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JOÃO OSCAR DE ALMEIDA FALCÃO JÚNIOR
Avaliação de quimiocinas séricas em mulheres
com câncer epitelial de ovário
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ginecologia, Obstetrícia e
Mastologia – área de concentração Ginecologia,
da Faculdade de Medicina de Botucatu da
Universidade Estadual Paulista, para obtenção
do Título de Mestre em Ginecologia
Orientador: Prof. Dr Paulo Traiman
Co-orientadores: Prof. Dr. Agnaldo Lopes da Silva Filho,
Profa. Dra. Andréa Teixeira de Carvalho
Botucatu / São Paulo
2008
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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉCNICA DE AQUISIÇÃO E TRATAMENTO
DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: Selma Maria de Jesus
Falcão, João Oscar de Almeida.
Avaliação de quimiocinas séricas em mulheres com câncer epitelial de
ovário / João Oscar de Almeida Falcão Júnior. – Botucatu : [s.n.], 2008
Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de
Medicina de Botucatu, 2008.
Orientador: Paulo Traiman
Co-orientadores: Agnaldo Lopes da Silva Filho e Andréa Teixeira de
Carvalho
Assunto CAPES: 40101150
1. Ovários - Câncer
CDD 616.99465
Palavras-chave: Câncer de ovário; CBA (Cytometric Bead Array);
Interleucinas; Quimiocinas; Resposta imune
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Dedicatória
Dedicatória
Dedicatória
Dedico esta tese...
A meu Pai, João Oscar, e aos meus tios,
Renato e Vera, os quais com amor, carinho,
dedicação e constante incentivo, me ajudaram a
construir o que há de melhor em mim.
A minha querida esposa, Débora, meu amor,
meu porto seguro.
Aos meus filhos, Gustavo, Gabriela e
Augusto, fontes de minha energia, alegria da
minha vida.
A minha sogra, Teresa, apoio incondicional,
sempre.
A minha mãe,
in
memoriam
Dedicatória
Sou profundamente grato ao Professor Paulo
Traiman, que me recebeu de braços abertos e me
deu a oportunidade de aqui chegar.
Reverencio e agradeço ao Professor Agnaldo
Lopes da Silva Filho e à Dra. Andréa Teixeira
de Carvalho. Com trabalho, apoio, e exemplo,
foram o motor propulsor desta minha jornada.
Agradecimentos
Agradecimentos
Agradecimentos
Agradeço, inicialmente, à Dra. Rivia Mara Lamaita, que me mostrou
e estimulou a dar os primeiros passos deste caminho, e ao Professor
Sérgio Augusto Triginelli, constante estímulo em todo o processo.
Aos meus colegas de trabalho, em especial a Adriana Coelho da
Silveira e Paulo Roberto Mansoldo Alves, que com sua
disponibilidade e apoio, foram muitas vezes auxiliares ou, até mesmo,
substitutos na luta diária.
Ao Dr. José Salvador Silva, ao Dr. Henrique Moraes Salvador
Silva e a todos do Hospital Mater Dei que me ensinaram uma filosofia
de trabalho.
Ao Dr. João Pedro Junqueira Caetano e a toda a equipe da Pro-criar,
os quais me mostraram que na vida não existe espaço para acomodações.
Ao Dr. Walter Pace, que sempre confiou em minha capacidade de
trabalho.
Ao Dr. Ricardo Melo Marinho pelo exemplo de profissional.
À Coordenadora do curso de pós-graduação em Ginecologia,
Obstetrícia e Mastologia, Professora Iracema de Mattos Paranhos
Calderon, pela oportunidade e a acolhida.
Aos Professores do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da
Faculdade de Medicina de Botucatu, Rogério Dias, Gilberto
Uemura, Jorge Náhas Neto, Ana Glória Pontes e Eliana Aguiar
Petri Náhas, que me receberam com cortesia e atenção, e a todos do
Departamento de Ginecologia e da pós-graduação da Faculdade de
Medicina de Botucatu, em especial à Ana Cláudia, secretária do
departamento e à Selma, bibliotecária, que com gentileza e atenção,
fizeram até as distâncias parecerem menores.
Agradecimentos
Aos alunos da iniciação cientifica, Gustavo Ferreira de Freitas e
Rogéria Werneck pela ajuda inestimável.
Às pacientes que, com grande generosidade, nos deram a oportunidade de
buscar, em suas histórias, motivação e meios para a realização deste
estudo.
Epígrafe
Epígrafe
Epígrafe
“Não viverei em vão, se puder
Salvar de partir-se um coração,
Se eu puder aliviar uma vida
Sofrida, ou abrandar uma dor,
Ou ajudar exangue passarinho
A subir de novo ao ninho –
Não viverei em vão.”
Emily Dickinson
Tradução de Aíla de Oliveira Gomes
Índice
Índice
Índice
Siglas
Glossário
Resumo
1. Introdução............................................................................................ 20
1.1. Resposta imune ................................................................................. 21
1.2. Quimiocinas........................................................................................ 23
1.3. Resposta imune e câncer .................................................................. 27
2. Objetivos.............................................................................................. . 29
2.1. Objetivo geral ..................................................................................... . 30
2.2. Objetivos específicos ......................................................................... . 30
3. Casuística e Métodos.......................................................................... 31
3.1. Cálculo amostral................................................................................. 32
3.2. Casuística........................................................................................... 33
3.2.1. Critérios de inclusão........................................................................ 33
3.2 2. Critérios de exclusão....................................................................... 33
3.3. Métodos.............................................................................................. 34
3.3.1. Técnica cirúrgica ............................................................................. 34
3.3.2. Avaliação histológica....................................................................... 34
3.3.3. Coleta das amostras sanguíneas ................................................... 35
3.3.4. Dosagem das quimiocinas CCL 2, CCL3, CCL4, CCL5 e CXCL8 . 35
3.4. Análise estatística .............................................................................. 41
4. Resultados........................................................................................... 42
4.1. Características gerais da amostra...................................................... 43
4.2. Avaliação das quimiocinas CCL 2, CCL3, CCL4, CCL5 e CXCL8
nas pacientes com câncer epitelial de ovário e controles .........................
43
5. Discussão ............................................................................................ 48
5.1. Metodologia........................................................................................ 49
5.2. Resposta imune no câncer de ovário ................................................. 51
5.3. Considerações finais .......................................................................... 54
Índice
6. Conclusões.......................................................................................... 56
7. Referências bibliográficas.................................................................. 58
8. Anexos ................................................................................................. 67
Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Mater Dei (CEP)...... 68
Consentimento livre e esclarecido............................................................. 69
Estadiamento do câncer epitelial de ovário (FIGO)................................... 71
9. Summary.............................................................................................. 72
Siglas
Siglas
Siglas
CBA
Cytometric bead array – ensaio com microesferas
fluorescentes empregando citometria de fluxo
CC
Família de quimiocinas com duas cisteínas equivalentes
próximas à porção amino-terminal.
CCR
Receptor de quimiocina com duas cisteínas equivalentes
próximas à porção amino-terminal.
CEO
Câncer epitelial do ovário
CEP
Comitê de Ética e Pesquisa
CXC
Família de quimiocinas com duas cisteínas equivalentes
separadas por um aminoácido qualquer.
CXCR
Receptor de quimiocina com duas cisteínas equivalentes
separadas por um aminoácido qualquer.
ELISA Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay.
FIGO
Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
FL
Fluorescência
GDP
Guanosina difosfato
GTP
Guanosina trifosfato
HE
Hematoxilina e eosina
IL
Interleucina.
kda
Kilodalton
mm
Milímetro
min
Minuto
MCP 1
Proteína quimiotática de monócitos 1
MIP 1
Proteína inflamatória de macrófago 1
n
Número total da amostra
OMS
Organização Mundial de Saúde
pg/ml
Picograma por mililitro
RANTES Regulated upon Activation Normal T cell Expressed and
Secreted
τ
Coeficiente de Kendall tau
UFMG
Universidade Federal de Minas Gerais
U/ml
Unidades por mililitro
VEGF
Fator de crescimento endotelial vascular
Glossário
Glossário
Glossário
Células
dendríticas
Células reticulares interligantes, são células com morfologia
ramificada ou dendrítica e representam os mais potentes
estimulantes das respostas de células T, pela capacidade de
apresentação antigênica.
Células NK
(NK= natural Killer ) são linfócitos não-T e não-B, portadores de
morfologia granular, que matam certas células tumorais.
Importantes na imunidade inata frente aos vírus e a outros
agentes intracelulares, assim como nos casos de citotoxicidade
celular mediada por anticorpos.
Células T
Linfócitos T. Constituem um subgrupo de linfócitos definidos
pelo seu desenvolvimento no timo e por receptores
heterodiméricos associados às proteínas do complexo CD3.
Citocinas
São proteínas sintetizadas por células que afetam o
comportamento de outras células. Atuam em receptores
específicos das células-alvo.
Interleucina.
Termo usado para citocinas produzidas por leucócitos.
Proteina G
Proteínas que ligam GTP, convertendo-a a GDP no processo
de transdução do sinal celular.
Quimiocínas
São pequenas proteínas quimio-atraentes, envolvidas na
migração e na ativação de células, especialmente fagocitárias e
linfocitárias.
Quimiocinese
Aumento da atividade de uma substância, pela ação de um
catalisador químico.
Quimiotaxia
Processo de locomoção orientada ao longo de um gradiente
químico.
Resumo
Resumo
Resumo
Introdução: O sistema imune, por meio da coordenação do funcionamento de
várias células e proteínas, além de proteger contra infecções, atua na resposta
do organismo contra células neoplásicas. As quimiocinas associam-se à
modulação da resposta imune e apresentam importante papel na mediação do
tráfego celular. O objetivo deste estudo é avaliar as quimiocinas, CCL2/MCP-1,
CCL3/ MIP-1α, CCL4/MIP-1β, CCL5/RANTES e CXCL 8/IL-8 em mulheres com
câncer epitelial de ovário (CEO). Métodos: Foram estudadas prospectivamente
16 pacientes com CEO e 18 pacientes sadias sem evidências de neoplasias
malignas (grupo controle). As pacientes com CEO foram submetidas à
laparotomia para citoredução. As dosagens das quimiocinas foram realizadas
por meio da técnica de ensaio citofluorométrico com microesferas fluorescentes
- Cytometric bead array (CBA) Foram utilizados os teste de Mann-Whitney e
Kendall’s tau quando apropriados, sendo o valor de p<0,05 considerado
significativo. Resultados: A idade das pacientes variou de 23 a 89 anos (58,7 +
2,3 anos). O estadiamento do tumor (FIGO) foi I em 4 casos (25%), III em 5
casos (31,3%) e estádio IV em 7 casos (43,8%). As dosagens séricas de
CCL2/MCP-1 e CCL4/MIP-1β foram menores nas pacientes com CEO em
comparação com o grupo controle (p=0,021 e p=0,031; respectivamente). Não
houve diferença entre os grupos nos níveis de CCL3/ MIP-1α, CCL5/RANTES e
CXCL 8/IL-8. O estadiamento tumoral não se associou com os níveis séricos
das quimiocinas. A dosagem sérica de CA-125 não apresentou correlação com
as quimiocinas estudadas. Conclusões: A resposta imune pode estar
associada ao estabelecimento/manutenção do CEO e o estudo das
quimiocinas pode ser um mecanismo para esta avaliação.
Palavras chave: Quimiocinas, Câncer epitelial de ovário, resposta imune, CBA
(Cytometric Bead Array), CA-125.
Introdução
20
1. Introdução
Introdução
21
O câncer epitelial do ovário (CEO) representa um desafio à
Oncologia Ginecológica, devido ao seu caráter insidioso e alta letalidade [1].
Nos Estados Unidos, corresponde a primeira causa de morte entre os tumores
ginecológicos e a quarta causa de óbito entre as mulheres [2]. É a oitava
neoplasia maligna mais diagnosticada em mulheres no Brasil [3],
correspondendo a 1,8% dos cânceres ginecológicos [4]. A sintomatologia
inespecífica e a falta de métodos propedêuticos de rastreamento eficazes
dificultam o diagnóstico precoce dessa neoplasia [5] [6]. Aproximadamente 2/3
dos casos são diagnosticados nos estádios III e IV, com uma sobrevida em
cinco anos variando de 10 a 20% [7]. Apesar dos avanços no tratamento
cirúrgico e quimioterápico a mortalidade por CEO não se modificou nas últimas
duas décadas [8].
1.1 Resposta imune
O crescimento dos tumores malignos é determinado, em
grande parte, pela capacidade de proliferação das células tumorais e pela
capacidade destas células de invadir os tecidos do hospedeiro, superando seus
mecanismos de defesa [9]. Como componente desta “interação”
neoplasia/hospedeiro, a inflamação é uma complexa reação a agentes
agressores, resultando em aumento dos leucócitos circulantes, células de
tecido conectivo e constituintes extra-celulares como proteínas fibrosas
(colágeno e elastina) e glicoproteínas (fibronectina e proteoglicanas) [10]. O
Introdução
22
sistema imune tem como principais agentes: células dendríticas, macrófagos,
eosinófilos, basófilos e linfócitos (células B, células T e células NK). A inter-
relação destas células, seus produtos e o agente agressor são a base para a
ação de defesa do hospedeiro e sua presença já foi demonstrada em amostras
teciduais de processos patológicos e neoplásicos, como o CEO [11, 12].
A resposta imune pode ser inata ou adaptativa. A imunidade
inata é aquela associada às fases iniciais da resposta imune, reconhece e
responde à presença de agentes patogênicos sem uma especificidade definida,
sempre está presente e não aumenta com a repetida exposição a um dado
agente agressor, [13]. Por outro lado, a imunidade adaptativa acentua
mecanismos efetores similares àqueles da resposta inata, direcionando-os com
maior precisão, ou seja, existe especificidade de resposta. A resposta
adaptativa pode ser direcionada pela imunidade celular ou pela imunidade
humoral com produção de anticorpos [14]. No que diz respeito à imunidade
celular, a via de resposta imune dominante está associada à diferenciação das
células CD4 virgem em células T
H
1 ou T
H
2 no tecido linfóide. Células T
H
1 estão
associadas à imunidade mediada por células e à produção de classes de
anticorpos opsonizantes (predominantemente IgG). As células T
H
2
proporcionam imunidade humoral e estão envolvidas com a produção de
anticorpos, especialmente IgM, IgA e IgE. [11]. Os fatores determinantes deste
processo não são ainda inteiramente compreendidos. Sabe-se que as citocinas
e quimiocinas presentes nos tecidos no início da fase de diferenciação têm
grande influência no processo [15].
Introdução
23
Macrófagos e linfócitos ativados atuam de forma interativa na
liberação de citocinas que amplificam a resposta imune [16]. As citocinas são
pequenas proteínas (~25KDa) liberadas por várias células do organismo,
normalmente em resposta a um estímulo ativador, e induzem resposta por
meio da ligação a receptores específicos [17]. Representam um grande número
de moléculas que participam da resposta imune e de processos fisiológicos e
patológicos no organismo. Dentre elas, podemos citar: interleucinas,
quimiocinas, interferons, fatores de crescimento e fatores estimulantes de
colônias de leucócitos [10].
1.2. Quimiocinas
As quimiocinas compreendem uma grande família de citocinas
quimiotáticas estruturalmente homólogas, com aproximadamente 8 a 10 kDa
de tamanho. Uma característica comum ao grupo é a capacidade de estimular
a motilidade (quimiocinese) e os movimentos dirigidos (quimiotaxia) dos
leucócitos [18]. Como foram descobertas em ensaios para citocinas, foram
inicialmente denominadas interleucinas. A primeira quimiocina descoberta em
1987 foi o fator plaquetário 4 (CXCL4). Entretanto, só em 1991 foram
reconhecidas as propriedades quimiotáxicas das quimiocinas, com a
identificação da IL-8 (CXCL8) [19]. Existem mais de 40 tipos de quimiocinas,
que se dividem principalmente em dois grupos dependendo da configuração
dos dois primeiros resíduos de cisteína: C-C e C-X-C [20].
Introdução
24
As quimiocinas atuam por meio da ligação com seus
receptores, constituídos por proteínas integrais de membrana, acoplados à
proteína G [21] ( fig 1). As quimiocinas podem ser produzidas e liberadas por
uma grande variedade de tipos celulares em resposta a produtos bacterianos,
vírus e agentes que causam danos físicos [22, 23]. Várias condições
fisiológicas e patológicas requerem a participação das quimiocinas, incluindo
ontogênese, inflamação, infecção, trauma tecidual, alergia, doenças
cardiovasculares, assim como os tumores malignos [24].
As quimiocinas, CCL2/MCP-1, CCL3/MIP-1α, CCL4/MIP-1β,
CCL5/RANTES e CXCL 8/IL-8 formam um grupo de quimiocinas com inter-
relações com os principais agentes da resposta imune, permitindo uma
avaliação indireta, mas abrangente de diversos aspectos da interação tumor-
hospedeiro, sendo responsáveis pela migração de vários tipos celulares para o
foco inflamatório [25-27]. Estas quimiocinas estão associadas à resposta imune
inata e adaptativa e a processos como inflamação crônica, imunidade TH1 e
TH2, ativação de células T e liberação de histamina, angiogênese, dentre
outros [25-28].
Introdução
25
receptor de quimiocina
quimiocina
Proteína G grande
AB
C
D
Adaptada: de Janeway Jr. et al. 2007 pg. 230
Figura 1 - Representação esquemática do mecanismo de sinalização celular
das quimiocinas. A - Forma inativa com proteína G ligada ao GDP.
B - Quimiocina se liga ao seu receptor e induz a ligação da proteína
G ao receptor e o GDP é trocado por GTP. C - A proteína G é
dissociada em subunidades α e βγ que podem ativar outras
proteínas na superfície interna da membrana celular. D - Fim da
resposta ativada com a clivagem do GTP em GDP pela subunidade
que contém uma GTPase intrínseca, o que permite a reassociação
das subunidades da proteína G.
Introdução
26
TABELA 1- Caracterização das quimiocinas, CCL2, CCL3, CCL4, CCL5 e
CXCL8. [25, 26, 28]
Quimiocinas Origem Células que atrai Ação
CCL2
(MCP-1 - Proteína
quimiotática de
monócitos 1)
Monócitos,
Macrófagos,
Fibroblastos,
Queratinócitos.
Monócitos, Células T
e NK, Basófilos,
Células dendríticas.
Ativação de
macrófagos,
Liberação de
histaminas. Promove
imunidade T
H
2.
CCL3
(MIP-1α - Proteína
inflamatória de
macrófago 1 alfa)
Monócitos, Células T,
Mastócitos,
Fibroblastos.
Monócitos, Células T
e NK, Basófilos,
Células dendríticas.
Promove imunidade
T
H
1, associada à
defesa antiviral.
CCL4
(MIP-1β – Proteína
inflamatória de
macrófago 1 beta)
Monócitos,
Macrófagos
Neutrófilos,
Endotélio.
Monócitos, Células T
e NK, Células
dendríticas.
Promove imunidade
T
H
1, associada à
defesa antiviral.
CCL5
(RANTES -
Regulated upon
Activation Normal T
cell Expressed and
Secreted)
Células T, Endotélio
e Plaquetas.
Monócitos, Células T
e NK, Basófilos,
Células dendríticas.
Degranula basófilos,
Ativa células T.
Inflamação crônica.
Rejeição de enxertos.
CXCL8
[IL (interleucina) 8]
Monócitos,
Macrófagos,
Fibroblastos,
Queratinócitos,
Células endoteliais.
Neutrófilos, Células T
virgens.
Mobiliza, ativa e
degranula os
neutrófilos.
Angiogênese.
Introdução
2
7
1.3. Resposta imune e câncer
As respostas imunes inata e adaptativa participam e
influenciam todo processo de carcinogênese. Por esse motivo, é possível que
certos tumores não se manifestem, sendo eliminados logo em sua origem. Em
contrapartida, ao destruir células susceptíveis, a reação imune contribui para
selecionar clones mais resistentes e agressivos [29]. Pressupõe-se que a
avaliação da resposta imune em pacientes com neoplasia maligna do trato
genital feminino seja de grande importância para o estudo do comportamento
tumoral em relação ao hospedeiro [30].
Atualmente, as quimiocinas são consideradas mais do que
mediadores do tráfego celular; no entanto, os aspectos específicos dos
mecanismos bioquímicos relacionados às suas ações precisam ser melhor
definidos. Estas ações podem apresentar características individualizadas de
neoplasia para neoplasia [28]. Em modelo animal foi demonstrado que as
quimiocinas se associam com a angiogênese e com o crescimento tumoral.
Algumas podem iniciar ou incrementar a resposta imunológica do hospedeiro
contra a implantação tumoral ou ainda inibir a neovascularização. Entretanto,
pode haver uma ação contrária, favorecendo o crescimento neoplásico e a
metastatização, por aumento da proliferação celular, estimulando a mobilidade
e migração celular ou potencializando a angiogênese no tecido tumoral [33, 34].
Estudos apresentam resultados conflitantes em relação ao
papel das quimiocinas no CEO [32, 35, 36]. A expressão das diversas
Introdução
28
quimiocinas e quais as mais importantes no CEO, bem como os mecanismos
moleculares e a ação específica dessas proteínas ainda não está muito bem
definido [32]. O CEO apresenta como característica importante, a disseminação
peritoneal, ou seja, células tumorais que descamam da superfície tumoral e se
implantam no omento e peritônio [37]. Demonstrou-se que o estroma
submesotelial do peritônio de pacientes com CEO tem um extenso infiltrado de
células inflamatórias [38]. Existem também evidências que sugerem uma
associação de macrófagos e monócitos na progressão do CEO [35, 39, 40].
Dessa forma, a avaliação dos níveis de quimiocinas plasmáticas poderá auxiliar
na compreensão dos mecanismos de mobilização de leucócitos para
elaboração da resposta inflamatória ao tumor nos tecidos afetados. Além disso,
o estudo das quimiocinas pode permitir a identificação de marcadores
diagnósticos e prognósticos para esta neoplasia, tão desafiadora na prática
diária da oncologia ginecológica.
.
Objetivos
29
2. Objetivos
Objetivos
30
2.1. Objetivo geral
Avaliar as quimiocinas CCL2/MCP-1,CCL3/MIP-1α, CCL4/MIP-
1β, CCL5/RANTES e CXCL8/IL-8 em mulheres com CEO.
2.2. Objetivos específicos
1. Comparar os níveis séricos de CCL2/MCP-1, CCL3/MIP-1α,
CCL4/MIP-1β, CCL5/RANTES e CXCL8/IL-8 em pacientes com CEO e no
grupo controle.
2. Avaliar a correlação/associação entre níveis séricos de
CCL2/MCP-1, CCL3/MIP-1α, CCL4/MIP-1β, CCL5/RANTES e CXCL8/IL-8 em
pacientes com CEO com o CA-125 sérico e o estadiamento tumoral.
Casuística e Métodos
31
3. Casuística e Métodos
Casuística e Métodos
32
3.1. Cálculo amostral
Foram utilizados dois procedimentos para definição do
tamanho da amostra. No primeiro, foi buscado qual seria o tamanho da
amostra necessária para obter um erro da estimativa que seja aceitável para os
padrões do estudo, baseado em achados de estudos similares [32]. As análises
demonstraram que uma amostra global de 31 elementos produziria uma
margem de erro de 10% com 90% de confiança para as médias de CCL2 e
CXCL8. Avaliando, também, o poder do teste encontrou-se que 16 pacientes
em cada grupo garantiriam ao estudo um poder de 90%, considerando um nível
alfa de 0,1%. Finalmente, os cálculos mostraram que uma amostra de 26
pacientes garantiria um poder de 80% para correlações maiores que 0,5.
3.2. Casuística
Foram avaliados, prospectivamente, 34 mulheres atendidas no
serviço de ginecologia e oncologia ginecológica do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e no Hospital Mater Dei, no
período de maio/2006 a março/2007. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
(CEP) do Hospital Mater Dei (parecer número 0026.0.170.000-07 – Anexo I)
Casuística e Métodos
33
As pacientes foram divididas em dois grupos:
• Grupo 1 (casos): 16 pacientes com diagnóstico de CEO, com
proposta de tratamento cirúrgico.
• Grupo 2 (controles): 18 pacientes hígidas e sem evidências
de neoplasias malignas.
3.2.1. Critérios de inclusão
• Pacientes com diagnóstico de CEO e proposta de tratamento
cirúrgico (casos).
• Pacientes hígidas e sem evidências de neoplasias malignas
(controle).
• Termo de consentimento livre e esclarecido da paciente, de
acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde (Anexo II).
3.2.2. Critérios de exclusão
• Pacientes submetidas a tratamento prévio com quimioterapia
e/ou radioterapia.
• Pacientes com diagnóstico de doenças do sistema imune
e/ou uso de corticóides ou imunossupressores nos últimos 6
meses.
Casuística e Métodos
34
• Presença de evidência à laparotomia de algum processo
infeccioso agudo (casos).
• Não concordância do diagnóstico histológico prévio com o
exame anátomo-patológico da peça cirúrgica (casos).
• Não concordância da paciente em participar do estudo.
3.3. Métodos
3.3.1. Técnica Cirúrgica
As pacientes com CEO foram submetidas à laparotomia
mediana ampla, inventário da cavidade peritoneal, lavado peritonial,
histerectomia total, salpingo-ooforectomia bilateral, omentectomia,
linfadenectomia pélvica e para-aórtica. Realizaram-se também procedimentos
cirúrgicos adicionais para obtenção de citoredução tumoral quando possível. As
peças cirúrgicas eram encaminhadas para análise histopatológica. O
estadiamento do câncer de ovário foi realizado de acordo com as
recomendações da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia -
FIGO. (Anexo III).
3.3.2. Avaliação histológica
A peça cirúrgica retirada foi fixada imediatamente com
formaldeído a 10%. O material foi identificado numericamente e encaminhado
Casuística e Métodos
35
para análise anátomo-patológica. As amostras fixadas em formaldeído foram
desidratadas em etanol, em concentrações crescentes, variando de 70% a 99%
(60 min cada); depois imersas em xilol (2 x 60 min) e em parafina 60
o
(idem) e
incluídas em blocos de parafina. O estudo histológico foi realizado pela técnica
de hematoxilina e eosina (HE), procedendo-se à classificação do tumor de
acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) [41].
3.3.3. Coleta das amostras sangüíneas.
Coleta de sangue periférico foi realizada no pré-operatório
imediatamente antes da indução anestésica para o grupo de casos e no setor
de análises clínicas do Hospital das Clínicas da UFMG para o grupo controle. O
sangue foi centrifugado e o soro estocado a –80ºC até o momento das
dosagens laboratoriais.
3.3.4. Dosagem das quimiocinas CCL2/MCP-1, CCL3/MIP-
1α, CCL4/MIP-1β, CCL5/RANTES e CXCL 8/IL-8.
As dosagens foram realizadas por meio da técnica de
Cytometric bead array (CBA) – ensaio com microesferas fluorescentes
empregando-se citometria de fluxo, que se baseia no uso de esferas de
poliestireno, como suporte sólido para reação de imunofluorescência,
marcadas com diferentes intensidades de fluorescência (FL) 3 , marcadas
seletivamente com anticorpos anti-analitos de interesse (quimiocinas). A
análise quantitativa das quimiocinas é realizada em função do deslocamento
Casuística e Métodos
36
dos grupamentos de microesferas em gráficos de distribuição pontual de FL2 x
FL3, obtidos pelo citômetro de fluxo e utilização de curvas-padrão para cada
quimiocina avaliada. As análises foram realizadas com o auxílio do software
específico para o CBA (BD CBA
TM
software). A figura 3.1 mostra a
representação esquemática dos procedimentos necessários para dosagem das
quimiocinas, empregando-se essa metodologia.
Anti-corpos
Plasma Análise
Lavagem
Resultados
Micro esferas marcadas
Representação esquemática da dosagem realizada pela técnica CBA
Nota: Adaptado do bulário do Cytometric Bead Array Flex Set System BD – Biosciences, 2004-2005.
Figura 3.1 – Representação esquemática da técnica de CBA.
Casuística e Métodos
3
7
Neste estudo, a metodologia de CBA foi adaptada dos
protocolos originais propostos por Chen et al. (1999) [42], como descrito a
seguir:
Alíquotas de 25µL de soro diluído 1:5 com diluente G (reagente
do kit CBA), alíquotas de 25µL dos padrões de quimiocinas, submetidos à
diluição seriada com diluente G (“Top Standard” – 5000 pg/mL, 1:2 – 2500
pg/mL, 1:4 – 1250 pg/mL, 1:8 – 625 pg/mL, 1:16 – 312,5 pg/mL, 1:32 – 156
pg/mL, 1:64 – 80 pg/mL, 1:128 – 40 pg/mL e 1:256 – 20 pg/mL) e 25mL de
diluente G apenas (Controle Negativo), foram transferidas para tubos de
poliestireno de 5mL (Falcon – BD, EUA). Posteriormente, a cada tubo foram
adicionados 15µL da mistura de esferas de captura, conjugadas com
anticorpos monoclonais anti- CCL2/MCP-1, CCL3/ MIP-1α, CCL4/MIP-1β,
CCL5/RANTES e CXCL 8/IL-8 (CBA Human Chemokine Kit II, BD, EUA), com
subseqüente incubação por 90 minutos, à temperatura ambiente, ao abrigo da
luz. Após a incubação, as esferas de captura foram lavadas com 500µL da
solução F (tampão de lavagem, reagente do kit CBA), centrifugadas a 600g,
por 10 minutos, a 18
o
C e o sobrenadante foi cuidadosamente aspirado e
descartado. As esferas foram então re-incubadas na presença de 20µL do
reagente B, que corresponde a um coquetel de anticorpos monoclonais anti-
quimiocinas humanas, conjugados com o fluorocromo PE (FL-2) por 90
minutos, temperatura ambiente, ao abrigo da luz. Após incubação, as esferas
de captura foram novamente lavadas com 500µL da solução F, centrifugadas a
600g, por 10 minutos, a 18
o
C e o sobrenadante foi cuidadosamente aspirado e
descartado. Após centrifugação, as esferas foram ressuspendidas em 250µL
de reagente F e imediatamente analisadas no citômetro de fluxo FACScan
Casuística e Métodos
38
(Becton Dickinson, CA, EUA).
Após as etapas de marcação, um total de 1.800 eventos/região
(R1) foram obtidos com base em gráficos de tamanho (FSC) versus
granulosidade (SSC) (fig. 3.2A). Para a análise dos dados as microesferas,
conjugadas com anticorpos monoclonais de captura correspondentes a cada
quimiocina, foram inicialmente segregadas em gráficos de distribuição pontual
de FL-3 x FL-2, onde as cinco esferas com intensidades de fluorescência
distintas ocuparam posições específicas ao longo do eixo Y (FL-3). A análise
do deslocamento das esferas ao longo do eixo X (FL-2) foi empregada como
variável proporcional à concentração de cada quimiocina presente na amostra
(fig. 3.2 B e C). Para a obtenção dos resultados da análise quantitativa de
quimiocinas séricas, curvas padrão foram construídas, utilizando-se os dados
dos padrões de quimiocinas em concentrações conhecidas (20pg/mL –
5000pg/mL) fornecidas pelo fabricante do kit e empregada para determinar as
concentrações de cada quimiocina nos soros testados. Um modelo de
ajustamento, através da curva do quarto parâmetro logístico, que permite o
ajuste da melhor curva não linear para dados detectáveis, foi utilizado. Dessa
forma, foi possível extrapolar valores de intensidades de fluorescência de
amostras que não caíam dentro dos limites da curva padrão. Os resultados
foram expressos em pg/mL.
O processamento e avaliação das amostras foram realizados no Laboratório de
Biomarcadores de Diagnóstico e Monitoração, Instituto René Rachou,
Fundação Oswaldo Cruz, sob a coordenação da Dr
a.
Andréa Teixeira
Carvalho.
Casuística e Métodos
39
Figura 3.2 – Representação gráfica dos resultados obtidos pela metodologia
CBA.
FLURESCENCIA 2
FLURESCENCIA 3
TAMANHO - FSC
GRANULOSIDADE - SSC
FLURESCENCIA 3
CCL2/MCP-1
CCL3/MIP-1α
CCL4/MIP-1β
CCL5/RANTES
CXCL8/IL-8
CCL2/MCP-1
CCL3/MIP-1α
CCL4/MIP-1β
CCL5/RANTES
CXCL8/IL-8
CONTAGEM
A B
C
Casuística e Métodos
40
15 µl de esferas de poliestireno marcadas com
diferentes intensidades de fluorescência 3 (FL3),
conjugadas seletivamente com anticorpos anti-quimiocinas
25
25
µ
µ
l da mistura
l da mistura
de citocinas
de citocinas
padrão em dilui
padrão em dilui
ç
ç
ão
ão
seriada
seriada
(1:2 a 1:256)
(1:2 a 1:256)
25
25
µ
µ
l de diluente
l de diluente
G (controle negativo)
G (controle negativo)
Incuba
Incuba
ç
ç
ão
ão
90 min.
90 min.
Lavagem (Sol. F)
Lavagem (Sol. F)
Centrifuga
Centrifuga
ç
ç
ão 10 min.
ão 10 min.
Retirado sobrenadante
Retirado sobrenadante
Adi
Adi
ç
ç
ão de
ão de
Anti
Anti
-
-
quimiocinas
quimiocinas
+
+
fluorocromo
fluorocromo
PE(FL2)
PE(FL2)
90 min.
90 min.
Leitura no
Leitura no
Citômetro
Citômetro
25
25
µ
µ
l do soro
l do soro
dilu
dilu
í
í
do 1:5 com
do 1:5 com
diluente G
diluente G
Ressuspensão
Ressuspensão
com
com
250
250
µ
µ
l (Sol. F)
l (Sol. F)
Lavagem (Sol. F)
Lavagem (Sol. F)
Centrifuga
Centrifuga
ç
ç
ão 10 min.
ão 10 min.
Retirado sobrenadante
Retirado sobrenadante
Figura 3.3 – Fluxograma do processo de dosagem das quimiocinas
Casuística e Métodos
41
3.4. Análise estatística
As fichas preenchidas foram revisadas, sendo as suas
informações codificadas e digitadas em banco de dados no programa SPSS
para Windows versão 10.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA), que desenvolveu os
cálculos posteriores.
Foi avaliado o pressuposto de normalidade e com este objetivo
aplicou-se o teste de Kolmogorov-Simirnov que indicou que a distribuição das
dosagens séricas das quimiocinas não seguem a normalidade (p<0,001).
Portanto, nesta análise foram empregados testes não paramétricos, que são
mais robustos a violação deste pressuposto. A idade e a paridade foram
descritas por meio de suas médias, valores mínimos, máximos e desvio
padrão.
As diferenças entre os grupos foi avaliada pelo teste de Mann-
Whitney O mesmo teste foi utilizado para a comparação das dosagens séricas das
quimiocinas CCL2/MCP-1, CCL3/MIP-1α, CCL4/MIP-1β, CCL5/RANTES e CXCL
8/IL-8 em mulheres com CEO com o grupo controle e para a avaliação da associação
das dosagens séricas das quimiocinas em mulheres com CEO com o estadiamento
(FIGO). Nesta última, os estadios foram agrupados em I/II e III/IV, para se evitar
dispersão acentuada dos casos entre as variáveis. As correlações dos níveis séricos do
CA-125 e do estadiamento clínico com as dosagens das quimiocinas em mulheres com
CEO foram feitas pelo teste de Kendall’s tau, As diferenças ou correlações com valor
de p<0,05 foram consideradas significativas.
Resultados
42
4. Resultados
Resultados
43
4.1. Características gerais da amostra
As pacientes incluídas neste estudo apresentaram idade média
± erro padrão da média de 58,7 ± 2,3 anos, com variação entre 23 e 89 anos.
Para a paridade a média foi de 2,8 ± 0,4 partos com variação entre 0 e 8
partos. Não houve diferença significativa entre as pacientes com CEO e o
grupo controle em relação à idade (54,9 ± 3,8 versus 61,4 ± 2,7; p=0,161) e
paridade (2,3 ± 0,5 versus 3,1 ± 0,6; p=0,324). No grupo de pacientes com
CEO, o estadiamento (FIGO) foi estadio I em 4 dos casos (25%), estadio III em
5 dos casos (31,3%) e estadio IV em 7 dos casos (43,8%). As dosagens de
CA-125 obtidas nos exames pré-operatórios apresentaram valores médios de
1308,3 ± 671,6 UI, com variação entre 17,7 e 7450,0 UI.
4.2. Avaliação das quimiocinas, CCL2/MCP-1, CCL3/MIP-1α, CCL4/MIP-1β,
CCL5/RANTES e CXCL 8/IL-8 nas pacientes com câncer epitelial de
ovário e controles.
Conforme ilustra a figura 4.1 a dosagem sérica de CCL2/MCP-1
e CCL4/MIP-1β foi menor nas pacientes com CEO, em comparação ao grupo
controle (p=0,021 e p=0,031; respectivamente). Não houve diferença entre os
grupos na dosagem de CCL3/MIP-1α (p=0,651), CCL5/RANTES (p=0,403) e
CXCL8/IL-8 (p=0,945) (Tabela 4.1).
Resultados
44
CEOControle
CXCL8 (pg/mL)
300
200
100
0
-100
CEOControle
CCL5 (pg/mL)
20000
15000
10000
5000
0
CEOControle
CCL4 (pg/mL)
500
400
300
200
100
0
-100
CEOControle
CCL3 (pg/mL)
75
50
25
0
-25
CEOControle
CCL2 (pg/mL)
500
400
300
200
100
0
-100
p=0,021 p=0,651
p=0,030 p=0,403
p=0,945
Nota: CEO – câncer epitelial de ovário. A comparação entre os grupos foi realizada pelo teste
de Mann-Whitney. As barras representam a variação entre o primeiro (P
25
) e o terceiro quartil
(P
75
). A mediana é representada pela linha horizontal que divide as barras. Os pontos externos
(outlier) estão reapresentados pelos círculos.
Figura 4-1 - Comparação das dosagens séricas das quimiocinas , CCL2/MCP-
1, CCL3/MIP-1α, CCL4/MIP-1β, CCL5/RANTES e CXCL8/IL-8 em
mulheres com câncer epitelial de ovário (n=16) com o grupo
controle (n=18).
Resultados
45
Tabela 4-1: Comparação das dosagens séricas das quimiocinas , CCL2/MCP-
1, CCL3/MIP-1α, CCL4/MIP-1β, CCL5/RANTES e CXCL8/IL-8 em
mulheres com câncer epitelial de ovário (n=16) com o grupo
controle (n=18)
Quimiocinas
Controles Mediana
(intervalo interquartil)
CEO Mediana
(intervalo interquartil)
p
CCL2/MCP-1
(pg/mL)
226,8 (159,4 - 335) 138 (103 – 172,8) 0,021
CCL3/ MIP-1α
(pg/mL)
13,1 (0 – 31,4) 11,9 (1,8 – 24,9) 0,651
CCL4/MIP-1β
(pg/mL)
200 (174,5 – 262,2) 121,4 (71,1 – 241,8) 0,030
CCL5/RANTES
(pg/mL)
5000 (5000 – 5000) 5000 (5000 – 5000) 0,403
CXCL8/IL-8
(pg/mL)
54,1 (19,7 – 81,1) 43,8 (20,6 – 90) 0,945
Nota: CEO – câncer epitelial de ovário. A comparação entre os grupos foi realizada pelo teste
de Mann-Whitney. Os valores representam a mediana e intervalo interquartil (P
25
-P
75
).
O estadiamento do tumor não se correlacionou com a dosagem
sérica das quimiocinas CCL2/MCP-1 (p=0,275), CCL3/MIP-1α (p=0,399),
CCL4/MIP-1β (p=0,396), CCL5/RANTES (p=0,399) e CXCL8/IL-8 (p=0,903) em
mulheres com CEO (Figura 4-2). Também não houve correlação dos níveis
séricos do CA-125 com as dosagens das quimiocinas CCL2/MCP-1 (τ=0,164;
p=0,484), CCL3/MIP-1α (τ=-0,110; p=0,639), CCL4/MIP-1β (τ=-0,455;
p=0,052), CCL5/RANTES (τ=-0,426; p=0,114) e CXCL 8/IL-8 (τ=-0,055;
p=0,815) (Figura 4-3).
Resultados
46
Estádio III/IVEstádio I/II
CXCL8 (pg/mL)
300
200
100
0
-100
Estádio III/IVEstádio I/II
CCL5 (pg/mL)
20000
15000
10000
5000
0
Estádio III/IVEstádio I/II
CCL4 (pg/mL)
500
400
300
200
100
0
-100
Estádio III/IVEstádio I/II
CCL3 (pg/mL)
75
50
25
0
-25
Estádio III/IVEstádio I/II
CCL2 (pg/mL)
400
300
200
100
0
p=0,275 p=0,299
p=0,396 p=0,399
p=0,903
Nota: FIGO – Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia. O estadiamento foi
realizado de acordo com a FIGO, e para efeito de comparação foram agrupados os estadios I/II
e III/IV. A comparação entre os grupos foi realizada pelo teste de Mann-Whitney. As barras
representam a variação entre o primeiro (P
25
) e o terceiro quartil (P
75
). A mediana é
representada pela linha horizontal que divide as barras. Os pontos externos (outlier) estão
reapresentados pelos círculos.
Figura 4-2 - Avaliação das dosagens séricas das quimiocinas CCL2/MCP-1,
CCL3/MIP-1α, CCL4/MIP-1β, CCL5/RANTES e CXCL8/IL-8 em
mulheres com câncer epitelial de ovário (n=16) de acordo com o
estadiamento (FIGO).
Resultados
4
7
CXCL8 (pg/mL)
10008006004002000-200
CA-125 (U/mL)
8000
6000
4000
2000
0
-2000
CCL5 (pg/mL)
3000
0
20000100000
CA-125 (U/mL)
8000
6000
4000
2000
0
-2000
CCL4 (pg/mL)
40003000200010000-1000
CA-125 (U/mL)
8000
6000
4000
2000
0
-2000
CCL3 (pg/mL)
3002001000-100
CA-125 (U/mL)
8000
6000
4000
2000
0
-2000
CCL2 (pg/mL)
4003002001000
CA-125 (U/mL)
8000
6000
4000
2000
0
-2000
p=0,484 p=0,639
p=0,052 p=0,114
p=0,815
Nota: A correlação entre as variáveis foi feita pelo teste de Kendall’s tau, sendo τ=0,164
(CCL 2), τ=-0,110 (CCL 3), τ=-0,455 (CCL 4), τ=-0,426 (CCL 5), e τ=-0,055 (CXCL 8).
Figura 4-3 - Correlação dos níveis séricos do CA-125 com as dosagens das
quimiocinas CCL2/MCP-1, CCL3/MIP-1α, CCL4/MIP-1β,
CCL5/RANTES e CXCL8/IL-8 em mulheres com câncer epitelial
de ovário (n=16).
Discussão
48
5. Discussão
Discussão
49
O câncer de ovário apresenta diagnóstico tardio e alta
letalidade, justificando a busca de marcadores diagnósticos e prognósticos [2].
O estudo da resposta imune, pela sua importância nos processos de
carcinogênese, representa uma linha de pesquisa com grande potencial em
oncologia [10].
O presente estudo avaliou as quimiocinas CCL2/MCP-1,
CCL3/MIP-1α, CCL4/MIP-1β, CCL5/RANTES e CXCL8/IL-8 em pacientes com
CEO, visando caracterizar possíveis associações que permitissem a utilização
destas como marcadores no câncer de ovário. A escolha dessas quimiocinas
foi justificada pela possibilidade de avaliação do potencial migratório de
leucócitos para os tecidos afetados durante o CEO [2, 14]. A associação do
CEO com leucócitos e macrófagos já foi demonstrada anteriormente [34, 39,
43-45] e a atração e ativação destes agentes do sistema imune é intermediada
pela ação das quimiocinas [14, 23].
5.1. Metodologia
Para a dosagem das quimiocinas foi realizado o método de
CBA em substituição à dosagem por ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent
Assay). A maioria das técnicas para medidas de amostras solúveis utiliza
tecnologia baseada no ensaio de ELISA [46]. A metodologia empregada neste
estudo utiliza como princípio uma mescla da tecnologia baseada no ELISA com
a citometria de fluxo, o que aumenta a sensibilidade de detecção dos analitos
avaliados e agrega vantagens à sua utilização. O uso de esferas de
Discussão
50
poliestireno marcadas com diferentes graus de intensidade como suporte para
a reação de imunofluorescência permite a análise quantitativa de múltiplos
parâmetros em uma única amostra; utilização de mínimos volumes de amostra
para obtenção dos resultados; resultados e reprodutibilidade comparáveis com
outras técnicas, como as baseadas na tecnologia ELISA; comparação direta
com os ensaios já existentes e ainda avaliação mais rápida de múltiplas
amostras em uma mesma plataforma [46-48].
Com o desenvolvimento da técnica, automatização de seus
processos e a possibilidade de livre associação entre os parâmetros para
estudo, a CBA ganha ainda mais em agilidade, ampliando sua possibilidade de
inserção na abordagem clínica diária. Painéis de marcadores bioquímicos
poderiam ser avaliados conjuntamente e seus achados utilizados como
biomarcadores complexos para detecção de tumores iniciais ou melhor
avaliação prognóstica de cada caso.
A presença de quimiocinas já foi demonstrada no líquido
ascítico e soro de mulheres com câncer de ovário, apresentando uma grande
diversidade de ações [49, 50] Esse estudo avaliou apenas a dosagem sérica
das quimiocinas. A utilização do soro para a busca de marcadores tem como
base sua reprodutibilidade e aplicabilidade facilitada, evitando que variações
referentes ao método de coleta do líquido ascítico e mesmo a não obtenção
deste material em alguns casos interferissem no resultado.
No entanto, para o melhor entendimento da resposta imune no
CEO parece ser útil a avaliação em um mesmo estudo das quimiocinas no soro
e no líquido ascítico. Fredman et al, 2008 demonstraram a presença dos
receptores de quimiocinas CCR1, CCR5 e CXCR4 em monócitos-macrófagos
Discussão
51
CD4+ obtidos de líquido ascítico e sangue periférico de pacientes com CEO.
Demonstraram que a presença de CCR1 é duas vezes maior nestas células
obtidas no sangue e líquido ascítico de pacientes com CEO em relação aos
monócitos-macrófagos normais e que a presença de CXCR4 é 3 vezes maior
no líquido ascítico quando comparado às amostras de sangue normais e de
pacientes com CEO. [35] A análise da dinâmica das repercussões
imunológicas locais e sistêmicas poderia contribuir para elucidação até mesmo
dos resultados conflitantes observados na literatura sobre a associação das
quimiocinas no CEO.
Neste estudo, tivemos uma amostra de 16 pacientes no grupo
casos e 18 no grupo controle, totalizando 34 pacientes, o que foi considerado
adequado para o estudo. No entanto, um número maior de pacientes poderia
permitir uma maior estratificação dos casos e facilitaria uma melhor análise da
interação destes agentes do sistema imune com os diversos estádios da
neoplasia. O CEO apresenta baixa prevalência, assim, amostras maiores em
estudos multicêntricos podem representar a melhor abordagem.
5.2. Resposta imune no câncer de ovário
A associação e interação da resposta imune e, em especial, a
inflamação crônica, com a subseqüente ativação de citocinas, fatores de
crescimento, e quimiocinas, têm sido amplamente exploradas [51-56]. As
quimiocinas CCL18, CXCL8/IL-8, CCL2/MCP-1 e CCL3/MIP-1α foram
detectadas em níveis elevados no CEO [35, 57, 58]. Outros estudos
Discussão
52
demonstraram aumento de CXCL8/IL-8 e diminuição de CCL2/MCP-1 [32, 59].
O presente estudo identificou todas as 5 quimiocinas estudadas, CCL2/MCP-1,
CCL3/MIP-1α, CCL4/MIP-1β, CCL5/RANTES e CXCL8/IL-8, em níveis
detectáveis no soro, em ambos os grupos estudados.
As quimiocinas CCL2/MCP-1 e CCL4/MIP-1β apresentaram
dosagens séricas menores nas mulheres com CEO, em comparação ao
controle. A menor expressão de CCL2/MCP-1 no CEO já tinha sido encontrada
por Penson et al [59] e Gorelik et al.[32]. Peason et al.avaliou, dentre outras
quimiocinas e citocinas, a CXCL8/IL-8 e CCL2/MCP-1, e sua relação com o
tratamento com paclitaxel. Identificou um aumento consistente de CXCL8/IL-8
nas pacientes com câncer de ovário, diferentemente do observado para
CCL2/MCP-1. Demonstrou ainda que com o tratamento com paclitaxel ocorreu
um aumento da expressão de citocina IL 6 e das quimiocinas CCL2/MCP-1 e
CXCL8/IL-8.
Gorelik et al avaliou pacientes que foram classificadas como
portadoras de câncer de ovário em estágio inicial, pacientes hígidas e
pacientes com tumores pélvicos benignos. Utilizando tecnologia denominada
LabMAP, que também utiliza a associação dos princípios do imunoensaio com
as técnicas de citometria de fluxo, avaliou 24 citocinas e demonstrou
associação de seis destas proteínas com o CEO inicial, EGF(epidermal growth
factor), MCP-1/CCL2, CA-125, VEGF (vascular endothelial growth factor), IL-6,
e IL-8/CXCL8. Estavam em menor concentração nas pacientes com CEO
inicial apenas CCL2/MCP-1 e EGF, as demais apresentavam concentrações
maiores nestas pacientes.
Discussão
53
Esta menor concentração de CCL2/MCP-1 pode estar
relacionada a um maior consumo desta molécula pelas células tumorais
ovarianas. Estudos in vitro demonstraram a absorção de CCL2/MCP-1 nestas
células, quando incubadas com plasma, o que poderia ser responsável por um
seqüestro da molécula e uma diminuição de seus níveis circulantes [60, 61].
A quimiocina CCXL8/IL-8 também foi avaliada no estudo de
Gorelik et al[32] sendo uma das variáveis que apresentou maior concentração
no CEO em relação as paciente hígidas. A análise dos dados referentes a
CXCL8/IL-8 realizada neste estudo não evidencia diferença entre o grupo de
casos e o controle. Ressalta-se que a população de casos que avaliamos é, em
sua maioria, composta por pacientes com CEO em estadio avançado,
diferentemente do referido estudo que avaliou pacientes com CEO inicial. O
impacto desta diferença pode ser relevante.
Da mesma forma, a presença e mesmo a transcrição do
CCL4/MIP-1β já foi demonstrada em células do câncer epitelial do ovário [35].
Assim, mecanismo de consumo similar ao proposto para CCL2/MCP-1 pode
também estar relacionado às menores concentrações desta molécula nas
pacientes com câncer de ovário. No entanto, os tumores podem ter vários
mecanismos para evitar a rejeição do organismo, bloqueando a ação do
sistema imune, como perda de seus antígenos por mutação ou mesmo a
produção de citocinas imunossupressoras. O carcinoma de ovário pode
produzir a citocina imunossupressora IL10, que pode reduzir a expressão de
quimiocínas, diminuindo a migração de determinados tipos celulares para o
foco inflamatório [17] .
Discussão
54
A associação entre as quimiocinas e o estadiamento do tumor
não foi demonstrada neste estudo. Na literatura, encontra-se a associação da
expressão do receptor CXCR4 com maior agressividade e menor sobrevida
global para o CEO [62]. Também a quimiocina CXCL12 associada ao receptor
CXCR4 foi relacionada com pior prognóstico e a promoção da proliferação,
migração e invasão das células do câncer de ovário [37, 62-66]. Estes
achados, no entanto, não foram correlacionados com estadiamento. Não
encontramos estudos que demonstrassem a correlação de outras quimiocinas
com o estadiamento tumoral.
O mesmo foi observado para o CA125, que não se
correlacionou com a dosagem das quimiocinas. Este achado já tinha sido
demonstrado anteriormente [32] e pode ser um dado positivo, uma vez que a
independência de marcadores pode permitir a utilização combinada destes
para obtenção de uma informação complementar.
5.3. Considerações finais
A dinâmica entre tumor e sistema imune mostra-se com grande
espectro de variáveis. O conhecimento sobre o perfil de apresentação dos
agentes deste sistema imune nas neoplasias é de grande importância para o
melhor entendimento de todo o sistema imune e a resposta do organismo aos
tumores.
O desenvolvimento de técnicas como CBA permite que se faça
uma análise rápida e reprodutível de vários parâmetros, abrindo a perspectiva
Discussão
55
de seu uso de forma mais abrangente. Novos estudos com maior número de
pacientes, avaliando-se outros marcadores da resposta imune e outras vias
desta resposta e, ainda, avaliando-se também a concentração de quimiocinas
no líquido ascítico das pacientes acometidas, podem ajudar a definir os
aspectos relacionados com tumor e hospedeiro.
Identificadas as quimiocinas relevantes no processo evolutivo
do câncer de ovário, elas poderão contribuir na abordagem diagnóstica e na
terapêutica desta neoplasia, que ainda representa grande desafio para a
prática clínica oncológica moderna.
Conclusões
56
6. Conclusões
Conclusões
5
7
O presente estudo permite concluir que a resposta imune pode
estar associada ao estabelecimento e manutenção do CEO e o estudo das
quimiocinas pode ser um mecanismo para esta avaliação.
• As quimiocinas CCL2/MCP-1 e CCL4/MIP-1β, apresentam
menor dosagem sérica em mulheres com CEO comparadas ao grupo controle.
Essa associação não foi evidenciada com as quimiocinas CCL3/MIP-1α,
CCL5/RANTES e CXCL 8/IL-8.
• Não houve correlação/associação entre dosagens de
quimiocinas com estadiamento tumoral ou o CA-125.
Referências Bibliográficas
58
7. Referências Bibliográficas
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Anexos
6
7
Anexos
Anexos
68
I. Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Mater Dei (CEP)
Anexos
69
II. Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ESTUDO DA RESPOSTA IMUNE NO CÂNCER DE ENDOMÉTRIO E OVÁRIO
IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE:
Nome: Registro:
Idade:
Endereço:
Telefone: Carteira de identidade:
A senhora está sendo convidada a participar de um projeto de pesquisa
que visa investigar a presença de algumas substâncias no sangue, no útero e
no ovário que possam nos ajudar a fazer o diagnóstico precoce das doenças
desse órgão.
A participação no estudo consiste em doar um fragmento da peça
cirúrgica (útero ou ovário) e ou uma amostra de sangue para serem analisados.
Essa participação não modifica o tratamento proposto para a sua doença ou
qualquer procedimento diagnóstico e de acompanhamento de rotina que esteja
fazendo.
A sua identidade será preservada e o seu direito de não participar no
estudo não a prejudicará no seu tratamento.
1. DESCRIÇÃO DAS COMPLICAÇÕES DOS MÉTODOS: não haverá
aumento do risco de complicações devido à retirada do fragmento do útero ou
ovário. As complicações serão as mesmas da cirurgia realizada para o
tratamento de sua doença.
2. DESCRIÇÃO DA ANESTESIA: poderá haver necessidade de me
submeter à anestesia para a realização da cirurgia proposta. O tipo de
anestesia vai depender do procedimento realizado, podendo ser bloqueio
(anestesia peridural ou raque) ou geral.
3. DESTINO DA PEÇA OPERATÓRIA E SANGUE COLETADO
: a peça
cirúrgica será encaminhada à Anatomia Patológica para ser examinada. A
amostra de sangue coletada será encaminha para análise das substâncias
associadas a inflamação possivelmente causada pelas doenças relacionadas
neste estudo.
4. Recebi todas as informações que desejava conhecer e a possibilidade
de fazer perguntas e questionar dúvidas.
5. Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar
nenhuma explicação poderei suspender o consentimento que agora presto.
Investigador: Dr. João Oscar de Almeida Falcão Júnior
Endereço: R. Ouro Preto 1463/01- Santo Agostinho. Belo Horizonte. Minas
Gerais. CEP: 30 170 041. Tel: (31) 32913674 / 88737960
Anexos
70
CEP/HOSPITAL MATER DEI: ______________
De pleno acordo
Cidade: Data:
Assinatura do médico Assinatura da paciente
Testemunha Testemunha
Declaro que é possível a qualquer momento antes da cirurgia revogar o
meu consentimento.
Revogo o consentimento prestado no dia .................................. E afirmo que
não desejo prosseguir na pesquisa e tratamento que me foi
proposto, que dou como finalizado nesta data.
Cidade: Data:
Assinatura do médico Assinatura da paciente
Testemunha Testemunha
Anexos
71
III. Estadiamento do câncer epitelial do ovário (FIGO ) (Cancer of the ovary.
In: Staging classifications and clinical practice guidelines of gynaecologic
cancers. FIGO 2003, p93-118)
ESTÁDIO I: RESTRITO A OVÁRIOS
Ia Tumor restrito a um ovário
Ib Tumor restrito a ambos ovários
Ic Citologia peritoneal positiva (células neoplásicas), implante ou cápsula rota
ESTÁDIO II: EXTENSÃO PARA ÓRGÃOS PÉLVICOS
IIa Tumor acomete trompas e/ou útero
IIb Extensão a outros órgãos pélvicos
IIc Citologia peritoneal positiva para células neoplásicas e 2a ou 2b
ESTÁDIO III: EXTENSÃO PARA ALÉM DA PELVE OU LINFONODOS
IIIa Metástase peritoneal microscópica além da pelve
IIIb Metástase peritoneal macroscópica de até 2cm além da pelve
IIIc Metástase peritoneal maior de 2cm e/ou em linfonodos regionais
ESTÁDIO IV: METÁSTASE A DISTÂNCIA ALÉM DA CAVIDADE
PERITONEAL
Summary
72
Summary
Summary
73
Introduction: The dynamics of the host immune system enables defense
against pathogenic agents and neoplasic cells through a wide range of
mechanisms. Because chemokines are responsible for modulating the immune
response in leukocyte migration processes to epithelial ovarian cancer (EOC)-
affected tissues, we aimed to investigate CCL2/MCP-1, CCL3/ MIP-1α,
CCL4/MIP-1β, CCL5/RANTES and CXCL 8/IL-8 in women with EOC. Methods:
Sixteen patients diagnosed with EOC and 18 healthy women with no evidence
of malign neoplasia (control group) aged from 23 to 89 years (mean±SEM:
58.7+2.3 years) were included. The EOC patients underwent laparotomy and
debulking surgery. Chemokines dosage assays were made using Cytometric
bead array (CBA). Statistical analysis was performed using Mann-Whitney and
Kendall’s tau, and p<0.05 was regarded as significant. Results: The tumor
staging (FIGO) was classified into: I in 4 cases (25%), III in 5 cases (31.3%) and
stage IV in 7 cases (43.8%). Sera chemokine dosage of CCL2/MCP-1 and
CCL4/MIP-1β were lower in EOC patients compared to the control group
(p=0,021 and p=0,031; respectively). No significant difference was observed in
the levels of CCL3/ MIP-1α, CCL5/RANTES and CXCL 8/IL-8 between groups.
No association between the chemokines analyzed and the epithelial ovarian
cancer staging was found, and CA125 was not correlated with chemokine
dosage. Conclusion: The establishment of epithelial ovarian cancer may be
correlated with the host immune response dynamics, and the study of
chemokines could be regarded as a valid diagnostic tool for evaluating the
extent of the disease.
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