( PDF ) Relação entre a deformidade do arcabouço ósseo orbitário e a alteração oculomotora nas fraturas orbitárias

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO

PRETO DEPARTAMENTO DE OFTALMOLOGIA, OTORRINOLARINGOLOGIA

E CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

“RELAÇÃO ENTRE A DEFORMIDADE DO ARCABOUÇO

ÓSSEO ORBITÁRIO E ALTERAÇÃO OCULOMOTORA

NAS FRATURAS ORBITÁRIAS”

Tese de Doutorado apresentada ao programa

de pós graduação em Oftalmologia,

Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e

Pescoço, área de concentração Oftalmologia

para a obtenção do título de Doutor em

Ciências.

ORIENTADOR: PROF. DR. HARLEY EDISON AMARAL BICAS

ALUNO: GUSTAVO CAVALCANTI DUTRA EICHENBERGER

Ribeirão Preto

2008

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Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho por qualquer

meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa,

desde que citada à fonte.

FICHA CATALOGRÁFICA

EICHENBERGER, G.C.D.

Relação entre a deformidade do arcabouço ósseo orbitário e a alteração oculomotora

nas fraturas orbitárias.

Ribeirão Preto, 2008.

111 p.; Il.; 30 cm.

Tese de Doutorado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-

Universidade de São Paulo – Programa: Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de

Cabeça e Pescoço – Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de

Cabeça e Pescoço.

Orientador: Bicas, Harley Edison Amaral

1. Fratura do terço médio facial; 2. Tela de Hess; 3. Fraturas Orbitárias;

4. Oculomotricidade; 5. Diplopia; 6. Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina

de Ribeirão Preto. Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de

Cabeça e Pescoço.

ads:

À minha família, Daniela e Isabella,

pelo amor, compreensão,

carinho e apoio

em todas as conquistas

da minha vida.

Esse trabalho é dedicado à vocês.

Aos meus pais e irmãos

agradeço o amor, a confiança

e o incentivo que recebi

durante toda a minha formação.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Harley Edison A. Bicas pelo apoio e confiança para poder desenvolver esse

trabalho sob sua orientação;

Ao Prof. Antônio Augusto Velasco Cruz por seus ensinamentos, sua paciência e seu estímulo,

todo o meu respeito e admiração;

Ao Prof. Dr. Francisco Veríssimo de Mello Filho, por todo apoio, amizade e confiança em

todas as etapas na minha formação de médico-cirurgião;

Aos demais membros da banca examinadora pelas críticas e sugestões na fase final desse

trabalho;

Ao Prof. Dr. Antônio Carlos do Santos, pela sua valiosa contribuição na análise das imagens

utilizadas nesse trabalho;

Ao meu mestre, Prof. Dr. Norberto Cisney Coimbra, Departamento de Farmacologia, por me

incentivar em descobrir o mundo da ciência;

À todos os docentes, colegas médicos e residentes do HCRP, pela amizade e agradável

convivência durantes esses anos;

Às secretárias, funcionários e pacientes do Departamento de Oftalmologia,

Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto- USP, do HCRP-Campus e Unidade de Emergência, pelo carinho e paciência a mim

devotados durante a realização desse trabalho.

ÍNDICE

Lista de abreviaturas

Lista de figuras

Lista de tabelas

Resumo

1. Introdução

.......................................................................................................

1.1. Anatomia da órbita................................................................................... 02

1.2. Fraturas orbitárias.................................................................................... 07

1.2.1. Classificação.................................................................................. 07

1.2.2. Epidemiologia................................................................................. 11

1.2.3. Semiologia...................................................................................... 13

1.3. Análise tomográfica das fraturas orbitárias.............................................. 15

1.4. Conseqüências funcionais e estéticas das fraturas orbitárias..................

1.5. Relação entre a fratura orbitária e distúrbios da oculomotricidade.......... 18

1.6. Motivação para a realização da pesquisa................................................ 20

2. Objetivo

...........................................................................................................

3. Material e Métodos

....................................................

.....................................

3.1 População de estudo................................................................................. 25

3.2 Métodos..................................................................................................... 25

3.2.1. Tomografia Computadorizada...........................................................

3.2.2. Exame da oculomotricidade com a Tela de Hess............................. 28

3.3 Análise dos dados..................................................................................... 31

4. Resultados

......................................................................................................

4.1 Causas das fraturas.................................................................................. 33

4.2 Tipos de fraturas....................................................................................... 33

4.3. Oculomotricidade..................................................................................... 34

4.3.1 Alterações mínimas ou ausentes da oculomotricidade..................... 35

4.3.2 Alterações moderadas...................................................................... 40

4.3.3 Alterações graves............................................................................. 44

4.4. Análise tomográfica qualitativa das áreas orbitais................................... 47

4.4.1 Expansão global.............................................................................. 48

4.4.2 Expansão anterior........................................................................... 50

4.4.3 Expansão posterior..........................................................................

4.4.4 Expansão anterior e diminuição posterior....................................... 52

4.4.5 Diminuição total .............................................................................. 53

4.4.6 Alterações mínimas......................................................................... 53

4.5. Relação entre o grau de expansão orbitária e alteração da

oculomotricidade....................................................................................

5. Discussão

.......................................................

................................................

6. Conclusão

.......................................................................................................

7. Referências bibliográficas

......................................................

......................

Abstract

...............................................................................................................

Anexo de publicação

......................................................................................

...

LISTA DE ABREVIATURAS

AD : acidentes domésticos;

AM : alterações mínimas;

AT : acidentes de trabalho;

AVA : acidentes de veículos automotores;

TC : tomografia computadorizada;

DG : diminuição global;

EA : expansão anterior;

EADP : expansão anterior e diminuição posterior;

EP : expansão posterior;

F : feminino;

HC : Hospital das clínicas;

HU : unidades de Hounsfield;

I: Interna Blow-out ou Blow-in;

IC : Interna complexa;

M : masculino;

NC : nervo craniano;

NEOLCGFO : naso-etmoido-orbitária com ligamento cantal inserido em um grande

fragmento ósseo;

O : outros;

OF : órbita fraturada;

ON : órbita não-fraturada;

V : violência interpessoal;

ZOC : zigomático-orbitária cominuída;

ZODM : Zigomático-orbitária com deformidade mínima;

ZODZB : Zigomático-orbitária com deslocamento do zigoma em bloco;

ZOPDRO : Zigomático-orbitária com pequeno deslocamento do rebordo orbitário.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1

(A) Anatomia óssea da órbita; (B) Detalhe da parede lateral

da órbita direita...........................................................................

Figura 2

Canais, fissuras, óstios, forames ósseos da órbita e o ducto

naso-lacrimal. ............................................................................

igura 3

A órbita: transição craniofacial. ................................................. 03

Figura 4

Sistema da estrutura de pilares e vigas da face.........................

Figura 5

Conteúdo orbitário. .................................................................... 04

Figura 6

Ápice orbitário destacando músculos, fissuras, canais e seus

conteúdos. .

........................................................................................

Figura 7

Seios paranasais adjacentes à órbita.........................................

Figura 8

Rede fascial de Koornneff. ........................................................ 07

Figura 9

Fratura orbitária interna tipo Blow-out........................................ 08

Figura 10

Fratura orbitária tipo Blow-in associada a fratura orbito-

zigomático a esquerda...............................................................

Figura 11

Classificação de Jackson para fraturas órbito-zigomáticas........

Figura 12

Classificação de Jackson para fraturas naso-etmoido-

orbitárias.....................................................................................

Figura 13

Fraturas maxilofaciais tipo Lefort II e III......................................

Figura 14

Imagens tomográficas (multislicing) com reconstrução

tridimensional..............................................................................

Figura 15

Estimativa da área utilizando-se o software DicomWorks 1.3.5

aplicada a tomografia computadorizada.....................................

Figura 16

Medidas das áreas de uma órbita fraturada e a controle

(normal) em relação à profundidade. O ponto zero

corresponde ao rebordo lateral orbitário....................................

Figura 17

Tela de Hess-Lancaster em escala tangente............................. 29

Figura 18

Exemplo do posicionamento para o exame da

oculomotricidade com a tela de Hess.........................................

Figura 19

Imagens das lanternas vermelha e verde projetadas sobre a

tela de Hess (posições padrão)..................................................

Figura 20

Tela de Hess do paciente número 3. Em vermelho, olho

direito. Órbita fraturada: direita...................................................

Figura 21

Tela de Hess do paciente número 4. Em vermelho, olho

direito. Órbita fraturada: esquerda..............................................

Figura 22

Tela de Hess do paciente número 5. Em vermelho, olho

direito. Órbita fraturada: direita...................................................

Figura 23

Tela de Hess do paciente número 7. Em vermelho, olho

direito. Órbita fraturada: direita...................................................

Figura 24

Tela de Hess do paciente número 11. Em vermelho, olho

direito. Órbita fraturada: esquerdo..............................................

Figura 25

Tela de Hess do paciente número 15. Em vermelho, olho

direito. Órbita fraturada: direita...................................................

Figura 26

Tela de Hess do paciente número 17. Em vermelho, olho

direito. Órbita fraturada: direita...................................................

Figura 27

Tela de Hess do paciente número 18. Em vermelho, olho

direito. Órbita fraturada: direta....................................................

Figura 28

Tela de Hess do paciente número 19. Em vermelho, olho

direito. Órbita fraturada: direita...................................................

Figura 29

Tela de Hess do paciente número 20. Em vermelho, olho

direito. Órbita fraturada: esquerda..............................................

Figura 30

Tela de Hess do paciente número 22. Em vermelho, olho

direito. Órbita fraturada: direita...................................................

Figura 31

Tela de Hess do paciente número 8. Em vermelho, olho

direito. Órbita fraturada: esquerda..............................................

Figura 32

Tela de Hess do paciente número 10. Em vermelho, olho

direito. Órbita fraturada: direita...................................................

Figura 33

Tela de Hess do paciente número 13. Em vermelho, olho

direito. Órbita fraturada: esquerda..............................................

Figura 34

Tela de Hess do paciente número 16. Em vermelho, olho

direito. Órbita fraturada: esquerda..............................................

Figura 35

Tela de Hess do paciente número 21. Em vermelho, olho

direito. Órbita fraturada: direita...................................................

Figura 36

Tela de Hess do paciente número 23. Em vermelho, olho

direito. Órbita fraturada: esquerda..............................................

Figura 37

Tela de Hess do paciente número 24. Em vermelho, olho

direito. Órbita fraturada: direita...................................................

Figura 38

Tela de Hess do paciente número 1. Em vermelho, olho

direito. Órbita fraturada: esquerdo..............................................

Figura 39

Tela de Hess do paciente número 2. Em vermelho, olho

direito. Órbita fraturada: esquerda.............................................

Figura 40

Tela de Hess do paciente número 6. Em vermelho, olho

direito. Órbita fraturada: direita...................................................

Figura 41

Tela de Hess do paciente número 9. Em vermelho, olho

direito. Órbita fraturada: esquerda..............................................

Figura 42

Tela de Hess do paciente número 12. Em vermelho, olho

direito. Órbita fraturada: esquerda..............................................

Figura 43

Tela de Hess do paciente número 14. Em vermelho, olho

direito. Órbita fraturada: direita...................................................

Figura 44

Relação entre as áreas da tela de Hess para cada um dos

sujeitos examinados...................................................................

Figura 45

Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal

nos pacientes 1 (esquerda) e 2 (direita).....................................

Figura 46

Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal

nos pacientes 8 (esquerda) e 9 (direita).....................................

Figura 47

Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal

nos pacientes 10 (esquerda) e 12 (direita).................................

Figura 48

Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal

nos pacientes 14 (esquerda) e 18 (direita).................................

Figura 49

Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal

nos pacientes 5 (esquerda) e 13 (direita)...................................

Figura 50

Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal

nos pacientes 17 (esquerda) e 20 (direita).................................

Figura 51

Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal no

paciente 24.................................................................................

Figura

Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal

nos pacientes 11 (esquerda) e 21 (direita).................................

Fig

ura

Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal no

paciente 22.................................................................................

Figura 54

Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal no

paciente 16.................................................................................

Figura 55

Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal

nos pacientes 3 (esquerda) e 4 (direita).....................................

Figura 56

Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal

nos pacientes 6 (esquerda) e 7 (direita).....................................

Figura 57

Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal

nos pacientes 15 (esquerda) e 19 (direita).................................

Figura 58

Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal no

paciente 23.................................................................................

Figura

Expansões percentuais das órbitas fraturas dos pacientes

analisados nesse estudo............................................................

Figura

Alteração da motilidade ocular (diplopia) nos diferentes tipos

de deformidade do arcabouço ósseo orbitário...........................

Fig

ura

Relação das expansões orbitárias com a oculomotricidade dos

pacientes....................................................................................

Figura

Tomografia computadorizada do paciente 6 mostrando a

fratura orbitária a direita na parede medial e o ponto do

pinçamento da musculatura extrínseca (reto medial) do olho

direito.........................................................................................

Figura

Tela de Hess do paciente 6 mostrando grande distúrbio de

motilidade. Olho afetado à direita (vermelho), olho normal à

esquerda (azul)...........................................................................

LISTA DE TABELAS

Tabela 1

Relação entre o ângulo da visão do paciente e a distância do

posicionamento zero grau na tela de Hess...................................

Tabela 2

Causas da fratura de órbita relatada pelos pacientes................... 33

Tabela 3

Distribuição dos tipos de fratura da amostra, segundo a

classificação de Jackson...............................................................

Tabela 4

Distribuição das expansões percentuais verificadas nas órbitas

fraturadas em cada paciente do estudo........................................

Tabela

Número de pacientes e a associação entre dois tipos de

expansão orbitária e presença de diplopia....................................

Tabela 6

Dados de pacientes com fratura do terço médio da face com

envolvimento órbitário analisados no presente trabalho..............

_____________________________________________________________________________Resumo

Foram analisados o equilíbrio oculomotor e o grau de deformidade

orbitária de 24 pacientes (19 pacientes do sexo masculino) com fraturas do

terço médio da face com acometimento orbitário unilateral. As idades variaram

de 18 a 52 anos. Os critérios de inclusão foram: fraturas envolvendo o

arcabouço ósseo orbitário, diagnosticadas clinicamente e/ou por exames de

imagem (tomografia computadorizada), unilateralidade, acuidade visual

preservada, com ou sem queixas de visão dupla, e capacidade cognitiva

mantida para a realização do teste tela de Hess. O tempo desde o trauma até a

avaliação do paciente variou de 15 a 300 dias. Todos os pacientes foram

submetidos à avaliação oftalmológica e incluídos em um protocolo com: nome

completo, idade, sexo, queixa principal, acuidade visual, lado fraturado, tempo

do trauma em dias, causa do trauma (veículo automotor, acidente de trabalho,

esporte, violência, acidente doméstico e outros), tipo de fratura seguindo a

classificação de Jackson. Todos os pacientes foram submetidos à exame de

imagem orbitária por tomografia computadorizada com cortes contíguos finos

coronais de 2mm e 3mm. Para cada uma das 48 órbitas da amostra (24

fraturadas e 24 normais), as áreas orbitárias foram medidas nos cortes

coronais utilizando-se um software de processamento de imagens em formato

DICOM que permite vários tipos de medidas das imagens. As medidas foram

realizadas no sentido ântero-posterior a partir do rebordo lateral até o ápice

orbitário. Os resultados mostraram pelo menos cinco tipos de deformidades

orbitárias: expansão global, aumento predominantemente anterior, expansão

posterior, expansão anterior com diminuição posterior e diminuição global. As

alterações oculomotoras foram quantificadas por meio do estabelecimento de

um índice expresso pela relação entre as áreas da tela de Hess (olho

normal/olho afetado). Os índices variaram de 1 (normalidade) a 10 (grande

alteração oculomotora). Os piores índices foram predominantemente

verificados nos pacientes com alteração morfológica do tipo expansão global.

________________________________________________________________________Introdução

1.1. Anatomia da órbita

A estrutura anatômica da órbita foi minuciosamente descrita por Whitnall,

cujo clássico livro (Whitnall, 1932) é a fonte da maioria das informações citadas

no presente trabalho.

A órbita está localizada no terço médio da face sendo composta por sete

ossos, ou seja, frontal, etmóide, maxilar, lacrimal, zigomático, esfenóide e

palatino. A cavidade orbitária é comumente descrita como tendo quatro

paredes, um rebordo e um ápice (Figura 1).

Figura 1 - (A) Anatomia óssea da órbita; (B) Detalhe da parede lateral da órbita

direita.

O teto ou parede superior é formado pelos ossos frontal e esfenóide (asa

menor), a parede medial pelos ossos lacrimal e etmóide, a lateral e pelos ossos

zigomático e a asa maior do esfenóide e o assoalho ou parede inferior pelos

ossos maxilar, palatino e zigoma. As paredes orbitárias contêm aberturas como

canais, fissuras, óstios e forames onde passam nervos e vasos e o ducto naso-

lacrimal (Figura 2).

(A)

(B)

________________________________________________________________________Introdução

Figura 2 - Canais, fissuras, óstios, forames ósseos da órbita e o ducto naso-lacrimal.

A órbita é uma área de transição entre o crânio e a face (Figura 3) e está

circundada pelo sistema de estruturas de pilares e vigas que conferem

resistência à face (Sturla & Abnsi, 1980) (Figura 4).

Figura 3 - A órbita: transição craniofacial.

________________________________________________________________________Introdução

Figura 4 - Sistema da estrutura de pilares e vigas da face (Sturla & Abnsi, 1980).

A cavidade orbitária tem uma forma piramidal com a base aberta

quadrangular e ápice triangular. Contém o globo ocular e sua musculatura

extrínseca (músculos retos superior, inferior, medial e lateral e oblíquos

superior e inferior), rede vascular e nervosa, a glândula lacrimal principal, o

músculo levantador palpebral e complexa estrutura fascial (Figura 5).

Figura 5 - Conteúdo orbitário.

________________________________________________________________________Introdução

O ápice orbitário é a parte mais profunda da órbita, formada pelos ossos

esfenóide (base) e palatino (parte inferior). Estão incluídos nesta região o canal

óptico e as fissuras orbitárias superior e inferior, por onde passam estruturas

vasculares e nervosas vindas do crânio e das fossas pterigopalatina e

infratemporal. Pelo canal óptico atravessam o nervo óptico e a artéria oftálmica

que provê toda a vascularização arterial da órbita; pela fissura orbitária superior

passam os nervos oculomotor (III), troclear (IV), abducente (VI), o nervo

oftálmico ramo do nervo trigêmeo (V) e a veia oftálmica superior; pela fissura

orbitária inferior a artéria infra-orbitária, o nervo infra orbitário, nervo zigomático

e a veia oftálmica inferior penetram na órbita (Figura 6).

Figura 6 - Ápice orbitário destacando músculos, fissuras, canais e

seus conteúdos.

O sistema nervoso central situa-se supero-posteriormente ao arcabouço

orbitário. A fossa infra temporal encontra-se lateralmente à órbita, a qual é

limitada por cavidades pneumáticas denominadas seios paranasais, superior

(seio frontal), medial (seios etmoidais) e inferiormente (seio maxilar)(Figura 7).

________________________________________________________________________Introdução

Figura 7 - Seios paranasais adjacentes à órbita.

O periósteo orbitário, também denominado de periórbita, e o septo orbital

são os elementos que sustentam o conteúdo orbitário. A periórbita recobre

todas as paredes orbitárias e funciona como um envoltório fibroso que mantém

o conteúdo orbitário em posição em casos de ausência óssea. O septo

funciona como um diafragma que delimita as pálpebras e a órbita, e impede o

prolapso anterior do conteúdo orbitário (Carinci et al., 2006).

Como mostrou Koornneef, existe uma rede fascial que interconecta todos

os septos fibrosos intraorbitários, as bainhas musculares e a periórbita

(Koornneef, 1977a, b, c) (Figura 8).

________________________________________________________________________Introdução

Figura 8 - (A) Rede fascial de Koornneff (B) Micrografia da rede fascial de Koornneff

(Illif, 1991).

1.2. Fraturas orbitárias

Por definição, fratura de órbita é qualquer descontinuidade óssea

patológica que ocorre subitamente no esqueleto orbitário.

1.2.1. Classificação

As fraturas podem ser classificadas de diversas maneira, por exemplo,

segundo à localização em relação à região da órbita acometida (lateral, inferior,

medial, superior ou do teto), apicais e do tipo Le Fort II e III. Também podem

ser divididas segundo o acometimento do rebordo orbitário em: internas (o

rebordo não é acometido) e associadas quando, além do rebordo, outros ossos

da face são envolvidos. As internas ainda podem ser subdivididas em lineares

ou do tipo trap-door, blow-out ou blow-in (Jackson, 1989) de acordo com o tipo

e direção do fragmento. Nas lineares, praticamente não há deslocamento

ósseo. Já no blow-out o fragmento é deslocado externamente (Figura 9) e no

blow-in ocorre o oposto, ou seja, o fragmento ósseo desloca-se para o interior

da órbita (Figura 10).

Globo

ocular

(A)

(B)

________________________________________________________________________Introdução

Figura 9 - Fratura orbitária interna tipo Blow-out.

Figura 10 - Fratura orbitária tipo Blow-in associada à fratura orbito-zigomático à

esquerda.

As fraturas associadas são classificadas em órbito-zigomáticas e naso-

etmóido-orbitárias. A proeminência do zigomático é sítio comum de impactos

em trauma facial. A fratura comumente ocorre em quatro pontos: no rebordo

orbitário, próximo ao canal do nervo infraorbitário, no pilar lateral da maxila, na

sutura fronto-zigomática e no arco zigomático. O fragmento ósseo pode se

________________________________________________________________________Introdução

apresentar alinhado, deslocado ou cominuído dando origem a outra

classificação dessas fraturas (Jackson, 1989): tipo I: sem deslocamento do

zigoma, podem até ser tratadas de forma conservadora. Tipo II: segmentada,

geralmente relacionada a um trauma localizado com fratura única do rebordo

orbitário, podendo ser cirúrgica dependendo da extensão. Tipo III: o zigoma é

fraturado em bloco deslocando-se, é um caso de indicação cirúrgica,

necessitando fixação. Tipo IV: zigoma fragmentado, geralmente trauma de alto

impacto, dependendo da destruição óssea, a cirurgia fica postergada, devido

ao alto risco de perda óssea pós-operatória (Figura 11).

Figura 11 - Classificação de Jackson para fraturas órbito-zigomáticas.

As fraturas naso-etmóido-orbitárias ocorrem em trauma frontal,

envolvendo o centro da face e podem ocorrer uni ou bilateralmente. A

importância dessa fratura em oftalmologia advém do fato que o tendão cantal

medial, que se insere na crista lacrimal posterior, é comumente desinserido. É

comum também lesão das vias lacrimais, o que pode levar a dacriocistites.

Esse tipo de fratura é de difícil correção, mesmo com equipes

________________________________________________________________________Introdução

multidisciplinares. Elas podem ser classificadas em tipo I: a lesão exibe um

grande fragmento ósseo englobando a porção da rima medial da órbita com o

ligamento fixo à crista lacrimal; tipo II: fratura do canto medial em vários

fragmentos com o ligamento preso a um fragmento ósseo maior, capaz de ser

fixado e tipo III: fratura cominuída com o ligamento cantal medial atado a

minúsculos fragmentos ósseos incapazes de serem fixados (figura 12).

Figura 12 - Classificação de Jackson para fraturas naso-etmoido-orbitárias.

Finalmente, Le Fort descreveu, no começo do século passado, padrões

de fratura para traumas de alto impacto no terço médio da face (Miloro, 2004).

Os tipos II e III acometem a órbita. O tipo Le Fort II é uma fratura triangular ou

piramidal do terço médio da face, partindo seu ápice do dorso nasal, descendo

bilateralmente através da rima orbitária até a junção inferior da maxila com o

zigomático. A órbita é fraturada em sua parede medial e assoalho, podendo

haver acometimento tanto das vias lacrimais como do tendão cantal medial. No

tipo Le Fort III ocorre uma disjunção crânio-facial em uma linha horizontal

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

________________________________________________________________________Introdução

separando os ossos da face dos ossos cranianos. A órbita é fraturada nas

paredes laterais de um lado ao outro, passando, o traço de fratura, pelas

paredes mediais e provocando o desabamento em bloco dos dois assoalhos

(figura 13).

Figura 13 - Fraturas maxilofaciais tipo Lefort II e III.

1.2.2. Epidemiologia

Vários fatores influenciam a distribuição e a etiologia das fraturas

maxilofaciais. A região geográfica, a cultura e o nível sócio-econômico, são

alguns dos fatores que influenciam a distribuição e freqüência das fraturas

maxilo-faciais (Cruz & Eichenberger, 2004; Dimitroulis & Eyre, 1991). Por

exemplo, no Irã, em sala de emergência especializada em atendimento a

politraumatizados, as taxas de fraturas faciais, considerando todas as causas,

foram aproximadamente 5% (Motamedi, 2003). Em populações em que os

traumas são provenientes principalmente de acidentes automobilísticos essas

porcentagens podem chegar a 72% (Duma & Jernigan, 2003; Katzen et al.,

________________________________________________________________________Introdução

2003). No Brasil, as fraturas de face ocorrem principalmente devido à violência

interpessoal e acidentes automobilísticos (Wulkan et al., 2005).

Quase 40% de todas as fraturas maxilofaciais comprometem as estruturas

orbitárias (Hoffmann et al., 1998; Metzger et al., 2007). A maioria das fraturas

orbitárias é de fraturas do terço médio facial com comprometimento orbitário. O

zigoma é o segundo osso mais acometido em fraturas maxilofaciais (Covington

et al., 1994). As órbito-zigomáticas são as mais freqüentes (Ellis et al., 1985).

Os traumas originados da violência e/ou dos acidentes foram reunidos

pela Organização Mundial de Saúde sob a denominação de causas externas

(OMS, 1995). As causas externas representam um problema de saúde pública,

provocando forte impacto na morbimortalidade de populações (Mello-Jorge,

2002).

No Brasil, a morbidade resultante dos traumas por causas externas foi

objeto de uma pesquisa específica (Mello-Jorge, 2002). Segundo esse trabalho

epidemiológico, a violência apresenta números elevados e crescentes,

provocando alterações negativas nos indicadores de saúde, por exemplo:

diminuição da parcela populacional economicamente ativa por morte ou

seqüelas graves e irreversíveis. As conseqüências dos traumas são

contundentes na saúde pública, principalmente em razão das mortes

ocasionadas, bem como pela necessidade de atendimento médico

especializado de alto custo. Na cidade de São Paulo, até a década de 90, os

óbitos e seqüelas ocasionados por causas externas eram provenientes,

principalmente, dos acidentes de trânsito. Atualmente, devido às medidas

rígidas no controle preventivo dos acidentes de trânsito e ao aumento da

________________________________________________________________________Introdução

violência, homicídios e tentativas de homicídios representam até 60% das

causas de óbito no município.

Os maiores responsáveis pelo aumento nos índices de traumas por

causas externas originadas pela violência são jovens do sexo masculino, de

baixa condição sócio-econômica. O álcool e outras drogas são fatores

adicionais relevantes no aumento das taxas de agressão (Mello-Jorge, 2002).

As lesões oriundas de causas externas estão localizadas,

freqüentemente, nas porções rostrais (craniofaciais e encefálicas).

Devido aos avanços da medicina de emergência, vítimas anteriormente

fatais, tornaram-se pacientes tratáveis, tornando imperiosa a atuação

especializada em fraturas faciais complexas (ATLS™, 1993).

1.2.3. Semiologia

A avaliação clínica dos traumas faciais com suspeita de fratura orbitária

segue um protocolo que permite reconhecer sinais e sintomas, às vezes,

discretos, que podem ser a chave de diagnóstico de lesões graves.

A história clínica é o primeiro dado que deve ser incluído no exame

semiológico. Traumas graves como os de acidentes automobilísticos ou

ferimentos por arma de fogo podem ser diferenciados de outros mais leves,

como queda da própria altura, apenas por interrogatório simples.

O exame físico deve direcionar-se ao globo ocular e à órbita; primeiro a

inspecção da região peripalpebral, atendo-se à presença de edema, equimose,

quemose, lacerações, blefaroptose, simetria das fendas palpebrais, lesões

próximas às vias lacrimais e inserção dos ligamentos cantais. As pálpebras

________________________________________________________________________Introdução

podem ser acometidas por lacerações, edemas e equimoses. A presença de

equimose periorbitária bilateral sugere fratura de base do crânio (assoalho da

fossa craniana anterior). Na presença desse sinal é necessária avaliação da

equipe de neurocirurgia. O exame oftalmológico deve avaliar: medida da

acuidade visual, simetria e reflexos pupilares, alinhamento ocular para avaliar o

hipoglobo, enoftalmo, exame dos movimentos oculares, pesquisa de diplopia,

fundoscopia, tonometria, exame de lâmpada de fenda e finalmente a palpação

dos rebordos orbitários, para analisar a presença de degraus, crepitações,

mobilidade e perda de contorno ósseo (Miloro, 2004).

Um sinal comum nas fraturas orbitárias é a distopia do globo ocular,

principalmente de sentido inferior (hipoglobo) e posterior (enoftalmo). A

presença de hipoglobo, enoftalmo e restrições da mobilidade ocular são sinais

clássicos de fraturas internas da órbita (Perry et al., 2005).

Muita dor à palpação na região do rebordo orbitário lateral na área

correspondente à sutura zigomático-frontal sugere uma fratura do complexo

zigomático-órbito-maxilar; e a abertura oral limitada também pode ser a pista

de uma fratura órbito-zigomática com pinçamento do processo coronóide da

mandíbula pelo osso zigomático deslocado medialmente. Testes de

sensibilidade locorregionais devem ser realizados para se conferir a integridade

de ramos do quinto nervo craniano (nervos supra orbital, supra troclear e infra

orbitário) (Miloro, 2004).

________________________________________________________________________Introdução

1.3. Análise tomográfica das fraturas orbitárias

A tomografia computadorizada (TC) é o método de eleição para o estudo

das fraturas orbitárias por meio de imagens. A TC é produto de raios X

colimados que atravessam o paciente e incidem sobre um detector. Como os

raios X são atenuados pelos tecidos que atravessam e a atenuação é

diretamente proporcional à densidade do tecido, sabendo-se a quantidade

inicial de raios X e medindo-se a quantidade restante, pode-se quantificar a

densidade das estruturas. Os valores de atenuação são medidos em unidades

de Hounsfield (HU), numa escala de -1000 a +1000. Por convenção, a unidade

do ar é fixada em -1000 HU, a da água em zero HU e a do osso em +1000 HU.

É utilizada uma escala de cinza na formação das imagens sendo que os

tecidos de baixa densidade, ou seja, com baixa atenuação aparecem em preto

na imagem, enquanto os de alta densidade aparecem com coloração branca.

Para se obter detalhes ósseos é necessário utilizar a denominada janela óssea

na qual a faixa de densidades ao redor de +1000 HU é mais bem detalhada.

A TC orbitária deve ser feita com cortes contíguos de 2 ou 3 mm, em

diferentes planos (axial, coronal e sagital). É possível a formação de imagens

tridimensionais o que permite um estudo topográfico e estrutural de grande

valia para planejamento de reconstrução de fraturas complexas. Os aparelhos

modernos com multidetectores em espiral (multislicing) permitem a aquisição

das imagens em espaço de tempo extremamente curto e posterior

reformatação nos três planos básicos, sem que haja necessidade de se

movimentar o paciente (Hopper et al., 2006)(Figura 14).

________________________________________________________________________Introdução

Figura 14 - Imagens tomográficas (multislicing) com reconstrução

tridimensional.

1.4. Conseqüências funcionais e estéticas das fraturas orbitárias

As fraturas orbitárias podem provocar um amplo espectro de alterações

funcionais e estéticas tais como: distúrbios da visão, acometimento dos nervos

locorregionais (síndrome da fissura orbitária superior, síndrome do ápice

orbitário etc.), diplopia, distopia do globo (por exemplo: enoftalmo),

acometimento das vias lacrimais (epíforas) e/ou telecanto traumático

(desinserção óssea do ligamento tarsal).

Os traumas do terço médio da face têm um grande potencial de lesão

ocular. Nesse tipo de fratura em 63% dos casos há sinais de pequenas e

transitórias lesões oculares; em 16% as lesões são moderadas e em 12% são

graves. O trauma direto sobre o globo ocorre em cerca de 22% dos traumas

orbitários (He et al., 2007). Seja como for, a avaliação oftalmológica é

mandatória em todas as fraturas de órbita.

________________________________________________________________________Introdução

Uma das mais graves lesões orbitárias é o hematoma retrobulbar,

tratando-se de uma situação emergencial. Os principais achados são, além da

imagem de hematoma intraconal retrobulbar na tomografia, dor grave no olho

afetado, perda progressiva da visão (perda da sensação das cores é um

indicador precoce da presença da compressão do globo), alteração do reflexo

pupilar aferente (a resposta pupilar ao ‘swinging flashlight test’ é anormal no

olho afetado que apresenta dilatação pupilar ao estimulo luminoso), proptose,

aumento da tensão orbitária, hemorragia subconjuntival, edema periorbital. O

tratamento consiste na descompressão do conteúdo orbitário por cantólise

lateral e drenagem cirúrgica do hematoma além do uso de manitol (0,5-2g/kg IV

lento), acetazolamina (500mg IV) e dexametasona (4mg IV em bolus e 2mg de

6/6hs por 24hs) (Kirkpatrick, 2006).

A síndrome da fissura orbitária superior é outra complicação grave,

causada por compressão das estruturas neurovasculares que passam pela

fissura orbitária superior, levando a completa oftalmoplegia (III, IV, e VI nervos

cranianos), blefaroptose, alteração do reflexo pupilar aferente, dilatação pupilar,

perda da acomodação visual e do reflexo corneal, e alteração sensitiva da

região frontal (V nervo craniano). A síndrome do ápice orbitário é uma extensão

da síndrome da fissura superior, somando-se a compressão do nervo óptico

que passa pelo canal óptico. Um sinal indicativo é a ausência de resposta

pupilar ao estimulo luminoso ipsilateral. A indicação de descompressão

cirúrgica é controversa, o tratamento conservador possui índices de

recuperação quase iguais ao tratamento invasivo (Kirkpatrick, 2006).

Outras complicações menos freqüentes são epífora (lesão da via

lacrimal) e lagoftalmo (paralisia do músculo orbicular do olho por lesão do VII

________________________________________________________________________Introdução

nervo). Ectrópio e retrações palpebrais podem ocorrer em alguns casos

(Hammer, 1995).

As principais conseqüências estéticas de fraturas envolvendo a órbita são:

as distopias do globo ocular, como o hipoglobo (distopia vertical) e o enoftalmo

(distopia antero-posterior), assimetrias ósseas pelo não posicionamento dos

ossos ou de fragmentos ósseos, telecanto traumático (desinserção do

ligamento cantal do periósteo), cicatrizes hipertróficas e quelóides (Hammer,

1995).

1.5. Relação entre a fratura orbitária e distúrbios da

oculomotricidade

Quando um paciente se queixa de visão dupla (diplopia) deve-se

diferenciar se esse sintoma é mono ou binocular. A monocular é mais rara e

pode ocorrer em deslocamentos, opacificações do cristalino, ou algum distúrbio

no trajeto da luz até a retina (câmara anterior, humor aquoso ou vítreo com a

transparência afetada) (Miloro, 2004).

Em geral, a diplopia é a evidência de um distúrbio de oculomotricidade.

(perda do paralelismo ocular). A visão duplicada após o trauma ocorre

basicamente por três mecanismos: perda de função de algum músculo

oculomotor por edema ou hematoma, restrição da motilidade (pinçamentos,

fibroses, corpos estranhos orbitários) ou lesão neurológica. A causa mais

comum de diplopia é o edema e/ou hematoma orbital que ocasionam alteração

da motilidade ocular nas posições extremas do olhar e regridem

espontaneamente de sete a dez dias após o trauma. Nessa eventualidade, o

________________________________________________________________________Introdução

uso de corticóides sistêmicos pode contribuir para melhora do quadro

(Koornneef, 1982)

Koornneef (1982) demonstrou que o conteúdo da órbita sofre

deformidades e restrições nas fraturas orbitárias. O acometimento das

estruturas do complexo tecido conectivo orbital (periostais, septais, conjuntivais

e gordurosas) leva a limitação da mobilidade ocular por encarceramento ou

lesão direta, e posterior retração fibrosa desses tecidos.

Diplopias consideradas mais debilitantes são as que ocorrem na região

primária e inferior do campo visual, pois as atividades diárias usuais como ler,

conversar e andar ficam comprometidas. A avaliação do oftalmologista passa a

ser fundamental após a diplopia tornar-se persistente. Nesses casos, o teste de

ducção forçada pode fornecer indícios da causa da diplopia. Se houver sinais

de que o teste de ducção é positivo, a diplopia é restritiva por encarceramento

muscular, fibrose ou retração dos tecidos. As diplopias restritivas devem ser

correlacionadas com os achados de exame de imagem (TC) (Koornneef, 1982).

A diplopia pode persistir mesmo após a redução óssea e liberação dos tecidos

herniados. Por esse fato, ainda continua a discussão de quais fraturas devem

ser tratadas conservadoramente e quais, cirurgicamente (Dortzbach & Elner,

1987).

A diplopia pode ser caracterizada de diversas maneiras. Entre os testes

disponíveis, pode-se citar: óculos de Armstrong, a vareta de Maddox e a tela de

Hess (Jackson, 1967) O teste da tela de Hess pode classificar e quantificar o

desvio oculomotor indutor de diplopias. Basicamente trata-se de uma tela

graduada em escala tangente de cinco em cinco graus com linhas paralelas

________________________________________________________________________Introdução

verticais e horizontais formando uma rede, o ponto central representa zero grau

e os extremos da tela vão até 30 graus (Fujino & Makino, 1980).

O paciente é colocado em frente à tela a uma distância de um metro com

os olhos na posição primária do olhar ao nível do ponto central (zero grau).

Para se evitar movimentos da cabeça o queixo repousa sobre uma mentoneira

de modo que somente os olhos se movimentem. O paciente utiliza óculos

especiais com lente de filtro vermelho e outro verde. Com uma lanterna, o

examinador projeta uma fenda luminosa na tela e o paciente faz uso de outra

lanterna similar, mas com a cor da luz projetada oposta à do examinador (uma

vermelha e a outra verde). Como padrão a lente vermelha fica adiante do olho

direito. A lanterna com a luz vermelha fica com o paciente e a lanterna verde

com o examinador. Após o teste no primeiro olho pode-se inverter os óculos de

posição ou trocar as lanternas (Jackson, 1967).

O examinador posiciona a fenda projetada nos pontos cardiais da tela e

no ponto central (primária) e pede ao examinado sobrepor sua imagem à

imagem controlada pelo examinador. Se houver distúrbios de motilidade, as

imagens não vão coincidir e ficarão distanciadas em todos os pontos ou em

apenas alguns permitindo a classificação do tipo de diplopia (horizontal, vertical

ou mista) (Jackson, 1967).

1.6. Motivação para a realização da pesquisa

A diplopia é uma das conseqüências mais debilitantes das fraturas

orbitárias e cuja gênese ainda é objeto de discussão. A motivação para a

realização dessa pesquisa advém da necessidade de se obter informações

________________________________________________________________________Introdução

prévias ao tratamento cirúrgico sobre o estado oculomotor do paciente com

fratura de órbita, bem como, determinar a relação entre o padrão tomográfico

da fratura e o acometimento oculomotor.

_________________________________________________________________________Objetivos

• Analisar morfologicamente a órbita nas fraturas do terço médio da face,

por meio de quantificação tomográfica bidimensional da área orbitária

em diferentes profundidades;

• Correlacionar a análise morfológica da órbita com as alterações

oculomotoras obtidas pelo exame com a tela de Hess.

________________________________________________________________Materiais e Métodos

3.1. População de estudo

Foram incluídos no presente trabalho, prospectivo e randomizado, 24

pacientes, oriundos da sala de urgência da Unidade de emergência do HCRP-

FMRP (traumas recentes) ou do ambulatório de cirurgia craniomaxilofacial no

HCRP-Campus (traumas antigos). Todos tinham sido vítimas de traumas na

região do terço médio da face. Os critérios de inclusão foram: fraturas

envolvendo o arcabouço ósseo orbitário, diagnosticadas clinicamente e/ou por

exames de imagem (tomografia computadorizada), unilateralidade, acuidade

visual preservada, com ou sem queixas de visão dupla, e capacidade cognitiva

mantida para a realização do teste da tela de Hess. Foram excluídos: pacientes

com fraturas bilaterais, sem capacidade cognitiva para a realização dos

exames e com baixa de acuidade visual (< 0,6).

3.2. Métodos

Todos os pacientes foram submetidos à avaliação oftalmológica com

história clínica, inspecção, palpação, medida da acuidade visual, campimetria,

teste de ducção forçada, resposta pupilar, fundoscopia, exoftalmometria. Todos

pacientes foram incluídos no protocolo, o qual continha: nome completo, idade,

sexo, queixa principal, acuidade visual (teste de Snellen), lado fraturado, tempo

do trauma em dias, causa do trauma (veículo automotor, acidente de trabalho,

esporte, violência, acidente doméstico e outros), tipo de fratura seguindo a

classificação de Jackson (Jackson, 1989):

________________________________________________________________Materiais e Métodos

• Orbitárias internas – linea, blow-out ou blow-in confinadas a uma

parede e complexas;

• Orbitozigomáticas - tipos I (deformidade mínima), tipo II (deslocamento

de um pequeno fragmento do rebordo orbitário), tipo III (deslocamento

do corpo do zigoma em bloco), tipo IV (fratura cominuída da órbita e do

zigoma);

• Nasoetmoidoorbitárias – tipo I (fratura com ligamento cantal medial

inserido em um grande fragmento), tipo II (fratura cominuída com

ligamento cantal medial inserido em um fragmento ósseo), tipo III

(fratura cominuída com avulsão do ligamento cantal).

________________________________________________________________Materiais e Métodos

3.2.1. Tomografia Computadorizada

Todos os pacientes foram submetidos a exame de imagem orbitária por

tomografia computadorizada com cortes contíguos finos coronais de dois e três

milímetros, em apenas um paciente os cortes foram de cinco milímetros.

Para cada uma das 48 órbitas da amostra (24 fraturadas e 24 normais),

as áreas orbitárias foram medidas nos cortes coronais no sentido ântero-

posterior a partir do rebordo lateral até o ápice orbitário (Figura 15) utilizando-

se um software de processamento de imagens em formato Digital Imaging and

Communications in Medicine (DICOM), o qual permite medidas nas imagens

(software DicomWorks, versão 1.3.5, EUA).

Figura 15 - Estimativa da área utilizando-se o software DicomWorks 1.3.5 aplicada a

tomografia computadorizada.

________________________________________________________________Materiais e Métodos

Os resultados das medidas das áreas das órbitas com e sem fraturas

foram representados graficamente de maneira comparativa. A relação entre a

área e a profundidade nas órbitas normais é tipicamente linear e foi ajustada

por uma reta de regressão (Figura 16).

Figura 16 - Medidas das áreas de uma órbita fraturada e a controle (normal) em

relação à profundidade. O ponto zero corresponde ao rebordo lateral orbitário.

3.2.2. Exame da oculomotricidade com a Tela de Hess

Todos os pacientes foram submetidos ao teste da tela de Hess-Lancaster.

Foram confeccionadas duas telas de papel de 1X1 metro, impressa em escala

tangencial para uma distância de exame de 70 cm (Figura 17 e Tabela 1).

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

Órbita P2

fraturada

normal

________________________________________________________________Materiais e Métodos

Figura 17 - Tela de Hess-Lancaster em escala tangente.

Tabela 1 - Relação entre o ângulo da visão do paciente e a distância do

posicionamento zero grau na tela de Hess.

Grau (°) Cm

5 6,12

10 12,34

15 18,76

20 25,48

25 32,64

30 40,41

As telas foram colocadas em lugar de fácil acesso para o médico

examinador e ao paciente no HC-Campus e na Unidade de emergência. Os

olhos do paciente examinado foram posicionados a uma distância de 70 cm do

ponto zero grau da escala (ponto central) e a cabeça apoiada em um pedestal

com apoio para queixo e fronte (Figura 18).

-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50

-40

-30

-20

-10

-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50

-40

-30

-20

-10

5°10°

15°

20°

25°

30°

10°

15°

20°

25° 30°

5°

10°

15°

20°

25°

30°

10°

15°

20°

25°

30°

________________________________________________________________Materiais e Métodos

Os óculos foram colocados com a lente vermelha sobre o olho direito e a

verde sobre o olho esquerdo. O examinador ficou com a lanterna verde e o

paciente com a lanterna vermelha, portanto primeiro examinou-se o desvio do

olho direito do paciente e após invertendo-se as lanternas o desvio do olho

esquerdo foi avaliado.

Figura 18 - Exemplo do posicionamento para o exame da

oculomotricidade com a tela de Hess.

A fenda (verde ou vermelha) projetada pela lanterna foi posicionada pelo

examinador no ponto central e nos pontos cardiais da tela em posição vertical,

nas coordenadas de 25º do olhar. Em seguida foi solicitado ao paciente que

com sua lanterna sobrepusesse a imagem de sua fenda à conduzida pelo

examinador (Figura 19).

________________________________________________________________Materiais e Métodos

Figura 19 - Imagens das lanternas vermelha e verde projetadas sobre a tela de Hess

(posições padrão).

3.3. Análise dos dados

Técnicas de estatística descritiva clássicas foram usadas para a

apresentação dos resultados. Associações entre as variáveis, considerado o

nível de significância de 5% (p<0,05), foram realizadas com o teste do Qui-

quadrado, Mann-Whitney ou exato de Fischer, quando apropriado, utilizando o

software Origin (versão 7 SR2, EUA).

_______________________________________________________________________Resultados

4.1. População e causas das fraturas

Neste estudo foram avaliados 24 pacientes, sendo 19 do sexo masculino

e cinco do sexo feminino, com idades variando de 18 a 52 anos com média de

33 e mediana de 30,5 anos. O tempo, entre o trauma e a avaliação do

paciente, variou de 15 a 300 dias, com uma média de 79 dias. As causas das

fraturas de órbitas avaliadas nos pacientes estão descritas na Tabela 2.

Tabela 2- Causas da fratura de órbita relatada pelos pacientes.

Causa da fratura de órbita

Porcentagem encontrada

Violência 45,8

Acidentes de trânsito 29,2

Acidentes domésticos 16,7

Acidentes de trabalho 4,17

Outros 4,17

4.2. Tipos de fratura

Nos pacientes analisados os tipos de trauma de órbita frequententemente

mais encontrados foram, segundo a classificação de Jackson: interna Blow-out

ou Blow-in (30%), interna complexa (25%) e zigomático-orbitária com

deslocamento do zigoma em bloco (17%) (Tabela 3).

_______________________________________________________________________Resultados

Tabela 3 - Distribuição dos tipos de fratura da amostra, segundo a classificação de

Jackson.

Tipos de fratura de Ó

rbita

segundo a

classificação de Jackson

Quantidade de ó

rbita

fraturadas

Interna linear 0

Interna Blow-out ou Blow-in 7

Interna complexa 6

Zigomático-orbitária com deformidade mínima 3

Zigomático-orbitária com pequeno deslocamento do

rebordo orbitário

Zigomático-orbitária com deslocamento do zigoma

em bloco

Zigomático-orbitária cominuída 2

Naso-etmoido-orbitária com ligamento cantal inserido

em um grande fragmento ósseo

Naso-etmoido-orbitária cominuída com ligamento

cantal inserido em um fragmento ósseo

Naso-etmoido-orbitária cominuída com avulsão do

ligamento cantal.

4.3 Oculomotricidade

Os resultados dos exames das telas de Hess foram inicialmente

classificados de maneira subjetiva quanto à gravidade das alterações em: sem

alterações ou com alterações mínimas (item 4.3.1), com alterações moderadas

(item 4.3.2) e com alterações graves (item 4.3.3).

O grau de alteração da oculomotricidade foi também expresso

quantitativamente por meio da relação entre as áreas das telas (órbita

normal/órbita fraturada) para cada um dos sujeitos (Figura 44).

________________________________________________________________________Resultados

4.3.1 Alterações mínimas ou ausentes de oculomotricidade

Figura 20 -Tela de Hess do paciente número 3. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: direita.

Figura 21 – Tela de Hess do paciente número 4. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: esquerda.

________________________________________________________________________Resultados

Figura 22 - Tela de Hess do paciente número 5. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: direita.

Figura 23 - Tela de Hess do paciente número 7. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: direita.

________________________________________________________________________Resultados

Figura 24 - Tela de Hess do paciente número 11. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: esquerdo.

Figura 25 - Tela de Hess do paciente número 15. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: direita.

________________________________________________________________________Resultados

Figura 26 - Tela de Hess do paciente número 17. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: direita.

Figura 27 - Tela de Hess do paciente número 18. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: direta.

________________________________________________________________________Resultados

Figura 28 - Tela de Hess do paciente número 19. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: direita.

Figura 29 - Tela de Hess do paciente número 20. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: esquerda.

________________________________________________________________________Resultados

Figura 30 - Tela de Hess do paciente número 22. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: direita.

4.3.2. Alterações moderadas

Figura 31 - Tela de Hess do paciente número 8. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: esquerda.

________________________________________________________________________Resultados

Figura 32 - Tela de Hess do paciente número 10. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: direita.

Figura 33 - Tela de Hess do paciente número 13. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: esquerda.

________________________________________________________________________Resultados

Figura 34 - Tela de Hess do paciente número 16. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: esquerda.

Figura 35 - Tela de Hess do paciente número 21. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: direita.

________________________________________________________________________Resultados

Figura 36 - Tela de Hess do paciente número 23. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: esquerda.

Figura 37 - Tela de Hess do paciente número 24. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: direita.

________________________________________________________________________Resultados

4.3.3 Alterações graves

Figura 38 - Tela de Hess do paciente número 1. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: esquerdo.

Figura 39 - Tela de Hess do paciente número 2. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: esquerda.

________________________________________________________________________Resultados

Figura 40 - Tela de Hess do paciente número 6. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: direita.

Figura 41 - Tela de Hess do paciente número 9. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: esquerda.

________________________________________________________________________Resultados

Figura 42 - Tela de Hess do paciente número 12. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: esquerda.

Figura 43 - Tela de Hess do paciente número 14. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: direita.

________________________________________________________________________Resultados

O grau de acometimento da oculomotricidade foi também expresso

quantitativamente por meio da relação entre as áreas das telas (órbita

normal/órbita fraturada) para cada um dos sujeitos (Figura 44).

Figura 44 - Relação entre as áreas da tela de Hess para cada um dos sujeitos

examinados (ON = olho da órbita não fraturada, OF = olho correspondente à órbita

fraturada). A linha tracejada representa o limite da relação ON / OF entre diplopia

moderada e ausente (ON / OF < 1,9) e grave (ON / OF > 1,9).

4.4. Análise tomográfica qualitativa das áreas orbitais

As medidas das áreas das órbitas com e sem fraturas foram

representados graficamente de maneira comparativa. O valor zero no eixo das

abcissas corresponde à área orbital no plano do rebordo orbitário. Os valores

subseqüentes correspondem às posições posteriores ao rebordo em direção ao

ápice. A relação entre a área e a profundidade nas órbitas normais é

tipicamente linear e foi ajustada por uma regressão linear. As áreas das órbitas

Relação ON/OF

________________________________________________________________________Resultados

fraturadas foram apenas indicadas por linhas unindo os pontos, uma vez que a

linearidade da relação entre área e profundidade é perdida na órbita fraturada e

a tentativa do ajuste de uma reta, na realidade, iria minizar as deformações

induzidas pela fratura.

Foram detectados vários padrões de deformação do arcabouço ósseo das

órbitas fraturadas. Por exemplo, considerada 3 níveis de profundidade orbitária,

ou seja, anterior (0 a 5 mm), médio (5 a 10 mm) e posterior (10 a 15 mm)

haveriam seis categorias: expansão global, expansão médio-posterior,

expansão anterior e diminuição posterior, expansão antero-medial e diminuição

posterior, diminuição global e alterações mínimas. Como em várias dessas

categorias havia somente uma órbita, preferimos agrupar as deformações em

cinco padrões distintos: expansão global (n = 8, 33%), aumento

predominantemente anterior (n = 2, 8,3%), expansão posterior (n = 3, 12,5%),

expansão anterior e diminuição posterior (n = 3, 12,5%) e diminuição global (n

= 1, 4,17%). Em sete órbitas (29,17%) as deformidades foram mínimas.

4.4.1 Expansão global

Figura 45 - Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal nos pacientes

1 (esquerda) e 2 (direita).

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

fraturada

normal

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

fraturada

normal

________________________________________________________________________Resultados

Figura 46 - Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal nos pacientes

8 (esquerda) e 9 (direita).

Figura 47 - Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal nos pacientes

10 (esquerda) e 12 (direita).

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

fraturada

normal

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

fraturada

normal

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

Órbitas P10

fraturada

normal

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

P12

fraturada

normal

________________________________________________________________________Resultados

Figura 48 - Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal nos pacientes

14 (esquerda) e 18 (direita).

4.4.2 Expansão anterior

Figura 49 - Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal nos pacientes

5 (esquerda) e 13 (direita).

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

P14

fraturada

normal

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

P18

fraturada

normal

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

fraturada

normal

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

P13

fraturada

normal

________________________________________________________________________Resultados

4.4.3 Expansão posterior

Figura 50 - Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal nos pacientes

17 (esquerda) e 20 (direita).

Figura 51 - Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal no paciente

24.

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

Órbitas P24

fraturada

normal

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

P20

fraturada

normal

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

P 17

fraturada

normal

________________________________________________________________________Resultados

4.4.4 Expansão anterior e diminuição posterior

Figura 52 - Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal nos pacientes

11 (esquerda) e 21 (direita).

Figura 53 - Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal no paciente

22.

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

Órbitas P11

fraturada

normal

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

Órbitas P21

fraturada

normal

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

Órbitas P22

fraturada

normal

________________________________________________________________________Resultados

4.4.5 Diminuição global

Figura 54 - Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal no paciente

16.

4.4.6 Alterações mínimas

Figura 55 - Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal nos pacientes

3 (esquerda) e 4 (direita).

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

P16

fraturada

normal

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

fraturada

normal

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

fraturada

normal

________________________________________________________________________Resultados

Figura 56 - Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal nos pacientes

6 (esquerda) e 7 (direita).

Figura 57 - Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal nos pacientes

15 (esquerda) e 19 (direita).

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

fraturada

normal

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

fraturada

normal

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

P19

fraturada

normal

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

P15

fraturada

normal

________________________________________________________________________Resultados

Figura 58 - Comparação entre a dimensão da órbita fraturada e normal no paciente

23.

As áreas das órbitas acometidas foram medidas e comparadas

percentualmente com as áreas orbitais não fraturadas (Figura 59 e Tabela 4).

Figura 59 - Expansões percentuais das órbitas fraturas dos pacientes analisados

nesse estudo.

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

Órbitas P23

fraturada

normal

-30

120

Expansão percentual da área orbital

________________________________________________________________________Resultados

Tabela 4

Distribuição das expansões percentuais verificadas nas órbitas

fraturadas em cada paciente do estudo.

Paciente Expansão orbitária (em relação a órbita não fraturada)

1 36,1

2 37,8

3 -2,3

4 3,4

5 7,6

6 -5,2

7 2,4

8 23

9 29

10 13

11 -2,4

12 85,3

13 19,5

14 110

15 -4,6

16 -17,7

17 24,3

18 29,8

19 -6,5

20 11,2

21 10,4

22 7,4

23 -3

24 12,2

________________________________________________________________________Resultados

4.5. Relação entre o grau de expansão orbitária e alteração da

oculomotricidade

A figura 60 mostra a distribuição da diplopia segundo o tipo de

deformação do arcabouço orbitário.

Figura 60 - Alteração da motilidade ocular (diplopia) nos diferentes tipos de

deformidade do arcabouço ósseo orbitário: (1) expansão global; (2) expansão anterior;

(3) expansão posterior; (4) expansão anterior e diminuição posterior; (5) diminuição

global; (6) deformidades mínimas. O número acima das barras indica o valor

percentual em cada categoria de deformação.

Comparando-se os graus extremos de expansão (global versus mínima )

há uma associação significativa entre a presença e ausência de diplopia (teste

exato de Fisher, p = 0.04) (Tabela 5).

100

50 50

Número de órbitas

Deformação orbitária

Relação ON/OF

> 1,1

> 1,1 < 1,9

> 1,9

1 2 3 4 5 6

100

________________________________________________________________________Resultados

Tabela 5 - Número de pacientes e a associação entre dois tipos de expansão orbitária

e presença de diplopia.

Expansão Orbitária

Diplopia

Total de pacientes

Ausente

Moderada/Grave

Global 1 7 8

Mínima 5 2 7

Total 6 9 15

A figura 61 mostra a correlação entre a expansão percentual orbitária e

grau de acometimento da oculomotricidade expresso como a relação entre as

áreas da tela de Hess (olho da órbita normal/ olho de órbita fraturada).

Figura 61 - Relação das expansões orbitárias com a oculomotricidade dos pacientes.

ON : olho da órbita não fraturada, OF : olho correspondente à órbita fraturada). A linha

tracejada vermelha representa o valor da relação ON / OF = 1.1. A negra o valor 1,9 A

seta representa paciente com fatura tipo trap door (paciente número 6).

Apesar de uma nítida tendência de a oculomotricidade piorar (maior

relação ON/OF) nos pacientes com maior expansão orbitária (ON/OF < 10%

mediana = 0,96, > 10% mediana = 1,185, teste de Mann-Whitney, p = 0,048) há

casos de graves perturbações de oculomotricidade com distorção orbitária

-20 0 20 40 60 80 100 120

Relação ON/OF

Percentual da expansão orbital

________________________________________________________________________Resultados

mínima. Os dados do paciente assinalados com uma flecha na figura 61

ilustram bem essa assertiva. Com efeito esse paciente apresentou uma fratura

interna da órbita à direita na parede medial com pinçamento do músculo reto

medial (figura 62). Apesar da mínima deformação do continente orbitário, a sua

oculomotricidade estava bastante alterada (figura 63).

Figura 62 - Tomografia computadorizada do paciente 6 mostrando a fratura orbitária a

direita na parede medial e o ponto do pinçamento da musculatura extrínseca (reto

medial) do olho direito.

________________________________________________________________________Resultados

Figura 63 - Tela de Hess do paciente 6 mostrando grande distúrbio de motilidade.

Olho afetado à direita (vermelho), olho normal à esquerda (azul).

A tabela 6 sumariza todos os resultados do presente trabalho e os

correlaciona. A visão ampla dos achados e destaque das alterações mais

graves da oculomotricidade permite uma melhor compreensão das conclusões

atingidas com esse estudo.

Tabela 6 - Dados de pacientes com fratura do terço médio da face com envolvimento órbitário analisados no presente trabalho.

Paciente Iniciais Sexo

Idade

(Anos)

Acuidade

da Visão

Direita

Acuidade

da Visão

Esquerda

Tempo da

fratura

(Dias)

Causa da

fratura

Tipo da

fratura

Relação

ON / OF

Tipo de

alteração

do AO

Grau (%) de

expansão

orbitária

1 OP M 23 1 0,7 90 O I 1,93 Global 36,1

2 ASS M 23 1 1 17 V IC 3,7 Global 37,8

3 SB F 30 1 1 18 AVA ZODM 0,92 AM -2,3

4 JCR M 28 1 1 15 V ZODM 1,1 AM 3,4

5 JFT M 45 0,8 1 35 V I 0,93 EA 7,6

6 CRS M 35 0,7 1 15 AVA IC 9,83 AM -5,2

7 AMS M 31 1 1 15 AVA ZODZB 0,95 AM 2,4

8 SJP F 49 0,8 0,7 30 AD IC 1,19 Global 23

9 OPA F 51 0,7 0,8 210 V ZOPDRO 2,79 Global 29

10 MAA M 35 1 1 30 AT I 1,08 Global 13

11 CVC M 25 1 0,7 300 AVA NEOLCGF

1,1 EADP -2,4

12 VMS M 29 1 1 75 V ZOC 2,3 Global 85,3

13 LAF M 40 1 0,6 17 V IC 1,38 EA 19,5

14 GPM M 20 0,8 1 90 AVA ZOC 6,67 Global 110

15 WVS M 18 1 1 180 AVA ZODZB 0,95 AM -4,6

16 FMS M 40 1 1 60 V IC 1,14 DG -17,7

17 VML M 20 1 1 180 V I 0,96 EP 24,3

18 STSO M 45 1 1 45 V IC 1,04 Global 29,8

19 PMS F 28 0,7 1 60 AD ZODM 1,01 AM -6,5

20 CAC F 32 1 1 21 V I 1,01 EP 11,2

21 CAP M 30 0,8 1 90 AVA ZODZB 0,85 EADP 10,4

22 PC M 52 0,8 1 21 AD I 0,97 EADP -3

23 MDGS F 29 1 1 45 AD ZODZB 1,09 AM 7,4

24 JAM M 34 1 1 90 V I 1,24 EP 12,2

ON : órbita não-fraturada; OF : órbita fraturada; relação ON/OF corresponde a razão entre a área da tela de Hess do olho correspondente à orbita normal dividida pela

a área do olho cuja órbita estava fraturada, M : masculino; F : feminino; V : violência interpessoal; AVA : acidentes de veículos automotores; AD : acidentes

domésticos; AT : acidentes de trabalho; O : outros; I: Interna Blow-out ou Blow-in; IC : Interna complexa; ZODM : Zigomático-orbitária com deformidade mínima;

ZOPDRO : Zigomático-orbitária com pequeno deslocamento do rebordo orbitário; ZODZB : Zigomático-orbitária com deslocamento do zigoma em bloco; ZOC :

zigomático-orbitária cominuída; NEOLCGFO : naso-etmoido-orbitária com ligamento cantal inserido em um grande fragmento ósseo; EA : expansão anterior ; EP :

expansão posterior; EADP : expansão anterior e diminuíção anterior; DG : diminuição global; AM : alterações mínimas ; o sombreado na relação ON / OF destaca os

pacientes com diplopias graves.

________________________________________________________________________Discussão

A análise dos dados epidemiológicos do presente trabalho corrobora os

dados dos principais trabalhos da bibliografia especializada.

A faixa etária da amostra estudada (média de 33 anos e mediana de 30,5

anos) é um pouco acima dos resultados apresentados pelos estudos

epidemiológicos de traumas maxilo-faciais (média de 30 anos) e zigomático-

orbitários (média de 27 anos) (Eski et al., 2006; Gassner et al., 2003). Em

levantamentos nacionais de traumas faciais como os realizados nas cidades de

São Paulo (SP), Campinas (SP) e Botucatu (SP), os valores médios de idade

foram 28, 30 e 29 anos, respectivamente (Gomes et al., 2006; Montovani et al.,

2006; Wulkan et al., 2005). Porém, a faixa etária do presente trabalho ainda

está dentro da faixa definida como adultos jovens, típica dos traumas orbitários

e faciais.

Quanto ao gênero, a maior prevalência foi a do masculino (79,1%),

concordante com a literatura internacional (Esk et al., 2006; Gassner et al.,

2003; Gomes et al., 2006; Mello-Jorge, 2002; Montovani et al., 2006; Wulkan et

al., 2005).

No Brasil, a violência atinge índices alarmantes. Nos ambientes urbanos,

ela já supera qualquer outra causa de trauma (Mello-Jorge, 2002). O

levantamento etiológico desse estudo mostrou que as agressões (45,8%) foram

as principais causas de fratura do terço médio facial com envolvimento

orbitário; mesmo sendo a amostra de uma cidade do interior do estado de São

Paulo, a distribuição causal segue as características descritas nos grandes

aglomerados urbanos do país (Wulkan et al., 2005).

No presente trabalho os agentes causais das fraturas relatadas pelos

pacientes se assemelham àquelas descritas por Eski et al. (2006), onde

________________________________________________________________________Discussão

somente as fraturas zigomático-orbitárias foram incluídas: 1º violência

interpessoal, 2º acidentes com veículos automotores ou tráfego, 3º acidentes

domésticos ou quedas. Entretanto, a distribuição dos tipos de fraturas dessa

amostra não seguiu as prevalências do estudo descrito por Leibsohn et al.

(1976), no qual somente 11% das fraturas de órbita foram do tipo interna.

Enquanto, que na amostra estudada, as fraturas orbitárias internas foram as

mais prevalentes (29,1%), seguidas pelas fraturas internas complexas (25%).

Nesse estudo, as restrições como unilateralidade, acuidade visual

mantida e capacidade cognitiva preservada excluíram pacientes com impactos

faciais de grande energia. Com isso a distribuição dos tipos de fraturas

apresenta uma característica menos complexa, diferentemente dos estudos

que utilizam grandes amostras, sem restrições para a população analisada

(Ellis et al., 1985; Leibsohn et al. 1976).

A indicação cirúrgica nas fraturas orbitárias ainda é um assunto

controverso. O momento exato da intervenção, os acessos e a forma de

reconstrução mais indicados são alvos de discussão na literatura (Cole et al.,

2007; Emery et al., 1971). As opções de tratamento geralmente se baseiam

nos sintomas, nos achados tomográficos e na experiência do cirurgião (Ploder

et al., 2003).

Alguns autores enfatizam que a alteração da oculomotricidade é o

sintoma crucial dentre os achados nas fraturas orbitárias, sendo a avaliação da

diplopia o critério funcional mais importante para definição da conduta cirúrgica

(Furuta et al., 2006). Nesse sentido, os dados do presente trabalho podem

colaborar para auxiliar na correta indicação cirúrgica, uma vez que os

resultados demonstram que pacientes com grandes expansões orbitárias,

________________________________________________________________________Discussão

originadas de fraturas do terço médio facial, freqüentemente apresentam

diplopias graves, os quais devem ser abordados cirurgicamente (correção

estética e funcional)

A diplopia é um sintoma resultante de uma lesão nervosa e/ou muscular.

A musculatura extrínseca ocular é inervada pelos nervos III, IV e VI. O

acometimento desses nervos ocorre com freqüência nos traumas crânio-faciais

(Miloro, 2004). Outra possibilidade na gênese da diplopia são as lesões

periféricas, isto é, edema e hematoma muscular e/ou encarceramento músculo-

tecidual periocular (Koornneef, 1982). Em qualquer uma dessas duas

eventualidades, a motilidade do olho acometido se altera, aparecendo as

limitações das rotações oculares em determinadas posições do olhar. O desvio

ocular na posição primária do olhar pode estar presente ou não. A

diferenciação entre uma lesão neural ou periférica do tipo restritivo não é fácil.

O teste de ducção forçada, que teoricamente diferencia as paralisias dos

processos restritivos, é de difícil interpretação no trauma e não é definitivo

como diagnóstico da retração ou pinçamento tecidual (Harris et al., 1998).

Várias fraturas orbitárias apresentam diplopia na avaliação inicial, porém

a presença isolada da diplopia não é um achado mandatório para exploração

cirúrgica da órbita, muitas vezes essa alteração se deve a edema e paresia que

se resolvem espontaneamente. Os critérios para que a diplopia seja um fator

indicativo de uma exploração orbitária são: teste de ducção forçada positiva,

avaliação tomográfica com evidência de herniação do conteúdo orbitário ou

sinal de pinçamento muscular por fragmentos ósseos e a não resolução da

diplopia em duas semanas após o trauma (Shumrick et al., 1997).

________________________________________________________________________Discussão

Como o presente trabalho é estudo prospectivo, a análise da diplopia nos

pacientes foi feita com pelo menos 15 dias pós-fratura, sendo, portanto,

diplopia definitiva e não oriunda de edema e paresia, o que poderia dificultar a

correta análise dos dados.

Existem vários exames de avaliação da oculomotricidade: teste de campo

visual binocular (Harris et al., 2000; Lee et al., 2005), teste de campo visual

Medmont (Turnbull et al., 2007), eletromiografia (Folkestad et al., 2007), teste

da tela de Hess (Lee et al., 2005; Ortube et al., 2004) e outros.

O teste da tela de Hess é pouco utilizado em nosso país como rotina

para avaliar traumas orbitários. Apesar de todos os exames e testes

confirmarem a diplopia, o teste de Hess possui a vantagem de definir

objetivamente o grau da alteração da oculomotricidade e de poder expressar

numericamente a motilidade ocular comparando as áreas entre as telas do lado

saudável e do afetado (Furuta et al., 2006). O exame exprime com

fidedignidade o grau de hiperação que pela lei de Hering ocorre no olho não

acometido e, portanto, o estabelecimento de uma relação entre a área da tela

do olho normal/acometido é um índice bastante eloqüente do estado da

oculomotricidade. Finalmente, por se tratar de um registro gráfico, o exame

permite uma documentação pré-operatória valiosa que pode, inclusive, ter valor

legal em casos de contestação de resultados cirúrgicos.

Os resultados das alterações de oculomotricidade observados na amostra

analisada apresentam taxas e distribuição que seguem os trabalhos que

analisam a diplopia nas fraturas orbitárias (Harris et al., 2000; Iliff, 1991;

Siritongtaworn et al., 2001).

________________________________________________________________________Discussão

As taxas de diplopia em amostras de traumas variam de 6 a 50% (Harris

et al., 2000; Iliff, 1991; Siritongtaworn et al., 2001). Muitos fatores influenciam

nessa variação percentual tão dilatada: o tamanho da amostra, grupos de

pacientes em que predominam traumas antigos, o questionamento dirigido à

pesquisa do sintoma. As fraturas antigas apresentam índices de diplopia

maiores, a oculomotricidade alterada é extremamente incomoda e o paciente

procura atendimento médico (Schjelderup, 1950).

Em análise qualitativa, a diplopia, avaliada no presente estudo, acometeu

50% dos pacientes, o tempo médio entre o trauma e a consulta médica foi de

79 dias, portanto a maioria dos casos foram de fraturas antigas. Na abordagem

objetiva, ao se quantificar a relação entre as áreas das telas de Hess do olho

não afetado e o acometido, verificou-se uma ampla distribuição dos índices

mostrando uma grande variabilidade da magnitude dos desvios. O número de

pacientes com queixa espontânea de diplopia foi de nove, ou seja, 37,5% além

de três pacientes que se queixaram de alteração da visão, mas sem precisar o

tipo de distúrbio.

Embora o presente trabalho tenha sido conduzido de forma prospectiva,

relato da literatura especializada, utilizando dados retrospectivos, mostrou que

as correlações geométricas da tela de Hess entre motilidade do olho da órbita

controle e a fraturada, são estatisticamente aceitas (Furuta et al., 2006).

Uma análise funcional associada à anatômica é a forma de definição

diagnóstica e de conduta mais adequada nas fraturas do arcabouço ósseo

orbitário. Após o advento e popularização da tomografia computadorizada, o

protocolo de tratamento das fraturas orbitárias ficou mais homogêneo e sucinto

(Tadmor, 1978).

________________________________________________________________________Discussão

Uma análise detalhada da anatomia orbitária, como o cálculo do volume,

é uma preocupação antiga dos pesquisadores que visam estudo da cavidade

orbitária, pois várias afecções da órbita levam a alteração do volume orbitário.

A determinação do volume em detalhes pode auxiliar para melhora do

tratamento dessas afecções, incluindo os traumas (Cooper, 1985).

Os pacientes incluídos no trabalho foram submetidos a medidas

bidimensionais das áreas dos cortes tomográficos em função da profundidade

o que, de certa maneira, corresponde à medida do volume do continente

orbitário. A medida do volume orbitário em pacientes com fraturas do tipo blow-

out, pode ser usada para estimar o enoftalmo resultante. O uso do volume

orbitário, como um incremento na determinação da quantidade de tecido que

deve ser implantado na órbita, pode auxiliar na melhora do enoftalmo tardio

resultante desses tipos de fraturas (Fan et al., 2003). O método empregado no

trabalho, além da inferência volumétrica, permite identificar a posição das

deformidades em relação ao eixo ântero-posterior.

No presente estudo houve correlação entre o estado da oculomotricidade

e a deformidade orbitária. Tanto na análise qualitativa como quantitativa houve

significância estatística, confirmando que grandes deformidades ósseas são

acompanhadas de alterações de motilidade ocular. Estudos em que as áreas

orbitárias dos cortes tomográficos foram quantificadas, classificadas e

comparadas às alterações funcionais são inéditos na literatura. Outras formas

de análise utilizando a área do tecido herniado ou a intimidade dos tecidos

periorbitais com os fragmentos ósseos deslocados já foram realizadas (Furuta

et al., 2006; Ploder et al., 2002), com resultados que corroboram com os

resultados da amostra investigada.

________________________________________________________________________Discussão

Na literatura especializada, em estudos anatômicos e funcionais nas

fraturas de órbita, há uma grande quantidade de trabalhos que analisam as

deformidades volumétricas das fraturas orbitárias, mas tais estudos são

limitados às fraturas internas ou ¨puras¨ (Fan et al., 2003; Ploder et al., 2002;

Ploder et al., 2003) Quase 40% de todas as fraturas maxilofaciais envolvem as

estruturas orbitárias (Hoffmann et al., 1998; Metzger et al., 2007). A maioria das

fraturas orbitárias é de fraturas de terço médio facial com envolvimento

orbitário. O zigoma é o segundo osso mais acometido em fraturas maxilofaciais

(Covington et al., 1994). As fraturas zigomático-orbitárias são as fraturas

orbitárias mais freqüentes. (Ellis et al., 1985). Para estudarmos as fraturas de

órbita devemos analisar todos os tipos de fraturas com envolvimento dessa

estrutura. Foram incluídas no presente estudo, todas as fraturas do terço médio

facial que houvesse envolvimento da órbita.

Os resultados nos permitem afirmar que grandes expansões do

continente orbitário levam a grandes distúrbios de oculomotricidade, porém,

essa constatação não é uma regra e fraturas com deformidades pequenas da

estrutura óssea podem apresentar distúrbios oculomotores complexos, como a

fratura tipo trapdoor. Em crianças traumas orbitários possuem essa

peculiaridade, pois como os ossos podem apresentar fraturas em galho verde o

músculo reto inferior pode ser encarcerado levando a uma restrição dolorosa

do movimento ocular para o campo visual superior e esse achado corresponde

a uma emergência cirúrgica, ou seja, o trapdoor, esse pinçamento pode

ocasionar a necrose do músculo (Criden & Ellis, 2007; Kirkpatrick, 2006). Na

amostra estudada foi encontrada uma fratura tipo trapdoor (paciente número

seis), embora o paciente seja adulto.

________________________________________________________________________Discussão

As alterações anatômicas e funcionais conseqüentes das fraturas são os

guias para as condutas cirúrgicas: grandes fraturas com deslocamento

volumoso dos tecidos orbitários predispõem a enoftalmos acentuados e perdas

de proeminências ósseas, sendo a cirurgia mandatória até 15 dias após o

trauma. Nos casos onde os deslocamentos ósseos são mínimos e a mobilidade

ocular está preservada, o tratamento deve ser conservador, porém se houver

diplopia e persistir por mais de duas semanas pós-trauma, a abordagem

cirúrgica estará indicada (Iliff, 1991).

O tratamento das fraturas faciais sofreu uma revolução nas últimas

décadas (Klotch & Gilliland, 1987; Shumrick et al., 1992). Também ocorreu uma

evolução na qualidade dos exames de imagem (Manson et al., 1990). Esses

avanços técnicos permitiram uma melhor compreensão da fisiopatologia das

conseqüências das fraturas do terço médio facial (Shumrick et al., 1997).

Os critérios de abordagem da órbita para fraturas de terço médio seguem

os mesmos preceitos que os das fraturas internas. Os pacientes que tiverem

achados radiológicos, sinais e sintomas que antecipam alguma morbidade

orbitária (diplopia e enoftalmo) devem ser submetidos à investigação das

paredes orbitárias internas. A exploração seletiva dos pacientes com fratura do

complexo zigomático-maxilar apresentou melhora dos resultados funcionais e

estéticos e redução das complicações pós-operatórias (Shumrick et al., 1997).

Como no trabalho em discussão, Ploder et al., (2003) mostrou que os

cortes tomográficos no sentido coronal são as melhores imagens para

avaliação das fraturas de órbita, principalmente, o assoalho.

Para que as condutas cirúrgicas sejam mais objetivas e menos

controversas, a utilização de softwares que analisam medidas nos cortes

________________________________________________________________________Discussão

tomográficos (por exemplo, Image J, EUA) que permitem o cálculo do tamanho

dos defeitos orbitários, auxilia para mensurar o volume de tecido herniado da

órbita e servem como guias, com números limites para os defeitos e volume,

definindo mais precisamente as condutas (Ploder et al., 2003).

O tratamento ideal seria a reparação das fraturas em um único tempo,

minimamente invasiva com os melhores resultados possíveis e o mínimo de

seqüelas (Manson et al., 1987).

Restituir a posição exata do globo ocular no tratamento das fraturas pode

ser um grande desafio, o auxílio das novas tecnologias de análise

computadorizada da anatomia associada às cirurgias assistidas e guiadas por

computador, orientando a reconstrução das estruturas ósseas, minimiza as

distopias pós- operatórias e já estão em uso com resultados animadores

(Gellrich et al., 2002; (Metzger et al., 2007; Schon et al., 2006).

O conhecimento detalhado das alterações anatômicas do complexo

ósseo orbitário e suas conseqüências funcionais, utilizando-se de ferramentas

tecnológicas atuais e precisas, podem auxiliar ainda mais para que consigamos

cirurgias mais efetivas, com bons resultados e ínfima morbidade. O presente

trabalhou visou fornecer mais informações sobre a fisiopatologia (anatomo-

funcionais) das fraturas orbitárias e contribuir para o constante aprimoramento

das técnicas e melhora dos resultados pós operatórios.

________________________________________________________________________Conclusão

O presente trabalho permitiu evidenciar que as órbitas dos pacientes com

fraturas do terço médio da face com comprometimento orbitário sofrem vários

tipos de deformações e acompanhadas de uma série de conseqüências

oculomotoras de gravidades variáveis. Ficou demonstrado que as alterações

morfológicas caracterizada por aumento global do arcabouço ósseo possuem,

freqüentemente, significativas alterações da motilidade ocular. Entretanto,

pacientes com deformidades mínimas do arcabouço orbitário podem

apresentar, ocasionalmente, grandes distúrbios da oculomotricidade.

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__________________________________________________________________________Abstract

In the present study, we investigated the consequences of orbital

fractures in patients evaluating the oculomotricity disturbance and images of

computed tomography (CT). It was included 24 patients with orbital fracture

(men age = 33 years old) and cognitive capacity and visual acuity preserved.

The mean period between the trauma and the medical examination was 79

days. The Hess chart test was applied in these patients. Ophthalmologic

evaluation was realized in all patients. Area measurements were made in CT

findings, all coronal images, using DicomWorks software. The results were

classified in 5 types of orbital deformation: global increase of area, anterior

increase, anterior increase and posterior decrease, global decrease and no

changes group. The oculomotricity disturbance was quantified by orbital Hess

chart area. The ratio of Hess chart area obtained using normal eye and

damaged eye were correlated with fracture types, and varied from 1 (no

disturbance) to 10 (great disturbance). The worst ratios were found in patients,

which the CT images analysis showed global increase of the orbital volume.

_______________________________________________________________Anexo de publicação

RELAÇÃO ENTRE A DEFORMIDADE DO ARCABOUÇO

ÓSSEO ORBITÁRIO E ALTERAÇÃO OCULOMOTORA

NAS FRATURAS ORBITÁRIAS

Autores: Gustavo Cavalcanti Dutra Eichenberger; Harley Edison Amaral Bicas

Unitermos: Fraturas orbitárias, diplopia, tela de Hess, tomografia computadorizada

RESUMO

Foram analisados o equilíbrio oculomotor e o grau de deformidade orbitária de

24 pacientes (19 pacientes do sexo masculino) com fraturas unilaterais do terço médio

da face com acometimento orbitário. As idades variaram de 18 a 52 anos com média

de 33 e mediana de 30,5 anos. Os critérios de inclusão foram: fraturas envolvendo o

arcabouço ósseo orbitário, diagnosticadas clinicamente e/ou por exames de imagem

(tomografia computadorizada), unilateralidade, acuidade visual preservada, com ou

sem queixas de visão dupla, e capacidade cognitiva mantida para a realização da tela

de Hess. Foram excluídos: fraturas bilaterais, pacientes sem capacidade cognitiva

para a realização dos exames e com baixa de acuidade visual (< 0,6). O tempo desde

o trauma até a avaliação do paciente variou de 15 a 300 dias, com uma média de 78,8

dias. Todos os pacientes foram submetidos à avaliação oftalmológica completa e

incluídos em um protocolo com: nome completo, idade, sexo, queixa principal,

acuidade visual (teste de Snellen), lado fraturado, tempo do trauma em dias, causa do

trauma (veículo automotor, acidente de trabalho, esporte, violência, acidente

doméstico e outros), tipo de fratura seguindo a classificação de Jackson. Todos os

pacientes foram submetidos à exame de imagem orbitária por tomografia

computadorizada com cortes contíguos finos coronais de 2mm e 3mm. Apenas um

paciente o corte foi de 5mm. Para cada uma das 48 órbitas da amostra (24 fraturadas

e 24 normais), as áreas orbitárias foram medidas nos cortes coronais utilizando-se um

software de processamento de imagens em formato DICOM que permite vários tipos

de medidas e otimização das imagens (DicomWorks versão 1.3.5). As medidas foram

realizadas no sentido ântero-posterior a partir do rebordo lateral até o ápice orbitário.

Os resultados mostram que pelo menos 5 tipos de deformidade orbitária puderam ser

distinguidos: expansão global, aumento predominantemente anterior, expansão

posterior, expansão anterior e diminuição posterior e diminuição global. As alterações

oculomotoras foram quantificadas por meio do estabelecimento de um índice expresso

pela relação entre as áreas da tela Hess (olho normal/olho não acometido). Os índices

variaram de 1 (normalidade) a 10 (grande alteração oculomotora). Os piores índices

foram verificados no tipo 1 de deformidade (expansão global).

_______________________________________________________________Anexo de publicação

INTRODUÇÃO

A órbita está localizada no terço médio da face sendo composta por 7

ossos, ou seja, frontal, etmóide, maxilar, lacrimal, zigomático, esfenóide e

palatino. A cavidade orbitária é comumente descrita como tendo 4 paredes, um

rebordo e um ápice. O teto ou parede superior é formado pelos ossos frontal e

esfenóide (asa menor), a parede medial pelos ossos lacrimal e etmóide, a

lateral e pelos ossos zigomático e a asa maior do esfenóide e o assoalho ou

parede inferior pelos ossos maxilar, palatino e zigoma. As paredes orbitárias

contêm aberturas como canais, fissuras, óstios e forames onde passam nervos

e vasos e o ducto naso-lacrimal.(Whitnall, 1932)

A cavidade orbitária tem uma forma piramidal com a base aberta

quadrangular e ápice triangular. No seu conteúdo, além do globo ocular e sua

musculatura extrínseca (músculos retos superior, inferior, medial e lateral e

oblíquos superior e inferior) há rica rede vascular e nervosa, a glândula lacrimal

principal, músculo levantador palpebral e complexa estrutura fascial. Como

Koornneef mostrou, existe uma rede fascial que interconecta todos os septos

fibrosos intraorbitários, as bainhas musculares e a periórbita.(Koornneef, 1977,

1977, 1977)

Por definição, fratura de órbita é qualquer descontinuidade óssea

patológica que ocorre subitamente no esqueleto orbitário. As fraturas podem

ser classificadas de diversas maneiras, no presente trabalho utilizamos a

classificação de Jackson. (Jackson, 1989)

A classificação consiste em: fraturas internas lineares ou do tipo trap-door,

blow-out ou blow-in e as complexas quando mais de uma parede é acometida.

As fraturas associadas são classificadas em orbito-zigomáticas e naso-

_______________________________________________________________Anexo de publicação

etmoido-orbitárias. As zigomático-orbitárias são subdivididas em: tipo I: sem

deslocamento do zigoma, tipo II: segmentada, tipo III: o zigoma é deslocado em

bloco, e tipo IV: zigoma fragmentado. As naso-etmóido-orbitárias podem ser

classificadas em tipo I: a lesão exibe um grande fragmento ósseo englobando a

porção da rima medial da órbita com o ligamento atado na crista lacrimal; Tipo

II: fratura do canto medial em vários fragmentos com o ligamento ligado a um

fragmento ósseo maior capaz de ser fixado e tipo III: fratura cominuída com o

ligamento cantal medial preso a micro-fragmentos ósseos incapazes de serem

fixados. Finalmente, Le Fort descreveu no começo século passado padrões de

fratura em traumas de alto impacto no terço médio da face. (Miloro, 2004) Os

tipos II e III acometem a órbita.

Vários fatores influenciam a distribuição e a etiologia das fraturas

maxilofaciais. A região geográfica, a cultura e o nível sócio-econômico, são

alguns dos fatores que influenciam a distribuição e freqüência das fraturas

maxilo-faciais. (Cruz and Eichenberger, 2004, Dimitroulis and Eyre, 1991) No

Brasil, as fraturas de face ocorrem principalmente devido à violência

interpessoal e acidentes automobilísticos. (Wulkan, 2005)

Em pacientes fraturados o exame físico deve direcionar-se ao globo

ocular e á órbita, depois o exame oftalmológico completo. Um sinal comum nas

fraturas orbitárias é a distopia do globo ocular, principalmente as de sentido

inferior (hipoglobo) e posterior (enoftalmo). A presença de hipoglobo, enoftalmo

e restrições da mobilidade ocular são sinais clássicos de fraturas internas da

órbita. (Perry, Dancey, 2005)

_______________________________________________________________Anexo de publicação

A tomografia computadorizada (TC) é o método de eleição para o estudo

das fraturas orbitárias por meio de imagens. A TC é produto de raios X

colimados que atravessam o paciente e incidem sobre um detector.

As fraturas orbitárias podem provocar um amplo espectro de alterações

funcionais e estéticas tais como: distúrbios da visão, acometimento dos nervos

locorregionais (síndrome da fissura orbitária superior, síndrome do ápice

orbitário etc.), diplopia, distopia do globo (enoftalmo), acometimento das vias

lacrimais (epíforas) e telecanto traumático (desinserção óssea do ligamento

tarsal). As fraturas do terço médio da face têm um grande potencial de lesão

ocular.

Quando um paciente se queixa de visão dupla (diplopia) deve-se

suspeitar de um distúrbio de oculomotricidade. (perda do paralelismo ocular). A

visão duplicada após o trauma ocorre basicamente por três mecanismos: perda

de função muscular por edema ou hematoma de algum músculo oculomotor,

restrição da motilidade (pinçamentos, fibroses, corpos estranhos orbitários) ou

lesão neurológica. A diplopia pode ser caracterizada de diversas maneiras.

Entre os testes disponíveis, pode-se citar óculos de Armstrong, teste de

cobertura com prisma, a vareta de Maddox e a tela de Hess. (Jackson's, 1967)

O teste da tela de Hess pode classificar e quantificar o desvio oculomotor

indutor de diplopias. (Fujino and Makino, 1980)

A diplopia é uma das conseqüências mais debilitantes das fraturas

orbitárias e cuja gênese ainda é objeto de discussão. No presente trabalho nós

visamos determinar a relação entre o padrão tomográfico da fratura e o

acometimento oculomotor.

_______________________________________________________________Anexo de publicação

MATERIAL E MÉTODOS

Foram incluídos no presente trabalho 24 pacientes (19 pacientes do sexo

masculino) com idades variando de 18 a 52 anos com média de 33 e mediana

de 30,5 anos. Os pacientes eram oriundos da sala de urgência da Unidade de

emergência do HCRP-FMRP (traumas recentes) ou do ambulatório de cirurgia

craniomaxilofacial no HCRP-campus (traumas antigos). Todos tinham sido

vítimas de traumas na região do terço médio da face. Os critérios de inclusão

foram: fraturas envolvendo o arcabouço ósseo orbitário, diagnosticadas

clinicamente e/ou por exames de imagem (tomografia computadorizada),

unilateralidade, acuidade visual preservada, com ou sem queixas de visão

dupla, e capacidade cognitiva mantida para a realização da tela de Hess.

Foram excluídos: fraturas bilaterais, pacientes sem capacidade cognitiva para a

realização dos exames e com baixa de acuidade visual (< 0,6). O tempo, do

trauma até a avaliação do paciente, variou de 15 a 300 dias com uma média de

79 dias.

Todos os pacientes foram submetidos à avaliação oftalmológica completa

com história clínica, inspecção, palpação, medida da acuidade visual,

campimetria, teste de ducção forçada, resposta pupilar, fundoscopia,

exoftalmometria de Hertel. Todos pacientes foram incluídos no protocolo a

seguir que continha: nome completo, idade, sexo, queixa principal, acuidade

visual (teste de Snellen), lado fraturado, tempo do trauma em dias, causa do

trauma (veículo automotor, acidente de trabalho, esporte, violência, acidente

doméstico e outros), tipo de fratura seguindo a classificação de Jackson

Orbitárias internas - linear, blow-out ou blow-in confinadas a 1 parede e

_______________________________________________________________Anexo de publicação

complexas. Orbitozigomáticas - tipos I (deformidade mínima), tipo II

(deslocamento de um pequeno fragmento do rebordo orbitário), tipo III

(deslocamento do corpo do zigoma em bloco), Tipo IV (fratura cominuída da

órbita e do zigoma). Nasoetmoidoorbitárias – tipo I (fratura com ligamento

cantal medial inserido em um grande fragmento), tipo II (fratura cominuída com

ligamento cantal medial inserido em um fragmento ósseo), tipo III (fratura

cominuída com avulsão do ligamento cantal); fraturadas combinadas. (Jackson,

1989)

_______________________________________________________________Anexo de publicação

Todos os pacientes foram submetidos à exame de imagem orbitária por

tomografia computadorizada com cortes contíguos finos coronais de 2mm e

3mm. Apenas um paciente o corte foi de 5mm.

Para cada uma das 48 órbitas da amostra (24 fraturadas e 24 normais),

as áreas orbitárias foram medidas nos cortes coronais utilizando-se um

software de processamento de imagens em formato DICOM que permite vários

tipos de medidas e otimização das imagens (DicomWorks versão 1.3.5). As

medidas foram realizadas no sentido ântero-posterior a partir do rebordo lateral

até o ápice orbitário. (Figura 1)

Figura 1 – Tomografia computadorizada mostrando as medidas das áreas orbitárias

utilizando-se o software DicomWorks 1.3.5

Os resultados das medidas das áreas das órbitas com e sem fraturas

foram representados graficamente de maneira comparativa. A relação entre a

área e a profundidade nas órbitas normais é tipicamente linear e foi ajustada

por uma reta de regressão (Figura 2).

_______________________________________________________________Anexo de publicação

Figura 2 – Gráfico com as medidas das áreas de uma órbita fraturada e a controle

(normal) em relação à profundidade. O ponto zero corresponde ao rebordo lateral

Todos os pacientes foram submetidos ao teste da tela de Hess-

Lancaster. Foram confeccionadas duas telas de papel de 1metro por 1 metro e

imprimidas em escala tangencial para uma distância de exame de 70 cm.

(Figura 3)

Figura 3 – Tela de Hess em escala tangente

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

Órbita P2

fraturada

normal

-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50

-40

-30

-20

-10

-50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50

-40

-30

-20

-10

5°10°15°

20°

25°

30°

10°

15°

20°

25° 30°

5°

10°

15°

20°

25°

30°

10°

15°

20°

25°

30°

_______________________________________________________________Anexo de publicação

As telas foram colocadas em lugar de fácil acesso para o médico

examinador e ao paciente no HC Campus e na Unidade de emergência. O

paciente examinado foi posicionado a uma distância de 70 cm dos olhos ao

ponto 0 graus da escala (ponto central) e a cabeça apoiada em um pedestal

com apoio para queixo e frontal.

Os óculos foram colocados com a lente vermelha sobre o olho direito e a

verde sobre o olho esquerdo, o examinador ficou com a lanterna verde e o

paciente com a lanterna vermelha, portanto primeiro examinou-se o olho direito

do paciente e após invertendo-se as lanternas o olho esquerdo foi avaliado.

As fendas verdes e vermelhas projetadas pelas lanternas foram

posicionadas pelo examinador no ponto central e nos pontos cardinais da tela

em posição vertical em posição 25º do olhar e solicitada que o paciente

sobrepusesse suas imagens.

Técnicas de estatística descritiva clássicas foram usadas para a

apresentação dos resultados. Associações entre as variáveis foram realizadas

com o teste do Qui-quadrado ou o exato de Fischer, quando apropriado.

_______________________________________________________________Anexo de publicação

RESULTADOS

A figura 4 mostra a distribuição das causas de fratura encontradas da amostra

Figura 4 – Gráfico da distribuição das causas das fraturas orbitárias na amostra

analisada. 1-violência interpessoal, 2-acidentes com veículos automotores, 3-

acidentes domésticos, 4-acidente de trabalho, 5- outro

A figura 5 mostra a distribuição das fraturas seguundo a classificação de

Jackson: 1) interna linear, 2) interna Blow-out ou Blow-in, 3) interna complexa,

4) zigomático-orbitária com deformidade mínima, 5) zigomático-orbitária com

pequeno deslocamento do rebordo orbitário, 6) zigomático-orbitária com

deslocamento do zigoma em bloco, 7) zigomático-orbitária cominuída, 8) naso-

etmoido-orbitária com ligamento cantal inserido em um grande fragmento

ósseo, naso-etmoido-orbitária cominuída com ligamento cantal inserido em um

fragmento ósseo e 10) naso-etmoido-orbitária cominuída com avulsão do

ligamento cantal.

1 2 3 4 5

Percentual

Causas

_______________________________________________________________Anexo de publicação

Figura 5 – Distribuição dos tipos de fratura da amostra

Os resultados dos exames das telas de Hess foram inicialmente

classificados quanto à gravidade das alterações em: sem alterações ou com

alterações mínimas (Figura 6), com alterações moderadas (Figura 7) e com

alterações grave (Figura

Alterações mínimas ou ausentes de oculomotricidade

Figura 6 – Tela de Hess do paciente número 3. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: direita

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

número de órbitas fraturadas

Tipos de fraturas

_______________________________________________________________Anexo de publicação

Alterações moderadas

Figura 7 – Tela de Hess do paciente número 8. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: esquerda

Alterações graves

Figura 8 – Tela de Hess do paciente número 9. Em vermelho, olho direito. Órbita

fraturada: esquerda

_______________________________________________________________Anexo de publicação

O grau de acometimento da oculomotricidade foi também expresso

quantitativamente por meio da relação entre as áreas das telas (órbita

normal/órbita fraturada) para cada um dos sujeitos (Figura 9)

Figura 9 – Relação entre as áreas da tela de Hess para cada um dos sujeitos

examinados (ON = olho da órbita não fraturada, OF = olho correspondente à órbita

fraturada)

As medidas das áreas das órbitas com e sem fraturas foram

representados graficamente de maneira comparativa. O valor 0 no eixo das

abscissas corresponde à área orbital no plano do rebordo orbitário. Os valores

subseqüentes correspondem às posições posteriores ao rebordo em direção ao

ápice. A relação entre a área e a profundidade nas órbitas normais é

tipicamente linear e foi ajustada por uma reta de regressão. As áreas das

órbitas fraturadas foram apenas indicadas por linhas unindo os pontos.

Detectou-se 5 padrões distintos de deformação do arcabouço ósseo das

órbitas fraturadas: a) expansão global, n = 8 (33%) (Figura 10); b) aumento

Relação ON/OF

_______________________________________________________________Anexo de publicação

predominantemente anterior, n = 2 (8,3%)(Figura 11); c) expansão posterior, n

= 3 (12,5%) (Figura 12); d) expansão anterior e diminuição posterior, n = 3

(12,5%) (Figura 13) e e) diminuição global n = 1 (4,17%) (Figura 14). Em sete

órbitas (29,17%) as expansões foram mínimas (Figura 15).

Figura 10 - Expansão global

Figura 11 - Expansão anterior

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

fraturada

normal

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

P13

fraturada

normal

_______________________________________________________________Anexo de publicação

Figura 12 - Expansão posterior

Figura 13 - Expansão anterior e diminuição posterior

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

P20

fraturada

normal

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

P21

fraturada

normal

_______________________________________________________________Anexo de publicação

100

Figura 14 - Diminuição global

Figura 15 - Alterações mínimas

As áreas das órbitas acometidas foram medidas e comparadas

percentualmente com as das áreas orbitais não fraturadas. A figura 16 mostra a

distribuição das expansões percentuais verificadas nas órbitas fraturadas.

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

P16

fraturada

normal

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16

Área (cm

)

Profundidade (mm)

P19

fraturada

normal

_______________________________________________________________Anexo de publicação

101

-30

-20

-10

100

110

120

130

Expansão percentual da área orbital

Figura 16 – Expansões percentuais das órbitas fraturas na amostras

A figura 17 mostra a distribuição da diplopia segundo o tipo de deformação do

arcabouço orbitário.

Figura 17 - Alteração da motilidade ocular (diplopia) nos diferentes tipos de

deformidade do arcabouço ósseo orbitário: 1) expansão global, 2 expansão anterior

3)expansão posterior 4) expansão anterior e diminuição posterior 4) diminuição global

6) deformidades mínimas

Número de órbitas

Deformação orbitária

Diplopia

Ausente

Moderada

Grave

1 2 3 4 5 6

_______________________________________________________________Anexo de publicação

102

Comparando-se os graus extremos de expansão (global versus mínima)

há uma associação significativa entre a presença e ausência de diplopia (tabela

1, teste exacto de Fisher, p = 0.04).

Tabela 1 - Associação entre 2 tipos de expansão orbitária e presença de diplopia

Expansão Orbitária Diplopia Total

Ausente Moderada/Grave

Global 1 7 8

Mínima 5 2 7

Total 6 9 15

A figura 18 mostra a correlação entre a expansão percentual orbitária e

grau de acometimento da oculomotricidade expresso como a relação entre as

áreas da tela de Hess (olho da órbita normal/ olho de órbita fraturada).

Figura 18 – Gráfico que representa a relação das expansões orbitárias com a

oculomotricidade.

-20 0 20 40 60 80 100 120

-1

Tela de Hess ON/OF

Expansão orbital percentual

_______________________________________________________________Anexo de publicação

103

Apesar de uma nítida tendência da oculomotricidade piorar (maior

relação ON/OF) nos pacientes com maior expansão orbitária (ON/OF < 10%

mediana = 0,96, > 10% mediana = 1,185, Mann-Whitney, p = 0,048) há casos

em que há graves perturbações de oculomotricidade com distorção orbitária

mínima. Os dados do paciente assinalados com uma flecha na figura 62

ilustram bem essa assertiva. Com efeito esse paciente apresentou uma fratura

interna da órbita à direita na parede medial com pinçamento do músculo reto

medial (figura 19). Apesar da mínima deformação do continente orbitário, a sua

oculomotricidade estava bastante alterada (figura 20).

Figura 19 – Tomografia computadorizada do paciente 6 mostrando a fratura orbitária a

direita na parede medial e o ponto do pinçamento da musculatura extrínseca ( reto

medial) do olho direito

_______________________________________________________________Anexo de publicação

104

Figura 20 – Tela de hess do paciente 6 mostrando grande distúrbio de motilidade.

Olho afetado à direita (vermelho), olho normal à esquerda (azul).

_______________________________________________________________Anexo de publicação

105

DISCUSSÃO

A análise dos dados epidemiológicos do presente trabalho corrobora os

dados dos principais trabalhos da bibliografia especializada.

A faixa etária da amostra estudada (média de 33 anos e mediana de

30,5 anos) é um pouco acima dos resultados apresentados pelos estudos

epidemiológicos de traumas maxilo-faciais (média de 30 anos) (Gassner, Tuli,

2003) e zigomático-orbitários (média de 27 anos). (Eski, Sahin, 2006) Porém a

faixa etária do presente trabalho ainda está dentro dos adultos jovem, típica

dos traumas orbitários e faciais.

Quanto ao gênero, a maior prevalência foi a do sexo masculino (79,1%)

inteiramente concordante com a da literatura mundial. ,(Eski, Sahin, 2006,

Gassner, Tuli, 2003, Gomes, Passeri, 2006, Mello-Jorge, 2002., Montovani, de

Campos, 2006, Wulkan, 2005)

Em estudos de fraturas zigomático-orbitárias os agentes causais também

concordam com os dados apresentados: 1º violência interpessoal, 2º acidentes

com veículos automotores ou tráfego, 3º acidentes domésticos ou quedas.

(Eski, Sahin, 2006)

A distribuição dos tipos de fraturas da amostra não seguiu as

prevalências dos grandes estudos. Nesses estudos, somente 11% das fraturas

de órbita são do tipo interna (Leibsohn, Burton, 1976) enquanto que na amostra

estudada, as fraturas orbitárias internas foram as mais prevalentes (29,1%),

seguidas pelas fraturas internas complexas (25%).

_______________________________________________________________Anexo de publicação

106

As opções de tratamento geralmente se baseiam nos sintomas, nos

achados tomográficos e na experiência do cirurgião. (Ploder, Oeckher, 2003)

Alguns autores enfatizam que a alteração da oculomotricidade é a

alteração crucial dentre os achados nas fraturas orbitárias. A avaliação da

diplopia é o critério mais importante para definição da conduta cirúrgica.

(Furuta, Yago, 2006)

Existem vários exames de avaliação da oculomotricidade, todos os

exames e teste confirmam a diplopia, o teste de Hess possui a vantagem de

definir o grau da alteração da oculomotricidade e de expressar numericamente

a motilidade ocular comparando as áreas entre as telas do lado saudável e do

afetado.(Furuta, Yago, 2006)

Os resultados das alterações de oculomotricidade observados na amostra

analisada apresentam taxas e distribuição que seguem os trabalhos que

analisam a diplopia nas fraturas orbitárias. (Harris, Garcia, 2000, Iliff, 1991,

Siritongtaworn, Tongsawas, 2001)

Uma análise funcional associada à anatômica é a forma de definição

diagnóstica e de conduta mais adequada nas fraturas do arcabouço ósseo

orbitário. Uma análise detalhada da anatomia orbitária como o cálculo do

volume é uma preocupação antiga dos pesquisadores que visam estudo da

cavidade orbitária. (Cooper, 1985) Os pacientes incluídos no trabalho foram

submetidos a medidas bidimensionais das áreas dos cortes tomográficos em

função da profundidades o que, de certa maneira, corresponde a medida do

volume do continente orbitário.

_______________________________________________________________Anexo de publicação

107

O método empregado no trabalho, além da inferência volumétrica permite

identificar com precisão a posição das deformidades em relação ao eixo

ântero-posterior.

No presente estudo houve correlação entre o estado da oculomotricidade

e a deformidade orbitária. Tanto na análise qualitativa como quantitativa houve

significância estátistica confirmando que grandes deformidades ósseas são

acompanhadas de alterações de motilidade ocular. (Mathog, Archer, 1986,

Ploder, Klug, 2002)

O resultado da análise foi significante em afirmar que grandes expansões

do continente orbitário levam a grandes distúrbios de oculomitricidade, porém

essa constatação não é uma regra e fraturas com deformidades pequenas da

estrutura óssea podem apresentar distúrbios oculomotores complexos, como a

fratura tipo trapdoor. (Criden and Ellis, 2007)

O tratamento das fraturas orbitárias simples ou complexas sempre foi um

grande desafio aos cirurgiões. O tratamento individualizado respeitando a

topografia do arcabouço ósseo pré-existente, o emprego de novas tecnologias,

materiais de fácil manipulação e reconstruções visando uma perfeita reparação

dos tecidos e com mínima morbidade, já é uma realidade e irreversível.

(Metzger, Schon, 2007)

O conhecimento detalhado das alterações anatômicas do complexo ósseo

orbitário e suas conseqüências funcionais podem auxiliar ainda mais para que

consigamos cirurgias mais efetivas, com bons resultados e ínfima morbidade.

O presente trabalhou visou fornecer mais informações sobre a

fisiopatologia (anatomo-funcionais) das fraturas orbitárias e contribuir para o

_______________________________________________________________Anexo de publicação

108

constante aprimoramento das técnicas e melhora dos resultados pós

operatórios.

Os dados do presente trabalho permitem concluir que pacientes com

fraturas do terço médio da face com envolvimento orbitário que apresentavam

aumento global do volume do continente orbitário possuem significativas

alterações da motilidade ocular. Entretanto, pacientes com deformidades

mínimas do arcabouço orbitário podem apresentar grandes distúrbios da

oculomotricidade.

_______________________________________________________________Anexo de publicação

109

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