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MARIA AMÉLIA SOARES DE MELO DUARTE
ESTEATOSE HEPÁTICA EM CRIANÇAS
E
ADOLESCENTES OBESOS
Recife
2008
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II
Universidade Federal de Pernambuco
Centro de Ciências da Saúde
Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente
MARIA AMÉLIA SOARES DE MELO DUARTE
ESTEATOSE HEPÁTICA EM CRIANÇAS
E ADOLESCENTES OBESOS
Recife - 2008
Dissertação aprovada pelo Programa de Saúde da
Criança e do Adolescente da Universidade Federal de
Pernambuco, como requisito para obtenção do título
de Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente
Orientadora: Profª. Gisélia Alves Pontes da Silva
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III
1 Duarte, Maria Amélia Soares de Melo
Esteatose hepática em crianç
as e adolescentes
obesos / Maria Amélia Soares de Melo Duarte. –
Recife: O Autor, 2008.
xiv, 90 folhas: il., fig., gráf., tab., quadros.
Dissertação (mestrado) –
Universidade Federal
de Pernambuco. CCS. Saúde da Criança e do
Adolescente, 2008.
Inclui bibliografia, anexos e apêndices.
1.Esteatose hepática – Crianças e Adolescentes
Obesos. 2. Síndrome metabólica. I.Título.
616.43 CDU (2.ed.) UFPE
616.398 CDD (22.ed.) CCS2008-088
IV
V
Aos meus pais,
Antônio Lacerda de Melo e
Maria de Lourdes Soares de Melo,
dedico esta pesquisa, que reflete e resulta de
seu exemplo de perseverança e humildade,
diante da vida e das pessoas.
VI
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela acolhida nesse percurso de vida e por me mostrar o caminho da
paciência, da perseverança e da humildade necessárias para alcançar a paz e
a tranqüilidade.
À minha família, Geraldo Duarte de Souza Júnior, meu esposo, Júlia de Melo
Duarte e Helena de Melo Duarte, minhas filhas, que não contribuíram para a
construção científica desta dissertação, mas forneceram o estímulo e a
compreensão, tornando possível essa concretização.
Às minhas irmãs e esposos, Vera Lúcia Soares de Melo Alencar e Suetone
Alencar, Márcia Soares Kirzner e Frederico Kirzner, e Cláudia Soares de Melo,
por terem partilhado alegrias e aflições, que se traduziram na firmeza de
propósito de concluir o Mestrado.
Aos meus sogros, Prof. Dr. Geraldo Duarte de Souza (in memoriam) e Srª.
Janete de Souza Duarte, acolhendo-me como filha, incentivaram meu
desenvolvimento intelectual, que se materializa nesta dissertação.
À Profª. Drª. Gisélia Alves Pontes da Silva, Orientadora dessa dissertação, por
ter demonstrado que o bom mestre vê em seu discípulo mais que um aluno –
uma pessoa que está em formação.
À Profª. Drª. Maria Eugênia Farias Almeida Motta, professora que mostrou-me
os segredos da construção de um projeto de pesquisa.
À Profª. Drª. Rosemary de Jesus Machado Amorim, pela contribuição valiosa
para com meu aprendizado da antropometria pediátrica.
VII
À Profª. Drª. Marília de Carvalho Lima, pelo carinho em me incentivar e pelo
aprendizado de que devemos ser perseverantes e humildes na construção do
conhecimento.
Ao Dr. José Fernando Amaral, pela especial atenção em autorizar que Drª.
Paula Salazar realizasse as ultra-sonografias hepáticas das crianças, no Setor
de Imagem do Hospital Barão de Lucena, e pelo tempo dedicado a essa
supervisão.
À Drª. Aline Borges Maciel, pelo auxílio na coleta dos dados desta Dissertação.
Às Nutricionistas Edvânia César de Araújo e Inês Gonçalves da Costa, assim
como aos Pediatras do Hospital Barão de Lucena, pela disponibilidade em
abraçar esta pesquisa referenciando os pacientes ao nosso ambulatório de
Endocrinologia.
À Drª. Amélia Maria de Lacerda Bezerra, Chefe do Laboratório de Análises do
Hospital Barão de Lucena, pela concessão para com a realização das
dosagens laboratoriais dos sujeitos desta pesquisa.
Ao Corpo Docente do Mestrado em Pediatria da Universidade Federal de
Pernambuco, pelo trabalho silencioso com o qual se renova constantemente
uma massa crítica de bons profissionais.
À Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco,
pelo fomento a esta pesquisa.
Ao Dr. Jairo Barbosa, Diretor do Hospital Barão de Lucena, e Drª. Mônica Elói,
Diretora Clínica e a Drª. Valéria Maria Bezerra Silva Luna, Chefe do Setor de
Pediatria desse Hospital, pela consideração de ter permitido a coleta dos dados
dessa dissertação, que tomo como sinal de reconhecimento ao seu objetivo de
fazer uma Pediatria melhor.
VIII
A Drª. Ana Lúcia Bastos Falcão, amiga que contribuiu para com a reconstrução
dessa nova fase de vida que esta dissertação representou.
A Drª. Suzana Boxewll, cuja formação profissional auxiliou-me no caminho
árduo da construção desse Mestrado.
A Drª. Lais Guimarães Vieira, pelo incentivo na conclusão desta pesquisa,
fazendo-o com paciência.
A Srª. Leni Pereira da Silva, a “Preta”, cuja dedicação manifestada no trabalho
diário em minha casa; propiciou-me um tempo precioso, dedicado a esta
construção do conhecimento.
Agradeço em especial aos pais e responsáveis pelos
pacientes e aos próprios pacientes, pela forma gentil e
acolhedora com que participaram dessa pesquisa. É deles
grande parte do mérito de sua conclusão.
IX
RESUMO
Introdução: O aumento da prevalência de obesidade em crianças e
adolescentes e sua associação com esteatose hepática motivaram a realização
desta dissertação de Mestrado, apresentada sob forma de um capítulo de
revisão e de um artigo original. Objetivos: Fazer uma revisão sobre a relação
entre obesidade, resistência insulínica, esteatose hepática e síndrome
metabólica em crianças e adolescentes, assim como conhecer a freqüência de
esteatose hepática e de síndrome metabólica nessa população obesa.
Métodos: Para a revisão, foram coletadas informações publicadas nas últimas
duas décadas, utilizando as bases de dados Medline, Lilacs, livros e
publicações internacionais. No artigo original, foi realizado estudo descritivo,
tipo série de casos, incluindo 68 crianças e adolescentes obesos, atendidos em
um serviço de endocrinologia pediátrica, submetidos às avaliações clínica e
laboratorial, assim como à ultra-sonografia hepática para diagnóstico de
esteatose hepática. Resultados: A revisão da literatura mostrou aumento do
diagnóstico da esteatose hepática concomitante com o aumento da prevalência
da obesidade em crianças e adolescentes. No estudo descritivo, observou-se
freqüência de 44,1% (30/68) de esteatose hepática, sendo 80% (24/30) grau
leve e 20% (6/30), moderado. Nos pacientes com esteatose hepática, a média
da circunferência abdominal foi 83,67± 2,66 cm, enquanto no grupo dos
pacientes sem esteatose igualou-se a 77,67± 1,54 cm (p=0,04). A síndrome
metabólica foi diagnosticada em 26,5% (18/68) dos pacientes, dos quais 52,9%
(9/17) tinham esteatose. Conclusões: A freqüência de esteatose hepática e de
síndrome metabólica foi elevada. A associação de maior circunferência
abdominal com presença de esteatose hepática chama a atenção para a
importância de valorização desta medida e da ultra-sonografia hepática na
investigação de pacientes obesos em nosso meio.
Palavras-chave: Obesidade. Esteatose hepática. Síndrome metabólica.
Pediatria.
X
ABSTRACT
Introduction: The increasing prevalence of obesity in children and adolescents
and its association to hepatic steatosis motivated this Master paper, composed
by a review and an original article. Purpose: To revise the relation among
obesity, insulin resistance, hepatic steatosis and metabolic syndrome in children
and adolescents, as well as to determine the frequency of hepatic steatosis and
metabolic syndrome. Methods: The review was based on informations
published within the last two decades, in Medline and Lilacs databases as well
as in books and international publications. For the original article, a descriptive,
series of cases study was performed, including 68 obese children and
adolescents, attended at a pediatric endocrinology department submitted to
clinical and laboratorial evaluation, as well as to hepatic ultrasound aiming to
diagnose hepatic steatosis. Results: The literature review demonstrated an
increasing raise of hepatic steatosis diagnose, concomitant to the increasing
prevalence of obesity among children and adolescents. On the descriptive
study, the frequency of hepatic steatosis was equal to 44.1% (30/68), graded as
mild (80%; 24/30) or moderate (20%; 6/30). For patients with hepatic steatosis,
the mean abdominal waist was equal to 83.67±2.66 cm, while for those without
hepatic steatosis it reached 77.67±1.54 cm (p=0.04). Metabolic syndrome was
diagnosed for 26,5% (18/68) of patients, 52.9% (9/17) associated to steatosis.
Conclusions: The frequency of hepatic steatosis and metabolic syndrome was
high. The association of major abdominal waist circumference and presence of
hepatic steatosis alerts for the importance to perform this measurement and
hepatic ultrasound on the investigation of obese patients within our services.
Key words: Obesity. Hepatic steatosis. Metabolic syndrome. Pediatry.
XI
LISTA DE QUADROS
Quadro I. 1 – Prevalência de síndrome metabólica em crianças ..................... 31
Quadro I. 2 – Comparação entre as alterações histológicas de biópsias
hepáticas em crianças e adolescentes em relação à população adulta.... 33
Quadro I. 3 – Critérios de classificação das alterações histológicas de biópsias
hepáticas em crianças e adolescentes ..................................................... 34
Quadro I. 4 – Prevalência de DHGNA em crianças com sobrepeso e obesas. 35
Quadro II. 1 - Parâmetros ultra-sonográficos de avaliação de fígado gorduroso
.................................................................................................................. 56
LISTA DE GRÁFICO
Gráfico 1 – Freqüência de esteatose hepática................................................. 57
Gráfico 2 – Freqüência de síndrome metabólica.............................................. 60
LISTA DE FIGURA
Figura 1 – Distribuição de esteatose hepática e síndrome metabólica de 68
pacientes obesos, segundo faixa etária .................................................... 60
XII
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição das variáveis de 68 crianças e adolescentes obesos,
segundo presença de esteatose hepática................................................. 58
Tabela 2 – Distribuição das variáveis laboratoriais das 68 crianças e
adolescentes, segundo a presença de esteatose hepática....................... 59
XIII
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ALT – Alanina aminotransferase
AST – Aspartato aminotransferase
CDC – Center Disease for Control and Prevention
CEP – Comissão de Ética em Pesquisa
DHGNA – Doença hepática gordurosa não alcoólica
EHNA – Esteatoepatite não alcoólica
ENDEF – Estudo Nacional de Despesa Familiar
HDL – Lipoproteína de alta densidade
IMC – Índice de Massa Corporal
IRM – Imagem por ressonância magnética
LDL – Lipoproteína de baixa densidade
NHANES – National Health and Nutrition Examination Survey
NEFA – Ácidos graxos não esterificados
OMS – Organização Mundial de Saúde
PPV – Pesquisa sobre padrões de vida
RNM – Ressonância nuclear magnética
TC – Tomografia computadorizada
TCA – Tomografia computadorizada abdominal
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TGF – Fator de crescimento tumoral
TNF – Fator de necrose tumoral
USG – Ultra-sonografia
VLDL – Lipoproteínas de muito baixa densidade
WHO – World Health Organization
XIV
SUMÁRIO
I - APRESENTAÇÃO ...................................................................................... 16
REFERÊNCIAS ..........................................................................................................19
II - CAPITULO 1 - REVISÃO DA LITERATURA........................................... 21
1. Introdução............................................................................................................. 22
2. O tecido adiposo: um tecido complexo e ativo ...................................................... 24
3. Síndrome metabólica – bases patogênicas.........................................................27
3.1 A resistência insulínica ................................................................................................... 28
3.2 Esteatose hepática: um componente da síndrome metabólica?.................................... 29
3.3 Síndrome metabólica: aspectos clínicos e diagnósticos ................................................ 31
4. A doença hepática gordurosa não alcoólica em crianças e adolescentes............. 33
4.1 Aspectos clínicos e diagnósticos da doença hepática gordurosa não alcoólica............ 36
5. Considerações finais.............................................................................................39
REFERÊNCIAS ..........................................................................................................40
III - CAPITULO 2 - ARTIGO ORIGINAL ....................................................... 49
Resumo ...................................................................................................................... 50
Abstract ...................................................................................................................... 51
Introdução................................................................................................................... 52
Métodos...................................................................................................................... 53
Resultados.................................................................................................................. 57
Discussão................................................................................................................... 61
Conclusões................................................................................................................. 65
REFERÊNCIAS ..........................................................................................................66
IV - CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................... 70
V - APÊNDICES.............................................................................................. 73
Apêndice A – Formulário para coleta de dados........................................................... 74
VI - ANEXOS................................................................................................... 79
Anexo A – Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa .......................................... 80
Anexo B – Padrões de peso e estatura para sexo feminino........................................81
Anexo C – Padrões de peso e estatura para sexo masculino.... ..............................82
Anexo D – Percentis de idade por índice de massa corporal – 2 a 20 anos: meninos
.......................................................................................................................................83
XV
Anexo E – Percentis de idade por índice de massa corporal – 2 a 20 anos: meninas.84
Anexo F – Percentis de prega triciptal segundo idade e sexo pelo padrão de Frisancho
...................................................................................................................................85
Anexo G – Percentil para circunferência de circunferência abdominal segundo idade e
sexo percentil de estatura........................................................................................... 86
Anexo H – Classificação da pressão sistólica e diastólica segundo idade, sexo e
percentil de estatura ...................................................................................................87
Anexo I – Percentis da pressão sistólica e diastólica por percentil de estatura e idade
de meninas até 17 anos................................................................................................88
Anexo J – Percentis da pressão sistólica e diastólica por percentil de estatura e idade
de meninos até 17 anos
.............................................................................................................................89
Anexo K – Valores de referência para classificação do perfil lipídico de crianças acima
de 2 anos até 19 anos de idade....................................................................................90
I - APRESENTAÇÃO
17
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Apresentação
APRESENTAÇÃO
A obesidade, doença crônica de etiologia multifatorial, é definida
como excesso de tecido adiposo no organismo, resultado de balanço
energético positivo
1
. Sua expressão fenotípica resulta da interação de fatores
genéticos, metabólicos e ambientais
2
.
A prevalência mundial da obesidade, em todas as idades, vem
apresentando um rápido aumento nas últimas décadas, sendo caracterizada
como uma verdadeira epidemia
2,3,4,5
. As complicações da obesidade já podem
estar presentes entre crianças e adolescentes, dentre elas, as dislipidemias, a
resistência periférica à insulina, o diabetes mellitus tipo 2, a hipertensão
arterial, a disfunção endotelial, a depressão e a esteatose hepática
2,5,6
.
Atualmente, a obesidade é considerada a causa mais freqüente
de esteatose hepática, sendo classificada no quadro da doença hepática
gordurosa não alcoólica (DHGNA)
6,7
. O quadro clínico da DHGNA em crianças
obesas é semelhante ao do adulto. As queixas são inespecíficas, como
fraqueza, fadiga, mal-estar e dor no quadrante superior do abdome direito. A
obesidade e a hepatomegalia constituem os achados mais freqüentes do
exame físico
7,8
. Quando a lesão do hepatócito está presente, os níveis de
aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) são
elevados, podendo atingir até quatro vezes o valor de referência na
esteatoepatite
6,9
.
Vários métodos de imagem podem identificar a esteatose
hepática, como: ultra-sonografia (USG), considerada o método de triagem,
tomografia abdominal computadorizada (TAC) e imagem por ressonância
magnética (IRM)
10,11,12,13
. No entanto a biópsia hepática é o único método
diagnóstico capaz de identificar a esteatoepatite e a gravidade do dano
hepático, bem como avaliar o prognóstico
9,12,13
.
A história natural da DHGNA ainda não está bem estabelecida,
mas parece ser determinada pela gravidade da lesão histológica. A
18
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Apresentação
possibilidade de evolução da DHGNA para cirrose parece clara, porém o que
se procura saber é qual o tempo desde o estágio de esteatose até cirrose
9,13
.
Até recentemente a obesidade, o diabetes tipo 2, as dislipidemias,
a esteatose hepática e a síndrome metabólica eram doenças raras observadas
entre crianças e adolescentes. Nas últimas décadas, devido às mudanças
observadas no perfil de adoecimento das crianças e dos adolescentes, tornou-
se imprescindível que o pediatra conheça essas doenças para que medidas
preventivas e curativas sejam tomadas, com o objetivo de minimizar problemas
futuros.
Nos últimos anos, tem-se observado o aumento na freqüência de
crianças e adolescentes obesos no Ambulatório de Endocrinologia Pediátrica
do Hospital Barão de Lucena, bem como detectado dislipidemias, hipertensão
arterial, acantose nigrans, problemas comportamentais e outros, que
repercutem na qualidade de vida desses pacientes. Na literatura, observam-se,
cada vez com maior freqüência, artigos sobre relatos de esteatose hepática em
crianças e adolescentes obesos. No Brasil e especificamente na Região
Nordeste, há poucos estudos sobre o tema nessa faixa etária. Isto motivou
pesquisar esse problema nos pacientes obesos que freqüentam o ambulatório
de endocrinologia pediátrica.
A dissertação é apresentada sob forma de dois capítulos. O
objetivo do primeiro capítulo foi realizar uma revisão da literatura sobre a
relação entre resistência insulínica, obesidade, esteatose hepática e síndrome
metabólica em crianças e adolescentes. O segundo capítulo é um artigo
original que tem como objetivo descrever a freqüência de esteatose hepática
em crianças e adolescentes obesos, diagnosticada por ultra-sonografia
hepática, e de síndrome metabólica, e se intitula Esteatose hepática e
síndrome metabólica em crianças e adolescentes obesos: perfil clínico e
laboratorial.
Espera-se não só conhecer a freqüência de esteatose hepática e
de síndrome metabólica nessa faixa etária, mas sensibilizar pediatras,
endocrinologistas pediátricos e outros profissionais de saúde para o fato de que
19
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Apresentação
a obesidade infantil pode ter conseqüências que repercutem na qualidade de
vida atual e futura. É necessário que medidas preventivas sejam tomadas e
que, uma vez o problema instalado, medidas terapêuticas de maior impacto se
iniciem o mais precocemente possível.
REFERÊNCIAS
1
1. Daniels SR, Arnett DK, Eckel RH, Gidding SS, Hayman LL, Kumanyika S, et
al. Overweight in children and adolescents: pathophysiology, consequences,
prevention, and treatment. Circulation. 2005;111:1999-2012.
2. Kelishadi R, Ardalan G, Gheiratamand R, Majdzadeh R, Hosseini M, Gouya
MM, et al. Thinness, overweight and obesity in a national sample of Iranian
children and adolescents: CASPIAN Study. J Comp. 2007;34(1):44-54.
3. James PT, Rigby N, Leach R. The obesity epidemic, metabolic syndrome
and future prevention strategies, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, 2004;11:3-8.
4. MacPhee M. Global childhood obesity: How to curb an epidemic. J Pediatrc
Nursing. 2008;23(1):1-4.
5. Lobstein T, Baur L, Uauy R. Obesity in children and young people: a crisis in
public health. Obes Rev. 2004;5:4-104.
6. Roberts EA. Pediatric nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD): a growing
problem? J Hepatol. 2007;46:1133-1142.
7. Marion AW, Baker AJ, Dhawan A. Fatty liver disease in children. Arch Dis
Childhood 2004;89(7):648-652.
8. Neuschwander-Tetri BA, Caldwel SH. Nonalcoholic steatohepatitis: summary
of an AASLD. Single Topic Conference. Hepatology. 2003;37(5):1202-1219.
1
Referências elaboradas segundo The Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals:
Writing and Editing for Biomedical Publication (Normas de Vancouver) (International Committee of Medical Journal
Editors, 2007)
20
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Apresentação
9. Reis KAA, Roquete MLV, Penna FJ. Esteatohepatite não-alcoólica na
infância e adolescência: revisão. Pediatr São Paulo. 2001;23(4):329-339.
10. Palmentieri B, de Sio I, La Mura V, Masarone M, Vecchione R, Bruno S, et
al. The role of bright liver echo pattern on ultrasound B-mode examination in the
diagnosis of liver steatosis. Digest Liver Dis. 2006;38(7):485-489.
11. Siegelman ES, Rosen MA, Imaging of hepatic steatosis. Seminars in Liver
Diseases 2001;21(1):71-80.
12. Sass DA, Chang P, Chopra KB. Nonalcoholic fatty liver disease: a clinical
review. Dig Dis Sci. 2005;50:171-80.
13. Carvalheira JBC, Saad MJA. Doenças associadas à resistência à
insulina/Hiperinsulinemia, não incluídas na síndrome metabólica. Arq Bras
Endocrinol Metabol. 2006;50(2):360-366.
II - CAPITULO 1 - REVISÃO DA LITERATURA
22
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Revisão da Literatura
1. Introdução
A obesidade é reconhecida como um problema de saúde pública
atual, porque o excesso de peso corporal aumenta as taxas de mortalidade e
contribui para o surgimento e agravamento de diversas doenças,
principalmente a hipertensão arterial, o diabetes mellitus, como também para a
mortalidade por doença cardiovascular
1,2
.
Nos Estados Unidos da América, duplicou o número de crianças
com sobrepeso e triplicou o de adolescentes, desde 1980
3
. Dados obtidos pelo
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), de 1999 a 2004,
mostram que 11,5% das crianças entre dois e cinco anos de idade, 16,8% das
crianças entre seis e 11 anos de idade e 16,5% dos adolescentes estavam
obesos
4
.
No Brasil, entre 1974 e 1997, a prevalência de sobrepeso e
obesidade entre crianças de seis a 17 anos de idade mais que triplicou,
passando de 4,1% para 13,9%, enquanto a prevalência de baixo peso diminuiu
de 14,8% para 8,6%
5
. No Recife, estudo realizado em crianças pré-escolares,
em escolas privadas, mostra uma prevalência de sobrepeso e obesidade de
22,6% e de 11,3%, respectivamente
6
.
A obesidade infantil provoca repercussões para saúde da criança
e do adolescente, incluindo diminuição da auto-estima, depressão, problemas
ósteo-articulares, apnéia do sono e maturação sexual precoce
2
. Quando a
obesidade é visceral, além dessas complicações, associam-se dislipidemia,
diabetes tipo 2 e hipertensão arterial, características da síndrome metabólica
7
.
O problema central associado à síndrome metabólica parece ser a
resistência dos tecidos à insulina. Nos últimos anos, identificou-se que a
resistência à insulina pode ser a base etiopatogênica ou fisiopatológica de
outras entidades clínicas prevalentes na população, dentre as quais a doença
hepática gordurosa não alcoólica
8,9
.
A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA), um
problema clínico emergente entre pacientes obesos
10
, é uma condição clínico-
23
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Revisão da Literatura
patológica freqüente caracterizada por comprometimento da função hepática,
com dano tecidual semelhante ao que se observa na doença hepática
alcoólica, mas presente em indivíduos com ingestão alcoólica nula ou
moderada. Seu espectro varia de esteatose macrovesicular simples,
identificável à ultra-sonografia e por alterações de parâmetros clínicos e
laboratoriais, para esteatoepatite, fibrose avançada e cirrose
2,11
.
O grande interesse em diagnosticar e intervir o mais
precocemente possível na obesidade de crianças e adolescentes é porque,
diferente do adulto, se pode prevenir ou mesmo retardar a evolução da DHGNA
e da síndrome metabólica, dado que os processos de reparação no jovem
podem ser mais ativos que aqueles no adulto
10
.
Este capítulo tem como objetivo revisar os aspectos clínicos e
diagnósticos da doença hepática gordurosa não alcoólica associada à
obesidade e sua relação com a síndrome metabólica em crianças e
adolescentes. Para um melhor embasamento, serão revisadas as funções do
tecido adiposo e as bases fisiopatológicas da síndrome metabólica e da
esteatose hepática.
Procedeu-se a pesquisa bibliográfica nas bases de dados: Lilacs
e Medline, assim como em livros e compêndios, empregando as palavras-
chave: “esteatose hepática”, “doenças hepática gordurosa não alcoólica”,
“sobrepeso”, “obesidade”, “crianças”, “ultra-sonografia”, “aminotransferases”,
“perfil lipídico”, ”circunferência abdominal”, “hiperlipemia”, “tecido adiposo”,
“adipócito”, “hipertensão arterial”, “acantose nigrans”, “resistência insulínica” e
“síndrome metabólica”.
Foram pré-selecionados 275 trabalhos, publicados no período de
1993 a 2008. Empregando os critérios: faixa etária de zero a 14 anos
independente de sexo, referência a esteatose hepática e respectivo método
diagnóstico, referência a síndrome metabólica e critérios diagnósticos, foram
selecionados 75 trabalhos que integraram a presente revisão.
24
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Revisão da Literatura
2. O tecido adiposo: um tecido complexo e ativo
O tecido adiposo pode ser classificado quanto à fisiologia, à
anatomia e ao metabolismo.
Fisiologicamente, há dois tipos de tecido adiposo: o branco e o
marrom. O tecido marrom é especializado na termogênese; é comum em fetos
e recém-nascidos e praticamente ausente em adultos
12
. O tecido adiposo
branco atua como órgão secretor, complexo e ativo, que tanto envia quanto
recebe sinais para modular o gasto de energia, o apetite, a sensibilidade
insulínica, as funções endócrinas e reprodutivas, assim como os processos
inflamatórios e imunológicos
13
.
As principais ações metabólicas dos adipócitos são: atividades
lipogênicas, envolvendo biossíntese, incorporação e armazenamento de
triglicerídeos na gotícula de gordura intra-citoplasmática, e lipolíticas,
compreendidas como as ações que resultam na hidrólise dos triglicerídeos
armazenados e na liberação de ácidos graxos e glicerol
12,13
.
A classificação do tecido adiposo branco em subcutâneo e
visceral é feita por critérios anatômicos e metabólicos, os quais determinam a
fisiopatologia do depósito de lipídeos na obesidade. O tecido subcutâneo,
localizado abaixo da pele nas regiões abdominal, glútea e femural, é menos
sensível às ações insulínicas
12
. O tecido adiposo visceral, depositado na
cavidade abdominal formando a gordura mesentérica, omental e
retroperitoneal, sofre ação insulínica mais intensa. Por este motivo, a
adiposidade visceral está mais relacionada à doença hepática gordurosa não
alcoólica e à síndrome metabólica
14
. No tecido adiposo visceral, também há
maior expressão dos marcadores inflamatórios, quando comparado ao tecido
subcutâneo, fator esse que parece interferir no impacto metabólico da
adiposidade intra-abdominal
7,15
.
Nos adipócitos viscerais, o efeito lipolítico das catecolaminas é
mais intenso e o efeito anti-lipolítico da insulina é mais fraco, o que acarreta
maior mobilização dos ácidos graxos livres pela lipólise, a partir dos depósitos
25
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Revisão da Literatura
gordurosos intra-abdominais do que a partir dos depósitos subcutâneos glúteos
femurais
12
.
O tecido adiposo é o principal reservatório energético do
organismo e suas células, os adipócitos, são as únicas especializadas no
armazenamento de lipídios no citoplasma, na forma de triglicerídeos, sem que
isso seja nocivo para sua integridade funcional. Aproximadamente 60% a 85%
do tecido adiposo branco é lipídeo, sendo 90% a 99%, triglicerídeos, mas
pequenas quantidades de ácidos graxos livres, diglicerídeos, colesterol e
fosfolipídeos estão presentes
14
.
Também é o único órgão com crescimento potencial ilimitado em
qualquer estágio da vida. O tamanho da massa de tecido adiposo é função do
número e do tamanho dos adipócitos. Pode-se expandir por crescimento
hiperplásico (aumento do número) e hipertrófico (aumento do tamanho dos
adipócitos). A hipertrofia ocorre principalmente por acúmulo de lipídeos na
célula e é reversível, porém a hiperplasia é irreversível e permanece durante a
vida
14,16
.
Estudos em murinos e humanos têm comprovado que a
adipogênese se inicia antes do nascimento, ocorrendo uma expansão rápida
do tecido adiposo por hipertrofia e hiperplasia, após o nascimento
16
.
Os pré-adipócitos (ainda não preenchidos com lipídeos) vão se
tornando metabolicamente competentes, ou seja, adaptam-se para captação e
liberação de energia sob forma de ácidos graxos. Anatomicamente, perdem a
associação com os tecidos adjacentes e são mantidos num compartimento de
colágeno (estroma) contendo células vasculares estromais, de tecido
conjuntivo fibroblástico, leucócitos, macrófagos, com aumento da circulação
sanguínea
14
.
A principal característica dos adipócitos é sua capacidade de
acúmulo fisiológico de triglicerídeos, sem dano celular. Durante o jejum, esses
triglicerídeos sofrem lipólise liberando ácidos graxos livres e glicerol na
circulação para metabolização no fígado, porque a oxidação desses ácidos
fornece mais energia que a oxidação de proteínas e carboidratos. No período
26
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Revisão da Literatura
pós-prandial imediato, o pâncreas libera insulina, aumentando a síntese de
lipídeos pela metabolização dos ácidos graxos e reduzindo a lipólise e a
oxidação mitocondrial de ácidos graxos
13,17
.
Os triglicerídeos provêm de duas fontes: da dieta, transportados
dos intestinos para o fígado (via quilomícrons), e da síntese hepática, a partir
de ácidos graxos e glicerol, sob a influência da insulina, no período pós-
prandial
14
.
Os ácidos graxos livres do fígado também podem derivar da
hidrólise da gordura dos tecidos adiposos periféricos, por ação de uma lipase
hormônio-sensível, mediante estímulo de adrenalina, corticosteróide e outros
hormônios; da transformação de aminoácidos ou, mais freqüentemente, de
hidratos de carbono no interior do próprio fígado
18
.
Uma vez nos hepatócitos, os ácidos graxos não esterificados
(NEFA) e os ácidos graxos livres poderão sofrer dois tipos de transformação. O
primeiro ocorre em nível das mitocôndrias e dos peroxissomos e envolve a β-
oxidação dos ácidos graxos para fornecimento de energia alternativa,
resultando na formação de ATP, gás carbônico, água e corpos cetônicos.
Alternativamente, poderão sofrer neolipogênese, que consiste na esterificação
dos ácidos graxos para formar triglicerídeos, que, com colesterol, fosfolipídeos
e apolipoproteínas, irão compor as lipoproteínas de muito baixa densidade
(VLDL). As VLDL formadas são secretadas para a corrente sangüínea, dando
origem às lipoproteínas de baixa densidade (LDL), as quais, após
metabolização no fígado, formarão as lipoproteínas de alta densidade (HDL),
ricas em colesterol
14
.
Dessa forma, em condições normais, não há acumulo de gordura
no interior dos hepatócitos, porém, em condições patológicas, o excesso de
triglicerídeos pode ser armazenado como gotículas lipídicas nos hepatócitos,
dando origem à esteatose hepática
19,20
.
Enquanto a captação de ácidos graxos pelas mitocôndrias é
regulada pela concentração desses ácidos nos hepatócitos, a captação
hepática de NEFA não é regulada e resulta do influxo diretamente relacionado
27
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Revisão da Literatura
à concentração de ácidos graxos plasmáticos. Por esse motivo, as dietas
ocidentais ricas em gorduras saturadas promovem acúmulo do excesso de
gordura nos hepatócitos, porque aumentam os triglicerídeos da dieta, os ácidos
graxos hepáticos pela expansão do pool de NEFA, assim como a glicemia,
substrato da neolipogênese. A isso se associa o aumento da insulinemia após
as refeições
16,17,21,22
.
A sobrecarga de lipídeos no citoplasma de outras células que não
adipócitos, como músculos esqueléticos, fígado e ilhotas de Langerhans,
decorrente do afluxo de ácidos graxos em quantidade superior às
necessidades oxidativas daqueles tecidos, aumenta o fluxo metabólico para as
vias prejudiciais do metabolismo não oxidativo, causando assim a resistência
insulínica, a esteatose hepática e o diabetes tipo 2
13,14,21
.
3. Síndrome metabólica – bases patogênicas
A síndrome metabólica é uma entidade caracterizada pela presença de
hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes e obesidade abdominal. Essa
síndrome acompanha-se de resistência periférica à insulina, responsável pelo
aparecimento de alterações hemodinâmicas, inflamatórias e endoteliais, a qual
pode ocorrer em qualquer idade, elevando o risco cardiovascular
23
.
28
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Revisão da Literatura
3.1 A resistência insulínica
A resistência insulínica pode ser definida como uma alteração
metabólica na qual concentrações de insulina maiores que as normais são
necessárias para desencadear o metabolismo normal ou concentrações
insulínicas normais falham em promover a resposta metabólica normal. A
resistência insulínica manifesta-se por uma eficiência reduzida da insulina em
inibir a glicogênese hepática e estimular a utilização de glicose pelos músculos
esqueléticos e pelo tecido adiposo
14,24,25
.
A resistência insulínica pode ser central (hepática) ou periférica
(muscular ou do tecido adiposo), dependendo do sítio primário de
envolvimento. A resistência insulínica periférica compromete a captação da
glicose do sangue para os músculos esqueléticos e o tecido adiposo,
manifestando-se pelo aumento da liberação de ácidos graxos livres do tecido
adiposo, secundário ao bloqueio da ação anti-lipolítica da insulina sobre a
lipoproteína-lipase
15,24
.
Os estudos mais recentes indicam que a resistência insulínica
periférica pode ser o processo inicial ao qual se segue o início ou a
exacerbação da resistência insulínica hepática. A deposição órgão-específica
de gordura é um forte preditor de hiperinsulinemia e de resistência insulínica. O
aumento de triglicerídeos nos miócitos correlaciona-se fortemente com a
resistência insulínica muscular. A disponibilidade muito aumentada de NEFA
reduz o uso muscular de glicose, tecido que é o maior consumidor desta
molécula no corpo. A hiperglicemia resultante potencializa a secreção de
insulina-glicose estimulada, da qual decorre do aumento de glicemia, cuja
glicotoxicidade crônica destrói as células-beta. Isto explica a relação entre
obesidade, resistência insulínica e desenvolvimento de diabetes tipo 2
14,15,24
.
A resistência insulínica hepática manifesta-se pela síntese de
glicose hepática desregulada devido à alteração da síntese de glicogênio e da
falha da insulina em suprimir a gliconeogênese. A resistência insulínica
29
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Revisão da Literatura
hepática pode também ser causada pelo acúmulo de gordura nos
hepatócitos
9,11
.
3.2 Esteatose hepática: um componente da síndrome
metabólica?
A evolução da esteatose hepática para esteatoepatite, fibrose
hepática progressiva e cirrose é o resultado de múltiplas anormalidades
metabólicas que ocorrem num meio genético favorável. Embora não se
conheçam exatamente os caminhos metabólicos, a seqüência de eventos para
a qual há consenso é: obesidade, aumento de ácidos graxos livres associados
à predisposição genética, resistência insulínica, acúmulo gorduroso, dano
celular caracterizando a esteatoepatite, progressão das alterações histológicas
hepáticas para inflamação, fibrose portal e cirrose
10
.
O processo se inicia com o desenvolvimento da obesidade, que
atua como um estado pró-inflamatório, uma vez que promove o aumento de
mediadores da fase aguda, incluindo o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e
a interleucina-6 (IL-6). O aumento de macronutrientes e a obesidade ativam as
vias de sinalização inflamatória nas células, ao passo que o aumento da
ingestão da glicose e de gorduras induz à inflamação pelo aumento do estresse
oxidativo
26
. Com o acúmulo de lipídeos nos adipócitos e a expansão do tecido
adiposo, são liberadas citocinas pró-inflamatórias
13,27
.
A sinalização inflamatória envolve células endoteliais, adipócitos e
macrófagos residentes no tecido adiposo, os quais juntos contribuem para a
produção de citocinas pró-inflamatórias e induzem ao estado de resistência
insulínica local e sistêmica. Nesse processo, o acúmulo de lipídeos nos
adipócitos inicia o sinal inflamatório e os macrófagos residentes o amplificam
13
.
Desenvolvida a resistência insulínica, observa-se um acúmulo de
ácidos graxos livres, cuja concentração tende a aumentar devido ao aumento
da neolipogênese hepática e aos ácidos graxos da dieta, que entram no fígado
30
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Revisão da Literatura
pela via plasmática, derivados da absorção intestinal de quilomícrons. Esse
aumento gera lipotoxicidade celular e determina a esteatose hepática
28,29
.
As alterações dos mecanismos de lipólise e lipogênese,
observadas principalmente em pacientes obesos, diabéticos e hiperlipêmicos,
com uma menor sensibilidade à insulina nos tecidos periféricos, levam ao
aumento na secreção pancreática da insulina. Essa hiperinsulinemia
compensatória consegue manter a glicemia dentro dos limites da normalidade.
Quando o pâncreas não consegue esse efeito compensador, instala-se o
diabetes mellitus
20
. Por outro lado, os níveis circulantes elevados de insulina
podem contribuir para a instalação da síndrome metabólica, uma síndrome de
resistência à insulina que inclui obesidade central, hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia, aumento da LDL, redução da HDL, hiperglicemia e
hipertensão arterial
17,30,31,32
.
Nos últimos anos, tem sido cada vez mais freqüente a associação
entre resistência à insulina e doença hepática não gordurosa. A
hiperinsulinemia resultante leva não só à esteatose hepática, mas também está
associada à progressão da doença para esteatoepatite e cirrose
18,30,32,33
.
Estudos clínicos experimentais sugerem que níveis séricos
elevados de insulina e glicose poderiam estimular a expressão do fator de
crescimento do tecido conjuntivo, que induziria fibrose hepática em animais
geneticamente obesos e portadores esteatose hepática não alcoólica
34
.
O aumento do número de casos de esteatose hepática não
alcoólica em crianças reforça a possibilidade de os fatores genéticos
interferirem e determinarem susceptibilidade individual para o desenvolvimento
da lesão hepática. Assim, é possível que pacientes sob o mesmo estímulo
desenvolvam simplesmente esteatose, enquanto outros, por suas
características genéticas, já iniciem o quadro associando fenômenos necro-
inflamatórios à esteatose
24,35,36
.
31
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Revisão da Literatura
3.3 Síndrome metabólica: aspectos clínicos e diagnósticos
A triagem de síndrome metabólica, em crianças e adolescentes,
deve ser realizada, uma vez que a prevalência da síndrome nesta população já
está bem estabelecida e descrita na literatura (Quadro I.1).
Autor(es) Ano Nº. de casos Critério diagnóstico
Prevalência de
síndrome metabólica
Cook et al.
37
2003 2.430
Critério ATP III
modificado
1
28,7%
Cruz et al.
38
2004 1.960
Critério NHANES III
modificado
2
30%
Agirbasli et al.
39
2006 1.385
Critério ATP III
modificado
3
21%
Kim et al.
40
2007
1.317 em 1998 e
848 em 2001
Critério ATP III
modificado
1
6,8%, em 1998, e
9,2%, em 2001
NOTA:
1
- Critério ATP III modificado, admitindo três ou mais dos seguintes critérios: triglicerídeos ≥ 110
mg/dL, colesterol HDL ≤ 40 mg/dL, pressão sistólica ou diastólica ≥ percentil 90, glicemia de
jejum ≥ 110 mg/dL e circunferência abdominal ≥ percentil 90.
2
– Critério NHANES III modificado, admitindo três ou mais dos seguintes critérios: triglicerídeos
≥ percentil 90, colesterol HDL ≤ percentil 10, pressão sistólica ou diastólica ≥ percentil 90,
concentração de glicemia de jejum ≥ 110 mg/dL e circunferência abdominal ≥ percentil 90
3
- Critério ATP III modificado, admitindo três ou mais dos seguintes critérios: triglicerídeos ≥
percentil 90, colesterol HDL ≤ 40 mg/dL ou ≤ percentil 10, pressão sistólica ou diastólica >
percentil 95, glicemia de jejum > 100 mg/dL e circunferência abdominal ≥ percentil 90.
Quadro I. 1 – Prevalência de síndrome metabólica em crianças
Diversos critérios diagnósticos para síndrome metabólica foram
propostos na faixa pediátrica. Todos os critérios consideraram a glicemia, o
perfil lipídico, a obesidade e a pressão arterial, variando apenas quanto ao
ponto de corte dos valores normais, conforme apresentados nas notas do
Quadro I.1. Enquanto o ponto de corte da circunferência abdominal foi mantido
no percentil 90, para idade e sexo, a concentração de glicose em jejum foi
reduzida de 110 mg/dL para 100 mg/dL e, para pressão arterial, o ponto de
corte passou a ser o percentil 95, ajustado para idade, sexo e estatura
37,38,39,40
.
Em 2007, a Internacional Diabetes Federation (IDF)
41
, com o
objetivo de uniformizar os diversos conceitos de síndrome metabólica em
crianças e adolescentes, tornando-o simples, de fácil uso e universalmente
32
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Revisão da Literatura
aceito, possibilitando a comparação de prevalências em diversos países,
propôs um critério para a faixa etária pediátrica.
A IDF
41
considera que, em crianças de seis a 10 anos de idade,
com circunferência abdominal igual ou maior que o percentil 90, ajustado para
idade e sexo, pode-se levantar a hipótese para o diagnóstico da síndrome
metabólica, especialmente quando houver história familiar de síndrome
metabólica, hipertensão arterial, dislipidemia, doença cardiovascular ou
obesidade. Para a faixa etária de 10 a 15 anos, considera a associação de
circunferência abdominal igual ou maior que o percentil 90, ajustada para sexo
e idade, a dois ou mais dos seguintes critérios: aumento da trigliceridemia
(≥150 mg/dL), redução da colesterolemia HDL (< 40 mg/dL), pressão sistólica
igual ou maior que 130 mmHg e diastólica que 85 mmHg e hiperglicemia (≥ 100
mg/dL). Para os adolescentes com 16 anos de idade ou mais, os critérios
diagnósticos têm os mesmos pontos de corte que aqueles admitidos para
adultos.
Recentes estudos epidemiológicos têm demonstrado a estreita
relação entre baixo peso ao nascer e alta predisposição para hipertensão
arterial, hiperglicemia e diabetes tipo 2. Estes achados podem coexistir com a
síndrome metabólica. A explicação mais aceitável para estas relações é a
teoria de Barker ou da programação intra-uterina (thrifty phenotype hypothesis),
que consiste numa adaptação ao sofrimento intra-uterino durante a vida fetal
promovendo alteração permanente do metabolismo, da composição corporal e
do crescimento, levando a doenças futuras. Por este motivo, a história pré-natal
deve ser valorizada em crianças e adolescentes obesos
42,43,44,45
.
33
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Revisão da Literatura
4. A doença hepática gordurosa não alcoólica em crianças e
adolescentes
A DHGNA tem recebido diversas denominações: hepatite por
fígado graxo, doença de Laennec, hepatite diabética, mas, a partir da
Conferência da American Association for the Study of Liver Diseases, em 2003,
foi conceituada segundo a base histopatológica, como o acúmulo de lipídeos
no fígado excedendo 5% a 10% de seu peso ou mais de 5% dos hepatócitos
apresentando depósito de lipídeos, identificáveis pela microscopia óptica em
campo claro
46
.
O espectro de lesão hepática varia de esteatose macrovesicular
simples até a esteatoepatite, fibrose avançada e cirrose. O quadro
histopatológico lembra o da lesão induzida pelo álcool, mas ocorre em
indivíduos sem ingestão alcoólica
46,47,48
. No entanto, em crianças e
adolescentes, o aspecto histológico difere do espectro típico da DHGNA do
adulto
49
.
Nos adultos, os achados histológicos clássicos se assemelham
àqueles presentes na hepatite alcoólica e incluem degeneração baloniforme,
destruição focal dos hepatócitos, corpos de Mallory e um infiltrado inflamatório
consistindo de leucócitos polimorfonucleares, os quais, tipicamente, circundam
os hepatócitos danificados, processo denominado satelitose. A inflamação na
zona perivenular e a fibrose pericelular são mais severas
10
.
Em crianças e adolescentes, as alterações histológicas são
diferentes, conforme demonstrado no Quadro I.2.
Alterações histológicas Crianças e adolescentes Adultos
Esteatose Acentuada Discreta
Balonização de hepatócitos Ausente Presente
Corpúsculos hialinos de Mallory Ausente Presente
Infiltrado inflamatório Portal (moderada a severa) Lobular (discreta)
Fibrose pericelular Ausente ou apenas portal Perissinusoidal ou pericentral
Quadro I. 2 – Comparação entre as alterações histológicas de biópsias hepáticas em
crianças e adolescentes em relação à população adulta
FONTE: Adaptado de Papandreou et al.
49
34
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Revisão da Literatura
A DHGNA em crianças e adolescentes é classificada
histologicamente em dois tipos: tipo 1 e tipo 2, conforme a intensidade da
degeneração baloniforme, da fibrose perissinusoidal, da esteatose, da
inflamação e da fibrose portais. O tipo 1 se caracteriza pela presença de
esteatose com degeneração baloniforme dos hepatócitos ou fibrose
perissinusoidal, mas ausência de alterações portais, enquanto que, no tipo 2, a
esteatose se associa à inflamação ou fibrose portal, em ausência de fibrose
perissinusoidal e de degeneração baloniforme (Quadro I.3)
50
.
Características diferenciais Tipo 1 Tipo 2
Degeneração baloniforme hepática Presente ou ausente Ausente
Fibrose perissinusoidal Presente ou ausente Ausente
Esteatose Presente Presente
Inflamação portal Ausente Presente ou ausente
Fibrose portal Ausente Presente ou ausente
Quadro I. 3 – Critérios de classificação das alterações histológicas de biópsias hepáticas
em crianças e adolescentes
FONTE: Adaptado de Schwimmer et al.
50
Os dois tipos de DHGNA, em crianças, apresentam diferenças
epidemiológicas. O tipo 2 é mais comum em idades mais jovens, na presença
de obesidade de grande severidade e predomina no sexo masculino, em
indivíduos asiáticos, americanos e naqueles de etnia hispânica
10,49
. No sexo
feminino, quando presente, é mais freqüente no estadio pré-puberal de Tanner,
enquanto que o tipo 1 ocorre mais na fase pós-menarca. No entanto o tipo 2
não é exclusivo de crianças, tendo sido encontrado também em adultos com
obesidade mórbida
51,52
.
A primeira descrição de DHGNA em crianças foi feita por Moran et
al.
53
, em 1983, ao relatarem três casos de pacientes pediátricos com provas de
função hepática alteradas, obesidade e infiltração gordurosa do fígado
associada à fibrose hepática precoce. A partir de 1984, tiveram início os
estudos com grandes séries de casos
54,55
.
A maioria dos estudos de prevalência realizados até 2000 tem
35
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Revisão da Literatura
sido realizada em crianças selecionadas com sobrepeso e obesidade, muitos
dos quais referem a DHGNA como resultado da evolução da
obesidade
36,54,56,57
. A partir de 2000, a prevalência de DHGNA tem sido referida
variando de 8% a 80%, conforme demonstrado no Quadro I.4.
Autor(es) Local Ano
Nº. de
casos
Critério
diagnóstico
Prevalência
de esteatose
hepática
Guzzalonni et al.
19
Itália 2000 375 Ultra-sonografia 42%
Strauss et al.
58
Estados Unidos
2000 315 Aumento de ALT 16%
Chan et al.
59
China 2004 84 Aumento de ALT 24%
Chan et al.
59
China 2004 84 Ultra-sonografia 77%
Zou et al.
60
China 2005 113 Aumento de ALT 55,7%
Louthan et al.
61
Estados Unidos
2005 181 Aumento de ALT 8%
Schwimmer et al.
52
Estados Unidos
2005 127 Aumento de ALT 23%
Flores-Calderon et al.
62
México 2005 80 Aumento de ALT 42%
Sartorio et al.
63
Itália 2006 268 Nível de ALT 44%
Papandreou et al.
64
Grécia 2006 43 Ultra-sonografia 41,8
Fu et al.
65
China 2006 123 Aumento de ALT 44%
Fu et al.
65
China 2006 123 Ultra-sonografia 80%
Schwimmer et al.
66
Estados Unidos
2006 320 Histopatologia 81%
Quadro I. 4 – Prevalência de DHGNA em crianças com sobrepeso e obesas
Essa grande variabilidade nas estimativas de prevalência tem sido
atribuída, em parte, à dificuldade de determinar a presença ou ausência de
fígado gorduroso, empregando métodos não invasivos
49,66
.
Schwimmer et al.
66
, usando os critérios histológicos de
diagnóstico de DHGNA na revisão de tecido hepático obtido por necropsia de
742 crianças entre dois e 19 anos de idade, referem prevalência geral igual a
9,6%, que aumenta para 16%, em crianças com sobrepeso e 38%, em obesas.
Concluem os autores que as crianças com sobrepeso ou obesas responderam
por 81% dos casos de DHGNA.
36
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Revisão da Literatura
4.1 Aspectos clínicos e diagnósticos da doença hepática
gordurosa não alcoólica
A maioria das crianças é assintomática, mas pode apresentar dor
abdominal numa prevalência de 42% a 59%
10,30,48,57
. Hepatomegalia pode ser
detectada durante o exame físico, mas, nos casos iniciais, às vezes, pode
passar despercebido ao médico
67
. A presença de acantose nigrans,
hiperpigmentação da pele encontrada em pescoço e axilas, está associada à
presença de hiperinsulinemia, sendo observada em muitos casos de DHGNA
na criança
36,68
.
Na revisão de Rashid e Roberts
36
, das 36 crianças e adolescentes
com esteatoepatite, 30 eram obesas (83%). Dezesseis pacientes tinham
hepatomegalia com o fígado palpável abaixo do rebordo costal direito e um
deles tinha hepatoesplenomegalia. Treze pacientes tinham acantose nigrans
em volta do pescoço e ou na região axilar.
A história familiar de DHGNA é relevante, porque a ocorrência de
casos familiares é freqüente
69
.
A maioria das séries de casos publicados encontra predomínio de
meninos com DHGNA
19,30,57
. No estudo de San Diego, realizado a partir de
autópsias, 10,5% de meninos tinham DHGNA e 7,4%, de meninas
66
.
Vários estudos publicados afirmam que a idade média de
apresentação da DHGNA varia de 11,6 a 13,5 anos, entretanto o diagnóstico
pode ser feito em crianças de até dois anos de idade. A idade, ou mais
especificamente o estágio de desenvolvimento, é uma variável importante no
aparecimento de gordura hepática. Os hormônios sexuais e a resistência à
insulina na puberdade podem contribuir para o aparecimento de DHGNA
20,30,57
.
Na prática clinica, o diagnóstico de DHGNA na infância é
freqüentemente proposto diante de um caso clínico com sobrepeso ou
obesidade associado à evidência de resistência à insulina com aumento das
aminotransferases ou na presença de gordura hepática, verificada em estudos
radiológicos de imagem
20
.
37
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Revisão da Literatura
O diagnóstico de DHGNA requer a exclusão de outras formas
crônicas de doença hepática incluindo: hepatite B e C, Doença de Wilson,
deficiência de alfa1-anti-tripisina, hepatite auto-imune, uso de drogas
hepatóxicas (tetraciclina, amiodarona, valproato, metotrexato, prednisona) e de
nutrição parenteral total
8,20,48
.
O “padrão-ouro” de diagnóstico da DHGNA é a biópsia hepática,
entretanto, por ser um procedimento invasivo e sujeito a uma série de
complicações, nem sempre é utilizado como primeira escolha. Por esse motivo,
na infância e na adolescência, os exames de laboratoriais e de imagem são
utilizados com freqüência no diagnóstico da DHGNA
20,48,70
.
Rashid e Roberts
36
, revisando os casos diagnosticados com
esteatoepatite em um hospital da Universidade de Toronto, Canadá, no período
de 1985 a 1995, constataram que 83% dos 36 pacientes (21 meninos e 15
meninas), com média de idade 13,5 anos, eram obesos.
Em um estudo recente, com 84 crianças chinesas, a presença de
DHGNA foi sugerida em 77%, através da ultra-sonografia (USG) hepática e
24% apresentavam aumento da concentração sérica de aminotransferases
associado a alterações na USG hepática
59
.
Existem dois estudos italianos que demonstram a presença de
DHGNA em crianças obesas através da USG hepática. O primeiro, com 72
crianças, encontrou ecogenicidade hepática em 53% das crianças e 25%
apresentavam aumento das transferases e alteração na ecogenicidade
hepática
35
. No segundo estudo, com 375 crianças, a prevalência de alteração
hepática à USG foi de 42% nas faixas etárias pré-puberal e puberal
19
.
A magnitude das alterações das aminotransferases séricas não se
presta para estabelecer o diagnóstico diferencial entre esteatoepatite,
esteatoepatite com cirrose e esteatose isolada
71
. Embora não seja o teste ideal,
nenhum outro exame laboratorial se mostrou melhor do que a determinação
das aminotransferases séricas para identificação dos pacientes com DHGNA
48
.
Kinugasa et al.
54
, em um estudo de 299 crianças japonesas
obesas, observaram alterações de transferases em 12% dos casos. Strauss et
38
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Revisão da Literatura
al.
58
, em um estudo com 2450 adolescentes entre 12 e 18 anos de idade,
observaram alteração de ALT em 6% dos adolescentes com sobrepeso e 10%
dos obesos.
A USG hepática deve ser o primeiro método de imagem para
identificação de fígado gorduroso. Observa-se uma hiperecogenicidade difusa,
sendo habitualmente descrita como fígado brilhante. Acúmulos focais de
gordura podem ser visualizados como imagens geométricas, sem efeito de
massa. Os parâmetros utilizados para avaliação da infiltração gordurosa do
fígado são: aumento da ecogenicidade do parênquima hepático em relação ao
córtex renal, redução da visualização dos vasos hepáticos e intensidade de
penetração do eco no parênquima
55
. A USG hepática apresenta 89% de
sensibilidade e 93% de especificidade para diagnóstico de esteatose e 77% e
89 % de sensibilidade e especificidade respectivamente para diagnóstico de
fibrose
72,73
.
Os achados da USG, quando característicos, dispensam a
realização da tomografia computadorizada e da imagem por ressonância
magnética, entretanto a biópsia hepática é indispensável para confirmação
diagnóstica
48
. Tominaga et al.
55
, por meio da USG hepática, relataram a
presença de gordura hepática em aproximadamente 22% de crianças obesas
na faixa etária de quatro a 12 anos.
Na tomografia computadorizada de abdômen (TC), evidencia-se
menor densidade do parênquima hepático quando comparada com o baço e
podem estar presentes acúmulos focais de gordura. Na imagem por
ressonância magnética de fígado (IRM), também se evidenciam os depósitos
de gordura localizados, como áreas brilhantes. A comparação destes três
métodos mostra que a USG é mais sensível na detecção de mudanças
gordurosas difusas, enquanto que, para as alterações gordurosas localizadas,
a TC e IRM são superiores à USG
8
.
Importante ressaltar que nenhum dos exames de imagem
consegue diferenciar a simples esteatose de esteatoepatite e cirrose, por isso
devem ser avaliados com critério e de forma seriada. Se ocorrerem alterações
39
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Revisão da Literatura
persistentes, não responsivas às medidas terapêuticas adotadas, deve-se
considerar a realização da biópsia hepática para esclarecimento diagnóstico e
estadiamento
74
.
A exclusão de outras causas secundárias de esteatose é
importante, para que se possa fazer um diagnóstico de DHGNA primária com
segurança. As hepatites virais e a doença hepática pelo álcool são
particularmente importantes pela alta prevalência destes dois agentes
hepatóxicos. Testes sorológicos, para excluir hepatites virais, e a ausência de
consumo excessivo álcool são pré-requisitos para o diagnóstico de DHGNA
56
.
5. Considerações finais
O conhecimento da etiopatogênese e dos critérios diagnósticos da
doença hepática gordurosa não alcoólica e da síndrome metabólica na infância
e na adolescência pode alertar os pediatras para a prevenção e o diagnóstico
precoce dessa doença, para que, com a intervenção adequada, seja possível
impedir sua evolução para quadros mais graves futuros, possibilitando-lhes
melhor qualidade de vida.
40
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
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III - CAPITULO 2 - ARTIGO ORIGINAL
50
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Artigo Original
Esteatose hepática e síndrome metabólica em crianças
e adolescentes obesos: perfil clínico e laboratorial
Resumo
Objetivo: Verificar a freqüência de esteatose hepática em crianças e
adolescentes obesos, diagnosticada por ultra-sonografia hepática, e de
síndrome metabólica. Método: Estudo descritivo, tipo série de casos,
analisados 68 pacientes, na faixa etária de dois anos a 13 anos e 11 meses,
acompanhados no ambulatório de Endocrinologia Pediátrica do Hospital Barão
de Lucena, Recife, Pernambuco, no período de Fevereiro a Julho de 2007.
Foram considerados obesos os pacientes com índice de massa corpórea maior
que o percentil 95, para idade e sexo, de acordo com o Center for Disease
Control and Prevention, e prega tricipital maior que o percentil 90 para idade e
sexo, segundo Frisancho. O diagnóstico de esteatose hepática foi feito por
ultra-sonografia hepática, segundo critério de Tominaga et al.. Foram
analisados: idade, sexo, achados clínicos (acantose nigrans, circunferência
abdominal e pressão arterial) e laboratoriais (dosagens de aminotransferases,
perfil lipídico e glicemia). Para diagnóstico de síndrome metabólica, adotou-se
o critério de Cook et al. modificado. Resultados: A esteatose hepática foi
observada em 30/68 pacientes (44,1%), das quais 24/30 (80%) apresentavam
a forma leve e 6/30 (20%), a forma moderada. O sexo masculino foi o mais
acometido (70%). A esteatose leve foi observada em 17/42 pacientes (56,7%),
enquanto a esteatose moderada esteve restrita aos adolescentes. As
alterações de aminotransferases foram observadas em 10% (3/30) do grupo
com esteatose hepática, e em 5,3% (2/38) daquele sem esteatose hepática.
Nos pacientes com esteatose hepática, a média da circunferência abdominal foi
de 83,67 ± 2,66 cm, enquanto no grupo dos pacientes sem esteatose igualou-
se a 77,67 ± 1,54 cm (p=0,04). A síndrome metabólica foi diagnosticada em
26,5% (18/68) dos pacientes obesos, dos quais 52,9% (9/17) tinham esteatose,
sendo 66,7% de grau leve e 33,3%, moderado. Nove (50%) pacientes tinham
ausência de esteatose. Conclusões: A freqüência de esteatose hepática e de
síndrome metabólica foi elevada. A associação de um maior diâmetro de
circunferência abdominal com presença de esteatose hepática chama a
atenção para a importância de valorização desta medida e da ultra-sonografia
hepática na investigação de pacientes obesos. Esses resultados alertam para a
necessidade de que medidas de maior impacto na prevenção e no tratamento
da obesidade sejam efetivadas em nosso meio.
Palavras-chave: Obesidade. Esteatose hepática. Síndrome metabólica.
Criança. Adolescente.
51
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Artigo Original
Abstract
Purpose: To verify the frequency of hepatic steatosis among obese children
and adolescents, diagnosed by hepatic ultrasound, and also of metabolic
syndrome. Methods: A descriptive, series of cases study was performed to
analyze 68 patients, aging from two to 13 years and 11 months, followed at the
attendance of pediatric Endocrinology Department of Hospital Barão de Lucena,
Recife, Pernambuco, Brazil, from February to July 2007. One considered obese
patients whose body mass index was major than 95 percentil adjusted to age
and sex, according to Center for Disease Control and Prevention criteria, and
tricipital fold major than 90 percentil, adjusted to age and sex, according to
Frisancho criteria. Hepatic ultrasound was performed to diagnose hepatic
steatosis, obeying to Tominaga et al. patterns. Age, sex, clinical findings
(acantose nigrans, abdominal waist and blood pressure) and laboratorial results
(aminotransferases, lipid profile and glicemia) were analyzed. Metabolic
syndrome diagnose obeyed to Cook et al. modified criteria. Results: Hepatic
steatosis was diagnosed in 30/68 patients (44.1%), 24/30 (80%) presenting low
grade and 6/30 (20%), moderate grade. Males were more committed (70%).
Low steatosis was diagnosed in 17/42 children (56.7%) while moderate
steatosis was restricted to adolescents. Aminotransferases alterations were
observed in 10% (3/30) patients presenting hepatic steatosis and in 5.3% (2/38)
of those without hepatic steatosis. Mean abdominal waist circumference was
equal to 83.67±2.66 cm, for patients with hepatic steatosis, and reached 77.67
± 1.54 cm for those without (p=0.04). Metabolic syndrome was diagnosed for
26,5% (18/68) of obese patients, 52.9% (9/17) of them having steatosis,
classified as low grade for 66.7%, moderate to 33.3% and absent for nine (50%)
patients. Conclusions: The frequency of hepatic steatosis and metabolic
syndrome was high. The association of a major abdominal waist circumference
and presence of hepatic steatosis alerts for the importance to consider this
parameter and hepatic ultrasound for the investigation of obese patients. These
results warn for the necessity to consider major impact providences on
prevention and treatment of obesity within clinical setting.
Key words: Obesity. Hepatic steatosis. Metabolic syndrome. Children.
Adolescent.
52
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Artigo Original
Introdução
A prevalência da obesidade infantil vem apresentando rápido
aumento nas últimas décadas em todo o mundo, sendo caracterizada como
uma verdadeira epidemia
1,2
. Dentre as diversas repercussões que a obesidade
provoca na saúde da criança e do adolescente, destaca-se a esteatose
hepática, que é o estágio inicial da doença hepática gordurosa não alcoólica
(DHGNA)
3
.
A DHGNA é um problema clínico, emergente, entre pacientes
obesos, adultos e jovens
4,5
. Caracteriza-se como uma síndrome de etiologia
multifatorial, na qual a obesidade é o fator associado mais comum
6
. Apresenta
um amplo espectro de alterações histológicas hepáticas. Inicialmente observa-
se infiltração hepática de gordura (esteatose), podendo evoluir com atividade
inflamatória e necrose, com ou sem fibrose perissinusoidal (esteatoepatite),
fibrose avançada e cirrose
7,8
. A importância do diagnóstico precoce da
esteatose hepática deve-se ao fato de 28% dos pacientes, que evoluem para
esteatoepatite, poderem chegar a cirrose e carcinoma hepático com alto risco
de necessitar transplante hepático
8
.
Suspeita-se de DHGNA quando há alterações ao exame clínico,
na ultra-sonografia abdominal e nas dosagens bioquímicas. Podem estar
presentes hepatomegalia ao exame físico, aumento da ecogenicidade à ultra-
sonografia, sugerindo acúmulo de lipídeos no fígado, ou aumento discreto
(duas a três vezes o valor de referência) e persistente (em duas ou mais
ocasiões) das aminotransferases em indivíduos sem qualquer causa que
justifique estas alterações (exclusão de outras doenças hepáticas)
9
.
Apesar disso, estes métodos propedêuticos, em geral, são
insuficientes para o diagnóstico. Achados sugestivos de esteatose à ultra-
sonografia não permitem diferenciar entre esteatose simples de esteatoepatite
e a concentração das aminotransferases pode estar normal
3
.
53
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Artigo Original
O exame histológico de fragmento hepático obtido por punção
percutânea é considerado padrão-ouro para avaliação, mas, na população
pediátrica, não é realizado com freqüência por ser um método invasivo
2,7,10
. Por
esse motivo, nessa população, o diagnóstico de esteatose hepática permanece
sendo clínico, bioquímico e ultra-sonográfico
7,10
.
O primeiro relato de crianças com DHGNA foi descrito em 1983
11
,
em crianças obesas. Atualmente, essa enfermidade tornou-se uma causa
relativamente comum de doença hepática em crianças, refletindo o aumento da
obesidade. A prevalência da DHGNA em crianças e adolescentes obesos varia
entre 22,5% e 77%, quando diagnosticada por ultra-sonografia
12,13
.
O objetivo do presente artigo é verificar a freqüência de esteatose
hepática em crianças e adolescentes obesos, por meio da ultra-sonografia
hepática, e de síndrome metabólica.
Métodos
Realizou-se estudo descritivo, tipo série de casos, no serviço de
Endocrinologia Pediátrica do Hospital Barão de Lucena, de nível terciário,
pertencente ao Sistema Único de Saúde, na cidade de Recife, Pernambuco.
Foram incluídos no estudo todas as crianças e adolescentes, que
apresentaram índice de massa corpórea, para idade e sexo, igual ou maior que
o percentil 95, segundo os gráficos do Center for Disease Control and
Prevent
14
, e prega tricipital maior que o percentil 90, de acordo com os padrões
de Frisancho
15
, atendidos no serviço no período de Fevereiro a Julho de 2007.
Foram analisadas as características clínicas e laboratoriais de 68 pacientes, de
ambos os sexos, na faixa etária de dois anos a 13 anos e 11 meses, com
diagnóstico de obesidade, cujos responsáveis concordaram com sua
participação por meio da assinatura de Termo de Consentimento Livre
Esclarecido, tendo sido estes os critérios de inclusão. Foram excluídos
54
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Artigo Original
pacientes em uso de terapia com corticosteróide ou estrogênio; com
diagnóstico de doença metabólica causadora de esteatose hepática ou com
história de ingestão excessiva de álcool.
As variáveis de estudo foram: idade, sexo, procedência,
antecedentes parentais de obesidade, dislipidemia e hipertensão. As variáveis
clínicas incluíram: circunferência abdominal, diagnóstico de acantose nigrans,
hepatomegalia e avaliação de pressão arterial. As variáveis laboratoriais
constaram de níveis séricos de alanina aminotransferase, aspartato
aminotransferase, colesterol total e frações, triglicerídeos e glicose de jejum,
além do diagnóstico ultra-sonográfico de esteatose hepática. A síndrome
metabólica foi diagnosticada por meio dos critérios de Cook et al. modificado,
considerando: trigliceridemia ≥ 110 mg/dL, glicemia > 100 mg/dL, HDL ≤ 40
mg/dL, pressão arterial sistólica ou diastólica ≥ P
90
para idade e sexo e
circunferência abdominal ≥ P
90
para idade e sexo
16
.
Uma única aferição do peso foi realizada em balança tipo
plataforma, calibrada, com o indivíduo em posição ortostática, no centro da
balança, descalço e trajando roupas leves. Em seguida, procedeu-se à medida
da estatura, em estadiômetro, com o indivíduo em pé, descalço, com os
calcanhares juntos, costas eretas e braços estendidos ao longo do corpo. O
índice de massa corpórea (IMC) foi calculado pelo índice de Quetelet
( ).
A circunferência abdominal foi medida utilizando uma fita métrica
não extensível, com a qual se circundou o paciente, em posição ortostática,
tomando por referência o ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca,
fazendo a aferição, em centímetros, no momento da expiração. A
circunferência abdominal foi avaliada conforme padrão para crianças e
adolescentes afro-americanos da Internacional Diabetes Federation
17
.
A pressão arterial foi aferida após explicar ao paciente o
procedimento, para assegurar a redução de seu estresse e da ansiedade.
Estando o paciente sentado, em repouso por pelo menos três a cinco minutos,
com o braço apoiado no mesmo nível do precórdio, aferiu-se a pressão no
2
estatura
peso
IMC =
55
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Artigo Original
braço direito, empregando esfigmomanômetro de mercúrio, dotado de
manguito adequado ao tamanho da criança, que deixava livre a fossa
anticubital e tinha comprimento suficiente para circundar completamente o
braço, com o mínimo de superposição. A pressão arterial foi aferida duas vezes
em cada exame e considerou-se a média das duas medidas como referência. A
categorização de hipertensão sistólica ou diastólica obedeceu aos parâmetros
da V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
18
.
Considerou-se hepatomegalia, ao exame físico, a presença de
fígado palpável maior que 2 cm do rebordo costal direito. O diagnóstico de
acantose nigrans baseou-se na presença de manchas hipercrômicas em
dobras cutâneas e pescoço.
Os critérios para interpretação de determinações laboratoriais
foram: Kwitterovich
19
, para concentrações séricas de perfil lipídico;
Internacional Diabetes Federation
17
para glicemia em jejum, e Seist et al.
20
,
para aminotransferases, determinadas por cinética enzimática.
A esteatose hepática foi identificada à ultra-sonografia, realizada
em visor C, Philips
®
, transdutor convexo de 2-5 MHz. A infiltração gordurosa
hepática foi estratificada na forma de pontuação variando de um a nove,
considerando ecotextura hepática, diferenciação da amplitude de eco entre
diafragma e fígado, penetração hepática do eco e nitidez da vasculatura
hepática (Quadro II.1)
12
. A categorização adotada foi fígado normal (zero
pontos), esteatose difusa leve (1 a 3 pontos), moderada (4 a 6 pontos) e grave
(7 a 9 pontos).
56
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Quadro II. 1 - Parâmetros ultra-sonográficos de avaliação de fígado gorduroso
FONTE: Adaptado de Tominaga et al.
12
Após a assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido,
a coleta dos dados de cada paciente foi iniciada por uma entrevista com o
responsável sobre questões referentes à obesidade. Seguiu-se exame físico,
obedecendo à propedêutica pediátrica, e realização dos exames laboratoriais e
da ultra-sonografia. Todos os pacientes permanecem em acompanhamento
clínico, em regime ambulatorial até a presente data.
Empregando o programa estatístico EPI-INFO, versão 2000, as
variáveis foram organizadas em banco de dados. Para analisar as diferenças
entre os grupos com ou sem esteatose hepática, empregaram-se média, erro
padrão da média e distribuição de freqüências absolutas e relativas. Para
análise de contingência e de diferença de médias, empregaram-se os testes
Qui quadrado e t de Student, respectivamente, ambos em nível de significância
de 0,05.
Aspectos ultra-
sonográficos
Pontuação Definição dos graus de infiltração gordurosa
0
Normal: normalidade do eco do parênquima hepático e
ausência de diferença de contraste entre parênquima
hepático e renal
1
Discreta representada pelo discreto aumento da
ecotextura hepática
2 Moderada: hepática entre grau 1 e 3
Ecotextura
hepática
3
Grave: acentuada discrepância da ecogenicidade do
parênquima hepático, em relação ao parênquima renal
0
Normal: estrutura hepática claramente distinguível da
superfície do diafragma, cujos contornos são bem
visualizados
1 Discreta: discreta atenuação do eco no fígado
2 Moderada: intermediária entre os graus 1 e 3
Penetração do eco
e visibilidade do
diafragma
3
Grave: acentuada atenuação do eco no fígado, diafragma
não visualizado
0 Normal: as paredes e o lúmen dos vasos são nítidos
1
Discreta: discreta redução da definição das paredes das
vênulas portais
2 Moderada: intermediária entre os graus 1 e 3
Nitidez da
vasculatura
hepática
3
Grave: apenas as paredes da veia porta principal podem
ser visualizadas com ausência das paredes das veias
portais de menor calibre
57
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Artigo Original
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com
Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de
Pernambuco, sob número CEP/CCS/UFPE n°. 247/06 e contou com a
anuência da Diretoria do Hospital Barão de Lucena para a coleta dos dados no
ambulatório de Endocrinologia Pediátrica.
Resultados
Foram analisados 68 pacientes, sendo 23 (33,8%) do sexo
feminino e 45 (66,2%) do masculino, com idade entre dois anos e 13 anos e 11
meses. Quanto à procedência, 32 (47,1%) pacientes moravam na cidade do
Recife e 36 (52,9%), em outras cidades do Estado.
Esteatose hepática foi diagnosticada em 44% (30/68) dos
pacientes, com uma maior freqüência do grau leve (35,3%) (Gráfico 1). A
esteatose leve predominou entre os escolares (17/24; 70,8%) e a esteatose
moderada foi diagnosticada exclusivamente em adolescentes.
moderada
6 (8,8%)
leve
24 (35,3%)
ausente
38 (55,9%)
Gráfico 1 – Freqüência de esteatose hepática
Dentre os pacientes com esteatose hepática, houve predomínio
do sexo masculino (21/30; 70%), de menores de 10 anos de idade (17/30;
56,7%), assim como presença de acantose nigrans (24/30; 80%). A pressão
58
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Artigo Original
arterial estava alterada em 42,9% (12/28) dos pacientes com esteatose
hepática e em 36,8% (14/38) daqueles sem esteatose. Dentre os casos com
esteatose, foi mais freqüente o estágio 2 de hipertensão arterial (7/28; 25%).
(Tabela 1)
Tabela 1 – Distribuição das variáveis de 68 crianças e adolescentes obesos, segundo
presença de esteatose hepática
NOTA:
1
– Percentuais calculados
com base no total de 30 pacientes com esteatose, 36 pacientes sem
esteatose e total de 68 pacientes, dado que cada paciente podia apresentar mais de uma queixa.
2
- Não foi possível avaliar pressão arterial de 2 (2,9%) casos com esteatose hepática, por falta de
cooperação do paciente.
A média de circunferência abdominal foi significantemente maior
entre os obesos portadores de esteatose hepática do que nos pacientes com
ausência de esteatose (83,67 ± 2,66 cm e 77,67 ± 1,54 cm, respectivamente;
p=0,04).
A alteração das aminotransferases foi encontrada em 10% (3/30)
dos pacientes com esteatose e 5,3% (2/38) daqueles sem esteatose. Todos os
pacientes apresentavam-se com glicemia normal. Na avaliação do perfil
lipídico, identificou-se, com maior freqüência, alteração da colesterolemia total
Esteatose hepática
presente ausente
Total
Variáveis
n % n % n %
Valor
de p
Sexo 0,37
Masculino 21 70,0 24 63,2 45 66,2
Feminino 9 30,0 14 36,8 23 33,8
Idade (anos) 0,71
< 6 6 20,0 10 26,3 16 23,6
6 – 9 11 36,7 15 39,5 26 38,2
10 – 14 13 43,3 13 34,2 26 38,2
Presença de queixa 0,22
Fadiga
1
10 33,3 7 18,4 17 25,0
Dor abdominal
1
11 36,7 8 21,0 19 27,9
Mancha escura em dobras
cutâneas
1
8 26,7 9 23,7 17 25,0
Diagnóstico de acantose nígrans 0,11
Presente 24 80,0 24 63,2 48 70,6
Ausente 6 20,0 14 36,8 20 29,4
Diagnóstico de hepatomegalia 0,31
Presente - 2 5,3 2 2,9
Ausente 30 100,0
36 94,7 66 97,1
Pressão arterial
2
0,40
Normal 16 57,1 24 63,2 41 62,1
Limítrofe 2 7,2 4 10,5 5 7,6
Estagio 1 3 10,7 6 15,8 9 13,6
Estágio 2 7 25,0 4 10,5 11 16,7
59
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(44,1%). Constatou-se predomínio de hipercolesterolemia (total ou de LDL) e
de hipertrigliceridemia quando da presença de esteatose, enquanto que a
redução do colesterol HDL foi mais freqüente na ausência de esteatose (Tabela
2).
Tabela 2 – Distribuição das variáveis laboratoriais das 68 crianças e adolescentes,
segundo a presença de esteatose hepática
A síndrome metabólica foi diagnosticada em 26,5% (18/68) dos
pacientes obesos, dos quais 50% (9/18) tinham esteatose, sendo 66,7% de
grau leve e 33,3%, moderado. Nove (50%) tinham ausência de esteatose
(Gráfico 2).
Esteatose hepática
presente ausente
Total
Variáveis laboratoriais
n % n % n %
Valor
de p
Glicemia
Normal 30 100,0
38 100,0
68 100,0
Aspartato aminotransferase 0,44
Normal 29 96,7 38 100,0
67 98,5
Alterada 1 3,3 - - 1 1,5
Alanina aminotransferase 0,39
Normal 27 90,0 36 94,7 63 92,6
Alterada 3 10,0 2 5,3 5 7,4
Colesterolemia 0,38
Normal 16 53,3 22 57,9 38 55,9
Limítrofe 10 33,3 13 34,2 23 33,8
Aumentado 4 13,4 3 7,9 7 10,3
Colesterolemia HDL 0,08
Desejável
27 90,0 28 73,7 55 80,9
Reduzido 3 10,0 10 26,3 13 19,1
Colesterolemia LDL 0,20
Normal 19 63,3 29 76,3 48 70,6
Limítrofe 7 23,3 7 18,4 14 20,6
Aumentado 4 13,4 2 5,3 6 8,8
Trigliceridemia 0,17
Normal 18 60,0 28 73,7 46 67,6
Aumentado 12 40,0 10 26,3 22 32,4
60
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Artigo Original
Síndrome
metabólica
ausente
50/68; 73,5%
Síndrome
metabólica
presente
18/68; 26,5%
Gráfico 2 – Freqüência de síndrome metabólica
No grupo com esteatose hepática, 5 das 17 crianças (29,4%)
menores de 10 anos de idade tinham síndrome metabólica identificada pela
associação de três dos seguintes parâmetros: circunferência abdominal
aumentada, hipertensão arterial, redução de HDL e hipertrigliceridemia.
O diagnóstico de síndrome metabólica foi feito em 9 dos 30 (30%)
pacientes com esteatose hepática e em 9 dos 38 (23,7%) dos pacientes sem
esteatose hepática, diferença não significante (χ
2
=0,50; p=0,477) (Figura 1).
Figura 1 – Distribuição de esteatose hepática e síndrome metabólica de 68 pacientes
obesos, segundo faixa etária
Obeso n= 68
Esteatose hepática
presente
30 (44,1%)
Esteatose hepática
ausente
38 (55,9%)
< 10 anos
17 (56,7%)
esteatose leve
10 - 14 anos
13 (43,3%)
< 10 anos
25 (65,8%)
10 – 14 anos
13 (34,2%)
esteatose leve
7 (53,8%)
esteatose moderada
6 (46,2%)
SM
1 (14,3%)
Sem SM
6 (85,7%)
SM
3 (50%)
Sem SM
3 (50%)
Sem SM
9 (69,2%)
SM
4 (30,8%)
SM
5 (29,4%)
Sem SM
12 (70,6%)
SM
5 (20%)
Sem SM
20 (80%)
Legenda: SM – Síndrome metabólica
Obeso n= 68
Esteatose hepática
presente
30 (44,1%)
Esteatose hepática
ausente
38 (55,9%)
< 10 anos
17 (56,7%)
esteatose leve
10 - 14 anos
13 (43,3%)
< 10 anos
25 (65,8%)
10 – 14 anos
13 (34,2%)
esteatose leve
7 (53,8%)
esteatose moderada
6 (46,2%)
SM
1 (14,3%)
Sem SM
6 (85,7%)
SM
3 (50%)
Sem SM
3 (50%)
Sem SM
9 (69,2%)
SM
4 (30,8%)
SM
5 (29,4%)
Sem SM
12 (70,6%)
SM
5 (20%)
Sem SM
20 (80%)
Legenda: SM – Síndrome metabólica
61
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Artigo Original
Dos 17 pacientes, menores de 10 anos de idade, com esteatose,
12 (70,6%) não preencheram os critérios de síndrome metabólica, dos quais 4
(33,3%) tinham antecedentes familiares de risco (presença de história familiar
de diabetes, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipertensão arterial ou
diabetes). Dentre os 25 menores de 10 anos com esteatose ausente, 20 (80%)
não preencheram os critérios de síndrome metabólica, mas 14 (70%)
apresentavam história familiar de risco.
Discussão
A freqüência de esteatose hepática, observada nesse estudo,
44% das crianças e adolescentes, nos faz refletir sobre a importância desse
resultado. A esteatose hepática com início na infância e na adolescência
merece atenção, porque é uma doença com poucos sintomas, de evolução
silenciosa e potencialmente letal, que integra as complicações da obesidade
junto com a hipertensão, o diabetes mellitus e as dislipidemias
21,22
.
A progressão da DHGNA pode ser evitada com a diminuição do
peso, levando à redução do grau de infiltração hepática e reversão das
anormalidades bioquímicas
23,24
. Por esse motivo, é importante identificar
precocemente a presença de gordura hepática para que aumentem as chances
de reversão da lesão
5,13
.
A freqüência de esteatose hepática observada nessa série de
casos foi menor que a referida por Chan et al.
13
, que a diagnosticaram, por
ultra-sonografia, em 77% dos 84 pacientes, com idade de sete a 18 anos.
Esses autores atribuíram uma freqüência tão alta ao fato de serem crianças
referenciadas por médicos de cuidados primários para atendimento
especializado em clínica de obesidade e desordens lipídicas, devido ao alto
grau de obesidade, o mesmo podendo ter ocorrido em relação ao nosso
estudo. No entanto deve-se considerar a diferença de etnia entre os pacientes
62
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Artigo Original
estudados por esses autores e os da presente pesquisa, porque a esteatose
hepática tem sido relatada com mais freqüência entre os asiáticos
5,7
.
A ultra-sonografia hepática tem sido considerada um bom método
para diagnóstico e seguimento do grau de infiltração gordurosa no fígado,
embora não se correlacione bem com o grau de fibrose. A ultra-sonografia
apresenta sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo
negativo iguais a 64%, 97%, 96% e 65%, respectivamente, para padrão ecóico
de esteatose hepática leve. No entanto, quando se emprega a atenuação ultra-
sonográfica posterior, esses parâmetros aumentam para 89,7%, 100%, 100% e
92,3%, respectivamente
25
.
Outros estudos têm investigado o emprego de tomografia
computadorizada e de imagem por ressonância magnética para avaliação da
esteatose hepática. A tomografia apresenta sensibilidade variando de 54% a
93% e especificidade entre 87% e 97%, dependendo do protocolo de exame
empregado
26
. A imagem por ressonância magnética, usada para avaliar a
fração de gordura hepática de crianças obesas com hepatomegalia e
hipertransaminasemia, mostrou sensibilidade igual a 92% e especificidade de
100% para diagnosticar DHGNA
27
. No entanto tanto a tomografia
computadorizada quanto a imagem por ressonância magnética são exames de
alto custo, que exigem sedação da criança, o que inviabiliza seu emprego na
rotina de investigação de DHGNA na população pediátrica
27,28
.
A presença de esteatose hepática associada ao aumento do nível
sérico da alanina aminotransferase é um marcador usado para diagnóstico
presuntivo de esteatoepatite, na ausência de biópsia
7,28 29,,30..
Em nosso
estudo, 10% das crianças com esteatose, diagnosticada pela ultra-sonografia
hepática, apresentavam aumento de ALT, percentual menor que o referido na
literatura
23
.
Franzese et al.
23
,
analisando 75 crianças e adolescentes obesos,
com média de idade de 9,5 ± 2,9 anos, identificaram maior freqüência de
esteatose hepática por ultra-sonografia (52,8%) do que aumento da alanina
aminotransferase (25%), tal como se observou no presente estudo.
63
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Artigo Original
Os estudos
23,28
têm referido que, em crianças, os níveis séricos
de aminotransferases se correlacionam com os graus moderado ou grave de
esteatose hepática. Por isso tem sido recomendado que, mesmo em ausência
de alteração dos níveis séricos de aminotransferases, a ultra-sonografia
hepática integre a avaliação global do paciente obeso, dada a possibilidade de
reverter essas lesões com a instituição de tratamento precoce
5
.
Embora não se tenha observado diferença significante da
distribuição da esteatose hepática, segundo sexo, o predomínio no sexo
masculino, na proporção de 2,3 para 1, na presente pesquisa, corroborou os
dados de outros estudos
7,13,27 ,31
.
O mesmo aconteceu com a distribuição da esteatose hepática
segundo faixa etária. Foi mais freqüente entre adolescente de 10 a 14 anos de
idade, independente da distribuição etária da amostra, mas não houve
significância estatística. Este predomínio concordou com outros
trabalhos
13,22,29,32
.
A freqüência de 80% de acantose nigrans associada à esteatose
hepática nos pacientes do presente estudo foi maior que a referida na
literatura. Schwimmer et al.
22
observaram acantose nigrans em 49% das 43
crianças submetidas à biópsia hepática para diagnóstico de DHGNA. Tal como
outros autores
33
, consideraram que o pediatra deve valorizar esse achado,
porque seu desenvolvimento pode refletir um estado de hiperinsulinemia.
A DHGNA tem sido proposta como um componente da síndrome
de resistência insulínica
34,35,36,37,38
. Tem sido sugerido que a adiposidade
visceral, mais do que a massa corporal, pode ser o fator que mais contribui
para a esteatose hepática na presença da síndrome de resistência insulínica,
mas, em crianças, faltam estudos que relacionem a adiposidade visceral à
esteatose hepática
39
. Para testar essa relação, Fishbein et al.
39
avaliaram,
através da ressonância magnética, 39 pacientes, de seis a 18 anos de idade,
obesas, com hepatomegalia e hipertransaminasemia. Identificaram correlação
da fração gordurosa hepática com adiposidade visceral, mas não com
adiposidade subcutânea e grau de obesidade. Estes achados sugerem que,
64
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Artigo Original
além da obesidade, a adiposidade visceral tem um papel na patogênese do
fígado gorduroso na criança e, como conseqüência, a síndrome de resistência
insulínica parece estar presente, mas estudos são necessários para determinar
a relação entre fígado gorduroso, adiposidade visceral e outros componentes
da síndrome metabólica.
A medida da circunferência abdominal correlaciona-se fortemente
com a adiposidade visceral, mais que o índice de massa corpórea. Tem sido
considerada um preditor de síndrome de resistência insulínica, de alteração
dos níveis séricos de lipídeos e da pressão arterial na população jovem, todos
componentes da síndrome metabólica
34,35,40,41,42
. Além disso, em crianças
obesas com IMC semelhante, a sensibilidade insulínica é menor naquelas com
maior adiposidade visceral e maior razão cintura/quadril, de tal forma que a
sensibilidade insulínica decresce e os níveis de insulina aumentam com o
aumento dos percentis da circunferência abdominal. Esses dados, combinados
à evidência dos riscos da obesidade em adultos, justificam e apoiam o
emprego da circunferência abdominal como critério indispensável para firmar
diagnóstico de síndrome metabólica em crianças e adolescentes
42,
43
.
Como a determinação da resistência insulínica é considerada
pouco prática para uso clínico, a Internacional Diabetes Federation
17
, ao adotar
os critérios para definição diagnóstica de síndrome metabólica, considerou a
circunferência abdominal um parâmetro fundamental e de aferição simples e
prática, independente da idade, diferente dos parâmetros do perfil lipídico.
Lee et al.
34
compararam 70 crianças saudáveis afro-americanas a
97 caucasianas e identificaram que a circunferência abdominal apresenta
correlação significante com a pressão arterial, aferida de dia e à noite, assim
como com marcadores de dislipidemia, independente de raça, mesmo após a
correção da circunferência abdominal para a estatura.
A identificação de alterações da pressão arterial e do perfil lipídico
em nossa casuística permitiu aventar a hipótese da relação entre esteatose
hepática e síndrome metabólica nesse grupo, adotando os critérios de Cook et
al.
16
. A freqüência de síndrome metabólica (26,5%), encontrada no presente
65
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Artigo Original
trabalho, independente da presença de esteatose hepática, foi menor que os
42,4% referidos por Buff et al.
44
, ao pesquisarem 59 crianças com idade média
de 10,9 ± 0,48 anos, em São Paulo, empregando os mesmos critérios.
Apesar de a literatura referir a associação entre esteatose
hepática e síndrome metabólica, na nossa casuística não foi verificada,
entretanto, nos pacientes com esteatose hepática, a média da circunferência
abdominal foi de 83,67 ± 2,66 cm, enquanto no grupo dos pacientes sem
esteatose igualou-se a 77,67 ± 1,54 cm (p=0,04). Uma maior circunferência
abdominal associada à presença de esteatose hepática chama a atenção para
a importância de valorização desta medida.
Esse dado concordou com o resultado da pesquisa realizada nos
Estados Unidos envolvendo 85 adolescentes, de 12 a 20 anos de idade, com
pelo menos dois fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus.
Esses fatores incluíram IMC maior que 30 ou maior que o percentil 95 para
idade e sexo, história familiar de diabetes mellitus tipo 2 ou presença de
acantose nigrans e evidência bioquímica de resistência insulínica. A conclusão
dos autores foi de que a anormalidade glicêmica e a evidência de DHGNA,
identificada por ultra-sonografia, são mais comuns em pacientes que
obedecem a três critérios para síndrome metabólica do que naqueles que
obedecem a um número menor de critérios. Por esse motivo, recomendaram
que a presença de critérios para síndrome metabólica requer a investigação da
glicemia de jejum e de DHGNA
45
.
Conclusões
A DHGNA foi uma condição freqüente em nosso estudo, mas não
se associou ao aumento dos níveis séricos de aminotransferases, fato que
chama a atenção para a necessidade de empregar a ultra-sonografia hepática
na rotina de investigação de crianças e adolescentes obesos.
66
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Artigo Original
A identificação de elevada freqüência de síndrome metabólica
entre crianças e adolescentes sugere que a avaliação da circunferência
abdominal é igualmente importante e deve ser valorizada em nosso meio,
porque compõe um dos critérios de diagnóstico dessa síndrome e se associou
à presença de esteatose hepática.
Esses resultados alertam para a necessidade de que medidas de
maior impacto na prevenção e no tratamento da obesidade infantil sejam
efetivadas em nosso meio.
REFERÊNCIAS
3
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Nursing. 2008;23(1):1-4.
2. Lobstein T, Baur L, Uauy R. Obesity in children and young people: a crisis in
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IV - CONSIDERAÇÕES FINAIS
71
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Considerações Finaisl
A DHGNA se associa à obesidade, que está se tornando um
fenômeno global, mesmo em países desenvolvidos. Os fatores mais
importantes para isso são: o consumo de dietas gordurosas e alimentos
contendo açúcar, além da falta de atividade física.
A DHGNA associada à obesidade é reconhecida em crianças e
adolescentes como a maior causa de doença hepática crônica e tem sido
documentada numa idade cada vez mais precoce. Pelo fato de ser
potencialmente reversível, quando diagnosticada precocemente, há a
necessidade urgente de sensibilização do pediatra para rastrear a doença
hepática gordurosa não alcoólica e a síndrome metabólica por meio de
medidas simples que incluem a aferição da circunferência abdominal e a ultra-
sonografia hepática. Dessa forma, quando for verificado aumento excessivo de
peso em relação à estatura, independente da idade, principalmente com
antecedentes parentais de obesidade, diabetes, hipertensão e dislipidemia, há
a necessidade de orientação nutricional para evitar o desenvolvimento da
obesidade, pois, uma vez instalada, fica mais difícil a reversão do quadro.
O diagnóstico precoce pode também motivar os pais e os
pacientes a modificar seu estilo de vida por perceberem os benefícios, mais do
que apenas pela redução de peso corporal.
A prevenção da obesidade na infância deve ser realizada a partir
dos cuidados primários de saúde, âmbito em que o pediatra tem papel de
destaque, realizando a monitorização pondero-estatural, desde o início da
gestação, o que lhe permite a adoção de condutas preventivas mais eficazes.
Os fatores intra-uterinos são determinantes importantes dos componentes da
síndrome metabólica e há evidências de que também interferem no
desenvolvimento e na função hepática. De acordo com a hipótese da
programação fetal, a desnutrição no meio ou no final da gestação resultam na
manutenção do desenvolvimento do cérebro em favor do tronco e do fígado, do
que resultam alterações permanentes da função hepática. Ao pediatra cabe
também a promoção do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de
72
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Considerações Finaisl
vida, que protege contra a obesidade infantil, assim como a orientação para a
introdução correta de alimentos complementares.
É evidente que o ponto chave da questão é a prevenção da
obesidade, mas essa não é uma tarefa apenas para o médico. Ela deve incluir
a sociedade civil organizada, tendo como núcleo de atuação a família e a
escola. O Estado, usando seu poder decisório e regulador, pode criar
condições para a educação e a execução de hábitos saudáveis por parte dos
estudantes e dos familiares e para a produção e comercialização de alimentos
dentro dos padrões exigidos para a prevenção de doenças crônico-
degenerativas. Os setores produtivos e de comercialização de alimentos
precisam tomar consciência de seu importante papel para a saúde pública e no
particular da prevenção dessas doenças. Nesse contexto, também devem estar
incluídos os meios de comunicação, peça fundamental para a veiculação de
estratégias necessárias para a prevenção da obesidade.
V - APÊNDICES
74
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Apêndices
Apêndice A – Formulário para coleta de dados
Pesquisa: ESTEATOSE HEPÁTICA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
OBESAS EM UM SERVIÇO DE ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICA
NA CIDADE DO RECIFE
I – IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Número do formulário: __________________ Registro no SAME: __________________
Nome: ____________________________________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________ Telefone: _______________
Bairro: ________________________________ Cidade ____________________ Estado: _______
1. Data de nascimento: _____ /_____/_____ Idade em anos e meses: _________ IDAD1-[ ]
2. Sexo: 1 Feminino ( ) 2 Masculino ( ) SEX2-[ ]
3. Procedência: 1 Recife ( ) 2 Camaragibe ( ) 3 São Lourenço da Mata ( ) 4 Jaboatão ( ) PROC3-[ ]
5 Cabo ( ) 6 Moreno ( ) 7 Olinda ( ) 8 Paulista ( ) 9 Interior ( )
99 não informado ( )
II – PERGUNTAS SOBRE CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS (DIRIGIDA AO RESPONSÁVEL)
4. Filiação: Mãe :__________________________________ Idade______ 99 não informado ( ) IDADMAE4-[ ]
Pai: ___________________________________ Idade______ 99 não informado ( ) IDADPAI4-[ ]
5. Nível de instrução da mãe da criança? INSTRMA5-[ ]
1 analfabeta ( ) 2 primeiro grau incom. Série: ____ ( ) 3 primeiro grau com. Série: ____ ( )
4 segundo grau incom. Série: _____ ( ) 5 segundo grau comp. Série ______ ( )
6 superior incompleto – curso: _______ ( ) 7 superior completo – curso_______ ( )
99 não informado ( )
6. Nível de instrução do pai da criança ? INSTRPA6-[ ]
1 analfabeta ( ) 2 primeiro grau incom. Série: ____ ( ) 3 primeiro grau com. Série: ____ ( )
4 segundo grau incom. Série: _____ ( ) 5 segundo grau comp. Série ______ ( )
6 superior incompleto – curso: _______ ( ) 7 superior completo – curso_______ ( )
99 não informado ( )
7. Quantos irmãos mais velhos tem seu filho (a)? ___________________ IRMV7-[ ]
8. Quantos irmãos mais novos tem seu filho (a)? ___________________ IRMV8-[ ]
9. Qual a ordem do nascimento de seu filho (a )? ___________________ ORDNASC9-[ ]
10. Quantas pessoas moram na casa? Crianças: _____ adultos: ______ total =____ NUMPESS10-[ ]
99 não informado ( )
11. Qual foi a renda familiar no mês passado? RENDFAML11-[ ]
Valor total =_______ 1 Menor que 1 salário mínimo ( ) 2 Maior que 2 salário mínimo ( )
3 Maior que 3 salários mínimos ( ) 99 não informado ( )
12. Qual o tipo de residência? 1 própria ( ) 2 alugada ( ) 3 de parentes ( ) RESID12-[ ]
4 outras ( ) 9 não informada ( )
75
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Apêndices
13. Como é o abastecimento de água na habitação? 1 rede geral com canalização interna ( ) AGUA13-[ ]
2 rede geral com canalização externa ( ) 3 canalização interna com outras fontes ( )
4 outros ( ) 9 não informado ( )
14. Qual o tipo de esgoto da habitação? ESGOT14-[ ]
1 vala aberta ( ) 2 fossa aberta ( ) 3 fossa fechada ( ) 4 rede geral ( ) 9 não informado ( )
15. A casa tem luz elétrica? 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) LUZ15-[ ]
16. Quais os bens de consumo que você possui em casa?
Rádio 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) BRAD16-[ ]
TV 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) BTV16-[ ]
Geladeira 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) GELA16-[ ]
Fogão a gás 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) FOG16-[ ]
Telefone 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) FONE16-[ ]
Carro 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) CAR16-[ ]
III - PERGUNTAS SOBRE ANTECEDENTES FAMILIARES
17. Obesidade:
Pai e mãe obesos: 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) OBEPAIMA17-[ ]
Pai obeso: 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) OBEPAI17-[ ]
Mãe obesa: 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) MAE17-[ ]
Pai e mãe não obesas: 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) NAOOBPAiMA17-[ ]
Outros familiares_____________________________________________________
18. Hipertensão arterial:
Pai e mãe hipertensos: 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) HASPAIMAE18-[ ]
Pai hipertenso: 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) HASPAI18-[ ]
Mãe hipertensa: 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) HASMAE18-[ ]
Pai e mãe não hipertensos: 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) NAOHASPAIMAE18-[ ]
Outros familiares__________________________________________________________
19. Triglicerídeos:
Pai e mãe com níveis normais: 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) NORTRIGPAIMAE19-[ ]
Pai com nível aumentado: 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) ELEVTRIGPAI19-[ ]
Mãe com níveis aumentado: 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) ELEVTRIGMAE19-[ ]
Pai e mãe com níveis aumentados: 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) ELEVTRIGPM19-[ ]
Outros familiares_____________________________________________________________
20. Colesterol elevado:
Pai e mãe com colesterol normais: 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) NORMCOLESTPAIMAE –[ ]
Pai com colesterol elevado: 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) ELEVCOLESTPAI20-[ ]
Mãe com colesterol elevado: 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) ELEVCOLESTMAE20-[ ]
Pai e mãe com colesterol normais: 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) ELEVCOLESTPAIMAE20-[ ]
Outros familiares_____________________________________________________________
76
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Apêndices
21. Diabetes:
Pai e mãe sem diabetes: 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) NÃODIABPAIMAE21-[ ]
Pai com diabetes: 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) DIABPAI21-[ ]
Mãe sem diabetes: 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) DIABMAE21-[ ]
Pai e mãe sem diabetes: 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) DIABPAIMAE21-[ ]
Outros familiares____________________________________________________________
22. Antecedentes familiares de:
AVC: 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( ) ANTECAVC22-[ ]
Infarte: 1 sim ( ) 2 não ( ) Quem: ___________________ 9 não informado ( ) ANTECINFART22-[ ]
Cirurgia para redução de estomago: 1 sim ( ) 2 não ( ) 9 não informado ( )
Quem: ____________________ CIRURGESTO22-[ ]
23. A senhora (o) considera a obesidade uma doença? OBESDOEN23-[ ]
1 sim ( ) 2 não ( ) 3 não sabe ( )
24. Quais as complicações que a senhora (o) conhece da obesidade?
__________________________________________________________________________
IV – PERGUNTAS SOBRE ANTECEDENTES PESSOAIS (DIRIGIDA AO PACIENTE)
25. Por que você procurou o serviço? PROCSERV24-[ ]
1 espontaneamente ( ) 2 influência da mãe ( ) 3 colegas ( ) 4 Outros ( ) __________________________
26. Na sua opinião você se acha: OPIOBES25-[ ]
1 gordo ( ) 2 normal ( ) 3 magro ( ) 4 não sabe ( )
27. Quais as complicações que o adolescente conhece da obesidade?
___________________________________________________________________________
28. Atualmente você está fazendo alguma dieta? 1 sim ( ) 2 não ( ) 3 não sabe informar ( )
29. Prática algum esporte? PRATESPORT28-[ ]
1 sim ( ) 2 não ( ) Qual ? _________________________ Quanta vezes por semana _______________
30. Você é vacinado de hepatite B? 1 sim ( ) 2 não ( ) 3 não sabe informar ( ) VACHEPATB29-[ ]
31. Atualmente está usando algum tipo de medicação? USOMED30-[ ]
1 sim ( ) 2 não ( ) Qual o tipo?____________________ Por que? __________________
32. Você consome bebida alcoólica? CONSBEBIALCOO31-[ ]
1 sim ( ) 2 não ( ) Quantidade?__________________ freqüência? ________________
33. Você tem alguma queixa:
Fadiga (Cansaço no corpo) 1 sim ( ) 2 não ( ) FADIGA31-[ ]
Dor abdominal ( dor na barriga) 1 sim ( ) 2 não ( ) DORABD31-[ ]
Mancha escura nas dobras (pescoço, cotovelo ) 1 sim ( ) 2 não ( ) MANCPELE31-[ ]
V – EXAME FÍSICO DO PACIENTE
34. Peso: ______________ PESO32-[ ]
35. Altura: ______________ ALT33-[ ]
36. IMC: _______________ IMC34-[ ]
37. Cintura abdominal: __________________ CINTABDMINAL35-[ ]
77
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Apêndices
38. Maturidade sexual: Estágios de Tanner: 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) TANNER36-[ ]
39. Pressão arterial: Sistólica ____________mmHg Diastólica ____________mmHg PAS37-[ ]
40. Pele – Presença de acantose nigrans? 1 sim ( ) 2 não ( ) ACANT38-[ ]
Localização pescoço: ____________ região axilar: ___________ Dobras do cotovelo: ___________
41. Tireóide palpável: 1 sim ( ) 2 não ( ) TIREOI39-[ ]
42. Fígado palpável: 1 sim ( ) 2 não ( ) FÌGADO40-[ ]
VI - EXAMES LABORATORIAIS
ALT _____ Valor normal 25.8- 42.6
AST_____ Valor normal 28.6-46.2
Glicemia de jejum ______ Valor normal < que 100mg% - Tolerância diminuída 100 a 125mg%
Colesterol total _______ Normal<170m/dl ( ) Limítrofe 170 a 199mg/dl ( ) Aumentado >200mg/dl ( )
Triglicerídeos _____ Pacientes com menos de 10 anos: Normal<ou igual a 100mg /dl ( )
Aumentado > que 100mg/dl ( )
Pacientes com 10 a 19 anos de idade : Normal <ou igual a 130mg/dl ( )
Aumentado >que 130mg/dl ( )
LDL _______ Normal < 110mg/dl ( ) Limítrofe 110 a 129 ( ) Aumentado > ou igual a 130mg/dl ( )
HDL _______ Pacientes com menos de 10anos de idade: Desejável maior ou igual a 40mg/dl ( )
Pacientes de 10 a 19 anos de idade: > ou igual a 35mg/dl ( )
Exame de Imagem : USG hepática com sinais de esteatose ( ) sem sinais de esteatose ( )
78
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Apêndices
Apêndice B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título: Esteatose hepática em crianças e adolescentes obesas no Ambulatório de Endocrinologia Pediátrica do Hospital Barão de
Lucena
Pesquisador Responsável: Professora Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva
Instituição a que pertence o Pesquisador responsável: Hospital Barão de Lucena:
Local do Estudo: Ambulatório de Endocrinologia Pediátrica do Hospital Barão de Lucena
Telefone para contato: (081) 87445314
Nome do voluntário:...........................................................................................................................................................................
R.G.............................................. Idade: ................. anos, Responsável legal: ..............................................................................
Quero convidar o seu filho(a) para participar do projeto de pesquisa Esteatose hepática em crianças e adolescentes
obesas atendidos no Ambulatório de Endocrinologia Pediátrica, de responsabilidade da pesquisadora Maria Amélia Soares de
Melo Duarte. Este termo pode conter palavras que o (a) senhor (a) não entenda. Por favor, pergunte à equipe de estudo a
respeito de quaisquer palavras ou informações que o (a) senhor (a) não entenda claramente.
É importante conhecer as características clínicas e laboratoriais das crianças e dos adolescentes obesas que procuram o serviço
de Endocrinologia Pediátrica para que sejam identificadas possíveis complicações como a presença de esteatose hepática
(acúmulo de gordura no fígado), atualmente sendo observadas nesta faixa etária. A finalidade desse estudo é mostrar que as
complicações da obesidade já estão presentes durante a infância e na adolescência, tentando sensibilizar a família ,os
profissionais de saúde, a sociedade, o estado, da importância de medidas preventivas eficazes em relação a obesidade em todas
as faixas etárias.
Esclarecemos que nesse estudo envolverá a rotina de atendimento médico das crianças e adolescentes obesas,
sendo realizado um formulário com perguntas relacionadas com as condições socioeconômicas da família, sobre a obesidade e a
esteatose hepática (gordura no fígado) dirigidas ao responsável do paciente e ao pacientes (vide formulário anexo). Em seguida
será realizado o exame físico de rotina e solicitados os exames laboratoriais de rotina (bioquímicos, e hormonais) e a ultra-
sonografia hepática, para verificar a presença de gordura no fígado ,que será realizada no setor de imagem do hospital. Os
pacientes serão encaminhados ao ambulatório de nutrição onde receberam orientação sobre a dieta. O risco previsto será
mínimo, inerente a coleta do sangue,e em relação as perguntas do formulário será feita de maneira clara, humana de maneira
que não haja constrangimento para respostas. Queremos informar que a qualquer momento da pesquisa o seu(a) senhor poderá
retirar o seu termo de consentimento, sem que isto traga qualquer problema no atendimento da criança e do adolescente nesse
ambulatório. Todas essas respostas e resultados de exames serão mantidas em segredo e só serão utilizadas para divulgar os
resultados deste projeto sem citar os nomes dos participantes
Consentimento do responsável pela criança:
Li e entendi as informações sobre este projeto e todas as minhas dúvidas em relação à participação nele foram
respondidas satisfatoriamente. Dou livremente o meu consentimento para .......................................................................... pelo
qual sou responsável, participar da pesquisa, até que decida pelo contrário. Assinando este termo de consentimento, concordo
com a participação neste estudo e não abro mão, na condição de participante de um estudo de pesquisa, de nenhum dos direitos
legais que eu teria de outra forma.
Recife, ................... de ......................................... de 200.....
Nome do investigador da pesquisa (letra de forma):.............................................................................................................................
Assinatura:.............................................................................................................................
Nome do investigador da pesquisa (letra de forma):.............................................................................................................................
Assinatura:.............................................................................................................................
1- Nome da testemunha (letra de forma): ............................................................................................................................................
Assinatura:.............................................................................................................................
2- Nome da testemunha (letra de forma): ............................................................................................................................................
Assinatura:...........................................................................................................................
VI - ANEXOS
80
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Anexos
Anexo A – Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa
81
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Anexos
Anexo B – Padrões de peso e estatura para sexo feminino
82
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Anexos
Anexo C – Padrões de peso e estatura para sexo masculino
83
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Anexos
Anexo D – Percentis de idade por índice de massa corporal – 2
a 20 anos: meninos
84
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Anexos
Anexo E – Percentis de idade por índice de massa corporal – 2
a 20 anos: meninas
85
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Anexos
Anexo F – Percentis de prega triciptal segundo idade e sexo
pelo padrão de Frisancho
86
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Anexos
Anexo G – Percentil para circunferência de circunferência
abdominal segundo idade e sexo percentil de estatura
Percentil para sexo masculino Percentil para sexo feminino
10º 25º 50º 75º 90º 10º 25º 50º 75º 90º
Intersecção
40.1 41.2 42.7 44.1 43.6 39.9 41.2 41.7 42.1 42.8
Variação 1.6 1.7 1.9 2.2 3.2 1.6 1.7 2.1 2.8 3.7
Idade (anos)
2 43.2 44.6 46.4 48.5 50.0 43.0 44.6 46.0 47.7 50.1
3 44.8 46.3 48.3 50.7 53.2 44.6 46.3 48.1 50.6 53.8
4 46.3 48.0 50.1 52.9 56.4 46.1 48.0 50.2 53.4 57.5
5 47.9 49.7 52.0 55.1 59.6 47.7 49.7 52.3 56.2 61.1
6 49.4 51.4 53.9 57.3 62.8 49.2 51.4 54.5 59.0 64.8
7 51.0 53.1 55.7 59.5 66.1 50.8 53.2 56.6 61.8 68.5
8 52.5 54.8 57.6 61.7 69.3 52.4 54.9 58.7 64.7 72.2
9 54.1 56.4 59.4 63.9 72.5 53.9 56.6 60.9 67.5 75.8
10 55.6 58.1 61.3 66.1 75.7 55.5 58.3 63.0 70.3 79.5
11 57.2 59.8 63.2 68.3 78.9 57.0 60.0 65.1 73.1 83.2
12 58.7 61.5 65.0 70.5 82.1 58.6 61.7 67.3 75.9 86.9
13 60.3 63.2 66.9 72.7 85.3 60.2 63.4 69.4 78.8 90.5
14 61.8 64.9 68.7 74.9 88.5 61.7 65.1 71.5 81.6 94.2
15 63.4 66.6 70.6 77.1 91.7 63.3 66.8 73.6 84.4 97.9
16 64.9 68.3 72.5 79.3 94.9 64.8 68.5 75.8 87.2 101.6
17 66.5 70.0 74.3 81.5 98.2 66.4 70.3 77.9 90.0 105.2
18 68.0 71.7 76.2 83.7 101.4 68.0 72.0 80.0 92.9 108.9
FONTE: Adaptado de IDF (2007)
87
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Anexos
Anexo H – Classificação da pressão sistólica e diastólica
segundo idade, sexo e percentil de estatura
Classificação
Percentil para pressão sistólica e diastólica segundo idade, sexo e percentil
de estatura
Normal Pressão < percentil 90
Limítrofe
Pressão entre percentiis 90 e 95 ou
Se pressão sistólica maior que 120 mm Hg – menor que percentil 90
Se pressão diastólica maior que 80 mm Hg – menor que percentil 95
Estagio 1 Entre percentis 95 e 99, mais 5 mm Hg
Estagio 2 Maior que percentil 99 mais 5 mm Hg
FONTE: Adaptado de SBH (2007)
88
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Anexos
Anexo I – Percentis da pressão sistólica e diastólica por
percentil de estatura e idade de meninas até 17 anos
Idade
(anos)
Percentil PA sistólica (mmHg) por percentil de estatura PA diastólica (mmHg) por percentil de estatura
5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%
1 90 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56
95 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60
99 108 108 109 111 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67
2 90 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61
95 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 65
99 109 110 111 112 114 115 116 69 69 70 70 71 72 72
3 90 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 65
95 104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 69
99 111 111 113 114 115 116 117 73 73 74 74 75 76 76
4 90 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68
95 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72
99 112 113 114 115 117 118 119 76 76 76 77 78 79 79
5 90 103 103 105 106 107 109 109 66 67 67 68 69 69 70
95 107 107 108 110 111 112 113 70 71 71 72 73 73 74
99 114 114 116 117 118 120 120 78 78 79 79 80 81 81
6 90 104 105 106 108 109 110 111 68 68 69 70 70 71 72
95 108 109 110 111 113 114 115 72 72 73 74 74 75 76
99 115 116 117 119 120 121 122 80 80 80 81 82 83 83
7 90 106 107 108 109 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73
95 110 111 112 113 115 116 116 73 74 74 75 76 76 77
99 117 118 119 120 122 123 124 81 81 82 82 83 84 84
8 90 108 109 110 111 113 114 114 71 71 71 72 73 74 74
95 112 112 114 115 116 118 118 75 75 75 76 77 78 78
99 119 120 121 122 123 125 125 82 82 83 83 84 85 86
9 90 110 110 112 113 114 116 116 72 72 72 73 74 75 75
95 114 114 115 117 118 119 120 76 76 76 77 78 79 79
99 121 121 123 124 125 127 127 83 83 84 84 85 86 87
10 90 112 112 114 115 116 118 118 73 73 73 74 75 76 76
95 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 80
99 123 123 125 126 127 129 129 84 84 85 86 86 87 88
11 90 114 114 116 117 118 119 120 74 74 74 75 76 77 77
95 118 118 119 121 122 123 124 78 78 78 79 80 81 81
99 125 125 126 128 129 130 131 85 85 86 87 87 88 89
12 90 116 116 117 119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 78
95 119 120 121 123 124 125 126 79 79 79 80 81 82 82
99 127 127 128 130 131 132 133 86 86 87 88 88 89 90
13 90 117 118 119 121 122 123 124 76 76 76 77 78 79 79
95 121 122 123 124 126 127 128 80 80 80 81 82 83 83
99 128 129 130 132 133 134 135 87 87 88 89 89 90 91
14 90 119 120 121 122 124 125 125 77 77 77 78 79 80 80
95 123 123 125 126 127 129 129 81 81 81 82 83 84 84
99 130 131 132 133 135 136 136 88 88 89 90 90 91 92
15 90 120 121 122 123 125 126 127 78 78 78 79 80 81 81
95 124 125 126 127 129 130 131 82 82 82 83 84 85 85
99 131 132 133 134 136 137 138 89 89 90 91 91 92 93
16 90 121 122 123 124 126 127 128 78 78 79 80 81 81 82
95 125 126 127 128 130 131 132 82 82 83 84 85 85 86
99 132 133 134 135 137 138 139 90 90 90 91 92 93 93
17 90 122 122 123 125 126 127 128 78 79 79 80 81 81 82
95 125 126 127 129 130 131 132 82 83 83 84 85 85 86
99 133 133 134 136 137 138 139 90 90 91 91 92 93 93
89
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Anexos
Anexo J – Percentis da pressão sistólica e diastólica por
percentil de estatura e idade de meninos até 17 anos
Idade
(anos)
Percentil PA sistólica (mmHg) por percentil de estatura PA diastólica (mmHg) por percentil de estatura
5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%
1 90 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54
95 98 99 101 103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58
99 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66
2 90 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59
95 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63
99 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71
3 90 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63
95 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67
99 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75
4 90 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 67
95 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71
99 113 114 116 118 120 121 122 74 75 76 77 78 78 79
5 90 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70
95 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74
99 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82
6 90 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 72
95 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76
99 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84
7 90 106 107 109 111 113 114 115 70 70 71 72 73 74 74
95 110 111 113 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 78
99 117 118 120 122 124 125 126 82 82 83 84 85 86 86
8 90 107 109 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 76
95 111 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 80
99 119 120 122 123 125 127 127 83 84 85 86 87 87 88
9 90 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 77
95 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 81
99 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89
10 90 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78
95 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82
99 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90
11 90 113 114 115 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78
95 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82
99 124 125 127 129 130 132 132 86 86 87 88 89 90 90
12 90 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79
95 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83
99 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91
13 90 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79
95 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83
99 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91
14 90 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80
95 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84
99 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92
15 90 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 81
95 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 85
99 134 135 136 138 140 142 142 88 89 90 91 92 93 93
16 90 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 82
95 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 87
99 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 94
17 90 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 84
95 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 89
99 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97
90
Duarte, Maria Amélia S.Melo Esteatose Hepática...
Anexos
Anexo K – Valores de referência para classificação do perfil
lipídico de crianças acima de 2 anos até 19 anos de idade
Dosagem bioquímica e Método
Valores de Referência
Aspartato aminotransferase
Método enzimático
Normal 25.8-42.6 UI/L
Alanina aminotransferase
Método enzimático
Normal 28.6 - 46.2 UI/L
Glicemia de jejum
Método Glicose oxidase
Normal
Tolerância diminuída
< 100 mg/dL
100 e 125 mg/dL
Colesterol total
Método: enzimático
colorimétrico
Normal
Limítrofe
Aumentado
< 170 mg/dL
170 a 199 mg/dL
> 200 m/dL
Triglicerídeos
Método: enzimático
colorimétrico
Para menores de 10 anos de
idade
Na faixa etária de 10 a 19
anos de idade
Normal ≤ 100 mg/dL
Aumentado > 100 mg/dL
Normal ≤ 130 mg/dL
Aumentado > 130 mg/dL
LDL
Método: enzimático
colorimétrico
Normal
Limítrofe
Aumentado
< 110 mg/dL
110 a 129 mg/dL
≥ 130 mg/dL
Colesterol HDL
Método: PEG 6000 modificado
Menor de 10 anos de idade
10 a 19 anos
Desejável ≥ 40 mg/dL
Desejável ≥ 35 mg/dL
FONTE:Adaptado de Kwitterovich
18
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