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RUIZ SIMONATO ALONSO
COMPARAÇÃO DA GONIOSCOPIA COM A MORFOMETRIA DO SEGMENTO
ANTERIOR PELA FOTOGRAFIA DE SCHEIMPFLUG.
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação em
Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense
para obtenção do título de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. MARCELO PALIS VENTURA
Co-orientador: Prof. Dr. RENATO AMBRÓSIO JR
Niterói, RJ – Brasil
2008
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COMPARAÇÃO DA GONIOSCOPIA COM A MORFOMETRIA DO SEGMENTO
ANTERIOR PELA FOTOGRAFIA DE SCHEIMPFLUG.
RUIZ SIMONATO ALONSO
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação
(Mestrado) em Ciências Médicas da Universidade Federal
Fluminense para obtenção do título de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. MARCELO PALIS VENTURA
Co-orientador: Prof. Dr. RENATO AMBRÓSIO JR
Niterói, RJ – Brasil
2008
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Alonso, Ruiz Simonato
Comparação da gonioscopia com a morfometria do segmento anterior pela
fotografia de Scheimpflug / Ruiz Simonato Alonso. – Niterói, RJ, UFF, 2008.
p.78
Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) – Universidade Federal Fluminense, 2008.
1. Morfometria. 2. Scheimpflug. 3. Pentacam. 4. Gonioscopia. 5. Shaffer. I-Universidade
Federal Fluminense- Teses II- Títulos
CDD 000
RUIZ SIMONATO ALONSO
Comparação da Gonioscopia com a Morfometria do
Segmento Anterior pela Fotografia de Scheimpflug.
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação em
Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense
para obtenção do título de Mestre.
Aprovada em 11 de Julho de 2008.
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________________
Prof. Dr. Raul Nunes Galvarro Vianna – Presidente da Banca Examinadora
(UFF)
___________________________________________________________________
Prof. Dr. Sebastião Cronemberger Sobrinho– Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG)
Prof. Dr. Giovanni Colombini – Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
(UNIRIO)
Niterói
2008
DEDICATÓRIA:
À minha Virgínia,
Companheira em todos os momentos com sua coragem, apoio e amor, sem os quais
não teríamos vencido mais esta etapa.
À nossa Lara,
A nova razão da vida e de nossas realizações.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Ruiz e Angélica,
Exemplos que guardarei para toda vida.
A minha querida família: Luciana, Mariana, Matías, Vinícius e Marisol,
Sr. Ferreira, Sra. Edercy, Adriana, Luciano e Helinho.
Ao Professor Dr. Marcelo Palis Ventura,
Pessoa admirável tanto profissional quanto pessoalmente, pelo seu apreço à esposa
e filhos, além de um grande exemplo de competência, conhecimento e dedicação.
Com ele aprendi não somente o Glaucoma, mas também o caminho dos verdadeiros
clínicos e cientistas.
Ao Professor Dr. Renato Ambrósio Jr,
Por seu constante estímulo e valiosos ensinamentos.
Aos Drs. Guilherme Herzog, Dr. Raul Nunes Galvarro Vianna e todos os amigos
e colegas da Universidade Federal Fluminense.
Ao casal Dr. Acácio Muralha Neto e Dra. Lilia Muralha,
Por sua amizade, consideração e apoio à vida profissional de jovens oftalmologistas.
Aos instrutores, amigos e colegas de residência do Instituto Benjamin
Constant e do Setor de Glaucoma do Serviço de Oftalmologia da Universidade
Federal Fluminense (HUAP-UFF), Oftalmoclínica Méier e do Hospital de Olhos
Santa Beatriz.
Aos pacientes,
Que, generosamente aceitaram participar deste estudo.
SUMARIO: PÁGINA
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS 01
RESUMO 02
ABSTRACT 03
1.0 INTRODUÇÃO 04
2.0 OBJETIVO 06
3.0 REVISÃO DA LITERATURA 07
3.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE O GLAUCOMA PRIMÁRIO
DE ÂNGULO ABERTO. 09
3.1.1 A fisiopatogenia do GPAA 09
3.1.2 Aspectos epidemiológicos do GPAA 09
3.1.3 O tratamento do GPAA 10
3.2 CONSIDERAÇÕES SOBRE O GLAUCOMA PRIMÁRIO
DE ÂNGULO FECHADO. 13
3.2.1 A fisiopatogenia do GPAF 13
3.2.2 Aspectos epidemiológicos do GPAF 14
3.2.3 O tratamento do GPAF 16
3.3 ÍRIS EM PLATÔ 17
3.4 GLAUCOMAS SECUNDÁRIOS 18
3.5 GONIOSCOPIA 19
3.5.1 Gonioscopia com a utilização
de lente de contato
20
3.5.2 Anatomia do seio camerular 21
3.5.3 Técnica de gonioscopia 22
3.6 FOTOGRAFIAS DE SCHEIMPFLUG E
O SISTEMA HR PENTACAM
®
26
3.6.1 Sistema HR Pentacam e gonioscopia 30
4.0 MATERIAL E MÉTODO 32
4.1 TÉCNICA UTILIZADA PARA AVALIAÇÃO
GONIOSCÓPICA 33
4.2 ANÁLISE ESTATÍSTICA 35
5.0 RESULTADOS 37
6.0 DISCUSSÃO 39
7.0 CONCLUSÃO 45
8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS 46
9.0 APÊNDICES E ANEXOS 55
10.0 ARTIGO FINAL 66
1
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
o
Grau
% Porcentagem
= Igual a
ACA Ângulo da câmara anterior
AS - OCT Do inglês: Anterior Segment Optical Coherence Tomography
CA Câmara anterior
CV Campo visual
DP Desvio padrão
EUA Estados Unidos da América
Fem. Do sexo feminino
GPAA Glaucoma primário de ângulo aberto
GPAF Glaucoma primário de ângulo fechado
HA Humor Aquoso
HR Do inglês: High Resolution
LASIK Do inglês: Laser in situ keratomileusis
Masc. Do sexo masculino
mm Milímetro
mm
3
Milímetro cúbico
NO Nervo óptico
OD Olho direito
OE Olho esquerdo
PCA Profundidade da câmara anterior
PIO Pressão intra-ocular
seg Segundo
SPSS Do inglês: Statistical Package for the Social Science
UBM Biomicroscopia ultra-sônica
VCA Volume da câmara anterior
2
2 – RESUMO
Objetivo: Avaliar a correlação da morfometria de não-contato obtida pela tomografia
de segmento anterior utilizando a técnica de fotografia de Scheimpflug rotacional
(HR Pentacam
®
), comparando com o método de gonioscopia tradicional com lente
de Goldmann na avaliação do ângulo de câmara anterior.
Método: Estudo observacional prospectivo incluiu 112 olhos de 60 pacientes, sendo
74 (66,07%) olhos de pacientes classificados como de ângulo aberto e 38 (33,93%)
olhos de pacientes classificados como de ângulo estreito pela classificação
gonioscópica de Shaffer. O ângulo de câmara anterior (ACA), o volume de câmara
anterior (VCA) e a profundidade de câmara anterior (PCA) foram calculados com o
aparelho HR Pentacam
®
e posteriormente comparados e correlacionados com os
parâmetros clínicos da gonioscopia.
Resultados: A morfometria com as imagens de Scheimpflug revelou ACA médio de
39,20 graus (
0
) ± 5,31 DP para o ângulo aberto e 21,18 graus (
0
) ± 7,98 DP para o
ângulo estreito. Observamos concordância moderada (Kappa teste de 0,513, p
<0.001) entre métodos que consideram parâmetros clínicos de ângulo aberto e
ângulo estreito. Os valores do VCA e PCA demonstraram uma diferença
estatisticamente significativa quando comparados os grupos. Os valores obtidos
foram de 193 ± 36 mm
3
DP VCA para o ângulo aberto, 90 ± 25 mm
3
DP VCA para o
ângulo estreito (p <0.0001), 3,09 ± 0,42 mm DP PCA para o ângulo aberto e 1,55 ±
0,64mm DP PCA para o ângulo estreito (p <0.0001).
Conclusões: Observamos uma forte correlação entre VCA e PCA com os ângulos
estreitos com potencial de fechamento angular. Uma correlação estatística
moderada foi observada ao se comparar a morfometria do HR Pentacam
®
e a
classificação Shaffer na distinção dos ângulos aberto e estreito. A provável
explicação para o resultado comparativo está relacionada a um erro sistemático no
programa de análise da máquina superestimando o ACA quando comparado ao
método da gonioscopia tradicional.
Palavras chave: morfometria da câmara anterior, Scheimpflug, Pentacam, Shaffer,
Gonioscopia.
3
ABSTRACT
Purpose: To assess the correlation of noncontact morphometry with anterior
chamber tomography (HR Pentacam
®
) using optical Scheimpflug images compared
with current clinical parameters and traditional gonioscopic method with Goldmann
lens for evaluating the anterior chamber angle.
Method: The Prospective observational study included 112 eyes, 74 (66,07%) eyes
of patients classified as open-angle and 38 (33,93%) eyes of patients classified as
narrow-angle classified in Shaffer gonioscopic grade. Anterior chamber angle (ACA),
anterior chamber volume (ACV) and anterior chamber depth (ACD) were calculated
with HR Pentacam and were compared and correlated with clinical parameters of
gonioscopy to detect occludable angles.
Results: Noncontact morphometry with Scheimpflug images revealed ACA mean
39,20 degrees (0) ± 5,31 for open-angle and 21,18 degrees (0) ± 7,98 for narrow-
angle. There was a moderate agreement (Kappa test 0,513, p<0.001) between
methods considering clinical parameters of open-angle and narrow-angle. ACV and
ACD values demonstrated a statistically significant difference comparing open-angle
and narrow-angle groups classified in Shaffer Grade and Pentacam; 193 ± 36 mm
3
ACV for open-angle and 90 ± 25 mm
3
ACV for narrow-angle (p<0.0001) and 3,09 ±
0,42 mm ACD for open-angle and 1,55 ± 0,64 mm ACD for narrow-angle (p<0.0001).
Conclusions: There was a strong correlation between anterior chamber volume and
anterior chamber depth to detect narrow angles with occludable potential. Moderate
statistical correlation was observed for morphometry using HR Pentacam
®
and
Shaffer gonioscopy grade. The most likely explanation for these results is that
Pentacam software systematically superimposes ACA compared with traditional
gonioscopic method.
Key Words: Anterior chamber morphometry, optical Scheimpflug images, Pentacam,
Shaffer grade.
4
1.0 INTRODUÇÃO:
O glaucoma é a mais freqüente causa de cegueira tratável do mundo, sendo
ainda a segunda causa mundial de cegueira irreversível bilateral. Aproximadamente
66.8 milhões de pessoas são portadoras de glaucoma primário de ângulo aberto
(GPAA) e aproximadamente 10% desta população irão se tornar cegos de ambos os
olhos devido a esta doença. (QUIGLEY, 1996; PHELAN, 2002).
A prevalência do glaucoma varia entre os países e aumenta com a idade
(COHEN 1999; SUSANNA JUNIOR, 1999). Nos Estados Unidos (EUA) cerca de 120
mil americanos estão cegos devido ao glaucoma, o que representa um custo de
cerca de US$1,5 bilhão por ano em benefícios, redução na receita de impostos e
aumento dos gastos com saúde (DISTELHORST, 2003; HUGHES, 2003).
No Brasil, estudos revelam que o glaucoma está listado entre as principais
causas de deficiência visual. Embora o verdadeiro custo do glaucoma seja
desconhecido, estimativas sugerem que acarrete uma sobrecarga econômica
significativa sobre os recursos de assistência médica. Além disto, resulta em perda
de produtividade devido à morbidade e também na redução da qualidade de vida
dos pacientes (GIAMPANI, 1999).
Muitas pessoas desconhecem que sofrem da doença. Assim, é fundamental a
detecção precoce e o tratamento eficaz. Os programas de prevenção da cegueira
devem ser estimulados através de ações educativas sistemáticas, por meio de
boletins informativos, cartilhas e vídeos. A utilização dos meios de comunicação
voltados para associações de bairro, indústrias, universidades, notadamente nas
áreas de educação e saúde, é de suma relevância para a sensibilização dos
cidadãos. Através deste esclarecimento maciço, a população terá acesso às
informações sobre a doença e reconhecerá a importância do diagnóstico precoce.
Além disto, será conscientizada para o fato de que o glaucoma pode levar à
cegueira total e irreversível e que esta só poderá ser evitada através de um
tratamento preventivo adequado (YAMANE 1999; SUSANNA JUNIOR, 1999).
Tecnicamente, a patologia pode ser descrita como um grupo heterogêneo de
doenças oculares, que tem como característica uma lesão progressiva do nervo
5
óptico, com aumento da escavação do disco óptico e perda de fibras retinianas,
perda do campo visual e eventual cegueira (GIAMPANI, APUD SUSANNA JUNIOR,
1999). O aumento da pressão intra-ocular (PIO) é o maior fator de risco
(DISTELHORST 2003; HUGHES, 2003), estando correlacionado com a resistência
na drenagem do humor aquoso (HA).
O aumento da PIO pode ocorrer também devido a uma obstrução parcial ou
total no ângulo da câmara anterior por bloqueio da rede trabecular pela periferia da
íris. À medida que continua a produção de HA, a PIO pode chegar a níveis muito
mais altos do que o normal, caracterizando uma emergência médica e exigindo
intervenção imediata nos casos de glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF)
(SUSANNA JUNIOR, 1999).
Estima-se que, em 2010, o número de glaucomatosos em todo o mundo
atingirá a marca próxima dos 70 milhões e cerca de 25% deles terão glaucoma
primário de ângulo fechado (GPAF). As mulheres serão responsáveis por 70% dos
casos de GPAF e por 59% de todos os outros tipos de glaucomas. Nesta mesma
época, a cegueira bilateral terá ocorrido em 4,4 milhões de pessoas com glaucoma
crônico de ângulo aberto (GPAA) e em 3,9 milhões com GPAF. Desta forma, 25%
dos GPAF estarão cegos e esse número será duas vezes maior que a cegueira
provocada pelo GPAA. Em outras palavras: a forma de glaucoma responsável por
cerca de 25% de todos os glaucomas terá morbidade duas vezes maior que a forma
de glaucoma responsável por 75% de todos os glaucomas. Em 2010 a Ásia abrigará
47% de todos os glaucomatosos do mundo e 87% de todos os GPAF (QUIGLEY,
2006). Portanto, conhecendo seus índices populacionais, podemos afirmar que
estaremos diante de um problema de saúde pública mundial.
6
2.0 OBJETIVO:
1- Avaliar a concordância da técnica tradicional de gonioscopia com a lente de
Goldmann e do HR Pentacam
®
na diferenciação dos ângulos aberto e estreito.
2- Avaliar a concordância da técnica tradicional de gonioscopia com a lente de
Goldmann e do HR Pentacam
®
na classificação da abertura do ângulo da câmara
anterior utilizando como parâmetro a escala de graduação proposta por Shaffer.
3- Correlacionar os resultados da gonioscopia tradicional com a lente de Goldmann e
as medidas do ângulo da câmara anterior, volume da câmara anterior e
profundidade da câmara anterior obtidas pela fotografia de Scheimpflug rotacional
analisadas pelo HR Pentacam
®
.
4- Demonstrar os resultados das comparações e correlações determinando a sua
utilidade para a avaliação da anatomia do seio camerular.
7
3.0 REVISÃO DA LITERATURA:
A Academia Americana de Oftalmologia define o glaucoma de maneira
semelhante à definição utilizada pelos estudos epidemiológicos, visto que ambas
adotam o conceito de lesão no órgão-alvo (FOSTER, 2002). Assim, o glaucoma é
definido como uma neuropatia óptica progressiva, caracterizada por lesão do nervo
óptico associada a defeitos funcionais característicos no campo visual (CV).
A pressão intra-ocular (PIO) é reconhecida como o principal fator de risco
para o desenvolvimento do glaucoma. Sabe-se, contudo que a neuropatia óptica
glaucomatosa ocorre em pacientes que apresentam níveis de PIO dentro dos limites
da normalidade, assim como alguns pacientes que apresentam níveis elevados de
PIO não chegam a desenvolver a doença (SIGAL, 2005; BURGOYNE, 2005). Neste
contexto, acredita-se que o desenvolvimento da lesão glaucomatosa dependeria,
dentre outros fatores, dos níveis de PIO e da susceptibilidade individual de cada
paciente. Ou seja, o glaucoma ocorreria nos casos em que os níveis de PIO se
apresentassem suficientemente elevados para um determinado indivíduo.
Entretanto, as características anatômicas e fisiológicas individuais que predisporiam
a uma maior susceptibilidade ao dano glaucomatoso permanecem mal
compreendidas.
Recentes pesquisas vêm estudando a cabeça do nervo óptico como uma
estrutura biomecânica, caracterizada pelas propriedades do tecido conectivo das
várias estruturas anatômicas que a formam (lâmina cribrosa, esclera peri-papilar,
parede do canal neural) (SIGAL, 2005; BURGOYNE, 2005). Segundo estes estudos,
níveis suficientemente elevados de PIO podem provocar deformações temporárias
e/ou permanentes (deformação plástica) na estrutura biomecânica da cabeça do
nervo óptico, em particular num deslocamento posterior da lâmina cribrosa e da
esclera peri-papilar. As variações anatômicas das estruturas biomecânicas que
formam a cabeça do nervo nos diferentes indivíduos determinariam o grau de
susceptibilidade a estas deformações. Uma vez estabelecidas, estas lesões
permanentes predisporiam as fibras nervosas ao nível da cabeça do nervo óptico à
lesão glaucomatosa, seja pelo mecanismo mecânico e/ou vascular (BURGOYNE,
2005).
8
Existem vários sistemas pelos quais os glaucomas podem ser classificados.
São eles baseados na idade do paciente (infantil, juvenil, adulto), no local da
obstrução à drenagem do humor aquoso (HA) (pré-trabecular, trabecular, pós-
trabecular), na estrutura primariamente envolvida e na etiologia (secundário). Porém,
de todas as classificações, a mais utilizada é aquela que separa os glaucomas de
ângulo aberto dos de ângulo fechado (SUSANNA JUNIOR, 1999).
9
3.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE O GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO ABERTO.
3.1.1 A fisiopatogenia do GPAA
O glaucoma primário de ângulo aberto é uma neuropatia óptica crônica e
progressiva, responsável pela incapacidade visual grave de milhões de pessoas no
mundo (QUIGLEY, 1996). É a forma mais freqüente do glaucoma, na qual se
acredita que a resistência à drenagem do humor aquoso ocorreria principalmente no
nível ultra estrutural da malha trabecular e dos tecidos adjacentes (SHIELDS, 1996).
O GPAA pode ser subdividido em duas formas principais: o glaucoma de pressão
intra-ocular alta e o glaucoma de pressão normal (SHIELDS, 1996). Esta subdivisão
é baseada no nível da PIO, utilizando um valor limítrofe arbitrário de 21 mmHg.
No glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA), a amplitude do seio
camerular possibilita uma passagem normal no fluxo do HÁ. Contudo a resistência
no escoamento poder ser resultado de uma disfunção lenta e gradual do sistema de
drenagem microscópica através da malha trabecular e do canal de Schlemm
(VAUGHAN; RIODAN-EVA, 1999; HUGHES, 2003).
3.1.2 Aspectos epidemiológicos do GPAA
Vários estudos epidemiológicos incluem a idade como fator de risco para o
GPAA. Assim, sua influência na prevalência e no surgimento crescente da doença
em indivíduos na faixa etária de 40 a 80 anos devem ser observados nos próximos
30 anos (HITZL, 2007).
Observamos que a prevalência do glaucoma varia entre as diversas raças. De
fato, um estudo realizado na região leste de Baltimore - Estados Unidos comparou a
prevalência de GPAA entre dois diferentes grupos étnicos dentro de uma mesma
amostra (2395 negros e 2395 brancos), (TIELSCH, 1991). Este estudo observou que
os pacientes de raça negra apresentavam taxas de prevalência de GPAA de três a
quatro vezes maiores do que os pacientes de raça branca.
10
Devido à inexistência de estudos sobre a prevalência do glaucoma na
América Latina, as estimativas da prevalência do GPAA desta área são feitas a partir
das taxas de prevalência observadas em estudos conduzidos em populações
hispânicas residindo nos Estados Unidos da América (QUIGLEY, 2001; VARMA,
2004) Já as estimativas da prevalência do glaucoma primário de ângulo fechado
(GPAF) são feitas a partir das taxas de prevalência observadas em estudos
conduzidos em populações de origem européia (TIELSCH, 1991; BONOMI, 2000;
CEDRONE, 1997; KLEIN, 1992).
De acordo com estimativas da Organização das Nações Unidas, a população
total da América Latina era de 558,3 milhões de habitantes em 2005 (ONU, 2006). O
Brasil abrigaria cerca de 186,4 milhões de habitantes (em 2005), aproximadamente
um terço da população da América Latina (ONU, 2006). Segundo os dados do
Censo Nacional realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
em 2000 (IBGE, 2006), 53,7% da população brasileira se consideram de raça
branca, enquanto que 6,2% da população se consideram de raça negra e 38,4% se
consideram de raça mulata (miscigenação da raça branca com a negra). Desta
maneira, é provável que os diferentes grupos étnicos que compõem cada nação
latino-americana, em particular o Brasil, apresentem diferentes taxas de prevalência
do glaucoma. A tendência é também de incremento significante de portadores para
os anos vindouros devido ao aumento da longevidade (TIELSCH, 1991; QUIGLEY,
2001; BENGTSSON, 1981; KLEIN, 1992; LESKE, 1994; VIJAYAL, 2005; IWASE,
2004).
3.1.3 O tratamento do GPAA.
Atualmente não dispomos de drogas no mercado que sejam neuroprotetoras
e muito menos neurorregeneradoras, as quais seriam as indicadas para o
tratamento de uma neuropatia crônica progressiva. Por este motivo utilizamos
drogas hipotensoras oculares, embasados pelas fortes evidências de que a redução
da PIO é fator protetor na progressão do dano glaucomatoso estrutural e funcional.
11
O tratamento clínico medicamentoso apresenta vantagens: produz, realmente,
a diminuição da PIO, impedindo a perda visual progressiva sem a necessidade de
uma terapia mais agressiva. Alguns obstáculos, porém, dificultam a eficácia do
tratamento clínico (COSTA, 2006) tais como:
• Não-conhecimento preciso da evolução da doença, esta poderia se dar de modo
contínuo ou intermitente. São desconhecidos, também, os níveis de flutuação de
cada indivíduo afetado, em 24 horas e ao longo do tempo;
• Número elevado de medicações: estima-se que 40% dos pacientes utilizem duas ou
mais medicações para o tratamento do glaucoma ou hipertensão ocular.
• Ocorrência de efeitos colaterais: locais e sistêmicos, discretos ou graves podem
desestimular o uso crônico de drogas para uma doença muitas vezes assintomática;
• A incapacidade de instilar corretamente a medicação prescrita: ocorre com
freqüência relatada em mais de 30% dos pacientes. No caso de indivíduos carentes,
seja por serem idosos, solitários, terem problemas de saúde geral, não possuírem
destreza para a instilação ou por serem de nível sociocultural baixo, esta
incapacidade é fator adicional considerável para abandono ou incorreção no
tratamento;
• A falta de conhecimento da população brasileira: em relação à gravidade da doença
e às conseqüências de um tratamento inadequado.
• O custo da medicação é fator determinante para a interrupção ou aplicação
inadequada do tratamento.
12
O paradigma atual do tratamento do GPAA ainda é a instilação de colírios
associada, excepcionalmente, à administração de drogas por via oral.
Somente quando este esquema terapêutico falha no controle do glaucoma é
que se recorre ao tratamento cirúrgico. Em 2007 foi publicado um estudo
desenvolvido na Índia, envolvendo 60 pacientes submetidos a tratamento clínico
convencional ou a cirurgia precoce (ANAND, 2007). Nele, os autores apontam a
importância do papel da trabeculectomia primária para tratamento do GPAA nos
países em desenvolvimento.
Assim, podemos considerar uma possível solução para beneficiar pacientes
brasileiros de baixa condição socioeconômica: a dispensa do uso de medicamentos
e a prescrição de tratamento cirúrgico como primeira opção terapêutica, ou seja, a
trabeculectomia (JAY, 1988; KONSTAS, 2006). Ao contrário, o uso correto da
medicação deve ser incentivado, com a recomendação de fidelidade ao tratamento,
aos indivíduos que se mantêm estáveis quanto à evolução da doença, com efeitos
colaterais mínimos ou ausentes e que, além disto, podem arcar com o custo do
tratamento.
13
3.2 CONSIDERAÇÕES SOBRE O GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO
FECHADO.
3.2.1 A fisiopatogenia do GPAF
O glaucoma primário de ângulo estreito/fechado (GPAF) é uma condição
patológica considerada como sendo resultado de condições predisponentes da
anatomia do segmento anterior do olho. Estudos biométricos demonstraram que o
GPAF pode vir acompanhado de algumas alterações tais como: câmara anterior
mais estreita, ângulo com amplitude reduzida, aumento do diâmetro cristaliniano,
alterações da curvatura anterior da íris, alterações da localização do cristalino,
redução do comprimento axial e do diâmetro corneano (WEINREB, 2006). Estas
alterações biométricas tornam-se, então, a causa mais importante do fechamento
angular predispondo à formação de sinéquias anteriores periféricas, devido a
condições aposicionais da periferia da íris levando a um aumento incontrolável da
pressão intra-ocular.
O bloqueio pupilar é o mecanismo responsável pela grande maioria dos casos
de fechamento angular primário. Nesta condição, o fluxo de humor aquoso através
da pupila para a câmara anterior é bloqueado, fazendo com que a pressão na
câmara posterior torne-se maior que na câmara anterior. Como resultado, a periferia
da íris é projetada anteriormente, com conseqüente fechamento do ângulo da
câmara anterior. O aumento da resistência ao fluxo do humor aquoso através da
pupila é causado pela aposição da superfície posterior da íris contra a superfície
anterior do cristalino. Já a resistência na drenagem do HA se deve a uma obstrução
parcial ou total do ângulo da câmara anterior que bloqueia a rede trabecular pela
periferia da íris. À medida que continua a produção de HA, a PIO pode chegar a
níveis muito mais altos do que o normal, caracterizando uma emergência médica
exigindo intervenção imediata (GIAMPANI, 1999; SUSANNA JUNIOR, 1999,
SHIELDS, 1996; SIHOTA, 2001; THOMAS, 2003).
14
3.2.2 Aspectos epidemiológicos do GPAF
A prevalência do GPAF também varia conforme o grupo étnico avaliado.
Estudos populacionais sugerem que a prevalência desta doença é bem maior em
esquimós e asiáticos, quando comparada com populações da Europa e dos Estados
Unidos (FOSTER, 2002. RITCH, 1996). Já as populações da África apresentariam
uma taxa de prevalência intermediária quando comparadas aos asiáticos europeus
(FOSTER, 2002; SALMON, 1999; QUIQLEY, 1996; ALSBIRK, 1975). Entretanto, um
estudo conduzido na Itália obteve taxas de prevalência de GPAF mais elevadas do
que as observadas em outras populações européias, e sugeriu que talvez, a
prevalência deste tipo de glaucoma, em indivíduos não-asiáticos, seja mais elevada
do se imaginava anteriormente (BONOMI, 2000).
Observamos uma maior incidência do GPAF em indivíduos do sexo feminino
(FOSTER, 2002), com idade em torno de 60-65 anos, hipermétropes, com olhos com
diâmetro axial reduzido, câmara anterior (CA) com perfil côncavo-convexo e raso na
periferia podendo apresentar cristalino espessado e anteriorizado (OH YG, 1994;
WISHART, 1992; CONGDON 1992). Esta maior predisposição pode estar
relacionada com diferenças nos parâmetros ecobiométricos entre homens e
mulheres (FOSTER, 2002; SAMON, 1999; RITCH, 1996). Alguns estudos
observaram que, dentre os indivíduos sem sinais de fechamento angular, as
mulheres apresentaram um comprimento axial e uma profundidade da câmara
anterior significativamente menor em relação aos homens (RITCH, 1996; OH, 1994).
Ao contrário do diagnóstico do GPAA que por definição é uma neuropatia
característica associada a alteração funcional, o GPAF é muitas vezes diagnosticado
na ausência da neuropatia. Um exemplo corriqueiro é o glaucoma agudo que é
diagnosticado baseado no aumento acentuado da pressão intra-ocular (PIO)
associado a sintomas característicos em que, muitas vezes, não se considera o
aspecto do nervo óptico (NO). Com o intuito de uniformizar todas as pesquisas
científicas em relação ao GPAF, introduziu-se uma nova classificação de
fechamento angular (FOSTER, 2002):
15
1. Suspeito de fechamento angular primário: contato da íris na porção pigmentada do
trabeculado córneo escleral em três ou mais quadrantes associado a PIO, NO e
campo visual (CV) normais na ausência de evidência de goniosinéquias.
2. Fechamento angular primário: contato da íris na porção pigmentada do trabeculado
córneo escleral em três ou mais quadrantes com goniosinéquias e/ou PIO elevada
na presença ou não de sinais de crise isquêmica associado a CV e NO normal.
3. Glaucoma primário de ângulo fechado: fechamento angular primário associado a
defeito de CV e NO.
Apesar disto, a definição de ângulo oclusível permanece bastante
controversa. Em 1965 Becker e Shaffer
sugeriam que um ângulo em torno de 20°
poderia ser considerado oclusível. Atualmente, como já citado, o seio camerular é
dito oclusível quando a porção pigmentada do trabeculado córneo escleral está
obstruída pela periferia da íris na extensão de 180 a 270°.
Outro aspecto fundamental para a definição de ângulo oclusível é a presença
ou não de goniosinéquias com o “imprint” da parede escleral do seio camerular.
Assim, independente da extensão do contato do trabeculado com a íris, a presença
de goniosinéquia ou de “imprint” faz o diagnóstico de ângulo oclusível com a
conseqüente indicação do tratamento (BRUNO, 2002; KIM, 1997).
16
3.2.3 O tratamento do GPAF.
Do ponto de vista terapêutico a iridotomia representa o tratamento de escolha
para os pacientes que apresentam ângulos oclusíveis. A iridotomia rompe o bloqueio
pupilar, iguala a pressão da CA com a câmara posterior e diminui o fechamento
angular (NONAKA, 2005; GAZZARD, 2003).
Muitas vezes, observamos que mesmo os olhos com iridotomia, quando
submetidos a provas provocativas, apresentam um número significante de
resultados positivos, demonstrando que outros fatores, além do bloqueio pupilar,
podem estar envolvidos no fechamento angular (MALTA, 1990). Deste modo, a
presença do mecanismo de não bloqueio pupilar pós-iridotomia vem sendo
sistematicamente relatado como um achado bem mais comum do que se imaginava
anteriormente (CAMPBELL, 1979).
O uso da paracentese da CA como primeira conduta no tratamento da crise
aguda já foi relatado. Ele é fundamentado na redução quase imediata do tempo de
isquemia conseguida com o procedimento, principalmente quando realizado na
hipertensão aguda pós facoemulsificação. Os autores deste estudo compararam 10
olhos (8 pacientes) submetidos ao tratamento medicamentoso clássico com 10 olhos
(7 pacientes) submetidos a paracentese da CA. Apesar da redução da PIO
praticamente instantânea no segundo grupo, as pressões eram idênticas nos dois
grupos estudados após 24 horas (LAM, 2002).
Outra proposta para o tratamento da crise aguda do GPAF é a
facoemulsificação do cristalino transparente. Os fundamentos para tal procedimento
se baseiam na persistência de ângulo estreito pós-iridotomia, sugerindo uma
participação maior do cristalino na gênese destas doenças (ZHI, 2003).
Metodologicamente, foi realizado um estudo prospectivo, sem grupo controle,
em que 18 pacientes com crise aguda foram tratados clinicamente com beta-
bloqueadores, mióticos, prostaglandinas, inibidores da anidrase carbônicos locais e
sistêmicos, mais hiperosmóticos. Em seguida,, os pacientes foram imediatamente
submetidos à facoemulsificação com anestesia tópica (ZHI, 2003). Segundo os
17
autores, independente da dificuldade técnica (PIO elevada, CA rasa, presença de
pressão vítrea positiva e eventual hérnia de íris), a cirurgia precoce preveniu
goniosinéquias e eliminou o estreitamento angular induzido pelo cristalino, sendo
útil, sobretudo, para pacientes de origem chinesa.
Seguramente, a persistência de ângulo estreito pode ocorrer pós-iridotomia,
se bem que ainda não existam justificativas sólidas para a retirada de cristalino
transparente nestes pacientes. Em um momento em que se enfatiza a prática da
medicina baseada em evidências, é bastante discutível a validade de um trabalho
cirúrgico sem grupo controle, com pequeno número de pacientes estudados e que
forneça evidências científicas duvidosas.
Reforçando esta argumentação, o Consenso sobre GPAF da Associação das
Sociedades Internacionais de Glaucoma, realizado em 2006, estabeleceu que não
existiria evidência suficiente para a utilização da facoemulsificação de cristalinos
transparentes no tratamento da crise aguda de fechamento angular Desta forma,
seria indicado, para estes olhos, o tratamento tradicional com iridotomia e,
possivelmente, a alternativa cirúrgica da trabeculectomia.
3.3 ÍRIS EM PLATÔ
Na síndrome da íris em platô, o ACA é fechado pela periferia da íris quando
ocorre dilatação pupilar, seja por maior espessura da periferia da íris, sua inserção
mais anterior e/ ou posicionamento mais anterior dos processos ciliares.
Tipicamente, esses olhos apresentam câmara anterior média ou profunda na região
central, em contraposição à câmara rasa na periferia e ângulo estreito, podendo
estar associada a bloqueio pupilar. A síndrome de íris em platô pura é extremamente
rara, já que o seu diagnóstico definitivo só é feito quando ocorre aumento da PIO,
em um olho com iridectomia patente.
O componente da íris em platô, baseado na interpretação subjetiva da
presença de processo ciliar anteriorizado nas imagens de UBM, seria o mecanismo
fisiopatogênico mais freqüente neste tipo de glaucoma (PAVLIN, 1991). Por esse
18
motivo alguns pesquisadores questionam a eficácia da iridotomia como tratamento
de primeira escolha nos pacientes com fechamento angular e propondo a realização
da iridoplastia periférica ou a remoção cirúrgica do cristalino transparente como
primeira terapia para estes olhos, tendo como suporte parcial os resultados da UBM
(NONAKA, 2005. LIM, 2005).
Entretanto, desde a primeira descrição da íris em platô (PAVLIN, 1992), todos
os estudos envolvendo este tipo de glaucoma definiram a presença de processos
ciliares anteriorizados e ausência de sulco ciliar baseado em interpretações
subjetivas e sem critérios definidos. Da mesma forma, todos os trabalhos que
avaliaram a presença de fechamento angular aposicional na UBM tiveram como
suporte interpretações subjetivas dos examinadores (SPAETH, 1997).
3.4 GLAUCOMA SECUNDÁRIO
O glaucoma secundário é representado por casos onde uma anormalidade
ocular e/ou sistêmica primária seria responsável pelo aumento da PIO acima dos
limites da normalidade, levando à neuropatia óptica glaucomatosa (SHIELDS, 1996;
FOSTER, 2002). Estas anormalidades primárias podem incluir: processos de
neovascularização, uveítes, trauma, tumores e anormalidades relacionadas ao
cristalino. O glaucoma pseudoexfoliativo e o glaucoma pigmentar podem ser
considerados casos de GPAA ou casos de glaucoma secundário (FOSTER, 2002).
19
3.5 GONIOSCOPIA
O uso de diferentes técnicas de gonioscopia ajuda oftalmologistas a entender
o ângulo do seio camerular e suas características, diagnosticando diferentes
anormalidades e determinando o seu tratamento correto. A gonioscopia é parte
crucial do exame para classificação dos pacientes com glaucoma permitindo a
visualização do ângulo iridocorneano e acessando a área de drenagem do humor
aquoso através da malha trabecular.
A avaliação dos achados gonioscópicos é realizada de forma subjetiva, semi-
quantitativa, dependente, sobretudo da experiência do examinador, não podendo
no entanto, ser registrada de forma objetiva como um exame de imagem.
Sistemas de graduação exatos e gonioscopia biométrica com registro de
imagem ainda não foram implantados, Assim, novas técnicas como a biomicroscopia
ultra-sônica (UBM) (TELLO, 1994. RILEY, 1994) ou a tomografia de coerência óptica
(OCT) (HOERAUF, 2000) tentam demonstrar a abertura do ângulo da câmara
anterior (ACA) de forma objetiva e quantitativa. Entretanto, são exames que exigem
tempo de treinamento do profissional executante e durante sua realização
propriamente dita, além de serem operadores dependentes na determinação final do
ACA (SHAFFER, 1957. SPAETH, 1997.). Outro aspecto importante é a carência da
literatura de dados a respeito das medidas de volume e profundidade da câmara
anterior.
20
3.5.1 Gonioscopia com a utilização de lente de contato.
O seio camerular compreende a região da câmara anterior interposta entre a
extremidade proximal da face posterior da córnea e da face anterior da íris. Os dois
planos não formam ângulo diedro, mas são entrecortados por um segmento curvo,
pertencente à face anterior do corpo ciliar. Forma-se, assim, um verdadeiro seio,
como descreveu Busacca (ORÉFICE, 1989).
A gonioscopia é definida como o estudo biomicroscópico do seio camerular e
suas estruturas com lentes especiais. Sua principal indicação é na avaliação inicial
dos pacientes glaucomatosos, visto que o tratamento varia de acordo com a
conformação do seio. A gonioscopia requer treinamento para que se atinja uma
imagem estável e focalizada, se evite artefatos e para que o examinador se
familiarize com a grande variedade de achados normais e patológicos. O estudo
gonioscópico possibilita o diagnóstico de diversas doenças, como por exemplo, o
glaucoma associado à isquemia retiniana, os tumores intra-oculares, a sub-luxação
do cristalino, a síndrome de dispersão pigmentar, a pseudo-esfoliação, as doenças
inflamatórias, as doenças endoteliais da córnea e o aumento da pressão venosa
epiescleral.
Tantras (1907) foi pioneiro na observação das estruturas do ângulo da
câmara anterior em um olho com ceratoglobo. Salsmann (1914) introduziu as
primeiras lentes e melhorou o estudo gonioscópico. Goldmann lançou em 1938 sua
lente e Barkan estabeleceu sua importância no estudo do glaucoma (ORÉFICE,
2001. YAMANE, 2003).
Quando estudamos o seio camerular logo nos deparamos com um problema
óptico: a luz refletida da região do seio atinge a interface córnea/ar em um ângulo
oblíquo e é totalmente refletida internamente. É necessário, pois utilizar uma lente
de contato que neutralize o poder refracional da córnea o que ocorre com a Lente de
Goldmann e a Lente de Zeiss (ORÉFICE, 2001. YAMANE, 2003).
21
3.5.2 Anatomia do seio camerular
Partindo da córnea em direção à íris, identificam-se as seguintes estruturas
no ângulo da câmara anterior (GORIN, 1986; SHAFFER, 1960; SPAETH, 1995):
- Linha de Schwalbe: A linha de Schwalbe é uma condensação de colágeno da
membrana de Descemet e marca o limite anterior da malha trabecular. Apresenta-se
como uma delicada saliência e, freqüentemente, é demarcada por finos depósitos de
pigmento, principalmente nos quadrantes inferiores. Sua identificação é, às vezes,
difícil, sendo o corte óptico fundamental para a sua localização. A linha de Schwalbe
situa-se exatamente no ponto em que se unem as linhas de perfil posterior
(endotelial) e anterior (epitelial) da córnea.
- Malha trabecular: A malha trabecular córneo-escleral estende-se do esporão
escleral à linha de Schwalbe. A facilidade com que pode ser identificada depende,
em boa parte, da quantidade da malha trabecular uveal que recobre e obscurece o
esporão escleral. Sua aparência varia bastante: tem uma coloração acinzentada e
delicada textura granular na infância e, dependendo da dispersão pigmentar ao
longo dos anos, apresenta-se de cor castanha ou marrom escuro. Os dois terços
posteriores são a porção filtrante do trabeculado (por estar em correspondência com
o canal de Schlemm) e tendem a acumular mais pigmento ao longo dos anos. O
trabeculado uveal merece especial atenção porque pode ser confundido com
sinéquias anteriores periféricas. Varia enormemente em espessura, pigmentação,
textura e extensão. Mais comumente apresenta-se como uma malha trabecular mais
ou menos pigmentada que se estende da periferia da íris até a linha de Schwalbe.
- Esporão escleral: O esporão escleral é a representação de uma projeção interna
da esclera, que corresponde à porção posterior do chamado sulco escleral, onde se
aloja o canal de Schlemm. O esporão corresponde ao limite posterior da malha
22
trabecular e nele se inserem as trabéculas córneo-esclerais .Quase a totalidade das
fibras longitudinais do músculo ciliar também se insere no esporão escleral. É
observado como uma linha ou cordão proeminente e esbranquiçado. Pode estar
recoberto por restos pectíneos (trabéculas uveais), que tendem a ser mais
abundantes no quadrante nasal. Eventualmente, pode estar quase todo obscurecido
pelo tecido uveal mas, quase sempre, é possível identificá-lo em algum ponto, a
partir do qual extrapolamos sua posição nos outros setores. Se a periferia da íris
impede a visualização do esporão escleral, deve-se fazer o diagnóstico diferencial
entre um ângulo excessivamente estreito e um ângulo fechado por aposição ou por
sinéquias. Quando o esporão escleral apresentar-se inusitadamente visível, protruso
e branco pode ser indicativo de retrocesso traumático do seio camerular ou
ciclodiálise.
- Faixa ciliar: A Faixa Ciliar corresponde à porção mais anterior do músculo ciliar e
estende-se da raiz da íris até o esporão escleral. É recoberta por uma quantidade
variável de trabeculado uveal que lhe confere um grau variado de pigmentação e
textura. O músculo ciliar apresenta-se despigmentado em olhos claros e acinzentado
em olhos escuros. A largura da faixa ciliar depende da altura da inserção da íris:
tende a ser larga nos olhos míopes e estreita ou ausente nos hipermétropes.
3.5.3 Técnica de gonioscopia.
Quando a luz passa de um meio menos refringente para outro mais
refringente pode ocorrer reflexão total se o ângulo de incidência for muito inclinado.
Essa é a razão pela qual a imagem do ângulo camerular não é observada em
condições normais: ela sofre reflexão total na interface lágrima-ar. Somente com a
modificação da curvatura corneana (gonioscopia direta) ou utilização de espelhos
(gonioscopia indireta) é possível estudar as estruturas do seio camerular. A
gonioscopia direta é usualmente realizada com a lente de Koeppe e praticamente
não é utilizada, salvo em casos específicos como no glaucoma congênito. Já
gonioscopia indireta é realizada através de imagem refletida em espelho incorporado
à lente de contato e tem como característica a imagem invertida do ângulo da
câmara anterior (ORÉFICE, 2001; YAMANE, 2003).
23
Dispomos de dois modelos básicos de lentes para gonioscopia: a lente de
Goldmann, que tem uma superfície de contato de maior diâmetro e mais curva,
necessitando interface líquida ou viscoelástica e a lente de Zeiss.
A posição do globo é fundamental: se o paciente desvia o olhar na direção do
espelho, o ângulo parece mais amplo e, se em direção oposta, mais estreito. A lente
de Goldmann, apoiando-se no limbo, pode transmitir pressão sobre a periferia da
córnea, estreitando o ângulo camerular. Já a lente de Zeiss, apoiando-se somente
sobre a córnea, tende a deslocar posteriormente o diafragma irido-cristaliniano,
abrindo o ângulo. Isso propicia a realização da gonioscopia de indentação,
especialmente útil em olhos com câmara anterior rasa e íris abaulada, em que não
se tem visão do seio camerular. Com ela, é possível diferenciar um bloqueio angular
aposicional de um bloqueio por sinéquias anteriores periféricas. Esta manobra é
prejudicada se a pressão intra-ocular estiver acima de 40 mmHg. A indentação da
córnea causa dobras na face posterior (Descemet) o que, eventualmente,
compromete a visão dos detalhes do ângulo.
Sendo o exame gonioscópico um estudo da topografia do ângulo da câmara
anterior, o conhecimento e a identificação de todos os detalhes anatômicos
permitem que se analisem vários aspectos de fundamental importância no
diagnóstico diferencial dos vários tipos de glaucoma. No exame gonioscópico é
importante que se estude:
1- A inserção da íris.
2- A amplitude do ângulo camerular
3- A configuração da periferia da íris
4- O grau de pigmentação
Inserção da íris: A íris se insere, normalmente, no músculo ciliar, posteriormente ao
esporão escleral. Mais raramente, implanta-se no nível do esporão. Somente em
24
condições patológicas apresenta-se inserida no nível da malha trabecular ou anterior
a ela, como em anomalias congênitas ou sinéquias anteriores.
Amplitude do ângulo da câmara anterior: Tanto os glaucomas primários como os
secundários podem ser divididos em duas grandes categorias: de ângulo aberto e de
ângulo fechado. Somente por meio de um exame gonioscópico cuidadoso é possível
estabelecer com segurança se um determinado ângulo está aberto ou fechado e, se
aberto, é amplo, intermediário ou estreito.
Configuração da íris: A configuração da periferia da íris é importante na avaliação
da amplitude do seio camerular. Os olhos míopes tendem a apresentar a íris plana
ou côncava, enquanto que os hipermétropes geralmente apresentam a íris convexa .
Um tipo relativamente raro de configuração iriana é a íris em platô. Estes olhos
exibem uma câmara anterior de profundidade normal, apresentando, no entanto, um
ângulo estreito devido à projeção anterior da periferia da íris.
Grau de pigmentação: É importante que se quantifique o pigmento depositado no
seio camerular. Os pigmentos liberados na câmara anterior se depositam,
predominantemente, na malha trabecular e se acumulam, em grande maioria, na
sua porção mais posterior, próximo ao esporão escleral. A malha trabecular pode
mostrar-se sem depósitos pigmentares (0) ou ser obscurecida completamente por
densa pigmentação negra (4+), como ocorre na síndrome de dispersão pigmentar.
A classificação de Shaffer-Etienne foi utilizada neste estudo, pois parece ser
mais adequada e reprodutível, além de ser a mais utilizada. Consiste na avaliação
das estruturas do ângulo da câmara anterior que são visíveis ao exame
gonioscópico, enquanto se mantém a direção do olhar do paciente em frente,
perpendicular à superfície plana da lente (SHAFFER, 1957-1960). (QUADRO 1)
25
GRAU
ACA
(graus)
ESTRUTURAS VISÍVEIS / PROBABILIDADE DE FECHAMENTO
GRAU 4
35° - 45°
Ângulo aberto com todas da estruturas visíveis até parte da faixa ciliar.
Fechamento angular impossível.
GRAU 3
20°- 35°
Angulo aberto com estruturas visíveis até o esporão escleral.
Fechamento angular impossível.
GRAU 2
20°
Angulo estreito com estruturas visíveis até o trabeculado.
Fechamento angular possível.
GRAU 1
10°
Ocorre com o ângulo extremamente fechado. Estruturas visíveis o trabeculado anterior
a linha de Schwalbe.
Fechamento angular provável.
GRAU 0
0°
Angulo fechado, com contato iridocorneano onde as estruturas do seio camerular não
se encontram visíveis.
ACA – Ângulo da Câmara Anterior.
QUADRO 1. A classificação de Shaffer consiste na avaliação das estruturas do
ângulo da câmara anterior que são visíveis ao exame gonioscópico, e
correlaciona seus achados com a probabilidade de fechamento angular.
26
Atualmente, dispomos de poucas possibilidades tecnológicas para avaliação
do seio camerular. Deste modo, o estudo gonioscópico pela lente de Goldmann
ainda é a melhor forma de analisar seus aspectos morfológicos e sua abertura.
A
precisão dos aparelhos constitui fator primordial na confiabilidade de novas
tecnologias para realização do exame, sendo o objetivo deste trabalho determinar a
correlação da medida do ângulo da câmara anterior, através da gonioscopia
tradicional com lente de Goldmann de três espelhos, com a medida obtida pelo
tomógrafo de segmento anterior HR Pentacam
®
.
3.6 FOTOGRAFIAS DE SCHEIMPFLUG E O SISTEMA HR PENTACAM
®
O Sistema HR Pentacam
®
utiliza a técnica da fotografia de Scheimpflug,
criada por Theodor Scheimpflug, engenheiro e fotógrafo austríaco que a patenteou
em 1904. Seu princípio se fundamenta na óptica paraxial da fotografia. Em 1970,
baseando-se nesta técnica, um grupo de investigadores criou um sistema óptico
capaz de analisar o segmento anterior do olho desde a superfície anterior da córnea
até a superfície posterior do cristalino num plano sagital. Pelo princípio de
Scheimpflug, as imagens da câmara anterior são obtidas por uma máquina que
capta imagens de forma perpendicular à iluminação da fenda, criando uma secção
óptica da córnea ao cristalino. Assim como na obtenção de imagens por técnicas
acústicas, a correção das distâncias das imagens é realizada com a utilização do
índice refracional e da curvatura das superfícies estudadas (DUBBELMAN, 2002).
Desta forma, na fotografia digital de Scheimpflug, a imagem é processada
progressivamente em cortes perpendiculares seguindo em direção ao centro do
óptico, reduzindo a curvatura do raio e incrementando a profundidade e a espessura
ao longo deste, diferindo da fotografia tradicional.
Em 2003, a Oculus Inc. da Alemanha iniciou a comercialização do aparelho
que emprega os princípios da fotografia de Scheimpflug, capaz de gerar
rapidamente imagens em diferentes planos longitudinais do segmento anterior. Um
27
sistema de câmeras percorre uma cúpula redonda para capturar cortes sagitais do
segmento anterior do olho em 360º. As curvaturas corneanas, anterior e posterior,
podem ser continuamente avaliadas pelo examinador e seu reconhecimento
modificado manualmente, caso se faça necessário. O sistema utiliza intensidades
padronizadas de luminosidade e pode determinar o índice de transmissão da luz na
córnea. São realizados 50 scan por segundo com aproximadamente 500 pontos de
elevação por análise de superfície, sendo medidos, aproximadamente, 25.000
pontos de elevação através da máquina fotográfica giratória. As imagens são, então,
processadas digitalmente (DUBBELMAN, 2002). (DUBBELMAN, 2002). (FIGURA 1)
FIGURA 1. Tomógrafo de segmento anterior HR Pentacam
®
.
O Sistema HR Pentacam
®
auxilia na análise da córnea e do segmento
anterior do olho, formando imagens em terceira dimensão, em tomadas de dois
segundos, sem tocar o olho. São obtidos desta maneira, mapas tridimensionais de:
paquimetria, densitometria cristaliniana, topografia corneana e análise em terceira
dimensão da câmara anterior (AMANO, 2006). Estes dados podem ser empregados
28
nas diferentes subespecialidades como cirurgia refrativa e de cristalino, de
glaucoma, de córnea e de alterações que envolvam o segmento anterior do olho
(LACKNER, 2005).
A análise topográfica anterior e posterior da córnea (que mede as faces tanto
do ponto de vista de elevação, como de curvatura) fornece diversos mapas como o
de elevação com múltiplas referências nos bordos, os que consideram a influência
da face posterior da córnea, os de desvios da potência ceratométrica além de
diversos programas com mapas padrões e comparativos com diferenciais
(BARKANA, 2006). (FIGURA 2)
FIGURA 2. Fotografia de Scheimpflug obtida pelo Sistema HR Pentacam
®
, a
medida do ângulo (ACA – Ângulo da Câmara Anterior) é realizada com a
medida da distância do ponto de captação óptico com de mais alta
refletividade do tecido iriano e a superfície posterior da córnea (planos de
referência).
A espessura da córnea é avaliada na sua totalidade, de limbo a limbo sendo
apresentada na forma de mapa colorido mostrando valores de espessura no centro
29
da pupila, no ápice da córnea, ponto mais afinado, entre outros sendo comparável à
paquimetria ultrassônica (ALONSO, 2005).
O sistema permite, também, a análise das dimensões da câmara anterior do
olho, incluindo profundidade central, periférica e do ângulo, que se constituem em
medidas importantes, por exemplo, na avaliação de implante de lentes intra-
oculares. A análise do cristalino, quantificando sua densidade, identifica as
opacidades de cápsula anterior e posterior, auxiliando no pré e pós-operatório.
Possui, além disto, a capacidade de quantificar a opacidade corneana (“haze”), de
analisar as dobras de disco de LASIK e de avaliar casos de ectasia corneana
(AMBRÓSIO, 2006).
As condições dos implantes de lentes intra-oculares, a relação do implante
com a cápsula, a análise de implantes “piggy-back”, os casos de luxação de lente
intra-ocular, entre outros, podem também ser obtidos através do HR Pentacam
®
.
Este exame também auxilia num cálculo mais preciso do poder da lente intra-ocular
em casos de variações de curvatura corneana, como, por exemplo, nos casos de
cirurgia refrativa.
Este aparelho tem demonstrado boa reprodutibilidade em medidas como a
espessura corneana, profundidade da câmara anterior, quando comparado ao
Orbscan, à topografia tradicional, à UBM e às imagens da ressonância magnética.
Constitui-se na técnica mais freqüentemente utilizada para analisar descentrações
de LIO, bem como na contração da cápsula anterior e na opacificação da cápsula
posterior (LACKNER, 2005).
O volume da câmara anterior (VCA) é calculado a partir da distância da
superfície posterior da córnea, da íris e do cristalino integrados num diâmetro de 12
mm em torno do ápice corneano. A profundidade da câmara anterior a partir do
ápice corneano até a superfície anterior do cristalino é calculada num modelo
tridimensional, sendo o ponto de referência considerado neste estudo o endotélio,
sendo possível também o cálculo também pelo epitélio (VARGAS, 1973; BUEHL,
2006; Pentacam
®
- Instruction Manual). (FIGURA 3)
30
FIGURA 3. Interface gráfica para o usuário do HR Pentacam
®
. Em destaque
medida do volume da câmara anterior (VCA) e profundidade da câmara anterior
(PCA) (Ângulo estreito).
3.6.1 SISTEMA HR PENTACAM
®
E A GONIOSCOPIA
No sistema HR Pentacam
®
as imagens são capturadas automaticamente com um
programa específico. Nele a medida do ângulo é obtida com a medida da distância
do ponto de captação óptico de mais alta refletividade do tecido iriano e a superfície
posterior da córnea (planos de referência). (FIGURA 4)
31
FIGURA 4. Interface gráfica para o usuário do HR Pentacam
®
. Em destaque
medida do ângulo da câmara anterior (ACA) (Ângulo Aberto).
O software analisa as imagens de Scheimpflug determinando as estruturas
citadas e calculando a abertura do ângulo da câmara anterior (ACA) em graus (
0
).
Após este cálculo é estipulada a medida do ACA baseado na menor medida
capturada nos quadrantes nasal ou temporal. Neste estudo, avaliamos esta medida
devido à facilidade de acesso no meridiano horizontal do aparelho e por esta ser
representativa do setor de menor amplitude do ângulo, sendo portanto sua porção
mais fechada. Além disto, assim para diminuir a influência de estruturas periféricas
na íris, todas as medições foram realizadas com as mesmas condições de
iluminação utilizadas para gonioscopia. A imagem com a melhor qualidade e melhor
incidência foi então analisada.
32
4.0 MATERIAL E MÉTODO:
Foi realizado um estudo prospectivo observacional em pacientes
encaminhados para avaliação no setor de Glaucoma do Hospital Universitário
Antônio Pedro (HUAP), da Universidade Federal Fluminense, em Niterói, RJ, Brasil.
Os dados foram coletados em fichas protocoladas com informações sobre o
número do prontuário, nome do paciente, sexo, idade, classificação do glaucoma e
descrição de exames. Estes continham informações sobre a data de sua realização,
acuidade visual, pressão intra-ocular, exame biomicroscópico, procedimentos
realizados e tratamento em curso. Como parâmetros, utilizamos os dados dos
doentes avaliados no setor de Glaucoma do Hospital Universitário Antônio Pedro,
não constando como critérios de inclusão a faixa etária, a etnia, o sexo, a cor e a
classe social. Os pacientes foram selecionados pelo exame oftalmológico na
avaliação do Setor de glaucoma do HUAP, enquadrando-se, portanto, na indicação
da realização de avaliação gonioscópica. Definimos como critérios de exclusão as
doenças morfológicas do segmento anterior como cicatrizes, distrofias, processos
degenerativos e alterações infecciosas ou inflamatórias em atividade, além de
cirurgia ocular prévia. Desta forma, foram analisados, apenas, os olhos de aspecto
normal e encaminhados para avaliação de doença glaucomatosa.
Um examinador treinado (RSA) realizou exame oftalmológico completo em
cada paciente, incluindo a melhor acuidade visual corrigida aferida pela tabela de
Snellen e a refração manifesta e objetiva (refração automatizada e ceratometria,
biomicroscopia na lâmpada de fenda, pressão intra-ocular mediada pelo tonômetro
de aplanação de Goldmann e oftalmoscopia indireta realizada com a lente de fundo
de olho Volk).
O termo de consentimento informado foi obtido de cada paciente e todos
foram avaliados de acordo com os princípios da Declaração de Helsinki e da
Associação Médica Mundial, observados os critérios de respeito em pesquisa com
seres humanos. O estudo clínico também foi avaliado e aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Antônio Pedro, da Universidade Federal
33
Fluminense e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Projeto
0010.0.258.000-07).
O exame gonioscópico foi realizado utilizando-se uma lâmpada de fenda
(magnificação 25x) com o auxílio de uma lente de Goldmann de contato com 03
espelhos (utilizando o espelho de 59
o
) - (Haag-Streit, Berna, Suíça) - que provê uma
imagem indireta reversa do ângulo.
O exame foi precedido pela instilação de colírio anestésico (Anestalcon® /
Cloridrato de Proximetacaína – Alcon, Brasil) e a lente preenchida com uma gota de
metilcelulose a 1% na superfície curva, com o objetivo de atuar como meio de
contato óptico.
Todos os pacientes foram examinados em ambiente escurecido com análise
de fenda de luz (1mm) angulada em 45
o
, avaliados os quatro quadrantes do seio
camerular (inferior, superior, nasal e temporal), sendo os resultados tabulados de
acordo com a classificação de Shaffer.
4.1 TÉCNICA UTILIZADA PARA AVALIAÇÃO GONIOSCÓPICA
(FIGURA 5)
- Após a anestesia, a lente foi posicionada sobre a córnea (o que é facilitado pela
solicitação ao paciente para que olhe para cima).
- Foi utilizada baixa iluminação ambiente semelhante à utilizada nas medidas do HR
Pentacam
®
.
- Utilizou-se o maior aumento (25x) para melhor observação dos detalhes.
- Iniciado o exame, com iluminação difusa, ampliou-se a fenda para uma visão
panorâmica.
- O exame foi realizado em seqüência rotineira: inferior, nasal, superior e temporal.
- Para avaliação da amplitude do ângulo, com o corte óptico, utilizou-se,
inicialmente, uma fenda curta que não atingiu a pupila (a miose pode ampliar a
abertura do seio).
34
- Com a inclinação da fenda em 40-45º em relação ao eixo de observação foi
possível identificar a linha de Schwalbe.
- Quando as estruturas não foram observadas, realizou-se a gonioscopia dinâmica:
foi solicitado ao paciente que dirigisse o olhar em direção ao espelho: assim o eixo
de observação corre mais paralelo à córnea, possibilitando exame do recesso do
seio camerular.
• O exame foi precedido pela instilação de colírio anestésico e a lente preenchida com
uma gota de metilcelulose a 1% na superfície curva para atuar como meio de
contato óptico.
• Ao iniciarmos o exame com iluminação difusa, ampliamos a fenda para uma visão
panorâmica.
FIGURA 5. Seqüência do exame da gonioscopia tradicional com a lente de
Goldmann.
Todos os pacientes foram posteriormente avaliados pelo sistema de
tomografia de segmento anterior de não contato (HR Pentacam
®
), aparelho que tem
certificação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. A tomada das fotografias é
35
automatizada, sendo a graduação do seio camerular nos ângulos nasal e temporal
interpretada pelo software do aparelho e o resultado fornecido em graus.
4.2 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados obtidos foram transferidos para o Statistical Package for the Social
Science (SPSS 12.0) e a análise estatística para a comparação entre os parâmetros
clínicos do HR Pentacam
®
foi realizada com o teste Kappa (LANDIS, 1977) e com a
análise de regressão linear (BLAND, 1986).
Para a comparação dos valores do ACA classificados pelos dois métodos foi
utilizada a medida Kappa, que é baseada no número de respostas concordantes, ou
seja, no número de casos cujo resultado é o mesmo entre os juízes. O Kappa é um
teste de concordância inter-observador e mede o grau de concordância além do que
seria esperado tão-somente pelo acaso. Esta medida de concordância tem como
valor máximo o número 1, em que este valor representa total concordância. Já os
valores próximos e até abaixo de 0 indicam que não houve nenhuma concordância,
ou, ainda, que a concordância foi exatamente a esperada pelo acaso. (QUADRO 2)
(LANDIS, 1977)
Valor de Kappa
Interpr
etação
< 0 Nenhuma concordância
0-0.19 Concordância pobre
0.20-0.39 Concordância fraca
0.40-0.59 Concordância moderada
0.60-0.79 Concordância substancial
0.80-1.00 Concordância perfeita
(QUADRO 2)
Para a avaliação dos parâmetros VCA e PCA, a distribuição da amostra foi
certificada como distribuição normal pelo teste Kolmogorov-Smirnov. Este teste é
36
usado para determinar se duas distribuições de probabilidade subjacentes diferem
uma da outra ou, ainda, se uma das distribuições de probabilidade subjacentes
difere da distribuição em hipótese, em qualquer dos casos com base em amostras
finitas. Em seguida, são então correlacionadas pela análise de regressão linear
simples que avalia se a diferença entre as duas amostras apresenta significância
estatística.
37
5.0 RESULTADOS
Foram avaliados 112 olhos de 60 pacientes incluídos de forma prospectiva. A
média de idade dos pacientes era de 51 ± 12 anos (variação de 21-72 anos). A
proporção mulher - homem era de 32:28. A pressão intra-ocular média foi de 20 ± 09
mmHg (variação de 10-34mm Hg) utilizando-se a técnica da tonometria de
aplanação de Goldmann. (APÊNDICE / TABELA 1)
Foram avaliados 74 (66,07%) olhos classificados como pacientes com ângulo
aberto e 38 (33,93%) olhos de pacientes classificados como ângulo estreito pela
classificação gonioscópica de Shaffer. O ângulo de câmara anterior (ACA), o volume
de câmara anterior (VCA) e a profundidade de câmara anterior (PCA) foram
calculados com o aparelho HR Pentacam
®
. (APÊNDICE / TABELA 2 e 3)
Os resultados demonstraram que existe uma concordância moderada
observando-se o teste Kappa, que obteve valor de 0,513 (P<0.001) quando os
parâmetros clínicos avaliados foram para determinação dos ângulos classificados
como abertos (Shaffer 3 e 4) ou estreitos (Shaffer 1 e 2). Nesta etapa não foram
analisados de forma individualizada os segmentos da classificação de Shaffer.
(APÊNDICE / GRÁFICO 1 e TABELA 4)
A sensibilidade e especificidade do HR Pentacam
®
para o detecção de
ângulos oclusíveis (Shaffer 1 e 2) foi baseada no valor estipulado para ângulo com
potencial de fechamento no HR Pentacam
®
àqueles que apresentassem o ACA
abaixo de 22°. A sensibilidade foi de 60,52% (23/38 ) e a especificidade de 100%
(74/74) comparadas à técnica da gonioscopia com a lente de Goldmann classificado
pela escala de Shaffer. Observamos que nove pacientes apresentaram quadro
compatível com crise de glaucoma agudo na sua história patológica pregressa e o
grau do ângulo foi corretamente categorizado como ângulo estreito em ambos os
sistemas (Na gonioscopia tradicional com a lente de Goldmann, e na análise
morfométrica do HR Pentacam
®
).
Na avaliação dos valores morfométricos do HR Pentacam
®
o valor médio para
o ACA foi de 35°±90° (variação de 3,1°- 51,9°) para todos os olhos examinados. A
média da abertura do ACA foi de 39,20
0
± 5,31 DP para o ângulo aberto e 21,18
38
graus (
0
) ± 7,98 DP para os estreitos. O teste Kappa também foi utilizado para
analisar a correlação individual de cada grau da classificação de Shaffer. Nesta
avaliação, o ângulo da câmara anterior calculado pelo HR Pentacam
®
apresentou
correlação de moderada concordância com o resultado do examinador no método
tradicional nos ângulos classificados com graduação de Shaffer 1 e 4. Contudo nos
ângulos intermediários Shaffer 2 e 3 foi observada uma correlação de concordância
fraca. (APÊNDICE / TABELA 5 6 7)
A avaliação dos valores da profundidade da câmara anterior (PCA) e do
volume da câmara anterior (VCA) demonstrou diferenças estatísticas significativas
entre os grupos de ângulo aberto e ângulo estreito nas duas classificações (HR
Pentacam
®
e Shaffer). Os valores encontrados foram de 193 ± 36 mm
3
DP do VCA
obtido para os ângulos abertos e 90 ± 25 mm
3
DP do VCA obtido para os ângulos
estreitos (p<0.0001). A PCA foi de 3,09 ± 0,42 mm DP nos ângulos abertos e 1,55
mm ± 0,64 DP nos ângulos estreitos (p<0.0001). (APÊNDICE / GRÁFICOS 2 e 3)
39
6.0 DISCUSSÃO:
Há décadas foi desenvolvida a gonioscopia clínica permitindo a diferenciação
dos ângulos abertos e estreitos, caracterizando assim diferentes tipos de glaucoma.
Scheie e Shaffer desenvolveram métodos simples para quantificar a abertura do seio
camerular, sendo posteriormente aperfeiçoados por Spaeth que incrementou a
descrição do exame com a forma e a localização da inserção da íris (SPAETH,
1971). Hoje, os caminhos nos levam a uma nova era, novas tecnologias surgem
para diagnosticar, quantificando aspectos do segmento anterior utilizando
tecnologias com princípios da ultra-sonografia, da interferometria e da fotografia de
Scheimpflug entre outros. Assim, os sistemas de imagem vêm alterando
significativamente o diagnóstico e a avaliação do glaucoma ao descrever de forma
objetiva as informações das relações anatômicas do segmento anterior.
Considera-se o objetivo principal da gonioscopia a visualização da abertura
do seio camerular, sendo então estipulado o padrão ouro para a possível
determinação do ângulo aberto, ou estreito e com possibilidade de oclusão. Neste
estudo, foram avaliados olhos com diferentes aberturas do seio camerular a fim de
correlacionar medidas clínicas da morfometria do segmento anterior do HR
Pentacam
®
com a gonioscopia tradicional.
A avaliação do ângulo pela gonioscopia tradicional com a lente de Goldmann
classifica de forma subjetiva a amplitude do seio camerular. Uma das desvantagens
no uso de lente de Goldmann é o contato direto com a córnea que pode conduzir a
mudanças de curvatura corneana com alteração no aspecto da estrutura analisada.
Tal fato pode causar distorção que poderia influenciar na classificação final do
ângulo reduzindo a precisão da avaliação gonioscópica. Além disto, trata-se de um
exame de contato, necessitando colaboração do paciente e exigindo treinamento de
profissional capacitado para correta identificação das estruturas.
A fim de desenvolver novas tecnologias para a determinação de forma
mecanizada do grau de abertura do seio camerular, estudos compararam
equipamentos como a ultra-sonografia e a gonioscopia revelando uma variabilidade
40
alta e uma correlação fraca na avaliação da abertura do ângulo. Este achado foi
observado principalmente em pacientes com ângulos estreitos (RILEY, 1991).
Posteriormente, surgiu o desenvolvimento da biomicroscopia ultra-sônica
(UBM), método de imagem atual mais reconhecido para documentação do segmento
anterior, que utiliza ultra-som com transdutores de alta freqüência (50 a 80 MHz),
conseguindo imagens com resolução de 50 e 25 micra respectivamente. Além disso
proporcionou o reconhecimento do esporão escleral (estrutura altamente refletiva
comparada com tecidos como o corpo ciliar a e córnea) (PAVLIN, 1992). A partir
deste ponto de referência, a configuração da ACA foi proposta revelando uma
correlação alta entre a gonioscopia e a UBM (KUNIMATSU, 2005). Hoje sabemos
que a UBM pode ser utilizada para demonstrar uma larga variedade de patologias do
segmento anterior, sendo útil na avaliação pré e pós-operatória dos pacientes com
glaucoma.
Trabalhos compararam a UBM e a fotografia de Scheimpflug com o objetivo
de determinar da amplitude do ângulo estabelecendo uma correlação relativamente
baixa. Embora os métodos de Scheimpflug sejam não-invasivos, sua baixa
resolução nos primeiros equipamentos impedia uma visualização exata do ângulo da
câmara anterior tornando o exame pouco utilizado (BÖKER, 2005; FRIEDMAN,
2003).
A UBM demonstrou boa reprodutibilidade intra-observadores em diversas
medidas do segmento anterior. A determinação do ACA, contudo, não obteve o
mesmo resultado (TELLO, 1994). A reprodutibilidade inter-observador também
variou consideravelmente, afetada que foi pela interpretação subjetiva do marco
anatômico visualizado (SPAETH, 1997), sendo reprodutível apenas na medida da
espessura corneana. Assim, concluiu-se que a UBM não poderia se tornar o método
padrão ouro para caracterizar o ACA (RILEY, 1994).
Está relatado que a técnica da UBM apresenta custo elevado e é demorada
sua aplicação. Para sua correta avaliação, é necessário que o paciente seja
examinado deitado em posição supina, o que poderia causar a posteriorização do
cristalino e de outras estruturas alterando desta forma os achados do exame. Sob
41
este ponto de vista a grande vantagem do HR Pentacam
®
seria a sua característica
de ser operador independente, já que não necessita da sinalização dos marcos
anatômicos pelo realizador do exame, sendo totalmente automatizado exigindo
breve treinamento do operador. Além disto, o paciente é examinado sentado e não
existe qualquer contato com o olho.
Correlações das estruturas do segmento anterior também foram testadas com
imagens obtidas por tomógrafos: pela interferometria de coerência parcial (AC-
Master
®
), pela reflectometria de baixa coerência (Haag-Streit), pelo topógrafo de
escaneamento em fenda (Orbscan
®
) e pela tomografia de coerência óptica do
segmento anterior (AS-OCT) (AMANO, 2006; BARKANA, 2005; BUEHL, 2006).
A análise do ACA pelo Orbscan
®
, sistema que utiliza o princípio de
escaneamento em fenda, demonstrou limitações semelhantes às encontradas neste
estudo com a fotografia de Scheimpflug (LLORENS, 2005). A mais significativa
limitação, em ambas as técnicas, é a incapacidade de detectar e medir de forma
confiável os ângulos estreitos e intermediários (Shaffer 2 e 3), justamente aqueles
com probabilidade de fechamento angular com susceptibilidade ao glaucoma. Este
erro sistemático está relacionado com a luz projetada sobre o segmento anterior que
não atinge o ponto de intersecção da superfície posterior da córnea e a íris, pois a
luz proveniente da região do seio, ao atingir a interface córnea/ar em um ângulo
oblíquo e acaba sendo refletida internamente.
A tomografia de coerência óptica do segmento anterior (AS-OCT) utiliza o
aparelho OCT adaptado a uma lâmpada de fenda. É um método de não contato,
possuindo uma resolução óptica de 18 a 60 micra (HOERAUF, 2000). A técnica foi
utilizada para demonstrar a abertura do ângulo da câmara anterior (ACA) de forma
objetiva e quantitativa utilizando um software específico para facilitar a marcação do
ângulo, demonstrando boa correlação com a gonioscopia (0.80, P=.001) ao
diferenciar ângulos com risco de fechamento (WIRBELAUER, 2005).
Comparada à UBM, o AS-OCT mostra-se mais simples, exigindo menos do
operador, fornecendo um exame de não contato com ausência de distorção
mecânica do segmento anterior.
42
A fotografia de Scheimpflug rotacional utiliza uma seqüência de imagens
fotográficas com reconstrução computadorizada gerando uma análise tridimensional.
Desta forma possibilita dados importantes da córnea, câmara anterior e cristalino.
Foi demonstrada correlação estatística moderada comparando-se a morfometria do
HR Pentacam
®
e a classificação Shaffer na distinção dos ângulos aberto e fechado.
Os resultados obtidos demonstraram que a determinação da ACA foi superestimada
nos pacientes com ângulos intermediários na análise do software do aparelho
Pentacam, entretanto constatamos que todos os olhos que apresentaram
fechamento angular prévio foram corretamente classificados como ângulos estreitos
pelo Pentacam e também apresentaram valores reduzidos de VCA e de PCA. A
importância da avaliação da PCA e do VCA foi demonstrada pela diferença
estatística significativa nos pacientes de ângulo fechado em relação aos pacientes
de ângulo aberto.
A PCA pode ser avaliada pela característica limbal (VAN HERICK, 1969),
requerendo um oftalmologista ou técnico experiente e lâmpada de fenda, sendo
assim limitada pela necessidade de equipamento e pessoal altamente treinado. Já a
medida obtida pelo ultra-som B da PCA com uma sonda produz medidas pouco
reprodutíveis.
A utilização da ecobiometria A mostrou-se eficaz na determinação da PCA em
estudos clínicos, sendo observada diferença estatisticamente significativa na
profundidade da câmara anterior, no diâmetro axial da cavidade vítrea e no diâmetro
axial de olhos glaucomatosos. Demonstrou-se deste modo a grande diferença
anatômica que existe entre os olhos portadores de glaucoma simples e os
portadores de glaucoma agudo (CALIXTO, 1986). No glaucoma agudo unilateral,
estudando-se comparativamente os dois olhos de doze pacientes não houve
diferença significativa nos parâmetros estudados, exceto na profundidade da câmara
anterior onde foi encontrada uma diferença com valor limiar (CALIXTO, 1986).
O fato da profundidade da câmara anterior diminuir e a espessura do
cristalino aumentar com a idade, estabelecendo uma correlação negativa entre estas
variáveis (GRANDBERG, 2001), parece não ter influenciado nosso estudo, pois não
43
houve diferença estatisticamente significativa quanto à faixa etária entre os grupos
estudados.
O volume da câmara anterior demonstrou diferença estatística significativa
nos pacientes de ângulo fechado em relação aos pacientes de ângulo aberto.
Existem poucos dados na literatura a respeito de medidas como o VCA no segmento
anterior. Os valores de câmara anterior são importantes no planejamento cirúrgico
para cálculo de lente intra-ocular
ou para implantação de lentes fácicas (OLSEN,
1995; HOLLADAY, 1996; ALLEMANN, 2000.). Em estudo prospectivo, que avaliou
medidas do segmento anterior em indivíduos saudáveis com o aparelho Pentacam
®
,
o volume de câmara anterior médio foi de 160,4 ± 36,81 mm
3
e da profundidade de
câmara anterior de 2,93 ± 0,36 mm. Além disto, observou-se uma excelente
correlação entre o volume e a profundidade de câmara anterior (r=0,92)
(RABSILBER, 2006).
Trabalho realizado em olhos saudáveis (com equivalente esférico médio de -
2,15 D) comparou as medidas de câmara anterior realizadas pelo Pentacam
®
,
Orbscan
®
e AC-Master
®
(interferometria de coerência parcial) e mostrou médias de
profundidade de 3,15 ± 0,28 mm; 3,12 ± 0,27 mm; 3,32 ± 0,24 mm respectivamente.
Observou-se uma correlação melhor entre as medidas do Pentacam
®
e do Orbscan
®
(r=0,96). Os três aparelhos se mostraram excelentes métodos de não-contato para
medida de profundidade de câmara anterior (BUEHL, 2006). Esta demonstrou ser
muito semelhante ao trabalho onde foram avaliados pacientes com olhos saudáveis
candidatos à cirurgia refrativa em que, para um equivalente esférico de 0 a -3 D a
média da profundidade foi de 3,15 ± 0,28 mm com o Pentacam® (MURATA, 2007).
Assim, a morfometria do segmento anterior obtida pelo HR Pentacam
®
pode
ser considerada um método acessório a ser utilizado em estudos epidemiológicos
para detectar ângulos oclusíveis, principalmente quando avaliamos a PCA e o VCA.
A facilidade de realização do exame, o nível de conforto que apresenta e a ausência
de contato médico-paciente favorecem sua aplicação em crianças e naqueles
pacientes que apresentam pouca cooperação, em crianças, e em pacientes que
foram submetidos a procedimentos cirúrgicos recentes.
44
45
7.0 CONCLUSÃO
1. Os resultados revelaram uma correlação moderada da concordância em
diferenciar ângulos abertos e ângulos estreitos na técnica tradicional de gonioscopia
e no HR Pentacam
®
.
2. A avaliação do ângulo da câmara anterior calculado pelo HR Pentacam
®
apresentou correlação de moderada concordância com o resultado do examinador
no método tradicional da gonioscopia nos ângulos classificados como Shaffer 1 e 4.
No entanto nos ângulos classificados como Shaffer 2 e 3 houve correlação de
concordância fraca.
3. A análise pelo HR Pentacam
®
, nos olhos com ângulo aberto apresentou
diferença estatística significativa apresentando maior média de volume da câmara
anterior e maior profundidade da câmara anterior em relação aos olhos com ângulo
estreito, demonstrando auxiliar na diferenciação dos ângulos abertos e dos ângulos
estreitos.
4. Deste modo, a tecnologia do HR Pentacam
®
não pode substituir a
avaliação gonioscópica de um examinador treinado analisando a anatomia do
ângulo da câmara anterior, permanecendo esta o exame padrão ouro para a
avaliação do seio camerular.
46
8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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94.
I Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
de
Glaucoma Primário de
Ângulo Fechado 2006.
54
55
9.0 APÊNDICES E ANEXOS
PÓS GRADUANDO: Ruiz Simonato Alonso.
Mestrado em Ciências Médicas (Linha de Pesquisa: Oftalmologia Glaucoma)
1 – IDENTIFICAÇÃO DO PROJETO:
1.1 – Título: Comparação da Gonioscopia com a Morfometria do segmento anterior
pela Fotografia de Scheimpflug.
1.2 – Área de Concentração (CNPq): Mestrado em Ciências Médicas
(Linha de Pesquisa: Glaucoma)
1.3 – Palavras – Chave: Pentacam, Gonioscopia, Scheimpflug, Shaffer.
1.4 – Local de Realização do Projeto:
Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense.
Departamento de Oftalmologia - Setor de Glaucoma.
Instituto de Olhos Renato Ambrósio – RJ – Clinica Particular.
Projeto avaliado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa / SISNEP
Sistema Nacional sobre Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos:
Aprovação CEP/CONEP em Fevereiro 2007
Projeto 0010.0.258.000-07
Área Temática: Medicina Diagnóstica
Grupo I Novos Procedimentos
56
IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS / EQUIPE ENVOLVIDA
Dr. Ruiz Simonato Alonso
Pós-Graduando Nível Mestrado em Ciências Médicas (Linha de Pesquisa:
Glaucoma)
Médico Assistente do Setor de Glaucoma do Hospital Universitário Antônio Pedro da
Universidade Federal Fluminense; Médico Assistente do Setor de Glaucoma do
Instituto de Olhos Renato Ambrósio.
Orientador: Prof. Marcelo Palis Ventura
Universidade Federal Fluminense
Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense
Departamento de Oftalmologia - Setor de Glaucoma
Professor Orientador do Mestrado em Ciências Médicas (Linha de Pesquisa:
Glaucoma) Universidade Federal Fluminense; Responsável pelo Setor de Glaucoma
do Hospital Universitário Antônio Pedro; Doutor e Mestre pela Universidade Federal
do Rio de Janeiro, Pós-Doutorado em Glaucoma e Patologia Ocular pela McGill
University, Montreal, Canadá.
Co-Orientator: Prof. Renato Ambrósio Jr.
Universidade Federal Fluminense
Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense
Departamento de Oftalmologia - Setor de Catarata
Doutor em Ciências (Concentração: Medicina - Oftalmologia) pela Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP; Professor Assistente-
Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense
57
INFRA-ESTRUTURA DISPONÍVEL PARA REALIZAÇÃO DO ESTUDO:
Estrutura do Departamento de Glaucoma – Setor de Oftalmologia
Hospital Universitário Antônio Pedro – Universidade Federal Fluminense.
Foram colocados à disposição dos pesquisadores equipamentos e um grupo de
médicos capacitado para a realização de exames oftalmológicos, atendendo à
demanda do município de Niterói e região adjacente através de referência terciária.
O Setor de Glaucoma ofereceu infra-estrutura focada no atendimento clínico
cirúrgico especializado para pacientes portadores de doenças oculares.
Estrutura do Instituto de Olhos Renato Ambrósio – Clínica Particular.
O Instituto de Olhos Renato Ambrósio possui equipamentos de última geração para
avaliação de pacientes com doenças oculares, entre eles o HR Pentacam
®
, objeto
do presente estudo. O Corpo Clínico do Instituto disponibilizou toda a infra-estrutura
da Clínica, localizada no bairro da Tijuca, no Rio de Janeiro, para a avaliação dos
pacientes selecionados para a pesquisa, sem qualquer ônus.
CONSIDERAÇÕES GERAIS:
Não existiram fontes geradoras de recursos Os pesquisadores realizaram os exames
por meio de subsídios próprios, responsabilizando-se pela conclusão do estudo.
58
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TITULO
DO
ESTUDO:
C
OMPARAÇÃO DA
G
ONIOSCOPIA COM A
M
ORFOMETRIA DO SEGMENTO ANTERIOR PELA
F
OTOGRAFIA DE
S
CHEIMPFLUG
.
Você está sendo convidado (a) a participar de um estudo que tem a finalidade de
avaliar as características do olho humano por meio de fotografias (chamadas de
fotografias de Scheimpflug) e pela gonioscopia. Este exame é realizado no Setor de
Glaucoma do Hospital Universitário Antônio Pedro, com lente e gel apropriados. Não
há qualquer risco físico para o paciente, apenas um desconforto mínimo durante o
procedimento.
Você terá seu exame oftalmológico de rotina feito da mesma forma que a habitual,
acrescido da realização de 2 (dois) exames complementares específicos para o
glaucoma.
Tudo acontecerá da seguinte maneira:
Perguntaremos a você como está sua visão, se existe alguma queixa oftalmológica,
no presente ou no passado, quais são os remédios que você está usando e se há
algum caso de doença ocular em sua família. Esta entrevista dura, em média, dez
minutos e não causa nenhum tipo de desconforto.
Exame Oftalmológico de rotina: Você lerá algumas letras em uma tabela e terá seu
exame da parte externa e interna dos olhos feito através de aparelhos especiais.
Este procedimento dura, em média, vinte minutos. Há um desconforto mínimo
causado pela luz emitida pelos aparelhos e pelo uso de colírio anestésico para medir
a pressão do olho e examiná-lo com uma lente especial.
Exames Complementares: você será posicionado, em seqüência, em dois
aparelhos:
1. O
APARELHO
P
ENTACAM
®
–
PARA FOTOGRAFIAS ESPECIAIS DO OLHO
.
2. Gonioscopia tradicional pela lente de Goldman – Com o uso da lente de contato e
com o gel lubrificante.
Cada exame dura em torno de 5 minutos e há somente um desconforto mínimo,
relacionado à exposição luminosa emitida pelos aparelhos e pela utilização de lente
de contato com gel lubrificante para avaliação da gonioscopia.
Você será informado sobre todos os procedimentos e exames realizados e tem o
direito de perguntar o que quiser e, até, se recusar a se submeter a eles.
59
Você terá seu exame Oftalmológico completo realizado, não resultando em nenhum
prejuízo em favor da coleta dos dados.
Não há nenhum risco de contaminação ou transmissão de doenças com a realização
dos exames acima citados, nem necessidade de cuidados especiais ou uso de
medicamentos após os mesmos, uma vez que não há indução de danos ou
ferimentos.
Garantia de acesso às informações: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso
aos profissionais/médicos responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de
eventuais dúvidas. O principal investigador é o Dr. Ruiz Simonato Alonso, que pode
ser encontrado no endereço:
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em
contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal
Fluminense – Niterói.
É garantida a liberdade de cancelamento do consentimento a qualquer momento,
assim como a desistência de participação no estudo, sem qualquer prejuízo à
continuidade de seu tratamento na Instituição.
Direito de confidencialidade / segurança – As informações obtidas serão analisadas
em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgada a identificação de nenhum
deles .
É seu direito ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas,
quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos
pesquisadores.
Despesas e compensações: não há despesas (custos) pessoais para o participante
em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há
compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa
adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.
Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou
tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado), o participante tem
direito a tratamento médico na Instituição, bem como às indenizações legalmente
estabelecidas.
O pesquisador se compromete a utilizar os dados e o material coletado somente
para esta pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que
foram lidas para mim, descrevendo o estudo.
C
OMPARAÇÃO DA
G
ONIOSCOPIA COM A
M
ORFOMETRIA DO SEGMENTO ANTERIOR PELA
F
OTOGRAFIA DE
S
CHEIMPFLUG
.
Eu discuti com o Dr Ruiz Simonato Alonso, ou com um dos outros investigadores, a
minha decisão em participar deste estudo. Ficaram claros para mim os propósitos,
60
os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos e as garantias de
confidencialidade e de esclarecimento permanentes. Ficou claro, também, que
minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia de acesso ao
tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar
deste estudo e podendo cancelar o meu consentimento a qualquer momento, antes
ou durante o mesmo, sem penalidades, prejuízo ou perda de qualquer benefício que
eu possa ter adquirido ou no meu atendimento neste Serviço.
--------------------------- Identidade / CPF: --------------------------------Idade: ------------ anos
_________________________________________________
Assinatura do paciente
_________________________________________________
Assinatura da testemunha
(Somente para o responsável do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e
Esclarecido deste paciente ou de seu representante legal para a participação neste
estudo.
Assinatura do responsável pelo estudo
_________________________________________________
61
TABELA 1. Distribuição dos indivíduos avaliados conforme sexo:
SEXO
INDIVÍDUOS AVALIADOS
Masculino 28 (46,66%)
Feminino 32 (53,34%)
Total 60 (100%)
TABELA 2. Distribuição dos olhos avaliados conforme sexo e ângulo da
câmara anterior (Goldmann):
Ângulo Aberto
Ângulo Estreito
Masculino
35 (47,3%) 16 (42,1%)
Feminino
39 (52,7%)
22 (57,9%)
Total 74 (100%) 38 (100%)
TABELA 3. Média do ângulo da câmara anterior medido pelo HR Pentacam
®
/
No de indivíduos avaliados:
ABERTO
ESTREITO
ÂNGULO
(
0
)
39,20
0
± 5,31
21,18
0
± 7,98 DP
Numero olhos de
avaliados
91
21
62
GRÁFICO 1. Freqüências do ângulo do seio camerular pela classificação de
Shaffer avaliados pela gonioscopia com lente de Goldmann e medida do HR
Pentacam
®
.
TABELA 4. Valor Kappa para diferenciação dos ângulos abertos e ângulos
estreitos comparando os resultados da gonioscopia e do HR Pentacam
®
.
Kappa geral
0.513
p
-
valor geral
< 0.001
Intervalo de 95%
de confiança do Kappa
SUPERIOR:0.679
INFERIOR:0.347
63
TABELA 5. O ângulo da câmara anterior calculado pelo HR Pentacam
®
apresentou correlação de moderada concordância com o resultado da
gonioscopia nos ângulos classificados com graduação de Shaffer 1 e 4.
Contudo nos ângulos intermediários Shaffer 2 e 3 houve uma correlação de
concordância fraca.
GONIOSCOPIA
-
GOLDMANN
SHAFFER
1
SHAFFER
2
SHAFFER
3
SHAFFER
4
Total
HR
Pentacam
®
SHAFFER1
4 0 0 0
4
SHAFFER2
10 7 0 0
17
SHAFFER3
SHAFFER4
0
0
17
0
9
22
4
39
30
61
Total
14
24
31
43
112
TABELA 6. Valores individuais de Kappa para classificação da abertura do
ângulo da câmara anterior (Shaffer) correlacionando a gonioscopia com o HR
Pentacam
®
:
SHAFFER 1
SHAFFER 2
SHAFFER 3
SHAFFER 4
Kappa da
categoria
0.412 0.199 0.031 0.545
p-valor do Kappa
da categoria
< 0.001 0.031 0.74 < 0.001
Intervalo de 95%
de confiança
do Kappa da categoria
SUP: 0.562
INF: 0.262
SUP: 0.38
INF: 0.018
SUP: 0.217
INF: -0.154
SUP: 0.721
INF: 0.369
64
TABELA 7. O ângulo da câmara anterior calculado pelo HR Pentacam
®
apresentou correlação de fraca concordância com a gonioscopia em avaliação
geral (Shaffer 1 a 4):
Kappa geral
0.304
p
-
valor geral
< 0.001
Intervalo de 95%
de confiança do Kappa
SUP:
0.418
INF: 0.19
GRAFICO 2. O valor da profundidade da câmara anterior foi de 3,09 ± 0,42 mm
DP nos ângulos abertos e 1,90 mm ± 0,67 DP nos ângulos estreitos
demonstrando uma diferença estatisticamente significativa quando avaliada
pelo HR Pentacam
®
(p<0.0001).
65
GRAFICO 3. O valor do volume da câmara anterior foi 193 ± 36 mm
3
obtido para os ângulos abertos e 92 ± 31 mm
3
DP para os ângulos estreitos
demonstrando uma diferença estatisticamente significativa estatisticamente
significativa quando avaliada pelo HR Pentacam
®
(p<0.0001).
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