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FLÁVIA GIULI SANTI MARTINS RIBEIRO
Estudo das respostas para o
potencial evocado auditivo de estado estável
em lactentes
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do
título de Doutor em Ciências
Área de concentração: Comunicação Humana
Orientadora: Profª Drª Renata Mota Mamede Carvallo
São Paulo
2008
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
©reprodução autorizada pelo autor
Ribeiro, Flávia Giuli Santi Martins
Estudo das respostas para o potencial evocado auditivo de estado estável em
lactentes / Flávia Giuli Santi Martins Ribeiro. -- São Paulo, 2008.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional..
Área de concentração: Comunicação Humana.
Orientador: Renata Mota Mamede Carvallo.
Descritores: 1.Potenciais evocados auditivos 2.Lactente 3.Prematuro 4.Triagem
neonatal
USP/FM/SBD-133/08
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Dedicatória
Ao meu marido, Beto,
e aos meus filhos, Fernanda e João Otávio,
meus grande incentivadores, que souberam compreender minhas ausências
oferecendo apoio incondicional e como sempre,
dando o maior sentido à minha vida.
Agradecimentos
À Profa. Dra. Renata Mota Mamede Carvallo, agradeço mais uma vez
a confiança em mim depositada e a oportunidade de receber suas
orientações, sempre valiosas e enriquecedoras. Ser sua aluna foi e sempre
será um privilégio.
À minha grande amiga, Profa. Mônica Jubran Chapchap, sempre
presente, com quem tenho o prazer de partilhar mais esta conquista e
agradecer seu apoio incondicional, o incentivo em cada etapa deste
trabalho, toda a compreensão pelas minhas impossibilidades e ausências e
especialmente, por me fazer acreditar que “juntas podemos fazer a diferença
na vida de algumas pessoas”. Seu empenho pela detecção precoce da
surdez no Brasil é contagiante e tenho certeza que seu sonho será uma
realidade.
Às queridas fonoaudiólogas Fabiana Gonçalves, Caroline Bourdon
Scandelai, Maria Betânia Costa, Fabiana Sanches, Leda Donadel, Viviane
Yoshida, Suely Ueda e à Profa. Renata Aparecida Leite, pela preciosa
colaboração na tarefa de recrutamento dos sujeitos e pela dedicação no
desempenho profissional, no qual deposito minha total confiança e que
tornaram possível minha jornada acadêmica.
À fonoaudióloga Edlaine Ogeda, pela dedicação, competência na sua
atuação em prol do diagnóstico precoce e principalmente pelo carinho e
atenção oferecidos de forma tão amiga e generosa.
Ao Dr. Luiz Carlos Bueno Ferreira e Dr. Sérgio Souza Ayres, pela
oportunidade de fazer parte da equipe de profissionais da unidade neonatal
do Hospital São Luiz e ter o apoio necessário para o desenvolvimento desta
pesquisa.
Ao Sasha John, PhD, pela disponibilidade e interesse em colaborar
neste estudo, com ensinamentos que foram fundamentais para o
aprofundamento deste trabalho.
Ao André Marcoux, PhD que colaborou de forma efetiva na revisão do
artigo para publicação, oferecendo suas construtivas sugestões.
À minha mãe, Geza, sempre presente e disponível, agradeço seu
especial carinho e atenção aos meus filhos, que foram essenciais nesta
etapa da minha vida.
Aos meus queridos sogros, Alberto e Heloisa, pelos incentivos
recebidos e por todo carinho que a mim dedicam.
Às amigas, fonoaudiólogas Tânia Barbosa Cury e Profa. Dra. Cilmara
Levy, companheiras na luta pela detecção precoce da surdez no Brasil,
agradeço os incentivos recebidos e os momentos de alegria e descontração
que vivemos juntas, mundo a fora e que fazem parte da nossa história.
À Widex do Brasil, que gentilmente disponibilizou o equipamento para
realização do estudo e agradeço, particularmente, ao Engº. Jorge Luiz de
Souza Câmara, pela incansável disponibilidade e competência em colaborar
no suporte técnico, fundamental para realização deste trabalho.
Aos colaboradores do Hospital São Luiz e do Hospital Geral de
Pedreira, pelo apoio e incentivo necessários para realização deste trabalho.
Aos pais e bebês, que aceitaram participar desta pesquisa, meu
sincero agradecimento pela inestimável colaboração e confiança.
Uma tese só pode ser o resultado de um esforço conjunto e por isso
quero agradecer a todos que participaram direta ou indiretamente deste
estudo, tornando-o possível.
Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento
desta publicação:
Referências: adaptado do International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver)
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e
Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi,
Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso,
Valéria Vilhena. 2
a
. ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação;
2005.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus.
Sumário
Lista de abreviaturas
Lista de figuras
Lista de tabelas
Resumo
Summary
1 Introdução............................................................................................... 1
2 Objetivos................................................................................................. 4
3 Revisão da literatura............................................................................... 6
4 Método.................................................................................................. 24
4.1 Casuística...................................................................................... 25
4.2 Estímulo e equipamento................................................................ 26
4.3 Procedimento ................................................................................ 27
4.4 Análise estatística.......................................................................... 31
5 Resultados............................................................................................ 32
5.1 Limiares para o PEAEE................................................................. 34
5.2 Nível de sinal, ruído e relação sinal/ruído...................................... 39
6 Discussão ............................................................................................. 48
6.1 Limiares para o PEAEE................................................................. 49
6.2 Maturação das respostas .............................................................. 52
6.3 Limiares para o PEAEE e PEATE ................................................. 54
6.4 Protocolo de aplicação do PEAEE ................................................ 58
7 Conclusões........................................................................................... 64
8 Anexos.................................................................................................. 66
9 Referências........................................................................................... 73
Lista das Abreviaturas e Símbolos
ANOVA Análise da Variância
cc centímetro cúbico
dB decibel
dB A decibel escala A
dB NA decibel nível de audição
dB nNA decibel nível normal de audição
dB NPS decibel nível de pressão sonora
dB pe NPS decibel pico equivalente em nível de pressão sonora
EEG eletroencefalograma
et al. e outros
f freqüência primária
Hz hertz
IG idade gestacional
JCIH Joint Committee on Infant Hearing
KΩ
kilo ohm
Master® Mutiple Auditory Steady-state Response
min minuto
nV nanovolt
PEAEE potencial evocado auditivo de estado estável
PEATE potencial evocado auditivo de tronco encefálico
PEATE-A potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático
PEATE-FE potencial evocado auditivo de tronco encefálico por freqüência
específica
RSR relação sinal/ruído
s segundo
TAN triagem auditiva neonatal
UTI Unidade de Terapia Intensiva
Lista de Figuras
Figura 1: Registro das respostas para o PEAEE pelo programa
Master®. ....................................................................................30
Figura 2: Distribuição da média e desvio padrão dos limiares obtidos
para o PEAEE, em dB NPS, para os grupos Pré-termo e
Termo, segundo as freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000
Hz e detecção da resposta para p-valor < 0,01 e < 0,05. ..........35
Figura 3: Distribuição da média e desvio padrão para nível de sinal,
ruído e relação sinal/ruído (RSR), em nV, para os grupos
Pré-termo (n= 212) e Termo (n=173) obtidos pela média
entre as freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz,
segundo a intensidade, em dB NA, e número de
varreduras..................................................................................40
Figura 4: Distribuição da média e desvio padrão para valores
aglutinados de nível de sinal, ruído e relação sinal/ruído
(RSR), em nV, para o grupo Pré-termo (n=173) e Termo
(n=212), segundo as freqüências de 500, 1000, 2000 e
4000 Hz. ....................................................................................45
Figura 5: Distribuição da ocorrência de respostas, em %, para os
grupos Pré-termo e Termo com p-valor < 0,05 e < 0,01,
para as freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz,
segundo nível de intensidade, em dB NA, e número de
varreduras..................................................................................47
Figura 6: Distribuição da média dos limiares obtidos para o PEAEE,
em dB NPS, para estudos selecionados da literatura, em
lactentes e adultos, segundo as freqüências de 500, 1000,
2000 e 4000 Hz..........................................................................50
Figura 7: Distribuição da média dos limiares obtidos pelo PEATE
(símbolos fechados) e PEAEE (símbolos abertos), em dB NA,
em lactentes, em estudos da literatura e no presente estudo,
segundo as freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz...............55
Lista de Tabelas
Tabela 1: Distribuição da média e desvio padrão para os grupos Pré-
termo e Termo, segundo a idade, em semanas.........................33
Tabela 2: Comparação das médias obtidas para tempo de coleta, em
min, e níveis de intensidades pesquisados para grupos Pré-
termo e Termo, pelo teste t - independente ...............................
34
Tabela 3: Distribuição da média e desvio padrão dos limiares obtidos
para o PEAEE, em dB NPS e dB NA, para o grupo Pré-
termo e Termo, segundo as freqüências de 500, 1000,
2000 e 4000 Hz e a detecção da resposta para p-valor <
0,01 e < 0,05..............................................................................
34
Tabela 4: Análise da Variância por múltiplas comparações entre as
freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, para as médias
dos limiares obtidos, para os grupos Pré-termo e Termo ..........36
Tabela 5: Análise da Variância por múltiplas comparações entre os
grupos Pré-termo e Termo, para as médias dos limiares
obtidos nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz............37
Tabela 6: Distribuição da média e desvio padrão para o nível de sinal,
em nV, para os grupos Pré-termo e Termo, segundo as
freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz ................................41
Tabela 7: Análise da Variância por múltiplas comparações entre as
freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz para as médias
dos níveis de sinal, obtidos nos grupos Pré-termo e Termo ......41
Tabela 8: Distribuição da média e desvio padrão do nível de ruído,
em nV, para os grupos Pré-termo e Termo, segundo as
freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz ...............................42
Tabela 9: Análise da Variância por múltiplas comparações entre as
freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz para as médias
dos níveis de ruído obtidos nos grupos Pré-termo e Termo ......42
Tabela 10: Distribuição da média e desvio padrão do nível de relação
sinal/ruído, para os grupos Pré-termo e Termo, segundo as
freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz ...............................43
Tabela 11: Análise da Variância por múltiplas comparações entre as
freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz para as médias
dos níveis de relação sinal/ruído nos grupos Pré-termo e
Termo ........................................................................................44
Resumo
Ribeiro FGSM. Estudo das respostas para o potencial evocado auditivo de
estado estável em lactentes [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo; 2008. 77p.
Introdução: O potencial evocado auditivo de estado estável (PEAEE) é uma
técnica promissora no diagnóstico precoce da surdez, tratando-se de um
método objetivo, que estima o grau de sensibilidade em diferentes
freqüências e oferece recursos diferenciais como: o emprego da avaliação
dicótica e simultânea para diferentes freqüências, tornando o teste mais
rápido, além da detecção automática da resposta garantindo a confiabilidade
dos resultados. Objetivo: obter limiares para o PEAEE, em lactentes
nascidos a termo e pré-termo, com audição normal, a fim de investigar o
processo de maturação das respostas e verificar possíveis ajustes no
protocolo, para aplicação clínica no diagnóstico precoce da surdez. Método:
estudo coorte e prospectivo para análise dos limiares obtidos no PEAEE
para 60 orelhas (30 para cada grupo) utilizando o programa Master®, com
análise automática da resposta, pela aplicação do F-teste, com p-valor <
0,01, pesquisa de limiar em 5-5 dB, com estimulação monótica e simultânea
para 500, 1000, 2000 e 4000 Hz. Resultados e discussão: Os limiares
encontrados, em dB NPS foram mais elevados para o grupo Pré-termo
sendo, em média, 49,11 (± 9,44), 26,38 (± 6,59), 26,74 (± 7,57) e 35,9 (±
8,23) e para o grupo Termo foram em média 44,30 (± 9,88), 27,8 (± 6,79),
26,77 (± 6,09) e 32,87 (± 6,12), para as freqüências de 500, 1000, 2000 e
4000 Hz, respectivamente. O protocolo sugerido foi viável e o tempo de
coleta foi em média 1h e 20 min. O tempo de coleta pode ser reduzido para
40 minutos, visando a aplicação clínica, se utilizadas as condições de p-valor
<
0,05 e pesquisa de limiar em 10-10 dB, já que a diferença entre os limiares
foi de apenas 2 dB, quando comparados aos resultados obtidos pelo
protocolo sugerido. Os critérios p-valor <
0,01 e pesquisa de limiar de 5-5 dB
podem ser estratégias para confirmação da resposta, pois apesar da
detecção automática ser um diferencial desta metodologia esta não eximiu a
interpretação do examinador para análise final dos resultados. Conclusão:
Os limiares para o PEAEE, em lactentes com audição normal demonstram o
amadurecimento das respostas entre 35-39 semanas de idade. Os resultados
encontrados foram mais elevados do que o esperado, para respostas
eletrofisiológicas, especialmente para as freqüências de 500 e 4000 Hz e,
portanto, sua aplicação deve ser criteriosa para identificação de lactentes
com audição normal.
Descritores: 1.Potenciais evocados auditivos 2.Lactentes 3.Prematuro
4.Triagem neonatal.
Summary
Ribeiro FGSM. Auditory Steady State Evoked Response in young-infants
[thesis]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”;
2008. 77p.
Introduction: Auditory steady-state evoked response (ASSR) is a promising
technique to early diagnosis of hearing loss, as an objective method to
estimate hearing sensibility in different frequencies. This technique offers
some particular features: the use of dichotic and simultaneous frequency
stimulation, allowing a short-duration assessment in addition to the automatic
response detection providing a reliable outcome. Objective: to obtain ASSR
thresholds, for preterm and term young-infants, with normal hearing, to
investigate the maturational process of response and to verify how the
protocol could be adjusted, for clinical application for early detection of
hearing loss. Method: a cohort and prospective analysis of ASSR thresholds
obtained to 60 ears (30 per group) by Master® program using monotic and
simultaneous frequency stimulation for 500, 1000, 2000 and 4000 Hz, with
automatic response detection, by the F-test, at p-value <0.01 and 5 dB-step
threshold seek. Results and Discussion: the thresholds for Preterm group
were higher than Term and the mean values, in dB SPL, were 49.11 (± 9.44),
26.38 (± 6.59), 26.74 (± 7.57) and 35.9 (± 8. 3) for Preterm group and 44.30
(± 9.88), 27.8 (± 6.79), 26.77 (± 6.09) and 32.87 (± 6.12), for Term group at
500, 1000, 2000 and 4000 Hz, respectively. The adopted protocol was
feasible and the average time collection was 1h 20 min. The time collection
can be reduced to 40 min, for clinical application, considering the response
detection at p-value < 0.05 and 10 dB-step threshold seek, as the difference
on thresholds were only 2 dB, when compared to the suggested protocol.
The p-value <
0.01 and 5-dB step threshold seek can be a strategy to
confirm the presence of response, besides the automatic detection, which
does not exclude the examiner interpretation for final outcomes. Conclusion:
The ASSR thresholds in young-infants, with normal hearing, demonstrate a
maturational effect from 35 to 39 weeks of age. The ASSR results were
elevated, considering an electrophysiological response, especially for 500
and 4000 Hz, and therefore it has to be applied carefully to identify normal
hearing neonates.
Descriptors: 1.Auditory evoked potentials 2.Infant 3.Infant premature
4.Neonatal screening.
1 Introdução
Introdução
2
A importância do diagnóstico precoce da surdez é uma evidência que
se consolida com os estudos apresentados na literatura e a crescente
implantação de programas de triagem auditiva neonatal em todo o mundo
(Grandori e Lutman, 1998; Norton et al., 2000; Kennedy et al., 2004; Joint
Committee on Infant Hearing-JCIH, 2007; Olusanya et al., 2007).
A triagem auditiva neonatal é apontada como estratégia inicial para
que se desencadeie o processo de diagnóstico e confirmação da surdez em
tempo hábil para que sejam garantidos os melhores resultados na
reabilitação auditiva (Yoshinaga-Itano et al., 1998).
Assim, todos os neonatos devem passar pela triagem auditiva
neonatal, com avaliação eletrofisiológica, por emissões otoacústicas (EOA)
e/ou o potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE), segundo
recomendação do JCIH em 2007.
O diagnóstico precoce da surdez é um desafio na busca de
informações cada vez mais precisas e abrangentes que possam confirmar a
alteração auditiva quanto ao tipo, grau e configuração, fornecendo subsídios
para que a intervenção seja adequada.
Devido às limitações das respostas obtidas na aplicação de testes
comportamentais, em lactentes até os 6 meses de idade, os métodos
eletrofisiológicos são os recursos mais utilizados para confirmação diagnóstica.
O PEATE tem sido amplamente utilizado possibilitando o diagnóstico
diferencial de alterações condutivas e neurossensoriais, pela utilização do
Introdução
3
estímulo por via óssea e a caracterização do perfil auditivo, pela aplicação
de estímulos com especificidade de freqüência (Sininger et al., 1997;
Stapells, 2000; Chapchap, 2002; Ribeiro e Carvallo, 2008).
Recentemente o potencial evocado auditivo de estado estável surge
como uma técnica promissora para ser utilizada na detecção e diagnóstico
precoce da surdez, tratando-se de um método de avaliação objetiva, que
pode estimar o grau de sensibilidade em diferentes freqüências, predizendo
a configuração audiométrica, porém, sugerindo algumas vantagens em
relação ao PEATE como: o emprego da avaliação dicótica e simultânea para
diferentes freqüências, tornando o teste mais rápido, além da possibilidade
de detecção automática da resposta, garantindo a confiabilidade dos
resultados. Outro aspecto a ser considerado na aplicação do PEAEE é a
possibilidade da utilização de estímulos em níveis de intensidades
superiores às utilizadas pelo PEATE, permitindo determinação dos limiares
em perdas auditivas em grau severo e profundo.
Os estudos, até o presente momento, sugerem pesquisas com o
PEAEE para determinação de parâmetros de normalidade que possam ser
utilizados no diagnóstico precoce da deficiência auditiva. Assim, este estudo
busca testar a hipótese de que ocorra um amadurecimento nas respostas,
conforme já descrito em estudos que empregaram avaliação auditiva
eletrofisiológica, comparando os resultados obtidos em lactentes prematuros
e nascidos a termo.
2 Objetivos
Objetivos
5
Estudar as respostas para o potencial evocado auditivo de estado
estável, comparando os resultados obtidos em lactentes prematuros e
nascidos a termo, com audição normal, utilizando as freqüências de 500,
1000, 2000 e 4000 Hz, a fim de obter parâmetros para aplicação clínica na
detecção e diagnóstico precoce da surdez, com os seguintes objetivos
específicos:
• identificar o nível mínimo de respostas nas freqüências avaliadas, em
ambos os grupos;
• definir critérios para composição de protocolo de avaliação e identificação
das respostas como: nível de significância na detecção automática da
resposta, intervalo entre os níveis de intensidade para identificação do
nível mínimo de resposta, número de estímulos a serem apresentados, e
nível de ruído a ser atingido.
3 Revisão da literatura
Revisão da Literatura
7
Neste capítulo serão apresentados os conceitos relativos às medidas
eletrofisiológicas pertinentes ao estudo e uma revisão cronológica dos
estudos clínicos envolvendo especialmente a população infantil.
A triagem auditiva neonatal (TAN) tem sido recomendada devido à
importância do diagnóstico precoce para proporcionar melhores
resultados no desenvolvimento da criança com deficiência auditiva
(Yoshinaga-Itano et al., 1998).
Devido às limitações na obtenção de respostas comportamentais para
bebês até os 6 meses de idade, a avaliação deve ser realizada por métodos
eletrofisiológicos. A preocupação com a precisão do diagnóstico audiológico
capaz de determinar o tipo, grau e configuração da perda auditiva nas
diferentes freqüências, tem sido um desafio para os profissionais envolvidos
com a TAN.
O PEATE é uma das metodologias empregadas nas fases da
detecção e do diagnóstico precoce da surdez. O estímulo do clique tem sido
frequentemente empregado e suas características acústicas e temporais
permitem um disparo sincrônico na condução do estímulo, a partir do nervo
auditivo, propiciando uma resposta com morfologia e amplitude que podem
ser registradas de forma satisfatória, desde o nascimento, mesmo em
prematuros (Gorga et al., 1987; Sininger e Abdala, 1996; Eldredge e Salamy,
1996; Morlet et al., 1998). Contudo, por se tratar de um estímulo de espectro
acústico amplo, não apresenta especificidade de freqüência e, portanto, não
Revisão da Literatura
8
é suficiente para configurar a perda auditiva ou mesmo para identificar
alterações nas freqüências baixas, já que este estímulo concentra maior
energia nas freqüências altas (Hyde, 1985).
Na fase de diagnóstico a utilização do PEATE com estímulos de
freqüência específica (PEATE-FE) é recomendada pelo JCIH - 2007 para
que se possa configurar o perfil auditivo nas freqüências importantes para o
desenvolvimento da linguagem e com isso permitir melhor adaptação da
prótese auditiva.
Para garantir a especificidade de freqüência do estímulo na captação
das respostas pelo PEATE, os estudos sugerem a utilização de tons
transientes, apresentados em envelopes com função logarítmica ou linear,
sem necessariamente a utilização de mascaramento até a intensidade de
70 dB NA (Stapells, 2000a).
Em meta-análise da literatura, Stapells (2000b) relacionou 32 estudos
com pesquisa de limiar pelo PEATE-FE, em lactentes, crianças e adultos, com
audição normal e com perda auditiva neurossensorial, num total de 1203
sujeitos avaliados. Comparando os resultados obtidos em crianças e adultos
com audição normal, os valores foram similares, com intervalo de confiança
maior que 95%. As médias dos limiares encontrados em crianças com
audição normal foram: 19,5 (± 0,5) dB nNA em 500 Hz, 17,4(± 0,7) dB nNA em
1000 Hz, 13,6(± 0,9) dB nNA em 2000 Hz e 15,5(± 0,7) dB nNA em 4000 Hz.
Estes achados demonstraram a confiabilidade das respostas eletrofisiológicas
e reforçaram a recomendação para utilização do PEATE por freqüência
específica para o diagnóstico e acompanhamento dos neonatos que falham
Revisão da Literatura
9
na TAN. Para os sujeitos com perda auditiva neurossensorial, os limiares
eletrofisiológicos, em adultos, foram entre 5 e 15 dB piores do que os limiares
comportamentais e, para crianças, essa diferença variou entre ± 10 dB em
relação à avaliação comportamental. Este estudo ressaltou ainda que os
limiares para freqüência de 500 Hz foram apenas entre 5 e 10 dB maiores se
comparados às freqüências de 2000 e 4000 Hz, em todos os sujeitos,
sugerindo aplicabilidade confiável na determinação do limiar comportamental
para freqüência baixa.
Ribeiro e Carvallo (2008) compararam as respostas para o PEATE-FE
em 50 lactentes, nascidos a termo (n=20) e prematuros (n=30) com audição
periférica normal. Foram pesquisadas as respostas nas freqüências de 500,
1500 e 4000 Hz nas intensidades de 70, 50, 30 e 20 dB nNA. As respostas
foram analisadas segundo o tempo de latência da onda V e a ocorrência de
resposta foi de 100% para a intensidade de 30 dB nNA e 97% para 20 dB nNA,
sendo que a ausência de resposta nesta intensidade ocorreu somente para a
freqüência de 500 Hz. A onda V apresentou tempo de latência significativamente
menor para o grupo Termo, sugerindo amadurecimento das respostas na
condução do estímulo à partir do nervo auditivo. O gênero feminino e a orelha
direita apresentaram respostas mais curtas, porém as diferenças não foram
estatisticamente significantes. A aplicação do PEATE-FE mostrou-se viável em
lactentes e a prematuridade, > 35 semanas, como fator isolado, não justificaria a
ausência de respostas até 30 dB nNA, nesta população.
Recentemente o potencial evocado auditivo de estado estável
(PEAEE) tem sido investigado como metodologia a ser utilizada na detecção
Revisão da Literatura
10
e diagnóstico precoce da surdez. Trata-se de uma metodologia objetiva, não
invasiva, na qual a resposta eletrofisiológica é evocada pela apresentação
de um estímulo acústico contínuo, estável, modulado em freqüência e/ou
amplitude. A resposta é analisada no domínio da freqüência, extraída da
atividade do eletroencefalograma (EEG), onde ocorre um incremento na
amplitude do sinal, na freqüência correspondente a modulação de freqüência
de apresentação do estímulo. A resposta pode ser captada em campo
distante, por meio de eletrodos de superfície, como na captação do PEATE,
e o estímulo pode ser oferecido por transdutor convencional, de inserção ou
vibrador ósseo.
Devido à análise da resposta ser realizada no domínio da freqüência,
é possível combinar num mesmo estímulo, diferentes freqüências,
denominadas portadoras, que são apresentadas em diferentes freqüências
de modulação. Assim, cada freqüência portadora irá estimular uma região
específica da membrana basilar, desencadeando a resposta pelo nervo
auditivo e estruturas do sistema auditivo central. O sistema auditivo irá
responder para a modulação de freqüência utilizada em cada uma das
freqüências portadoras e desta forma é possível identificar a resposta para a
freqüência portadora correspondente.
A combinação dos recursos de estimulação dicótica e de múltiplas
freqüências, aplicados simultaneamente, podem tornar a avaliação mais
rápida, fator importante quando considerada a necessidade de manter o
sujeito em estado de sono para captação das respostas.
Revisão da Literatura
11
A análise da resposta é feita pelo computador, por meio de testes
estatísticos, que consideram a amplitude e/ou a fase do sinal em relação à
amplitude e/ou fase do ruído (EEG). Com este recurso a análise da
respostas para o PEAEE torna-se também objetiva e emprega maior
confiabilidade aos resultados do que quando interpretada pelo examinador.
Pelo PEAEE é possível, também, o emprego de estímulos em níveis
de intensidade até 110 dB NA, permitindo a identificação de perdas auditivas
em grau profundo, que não são identificadas no PEATE, onde os estímulos
atingem até 100 dB NA. Além disto, para o PEATE há maior
comprometimento da especificidade de freqüência do estímulo, em níveis de
intensidades acima de 70 dB NA devido à dispersão de energia,
característica de tons transientes (Stapells, 2000a)
Galambos et al. (1981) realizaram nos Estados Unidos, o primeiro
estudo com resposta evocada por estímulo contínuo, sugerindo a aplicação
clínica para resposta em 40 Hz, onde os limiares obtidos em adultos foram
similares aos encontrados na audiometria tonal.
As limitações da aplicação do estímulo em 40 Hz foram apontadas nos
estudos seguintes (Stapells et al., 1988; Cohen et al., 1991; Aoyagi et al., 1993;
Lins e Picton, 1995), devido à alteração da resposta em estado de sono e
sedação, tornando a utilização do procedimento limitada, especialmente em
lactentes e crianças. Desta forma as pesquisas buscaram freqüências de
modulação mais altas para obtenção de respostas nesta população.
Os geradores responsáveis pelas respostas dependem diretamente
da freqüência de modulação do estímulo, sendo que, quanto menor a
Revisão da Literatura
12
freqüência de modulação do estímulo maior é a participação de estruturas
da porção central do sistema auditivo. A literatura sugere que para estímulos
modulados entre 70-100 Hz, os geradores principais estão no tronco
encefálico como para o PEATE (Cohen et al., 1991; Levi et al., 1993;
Rance et al., 1995; Lins e Picton, 1995).
Rickards et al. (1994) avaliaram neonatos nascidos a termo com
idades entre 1 e 7 dias, com audição normal, utilizando as freqüências de
500 Hz (n=117), 1500 Hz (n=145) e 4000 Hz (n=164) com modulações de
72, 85 e 97 Hz respectivamente e obtiveram limiares em dB NA de: 41,36
(± 10), 24 (± 8,5) e 34 (± 11,33), respectivamente. Foram obtidos limiares
para todos os neonatos avaliados, sugerindo que a resposta para o PEAEE
está suficientemente desenvolvida nesta fase e que o controle do ruído
fisiológico foi crucial para obtenção das respostas. Outro aspecto
considerado foi a freqüência de modulação do estímulo que, para esta
população, obteve melhores resultados quando acima de 60 Hz, como já
descrito nos estudos anteriores.
Lins et al. (1996) compararam as respostas obtidas no PEAEE com os
limiares comportamentais em 20 adultos, sendo metade com audição normal
e metade com perda auditiva simulada e determinaram os limiares pelo
PEAEE para 10 adolescentes e 21 bebês (entre 1 e 10 meses de idade) com
audição normal. Foram utilizados estímulos múltiplos nas oitavas de
freqüência de 500 a 4000 Hz, modulados entre 75 e 110 Hz, apresentados
por via aérea. Os limiares encontrados em adultos normais, em dB NPS,
foram: 39 (± 10), 29 (± 12), 29 (± 11) e 31 (± 15) para as oitavas de
Revisão da Literatura
13
freqüências de 500 a 4000 Hz, respectivamente. Para os bebês, na condição
de menor nível de ruído, com uso de sedação, os limiares obtidos, em dB
NPS foram: 45 (± 13), 29 (± 10), 26 (± 8) e 29 (± 10) para as oitavas de
freqüências de 500 a 4000 Hz respectivamente. A freqüência de 500 Hz
apresentou limiares significativamente mais elevados quando comparada às
demais freqüências em ambos os grupos. Os limiares obtidos pelo PEAEE,
em adultos normais, foram em média 10 (± 11) dB mais elevados do que os
limiares comportamentais e 5 (± 5) dB mais elevados na condição de perda
auditiva simulada.
Rance et al. (1998) estudaram as respostas em 108 crianças com
perda auditiva identificada pela ausência de resposta no PEATE por clique a
100 dB nNA, comparando as respostas para o PEAEE e para avaliação
comportamental. Os resultados mostraram que pelo PEAEE, mais de 25%
dos sujeitos apresentavam resíduo auditivo nas freqüências entre 250 e
4000 Hz e os limiares obtidos em 95% dos casos foram ± 15 dB em relação
aos obtidos na avaliação comportamental. Os autores observaram que para
os sujeitos com perdas auditivas em grau severo-profundo foram obtidas as
melhores correlações entre os limiares. Em geral, os resultados obtidos pelo
PEAEE mostraram melhor correlação com limiares comportamentais quando
comparados aos obtidos pelo PEATE com estímulo de clique.
Savio et al. (2001) avaliaram lactentes com idades entre 0-29 dias
(n=25), 1-6 meses (n=26) e 7-12 meses (n=13), com estímulo monótico nas
oitavas de freqüências de 500 a 4000 Hz, com modulações entre 70-110 Hz,
em intensidades decrescentes até 30 dB NPS. Os limiares, em dB nNA, para
Revisão da Literatura
14
o grupo de neonatos foram 16 (± 11), 22 (± 12), 19 (± 12) e 23 (± 13); para o
grupo de 1-6 meses foram 16 (± 9), 15 (± 11), 13 (± 13), 15 (± 11) e para o
grupo entre 7 e 12 meses foram 9 (± 9), 12(± 10), 7 (± 8) e 9 (± 7) para as
freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz respectivamente. Houve
diferença significante entre os limiares, amplitude e detecção da resposta
entre as diferentes idades avaliadas, sugerindo maturidade da resposta com
o aumento da idade. Os autores sugeriram que o nível de ruído ambiental
elevado (65 dB A) pode ter contribuído para obtenção de limiares em níveis
de intensidade mais elevados, quando comparados aos estudos realizados
em neonatos.
Vander Werff et al. (2002) correlacionaram as respostas obtidas pelo
PEAEE nas freqüências de 500, 2000 e 4000 Hz com as obtidas pelo
PEATE por clique e na freqüência de 500 Hz, em sujeitos com idade entre
2 meses e 3 anos, com diferentes graus de perda auditiva. Os resultados
mostraram que houve melhor correlação quando comparados os limiares
entre PEATE e PEAEE para as freqüências altas (r=0,96) do que para
500 Hz (r=0,86). Como já observado em estudos anteriores, devido ao limite
do nível de intensidade de saída do estímulo no PEATE, alguns sujeitos
tiveram respostas ausentes, porém presentes para o PEAEE.
Rance e Rickards (2002) em estudo retrospectivo com 211 lactentes,
entre 1 e 8 meses de idade, com audição normal e com diferentes graus de
perda auditiva, mostraram alta correlação (r>0,95) entre os resultados
obtidos pelo PEAEE e na audiometria tonal nas freqüências entre 500 e
4000 Hz, nos sujeitos com perda auditiva acima de 60 dB NA. Em crianças
Revisão da Literatura
15
com limiares abaixo de 60 dB NA as respostas obtidas pelo PEAEE foram
entre 10-15 dB mais elevadas que as encontradas na avaliação
comportamental. Os autores consideraram que a imaturidade das respostas
no PEAEE, em lactentes, pode ter contribuído para esta diferença, já que as
respostas comportamentais só puderam ser confirmadas a partir dos 6 meses
de idade. Este estudo sugeriu a aplicação de fórmulas de regressão para
estimativa dos limiares comportamentais em lactentes menores que 6 meses
de idade e com limiares inferiores a 60 dB NA.
Cone-Wesson et al. (2002b) avaliaram neonatos nascidos a termo e
prematuros para obter parâmetros na utilização do PEAEE na triagem
auditiva neonatal. Os neonatos a termo foram incluídos no estudo após
avaliação pelo PEATE por estímulo de clique e para as EOA, com resultado
normal. Para o PEAEE foram utilizadas as freqüências de 500 e 2000 Hz
com diferentes freqüências de modulação entre 58 e 106 Hz. Para o grupo
Termo, 90% obtiveram resposta presente a 69 dB NPS sendo que a
porcentagem de passa foi maior para 2000 Hz (100%) do que para 500 Hz
(84%). Para o grupo prematuro, a presença de resposta para 500 Hz foi
obtida em somente 65% dos sujeitos avaliados. Os autores consideram que
mesmo não sendo possível afastar as possíveis alterações auditivas, tanto
condutivas, quanto neurossensoriais, no grupo de prematuros, o índice de
falha foi acima do esperado. Eles concluíram que a freqüência alta de
modulação do estímulo pode ter afetado a resposta em neonatos prematuros
ou com comprometimentos neurológicos devido à imaturidade de
funcionamento do sistema auditivo central.
Revisão da Literatura
16
No Brasil em 2002, Ferraz et al., estudaram as respostas para o
PEAEE em 25 adultos jovens, com audição normal e obtiveram resultados
com diferenças entre 15-20 dB NA em relação aos limiares comportamentais.
Os autores apontaram como vantagem para aplicação desta metodologia, a
possibilidade da avaliação em diferentes freqüências, assim como a
objetividade na análise da resposta.
Picton et al. (2003) descreveram de forma abrangente os aspectos
fisiológicos e técnicos que envolvem a captação e identificação da resposta
gerada pelo PEAEE, apresentaram diferentes comparações dos estudos da
literatura envolvendo adultos e crianças normais e com diferentes perdas
auditivas e recomendaram a aplicabilidade clínica do procedimento para
determinação de limiares auditivos, de forma cautelosa. Os autores
concluíram sugerindo pesquisas, principalmente com lactentes, para
obtenção de parâmetros de normalidade.
John et al. (2004) estudaram diferentes tipos de estímulos para a
captação das respostas para o PEAEE em lactentes. Foram comparadas
as respostas com estímulo múltiplo para as oitavas de freqüência de 500 a
4000 Hz, modulados somente em amplitude, modulados em amplitude e
freqüência (modulação mista) e com modulação exponencial de amplitude.
A porcentagem de respostas significantes foi de 64%, 79% e 84%, nas
condições citadas para a intensidade de 55 dB NPS. As respostas
encontradas para os estímulos com modulação mista e exponencial
tiveram maior amplitude, facilitando a confiabilidade e eficiência na
identificação das respostas.
Revisão da Literatura
17
Firszt et al. (2004) correlacionaram os limiares obtidos pelo PEAEE
nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz e pelo PEATE, por clique, em
42 crianças com suspeita de perda auditiva. A perda auditiva foi confirmada
em 50% dos casos em grau severo/profundo, sendo que o pelo PEAEE foi
possível obter respostas em níveis de intensidade mais elevados, onde o
PEATE foi ausente. Houve uma alta correlação para os limiares obtidos pelo
PEAEE nas freqüências altas em relação aos limiares obtidos pelo PEATE
por clique. Os autores sugeriram que as informações obtidas pelo PEAEE
podem ser importantes para indicação do implante coclear em crianças
pequenas.
Johnson e Brown (2005) compararam os limiares obtidos pelo PEATE
e PEAEE, com os limiares comportamentais em 14 adultos normais e com
perdas auditivas com configuração plana (n=10) e descendente (n=10).
Os limiares obtidos pelas medidas eletrofisiológicas foram compatíveis aos
obtidos pela avaliação comportamental, sendo que o PEATE apresentou
melhor correlação para os sujeitos com audição normal e o PEAEE para os
casos com perdas auditivas. As autoras compararam também diferentes
tipos de estímulos para cada metodologia. No PEATE não houve diferença
significante nos limiares encontrados, tanto pela janela linear com
mascaramento de entalhe, quanto pela janela não-linear do tipo “blackman”.
Para o PEAEE também não foram observadas diferenças significantes entre
os limiares obtidos com estímulos modulados em amplitude e nos obtidos
pela modulação combinada de freqüência e amplitude. Os limiares
eletrofisiológicos foram mais elevados que os comportamentais, sendo que
Revisão da Literatura
18
esta diferença foi mais acentuada nos sujeitos com audição normal. Devido
às diferenças encontradas na determinação de limiares entre os diferentes
grupos, normal, perda plana e perda descendente, as autoras sugerem
que as fórmulas de correção dos limiares eletrofisiológicos, para os
comportamentais, não devem ser calculadas considerando apenas indivíduos
com audição normal e sim, incluir os diferentes tipos de perdas auditivas.
Luts et al. (2006) compararam os resultados obtidos na avaliação pelo
PEAEE com estimulação dicótica nas freqüências de 500, 1000, 2000 e
4000 Hz, pelo PEATE por estímulo de clique e pela avaliação comportamental
em 57 neonatos de risco e crianças pequenas, com até 4 anos de idade,
com audição normal e com perdas auditivas de diferentes graus. A sedação
foi utilizada para os sujeitos com idade maior que 3 meses. A média dos
limiares encontrados para os lactentes, menores que 3 meses, em dB NPS, foi:
42 (± 10,35), 35 (± 10,32), 32 (± 10) e 36 (± 9) para as oitavas freqüências
entre 500 e 4000 Hz respectivamente. O tempo de avaliação foi menor que 1 h
para obtenção dos limiares para as duas orelhas e nesta amostra foram
considerados apenas 90 limiares, pois não foi possível avaliar todos os
sujeitos, em todas as freqüências até 20 dB NPS, devido ao limite de tempo,
em sono natural. Os limiares obtidos para neonatos, em dB NPS, foram em
média 42 (± 10), 35 (± 10), 32 (± 10) e 36 (± 9), para 500, 1000, 2000 e
4000 Hz, respectivamente, sendo, em média, 11 dB, mais elevados quando
comparados aos limiares obtidos em adultos. As repostas obtidas pelo
PEAEE variaram em 10 dB em relação ao limiar comportamental em 61%
dos casos e em 15 dB em 83%. Os autores concluem que o PEAEE foi
Revisão da Literatura
19
uma técnica valiosa para o diagnóstico precoce da surdez após a triagem
auditiva neonatal.
Rance e Tomlin (2006) realizaram estudo longitudinal a fim de
observar o desenvolvimento das respostas para o PEAEE em lactentes
(n=20) com audição normal. As avaliações foram realizadas nas idades de 0,
2, 4 e 6 semanas, em sono natural, com estímulos nas freqüências de 500 e
4000 Hz, apresentados separadamente, de forma monótica. Os limiares
obtidos, em dB NA, na avaliação inicial foram 46 (± 11,4) dB NA e 38,5
(± 11) dB NA e na avaliação final, com 6 semanas, foram 39,7 (± 7,3) e 32,2
(± 7,9) para 500 e 4000 Hz respectivamente. Os limiares em 4000 Hz
mostraram diferença estatisticamente significante em relação à freqüência
de 500 Hz. Houve uma diminuição de aproximadamente 10 dB no nível de
intensidade dos limiares obtidos, neste período, mostrando um
desenvolvimento das respostas que, contudo, ainda estão imaturas quando
comparadas, na idade de 6 semanas, aos limiares obtidos em adultos.
A melhora nos limiares, até a idade de 6 semanas, só foi significante para
500 Hz e a taxa de diminuição dos limiares ocorreu de forma similar para
ambas as freqüências. Neste estudo os autores compararam o nível de
intensidade de saída dos estímulos pelo transdutor, com a intensidade do
estímulo que atinge a membrana timpânica (calibração “in situ”) e
constataram que na medição “in situ” houve um incremento do nível de
intensidade do estímulo de 6,5 dB para 500 Hz e 15 dB para 4000 Hz.
Houve diminuição das diferenças encontradas, nas medições subseqüentes,
com o aumento da idade, porém os valores ainda foram significantes na
Revisão da Literatura
20
idade de 6 semanas, chegando a 5 dB para 500 Hz e 11 dB para 4000 Hz.
Não foi encontrada diferença estatisticamente significante nos limiares
obtidos para as freqüências de 500 e 4000 Hz quando utilizada a calibração
“in situ”. Assim, os autores sugeriram, como já apontado pela literatura, que
a condução do estímulo pela orelha externa, em lactentes, até os 6 meses
de idade, é responsável pelas diferenças encontradas nos limiares entre as
freqüências, pois condutos pequenos criam um efeito de ressonância que
amplifica freqüências altas.
Rance et al (2006) complementaram os resultados obtidos no estudo
anteriormente descrito, comparando com os resultados obtidos, na mesma
amostra, para avaliação pelo PEATE com estímulos nas freqüências de 500
e 4000 Hz. Foram registrados os limiares em 17 sujeitos, sendo que os
resultados obtidos para o PEATE, em dB NA, foram menos elevados que
para o PEAEE, sendo em média 36,2 (± 5,5) para 500 Hz e 16 (± 4,3) para
4000 Hz, entre as idades de 0-6 semanas. Os autores ressaltaram que a
diferença encontrada nos limiares, entre as metodologias empregadas,
PEAEE e PEATE, foi um artefato de calibração dos estímulos e que quando
feita a calibração em dB pe NPS, não houve diferença. Mesmo assim, os
autores concluíram que o PEATE oferece resultados mais confiáveis, devido
a menor variação encontrada na análise dos resultados intra-sujeito, e pelo
menor efeito do processo de maturação no desenvolvimento das respostas,
já que não houve diferença nos limiares para o PEATE no período estudado.
Savio et al., (2006) analisaram os resultados obtidos pelo PEAEE, na
triagem auditiva neonatal com estímulo múltiplo para as oitavas de
Revisão da Literatura
21
freqüência de 500 a 4000 Hz, e pelo PEATE, com utilização do clique,
ambos procedimentos utilizando a intensidade de 40 dB NA. Apesar de
encontrarem resultados semelhantes, quanto à sensibilidade (100%) e a
especificidade (92-95%) dos procedimentos, sugerem vantagens para o
PEAEE pela possibilidade de configuração da perda auditiva, além da
identificação de perdas em freqüência baixa.
Agostinho (2006) avaliou 30 lactentes, com audição normal, nas
idades entre 5 e 89 dias, durante sono natural, pelo PEAEE, com estimulação
dicótica e simultânea para as oitavas de freqüência de 500 a 4000 Hz.
Os limiares encontrados, em dB NPS, foram (± 14), 39 (± 14), 39 (± 13) e 45
(± 12), para 500, 1000, 2000 e 4000 Hz,respectivamente. A autora concluiu
que a metodologia é viável para avaliação nesta população, com tempo de
coleta aceitável para aplicação dicótica (aproximadamente 1 h) e não foram
encontradas diferenças nos limiares nas diferentes idades avaliadas.
A freqüência de 500 Hz apresentou limiares mais elevados quando
comparada às demais freqüências avaliadas.
Tlumak et al. (2007) realizaram uma meta-análise dos estudos que
determinaram limiares pelo PEAEE em adultos normais e com deficiência
auditiva e concluíram que as diferenças em relação aos limiares
comportamentais são inversamente proporcionais ao grau da perda e ao
aumento da freqüência do estímulo, porém não foram encontradas causas
que justifiquem estas diferenças. Os autores sugerem que os limiares
obtidos pelo PEAEE são razoavelmente precisos para freqüências médias e
Revisão da Literatura
22
altas e que pesquisas são necessárias para melhor compreensão dos
fatores que afetam a determinação exata dos limiares obtidos pelo PEAEE.
Rance (2008) sintetizou e discutiu os principais achados da literatura
envolvendo a determinação de limiares pelo PEAEE em neonatos e
lactentes e sugere que este procedimento seja incluído na bateria de testes
para o diagnóstico audiológico infantil. Contudo, reforça ainda a necessidade
de aperfeiçoamento da metodologia para diferenciar sujeitos com audição
normal. O autor conclui também que são necessários estudos que analisem
diferentes protocolos de avaliação, considerando especialmente o tempo de
coleta da resposta, que nesta população deve ser longo o suficiente para
detectá-la e o mais breve possível, considerando o estado de sono natural.
A literatura aponta para o PEAEE como uma medida promissora para
o diagnóstico precoce da surdez, porém os estudos ainda não são
conclusivos no que diz respeito à determinação de padrões de normalidade
das respostas em neonatos, lactentes e crianças normais como também nos
diferentes graus de perda auditiva. Os estudos têm mostrado que os
resultados obtidos em lactentes são mais elevados dos que os obtidos em
adultos e que estas diferenças devem ser exploradas para que se possa ter
um conhecimento dos processos envolvidos no desenvolvimento das
respostas para o PEAEE.
Devido à impossibilidade de comparação entre os limiares
eletrofisiológicos e comportamentais antes dos 6 meses de idade, a
avaliação eletrofisiológica deve ser capaz de definir a sensibilidade auditiva
em diferentes freqüências e identificar os diferentes graus de perdas
Revisão da Literatura
23
auditivas de forma confiável. O estudo para o PEAEE incluindo sujeitos
prematuros é escasso, sendo que esta população apresenta maior chance
de risco para problemas auditivos. Portanto, é importante reunirmos dados
que representem a respostas destes lactentes, como os já obtidos com os
estudos para o PEATE.
4 Método
Métodos
25
4.1 Casuística
No período entre novembro/2006 e agosto/2007, foram selecionados
56 neonatos do Hospital São Luiz e Hospital Geral de Pedreira, ambos
situados na cidade de São Paulo, Brasil, e obtido consentimento prévio dos
pais (Anexo A) para inclusão na pesquisa. O protocolo foi elaborado de
acordo com a Declaração de Helsinki II e aprovado (CAPpesq nº 1238/05)
pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (Anexo B).
Os sujeitos foram divididos em dois grupos de acordo com a idade
gestacional (IG). O grupo Termo foi recrutado do berçário comum com
IG > 38 semanas. Neste grupo não foram incluídos lactentes que
apresentassem indicadores de risco para surdez, conforme determinado
pelo JCIH-2000. O outro grupo foi formado por lactentes prematuros,
internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) com IG < 37 semanas,
excluindo lactentes com os seguintes fatores de risco: síndromes
associadas à deficiência auditiva, história familiar de deficiência auditiva
neurossensorial, anomalias congênitas, desordens neurológicas, infecção
congênita, meningite bacteriana e/ou hiperbilirrubinemia em nível de ex-
sanguíneo transfusão.
Todos os sujeitos foram previamente triados, em ambas as orelhas, e
apresentaram resultado normal para as emissões otoacústicas evocadas por
Métodos
26
produto de distorção, com análise automática de resposta, utilizando as
freqüências primárias (f1 e f2), na relação 2f1=f2, nas intensidades de 65 dB
NPS para f1 e 55 dB NPS para f2. A resposta foi considerada presente
quando 4 das 6 freqüências apresentadas entre 2000 e 6000 Hz obtiveram
uma relação sinal/ruído > 6 dB. Além disto, todos os sujeitos apresentaram
resposta para o PEATE, para o clique, na intensidade de 30 dB NA, com
análise automática de resposta, detectada pelo “Point of Optimazed
Variance Ratio” com índice > 3,54. Os procedimentos de triagem utilizaram
os programas AOAE® e ABaer® do equipamento da Bio-logic®.
4.2 Estímulo e equipamento
Os limiares para o PEAEE foram obtidos pelo programa “Multiple
Auditory Steady State Response” (Master® - Bio-Logic®), versão 2.04.i00.
O estímulo foi composto de ondas sinusoidais com freqüências portadoras
de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, moduladas 100 % em amplitude e 20 % em
freqüência. Cada freqüência portadora foi apresentada em uma diferente
freqüência de modulação, escolhida de acordo com protocolo padrão, em
91,406; 93,750; 96,094 e 99,094 Hz, respectivamente, para 500, 1000, 2000
e 4000 Hz. A apresentação do estímulo foi monótica, via fone de inserção,
modelo ER-3A, para uma orelha, para cada sujeito e a escolha da orelha a
ser testada foi alternada. Se o sujeito mantivesse o estado de sono
satisfatório, foi realizada a pesquisa na outra orelha.
Métodos
27
Os estímulos foram calibrados para cada freqüência separadamente,
em dB NPS, seguindo as especificações do fabricante, usando ouvido
artificial Bruel and Kjaer modelo 4152 e acoplador de 2 cc. A conversão
dB NA para dB NPS foi feita conforme tabela sugerida pelo programa
Master®-Bio-Logic® (Anexo C).
4.3 Procedimento
Eletrodos de superfície, do tipo concha, foram posicionados na
fronte alta (Fpz) como eletrodo ativo, e em ambas mastóides (M1 e M2),
sendo a mastóide ipsilateral, em relação à via estimulada, como
referência, e a mastóide contra-lateral como eletrodo comum. Para
colocação dos eletrodos foi realizada a limpeza da pele com pasta
abrasiva (Nuprep ®), utilizada pasta condutora (Ten20®) e a fixação feita
com fita adesiva (micropore®). A impedância foi mantida < 5 kΩ.
O programa Master® registrou as respostas que foram ampliadas 50.000
vezes e filtradas entre 30 e 300 Hz. A atividade elétrica registrada foi
composta da atividade do EEG (ruído), além da atividade evocada pelo
estímulo auditivo (sinal). Todas estas informações foram segmentadas e
armazenadas, pelo sistema, em segmentos de 1 segundo de duração
(“epochs”). Cada 16 segmentos consecutivos foram combinados
formando uma única varredura que foi convertida, do domínio do tempo
para o domínio da freqüência, pelo “Fast Fourrier Transformer” e
Métodos
28
posteriormente, apresentados na tela do computador. A resposta auditiva
pôde então ser detectada na mesma freqüência de modulação
correspondente a cada freqüência portadora utilizada. A cada varredura
coletada, a análise da resposta foi realizada pela aplicação do F-teste,
que determinou o nível de significância da relação sinal/ruído. Para que o
índice de significância (p-valor) fosse < 0,05, garantindo 95 % de chance
de resposta presente, a amplitude do sinal deveria ser, pelo menos, 1,75
vezes maior que a amplitude do ruído. Para p-valor < 0,01, o sinal deveria
ser aproximadamente o dobro do valor do ruído. Nas respostas onde o
p-valor não pôde ser calculado pelo programa, devido aos baixos valores
obtidos para o nível de ruído, este cálculo foi feito, pelo examinador, após
o término da coleta, com a aplicação da fórmula do F-teste utilizada pelo
programa Master®: Distribuição de Probabilidade de F da relação sinal-
ruído = [(nível sinal/nível ruído)
2
; graus de liberdade do efeito; graus de
liberdade do erro], onde graus de liberdade do efeito=2 e graus de
liberdade do erro=240.
Os limiares foram determinados com pesquisa descendente de 10-10 dB
e ascendente de 5-5 dB, com início na intensidade de 40 dB NA e até o
mínimo de 0 dB NA. Para cada nível de intensidade foram promediadas até
32 varreduras para obtenção de p-valor < 0,01 e, se necessário, continuada
a coleta até que o nível de ruído fosse < 5 nV. O mínimo de 10 varreduras foi
apresentado para confirmar a presença da resposta e quando atingido o
nível de significância esperado, o mesmo foi confirmado em pelo menos 2
estímulos subseqüentes. Os resultados foram posteriormente analisados
Métodos
29
para o p-valor < 0,05. Os limiares foram determinados, para todas as
freqüências, no menor nível de intensidade pesquisado, onde as respostas
foram significantes e confirmadas em 5 dB acima. Quando uma resposta
detectada pelo programa foi considerada incoerente, pelo examinador,
devido aos resultados previamente confirmados, a coleta foi repetida para o
mesmo nível de intensidade. A figura 1 apresenta um resultado considerado
incoerente, pelo examinador, onde foi necessária a repetição da coleta para
definição do limiar. Neste exemplo, foram realizados 3 registros de resposta
para a intensidade de 30 dB NA. Na pesquisa descendente (1) a resposta
obtida não foi significante apenas para a freqüência de 4000 Hz (p= 0,329).
Porém, na pesquisa ascendente para 25 dB NA, foi detectada resposta
significante para 4000 Hz (p=0,001) e, portanto, incoerente com os
resultados previamente obtidos a 30 dB NA. A coleta em 30 dB NA foi
repetida (2), confirmando resposta significante para 4000 Hz (p<0,000),
porém, desta vez, não significante para 500 Hz (p=0,717). Assim, um
terceiro registro (3) foi coletado e então confirmada a resposta significante
para 4000 Hz (p=0,008) e não significante para 500 Hz (p=0,661). Nota-se
também que a 10 dB NA foram obtidas respostas presentes para 500 Hz
(p=0,007) e 2000 Hz (p=0,027), resultados estes incoerentes, não
confirmados pelos registros anteriores.
Métodos
30
Noise= ruído
Sweeps= varreduras
Figura 1: Registro das respostas para o PEAEE pelo programa Master®.
A rejeição automática de artefatos foi definida em 40 nV e a coleta
foi interrompida na presença de alta taxa de estímulos rejeitados. Para o
grupo Termo, o procedimento foi realizado em sala anexa, com nível
máximo de ruído ambiente de 45 dB A. Para o grupo Pré-termo, os
exames foram realizados na sala de isolamento da unidade de terapia
intensiva, durante o período noturno, garantindo a condição de ambiente
silencioso, com nível máximo de ruído de 40 dB A. O procedimento foi
(1)
(2)
(3)
Métodos
31
realizado durante sono natural entre as ofertas das dietas. Os dados
foram coletados em uma sessão, para cada sujeito e, se necessário, para
sujeitos agitados, o procedimento foi interrompido até que o lactente fosse
acalmado e o estado de quietude re-estabelecido. O procedimento foi
então continuado, tão logo fosse possível, no mesmo dia. Foram feitas até
três tentativas para conclusão do procedimento para que fosse indicada a
exclusão do estudo.
4. 4 Análise estatística
A análise estatística do conjunto de dados foi realizada pela:
- Análise descritiva – análise exploratória dos dados obtidos por
meio de medidas de tendência central, como a média, e medidas
de variabilidade pelo desvio-padrão.
- Análise inferencial – análise comparativa dos dados obtidos
pela aplicação dos testes t-independente ou da Análise da
Variância (ANOVA), com medidas repetidas ou por múltiplas
comparações, quando necessário, para identificação da variável
de efeito significante.
Em todos os testes foi utilizado o nível de significância < 0,05 (ou 5%)
para rejeição da hipótese de nulidade, como preconizado para ensaios
biológicos.
5 Resultados
Resultados
33
Dos 56 lactentes inicialmente recrutados para o estudo, o
procedimento foi concluído em 86 % da amostra (48 lactentes) e a
dificuldade de manutenção do estado de quietude para conclusão do
procedimento foi o fator de exclusão dos sujeitos. Todos os sujeitos
excluídos pertenciam ao grupo Termo.
O grupo Termo foi composto então, de 27 sujeitos (14 masculino e
13 feminino) com idade gestacional média de 39,10 semanas e idade corrigida
média de 39,32 semanas. O grupo Pré-termo foi composto de 21 sujeitos
(10 masculino e 11 feminino), com idade gestacional média de 33,40 semanas
e idade corrigida média de 35,04 semanas. Foram avaliadas 30 orelhas e
estimados 120 limiares para cada grupo, considerando as quatro freqüências
avaliadas. A avaliação de ambas as orelhas, separadamente, foi possível
para três lactentes do grupo Termo e nove lactentes do grupo Pré-termo.
A tabela 1 apresenta a distribuição da amostra, segundo o critério idade.
Tabela 1: Distribuição da média e desvio padrão para os grupos Pré-termo e
Termo, segundo a idade, em semanas
Grupo
Pre-termo
(N = 21)
Termo
(N = 27)
Média 33,40 39,10
Desvio padrão 1,39 0,79
Máximo e Mínimo 36,0 – 29,7 40,3 – 38,0
Idade Gestacional
N de orelhas 30 30
Média 35.04 39,32
Desvio padrão 0,67 0,83
Máximo e Mínimo 36,4 – 33,4 40,4 – 38,1
Idade Corrigida
N de orelhas 30 30
Resultados
34
O tempo médio de coleta foi de 1 h e 20 min, variando entre 45 min e
2 h e o número de níveis de intensidade pesquisados para cada sujeito foi
8 (± 2), em ambos os grupos. A tabela 2 mostra a comparação, pelo teste
t-independente, dos resultados obtidos e não foram encontradas diferenças
estatisticamente significantes, entre os grupos, para o tempo de coleta
(p=0,574) e número de níveis de intensidades pesquisados (p=0,758).
Tabela 2: Comparação das médias obtidas para tempo de coleta, em min, e níveis
de intensidades pesquisados para grupos Pré-termo e Termo, pelo teste t -
independente
Pré-termo Termo p-valor
Média 77,97 81,43
Desvio-padrão 21,57 25,79
Tempo de coleta (min.)
N de orelhas 30 30
0,574
Média 8,50 8,33
Desvio-padrão 2,24 1,92
Níveis de intensidades
N de níveis 255 250
0,758
*Índice de significância p < 0,05.
5.1 Limiares para o PEAEE
As médias e distribuição dos limiares obtidos para o PEAEE para os
grupos Pré-termo e Termo, em dB NPS e dB NA, identificados
automaticamente pelo programa Master®, pela aplicação do F-teste,
considerando os índices de significância p < 0,05 e p < 0,01, podem ser
vistas na tabela 3. A escolha da unidade de medida de intensidade em
dB NPS, para análise dos limiares, ilustrados na figura 2, teve como
propósito facilitar a comparação com os demais estudos da literatura.
Resultados
35
Tabela 3: Distribuição da média e desvio padrão dos limiares obtidos para o
PEAEE, em dB NPS e dB NA, para o grupo Pré-termo e Termo, segundo as
freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz e a detecção da resposta para p-valor
<
0,01 e < 0,05
Escala Grupo p-valor 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
Média 49,11 26,38 26,74 35,90
< 0,05
dp
9,44 6,59 7,57 8,23
Média
46,94 24,72 25,74 35,24
Pré-termo
(n=30)
<
0,01
dp
9,74 6,39 7,58 8,02
Média
44,30 27,80 26,77 32,87
< 0,05
dp
9,88 6,79 6,09 6,12
Média
43,30 26,97 26,10 31,20
dB NPS
Termo
(n=30)
<
0,01
dp
10,05 6,61 5,63 6,62
Média
35,94 17,72 16,74 25,24
< 0,05
dp
9,74 6,39 7,58 8,02
Média
38,11 19,38 17,74 25,90
Pré-termo
(n=30)
<
0,01
dp
9,44 6,59 7,57 8,23
Média
32,30 19,97 17,10 21,20
< 0,05
dp 10,35 4,91 8,22 6,82
Média
33,30 20,80 17,77 22,87
dB NA
Termo
(n=30)
<
0,01
dp
9,88 6,79 6,09 6,12
Limiares para o PEAEE em lactentes
0
10
20
30
40
50
60
70
500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
dB NPS
Pré-termo
Termo
Figura 2: Distribuição da média e desvio padrão dos limiares obtidos para o
PEAEE, em dB NPS, para os grupos Pré-termo e Termo, segundo as freqüências
de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz e detecção da resposta para p-valor <
0,01 e < 0,05.
p-valor
≤
0,01 p-valor
≤
0,05
Resultados
36
Considerando ambos os grupos e diferentes condições de p-valor, os
limiares foram detectados em menor nível de intensidade para as freqüências
de 1000 e 2000 Hz e em níveis mais elevados para 500 e 4000 Hz.
A ANOVA foi estimada para determinar a influência do grupo, da
freqüência e do p-valor (na detecção automática da resposta) nos limiares
obtidos. Para a variável grupo não houve diferença significante
(F(1,58)=0,989;p=0,324), porém quando analisada a interação grupo e
freqüência, foi identificado efeito significante (F(3,17)=3,624;p=0,0143).
Para identificação do efeito que gerou esta significância, foi aplicado a
ANOVA com múltiplas comparações, e assim determinar as diferenças entre
as freqüências, dentro de cada grupo, conforme mostra a tabela 4.
Tabela 4: Análise da Variância por múltiplas comparações entre as freqüências de
500, 1000, 2000 e 4000 Hz, para as médias dos limiares obtidos, para os grupos
Pré-termo e Termo
Grupo Freqüência 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
500 Hz - - - -
1000 Hz < 0,0001 * - - -
2000 Hz < 0,0001 * 0,6530 - -
Pré-termo
4000 Hz < 0,0001 * < 0,0001 * < 0,0001 * -
500 Hz - - - -
1000 Hz < 0,0001 * - - -
2000 Hz < 0,0001 * 0,5361 - -
Termo
4000 Hz < 0,0001 * < 0,0001 * < 0,0001 * -
* índice de significância p < 0,05
A análise constatou que houve diferença estatisticamente significante
somente para as freqüências de 500 e 4000 Hz (p<0,0001) em ambos os
grupos. Em seguida foi aplicada a comparação múltipla para identificar se
Resultados
37
estas diferenças, entre freqüências, foram significantes entre os grupos.
Os resultados confirmaram, então, que o grupo Pré-termo apresentou limiares
significantemente mais elevados do que o grupo Termo para as freqüências
de 500 Hz (p=0,0065) e 4000 Hz (p=0,0222) e não houve efeito significante
para as freqüências de 1000 Hz (p=0,2323) e 2000 Hz (p=0,8997).
A ANOVA para o efeito freqüência apresentou diferença
estatisticamente significante (F(3,17)=144,46;p<0,0001), e o resultado das
comparações múltiplas, ilustrado na tabela 5, revelou que os limiares foram
significantemente mais elevados para 500 e 4000 Hz (p<0,0001) do
que para 1000 e 2000 Hz (p=0,9046), confirmando limiares para
500>4000>1000=2000 Hz.
Tabela 5: Análise da Variância por múltiplas comparações entre os grupos Pré-
termo e Termo, para as médias dos limiares obtidos nas freqüências de 500, 1000,
2000 e 4000 Hz
Freqüência 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
500 Hz - < 0,0001 * < 0,0001 * < 0,0001 *
1000 Hz < 0,0001 * - 0,9046 < 0,0001 *
2000 Hz < 0,0001 * 0,9046 - < 0,0001 *
4000 Hz < 0,0001 * < 0,0001 * < 0,0001 * -
* índice de significância p < 0,05
O desvio padrão dos limiares obtidos pelo PEAEE foi similar entre os
grupos variando entre 5,6 e 10 dB NPS para as diferentes freqüências.
A maior variabilidade, em ambos os grupos, foi detectada para a freqüência
de 500 Hz (± 10 dB NPS).
Resultados
38
O p-valor determinado pela aplicação do F-teste, como medida de
detecção automática da resposta pelo programa Master®, também foi um
fator que mostrou efeito significante (F(1,58)=40,21;p<0,0001) e os limiares
obtidos foram mais elevados (1 a 2 dB NPS) para p-valor <
0,01.
Os limiares foram confirmados, para todas as freqüências, pela
presença de resposta, em todos os níveis de intensidade pesquisados,
acima do limiar obtido. Contudo, em 17 resultados (7 % entre os 240 limiares
determinados), o mínimo nível de resposta não atingiu nível de significância
confirmado 5 dB acima e sim 10 dB (6 pré-termo e 11 termo), ocasionando
uma diferença de + 2 dB NA, nos limiares.
Considerando 505 o número total de níveis de intensidades
pesquisados, sendo 255 para o grupo Pré-termo e 250 para o grupo Termo,
nas quatro freqüências em estudo, a regra do limite de 32 varreduras, ou
menos, atingindo a condição de ruído <
5 nV, foi alcançada em 487 coletas
(93%). Para 18 (7%) registros, foram realizadas até 40 (± 2) varreduras para
atingir o nível de ruído determinado (3 pré-termo e 15 termo). Além disto, 28
registros (11%) foram repetidos (8 pré-termo e 20 termo) devido a resultados
detectados estatisticamente, pelo programa, considerados incoerentes, pelo
examinador, quando comparados com respostas previamente confirmadas.
Em ambas as condições citadas os ajustes no protocolo ocorreram com
maior freqüência para o grupo Termo.
Resultados
39
5.2 Nível de sinal, ruído e relação sinal/ruído
Com a utilização do recurso de armazenamento da resposta,
conforme coletada em tempo real, para posterior análise “off-line”, foram
analisados os níveis de sinal, ruído e relação sinal/ruído (RSR) em 385
registros. Não foi possível a análise de todos os registros devido às falhas no
programa de armazenamento das respostas.
A média e o desvio padrão dos níveis de amplitude do sinal, ruído e
relação sinal/ruído das respostas obtidas, nas intensidades de 40, 30 e 20 dB
NA, em ambos os grupos, entre todas as freqüências avaliadas, podem ser
vistos na figura 3. Todos os parâmetros tenderam a diminuir com o
promediar da resposta, considerando as medidas calculadas com 10
varreduras (2 min e 45 s), 20 varreduras (5 min e 30 s) e 30 varreduras (8 min)
e, também, com a diminuição do nível de intensidade pesquisado.
Resultados
40
Figura 3: Distribuição da média e desvio padrão para nível de sinal, ruído e relação
sinal/ruído (RSR), em nV, para os grupos Pré-termo (n= 212) e Termo (n=173)
obtidos pela média entre as freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, segundo a
intensidade, em dB NA, e número de varreduras.
Resultados
41
Nível de sinal – A tabela 6 apresenta a distribuição da média e
desvio-padrão obtidos para o nível de sinal e os resultados foram
comparados, segundo as variáveis grupo e freqüência, pela ANOVA. Para a
variável grupo, não foi encontrada diferença estatisticamente significante
(F(1,38)=0,572;p<0,4499) porém para a variável freqüência o resultado foi
significante (F(3,12)=378,022;p<0,0001). Para as múltiplas comparações
entre as freqüências, a diferença foi estatisticamente significante para todas
as comparações (p< 0,0001), demonstrando que o nível de sinal para
500<4000<1000<2000 Hz (tabela 7). Na análise da interação dos fatores
grupo e freqüência também foi detectado efeito significante
(F(3,12)=4,015;p=0,0074) e nas comparações múltiplas para cada
freqüência, entre os grupos, ficou evidenciado que o grupo Termo obteve
maior nível de sinal somente para a freqüência de 2000 Hz (p=0,0026) e
para as freqüências de 500 Hz (p=0,4963), 1000 Hz (p=0,0818) e 4000 Hz
(p=0,1069) não houve diferença significante.
Tabela 6: Distribuição da média e desvio padrão para o nível de sinal, em nV, para
os grupos Pré-termo e Termo, segundo as freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz
500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
Média
8,02 20,26 22,37 11,93
Desvio-padrão
6,74 12,32 11,65 7,13
Pré-termo
n
173 173 173 173
Média
8,50 19,03 24,51 13,06
Desvio-padrão
7,31 12,14 12,80 7,76
Termo
n
212 212 212 212
Tabela 7: Análise da Variância por múltiplas comparações entre as freqüências de
500, 1000, 2000 e 4000 Hz para as médias dos níveis de sinal, obtidos nos grupos
Pré-termo e Termo
Freqüência 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
500 Hz - < 0,0001 * < 0,0001 * < 0,0001 *
1000 Hz < 0,0001 * - < 0,0001 * < 0,0001 *
2000 Hz < 0,0001 * < 0,0001 * - < 0,0001 *
4000 Hz < 0,0001 * < 0,0001 * < 0,0001 * -
* índice de significância p < 0,05
Resultados
42
Nível de ruído – A tabela 8 apresenta a distribuição da média e
desvio-padrão obtidos para o nível de ruído e os resultados foram
comparados, segundo as variáveis grupo e freqüência, pela ANOVA. A análise
da variável grupo mostrou que os níveis de ruído para o grupo Termo foram
significantemente mais elevados do que para o grupo Pré-termo
(F(1,38)=7,419;p=0,0067). A variável freqüência também apresentou
resultado significante (F(3,12)=81,059;p<0,0001), com níveis de ruído para
500>1000>2000>4000 Hz detectados pela análise das múltiplas
comparações, conforme ilustrado na tabela 9. A interação dos fatores grupo
e freqüência não mostrou efeito significante nos níveis de ruído
(F(3,12)=1,404;p=0,2401).
Tabela 8: Distribuição da média e desvio padrão do nível de ruído, em nV, para os
grupos Pré-termo e Termo, segundo as freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz
Tabela 9: Análise da Variância por múltiplas comparações entre as freqüências de
500, 1000, 2000 e 4000 Hz para as médias dos níveis de ruído obtidos nos grupos
Pré-termo e Termo
Freqüência 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
500 Hz - < 0,0001 * < 0,0001 * < 0,0001 *
1000 Hz < 0,0001 * - < 0,0001 * < 0,0001 *
2000 Hz < 0,0001 * < 0,0001 * - 0,0002 *
4000 Hz < 0,0001 * < 0,0001 * 0,0002 * -
* índice de significância p < 0,05
500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
Média 4,91 4,79 4,65 4,54
Desvio-padrão 2,49 2,48 2,41 2,33
Pré-termo
n 173 173 173 173
Média 5,58 5,48 5,36 5,30
Desvio-padrão 2,70 2,68 2,59 2,62
Termo
n 212 212 212 212
Resultados
43
Nível de relação sinal/ruído – A tabela 10 apresenta a distribuição
da média e desvio-padrão obtidos para o nível de relação sinal/ruído e os
resultados foram comparados, segundo as variáveis grupo e freqüência,
pela ANOVA. Para a variável grupo, não foi encontrada diferença
estatisticamente significante (F(1,39)=0,001;p=0,9744) porém para a
variável freqüência o resultado foi significante (F(3,12)=378,022;p<0,0001).
Na análise para múltiplas comparações entre as freqüências, a diferença foi
estatisticamente significante para todas as comparações, demonstrando que
o nível de sinal para 500<4000<1000<2000 Hz (tabela 11). Na interação dos
fatores grupo e freqüência também foi detectado efeito significante
(F(3,12)=4,434;p=0,0042) e as comparações múltiplas para cada freqüência,
entre os grupos, mostraram que o grupo Termo obteve maior nível de
relação sinal/ruído para a freqüência de 2000 Hz (p=0,0149) e menor para
1000 Hz (p=0,0092). Não houve diferença significante entre os grupos para
as freqüências de 500 Hz (p=0,7305) e 4000 Hz (p=0,5151).
Tabela 10: Distribuição da média e desvio padrão do nível de relação sinal/ruído,
para os grupos Pré-termo e Termo, segundo as freqüências de 500, 1000, 2000 e
4000 Hz
500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
Média 3,16 15,39 17,43 7,30
Desvio-padrão 6,08 11,90 11,03 6,29
Pré-termo
n 173 177 177 177
Média 2,91 13,55 19,15 7,76
Desvio-padrão 6,27 11,35 12,23 7,26
Termo
n 212 212 212 212
Resultados
44
Tabela 11: Análise da Variância por múltiplas comparações entre as freqüências de
500, 1000, 2000 e 4000 Hz para as médias dos níveis de relação sinal/ruído nos
grupos Pré-termo e Termo
Freqüência 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
500 Hz - < 0,0001 * < 0,0001 * < 0,0001 *
1000 Hz < 0,0001 * - < 0,0001 * < 0,0001 *
2000 Hz < 0,0001 * < 0,0001 * - < 0,0001 *
4000 Hz < 0,0001 * < 0,0001 * < 0,0001 * -
* índice de significância p < 0,05
A figura 4 ilustra as comparações entre os resultados obtidos para
nível de sinal, ruído e relação sinal/ruído para ambos os grupos, de forma
aglutinada, para os diferentes níveis de intensidade e número de varreduras
pesquisadas.
Resultados
45
Figura 4: Distribuição da média e desvio padrão para valores aglutinados de nível
de sinal, ruído e relação sinal/ruído (RSR), em nV, para o grupo Pré-termo (n=173)
e Termo (n=212), segundo as freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz.
Sinal
0
5
10
15
20
25
30
35
40
500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
nV
Ruído
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
nV
Pré-termo
Termo
RSR
-10
-5
0
5
10
15
20
25
30
35
500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
nV
Resultados
46
Considerando os registros onde foi possível a análise da resposta em
modo “off-line”, a figura 5 ilustra a ocorrência das respostas presentes,
obtidas para p-valor < 0,05 e < 0,01, detectados automaticamente pelo
programa, pela aplicação do F-teste, nas intensidades de 40, 30 e 20 dB NA,
para as freqüências avaliadas, em ambos os grupos.
A ocorrência de respostas presentes foi menor com a diminuição da
intensidade, em todas as condições avaliadas. Houve maior ocorrência de
resposta com o aumento do número de varreduras, sendo necessárias até
30 varreduras, para confirmação do maior número de respostas. Somente
para a freqüência de 2000 Hz a ocorrência de 100% das respostas para
p-valor < 0,01 foi alcançada com até 20 varreduras em 40 dB NA, em
ambos os grupos. Quando considerada a condição de p-valor < 0,05 o
mesmo ocorreu para 1000 e 4000 Hz no grupo Termo e somente para
4000 Hz no grupo Pré-termo. Excepcionalmente, no grupo Pré-termo,
para as freqüências de 500 e 1000 Hz, na intensidade de 20 dB NA,
houve redução na porcentagem de confirmação da resposta com maior
número de varreduras. A freqüência de 500 Hz apresentou a menor
ocorrência de resposta, em todas as condições estudadas, seguida da
freqüência de 4000 Hz.
Resultados
47
500 Hz p≤ 0,05 1000 Hz p≤ 0,05 2000 Hz p≤ 0,05 4000 Hz p≤ 0,05
500 Hz p≤ 0,05 1000 Hz p≤ 0,05 2000 Hz p≤ 0,05 4000 Hz p≤ 0,05
Figura 5: Distribuição da ocorrência de respostas, em %, para os grupos Pré-termo
e Termo com p-valor <
0,05 e < 0,01, para as freqüências de 500, 1000, 2000 e
4000 Hz, segundo nível de intensidade, em dB NA, e número de varreduras.
N=22
0%
10 %
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
10 0 %
110 %
10 2 0 3 0
Varreduras
N=27
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
110%
10 20 30
Varreduras
% respostas presentes
N=22
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
110%
10 20 30
Varreduras
N=30
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
110%
10 20 30
Varreduras
% de resposta presente
N=23
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
110%
10 20 30
Varreduras
% resposta presente
N=23
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
110%
10 20 30
Varreduras
N=26
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
110%
10 20 30
Varreduras
Termo Pré-termo
40 dB NA 30 dB NA 20 dB NA
6 Discussão
Discussão
49
Os resultados obtidos neste estudo mostraram-se de acordo com
estudos previamente descritos na literatura que avaliaram lactentes com
audição normal e foram mais elevados do que os resultados encontrados
para a população adulta, conforme o esperado. A seguir serão discutidos os
resultados obtidos, em função dos objetivos propostos e da literatura
pesquisada.
6.1 Limiares para o PEAEE
Para todas as freqüências avaliadas, os limiares obtidos foram
semelhantes aos descritos por Rickards et al. (1994), Luts et al. (2006),
Agostinho (2006), Rance e Tomlin (2006) e Rance et al., (2006) e a
comparação mais próxima foi com o estudo de Lins et al. (1996), que
empregaram protocolo semelhante para obtenção das respostas, com
estimulação monótica, estímulo de múltiplas freqüências sendo que no
presente estudo não foi utilizado sedação. Os limiares obtidos neste estudo
e pelos diferentes estudos selecionados na literatura, que incluíram lactentes
e adultos estão dispostos na figura 6.
Discussão
50
Limiares para o PEAEE em lactentes e adultos
0
10
20
30
40
50
60
500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz
dB NPS
Rickards et al., 1994
Lins et al., 1996
Savio et al., 2001
Rance e Tomlin, 2006
Luts et al., 2006
Agostinho, 2006
presente estudo
Lins et al., 1996 adulto
Nota: Os resultados do presente estudo incluíram o grupo Termo e p-valor < 0,05.
Figura 6: Distribuição da média dos limiares obtidos para o PEAEE, em dB NPS,
para estudos selecionados da literatura, em lactentes e adultos, segundo as
freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz.
Pela figura 6 é possível constatar uma tendência de configuração dos
limiares obtidos pelo PEAEE, em lactentes, com audição normal, com
respostas mais elevadas para as freqüências de 500 e 4000 Hz em relação
às freqüências de 1000 e 2000 Hz, que apresentaram limares mais próximos
entre si. Os resultados deste estudo demonstraram que estas diferenças,
entre as freqüências, foram significantes. Além disto, a diferença dos
limiares foi, em média, 10 dB maior para 500 Hz, do que para 4000 Hz,
quando comparados os limiares entre lactentes e adultos.
A literatura tem explorado a questão entre as diferenças dos limiares
obtidos entre diversas freqüências, sugerindo que o efeito de ressonância
provocado pelo menor tamanho do conduto em lactentes, até 6 meses de
Discussão
51
idade, amplifica os estímulos de freqüência alta, propiciando limiares em
menor nível de intensidade (Sininger et al., 1997; Keefe et al., 1998) e que
para o PEAEE, quando feita a calibração “in situ”, não há diferença
significante entre os limiares para 500 e 4000 Hz (Rance e Tomlin, 2006).
É importante ressaltar que Rance e Tomlin (2006), estudaram os limiares
apenas para 500 e 4000 Hz e quando observados os limiares obtidos, em
outros estudos, incluindo as freqüências de 1000 e 2000 Hz (Figura 6), o
efeito de ressonância sugerido não explicaria os limiares mais elevados para
4000 Hz, quando comparados a 1000 e 2000 Hz. Assim, outros aspectos
devem ser investigados para o esclarecimento das diferenças de limiares
entre as freqüências no PEAEE.
A contaminação da resposta pelo ruído fisiológico é apontada como
um fator prejudicial para identificação das respostas, especialmente em
freqüências baixas (Hyde, 1985; Rickards et al., 1994; Picton et al., 2003), e
neste estudo, os resultados confirmaram que o nível de ruído para 500 Hz foi
significantemente maior do que para as demais freqüências (Figura 4.
O nível de ruído ambiental pode também ter colaborado para estas
diferenças encontradas e quando analisados estudos onde os resultados
foram obtidos em ambientes acusticamente tratados, com níveis de ruído em
12 dB A (Luts et al., 2006), a diferença entre 500 e 4000 Hz foi 7 dB menor
do que a encontrada no presente estudo e, nos demais estudos, onde o
ruído ambiental foi de 40-45 dB A (Lins et al., 1996; Rance e Tomlin, 2006).
Discussão
52
6.2 Maturação das respostas
Os limiares encontrados para o grupo Pré-termo foram mais elevados
do que o grupo Termo para as freqüências de 500 e 4000 Hz e as diferenças
encontradas foram significantes. Este achado comprovou a hipótese inicial e
sugere, portanto, um amadurecimento na condução do estímulo pelas vias
auditivas entre 35-39 semanas de idade.
Cone-Wesson et al. (2002b), também observaram imaturidade nas
respostas em prematuros com apenas 70% de resposta presente para 69 dB
NPS. Este índice foi considerado abaixo do esperado para esta intensidade,
quando comparado aos resultados do presente estudo. Além da imaturidade,
a diferença entre os resultados nesse estudo, pode ter ocorrido, pois não
foram excluídas, previamente, em todos os sujeitos, possíveis alterações
auditivas, especialmente as de caráter condutivo, freqüentes nesta
população. Além disto, o procedimento foi realizado a partir de 31 semanas
de idade corrigida, sendo mais precoce do que no presente estudo.
Luts et al. (2006) sugeriram o adiamento da avaliação pelo PEAEE
devido ao aumento significante da amplitude do sinal (41% a 50 dB NPS e
17% a 30 dB NPS) a partir de 41 semanas de idade. No presente estudo, os
resultados obtidos para o grupo Pré-termo, considerando a idade corrigida
média de 35 semanas, mostraram que o nível de sinal e relação sinal/ruído
foi maior no grupo Termo apenas para 2000 Hz e o nível de ruído foi
significantemente menor em todas as freqüências para o grupo Pré-termo.
Assim, a condição do nível de ruído pode ter favorecido a identificação das
Discussão
53
respostas no grupo Pré-termo permitindo uma avaliação precoce, nesta
população. Vale comentar que as diferenças entre os níveis de ruído podem
ter ocorrido devido às condições inerentes ao estado de quietude de cada
grupo. O grupo Pré-termo foi recrutado da UTI neonatal, com idade
cronológica média de 2 semanas, recebendo a dieta em mamadeira, em
intervalos determinados. O grupo Termo, recrutado do alojamento conjunto,
era alimentado sob livre-demanda, ao seio materno, todos com até 48 h de
vida e, portanto, ainda em fase de adaptação dos ciclos de fome e sono.
Esta observação pode ser confirmada, também, pela dificuldade de
conclusão do procedimento e maior número de varreduras necessárias para
alcançar ruído desejado, no grupo Termo (Figura 3).
Rance e Tomlin (2006) observaram a maturação das respostas para o
PEAEE, pela diminuição do nível dos limiares encontrados entre 0-6 semanas
de vida para 500 e 4000 Hz, porém os limiares encontrados foram mais
elevados do que os descritos na literatura (Figura 6) e no presente estudo, em
ambos os grupos, quando comparados à idade de zero semana. Nesta
comparação os limiares encontrados no presente estudo foram 10 e 15 dB
menos elevados para os grupos Pré-termo e Termo respectivamente.
O tempo de coleta da resposta utilizado por Rance e Tomlin (2006) variou
entre 22-90 segundos e neste estudo a resposta foi coletada até 8 min. Este
pode ter sido um fator que contribuiu para a diferença dos resultados,
conforme apontado pela literatura (Lins et al., 1996; Luts e Wouters, 2004;
Luts et al., 2006), e ilustrados por este estudo nas figuras 4 e 5, onde nível de
ruído diminuiu significantemente com o maior tempo de coleta e houve maior
ocorrência de resposta com o aumento do número de varreduras.
Discussão
54
Rance (2008) demonstrou que as respostas para 4000 Hz estão
completamente amadurecidas aos 12 meses, com limiares em 22 dB NA e que
para 500 Hz os limiares foram em média 35 dB NA, permanecendo elevados
em relação ao adulto. O amadurecimento das respostas para o PEAEE foi
diferente dos estudos anteriores, que utilizaram avaliação eletrofisiológica e
observaram melhores resultados para freqüências baixas (Klein, 1984; Abdala
e Folson, 1985; Sininger et al., 1997). Além disto, conforme já comentado,
parece não haver uma relação linear entre o amadurecimento das respostas e
a freqüência do estímulo para o PEAEE, já que os estudos que avaliaram as
quatro oitavas de freqüência entre 500 e 4000 Hz obtiveram limiares para 1000
e 2000 Hz mais próximos aos do adulto.
De acordo com os resultados obtidos é importante frisar que na
detecção precoce da surdez, a idade corrigida foi um fator fundamental
para determinação de dados normativos e que a prematuridade, maior ou
igual a 35 semanas, como fator isolado, não justificaria a ausência de
respostas auditivas.
6.3 Limiares para o PEAEE e PEATE
Apesar deste estudo não ter incluído no seu objetivo a investigação
comparativa das respostas com outros métodos de avaliação, esta análise,
no âmbito da discussão, torna-se importante uma vez que o PEATE é
considerado “padrão ouro”, no diagnóstico precoce da surdez, até a idade
Discussão
55
em que as medidas comportamentais sejam confiáveis (JCIH, 2007). Esta
comparação será discutida, a seguir, com base nos resultados para o
PEATE obtidos na literatura.
As respostas encontradas para o PEAEE foram mais elevadas em
relação às obtidas, em outros estudos, que empregaram o PEATE em
lactentes, especialmente para 500 e 4000 Hz (Rickards et al., 1994;
Stapells et al., 1995; Lins et al., 1996; Sininger et al., 1997; Stapells, 2000b;
Rance et al., 2006, Luts et al., 2006; Ribeiro e Carvallo, 2008). A figura 7 foi
elaborada para ilustrar a comparação entre os procedimentos relacionando
os estudos que apresentaram limiares em dB NA.
Limiares para o PEATE e PEAEE em lactentes
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
dB NA
Rickards et al., 1994 PEAEE
Stapells et al., 1995 PEATE
Lins et al., 1996 PEAEE
Sininger et al., 1997 PEATE
Stapells, 2000b PEATE
Rance et al., 2006 PEATE
Rance et al., 2006 PEAEE
Presente estudo PEAEE
Nota: Os resultados do presente estudo incluíram o grupo Termo e p-valor < 0,05.
Figura 7: Distribuição da média dos limiares obtidos pelo PEATE (símbolos fechados)
e PEAEE (símbolos abertos), em dB NA, em lactentes, em estudos da literatura e no
presente estudo, segundo as freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz.
Discussão
56
As diferenças encontradas podem estar relacionadas, conforme
sugerido por Rance et al. (2006), à imaturidade do sistema auditivo em
processar estímulos com alta taxa de repetição, nesta idade, pois ao
acompanhar as respostas em ambos os procedimentos, entre 0-6 semanas
de idade, encontraram melhora no limiar, de forma significante, apenas para
o PEAEE. Os estudos com PEATE empregaram estímulos entre 20 e 40 Hz
e na avaliação pelo PEAEE foram utilizadas freqüências acima de 70 Hz, já
que, em modulações de freqüência mais baixas (40 Hz), o estado de sono,
neste procedimento, altera a amplitude da resposta (Stapells et al., 1988;
Cohen et al., 1991 e Aoyagi et al., 1993; Lins e Picton, 1995).
A ocorrência de limiares acima de 30 dB NA para a freqüência de 500
Hz foi de 50-60%, para ambos os grupos e condições de p-valor. Estes
resultados foram semelhantes aos descritos por Luts et al. (2006) e melhores
do que os resultados obtidos por John et al. (2004) que encontraram 50%
dos limiares acima de 46 dB NA. Mesmo assim, este resultado chama
atenção quando comparado ao estudo que avaliou lactentes pelo PEATE
com estímulos de freqüência específica e encontrou 100% de respostas
presentes a 30 dB nNA e 97% até 20 dB nNA, mesmo em prematuros
(Ribeiro e Carvallo, 2008). Esta diferença entre os procedimentos não
puderam ser identificadas pelo estudo de Savio et al., (2006), já que só foi
utilizada a intensidade de 40 dB NA para a comparação.
Na literatura, as respostas obtidas pelo PEAEE, apresentam melhor
correlação em sujeitos com perda auditiva do que com limiares normais e a
correlação tende a ser melhor quanto maior o grau da perda, como também,
Discussão
57
com o aumento da freqüência portadora (Rance et al., 1998; Rickards e
Rance, 2002; Johnson e Brown, 2005; Tlumak et al., 2007). Paralelamente,
os resultados obtidos pelo PEATE tiveram melhor correlação em sujeitos
com audição normal (Johnson e Brown, 2005). Contudo, ainda não foram
encontradas justificativas que expliquem estes achados. Assim, o PEAEE
deve ser empregado de forma cautelosa para identificar sujeitos com
audição normal e pode ser utilizado de forma complementar ao PEATE,
quando identificada uma perda auditiva.
O processo de identificação da resposta pode também ser um dos
aspectos considerados na análise das diferenças entre as metodologias em
questão. Para o PEATE, nos estudos selecionados, a resposta foi
identificada pelo examinador e no PEAEE foi detectada, automaticamente,
por métodos estatísticos. Cone-Wesson et al. (2002a) mostraram que os
limiares determinados por detecção visual tendem a ser menos elevados
quando comparados pela detecção automática por métodos estatísticos.
A detecção automática da resposta pode ser apontada como um dos
atrativos relevantes na aplicação do PEAEE, no diagnóstico precoce da
surdez, enquanto não há confirmação das respostas comportamentais, já
que os resultados ganham maior confiabilidade do que quando
determinados, de forma subjetiva, pela interpretação do examinador.
Portanto, a comparação intra-sujeito, de limiares obtidos pelo PEATE e
PEAEE, com detecção automática da resposta, por meio de métodos
estatísticos, em ambos os procedimentos, seria importante para colaborar no
esclarecimento destas diferenças.
Discussão
58
6.4 Protocolo de aplicação do PEAEE
Neste estudo só foram incluídos os resultados obtidos pela aplicação
completa do protocolo sugerido, garantindo o nível mínimo de resposta para
todos os sujeitos nas quatro freqüências avaliadas. Desta forma, procurou-se
evitar possíveis desvios de interpretação decorrentes da não conclusão do
procedimento, que poderiam indicar prováveis alterações auditivas ou
limitações inerentes à metodologia. Assim, o tempo médio de coleta neste
estudo (1h e 20 min) foi maior do que o relatado na literatura (1 h) para
aplicação do PEAEE em lactentes com protocolos semelhantes (Lins et al,
1996; Luts et al., 2006).
O tempo de coleta também foi maior quando comparado ao tempo
empregado para o PEATE (1h e 15 min) aplicado em amostra semelhante,
em ambas as orelhas separadamente, para três freqüências, até 20 dB NA
(Ribeiro e Carvallo, 2008). Porém, neste estudo, além da pesquisa de limiar
até 0 dB NA, o protocolo foi extenso, com o objetivo de analisar possíveis
diferenças na obtenção dos resultados. Para aplicação clínica, este
protocolo pode ser adaptado, com tempo otimizado, permitindo a
identificação confiável da resposta, conforme será evidenciado a seguir.
Cada nível de intensidade pesquisado, com 32 varreduras durou
aproximadamente 8 min, sem considerar os estímulos rejeitados pela
presença de artefatos, e, na população em questão, testada durante sono
espontâneo, foi fundamental o controle do estado de quietude para uma
coleta bem sucedida. Alguns lactentes apresentam um sono intermitente,
Discussão
59
principalmente próximo à hora da oferta da dieta e isto dificulta a coleta da
resposta, se o tempo necessário para sua conclusão for longo. É interessante
notar que para o PEATE esta situação pode ser mais facilmente contornada,
evitando a maior contaminação pelo ruído, pois a resposta é geralmente
coletada num tempo mais curto (2-4 min), mesmo considerando a
apresentação de um grande número de estímulos (4000-6000).
O protocolo sugerido exigiu um maior tempo de coleta, pois, além da
confirmação da resposta detectada automaticamente, pelo programa, pelo
F-teste, com p-valor < 0,05, foram acrescidos os seguintes critérios: mínimo
de 10 varreduras, nível de ruído < 5 nV, índice de significância < 0,01, e
confirmação do limiar em nível de intensidade 5 dB acima. Cada um destes
aspectos e o respectivo impacto nos resultados serão discutidos a seguir.
Este protocolo procurou garantir que o nível de ruído não
comprometesse a identificação da resposta, já que nesta população a
amplitude de sinal é menor do que o esperado em adultos (Lins et al., 1996;
John et al, 2004; Luts et al., 2006). Os resultados mostraram que o nível de
ruído <
5 nV foi atingido de forma satisfatória na aplicação do PEAEE em
lactentes e que quanto menor a intensidade do estímulo, menor o nível de
ruído e menor o número de estímulos necessários para atingir a condição
desejada (Figura 3). Os níveis de ruído obtidos foram semelhantes aos
encontrados por Luts et al. (2006), que encontraram um nível de ruído de 3
nV, entre as freqüências analisadas, a 20 dB NA com 30 varreduras, e foram
menos elevados dos que descritos por John et al.,(2004), que encontraram
14 nV a 45 dB NA. O nível de ruído <
5 nV foi atingido a partir de 30 dB NA
Discussão
60
entre 3-5 min (10-20 varreduras), em ambos os grupos, sendo que para
20 dB NA foram necessários somente 3 min (10 varreduras) para grupo
Pré-termo reduzir o nível de ruído. Apesar do maior número de varreduras
apresentar maior ocorrência de respostas presentes, a condição de ruído
< 5 nV pode ser um dos critérios empregados para encerrar a coleta, após
10 varreduras, quando o nível de significância estiver acima do esperado
(p > 0,1) pois, considerando que o nível de sinal e de relação sinal/ruído
diminuem com o promediar da resposta, conforme também demonstrado por
Luts e Wouters (2004), o índice de significância não será alcançado mesmo
com a utilização de até 32 varreduras (Figura 3).
A utilização de um número mínimo de 10 varreduras, aliadas ao ruído
< 5 nV, pode ser empregado afim de evitar resultado falso positivo, tornando os
achados incoerentes na análise abrangente dos resultados. Devido à
característica da resposta de estado-estável, são necessários alguns estímulos
consecutivos para que a via auditiva reconheça esta estimulação estável.
É possível que um menor número de varreduras seja suficiente para
confiabilidade dos resultados se o ruído for <
5 nV. Esta condição deve ser
analisada em diferentes níveis de intensidade já que os resultados podem ter
maior variabilidade, quanto menor o nível de intensidade pesquisado (Figura 5).
A resposta detectada automaticamente pelo programa Master®, pela
aplicação do F-teste, mostrou diferença significante, com limiares mais
elevados para condição p-valor <
0,01. A utilização clínica para esta condição
de p-valor deve ser discutida, já que o impacto pela diferença de limiares foi
sutil e o tempo de coleta necessário foi maior (Figura 5). Na literatura, para os
Discussão
61
estudos que utilizaram o F-teste, o p-valor < 0,05 foi o mais utilizado (Lins et al.,
1996; Luts et al., 2006), considerando a chance de uma resposta aleatória em
cada 20 respostas coletadas. O tempo médio de coleta poderia também ser
reduzido já que 90 % das respostas foram presentes, para condição de
p-valor < 0,05, com até 20 varreduras nas intensidades de 40 e 30 dB NA.
O emprego do p-valor < 0,01 pode ser uma estratégia, para confirmação da
resposta, no limiar, ou quando esta se mostra instável, com a oscilação do
p-valor significante a cada varredura, ou incoerente com resultados
previamente determinados. A detecção automática da resposta é um dos
atrativos na aplicação do PEAEE, auxiliando o examinador na identificação
das respostas, porém não exime sua interpretação.
Paralelamente, os resultados mostraram que foram necessárias até
30 varreduras para a confirmação das respostas nas intensidades próximas
ao limiar, principalmente para as freqüências de 500 e 4000 Hz. Conforme já
apontado, a utilização de estímulos, com diferentes freqüências apresentadas
simultaneamente, pode limitar a rapidez para conclusão do procedimento,
pois, dependendo da freqüência é necessário um maior número de varreduras
(Luts et al., 2006). A combinação de diferentes níveis de intensidade para
as diversas freqüências, no mesmo estímulo, pode ser uma estratégia a
ser implementada nos equipamentos, a fim de otimizar o tempo de coleta
no procedimento, conforme já comentado na literatura (Herdman e
Stapells, 2001).
A confirmação do limiar em níveis de 10-10 dB NA foi 2 dB NA mais
elevada do que a pesquisa de 5-5 dB NA, resultado semelhante ao descrito
Discussão
62
por Luts e Wouters (2004). A média de tempo para determinação de limiares
em níveis de 10-10 dB seria de 40 min para uma orelha, reduzindo de forma
sensível o tempo de coleta. Da mesma forma, que na análise do p-valor, o
maior tempo empregado para pesquisa de 5-5 dB, pode não justificar o
impacto nos limiares, para aplicação clínica, e sugere sua a utilização, como
recurso, apenas em caso de dúvida do examinador. Conforme já comentado,
quando a resposta se mostra instável, variando o p-valor a cada varredura
ou sendo confirmada no limite do número de estímulos proposto, o
examinador pode realizar a coleta em intensidade 5 dB acima, para
confirmação da presença de resposta.
A estimulação dicótica, é um dos atrativos do PEAEE, pela rapidez
decorrente da sua aplicação permitindo a determinação dos limiares nas
duas orelhas simultaneamente. Para a avaliação dicótica, em lactentes, o
posicionamento necessário para colocação dos fones seria o decúbito
dorsal, que é inicialmente contra-indicado no sono pós-prandial, a fim de
minimizar o refluxo gastro-esofágico, freqüente nesta população
(Mezzacappa et al., 2004). Além disto, nesta posição, a movimentação da
cabeça, durante o sono natural, pode fazer com que o fone de inserção se
desloque e/ou saia do conduto durante a coleta da resposta, alterando o
nível de intensidade do estímulo, como já apontado em outros estudos (Lins
et al., 1996; John et al., 2004). Portanto, a estimulação dicótica, apesar de
oferecer maior rapidez, pode ser contra-indicada, nesta população, pelas
dificuldades apontadas. Assim, este estudo adotou a estimulação monótica e
o posicionamento em decúbito lateral elevado, buscando favorecer a
Discussão
63
manutenção e monitoramento da posição do fone na orelha, além de
promover a contenção do lactente, colaborando para mantê-lo quieto.
Os resultados obtidos neste estudo podem contribuir para aplicação
do PEAEE no diagnóstico precoce da surdez, incluindo a população de risco,
considerando os achados relativos aos limiares obtidos e protocolo de
aplicação do procedimento.
7 Conclusões
Conclusões
65
Dos resultados obtidos neste estudo, pela aplicação do PEAEE em
lactentes nascidos a termo e pré-termo, podem ser obtidas as seguintes
conclusões:
1- A avaliação pelo PEAEE foi viável em lactentes, nascidos a termo e
pré-termo, com audição normal, permitindo a identificação de respostas
auditivas eletrofisiológicas em diferentes freqüências.
2- Os limiares obtidos pelo PEAEE para o grupo Pré-termo foram
mais elevados do que para o grupo Termo, evidenciando o processo de
maturação, na condução do estímulo pelas vias auditivas, entre 35-39
semanas de idade.
3- Na aplicação do PEAEE para lactentes, com apresentação
monótica e estímulo de freqüências múltiplas, a utilização de um protocolo
com no mínimo 10 e no máximo 32 varreduras, detecção automática da
resposta para p-valor <
0,05, nível de ruído < 5 nV e pesquisa de limiar em
níveis de 10-10 dB, pode reduzir o tempo de coleta para níveis aceitáveis
clinicamente, sem comprometer a identificação das respostas.
4- Os limiares encontrados no PEAEE, em lactentes com audição
normal, foram mais elevados do que o esperado, para respostas
eletrofisiológicas, especialmente nas freqüências de 500 e 4000 Hz, e,
portanto, sua aplicação deve ser criteriosa para identificação de lactentes
com audição normal.
8 Anexos
Anexos
67
Anexo A - Modelo do Termo de Consentimento Livre-esclarecido:
Anexos
68
Anexos
69
Anexo B - Termo de aprovação da CAP pesq:
Anexos
70
Anexo C: Tabela de conversão para medida de intensidade em dB NA
(dB HL) para dB NPS (dB SPL) sugerida pelo programa Master®- Bio-
Logic®.
71
Anexos
Anexo D - Planilha de resultados para grupo o Pré-termo:
Limiares
500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
dB NA dB NPS dB NA dB NPS dB NA dB NPS dB NA dB NPS dB NA dB NPS dB NA dB NPS dB NA dB NPS dB NA dB NPS
Sujeito
Gênero
Orelha
Idade
Gestacional
semanas
Idade
Corrigida
semanas
p<0.01 p<0.01 p< 0.05 p< 0.05 p<0.01 p<0.01 p< 0.05 p< 0.05 p<0.01 p<0.01 p< 0.05 p< 0.05 p<0.01 p<0.01 p< 0.05 p< 0.05
Tempo de
coleta
hora
n de
intensidades
pesquisadas
1 fem OE 35 35 2/7 35 46,30 30 41,3 15 20,3 15 20,3 15 26,6 15 26,6 20 30,2 15 25,2 01:00 7
2 fem OD 34 4/7 35 5/7 30 46,70 30 46,7 10 17,8 10 17,8 5 17 5 17 5 20,9 5 20,9 00:55 8
3 fem OE 36 36 3/7 35 46,30 35 46,3 25 30,3 25 30,3 20 31,6 20 31,6 20 30,2 20 30,2 01:05 7
4 fem OD 36 36 3/7 35 46,30 30 41,3 15 20,3 15 20,3 15 26,6 15 26,6 10 20,2 10 20,2 01:15 9
5 fem OD 33 35 3/7 50 61,30 50 61,3 20 25,3 20 25,3 10 21,6 10 21,6 35 45,2 30 40,2 01:38 10
6 fem OD 33 3/7 35 3/7 30 46,70 30 46,7 20 27,8 20 27,8 10 22 10 22 20 35,9 20 35,9 01:50 13
7 masc OD 35 35 1/7 40 51,30 25 36,3 25 30,3 25 30,3 20 31,6 20 31,6 25 35,2 25 35,2 02:00 16
8 fem OE 32 34 1/7 25 41,70 25 41,7 25 32,8 20 27,8 10 22 10 22 15 30,9 15 30,9 01:15 7
9 masc OE 33 1/7 34 3/7 15 31,70 15 31,7 10 17,8 5 12,8 10 22 5 17 20 35,9 20 35,9 01:05 7
10 masc OD 33 1/7 34 3/7 20 36,70 20 36,7 10 17,8 10 17,8 0 12 0 12 15 30,9 15 30,9 00:50 8
11 masc OD 33 1/7 34 3/7 30 46,70 20 36,7 15 22,8 15 22,8 30 42 20 32 15 30,9 15 30,9 00:45 6
12 masc OE 33 1/7 34 3/7 20 36,70 20 36,7 5 12,8 5 12,8 5 17 5 17 20 35,9 20 35,9 00:46 7
13 masc OD 33 1/7 34 3/7 40 56,70 40 56,7 20 27,8 15 22,8 10 22 10 22 25 40,9 25 40,9 01:25 9
14 masc OE 33 1/7 34 3/7 30 46,70 30 46,7 15 22,8 15 22,8 15 27 15 27 20 35,9 20 35,9 01:00 6
15 masc OE 32 35 30 46,70 30 46,7 20 27,8 15 22,8 20 32 15 27 15 30,9 15 30,9 01:48 6
16 masc OD 32 35 40 56,70 35 51,7 25 32,8 20 27,8 20 32 20 32 20 35,9 20 35,9 01:40 7
17 masc OE 34 35 6/7 25 41,70 25 41,7 20 27,8 20 27,8 20 32 20 32 30 45,9 20 35,9 01:05 8
18 fem OE 29 5/7 33 3/7 50 66,70 50 66,7 35 42,8 35 42,8 25 37 25 37 35 50,9 35 50,9 01:05 8
19 fem OE 35 5/7 35 6/7 50 66,70 50 66,7 25 32,8 25 32,8 20 32 20 32 25 40,9 25 40,9 01:15 8
20 fem OD 32 35 1/7 40 56,70 35 51,7 20 27,8 20 27,8 10 22 10 22 40 55,9 40 55,9 01:32 11
21 fem OE 32 35 1/7 40 56,70 40 56,7 15 22,8 15 22,8 15 27 15 27 25 40,9 25 40,9 01:20 9
22 fem OD 32 35 1/7 35 51,70 35 51,7 20 27,8 20 27,8 30 42 30 42 30 45,9 30 45,9 01:00 9
23 fem OE 32 35 1/7 50 66,70 45 61,7 25 32,8 25 32,8 15 27 15 27 20 35,9 20 35,9 01:22 9
24 masc OD 33 3/7 35 3/7 25 41,70 15 31,7 15 22,8 15 22,8 5 17 5 17 30 45,9 30 45,9 01:23 8
25 masc OE 33 3/7 35 3/7 45 61,70 40 56,7 30 37,8 20 27,8 25 37 25 37 25 40,9 25 40,9 01:30 9
26 masc OD 33 3/7 35 3/7 25 41,70 25 41,7 10 17,8 10 17,8 10 22 0 12 15 30,9 15 30,9 01:15 8
27 fem OD 34 4/7 34 6/7 40 51,30 40 51,3 20 25,3 20 25,3 20 31,6 20 31,6 20 30,2 20 30,2 02:10 13
28 masc OD 34 34 5/7 20 36,70 20 36,7 20 27,8 20 27,8 10 22 10 22 10 25,9 10 25,9 01:00 7
29 masc OE 34 34 5/7 30 46,70 30 46,7 25 32,8 20 27,8 5 17 5 17 15 30,9 15 30,9 01:10 8
30 masc OE 34 34 2/7 30 41,30 30 41,3 20 25,3 10 15,3 20 31,6 20 31,6 20 30,2 20 30,2 01:35 7
72
Anexos
Anexo E - Planilha de resultados para o grupo Termo:
Limiares
500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz
dB NA dB NPS dB NA dB NPS dB NA dB NPS dB NA dB NPS dB NA dB NPS dB NA dB NPS dB NA dB NPS dB NA dB NPS
Sujeito
Gênero
Orelha
Idade
Gestacional
semanas
Idade
Corrigida
semanas
p<0.01 p<0.01 p< 0.05 p< 0.05 p<0.01 p<0.01 p< 0.05 p< 0.05 p<0.01 p<0.01 p< 0.05 p< 0.05 p<0.01 p<0.01 p< 0.05 p< 0.05
Tempo de
coleta
hora
n de
intensidades
pesquisadas
31 masc OD 39 1/7 40 2/7 30 41,3 20 31,3 15 20,3 15 20,3 15 26,6 15 26,6 20 30,2 20 30,2 00:48 6
32 masc OE 39 1/7 40 2/7 30 41,3 30 41,3 20 25,3 20 25,3 20 31,6 10 21,6 25 35,2 20 30,2 01:05 7
33 masc OD 38 3/7 38 5/7 45 56,3 45 56,3 15 20,3 15 20,3 5 16,6 10 21,6 25 35,2 25 35,2 01:05 10
34 fem OD 40 40 1/7 50 61,3 50 61,3 25 30,3 25 30,3 15 26,6 15 26,6 20 30,2 15 25,2 01:10 11
35 masc OE 38 38 1/7 30 41,3 30 41,3 20 25,3 20 25,3 20 31,6 20 31,6 30 40,2 30 40,2 01:20 6
36 masc OD 38 38 1/7 20 31,3 20 31,3 20 25,3 20 25,3 15 26,6 15 26,6 20 30,2 20 30,2 00:45 5
37 masc OD 39 2/7 39 3/7 40 51,3 30 41,3 30 35,3 30 35,3 10 21,6 5 16,6 15 25,2 5 15,2 02:02 11
38 fem OE 40 2/7 40 3/7 10 21,3 10 21,3 15 20,3 15 20,3 15 26,6 15 26,6 15 25,2 15 25,2 00:55 7
39 fem OD 40 2/7 40 3/7 25 36,3 25 36,3 15 20,3 15 20,3 10 21,6 10 21,6 20 30,2 15 25,2 01:20 8
40 fem OD 38 38 1/7 30 41,3 30 41,3 20 25,3 20 25,3 20 31,6 20 31,6 30 40,2 30 40,2 00:48 6
41 masc OE 38 2/7 38 3/7 30 41,3 30 41,3 20 25,3 20 25,3 10 21,6 10 21,6 20 30,2 20 30,2 02:00 12
42 fem OE 39 5/7 39 6/7 25 36,3 25 36,3 25 30,3 25 30,3 10 21,6 10 21,6 20 30,2 20 30,2 01:28 10
43 fem OE 39 4/7 39 5/7 35 46,3 35 46,3 25 30,3 20 25,3 25 36,6 25 36,6 15 25,2 15 25,2 01:15 9
44 masc OD 39 39 1/7 25 36,3 25 36,3 25 30,3 20 25,3 10 21,6 10 21,6 10 20,2 10 20,2 02:00 9
45 masc OD 40 2/7 40 3/7 45 56,3 45 56,3 20 25,3 20 25,3 5 16,6 5 16,6 20 30,2 15 25,2 01:13 9
46 masc OE 38 6/7 39 45 56,3 45 56,3 30 35,3 30 35,3 30 41,6 25 36,6 35 45,2 25 35,2 01:38 10
47 fem OE 39 5/7 39 6/7 30 41,3 25 36,3 15 20,3 15 20,3 15 26,6 15 26,6 30 40,2 30 40,2 01:23 8
48 fem OE 38 38 1/7 35 46,3 35 46,3 20 25,3 20 25,3 20 31,6 20 31,6 30 40,2 30 40,2 02:00 6
49 masc OE 38 38 1/7 45 56,3 45 56,3 30 35,3 30 35,3 15 26,6 15 26,6 20 30,2 20 30,2 01:15 8
50 fem OD 39 39 2/7 50 61,3 50 61,3 30 35,3 30 35,3 25 36,6 25 36,6 25 35,2 25 35,2 01:07 7
51 masc OE 39 6/7 40 1/7 40 51,3 40 51,3 25 30,3 20 25,3 15 26,6 15 26,6 35 45,2 35 45,2 01:46 11
52 masc OE 39 6/7 40 20 31,3 20 31,3 15 20,3 15 20,3 10 21,6 10 21,6 20 30,2 15 25,2 01:30 7
53 fem OE 40 40 1/7 40 51,3 40 51,3 25 30,3 25 30,3 15 26,6 15 26,6 20 30,2 20 30,2 02:10 11
54 masc OE 38 38 1/7 35 46,3 35 46,3 20 25,3 20 25,3 20 31,6 20 31,6 30 40,2 25 35,2 01:20 8
55 fem OE 39 3/7 39 4/7 30 41,3 30 41,3 30 35,3 20 25,3 15 26,6 15 26,6 25 35,2 25 35,2 00:50 6
56 masc OD 39 39 2/7 25 36,3 25 36,3 15 20,3 15 20,3 10 21,6 10 21,6 15 25,2 15 25,2 00:49 8
57 masc OD 39 39 1/7 20 31,3 20 31,3 10 15,3 10 15,3 5 16,6 5 16,6 20 30,2 20 30,2 00:51 7
58 fem OD 39 39 1/7 25 36,3 25 36,3 40 45,3 40 45,3 15 26,6 15 26,6 25 35,2 25 35,2 01:30 8
59 fem OE 38 38 1/7 40 51,3 35 46,3 30 35,3 30 35,3 20 31,6 15 26,6 25 35,2 25 35,2 01:20 8
60 fem OD 39 5/7 39 6/7 40 51,3 40 51,3 30 35,3 30 35,3 20 31,6 20 31,6 20 30,2 20 30,2 02:00 11
9 Referências
Referências
74
Abdala C, Folson R. The development of frequency resolution in humans as
revealed by auditory brain-stem response recorded with notched-noise
masking. J Acoust Soc Am. 1995;98:921-930.
Agostinho CV. Potencial evocado auditivo de estado estável: avaliação em
neonatos a termo, sem risco para perda auditiva [dissertação]. São Paulo:
Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo; 2006.
Aoyagi M, Kiren T, Kim Y, Suzuki Y, Fuse T, Koike Y. Frequency specificity
of amplitude-modulation-following response detected by phase spectral
analysis. Audiol. 1993;32(5):293-301.
Chapchap MJ. Respostas elétricas de tronco encefálico por estimulação
aérea e óssea em neonatos [dissertação]. São Paulo: Escola Paulista de
Medicina, Universidade Federal de São Paulo; 2002.
Cohen LT, Rickerds FW, Clarck GM. A comparison of steady-state evoked
potential to modulated tone in awake and sleeping humans. J Acoust Soc
Am. 1991;90:2467-2479.
Cone-Wesson B, Dowell RC, Tomlin D, Rance G, Ming WJ: The auditory
steady-state response: comparisons with the auditory brainstem response. J
Am Acad Audiol. 2002a;13:173-187.
Cone-Wesson B, Parker J, Swiderski N, Rickards F. The auditory steady-
state response: full-term and premature neonates. J Am Acad Audiol.
2002b;13(5):260-9.
Eldredge L; Salamy A. Functional auditory development in preterm and full
term infants. Early Human Devel. 1996;(45):215-28.
Ferraz OB, Freitas SV, Marchiori LLM. Análise das respostas obtidas por
potenciais evocados auditivos de estado estável em indivíduos normais. Rev
Bras Otorrinolaringol. 2002;68(4):480-486.
Firszt JB, Gaggl W, Runge-Samuelson CL, Burg LS, Wackym PA. Auditory
sensitivity in children using the auditory steady-state response. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(5):536-40.
Galambos R, Makeig S, Talmachoff PJ. A 40-Hz auditory potential recorded
from the human scalp. Proc Natl Acad Sci USA. 1981;78(4):2643-7.
Gorga MP, Reiland JP, Beauchaine KA, Worthington DW, Jesteadt KA.
Auditory Brainstem Responses from Graduates of an Intensive Care Nursery:
Normal Patterns of Response. J Speech Hear Res. 1987;30: 311-318.
Referências
75
Grandori F, Lutman M. The European Consensus Development Conference
on neonatal hearing screening. J Am Acad Audiol. 1998;8(1):19-20.
Herdman AT, Stapells DR. Thresholds determined using the monotic and
dichotic multiple auditory steady-state response technique in normal-hearing
subjects. Scand Audiol. 2001;30:41-49.
Hyde ML. Frequency-specific BERA in infants. J Otolaryngol. 1985;4:19-27.
John SM, Brown DK, Muir PJ, Picton TW. Recording auditory steady-state
responses in young infants. Ear Hear. 2004;25 (6): 539-553.
Johnson TA, Brown CJ. Threshold prediction using the auditory steady-state
response and the tone burst auditory brain stem response: A within-subject
comparison. Ear Hear. 2005;26:559-576.
Joint Committee on Infant Hearing - Year 2000 Position statement: principles
and guidelines for early hearing detection and intervention programs.
Pediatrics. 2000;106(4):798-817.
Joint Committee on Infant Hearing - Year 2007 Position Statement: principles
and guidelines for early hearing detection and intervention programs.
Pediatrics. 2007; 120(4): 898-921.
Keefe DH, Buelen JC, Arehart KH, Burns EM. Ear canal impedance and
reflection coefficient in human infants and adults. J Acoust Soc Am.
1998;94:2617-2638.
Kennedy C, Mc Cann D. Universal neonatal hearing screening moving from
evidence to practice. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004;89 (5):378-383.
Klein AJ. Frequency and age-dependent auditory evoked potential thresholds
in infants. Hear Res. 1984;16:291-297.
Levi EC, Folson RC, Dobie RA. Amplitude-modulation following response
(AMFR): effects of modulation rate, carrier frequency, age and state. Hear
Res. 1993;5:366-370.
Lins OG, Picton TW: Auditory steady-state responses to multiple simultaneous
stimuli. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1995;96:420-432.
Lins OG, Picton TW, Brigitte L, Durieux-Smith A, Champagne SC, Moran LM,
Perez-Abalo MC, Martin V, Savio G. Fequency-specific audiometry using
steady-state responses. Ear Hear.1996;17(2):81-96.
Luts H, Wouters J. Hearing assessment by recording multiple auditory
steady-state responses: the influence of test duration. Int J Audiol.
2004;43:471-478.
Referências
76
Luts H, Leuven KU, Wouters J. Clinical application of dichotic Multiple-
Stimulus Auditory Steady-State Responses in high-risk newborns and young
children. Audiol Neurootol. 2006;11(1):24-37.
Mezzacappa MA, Goulart LM, Brunelli MM. The influence of the supine and
prone positions in the esophageal pH monitoring in very low birth weight
infants. Arq Gastroenterol. 2004;41(1):42-8.
Morlet T, Ferber-Viart C, Putet F, Duclaux R. Auditory screening in high-risk
preterm and full-term neonates using transient evoked otoacoustic emissions
and brainstem auditory potentials. Int J Ped Otorhinolaryngol. 1998;45(1):31-4.
Norton SJ, Gorga MP, Widen JE, Folson RC, Sininger Y, Cone-Wesson B,
Vohr B, Flechter KA. Identification of neonatal hearing impairment: summary
and recommendations. Ear Hear. 2000;21:529-535.
Olusanya BO, Swanepoel de W, Chapchap MJ, Castillo S, Habib H, Mukari
SZ, Martinez NV, Lin HC, McPherson B. Progress towards early detection
services for infants with hearing loss in developing countries. BMC Health
Serv Res. 2007;31:7-14.
Picton TW, John MS, Dimitrijevic A, Purcell DW. Human auditory steady-
state responses. Int J Audiol. 2003;42:177-219.
Ponton CW, Eggermont JJ, Coupland SG, Winkelaar R. Frequency-specific
maturation of the eighth nerve and mid brain-stem auditory pathway:
evidence from derived auditory brain-stem responses (ABRs). J Acoust Soc
Am. 1992; 91:1576-1586.
Rance G. Auditory steady-state responses in neonates and infants. In: Rance
G. Auditory steady-state response. 1st ed. San Diego: Plural Publishing;
2008.p.161-184.
Rance G, Dowell RC, Rickards FW, Beer De, Clark GM. Steady-state evoked
potential and behavioral hearing thresholds in a group of children with absent
click-evoked auditory brain stem response. Ear Hear. 1998;19(1):48-61.
Rance G, Rickards F. Prediction of hearing threshold in infants using auditory
steady-state evoked potentials. J Am Acad Audiol. 2002;13(5):236-45.
Rance G, Rickards FW, Cohen LT, De Vidi S, Clark GM. The automated
prediction of hearing thresholds in sleeping subjects using auditory steady-
state evoked potentials. Ear Hear. 1995;16(5):499-507.
Rance G, Tomlin D. Maturational of auditory steady-state responses in
normal babies. Ear Hear. 2006;27(1):20-29.
Rance G, Tomlin D, Rickards FW. Comparison of auditory steady-state
responses and tone-burst auditory brainstem responses in normal babies.
Ear Hear. 2006;27:751-762.
Referências
77
Ribeiro, FM; Carvallo, RM. Tone evoked ABR in normal hearing neonates. Int
J Audiol. 2008;47:21-29.
Rickards FW, Tan LE, Cohen LT, Wilson OI, Drew JH, Clark GM. Auditory
steady-state evoked potential in newborns. Br J Audiol. 1994;28(6):327-37.
Savio GC, Perez-Abalo MI, Gaya J, Hernandez O, Mijares E. Test accuracy
and prognostic validity of multiple auditory steady state responses for target
hearing screening. Int J Audiol. 2006;45(2):109-20.
Savio GC, Perez-Abalo MI, Gonzalez A, Valdes J. The low and high
frequency steady state responses mature at different rates. Audiol Neurootol.
2001;6(5):279-87.
Sininger Y, Abdala C. Hearing threshold as measured by auditory brain stem
response in human neonates. Ear Hear. 1996;17:395-401.
Stapells DR. Frequency-specific evoked potential audiometry in infants. In:
Seewald RC. A sound foundation through early amplification. Chicago.
Phonak; 2000a.p.13-31.
Stapells DR. Thresholds estimation by tone-evoked auditory brainstem
response: A literature meta-analysis. J Speech Lang Path Audiol.
2000b;4:74-83.
Stapells DR, Galambos R, Costello JA, Makeig S. Inconsistency of auditory
middle latency and steady-state responses in infants. Electroencephalogr
Clin Neurophysiol. 1988;71(4):289-95.
Stapells DR, Gravel SG, Martin BA. Thresholds for auditory brainstem
responses to tones in notched noise from infants and young children with
normal hearing and sensorineural hearing loss. Ear Hear. 1995;(16):361-371.
Sininger YS, Abdala C, Cone-Wesson B. Auditory threshold sensitivity of the
human neonate as measured by auditory brainstem response. Hear Res.
1997;104:27-38.
Tlumak AI, Rubinstein E, Durrant JD. Meta-analysis of variables that affect
accuracy of threshold estimation via measurement of the auditory steady-
state response (ASSR). Int J Audiol. 2007;46:692-710.
Vander Werff KR, Brown C, Gienapp BA, Clay KMS. Comparison of auditory
steady-state response and auditory brainstem response in children. Am J
Audiol. 2002;13:227-235.
Yoshinaga-Itano C, Sedley AL, Coulter DK, Mehl AL. Language of early-and
later-identified children with hearing loss. Pediatrics. 1998;102:1161-1171.
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