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PEDRO NERY FERREIRA JUNIOR
AVALIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA UTILIZANDO
MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL EM
PORTADORES DE DESPERTAR RELACIONADO A ESFORÇO
RESPIRATÓRIO. AVALIAÇÃO DA UTILIZAÇÃO DA PRESSÃO
POSITIVA CONTÍNUA EM VIAS AÉREAS EM HIPERTENSOS
Brasília, 2008
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PEDRO NERY FERREIRA JUNIOR
AVALIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA UTILIZANDO
MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL EM
PORTADORES DE DESPERTAR RELACIONADO A ESFORÇO
RESPIRATÓRIO. AVALIAÇÃO DA UTILIZAÇÃO DA PRESSÃO
POSITIVA CONTÍNUA EM VIAS AÉREAS EM HIPERTENSOS
Dissertação apresentada à Pós-graduação em
Ciências Médicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Brasília, como parte dos requisitos
necessários para obtenção do título de mestre em
Ciências Médicas.
Orientador: Prof. Dr. Paulo Tavares
Brasília, 2008
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Catalogação na Fonte
Ficha catalográfica elaborada pelos bibliotecários Viviany Aparecida Santos CRB1 nº 1742 e
Mauricio Mendes Marques CRB1 nº 1452.
F383a Ferreira Junior, Pedro Nery
Avaliação da pressão arterial sistêmica utilizando
monitorização ambulatorial da pressão arterial em portadores de
despertar relacionado a esforço respiratório. Avaliação utiliza
ção
da pressão positiva contínua em vias aéreas em hipertensos /
Pedro Nery Ferreira Junior. – Brasília : [s.n.], 2008.
121 f. : il. Color.
Dissertação (Mestrado) – Universidade de Brasília,
Faculdade de Medicina
Orientador: Prof. Dr. Paulo Tavares
1.Distúrbios respiratórios do sono. 2. Apnéia do sono. 3.
Hipertensão. 4. Polissonografia. I. Título.
CDU 616.8-009.836
UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
PEDRO NERY FERREIRA JUNIOR
AVALIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA UTILIZANDO
MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL EM
PORTADORES DE DESPERTAR RELACIONADO A ESFORÇO RESPIRATÓRIO.
AVALIAÇÃO DA UTILIZAÇÃO DA PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA EM VIAS
AÉREAS EM HIPERTENSOS
Dissertação apresentada à Pós-graduação em Ciências
Médicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
Brasília, como parte dos requisitos necessários para obtenção
do título de mestre em Ciências Médicas.
BANCA EXAMINADORA
PROF. DR. PAULO TAVARES (ORIENTADOR)
PROF. DR. DANIEL FRANÇA VASCONCELOS (EXAMINADOR)
PROF. DR. CESAR AUGUSTO MELO E SILVA (EXAMINADOR)
PROF. DR. FÁBIO FERREIRA AMORIM (EXAMINADOR)
Brasília, 2008
AGRADECIMENTOS
A Deus, por todos os momentos de vida;
A minha mãe, pelo exemplo de dedicação, vida e trabalho;
A minha esposa e filhos, por entenderem minha ausência na busca deste ideal;
Ao Prof. Dr. Paulo Tavares, pelos ensinamentos nos níveis pessoal, científico e
profissional e acima de tudo, pelo exemplo acadêmico e amizade;
A Dra. Marilene Guiot Tavares, por todo o ensinamento e atenção sempre
dispensados;
Ao Prof. Dr. César Augusto Melo e Silva pela orientação sempre precisa na
elaboração estatística;
A Dra. Alcione Brasil Santos, pela realização dos exames ecocardiográficos;
Ao Dr. Cecílio Kassem, pela elaboração dos laudos da MAPA;
A PPU Gases e Misturas Especiais pelo empréstimo do sistema de CPAP;
A técnica de MAPA, Rita de Cássia Carvalho, pela dedicação e carinho
dispensados a todos os voluntários da pesquisa;
A todos os voluntários participantes deste trabalho.
“Possivelmente a maior lição da vida a ser
aprendida é a liberdade: liberdade em relação
às circunstâncias, ao ambiente, a outras
personalidades e, para muitos, de nós, em
relação a nós mesmos [...]”
Edward Bach
RESUMO
Introdução: O despertar relacionado a esforço respiratório (RERAs) é uma nova
entidade clínica com relato de inúmeras co-morbidades associadas. Existem poucos
estudos de prevalência de hipertensão arterial sistêmica (HAS) nos portadores do
quadro. A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é uma importante
ferramenta diagnóstica e de tratamento da HAS, proporcionando avaliação em vigília
e sono. A pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) é a principal modalidade
de tratamento dos distúrbios respiratórios do sono (DRS). Objetivos: Avaliar a
pressão arterial com medidas de consultório e da MAPA, em portadores de RERAs
nas 24 horas correlacionando variáveis da MAPA com a escala de sonolência de
Epworth (ESE), fragmentação do sono e perfil lipídico, e ainda, comparar variáveis
da MAPA pré e pós-tratamento com CPAP. Material e Métodos: Vinte e um
pacientes portadores de RERAs foram submetidos à avaliação de níveis tensionais
com medidas de consultório e através da MAPA. Realizados ainda exames
cardiovasculares e laboratoriais. Em sete (33%) hipertensos foi instituído tratamento
com CPAP nasal (auto-CPAP) por três noites (curta duração). Resultados:
Detectado HAS em doze indivíduos (57%), sendo relevante a presença de
hipertensão mascarada em oito (38%). Não houve correlação entre as variáveis da
MAPA e a ESE, fragmentação do sono e perfil lipídico. A utilização do CPAP em
sete hipertensos reduziu significativamente (p<0,05) seis variáveis da MAPA:
pressão arterial sistólica (PAS) de 24 h (135,85 vs 131,42 mmHg), pressão arterial
diastólica (PAD) de 24 h (81,71 vs 78,85 mmHg), pressão arterial média (PAM) de
24 h (99,57 vs 96,85 mmHg), PAS do sono (126,14 vs 119,00 mmHg), PAM do sono
(89 vs 83,85 mmHg) e carga pressórica sistólica do sono (64,14 vs 46,57).
Conclusão: Portadores de RERAs apresentam prevalência elevada de HAS. O
tratamento com CPAP de curta duração é efetivo para diminuição da pressão arterial
avaliada através da MAPA.
Palavras-chave: Distúrbios respiratórios do sono; síndrome de apnéia do sono por
resistência das vias aéreas superiores/diagnóstico/fisiopatologia/tratamento;
polissonografia; monitorização ambulatorial da pressão arterial; hipertensão;
respiração com Pressão Positiva.
ABSTRACT
Introduction: Respiratory effort-related arousals (RERAs) is a new clinical syndrome
related with various comorbidities. There are few studies of prevalence of systemic
arterial hypertension (SAH) in patients with RERAs. The ambulatory blood pressure
monitoring evaluation (ABPM) is an important tool to diagnose and tratament of SAH,
and can be used during sleep and wake. Continuous positive airway pressure
(CPAP) is the main treatment of respiratory sleep disorder (RSD). Objectives: To
evaluate the arterial pressure using ambulatory measurements and ABPM in patients
with RERAs during 24 hours and doing a correlation between ABPM parameters and
the Epworth Sleepiness Scale (ESS), sleep fragmentation and lipid profile and to
compare the ABPM parameters before and after treatment with CPAP. Material and
Methods: Twenty one patients with RERAs were submitted to evaluation of blood
pressure levels with ambulatory measurement and ABPM. They were evaluated with
cardiovascular and laboratorial tests. Seven (33%) patients with hypertension used
nasal CPAP (auto-CPAP) for three nights (short term). Results: It was detected SAH
in twelve patients (57%), being relevant the masked hypertension in eight patients
(38%). There was no correlation between the ABPM and ESS, sleep fragmentation
and lipid profile. The utilization of CPAP in seven patients with hypertension had,
significantly (p<0.05), lowered the 24 hours systolic blood pressure (SBP) (135,85 vs
131,42 mmHg), 24 hours diastolic blood pressure (DBP) (81,71 vs 78,85 mmHg), 24
hours mean blood pressure (MBP) (99,57 vs 96,85 mmHg), sleeping SBP (89 vs
83,85 mmHg), sleeping MBP and sleeping systolic pressure load (64,14 vs 46,57).
Conclusion: Patients with RERAs had an increased prevalence of SAH. The
treatment with short term CPAP is effective to reduce pressure parameters evaluated
on AMBP.
Key words: Respiratory sleep disorders; sleep apnea syndrome for respiratory effort-
related arousals/ diagnoses/physiopathology/treatment; polysonography; ambulatory
blood pressure monitoring; hypertension; continuous positive airway pressure.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Hipnograma de sono observando-se arquitetura normal...................22
Figura 2 - Sono fisiológico: características das fases REM e NREM..................25
Figura 3 - Diagrama demonstrando a aplicação da teoria do resistor de Starling
na fisiopatologia da SAHOS....................................................................................34
Figura 4 - Relação pressão/fluxo durante eventos respiratórios........................36
Figura 5 - RERAs avaliada com sistema de cânula/transdutor (laboratório do
sono Hospital Universitário de Brasília)................................................................37
Figura 6 - Padrão de pressão esofágica crescendo, levando ao despertar ao
eletroencefalograma. ..............................................................................................38
Figura 7 - Aparelho de CPAP com tubo flexível para conexão da máscara ao
aparelho. ..................................................................................................................57
Figura 8 - Ilustração do posicionamento dos eletrodos de EOG, EMG e EEG. .70
Figura 9 - Sistema de cânula/trandutor nasal para medidas de fluxo
respiratórios. ...........................................................................................................70
Figura 10 - PAS de 24 horas pré e pós CPAP...........................................................79
Figura 11 - PAD de 24 horas pré e pós CPAP.......................................................79
Figura 12 - PAM de 24 horas pré e pós CPAP. .........................................................79
Figura 13 - PAS do sono pré e pós CPAP.................................................................79
Figura 14 - PAM do sono pré e pós CPAP.............................................................80
Figura 15 - Carga pressórica sistólica do sono pré e pós CPAP........................80
Figura 16 - MAPA com valores de PA nas 24 horas antes da utilização do CPAP
observando-se padrão non-dippers........................................................................80
Figura 17 - MAPA com valores de PA nas 24 horas após utilização do CPAP,
observando-se queda dos níveis pressóricos durante o sono...........................80
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Características dos diversos estágios do sono em adulto jovem
saudável (modificado de CARSKADON e DEMENT, 1994)..................................24
Quadro 2 - Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no
consultório (para maiores de 18 anos) segundo as V Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão Arterial................................................................................................45
Quadro 3 - Principais indicações para o uso da MAPA de acordo com IV
Diretriz para o uso da MAPA ..................................................................................48
Quadro 4 - Principais vantagens para o uso da MAPA de acordo com a IV
Diretriz para o uso da MAPA ..................................................................................49
Quadro 5 - Principais limitações para o uso da MAPA de acordo com a IV
Diretriz para o uso da MAPA ..................................................................................49
Quadro 6 - Valores médios de PA considerados anormais em períodos distintos
do dia e nas 24 horas de acordo com IV Diretriz para uso da MAPA...................50
Quadro 7 - Classificação da variação da pressão arterial vigília-sono segundo
Ohkubo et al (2002).................................................................................................53
Quadro 8 - Valores de PA que caracterizam diferenças diagnósticas entre
medidas do consultório e as medidas obtidas na MAPA de acordo com a IV
Diretriz para uso da MAPA .....................................................................................55
Quadro 9 - Classificação do colesterol total, LDL-colesterol e triglicérides de
acordo com NCEP...................................................................................................78
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características clinico-polissonográficas da amostra.......................81
Tabela 2 - Valores pressóricos da amostra no consultório e na MAPA.............82
Tabela 3 - Média e desvios-padrão da pressão arterial no consultório e na
MAPA........................................................................................................................83
Tabela 4 - Freqüência de Indivíduos com HAS no consultório e com medidas
de pressão arterial alteradas nas 24 horas, vigília e sono na MAPA..................84
Tabela 5 - Freqüência de indivíduos com alterações na carga pressórica,
descenso noturno e portadores de hipertensão mascarada...............................84
Tabela 6 - Variáveis laboratoriais da amostra.......................................................85
Tabela 7 - Correlação entre medidas de pressão arterial (sistólica, diastólica e
médias nas 24 horas, vigília e sono) obtidas pela MAPA e escala de sonolência
de Epworth, fragmentação do sono, colesterol total, LDL/HDL colesterol e
triglicérides ..............................................................................................................85
Tabela 8 - Teste t emparelhado para variáveis pressóricas paramétricas obtidas
pela MAPA pré e pós CPAP....................................................................................86
Tabela 9 - Teste de Mann-Whitney para as três variáveis não paramétricas da
MAPA pré e pós CPAP............................................................................................87
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AASM American Academy of Sleep Medicine Task Force
AVC Acidente vascular cerebral
BHS British Hypertension Society
CPAP Continuous positive airway pressure
DRS Distúrbios respiratórios do sono
EEG Eletroencefalograma
EMG Eletromiograma
EOG Eletroculograma
ESE Escala de sonolência de Epworth
FC Freqüência cardíaca
HAS Hipertensão arterial sistêmica
IAH Índice de apnéia-hiponéia
IAM Infarto agudo do miocárdio
IMC Índice de massa corporal
MAPA Monitorização ambulatorial da pressão arterial
MRPA Monitorização residencial da pressão arterial
NCEP National Cholesterol Education Program
NREM Sono não REM
PA Pressão arterial sistêmica
PAD Pressão arterial diastólica
PAM Pressão arterial média
PAS Pressão arterial sistólica
Pes Pressão esofágica
PIR Pletismografia respiratória por indutância
PSN Polissonografia
REM Rapid eye movement
RERAs Respiratory Effort-Related Arousals
SAHOS Síndrome da apnéia/hiponéia obstrutiva do sono
SAOS Síndrome da apnéia obstrutiva do sono
SpO2 Saturação venosa de oxigênio
SRVAS Síndrome da resistências das vias aéreas superiores
TMLS Teste das múltiplas latências do sono
TTP Tempo de trânsito de pulso
TTS Tempo total de sono
UARS Upper airway resistance syndrome
VAS Via aérea superior
VE Ventrículo esquerdo
LISTA DE SÍMBOLOS
Hz hertz
> maior do que
< menor do que
µV
micro voltagem
θ
theta
∆
Delta (maiúscula)
ß
beta
α
alfa
h hora
delta
cm centímetro
cmH
2
0 centímetros de água
mmHg milímetros de mercúrio
mg% miligramas por cento
ng% nanogramas por cento
µUl/ml microunidades internacionais por ml
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..................................................................................................17
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.............................................................................20
2.1 Sono .................................................................................................................21
2.2 Polissonografia ...............................................................................................22
2.3 Distúrbios respiratórios do sono...................................................................25
2.4 Despertar relacionado a esforço respiratório...............................................28
2.4.1 Considerações gerais e definição.............................................................28
2.4.2 Epidemiologia..............................................................................................29
2.4.3 Aumento do esforço respiratório ..............................................................29
2.4.4 Sintomas......................................................................................................30
2.4.5 Sinais ...........................................................................................................31
2.4.6 Arquitetura do sono....................................................................................31
2.4.7 Fisiopatologia..............................................................................................32
2.4.8 Diagnóstico..................................................................................................35
2.4.8.1 Achados polissonográficos......................................................................35
2.4.8.2 Aumento do esforço respiratório.............................................................37
2.4.8.3 Padrão de traçado esofágico em RERAs ................................................38
2.4.8.4 Métodos alternativos para medida do esforço respiratório...................39
2.4.9 Tratamento...................................................................................................40
2.4.9.1 Perda ponderal...........................................................................................40
2.4.9.2 CPAP...........................................................................................................40
2.4.9.3 Dispositivos orais......................................................................................41
2.4.9.4 Cirurgia.......................................................................................................41
2.4.9.5 Outros procedimentos..............................................................................42
2.4.10 Conseqüências e prognóstico...................................................................42
2.5 Monitorização ambulatorial da pressão arterial...........................................44
2.5.1 Introdução....................................................................................................44
2.5.2 Medida da pressão arterial.........................................................................45
2.5.3 Considerações gerais sobre a MAPA........................................................47
2.5.4 Variáveis analisadas pela MAPA e seus valores de normalidade ..........50
2.5.4.1 Médias de pressão arterial........................................................................50
2.5.4.2 Cargas de pressão.....................................................................................51
2.5.4.3 Descenso noturno.....................................................................................51
2.5.4.4 Variabilidade da PA...................................................................................53
2.5.4.5 Pressão de pulso.......................................................................................53
2.5.5 Fenômeno do avental branco: efeito, hipertensão e normotensão do
avental branco.........................................................................................................54
2.5.6 MAPA e distúrbios respiratórios do sono.................................................56
2.6 Pressão positiva contínua em vias aéreas - CPAP ......................................57
2.6.1 Como funciona o CPAP..............................................................................57
2.6.2 Determinação da pressão ideal .................................................................58
2.6.3 Evidências clínicas do uso do CPAP ........................................................58
2.6.4 Efeitos adversos e complicações do uso do CPAP.................................59
3 OBJETIVOS......................................................................................................61
3.1 Geral.................................................................................................................62
3.2 Específicos ......................................................................................................62
4 MATERIAL E MÉTODOS .................................................................................63
4.1 Ética e informação ao paciente......................................................................64
4.2 Características e tipo de estudo....................................................................64
4.3 População estudada .......................................................................................64
4.3.1 Seleção de indivíduos ................................................................................64
4.3.1.1 Critérios de inclusão.................................................................................65
4.3.1.2 Critérios de exclusão ................................................................................65
4.4 Procedimentos e técnicas..............................................................................65
4.4.1 Polissonografia...........................................................................................65
4.4.2 MAPA ...........................................................................................................71
4.4.3 Determinação da função cardiovascular e avaliação laboratorial..........71
4.4.4 CPAP............................................................................................................72
4.4.5 Outros procedimentos: medida da circunferência cervical e escala de
sonolência................................................................................................................72
4.4.6 Análise estatística.......................................................................................73
5 RESULTADOS..................................................................................................74
5.1 Pacientes excluídos........................................................................................75
5.2 Descrição das variáveis do grupo estudado ................................................75
5.2.1 Variáveis clinico-polissonográficas..........................................................75
5.2.2 Variáveis pressóricas.................................................................................76
5.2.3 Variáveis laboratoriais................................................................................77
5.2.4 Eletrocardiograma e ecocardiograma.......................................................78
5.3 Análise estatística...........................................................................................78
5.3.1 Correlação entre variáveis da MAPA, ESE, fragmentação do sono e lipídios.....78
5.3.2 Correlação entre a utilização do CPAP de curta duração e variáveis da MAPA.79
6 DISCUSSÃO.....................................................................................................88
6.1 Características da amostra estudada............................................................89
6.1.1 Variáveis demográficas e polissonográficas............................................89
6.1.2 Variáveis pressóricas.................................................................................90
6.1.3 Variáveis laboratoriais................................................................................91
6.1.4 Eletrocardiograma e ecocardiograma.......................................................92
6.2 Análise estatística...........................................................................................93
6.2.1 Correlação entre variáveis da MAPA, ESE, fragmentação do sono e lipídios.....93
6.2.2 Correlação entre a utilização do CPAP de curta duração e variáveis da MAPA.94
6.3 Limitações do estudo .....................................................................................95
7 CONCLUSÕES.................................................................................................97
REFERÊNCIAS.........................................................................................................99
APÊNDICES ...........................................................................................................113
ANEXOS .................................................................................................................119
1 INTRODUÇÃO
Introdução
___________________________________________________________________________
18
Os distúrbios respiratórios do sono (DRS) constituem um tópico
relativamente novo no conhecimento científico, envolvendo uma participação
multidisciplinar na área médica. A síndrome da resistência das vias aéreas
superiores (SRVAS), denominada neste estudo devido metodologia diagnóstica de
RERAs (da sigla inglesa Respiratory Effort-Related Arousals - despertar relacionado
a esforço respiratório), é uma nova entidade clínica e ainda pouco conhecida, sendo
causa importante de sonolência diurna e fadiga, de modo similar à síndrome da
apnéia/hipopnéia obstrutiva do sono (SAHOS). Dados de literatura descrevem
presença de roncos, insônia, sintomas funcionais e somáticos, hipotensão e
hipertensão arterial (GUILLEMINAULT et al, 1993; GUILLEMINAULT et al, 1996;
GUILLEMINAULT; FAUL; STOOHS, 2001; GUILLEMINAULT et al, 2002; GOLD et
al, 2003; KRISTO et al, 2005).
A hipertensão arterial sistêmica é um dos principais fatores causais de
doença cardiovascular, sendo considerada um fator de risco independente, linear e
contínuo (LEWINGTON et al, 2002). Estudos epidemiológicos envolvendo grandes
populações demonstram de modo consistente a participação da Hipertensão Arterial
Sistêmica (HAS) na determinação de morbi-mortalidade cardiovascular. Em estudos
derivados da população de Framingham, a presença de seqüelas cardiovasculares
ateroscleróticas, ocorreram com freqüência global 2 à 3 vezes maior em hipertensos,
quando comparados com normotensos da mesma idade (WILSON; ANDERSON;
CASTELLI, 1991). Os pacientes com distúrbios respiratórios do sono têm maior
prevalência de HAS (PEPPARD et al, 2000).
A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) é uma
importante ferramenta diagnóstica para detecção e tratamento de HAS, descrita há
mais de 40 anos (KAIN; HINMAN; SOKOLOW, 1964), é um método automático de
medida indireta e intermitente da pressão arterial, em que podemos obter registros
durante 24 horas ou mais, enquanto o paciente encontra-se no contexto de suas
atividades rotineiras e ainda durante o sono. A ausência de descenso noturno da
pressão arterial pode estar associada a presença de DRS em especial a SAHOS
(PANKOW et al, 1997; PORTALUPPI et al, 1997). Estudos têm demonstrado que
este método apresenta melhor correlação com o risco cardiovascular do que a
medida de pressão no consultório (KOBRIN et al, 1984; VERDECCHIA et al, 1994).
Introdução
___________________________________________________________________________
19
A pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) é considerada a
forma mais eficiente de tratamento dos DRS, em função das características
fisiopatológicas que envolvem o estreitamento e/ou o colapso da via aérea durante o
sono, sendo primariamente concebido para o tratamento destes distúrbios em 1981,
na Austrália (SULLIVAN et al, 1981). O dispositivo funciona como um “gesso
pneumático”, que eimpede o colapso das paredes musculares faringeanas, e evita,
desta forma a ocorrência de SAHOS e de RERAs, impede ainda, a vibração de
outras estruturas moles da faringe, evitando, desta forma, o ronco (SILVA;
PACHITO, 2006).
O papel do despertar relacionado a esforço respiratório como potencial
fator de risco cardiovascular desperta atenção do cardiologista, uma vez que se trata
condição clínica de descrição recente e freqüentemente não diagnosticada.
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Revisão Bibliográfica
___________________________________________________________________________
21
2.1 Sono
O sono ocupa um terço da vida de um ser humano, apresenta caráter
cíclico e é um estado fisiológico especial, que ocorre em um grande número de
seres vivos do reino animal. Definir sono é uma tarefa complexa, pois características
e processos fisiológicos relacionados ao adormecer, despertar e manter o sono,
embora muito estudados, ainda necessitam de maiores esclarecimentos. Mais do
que simplesmente “se desligar” do estado de vigília, o sono é um estado ativo no
qual inúmeras funções e processos de nossa fisiologia mantém um metabolismo
intenso (SEJNOWSKI; DESTEXHE, 2000).
A curiosidade a respeito do sono é tão antiga como a própria medicina,
porém o seu melhor entendimento iniciou com o primeiro registro das ondas
cerebrais pelo neuropsiquiatra alemão Hans Berger, marcando o início da
eletroencefalografia, que foi incorporada a pratica clínica à partir de 1930 (BERGER,
1930).
Em 1939, Naphaniel Kleitman escreveu o primeiro livro do sono. A
partir de então, vários pesquisadores começaram a publicar sobre o assunto, sendo
que 1953, um marco do estudo do sono foi descoberto por dois pesquisadores
americanos (ASERINSKY; KLEITMAN, 1953) que, observando o sono de crianças e
adultos normais, notaram que padrões específicos do eletroencefalograma estavam
associados a um movimento ocular rápido identificando deste modo, o padrão de
sono R.E.M. (da sigla inglesa Rapid Eyes Movement). Importante ainda, a
descoberta da ciclicidade do sono em 1957 por Dement e Kleiman (DEMENT;
KLEITMAN, 1957), da atonia do sono REM, por Jouvet em 1959 (JOUVET; MICHEL;
COURJON, 1959).
Na década de 1960, foi sistematizada a análise das variáveis do sono
por Alan Reshtschaffen e Anthony Kales, com a criação de um manual para
classificação dos chamados estágios do sono, definindo os critérios para
caracterização do sono REM e subdividindo o sono não REM (ou sono NREM) em
quatro estágios (RECHTSCHAFFEN; KALES, 1968). O primeiro centro de estudos
do sono foi criado em 1970, localizado em Stanford na Califórnia, EUA, para
tratamento de narcolépticos.
Revisão Bibliográfica
___________________________________________________________________________
22
O sono, nos dias de hoje, adquire uma grande importância, à partir das
diversos quadros nosológicos relacionados com suas alterações, em especial os
distúrbios respiratórios do sono.
Uma noite de sono normal ou fisiológico varia com a idade, cultura e
necessidades individuais. Em geral sete à oito horas por dia é o tempo necessário
para um adulto jovem ter um sono considerado reparador (FOLEY et al, 2004).
Para sua avaliação existem vários métodos que vão desde a aplicação
de questionários dirigidos para avaliação de sonolência excessiva diurna, como a
escala de sonolência de Epworth (ESE) (JOHNS, 1991), que caracteriza sonolência
diurna significativa com pontuação acima de 10 e patológica acima de 15 pontos,
até a realização do exame considerado padrão ouro que é a polissonografia (PSN)
para caracterização das fases do sono e correta avaliação dos seus distúrbios. O
sono dos mamíferos é polifásico, dividido em estágios com movimentos rápidos dos
olhos e estágios não-REM (ASERINSKY; KLEITMAN, 1953), os últimos subdivididos
em estágios de um à quatro, em grau crescente de profundidade. Um período de
sono noturno é composto normalmente por quatro à seis ciclos de sono,
caracterizados por apresentar um período de sono REM. Cada ciclo tem de 90 a 120
minutos de duração.
Figura 1 - Hipnograma de sono observando-se arquitetura normal.
Fonte:
THE BRAIN
. Disponível em: <http://thebrain.mcgill.ca/flash/d/d_11/d_11_p/d_11_p_cyc/d_
11_p_cyc.html>. Acesso em: 18 abr. 2008.
2.2 Polissonografia
A PSG foi introduzida na medicina à partir da década de 1960, sendo
Revisão Bibliográfica
___________________________________________________________________________
23
atualmente, o principal método para avaliação dos distúrbios do sono. O exame
avalia o sono espontâneo e é realizado preferencialmente em ambiente hospitalar,
durante uma noite inteira. É realizada com base em 3 variáveis que compreendem o
EEG, o eletrooculograma (EOG) e o eletromiograma (EMG). Através delas são
caracterizados os dois padrões fundamentais de sono: NREM (sem movimentos
oculares rápidos) e REM (com movimentos oculares rápidos). O exame registra
também, as variáveis respiratórias, oximetria de pulso, movimentos e posição
corporal, presença de ronco, entre outras.
Somente o registro eletroencefalográfico durante o sono é que
caracteriza seus estágios. Por este método, avaliam-se potenciais de ação de
células da camada do córtex cerebral e, com o padrão destas ondas, que o estágio
do sono é caracterizado.
Durante a vigília, o indivíduo apresenta ondas eletroencefalográficas de
baixa amplitude e alta freqüência, as chamadas ondas ß. Assim que evolui à vigília
relaxada, em local tranqüilo e silencioso, e se mantém com os olhos fechados, passa
a ter ondas de maior amplitude e menor freqüência, estas chamadas ondas α. O
estágio 1 do sono é aquele em que o indivíduo acorda facilmente e alguns se
recordam dos ruídos e estímulos do ambiente. Neste estágio, as ondas são
chamadas de θ e se caracterizam por apresentarem mais de 15 µV de amplitude e
de 3 a 7 Hz de freqüência. O estágio 2, ou sono propriamente dito, é o estágio que
se torna mais difícil acordar o indivíduo e a partir do qual, este assume que dormiu.
O EEG revela os chamados complexos K e fusos de sono, caracterizados por cinco
à sete ondas de baixa amplitude e alta freqüência. Esta fase perfaz cerca de 50% do
período total de sono de um indivíduo normal. Os dois estágios seguintes, 3 e 4, são
chamados de sono de ondas lentas, devido às características de alta amplitude e
muito baixa freqüência de suas ondas, chamadas ondas ∆. Quando estas ondas
estão presentes em 20% do traçado de EEG, o indivíduo se encontra no estágio 3 e,
quando esta percentagem é maior que 50%, considera-se que o indivíduo esteja em
estágio 4. Os dois estágios formam o chamado sono profundo ou sono delta.
O estágio de sono REM tem ondas muito parecidas com as do estágio
1. A caracterização deste estágio é dada não só pelo EEG, mas também pelo
registro do tônus muscular, que neste momento, é o menor possível, revelando a
Revisão Bibliográfica
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24
atonia própria deste estágio. Além disso, a eletrooculografia revela o REM fásico,
período do REM onde há verdadeiramente o rápido movimento ocular e o REM
tônico, caracterizado pela ausência deste movimento. A fase REM deve estar
presente em cerca de 25% do tempo total de sono. Estas características foram
definidas em 1968 (RECHTSCHAFFEN; KALES, 1968). A Academia Americana de
medicina do Sono lançou, em abril de 2007, baseado no manual editado por
Rechtschaffen e Kales, o novo “manual de estagiamento do sono e eventos
associados: regras, terminologia e especificações técnicas” (IBER, 2007). As
principais mudanças propostas dizem respeito a acréscimos de eletrodos frontais e
occipitais e o estagiamento é re-classificado: o estágio 1 passa a ser denominado
N1, o estágio 2, N2, os estágios 3 e 4 juntos, recebem a denominação de estágio
N3.
As características principais do sono fisiológico, em adulto jovem, estão
resumidas no quadro 1 e na figura 2, a seguir.
Quadro 1 - Características dos diversos estágios do sono em adulto jovem
saudável (modificado de CARSKADON e DEMENT, 1994)
Estágios Ondas Voltagem Freqüência
% dos estágios
(TTS*)
Vigília ß baixa > 13 Hz -
Olhos fechados α > 15µV 8-13 Hz -
Estágio I θ > 15µV 4-7 Hz 2% a 5%
Estágio II Complexo k
fusos do sono
100µV
< 15µV
2 Hz
12-14 Hz
45% a 55%
Estágios III e IV ∆ > 75 µV < 4 Hz 8% (III)
10-15% (IV)
Sono REM θ > 15 µV 4-7 Hz 20-25%
* TTS = tempo total de sono
Revisão Bibliográfica
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25
Figura 2 - Sono fisiológico: características das fases REM e NREM.
Fonte: (ALVES; EJZENBERG; OKAY, 2002). Disponível em: <http://www.pediatriasaopaulo.
usp.br/upload/pdf/552.pdf>. Acesso em: 21 abr. 2008.
2.3 Distúrbios respiratórios do sono
DRS constituem um tópico novo no conhecimento científico,
envolvendo participação multidisciplinar na área médica. A primeira descrição de um
indivíduo, com apnéia obstrutiva do sono, é atribuída ao escritor inglês Charles
Dickens, em sua novela “The Posthumous Papers of the Pickwick Club”, publicada
em 1837 (DICKENS, 1837). Nesta obra, havia um personagem chamado Joe, um
garoto obeso, que passava a maior parte do tempo dormindo e roncando alto em
meio a situações cômicas. Como apresentava fácies avermelhada e edema de
membros inferiores, acredita-se que fosse portador de policitemia e insuficiência
cardíaca direita.
Em 1919, Willian Osler usou o termo "Pickwickian" para referir-se a um
paciente obeso e sonolento (BULL MED. LIBR. ASSOC., 1919). Em 1955, foi feita
descrição de um grupo de pacientes obesos e sonolentos, que apresentavam
respiração anormal durante o sono, hipoventilação e alterações dos gases arteriais
(AUCHINCLOSS; COOK; RENZETTI, 1955).
Revisão Bibliográfica
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26
Posteriormente, após a introdução da PSN em 1960, Gastaut, Tassinari
e Duron (1965) observaram que pacientes tidos como "Pickwickian", apresentavam
repetidos episódios de apnéia durante o sono. No mesmo ano, na Alemanha, Jung
et al (JUNG; KUHLO, 1965) observaram que estes pacientes "Pickwickian"
apresentavam despertares após as apnéias, sendo aventado que esta fragmentação
poderia ser a causa da sonolência diurna. Na década de 60 ainda, Kuhlo, Doll e
Franck (1969) observaram melhora destes pacientes após traqueostomia, havendo à
partir desta descoberta, a conclusão que a obstrução da via aérea superior era a
causa de apnéia obstrutiva do sono e não causa neurológica, como pensado
anteriormente. Após este procedimento, os pacientes foram submetidos a uma nova
polissonografia que confirmou o desaparecimento das paradas respiratórias e dos
despertares.
Em 1978, Remmers et al (1978) descreveram a interação entre sono,
músculos da caixa torácica e da via aérea superior, a qual elucidou grandemente a
razão do colapso da via aérea superior durante o sono, descrevendo o que
atualmente, denominamos de apnéia obstrutiva do sono.
Em 1981, Sullivan et al (1981) descreveram o uso do CPAP - da sigla
em inglês: Continuous positive airway pressure - Pressão positiva contínua em vias
aéreas, para pacientes portadores de apnéia obstrutiva do sono, iniciando deste
modo, o método mais comum e eficiente para o tratamento dessa doença.
Finalmente, em 1972, Guilleminault et al (GUILLEMINAULT;
ELDRIDGE; DEMENT, 1972)
reuniram os conhecimentos sobre as causas, sinais e
sintomas das apnéias do sono, sendo cunhado o termo Síndrome da Apnéia
Obstrutiva do Sono (SAOS), desvencilhando dos achados da síndrome da
hipoventilação do obeso.
Em 1982, Guilleminault e colaboradores identificaram a SRVAS em um
grupo de crianças (GUILLEMINAULT et al, 1982) e posteriormente em 1993, o
mesmo pesquisador, descrevendo um grupo de pacientes que apresentava fadiga e
sonolência diurna associadas a aumento do esforço respiratório, relatou formalmente
a síndrome (GUILLEMINAULT et al, 1993). Neste caso, ocorre uma obstrução
parcial da via aérea, que leva ao despertar, levando de modo semelhante à SAHOS,
a fadiga e sonolência diurnas, porém sem hipoxemia importante.
Revisão Bibliográfica
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Na prática, o termo DRS diz respeito a uma anormalidade respiratória
durante o sono, englobando indistintamente roncos, síndrome da apnéia/hiponéia
obstrutiva do sono (SAHOS), SRVAS, hipoventilação noturna ou a respiração
periódica. Podem ser de causa central, ou obstrutiva (RYAN; BRADLEY, 2005). Os
eventos de causa central são dependentes de falha no controle ventilatório central,
relacionados, na maioria das vezes, com patologias neurológicas e insuficiência
cardíaca congestiva. Os DRS obstrutivos, mais comuns, envolvem alterações ao
nível da faringe durante o sono, vão desde o aumento da resistência das vias aéreas
superiores (VAS) até a presença de hipopnéias e apnéias com hipoxemia
importante.
De acordo com a American Academy of Sleep Medicine Task Force de
1999 (AASM - Related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome
definition and measurement techniques in clinical research Sleep, 1999), a apnéia é
caracterizada como o evento com cessação completa do fluxo aéreo, com duração
maior ou igual à 10 segundos, seguida por um despertar transitório e deve
acompanhar-se de queda de mais de três pontos na saturação de oxihemoglobina.
Hiponéias compreendem períodos repetidos de redução de até 80% do fluxo aéreo,
acompanhados ou não de queda de pelo menos três pontos na saturação de
oxihemoglobina e se o fluxo cai mais do que 50%, não é necessário o critério de
queda na saturação, havendo também um despertar transitório. As hipopnéias
podem ocorrer isoladamente ou acompanhadas de roncos, ou ainda, de modo mais
comum, intercaladas com episódios de apnéia.
A definição de apnéia e hipopnéia proposta pelo Sleep Heart Health
Study
(SHAHAR et al, 2001), requer sempre dessaturação de 4% ou mais e não
inclui nenhuma medida de descontinuidade do sono. Esses critérios foram adotados
largamente porque se mostraram preditivos e de modo muito reprodutivo, de seqüela
cardiovascular.
O ronco é um sinal universal que pode estar presente em todos os
DRS, sendo caracterizado como um fenômeno acústico complexo, que ocorre
durante o sono, devido a vibração de estruturas orofaríngeas. Expressa a existência
de resistência ao fluxo aéreo nas VAS (HOFFSTEIN, 1996b). Aparece,
predominantemente, na inspiração, mas pode estar presente na expiração.
Revisão Bibliográfica
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A prevalência da SAHOS é muito variável em diferentes países e
populações, variando de 1 a 10% dos adultos, com maior prevalência em homens
(YOUNG et al, 2002), havendo maior pico de incidência entre 50 e 60 anos (BIXLER
et al, 1998).
2.4 Despertar relacionado a esforço respiratório
2.4.1 Considerações gerais e definição
A SAHOS e a hipersonia idiopática são distúrbios do sono conhecidos
que estão associados com sonolência diurna excessiva. A expressão Aumento da
Resistência da Via Aérea – Upper Airway Resistance Syndrome (UARS) foi descrita
pela primeira vez, em 1982 por Guilleminault, em crianças que apresentavam
roncos, sonolência diurna e problemas de comportamento (GUILLEMINAULT et al,
1982). Em 1993, Guilleminault et al avaliaram um grupo de
pacientes portadores de
sonolência diurna e roncos, inicialmente suspeitos de apresentarem algum distúrbio
do sono, porém que não apresentavam apnéias e nem dessaturação significativa de
oxigênio durante a PSN, rotulados na ocasião, como portadores de sonolência
diurna idiopática. Este grupo, inicialmente, foi tratado com uso de estimulantes do
sistema nervoso central sem apresentar melhora clínica. A avaliação mais detalhada
dos registros mostrou que os pacientes apresentavam número elevado de
microdespertares, caracterizados por interrupção do sono e aparição de atividade
alfa durante 3 a 14 segundos, com um índice acima de 10 por hora de sono e que
estes, estavam associados a aumento da resistência da via aérea superior,
evidenciada por maior negatividade da pressão esofágica. Foi instituído então
tratamento com CPAP nasal por quatro semanas, havendo normalização do sono e
do esforço respiratório anormal (GUILLEMINAULT et al, 1993).
As características essenciais ao diagnóstico incluem:
• Sonolência ou fadiga diurnas;
• IAH menor que 5 por hora a PSN;
• Índice de microdespertares ao EEG maior que 10 por hora,
associado a aumento do esforço respiratório.
Revisão Bibliográfica
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29
Características de suporte diagnóstico incluem história de ronco ou
padrão de “ronco crescente”, precedendo microdespertar e melhora clínica com uso
de CPAP (MBBS; FRACP, 2000).
Neste estudo, em função de questões metodológicas relacionadas ao
aspecto diagnóstico, onde usamos cânula acoplada a sistema de transdutor que
detecta flutuações de pressão condicionadas por alteração de fluxo, tanto na
inspiração como na expiração, usaremos o termo RERAs, como indicado pela
Academia Americana de Sono em 1999 (AASM - Related breathing disorders in
adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in
clinical research Sleep, 1999), quando não é usada a pressão esofágica como um
dos critérios diagnósticos.
2.4.2 Epidemiologia
A prevalência de RERAs ainda é desconhecida na população em geral,
sendo estimada em um único trabalho, avaliando uma população militar, em torno de
8,4% dos pacientes portadores de distúrbios respiratórios do sono. Assim sendo, é
possível que a maioria dos pacientes portadores do quadro nunca sejam
encaminhados para avaliação em laboratório de sono (KRISTO et al, 2005). O
quadro é observado em pacientes mais jovens quando comparado com portadores
de SAOS. Na realidade, em crianças é mais comum do que SAOS, entre pacientes
encaminhados para avaliação de distúrbios respiratórios do sono (GUILLEMINAULT
et al, 1996). Existe uma distribuição proporcional em ambos os sexos, com IMC
normal na maioria das vezes.
2.4.3 Aumento do esforço respiratório
A partir do colapso da via aérea, várias alterações fisiológicas podem
ocorrer. O esforço respiratório continuado, com diminuição ou ausência de
ventilação, resulta em aumento do tônus vagal com bradicardia devido os efeitos da
hipoxemia no corpo carotídeo (ZWILLICH et al, 1982). A hipoxemia pode levar ainda
a vasoconstricção do leito arterial pulmonar, resultando em elevação da pressão de
artéria pulmonar (SCHAFER et al, 1998) Após o término do esforço inspiratório,
Revisão Bibliográfica
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ocorre um aumento da atividade simpática, com aumento da pressão arterial (PA) e
freqüência cardíaca (FC), muitas vezes associado a despertar breve, mais
significativo em pacientes com SAHOS, ou seja, nos hipóxicos. A pressão negativa
intratorácica progressivamente mais elevada durante o esforço respiratório anormal
ou inefetivo, determina redução na pressão de enchimento do VE, da fração de
ejeção e da PA. O ecocardiograma pode demonstrar colapso diastólico, com
redução do enchimento do VE e da pós-carga. Essa redução no débito cardíaco
pode ativar os baroreceptores e se correlaciona com o nadir da pressão esofágica
(TOLLE et al, 1983; STOOHS; GUILLEMINAULT, 1992; PARKER et al, 1999;
BRADLEY et al, 2001; LEE et al, 2003).
2.4.4 Sintomas
Sonolência e fadiga diurnas são sintomas similares em pacientes
portadores de SAHOS e RERAs. Em um estudo comparando 12 pacientes
portadores de RERAs com igual número de pacientes portadores de SAOS,
síndrome da hipopnéia obstrutiva do sono (SHOS) e controles normais através da
ESE, observou-se valores médios de 11,9 nos portadores de RERAs, 12,4 e 12,6 e
em portadores de SAOS e SHOS respectivamente e 3,8 nos normais
(GUILLEMINAULT et al, 2001).
Roncos foram considerados, inicialmente, essenciais ao diagnóstico.
No relato original de Guilleminault, o sintoma ocorreu em 100% dos homens e 75%
das mulheres (GUILLEMINAULT et al, 1993). Estudos subseqüentes, observaram
ausência do sintoma em até 9% dos casos, que foram denominados como RERAs
silenciosa (KRISTO et al, 2005).
Insônia e sono de má qualidade, também podem estar presentes em
portadores de RERAs. Guilleminault et al (2002) estudaram 394 mulheres
menopausadas que tinham queixas de insônia, tendo encontrado 70% de distúrbios
respiratórios do sono, 15,7% destas, eram portadoras de RERAs. As pacientes
tratadas para os distúrbios do sono obtiveram melhora mais significativa do que
aquelas tratadas primariamente para insônia.
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Sintomas funcionais e somáticos são freqüentemente descritos,
havendo relato de síndrome da fadiga crônica, fibromialgia, síndrome do colon
irritável, cefaléia tensional e enxaqueca. Outros sintomas incluem sono não
reparador, dispepsia, depressão e intolerância ortostática (GUILLEMINAULT; FAUL,
STOOHS, 2001; GOLD et al, 2003).
A apresentação clínica em crianças difere substancialmente dos
adultos. Há relato de sonambulismo, terror noturno, sono perturbado, timidez,
rebeldia e comportamento agressivo (GUILLEMINAULT et al, 1996).
2.4.5 Sinais
Certas alterações orais e crânio-faciais são quase sempre associadas
com RERAs, características estas observadas especialmente em crianças. Estes
traços faciais incluem: queixo pequeno e triangular, retrognatismo, face longa, palato
duro alargado e palato mole prolongado. A cefalometria pode revelar diminuição de
coluna aérea posterior. O exame da cavidade nasal pode identificar algumas
anormalidades como hipertrofia de cornetos, desvio de septo nasal e estreitamento
de válvulas nasais externas (JAMIESON et al, 1986).
2.4.6 Arquitetura do sono
O tempo total de sono de portadores de RERAs é significativamente
menor que o normal, sendo maior do que pacientes portadores de SAOS. Os últimos
despertam mais freqüentemente, resultando em um tempo total de sono menor. Os
valores referentes aos estágios 1 e 2 são freqüentemente normais em portadores de
RERAs, porém o percentual de sono de ondas lentas (sono delta) e REM (Rapid eye
movement), é abaixo de valores normais. Quando comparados com SAOS, os
portadores de RERAs apresentam maior valor de sono delta.
A PSN de alguns pacientes portadores de RERAs mostra tipicamente,
um padrão de sono alfa-delta. Este padrão é marcado pela intrusão de ondas alfa
durante estágios de sono delta. O padrão alfa-delta também costuma ser observado
em algumas síndromes somáticas.
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2.4.7 Fisiopatologia
As vias aéreas superiores são divididas em quatro subsegmentos
anatômicos que são: nasofaringe, entre as narinas e o palato duro; velofaringe ou
orofaringe retropalatal, entre o palato duro e o palato mole; orofaringe, que se
estende do palato mole até a epiglote; e hipofaringe, que se estende da base da
língua até a laringe.
A porção colapsável da faringe, compreende os três últimos
subsegmentos. A ausência de ossos ou cartilagens nestes segmentos faz com que
sua luz se mantenha pérvia por ação de músculos, os quais ativamente constringem
e dilatam o lúmen da via aérea superior. Estruturas de tecido mole formam as
paredes da VAS, incluindo as amígdalas, palato mole, úvula, língua e parede lateral
da faringe. As principais estruturas ósseas crânio-faciais, que determinam o tamanho
da via aérea são a mandíbula e o osso hióide. Acredita-se que seja nestas
estruturas que os músculos e os tecidos moles se sustentem (AYAPPA;
RAPOPORT, 2003).
A medida da via aérea transversa dos vários segmentos das VAS pode
ser feita de diversas maneiras: reflexão acústica, tomografia convencional ou de alta
resolução e ressonância nuclear magnética. Há um consenso que o menor calibre
das VAS durante a vigília é encontrado na orofaringe retropalatal, o que faz deste
ponto um local potencial para seu colapso durante o sono (AYAPPA; RAPOPORT,
2003). No entanto, sabe-se que a obstrução pode ocorrer em qualquer dos quatro
subsegmentos, de forma simultânea ou seqüencial.
A partir de estudos em indivíduos normais e portadores de SAOS, foi
projetado o conhecimento da fisiopatologia de portadores de RERAs. Em indivíduos
normais durante o sono, existe diminuição da atividade dos músculos genioglosso e
tensor palatino. Esta diminuição da atividade causa relaxamento da língua e palato
mole, que tendem a projetar-se posteriormente, estreitando a via aérea faríngea e
aumentando a resistência supraglótica. Nestes, entretanto, a oclusão não ocorre em
função da força neuromuscular de músculos faríngeos dilatadores que previnem o
colapso da via aérea (HOFFSTEIN, 1996a).
Revisão Bibliográfica
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33
Em pacientes portadores de DRS, no entanto, este balanço de
normalidade é rompido essencialmente por dois fatores: anormalidades anatômicas
e função anormal de via aérea.
Em portadores de SAOS está bem demonstrado uma menor área total
da faringe, resultante de alterações anatômicas sutis ou mesmo evidentes como:
micrognatia, macroglossia, hipertrofia tonsilar ou de adenóides (KUSHIDA; EFRON;
GUILLEMINAULT, 1997). Em portadores de RERAs, certas alterações orofaciais
também são mais comuns, como citado anteriormente, nos sinais clínicos. Estas
alterações da via aérea em pacientes portadores de RERAs e SAOS/SHOS,
predispõem a direcionamento para colapso (JAMIESON et al, 1986).
Adicionalmente a alteração anatômica, pacientes portadores de RERAs
e SAOS/SHOS, têm alterações funcionais da via aérea. Uma importante
anormalidade é a maior possibilidade da colapsabilidade da parede da faringe. Tal
possibilidade foi definida como a pressão crítica adjacente a partes da faringe.
Segundo esta teoria, a faringe se apresentaria como um resistor de Starling, ou seja,
como um tubo elástico com vários segmentos, onde a parede de um desses
segmentos, a região colapsável situada entre dois segmentos não colapsáveis com
diâmetros fixos, pode apresentar uma pressão que pode exceder a pressão dentro
do tubo e causar colapso regional. O fluxo máximo observado nesse modelo ocorre
na dependência da resistência da parte superior (nasal) e da pressão do
compartimento (pressão que circunda a via aérea) referida como pressão crítica de
fechamento, e independe da pressão inferior (traqueal) gerada pelo diafragma.
Pacientes com SAHOS apresentam a pressão do compartimento positiva, causando
colapso da via aérea (SMITH et al, 1988). Em indivíduos normais, a pressão crítica é
sempre negativa, deste modo prevenindo o colapso. Em pacientes portadores de
SAHOS, esta pressão é menos negativa e é freqüentemente positiva, predispondo
ao colapso da via.
Revisão Bibliográfica
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Figura 3 - Diagrama demonstrando a aplicação da teoria do resistor de Starling na fisiopatologia
da SAHOS.
Um estudo mediu a pressão crítica em normais, em pacientes
portadores de RERAs e em portadores de SAHOS. Foram encontrados valores de
pressão critica média de -15,4 ± 6,1 cmH
2
O em normais, -4 ± 2,1 cmH
2
O em
portadores de RERAs, -1,6 ± 2,6 cmH
2
O em portadores de SAHOS leve, e 2,4 ± 2,8
cmH
2
O em pacientes portadores de SAHOS grave (GOLD et al, 2002).
Outra função anormal observada em SAOS é a perda do reflexo do
músculo dilatador da faringe em resposta a oclusão da via aérea. Biópsia destes
pacientes demonstra evidência de lesões neurogênicas de músculos
palatofaringeanos e conseqüente anormal aferência sensorial a estímulos. Em outro
estudo para avaliar a discriminação de dois pontos palatais, pacientes portadores de
SAOS tiveram falha sensitiva à estímulos (GUILLEMINAULT et al, 2002). Esta perda
sensitiva resulta de forças inerentes à anatomia alterada e aumenta a
colapsibilidade, levando a oclusão da via aérea. Tal oclusão, leva a limitação de
fluxo, dessaturação e eventualmente a despertar.
Pacientes portadores de RERAs, diferentemente de portadores de
SAHOS, apresentam uma resposta intacta e exacerbada a oclusão da via aérea. A
descriminação de resposta a dois pontos palatais em portadores de RERAs é similar
a de indivíduos normais (GUILLEMINAULT et al, 2002). Esta resposta leva ao
Revisão Bibliográfica
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aumento do esforço respiratório e a despertares. A freqüência alfa elevada,
observada em portadores de RERAs, pode resultar a partir da alta vigilância do
cérebro para eventos oclusivos e um esforço constante para manutenção da
patência da via aérea. Deste modo, portadores de RERAs não apresentam
episódios de apnéia, hipopnéia ou dessaturação.
Portadores de RERAs tem um índice de despertares elevados,
repetitivos e curtos por qualquer causa, tendo relação com aumento da sonolência
diurna e do aumento do limiar para despertar no último terço da noite (PHILIP;
STOOHS; GUILLEMINAULT, 1994).
2.4.8 Diagnóstico
Para o diagnóstico de RERAs é necessário excluir SAHOS, demonstrar
sonolência diurna excessiva e evidência de fragmentação do sono, devido limitação
de fluxo e aumento do esforço respiratório.
2.4.8.1 Achados polissonográficos
Em 1999, a American Sleep Disorders Association (AASM - Related
breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and
measurement techniques in clinical research Sleep, 1999), incluiu a SRVAS na
SAHOS, já que as duas condições apresentam uma similaridade fisiopatológica e
nesta ocasião, definiu os eventos da síndrome como RERAs - sigla em inglês de
Respiratory Effort - Related Arousals - despertar relacionado a esforço respiratório. A
RERA é um evento respiratório anormal caracterizado por aumento do esforço
respiratório que leva a um despertar, mas sem critérios para hipopnéia ou apnéia
(IAH < 5/h). O diagnóstico, requer ainda, mais do que cinco episódios de RERA por
hora de sono, e ainda: microdespertares repetitivos com duração de 3 a 10
segundos, aumento de roncos antes dos despertares, aumento do tempo inspiratório
e diminuição do tempo expiratório. A saturação periférica de oxigênio, geralmente, é
maior que 92%.
Revisão Bibliográfica
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Limitação ao fluxo aéreo e aumento na resistência da via aérea
superior, também, são observados em estudos polissonográficos dos portadores de
RERAs. O aumento da resistência do sistema respiratório pode ser mensurado
usando uma máscara fortemente ajustada à face para medida do volume corrente –
pneumotacografia, esta técnica entretanto, prejudica a qualidade do sono dos
pacientes e vem sendo abandonada.
Um método alternativo, muito utilizado para medida de fluxo aéreo é o
uso de cânula nasal, alojada nas coanas, acoplada a um transdutor que detecta
flutuações de pressão, condicionadas por alteração de fluxo tanto na inspiração
como na expiração. Este método, promove medidas de fluxo aéreo comparáveis ao
pneumotacógrafo sem o inconveniente da máscara facial. O achatamento do
contorno fluxo/tempo ou um platô da curva inspiratória corresponde a aumento da
resistência da via aérea e mudança na pressão esofágica (HOSSELET et al, 1998)
(figuras 4 e 5).
Figura 4 - Relação pressão/fluxo durante eventos respiratórios.
Avaliados pressão glótica e fluxo da cânula. O eixo X demonstra o tempo em segundos.
Respirações com contornos normais, intermediários e achatados foram selecionados
com o respectivo diagrama pressão/fluxo. A respiração com achatamento do contorno
demonstra uma relação não linear caracterizando limitação de fluxo (HOSSELET et al,
1998), com autorização da American Thoracic Society.
Revisão Bibliográfica
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Figura 5 - RERAs avaliada com sistema de cânula/transdutor (laboratório do
sono Hospital Universitário de Brasília).
2.4.8.2 Aumento do esforço respiratório
De acordo com a AASM, o método considerado “padrão ouro” para
medida do esforço respiratório é a monitorização da pressão esofágica - Pes (AASM
- Related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and
measurement techniques in clinical research Sleep, 1999). Usada para determinação
quantitativa e qualitativa do esforço respiratório durante o sono, a monitorização da
Pes pode ser obtida por várias técnicas. O principal método para manometria
esofágica é o balão esofágico, posicionado em terço médio do esôfago, com
diâmetro de 3,2 cm de circunferência, acoplado a um cateter de poliuretano que por
sua vez é conectado a um transdutor de pressão (BAYDUR et al, 1982). A vantagem
desta técnica é a pequena quantidade de artefatos de monitorização; desvantagens
incluem o potencial de perfuração esofágica, posicionamento inadequado, volume
de ar incorreto no balão, deslocamento da posição e baixa tolerabilidade dos
pacientes.
Outra técnica usada para medida da Pes é o uso de um sistema de
cateter esofágico com líquido, similar ao sistema usado para monitorização invasiva
da pressão arterial em unidades de tratamento intensivo. Este sistema usa uma
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válvula de alta pressão, baixo fluxo conectada a um transdutor de pressão e catéter.
A pressão de infusão, dada por um perfusor-pressurizador, é em torno de 300
mmHg, usando solução salina. O fluido do catéter transmite a pressão do transdutor
e medidas da Pes durante o sono (KUSHIDA et al, 2002). Vantagens desta técnica
incluem melhor tolerabilidade, quantidade pequena de fluido administrada ao
paciente e simplicidade do uso. Uma terceira técnica usada para medida da Pes é
por meio de um transdutor de pressão em miniatura, acoplado um cabo flexível de
poliuretano posicionado em terço médio de esôfago. Trata-se de uma técnica
extremamente precisa, porém de custo muito elevado.
2.4.8.3 Padrão de traçado esofágico em RERAs
As variações
na Pes (
∆
Pes) são medidas por diferença no nível do
valor do pico de onda em cada respiração. A
∆
Pes menor do que 10 cmH
2
O é
considerada normal. Na RERAs o traçado da Pes demonstra três diferentes padrões.
Pode ocorrer diminuição progressiva a cada respiração, com o nadir
mais negativo ocorrendo um ou dois batimentos antes do despertar com
no EEG
,
ou episódios de onda
não associado a dessaturação de oxigênio
,
chamado padrão
em crescendo e que ocorre principalmente nos estágios 1 e 2 do sono NREM (figura 6).
Figura 6 - Padrão de pressão esofágica crescendo, levando ao despertar ao
eletroencefalograma.
Fonte: (TUFIK, 2008), com autorização do autor.
Revisão Bibliográfica
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39
Um segundo padrão demonstrado, é de diminuição regular da Pes,
sem negatividade crescente, indicando esforço respiratório contínuo e persistente.
Este padrão é observado principalmente no sono de ondas lentas (GUILLEMINAULT
et al, 2001). Ambos os padrões, demonstram reversibilidade do nadir da Pes durante
ou após despertares.
Por último, pode ocorrer um padrão de reversão da pressão esofágica -
Pes reverso, onde ocorre uma queda abrupta do esforço respiratório, indicado por
um pico de Pes inspiratória menos negativo, após uma seqüência variável no
esforço respiratório, independente do padrão no EEG.
Preocupações com a confiabilidade das medidas pressóricas (p.ex.
possibilidade de que a manutenção de via aérea pérvea seja devido à presença do
cateter e que haja prejuízo de resposta reflexa de via aérea pelo uso da anestesia
local usada para colocação do catéter), associado ao fato da recusa do paciente e
alto custo desta técnica tem reduzido seu uso a poucos centros especializados.
Existem muitas pesquisas para tentar identificar métodos menos invasivos para
medida do esforço respiratório.
2.4.8.4 Métodos alternativos para medida do esforço respiratório
A pletismografia respiratória por indutância (PIR) detecta mudanças
nos volumes do tórax e abdômen a cada ciclo respiratório. O assincronismo entre o
tórax e o abdômen detecta a presença de hipopnéias (CANTINEAU et al, 1992). Um
estudo que avaliou este método na detecção de UARS, apresentou sensibilidade de
67% e especificidade de 80% no estágio 2 do sono (LOUBE; ANDRADA; HOWARD,
1999). Para respirações imediatamente antes do despertar, este método, tem melhor
acurácia diagnóstica chegando a 100% de sensibilidade e especificidade. As
maiores dificuldades encontradas com o uso da PIR estão relacionadas à
necessidade de calibração múltipla dos sensores, não somente no início e no final
do período, mas também durante a noite, bem como, uso de profissionais com
grande treinamento no manejo do aparelho. O manejo das cintas tóraco-abdominais
tem ainda seu uso dificultado em obesos.
A eletromiografia diafragmática mede o esforço respiratório
indiretamente, baseada na medida da superfície eletromiográfica do movimento
Revisão Bibliográfica
___________________________________________________________________________
40
diafragmático. Pares de eletrodos são colocados nos espaços intercostais ao nível
da porção anterior direita do tórax até que seja obtido um bom sinal. Este método
apresenta algumas desvantagens como: dificuldade em se conseguir um bom sinal,
mudanças do sinal com movimentos corporais e variação do sinal causada pela
obesidade.
O tempo de trânsito de pulso (TTP) é o tempo gasto para a onda de
pulso arterial chegar à periferia a partir da válvula aórtica. O maior determinante para
isto é a pressão arterial, sendo deste modo um método simples para determinar
esforço respiratório em pacientes portadores de DRS (PITSON et al, 1995). É obtido
pela medida do tempo entre a onda R no ECG e a chegada da onda de pulso no
dedo. Este tempo é inversamente proporcional à pressão arterial e a diminuição
quantifica microdespertares, enquanto sua elevação esta relacionada com esforço
respiratório. O traçado do TTP típico na SAOS demonstra progressivamente sua
elevação e termina com uma diminuição, caracterizando microdespertar. Um estudo
avaliando o valor do TTP em nove pacientes portadores de DRS não apnéicos
demonstrou sensibilidade de 79,9% e valor preditivo positivo de 91% usando Pes
como padrão ouro (ARGOD et al, 2000).
2.4.9 Tratamento
Os objetivos gerais para o tratamento da DRS englobam a melhora dos
sintomas, redução da morbidade e mortalidade e, do mesmo modo importante,
melhora da qualidade de vida.
2.4.9.1 Perda ponderal
Embora perda ponderal seja benéfica e bem estudada no tratamento
da SAOS, não existem dados na literatura a respeito do seu benefício em portadores
de RERAs.
2.4.9.2 CPAP
Na descrição original da síndrome em 1993, os pacientes foram
tratados com esta técnica e obtiveram melhora dos sintomas e da qualidade do sono
Revisão Bibliográfica
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41
(GUILLEMINAULT et al, 1993). Após o relato inicial, CPAP foi a única modalidade de
tratamento de RERAs até 1995, quando foram iniciadas outras opções de
tratamento como dispositivos orais, cirurgias e tratamento com radio freqüência. Os
pacientes, que aderem ao uso de modo regular, melhoram os sintomas e a
macroestrutura do sono. Estudos demonstram também melhora na microestrutura do
sono. Watanabe et al (1999), relataram uma série de pacientes portadores de
RERAs, metade dos quais concordaram em usar o CPAP e 57% destes continuaram
com o tratamento, observando-se melhora do nadir da Pes e do índice de
microdespertares.
Novos estudos têm demonstrado que a associação de terapia cognitiva
comportamental ao CPAP, podem beneficiar pacientes com sintomas de insônia e
alterações psicossomáticas secundárias a RERAs (GUILLEMINAULT et al, 2002;
KRAKOW et al, 2004).
As maiores dificuldades para o uso do CPAP no tratamento da RERAs
são a não aderência dos pacientes ao procedimento e a recusa do seguro de saúde
em cobrir o tratamento.
2.4.9.3 Dispositivos orais
São dispositivos intra-orais para modificar a posição da mandíbula,
língua ou outra estrutura da via aérea superior. Existem 02 tipos: dispositivos de
avanço mandibular e de retração de língua. Não existem estudos randomizados
sobre o uso dos mesmos. Yoshida (2002) fez uso destes dispositivos em trinta e dois
pacientes portadores de RERAs, com relato de melhora da ESE, teste de múltiplas
latências do sono (TMLS), índice de microdespertares e níveis de saturação, não
havendo relato de efeitos indesejáveis. Freqüentemente o tratamento combinado
com CPAP é usado.
2.4.9.4 Cirurgia
De modo similar aos dispositivos orais o papel da cirurgia não é
relatado por ensaios randomizados e controlados. As anormalidades anatômicas
desses pacientes, freqüentemente, envolvem tecido mole de pálato e estruturas
Revisão Bibliográfica
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42
ósseas da maxila e mandíbula. O não tratamento da causa primária, tal como VAS
com área reduzida, causará piora funcional e possibilidade de desenvolvimento de
neuropatia local e de SAHOS. O primeiro relato de tratamento cirúrgico de RERAs,
foi em 1994, sendo realizado tratamento de quarenta e quatro pacientes com
realização de uvuloplastia à laser, havendo relato de melhora em todos os pacientes
(KRESPI, 1994). Newman e colaboradores trataram nove pacientes com vários
procedimentos em via aérea: septoplastia com redução de cornetos hipertrofiados,
uvuloplastia à laser, uvulopalatofaringoplastia, osteotomia mandibular com avanço
de língua e miotomia com suspensão do hióide. Três a cinco meses após o
procedimento, todos os pacientes apresentaram melhora de roncos e diminuição
significativa da ESE. Dois pacientes realizaram PSN com diminuição do nadir da Pes
e melhora da SpO2 (NEWMAN et al, 1996).
Uvulo-flap e distração osteogênica tem sido referido como parte do
tratamento cirúrgico desses pacientes (POWELL et al, 1996). Tratamento
ortodôntico, tal como distração rápida maxilar, é realizada principalmente em
crianças e não é utilizado em adultos, devido à ossificação completa da mandíbula e
maxila, havendo necessidade nestes, de incisão óssea e a colocação de distratores
internos. A distração osteogênica para pacientes com DRS tem mostrado em alguns
estudos melhora clínica promissora (GUILLEMINAULT; LI, 2004; PIRELLI;
SAPONARA; GUILLEMINAULT, 2004).
2.4.9.5 Outros procedimentos
Uma droga hipnótica, o zopiclone, foi usada durante 07 dias em
portadores de RERAs, e mostrou melhora da eficiência do sono e do score do TMLS
em relação a uso de placebo em grupo controle. Porém, sem melhora na arquitetura,
índice de microdespertares e de parâmetros respiratórios (LOFASO et al, 1997).
2.4.10 Conseqüências e prognóstico
Graves complicações cardiovasculares são bem conhecidas em
portadores de SAOHS. Em pacientes com RERAs, entretanto, estas conseqüências
a longo prazo não estão bem estabelecidas. Devido às muitas similaridades entre
estas duas condições clínicas, seria lógico assumir que as conseqüências podem
ser similares.
Revisão Bibliográfica
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43
A presença de fragmentação, restrição e privação do sono pode levar a
HAS. Hipoxemia recorrente e hipercarbia aumentam estimulação de
quimioreceptores levando a aumento da atividade nervosa simpática, que por sua
vez pode levar a HAS. Microdespertares também ativam diretamente o sistema
simpático e levam a elevação pressórica, principalmente durante o sono.
Guilleminault et al (1996) estudaram sete pacientes portadores de
RERAs e normotensos, observando ao ecocardiograma mudanças progressivas no
tamanho ventricular e desvio do septo interventricular para esquerda, alterações que
eram intermitentes e relacionadas ao grau de esforço respiratório, ocorrendo com
nadir de Pes de mais de -35 cmH
2
O. Foi observado ainda, que, relacionado ao
esforço respiratório, existiam mudanças na pressão arterial e presença de picos,
esses relacionados a microdespertares. Essas observações demonstraram que, a
exemplo de portadores de SAHOS, pacientes com RERAs apresentam aumento do
tônus simpático, apesar de não apresentarem dessaturação significativa. No mesmo
estudo, a MAPA foi realizada em sete pacientes portadores de RERAs e HAS
borderline, antes e após tratamento com CPAP por trinta dias, observando-se
diminuição significativa da PAM sistólica e diastólica no período da vigília e da PAM
diastólica durante o sono, sem diminuição significativa na PAM sistólica durante o
sono.
Mais recentemente Guilleminault et al (2006) descreveram a evolução
natural da RERAs. Em um estudo prospectivo, foi realizado contato com pacientes
que foram diagnosticados como portadores de RERAs entre 1995 e 1998 no centro
de medicina do sono, sendo identificados cerca de cento e trinta e oito pacientes,
contactados cento e cinco, destes noventa e quatro aceitaram participar da
pesquisa. Os participantes foram submetidos a exame clinico e nova PSN. O estudo
demonstrou que nenhum dos pacientes de follow-up estava em uso de CPAP,
sobretudo porque não houve cobertura do seguro de saúde. Na realidade, dos cento
e trinta e oito pacientes, somente três pacientes estavam usando CPAP e
apresentavam clara melhora dos sintomas. O seguimento dos noventa e quatro
pacientes demonstrou persistência dos sintomas, e o aumento destes, foi
significativo com o decorrer do tempo. Os maiores aumentos foram: fadiga, insônia e
depressão. Os pacientes, também, aumentaram o uso de medicações hipnóticas e
Revisão Bibliográfica
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antidepressivas, cerca de 87,2% contra 16% na avaliação inicial. A avaliação clínica
não demonstrou mudanças significativas nos sistemas cardiovascular e neurológico.
Nova avaliação por PSN demonstrou que somente em quatro pacientes, devido
elevação significativa do IMC, houve progressão para SAOS.
2.5 Monitorização ambulatorial da pressão arterial
2.5.1 Introdução
A HAS é considerada um fator de risco independente, linear e contínuo
para doença cardiovascular (LEWINGTON et al, 2002). Apresenta custos médicos e
socioeconômicos elevados, decorrentes principalmente das chamadas lesões em
“órgãos-alvo”, tais como: doença cerebrovascular, coronariopatias, insuficiência
cardíaca, insuficiência renal crônica e doença vascular de extremidades. Em 2003,
no Brasil, 27,4% dos óbitos foram devidos a doenças cardiovasculares, atingindo
37% quando são excluídos os óbitos por causas mal definidas e por violência, sendo
o acidente vascular cerebral a principal causa de morte em todas as regiões, com
maior acometimento de mulheres (LOTUFO, 2005). Entre os fatores de risco para
mortalidade, HAS explica 40% das mortes por AVC e 25% daquelas por doença
coronariana (CHOBANIAN et al, 2003). A mortalidade por doença cardiovascular
aumenta com a elevação da PA, já a partir de 115/75 mmHg (LEWINGTON et al,
2002).
Inquéritos de base populacional realizados em algumas cidades
brasileiras, mostram prevalência de HAS (≥ 140/90 mmHg) de 22,3% a 43,9%
(MATOS; LADEIA, 2003; IV Brazilian guidelines in arterial hypertension, 2004; GUS
et al, 2004).
A classificação da pressão arterial, baseada na medida casual no
consultório e de acordo com as V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (V
Brazilian guidelines in arterial hypertension, 2007) está descrita no quadro 2.
Revisão Bibliográfica
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Quadro 2 - Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no
consultório (para maiores de 18 anos) segundo as V Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão Arterial
Classificação * Pressão sistólica Pressão diastólica
Ótima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limítrofe 130 -139 85 - 89
Hipertensão estágio 1 140 -159 90 - 99
Hipertensão estágio 2 160 - 179 100 - 109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 < 90
Valores expressos em mmHg.
* Quando as pressões sistólica e diastólica de um paciente situam-se em categorias diferentes, a
maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial
.
2.5.2 Medida da pressão arterial
A medida da pressão arterial, pela sua importância, deve ser
estimulada e realizada, em toda avaliação de saúde, por médicos de todas as
especialidades e demais profissionais da área de saúde. De acordo com as V
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Sistêmica (2007) na primeira avaliação,
as medidas devem ser obtidas em ambos os membros superiores e, em caso de
diferença, utiliza-se sempre o braço com o maior valor de pressão para as medidas
subseqüentes. O indivíduo deverá ser investigado para doenças arteriais, se
apresentar diferenças de pressão entre os membros superiores maiores de 20/10
mmHg para a pressão sistólica e diastólica, respectivamente. Em cada consulta,
deverão ser realizadas pelo menos três medidas, com intervalo de um minuto entre
elas, sendo a média das duas últimas considerada a pressão arterial do indivíduo.
Caso as pressões sistólicas e/ou diastólicas obtidas apresentem diferença maior que
4 mmHg entre elas, deverão ser realizadas novas medidas até que se obtenham
medidas com diferença inferior ou igual a 4 mmHg, utilizando-se a média das duas
últimas medidas como a pressão arterial do indivíduo.
A posição recomendada para a medida da pressão arterial é a sentada.
A medida nas posições ortostática e supina deve ser feita pelo menos na primeira
Revisão Bibliográfica
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avaliação em todos os indivíduos, e em todas as avaliações em: idosos, diabéticos,
portadores de disautonomias, alcoolistas e/ou em uso de medicação anti-
hipertensiva.
A seguinte rotina de preparo do paciente deve ser seguida para a
medida:
• Explicar o procedimento ao paciente;
• Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo;
• Evitar bexiga cheia;
• Não praticar exercícios físicos 60 a 90 minutos antes;
• Não ingerir bebidas alcoólicas, café ou alimentos e não fumar 30
minutos antes;
• Manter pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso
recostado na cadeira e relaxado;
• Remover roupas do braço no qual será colocado o manguito;
• Posicionar o braço na altura do coração (nível do ponto médio do
esterno ou quarto espaço intercostal), apoiado, com a palma da
mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido;
• Solicitar para que o paciente não fale durante a medida.
Os seguintes detalhes técnicos devem ser observados para a
realização da medida:
• Medir a circunferência do braço do paciente;
• Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço;
• Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca
de 2 a 3 cm;
• Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a
artéria braquial;
Revisão Bibliográfica
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• Estimar o nível da pressão sistólica (palpar o pulso radial e inflar o
manguito até seu desaparecimento, desinflar rapidamente e
aguardar 1 minuto antes da medida);
• Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula do
estetoscópio sem compressão excessiva;
• Inflar rapidamente até ultrapassar 20 à 30 mmHg o nível estimado
da pressão sistólica;
• Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHg por
segundo);
• Determinar a pressão sistólica na ausculta do primeiro som (fase I
de Korotkoff), que é um som fraco seguido de batidas regulares, e,
após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação;
• Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase
V de Korotkoff);
• Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para
confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação
rápida e completa. Se os batimentos persistirem até o nível zero,
determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV
de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero;
• Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas;
• Informar os valores de pressão arterial obtidos para o paciente;
• Anotar os valores e o membro.
2.5.3 Considerações gerais sobre a MAPA
A MAPA foi primeiramente descrita há mais de 40 anos (KAIN;
HINMAN; SOKOLOW, 1964), é um método automático de medida indireta e
intermitente da pressão arterial, em que podemos obter registros durante 24 horas
ou mais, enquanto o paciente encontra-se no contexto de suas atividades rotineiras,
Revisão Bibliográfica
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e ainda durante o sono. Deste modo, podemos afastar uma estimativa inadequada
do risco individual de um paciente por razões como: uma medida inapropriada por
parte do observador, o efeito da medida no ambiente do consultório e da própria
variabilidade inerente a pressão arterial (ARMITAGE et al, 1966). Estudos têm
demonstrado, que este método apresenta melhor correlação com o risco
cardiovascular do que a medida de pressão arterial no consultório (KOBRIN et al,
1984; VERDECCHIA et al, 1994). O uso de uma medida isolada para determinar a
PA de um paciente, resultaria em 20 a 30% de falsos positivos e a cerca de 1/3 de
falsos negativos (REEVES, 1995; BIRKETT, 1997).
As principais indicações para o uso da MAPA encontram-se listadas no
quadro 3, bem como vantagens e limitações nos quadros 4 e 5 respectivamente,
todas, baseadas nas IV Diretriz para o uso da MAPA e II Diretriz para uso da MRPA
(2005).
Quadro 3 - Principais indicações para o uso da MAPA de acordo com IV
Diretriz para o uso da MAPA
• Suspeita de hipertensão do avental branco.
• Avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva.
a) quando a PA casual permanecer elevada, apesar da otimização do
tratamento anti-hipertensivo para o diagnóstico de HA resistente ou
efeito do avental branco.
b) quando a PA casual estiver controlada e houver indícios da
persistência ou progressão de lesão de órgãos-alvo.
• Avaliação de normotensos com lesão de órgãos-alvo.
• Avaliação de sintomas principalmente hipotensão
Revisão Bibliográfica
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Quadro 4 - Principais vantagens para o uso da MAPA de acordo com a IV
Diretriz para o uso da MAPA
• Obtenção de múltiplas medidas nas 24 horas;
• Avaliação da PA durante atividades cotidianas;
• Avaliação de PA durante o sono;
• Avaliação do padrão circadiano da PA;
• Avaliação das médias, cargas e variabilidade da PA;
• Identificação da reação de “alarme”;
• Atenuação do efeito placebo;
• Avaliação do efeito anti-hipertensivo nas 24 horas;
• Possibilidade de estratificarão de risco.
Quadro 5 - Principais limitações para o uso da MAPA de acordo com a IV
Diretriz para o uso da MAPA
• Braços que não permitem o ajuste adequado do manguito;
• Valores muito elevados de PA sistólica;
• Situações clinico-neurológicas associadas a distúrbios de movimento (p.ex.
Parkinsonismo);
• Pulsos muito irregulares (p.ex. fibrilação e flutter atriais);
• Hiato auscultatório quando empregado o método auscultatório.
Atualmente, esta monitorização é totalmente automatizada. A maioria
dos monitores usa a técnica oscilométrica. São dispositivos pequenos e leves, que
podem ser usados presos a cintos ou serem usados em bolsas, conectados a
manguitos (cuff) no braço não dominante por um tubo plástico. Os pacientes são
orientados após aviso sonoro de pré-insuflação, a manter o membro em repouso
enquanto a medida está sendo realizada e a evitar esforços durante o período de
monitorização.
Quanto a qualidade do procedimento, independente do grupo etário, é
desejável que o exame forneça a medida da PA a cada trinta minutos, de forma que,
nas vinte e quatro horas, obtenham-se ao menos dezesseis medidas válidas no
período da vigília e oito durante o sono (IV Diretriz para o uso da MAPA e II Diretriz
para uso da MRPA, 2005).
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2.5.4 Variáveis analisadas pela MAPA e seus valores de normalidade
2.5.4.1 Médias de pressão arterial
As médias de pressão arterial são considerados os melhores dados a
serem analisados, pois apresentam maiores índices de correlação, não só com o
diagnóstico propriamente dito, como também com lesões em órgãos-alvo e com o
prognóstico (IV Diretriz para o uso da MAPA e II Diretriz para uso da MRPA, 2005).
Um estudo ainda na década de 1980, demonstrou o valor prognóstico das medias de
pressão da vigília obtidas pela MAPA (PERLOFF; SOKOLOW; COWAN, 1983).
No estudo The Systolic Hypertension in Europe - Syst-Eur (STAESSEN
et al, 1999), foi demonstrado através da MAPA, em aproximadamente 800 pacientes,
com seguimento médio de 4,4 anos, que os valores obtidos, em especial a média da
PA sistólica no sono, seguida pela PA sistólica de 24 horas e da PA sistólica de
vigília foram preditores significativos de eventos cardiovasculares maiores AVC e
IAM.
A análise dos períodos de 24 horas, vigília e sono são considerados
essenciais para avaliação das médias de pressão. À semelhança da medida casual
da pressão arterial, os critérios de normalidade dos valores de PA na MAPA são
arbitrários, não existindo estudos longitudinais com uso da MAPA na população
Brasileira. Os valores considerados anormais pela IV Diretriz para uso da MAPA
(2005) estão expressos no quadro 6.
Quadro 6 - Valores médios de PA considerados anormais em períodos
distintos do dia e nas 24 horas de acordo com IV Diretriz para uso da MAPA
Período PA Sistólica Diastólica
24 horas > 130 > 80
Vigília > 135 > 85
Sono > 120 > 70
Valores expressos em médias e em mmHg.
Revisão Bibliográfica
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2.5.4.2 Cargas de pressão
As cargas pressóricas, dizem respeito, ao número de medidas com
valores acima dos valores de referência em períodos distintos do dia (24 horas,
vigília ou sono), havendo relação direta entre valores acima de 50% e lesões em
órgãos-alvo (WHITE, 1991; BLANCO et al, 2006).
Mesmo com estes dados na literatura, as IV Diretrizes Brasileiras para
o uso da MAPA (2005) , não consideram esta condição na interpretação clínica do
exame, havendo entendimento que as cargas não acrescentam informações
adicionais sobre o risco cardiovascular, além dos fornecidos pelas médias
pressóricas.
2.5.4.3 Descenso noturno
A pressão arterial tem um padrão circadiano de 24 horas chamado
padrão vigília-sono (MILLAR-CRAIG; BISHOP; RAFTERY, 1978), caracterizado por
elevação da PA entre 06:00 e 12:00 horas, sendo posteriormente seguida de outra,
de menor intensidade entre 16:00 e 18:00 horas. Em relação às quedas, observa-se
redução discreta entre 12:00 e 16:00 horas e uma maior entre 18:00 e 24:00 horas.
A partir daí, continua havendo diminuição aproximadamente até duas horas após o
início do sono, ocorrendo um aumento discreto posteriormente com incremento no
despertar.
Deste modo, existe um padrão usual de descenso da PA sistólica e
diastólica durante o sono, quando comparado ao período de vigília, sendo muito
importante para esta definição, a anotação do período de sono no diário clínico do
paciente. Ainda importante, é a qualidade do sono referida pelo paciente durante a
realização do exame, condição esta que deve ser sempre considerada durante a
interpretação das variações do ciclo vigília-sono. Em estudo recente Alessi et al
(2002) demonstraram que a tolerância ao exame da MAPA, está relacionada a
qualidade do sono, porém não havendo relação entre a qualidade subjetiva do sono,
avaliada por escalas de sonolência, e a presença de descenso da pressão arterial.
Deste modo, pode-se realizar uma interpretação mais confiável dos dados referentes
à queda noturna da PA, independentemente da qualidade do sono referida pelo
paciente no diário clínico.
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A variação da pressão vigília-sono pode ser expressa em valores
absolutos (média da PA da vigília - média da PA do sono), relação sono-vigília
(média da PA sono/média da PA da vigília x 100) ou em valores porcentuais (média
da PA na vigília - média da PA no sono/média da PA da vigília x 100). O descenso
noturno da PA calculado pela razão porcentual dos níveis tensionais entre os
períodos do ciclo vigília-sono, e não pela diferença pressórica entre estes períodos,
excluí a influência do valor absoluto da PA e a superestimação do número dos
pacientes com descenso do sono adequado (STAESSEN et al, 1997).
Existem situações, entretanto, que pode ocorrer ausência, atenuação
ou até mesmo inversão deste descenso fisiológico. Chamamos de “non-dippers”
indivíduos sem o descenso, que são distinguidos dos que tem o descenso,
chamados de “dippers” (O'BRIEN; SHERIDAN; O'MALLEY, 1988).
O padrão “non-dipper”, relaciona-se a pior prognóstico em relação as
lesões em órgãos-alvo nos hipertensos, sendo associado a hipertrofia do ventrículo
esquerdo (VERDECCHIA et al, 1990), AVC (SHIMADA et al, 1992) e
microalbuminuria (BIANCHI et al, 1994). Idosos hipertensos que apresentam
descenso superior a 20% chamados de “hiperdipper”, apresentam aumento do risco
cardiovascular, especialmente para a ocorrência de acidente vascular cerebral
(KARIO et al, 1996)
Ohkubo et al (2002) propuseram uma classificação, considerando a
variação porcentual da PA vigília-sono da PA sistólica e diastólica, descrita no
quadro 5. Neste estudo, houve relação inversa entre a queda da PA durante o sono
e a mortalidade cardiovascular, a cada 5% de perda no descenso noturno observou-
se um incremento de 20% na mortalidade cardiovascular, independentemente da
PAS e PAD nas 24 horas. Pacientes com atenuação do descenso noturno, ou seja
aqueles com queda de menos de 10% na PA sistólica ou diastólica, e
principalmente, aqueles com ascensão pressórica durante o sono, apresentaram
maior risco cardiovascular, independente das médias de 24 horas.
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Quadro 7 - Classificação da variação da pressão arterial vigília-sono segundo
Ohkubo et al (2002)
Descenso % de queda da PA sistólica e diastólica
Presente ≥ 10
Atenuado > 0 e < 10
Ausente ≤ 0
Vale lembrar, que os padrões de ausência, atenuação ou ascensão
podem ser mais prevalentes em negros (PROFANT; DIMSDALE, 1999), e ainda em:
indivíduos que apresentam alto nível de atividade durante o dia, em portadores de
hiperatividade simpática, doença renal, má qualidade do sono e uso de algumas
drogas como glicorticóides e ciclosporina (PICKERING; SHIMBO; HAAS, 2006).
2.5.4.4 Variabilidade da PA
Existem vários formas de analisar a variabilidade da PA, além das
estabelecidas pelas relações entre o sono e a vigília. A variabilidade analisada
batimento a batimento por medidas invasivas (PARATI et al, 1987) ou não invasivas
como pela MAPA (PALATINI et al, 1992), mostraram freqüência e gravidade de
lesões em órgãos alvo mais importantes nos indivíduos com maior variabilidade da
PA. Entretanto, pelo fato do registro da PA na MAPA ser realizada de modo
intermitente, o método nos dá uma estimativa grosseira das verdadeiras variações
da PA, podendo comparar variabilidade dos valores do sono com os da vigília. A
significância clínica da variabilidade da PA continua incerta (PICKERING; SHIMBO;
HAAS, 2006).
2.5.4.5 Pressão de pulso
A pressão de pulso vem sendo considerada um marcador importante
em termos prognósticos, em especial, para pacientes na sexta década (FRANKLIN
et al, 1999). Um estudo conduzido por Verdecchia et al (1998) avaliando 2010
pacientes pela MAPA, que foram acompanhados em média por quatro anos, e com
distribuição da pressão de pulso em tercis, demonstrou taxas de risco
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cardiovasculares totais e eventos fatais elevados em todos os grupos, sendo
considerados de alto risco, indivíduos com pressão de pulso superior a 53 mmHg.
De acordo com Nobre e Coelho (2003), há necessidade de um estudo prospectivo
de apropriado delineamento que possa determinar, pela MAPA, o real significado
prognóstico da pressão de pulso na população em geral.
2.5.5 Fenômeno do avental branco: efeito, hipertensão e normotensão do
avental branco
Os valores da pressão arterial, medida no ambiente do consultório
podem ser maiores ou menores do que os obtidos pela MAPA Estas diferenças,
possibilitam a classificação dos pacientes em quatro categorias: Normotensão,
hipertensão, hipertensão do avental branco (hipertensão isolada do consultório)
(PICKERING TG, 1988) e hipertensão mascarada (normotensão do avental branco)
(PICKERING et al, 2002). Considerando essas evidências, a IV diretriz Brasileira
para o uso da MAPA (2005), propõe estas quatro possibilidades diagnósticas que se
associam a com prognósticos diferentes.
A Normotensão se caracteriza por valores no consultório abaixo de
140/90 mmHg, e na MAPA de 24 horas igual ou abaixo de 130/80 mmHg, enquanto
que a hipertensão, se caracteriza por valores no consultório igual ou acima de
140/90 mmHg, e na MAPA de 24 horas acima de 130/80 mmHg.
A consulta médica, assume importante papel na variabilidade da PA,
havendo uma reação de alerta geral, exacerbada pela presença do médico, porém a
perpetuação do fenômeno em visitas subseqüentes, não poderia ser explicada
somente por este mecanismo (MANCIA et al, 1987). Neste caso, a obtenção de um
exame da MAPA normal caracteriza a hipertensão do avental branco, também
chamada de hipertensão clínica isolada. Estima-se que, aproximadamente 20-30%
dos pacientes hipertensos tenham MAPA normal (LERMAN et al, 1989; SIEGEL;
BLUMENTHAL; DIVINE, 1990; GLEN et al, 1996).
O fenômeno inverso também pode ocorrer, sendo chamada de
hipertensão mascarada ou normotensão do jaleco branco, neste caso, há valores
normais da PA no consultório e valores anormais de PA pela MAPA durante o
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período de vigília (acima de 135/85 mmHg). As características clínicas que orientam
a pesquisa neste caso, são casos de jovens com pressão casual normal ou limítrofe
e hipertrofia de ventrículo esquerdo, pais hipertensos, relato de medidas
ocasionalmente elevadas fora do consultório e risco cardiovascular elevado
(European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the
management of arterial hypertension, 2003). Está relacionada ainda, com aumento
na massa do ventrículo esquerdo da espessura da artéria carótida, de modo
semelhante aos pacientes com hipertensão sustentada (LIU et al, 1999).
O efeito do avental branco é definido como a diferença do valor obtido
entre a medida da PA no consultório e a da MAPA, sem haver mudança no
diagnóstico estabelecido de normotensão ou hipertensão. O valor é considerado
importante quando esta diferença é superior a 20 mmHg na sistólica e a 10 mmHg
na diastólica (MYERS; HAYNES; RABKIN, 1999). Os valores de PA no consultório e
na MAPA que caracterizam as diferenças estão descritos no quadro 8.
Quadro 8 - Valores de PA que caracterizam diferenças diagnósticas entre
medidas do consultório e as medidas obtidas na MAPA de acordo com a IV
Diretriz para uso da MAPA
Possibilidades diagnósticas Consultório MAPA
Normotensão < 140/90 ≤ 130/80 24 horas
Hipertensão ≥ 140/90 > 130/80 24 horas
Hipertensão do avental branco ≥ 140/90 ≤ 135/85 vigília
Hipertensão mascarada < 140/90 > 135/85 vigília
Efeito do avental branco* Diferença entre a medida da PA no consultório e
na MAPA (superior a 20mmHg para sistólica e
10 mmHg para diastólica), sem haver mudança
no diagnóstico de normotensão ou hipertensão
Valores expressos em mmHg
Permanece a discussão de quais são os valores normais de PA. Uma
metanálise que avaliou quase um milhão de indivíduos, demonstrou que a relação
entre a PA casual medida por esfigmomanômetro normal e o risco cardiovascular,
inicia-se já com valores superiores a 115/75 mmHg, sendo contínua e exponencial, e
que, para cada aumento de 20 mmHg na pressão arterial sistólica (PAS) ou 10
mmHg na pressão arterial diastólica (PAD) havia duplicação do risco cardiovascular
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(LEWINGTON et al, 2002). Em 2003 o VII Joint (CHOBANIAN et al, 2003), já
reconhecendo esta relação contínua entre os valores sistólico e diastólico da PA e o
risco cardiovascular, definiu o conceito de pré-hipertensão com cifras acima de
120/80 mmHg. Valores normais de PA de consultório apresentam valores bastante
variáveis no decorrer dos anos, pois nesta situação, o risco só se tornava evidente
quando aumentava intensamente, com cifras de normalidade variando de 160/95
mmHg e mais recentemente 140/90 mmHg em não diabéticos. Hoje, como citado
anteriormente, sob a luz da medicina baseada em evidências, valores acima de
115/75 mmHg no consultório são considerados como anormais, pois aumentam o
risco cardiovascular. Evidências recentes em um grande estudo demonstram que
pacientes portadores de pré-hipertensão apresentam risco cardiovascular
aumentado (QURESHI et al, 2005).
2.5.6 MAPA e distúrbios respiratórios do sono
Os pacientes portadores de SAHOS apresentam uma prevalência
aumentada de HAS, caracteristicamente com maiores valores e maior variabilidade
durante o sono. Um grande estudo longitudinal, com seguimento médio de cinco
anos, avaliando cerca de oitenta e dois pacientes normotensos, demonstrou
associação de diferentes níveis de gravidade da SAHOS pelo IAH com elevação nas
medidas de PA durante o sono através da MAPA (WRIGHT et al, 2001).
Pacientes portadores de SAHOS e HAS, submetidos a tratamento com
CPAP apresentaram redução significativa da PA e FC na vigília e no sono com
avaliação por meio da MAPA (SUZUKI; OTSUKA; GUILLEMINAULT, 1993).
Um estudo recente, avaliando 60 pacientes portadores de SAHOS e HAS
de difícil controle, que foram tratados com CPAP por três meses, observou por meio da
MAPA melhora da PAS, principalmente no sono, com mudança do padrão de descenso
noturno de non-dipper para dipper (MARTINEZ-GARCIA et al, 2007).
Guilleminault et al (1996) estudaram sete pacientes portadores de
RERAs e HAS borderline, antes e após tratamento com CPAP por trinta dias,
observando-se diminuição significativa da PAM sistólica e diastólica no período da
vigília e da PAM diastólica durante o sono, sem diminuição significativa na PAM
sistólica durante o sono.
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2.6 Pressão positiva contínua em vias aéreas - CPAP
2.6.1 Como funciona o CPAP
As principais características fisiopatológicas dos DRS, envolvem o
estreitamento e/ou o colapso da via aérea durante o sono, deste modo, o CPAP é
considerado a forma mais eficiente de tratamento deste quadro, sendo
primariamente concebido para o tratamento destes distúrbios em 1981, na Austrália,
por Sullivan et al (1981). Consiste do uso de pressão positiva aplicada às vias
aéreas superiores durante todo o ciclo respiratório, pó meio de máscara nasal ou
facial. O sistema atua dentro de uma escala que varia de 0 a 20 cmH
2
O, possuindo
um mecanismo que permite aspirar e filtrar ar do meio ambiente e ofertá-lo ao
paciente, através de um tubo flexível, com uma pressão previamente estabelecida,
desta forma, o ar penetra nas VAS, levando a patência da via aérea durante a
inspiração e expiração, funcionando como um “gesso pneumático”, impedindo o
colapso das paredes musculares faringeanas, evitando desta forma a ocorrência de
SAHOS e de RERAs (figura 7). O sistema de pressão impede ainda a vibração de
outras estruturas moles da faringe, evitando desta forma o ronco (SILVA; PACHITO,
2006).
Figura 7 - Aparelho de CPAP com tubo flexível para conexão da máscara ao aparelho.
Fonte: THE CONSUMER INFOSITE. CPAP. Disponível em: <http://www.theconsumer
infosite.com/cpap.jpg>. Acesso em: 5 maio 2008.
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2.6.2 Determinação da pressão ideal
O paciente portador de DRS, com indicação de uso do CPAP, é
submetido a uma segunda PSN, utilizando-se as mesmas variáveis diagnósticas do
primeiro estudo. A titulação pode ocorrer idealmente, em estudo de noite inteira, com
tempo total de sono superior a 180 minutos ou ainda, em um protocolo chamado
“split-night”, onde a primeira metade da noite é diagnóstica enquanto a titulação e
realizada na segunda metade (KUSHIDA et al, 2006). O nível ideal deve melhorar os
eventos obstrutivos, restaurar os níveis normais de saturação de oxigênio e diminuir
a freqüência de despertares em todas as posições e estágios do sono (LOUBE et al,
1999). Os pacientes devem ser orientados a não ingerir medicamentos sedativos
noturnos e álcool, visto que o nível ótimo de CPAP pode ser afetado por estes
agentes (BASNER, 2007).
Os pacientes que persistem com sintomas, apesar do uso correto do
aparelho, devem ser reavaliados com um novo estudo polissonográfico.
2.6.3 Evidências clínicas do uso do CPAP
Estudos controlados e randomizados, demonstram que o tratamento
com CPAP pode melhorar a cognição e sonolência (obtidas por medidas objetivas e
subjetivas) associadas com SAHOS, com o maior benefício encontrado em
pacientes portadores de formas mais graves, ou seja, naqueles com IAH ≥ 30
(KRIBBS et al, 1993; ENGLEMAN; MARTIN; DOUGLAS, 1994; PATEL et al, 2003;
GILES et al, 2006). Melhora ainda, a qualidade do sono (LOREDO et al, 2006).
Reduz a pressão arterial em normotensos e hipertensos portadores de SAHOS
(ENGLEMAN et al, 1996; DIMSDALE; LOREDO; PROFANT, 2000; FACCENDA et
al, 2001; PEPPERELL et al, 2002; BECKER et al, 2003).
Não existem dados controlados e randomizados avaliando o efeito do
CPAP na mortalidade em pacientes portadores SAHOS. Um recente estudo
(CAMPOS-RODRIGUEZ et al, 2005), avaliando uma coorte histórica, demonstrou
que em portadores de quadros severos (IAH > 30/h), que faziam uso do CPAP
menos de uma hora por dia, tinham uma sobrevida menor do que pacientes que
tinham mais aderência ao uso e usavam o dispositivo por mais de 6 horas/dia
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(85,5% versus 96,4% respectivamente). Esses achados são similares aos
encontrados por outra coorte histórica em portadores de SAHOS severa, com taxa
de sobrevida de 97% em pacientes tratados com CPAP, comparativamente com
80% em pacientes não tratados, embora tratamento com uvulopalatofaringoplastia e
perda de peso tenham sido tão eficaz quanto CPAP (KUSHIDA; EFRON;
GUILLEMINAULT, 1997; MARTI et al, 2002).
Guilleminault et al (1991) relataram o uso de CPAP em quinze
pacientes com RERAs, observando redução da freqüência dos despertares durante
PSN e melhora da latência do sono medido por TMLS. Embora, neste mesmo
estudo, os investigadores observaram que nenhum dos quinze pacientes
permaneceu em uso do CPAP, a despeito do benefício clínico.
Em um estudo subseqüente, os mesmos pesquisadores, observaram
ainda que a terapia efetiva com CPAP melhora a latência do sono de 5,1 para 13,5
minutos em pacientes com UARS (GUILLEMINAULT et al, 1993). Naqueles que
apresentavam maior sonolência diurna, foi demonstrado que a terapia reduziu a
freqüência de despertares de 31 para 8 por hora.
Comprovadamente, o CPAP melhora a qualidade do sono e o nível de
sonolência diurna em portadores de RERAs. Entretanto, como já mencionado
anteriormente na revisão de RERAs, a aderência ao uso permanece um problema
nestes pacientes, de modo bem mais insolúvel do que observado em pacientes com
SAHOS, onde a aderência ao tratamento é bem maior. Em um estudo em
roncadores não apnéicos, Krieger et al (1996) relataram que somente 34% dos
pacientes aceitaram o CPAP como terapia e que, somente 60% destes,
permaneceram usando CPAP após três anos.
2.6.4 Efeitos adversos e complicações do uso do CPAP
Os efeitos adversos mais comumente relatados incluem: irritação, dor,
rash ou colapso da pele no local de contato com da máscara, particularmente na
pirâmide nasal. Secura ou irritação nasal e faríngea, congestão nasal, rinorréia e
irritação ocular devido vazamento de ar (HOFFSTEIN et al, 1992). Claustrofobia
Revisão Bibliográfica
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(EDINGER; RADTKE, 1993), distensão gástrica e intestinal, otites e sinusites de
repetição também são relatados (BASNER, 2007). Ajustes adequados com
adaptação da interface, umidificação e cuidados no ajustamento nos níveis de
pressão, são geralmente suficientes para a continuação do uso do CPAP.
Alguns pacientes apresentam desconforto com o nível de pressão
antes do início do sono, principalmente com dificuldade para exalar o ar
(CHAI; PATHINATHAN; SMITH, 2006). Esta situação pode ser superada se o
sistema dispõe de função de “rampa”, que permite início com pressões menores do
que o nível prescrito, havendo elevação gradual, antes de o paciente iniciar o sono,
melhorando o conforto e a aderência (BASNER, 2007).
As complicações mais graves são previsíveis e raras. São relatados
pneumotórax, pneumoencéfalo, enfisema subcutâneo nas pálpebras inferiores e
epistaxe (SILVA; PACHITO, 2006).
3 OBJETIVOS
Objetivos
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3.1 Geral
Avaliar a pressão arterial na medida de consultório e por meio da
MAPA em portadores de RERAs, em períodos distintos de vigília e sono.
3.2 Específicos
• Correlacionar níveis de PA nas 24 horas, vigília e sono obtidos pela
MAPA e o grau de fragmentação do sono observado na
polissonografia.
• Correlacionar níveis de PA nas 24 horas, vigília e sono obtidos pela
MAPA e nível de sonolência da escala de sonolência de Epworth.
• Correlacionar níveis de PA nas 24 horas, vigília e sono obtidos pela
MAPA e níveis de colesterol total, LDL-colesterol, HDL colesterol e
triglicérides.
• Avaliar se terapia com CPAP, aplicado por somente três noites,
melhora as variáveis pressóricas obtidas pela MAPA em pacientes
portadores de critérios diagnósticos de HAS.
4 MATERIAL E MÉTODOS
Material e Métodos
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4.1 Ética e informação ao paciente
Este estudo teve seu protocolo, bem como o termo de consentimento
livre e esclarecido (Apêndice A) submetido à análise e aprovação do Comitê de Ética
em pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Medicina da Universidade de
Brasília – registro de projeto CEP – CFM 066/2007 (Anexo A).
Durante a pesquisa, cada paciente foi orientado a assinar o termo de
consentimento, que também foi referendado pelo pesquisador.
4.2 Características e tipo de estudo
Realizamos um ensaio clinico com delineamento seqüencial não
controlado, descrevendo um grupo de pacientes portadores de RERAs que foi
submetido a MAPA para avaliação da pressão arterial, sendo realizada intervenção
com dispositivo de auto-CPAP (ou CPAP automático) em um subgrupo de
hipertensos durante 03 noites, seguindo-se no dia seguinte nova realização da
MAPA, visando avaliar a resposta à esta modalidade de “curta duração” do uso do
CPAP.
4.3 População estudada
4.3.1 Seleção de indivíduos
Foram selecionados pacientes a partir do banco de dados do
laboratório de medicina do sono do hospital universitário de Brasília, portadores de
critérios polissonográficos para RERAs. Inicialmente, em número de vinte e oito
indivíduos. Todos os pacientes foram submetidos à avaliação clínica detalhada pelo
investigador principal, havendo preenchimento de ficha clínica e de coleta de dados
(Apêndice C). Preenchidos os critérios de inclusão, os pacientes receberam
informações detalhadas do estudo, e em seguida, eram solicitados os exames
complementares: ECG, Ecocardiograma, MAPA e rotina laboratorial.
Material e Métodos
___________________________________________________________________________
65
4.3.1.1 Critérios de inclusão
• Idade entre 18 e 50 anos
• Ambos os sexos
• Não serem portadores de HAS
• Função cardiovascular normal
•
IMC até 28 kg/m
2
4.3.1.2 Critérios de exclusão
• Outros distúrbios do sono
• Gravidez
• Doença cardiovascular ou neurológica
• Diabetes mellitus ou síndrome metabólica
• Uso de cardio e psicofármacos
• Insuficiência renal
• Hipotireoidismo não compensado
4.4 Procedimentos e técnicas
4.4.1 Polissonografia
As polissonografias foram realizadas em aparelho marca icelera
(modelo past poli 26i), durante a noite inteira no laboratório do sono do hospital
universitário de Brasília, na primeira noite de sono dos pacientes neste laboratório,
por duas técnicas devidamente treinadas e capacitadas segundo especificações e
critérios estabelecidos por Rechtschaffen e Kales (1968). Os pacientes foram
orientados a comparecer ao laboratório às 21:00 horas. Seus cabelos deviam estar
Material e Métodos
___________________________________________________________________________
66
lavados e secos para adequada fixação dos eletrodos. Solicitava-se que realizassem
refeição noturna como de costume, trouxessem roupas confortáveis para dormir e
não ingerissem no dia do exame bebidas cafeinadas ou alcoólicas e, no caso dos
homens, que realizassem barba e bigode. Durante a realização do exame não foi
permitida a permanência de acompanhantes no laboratório. Após a chegada dos
pacientes ao laboratório foi realizado o preenchimento de questionário clinico
(Apêndice D), procedia-se em seguida a colocação de eletrodos para
eletroencefalografia (EEG), eletrooculografia (EOG), eletromiografia (EMG),
eletrocardiografia (ECG), cintas torácica e abdominal, microfone, oxímetro de pulso,
cânula para fluxo respiratório nasal e eletrodos nas pernas, assim distribuídos:
a) Eletroencefalograma: registrados quatro canais por quatro pares de
eletrodos dispostos em regiões central e occipital, todos
referenciados ao lobo da orelha contralateral (figura 9);
b) Eletrooculograma: registrados dois canais por um eletrodo disposto
em região orbitária superior direita e outro eletrodo em região
orbitária inferior esquerda (figura 9);
c) Eletromiografia submentoniana: registrado um canal por dois
eletrodos em região submentoniana direita e esquerda (figura 9);
d) Eletrocardiografia: registrado um canal por três eletrodos assim
situados: um no terceiro espaço intercostal na linha hemiclavicular
esquerda, outro no terceiro espaço intercostal na linha
hemiclavicular direita e outro no quinto espaço intercostal na linha
axilar anterior esquerda;
e) Cinta torácica e abdominal: registrados dois canais por duas cintas
assim situadas: uma a altura dos mamilos ou quinto espaço
intercostal e outra situada três centímetros acima da linha umbilical;
f) Microfone: registrado um canal por um microfone situado na fúrcula
esternal;
g) Oxímetro de pulso: registrado um canal por um oxímetro colocado
no segundo dedo da mão direita;
Material e Métodos
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67
h) Cânula/transdutor de pressão para medida de fluxos respiratórios
instalado nas narinas (figura 10);
i) Eletromiografia tibial: registrado em dois canais por quatro
eletrodos situados dois, na face lateral da perna esquerda e, os
outros dois, na face lateral da perna direita.
Os pacientes foram orientados a chamar a técnica responsável para
desligamento dos eletrodos do aparelho caso necessitassem interromper o exame.
As variáveis polissonográficas estudadas foram em torno de vinte e
nove discriminadas a seguir:
1) Tempo total de registro (TTR): tempo total do início dos registros ao
se apagar as luzes até acendê-las, dado em minutos;
2) Período total de sono (PTS): período compreendido entre o início
do sono, ou primeiro episódio de estágio de sono, até o último,
excluídos a latência de sono e o período na cama ao final do sono,
dado em minutos;
3) Tempo total de sono (TTS): tempo total de todos os estágios do
sono somados, excluídos os períodos de vigília após o início do
sono, dado em minutos;
4) Eficiência de sono (EfS): relação do TTS por TTR, dado em valores
percentuais;
5) Latência de sono (Lat2): tempo decorrido do apagar as luzes até o
primeiro registro do estágio 2 de sono, dado em minutos;
6) Latência de sono REM (LatREM): tempo decorrido do início do
sono até o primeiro registro de sono REM, dado em minutos;
7) Número de microdespertares (Desp): número de despertares
menores que 15 segundos;
8) Índice de microdespertares (IMD): número de microdespertares
pelo TTS;
Material e Métodos
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68
9) Movimentos corporais (MC): número de movimentos corporais
durante o sono, inclusive mudança de decúbito;
10) Tempo de ronco (TRon): somatório de tempo em que o indivíduo
passa roncando durante o TTS, dado em minutos;
11) Movimentos de pernas (MP): número dos movimentos registrados
pelos eletrodos localizado nas pernas, periódicos e não periódicos;
12) Mudança de estágio (ME): número de mudanças de estágios do
sono ocorridos durante o TTS;
13) Percentagem de sono estágio I (%E1): somatório do tempo em
minutos de estágio 1 de sono NREM dividido pelo TTS, dado em
valores percentuais;
14) Percentagem de sono estágio 2 (%E2): somatório do tempo em
minutos de estágio 2 de sono NREM dividido pelo TTS, dado em
valores percentuais;
15) Percentagem de sono estágio 3 (%E3): somatório do tempo em
minutos de estágio 3 de sono NREM dividido pelo TTS, dado em
valores percentuais;
16) Percentagem de sono estágio 4 (%E4): somatório do tempo em
minutos de estágio 4 de sono NREM dividido pelo TTS, dado em
valores percentuais;
17) Percentagem de sono delta (%ED): somatório do tempo em
minutos de estágio 3 e 4 de sono NREM dividido pelo TTS, dado e
valores percentuais;
18) Percentagem de sono REM (%REM): somatório do tempo em
minutos de sono REM dividido pelo TTS, dado em valores
percentuais;
19) Apnéia central (AC): número total de apnéias centrais (cessação de
fluxo inspiratório por no mínimo cinco segundos) durante o TTS;
Material e Métodos
___________________________________________________________________________
69
20) Apnéia obstrutiva (AO): número total de apnéias obstrutivas
(cessação de fluxo inspiratório por no mínimo dez segundos)
durante o TTS;
21) Apnéia mista (AM): número total de apnéias de gênese central e
obstrutiva durante o TTS;
22) Hipopnéia obstrutiva (HO): número total de hipopnéias (diminuição
de pelo menos 50% do fluxo inspiratório por no mínimo dez
segundos) durante o TTS;
23) Índice de apnéia e hipopnéia (IAH): número de apnéias obstrutivas,
mistas e hipopnéias por hora de sono:
24) Índice de distúrbios respiratórios (IDR): número de apnéias centrais,
obstrutivas, mistas e hipopnéias por hora de sono;
25) Saturação de hemoglobina durante o sono não-REM (SpO2NREM):
média dos valores registrados da saturação da hemoglobina,
mensurado por oxímetro de pulso, durante os estágios 1, 2, 3 e 4;
26) Saturação da hemoglobina durante sono REM (SpO2REM): média
dos valores registrados da saturação de hemoglobina, mensurados
por oxímetro de pulso, durante o sono REM;
27) Saturação mínima da hemoglobina durante apnéia (SpO2 mínima):
menor saturação aferida por oxímetro de pulso durante apnéias
centrais, obstrutivas ou mistas;
28) Tempo com saturação menos que 90% (T
90
): percentual do TTS em
que o paciente apresentar saturação da hemoglobina, medida por
oxímetro de pulso, menor que 90%;
29) Freqüência cardíaca durante o sono NREM (FCNREM): média da
freqüência cardíaca aferida pelos eletrodos do eletrocardiograma
durante estágios NREM do sono;
30) Freqüência cardíaca durante o sono REM (FCREM): média da
freqüência cardíaca aferida pelos eletrodos do eletrocardiograma
durante o estágio REM do sono.
Material e Métodos
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70
Figura 8 - Ilustração do posicionamento dos eletrodos de EOG, EMG e EEG.
Fonte: Modificado de Rechtschaffen e Kales (RECHTSCHAFFEN; KALES, 1968).
Figura 9 - Sistema de cânula/trandutor nasal para medidas
de fluxo respiratórios.
Fonte: Disponível em: <http://www.compumedics.com/products.
asp?p=39>. Acesso em: 5 maio 2008.
Material e Métodos
___________________________________________________________________________
71
4.4.2 MAPA
A MAPA foi realizada no contexto das atividades rotineiras de todos os
pacientes, utilizando-se monitor portátil SpaceLabs – 90207 – 8Q (Spacelabs, Inc.
Redmond, WA-USA) – validado para pesquisa clínica pela Association for the
Advancement of medical Instrumentation e British Hypertension Society (BHS). O
monitor efetuou registros pela forma oscilométrica, através de medidas indiretas,
programadas e intermitentes, sendo instalado no período da manhã e retirado após
24 h.
Todos pacientes, preencheram relatório onde constavam os horários
de cada atividade realizada e eventuais sintomas, e de modo pormenorizado, o
período de sono, com percepção da qualidade do sono em uso do aparelho dividida
em três categorias: ruim, regular e bom. Os pacientes não realizaram exercícios
físicos na véspera e no dia do exame, não tiveram sesta e não puderam ingerir
álcool. O dispositivo foi programado para realizar três medidas durante a vigília e
duas medidas por hora durante o sono. O aviso sonoro de pré-insuflação do monitor
foi desligado no período de 22:00 às 06:00 horas, para não haver maior prejuízo
maior para a qualidade do sono.
Todos os exames foram tecnicamente validados, com no mínimo
dezesseis medidas válidas no período da vigília e oito no sono, seguindo normas
técnicas da IV diretriz para uso da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial da
Sociedade Brasileira de Cardiologia (2005).
No grupo em que houve intervenção com CPAP durante 03 noites, o
dispositivo foi novamente instalado na manhã seguinte a última noite da realização
do procedimento, seguindo as mesmas orientações já citadas.
4.4.3 Determinação da função cardiovascular e avaliação laboratorial
Foi avaliada com realização de anamnese, exame clínico,
eletrocardiograma e ecocardiograma. O ecocardiograma foi realizado sempre pelo
mesmo examinador e utilizado do mesmo aparelho (Modelo SSA-660 A Xario,
Toshiba Medical do Brasil).
Material e Métodos
___________________________________________________________________________
72
A avaliação laboratorial constou de: hemograma, dosagem de glicemia,
ureia, creatinina, insulina, hormônios tireoidianos, perfil lipídico e sorologia para
doença de Chagas.
4.4.4 CPAP
O dispositivo foi utilizado em sete pacientes que apresentaram medidas
pressóricas alteradas na MAPA, sendo usado aparelho de auto-CPAP (autoSet Spirit
– ResMed Ltd Austrália), a nível domiciliar durante três noites. O aparelho dispõe de
programação de variação de pressão entre 4-20 cmH
2
O.
Foram utilizadas máscaras nasais anatômicas siliconadas mirage
Activa (ResMed Ltd Austrália). Antes da primeira noite de uso, houve orientação
didática sobre o procedimento e principalmente, dos seus benefícios, com
treinamento exaustivo para uso correto da máscara, a fim de que fosse evitada fuga
aérea, havendo treinamento ainda, de manipulação dos comandos do aparelho. O
aparelho foi utilizado durante todo o período noturno.
4.4.5 Outros procedimentos: medida da circunferência cervical e escala de
sonolência
Por ser considerado um fator predisponente para SAHOS (SCHAFER
et al, 2002), foi realizada medida de circunferência cervical em todos os pacientes, a
altura da cartilagem crico-tireoídea, local este recomendado pela literatura para esta
medida (MARTIN et al, 1997), sendo expressa em centímetros.
A escala de sonolência de Epworth (Apêndice B), foi utilizada e
preenchida pelos próprios pacientes, havendo ajuda do pesquisador somente em
casos de má interpretação dos critérios de pontuação. Foi aplicada por ser de fácil e
rápida interpretação, tendo sido validada em diversos estudos clínicos, se
correlacionando bem com medidas objetivas de sonolência como por exemplo o
TMLS. Consiste de 8 questões, com pontuação de zero a três cada, de acordo com
a menor ou maior probabilidade de ficar sonolento (JOHNS, 1991).
Material e Métodos
___________________________________________________________________________
73
4.4.6 Análise estatística
Os dados obtidos são apresentados em forma de estatística descritiva
(média ± desvio padrão para variáveis contínuas; número/porcentagem para
variáveis categóricas).
Para se estudar a correlação entre os níveis de pressão arterial obtidos
pela MAPA (24 horas, vigília e sono) e a escala de sonolência de Epworth,
fragmentação do sono, níveis de colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol e
triglicérides, foi usado o coeficiente de correlação de Pearson (r).
A correlação entre as variáveis obtidas pela MAPA consideradas com
distribuição paramétrica pré e pós-intervenção com uso de CPAP, foi feita com
aplicação do teste t de Student emparelhado (dois graus de liberdade) e naquelas
com distribuição não paramétrica foi utilizado o teste de U de Mann-Whiney. Para
testar a normalidade da distribuição de dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk.
A significância estatística entre os dados avaliados, foi considerada
significativa quando o valor-p for menor ou igual a 0,05 (p ≤ 0,05).
A geração de relatórios, gráficos e das análises estatísticas foram
realizados por meio do software SPSS 15.0 (Statistical Package for the Social
Sciences), Chicago, Illinois, EUA.
5 RESULTADOS
Resultados
___________________________________________________________________________
75
5.1 Pacientes excluídos
Inicialmente foram selecionados 28 pacientes, portadores de RERAs
dentro dos critérios de inclusão e que, realizaram estudo polissonográfico nos
últimos 02 meses no laboratório de medicina do sono do hospital universitário de
Brasília. Após contato telefônico, quatro pacientes se recusaram a participar do
estudo por motivos de ordem pessoal. Na avaliação clínica inicial, três pacientes
foram excluídos por uso de medicações para tratamento de patologias não referidas
no questionário da medicina do sono: sibutramina para emagrecimento,
fludrocortisona para tratamento de síndrome vaso-vagal e sotalol para tratamento de
arritmia cardíaca.
5.2 Descrição das variáveis do grupo estudado
5.2.1 Variáveis clinico-polissonográficas
Amostra foi composta por 21 pacientes, dos quais 12 homens (57%) e
nove mulheres (43%), com idade média de 36,8 ± 7,29 anos, variando entre 20 e 49
anos. O índice de massa corporal foi de 24,3 ± 2,28, variando entre 20,3 e 27,9
Kg/m
2
. Três (14%) pacientes eram tabagistas.
A medida da circunferência cervical foi considerada normal,
independente do gênero, em todos os integrantes do grupo, com valor médio de
39,4 ± 2,34 cm, variando de 35 a 43 cm para os homens e de 33,5 ± 1,13 cm, com
variação de 31,5 a 36 cm para as mulheres
A ESE não detectou sonolência significativa em dez (47%) dos
pacientes, cinco (24%) apresentavam sonolência diurna significativa e seis (29%)
eram portadores de sonolência patológica. O valor médio da ESE foi de 11,2 ± 5,7,
variando de 2 a 20 pontos.
Na análise das variáveis polissonográficas o tempo total de sono médio
foi de 369,71 ± 56,17 minutos, eficiência do sono de 84,9 ± 9,65%, sono delta de
12,5 ± 5,22%, sono REM 18,85 ± 5,76%.
Resultados
___________________________________________________________________________
76
Ainda na polissonografia, a fragmentação do sono foi considerada
patológica em todos os indivíduos, ou seja, acima de 10 eventos/hora, observando-
se valores médios de 17,38 ± 5,03 eventos/hora. Os roncos estavam presentes em
dezessete (81%) indivíduos. O IAH médio foi de 1,28 ±1,65 eventos/hora. Os índices
de SpO
2
foram de 95,66 ± 1,39% e de T90 de 0,67 ± 0,12%.
As características clinico-demográficas, da escala de sonolência,
circunferência cervical e polissonográficas estão agrupadas e listadas na tabela 1
(final deste capítulo).
5.2.2 Variáveis pressóricas
No total, doze indivíduos (57%) apresentaram alterações de cifras
tensionais, distribuídas na medida do consultório e da MAPA.
Na medida de consultório, seis pacientes (28,5%) apresentavam níveis
elevados (≥ 130/85 mmHg), de acordo as V diretrizes Brasileiras de hipertensão
arterial (2007).
Em relação a MAPA e de acordo com a IV diretriz para o uso da MAPA
(2005), foram evidenciadas alterações em doze (57%) pacientes. Seis destes
pacientes, apresentaram medidas alteradas também no consultório, assim
distribuídas:
• Nas 24 horas níveis sistólicos elevados em cinco (23,8%) e
diastólicos em 10 (48%) dos indivíduos.
• No período da vigília sistólicos em cinco (23,8%) e os diastólicos
em oito (38%) indivíduos.
• Durante o sono, cinco (23,8%) apresentaram alterações tanto na
sistólica como na diastólica.
• O descenso noturno sistólico foi atenuado em sete indivíduos
(33,3%) e quatro (19%), apresentaram atenuação do diastólico
(padrão non-dippers). Cerca de três (14,3%) indivíduos com
atenuação sistólica, apresentaram valores de PA no consultório e
na MAPA normais.
Resultados
___________________________________________________________________________
77
• A carga pressórica sistólica estava elevada na vigília em seis
(28,5%) e a diastólica em sete (33,3%) indivíduos, durante o sono,
as cargas elevadas sistólicas e diastólicas foram detectadas em
cinco (23,8%) e seis (28,5%) respectivamente.
• Hipertensão mascarada ocorreu em oito (38%) indivíduos,
caracterizada por medida casual no consultório abaixo de 140/90
mmHg e com valores da MAPA em vigília acima de 135/85 mmHg.
• Três pacientes (14,3%) apresentavam níveis de PA abaixo dos
valores médios normais no consultório, destes somente um referia
sintomas de intolerância ortostática, não relatando nenhum episódio
de síncope. Em todos não foram evidenciados níveis de hipotensão
arterial sintomática na MAPA.
As características pressóricas de toda amostra e as variáveis alteradas
no consultório e nos dados da MAPA estão listadas nas tabelas 2, 3, 4 e 5 (final
deste capítulo).
5.2.3 Variáveis laboratoriais
Bioquímica, dosagem de insulina e hormônios tireoidianos foram
normais em todos os pacientes. O perfil lipídico mostrou-se alterado, de acordo com
o National Cholesterol Education Program - NCEP (2002), listadas a seguir:
• Colesterol total elevado em doze (57%) indivíduos, destes dez
(48%) com elevação borderline e dois (9%) com nível alto;
• LDL-colesterol elevado em onze (52%) indivíduos, destes oito
(38%) com elevação borderline e três (14%) com nível alto;
• Triglicérides elevado em oito (38%) indivíduos, destes quatro (19%)
com elevação bordeline e igualmente quatro com níveis altos.
A classificação do NCEP está disponível no quadro 9. Os valores das
variáveis laboratoriais da amostra estão listados na tabela 6 (final deste capítulo).
Resultados
___________________________________________________________________________
78
Quadro 9 - Classificação do colesterol total, LDL-colesterol e triglicérides de
acordo com NCEP
Colesterol total LDL- colesterol Triglicérides
Ótimo < 100 Normal < 150
Desejável < 200 Próximo ótimo 120-129
Alto limítrofe* 150-199
Alto limítrofe* 200-239 Alto limítrofe* 130-159
Alto 200-499
Alto ≥ 240 Alto 160-189
Muito alto ≥ 500
Muito alto ≥ 190
Valores expressos em mg%.
* borderline
5.2.4 Eletrocardiograma e ecocardiograma
O ecocardiograma foi normal em todos os indivíduos. Foram
encontradas alterações eletrocardiográficas em quatro (19%) indivíduos: bloqueio
atrioventricular de Iº grau, ritmo de substituição alto e bloqueio de ramo direito de Iº
grau, a última alteração em dois indivíduos.
5.3 Análise estatística
5.3.1 Correlação entre variáveis da MAPA, ESE, fragmentação do sono e
lipídios
Utilizando-se o coeficiente de correlação de Pearson, não foi
observada correlação significativa entre os níveis pressóricos obtidos pela MAPA
consideradas como variáveis dependentes (médias de PAS de 24 horas, PAD de 24
horas, PAM de 24 horas, PAS da vigília, PAD da vigília, PAM da vigília, PAS do
sono, PAD do sono e PAM do sono) e a ESE, nível de fragmentação do sono, níveis
de colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol e triglicérides que foram
considerados como variáveis independentes. As correlações estão expressas na
tabela 7 (final deste capítulo).
Resultados
___________________________________________________________________________
79
5.3.2 Correlação entre a utilização do CPAP de curta duração e variáveis da
MAPA
Utilizando-se o teste T de Student emparelhado para variáveis
paramétricas e, o teste U de Mann-Whiney para não paramétricas, avaliando a
correlação entre as variáveis obtidas pela MAPA pré e pós-intervenção com uso de
CPAP em sete pacientes, observou-se significância estatística para seis variáveis:
pressão arterial sistólica (PAS) de 24 h (135,85 vs 131,42 mmHg), pressão arterial
diastólica (PAD) de 24 h (81,71 vs 78,85 mmHg), pressão arterial média (PAM) de
24 h (99,57 vs 96,85 mmHg), PAS do sono (126,14 vs 119,00 mmHg), PAM do sono
(89 vs 83,85 mmHg) e carga pressórica sistólica do sono (64,14 vs 46,57). As
comparações pré e pós-procedimento estão listadas nas tabelas 8 e 9 (final deste
capítulo). Nas figuras 10-15 observam-se as variáveis que apresentaram
significância estatística. As figuras 16-19 demonstram um caso da amostra, com
avaliação das variáveis pressóricas da MAPA pré e pós-utilização do CPAP.
Figura 10 - PAS de 24 horas pré e pós CPAP. Figura 11 - PAD de 24 horas pré e pós
CPAP.
Figura 12 - PAM de 24 horas pré e pós CPAP.
Figura 13 - PAS do sono pré e pós CPAP.
Resultados
___________________________________________________________________________
80
Figura 14 - PAM do sono pré e pós CPAP. Figura 15 - Carga pressórica sistólica
do sono pré e pós CPAP.
Figura 16 - MAPA com valores de PA nas 24 horas antes da utilização do CPAP observando-se
padrão non-dippers.
Figura 17 - MAPA com valores de PA nas 24 horas após utilização do CPAP, observando-se
queda dos níveis pressóricos durante o sono.
Resultados
___________________________________________________________________________
81
Tabela 1 - Características clinico-polissonográficas da amostra
Variável Valores
Pacientes 21
Homens/mulheres 12/9 (57/43%)
Idade (anos) 36,8 ± 7,29 (20-49)
IMC (Kg/m
2
) 24,3 ± 2,28 (20,3-27,9)
Roncos 17 (81%)
ESE 11,2 ± 5,7 (2-20
)
Tempo total de registro (min) 434,33 ± 30,81 (375-475)
Tempo total de sono (min) 369,71 ± 56,17 (251-461)
Eficiência do sono (%)
Sono Delta (%)
84,9 ± 9,65 (59-97)
12,5 ± 5,22 (1-20,3)
Sono REM (%) 18,85 ± 5,76 (8,5 - 32,9)
IAH (/h)
Microdespertares (/h)
1,28 ±1,65 (0-4,6)
17,38 ± 5,03 (10,5-30,7)
SpO
2
média (%) 95,66 ± 1,39 (92-98)
T90 (%) 0,67 ± 0,12 (0-0,4)
Circunferência cervical em homens (cm) 39,04 ± 2,34 (35-43)
Circunferência cervical em mulheres (cm) 33,5 ± 1,13 (31,5-36)
Valores expressos nas unidades especificadas com médias ± desvio padrão e com valores mínimos e
máximos. IAH: índice de apnéia-hipopnéia; SpO2: saturação arterial de oxigênio; T90: tempo de SpO
2
abaixo de 90%; REM: rapid eye movement; ESE: escala de sonolência de Epworth
Resultados
___________________________________________________________________________
82
Tabela 2 - Valores pressóricos da amostra no consultório e na MAPA
IND PAS
CS
PAD
CS
PAS
24 h
PAD
24 h
PAS
VIG
PAD
VIG
PAS
SN
PAD
SN
CPS
VIG
CPD
VIG
CPS
VIG
CPD
SN
Dc
S
Dc
D
1
140 95
126
84
133
91
109 70 44,4
71,1
0
52,9
18,1 23,1
2 110 82 127
86
129
88
112 69 26
56
13 50 13 22
3 105 65 129 78 135 85 115 63 48 50 26 2 15 26
4 115 68 111 72 115 76 94 54 0 4 0 0 18 29
5 124
85 131
74
137
80 113 57
52
33 19 6 18 29
6 115 82 125
82
130
87
105 61 18
56
0 0 19 30
7 110 65 111 69 116 73 95 55 2,1 4,3 0 0 18,2 24,7
8 112 70 122
82
129
88
107 66 20,9
76,7
0 18,8 17,1 25
9 98 65 102 65 105 70 91 51 0 5 0 0 13 17
10 115 75 130
82
132 85
124 77
23,9 41,3
81,3 77,8 6,1 9,5
11 118 72 118 78 122 84 107 64 0 34 0 11 12 24
12 105 75 113 75 115 78 103 66 0 6 0 31 10 15
13 110 72 128
82
134
88
116
71 52,5 65
21,1
52,6
13,5 19,4
14 118 80
135
72
141
78 118 55
81
21 40 7 16 29
15 118 70 110 74 111 76 104 65 0 1,3 0 15
6
14
16 102 68 104 62 108 68 98 55 0 0 2,1 2,1
9,3
19,2
17
135 85
129
85
129
86 129 83
21 49
90 95 0 3
18
130 85 139 83 139
84
140 79 61
39
100 83 1 6
19 90 60 111 70 114 73 104 63 0 0 0 0
9
14
20
138 96 143 94 144 96 139 87 85 93 100 100 3 9
21
148 95 149 82 154 87 139
70
95 59 100
44 10 20
IND: indivíduos; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; CPS: carga
pressórica sistólica; CPD: carga pressórica diastólica, DC: descenso noturno; CS: consultório; VIG:
vigília; SN: sono; S: sistólico; D: diastólico. Valores expressos em mmHg. Os valores em negrito
correspondem as variáveis alteradas.
Resultados
___________________________________________________________________________
83
Tabela 3 - Média e desvios-padrão da pressão arterial no consultório e na
MAPA
Pressões Valores
PA sistólica consultório 116,95 ± 14,59 (90-148)
PA diastólica consultório 76,66 ± 10,71 (60-96)
PA média consultório 90,09 ± 11,76 (70-113)
PA sistólica 24 horas 123,47 ± 12,72 (102-149)
PA diastólica 24 horas 77,66 ± 7,71 (62-94)
PA média 24 horas 92,76 ± 8,75 (76-111)
PA sistólica vigília 127,23 ± 12,9 (105-154)
PA diastólica 81,95 ± 7,37 (68-96)
PA média vigília 96,80 ± 8,64 (81-112)
PA sistólica sono 112,47 ± 14,66 (91-140)
PA diastólica sono 65,76 ± 9,86 (51-87)
PA média sono 81,57 ± 10,92 (65-105)
Carga pressórica sistólica vigília 30,03 ± 31,44 (0,0-95)
Carga pressórica diastólica vigília 36,41 ± 28,83 (0,00-93)
Carga pressórica sistólica sono 28,21 ± 39,52 (0,00-100)
Carga pressórica diastólica sono 30,86 ± 34,43 (0,00-100)
Descenso do sono sistólico 11,68 ± 5,87 (0,00-19)
Descenso do sono diastólico 19,42 ± 7,97 (3-30)
Valores expressos em mmHg para as medidas pressóricas e porcentual para cargas e descensos,
com médias ± desvio padrão e valores mínimos e máximos
Resultados
___________________________________________________________________________
84
Tabela 4 - Freqüência de Indivíduos com HAS no consultório e com medidas
de pressão arterial alteradas nas 24 horas, vigília e sono na MAPA
Variável pressórica Número de indivíduos (%)
HAS no consultório 6 (28,5%)
PA 24 horas
Sistólica
5 (23,8%)
Diastólica
10 (48%)
PA Vigília
Sistólica
5 (23,8%)
Diastólica
8 (38%)
PA Sono
Sistólica
5 (23,8%)
Diastólica
5 (23,8%)
PA: pressão arterial. Valores expressos em números absolutos e porcentuais
Tabela 5 - Freqüência de indivíduos com alterações na carga pressórica,
descenso noturno e portadores de hipertensão mascarada
Variável pressórica Número de indivíduos (%)
Carga pressórica em vigília elevada
Sistólica 6 (28,5%)
Diastólica 7 (33,3%)
Carga pressórica no sono elevada
Sistólica 5 (23,8%)
Diastólica 6 (28,5%)
Descenso sistólico atenuado (non-dippers)
7 (33,3%)
Descenso diastólico atenuado (non-dippers)
4 (19%)
Hipertensão mascarada 8 (38%)
Valores expressos em números absolutos e porcentuais
Resultados
___________________________________________________________________________
85
Tabela 6 - Variáveis laboratoriais da amostra
Exame laboratorial Valores
Glicemia (mg%) 87,38 ± 6,51 (79-98)
Creatinina (mg%) 0,87 ± 0,13 (0,61-1,21)
Colesterol total (mg%) 203,90 ± 33,44 (108 - 251)
LDL – colesterol (mg%) 126,90 ± 30,56 (56,4 -178)
HDL - colesterol (mg%) 48,38 ± 7,92 (30-61)
VLDL colesterol (mg%) 31,78 ± 20,42 (9,6-78,6)
Triglicérides (mg%) 158,90 ± 102,11 (48-393)
Insulina (uUI/ml) 4,45 ± 2,85 (2-12,2)
TSH (uUI/ml) 2,22 ± 0,89 (0,51-4,8)
T4-livre (ng%) 1,2 ± 0,19 (1-1,8)
Valores expressos nas referidas unidades, médias ± desvio padrão e valores mínimos e máximos.
Tabela 7 - Correlação entre medidas de pressão arterial (sistólica, diastólica e
médias nas 24 horas, vigília e sono) obtidas pela MAPA e escala de sonolência de
Epworth, fragmentação do sono, colesterol total, LDL/HDL colesterol e triglicérides
PERÍODO
r / p ESE Frag/H
COL T
HDL
LDL TRIGL
PAS 24 H r -,219 ,035 -,046 -,095 -,144 ,016
p ,340 ,881 ,842 ,682 ,533 ,944
PAD 24 H r -,404 ,256 ,236 -,040 ,070 ,180
p ,070 ,263 ,302 ,865 ,763 ,434
PAM 24 H r -,330 ,139 ,118 -,048 -,030 ,111
p ,144 ,547 ,612 ,837 ,899 ,631
PAS VIG r -,226 ,078 -,081 -,141 -,157 ,001
p ,325 ,736 ,726 ,541 ,498 ,998
PAD VIG r -,400 ,322 ,219 -,129 ,081 ,158
p ,072 ,154 ,339 ,577 ,727 ,495
PAM VIG r -,329 ,193 ,091 -,113 -,028 ,086
p ,145 ,403 ,696 ,626 ,906 ,710
PAS SN r -,172 -,065 ,037 -,094 -,117 ,065
p ,456 ,778 ,873 ,686 ,613 ,780
PAD SN r -,357 ,087 ,277 -,072 ,033 ,237
p ,113 ,708 ,223 ,757 ,887 ,300
PAM SN r -,268 -,022 ,160 -,036 -,069 ,160
p ,241 ,925 ,488 ,878 ,766 ,488
PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; ESSE: escala de sonolência de
Epworth; frag/h: fragmentação do sono por hora; COL T: colesterol total, LDL: LDL colesterol; HDL:
HDL colesterol; TRIGL: triglicérides; VIG: vigília; SN: sono.
Resultados
___________________________________________________________________________
86
Tabela 8 - Teste t emparelhado para variáveis pressóricas paramétricas obtidas
pela MAPA pré e pós CPAP
Variáveis Média
Desvio padrão
p-valor
1 PAS 24 HORAS PRÉ 135,85
± 8,39
PAS 24 HORAS PÓS 131,42
± 7,43
,01100
2 PAD 24 HORAS PRÉ 81,71
± 7,27
PAD 24 HORAS PÓS 78,85
± 7,86
,00010
3 PAM 24 HORAS PRÉ 99,57
± 6,47
PAM 24 HORAS PÓS 96,85
± 7,01
,02300
4 PAS VIGÍLIA PRÉ 139,14
± 8,55
PAS VIGÍLIA PÓS 136,00
± 7,76
,18300
5 PAD VIGÍLIA PRÉ 85,42
± 5,82
PAD VIGÍLIA PÓS 83,14
± 7,79
,06600
6 PAM VIGÍLIA PRÉ 103,14
± 5,20
PAM VIGÍLIA PÓS 101,14
± 6,71
,23800
7 PAS SONO PRÉ 126,14
± 14,24
PAS SONO PÓS 119,00
± 9,09
,03100
8 PAD SONO PRÉ 70,28
± 12,99
PAD SONO PÓS 66,28
± 9,41
,08900
9 PAM SONO PRÉ 89,00
± 12,64
PAM SONO PÓS 83,85
± 8,64
,04200
10 CPD VIGILIA PRÉ 50,00
± 23,15
CPD VIGILIA PÓS 42,57
± 28,47
,06100
11 DESC SISTÓLICO PRÉ 9,57
± 8,26
DESC SISTÓLICO PÓS 12,57
± 3,55
,27900
12 DESC DIASTÓLICO PRÉ 18,00
± 11,83
DESC DIASTÓLICO PÓS 20,57
± 5,82
,45600
PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; CPD: carga pressórica diastólica;
DESC: descenso noturno da pressão arterial; PRÉ: valor da pressão arterial antes do uso do CPAP;
PÓS: valor da pressão arterial após uso do CPAP. Valores expressos em mmHg. Os valores em
negrito denotam significância de p.
Resultados
___________________________________________________________________________
87
Tabela 9 - Teste de Mann-Whitney para as três variáveis não paramétricas da
MAPA pré e pós CPAP
Variável CPS vigília pós (51,57)
CPS vigília pré (59,00)
CPS sono pós (94,00)
CPS sono pré (100)
CPD sono pós (32,71)
CPD sono pré (47,85)
Z -1,185 -2,028 -1,214
p (2-tailed) ,236
,043
,225
CPS: carga pressórica sistólica; CPD: carga pressórica diastólica; pré: valor médio da pressão
arterial antes da utilização de CPAP em mmHg; pós: valor médio da pressão arterial após
utilização de CPAP em mmHg. O valor em negrito denota significância de p.
6 DISCUSSÃO
Discussão
___________________________________________________________________________
89
6.1 Características da amostra estudada
6.1.1 Variáveis demográficas e polissonográficas
Amostra foi composta por vinte e um pacientes, dos quais doze do
sexo masculino (57%) e nove do sexo feminino (43%), com idade média de 36,8 ±
7,29 anos, variando entre 20 e 49 anos. Dados de literatura são controversos,
apontam em sua maioria maior prevalência em pessoas mais jovens, abaixo de 40
anos, e ainda em mulheres (GUILLEMINAULT; CHOWDHURI, 2000), acreditamos
que o pequeno tamanho de nossa amostra tenha influenciado o fato de existir
proporcionalmente mais homens.
O índice de massa corporal médio foi de 24,3 ± 2,28, variando entre
20,3 e 27,9 Kg/m
2
, havendo iguais relatos na literatura, com o IMC dos pacientes em
sua maioria normais quando comparados com SAHOS (BAO; GUILLEMINAULT,
2004).
Três (14%) pacientes eram tabagistas não havendo dados na literatura
sobre a relação tabagismo e RERAs.
A medida da circunferência cervical foi normal, em todos os homens e
mulheres integrantes do grupo, com valor médio de 39,4 ± 2,34 cm, variando de 35 a
43 cm para os homens e de 33,5 ± 1,13 cm, com variação de 31,5 a 36 cm para as
mulheres, sendo considerados normais, com baixo risco para SAHOS, valores
abaixo de 43,2 cm em homens e 38 cm nas mulheres (GOLDBERG; SCHWAB,
1998).
A ESE detectou sonolência significativa em onze (53%) dos pacientes,
cinco (24%) apresentavam sonolência diurna significativa, ou seja, entre 10 e 15
pontos, e seis (29%) eram portadores de sonolência patológica, classificados como
acima de 15 pontos (JOHNS, 1991). O valor médio da ESE foi de 11,2 ± 5,7,
variando de 2 a 20 pontos. Um dos sintomas cardinais da síndrome é a sonolência
diurna excessiva (GUILLEMINAULT et al, 1993) que no total esteve presente, em
mais de metade da amostra.
Na análise das variáveis polissonográficas, o tempo total de sono
médio foi de 369,71 ± 56,17 minutos, cerca de seis horas e quinze minutos e
Discussão
___________________________________________________________________________
90
eficiência do sono de 84,9 ± 9,65 (59-97), valores considerados normais para média
da faixa etária estudada (MARTINEZ, 1999; CARSKADON; RECHTSCHAFFEN;
KRYGER, 2000), com descrição da literatura indicando TTS menor do que em
normais e, porém maior do que em portadores de SAHOS (GUILLEMINAULT et al,
2001). Os valores de sono delta em torno de 12,5 ± 5,22% e de sono REM de 18,85
± 5,76% mostraram-se diminuídos, em função da fragmentação do sono, havendo
prejuízo de sua arquitetura, achados concordantes com dados da literatura em
portadores do RERAs (GUILLEMINAULT et al, 2001). Foram encontradas alterações
de fases do sono em três indivíduos: privação de sono delta grave provavelmente
devido sono de baixa qualidade, privação de sono REM traduzindo possível rebote
por privação crônica e um terceiro com padrão de atraso de fase do sono secundário
a insônia inicial e intermediária.
Ainda na polissonografia, a fragmentação do sono foi considerada
patológica em todos os indivíduos, de acordo com Associação Americana de
Desordens do Sono (EEG arousals: scoring rules and examples: a preliminary report
from the Sleep Disorders Atlas Task Force of the American Sleep Disorders
Association, 1992), ou seja, acima de 10 eventos/hora, obtendo-se valores médios
de 17,38 ± 5,03 eventos/hora. Os roncos estavam presentes em dezessete (81%)
indivíduos, havendo na descrição original da síndrome presença de roncos em 100%
de homens e 75% das mulheres (GUILLEMINAULT et al, 1993), com estudos mais
recentes relatando taxa de em torno de 9% de pacientes que não apresentam
roncos, chamados de forma silenciosa (KRISTO et al, 2005). O IAH médio foi de
1,28 ±1,65 eventos/hora, afastando deste modo presença de SAHOS. Os índices
oximétricos apresentaram valores normais em toda a amostra, com valores médios
de SpO
2
de 95,66 ± 1,39% e .de T90 de 0,67 ± 0,12%.
6.1.2 Variáveis pressóricas
Observamos presença de alterações da pressão arterial na MAPA em
cerca de doze (57%) indivíduos, com seis (28,5%) destes, apresentando valores
elevados na medida do consultório.
Sobre a prevalência de HAS em portadores de RERAs, não existem
dados consistentes na literatura, baseados em grandes estudos clínicos.
Discussão
___________________________________________________________________________
91
Guilleminault et al (1996), descreveram sete pacientes portadores de RERAs que
apresentavam pressão normal em vigília, porém com alterações dos componentes
sistólicos e diastólicos durante os microdespertares e ainda, nos períodos de esforço
respiratório. Na SAHOS existem estudos demonstrando prevalência variando de 40-
90%, e mesmo o inverso, prevalência de SAHOS em portadores de HAS variando de
22-62% (PEPPARD et al, 2000).
A presença de atenuação do descenso noturno (padrão non-dippers)
caracteriza clinicamente hiperestimulação simpática (PICKERING; SHIMBO; HAAS,
2006), que ocorreu principalmente com o componente sistólico em sete indivíduos
(33,3%), três desses (14,3%) apresentaram valores de PA no consultório e na MAPA
normais, havendo atenuação diastólica em quatro (19%).
Relevante, a detecção de hipertensão mascarada em oito (38%) dos
casos, condição essa, sem relato na literatura em relação a portadores de RERAs.
Estudo recente, descreve o fenômeno em portadores de SAHOS (BAGUET et al,
2008), havendo relato ainda, que estes pacientes têm maior prevalência de lesões
em órgãos-alvo do que normotensos, porém com divergências a respeito
(BOMBELLI et al, 2005).
Três pacientes (14,3%), apresentavam níveis de PA abaixo de valores
considerados normais na medida do consultório, sendo que somente um deles,
referia sintomas de intolerância ortostática, sem relato de síncope. Em todos não
foram evidenciados níveis de hipotensão arterial sintomática na MAPA. Relatos na
literatura indicam taxa de prevalência de 25% de hipotensão arterial e intolerância
ortostática em pacientes portadores de RERAs (GUILLEMINAULT; FAUL; STOOHS,
2001).
6.1.3 Variáveis laboratoriais
Os valores bioquímicos, dosagem de insulina e hormônios tireoidianos
foram normais em todos os pacientes, excluindo deste modo, segundo critérios
metodológicos, alterações clínicas relacionadas aos mesmos que pudessem
influenciar nos níveis pressóricos.
Discussão
___________________________________________________________________________
92
Em relação ao perfil lipídico, o colesterol total encontrava-se elevado
em doze (57%) indivíduos, destes dez (48%) com elevação borderline e dois (9%)
com nível alto. Cerca onze (52%) apresentam elevação do LDL-colesterol, e em sua
maioria, oito (38%) com elevação discreta (borderline: 130 a 159 mg%) e três
(14,3%) considerados altos (160-189 mg%) de acordo com o III NCEP (2002). Em
relação aos valores de triglicérides e ainda de acordo com a mesma classificação,
oito (38%) indivíduos apresentaram níveis elevados, destes quatro (19%) com
elevação discreta (bordeline: 150-199) e igualmente quatro considerados altos (200-
499 mg%). As médias amostrais foram praticamente normais, cerca 204, 126 e 159
mg respectivamente para colesterol total, LDL-colesterol e triglicerídes. O HDL-
colesterol foi considerado normal praticamente em toda amostra, com valores
baixos, ou seja abaixo de 40 mg% segundo NCEP, somente em dois pacientes. O
valor médio do HDL-colesterol na amostra foi de 48 mg%.
Não existem relatos na literatura sobre estudos do perfil lipídico em
RERAs, diferentemente da SAHOS. Em um grande estudo, Sleep Heart Health
Study (NEWMAN et al, 2001), com 6.440 indivíduos portadores de SAHOS, foi
detectada correlação negativa entre o IAH e níveis de HDL colesterol e positiva com
nível de triglicérides, especialmente em indivíduos mais jovens. Em revisão recente,
um estudo sugere evidencias de associação entre SAHOS e síndrome metabólica,
não fortemente estabelecida em função de efeitos confundidores inerentes a
obesidade (LAM; IP, 2007).
6.1.4 Eletrocardiograma e ecocardiograma
O ecocardiograma foi normal em todos os indivíduos, não sendo
observado deste modo, nenhuma alteração estrutural. O ECG encontrava-se
alterado em quatro (19%) indivíduos: bloqueio atrioventricular de Iº grau, ritmo de
substituição alto e bloqueio de ramo direito de Iº grau, a última alteração em dois.
Estas alterações foram consideradas como variantes e sem significado clínico-
patológico, principalmente diante da normalidade estrutural observada no
ecocardiograma.
Discussão
___________________________________________________________________________
93
6.2 Análise estatística
6.2.1 Correlação entre variáveis da MAPA, ESE, fragmentação do sono e
lipídios
Não foi observada correlação significativa, como esperado
fisiopatologicamente, entre os níveis pressóricos obtidos pela MAPA e variáveis que
alteradas pudessem traduzir maior prevalência de HAS, como a ESE e nível de
fragmentação do sono que seriam indicativos de hiperestimulação simpática e ainda,
alterações lipídicas como elevação de colesterol total, LDL colesterol, triglicérides e
HDL baixo.
A ESE detectou sonolência diurna em 11 (53%) indivíduos com valores
médios de 11,2 pontos, retratando o grau de sonolência diurna secundária a
fragmentação do sono por microdespertares, estes com índices considerados
patológicos em 100% da amostra e valores médios de 17,38 eventos/hora, o que
deste modo, produziria ativação simpática tanto durante o sono como em vigília,
como já visto na revisão bibliográfica.
A presença de elevação de colesterol total em doze (57%), do ldl-
colesterol em onze (52%), e de triglicérides em 8 (38%) indivíduos da amostra, foram
todas em sua maioria, consideradas elevações discretas e com médias amostrais
praticamente normais, cerca 204, 126 e 159 mg respectivamente. Ressalte-se, de
acordo com o Third Report of the National Cholesterol Education Program (2002), o
efeito protetor do HDL nessa amostra, com média de 48 mg%, que de certa forma
pode ter conferido proteção endotelial (FORTI; DIAMENT, 2006), considerado baixo
(abaixo de 40 mg%) somente em 2 (9%) dos indivíduos.
O mecanismo fisiopatológico da maior prevalência de HAS nesta
população parece ser multifatorial, a exemplo do que ocorre na SAHOS, dependente
de inflamação sistêmica, stress oxidativo, disfunção endotelial, aumento do tônus
simpático e disfunção metabólica (SHAMSUZZAMAN; GERSH; SOMERS, 2003).
Discussão
___________________________________________________________________________
94
6.2.2 Correlação entre a utilização do CPAP de curta duração e variáveis da
MAPA
Em relação ao uso do CPAP de curta duração, foi obtida correlação
significativa para seis variáveis medidas pela MAPA: PAS de 24 horas, PAD de 24
horas, PAM de 24 horas, PAS do sono, PAM do sono e carga pressórica sistólica do
sono.
Este achado, especificamente nesse grupo de pacientes, reforça a
hipótese de que a presença de hiperestimulação simpática possa ser talvez, o
principal fator na gênese da HAS, pois outras condições predisponentes para HAS,
como obesidade, stress oxidativo e disfunção metabólica não estão bem
caracterizados.
Dados da literatura, relatam em portadores de SAHOS, que os efeitos
agudos do CPAP resultam em marcada redução no tráfego nervoso simpático
(SOMERS et al, 1995), diminuindo os picos noturnos de pressão arterial (ALI et al,
1992; SOMERS et al, 1995). Nesses relatos os efeitos após períodos curtos de
utilização do CPAP, foram secundários a atenuação dos episódios apnéicos pela
utilização do CPAP.
Um estudo minucioso em portadores de SAHOS, avaliou os efeitos
agudos do CPAP (usado por apenas uma semana), em estudo controlado,
comparado com placebo administrado em forma de preparação oral, sobre a função
cardíaca autonômica e parâmetros hemodinâmicos. A modulação simpática cardíaca
foi avaliada com determinação da contratilidade cardíaca, usando cardiografia de
impedância em repouso e após a teste de desafio mental e ainda, através de
avaliação da variabilidade da freqüência cardíaca no domínio da freqüência, com
avaliação da relação baixa-freqüência: alta-freqüência. A modulação vagal foi
avaliada usando a banda de alta freqüência isoladamente. Comparado com placebo,
em repouso, houve diminuição da contratilidade cardíaca e da relação baixa-
freqüência : alta-freqüência com o uso do CPAP, ao contrário, durante stress mental,
houve aumento da contratilidade cardíaca e da faixa de alta freqüência indicando
uma melhora da modulação cardíaca com a intervenção. Foram demonstradas
ainda, mudanças significativas em parâmetros hemodinâmicos com aumento do
Discussão
___________________________________________________________________________
95
volume sistólico e do débito cardíaco e diminuição da resistência vascular sistêmica
(NELESEN et al, 2001).
Ainda em portadores de SAHOS, estudo recente com cerca de 39
pacientes, submetidos a MAPA e randomizados para uso de CPAP ou CPAP
placebo (administrado com pressão ineficaz), mostrou diminuição das pressões
noturnas de modo significativo no grupo que recebeu CPAP (p 0,032), porém sem
diminuição estatisticamente significativa nas medidas diurnas de ambos os grupos
(DIMSDALE; LOREDO; PROFANT, 2000).
Dados de fisiologia pulmonar, demonstram que a insuflação pulmonar,
neste caso desencadeada pelo CPAP, deflagra aferência vagal, que por feedback,
inibe o tônus simpático, ao contrário, da redução do volume que o estimula (SEALS
et al, 1993).
Em relação a RERAs, Guilleminault et al (1996) realizaram MAPA em
sete pacientes portadores do quadro e HAS borderline, antes e após tratamento com
CPAP por trinta dias, observando diminuição significativa da PAM sistólica e
diastólica no período da vigília e da PAM diastólica durante o sono, sem diminuição
significativa na PAM sistólica durante o sono.
Inexistem estudos consistentes na literatura a respeito do uso do CPAP
em pacientes portadores de RERAs.
6.3 Limitações do estudo
A principal limitação refere-se ao tamanho da amostra, que causou
prejuízo à análise estatística, fato que pode ser justificado pelo rigor dos critérios
diagnósticos da patologia e de modo semelhante, pelos critérios de inclusão.
Observa-se ainda, literatura escassa em relação ao assunto, com
poucas publicações consistentes a respeito de prevalência de HAS e do seu controle
com uso do CPAP em portadores da síndrome isoladamente.
Existe a necessidade de realização de estudos mais profundos sobre a
síndrome e de todos as co-morbidades que dela podem advir, principalmente em
relação as cardiovasculares.
Discussão
___________________________________________________________________________
96
Este estudo contribui para melhor entendimento da RERAs, entidade
pouco conhecida e diagnosticada, destacando-se uma prevalência elevada de HAS
em seus portadores, fato que deve chamar atenção de todos os profissionais
médicos, em especial do cardiologista.
7 CONCLUSÕES
Conclusões
___________________________________________________________________________
98
Em relação a amostra estudada podemos concluir que:
1) Os portadores de RERAs tem uma prevalência elevada de HAS,
detectada em medidas de consultório e por meio da MAPA, sendo
relevante a presença de hipertensão mascarada.
2) Existe prevalência elevada de fragmentação do sono e sonolência
(avaliada pela ESE).
3) O nível de sonolência avaliado pela escala de Epworth não se
correlaciona de forma significativa com os níveis pressóricos.
4) Não foi observada correlação significativa entre o nível de
fragmentação do sono e os níveis pressóricos.
5) Não foi observada correlação significativa entre os níveis
pressóricos e os de colesterol total, LDL-colesterol, e triglicérides e
de HDL-colesterol.
6) O uso do CPAP de curta duração melhorou os níveis de seis
variáveis medidas pela MAPA: PAS de 24 horas, PAD de 24 horas,
PAM de 24 horas, PAS do sono, PAM do sono e carga pressórica
sistólica do sono.
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APÊNDICES
Apêndices
___________________________________________________________________________
114
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Projeto de pesquisa: Monitorização ambulatorial da pressão arterial em portadores
de esforço respiratório relacionado ao despertar e uso de pressão positiva contínua
em vias aéreas de curta duração nos portadores de hipertensão arterial sistêmica
Pesquisadores responsáveis: Pedro Nery Ferreira Junior - CRM-DF: 4673 –
(mestrando) e Prof. Dr. Paulo Tavares (Professor Orientador - CRM-DF: 723)
Eu,_____________________________________________________, abaixo
assinado, juntamente com um dos pesquisadores, declaro ter lido ou ouvido, e
compreendido totalmente o presente termo de meu consentimento para participação
como voluntário (a) nessa pesquisa, a qual estabelece o seguinte:
1. Estou participando de minha livre e espontânea vontade de uma pesquisa
para analisar o comportamento da pressão arterial em portadores de resistência
aumentada de vias aéreas. Esta análise será feita por um exame que monitoriza a
pressão arterial por cerca de 24h - monitorização ambulatorial da pressão arterial
(MAPA). Poderei ser selecionado para uso de aparelho de pressão positiva na via
aérea durante o sono de acordo com a resposta da minha de curva de pressão na
MAPA
2. Autorizo a utilização de dados do meu prontuário para complementar a
avaliação, bem como a realização de exames complementares relacionados, tais
como eletrocardiograma e exames laboratoriais. Estes exames fazem uma avaliação
mais detalhada do coração.
3. Quando os exames estiverem concluídos, serei informado (a)
detalhadamente sobre os resultados e terei um laudo descritivo dos mesmos.
4. Qualquer informação médica ou resultado obtido serão mantidos sob sigilo
e a descrição dos mesmos em publicações científicas que deverão ser feitas não
identificará a pessoa examinada.
5. A qualquer tempo ou hora poderei desistir da pesquisa, desde que assim
seja a minha vontade.
6. Os exames complementares solicitados serão gratuitos, sem nenhum ônus
para a minha pessoa.
Brasília, ______ de _____________ de_______.
Nome: ______________________________________________________________
Assinatura: __________________________________________________________
Voluntário (a) ou Responsável legal
Apêndices
___________________________________________________________________________
115
APÊNDICE B - AVALIAÇÃO DE SONOLÊNCIA (Epworth,1991)
Nome
:...........................................................................................................................................
Sexo: ............. Idade:................. Data nascimento:......./......./.................
Peso:............ kg Altura:............... m Data do exame:......./......./...................
Gostaríamos de saber qual a possibilidade do (a) senhor (a) cochilar ou mesmo
dormir nas seguintes situações (não estamos nos referindo a CANSAÇO e sim de
SONOLÊNCIA). Tais situações referem-se a seu modo de vida usual e em tempos
recentes. Ainda que não tenha passado por uma destas situações ultimamente,
tente imaginar como o (a) senhor (a) teria agido.
Use a escala abaixo para escolher o número adequado para cada situação:
0 = NÃO COCHILARIA NUNCA
1 = PEQUENA CHANCE DE COCHILAR
2 = MODERADA CHANCE DE COCHILAR
3 = GRANDE CHANCE DE COCHILAR
SITUAÇÃO CHANCE DE COCHILAR
1) Sentado, lendo __________
2) Assistindo TV __________
3) Sentado e passivo em lugar público __________
(teatro, reunião, etc)
4) Como passageiro numa viagem sem __________
paradas, com duração de uma hora
5) Deitado para descansar à tarde, __________
quando as circunstâncias permitem
6) Sentado, conversando com alguém __________
7) Sentado tranqüilamente após um almoço, __________
sem ingestão de álcool
8) No carro, enquanto parado por alguns __________
minutos no tráfego
Pontuação total: __________
Obrigado pela sua colaboração!
Apêndices
___________________________________________________________________________
116
APÊNDICE C - FICHA CLÍNICA
1. Identificação:
Nome:
Idade: Data nascimento: Cor: Estado civil:
Naturalidade: Procedência: Profissão:
Peso:: Altura: IMC:
2. Hábitos e antecedentes pessoais:
3. Antecedentes familiares:
5. HDA / características do sono:
6. Exame físico:
7. Hipótese (s) diagnóstica (s):
8. Exames complementares:
Polissonografia:
MAPA:
Eletrocardiograma:
Ecocardiograma:
Exames laboratoriais:
Apêndices
___________________________________________________________________________
117
APÊNDICE D - QUESTIONÁRIO DA MEDICINA DO SONO
Nome: _____________________________________ Data do exame: ___________
Data de Nascimento: ________ Idade: ____ Sexo: ____ Profissão: _____________
Nome/especialidade do médico solicitante: _________________________________
Qual é a sua queixa relativa ao sono? Marque um X
( ) Ronco. Há quanto tempo você ronca?................................
( ) Parada respiratória (apnéia)
( ) Sensação de sufocamento
( ) Sono agitado
( ) Movimento de pernas durante o sono
( ) Sonolência durante o dia. Há quanto tempo você tem sonolência?............
( ) Episódios (ataque) de sono incontrolável durante o dia
( ) Insônia
( ) Acordar repentinamente assustado ou com medo
( ) Andar durante o sono (sonambulismo)
( ) Falar durante o sono (sonilóquio)
( ) Ranger os dentes (bruxismo)
Outros:............................................................................................................................
Você fuma? ( ) sim ( ) não
( ) parou de fumar ( ) há quanto tempo parou? ......................
Você toma bebida alcoólica regularmente? ( ) sim ( ) não
Você tem, ou teve, alguma dessas doenças ou sintomas? Marque um X
( ) Hipertensão
( ) Cardiopatia (doença do coração)
( ) Infarto do miocárdio
( ) Asma
( ) Bronquite
( ) Enfisema pulmonar
( ) Rinite alérgica
( ) Sinusite
( ) Desvio de septo
( ) Cefaléia freqüente (dor de cabeça)
Apêndices
___________________________________________________________________________
118
( ) Cefaléia matinal (acordar com dor de cabeça)
( ) Tonteira
( ) Alergia a medicamento
( ) Fibromialgia
( ) Artrite
( ) Diabetes mellitus
( ) Hipotireoidismo
( ) Hipertireoidismo
( ) Epilepsia
( ) Depressão
( ) Ansiedade
Outros: ...........................................................................................................................
Você toma medicamentos regularmente? Quais?
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
A que horas você costuma deitar ? ....................... e acordar ? ...................................
Outras informações:
Peso: .................. Altura: ............. IMC: ........... Circ do pescoço: .............................
Pressão arterial na admissão: ...................... Pressão arterial na saída: ....................
Pulso: ............................................................ SaO2: ..................................................
ANEXOS
Anexos
___________________________________________________________________________
120
ANEXO A - PARECER COMISSÃO DE ÉTICA
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