldo e Linamar que me incentivaram no desenvolvimento deste tema.
E todos aqueles que de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho.
MUITO OBRIGADA!
“Medir é entender; entender é ganhar conhecimento; ter
conhecimento é ter poder. Desde os primórdios dos tempos, o
que distingue os seres humanos dos outros animais é sua
capacidade de observar, medir, analisar e usar essas
informações para realizar mudanças.”
Dr. H. James Harrington (1997)
RESUMO
Este trabalho apresenta, sem a pretensão de esgotar o assunto, a tendência na
profissionalização da gestão das organizações de saúde, mais especificamente dos Hospitais
no Brasil. Esta tendência leva os gestores a encontrar ferramentas, metodologias ou modelos
que ofereçam credibilidade e transparência na sua gestão. O BSC surgiu em 1990 nos EUA
com o objetivo de desenvolver um novo modelo de medição de desempenho, surgiu como
uma ferramenta de mensuração que se baseava não só em indicadores financeiros, como em
indicadores não financeiros. O conceito do BSC é dinâmico e durante a sua evolução passou a
ser percebido como uma Ferramenta de Implantação da Estratégia por comunicar a estratégia
através de indicadores. A partir do aprendizado das empresas que implantaram o BSC, em
1996 passa a ser percebido como um Sistema de Gestão Estratégica, por seguir os cinco
princípios das organizações orientadas pela estratégia: traduzir a estratégia em termos
operacionais, alinhar a organização à estratégia, transformar a estratégia em processo contínuo
e mobilizar a mudança por meio da liderança. Kaplan e Norton (autores do BSC)
incorporaram ao BSC, os avanços da gestão, como por exemplo, a gestão do conhecimento.
Devido a esta evolução o BSC atualmente tem sido percebido como um Modelo de Gestão
Estratégica Integrada. Desta forma, este trabalho apresenta o Estudo de Caso do Hospital
Monte Sinai, tendo como base os cinco princípios das organizações orientadas para a
estratégia e os critérios de excelência das organizações de saúde destacando os prêmios /
acreditações conquistados pelos hospitais e a busca crescente do conhecimento na aplicação
do BSC. Ao final do trabalho é sugerida uma metodologia de implantação do BSC em
Hospitais, com base no detalhamento das etapas apresentadas no Estudo de Caso do Hospital
Monte Sinai de Juiz de Fora, MG.
Palavras Chave: Gestão Estratégica em Saúde; Indicadores de Desempenho; Cenário
Balanceado de Indicadores.
ABSTRACT
This paper focuses on the professional tendency of health organization management, more
specially, in Brazil hospitals. Its main goal is to determine the requirements for achieving a
successful implementation of Balance Scorecard in Brazilian hospitals environment, of course
without pretension to exhaust the matter. This tendency leads the managers to find
instruments, methodologies or models that offers credits and transparency in their
administration. The Balanced Scorecard arises on 1990 in USA for develop a new model of
performance measurement, it appears as a measurement tool that was based not just in
financial indicative such as non-financial indicative too. The BSC concept is dynamic along
its evolution it came to be perceived like a strategic implementation tool that shows the
strategy trough indicators key. From the enterprises learning that inseminate BSC, in 1996 it
passes to be discerned as a management strategic system cause follow the same five principles
from the organizations guided by the strategic as follow, Translate the strategic in operational
limits, line up whole organization with the main strategic, to transform the strategic in a
process on going and mobilize all the change by leadership. At the end of this paper is
suggested an implantation methodology of BSC in Hospitals, with base in the stages detail
presented in the Study of Monte Sinai Hospital Case.
Key-Words: Heath Care Strategic Management; Key Performance Indicator; Balanced
Scorecard
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Mapa de Relacionamento de um Hospital 23
Figura 2 Evolução dos Prêmios / Acreditação na Saúde 28
Figura 3 PDCA de Deming correlacionado aos critérios de Excelência PNQ® 36
Figura 4 Evolução do conceito do BSC 40
Figura 5 Cinco (5) Princípios da Organização orientada para a Estratégia 43
Figura 6 Matriz Swot 46
Figura 7 Etapas e terminologia do BSC 47
Figura 8 Perspectivas do BSC 50
Figura 9 Diferença do Mapa Estratégico do setor privado para o público. 57
Figura 10 Correlação das Perspectivas de Negócios (PNQ x BSC) 62
Figura 11 Indicadores nos 03 níveis de desempenho 64
Figura 12 Desdobramento dos Indicadores – Outcomes e Drives 67
Figura 13 Loop duplo de gestão da estratégica 72
Figura 14 Circulação interna 85
Figura 15 Posto de enfermagem 85
Figura 16 Foto atual do Hospital 86
Figura 17 Projeto de Expansão 86
Figura 18 Divulgação da Missão e Valores 92
Figura 19 Painel de Comunicados 92
Figura 20 Painel de Indicadores 92
Figura 21 Orientação aos Médicos 92
Figura 22 Metodologia de aplicação do BSC e as Ferramentas utilizadas 100
LISTA TABELAS
Tabela 1 Instituições acreditadas e re-acreditas pelo CBA e em conjunto com a JCI 30
Tabela 2 Número de Hospitais Acreditados pela ONA por nível 32
Tabela 3 Relação de Hospitais Acreditados com Excelência (nível 3) 32
Tabela 4 Hospitais no País 33
Tabela 5 Número de leitos 79
Tabela 6 Número de funcionários 79
Tabela 7 Relação dos hospitais pesquisados e seus Prêmios de Qualidade conquistados 80
Tabela 8 Relação dos hospitais pesquisados e as Ferramentas de Gestão utilizadas 81
LISTA DE SIGLAS
ABAH – Academia Brasileira de Administração Hospitalar
ABRAMGE – Associação Brasileira de Medicina de Grupo
ANAHP – Associação Nacional dos Hospitais Privados
ANS – Agência Nacional de Saúde
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
APM – Associação Paulista de Medicina
BSC – Balanced Scorecard
CBA – Consórcio Brasileiro de Acreditação
CEP – Comitê de Ética e Pesquisa
CIEFAS – Comitê de Integração de Unidades Fechadas de Assistência à Saúde
CNEM – Comitê Nacional de Ética Médica
CNS - Confederação Nacional de Saúde, Hospitais, Estabelecimentos e Serviços.
CQH – Controle de Qualidade Hospitalar
CRM – Conselho Regional de Medicina
DATASUS – Departamento de Informática do SUS
DEF - Dicionário de Especialidades Farmacêuticas
FBH – Federação Brasileira de Hospitais
FEHERJ – Federação dos Hospitais e Estabelecimentos de Serviços de Saúde do Estado
do RJ
FNQ – Fundação Nacional da Qualidade
HBR – Harvard Business Review
HMS – Hospital Monte Sinai de Juiz de Fora
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
JCAHO – Joint Comission on Acreditation of Heathcare Organization
JCI – Joint Commission International
NRs – Normas Regulamentadoras
ONA – Organização Nacional de Acreditação
ONU - Organização das Nações Unidas
PA – Pronto Atendimento
PBQP – Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade
PDCA – Plan – Do – Check - Action
PIB – Produto Interno Bruto
PNQ – Prêmio Nacional da Qualidade
SINDHERJ – Sindicato dos Hospitais e Estabelecimentos de Serviços de Saúde
no Estado do Rio de Janeiro
SINDHRIO – Sindicato dos Hospitais, Clínicas e Casas de Saúde do Município do RJ.
SUS - Sistema Único de Saúde
SWOT – strengths (pontos fortes); weaknesses (pontos fracos); opportunities
(oportunidades) e treats (ameaças).
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
13
1.1 CONTEXTO 13
1.2 FORMULAÇAO DO PROBLEMA 17
1.3 OBJETIVOS 18
1.3.1 Objetivo Geral
18
1.3.2 Objetivos Específicos
18
1.4 DELIMITAÇÕES DO ESTUDO 19
1.5 RELEVÂNCIAS DO ESTUDO 19
1.5.1 Contribuição Teórica
19
1.5.2 Contribuição para o Segmento
20
1.5.3 Contribuição para a Universidade
20
1.5.4 Contribuição Pessoal
20
1.6 ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO 21
2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
22
2.1 ANÁLISE DO AMBIENTE HOSPITALAR 22
2.1.1 Pressão da Conjuntura
23
2.1.2 Partes Interessadas com foco no resultado financeiro
24
2.1.3 Mercado Receptor
24
2.1.4 Mercado fornecedor
25
2.1.5 Concorrência
26
2.1.6 Modelo de Gestão
26
2.2 EVOLUÇÃO DA QUALIDADE NA SAÚDE 27
2.2.1 Acreditação Internacional
28
2.2.2 Acreditação Nacional
30
2.2.3 Modelo de Excelência do PNQ®. 33
2.3 BALANCED SCORECARD 38
2.3.1 Evolução do Conceito
38
2.3.2 Os princípios de uma Organização orientada para Estratégia
41
2.3.2.1 Liderança Executiva para mobilizar a mudança para promover a transformação. 43
2.3.2.2 Traduzir a estratégia em termos operacionais 46
2.3.2.3 Alinhar a organização para criar sinergia 48
2.3.2.4 Transformar a estratégia em tarefa cotidiana de todos 48
2.3.2.5 Transformar estratégia em processo contínuo por meio do aprendizado 49
2.3.3 Perspectivas do BSC
49
2.3.3.1 Perspectiva financeira 51
2.3.3.2 Perspectiva do cliente 52
2.3.3.3Perspectiva do processo interno 53
2.3.3.4 Perspectiva do aprendizado e crescimento 54
2.3.3.5 Correlação de Causa e Efeito 56
2.3.3.6 Perspectiva do BSC em relação ao PNQ® 61
2.3.4 Indicadores de desempenho
62
2.3.4.1 Níveis de Desempenho 63
2.3.4.2 Indicadores Estratégicos 65
2.3.4.3 Desdobramento dos indicadores 66
2.3.4.4 Benchmarking 69
2.3.4.5 Ficha de indicadores 71
2.3.5 Loop duplo de gestão da estratégia
72
3 METODOLOGIA CIENTIFICA DA PESQUISA
75
3.1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS 75
3.2 TIPO, MÉTODOS E ESTRATÉGIA METODOLÓGICA. 76
3.3 DELINEAMENTO DA PESQUISA 77
3.3.1 Etapas preliminares
77
3.3.1.1 Pesquisa Bibliográfica 77
3.3.1.2 Situação Problema 77
3.3.1.3 Elaboração do Instrumento de pesquisa 78
3.3.1.4 Realização da pesquisa 78
3.3.1.5 Análise dos dados e escolha do Hospital para Estudo de Caso 78
3.3.2 Etapa do Estudo de Caso
81
4 ESTUDO DE CASO DO HOSPITAL MONTE SINAI
83
4.1 DESCRIÇÃO DO CASO 83
4.1.1 Perfil do HMS
83
4.1.2 Estrutura Física do HMS
84
4.1.3 História da Qualidade do HMS
86
4.2 ANÁLISE DA UTILIZAÇÃO DO BSC NO HMS 87
4.2.1 Liderança Executiva para mobilizar a mudança do HMS.
88
4.2.2 Traduzir a estratégia em termos operacionais do HMS.
89
4.2.3 Alinhar a organização para criar sinergia do HMS
91
4.2.4 Transformar a estratégia em tarefa cotidiana de todos
93
4.2.5 Transformar estratégia em processo contínuo
94
5 METODOLOGIA DE APLICAÇÃO DO BSC EM HOSPITAIS
99
6 CONSIDERACÕES FINAIS
101
6.1 ANÁLISE GERAL 101
6.2 CONCLUSÕES 103
6.2 SUGESTÕES PARA PESQUISAS FUTURAS 105
REFERÊNCIAS
107
GLOSSÁRIO
113
APÊNDICES
114
ANEXOS
122
13
1 INTRODUÇÃO
1.1 CONTEXTO
Historicamente, a área de saúde vem evidenciando sua incapacidade em solucionar os
problemas para atender as necessidades da população. O desafio da saúde no Brasil tem o
tamanho de sua dívida social; enquanto a medicina se superou com inúmeras descobertas
científicas, novos equipamentos e novas tecnologias, os altos custos aí empregados inibem o
acesso da maior parte da população aos benefícios dessa medicina avançada. (BORBA &
OLIVA, 2004).
No setor de saúde há uma falta de capacidade de governança, não sendo observadas
iniciativas inovadoras que criem para aqueles, com menor capacidade de geração de renda,
oportunidade de escolha e de acesso a produtos e serviços que representem padrões de
qualidade global, que proporcionaria a auto-estima, melhoria da dignidade e sustentabilidade
social, cujo engajamento poderia representar uma carga ínfima da responsabilidade financeira
empresarial com cenários ganha-ganha sustentáveis (PRAHALAD, 2005).
O grande desafio à ampliação da assistência médica hoje, segundo Thompson
1
(2006),
é a busca do equilíbrio entre as receitas, quase sempre limitadas, e os gastos
exponencialmente crescentes – decorrentes dos avanços científicos, das novas tecnologias
aplicadas à medicina e do conseqüente e benéfico aumento da expectativa de vida da
população, entre outros fatores.
Na prática, essa condição de acesso limitado à saúde, que exclui parcela da população,
é um problema mundial, que se agrava mais nos países em desenvolvimento, que têm maior
desigualdade social.
O Canadá e a Inglaterra possuem modelos de saúde exemplares, onde os hospitais são
privados, mas o sistema é público e universal, cobrindo quase 90% dos gastos. Em agosto de
2005, no Rio de Janeiro, em um evento que reuniu a comunidade médico-hospitalar em torno
do tema: Desafios e Perspectivas para a Saúde no Brasil, o ex-presidente Fernando Henrique
Cardoso
2
mencionou que as soluções para a saúde exigem diálogo entre Estado e setor privado
(CARDOSO, 2005).
1
Tommy Thompson – ex-secretário de saúde e de serviços humanos dos Estados Unidos.
2
Cardoso : Fernando Henrique Cardoso - ex-presidente do Brasil.
14
O Presidente do SINDHRIO, Adriano Londres, abriu este evento afirmando que o
Brasil vive um dilema na saúde, com expectativas de 2005, recursos dos anos de 1980
(quando considerado o percentual do PIB alocado à área da saúde) e problemas da década de
1960. Neste mesmo evento, Cardoso (2005) afirmou que é preciso buscar eficiência, pois
nessa nova fase em que passa o Brasil, a questão principal passa a ser a qualidade. É preciso
então, melhorar a gestão aplicar melhor os recursos e com isso combater as fraudes e os
desperdícios.
O Ministro da Saúde, José Carlos Temporão
3
em seu discurso de posse em março de
2007 frisou a importância do setor saúde no Brasil.
O setor representa cerca de 8% do PIB (Produto Interno Bruto) do país, o
que equivale a mais de R$150 bilhões, além de empregar 10% da população
brasileira”. Nesse mesmo discurso apresentou as 22 prioridades de sua gestão,
destacando que neste governo é preciso “melhorar a qualidade da atenção e inovar
na gestão, melhorando a qualidade do gasto dando continuidade ao processo de
redução das desigualdades sociais. (TEMPORÃO, 2007 apud CONFEDERAÇÃO
NACIONAL DE SAÚDE, 2007 p.4).
Em agosto de 2007 a revista Exame publicou uma matéria sobre saúde em que frisa a
crise na saúde em todos os paises do mundo; inclusive em paises do primeiro mundo. Os
Estados Unidos gastaram em 2005, 15,5% do PIB com saúde, algo como mil reais mensais
por pessoa. (EXAME, 2007).
Porter & Teisberg (2006), lançaram o livro Repensando a Saúde que aborda a
crescente crise da saúde e apresenta reflexões relevantes para o setor. Segundo eles, o sistema
não funciona, pois não está focado em gerar valor aos pacientes. “Trata-se de um modelo
competitivo baseado no repasse de custos, no aumento do poder de barganha para captar
novos clientes e, visando cortar custos na restrição dos serviços oferecidos”. (EXAME, 2007
apud PORTER & TEISBERG, 2006).
O argumento deste livro é que como o produto oferecido é a saúde, quanto maior a
qualidade, menor o custo com tratamentos. Assim, eles sugerem uma receita para uma área
que convalesce de doença sistêmica - redefinir o modelo competitivo com foco na saúde das
pessoas. (PORTER & TEISBERG, 2007).
Os altos custos do setor, a forte regulamentação, e principalmente a falta de uma
gestão profissional levaram o setor hospitalar a uma crise sem precedentes. Inúmeras
organizações privadas encerraram suas atividades e o setor público não atende
satisfatoriamente a população. A relação entre os hospitais e as operadoras de saúde vem
sendo objeto de inúmeras discussões. As operadoras afirmam que a agência reguladora
3
Temporão – José Carlos Temporão é médico sanitarista e ex-diretor do Instituto Nacional do Câncer.
15
somente autoriza cobranças abaixo da variação registrada nos índices de inflação e os
hospitais alegam que a inflação do setor tem sido superior à média desses índices.
(VASSALO, 1997).
Enquanto a reforma da saúde não ocorre, o sonho brasileiro da medicina de qualidade
para todos, não pode ser alcançado. Segundo Cardoso (2005), o modelo adotado reforça as
desigualdades, principalmente pela limitação de acesso em função da baixa renda,
diferentemente de vários países do mundo onde essa discriminação já foi abolida.
O estudo da implantação de uma metodologia de gestão estratégica em um hospital
privado como o Hospital Monte Sinai de Juiz de Fora - HMS, é uma proposta de ver a Saúde
no Brasil por outro ângulo, em meio a um cenário de desesperanças, destacando o
empreendedorismo como a força motriz para superar adversidades e conduzir mudanças
estratégicas. O HMS é Benchmark na saúde, dando sinais de vitalidade e responsabilidade
social em meio à desordem sistêmica.
Muito tem se falado da necessidade de utilização de ferramentas de gestão na área de
saúde. É notório que o mercado não está mais disposto a pagar o custo da má qualidade da
gestão dos hospitais. Inclusive, a incidência de erros na saúde são maiores do que nos outros
setores. Segundo Porter & Teisberg, (2007), o Instituto Juran estima que aproximadamente
30% das despesas diretas com a assistência à saúde são decorrentes da má qualidade. “O
Institute of Medicine estima que os erros médicos evitáveis chegam a US$ 36,7 e US$ 50
bilhões a cada ano sendo que mais da metade desta estimativa representa custos direto de
tratamentos remediativos”. (PORTER & TEISBERG, 2007 p. 106).
O Médico Claudio Lottenberg, 2006 acha que o Brasil tem falado demais em
desenvolvimentismo e infra-estrutura, esquecendo-se de que, sem saúde, todo o resto não
funciona. Uma pessoa desestruturada nesse parâmetro mínimo não consegue se desenvolver.
Com o foco nesse cidadão-paciente, Lottenberg, presidente do Hospital Israelita Albert
Einstein, escreveu o livro: A Saúde Brasileira Pode dar Certo da Ed. Atheneu. Este livro
procura mostrar que o atendimento médico de qualidade sustentável e acessível à população
pode ser conseguido, desde que se usem ferramentas adequadas de gestão e que se apliquem
os fundamentos desta obra com relação ao corte de desperdícios e não ao corte de custos.
Como forma de superar a crise, as instituições de saúde estão investindo em modelos
de gestão com foco na excelência de seus resultados (BORBA & OLIVA, 2004). A questão
principal que se discute é a eficácia da gestão e a redução dos desperdícios. A Chave para o
16
sucesso segundo Vilar (2005) seria o desenvolvimento de uma boa governança corporativa
nas organizações de saúde com foco nos resultados.
A preocupação com a qualidade está deixando de ser um diferencial, uma opção para
se tornar um imperativo, um pré-requisito fundamental para a sobrevivência e a
competitividade das organizações no mundo moderno (NOGUEIRA, 2003). Nos dias de hoje,
o diferencial está na excelência dos resultados relevantes da organização, abrangendo
aspectos financeiros e não financeiros para o alcance do sucesso da organização. Para tal
sucesso é preciso medir estes resultados e compará-los com os referenciais de excelência no
mercado buscando ser benchmark no setor (KAPLAN & NORTON, 1992).
Vários movimentos na busca de melhores resultado no setor saúde podem ser
percebidos estudando a evolução dos prêmios de qualidade conquistados pelos hospitais. A
saúde no Brasil está mudando e a pergunta é, para onde? Quais as tendências do setor e mais
especificamente dos hospitais?
O atual cenário da saúde no Brasil não é favorável à conquista de prêmios; para tal é
necessária à utilização de ferramentas que mantenha o foco nos resultados pretendidos. O
Balanced Scorecard é uma ferramenta de tradução da estratégia e que permite às
Organizações manter este foco. O foco estratégico é o comprometimento com as metas de
maneira sintonizada, é o planejamento e a execução de diretrizes e táticas que possibilitarão a
organização uma posição mais vantajosa. (BORBA & OLIVA, 2004, p.251). A manutenção
do foco na estratégia é pré-requisito para gerar resultados. Desta forma, ter foco significa
manter-se fiel a um propósito vocacional com coerência de decisões. (KAPLAN &
NORTON, 2001).
O processo de mensuração só tem valor se a administração puder aprender a partir dos
resultados alcançados e agir sobre eles. As ligações causa-efeito embutidas no mapa
estratégico do BSC permitem que a administração formule e ponha em experiência hipóteses
sobre a estratégia e é nesse ponto que ocorre o aprendizado, diz Kaplan & Nevius (2002).
Várias Organizações de Saúde já estão utilizando a ferramenta do BSC para a
melhoria de seus resultados. No Brasil pode-se citar como exemplos: Hospital Monte Sinai de
Juiz de Fora/MG; Hemorio/RJ; Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras/RJ; Hospital
Santa Rita/ Vitória; Hospital Moinhos de Vento/RS; Hospital Nove de Julho/SP entre vários
outros.
Entretanto, muitas Organizações dizem ter o Balanced Scorecard, por possuírem
indicadores financeiros e não financeiros, mas o BSC é muito mais do que isso (KAPLAN &
NORTON, 2004). É uma ferramenta que traduz a visão de futuro em ações, através de um
17
conjunto balanceado de indicadores. O estudo do Hospital Monte Sinai/MG será analisado
dentro deste cenário, a fim de identificar as vantagens e desvantagens na utilização desta
ferramenta que já está sendo percebida como um modelo de gestão estratégica integrada
(HERREIRO, 2005).
1.2 FORMULAÇÃO DO PROBLEMA
Um dos desafios na gestão hospitalar é gerenciar uma cadeia de processos complexa,
que movimenta uma extensa rede de produtos e serviços, inserida em um contexto
competitivo, tornando-a viável e interessante para os stakeholders. Enfim, o desafio está em
ver a saúde como um negócio, respeitando as regulamentações do setor, perseguindo uma
relação custo/benefício favorável nas decisões de investimento e criando valor, de modo a
garantir qualidade que preferencialmente supere as expectativas para o setor, e que possam ser
reconhecidas pelo mercado.
Segundo Lima (2006) a opção pelo foco na qualidade dos serviços de saúde se deve ao
fato de que 99,9% de qualidade não são suficientes, uma vez que 0,01% de falhas nos
Hospitais representam:
• 20 mil prescrições erradas de remédio/ano
• 15 mil quedas acidentais de Recém Nascidos em hospitais/ano
• 500 cirurgias incorretas/semana
Geralmente os prêmios de qualidade estabelecem padrões mínimos de excelência,
descrevem o que as instituições precisam ter para serem consideradas de classe mundial ou
serem consideradas com excelência em seus negócios, mas não dizem o como fazer, qual
ferramenta utilizar. Apresentam a necessidade da análise dos indicadores de desempenho, mas
não como medi-los. A necessidade de Benchmarking, mas não como comparar os indicadores,
uma vez que em muitos casos não se tem indicadores de gestão na área de saúde que possam
ser comparados. A questão é como gerenciar sem indicadores, pois segundo Juran (1992),
quem não mede não controla e quem não controla não consegue gerenciar. Kaplan & Norton
(2001) acreditam que os indicadores servem para comunicar a estratégia de forma a
comprometer todos os colaboradores com os resultados a serem alcançados.
A tendência dos hospitais tem sido à busca de prêmios/acreditações como forma de
obter a excelência na gestão e de superação da crise na saúde, mas como estes
18
prêmios/acreditações não prescrevem metodologias de gestão, o problema da pesquisa é
identificar de que forma a ferramenta do Balanced Scorecard pode contribuir com a gestão
dos hospitais no Brasil, levando-os ao alcance de suas metas.
1.3 OBJETIVOS
Para responder à questão formulada no problema, o presente estudo apresenta objetivo
geral e alguns objetivos específicos:
1.3.1 Objetivo Geral
Este estudo tem como objetivo analisar a aplicabilidade do BSC no Ambiente
Hospitalar, tendo como base, a experiência do Hospital Monte Sinai de Juiz de Fora/MG.
1.3.2 Objetivos Específicos
Para o alcance do objetivo geral, serão considerados os seguintes objetivos
específicos:
• Descrever as tendências do mercado de hospitais na busca de modelos de gestão pela
qualidade e excelência em seus processos rumo às Acreditações Hospitalares;
• Apresentar os critérios e fundamentos de excelências das organizações consideradas de
Classe Mundial através do PNQ® e sua aplicação na Saúde;
• Identificar as vantagens e desvantagens da implantação do BSC em uma instituição
benchmark na área de saúde como o Caso do Hospital Monte Sinai de Juiz de Fora/MG e;
• Apresentar a partir do Estudo de Caso do Hospital Monte Sinai de Juiz de Fora, uma
metodologia de implantação do BSC em Hospitais.
19
1.4 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO
O estudo pretende a partir dos resultados da pesquisa das melhores práticas do BSC
desenvolvido por Kaplan & Norton (2001) identificar quais as práticas utilizadas pelo
Hospital Monte Sinai de Juiz de Fora e traçar uma metodologia que possa contribuir com a
implantação do BSC nos hospitais brasileiros. Não existe a intenção de se validar a ferramenta
ou de se fazer à análise comparativa entre hospitais.
Esta dissertação não pretende analisar em detalhes os critérios e nem os itens de
excelência do Prêmio Nacional da Qualidade e nem os padrões da Acreditação Hospitalar. O
objetivo em mencionar os prêmios é apresentar em que contexto a ferramenta do BSC
contribui para a gestão dos hospitais, levando a conquista de prêmios internacionais e
nacionais de excelência na gestão, atendendo assim, as tendências do mercado hospitalar e
levantando as possíveis limitações dessa ferramenta no contexto de um hospital particular.
Não foram mencionadas outras ferramentas de gestão que também estão sendo
utilizados em Hospitais e que não fazem parte do estudo em questão, como: 5S;
ISO9001/2000 entre outras. O Benchmarking na Saúde, apesar de ser uma ferramenta de
comparação fundamental quando se fala de indicadores, foi apresentado, mas também não foi
aprofundado por não ser o objeto de estudo neste momento.
1.5 RELEVÂNCIA DO ESTUDO
1.5.1 Contribuição Teórica
Porter & Teisberg, (2007, p.ix) em seu último livro Repensando a Saúde afirmam:
“existe muita literatura sobre medicina e política de saúde.... a literatura sobre estratégia para
organizações de saúde é quase inexistente”. O BSC vem sendo utilizado na indústria, no setor
financeiro e em outros setores, mas no setor saúde poucos trabalhos são encontrados.
20
O estudo da aplicação da ferramenta do Balanced Scorecard em Hospitais contribui na
apresentação ao mercado de saúde de um modelo de gestão estratégica integrada e de uma
metodologia de aplicação em hospitais.
1.5.2 Contribuição para o Segmento
Justifica-se a relevância do estudo da aplicabilidade do BSC em hospitais, pois hoje
em dia já existem instituições debatendo a importância dos indicadores de gestão na saúde e
os hospitais ainda carecem de ferramentas para alinhar e traduzir a estratégia em objetivos e
medidas de forma a levantar os principais indicadores e estabelecer os referenciais
comparativos para a conquista dos melhores resultados.
1.5.3 Contribuição para a Universidade
Outro intento do trabalho é despertar o interesse acadêmico para pesquisas na área de
gestão em saúde, abrindo caminhos e levantando alternativas de melhorias de desempenho
para o segmento. O campo para pesquisa é vasto, considerando-se o limitado número de
pesquisas e publicações nacionais no assunto. Trata-se de um novo segmento que precisa de
pesquisadores com visão multidisciplinar.
A Universidade como um centro de excelência, voltada para a relação com o mundo e
preocupada com os problemas da sociedade, pode trazer soluções concretas para a gestão dos
estabelecimentos de saúde, cujos resultados poderão gerar reflexos bem mais amplos para o
bem-estar e qualidade de vida da sociedade.
1.5.4 Contribuição Pessoal
Cabe ainda considerar a relevância do estudo do tema para a pesquisadora. Atuando
como consultora e docente em cursos de pós-graduação na área de saúde busca com esta
21
pesquisa, soluções para inúmeros problemas que são enfrentados no dia-a-dia das
organizações de saúde.
1.6 ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO
Para a consecução dos objetivos propostos no capítulo 1, o estudo apresenta, no
capítulo 2, os fundamentos teóricos onde está o embasamento da dissertação, que vai desde a
análise da estrutura hospitalar e a evolução da gestão pelos modelos de qualidade, até a
análise do Balanced Scorecard e a correlação com os modelos de qualidade apresentados.
O capitulo 3 apresenta a Metodologia Cientifica adotada e a sua fundamentação para a
escolha do Hospital a ser estudado.
No capitulo 4 é analisada a Metodologia utilizada pelo Hospital Monte Sinai de Juiz
de Fora/MG em cada um dos cinco princípio das organizações orientadas para a estratégia,
como forma de identificar as práticas utilizadas nestas cinco etapas de implantação do BSC.
O capítulo 5 apresenta de forma resumida a Metodologia de Aplicação do Balanced
Scorecard, destacando as principais etapas para a implantação do Balanced Scorecard, e as
ferramentas que os Hospitais poderão utilizar em cada uma destas etapas.
No capitulo 6 são feitas as considerações finais, incluindo uma análise geral do estudo,
as conclusões e as sugestões para pesquisas futuras.
Compõe ainda esta dissertação, as Referências como fontes de consulta para o
desenvolvimento desse trabalho e o glossário, que disponibiliza o significado de termos
incomuns e específicos da área de Saúde.
O apêndice apresenta o questionário utilizado na pesquisa de campo, a relação dos
hospitais que responderam esta pesquisa e a representação da analise comparativa da
organização com o ser vivo. Por fim nos anexos estão as ilustrações que ajudam na
compreensão deste trabalho.
22
2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS
Vivemos dentro de um sistema sócio-econômico guiado pela informação. Portanto, a
administração de um serviço de saúde necessita dispor de ferramentas que permitam
monitorá-lo, baseando-se sempre na informação. A maneira como a tecnologia vem
transformando o comportamento da sociedade, a economia, as inter-relações entre novos
padrões e as conexões nas mais diversas áreas de conhecimento estão diretamente
relacionadas à velocidade da informação.
Os serviços hospitalares são complexos por possuírem peculiaridades como:
intangibilidade (percepção do atendimento), inseparabilidade (produção e consumo
simultâneo) e variabilidade (cada cliente gosta de ser tratado de forma diferenciada, não existe
cliente igual). Há então demanda por ferramentas que possibilitem a garantia da qualidade dos
serviços prestados, para que as empresas tornem-se competitivas e façam frente ao crescente
aumento da concorrência no mercado (BORBA & OLIVA, 2004).
Não é fácil administrar uma unidade de saúde como um hospital, pois existem várias
empresas funcionando em um hospital: o laboratório; a radiologia; a cardiologia entre outros
serviços são negócios administrados separadamente, mas interdependentes. “O Administrador
precisa ter conhecimento e talento multidisciplinar para reger esta grande orquestra”.
(COUTO
4
, 2007 apud VILAR, 2007, pág. 80)
Porter e Teisberg (2007) consideram a complexidade do sistema de saúde assustadora.
Os médicos são céticos em relação à contribuição de leigos pois a prática da medicina é
misteriosa e complicada. Normalmente a frase que se ouve é: “a questão da saúde é diferente”
ou “você não entende” (PORTER & TEISBERG, 2007 p. iv).
2.1 ANÁLISE DO AMBIENTE HOSPITALAR
Em decorrência da complexidade dos hospitais, inspirada na cadeia de processos e na
visão sistêmica, a análise do segmento hospitalar será feita através da metodologia de análise
dos três níveis de desempenho de Rummler & Brache (1992), que propõe analisar as
4
Couto – Gisele Couto é médica doutoranda em saúde pública.
23
organizações no nível estratégico através de um modelo mental chamado de Mapa de
Relacionamento.
O Mapa de Relacionamento permite entender a dinâmica da organização através da
identificação das partes e personagens deste cenário apresentado na Figura 1 e descrito nos
itens 2.1.1 a 2.1.6:
Figura 1: Mapa de Relacionamento de um Hospital
Fonte: adaptado de Rummler & Brache (1992)
2.1.1 Pressão da Conjuntura
Historicamente, a Saúde vem sendo impactada por diferentes contingências,
originadas por entidades direta e indiretamente relacionadas, como por exemplo: Constituição
Federal do Brasil; Normas Regulamentadoras - NRs; Conselhos de Medicina, de
Enfermagem, de Arquitetura e de Administração; Código de Defesa do Consumidor;
Estatutos do Menor e Adolescente, do Idoso e da Mulher; Leis gerais e específicas como a dos
Planos de Saúde, nº. 9.656/98 e outras. Segundo Couto (2007) apud Vilar (2007), na saúde
estas regulamentações são muito rígidas.
A Lei 9.961/00 de criação da Agência Nacional de Saúde - ANS foi o divisor de
águas, responsável pela regulamentação do setor. Além de todas estas interferências, as
empresas viveram a transição do Plano Real e o fim da ciranda financeira que marcou o início
INSUMOS
2.1.6
Modelo de Gestão
Sistema Processador
2.1.4
Mercado
Fornecedor
Mapa de Relacionamento
2.1.1
Pressão da Conjuntura
2.1.5
CONCORRÊNCIA
PRODUTOS
E SERVIÇOS
2.1.3
Mercado
Receptor
Intermediário
2.1.3
Mercado
Receptor
Usuário
Final
2.1.2
Partes
Interessadas
Feedback do cliente
Parcerias
$
24
da crise na saúde, decorrente de uma conjunção de fatores, com especial destaque para a
competitividade, a falta de gestão qualificada e os custos crescentes.
2.1.2 Partes Interessadas com foco no resultado financeiro
Na primeira edição do livro do Rummler & Brache (1992), não se analisava a cadeia
de interlocutores stakeholders, com interesse na evolução financeira do negócio. O foco
estava na percepção do cliente. Na realidade, a percepção da saúde como um negócio é
relativamente recente posicionando os resultados financeiros de forma a tornar a instituição
estimulante para acionistas e demais interessados nos resultados financeiros, como
prestadores de serviços; fornecedores e outros, preservando uma condição inerente da
iniciativa privada, de geração de lucro.
Até pouco tempo, na saúde só existiam obrigações, pois o conceito de saúde como
negócio é bem recente. Somente após o Plano Real foi que o foco mudou para a eficácia e a
eficiência da gestão. Entretanto, “de forma errônea, ainda existe quem acredite que a saúde
por lidar com o bem-estar de pessoas e por lidar de forma especial com vidas – não deveria ter
a preocupação com resultados financeiros e administrativos...” (LIMA
5
, 2007 apud VILAR,
2007, p.80).
2.1.3 Mercado Receptor
O Mercado receptor é caracterizado pelos clientes intermediários (médicos,
acompanhantes, convênios e SUS, empresas, organizações públicas entre outros) e usuários
finais (pessoas físicas particulares, pacientes dos médicos, funcionários de empresas entre
outros) que possuem necessidades específicas e muitas vezes conflitantes. Os pacientes e
acompanhantes exigem resolutividade e qualidade no atendimento, mas também valorizam
hotelaria, alimentação, higiene e limpeza. As operadoras de saúde exigem preços baixos e as
equipes técnicas demandam alta tecnologia e um corpo de enfermagem qualificado (BORBA
& OLIVA, 2004).
25
Porter e Teisberg (2007) acreditam que a agregação de valor aos pacientes possa
alinhar os interesses de todos os participantes do sistema, que hoje frequentemente atuam com
propósitos opostos.
É estratégico estabelecer parceria e um bom relacionamento com os médicos,
comprometendo-os com os resultados do hospital e com a formação de uma carteira
consistente de clientes. A questão crítica reside em conciliar à manutenção da qualidade no
atendimento, alta tecnologia e preços baixos. (BORBA & OLIVA, 2004).
O Diretor da ANS, Alfredo Cardoso, 2007 destaca o papel do médico nesta relação e
esclarece que a ética médica é responsável por justificar a postura dos médicos. Segundo
Cardoso
6
(2007 apud VILAR, 2007, p.81), “o médico não se preocupa com o custo/benefício
porque a morte é fato tão grave que, para ser evitada, justifica qualquer custo”.
2.1.4 Mercado fornecedor
No universo de fornecimento para o setor da saúde constam mais de 50.000 itens e os
materiais técnicos são mais de 500 tipos diferentes. Um dado relevante é que a aquisição e
distribuição de insumos médicos, desde materiais técnicos e medicamentos a sofisticados
aparatos tecnológicos, representam 41% de todos os custos anuais dos hospitais
7
e movimenta
uma economia crescente. O boletim PHOAHSA 43, de 2006, destaca a importância do
gerenciamento de suprimentos hospitalares e mais precisamente a relevância da logística. Em
média 26,7% dos custos hospitalares são gastos com consumo de materiais nos hospitais.
Deste consumo, apenas 11% são materiais diversos, os outros 15,7% são materiais médicos;
medicamentos e honorários médicos. (PROHASA, 2006).
O estabelecimento de parcerias com os fornecedores e prestadores de serviços,
principalmente os fornecedores de materiais e medicamentos (mat./med) serve para ajudar no
gerenciamento dos estoques, na logística hospitalar de forma a estabelecer estratégias de
relacionamentos cooperativos, a fim de promover alianças para obtenção máxima de
resultados mútuos (RIBEIRO, 2006). Aplicar programas de avaliação e qualificação de
fornecedores segundo Ribeiro (2006) é uma importante ferramenta neste contexto, pois
5
Lima – José Antônio Lima – diretor do Hospital Samaritano de São Paulo
6
Cardoso – Alfredo Cardoso – diretor da Agência Nacional de Saúde- ANS 2007
7
Fonte: Efficient Healthcare Consumer Response, Improving, the Efficiency of the Healthcare Supply Chain,
CSC Consulting Group.
26
permite conhecimento da qualidade e das expectativas de cada um, revendo suas estratégias
de negócios.
2.1.5 Concorrência
Existe uma demanda reprimida de hospitais de boa qualidade, apesar da tendência à
desospitalização. Na Saúde ainda há muita resistência em adotar estratégias que envolvam
parcerias e compartilhamentos, embora a nova educação hospitalar tenha um forte
componente empresarial, com adesão crescente de hospitais que investem em Gestão, para
superar as adversidades conjunturais e as ameaças do mercado.
Segundo levantamento do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística de 1997
(IBGE, 2006) estima-se que na cidade de São Paulo existem mais equipamentos de
ressonância magnética do que no Canadá inteiro, caracterizando uma relação oferta/demanda
desequilibrada que ocasiona uma concorrência predatória, posiciona o preço dos produtos e
serviços em um patamar desconfortável, interferindo nas projeções de retorno do investimento
de aquisição de tal modo que, muitas vezes, o investimento anterior ainda não foi inteiramente
pago e um novo investimento é demandado, por força da atualização tecnológica. Fatos como
estes evidenciam os graves contrastes sociais que remetem o Brasil à classificação terceiro
mundo e a crise na saúde.
Definir quem são os concorrentes é a base para a estruturação de estratégias: sólidas,
coerentes e defensáveis. (LAET
8
apud VILAR, 2007).
2.1.6 Modelo de Gestão
Os hospitais brasileiros ainda sofrem de um problema crônico: a administração
(BORBA, 2004). A gestão amadora dos hospitais, que habitualmente acumula perdas por
retrabalho, desperdício e roubo, se viu em apuros para enfrentar o movimento organizado das
Operadoras (ABRAMGE, CIEFAS, etc.), mais preparadas para a Regulamentação. As
operadoras não assumem mais o risco da má administração dos hospitais e instituem
27
auditorias para verificar a autenticidade dos serviços faturados, questionando a conduta
médica e/ou exercendo poder de glosa.
O gerenciamento da organização, baseado na padronização dos processos, passou a se
difundir através dos movimentos pela qualidade, principalmente pelo sistema de garantia da
Qualidade das normas ISO 9000 (BERWICK; GODFREY; ROESSNER, 1994). A perda
financeira decorrente da má gestão dos hospitais é relevante e a acreditação e os prêmios de
qualidade são as tentativas de melhoria dos processos que vem sendo adotados pelos
hospitais.
O conflito de interesses entre os usuários dos serviços; as fontes pagadoras e os
hospitais criam uma pressão produtiva, que resulta na definição de protocolos médicos, e uma
tensão negativa que gera enfraquecimento do modelo. Essa tensão se soma ao desconforto
inflacionário, que supera a média dos índices de preços, em razão dos altos custos de
manutenção e implantação.
Salles
9
2007 (apud VILAR, 2007, p.47) acredita que a saúde não é diferente dos outros
negócios e afirma: “... na saúde, como em qualquer outro setor, o que faz a diferença é a
qualidade da gestão”. Entretanto, dentre as organizações de prestação de serviços, o hospital é
uma das mais complexas, pois segundo o Diretor do Instituto Johns Hopkins, nos EUA (JHM,
2006), o segmento de saúde só perde em nível de complexidade e em número de itens para a
indústria aeroespacial.
Drucker apud Bittar (2004) afirma que poucos processos industriais são tão
complicados quanto o hospital que, além de complexo, comporta um alto risco inerente à
atividade. Em decorrência desta complexidade e inspirada na cadeia de processos de Rummler
& Brache (1992), os hospitais estão buscando modelos de gestão para o alcance dos melhores
resultados.
2.2 EVOLUÇÃO DA QUALIDADE NA SAÚDE
A Figura 2 serve de base para facilitar o entendimento da evolução dos modelos de
gestão pela qualidade e sua aplicação na saúde. No item 2.2.1 está descrita a analisa da
evolução da Acreditação Internacional no Brasil. No item 2.2.2 está a evolução do modelo da
8
Laet – Carlos Laet - Engenheiro Químico, trabalhou como diretor nas Ceras Johnson.
9
Salles – Carlos Salles – ex-presidente da Xerox, hoje presidente do Conselho Superior do Movimento Brasil Competitivo.
28
Acreditação Nacional. No item 2.2.3 foi feito um paralelo ao Prêmio Nacional da Qualidade e
sua inter-relação com o Prêmio Nacional de Gestão em Saúde (PNGS); os Prêmios Regionais
e as tendências dos Hospitais na busca de certificações de gestão.
Figura 2: Evolução dos Prêmios / Acreditação na Saúde
Fonte: adaptado de Mota, 2003
2.2.1 Acreditação Internacional
Em 1951 o movimento de Acreditação teve início nos Estados Unidos com a parceria
do Colégio Americano de Médicos, da Associação Médica Americana, da Associação
Americana de Hospitais e da Associação Médica Canadense. O Colégio Americano de
Cirurgiões constituiu a Joint Commission on Accreditation of Hospitals, agência acreditadora
dos Estados Unidos, com sede em Chicago – EUA. Em 1987 houve a expansão para Joint
Comission on Acreditation of Heathcare Organization – JCAHO (CBA, 2003).
A partir de 1999 a Joint Commission, através de sua subsidiária, Joint Commission
International (JCI), passou a avaliar hospitais em outros países, inclusive no Brasil, onde atua
em parceria com o CBA - Consórcio Brasileiro de Acreditação. (CBA, 2003).
PNQ 1992-2000
2.2.3
1991
Acreditação
ONA
(1999
-
2007
)
Acreditação
Hospitalar
(1992)
PNQ 2001
-
2002
2.2.3
P
B
Q
P
PNGS 2004-2007
Prêmios Regionais
PNQ 2003
PNQ 2003
-
2007
2.2.2
JCAHO
1987
2.2.1
Acreditação
CBA
Compu
Consult
MAX
Estrutura dos Critérios
Estrat
Estrat
é
é
gias e planos de a
gias e planos de a
ç
ç
ão
ão
3
Foco no
cliente e no
mercado
1
Liderança
2
Planejamento
estratégico
66
Gestão de
Gestão de
processos
processos
5
5
Gestão deGestão de
pessoaspessoas
7
Resultados
da
organização
4
4
InformaInformaçção e anão e anááliselise
(1999
-
2007
)
29
A JCAHO - JOINT COMMISSION 2006 define qualidade como “o grau de cuidado
prestado ao paciente que minimiza a probabilidade de resultados indesejados em função do
grau de conhecimento atual”. (CBA,2003)
Acreditação Internacional é “a metodologia de avaliação externa de serviços e
sistemas de saúde, que utiliza padrões ótimos de desempenho, direcionados para os processos
de cuidados ao paciente e gestão dos serviços” (CBA, 2003).
O principal objetivo da acreditação, segundo Costa.
10
(2007) é introduzir uma
metodologia, seus conceitos e princípios, através de um manual de padrões, que contemple
um conjunto de processos, capazes de dotar a instituição de saúde, de ferramentas e
instrumentos que possibilitam promover a melhoria de desempenho de seus serviços.
Claudia Garcia, coordenadora do processo de Acreditação do Hospital Israelita Albert
Einstein, em seu depoimento a Acreditação em Foco de março/2006 declarou que antes da
acreditação o paciente se sentia utilizando vários hospitais. Não havia interação entre as
unidades. A acreditação promove aos hospitais uma cultura de integração de
interdisciplinaridade, onde todos são partes de uma corrente em que tanto funcionário quanto
o serviço são interdependentes (CBA, 2007).
O movimento da Acreditação pelos padrões internacionais está se consolidando
lentamente. A superintendente do CBA, Maria Manuela Alves
11
(apud Vilar, 2007, p.162)
afirma que o setor possui características que impede que seja administrado como qualquer
outra área de negócio, pois trabalha com vida e morte a cada ação.
O primeiro Hospital Acreditado pela JCI foi o Hospital Israelita Albert Einstein de São
Paulo, em 1999, re-acreditado após 03 anos, em 2002, pela JCI e re-acreditada novamente em
2005 (CBA, 2006) pelo Consorcio Brasileiro de Acreditação – CBA, em parceria com a JCI.
Outros hospitais seguiram este exemplo conforme apresentado na tabela 1.
O Ministro da Saúde, José Carlos Temporão declarou a equipe do CBA no III
Seminário Internacional de Acreditação realizado em 23 de maio de 2007: “A acreditação é
um estágio que precisa ser tomado como meta por todo mundo que está na área da saúde, pois
apenas dessa forma poderemos atingir mais e mais qualidade no atendimento”.
(TEMPORÃO, jul. 2007).
10
Costa – Heleno Costa Junior coordenador de educação do CBA
já analisou mais de sessenta hospitais brasileiros e vinte
no exterior, de acordo com os padrões internacionais de qualidade.
30
Tabela 1 – Instituições acreditadas e re-acreditas pelo CBA e em conjunto com a JCI.
Hospital Local Primeira
Acreditação
Re-acreditação
em:
Hospital Israelita Albert Einstein
São Paulo – SP JCI em 1999
JCI em 2002
CBA em 2005
HEMORIO (Secretaria de
Estado de Saúde)
Rio de Janeiro - RJ 2001 2003
Hospital Moinhos de Vento Porto Alegre – RS 2002 2005
Sociedade Hospital Samaritano
São Paulo – SP 2004 -
Unidade Hospitalar do INTO
Rio de Janeiro - RJ 2005 -
Hospital do Coração - HCor São Paulo - SP 2006 -
Fonte: CBA
(2006)
2.2.2 Acreditação Nacional
Em 1990 surgem os primeiros movimentos de acreditação Hospitalar pela Associação
Paulista de Medicina em parceria com outras Instituições. Em 1991 foi criado o Programa de
Controle da Qualidade Hospitalar - CQH, gerando um grande amadurecimento da gestão dos
hospitais participantes. Atualmente mais de 150 hospitais participam do CQH, com
representação superior a 10% do universo de hospitais/leitos do Estado de São Paulo, além de
hospitais localizados em outros Estados da Federação. (DUARTE, 2006).
Em 1996, o Ministério da Saúde, através do Departamento de Avaliação de Políticas
de Saúde e também recomendado pelo Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade
(PBQP), estabeleceu como prioridade estratégica a criação de um sistema de avaliação e
certificação de serviços de saúde que se chamou Acreditação e que significa “a outorga a uma
organização de um certificado que expressa a conformidade com um conjunto de padrões
previamente estabelecidos” (ONA, 2004).
Em 1999, dada a necessidade da existência de um conjunto de regras, normas e
procedimentos relacionados a um sistema de avaliação para a certificação dos serviços de
saúde, é constituída em abril/maio de 1999, a Organização Nacional de Acreditação - ONA,
11
Maria Manoela P. C. Alves dos Santos – superintendente do CBA
31
iniciando-se a partir daí a implantação das normas técnicas, o credenciamento de instituições
acreditadoras, código de ética e qualificação e capacitação de avaliadores. (ONA, 2004).
A ONA utiliza níveis diferentes de acreditação. Segundo Neves (2004), os 03 níveis
da acreditação preconizados pela ONA podem ser descritos conforme definição abaixo para
cada nível:
• Nível 1: Acreditada – Princípio da segurança (Estrutura) - atendimento aos requisitos
fundamentais de segurança para o cliente nas ações assistenciais e procedimentos
médico-sanitários conforme prescreve a legislação e as melhores práticas.
• Nível 2: Acreditado Pleno - Principio da organização (Processos) - além de cumprir os
requisitos do nível 1, requer rotinas; normas e procedimentos documentados,
atualizados e disponíveis; evidências de uma lógica de melhoria de processos nas
ações assistenciais e nos procedimentos médico-assistenciais e evidências de atuação
focalizada no cliente/paciente.
• Nível 3: Acreditado com Excelência -Princípio da Prática de Excelência (Resultados) -
além de cumprir os níveis 1 e 2, exige evidências de ciclos de melhoria na organização
de modo global e sistêmica em todas as áreas. Exige a utilização de sistema de
informação com a base em indicadores consistentes, que permitam análises
comparativas com referenciais compatíveis e a obtenção de informação estatística e
sustentação de resultados; utilização de sistema da aferição da satisfação dos clientes
(internos e externos) e existência de um programa institucional da qualidade e
produtividade implantado, com evidencias de impacto sistêmico.
O nível 3 é o que mais se aproxima da Acreditação Internacional e do Prêmio
Nacional da Qualidade por ser o mais completo em termos dos requisitos de abordagem.,
Londres
12
(2006, p. 193) declarou que “nos Estados Unidos há cerca de 26 mil
hospitais acreditados: no Brasil apenas 48”. Atualmente, em junho de 2007 o movimento da
acreditação praticamente dobrou para 80 hospitais acreditados pela ONA, sendo 15 hospitais
acreditados com excelência (ONA, 2007), conforme apresentado na tabela 2 e relacionados na
tabela 3.
32
Tabela 2 – Número de Hospitais Acreditados pela ONA por nível
Acreditada – nível 1 24
Acreditada Pleno – nível 2 41
Acreditada com Excelência – nível 3 15
Total de hospitais acreditados 80
Fonte: ONA (2007)
Tabela 3 – Relação de Hospitais Acreditados com Excelência (nível 3)
Fonte: ONA (2007)
Londres (2006) esclarece em seu artigo: Acreditação Hospitalar no contexto de uma
entidade de classe, publicado em seu livro: Saúde é coisa Séria – reflexões e caminhos para a
saúde no Brasil, que essa diferença entre Brasil e EUA é proveniente da exigência dos
hospitais nos Estados Unidos que precisam ser acreditados para funcionar e no Brasil isso
ainda não é pré-requisito. Hoje em dia ser acreditado no Brasil ainda é um diferencial para os
hospitais, mas a tendência é passar a ser exigência de funcionamento, diz Londres, 2006.
12
Londres. Adriano Londres - Presidente do SINDHRIO,
Hospital Local Validade
Hospital Alemão Oswaldo Cruz São Paulo/SP 30/04/2008
Biocor Hospital de Doenças Cardiovasculares Nova Lima/MG 07/11/2008
Hospital Dia e Maternidade Unimed BH Belo Horizonte/MG 06/02/2009
Hospital Vita Volta Redonda Volta Redonda/RJ 05/06/2009
Hospital Márcio Cunha Ipatinga/MG 07/08/2009
Hospital Geral de Pirajussara Taboão da Serra /SP 07/08/2009
Hospital Estadual de Diadema Diadema/SP 07/08/2009
Hospital Estadual de Sumaré Sumaré/SP 07/08/2009
Hospital Anchieta Brasília/DF 04/09/2009
Hospital Jorge Valente Salvador/BA 04/12/2009
Hospital Santa Catarina São Paulo/SP 04/12/2009
Hospital Mãe de Deus Porto alegre/RS 04/12/2009
Hospital Vita Curitiba Curitiba/PR 07/02/2010
Hospital Unimed de Limeira Limeira/SP 05/03/2010
Hospital Pró Cardíaco Rio de Janeiro/RJ 08/05/2010
33
Londres (2006) acrescenta que felizmente algumas iniciativas neste sentido já
começaram a serem praticadas por algumas operadoras de saúde, como em Minas Gerais,
onde hospitais estão tendo seus processos de acreditação financiados por operadoras de planos
de saúde, tendo a garantia de uma melhor remuneração se obtida à certificação.
Operadoras de planos de saúde, além de seu próprio dever de casa, tenderão, no
futuro, remunerar melhor aqueles prestadores cujos resultados sejam
comprovadamente de excelência, recompensando a boa performance clínica.
(LONDRES, 2006 p.194
Os serviços Hospitalares acreditados pela ONA, apesar de ser um número bem maior
se somados os 03 níveis de Acreditação do que os Hospitais com Acreditação Internacional,
ainda é ínfimo se comparado aos 7.646 hospitais existentes no Brasil conforme dados
apresentados na tabela 4.
Tabela 4 – Hospitais no País.
Federal 26
Estadual 611
Hospitais Públicos
Municipal 2.107
2.744
Sem Fins Lucrativos 1.776
Hospitais Privados
Lucrativos 2.999
4.775
Hospitais Universitários e de Ensino 127 127
TOTAL 7.646
Fonte DATASUS, mai. 2007 apud FBH, ago. 2007
De acordo com os dados estatísticos da Federação Brasileira de Hospitais existem
7.646 hospitais no Brasil, sendo que 36% dos hospitais brasileiros são públicos, 23% são
filantrópicos; 39% são privados e 2% são Universitários e de Ensino (DATASUS, 05/2007
apud FBA 07/2007). Independentemente do tipo de gestão, as organizações hospitalares
precisam obter resultados financeiros que garantam a sua sustentabilidade e a satisfação de
seus usuários.
2.2.3 Modelo de Excelência do PNQ®.
Em paralelo aos movimentos de Qualidade da Saúde, também a partir dos movimentos
de Qualidade e Produtividade no Brasil surge o Prêmio Nacional da Qualidade.
34
Na década de 1980, a alta competitividade, qualidade e produtividade das
organizações japonesas estavam ameaçando o mercado americano, desta forma o governo dos
Estados Unidos realizou um estudo em empresas americanas consideradas ilhas de excelência
com o objetivou identificar o que as organizações de sucesso possuíam em comum que as
tornavam diferentes das outras organizações. Este estudo encontrou uma cultura
organizacional praticada por todos os escalões. Encontrou valores que foram considerados
como fundamentos para formar uma cultura de gestão voltada para resultados e uma gestão
capaz de tornar as organizações mais competitivas. (FNQ, 2006).
Os fundamentos foram desdobrados em requisitos e agrupados por critérios, dando
origem ao Prêmio Nacional da Qualidade Malcolm Baldrige (Malcolm Baldrige National
Quality Award - MBNQA). O modelo americano foi seguido dentro da mesma estrutura
lógica, definindo prêmios nacionais e modelos de referência em gestão, por vários países,
inclusive o Brasil. (FPNQ, 2004).
Atualmente esses Fundamentos da Excelência utilizados no Brasil são: 1. Pensamento
sistêmico; 2. Aprendizado organizacional; 3. Cultura de inovação; 4. Liderança e constância
de propósitos; 5. Orientação por processos e informações; 6. Visão de futuro; 7. Geração de
valor; 8. Valorização das pessoas; 9. Conhecimento sobre o cliente e o mercado; 10.
Desenvolvimento de parcerias e 11. Responsabilidade social (FNQ, 2007).
No Brasil 1991 é a data histórica que marca o início de uma Era de Qualidade. Nesse
ano, 39 organizações entre privadas e públicas, reuniram-se e criaram a Fundação para o
Prêmio Nacional da Qualidade (FPNQ, 2004), hoje FNQ – Fundação Nacional da Qualidade,
que tem por objetivo administrar o Prêmio Nacional da Qualidade® - PNQ® e todas as
atividades ligadas ao processo de premiação. A missão da FNQ, agora, é “disseminar os
fundamentos da excelência em gestão para o aumento de competitividade das organizações e
do Brasil”. (FNQ, 2006, p8).
O Prêmio Nacional da Qualidade tem por base 02 prêmios internacionais: o Prêmio
Deming Prize, do Japão e o Prêmio Malcolm Baldrige Nacional Quality Award, dos Estados
Unidos, 1987. O Modelo é útil para avaliação, diagnóstico e orientação de qualquer tipo de
organização, principalmente por não prescrever ferramentas e práticas de gestão específicas,
por possuir uma simplicidade na linguagem e por ter flexibilidade. (FNQ, 2006).
O PNQ® já está sendo percebido pelos Hospitais como relevante para o negócio de
saúde. A Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre conquistou o Prêmio Nacional da
Qualidade em 2002, única organização sem fins lucrativos e da área de saúde a conquistar
35
este prêmio sendo considerada Organização de Classe Mundial, como são denominadas as
ganhadoras do PNQ®, por se basear em modelos Internacionais.
Salles
13
, (apud Vilar, 2007) cita a Santa Casa de Porto Alegre como um exemplo na
Saúde. Após fechar as portas em 1979 o hospital recebeu recursos externos e 02 anos depois
fechou novamente por insolvência. Nova captação de recursos privados foi feita, mas desta
vez, condicionado a mudança no estilo de gestão. Esta mudança levou a Santa Casa ser hoje
superavitária; reconhecida pelo seu modelo de gestão hospitalar, além de ser referência em
alguns serviços.
A Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre apresenta em seu Relatório de Gestão -
RG Santa Casa (FPNQ, 2002b) a sua história. Em 1992 estabeleceu a qualidade total como
política institucional e ao longo desses 10 anos até a conquista do PNQ® 2002, foram
conquistados diversos prêmios em sua busca pela excelência como, por exemplo, Premio
Qualidade RS que tem por base o PNQ®, exigindo metade dos pontos (500 pontos).
A Fundação Nacional da Qualidade estimulou a criação de diversas premiações
setoriais, estaduais e regionais tais como o Prêmio Nacional da Gestão em Saúde - PNGS com
a interpretação dos critérios para a área da saúde. Este prêmio criado por volta do ano de
2004, por iniciativa do CQH, para estimular organizações da área de saúde a avaliar e buscar
melhorias contínuas de seus sistemas de gestão, reconhecendo aquelas organizações, que se
destacam pela utilização de práticas de gestão e que apresentem resultados superiores de
desempenho. (PNQ, jun. 2006).
Os critérios de avaliação do PNGS estão alinhados ao PNQ® podendo ser conquistado
também com a metade dos pontos, conforme os Prêmios Regionais. Os hospitais já estão se
interessando por este prêmio e no ciclo 2006-2007, o Hospital SEPACO de São Paulo foi
vencedor do Prêmio Nacional da Gestão em Saúde, na Categoria Prata de Hospitais. (CQH,
2007).
Em 1930, o Ciclo do PDCA, utilizado pelo PNQ® foi desenvolvido por Walter A.
Shewhart nos EUA que através de analise estatística dos processos criou um modelo para ser
aplicado na solução de problemas. Em 1950, seu método foi adotado por Edwards Deming
para desenvolver os conceitos de qualidade total no Japão e se popularizou (FNQ, 2006).
O PDCA é um método de gerenciamento de processos ou sistemas, sendo considerado
um caminho para se atingir as metas (CAMPOS, 1998). A utilização do PDCA é uma forma
de agregar valor ao produto ou serviço, através da execução dos quatro elementos inerentes ao
13
Ex-presidente da Xerox e presidente do Conselho Superior do Movimento Brasil Competitivo.
36
método – Planejar, Executar, Controlar e Agir. O método PDCA é uma das ferramentas que
permitem a implantação do Modelo de Excelência da Gestão. Ele está diretamente vinculado
à premissa da qualidade e da melhoria contínua. (FNQ, 2006).
De acordo com este Prêmio, mais conhecido com Prêmio Deming do Japão,
representado na Figura 3 pelo ciclo do PDCA (Plan; Do; Check and Action), a organização
pode ser visualizada no Modelo de Excelência do PNQ® considerando:
• Critérios 1, 2, 3 e 4 - fase de planejamento (P)
• Critérios 6 e 7 - fase da execução (D)
• Critério 8 - etapa de verificação (C)
• Critério 5 – etapa de ação (A) que também pode ser representada pela etapa de retro
alimentação para a análise crítica dos resultados.
Figura 3: PDCA de Deming correlacionado aos critérios de Excelência PNQ®
Fonte: desenvolvido para representar o PDCA no PNQ®
O ANEXO A apresenta a representação gráfica do Modelo de Excelência do PNQ® que
simboliza um modelo de relacionamento entre a organização, considerada como um sistema
adaptável, processador de produtos e informações e seus ambientes organizacionais e
tecnológicos. Segundo o Manual dos Critérios de Excelência da FPNQ (2004), a Figura
(ANEXO A) “representa um ser vivo composto por elementos imersos num mesmo ambiente,
que interagem de forma harmônica e sincronizada, e que, para sobreviver e se desenvolver,
necessita de um perfeito relacionamento com outros seres vivos do ambiente externo”. Estes
elementos são os Critérios de Excelência e o ser vivo representa a organização.
Fazendo então um paralelo com o Ser Vivo, a fim de facilitar o entendimento dos
profissionais de saúde, com base FPNQ® (2004) é possível comparar a Organização ao
Organismo, conforme representado no APÊNDICE C e descrito a seguir: o homem, por
exemplo, é um ser vivo e tem suas características internas e de relacionamento com o meio
PLANEJAR
FAZER
P
D
A
C
CHECAR
AGIR
8
8
1,2,3,4
1,2,3,4
6,7
6,7
5
5
37
ambiente externo necessário para a sua sobrevivência tal qual uma Organização. Se esse "Ser
Vivo" ingerir alimento contaminado, o processo de digestão representado pelo sistema
digestivo compostos pela boca; esôfago; estomago; intestino..., terão seus funcionamentos
afetados. O mau funcionamento deste sistema poderá afetar outros sistemas como o sistema
nervoso, gerando assim uma má qualidade de vida. Este homem também vive em comunidade
e deve se preocupar com o ecossistema e com a biosfera ou globalização dentro de uma visão
holística do Ser Humano na inter-relação com o meio ambiente.
Os indicadores são os sinais vitais de um organismo. Eles servem para indicar o quanto
este ser apresenta de qualidade de vida e de preocupação com o meio ambiente em que está
inserido. Em se tratando de Organizações de saúde, a compreensão dessa correlação auxilia
no entendimento da importância dos indicadores na gestão. O Monitor Cardíaco apresentado
no APÊNDICE C é uma ferramenta de monitoramento do ser vivo; é através dos sinais vitais
do paciente que o médico acompanha a evolução do mesmo em uma cirurgia ou na consulta
clínica.
Os indicadores servem também para reforçar a idéia da gestão da saúde e prevenção;
pois, caso contrário, a atuação do médico se limitaria a atuação de médico legista entendendo
as causas da morte através da autopsia (KAPLAN & NORTON, 2002), sem possibilidade de
interferir na sua recuperação; prevenção e geração de novas formas de qualidade de vida.
De acordo com os critérios de excelência do PNQ® (2003-2007), 450 pontos do total de
1000 pontos para a conquista do prêmio são dedicados aos resultados. O PNQ® aborda a
questão de indicadores nos critérios mencionados abaixo e representado no ANEXO B.
• Critério 1: item 1.3 – analise do desempenho da organização para gerar um sistema de
conseqüências (plano de ação)
• Critério 2: itens 2.2a – planejamento da medição do desempenho
• Critério 7: itens 7.1b e 7.2d solicitação de indicadores específicos como parte da gestão
por processos;
• Critério 8: apresentação dos resultados.
A necessidade de medir o desempenho é crescente em todos os tipos de Organizações.
A medição do desempenho global é um dos pontos chave dos critérios de Excelência do
PNQ®. Os fatores que contribuem para esta necessidade são: distanciamento e exigência dos
acionistas e investidores; a remuneração variável com base no desempenho e a velocidade na
tomada de decisões e nos efeitos destas decisões. (FNQ, 2002a).
Como os critérios de excelência não prescrevem metodologias, as organizações utilizam
referenciais teóricos, métodos absorvidos de consultorias e métodos próprios, sendo comum à
38
utilização de vários métodos simultâneos de forma a compor um sistema de gestão completo
sobre a ótica dos critérios de excelência. Desta forma, as Organizações ganhadoras do Prêmio
Nacional da Qualidade ou têm o Balanced Scorecard - BSC implantado ou a filosofia do BSC,
pois o PNQ® exige a comprovação dos resultados; da implantação da estratégia e examina
cada nível de desempenho em relação às informações comparativas pertinentes (FPNQ,
2005).
2.3 BALANCED SCORECARD
Conceito desenvolvido por David P. Norton da unidade de pesquisa da KPMG
14
do
Instituto Nolan, Norton e Company, e Robert S. Kaplan, da Harvard Business Scholl. Ambos,
co-fundadores da Balanced Scorecard Colaborative, Inc. - BSCol.
Campos (1998) costuma utilizar o termo: “Cenário Balanceado” para traduzir o BSC.
No Brasil, apesar de terem sido feitas algumas tentativas para traduzir a expressão do idioma
inglês para o português, a forma original Balanced Scorecard ou sua sigla BSC são
habitualmente praticadas. (KALLÁS, 2003).
2.3.1 Evolução do Conceito
O BSC surgiu em 1990 como um novo modelo de medição de desempenho, como uma
ferramenta de tradução e mensuração estratégica. O inicio dos estudos que deram origem ao
Balanced Scorecard surgiu quando o Instituto Nolan Norton, uma unidade de pesquisa da
consultoria KPMG, patrocinou um estudo de um ano com 12 empresas, denominado de
Meansuring Performance in the Organization of the Future motivados pela crença de que os
métodos existentes de avaliação do desempenho empresarial, normalmente apoiados nos
indicadores contábeis e financeiros dificultavam a capacidade das empresas de criação de
valor econômico para o futuro das Organizações. David Norton foi o líder do grupo que teve
Robert Kaplan como consultor acadêmico. Kaplan já era conhecido no meio acadêmico por
14
KPMG - Consultoria multinacional de gestão norte-americana
39
suas publicações a respeito de critérios de mensuração, como o Custeio ABC – Activity Based
Cost (COOPER & KAPLAN, 1988, 1991 apud KALLÁS, 2003).
A partir das conclusões destes estudos e com o objetivo de criar um novo modelo de
medição de desempenho, Kaplan & Norton escreveram um artigo, publicado pela Harvard
Business Review –HBR (1992), com o título: The Balanced Scorecard – Measures that Drive
Performance. Como vários executivos solicitaram o apoio na implantação deste sistema de
medição surgiu a necessidade de estabelecer um vinculo das medidas à estratégia levando a
documentação das conclusões em outro artigo, também da HBR (1993) chamado: Putting the
Balanced Scorecard to Work. (KALLÁS, 2003).
Em 1996 a partir das experiências na implementação do BSC foi constatado que os
executivos utilizavam o BSC não só para esclarecer e comunicar a estratégia, mas também
para gerenciá-la. Esta evolução da percepção do conceito, como um sistema de gestão foi
documentado em outro artigo também da HBR (1996) chamado: Using the Balanced
Scorecard as a Strategic Management System. (KALLÁS, 2003).
Devido a necessidade de informações complementares para a implantação do BSC e
apesar de sentirem o quanto o conceito teria que evoluir, Kaplan & Norton (1996) lançam o
livro: A Estratégia em Ação: Balanced Scorecard, baseado nestes 03 artigos.
O segundo livro foi lançado em 2000, “A Organização Orientada para a Estratégia”,
quando os autores enfatizam a necessidade de que o BSC não seja apenas uma ferramenta de
mensuração, mas sim, uma ferramenta de gestão que permita a criação de um modelo
organizacional (KALLÁS, 2003). Este livro foi traduzido em pelo menos 19 idiomas poucos
meses após o seu lançamento.
O conceito foi formalmente trazido ao Brasil em 2000 pela consultoria Symnetics
LTDA, quando estabeleceu uma parceria com o Balanced Scorecard Collaborative (BSCol)
empresa de consultoria e capacitação focada exclusivamente no BSC (SYMNETICS, 2005)
O conceito do BSC é dinâmico e está sempre em evolução, acumulando aprendizado
decorrente da implantação em centenas de empresas no mundo e pelo aprendizado nas
pesquisas que Norton e Kaplan realizam em seu grupo de estudos, denominado Balanced
Scorecard Collaborative (www.bscol.com apud HERREIRO, 2005), conforme apresentado
na Figura 4.
Inicialmente o BSC foi definido como um sistema de mensuração de desempenho
(1992 e1993), posteriormente como sistema de gestão estratégica (2000) e desde 2004 como
um Modelo de Gestão Estratégica Integrada por integrar os avanços da gestão como, por
exemplo, a gestão do conhecimento. (HERREIRO, 2005). Entretanto nota-se ausência de
40
rigor nas traduções das publicações, sendo possível encontrar diversas classificações para o
BSC como modelo, sistema, instrumento e ferramenta. (KALLÁS, 2003).
1990 1992 1996 2004
Ferramenta de
Mensuração
Ferramenta de
Implementação
da Estratégia
Sistema de Gestão
Estratégica
Modelo de Gestão
Estratégica Integrada
E
S
C
O
P
O
D
O
B
S
C
Restrito
Amplo
C
A
P
I
T
A
L
Físico
Intelectual
1990 1992 1996 2004
Ferramenta de
Mensuração
Ferramenta de
Implementação
da Estratégia
Sistema de Gestão
Estratégica
Modelo de Gestão
Estratégica Integrada
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Restrito
Amplo
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A
L
Físico
Intelectual
Figura 4: Evolução do conceito do BSC
Fonte: Herreiro, 2005
O ambiente balanceado do BSC demonstra como os executivos podem utilizar esta
ferramenta para mobilizar toda a empresa no rumo dos seus objetivos estratégicos; mais do
que um simples conjunto de indicadores constitui um sistema gerencial capaz de canalizar as
energias, as habilidades e os conhecimentos específicos de indivíduos dos mais diversos
setores da organização em busca da realização de metas estratégicas de longo prazo, ao invés
de gerenciarem apenas resultados financeiros imediatos com o objetivo de produzir ganhos no
curto prazo (KAPLAN & NORTON, 2001).
Desde 1998, Peter Senge já afirmava que muitos líderes têm visões pessoais que nunca
são traduzidas em visões compartilhadas, importantes para estimular o alinhamento na
organização. O que faltava então era uma ferramenta que possibilitasse esta tradução.
(SENGE, 1998).
A partir do estudo realizado pela consultoria Booz Allen Hamilton com 50.000
empresas de todo o mundo, lançada em dezembro de 2003, foi detectado que 54% das
41
empresas avaliadas são incapazes de converter rapidamente uma decisão em ações.
(SYMNETICS, 2005). Percebe-se então que o desafio das empresas não é vencer a
concorrência ou aumentar os lucros, mas sim transformar as decisões tomadas por algum
nível gerencial da diretoria até o funcionário do chão de fábrica, em ações efetivas.
Kaplan & Norton, (2005) afirmam que 9 entre 10 empresas falham na implantação da
estratégia. Segundo a pesquisa da Symnetics de 2003 existem 04 barreiras na implantação da
estratégia (SYMNETICS, 2005):
• Barreira da visão – apenas 5% do nível operacional compreendem a visão de
futuro;
• Barreira das pessoas – apenas 25% das organizações brasileiras vinculam
incentivos e remuneração à estratégia;
• Barreiras da gestão – 85% dos executivos passam menos de uma hora por mês
discutindo a estratégia;
• Barreiras dos recursos – 60 % das empresas não vinculam o orçamento à
estratégia.
Além dessas barreiras a Revista Fortune – June 21, 1999 - Why CEO’s Fail, Ram
Charam divulgou que na maioria das falhas de implantação da estratégia estima-se que 70%,
do problema não estão na qualidade da estratégia e sim na sua implantação. “Menos de 10%
das estratégias formuladas são efetivamente executadas”. (CHARAM, 1999 apud Symnetics,
2005 p.33)
Comparando novamente a organização ao sistema humano, quando observando um
paciente gravemente enfermo, onde o cérebro não está funcionando (não se dedica tempo a
estratégia), o corpo não recebe comando do cérebro (não há conexão entre intenção e ação
estratégica), e os olhos não estão observando (não há feedback), se pergunta: “Com um
sistema gerencial tão enfermo, será que chega a surpreender que tão poucas empresas sejam
capazes de executar suas estratégias?” (KAPLAN & NORTON, 2001, p.288).
2.3.2 Os princípios de uma Organização orientada para Estratégia
Em termos conceituais o BSC é uma metodologia de gestão que auxilia as
organizações a traduzir a estratégia em objetivos operacionais direcionando comportamentos
e desempenhos.
42
Já existem alguns Hospitais que foram reconhecidos através do Prêmio BSC Hall of
Fame, criado pelo BSCol, na execução da estratégia através do BSC. Estes Hospitais estão
usando o BSC para se tornar uma Organização focada na Estratégica e alcançar os melhores
resultados. Os Hospitais ganhadores são: Brigham and Women's Hospital (BWH); Duke
Children's Hospital; Montefiore Medical Center e St. Mary's/Duluth Clinic Health
System.(BSCol, jul. 2007).
Algumas especulações foram feitas quanto à eficiência e efetividade deste método,
pois imaginava-se que o BSC poderia ser apenas um modismo e como seria o resultados
dessas organizações se não fosse utilizado o BSC? (KALLÁS, 2003).
A partir destas inquietações algumas pesquisas foram feitas para esclarecer a eficácia
do BSC. Na década de 1990 surgiram os cinco princípios de uma Organização Orientada para
a Estratégia, a partir de um estudo sobre a prática da implantação da Estratégica via Balanced
Scorecard. Kaplan e Norton (2000) observam que as empresas bem sucedidas do BSC
apresentaram um padrão comum, embora cada organização abordasse o desafio a sua própria
maneira, em ritmo e seqüência diferentes.
Em continuidade a este trabalho de campo e avaliando a implantação da Estratégia em
mais de 500 casos documentados na BSC Report (NORTON & RUSSEL, julho-agosto, 2004)
foram identificadas quais as melhores práticas que levaram as organizações a obterem sucesso
e benefícios tangíveis, dentro destes princípios, conforme apresentado na Figura 5 e descrita
nos itens 2.3.1.1 à 2.3.1.5.
43
Figura 5: Cinco (5) Princípios da Organização orientada para a Estratégia
Fonte: Symnetics, 2005.
2.3.2.1 Liderança Executiva para mobilizar a mudança para promover a transformação.
Assim como no PNQ a liderança é o ponto de partida. Para realizar o BSC é preciso
um patrocinador executivo da alta administração que assume como líder do processo. Este
líder define com sua equipe a Missão (por que existimos? Onde estamos); a Visão (para onde
vamos? Qual o nosso destino?); os valores (que crenças orientarão nosso comportamento?) e a
estratégia (como seremos diferentes ao criar valor? (HERREIRO, 2005).
Nas melhores práticas das organizações focadas na estratégia o comprometimento da
alta liderança está sempre presente; além de uma articulação clara do argumento a favor da
mudança; envolvimento da equipe de liderança em todas as etapas do processo;
esclarecimento da visão e da estratégia; a compreensão do novo estilo gerencial e a
identificação do gerente de projeto. (NORTON & RUSSEL, 2004).
Para o aprofundamento do BSC se faz necessário entender o que é estratégia:
• Segundo Kaplan & Norton (1997) estratégia é um conjunto de hipótese sobre os
2.3.1.2
TRADUZINDO A
ESTRATÉGIA EM TERMOS
OPERACIONAIS.
2.3.1.1
LIDERANÇA EXECUTIVA
PARA MOBILIZAR A
MUDANÇA
2.3.1.3
ALINHAR A
ORGANIZAÇÃO PARA
CRIAR SINERGIA
2.3.1.5
TRASNFORMAR A
ESTRATÉGIA EM
PROCESSO CONTÍNUO.
2.3.1.4
TRANSFORMAR A
ESTRATÉGIA EM TAREFA
COTIDIANA DE TODOS.
44
relacionamentos de causa e efeito entre: os objetivos e as ações necessárias para que
eles sejam alcançados e entre os objetivos e as medidas do desempenho obtido no
esforço de alcançá-los.
• De acordo com o PNQ ® (2005 p51), estratégia é o “Caminho escolhido para
posicionar a organização de forma competitiva e garantir sua continuidade no longo
prazo”.
Kaplan e Norton (1997) afirmam que sem uma estratégia clara e abrangente, os
executivos não conseguem divulgar a estratégia entre si e compartilhar com os funcionários
promovendo o alinhamento entre as metas individuais e as metas estratégicas da organização.
Segundo Cardoso
15
apud Vilar (2007) existe uma pressão na profissionalização da
gestão do setor saúde pela presença de estrangeiros e de novos investidores de outros setores
que exigem uma transparência na gestão. Desta forma, Vilar (2007) descreve em seu livro que
a Governança Corporativa + Estratégia + Modelo de Gestão são os pilares de uma
organização moderna independente de sua natureza. Implantar modelo de Governança
Corporativa na saúde inspirado no Balanced Scorecard pode ser entendido como um sistema
para a gestão estratégica (HERREIRO, 2005).
Lima
16
apud Vilar (2007) afirma que o conceito de saúde como negócio é bem recente.
Acreditava-se que a saúde não poderia ser um negócio lucrativo por estar voltada para o bem
estar de pessoas e por lidar com vidas. Hoje, o setor trabalha com as melhores praticas de
atendimento e administração dos recursos na busca de padrões de qualidade definidos pelo
mercado. Entretanto Vilar (2007 p. 94) propõe que “o mercado de saúde seja um negócio para
salvar vidas e melhorar a vida das pessoas e não ser visto dentro de uma visão limitada de ser
um hospital com foco no produto e não no cliente”.
A análise SWOT (Strenghts - força, Weaknesses - fraquezas, Opportunities –
oportunidades e Threats - ameaças) é a base para a definição de estratégia sólida, coerente e
defensável (LAET apud VILAR, 2007).
O cenário da Saúde mudou. A história do setor de saúde apresenta muitos hospitais
filantrópicos e sem fins lucrativos, e alguns que nasceram familiares até se tornarem grandes
grupos como se apresentam hoje (VILAR, 2007).
O cenário Macroeconômico da saúde já foi mencionado no Mapa de Relacionamento
pela pressão da conjuntura (item 2.1.1) e pela concorrência (2.1.5) Esta análise ajuda na
15
Alfredo Cardoso – diretor de Normas e Habilitação das Operadoras da ANS
16
Jose Antonio Lima – diretor do Hospital Samaritano de São Paulo
45
seleção das tendências do mercado que define as oportunidades e ameaças e os pontos fortes e
pontos fracos setoriais.
A análise SWOT é um instrumento de organização do planejamento estratégico, uma
vez que por seu intermédio pode-se relacionar metodicamente, em um gráfico, quais as forças,
as fraquezas, as ameaças e as oportunidades da organização (MIZUNO, 1993).
• Uma Força é algo que a organização faça bem ou que constitua uma característica que
aumente sua competitividade: conhecimento técnico, ativos físicos, ativos humanos,
ativos organizacionais, ativos intangíveis, capacidades competitivas, atributos
específicos, alianças, parcerias corporativas, imagem da organização, etc.
• Fraqueza é algo que falta à organização, que ela executa mal ou que a ponha em
desvantagem em relação a seus competidores. As fraquezas são, em geral, a falta dos
elementos considerados como forças: ausência ou deficiência de conhecimento
técnico, competências, etc.
• Oportunidade é o estado favorável da organização em relação a um aspecto ambiental
externo. Por exemplo, uma necessidade do cliente em que a organização pode atuar
com eficiência e rentabilidade.
• Ameaça é o estado desfavorável da organização em relação a um aspecto ambiental
externo. Por exemplo, uma necessidade do cliente que a organização não consegue
suprir adequadamente.
As alternativas estratégicas decorrem da análise SWOT que possibilita a montagem da
Matriz SWOT conforme apresentado da Figura 6 e analisadas pelos itens a seguir:
1 Alavancagem: As alternativas estratégicas estarão associadas à utilização dos pontos
fortes para aproveitamento de oportunidades.
2 Limitações: As alternativas estratégicas estarão associadas à correção dos pontos
fracos identificados nas áreas em que a organização tem oportunidades.
3 Vulnerabilidade: As alternativas estratégicas estarão associadas ao controle das áreas
onde foram identificados pontos fortes, mas a organização sofre ameaças.
4 Problemas: As alternativas estratégicas estarão associadas à eliminação de pontos
46
fracos, identificados em áreas nas quais a organização sofre ameaças.
Figura 6: Matriz Swot
Fonte: Mizuno, 1993
Moll
17
(2007) apud Vilar (2007 p. 85) baseia a gestão do Grupo D’or na experiência
acumulada ao longo dos anos e não apenas nos resultados financeiros. Diz ele “O resultado
esperado tem que ser atingido, mas é interessante notar que esse ramo de Saúde precisa ser
muito bem administrado porque as margens são apertadas e os resultados, limitados”. Desta
forma, Moll (2007) afirma que é indispensável formular um Planejamento Estratégico
consistente de forma a sustentar as decisões e os investimentos.
2.3.2.2 Traduzir a estratégia em termos operacionais
Nesta etapa é utilizado como instrumento de comunicação o Mapa Estratégico,
conforme apresentado na Figura 7, para descrever a Estratégia e construir o scorecard de
indicadores. É feito o estabelecimento de metas; a definição e priorização de iniciativas e a
atribuição de responsabilidades de modo que todos possam entendê-las. O BSC traduz visão e
17
Jorge Moll – diretor da Rede D’Or
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1. Alavancagem
3. Vulnerabilidade
2. Limitações
4. Problemas
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o
47
estratégia em Objetivos e Medidas através de um conjunto equilibrado de perspectivas,
incluindo medidas dos resultados desejados e dos processos capazes de assegurar a obtenção
desses resultados no futuro. As perspectivas do BSC serão analisadas em detalhes no item
2.3.3.
Na criação do BSC é de suma importância que se defina claramente a visão de futuro
da empresa para toda a organização, criando aspirações compartilhadas. Criar um modelo
holístico da estratégia, comunicando aos funcionários como podem contribuir para o sucesso
organizacional, com foco nos esforços de mudança. Se os objetivos e medidas certos forem
identificados, haverá sucesso na implantação (KAPLAN & NORTON, 2004).
Para cada princípio existem práticas que devem ser alinhadas dentro destes cinco
princípios. O BSC é o somatório do Mapa Estratégico com o Painel de Desempenho. No
painel de Desempenho estão os elementos de comunicação (objetivos e indicadores) e os
elementos de gestão (meta e iniciativas) conforme apresentado na Figura 7. O BSC é o todo,
não existe BSC só com Mapa Estratégico nem só com Painel de Desempenho. (Symnetics,
2006).
Figura 7: Etapas e terminologia do BSC
Fonte: Adaptado da Symnetics, 2006
Objetivos
•
Conquistar
o PNQ
®
Meta
•
700
pontos
Fidelizar os
clientes
•
Conquistar o
PNGS e;
•
Acreditação
IniciativaIndicadores
•
Número de
pontos
alcançados
O que a
estratégia
deve
alcançar e o
que é crítico
para o
sucesso?
Financeira
Aprendizado
&
Crescimento
Assegurar
retabilidade e
valor
Sustentar
Receitas
e
Otimizar
a
Margem
Cliente
Processos
Internos
Con
quistar
PNQ
®
Mapa Estratégico
Painel de Desempenho
Diagrama das relações de causa e
efeito entre os
objetivos estratégicos
Tema estratégico
:
Manter a liderança no Mercado de
Saúde e a Sustentabilidade.
Elementos de comunicação
da estratégia
Elementos de gestão
da estratégia
Promover ambiência
orientada aos resultados
Como será
medido e
acompanha
do o
sucesso do
alcance da
estratégia?
O nível de
desempenho
ou a taxa de
melhoria
necessárias.
Ações
chaves
necessárias
para se
alcançar os
objetivos.
48
Um dos desafios deste princípio é mostrar através da correlação de causa e efeito
como os ativos intangíveis se transformam em resultados financeiros (tangíveis).
(HERREIRO, 2005).
2.3.2.3 Alinhar a organização para criar sinergia
A sinergia deve ser criada a partir do envolvimento e comprometimento de todos.
Nesta etapa é feita a definição do papel da corporação ou matriz, o alinhamento entre
corporação, unidade de negócio, unidades de apoio; parceiros externos e conselho de
administração. Nem sempre o desdobramento da estratégica segue a estrutura organizacional.
O desdobramento pode ser feito por temas estratégicos (crescimento, inovação...); por
objetivos específicos detalhados através dos fatores críticos de sucesso ou por processos de
negócio. O desdobramento será apresentado no item 2.3.4.
O desafio segundo Herreiro (2005) é integrar as estratégias das Unidades de negócios;
das áreas e dos indivíduos com a estratégia da organização, promovendo sinergia e utilizando
os temas e prioridades estratégicas como instrumento de gestão e comunicação. Ao criar
sinergias torna o todo maior que a soma de suas partes e estabelece o alinhamento de todas as
partes interessadas entre si e de cada parte com o todo. (NORTON & RUSSEL, set-out.
2004).
2.3.2.4 Transformar a estratégia em tarefa cotidiana de todos
A Estratégia passa a ser tarefa de todos por meio da contribuição individual para a
implementação. Nesta etapa é feita a promoção da consciência estratégica através de um
trabalho de comunicação; além do alinhamento dos objetivos pessoais; o alinhamento dos
incentivos pessoais vinculando as estratégias e o alinhamento do desenvolvimento de
competências. O desafio é traduzir a estratégia em termos operacionais.
Herreiro (2005) estabelece como desafio para este princípio, a divulgação da estratégia
da diretoria as equipes, educando toda a equipe sobre os conceitos de negócio e estratégia
competitiva da organização. Definir scorecard individuais a partir do scorecard organizacional
49
e vincular ao sistema de remuneração e recompensa.
O Unibanco, por exemplo, construiu o seu BSC e desdobrou os mapas nos 03 níveis
da Organização. O Unibanco já possui no contrato de gestão, uma ferramenta de gestão de
desempenho aplicada a todos os funcionários (20.000 funcionários no Brasil). A Empresa
adota a remuneração variável para recompensar os executivos (NORTON & RUSSEL, set-
out, 2004).
2.3.2.5 Transformar estratégia em processo contínuo por meio do aprendizado
Nesta etapa é feita a implantação do sistema de reporting do BSC; a realização de
reuniões de aprendizado estratégico; a integração do planejamento de RH e TI à estratégia; a
conexão entre compartilhamento de conhecimentos e gerenciamento da estratégica e a criação
da unidade de gestão estratégica.
Neste quinto princípio cria-se o vinculo entre o planejamento e o orçamento e se
desenvolve o sistema de feedback, a fim de testar a hipótese. Kaplan & Norton (2004)
esclarece que este é o aspecto mais inovador e importante de todo o método, onde é feito o
aprendizado organizacional em nível executivo.
Segundo Kaplan & Norton (2004), o BSC não deve apenas derivar da estratégia
organizacional, mas tem que deixar transparecer essa estratégia. Os observadores ao olharem
o Scorecard podem enxergar a estratégia que está por trás de seus objetivos e medidas.
Portanto o BSC bem sucedido é aquele que transmite a estratégia através de um conjunto
integrado de medidas financeiras e não financeiras.
2.3.3 Perspectivas do BSC
O BSC mede o desempenho organizacional sob quatro principais perspectivas:
Financeira, Processos Internos, Clientes e Aprendizado e Crescimento e estabelece entre elas
uma correlação de causa e efeito conforme apresentado no ANEXO C.
Este modelo de gestão permite que as empresas acompanhem o desempenho
financeiro e não financeiro, e dissemine a estratégia por toda a empresa, monitorando os
50
resultados.
Com o BSC é possível avaliar até que ponto as unidades de um negócio podem gerar
valor para os clientes atuais e futuros, e como se devem aperfeiçoar as capacidades internas e
os investimentos necessários em pessoal, sistemas e procedimentos, visando a melhorar o
desempenho futuro complementando as medidas financeiras.
O BSC tem início com um trabalho de equipe da alta administração para traduzir a
estratégia de sua unidade de negócios em Objetivos Estratégicos específicos em cada uma das
perspectivas. O BSC coloca a Visão (para onde iremos) e a estratégia (como iremos) no
centro do processo gerencial. Estabelece os objetivos e assume que as pessoas deverão
trabalhar para o alcance de seus objetivos em cada uma das 4 perspectivas apresentadas na
Figura 8 e descritas nos itens 2.3.2.1 a 2.3.2.5.
2.3.2.5
2.3.2.5
2.3.2.5
Missão
Missão
Valores
Valores
Visão
2.3.2.5
2.3.2.5
Missão
Missão
Valores
Valores
Visão
2.3.2.1 Financeira
“Para satisfazer nossos acionistas, que
objetivos financeiros devem ser atingido?”
IniciativasMetas IndicadoresObjetivos
2.3.2.3 Processos
“Para satisfazer nossos clientes e
acionistas, em que processos internos
devemos ser excelentes?”
IniciativasMetas IndicadoresObjetivos
2.3.2.2 Clientes
“Para atingir nossos objetivos
financeiros, que necessidades dos
clientes devemos atender?”
IniciativasMetas IndicadoresObjetivos
2.3.2.4 Aprendizado &
Crescimento
“Para atingir nossas metas, como nossa
organização deve aprender e inovar?”
IniciativasMetas IndicadoresObjetivos
2.3.2.5
2.3.2.5
2.3.2.5
Missão
Missão
Valores
Valores
Visão
2.3.2.5
2.3.2.5
Missão
Missão
Valores
Valores
Visão
2.3.2.1 Financeira
“Para satisfazer nossos acionistas, que
objetivos financeiros devem ser atingido?”
IniciativasMetas IndicadoresObjetivos
2.3.2.3 Processos
“Para satisfazer nossos clientes e
acionistas, em que processos internos
devemos ser excelentes?”
IniciativasMetas IndicadoresObjetivos
2.3.2.2 Clientes
“Para atingir nossos objetivos
financeiros, que necessidades dos
clientes devemos atender?”
IniciativasMetas IndicadoresObjetivos
2.3.2.4 Aprendizado &
Crescimento
“Para atingir nossas metas, como nossa
organização deve aprender e inovar?”
IniciativasMetas IndicadoresObjetivos
Figura 8: Perspectivas do BSC
Fonte: Kaplan & Norton, 1997
51
2.3.3.1 Perspectiva financeira
Na perspectiva financeira, as medidas de desempenho indicam se a estratégia, sua
implementação e execução estão contribuindo para a melhoria dos resultados financeiros. A
pergunta chave para esta perspectiva é: Para satisfazer nossos acionistas, que objetivos
financeiros devem ser atingidos? (KAPLAN & NORTON, 1997).
Os objetivos financeiros normalmente estão relacionados à lucratividade, medido pela
Receita Operacional e representam a meta de longo prazo da empresa de como gerar retornos
superiores a partir do capital investido na unidade de negócios. O BSC permite tornar os
objetivos financeiros explícitos e ajustar os objetivos das unidades de negócios nas diferentes
fases de seus ciclos de vida e crescimento (Crescimento, Sustentação e Colheita).
As organizações na fase de crescimento têm, por exemplo, como objetivo financeiro, o
percentual de crescimento da receita e aumento das vendas; já as empresas em fase de
sustentação têm por objetivos financeiros o foco na lucratividade e as empresas em fase de
colheita tem por meta principal maximizar o fluxo de caixa. A agregação de valor para os
acionistas em cada tipo de organização depende da fase em que a organização se encontra.
(KAPLAN & NORTON, 1997).
Porter (1999) explicita que o retorno sobre o investimento é o ponto de partida para se
chegar a uma boa estratégia. O desempenho de qualquer empresa é motivado pela
rentabilidade derivada do negócio e da posição que a companhia ocupa no âmbito da sua
competência principal.
Desta forma, os vetores da perspectiva financeira serão condicionados pelo setor de
mercado, o ambiente competitivo e a estratégia da unidade de negócios.
No final, todos os objetivos e medidas das outras perspectivas do BSC deverão estar
associados ao alcance de um ou mais objetivos na perspectiva financeira.
Segundo Kaplan & Norton (2000) toda medida selecionada para um Scorecard deve
fazer parte de uma cadeia de relações de causa e efeito que termina em objetivos financeiros e
representa um tema estratégico para a unidade de negócios. Dessa forma, o Scorecard deve
contar a história da estratégia, partindo dos objetivos financeiros de longo prazo relacionando-
os à seqüência de ações necessárias em relação aos processos financeiros, de clientes, de
processos internos e, por fim, de funcionários e sistemas com o objetivo de produzir o
desempenho econômico desejado de longo prazo.
A ênfase na perspectiva financeira para as organizações de saúde desperta a forma
52
profissional que estas instituições precisam ser gerenciadas. Os Hospitais: públicos; militares
e filantrópicas apesar de não considerarem a perspectiva financeira como a primeira,
trabalham nesta perspectiva para possibilitar a sua sustentabilidade e garantir assim, o alcance
de seus objetivos sociais.
2.3.3.2 Perspectiva do cliente
Para entender e traçar os objetivos estratégicos para a perspectiva de clientes a
pergunta chave é: Para atingir nossos objetivos financeiros, que necessidades dos clientes
devemos atender? Além de enfatizar a imagem através da pergunta: como devemos ser vistos
pelos clientes? (KAPLAN & NORTON, 1997).
Campos (1998) apud Kallás (2003) resume a perspectiva do cliente descrevendo que a
estratégia deve indicar quem são os clientes e como a empresa cria valor para eles, ou que
imagem as pessoas que trabalham na organização devem ter de seus clientes.
Kaplan & Norton (2004) afirmam que os executivos devem identificar o que os
clientes dos segmentos-alvo valorizam e escolher a proposta de valor a ser oferecida. Os
objetivos e medidas devem ser definidos a partir de três classes de atributos que, se atendidos,
permitirão que a empresa retenha e amplie seus negócios. Este conjunto comum de atributos é
dividido em 03 categorias:
1. Atributos de produtos e serviços: abrangem a funcionalidade dos produtos ou serviços,
sua qualidade, tempo e preço.
2. Relacionamento com os clientes: refere-se a entrega do produto ao cliente, qualidade
da experiência de compra e das relações pessoais.
3. Imagem e reputação: reflete os fatores intangíveis que atraem o cliente. A fidelidade
do cliente é alcançada através da publicidade e qualidade do produto e que é
representada pela Marca.
Conforme apresentado na análise do mercado receptor de um hospital (item 2.1.3),
para a aplicação da perspectiva cliente, o mercado intermediário e o usuário final precisam ser
pesquisados e através do feedback dos clientes identificar em cada mercado o que realmente
agrega valor a estes clientes. O ideal é obter o equilíbrio na satisfação das diversas partes
interessadas (médicos; pacientes; fontes pagadoras; familiares e outros) sem comprometer a
perspectiva financeira. (BORBA, 2004).
53
Silva & Prochnik (2004) apresentam os médicos; planos de saúde e os pacientes como
principais grupos de clientes de um hospital. No exemplo do St. Mary’s Duluth Clinic,
KAPLAN & NORTON, 2004, p.61 apresentam no mapa estratégico as proposições de valor
em 03 tipos de clientes: 1) pacientes de tratamento básico que exigem uma estratégia de
intimidade com o cliente; 2) os pacientes de tratamento especializado e os provedores e
médicos (...) que demandam tratamento especializado e 3) os pagantes (...) que querem
serviços de baixo custo e programas inovadores de cobertura de assistência médica.
No artigo sobre os sete desafios para a implantação do Balanced Scorecard em
Hospitais, Silva & Prochnik (2004) propõe a construção de uma aliança entre médicos e
gestores, estabelecendo um vinculo do sistema de mensuração do desempenho e o controle
operacional. Stewart & Bestor (2000) apud Silva & Prochnik (2004) concordam que a
integração entre médicos e gestores no caso do Community Memorial Hospital foi crucial para
que os hospitais conseguissem a redução dos preços para os administradores de planos de
saúde, ganhando em eficiência administrativa e diminuindo o número de prestadores de
serviços a serem contratados pelas seguradoras.
2.3.3.3 Perspectiva do processo interno
Ao responder a pergunta chave desta perspectiva: Para satisfazer nossos clientes e
acionistas, em quais processos internos devemos ser excelentes? E quais processos devemos
focar? Os executivos identificam os processos internos críticos nos quais à empresa deve
alcançar a excelência, a fim de atender aos objetivos dos acionistas e dos vários segmentos de
clientes. (KAPLAN & NORTON, 1997).
Os sistemas convencionais de medição de desempenho focalizam a monitorização e a
melhoria dos indicadores de custo, qualidade e tempo dos processos de negócios existentes. O
BSC, por sua vez, procura identificar os requisitos do desempenho dos processos internos
para atender as expectativas de participantes externos específicos. Para Kaplan & Norton,
1997 os sistemas de medidas de desempenho da maioria das empresas focalizam a quase
todos os processos operacionais existentes.
Uma das evoluções recentes foi a incorporação do processo de inovação como um
componente vital da perspectiva dos processos internos. Este processo ressalta a importância
de identificar, primeiramente, as características dos segmentos de mercado que a empresa
deseja atender com seus futuros produtos e serviços e, depois projetar e desenvolver produtos
54
e serviços que satisfaçam a esses segmentos específicos. Essa filosofia permite que a empresa
atribua a devida importância a processos de pesquisa, projeto e desenvolvimento que gerem
novos produtos, serviços e mercados.
Os processos operacionais continuam sendo importantes, e as empresas devem
identificar as características de custos, qualidade, tempo e desempenho que lhes permitam
oferecer produtos e serviços de qualidade superior a seus clientes atuais.
Na abordagem tradicional o foco está direcionado na melhoria dos processos
existentes; na abordagem do BSC o foco procura identificar processos inovadores dos quais a
empresa deve atingir a excelência para atender novas expectativas de seus clientes, criando
meios para que se perceba um novo valor agregado em seus produtos.
Kaplan & Norton (1996) acreditam que a identificação dos processos críticos por meio
do desempenho da cadeia de valor permite a seleção dos processos críticos. Os sistemas de
contabilidade e custos tradicionais podem não estar preparados para medir os indicadores com
a visão de processos. Kaplan & Norton (1996) enfatizam a importância da análise de custos
baseado em atividades (ABC costing) que permite que as empresas meçam os custos dos
processos.
Os sistemas de Acreditação Hospitalar mencionados nos itens 2.2.1 e 2.2.2 permitem
entender os requisitos de qualidade necessários de um hospital para que o foco estratégico
cumpra os requisitos da excelência de sua atividade-fim. Desta forma, trabalhar os processos
de cuidado ao paciente, aliados aos processos de gestão permite levantar os processos críticos
de uma instituição de saúde e definir prioridades estratégicas de curto e longo prazo sem
perder o enfoque assistencial.
2.3.3.4 Perspectiva do aprendizado e crescimento
Esta perspectiva está focada na pergunta: Para sustentar nossa visão como devemos
sustentar nossa capacidade de mudar e melhorar? (KAPLAN & NORTON, 1997).
A perspectiva do Aprendizado e Crescimento identifica a infra-estrutura que a
empresa deve construir para gerar crescimento e melhoria no longo prazo. O aprendizado e o
crescimento provem de três fontes principais: Pessoas, Sistemas e Procedimentos
Organizacionais. As perspectivas anteriores revelam lacunas entre as capacidades atuais das
pessoas, sistemas, e procedimentos e o que será necessário para alcançar um desempenho
inovador.
55
O objetivo de aprendizado e crescimento oferece a infra-estrutura que possibilita a
realização de objetivos ambiciosos nas outras perspectivas (KAPLAN & NORTON, 1997)
Existem 03 categorias de objetivos para as perspectivas de aprendizado e crescimento:
• Competências estratégicas: é a capacitação dos funcionários de realizar atividades
inovadoras, criar e agregar valor aos processos.
• Tecnologia: capacidade em sistemas de informação, novas tecnologias...
• Clima para ação: motivação, empowerment e alinhamento entre os funcionários são
fundamentais para gerar a contribuição de todos com os resultados da organização.
O BSC estabelece um ambiente favorável à criação do conhecimento organizacional.
Segundo Nonaka e Takeuchi (1997) o aprender fazendo seria a internalização, a
transformação do conhecimento explícito em conhecimento tácito necessário para a geração
do conhecimento. Em uma sociedade baseada no conhecimento, o trabalhador do
conhecimento é o seu maior ativo. (DRUCKER, 2001).
Lima
18
apud Vilar (2007), afirma que o maior patrimônio do Hospital Samaritano de
São Paulo são as pessoas. O investimento em capacitação e treinamento é de cerca de 170 mil
horas. Ele acredita que para os funcionários prestarem um bom atendimento aos clientes
necessitam “estar bem com suas funções e com os seus serviços”. (LIMA apud VILAR, 2007
p.84).
Na Rede D’Or existe também grande investimento em treinamento, os profissionais
estão sempre se aperfeiçoando. Segundo Moll apud Vilar (2007), 60% dos funcionários de um
hospital são enfermeiros. No Samaritano os enfermeiros ficam 23 dias em treinamento antes
de entrarem realmente para a linha de frente.
A implantação do BSC em Hospitais exige equipes multidisciplinares, estabelecendo
um estreitamento do relacionamento entre médicos, enfermeiros; farmacêuticos;
fisioterapeutas; nutricionistas; administradores e outros profissionais da área. As
responsabilidades dos profissionais de saúde se misturam, levando ao comprometimento de
todos com os resultados da organização. (INAMDAR et al., 2002 apud SILVA &
PROCHNIK, 2004),
A percepção do serviço prestado pelo paciente depende dos profissionais de saúde que
segundo Couto
19
apud Vilar (2007) a relação é delicada uma vez que o cliente está
normalmente doente, fragilizado e precisa ser mais bem tratado. ”Quem não gosta de gente
não deve vir para o setor de saúde”, afirma Couto (2007, p. 87). Selecionar bem os
18
José Antonio Lima – Diretor do Hospital Samaritano de São Paulo.
19
Gisele Couto – Médica doutoranda em Saúde Pública
56
profissionais, identificando profissionais com vocação, perfil e competência para o cargo e
posteriormente continuar o trabalho de desenvolvimento de competências para o melhor
resultado do atendimento é a base da gestão dos hospitais.
Kaplan & Nevious (2002) afirmam que um bom Scorecard encoraja o aprendizado e a
ação. O processo de mensuração só tem valor se a administração puder aprender a partir dos
resultados e agir sobre eles. As ligações causa-efeito embutidas no mapa da estratégia
permitem que a administração formule e ponha em experiência hipóteses sobre a estratégia. É
nesse ponto que ocorre o aprendizado.
A evolução do aprendizado e crescimento pode ser percebida no setor saúde através da
procura por cursos e programas de especialização em gestão, que “apesar da procura ter se
mantido constantes, o perfil tem incorporado 30% de outros profissionais além dos médicos”
(LEITE,
20
apud VILAR, 2007, p.129).
O Grupo Amil há 16 anos lançou a Universidade Corporativa (UC) a fim de investir
na capacitação dos seus 12 mil colaboradores. O objetivo na capacitação dos colaboradores é
de alinhar os processos, estratégias e práticas para o atendimento das pessoas. Ele afirma que
“o resultado só aparece com paixão, dedicação e foco e acrescenta: o grande segredo mesmo
está nas pessoas”. (BUENO
21
apud VILAR, 2007, p.122)
Temporão (2007) acredita que a única forma de melhorar a gestão na saúde é com a
adoção de um programa contínuo de formação e treinamento dos profissionais. Essa
qualificação requer aperfeiçoamento técnico e também humanístico, visto que o atendimento
de Saúde tem que ser, necessariamente e antes de tudo, humanizado. (Temporão, 2007)
2.3.3.5 Correlação de Causa e Efeito
Kaplan & Norton (1996) afirmam que o Scorecard precisa conter um conjunto
complexo de relações de Causa e Efeito entre as variáveis críticas, incluindo indicadores de
fatos, tendências e ciclos de feedback, que descrevam a trajetória da estratégia. Essas
associações devem incorporar tanto as relações de causa e efeito quanto às combinações de
medidas de resultado e vetores de desempenho.
Kaplan & Norton (1996) salientam que o objetivo de qualquer sistema de mensuração
deve ser motivar todos os executivos e funcionários a implementar com sucesso, a estratégia
20
Heloisa Leite é coordenadora do MBA executivo em Saúde, mestre pelo Instituto de Pós-graduação e Pesquisa em
Administração, COPPEAD/UFRJ
57
de sua unidade de negócios, com foco nos vetores críticos, permitindo-lhes alinhar
investimentos, iniciativas e ações para realização de metas estratégicas.
As medidas selecionadas precisam ser um elemento de uma cadeia de relações de
causa e efeito que comunique o significado da estratégia da unidade de negócios para a
empresa. As relações causais de todas as medidas incorporadas ao Scorecard para estabelecer
a correlação de causa e efeito precisam estar vinculadas a objetivos financeiros.
O intuito do Balanced Scorecard é contar a história da estratégia da organização; estas
quatro dimensões (financeira; cliente; processos e aprendizado e crescimento) são suficientes
para a maioria das empresas, entretanto para algumas organizações não só a ordem das
perspectivas pode ser alterada como também a inclusão de novas perspectivas.
Kaplan & Norton (2000) não descartam a possibilidade de se utilizar outras
perspectivas para a análise dos indicadores da Organização. Instituições filantrópicas, por
exemplo, podem incluir a perspectiva social como sendo a perspectiva primeira de seu Mapa
Estratégico. A Figura 9 apresenta a diferenciação do Mapa Estratégico do setor publico para o
privado. Há o destaque na Missão, no social, no setor privado do que na perspectiva
financeiro.
Figura 9: Diferença do Mapa Estratégico do setor privado em relação ao setor público.
Fonte: Kaplan & Norton (2004)
21
Édson Bueno – Presidente do Grupo Amil, considerado um dos principais estrategistas do mercado de saúde.
Organiza
ç
ões do Setor Privado
Estraté
gia
da Empresa
Perspectiva
Financeira
Perspectiva
Financeira
Perspectiva
Processo
Perspectiva
Processo
Perspectiva
Cliente
Perspectiva
Cliente
Aprendizado e
Crescimento
Aprendizado e
Crescimento
Organiza
ç
ões do Setor P
ú
blico e entidades sem fins lucrativos
Missão
Perspectiva
Fi
nanceiro
Perspectiva
Financeiro
Perspectiva
Processo
Perspectiva
Processo
Perspectiva
Cliente
Perspectiva
Cliente
Aprendizado e
Crescimento
Aprendizado e
Crescimento
Organiza
ç
ões do Setor Privado
Estraté
gia
da Empresa
Persp
ectiva
Financeira
Perspectiva
Financeira
Perspectiva
Processo
Perspectiva
Processo
Perspectiva
Cliente
Perspectiva
Cliente
Aprendizado e
Crescimento
Aprendizado e
Crescimento
Organiza
ç
ões do Setor P
ú
blico e entidades sem fins lucrativos
Missão
Perspectiva
Financeiro
Perspectiva
Fiduciária
Perspectiva
Processo
Perspectiva
Processo
Perspectiva
Cliente
Perspectiva
Cliente
Aprendizado e
Crescimento
Aprendizado e
Crescimento
58
Algumas organizações de atendimento médico entre as quais o Duke Children`s
Hospital, o Montefiore Medical Center e a Saint Mary´s Duluth Clinic Heath System saíram
na frente ao utilizar o Balanced Scorecard para desenvolver sistema de gerenciamento de
desempenho baseado nas suas estratégias próprias (KAPLAN & NEVIOUS, 2002). Nestas
organizações, os executivos reconheceram que o sistema de administração baseado no BSC
lhes oferecia inúmeros benefícios conforme descritos a seguir:
• Uma estrutura e um arcabouço pelos quais podem alinhar suas organizações ao redor
de uma estratégia mais orientada para o mercado e concentrada no cliente. A estratégia
os auxilia a fazer as coisas certas não apenas, fazer coisas de modo correto.
• Foco não apenas em áreas potenciais em corte de custos, mas em segmentos
específicos do mercado que oferece aumento de receita, junto com a infra-estrutura
necessária para ampliar o relacionamento consumidor-médico.
• Um poderoso mecanismo de comunicação e colaboração para todos os funcionários,
com responsabilidade coletiva para se atingir os objetivos estratégicos.
• Um processo de administração para alocar recursos escassos de modo a obter os
resultados visados.
• Um processo contínuo de feedback, revisão e aprendizagem para monitorar e
aperfeiçoar a estratégia.
• Uma estrutura para adaptar a estratégia às mudanças dos ambientes: regulador,
competitivo, tecnológico e de consumo.
Se o hospital acredita que o serviço prestado e o relacionamento com os pacientes são
a chave que diferenciam sua estratégia, então deveria articular o que cada uma dessas coisas
tem a ver dentro de cada uma das quatro perspectivas, e então medir os resultados. Se, dentro
da perspectiva do aprendizado e crescimento, isso melhorar o processo de recrutamento e
treinamento baseado em característica de relacionamento (cortesia, presteza, precisão) e se tal
recrutamento e treinamento aperfeiçoar aqueles processos que envolvem o relacionamento
(por exemplo, entradas de novos pacientes, educação do paciente, processo de apoio clínico e
processo de faturamento), então a satisfação do paciente com o serviço deverá melhorar.
(KAPLAN & NEVIOUS, 2002)
Porém suponha que os processos sejam bem executados e, no entanto, a satisfação do
cliente/paciente não aumente. Neste caso a administração terá que aprender mais sobre os
fatores determinantes da satisfação do cliente/paciente e colocá-los no centro da sua
estratégia. (KAPLAN & NEVIOUS, 2002).
59
A implementação do BSC começa com uma equipe de projeto, geralmente formada
por um grupo de clínicos e administradores que se reúnem para definir a estratégia da
organização. “A equipe se defronta com um “toma-cá-da-lá” necessário para congregar as
múltiplas missões e clientelas típicas das organizações de atendimento médico”. (KAPLAN &
NEVIOUS, 2002). O Duke Children´s Hospital, por exemplo, definiu sua missão em termos
de clientes – Nossos pacientes, suas famílias e os médicos da área - e o seu lema foi: Oferecer
o melhor e mais compassivo tratamento e exceder nas artes da comunicação.
A missão é expressa no seu respectivo BSC com medidas para pacientes, famílias e
médicos encarregados de atendimento inicial. Mas o Scorecard também reconheceu a saúde
financeira, com seus objetivos de redução de custo e aumento de receita. Quando os
prestadores de atendimento não conseguiam perceber os objetivos financeiros com a mesma
prioridade estratégica dos objetivos de pacientes e médicos, o chefe do projeto, Dr. John
Meliones repetiu seu mantra No Margin, No Mission (sem lucro, não há missão) (KAPLAN &
NEVIOUS, 2002). O Scorecard ajudou a manter o foco em ambos, levando a reengenharia
dos processos existentes e o desenvolvimento de novos que cumprissem a missão e rendessem
melhorias substanciais em termos financeiros.
Silva & Prochnik (2004) em seu artigo sobre os sete desafios para a implantação do
Balanced Scorecard em Hospitais descreveram o estudo empírico, a partir de um
levantamento em 2004, de uma amostra de 15 hospitais de Belo Horizonte em comparação as
dificuldades encontradas em hospitais de outros paises.
O primeiro objetivo da pesquisa foi identificar a intimidade das organizações
pesquisadas com a mensuração do desempenho. Nenhum dos hospitais pesquisados
utilizavam, no período da pesquisa, o BSC e inclusive Silva & Prochnik (2004) mencionam
não conhecer nenhum caso de hospital nacional utilizando o BSC, assim como Teles (2002)
apud Silva & Prochnik (2004) havia advertido.
O segundo objetivo da pesquisa foi avaliar a aplicabilidade direta do BSC em hospitais
como um modelo de ordenação dos indicadores existentes e usualmente difundidos. Silva
(1998) apud Silva & Prochnik (2004) considera que a utilização de indicadores é uma
necessidade intrínseca das organizações de saúde.
O terceiro objetivo foi fazer um paralelo entre a resenha utilizada sobre a literatura
técnica e as peculiaridades apresentadas pelos hospitais pesquisados. Os pesquisadores
concluíram que os problemas externos aos hospitais levaram a pressão por novos modelos de
gestão e foram os responsáveis pela adoção de novas ferramentas, como o BSC nos hospitais
estrangeiros. Entretanto, os problemas internos representaram barreiras na mudança na gestão
60
dos hospitais. Os 15 hospitais brasileiros estudados apesar de estarem habituados a utilizar
indicadores (dados) não vinculam os indicadores de desempenho ao planejamento estratégico.
(BITTAR, 2004).
Este estudo mostrou também que apesar dos hospitais utilizarem indicadores
tradicionais e bem difundidos, existe um desequilíbrio quantitativo e qualitativo entre os
indicadores dos hospitais. De um lado foram encontrados indicadores referentes às
perspectivas financeiras e de processos internos e de outro as relacionadas às perspectivas dos
clientes e aprendizado e crescimento. Meliones et al. (2001) apud Silva & Prochnik (2004)
reforça o foco na excelência operacional; assistencial e desempenho financeiro. Os hospitais
precisam administrar estas perspectivas. A maior parte dos custos hospitalares depende dos
processos médicos, que de certa forma não são sensíveis a perspectiva financeira, pois não são
afetados diretamente pelos resultados dos hospitais.
Por outro lado, a pesquisa de opinião, talvez devido a complexidade dos diversos
grupos de clientes foi o único indicador da perspectivas de clientes encontrado nos hospitais.
A falta de cooperação entre médicos e administradores foi identificada na falta de
preocupação com a satisfação dos médicos e integrantes da equipe clínica, que são
influenciados diretamente nos processos internos e os principais responsáveis pelos impactos
financeiros. (SILVA & PROCHNIK, 2004).
Na perspectiva de aprendizado e crescimento a amostra brasileira apresentou que os
administradores minimizam a importância desta dimensão. Inamdar et al. (2002) apud Silva
& Prochnik (2004) afirma que os gestores não sabem mensurar as variáveis desta perspectiva,
Foram encontrados, entretanto, indicadores de aprendizado e crescimento em alguns hospitais
americanos.
Silva & Prochnik (2004) concluem que estes desequilíbrios nas perspectivas
apresentam a ferramenta do BSC como um divisor de águas para o setor que estabelecer de
uma forma balanceada a geração do equilíbrio das prioridades da gestão. Fato incomum na
amostra foi percebido pelo número de indicadores não contábeis, o que segundo Silva &
Prochnik (2004) contribui com a aplicação do BSC, que enfatiza os ativos intangíveis não
avaliados pelos indicadores contábeis tradicionais.
O BSC mostrou-se então, não só uma resposta para as pressões externas aos hospitais,
mas também uma ferramenta aplicável e capaz de trabalhar com os conflitos internos típicos
dessas organizações (SILVA & PROCHNIK, 2004).
61
2.3.3.6 Perspectiva do BSC em relação ao PNQ®
A aplicação da ferramenta do Balanced Scorecard auxilia na sustentação e
manutenção de padrões de qualidade definidos pela Acreditação Hospitalar e apresentados
nos Critérios de Excelência do PNQ®. Como menciona Kaplan & Norton (2004), o BSC
deixou de ser um sistema de medição aperfeiçoado para se transformar em um sistema
gerencial essencial.
Com base na Visão Sistêmica da Organização preconizada pelos critérios de
Excelência do PNQ, o Balanced Scorecard pode ser utilizado como ferramenta de tradução
estratégica (critérios 1, 2, 3, e 4 do PNQ®) e desdobrados nos níveis de processos (critério 6
do PNQ®) e pessoas (critério 7 do PNQ®), através de indicadores e medidas para alcance de
resultados (critério 8 do PNQ®).
A experiência acumulada e o aprendizado adquirido constituem a memória histórica
da organização e sua principal fonte de melhoria e inovação. As Informações e o
Conhecimento (critério 5 do PNQ®) representam a inteligência da organização, propiciando a
análise crítica e a tomada das ações necessárias, em todos os níveis. A gestão das informações
e do capital intelectual são elementos essenciais para a jornada em busca da excelência.
O que define as perspectivas são as prioridades do negócio e as suas estratégias. As
Organizações que possuem Prêmios de Qualidade com base nos critérios do PNQ® costumam
utilizar os critérios de excelência conforme apresentado na Figura 10 e descritos a seguir:
• PNQ® - 6 perspectivas – financeira; cliente e mercado; sociedade; pessoas; fornecedores;
processos relativos ao produto e de apoio.
•
• BSC - 4 perspectivas – financeira; clientes; processos internos; aprendizado e
crescimento. A perspectiva social pode ser acrescida ao modelo, correspondendo ao item
sociedade no PNQ®, como por exemplo, é feito pelas organizações filantrópicas ou do
governo.
62
Figura 10: Correlação das Perspectivas de Negócios (PNQ x BSC)
Fonte: adaptado do relatório do FPNQ 2003.
S
2.3.4 Indicadores de desempenho
Os Indicadores, também denominados indicadores de desempenho, compreendem os
dados que quantificam as entradas (recursos ou insumos), os processos, as saídas (produtos), o
desempenho de fornecedores e a satisfação das partes interessadas. (FNQ; 2007).
Segundo Graeml (2000) os indicadores de desempenho são informações que registram
e retratam o comportamento de uma atividade, de uma função ou de toda uma organização.
Normalmente são representados por valores e grandezas mensuráveis, absolutas ou
relacionadas, que variam no tempo e/ou espaço.
“Os indicadores são de grande valia na fundamentação de tomada de decisões com
base em análises quantitativas ao invés de qualitativas que, geralmente, nos leva a inferências
e decisões equivocadas”. (QUINTELA, 2004 p. 45).
Juran (1992) concebia os indicadores como forma de gerenciar e controlar as
organizações, pois segundo ele quem não mede, não controla; quem não controla não
consegue gerenciar. Já Kaplan e Norton, (1997) ampliaram a importância dos indicadores
afirmando que os indicadores servem também para comunicar a estratégia e alinhar os
Financeira
Sociedade
Aquisição
Inovação
Processos
Pessoas
Processos
Organizacionais
8.1
8.4
Financeira
Mercado/
Cliente
8.3
8.2
8.5
8.5
PNQ
8.6
Aprendizado e
Crescimento
Processos
Internos
Mercado e
Clientes
BSC
63
pensamentos e ações dos profissionais das organizações. A avaliação do desempenho pode ser
definida como uma técnica de transformação, uma vez que comunica e transforma a
informação em juízo valorativo fundamentado.
O comitê temático da FNQ sobre Medição do Desempenho recomenda um sistema de
indicadores que contemple três níveis de desempenho: estratégico, gerencial e operacional
(FNQ 2006).
2.3.4.1 Níveis de Desempenho
Segundo Rummler & Brache (1995) as ferramentas para a melhoria da qualidade e da
competitividade através da abordagem do desempenho das Organizações são definidas em
três níveis: o nível Estratégico da Organização incluindo suas estruturas e práticas gerenciais;
o nível dos processos de produção e administrativos e o nível do trabalho-executor, que diz
respeito a cada indivíduo. As metodologias de trabalho desenvolvida nesses níveis são
apresentadas nas variáveis do desempenho, expressa através de indicadores:
• Nível da Organização: nesse nível estão os indicadores estratégicos que refletem o
desempenho em relação aos fatores críticos de sucesso para o alcance da visão de
futuro da organização. Através do desenvolvimento do Mapa de Relacionamento é
feita a definição do Perfil da Organização e de suas relações com o meio ambiente,
influencias da conjuntura sócio-econômicas e externas.
• Nível de Processo – através da identificação dos processos e priorização são definidos
os processos críticos para o seu mapeamento.
• Nível de Trabalho–Executor - neste nível operacional se faz a análise do perfil dos
cargos e das competências essenciais para a função específica de cada processo no
atendimento dos objetivos da Organização.
Indicadores nos 03 Níveis de Desempenho são identificados nas saídas (produtos e
serviços) de cada nível e existe uma correlação de causa e efeito entre eles. A Figura 11
apresenta o desdobramento da medição do desempenho em cada um dos níveis de
desempenho.
64
Figura 11: Indicadores nos 03 níveis de desempenho
Fonte: Rammler & Brache (1995)
Rummler & Brache (1995) afirmam que uma Organização é um sistema composto por
pelo menos três níveis de desempenho e que devem ser gerenciados a fim de se obter saídas
que sejam consistentes e de alto nível. Para isso é preciso medir, pois sem medição:
• O desempenho não está sendo gerenciado;
• Não se podem identificar adequadamente os problemas, nem estabelecer um
conjunto de prioridades;
• As pessoas não podem compreender totalmente o que se espera delas;
• As pessoas não têm certeza de que seu desempenho é adequado ou não
• Não pode haver uma base objetiva e eqüitativa para recompensas (como aumentos,
bônus, promoções) ou punições (como demissão);
• Não há gatilhos para as ações de aperfeiçoamento do desempenho;
• O gerenciamento é um conjunto de adivinhações desordenadas.
Adotar sistemas de medição eficientes e eficazes é fundamental para implementar o
Modelo de Excelência da Gestão® (FNQ – 2006). Sistemas bem estruturados, com
metodologia transparente, fazem parte das organizações de Classe Mundial. Os benefícios são
inúmeros, em todos os níveis: estratégico, gerencial e operacional. A organização consegue
detectar mais rapidamente os desvios e implementar as ações corretivas.
Na estruturação do sistema de medição, as organizações incorporam os obstáculos ao
sucesso como fatores críticos para o sucesso, demonstrando, assim, foco no longo prazo e
Organização
Medidas do Trabalho
Medidasdo Processo
Medidasda Organização
Partes Interessadas
Partes
Interessadas
Mercado
Mercado
Mercado
Mercado
Processos
Trabalho-Executor
65
percepção de eventuais dificuldades. “Fator crítico é aquilo que a organização tem por
obrigação fazer muito bem feito para ter êxito em sua estratégia” (FNQ, 2006). É necessária
atenção redobrada na identificação dos indicadores utilizados pela organização, pois eles têm
forte reflexo sobre o desempenho e os resultados demonstrados.
2.3.4.2 Indicadores Estratégicos
O BSC apresenta uma combinação de resultados (indicadores de ocorrências -
lagging) e impulsionadores de desempenho (indicadores de tendências - leading) ajustados à
estratégia da unidade de negócio. Kaplan & Norton (2001) recomendam um número limitado
de métricas balanceadas de tendência e resultado a fim de viabilizar o processo de
monitoramento e controle. Painel de controle ou mapa estratégico ou painel de bordo são os
termos utilizados para designar o conjunto de indicadores de nível estratégico. (FNQ 2006).
Kaplan & Norton (2001) sugerem de 20 a 25 indicadores para o mapa estratégico e
define como ideal de indicadores em cada perspectiva o seguinte percentual: Finanças – 22%;
Mercado e Cliente 22%; Processo - 34% e Aprendizado e Crescimento - 22%.
O objetivo essencial da seleção de indicadores específicos para o BSC é a
identificação dos indicadores que melhor comuniquem o significado da estratégia. Como cada
estratégia é única cada scorecard deve ser único e conter vários indicadores únicos.
(KAPLAN & NORTON, 1997).
Com esta nova percepção os indicadores passam a ser ferramenta de gestão na
tangibilização do intangível através da tradução da visão de futuro em indicadores e medidas.
Muitas instituições de atendimento médico reagiram as pressões tentando tornar suas
operações mais eficientes e com uma qualidade maior e mais consistente. Elas introduziram
medidas de desempenho de qualidade, satisfação de paciente e índices de despesas. Estas
medidas tradicionais de atendimento médico são, ou exigidas pela Joint Comission on
Accreditation of Heathcare Organization, ou são medidas para as quais já existem dados (se
eu posso medir o que quero então eu vou querer o que eu posso medir), mas segundo
Kaplan& Nevius (2002, p. 2), medições operacionais são Insuficientes.
Os executivos precisam fazer escolhas estratégicas. Muitíssimas instituições de
atendimento de saúde tentam ser tudo para todo o mundo, resultado natural de demandas
freqüentemente conflitantes das suas múltiplas clientelas - não apenas pacientes e médicos,
66
mas órgãos governamentais, instituições religiosas, diretorias e outros. Os principais centros
médicos acadêmicos, hospitais comunitários, instituições para atendimento de casos crônicos
e de clínicas ambulatoriais; todos eles têm missões completamente diferentes uns dos outros
e, por conseguinte, têm que ter estratégias muito diferentes. Essas estratégias precisam ser
espelhadas nos seus sistemas administrativos e de medidas particulares a cada instituição.
Uma abordagem do tipo tamanho-único para todos não consegue acomodar a diversidade do
sistema de atendimento de saúde nos Estados Unidos. (KAPLAN & NEVIUS, 2002).
2.3.4.3 Desdobramento dos indicadores
Segundo Kaplan & Norton (2004), normalmente a organização tem uma estratégia,
independentemente de ser fruto de processo estruturado ou de estar formalizada. O
desdobramento da estratégia em objetivos é necessário para comunicá-la e para gerar ação. A
função de desdobrar o indicador estratégico é de buscar excelência no Desempenho dos
Processos.
Os indicadores em cada um dos 03 níveis (Figura 12) podem ser classificados também
como outcome e drive (Kaplan & Norton, 2004). Os outcomes são também chamado de
lagging, resultados, efeito e controle, e os drivers são também chamados de leading,
direcionadores, causadores e de verificação. Os outcomes (resultados) medem o efeito após
certo tempo e os drives (direcionadores) medem a causa antes do efeito, são os indicadores de
ação. Para cada outcome, Kaplan e Norton recomendam de dois a três drives, que são os
indicadores que irão monitorar se as ações desenvolvidas estão levando aos resultados
desejados. Os indicadores podem ser um outcome ou um drive dependendo do contexto.
(KAPLAN & NORTON, 1996).
67
Figura 12: Desdobramento dos Indicadores – Outcomes e Drives
Fonte: PNQ, 2006
Os indicadores financeiros são do tipo outcome, ou seja, medem o resultado após o
processo estar concluído. Segundo Kaplan e Norton (2002), não se podem avaliar as
empresas como médicos legistas fazendo autópsias e estudando apenas indicadores
financeiros de fatos ocorridos no passado, é necessário também entender os indicadores de
futuro, que levarão do hoje ao amanhã, a concretização dos objetivos e metas estratégicas de
longo prazo.
No processo de avaliação sempre existem comparações: com relação ao tempo ou
com relação a parâmetros, normas, padrões, modelos ideais, reais ou desejados. O
desenvolvimento de indicadores mostra-se, então, como uma resposta a esta necessidade,
uma vez que, são instrumentos projetados e usados para avaliar uma situação ou para avaliar
a consecução de objetivos e metas. São variáveis que permitem quantificar resultados e
ações.
Um exemplo da utilização dos Indicadores de Desempenho na Gestão do ser humano
como no caso do processo de emagrecer onde o indicador de resultado (outcome) é o peso e
% de gordura (mostra se o objetivo foi alcançado) e indicador direcionador (driver) seriam:
km caminhados e calorias consumidas (mostram se a disciplina esta sendo mantida, ou seja,
Drivers do nível
operacional
Outcomes do nível
estratégico
Drivers do nível
estratégico
Estratégico
Tático
Operacional
Outcomes do nível
gerencial
Drivers do nível
gerencial
Outcomes do nível
operacional
68
se as ações estão sendo tomadas conforme planejado).
A avaliação do desempenho pode ser definida como uma técnica de transformação,
uma vez que transforma a informação em juízo valorativo fundamentado. No sentido amplo,
representa o valor referente a uma ação, a uma direção tomada, baseada em objetivos.
Todas as instituições acreditadas possuem 18 áreas com indicadores que são
construídos de acordo com o perfil da organização. Segundo Maria Manoella
22
, a JCH após
50 anos de atuação nos EUA está criando um banco de indicadores. Eles estão iniciando este
processo com 02 indicadores pela complexidade do assunto e tendo o cuidado com a forma de
medir os resultados. Hoje, ainda não se podem comparar duas unidades diferentes, mas após a
implantação de um banco de indicadores internacionais, isso será possível.
A consistência de comparações entre instituições ocorre na medida em que os
indicadores forem concebidos, aceitos e medidos de comum acordo, ou seja, quando houver
padronização.
Segundo Ostenberg (1999) apud Neves (2004) a metodologia de avaliação através da
acreditação hospitalar, a cada dois ou três anos não substitui o monitoramento constante de
indicadores-chave da qualidade e de resultados.
Na era da informação e do conhecimento, onde se faz necessário tomar decisões cada
vez mais complexas e mais rápidas em meio a mudanças e desafios, crises e oportunidades, os
dirigentes e administradores hospitalares precisam estar alicerçados por informações
confiáveis e oportunas. O discernimento para tomada de decisões deve estar embasado em
conhecimento, habilidade, experiência e valor das informações que servem de suporte
(CAMPOS, 1998). Estas informações são baseadas em dados, extraídos dos indicadores.
Existem no Brasil algumas instituições focadas na análise dos indicadores da saúde,
são elas:
• SIPAGEH - Sistema de Indicadores Padronizados para Gestão Hospitalar.
O sistema do SIPAGEH criado 1998 está balizado pelos critérios do PNQ (Prêmio
Nacional da Qualidade) e do Prêmio Gaúcho de Qualidade e Produtividade. Este sistema
de indicadores diferencia-se dos demais, e desta forma propicia informações estratégicas
de mercado para os hospitais. (NEVES, 2004). Atualmente já são 21 os indicadores
padronizados e 147 os hospitais participantes (SIPAGEH, 2007).
• PROAHSA – Programa Assistencial Hospitalar e da Saúde
O Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e Sistemas de Saúde
22
Maria Manoela - Superintendente do CBA - durante o Ciclo de Conferências Sobre Gestão em Saúde do Sindhrio.
69
(PROAHSA / São Paulo), que coleta dados e apresenta boletins bimensais referentes a
caracterização do estabelecimento, distribuição dos custos hospitalares, mão-de-obra,
pacientes / dia, taxa de ocupação, consumo de energia, água, gás e oxigênio, roupa lavada,
número de exames e outros procedimentos, partos, cesáreas, número de refeições servidas,
consultas ambulatoriais, terceirização, etc. (PROAHSA, 2006)
• CQH – Controle de Qualidade de Assistência Hospitalar.
O Programa de Controle de Qualidade do Atendimento Médico-Hospitalar no Estado de
São Paulo (APM / CREMESP) surgiu em 1991 e produziu o Manual de Orientação aos
Hospitais Participantes e privilegia também os indicadores gerenciais. Atualmente existem
aproximadamente 125 participantes (CQH, 2007)
• SINHA - Sistema Integrado de Indicadores Hospitalares.
A ANAHP – Associação Nacional dos Hospitais Privados, constituída por 34 hospitais
particulares e com qualidade reconhecida pelo mercado desenvolveu em 2002 o SINHA
com o objetivo de oferecer aos Associados uma ferramenta de apoio à gestão,
apresentando os principais indicadores de desempenho e suas fórmulas de medição.
(LIMA – 2006).
• RENAICDE/ONA – Rede Nacional de Indicadores Comparativos, Desempenho e
Excelência da ONA. No dia 15 de junho de 2007 foi feita a apresentação do sistema de
indicadores da ONA / ANVISA no 1º Seminário Nacional de Indicadores Comparativos,
Desempenho e Excelência na Feira HOSPITALAR 2007, no Pavilhão de Exposições
Expo Center Norte, em São Paulo/SP. Este sistema de indicadores descreve e se propõem
possibilitar o benchmarking dos 110 indicadores apresentados para a área de saúde.
Estas instituições apresentam fórmulas para os indicadores propostos, o que permite a
comparação dos indicadores entre os associados e a comparação com os indicadores de outras
instituições hospitalares. No ANEXO U foi feita uma comparação dos indicadores de RH/DP
e Segurança do Trabalho e suas respectivas fórmulas utilizadas na saúde por algumas destas
instituições.
2.3.4.4 Benchmarking
Os Prêmios de Qualidade exigem a prática do Benchmarking o que mostra a
70
necessidade não só do conhecimento dos indicadores de desempenho, mas também, da
possibilidade da comparação entre estes indicadores. Segundo Manoela (2007) do CBA (apud
Vilar, 2007) é preciso implantar indicadores na saúde, para ser possível permanentemente se
buscar o aprimoramento assistencial.
Algumas perguntas precisam ser respondidas para justificar a necessidade de um
Benchmarking nas empresas, são elas: Por que fazer Benchmarking? Você sabe como está seu
desempenho quando comparado com o dos outros? Você quer sair da cegueira empresarial e
entender as perspectivas de seu negócio? Você pode estar tendo muito sucesso, mas você tem
certeza que não poderia ser melhor?
O uso de benchmarking ou padrões de referência no processo de avaliação dos
indicadores de desempenho é um meio para as empresas buscarem as melhores práticas
utilizadas pelas companhias reconhecidamente líderes e consideradas de classe mundial, de
forma a conseguir vantagens competitivas no mercado.
A competitividade mundial aumentou acentuadamente nas ultimas décadas, obrigando
as empresas a um contínuo aprimoramento dos seus processos, produtos e serviços, visando
oferecer alta qualidade com baixo custo e assumir uma posição de liderança no mercado onde
atua.
Na maioria das vezes, o aprimoramento exigido, sobretudo pelos clientes dos
processos, produtos e serviços, ultrapassa a capacidade das pessoas envolvidas, por estarem
elas presas aos seus próprios paradigmas. Neste caso, a solução é saber o que os líderes do
mercado estão fazendo, de modo a alcançá-los e, de preferência, ultrapassá-los.
A técnica de Benchmarking visa, portanto, o desenvolvimento de estudos que
comparem o desempenho com a concorrência e com referenciais de excelência, objetivando o
alcance de uma posição de liderança em Qualidade. Estes estudos, organizados em projetos,
devem identificar serviços e processos de alto nível de Qualidade em outras empresas, ou
setores da própria Empresa, avaliar como tais resultados são obtidos, e incorporar o
conhecimento, quando aplicável aos processos e serviços da Empresa.
Quando usada com o MASP – Metodologia de Análise e Solução de problemas, a
técnica de Benchmarking é uma alternativa para auxiliar na identificação das causas
fundamentais de um problema. Usada com a Metodologia de Gerenciamento de Processos, ela
pode fornecer informações para tornar o processo mais eficiente.
Para assumir a liderança do mercado, é necessário considerar a técnica de
Benchmarking como um processo contínuo de medição e de implantação de melhorias.
Normalmente, não basta empregá-la uma única vez para alcançar a primeira posição e,
71
quando alcançada, sua exigência de aplicação será ainda maior para manter-se na liderança.
Podemos utilizar como definição de Benchmarking o que foi dito pelo executivo chefe
da Xerox Corporation, David T. Kearns, quando esta organização começou a utilizar esta
técnica: Benchmarking é o processo contínuo de medição de produtos, serviços e práticas em
relação aos mais fortes concorrentes, ou às empresas reconhecidas como líderes em seus
segmentos de atuação (Benchmark = marco de referência).
A teoria é importante e o conhecimento através de Benchmarking é fundamental para
o sucesso. Nenhuma teoria ou experiência em uma organização garante o sucesso na
aplicação em outra organização. Todo conhecimento deve ser analisado e adaptado à
realidade de cada empresa conforme afirma Bismarck: Tolos são vocês... Que aprendem por
experiência própria ... Eu prefiro lucrar com os erros dos outros e evitar pagar o preço do meu
erro. (BISMARCK
23
, 2007).
As Organizações Acreditadores, as Organizações de saúde, a ANVISA e a ONA
realizaram alguns seminários a fim de criar uma Matriz de indicadores voltada para a
comparabilidade e o benchmarking entre as organizações do setor saúde (GASTAL, 2006)
conforme mencionado no item anterior.
2.3.4.5 Ficha de indicadores
Para cada indicador definido mapeia-se sua origem de dados e qual área da instituição
será responsável pelo fornecimento da informação. Cada indicador é descrito para que sua
medição siga um critério único e seja padronizado ao longo do tempo, a fim de possibilitar
uma comparação fidedigna. Como atributos necessários para descrever um indicador,
destacam-se: nome, descrição do indicador, escalas, benchmark (referencial de excelência), e
freqüência ou periodicidade de mensuração. Estes dados devem fazer parte de uma ficha de
indicador de forma a manter um padrão constante de medição ao longo do tempo e facilitar o
benchmarking entre as organizações. (INDE, 2006) conforme exemplo de ficha de indicador
do ANEXO D e P.
23
Otto Bismarck - 1815 – 1898 - foi um dos mais importantes líderes nacionais do século XIX; enquanto primeiro-ministro
do reino da Prússia (1862-1890) unificou a Alemanha, depois de uma série de guerras que levou a cabo com sucesso.
72
2.3.5 Loop duplo de gestão da estratégia
A metodologia do BSC na tradução da Estratégia em ação seria uma das ferramentas
de Gestão utilizada para a conquista do Prêmio Nacional da Qualidade. A Figura 13 pode ser
interpretada como a Organização que Aprende de Peter Senge, 1998 através da Estratégia em
Ação de Kaplan & Norton, 2000. O loop duplo da gestão estratégica apresentada na Figura 13
mostra como ocorre este aprendizado.
Balanced Scorecard
E.C
PROCESSOS
CLIENTES
FINANC
.
Planejamento & Controle operacional
Planos de
Negócio
Iniciativas
Estraté-
gicas
Orçamento
Gestão de
Performance
Mede a
estratégia
Testa a
estratégia e
identifica as
ações
necessárias
Soluciona
problemas
Atualiza a
estratégia
Loop de
aprendizado
estratégico
Estratégia
da Empresa
Visão e valores
da Empresa
Visão e valores
da Empresa
Objetivos
Indicadores Metas
Determina
prioridades
táticas
Loop de controle operacional
P
D
C
A
Balanced Scorecard
E.C
PROCESSOS
CLIENTES
FINANC
.
Planejamento & Controle operacional
Planos de
Negócio
Iniciativas
Estraté-
gicas
Orçamento
Gestão de
Performance
Mede a
estratégia
Testa a
estratégia e
identifica as
ações
necessárias
Soluciona
problemas
Atualiza a
estratégia
Loop de
aprendizado
estratégico
Estratégia
da Empresa
Visão e valores
da Empresa
Visão e valores
da Empresa
Objetivos
Indicadores Metas
Determina
prioridades
táticas
Loop de controle operacional
P
D
C
A
Figura 13: Loop duplo de gestão da estratégica
Fonte: KAPLAN & NORTON, 2000
As organizações focadas na estratégia utilizam um processo de loop duplo, que integra
a gestão dos orçamentos e das operações com a gestão da estratégia. Este novo sistema
focalizado na estratégia administra 03 remédios para restaurar a saúde do sistema gerencial: 1-
conexão entre estratégia e orçamento; 2- fechamento do loop estratégico promovendo o
processo de aprendizagem organizacional e 3- experimentação; aprendizagem e adaptação. O
sistema gerencial estratégico de loop duplo fornece as bases para a conversão da estratégia em
processo contínuo. (KAPLAN & NORTON, 2000).
73
Existem muitas definições para aprendizado organizacional. Em todas elas, o
aprendizado é considerado um processo, ou seja, é uma competência que se desenvolve no
tempo e em relação a vários fatores de um sistema, e implica em transformações.
Seja qual for à definição de aprendizado que uma organização adote, é importante
ressaltar que este conceito precisa estar internalizado se ela deseja atingir um patamar de
excelência, pois a força do processo está na integração.
O raciocínio sistêmico está sempre evidenciando que o todo pode ser maior que a
soma de suas partes. Portanto, se a organização não aprende a aprender ela não terá
consistência em suas ações. As maiores oportunidades de melhoria no desempenho estão nas
interfaces funcionais – aqueles pontos em que o bastão é passado de um departamento para
outro, se comparado a uma corrida de revezamento.
Com base na pesquisa de Silva & Prochnik (2004) os hospitais não possuem um
sistema de indicadores de mensuração estruturado e formalmente constituído. Entretanto o
costume de utilizar indicadores, aliado a ineficiências de transformar indicadores em
informação e conhecimento, abre espaço à aplicação do BSC nos hospitais. O BSC, segundo
Forgione (1997) apud Silva & Prochnik (2004) ajudaria o sistema de comunicação dos
hospitais junto à sociedade, que poderia acompanhar a qualidade dos serviços
disponibilizados.
Resumindo segundo Kaplan e Norton (2000) não se pode gerenciar algo que não se
pode descrever e o BSC proporciona uma forma de traduzir visão e a estratégia em termos
operacionais, na busca dos melhores resultados para o alcance da Visão de Futuro.
Normalmente os administradores colocam estas medidas em painéis KPI (Key
Performance Indicators - indicadores chaves de desempenho) que concentram em melhorias
operacionais do dia a dia mais podem não estar ligada à estratégia. Essas medidas táticas
locais de qualidade e melhoria de serviço (por exemplo; índice de despesa, número de
pacientes por médico por mês), não chegam a enfrentar o campo total de desafios
administrativos que os executivos na área de saúde encontram. Elas concentram a atenção dos
administradores no corte de custos. No entanto, sem uma estratégia abrangente, um corte de
custos em todas as áreas pode levar à perda de capacidade atual e futura, com conseqüências
potencialmente desastrosas para a instituição. As medidas de desempenho concentradas
apenas em melhorias locais e operacionais também reforçam a comercialização do
atendimento de saúde, onde as instituições competem apenas em preços ao invés de serviço,
satisfação e segmentação do mercado.
Existem algumas possibilidades para o insucesso na implantação do BSC segundo
74
Kaplan & Norton (2001): 1- Falta de comprometimento da alta administração; 2-
Envolvimento de poucas pessoas; 3- Estrutura top-down do scorecard, 4- BSC como projeto
de mensuração e através de processos longos, 5- BSC como projeto da área de sistemas; 6-
Apoio de consultores inexperientes e 7- Implantação com objetivo de remuneração.
A implantação do BSC em Hospitais também pode apresentar problemas como os
citados pela literatura especializada na implantação do BSC em hospitais como o relacionado
por Prochnik at al (2006) abaixo:
•
Conflito de interesses entre os diferentes partes interessadas
•
Baixo grau de difusão de métodos de mensuração do desempenho organizacional
•
Deficiência de sistema de informações gerenciais
•
Deficiência no modo de utilização do BSC – não existe modelo pré-estabelecido de BSC
para hospitais de forma a implantá-lo como uma “receita de bolo”.
•
Desafio na implantação de protocolos clínicos e planos de ação que estão diretamente
relacionadas a parte operacional levando diminuição de custos.
•
Dificuldade em estabelecer consenso com uma equipe multidisciplinar que apresenta
diversidade de opiniões
O BSC foi escolhido pela revista Harvard Business Review como uma das práticas de
gestão mais importantes e revolucionarias dos últimos 75 anos. (BSCol, ago. 2007). O comitê
Temático do PNQ em 2001 elegeu o BSC como uma ferramenta de gestão para a excelência
empresarial contribuindo com o alcance aproximado de 580 pontos nos critérios de excelência
do PNQ. (BSCol, ago.2007).
75
3 METODOLOGIA CIENTIFICA DA PESQUISA
Neste capítulo serão apresentadas as fases que compuseram o trabalho; os métodos e
técnicas utilizadas em cada uma delas, incluindo-se ai o instrumento de pesquisa aplicado no
Estudo de Caso.
3.1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Na revisão bibliográfica que precede o estudo desta natureza ficou constatada a
evolução da literatura brasileira sobre este assunto. O número de referenciais comparativos,
entretanto, para a comparação com o estudo de caso, na área de saúde, não foi encontrado
entre os hospitais pesquisados.
Na área de saúde, além das poucas instituições acreditadas com prêmios de qualidade
e que utilizam ferramentas de gestão, a seleção das que já utilizavam o BSC há mais de 03
anos, foi feita através de pesquisa. Esta pesquisa enviada para aproximadamente 60 hospitais
brasileiros teve o apoio da ANAHP; CQH; CBA e do SINDHRIO. Muitas organizações na
saúde que já utilizam o BSC estão no inicio da implantação, o que dificultou a análise
comparativa com o Hospital Monte Sinai, hospital escolhido para o Estudo de Caso por
possuir experiência no BSC desde 2002.
Devido às poucas publicações, o levantamento das publicações e trabalhos sobre o
assunto foi feito diretamente através da participação em congressos; workshops e seminários
recentes a fim de buscar as informações mais atuais sobre o assunto.
No evento 2006 Balanced Scorecard Latin American Summit em São Paulo sobre
Estratégia, Empreendedorismo e Resultados, foi possível assistir a apresentação dos casos
nacionais e internacionais de implantação do BSC, além da possibilidade de conhecer as
últimas experiências dos especialistas internacionais como David Norton, Robert Kaplan,
Venkat Ramaswamy e Francis Gouillart.
Este evento propiciou também a participação em 02 clínicas:
1 - As melhores práticas em gestão da Estratégia com André Coutinho – diretor da
Symnetics e executivo representante do GMP (Grupo de Melhores Práticas);
76
2 –A conexão entre a Estratégia e a Operação - como ajustar os processos de negócio
às demandas estratégicas derivadas da proposição de valor ao cliente, com o diretor da
Symnetics Reinaldo Manzini.
Outro momento de busca de informações sobre o assunto foi no workshop temático da
FNQ 2006 sobre Planejamento do Sistema de Medição com Odair Quintella, especialista em
Indicadores de Desempenho.
A busca por informações sobre a utilização do BSC continuou ao longo do trabalho e a
cada dia novas publicações foram sendo descobertas.
3.2
TIPO, MÉTODOS E ESTRATÉGIA METODOLÓGICA.
O método utilizado nesta pesquisa foi o estudo de caso qualitativo. Segundo Yin
(2006) o estudo de caso deve ser utilizado quando o pesquisador procura resposta para as
perguntas como e por que, quando não acontece o controle dos eventos ambientais e quando
se trata de um evento contemporâneo.
Este estudo de caso foi desenvolvido dentro da perspectiva de pesquisa qualitativa,
que busca uma compreensão particular daquilo que estuda, conforme afirmam Martins &
Bicudo (1989, p.23). A pesquisa qualitativa procura de forma rigorosa, o fenômeno, aquilo
que se manifesta e se mostra em si mesmo. Não está preocupada em tecer generalizações, pois
o seu objetivo não é a explicação do fenômeno e sim a compreensão de como ele se dá, de
modo como ele se apresenta, o caráter individual.
Segundo Minayo (1994, p.21-22) esta pesquisa se preocupa nas ciências sociais com
um nível de realidade que não pode ser quantificado, ou seja, ela trabalha com o universo de
significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço
mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos a
operacionalização de variáveis.
O método utilizado na pesquisa também foi o indutivo, que segundo Santos (1998,
p.77 apud Ferrão 2002, p.86) “dá a probabilidade do esperado e não a certeza do esperado”, e
vai permitir, a partir de observações, levantamentos de determinados fatos, determinadas
situações, inferir condições e situações gerais e esperadas.
Segundo Gil (1999, p.28) o método indutivo parte do particular e coloca a
generalização como um produto posterior do trabalho de coleta de dados particulares. Nesse
77
método parte-se da observação de fatos ou fenômenos cujas causas se desejam conhecer. A
seguir, procurasse compará-los com a finalidade de descobrir às relações existentes entre eles
e finalmente parte-se para a generalização com base nos fatos e fenômenos observados.
3.3
DELINEAMENTO DA PESQUISA
Este estudo qualitativo e exploratório realizou uma análise da viabilidade da aplicação
do BSC no setor saúde. A análise teve como foco principal o entendimento da contribuição da
modelo de gestão estratégica do BSC para um Hospital no alcance de seus objetivos.
Este trabalho foi desenvolvido nas seguintes etapas:
3.3.1 Etapas preliminares
3.3.1.1
Pesquisa Bibliográfica
Esta etapa incluiu o levantamento da bibliografia sobre indicadores; prêmios de
qualidade e acreditação hospitalar e sobre a ferramenta do BSC; artigos e materiais sobre o
tema e a experiência na aplicação do BSC, além da participação dos mais recentes eventos
como o Summit, 2006 com a possibilidade de ouvir dos próprios idealizadores do BSC,
Robert Kaplan e David Norton sobre suas recentes experiências na aplicação do modelo.
3.3.1.2
Situação Problema
Foi feita a partir deste estudo bibliográfico a identificação das necessidades e
tendências do mercado de saúde na busca de modelos e ferramentas de gestão para o alcance
de metas, comprovadas pela conquista dos Prêmios de Qualidade.
78
3.3.1.3
Elaboração do Instrumento de pesquisa
Posteriormente foi feito um instrumento de pesquisa na busca dos hospitais brasileiros
que conhecem a ferramenta do BSC e dos que já a utilizam.
O questionário de avaliação (APÊNDICE A) intitulado “Pesquisa sobre a utilização do
Balanced Scorecard (BSC) em Hospitais” foi dividido em 03 partes:
Parte I - a primeira parte do questionário visa à identificação das características do
hospital entrevistado, se o hospital utiliza o BSC e há quanto tempo. Os hospitais só
responderão a Parte II e III se utilizarem o BSC há mais de 3 anos;
Parte II - A segunda parte do questionário visa o levantamento de informações sobre
os detalhes da utilização do BSC;
Parte III - E a terceira parte, visa à apresentação das evidências objetivas dos
resultados alcançados.
Ao final do questionário, os pesquisados preencheram uma autorização de divulgação
das informações para fins acadêmicos.
3.3.1.4
Realização da pesquisa
A pesquisa iniciou-se em junho de 2006 e foi finalizada em abril de 2007. Neste
período foram enviados por e-mail os questionários da pesquisa para mais de 60 hospitais
brasileiros. A escolha dos hospitais para a participação nesta pesquisa foi feita através de
contatos com responsáveis de instituições de saúde como: presidentes de sindicatos; diretores
de associações e outros, que apoiaram a pesquisa enviando para alguns profissionais
reconhecidos pela sua competência na gestão de seus hospitais.
Os questionários foram também enviados para alguns profissionais participantes de
cursos de pós-graduação em gestão em saúde e que foram previamente contatados com uma
breve explicação sobre a natureza da pesquisa.
3.3.1.5
Análise dos dados e escolha do Hospital para Estudo de Caso
79
Dos mais de 60 hospitais solicitados a participar do estudo, 22 preencheram a Parte I
da pesquisa conforme relação de Hospitais apresentados no APÊNDICE B.
Para que o Estudo de Caso fosse feito em uma instituição que merecesse a
credibilidade necessária para esta pesquisa, foram estabelecidos alguns critérios de escolha do
hospital para Estudo de Caso, conforme apresentado a seguir:
•
Ser certificado em Acreditação Hospitalar (ONA ou CBA) o objetivo deste critério
foi o de comprovar a efetividade dos processos de atendimento ao cliente,
atividade-fim de um hospital;
•
Possuir o PNQ ou algum Prêmio Regional ou PNGS, o que atesta a qualidade na
gestão do hospital podendo compará-lo a instituições de classe mundial, e;
•
Utilizar o BSC há mais de 03 anos como forma de possibilitar a análise de
tendência nos resultados apresentados.
A pesquisa foi preenchida por profissionais com curso superior, sendo que 7 deles
possuem inclusive pós-graduação e 3 possuem também o mestrado.
Apenas uma das pesquisas respondidas não foi aproveitada pelo fato de a instituição
não ter sido reconhecida como sendo realmente um hospital, objeto de pesquisa desta
dissertação.
Os 21 hospitais pesquisados são hospitais de referência em sua região, sendo que 11
hospitais são de natureza jurídica privada; 04 são públicos e 6 são filantrópicos. 10 hospitais
representando quase 50% da amostra se localizam no Rio de Janeiro; 5 em São Paulo; 2 no
Paraná; 1 na Bahia; 1 no Rio Grande do Sul; 1 em Minas Gerais e 1 no Espírito Santo .
Em relação ao número de leitos, quase 80 % deles tem de 51 a 500 leitos, conforme
apresentado na distribuição a seguir:
Tabela 5 – Número de leitos
Leitos até 50 de 51 a 150 de 151 a 500 mais de 500 Total
Hospitais
2
10 6
3 21
Fonte: pesquisa realizada (jun. 2006 à abr. 2007)
Em relação ao número de funcionários, quase 50% dos hospitais pesquisados possuem
mais de 1000 funcionários:
Tabela 6 – Número de funcionários
Funcionários
até 100 de 101 a 500 De 501 a 1000 Mais de 1000 Total
Hospitais
1
6
4
10
21
Fonte: pesquisa realizada (jun. 2006 à abr. 2007)
80
O resultado da pesquisa revelou que dos 21 hospitais de referência no mercado
nacional de saúde que preencheram a pesquisa, 18 possuem histórico de qualidade
comprovadamente reconhecido pelos Prêmios de Qualidade conquistados (Tabela 7)
Dos 18 Hospitais que possuem Prêmios de Qualidade (Tabela 7); 10 possuem algum
Prêmio com base nos critérios de excelência do PNQ e 08 possuem alguma Acreditação
Hospitalar (ONA/CBA). Dos que possuem a Acreditação, 04 possuem também algum
Prêmio com base no PNQ (G, H, O e R).
Dos 21 Hospitais pesquisados, 10 disseram utilizar o BSC (Tabela 8), sendo que
apenas 04 utilizam há mais de 03 anos (C, D, L e R).
O Hospital Monte Sinai de Juiz de Fora (R) foi o escolhido para a realização do
Estudo de Caso por preencher os pré-requisitos necessários para a pesquisa.
Tabela 7 – Relação dos hospitais pesquisados e seus Prêmios de Qualidade conquistados
Prêmios de Qualidade
ISO SA OHSAS
Base PNQ Acreditação
HOSP
9001
14001
8000
18001
CQH
PNQ
PQGF
PNGS
Prêmios
Regionais
ONA CBA
Outros
prêmios
Total
A
0
B
x x
2
C
x x
2
D
x
1
E
0
F
x
1
G
x x
2
H
x
x x
x
4
I
0
J
x x
2
L
0
M
x x
2
N
x x x x x x
6
O
x x
2
P
x
1
Q
x
1
R
x
x x
x
4
S
x x x
3
T
x x x
3
U
x x x x
4
V
0
Total 5
2
1
1 1 0 3 3 9 5 3 7
Fonte: pesquisa realizada (jun. 2006 à abr. 2007)
81
O Hospital Monte Sinai de Juiz de Fora (R) possui um histórico de qualidade pouco
comum na área de saúde o que pode ser percebido pelos prêmios conquistados e pela busca
constante por práticas de vanguarda em gestão. Além disso, foi o único hospital da pesquisa
que preencheu os pré-requisitos e que utiliza a ferramenta do BSC há mais de 3 anos (desde
2002).
Tabela 8 – Relação dos hospitais pesquisados e as Ferramentas de Gestão utilizadas
Ferramentas de Gestão Utilizadas pelos Hospitais
HOSP
BSC
Processo
5S
Benchmarking PDCA
BI
Ishikawa
Fluxograma Brinstorming
5w2h Matriz GUT
BSC
A
x
B
X x
em implantação
C
X x x x
desde 2003
D
X x x
x x
x
desde 2002
E
x
F
x
x
G
x x
x
H
x
x
I
x
x
J
x x
x
L
X x
desde 2000
M
X
desde 2004
N
X x x
x x
x x
setores isolados
O
X x x x
desde 2006
P
x x
Q
X x x
x
desde 2005
R
X x x
x x x
x x x x x
desde 2002
S
X x x
x x
x x x x
desde 2006
T
x x x
U
x x x
V
x x x
Total 10
18 7 13 8 2
8 3 2 3 2 BSC = 10
Fonte: pesquisa realizada (jun. 2006 à abr. 2007)
3.3.2 Etapa do Estudo de Caso
Após o levantamento e escolha da organização benchmark no mercado de hospitais em
BSC foi feito um contato direto com a Diretora do Hospital Monte Sinai solicitando a
aprovação da participação do Hospital através desse Estudo de Caso.
82
Após a análise do questionário preenchido pela assistente administrativa do Hospital
Monte Sinai, foram formulados alguns pontos de verificação para facilitar a entrevista que
seria realizada no Hospital.
Durante a visita, foram realizadas entrevistas com uma das Diretoras do Hospital e a
Assistente, além de visita às instalações a fim de levantar se a estratégica está desdobrada nos
diversos níveis da Organização com uma comunicação clara dos indicadores e metas a serem
alcançadas pelos setores.
Após alguns meses da visita foi constatado que uma nova visita se fazia necessária
para concluir o estudo e buscar mais informações com os outros colaborados e análise das
partes interessadas (fornecedores, consultores, clientes).
Na segunda visita realizada em 10 de agosto de 2007 foram feitas algumas entrevistas
com os seguintes profissionais do Hospital: Dr. José Mariano Soares de Moraes - Diretor
Superintendente; Dr. Gustavo Ramalho, médico cardiologista, prestador de serviços
responsável pelo serviço de Hemodinâmica; Raquel Magalhães de Mello - Gerente de RH;
Solange Carvalho e Rose Dias atendentes do SAC e Suely Aparecida Silva Pinto -
Coordenadora do SAC, além da própria Dra. Helidéa Lima, Diretora de Qualidade e
Marketing e Stela Melquiades, Gerente de Qualidade. Estas entrevistas complementaram a
pesquisa e possibilitaram a análise e conclusão do estudo de caso.
O Estudo de Caso, apresentado no capitulo 4 mostra a forma que o Hospital utiliza o
BSC. O Estudo foi delineado com base nos 05 princípios das melhores práticas da
Organização Orientada para a Estratégia de Kaplan & Norton (2001), apresentada no item
2.3.1
Segundo Norton & Kaplan (2001) as empresas bem sucedidas no Balanced Scorecard
revelam um padrão consistente na consecução do foco e do alinhamento estratégico, embora
cada organização aborde o desafio da implantação do BSC à sua própria maneira e em ritmos
e seqüências diferentes.
Desta forma, o estudo de caso a seguir irá apresentar qual a metodologia utilizada pelo
Hospital Monte Sinai de Juiz de Fora / MG na utilização do Modelo do Balanced Scorecard.
83
4 ESTUDO DE CASO DO HOSPITAL MONTE SINAI
O Estudo de Caso foi dividido em 02 subseções: no item 4.1 será apresentada a descrição
do Caso com o perfil do hospital; suas instalações e Prêmios de Qualidade conquistados. No
item 4.2 será descrita a análise e conclusão do estudo de caso.
4.1
DESCRIÇÃO DO CASO
4.1.1 Perfil do HMS
O Instituto de Clínicas e Cirurgia de Juiz de Fora Ltda, mais conhecido como Hospital
Monte Sinai, empresa prestadora de serviços de saúde com fins lucrativos, nasceu de um
sonho de um grupo de médicos e da necessidade de abrir caminho para sair da estagnação da
atividade médico-hospitalar da cidade de Juiz de Fora (HMSJF, 2007).
Segundo o Mariano
24
(2007), diretor superintendente do Hospital Monte Sinai, 12
médicos se reuniram e adquiriram um terreno em Dom Bosco em 1988 e idealizaram um
Hospital. Chamaram colegas de várias especialidades e dividiram cada especialidade por
cotas como, por exemplo, a anestesiologia teve 10% do total das cotas, o que correspondeu a
5 cotas. Cada especialidade ficou responsável de montar o seu setor. Num primeiro momento
o hospital terceirizou e posteriormente estabeleceu parcerias adquirindo 50% do laboratório,
50% da medicina nuclear e assim por diante.
O Hospital foi fundado em 1° de outubro de 1988, com o objetivo de edificar um
hospital que tivesse como paradigma a prestação de serviços médico-hospitalares de alta
qualidade e que conciliasse os interesses organizacionais aos interesses de todos os
prestadores de serviços envolvidos. Após muitos esforços, e contando unicamente com
recursos próprios, o sonho dos médicos empreendedores concretizou-se em 26 de março de
1994, com a inauguração do Hospital Monte Sinai (MARIANO, 2007).
24
Dr. José Mariano é médico, pós-graduado em Anestesiologia, e Medicina do Trabalho, além de MBA em Gestão
Hospitalar e Sistema de Gestão
84
O Hospital é uma Sociedade por Quotas de Responsabilidade Limitada regida por um
Contrato Social. A Assembléia Geral dos Cotistas (atualmente com 92 sócios) é o órgão
soberano e a administração da Sociedade é assessorada por um Conselho Consultivo e
fiscalizada por um Conselho Fiscal, sendo todos os seus membros eleitos dentre os sócios
cotistas (LIMA, 2006).
Através do Organograma (ANEXO G), Mariano (2007) explicou a estrutura do
Hospital hoje. Existe uma diretoria de serviços médicos que é subdividida em uma diretoria
técnico I que cuida especificamente de todo o setor de parcerias e outra diretoria técnica II
que cuida da assistência interna propriamente dita (estrutura operacional). A diretoria
administrativa cuida de toda a parte de infra-estrutura hoteleira e de serviços (estrutura física).
Por fim, a diretoria de superintendência trata do apoio da gestão financeira e de RH
(Inteligência).
Aos 12 anos, o Monte Sinai é referência no mercado de saúde em alta complexidade;
reconhecido nacionalmente pela diferenciação tecnológica e capacitação profissional e pelo
seu novo e moderno modelo de gestão. Com o negócio baseado em parcerias de sucesso,
focou as atividades-fim, delegando aos sócios às atividades meio para desenvolvimento de
serviços auxiliares e diagnósticos. (MELQUIADES, 2006).
Em 2003, foi o primeiro de Minas Gerais com título de Hospital Acreditado e recebeu
a medalha de prata no Prêmio Juiz de Fora de Qualidade e Produtividade (PJQP). Em 2004
recebeu a medalha de ouro e o troféu no PJFQP. Em 2005 foi re-certificado como Acreditado
Pleno e recebeu reconhecimento do Prêmio Mineiro de Qualidade (PMQ) com a Faixa Prata.
Em 2006 foi reconhecido com a Faixa Ouro do PMQ (ANEXO F).
4.1.2 Estrutura Física do HMS
O Hospital Monte Sinai (ANEXO E) foca o mercado da Zona da Mata; sudeste
mineiro e cidades vizinhas do Rio de Janeiro atendendo pacientes particulares e de convênios.
Com um corpo clínico aberto, disponibiliza o atendimento de 833 médicos que utilizam toda a
infra-estrutura oferecida. Situa-se no bairro Dom Bosco, nas proximidades da UFJF
(Universidade Federal de Juiz de Fora) e do aeroporto da cidade, em local de fácil acesso.
Ocupa um terreno de 6.500 m², com 16.000 m² de área construída, distribuída em dois blocos
geminados, com moderno heliporto. Com uma capacidade operacional de 156 leitos, possui
85
28 leitos de cuidados intensivos, sendo 8 leitos na UTI Neonatal, 14 leitos UTI Adulto e 6
leitos de unidade coronariana, um moderno Centro Cirúrgico com 7 salas de cirurgia e 1 sala
de recuperação pós-anestésica (RPA) com 8 leitos.
Um sistema pioneiro de circulação externa para visitantes, garante privacidade aos
profissionais. O posto de enfermagem, localizado em área central, facilita a visualização de
todos os leitos e o gerenciamento conforme apresentado nas Figuras: 14 e 15. O setor de
Emergência mantém atendimento durante 24 horas, nas especialidades de Clínica Médica,
Traumato-ortopedia, Pediatria e Cardiologia, Terapia Intensiva e sobre aviso nas outras
especialidades.
Figura 14:Circulação interna
Figura 15: Posto de enfermagem
Fonte: fotos tiradas em visita ao Hospital – nov./2006
Atualmente possui 524 colaboradores e desenvolve uma política de responsabilidade
social focada ao atendimento das necessidades da principal comunidade com a qual o Hospital
se relaciona, o Bairro Dom Bosco, por meio de ações da Comissão de Voluntariado em
parcerias com as entidades filantrópicas da região.
E para atender à crescente demanda, o grupo intenciona dobrar, até 2008, a capacidade
de atendimento com o Complexo Hospitalar Monte Sinai. Segundo Lima (2006), o sonho se
renova: revolucionar, mais uma vez, o mercado médico-hospitalar.
Melquiades (2006) afirma que o HMS é referência para 150 municípios inclusive de
outros estados. É um hospital moderno, pioneiro em técnicas, possuindo os recursos
avançados para todo tipo de tratamento e atendimento às urgências. Com uma equipe
altamente qualificada, atende desde uma consulta, um exame de rotina às cirurgias de grande
porte, são mais de mil profissionais trabalhando com apoio do mais completo centro de
86
diagnóstico e terapia. Infra-estrutura de qualidade, eficiência e excelência no trabalho,
reconhecida pelos melhores centros e organizações da saúde.
Com o Projeto da Expansão do HMS, o Hospital será um dos maiores complexos
hospitalares da América Latina (HMSJF, 2007). Com prédios interligados por passarelas
elevadas, serão mais de 71 m2 contendo: 120 apartamentos; 220 leitos; 65 deles de alta
complexidade; mais de 300 clinicas e consultórios; praça de alimentação; estacionamento para
850 veículos; áreas com anfiteatro; academia de ginástica e lojas de conveniências, conforme
apresentado nas Figuras: 16 e 17.
Figura 16: Foto atual do Hospital Figura 17: Projeto de Expansão
Fonte: HMS, abr. 2007 Fonte: HMS, abr. 2007
4.1.3 História da Qualidade do HMS
Segundo Lima (2006) a grande preocupação do Hospital Monte Sinai de Juiz de Fora
foi identificar a melhor gestão para o Hospital: Gestão da Qualidade ou Qualidade da Gestão?
A busca da excelência pode ser acompanhada pelo histórico da sua jornada pela qualidade:
•
1998 - Movimentos em busca da excelência
•
1998 - 3º. Lugar no Top of Mind
•
1999 - 2º. Lugar no Top of Mind
•
2000 - 2º. Lugar no Top of Mind e Prêmio Top Quality no Programa 5”S”.
•
2001 - 1º. Lugar no Top of Mind; Prêmio Top Quality no Programa 5”S” e Premio
Excelência Programa 5”S” .
•
2002 - 1º. Lugar no Top of Mind; Prêmio Top Quality Ouro no Programa 5”S” e
Premio Excelência Programa 5”S” .
•
2003 – 1º. Lugar no Top of Mind; Prêmio Top Quality Ouro no Programa 5”S” e
Premio Excelência Programa 5”S” ; ISO 9001/2000 no Laboratório; Medalha de Prata
87
e Troféu PJFQP (Programa Juiz de Fora de Qualidade e Produtividade) e Acreditação
Hospitalar (ONA).
•
2004 – 1º. Lugar no Top of Mind; Prêmio Top Quality Ouro no Programa 5”S” e
Premio Top Diamante no Programa 5”S”; Medalha de Ouro e Troféu PJFQUP
(Programa Juiz de Fora de Qualidade e Produtividade).
•
2005 – 1º. Lugar no Top of Mind; Prêmio Top Diamante no Programa 5”S”; ISO
9001/2000 na Hemodinâmica; Acreditação Hospitalar Plena (ONA) e Medalha de
Prata PMQ (Premio Mineiro de Qualidade).
•
2006 – 1º. Lugar no Top of Mind; Prêmio Top Diamante no Programa 5”S”;
Associação à ANAHP e Medalha de OURO PMQ (Premio Mineiro de Qualidade).
4.2
ANÁLISE DA UTILIZAÇÃO DO BSC NO HMS
A Análise da implantação do BSC no Hospital Monte Sinai (HMS) foi feita seguindo
os 05 princípios da melhores práticas da “Organização Orientada para a Estratégia” de Kaplan
& Norton (2001) e já descrito no item 2.3.1.
Para facilitar o entendimento foi feita uma correlação entre teoria e prática da seguinte
forma: os itens 2.3.2.1 a 2.3.2.4 correspondem respectivamente na prática do HMS aos itens
4.2.1 a 4.2.4.
Mariano (2007) explica de onde veio a sua vivência de qualidade e gestão. A área da
saúde é atrasada em metodologias de gestão, mas como ele também atua como Médico do
Trabalho em uma siderúrgica que já utiliza o BSC há vários anos e ganhou o Prêmio Nacional
da Qualidade, ele pode aprender e trazer esta experiência para o Hospital. Em 1996 fez o 1º.
Planejamento Estratégico do Hospital que já tinha muito haver com o que hoje se atualiza.
O Planejamento tem sido uma visão continua de aprendizado. No inicio todo o
Planejamento era feito por parte da diretoria, mas focado na cabeça do Dr. Mariano, até pela
cultura de gestão que lhe era familiar. Depois entraram na fase de democratização e expandiu
muito a discussão estratégica, o que não se traduziu em benefícios, pois segundo ele: “Você
começa a divagar muito e concluir pouco”. Atualmente, mais amadurecidos, possuem um
comitê do planejamento, com um representante de cada perspectiva e mais o superintendente,
como representante da diretoria. O Comitê participa do planejamento, além das chefias de
unidades e eventualmente alguns coordenadores, junto com a diretoria. (MARIANO, 2007).
88
Lima (2006) afirmou que a implantação do BSC no HMS não foi tão difícil, pois já
existia a “cultura de excelência” e a “cultura” de Planejamento Estratégico já estava
consolidada.
Lima (2006) explica que o HMS escolheu a ferramenta do BSC por vários motivos,
desdobrado em cada nível da organização, como apresentado a seguir:
1.
Estratégico – a Estratégia passa a ser o principal item da agenda empresarial
2.
Tático - todos os recursos e atividades da organização passam a ficar alinhadas
com à estratégia, concentrando o foco em seus resultados estratégicos.
3.
Operacional – a organização fornece a lógica e a arquitetura sobre quais as pessoas
e os processos organizacionais se baseia para a realização da estratégica.
4.2.1 Liderança Executiva para mobilizar a mudança do HMS.
O HMS possui uma estrutura organizacional definida através de seu Organograma,
conforme apresentado no ANEXO G, onde são definidas as funções e a hierarquia entre as
funções. Pode ser identificada no histórico do HMS a presença de uma Liderança atuante e
principalmente a constância de propósito pela evolução dos Prêmios de Qualidade
conquistados e cumulativos. No Organograma é apresentada a Figura de uma Diretoria
Adjunta de Qualidade e Marketing que se reporta diretamente a Diretoria Superintendência e
que atua na busca do cumprimento de sua Visão; Missão e Valores. Os responsáveis pelos
cargos de Diretoria são de responsabilidade dos Sócios cotistas do HMS.
Com o Auxílio de uma Consultoria, o HMS desenvolveu a sua Estratégia com base
nas etapas e atividades do Planejamento Estratégico:
Etapa 1: Atividades Preparatórias
1.
Entrevista com a Alta Direção sobre Missão, Valores e Visão de Futuro.
2.
Identificação das Necessidades das Partes Interessadas.
3.
Análise de Tendências Ambientais e Cenário mais Provável
4.
Análise de Oportunidades e Ameaças
5.
Análise das Forças e Fraquezas
6.
Compilação das Entrevistas (consultor) e dos levantamentos (equipe interna)
Este Alinhamento Estratégico culminou com as seguintes definições:
89
MISSÃO: Proporcionar aos seus clientes atendimento de qualidade, por meio de tecnologia
moderna e de profissionais altamente qualificados, comprometidos sempre com a presteza,
humanização e ética.
VALORES:
Qualidade: prestar assistência médico-hospitalar de qualidade, atendendo as necessidades e
expectativas de seus clientes.
Ética: agir de forma ética, respeitando o meio-ambiente e os valores da organização, dos
indivíduos e da sociedade.
Tecnologia: investir continuamente em tecnologia e em capacitação de seu corpo clínico.
Respeito: desenvolver ações continuadas de melhoria organizacional, promovendo o
comprometimento, a satisfação e a valorização de todos os funcionários.
Profissionalismo: desenvolver e manter parcerias com convênios, prestadores de serviços e
fornecedores, baseados na confiança mútua, em ganhos compartilhados e visão de longo
prazo.
Responsabilidade: desenvolver e estimular ações no campo social, procurando atender
deficiências da comunidade local.
Progresso: otimizar a geração de recursos financeiros, compatíveis com os objetivos de
desenvolvimento da instituição e de remuneração do capital investido.
VISÃO 2010: Ser reconhecido nacionalmente pela excelência na gestão de serviços de saúde.
4.2.2 Traduzir a estratégia em termos operacionais do HMS.
Após a conclusão da Etapa 1 foi feita a formulação da Estratégia conforme
apresentado na próxima etapa.
Etapa 2: Formulação das Estratégias
7.
Validação da Missão, dos Valores e da Visão de Futuro.
8.
Elaboração da matriz SWOT
90
9.
Identificação do Capital Intelectual
10.
Elaboração do Mapa Estratégico (Perspectivas, Objetivos e Fatores Críticos de
Sucesso)
11.
Análise de coerência entre as Estratégias e as Necessidades das Partes Interessadas.
A Consultoria realizou o 1º. Workshop de Planejamento Estratégico com a Alta
Direção e demais lideranças com duração de 16 horas sendo concluído com as seguintes
definições:
12.
Definição dos indicadores de desempenho
13.
Determinação das metas de curto e longo prazo
14.
Definição de iniciativas (Projetos e Planos Estratégicos)
15.
Validação do painel de Bordo e das Iniciativas com a Alta Direção
Segundo Mariano (2007) é preciso ser inteligente e estratégico ao escolher os
indicadores que se deve monitorar em cada perspectiva e em cada processo, para
posteriormente aferir os resultados, comparar e desenvolver estratégias para chegar aos
resultados. Mariano (2007) esclarece que um resultado muito melhor do que o nosso, não
pode ser motivo de desanimo, achando que nunca vamos alcançá-lo ou de inveja, precisamos
aprender com o outro e promover a melhoria continua.
Hoje existe na ANAHP um projeto chamando SINHA que tem uma metodologia para
aferir o resultado. A forma de apuração é sempre a mesma, o que facilita a comparação. Hoje
o HMS tem por principio buscar o Benchmark nos indicadores da ANAHP que possui de 40 a
50 indicadores e se eventualmente, se justifique outra comparação, os profissionais do HMS
vão buscar outro parâmetro. Tem indicadores que o HMS compara com outras áreas, sem ser
os indicadores de saúde. (MARIANO, 2007)
Segundo Mariano, ao longo da implantação do BSC no HMS foram encontradas várias
dificuldades, sendo que a principal foi sensibilizar os pares para ter a preocupação com a
qualidade dos resultados. A preocupação com a sensibilização ainda existe focada na
preocupação com o planejamento e qualidade que começou desde o inicio da organização.
Sensibilizar é uma coisa, mas o mais difícil é convencer diz Mariano. O BSC surgiu da
necessidade de acompanhamento do Planejamento Estratégico. O que consagrou o “BSC” foi
a aquisição de um sistema informatizado, que apoiou a implantação do BSC.
O HMS apresenta o seguinte balanceamento de indicadores por perspectivas:
Finanças 25%; Mercado/Cliente e Sociedade – 21%; Tecnologia e Processos – 32% e
Aprendizado e Crescimento (Pessoas) – 22%. O HMS apresenta os % de indicadores
91
coerentes com o preconizado por Robert Kaplan e David Norton que definem como ideal de
indicadores em cada perspectiva: Finanças – 22%; Mercado e Cliente 22%; Processo - 34% e
Aprendizado e Crescimento - 22%. (LIMA, 2003).
No ANEXO O, a evolução do equilíbrio das perspectivas nos anos de 2003 a 2006 são
representadas graficamente e comparadas ao preconizado por Norton e Kaplan.
4.2.3 Alinhar a organização para criar sinergia do HMS
A Gestão do HMS é baseada no Modelo de Gestão por Processos conforme
apresentado no ANEXO H, onde as principais partes interessadas (funcionários; médicos;
pacientes; convênios e fornecedores) são contemplados.
Na Etapa 3 do Planejamento Estratégico foi feito o Desdobramento da Estratégia através:
16.
Definição dos indicadores de desempenho setoriais
17.
Determinação das metas setoriais de curto e longo prazo
18.
Definição de iniciativas (Projetos e Planos Setoriais)
A Consultoria realizou então seu 2º. Workshop de Planejamento Estratégico com a
Alta Direção e demais lideranças com duração de 8 horas sendo concluído com as seguintes
definições:
19.
Apresentação do Mapa Estratégico ou do Painel de Bordo da alta Direção
(ANEXOS: I; J; L e M)
20.
Validação do painel de indicadores e Metas Setoriais
21.
Aprovação das iniciativas Setoriais.
Posteriormente foi feito:
22.
Elaboração do Orçamento anual
23.
Definição da sistemática de acompanhamento / revisão do Planejamento Estratégico
Na criação de sinergia, a comunicação é fator de preocupação do Monte Sinai. As
informações são divulgadas em todo o Hospital através de cartazes, murais, sistema
informatizado; jornais internos e lideranças, conforme apresentado nas Figuras: 18, 19, 20 e
21.
92
Figura 18: Divulgação da Missão e Valores Figura 19: Painel de Comunicados
Fonte: Fotos tiradas em visita ao HMS, nov. 2006
Figura 20: Painel de Indicadores Figura 21: Orientação aos Médicos
Fonte: Fotos tiradas em visita ao HMS, nov. 2006.
A área de Qualidade e Marketing está interligada de forma a não só ser um Hospital de
Qualidade, como também ser percebido como tal (LIMA, 2006). O programa “Portas
Abertas” abre o hospital para que empresas de todos os setores e comunidade conheçam a
estrutura e cultura organizacional do hospital, seu funcionamento e serviços. A partir da
conquista da medalha de Ouro no PJFQP, o setor de Marketing, ao qual o projeto está ligado,
registrou interesse crescente de empresas em conhecer a forma de organização do hospital.
Programadas, as visitas são quinzenais e acompanhadas pelas gerências de cada setor, que
detalha os processos e apresenta os ambientes da unidade (MELQUIADES, 2007).
A empresa visitante conhece da parte administrativa às sofisticadas técnicas de
diagnóstico e terapia, e recebe informações dirigidas ao interesse de sua área de atuação.
Como forma de disseminar e ampliar o escopo da Gestão, o HMS faz encontros 2
vezes ao ano com os fornecedores, para falar sobre modelo de gestão e incentivar as práticas
93
de excelência, pois é benefício para o hospital e para o fornecedor no estabelecimento de uma
parceria na busca dos melhores resultados para ambos, pois o fornecedor precisa e quer
receber em dia, tanto quanto o Hospital. A maior receptividade no modelo de gestão das
partes interessadas foi dos fornecedores (MELQUIADES, 2007).
4.2.4 Transformar a estratégia em tarefa cotidiana de todos
O HMS entendendo a importância de seus colaboradores nos resultados da
Organização conseguiu desdobrar a sua Estratégia até Recursos Humanos, dando foco ao
Aprendizado e Crescimento da Organização.
Lima (2006) explica que o desdobramento (ANEXO T) é realizado em 03 níveis da
organização: estratégico, tático e operacional como, por exemplo: o diretor de Recursos
Humanos é responsável pelo acompanhamento dos indicadores estratégicos relacionados a
sua Perspectiva, o Gerente de Recursos Humanos é responsável pelo acompanhamento dos
indicadores táticos e o Coordenador de Recursos Humanos responsável pelos indicadores
operacionais, todos relacionados à Perspectiva Pessoas/Conhecimento.
Mariano (2007) menciona duas vertentes na educação coorporativa, a vertente técnica
que através da avaliação anual dos colaboradores é feito um mapeamento da capacitação
técnica necessária e se coloca no orçamento para negociação com a diretoria. Outra é a
educação corporativa na capacitação nas metodologias de gestão e no processo de informação
de como a instituição está funcionando. Não tem como reunir os quase 600 colaboradores
para estarem em contato direto com a diretoria no desdobramento da estratégia, logo os
representantes das áreas participam das reuniões, além disso, existem outras metodologias que
se utilizam para facilitar a comunicação interna, como: café com propostas; quadro de avisos,
o jornal externo e outras.
A Gerente de RH, Raquel Mello é psicóloga e trabalha há 7 anos no hospital como
responsável pela perspectiva pessoas e conhecimento, sendo responsável pelo pré
planejamento e planejamento de metas de curto e longo prazo. Ela esclarece que a estratégia
da sua área é valorizar e desenvolver pessoas. Esta estratégia é a mesma há 03 anos. A sua
meta no treinamento é de 55 HH.
Segundo Mello (2007), os gerentes entendem mais do BSC do que a diretoria, pois
eles estão mais focados nos indicadores estratégicos principais e os gestores no
desdobramento. O gerente no nível tático tem seu processo relacionado com a estratégia
94
maior da empresa e precisa fazer o link do estratégico com o operacional. Segundo
Melquiades (2007) o nível gerencial está muito maduro no BSC.
4.2.5 Transformar estratégia em processo contínuo
Mariano (2007) explica que o HMS realiza Reuniões de Análise Crítica com
periodicidade mensal em dois níveis de abordagem: no nível tático e operacional com a
presença de alguns gerentes e coordenadores e no nível estratégico com a direção e as
gerencias. As reuniões estratégicas são realizadas logo após a tática para que os pontos
abordados possam ser avaliados pela diretoria e deliberados.
Anualmente é feita a Reunião de Planejamento Estratégico com a direção, gerências e
áreas críticas. Foi criado um Comitê de Planejamento composto do Marketing, Qualidade,
Direção e RH. Nestas reuniões anuais é quando se dá o aprendizado organizacional na
avaliação e análise dos resultados alcançados ao longo do ano.
Cada perspectiva do BSC tem um coordenador que traz para a reunião os pontos fortes
e as possibilidades de melhorias a serem implantados. Os gráficos de resultado dos ANEXOS:
P; Q e R demonstram o panorama global do desempenho da organização e o panorama da
evolução dos índices de satisfação de pacientes.
O ANEXO S demonstra a preocupação do HMS com os profissionais através do
gerenciamento de pessoas nas perspectivas de aprendizagem e crescimento onde a base da
gestão está na frase de Walt Disney: Você pode sonhar, criar, desenhar e construir o lugar
mais maravilhoso do mundo... Mas é preciso ter pessoas para transformar o sonho em
realidade! (LIMA, 2006).
A constância de propósito, um dos fundamentos da FNQ para as Organizações de
Classe Mundial, pode ser percebido no HMS pela continuidade do processo estratégico
apresentado pela evolução dos Mapas Estratégicos nos ANEXOS: I; J; L e M. HMS não
autorizou a divulgação do Mapa Estratégico de 2007, desta forma só serão apresentados os
Mapas de 2003 a 2006.
Segundo Lima (2006) os benefícios da implantação do BSC no HMS foram:
1.
Planejamento Estratégico em Ação;
2.
Gestão participativa;
3.
Comprometimento das Lideranças;
95
4.
Melhora considerável na qualidade do atendimento ao cliente;
5.
Análise dos processos e melhoria continua;
6.
Desenvolvimento, capacitação e retenção dos talentos humanos;
7.
Desenvolvimento da Tecnologia da Informação;
8.
Implantação do programa de Participação nos resultados;
9.
Redirecionamento estratégico a partir da análise dos indicadores drivers.
O HMS conseguiu utilizar o BSC como uma metodologia de Gestão estratégica
integrada agregando a Metodologia os padrões de excelência da Acreditação Hospitalar pela
ONA; os fundamentos de excelência do FNQ, além de utilizar as diversas ferramentas de
gestão como: Gestão por Processos; 5S; Benchmarking; PDCA; Business Inteligence - BI;
Ishikawa; Fluxogramas; Branstorming; 5W2H e Matriz GUT.
Segundo Mariano (2007) estas ferramentas não são diferentes, elas se complementam,
é preciso saber ser inteligente e buscar os melhores resultados na medição e comparar com os
resultados existentes. Encontrar um resultado melhor que o do hospital não pode ser motivo
de desanimo e sim parâmetro para a melhoria continua.
Em cada um dos 8 (oito) critérios de Excelência do PNQ ou dos Prêmios Regionais
PJFQP e PMQ foram encontradas melhorias em seus resultados se comparados de 2003 as
2005, conforme apresentado no ANEXO N. Em 2003 o Hospital conseguiu 330 pontos, em
2004 conseguiu alcançar 403 pontos e em 2005 chegou aos 408,5 pontos. O processo de
melhoria continua é percebido e a Implantação da Estratégia não foi conseguida por acaso.
As dificuldades enfrentadas na implantação e continuidade do BSC foram: interpretar
a correlação de causa e efeito; estabelecer o comprometimento de todos os profissionais
destacando o comprometimento das lideranças e de alguns médicos.
Dr. Gustavo Ramalho (2007) há 10 anos presta serviço na Hemodinâmica do HMS e
explica que começou a utilizar o BSC na Hemodinâmica após ver os resultados alcançados
pelo Hospital. O objetivo era alinhar o Planejamento da Hemodinâmica ao do Hospital
criando a partir dele o seu próprio Planejamento Estratégico, o que propiciou um crescimento
do movimento, um detalhamento dos processos, um maior relacionamento com clientes e
interface com o operacional, que é o impulsionador da estratégia.
O serviço de Hemodinâmica é estratégico para o HMS, Ramalho (2007) participa das
reuniões estratégicas do Hospital, pois é um dos serviços de maior faturamento. O serviço de
Hemodinâmica possui vários prêmios de qualidade e Ramalho (2007) acredita que o BSC
contribuiu com a conquista desses prêmios.
96
Seguindo os passos do Hospital a Hemodinâmica iniciou com a implementação dos 5S
o que possibilitou um ambiente limpo e organizado de trabalho. Em seguida partiram para a
definição dos processos, conquistando o Prêmio ISO 9000, sendo o classificado em 1ª lugar
de Minas Gerais e o 2ª. do Brasil em serviço de Hemodinâmica há aproximadamente 02 anos.
Com o ISO puderam colocar os processos em dia e o BSC foi considerado pelos auditores
como o diferencial, pois o serviço para crescer precisa estar alinhado ao hospital.
Ramalho (2007) confessa que hoje é um dos maiores defensores do BSC, mas para
chegar a quebrar os seus próprios paradigmas e aceitar a Gestão foi fazer MBA e adquirir
mais conhecimentos.
A grande dificuldade para Ramalho (2007) na utilização do BSC e de todos os
processos de gestão implantado no serviço de Hemodinâmica do HMS foi conseguir o
envolvimento dos médicos. Os médicos estão talhados para fazer medicina e tem dificuldade
de mexer com qualquer coisa diferente da medicina; eles só começam a se envolver quando
estão abertos a novos conhecimentos, caso contrário ignoram a necessidade deste
conhecimento. Todos os profissionais entrevistados mencionaram que os médicos são os que
oferecem maior resistência aos modelos de gestão.
Como forma de solucionar esta dificuldade com os médicos, Melquiades (2007)
explica que o Hospital fez reuniões com o corpo clínico e com as chefias de especialidades
para sensibilizar os médicos, principalmente porque o hospital é de corpo clínico aberto (os
médicos não são exclusivos do hospital e nem funcionários) e são mais de 800 médicos
aproximadamente. O motivo da resistência dos médicos segundo Melquiades (2007) é que o
controle gera procedimentos burocráticos que os médicos desconhecem e o médico é o
responsável pelo movimento do hospital. Alguns indicadores da assistência não acontecem se
os médicos não se envolverem.
A concepção de que o médico é quem direciona o paciente está mudando, pois com o
movimento da qualidade e maior esclarecimento dos clientes, já ocorre do paciente exigir
médicos que operam em hospitais de qualidade comprovada e tecnologia de ponta, diz
Melquiades (2007).
Melquiades (2006), coordenadora de planejamento e marketing do HMS, recomenda
aos hospitais a utilização do BSC com o objetivo de conseguir realmente colocar o
Planejamento em Ação, com disseminação e entendimento de todos. Os benefícios da
utilização do BSC no HMS foram: criar uma metodologia de gestão estratégica; facilitar a
comunicação da estratégia; estabelecer um foco; ajudar na tomada de decisões e a possibilitar
97
implantar o programa de participação nos resultados – PPR, além de participar da ANAHP
com indicadores comparativos.
O BSC é muito importante, pois é uma forma de organizar o Planejamento
Estratégico, estruturando e disseminando para toda a organização. Uma área não é mais
importante que a outra, se eu não consigo a qualidade provavelmente você também não vai
conseguir, afirma Mello (2007). Os indicadores utilizados pelo Hospital são basicamente os
indicadores da ANHAP; CQH e PROHASA. O principal é que a ANAHP possibilita o
estabelecimento do referencial comparativo através do seu relatório trimestral. Este
referencial é lançado no sistema de BSC.
O serviço de Hemodinâmica utiliza a prática de Benchmarking através da comparação
dos processos, mas segundo Ramalho (2007) ainda está muito atrasado nos indicadores
comparativos pertinentes. Hoje só existe um indicador especifico da Hemodinâmica, que está
presente na ANAHP, mas a base são os parâmetros internacionais.
O aprendizado adquirido com o BSC, diz Mello (2007) é que o gerenciar antes era
feito por “achismo”, já o BSC pontua o que deve ser feito, ajuda na análise critica, na tomada
de decisões, na integração das ferramentas que se complementam. Acrescenta ela que a
correlação de causa e efeito ainda está em processo de aprendizado.
Segundo Lima (2007) o que ajudou o BSC a acontecer foi o Sistema Informatizado de
BSC utilizado, que apesar de não interagir com o sistema de gestão do Hospital facilitou o
gerenciamento dos indicadores. Se não fosse este sistema a possibilidade do Planejamento
Estratégico cair no gerenciamento comum seria enorme.
Alguns entrevistados mencionaram a preocupação com a continuidade da busca pela
excelência e da utilização do BSC no HMS, devido a mudanças na cultura da organização
provenientes do turn over dos profissionais e da mudança de pessoas fortemente envolvidas
na manutenção do BSC. A liderança é tudo e ela precisa permanecer investindo nesse
trabalho, estabelecendo um envolvimento de cima para baixo, facilitando assim a
comunicação, pois o sistema precisa ser fortalecido de forma a impedir o rompimento dessa
estrutura de trabalho (Lima, 2007).
Ramalho (2007) afirma que no inicio da implantação do BSC o turn over aumentou,
mas os novos funcionários abraçaram a causa. A maior dificuldade na implantação do BSC
foi o não entendimento da metodologia e a falta de treinamento. Apesar de todos perceberem
que funciona ainda há a dificuldade no envolvimento de alguns.
As atendentes do serviço de atendimento ao Cliente SAC apresentaram o sistema de
feedback do cliente através da pesquisa de satisfação. O indicador de satisfação de clientes era
98
estratégico até o ano de 2007, quando passou a ser tático, pois como o índice está de acordo
com a meta de 99% há mais de 03 anos, não se faz necessário um foco estratégico. Esta é a
lógica do BSC, ter foco no que pode agregar valor e gerar melhores resultados.
Ramalho (2007) afirma que os Prêmios conquistados é conseqüência, é apenas um
reconhecimento, o que se pretende é criar um modelo de gestão eficiente. O que se pretende
com o BSC é aprender a trabalhar, oferecendo maior tranqüilidade para o funcionário, para o
médico, para o cliente; desenvolvendo processos que diminua a burocracia, estabelecendo
intercambio com o maior fornecedor de pacientes que é o convênio.
Qualquer coisa que se proponha a administrar precisa de indicadores, logo isso deve
ser feito de forma sistematizada. A experiência do HMS com o BSC foi válida para educar os
colaboradores a conseguir os melhores resultados. (MARIANO, 2007).
99
5 METODOLOGIA DE APLICAÇÃO DO BSC EM HOSPITAIS
O primeiro passo na implantação do BSC em Hospitais, como em qualquer outra área,
é a definição da: Missão; Valores; Visão e a Estratégia desenvolvida a partir da utilização da
análise de cenários, como no caso da Matriz SWOT. Existia uma lacuna entre a estratégia e o
alcance de seus resultados e a ferramenta do BSC, se os cinco passos das organizações
orientadas para a estratégica forem aplicados, poderá contribuir para a implantação da
estratégia dos Hospitais. A meta é alcançar os melhores resultados estratégicos como:
acionistas satisfeitos; clientes encantados; processos efetivos e pessoas motivadas e
preparadas, conforme apresentado na Figura 22.
Ao desdobrar os objetivos do BSC em iniciativas estratégicas, outras ferramentas
podem ser utilizadas como: Gestão de projetos; Gestão por processos e outras. No
gerenciamento da Qualidade das Instituições de Saúde, os Padrões da ONA e/ou do CBA
podem ser utilizados por estabelecer os padrões de excelência exigidos pelo mercado de saúde
para o funcionamento dos Hospitais. Maria Manoela do CBA (2006), afirma que a saúde
possui uma característica diferente de qualquer negócio, pois na saúde se lida com vida e
morte a cada minuto e a acreditação hospitalar vai além de uma ferramenta, ela utiliza todas
as ferramentas e agrega a base da qualidade de atendimento ao paciente – o objetivo final é o
cuidado ao paciente.
No nível de pessoas, a Gestão do Conhecimento é a ferramenta recomendada por
Kaplan & Norton.(2001).Esta metodologia de aplicação do BSC comprova a tendência do
conceito em ser atualmente percebido como Modelo de Gestão Estratégica Integrada, pois
consegue integrar ferramentas e modelos de gestão. Dentro deste contexto, o PNQ pode ser
percebido como o pano de fundo necessário para o processo de gestão.
Um programa de BSC vitorioso começa com o reconhecimento de que não se trata de
um projeto de indicadores, mas sim, de um processo de mudança (BSC SUMMIT - 2006) e
estas etapas de implantação de forma integrada são necessárias para o sucesso do método em
questão. Segundo Porter & Teisberg (2007 p. vii) “A solução para a crise na Saúde,
ironicamente, está em trazer de volta o foco do sistema de saúde para a saúde” gerando valor
para os clientes e conseqüente redução de custos, retrabalho e maior efetividade nos
processos.
Como base para a geração de valor e o alcance dos resultados para os clientes e
acionistas estão as pessoas, os profissionais da área, que ao serem preparados e motivados,
100
irão agregar valor aos processos críticos e estratégicos e, consequentemente, afetarão os
resultados da qualidade assistencial e financeira para os acionistas.
MISSÃO
MISSÃO
Por quê existimos
Por quê existimos
VALORES
VALORES
No que acreditamos
No que acreditamos
VISÃO
VISÃO
O que queremos ser
O que queremos ser
ESTRAT
ESTRAT
É
É
GIA
GIA
Nosso plano de jogo
Nosso plano de jogo
MISSÃO
MISSÃO
Por quê existimos
Por quê existimos
VALORES
VALORES
No que acreditamos
No que acreditamos
VISÃO
VISÃO
O que queremos ser
O que queremos ser
ESTRAT
ESTRAT
É
É
GIA
GIA
Nosso plano de jogo
Nosso plano de jogo
Balanced
Balanced
Scorecard
Scorecard
-
-
Implementa
Implementa
ç
ç
ão
ão
Tradu
Tradu
ç
ç
ão, Foco e Alinhamento
ão, Foco e Alinhamento
INICIATIVAS ESTRAT
INICIATIVAS ESTRAT
É
É
GICAS
GICAS
Quais as Prioridades?
Quais as Prioridades?
GERENCIAMENTO PELA QUALIDADE TOTAL
GERENCIAMENTO PELA QUALIDADE TOTAL
O
O
que
que
devemos
devemos
melhorar
melhorar
?
?
Resultados Estrat
Resultados Estrat
é
é
gicos
gicos
Acionistas Satisfeitos
Acionistas Satisfeitos
Clientes Encantados
Clientes Encantados
Processos Efetivos
Processos Efetivos
Pessoas Motivadas e Preparadas
Pessoas Motivadas e Preparadas
Resultados Estrat
Resultados Estrat
é
é
gicos
gicos
Acionistas Satisfeitos
Acionistas Satisfeitos
Clientes Encantados
Clientes Encantados
Processos Efetivos
Processos Efetivos
Pessoas Motivadas e Preparadas
Pessoas Motivadas e Preparadas
EMPOWERMENT
EMPOWERMENT
-
-
OBJETIVOS PESSOAIS
OBJETIVOS PESSOAIS
O que eu preciso fazer
O que eu preciso fazer
Figura 22: Metodologia de aplicação do BSC e as Ferramentas utilizadas
Fonte: Adaptado da Apresentação da Symnetics sobre BSC
Gestão de
Projetos /
Gestão por
Processos /
ISO9001
Gestão do
conhecime
nto e de
pessoas
PE; Matriz
SWOT/
Porter
Mapa
Estratégic
o e Painel
do BSC
Padrões
ONA/CBA
PNQ
101
6 CONSIDERACÕES FINAIS
Uma Visão sem Ação não passa de um Sonho.
Uma Ação sem Visão é só Passatempo.
Mas, Ação Com Visão pode transformar o Mundo.
Joel A.Barker
6.1
ANÁLISE GERAL
A proposta desta dissertação parte do pressuposto de que o modelo do Balanced
Scorecard poderia contribuir na Gestão Estratégica dos Hospitais brasileiros. O
desenvolvimento dos capítulos desta dissertação seguiu um critério lógico de forma a facilitar
o entendimento da aplicação do BSC na área de saúde. No capítulo 2 iniciou-se a análise das
partes e personagens do Ambiente Hospitalar justificando assim, a complexidade da gestão
em saúde.
Em seguida foi apresentada a Evolução da Qualidade na Saúde destacando a tendência
do mercado em exigir padrões de qualidade dos hospitais. Dos 7.646 hospitais no Brasil
aproximadamente 21 (0,27%) possuem qualidade comprovada pela ONA ou CBA, sendo 6
CBA e 15 ONA (nível 3). Aproximadamente 65 hospitais já possuem outros níveis de
acreditação ONA e estão trabalhando para o alcance do nível 3, que é o máximo de qualidade.
Este número é irrelevante se comparado aos Estados Unidos que já possuem acreditação em
aproximadamente 26.000 hospitais.
Outra forma descrita no capítulo 2 de busca da excelência na gestão dos Hospitais foi
através do PNQ. Em 2002, o exemplo da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre que
superou suas dificuldades utilizando os critérios de excelência do PNQ fez com que os
Hospitais iniciassem a sua jornada pela Qualidade através dos prêmios regionais, que tem por
base o PNQ. Como prova desta tendência dos Hospitais, em 2004 foi criado o PNGS –
Prêmio Nacional de Gestão em Saúde, que além da base do PNQ, possui a interpretação para
a área de Saúde.
Foi descrito ainda neste capítulo, as práticas da implantação da Estratégia via BSC,
estudadas através dos cinco princípios das Organizações Orientadas para a Estratégia. Esta
distribuição facilitou a compreensão da estrutura lógica do BSC. O BSC é composto pelo
102
Mapa Estratégico, onde é apresentado os principais objetivos e a correlação de causa e efeito
entre eles e pelo Painel de Desempenho do BSC onde são desdobrados os objetivos em
indicadores na composição dos elementos de comunicação da estratégia. Em seguida é feito o
desdobramento em metas e iniciativas como elementos de gestão da estratégia.
As organizações que conquistaram o PNQ ou tem o BSC implantado ou a filosofia do
BSC, pois o PNQ exige uma visão sistêmica das organizações sendo necessário então uma
ferramenta que utilize esta mesma lógica de gerenciamento como é o caso do BSC.
O interesse pelo tema BSC em Hospitais cresce a cada dia devido a necessidade dos
hospitais de se manterem neste mercado tão complexo e que lida com: vida; morte e bem estar
(saúde) da nossa população. Um outro indicador da busca dos hospitais dos melhores
resultados são os vários estudos publicados por instituições da área de saúde sobre os
indicadores de desempenho. Estas instituições apresentam critérios e fórmulas de medição do
desempenho dos hospitais permitindo assim, a prática do benchmarking entre eles.
A parte teórica foi concluída com a apresentação do loop duplo de gestão da
estratégia, onde ao rodar o PDCA no nível operacional é feito um controle dos indicadores no
monitoramento do alcance das metas de curto prazo e, ao rodar o PDCA no nível estratégico
se estabelece o loop de aprendizado estratégico da organização. A organização então aprende
(Peter Senge, 1998), com a Estratégia e Ação (Kaplan & Norton, 2000) dentro da visão
sistêmica da organização (PNQ, 2000).
No capitulo 3 foram apresentados os critérios de seleção do Hospital Monte Sinai/MG
para o estudo de Caso e toda a metodologia cientifica da pesquisa. O Hospital foi o único das
22 organizações pesquisadas que atendeu aos requisitos necessários para o estudo. Estes
requisitos de seleção ajudam a comprovar a efetividade da metodologia do BSC. O critério
exigido em possuir o prêmio de qualidade com base no PNQ, justifica a excelência da gestão
deste hospital; o fato de possuir a acreditação hospitalar; comprova a qualidade do cuidado
dispensado ao paciente e o fato de utilizar o BSC há mais de 03 anos, permite a analise de
tendência dos resultados de sua gestão.
Com base no estudo teórico do capitulo 2, nas práticas utilizadas pelo BSC, no estudo
de caso do HMS e seus resultados apresentados no capitulo 4 e nas entrevistas realizadas com
os profissionais deste hospital, fica evidente que o BSC, através do alinhamento estratégico
nos vários níveis da organização, teve um papel fundamental nos resultados alcançados pelo
HMS.
Os fundamentos da Excelência do PNQ foram identificados no HMS, o que comprova
ser o hospital um modelo de excelência, benchmark para o setor de saúde. Sendo assim a
103
Visão de Futuro do hospital esta sendo alcançada no reconhecimento nacional pela
excelência. A partir da evolução dos prêmios de qualidade conquistados comprova-se a
constância de propósito da liderança e seu aprendizado organizacional. Desde 1998, o HMS
busca integrar as ferramentas de gestão do mercado, consolidando os seus objetivos
estratégicos de ser referência em gestão.
A modelo de gestão estratégica integrada do BSC, como atualmente está sendo
percebido, segue as etapas apresentadas no capitulo 5, onde a metodologia de aplicação é
desdobrada e materializada pelas ferramentas de gestão indicadas para cada etapa. O BSC
alcançou no HMS seus objetivos na tradução da estratégica para o alcance dos resultados
almejados, conforme indicadores de desempenho apresentados pelos gráficos de satisfação de
clientes (ANEXO Q) que se mantêm superior a 90% desde janeiro de 2007. O gráfico de
educação corporativa (ANEXO R) mostra a preocupação com o aprendizado e crescimento
dos profissionais. O ANEXO S apresenta uma prática de valorização do capital humano
utilizada, o que ajuda a manter um clima organizacional favorável para o alcance dos
melhores resultados.
Entretanto, com base no quinto princípio das organizações orientadas a estratégia,
transformar a estratégia em processo contínuo é fator critico de sucesso na perpetuação do
BSC. Esta é uma preocupação dos líderes do HMS, que desde 2002 se mantêm fiel ao modelo
de gestão adotado, mas têm percebido que, com o passar do tempo, mudanças nas lideranças
estratégicas poderão levar a ruptura deste histórico.
Outra dificuldade encontrada inicialmente no Hospital foi conseguir a adesão dos
médicos em participar deste método de trabalho, que para ter sucesso, requer o envolvimento
de todas as partes interessadas.
6.2
CONCLUSÕES
A Saúde no Brasil e no Mundo está em crise, isto é fato, mas para superar esta crise se
faz necessário trabalhar o conhecimento, gerando soluções inovadoras com integração entre
os atores dessa historia.
As crises podem acontecer em qualquer organização. “Não é a ocorrência das mesmas
que fica registrada na mente da opinião pública, mas a forma ética, responsável e transparente
como a empresa se comportou durante o seu gerenciamento”. (VILAR, 2007 p.190 )
104
Além de enfrentar mudanças e desafios, crises e oportunidades, os dirigentes e
administradores hospitalares precisam tomar decisões cada vez mais importantes e mais
rápidas, alicerçados em dados e informações confiáveis e oportunas. O discernimento para
tais decisões deve estar embasado no conhecimento, habilidade, experiência e valor das
informações que lhe servem de suporte (CAMPOS, 1998).
Com base na teoria do conhecimento pode-se afirmar que a sinergia faz com que o
todo possa ser maior que a soma de suas partes (SYMNETICS, 2006) e esta visão sistêmica
aplicada na saúde requer uma metodologia de gestão que permita que este conhecimento se
torne explicito para todos os níveis da organização, facilitando os seu gerenciamento.
As organizações de saúde estão buscando se modernizar não só no atendimento
médico como também na gestão e o Balanced Scorecard – BSC tem sido a opção de algumas
destas organizações. Nos dias de hoje, Modelo de Gestão e Estratégia são alguns dos pilares
de uma organização moderna e focada em resultados.
A liderança sem foco e sem metodologia de gestão não consegue transmitir aos
liderados uma linha de conhecimento necessário ao alcance dos melhores resultados. A
habilidade de gerenciar está se tornando a habilidade crítica do executivo dessa era.
(NONAKA & TOKEUCHI, 1997).
A organização que aprende (Learnin Organazation), expressão de Peter Senge (1990),
que se tornou um atrativo conceitual da nova organização de negócio, utiliza o raciocínio
sistêmico para levar a mente, de uma visão das partes à visão do todo, pois o conhecimento
tácito é altamente pessoal e difícil de formalizar, o que dificulta sua transmissão e o seu
compartilhamento. (NONAKA & TOKEUCHI, 1997).
A ferramenta do BSC está sendo percebida como uma metodologia de gestão
estratégica integrada, pois traduz a estratégia no nível médio de gerentes que atuam como
ponte entre os ideais visionários do topo e a realidade quase sempre caótica do negócio
enfrentado pelos funcionários da linha de frente. Resumindo, o papel da alta gerencia é criar
uma teoria principal, uma hipótese (estratégia), enquanto a gerencia de nível médio cria uma
teoria intermediária que possa ser testada empiricamente dentro da empresa com a ajuda dos
funcionários da linha de frente. (NONAKA & TOKEUCHI, 1997).
A metodologia de gestão estratégica do BSC é um dos recursos já utilizado pelos
hospitais para garantir a implantação da estratégia da Organização. A Acreditação Hospitalar
é estratégica para todos os Hospitais que pretendem ser reconhecidos no mercado como um
hospital de Qualidade. Desta forma, integrar ao BSC os padrões de qualidade da Acreditação
agrega ainda mais valor aos resultados alcançados.
105
Apesar das dificuldades enfrentadas no HMS com a classe médica e a preocupação no
processo de continuidade do BSC, ficou claro que a metodologia do BSC contribuiu e
continua contribuindo para a agregação de valor no HMS. Esta resistência dos médicos ao
método tem sido gradativamente superada, pois ninguém melhor do que eles para entender a
importância do gerenciamento através de indicadores, uma vez que o ser vivo, objeto de seu
trabalho, também requer o monitoramento de indicadores estratégicos (sinais vitais) para o
alcance dos resultados esperados (cura de doenças, cirurgias eficazes, entre outros).
Ao desdobrar o BSC até o nível operacional em um Hospital fica evidente a teoria de
Porter e Teisberg (2007) quando diz que o foco na superação da crise deve estar no resultado;
pois se todos os envolvidos no atendimento ao paciente focassem na qualidade dos resultados
de geração de valor para os pacientes como a cura e a prevenção (saúde), o custo seria bem
menor, o que consequentemente agregaria valor para outras partes interessadas, como os
acionistas.
A tendência dos Hospitais na busca do conhecimento em BSC pode ser facilmente
percebido pela freqüência de profissionais (médicos e administradores hospitalares) em
seminários sobre este assunto. Em 2006 foi realizado pelo Sindhrio com apoio do Senac/RJ e
do INDE
25
/RJ um Seminário sobre o BSC em Organizações de Saúde que além da teoria
foram apresentadas as experiências de 03 Instituições de Saúde com participação de 150
profissionais da área.
Mais recentemente, em junho de 2007, no Congresso Nacional de Administração
Hospitalar da ADH2007, que teve como tema central: Saúde Brasileira – Um compromisso de
todos para uma gestão transformadora e ética, foi destacado a apresentação teórica e prática
do BSC na saúde o que garantiu uma platéia de mais de 400 profissionais de saúde. Este tema
foi apresentado também no Congresso de Saúde do Rio de Janeiro no mês de outubro e no
Congresso de Salvador no mês de novembro de 2007.
6.3
SUGESTÕES PARA PESQUISAS FUTURAS
Sugere-se para pesquisas futuras alguns temas que levarão ao aprofundamento deste
estudo, saindo do nível empresarial para o pessoal e correlacionando ao nível cultural das
organizações, conforme apresentado:
25
INDE – Instituto Nacional de Desenvolvimento e Excelência – fundado em 1985 como Instituto Nacional de
Desburocratização.
106
A teoria de Kaplan e Norton já apresentada, acrescida da teoria de Robert Wong
26
(2005) que escreveu o livro: O sucesso está no Equilíbrio da Editora Campus, e do trabalho de
Rampersad (2006) que escreveu o livro Balanced Scorecard Pessoal – O caminho para a
Felicidade individual, integridade pessoal e eficácia organizacional dará início ao estudo
sobre a correlação de causa e efeito já apresentada na visão Organizacional
Robert Wong (2005) acredita que não somos vítimas de nada, somos causa e efeito de
tudo que acontece. Desta forma faz um paralelo com a Organização e afirma que o executivo
conhece o mercado, a conjuntura, a concorrência, tudo, mas o mais importante para poder ter
resultados efetivos é conhecer a si próprio. Como vou poder fazer a gestão de outras pessoas
se eu não sei nem mesmo fazer a minha gestão? Como posso conhecer os outros se não
conheço a mim? Então, a busca começa com o dever de casa que é conhecer a si próprio,
porque auto-conhecimento traz a característica mais essencial para o sucesso: a autoconfiança.
Pessoa de sucesso tem equilíbrio em tudo na vida, tanto pessoal, quanto profissional, diz
Wong.
Temas propostos:
1. Balanced Scorecard Pessoal dos Líderes das Organizações de Saúde – A saúde
pessoal interferindo na saúde organizacional – Uma análise do perfil dos lideres dos
Hospitais Brasileiros. (objetivo: estabelecer a relação de causa e efeito e ir além
entendendo a relação de sucesso dos líderes destas organizações)
2. Influências culturais interferindo na percepção das vantagens e desvantagens
desse modelo de gestão estratégica integrada.
(Em recente visita a Universidade de Tubingen e a Universidade Ulm na Alemanha,
foi iniciada uma pesquisa sobre a utilização do BSC nos Hospitais da Europa, fora do
local de sua criação (EUA)
26
Robert Wong foi presidente da Korn/Ferry, empresa que atua na área de recrutamento e seleção de executivos,
e foi considerado pela revista americana "The Economist" um dos 200 headhunters mais expressivos do mundo.
107
REFERÊNCIAS
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109
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2006.
113
GLOSSÁRIO
ACREDITAÇÃO - Outorga a uma organização um certificado de avaliação que expressa
a conformidade com um conjunto de padrões previamente estabelecidos. (ONA, 2003).
ATIVOS INTANGÍVEIS - Elementos não-materiais e que fazem parte do capital da
organização e a valorizam, tais como a experiência acumulada, a competência da equipe,
a imagem, credibilidade, etc. (PNQ 2006).
BENCHMARKING - Termo utilizado para apresentar as melhores práticas. Destaca
empresas, setores ou procedimentos que, pela sua excelência, tornam-se modelo e
referência para outras organizações. (PNQ 2006).
EFICÁCIA - Capacidade de atingir um determinado objetivo ou resultado esperado. É
possível ser eficaz (atingir os objetivos) sem ser eficiente. (PNQ 2006).
EFICIÊNCIA - Capacidade de atingir os resultados ou objetivos determinados,
otimizando o uso dos recursos disponíveis. Ou seja, eficiente é quem faz mais com
menos. (PNQ 2006).
EMPOWERMENT – Empoderamento – poder de decisão. (Dicionário Novo Aurélio).
FEEDBACK - Retroalimentação. (Dicionário Novo Aurélio).
GLOSA - Cancelamento ou recusa, parcial ou total, dum orçamento, conta, verba, por
ilegais ou indevidos. (Dicionário Novo Aurélio).
STAKEHOLDER - Termo que engloba todos os interessados em uma empresa:
investidores, sócios, diretores, gerentes, fornecedores, funcionários, Governo e a
comunidade em geral. (PNQ 2006).
114
APÊNDICES
115
APÊNDICE A: Pesquisa sobre a utilização do BSC em Hospitais.
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
CENTRO TECNOLÓGICO
MESTRADO EM SISTEMAS DE GESTÃO
Mestranda: Rita de Cássia Garcia Allevato
Pesquisa sobre a utilização do
Balanced Scorecard (BSC) em Hospitais.
Este questionário tem por objetivo obter dados consistentes que possibilitam levantar
os motivos e os resultados da aplicabilidade da ferramenta do BSC na área da saúde, mais
especificamente em hospitais.
As respostas do questionário terão fins puramente acadêmicos e jamais serão
divulgadas informações isoladas sobre a empresa. O resultado desta pesquisa, descrita na
dissertação de conclusão do Mestrado em Sistema de Gestão da Universidade Federal
Fluminense, sobre a aplicação do BSC em hospitais, será enviado a todos os participantes.
A pesquisa foi dividida em 03 partes. A Parte I do questionário visa identificar as
características do hospital e do entrevistado; a Parte II do questionário visa levantar
informações sobre a utilização do Balanced Scorecard e a Parte III visa o levantamento dos
resultados alcançados com a ferramenta.
As Partes II e III só serão enviadas aos hospitais que utilizam o BSC há mais de 03
anos. Este questionário encontra-se disponível no site www.inde.com.br. Favor enviar este
questionário preenchido para o e-mail [email protected].
Parte I:
•
Nome do entrevistado:
•
E - mail:
•
Celular:
•
Cargo que ocupa:
•
Formação Profissional:
•
Grau acadêmico mais elevado: ____ Graduação; ____ Mestrado; ____ Doutorado.
116
•
Nome do Hospital:
•
Endereço:
•
CEP: Bairro: Cidade:
•
Fone Com.: Ramal:
•
Data inauguração: / /
•
O Hospital é
:
•
Número de leitos: __até 50; ___de 51 a 150; ___de 151 a 500; ___ mais de 500.
•
Corpo clínico: ___ aberto; ___ fechado.
•
Número de médicos cadastrados: ____________médicos
•
Força de trabalho: __até 100;___de 101 a 500;___de 501 a 1.000;___mais de 1.000
•
O hospital é considerado referência na região? ___Sim ___Não
•
Selecione os certificados de qualidade que o hospital já conquistou e o ano em que foram
conquistados:
X
Prêmios Ano
ISO 9001/2000 Sistema de Gestão da Qualidade
ISO 14001/2004 Sistema de Gestão Ambiental
SA 8000/2001 Responsabilidade Social
OHSAS 18001 Saude e Segurança Ocupacional
SGI Sistema de Gestão Integrada
CQH Controle de Qualidade Hospitalar
PNQ Prêmio Nacional da Qualidade
PQGF
Prêmio Nacional de Gestão Pública
PNGS Prêmio Nacional de Gestão em Saúde
Prêmio (regional) Qual?
Acreditação ONA Nível?
Acreditação CBA
Outros prêmios Quais?
•
Quais as vantagens dos prêmios de qualidade?
Filantrópico
Privado
Público:
Civil
Militar
117
•
Há quanto tempo o Hospital busca criar a cultura de qualidade?
•
Como foi esta evolução
•
Quais as ferramentas de gestão utilizadas? ____Balanced Scorecard (BSC); ___ Gestão
por Processos; ____ Benchmarking; __5S; ___outras. Quais?
•
Há quanto tempo utiliza o BSC?
•
Como ficou sabendo desta ferramenta?
Parte II:
•
O BSC contribui com a conquista de prêmios da qualidade? sim;
não;
Qual a contribuição do BSC com a Acreditação e/ou Prêmio de Qualidade?
Qual a contribuição do BSC com a melhoria continua e o aprendizado da organização?
•
O BSC esta sendo utilizado na gestão hospitalar? sim
;
não
;
•
Como se deu a implantação da ferramenta do BSC?
com apoio da consultoria externa;
com os próprios profissionais internos
•
Qual foi a dificuldade predominante na implantação do BSC?
não entendimento da metodologia;
falta de planejamento estratégico;
falta de apoio dos acionistas e/ou conselho consultivo;
118
cultura da empresa resistente a novas metodologias;
outros. Quais?
•
O BSC ajuda na tomada de decisões?
sim; não;
Por quê?
•
Quais os benefícios de se utilizar o BSC?
criar uma metodologia de gestão estratégica;
facilitar a comunicação da estratégia;
estabelecer um foco;
ajudar na tomada de decisões;
outros. Quais?
•
Quais as perspectivas do BSC que foram utilizadas?
•
Quais são os referenciais comparativos do Hospital? Como é feita a comparação dos
indicadores com estes referenciais?
•
Como é feito o acompanhamento dos indicadores?
•
Como é feito o acompanhamento da correlação de causa e efeito?
•
É utilizado algum software? Qual?
•
Em quais níveis da organização os indicadores estão desdobrados?
119
•
Qual a contribuição que o Hospital pode oferecer em termos de aprendizado adquirido
com esta experiência?
•
Recomendaria a utilização do BSC aos hospitais? Quais as restrições e/ou
recomendações?
Parte III:
•
A fim de comprovar os resultados alcançados com a utilização da ferramenta do BSC,
solicito anexar o mapa estratégico, algumas planilhas e/ou gráficos.
Autorizo a Sra. Rita de Cássia Garcia Allevato (mestranda da Universidade Federal
Fluminense) a utilizar as informações contidas neste questionário com fins exclusivamente
acadêmicos,
Assinatura:
Data: _______/_____/______
120
APÊNDICE B: Relação de Hospitais Pesquisados
1. HOSPITAL MONTE SINAI DE JUIZ DE FORA / MG (Estudo de Caso);
2.
ASSOCIAÇAO HOSPITALAR MOINHOS DE VENTO / POA
3.
CASA DE SAÚDE SÃO JOSÉ / RJ;
4.
HOSPITAL E MATERNIDADE BRASIL S/A - SANTO ANDRÉ / SP;
5.
HOSPITAL ESPANHOL/RJ;
6.
HOSPITAIS INTEGRADOS DA GÁVEA / CLÍNICA SÃO VICENTE / RJ;
7.
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN/SP;
8.
HOSPITAL MEMORIAL FUAD CHIDID / RJ;
9.
HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE SOROCABA / SP;
10.
HOSPITAL PRÓ-CARDÍACO / RJ
11.
HOSPITAL SANTA RITA- VITÓRIA / ES;
12.
HOSPITAL SÃO VICENTE DE PAULA / RJ;
13.
HOSPITAL VITA BATEL/CURITIBA / PR
14.
HOSPITAL VITA CURITIBA / PR
15.
HOSPITAL VITA VOLTA REDONDA / RJ
16.
MATERNIDADE VITA VOLTA REDONDA / RJ
17.
OSID - OBRAS SOCIAIS IRMÃ DULCE – SALVADOR / BA;
18.
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER / RJ;
19.
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA LARANJEIRAS / RJ;
20.
INSTITUTO CENTRAL DO HOSPITAL DAS CLINICAS DA FACULDADE DE
MEDICINA DA USP / SP;
21.
INSTITUTO DO CORAÇÃO – InCor DO HOSPITAL DAS CLINICAS DA
FACULDADE DE MEDICINA DA USP / SP;
22.
HEMORIO - Instituto Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira Cavalcanti
.
(não foi considerado nessa pesquisa por ser considerado um hospital, objeto desta pesquisa)
121
APÊNDICE C: Comparação das características do Organismo X Organização
Características do SER VIVO
N
N
í
í
veis internos
veis internos
N
N
í
í
veis externos
veis externos
Organismo
Organismo
Organismo
Mol
Mol
é
é
cula
cula
C
C
é
é
lul
lul
as
as
Ó
Ó
rgãos
rgãos
Comunidade
Comunidade
Ecossistema
Ecossistema
Bioesfera
Bioesfera
Sistemas
Sistemas
N
N
í
í
veis internos
veis internos
N
N
í
í
veis externos
veis externos
Organismo
Organismo
Organismo
Mol
Mol
é
é
cula
cula
Mol
Mol
é
é
cula
cula
C
C
é
é
lul
lul
as
as
C
C
é
é
lul
lul
as
as
Ó
Ó
rgãos
rgãos
Ó
Ó
rgãos
rgãos
Comunidade
Comunidade
Comunidade
Comunidade
Ecossistema
Ecossistema
Ecossistema
Ecossistema
Bioesfera
Bioesfera
Bioesfera
Bioesfera
Sistemas
Sistemas
Sistemas
Sistemas
Fonte: desenvolvimento próprio
Indicadores de Desempenho
Organismo
Financeiro: Patrimônio
Cliente: filhos; marido; sociedade…
Processo Internos:
Frequência Cardíaca
Frequência Respiratória
Pressão Arterial
Temperatura
Massa Corpórea
Funcionamento dos Sistemas:
digestivo/respiratório/nervoso…
Aprendizado e Crescimento:
formação participação de eventos
culturais
Organização
Financeiro: Patrimônio
Cliente: satisfação médicos;
sociedade; mercado
Processo Internos:
Acreditação Hospitalar
Índice de Infecção Hospitalar
Tempo medio de permanência (dia)
Taxa de mortalidade
% de médicos c/ título de
especialista
Relação enfermagem x leito
Taxa de mortalidade
Aprendizado e Crescimento: índices
de capacitação dos profissionais /
educação / treinamento
• Pressão arterial
• Temperatura
• Freqüência
Cardíaca
• Freqüência
Respiratória
Monitor Cardíaco
Sinais Vitais:
122
ANEXOS
123
ANEXO A: Visão Sistêmica da Gestão Organizacional pelo PNQ®.
Fonte: adaptado do FNQ (2003-2007)
124
ANEXO B: Perfil, Critérios, Itens e Pontuações Máximas do PNQ®.
Fonte: FNQ, 2007
45%
125
ANEXO C: Modelo de Mapa Estratégico
Perspectivas BSC X PNQ (2.3.2.5)
e Relação de causa e efeito
(2.3.2.6)
Fonte: Kaplan e Norton, 2000.
Perspectiva
Financeira
(2.3.2.1)
Melhorar o Valor para os Acionistas
Valor para os
acionistas:
ROCE
Estratégia de Crescimento da Receita Estratégia de Produtividade
Perspectiva
do Cliente
(2.3.2.2)
Liderança do Produto
Intimidade com o Cliente
Proposição de Valor para o Cliente
Excelência Operacional
Conquista de Clientes Retenção de Clientes
Atributos do Produto/Serviço
Preço Qualidade Tempo
Funciona
lidade
Ralacionamento
Serviços
Relaciona
mentos
Imagem
Marca
Satisfação do Cliente
Perspectiva
Interna
(2.3.2.
3
)
“Construir a
Franquia”
(Processos
de Inovação)
“Aumentar o
Valor para o
Cliente”
(Processos de
Gerenciamento
do Cliente)
“Atingir a
Excelência
Operacional”
(Processos
Operacionais)
“ser Bom Cidadão
Corporativo”
(Processos
Reguladores e
Ambientais)
Perspectiva
de
Aprendizado
e
Crescimento
(2.3.2.4)
Força de Trabalho Motivada e Preparada
Competências Estratégicas
Tecnologias
Clima para Ação
126
ANEXO D: Ficha de Indicadores
Fonte: INDE, 2006
Título do Indicador
:
Orgão / Foco:
Definição Objetivo:
Descrição da fórmula
Frequência / Periodicidade:
Responsáveis: Envolvidos / Compilação / Divulgação
Interessados:
Versão............:
0,0
Atualizado em:
Resp......:
Divulgação:
Envolvidos
Compilação:
Apresentação gráfica: (exemplo)
Este índice demonstra os níveis de satisfação/insatisfação dos clientes ...
Conhecer o nível de satisfação dos clientes em relação ...
Fontes de dados:
Ex.: Satisfação dos clientes externos Departamentos / Gerências / Satisfação dos clientes
Satisfação dos Clientes
70,45 70,34
67,70
69,50
80,00
72,50
10
30
50
70
90
p e rc e ntu a l
MÉDIA BENCHMARK
Correlação
Referencial Comparativo
Título do Indicador
:
Orgão / Foco:
Definição Objetivo:
Descrição da fórmula
Frequência / Periodicidade:
Responsáveis: Envolvidos / Compilação / Divulgação
Interessados:
Versão............:
0,0
Atualizado em:
Resp......:
Divulgação:
Envolvidos
Compilação:
Apresentação gráfica: (exemplo)
Este índice demonstra os níveis de satisfação/insatisfação dos clientes ...
Conhecer o nível de satisfação dos clientes em relação ...
Fontes de dados:
Ex.: Satisfação dos clientes externos Departamentos / Gerências / Satisfação dos clientes
Satisfação dos Clientes
70,45 70,34
67,70
69,50
80,00
72,50
10
30
50
70
90
p e rc e ntu a l
MÉDIA BENCHMARK
Correlação
Referencial Comparativo
127
ANEXO E: Foto do Prédio do HMS
Fonte: Lima, 2006
ANEXO F: Prêmios de Qualidade do HMS
Fonte: LIMA, 2006
128
ANEXO G: Organograma do HMS
Fonte: LIMA, 2007
129
ANEXO H: Gestão por Processos do Monte Sinai
F
O
R
N
E
C
E
D
O
R
E
S
C
L
I
E
N
T
E
S
Adm. Estrutural
APOIO ORGANIZAÇÃO
Hotelaria
FinanceiroSuprimentos Contas MédicasRH
M
É
D
I
C
O
P
A
C
I
E
N
T
E
Qualidade
Centro de Estudos
INTERNAÇÃO CLÍNICA /
CIRÚRGICA
UNIDADES DE
TERAPIA INTENSIVA
Assistência Hospitalar
EMERGÊNCIA
Assistência Ambulatorial
SCIH x SESMT
C
O
N
V
Ê
N
I
O
Treinamento
Seleção
RH Administrativo
Des. Fornecedor
Compras
Recebimento
Farmácia
Tesouraria
Contas à Pagar
Contas à Receber
Processamento de
Roupas
Nutrição e Dietética
Recepção /
Admissão
Sinai conforto
Manutenção
Higiene e Limpeza
Centro Cirúrgico
RPA
Internação
UTI - NEO
UTI - Adulto
UCO
CASM
Seg. Patrimonial
CME
APOIO ESTRATÉGICO
SAC Faturamento
Guias
Arquivo
Custos
CSTI Marketing
SADT
Fonte: LIMA, 2007
130
ANEXO I: Mapa Estratégico do Monte Sinai 2003
Fonte: LIMA, 2006
Obter uma rentabilidade que permita remunerar o
capital investido pelos acionistas
Mapa Estratégico do Monte Sinai 2003
Objetivos
FCS
Mercado
/Clientes
Tecnologia /
Processos
Pessoas
Financ eira
Perspec-
tivas
Legenda:
rev. 27/11/2003
Ser percebido pelo
mercado como o melhor
Hospital da Região
Conquistar novos
clientes
Desenvolver e capacitar os
funcionários
Valorizar e manter a
motivação dos funcionários
Responsabilidade
Social
Desenvolver e manter ações
sociais na comunidade
Sistema de
Gerenciame
n-to das
Rotinas
Ferramenta
s de
Marketing
Educação
Continuada
Relacionamento
com a
Comunidade
Sistema de
Custos
Operacionais
Conheciment
o
da Marca
Nível de
Receitas dos
Serviços
Comunicaçã
o Interna
Viabilidade
de
Recursos
Essenciais
Fidelização do
Corpo Clínico
Buscar a
excelência
operacional
Manter a
vanguarda
tecnológica
Otimizar a
capacidade
operacional
Obter uma rentabilidade que permita remunerar o
capital investido pelos acionistas
Mapa Estratégico do Monte Sinai 2003
Objetivos
FCS
Mercado
/Clientes
Tecnologia /
Processos
Pessoas
Financ eira
Perspec-
tivas
Legenda:
rev. 27/11/2003
Ser percebido pelo
mercado como o melhor
Hospital da Região
Conquistar novos
clientes
Ser percebido pelo
mercado como o melhor
Hospital da Região
Conquistar novos
clientes
Desenvolver e capacitar os
funcionários
Valorizar e manter a
motivação dos funcionários
Desenvolver e capacitar os
funcionários
Valorizar e manter a
motivação dos funcionários
Responsabilidade
Social
Desenvolver e manter ações
sociais na comunidade
Desenvolver e manter ações
sociais na comunidade
Sistema de
Gerenciame
n-to das
Rotinas
Ferramenta
s de
Marketing
Educação
Continuada
Relacionamento
com a
Comunidade
Sistema de
Custos
Operacionais
Conheciment
o
da Marca
Nível de
Receitas dos
Serviços
Comunicaçã
o Interna
Viabilidade
de
Recursos
Essenciais
Fidelização do
Corpo Clínico
Sistema de
Gerenciame
n-to das
Rotinas
Ferramenta
s de
Marketing
Educação
Continuada
Relacionamento
com a
Comunidade
Sistema de
Custos
Operacionais
Conheciment
o
da Marca
Nível de
Receitas dos
Serviços
Comunicaçã
o Interna
Viabilidade
de
Recursos
Essenciais
Fidelização do
Corpo Clínico
Buscar a
excelência
operacional
Manter a
vanguarda
tecnológica
Otimizar a
capacidade
operacional
Buscar a
excelência
operacional
Manter a
vanguarda
tecnológica
Otimizar a
capacidade
operacional
131
ANEXO J: Mapa Estratégico do Monte Sinai 2004
Fonte: LIMA, 2006
MAPA ESTRATÉGICO MONTE SINAI - 2004
Objetivos
FCS
Legenda:
Obter uma rentabilidade que permita
remunerar o capital investido pelos acionistas
Mercado/
Clientes/ Sociedade
Tecnologia
Processos
Pessoas
Financeira
Perspectivas
Conquistar
novos clientes
Valorizar e manter a
motivação dos
funcionários
Sistema de
Gerenciament
o das Rotinas
Controle
orçamentário
com otimização
de custos
Conhecime
nto
da Marca
Manutenção do
nível de receitas
baseado nos
custos dos
serviços
Concentração
dos
procedimentos
cirúrgicos e
diagnósticos
Desenvolver
novos
procedimentos
e
serviços
Otimizar a
capacidade
operacional
Ações de
Reconhecim
ento
Ser percebido pelo
mercado como o
melhor Hospital da
Região
Estrutura
de
Marketing
Buscar a
excelência
operacional
Ser reconhecido
pela comunidade
como empresa
cidadã
Integraçã
o com
Clientes
Fidelização dos
Convênios
Atuais
Viabilidade
de
Recursos
Essenciais
Vanguarda
Tecnológica
Comuni
cação
Interna
Desenvolver e capacitar os
funcionários
Educação
Continuada
Otimizar
Procedimentos
Operacionais
Gerenciamento
Administrativo
Desenvolver e
manter ações
sociais na
Com
unidade
132
ANEXO L: Mapa Estratégico do Monte Sinai 2005
Fonte: LIMA, 2006
133
ANEXO M: Mapa Estratégico do Monte Sinai 2006
Mapa Estratégico Hospital Monte Sinai - 2006
Perspec
tivas
Mercado/
Clientes/ Sociedade
Tecnologia/ Processos
Pessoas/ Conhecim ento
Financeira
Obter uma rentabilidade que permita remunerar o capital investido pelos acionistas
Fluxo
de
Caixa
Conquistar os clientes de
serviços de saúde de
alta complexidade
Fidelizar médicos e
pacientes dos planos
de saúde mais
competitivos
Concentração
dos planos de
saúde
Manter a imagem de
organização
socialmente
responsável
Relacionamento
com a
comunidade
Estrutura
Física
Buscar continuamente a
excelência nos métodos de
gestão
Valorizar e desenvolver pessoas
em melhoria de processos e
inovação
Manter a qualificação
profissional da força de
trabalho
Liderança
Educação
Coorporativa
Tomada
de
decisão
Modelo de
Gestão
Comprometimento
do Corpo Clínico
Atividades
voluntárias
Envolvimento
do Corpo
Clínico
Padronização
de
Procedimentos
e Protocolos
Inovação
tecnológica
Otimizar os níveis das
despesas operacionais e
administrativas
Manter a qualidade dos
serviços de alta
complexidade e
emergência
Desenvolver
serviços e
procedimentos
inovadores
rev. 18/04/2006
Objetivos
FCS
Fragmentação
do Atendimento
ao Cliente
Atendimento
da
Emergência
Controle
orçamentário
Visão 2010: Ser reconhecido nacionalmente pela excelência na gestão de serviços de saúde.
Manter a imagem de
Hospital Referência
Regional pela qualidade dos
serviços
Refinar processos de
internação e
gerenciamento de leitos
Refinar processo de
atuação e
responsabilidade
social
Envolvimento
de parceiros
Comunicação
interna
Oferecer preços
competitivos dos
serviços médicos e
hospitalares
Gestão dos
Custos dos
Pacotes
Desperdício
de mat/med
Disponibilizar informações
necessárias em tempo
hábil
Informações
aos
processos
Educação
Coorporativa
Fonte: LIMA, 2006
134
ANEXO N: Resultados alcançados com relação às Perspectivas do PNQ
1 - Liderança
2 - Estratégias e Planos
3 - Cliente
4 - Sociedade
5 - Informações e
Conhecimento
6 - Pessoas
7 - Processos
8 - Resultados
2003
2004
2005
Fonte: LIMA, 2006
ANEXO O: Equilíbrio entre as perspectivas
Fonte: LIMA, 2006
Fonte: LIMA, 2006
0%
10%
20%
30%
40%
50%
N. e Kaplan HMS 2003 HMS 2004 HMS 2005 HMS 2006
Equilíbrio entre as perspectivas
FINANCEIRA MERCADO/ CLIENTES TECNOLOGIA/ PROCESSOS PESSOAS
2003
-
330
pontos
2004 - 403 pontos
2005 - 408,5 pontos
135
ANEXO P: Ficha de indicador no sistema informatizado
Fonte: LIMA, 2006
ANEXO Q: Indicador da evolução do Índice de satisfação de clientes internados
Fonte: LIMA, 2006
136
ANEXO R: Relatório de desempenho Estratégico
Fonte: LIMA, 2006
137
ANEXO S: Gerenciamento de pessoas na perspectiva de Aprendizado e Crescimento
Fonte: LIMA, 2006
Você pode sonhar, criar,
desenhar e construir o lugar mais
maravilhoso do mundo....
Mas é preciso ter pessoas para
transformar o seu sonho em
realidade!
Walt Disney
ANEXO T: Exemplo de formulário para o Desdobramento da Estratégia ao nível operacional do HMS
PAINEL DE BORDO DO HMS 2006
Perspectiva
Objetivo Estratégico Indicador Estratégico
Metas
2006
Fator Crítico de
Sucesso
Indicador Tático Metas 2006 Indicador Operacional
Metas
2006
Financeira
Obter uma
rentabilidade que
permita remunerar o
capital investido pelos
acionistas
Fluxo de Caixa
Estrutura Física
Conquistar os Clientes
de serviços de saúde
de alta complexidade
Atendimento de
Emergência
Manter a Imagem de
Hospital referência
regional pela qualidade
dos serviços
Nº de inserções
positivas na mídia
15
Fragmentação do
Atendimento ao
Cliente
Fidelizar médicos e
pacientes dos planos
de saúde mais
competitivos
Concentração dos
planos de saúde
Oferecer preços
competitivos dos
serviços médicos e
hospitalares
Gestão dos Custos
dos Pacotes
Mercado/
Clientes/
Sociedade
Manter a Imagem de
organização
socialmente
responsável
Nº de inserções
positivas na mídia
(Social)
3
Relacionamento
com a Comunidade
Nº de pessoas
atendidas pelos
Projetos
1010 XXXX XXXX
Fonte: LIMA, 2006
139
ANEXO U: Exemplo de Comparação entre Indicadores de RH, DP e Segurança do Trabalho já utilizado na Saúde:
Indicadores de RH - DP - Segurança do Trabalho
INDICADORES CQH
SIPAGEH
SINHA
1.
Taxa de
Absenteísmo
X
2.
Taxa de
Rotatividade de
Recursos Humanos
3.
Índice de
Treinamento
4.
Horas de
Treinamento por
Funcionário
Não Pede
Não Pede
5.
Taxa de acidente de
trabalho (%)
Fonte: INDE – Grupo de Benchmarking Gestão em Saúde (2007)
n° horas/ homem ausentes
_____________________ x 100
n° horas/ homem trabalhadas
n° de desligamentos
_______________ X 100
n° funcionários
contratados
n° acidentes de trabalho
__________________ x 100
n° funcionários contratados
n° horas não trabalhadas
_________________ x 100
Total de horas líquidas disponíveis
(Contratações + Demissões) / 2
_________________________
n° médio de colaboradores no período
n° acidentes c/ afastamento
_______________________x 106
Total de horas trabalhadas
Acidentes c/ Afastamento
Horas Trabalhadas
_________________
1000
(Contratações + Demissões) / 2
_________________________
n° médio de colaboradores no
período
(N° Funcionários ouvintes no curso 1
x Carga horária do curso 1) +
(N° Funcionários ouvintes no curso 2
x Carga horária do curso 2)+...+
(n° Funcionários ouvintes no curso n x
Carga horária do curso n)
_______________________ x 100
n° de horas / homem trabalhadas
Horas de treinamento
________________
N° de funcionários
Horas de treinamento
_________________
N° de funcionários
Horas de treinamento
________________
N° de Funcionários
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