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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇAO EM MEDICINA E CIÊNCIAS DA SAÚDE
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: GERIATRIA
TESE DE DOUTORADO
ADRIANA MAISONNAVE RAFFONE
AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA FRATURA DA EXTREMIDADE DISTAL DO
RÁDIO
Porto Alegre
2008
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Livros Grátis
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ADRIANA MAISONNAVE RAFFONE
AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA FRATURA DA EXTREMIDADE DISTAL DO
RÁDIO
Tese apresentada como requisito para
obtenção do título de Doutor em Ciências da
Saúde, no Curso de Pós-Graduação em
Medicina e Ciências da Saúde, área de
concentração em Geriatria, da Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Orientador: Prof. Dr. Henrique Luiz Staub
Porto Alegre
2008
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DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP)
Rosária Maria Lúcia Prenna Geremia
Bibliotecária CRB10/196
A138a Raffone, Adriana Maisonnave
Avaliação funcional da fratura da extremidade distal do rádio / Adriana
Maisonnave Raffone; orient. Henrique Luiz Staub. Porto Alegre: PUCRS, 2008.
106
f.: il. tab.
Tese(Doutorado)–Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Medicina e Ciências da
Saúde. Área de concentração: Geriatria.
1. FRATURAS DO RÁDIO/fisiopatologia. 2. FRATURAS DO RÁDIO/cirurgia. 3. FRATURAS
ÓSSEAS/classificação. 4. AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO. 5. IDOSO. 6. ENVELHECIMENTO. 7.
ESTUDOS TRANSVERSAIS. I. Staub, Henrique Luiz. II. Título.
C.D.D. 618.9767
C.D.U. 616-001.5:611.717-053.9(043.2)
N.L.M. WE 820
“Não busques a vaidade de ser melhor que os outros.
Contenta-se com a tarefa gloriosa de tentares ser melhor que
és. Que tu não sejas o teu limite de crescimento, mas o teu
grande questionamento, o teu grande interrogador.”
Henfil
Para minha família: Marco, Mabel, Gabriela e,
em especial, para a pequena grande Vitória.
Dedico esta tese ao meu esposo, amor
e amigo: Marcelo Freitas Ferreira,
grande companheiro e parceiro.
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Henrique Luiz Staub, professor exemplar, pela disponibilidade em me orientar,
pelo apoio e pela grande ajuda. Obrigada por aceitar o desafio de conduzir a orientação
deste estudo. Agradeço especialmente as horas dispensadas na revisão final do texto. Tuas
contribuições, além de muito valiosas foram muito pertinentes e importantes. “Um
professor influi para a eternidade” (Henry B. Adams).
Ao Dr. Paulo Henrique Ruschel, pela idéia, pela construção da proposta de pesquisa, pelo
apoio, pela confiança, pela amizade. Teu empenho, envolvimento, dedicação e ajuda na
realização de cada etapa desta pesquisa foram essenciais para que ela acontecesse. “As
pessoas influenciam-nos, as vozes comovem-nos, os livros convencem-nos, os feitos
entusiasmam-nos” (John Henry Newman).
Aos cirurgiões de mão, Milton Bernardes Pignataro e Celso Folberg, pela disponibilidade
em ajudar, pelo estímulo e apoio.
Ao Dr. Mário Wagner e à Daniela, pela competência e disponibilidade na realização das
análises estatísticas.
Às secretárias da Clínica da Mão, Liége Pacheco e, em especial, a Mara Soares, pela ajuda
incansável no agendamento dos pacientes.
À Sônia Aparecida da Silva Mantovani e demais funcionários do Curso de Pós-Graduação,
pela ajuda e pelo apoio constantes.
À bibliotecária, Rosária Maria Lúcia Prenna Geremia, pela elaboração da ficha
catalográfica e pelo auxílio na revisão das referências bibliográficas.
Ao Giquitibá Moraes de Melo, pela ajuda na formatação do texto final.
À Magaly Ferrari, pela revisão ortográfica do texto.
À Adriana Nunes, pela tradução do artigo.
Ao Dr. Antônio Carlos Araújo dos Santos, professor e profissional excepcional, pela ajuda
na construção do projeto de Tese, pela acolhida inicial e pelos ensinamentos (em
memória).
Aos pacientes, pela disponibilidade e por aceitarem participar da pesquisa. O
desenvolvimento da pesquisa científica no Brasil depende da compreensão, da participação
e da paciência de pessoas como vocês.
Aos colegas do Centro Universitário Metodista IPA, pelo apoio e pela parceria.
Às colegas, Kênia Medeiros, Aládia Ordobas, Lisandra Rodrigues e Juliana Cerqueira, pela
amizade, carinho, incentivo e suporte na minha ausência.
À Luciana Laureano Paiva Nogueira, pela amizade, pelo apoio e incentivo. “Nenhum
caminho é longo demais quando um amigo nos acompanha”.
Ao grande colega e amigo, Ygor Arzeno Ferrão, pelo apoio, pela imensa ajuda na análise
dos resultados e na revisão da estatística. Obrigada pela tua paciência, amizade e incentivo.
Tua participação e tuas contribuições foram valiosíssimas.
À Direção Geral do Centro Universitário Metodista IPA, pelo apoio financeiro e por
acreditar na qualificação dos seus colaboradores como forma de melhorar a educação no
Estado e no País.
Ao meu esposo querido, companheiro inseparável e amigo sincero, Marcelo Freitas
Ferreira. Teu amor, apoio, amizade, companheirismo enchem de sentido a minha vida.
Viver contigo faz de mim uma pessoa melhor a cada dia. Obrigada pela tua compreensão e
por tudo o que representas para mim e para minha família. Sem a teu participação em
vários momentos da realização desta pesquisa, esta tarefa teria sido bem mais difícil e
trabalhosa. “O verdadeiro amor não se conhece por aquilo que exige, mas por aquilo que
oferece” (Jacinto Benavente).
A Deus, que guia e ilumina o meu caminho e me dá forças para continuar lutando. A fé
transforma a vida das pessoas. Sempre acreditei que não estava sozinha. Mesmo nos
momentos mais difícieis, sentia tua presença e tua proteção.
A todos vocês, muito obrigada.
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS........................................................................................................................ XI
LISTA DE ILUSTRAÇÕES .........................................................................................................................XIII
LISTA DE TABELAS ...................................................................................................................................XV
RESUMO XVII
ABSTRACT ................................................................................................................................................. XIX
1 INTRODUÇÃO.............................................................................................................................................. 1
2 REVISÃO DA LITERATURA...................................................................................................................... 6
2.1 FRATURA DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO (FEDR) ................................................................. 6
2.2 CLASSIFICAÇÃO....................................................................................................................................... 7
2.3 TRATAMENTO DA FRATURA DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO........................................................... 8
2.3.1 Placa Volar de Ângulo Fixo...........................................................................................................11
2.4 COMPLICAÇÕES ......................................................................................................................................14
2.5 AVALIAÇÃO DE RESULTADOS FUNCIONAIS NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DA
EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO........................................................................................................15
2.5.1 Escalas Funcionais ........................................................................................................................21
2.5.2 Sistema de Pontuação DASH (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand) – Disfunções do braço,
ombro e mão)..........................................................................................................................................24
2.5.3 Sistema de Pontuação de Gartland & Werley (GeW)....................................................................26
2.5.4 Sistema de Pontuação de Green & O´Brien (GeO) .......................................................................28
2.5.5 Sistema de Pontuação PRWE (Patient Rated Wrist Evaluation) ...................................................29
3 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO...................................................................................................................31
3.1 HIPÓTESES ..........................................................................................................................................32
3.1.1 Operacional ...................................................................................................................................32
3.1.2 Conceitual......................................................................................................................................32
4 OBJETIVO....................................................................................................................................................33
5 PESSOAS OU PACIENTES E MÉTODOS .................................................................................................34
5.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO...................................................................................................................34
5.2 POPULAÇÃO............................................................................................................................................34
5.2.1 Características da População........................................................................................................34
5.2.2 Critérios de Inclusão e Exclusão ...................................................................................................35
5.3 LOCAL ....................................................................................................................................................35
5.4 PERÍODO DE TEMPO ................................................................................................................................36
5.5 METODOLOGIA .......................................................................................................................................36
5.5.1 Instrumento de Coleta de Dados....................................................................................................36
5.5.2 Avaliação Funcional......................................................................................................................37
5.5.2.1 Dados demográficos:.............................................................................................................................. 37
5.5.2.2 Dados relacionados à fratura .................................................................................................................. 37
5.5.2.3 Dados funcionais .................................................................................................................................... 37
5.5.2.4 Avaliação subjetiva e objetiva da funcionalidade................................................................................... 42
5.5.2.4.1 Cálculo dos escores das escalas funcionais .................................................................................... 49
5.5.2.5 Classificação e avaliação radiológica ..................................................................................................... 50
5.6 CONTROLE DO ERRO SISTEMÁTICO ........................................................................................................54
5.6.1 Vieses de Seleção ...........................................................................................................................54
5.6.2 Vieses de Aferição..........................................................................................................................54
5.6.3 Vieses de Confusão ........................................................................................................................54
5.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA............................................................................................................................54
5.8 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ........................................................................................................................55
6 RESULTADOS .............................................................................................................................................57
6.1 COMPARAÇÃO DOS GRUPOS CONTROLE E COM FEDR, SEGUNDO AS VARIÁVEIS DEMOGRÁFICAS E
ESCORES DAS ESCALAS FUNCIONAIS.............................................................................................................57
6.2 COMPARAÇÃO DOS GRUPOS CONTROLE E COM FEDR, SEGUNDO AS VARIÁVEIS FORÇA E MOBILIDADE
ARTICULAR, ESTRATIFICADOS PELO LADO DA FRATURA ...............................................................................59
6.2.1 Comparação dos grupos controle e com FEDR estratificado pelo lado de fratura, segundo a
variável força..........................................................................................................................................59
6.2.2 Comparação da variável força entre os lados direito e esquerdo dos indivíduos com FEDR
estratificados pelo lado da fratura..........................................................................................................62
6.2.3 Comparação dos grupos controle e com FEDR (estratificado por lado de fratura), segundo a
variável mobilidade ................................................................................................................................63
6.2.4 Comparação da variável mobilidade entre os lados direito e esquerdo dos indivíduos com FEDR
estratificados pelo lado da fratura..........................................................................................................65
6.2.5 Comparação dos grupos controle e com FEDR estratificado pelo lado da fratura, segundo a
variável escala funcional ........................................................................................................................66
6.3 CORRELAÇÃO E ASSOCIAÇÃO DOS ESCORES FUNCIONAIS COM AS VARIÁVEIS DEMOGRÁFICAS E AS
RELACIONADAS COM A FRATURA ..........................................................................................................67
6.4 CORRELAÇÃO DOS ESCORES FUNCIONAIS COM PARÂMETROS RADIOLÓGICOS NOS PACIENTES COM FEDR
.....................................................................................................................................................................69
6.5 CORRELAÇÃO DOS ESCORES DAS ESCALAS FUNCIONAIS COM A FORÇA MUSCULAR EM PACIENTES COM
FEDR, ESTRATIFICADOS POR LADO DE FRATURA .........................................................................................70
6.5.1 Correlação dos escores funcionais com a força muscular em pacientes com FEDR à direita......70
6.5.2 Correlação de escores funcionais com a força muscular em pacientes com FEDR à esquerda ...71
6.6 CORRELAÇÃO DE ESCORES FUNCIONAIS COM MOBILIDADE EM PACIENTES COM FEDR ESTRATIFICADOS
POR LADO DE FRATURA.................................................................................................................................71
6.6.1 Correlação de escores funcionais com mobilidade em pacientes com FEDR à direita e à
esquerda..................................................................................................................................................71
7 DISCUSSÃO.................................................................................................................................................73
7.1 COMPARAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS E DOMINÂNCIA ENTRE OS GRUPOS CONTROLE E
COM FEDR...................................................................................................................................................75
7.2 COMPARAÇÃO DOS ESCORES FUNCIONAIS ENTRE OS GRUPOS CONTROLE E COM FEDR..........................75
7.3 COMPARAÇÃO DA FORÇA ENTRE OS GRUPOS CONTROLE E COM FEDR...................................................78
7.4 COMPARAÇÃO DA MOBILIDADE ENTRE OS GRUPOS CONTROLE E COM FEDR .........................................81
7.5 CORRELAÇÃO DOS ESCORES FUNCIONAIS COM AS VARIÁVEIS DEMOGRÁFICAS .......................................82
7.6 ASSOCIAÇÃO DOS ESCORES FUNCIONAIS COM CARACTERÍSTICAS RELACIONADAS À FRATURA...............83
7.7 AVALIAÇÃO DOS ESCORES FUNCIONAIS COM FORÇA E MOBILIDADE.......................................................86
7.8 COMPLICAÇÕES ......................................................................................................................................89
7.9 LIMITAÇÕES............................................................................................................................................92
8 CONCLUSÕES.............................................................................................................................................94
9 PERSPECTIVAS ..........................................................................................................................................95
10 REFERÊNCIAS ..........................................................................................................................................97
ANEXOS
xi
LISTA DE ABREVIATURAS
AVDs atividades de vida diária
DASH disfunções do braço, ombro e mão
(“disabilities of the arm, shoulder and hand”)
DRF distal radius fracture
ED Extensão direita
EE Extensão esquerda
FD Flexão direita
FE Flexão esquerda
FEDR Fratura da extremidade distal do rádio
FEDRD Fratura da extremidade distal do rádio direita
FEDRE Fratura da extremidade distal do rádio esquerda
FPD Força preensão direita
FPE Força preensão esquerda
FPSD Força pinça simples direita
FPSE Força pinça simples esquerda
FPLD Força pinça lateral direita
FPLE Força pinça lateral esquerda
GeO Green e O´Brien
xii
GeW Gartland e Werley
PD Pronação direita
PE Pronação esquerda
PRWE Patient Rated wrist evaluation
SD Supinação direita
SE Supinação esquerda
xiii
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1. MEDIDA DE FORÇA DE PREENSÃO COM DINAMÔMETRO JAMAR® (ASIMOW
ENGINEERING CO)....................................................................................................................38
FIGURA 2. MEDIDA DA FORÇA DE PINÇA SIMPLES (A), DUPLA (B) E LATERAL (C) COM O
DINAMÔMETRO PRESTON PINCH GAUGE® (B&L ENGINEERING CO). FONTE:
ARAÚJO ET AL., 2002.................................................................................................................39
FIGURA 3. GONIOMETRIA DE FLEXÃO DE PUNHO. FONTE: JOÃO, 2008. ........................................40
FIGURA 4. GONIOMETRIA DE EXTENSÃO DE PUNHO. FONTE: JOÃO, 2008....................................41
FIGURA 5. GONIOMETRIA DE PRONAÇÃO RADIOULNAR. FONTE: JOÃO, 2008.............................41
FIGURA 6. GONIOMETRIA DE SUPINAÇÃO RADIOULNAR. FONTE: JOÃO, 2008............................42
FIGURA 7. ESCALA DE GEW – VERSÃO FINAL PARA O PORTUGUÊS..............................................43
FIGURA 8. ESCALA FUNCIONAL DE GEO – VERSÃO FINAL PARA O PORTUGUÊS.......................44
FIGURA 9. ESCALA FUNCIONAL DASH- DISFUNÇÕES DO BRAÇO, OMBRO E MÃO.....................46
FIGURA 10. ESCALA FUNCIONAL PRWE – VERSÃO FINAL PARA O PORTUGUÊS ........................48
FIGURA 11. REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DA CLASSIFICAÇÃO DE FERNANDEZ PARA AS
FRATURAS DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO. FONTE: RUSCHEL &
PIGNATARO, 2003......................................................................................................................51
FIGURA 12. EXAME RADIOGRÁFICO (PA): FRATURA DO RÁDIO DISTAL TIPO I DA
CLASSIFICAÇÃO DE FERNANDEZ.........................................................................................52
FIGURA 13. EXAME RADIOGRÁFICO (P): FRATURA DO RÁDIO DISTAL TIPO I DA
CLASSIFICAÇÃO DE FERNANDEZ.........................................................................................52
FIGURA 14. RADIOGRAFIA VISTA ANTERO-POSTERIOR....................................................................53
FIGURA 15. RADIOGRAFIA VISTA LATERAL.........................................................................................53
FIGURA 16. MEDIDA DOS PARÂMETROS RADIOLÓGICOS:................................................................53
FIGURA 17. GRÁFICO DE BOXPLOT REPRESENTANDO A COMPARAÇÃO DOS GRUPOS
CONTROLE E COM FEDR À DIREITA, SEGUNDO AS VARIÁVEIS FORÇA DE
PREENSÃO E FORÇA DE PINÇA. ............................................................................................61
FIGURA 18. GRÁFICO DE BOXPLOT REPRESENTANDO A COMPARAÇÃO DOS GRUPOS
CONTROLE E COM FEDR À ESQUERDA, SEGUNDO AS VARIÁVEIS FORÇA DE
PREENSÃO E FORÇA DE PINÇA. ............................................................................................61
xiv
FIGURA 19. GRÁFICO DE BOXPLOT REPRESENTANDO A COMPARAÇÃO DOS GRUPOS
CONTROLE E COM FEDR À DIREITA, SEGUNDO A VARIÁVEL MOBILIDADE............64
FIGURA 20. GRÁFICO DE BOXPLOT REPRESENTANDO A COMPARAÇÃO DOS GRUPOS
CONTROLE E COM FEDR À DIREITA, SEGUNDO A VARIÁVEL MOBILIDADE............65
xv
LISTA DE TABELAS
TABELA 1. PARÂMETROS DE NORMALIDADE DE MOBILIDADE ATIVA DE PUNHO NA FAIXA
ETÁRIA DE 50 A 69 ANOS ........................................................................................................40
TABELA 2. COMPARAÇÃO DOS GRUPOS CONTROLE E COM FEDR, SEGUNDO VARIÁVEIS
DEMOGRÁFICAS E DOMINÂNCIA.........................................................................................58
TABELA 3. COMPARAÇÃO DOS GRUPOS CONTROLE E COM FEDR, SEGUNDO OS ESCORES
DAS ESCALAS FUNCIONAIS. ..................................................................................................58
TABELA 4. COMPARAÇÃO DOS GRUPOS CONTROLE E COM FEDR À DIREITA, SEGUNDO AS
VARIÁVEIS FORÇA DE PREENSÃO E DE PINÇA.................................................................60
TABELA 5. COMPARAÇÃO DOS GRUPOS CONTROLE E COM FEDR À ESQUERDA, SEGUNDO AS
VARIÁVEIS FORÇA DE PREENSÃO E DE PINÇA.................................................................60
TABELA 6. COMPARAÇÃO DA FORÇA ENTRE OS LADOS DIREITO E ESQUERDO DOS
INDIVÍDUOS COM FEDR À DIREITA .....................................................................................62
TABELA 7.COMPARAÇÃO DA FORÇA ENTRE OS LADOS DIREITO E ESQUERDO DOS
INDIVÍDUOS COM FEDR À ESQUERDA ................................................................................63
TABELA 8. COMPARAÇÃO DOS GRUPOS CONTROLE E COM FEDR À DIREITA, SEGUNDO A
VARIÁVEL MOBILIDADE ........................................................................................................63
TABELA 9. COMPARAÇÃO DOS GRUPOS CONTROLE E COM FEDR À ESQUERDA, SEGUNDO A
VARIÁVEL MOBILIDADE ........................................................................................................64
TABELA 10. COMPARAÇÃO DA VARIÁVEL MOBILIDADE ENTRE OS LADOS DIREITO E
ESQUERDO DOS INDIVÍDUOS COM FEDR À DIREITA ......................................................66
TABELA 11. COMPARAÇÃO DA VARIÁVEL MOBILIDADE ENTRE OS LADOS DIREITO E
ESQUERDO DOS INDIVÍDUOS COM FEDR À ESQUERDA.................................................66
TABELA 12. COMPARAÇÃO DOS GRUPOS CONTROLE E COM FEDR À DIREITA E À ESQUERDA,
SEGUNDO OS ESCORES DAS ESCALAS FUNCIONAIS.......................................................67
TABELA 13. CORRELAÇÃO DE ESCORES FUNCIONAIS COM VARIÁVEIS DEMOGRÁFICAS EM
PACIENTES COM FEDR (N=32) ...............................................................................................67
TABELA 14. CORRELAÇÃO DE ESCORES FUNCIONAIS COM TEMPO DE FRATURA (EM MESES)
EM PACIENTES COM FEDR (N=32) ........................................................................................68
TABELA 15. ASSOCIAÇÃO ENTRE OS ESCORES FUNCIONAIS E O TIPO DE FRATURA PELA
CLASSIFICAÇÃO DE FERNANDEZ EM PACIENTES COM FEDR (N=32) .........................68
TABELA 16. DESCRIÇÃO DOS PARÂMETROS RADIOLÓGICOS DO GRUPO COM FEDR...............69
xvi
TABELA 17. CORRELAÇÃO DE ESCORES FUNCIONAIS COM PARÂMETROS RADIOLÓGICOS
EM PACIENTES COM FEDR (N=32) ........................................................................................69
TABELA 18. CORRELAÇÃO DE ESCORES FUNCIONAIS COM FORÇA MUSCULAR EM
PACIENTES COM FEDR À DIREITA (N=17)...........................................................................70
TABELA 19. CORRELAÇÃO DE ESCORES FUNCIONAIS COM A FORÇA MUSCULAR EM
PACIENTES COM FEDR À ESQUERDA (N=13) .....................................................................71
TABELA 20. CORRELAÇÃO DE ESCORES FUNCIONAIS COM MOBILIDADE ARTICULAR EM
PACIENTES COM FEDR À DIREITA (N = 17).........................................................................72
TABELA 21. CORRELAÇÃO DE ESCORES FUNCIONAIS COM MOBILIDADE EM PACIENTES
COM FEDR À ESQUERDA (N = 13)..........................................................................................72
xvii
RESUMO
Introdução: As fraturas da extremidade distal do rádio (FEDR) apresentam alta incidência
e são comuns em indivíduos de idade avançada. As FEDR são particularmente freqüentes
em mulheres pós-menopausa, dada à ocorrência de osteoporose nesta faixa etária. Estima-
se que uma em cada sete mulheres acima dos 50 anos apresenta fratura do rádio distal ao
longo da vida. A avaliação funcional após o tratamento das FEDR necessita ser mais
detalhadamente investigada. Até o momento, poucas escalas funcionais foram submetidas
a testes de validação ou de determinação de confiabilidade.
Objetivo: Avaliar o desempenho discriminatório de quatro escalas funcionais em pacientes
com FEDR.
Pacientes e Métodos: O estudo, transversal controlado, incluiu 51 indivíduos. Trinta e um
pacientes constituíram o grupo com FEDR, tratados cirurgicamente com placa volar de
ângulo fixo. Esta população foi proveniente de uma clínica especializada em cirurgia da
mão, na cidade de Porto Alegre-RS. Vinte indivíduos sem FEDR e originários da
Universidade do Adulto Maior do Centro Universitário Metodista IPA ou da comunidade
compreenderam a população de controles. Após consentimento livre, cada indivíduo foi
submetido à: 1) coleta de dados relacionados à fratura (mecanismo, lado afetado, tempo de
evolução, classificação); 2) avaliação da força de preensão e das forças de pinça simples,
dupla e lateral; 3) determinação da amplitude de movimento ativa de flexão e de extensão
de punho e da pronação e da supinação da rádio-ulnar; 4) determinação dos 4 escores
funcionais: questionários de Gartland & Werley (GeW), Green & O´Brien (GeO),
disfunções do braço, do ombro e da mão (DASH) e Patient Rated Wrist Evaluation
(PRWE); 5) avaliação radiográfica, incluindo inclinação radial, inclinação volar e
comprimento do rádio. Os dados quantitativos foram analisados por média e desvio-
padrão. Na comparação de variáveis categóricas, foram utilizados o teste t de Student, a
análise de variância, o teste de U de Mann-Whitney, o teste H de Kruskal-Wallis e o teste
exato de Fisher. Para avaliar associações entre variáveis contínuas, coeficientes de
correlação de Pearson e Spearman foram calculados. As significâncias destes coeficientes
foram determinadas pelo teste t de Student. O nível de significância adotado foi de α=0,05.
Os dados foram analisados através dos programas SPSS versão 12.0 e Sigma Plot versão
8.0.
Resultados: A média de idade dos indivíduos com FEDR foi de 68,1± 10,1. A maioria
(87%) era do sexo feminino e destra (94%). Pacientes com FEDR não diferiram de
controles quanto a estas variáveis (P>0,05). O mecanismo mais freqüente foi à queda de
própria altura, relatada por 27 pacientes (84,4%). As forças de pinça simples, dupla e
lateral foram significativamente maiores nos controles do que no grupo com FEDR
(P<0,001), independentemente do lado fraturado. Entre as escalas funcionais, somente o
GeO discriminou indivíduos com FEDR de controles, independentemente do lado
fraturado (P<0,001). Em pacientes com FEDR, o escore da escala GeO foi menor nos
indivíduos do sexo masculino, quando comparados com os do sexo feminino e esta
diferença foi estatisticamente significativa (P<0,001). Não houve correlação entre escores
funcionais e parâmetros radiológicos, tipo e tempo de fratura (P>0,05). Nos pacientes com
xviii
FEDR à direita, houve associação estatisticamente significativa entre as escalas DASH e
GeW, com a força de preensão direita (P=0,02 e P=0,01, respectivamente). A escala
DASH se correlacionou ainda com a força de pinça dupla direita (P=0,04) nestes
indivíduos. Nos pacientes com FEDR à esquerda, a escala PRWE se correlacionou com
força de preensão (P=0,02), enquanto a escala GeO, com todos os parâmetros de força
avaliados: força de preensão (P=0,04), força de pinça simples (P=0,02), força de pinça
dupla (P<0,001) e pinça lateral (P<0,001). Quando correlacionamos as escalas funcionais
com a mobilidade, as escalas DASH e GeW apresentaram correlação significativa com a
flexão de punho nos pacientes com FEDR à direita (P<0,03 e P<0,02, respectivamente).
Conclusões: As forças de pinça simples, dupla e lateral, assim como a escala GeO, foram
capazes de discriminar pacientes com FEDR de controles sadios. As 4 escalas de
funcionalidade não se correlacionaram com tipo de fratura, tempo de fratura e parâmetros
radiológicos. O desempenho discriminativo das diversas escalas se mostrou variável na
relação com a força e a mobilidade: enquanto a escala GeO se correlacionou
universalmente com os parâmetros de força em pacientes com FEDR à esquerda, duas
outras escalas (DASH e GeW) se associaram à flexão em indivíduos com FEDR à direita.
Palavras-Chave: fraturas de extremidade distal do rádio, resultados funcionais,
parâmetros radiológicos.
xix
ABSTRACT
Introduction: Distal radial fractures (DRF) are highly incident and very common among
elderly people, particularly postmeopausal women, due to the incidence of osteoporosis
under these circumstances. It is verified that one out of seven women, aged over 50,
presents distal radial fracture during her lifetime. The functional assessment after DRF
treatment should be investigated more deeply. Until now, few functional scales have been
tested, considering validation or trust determination.
Objective: the main objective of this research is to assess the discriminatory performance
of four functional scales among patients with DRF.
Patients and Methods: The present study, that is controlled transversal, included 51
subjects. Thirty patients were enrolled in the group with DRF, and were treated cirurgically
with fixed-angle. This population was from a specialized hand surgery clinic in Porto
Alegre City, RS. Twenty individuals without DRF from the Adult University of IPA
Methodist University Center or from the community enrolled the controlled population.
After the free and informed consent, each subject undergo the following procedures: 1)
data collection related to fracture (mechanism, affected side, evolution time,
classification); 2)grip strength assessment, pinch grip strength assessment: simple, double
and lateral; 3) determination of the amplitude of the active movement of flexion and
extension of the wrist, and radio ulnar pronation and supination; 4) determination of the
functional scores: Gartland & Werley (GeW) as well as Green & O´Brien (GeO)
questionnaires, disabilities of arm, shoulder and hand (DASH) and Patient Rated Wrist
Evaluation (PRWE); 5) radiographic assessment, including ulnar and volar inclination and
radio length. Quantitative data were analyzed, considering mean and pattern deviation. To
compare categorical variables, we applied the Student’s t-test, variance analysis; Mann-
Whitney U-test, Kruskal-Wallis H-test and Fisher’s exact test. In order to analyze the
continuous variables, Pearson e Spearman’s correlated coefficients were calculated. The
significances of those coefficients were established by the Student’s t-test. The level of the
significance adopted was α=0,05. Data were analyzed through the SPSS program 12.0
version as well as Sigma Plot 8.0 version.
Results: The subjects’ mean age with DRF was 68,1± 10,1. The majority was female and
right handed (94%). Patients with DRF were not different from the control group,
considering those variables (P>0,05). The most frequently mechanism was the fall,
reported by 27 patients (84,4%). Simple, double and lateral pinch grip strength was
significantly higher in the controls than in the group with DRF ((P<0,001), independently
from the fracturated side. Among the functional scales, just GeO discriminated individuals
with DRF from the control group, independently from the fracturated side ((P<0,001).
Among patients with DRF, the GeO score was lower in subjects males, as compared to
females and this difference was statistically significant (P<0,001). There was no
correlation with functional scores and radiological patters, as well as the type and time of
fracture ((P>0,05). Among patients with right DRF, there was a statistically significant
association between DASH and GeW scales, with the right pinch strength ((P=0,02 and
P=0,01, respectively). DASH scale still correlated with the right double pinch strength
xx
((P=0,04) in these subjects. Among patients with left DRF, PRWE scale correlated with the
pinch strength (P=0,02), while GeO scale, with all strength parameters assessed: pressure
strength (P=0,04), simple pinch strength (P=0,02), double pinch strength (P<0,001) and
lateral pinch strength (P<0,001). When we correlated the functional scales with mobility,
DASH and GeW showed significant correlation with wrist flexion in patients with right
DRF (P<0,03 and P<0,02, respectively).
Conclusions: Simple, double and lateral pinch strength, as well as GeO scale could
discriminate patients with DRF from the health controls. The 4 functional scales have not
correlated with radiological patters. The discriminative performance of the different scales
was variable in its relation to strength and mobility: while GeO scale was universally
correlated to the strength parameters in patients with left DRF, the other two scales (DASH
e GeW) correlated to the flexion in individuals with right DRF.
Key-words: Distal radial fractures (DRF), functional outcomes, radiological parameters
1 INTRODUÇÃO
As fraturas da extremidade distal do rádio (FEDR) são muito comuns, com
incidência variando de 10% a 25% de todas as fraturas (Letsch et al., 2003). São
consideradas as mais freqüentes do membro superior (Albertoni et al., 2002a), pois
compreendem 74,5% de todas as fraturas do antebraço (MacDermid et al., 2001; Jupiter,
1991).
Estas fraturas ocorrem em todas as idades e são secundárias ao trauma.
Entretanto, apresentam uma maior incidência em idosos e mulheres após a menopausa
devido à osteoporose (MacDermid et al., 2001; Young et al., 2000; Chen & Jupiter, 2007).
A osteoporose, por sua vez, é considerada mundialmente um problema de saúde pública
que afeta, invalida e incapacita grande número de indivíduos, em especial, mulheres a
partir dos 50 anos (Matsudo & Matsudo, 1991). Nos Estados Unidos, a incidência da
fratura do rádio distal na população idosa é estimada em 7,3/1000 indivíduos por ano ou
250 mil a cada ano nos EUA (Anzarut et al., 2004).
Aproximadamente uma em cada sete mulheres acima dos 50 anos sofrerão fratura
do rádio distal em sua vida sendo que, acima dos 70 anos, essa chance é duas vezes maior.
Uma mulher de 50 anos apresenta um risco de fratura osteoporótica, durante a vida, de
17,5% para o colo do fêmur; 15,6%, para as vértebras; 16%, para o rádio distal, e de,
aproximadamente, 40% em qualquer outro local do esqueleto (Centro Cochcrane do Brasil,
2005).
Considerando que a população idosa continua a crescer e que, na medida em que
associado a isto, ela permaneça mais tempo ativa, espera-se que a incidência de fratura do
rádio distal aumente (Chen & Jupiter, 2007). A mudança da estrutura etária no Brasil já é
fato comprovado. Em 2000, o Brasil tinha 1,8 milhão de indivíduos com 80 anos ou mais.
Espera-se que em 2050 este contingente possa ser de 13,7 milhões (Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística, 2004).
2
Dentro desse cenário, ressaltamos a importância, cada vez maior, de
implementação de políticas públicas, especialmente as de saúde, voltadas para terceira
idade. Mais do que prolongar a vida, esta caracterização do envelhecimento populacional,
especialmente no Brasil, nos remete a um outro objetivo: a manutenção da capacidade
funcional dos indivíduos acima dos 65 anos, de forma que eles permaneçam ativos,
autônomos e independentes pelo maior tempo possível (Costa et al., 2003).
Uma grande variedade de fatores pode afetar o resultado final após uma FEDR.
Alguns estão presentes na fase inicial do tratamento, e outros podem ser complicações que
surgem com a evolução do tratamento (Cohen et al., 2000). Alguns autores destacaram a
importância da restauração da congruência articular na determinação dos resultados
radiológicos, clínicos e funcionais a longo prazo depois de uma FEDR (Chung et al., 2007;
Arora et al., 2007; Anzarut et al., 2004; Letsch et al., 2003). Entretanto, há controvérsias
sobre o quanto estas alterações da anatomia são indicadores importantes do resultado final
após uma FEDR. A presença de artrose nem sempre resulta em comprometimento
significativo da função depois de uma FEDR. No entanto, o encurtamento do rádio parece
ser importante preditor do resultado funcional final (Cohen et al., 2000).
As medidas tradicionais que determinam resultado de tratamento após FEDR
incluem abordagem da fisiologia, resultados anatômicos avaliados através de alinhamento
radiológico, amplitude de movimento e de força de preensão. Embora o uso destas escalas
tenha auxiliado durante muito tempo os cirurgiões na divulgação dos resultados dos
tratamentos, poucas foram submetidas a testes de validação e de determinação da sua
confiabilidade. Soma-se a isto o fato de que essas medidas não representam
completamente as necessidades funcionais dos pacientes: extensão do desconforto ou
percepção da disfunção (Jupiter et al., 2002).
Há uma grande variação na descrição dos resultados no tratamento da FEDR na
literatura contemporânea (Jupiter et al., 1996, Ring et al., 1997, Rozental et al., 2003;
Ruch & Papadonikolakis, 2006; Rein et al., 2007). Uma das explicações para isto é o fato
de haver ampla variação nos padrões de fratura, numerosos métodos de avaliação
radiográfica e clínica, assim como a diferença no tempo decorrido desde a lesão até a
recuperação final (Cohen et al., 2000; Jupiter et al., 2002). O tratamento e a avaliação do
tratamento da FEDR é multifatorial. É preciso levar em consideração aspectos, tais como o
tipo de fratura, a cominuição, a qualidade e a quantidade óssea, a energia despendida na
3
lesão, o deslocamento e as características individuais do paciente (Jupiter, 1991; Chen &
Júpiter, 2007).
Ainda que as FEDR causem significativa disfunção e impacto econômico na vida
dos indivíduos, fatores que levam a um bom ou a um mau resultado após o tratamento
ainda não foram bem esclarecidos. Isto ocorre devido a vários aspectos, como, por
exemplo, estudos que agrupam pacientes com diferentes modalidades de tratamento, assim
como os desenvolvidos com diferentes metodologias e com tempo de acompanhamento
insuficiente; a não existência de um padrão ouro para avaliação de resultado de tratamento
em FEDR, entre outros (Chung et al., 2007).
Na última década, uma profunda mudança filosófica ocorreu na ortopedia. Como
resultado, a forma de avaliar o resultado das diferentes modalidades de tratamento passou a
ser direcionada para uma maior consideração da percepção do paciente sobre o resultado
do seu tratamento (Chen & Jupiter, 2007).
A avaliação clínica depois do tratamento da FEDR é tradicionalmente baseada
em avaliações que incluem variáveis objetivas, tais como força de preensão e amplitude de
movimento do punho. Porém, estas variáveis podem não refletir os resultados que são
importantes para o paciente, nem tampouco representar corretamente o nível de função.
Nos últimos anos, foram desenvolvidas escalas que avaliam a percepção do paciente.
Acredita-se que estas possam fornecer uma melhor avaliação do resultado de tratamento,
se forem comparadas com a forma tradicional de avaliar, baseada em variáveis objetivas
(Karnezis & Fragkiadakis, 2002).
No final da década de 80 e início da década de 90, foi criado o SF-36 que é um
questionário de avaliação global da saúde e de doenças crônicas. Este parece ter alguma
validade para avaliar lesões do punho (Chen & Jupiter, 2007) e pode ser utilizado também
para avaliar fratura de punho (MacDermid et al., 1998).
O questionário DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) foi
desenvolvido para avaliar a função de todo o membro superior (indiferente à articulação ou
à doença envolvida). Está traduzido e validado para o português e pode ser considerado um
questionário útil para avaliar patologias do membro superior. Mensura função, sintomas e
4
qualidade de vida. Traduzido para o português como “disfunções do braço, do ombro e da
mão”, já foi validado e testado em pacientes com FEDR (Orfale et al., 2005).
Existem outros questionários que foram desenvolvidos com o propósito de
oferecer uma ferramenta de avaliação funcional, abordando aspectos objetivos e subjetivos
da função após o tratamento da FEDR distal. O PRWE (Patient Rated Wrist Evaluation),
por exemplo, é um instrumento específico para avaliar a disfunção do punho (MacDermid
et al., 1988). É composto de quinze questões que avaliam a dor e disfunções em atividades
funcionais. Os ítens de atividades funcionais subdividem-se em 6 questões relacionadas a
atividades específicas e 4 questões relacionadas a atividades usuais, recreacionais e de
trabalho, as relacionadas aos cuidados pessoais e com a casa (MacDermid et al., 2000).
A escala de demérito de pontos de Gartland & Werley (GeW) é um dos
instrumentos mais antigos de avaliação de resultado de tratamento em uso, sendo bastante
citada em estudos (Gartland & Werley, 1951; Rogachefsky et al.,2001; Hegeman et al.,
2005; Rein et al.,2007). Esta escala avalia vários parâmetros: subjetivos, objetivos e
radiográficos. Os pontos de desmerecimento são atribuídos pela avaliação de um
observador da deformidade residual ou das alterações radiológicas, mesmo diante da
ausência de sintomas subjetivos ou da perda funcional. A avaliação objetiva, nessa escala,
não é quantitativa (Cohen et al., 2000). Sarmiento e colaboradores modificaram esta
escala, acrescentando a avaliação da força de preensão e da perda da pronação (Sarmiento
et al., 1980). No entanto, esta escala é fraca na avaliação da mobilidade e da força, que são
necessárias para adquirir um resultado excelente ou bom, mas leva em consideração
alterações artríticas (Bradway et al., 1989).
A escala de Green e de O´Brien (GeO) modificada avalia critérios clínicos e
funcionais e é extremamente rigorosa em relação à mobilidade final e à força que são
necessárias para adquirir um resultado bom ou excelente. Entretanto, não considera as
mudanças radiológicas (Cooney et al., 1987).
No Brasil, o tema envelhecimento humano é objeto cada vez mais freqüente de
pesquisas. Contudo, no que se refere especificamente à área de avaliação funcional,
existem poucos estudos que abordam a adaptação de instrumentos funcionais para o
contexto brasileiro. Portanto, esta é uma temática carente de pesquisa e que deve ser alvo
de mais investigação (Paixão Jr & Reichenheim, 2005).
5
A avaliação funcional das FEDR tem sido tema de muitas pesquisas que utilizam
estas escalas. Estes estudos envolvem populações de diferentes faixas etárias e são
desenvolvidas com delineamentos variados. Entretanto, estas pesquisas referem-se às
populações norte-americana ou européia, sendo poucos os estudos desenvolvidos no Brasil,
especialmente com idosos (Jupiter et al., 1996; Ring et al., 1997, Orbay & Fernandez,
2002; Rozental et al., 2003; Chung et al., 2006; Ruch & Papadonikolikis, 2006; Rein et al.,
2007).
Inserida no contexto acima descrito, esta pesquisa discorrerá sobre os
instrumentos de avaliação de resultado de tratamento e tem como objetivo avaliar o
desempenho discriminatório de 4 escalas funcionais em pacientes com FEDR, acima dos
50 anos.
6
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 FRATURA DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO (FEDR)
As FEDR são muito freqüentes, respondendo por cerca de 10 a 25% de todas as
fraturas (McCall et al., 2007; Letsch et al., 2003). Sua incidência tem sido estimada em
1/6 de todas as fraturas que são diagnosticadas e tratadas em serviços de emergência.
Representam 74,5% de todas as fraturas do antebraço. As mulheres geralmente superam os
homens em termos de incidência, na faixa etária acima dos 60 anos (Jupiter, 1991;
MacDermid et al., 2001). Ocorre em todas as faixas etárias, secundária a trauma e tem uma
incidência aumentada em mulheres após a menopausa devido à osteoporose (Young et al.,
2000).
Outros dados relativos à incidência estimam em 27/10000 por ano (MacDermid et
al., 2001). Um estudo epidemiológico multicêntrico estimou a incidência de FEDR como
sendo de 36,8/10000 pessoas/ano em mulheres e de 9,0/10000 pessoas/ano em homens aos
35 anos (Chen & Jupiter, 2007). Na população idosa americana, sua incidência é estimada
em 7,3/1000 indivíduos/ano ou 250 mil a cada ano (Anzarut et al., 2004).
O interesse pela fratura do rádio distal tem sido renovado atualmente. Da mesma
forma, o entendimento da epidemiologia dessa importante lesão e a compreensão da sua
relação com a saúde geral têm melhorado. (Chen & Jupiter, 2007).
Enquanto as fraturas de quadril são apontadas como as principais conseqüências
da osteoporose, as fraturas do úmero, do antebraço e do punho respondem por um terço do
total de fraturas relacionadas à osteoporose na população idosa (Lubbeke et al., 2005). Pelo
menos um sexto de todas as fraturas do antebraço distal acontecem em indivíduos idosos
(Jaremko et al., 2007).
A FEDR é a mais comum em pacientes idosos (Anzarut et al., 2004). O risco de
uma mulher branca sofrer fratura do rádio distal aos 80 anos é de aproximadamente 6% e
9% aos 90 anos (Chen & Jupiter, 2007).
7
Existe uma distribuição bimodal da FEDR. Um grupo é formado por pacientes
mais jovens, que sofrem trauma de alta energia e outro é formado por pacientes mais
idosos que combinam trauma de alta energia com osteoporose. O desenvolvimento de
pesquisas para melhorar a compreensão deste segundo grupo tem ocorrido (Chen &
Jupiter, 2007).
As fraturas de rádio distal causam dor e perda de função imediatamente após a
lesão. São consideradas lesões complexas e de prognóstico variável, o qual depende do
grau de comprometimento e do tipo de tratamento instituído (Ruschel & Pignataro, 2003).
Dor residual, perda da mobilidade e a fraqueza são complicações resultantes da
falha na consolidação óssea, da lesão em tecidos moles e de complicações associadas. As
fraturas de rádio distal podem ocasionar significativa disfunção no desenvolvimento de
atividades de vida diária (AVDs), de trabalho e de lazer caso estas complicações persistam
após o tratamento (Jupiter et al., 2002).
2.2 CLASSIFICAÇÃO
A classificação de uma fratura deve ser funcional e útil. Para ser funcional, a
classificação deve ter alto grau de confiabilidade intra e inter observadores, e, para ser útil,
deve auxiliar o cirurgião a escolher o melhor método de tratamento para cada caso e
fornecer uma estimativa razoavelmente precisa do resultado do tratamento (Jupiter &
Fernandez, 1997).
Historicamente, numerosos sistemas de classificação de fratura do rádio distal
foram desenvolvidos com a intenção de ser os mais descritivos possíveis, como o de GeW,
o de Frykman, o de Malone e o sistema AO/ASIF. Embora estas classificações sejam
muito utilizadas, são suscetíveis de crítica, pois não são funcionais ou não possibilitam ao
cirurgião definir o melhor tipo de tratamento e prognóstico (Albertoni et al., 2002b).
Atualmente, uma das classificações mais utilizadas é a de Fernandez que é uma
modificação da classificação AO/ASIF. Esta classificação se destaca por sua simplicidade
e aplicabilidade, bem como, por fornecer melhores subsídios para o plano de tratamento e
o prognóstico destas fraturas (Albertoni et al., 2002a).
8
A classificação de Fernandez é considerada útil, pois é baseada no mecanismo de
lesão e indica uma forma de tratamento específico para cada nível de lesão (Jupiter &
Fernandez, 1997; Smith et al., 2004). Além disso, oferece uma compreensão ampliada dos
vários padrões de fratura (Cohen et al., 2000).
A fratura tipo I é uma fratura que ocorre por extensão-compressão, a metáfise
falha sob estresse. É a típica fratura do Colles ou Smith. A fratura tipo II é uma fratura por
cisalhamento da superfície articular marginal. O tipo III é uma fratura compressão da
superfície articular, o tipo IV é uma fratura por avulsão com lesão ligamentar associada e o
tipo V são as consideradas fraturas complexas ou combinadas. Geralmente são lesões de
alta velocidade sendo uma combinação dos tipos I a IV (Rushel & Pignataro, 2003).
O aumento da expectativa da população em geral em relação aos ganhos
funcionais, associado ao recente interesse por medidas objetivas de resultados de
tratamento, tem estimulado cada vez mais o interesse pela obtenção de métodos fidedignos
de classificação das FEDR. Dessa forma, pode-se antecipar tanto a influência do
tratamento escolhido como avaliar os resultados funcionais decorrentes desta escolha
(Jupiter, 1997).
2.3 TRATAMENTO DA FRATURA DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO
A literatura que aborda o tratamento da fratura do rádio distal em idosos é
controversa (Jaremko et al., 2007). A maioria das FEDR é considerada estável, e há
consenso de que estas fraturas podem ser tratadas de forma conservadora com bons
resultados (Sarmiento et al., 1975; Hudack et al., 1996; MacDermid et al., 2001).
Portanto, as fraturas estáveis, não cominutivas, sem desvio e extra-articulares
costumam ser tratadas de forma conservadora, ou seja com imobilização gessada,
especialmente em pacientes idosos e que possuam poucas demandas funcionais ((Hudack
et al. 1996; MacDermid et al. 2001; Solgaard, 1988).
Cerca de 20 a 60% das FEDR são consideradas instáveis e requerem fixação
adicional (MacDermid et al., 2003; MacCall et al., 2007; Chung et al., 2007; Grewal et al
2006). Dessa forma, as fraturas instáveis necessitam de um método de tratamento mais
9
invasivo que mantenha a redução anatômica durante o período de consolidação (Wakefield
& McQueen, 2000; Bae & Koris, 2005).
O tratamento pode ser cirúrgico através de redução fechada, seguida de fixação
percutânea; de redução aberta, seguida de fixação interna; e com a colocação de fixadores
externos ou a combinação destes métodos (Bradway et al.; 1989; Solgaard, 1988). A
estabilidade anatômica e a restauração da superfície articular da rádio distal no tempo
cirúrgico correto são essenciais para que os resultados funcionais sejam bem sucedidos
(Rozental et al., 2003).
Os objetivos do tratamento da fratura complexa intra-articular do rádio distal são
os seguintes: restauração da superfície articular, manutenção da redução estável para
permitir mobilidade precoce, prevenção de artrose e, finalmente, o retorno da função da
extremidade superior (Bae & Koris, 2005).
As FEDR são comuns e podem ser tratadas de diferentes modos. As opções de
tratamento vão, desde a redução fechada, seguida de imobilização, até a redução aberta
com fixação com placas e parafusos. A escolha do tratamento depende da capacidade de
reforçar e de estabilizar rigidamente o rádio distal e a ulna. A placa permite restauração
direta da anatomia, fixação interna estável, diminuição do tempo de imobilização e retorno
precoce da função do punho (Nana et al., 2005).
O plano de tratamento para cada paciente deve ser individualizado e baseado em
vários fatores, incluindo o tipo de fratura, a qualidade óssea, a presença ou não de
cominuição, o dano aos tecidos moles, as condições clínicas, a idade, o status mental e
outras complicações (Bradway et al. 1989; Rozental et al. 2003). A fixação interna estável
tem inúmeras vantagens, incluindo a mobilização precoce segura dos dedos e do punho
(MacCall et al., 2007).
O fixador externo é também uma ferramenta útil para o tratamento da FEDR, pois
mantém o comprimento do rádio e restaura os eixos anatômicos. Devido à ligamentotaxia,
as fraturas intra-articulares simples podem ser tratadas efetivamente sem qualquer
manipulação adicional. Em fraturas intra-articulares mais complexas, a fixação externa
pode ser combinada com fios de Kirschner ou enxerto ósseo. Embora a fixação externa de
punho seja criticada por produzir rigidez do punho e responder por uma incidência
10
aumentada de síndrome da dor complexa regional, o estudo de Rikli e de seus
colaboradores em 49 pacientes com FEDR, tratados com fixador externo, demonstrou bons
e excelentes resultados em mais de 80% dos casos. Para avaliação funcional, os autores
utilizaram um protocolo adaptado da escala de GeO (Rikli et al., 1998).
Embora o fixador externo seja considerado um método eficaz para redução da
deformidade óssea no tratamento de fratura do rádio distal, a manutenção desta redução
pode não ser totalmente assegurada pela utilização deste método isolado. Em alguns casos,
o uso complementar de fios de Kirschner se faz necessário para aumentar a estabilidade da
redução (Lin et al., 2004).
Os resultados funcionais de tratamento cirúrgico da FEDR com fixador externo,
avaliados pelos itens força, atividades diárias, mobilidade, presença de dor, avaliação da
anatomia, presença de osteoartrite, qualidade da redução e complicações, demonstrou 80%
de bons e de excelentes resultados (Rikli et al., 1998).
Westphal e colaboradores compararam os resultados de pacientes tratados com
fixador externo, fixador interno com placa dorsal ou com placa volar. A avaliação da
função foi pela amplitude de movimento e força de preensão, além dos escores de GeW e
do DASH. Como critérios adicionais, foram utilizados ainda o tempo de tratamento e o
número de complicações. A redução aberta com fixação interna, com a placa volar,
mostrou os melhores resultados radiológicos e funcionais (Westphal et al., 2005).
As FEDR com deslocamento metafisário apresentam bons resultados funcionais e
radiológicos, se tratadas imediatamente com fixação externa em associação com os fios de
Kirschner, desde que a articulação seja congruente (Kreder et al., 2006).
Existem vários estudos abordando resultados funcionais no tratamento da FEDR
com colocação de placa volar e de placa dorsal isoladamente e até mesmo com a
combinação das duas técnicas (Orbay & Fernandez, 2002; Orbay, 2005; McCall et al.,
2005; Rein et al., 2007; Ruschel et al., 2007). Entretanto, poucos compararam as duas
técnicas (Ruch & Papadonikolakis, 2006).
A fixação interna do rádio distal tornou-se popular na última década. As fraturas
intra-articulares deslocadas são tratadas preferencialmente com redução aberta e fixação
interna. A recuperação da anatomia articular é um fator crítico na obtenção de bons
11
resultados funcionais. Muitos cirurgiões selecionam a abordagem cirúrgica de acordo com
a direção do deslocamento dos fragmentos, mas independentemente da direção do
fragmento deslocado, as fraturas instáveis do rádio distal podem ser tratadas tanto com
placa volar como com placa dorsal (Ruch & Papadonikolakis, 2006).
A abordagem dorsal da fratura cominutiva intra-articular do rádio distal oferece
excelente exposição da superfície articular. A placa dorsal pode sustentar a articulação,
levando à baixas taxas de artrose, mas às custas de rigidez do punho e de altos índices de
complicações, envolvendo os tendões extensores (Tavakolian & Jupiter, 2005).
Para algumas fraturas intra-articulares deslocadas, o tratamento com redução,
seguida de fixação percutânea ou de fixação externa, é insuficiente para recuperar e manter
a congruência articular, o comprimento do rádio, a inclinação volar e o ângulo de
inclinação radial. Muitos autores recomendam a redução aberta e a fixação interna para
recuperar a anatomia nesses casos mais complicados (Wiss, 2002).
Estudo de Ruschel & Albertoni com 29 pacientes com fratura instável extra-
articular, tratados com o método de Kapandji modificado, demostrou 96,6% de resultado
excelente e bom nos 12 meses de evolução pela escala de GeW. A técnica mostrou-se
efetiva no tratamento da fratura instável extra-articular do rádio distal. É fácil de ser
realizada e de baixo custo (Ruschel & Albertoni, 2005).
2.3.1 Placa Volar de Ângulo Fixo
A fixação com placa volar de ângulo fixo pode ser considerada o início da uma
nova era na recuperação funcional do punho no tratamento da FEDR, deslocada
dorsalmente. Esta ocasiona uma melhora na função do punho e, de forma bastante
signifivativa, previne as complicações comuns na abordagem dorsal, mesmo diante de um
osso comuinuído ou osteoporótico (Orbay, 2005).
As placas volares de ângulo fixo são especialmente indicadas para uso em
pacientes idosos, especialmente na presença de osteoporose e para fraturas de alta energia e
muito cominuídas. (Smith et al., 2005)
12
Estudos biomecânicos demonstram que as placas volares bloqueadas são mais
estáveis que as placas dorsais ou que as placas volares não bloqueadas para tratamento de
fraturas muito instáveis. A placa volar de ângulo fixo tem a vantagem sobre a placa dorsal
de evitar complicações com os tendões extensores (McCall et al., 2007; Rein et al., 2007).
A placa volar de ângulo fixo também evita as complicações freqüentemente associadas
com a fixação externa e com a placa dorsal (Smith et al., 2005).
A fixação volar para as fraturas deslocadas dorsais do segmento distal do rádio
apresenta a desvantagem da perda da função da placa de apoio dos fragmentos. Após a
redução da fratura, não há mais o contato cortical dorsal, e isto causa aumento da
solicitação mecânica da placa. As placas em forma de “T” com parafusos distais
convencionais não conseguem estabilizar corretamente os fragmentos, levando à falência
da fixação e à soltura dos parafusos (Ruschel et al., 2007).
A placa volar de ângulo fixo foi desenvolvida para resolver esse problema, pois
os fragmentos distais são estabilizados por pinos de apoio subcondrais que se fixam
rigidamente à placa. Os fragmentos articulares são apoiados e neutralizados, retirando a
tendência de encurtamento do rádio. A placa é forte o suficiente para suportar as forças
deformantes (Ruschel et al., 2007).
A anatomia volar do punho apresenta óbvia vantagem sobre o aspecto dorsal. Há
mais espaço entre a córtex volar e os tendões flexores. O pronador quadrado separa estas
estruturas, prevenindo complicações nos tecidos moles e permite a aplicação de implantes
maiores (Orbay & Fernandez, 2002).
A liberação do músculo pronador quadrado facilita a redução da fratura, pois não
é rara a interposição deste músculo entre os fragmentos ósseos. Além disso, este músculo
pode ser lesado durante o trauma. A cicatrização resulta em encurtamento, podendo causar
contratura em pronação do fragmento distal, o que também pode ser evitado com a
abordagem cirúrgica volar (Ruschel et al., 2007).
O acesso dorsal requer a dissecção do retináculo dos extensores e, algumas vezes,
a ressecção do tubérculo de Lister. Os tendões extensores ficam sujeitos ao atrito com a
placa e os parafusos dorsais, especialmente o extensor longo do polegar e o extensor
comum dos dedos (Ruschel et al., 2007).
13
O tratamento da FEDR instável e deslocada dorsalmente com placa volar mostrou
bons resultados radiológicos e funcionais com mínima perda de redução (Arora et al.,
2005). O estudo de Rein e colaboradores, comparando os resultados de dois grupos de
pacientes, um tratado com placa volar e outro, com placa dorsal, mostrou resultados
funcionais satisfatórios e escores funcionais pelas escalas de GeW e GeO, semelhantes nos
dois grupos (Rein et al., 2007).
O tratamento da fratura instável do rádio distal em pacientes idosos com a placa
volar de ângulo fixo oferece fixação interna estável e permite o retorno precoce da função.
Esta técnica minimiza a morbidade na população idosa, pois facilita o manuseio do osso
osteoporótico, oferece bons resultados finais e está associada com poucas complicações
(Orbay & Fernandez, 2004).
A fixação de fraturas dorsais instáveis da extremidade distal do rádio com placa
volar de ângulo fixo oferece estabilidade suficiente com mínima perda de redução da
fratura. Contudo, um posicionamento muito distal da placa pode interferir nos tendões
flexores, e os parafusos muito longos podem afetar os compartimentos dos extensores. Da
mesma forma, um posicionamento muito distal dos parafusos em fraturas cominutivas
pode invadir a articulação radiocárpica pela transfixação do osso subcondral (Arora et al.,
2007).
Margaliot e colaboradores (2005) realizaram uma metanálise de 46 artigos, em
que agruparam 28 estudos de fixação externa (917 pacientes) e 18 estudos de fixação
interna (603 pacientes). Eles não encontraram diferença clínica e estatisticamente
significativa em força de preensão, mobilidade do punho, alinhamento radiográfico, dor e
avaliação de resultado realizada pelo médico nas duas técnicas. Os autores listam ainda as
principais complicações relacionadas às duas técnicas cirúrgicas. A heterogeneidade,
presente em todos os estudos, dificultou a precisão da metanálise (Margaliot et al., 2005).
Na literatura nacional, a maior experiência com o emprego de placa volar de
ângulo fixo ocorreu em um estudo com 57 pacientes, com média de idade de 48,2 anos e
com o tempo de acompanhamento médio de 67,3 semanas. Na avaliação final, todos os
pacientes apresentavam consolidação óssea da fratura e escore excelente ou bom pela
escala de GeW (Ruschel et al., 2007).
14
Musgrave e colaboradores (2005), estudaram 32 pacientes com FEDR deslocadas
dorsalmente tratadas com fixação volar, com uma determinada técnica cirúrgica.
Observaram parâmetros radiológicos, o tipo de fratura e o tempo necessário para iniciar
com exercícios ativos. Na avaliação final, as amplitudes de movimento e as complicações
foram analisadas. Concluíram que a técnica empregada estabilizou a fratura instável do
rádio distal e facilitou a mobilidade ativa precoce, sem comprometimento da redução da
fratura (Musgrave et al., 2005).
2.4 COMPLICAÇÕES
Uma das maiores complicações associadas à FEDR é a consolidação viciosa que,
por sua vez, leva à incongruência articular e que, finalmente, pode resultar em artrose. Os
fatores que contribuem para esse tipo de problema são os seguintes: encurtamento do rádio
e a perda da inclinação normal radial e volar da superfície articular do rádio distal (Reiss,
1995).
O encurtamento do rádio pode levar ao pinçamento ulnocarpal, à dor na
articulação radioulnar distal e à diminuição da rotação do antebraço. A inclinação volar
pode levar à instabilidade do carpo. O aumento da inclinação radial resulta em restrição da
mobilidade do punho e do desalinhamento do carpo, produzindo uma instabilidade
conhecida com o DISI (Dorsal Intercalated Segmental Instability). A inclinação radial
também pode alterar a força de preensão (Reiss, 1995; MacDermid et al., 2001; Orfale et
al., 2005).
Outras complicações da fratura do rádio distal incluem sintomas de compressão
do nervo mediano, compressão do nervo ulnar, ruptura tendinosa no sítio da fratura,
desenvolvimento de distrofia simpático reflexa, limitação da mobilidade do punho e do
antebraço, contratura isquêmica de Volkman e edema prolongado. Estas complicações
podem contribuir para um resultado funcional pobre (Reiss, 1995; MacDermid et al., 2001;
Orfale et al., 2005).
O tratamento da FEDR intra-articular, com redução aberta e fixação interna,
utilizando-se a placa AO, demonstrou bons e excelentes resultados pelo escore de GeW.
Embora esses resultados tenham sido favoráveis, destaca-se o risco da ocorrência de
tenossinovite dos extensores e de limitação da amplitude de flexão (Khanduja et al., 2005).
15
Essas complicações podem ser decorrentes do tipo de fratura, resultado de um
tratamento inadequado ou por estarem relacionadas às características do paciente
(MacDermid et al., 1988).
Pacientes com envolvimento das articulações radioulnares distais e com
encurtamento do rádio comumente apresentam diminuição da força de preensão, menor
amplitude de movimento em supinação e dificuldade para escrever. Pode ocorrer também
alguma perda do desvio ulnar, o que eventualmente causará diminuição da força de
preensão. A maior parte destas complicações está mais fortemente relacionada ao
tratamento do que à lesão inicial (MacDermid et al., 2001).
2.5 AVALIAÇÃO DE RESULTADOS FUNCIONAIS NO TRATAMENTO
CIRÚRGICO DA FRATURA DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO
Durante a última década, uma profunda mudança conceitual ocorreu na ortopedia
e modificou a forma de avaliar o resultado funcional de tratamento. A avaliação de
resultado de tratamento era essencialmente centrada na percepção do médico sobre os
resultados e a melhora do paciente. Atualmente enfatiza-se a avaliação com base na
percepção do paciente, através de questionários (Cohen et al., 2000). Dessa forma, ao invés
do paciente entender o seu resultado com base na satisfação do cirurgião em relação ao
procedimento, o cirurgião avalia o seu resultado com base na satisfação do paciente.
Conseqüentemente, a avaliação da saúde global, da função do punho e do membro superior
e o retorno às AVDs substituíram as medidas tradicionais de força e de amplitude de
movimento. Atualmente, os pacientes, aí incluídos os idosos ativos, demandam
ferramentas de avaliação que recuperem a percepção da função do punho e da mão anterior
à lesão (Chen & Jupiter, 2007).
Nos últimos anos, questionários de avaliação subjetiva foram desenvolvidos, tais
como o DASH, que avalia disfunções do braço, ombro e mão. É destinado à avaliação dos
membros superiores. O PRWE (Patient Rated Wrist Evaluation), é um instrumento que foi
desenvolvido para avaliação de patologias do punho (Chen & Jupiter, 2007).
O DASH é considerado um instrumento generalista e pode ser utilizado para
avaliar qualquer patologia dos membros superiores. Está traduzido e validado para uso em
patologias do ombro, do cotovelo, da mão e do punho em diferentes culturas e idiomas, tais
16
como o inglês, o alemão, o francês, o espanhol e o português (Schuind et al., 2003; Orfale
et al., 2005).
No final da década de 80 e início da década de 90, foi criado o SF-36. Trata-se de
um questionário de avaliação global da saúde capaz de coletar inúmeros dados que podem
depois ser comparados. Ainda que esta escala tenha sido desenvolvida para avaliar a saúde
de uma forma geral e as doenças crônicas, parece que é um instrumento também válido
para avaliar lesão no punho (Karnezis & Fragkiadakis, 2002).
O PRWE foi desenvolvido por um grupo de pesquisadores norte-americanos,
membros da IWI (International Wrist Investigators). Trata-se de um questionário
específico para avaliação do punho menos generalista que o DASH e o SF-36, que avalia
dor e função em atividades específicas comuns. Este foi publicado em 1996 por
MacDermid (MacDermid et al., 1996). Fornece um escore numérico que varia de 0 (zero)
que representa nenhuma disfunção a 100 (cem), que representa máxima disfunção
(MacDermid, 1996). Este questionário foi posteriormente traduzido e validado para o
francês por Voche e colaboradores. (Voche et al., 2003).
A combinação de questionários para pacientes associados com a avaliação da
performance física estabelece uma maior compreensão dos resultados da avaliação para os
pacientes (MacDermid et al., 1998).
Os questionários respondidos pelos pacientes podem complementar a mensuração
do exame físico e, geralmente, são usados para determinar os resultados funcionais finais,
entretanto sua utilização não deve ser considerada a única forma de avaliar ou de mensurar
o resultado do tratamento (Hudack et al. 1996).
A forma usual de avaliação de resultado de tratamento de fratura do rádio distal é
centrada na abordagem da fisiologia ou dos resultados anatômicos quantificados por
alinhamento radiológico, mobilidade e força de preensão. Embora a descrição desses
resultados tenha auxiliado durante muito tempo os cirurgiões na divulgação dos resultados
dos tratamentos, são poucos os questionários que foram submetidos a testes de validação e
de determinação da confiabilidade. Soma-se a isto o fato destas medidas não
representarem completamente as necessidades funcionais dos pacientes, a extensão do
desconforto ou a percepção da disfunção (Jupiter et al., 2002).
17
As diferentes maneiras de avaliar o resultado de tratamento podem ser explicadas,
em grande parte, pela grande variação nos tipos de fratura, pelos numerosos métodos de
determinação dos resultados radiológicos e clínicos e pela variação no tempo decorrido
desde a lesão até a avaliação final (Jupiter, 1991).
Salienta-se que vários fatores podem afetar o resultado funcional de fratura do
rádio distal, dentre eles o comprimento do rádio e a inclinação radial. A instabilidade
cárpica também pode estar relacionada a resultados funcionais pobres (Batra & Gupta,
2002).
Fatores que afetam a satisfação do paciente após fratura do rádio distal incluem
alinhamento anatômico, idade, mobilidade, dor e lado dominante. A população idosa pode
tolerar maior grau de disfunção, em virtude de um estilo de vida mais sedentário (Slutsky,
2005; Hegeman et al., 2005).
Qualquer método que se propõe a avaliar o resultado final de tratamento em
fraturas deve incluir aspectos relacionados à fratura e às suas complicações. Portanto,
deve-se levar em consideração a deformidade residual, a avaliação subjetiva do paciente,
os achados objetivos e qualquer complicação, decorrente diretamente da fratura (Gartland
& Werley, 1951).
Os fatores que levam aos bons ou aos maus resultados no tratamento da FEDR
ainda não estão bem esclarecidos. Isto é decorrente de inúmeras razões: estudos prévios
com a participação de pacientes submetidos a diferentes modalidades de tratamentos; ou os
que utilizam variadas metodologias e tempo de acompanhamento insuficiente, assim como
a não existência de um padrão ouro para avaliar o resultado de FEDR (Chung et al., 2007).
Hegeman e colaboradores (2005) estudaram os resultados radiográficos e
funcionais de 16 mulheres com idade acima dos 55 anos com fratura intra-articular instável
do rádio distal. O resultado funcional foi excelente e bom em 10 pacientes; fraco em 2 e
pobre em 4 (Hegeman et al., 2005).
Chung e colaboradores (2007) estudaram pacientes com fratura do rádio distal
que realizaram redução aberta e fixação com placa volar a fim de identificar os preditores
de resultados funcionais. Foram coletados dados demográficos e socioeconômicos, e a
avaliação funcional foi realizada com medidas de parâmetros radiológicos e o questionário
18
de Michigan (Michigan Hand Questionnaire). Os autores hipotetizaram que os preditores
de resultado funcional eram a idade, a situação sócio-econômica, a severidade da fratura e
as medidas radiológicas pós-operatórias. O tempo de acompanhamento foi de 12 meses. Os
resultados demonstraram que somente a idade e a renda foram fatores que estavam
significativamente associados aos resultados funcionais após um ano de cirurgia (Chung et
al., 2007).
Os resultados funcionais, após o tratamento de uma FEDR, dependem em grande
parte da restauração da anatomia e da congruência articular. No entanto, há ainda muita
controvérsia sobre a relação precisa entre a deformidade residual e os resultados funcionais
(Jaremko et al., 2007).
Pelas pesquisas realizadas, verifica-se que há uma relação direta entre
deformidade residual e incapacidade (Conney et al., 1979; Scheck, 1962). Entretanto, a
ocorrência de resultados bem-sucedidos, mesmo quando não se correlacionam com
recuperação da anatomia, podem apresentar divergências entre os resultados objetivos e a
avaliação subjetiva do paciente (Cohen et al., 2000).
Existem parâmetros biomecânicos que sustentam a necessidade de abordagens
mais agressivas na recuperação da anatomia após FEDR. Estes parâmetros biomecânicos
referem-se aos padrões de carga e como estes são afetados por alterações muito pequenas
na geometria radial distal. As cargas axiais na articulação radiocárpica são distribuídas em
82% para o rádio e em 18%, para a ulna distal através da fibrocartilagem triangular. A
partir de 10º de inclinação dorsal do rádio distal, a sustentação da carga através da
articulação radiocárpica começa a se modificar significativamente. A 20º de inclinação
dorsal, a ulna suporta 50% da carga e com 45º de inclinação a ulna suporta 67% da carga
axial através do punho (Cohen et al., 2000)
O encurtamento radial muda significativamente o carregamento de força para
ulna distal. O encurtamento radial de 2,5 mm resulta em aumento de 18% para 42% a carga
total sobre a ulna distal. Isto leva ao comprometimento da articulação radioulnar distal, aos
sintomas de dor e à limitação da rotação do antebraço (Cohen et al., 2000).
Estudo de Porter e Stockley buscou quantificar o déficit funcional após FEDR e
identificar fatores que afetassem o prognóstico. Os autores constataram que os resultados
19
funcionais tiveram uma relação importante com a qualidade da restauração da anatomia
(Porter & Stockley, 1987).
As medidas que expressam resultado funcional após FEDR geralmente incluem
parâmetros radiológicos, força de preensão, força de pinça lateral, mobilidade do punho e
as escalas funcionais que são muitas e todas apresentando diferentes aspectos a serem
avaliados (Chung et al., 2006).
Tanto em pacientes mais velhos, que apresentam demandas funcionais menores,
como em pacientes mais jovens, que apresentam maior potencial de remodelamento, os
resultados tendem a ser satisfatórios e os pacientes evoluem bem. Entretanto, a
incongruência intra-articular residual pode implicar maus resultados funcionais tardios e
desenvolvimento de artrose degenerativa (Gartland & Werley, 1951; Cooney et al., 1979;
Lucas & Sachtjen, 1981).
A associação entre resultados anatômicos e funcionais, após tratamento
conservador da fratura extra-articular da extremidade distal do rádio, foi estudada por
Smilovic & Bilic. Eles determinaram os valores limites de cada parâmetro anatômico para
se obter a melhor correlação com o resultado funcional final. Relataram que, para a
angulação dorsal, o mínimo aceitável era um valor menor ou igual a 9º; que, para
inclinação radial, o valor era menor ou igual a 3º e que, para perda do comprimento radial,
o valor mínimo aceitável era igual ou menor de 2 mm (Smilovic & Bilic, 2003).
Para determinar o perfil radiográfico das fraturas do rádio distal são necessárias
radiografias de boa qualidade nas incidências antero-posterior e lateral (Oliveira Fº et al.,
2003).
Três medidas radiológicas são aceitas na avaliação anatômica da FEDR. Todas
são tomadas em relação ao eixo longitudinal do rádio. Estes parâmetros anatômicos
tornaram-se bem aceitos na avaliação radiográfica das FEDR (Jupiter, 1991).
Na radiografia lateral, a inclinação volar da superfície articular do rádio, medida
em graus, varia entre 11º a 12º. A inclinação radial é medida na radiografia ântero-
posterior. É representada pelo ângulo formado por uma linha perpendicular ao eixo
longitudinal do rádio. A média da inclinação radial, também determiada em graus é de 22º
a 23º. O comprimento do rádio, também medido na radiografia ântero-posterior, é
20
representado pela distância entre duas perpendiculares ao eixo longo do rádio, uma no topo
do processo estilóide do rádio e a outra, na superfície articular distal da cabeça da ulna. O
comprimento normal médio do rádio, mensurado em milímetros é de 12 mm (Gartland &
Werley, 1951; Schek, 1962; Porter & Stockley, 1987; Jupiter, 1991; Lin et al., 2004).
Existem poucos estudos prospectivos com idosos que tenham tratado a fratura do
rádio distal de forma conservadora e pouco se sabe sobre a relação entre parâmetro
aceitável de redução radiológica e resultados funcionais nesta população (Anzarut et al.,
2004; Jaremko et al., 2007). A avaliação de resultado de tratamento de fratura do rádio
distal, baseada em parâmetros anatômicos radiológicos e funcionais, tem sido descrita na
literatura. Na avaliação anatômica, consideram-se os parâmetros radiológicos, tais como a
inclinação dorsal e volar e o comprimento do rádio (Stewart et al., 1984; Varnas, 2004;
Dennison, 2007).
Um resultado anatômico pobre pode levar a grande incapacidade funcional
(Scheck, 1962). Anzarut e colaboradores estudaram 74 pacientes com idade acima dos 50
anos, tratados de forma convencional para fratura do rádio distal e analisaram os
parâmetros radiológicos de inclinação volar e a inclinação dorsal. A funcionalidade foi
estudada com o SF-12, o DASH e uma pesquisa de satisfação do paciente 6 meses depois
da lesão. Os parâmetros aceitáveis de redução radiológica não foram associados ao melhor
estado de saúde física e mental, ao menor grau de disfunção do membro superior e a maior
satisfação quando comparados com os inaceitáveis (Anzarut et al., 2004).
O estudo, para comparar as complicações e os resultados funcionais e
radiográficos da placa volar e placa dorsal em fratura intra-articular do rádio distal,
demonstrou que, embora ambos os grupos apresentassem escores similares aos do DASH,
o resultado funcional pela escala de GeW foi melhor no grupo com placa volar. Soma-se a
isto o fato de haver mais complicações relatadas no grupo com placa dorsal quando
comparado ao grupo de placa volar (Ruch & Papadonikolakis, 2006).
Jaremko e colaboradores utilizaram o DASH e o SF-12, assim como medidas
radiológicas, como comprimento do rádio, inclinação radial e inclinação volar para
investigar se alterações radiológicas sugestivas de redução inadequada, podem estar
associadas aos resultados clínicos. Os índices radiológicos foram correlacionados entre
eles e com os escores das escalas em análises uni e multivariadas. Os pesquisadores
21
encontraram em 71% da amostra estudada, pelo menos, uma alteração radiológica e, em
44% dos pacientes estudados, mais de dois índices inaceitáveis de redução. Apesar desses
achados, a disfunção relatada, avaliada através do DASH, foi baixa, e a qualidade de vida
foi próxima do normal. Nenhum índice radiológico anormal sozinho ou combinado foi
significativamente correlacionado com os resultados funcionais relatados pelos pacientes
(Jaremko et al., 2007).
Há também autores que utilizam em seus estudos somente uma medida, neste
caso, a inclinação volar (Anzarut et al., 2004). A razão disso é que a inclinação volar é o
preditor mais válido e confiável para força, deformidade e dor após uma fratura do rádio
distal, pelo menos em pacientes jovens (McQueen & Caspers, 1988).
O encurtamento radial, embora esteja relacionado ao resultado funcional pobre
em fratura do rádio distal, não mostrou associação com a escala PRWE (Barton et al.,
2007).
2.5.1 Escalas Funcionais
Nas últimas décadas, muito progresso foi feito no tratamento cirúrgico de várias
patologias traumáticas, neoplásicas, neurológicas e degenerativas da mão e do punho. Os
benefícios destes procedimentos devem ser avaliados, levando-se em conta a história
natural de cada patologia. É importante determinar qual procedimento oferece o melhor
resultado e é o mais confiável (Schuind et al., 2003).
Nos últimos anos, a avaliação funcional da mão e do punho foi alvo de interesse
crescente. Os questionários são utilizados cada vez mais para avaliar o resultado funcional.
Para a mão e o punho, é importante utilizar um questionário que teste a função do membro
superior (Schuind et al., 2003).
Existem várias escalas que avaliam o resultado de tratamento, tais como DASH,
PRWE, SF-36, o questionário do túnel do carpo, denominado Brigham and Women´s, a
escala de Gartand e Werley e a escala de GeO (Changulani, 2007).
Vários estudos avaliam o resultado funcional de tratamento da FEDR através de
escalas funcionais, tais como GeW, DASH, Hand Questionnaire, escore de Stewart, dentre
22
outras (Gerostathopoulos et al., 2007; Gruber et al., 2006; Kamiloski & Kasapinova,
2006). Os questionários centrados no pacientes, recentemente, passaram a ser mais
utilizados, e alguns já foram validados, tais como o PRWE (Forward et al., 2007).
Várias escalas de avaliação de FEDR enfatizam a avaliação da disfunção. A
escala de GeW é um exemplo desse tipo de instrumento. Esta escala foi modificada por
Sarmiento e colaboradores com o acréscimo de avaliação da força de preensão e da perda
da pronação (Sarmiento et al., 1975 e 1980). A avaliação é baseada em um sistema de
decréscimo de pontos, ou seja, o paciente perde pontos à medida que ele é avaliado
(Gartland & Werley, 1951).
A escala GeW resulta em um escore baseado na dor, na disfunção, na mobilidade,
na força, nas complicações e nas alterações radiológicas. Esta escala não foi formalmente
validada, mas o seu uso tem sido usual (Jupiter, 1991). A escala de GeW avalia vários
parâmetros, como os objetivos, os subjetivos e os radiográficos, mas carece de dados mais
objetivos. Por exemplo, os pontos de desmerecimento são atribuídos por um observador
com base na avaliação de deformidade residual ou as alterações radiológicas, apesar da
ausência de sintomas subjetivos ou de perdas funcionais. A avaliação objetiva não é
quantitativa e não compara com o lado contra-lateral (Jupiter, 1991). Além disso, vários
foram os investigadores que manifestaram sua preocupação de que a escala de GeW não
fornece uma medida acurada do resultado final (Cohen et al., 2000).
Lucas & Sachtjen modificaram posteriormente a escala de GeW, acrescentando
critérios mais específicos para disfunção da mão, incluindo compressão do nervo mediano,
distrofia simpático reflexa e rigidez matinal (Lucas & Satchjen, 1981). Porter & Stockley
desenvolveram um índice funcional que mede a força da preensão, o movimento angular e
o rotacional da mão e do punho e os movimentos funcionais efetuados contra-resistência.
Além disso, os pesquisadores, comparam as medidas semelhantes no punho contra-lateral.
Mc Queen e Caspers ampliaram mais ainda a avaliação funcional e incluíram vários testes
utilizados para interpretar destreza manual, força e resistência da preensão, AVDs, dor e
parâmetros estéticos (Porter & Sotckley, 1987; Mc Queen & Caspers, 1988).
Outro sistema de pontuação existente é o de GeO, que surgiu em 1978.
Inicialmente destinava-se a avaliação de resultado de tratamento cirúrgico de luxação do
carpo. Sua utlização foi posteriomente ampliada para uso em outras patologias do punho e
23
também para avaliar pacientes com FEDR (Bradway et al., 1989; Ring & Jupiter, 1997;
Rein et al., 2007).
A percepção do paciente é outro aspecto importante na avaliação clínica. O
desenvolvimento de instrumentos que avaliam a disfunção do membro superior, como, por
exemplo, o questionário que avalia a disfunção do membro superior, do ombro e da mão
(DASH) ou o questionário que avalia a disfunção do punho (Patien Rated Wrist Evaluation
– PRWE) tem permitido aos fisioterapeutas, especialistas em mão, obterem esta
informação em instrumentos padronizados (MacDermid et al., 1998).
Outra forma de avaliar o paciente é através do uso de instrumentos genéricos que
verificam o seu status de saúde. O Short Form-36 (SF36) é um questionário que avalia
qualidade de vida. A vantagem do uso de um instrumento genérico é que ele avalia uma
série de domínios da saúde do indivíduo e permite a comparação entre vários problemas de
saúde, incluindo distúrbios mentais e físicos. Porém, há um entendimento entre os
especialistas em mão de que estes instrumentos não são sensíveis às patologias específicas
do membro superior (MacDermid et al., 2000).
A literatura contemporânea reconhece que uma interpretação exata do resultado
após o tratamento de fratura do rádio distal deve levar em consideração uma multiplicidade
de parâmetros que refletem uma compreensão aperfeiçoada da anatomia funcional e das
necessidades funcionais individuais do paciente (Cohen et al., 2000).
A população idosa tem sido alvo freqüente e crescente dos investigadores
interessados em avaliar o resultado funcional final de tratamento cirúrgico de FEDR. A
avaliação da dor, a amplitude de movimento, a força de preensão e o emprego de escalas
de avaliação, centradas na informação do pacientes, são comuns na literatura (Azzopardi et
al., 2005; Kamiloski & Kasapinova, 2006; Jaremko et al. 2007).
A avaliação de resultado de tratamento considera critérios objetivos. Dentre estes,
destacam-se parâmetros clínicos e radiológicos. Os critérios subjetivos são baseados na
percepção do paciente da sua disfunção, na avaliação da dor, na capacidade de realizar
AVDS e atividades de trabalho (Azzopardi et al., 2005; Kamiloski & Kasapinova, 2006;
Jaremko et al. 2007).
24
A avaliação funcional pode ser realizada pela observação direta através de testes
de desempenho ou de questionários auto-aplicados ou os aplicados através de entrevistas.
Esses questionários são sistematizados por meio de uma série de escalas que aferem
diferentes componentes relacionados à função. Essas escalas compõem o que se têm
denominado na literatura “instrumentos de avaliação funcional” (Paixão Jr &
Reichenheim, 2005).
No Brasil, as questões relativas ao envelhecimento começam apenas a ser
pesquisadas. Na área da avaliação funcional especialmente, existe pouco em termos de
adaptação de instrumentos funcionais para o contexto brasileiro – sendo este um tema que
exige aprofundamento (Paixão Jr & Reichenheim, 2005).
2.5.2 Sistema de Pontuação DASH (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand) –
Disfunções do braço, ombro e mão)
O DASH, traduzido para o português como disfunções do braço, do ombro e da
mão, é um instrumento padronizado que mede a incapacidade do membro superior com
base na perspectiva do próprio paciente. A validade e a confiabilidade do teste-reteste do
DASH são boas. É uma medida útil para monitorar condições relacionadas à extremidade
superior (Jester et al., 2005a).
O DASH foi desenvolvido em 1994 em conjunto pelos Institute for Work and
Health of Ontario, American Academy of Orthopaedic Surgeons, American Society for
Surgery of the Hand e Association for Hand Surgery. Avalia a disfunção global da
extremidade superior e os sintomas, incluindo aspectos físicos, sociais e psicológicos para
patologias agudas e crônicas (Schuind et al., 2003).
Foi traduzido, adaptado e validado para o português e é considerado um
instrumento útil para avaliar o resultado de tratamento de patologias do membro superior
(Jester et al., 2005b; Orfale et al., 2005).
A validade do construto do DASH foi realizada pela correlação com o SF-36,
demonstrando que o DASH é uma medida válida de condições de saúde e pode ser
utilizada em pacientes com patologias do membro superior (SooHoo et al., 2002).
25
A validade do constructo longitudinal, ou seja, a capacidade de determinar
mudança ao longo do tempo foi determinada em estudo conduzido por Gummesson e
colaboradores, e o DASH demonstrou que pode diferenciar pequenas e grandes mudanças
de incapacidade ao longo do tempo em pacientes cirúrgicos (Gummesson et al., 2003).
o DASH é formado por 30 itens pontuados de 1 a 5. Há ainda os módulos
adicionais para esportes, músicos e atividades pesadas. Trinta pontos representam
disfunção mínima, e 150, disfunção máxima, que pode ser convertida em uma escala de 0
(zero) a 100 (cem). O questionário DASH foi validado para patologias do ombro, do
cotovelo, da mão e do punho em diferentes culturas e idiomas (Schuind et al., 2003).
Orbay utilizou as escalas DASH e GeW para avaliar o resultado de tratamento de
fraturas de rádio distal, apresentando instabilidade da articulação radio-ulnar distal com
duas técnicas distintas: banda de tensão e fixação externa. Não encontrou diferença
estatisticamente significativa na comparação dos dois escores (Orbay, 2005).
No entanto, alguns autores destacam que há importantes ressalvas quanto à
interpretação dos resultados desses questionários de avaliação subjetiva. O escore do
DASH pode ser alterado quando lesão concomitante da extremidade inferior está presente.
A incapacidade do paciente em estabilizar o tronco e o complexo do ombro pode afetar a
pontuação dos itens do DASH, como girar uma chave ou carregar uma sacola. Além disso,
os escores do DASH e do SF-36 podem ser fortemente influenciados pela dor (Jupiter,
1991).
A pesquisa de Grewal e de seus colaboradores utilizou parâmetros objetivos e
subjetivos para avaliar o resultado de tratamento em um estudo comparativo de duas
técnicas cirúrgicas para fratura do rádio distal. Foram avaliadas a força de preensão, a
mobilidade, o tempo de cirurgia, as complicações e os parâmetros radiológicos. O
resultado funcional foi determinado pelo escore do DASH. Os autores acompanharam os
pacientes entre 6 e 18 meses.(Grewal et al., 2005).
O escore DASH tem sido muito utilizado na literatura para avaliar resultados de
tratamento de patologia de punho (Daecke et al., 2004; Arora et al., 2005; Rikli et al.,
2005;Westphal et al., 2005; Lozano-Calderón et al., 2006).
26
2.5.3 Sistema de Pontuação de Gartland & Werley (GeW)
Trata-se de uma escala de avaliação de resultado final de tratamento, baseada em
um sistema de pontuação voltado para avaliação da disfunção. É uma escala amplamente
citada na literatura e muito utilizada por cirurgiões de mão para avaliar o resultado de
tratamento de fratura do rádio distal, (Young et al., 2003; Klein et al., 2000; Ruschel et al.,
2007; Ruch & Papadonikolakis, 2006).
Margaliot e colaboradores realizaram uma revisão sistemática e uma metanálise
da literatura existente sobre fixadores externos e internos no tratamento da FEDR e
encontraram que a escala de GeW é a escala de avaliação de resultado mais utilizada nos
estudos avaliados (Margaliot et al., 2005).
Na avaliação funcional de resultado de tratamento, o sistema de pontuação de
GeW, modificado por Sarmiento, ainda que não sendo um instrumento validado, é comum
nos estudos publicados (Stewart et al., 1984 e 1985; Rogachefsky et al., 2001; Varnas,
2004; Dennison, 2007; Changulani & Keswani, 2007; Ruschel et al., 2007; Jupiter, 1991).
É considerado um sistema de avaliação centrado na percepção do médico (Jupiter, 1991).
O sistema de pontuação de GeW tem sido utilizado por muitos autores para
avaliar o resultado funcional de tratamento da FEDR (Rogachefsky et al., 2001; Hegeman
et al., 2005, Rein et al., 2007). Esse sistema é uma modificação do sistema de demérito de
pontos de McBride, que era baseado em uma escala de avaliação de disfunção. Estes
instrumentontos avaliam uma série de critérios subjetivos, objetivos e parâmetros
radiológicos, mas carecem de objetividade. Por exemplo, o desconto dos pontos é dado por
uma avaliação de um observador da deformidade residual ou a partir das mudanças
radiológicas, mesmo quando não há sintomas subjetivos ou perda de função. A avaliação
objetiva não é quantitativa nem compara o lado afetado com o lado não afetado (Jupiter,
1991).
Este sistema foi modificado por Sarmiento que acrescentou a avaliação da força
de preensão e a perda da pronação, assim como por Lucas e Sachtjen que adicionaram
critérios mais específicos para função da mão, incluindo compressão do mediano, distrofia
simpático reflexa e rigidez dos dedos (Sarmiento et al., 1975; Lucas & Sachtjen, 1981).
27
Muitos investigadores têm expressado preocupação com o sistema de demérito de
pontos de GeW que não avalia com precisão o resultado funcional. Outras escalas foram
desenvolvidas desde então. A escala proposta por Porter & Stockley mede força de
preensão, movimentos angulares e rotacionais da mão e do punho, assim como
movimentos funcionais realizados contra uma resistência (Jupiter, 1991).
A avaliação funcional foi posteriormente estendida pela escala proposta por
McQueen & Caspers que incorporam uma série de testes para determinar destreza da mão,
da força de preensão, da resistência e das atividades funcionais da vida diária, da dor e da
estética. Bradway e seus colaboradores utilizaram a escala de GeO que provou ser mais
rigorosa quanto à avaliação da mobilidade de força, entretanto a escala não leva em
consideração o resultado radiográfico. A literatura sugere que uma avaliação acurada do
resultado radiológico e funcional, depois de uma FEDR, deve levar em consideração
fatores relacionados à anatomia funcional e às necessidades dos pacientes (Porter &
Stockley, 1987; Jupiter, 1991; Bradway et al.,1989)
A avaliação do resultado do tratamento cirúrgico em fratura instável da ulna
distal, concomitante com fratura do rádio distal, foi realizada, utilizando parâmetros, como
força de preensão, mobilidade de flexão-extensão, pronação-supinação, parâmetros
radiológicos e o escore de GeW modificado por Sarmiento. Os achados mostraram
excelente alinhamento, força de preensão próxima ao normal (97%) e resultados funcionais
bons e excelentes na totalidade dos pacientes avaliados (Dennison, 2007).
Ring e colaboradores avaliaram pacientes com fratura do rádio distal complexas,
tratadas com uma combinação de placa volar e placa dorsal. Os pesquisadores utilizaram a
avaliação da mobilidade, a força de preensão, os parâmetros radiológicos e o sistema de
pontuação de GeW e o mais rigoroso sistema modificado por GeO (Ring et al., 2005).
Zhang e colaboradores avaliaram 20 casos de fratura do rádio distal. De acordo
com a escala de GeW, 100% dos pacientes avaliados recuperaram completamente a função
do punho e do antebraço (Zhang et al., 2006).
Ruschel & Albertoni encontraram 72,1%, 89,7% e 96,6% de bons e excelentes
resultados funcionais com o uso da escala de GeW em pacientes tratados cirurgicamente de
28
fratura extra-articular instável de rádio distal aos 3, 6 e 12 meses respectivamente (Ruschel
& Albertoni., 2005)
2.5.4 Sistema de Pontuação de Green & O´Brien (GeO)
O sistema de pontuação de GeO surgiu em 1978, para avaliar o resultado do
tratamento cirúrgico de luxação do carpo. Inicialmente, era um sistema que avaliava
critérios clínicos e radiológicos e que podia pontuar de 0 (zero) a 100 (cem), sendo que um
escore de 70 ou mais descrevia um resultado satisfatório. A atenção devia ser dada à
capacidade do paciente realizar seu trabalho e às anormalidades radiológicas que podem
minorar os resultados (Green & O´Brien, 1978).
Em 1987, Cooney e colaboradores modificaram esse sistema, retirando a
avaliação radiológica e reforçando a pontuação do escore de amplitude de movimento de
força de preensão (Cooney et al., 1987).
O escore modificado de GeO considera, na pontuação total, 25 pontos para
avaliar a dor; 25 pontos para avaliar a ocupação; 25 pontos para avaliar a amplitude de
movimento; e 25 pontos para avaliar força de preensão (Bradway et al., 1989).
É um sistema considerado mais rigoroso, pois uma função normal ou muito
próxima do normal é exigida para resultados finais excelentes ou bons (Bradway et al.,
1989).
Muitos estudos utilizaram o sistema de pontuação de GeO para avaliar o
resultado de tratamento da FEDR (Jupiter et al., 1996, Ring e Jupiter, 1997, Rogachefsky
et al., 2001; Rein et al., 2007; Severo et al, 2003).
No Brasil, Severo e colaboradores avaliaram 146 pacientes com FEDR tratados
com uma combinação de fixação externa e interna utilizando a escala de GeO.
Encontraram 85,1% de resultados excelentes ou bons (Severo et al, 2003)
29
2.5.5 Sistema de Pontuação PRWE (Patient Rated Wrist Evaluation)
O PRWE foi desenvolvido por Joy MacDermid e um grupo de pesquisadores,
membros do “International Wrist Investigators” e, posteriormente validado. Três anos
foram necessários para estabelecer os itens específicos e as questões para tornar o
questionário válido e confiável. É composto por 5 questões relacionadas à dor, e 10,
relacionadas à função, pontuadas de 0 (zero) a 10 (dez). O questionário oferece várias
opções de determinar o escore. Pode-se avaliar dor e função juntas ou separadamente.
Sendo assim, a dor, pode pontuar de 0 a 50, sendo que zero representa nenhuma dor e 50 a
pior dor. A função pode pontuar de 0 a 100, sendo que zero representa nenhuma
dificuldade em realizar uma atividade e 100 a incapacidade de realizar as atividades
avaliadas. Uma das formas de se calcular o escore final, que pode atingir no máximo 100
pontos, é dividir o total de pontos do item função por dois e somar o resultado ao total de
pontos do item dor. Desta forma obtém-se um escore mínimo de zero e máximo de 100.
(MacDermid, 1996; MacDermid et al., 1998; Voche et al., 2003).
Em uma avaliação prospectiva das escalas SF-36, DASH e PRWE, juntamente
com medidas funcionais para avaliar a recuperação pós-operatória de FEDR, tratada de
diferentes formas, o PRWE mostrou-se o instrumento melhor que o DASH, e ambos
mostraram-se mais responsivos que o SF-36. A sub-escala do PRWE de avaliação da
função foi a mais responsiva entre o tempo inicial de lesão e os 3 meses de evolução. A
força de preensão foi a medida de função mais responsiva na avaliação física geral. A
associação entre a força de preensão e o PRWE foi reafirmada em estudos independentes
(Chen & Jupiter, 2007)
O PRWE é um instrumento específico para avaliação do resultado de tratamento
de patologias do punho. Tem sido utilizado em estudos que comparam resultados de
diferentes modalidades de intervenção fisioterapêutica e seus dados, correlacionados com
força de preensão, mobilidade de flexão e extensão, assim como intensidade da dor
(Maciel et al., 2005)
O estudo realizado por Karnezis & Fragkiadakis avaliou a associação entre
variáveis objetivas e o nível de lesão pós-traumática, usando a escala de avaliação do
30
punho (PRWE). A força de preensão mostrou-se um importante preditor do escore da
PRWE (Karnezis & Fragkiadakis, 2002).
Jupiter e colaboradores avaliaram o resultado funcional de 20 pacientes com
idade acima de 60 anos que tiveram fratura do rádio distal deslocadas após o tratamento
inicial conservador. Dois instrumentos foram utilizados para avaliar o resultado do
tratamento: o PRWE (Patient Rated Wrist Evaluation) e o PASE (Physical Activity Scale
for the Elderly). A média do escore PRWE foi 14, e a média do escore do PASE, 177,
representando o retorno ao nível prévio de atividade em 17 dos 20 pacientes avaliados. O
escore do PRWE foi semelhante ao de outros estudos que utilizaram pacientes adultos de
todas as idades tratados para fratura do rádio distal (Jupiter et al., 2002).
Kamiloski & Kasapinova estudaram o resultado funcional do tratamento da
fratura do rádio distal com fixador externo em pacientes com 65 anos ou mais, após 6
meses de evolução. Encontraram forte correlação entre as escalas de PRWE e GeW
(Kamiloski & Kasapinova, 2006).
A pesquisa de MacDermid testou a sensibilidade do questionário PRWE,
comparando sua utilização com o DASH e o SF-36 em 3 e 6 meses de tratamento de
fratura do rádio distal. O PRWE mostrou-se significativamente mais responsivo às
alterações clínicas, seguido pelo DASH (MacDermid, 1996).
31
3 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO
Embora a literatura mundial apresente muitos estudos descrevendo resultados
funcionais após FEDR (Cohen et al., 2000, Chen & Jupiter, 2007; Schuind et al., 2003;
MacDermid et al., 2001 Hudack et al., 1996; Júpiter et al., 2002), no Brasil, na área da
avaliação funcional, há pouca informação acerca do desenvolvimento ou da adaptação de
instrumentos funcionais.
Aliado a isto, até onde conseguimos averiguar, as escalas de avaliação funcional,
utilizadas para determinar o resultado de tratamento das disfunções músculo-esqueléticas
do membro superior, disponíveis na literatura nacional e internacional, não discriminam,
de forma objetiva, a funcionalidade. Possuem enfoque na avaliação da disfunção e não
comparam os resultados do tratamento usando como parâmetros indivíduos normais.
Analisando a literatura mundial, são poucas as escalas validadas para uso em
pacientes com patologias do membro superior. No Brasil, somente a escala DASH foi
traduzida e validada para uso no idioma português. Entretanto, esse é considerado um
instrumento genérico, destinado à avaliação global do membro superior.
Nesse sentido, a presente pesquisa poderá contribuir para a literatura
especializada, uma vez que estamos propondo um enfoque essencialmente voltado para a
comparação das diferentes escalas funcionais em pacientes com e sem FEDR, atualizando
o conhecimento nesta importante área de interesse do fisioterapeuta e do cirurgião de mão
que deparam-se rotineiramente com esta complicada lesão.
O estudo da associação dos escores com aspectos relacionados à fratura e à
funcionalidade dos pacientes permitirá uma melhor compreensão da lesão, do tratamento
cirúrgico desta lesão e dos resultados deste tratamento, com conseqüente melhora a
assistência.
32
3.1 HIPÓTESES
3.1.1 Operacional
As diferentes escalas de avaliação funcional do membro superior não são capazes
de discriminar o grau de incapacidade entre indivíduos com FEDR e os indivíduos sadios.
3.1.2 Conceitual
As diferentes escalas de avaliação funcional do membro superior são capazes de
discriminar o grau de incapacidade entre indivíduos com FEDR e os indivíduos sadios.
33
4 OBJETIVO
O objetivo desta pesquisa é avaliar o desempenho discriminatório de 4 escalas
funcionais em pacientes com FEDR.
34
5 PESSOAS OU PACIENTES E MÉTODOS
5.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Característica do estudo: estudo transversal, controlado;
Variável principal (fator de exposição): escalas funcionais;
Desfechos: FEDR.
5.2 POPULAÇÃO
O estudo foi realizado na Clínica da Mão, em Porto Alegre. A população foi
selecionada através da inclusão de pacientes com diagnóstico da FEDR, além de
indivíduos sem diagnóstico da FEDR, denominados controles sadios.
5.2.1 Características da População
Foram inicialmente selecionados 56 pacientes com diagnóstico de fratura instável
de rádio distal, tratados cirurgicamente com fixação interna com placa volar de ângulo
fixo.
A população de controles sadios foi constituída de 27 indivíduos sem diagnóstico
da FEDR, participantes do programa Universidade do Adulto Maior do Centro
Universitário Metodista IPA e residentes na comunidade.
A amostra foi definida por conveniência. Foi composta por um grupo de 31
pacientes com FEDR, correspondendo a 32 punhos fraturados, já que uma paciente tinha
fratura bilateral.
O outro grupo, denominado controle sadio ou simplesmente controle, foi
constituído por 20 indivíduos que preencheram os critérios de inclusão.
35
5.2.2 Critérios de Inclusão e Exclusão
Os critérios de inclusão para a população alvo com FEDR foram os seguintes:
Ter idade igual ou superior a 50 anos;
Ter sofrido fratura do rádio distal há, no mínimo, seis meses;
Ter realizado tratamento cirúrgico com colocação de placa volar de ângulo fixo.
Os critérios de inclusão para o grupo controle sadio foram:
Ter idade igual ou superior a 50 anos;
Não ter sofrido fratura do rádio distal;
Não ter diagnóstico médico de outra patologia do membro superior.
Os critérios de exclusão para a população com FEDR consistiram de:
• história prévia de acidente vascular cerebral,
• cardiopatia isquêmica (infarto agudo do miocárdio),
• polineuropatia;
• parkinson;
• câncer de mama.
5.3 LOCAL
O presente estudo foi realizado a partir da coleta de dados de pacientes
pertencentes ao cadastro de uma Clínica especializada em Cirurgia da Mão. O acesso ao
cadastro destes pacientes foi autorizado pelos cirurgiões Celso Folberg, Milton Bernardes
Pignataro e Paulo Henrique Ruschel. A coleta de dados do grupo controle, composto por
indivíduos sadios, foi realizada na Universidade do Adulto Maior do Centro Universitário
Metodista IPA e na residência dos mesmos.
36
5.4 PERÍODO DE TEMPO
A coleta dos dados do estudo teve duração total de 8 meses. O período de
avaliação dos pacientes foi de 24 de abril de 2007 a 17 de dezembro de 2007.
5.5 METODOLOGIA
5.5.1 Instrumento de Coleta de Dados
Para coleta dos dados, utilizou-se uma ficha de avaliação (Anexo D). A avaliação
foi realizada em um único encontro, no qual todos os dados foram coletados e registrados
para posterior montagem de banco de dados de análise.
Ao paciente era explicado como seria realizada a pesquisa, os seus objetivos e os
procedimentos. Após a leitura e a assinatura do Termo de Consentimento Livre
Esclarecido, tinha início o procedimento de avaliação.
O instrumento de coleta de dados era composto por:
• Termo de Consentimento Livre Esclarecido (duas vias);
• Ficha de avaliação;
• Preenchimento da escala de GeW pela pesquisadora (Sarmiento et al., 1975);
• Preenchimento da escala GeO pela pesquisadora (Cooney et al., 1987);
• Preenchimento da escala PRWE pelo paciente (MacDermid et al., 1998);
• Preenchimento da escala DASH pelo paciente (Orfale et al., 2005).
Das escalas de avaliação selecionadas para utilização nesta pesquisa, somente a
DASH foi traduzida e validada para o português. As demais escalas (GeW, GEO e PRWE)
foram traduzidas para o português, a partir da versão original em inglês. Foram realizadas
2 traduções independentes, por brasileiros fluentes em inglês. Após a harmonização das
duas traduções, foi elaborada uma versão final que foi retrotraduzida por uma professora
de inglês que conhecia os objetivos da pesquisa.
A escolha por estas escalas foi baseada no fato de que a pontuação destas escalas
fornece um escore numérico. Para as análises estatísticas a escala de GeW foi categorizada.
37
5.5.2 Avaliação Funcional
5.5.2.1 Dados demográficos:
Como variáveis demográficas, foram consideradas as seguintes variáveis: a idade,
o sexo e a dominância.
5.5.2.2 Dados relacionados à fratura
Como variáveis relacionadas à FEDR, consideramos: o mecanismo da fratura, o
lado afetado, a determinação do tempo de evolução (em meses). Delimitou-se o tempo
mínimo de acompanhamento de 6 meses após a fratura, já que o maior ganho funcional
acontece nos primeiros meses após a fratura.
5.5.2.3 Dados funcionais
Para mensuração da força de preensão e de pinça, escolhemos instrumentos com a
máxima validade, confiabilidade e acurácia. Atualmente, os instrumentos com os melhores
coeficientes de validade e de confiabilidade são os seguintes: o dinamômetro Jamar®
(Asimow Engineering Co), para medir a força de preensão e o dinamômetro Preston Pinch
Gauge® (B&L Engineering Co), para medir a força de pinça. O mesmo dinamômetro foi
utilizado em toda a coleta (Araújo et al., 2002; Caporrino et al., 1998). A aferição foi
realizada antes do início do estudo pelo laboratório de instrumentação da Faculdade de
Engenharia da PUC-RS.
A padronização da técnica é outro aspecto muito importante, pois a postura do
membro superior, durante as medições, pode influenciar significativamente o resultado.
Para a tomada das medidas, os pacientes foram posicionados sentados, com os joelhos
fletidos e os pés apoiados no solo. Os cotovelos eram mantidos fletidos a 90º e o ombro
aduzido e em rotação neutra, O antebraço e o punho eram mantidos em posições neutras.
Esta posição é a que oferece os melhores resultados e é a recomendada pela Sociedade
Americana de Terapeutas da Mão (Mathiowetz et al.,1984).
A avaliação da força de preensão foi realizada com o dinamômetro hidráulico
marca Jamar
®
, fixado na segunda posição. Foram tomadas três medidas de cada lado, com
38
intervalo de um minuto entre cada medida, intercalando o lado direito e o esquerdo. Para
análise, utilizou-se a média aritmética das 3 medidas (Figura 1).
Figura 1. Medida de força de preensão com dinamômetro Jamar® (Asimow
Engineering Co)
A pinça simples é considerada uma habilidade de máxima precisão, sendo
utilizada em tarefas que exigem mais destreza do que força. É realizada pelo contato das
polpas digitais do polegar e do indicador, sendo utilizada para apanhar objetos pequenos e
delicados. Este tipo de força demanda mais destreza do que força, e requer os mais finos
padrões de coordenação manual (Araújo et al., 2002).
A pinça dupla é considerada uma pinça de força intermediária. O movimento
ocorre pelo contato entre a polpa digital do polegar, o indicador e o médio. É muito
utilizada em AVDs, como apanhar uma caneta ou uma chave de fenda. A força de pinça
lateral é a mais potente entre as três, pois conta com a ação do adutor e o flexor longo do
polegar (Araújo et al., 2002).
39
A pinça lateral é realizada entre a polpa digital do polegar e a face látero-radial da
segunda falange do indicador. Traduz o movimento de apanhar uma chave para introduzir
na fechadura, por isso é também denominada de pinça chave (Araújo et al., 2002).
Para avaliação da força de pinça simples, dupla e lateral, utilizamos a mesma
posição da tomada de medida de força de preensão. O polegar foi posicionado em ligeira
flexão da interfalangiana, e os demais dedos também eram mantidos em semi-flexão.
Foram tomadas 3 medidas de cada um deles e a média das 3 medidas tomadas foi
registrada e utilizada nas análises estatísticas (Figura 2).
(A) (B) (C)
Figura 2. Medida da força de pinça simples (A), dupla (B) e lateral (C) com o
dinamômetro Preston Pinch Gauge® (B&L Engineering Co). Fonte: Araújo et al.,
2002.
A avaliação da mobilidade ativa de flexão e a extensão do punho, assim como de
pronação e de supinação radioulnar foi realizada, utilizando-se um goniômetro universal.
Para determinação da mobilidade ativa de flexão e da extensão do punho, o paciente era
posicionado sentado, como os joelhos fletidos; os pés, apoiados no solo e o cotovelo,
apoiado na mesa em flexão de cerca de 90º. O goniômetro era posicionado na face ulnar do
punho, com a haste fixa paralela à diáfise da ulna, a haste móvel paralela à diáfise do
quinto metacarpo e o centro do goniômetro, posicionado na articulação do punho.
Ao paciente era solicitada a máxima amplitude de extensão e de flexão para
tomada das medidas, que foi registrada em graus, conforme demonstrado nas figuras 3 e 4.
A amplitude articular média para indivíduos na faixa etária de 50 a 69 anos de
flexão foi de 74,2±5,3 graus para o lado dominante e 74,5±5,1 para o lado não dominante
em indivíduos do sexo masculino. No movimento de extensão, a amplitude articular média
é de 62,6±7,5 e 62,7±7,2 para os lados dominantes e não dominantes, respectivamente. No
sexo feminino, a amplitude articular média de flexão é de 73,8±5,5 e 74,1±5,0 para os
lados dominantes e não dominantes, respectivamente. No movimento de flexão, as
40
amplitudes médias para o lado dominante e não dominante são respectivamente, de
64,6±8,6 e 65,9±7,5 (Lima et al., 2002) (Tabela 1).
Tabela 1. Parâmetros de normalidade de mobilidade ativa de punho na faixa etária
de 50 a 69 anos
Flexão
Extensão
Dominante Não dominante
Dominante Não dominante
Masculino
74,2±5,3 74,5±5,1
62,8±7,5 62,7±7,2
Feminino
73,8±5,5 74,1±5,0
64,6±8,6 65,9±7,5
Fonte: Lima MFO et al. 2002
Figura 3. Goniometria de flexão de punho. Fonte: João, 2008.
41
Figura 4. Goniometria de extensão de punho. Fonte: João, 2008.
Para avaliação da pronação e da supinação rádio-ulnar, o paciente era
posicionado sentado, os oscotovelos fletidos 90º, os ombros aduzidos e o antebraço, na
posição neutra, e a medida era tomada conforme demonstram as Figuras 5 e 6. A amplitude
articular de pronação e de supinação rádio-ulnar pode variar de 0º a 90º (Marques, 2003)
ou de 0º a 85-90º (Magee, 2002).
Figura 5. Goniometria de Pronação Radioulnar. Fonte: João, 2008.
42
Figura 6. Goniometria de Supinação Radioulnar. Fonte: João, 2008.
As tomadas de medidas de amplitude de movimento articular foram realizadas
sempre pelo mesmo examinador, conforme recomenda Boone e colaboradores. Em um
estudo conduzido para determinar a confiabilidade de medida de goniometria, foi possível
determinar que a variação inter-teste foi menor do que a variação intra-teste, o que indica a
necessidade de se utilizar sempre o mesmo examinador (Boone et al., 1978).
5.5.2.4 Avaliação subjetiva e objetiva da funcionalidade
Foram aplicadas as escalas GeW, GeO, DASH e PRWE. As duas primeiras eram
preenchidas pela pesquisadora, e as duas últimas pelo próprio paciente, sofrendo
intervenção da pesquisadora somente quando necessário para esclarecer alguma questão ou
tirar dúvidas. Foi excluído o módulo opcional do DASH por tratar-se de um instrumento
específico para avaliar disfunção em músicos e esportistas. Indica-se a aplicação deste
módulo quando toda a população em estudo pratica o mesmo esporte ou toca o mesmo
instrumento musical (Orfale et al., 2005).
As escalas aplicadas podem ser visualizadas nas Figuras 7, 8, 9 e 10.
43
Figura 7. Escala de GeW – versão final para o português
Escala Funcional de GeW
eformidade Residual
• Estilóide ulnar proeminente
• Inclinação dorsal residual
• Desvio radial da mão
Pontuação
Pontos
1
2
2 a 3
0 a 3
Avaliação subjetiva
• Excelente: indolor, disfunção ou limitação de mobilidade
• Bom: dor ocasional, leve limitação de mobilidade, não há disfunção
• Fraco: dor ocasional, alguma limitação de ADM, sensação de fraqueza no
punho, nenhuma disfunção particular se cautela, atividades levemente
restritas
• Pobre: dor, limitação da mobilidade, disfunção, atividades marcadamente
restritas
Pontuação
0
2
4
6
0-6
Avaliação Objetiva
• Perda de dorsiflexão
• Perda de desvio ulnar
• Perda de supinação
• Perda de flexão palmar
• Perda de desvio radial
• Perda de circundução
• Dor na articulação rádio-ulnar distal
• Força de preensão – 60% ou menos quando comparado com o lado
contralateral
• Perda de pronação
Pontuação
5
3
2
1
1
1
1
1
2
0-5
Complicações
• Alterações artríticas
o Mínima
o Mínima com dor
o Moderada
o Moderada com dor
o Severa
o Severa com dor
• Complicação nervosa (mediano)
• Função reduzida dos dedos devido à imobilização
Pontuação
1
3
2
4
3
5
1 a 3
1 a 2
0-5
Resultados finais
Excelente
Bom
Fraco
Pobre
0-2
3-8
9-20
21 ou mais
44
Escala Funcional de GeO – versão para o português
Dor = 25 pontos
25= não há dor
20= sintomas com tempo frio
15=suave — não afeta atividade
5 = moderada — afeta atividade
0=severa
Ocupação = 25 pontos
25=igual anterior cirurgia;
20=igual antes da cirurgia, mas com limitação
15=apto ao trabalho, mas desempregado
10=mudança de atividade para mais leve
0=incapaz de trabalhar devido a dor
Amplitude de movimento=25 pontos
20=140° ou mais
15=100° a 140°
10=70° a 100°
5=40° a 70°
0= menos de 40°
Força de preensão = 25 pontos (percentual do normal – amplitude de flexão e extensão punho, mão
afetada somente)
25 = 100 (120º ou mais)
15 = 75-99 (91º a 119º)
10 = 50-74 (61º a 90º)
5 = 25-49 (31º a 60º)
0 = 0 – 24 (30º ou menos)
Resultado final:
Excelente: 90-100
Bom: 80-89
Fraco: 65-79
Pobre: >65
Figura 8. Escala Funcional de GeO – versão final para o português
45
DASH - Disfunções do braço, ombro e mão
Instruções
Esse questionário é sobre seus sintomas, assim como suas habilidades para fazer certas atividades.
Por favor, responda todas as questões baseando-se na sua condição na semana passada.
Se você não teve a oportunidade de fazer uma das atividades na semana passada, por favor, tente estimar qual resposta seria a mais
correta.
Não importa qual mão ou braço você usa para fazer a atividade; por favor, responda baseando-se na sua habilidade independentemente
da forma como você faz a tarefa.
Meça a sua habilidade de fazer as seguintes atividades na semana passada circulando a resposta apropriada abaixo:
Não
houve
dificuldade
Houve
pouca
dificuldade
Houve
dificuldade
média
Houve
muita
dificuldade
Não
conseguiu
fazer
1. Abrir um vidro novo ou com a tampa muito
apertada.
1 2 3 4 5
2. Escrever.
1 2 3 4 5
3. Virar uma chave.
1 2 3 4 5
4. Preparar uma refeição.
1 2 3 4 5
5. Abrir uma porta pesada.
1 2 3 4 5
6. Colocar algo em uma prateleira acima de sua
cabeça.
1 2 3 4 5
7. Fazer tarefas domésticas pesadas (por exemplo:
lavar paredes, lavar o chão).
1 2 3 4 5
8. Fazer trabalho de jardinagem.
1 2 3 4 5
9. Arrumar a cama.
1 2 3 4 5
10. Carregar uma sacola ou uma maleta.
1 2 3 4 5
11. Carregar um objeto pesado (mais de 5 kg).
1 2 3 4 5
12. Trocar uma lâmpada acima da cabeça.
1 2 3 4 5
13. Lavar ou secar o cabelo.
1 2 3 4 5
14. Lavar suas costas.
1 2 3 4 5
15. Vestir uma blusa fechada.
1 2 3 4 5
16. Usar uma faca para cortar alimentos.
1 2 3 4 5
17. Atividades recreativas que exigem pouco esforço
(por exemplo: jogar cartas, tricotar).
1 2 3 4 5
18. Atividades recreativas que exigem força ou
impacto nos braços, ombros ou mãos (por
exemplo: jogar vôlei, martelar).
1 2 3 4 5
19. Atividades recreativas nas quais você move seu
braço livremente (como pescar, jogar peteca).
1 2 3 4 5
46
Não afetou Afetou pouco Afetou
Medianamente
Afetou muito Afetou
Extremamente
22. Na semana passada, em que ponto o seu
problema com braço, ombro ou mão afetaram
suas atividades normais com família, amigos,
vizinhos ou colegas?
1
2
3
4
5
Não limitou Limitou pouco Limitou
medianamente
Limitou muito Não conseguiu
fazer
23. Durante a semana passada, o seu trabalho ou
atividades diárias normais foram limitadas devido
ao seu problema com braço, ombro ou mão?
1
2
3
4
Meça a gravidade dos seguintes sintomas na
semana passada.
Nenhuma
Pouca
Mediana
Muita
Extrema
24. Dor no braço, ombro ou mão. 1 2
3
4 5
25. Dor no braço, ombro ou mão quando você
fazia atividades especificas.
1 2 3 4 5
26. Desconforto na pele (alfinetadas) no braço,
ombro ou mão.
1 2
3 4 5
27. Fraqueza no braço, ombro ou mão. 1 2 3 4 5
28. Dificuldade em mover braço, ombro ou mão. 1 2 3 4 5
Não houve
dificuldade
Pouca
dificuldade
Média
dificuldade
Muita
dificuldade
Tão difícil que
você não pode
dormir
29. Durante a semana passada, qual a dificuldade
você teve para dormir por causa da dor no seu
braço, ombro ou mão?
1
2
3
4
5
Discordo
totalmente
Discordo Não concordo
nem discordo
Concordo Concordo
totalmente
30. Eu me sinto menos capaz, menos confiante e
menos útil por causa do meu problema com
braço, ombro ou mão.
1
2
3
4
5
Figura 9. Escala Funcional DASH- disfunções do braço, ombro e mão
47
PRWE
As questões abaixo irão nos auxiliar a compreender a dificuldade que você teve com o seu punho na última semana. Você vai estar descrevendo os sintomas do
seu punho na última semana numa escala de 0 a 10. Por favor, tente responder todas as questões. Se você não realizou a atividade na semana passada, tente estimar a dor
usual ou a dificuldade esperada para realizá-la; Se você nunca realizou a atividade poderá deixar a questão em branco.
1. DOR
Marque a intensidade da dor no seu punho na última semana circulando o nº que melhor descreve sua dor numa escala de
0 a 10, sendo que zero significa nenhuma dor e 10 significa a pior dor que você já sentiu ou que você não realiza a atividade devido a dor;
Exemplo da escala
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nenhuma dor pior dor
Indique sua dor
Ao repouso 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Quando realiza uma atividade com movimento repetido do
punho
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Quando eleva um objeto pesado 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Quando está pior 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Qual a frequência da sua dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nunca sempre
48
2. FUNÇÃO
A. Atividades específicas
Determine a dificuldade que você teve realizando cada um dos itens listados abaixo, na semana passada, circulando um nº que descreva sua dificuldade numa escala de 0 a
10 (sendo que zero significa que você não teve nenhuma dificuldade e 10 que estava tão difícil que você não foi capaz de realizar a atividade
Exemplo de escala 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nenhuma dificuldade Incapaz de realizar
Girar a maçaneta da porta com minha mão afetada 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cortar carne com uma faca usando minha mão afetada 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Abotoar botões 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Usar a minha mão afetada para levantar da cadeira 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Carregar um objeto de 4,5kg com minha mão afetada 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Usar papel higiênico com minha mão afetada 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
B. Atividades usuais
Determine a dificuldade que você teve para realizar atividades usuais em cada uma das áreas listadas abaixo, na semana passada, circulando um nº que melhor
descreve sua dificuldade numa escala de 0 a 10. Por atividades usuais queremos dizer atividades que você realizava antes de ter problemas com seu punho, sendo que zero
significa que era tão difícil que você era incapaz de realizar a atividade de qualquer modo
Cuidados pessoais (vestir-se, banhar-se) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cuidados com a casa (limpeza e manutenção) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Trabalho (sua profissão ou trabalho diário usual) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Atividades recreativas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Figura 10. Escala Funcional PRWE – versão final para o português
49
5.5.2.4.1 Cálculo dos escores das escalas funcionais
Para o cálculo da escala PRWE, foi realizada a soma de todos os valores
marcados pelo indivíduo no item dor, resultando em um escore parcial. Este escore parcial
foi somado aos valores marcados pelos indivíduos no item função, dividido por 2. Um
escore maior está associado com mais dor e incapacidade. O item dor é composto de 5
perguntas, sendo que cada uma pode pontuar de 0 (zero) a 10 (dez), que 0 representa
ausência de dor e 10 a pior dor. A soma total pode chegar a 50 pontos. O item função é
composto de 10 itens que podem pontuar de 0 a 10, sendo que 0 representa nenhuma
dificuldade e 10, incapacidade de realizar. A soma total do item função pode chegar a 100.
Para o cálculo da escala GeO, foi feita a soma de todos os valores, sendo que a
pontuação mínima é 0 (zero), que representa máxima disfunção, e a pontuação máxima,
100 (cem) pontos, que representa nenhuma disfunção. Um escore de 70 pontos ou mais é
considerado satisfatório.
A escala GeO avalia critérios clínicos e radiológicos que no somatório final
podem atingir um escore que varia de 0 (zero) a 100 (cem). O valor do escore quanto mais
próximo de zero indica mais disfunção e um escore de 70 ou mais descreve um resultado
satisfatório (Green & O´Brien, 1978).
Para o cálculo da escala DASH, utilizou-se a soma de todos os valores marcados
pelos pacientes, subtraindo-se 30 e dividindo por 2. Dessa forma, obtém-se um escore
mínimo de 0 (zero), que representa máxima função e um escore máximo de 100 (que
representa máxima disfunção).
Para o cálculo da escala GeW, utilizou-se o seguinte: a avaliação objetiva foi
baseada nas seguintes amplitudes de movimento como sendo o mínimo para uma função
normal: dorsiflexão = 45°; flexão palmar = 30°; desvio radial e desvio ulnar = 15°;
pronação e supinação = 50° (Karnezis & Fragkiadakis, 2002). Na avaliação objetiva, os
pontos foram descontados na presença de determinada redução da amplitude de
movimento. Por exemplo: se o indivíduo tivesse perda de 45º de dorsiflexão, perdia 5
pontos. Se a perda fosse de 30º para flexão palmar, o indivíduo pedia 1 ponto somente. Se
50
houvesse perda de mais de 50º de pronação ou da supinação, eram descontados 2 pontos e,
para perda de 40% de força em relação ao lado contra-lateral, era descontado 1 ponto.
Para avaliação subjetiva, foi atribuído um valor numérico para cada fator avaliado
individualmente de acordo com a qualidade do resultado, sendo 0 (zero) para um resultado
excelente, 1 ponto para um resultado bom e 2 pontos para um resultado pobre. O somatório
dos pontos na avaliação subjetiva e objetiva foi usado na avaliação final.
5.5.2.5 Classificação e avaliação radiológica
A classificação das fraturas foi realizada de acordo com a classificação proposta
por Fernandez (Jupiter, 1997) que é uma classificação baseada no mecanismo da lesão.
Esta classificação foi desenvolvida para ser prática, diferenciar entre padrões de
estabilidade e de instabilidade, identificar lesões equivalentes em crianças, incluir lesões
associadas e indicar recomendações gerais de tratamento. A classificação reflete o padrão
de fratura. A classificação de Fernandez está representada na Figura 11.
51
Figura 11. Representação esquemática da Classificação de Fernandez para as
fraturas da extremidade distal do rádio. Fonte: Ruschel & Pignataro, 2003.
Para a determinação do tipo de fratura, foram utilizadas imagens radiológicas de
boa qualidade nas incidências pôstero-anterior e perfil, conforme demonstrado nas Figuras
12 e 13.
52
Figura 12. Exame Radiográfico (PA):
Fratura do rádio distal tipo I da
Classificação de Fernandez
Figura 13. Exame Radiográfico (P):
Fratura do rádio distal tipo I da
Classificação de Fernandez
A determinação dos parâmetros radiológicos (comprimento, inclinação volar e
inclinação radial) foi realizada através de análise de exame radiológico recente nas
incidências póstero-anterior e perfil (Figuras 14 e 15). Todas as medidas foram
determinadas pelo colaborador, Dr. Paulo Henrique Ruschel, e os dados registrados na
ficha de avaliação para posterior análise. Com base em dados da literatura consultada,
definimos como valores normais os seguintes: inclinação volar: 12º; inclinação radial: 22º
e comprimento do rádio: 10 mm (Jupiter, 1991; Cohen et al., 2000; Young et al.,2000). Os
parâmetros radiológicos estão representados na Figura 16.
53
Figura 14. Radiografia vista antero-
posterior.
Figura 15. Radiografia vista lateral.
1 2 3
Figura 16. Medida dos parâmetros radiológicos:
(1) inclinação volar; (2) inclinação radial e (3) comprimento do rádio.
Os valores normais são: inclinação volar, 12º; inclinação radial, 22º e comprimento do
rádio, 10 mm. Fonte: Young et al., 2003.
Os pacientes do grupo controle não tiveram coletados os dados relacionados à
fratura e à avaliação radiológica.
54
5.6 CONTROLE DO ERRO SISTEMÁTICO
5.6.1 Vieses de Seleção
O controle dos vieses de seleção foi efetuado pela estrita definição dos casos
pelos pesquisadores e colaboradores quanto aos critérios de inclusão. O grupo-controle foi
avaliado pela pesquisadora principal atenta aos critérios de seleção da amostra. A definição
da amostra por conveniência é sabidamente fonte de erro em potencial. No entanto, uma
amostragem aleatória não foi possível neste estudo, pois os grupos de casos foram
montados cuidadosamente pelos pesquisadores colaboradores, a fim de atender aos
objetivos do mesmo. As perdas e as possíveis conseqüências serão abordadas no item
resultados.
5.6.2 Vieses de Aferição
Os vieses de aferição foram evitados, a princípio, a partir da seleção de casos com
desfechos bem definidos. Os controles foram selecionados consecutivamente dentro de um
critério de pareamento com o grupo com a FEDR. A aplicação e o preenchimento das
escalas seguiram estritamente o que é recomendado na literatura. Buscou-se também uma
padronização na tomada das medidas, sendo que todas estas foram realizadas com o
mesmo equipamento, pela mesma pesquisadora e seguindo sempre a mesma ordem na
coleta de dados.
5.6.3 Vieses de Confusão
Os vieses de confusão foram evitados pela definição de um delineamento
adequado ao objetivo do estudo e por uma análise estatística adequada a este objetivo.
5.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados quantitativos foram descritos por média e desvio-padrão. Nas situações
de assimetria, utilizamos a mediana e os valores mínimo e máximo. Para dados
categóricos, foram usadas contagens e percentuais. Na comparação de grupos,
empregamos o teste t de Student (comparação de duas médias), a análise de variância
55
(comparação de mais de duas médias), o teste de U de Mann-Whitney (2 grupos em
variável quantitativa assimétrica), teste H de Kruskal-Wallis (3 ou mais grupos em variável
quantitativa assimétrica) e teste exato de Fisher (comparação de contagens).
Na avaliação de associações entre variáveis contínuas, usamos os coeficientes de
correlação de Pearson e Spearman (não-paramétrico). As significâncias destes coeficientes
foram determinadas pelo teste t de Student. Para as representações das dispersões dos
valores, utilizamos gráficos de boxplot. O nível de significância adotado foi de α=0,05.
Os dados foram analisados com os programas SPSS versão 12.0 para Windows e
SigmaPlot, versão 8.0. Utilizou-se o programa Excel versão 7.0 para Windows para
montagem do banco de dados.
5.8 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O estudo foi realizado em conformidade com as resoluções do Conselho Nacional
de Saúde. A participação no estudo aconteceu somente mediante autorização dos
indivíduos, concedida através da assinatura de um termo de consentimento em que está
garantida plena liberdade para interromper a participação assim que desejar, sem implicar
perdas ou prejuízos no atendimento prestado aos pacientes na Clínica. Nesse documento,
estão explicados os objetivos, as justificativas, os riscos e os desconfortos desta pesquisa
(Anexo C). Todas as informações e os dados colhidos serão mantidos sob sigilo e usados
apenas para este estudo e para todas as publicações em revistas científicas que originarem-
se deste.
Considerando que serão utilizados procedimentos de aplicação de escalas
diagnósticas que não manipularão a conduta dos participantes e que vários estudos têm
sido realizados no nosso meio com risco semelhante, empregando esses instrumentos, o
Conselho Nacional de Saúde poderia classificar este estudo na categoria “com risco
mínimo”.
Ainda assim, a pesquisadora e o colaborador, Dr. Paulo Henrique Ruschel,
responsabilizaram-se por dar atendimento sem ônus para aqueles que se sentissem
diretamente prejudicados pela pesquisa e que comprovassem tal prejuízo, respeitando e
56
acatando as normas e as regulamentações da Declaração de Helsinque e da resolução
196/96 do CNS do Ministério da Saúde.
O projeto foi submetido à aprovação pela Comissão Científica do Programa de
Pós-Graduação em Medicina e Ciências da Saúde e pelo comitê de Ética em pesquisa da
PUC-RS que revisou o mesmo e o aprovou em 11/12/2006, através do protocolo
n°06/03476. Os documentos encontram-se disponíveis na seção Anexos.
57
6 RESULTADOS
Do total de pacientes inicialmente selecionados para compor a amostra final deste
estudo, 25 não foram avaliados, o que caracterizamos como perda. Deste total, 1 por
apresentar diagnóstico de Parkinson, 4 por residirem no interior do Estado, 4 que não
comparecerem à avaliação agendada, 3 por se recusarem a participar e 13 que não puderam
ser localizados.
Foram excluídos 7 pacientes do grupo controle por apresentarem diagnóstico de
artrose, de artrite reumatóide ou de outras artrites.
6.1 COMPARAÇÃO DOS GRUPOS CONTROLE E COM FEDR, SEGUNDO AS
VARIÁVEIS DEMOGRÁFICAS E ESCORES DAS ESCALAS FUNCIONAIS
Nosso estudo compreendeu a análise dos escores funcionais, dos parâmetros
radiológicos, das variáves relacionadas à fratura e das variáveis demográficas e funcionais:
força de preensão, de pinça e mobilidade articular de 32 pacientes com FEDR. O grupo
controle foi composto por 20 indivíduos sadios, alocados da comunidade e da
Universidade do Adulto Maior do Centro Universitário Metodista IPA.
A média de idade dos indivíduos com FEDR foi de 68,1±10,1, sendo a maioria
(87%) do sexo feminino e destra (94%). A média de idade dos indivíduos do grupo
controle foi de 64±18,0, sendo a maioria (80%) mulheres e a grande maioria (95%),
destros.
Quando comparamos os indivíduos do grupo controle com os do grupo com
FEDR, segundo as variáveis idade, sexo e dominância, não encontramos associação
significativa. Estes dados encontram-se na Tabela 2.
58
Tabela 2. Comparação dos grupos controle e com FEDR, segundo variáveis
demográficas e dominância
Característica
Controles
(n = 20)
Pacientes com FEDR
(n = 32) P
Idade, anos 64,0±10,8 68,1±10,1 0,17
t
Sexo feminino, nº (%) 16 (80,0) 28 (87,5) 0,70
F
Dominância D, nº (%) 19 (95,0) 30 (93,8) 0,99
F
Os dados são apresentados como média±desvio padrão, ou contagem (percentual). D: direita, FEDR: fratura da
extremidade distal do rádio. P: significância estatística, t: teste t de Student, F: teste exato de Fisher.
Na comparação dos escores das escalas funcionais entre os grupos controle e com
FEDR, as escalas PRWE, DASH e GeW não diferiram estatisticamente entre os grupos.
Entretanto, o escore da escala de GeO foi estatisticamente menor no grupo com FEDR.
Tabela 3. Comparação dos grupos controle e com FEDR, segundo os escores das
escalas funcionais.
Característica
Controles
(n = 20)
Pacientes com FEDR
(n = 32) P
Escores funcionais
PRWE 0,0 [0,0 a 4,0] 0,0 [0,0 a 73,0] 0,89
M
DASH 0,0 [0,0 a 6,0] 0,0 [0,0 a 33,3] 0,53
M
GeO 99,3±3,4 92,0±9,2
<0,001
t
GeW excelente, nº (%) 20 (100,0) 26 (81,3) 0,07
F
Os dados são apresentados como média±desvio padrão, mediana [mínimo e máximo] ou contagem (percentual).
FEDR: fratura da extremidade distal do rádio. PRWE: escore Patient Rated Wrist Evaluation, DASH: escore
Disfunções do braço, ombro e mão, GeO: escore de Green & O’Brien, GeW: escore de Gartland & Werley. P:
significância estatística, t: teste t de Student, F: teste exato de Fisher, M: teste U de Mann-Whitney.
59
6.2 COMPARAÇÃO DOS GRUPOS CONTROLE E COM FEDR, SEGUNDO AS
VARIÁVEIS FORÇA E MOBILIDADE ARTICULAR, ESTRATIFICADOS
PELO LADO DA FRATURA
6.2.1 Comparação dos grupos controle e com FEDR estratificado pelo lado de
fratura, segundo a variável força
Realizou-se uma análise estratificada, na qual os indivíduos do grupo com FEDR
foram divididos pelo lado acometido. Optou-se por considerar na análise somente os
indivíduos destros dos 2 grupos. Os indivíduos canhotos foram excluídos, pois
representavam um grupo muito pequeno, o que impedia a análise estatística.
Considerando o que foi acima exposto, foram selecionados 17 indivíduos do
grupo controle e 30 do grupo com FEDR. Do grupo com FEDR, 17 apresentavam fratura
do lado direito e 13, fratura do lado esquerdo. Foi elaborado um novo banco de dados para
realizar as análises comparativas de força, de mobilidade e dos escores funcionais entre os
dois grupos.
Na comparação da variável força do grupo com FEDR à direita, considerando
somente o lado afetado com o mesmo lado do controle, encontramos associação
estatisticamente significativa nas forças de pinça simples, dupla e lateral. Não houve
diferença estatística na força de preensão quando foram comparados os dois grupos. O
mesmo aconteceu quando foi comparado o grupo com FEDR à esquerda.
Portanto, o grupo controle mostrou-se mais forte nas forças de pinça simples,
dupla e lateral. Estes dados encontram-se nas Tabelas 4 e 5 e também representados nas
Figuras 17 e 18.
60
Tabela 4. Comparação dos grupos controle e com FEDR à direita, segundo as
variáveis força de preensão e de pinça
Característica
Controles
(n = 17)
Pacientes com FEDR à direita
(n = 17) P
Forças, Kg
Preensão D 25,5±7,9 22,1±9,8 0,27
t
Pinça simples D 14,0±2,7 4,7±1,4
<0,001
t
Pinça dupla D 16,1±2,5 6,2±2,3
<0,001
t
Pinça lateral D 17,5±2,6 6,7±2,0
<0,001
t
Os dados são apresentados como média±desvio padrão, D: direita, FEDR: fratura da extremidade distal do rádio. P:
Significância estatística, t: teste t de Student.
Tabela 5. Comparação dos grupos controle e com FEDR à esquerda, segundo as
variáveis força de preensão e de pinça
Característica
Controles
(n = 17)
Pacientes com FEDR à esquerda
(n = 13) P
Forças, Kg
Preensão E 23,8±7,5 19,5±8,0 0,15
t
Pinça simples E 13,8±2,8 4,7±1,5
<0,001
t
Pinça dupla E 14,9±2,7 5,7±1,3
<0,001
t
Pinça lateral E 16,2±2,9 5,9±1,6
<0,001
t
Os dados são apresentados como média±desvio padrão, E: esquerda, FEDR: fratura da extremidade distal do rádio.
P:Significância estatística, t: teste t de Student.
61
Figura 17. Gráfico de boxplot representando a comparação dos grupos controle e
com FEDR à direita, segundo as variáveis força de preensão e força de pinça.
FEDR: fratura da extremidade distal do rádio; D: direita; FPD: força de preensão
direita; FPSD: força de pinça simples direita; FPDD: força de pinça dupla direita;
FPLD: força de pinça lateral direita.
Figura 18. Gráfico de boxplot representando a comparação dos grupos controle e
com FEDR à esquerda, segundo as variáveis força de preensão e força de pinça.
FEDR: fratura da extremidade distal do rádio; E: esquerda; FPE: força de preensão
esquerda; FPSE: força de pinça simples esquerda; FPDE: força de pinça dupla
esquerda; FPLE:força de pinça lateral esquerda.
62
6.2.2 Comparação da variável força entre os lados direito e esquerdo dos indivíduos
com FEDR estratificados pelo lado da fratura
A força de preensão média do lado fraturado foi de 90,43%, quando comparado
com o lado contra-lateral (variando de 70% a 106%), e a força de pinça simples média do
lado fraturado foi de 87,15% (variando de 45% a 147%).
A comparação da força de preensão e das forças de pinças entre os lados
esquerdo e direito dos indivíduos com fratura à direita não mostrou associação
estatisticamente significativa. Estes dados estão representados na Tabela 6.
Tabela 6. Comparação da força entre os lados direito e esquerdo dos indivíduos com
FEDR à direita
Característica Pacientes com FEDR à direita
(n = 17)
P
D E
Forças, Kg
Preensão 22,1±9,8 23,1±7,6 0,32
t
Pinça Simples 4,8±1,4 5,2±1,4 0,55
t
Pinça Dupla 6,2±2,3 6,1±1,7 0,63
t
Pinça Lateral 6,7±2,0 6,70±2,0 0,90
t
Os dados são apresentados como média±desvio padrão, D: direita, E: esquerda, FEDR: fratura da extremidade
distal do rádio. P: significância estatística, t: teste t de Student para amostras pareadas
No entanto, o grupo com FEDR à esquerda mostrou associação estatisticamente
significativa na força de preensão direita e esquerda. As demais forças avaliadas não
mostraram diferença estatisticamente significativa. Estes dados podem ser visualizados na
Tabela 7.
63
Tabela 7.Comparação da força entre os lados direito e esquerdo dos indivíduos com
FEDR à esquerda
Característica Pacientes com FEDR à esquerda
(n = 13)
P
D E
Forças, Kg
Preensão 22,9±9,3 19,5±8,0
0,04
t
Pinça Simples 4,5±1,4 4,7±1,3 0,59
t
Pinça Dupla 5,8±1,7 5,70±1,3 0,60
t
Pinça Lateral 6,1±1,9 5,9±1,6 0,26
t
Os dados são apresentados como média±desvio padrão, D: direita, E: esquerda, FEDR: fratura da extremidade
distal do rádio. P: significância estatística, t: teste t de Student para amostras pareadas
6.2.3 Comparação dos grupos controle e com FEDR (estratificado por lado de
fratura), segundo a variável mobilidade
Na comparação de mobilidade do grupo com FEDR à direita com a mobilidade
do grupo controle, não houve diferença estatisticamente significativa em nenhum dos
movimentos avaliados. O mesmo achado foi encontrado na análise do grupo com FEDR à
esquerda. Estes dados estão representados nas Tabelas 8 e 9 e nas Figuras 19 e 20.
Tabela 8. Comparação dos grupos controle e com FEDR à direita, segundo a variável
mobilidade
Característica
Controles
(n = 17)
Pacientes com FEDR à direita
(n = 17)
P
Mobilidade, graus
Flexão D 76,5±12,2 73,9±7,1 0,46
t
Extensão D 71,5±16,0 70,1±8,5 0,76
t
Pronação D 85,8±8,1 87,5±5,6 0,48
t
Supinação D 87,8±7,3 88,2±5,3 0,85
t
Os dados são apresentados como média±desvio padrão. D: direita, FEDR: fratura da extremidade distal do
rádio. P: significância estatística, t: teste t de Student.
64
Tabela 9. Comparação dos grupos controle e com FEDR à esquerda, segundo a
variável mobilidade
Característica
Controles
(n = 17)
Pacientes com FEDR à esquerda
(n = 13) P
Mobilidade, graus
Flexão E 80,6±12,0 71,0±8,1
0,02
t
Extensão E 73,2±11,4 71,0±13,6 0,61
t
Pronação E 88,9±4,7 90,0±0,0 0,41
t
Supinação E 89,7±1,2 89,2±2,8 0,53
t
Os dados são apresentados como média±desvio padrão. E: esquerda, FEDR: fratura da extremidade distal do
rádio. P:significância estatística, t: teste t de Student.
Figura 19. Gráfico de boxplot representando a comparação dos grupos controle e
com FEDR à direita, segundo a variável mobilidade.
FEDR: fratura da extremidade distal do rádio; D: direita; FD: flexão direita; ED:
extensão direita; PD: pronação direita; SD: supinação direita.
65
Figura 20. Gráfico de boxplot representando a comparação dos grupos controle e com
FEDR à direita, segundo a variável mobilidade.
FEDR: fratura da extremidade distal do rádio; E: esquerda; FE: flexão esquerda;
EE: extensão esquerda; PE: pronação esquerda; SE: supinação esquerda.
6.2.4 Comparação da variável mobilidade entre os lados direito e esquerdo dos
indivíduos com FEDR estratificados pelo lado da fratura
O punho afetado apresentava mobilidade ativa média de 75º de flexão (variando
de 50º a 90º), 80º de extensão (variando de 50º a 105º), 88º de pronação e de supinação
(variando de 70º a 90º).
Em relação à mobilidade, encontramos uma associação estatisticamente
significativa, quando comparamos os lados dos indivíduos com FEDR à direita nos
movimentos de flexão e de extensão do punho, conforme demonstrado na Tabela 10.
66
Tabela 10. Comparação da variável mobilidade entre os lados direito e esquerdo dos
indivíduos com FEDR à direita
Característica Pacientes com FEDR à direita
(n = 17)
P
D E
Mobilidade, graus
Flexão 73,9±7,1 80,1±10,0
0,03
t
Extensão 70,1±8,5 76,4±5,4
0,02
t
Pronação 87,5±5,6 89,7±1,2 0,72
t
Supinação 88,2±5,3 89,7±1,2 0,23
t
Os dados são apresentados como média±desvio padrão, D: direita, E: esquerda, FEDR: fratura da extremidade
distal do rádio. P: significância estatística, t: teste t de Student para amostras pareadas
Nos indivíduos com FEDR à esquerda, somente o movimento de flexão de punho
apresentou associação estatisticamente significativa quando comparamos os lados direito e
esquerdo. Estes achados estão representados na Tabela 11.
Tabela 11. Comparação da variável mobilidade entre os lados direito e esquerdo dos
indivíduos com FEDR à esquerda
Característica Pacientes com FEDR à esquerda
(n = 13)
P
D E
Mobilidade, graus
Flexão 80,8±8,0 70,9±8,1
0,04
t
Extensão 75,8±9,6 71,0±13,2 0,87
t
Pronação 90,0±0,0 90,0±0,0 1,00
t
Supinação 90,0±0,0 89,2±2,8 0,34
t
Os dados são apresentados como média±desvio padrão, D: direita, E: esquerda, FEDR: fratura da
extremidade distal do rádio. P: significância estatística, t: teste t de Student para amostras pareadas.
6.2.5 Comparação dos grupos controle e com FEDR estratificado pelo lado da
fratura, segundo a variável escala funcional
Quando comparamos os escores do grupo controle com os do grupo com FEDR
estratificados por lado de fratura, o escore da escala GeO dos indivíduos com FEDR tanto
à direita quanto à esquerda foi menor do que os escores do indivíduos do grupo controle e
67
esta diferença foi estatisticamente significativa. As demais escalas, PRWE. DASH e GeW,
não mostraram associação estatisticamente significativa. Estes dados estão representados
na Tabela 12.
Tabela 12. Comparação dos grupos controle e com FEDR à direita e à esquerda,
segundo os escores das escalas funcionais.
Característica
Controles
(n = 17)
Pacientes com
FEDR à D
(n = 17)
P
Pacientes com
FEDR à E
(n = 13)
P
Escores funcionais
PRWE
0,0
[0,0 a 4,0]
0,0
[0,0 a 44]
0,50
M
0,0
[0,0 a 7,0]
0,39
M
DASH
0,0
[0,0 a 6,0]
0,0
[0,0 a 19,2]
0,06
M
0,0
[0 a 9,2]
0,52
M
GeO 99,1±3,6 90,6±9,5
0,02
t
95,0±6,5
0,03
t
GeW excelente,
nº (%)
20 (100,0) 13 (76,5) 0,10
F
12 (92,3) 0,43
F
Os dados são apresentados como média±desvio padrão, mediana [mínimo e máximo] ou contagem (percentual). D:
direita, E: esquerda, FEDR: fratura da extremidade distal do rádio, PRWE: escore Patient Rated Wrist Evaluation,
DASH: escore Disfunções do braço, ombro e mão; GeO: escore de Green & O’Brien, GeW: escore de Gartland &
Werley. P: significância estatística, t: teste t de Student, F: teste exato de Fisher, M: teste U de Mann-Whitney.
6.3 CORRELAÇÃO E ASSOCIAÇÃO DOS ESCORES FUNCIONAIS COM AS
VARIÁVEIS DEMOGRÁFICAS E AS RELACIONADAS COM A FRATURA
O escore GeO apresentou associação estatisticamente significativa com a variável
sexo. Estes dados estão representados na Tabela 13.
Tabela 13. Correlação de escores funcionais com variáveis demográficas em pacientes
com FEDR (n=32)
Escores Quantitativos
Escore Categórico
Característica
n PRWE DASH GeO n GeW
Idade, anos 32
r
S
= 0,04
P = 0,85
t
r
S
= 0,27
P = 0,13
t
r = 0,09
P = 0,62
t
26
6
Exc: 67,5±10,9
B: 70,7±5,3
P = 0,31
t
Sexo
Masculino 4 4,5 [0,0 a 12,0] 0,0 [0,0 a 3,3] 86,3±2,5 4 Exc: 2 (50,0)
Feminino 28 0,0 [0,0 a 73,0] 0,0 [0,0 a 33,3] 92,9±9,6 28 Exc: 24 (85,7)
P = 0,17
M
P = 0,60
M
P < 0,01
t
P = 0,15
F
Os dados são apresentados como coeficiente de correlação de Pearson (r), coeficiente de correlação de Spearman (r
S
),
média±desvio padrão, mediana [mínimo e máximo] ou contagem (percentual). FEDR: fratura da extremidade distal do
radio, PRWE: escore Patient Rated Wrist Evaluation, DASH: escore Disfunções do braço, ombro e mão, GeO: escore de
Green & O’Brien, GeW: escore de Gartland & Werley. P: significância estatística, t: teste t de Student, M: teste U de
Mann-Whitney; F: teste exato de Fisher, K: teste H de Kruskal-Wallis; A: ANOVA oneway.
68
A mediana do tempo de fratura no grupo estudado foi de 16 meses, sendo o
tempo mínimo de 6 meses e o máximo de 74 meses. O mecanismo mais freqüente foi a
queda de própria altura, que foi relatada por 27 pacientes, o que corresponde a 84,4%.
Houve predomínio de pacientes com fratura tipo III da Classificação de
Fernandez, presente em 15 pacientes, o que corresponde a 46,9% dos casos de fraturas.
Estas fraturas são complexas, pois envolvem a superfície articular.
No grupo com FEDR, o tempo e o tipo de fratura não se associaram de forma
estatisticamente significativa com os escores funcionais estudados. Portanto, nenhuma
destas variáveis é determinante dos escores funcionais. Estes resultados podem ser
visualizados nas Tabelas 14 e 15.
Tabela 14. Correlação de escores funcionais com tempo de fratura (em meses) em
pacientes com FEDR (n=32)
Escores Quantitativos
Escore Categórico
Característica n PRWE DASH GeO n GeW
Tempo de
Fratura
32 r
S
= 0,20 r
S
= 0,14 r
S
= 0,18 26 Exc: 16 [6-74]
16[6-74] P = 0,28
t
P = 0,45
t
P = 0,33
t
6 B:13 [7-48]
P = 0,67
M
Os dados são apresentados como coeficiente de correlação de Spearman (r
S
), mediana [mínimo e máximo]. FEDR:
fratura da extremidade distal do rádio, PRWE: escore Patient Rated Wrist Evaluation, escore DASH: Disfunções do
braço, ombro e mão, escore, GeO: escore de Green & O’Brien, GeW: escore de Gartland & Werley. P: significância
estatística, t: teste t de Student, M: teste U de Mann-Whitney.
Tabela 15. Associação entre os escores funcionais e o tipo de fratura pela classificação
de Fernandez em pacientes com FEDR (n=32)
Escores Quantitativos
Escore Categórico
Característica
n PRWE DASH GeO n GeW
Tipo de fratura
I 9 0,0 [0,0 a 73,0] 0,0 [0 a 33,3] 92,2±10,3 9 Exc: 8 (88,9)
II 3 0,0 [0,0 a 2,0] 0,0 [0,0 a 0,8] 100,0±0,0 3 Exc: 3 (100,0)
III 15 0,0 [0,0 a 44,0] 0,0 [0 a 19,2] 90,3±9,9 15 Exc: 11 (73,3)
V 5 0,0 [0,0 a 12,0] 0,0 [0,0 a 3,3] 92,0±6,7 5 Exc: 4 (80,0)
P=0,94
K
P=0,94
K
P=0,45
A
P = 0,91
F
Os dados são representados por média±desvio padrão, mediana [mínimo e máximo] ou contagem (percentual). FEDR:
fratura da extremidade distal do rádio, PRWE: escore Patient Rated Wrist Evaluation, DASH: escore Disfunções do
braço, ombro e mão, G&O: escore de Green & O’Brien, G&W: escore de Gartland & Werley P: significância estatística,
t: teste t de Student, M: teste U de Mann-Whitney; F: teste exato de Fisher, K: teste H de Kruskal-Wallis; A: ANOVA
oneway.
69
6.4 CORRELAÇÃO DOS ESCORES FUNCIONAIS COM PARÂMETROS
RADIOLÓGICOS NOS PACIENTES COM FEDR
A Tabela 16 apresenta os dados relativos aos parâmetros radiológicos (inclinação
radial, volar e comprimento do rádio) do grupo de indivíduos com FEDR.
Tabela 16. Descrição dos parâmetros radiológicos do grupo com FEDR
Parâmetro
Pacientes com FEDR
(n = 32)
Inclinação radial, em graus 21,0 [9,0 a 29,0]
Inclinação volar, em graus 10,0 [–11,0 a 23,0]
Comprimento do rádio, em cm 11,0 [ 1,0 a 15,0]
Os dados são apresentados como mediana [mínimo e máximo]. FEDR: fratura da extremidade distal do rádio.
Os valores considerando normais são: inclinação volar, 12º; inclinação radial, 22º e comprimento do rádio, 10
mm.
Não foram encontradas associações significativas entre os escores de
funcionalidade e os parâmetros radiológicos, conforme demonstrado na Tabela 17.
Tabela 17. Correlação de escores funcionais com parâmetros radiológicos em
pacientes com FEDR (n=32)
GeW
Parâmetros
Radiológicos
PRWE DASH GeO
Excelente
(n = 26)
Bom
(n = 6) P
Inclinação
radial
r
S
= 0,06
P = 0,74
t
r
S
= 0,09
P = 0,62
t
r
S
= 0,10
P = 0,60
t
21,0 [9,0 a 29,0] 20,0 [18 a 24,0] 0,60
M
Inclinação
volar
r
S
= 0,05
P = 0,77
t
r
S
= 0,10
P = 0,60
t
r
S
= 0,14
P = 0,44
t
10,0 [–11,0 a 23,0] 9,0 [ 0,0 a 14,0] 0,60
M
Comprimento
do rádio
r
S
= 0,03
P = 0,90
t
r
S
= 0,16
P = 0,38
t
r
S
= 0,13
P = 0,50
t
11,0 [1,0 a 15,0] 11,0 [10,0 a 13,0] 0,99
M
Os dados são apresentados como coeficiente de correlação de Spearman (r
S
), mediana [mínimo e máximo]. FEDR:
fratura da extremidade distal do rádio, PRWE: escore Patient Rated Wrist Evaluation, DASH: escore Disfunções do
braço, ombro e mão; GeO: escore de Green & O’Brien, GeW: escore de Gartland & Werley. P: significância estatística
por teste t de Student, M: teste U de Mann-Whitney.
70
6.5 CORRELAÇÃO DOS ESCORES DAS ESCALAS FUNCIONAIS COM A
FORÇA MUSCULAR EM PACIENTES COM FEDR, ESTRATIFICADOS POR
LADO DE FRATURA
6.5.1 Correlação dos escores funcionais com a força muscular em pacientes com
FEDR à direita
Na análise da associação entre os escores das escalas funcionais com a variável
força dos indivíduos com FEDR à direita, os escores DASH e GeW mostraram associação
estatisticamente significativa e inversa com a força de preensão e com a de pinça simples.
Isto significa dizer que, quanto menor a força, maior é o escore das escalas. Nas demais
forças, não houve associação. Estes dados estão representados na Tabela 18.
Tabela 18. Correlação de escores funcionais com força muscular em pacientes com
FEDR à direita (n=17)
GeW
Características
PRWE DASH GeO
Excelente
(n = 13)
Bom
(n = 4) P
Forças, Kg
Preensão D
r
S
= – 0,49
P = 0,05
r
S
= – 0,70
P = 0,02
r = 0,15
P = 0,56
25,2±8,9 12,0±3,7
0,01
Pinça simples D
r
S
= – 0,19
P = 0,46
r
S
= – 0,47
P = 0,06
r = 0,10
P = 0,70
5,1±1,4 3,8±0,9 0,09
Pinça dupla D
r
S
= – 0,23
P = 0,36
r
S
= – 0,49
P = 0,04
r = 0,12
P = 0,66
6,7±2,3 4,5±1,3 0,90
Pinça lateral D
r
S
= – 0,14
P = 0,58
r
S
= – 0,46
P = 0,06
r = – 0,14
P = 0,96
7,0±2,1 5,5±1,5 0,20
Os dados são apresentados como coeficiente de correlação de Pearson (r), coeficiente de correlação de Spearman (r
S
),
média±desvio padrão. FEDR: fratura da extremidade distal do rádio PRWE: escore Patient Rated Wrist Evaluation,
DASH: escore Disfunções do braço, ombro e mão, GeO: escore de Green & O’Brien, GeW: escore de Gartland &
Werley. P: significância estatística por teste t de Student.
71
6.5.2 Correlação de escores funcionais com a força muscular em pacientes com FEDR
à esquerda
Nos indivíduos com FEDR à esquerda, o escore PRWE mostrou associação
estatisticamente significativa com a força de preensão. Entretanto, essa associação foi
positiva, o que significa dizer que, quanto maior a força, maior a pontuação na escala. Nas
demais forças estudadas, não houve associação. O escore da escala GeO associou-se a
todas as forças de forma inversa. Estes dados encontram-se representados na Tabela 19.
Tabela 19. Correlação de escores funcionais com a força muscular em pacientes com
FEDR à esquerda (n=13)
Característica PRWE DASH GeO
GeW Excelente
n = 26
Forças, Kg
Preensão E
r
S
= 0,63
P = 0,02
r
S
= – 0,37
P = 0,22
r = - 0,59
P = 0,04
17,0±5,4
Pinça simples E
r
S
= 0,16
P = 0,60
r
S
= – 0,09
P = 0,77
r = - 0,63
P = 0,02
4,5±1,0
Pinça dupla E
r
S
= 0,24
P = 0,43
r
S
= 0,00
P = 1,0
r = - 0,69
P < 0,01
5,4±1,1
Pinça lateral E
r
S
= 0,37
P = 0,21
r
S
= – 0,51
P = 0,08
r = - 0,81
P < 0,01
5,5±1,3
Os dados são apresentados como coeficiente de correlação de Pearson (r), coeficiente de correlação de Spearman (r
S
),
média±desvio padrão. PRWE: escore Patient Rated Wrist Evaluation, DASH: escore Disabilities of Arm, Shoulder, and
Hand score, GeO: escore de Green & O’Brien, GeW: escore de Gartland & Werley. P: significância estatística por teste t
de Student.
6.6 CORRELAÇÃO DE ESCORES FUNCIONAIS COM MOBILIDADE EM
PACIENTES COM FEDR ESTRATIFICADOS POR LADO DE FRATURA
6.6.1 Correlação de escores funcionais com mobilidade em pacientes com FEDR à
direita e à esquerda
Encontramos a associação estatisticamente significativa entre a mobilidade de
flexão de punho com o escore da escala DASH nos pacientes com FEDR à direita. Nas
demais mobilidades avaliadas, não houve associação. Nos pacientes com FEDR à
72
esquerda, não encontramos associação estatisticamente significativa entre os escores das
escalas funcionais e os movimentos avaliados. Estes dados estão representandos nas
Tabelas 20 e 21.
Tabela 20. Correlação de escores funcionais com mobilidade articular em pacientes
com FEDR à direita (n = 17)
GeW
Característica
PRWE DASH GeO
Excelente
n = 13
Bom
n = 4 P
Mobilidade, graus
Flexão D
r
S
= – 0,40
P = 0,11
r
S
=– 0,52
P = 0,03
r = 0,45
P = 0,70
76,1±6,5 66,8±4,0
0,02
Extensão D
r
S
= 0,03
P = 0,90
r
S
= 0,07
P = 0,78
r = 0,04
P = 0,89
70,8±9,3 68,0±5,4 0,60
Pronação D
r
S
= – 0,24
P = 0,36
r
S
= – 0,04
P = 0,90
r = 0,21
P = 0,42
88,5±3,8 84,5±9,7 0,48
Supinação D
r
S
= –0,34
P = 0,18
r
S
= 0,21
P = 0,43
r = 0,21
P = 0,43
88,5±5,5 87,5±5,0 0,76
Os dados são apresentados como coeficiente de correlação de Pearson (r), coeficiente de correlação de Spearman (r
S
),
média±desvio padrão. FEDR: fratura da extremidade distal do rádio, PRWE: escore Patient Rated Wrist Evaluation,
DASH: escore Disfunções do braço, ombro e mão, GeO: escore de Green & O’Brien, GeW: escore de Gartland &
Werley. P: significância estatística por teste t de Student.
Tabela 21. Correlação de escores funcionais com mobilidade em pacientes com FEDR
à esquerda (n = 13)
Característica PRWE DASH GeO
GeW Excelente
n = 12
Mobilidade, graus
Flexão E
r
S
= 0,30
P = 0,32
r
S
= 0,19
P = 0,54
r = 0,45
P = 0,12
71,0±8,5
Extensão E
r
S
= – 0,54
P = 0,86
r
S
= 0,07
P = 0,82
r = 0,36
P = 0,23
72,8±12,1
Pronação E
__ __ __
__
Supinação E
r
S
= 0,12
P = 0,70
r
S
= 0,12
P = 0,70
r = 0,23
P = 0,44
89,2±2,9
Os dados são apresentados como coeficiente de correlação de Pearson (r), coeficiente de correlação de Spearman (r
S
),
média±desvio padrão. FEDR: fratura da extremidade distal do rádio PRWE: escore Patient Rated Wrist Evaluation,
DASH: escore Disfunções do braço, ombro e mão, GeO: escore de Green & O’Brien. P: significância estatística por teste
t de Student.
73
7 DISCUSSÃO
O interesse pela avaliação de resultado de tratamento da FEDR não é tema
recente. Pelo menos 32 instrumentos para avaliação de resultado funcional de punho
puderam ser identificados, segundo critérios específicos de pesquisa na literatura
(Bialocercowski et al., 2000).
Há diferentes formas de se avaliar o resultado de tratamento após uma FEDR, e
vários parâmetros podem ser considerados nesta circunstância (Jupiter et al., 2002; Cohen
et al., 2000; Jupiter, 1991). Este estudo foi desenvolvido com a finalidade de determinar
qual escala funcional, entre quatro, melhor discrimina incapacidade em pacientes com
FEDR tratados cirurgicamente com placa volar de ângulo fixo, com no mínimo seis meses
de evolução.
Tradicionalmente, a avaliação do resultado de uma fratura é realizada através de
medidas objetivas, considerando-se variáveis clínicas como força e mobilidade. Em anos
recentes, tornou-se importante o reconhecimento e a avaliação da funcionalidade sob a
perspectiva do paciente. Assim, surgem os questionários de avaliação que buscam
congregar achados subjetivos e objetivos na busca de uma melhor correlação com o nível
de função (Jupiter et al., 2002).
Os instrumentos avaliam, de forma geral, a função física e apresentam várias
combinações de sinais e de sintomas, tais como dor, amplitude de movimento, força,
habilidade de realização de tarefas de vida diária e mecanismos compensatórios que
permitem a realização adequada das mesmas. Estes parâmetros podem ser mensurados de
diferentes maneiras, e existe pouca informação sobre qual medida ou combinação de
medidas melhor refletem a função do punho. Conseqüentemente, há pouca evidência capaz
de guiar a escolha de um instrumento de avaliação (Bialocercowski et al., 2000).
Durante a última década, a forma de se avaliar resultado funcional após
tratamento cirúrgico de uma FEDR evoluiu de forma significante. A percepção
74
anteriormente centrada na avaliação médica, e que considerava essencialmente critérios
objetivos de melhora, deixou de ser tão importante. A percepção do paciente, com sua
própria opinião sobre a evolução do quadro, representa uma nova era na avaliação de
resultado funcional. Dessa forma, o cirurgião passa a avaliar o resultado do seu
procedimento com base na satisfação do paciente. A avaliação da saúde global, da função
do punho e do membro superior, assim como o retorno às AVDs, substituíram as medidas
tradicionais de força e amplitude de movimento (Chen & Jupiter, 2007). Os questionários
auto-preenchidos, genéricos ou específicos, são cada vez mais utilizados na avaliação do
resultado funcional após FEDR (Cohen et al., 2000; Schuind et al., 2003).
O impacto da FEDR na sociedade tende a aumentar com o tempo. O interesse
científico, clínico e econômico por estas fraturas tem sido renovado. A produção de
conhecimento científico baseado em evidências e que seja capaz de melhorar a abordagem
terapêutica nestes pacientes é uma tarefa difícil e desafiadora. Nos últimos anos, muitos
estudos avaliaram o resultado funcional em pacientes com FEDR tratados de formas
diversas. Um grande número de escalas de avaliação funcional, validadas ou não, foram
utilizadas nestes estudos. (MacDermid et al., 2000; Schuind et al., 2003; Karnezis &
Fragkiadakis, 2002; Ruschel & Albertoni, 2007; Rozental et al., 2006).
O tratamento e a avaliação do resultado do tratamento da FEDR são
multifatoriais. Há fatores relacionados à fratura e à forma de tratamento: tipo, presença ou
não de cominuição, qualidade óssea, mecanismo, deslocamento e técnica cirúrgica. Há
também fatores pertinentes ao paciente em si (medicações em uso, idade, renda,
dominância, ocupação, estilo de vida, demandas funcionais). Uma interpretação precisa do
resultado de tratamento após uma FEDR deve levar em conta a interrrelação destes fatores
e as necessidades funcionais dos pacientes (Cohen et al., 2000; Jupiter, 1991).
A maioria dos estudos que abordam a descrição de resultado funcional após uma
FEDR comparam as medidas com o lado contra-lateral no mesmo indivíduo, mas não com
controles sadios. A inclusão de controles saudáveis constituiu prerrogativa de nosso
estudo.
No presente estudo, buscou-se avaliar o desempenho discriminatório de 4 escalas
de avaliação funcional em pacientes com FEDR tratados com placa volar de ângulo fixo,
acima de 50 anos.
75
7.1 COMPARAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS E
DOMINÂNCIA ENTRE OS GRUPOS CONTROLE E COM FEDR
A caracterização das amostras demonstrou média de idade acima de 60 anos para
ambos grupos: controles e pacientes com FEDR. Os grupos avaliados foram também
homogêneos em relação ao sexo (houve um insignificante predomínio do sexo feminino
nos pacientes com FEDR) e dominância de membro superior. A quase totalidade de
indivíduos com FEDR e dos controles era destra, o que, a princípio, poderia facilitar a
interpretação dos dados estatísticos Estes dados são concordantes com os de outros autores
(Kamiloski & Kasapinova, 2006; Anzarut et al., 2007; Barton et al., 2007; Beharrie et al.
2007; Jupiter et al., 2002) que avaliaram pacientes de faixa etária similar.
7.2 COMPARAÇÃO DOS ESCORES FUNCIONAIS ENTRE OS GRUPOS
CONTROLE E COM FEDR
Todos os escores funcionais apresentaram melhor desempenho no grupo-controle,
mas o escore de GeO foi o único a diferenciar estatisticamente os 2 grupos. Este resultado
se repetiu quando estratificamos o grupo com FEDR pelo lado afetado.
O escore modificado de GeO avalia dor, ocupação, amplitude de movimento e
força de preensão. É considerado um sistema rigoroso de avaliação, pois função normal ou
muito próxima do normal é exigida para resultados excelente ou bom (Jupiter, 1991). É
provável que este escore seja mais sensível à incapacidade e permita diferenciar melhor os
indivíduos quando redução de mobilidade e ou de força estiverem presentes.
Embora sem significância estatística, os outros escores funcionais além do Geo
também apresentaram melhor desempenho no grupo-controle. O achado parece dentro do
esperado, uma vez que selecionamos para compor o grupo-controle indivíduos sem
diagnóstico médico de doença do membro superior e sem FEDR. Apesar disso, 50% deles
pontuaram nas escalas, provavelmente porque apresentavam alguma doença não
diagnosticada de membro superior. Uma vez que estabelecemos como critério de exclusão
a ausência de FEDR e de outras afecções do membro superior, optamos por manter estes
indivíduos no grupo-controle. A outra metade dos indivíduos do grupo-controle apresentou
todos os escores normais, ou seja, não houve pontuação em nenhum item.
76
No grupo-controle sadio, o escore de GeW foi excelente em 100% dos
indivíduos, e no grupo com FEDR o mesmo escore foi excelente em 81,3% dos pacientes.
Estes dados corroboram os de Ruschel & Albertoni, que documentaram 89,7% de
resultados excelentes aos seis meses de evolução de pacientes tratados cirurgicamente para
fratura instável extra-articular da extremidade distal do rádio (Ruschel & Albertoni 2005).
No estudo conduzido por Ring & Júpiter (2005), 96% dos pacientes tiveram um
escore da escala de GeW excelente ou bom. Em outro estudo, mesmo diante de uma
fratura instável distal da ulna concomitante com FEDR do rádio distal, o escore de GeW
foi bom ou excelente em 100% dos indivíduos (Dennison et al., 2007).
No estudo de Rozental & Blazar (2006), todos os pacientes tratados com fixação
com placa volar e acompanhados por um ano apresentaram resultado bom ou excelente
pela escala de GeW, com mínimos comprometimentos em AVDs. Resultados muito
semelhantes foram encontrados por Kamatth e colaboradores ao avaliarem 30 pacientes
tratados com placa dorsal pelo escala de GeW; 93% dos pacientes tiveram escores bom ou
excelente (Kamath et al. 2006)
O escore PRWE teve valores mínimos de 0 (zero) e máximo de 4,0 no grupo-
controle e mínimo de 0 (zero) e máximo de 73,0 no grupo com FEDR. Essa mesma
variação foi encontrada por Jupiter e colaboradores, ao estudarem 20 pacientes com mais
de 60 anos, tratados cirurgicamente (Jupiter et al., 2002). Diferentemente deste estudo,
onde o maior escore foi o de uma paciente com fratura intra-articular grave do lado
dominante, no nosso estudo o pior escore foi documentado em uma paciente com fratura
extra-articular do lado não-dominante. Esta foi também o caso de pior escore da escala
DASH.
Devemos considerar que na escala PRWE um valor mais próximo de 0 (zero)
indica melhor funcionalidade. No estudo de MacDermid e colaboradores em 250 pacientes
com FEDR acompanhados por um ano, os escores das escalas DASH e PRWE foram de 15
e 20, respectivamente, aos 6 meses. Na avaliação aos 12 meses, os escores se reduziram
para 12 e 15, respectivamente, demonstrando o curso de recuperação da funcionalidade
(MacDermid et al., 2001).
77
No estudo de Bradway e colaboradores, na avaliação pela escala de GeW, todos
os pacientes tiveram escore excelente (83%) ou bom (17%). Estes dados concordaram com
os do nosso estudo, onde 81,3% dos pacientes avaliados tiveram resultados excelentes.
Estes índices são bastante variáveis na literatura consultada. Bradway e colaboradores
reportaram 19% de resultados fracos pela escala de GeW. Os escores das escalas diferem
bastante entre si. Quando avaliados pela escala de GeO, 56% dos pacientes tiveram
resultado bom ou excelente, contra 81% que tiveram resultado semelhante pela escala de
GeW. O achado pode pode ser explicado pelo maior rigorismo da escala de GeO em
elação às demais (Bradway et al., 1989).
O escore DASH teve valores máximos de 6,0 e 33,3 nos grupos-controle e com
FEDR, respectivamente. A literatura aponta valores diferenciados, como no estudo de Rein
e colaboradores, cujas médias dos escores DASH das duas amostras estudadas foram de
14± 14 pontos no grupo tratado com placa volar e de 17±15 pontos no grupo tratado com
placa dorsal (Rein et al., 2007). Estes dados estão de acordo com os de Rozental e
colaboradores, em que a média do escore DASH de pacientes tratados com placa dorsal foi
de 14,5 pontos (Rozental et al., 2003). Este mesmo resultado se repetiu em outros estudos.
Ao avaliarem 41 pacientes tratados com placa volar e acompanhados por 12 meses, a
média do escore DASH foi de 14 (Rozental & Blazar, 2006). Kamath e colaboradores
avaliaram 30 pacientes tratados com placa dorsal através do escore de DASH e GeW. A
média do escore DASH foi de 15 (Kamath et al., 2006). Devemos considerar que na escala
DASH, um escore mais próximo de 0 (zero) indica melhor funcionalidade.
No estudo de Beharrie e colaboradores, 18 pacientes com mais de 60 anos foram
avaliados clínica, funcional e radiologicamente; a média do escore DASH foi de 4,4
(variando de 0 a 14) (Beharrie et al., 2004). No nosso estudo, o escore DASH dos
pacientes com FEDR variou de 0 a 33,3.
O escore de GeO foi o único que se diferenciou estatisticamente os grupos
controle e com FEDR. Este mesmo resultado se repetiu quando estratificamos o grupo com
FEDR pelo lado afetado (Tabela 3 e tabela 13). Portanto, este foi o único escore capaz de
discriminar funcionalmente os grupos. O escore modificado de GeO avalia dor, ocupação,
amplitude de movimento e força de preensão. É considerado um sistema rigoroso de
avaliação quando comparado com o escore de GeW, por exemplo. A função normal, ou
muito próxima do normal, é exigida para resultados excelente ou bom (Jupiter, 1991).
78
Considerando o acima exposto, é provável que este escore seja mais sensível à
incapacidade e permita diferenciar melhor os indivíduos quando alterações de mobilidade
ou de força estiverem presentes.
O escore de GeO teve média de 99,3±3,4 em nosso grupo-controle sadio e
92,0±9,2 nos pacientes com FEDR. Estes resultados são melhores do que os publicados
por Rein e colaboradores, que relataram escore de 72 ± 14 e 60± 23 pontos em pacientes
com FEDR tratados com fixação com placa volar e dorsal, respectivamente (Rein et al.,
2007). No escore de GeO, um valor próximo de 100 pontos indica melhor funcionalidade,
enquanto um escore de 70 pontos ou mais é satisfatório (Green, 1978). Portanto, todos os
nossos indivíduos avaliados tiveram resultado final classificado como excelente,
independente de apresentar fratura ou não.
MacDermid e colaboradores avaliaram comparativamente o desempenho do
Short Form-36, do PRWE e do DASH, assim como medidas de força, mobilidade e
destreza na recuperação da FEDR. Os resultados deste estudo demonstraram que o PRWE,
que é um questionário mais específico para avaliação do punho, detecta mais facilmente
mudanças clínicas quando comparados com os demais questionários, DASH e Short-form
36. A maior mudança nos escores foi observada entre a avaliação inicial e os primeiros três
meses (MacDermid et al., 2000).
7.3 COMPARAÇÃO DA FORÇA ENTRE OS GRUPOS CONTROLE E COM
FEDR
A principal função da mão está relacionada aos movimentos coordenados de
pinça e de preensão. Para esta função, é essencial o movimento de oposição entre o polegar
e os demais dedos, a boa mobilidade das articulações dos dedos e a força suficiente dos
músculos flexores. Qualquer afecção que acometa a mão tende a diminuir as forças de
pinça e de preensão. Portanto, a medida objetiva dessas forças é de suma importância na
avaliação da funcionalidade da mão (Araújo et al., 2002).
A média de força de preensão para população brasileira na faixa etária de 55 a 59
anos do sexo masculino é de 42,9±8,6 kgf para o lado dominante; 38,2±7,9 kgf, para o lado
não dominante. Para os indivíduos do sexo feminino, a média para o lado dominante é de
31,7±8,8kgf e de 28,9±8,6, para o lado não dominante. O percentual de diferença entre os
79
lados dominante e não dominante foi de 12,7% nos homens e 10,5% nas mulheres nesta
faixa etária. A média de força para a população geral, considerando indivíduos a partir dos
20 anos, tanto do sexo feminino como do sexo masculino foi de 44,2±8,9 kgf para o lado
dominante e 40,5±8,5 kgf, para o lado não dominante (Caporrino et al., 1998).
A média de força de pinça para a população brasileira foi determinada em um
estudo populacional conduzido por Araújo e colaboradores (2002) no qual foram avaliados
indivíduos de 15 a 75 anos. Os indivíduos do sexo masculino apresentaram média de
6,70±1,82; 8,472±2,06 e 9,89±1,93 para as pinças simples, dupla e lateral,
respectivamente. As mulheres apresentaram média de 4,67±1,27; 6,00±1,5 e 6,68±1,48
para as forças simples, dupla e lateral respectivamente (Araújo et al., 2002).
Nossos dados indicam que as variáveis forças de pinça simples, dupla e lateral
foram capazes de discriminar funcionalmente pacientes com FEDR dos controles sadios,
independentemente do lado fraturado. As forças de pinça simples, dupla e lateral foram
significativamente menores no grupo com FEDR em relação aos controles (P< 0,001). A
média da força de pinça lateral direita do grupo com FEDR foi de 6,4±2,0; à esquerda esta
média foi de 6,3±1,8. Estes valores são muito próximos dos demonstrados por Chung e
colaboradores. A força de pinça lateral do lado afetado dos pacientes avaliados por estes
pesquisadores atingiu média de 7,2±2,2; de 8,1±2,3 e de 8,7±2,8 aos 3, 6 e 12 meses
respectivamente (Chung et al., 2006).
O mesmo não se comprovou para a análise da força de preensão. Uma possível
explicação para tal pode ser o fato de que todos os pacientes foram avaliados com, no
mínimo, 6 meses de evolução. Nessa etapa da recuperação da FEDR, os maiores ganhos
funcionais já se materializaram, mesmo quando a literatura aponta que a melhora clínica e
funcional persista por até um ano depois da cirurgia (Chung et al., 2006).
A força de preensão é resultante da ação de músculos extrínsecos, que são muito
solicitados na fase inicial da recuperação, pois são muito utilizados na execução de tarefas
diárias. A força de pinça é resultante da ação dos músculos intrínsecos, que geralmente são
mais fracos, embora estejam envolvidos em tarefas que exijam maior precisão (Araújo et
al., 2002).
80
Considerando que os indivíduos com FEDR tinham média de idade acima dos 60
anos e que as demandas funcionais, especialmente as que requerem destreza e precisão,
tendem a ser menores nesta faixa etária, é esperado que estes pacientes tenham recuperado
menos força de pinça e mais força de preensão.
No nosso estudo, a média e o desvio padrão da força de preensão do lado
acometido foi de 22,1±9,8 para o grupo com FEDR à direita (n= 17), e 19,5±8,0 para o
grupo com FEDR à esquerda (n= 13), valores muito superiores aos relatados por Chung e
colaboradores (15,7±10 aos 6 meses de evolução). Os valores de força de preensão média,
coletados aos 3,6 e 12 meses de evolução, mostram a capacidade de melhora gradual e
crescente que estes pacientes apresentam (Chung et al., 2006).
Caporrino e colaboradores desenvolveram um estudo populacional para
determinar a força de preensão palmar com dinamômetro Jamar®. Na faixa etária de 55 a
59 anos, a média foi de 42,9kgf±8,6 e 38,2kgf±7,9 em homens no lado dominante e não-
dominante, respectivamente. Para as mulheres, os valores médios foram de 31,7kgf±8,8 e
28,9kgf±8,6 para o lado dominante e não-dominante (Caporrino et al., 1998). Estes dados
se assemelham aos encontrados no estudo de Mathiowetz e colaboradores (1984) que
verificaram 42,7kgf e 42,2 kgf para o lado dominante e não- dominante em homens e
20,5kgf e 24,4kgf para os lados dominante e não-dominante em mulheres. Embora no
nosso estudo a faixa etária média tivesse sido de 68,1 anos±10,1, observamos valores
bastante diferentes.
O grupo com FEDR à esquerda apresentou diferença estatisticamente
significativa quando comparamos os lados esquerdo (afetado) com o contra-lateral (não
afetado) (P<0,04). A amostra foi composta quase que exclusivamente por destros nesta
parte de nossa análise, o que pode ter relação com este achado. Como o percentual de
diferença entre os lados dominante e não-dominante pode oscilar entre 10 a 12% , esta
diferença favorecendo o lado dominante é esperada (Caporrino et al., 1998).
A representação da mobilidade e da força em percentuais, comparando-a com o
lado contra-lateral, é comum na literatura consultada (Hegeman et al., 2007; Ruschel et al.,
2007; Jupiter et al., 2002; Ring et al., 2005). No nosso estudo, a força de preensão média
do lado fraturado foi de 90,43% quando comparada com o lado contra-lateral, variando de
70% a 106%.
81
No estudo de Ring e colaboradores, a força de preensão média do lado fraturado
foi de 78% em relação ao lado contra-lateral. Estes dados foram semelhantes aos de
Ruschel e colaboradores (77%) e aos de Chung e colaboradores, (72,2%). (Ring et al.,
2005; Chung et al., 2006; Ruschel et al., 2007). Já no estudo de Jupiter e colaboradores, a
força de preensão média foi de 80%, enquanto nos dados de Dennison e colaboradores o
valor foi de 97%. Estes dados de literatura Jupiter et al., 2002; Dennison et al., 2007)
estão, como visto, em concordância com os nossos achados.
7.4 COMPARAÇÃO DA MOBILIDADE ENTRE OS GRUPOS CONTROLE E
COM FEDR
Os movimentos de extensão, de pronação e de supinação não variaram
estatisticamente entre o grupo controle e pacientes com FEDR, independente do lado
fraturado. As amplitudes articulares destes movimentos foram muito semelhantes nos dois
grupos estudados. Entretanto, o movimento de flexão foi significativamente maior no
grupo-controle quando comparado ao dos indivíduos com FEDR à esquerda. Esta mesma
diferença não foi verificada nos indivíduos com FEDR à direita. A razão para este fato
pode ser a que segue: nesta parte da análise, os grupos foram estratificados pelo lado de
fratura, optando-se, assim, por analisar somente as variáveis dos indivíduos destros.
Portanto, parece lógico prever que a mobilidade do lado dominante fosse maior do que a
do lado contra-lateral, mesmo considerando que há uma menor variação entre os lados
dominantes e não-dominantes para os movimentos de flexão e de extensão do punho (Lima
et al., 2002).
A mobilidade ativa média de flexão do punho afetado foi de 75º, (variando de 50º
a 90º), e a mobilidade ativa média de extensão do punho afetado foi de 80º (variando de
50º a 105º) no nosso estudo, ou seja, valores superiores quando comparados com os da
literatura de referência. Arora e colaboradores avaliaram o resultado funcional de 114
pacientes após redução aberta e fixação com placa volar. A mobilidade ativa de flexão
apresentou média de 45,9±13,8 (variando de 15º a 85º), e a mobilidade ativa de extensão,
média de 54,2±14,8 (variando de 10º a 80º) (Arora et al., 2007). Estes achados são
concordantes com os de Ruschel e colaboradores, que estudaram 57 pacientes com fraturas
instáveis do rádio distal tratados com placa volar de ângulo fixo. Os autores relataram
amplitude média de flexão de 58º (variando de 40º a 80º) e amplitude média de flexão de
82
66º (variando de 40º a 85º) (Ruschel et al., 2007). Rozental e colaboradores descreveram
amplitudes médias semelhantes em 41 pacientes tratados com placa volar. A média da
amplitude de punho foi de 52º de flexão (variando de 30º a 70º) e 53º de extensão
(variando de 30º a 70º) (Rozental et al.,2006).
Os indivíduos com FEDR apresentaram diminuição significativa de amplitude de
flexão do lado afetado, independente do lado fraturado. Houve igualmente redução
significativa de amplitude de extensão nos indivíduos com FEDR à direita. Este resultado
está dentro do esperado, pois evidencia, mesmo após 6 meses de evolução, ainda persiste
uma deficiência de mobilidade no lado afetado. Se estes indivíduos pudessem ser avaliados
novamente após um ano de evolução, o esperado seria uma normalização desta diferença,
uma vez que no período entre 6 meses e 1 ano é ainda possível ainda haver ganho clínico e
funcional (Chung et al., 2006).
7.5 CORRELAÇÃO DOS ESCORES FUNCIONAIS COM AS VARIÁVEIS
DEMOGRÁFICAS
No presente estudo, o escore da escala GeO foi menor nos indivíduos do sexo
masculino, quando comparado com os do sexo feminino e esta diferença foi
estatisticamente significativa. O grupo masculino foi minoria na amostra com FEDR,
tendo sido representado por 4 indivíduos contra 28 do sexo feminino. Analisamos
separadamente as demais variáveis deste grupo na tentativa de justificar este valor
significativamente menor em homens. Verificamos que, dos 4 pacientes, 2 tiveram fratura
classificada com tipo V de Fernandez, quadro extremamente grave. Em relação às demais
variáveis, 2 pacientes apresentavam mobilidade de flexão ativa do punho afetado de 60º e
65º respectivamente (muito abaixo da média do total de pacientes com FEDR).
Considerando-se que o escore de GeO é um sistema rigoroso de avaliação, onde função
normal ou muito próxima do normal é exigida para resultados excelente ou bom, o tipo de
fratura pode ter influenciado o escore desta escala.
No presente estudo, nenhuma das escalas se correlacionou com a idade,
diferentemente do estudo de Chung e colaboradores, onde houve associação
estatisticamente significativa das escalas com a idade e a renda após um ano de evolução
de tratamento cirúrgico de FEDR (Chung et al., 2007). O estudo de Jupiter e
colaboradores, avaliou 49 fraturas intra-articulares do rádio distal, com tempo médio de
83
acompanhamento de 51 meses (variando de 24 a 117). Neste, não foi documentada
nenhuma associação entre escalas funcionais e idade (Jupiter et al., 1996).
7.6 ASSOCIAÇÃO DOS ESCORES FUNCIONAIS COM CARACTERÍSTICAS
RELACIONADAS À FRATURA
O fato de não termos documentado associação entre tempo de fratura e escores
das escalas pode ser explicado pela nossa opção de definir em 6 meses o tempo mínimo de
acompanhamento. Os maiores ganhos funcionais se situam no período compreendido entre
a cirurgia até aproximadamente 6 meses depois da mesma. Passado este período, os ganhos
funcionais ainda acontecem, mas geralmente em uma intensidade menor, fato comprovado
em estudo de MacDermid e colaboradores. Nesse estudo, altos níveis de dor e de disfunção
coincidiram com a fase reparativa, em que a cicatrização dos tecidos moles e do osso
estavam ocorrendo (MacDermid et al., 2003).
Podemos supor que, se os pacientes pudessem ser avaliados desde a cirurgia até a
completa recuperação em diferentes momentos e que, se em cada avaliação os escores
funcionais pudessem ser mensurados e correlacionados com a dor e a disfunção, teríamos
condições de avaliar como estes resultados se modificam com o tempo pós-fratura.
A existência de muitos estudos com delineamentos variados dificulta a
comparação dos resultados (Jupiter et al., 1996; Benson et al. 2006; Chung et al. 2006;
Arora et al. 2007). O tempo mínimo de acompanhamento varia de 2 a 12 meses. Alguns
estudos, como o de Anzarut e colaboradores, avaliaram pacientes aos 6 meses de evolução
(Anzarut et al. 2004). Arora e colaboradores, assim como Benson e colaboradores,
avaliaram pacientes após FEDR com um ano de evolução (Benson et al.; Arora et al.,
2007). Há ainda estudos realizados com tempo de acompanhamento de 2 e 3 meses
(Ruschel et al., 2005; Chung et al., 2006; MacDermid et al, 2003).
No presente estudo, o tempo mínimo de acompanhamento foi de 6, e o máximo
de 74 meses, com mediana de 16 meses.
O mecanismo mais freqüente foi a queda da própria altura, que foi relatada por 27
pacientes, o que corresponde a 84,4%. Dos 74 pacientes avaliados por Anzarut e
colaboradores, 100% das fraturas foram associadas a quedas, o que demonstra ser esta uma
84
causa freqüente de FEDR (Anzarut et al., 2004). No estudo de Ruch & Papadonikolakis, a
queda também foi relatada como a causa mais freqüente de FEDR, em concordância com
os nossos resultados (Ruch & Papadonikolakis, 2006). Tipicamente uma FEDR ocorre
como resultado de uma queda com a mão hiperestendida (MacDermid et al., 2001).
A busca por um sistema mais acurado de classificação funcional tem motivado
vários pesquisadores, e são muitos os fatores que contribuem para isto. A prevalência da
FEDR tem aumentado tanto entre a população mais jovem como na população mais idosa.
Há também um crescente interesse pela biomecânica das articulações radiocárpica e
radioulnar distal e pelo conhecimento de padrões de lesões ligamentares carpais. De fato,
algumas fraturas são associadas à disfunção radioulnar ou cárpica (Jupiter & Fernandez,
1997).
Os métodos de tratamento, cada vez mais diversos, podem ser adaptados para
características específicas que levam em consideração a individualidade do paciente. À
proporção que aumenta a expectativa desta população quanto aos resultados funcionais
após FEDR e cresce o entusiasmo por medidas objetivas de funcionalidade, definir o tipo
de fratura é imperativo para definir tratamento e avaliação funcional pós-tratamento. Com
base no exposto anteriormente, optamos pela classificação de Fernandez, que é baseada no
mecanismo de lesão (Jupiter & Fernandez, 1997).
No presente estudo, 9 pacientes tiveram fratura tipo I; 3, do tipo II; 15 do tipo III;
e 5, do tipo V. Embora os escores funcionais não diferissem significativamente entre os
diferentes tipos de fratura, alguns dados são relevantes. O escore de GeW foi pior no grupo
com FEDR tipo III, que é uma fratura instável intra-articular. O escore de GeO foi
concordante com o de GeW em FEDR tipo III.
Todos os pacientes deste estudo com fratura tipo V eram idosos. Os resultados
desta pesquisa vão ao encontro dos de Chung e colaboradores (Chung et al., 2007). Os
pacientes idosos, usualmente osteoporóticos, são propensos a desenvolver fraturas mais
severas e podem ser incapazes de recuperar completamente a função, mesmo depois de um
longo tempo de evolução; em conseqüência, observa-se diminuição dos escores funcionais
nesta circunstância. O uso de questionários validados pode detectar estas incapacidades.
85
Os piores escores das escalas DASH e de PRWE — 33,3 e 73 pontos,
respectivamente – foram registrados em pacientes com FEDR do tipo I, que é uma fratura
extra-articular e estável. Estes resultados, para este tipo de fratura, são surpreendentes.
Jupiter e colaboradores descrevera dois fatores significantemente associados com
resultado pobre após tratamento cirúrgico de fratura intra-articular do rádio distal,
utilizando as escalas de GeW e GeO: osteroartrose e inversão da inclinação volar normal
do rádio distal (Jupiter et al., 1996).
No presente estudo, 2 pacientes apresentaram inversão da inclinação volar
normal. Entretanto, os escores das escalas funcionais destes 2 pacientes foram excelentes,
mesmo considerando-se o tempo de evolução, que foi 30 e 39 meses, respectivamente.
Nenhum dos pacientes avaliados em nossa casuística apresentou evidência de osteoartrose.
Uma justificativa para tal pode ser o fato de que, no estudo de Júpiter e colaboradores, o
tempo médio de acompanhamento foi de 51 meses (variando de 24 a 117 meses) e, no
nosso estudo, a mediana do tempo foi de 16 meses (mínimo de 06 e máximo de 74 meses).
Como a osteoartrose é uma complicação tardia, um tempo de acompanhamento maior do
grupo com FEDR seria recomendado para avaliar este tipo de manifestação.
Optamos por utilizar 3 medidas radiológicas: inclinação volar, inclinação ulnar e
comprimento do rádio, que posteriormente foram comparadas com as escalas funcionais.
Não encontramos associações significativas entre estas variáveis. Estes dados corroboram
os de Young e colaboradores em indivíduos acima de 60 anos. Estes autores concluíram
por resultado funcional satisfatório na maioria dos casos, independente dos parâmetros
radiológicos (Young et al., 2000).
Embora os parâmetros radiográficos medidos tenham mostrado grande faixa de
variação, uma análise crítica da mediana dos parâmetros rádiológicos dos pacientes com
FEDR nos permite dizer que foi obedecido o parâmetro de normalidade indicado na
literatura consultada (Jupiter et al., 2001; Anzarut et al, 2004; Ruch et al., 2006).
Quando analisamos individualmente os parâmetros radiológicos caso a caso,
verificamos que a totalidade dos indivíduos com FEDR no presente estudo apresentaram
pelo menos um dos três parâmetros alterados. Em 81,25% dos pacientes estudados,
encontramos mais de um parâmetro radiológico alterado. Segundo Jaremko e
86
colaboradores em estudo de 74 pacientes acima dos 50 anos tratados
conservadoramente, 71% da amostra estudada teve pelo menos uma alteração radiológica;
em 44% dos pacientes estudados, mais de dois índices considerados inaceitáveis de
redução foram documentados. Apesar desses achados, a disfunção relatada (avaliada
através do DASH) foi baixa e a qualidade de vida próxima do normal. Os dados indicam
que nenhum índice radiológico anormal isolado ou combinado se correlacionou
significativamente com os resultados funcionais relatados pelos pacientes. Estes dados são
concordantes com os do nosso estudo, uma vez que igualmente não encontramos
associação significativa entre parâmetros radiológicos e escalas funcionais. Desta forma,
entendemos que, neste grupo de pacientes estudados, a anormalidade de um ou mais
parâmetros radiológicos não é determinante de disfunção (Jaremko et al., 2006)
Mazer e colaboradores compararam os resultados de tratamento cirúrgico e
conservador de FEDR em termos anatomofuncionais em 45 pacientes. Os parâmetros
radiológicos foram melhores, ou seja, mais próximos dos parâmetros normais, nos
pacientes tratados cirurgicamente (Mazer et al., 1994).
No estudo realizado por Ruschel e colaboradores, que incluiu 57 pacientes
tratados com placa volar de ângulo fixo, a avaliação radiográfica final mostrou inclinação
volar média de 4º (variando de 2ª de angulação dorsal a 12º de angulação volar) e
inclinação ulnar média de 19º (variando e 14º a 24º) (Ruschel et al., 2007). Esses valores
se diferenciam dos encontrados na presente pesquisa. Obtivemos uma inclinação ulnar
mediana de 21º (mínima 9º e máxima 29º) e uma inclinação volar mediana de 10º (mínima
de – 11º e máxima de 23,0).
Orbay e colaboradores avaliaram o resultado anatômico de pacientes tratados
com placa volar. A média final da angulação volar foi de 5º, de inclinação ulnar de 21º e o
encurtamento radial de1mm (Orbay et al., 2002). Chung e colaboradores decreveram que
uma boa redução anatômica se comporta como preditor de função a curto prazo (Chung et
al., 2007).
7.7 AVALIAÇÃO DOS ESCORES FUNCIONAIS COM FORÇA E MOBILIDADE
A opinião do paciente sobre a dor e a habilidade em realizar AVDs e de trabalho
parecem fatores importantes a serem incluídos nas ferramentas de avaliação subjetiva do
87
resultado de tratamento. A avaliação de resultado de tratamento é útil para determinar a
gravidade de uma determinada lesão ou afecção e para documentar a evolução clínica e
funcional do paciente (MacDermid et al., 1998).
Assim, a avaliação do resultado, levando-se em consideração a percepção do
paciente sobre o seu estado de saúde, é um aspecto importante na avaliação clínica. O
desenvolvimento de instrumentos de medida da disfunção tais como o DASH ou de
medida de dor e disfunção do punho (como o PRWE) constitui exemplo. A escolha do
instrumento varia de acordo com o problema, com o objetivo da avaliação e com a
perspectiva a partir da qual a avaliação é realizada. Existem instrumentos genéricos, como
o Short-Form-36 (SF-36), que tem a vantagem de avaliar vários domínios relacionados à
saúde e permite a comparação entre uma série de variáveis mentais e físicas (MacDermid,
et al., 2001).
A FEDR causa imediatamente dor e perda de função. A disfunção resultante de
uma FEDR, caracterizada por dor, perda de mobilidade e fraqueza muscular, pode ser
resultante de mau alinhamento, de lesão dos tecidos moles ou de complicações inerentes a
este tipo de fratura (MacDermid, et al., 2001).
As medidas comuns de avaliação de resultado de tratamento se baseiam em
aspectos radiológicos, força de preensão e amplitude de movimento. Entretanto, a FEDR
causa uma significativa limitação nas atividades de vida diária, de trabalho e de lazer.
Portanto, um instrumento que se propõe a avaliar a função após uma FEDR deve incluir a
avaliação pela percepção do paciente e ser capaz de diferenciar entre o completo retorno de
função e a severa disfunção (MacDermid, et al., 2001).
Karnezis & Fragkiadis reportaram que a força de preensão, mas não a mobilidade
de punho e antebraço, era um preditor importante de resultado funcional (escala PRWE)
em pacientes com FEDR (Karnezis & Fragkiadis, 2002). No nosso estudo, a força de pinça
se mostrou um bom preditor de resultado funcional. Em relação à mobilidade, o
movimento de flexão do punho foi significativamente menor no grupo com FEDR do que
no grupo-controle, mesmo quando houve estratificação do grupo com FEDR. A extensão
do punho diferiu estatisticamente nos indivíduos com fratura à direita quando comparados
com o lados acometido e não-acometido.
88
A associação inversa e significativa dos escores DASH e GeW com a força de
preensão e de pinça simples era esperada para o grupo de paciente com FEDR. Isto
significa que, quanto menor a força de preensão e de pinça, maiores serão os escores das
escalas. Considerando que os escores destas escalas aumentam à medida que piora a
função, nestes pacientes o DASH e o PRWE foram capazes de discriminar a função.
Nos pacientes com FEDR à direita, a escala DASH se correlacionou com
alterações da força de preensão e a com a força de pinça dupla, enquanto a escala GeW se
correlacionou com anormalidades da força de preensão. Nos pacientes com FEDR à
esquerda, a escala PRWE se correlacionou com alterações da força de preensão. De
interesse, esta correlação escore PRWE-força de preensão foi positiva, o que determina que
quanto maior a força, maior a pontuação na escala. O achado é surpreendente e paradoxal.
Esperar-se-ia que, na circunstância de um aumento da força, o escore da escala diminuísse,
já que um escore de zero representa máxima função e um escore de 100, máxima
disfunção. Este achado deve ser esclarecido no futuro, em estudos envolvendo casuísticas
maiores.
Digno de nota, a escala de GeO se correlacionou com alterações de todos os
parâmetros de força em pacientes com FEDR à esquerda. Esta notável correlação se
materializou no lado não-dominante de pacientes com FEDR; o significado clínico deste
achado é ainda enigmático. As correlações da escala de GeO em pacientes com FEDR à
esquerda, aliadas aos achados anteriores de associação desta escala com os demais
parâmetros avaliados, fazem desta escala a única capaz de discriminar adequadamente
função após uma FEDR em nosso estudo.
Na avaliação da mobilidade de pacientes com FEDR à direita, as escalas DASH e
GeW, mas não as outra duas, se correlacionaram com a flexão do punho. Estes dados não
se confirmaram em pacientes com FEDR à esquerda, entretanto.
As 4 escalas de avaliação funcional utilizadas neste estudo se correlacionaram
com alguns, mas não todos, parâmetros de força e mobilidade em pacientes com FEDR.
Não se observou uma padronização nestas correlações. A estratificação do grupo de
pacientes com FEDR por lado de fratura resultou em diminuição de nosso número
amostral. Algumas correlações foram documentadas em pacientes com FEDR à direita,
89
mas não à esquerda, o que é de interesse. Estas discrepâncias, de difícil interpretação, não
se justificam pela dominância de membro superior, que foi uniforme nas duas populações.
A razão de encontrarmos mais parâmetros de força correlacionados com as
escalas no lado esquerdo quando comparado ao lado contralateral pode ser explicada pela
diferença percentual de cerca de 10 a 12% entre os lados dominante e não dominante
(Caporrino et al., 1998). Considerando que a amostra estratificada foi 100% composta por
destros, este resultado está dentro do esperado.
7.8 COMPLICAÇÕES
As complicações e afecções paralelas que foram relatadas pelos indivíduos com
FEDR consistiram de: artrose cervical, artrose escáfo-trapézio-trapezóide, rizartrose,
fibromialgia, instabilidade cárpica envolvendo o semilunar, e pseudoartrose da apófise
estilóide da ulna. A freqüência foi de um caso para cada uma das complicações e ou das
afecções paralelas, totalizando 6 pacientes com relato de afecção ou de complicação
associada.
Batra & Gupta relataram que o fator mais importante a comprometer o resultado
funcional após um ano de tratamento (sob formas diversas) de FEDR era o comprimento
do rádio, seguido da inclinação volar A instabilidade do carpo foi considerada um
indicador pobre de resultado funcional (Batra & Gupta, 2002).
No presente estudo, somente um paciente apresentou instabilidade cárpica como
complicação no pós-operatório. Nesta paciente, a força de preensão do lado afetado
correspondia a 60% do lado contra-lateral, e a mobilidade de flexo-extensão era de 134º no
lado afetado contra 170º no lado contra-lateral neste indivíduo. Os escores funcionais da
escala DASH e PRWE foram de 4,2 e 13 respectivamente. Quando analisamos estes dados,
em conjunto com os escores das escalas de GeW e GeO (cujos resultados foram excelente
e fraco), encontramos certo grau de disfunção que pode estar relacionada com a
instabilidade cárpica.
Outra complicação também citada na literatura é a não-consolidação do processo
estilóide da ulna, que parece não influenciar o resultado final. Todos os pacientes da série
90
de Bradway e colaboradores com esta complicação tiveram resultados excelente ou bom,
com exceção de um que teve que ser re-operado por apresentar dor.
Tivemos um caso de pseudoartrose de estilóide da ulna, mas os parâmetros
funcionais deste paciente foram normais ou muito próximos dos valores normais quando se
considerou força de preensão e de pinça, mobilidade de flexo-extensão e prono-supinação.
Os escores funcionais de GeW e de GeO foram excelentes neste indivíduo, e as escalas
DASH e PRWE não pontuaram (Bradway et al., 1989).
Nenhuma ruptura de tendão extensor foi relatada em estudo conduzido por
Kamath e colaboradores. Os autores estudaram 30 pacientes com FEDR tratados com placa
dorsal e avaliaram os resultados após 12 meses de evolução. Houve um caso de perda de
redução e 2 pacientes solicitaram a remoção de material de síntese. Os resultados desse
estudo indicam que os pacientes podem esperar 80% de recuperação de força e de
mobilidade depois de uma FEDR tratada com placa dorsal e que 93% dos pacientes vão ter
resultados bons ou excelentes (Kamath et al., 2006).
No estudo realizado por Jupiter e colaboradores, as complicações incluíram perda
de alinhamento, ruptura de tendão, neurite transitória do nervo radial e embolia pulmonar
não-fatal, na relação de um caso para cada complicação apresentada (Jupiter et al., 2002).
Todos os pacientes deste estudo foram tratados com a placa volar de ângulo fixo,
que se tornou um método comum de tratamento de FEDR deslocada. Ainda não há
consenso na literatura sobre a melhor forma de tratamento da FEDR. Algumas questões
ainda permanecem sem resposta no que se refere à escolha do tratamento cirúrgico. Por
exemplo, são poucos os estudos que comparam resultados do uso da placa volar de ângulo
fixo com o fixador externo (Chen & Jupiter, 2007).
Wright e colaboradores realizaram estudo comparativo em pacientes com FEDR
intra e extra-articular instáveis, tratados com fixador externo e com placa volar do ângulo
fixo. O tempo de acompanhamento mínimo foi de 12 e máximo, de 24 meses. Os 2 grupos
foram comparados quanto à amplitude de movimento, força e escores funcionais. Os
escores funcionais DASH e PRWE dos dois grupos foram equivalentes. Concluíram os
autores que o uso de placa volar de ângulo fixo resulta em fixação estável da fratura,
permitindo uma mobilização pós-operatória precoce do punho (Wright et al., 2005). Estes
91
achados também foram relatados por Smith e colaboradores, que relataram que a placa
volar de ângulo fixo permite reabilitação ativa precoce devido a estabilidade que é
oferecida pela biomecânica do implante (Smith et al., 2005).
Chen & Jupiter consideram fracas as evidências apontando para uma
superioridade da fixação interna com placa em relação ao uso do fixador externo no
tratamento das fraturas instáveis intra e extra-articulares. Sugerem a realização de estudo
longitudinal, prospectivo e randomizado onde as escalas validadas sejam utilizadas na
comparação das diferentes modalidades de tratamento. A hipótese de que a redução aberta
seguida de fixação interna oferece melhor suporte ósseo, melhora a biomecânica carpal e
reduza a incidência de artrose deve também ser melhor investigada (Chen & Jupiter, 2007).
Mesmo considerando que a escolha de uma técnica cirúrgica somente minimize
possíveis erros sistemáticos, entendemos que esta opção reduziu também a capacidade de
generalizar os resultados do nosso estudo.
A escolha de uma escala funcional na avaliação de resultado de tratamento da
FEDR é desafiadora. Os instrumentos mais citados na literatura são o DASH, que é
destinado a avaliar o membro superior de uma maneira mais geral, o PRWE, que é mais
específico para avaliação do punho e o SF-36, que é um instrumento de avaliação de
qualidade de vida, mas que pode também ser utilizado em pacientes com FEDR.
Mais recentemente, Chen & Jupiter avaliaram outro instrumento que não é
específico para avaliação do membro superior, mas que tem sido utilizado para avaliar o
resultado após FEDR. Trata-se do questionário PASE (Physical Activity Scale for the
Elderly). É uma medida válida para determinar nível de atividade física geral e demandas
funcionais, considerando-se o período de uma semana (Chen & Jupiter, 2007).
O tratamento e a avaliação do resultado do tratamento da FEDR são
multifatoriais. Há fatores relacionados à fratura: tipo, cominuição, qualidade óssea,
mecanismo, deslocamento, técnica cirúrgica; e há também fatores relacionados ao
paciente: uso de medicação, idade, renda, dominância, ocupação, estilo de vida, entre
outros. Uma interpretação exata do resultado após uma FEDR deve levar em conta esta
multiplicidade de fatores aliada à compreensão aprofundada da anatomia funcional e das
necessidades funcionais de cada indivíduo (Cohen et al., 2000).
92
No presente estudo, abordamos associações e correlações de apenas alguns destes
fatores relacionados à avaliação funcional após cirurgia de FEDR. Uma abordagem mais
ampliada do tema poderá ser motivo de outros estudos.
7.9 LIMITAÇÕES
Reconhecemos, neste estudo, algumas limitações. A primeira se refere ao
delineamento transversal do estudo. Entendemos que, a exemplo da pesquisa de
MacDermid e colaboradores (MacDermid et al., 2003), a avaliação do resultado do
tratamento poderia ser idealmente efetuada através de uma coorte. Desta forma, poder-se-
ia avaliar a função evolutivamente. Chung e colaboradores demonstraram, em um estudo
sobre tratamento de fraturas instáveis com placa volar, que os resultados funcionais e
clínicos continuam a melhorar no período compreendido entre 3 e 6 meses e entre 6 meses
e 1 ano. Os autores sugerem um período de acompanhamento de um ano para estes
pacientes (Chung et al. 2006).
Optamos pelo delineamento transversal por ser adequado para o nosso objetivo
principal e suficiente para descrever as características dos indivíduos estudados. Foi
possível obter os parâmetros de funcionalidade que nos permitiram efetivar as associações
e correlações propostas.
Outro fator limitador deste estudo é a não-validação para o português de 3 das 4
escalas utilizadas. Consideramos, para eleição das mesmas, o fato de serem escalas
funcionais bastante utilizadas e citadas na literatura (Ring et al., 1997, Szabo et al., 2001
Rozental et al, 2003; Orbay et al., 2002, Ruch et al. 2005, Simic et al. 2006; Rein et
al.,2007, MacDermid et al., 2001). O DASH é o único instrumento que foi traduzido e
validado para o português. Já foi demonstrado que é uma medida válida e confiável para a
avaliação de pacientes com afecções do membro superior (Beaton et al., 2001).
A escala PRWE está validada para uso na população norte-americana e francesa
(Macdermid et al., 1998; Voche et al., 2003). Não foi possível identificar a validação das
escalas GeW e GeO, embora elas sejam as mais citadas na literatura.
A adaptação transcultural de um questionário auto-aplicável para uso em outro
país que não o de origem demanda uma metodologia única. Esta adaptação objetiva a
93
obtenção de equivalência entre a fonte original e a nova língua. Os itens devem ser
traduzidos linguisticamente e adaptados culturalmente a fim de manter a validade de
conteúdo. Quando o uso é previsto para acontecer em outro país e em idioma diferente do
original, recomenda-se a realização de duas etapas: tradução e adaptação cultural
(Guillemin F et al., 1993).
Por fim, citamos o grande número de casos que definimos como perdas, tanto do
grupo-controle sadio como do grupo com FEDR. A dificuldade em localizar e sensibilizar
os pacientes para comparecerem às avaliações foram fatores que resultaram em um
tamanho de amostra menor do que o esperado. Muitos pacientes agendavam a consulta e
não compareciam; um outro manancial de pacientes não foi localizado, ou se mostrou
indisponível para avaliação no período da coleta de dados.
94
8 CONCLUSÕES
1. As forças de pinça simples, dupla e lateral foram capazes de discriminar
indivíduos com e sem FEDR;
2. A escala GeO diferenciou indivíduos com e sem FEDR;
3. O desempenho discriminativo das diversas escalas se mostrou variável na
relação com a força e a mobilidade: enquanto a escala GeO se correlacionou
universalmente com os parâmetros de força em pacientes com FEDR à esquerda, duas
outras escalas (DASH e GeW) se associaram com a flexão em indivíduos com FEDR à
direita;
4. As escalas PRWE e GeW apresentaram o pior desempenho discriminatório
entre as 4 escalas funcionais estudadas;
5. As 4 escalas de funcionalidade não se correlacionaram com tipo de fratura,
tempo de fratura e parâmetros radiológicos.
95
9 PERSPECTIVAS
O impacto da FEDR na sociedade tende a aumentar com o tempo. O interesse
científico, clínico e econômico por estas fraturas tem sido renovado. A produção de
conhecimento científico baseado em evidências, e que seja capaz de melhorar a abordagem
terapêutica nestes pacientes, é uma tarefa difícil e desafiadora. Nos últimos anos, muitos
estudos avaliaram o resultado funcional em pacientes com FEDR tratados de formas
diversas. Um grande número de escalas de avaliação funcional, validadas ou não, foram
utilizadas nestes estudos. Entretanto, a avaliação do resultado de tratamento da FEDR é
ainda um tema em aberto.
O uso de questionários, genéricos ou específicos, como instrumentos de avaliação
de resultado após tratamento de FEDR tem sido intensificado na pesquisa científica nos
últimos anos. Isto se explica pelo crescente interesse rescente dos pesquisadores da área da
saúde por métodos subjetivos de avaliação clínica. Desta forma, valoriza-se a opinião do
paciente sobre sua condição de saúde.
Tradicionalmente, a avaliação do resultado de uma fratura é realizada através de
medidas objetivas, considerando-se variáveis clínicas como força e mobilidade. Em anos
recentes, tornou-se importante o reconhecimento e a avaliação da funcionalidade sob a
perspectiva do paciente. Assim, surgem os questionários de avaliação que buscam
congregar dados subjetivos e objetivos na busca de uma melhor correlação com o nível de
função.
Considerando-se que inexiste no Brasil instrumento traduzido e validado que
avalie o resultado funcional após tratamento de FEDR ou afecções correlatas do punho, um
dos propósitos de um próximo estudo na área seria, idealmente, a disponibilização de um
instrumento em língua portuguesa.
Apesar de vários estudos demonstrarem alguns preditores do resultado funcional
após uma FEDR, ainda não há consenso quanto à efetiva participação de alguns fatores
96
anatômicos e funcionais na determinação deste resultado. Estudos futuros, conduzidos
prospectivamente, poderão trazer novos conhecimentos e oferecer parâmetros de
comparação para a pesquisa clínica nesta área.
97
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ANEXOS
ANEXO A. Documento de aprovação do estudo pela Comissão Cientifica do
Programa de Pós-Graduação em Medicina e Ciências da Saúde
ANEXO B. Documento de aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
PUC-RS
ANEXO C. Termo de Consentimento
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RGS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇAO EM MEDICINA E CIÊNCIAS DA SAÚDE
DOUTORADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE INFORMADO
APRESENTAÇÃO
Esta pesquisa está sendo desenvolvida pela fisioterapeuta Adriana Raffone e tem por objetivo
avaliar o desempenho discriminatório das escalas funcionais existentes para avaliar resultado de tratamento
de fratura do rádio distal. Serão convidados a participar deste estudo pacientes que tenham sofrido fratura do
rádio distal e que tenham realizado tratamento cirúrgico. A participação não é obrigatória. Ressaltamos
também que a não concordância em participar deste estudo não irá alterar de nenhuma maneira o tratamento
estabelecido. A não participação não implicará também em nenhum tipo de constrangimento para o paciente.
A pesquisa prevê a avaliação de resultado de tratamento de fratura do rádio distal com a aplicação
de escalas funcionais.
Todas as informações obtidas neste estudo serão mantidas sob sigilo e está garantido o caráter
confidencial da utilização das mesmas. Este pesquisa não traz risco ou desconforto algum para a saúde dos
participantes. Ao contrário existe a possibilidade de que ao final da mesma seja produzido um benefício
individual ou coletivo. O tempo estimado para cada avaliação é de cerca 60 minutos e os autores do projeto
se responsabilizam por qualquer por qualquer efeito prejudicial que ocorra diretamente por causa da
pesquisa.
TERMO DE CONSENTIMENTO
Pelo presente termo de consentimento livre esclarecido eu,_________________________________
autorizo a minha participação nesta pesquisa, pois fui informado(a) de forma clara e detalhada, livre de
qualquer forma de constrangimento e coerção, dos objetivos, da justificativa, dos procedimentos que deverei
cumprir, dos riscos e dos benefícios.
Declaro também que fui igualmente informado(a):
1) Da garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer
dúvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados à
pesquisa;
2) Da liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e por qualquer motivo
e deixar de participar do estudo sem que isto acarrete prejuízo a minha pessoa no meu
trabalho;
3) Da garantia de que não serei identificado quando da divulgação dos resultados e que
as informações obtidas serão utilizadas apenas para fins científicos vinculados ao
presente projeto de pesquisa;
4) Do compromisso de proporcionar informação correta e atualizada durante o
preenchimento do questionário, ainda que possa afetar a minha vontade de continuar
participando;
5) De que não terei gasto nenhum ao aceitar participar da pesquisa.
Caso tiver dúvidas sobre este estudo posso chamar o prof. Dr. Henrique Staub no telefone 3339-
6466 ou a pesquisadora Adriana Maisonnave Raffone, nos telefones: 9986-2438 ou 3207-6108 ou o Comitê
de Ética em Pesquisa da PUC-RS no telefone 3320-3345.
Para qualquer pergunta sobre os meus direitos como participante deste estudo ou se penso que fui
prejudicado pela minha participação posso chamar o Dr. Milton Pignataro ou o Dr. Celso Folberg no telefone
3217-1310. Este documento foi revisado e aprovado pelo Comitê de Ética da PUC-RS em 11/12/2006 através
do protocolo n°06/03476.
Declaro que recebi uma cópia do presente Termo de Consentimento
Assinatura do Paciente:
Nome do Participante:
Data:______/_____/_____ Nº RG:
Este formulário foi lido para _________________________________em ___/___/____ pela
pesquisadora Adriana Raffone enquanto eu estava presente.
Assinatura:
Nome de Testemunha:
Data:____/____/____
Observação: o presente documento, baseado no item IV das Diretrizes e Normas Regulamentadoras para a
Pesquisa em Saúde, do Conselho Nacional de Saúde (Resolução 196/96), será assinado em duas vias, de
igual teor, ficando uma via em poder do indivíduo e a outra com a pesquisadora responsável
ANEXO D. Ficha de Avaliação
FICHA DE AVALIAÇÃO
DATA:_____/____/____
FICHA N°____________
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:________________________________________________________
Idade: Telefone:________________________________
Sexo: (1) Masculino (2) Feminino
DOMINÂNCIA (1)Direito (2)Esquerdo
LADO AFETADO (1) Direito (2) Esquerdo
DADOS RELACIONADOS À FRATURA
Data da fratura:____________________ Tempo de evolução (em meses)___________
Mecanismo:_______________________________________________________
Tipo de fratura:____________________________________________________
Grau de deslocamento:______________________________________________
Grau de cominuição:________________________________________________
Tratamento realizado:_______________________________________________
DADOS RELACIONADOS AOS ASPECTOS RÁDIOLÓGICOS DA FRATURA
Inclinação volar:_____________________
Inclinação radial:_____________________
Comprimento:______________________
DADOS RELACIONADOS À FUNCIONALIDADE
FORÇA DE PREENSÃO (MÉDIA DE TRÊS MEDIDAS)
Direito________ /_________/__________ = ___________
Esquerda_______ /_________/__________ = __________
FORÇA DE PINÇA
Simples Direita__________ Esquerda________
Dupla Direita__________ Esquerda________
Chave Direita__________ Esquerda________
ADM
Flexão D____________________ E_________________
Extensão D____________________ E_________________
Supinação D____________________ E_________________
Pronação D____________________ E_________________
ESCORES
DASH___________________________
PRWE___________________________
GeW__________________
GeO___________________
Idad __ __
Sex____
Dom___
Afet___
Temp__ __
IncVol__
IncUln__
Comp__ __
FPrD__
FPrE___
FPiSD__
FPiSE___
FPiDD____
FPiDE___
FPiCD___
FPiCE____
FlexE____
FlexD____
ExtD_____
ExtE____
SupD____
SupE____
PronD____
PronE____
Dash__ ___
PRWE____
G&W_____
G & O ____
ANEXO E. Escalas Funcionais
Escala de Gartland & Werley modificada– versão original em inglês
ANEXO E. Escalas Funcionais (cont.)
Escala de Green & O´Brien modificada– versão original em inglês
ANEXO E. Escalas Funcionais (cont.)
Escala Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE) – versão original em inglês
ANEXO F. Artigo a ser submetido ao Journal of Hand Surgery
Four-scale functional evaluation after distal radius fracture treated with volar fixed-
angle plate
Adriana Maisonnave Raffone, PT, Msc
*a
, Paulo Henrique Ruschel, MD
b
, Henrique Luiz Staub, PhD
c
a*
Physical Therapy School – Centro Universitário Metodista IPA – Porto Alegre – RS - Brazil
b
Orthopedics and Traumatology Hand Service Group Lead – Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre - RS – Brazil
c
Assistant Rheumatologist, PhD – Department of Rheumatology, Medical School – Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul - Brasil
ABSTRACT
Introduction: Distal radius fractures (DRF) have a high incidence in elderly individuals. The DRF are
particularly frequent in women with post-menopause osteoporosis. So far, most functional scales have not
been submitted to validation tests or determination of reliability. This current study evaluates the
discriminatory performance of four functional scales in surgically-treated DRF patients .
Methods: This cross-sectional study included 32 patients with DRF treated with the volar fixed-angle plate
and 20 noninsured controls. After consent, a) demographic aspects (age, gender, dominance); 2) fracture
data (affected side, classification, time after fracture); 3) grip and pinch strengths, and active mobility; 4)
functional scores of four scales: DASH (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand); PRWE (Patient-Rated
Wrist Evaluation); and the scales of Gartland & Werley (GeW) and of Green & O´Brien (GeO); and 5)
radiological data were determined. For comparison of categorical variables, Student’s “t” test, analysis of
variance, Mann-Whitney U test, Kruskal-Wallis H test and Fisher’s exact test were employed. To evaluate
the associations of continuous variables, Pearson and Spearman correlation coefficients were calculated.
The level of significance was set as α=0.05.
Results. Mean patient age was 68.1± 10.1. Most (87%) were female and right-handed (94%). DRF patients
did not differ from controls regarding these variables and upper limb dominance (P>0.05). Of the four
scales evaluated, only GeO discriminated DRF patients from controls, independently of the fractured side
(P<0.001). In DRF patients, GeO score was significantly lower in males (P<0.001). There was no
correlation of any functional score with radiological parameters (P>0.05), time after fracture (P>0.05) or
type of fracture (P>0.05). In patients with right DRF, DASH and GeW global scores significantly associated
to right prehension strength (P=0.02 and P=0.01, respectively). The DASH score also correlated to right
double tongs strength (P=0.04) in individuals with right DRF. In patients with left DRF, PRWE scale
correlated to prehension strength (P=0.02), while GeO global score correlated to all strength parameters:
prehension strength (P=0.04), simple tongs strength (P=0.02), double tongs strength (P<0.001) and lateral
tongs (P<0.001). The DASH and GeW scales correlated significantly to wrist flexion in patients with right
DRF (P<0.03 and P<0.02, respectively).
Conclusions: The GeO scale significantly discriminated DRF patients from noninjured controls. None of
the scales correlated to radiological changes, time after fracture and type of fracture. The discriminative
performance of several scales varied when plotted to strength and mobility parameters: while GeO global
score correlated universally with strength measures of left DRF patients, DASH and GeW scales were
associated to flexion abnormalities in individuals with right DRF.
Key words: distal radius fracture, functional scales, radiological parameters, ageing
Correspondence to:
Adriana M. Raffone
Centro Universitário Metodista IPA
Rua Cel. Joaquim Pedro Salgado, nº 80
Phone/Fax: +55 (51) 3316-1220
90420-060 - E-mail: adriana.ra[email protected]du.br
Introduction
Distal radius fractures (DRF) are common in the elderly, particularly when osteoporosis is present.
DRF causes pain and loss of function that may result from bone healing gaps, soft-tissue injuries, or
associated complications. The outcome might end up in severe limitations of daily activities
1
. A variety of
methods have been employed for the functional evaluation following a DRF, but there is no consensus on
the choice of the ideal instrument
2
.
Among the several instruments available for functional evaluation after a DRF, DASH (disabilities
of arm, shoulder and hand), PRWE (patient-rated wrist evaluation), the scale of Gartland & Werley (GeW),
and the scale of Green & O´Brien (GeO)
2,3
should be mentioned. These scales consider objective aspects
(strength, mobility and radiological variables), subjective (pain), and also the patient perception (ability to
return to daily life activities and work)
4,5
. Among such scales, few have been submitted to validation or
reliability testing. Moreover, comparative studies of these scales in patients with DRF are rare.
This study aims to determine the discriminatory performance of those four functional scales in
patients with DRF treated with volar fixed-angle plate.
Material and Methods
This cross-sectional study included 32 patients with unstable DRF treated with internal fixation with
a volar fixed-angle plate, at least six months before. Twenty noninsured individuals comprised the control
group. The following data were determined: 1) demographic aspects: gender, age and dominance; 2)
fracture data: mechanism, affected side, classification of the fracture according to Fernandez
6
, and time after
the fracture; 3) functional data: active mobility of the wrist and forearm measured by a universal
goniometry, grip strength as measured by a dynamometer Jamar®, and pinch strength measured by a
dynamometer Preston Pinch Gauge®, respectively. The average of three measures was considered. The
researcher filled out the functional scales of GeW and of GeO, while DRF patients and controls filled out
the PRWE and DASH scales
1,7-9
; 4) radiographic assessment, including ulnar and volar inclination, and
radial length.
Quantitative data were described by means and standard deviation, or median (minimum and
maximum). For comparison of categorical variables, the Student’s “t” test, analysis of variance, Mann-
Whitney U test, Kruskal-Wallis H test, and the Fisher’s exact test were utilized. To evaluate the
associations of continuous variables, Pearson and Spearman correlation coefficients were calculated. The
level of significance was set at α=0.05. Data were analyzed with the SPSS version 12.0, and SigmaPlot
version 8.0 softwares. Patient inclusion was only after the signature of an informed consent term. The local
Ethics Committee approved the study.
Results
Mean age of DRF patients (32 cases) was of 68.1± 10.1. Most were female (87%) and right-handed
(94%). Mean age of 20 noninjured controls was 64±18.0. Most (80%) were again female and right-handed
(95%). These variables, as well as the upper limb dominance, did not significantly differ when the two
groups were compared. The GeO global score, but not the others, was significantly lower in DRF patients
when compared to controls. These data are summarized in Table 1.
A low GeO score was maintained in DRF cases as compared to side-matched controls, irrespective
of the fractured side of the 30 right-handed patients (P=0.02 for the 17 right DRF cases; P=0.03 for the 13
left DRF patients, Student’s “t” test).
Table 1 – Comparison of controls and DRF patients according to demographic
variables and functional scores
Characteristic
Controls
(n = 20)
DRF patients
(n = 32)
P
Age, years 64.0±10.8 68.1±10.1 0.17
t
Female, no. (%) 16 (80.0) 28 (87.5) 0.70
F
Dominance D, no. (%) 19 (95.0) 30 (93.8) 0.99
F
Functional scores
PRWE 0.0 [0.0 to 4.0] 0.0 [0.0 to 73.0] 0.89
M
DASH 0.0 [0.0 to 6.0] 0.0 [0.0 to 33.3] 0.53
M
GeO 99.3±3.4 92.0±9.2
<0.001
t
GeW excellent, no. (%) 20 (100.0) 26 (81.3) 0.07
F
Data presented as mean ± standard deviation, median [minimum and maximum] or count (percentage). R:
right, L: left, DRF: distal radius fracture. PRWE: patient-rated wrist evaluation, DASH: disabilities of
arm, shoulder and hand; GeO: Green & O’Brien score; GeW: Gartland & Werley score;; t: Student t test;
F: Fisher exact test; M: Mann-Whitney U test.
When assessing the relationship of functional scores with age and gender in DRF patients, it was
found that a low GeO score was significantly more frequent in males. These data are seen in table 2.
The correlation of functional scores with time elapsed after the fracture (in months) and with type of
fracture (Fernandez classification
3
) can be found in Table 3. No correlation of functional scores with these
variables were observed.
Table 3 – Association of functional scores with time elapsed after fracture (in months) and type of fracture (Fernandez
classification
3
) in patients with DRF (n=32)
Quantitative Scores Categorical Scores
Characteristic N PRWE DASH GeO N GeW
Time elapsed after fracture 32 r
S
= 0,20 r
S
= 0,14 r
S
= 0,18 26 Exc: 16 [6-74]
16[6-74] months
P = 0,28
t
P = 0,45
t
P = 0,33
t
6 B:13 [7-48]
P = 0,67
M
Type of fracture
I 9 0.0 [0.0 to 73.0] 0.0 [0 to 33.3] 92.2±10.3 9 Exc: 8 (88.9)
II 3 0.0 [0.0 to 2.0] 0.0 [0.0 to 0.8] 100.0±0.0 3 Exc: 3 (100.0)
III 15 0.0 [0.0 to 44.0] 0.0 [0 to 19.2] 90.3±9.9 15 Exc: 11 (73.3)
V 5 0.0 [0.0 to 12.0] 0.0 [0.0 to 3.3] 92.0±6.7 5 Exc: 4 (80.0)
P=0.94
K
P=0.94
K
P=0.45
A
P = 0.91
F
Data represented by mean ±standard deviation, median [minimum and maximum] or count (percentage). DRF: distal radius fracture, PRWE:
patient-rated wrist evaluation; DASH: disabilities of arm, shoulder, and hand; GeO: Green & O’Brien score; GeW: Gartland & Werley score;
t: Student’s t test; M: Mann-Whitney U test; F: Fisher’s exact test; K: Kruskal-Wallis H test; A: one-way ANOVA.
Table 2 – Correlation of functional scores with demographic variables in DRF patients (n=32)
Quantitative Scores Categorical Scores
Characteristic N PRWE DASH GeO N GeW
Age, years 32 r
S
= 0.04
P = 0.85
t
r
S
= 0.27
P = 0.13
t
r = 0.09
P = 0.62
t
26
6
Exc: 67.5±10.9
B: 70.7±5.3
P = 0,31
t
Gender
Male 4 4.5 [0.0 to 12.0] 0.0 [0.0 to 3.3] 86.3±2.5 4 Exc: 2 (50.0)
Female 28 0.0 [0.0 to 73.0] 0.0 [0.0 to 33.3] 92.9±9.6 28 Exc: 24 (85.7)
P = 0.17
M
P = 0.60
M
P < 0.01
t
P = 0.15
F
Data presented as Pearson correlation coefficient(r), Spearman correlation coefficient (rS), mean ± standard deviation, median [minimum and maximum]
or count (percentage). DRF: distal radius fracture. PRWE: patient-rated wrist evaluation, DASH: disabilities of arm, shoulder, and hand; GeO: Green &
O’Brien score; GeW: Gartland & Werley score; t: Student’s t test; M: Mann-Whitney U test; F: Fisher’s exact test; K: Kruskal-Wallis H test; A: one-way
ANOVA.
When we looked at the possible correlations of functional scores with radiological parameters (radial
and volar inclinations, and radius length) in DRF patients, no significant data were obtained. These data are
available in Table 4.
Table 4 – Correlation of functional scores with radiological parameters in DRF patients (n=32)
GeW
Radiological score PRWE DASH GeO
Excellent
(n = 26)
Good
(n = 6)
P
Radial inclination r
S
= 0.06
P = 0.74
t
r
S
= 0.09
P = 0.62
t
r
S
= 0.10
P = 0.60
t
21.0 [9.0 to 29.0] 20.0 [18 to 24.0] 0.60
M
Volar inclination r
S
= 0.05
P = 0.77
t
r
S
= 0.10
P = 0.60
t
r
S
= 0.14
P = 0.44
t
10.0[ –11.0 a 23.0] 9.0 [ 0.0 to 14.0]
0.60
M
Radius length r
S
= 0.03
P = 0.90
t
r
S
= 0.16
P = 0.38
t
r
S
= 0.13
P = 0.50
t
11.0 [1.0 to 15.0] 11.0 [10.0 to 13.0]
0.99
M
Data presented as Spearman correlation coefficient (r
S
), median [minimum and maximum]. DRF:distal radius fracture, PRWE: patient-rated
wrist evaluation; DASH: disabilities of arm, shoulder, and hand; GeO: Green & O’Brien score; GeW: Gartland & Werley score. P: statistical
significance by Student’s t test; M: Mann-Whitney U test.
After stratification by fracture side, we found that DASH and GeW global scores significantly
correlated to prehension strength in patients with right DRF. Yet, the DASH scale correlated to double tong
strength. These data are summarized in Table 5.
TABLE 5 – CORRELATION OF FUNCTIONAL SCORES WITH MUSCULAR STRENGTH IN PATIENTS WITH RIGHT DRF
(N=17)
GeW
Characteristic PRWE DASH GeO
Excellent
n = 13
Good
N = 4 P
Strengths, Kg
Prehension R
r
S
= – 0,49
P = 0,05
r
S
= – 0,70
P = 0,02
r = 0,15
P = 0,56
25,2±8,9 12,0±3,7
0,01
Simple tong R
r
S
= – 0,19
P = 0,46
r
S
= – 0,47
P = 0,06
r = 0,10
P = 0,70
5,1±1,4 3,8±0,9
0,09
Double tong R
r
S
= – 0,23
P = 0,36
r
S
= – 0,49
P = 0,04
r = 0,12
P = 0,66
6,7±2,3 4,5±1,3
0,90
Lateral tong R
r
S
= – 0,14
P = 0,58
r
S
= – 0,46
P = 0,06
R = – 0,14
P = 0,96
7,0±2,1 5,5±1,5
0,20
Data presented as Pearson correlation coefficient (r), Spearman correlation coefficient (r
S
), mean ± standard deviation. DRF:
distal radius fracture. R: right; PRWE: patient-rated wrist evaluation, DASH: disabilities of arm, shoulder, and hand; GeO:
Green & O’Brien score, GeW: Gartland & Werley score. P: statistical significance by Student’s t test.
In patients with left DRF, PRWE score significantly correlated to prehension strength; this
correlation coefficient was positive. The GeO global score correlated to all strength parameters. These data
are available in Table 6.
When the functional scores were plotted to mobility parameters, a significant correlation of DASH
and GeW scales with wrist flexion in patients with right DRF was found (Table 7). No such correlations
were obtained in patients with left DRF.
Table 6 – Correlation of functional scores with muscular strength in patients with
left DRF (n=13)
Characteristic PRWE DASH GeO
GeW
Excellent
n = 26
Strengths, Kg
Prehension L r
S
= 0.63
P = 0.02
r
S
= – 0.37
P = 0.22
r = - 0.59
P = 0.04
17.0±5.4
Simple tongs L r
S
= 0.16
P = 0.60
r
S
= – 0.09
P = 0.77
r = - 0.63
P = 0.02
4.5±1.0
Double tongs L r
S
= 0.24
P = 0.43
r
S
= 0.00
P = 1.0
r = - 0.69
P < 0.01
5.4±1.1
Lateral tongs L r
S
= 0.37
P = 0.21
r
S
= – 0.51
P = 0.08
r = - 0.81
P < 0.01
5.5±1.3
Data presented as Pearson correlation coefficient (r), Spearman correlation coefficient (r
S
), mean ±
standard deviation. DRF: distal radius fracture. L: left; PRWE: patient-rated wrist evaluation;
DASH: disabilities of arm, shoulder, and hand; GeO: Green & O’Brien score; GeW: Gartland &
Werley score. P: statistical significance by Student’s t test.
Table 7 – Correlation of functional scores with mobility in patients with right DRF (n = 17)
GeW
Characteristic PRWE DASH GeO
Excellent
n = 13
Good
n = 4
P
Mobility, degrees
Flexion R r
S
= – 0.40
P = 0.11
r
S
=– 0.52
P = 0.03
r = 0.45
P = 0.70
76.1±6.5 66.8±4.0
0.02
Extension R r
S
= 0.03
P = 0.90
r
S
= 0.07
P = 0.78
r = 0.04
P = 0.89
70.8±9.3 68.0±5.4
0.60
Pronation R r
S
= – 0.24
P = 0.36
r
S
= – 0.04
P = 0.90
r = 0.21
P = 0.42
88.5±3.8 84.5±9.7
0.48
Supination R r
S
= –0.34
P = 0.18
r
S
= 0.21
P = 0.43
r = 0.21
P = 0.43
88.5±5.5 87.5±5.0
0.76
Data presented as Pearson correlation coefficient (r), Spearman correlation coefficient (r
S
), mean ± standard deviation. DRF:
distal radius fracture. R: right; PRWE: patient-rated wrist evaluation; DASH: disabilities of arm, shoulder, and hand; GeO:
Green & O’Brien score; GeW: Gartland & Werley score; P: statistical significance by Student’s t test.
Discussion
The social impact of DRF tends to increase with time. The scientific, clinic and economical interest
for these fractures has been renewed, and a number of tests can evaluate the functional outcome after
surgical treatment for a DRF
1,3,4
. This study was conceived to determine which functional scale, among
four, best discriminates incapacity in patients surgically treated with volar fixed-angle plate with DRF.
Patients were evaluated at least six months after the fracture.
Traditionally, the functional outcome after a fracture has been evaluated by objective measures, such
as strength and mobility. In recent years, the evaluation of functionality over the patient’s perspective has
also been emphasized. Current self-filling questionnaires, such as those here utilized, congregate subjective
(global health status, quality of daily activities) and also objective findings (measures of upper limb and
wrist function)
1
. These questionnaires, both generic or specific, have been increasingly employed for
functional evaluation after a fracture
3,11
.
Many factors, including some related to the fracture (type, mechanism, grade of dislocation, previous
bone quality, surgical technique), and others related to the patient (age, current medication, dominance,
occupation, life style) should be considered when one analyzes the functional aspects after a surgery for
DRF
3,4
. A great deal of recent studies addressed the functional outcome of DRF patients treated with
different approaches; a large number of scales, either validated or not, have been employed in such
studies
5,12-18
. Most described functional data of the affected side as compared to contralateral measurements
from the patient him/herself. In our study, the inclusion of noninjured individuals as controls was a
prerogative.
Our data showed that both noninjured controls and DRF patients were homogeneous regarding age,
gender and dominance. Nearly all the individuals of both groups were right-handed. A low GeO score was
significantly more frequent in males. No associations of any functional score with type of fracture (even the
most serious, type V) or time elapsed after fracture were found. Similarly, we obtained no correlation of
functional scores with radiological parameters (ulnar and volar inclinations, radius length).
All four functional scales showed better performance in noninjured individuals, but a low GeO
global score significantly discriminated DRF patients from controls. This result was confirmed when we
stratified DRF patients by side fractured. The GeO scale herein utilized evaluates pain, occupation, range of
motion, and prehension strength. It is considered a rigorous scale, as a normal or very close to normal
function is required to yield a good or excellent result
4
. It is conceivable that this scale, notoriously useful
when mobility and strength are reduced, has allowed a mostly reliable differentiation of the groups.
In patients with right DRF, the global DASH score correlated to prehension strength and to double
tongs strength, while the GeW scale correlated to prehension strength. In patients with left DRF, the PRWE
scale correlated to prehension strength; of interest, the correlation was positive, meaning that the greater the
strength, the greater the scale scoring. This finding was unexpected, once a high PRWE score implicates
maximal dysfunction. Forecoming studies may clarify this paradox. The GeO scale again showed a good
performance in patients with left DRF, correlating to all strength parameters. Of note, these notable
correlations involving the GeO scale materialized on the non-dominant side of DRF patients. The meaning
of this finding is enigmatic to us. As regard to mobility, the DASH and GeW scales, but not the other two,
correlated to wrist flexion in patients with right DRF. Nonetheless, these data were not confirmed in patients
with left DRF.
As seem, the four functional scales utilized in this study correlated to some, but not all, strength and
mobility parameters in DRF patients. These correlations have not been homogeneous in these individuals.
The stratification by fractured side has surely reduced surveys and statistical power, and some correlations
were documented in patients with DRF at one side, but not at the other. These discrepancies, of difficult
interpretation, have not been explained by upper limb dominance, and were uniform on both groups.
After treatment of an unstable DRF with volar plate, a minimum 1-year outcome is desirable to
adequately evaluate the function
18
. The cross-sectional nature of our study design did not allow such follow-
up for each patient. The utilization of scales yet not officially validated for the Portuguese language does
constitute another limitation of our study, and probably justifies continuity.
In conclusion, the GeO scale better differentiated individuals with and without DRF. The
discriminatory performance of the four scales varied as regard to strength and mobility: while the GeO
global score correlated to all strength parameters in patients with left DRF, the other two scales (DASH and
GeW) correlated to wrist flexion in individuals with right DRF. Finally, the four functional scales did not
correlate with type of fracture, radiological parameters and time after fracture. The discriminatory
performance of the several functional instruments that are employed after a DRF should be more detailed in
future studies.
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