Download PDF
ads:
VERUSKA LUNGUINHO OLIVEIRA DE PONTES
Análise das Células Dendríticas Epidérmicas
(CD1A+) e de Dendrócitos Dérmicos
(Fator XIIIa+, CD34+ e Proteína S100+) em Pacientes
com as Formas Polares de Hanseníase Atendidos
na Clínica de Dermatologia da
Santa Casa de São Paulo no Período de 2000 a 2004
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-
Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo para
obtenção do título de Mestre em Medicina
SÃO PAULO
2008
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
VERUSKA LUNGUINHO OLIVEIRA DE PONTES
Análise das Células Dendríticas Epidérmicas
(CD1A+) e de Dendrócitos Dérmicos
(Fator XIIIa+, CD34+ e Proteína S100+) em Pacientes
com as Formas Polares de Hanseníase Atendidos
na Clínica de Dermatologia da
Santa Casa de São Paulo no Período de 2000 a 2004
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-
Graduação da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo para obtenção do
título de Mestre em Medicina
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientadora:
Profª Drª Clarisse Zaitz
Co-orientadora:
Profª Drª Maria Irma Seixas Duarte
SÃO PAULO
2008
ads:
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Pontes, Veruska Lunguinho Oliveira de
Análise das células dendríticas epidérmicas (CD1A+) e de
dentrócitos dérmicos (Fator XIIIa+, CD34+ e Proteína S100+) em
pacientes com as formas polares de hanseníase atendidos na Clínica
de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo no período de 2000 a
2004./ Veruska Lunguinho Oliveira de Pontes. São Paulo, 2008.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-graduação em Medicina.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Clarisse Zaitz
Co-Orientador: Maria Irma Seixas Duarte
1. Hanseníase 2. Antígenos de bactérias 3. Pele/microbiologia 4.
Imunoistoquímica 5. Estudos retrospectivos
BC-FCMSCSP/18-08
Dedicatória
A Deus,
razão da minha existência.
Aos meus pais, Clementino e Célia,
pelo amor incondicional e apoio que me permitiram chegar até aqui.
Ao meu querido esposo, Álvaro,
companheiro de todas as horas e figura essencial de mais esta etapa da nossa vida.
A minha filhinha, Maria Clara,
que apesar da pouca idade é fonte inesgotável de estimulo para esta etapa da
minha vida, bem como esperança nos momentos de cansaço e desânimo.
Aos meus irmãos
pela nossa historia de vida e pelo amor que nos une.
Aos meus sogros, Álvaro e Cândida,
pelo constante incentivo, carinho e apoio.
Aos demais familiares,
pelo carinho e torcida constantes pelo sucesso.
Agradecimentos
Meus agradecimentos sinceros a todos que direta ou indiretamente
contribuíram nesta tarefa, especialmente:
À Profª Drª Clarisse Zaitz, minha orientadora, pelo exemplo que representa
para todos nós, pela dedicação constante, otimismo e generosidade ao guiar meus
passos. Meu carinho, respeito e admiração.
À Profª Drª Maria Irma Seixas Duarte, minha co-orientadora, pela calorosa
acolhida, estimulo e compreensão ao longo desta trajetória.
À Profª Drª Helena Muller, pelo apoio e estimulo fundamentais para realização
deste estudo.
Ao Laboratório de Patologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo e seus integrantes pela valorosa colaboração.
À Profª Drª Valeria Maria de Souza Framil, pela amizade, estímulo,
compreensão e apoio, sem os quais não teria sido possível a realização deste
trabalho.
À Profª Drª Carla Pagliari, pela sua dedicação, paciência e inestimável
colaboração na realização deste estudo.
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e a Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, minha admiração e meu respeito.
Aos órgãos de fomento a pesquisa, FAPESP e CAPES, pelo apoio financeiro
a este trabalho.
À Clínica de Dermatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo, pela acolhida e apoio.
Agradecimentos
Aos meus mestres e colegas da Santa Casa de São Paulo, agradeço pelos
ensinamentos, exemplos e colaboração durante este todos esses anos: Drª Thais H.
Proença de Freitas, Prof. Dr. Marcus Antonio Maia, Profª Drª Ida Alzira Gomes
Duarte, Dr. Humberto Frunchi, Drª Silvia Assumpção Soutto Mayor, Drª Lígia B. Ruiz,
Drª Rosana Lazzarini de Souza, Dr. Nelson Ferrari, Drª Roberta Buense Bedrikow,
Drª Daniela Abbruzini de S. Koeller, Drª Ana Estela Ribeiro, Drª Carla Russo, Drª
Selma Maria Furman Helene.
Ao Prof. Dr. Nelson Guimarães Proença, minha admiração e profundo
respeito.
Aos companheiros do Laboratório de Patologia de Moléstias Transmissíveis
Elaine, Fernanda, Naira, Luciana, Cleuza, Rosana, Mônica e Wellington pela
paciência, carinho e ensinamentos imprescindíveis para realização do estudo.
Aos médicos residentes estagiários da Clinica de Dermatologia da Irmandade
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pela colaboração e amizade.
Às minhas amigas, Drª Karin Yamada, Drª Andrea Masada, Drª Clarice
Kobata, Drª Rosangela Manchini e Drª Márcia Nobre, pelo carinho e apoio.
À Laura Hitomi Muramutu, Sandra Maria Costa Nunes, Regina Celeste de
Oliveira Barros, Maria Antonia P. Ladeira e Geraldo Rocha, pela dedicação ao
trabalho e boa vontade sempre disponíveis.
À senhoras Mirtes Dias de Souza e Celina Casagrande Federico, da Pós-
Graduação, pela compreensão e apoio durante todo o Curso.
À bibliotecária Sadia Hussein Mustafá, pelo auxilio e apoio nas referências
bibliográficas.
Sumário
1. INTRODUÇÃO............................................................................................... 01
1.1- Revisão da literatura.............................................................................. 04
1.1.1 Hanseníase.......................................................................................... 04
1.1.2- Hanseníase e imunidade celular......................................................... 08
1.1.2.1 – Linfócitos........................................................................................ 08
1.1.2.2 – Macrófagos..................................................................................... 09
1.1.2.3 - Células dendríticas.......................................................................... 10
1.1.2.3.1 - Células de Langerhans (CD1a+).................................................. 11
1.1.2.3.2- Dendrócitos dérmicos–DD- (Fator XIIIa+; CD34+; S –100+)........ 13
1.1.2.3.2.1 - Dendrócitos dérmicos (Fator XIIIa+)......................................... 13
1.1.2.3.2.2 - Dendrócitos dérmicos (CD34+)................................................. 15
1.1.2.3.2.3 - Dendrócitos dérmicos (S-100+)................................................ 15
2. OBJETIVOS................................................................................................... 20
3. CASUÍSTICA E MÉTODO.............................................................................. 22
3.1- Casuística.............................................................................................. 23
3.2- Avaliação Histopatológica...................................................................... 24
3.3-Técnicas imuno-histoquímicas para demonstração de elementos
celulares da resposta tecidual
25
3.4- Análise quantitativa................................................................................ 26
3.5- Análise estatística.................................................................................. 27
4. RESULTADOS............................................................................................... 28
4.1- Dados demográficos.............................................................................. 29
4.1.1. Números de casos estudados............................................................. 29
4.1.2. Faixa etária.......................................................................................... 29
4.1.3. Sexo.................................................................................................... 30
4.1.4. Cor....................................................................................................... 30
4.2 – Demonstração das células dendríticas em lesões cutâneas dos
pacientes com hanseníase tuberculóide (MHT), hanseníase virchowiana
(MHV) e grupo controle............................................................................
31
4.2.1– Demonstração das Células de Langerhans (CD1a+)......................... 31
4.2.2- Demonstração dos Dendrócitos dérmicos (Fator XIIIa+).................... 33
4.2.3– Demonstração dos Dendrócitos dérmicos (CD34+)........................... 34
4.2.4– Demonstração dos Dendrócitos dérmicos (S-100+).......................... 35
Sumário
4.3 – Quantificação das células dendríticas em lesões cutâneas dos
pacientes com hanseníase tuberculóide (MHT), hanseníase
virchowiana (MHV) e indivíduos controles.
37
4.3.1– Quantificação das Células de Langerhans (CD1a+).......................... 37
4.3.2– Quantificação dos dendrócitos dérmicos (Fator XIIIa+)..................... 38
4.3.3 – Quantificação dos Dendrócitos dérmicos (CD34+)........................... 39
4.3.4– Quantificação dos Dendrócitos dérmicos (S-100+)............................ 40
4.4 – Comparação das células dendríticas em lesões cutâneas de
pacientes com hanseníase tuberculóide (MHT), hanseníase
virchowiana (MHV) e individuos controles........................................
41
5. DISCUSSÃO.................................................................................................. 46
6. CONCLUSÕES.............................................................................................. 55
7. ANEXOS........................................................................................................ 57
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................. 65
RESUMO............................................................................................................ 74
ABSTRACT........................................................................................................ 76
Introdução
1. INTRODUÇÃO
Introdução
2
Hanseníase é doença infecciosa crônica causada pelo Mycobacterium leprae
que afeta, preferencialmente, a pele e o sistema nervoso periférico, entretanto, tanto
a disseminação do bacilo quanto os fenômenos reacionais podem envolver outros
órgãos e sistemas (Goulart et al, 2002).
O Mycobacterium leprae, foi identificado em 1874 pelo médico norueguês
Gerhard Henrik Amauer Hansen (1841-1912). Tem como características ser um
parasita intracelular obrigatório. É considerado um bastonete álcool-ácido-resistente
(BAAR), tem afinidades por células do tegumento e nervos, não é cultivado em
meios especiais, desenvolve-se a 36°C e localiza-se preferencialmente nas regiões
mais frias do corpo de acordo com estudo de Modlin, em 1994.
Os indivíduos infectados com o Mycobacterium leprae, na sua maioria, não
desenvolvem hanseníase, pois a evolução da infecção para a doença nas suas
diferentes formas clínicas depende do status imunológico e da suscetibilidade
genética. O período de incubação da doença varia de três a cinco anos; sua via de
transmissão é a via respiratória e a viabilidade do bacilo em secreções nasais de
indivíduos multibacilares é de até nove dias.
A hanseníase exibe uma ampla gama de características clínicas e, portanto
um largo espectro da doença é observado. As formas clínicas do pólo tuberculóide
são caracterizadas pela presença de uma forte resposta imune, mediada por células,
enquanto que no pólo virchowiano predomina a resposta humoral. Na resposta
imune mediada por células, o número e os subtipos de linfócitos e de células
acessórias como células dendríticas e macrófagos, que agem conjuntamente no
processo, são fundamentais no reconhecimento, apresentação e destruição do
Mycobacterium leprae.
Na defesa contra o Mycobacterium leprae, macrófagos desempenham um
papel essencial no mecanismo de lise bacteriana, mas requerem a presença de
citocinas como a interleucina 2 e interferon gama (γ) dos linfócitos, a fim de
destruírem efetivamente os bacilos em qualquer número. Vários são os estudos com
linfócitos nas lesões de hanseníase, porém pouca atenção tem sido dada à
caracterização imuno-histoquímica das populações de macrófagos e células
Introdução
3
dendríticas.
As células de Langerhans têm sido responsabilizadas pelas reações à
enxertos de pele e pelas dermatites de contato, segundo Bergstresser et al, 1980. A
pele deficiente em células de Langerhans é incapaz de desencadear uma reação de
hipersensibilidade retardada, assim, como não sofre rejeição o tecido desprovido
destas mesmas células (Breathnach, 1988).
Algumas características fenotípicas levaram à inclusão das células de
Langerhans entre as do sistema de fagócitos mononucleares: presença de atividade
enzimática (Dubertret et al, 1982) e de receptores para Fc e C3 (Stingl et al, 1977).
Elas também apresentam na membrana antígenos encontrados em timócitos
imaturos e identificados pelo anticorpo monoclonal OKT6 (Dubertret et al, 1982;
Fithian et al, 1981). A expressão na membrana de antígenos codificados por genes
DR do complexo de histocompatibilidade, como descrito por vários autores, fortalece
a hipótese de que elas desempenham importante papel na resposta imune
(Reinhard et al, 1982; Stingl et al, 1980).
Com o desenvolvimento de anticorpos monoclonais e técnicas imuno-
histoquímicas, tornou-se possível demonstrar com mais propriedade a natureza dos
elementos celulares das respostas teciduais e sua interação nos processos
patogênicos da hanseníase, porém ainda são poucos os estudos publicados na
literatura.
Alvarenga et al, em 1985, investigaram a ocorrência de células de
Langerhans OKT6 e DR positivas em casos de diferentes formas clínicas de
hanseníase e concluiu pela inexistência de variações significativas.
Outro estudo mostrou que células de Langerhans de biópsias de pele de dez
indivíduos portadores de hanseníase indeterminada, através de imunofluorescência
utilizando anticorpos monoclonais, não diferiram significativamente em número e
distribuição das células de Langerhans de pele normal de indivíduos controles. No
entanto, os infiltrados das lesões de hanseníase indeterminada continham células
CD1+ (Narayanan et al, 1988).
Introdução
4
Mais um estudo de Fakhouri (2002), comparando hanseníase nodular da
infância com hanseníase tuberculóide da infância e utilizando anticorpos
monoclonais e técnica de imunohistoquímica, concluiu que a composição e
população dos elementos celulares da resposta tecidual (linfócitos T e seus
subgrupos, células “natural-killer”, macrófagos, células dendríticas e células de
Langerhans epidérmicas) da hanseníase nodular não diferiram daquelas do grupo
tuberculóide.
Devido à alta endemicidade da hanseníase no nosso meio e escassez de
estudos, nos interessamos pelo tema e nos propusemos a estudar as células
dendríticas epidérmicas e dérmicas em pacientes portadores de formas polares de
hanseníase.
1.1 - Revisão da literatura
1.1.1 – Hanseníase
A Hanseníase é doença sistêmica, endêmica no Brasil que envolve
particularmente o dermatologista pelo exuberante envolvimento tegumentar. Afeta
principalmente a derme e nervos periféricos, mas também pode envolver olhos,
mucosa do trato respiratório superior, músculos, ossos e testículos (Rees, 1977; Mc
Dougal, 1977; Kaplan, 1986; Cohn, 1986). O parasitismo das células de Schwann
pelo agente específico é marca registrada do processo e a maior causa de seqüelas
dos pacientes (Nilsen et al, 1989). O M.leprae infecta os indivíduos através da pele
intacta ou com pequenas feridas, escoriações e ulcerações ou ainda através da
mucosa respiratória, atraindo macrófagos que se acumulam nestes locais e
fagocitam as micobactérias (Noussitou, 1976; Leiker, 1977; Rees, 1977; Mc Dougal,
1977).
A extensão da resposta do hospedeiro ao M.leprae que controla a
multiplicação dos bacilos determina o padrão clínico e a evolução da doença (Godal,
1978). Uma das características mais intrigantes da hanseníase é a gama de
diferentes apresentações clínicas (Cohn, 1986; Kaplan, 1986). Estudos da literatura
citam que somente uma pequena percentagem das pessoas expostas ao
Introdução
5
microrganismo adquire a doença. A maioria dos indivíduos é resistente ou
desenvolvem a imunidade efetiva que impede o crescimento das bactérias no
estágio subclínico.
A classificação por Ridley, Jopling, em 1962, revisada em 1966, é baseada
na imunidade do paciente e depende da avaliação histopatológica das lesões.
Assim, de acordo com essa classificação temos as seguintes formas de hanseníase:
TUBERCULÓIDE – caracterizada por lesões eritêmato-hipocrômicas, eritematosas,
eritêmato-escamosas, com bordas discretamente elevadas ou com microtubérculos.
O centro da lesão pode estar poupado, mostrando a evolução centrífuga do
processo. Os nervos estão aumentados e ou espessados. O quadro histopatológico
caracteriza-se por presença de granulomas de células epitelióides com células
gigantes na sua porção central e linfócitos na periferia. Ausência ou raros bacilos
álcool-ácido-resistente (BAAR).
DIMORFA - TUBERCULÓIDE - caracterizada por lesões semelhantes às da forma
tuberculóide, sendo maiores e em maior número. A histopatologia também é
semelhante à forma tuberculóide, porém com menor número de células gigantes
multinucleadas e linfócitos. Presença de poucos BAAR.
DIMORFA – DIMORFA - caracterizada por lesões com área central, circular,
hipocrômica, plana, bem delimitada e com a periferia infiltrada formando uma borda
espessa que se difunde gradativamente para pele sã. Essas lesões favolares
também são conhecidas como lesões em “queijo suíço”. A histopatologia
caracteriza-se por granulomas que não tocam a epiderme, constituídos por
macrófagos e células epitelióides, eventuais células gigantes e raros linfócitos. É
freqüente a presença de bacilos dentro dos macrófagos e nos pequenos ramos
neurais.
DIMORFA - VIRCHOWIANA - caracterizada por lesões numerosas, infiltradas, e de
coloração ferruginosa. A maioria das lesões é constituída por placas do mesmo
tamanho, assumindo um aspecto monomorfo. O aspecto histopatológico é
semelhante ao da forma virchowiana. Presença de numerosos bacilos.
Introdução
6
VIRCHOWIANA - caracterizada por eritema e infiltração difusa, placas eritematosas
infiltradas e de bordas mal definidas, tubérculos e nódulos, madarose e lesões de
mucosas. O aspecto histopatológico se traduz por um infiltrado histiocitário rico em
bacilos e pequena quantidade de linfócitos.
O espectro da hanseníase de acordo com a classificação de Ridley, Jopling,
1966, é dependente da resposta imune celular. A manifestação inicial da doença
pode ser a forma clínica indeterminada, onde a resposta do hospedeiro é
insuficientemente diferenciada para permitir classificação. Pode evoluir para cura
espontânea ou desenvolver aspectos clínicos da doença estabelecida dentro do
espectro, dependendo da sua capacidade ou não de apresentar resposta imune
celular contra o M. leprae. Na forma clínica tuberculóide ocorre uma vigorosa
resposta imune celular com doença localizada, poucos bacilos e lesões limitadas. Na
forma clínica virchowiana ocorre proliferação disseminada do bacilo que resulta em
lesões de pele difusamente distribuídas e está associada a uma potente resposta
humoral. Nas formas dimorfas (DT, DD, DV) a progressiva redução da resposta
imune mediada por células é acompanhada por lesões de pele e nervos mais
numerosas, aumento da carga bacilar e dos níveis de anticorpos (Penna et al, 2002).
GENÉTICA E HANSENÍASE
Fatores genéticos têm sua contribuição na patogenia da hanseníase: Alcais,
em seu trabalho de 2000, e Meissner, em 2001, demonstraram que genes “NRAMP”
estão relacionados com hanseníase virchowiana em pacientes na África e que eles
também estão relacionados à imunidade celular ao M leprae. Foi identificada uma
região no lócus do cromossomo 10p13 relacionada à susceptibilidade (Siddiqui et al,
2001). Kang, em 2001, concluiu em seu estudo na Coréia que uma mutação no gene
“toll like receptor”2 (TR2) é mais comum em pacientes com a forma virchowiana do
que naqueles com outras formas da doença o que sugere que este gene também
está relacionado à susceptibilidade. Santos, em 2002, observou que polimorfismos
nos genes do fator de necrose tumoral (TNF) e da IL-10 estavam associados com o
desenvolvimento de hanseníase, e particularmente com a forma virchowiana, no
caso do polimorfismo do gene promotor do TNF.
Introdução
7
Ao longo das últimas décadas, a hanseníase vem sendo estudada por
perspectiva talvez inesperada para uma doença infecciosa: modernos métodos de
análise experimental têm sido empregados para evidenciar a importância do
componente genético no controle da susceptibilidade do hospedeiro à hanseníase e
seus fenótipos. Esses estudos indicam que constituição genética favorável do
hospedeiro somada a fatores propícios, ambientais e relativos ao agente patogênico,
têm alto impacto na definição da susceptibilidade tanto à infecção propriamente dita
quanto à evolução da doença. Hoje, diversos genes (HLA II, MICA e MICB, TNFA,
LTA, IL-10, NRAMP-1, PARK2/PACRG e VDR) e regiões genômicas (10p13 e
20p12, 6q25-q27, 17q11-q21) já foram relacionados ao controle da susceptibilidade
à hanseníase.
Outros estudos estão em andamento, visando ao avanço no entendimento
das bases moleculares de controle da susceptibilidade do hospedeiro à doença. O
conjunto de resultados desses estudos pode levar a formas mais eficazes de
diagnóstico, tratamento e prevenção da hansenáse e outras doenças infecciosas
(Prevedello, Mira, 2007).
As diferentes formas clínicas da doença são quase exclusivamente devido às
respostas imunes do paciente. O destino a ser seguido pelo bacilo após a fagocitose
é determinado por mecanismos imunológicos que envolvem o complexo MHC
geneticamente herdado sendo cerca de 85% - 90% da população é geneticamente
resistente. O complexo principal de histocompatibilidade (MHC II) é o responsável
pela apresentação antigênica do macrófago para o linfócitoT auxiliar. A forma
tuberculóide é determinada por antígenos de histocompatibilidade do tipo HLA-DR2
E HLA-DR3 que tornam os indivíduos não susceptíveis à doença. As formas dimorfa-
virchowiana e virchowiana são determinadas por antígenos de histocompatibilidade
do tipo HLA - DQ1 que tornam o indivíduo susceptível à doença (Goulart et al, 2002).
Introdução
8
1.1.2- Hanseníase e imunidade celular
A imunidade celular (CMI) adequada é fundamental para a proteção do
hospedeiro contra a infecção pelo M. leprae (Sengupta, 1993).
1.1.2.1 – Linfócitos
Os linfócitos T (LT) provêm de células indiferenciadas da medula óssea,
migram para o timo e passam a expressar em sua superfície várias moléculas que
irão determinar as sub-populações celulares com funções distintas e somente serão
efetivas ao atingirem os tecidos linfóides secundários (linfonodo, baço, tecidos
linfóides das mucosas), onde residirão como LT auxiliares (LTH) e LT citotóxicos /
supressores (LTC/LTS) (Opromola, 2002).
A análise e identificação desses subgrupos só foi possível devido ao fato de
eles expressarem proteínas de membrana diferentes entre si. Assim, a maioria dos
LTauxiliares (do inglês helper-LTH), expressam em sua membrana uma proteína
referida como CD4+ e os LT supressores (S de supressores) outra, denominada
CD8+ (a nomenclatura CD significa “cluster of differentiation” ou grupos de
diferenciação e se referem aos grupos de anticorpos monoclonais que se ligam
especificamente à determinadas glicoproteínas na superfície das células). Os LTH
CD4+ compreendem as células efetoras do sistema imune que participam no
desenvolvimento da resposta celular e humoral. De modo geral, a indução da
resposta imune compreende quatro etapas: 1- processamento do antígeno; 2-
reconhecimento do antígeno pelos LT CD 4+; 3- ativação dos LT CD4+; 4- liberação
de citocinas, que agem sobre os próprios LT, e sobre outros tipos celulares,
incluindo linfócitos B (LB) macrófagos e granulócitos (Opromola, 2002).
As citocinas são responsáveis por um grande número de ações sobre várias
células e constituem uma rede com múltiplas interações que servem para regular
todos os processos biológicos importantes, tais como, crescimento e ativação
celular, inflamação, imunidade, reparo tecidual, fibrose, morfogênese e algumas são,
ainda, fatores quimiotáticos. Atualmente, é possível compreender melhor a função
das sub-populações de linfócitos regulados pelas citocinas. Hoje sabemos que LT
Introdução
9
CD4+ na presença de interleucina -12 (IL-12) e ausência de IL-4 se diferenciam em
LTH1 (LT helper 1). Esse subtipo de célula secreta principalmente dois tipos de
citocinas: IL-2 e IFN –γ (interferon gama), envolvidas na ativação da imunidade
celular frente a infecções causadas por bactérias, vírus, fungos e protozoários. Por
outro lado, os LT CD4+ em contato com a IL-4 se transformam em LTH2, outro
subtipo de célula que está envolvida na ativação da imunidade humoral. Esses
linfócitos secretam principalmente as IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10 (Opromola, 2002).
A resposta TH 1 determina o desenvolvimento dos eventos celulares que
destroem o M. leprae com maior eficiência, enquanto a resposta TH2 está
relacionada com uma maior permissividade do hospedeiro à infecção (Kuchroo et al,
1995; Liblau et al, 1995; Chen et al, 1994; Ottenhoff et al, 1997).
1.1.2.2 - Macrófagos
Os macrófagos são considerados células fagocíticas e são caracterizadas por
englobarem e processarem os bacilos invasores e seus metabólitos. Originam-se da
medula óssea, também denominadas como células apresentadoras de antígenos
(APC) e são capazes de apresentar os antígenos processados aos linfócitos T
através de seus receptores de superfície (Steinman, 1991).
O IFN-γ induz ao aumento do metabolismo oxidativo de monócitos humanos
em cultura e os tornam capazes de matar parasitas intracelulares. A correlação entre
a capacidade de macrófagos ativados matarem parasitas intracelulares e a
habilidade destas células em secretar peróxido de hidrogênio e ânions superóxidos
sugerem que os intermediários reativos do oxigênio gerados pelo aumento da
atividade respiratória desempenham um papel importante na eliminação destes
patógenos. A sobrevivência de patógenos intracelulares dentro dos fagócitos é
dependente da sua habilidade em escapar das várias atividades antimicrobianas
destas células (Kaplan, 1986; Cohn, 1986).
A reação de hipersensibilidade retardada bem desenvolvida dos pacientes
tuberculóides, o limitado número de lesões e a pobreza de bactérias intracelulares
nas lesões sugerem que os fagócitos mononucleares dos granulomas são ativados e
Introdução
10
podem controlar o crescimento e possivelmente a morte dos organismos (Kaplan,
1986; Cohn, 1986).
1.1.2.3 - Células dendríticas
As células dendríticas cutâneas são células da linhagem monocítica que
adquirem morfologia dendrítica na pele humana (Headington, 1986; Peters et al,
1996). Não constituem, entretanto, um único tipo celular, pois diferem entre si por
características topográficas, preferenciais, imunofenotípicas e funcionais (Nestle et
al, 1993; Guironnet et al, 2001).
Tais células pertencem à família de células apresentadoras de antígeno
(APC) que se localizam nos sítios de entrada de antígenos estranhos ao corpo
humano. Essas células estão relacionadas com a função de imunovigilância. Podem
desempenhar a função imunológica por serem células com utilidade e exibirem em
sua superfície moléculas do complexo principal de histocompatibilidade (MHC -II).
Na epiderme, são representadas pelas células de Langerhans (CL) e na derme
compreendem os dendrócitos dérmicos (DD) (Lapping et al, 1986). As células
dendríticas melhor estudadas nas doenças imunes são as CL.
A maturação das células dendríticas se divide em duas etapas: a primeira
fase é a ativação pelos produtos bacterianos, citocinas e substâncias químicas.
Nesta fase sua capacidade de incorporar antígenos exógenos é aumentada pela
expressão de moléculas de classe II (MHC – II), e podem migrar pelos epitélios dos
vasos linfáticos até os gânglios linfáticos. Sofrem adesão pelas moléculas de
adesão, se localizam no endotélio e desta maneira podem sofrer diapedese
(Blauvelt, 2003). A segunda etapa da maturação se completa quando as células
dendríticas interagem com os linfócitos no gânglio linfático. Nesta fase as células
elevam a expressão de moléculas com estimuladores e citocinas. Esta maturação
funcional se acompanha de alterações fenotípicas como a expressão de MHC- II
aumentada na superfície das células dendríticas. Uma vez que esta célula recebe o
estímulo para migrar ao tecido linfático, sua maturação é finalizada (Mahnke et al,
2002).
Introdução
11
As células dendríticas da pele incluem: a- células de Langerhans (CD1a+); b-
células dendríticas epidérmicas e inflamatórias; c- células dendríticas dérmicas,
denominados dendrócitos dérmicos (CD34+; S –100 +; Fator XIIIa+) (Banfield, 2001;
Blauvelt, 2003).
1.1.2.3.1 - Células de Langerhans (CD1a+)
Breathnach, em 1988, citou que as células de Langerhans constituem cerca
de 1 a 3% do total de células da epiderme. Krapp et al (1989) demonstraram que as
mesmas expressam a molécula CD1a, uma glicoproteína de membrana, com a
função de apresentação antigênica não clássica. Promovem a apresentação
antigênica, migrando, em seguida, a partir do local de exposição primária do
antígeno, para áreas ricas de linfócitos T dos órgãos linfóides. As células de
Langerhans acoplam o antígeno a linfócitos específicos e ocorre a ativação ou
estimulação das mesmas para induzir o crescimento de linfócitos T e sua função
efetora. Schmidt, em 1994, observou, ainda, que tais células poderiam desempenhar
algum papel na apresentação de antígenos para os linfócitos B e na manutenção da
memória imunológica prolongada.
A origem destas células ocorre a partir da linhagem hematopoiética e se
diferenciam em células com potente atividade apresentadora de antígenos (Wright-
Browne et al, 1997). Steinman, em 1991, afirmou que a família das células
dendríticas compreendia um sistema único de apresentação de antígenos, estando
presentes em praticamente todos os órgãos, com exceção do cérebro e da porção
central da córnea. Estas células além de efetuarem a apresentação antigênica
também são capazes de induzir, com grande intensidade, a proliferação primária de
linfócitos T em resposta a um estímulo antigênico.
Porcelli et al, em 1995, relataram que a CD1 era uma família de glicoproteínas
transmembrana, não polimórficos, associados à beta-2- microglobulinas e que eram
estruturalmente relacionadas às clássicas moléculas apresentadoras de antígeno do
complexo MHC, mas eram codificadas num lócus diferente. A estrutura semelhante
de MHC classe I das proteínas CD1 e sua alta expressão por células apresentadoras
de antígenos especializados têm levantado a hipótese de que estas proteínas
Introdução
12
representavam uma terceira linhagem distinta de células apresentadoras de
antígenos. Recentes relatos têm descrito células T de humanos e de ratos que
reconhecem antígenos lipídicos e glocolipídicos estranhos apresentados pelas
proteínas CD1. Portanto, parece que o CD1 representa uma peça chave para o
complexo maior de histocompatibilidade e para a apresentação de antígenos para as
células T.
O membro mais conhecido da família das células dendríticas é a célula de
Langerhans descrita pela primeira vez por Paul Langerhans, em 1868 (Wright-
Browne et al, 1997).
As propriedades funcionais das células dendríticas, incluindo as células de
Langerhans, são as seguintes: captação, processamento e apresentação antigênica,
migração celular, expressão de moléculas co-estimulatórias, interação com linfócitos
T, secreção de citocinas e ativação da resposta imune específica, segundo Hart
(1997), Banchereau, Steinman (1998), Katou et al (2000), Séguier et al (2000),
Séguier et al (2000A), Keller, (2001) e Cirrincione et al (2002). De acordo com Cutler
et al (1999), as células dendríticas representam o único tipo de APC capaz de
estimular a proliferação dos linfócitos T de memória.
Um papel importante para família de CD1a+ na imunidade antimicrobiana in
vivo foi investigado em lesões cutâneas de hanseníase. Observou-se uma indução
de três tipos de proteínas CD1a (CD1 a, b, c) dentro dos granulomas de biópsias de
pacientes com forma tuberculóide ou com reações reversas que representavam
padrões clínicos da doença associados com imunidade celular ativa ao M. leprae.
Por outro lado, lesões de paciente com a forma virchowiana da doença onde a
imunidade celular não é eficaz não mostraram indução destas proteínas CD1. Assim,
a expressão de CD1 correlacionou-se diretamente com a imunidade eficaz ao M.
leprae de acordo com a evolução clínica da doença. CD1a, b, c induziriam os
mesmos níveis de quantidade de monócitos no sangue em pacientes das formas
tuberculóides e virchowianas. Isso sugeriu que a ausência de expressão dessas
moléculas nas lesões cutâneas virchowianas seria provavelmente devido a fatores
locais no sítio da infecção do que especificamente a um defeito no sistema CD1.
Este resultado reforça a hipótese de que a apresentação de antígenos
Introdução
13
micobacterianos lipídicos pelas proteínas CD1 desempenha um papel benéfico na
imunidade contra patógenos microbioógicos in vivo (Sieling et al, 1999).
1.1.2.3.2- Dendrócitos dérmicos–DD- (Fator XIIIa+; CD34+; S –100+)
Diversos estudos na literatura demonstraram que a derme humana normal é
povoada por células com morfologia dendrítica, que do ponto de vista histogenético,
está mais relacionada a macrófagos do que a fibroblastos com os quais teriam sido
confundidas. Headington, em 1986, descreveu na derme normal a presença de
células de aspecto dendrítico com características histoenzimáticas e imuno-
histoquímicas que as distinguem de fibroblastos e das células de Langerhans. Em
comum com os monócitos, exibiam ainda capacidade fagocítica e ao nível
ultraestrutural não demonstravam a presença do grânulo de Birbeck. Tais células
foram denominadas por aquele autor como “dendrócitos dérmicos” (DD).
Os dendrócitos dérmicos são classificados em tipos I e II. Os dendrócitos
dérmicos tipo I são células fusiformes de localização intersticial e perivascular na
derme papilar e expressam em sua superfície o Fator XIIIa. Os dendrócitos dérmicos
tipo II são células fusiformes de localização perianexial na derme reticular e
expressam em sua superfície o CD34.
Os dendrócitos dérmicos S-100+, também, são apresentadores de antígenos.
Apresentam uma família de proteínas ligadoras de cálcio na sua superfície. Tais
proteínas também estão presentes nas células de Schwann, astrócitos, condrócitos,
melanócitos, condutos de glândulas sudoríparas, e células de Langerhans (Morales
et al, em 1994).
1.1.2.3.2.1 - Dendrócitos dérmicos (Fator XIIIa+)
Os dendrócitos dérmicos - Fator XIIIa+ (FXIIIa+) descritos por Cério et al, em
1989, estão localizados na derme papilar e ao redor de pequenos vasos do plexo
superficial de pele normal e expressam MHC II. Quando ativados, tornam-se
Introdução
14
hipertróficos e hiperplásicos e apresentam imunorreatividade para o Fator XIIIa da
coagulação.
O achado de células dérmicas expressando FXIIIa de um lado representa
mais uma evidência de que os DD são relacionados a monócitos e macrófagos e
que, como eles, estariam envolvidos em funções imunes; por outro lado, abre a
discussão de que estas mesmas células podem potencialmente ter funções não
imunológicas. Entre as funções não imunes, destaca-se um possível papel nos
mecanismos de reparo tecidual. O FXIIIa é um fator pró coagulante, que promove a
estabilização da fibrina, atuando nas ligações covalentes desta molécula, fazendo
com que ela se torne mais estável e mais resistente à degradação química e
enzimática, além do efeito modulador sobre a síntese de colágeno por fibroblastos in
vitro (Penneys, 1990).
A expressão do marcador FXIIIa foi estudada em lesões caracterizadas por
proliferação de células fiibrohistiocíticas ou fusiformes. Cério et al, 1989,
descreveram que as células do histiocitoma cutâneo são FXIIIa+ e propuseram que
o dendrócito dérmico seria a célula de origem deste tumor, sugerindo a designação
“dendrocitoma” para enfatizar sua verdadeira histogênese. Os autores encontraram
expressão de FXIIIa em tumores de células fusiformes ou condições proliferativas
cujas células constituintes exibiam um potencial histiocítico (histiocitoma cutâneo,
pápula fibrosa do nariz, fibroxantoma atípico, xantogranuloma juvenil).
Foi sugerido que o dendrócito dérmico F XIIIa+ poderia ser a célula de origem
da população de células fusiformes nas lesões do sarcoma de Kaposi associado à
síndrome da imunodeficiência adquirida (Nickoloff, Griffiths, 1989).
Pierard et al, 1990, correlacionaram o aumento da população de DD Fator
XIIIa+ à condições patológicas acompanhadas de pequena deposição de colágeno,
enquanto estas células estavam praticamente ausentes na presença de marcada
esclerose.
Kirchmann et al, em 1994, relataram sua utilização no diagnóstico diferencial
histopatológico entre epitelioma basocelular e tricoepitelioma. Ainda, o antígeno é
Introdução
15
localizado em neoplasias vasculares: alguns autores referem grande sensibilidade
do marcador para tumores de células endoteliais enquanto outros restringem sua
especificidade ao endotélio maduro com valor discriminatório baixo em tumores
vasculares pouco diferenciados (Traweek et al, 1991; Suster et al, 1994).
Atualmente, o fator XIIIa tem sido descrito em doenças inflamatórias
(psoríase, líquen plano, dermatites espongióticas) por vários autores, como um bom
marcador, mas não há um consenso sobre o seu papel nos mecanismos que
ocorrem durante os períodos de exacerbação e de acalmia (Cério et al, 1989;
Morghanroth et al, 1991; Carneiro et al, 2005).
1.1.2.3.2.2 - Dendrócitos dérmicos (CD34+)
Os dendrócitos dérmicos -CD34+, de localização na derme reticular e ao
redor de anexos. Diferenciam-se dos demais DD porque não expressam CD1a e
distinguem-se dos miofibroblastos, pois não exibem expressão de actina músculo
específica. Em condições experimentais, sob a ação do fator necrose tumoral alfa
(TNF-α), podem diferenciar-se como células apresentadoras de antígenos CD1a+ ou
também, como DD Fator XIIIa+. Essas células expressam a molécula CD34, uma
glicoproteína transmembranosa observada nas células progenitoras hematopoiéticas
(Nickoloff, 1991).
A expressão de CD34 tem sido aplicada na distinção entre lesões constituídas
pela proliferação de células fusiformes sendo considerado o marcador para o
dermatofibrossarcoma protuberans (Alba et al, 1992; Abenoza, Lillemoe, 1993;
Altman et al, 1993).
1.1.2.3.2.3 - Dendrócitos dérmicos (S-100+)
Os dendrócitos dérmicos S-100+ apresentam uma família de proteínas
ligadoras de cálcio na sua superfície. A proteína S-100 é uma proteína acidificada de
baixo peso, solúvel em sulfato de amônia a 100% (daí seu nome) a qual foi atribuída
uma exclusividade como marcador glial. Atualmente existem evidências da presença
de proteína S-100 em numerosas células que não são de origem glial (Mello, Mello,
Introdução
16
1993).
INTRADERMORREAÇÃO DE MITSUDA
A medida da resposta imunológica tem sido feita através da reação de
Mitsuda que consiste na inoculação intradérmica de suspensão de bacilos (humanos
ou provenientes do tatu), mortos pelo calor. A leitura é feita após 4 (quatro)
semanas, resultando em lesão papulóide-infiltrada que corresponde à Reação
positiva ou em ausência de alteração cutânea correspondendo à Reação negativa
(Talhari et al, 1997).
Num estudo de Souza de 2005 com pacientes hansênicos, foi comparado o
teste intradérmico de Mitsuda e os alelos HLA-DR3 e HLA-DQ1 relacionados com as
formas clínicas da hanseníase, visando contribuir para o delineamento de nova
metodologia no auxílio prognóstico desta doença. Foram estudados 176 pacientes
hansenianos (50 HT,50 HV E 76 HD). A tipificação do HLA-DR e HLA-DQ foi
determinada pela técnica de PCR /SSP e a reação de Mitsuda pela
intradermorreação com leitura em 28 dias. Na forma HT os resultados demonstraram
que a reação de Mitsuda foi positiva em todos os pacientes, sendo 16% positivo1+,
68% positivo 2+ e 16% positivo 3+. O diâmetro de induração variou entre 4,0 e 18,0
mm, com valor médio de 7,5 mm. A especificidade HLA–DR2 esteve presente em 28
dos pacientes deste grupo (24%HLA-DRB1*15 e 14%HLA-DRB1*16). A
especificidade HLA-DR3 esteve presente em 16% dos pacientes (8%HLA-DRB1*17e
8%HLA-DRB1*18), 2% apresentaram os alelos HLA-DR2e HLA-DR3
simultaneamente, totalizando 46%da amostra estudada com o marcador. A forma
HV apresentou reação de Mitsuda negativa em todos os pacientes estudados. A
especificidade do HLA-DQ1 esteve presente em 74% (34%HLA-DQB1*05, 28%HLA-
DQB1*06 e 12%HLA-DQB1*05 e 8% HLA-DQB1*06).
No grupo HD, o padrão de leitura da reação de Mitsuda resultou em negativo
em 48,7%duvidoso 5,2% positivo 1+ e positivo 2+15,8%. O diâmetro da induração
variou entre negativo a 7,5 mm com valor médio de 2,4 mm. Com relação aos alelos,
HLA não foi possível realizar a comparação, por não se ter verificado após estudo de
associação, nenhum alelo relacionado ao grupo HD.
Introdução
17
O esquema abaixo representa a resposta imune celular mediada por linfócitos
T CD4, demonstrando a formação de granulomas na forma tuberculóide e
hiperprodução de anticorpos (específicos anti-PGL1).
1.1.2 - Hanseníase e imunidade Humoral
TNFα
Introdução
18
A imunidade humoral está presente apenas no pólo virchowiano do espectro
(virchowiano e dimorfo-virchowiano). Alguns estudos com imunofluorescência e
imunoperoxidase observaram que há uma diferença na razão entre linfócitos
CD4/CD8 nas formas polares de hanseníase. No pólo tuberculóide há um
predomínio de linfócitos CD4+ sendo a razão LCD4+ /LCD8+ de 1,9:1, enquanto que
no pólo virchowiano há um predomínio de linfócitos CD8+, sendo a razão
LCD4+/LCD8+ de 0,6:1 (Modlin, 1982, 1983, 1984; VanVoorhis, 1982; Longley,
1985). O pólo virchowiano (MHDV e MHV) exibe altos títulos de anticorpos
específicos contra o glicolipídio-fenólico1 (PGL-1), antígeno específico de M. leprae,
sem, contudo, conferir proteção significativa, pois o indivíduo tem disseminação
bacilar (Harboe, 1985; Sieling et al, 1999; Modlin, 1992). Há aumento de IgE e
aumento de linfócitos B no sangue periférico os anticorpos específicos anti-PGL-1
são predominantemente da classe IGM. O antígeno PGL-1 abundante na superfície
do M leprae, está presente nos tecidos e soro de pacientes dimorfo-virchowianos e
virchowianos. A determinação dos níveis de anticorpos anti-PGL-1 por meio de
ensaio imunoenzimatico (ELISA), tem sido utilizada para monitorar a resposta
terapêutica, servindo como marcador de recidiva da doença, pois a correlação
positiva entre os níveis de anti-PGL-1 e índice baciloscópico, indica que este
anticorpo específico do M.leprae é reflexo da carga bacilar (Chin et al, 1992; Foss et
al, 1993; Klatser, 1994; Cunha, 1998). O trabalho de Modlin, de 1994, analisa o
perfil das citocinas através de PCR (Polymerase Chain Reaction) em formas polares
de hanseníase. O autor conclui que há diferenças no padrão de citocinas entre as
formas polares da doença: enquanto nas lesões tuberculóides há muito mais IL-2 e
IFN gama, nas lesões virchowianas predominavam as IL-4, IL-5 e IL-10. As citocinas
que predominam nos pacientes virchowianos contribuiríam para a falência da
resposta imune celular bem como a falência da ativação de macrófagos. A IL-4
promove elevação dos níveis de anticorpos e também tem um efeito negativo sobre
a imunorregulação da imunidade celular, o que leva a um aumento do crescimento
dos bacilos na hanseníase virchowiana.
Um estudo de Brasil MT et al, de 2003, em São Paulo, utiliza o glicolipídeo
fenólico-I(PGL-1) para verificar a existência de associação entre a situação
sorológica e a ocorrência de hanseníase durante quatro anos com 6250 pessoas
com idade superior ou igual a 5 anos submetidas no início do seguimento ao teste
Introdução
19
sorológico. Foram diagnosticados no período, 82 casos novos de hanseníase, 26 no
grupo de soropositivos (441 casos novos/10.000 indivíduos) e 48 no de
soronegativos (81/10.000 indivíduos). Entre os que não fizeram sorologia, surgiram 8
casos novos (89/10.000).
A soropositividade associou-se à elevação 8,6 vezes o risco de hanseníase
entre os contatose de 4,4 vezes, entre os não-contatos. Na situação epidemiológica
estudada caracterizada por elevada endemicidade, 50% dos casos novos surgiram
entre os contatos soronegativos, ou seja, sem fonte de infecção conhecida. Portanto,
o teste anti-PGL-1usado revelou-se, na prática, de pouca aplicabilidade. Os autores
ainda concluíram que restava estudar o comportamento da sorologia anti-PGL-I em
áreas de média e baixa endemicidade para que se possam tirar conclusões mais
consubstanciadas sobre sua utilidade no controle da endemia e também sugeriram
ao final do estudo que fossem realizados aprofundamentos das pesquisas
sorológicas de outras que aprimorassem o diagnóstico precoce da infecção
subclínica, inclusive para detecção de formas paucibacilares, para se ampliar as
possibilidades de influir no controle endêmico.
Outro estudo de Limeira, Aiza, de 2007, em Brasília, com 174 pacientes com
hanseníase, sendo 46 multibacilares (G1), 37 reacionais (G2) e 91 contatos
intradomiciliares (G3), teve como objetivo avaliar a concordância dos dois testes
(MF–ML FLOW e IB-Baciloscopia) em multibacilares, reacionais após alta e contatos
intradomiciliares orientado ao aumento da detecção e redução das incapacidades. O
IB é teste já consagrado com alta especificidade e baixa sensibilidade. O MF é útil
para identificação de casos novos e contatos com maior risco de adoecer. As
variáveis analisadas foram: resultados de MF e de IB, sexo e faixas etárias. A
análise estatística priorizou a concordância (kappa) a especificidade e sensibilidade.
A concordância destes testes foi significativa para programas de controle de
endemia. No G2 a soropositividade foi de 48,68% o que corroborou a importância de
controle anual da velocidade de queda de anticorpos. No G3, a soropositividade foi
de 18.68%, correspondendo à detecção precoce de 17 casos novos.
Objetivos
20
2. OBJETIVOS
Objetivos
21
O presente estudo tem como objetivos:
Gerais
1 – Demonstrar e quantificar as células dendríticas epidérmicas e dérmicas
em lesões cutâneas de pacientes com Hanseníase Tuberculóide (MHT), pacientes
com Hanseníase Vichorviana (MHV) e em pele normal de indivíduos controles;
2 – Comparar a quantidade de células dendrítricas epidérmicas e dérmicas
encontradas em lesões cutâneas de paciente com hanseníase tuberculóide (MHT)
com a quantidade das mesmas encontradas em pacientes com hanseníase
virchowiana (MHV);
3 – Comparar a quantidade de células dendrítricas epidérmicas e dérmicas
encontradas em pacientes com Hanseníase tanto tuberculóide (MHT) como
virchowiana (MHV) com a quantidade das mesmas encontradas em pele normal de
indivíduos controles.
Específicos
1- Demonstrar, quantificar e comparar a quantidade de células de Langerhans
CD1a+ em lesões cutâneas de pacientes com hanseníase tuberculóide e com
hanseníase vrirchowiana, bem como entre essas formas polares e o grupo controle.
2- Demonstrar, quantificar e comparar a quantidade de dendrócitos dérmicos
FXIIIa+ em lesões cutâneas de pacientes com hanseníase tuberculóide e com
hanseníase vrirchowiana, bem como entre essas formas polares e o grupo controle.
3- Demonstrar, quantificar e comparar a quantidade dendróticos dérmicos CD34+
em lesões cutâneas de pacientes com hanseníase tuberculóide e com hanseníase
vrirchowiana, bem como entre essas formas polares e o grupo controle.
4- Demonstrar, quantificar e comparar a quantidade dendrócitos dérmicos S100+
em lesões cutâneas de pacientes com hanseníase tuberculóide e com hanseníase
vrirchowiana, bem como entre essas formas polares e o grupo controle.
Casuística e Método
22
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
Casuística e Método
23
3.1- Casuística
O protocolo deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Anexo 1).
Neste estudo retrospectivo, foram levantados 300 prontuários de pacientes
com diagnóstico clinico e histopatológico comprovado de hanseníase obtidos dos
arquivos do Departamento de Patologia e da Clínica de Dermatologia da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo no período de 2000 a de 2004.
Esses pacientes foram submetidos aos critérios de inclusão e exclusão para
formação dos grupos de pacientes a serem estudados.
Critérios de inclusão:
a) Pacientes com diagnóstico clínico e histopatológico das formas polares de
hanseníase (tuberculóide e virchowiana);
b) Pacientes de ambos os sexos;
c) Pacientes de todas as cores;
d) Pacientes com idades variando de 18 a 70 anos.
Critérios de exclusão:
a) Pacientes com idade menor que 18 anos e maior que 70 anos;
b) Pacientes em estado reacional (reações hansênicas tipos I e II);
c) Biópsias de área de pele exposta ao sol;
d) Pacientes com a forma dimorfa da doença por não serem
imunologicamente bem definidos;
e) Pacientes em uso de drogas imunossupressoras;
f) Gravidez;
g) Doença sistêmica associada (diabetes, neoplasias, colagenoses, etc);
h) Pacientes com imunossupressão primária ou adquirida.
Restaram 22 pacientes que foram classificados nos seguintes grupos:
-10 pacientes com hanseníase tuberculóide (MHT) – Anexo 2
- 12 pacientes com hanseníase virchowiana (MHV) – Anexo 3
Casuística e Método
24
Foram selecionados 50 indivíduos que seriam submetidos a procedimentos
como retirada de nevus, acrocordons, ceratoses seborreicas e simultaneamente
eram retirados fragmento de pele perilesional, de área não exposta ao sol. Restaram
10 indivíduos controles que preenchiam os seguintes critérios (Anexo 4).
Critérios de inclusão:
a) Pacientes de ambos os sexos;
b) Pacientes de todas as cores;
c) Pacientes com idades variando de 18 a 70 anos.
Critérios de exclusão:
a) Pacientes com idade menor que 18 anos e maior que 70 anos;
b) Biópsias de área de pele fotoexposta;
c) Pacientes em uso de drogas imunossupressoras;
d) Gravidez;
e) Doença sistêmica associada (diabetes, neoplasias, colagenoses, etc);
f) Pacientes com imunossupressão primária ou adquirida.
Os espécimes analisados foram coletados sob anestesia local, por meio de
biópsia incisional ou com “punch”, fixados em formalina a 10% e embebidos em
parafina, para processamento por técnicas histológicas de rotina.
Desta forma, constituem-se três grupos assim distribuídos:
Hanseníase tuberculóide-10 pacientes
Hanseníase virchowiana-12 pacientes
Controle-10 indviduos
3.2- Avaliação histopatológica
A caracterização da resposta tecidual foi realizada em cortes histológicos
corados pela técnica de hematoxilina-eosina. A pesquisa de bacilos álcool ácido
resistentes foi realizada através da coloração especial de Ziehl-Nielsen.
Casuística e Método
25
3.3- Técnicas imuno-histoquímicas para demonstração de elementos celulares
da resposta tecidual
A caracterização imunofenotípica dos elementos celulares do infiltrado
inflamatório realizou-se com o auxílio da técnica imuno-histoquímica de
Estreptavidina – Biotina – Peroxidase (SABC do inglês Streptavidin – Biotin –
Complex).
Cortes histológicos de 4µ de espessura foram obtidos em lâminas
previamente passadas em solução de organo-silano (3 Aminopropyl trietoxy-silane
Sigma A3648 - Chemical Co. St. Louis, MO/USA) e deixados em estufa a 56 graus
para melhor aderência. As lâminas foram imersas em xilol para desparafinização e
hidratadas em uma seqüência decrescente, tendo álcool a 100% como início. Como
próximo passo, as lâminas passaram por uma lavagem em água corrente e água
destilada.
O bloqueio da peroxidase endógena ocorreu por meio de três banhos de dez
minutos cada em solução de peróxido de hidrogênio a 3% em câmara escura. Em
seguida foi feita a exposição de sítios antigênicos (para a detecção de células Fator
XIIIa+ e células CD34+) com solução de tripsina 20% (Sigma T- 8253). Para os
anticorpos S-100 e CD1 a não foi necessária a exposição dos sítios antigênicos. Os
cortes com os anticorpos primários foram incubados a 4°C “over-night”. Foram
utilizados os seguintes anticorpos: coelho antiFator XIIIa, marca Biogenex, código
337P, 1:200; camundongo anti S-100, marca Labvision, código MS 296P, diluição
1:200; camundongo anti CD- 34, marca Novocastra, código NCL-END, diluição
1:50; camundongo anti CD-1a, marca Serotec, código MCA 1657, pronto para uso.
A próxima incubação foi feita com o anticorpo secundário anti-
imunoglobulinas de camundongo e imunoglobulinas de coelho (Dako K492) por 30
minutos a 37°C. Após a lavagem em PBS, foi feita a incubação com o complexo
estreptavidina – biotina peroxidase (Dako K492) por 30 minutos a 37°C.
A revelação da reação foi feita com 3,3 diaminobenzidina (Sigma D5637)
0,03% em PBS adicionando-se peróxido de hidrogênio 3%. A contra coloração foi
Casuística e Método
26
feita com hematoxilina de Harrys. As lâminas foram desidratadas e montadas com
resina Permount (Fisher Scientific Co.).
Para marcação das células CD1a+ foi utilizado o “KIT” CSA (Catalysed
System Amplification – Dako K 1500) que tem por objetivo uma amplificação da
positividade, através da multiplicação das moléculas de biotina envolvidas na
reação. O protocolo da reação foi feito de acordo com as especificações do
fornecedor (Bobrow et al, 1989).
Todas as lavagens das lâminas antes e após as incubações com os referidos
anticorpos foram feitas com a solução de PBS Ph 7,4.
3.4- Análise quantitativa
Determinação da fração de área epidérmica com expressão positiva para o
antígeno CD1a (fração de área epidérmica ocupada pelas células de Langerhans).
A determinação da fração de área epidérmica com expressão positiva de CD1a, isto
é a fração de área ocupada pelas células CD1a+ de Langerhans, foi realizada
utilizando-se ocular de 10X com gratículo de 100 pontos (interseção de duas retas)
e objetiva de 400X.
Avaliou-se toda a extensão de epiderme de cada preparado histológico. A
fração de área epidérmica marcada com o anticorpo anti CD1a foi obtida pela razão
do número de pontos que coincidiam sobre o total de pontos sobre a epiderme
excluída a camada córnea (Bieber et al, 1988) (Anexo 6).
A quantificação das células dendríticas dérmicas PROTEÍNA S100+, das
células dendriticas dérmicas CD 34+ (da derme) e de dendrócitos dérmicos FXIIIa+
foram realizadas utilizando a metodologia que se segue: foi utilizada ocular de 10X,
com gratículo e objetiva de 40X. Nesse aumento, a área do gratículo era de
0,0625mm
2
.
Casuística e Método
27
Foram selecionados aleatoriamente nove campos microscópicos da derme
(superficial, média e profunda). Obteve-se a média de células marcadas por unidade
de área (mm²) de cada preparado histológico (Anexo 7).
3.5- Análise estatística
A análise estatística dos resultados foi feita através do método não
paramétrico de Mann – Whitney e também o método de Kruskal-Wallis utilizando-se
o programa GraphPad para Windows, comparando-se os três grupos de casuísticas
aos pares e os três grupos simultaneamente, através do Kruskal-Wallis.
Resultados
28
4. RESULTADOS
Resultados
29
4.1- Dados demográficos
4.1.1- Números de casos estudados
A tabela 1 mostra o total de pacientes e controles estudados. Hanseníase
tuberculóide representou 31,25%, hanseníase virchowiana 37,50% e os controles
31,25%.
TABELA 1 – Distribuição dos pacientes tuberculóides, virchowianos e indivíduos
controles selecionados da Clínica de Dermatologia e do
Departamento de Patologia da Santa Casa de Misericórdia de São
Paulo no período de 2000 à 2004.
Grupos de Pacientes Número de Casos %
HANSENÍASE TUBERCULÓIDE 10 31,25
HANSENÍASE VIRCHOWIANA 12 37,50
INDIVÍDUOS CONTROLE 10 31,25
TOTAL 32 100
4.1.2- Faixa etária
TABELA 2 – Distribuição quanto à faixa etária dos grupos de pacientes com
diagnóstico clínico e anatomopatológico de hanseníase tuberculóide,
virchowiana e do grupo de indivíduos controle selecionados da
Clínica de Dermatologia e do Departamento de Patologia da Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo no período de 2000 à 2004.
Idade (anos)
Grupos
Estudados
Média
idades
11 - 20
n (%)
21 – 30
n (%)
31 – 40
n (%)
41 – 50
n (%)
51 – 60
n (%)
61 – 70
n (%)
MHT
38,9
1 (33,4%) 2 (33,3%) 2 (18,2%) 2 (33,3%) 1 (33,3%) 2 (66,6%)
MHV
38,9
2 (66,6%) 1 (16,7%) 5 (45,4%) 2 (33,3%) 1 (33,3%) 1 (33,4%)
CONTROLE
34,5
0 (0%) 3 (50,0%) 4 (36,4%) 2 (33,3%) 1 (33,3%) 0 (0%)
TOTAL
37,6
3 6 11 6 3 3
MHT – HANSENÍASE TUBERCULÓIDE
MHV – HANSENÍASE VIRCHOWIANA
Resultados
30
4.1.3- Sexo
A tabela 3 mostra a distribuição dos grupos de pacientes estudados em
relação ao sexo.
TABELA 3 – Distribuição quanto ao sexo dos pacientes com diagnóstico clínico e
anatomopatológico de hanseníase tuberculóide, virchowiana e dos
indivíduos controles selecionados da Clínica de Dermatologia e do
Departamento de Patologia da Santa Casa de Misericórdia de São
Paulo no período de 2000 à 2004.
Pacientes Feminino Masculino Percentual Total
MHT 5 5 50% / 50%
MHV 3 9 25% / 75%
CONTROLE 6 4 60% / 40%
TOTAL 14 18 100%
4.1.4- Cor
A Tabela 4 mostra a distribuição dos grupos de pacientes estudados em
relação à cor.
TABELA 4 – Distribuição quanto a cor dos pacientes com diagnóstico clínico e
anatomopatológico de hanseníase tuberculóide, virchowiana e dos
indivíduos controle selecionados da Clínica de Dermatologia e do
Departamento de Patologia da Santa Casa de Misericórdia de São
Paulo no período de 2000 à 2004.
Pacientes
Branca
n (%)
Negra
n (%)
Parda
n (%)
MHT 1 (11,2%) 2 (25%) 7 (46,7%)
MHV 4 (44,4%) 4 (50%) 4 (26,6%)
CONTROLES 4 (44,4%) 2 (25%) 4 (26,6%)
TOTAL 9 8 15
Resultados
31
4.2 – Demonstração das células dendríticas em lesões cutâneas dos pacientes
com hanseníase tuberculóide (MHT), hanseníase virchowiana (MHV) e
grupo controle
4.2.1– Demonstração das Células de Langerhans (CD1a+)
As figuras 1, 2 e 3 demonstram a presença as células de Langerhans
imunomarcadas na epiderme para o anticorpo anti-CD1a através da técnica imuno-
histoquímica SABC.
Figura 1 - Presença das células de Langerhans na epiderme de lesão de paciente
com hanseníase tuberculóide. Imunorreatividade positiva para anticorpo
anti-CD1a (400x).
Resultados
32
Figura 2 - Presença de células de Langerhans na epiderme de lesão de paciente
com hanseníase virchowiana. Imunorreatividade positiva para anticorpo
anti-CD1a (400x).
Figura 3 - Presença de células de Langerhans na epiderme de pele normal de
indivíduo controle. Imunorreatividade positiva para anticorpo anti-CD1a
(400x).
Resultados
33
4.2.2- Demonstração dos Dendrócitos dérmicos (Fator XIIIa+)
As figuras 4, 5 e 6 demonstram a presença os dendrócitos dérmicos
imunomarcados na derme papilar para o anticorpo Fator XIIIA através da técnica
imuno-histoquímica SABC.
Figura 4 – Presença de dendrócitos dérmicos em lesão de paciente com hanseníase
tuberculóide. Imunorreatividade positiva para anticorpo anti-Fator XIIIa
(400x).
Figura 5 - Presença de dendrócitos dérmicos em lesão de paciente com hanseníase
virchowiana. Imunorreatividade positiva para anticorpo anti-Fator XIIIa
(400x).
Resultados
34
Figura 6 - Presença de dendrócitos dérmicos em pele normal de indivíduos
controles. Imunorreatividade positiva para anticorpo anti-Fator XIIIa
(400x).
4.2.3– Demonstração dos Dendrócitos dérmicos (CD34+)
As figuras 7, 8 e 9 demonstram a presença dos dendrócitos dérmicos
imunomarcados na derme reticular para o anticorpo CD34 através da técnica imuno-
histoquímica SABC.
Figura 7- Presença de dendrócitos dérmicos em lesão de paciente com hanseníase
tuberculóide. Imunorreatividade positiva para anticorpo anti-CD34 (400x).
Resultados
35
Figura 8 - Presença de dendrócitos dérmicos em lesão de paciente com hanseníase
virchowiana. Imunorreatividade positiva para anticorpo anti-CD34 (400x).
Figura 9 - Presença de dendrócitos dérmicos em pele normal de indivíduo controle.
Imunorreatividade positiva para anticorpo anti-CD34 (400x).
4.2.4– Demonstração dos Dendrócitos dérmicos (S-100+)
As figuras 10, 11 e 12 demonstram a presença os dendrócitos dérmicos
imunomarcados na derme reticular para o anticorpo S-100 através da técnica imuno-
histoquímica SABC.
Resultados
36
Figura 10 - Presença de dendrócitos dérmicos em lesão de paciente com
hanseníase tuberculóide. Imunorreatividade positiva para anticorpo
anti-S-100 (400x).
Figura 11 - Presença de dendrócitos dérmicos em lesão de paciente com
hanseníase virchowiana. Imunorreatividade positiva para anticorpo
anti-S-100 (400x)
Resultados
37
Figura 12 - Presença de dendrócitos dérmicos em pele normal de controles.
Imunorreatividade positiva para anticorpo anti-S-100 (400x).
4.3 – Quantificação das células dendríticas em lesões cutâneas dos pacientes
com hanseníase tuberculóide (MHT), hanseníase virchowiana (MHV) e
indivíduos controles
4.3.1– Quantificação das Células de Langerhans (CD1a+)
A tabela 1 quantifica a área epidérmica ocupada pelas células de Langerhans
CD1a+ de pacientes com diagnóstico clínico e anatomopatológico de hanseníase
tuberculóide, vichorwiana e grupo controle.
Resultados
38
Tabela 1 - Contagem de células de Langerhans (CD1a+) de pacientes com
diagnóstico clínico e anatomopatológico de hanseníase tuberculóide,
virchowiana e grupo controle selecionados dos arquivos da Clínica de
Dermatologia e do Departamento de Patologia da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo no período de 2000 a 2005.
PACIENTE MHT MHV SADIO
1 0 0,05 0,1589
2 0,0738 0,0617 0,118
3 0,0653 0,0402 0,1538
4 0,0916 0,091 0,1605
5 0,0565 0,0445 0,1964
6 0,096 0,0596 0,1699
7 0,0067 01415 0,1275
8 0,0381 0,0197 0,1559
9 0,0673 0,0813 0,0948
10 0,1216 0,0096 0,1011
11 0,07
12 0,0272
Média 0,05431 0,06963 0,14368
4.3.2– Quantificação dos dendrócitos dérmicos (Fator XIIIa+)
A tabela 2 quantifica o número de células/mm
2
dos dendrócitos dérmicos
Fator XIIIa+ de pacientes com diagnóstico clínico e anatomopatológico de
hanseníase tuberculóide, vichorwiana e grupo controle.
Resultados
39
Tabela 2 - Contagem dos dendrócitos dérmicos Fator XIIIa+ de pacientes com
diagnóstico clínico e anatomopatológico de hanseníase tuberculóide,
virchowiana e grupo controle selecionados dos arquivos da Clínica de
Dermatologia e do Departamento de Patologia da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo no período de 2000 a 2005.
PACIENTE MHT MHV SADIO
1 30,22 3,55 8,88
2 37,33 5,33 23,11
3 14,22 5,33 21,33
4 16 5,33 21,33
5 0 14,22 0
6 1,77 1,77 12,44
7 12,44 14,22 49,77
8 5,33 1,77 96
9 10,66 8,88 17,77
10 42,66 12,44 17,77
11 7,11
12 5,33
Média 17,063 7,106 26,84
4.3.3 – Quantificação dos Dendrócitos dérmicos (CD34+)
A tabela 3 quantifica o número de células/mm
2
dos dendrócitos dérmicos
CD34+ nos pacientes com diagnóstico clínico e anatomopatológico de hanseníase
tuberculóide, virchowiana e grupo controle.
Resultados
40
Tabela 3 - Contagem dos dendrócitos dérmicos CD34+ nos pacientes com
diagnóstico clínico e anatomopatológico de hanseníase tuberculóide,
virchowiana e grupo controle selecionados dos arquivos da Clínica de
Dermatologia e do Departamento de Patologia da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo no período de 2000 a 2005.
PACIENTE MHT MHV SADIO
1 65,77 49,77 92,44
2 72,88 49,77 26,66
3 37,33 60,44 71,11
4 188,44 55,11 193,77
5 80 87,11 44,44
6 44,44 21,33 56,33
7 71,11 56,88 487,11
8 55,11 21,33 565,33
9 81,77 56,80 195,55
10 65,77 5,33 215,11
11 81,77
12 35,55
Média 72,262 47,55 194,485
4.3.4– Quantificação dos Dendrócitos dérmicos (S-100+)
A tabela 4 quantifica o número de células /mm
2
nos dendrócitos dérmicos S-
100+ nos pacientes com diagnóstico clínico e anatomopatológico de hanseníase
tuberculóide, virchowiana e grupo controle.
Resultados
41
Tabela 4 - Contagem dos dendrócitos dérmicos S-100+ nos pacientes com
diagnóstico clínico e anatomopatológico de hanseníase
tuberculóide, virchowiana e grupo controle selecionados dos
arquivos da Clínica de Dermatologia e do Departamento de
Patologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo no período
de 2000 a 2005.
PACIENTE MHT MHV SADIO
1 1,77 1,77 3,55
2 62,22 10,66 1,77
3 97,55 19,55 24,88
4 0 10,66 3,55
5 0 1,77 14,22
6 5,3 7,11 19,55
7 0 0 1,77
8 3,55 3,55 33,77
9 7,11 3,55 12,44
10 83,55 7,11 5,33
11 7,11
12 1,77
Média 23,105 5,9216 12,083
4.4 – Comparação das células dendríticas em lesões cutâneas de pacientes
com hanseníase tuberculóide (MHT), hanseníase virchowiana (MHV) e
indivíduos controles
O gráfico 1 mostra a fração de área epidérmica ocupada pelas células de
Langerhans (CD1a+) em lesões cutâneas de pacientes com hanseníase
tuberculóide (MHT), hanseníase virchowiana (MHV) e grupo controle. A
quantificação das Células de Langerhans (CD1a+) não foi estatisticamente
significante entre MHT e MHV. A quantificação das Células de Langerhans (CD1a+)
dos indivíduos controles em relação aos pacientes com MHT e MHV foi
estatisticamente significante.
Resultados
42
Valores CD1a
MHT MHV controle
0.0
0.1
0.2
MHT
MHV
controle
grupos de hanseníase
fração de área epidérmica
epidérmica
Controle>MHTe MHV (p<0,05)
MHT=MHV
Gráfico 1 – Quantificação das células de Langerhans (CD1a+) nos pacientes com
hanseníase tuberculoide (MHT), hanseníase virchowiana (MHV) e nos
indivíduos controles.
O gráfico 2 mostra o numero de cels/mm² dendrócitos dérmicos Fator XIIIa+
em lesões cutâneas de pacientes com hanseníase tuberculóide (MHT), hanseníase
virchowiana (MHV) e grupo controle. Observou-se que a quantificação dos
dendrócitos dérmicosFator XIIIa+ não foi estatisticamente significante entre MHT e
MHV. A quantificação dos dendrócitos dérmicos Fator XIIIa+ dos indivíduos controle
foi estatisticamente significante em relação aos pacientes virchowianos.
Resultados
43
Valores Fator XIIIa
MHT MHV controle
0
25
50
75
100
MHT
MHV
controle
número de células /mm
2
MHV < controle (p<0,05)
MHT=MHV
Gráfico 2 – Quantificação dos dendrócitos dérmicos Fator XIIIa+ nos pacientes com
hanseníase tuberculóide (MHT), hanseníase virchowiana (MHV) e
individuos controles.
O gráfico 3 mostra o nº de cels/mm² os valores de dendrócitos dérmicos
CD34+ em lesões cutâneas dos pacientes com hanseníase tuberculóide (MHT),
hanseníase virchowiana (MHV) e indivíduos controles.
Não houve diferença estatisticamente significante entre os pacientes com
hanseníase tuberculoide e virchowiana e nem entre estes e os indivíduos controles.
Resultados
44
Valores CD34
MHT MHV controle
0
250
500
750
MHT
MHV
controle
numero de células/mm
2
MHT=MHV=C (p>0,05)
Gráfico 3 – Quantificação dos dendrócitos dérmicos CD34+ nos pacientes com
hanseníase tuberculóide (MHT), hanseníase virchowiana (MHV) e nos
indivíduos controles.
O gráfico 4 mostra o n º de cels/mm² dos dendrócitos dérmicos S-100+ em
lesões cutâneas de pacientes com hanseníase tuberculóide (MHT), hanseníase
virchowiana (MHV) e indivíduos controles
Não houve diferença estatisticamente significante entre os pacientes com as
formas polares e nem entre estes e os indivíduos controles.
Resultados
45
Valores S100
MHT MHV controle
0
25
50
75
100
MHT
MHV
controle
numero de células/mm
2
MHT=MHV=C (p>0,05)
Gráfico 4 – Quantificação dos dendrócitos dérmicos S-100+ pacientes com
hanseníase tuberculóide (MHT), hanseníase virchowiana (MHV) e
indivíduos controles.
Discussão
46
5. DISCUSSÃO
Discussão
47
Hanseníase é doença infecciosa de distribuição universal, que tem evolução
crônica e apresenta amplo espectro clínico, baseado em critérios histológicos e
imunopatológicos. As diferentes formas clínicas da doença estão correlacionadas
aos padrões imunológicos variáveis, onde observamos desde resposta imune
mediada por células ao M. leprae, com padrão Th1 no pólo tuberculóide, até
ausência de resposta celular específica aos antígenos do bacilo no pólo virchowiano
com predomínio da resposta Th2 e grande envolvimento, mesmo que ineficiente, da
resposta humoral (Goulart et al, 2002).
Os 22 pacientes com diagnóstico clínico e laboratorial de formas polares de
hanseníase foram protocolados para avaliação de dados com relação à forma
clínica, sexo, idade e cor.
A freqüência em relação à forma clínica foi de 31,25%para a forma
tuberculóide e 37,50%para a forma virchowiana.
Em trabalho de Brito et al, de 2004, 34,8% eram paucibacilares e 65,2% eram
multibacilares. Outro trabalho de Gomes et al, 2005, demonstrou que 54,6% eram
dimorfos, 26,6% eram tuberculóides, 11,5% eram virchowianos, 5,8%
indeterminados e 1,5% não avaliados.
Alves, em 2006, demonstrou que 55% eram dimorfos, 28% virchowianos, 8%
tuberculóides, 6% indeterminados e 3% tinham forma neurítica pura.
A análise dos dados do nosso estudo revela que quanto à faixa etária houve
uma variação entre 17 e 70 anos. No grupo I (hanseníase tuberculóide), tivemos um
paciente entre 10-20 anos, dois pacientes entre 20-30, dois de 30-40, dois de 40-50,
um de 50-60 e dois de 60-70 anos.
No grupo da hanseníase virchowiana (grupo II) houve predominância da faixa
etária de 30-40 anos (cinco pacientes).
O estudo de Alves (2006) corrobora com os nossos resultados evidenciando
que 36% tinham entre 20-40 anos. Um trabalho de Gomes, em 2004, obteve os
Discussão
48
maiores índices de prevalência entre 35 e 44 anos e 44 e 54 anos com 17,8% e
17,8% respectivamente.
Esta análise obtida dos dados do nosso estudo revela que a hanseníase
atingiu as crianças e adolescentes em menor proporção do que os adultos, o que
está de acordo com a literatura existente. Contudo, observa-se aumento do número
de casos com a progressão da idade, com a doença acometendo principalmente a
população economicamente ativa de 30-40 anos, e em menor número os indivíduos
com idade superior a 65 anos, dados condizentes com a literatura existente.
Quanto ao sexo no grupo I houve 50% do sexo feminino e 50% do sexo
masculino, enquanto que no grupo II, houve 25% do sexo feminino e do 75% sexo
masculino.
Quanto à raça, houve predomínio da raça parda 70% no grupo I e no grupo II
não houve predomínio, com 33% para raça parda, 33% para raça negra e 33% para
a raça branca.
Na pele muitas células são imunologicamente ativas e as mais importantes
provavelmente sejam as células dendríticas (Bos, Kampsemberg, 1986).
Em 1868, Paul Langerhans descreveu células epidérmicas peculiares, usando
métodos tintoriais com sais de ouro, que tinham como característica serem células
claras, sem pigmento e exibirem prolongamentos dendríticos. Birbeck (1961),
através de microscopia eletrônica identificou uma organela específica, grânulos de
Birbeck, nas células descritas por Langerhans. Breathnach (1966) demonstrou que
as células de Langerhans eram derivadas da crista neural e não eram melanócitos.
Wolff, Winkelman (1967), através de técnicas enzimáticas observaram que as
células de Langerhans apresentavam atividade macrofágica.
As células dendríticas de Langerhans localizam-se na epiderme e exercem o
papel fundamental de vigilante do território cutâneo, fagocitando desde partículas
protéicas inanimadas até vírus, bactérias ou qualquer outro microorganismo invasor.
Após a fagocitose migram para o linfonodo regional a fim de realizar a apresentação
Discussão
49
antigênica aos linfócitos, dando início ao desenvolvimento de imunidade específica
protetora, tolerância ou hipersensibilidade.
Os trabalhos de Falck (1976), Rowden (1977) e Murphy, Bahn (1981)
mostram através de técnicas imunoenzimáticas, de imunofluorescência e de
anticorpos monoclonais, que as células de Langerhans apresentam marcadores de
superfície na sua membrana citoplasmática semelhantes aos encontrados nos
macrófagos. A célula de Langerhans tem sido considerada a célula dendrítica
apresentadora de antígenos mais importante e também é a mais estudada.
Nos últimos anos tem se reconhecido o papel que outras células dendríticas
desempenham na apresentação de antígenos e ativação dos linfócitos T (Steinman,
1973; Cohn, 1973). Incluiu-se aqui grupo de células dendríticas dérmicas,
diferenciadas pela expressão de diferentes moléculas. Headington, em 1986,
descreveu pela primeira vez o dendrócito dérmico.
Recentemente, avanços tecnológicos têm permitido o estudo de aspectos
imunopatológicos e a correlação de células envolvidas na resposta imune celular
principalmente em doenças inflamatórias e tumorais. As doenças infecciosas ainda
estão engatinhando neste campo.
No grupo de doenças inflamatórias, Orozco, Solano, em 2004, estudaram
pacientes com dermatite atópica e concluíram que na fase crônica da doença a
resposta é bifásica, do tipo Th1 e Th2. Os autores reforçam a importância das
células de Langerhans e de outras células dendríticas na ativação de linfócitos
virgens e linfócitos T de memória. Enfatizam que o papel das células dendríticas é
mais importante do que uma simples função de sentinela da pele, pois podem atuar
de forma direta na evolução crônica da doença.
Ainda entre as doenças inflamatórias, vários estudos em psoríase têm sido
encontrados na literatura. Morganroth et al (1991) afirmam que as células dendríticas
FXIIIa+ correspondem a 24,9% das células proliferativas das placas psoriásicas.
Deguchi et al (2002) mostram aumento significante das células dendríticas FXIIIa+
na psoríase, mas não nas dermatites espongióticas nem no líquen plano. Carneiro
Discussão
50
et al (2005) estudaram a ação da pentoxifilina nos dendrócitos dérmicos FXIIIa+ de
placas de psoríase e observaram aumento do número dos mesmos após sua
utilização. Haveria, assim, provavelmente um intenso recrutamento de células
dendríticas da pele, como ocorre com a exposição à radiação ultravioleta. O
aumento da população de dendrócitos dérmicos FXIIIa+ após o tratamento proposto
também poderia ser explicado pela diminuição da migração dessas células da
derme para órgãos linfóides secundários.
No grupo das doenças tumorais há alguns relatos sobre a importância das
células dendríticas tanto na gênese de tumores como na imunossupressão causada
por eles. Pinzon-Charry et al (2005) estudaram a relação das células dendríticas e
os mecanismos de imunossupressão tumoral e concluíram que alterações na
diferenciação, maturação e longevidade das células dendríticas intensificam a
imunossupressão nos tumores. Carbonnelle et al (2007) sugerem que as células
dendríticas dérmicas poderiam desempenhar um papel importante na gênese do
linfomas cutâneos.
Atualmente, as células dendríticas vêm sendo estudadas nas doenças
infecciosas. Pagliari, Sotto, em 2002, quantificaram as células dendríticas dérmicas
CD34+ em pacientes com paracoccidioidomicose e grupo controle. Na
paracoccidioidomicose estudaram três grupos de pacientes: grupo I - pacientes com
granulomas bem organizados; grupo II – pacientes com granuloma pobremente
organizado; e grupo III – pacientes com granuloma misto, além do grupo controle.
Não houve diferença na quantificação dos dendrócitos dérmicos CD34+ entre os três
grupos de pacientes com paracoccidioidomicose e também não houve diferença
entre os três grupos de pacientes estudados e o grupo controle.
Sotto et al, em 2004, estudando dendrócitos dérmicos Fator XIIIa+, em
biópsias de 47 casos de leishmaniose tegumentar americana observaram o aumento
do número destas células, quando comparados a pele normal do grupo controle
cinco espécimes da região torácica (área pouco exposta ao sol) e cinco espécimes
do joelho (área relativamente mais exposta ao sol). Esta população de dendrócitos
dérmicos FXIIIa+ não apresentou diferença quando comparou-se as respostas
Discussão
51
tecidual granulomatosa com a resposta inespecífica. Constatou-se ainda que estas
células têm a capacidade de internalizar formas amastigotas de leishmania.
Duarte, Rochael (2006), em estudo utilizando técnica de imuno-histoquímica
para os dendrócitos dérmicos FXIIIa+ em 21 biópsias de pacientes com
leishmaniose tegumentar americana, observaram que não houve diferença
estatisticamente significante entre a quantificação destas células nas lesões de
leishmaniose quando comparada com a pele normal.
Poucos são os trabalhos encontrados na literatura que estudam células
dendríticas na hanseníase. Estes trabalhos serão citados a medida que analisarmos
os nossos resultados.
Em nosso trabalho estudamos células de Langerhans (CD1a+) em pacientes
com as formas polares de hanseníase (MHT e MHV) e em grupo controle.
Observamos pela técnica de imunohistoquímica (SABC) a presença dessas células
nos três grupos estudados. Não houve diferença estatisticamente significante na
quantificação das células de Langerhans (CD1a+) quando comparamos os grupos
de pacientes MHT e MHV. No entanto, pudemos observar que o grupo controle
apresentou quantificação maior e estatisticamente significante quando comparada
tanto com os pacientes com MHT ou MHV (p<0,05).
Jihe et al, em 1982, estudaram células de Langerhans em lesões de pacientes
com hanseníase tuberculóide e biópsia de área de pele aparentemente normal
desses mesmos pacientes. Utilizaram a técnica imunoenzimática e observaram um
menor número de células de Langerhans nas lesões de hanseníase tuberculóide
comparado o encontrado na pele aparentemente normal.
Alvarenga et al, em 1985, estudaram células de Langerhans em 8 biópsias de
lesões de pacientes com hanseníase tuberculóide, sete biópsias de lesões de
pacientes com hanseníase dimorfa, sete biópsias de lesões de pacientes com
hanseníase virchowiana. Foram utilizados anticorpos monoclonais e os autores
demonstraram a inexistência de diferença significante na quantificação das células
de Langerhans das lesões das diferentes formas de hanseníase estudadas. Os
Discussão
52
autores observaram maior concentração de células de Langerhans nos locais onde o
infiltrado se aproxima da epiderme.
Sieling et al, em 1999, estudaram células de Langerhans em sete biópsias de
lesões de pacientes com hanseníase tuberculóide, seis biópsias de lesões de
pacientes com hanseníase virchowiana e em pele normal de grupo controle
voluntário. Os autores utilizaram a técnica de imunohistoquímica (SABC) e
visualizaram a presença destas células nos três grupos estudados. Não houve
diferença na quantificação destas células quando comparados o grupo tuberculóide
e o grupo controle. No grupo tuberculóide a quantificação de células de Langerhans
foi maior do que no grupo virchowiano (p<0,002). Os autores sugeriram que a
ausência de expressão dessas moléculas nas lesões cutâneas de pacientes
virchowianos seria provavelmente devido a fatores locais no sítio da infecção e não
devido a um defeito no sistema CD1. Este resultado reforça a hipótese de que a
apresentação de antígenos micobacterianos lipídicos pelas proteínas CD1
desempenha um papel benéfico na imunidade contra patógenos microbiológicos in
vivo. Entretanto, isto não foi evidente no presente trabalho, pois não houve diferença
entre a hanseníase tuberculóide e a virchowiana.
Pudemos analisar os dendrócitos dérmicos (Fator XIIIa+, CD34+, S-100+) em
pacientes com as formas polares de hanseníase (MHT e MHV) e em grupo controle.
Observamos utilizando técnica de imuno-histoquímica (SABC) a presença dessas
células nos grupos estudados.
Quando quantificamos e comparamos os dendrócitos dérmicos FXIIIa+ não
encontramos diferença estatisticamente significante entre lesões de pacientes com
MHT e MHV. Já quando comparamos a quantificação destas células no grupo
controle e no grupo de pacientes com MHV, observamos que o grupo controle tinha
maior e significante quantidade de células FXIIIa+ do que no grupo de pacientes
com MHV (p<0,05). Especula-se que o achado de quantificação de dendrócitos
dérmicos FXIIIa+ semelhante em lesões de pacientes com MHT e MHV, como
também encontrado em outros trabalhos que estudaram doenças infecciosas
(Pacheco, Sotto, 2000; Sotto, 2004), poderia ser decorrente da migração dos
dendrócitos dérmicos FXIIIa+ da pele para os linfonodos.
Discussão
53
Em nosso estudo a quantificação e comparação dos dendrócitos dérmicos
CD34+ não foi estatisticamente significante quando comparamos lesões de
pacientes com MHT, lesões de pacientes com MHV e pele normal de indivíduos
controle. Também não obtivemos diferença estatisticamente significante na
quantificação e comparação dos dendrócitos dérmicos S-100+ entre lesões de
pacientes com MHT, lesões de pacientes com MHV e pele normal de indivíduos
controle.
Cuevas-Santos et al, em 1998, em estudo com 69 pacientes com hanseníase
(hanseníase tuberculóide, dimorfa e virchowiana), observaram através da técnica de
imuno-histoquímica que os macrófagos de lesões polares, subpolares e borderline
de hanseníase virchowiana apresentavam expressão positiva, intensa e constante
para proteína S100. Em contraste, as lesões das formas polares e subpolares da
hanseníase tuberculóide apresentavam poucas células imunorreativas para proteína
S100 nos granulomas da derme.
Diferentemente, trabalho mais recente de Camargo et al, em 2003, com
análise morfométrica das células dendríticas de lesões de pacientes com diferentes
formas de hanseníase, revelou que pacientes com melhor resposta imune (pólo
tuberculóide ou dimorfo tuberculóide), apresentaram um número maior de células
dendríticas S100 + do que os pacientes com hanseníase virchowiana e dimorfa
virchowiana.
Como podemos observar os trabalhos que procuram avaliar a importância das
células dendríticas epidérmicas e dérmicas em lesões de diferentes formas clínicas
de hanseníase e comparar com pele normal de indivíduos controles, além de
escassos na literatura mostram resultados discrepantes.
Este trabalho foi realizado como uma tentativa de melhor conhecer a
importância das células dendríticas apresentadoras de antígeno na hanseníase, que
é endêmica em nosso país, correspondendo à 2ª maior endemicidade do mundo.
Como pudemos observar nos trabalhos publicados na literatura, os nossos
resultados também não são os esperados.
Discussão
54
Concluímos que pouco se sabe sobre a função e distribuição das células
dendríticas em indivíduos sadios. Este conhecimento é essencial para que
possamos avaliar as variações que por ventura existam nas diferentes formas
clínicas da hanseníase. São necessários estudos de quantificação de células
dendríticas em pele exposta ao sol e pele não exposta de indivíduos sadios, bem
como estudos de função destas células. Lembrar que existe a hipótese de que estas
células sejam móveis e possam migrar para locais da epiderme atraídas por diversos
fatores envolvidos ou liberados na resposta imune (Silberg et al, 1975), o que
dificulta ainda mais a interpretação dos resultados.
Também são necessários estudos de quantificação destas células em
amostras maiores de pacientes das diferentes formas clínicas de hanseníase.
Assim sendo, muito ainda tem que ser estudado neste campo e a nossa
proposta é de pelo menos aumentar as amostras de pacientes de hanseníase nas
formas polares.
Conclusões
55
6- CONCLUSÕES
Conclusões
56
Demonstração e quantificação das células dendriticas:
1 - Foi possível a demonstração e quantificação das células dendriticas epidérmicas
e dérmicas através da técnica de imuno-histoquimica utilizando os anticorpos
antiCD1a, anti-F-XIIIa, anti-CD34 e anti-S100 tanto em lesões de hanseníase
tubérculoide, como em lesões de hanseníase virchowiana como em pele normal
de indivíduos controles.
Comparação entre a quantidade de células dendriticas encontradas.
2- As contagens das células de Langerhans CD1A+ e dos dendrócitos dérmicos
FXIIIa+, CD-34+ e S-100+ foram semelhantes na hanseníase tubeculóide e na
hanseníase virchowiana.
3- A quantidade de células de Langerhans demonstrada através do antiicorpo anti–
CD1a é maior na pele normal de indivíduos controles comparando-se à pele
doente dos pacientes com hanseníase (tuberculóide e virchowiana).
4- Nos pacientes com MHV, a quantificação de células dendríticas dérmicas, através
do anticorpo anti-FXIIIa na pele lesada foi menor comparando-se à pele normal
de indivíduos controles.
5- Com relação à quantificação de células dendríticas através dos anticorpos anti-
CD34 e anti-S100, não há diferença entre a pele lesionaldos pacientes com
hanseníase virchowiana e tuberculóide e a pele normal de indivíduos controles.
6- No nosso trabalho, como não houve diferença significativa entre as formas
polares de hanseníase quanto à quantidade de células dendríticas, nos sugere
que talvez estas células analisadas isoladamente não influenciem quanto à
polaridade da doença.
Anexos
57
7. ANEXOS
Anexos
58
Anexo 1
Anexos
59
Anexo 2
Pacientes com diagnóstico clínico e anatomopatológico de hanseníase
tuberculóide selecionados dos arquivos da Clínica de Dermatologia e do
Departamento de Patologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo no período
de 2000 a 2004.
Dados dos Pacientes - Com Hanseníase Tuberculóide (MHT)
Caso
Sexo
Idade Cor Profissão Procedência Baciloscopia
1 F 70 Branca
Aposentada Mogi das Cruzes Negativa
2 M 41 Negra Reciclador de Lixo
São Paulo Negativa
3 M 34 Parda Gesseiro Osasco Negativa
4 F 45 Parda Doméstica São Paulo Negativa
5 F 24 Parda Estudante São Paulo Negativa
6 F 53 Parda Costureira São Paulo Negativa
7 M 32 Parda Desempregado São Paulo Negativa
8 M 23 Negra Estudante São Paulo Negativa
9 F 17 Parda Estudante São Paulo Negativa
10 M 70 Parda Aposentado São Paulo Negativa
Anexos
60
Anexo 3
Pacientes com diagnóstico clínico e anatomopatológico de hanseníase
virchowiana selecionados dos arquivos da Clínica de Dermatologia e do
Departamento de Patologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo no período
de 2000 de 2004.
Dados dos Pacientes - Com Hanseníase Virchowiana (Mhv)
Caso
Sexo
Idade Cor Profissão Procedência Baciloscopia
1 M 48 Branca Ambulante São Paulo Positiva
2 M 28 Branca Ajudante Geral São Paulo Positiva
3 M 33 Branca Agricultor São Paulo Positiva
4 M 37 Negra Pedreiro São Paulo Positiva
5 F 19 Parda Estudante São Paulo Positiva
6 M 50 Negra Caminhoneiro Penápolis Positiva
7 M 66 Branca Aposentado São Paulo Positiva
8 M 40 Negra Pedreiro São Paulo Positiva
9 M 36 Negra Ajudante Geral São Paulo Positiva
10 F 35 Parda Vendedora São Paulo Positiva
11 M 58 Parda Ajudante Geral São Paulo Positiva
12 F 17 Parda Estudante São Paulo Positiva
Anexos
61
Anexo 4
Indivíduos sadios, com procedimentos marcados para retirada de nevus,
acrocordons, ceratoses seborreicas e simultaneamente eram retirados fragmento de
pele perilesional, de área não exposta ao sol, mediante permissão dos pacientes da
Clínica de Dermatologia de São Paulo no período de 2004 a 2005.
Dados dos Indivíduos de Controle
Caso
Sexo
Idade
Cor Profissão Procedência
1 M 22 Branca Estudante São Paulo
2 F 25 Branca Estudante Campinas
3 F 30 Branca Vendedora São Paulo
4 M 32 Negra Motorista São Paulo
5 F 43 Branca Auxiliar de Serviços Gerais São Paulo
6 M 28 Negra Porteiro Jundiaí
7 F 45 Parda Auxiliar de Serviços Gerais São Paulo
8 F 52 Parda Doméstica São Paulo
9 M 31 Parda Motorista Franco da Rocha
10 F 36 Parda Auxiliar de Serviços Gerais São Paulo
Anexos
62
Anexo 5
Anticorpos marcadores e suas respectivas células, especificações do
laboratório e diluição.
Marcadores
Células Especificações do Laboratório Diluição
Cd1a Langerhans Epidérmicas
Camundongo Anti-Cd1a –
Marca Serotec - Código Mca 1657
Pronto p/ uso
Cd34
Dendrócitos Dérmicos
(Derme Profunda)
Camundongo Anti-Cd34 –
Marca Novocastra - Código Ncl- End
1/50
S100 Dendríticas da Derme
Camundongo Anti-S100 –
Marca Labvision - Código Ms296p
1/200
Fator Xiiia Dendrócitos Dérmicos
Coelho Anti-Fator Xiiia –
Marca Biogenex - Código 337p
1/200
Anexos
63
Anexo 6
Esquema ilustrativo da análise quantitativa das células de Langerhans.
Fração de área epidérmica:
0,25 mm
Anexos
64
Anexo 7
Número de células/mm
2
:
Esquema ilustrativo dos dendrócios dérmicos
Referências Bibliográficas
65
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Referências Bibliográficas
66
Abenoza P, Lillemoe T. CD34 and factor XIII a in the differential diagnosis of
dermatofibroma and dermatofibrosarcoma protuberans. Am J Dermatopathol 1993;
15:429-34.
Alcais A, Sanchez FO, Thuc NV, Lap VD, Oberti J, Lagrange PH. Granulomatous
reaction to intradermal injection of lepromina (Mitsuda reaction) is linked to the
humanNRAMP1 gene in Vietnamese leprosy sibships. J Infect Dis 2000;181:302-8.
Alba S. Dermatofibrosarcoma protuberans is a unique fibrohistiocytic tumors
expressing CD 34. Br J Dermatol 1992; 127:79-84.
Altman DA, Nickoloff BJ, Fivenson DP. Differential expression of factor XIII A and CD
34 in cutaneous mesenchymal tumors. J Cutan Pathol 1993; 20:154-8.
Alvarenga F, Sarno EN, Figueiredo AA, Gatass RC, Porto JA. Distribuição de células
de Langerhans na epiderme de pacientes com Hanseníase. Med Cut ILA 1985;
12:187-91.
Alves MCL. Perfil epidemiológico dos pacientes portadores de Hanseníase atendidos
no Serviço de Dermatologia do Hospital Universitário. In: 61º Congresso Brasileiro
de Dermatologia [Curitiba]. An Bras Dermatol 2006; 81(Supl 2):S77-292.
Banchereau J, Steiman RM, Dendritic cells and the control of immunity. Nature 1988;
392:245-52.
Banfield T. The role of cutaneous dendritic cells in the immunopathogenesis of atopic
dermatitis. Br J Dermatol 2001;144:940-6.
Bergstresser PR, Fletcher CR, Streilein JW. Surface densities of Langerhans cells in
relations to rodent epidermal sites with special immunological properties. J Invest
Dermatol 1980; 74:77-80.
Beiguelman B. Genética e hanseníase. Ciências Saúde Coletiva 2002; 7:117-28.
Bieber T, Ring J, Braun-Falco O. Comparison of different methods for enumeration of
Langerhans Cells in vertical cryosections of human skin. Br J Dermatol 1988;
118:385-92.
Birbeck MS, Breathnach AS, Everal JD. An electron microscope study of basal
melanocytes and high level clear cells (Langerhans cells) in vitiligo. J Invest Dermatol
1961; 37:51.
Blauvelt A. Allergic and immunologic diseases of the skin. J Allergy Clin Immunol
2003; 111:560-70.
Bobrow MN, Harris TD, Shaughnessy KS, Litt GJ. Catalyzed reporter
deposition, a novel method of signal amplification: application to
immunoassays. J Immunol Method 1989; 125:279-85.
Bos JD, Kapsemberg ML. The skin immune system. Immunol Today 1986; 7:235-40.
Referências Bibliográficas
67
Brasil MTLRF, Oliveira LR, Rimoli NS. Sorologia Anti-PGL-1 e risco de ocorrência de
hanseníase em área de alta endemicidade do Estado de São Paulo: quatro anos de
seguimento. Rev Bras Epidemiol 2003; 6:262-71.
Breathnach AE, Silver WK, Smith J, Heyner S. Langerhans cells in mouse skin
experimentally derived of its neural crest components. J Invest Dermatol 1968;
50:147.
Breathnach SM. The Langerhans Cell. Br J Dermatol 1988; 119:463-69.
Brito MFM, Ximenes RAA, Gallo MEN. O retratamento por recidiva em Hanseníase.
An Bras Dermatol 2005; 80:255-60.
Camargo LH, Caldas ML, Meira M, Sarmiento L. Image analysis to quantify S100
positive dendritic cells in leprosy affected skin. Biomedica 2003; 23:131-3.
Carbonnelle A, Martin-Garcia N, Ortonne N, Laroche L, Bagot M, Molinier-Frenkel V,
Wechsler J. Study of the reactive dendritic cells in small B-cell lymphoproliferations
of the skin. Virchows Archiv: An International Journal Of Pathology 2007; 450(4):441-
7.
Carneiro SCS, Medeiros R, Magalhães GM, Cuzzi CT, Sotto MN. Ação da
pentoxifilina nos dendrócitos dérmicos FXIIIa de placas de psoríase. Na Brás
Dermatol 2005; 80(Suppl 3):S314-S322.
Cerio R, Griffitas CE, Cooper KD, Nickoloff BT, Headington JT. Characterization of
factor XIII a positive dermal dendritic cells in normal and inflamed skin. Br J Dermatol
1989; 121:421-31.
Cerio R, Spaull J, Jones EW. Histiocytomacutis: a tumour of dermal dendrocytes
(dermal dendrocytoma). Br J Dermatol 1989; 120:197-206.
Chen Y, Kuchroo VK, Inobe J, Hafler DA, Weiner HL. Regulatory T cell clones
induced by oral tolerance: suppression of autoimmune encephalomyelitis. Science
1994; 265:1237-40.
Chin-A-Lien RAM, Faber WR, Van Rens MM, Leiker DL, Naafs B, Klatser PR.
Follow-up of multibacilary leprosy patients using a phenolic glycolipd-I based ELISA-
values after discontinuation of treatment indicate relapse.Leprosy Review 1992; 63:1-
27.
Cirrincione C. Lamina propria dendritic cells express activation markers and contact
lymphocytes in chronic periodontitis. J Periodontol 2002; 73:45-52.
Cohn ZA, Kaplan G. Regulation of cell-mediated immunity in lepromatous leprosy.
Lepr Rev 1986; 57:199-202.
Cuevas-Santos J, Contreras F, McNutt NS. Multibacillary leprosy: lesions with
macrophage positive for S100 protein and dendritic cells positive for factor 13a. J
Cutan Pathol 1998; 25:530-37.
Referências Bibliográficas
68
Cunha MGS. Níveis de anti PGL-1no soro de pacientes com hanseniase tratados
com quinolona e poliquimiterapia. Tese (Mestrado). Ribeirão Preto: Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto; Universidade de São Paulo; 1998.
Cutler CW. Evidence and a novel hypothesis for the role of dendritic cells and
Phorphyromonas gingivalis in adults periodontitis. J Periodont Res 1999; 34:406-12.
Deguchi M, Aiba S, Ohtani H. Comparison of the distribution and numbers of antigen-
presenting cells among dermatoses mediadas por linfócitos T: CD1a+, factor XIIIa+
and CD 68+ cells in eczematous dermatitis,psoriasis,lichen planus and graft versus
host disease. Arch Dermatol Res 2002;284:297-302.
Dubertret L, Picard O, Bagot M, Tulliez M, Foss M, Aubert C, Touraine R. Specificity
of monoclonal antibody anti T6 for Langerhans’ cells in normal human skin. Br J
Dermatol 1982; 106:287-9.
Duarte ML, Rochael MC. Perfil histopatológico e imunohistoquímico da leishmaniose
tegumentar americana com ênfase nos dendrócitos dérmicos FXIII AT. An Bras
Dermatol 2006; 81:541-48.
Falck B, Agrip G, Jacobsson S, Rorsman H, Ogren M. Uptake of L-dopa and
functionally related aromatic acids into Langerhans cells. J Invest Dermatol 1976;
66:265.
Fakhouri R. Hanseníase nodular da infância e hanseníase tuberculóide: estudo
comparativo morfológico, imunopatológico e quantitativo de biópsias de pele. Tese
(Doutorado). São Paulo: Universidade de São Paulo; 2002.
Fithian E, Kung P, Goldstein G, Rubenfeld M, Fenoglio C, Edelson R. Reactivity of
Langerhans cells with hybridoma antibody. Proc Natl Acad Sci USA. 1981;
78(4):2541-4.
Foss NT, Callera F, Alberto FL. Anti-PGL-1 levels in leprosy patients and their
contacts. Brazilian Journal of Medical and Bilogical Research 1993; 26:43-51
Godal T. Immunological aspects of leprosy. Present status. Prog Allergy 1978; 25:21-
42.
Gomes CCD, Ponte MAA, Gonçalves HS, Penna GO. Perfil clínico-epidemiológico
dos pacientes diagnosticados com hanseníase em um centro de referência na região
nordeste do Brasil. An Bras Dermatol 2005; 80:5283-8.
Goulart IMB, Penna GO, Cunha G. Imunopatologia da Hanseníase: a complexidade
dos mecanismos da resposta imune do hospedeiro ao Mycobaterium leprae. Rev
Bras Med Trop 2002; 35:365-75.
Guironnet G, Dezutter-Dambugant C, Gaudillere A, Narechal S, Schmitt D, Peguet-
Navarro J. Phenotypic and functional outcome of human monocytes or monocytic-
derived dendritic cells in a dermal equivalent. J Inv Dermat 2001; 116(5): 933-9.
Referências Bibliográficas
69
Harboe M. The immunology of leprosy. Hastings RC. 1994.
Hart DNJ. Dendritic cells: unique leukocyte populations which control the primary
immune response. J Amer Soc Hematol 1997; 90:3245-87.
Headington JT. The dermal dendrocyte. Arch Dermatol 1986; 1:159-71.
Jihe L, Yuan fu S, Quingying K, Ye-Gan-Yun. Preliminary observations in
Langerhans cells in leprosy. Int J Lepr 1982; 50:316-8.
Kang TJ, Chae GT. Detection of toll like receptor 2 (TLR 2) mutation in the
lepromatous leprosy patients. F.E.M.S. Immunol Med Microbiol 2001; 31:53-58.
Kaplan G, Cohn ZA. The immunobiology of leprosy. Int Rev Exp Pathol 1986; 28:45-
78.
Katou F, Ohtani H, Saaristo A, et al. Immunological activation of dermal Langerhans
cells in contact with lymphocytes in a model of human inflamed skin. Amer J Pathol
2000; 156:519-27.
Keller R. Dendritic cells: their significance in health and disease. Immunol Let 2001;
78:113-22.
Kirchmann TT, Prieto UG, Smoller BR. CD34 staining pattern distinguishes basal cell
carcinoma from trichoepithelioma. Arch Deramtol 1994; 130:589-92.
Klatser PR. Serology of Leprosy. Tropical and Geographical Medicine 1994; 46:115-
18.
Krapp N, Dorren B, Gilks WR. Leucocyte typing IV: white cell differentiation antigen.
New York: Oxford University Press; 1989.
Kuchroo VR. B7-1 and B7-2 costimulatory molecules activate differentially the
TH1/TH2 developmental pathways: application to autoimmune disease therapy. Cell
1995; 80:707-10.
Langerhans P. Uber die nerven der menschen chen haut. Virchows Arch 1868;
44:325-27.
Lapping MB, Kimber I, Noval M. The role of dendritic cells in cutaneous immunity.
Arch Dermatol Res 1996; 288(3):109-21.
Leiker DL. On the mode of transmission of Mycobacterium leprae. Lepr Rev 1977;
48:9-16.
Liblau RS, Singer SM, Mcdevitt HO. TH1 and TH2 CD4+T cells in the pathogenesis
of organ. Specific Autoimmune Disease Therapy Immunol Today 1995; 16:34-38.
Referências Bibliográficas
70
Limeira OM, Aiza RR. Relevância do ML FLOW (MF) e Baciloscopia (IB) em
hanseníase. Hansenol International. Anais do 3º Simpósio Brasileiro de
Hansenologia 2007;32.
Longley J, Haregewoin A, Yemaneberhan T, van Diepen TW, Nsibami J, Knowles D,
Smith KA, Godal T. In vivo responses to M leprae:antigen presentation, intrleukin-2
production, and immune cell phenotypes in naturally occurring leprosy lesions. Int J
Lepr 1985; 53:385-94.
Mahnke K, Schmitt E, Bonifaz L, Enk AH, Jomelert H. Immature, but no inactive: the
tolerogenic function of immature dendritic cells. Immunol Cell Biol 2002; 80:477-83.
Mc Dougal AC, Rees RJ. Airbone infection with Mycobacterium leprae in mice. J Med
Microbiol 1977; 10:63-8.
Meissner SJ, Mucklow S, Warner G, Sow SO, Lienhardt C, Hil AV. Association of
NRAMP1 polymorphism with leprosy type but not susceptibility to leprosy per se in
west Africans. Am J Trop Med Hyg 2001; 65:733-5.
Mello ES, Mello IS. O papel da proteína S-100 no diagnóstico imuno-histoquímico da
forma tuberculóide da hanseníase. An Bras Dermatol 1993; 68:29-31.
Modlin RL, Hofman FM, Taylor CR, Rea TH. In situ characterization of T lymphocyte
subsets in leprosy granulomas. Int J Lepr 1982; 50:362.
Modlin RL, Hofman FM, Horwitz DA, Husmann LA, Gillis S, Taylor CR, Rea TH. In
situ identification of cells in human leprosy granulomas with monoclonal antibodies to
interleukin-2 and its receptor. J Immunol 1994; 132:3085-90.
Modlin RL. TH1-TH2 – paradigm: insights from leprosy. The J Invest Dermatol 1994;
102:828-32.
Morales A, Nadji M. Immunoperoxidase techniques: a practical approach to tumors
diagnosis. Chicago: American Society of Clinical Pathologists Press; 1999; pag. 41-
3.
Morghanroth GS, Chan LS. Weinstein GD. Proliferating cells in psoriatic dermis are
comprised primaly of T cells, endothelial cells, and factor XIIIa+ perivascular dendritic
cells. J Invest Dermatol 1991; 96:333-40.
Murphy GF. Phenotypic transformation of macrophages to Langerhans cells in the
skin. Am J Pathol 1981; 123:401-06.
Murphy G, Bhan A, Sato et al. Characterization of Langerhans cells by the use of
monoclonal antibodies. Lab Invest Immunol 1981; 45:465-8.
Narayanan RB. Immunopathology of leprosy granulomas – current status: a review.
Lepr Rev 1988; 59:75-82.
Referências Bibliográficas
71
Nestle FO, Zheng XG, Thompson CB. Characterization of dermal dendritic cells
obtained from normal human skin reveals phenotypic and functionally distinctive
subsets. J Immunol 1993b; 151:6535-45.
Nickoloff BJ, Griffiths CE. Factor XIIIa - expressing dermal dendrocytes in aids –
associated cutaneous kaposi’s sarcomas. Science 1989; 243:1763-67.
Nickoloff BJ. The human progenitor cell antigen (CD34) is localized on endothelial
cells, dermal dendritic cells and perifollicular cells in formalin-fixed normal skin, and
on proliferating endothelial cells and stromal spindle-shaped cells in Kaposi's
sarcoma. Arch Dermatol 1991; 127:523-29.
Nilsen R, Mengistu G, Reddy BB. The role of nerve biopsies in the diagnosis and
management of leprosy. Lepr Rev 1989; 60:28-32.
Noussitou FM. Lepra infantil. Ginebra, Organización Mundial de La Salud, 1976.
Opromola DV. Noções de hansenologia. Bauru: Centro de Estudos Dr Reynaldo
Kuagliato, 2002.
Orozco TT, Solano MO. Las células dendriticas y su papel en la dermatitis atópica.
Revista Alergia México 2004; 5:119-23.
Ottenhoff THM, Spierings E, Mibhering PH, Jong R. Modulation of protective and
pathological immunity in mycobacterial infections. Int Arch Allergy Immunol 1997;
113:400-8.
Pacheco LS, Sotto MN. Factor XIIIA+ dermal dendrocytes in erythema elevatum
diutinum and ordinary cutaneous leukocytoclastic vasculitis lesions. J Cutan Pathol
2000; 27:136-40.
Pagliari C, Sotto MN. Correlation of factor XIIIA + Dermal dendrocytes with
paracoccidioidomycosis skin lesions. Med Mycol 2002; 40:407-10.
Penneys, NS. Factor XIII expression in the skin: observations and a hypothesis. J
Am Acad Dermatol 1990; 22(3):484-8.
Peters JH, Gieseler R, Thiele B. Dendritic cells: from ontogenetic orphans to
myelomonocytic descendants. Immunol Today 1996; 17:273-77.
Pierard GE, Arrese-Estrada J, Pierard-Franchimont C, Deleixehe-Maug]hin F. Is
there a link between dendrocytes, fibrosis and sclerosis? Dermatologica 1990;
181:264-65.
Pinzon-Charry A, Maxwell T, López JA. Dendritic cell dysfunction in cancer: a
mechanism for immunessupression. Immunol Cell Biol 2005; 83:451-61.
Porcelli S. The CD1 family: a third lineage of antigen-presenting molecules. Adv
Immunol 1995;59:1.
Referências Bibliográficas
72
Prevedello FC, Mira MT. Hanseníase: uma doença genética? An Bras Dermatol
2007; 82:451-9.
Rees RJ, Mcdougall AC. Airborne infection with Mycobacterium leprae in mice. J
Med Microbiol 1977; 10:63-8.
Reinhard R. The Langerhans cells: the master key to contact dermatitis: a hypotesis.
Arch Dermatol 1962; 272:401-5.
Ridley DS, Jopling WH. Classification of leprosy according to immunity. A five-group
system. Int J Lepr Other Mycobact. Dis 1966; 34:255-73.
Rowden G, Phillips TM, Lewis MG. Ia antigen on indeterminate cells of the epidermis:
immunoelectronmycroscopic studies of surface antigens. Br J Dermatol 1979;
100:531-42.
Santos AR, Suffys PN, Vanderborght PR. Role of tumor necrosis factor-alpha and
interleukin-10 promoter gene polymorphisms in leprosy. J Infect Dis 2002; 186:1687-
91.
Schmidt D. Monocyte/macrophage system and malignancies. Med Pediatr Oncol
1994; 23:444-51.
Séguier S. Quantitative morphological analysis of Langerhans cells in healthy and
disease human gingival. Arch Oral Biol 2000; 45:1073-81.
Séguier S, Godeau G, Brousse N. Immunohistological and morphometric analysis of
intra–epitelial lymphocytes and Langerhans cells in healthy and disease human
gingival tissues. Arch Oral Biol 2000; 45:441-52.
Sengupta U. Cell mediated immunity in leprosy: an update. Int J Lepr Other
Mycobact Dis 1993; 3:439-54.
Siddiqui MR, Clerc P, Bruns G. A major susceptibility locus for leprosy in India maps
to chromosome 10P13. Nat Genet 2001; 11:439-41.
Sieling PA, Jullien D, Dahlem M, Tedder TF, Rea TH, Modlin RC, et al. CD1
expression by dendritic cells in human leprosy lesions: correlation with effective host
immunity. J Immunol 1999; 162:1851-58.
Silberg I, Baer RL, Rosenthal SA, Thorbecke GJ, Berezowstky V. Dermal and
intravascular Langerhans cells at sites of passively induced allergic contact
sensitivity. Cell Immunol 1975; 18:435-53.
Sotto MN. Dendrócitos dérmicos fator XIIIA positivos na resposta tecidual cutânea da
leishmaniose tegumentar americana. Tese (Doutorado). São Paulo: Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo; 2004a.
Referências Bibliográficas
73
Souza FC. Estudo comparativo entre reação de Mitsuda e fenotipagem HLA em
pacientes hansenianos. Dissertação (Mestrado). São Paulo. Secretaria de Estado da
Saúde. Coordenadoria de Controle de Doenças; 2005.
Steinman RM. The dendritic cell system and its role in immunogenicity. Ann Rev
Immunol 1991; 9:271-6.
Stingl G, Tamaki K, Katz SI. Origin and function of epidermal langerhans cells.
Immunol Rev 1980; 53:149-74.
Stingl J, Wolff-Schreiner EC, Pichler WJ, Gschnait PY, Knapp W. Epidermal
Langerhans cells bear FC e C3 receptors. Nature 1977; 268:245-6.
Suster S, Wong TY. On the discriminatory value of anti-HPCA-1 (CD34) in the
differential diagnosis of benign and malignant cutaneous vascular proliferations. Am
J Dermatopathol 1994; 16:355-63.
Talhari S, Neves RG. Dermatologia tropical: hanseníase. 1997.
Traweek ST, Kandalaft PL, Mehta P, Battifora H. The human hematopoietic
progenitor cell antigen (CD34) in vascular neoplasia. Am J Clin Pathol 1991; 96:25-
31.
Van Voorhis WC. The cutaneous infiltrates of leprosy: cellular characteristics and the
predominant T-cell phenotypes. N Engl J Med 1982; 307:1593-97.
Wright-Browne V, McClain KL, Ordonez n. Physiology and pathophysiology of
dendritic cells. Hum Pathol 1997; 28:563-79.
Wolf K, Winkelmann RK. Quantitative studies on the Langerhans cell population of
Guinea pigs epidermis. J Invest Dermatol 1967;48-504.
Resumo
74
RESUMO
Resumo
75
Pontes VLO. Análise das células dendríticas epidérmicas (CD1A+) e de dendrócitos
dérmicos (Fator XIIIa+, CD34+ e Proteína S-100) em pacientes com formas polares de
Hanseníase atendidos na Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo no
período de 2000 a 2004
. Dissertação (Mestrado). 2008.
Hanseníase é doença infecciosa crônica que afeta globalmente cerca de 550.000
indivíduos por ano. Causado pela bactéria Mycobacterium leprae (M leprae) atinge
primariamente a pele e o sistema nervoso periférico. A pele contém um grande
número de células dendríticas com função de apresentação antigênica, como as
células Langerhans CD1a+, as células dendríticas S100+, e os dendrócitos dérmicos
CD34+ e FXIIIa+. Foi realizado um estudo retrospectivo de levantamento de biópsias
cutâneas de pacientes hansênicos nas formas polares de hanseníase atendidos na
Clínica de Dermatologia e no Departamento de Patologia da Santa Casa durante um
período de três anos. A partir destas biópsias, foram realizadas reações
imunohistoquímicas no Departamento de Patologia de Moléstias Infecciosas da
FMUSP, onde foram analisadas as contagens de células CD1a+, S100+, CD34+ e
FXIIIa+, e utilizado um grupo controle com pele normal de indivíduos sãos. Os
pacientes foram divididos em 3 grupos: Grupo I - hanseníase tuberculóide; Grupo II
– hanseníase virchowiana; Grupo III – controle. Os resultados obtidos foram
comparados entre os grupos I e II e também de cada grupo com o controle.
Observou-se que não houve diferença estatisticamente significante na contagem das
células CD1a+, S100, CD34 e FXIIIa+ entre os grupos I e II. Já entre os grupos I e
controle, não houve diferença na quantificação das células S100+, CD34+ e FXIIIa+,
mas teve havia células CD1a+ do que a pele normal. A análise dos resultados entre
o grupo II e o grupo controle permitiu-nos concluir que não houve diferença
estatisticamente significante entre estes grupos na quantificação das células S100+
e CD34+, mas entre as células CD1a+ e FXIIIa+, o grupo II teve menos células
imunomarcadas do que o grupo controle. Os resultados obtidos referentes à
quantificação das diferentes células apresentadoras de antígenos nas formas
polares de hanseníase não justifica as diferenças clínico-evolutivas que diferenciam
um pólo do outro na hanseníase.
Abstract
76
ABSTRACT
Abstract
77
Pontes VLO. Analysis of epidermal dendritic cells (CD1a+) and dermical dendritics
cells (XIIIa+ factor, CD34+ cells and S100+ proteins) in polar forms of leprosy carried
on at the clinic of dermatology of Santa Casa – São Paulo between years 2000 to
2004. Thesis, 2008.
Leprosy is a cronical infeccious disease that affects about 550,000 people every year
and it’s caused by the Mycobacterium leprae and it affects the nervous system and
skin. The human skin is composed by great number of dendritic cells with antigenic
function as the Langerhans CD1a+ cells, S100+ dendritic cells and the CD34+ and
FXIIIa+ dermal dendrocytes. A retrospective study from 2000 to 2004 was taken
place at the Dermatology and Pathology Departments of Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo, , analyzing the number of cells (CD1a+, S100+, CD34+ and FXIIIa+)
in biopsy material imunohistochemistry techniques. Biopsies of tuberculoid and
lepromatous patients and healthy patients were included .These three groups were
compared among each other. There was no significant statistic diference of the
number of CD1a+, S100, CD34 and FXIIIa+ between groups I and II but it was not
true among groups I and II and healthy patients where it was found less CD1a+ cells
than the healthy patients. The analysis between group II and the healthy patients
concluded that was no difference in the number of S100+ and CD34+ cells but the
group II had less immune marked cells, CD1a+ and FXIIIa+, than the healthy
patients. The results did not show an explanation for differences across the clinical
forms of the disease.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo