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Sandra Cristina Fonseca Pires
Comunicação Suplementar e/ou Alternativa e
ganho lexical na criança com síndrome de
Down: estudo piloto
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do título
de Doutor em Ciências
Área de Concentração: Comunicação Humana
Orientadora: Profa. Dra. Suelly Cecília Olivan Limongi
São Paulo
2008
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
©reprodução autorizada pelo autor
Dedicatória
Pires, Sandra Cristina Fonseca
Comunicação Suplementar e/ou Alternativa e ganho lexical na criança com síndrome
de Down : estudo piloto / Sandra Cristina Fonseca Pires. -- São Paulo, 2008.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional.
Área de concentração: Comunicação Humana.
Orientadora: Suelly Cecília Olivan Limongi.
Descritores: 1.Síndrome de Down 2.Auxiliares de comunicação para deficientes
3.Transtornos do desenvolvimento da linguagem 4.Vocabulário 5.Gestos 6.Testes de
linguagem 7.Criança
USP/FM/SBD-196/08
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Dedico este trabalho
aos meus queridos avós, Antônio e Maria,
referências de muito amor, luta e superação.
Amo vocês profundamente.
Agradecimentos
À minha orientadora Profa. Dra. Suelly Limongi, por ter estado ao meu lado
ao longo de todos esses anos, a quem sou muito grata por toda confiança,
investimento, apoio e amizade, extremamente valiosos.
Às professoras Dra. Claudia Regina Furquim de Andrade, Dra. Débora Béfi-
Lopes e Dra. Débora Deliberato, pelas colocações e contribuições no exame
de qualificação, demonstrando atenção cuidadosa e grande envolvimento na
leitura do trabalho em meu auxílio.
Ao estatístico Marcos Maeda e ao tradutor Andy Davis, pela atenção e
profissionalismo que tiveram com os serviços prestados.
A toda equipe CEPEC-SP, por todo apoio e incentivo. Em especial ao Dr.
Zan Mustacchi, meu grande mentor, por suas contribuições com suas
reflexões e seu exemplo de busca pelo aprender. E também à minha colega
e grande amiga Fabíola Lima, por sua amizade tão significativa, além do
suporte e auxílio profissional ao longo do desenvolvimento deste trabalho.
Às fonoaudiólogas doutoras Fabíola Flabiano, Eliza Porto e Rosangela
Andrade, pela ajuda no desenvolvimento do trabalho com as filmagens, e
pela forma que se colocaram à disposição.
À Dra. Kátia de Almeida e meus demais colegas e amigos de trabalho da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela
compreensão despendida neste período. Em especial, à Dra. Adriana
Gurgueira, Dra. Ana Luiza Navas, Dra. Ana Paula Mac-Kay, Dr. Felipe
Barbosa e Dra. Noemi Takiuchi, pelo incentivo, preocupação, auxílio,
amizade, mostrando-me a importância da maturidade que este processo de
estudo proporciona.
Aos meus amigos e colegas do Ambulatório Multidisciplinar em síndrome de
Down da Irmandade da Santa Casa de São Paulo, Dra. Maria Lúcia
Passarelli, Dra. Carla Pinto, Dra. Flávia Navarro, Dra. Patrícia Horta e Dra.
Márcia Quedinho, pela confiança, carinho e pelo modelo de integração e
doação profissional que representam.
Aos meus alunos da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo, por serem parte da motivação dos meus estudos, pelo incentivo,
respeito e retorno com suas conquistas iniciais.
A todos os meus pacientes com síndrome de Down, meus queridos, e seus
pais, por me proporcionarem tanto aprendizado, regularmente, justificando o
esforço e a necessidade de estudar cada vez mais. Em especial, aos
participantes deste estudo e suas respectivas famílias, pela autorização,
compreensão, e contribuição valiosa na minha formação e experiência
profissional.
Aos meus amigos Mauro Cardoso, Rodrigo Bittencourt, Carlos Nogueira e
César Nakakura, que sempre se dispuseram a ajudar, de maneira irrestrita,
e que foram apoios fundamentais em diversos momentos do trabalho.
Ensinar não é uma função vital, porque não tem o fim em si mesma;
a função vital é aprender.
Aristóteles
Esta dissertação está de acordo com:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver)
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação.
Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese
Carneiro da Cunha, Maria Júlia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza
Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. São Paulo: Serviço de Biblioteca e
Documentação; 2004.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus.
SUMÁRIO
Lista de abreviaturas
Lista de quadros
Lista de tabelas
Lista de figuras
Resumo
Summary
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................... 1
2. REVISÃO DE LITERATURA ..................................................................... 8
3. MÉTODOS ............................................................................................... 45
3.1. Casuística ............................................................................................................... 46
3.2. Material ................................................................................................................... 47
3.3. Procedimento ........................................................................................................ 49
3.4. Análise dos dados ................................................................................................ 58
4. RESULTADOS ........................................................................................ 59
4.1. Desempenho individual: dados obtidos na avaliação e reavaliação do vocabulário
expressivo ....................................................................................................................... 61
4.2. Desempenho do grupo: dados obtidos na avaliação e reavaliação do vocabulário
expressivo .................................................................................................................... 76
4.3. Desempenho terapêutico dos participantes
...................................................... 90
5. DISCUSSÃO ........................................................................................... 99
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................. 116
7. CONCLUSÕES ..................................................................................... 120
8. ANEXOS ................................................................................................ 122
8.1. Documento de aprovação da Comissão de Ética para Análise de Projetos de
Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas e da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo ..................................................................... 123
8.2. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
..................................................... 124
8.3. Teste ABFW –Pragmática (Fernandes, 2004) ..................................................... 126
8.4. Protocolo de avaliação de linguagem e cognição (Limongi et al., 2000b) ............. 128
8.5. Teste ABFW –Vocabulário Expressivo (Befi-Lopes, 2004) .................................. 130
8.6. Registro terapêutico .............................................................................................. 133
8.7. Processos de substituição da prova de vocabulário expressivo (
Befi-Lopes,2004) ..134
9. REFERÊNCIAS ..................................................................................... 135
LISTAS
Lista de Abreviaturas
atr sema ñ pert = atributo semântico não-pertinente
co-hip próx = co-hipônimo próximo
desig fção = designação da função
gesto indic = gesto indicativo
hiper imded = hiperônimo imediato
onom corret = onomatopéia correta
onom incor = onomatopéia incorreta
paráf afet = paráfrase afetiva
parass = parassinônimo
sgto inint = segmento ininteligível
SV-SNV corr = semiótica verbal por semiótica não-verbal correta
SV-SNV incor = semiótica verbal por semiótica não-verbal incorreta
valor st vis = valorização do estímulo visual
Lista de Quadros
Quadro 01 – Classificação do desempenho nos aspectos cognitivos ................... 50
Quadro 02 – Caracterização dos participantes ...................................................... 51
Quadro 03 – Material e local de uso da CSA + freqüência escolar ....................... 90
Lista de Tabelas
Tabela 01 – Avaliação e Reavaliação da prova de Vocabulário (DVU, ND, PS) por
campo semântico e no total – para P1 ....................................................................61
Tabela 02 – Tipos de PS utilizados por P1 na avaliação do vocabulário, por campo
semântico e no total .................................................................................................62
Tabela 03 – Tipos de PS utilizados por P1 na reavaliação do vocabulário, por
campo semântico e no total .....................................................................................63
Tabela 04 – Análise do uso do meio VE e não-VE, e não respostas (ND) nas provas
de vocabulário na avaliação e na reavaliação de P1 ...............................................63
Tabela 05 – Avaliação e Reavaliação da prova de Vocabulário (DVU, ND, PS) por
campo semântico e no total – para P2 ....................................................................64
Tabela 06 – Tipos de PS utilizados por P2 na avaliação e reavaliação do
vocabulário, por campo semântico e no total ..........................................................65
Tabela 07 – Análise do uso do meio VE e não-VE, e não respostas (ND) nas provas
de vocabulário na avaliação e na reavaliação de P2 ...............................................66
Tabela 08 – Avaliação e Reavaliação da prova de Vocabulário (DVU, ND, PS) por
campo semântico e no total – para P3 ....................................................................66
Tabela 09 – Tipos de PS utilizados por P3 na avaliação do vocabulário, por campo
semântico e no total .................................................................................................67
Tabela 10 – Tipos de PS utilizados por P3 na reavaliação do vocabulário, por
campo semântico e no total .....................................................................................68
Tabela 11 – Análise do uso do meio VE e não-VE, e não respostas (ND) nas provas
de vocabulário na avaliação e na reavaliação de P3 ...............................................69
Tabela 12 – Avaliação e Reavaliação da prova de Vocabulário (DVU, ND, PS) por
campo semântico e no total – para P4 ....................................................................70
Tabela 13 – Tipos de PS utilizados por P4 na avaliação do vocabulário, por campo
semântico e no total .................................................................................................71
Tabela 14 – Tipos de PS utilizados por P4 na reavaliação do vocabulário, por
campo semântico e no total .....................................................................................72
Tabela 15 – Análise do uso do meio VE e não-VE, e não respostas (ND) nas provas
de vocabulário na avaliação e na reavaliação de P4 ...............................................73
Tabela 16 – Avaliação e Reavaliação da prova de Vocabulário (DVU, ND, PS) por
campo semântico e no total – para P5 ....................................................................73
Tabela 17 – Tipos de PS utilizados por P5 na avaliação do vocabulário, por campo
semântico e no total .................................................................................................74
Tabela 18 – Tipos de PS utilizados por P5 na reavaliação do vocabulário, por
campo semântico e no total .....................................................................................75
Tabela 19 – Análise do uso do meio VE e não-VE, e não respostas (ND) nas provas
de vocabulário na avaliação e na reavaliação de P5 ...............................................76
Tabela 20 – Desempenho do grupo no campo semântico Vestuário ......................76
Tabela 21 – Desempenho do grupo no campo semântico Animais ........................77
Tabela 22 – Desempenho do grupo no campo semântico Meios de Transporte ....78
Tabela 23 – Desempenho do grupo no campo semântico Alimentos .....................79
Tabela 24 – Desempenho do grupo no campo semântico Móveis e Utensílios ......80
Tabela 25 – Desempenho do grupo no campo semântico Profissões ....................81
Tabela 26 – Desempenho do grupo no campo semântico Locais ..........................82
Tabela 27 – Desempenho do grupo no campo semântico Formas e Cores ...........83
Tabela 28 – Desempenho do grupo no campo semântico Brinquedos e
Instrumentos Musicais .............................................................................................84
Tabela 29 – Desempenho do grupo no total ...........................................................85
Tabela 30 – Quantidade de uso de PS individual x grupo – avaliação x reavaliação
..................................................................................................................................87
Tabela 31 – Relação uso do meio VE x não-VE x ND nas avaliações de vocabulário
..................................................................................................................................88
Lista de Figuras
Figura 01 – Desempenho do grupo no campo semântico Vestuário (DVU x ND x
PS) ...........................................................................................................................77
Figura 02 – Desempenho do grupo no campo semântico Animais (DVU x ND x PS)
..................................................................................................................................78
Figura 03 – Desempenho do grupo no campo semântico Meios de Transporte
(DVU x ND x PS) .....................................................................................................79
Figura 04 – Desempenho do grupo no campo semântico Alimentos (DVU x ND x
PS) ...........................................................................................................................80
Figura 05 – Desempenho global no campo semântico Móveis e Utensílios (DVU x
ND x PS) ..................................................................................................................81
Figura 06 – Desempenho do grupo no campo semântico Profissões (DVU x ND x
PS) ...........................................................................................................................82
Figura 07 – Desempenho do grupo no campo semântico Locais (DVU x ND x PS)
..................................................................................................................................83
Figura 08 – Desempenho do grupo no campo semântico Formas e Cores (DVU x
ND x PS) ..................................................................................................................84
Figura 09 – Desempenho do grupo no campo semântico Brinquedos e
Instrumentos Musicais (DVU x ND x PS) .................................................................85
Figura 10 – Desempenho do grupo no total (DVU x ND x PS) ...............................86
Figura 11 – Uso de meio VE x meio não-VE x ND na avaliação e reavaliação
(média) .....................................................................................................................89
RESUMO
Pires SCF. Comunicação Suplementar e/ou Alternativa e ganho lexical na
criança com síndrome de Down: estudo piloto [tese]. São Paulo: Faculdade
de Medicina, Universidade de São Paulo; 2008. 155p.
Crianças e adolescentes com síndrome de Down (SD) apresentam
particularidades de linguagem e fala em função de múltipos fatores: anatômicos,
fisiológicos, cognitivos, linguísticos, comprometendo a inteligibilidade de fala e as
habilidades conversacionais. Caracterizam-se por atraso no desenvolvimento da
linguagem, sobretudo expressiva, com uso prolongado dos gestos. Na condição de
expressão verbal, apresentam comprometimentos quanto à sintaxe, morfologia,
léxico, inteligibilidade de fala. Justifica-se, assim, o uso de Comunicação
Suplementar e/ou Alternativa (CSA) para promover a capacidade de comunicação
dos indivíduos com SD, com possibilidade de também promover a linguagem
verbal. Objetivou-se neste estudo, verificar, em acompanhamento longitudinal (doze
meses), a influência do uso da CSA na aquisição lexical em cinco participantes com
SD (5;3 a 11;8 anos), que se encontravam no estágio cognitivo pré-operatório
segundo pressupostos da Epistemologia Genética, e que apresentavam
dificuldades severas de linguagem quanto à expressão, com uso prioritário do meio
verbal e/ou vocal para se comunicarem. Utilizou-se avaliação de linguagem e
cognição para identificar o estágio cognitivo; prova de pragmática para identificar o
meio de comunicação; prova de vocabulário expressivo para as avaliações e
reavaliações, no início e término de intervenção, para identificar o ganho lexical
neste intervalo. Os dados foram analisados quanto aos resultados das avaliações e
reavaliações de vocabulário expressivo, bem como quanto ao desempenho
terapêutico dos participantes. Todos os participantes diminuíram o número de não
respostas na prova de vocabulário expressivo, mas não necessariamente
aumentaram as respostas corretas, e sim o uso dos processos de substituição.
Nestes, incluem respostas pelo meio verbal e não-verbal. Houve aumento discreto
do uso do meio verbal. Mas, destacou-se o uso de gestos idiossincráticos nesta
população. Nem todos os participantes freqüentavam escola, parceria importante
para o desenvolvimento do trabalho com a CSA. Para os que freqüentaram, o uso
da CSA foi novidade para os profissionais, exigindo um trabalho maior de
orientação desta abordagem. As famílias apresentaram dificuldades para mudarem
suas condutas comunicativas com seus filhos, o que é comum em início de
intervenção com CSA. Em terapia, melhoraram a capacidade de comunicação,
apresentaram mais iniciativa e intenção comunicativa, e foram capazes de maior
elaboração e sustentação das conversas com apoio da CSA, aspectos identificados
qualitativamente. Evidências e explicações foram discutidas a respeito do ganho
lexical observado no estudo, das implicações no trabalho inicial de CSA e para o
seu desenvolvimento. E novas perspectivas para trabalhos futuros foram traçados.
Descritores: síndrome de Down; auxiliares de comunicação para
deficientes; transtornos do desenvolvimento da linguagem; vocabulário;
gestos; testes de linguagem; criança
SUMMARY
Pires SCF. Augmentative and Alternative Communication and lexical gain in
children with Down syndrome: pilot study [thesis]. São Paulo: “Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo”; 2008. 155p.
Children and adolescents with Down Syndrome (DS) present particular
language and speech features due to multiple factors: anatomical, physiological,
cognitive, linguistic, which compromise speech intelligibility and conversation skills.
These deficits are characterized by late development in language particularly
concerning expressive language, as well as prolonged use of gestures. In verbal
expression, Downs’s patients present impaired syntax, morphology, lexicon and
speech intelligibility. The use of Augmentative and Alternative Communication
(AAC) is thus warranted to promote communication ability in DS patients, where
verbal language can also benefit. The aim of the present study was to verify,
through longitudinal follow up (twelve months), the influence of AAC use on lexical
acquisition in five participants with DS (5;3 to 11;8 years), who were at the pre-
operative cognitive stage according to Genetic Epistemology, and presented severe
language difficulties in terms of expression, with primary use of gestural and/or vocal
means of communication. Language and cognitive assessments were used to
identify cognitive stage, while a pragmatic test identified communication means.
Also, an expressive vocabulary test was applied for assessments and
reassessments at base line and the intervention end point in order to identify lexical
gain over the period. Data from assessments and reassessments of both expressive
vocabulary and therapeutic performance of patients were analyzed. All patients
demonstrated a lower number of non-responses in the expressive vocabulary test,
but did not necessarily increase number of correct answers, although substitution
processes did increase. These included both verbal and non-verbal responses. A
slight increase in verbal means of communication was observed. However, the use
of idiosyncratic gestures was noted in this population. Not all participants went to
school, an important ally in developing work with AAC. For schoolgoers, the use of
AAC was new to the professionals, who required greater effort in guidance on this
approach. A difficulty for families to change their communicative conduct with their
children was evidenced, a common finding in initial AAC intervention. During
therapy, they improved communication capacity, presenting greater communicative
initiative and intention, and were able to produce and sustain more conversation
with the aid of AAC according to qualitative evaluation. Findings and explanations
were discussed with regard to lexical gain observed in the study, along with the
implications of the initial AAC study and its development. New perspectives for
future studies were outlined.
Descriptors: Down syndrome; communication aids for disabled; language
development disorders; vocabulary; gestures; language tests; child
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2
Introdução
A síndrome de Down (SD) é a principal causa genética de déficit
cognitivo, com padrões de aquisição de linguagem variáveis. Conhecer as
características e variáveis do perfil de determinada população favorece aos
profissionais melhor compreensão do perfil de desenvolvimento que os
indivíduos apresentam e capacita desenvolver propostas de intervenção
mais efetivas (Yoder e Warren, 2004).
O presente estudo aborda temas relativos a indivíduos com SD, perfil
de aquisição e desenvolvimento de linguagem destes indivíduos e proposta
de intervenção, com vistas à adequação da comunicação oral por meio do
uso de Comunicação Suplementar e/ou Alternativa (CSA).
As características do prejuízo cognitivo da SD são distintas de outras
desordens de desenvolvimento neuro-evolutivo. Tais particularidades
ocorrem além do domínio cognitivo: apresentam especificidades também no
desenvolvimento de linguagem e na capacidade de estabelecer e
desenvolver interações (Abbeduto et al., 2007). Conhecer suas
particularidades contribui para estudo de novas possibilidades de
intervenção e, com isso, promoção da qualidade de desenvolvimento de
indivíduos com SD.
Algumas alterações encontradas nos indivíduos com SD podem ter
impacto na sua aquisição e desenvolvimento de linguagem, tais como
perdas auditivas condutivas recorrentes, dificuldades motoras orofaciais
devido à hipotonia característica que faz parte do quadro, tendência para
3
Introdução
pior memória auditiva. Independente do efeito dessas características,
indivíduos com SD apresentam particularidades específicas verificadas
quanto à linguagem: atraso substancial na aquisição e desenvolvimento da
fala; uso prolongado e atípico dos gestos; alterações no desenvolvimento do
vocabulário; dificuldade particular quanto à sintaxe; desenvolvimento atípico
da pragmática (Clibbens, 2001; Yoder e Warren, 2004; O´Toole e Chiat,
2006; Rondal, 2006; Abbeduto et al., 2007; Roberts et al., 2007a).
Em razão do perfil de linguagem que apresentam, que reflete
claramente em dificuldades na capacidade ou na qualidade de sua
comunicação, é plausível o uso de sistemas de CSA em indivíduos com SD.
Sugere-se o uso da CSA tanto nos caso de grandes dificuldades no uso do
meio verbal, pelo atraso na capacidade expressiva de linguagem, como nos
casos de presença do verbal, mas com prejuízo de inteligibilidade, pelas
características próprias de linguagem (Foreman e Crews, 1998; Clibbens et
al., 2002; O´Toole e Chiat, 2006).
Segundo Reily (2004), a fala é comumente confundida com a
linguagem, e tem representação tão importante na nossa sociedade que o
indivíduo com dificuldade ou incapacidade de uso do meio verbal é julgado
negativamente do ponto de vista cognitivo. Isto gera um impacto no
desenvolvimento deste indivíduo, favorecendo uma condição de exclusão e
passividade. A autora alerta para a importância de se trabalhar sistemas de
CSA, com a mudança de paradigmas, capacitando tais indivíduos a se
expressarem, tornarem-se ativos socialmente e terem mais autonomia.
4
Introdução
Conforme descreve Saad (2003), a inclusão, não apenas escolar,
abrange a idéia de igualdade de oportunidades, favorecimento de maior
integração nos relacionamentos com os outros, visa a formação de um
cidadão. Segundo o autor, acredita-se hoje na capacidade de superação do
indivíduo com SD, na possibilidade de aprendizado, que inclui a leitura e a
escrita, ainda que se tenha limitações. Faz-se necessário dar visibilidade ao
indivíduo com SD, como forma de informar sobre suas atitudes e
possibilidades. Ao se considerar a importância de incorporação do indivíduo
com deficiência como cidadão e abrir espaço para o seu desenvolvimento,
como afirma o autor, necessita-se que sejam dadas condições a essa
incorporação.
A CSA visa promover o acesso à comunicação daqueles que
apresentam dificuldade de se comunicarem, o que resulta apresentarem
restrições de acesso a oportunidades de expressar suas necessidades e
desejos, construir parcerias sociais, desenvolver a linguagem (Light e
Drager, 2002).
O uso da CSA tem como objetivo o desenvolvimento da competência
comunicativa do seu usuário, e é possível que tenha efeitos positivos
inclusive para a produção oral (Millar et al., 2006).
São poucos os estudos na literatura que abordam o uso da CSA
especificamente em grupos de indivíduos com SD, embora sejam referidos
claramente como candidatos ao seu uso, muitas vezes juntamente com
outras populações (déficits cognitivos, outras síndromes, autistas)
5
Introdução
(Beukelman e Mirenda, 1998; Millar et al., 2006; Roberts et al., 2007a; Rudd
et al., 2007).
Com base nos achados da literatura a respeito do perfil de
desenvolvimento de linguagem na SD e a importância e demanda de se
promover interações sociais mais abrangentes, surgiu a preocupação
relacionada à condição de comunicação, sobretudo com aqueles indivíduos
que possuem um prejuízo maior na condição de expressão oral. Segundo
Reily (2004), indivíduos que apresentam dificuldade de expressão oral são
comumente julgados negativamente quanto à capacidade de pensar,
interpretados com uma condição de compreensão muito aquém do que
possuem de fato. Dessa forma, a CSA passou a receber maior atenção
como recurso de intervenção para esta população, assim como os
profissionais apresentaram necessidade de compreender o seu impacto
nestes casos, além de discutir a sistematização de sua aplicação.
Assim, teve-se como objetivo neste estudo verificar o
desenvolvimento do vocabulário expressivo de crianças com SD, com uso
preferencial pelo meio gestual e/ou vocal de comunicação, localizadas no
período pré-operatório do desenvolvimento cognitivo, após intervenção
terapêutica com a utilização da CSA por doze meses.
Para cumprir esse objetivo, foram delineadas as seguintes hipóteses:
(1) A utilização de recursos de CSA favorecerá o ganho lexical e sua
expressão verbal em crianças com SD que se comunicam
preferencialmente pelo meio gestual e/ou vocal;
6
Introdução
(2) A utilização de recursos de CSA influenciará na qualidade do
ganho lexical, observada pelo aumento na variedade de processos
de substituição apresentados, ou pelo menos com o uso de
processos mais apropriados, no sentido de estarem mais próximos
do vocábulo esperado.
Para estruturação do estudo, desenvolveu-se este primeiro capítulo,
Introdução, para apresentação do tema e da forma como foi organizada a
sua elaboração. Como parte ainda deste capítulo, tem-se determinado o
objetivo e as hipóteses do estudo.
Para melhor compreensão do tema, justificativa do seu
desenvolvimento e embasamento para compreensão dos resultados, o
segundo capítulo corresponde à Revisão de Literatura. O capítulo engloba
revisão das pesquisas referentes à linguagem na síndrome de Down, bem
como o uso da CSA nesta população.
No terceiro capítulo, Métodos, tem-se traçada toda a metodologia
utilizada no estudo. Inclui descrição do perfil estabelecido para participantes
da pesquisa, em Casuística; detalhamento dos instrumentos utilizados para
as avaliações e intervenções terapêuticas, em Materiais; descrição da
seqüência de atividades e condutas desenvolvidas, em Procedimentos; e
parâmetros utilizados para a Análise dos Dados.
No quarto capítulo encontram-se os Resultados obtidos no estudo.
Dividiu-se os resultados em três partes: desempenho individual dos
participantes nas provas de avaliação e reavaliação, desempenho do grupo
7
Introdução
nas mesmas provas e desempenho terapêutico, observado durante o
período de intervenção.
No quinto capítulo é feita a Discussão dos resultados obtidos, com
base no que se tem descrito em literatura.
No sexto capítulo encontram-se as Considerações Finais a respeito
do estudo, com a finalidade de apresentar algumas reflexões referentes ao
seu desenvolvimento e resultados obtidos.
No sétimo capítulo estão expostas as Conclusões, de forma concisa,
fundamentadas a partir dos resultados e discussões feitas.
No oitavo capítulo encontram-se os Anexos. No nono e último
capítulo, tem-se a lista das referências utilizadas no desenvolver de todo o
estudo.
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9
Revisão da Literatura
A síndrome de Down (SD) é a causa mais comum de déficit cognitivo.
Foi descrita pela primeira vez há mais de um século, mas apenas em 1959
Lejeune relatou que havia um cromossomo 21 extra nesta síndrome,
totalizando 47 cromossomos em cada célula do indivíduo (Flórez, 1991;
Mustacchi, 2000). Posteriormente, detectou-se outros problemas
cromossômicos nessas crianças: translocação e mosaicismo, mas que
ocorrem numa proporção de aproximadamente 2% (Mustacchi, 2000).
Dentre as síndromes genéticas que cursam com déficit cognitivo, a
SD é a principal, sendo também a síndrome de maior ocorrência na
população. Apresenta uma média de incidência de 1:1000 nascimentos
vivos, com variações sobretudo conforme idade materna, já que em 80% dos
casos o cromossomo excedente é proveniente da mãe (Mustacchi e Rozone,
1990; Schwartzman, 1999; Mustacchi, 2000; Pueschel, 2001; Roberts et al.,
2007a).
Algumas características comuns em indivíduos com SD são:
defasagem cognitiva, atraso no desenvolvimento de linguagem, cardiopatias
congênitas, cataratas congênitas, anomalias congênitas do trato
gastrointestinal, infecções respiratórias, baixa imunidade, doenças das
gengivas, apnéia do sono, distúrbios visuais, déficits auditivos condutivos,
disfunção da glândula tireóide, frouxidão ligamentar, hipotonia da
musculatura esquelética e lisa, hipoplasia maxilar, instabilidade atlanto-axial,
10
Revisão da Literatura
hérnia umbilical, erupção dentária irregular e tardia, alterações fenotípicas
(face achatada, fenda palpebral oblíqua, epicanto, braquidactilia,
clinodactilia, displasia do pavilhão auricular, nariz pequeno) (Mustacchi e
Rozone, 1990; Flórez, 1991; Mustacchi, 2000).
Estudos sobre a SD e suas características comunicativas são
extensos e abordam as dificuldades para o desenvolvimento da linguagem, a
capacidade de expressão verbal e suas especificidades quanto à fonologia,
sintaxe e léxico (Chapman et al., 1991; Mundy et al., 1995; Foreman e
Crews, 1998; Chapman et al., 1998; Stoel-Gammon, 2001; Fletcher e
Buckley, 2002; Laws e Bishop, 2004; O´Toole e Chiat, 2006; Rondal, 2006).
Segundo a literatura sobre o desenvolvimento típico, linguagem e
cognição desenvolvem-se juntos, enquanto que, em crianças com SD o
desenvolvimento da cognição é superior ao da linguagem, embora ambas as
áreas encontram-se prejudicadas (Limongi et al., 1999; Vicari et al., 2000;
Clibbens, 2001; Stoel-Gammon, 2001; Clibbens et al., 2002; Iverson et al.,
2003; Laws e Bishop, 2004; O´Toole e Chiat, 2006; Rondal, 2006). Isto
reflete a importância do desenvolvimento cognitivo no desenvolvimento da
linguagem.
De acordo com a Epistemologia Genética (Piaget, 1987 ed.orig. 1936;
2002 ed.orig. 1937; 1978 ed.orig. 1946; 1976; Sinclair, 1976; Inhelder, 1976;
Ramozzi-Chiarottino, 1988; Sinclair et al., 1989), a condição da ação do
organismo no meio é dada pelo esquema motor e suas coordenações, o
qual permitirá experimentar e construir conceitos básicos. Estes conceitos,
11
Revisão da Literatura
também chamados de práticos, correspondem às noções de permanência
do objeto, tempo, espaço e causalidade, categorização e seriação que, uma
vez interiorizadas, constituirão a imagem mental, a representação. A ação do
organismo no meio apresenta dois aspectos de fundamental importância
para o processo de construção do conhecimento. O primeiro é a experiência
física, que é a ação do indivíduo com o objeto e o segundo é a experiência
lógico-matemática, subjacente à ação, que mostra as relações entre os
objetos.
A formação da inteligência prática é a característica fundamental do
período sensório-motor, baseada na ação, percepção e movimento. Com o
desenvolvimento, o esquema motor, o qual foi restrito para planejar a ação,
começa eventualmente no plano do pensamento. É com esse processo que
a função simbólica aparece. Entre um grupo de atividades puramente
sensório-motoras, algumas condutas, consideradas de natureza transicional
ou pré-simbólicas, começam a aparecer. Elas são requisitadas para o uso de
objetos convencionais, esquemas simbólicos e para o esboço da aplicação
da ação. Essa ponte entre as ações sensório-motoras e o simbolismo
permite à criança o desenvolvimento da função semiótica, da qual a
linguagem faz parte (Piaget, 1987 ed.orig. 1936, 2002 ed.orig. 1937, 1978
ed.orig. 1946; Ramozzi-Chiarottino, 1988; Piaget e Inhelder, 1995 ed.orig.
1966). A construção da linguagem tem início na ação e, com a evolução do
processo, a ação e a linguagem andam juntas, primeiramente com a ação
sobrepondo-se à linguagem, o que ocorre durante o período sensório-motor.
No período pré-operatório, o que se observa é o domínio, cada vez maior, da
12
Revisão da Literatura
linguagem sobre a ação (Sinclair et al, 1989; Limongi et al., 1999; Andrade,
2006).
A imitação tem papel importante no processo de aquisição da
linguagem. É intermediária entre o concreto, a ação explícita e externa e
aquelas figurações implícitas e interiores, as quais constituem a essência da
linguagem. O símbolo surge da imitação e a representação é o uso da
função simbólica da linguagem (Piaget, 1978, edição original de 1946). A
imitação corresponde à existência de coordenações inteligentes. Não é
automática ou involuntária e ela também se desenvolve com a passagem do
tempo para constituir a imitação interiorizada ou imagem mental (Piaget,
1978, edição original de 1946). Quando a criança passa a não necessitar
mais da presença do modelo para a reprodução de ações ou situações,
significa que a imitação atingiu o nível da representação, dependente agora
de um modelo interno. É, então, denominada de imitação diferida. Com o
desenvolvimento do jogo simbólico paralelo, a criança alcança a capacidade
de representação simbólica.
A gênese desse processo de desenvolvimento infantil está, portanto,
na ação sensório-motora da criança no meio, período este dividido em seis
estágios, ao longo dos quais a criança aprimora suas estruturas mentais e
realiza novas construções, até estar em condições de dissociar diversos
tipos de símbolos, mesmo distante dos signos: ter representação (Piaget,
1978, edição original de 1946).
13
Revisão da Literatura
O uso de gestos com intenção comunicativa, acompanhando a fala, é
desenvolvido no final do período sensório-motor e início do pré-operatório
(Piaget, 1987, ed. original 1936; 2002, ed. original 1937; 1978, ed. original
1946).
A expressão oral e o uso dos gestos desenvolvem-se em paralelo, em
estágio inicial de desenvolvimento da comunicação. Os primeiros gestos e
as primeiras palavras emergem aproximadamente juntos no
desenvolvimento típico (Bates et al., 1979; Iverson et al., 1994; Thal e
Tobias, 1994; Caselli et al., 1998; Befi-Lopes et al., 2000; Limongi et al.,
2006; Roberts et al., 2007a).
Segundo Iverson e Goldin-Meadow (2005), em crianças com
desenvolvimento típico, na fase de transição da emissão de frases de uma
para duas palavras, a presença e o uso de gestos apresentam grande
influência no desenvolvimento lexical e sintático. Com o aumento do
repertório da fala, por volta dos dois anos, as crianças deixam de aprimorar
o uso dos gestos, reduzindo também a frequência dos que já faziam uso,
sem eliminá-los completamente ainda (Stefanini et al., 2007).
Referente aos estágios de desenvolvimento simbólico com a
expressão comunicativa, a criança inicia com a comunicação pré-simbólica,
entre nove e doze meses, na qual utiliza gestos dêiticos (apontar, mostrar) e
vocalizações; passa para o uso dos símbolos até os vinte meses, quando
palavras e gestos convencionais emergem paralelamente; realiza
combinações simbólicas, até os vinte e quatro meses, ao iniciar a
14
Revisão da Literatura
combinação de palavras em frases, assim como a combinação de esquemas
gestuais; e, então, entra no estágio de sequências simbólicas, após vinte e
oito meses, ao fazer uso da morfologia e da sintaxe, iniciando a
gramaticalização da linguagem, e uso de gestos simbólicos em sequências
convencionais, até por volta dos trinta meses (Thal e Tobias, 1994; Befi-
Lopes et al., 2000). Segundo Thal e Tobias (1992), a presença dos gestos
simbólicos no desenvolvimento de linguagem, em substituição a palavras,
remete-se à capacidade de representar seu conhecimento por símbolos.
Na aquisição do léxico, a criança em desenvolvimento típico
primeiramente nomeia objetos e ações para, então, nomear os atributos que
lhes são pertinentes (Theakston et al., 2004; Blackwell, 2005; Jones e Smith,
2005; Ninio, 2005). Entre vinte e quatro e trinta meses, a criança apresenta
maior uso de substantivos, seguidos de verbos que, a partir de então,
aumentam em seu repertório (Veneziano, 1999; Camaioni e Longobardi,
2001; Colombo e Burani, 2002).
Segundo Araujo (2003), há ocorrência de um número maior de verbos
no desenvolvimento típico, seguido de substantivos, pronomes, artigos,
preposições e conjunções. A autora atribui a isso o fato dos verbos
funcionarem como elementos organizadores da estrutura sintática.
As crianças com SD têm dificuldade particular na aquisição da
habilidade de linguagem, quando comparada a outras habilidades cognitivas.
O desenvolvimento cognitivo nas crianças com SD, geralmente, ocorre de
forma mais eficiente do que o desenvolvimento de linguagem (Ruskin et al.,
15
Revisão da Literatura
1994; Miller, 1995; Cahill e Glidden, 1996; Perez e Limongi,1998; Bird et al.,
2000; Limongi et al., 2000a; Clibbens, 2001; Stoel-Gammon, 2001; Kumin,
2002, 2003; Laws e Bishop, 2004; Andrade, 2006; Fidler et al., 2006;
O´Toole e Chiat, 2006; Rondal, 2006; Roberts et al., 2007a; Roberts et al.,
2007b; Stefanini et al., 2007). Encontra-se, também, defasagem quanto à
capacidade de atenção, memória de curto prazo, memória visual e,
sobretudo, auditiva (Miller, 1995; Brock e Jarrold, 2004).
Durante o desenvolvimento de linguagem de crianças com SD, a
compreensão é melhor do que a expressão oral, com particular dificuldade
na aprendizagem da sintaxe, quando comparada com a do vocabulário e a
da pragmática (Miller, 1995; Vicari et al., 2000; Stoel-Gammon, 2001;
Clibbens, 2001; Clibbens et al., 2002; Laws e Bishop, 2004; Andrade, 2006;
Rondal, 2006; Roberts et al., 2007a).
Laws e Bishop (2004) compararam crianças com SD e crianças com
distúrbio específico de linguagem (DEL). Em ambos os quadros, há uma
desproporção entre a linguagem expressiva e a receptiva, sendo a
compreensão sempre mais efetiva, mesmo com o passar dos anos,
comparando crianças com adolescentes. As autoras referem, como
manifestações de assimetrias no desenvolvimento da linguagem, a fraqueza
no aspecto gramatical comparado ao lexical. Ambos os quadros têm
dificuldades com a morfologia, mas as crianças com SD manifestam uma
dificuldade mais generalizada, além de apresentarem outros fatores
etiológicos para alterações de linguagem: otites médias recorrentes;
hipotonia muscular, característica importante da síndrome e que traz
16
Revisão da Literatura
influência na movimentação das estruturas orais responsáveis pela
articulação dos sons; déficits de memória, sobretudo verbal.
De acordo com a literatura, pode-se caracterizar a linguagem na SD
destacando-se os seguintes aspectos: atraso significativo na produção oral,
com uso prolongado de gestos; na presença da condição de expressão oral,
a inteligibilidade pode estar reduzida; embora haja atraso generalizado nos
aspectos linguísticos, o desenvolvimento lexical é melhor do que o
desenvolvimento sintático e morfológico (Foreman e Crews, 1998; Vicari et
al., 2000; Chan e Iacono, 2001; Clibbens, 2001; Miles e Chapman, 2002;
Iverson et al., 2003; Laws e Bishop, 2004; Iverson e Goldin-Meadow, 2005;
Roberts et al., 2007a).
Miller et al. (1999) enumeram sete desafios encontrados pelas
crianças com SD quanto ao desenvolvimento de sua habilidade
comunicativa: (1) persistência de problemas de inteligibilidade de fala; (2)
capacidade de compreensão melhor do que de a habilidade de expressão de
linguagem; (3) desenvolvimento reduzido de vocabulário apresentado pela
maioria das crianças, quando comparado ao que suas habilidades cognitivas
possam predizer; (4) atraso significativo no que se refere à sintaxe; (5)
implicações auditivas, em geral decorrentes de perdas temporárias por
alterações de orelha média (otites recorrentes); (6) hipotonia e outras
alterações anátomo-estruturais características da SD, que interferem na
performance motora oral para a fala; (7) dificuldades quanto à memória de
curto-prazo.
17
Revisão da Literatura
Como característica da qualidade de expressão do indivíduo com SD
tem-se o prejuízo na inteligibilidade de fala. Esta sofre influência tanto de
aspectos morfossintáticos e lexicais, como fonológicos e motores-orais
(Kumin, 1994; Cittadino et al., 1995; Stoel-Gammon, 2001; Kumin, 2006;
Roberts et al., 2007a)
Stoel-Gammon (2001) aborda o padrão de desenvolvimento
fonológico da criança com SD e estratégias de intervenção a partir do que
compreende das suas alterações. A autora refere, quanto ao sistema
fonológico, que uma variedade de fatores influencia na percepção e
produção dos sons, além do déficit cognitivo, considerado como um dos
aspectos principais de característica da SD. Sendo assim, enumera
alterações auditivas condutivas, diferenças anatômicas e fisiológicas. É difícil
determinar o impacto de cada fator isoladamente, uma vez que há, também,
muitas variações individuais dessas características. No entanto, esses
fatores têm efeitos deletérios no desenvolvimento da linguagem como um
todo, e no desenvolvimento da sua capacidade expressiva, especificamente.
Verifica-se maior variabilidade de erros de produção nas crianças com
SD (Stoel-Gammon, 2001), sem a linearidade observada no
desenvolvimento típico. Crianças com SD apresentam maior variedade de
tipos de processos fonológicos, assim como em seu uso nas palavras.
Segundo Vicari et al. (2000), o nível lingüístico obtido pela maioria das
crianças com SD é bem menor do que seria esperado pelo seu nível
cognitivo, há um gap maior, mesmo quando comparado a outras crianças
com déficit cognitivo. O desenvolvimento lexical é bem melhor do que o
18
Revisão da Literatura
sintático e o morfológico, tanto na produção como na compreensão,
diferença esta que se agrava com a evolução da idade. Os autores relatam,
também, haver uma variabilidade individual muito mais alta do que é
encontrada nas crianças com desenvolvimento típico, tornando difícil realizar
generalizações no que se refere ao padrão de desenvolvimento da criança
com SD. Verificaram que crianças com SD usam mais frases simples
telegráficas, usam frases menores e realizam muito mais erros nas
categorias de verbos, o que confirma a dificuldade nos aspectos
morfossintáticos relatada na literatura. Essas crianças apresentam
dificuldades gramaticais, mas que não estão dissociadas de outros aspectos
de linguagem.
Ypsilanti et al. (2005) fizeram um estudo comparando o vocabulário
expressivo de crianças com SD e síndrome de Williams, e também
verificaram que o vocabulário expressivo nas crianças com SD é pobre para
o esperado para o estágio cognitivo, com grande número de erros
morfológicos. Verificaram que a morfologia e sintaxe são domínios frágeis do
perfil lingüístico de indivíduos com SD.
Adolescentes com SD usualmente exibem capacidade lingüística
muito pobre, apresentam fala espontânea telegráfica com grande redução de
uso de palavras funcionais como artigos, preposições, pronomes (Vicari et
al., 2002). Os autores referem haver dificuldade muito maior na aquisição da
morfossintaxe do que lexical. Verificaram, ainda, que a gramática não é
independente do desenvolvimento lexical, há correlação entre elas
confirmada no estudo.
19
Revisão da Literatura
O desenvolvimento semântico da criança com SD ocorre do mesmo
modo e chega ao mesmo tipo de organização semântica que as crianças
com desenvolvimento típico. No entanto, esse desenvolvimento é lento e
ocupa um intervalo de tempo muito maior nas crianças com SD (Cittadino et
al., 1995; Iverson et al., 2003; Laws e Bishop, 2004; Roberts et al., 2007a). O
tipo de avaliação administrada influencia nos resultados achados (Roberts et
al., 2007a). Crianças e adolescentes com SD apresentam melhor
desempenho em provas de vocabulário receptivo do que expressivo (Laws e
Bishop, 2004).
No estudo de Miller (1995), sobre a aquisição do vocabulário em
crianças com SD, foi verificado que as crianças sem SD e com padrão de
desenvolvimento típico tinham vocabulário quatro vezes maior que as
crianças com SD ao término da pesquisa. Tal ritmo de evolução lexical
também foi observado por outros autores (Foreman e Crews, 1998; Iverson
et al., 2003; Hick et al, 2005).
Crianças com SD adquirem mais substantivos do que outras
categorias gramaticais, o que sugere que a sintaxe possa estar mais
prejudicada pelo fato delas não terem adquirido léxico contendo verbos e
adjetivos para a combinação de duas palavras (Miller, 1995). Apresentam,
assim, atraso na fase inicial de elaboração de frases (Iverson et al., 2003;
Roberts et al., 2007a). Apesar desta fragilidade na morfossintaxe,
adolescentes com SD não apresentam estagnação no desenvolvimento da
sintaxe, que continua a apresentar evolução em sua complexidade até
20
Revisão da Literatura
aproximadamente vinte anos de idade (Chapman et al., 2002; Roberts et al.,
2007a).
Segundo Lopes (2002), as questões cognitivas das crianças com SD
interferem de forma significativa na formação de conceitos, sua capacidade
de observação e compreensão e, portanto, na aquisição e desenvolvimento
de linguagem. Ao comparar o desempenho lexical em crianças com autismo,
SD, DEL e Distúrbio Fonológico, verificou que as crianças com SD
apresentaram melhor desempenho que as com autismo, mas pior que os
demais grupos.
Abbeduto et al. (2007) referem que é ainda pouco compreendido
como, de fato, indivíduos com SD desenvolvem o aprendizado do
vocabulário, sendo suscetível a muitas variações. Segundo os autores,
atrasos precoces no desenvolvimento do vocabulário parecem ser reflexo de
atrasos mais gerais no desenvolvimento cognitivo. Atrasos no vocabulário
expressivo continuam e podem tornar-se mais agravantes na adolescência.
Quanto à sintaxe, apresentam ritmo de desenvolvimento muito lento, que se
estende ainda no período da adolescência. O domínio sintático é uma área
considerada como desafio para os indivíduos com SD. Os autores também
referem que as habilidades cognitivas e auditivas particulares dos indivíduos
com SD contribuem para as dificuldades no aprendizado lexical, e que se
deve considerar que há outros mecanismos que também influenciam neste
processo. No entanto, há necessidade de mais estudos que abordem esse
aspecto e como intervir para promover seu melhor desenvolvimento nos
indivíduos com SD.
21
Revisão da Literatura
Roberts et al. (2007b) compararam o desempenho em provas de
vocabulário receptivo e expressivo e de produção de fala entre crianças com
SD e com síndrome de X-Fra. Os autores preocuparam-se em nivelar os
grupos (SD, X-Fra, desenvolvimento típico) pela idade cognitiva. Verificaram
que as crianças com SD tiveram desempenho mais baixo nas habilidades
verbais e no vocabulário receptivo e expressivo, quando comparadas com as
crianças com X-Fra sem desordem autística e com mesmo nível cognitivo.
Ao comparar as crianças com SD e de desenvolvimento típico, de mesmo
estágio cognitivo, também se verificou desempenho pior para as crianças
com SD. Verificaram forte associação positiva entre a idade, a partir do
vocabulário expressivo, e a idade cognitiva nas crianças com SD.
Caselli et al. (2008) compararam a linguagem quanto aos aspectos
lexicais e gramaticais de crianças com SD e DEL. Ambos os grupos
apresentaram significante fraqueza na performance lingüística comparada
ao esperado para o desenvolvimento típico. Em estágios iniciais, a
competência lexical parece ser mais consistente com as habilidades
cognitivas gerais do que com a idade cronológica. Há forte similaridade
lingüística nas duas áreas analisadas em ambos os casos, SD e DEL. A
despeito das similaridades, diferenças significativas emergiram nos dois
grupos para alguns aspectos gramaticais. Nas habilidades morfossintáticas,
na tarefa de repetição, as crianças com SD tiveram desempenho inferior. Da
mesma forma, ao analisar a porcentagem de produções corretas e a
distribuição de omissões na reprodução de elementos variados de sentença
22
Revisão da Literatura
numa atividade de repetição, as crianças com SD omitiram um número
significantemente maior de elementos verbais e palavras funcionais.
Os autores (Caselli et al., 2008) acreditam que as diferenças nas
habilidades lingüísticas entre os dois grupos possam ser atribuídas a
diferenças no perfil neuropsicológico. Reforçam que, ao contrário das
crianças com DEL, as crianças com SD apresentam prejuízo em múltiplas
áreas cognitivas, como memória operacional fonológica, memória de longo-
termo semântica, funções executivas e raciocínio, aspectos estes que
influenciam nas suas habilidades lingüísticas.
Conforme a literatura, as crianças com SD desenvolvem de forma
mais aprimorada a comunicação gestual em função de suas características
de desenvolvimento de linguagem, tanto de atraso para desenvolvimento da
comunicação verbal, como pelas características próprias do
desenvolvimento desta quanto ao léxico, sintaxe, fonologia (Jenkins, 1993;
Caselli et al., 1998; Chan e Iacono, 2001; Iverson et al., 2003; Yoder e
Warren, 2004; Andrade, 2006; Abbeduto et al., 2007; Roberts et al., 2007a;
Roberts et al., 2007b; Stefanini et al., 2007).
Uma vez que há atraso cognitivo e de linguagem nas crianças com
SD, verifica-se o uso prolongado de gestos na fase anterior à aquisição da
fala (Caselli et al, 1998; Ramruttun e Jenkins, 1998; Chan e Iacono, 2001;
Chapman e Hesketh, 2001; Miles e Chapman, 2002; Iverson et al., 2003;
Iverson E Goldin-Meadow, 2005; Andrade, 2006; Limongi et al., 2006).
Segundo Franco e Wishart (1995), a comunicação gestual da criança com
SD caracteriza-se pelo uso prolongado de gestos dêiticos, se comparada ao
23
Revisão da Literatura
desenvolvimento típico e, posteriormente, faz uso desses simultaneamente
aos gestos simbólicos.
Segundo Iverson et al. (2003), é evidente que há um gap entre as
habilidades cognitivas e de linguagem (especialmente quanto à expressão),
que se torna progressivamente mais amplo com o desenvolvimento nas
crianças com SD, o que favorece o uso de gestos para compensar suas
dificuldades comunicativas.
Alibali et al. (2000) estudaram o papel do uso dos gestos para a
produção da fala, considerando sua participação no processo de
conceitualização. Abre-se a possibilidade de que gestos podem ter papel,
não apenas na produção oral, mas também em outras atividades cognitivas,
como raciocínio e resolução de problemas. Gestos podem ter, também,
papel no acesso lexical. Nesse sentido, gestos icônicos podem derivar de
um conhecimento de código espacial, e facilitar o acesso a entradas lexicais
que incorporam informações sintáticas e semânticas. Outra possibilidade
seria que gestos icônicos derivariam de entradas lexicais ou de
representações não-proposicionais na memória de trabalho. Outra análise
da função, ainda, dos gestos que os autores discutem é que, junto com a
linguagem, constituem o pensamento, e refletem a imagem mental
representacional, ativada no momento da fala.
Segundo Bird et al. (2000), o input de gestos, por ser visual, pode
apresentar informações linguísticas de forma mais acessível para crianças
com SD. Gestos são, portanto, vistos como facilitadores para a aquisição de
24
Revisão da Literatura
vocabulário em crianças com SD pelo processamento ser visual,
correspondendo à compreensão, e o output é manual, correspondendo à
produção. Os autores acrescentam que as dificuldades na produção motora
oral, na memória auditiva favorecem a busca das crianças com SD pelo uso
de recursos facilitadores para sua comunicação, no caso, gestos.
Andrade (2006) estudou a emergência da comunicação expressiva na
criança com SD e constatou que o período de uso de gestos é mais
prolongado nessas crianças, comparadas àquelas com desenvolvimento
típico. Em alguns casos, houve diminuição do número de ocorrências de
gestos no decorrer do desenvolvimento lexical; em outros, o uso dos gestos
foi em substituição à linguagem oral, mas de forma compreensível para o
interlocutor no contexto apresentado. As crianças com SD que apresentaram
linguagem oral e comunicação gestual simultâneas diminuíram a quantidade
de uso de gestos à medida que ampliaram seu vocabulário, mas mantiveram
seu uso ainda por um longo período. Outras crianças com SD, do seu
estudo, ampliaram a quantidade de gestos em detrimento do
desenvolvimento da linguagem oral, com manifestação da comunicação
gestual variável tanto com relação ao número de gestos, quanto aos tipos
apresentados.
Verifica-se, conforme resume Kumin (2002), que crianças e
adolescentes com SD apresentam grandes dificuldades de linguagem e fala
em função de fatores anatômicos, fisiológicos e cognitivos, o que
compromete a inteligibilidade de fala e as habilidades conversacionais, além
do atraso na sua emergência se comparada ao desenvolvimento típico.
25
Revisão da Literatura
Sendo assim, e ao se considerar a existência de casos em que a
inteligibilidade da fala é muito comprometida, faz-se necessário o uso de
recursos e sistemas que habilitem a capacidade comunicativa desses
indivíduos para melhor interação no meio, seja com perspectiva de suporte
ou de substituição à fala, temporário ou permanente, dependendo da
necessidade individual (Kumin, 2002, 2003).
Rondal (2006) enumera os aspectos-chaves do desenvolvimento de
linguagem na SD com uma perspectiva cronológica, considerando os
componentes principais da linguagem: fonologia e articulação, vocabulário,
gramática e pragmática. Destaca a necessidade de se adaptar a intervenção
com enfoque na linguagem de acordo com a idade, e que se leve em
consideração as necessidades comunicativas em seus contextos variáveis,
conforme essa mudança de idade.
A comunicação, no seu sentido amplo, caracteriza-se pela capacidade
de se manifestar, trocar informações, socializar-se e interagir com outras
pessoas, expandir seus conceitos e desenvolver bases para o
desenvolvimento da linguagem. É uma condição essencial ao indivíduo em
todas suas fases da vida (ASHA, 1991; Glennen, 1997; Light e Drager,
2007). Entretanto, algumas crianças não desenvolvem a linguagem (tanto
receptiva como expressiva) como o esperado, incluindo nesses casos as
crianças com SD (Light e Drager, 2007). Segundo Light (1997) e Light e
Drager (2007), essas crianças possuem acesso restrito ao meio em que
vivem, interações limitadas com parceiros comunicativos e poucas
26
Revisão da Literatura
oportunidades de comunicação, havendo significante risco para seu
desenvolvimento como um todo.
A American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) estimou,
em 1991, que havia mais que dois milhões de indivíduos nos Estados
Unidos incapazes de utilizar a fala como forma de comunicação, ou que
possuíam déficits comunicativos severos. Nesses casos, haveria
necessidade de utilizar outros recursos comunicativos para compensar a
ausência ou dificuldade expressiva de comunicação (Glennen, 1997). Ao uso
destes recursos utiliza-se o termo Augmentative and Alternative
Communication.
Augmentative and Alternative Communication (AAC) é uma
terminologia internacional reconhecida, havendo inclusive uma associação
científica formalizada denominada International Society for Augmentative
and Alternative Communication (ISAAC). No Brasil, a terminologia ainda não
está determinada, com a ocorrência de algumas variações, mas será
adotado aqui o termo Comunicação Suplementar e/ou Alternativa (CSA), por
se considerar o termo mais apropriado de significação para a tradução do
correspondente AAC, em acordo com Chun (1991).
Conforme Beukelman e Mirenda (1998), a intervenção para o uso de
sistemas de CSA é sempre multimodal na sua essência, e respeita as
características e capacidades comunicativas do indivíduo e as suas
possibilidades de manifestação, tanto motoras, como cognitivas e de
linguagem.
27
Revisão da Literatura
Frente a essa definição, verifica-se que a indicação da CSA não é
restrita a um grupo específico de indivíduos, embora as pessoas que fazem
maior uso sejam as que têm patologias neuro-motoras, como encefalopatia
crônica infantil não progressiva; neurológicas, como afasias por traumatismo
crânio-encefálico (TCE) e acidente vascular cerebral (AVC); e déficits
sensoriais importantes, como nas deficiências severas visual e auditiva
(Mirenda e Mathy-Laikko, 1989; Beukelman e Ansel, 1995; Beukelman e
Mirenda, 1998). É importante retomar o objetivo principal da indicação de
uso de CSA, atribuída à dificuldade expressiva para, assim, compreender
outros quadros possíveis de requererem o uso de sistemas de CSA:
autismo, apraxia de desenvolvimento de fala, déficits cognitivos, distúrbios
severos de linguagem, esclerose amiotrófica lateral, esclerose múltipla. O
objetivo da CSA é capacitar o indivíduo a participar de diversas situações de
interação de forma eficiente e eficaz (Beukelman e Mirenda, 1998).
Von Tetzner e Martinsen (2000) propõem uma classificação funcional
de indivíduos que necessitam de uso de sistema de CSA, candidatos a
usuários. Os autores determinam três grupos de indivíduos com
necessidades de CSA, dependendo da função que o sistema cumprirá:
como meio de expressão, como linguagem de apoio ou como linguagem
alternativa.
O primeiro grupo remete-se às crianças e adultos que apresentam
uma diferença significativa entre a capacidade de compreensão da
linguagem e a capacidade de expressão pela fala, como nos casos neuro-
motores (p.ex. na paralisia cerebral). Algumas crianças com SD pertencem a
28
Revisão da Literatura
este grupo, visto que, embora também haja um atraso da compreensão, há
uma diferença significativa desta com a expressão.
O segundo grupo, com necessidade de uma linguagem de apoio,
possui dois sub-grupos: o que necessita do uso da CSA como recurso no
desenvolvimento da fala, que corresponde, portanto, ao uso temporário de
algum sistema, como é o caso de alguns quadros de déficit cognitivo; e, o
outro, que inclui indivíduos que desenvolveram a fala, mas que têm
dificuldades em se fazerem entender em diferentes situações. Alguns casos
de SD também se encaixam nesse grupo, tanto nos casos de atraso
considerável de desenvolvimento de fala, como em casos de falta de
inteligibilidade de fala.
O terceiro grupo, com necessidade de uma linguagem alternativa,
refere-se aos indivíduos que utilizarão sistemas de CSA de forma
permanente, como é o caso de indivíduos com autismo, com déficit cognitivo
grave e, mesmo, alguns casos neurológicos, incluindo a paralisia cerebral
(Romski e Sevick, 1993; Peterson et al, 1995).
Casos de déficits cognitivos têm sido referenciados como candidatos
a uso de sistemas de CSA (Mirenda e Mathy-Laikko, 1989; Chun, 1991;
Glennen, 1997, Weitz et al., 1997; Beukelman e Mirenda, 1998). Entretanto,
ainda se tem poucos estudos que abordem, claramente, a aplicabilidade do
uso de CSA nesses casos. Primeiramente, ao serem referidos os déficits
cognitivos, remete-se a uma variedade significativa de manifestações
clínicas, incluindo associações com quadros motores e com possibilidade de
29
Revisão da Literatura
ter representações em todos os grupos funcionais mencionados. Um dos
quadros dos déficits cognitivos mais comumente verificado é o da SD.
Segundo Von Tetzchner e Martinsen (2000), os objetivos da
intervenção com a CSA nas crianças com SD assemelham-se aos objetivos
com as crianças com atrasos do desenvolvimento de linguagem, ou seja,
promover o desenvolvimento e aquisição da linguagem verbal e melhorar a
qualidade de interação durante o período que antecede a fala. Na SD,
também se assegura uma linguagem alternativa nos poucos casos em que
não se desenvolve a fala, ou em que esta é desenvolvida de forma
ineficiente (Chapman et al., 1991).
Romski e Sevcik (1993) já haviam alertado para a importância de se
considerar a condição de linguagem na avaliação da aquisição e uso de
sistemas de CSA. Faz-se necessário considerar tanto a possibilidade de
expressão como de recepção de linguagem, para que se realizem
proposições de intervenção mais apropriadas às necessidades e condições
dos usuários eletivos.
Ao serem considerados todos os aspectos de indicação e avaliação
de sistemas de CSA, verifica-se que muitos indivíduos com SD são
candidatos a usuários. Dependendo do perfil de dificuldade de comunicação,
alguns casos são indicados para uso temporário, outros para uso
permanente, alguns com o objetivo de recurso alternativo para a expressão,
outros como apoio de linguagem (Romski e Sevick, 1993; Arvidson e Lloyd,
1997; Millikin, 1997; Beukelman e Mirenda, 1998; Von Tetzner e Martinsen,
2000).
30
Revisão da Literatura
O uso de CSA para o indivíduo com SD é visto como uma
oportunidade para promover a comunicação oral pela vantagem de valorizar
o processamento visual, o que contribui, inclusive, para contornar a
dificuldade característica de memória verbal (Miller et al., 1999; Murray-
Branch e Gamradt, 1999). O uso de sistemas de CSA pode ser produtivo
como uma transição para ajudar as crianças a compreenderem a idéia de
que palavras representam objetos, pessoas, pensamentos e que podem ser
usadas para comunicar experiências aos outros (Miller et al., 1999).
De acordo com Murray-Branch e Gamradt (1999), o trabalho com
crianças com SD deve visar a efetividade da habilidade comunicativa, de
modo que habilite essas crianças a lidarem com suas dificuldades básicas,
desenvolverem independência, estabelecerem e sustentarem relações
sociais, terem oportunidades educacionais e recreacionais, assim como
oportunidades vocacionais.
Foreman e Crews (1998) estudaram o uso de CSA com crianças e
adolescentes com SD, utilizando dois sistemas diferentes, um envolvendo
sinais (Makaton) e outro, símbolos pictográficos (COMPIC). Descreveram os
ganhos da intervenção de um sistema multimodal (uso do meio verbal, de
símbolos e gestos). Os autores verificaram que o uso de recursos
suplementares de comunicação com crianças com SD promove ganhos no
seu desenvolvimento, o que viabilizou uma comunicação mais efetiva e,
assim, ofereceu melhores oportunidades de vida.
Iverson et al. (2003) discutiram sobre o uso e importância dos gestos
nas crianças com SD. Segundo os autores, no desenvolvimento típico, o
31
Revisão da Literatura
gesto tem papel transicional importante no processo de aquisição de
linguagem. Observaram que as crianças com SD produzem quatro vezes
mais gestos que as crianças com desenvolvimento típico, e fazem uso de
um repertório de gestos também mais amplo nos primeiros estágios de
desenvolvimento comunicativo, com atraso para a nomeação e no uso
complementar e suplementar de combinações de gestos-palavras. Andrade
(2006) também destaca que a criança com SD utiliza-se de gestos por
tempo mais prolongado do que é visto no desenvolvimento típico, usa-os
como meio de comunicação mais elaborado e diversificado, a fim de suprir
as dificuldades apresentadas comumente quanto à linguagem verbal.
Limongi et al. (2006) estudaram a relação da comunicação não-verbal
e verbal em crianças com SD. Identificaram restrição no desenvolvimento
lexical e sintático, o que prejudica a capacidade de expressão oral.
Observaram evolução do uso de gestos isolados para gestos combinados
com vocábulos isolados, para, posteriormente, gestos combinados com
estruturas de cerca de três vocábulos.
O estudo de Clibbens (2001) abordou o uso dos gestos como recurso
suplementar de comunicação, verificado como estratégia facilitadora para o
desenvolvimento de linguagem. Embora não tenha abordado em seu estudo,
deu destaque para o uso também de símbolos gráficos como recurso para a
comunicação. Visto os gestos serem classificados como sistema sem ajuda,
que não requerem equipamento especial, promoverem comunicação rápida
e direta, e derivarem de um sistema natural de linguagem, eles não são
32
Revisão da Literatura
descartados no caso de símbolos gráficos serem adicionados, mas sim
propostos para uso combinado destes.
Clibbens et al. (2002) reiteram a importância dos gestos como recurso
suplementar de comunicação para crianças com SD, e apontam que uso de
recursos como pranchas de CSA, nas quais os símbolos são relativamente
fixos, pode ajudar como estratégia para aumentar ainda mais o potencial
comunicativo dessas crianças, ampliando o número de símbolos utilizados.
Conforme verificado por Pires (2005), estabelecer o período de
desenvolvimento cognitivo e de linguagem do indivíduo com dificuldade de
linguagem expressiva é pré-requisito para uma proposta de trabalho voltada
para o uso de sistemas de CSA. Para o uso de um sistema gráfico, o
indivíduo necessita estar, pelo menos, em fase de transição para o período
pré-operatório, quando terá condições de diferenciar significante do
significado e utilizar símbolos, no caso, um sistema de CSA.
O-Toole e Chiat (2006) estudaram o desenvolvimento de linguagem e
a função simbólica de crianças com SD. Discutiram a relação e a
importância do jogo simbólico e da compreensão do símbolo. A aquisição de
linguagem é referida como integrada a outras áreas do desenvolvimento,
particularmente com a capacidade de jogo simbólico. O prolongamento da
associação da linguagem com a atividade simbólica nas crianças com SD
resulta do déficit cognitivo que apresentam, além de outras questões já
mencionadas.
33
Revisão da Literatura
Esses autores analisaram a contribuição da avaliação da função
simbólica das crianças para verificar as implicações necessárias para um
plano de intervenção com crianças com SD, e compreender seu perfil de
linguagem e comunicação. Os autores apontaram para a importância da
avaliação da compreensão simbólica para o planejamento terapêutico,
sobretudo de um programa de intervenção de CSA de linguagem, o qual
precisa estar adequado, a partir do perfil de capacidade para compreensão e
uso de símbolos da criança. Desta maneira, é possível verificar tanto a
capacidade de uso de um recurso simbólico, como também qual recurso é o
mais indicado: gestos, fotos, miniaturas, desenhos, símbolos.
Segundo Rondal (2006), faz-se necessário também considerar as
reformulações de demandas comunicativas ao longo do tempo para uma
adequada intervenção de estimulação de linguagem em indivíduos com SD.
Assim, verifica-se a importância da realização de avaliação minuciosa
para intervenção nas diferentes faixas etárias, perfis e demandas
comunicativas, também entre os indivíduos com SD (Foreman e Crews,
1998; Chapman et al., 1991; Stuart et al., 1993; Light, 1997; Wasson et al.,
1997).
Muitos são os desafios para promover o uso de recursos de CSA com
crianças pequenas (Light e Drager, 2002). As crianças precisam adquirir
sistemas e recursos que sejam apropriados às suas necessidades,
habilidades e interesses, respeitando particularidades culturais e lingüísticas.
Faz-se necessário examinar os diferentes recursos representacionais e
34
Revisão da Literatura
instrumentais, não apenas para iniciar o uso da CSA, mas também para sua
generalização e manutenção.
Segundo Beukelman e Mirenda (1998), a escolha do vocabulário deve
considerar a faixa etária e estágio cognitivo do usuário de CSA. Os autores
acrescentam, também, outros aspectos a serem considerados: a inclusão,
sobretudo no início do trabalho, de palavras e mensagens que encorajam a
comunicação, bem como o uso variado de categorias semânticas; o respeito
às necessidades comunicativas do indivíduo, considerando necessidade de
velocidade para determinadas mensagens (p.ex.: ajude-me antes...., espere
um pouco, cuidado com o meu pé) e eventuais necessidades específicas,
principalmente por questões motoras (fadiga ao longo do dia interferindo no
acesso aos símbolos, p.ex.).
Os autores ainda destacam que, no caso de indivíduos que não são
alfabetizados, o objetivo do processo de seleção do vocabulário remete-se
às necessidades do seu cotidiano, às necessidades de comunicação na
variedade de ambientes e situações de interação aos quais está exposto.
Nesses casos, a escolha é pelo uso funcional, mais do que pela perspectiva
de desenvolvimento, e o objetivo maior deve ser o de expandir as palavras e
conceitos acerca do que o indivíduo pode comunicar, do que o de aumentar
a complexidade das formas sintáticas utilizadas.
A escolha do sistema deve ser atribuída ao estágio de
desenvolvimento do usuário, uma vez que existe diversidade de sistemas de
CSA, cada qual com características e exigências diferentes para seu uso
35
Revisão da Literatura
(Millikin, 1997; Beukelman e Mirenda, 1998; Von Tetzchner e Martinsen,
2000; Almirall et al., 2003).
Segundo Light e Drager (2007), a capacidade de representação é um
parâmetro importante na determinação do tipo de sistema e símbolo a ser
utilizado. Existe grande variedade de símbolos para uso como recurso de
CSA: gestuais, tangíveis (fichas de madeira ou plástico), gráficos (qualquer
símbolo produzido graficamente, incluindo os padronizados, como o PCS e o
BLISS, dentre outros). No entanto, muitos destes símbolos não são
transparentes, no que se refere à iconicidade, para crianças pequenas. As
autoras atentam para a necessidade da adequação quanto à idade e
capacidade cognitiva.
Os sistemas e símbolos podem ser analisados sob diversos aspectos.
Quanto às estratégias a serem utilizadas, um sistema de CSA pode ser
considerado sem ou com ajuda, ou mesmo uma combinação destas.
Também pode ser classificado em sistemas de uso de alta e baixa
tecnologia. Para os sistemas com ajuda, pode-se classificá-los numa
hierarquia por iconicidade, dependendo do tipo de símbolo a ser utilizado
como forma de representação. Classificam-se em sistemas/símbolos
opacos, translúcidos e transparentes. Outros aspectos para esses símbolos
são: complexidade, distinção percerceptual, tamanho, grau de ambigüidade
e restrição quanto ao alcance de mensagens a ser formuladas (Lloyd et al.,
1997b; Millikin, 1997; Beukelman e Mirenda, 1998).
Os sistemas sem ajuda, como os gestos, caracterizam-se também
pela iconicidade, complexidade, além de outros fatores específicos, como
36
Revisão da Literatura
necessidade de contato físico com o interlocutor, requisito para sua
manifestação (uma mão, duas mãos) (Lloyd et al., 1997b). Ambos os tipos
de sistemas, sem e com ajuda, submetem-se à aceitabilidade,
acessibilidade, portabilidade, demandas sensoriais e perceptuais, demanda
de memória e treino, e demanda cognitiva. Ambos os tipos apresentam a
iconicidade como um traço de característica, o qual é considerado a variável
mais importante de aquisição dos sistemas (Lloyd et al., 1997b).
A iconicidade, ou seja, o grau de relação visual do símbolo com seu
referente, relaciona-se com o estágio cognitivo do usuário. Esse aspecto é o
que vai caracterizar um símbolo ou sistema como transparente, translúcido
ou opaco. E, conforme a literatura, é um importante tópico a ser avaliado no
trabalho de proposta de uso de CSA, necessário para sua efetividade
(Romski e Sevcik, 1993; Beukelman e Mirenda, 1998; Rowland e
Schweigert, 2000; Pires, 2005; Barton et al., 2006; Ross e Cress, 2006; Light
e Drager, 2007; Stephenson, 2007). A comparação e classificação dos
símbolos que são mais fáceis de serem assimilados, símbolos transparentes
e translúcidos, é importante para identificar quais são, do ponto de vista
cognitivo, mais acessíveis ao usuário, possibilitando uma análise apropriada
na indicação de um sistema de CSA (Mirenda e Locke, 1989; Sevcik et al.,
1991; Glennen, 1997; Millikin, 1997; Pires e Limongi, 2002; Pires, 2005).
Quanto à classificação do sistema, por iconicidade, Mirenda e Locke
(1989) descreveram sua hierarquia por tipo de símbolos utilizados. Embora
os sistemas de maior uso sejam com desenhos gráficos, com ou sem apoio
de palavras impressas, gestos, objetos e fotos também são símbolos no
37
Revisão da Literatura
sentido da representação. A comparação e classificação dos símbolos que
são mais fáceis de serem assimilados, símbolos transparentes, é importante
para identificar quais são, do ponto de vista cognitivo, mais apropriados para
indicação de uso pelo usuário (Fuller e Lloyd, 1992; Fuller et al., 1997).
A iconicidade deve ser verificada quanto à sua transparência e
relevância. A figura de uma cabine telefônica antiga pode ser considerada
transparente para pessoas mais idosas, mas opaca para crianças. Tal como
o símbolo do leite representado por uma figura de um fazendeiro tirando leite
da vaca ou mesmo do leite numa garrafa de vidro. A palavra impressa para
uma criança pré-escolar, ou qualquer indivíduo não alfabetizado, pode ser
considerada como um símbolo opaco, por não sustentar nenhuma
semelhança com o item que representa (Sevcik et al., 1991; Millikin, 1997).
Frente a esse levantamento das diferenças de interpretações, é preciso
considerar que a iconicidade deve ser analisada sob a mesma perspectiva
por quem transmite e quem recebe a mensagem numa interação (Pires,
2005).
Assim, a iconicidade, que determina a representatividade e
complexidade de estrutura do sistema, remete-se à previsibilidade dos
símbolos que, por sua vez, corresponde à análise de inteligibilidade na fala
(Bloomberg et al., 1990; Mcewen e Lloyd, 1990; Fuller e Lloyd, 1991; Sevcik
et al., 1991; Millikin, 1997; Gill, 1997; Beukelman e Mirenda, 1998). Além do
tipo de símbolo e sistema, outras variáveis influenciam neste aspecto, como
cor e contrastes, tamanho dos símbolos, disposição dos símbolos e tipo de
prancha para sua fixação (ROMSKI e Sevcik, 1993; Rowland e Schweigert,
38
Revisão da Literatura
2000; Ross e Cress, 2006; Barton et al., 2006; Light e Drager, 2007;
Stephenson, 2007). Com essa análise, pode-se classificar os sistemas sob
uma hierarquia, e identificar-se quais sistemas possuem estrutura de
assimilação mais fácil ou não, e considerar a condição cognitiva do indivíduo
que o utilizará.
Considera-se o sistema Bliss como um dos mais opacos, uma vez
que é formado essencialmente por símbolos ideográficos, embora também
possua símbolos pictográficos, arbitrários e compostos. Os símbolos são
conceitualmente baseados e elaborados por regras sistemáticas e
consistentes (Beukelman e Mirenda, 1998). Segundo Fuller e Lloyd (1992) e
Fuller et al. (1997), o sistema Bliss só está abaixo da ortografia tradicional
em termos de opacidade.
A estrutura do sistema Bliss também o classifica como um sistema
complexo. Os símbolos do Bliss podem ser compostos por justaposição ou
seqüência de elementos. Além disso, possuem indicadores gramaticais que
determinam a categoria do símbolo e também permitem a flexão verbal e
nominal (Chun, 1991; Beukelman e Mirenda, 1998; Pires e Limongi, 2002;
Almirall et al., 2003). Assim, o sistema Bliss exige uma condição cognitiva e
de linguagem mais estruturada para o seu uso do que outros sistemas
(Fuller e Lloyd, 1992; Fuller et al., 1997).
Outro sistema também muito utilizado é o Picture Communication
Symbols (PCS). Este difere do Bliss por ser um sistema de símbolos
pictográficos, é um sistema translúcido (Johnson, 1998). Entretanto, a
disposição dos símbolos na prancha segundo uma classificação sintática, e
39
Revisão da Literatura
as cores estipuladas para cada categoria, correspondem às mesmas do
Bliss (Millikin, 1997; Fernandes, 1999; Almirall et al., 2003). Vale reforçar que
mesmo para sistemas mais translúcidos, como o PCS, existem variações de
iconicidade entre os seus símbolos, sendo o símbolo de um objeto concreto
(“bola”, p.ex.) mais icônico (mais fácil) do que o símbolo de um adjetivo
(“legal”, p.ex.) (Millikin, 1997).
O sistema pictográfico permite menor expansão do ponto de vista de
uso da língua, uma vez que tem vocabulário mais limitado e não há
indicadores de flexão frasal. Entretanto, por essas mesmas características
esse sistema, usualmente, é considerado mais adequado aos indivíduos
com defasagem de linguagem e déficits cognitivos, como no caso da SD. Se
considerarmos a influência do desenvolvimento cognitivo para o
desenvolvimento de linguagem e o atraso verificado desses dois aspectos
como característica da SD, justifica-se que os sistemas mais utilizados
nesses casos sejam os transparentes e os translúcidos (Foreman e Crews,
1998).
Além dos principais sistemas gráficos, com ajuda, citados acima, é
importante descrever as considerações acerca dos sistemas sem ajuda,
visto o perfil dos participantes do presente estudo, o qual tem como
característica de linguagem o uso prolongado de gestos como meio de
comunicação ou recurso de apoio, como comentado anteriormente.
Os sistemas de CSA sem ajuda correspondem ao uso do corpo como
um todo, ou partes dele, para se comunicar. Inclui, portanto, motricidade
grosseira e fina do corpo, uso de mãos, braços, posturas e movimentos do
40
Revisão da Literatura
corpo, sinais manuais e gestos, além de expressões faciais (Loncke e Bos,
1997). Estes autores consideram gestos como comportamento comunicativo
não lingüístico. Consideram sinais manuais como o equivalente gesto-visual
da palavra da linguagem falada ou escrita.
Segundo Millikin (1997), o uso de sistemas sem ajuda tem a
vantagem da portabilidade, e velocidade em alguns casos e para alguns
gestos (extensão do polegar para indicar cumprimento ou resposta
afirmativa, p.ex.). No entanto, o autor destaca que seu uso possui restrição
grande quanto à amplitude de comunicação no que se refere aos contatos,
visto que muitos dos gestos são idiossincráticos, como também às
mensagens, por limitação de desenvolvimento e especificação das mesmas.
Segundo Beukelman e Mirenda (1998), os comportamentos não-
verbais mais importantes e amplamente usados e considerados como
sistema de CSA sem ajuda são os gestos e as vocalizações. Os autores
destacam que o contexto é importante para a interpretação adequada do
gesto, além de questões culturais, assim como habilidades cognitivas e de
linguagem. As vocalizações com intenção comunicativa ocorrem com
freqüência nos indivíduos com dificuldade de expressão verbal. No entanto,
muitas são idiossincráticas e requerem interpretação de pessoas de maior
convivência do indivíduo.
Poucos estudos brasileiros abordam os pressupostos teóricos de
linguagem que embasam o uso da CSA: Panhan (2001), Pires (2005).
Panhan (2001) realizou um levantamento bibliográfico referente a essa
relação e discutiu, justamente, a carência de estudos que relacionem a CSA
41
Revisão da Literatura
com o desenvolvimento de linguagem, tanto em estudos nacionais como
internacionais. Em Pires (2005), estudou-se a relação da linguagem e da
cognição no trabalho com a CSA, e estabeleceu a caracterização do
desenvolvimento cognitivo e de linguagem como pré-requisito para indicação
e uso de sistemas gráficos de CSA. Também há carência de estudos que
discutam o uso de CSA com crianças com SD, considerando os pré-
requisitos e os aspectos característicos dessa síndrome quanto ao
desenvolvimento cognitivo e de linguagem.
Vista a dificuldade de comunicação nas crianças com SD, sobretudo
de expressão, e as propostas de uso de CSA, acredita-se que o uso de
sistemas de CSA nos casos que apresentam dificuldade severa de
linguagem verbal possa promover melhor desenvolvimento da expressão
oral (Millar et al., 2006). No entanto, o uso desses sistemas visa capacitar
e/ou promover melhor qualidade de comunicação, e não especificamente
promover o desenvolvimento da linguagem verbal em termos quantitativos.
Verifica-se a menção do uso de CSA por indivíduos com SD em
diversos materiais didáticos, tanto livros específicos sobre SD como sobre
CSA (Glennen e DeCoste, 1997; Lloyd et al., 1997a; Beukelman e Mirenda,
1998; Hassold e Patterson, 1999; Miller et al., 1999; Von Tetzchner e
Martinsen, 2000; Cohen et al., 2002; Kumin, 2003; Rondal e Buckley, 2003;
Almirall et al., 2003). No caso dos livros sobre CSA, a SD em geral é citada,
dentre inúmeros outros casos de alterações de linguagem, sem
aprofundamento sobre as indicações e implicações de seu uso.
42
Revisão da Literatura
Pesquisas científicas específicas sobre o uso de sistemas de CSA
com indivíduos com SD são escassas (Foreman e Crews, 1998; Millar et al.,
2006). Pesquisas publicadas em periódico específico sobre CSA (AAC
Augmentative and Alternative Communication: revista oficial da International
Society for Augmentative and Alternative Communication – ISAAC) abordam
a SD de forma global, remetendo-a a grupos de pesquisa incluindo outros
casos com alterações de fala e linguagem (síndromes diversas,
encefalopatias crônicas infantis, autismo, dispraxias, anormalidades
cromossômicas, casos sem diagnóstico) (Light e Drager, 2007; Rudd et al.,
2007). Verifica-se, no entanto, diversos estudos que discutem o uso de
gestos nas crianças com SD, tanto sua relação com o desenvolvimento de
linguagem, como sua aplicação e importância como recurso facilitador para
a comunicação (Franco e Wishart, 1995; Chan e Iacono, 2001, Clibbens,
2001; Clibbens et al., 2002; Iverson et al., 2003; Laws e Bishop, 2004;
Iverson e Goldin-Meadow, 2005; Limongi et al., 2006).
Roberts et al. (2007a) realizaram levantamento de pesquisas sobre
desenvolvimento de linguagem e comunicação de indivíduos com SD.
Segundo os autores, pelo perfil de desenvolvimento verbal verificado nesses
indivíduos, a CSA é vista como um recurso facilitador na intervenção para o
desenvolvimento de linguagem. Verificaram a falta de estudos científicos que
abordem e contraponham o uso de sistemas com e sem ajuda (uso de
pranchas de CSA e uso de gestos), o que confirma que o encontrado na
literatura são estudos sobre o uso de gestos por indivíduos com SD para se
comunicarem.
43
Revisão da Literatura
A fim de verificar a produção científica que aborde a CSA e SD,
realizou-se um levantamento dos trabalhos expostos oral e visualmente
(pôster e vídeo) nos três últimos congressos internacionais da International
Society of Augmentative and Alternative Communication (ISAAC), realizados
bianualmente. Diferenciou-se estudos específicos sobre SD, objetivo deste
levantamento, e estudos que abordam o uso de CSA em indivíduos com
déficits de linguagem, os quais englobam outros casos no mesmo grupo de
estudo (distúrbio específico de linguagem, déficits cognitivos e casos sem
diagnóstico, mas com alterações de linguagem).
Em 2002, na Dinamarca, houve um estudo sobre SD e uso de gestos
e língua de sinais, de um total de 256 trabalhos, o que corresponde a menos
de 1%. Nesse mesmo congresso, dois outros trabalhos incluíram a SD no
seu grupo de pesquisa dentre outros casos, o que também não corresponde
nem a 1%. Em 2004, no Brasil, houve 3 trabalhos sobre SD e CSA, todos,
estudos de caso: um deles sem nenhuma referência citada nos anais; outro,
sobre um caso de SD, com discussão sobre dispraxia, no qual todas as
referências de embasamento são de textos didáticos (livros); e um vídeo de
estudo de três casos, dois deles com SD e o terceiro com déficit cognitivo.
Nesse congresso também verificou-se três outros estudos que incluíam SD
no grupo de pesquisa, e o total de trabalhos foi de 331, não atingindo
também 1% de representação. Em 2006, na Alemanha, verificou-se apenas
3 estudos que incluíam SD no grupo de pesquisa junto com outros casos de
alterações/atraso de linguagem, e não houve nenhum estudo específico de
SD, de um total de 275 trabalhos.
44
Revisão da Literatura
A literatura nos mostra, portanto, a importância de se aprimorar cada
vez mais os estudos acerca da comunicação na SD. Esta é a anomalia
cromossômica mais comumente identificada e a causa mais significativa de
déficit cognitivo, com manifestações clínicas importantes, cujas
repercussões e expectativa de vida melhoraram com a evolução dos estudos
médicos (Hassold, 1999; Patterson, 1999). A condição de comunicação é
uma característica marcante dos indivíduos com SD, com dificuldades
notáveis em alguns determinados aspectos (fonologia, gramática, memória
verbal), apesar das diferenças individuais, e vem apresentando progressos
importantes nos estudos desde meados de 1970, norteando as propostas de
intervenção (Rondal e Bucley, 2003). Segundo Miller et al. (1999), houve
aumento da demanda por favorecimento das habilidades comunicativas das
crianças com SD, tento em vista melhor perspectiva de futuro, freqüência em
escolas e inserção no mercado de trabalho, bem como demanda do
ambiente, como, por exemplo, a necessidade crescente de interação com
aparelhos eletrônicos no cotidiano.
3
3
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O
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46
Métodos
Este estudo foi submetido à análise pela Comissão de Ética para
Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Clínica do Hospital
das Clínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,
sendo aprovado sob protocolo n
0
1149/05 (anexo 1). Os responsáveis pelos
sujeitos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo 2),
que consta de texto com explicação objetiva sobre a pesquisa e
procedimentos propostos, o grau de risco para os participantes e a
possibilidade de desistência ou recusa de participação sem prejuízo do
atendimento da criança. Conforme recomendação do International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e da Organização Mundial de
Saúde (OMS), este estudo foi registrado no Clinical Trials.gov (protocolo ID
NCT00689988), tendo em vista sua publicação em periódico internacional
indexado.
3.1. Casuística
Foram estudadas crianças com SD, cuja seleção obedeceu aos
seguintes critérios de inclusão: diagnóstico médico de SD, por trissomia
simples; uso predominante de meio gestual e/ou vocal para a comunicação;
estarem no período pré-operatório do desenvolvimento cognitivo;
submetidas a terapia fonoaudiológica há no mínimo quatro e no máximo seis
47
Métodos
anos, sob a mesma metodologia terapêutica; pais ou responsáveis
concordarem e assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido. Os
critérios de exclusão considerados foram: histórico de cardiopatia severa,
com indicação cirúrgica; déficit auditivo sensorial; déficit visual sensorial;
presença de outras patologias associadas.
Submeteram-se à seleção, crianças que freqüentavam,
semanalmente, o Laboratório de Investigação Fonoaudiológica em
Síndromes e Alterações Sensório-Motoras (LIFSASM) do Departamento de
Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo e cinco delas cumpriram os critérios
determinados. Os dados referentes aos participantes estão apresentados em
Procedimentos, após a descrição de sua seleção.
3.2. Material
O meio de comunicação predominante utilizado pelos sujeitos foi
determinado pela aplicação do protocolo de Avaliação da Pragmática,
elaborado por Fernandes (2004) e componente do ABFW Teste de
Linguagem Infantil (Andrade et al., 2004) (anexo 3).
Para identificação da fase de desenvolvimento cognitivo dos
participantes, aplicou-se o protocolo adotado no LIFSASM (Limongi et al.,
2000b) (Anexo 4), elaborado a partir dos princípios propostos pela
48
Métodos
Epistemologia Genética (Piaget, 1976; 2002 ed.orig. 1937; 1987 ed.orig.
1936; 1978 ed.orig. 1946)
O desenvolvimento lexical foi avaliado por meio do Teste de
Vocabulário Expressivo, elaborado por Befi-Lopes (2004), componente do
ABFW Teste de Linguagem Infantil (Andrade et al., 2004) (Anexo 5). O
protocolo inclui registro de designações verbais usuais (DVU), não
designações (ND) e uso de processos de substituição (PS).
Optou-se pela análise do vocabulário, visto que esta é a primeira
manifestação oral da criança (Lopes, 2002). Além disso, a prova escolhida,
do Teste ABFW (Andrade et al., 2004), cuja primeira versão foi elaborada
em 2000, mostrou-se fidedigna e sensível para diagnóstico e meio de
controle (Lopes, 2002).
Os registros das avaliações, tanto para seleção dos sujeitos quanto
para obtenção dos dados relativos ao estudo, foram feitos por gravação
áudio-visual, com o uso de filmadora, CANON A-640, e transcritos em
protocolos específicos. Para o registro das atividades desenvolvidas durante
o processo terapêutico, foi elaborado protocolo em que as atividades eram
descritas, assim como os resultados obtidos (Anexo 6).
Para as sessões de avaliação que permitiram a seleção dos sujeitos,
foram utilizados materiais que favorecessem a interação terapeuta-criança,
compostos por miniaturas de objetos representativos daqueles presentes no
dia-a-dia, como pratos, xícaras, talheres, panelas, telefone, boneca, animais,
carrinhos, frutas e legumes, banheira, pedaço de pano, além de bloquinhos
49
Métodos
de madeira de formas e cores diferentes e livro de estórias. Para as sessões
de terapia, foram utilizados brinquedos variados como os acima citados, bem
como material específico para elaboração e apresentação de um sistema de
CSA: pranchas, material de papelaria, sistema PCS (Johnson, 1998).
3.3. Procedimento
Os sujeitos da pesquisa foram selecionados no LIFSASM, por
indicação dos profissionais que atuam no setor, com crianças com SD que
não fizessem uso da expressão verbal como meio prioritário para a
comunicação. A partir dessa pré-seleção, em que foram indicadas doze
crianças, foram realizados os procedimentos para avaliação do meio
comunicativo utilizado preferencialmente e para localização e caracterização
do estágio de desenvolvimento cognitivo em que se encontravam.
Por meio de situação de interação livre de atividade lúdica entre
terapeuta e criança, durante período de trinta minutos, registrada em video,
foram analisados, em protocolo específico, os atos e os meios
comunicativos. Foram consideradas as amostras de 15 minutos de
interação mais simétrica, para cada sujeito (Cardoso, 2001;Porto et al.,
2007) e estabelecidas as crianças que utilizaram, preferencialmente, o meio
gestual para comunicação, como preconizado por Fernandes (2004).
50
Métodos
A avaliação para localização e caracterização do desenvolvimento
cognitivo (Limongi et al., 2000b) consta de provas que analisam o jogo
simbólico com material figurativo e não-figurativo, as noções de seriação,
classificação, correspondência termo-a-termo, construção e antecipação.
Utilizou-se os critérios de pontuação estabelecidos por Pires (2005), em que
o número mínimo de pontos que indicam a utilização do pensamento pré-
operatório por parte de uma criança é vinte, com a finalidade de favorecer a
identificação e análise do desempenho cognitivo dos participantes, conforme
quadro a seguir:
Quadro 01 – Classificação do desempenho nos aspectos cognitivos
Noções
pontuação
1 2 3 4
igual e diferente ausente --- --- presente
imitação diferida ausente --- --- presente
conteúdo e continente ausente --- --- presente
Classificação não realiza
de forma
figurativa
por semelhança
ou diferença
por semelhança
e diferença
Seriação
não realiza
de forma
aleatória
por
experimentação
por comparação
correspondência
termo-a-termo
não realiza realiza
com relação de
tamanho
observa falta ou
sobra de
elementos
Construção e
antecipação
não realiza uso do objeto em sequência uso de relações
51
Métodos
Dessa forma, foram selecionadas cinco crianças, denominadas
participantes (P), como já mencionado, submetidas aos procedimentos
relacionados à obtenção dos dados que, analisados e discutidos, cumpririam
o objetivo do estudo. Não foi considerada a questão gênero para essa
seleção, uma vez que não haveria qualquer interferência na obtenção dos
dados, como aponta a literatura. No quadro abaixo é feita sua apresentação:
Quadro 02 – Caracterização dos participantes
idadena
atos/min
pontuação
meiodecomunicação
participante avaliação
avaliação
cognitiva
VE VO GESTOS
P1 5a3m 3,06 22 19% 60% 65%
P2 5a2m 0,89 20 0% 0% 100%
P3 5a2m 5,22 26 0% 61% 92%
P4 8a2m 4,88 27 0% 65% 86%
P5 11a8m 5,1 28 0% 78% 77%
VE=verbal; VO=vocal
Uma vez selecionados os participantes, iniciou-se o estudo
propriamente dito, cujo procedimento foi composto de três fases: avaliação
inicial, por meio da prova de vocabulário expressivo (Befi-Lopes, 2004);
processo terapêutico fonoaudiológico desenvolvido durante período de doze
meses (aproximadamente quarenta e oito sessões); e avaliação final, com
nova aplicação da prova de vocabulário.
52
Métodos
A prova de vocabulário expressivo consiste na apresentação de cento
e dezoito figuras, divididas em nove campos conceituais (vestuário, animais,
alimentos, meios de transporte, móveis e utensílios, profissões, locais,
formas e cores, e brinquedos e instrumentos musicais). As respostas
esperadas são: designação verbal usual (DVU), no caso de resposta
correspondente ao vocábulo correto esperado; não-designação (ND),
quando não é dada resposta à pergunta; e processos de substituição (PS),
no caso de serem realizadas substituições a designações esperadas como
corretas. Nesse último caso, de PS, é feita a análise do tipo de processo de
substituição realizada, havendo classes pré-definidas pelo teste (anexo 7).
O processo terapêutico fonoaudiológico foi desenvolvido
individualmente, em sessões semanais de quarenta e cinco minutos. A
intervenção baseou-se no uso de recursos de CSA. O tipo de material, tipo
de sistema, número de símbolos, adequações a cada terapia e ampliação
desse material, variaram de acordo com as possibilidades e necessidades
de cada criança.
Embora a intervenção terapêutica buscasse o atendimento das
necessidades individuais das crianças, assim como acompanhar o ritmo
próprio de cada uma delas, foi estabelecido um plano de trabalho cujos
procedimentos principais foram seguidos para todos os sujeitos. Tais
procedimentos foram traçados a partir da literatura (Glenen, 1997; Millikin,
1997; Beukelman e Mirenda, 1998; Kumin, 2003) e encontram-se descritos
abaixo.
53
Métodos
Visto que os indivíduos com SD não apresentam nenhuma dificuldade
motora que justifique adaptação de material (como no caso de doenças
neurológicas, p.ex.), os critérios adotados para a seleção do tipo de material
de CSA a ser indicado foram:
1. Cognição: para determinação da condição de uso de material
gráfico e do grau de iconicidade viável (foto, desenho, figura,
símbolos PCS), conforme proposto por Pires (2005);
2. Atenção, concentração e motivação conversacional: para
determinação tanto do tipo de símbolo, quanto da iconicidade
(mais transparente como facilitador), como do tipo de contraste
(cores) dos símbolos e tamanho;
3. Contextos social, familiar e educacional: como é o caso de saber o
tipo de escola (especial ou regular, faixa etária dos colegas), visto
que saber o local de vivência da criança é importante para
compreensão da sua demanda comunicativa e do perfil dos
parceiros comunicativos (Glennen, 1997; Millikin, 1997; Wasson et
al., 1997; Beukelman e Mirenda, 1998);
4. Perfil familiar: levantamento de queixas para identificação da
percepção familiar, compreensão da necessidade de terapia pelos
responsáveis e demais familiares, presença dos familiares na
rotina diária e envolvimento dos mesmos com o participante.
54
Métodos
Determinado o tipo de símbolo a ser utilizado, algumas condutas
terapêuticas foram traçadas para delinear o processo evolutivo da terapia a
ser realizada com os pacientes, a partir do respeito à individualidade de cada
um no tempo de percurso neste roteiro:
1. Período inicial de adaptação paciente-terapeuta, para garantir
maior proximidade na dupla e melhor condição de interação;
2. Uso de símbolos soltos para situações simples (escolher
material/jogo a ser trabalhado na terapia ao iniciá-la, bem como
para retomar o que foi feito, ao seu término), com o objetivo
principal de mostrar a aplicabilidade do uso do símbolo como meio
de comunicação e o participante entender sua função;
3. Uso de símbolos nas atividades propostas, sendo o vocabulário
correspondente ao jogo, brincadeira ou qualquer outra atividade
desenvolvida (leitura de livro, música). Nesse caso, inclui-se o uso
de símbolos soltos, mas também em cadernetas, pranchas de
baixa tecnologia (material de papelaria como sulfite, papel cartão,
pasta catálogo), cujo critério remete-se ao apresentado no item 2
da seleção do sistema, tendo como principal objetivo o uso do
recurso pelo participante. A finalidade do uso desses símbolos é
reforçar sua aplicabilidade, expandindo o vocabulário, e verificar
sua compreensão e capacidade de uso do recurso. Segundo
Launonen (2003), deve-se ter, como plano inicial, o ensino do uso
55
Métodos
dos símbolos como forma de comunicação para, então, expandir o
trabalho para uso em ambientes variados;
4. Levantamento, com a família, sobre as pessoas com quem o
participante se relaciona com freqüência (e fotos das mesmas) e
dos interesses e gostos do paciente, de forma detalhada, quanto a
alimentação, atividades de lazer (passeios, filmes, programas de
televisão, brinquedos e brincadeiras), com vistas a ampliar o
vocabulário, expandindo-o além do ambiente terapêutico;
5. Solicitação à família de relato dos principais acontecimentos
ocorridos durante a semana, entre uma terapia e outra, sobretudo
dos últimos dias, incluindo o da própria terapia, seguindo o mesmo
objetivo do item 3;
6. Manutenção da estratégia do item 3, ao fazer uso do tempo inicial
de aproximadamente quinze minutos da terapia para conversa
dirigida com o participante, referente a algum fato relatado por
escrito pelos pais. O relato foi utilizado como recurso para permitir
induzir a conversa e poder antecipar opções adequadas de
símbolos que ajudassem o paciente a contar o fato e manter a
conversa. O objetivo foi expandir o uso da linguagem e do
conteúdo imediato a ser trabalhado, verificando a busca do
recurso oferecido de CSA;
7. A partir da repetição e efetividade das conversas iniciais, dar início
à elaboração de prancha individual com os itens mais recorrentes
56
Métodos
trabalhados nestas conversas sobre situações ocorridas com o
paciente, cumprindo-se o mesmo objetivo do item 6;
8. Elaboração de atividades para casa, para tornar as orientações
mais práticas aos pais e, com isso, também realizar levantamento
das dúvidas no uso da CSA pela família: atividades de desenho e
recorte, jogos com material gráfico. Era fornecido material aos
pais, inclusive com figuras extras para possível necessidade, para
auxiliá-los no cumprimento da tarefa;
9. Na mesma perspectiva do item 8, era realizada a elaboração de
pranchas temáticas, com orientação aos pais sobre como proceder
para a organização e o uso do material. Para cada caso, foi
analisado o tipo de prancha temática necessária e mais adequada,
sendo alguns exemplos das pranchas propostas: calendários
mensais com símbolos das atividades e eventos ocorridos ou
programados, prancha com símbolos referentes a uma música de
interesse do participante, história de um livro trabalhado em
terapia, prancha com programas de televisão favoritos, prancha
com símbolos de alimentos para determinada refeição (lanche).
Orientou-se que o familiar responsável por levar o participante às
terapias transmitisse as orientações aos demais membros da
família, para que todos contribuíssem para a estimulação do uso
da prancha de CSA, bem como vivenciassem seu uso, dúvidas e
dificuldades, em vistas a promover maior participação familiar,
bem como um estímulo uniforme.
57
Métodos
Paralelo ao trabalho direto com a criança, duas outras atividades
foram desenvolvidas como intervenção indireta:
1. orientação aos pais/responsáveis: orientações sistematizadas
mensais, nas quais eram solicitadas mais informações sobre
interesses e rotina do paciente, bem como discutido o
desempenho, dúvidas e dificuldades de uso da CSA pelo paciente
e pela família, quando já era o caso de ter sido encaminhado
algum material de CSA para uso em casa. Vale ressaltar que eram
feitas reuniões intermediárias ao período mensal, quando
apontada necessidade por parte do responsável ou da terapeuta.
Optou-se por reuniões curtas, mas mais regularidade, para melhor
controle das orientações estabelecidas;
2. contato com a escola: para todos os pacientes que freqüentavam
escola, foi feito contato inicial após o paciente ter início mais
sistemático de uso de recursos de CSA em terapia (etapa 2 do
roteiro de planejamento terapêutico), com a finalidade de ser
realizado levantamento das dificuldades da escola em relação ao
paciente e orientação quanto ao uso da CSA. O primeiro contato
foi telefônico e, na manifestação de interesse e disponibilidade da
escola, foi agendada reunião.
58
Métodos
Após doze meses da avaliação inicial e aproximadamente quarenta e
oito sessões de terapia para cada uma das crianças, foi feita a reavaliação
da prova de vocabulário.
3.4. Análise dos dados
Os dados foram analisados de forma quantitativa, sendo submetidos a
estudo estatístico. Aplicou-se o teste de Wilcoxon e foi considerado o nível
de significância de 5%, tanto para a análise individual como para o grupo
como um todo.
Para avaliação da evolução do grupo como um todo (relação
avaliação x reavaliação), realizou-se análise para cada campo semântico e
para o valor total obtido da prova, e foi analisada a relação entre o uso de
DVU, ND e PS.
Visto ser um estudo de caráter longitudinal, a análise qualitativa é
aplicável para detalhamento dos achados no processo de intervenção
proposto.
4
4
.
.
R
R
E
E
S
S
U
U
L
L
T
T
A
A
D
D
O
O
S
S
60
Resultados
A apresentação dos resultados será feita separadamente para cada
participante, denominada de desempenho individual, assim como para o
grupo como um todo. Os resultados serão apresentados em três partes
distintas. As duas iniciais, com enfoque quantitativo, são referentes,
primeiramente, à avaliação e à reavaliação da prova de vocabulário
expressivo para cada participante e, em seguida, para o grupo como um
todo. A terceira etapa, com enfoque qualitativo, refere-se aos resultados dos
desempenhos terapêuticos dos participantes.
Nas etapas relacionadas ao enfoque quantitativo, foram feitas
análises das possibilidades de respostas conforme proposto pelo protocolo
específico (DVU, ND, PS), bem como dos PS utilizados. Além destas, foi
feita análise nas provas do que foi designado pelo meio verbal (VE) e pelo
meio não verbal (não-VE). Para isso, considerou-se meio VE, todas as DVU
e PS que realizou pelo meio VE, incluindo as palavras onomatopaicas.
Considerou-se como não-VE as designações com PS de semióticas não-
verbais (SNV) corretas e incorretas, as onomatopéias vocais, e os
segmentos ininteligíveis. Considerou-se palavras onomatopaicas, as que são
dicionarizadas, como “papá” para comida, “bibi” para carro, “alô” para
telefone. Considerou-se onomatopéias vocais as vocalizações como, por
exemplo, “vrummm” ou “brrrr” para carro ou outro meio de transporte (Bühler
et al., 2008).
61
Resultados
4.1. Desempenho individual: dados obtidos na avaliação e
reavaliação do vocabulário expressivo
P1, na avaliação inicial de situação livre, para verificação do meio de
comunicação, foi o único que apresentou uso do meio verbal, com 19% de
uso deste meio, o qual foi para nomeações dos brinquedos.
Na tabela 01 observa-se o desempenho de P1 na avaliação e na
reavaliação da prova de vocabulário, tanto por campo semântico como no
total, que corresponde às 118 figuras do teste.
Tabela 01 – Avaliação e Reavaliação da prova de Vocabulário (DVU, ND, PS) por campo
semântico e no total – para P1
Verifica-se que P1 aumentou o número de DVU, de 10 (8%) para 30
(25%), considerando-se o teste como um todo. Os campos em que se nota
P1
avaliação inicial Reavaliação
DVU ND PS DVU ND PS
campo
semânt.
no. % no. % no. % no. % no. % no. %
vestuário/10 1
10%
0
0%
9
90%
3
30%
0
0%
7
70%
animais/15 2
13%
12
80%
1
7%
2
13%
2
13%
11
73%
meios
transp/11 2
18%
1
9%
8
72%
3
27%
1
9%
7
64%
alimentos/15 1
7%
12
80%
2
13%
5
33%
5
33%
5
34%
móv/utens/24 3
12%
12
50%
9
38%
12
50%
3
13%
9
37%
profissões/10 0
0%
0
0%
10
100%
1
10%
0
0%
9
90%
locais/12 0
0%
7
58%
5
42%
0
0%
1
8%
11
92%
formas/cor/10 1
10%
5
50%
4
40%
2
20%
1
10%
7
70%
brinq/instr/11 0
0%
8
73%
3
27%
2
18%
2
18%
7
64%
TOTAL/118
10
8%
57
49%
51
43%
30
25%
15
13%
73
62%
62
Resultados
evolução foram: vestuário (de 10% para 30%), meios de transporte (de 18%
para 27%), alimentos (de 7% para 33%), móveis e utensílios (de 12% para
50%), profissões (de 0 para 10%), formas e cores (de 10% para 20%) e
brinquedos e instrumentos musicais (de 0 para 18%). Os únicos campos que
se mantiveram estáveis foram: animais (13%) e locais (0%).
Além do aumento de DVU, nota-se que houve redução maior de ND
(de 49% para 13%), que justifica tanto o aumento de DVU como o de uso de
PS (de 43% para 62%). Nas tabelas a seguir, tem-se detalhado os tipos de
PS utilizados por P1, tanto na avaliação (tabela 02), como na reavaliação
(tabela 03).
Tabela 02 – Tipos de PS utilizados por P1 na avaliação do vocabulário, por campo
semântico e no total
P1
PROCESSOS DE SUBSTITUIÇÃO - AVALIAÇÃO
TOTAL
PS
sgto
inint
co-hip
próx
co-hip
dist
atr semâ
per
paráf
afet
onom
incor
hiper
imed
valor st
vis
outros
campo semânt. no. % no. % no. % no. % no. % no. % no. % no. % no. % no. %
Vestuário /10 4 40% 2 20% 3 30% 9 90%
Animais /15 1 7% 1 7%
meios transp /11 3 27% 5 45% 8 72%
Alimentos /15 2 13% 2 13%
móv/utens /24 6 25% 1 4% 1 4% 1 4% 9 38%
Profissões /10 2 20% 1 10% 7 70% 10 100%
Locais /12 3 25% 2 17% 5 42%
Formas e
cores/10
1 10% 3 30% 4 40%
Brinq e instr/11 3 27% 3 27%
TOTAL/118 24 20% 11 9% 1 1% 1 1% 7 6% 1 1% 3 2% 2 2% 1 1% 51 43%
63
Resultados
Tabela 03 – Tipos de PS utilizados por P1 na reavaliação do vocabulário, por campo
semântico e no total
P1
PROCESSOS DE SUBSTITUIÇÃO - REAVALIAÇÃO
TOTAL
PS
sgto
inint
co-hip
próx
paráf
afet
onom
corret
hiper
imed
valor
st vis
SV-SNV
corr
parass
at
r
semâ
ñ pert
desig
fção
outros
campo
semânt.
no. % no. % no. % no. % no. % no. % no. % no. % no. % no. % no. % no. %
Vestuário/10
2 20% 5 50% 7 70%
A
nimais /15
9 60% 1 6% 1 7% 11 73%
meios de
transp /11 3 28% 2 18% 2 18% 7 64%
A
limentos /15
3 20% 1 7% 1 7% 5 34%
móv/utens/24
2 8% 3 13% 1 4% 1 4% 2 8% 9 37%
Profissões/10
1 10% 1 10% 1 10% 6 60% 9 90%
Locais /12
1 8% 3 25% 4 34% 3 25% 11 92%
Formas e
cores/10 1 10% 4 40% 2 20% 7 70%
Brinq e
instr/11 4 37% 1 9% 1 9% 1 9% 7 64%
TOTAL/118 26 22% 19 16% 1 1% 1 1% 1 1% 12 10% 1 1% 1 1% 3 2% 1 1% 7 6% 73 62%
Na tabela 04, verifica-se o uso do meio VE e não-VE, bem como as
ND feitas por P1 na avaliação e reavaliação da prova de vocabulário.
Tabela 04 – Análise do uso do meio VE e não-VE, e não respostas (ND) nas provas de
vocabulário na avaliação e na reavaliação de P1
criança Momento meio VE meio Não-VE ND
idade da avaliação
absol. % absol. % absol. %
P1 avaliação:
37
31%
24
20%
57
49%
5a3m reavaliação:
73
62%
30
25%
15
13%
Verifica-se que houve aumento do uso do meio VE (de 31% para
62%) e aumento menor do uso do meio não-VE (de 20% para 25%). Como
64
Resultados
foi verificado anteriormente, o numero de ND reduziu na reavaliação (de
49% para 13%).
P2, na avaliação inicial de identificação do meio de comunicação,
apresentou uma condição de comunicação muito restrita, com poucos atos
comunicativos e utilizou apenas o meio gestual.
Na tabela 05, encontram-se os resultados da avaliação e reavaliação
da prova de vocabulário.
Tabela 05 – Avaliação e Reavaliação da prova de Vocabulário (DVU, ND, PS) por campo
semântico e no total – para P2
P2
avaliação inicial reavaliação
DVU ND PS DVU ND PS
campo semânt.
no. % no. %
no. %
no. % no. %
no. %
vestuário/10 0
0%
10
100%
0
0%
0
0%
10
100%
0
0%
animais/15 0
0%
15
100%
0
0%
0
0%
15
100%
0
0%
meios transp/11 0
0%
11
100%
0
0%
0
0%
11
100%
0
0%
alimentos/15 0
0%
15
100%
0
0%
0
0%
15
100%
0
0%
móv/utens/24 0
0%
24
100%
0
0%
0
0%
23
96%
1
4%
profissões/10 0
0%
10
100%
0
0%
0
0%
9
90%
1
10%
locais/12 0
0%
12
100%
0
0%
0
0%
8
67%
4
33%
formas/cor/10 0
0%
10
100%
0
0%
0
0%
10
100%
0
0%
brinq/instr/11 0
0%
11
100%
0
0%
0
0%
6
54%
5
45%
TOTAL/118
0
0%
118
100%
0
0%
0
0%
107
91%
11
9%
Na avaliação inicial da prova de vocabulário, P2 não respondeu a
nenhuma das 118 figuras, obtendo 100% de ND. Verifica-se melhora no seu
desempenho a partir da prova de reavaliação, na qual obteve 11 respostas
(9%) correspondentes a PS dos vocábulos esperados.
65
Resultados
Na Tabela 06, encontram-se descritos os PS utilizados por P2:
Tabela 06 – Tipos de PS utilizados por P2 na avaliação e reavaliação do vocabulário, por
campo semântico e no total
AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO
P2
TOTAL PS
PROCESSOS DE SUBST.
TOTAL PS valor stlo
visual
SV-SNV
corr
campo semânt.
no. %
no. % no %
no. %
vestuário/10
0 0
0
0%
animais/15
0 0
0
0%
meios transp/11
0 0
0
0%
alimentos/15
0 0
0
0%
móv/utens/24
0 0
1 4%
1
4%
profissões/10
0 0
1 10%
1
10%
locais/12
0 0
4 33%
4
33%
formas/cor/10
0 0
0
0%
brinq/instr/11
0 0
1 9% 4 36%
5
45%
TOTAL/118
0 0
5 4% 6 5% 11
9%
A criança P2 utilizou apenas dois PS: valorização do estímulo visual
(4%) e uso de substituição de semiótica verbal por semiótica não-verbal
correta (5%).
Na tabela 07, pode-se constatar que P2 não apresentou melhora no
uso do meio VE, mesmo no uso dos vocábulos com PS, mas apresentou
uma discreta melhora nos seus resultados, retratada no uso de meio não-
VE.
66
Resultados
Tabela 07 – Análise do uso do meio VE e não-VE, e não respostas (ND) nas provas de
vocabulário na avaliação e na reavaliação de P2
criança momento meio VE
meio Não-
VE
ND
idade da avaliação
absol. % absol. % absol. %
P2 avaliação:
0
0%
0
0%
118
100%
5a2m reavaliação:
0
0%
11
9%
107
91%
P3 apresentou boa interação, considerando o número de atos
comunicativos e resposta na avaliação inicial, embora fora observada
ausência do uso do meio VE.
Na tabela 08, encontram-se os resultados da avaliação e reavaliação
da prova de vocabulário de P3:
Tabela 08 – Avaliação e Reavaliação da prova de Vocabulário (DVU, ND, PS) por campo
semântico e no total – para P3
P3
avaliação inicial reavaliação
DVU ND
TOTAL
PS
DVU ND TOTAL PS
campo semânt.
no. % no. % no. % no. % no. % no. %
vestuário/10
0 0% 10 100% 0 0% 0 0% 10 100% 0 0%
animais/15
0 0% 15 100% 0 0% 0 0% 10 66% 5 34%
meios transp/11
0 0% 9 82% 2 18% 0 0% 11 100% 0 0%
alimentos/15
0 0% 13 87% 2 13% 0 0% 11 73% 4 27%
móv/utens/24
0 0% 22 92% 2 8% 1 4% 22 92% 1 4%
profissões/10
0 0% 10 100% 0 0% 0 0% 9 90% 1 10%
locais/12
0 0% 12 100% 0 0% 0 0% 11 92% 1 8%
formas/cor/10
0 0% 10 100% 0 0% 0 0% 9 90% 1 10%
brinq/instr/11
0 0% 7 64% 4 36% 0 0% 6 54% 5 45%
TOTAL/118
0 0% 108 92% 10 8% 1 1% 99 84% 18 15%
67
Resultados
P3 não apresentou nenhuma resposta DVU na avaliação e apenas
uma resposta na reavaliação. No entanto, diminuiu o número de ND (de 92%
para 84%) e aumentou o número de PS (de 8 para 15%).
Na tabela 09, é possível verificar os processos utilizados:
Tabela 09 – Tipos de PS utilizados por P3 na avaliação do vocabulário, por campo
semântico e no total
P3
PROCESSOS DE SUBSTITUIÇÃO - AVALIAÇÃO
TOTAL PS
onom corret SV-SNV corr outros
no. %
campo semânt.
no. % no. % no. %
vestuário/10
0 0%
animais/15
0 0%
meios transp/11
1 9% 1 9% 2 18%
alimentos/15
2 13% 2 13%
móv/utens/24
2 8% 2 8%
profissões/10
0 0%
locais/12
0 0%
formas/cor/10
0 0%
brinq/instr/11
4 36% 4 36%
TOTAL/118
1 1% 6 5% 3 2% 10 8%
P3 fez uso de apenas dois dos processos descritos no teste: uso de
onomatopéias corretas (1%) e substituição de semiótica verbal por semiótica
não-verbal correta (5%). Fez, também, uso de outros PS (2%), que não
foram possíveis de serem identificados nos processos estabelecidos no
teste, principalmente por corresponderem a gestos próprios, em geral
representativos, que não puderam ser classificados como semiótica verbal
correta ou incorreta.
68
Resultados
A seguir (tabela 10), encontram-se os dados de PS da reavaliação de
P3:
Tabela 10 – Tipos de PS utilizados por P3 na reavaliação do vocabulário, por campo
semântico e no total
P3
PROCESSOS DE SUBSTITUIÇÃO - REAVALIAÇÃO TOTAL PS
atr semâ
per
onom
corret
valor st
vis
SV-SNV
corr
outros no. %
campo
semânt. no. % no. % no. % no. % no. %
vestuário/10
0
0%
animais/15
3 20% 1 7% 1 7% 5
34%
meios
transp/11
0
0%
alimentos/15
1 7% 3 20% 4
27%
móv/utens/24
1 4% 1
4%
profissões/10
1 10% 1
10%
locais/12
1 8% 1
8%
formas/cor/10
1 10% 1
10%
brinq/instr/11
5 45% 5
45%
TOTAL/118
1 1% 4 3% 1 1% 7 6% 5 4% 18
15%
Verifica-se maior uso de PS, e ainda uso de PS que não puderam ser
identificados entre os estabelecidos pelo teste (4%). Os processos utilizados
identificados foram: atributo semântico pertinente (1%), onomatopéias
corretas (3%), valorização do estímulo visual (1%) e substituição da
semiótica verbal por semiótica não verbal correta (4%). Manteve, portanto, o
uso dos dois processos que foram verificados na avaliação, ampliando para
uso de outros.
69
Resultados
Na Tabela 11, verifica-se o uso do meio VE e não-VE na avaliação e
reavaliação. Observa-se que a melhora pode ser identificada com a redução
de ND, e aumento de uso do meio não-VE (de 8% para 14%) e aumento
mais discreto do meio VE (de 0 para 2%).
Tabela 11 – Análise do uso do meio VE e não-VE, e não respostas (ND) nas provas de
vocabulário na avaliação e na reavaliação de P3
criança momento meio VE meio Não-VE ND
idade da avaliação absol. % absol. % absol. %
P3 avaliação:
0
0%
10
8%
108
92%
5a2m reavaliação:
2
2%
17
14%
99
84%
P4 também apresentou boa interação na prova inicial, considerando
igualmente o desempenho na prova e o número de atos comunicativos por
minuto (4,88 atos/min). Nessa prova, fez uso predominantemente de gestos
(86%) e vocalizações (65%).
Na tabela 12, tem-se representado o desempenho de P4 na avaliação
e reavaliação da prova de vocabulário, por campo e no total:
70
Resultados
Tabela 12 – Avaliação e Reavaliação da prova de Vocabulário (DVU, ND, PS) por campo
semântico e no total – para P4
P4
avaliação inicial reavaliação
DVU ND PS DVU ND PS
campo
semânt.
no. % no. % no. % no. % no. % no. %
vestuário/10
0 0% 8 80% 2 20% 0 0% 1 10% 9 90%
animais/15
0 0% 15 100% 0 0% 0 0% 4 27% 11 73%
meios transp/11
0 0% 9 82% 2 18% 0 0% 3 37% 8 73%
alimentos/15
0 0% 14 93% 1 7% 0 0% 6 40% 9 60%
móv/utens/24
0 0% 18 75% 6 25% 1 4% 10 42% 13 54%
profissões/10
0 0% 7 70% 3 30% 0 0% 5 50% 5 50%
locais/12
0 0% 11 92% 1 8% 0 0% 9 76% 3 24%
formas/cor/10
0 0% 10 100% 0 0% 0 0% 10 100% 0 0%
brinq/instr/11
0 0% 6 55% 5 45% 0 0% 1 9% 10 91%
TOTAL/118
0 0% 98 83% 20 17% 1 1% 49 41% 68 58%
Com relação à DVU, não houve mudança significativa (de 0 para 1%).
No entanto, P4 reduziu em grande quantidade as ND (de 83% para 41%) e
aumentou o número de vocábulos com PS (de 17% para 58%), o que
representa melhora no seu desempenho nessa prova.
Os processos utilizados nas provas de avaliação e reavaliação estão
descritos nas tabelas a seguir (Tabela 13 e 14, referentes à avaliação e à
reavaliação, respectivamente).
71
Resultados
Tabela 13 – Tipos de PS utilizados por P4 na avaliação do vocabulário, por campo
semântico e no total
P4
PROCESSOS DE SUBSTITUIÇÃO - AVALIAÇÃO
TOTAL PS
valor st vis
gesto
indic
SV-SNV
corr
outros
no. %
campo semânt. no. % no. % no. % no. %
vestuário/10 1 10% 1 10% 2
20%
animais/15 0
0%
meios transp/11 2 18% 2
18%
alimentos/15 1 7% 1
7%
móv/utens/24 5 21% 1 4% 6
25%
profissões/10 1 10% 2 20% 3
30%
locais/12 1 8% 1
8%
formas/cor/10 0
0%
brinq/instr/11 4 36% 1 9% 5
45%
TOTAL/118
2 2% 1 1% 14 12% 3 2% 20
17%
Na avaliação, P4 fez uso de três processos descritos no teste:
valorização do estímulo visual (2%), gesto indicativo (1%), substituição de
semiótica verbal por semiótica não-verbal correta (14%). Realizou outros
processos não identificados naqueles descritos no teste, referentes a uso de
gestos que não são gestos indicativos, nem semiótica não-verbal correta ou
incorreta.
72
Resultados
Tabela 14 – Tipos de PS utilizados por P4 na reavaliação do vocabulário, por campo
semântico e no total
P4
PROCESSOS DE SUBSTITUIÇÃO - REAVALIAÇÃO
TOTAL PS
sgto inint
onom
incor
onom
corret
valor st
vis
gesto
indic
SV-SNV
corr
SV-SNV
incor
outros
no. %
campo semânt.
no. % no. % no. % no. % no. % no. % no. % no. %
vestuário/10
3 30% 2 20% 4 40% 9 90%
animais/15
3 20% 8 53% 11 73%
meios transp/11
1 9% 2 18% 5 46% 8 73%
alimentos/15
1 7% 5 33% 1 7% 2 13% 9 60%
móv/utens/24
1 4% 1 4% 2 8% 7 30% 2 8% 13 54%
profissões/10
1 10% 4 40% 5 50%
locais/12
1 8% 1 8% 1 8% 3 24%
formas/cor/10
0 0%
brinq/instr/11
9 82% 1 9% 10 91%
TOTAL/118
2 2% 1 1% 6 5% 2 2% 5 4% 41 35% 2 2% 9 7% 68 58%
Na reavaliação, verifica-se o aumento do uso de processos no total
(de 17% para 58%) e ampliação do uso de processos (de 3 para 7
processos). Além dos processos classificados como “outros”, fez uso dos
seguintes PS: segmento ininteligível (2%), onomatopéia incorreta (1%),
onomatopéia correta (5%), valorização do estímulo visual (2%), gesto
indicativo (4%), substituição de semiótica verbal por não-verbal correta
(35%) e incorreta (2%). Apenas para o campo formas e cores não obteve
resposta em nenhuma das duas provas.
Na tabela 15, constata-se que P4 usa o meio não-VE quase que como
exclusivo meio de comunicação. Portanto, não obteve melhora na sua
condição de produção oral, no entanto, ampliou o número de respostas ao
teste, interferindo positivamente na sua capacidade de se comunicar, como
verificado no seu acompanhamento terapêutico. Apresentou meio VE
73
Resultados
apenas na reavaliação (3%), considerando que estão incluídas nestas
respostas as palavras onomatopaicas. Reduziu o número de não respostas
de 83% para 41% e aumentou o seu uso de respostas não-VE de 17% para
56%.
Tabela 15 – Análise do uso do meio VE e não-VE, e não respostas (ND) nas provas de
vocabulário na avaliação e na reavaliação de P4
criança momento meio VE meio Não-VE ND
idade da avaliação absol. % absol. % absol. %
P4 avaliação:
0
0%
20
17%
98
83%
8a2m reavaliação:
3
3%
66
56%
49
41%
P5, na avaliação inicial, apresentou iniciativa e intenção comunicativa,
fez uso de 5,1 atos comunicativos por minuto.
Na tabela 16, encontram-se os resultados do seu desempenho nas
provas de vocabulário, na avaliação e na reavaliação.
Tabela 16 – Avaliação e Reavaliação da prova de Vocabulário (DVU, ND, PS) por campo
semântico e no total – para P5
P5
avaliação inicial reavaliação
DVU ND PS DVU ND PS
campo
semânt.
no. % no. % no. % no. % no. % no. %
vestuário/10
0
0%
4
40%
6
60%
0
0%
0
0%
10
100%
animais/15
0
0%
5
33%
10
67%
1
7%
2
13%
12
80%
meios transp/11
0
0%
4
36%
10
44%
0
0%
0
0%
11
100%
alimentos/15
0
0%
7
47%
8
53%
0
0%
0
0%
15
100%
móv/utens/24
0
0%
5
21%
18
79%
2
8%
0
0%
22
92%
profissões/10
0
0%
3
30%
6
70%
0
0%
0
0%
10
100%
locais/12
0
0%
3
25%
9
75%
0
0%
0
0%
12
100%
formas/cor/10
0
0%
10
100%
0
0%
0
0%
10
100%
0
0%
brinq/instr/11
0
0%
5
45%
6
54%
0
0%
1
9%
10
91%
TOTAL/118
0
0%
46
39%
73
61%
3
3%
13
11%
102
86%
74
Resultados
Com relação ao uso de DVU, obteve melhora muito discreta (de 0
para 3%), destacada mais pela redução do uso de ND (de 39% para 11%) e
aumento do uso de PS (de 61% para 86%).
Nas tabelas 17 e 18, tem-se descrito o uso dos PS nas provas de
vocabulário, na avaliação e na reavaliação, respectivamente.
Tabela 17 – Tipos de PS utilizados por P5 na avaliação do vocabulário, por campo
semântico e no total
P5
PROCESSOS DE SUBSTITUIÇÃO - AVALIAÇÃO
TOTAL PS
sgto inint
onom
corret
valor st
vis
gesto
indic
SV-SNV
corr
outros
campo semânt. no. % no. % no. % no. % no. % no. % no. %
vestuário/10 4 40% 1 10% 1 10% 6 60%
animais/15 4 27% 4 27% 2 13% 10 67%
meios transp/11 4 36% 3 28% 3 27% 10 44%
alimentos/15 6 40% 2 13% 8 53%
móv/utens/24 10 42% 8 33% 18 79%
profissões/10 6 60% 6 70%
locais/12 6 50% 3 25% 9 75%
formas/cor/10 0 0%
brinq/instr/11 6 54% 6 54%
TOTAL/118 40 33% 7 6% 3 3% 1 1% 21 17% 1 1% 73 61%
Na avaliação, P5 fez uso de cinco processos descritos no teste, além
de outro não identificado (1%). São eles: segmento ininteligível (33%),
onomatopéias corretas (6%), valorização do estímulo visual (3%), gesto
indicativo (1%), substituição de semiótica verbal por semiótica não-verbal
correta (17%).
75
Resultados
Tabela 18 – Tipos de PS utilizados por P5 na reavaliação do vocabulário, por campo
semântico e no total
P5
PROCESSOS DE SUBSTITUIÇÃO - REAVALIAÇÃO
TOTAL
PS
sgto
inint
onom
incor
onom
corret
valor
st vis
gesto
indic
SV-SNV
corr
SV-SNV
incor
desig
fção
outros
campo semânt.
no. % no. % no. % no. % no. no. no. % no. % no. % no. % no. %
vestuário/10
3 30% 4 4 2 20% 4 40%
10
100%
animais/15
3 20% 5 34% 2 2 2 13% 2 13%
12
80%
meios transp/11
2 18% 2 18% 3 28% 3 27% 1 9%
11
100%
alimentos/15
10 67% 1 1 4 27% 1 6%
15
100%
móv/utens/24
7 30% 2 2 12 50% 1 4% 2 8%
22
92%
profissões/10
7 70% 1 1 2 20% 1 10%
10
100%
locais/12
11 92% 1 8%
12
100%
formas/cor/10
0
0%
brinq/instr/11
1 9% 9 82%
10
91%
TOTAL/118
44 37% 2 2% 8 8% 1 1% 10 10 34 29% 1 1% 1 1% 10 8% 102
86%
Na reavaliação, verifica-se que P5 fez uso de mais processos,
ampliando o uso de PS total (de 61% para 86%). Os processos utilizados
foram: segmento ininteligível (37%), onomatopéias incorretas (2%) e
corretas (8%), valorização do estímulo visual (1%), gesto indicativo (1%),
substituição de semiótica verbal por semiótica não-verbal correta (29%) e
incorreta (1%), designação de função (1%). Apenas para o campo de formas
e cores não fez nenhuma designação em nenhum dos dois momentos de
avaliação.
Na tabela 19, verifica-se o uso do meio VE, não-VE e das ND.
Observa-se que aumentou o uso do meio VE na reavaliação (de 3% para
10%), correspondente a palavras onomatopaicas, e aumentou o uso do meio
não-VE (de 58% para 79%), em contrapartida à redução de ND feitas (de
39% para 11%).
76
Resultados
Tabela 19 – Análise do uso do meio VE e não-VE, e não respostas (ND) nas provas de
vocabulário na avaliação e na reavaliação de P5
criança Momento meio VE meio Não-VE ND
idade da avaliação absol. % absol. % absol. %
P5 avaliação:
3
3%
69
58%
46
39%
11a8m reavaliação:
12
10%
93
79%
13
11%
4.2. Desempenho do grupo: dados obtidos na avaliação e reavaliação
do vocabulário expressivo
A seguir, estão apresentadas as tabelas e figuras das análises das
três respostas possíveis no teste de vocabulário (DVU, ND, PS) para cada
campo e para o total, nas quais se pode observar melhor o desempenho do
grupo com os cinco participantes.
A Tabela 20 refere-se ao desempenho do grupo no campo semântico
Vestuário.
Tabela 20 – Desempenho do grupo no campo semântico Vestuário
Avaliação Reavaliação
p-valor
DVU
Média
2,00% 6,00%
Desvio-padrão
4,47% 13,42% 0,317
n
5 5
ND
Média
64,00% 42,00%
Desvio-padrão
43,36% 53,10% 0,180
n
5 5
PS
Média
34,00% 52,00%
Desvio-padrão
39,75% 48,68% 0,285
n
5 5
p = 0,05
77
Resultados
Verifica-se que, apesar das análises indicarem valores não
significantes estatisticamente, apontam uma tendência na relação de
diminuição de ND e aumento de PS, o que pode ver constatado na figura 01.
Figura 01 – Desempenho do grupo no campo semântico Vestuário (DVU x ND x PS)
Na tabela 21, tem-se o resultado do grupo para o campo semântico
Animais:
Tabela 21 – Desempenho do grupo no campo semântico Animais
Avaliação Reavaliação
teste Wilcoxon (p)
DVU
Média
2,60% 4,00%
Desvio-padrão
5,81% 5,87% 0,317
n
5 5
ND
Média
82,60% 43,80%
Desvio-padrão
29,05% 38,18% 0,068
n
5 5
OS
Média
14,80% 52,00%
Desvio-padrão
29,34% 34,26% 0,068
n
5 5
p = 0,05
78
Resultados
O mesmo foi observado neste campo semântico, com uma diferença
na tendência de redução de ND e aumento de PS maior, como pode ser
visualizado na figura 02.
Figura 02 – Desempenho do grupo no campo semântico Animais (DVU x ND x PS)
Na Tabela 22, tem-se os dados referentes ao grupo para o campo
semântico Meios de Transporte.
Tabela 22 – Desempenho do grupo no campo semântico Meios de Transporte
Avaliação Reavaliação
teste Wilcoxon (p)
DVU
Média
3,60% 5,40%
Desvio-padrão
8,05% 12,07% 0,317
n
5 5
ND
Média
61,80% 49,20%
Desvio-padrão
37,84% 48,34% 0,285
n
5 5
PS
Média
30,40% 47,40%
Desvio-padrão
28,05% 45,25% 0,465
n
5 5
p = 0,05
79
Resultados
Mais uma vez, nota-se que não se obteve valores significantes
estatisticamente, mas com a tendência de redução de ND em contrapartida
ao aumento de PS.
Figura 03 – Desempenho do grupo no campo semântico Meios de Transporte (DVU x ND x
PS)
Na Tabela 23, tem-se os dados referentes ao grupo para o campo
Alimentos.
Tabela 23 – Desempenho do grupo no campo semântico Alimentos
Avaliação Reavaliação
teste Wilcoxon (p)
DVU
Média
1,40% 6,60%
Desvio-padrão
3,13% 14,76% 0,317
n
5 5
ND
Média
81,40% 49,20%
Desvio-padrão
20,60% 38,45% 0,066
n
5 5
PS
Média
17,20% 44,20%
Desvio-padrão
20,72% 37,80% 0,068
n
5 5
p = 0,05
80
Resultados
Os dados não foram significantes estatisticamente, mas mostram a
tendência para diminuição em ND e aumento de PS.
Figura 04 – Desempenho do grupo no campo semântico Alimentos (DVU x ND x PS)
Na tabela 24, tem-se os dados referentes ao grupo para o campo
semântico Móveis e Utensílios.
Tabela 24 – Desempenho do grupo no campo semântico Móveis e Utensílios
Avaliação Reavaliação
teste Wilcoxon (p)
DVU
Média
2,40% 13,20%
Desvio-padrão
5,37% 20,77% 0,066
n
5 5
ND
Média
67,60% 48,60%
Desvio-padrão
32,33% 44,17% 0,068
n
5 5
PS
Média
29,90% 38,20%
Desvio-padrão
31,09% 37,03% 0,279
n
5 5
p = 0,05
81
Resultados
Os dados não foram significantes estatisticamente, mas mantêm a
tendência dos demais campos de redução de ND e aumento de PS. No caso
deste campo, verifica-se também aumento de DVU, ainda que sem
significância estatística, o que pode ser visualizado na figura 05.
Figura 05 – Desempenho global no campo semântico Móveis e Utensílios (DVU x ND x PS)
Na tabela 25, tem-se os dados do grupo para o campo semântico
Profissões.
Tabela 25 – Desempenho do grupo no campo semântico Profissões
Avaliação Reavaliação
teste Wilcoxon (p)
DVU
Média
0,00% 2,00%
Desvio-padrão
0,00% 4,47% 0,317
n
5 5
ND
Média
60,00% 46,00%
Desvio-padrão
44,16% 45,06% 0,066
n
5 5
OS
Média
40,00% 52,00%
Desvio-padrão
44,16% 42,66% 0,131
n
5 5
p = 0,05
82
Resultados
Não se obteve valores significantes estatisticamente, mas os dados
mostram tendência para redução de ND e aumento de PS.
Figura 06 – Desempenho do grupo no campo semântico Profissões (DVU x ND x PS)
Na tabela 26, tem-se os dados do grupo para o campo semântico
Locais.
Tabela 26 – Desempenho do grupo no campo semântico Locais
Avaliação Reavaliação
teste Wilcoxon (p)
DVU
Média
0,00% 0,00%
Desvio-padrão
0,00% 0,00% 1,000
n
5 5
ND
Média
75,00% 48,60%
Desvio-padrão
32,89% 41,78% 0,043 *
n
5 5
PS
Média
25,00% 51,40%
Desvio-padrão
32,89% 41,78% 0,043 *
n
5 5
p = 0,05
83
Resultados
Obteve-se, neste campo semântico, valores significantes
estatisticamente para as análises da evolução de ND e de PS. Houve
diminuição em ND e aumento em PS com valores significantes. O mesmo é
visualizado na figura 07.
Figura 07 – Desempenho do grupo no campo semântico Locais (DVU x ND x PS)
Na tabela 27, têm-se os valores do grupo referentes ao campo
semântico Formas e Cores.
Tabela 27 – Desempenho do grupo no campo semântico Formas e Cores
Avaliação Reavaliação
teste Wilcoxon (p)
DVU
Média
2,00% 4,00%
Desvio-padrão
4,47% 8,94% 0,317
n
5 5
ND
Média
90,00% 80,00%
Desvio-padrão
22,36% 39,37% 0,180
n
5 5
PS
Média
8,00% 16,00%
Desvio-padrão
17,89% 30,50% 0,180
n
5 5
p = 0,05
84
Resultados
Os valores obtidos não foram significantes estatisticamente, mas
indicam haver tendência para a diminuição de ND e aumento de PS. Os
dados estão representados na figura 08.
Figura 08 – Desempenho do grupo no campo semântico Formas e Cores (DVU x ND x PS)
Na tabela 28, são apresentados os dados do grupo referentes ao
campo semântico Brinquedos e Instrumentos Musicais.
Tabela 28 – Desempenho do grupo no campo semântico Brinquedos e Instrumentos
Musicais
Avaliação Reavaliação
teste Wilcoxon (p)
DVU
Média
0,00% 3,60%
Desvio-padrão
0,00% 8,05% 0,317
n
5 5
ND
Média
67,40% 28,80%
Desvio-padrão
20,98% 23,30% 0,042 *
n
5 5
PS
Média
32,40% 67,20%
Desvio-padrão
20,72% 23,07% 0,042 *
n
5 5
p = 0,05
85
Resultados
Obteve-se resultados estatisticamente significantes para as análises
de ND e PS deste campo semântico, que indicaram valores de diminuição e
aumento, respectivamente, também observados na figura 09.
Figura 09 – Desempenho do grupo no campo semântico Brinquedos e Instrumentos
Musicais (DVU x ND x PS)
Na Tabela 29, tem-se os dados do grupo referentes aos valores totais
de DVU, ND e PS obtidos nas provas de avaliação e reavaliação do
vocabulário expressivo.
Tabela 29 – Desempenho do grupo no total
Avaliação Reavaliação
teste Wilcoxon (p)
DVU
Média
1,68% 6,00%
Desvio-padrão
3,76% 10,68% 0,066
n
5 5
ND
Média
72,60% 48,00%
Desvio-padrão
27,02% 38,04% 0,043 *
n
5 5
PS
Média
25,80% 46,00%
Desvio-padrão
25,47% 32,90% 0,043 *
n
5 5
p = 0,05
86
Resultados
A análise estatística identificou, no total dos campos semânticos
avaliados, diminuição de ND e aumento de PS, com valores significantes
estatisticamente. Os dados estão representados na figura 10.
Figura 10 – Desempenho do grupo no total (DVU x ND x PS)
Verificou-se, portanto, que houve valores significantes
estatisticamente indicando redução de ND e aumento de PS no total e com
referência aos campos semânticos Locais e Brinquedos e Instrumentos
Musicais. Nos demais campos, a despeito de não terem apresentado valores
significantes estatisticamente, todos mostraram a mesma tendência
observada no total e nos campos referidos inicialmente.
Na Tabela 30, listou-se os processos utilizados por cada participante,
destacando-se quantos participantes fizeram uso de cada PS na avaliação e
na reavaliação.
87
Resultados
Tabela 30 – Quantidade de uso de PS individual x grupo – avaliação x reavaliação
Considerando-se os dois momentos de coleta para o vocabulário,
cinco processos foram mais utilizados, ou seja, foram utilizados por pelo
menos três dos cinco participantes: segmento ininteligível, onomatopéias
corretas, valorização do estímulo visual, uso de semiótica verbal por não-
verbal correta e a categoria outros. Verifica-se que, na avaliação, foram três
de maior ocorrência e, na reavaliação, foram os cinco.
Na avaliação, apenas um processo foi utilizado por quatro dos cinco
participantes: o da categoria outros. E dois processos tiveram ocorrência em
três dos cinco participantes: valorização do estímulo visual e uso de
semiótica verbal por não-verbal correta.
PS
AVALIAÇÃO
total
que
fizera
m uso
REAVALIAÇÃO
total
que
fizeram
uso
P1 P2 P3 P4 P5 P1 P2 P3 P4 P5
no. % no % no. % no. % no. % no. % no. % no. % no. % no %
sgto inint 24 20% 0 0% 0 0% 0 0% 40 33%
2
26 22% 0 0% 0 0% 2 2% 44 37%
3
co-hip próx 11 9% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
1
19 16% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
1
co-hip dist 1 1% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
1
0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
0
atr semâ per 1 1% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
1
0 0% 0 0% 1 1% 0 0% 0 0%
1
paráf afet 7 6% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
1
1 1% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
1
onom incor 1 1% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
1
0 0% 0 0% 0 0% 1 1% 2 2%
2
onom corret 0 0% 0 0% 1 1% 0 0% 7 6%
2
1 1% 0 0% 4 3% 6 5% 8 8%
4
hiper imed 3 2% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
1
1 1% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
1
valor st vis 2 2% 0 0% 0 0% 2 2% 3 3%
3
12 10% 5 4% 1 1% 2 2% 1 1%
5
gesto indic 0 1% 0 0% 0 0% 1 1% 1 1%
2
0 0% 0 0% 0 0% 5 4% 1 1%
2
SV-SNV corr 0 0% 0 0% 6 5% 14 12% 21 17%
3
1 1% 6 5% 7 6% 41 35% 34 29%
5
SV-SNV
incor
0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
0
0 0% 0 0% 0 0% 2 2% 1 1%
2
atr semâ ñ p 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
0
3 2% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
1
desig fção 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
0
1 1% 0 0% 0 0% 0 0% 1 1%
2
parassinôn 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
0
1 1% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
1
outros 1 1% 0 0% 3 2% 3 2% 1 1%
4
7 6% 0 0% 5 4% 9 7% 10 8%
4
88
Resultados
Na reavaliação, observa-se que dois processos foram utilizados por
todos os participantes: valorização do estímulo visual e uso de semiótica
verbal por não-verbal correta. Dois processos foram utilizados por quatro dos
cinco participantes: uso de onomatopéias corretas e a categoria outros. Um
processo foi usado por três participantes: segmento ininteligível.
Dos dezesseis processos listados na tabela 30, verifica-se a
ocorrência de doze deles na avaliação, enquanto que na reavaliação obteve-
se quinze processos.
Na Tabela 31, observa-se o uso do meio VE, não-VE e de ND nas
provas de vocabulário expressivo (avaliação e reavaliação) para cada
participante (P1 a P5). Também foi calculada a média obtida entre eles,
apesar da variação apresentada entre os mesmos, como é o observado no
caso de P1 quanto ao uso do meio VE, em comparação aos demais.
Tabela 31 – Relação uso do meio VE x não-VE x ND nas avaliações de vocabulário
criança Momento meio VE meio Não-VE ND
idade da avaliação absol. % absol. % absol. %
P1 avaliação:
37
31%
24
20%
57
49%
5a3m reavaliação:
73
62%
30
25%
15
13%
P2 avaliação:
0
0%
0
0%
118
100%
5a2m reavaliação:
0
0%
11
9%
107
91%
P3 avaliação:
0
0%
10
8%
108
92%
5a2m reavaliação:
2
2%
17
14%
99
84%
P4 avaliação:
0
0%
20
17%
98
83%
8a2m reavaliação:
3
3%
66
56%
49
41%
P5 avaliação:
3
3%
69
58%
46
39%
11a8m reavaliação:
12
10%
93
79%
13
11%
Total
avaliação:
8
7%
25
21%
85
72%
(média)
reavaliação:
18
15%
43
37%
57
48%
89
Resultados
Na figura 11, estão identificados os dados referentes apenas à média
calculada de uso de meio VE, meio não-VE e de ND feitas pelos
participantes.
Figura 11 – Uso de meio VE x meio não-VE x ND na avaliação e reavaliação (média)
Como verificado nos resultados anteriores, houve redução importante
de ND na reavaliação. Obteve-se aumento do uso do meio VE e não-VE,
com diferença discreta entre ambos.
90
Resultados
4.3. Desempenho terapêutico dos participantes
A seguir, serão apresentados os resultados referentes à evolução dos
participantes desta pesquisa nas terapias quanto ao uso da CSA, obtidos por
meio dos registros terapêuticos. Para apresentação dos dados, foram
levantadas as possibilidades de materiais a serem utilizados e propostos
como meio de intervenção, conforme apresentado no roteiro de intervenção
descrito nos procedimentos deste trabalho. Além disso, também se
identificou os participantes que freqüentavam escola durante o período em
que foram trabalhados em terapia entre a avaliação e a reavaliação. Tais
dados encontram-se no Quadro 03, a seguir:
Quadro 03 – Material e local de uso da CSA + freqüência escolar
material de CSA:
P1 P2 P3 P4 P5
símbolos soltos X X X X X
pranchas temáticas
em terapia
X X X X X
-para escolha da
atividade
X X X X X
-para interação
durante a atividade
X X X X
pranchas temáticas
-uso externo
X X X X
prancha individual
de CSA
X X
Freqüência em
escola:
X X X
Todos os participantes passaram pelas etapas iniciais de uso de
símbolos soltos, com uso de fotos de familiares, figuras, desenhos e figuras
91
Resultados
do PCS. Uma vez que todos se encontravam no estágio pré-operatório, não
houve restrição ao uso do símbolo gráfico.
A fim de favorecer o trabalho inicial de aplicação da CSA, optou-se
pelo uso de fotos para representação de pessoas e símbolos pictográficos
do PCS ou de figuras disponibilizadas na internet ou em softwares próprios,
para a representação de objetos. O objetivo, nesse caso, foi a obtenção de
maior facilidade de uso e garantia de que os símbolos seriam transparentes
para os participantes, além de ter em vista maior proximidade de
representação do objeto real. Visto isso, mesmo com relação aos símbolos
do PCS, foram selecionados apenas os substantivos concretos, cuja
representação fosse de maior iconicidade, ou seja, apresentassem maior
semelhança visual do seu referente (bola, p.ex.).
Tais símbolos foram mantidos sobretudo para os participantes que
obtiveram pontuação mais próxima do limiar inferior da prova de cognição e
de linguagem para caracterização do período pré-operatório. Para os
participantes que demonstraram condições melhores de compreensão e de
uso dos símbolos, acrescentou-se desenhos feitos a mão e símbolos do
PCS que fossem menos icônicos (o desenho com menor relação visual do
que representa, como é o caso dos símbolos referente a verbos e,
principalmente, adjetivos). Para qualquer tipo de símbolo utilizado, a
prioridade foi a contextualização do seu uso.
Para o favorecimento do uso dos símbolos, foram utilizadas duas
estratégias. Em uma delas, eram favorecidas situações comunicativas em
que se faziam solicitações da terapeuta induzindo respostas que o
92
Resultados
participante tivesse dificuldade de expressar por meio gestual, necessitando
recorrer ao uso de um outro recurso para responder. Nesse caso, os
símbolos gráficos eram oferecidos como forma de ajudar o participante a
responder. A segunda estratégia refere-se ao modelo de uso dos símbolos
para a comunicação. Ou seja, durante a expressão oral da terapeuta na
interação, fazia-se uso concomitante de alguns símbolos de forma enfática,
com intenção de mostrar a representação de tais símbolos e sua
possibilidade de uso. Num momento seguinte, a terapeuta direcionava a
interação para que o participante tivesse necessidade de expressar os
mesmos vocábulos-alvos, para que o participante usasse os símbolos, na
dificuldade de expressá-los verbal ou gestualmente de forma clara para ser
compreendido. Em ambas as abordagens, ao se utilizar o símbolo, o nome
do seu referente era sempre verbalizado pela terapeuta, de maneira a dar
oportunidade aos participantes de tentar reproduzir verbalmente.
Quanto ao material, todos fizeram uso de pranchas temáticas, mas
diversificaram quanto ao tipo desta. Para os participantes que demonstraram
uso espontâneo e contextualizado da CSA nas atividades em terapia foi
iniciado trabalho com os pais, ao final das sessões de terapia, para maior
participação do uso deste recurso associado ao momento de orientação.
Estabelecia-se interação com o participante na frente dos pais, para contar o
que havia sido feito ou solicitar algo p.ex., dando-lhes modelos de como
incentivar o uso da CSA. O objetivo era observarem como o uso dos
recursos favorecia a comunicação do filho. Possibilitou-se, assim, a
adequação de atitudes como: proximidade do interlocutor para favorecer o
93
Resultados
uso da CSA; atenção; incentivo do uso em situações de dificuldade de
compreensão do filho(a), como também sua utilização de forma espontânea;
interpretação e retorno ao filho(a) da mensagem transmitida por meio do uso
do recurso, como por exemplo, reformular oralmente a frase expressa por
meio da CSA, confirmar a mensagem, dar continuidade à interação. Dessa
forma, era dada ênfase ao não uso do material como se fosse um brinquedo
com figuras a serem apenas nomeadas.
Como reforço às orientações, foram entregues pranchas temáticas
para serem utilizadas em casa, respeitando-se a necessidade e o contexto
social e familiar de cada participante. Assim, as pranchas temáticas variaram
abrangendo os seguintes temas: desenhos e programas de televisão,
alimentação, brinquedos e brincadeiras, calendário mensal, música de
interesse, atividade de brincadeira elaborada e proposta para ser feita em
casa com uso das figuras utilizadas de CSA. A prancha temática para
seleção de brinquedos foi inserida nas atividades de todos.
No início do trabalho terapêutico, P2 recusava-se a estabelecer
interação com a terapeuta, buscava brincadeiras mais isoladas, o que foi se
transformando ao longo da intervenção terapêutica: passou a ter mais
iniciativa comunicativa e incluir a terapeuta nas atividades, além de permitir
que esta também iniciasse e estabelecesse as regras das atividades. P2 não
freqüentava escola e não conseguiu ingressar em nenhuma, ainda que a
família tenha sido orientada sobre a importância da freqüência escolar para
o seu desenvolvimento global, incluindo desenvolvimento de linguagem,
maturidade emocional, organização, relacionamento social. A família
94
Resultados
apresentou-se pouco participativa e sem retorno positivo sobre o que lhe era
orientado; muitos familiares expressaram não acreditar em sua
potencialidade, como sempre referido pela terapeuta. Manteve-se o trabalho
de CSA com apoio de figuras variadas nas atividades propostas em terapia,
no entanto, foi possível apenas um trabalho restrito às sessões de
atendimento.
Para os participantes que demonstravam compreensão da função
destes recursos como meio de comunicação (P1, P3, P4 e P5), foram
propostas atividades de uso além do ambiente de terapia fonoaudiológica.
Esta proposta variou para cada um quanto ao envolvimento e uso
espontâneo do recurso, feito pelo próprio participante, contexto familiar e
social, contexto escolar, participação e demonstração de compreensão da
família/responsável do uso da CSA.
P1 não conseguiu desenvolver as atividades propostas para casa logo
no início, por falta de continuidade a ser dada pelos familiares. Foram
reforçadas as orientações ao final das terapias, de forma a incentivar-se que
P1 usasse o material de CSA para demonstrar, à responsável que a
acompanhava, os ganhos obtidos durante a intervenção terapêutica, mas
não foi possível avançar com este trabalho. A responsável, irmã de P1,
referia que os demais familiares não se interessavam ou eram ausentes,
tratavam P1 como uma criança pequena, com expectativas aquém de suas
possibilidades. Observava-se que ela mesma também tratava P1 de forma
muito infantilizada.
95
Resultados
Quanto à escola, inicialmente freqüentava uma especial, da qual ficou
afastada por alguns meses. Ingressou, então, em uma escola regular,
seguindo com acompanhamento paralelo da escola especial que
freqüentava anteriormente, com freqüência de dois períodos por semana.
Estabeleceu-se contato com ambas as escolas. Manteve-se contato
com a professora da escola regular durante o acompanhamento terapêutico
de P1, discutindo-se sobre o uso de CSA, orientando-a como proceder e
fornecendo-lhe material (figuras) para desenvolver o trabalho. A professora
apresentou dificuldades na aplicação do material, justificando pela falta de
experiência com o uso do material de CSA, e pelo comportamento de P1,
que lhe exigia atenção o tempo todo, buscando-lhe colo, não querendo
desenvolver as atividades escolares.
Para P3, também foi proposto uso da CSA nos contextos familiar e
educacional, além do ambiente terapêutico. Visto que fazia uso regular dos
símbolos de CSA durante as atividades em terapia, foram propostas
algumas atividades desenvolvidas pela terapeuta e entregues à mãe para
serem utilizadas em casa, em atividades lúdicas, com uso de símbolos de
CSA. Foi desenvolvido, também, calendário mensal com espaços para
serem inseridas figuras (símbolos) referentes às atividades realizadas pela
criança, tanto as atividades regulares (escola, terapia), como as de lazer
(passeios, visitas).
A mãe, embora tenha sempre participado ativamente das reuniões,
apresentando dúvidas e questionamentos para melhor compreensão do
trabalho, referiu não conseguir desenvolver as atividades propostas para
96
Resultados
casa. Inicialmente, referiu dificuldades no uso do material. As dificuldades
persistiram, muitas delas referentes à organização familiar para modificarem
suas condutas comunicativas, como é esperado ocorrer no início do
processo de intervenção para uso de CSA.
Os profissionais da escola de P3, a coordenadora e a professora,
mostraram-se muito interessadas em trocar informações e manter contato,
abertas a novas orientações e trocas de experiências. Foram realizadas
orientações e foi-lhes fornecido material (figuras do PCS) para iniciarem a
prática do uso da CSA na escola. Manteve-se contato para envio de material
conforme a necessidade e para discussão de dúvidas sobre a aplicação. A
professora referiu muita dificuldade, não só pela novidade do trabalho de
CSA, mas também da própria inclusão escolar, informando ser uma
experiência recente tanto da escola em questão, como dela especificamente.
P4 também teve atividade externa à terapia para uso de CSA. Foi-lhe
desenvolvida prancha temática referente a brincadeiras e atividades de
lazer. Segundo relatos da mãe, não foi feito muito uso da CSA em casa, uma
vez que o participante brincava muito sozinho e toda a família o
compreendia bem apesar de não falar. Apenas para situações que saíssem
da rotina, raras, ou para se referir a alguma pessoa específica, P4 buscava
utilizar figuras ou fotos como meio de comunicação.
Elaborou-se uma prancha de CSA individual (caderneta, tendo em
vista facilitar a portabilidade), com fotos para se referir às pessoas de sua
convivência e figuras do PCS para o restante (atividades de cuidados diários
e de higiene, brincadeiras, alimentos de preferência que não eram
97
Resultados
oferecidos rotineiramente pela mãe, como sorvete, p.ex.). Além da
dificuldade familiar de adaptação ao uso da CSA nessa fase inicial, a
vivência social de P4 estava, na maior parte do tempo, muito restrita aos
familiares próximos (pais e irmãos), acostumados à sua rotina e suas
necessidades. Foi proposta uma saída à lanchonete junto com P5, na qual
os pais de ambos puderam perceber a organização e capacidade que os
participantes apresentavam para se comunicarem por meio da CSA.
P4 não freqüentou escola durante o período referido entre avaliação e
reavaliação. Antes disso, estava em uma escola regular, mas em sala
especial, com colegas com dificuldades variáveis, abrangendo crianças com
alterações neuro-motoras, comportamentais, com SD com dificuldades de
interação (SIC mãe). A mãe foi orientada a procurar outra, mas não
conseguiu inserir P4 em outra escola no período de sua participação na
pesquisa.
Por fim, P5 também teve indicação de experiência externa à terapia
com uso de CSA, iniciada por uma prancha (caderneta) elaborada para uso
em casa (itens sobre brinquedos e brincadeiras, atividades desenvolvidas
em casa, como uso da televisão). Em terapia, fazia uso adequado da CSA,
buscando o material para se expressar. A despeito da regularidade na
freqüência às terapias e interesse dos pais nas reuniões de orientação, os
mesmos demonstraram expectativa baixa de melhora de comunicação de
P5.
Nas terapias, eram promovidas situações para P5 explicar suas
realizações em sessão, ou as conversas com a terapeuta (p.ex.: desejo de ir
98
Resultados
à lanchonete ao término da terapia, explicação porque estava bravo com o
pai ou porque não queria sair de casa, vontade de ver certo filme). Nas
orientações ao responsável, o pai, realizadas ao término das sessões,
utilizava-se essas situações como modelo para mostrar-lhe a capacidade
comunicativa de seu filho, ressaltando-lhe que pelo gesto seria muito difícil
expressar determinados conteúdos de mensagens. Como referido
anteriormente, foi feita a proposta de P5 ir junto com P4 e seus responsáveis
a uma lanchonete, para mostrar-lhe como a presença de recursos de CSA
favoreciam a iniciativa e interação de ambos, permitindo-lhes ter mais
independência para se comunicarem.
No início do trabalho, P5 frequentava uma escola regular. Segundo
relatos dos pais, relacionava-se bem com os colegas e tinha bom
desempenho escolar. Por necessidades pessoais da família, houve
mudança de escola tão logo foi iniciado o acompanhamento terapêutico para
este estudo. P5 demorou alguns meses mas foi inserido numa nova escola,
regular, mas para freqüentar uma sala especial, regida inclusive por horários
mais rigorosos e diferenciados das demais salas da escola. Não foi viável
estabelecer contato com os profissionais da escola durante o período de
realização deste estudo. Os pais ainda apresentavam dúvidas quanto à
permanência na escola e, assim, foram-lhes dadas orientações sobre a
inserção escolar conforme as dúvidas que expunham.
5
5
.
.
D
D
I
I
S
S
C
C
U
U
S
S
S
S
Ã
Ã
O
O
100
Discussão
Os resultados apresentados individualmente mostraram-se coerentes
com os resultados analisados do grupo como um todo. Pode-se fazer a
análise da evolução do uso do meio verbal das crianças, do aumento de
respostas nas provas de vocabulário (ainda que não tenham sido
designações esperadas, as DVU) e a respeito da evolução do trabalho
terapêutico desenvolvido com os participantes.
Todos os participantes apresentaram evolução positiva, verificada na
reavaliação. No entanto, não houve melhora do uso do meio VE de forma
significativa. Isto nos leva a rejeitar a primeira hipótese deste estudo, de que
a intervenção com recursos de CSA favoreceria o ganho lexical verbal nas
crianças com SD com severo distúrbio de linguagem, caracterizado por uso
preferencial do meio gestual ou gestual e vocal. Tal resultado não está de
acordo com a literatura (Bird et al., 2000; Blischak et al., 2003; Kumin, 2003;
Millar et al., 2006; Roberts et al., 2007a).
Bird et al. (2000) estudaram a aquisição de palavras novas por
crianças com SD, por meio apenas da fala, de uso de símbolos (gestos) e do
uso combinado de símbolos e fala. Verificaram que as crianças com SD têm
maior facilidade de imitar palavras quando há o pareamento do uso da fala
com um recurso de CSA.
Segundo Blischak et al. (2003), verifica-se que o uso da CSA pode
promover não apenas a efetividade da comunicação de forma global, como
101
Discussão
também a produção oral e sua inteligibilidade. Os autores referem não haver
estudos que apontem decréscimo do uso do meio verbal após intervenção
de CSA. Nesse sentido, nossos dados indicam concordância com tal
afirmação. Nossos participantes apresentaram ganho quanto à comunicação
oral, representado por diminuição de ND e aumento de PS, embora não de
forma significativa. Os autores questionam o fato de não haver concordância
sobre as causas da contribuição da CSA no favorecimento do
desenvolvimento da fala, sendo esta contribuição não contestada. Desta
forma, propõem algumas reflexões quanto aos efeitos comunicativos, efeitos
motores, redução de pressão para a verbalização, efeitos acústicos, suporte
fonológico. Para estes questionamentos, abordam o uso de vocalizadores,
ou seja, pranchas de CSA eletrônicas com registro de fala para que, ao
apertar determinado símbolo, haja retorno auditivo do que representa.
Nossos dados indicaram que os participantes apresentaram ganho
quanto à comunicação oral, representado por diminuição de ND e aumento
de PS, embora não de forma significativa. Tal resultado encontra eco na
afirmação de Blischak et al (2003), como apontado anteriormente, ao se
referir ao fato que a utilização de CSA não leva ao decréscimo do uso do
meio verbal. Millar et al (2006) também trazem reforço a tal observação.
Esses autores fizeram uma pesquisa de revisão sistemática para
determinar a relação entre a intervenção com CSA e aquisição de fala em
indivíduos com déficits de desenvolvimento, incluindo SD. Verificaram que a
intervenção com a CSA não causa nenhum impacto negativo na produção
oral. A maioria dos ganhos na produção oral foi modesto, e os autores
102
Discussão
argumentam a importância de se considerar o impacto das características
cognitivas influenciando no potencial dos resultados, assim como o tempo de
demanda de intervenção nesses casos para melhor assimilação e resposta.
Os achados de nosso estudo encontram eco nas observações feitas por
Millar et al (2006).
Segundo Kumin (2003), a CSA pode ser usada como meio de
transição para a fala, como suplemento para facilitar a ampliação do
vocabulário e a estruturação de sentenças, ou ainda, como alternativa na
ausência da fala. A CSA promove recursos para a criança com SD se
comunicar, quando não consegue se expressar verbalmente, ou não é
eficiente por este meio, o que possibilita ampliar suas interações (em casa,
na escola, na comunidade).
Roberts et al. (2007a) defendem o uso de métodos multimodais, com
uso de fala associada a símbolos com e sem ajuda, por aumentar a
variedade de opções de comunicação e de ajudas comunicativas por
múltiplos meios. Os autores reforçam também que não se tem mais
questionamento de que o uso da CSA para indivíduos com SD traz
benefícios e não inibe ou desencoraja o desenvolvimento da produção
verbal.
A análise dos dados obtidos em nosso estudo leva a algumas
reflexões sobre o desempenho dos participantes com o uso da CSA,
referentes ao número de crianças, número de sessões, aderência familiar,
freqüência e participação escolar no trabalho com a CSA, além do próprio
103
Discussão
instrumento utilizado para medir o impacto desta abordagem no
desenvolvimento das crianças com SD.
Com o objetivo de se ter controle das inúmeras variáveis que
interferem no perfil da criança com SD quanto ao potencial, capacidade
cognitiva e de linguagem e variações clínicas associadas, e obter um perfil
mais semelhante quanto à manifestação de linguagem, foram estudadas
cinco crianças, as que cumpriram os requisitos de seleção frente o grupo
potencialmente elegível. Foram verificados, na literatura, estudos que
também se limitaram a um número restrito de participantes em função desta
variabilidade do perfil destas crianças (Bird et al., 2000; Chan e Iacono,
2001; Vicari et al., 2002; Iverson et al., 2003; Ypsilanti et al., 2005).
Millar et al. (2006) consideraram 42 sessões um tempo relativamente
curto de duração para intervenção com proposta de uso de CSA. Quanto ao
impacto na produção oral, os autores referiram que muitos pais e
profissionais hesitam no uso da CSA com receio desta abordagem ser
inibidora do desenvolvimento do meio verbal, mas o que se verifica é que a
CSA facilita e não tem nenhum impacto negativo para seu desenvolvimento,
como já comentado. Segundo os autores, profissionais e familiares
necessitam de evidências empíricas do impacto da CSA na produção da fala
para aceitarem a intervenção com seu uso. Durante o período em que foi
desenvolvida nossa intervenção terapêutica, foi possível observar a
influência desses mesmos fatores, embora de forma não controlada.
Houve dificuldade em se obter aderência da família ou possibilidade
de contribuição de outros profissionais (escola), o que interferiu no ritmo de
104
Discussão
evolução do trabalho. A escola e a família deveriam ser consideradas como
parte integrante da equipe multidisciplinar envolvida no trabalho com o
indivíduo que necessita de uso de CSA, ressaltando o impacto destes dois
grupos no processo de aceitação, compreensão e uso consistente desses
recursos (Angelo, 1997; Glennen, 1997; Millikin, 1997; Wasson et al., 1997;
Zangari e Kangas, 1997; Wasson et al., 1997; Beukelman e Mirenda, 1998;
Launonen e Grove, 2003; Deliberato et al., 2004; McNaughton et al., 2008).
Segundo Angelo (1997), o início da intervenção com enfoque no uso
da CSA é um processo moroso e de grande estresse familiar, sendo comuns
os relatos de abandono de seu uso. Familiares sofrem um processo de
adaptação e ajuste, associado a confrontos emocionais de estresse,
relacionados com: a diferença de percepção das capacidades e dificuldade
do filho, comparadas às percepções profissionais; o impacto na demanda de
reformulações no papel, tarefas e responsabilidades da família; na maior
demanda nos cuidados e interação com o filho, exigindo mudanças nas
rotinas familiares (Angelo, 1997; Soto et al., 1997).
Millar et al. (2006) observaram que esse início de intervenção com
objetivo de uso da CSA não propicia resultados imediatos no ganho da
produção oral, sendo observado um gap maior para esse resultado. Há um
tempo de compreensão e adaptação do uso do recurso de CSA, do tipo de
material, do tipo de símbolo, para então o indivíduo apresentar melhoras
mais específicas, decorrentes de uso mais efetivo do recurso. Ademais,
deve-se considerar o perfil dos participantes para se determinar o impacto
do uso da CSA na produção oral do usuário.
105
Discussão
Segundo os mesmos autores, com base em revisão bibliográfica de
estudos entre 1975 e 2003 sobre produção oral e intervenção com CSA,
nenhum estudo teve como objetivo principal verificar o impacto da CSA no
desenvolvimento da fala. Muitos não apresentam controle metodológico
adequado, e os estudos com melhor controle envolvem uma variedade muito
grande de participantes no que se refere ao diagnóstico clínico (déficit
cognitivo, atraso de desenvolvimento, autismo), variando quanto ao perfil de
linguagem, o que dificulta generalizações.
Segundo Launonen e Grove (2003), o uso de recursos de CSA é um
fenômeno dinâmico, com mudanças variáveis com o decorrer do
desenvolvimento do indivíduo. Para os autores, o padrão de
desenvolvimento é resultado da interação entre as características individuais
e as influências do meio. Fatores intrínsecos podem ser críticos para
determinar sua compreensão e uso efetivo nos diferentes modos de CSA, e
inclui características como déficit cognitivo, fatores maturacionais e
relacionados ao temperamento e regulação de emoções, abrangendo
personalidade de sociabilização, além de um contexto social favorável.
McNaughton et al (2008) referem que, se a comunicação for vista
como um processo transicional, em que ambos os lados devem se adaptar
às habilidades do outro, então é essencial o trabalho com os parceiros
comunicativos como parte do plano de intervenção para uso da CSA.
Frente a essas considerações da literatura, a escola também é um
membro da equipe para uso da CSA de impacto para a efetivação do
trabalho (Angelo, 1997; Millikin, 1997; Beukelman e Mirenda, 1998). Ao se
106
Discussão
levar este fato em consideração, buscou-se o envolvimento das escolas no
trabalho com os participantes de nosso estudo. Entretanto, apenas em duas
escolas foi possível o desenvolvimento do trabalho. A despeito do interesse
manifestado pelas professoras, a CSA foi uma novidade até mesmo
referente ao conceito, não só à prática, o que demanda maior tempo de
orientação e auxílio na introdução do uso da CSA.
Apesar das dificuldades apresentadas, tanto no trabalho familiar como
no âmbito educacional, a partir da compreensão sobre a importância destas
parcerias no trabalho proposto, considera-se como retorno positivo a
curiosidade e interesse das professoras com o material. É um passo inicial
para maior envolvimento e mudança de olhar frente a crianças com o
mesmo perfil comunicativo das que participaram deste estudo. Da mesma
forma, as famílias foram resistentes ao uso da CSA mas, com as orientações
sistemáticas, passaram a questionar mais a capacidade de interação dos
participantes em ambiente familiar, do espaço comunicativo que tinham para
se posicionarem, realizarem suas escolhas.
Quanto ao instrumento utilizado, optou-se neste estudo pelo uso da
prova de vocabulário expressivo para verificar o desempenho dos
participantes. Acredita-se que outro parâmetro de linguagem deva ser
utilizado para a análise do ganho evolutivo com a intervenção do uso de
CSA. Na literatura (Kumin, 1996; Vicari et al., 2000; Vicari et al., 2002;
Ypsilanti et al., 2005; Abbeduto et al., 2007; Roberts et al., 2007a),
verificamos descrições das particularidades do desenvolvimento de vários
domínios de linguagem (fonologia, semântica, sintaxe, pragmática) nos
107
Discussão
indivíduos com SD, podendo todos serem considerados como possibilidade
de referenciais para verificação de desempenho, desde que sejam utilizados,
ou que se tenha instrumentos para sua verificação.
Visto que o perfil de linguagem dos participantes deste estudo tem
como característica marcante o uso de gestos, a avaliação da pragmática
sugere ser um bom parâmetro de avaliação e reavaliação para
complementar e verificar o desempenho de participantes com SD com déficit
de linguagem expressivo, a partir da intervenção terapêutica com o uso da
CSA. A avaliação pragmática, com atenção para os aspectos funcionais e
não formais da linguagem (Fernandes, 2004), seria importante para verificar
como a criança com SD se posiciona numa situação interacional e usa os
recursos comunicativos que dispõe, apesar das dificuldades formais de
linguagem que possuem.
Com relação à segunda hipótese, levantou-se a suposição de que a
CSA influenciaria na qualidade do ganho lexical, no que se refere ao
aumento de uso de PS ou de uso de processos que designam maior
proximidade do vocábulo esperado.
Houve, de fato, um ganho na qualidade das designações quanto ao
aumento no uso de PS, bem como uso apropriado dos processos quanto à
proximidade do vocábulo esperado (p.ex., uso de onomatopéias corretas,
semióticas não-verbais corretas). Verificou-se esta ocorrência no aumento
do uso de PS, tanto quantitativa como qualitativamente, na reavaliação de
todos os participantes. Na análise do grupo como um todo, dois campos
semânticos (Locais, Brinquedos e Instrumentos) apresentaram dados
108
Discussão
significativos estatisticamente de aumento do uso de PS e de redução de
ND, o que também foi observado na análise dos valores totais do grupo para
as três possibilidades de respostas do teste de vocabulário (DVU, ND e PS).
Segundo Befi-Lopes (1997), as crianças realizam um percurso de
desenvolvimento lexical partindo do geral e caminham em direção ao
específico (DVU). A criança parte da ausência de conceitualização e passa
por etapas que envolvem inclusões de informações sobre o objeto,
aproximação de características similares a outros objetos já conhecidas,
vivência sócio-cultural, ganho de experiência, acréscimo de informações
para defini-lo por semelhanças e agrupá-lo em determinado campo
conceitual, até chegar à condição de denominação do conceito, a DVU.
Vale lembrar, nesse sentido, a importância do estágio de
desenvolvimento cognitivo em que os participantes de nosso estudo se
encontravam, o que corrobora as observações feitas pela autora supra
citada. É a partir da condição de diferenciação significante/significado e da
representação, que a criança expressará oralmente a linguagem em
desenvolvimento (Piaget, 1978 ed.orig.1946). As experiências físicas e
lógico-matemáticas dão condição para a descoberta de propriedades dos
objetos, que serão organizadas com a participação da noção de
classificação, que vem sendo construída desde o período sensório-motor, o
que favorece a aquisição de novos itens lexicais.
No presente estudo, as crianças partiram da ND e evoluíram para o
aumento significativo do uso de PS. Vale considerar que, pela dificuldade de
condição de expressão verbal, característica do perfil da casuística
109
Discussão
delineada no estudo, e pelo fato do ganho verbal ter sido muito discreto, não
houve o alcance da condição de DVU como seria esperado no percurso de
desenvolvimento lexical. No entanto, verificou-se a presença de grande
número de segmentos ininteligíveis em dois participantes (P1 e P5), o que
pode sugerir a tentativa do uso do meio verbal.
Lopes (2002), ao comparar o desempenho lexical entre crianças com
distúrbio fonológico, DEL, SD e autismo, verificou que as crianças com SD
apresentam um padrão de respostas com DVU abaixo do esperado, mesmo
ao serem equiparadas pelo grau de desenvolvimento cognitivo e não quanto
à faixa etária. Verificou, ainda, o uso maior de PS no grupo com SD
comparado ao esperado para o desenvolvimento típico, tanto de processos
considerados pertinentes, como os não-pertinentes. A autora considerou
como PS não-pertinentes aqueles que não foram encontrados no
desenvolvimento típico ou que apresentaram atraso significativo quanto à
faixa etária, com exemplo do uso dos PS de gestos indicativos e
representativos, corretos e incorretos. Observou-se, portanto, que as
crianças com SD tendem a usar mais substituições para as palavras-alvos e
apresentam defasagem no desempenho lingüístico quando comparadas aos
seus pares de mesmo estágio cognitivo. Estes dados são condizentes com
os achados neste estudo.
Também se destaca nos resultados das avaliações lexicais neste
estudo, que houve aumento de número de participantes fazendo uso de
processos de maior proximidade do termo específico: onomatopéias
corretas, valorização do estímulo visual, semiótica verbal por não-verbal
110
Discussão
correta e a categoria outros, correspondentes a gestos, como já descrito. A
análise do desempenho de cada participante mostrou que as categorias de
uso de semiótica verbal por não-verbal correta e de outros foram as que
mais se ampliaram.
Powell e Clibbens (2003) apontam contribuições do uso da CSA no
trabalho com crianças com SD que apresentam atraso no desenvolvimento
da linguagem verbal. Segundo os autores, acredita-se que a CSA explora
outro canal de processamento, viso-motor, considerado mais forte do que o
auditivo-verbal, já que indivíduos com SD apresentam, com freqüência,
prejuízo de memória auditiva de curto-prazo e problemas de processamento
auditivo. Os autores referem que tanto os recursos de baixa como de alta
tecnologia promovem benefícios, visto que os símbolos são visuais e
concretos, permanentes e geralmente estáticos, fáceis de serem
reconhecidos e similares ao que representam (alta iconicidade e, portanto,
passíveis de rápido aprendizado), de baixa demanda de habilidades
motoras, auxiliares no desenvolvimento precoce de habilidades de leitura e,
no caso de aparelhos de média e alta tecnologia que possuem saída de voz,
promovem o feedback auditivo.
Neste estudo, houve aumento no uso de semióticas não-verbais, tanto
corretas como as classificadas como outras, coerente com o meio de
expressão que os participantes possuem. Muitas semióticas não-verbais não
se classificavam como corretas, por não serem passíveis de compreensão
em qualquer contexto, ou por não atribuírem um significado diretamente
referente ao vocábulo esperado. Mas, também, não poderiam ser
111
Discussão
classificadas como erradas, uma vez que apresentavam relação semântica
com o vocábulo alvo. Isto nos leva a interpretar como uma dificuldade em
precisar um termo em alguns casos apenas pelo uso do gesto. Este fato foi
considerado como evolução, também observada no acompanhamento
terapêutico, verificando-se que os participantes estavam tentando se
expressar mais, inclusive em situações que anteriormente optavam por não
responder, não nomearem, por falta de recursos que os ajudassem a se
expressar.
Segundo o estudo de Bird et al. (2000), as crianças com SD
aprendem novas palavras mais facilmente pelo uso de símbolo associado à
fala, do que exclusivamente pela modalidade verbal. Os autores utilizaram
no seu estudo símbolos sem ajuda (gestos). As crianças estudadas por eles
apresentaram uso de gestos arbitrários. Neste presente estudo, verificou-se
uma variedade grande de uso de gestos, ampliada na reavaliação, com
grande utilização daqueles classificados como categoria outros, conforme
justificado no parágrafo anterior. Bird et al. (2000) questionam se o fato do
input no aprendizado dos gestos ser visual, e o output ser manual,
compensaria a dificuldade de compreensão e de produção, respectivamente.
Por isso, o uso de gestos poderia ser especialmente facilitador para a
aquisição do vocabulário em crianças com SD, frente a todas suas
dificuldades cognitivas, de linguagem e motoras orais.
Chan e Iacono (2001) verificaram que os gestos e suas funções
comunicativas se mostraram importantes para o desenvolvimento de
linguagem destas crianças. Verificaram que as crianças com SD produzem
112
Discussão
diferentes tipos de gestos com variedade de funções comunicativas. Isto
está de acordo com os resultados do presente estudo, no qual se verificou o
aumento de respostas ao teste de vocabulário, mas com uso predominante
do meio não-verbal.
O uso dos gestos é visto na literatura como característica importante
do perfil de linguagem do indivíduo com SD (Kumin, 1996; Caselli et al.,
1998; Clibbens, 2001; Iverson et al., 2003; Andrade, 2006; Limongi et al.,
2006; O´Toole e Chiat, 2006; Abbeduto et al., 2007; Roberts et al., 2007a;
Stefanini et al., 2007). Alguns autores destacam a importância dos gestos
como forma de CSA (Foreman e Crews, 1998; Clibbens et al., 2002; Kumin,
2003; Millar et al., 2006; Roberts et al., 2007a), embora também se refiram a
outros recursos com ajuda (símbolos soltos ou em pranchas de CSA, p.ex.)
como benéficos por possibilitarem uma condição mais ampla de
comunicação (Fuller et al., 1997; Loncke e Bos, 1997; Millikin, 1997;
Beukelman e Mirenda, 1998; Clibbens et al., 2002; Millar et al., 2006).
Ainda que se considere os gestos como uma forma de CSA, o
objetivo da CSA é aumentar a competência comunicativa e facilitar o
desenvolvimento de habilidades de linguagem (Millar et al., 2006). Portanto,
os gestos precisam ser compreensíveis em contextos variados e para uma
diversidade de interlocutores para serem aceitos como meio de CSA.
Segundo Rudd et al. (2007), crianças que usam mais o meio gestual de
expressão apresentam dificuldades no desenvolvimento do uso da sintaxe.
Segundo Reily (2004), deve-se considerar, no processo de seleção do
tipo de sistema e símbolos de CSA, os interlocutores e contextos em que a
113
Discussão
comunicação se efetivará. Sistemas sutis de comunicação (o choro, o
sorriso, a expressão facial e/ou corporal, mudanças de padrões tonais
musculares, o olhar, o apontar) precisam dar conta das interações que
podem ocorrer além do cotidiano da casa, e também abarcar as situações
discursivas de outros âmbitos sociais. É necessário que se opte por um
sistema menos idiossincrático, em que só mãe/pai e filho partilham, para um
outro mais convencional, que possibilite se usado por uma variedade de
interlocutores.
Os resultados do perfil dos PS utilizados pelos participantes deste
estudo conduzem a reflexões também quanto ao tipo de símbolo a ser
utilizado. O trabalho neste estudo baseou-se, principalmente, no uso de
símbolos com ajuda (símbolos gráficos), inseridos em pranchas temáticas,
para que fossem introduzidos de forma significativa, contextualizada e
promovessem a compreensão de sua função como recurso para a
comunicação. O enfoque foi dado no material gráfico justamente pelo fato
dos gestos que os participantes utilizavam serem, muitas vezes,
idiossincráticos e arbitrários, não compartilhados com qualquer interlocutor.
Segundo O´Toole e Chiat (2006), o uso de recursos multimodais tem
sido indicado em programas de intervenção para promoção da linguagem e
da comunicação com crianças com SD. No entanto, relatam a importância
de verificar a condição de compreensão simbólica para determinar a
capacidade de uso de símbolos e o tipo de símbolos que deve ser utilizado
neste tipo de intervenção.
114
Discussão
Para Millikin (1997), a comunicação humana é efetivada pela
representação e apresenta uma evolução na aquisição da capacidade de
simbolização e representação mental. Assim, a escolha de um sistema deve
estar em concordância com o estágio de desenvolvimento cognitivo e de
linguagem da criança. Com base nesse pressuposto, e visto que todos os
participantes encontravam-se no estágio pré-operatório, os recursos de CSA
utilizados foram pictográficos (fotos, desenhos, pictogramas do PCS), além
de serem consideradas variações no material utilizado, de acordo com as
necessidades de cada participante. Pires (2005) também destacou a
importância do aspecto cognitivo na seleção do material a ser utilizado,
sobretudo no tipo de símbolo a ser apresentado e usado com CSA.
Segundo Millar et al. (2006), o uso da CSA tem grande benefício para
indivíduos com SD, uma vez que não inibe ou desencoraja o
desenvolvimento e produção da fala e promove melhora da competência
comunicativa e habilidades de linguagem.
No presente estudo, verificou-se, ao longo do processo de
intervenção, que todos os casos indicaram melhoras qualitativas na
capacidade de interação e comunicação, que as crianças responderam
positivamente para o uso de recursos de CSA, melhorando suas habilidades
comunicativas. Observou-se melhora de aspectos como: iniciativa e intenção
comunicativa, sustentação de um tópico em conversa livre e atividades de
jogos/brincadeiras, pela melhor capacidade de precisão nas escolhas e
respostas, e maior insistência em se fazerem compreender. Mas, deve-se
115
Discussão
considerar o tamanho da amostra, que dificulta a obtenção de valores
estatísticos significantes e a possibilidade de generalizações.
Frente às observações de carência de estudos objetivos de CSA
referente à intervenção com indivíduos com SD, e reflexões sobre os
resultados, com destaque para a necessidade de uma casuística maior e
tempo de intervenção mais prolongado, considerou-se este estudo como
piloto para se desenvolver novas pesquisas, mais abrangentes e em longo
prazo.
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117
Considerações Finais
Apesar da heterogeneidade no perfil de desenvolvimento de
linguagem das crianças com SD, devido a fatores intrínsecos e extrínsecos,
teve-se em vista desenvolver acompanhamento longitudinal, realizado
semanalmente, respeitando-se as particularidades de cada criança, mas
com um plano geral de intervenção contendo diretrizes comuns.
A despeito do tamanho do grupo e da sua heterogeneidade, buscou-
se mostrar a importância da realização de um trabalho sistemático,
respaldado em fundamentações teóricas e com planejamento definido.
A padronização e o controle de variáveis são necessários para o
desenvolvimento de pesquisa científica, ainda que tais fatores levem a
restrições no número de participantes, como foi o caso deste estudo. A
realização de maior número de estudos científicos possibilitará a
fundamentação da área da CSA como ciência e, com isso, favorecerá a
prática clínica mais estruturada e adequada.
Pesquisas de CSA direcionadas para o trabalho com indivíduos com
SD são poucas, embora se tenha muita referência teórica sobre sua
aplicação. A maioria das pesquisas inclui indivíduos com SD em grupos com
outros casos por proximidade por déficit de linguagem, ou por dificuldade
específica de produção oral, ou por déficit cognitivo.
Neste estudo, mostrou-se a importância de serem trabalhadas as
particularidades dos indivíduos com SD. Pelo fato de ser uma síndrome,
apresenta um conjunto de características que a diferencia de outros casos
118
Considerações Finais
de alterações de linguagem e expressão oral, comumente agrupados em
pesquisas (DEL, autistas, déficits cognitivos).
O trabalho com CSA no Brasil é ainda uma abordagem que está no
início de seu desenvolvimento científico. É desconhecido por muitos
profissionais, o que dificulta o trabalho integrado, como no caso da escola.
Encontram-se alguns locais específicos em que o trabalho de inclusão e,
sobretudo, de uso de CSA, já vem sendo desenvolvido com maior
regularidade e com suporte multidisciplinar.
A intervenção com uso da CSA é um trabalho que demanda maior
atenção inicial para sua compreensão pelo usuário e pelos familiares, e
necessita de parcerias para ser mais efetivo e promover mais facilmente sua
inserção funcional.
Verifica-se que é importante conhecer as características da CSA,
seus objetivos, os aspectos relacionados que devem ser avaliados no
processo de intervenção para, assim, cumprir o objetivo de traçar um plano
de trabalho coerente com todos os itens observados em avaliação, incluindo
as abordagens familiar e educacional.
O presente estudo buscou uma forma de estabelecer parâmetros para
se avaliar a aplicação da CSA, por isso o uso da prova de vocabulário
expressivo. No entanto, uma vez que o perfil dos participantes selecionados
para o estudo é de déficit da expressão oral, surgiram respostas que não
seguem o padrão comumente encontrado no teste utilizado, com uso do
meio gestual de forma mais elaborada do que visto em outras populações.
119
Considerações Finais
Identificou-se com o desenvolvimento do estudo, algumas
necessidades que devem nortear pesquisas futuras: uso de outros
parâmetros para a realização de avaliação, além da prova de vocabulário;
processo terapêutico mais longo, considerando-se variáveis como perfil
cognitivo e de linguagem dos participantes no delineamento do tempo
necessário de intervenção, para obtenção de resultados quantitativos mais
significativos; e a importância da parceria com a família, a escola e outros
profissionais eventualmente envolvidos.
Observações subjetivas do desempenho dos participantes ao longo
do processo terapêutico sugerem que as crianças se beneficiaram do uso
dos símbolos de CSA. Acredita-se que ter a exposição de símbolos gráficos
para oferecer recursos alternativos para o indivíduo com SD pode favorecer-
lhe desenvolver iniciativa comunicativa e maior persistência para se fazer
entender, dando recursos também para o terapeuta trabalhar o
desenvolvimento de linguagem destes indivíduos. Nesse sentido, o uso de
pranchas temáticas poderia ser mais explorado nas diversas atividades
possíveis de se desenvolver em terapia, além de terem se mostrado mais
propícias de aceitação do que a prancha de comunicação, num momento
inicial.
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121
Conclusões
O presente estudo, cujo objetivo foi verificar o desenvolvimento do
vocabulário expressivo de crianças com SD, com uso preferencial pelo meio
gestual e/ou vocal de comunicação, localizadas no período pré-operatório do
desenvolvimento cognitivo, após intervenção terapêutica com a utilização da
CSA por doze meses, permite concluir que:
1) houve aumento de respostas observadas na reavaliação do
vocabulário expressivo, refletidas no aumento do uso de PS, embora não
tenha ocorrido melhora do uso do meio verbal de forma significativa, visto
que muitos dos processos corresponderam a semióticas não-verbais.
2) verificou-se melhora na qualidade de interação e comunicação,
observada subjetivamente ao longo do processo de intervenção, com
aumento de iniciativas comunicativas nas interações durante as terapias.
Os resultados deste estudo reforçam a necessidade de futuras
pesquisas no campo da CSA, tendo como objetivo a busca de parâmetros
para avaliação e aplicação de sistemas e recursos. Sugere-se, também, a
utilização de amostras maiores, que possibilitarão a ampliação dos achados
atuais, além do acompanhamento por períodos mais longos, ao se tratar de
intervenção terapêutica.
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Anexo 1 – Documento de aprovação da Comissão de Ética para Análise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas e da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
124
Anexo 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
CAIXA POSTAL, 8091 – SÃO PAULO - BRASIL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
____________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1. NOME DO PACIENTE .:............................................................................. ...........................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M F
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO ................................................................................. Nº ........................... APTO: ..................
BAIRRO: ........................................................................ CIDADE .............................................................
CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............) ......................................................................
2.RESPONSÁVEL LEGAL ..............................................................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ..................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M F
DATA NASCIMENTO.: ....../......./......
ENDEREÇO: ............................................................................................. Nº ................. APTO: ........................
BAIRRO: ................................................................................ CIDADE: ................................................................
CEP: ...................................... TELEFONE: DDD (............)..................................................................................
______________________________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA
Comunicação Suplementar e/ou Alternativa e síndrome de Down
PESQUISADOR: Sandra Cristina Fonseca Pires
CARGO/FUNÇÃO: fonoaudióloga INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº 10.116
UNIDADE DO HCFMUSP: Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO RISCO MÍNIMO : RISCO MÉDIO
RISCO BAIXO RISCO MAIOR
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como consequência imediata ou tardia do estudo)
4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 24 meses
______________________________________________________________________________
125
III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO:
Srs. Pais e/ou Responsáveis,
Seu(sua) filho(a) está sendo convidado(a) a participar da pesquisa científica “Comunicação Suplementar
e Alternativa e síndrome de Down”. O objetivo desta pesquisa é verificar o quanto o uso de um sistema de
Comunicação Suplementar ou Alternativa pode favorecer o desenvolvimento da linguagem verbal em crianças
com síndrome de Down. Chama-se de Comunicação Suplementar e/ou Alternativa o uso de figuras e símbolos
pela criança para indicar o que deseja comunicar mas não consegue, dando-lhe condições de expressar o que
deseja de forma eficiente.
Sabe-se que crianças com síndrome de Down têm como característica importante o atraso no
desenvolvimento da linguagem. Na presença da linguagem verbal (fala), encontra-se com frequência
alterações importantes que prejudicam a compreensão do que é falado (troca de sons, dificuldade de produzir
alguns sons específicos, dificuldade de organizar frases e contar fatos e histórias). Por isso é indicado o uso
de um sistema de Comunicação Suplementar ou Alternativa, para ajudar as crianças se comunicarem melhor
e terem condições de um melhor desenvolvimento de linguagem, tanto no caso de ausência de fala, como
também no caso de haver dificuldade de se expressar eficientemente embora haja a condição de fala.
Para a realização desta pesquisa, serão feitas avaliações iniciais de vários aspectos da linguagem e fala
para verificar quais as dificuldades apresentadas pelo(a) seu(sua) filho(a) para se comunicar. Realizadas
estas avaliações, será iniciada a terapia fonoaudiológica. O trabalho de terapia envolverá uso de brinquedos e
de figuras que vão sendo trabalhadas aos poucos para serem colocadas na sua prancha de comunicação.
Estas figuras corresponderão a palavras que fazem parte da necessidade de uso do dia-a-dia do(a) seu(sua)
filho(a), mas que ele(a) não tem condições de emitr ou mesmo de falar de forma clara que permita os outros
entenderem.
Para este trabalho a participação dos senhores pais/responsáveis é essencial, fornecendo informações
importantes para a elaboração desta prancha. A pranhca de comunicação será trabalhada em terapia para
depois começar a ser usada em casa. Após dois anos, as avaliações iniciais serão reaplicadas para
verificação da evolução do(a) seu(sua) filho(a).
É importante saber que o uso de um sistema de Comunicação Suplementar e Alternativa não impede
nem prejudica o desenvolvimento da fala, espera-se justamente que com o uso deste recurso para se
comunicar a criança tenha um desenvolvimento melhor da linguagem.
________________________________________________________________________________________
IV - ESCLARECIMENTOS DO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA
CONSIGNANDO:
Uma vez que o sr(a)., responsável pela criança, aceite a participação dela como sujeito da pesquisa, saiba que
terá direito a ter acesso a quaisquer informações sobre o procedimento, riscos e benefícios relacionados à
pesquisa, bem como apresentar eventuais dúvidas a qualquer momento ao pesquisador.
Da mesma forma, o sr(a). pode decidir por não autorizar a continuidade da participação da criança como sujeito da
pesquisa a qualquer momento, tendo a garantia que isso não levará a nenhum prejuízo à continuidade do
tratamento do(a) seu(sua) filho(a).
Declara-se que haverá confidencialidade, sigilo e privacidade dos dados pessoais durante a pesquisa e também
no momento de sua publicação.
O HCFMUSP garante a disponibilidade da assistência necessária, em caso de danos à saúde decorrentes à
pesquisa. Assim como é garantida a indenização por eventuais danos à sua saúde decorrentes da pesquisa.
Entretanto esta é uma pesquisa considerada sem risco.
Por fim, o pesquisador se compromete em manter o responsável sempre atualizado quanto à evolução do caso e
qualquer novidade observada e avaliada.
_______________________________________________________________________________________________
________________
V. INFORMAÇÕES DE NOME, ENDEREÇO E TELEFONE DO RESPONSÁVEL PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE INTERCORRÊNCIAS
CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS.
Nome: Fga. Ms. Sandra Cristina Fonseca Pires Telefone: 3091-7453 / 9225-2603
Endereço: Rua Cipotânea, 51 / Cidade Universitária – Butantã - São Paulo/SP
___________________________________________________________________________________________
_____________________
VI - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado,
consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
São Paulo, de de 200 .
_______________________________________ _____________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal assinatura do pesquisador
126
Anexo 3 – Teste ABFW –Pragmática (Fernandes, 2004)
127
128
Anexo 4 – Protocolo de avaliação de linguagem e cognição (Limongi et al., 2000b)
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NOME: _____________________________________________________________________
D.N.: ___/___/____ Idade atual: ______________ Data da avaliação: ___/___/____
I. Provas – Área de Cognição
1. Jogo Simbólico: a. material figurativo:
b. material não-figurativo:
2. Seriação / Dupla Relação:
3. Classificação:
4. Correspondência termo-a-termo:
129
5. Construção:
II. Provas – Área de Linguagem
1. Durante provas cognitivas:
2. Ordenação de figuras e elaboração oral:
130
Anexo 5 – Teste ABFW –Vocabulário Expressivo (Befi-Lopes, 2004)
131
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Anexo 6 – Registro terapêutico
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EVOLUÇÃO TERAPÊUTICA - PÁG._____
NOME: _________________________________________________ D.N.: ___/___/____
1. Data:________ Observações: ______________________________________
terapia:
orientações:
2. Data:________ Observações: ______________________________________
terapia:
orientações:
3. Data:________ Observações: ______________________________________
terapia:
orientações:
134
Anexo 7 – Processos de substituição da prova de vocabulário expressivo (Befi-
Lopes, 2004)
9
9
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A
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136
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