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NAUDIA DA SILVA DIAS
ASSISTÊNCIA AO NEONATO EM UMA UNIDADE DE
SAÚDE DA FAMÍLIA DO MUNICÍPIO DE CUIABÁ-MT
CUIABÁ/ MT
2008
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO EM ENFERMAGEM
NAUDIA DA SILVA DIAS
ASSISTÊNCIA AO NEONATO EM UMA UNIDADE DE
SAÚDE DA FAMÍLIA DO MUNICÍPIO DE CUIABÁ-MT
CUIABÁ/ MT
2008
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NAUDIA DA SILVA DIAS
ASSISTÊNCIA AO NEONATO EM UMA UNIDADE DE
SAÚDE DA FAMÍLIA DO MUNICÍPIO DE CUIABÁ-MT
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Enfermagem da
Universidade Federal de Mato Grosso
como requisito para obtenção do título de
Mestre em Enfermagem.
Área de concentração: Processos e
práticas em saúde e Enfermagem.
Orientadora: Profª Drª Maria Aparecida Munhoz Gaíva
CUIABÁ/ MT
2008
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central do Campus Administrativo de Cuiabá/UFMT.
D541a Dias, Naudia da Silva
Assistência ao neonato em uma Unidade de Saúde
da Família do Município de Cuiabá-MT / Naudia da
Silva Dias. – 2008.
125p. : il.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de
Mato Grosso, Faculdade de Enfermagem, Pós-
graduação em Enfermagem, Área de concentração:
Processos e Práticas em Saúde e Enfermagem, 2008.
“Orientação: Prof.ª Dr.ª Maria Aparecida Munhoz
Gaíva ”.
CDU – 613.952
Índice para Catálogo Sistemático
1. Recém-nascido – Atenção primária
2. Recém-nascido – Assistência – Unidade de Saúde
3. Recém-nascido – Assistência médica – Cuiabá (MT)
4. Recém-nascido – Enfermagem
5. Saúde pública – Cuiabá (MT)
6. Programa de Saúde da Família
7. Recém-nascido – Saúde e higiêne
"O poder pode ser alcançado por meio do conhecimento;
mas só o amor nos leva à perfeição”.
Tagore
DEDICATÓRIA
A Deus presente em todos os momentos da minha vida, que me
proporcionou força, garra, coragem e persistência nesta caminhada.
Aos meus pais queridos e maravilhosos, com os quais aprendi que para
se ter conquistas na vida é preciso ter muita fé, honestidade, dedicação e
perseverança.
Ao Lando, meu companheiro, pelo seu respeito e amor constante,
compartilhando os momentos difíceis desta etapa de nossas vidas.
E aos neonatos, que de forma indireta fazem parte dos meus olhares
para um mundo mais digno e ético.
AGRADECIMENTOS
- À Professora Drª Maria Aparecida Munhoz Gaíva, pela orientação,
estímulo e disponibilidade neste processo de crescimento pessoal e
profissional.
- Às amigas de todas as horas, Simone e Ana Carolina, pela
solidariedade nos bons e maus momentos.
- À Universidade de Cuiabá – UNIC e as minhas colegas de trabalho, que
permitiram minha saída em alguns momentos para fazer este curso.
- Aos meus irmãos, Vagner e Nauber por existirem e aos demais
familiares que são de suma importância para minha existência.
- Aos profissionais de saúde, mães e recém–nascidos, sujeitos deste
estudo, por permitirem que eu partilhasse do seu dia-a-dia, pela
colaboração e apoio no momento da coleta dos dados, o meu respeito.
- Aos meus amigos e companheiros de sempre, pela compreensão e
carinho.
DIAS, N. da S. Assistência ao neonato em uma unidade de saúde da família
do município de Cuiabá-MT. 2008. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) –
Curso de Pós-Graduação em Enfermagem, UFMT, Cuiabá. 125p. Orientador:
Drª Maria Aparecida Munhoz Gaíva.
RESUMO
O Programa de Saúde da Família (PSF) tem como objetivo a valorização das
ações de promoção e proteção à saúde dos indivíduos e família, trabalho em
equipe, fortalecimento das ações intersetoriais e estímulo à participação da
comunidade. Este estudo teve como objetivo analisar a assistência prestada ao
neonato, em uma Unidade do PSF do município de Cuiabá/MT. Trata-se de
estudo qualitativo, de caráter descritivo exploratório, com desenho metodológico
- estudo de caso. Os dados foram coletados através de entrevista e da técnica
de observação participante com intuito de captar as diferentes ações ou
atividades prestadas pelos profissionais aos recém-nascidos em seu cotidiano
de trabalho. Fizeram parte do estudo a Equipe de Saúde da Família e 12 recém-
nascidos e suas respectivas mães. Atentamos inicialmente para o ambiente de
cuidado na Unidade de Saúde da Família, as atividades de trabalho individual e
coletivo tais como: consulta aos neonatos (médica e enfermagem), atividade de
pré-consulta, procedimentos de vacinação, teste do pezinho e visita domiciliar.
Observamos que as mães procuram o serviço de saúde para atendimento ao
neonato em função de uma rotina de acompanhamento da equipe de saúde da
família e, também, através da demanda espontânea, para imunizar, fazer o teste
do pezinho ou atendimento de intercorrências com o bebê. Tanto o médico,
como o enfermeiro prestam atendimento ao neonato, através da consulta médica
e de enfermagem, sendo enfocados os aspectos clínicos, atendimento às
queixas da mãe e acompanhamento do crescimento e desenvolvimento,
imunização e incentivo ao aleitamento materno. Percebeu-se também que os
técnicos de enfermagem desenvolvem uma série de atividades voltadas ao
neonato, todas de caráter individual, com forte influência do modelo clínico de
atenção, tais como: atividades de pré-consulta, vacinação e outros
procedimentos técnicos. Conclui-se que a atenção ao neonato na USF em
questão ainda reproduz o modelo médico-hegemônico. Na inserção e
participação da família na assistência ao neonato, observou-se que a família
ainda é pouco considerada pela equipe, havendo a necessidade de reconstrução
do cuidado à saúde do neonato, cuidando também de sua família através de
uma relação de diálogo e vínculo, articulação dos saberes técnico-científicos e
saberes práticos/cultural das famílias, na busca cada vez mais do cuidado
humanizado em saúde.
Palavras-Chave: Atenção Primária à Saúde. Recém-nascido. Programa Saúde
da Família.
DIAS, N. S. Assistance newborn in a family health unit of the municipality of
Cuiabá-MT. 2008. Dissertation (Master in Nursing) - Post-Graduate Course in
Nursing, UFMT, Cuiabá. 125p. orientation: Dr Maria Aparecida Munhoz Gaíva.
ABSTRACT
The Family Health Program (PSF) was created by the Ministry of Health in 1994
and highlights the actions which promote and protect the health of individuals and
families, enhances team work, strengthens intersectoral actions and encourages
community participation. This study aimed to examine the care provided to the
newborn in a unit of the Family Health Program, in Cuiabá, MT. This is a
qualitative descriptive exploratory study, with methodological design - case study.
The data were collected through interviews and peer observation technique in
order to indicate the various actions or activities that professionals provided to
newborns in their daily work. The Family Health Group, twelve newborns and
their mothers took part in the study. It was initially observed the environment of
care of the Unit, the activities of individual and group work, such as: medical and
nursing appointments, procedures that happen before the appointment,
vaccination, "pezinho" test, and home visits. It was observed that mothers seek
the health care service for newborns due to the monitoring routine of the health
care team and also through the spontaneous demand for immunisation, for taking
tests, and because of minor problems the babies may have. Both the doctor and
nurses provide care to the newborns with appointments focusing the clinical
aspects, listening to their complaints and encouraging breastfeeding. It was also
observed that nurses develop a series of activities in order to assist the
newborns, individually, with strong influence of the clinical care model, such as
the procedures that happen before the appointment, vaccination and other
technical procedures. It is concluded that the attention to the newborn in the
"PSF" still reproduces the doctor hegemonic model, the integration and
participation of the family. It was observed that there is no much concern about
the families and that there is a need of improving the care of the newborn health,
as well as the care with the family. This can be done through a relationship of
dialogue, providing the families with technical, scientific, cultural and practical
knowledge. This way the humanization of care can be achieved.
Keywords: primary health care, newborn and family health program.
DIAS, N. da S. Asistencia al neonato en una unidad de salud de la familia del
municipio de Cuiabá-MT. 2008. Disertación. (Máster en la Enfermería) – Curso
de Posgrado en Enfermería, Universidad Federal de Mato Grosso, Cuiabá. 125p.
Supervisor: Dr Maria Aparecida Munhoz Gaíva.
RESUMEN
El Programa de Salud de la Familia (PSF) tiene como objetivo la valorización de
las acciones de promoción y protección a la salud de los individuos y familia,
trabajo en equipo, fortalecimiento de las acciones intersectoriales y estimulo a la
participación de la comunidad. Este estudio tuvo como objetivo analizar la
asistencia prestada al neonato en una Unidad del PSF del municipio de
Cuiabá/MT. Tratase de estudio cualitativo de carácter descriptivo exploratório
con dibujo metodológico – estudio de caso. Los datos fueron coletacdos a través
de la entrevista y de la técnica de observación participante con el intuito de
captar las diferentes acciones o actividades prestadas por los profisionales a los
recién nacidos en su cotidiano de trabajo. Hicieron parte del estudio el Equipo de
Salud de la Familia y 12 recién nascidos y sus respectivas madres. Fue
observado inicialmente el ambiente de cuidado en la Unidad de Salud de la
Familia, las actividades de trabajo individual y colectivo tales como: consulta a
los neonatos (médica y enfermería), actividad de preconsulta, procedimientos de
vacunación, teste del piezito y visita domiciliar. Observase que las madres
buscán el servicio de salud para atendimiento al neonato en función de una
rutina de acompañamiento del equipo de salud de la familia y también a través
de la demanda espontánea para inmunizar, hacer el teste del piezito o
atendimiento de intercorrencias con el bebé. Tanto el médico, como el enfermero
prestán atendimiento al neonato, a través de la consulta médica y de enfermería,
siendo enfocado los aspectos clínicos, atendimiento a las quejas de la madre y
acompañamiento del crecimiento y desarrollo, inmunización y incentivo al
amamantamiento materno. Percibiuse también que los técnicos de enfermería
desenvolven una serie de actividades volvidas al neonato, todas de carácter
individual, con fuerte influencia del modelo clínico de atención, tales como:
actividades de preconsulta, vacunación y otros procedimientos técnicos.
Concluyuse que la atención al neonato en la USF en cuestión aún reproduz el
modelo médico hegemónico. En la inserción y participación de la familia en la
asistencia al neonato, observouse que la familia aún es poco considerada por el
equipo, habiendo la necesidad de reconstrucción del cuidado a la salud del
neonato, cuidando también de su familia a través de una relación de diálogo y
vinculo, articulación de los saberes técnico científico y saberes prácticos/cultural
de las familias en la búsqueda cada vez más del cuidado humanizado en salud.
Palabras Claves: atención primária a la salud; recién nacido y programa salud
de la familia.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS Agente Comunitário de Saúde
AIDPI Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância
APS Atenção Primária à Saúde
BCG Vacina antituberculose
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CME Central de Material Esterilizado
CONEP/MS Comissão Nacional de Ética em Pesquisa/ Ministério da Saúde
COSAC Coordenação de Saúde da Comunidade
DF Doença falciforme e outras hemoglobinopatias
DNV’s Declaração de Nascidos Vivos
ECA Estatuto da Criança e do Adolescente
ESF Equipe de Saúde da Família
FC Fibrose cística
FUNASA Fundação Nacional de Saúde
HC Hipotireoidismo congênito
HUJM Hospital Universitário Júlio Müller
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IRA Infecção Respiratória Aguda
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Pan-Americana de Saúde
PA Pressão arterial
PNAB Política Nacional de Atenção básica
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PAISC Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança
PNI Programa Nacional de Imunização
PNTN Programa Nacional de Triagem Neonatal
PROASP Programa de Assistência à Saúde Perinatal
PSF Programa Saúde da Família
Rn Recém-nascido
SES/MT Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso
SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica
SRTN Serviço de Referência em Triagem Neonatal
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre Esclarecido
UBS Unidade Básica de Saúde
UCIN’s Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais
UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância
USF Unidade de Saúde da família
VD Visita Domiciliar
LISTA DE ANEXO E APÊNDICES
ANEXO:
1. Parecer do Comitê de Ética – CEP/HUJM
APÊNDICES:
1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aos profissionais de saúde
2. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido as mães/ usuários
3. Termo de Compromisso
4. Roteiro de Observação
5. Roteiro orientador para coleta de informações nos prontuários
6. Questões norteadoras para entrevista com as mães
7. Questões norteadoras para entrevista com os profissionais de saúde
SUMÁRIO
RESUMO
SUMMARY
RESUMEN
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
LISTA DE ANEXO E APÊNDICES
1 INTRODUÇÃO.............................................................................................. 16
1.1 Objetivo do estudo............................................................................... 19
2 REFERENCIAL TEÓRICO........................................................................... 20
2.1 Políticas Públicas voltadas ao neonato................................................. 20
2.2 Família................................................................................................... 32
2.3 O processo de trabalho em saúde........................................................
36
3 METODOLOGIA........................................................................................... 41
3.1 Caracterização do estudo..................................................................... 41
3.2 Local do estudo..................................................................................... 42
3.3 Sujeitos do estudo................................................................................. 44
3.4 Entrada no campo................................................................................. 45
3.5 Técnica de Coleta de Dados................................................................. 46
3.6 Aspectos éticos da pesquisa................................................................. 48
3.7 Análise dos dados.................................................................................
49
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS..................................................... 51
4.1 A organização da assistência ao neonato em uma USF de
Cuiabá/MT............................................................................................
51
4.1.1 Caracterização dos recém-nascidos e suas mães...................... 51
4.1.2 Acolhimento/recepção do neonato e mãe na USF..................... 54
4.1.3 Imunização/ Vacinação............................................................... 59
4.1.4 Triagem Neonatal/ Teste do Pezinho.......................................... 65
4.1.5 Visita Domiciliar........................................................................... 71
4.1.6 Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento do
neonato................................................................................................
77
4.1.7 Atividades Educativas................................................................. 80
4.2 As Inter-relações na USF.................................................................... 84
4.3 Mudanças na assistência ao neonato com a implantação do PSF......
90
4.4 Os desafios do PSF para prestar uma assistência integral ao
neonato e família..................................................................................
98
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................... 105
6 REFERÊNCIAS ........................................................................................... 108
7 ANEXO e APÊNDICES................................................................................ 116
________________________________________________________Introdução
16
1. INTRODUÇÃO
As condições de vida dos neonatos representam um campo prioritário
de investimentos dentro dos cuidados à saúde das populações. Apesar de todos os
avanços observados nas políticas públicas de saúde, na atualidade, ainda são
persistentes situações desfavoráveis ao pleno desenvolvimento deste grupo
populacional.
Para Leal & Szwarcwald (1997), a partir da década de 1990, no Brasil, a
mortalidade infantil é considerada como um indicador que reflete, não apenas o
nível de saúde, mas também, de forma mais abrangente, a qualidade de vida de
uma população. Valores muito elevados nos coeficientes de mortalidade infantil
ocorrem em áreas com precárias condições sócioeconomicas, com predomínio dos
óbitos em crianças menores de 28 dias de vida, tendo como principais causas, as
gastrenterites e as infecções respiratórias agudas. Fatores como condições
sócioeconômico-culturais insatisfatórias e dificuldade de acesso aos serviços de
saúde são apontados como principais condicionantes e/ou determinantes do
elevado número de mortes infantis.
Segundo o Fundo das Nações Unidas para a Infância -UNICEF (2006),
ao longo dos últimos anos a taxa de mortalidade infantil (óbitos de menores de um
ano de idade para cada 1.000 nascidos vivos) no Brasil vem caindo continuamente,
se comparado com a década de 1980 quando a taxa de mortalidade infantil era de
82,8 por mil nascidos vivos. Segundo dados do IBGE (Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística), em 1990 a taxa de mortalidade infantil no país era de
45,7%, e, em 2004, ano da estimativa mais recente, de 22,6 em mil nascidos vivos.
Só no período de 1994 a 2004, a taxa diminuiu 32,6%. A taxa de mortalidade infantil
brasileira é considerada média pela Organização Mundial de Saúde (OMS), já que,
conforme esse órgão, as taxas de mortalidade podem ser classificadas em alta
(50%), média (20% a 49%) e baixa (menos de 20%).
No ano de 2004, o Estado de Mato Grosso apresentou taxa de
mortalidade infantil de 20,3 por mil nascidos vivos (BRASIL, 2007a). O município de
________________________________________________________Introdução
17
Cuiabá reduziu a taxa de mortalidade infantil de 18,1 por mil nascidos vivos, em
2004, para 17,4 no ano de 2005 (Prefeitura Municipal de Cuiabá, 2005).
O despertar para os aspectos epidemiológicos neonatais foi
responsável pela inclusão de estratégias de organização e qualificação da atenção
à saúde da mulher e da criança na agenda de prioridades das políticas de saúde,
observadas no país ao final da década de 1990 (BRASIL, 2001a).
Ao longo das últimas décadas, as condições de vida e de sobrevivência
dos neonatos tornaram-se objeto de preocupação dos profissionais de saúde,
gestores e da esfera de governo. O Ministério da Saúde (MS) vem apoiando o
desenvolvimento de estratégias para a efetiva e gradual redução da mortalidade
infantil, contando, principalmente, com a pactuação entre estados e municípios e
com o compromisso dos gestores públicos em adotar uma agenda voltada para a
sobrevivência infantil.
Segundo o Ministério da Saúde, a mortalidade neonatal é considerada
de mais difícil controle que a mortalidade pós–natal, por ser mais vulnerável às
melhorias das condições de vida. Por outro lado, a mortalidade neonatal é
decorrente de problemas relacionados com a gestação e o parto, que estão
estritamente atrelados às características biológicas das mães, às condições
socioeconômicas das famílias e à qualidade da atenção perinatal (BRASIL, 2004a).
Diminuir a mortalidade infantil significa reduzir a mortalidade neonatal.
Para tal são necessárias medidas abrangentes que atuem para a melhoria do pré –
natal, da assistência ao parto e ao recém-nascido (Rn), operacionalizadas por meio
de propostas que contemplem intervenções de caráter preventivo, curativo, de
promoção e reabilitação, com estratégias de alcance individual e coletivo, obtenção
de recursos, equipamentos e demanda de recursos humanos.
A neonatologia como um dos campos de conhecimentos mais recentes
da Medicina, apresenta surpreendente evolução, principalmente com o
conhecimento das características funcionais do Rn de acordo com a idade
gestacional, as reações e respostas fisiológicas do bebê nas primeiras horas de
vida, bem como a descoberta de novas tecnologias voltadas ao Rn de risco, dentre
outros.
________________________________________________________Introdução
18
Muito tem sido feito nas últimas décadas no sentido de se modificar as
condições de saúde dos neonatos. Com o advento do Programa Saúde da Família,
ampliaram-se as ações voltadas para o atendimento à saúde do neonato no âmbito
da atenção básica, como imunização, teste do pezinho, primeira semana saúde
integral, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e visita domiciliar,
dentre outras, ações estas que têm contribuído para melhorar os índices de
morbimortalidade e qualidade de vida dessa população.
Todos esses avanços proporcionaram o reconhecimento do Rn como
um ser que apresenta peculiaridades próprias desta faixa etária, muitas vezes
diferentes das crianças em outras fases do desenvolvimento. Portanto, tornam-se
necessárias políticas de atenção voltadas exclusivamente a esse grupo
populacional, pois os dados de mortalidade demonstram cada vez mais que este
segmento merece atenção especial, com vistas a melhorar o perfil epidemiológico,
assim como assegurar melhor qualidade de vida às futuras gerações.
Como profissional de saúde que atua na rede de atenção à saúde
infantil/neonatal e preocupada com a qualidade do cuidado, voltamos nosso olhar
para a assistência que vem sendo prestada ao neonato em uma unidade do PSF e
questionamos:
1. Como vem se conformando a prática de atenção à saúde do neonato,
em USF, no município de Cuiabá–MT?
2. A assistência prestada ao neonato, em unidades do Programa Saúde
da Família está voltada efetivamente para a promoção da saúde e vigilância em
saúde?
3. Como as equipes do PSF vêm se organizando, para prestar
assistência ao neonato?
Assim, o nosso objeto de estudo se constitui na organização da atenção
à saúde do neonato, em uma unidade do Programa Saúde da Família do município
de Cuiabá/MT, com vistas a analisar como se configura a atenção/ atendimento ao
neonato neste serviço de saúde.
_________________________________________________________Objetivos
19
2. OBJETIVOS DO ESTUDO
2.1 Geral
Analisar a organização da atenção à saúde do neonato, em uma
Unidade do Programa Saúde da Família, no município de Cuiabá/MT.
2.2 Específicos
• Caracterizar a assistência prestada ao neonato em uma USF no município
de Cuiabá/MT, na perspectiva dos profissionais e das mães.
• Identificar os limites e possibilidades de mudanças do modelo
tecnoassistencial em saúde, através dos elementos considerados
sinalizadores de inserção da família na assistência ao neonato.
_________________________________________________________Referencial Teórico
20
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Políticas Públicas de Saúde voltadas ao Neonato no Brasil
Para compreendermos a evolução da assistência ao neonato é
necessário considerarmos o seu acontecer histórico articulado ao contexto social,
procurando pontuar as transformações ocorridas nas propostas governamentais, a
partir da década de 1980 até a atualidade.
Encontramos, de forma mais evidente, a formalização das propostas
programáticas para a assistência à saúde materno–infantil a partir da década de
1970, com ações basicamente voltadas para o acompanhamento pré-natal, o
controle dos partos domiciliares e o puerpério e ações de promoção da saúde da
criança (BRASIL, 1974).
Com o agravamento da crise econômica no país, no início da década de
1980, houve a deterioração da qualidade da assistência, tendo em vista que o
modelo de atenção médico hospitalar não mais conseguiu atender a população em
geral. O Ministério da Saúde, baseado na análise das condições sanitárias e
epidemiológicas da população, numa ação coordenada entre governo federal,
secretarias estaduais e municipais de saúde, que elaboraram o “Programa de
Assistência Integral à Saúde da Criança” (PAISC), que incorporou a idéia de
integralidade da assistência, posteriormente consagrada como um dos princípios do
Sistema Único de Saúde (SUS).
As ações propostas no PAISC visavam à solução de problemas de
saúde prevalentes na infância, assegurando a integralidade na assistência
prestada, enfatizando intervenções que deslocam o enfoque da patologia para um
outro, que contemple a criança no seu processo de crescimento e desenvolvimento.
O objetivo final da proposição é reduzir a morbimortalidade na faixa etária de 0 a 5
anos de idade (BRASIL, 1984).
_________________________________________________________Referencial Teórico
21
As propostas para a atenção à saúde da criança e que podemos
estender ao neonato centralizam o cuidado à saúde nos serviços, na comunidade e
na atenção básica, predominando ações de promoção da saúde e medidas
preventivas, como as ações básicas integrais de assistência à criança, através do
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento desde o nascimento, com
intuito de detectar crianças em situação de risco e prevenir a desnutrição, com
ênfase no incentivo ao aleitamento materno exclusivo nos primeiros meses de vida,
controle das doenças respiratórias infantis com medidas de prevenção e
terapêuticas, terapia de reidratação oral e imunização, que foram amplamente
divulgadas como estratégias para diminuir a mortalidade infantil no país.
Observamos que as estratégias voltadas à atenção
à saúde da criança propostas pelo Ministério da Saúde na década de 1980, foram
orientadas por órgãos como a Organização Mundial de Saúde (OMS), Fundo das
Nações Unidas para Infância (UNICEF) e Organização Pan-Americana de Saúde
(OPAS) e constituem protocolos de ações básicas, com metodologias assistenciais
simples, aceitáveis culturalmente, econômicas, não traumáticas e que propiciam a
identificação oportuna de crianças doentes ou com risco de adoecerem.
Na assistência específica ao recém-nascido, também destacam-se as
orientações para atenção ao parto hospitalar e a recomendação de internação do
Rn em berçários somente em caso de intercorrências, dando-se preferência ao
alojamento conjunto.
No final da década de 1980, é promulgada a Constituição Federal de
1988, que no contexto das ações sociais defende a criança como cidadã e, como
tal, a garantia de seus direitos sociais, como: direito à vida, à saúde, à alimentação,
à educação, ao lazer, dentre outros. Cabe, portanto, ao Estado garantir esses
direitos através de políticas sociais, protegendo a criança de exploração, crueldade,
violência e opressão (BRASIL, 1988).
Para regulamentar os dispositivos, foi proposta na Constituição a Lei
8069, de 13 de junho de 1990, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA),
constituindo um conjunto de normas que regulam as relações entre o Estado, a
Sociedade e a Família (BRASIL, 1990). No conjunto de direitos da criança e do
adolescente foi incluído o da saúde, que se inicia com o direito às condições
_________________________________________________________Referencial Teórico
22
favoráveis à gestação, ao parto e ao nascimento, o que ainda não é respeitado em
muitas regiões do país.
O ECA tem sua base nas declarações internacionais dos direitos da
criança e do adolescente, obedecendo ao solene compromisso internacional em
benefício das mesmas.
Apesar de todos os avanços legais e jurídicos obtidos com a
Constituição Federal de 1988 e com o ECA para o caso da criança e do
adolescente, a situação de saúde da população na faixa etária de 0 a 1 ano de
idade ainda requer constante defesa e vigília, principalmente no período neonatal
precoce.
No início dos anos 1990, em função da profunda crise política e
econômica que se estabelece no Brasil, dois projetos alternativos surgiram na área
da saúde: um projeto que continha uma nítida hegemonia, o projeto neoliberal, e
outro, contra-hegemônico, a reforma sanitária (MENDES, 1995).
Na década de 1990, foi proposto pelo Ministério da Saúde, um conjunto
de programas com forte potencial de atuação na redução da mortalidade infantil:
Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), Programa Saúde da Família
(PSF), Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids e
Programa de Saneamento Geral (MONTEIRO & FERRIANI, 2000).
O PACS e o PSF são norteados pelos princípios do SUS, objetivando a
inversão do modelo assistencial no Brasil, tendo a família como unidade de ação
programática de saúde e introduzindo a noção de área de cobertura por número de
família. São estratégias que avançaram, priorizando ações de promoção, proteção
e recuperação da saúde dos indivíduos e suas famílias, indo além do modelo
hegemônico.
A assistência à saúde do neonato está inserida neste contexto,
utilizando como estratégia à promoção da saúde, prevenção dos agravos, a
recuperação e a manutenção de sua saúde, bem como os programas específicos,
segundo as prioridades desse grupo etário, com ações próprias dirigidas ao estágio
de crescimento e desenvolvimento e suas necessidades emocionais, sociais e
culturais.
_________________________________________________________Referencial Teórico
23
Ainda no início dos anos 1990, o Ministério da Saúde elaborou as
diretrizes do “Programa de Assistência Institucional ao Parto, Puerpério e ao Rn”,
vinculadas ao Programa de Assistência à Saúde da Mulher, que normatizavam o
atendimento ao processo do nascimento (BRASIL, 1991a).
Como parte das diretrizes deste programa e para atender as
necessidades das gestantes e recém-nascidos, principalmente baseado no enfoque
de risco, o Ministério da Saúde recomendou a implantação de uma rede perinatal
regionalizada e hierarquizada, em nível de complexidade crescente, segundo as
diretrizes da Academia Americana de Pediatria.
O Programa de Assistência à Saúde Perinatal (PROASP), proposto pelo
Ministério da Saúde em 1991, priorizava a atenção ao recém-nascido de risco,
estabelecendo como estratégia de ação a criação da comissão de vigilância
epidemiológica do baixo peso ao nascer, de mortalidade perinatal e materna, do
parto cesárea e agendamento obrigatório para acompanhamento ambulatorial dos
neonatos de baixo peso ao nascer. Esse programa enfatizava, ainda, a
necessidade de se organizar serviços de saúde para atenção especial aos grupos
mais expostos a danos, segundo o enfoque de risco, significando a garantia de
oferecer todos os níveis de assistência à saúde, além de um sistema efetivo de
referência e contra-referência (BRASIL, 1991b).
A referência prévia propunha que os prematuros com 32 ou mais
semanas de gestação deveriam ser atendidos em unidades de nível secundário.
Caso houvesse complicações o prematuro com 32 ou mais semanas de gestação
deveria ser encaminhado às unidades de cuidados intensivos, atenção terciária. Ao
nível terciário, caberia também o atendimento ao recém–nascido de muito baixo
peso ao nascer e o seguimento pós-alta (BRASIL, 1991b).
A grande preocupação governamental estampada nos documentos, na
década de 1990, é a necessidade de organização da assistência neonatal, com o
intuito de prestar atendimento de melhor qualidade ao Rn, garantindo a ele acesso
aos diferentes níveis de atenção à saúde. Para tal, em 1999, o Ministério da Saúde
criou, no âmbito do SUS, a Unidade de Cuidados Intermediários Neonatais (UCIN),
destinada ao atendimento de recém-nascido de médio risco, ou seja, aqueles com
peso superior a 1500g e inferior a 2000g (BRASIL, 1999).
_________________________________________________________Referencial Teórico
24
A Portaria número 1.091, de 25 de agosto de 1999, que criava estas
unidades, definia em termos de recursos humanos que elas deveriam contar com a
seguinte equipe para funcionar: um responsável técnico especialista em
neonatologia ou pediatria, com experiência de pelo menos dois anos em
neonatologia; um médico diarista especialista em neonatologia ou com residência
em pediatria, para cada 15 leitos, com pelo menos 2 (dois) anos de experiência em
neonatologia; um médico plantonista com especialização em pediatria, para cada 5
leitos, por turno de trabalho; um enfermeiro coordenador; um enfermeiro exclusivo
da unidade, para cada 15 leitos e um técnico/ auxiliar de enfermagem para cada 5
leitos, por período de trabalho (BRASIL, 1999).
Apesar de todos os avanços na assistência ao recém–nascido, através
das regulamentações governamentais, as UCIN’s, ainda hoje, enfrentam graves
problemas para prestarem assistência de qualidade, especialmente no que diz
respeito a recursos humanos, com escassez de profissionais capacitados,
principalmente na área da enfermagem.
A partir dessa proposta tivemos a expansão da criação das Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatais-UCIN’s, principalmente na rede privada. No entanto,
não obstante os avanços constata-se, nesse período, que as UCIN’s ainda são em
número reduzido para atender a demanda (SCOCHI, 2000).
Na realidade Mato-Grossense o que observamos em relação à atenção
ao neonato é que, de modo geral, os hospitais públicos de maior porte têm uma
organização muito complexa, dispõem de alojamento conjunto, berçários de
cuidados intermediários e unidade de cuidados intensivos, enquanto nos hospitais
privados, com menores recursos tecnológicos e humanos, a assistência ao neonato
é prestada nos berçários patológicos ou nos leitos de cuidados intensivos em
unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal. Em geral a assistência de
enfermagem nesses serviços é prestada por profissionais de nível médio e não há
enfermeiros especializados para atender os cuidados mais complexos.
No decorrer da década de 1990, em virtude das precárias condições de
implantação, da escassez de recursos materiais e humanos, muitas UCIN’s de
hospitais públicos ou conveniados do SUS prestaram uma assistência de qualidade
_________________________________________________________Referencial Teórico
25
insatisfatória, sendo motivo de denúncias na mídia por surtos de infecções e mortes
de recém–nascidos (SCOCHI, 2000).
Apesar do processo de reorganização do sistema de saúde em rede
regionalizada e hierarquizada desencadeada pelo SUS, a organização da
assistência ao recém–nascido, por níveis de risco e de complexidade crescente,
ainda não está efetivamente implantada em todas as regiões do país (GAÍVA,
2002).
Para reduzir as diferenças na atenção ao neonato e considerando que a
maioria dos agravos que acometem o Rn podem ser prevenidos e resolvidos em
nível primário e secundário e com tecnologia de baixo custo, o Ministério da Saúde
editou em 1994 o “Manual de Assistência ao recém-nascido”, com as condutas
básicas para assistir ao recém-nascido, doente ou não, como um instrumento para
facilitar a organização dos serviços e a qualidade do atendimento ao neonato
(BRASIL, 1994a).
Considerando os princípios da regionalização, e hierarquização e a
qualidade da atenção à saúde do neonato, o Ministério da Saúde publicou, em
1996, o manual para a “Monitorização da Saúde da Criança em Situação de Risco
no Município”, com o intuito de nortear a organização da assistência ao Rn nos
municípios, de acordo com suas necessidades, sendo que os critérios de risco são
definidos em cada comunidade (BRASIL, 1996a).
Essa proposta assume as seguintes estratégias: captação precoce de
gestantes e identificação daquelas de risco, através de procura espontânea da
Unidade Básica de Saúde – (UBS) e da busca ativa na comunidade; organização
da assistência ao parto e ao Rn por nível de complexidade crescente de cuidado,
através dos três níveis de complexidade, atenção primária, secundária e terciária;
garantia de assistência neonatal adequada, alojamento conjunto e incentivo ao
aleitamento materno; continuidade da assistência através da vigilância até os 5
(cinco) anos de idade, com ênfase nos primeiros seis meses de vida, em especial
no primeiro mês.
Outras ações voltadas ao Rn são propostas ainda nesse período, entre
elas a Campanha do Registro Civil, resultante da parceria entre os poderes
Executivo, Legislativo e Judiciário visando à melhoria dos sistemas de informação
_________________________________________________________Referencial Teórico
26
sobre nascidos vivos, conseqüentemente do indicador de mortalidade infantil, além
de atender os direitos de cidadania de todas as crianças brasileiras (BRASIL,
2006a).
A Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância (AIDPI), uma
nova diretriz assistencial criada ao final da década de 1990, visa deslocar o foco de
atenção de saúde nos serviços para um enfoque de atenção integral, identificando
os problemas que mais afetam a criança e o neonato (BRASIL, 2003a).
Os olhares dados aos neonatos com a estratégia AIDPI, compreende a
vigilância, promoção e tratamento das crianças com idade entre uma semana e dois
meses de idade, por considerar o neonato como ser frágil e com evolução rápida
dos agravos à saúde. O objetivo principal deste atendimento se resume em avaliar
e classificar a possível infecção bacteriana de uma criança; avaliar e classificar a
criança com diarréia; verificar se há problema de alimentação ou baixo peso,
avaliando a amamentação e classificando a alimentação; tratar a criança com
antibióticos de administração oral ou intramuscular; dar líquidos para o tratamento
da diarréia; ensinar a mãe a tratar as infecções locais em casa; ensinar a posição e
a pega corretas para a amamentação; orientar a mãe ou o acompanhante sobre a
maneira de prestar os cuidados domiciliares (BRASIL, 2002c).
Ainda com o objetivo de contribuir para a organização da assistência
perinatal, o Ministro da Saúde instituiu através da Portaria nº 569, de 1 de junho de
2000, o “Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento”. Ele organiza e
regulamenta, no âmbito do SUS, as ações de prevenção e assistência à saúde de
gestantes e recém-nascidos, promovendo o incremento da qualidade e da
capacidade instalada da assistência obstétrica e neonatal. A Portaria institui como
obrigatoriedade a presença do médico ou do enfermeiro obstetra nas unidades de
saúde que realizam partos (BRASIL, 2002a).
Outra medida implementada pelo Ministério da Saúde foi a “Atenção
Humanizada ao Rn de Baixo Peso: Método Mãe-Canguru”, que foi regulamentada
no âmbito do SUS, através da portaria Nº 693, de 5 de julho de 2000, já que era
uma prática desenvolvida em várias maternidades do país. O método visa melhorar
o atendimento aos recém-nascidos de risco no âmbito das maternidades, na
perspectiva da humanização da assistência, proporcionando a criação do vínculo
_________________________________________________________Referencial Teórico
27
entre a família e o novo membro, facilitando e incentivando a prática do aleitamento
materno, reduzindo o tempo de internação e diminuindo os riscos de infecção
neonatal. O Método Canguru é recomendado quando o recém-nascido pré-termo
encontra-se estabilizado e funciona como preparo para alta hospitalar (BRASIL,
2000; BRASIL, 2002b).
Concordamos com Scochi (2000), quando afirma que, apesar do
Método Canguru não substituir o cuidado nas UCINs e ter suas indicações bem
definidas, existe a necessidade de mudança de comportamento e filosofia
profissional para que a implantação de atenção humanizada seja contínua em todas
as etapas do processo de nascimento.
Apesar de o aleitamento materno ser preconizado e defendido como
uma das práticas fundamentais para a redução da morbimortalidade neonatal, e
estar garantido enquanto direito de cidadania, no artigo 9º do Estatuto da Criança e
do Adolescente (ECA) (Brasil, 1990) e na Resolução nº 41 de 1995, dos Direitos da
Criança e do Adolescente Hospitalizado (Brasil, 1995), entretanto, nem todas as
unidades neonatais que assistem os bebês de risco e/ou prematuros estabelecem
mecanismos visando ao incentivo desta prática, causando, em muitas situações, o
desmame precoce destas crianças.
Ainda que os recém-nascidos tenham alguns direitos estabelecidos na
legislação ou nos programas específicos, tais como o aleitamento materno, já
referido, percebe-se que na prática cotidiana das unidades neonatais muitos desses
direitos são ignorados. Um exemplo é a obrigatoriedade que os hospitais e demais
estabelecimentos têm de manterem o alojamento conjunto, conforme determina o
artigo 10º do ECA. No caso dos neonatos, especialmente os prematuros, poucas
são as maternidades brasileiras que atendem a essa exigência/ direito.
Nesse sentido, o Método Canguru enquanto estratégia de humanização
vem atender a esse direito do Rn. No entanto, ainda poucas são as instituições que
conseguiram implementar efetivamente a estratégia em nossa realidade.
Apesar do impacto das doenças congênitas e a relevância crescente
como causa de sofrimento e prejuízo à saúde neonatal, foi somente a partir do ano
2000, que estas passaram a fazer parte da agenda governamental.
_________________________________________________________Referencial Teórico
28
À vista disso é criado, em 200,1 o Programa Nacional de Triagem
Neonatal – PNTN no âmbito do SUS, que recomenda a triagem de doenças como a
fenilcetonúria (PKU), hipotireoidismo congênito (HC), doença falciforme e outras
hemoglobinopatias (DF) e fibrose cística (FC), de acordo com as três (3) fases de
implantação do chamado “teste do pezinho” (fase I: PKU e HC; fase II: PKU, HC e
DF; fase III: PKU, HC, DF e FC). Os serviços de referência seriam cadastrados
como “Referência em triagem neonatal/ acompanhamento e tratamento de doenças
congênitas”, devendo garantir a realização da triagem, confirmação diagnóstica e
adequado acompanhamento e tratamento dos pacientes triados. A coleta do
material para triagem deve ser feita a partir de 24 horas do nascimento até o 7º dia
de vida. O PNTN considera que o controle destas doenças deve seguir como
critério o fato delas não apresentarem sintomas precoces, permitirem a detecção
precoce por meio de testes seguros e confiáveis, serem amenizáveis mediante
tratamento, disporem de recursos financeiros e humanos satisfatórios, com
diretrizes definidas, havendo uma relação custo benefício, sendo economicamente
viável e socialmente aceitável (BRASIL, 2004a).
Em continuidade à proposta governamental de defesa da saúde da
criança, em 2004, o Ministério da Saúde lançou o documento “Agenda de
Compromisso para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil”.
O documento espelha a preocupação governamental com os indicadores de
mortalidade infantil, principalmente a mortalidade neonatal. Os princípios
norteadores de atenção à criança se baseiam nas diretrizes já assumidas pelo SUS
e nos direitos da criança e adolescente. A agenda propõe como estratégia para o
enfrentamento dos problemas de saúde da criança, a vigilância à saúde pela equipe
de atenção básica, vigilância à saúde materna e infantil, educação continuada da
equipe e organização de linhas de cuidado (BRASIL, 2004b).
Em relação à saúde do neonato, a Agenda de Compromissos para a
Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil (BRASIL, 2004b), traz
como um de seus enfoques principais a “primeira semana de saúde integral”, que
tem como destaque a responsabilidade e o compromisso de avaliar e verificar as
condições de saúde de mães e do bebê, para detectar e encaminhar precocemente
as necessidades na primeira semana de vida do neonato.
_________________________________________________________Referencial Teórico
29
A primeira semana integral contempla as seguintes ações: avaliação
das condições de saúde do bebê e da mãe, incentivo ao aleitamento materno e
apoio às dificuldades apresentadas, aplicação das vacinas para a puérpera e
neonato, agendamento da consulta de pós–parto e planejamento familiar para a
mãe, e de acompanhamento para a criança (BRASIL, 2004b).
Ainda na “primeira semana de saúde integral” recomenda-se a visita
domiciliar pelo agente comunitário de saúde, nos primeiros sete dias de vida, como
ação prioritária de vigilância à saúde do recém–nascido, para o incentivo,
orientação e apoio ao aleitamento materno.
Considerando o nosso objeto de estudo - a organização da atenção ao
neonato em uma USF, apresentamos uma breve descrição do PSF, uma vez que
como estratégia de reorganização da assistência, na perspectiva de mudança no
modelo assistencial, várias são as ações voltadas a esse segmento populacional.
No ano de 1994, foi criado no Brasil, através da Portaria Nº 692, o
Programa Saúde da Família-PSF, no âmbito da Coordenação de Saúde da
Comunidade–COSAC, na Fundação Nacional de Saúde (FNS) que teve como
antecessor o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), implantado
com sucesso em algumas regiões do nordeste (BRASIL, 1994b).
Em 1997, o Ministério da Saúde edita uma segunda versão do PSF,
buscando diferenciá-lo de outros programas e define-o como “Estratégia” de
reorientação do modelo assistencial para atingir os objetivos do SUS (BRASIL,
1997).
O PSF incorpora e reafirma os princípios básicos do SUS-
universalização, descentralização, integralidade e participação da comunidade - e
se alicerça sobre três grandes pilares: a família, o território e a responsabilização,
além de ser respaldado pelo trabalho em equipe (BRASIL, 2001b).
O Programa Saúde da Família enfatiza a família como o objeto da
atenção através do estabelecimento de vínculos e compromissos entre os
profissionais de saúde e a população, permitindo, assim, melhor compreensão do
processo saúde-doença. Adota o princípio de delimitação da população a ser
assistida, sob a responsabilidade de uma equipe de saúde multiprofissional,
_________________________________________________________Referencial Teórico
30
constituída por um médico, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e quatro
a seis agentes comunitários de saúde. Essa equipe deve assistir a população com
ações de promoção, prevenção, diagnóstico precoce, tratamento e reabilitação,
referenciando os casos de maior complexidade para os demais níveis de
assistência (Brasil, 1997).
Mendes (1996), afirma que o PSF é uma estratégia de organização da
atenção primária à saúde no SUS, estruturada de acordo com os princípios
organizativos da hierarquização, resolutividade, adscrição de clientela, orientação
por problema, trabalho em equipe e planejamento local.
Por se tratar de uma proposta considerada substitutiva das práticas
convencionais, abrangendo dimensões técnica, política e administrativa inovadora,
requer o desenvolvimento de novas habilidades e mudanças de atitudes. Para
tanto, na reorganização das práticas de trabalho, tem-se como preceitos e
atividades fundamentais, o diagnóstico de saúde da comunidade, o
planejamento/programação locais, a complementaridade (integração entre os
diversos níveis de atenção à saúde), a abordagem multiprofissional, a referência e
contra-referência, a educação continuada, a ação intersetorial, o
acompanhamento/avaliação e o controle social (BRASIL, 1997).
Utilizando–se do PSF como política para a reorganização da atenção
básica, o Ministério da Saúde vem, ao longo dos anos, estimulando a sua expansão
com a implantação de novas Equipes de Saúde da Família (ESF), a qualificação
dos recursos humanos mediante participação das universidades, dos pólos de
capacitação e educação permanente, além do monitoramento e avaliação.
Ao caracterizarmos o PSF, o mesmo surge como uma proposta de
organização de serviços, com possibilidades de mudanças na forma de atuar. A
proximidade da Unidade de Saúde da Família/ equipe multiprofissional com a
comunidade permite o acompanhamento da família e estabelecimento de maior
vínculo, responsabilização e compromisso com a mesma, possibilitando prestar
uma atenção integral.
No modelo de atenção proposto para a atenção básica, principalmente
no PSF, o que vem sendo praticado pelos serviços na atenção à criança/neonato,
são atividades clínicas individuais como: consulta médica e de enfermagem; visitas
_________________________________________________________Referencial Teórico
31
domiciliares à família da criança, merecendo destaque o neonato na primeira
semana de vida; imunização; acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
através das consultas e do controle do peso durante as visitas domiciliares e as
atividades educativas. Todas as ações são realizadas pela equipe multiprofissional,
mas merece destaque nesse contexto o papel que o ACS desempenha no
acompanhamento dos neonatos, especialmente na primeira se mana de vida,
momento de maior vulnerabilidade.
Para Del Ciampo et al (2006), a assistência às crianças no âmbito do
PSF tem por objetivos contemplar a promoção à saúde, a prevenção de agravos e
a vigilância em saúde, através da educação em saúde às crianças, aos pais e seus
familiares, por meio de orientações antecipatórias aos riscos de agravos em saúde,
oferecendo medidas preventivas mais eficazes, dando prioridade às medidas de
promoção à saúde ao invés de tratamento das doenças.
Pode-se dizer que a atenção à saúde da criança, na atual organização
de atenção básica, está sustentada nos princípios do SUS/PSF e toma como
direcionalidade as proposições da Agenda de Compromisso para a Saúde Integral
da Criança, enfocando os seguintes eixos norteadores: acesso universal, ações
intersetoriais, acolhimento, assistência integral e resolutiva, eqüidade, trabalho em
equipe, ações de promoção de saúde e participação da família (BRASIL, 2004b).
Para melhor compreendermos como estão sendo organizados os
serviços de saúde na atenção à criança, na estratégia do PSF, faz-se necessário
discutirmos sobre o conceito que adotaremos de família e suas mudanças ao longo
dos anos, o que será feito no próximo item.
_________________________________________________________Referencial Teórico
32
2.2 Família
Para discutirmos e entendermos a conformação da família é necessário
a análise deste conceito. A família pode ser abordada e trabalhada de inúmeras
formas, a depender do contexto e referencial teóricos que se utiliza.
Ao longo da história da humanidade a família vem se mantendo como
instituição social permanente, o que pode ser explicado pela sua capacidade de
mudança/ adaptação, resistência e por receber valorização positiva da sociedade e
daqueles que a integram (RIBEIRO, 2005).
Com os avanços na assistência ao ser humano, vários elementos foram
identificados como agentes integrantes do cuidado, e, dentre eles, a família se
destaca pelo seu poder de interação e mudança nas necessidades de assistir um
de seus membros.
Segundo Ângelo (1997), é de fundamental importância para as pessoas
que se propõem a trabalhar com famílias, que conheçam, entendam e estabeleçam
que conceitos adotarão para o desenvolvimento de suas intervenções práticas,
considerando que existem várias concepções acerca da mesma.
Na concepção de Patrício (1994), a família não é mais configurada
somente por pessoas consangüíneas, mas, sim, por aqueles que interagem por
motivos diversos, compartilhando de uma relação social dinâmica estruturada na
cultura da família conforme a classe social em que esteja inserida, não
necessitando compartilhar do mesmo espaço físico.
Para Osório (1997), os conceitos de família vêm ao longo dos anos
assumindo várias concepções, modalidades ou estruturas, não mais com uma
definição única, possibilitando vários entendimentos, sendo influenciados por
fatores políticos, sociais e culturais e adaptações ocorridas na sociedade.
Ao analisar as diferentes concepções de família, podemos observar
alguns aspectos comuns entre elas: a família é formada por dois ou mais
indivíduos, esses indivíduos estão em contínuo processo de organização da vida
_________________________________________________________Referencial Teórico
33
cotidiana; podem residir, ou não, no mesmo lar; dividem obrigações entre si e
possuem laços emocionais comuns. Como se pode ver, deixam espaço para incluir
as diversas formas de constituição da família presentes hoje em nossa realidade
(GAÍVA, 2002).
A Constituição Federal de 1988 representou um avanço no que diz
respeito ao conceito de família, considerando a união estável entre o homem e a
mulher, bem como a convivência do grupo formado por um dos pais e seus
descendentes, como entidades familiares (Art. 226, p. 3º e 4º) (BRASIL, 1988).
O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) reitera esse conceito ao
estabelecer que: "entende-se por família natural a comunidade formada pelos pais,
ou qualquer deles, e seus descendentes" (Art. 25) (BRASIL, 1990).
Segundo a Organização Panamericana de Saúde (OPS/OMS), a família
desempenha as seguintes funções (ABEN, 2001):
• Reprodução e regulação sexual - garantindo a perpetuação da
espécie;
• Socialização e função educativa - transmitindo a cultura, valores e
costumes através das gerações;
• Manutenção e produção de recursos de subsistência - determinando
a divisão do trabalho de seus membros e condicionando a contribuição para a vida
econômica da sociedade.
Na perspectiva do papel da família, Mioto (2004) expressa que, a família
é um núcleo de pessoas que convivem em determinado lugar, durante um lapso de
tempo mais ou menos longo e possui a tarefa primordial do cuidado e a proteção de
seus membros, e se encontra dialeticamente articulada com a estrutura social na
qual está inserida.
Para Montenegro et al (2000, p.29), a família é referida como “um
importante espaço das relações sociais desenvolvendo funções importantes como a
produção da espécie, criação ou socialização dos filhos e a transmissão do
patrimônio cultural”. A família é também percebida como espaço social e núcleo
básico da abordagem (SOUZA, 2000). Assim sendo, como membro de uma
_________________________________________________________Referencial Teórico
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comunidade inserida em um espaço geográfico e social, a família é considerada
como o eixo norteador das ações de saúde.
Diante dessa visão, a política nacional de atenção à saúde e
especificamente o PSF, assumem a família e o seu espaço social como objeto de
atenção no atendimento à saúde. Os princípios gerais do PSF prevêem que as
atividades devem ter como foco a família e a comunidade (BRASIL, 1997). No
entanto, não se percebe em nenhum dos documentos que orientam a atenção
básica um detalhamento sobre o que se entende como família e nem um destaque
a este núcleo e suas redes de relações.
Todavia, o Ministério da Saúde, ao traçar as diretrizes gerais para o
funcionamento das USF’s, define que a família deve ser entendida de forma integral
e em seu espaço social, ou seja, a pessoa deve ser abordada em seu contexto
socioeconômico e cultural, e reconhecida como sujeito social portadora de
autonomia, constatando que é na família que ocorrem interações e conflitos que
influenciam diretamente na saúde das pessoas (BRASIL, 2001b).
Para isso, prevê que o profissional tenha compreensão de aspectos
relacionados à dinâmica familiar, seu funcionamento, suas funções,
desenvolvimento e características sociais, culturais, demográficas e
epidemiológicas. Portanto, para se ter esse olhar sobre a família requer dos
profissionais uma atitude diferenciada, pautada no respeito, na ética e no
compromisso com as famílias pelas quais são responsáveis, mediante a criação de
vínculo de confiança e de afeto, atuando de forma participativa na construção de
ambientes mais saudáveis no espaço familiar (BRASIL, 2001b).
Ainda nesse sentido, é importante que os profissionais conheçam e
respeitem suas crenças, valores, conhecimentos e experiências de vida,
independentemente de sua conformação.
No entanto, apesar de todos os avanços na implantação da estratégia, o
PSF ainda não conseguiu modificar significativamente a organização do processo
de trabalho para considerar efetivamente a família como objeto de atenção.
_________________________________________________________Referencial Teórico
35
A prática assistencial das equipes de saúde da família ainda mantém as
características do modelo hegemônico centrado no indivíduo e na doença, não
focando suas ações nas necessidades dos sujeitos/família.
A vida da família é feita de uma seqüência de estágios distintos, em que
cada estágio a família tem tarefas próprias, e os seus membros aprendem novas
formas de vivenciar a situação, aprendem novos papéis, dividem novas obrigações,
novas formas de relacionamento entre si e o meio ambiente (WRIGHT; LEAHEY,
2002). Nesse sentido, o presente estudo define que a família que será estudada é
aquela que vivencia a situação de nascimento de um filho e tem a necessidade de
rearranjo em sua rotina frente a essa situação e necessita de apoio dos serviços de
saúde.
É necessário aprofundar os conhecimentos acerca da atenção ao
neonato no contexto do PSF, para que possamos proporcionar um cuidado
adequado, voltado às necessidades específicas e à realidade das práticas de saúde
nas USF’s as quais o neonato e sua família têm acesso na comunidade.
_________________________________________________________Referencial Teórico
36
2.3 O processo de trabalho em saúde
Para apresentar o referencial teórico do processo de trabalho em saúde
nos basearemos nas proposições teóricas de Mendes Gonçalves (1992 e 1994)
que toma a teoria marxista do trabalho e a adequar no campo da saúde.
Mencionaremos também outros autores que, além de permitirem uma compreensão
do trabalho em saúde, introduzem novos referenciais teóricos para abordar a
questão do trabalho vivo na saúde, a exemplo de: MERHY (1994) MERHY &
ONOCKO (1997) e PEDUZZI (1998).
Segundo Ferreira (2000, p.679) a palavra trabalho pode assumir
diferentes significados como:
“Aplicação de forças e faculdades humanas para alcançar um
determinado fim; atividade coordenada de caráter físico e/ou
intelectual necessário à realização de qualquer tarefa, serviço ou
empreendimento; trabalho remunerado ou assalariado, serviço,
emprego; qualquer obra realizada; lida, labuta.”
De uma maneira ampla, para Giannotti (1973) apud Gaíva (2002), o
trabalho é compreendido como todo esforço humano que intervém e interage em
seu ambiente com certa finalidade, correlacionando com outros aspectos que
emergem no processo, incluindo atividades realizadas como lazer, contudo, é
geralmente associado a atividades remuneradas, efetuadas sob a denominação de
emprego.
No entendimento de Chiavenato (2000) o trabalho se caracteriza por
esforços planejados sobre a manipulação ou transformação da natureza, atingindo-
se os mais diversos objetivos, freqüentemente reduzidos à busca da produtividade
eficaz. É obtido com investimento de energia sobre atividades ou conjunto de
tarefas, constituindo a força de trabalho. No nível pessoal, constitui uma das
condições determinantes à integração do indivíduo na sociedade.
Nesse sentido, Peduzzi (1998) afirma que, trabalho é o ato humano pelo
qual os homens, em sociedade, produzem e re-produzem sua existência
materialmente e subjetivamente, tentando fazer deste equilíbrio algo que os
condicione de forma mútua.
_________________________________________________________Referencial Teórico
37
Para Marx (1985, p.378) trabalho é:
“Um processo de que participam o homem e a natureza, processo
em que o ser humano com sua própria ação impulsiona, regula e
controla seu intercâmbio material com a natureza”.
O pressuposto básico do pensamento deste autor é do trabalho como
exclusivamente humano.
Ampliando esta idéia, recorremos também a Braverman (1987, p.50),
que traz um exemplo para caracterizar o trabalho humano:
“Uma aranha desempenha operações que se parecem com a de
um tecelão, e a abelha envergonha muito arquiteto na construção
de seu cortiço. Mas o que distingue o pior arquiteto da melhor das
abelhas é que o arquiteto figura na mente sua construção antes de
transformá-la em realidade. No fim do processo do trabalho
aparece um resultado que já existia antes idealmente na
imaginação do trabalhador. Ele não transforma apenas o material
sobre o qual opera; ele imprime ao material o projeto que tinha
conscientemente em mira, o qual constitui a lei determinante do
seu modo de operar e ao qual tem de subordinar sua vontade”.
Mendes Gonçalves (1994), reitera essas características ao afirmar que
o trabalho humano apresenta–se com características peculiares, onde a
capacidade de intelectualizar a execução do trabalho se distingue do próprio ato de
executá–lo, existindo constantemente a mediação de uma teoria, já o instrumento
de realização será um indicador da concepção que se tem sobre esse fragmento do
real no qual se quer intervir.
O mesmo autor considera que o trabalho humano, é por natureza, uma
relação entre sujeito e objeto, cuja conseqüência não é uma modificação unilateral,
mas uma mútua transformação que se torna imediatamente movimento de
complexidade crescente, com intensa relação com o cenário apresentado.
Para Giannotti (1973) apud Gaíva (2002), o processo de trabalho
apresenta dimensões essenciais, constituídas por momentos que interagem-se e
interligam-se com outros aspectos que emergem no processo.
De acordo com Marx (1985), o Processo de Trabalho é constituído dos
seguintes elementos: atividade orientada a um fim (trabalho) o seu objeto e seus
meios (instrumentos).
_________________________________________________________Referencial Teórico
38
Assim o objeto de trabalho contém, potencialmente, o produto resultante
do processo de transformação efetivado pelo trabalho, não existindo sozinho, mas
se torna objeto quando é transformado por algo ou alguém que defina um projeto,
uma finalidade (MENDES GONÇALVES, 1992).
O homem, ao realizar uma atividade laboral, desenvolve todo um
processo orientado para alcançar uma determinada finalidade. Para tal, utiliza
meios de trabalho (instrumentos de trabalho) para transformar o “objeto” sobre o
qual atua com a finalidade planejada desde início.
Os instrumentos ou meios de trabalho indicam os
saberes/conhecimento, método, técnicas, equipamentos que são necessários para
realizar um trabalho.
No trabalho em saúde os instrumentos incorporam não somente os
elementos tecnológicos instrumentais, mas os saberes e o ambiente onde se
realiza o trabalho.
Complementando esta abordagem, Mendes Gonçalves (1994, p.32),
afirma ser imprescindível na organização do trabalho considerar a relação entre
trabalho e tecnologia e sua conceituação. Para o autor, o termo tecnologia é
definido como um “conjunto de saberes e instrumentos que expressa, nos
processos de produção de serviços, a rede de relações sociais em que seus
agentes articulam sua prática em uma totalidade social”.
Nesta ótica, Merhy & Onocko (1997, p.120- 121), referem, também, que
o Trabalho em Saúde,
“(...) não pode ser globalmente capturado pela lógica do trabalho
morto, expresso nos equipamentos e nos saberes tecnológicos
estruturados, pois o seu objeto não é plenamente estruturado e
suas tecnologias de ação mais estratégicas se configuram em
processos de intervenção em ato, operando com tecnologias de
relação, de encontro de subjetividade, para além dos saberes
tecnológicos estruturados”.
Considerando as características do processo de trabalho em saúde,
Merhy & Onocko (1997), classificam as tecnologias em: tecnologias duras
(equipamentos tecnológicos do tipo máquina, normas, estruturas organizacionais e
outros), leve – duras (saberes bem estruturados, como a clínica, a psicanálise, a
_________________________________________________________Referencial Teórico
39
epidemiologia e outros) ambas consideradas trabalho morto e tecnologias leves
(tecnologia de relação: vínculo, acolhimento, autonomização, entre outras),
considerada como trabalho vivo em ato.
Pires (1999), considera que o trabalho na área da saúde faz parte do
chamado setor de serviço e está situado na esfera da produção do trabalho não
material.
Segundo Moreira et al (1995) e Argenta & Pires (2000) o trabalho em
saúde é coletivo, tendo finalidade comum, onde cada produtor ou grupo de
profissionais envolvidos contribui isoladamente no processo. Conseqüentemente,
os meios de trabalho e os objetos de trabalho serão consumidos e manipulados
conforme abordagem específica do profissional de saúde, havendo também o
embate conflitante entre as diferentes categorias hierarquizadas de saúde, pois seu
processo de trabalho está inserido na lógica dominante do processo de trabalho em
saúde.
No âmbito do trabalho em saúde, alterações no quadro epidemiológico
das doenças e na expectativa de vida das pessoas, levam a novas exigências de
assistência à saúde com transformações em todas as formas de seu atendimento e
conseqüentes mudanças no processo de trabalho (LEOPARDI, 1999).
Atualmente vivenciamos uma realidade ainda marcada pela divisão
social do trabalho, onde as diversas práticas sociais são classificadas, não de
acordo com a felicidade e bem-estar dos indivíduos, mas de acordo com uma
ordem econômica constituída pela exclusão, tanto mais acentuada quanto mais
baixo eles estiverem na escala social.
Após delimitar as concepções teóricas que irão direcionar o nosso olhar
sobre o objeto a ser estudado, apresentamos o pressuposto que irá nortear a
análise da organização do processo de assistir o neonato em uma USF, em
Cuiabá-MT.
Considerando que o Programa Saúde da Família propõe uma
reorganização da assistência na atenção básica, bem como a implementação dos
princípios e diretrizes do SUS, criando novas práticas de cuidados para uma
assistência integral aos membros da população, enfatizando o indivíduo e o
_________________________________________________________Referencial Teórico
40
coletivo, tendo como foco a família no processo de cuidar, para a realização desta
pesquisa partimos do seguinte pressuposto: apesar das proposições atuais do
Ministério da Saúde para o PSF orientar que a organização do trabalho assistencial
deve estar centrada no atendimento às necessidades do sujeito, do cuidado no
contexto da família, a assistência prestada ao neonato em USF ainda é centrada no
atendimento aos aspectos clínicos e nas queixas maternas, sendo que a ênfase da
atenção é o crescimento e o desenvolvimento da criança. A família não é foco de
atenção e não tem suas necessidades consideradas pelos profissionais no
processo assistencial.
______________________________________________________________Metodologia
41
3. Metodologia
Neste capítulo descreveremos a caracterização do estudo e os
procedimentos metodológicos de execução do trabalho de campo, técnicas de
coleta de dados e análise dos resultados.
3.1 Caracterização do estudo
O presente estudo de cunho descritivo exploratório foi desenvolvido
com base na abordagem qualitativa de pesquisa, e como desenho metodológico
utilizamos o estudo de caso, tendo como cenário uma unidade do Programa Saúde
da Família, no município de Cuiabá/MT.
Segundo Polit e Hungler (2004), para desenvolver um estudo descritivo
o pesquisador observa e explora aspectos de uma situação, objetivando,
principalmente, o retrato preciso das características de indivíduos, situações ou
grupos e a freqüência com que ocorrem determinados fenômenos.
Gil (1994) complementa esse conceito ao afirmar que a pesquisa do tipo
descritiva tem como objetivo a descrição de características de uma determinada
população ou fenômeno, podendo ainda identificar relações entre variáveis.
Segundo Triviños (1987), o estudo exploratório permite ao investigador
aumentar sua experiência em torno de determinado problema, ao mesmo tempo em
que oferece ao pesquisador a possibilidade de encontrar os elementos necessários
para a obtenção de resultados de pesquisa e, ainda, pode servir para levantar
possíveis problemas de pesquisa.
Para Minayo (1994) a pesquisa qualitativa se preocupa com um nível de
realidade que não pode ser quantificada, trabalha com o universo de significados,
motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, correspondendo a um espaço
mais profundo dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos a
______________________________________________________________Metodologia
42
variáveis. Seu objetivo é compreender e explicar a dinâmica das relações sociais
estabelecidas com a vivência e experiência no cotidiano, compreendida dentro de
estruturas e instituições.
A abordagem qualitativa de pesquisa se justificou, neste estudo, por
permitir a análise do objeto nas suas múltiplas relações e contexto real. Deste
modo, esta abordagem possibilitou ainda a apreensão do fenômeno no próprio
contexto onde ele ocorre e a partir do ponto de vista dos próprios sujeitos
envolvidos, mostrando as contradições que se revelam e se ocultam.
De acordo com LÜDKE & ANDRÉ (1986, p.17), o estudo de caso é
apresentado como uma alternativa metodológica qualitativa na qual:
o caso é sempre bem delimitado, devendo ter seus
contornos claramente definidos no desenrolar do estudo. O
caso pode ser similar a outros, mas é ao mesmo tempo
distinto, pois tem um interesse próprio, singular (...) o
interesse, portanto, incide, naquilo que ele tem de único, de
particular, mesmo que posteriormente venham a ficar
evidentes certas semelhanças com outros casos ou
situações.
Considerando que a atenção ao neonato não deve estar separada da
realidade social, econômica, política, histórica e cultural em que vive sua família, e
que o processo de trabalho dos profissionais do PSF está sempre em constante
construção, buscamos analisar a conformação e organização da assistência ao
neonato, apreendendo a atuação dos profissionais de saúde de uma USF do
município de Cuiabá-MT, a percepção das mães acerca da assistência ao neonato,
conhecendo os mais variados elementos que envolvem a prática assistencial, para
compreendê-la da forma mais completa possível.
3.2 Local de estudo
A pesquisa foi realizada em uma Unidade de Saúde da Família - USF
do município de Cuiabá/MT. Para melhor delinear o local da investigação,
apresentamos as características gerais do município, e serviços de saúde da rede
básica e hospitalar.
______________________________________________________________Metodologia
43
O presente estudo foi realizado na cidade de Cuiabá, capital do
Estado de Mato Grosso, localizada no Centro Geodésico da América do Sul,
situada às margens do rio de mesmo nome. A população de Cuiabá é de 542.861
habitantes (estimativa do IBGE para 1 de julho de 2006). Hoje, além das funções
político-administrativas, Cuiabá é o pólo industrial, comercial e de serviços do
estado. É conhecida como "cidade verde", por causa da farta arborização (CUIABÁ,
2007b).
O Estado de Mato Grosso possui hoje, distribuído em seus 153
municípios, 471 equipes de Saúde da Família (ESF), totalizando uma cobertura
populacional de 67,5%. Tem 280 equipes de saúde bucal, 236 leitos de UTI, entre
adultos, crianças e neonatal, tem 16 Escritórios Regionais de Saúde, no interior dos
quais funcionam 16 Centrais de Regulação, 15 Consórcios Intermunicipais de
Saúde e serviços credenciados de Alta Complexidade (BRASIL, 2007a).
Segundo dados da Secretaria Municipal de Saúde de Cuiabá, a
organização dos serviços de saúde no município esta dividida em quatro Regionais
de Saúde (Norte, Sul, Oeste e Leste), abrangendo os três níveis de atenção à
saúde (primária, secundária e terciária). A atenção básica é composta pelos
seguintes serviços: 30 Centros de Saúde; 31 Equipes de Saúde da Família; 10
Centros Odontológicos; 01 Coordenadoria de Saúde Rural que é composta por 05
centros de saúde e 01 unidade móvel de atenção à saúde; a atenção secundária é
composta por: 05 Policlínicas; 01 Centro de Especialidades Médicas; 01 Centro de
Referência da Infância e Adolescência e Saúde da Mulher; 01 Ambulatório do
Instituto de Previdência do Estado de Mato Grosso; 01 Centro de Reabilitação; 06
Núcleos de Reabilitação; 10 Residências Terapêuticas; 03 Centros de Apoio
Psicossocial (CAPS) na área urbana e 01 no Distrito Municipal da Guia; 01
Laboratório Central de Patologia Clínica; 01 Laboratório Central Estadual; 01
Serviço Ambulatorial Especializado (SAE); 26 serviços complementares ao
SUS/Cuiabá de apoio diagnóstico e terapêutico. Já a atenção terciária é
composta pela rede hospitalar e conta com 17 hospitais privados, sendo 10
vinculados aos SUS/Cuiabá; 02 Hospitais Públicos (01 sob gestão Municipal e outro
Federal) e 01 Hemocentro; 01 Pronto-Socorro Municipal; 03 Hospitais Filantrópicos,
todos vinculados ao SUS/Cuiabá (CUIABÁ, 2007a).
______________________________________________________________Metodologia
44
Atualmente a cidade de Cuiabá conta com 31 Unidades de Saúde da
Família, divididas entre as regionais Norte, Sul, Oeste e Leste, perfazendo uma
cobertura na atenção à saúde da família na capital do Estado de Mato Grosso de
26%, considerada esperada por possuir uma população superior a 100.000
habitantes (CUIABÁ, 2007a).
A pesquisa foi realizada em uma USF com estrutura física bastante
limitada, possuindo 02 salas de recepção; 01 sala de vacinas; 01 sala de curativo;
01 sala para aerosol e coleta de exames (sangue, fezes e urina); 02 consultórios de
enfermagem; 02 consultórios médicos; 01 farmácia; 01 cozinha; 02 banheiros,
sendo 01 masculino e outro feminino; 02 banheiros para os servidores; 01 sala de
reunião pequena e uma recepção para as duas USF’s que funcionam no mesmo
espaço.
A equipe de saúde do PSF estudada é composta por um médico, um
enfermeiro, dois técnicos em enfermagem, seis agentes comunitarios de saúde, um
agente administrativo, um profissional da limpeza e dois vigilantes.
3.3 Sujeitos do estudo
A população do estudo foi constituída por trabalhadores de saúde, mães
e neonatos inscritos na USF.
A escolha da USF para realização da pesquisa foi baseada nos
seguintes critérios: que a equipe de saúde estivesse atuando há, pelo menos, 12
meses na mesma unidade; ter cobertura de pré-natal acima de 95% e possuir, pelo
menos, 10 neonatos inscritos e em acompanhamento no momento da coleta de
dados e pertencentes à área de abrangência da USF.
A escolha dessa USF também se deu pelo fato de a mesma não
funcionar como campo de prática para cursos de graduação da área da saúde, por
entender que a presença de acadêmicos nas unidades de saúde dá outra
______________________________________________________________Metodologia
45
configuração ao processo de trabalho da equipe e pode qualificar o atendimento
prestado à população.
3.4 Entrada no campo
Num primeiro momento, foi realizado contato com a Secretaria
Municipal de Saúde de Cuiabá, junto à Coordenadoria de Atenção Básica, setor
responsável pelos Programas Saúde da Família do município, para autorização e
liberação da USF a ser pesquisada. Após aprovação do estudo o projeto foi
encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa – CEP, do Hospital Universitário
Júlio Müller (HUJM), onde obteve parecer favorável à sua execução.
Após a definição do campo de estudo foi feito contato com a USF para
conhecimento da estrutura e dos profissionais que ali atuavam.
A etapa de adaptação e reconhecimento do campo ocorreu nos meses
de fevereiro a março de 2007. As entrevistas com profissionais e mães e a
observação participante só foram realizadas após completa adaptação do
pesquisador ao campo.
A coleta de dados foi realizada pela própria pesquisadora e a
permanência em campo perdurou por 09 meses, sendo que 02 meses foram
utilizados apenas para reconhecimento e adaptação.
A pesquisa estendeu-se por nove meses, distribuída em duas etapas,
totalizando 75 visitas à unidade de pesquisa, com duração média de 03 horas
diárias, num total de 225 horas de pesquisa de campo, distribuídas em períodos
alternados entre matutino e vespertino, tanto na primeira como na segunda etapa
do trabalho de campo, principalmente nos horários e dias de atendimento aos
neonatos. O quadro a seguir mostra a distribuição da coleta de dados.
______________________________________________________________Metodologia
46
3.5 Técnica de Coleta de Dados
A coleta dos dados foi efetuada através de técnica de observação
participante, com o intuito de captar as diferentes ações/atividades que os
profissionais desenvolvem no seu cotidiano de trabalho. Nessa técnica adotamos a
modalidade participante-observador, definida por Minayo (1994), como a
participação efetiva do pesquisador nas rotinas cotidianas do serviço estudado.
Para Lüdke e André (1986, p.26), a observação participante, além de
permitir o contato e o envolvimento aprofundado do pesquisador com o contexto
pesquisado, aproximando-o do ponto de vista dos sujeitos participantes da
pesquisa, apresenta tabem, a vantagem de permitir a “coleta de dados em
situações em que é impossível outras formas de comunicação” como os momentos
de observação da prática em saúde.
Para Becker (1997), a observação dá acesso a uma ampla gama de
dados, inclusive aos tipos de dados cuja existência o investigador pode não ter
previsto no momento em que começou a estudar, sendo, portanto um método bem
adequado aos propósitos do estudo de caso.
A observação do processo de trabalho possibilitou acompanhar e
registrar os movimentos, os discursos e as ações dos trabalhadores, suas relações
com o objeto de trabalho e como se processa a produção de serviços de saúde
(MENDES GONÇALVES, 1994).
Observamos, inicialmente, o ambiente de cuidado na USF, as
atividades de trabalho individual e coletivo tais como: consultas aos neonatos
(médica e enfermagem), atividades de pré-consulta, procedimentos de vacinação,
teste do pezinho, visita domiciliar, dentre outras. Como forma de registro das
observações, utilizamos o diário de campo. Nele foram documentados descrições
de interações, diálogos e reflexões suscitadas no processo da pesquisa que
permitiam perceber e entender a organização da assistência ao neonato no
contexto de uma USF (Apêndice I).
______________________________________________________________Metodologia
47
Foi utilizado como requisito para encerramento da coleta de dados o
critério de saturação proposto por Polit e Hungler (2004), que prevê o encerramento
da coleta quando as informações começam a se tornar repetitivas.
Utilizamos também a entrevista semi–estruturada como estratégia para
a coleta dos dados. Para Triviños (1994), a entrevista semi-estruturada é aquela
que parte de certos questionamentos, sustentada em teorias que interessam à
pesquisa. Foram entrevistados profissionais de saúde da USF e as mães dos
neonatos em acompanhamento.
Do total de 11 profissionais da equipe da USF, 08 foram entrevistados,
sendo: 01 (um) médico; 01 (um) enfermeiro; 02 (dois) técnicos em enfermagem e
04 (quatro) ACS. Cabe ressaltar que somente não participaram das entrevistas 02
(dois) ACS e 01 (um) agente administrativo. As entrevistas foram realizadas pela
própria pesquisadora utilizando um roteiro norteador (Apêndice II).
As entrevistas com os profissionais foram realizadas na própria USF,
com agendamento prévio e em horários de menor demanda das atividades e em
espaço físico reservado. As entrevistas com as mães foram realizadas algumas no
domicílio e outras na própria USF, com agendamento e horário combinado entre as
participantes e a pesquisadora (Apêndice III).
Todas as entrevistas foram realizadas somente após a assinatura pelo
participante do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (Apêndice IV e V),
buscando respeitar a privacidade (anonimato e sigilo) atendendo aos aspectos
éticos da pesquisa com seres humanos. As entrevistas foram armazenadas em um
gravador digital e tiveram duração média de 25 minutos. Após a realização das
mesmas, o conteúdo das gravações foi transcrito respeitando o modo como cada
um se expressa com veracidade.
Utilizamos também na coleta de dados a análise de documentos, tais
como: prontuários da família, declaração de nascido vivo, livros de cadastro dos
neonatos e outros documentos de rotina da unidade para o atendimento ao
neonato. A análise documental teve por objetivo conhecer o perfil das famílias e dos
neonatos assistidos.
______________________________________________________________Metodologia
48
Foram coletadas informações acerca da idade do neonato, dados da
gestação, parto, idade materna, nível de escolarização e ocupação dos pais, visitas
domiciliares realizadas, tipo e número de atendimentos realizados pela equipe e
outras ações registradas. Essas informações fizeram parte de um roteiro de coleta
de dados (Apêndice VI).
A análise documental como técnica de coleta de dados, segundo Lüdke
e André (1986), embora seja pouco explorada, pode se constituir numa técnica de
muito valor para a abordagem de dados qualitativos. Para Lüdke e André, (1986,
p.38), “a análise documental busca identificar informações factuais nos documentos
a partir de questões ou hipóteses de interesse”. Assim, a análise documental
realizada buscou identificar dados de anotações acerca da assistência ao neonato
em documentos como prontuário, livros de registro, caderneta, DNV e outros que,
direta ou indiretamente, se referem ao atendimento ao neonato.
3.6 Aspectos éticos da pesquisa
O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) do Hospital Universitário Júlio Müller - HUJM, em 09 de maio de 2007, em
cumprimento à Resolução 196/96 – CONEP/MS (BRASIL, 1996b), que normatiza a
pesquisa em seres humanos, obtendo sua aprovação (Anexo I).
Garantimos aos participantes da pesquisa sigilo e anonimato, lhes
assegurando a liberdade e o direito para deixar de participar da pesquisa em
qualquer momento.
Durante a coleta de dados e na condução de todo o processo de
pesquisa atuamos com sensibilidade, flexibilidade e dedicação. Procuramos,
igualmente, seguir os passos metodológicos na entrada do campo e respeitar as
normas e hierarquia da instituição, cooperando sempre que se fez necessário e
evitando qualquer procedimento que pudesse colocar em risco os trabalhadores
e/ou as outras pessoas envolvidas no processo da pesquisa.
______________________________________________________________Metodologia
49
Junto aos participantes da pesquisa, procuramos adotar uma relação
respeitosa e cordial, pela compreensão de seus valores, suas regras e rotinas,
evitando qualquer tipo de constrangimento (Apêndice VII).
A presente pesquisa trouxe como benefícios aos participantes a
possibilidade de reflexões acerca da organização do processo de trabalho com
atenção voltada ao neonato e à família. A permanência no campo também
possibilitou a troca de experiências com os profissionais e mães, com momentos
pontuais para orientações acerca de cuidados com o Rn e com a puérpera.
3.7 Análise dos dados
Para a análise dos dados coletados, em um primeiro momento foi
realizada a ordenação dos mesmos, para entendimento e elaboração dos núcleos
temáticos, sendo utilizada a técnica de Análise de Conteúdo, na modalidade
Análise Temática, com base em Bardin (1977), Minayo (2006) e Triviños (1994).
Triviños (1994) afirma que a análise de conteúdo é um conjunto de
técnicas de análise das comunicações que, através de procedimentos sistemáticos
e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens visa obter indicadores
quantitativos, ou não, permitindo a inferência de conhecimentos relacionados às
condições de produção/recepção das mensagens.
Para atingirmos os significados manifestados e emanados do material
coletado foi utilizada a técnica de análise temática, pois a mesma é a que melhor se
enquadra na análise qualitativa do material sobre saúde, podendo ser apresentada
através de uma palavra, frase ou resumo. O emprego da análise temática se presta
ao estudo da exposição de motivos ou causas (motivação), valores, credos,
maneira de ser em relação às pessoas ou objetos (atitude) e tendências (Triviños,
1994).
______________________________________________________________Metodologia
50
Para Minayo (2006, p. 316), a análise temática “consiste em descobrir
os núcleos de sentidos que compõem uma comunicação, cuja presença ou
freqüência signifiquem alguma coisa para o objetivo analítico visado”.
Para o processo da análise temática os autores Triviños (1994) e
Minayo (2006) propõem as seguintes etapas:
● 1ª Etapa - Pré-análise, denominada também de ordenação dos dados.
Nessa etapa o pesquisador executa a leitura flutuante do conjunto das
comunicações e retoma a formulação dos objetivos e hipóteses. Para a seleção dos
documentos a serem submetidos à análise, integrantes do corpus, o pesquisador
deve observar e respeitar os princípios de exaustividade, representatividade,
homogeneidade e pertinência. Neste estudo, esta etapa correspondeu à leitura dos
diários de campo com relato de observação e das descrições das entrevistas.
● 2ª Etapa - Exploração do material ou descrição analítica. Na pesquisa essa
etapa consistiu na categorização dos núcleos de compreensão do texto e foi
efetuada através de uma segunda leitura sublinhando as falas e observações que
denotaram as características da organização da atenção ao neonato. Realizou-se a
conclusão da preparação do material para a análise, detalhando dados e a inter-
relação dos registros do material literário; foram definidos os consensos e
dissensos de opiniões no conjunto do material coletado, sendo então definidas as
categorias de base que foram, posteriormente, reagrupadas, semanticamente, em
quatro.
● 3ª Etapa - Tratamento dos dados obtidos e interpretação inferencial. É o
momento em que o pesquisador realiza inferências e interpretações a partir das
informações obtidas. Nesta etapa os dados foram confrontados com as idéias dos
autores consultados através da revisão de literatura e das normatizações acerca do
processo de trabalho no PSF. Em seguida os dados foram organizados de modo a
contemplar a indagação principal do estudo através de todos os aspectos
levantados e procurando responder aos objetivos da pesquisa.
Emergiram dos dados as seguintes categorias: A organização da
assistência ao neonato em uma USF de Cuiabá/MT; As Inter-relações na USF;
Mudanças na assistência ao neonato com a implantação do PSF e Os desafios do
PSF para prestar assistência integral ao neonato e família.
______________________A organização da assistência ao neonato em uma USF de Cuiabá/MT
51
4. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
4.1 A organização da assistência ao neonato em uma USF de
Cuiabá/MT
Apresentaremos nesta categoria como está conformada a assistência
ao neonato na USF estudada, tomando por base para análise a Política Nacional
de Atenção Básica (BRASIL, 2006c), as diretrizes para o PSF propostas pelo
Ministério da Saúde (BRASIL, 1997) e as diretrizes da política de atenção à saúde
da criança (BRASIL, 2003a; 2004b).
Para melhor compreensão dos dados analisados inicialmente
apresentamos a caracterização dos neonatos e suas mães. No segundo momento,
apresentamos os elementos que caracterizam o atendimento:
acolhimento/recepção do neonato e mãe na USF, imunização/vacinação, triagem
neonatal/teste do pezinho, visita domiciliar e acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento do neonato.
4.1.1 Caracterização dos recém-nascidos e suas mães
Aqui são apresentados alguns dados do conjunto de recém-nascidos
pesquisados, bem como algumas características maternas.
Fizeram parte deste estudo 12 recém-nascidos, destes 06 (seis)
passaram por todas as etapas de observação: teste do pezinho, primeiras vacinas,
pré-consulta, consulta, entrevista com a mãe e visita domiciliar. Apenas um recém-
nascido foi observado somente na sala de vacina, 04 (quatro) foram observados
nos procedimentos de primeira vacina e teste do pezinho e 01 (um) recém-nascido
foi observado apenas na consulta com o enfermeiro.
______________________A organização da assistência ao neonato em uma USF de Cuiabá/MT
52
RNs Participação em eventos de atenção a saúde
Teste do
Pezinho
Vacinação VD Pré-consulta Consulta Entrevista com
as mães
1 X X X X X X
2 X X X X X X
3 X X X X X X
4 X X X X X X
5 X X X X X X
6 X X X X X X
7 X X
8 X X
9 X X
10 X X
11 X
12 X
Dos neonatos, 07 (sete) eram do sexo masculino e 05
(cinco) do feminino. O peso no nascimento variou de 2900 gramas a 4380 gramas.
Considerando o apgar como um fator de risco, destaca-se que dois bebês
obtiveram apgar menor que 05 (cinco) no primeiro minuto, os demais neonatos
apresentaram apgar maior que 06 (seis). O índice de Apgar foi estabelecido por
Virginia Apgar para a avaliação do RN no momento do nascimento,
especificamente no primeiro e quinto minuto de vida.
Seis (6) mães dos Rns citados participaram do processo de observação
das consultas e pré-consultas na USF, da visita domiciliar e da entrevista.
A faixa etária das mães variou entre 19 e 29 anos de idade. Quanto ao
estado civil, 02 (duas) eram solteiras e 04 (quatro) casadas. O grau de
escolaridade foi mensurado em anos de estudo, variando de 4 a 11 anos, o que
corresponde a dizer que a maioria das mães possuía apenas o ensino
fundamental. No que diz respeito à ocupação, 5 (cinco) das mães exerciam as
atividades de lida doméstica e uma delas era cabeleireira. Em relação à idade dos
neonatos, variou no intervalo de 8 (oito) até 28 (vinte oito) dias de nascido no
momento em que as mães procuraram o serviço de saúde para atendimento aos
seus filhos.
Verificou-se que todas as mães realizaram o acompanhamento no pré-
natal, no entanto, 05 (cinco) mães realizaram menos de cinco consultas. Segundo
o MS, a gestante sem fatores de risco deve realizar, no mínimo, seis consultas
durante a gestação (BRASIL, 2002a). Cabe destacar que 02 (duas) das mães
fizeram seu acompanhamento em serviços de atenção à gestante de risco, por
______________________A organização da assistência ao neonato em uma USF de Cuiabá/MT
53
apresentarem alterações da pressão arterial (pré-eclampsia). Em relação ao tipo de
parto, 02 (duas) mães tiveram partos cesarianos e 04 (quatro) parto vaginal. Já em
relação à idade gestacional dos neonatos 05 (cinco) nasceram a termo e 01 (um)
pós-termo.
Para entendermos a entrada dos neonatos na USF em seus mais
diferentes percursos terapêuticos, montamos o fluxo de entrada dos neonatos
apreendido pelo pesquisador na USF estudada, o que será apresentado a seguir.
______________________A organização da assistência ao neonato em uma USF de Cuiabá/MT
54
4.1.2 Acolhimento/recepção do neonato e mãe na USF
Figura 1 – Fluxograma de atendimento ao recém-nascido na USF
Entrada do Rn Entrada do Rn
na USF na USF
ACS Demanda Espontânea
1ª Visita domiciliar ao neonato a mãe orientada pela maternidade a procurar a USF
1ª Semana Saúde Integral
Mãe procura a USF para
Acontece entre 4 e 15 dias de nascido realização do Teste do Pezinho e
ACS é recebido pela família e realiza 1
as
. vacinas do neonato
as orientações/ educação em saúde
Técnica em Enfermagem – TE
ACS – Encaminha o Rn para TE – realiza Teste do Pezinho e
realização do Teste do Pezinho 1
as
vacinas do neonato
e 1
ª
consulta na USF TE – agenda a 1
as
consulta do Rn
com médico ou enfermeiro
Atendimento ao neonato
na USF
Mãe e Rn chegam à USF - Rn período neonatal > de 28 dias de vida
Rn é atendido na pré- consulta por TE: peso, PC, estatura e principais queixas maternas
Após pré-consulta
Rn é encaminhado à consulta médica ou do enfermeiro, não existe agenda específica para ambos, atendimento
aleatório
Consulta médica Consulta de enfermagem
Puericultura e Acompanhamento do CD Puericultura e Acompanhamento do CD
Encaminhamento ou outros
serviços/exames
Havendo necessidade de Havendo necessidade de
encaminhamento é realizado o encaminhamento ou reavaliação
agendamento na recepção da ESF clínica é encaminhado ao médico da USF
Consulta médica
O agendamento é feito via Central de Regulação
do Estado (Secretaria de Saúde do Estado – SES)
Realiza consultas mensais de acompanhamento do CD às crianças menores de 1 ano de idade
______________________A organização da assistência ao neonato em uma USF de Cuiabá/MT
55
Para descrever como funciona a recepção nesta unidade,
consideramos alguns princípios que norteiam o Programa Saúde da Família. O
acolhimento é considerado por alguns estudiosos do PSF, a exemplo de Franco,
Bueno, Merhy (1999), como um dos elementos fundamentais para se garantir o
acesso universal a todos que procuram as unidades de saúde.
Para Malta et al (1998), o acolhimento na atenção básica se
fundamenta através da mudança do processo de trabalho em saúde de forma a
atender a todos os que procuram os serviços de saúde, restabelecendo no
cotidiano o princípio da universalidade, tomando uma postura capaz de acolher,
escutar e dar a resposta mais adequada a cada usuário, assumindo a
responsabilização pela saúde dos indivíduos e a conseqüente constituição de
vínculos entre profissionais e população.
O acolhimento/recepção ao neonato e suas mães na USF estudada,
captada pela observação configura–se pelo estabelecimento mínimo das relações
interpessoais, no momento em que as mães adentram na USF e são recebidas de
forma pouco acolhedora, com a comunicação estritamente voltada às
necessidades da profissional recepcionista. As atividades de recepção, porta de
entrada da USF, são feitas, via de regra, pela profissional de nível médio, um
agente administrativo, sem formação específica para atuar no PSF, que procura
atuar de forma a manter a organização burocrática pré estabelecida pelo serviço.
“Mãe chega na unidade e dirige–se à recepção, entrega o cartão
da família, juntamente com o cartão da criança à recepcionista,
que recebe o cartão sem esboço de diálogo, volta-se para o
arquivo e retira a ficha da família e abre um prontuário para
neonato. Em seguida entrega à mãe os cartões e fala para que
aguarde sentada, até que seja chamada para o atendimento”
(Relato de observação, 21/05/2007).
De acordo com a Agenda de Compromisso para a Saúde Integral da
Criança e Redução da Mortalidade Infantil (BRASIL, 2004b), dentre os princípios
norteadores do cuidado à saúde da criança, o acolhimento à mãe e criança deve
acontecer com escuta qualificada, onde haja o estabelecimento de uma relação
cidadã e humanizada, devendo ser adotada uma postura acolhedora na recepção,
onde o atendimento aos usuários não seja burocratizado, com instituição de
agendamento ou distribuição de senhas para o acolhimento, devendo este ocorrer
como fluxo contínuo.
______________________A organização da assistência ao neonato em uma USF de Cuiabá/MT
56
Para Merhy (1994), o acolhimento se estabelece pela relação
humanizada, acolhedora, que os trabalhadores e o serviço, como um todo,
realizam com os diferentes tipos de usuários.
As mães, ao chegarem à unidade, procuram a janelinha da recepção
para confirmação da consulta, na maioria das vezes, a recepcionista não
cumprimenta as usuárias, apenas solicita o cartão da família ou a caderneta da
criança, para que seja aberto o prontuário do neonato, que será anexado ao
prontuário da família. Observou–se que muitas vezes a funcionária nem dirigiu o
olhar para o usuário (criança ou mãe), apenas solicitou os documentos
necessários, à realização de seu trabalho na recepção, que se configura pelo
preenchimento dos dados de identificação da criança no prontuário.
“Ao chegar à unidade, a mãe procura a recepção e verbaliza que
tem consulta marcada para seu bebê, a recepcionista não a
cumprimenta, solicita à mãe o cartão da criança para
preenchimento do prontuário, após devolver os documentos,
orienta a mãe para que aguarde até ser chamada” (Relato de
observação, 18/06/2007).
Identificamos que a porta de entrada de um serviço de saúde, em
especial do Programa Saúde da Família deve ser o elo principal e fundamental
para o estabelecimento das relações entre comunidade e equipe de saúde.
Frente a isto, recepcionar, receber e acolher o cidadão requer atitudes
humanísticas, onde o vínculo se configure como relação harmoniosa e de trocas de
necessidades entre usuários e profissionais.
Ao identificarmos a fragilidade no potencial de acolhimento e de
construção de vínculo entre profissionais e usuários na USF estudada, recorremos
à concepção e argumentos assumidos por Merhy & Onocko (1997) e Campos
(1997), que defendem que o acolhimento possibilita regular o acesso por meio da
oferta de ações e serviços mais adequados, contribuindo para a satisfação das
necessidades do usuário; e que o estabelecimento do vínculo entre
profissional/paciente estimula a autonomia e a cidadania, promovendo sua
participação durante a prestação de serviço.
Em decorrência da forma como a mãe é acolhida na USF, observamos
que elas têm dificuldades em buscar informações junto aos profissionais, para
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57
atendimento de suas necessidades, talvez por receio de não obter respostas ou até
mesmo por falta de orientações adequadas.
Percebemos que o trabalho da recepcionista se restringe ao
preenchimento dos dados de identificação da criança e família, agendamento dos
encaminhamentos e organização do atendimento por ordem de chegada.
“A mãe dirige-se à recepção para marcar o retorno de seu filho,
que, conforme orientação do médico é para ser agendado para 30
dias. Na recepção a funcionária marca o retorno para o dia
11.07.2007, no período vespertino, sem estabelecer diálogo e ou
oferecer orientações. Quanto à receita emitida pelo médico, a
recepcionista pega e vai conferir se tem o sorine na farmácia,
retorna e diz para a mãe que não tem e orienta-a a procurar o
medicamento em outro posto de saúde ou PSF, entrega a receita,
sem mais explicações. A mãe fica aguardando na recepção para
realização do aerosol prescrito pelo médico. Percebe-se que a
mãe está desorientada, sem saber o que fazer. Aguarda alguns
minutos e em seguida como ninguém vai orientá–la vai embora
sem ter atendido às necessidades de seu bebê” (Relato de
observação, 12/06/2007).
Ao indagarmos às mães, durante a entrevista, sobre o que elas
achavam do atendimento na recepção da unidade, apesar da satisfação expressa
nas falas, percebe-se no tom curto das respostas, o desejo de não detalhar esse
atendimento.
“O atendimento na recepção é bom! Sou bem atendida, pelo
menos no setor nosso, nunca ouvi reclamações” (Mãe 1,
11/10/2007).
“Bom! Todas as vezes que venho, eu tenho a informação que
quero!” (Mãe 2, 11/10/2007).
Identificamos através das observações feitas que algumas das
usuárias, ao dirigirem-se à recepção não tiveram a oportunidade de expor suas
necessidades, pois o profissional, freqüentemente ao recebê-las já oferecia
informações prévias, sem dar espaço/ escuta ao verdadeiro motivo da ida da
usuária à unidade.
Fracolli e Zobolli (2004), ao discutirem o acolhimento no PSF afirmam
que acolher não significa resolver todos os problemas do usuário, mas, sim, dar
relevância à atenção, à escuta, à valorização e à identificação de suas
necessidades.
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58
Distinguimos que para desenvolver a assistência ao neonato no âmbito
do PSF são necessários alguns saberes e o uso de novos instrumentos de cuidar
como: o diálogo, a escuta, o acolhimento, a autonomização e a responsabilização
dentre outros (MERHY, 2003).
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59
4.1.3 Imunização / Vacinação
A imunização se destaca como importante ação de proteção e
prevenção de doenças, vista como fundamental e prioritária para compor a
assistência integral à saúde da criança.
O serviço de imunização na unidade estudada encontra-se organizado
de acordo com as normas estabelecidas pelo Ministério da Saúde e a Fundação
Nacional de Saúde (FUNASA), que coordena o Programa Nacional de Imunizações
(PNI), definindo parâmetros técnicos e estratégias de utilização de
imunobiológicos, com base na vigilância epidemiológica de doenças
imunopreveníveis e no conhecimento técnico e científico da área.
“Sala climatizada, com pintura de parede lavável, forro de PVC,
que possibilita a lavagem, armários para organização de fichas
índice ou cartão espelho, uma geladeira, onde são armazenados
os imunobiológicos, uma pia para lavagem das mãos, suportes de
sabão e papel toalha, uma maca, duas cadeiras, três caixas de
isopor, sendo uma para campanhas de grande cobertura, dois
isopores menores para armazenamento das vacinas virais e outro
para vacinas bacterianas, materiais para aplicação das vacinas,
como: algodão, álcool, seringas, agulhas, luvas; formulários e
mapa de anotações das vacinas” (Relato de observação,
19/04/2007).
No Brasil, o objetivo prioritário do Programa Nacional de Imunização
(PNI) é contribuir para o controle ou erradicação da poliomielite, do sarampo, da
difteria, do tétano e da coqueluche e, subsidiariamente, da tuberculose, mediante a
imunização sistemática da população exposta a essas doenças (BRASIL, 2007b).
O Programa de Imunização do Estado segue as recomendações
preconizadas pelo Ministério da Saúde voltadas às crianças menores de cinco
anos de idade.
A cobertura vacinal é um indicador de saúde relevante, pois o PNI vem
buscando, através dos serviços de saúde permanentes e das Campanhas
Nacionais de Vacinação, atingir seu objetivo que é vacinar 95% das crianças de 0 a
6 anos, para o controle de algumas doenças imunopreveníveis e a erradicação de
outras, no território nacional (BRASIL 2004b).
“[...] mas as nossas crianças olha, não posso dizer 100%, mas
uma boa porcentagem está em dia, nós temos aí o cartão sombra
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60
e por aí a gente pode tá vendo como que tá a imunização das
crianças. Muito bom! A cobertura é muito boa, porque a partir do
momento que foi criado o PSF nós começamos com orientações”
(Profissional 4, 27/09/2007).
A vacinação foi considerada pelo Ministério da Saúde como uma das
ações fundamentais no acompanhamento das crianças pelas unidades de saúde,
em busca da redução do coeficiente de mortalidade infantil e qualidade de vida
(MONTEIRO et al., 2000).
Segundo o Ministério da Saúde, o município de Cuiabá vem, ao longo
dos últimos seis anos, apresentando considerável aumento na cobertura vacinal
infantil, dados estatísticos atuais dos indicadores de saúde mostram que 93,6%
das crianças estão com o esquema vacinal básico em dia (BRASIL, 2007b).
O desempenho eficaz e eficiente de um programa de imunização
pressupõe a organização do serviço de saúde, a seleção da estratégia de
vacinação apropriada e o envolvimento da comunidade nessa atividade (BRASIL,
1994c).
O serviço de vacinação da USF estudada oferece atendimento diário de
segunda a sexta–feira, das 8h às 11h, e das 14h às 16h30min. Identificamos que
não há agendamento para o serviço, respondendo à demanda espontânea da
comunidade. A unidade não tem desenvolvido campanhas vacinais, exceto por
ocasião de campanha municipal ou federal.
As falas a seguir reforçam os dados da observação acerca da rotina do
serviço vacinação.
“[...] não, não tem rotinas, funciona a partir das 8hs da manhã e
vai até de tarde, se tiver que tomar vacinas a gente dá, fomos
orientados que é melhor perder vacina do que perder uma
criança, então se precisar a gente dá mesmo! [...] não, só não
abrimos se é final de tarde e a vacina tem muitas doses, aí
pedimos pra ela retornar no outro dia cedo” (Profissional 4,
17/05/2007).
“[...] o nosso atendimento é espontâneo” (Profissional 4,
27/09/2007).
Os profissionais que atuam em sala de vacina, possuem nível médio de
escolaridade, com curso profissionalizante em técnicos de enfermagem. Por se
tratar de uma única estrutura física para duas Unidades do PSF, a sala de vacina é
compartilhada pelas duas USF’s, existindo rodízio entre as quatro técnicas em
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enfermagem dos dois PSF’s, sendo que, a cada mês, uma das técnicas em
enfermagem é responsável pela sala de vacina.
“Aqui funciona assim: como somos dois PSF’s e apenas uma sala
de vacina, sempre revezamos quem vai ficar em quê! Como
somos em quatro revezamos (CME, sala de vacina, sala de
curativo e farmácia), cada mês uma fica em um setor”
(Profissional 4, 17/05/2007).
A sala de vacinação é o local destinado à administração dos
imunobiológicos, cujas atividades devem ser desenvolvidas por uma equipe de
enfermagem com treinamento específico no manuseio, conservação e aplicação
dos mesmos. Essa equipe deve ser composta, preferencialmente, por dois técnicos
ou auxiliares de enfermagem, contando com a participação de um enfermeiro,
responsável pela supervisão e treinamento em serviço (BRASIL, 2001d).
Segundo relato dos profissionais da USF estudada, todas as técnicas
em enfermagem possuem treinamentos em sala de vacina, mas apenas uma é
capacitada para realizar a vacina BGC.
“Nós quatro temos treinamento em sala de vacina, só da BCG
que só uma de cada área tem treinamento” (Profissional 4,
17/05/2007).
Para o Ministério da Saúde (Brasil, 2001d) as principais
responsabilidades do pessoal que trabalha em sala de vacinação são:
• Orientar e prestar assistência à clientela com segurança, responsabilidade
e respeito;
• Prover, periodicamente, as necessidades de material e imunobiológicos;
• Manter as condições ideais de conservação de imunobiológicos;
• Manter os equipamentos em boas condições de funcionamento;
• Acompanhar as doses de vacinas administradas de acordo com a meta;
• Buscar faltosos;
• Divulgação dos imunobiológicos disponíveis;
• Avaliação e acompanhamento sistemático das coberturas vacinais e
• Buscar periodicamente atualização técnico-científica.
Dentre as responsabilidades previstas para os técnicos em
enfermagem, quanto à sala de vacina, identifica–se a necessidade de realização
______________________A organização da assistência ao neonato em uma USF de Cuiabá/MT
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de busca ativa aos faltosos no calendário vacinal, que para o Ministério da Saúde
(BRASIL, 2001d), faz parte das atividades a serem desempenhadas pelos
profissionais de saúde, visando à captação dos faltosos para diminuição ou
erradicação das doenças imunopreveníveis ou até mesmo a sua erradicação.
“[...] dos Rns a gente é quem controla, por causa dos agentes
estarem bastante em cima! (Profissional 4, 27.09.2007).
“[...] sim, mas quem faz essas buscas (dos faltosos) são os
agentes de saúde! A maioria dos agentes tem um xérox do cartão
das crianças, onde eles fazem o acompanhamento! (Profissional
3, 27/09/2007).
Observamos que as mães foram orientadas quanto ao tipo de vacinas
administradas, as doses subseqüentes e, de forma superficial, sobre as reações
adversas e os cuidados com os mesmos. Cabe ressaltar que as vacinas foram
administradas com técnica adequada, no local correto e a temperatura das vacinas
armazenadas estavam dentro do normatizado. Ressalta-se que todas as crianças
que procuraram o serviço foram atendidas.
O setor possui material de consumo necessário para o preparo,
administração e registro dos procedimentos, elementos fundamentais para a
qualidade do atendimento. Como observador participante, em alguns períodos
auxiliamos os profissionais nos registros no livro de vacinas e principalmente em
orientações para aquelas mães que demonstravam maior insegurança quanto ao
cuidado pós-vacinal.
Identificamos que os responsáveis pelo registro, preenchimento de
mapas vacinais, controle das vacinas, solicitação dos imunobiológicos e materiais
de consumo e o levantamento das crianças faltosas menores de um ano são os
técnicos em enfermagem, o enfermeiro apenas supervisiona a realização das
ações. Cabe também ressaltar, que é de competência dos ACS’s a
responsabilidade pelo levantamento e busca ativa das crianças faltosas de suas
áreas de abrangência.
Outro fator relativo à imunização é o processo educativo. Uma rotina de
orientação no serviço de imunização é importante na redução da morbimortalidade,
pois uma imunização bem sucedida acarretará em benefícios, tanto no contexto de
saúde como no financeiro. Embora uma vacina tenha um custo relativamente alto,
o seu valor será mínimo, diante de uma internação ou de um óbito. Frente a esta
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questão perguntamos às profissionais que atuam neste setor quais orientações são
repassadas às mães durante a vacinação de seu filho.
“Mãe nós vamos dar duas vacinas tá? A BCG e a Hepatite B. A
BCG é aquela que faz marquinha no braço, protege da
tuberculose e de algumas formas de hanseníase” (Profissional 4,
27/09/2007).
“Olha mãe, vai tomar hoje a BCG e a hepatite B, daqui a 30 dias
tem a segunda dose da hepatite B, tá? (Profissional 4,
27/09/2007).
“O porquê delas precisarem realizar a vacina, os tipos de
doenças que ela previne, que pode ser que algumas dêem
reação! e nesses casos quando dá uma simples febre, ela pode
estar entrando com a medicação que tem costume, dá um banho!
e observar em caso de febre muito alta, que não quer passar ou
uma outra reação mais agressiva, pra ela procurar rápido a
unidade de saúde” (Relato de Observação, 02/08/2007).
Durante uma observação na sala de vacina registramos as seguintes
orientações de uma técnica de enfermagem às mães:
[...] oh, como eu falei pra você aquela hora, só limpar tá (aplicação
da BCG), é só lavar com água e sabão, não precisa passar vick,
pomadinha, nada disso, nem doutorzinho, tá? Como eu já falei pra
você a 2ª dose da hepatite B é daqui a um mês, ou seja, no dia 1°
de novembro, depois com 2 meses, você fazendo a de 2 meses a
gente já agenda as outras tá? (Relato de observação,
01/10/2007).
[...] alguma dúvida? A BCG é aquela que faz feridinha, porém não
pode passar pomadinha, nem vick, nem doutorzinho, nada! Só
água e sabão, nem fazer curativo, tem que drenar aquela
aguinha” (Profissional 4, 01/08/2007).
Os dados sobre a cobertura vacinal, no município de Cuiabá, no ano de
2004, demonstraram certa eficiência dos serviços da cobertura vacinal, porém, ao
observar as atividades de vacinação interrogamos se realmente o serviço estudado
vem cumprindo seu papel de educador da clientela assistida, conforme se observa
nas falas das mães a seguir:
“[...] sim, a pessoa falou pra mim assim, que quando toma injeção
(vacina) não precisa dar nada é só passar um gelinho assim nas
perninhas dela!” (Mãe 5, 11/10/2007).
“[...] é pra não dar vírus, paralisia infantil, essas coisas” (Mãe 4,
11/10/2007).
“[...] desde a primeira vacina, a BCG foi passado (orientado) certo”
(Mãe 2, 11/10/2007).
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A imunização como uma atividade de prevenção de doenças é
responsabilidade da rede básica de saúde, depende principalmente, da forma de
atuação dos profissionais e em especial de enfermeiros, técnicos e auxiliares de
enfermagem para oferecer uma atenção com qualidade.
O atendimento na sala de vacina, pode ser visto como um espaço para
a enfermagem promover ações de educação em saúde voltadas para o
autocuidado, estimulando a mãe a se envolver e aprender a cuidar da saúde de
seu filho e familiares. Os retornos freqüentes para a vacinação podem ser
oportunidades também para vinculação mais estreita entre os profissionais de
enfermagem e a mãe, propiciando a aproximação da criança e família, além da
técnica de administração das vacinas.
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4.1.4 Triagem Neonatal/ Teste do Pezinho
O Ministério da Saúde implantou, em 2001, o Programa Nacional de
Triagem Neonatal (PNTN) no SUS, sendo criado e normatizado por meio da
Portaria GM/MS N.º 822, de 6 de junho de 2001, e operacionalizado nos Sistemas
de Informação do SUS pela Portaria SAS/MS N.º 223, de junho de 2001 (BRASIL,
2006b).
O Estado de Mato Grosso está habilitado no PNTN, por meio da
Portaria SAS/MS nº. 244 de 05 de abril de 2006, para realização da primeira fase
do exame, que consiste na confirmação diagnóstica, acompanhamento e
tratamento da Fenilcetonúria (PKU) e do Hipotireoidismo Congênito (HC).
As doenças diagnosticadas através do exame são todas de origem
genética, mas que se tratadas precocemente, oportunizam desenvolvimento
normal às crianças afetadas, prevenindo retardo mental e outras seqüelas
(BRASIL, 2006b). A Triagem Neonatal envolve várias etapas como: a realização do
exame laboratorial, a busca ativa dos casos suspeitos, a confirmação diagnóstica,
o tratamento e o acompanhamento multidisciplinar especializado dos pacientes.
A Cidade de Cuiabá oferece gratuitamente o Teste do Pezinho, que é
realizado em Postos de Saúde e PSF’s da rede pública. A adoção precoce de
medidas preventivas é muito importante para melhorar a qualidade de vida da
criança. Além disso, a família deve ser encaminhada para aconselhamento familiar.
“[...] a gente faz assim, a gente orienta na última consulta de pré-
natal, geralmente a última consulta é com o médico, tô sempre
pedindo pra ele que tem de orientar as gestantes. Aí a gente
reforça com os agentes comunitários de saúde, porque assim que
aquela família, que aquela mãe encontra-se com o recém-
nascido, a gente pede pro agente de saúde ir lá, vamos supor que
foi numa terça, ou foi numa quarta, que na próxima quarta-feira
ela esteja na unidade pra realização do teste do pezinho. Pra
você vê, sempre o agente comunitário é que é o nosso vigia, em
termos de captar o mais rápido possível, ou de a gente poder esta
fazendo uma intervenção o mais rápido naquela casa, de uma
visita quando necessário ao recém-nascido” (Profissional 1 ,
27/09/2007).
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Durante o trabalho de campo foi possível observar que muitos dos
profissionais da USF desconhecem quais doenças são detectáveis através do
exame, repassando informações superficiais e não orientando adequadamente as
mães.
“[...] a gente passa o objetivo assim, que o objetivo é detectar
doenças, alguns tipos de doenças, por que aqui em Cuiabá só
são feitos dois tipos! Da tireóide e uma outra lá! Por que são
vários tipos que pode estar fazendo! São vários tipos de exame.
Por que na rede particular eles podem estar fazendo mais, além
desses dois aí que esta oferecendo, tá tendo muitas crianças que
têm traços de anemia falciforme” (Profissional 4, 27/09/2007).
Por outro lado, os discursos das mães também expressam
desconhecimento acerca do teste do pezinho.
“[...] pra vê se a criança não tinha nenhuma doença no sangue”
(Mãe 5, 05/10/2007).
“[...] fez o teste do pezinho, deu normal. Olha no dia que eu vim,
que eu trouxe, ela me falou! só que eu não prestei atenção, mas
ela falou sim” (Mãe 1,18/10/2007).
A triagem neonatal apresenta–se como uma ação preventiva que
permite fazer o diagnóstico de diversas doenças congênitas ou infecciosas,
assintomáticas no período neonatal, facultando, a tempo, a interferência no curso
da doença, possibilitando, desta forma, o estabelecimento do tratamento precoce
específico e a diminuição ou eliminação das seqüelas associadas a cada doença.
No município de Cuiabá, o serviço credenciado para realização do
exame é o serviço ambulatorial do Centro de Referência de Triagem Neonatal do
Estado de Mato Grosso, instalado no Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM), da
Universidade Federal de Mato Grosso. Conforme informações da coordenadora do
serviço, este centro de referência cobre 90% (noventa por cento), das crianças
nascidas no Estado de Mato Grosso.
Estudo realizado por Stranieri (2007), em relação ao Programa de
Triagem Neonatal quanto à primeira fase do exame no Estado de Mato Grosso, os
resultados mostram diminuição de 5% da cobertura para o exame do teste do
pezinho, entre os anos de 2003 e 2004 quando, o número de nascidos vivos foi de
8.975 crianças, e o número de exames para TN foi de 6.165, havendo uma
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cobertura de 69%, já no ano de 2004, houve 9.249 nascidos vivos, sendo que
5.896 crianças realizaram o exame TN, perfazendo uma cobertura de 64%.
Segundo o Serviço de Triagem Neonatal do Hospital Júlio Müller, o
resultado do exame fica pronto em sete (07) dias e é disponibilizado pela internet
para os postos de saúde e às USF distribuídas nos 141 municípios mato–
grossenses. A média de realização é de 3.200 a 3.500 exames/mês. Num total de
3.500 a 4 mil testes é detectado um caso de hipotireoidismo congênito em os casos
de Fenilcetonúria são mais raros – um para 20 mil testes.
As Políticas Públicas de atenção à criança impuseram, dentre outras
metas, a ampliação da triagem neonatal já existente, implantando a detecção
precoce de outras doenças congênitas, como as doenças falciformes e a fibrose
cística sendo de 100% (cem por cento), a meta de ampliação da cobertura
populacional dos nascidos vivos (BRASIL, 2006b).
Como se percebe, com o diagnóstico precoce existe a possibilidade de
acompanhamento e tratamento para as doenças. Contudo, apesar do serviço de
referência disponibilizar o resultado em uma semana constatamos na USF
estudada, a entrega dos resultados para as mães ocorre normalmente em um
prazo maior, provavelmente para facilitar a ida da mãe até a unidade.
“[...] as mães são orientadas a buscarem o resultado do exame
(Teste do Pezinho) num intervalo de 20 a 30 dias, quando retornar
para realização da segunda dose da hepatite B” (Relato de
observação, 24/05/2007).
“O resultado chega e aí a gente entrega pra você, vai chegar e vai
tá lá na sala de vacina, igual agora, você vai fazer as primeiras
vacinas e quando você vir fazer a segunda dose da hepatite,
daqui a um mês, mais ou menos, provavelmente já esta pronto, aí
quem estiver na sala de vacina você pede o resultado tá!”
(Profissional 3, 31/05/2007).
“Quando você vir fazer a 2ª dose da hepatite B, quando fizer um
mês que ele tomou vacina, vai tomar de novo! Quando fizer um
mês que tomou, você for na sala de vacina, você pergunta se
chegou o teste do pezinho, aí se tiver chegado o teste do pezinho,
você leva e entrega pro médico, tá?” (Relato de observação,
25/07/2007).
Segundo o Ministério da Saúde, o teste de triagem neonatal consiste no
exame de algumas gotas de sangue do recém-nascido extraídas, geralmente, na
região do calcanhar. Tal exame ficou popularmente conhecido como o “teste do
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pezinho”, devido ao fato de ser o calcanhar do bebê o lugar onde se faz a punção
capilar para coleta do sangue (BRASIL, 2006b).
“[...] bom! A mãe vem! Nós já temos um processo que é lá pelo
Júlio Müller, nós temos um cartão tipo chequinho! Aonde são
depositadas as gotas de sangue, e a gente orienta as mães que é
um procedimento doloroso, que a criança chora muito, que ela já
vem tensa, tem algumas que não gostam nem de segurar! Mas a
gente prefere que ela segure, para que ela veja, assista a
realização do teste do pezinho! eu acho assim que é um
procedimento agressivo! Muito doloroso, por que nos pés a gente
tem muitas terminações nervosas! mas é um procedimento que
não pode deixar de fazer! Por que nós já tivemos aqui, tivemos
um caso, não foi colhido aqui, veio de Goiânia com o resultado
pra gente, com alteração! Aí o doutor fez encaminhamento pro
Júlio Müller, onde esta fazendo tratamento por lá!” (Profissional 4,
27/09/2007).
A coleta de sangue para o teste do pezinho na USF estudada é
realizada em diversos espaços, tais como: sala da farmácia, sala do enfermeiro,
sala de reuniões e onde mais o profissional técnico em enfermagem achar cômodo
para sua ação. Por não possuir um espaço adequado para a coleta muitas vezes
foi observado que esta era feita em ambiente ruidoso, com grande trânsito de
pessoas, sem condições de acomodação para mãe e bebê, dificultando a
realização do procedimento.
Foi observado durante o trabalho de campo a realização de quatro (04)
exames do teste do pezinho, em recém-nascidos na faixa etária de 8 a 42 dias de
vida. A Portaria n° 822/2001 do Ministério da Saúde, prevê a idade de três a sete
dias de vida para a coleta de primeira amostra de sangue (BRASIL, 2006b).
“Olha, quando elas vêm fazer a primeira vacina, a gente realiza
também o teste do pezinho, a gente procura até mesmo fazer no
mesmo dia, pra não ficar difícil pra elas, com esse vai e vem! e
também pra evitar que passe dos dias de fazer, porque nós
acostumamos fazer até mesmo, a maior parte das nossas
crianças são feito até 15 dias de vida” (Profissional 3,
27/09/2007).
“[...] o agente de saúde sempre está atento quando nasce um RN
da sua microárea! e a gente pode estar colhendo isso até 2
meses, porque a gente pode estar fazendo a pedido da mãe, se a
mãe insistir! Até 2 meses pode estar colhendo normalmente e
enviando pro Júlio Müller” (Profissional 4, 27/09/2007).
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É um exame fácil, gratuito e de suma importância para a saúde futura
da criança, mas mesmo assim, muitas mães não vão buscar o resultado, o que
mostra a necessidade de reforço na orientação acerca do procedimento.
“Olha eu explico pra ela a importância do teste do pezinho, na
verdade a gente já conversa até mesmo antes do bebê nascer, a
importância da vacina e do teste do pezinho, porque aquilo que
eu falei pra você, a gente não pode deixar pra orientar a mãe
depois” (Profissional 3, 27/09/2007).
Observou-se durante a realização do teste do pezinho uma
preocupação grande do profissional em explicar à mãe como será a técnica de
coleta e o que esta deverá fazer para ajudar no procedimento.
“O técnico em enfermagem orienta a mãe quanto à técnica de
coleta do exame, deixando de realizar as orientações sobre a
importância e necessidade de realização do mesmo” (Relato de
observação, 24/05/2007).
A criação do Programa Nacional de Triagem Neonatal demonstra de
forma clara o quanto o “teste do pezinho” tem sido eficaz como medida de
prevenção de agravos. Tanto assim que a meta de universalizar o exame tem sido
constantemente renovada no decorrer dos últimos anos, em todos os níveis da
Federação. Na USF pesquisada, o teste do pezinho faz parte do “cardápio de
serviços”, com um dia específico para coleta do exame.
“Bom! O teste do pezinho é realizado todas as quartas feiras,
porque a gente não tem uma geladeira apropriada só para
armazenar o teste do pezinho! Então, a gente faz coleta na
quarta-feira e na quinta-feira os motoqueiros (SMS) passam
recolhendo as amostras dos testes do pezinho, que são
realizados pelo próprio Júlio Müller” (Profissional 4, 27/09/2007).
“Os agentes de saúde, eles olham! Eles identificam, por que às
vezes, como acontece, que tem caso que a gente realiza de
outras crianças, do PSF Três Barras, do Umuarama, quando falta
o Kit, e quando até mesmo a pessoa se desloca pra visitar um
parente já aproveita e faz na unidade que está mais próxima,
então às vezes isso acontece com os nossos clientes! Que são
atendidos em outros lugares, por que às vezes vai ter o bebê na
casa da mãe, de um parente, aí eles realizam por lá mesmo! O
que tem que ver é se realmente foi feito” (Profissional 3,
27/09/2007).
Foi possível, através da pesquisa de campo, observar que a equipe da
USF necessita ser melhor preparada para realizar o procedimento, especialmente
______________________A organização da assistência ao neonato em uma USF de Cuiabá/MT
70
no que se refere aos conhecimentos teóricos acerca das doenças detectadas e da
abordagem educativa para as mães.
Apesar de não haver preocupação em orientar e/ou prestar
informações acerca do teste para as mães, observou-se que as técnicas de
enfermagem orientam sobre a técnica de coleta de sangue já que durante todos os
exames observados, detectamos a participação direta da mãe no procedimento,
muitas vezes colocada como uma exigência, mesmo não sendo esse um desejo da
mãe.
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71
4.1.5 Visita Domiciliar
Na estratégia Saúde da Família, a visita domiciliar é atividade
fundamental e uma das características centrais deste modelo de atenção em
saúde. De acordo com a Portaria GM n° 648, de 29/03/2006, que instituiu a Política
Nacional de Atenção Básica (PNAB), são atribuições comuns a todos os
profissionais da ESF realizar o cuidado em saúde da população abrangente,
prioritariamente no âmbito da unidade de saúde, no domicílio e nos demais
espaços comunitários (escolas, associações, entre outros), quando necessário
(BRASIL, 2006c).
Realizamos o acompanhamento de seis (06) visitas domiciliares (VD),
durante o trabalho de campo, todas elas efetuadas pelo ACS’s. Durante o período
de coleta de dados somente os ACS e as técnicas em enfermagem executaram
essa atividade na unidade.
“[...] só ela (ACS) que vinha mais aqui” (Mãe 5, 02/07/2007).
“[...] não, só do agente de saúde mesmo, acompanhamento dele,
(...) não, foi outros agentes! Enfermeira (Técnica em
Enfermagem), ela foi vê lá como que tava, se estava tudo bem, ou
não!” (Mãe 1, 18/07/2007)
“A técnica de enfermagem e o agente de saúde como eu falei pra
você” (Mãe 3, 19/10/2007).
Para Takahashi & Oliveira (2001, p.43), “A visita domiciliar constitui
uma atividade utilizada com o intuito de subsidiar a intervenção no processo saúde-
doença de indivíduos ou no planejamento de ações visando à promoção da saúde
da coletividade”.
Entretanto, na situação da pesquisa identificamos, através das
observações e entrevistas, que as VD’s são voltadas especialmente a grupos
vulneráveis, ou em situação de risco, para promover ações de tratamento à saúde
e não de vigilância e promoção à saúde, conforme evidencia a fala a seguir.
“Para idosos em situações, às vezes já acompanhados por
hipertensão, diabetes ou alguma situação anormal! Em tratamento
e aí eles podem de repente estar recusando a tomar remédio por
um tipo de reação! Quando é por hanseníase, tuberculoso. É (...)
às vezes é hipertenso rebelde que não está seguindo
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adequadamente, já não está sendo possível convencer a tomar o
remédio, em situações de desastre, quando o paciente sai do
hospital e vem pra cá nos primeiros dias, com 15,16, 20 pontos e
em situações de fraturas expostas! Acamado que não pode sair
da cama por razões que sejam, não importa que tipo de situação,
mas que não possa vir à unidade, aí por incrível que pareça a
gente até tem mais facilidade pra levar a equipe! Até às vezes
consegue até levar a equipe mesmo, parece que é a única
situação que (pausa)” (Profissional 5, 20/09/2007).
“A visita domiciliar a gente (...), como todo PSF aqui em Cuiabá, é
meio saturado, o nosso tem acho que 1200 famílias, que dá em
torno de mais de 5000 pessoas, é muito grande. Então a gente
restringe as visitas domiciliares às pessoas que não têm
condições de ir à unidade! Por exemplo, acamados, deficientes
físicos, pacientes que foram acometidos por algum tipo de
cirurgia, idosos que não podem se locomover, então assim a
gente vai!” (Profissional 5, 05/10/2007).
No caso estudado o profissional médico restringe seu atendimento à
USF, enquanto os outros profissionais realizam a VD, com isso este profissional
deixa de conviver de forma mais próxima com os reais problemas de saúde da
comunidade.
É importante que a VD seja entendida como uma continuidade da
atenção à saúde das pessoas, pois atende as famílias de maneira individualizada,
permitindo conhecer seu contexto de vida e suas diversidades culturais. Ela
propicia ao profissional, participar da vida das famílias, entrando no seu meio e
vivenciando o seu dia-a-dia.
Na atenção ao neonato, o Ministério da Saúde propõe o
acompanhamento do recém-nascido e sua mãe através da VD pelo ACS na
primeira semana saúde integral, tendo como estratégia oportunizar à mãe e ao
recém–nascido atenção à saúde em um momento especial de maior
vulnerabilidade na vida da mulher e da criança (BRASIL, 2004b).
As falas a seguir mostram que a USF realiza a VD para avaliar o
recém-nascido na primeira semana de vida.
“Então na primeira semana após o nascimento, a primeira visita
geralmente é feita pelo enfermeiro! Se tem alguma intercorrência,
algum problema ele comunica a gente e a gente consulta [...]”
(Profissional 5, 05/10/2007).
“Quando eu visito a criança a primeira vez, quando é recém-
nascido eu já agendo a consulta, a primeira consulta! Ou quando
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o médico vai, ou enfermeiro também já é agendado a primeira
consulta” (Profissional 6, 11/10/2007).
Constatou-se no trabalho de campo que a visita domiciliar é a principal
atividade do ACS na USF estudada, e tem por finalidade identificar as
necessidades das famílias, realizar encaminhamentos, cadastrar famílias, agendar
consultas na unidade, realizar orientações, dentre outras ações de saúde, o que é
coerente com as atribuições previstas para esse profissional pelo MS (BRASIL,
1997).
Dentre as atribuições dos ACS’s, descritas na Política Nacional de
Atenção Básica (PNAB) (BRASIL, 2006c), a visita aparece como um instrumento
para executar ações de promoção à saúde, prevenção de doenças e de vigilância à
saúde, além de fornecer informações para a equipe sobre a situação de riscos da
família.
Apesar dessa tecnologia de cuidado estar sendo utilizada, observou-se
que a equipe da unidade estudada tem enfrentado algumas dificuldades para
realizar a VD ao neonato e puérpera contando com a participação de outros
profissionais, além do ACS, principalmente pela falta de planejamento coletivo das
ações.
“Mas tem acontecido assim, justamente por causa disto, não está
tendo aquele entrosamento natural, porque quando o médico está
presente ele às vezes está sem apoio do enfermeiro e dos
técnicos; quase sempre a equipe sai com o médico, quando sai
com enfermeiro e técnico; nunca quase sai só médico e agente,
geralmente é eles que fazem, que retiram o médico do
consultório” (Profissional 5, 20/09/2007).
A PNAB, ao apresentar as atribuições dos profissionais das ESF,
destaca a VD como uma atividade a ser realizada pelo ACS, e os demais membros
da equipe deverão realizá-la quando forem identificadas situações que impeçam os
usuários de comparecer à unidade (BRASIL, 2006c).
Segundo o MS as visitas domiciliares devem ser realizadas
rotineiramente, mas com a preocupação de evitar que a população se torne
dependente dos profissionais, especialmente do médico (BRASIL, 1997).
______________________A organização da assistência ao neonato em uma USF de Cuiabá/MT
74
Se considerarmos que o PSF propõe a revisão do modelo de atenção
voltada para a promoção de saúde, a VD é uma tecnologia assistencial que deve
ser utilizada por todos os profissionais da equipe e não somente pelo ACS.
Buscamos identificar como a ESF organiza as visitas domiciliares aos
neonatos e qual a rotina estabelecida pelo serviço para essa atividade. Na agenda
da unidade são reservadas as sextas–feiras pela manhã para as visitas
domiciliares da equipe, porém durante o período em que estivemos em campo não
observamos a realização dessa atividade.
As falas a seguir mostram como está sendo feita e por quem está
sendo implementada essa tecnologia do cuidado na unidade.
“Primeiramente vai o enfermeiro com uma técnica, ou às vezes
quando não há uma possibilidade mesmo, a gente faz um esforço
de levar uma técnica pra observar alguma anormalidade que está
acima de nossa condição de tomar a última palavra, a gente leva
pra fazer, dar uma esclarecida e aí ela mesma tenta passar as
informações principais, mas da forma correta mesmo, não tem
sido possível acontecer” (Profissional 5, 20/09/2007).
“Geralmente é feito assim: é com o ACS, o agente e o
enfermeiro, na forma do possível o enfermeiro, o médico também,
mas aqui acontece mais com o enfermeiro ou com a técnica de
enfermagem a primeira visita, então elas vão pra tá dando esse
suporte pra gente na orientação! Com elas a nossa fala fica mais
sustentada” (Profissional 6, 11/10/2007).
A visita domiciliar como uma das ações desenvolvidas pelos
profissionais do PSF deve ser exercida junto ao indivíduo, à família e à
comunidade, constituindo-se em um conjunto de ações de saúde voltados para o
atendimento, tanto educativo como assistencial, além de ser uma atividade
utilizada com o intuito de subsidiar a intervenção no processo saúde-doença de
indivíduos ou no planejamento de ações visando à promoção da saúde da
coletividade (BRASIL, 2003b).
Neste sentido, observamos que o olhar dado pela equipe de saúde, na
visita domiciliar ao neonato e puérpera, tem como foco os cuidados básicos com o
Rn e orientações quanto à promoção e prevenção à saúde, voltadas para
amamentação, vacinação, correspondendo, em parte, às ações programáticas
estabelecidas pelo MS para infância.
______________________A organização da assistência ao neonato em uma USF de Cuiabá/MT
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“Geralmente é a questão da mama, quando há ingurgitação!
Tomar sol, lavar os seios sem sabão só com água, expor ao sol
no primeiro horário pela manhã, é pra evitar rachadura,
acompanhar bem a pega da criança, para ela passar a
desenvolver uma mamada correta, de maneira satisfatória, que
envolva os 15 minutos iniciais, onde ela vai sugar principalmente
a água! Matar a sede e as defesas do organismo e também
incentivar o estímulo dos minutos seguintes, que para trinta
minutos de uma mamada, para que ele possa alimentar-se
também do leite mesmo! Quase sempre é em cima disso aí!”
(Profissional 5, 20/09/2007).
“[...] a gente continua mesmo é olhando a amamentação! Pelo
menos até os seis meses, quanto a vacina é muito importante,
observando o cartão da criança, não só a parte das vacinas, mas
também com o problema da pesagem, do acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento da criança e das consultas
também, fazendo as orientações necessárias, pra não esperar
que a criança fique doente, que o bebê não fique doente pra que
ela venha trazer” (Profissional 5, 11/10/2007).
“Bom é o recém-nascido! A gente primeiro faz aquela visita! A
visita domiciliar do recém-nascido onde a gente faz orientações
para a mãe! Sobre o bebê, os cuidados com o curativo do
umbiguinho! Como está a questão da amamentação que é muito
importante! De estar ali ensinando! Fazendo orientações de como
amamentar” (Profissional 6, 11/10/2007).
De acordo com o discurso da equipe de saúde do PSF, as intervenções
mais realizadas na visita domiciliar ao Rn são as ações educativas, dentre as
orientações mais freqüentes estão: cuidados higiênicos; calendário vacinal;
cuidados com recém-nascidos, puérperas, gestantes; e uso correto das
medicações.
Segundo Coelho & Savassi (2007), a visita domiciliar é um dos mais
importantes instrumentos das práticas das ESF, havendo duas formas de visita. A
primeira forma é a visita domiciliar fim, com objetivos específicos de atuação, como
a atenção domiciliar terapêutica e visita a pacientes acamados. A segunda forma é
a visita domiciliar meio, na qual se realiza a busca ativa da demanda reprimida,
promoção e prevenção da saúde, através da educação em saúde mais
individualizada.
Entende-se, ainda, a visita domiciliar como um tipo de assistência
domiciliar, cujo objetivo é avaliar as demandas do cliente e seus familiares, bem
como o ambiente em que vivem, e estabelecer um plano assistencial voltado à
recuperação e/ou autocuidado (BRASIL, 2003b).
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Para proporcionar uma assistência de qualidade à saúde é necessário
entender cada indivíduo como um ser único, pertencente a um contexto social e
familiar que condiciona diferentes formas de viver e adoecer, refletindo sobre a
realidade em que o paciente e sua família estão inseridos, ou seja, tudo o que
contribui para a situação de saúde em que se encontram.
O contexto de vida e as influências da cultura familiar são fundamentais
no cuidado ao recém-nascido e devem ser valorizadas pela equipe.
“Tem que estar sempre em cima, principalmente conhecer como é
os hábitos daqueles que estão em volta da mãe, e do bebê
recém-nascido, porque eles que realmente decidem no final de
tudo! A questão da moeda no umbigo, o remedinho, o pozinho do
telhado que eles colocam pra secar, e estar atentos com aquelas
situações que eles buscam a gente” (Profissional 5, 20/09/2007).
Nesse sentido, a VD é uma ferramenta estratégica que oportuniza à
equipe conhecer o contexto de vida do usuário e a partir daí planejar e implementar
ações voltadas para as reais necessidades do neonato e sua família.
Além da questão da cultura familiar, outro aspecto importante a ser
considerado na atenção domiciliar ao neonato é a situação social e econômica
vigente no país marcada pela concentração de renda e pela exclusão social, que
afeta as condições de vida das famílias menos favorecidas, agride diretamente a
construção de sua identidade e cidadania, levando a formas diferentes de viver e
criar seus filhos, dentro de uma cultura própria da região em que residem. Este
quadro é bastante complexo e repercute diretamente sobre a saúde das crianças e
suas mães.
Refletir sobre a visita domiciliar e todos os fatores envolvidos é, sem
dúvida, um desafio. Embora ela deva ser uma prática dos profissionais do PSF, é
necessário que mecanismos sejam criados no sentido de resgatar a autonomia, a
independência e a liberdade dos indivíduos envolvidos, contemplando, assim, as
especificidades de cada família (COELHO & SAVASSI, 2007).
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4.1.6 Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento do neonato
A puericultura, área da pediatria voltada principalmente para os
aspectos da prevenção e da promoção da saúde, atua no sentido de manter a
criança saudável para garantir seu pleno desenvolvimento, de modo que atinja a
vida adulta sem influências desfavoráveis e problemas trazidos da infância. Suas
ações priorizam a saúde em vez da doença. Seus objetivos básicos contemplam a
promoção da saúde infantil, prevenção de doenças e educação da criança e de
seus familiares, por meio de orientações antecipatórias aos riscos de agravos à
saúde. Para ser desenvolvida em sua plenitude, devem conhecer e compreender a
criança em seu ambiente familiar e social, além de suas relações e interação com
o contexto socioeconômico, histórico, político e cultural em que está inserida. Isto
se torna fundamental, pois as ações em saúde (médicas ou de enfermagem), além
de serem dirigidas à criança, refletem sobre o seu meio social, a começar pela
família. Sem o envolvimento desta, as ações que visem às crianças não terão
sucesso (RICCO et al, 2005).
Com a implementação do PSF, avanços ocorreram no âmbito da
assistência à saúde na atenção básica, que passou a ser uma estratégia de
atendimento de caráter generalista centrada no ciclo vital e na assistência à
família. Para Nielsen e Mortensen (1997), esta prática assistencial, inserida no
processo do trabalho coletivo em saúde, possibilita diagnosticar necessidades de
saúde, prescrever e prestar cuidados de saúde resolutivos e qualificados.
Assim, uma das atribuições da equipe de saúde é acompanhar os grupos
mais vulneráveis, entre eles o grupo infantil, o que é feito basicamente através da
consulta médica e de enfermagem e do acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento da criança.
“[...] a USF possui o controle do crescimento e desenvolvimento
das crianças menores de um ano de idade, em um livro de
registro, onde são anotados os dados antropométricos. O
acompanhamento do CD é realizado às sextas-feiras. As mães
são orientadas a procurarem a unidade para a mensuração do
peso e estatura, que são realizados pelos técnicos em
enfermagem, uma vez ao mês. E também são orientadas para
comparecerem à consulta do CD uma vez por mês com o médico
ou com enfermeiro” (Relato de observação, 16/05/2007).
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“[...] a consulta para estabelecer as vacinas, para estabelecer o
teste do pezinho, a visita! Estabelecer toda a rotina de
atendimento daquela criança, do que é pertinente a atenção
básica” (Profissional 1, 04/10/2007).
“[...] esse primeiro ano de vida é prioritário, para que estas
crianças estejam vindo aqui para fazer CD, e o recém-nascido,
com 28 dias de vida, a gente estabelece este parâmetro”
(Profissional 1, 04/10/2007).
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2002c), o seguimento
de um calendário, bem como o acompanhamento sistemático do crescimento e
desenvolvimento podem ser indicadores da qualidade de atenção prestada à
criança nos serviços de saúde.
“A gente acompanha a criança através da caderneta! do peso,
daquele cronograma certinho, de mês em mês, aí nós
programamos toda a vez que mãe tem que vir, oriento: completou
um mês, na sexta-feira seguinte traz o neném, traz a criança para
pesar, para medir, sempre trabalhando na perspectiva de que
mãe não traga a criança na unidade de saúde quando ela esta
doente, que ela venha com a criança por causa do compromisso
vacinal, da caderneta de vacina, do peso, e sempre trabalhando
na hora em que a mãe vem nas orientações do desenvolvimento
da criança, e fazendo com que todas essas crianças,
principalmente menor de um ano, venham todos os meses para
fazer o seu CD na unidade, a gente tem conseguido” (Profissional
1, 04/10/2007).
O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento é considerado
o eixo norteador da assistência à saúde da criança, com ênfase na vigilância de
fatores que podem interferir nesse processo. Assim, o acompanhamento das
crianças pelas unidades de saúde é configurado como uma das ações mais
importantes para a redução do coeficiente de mortalidade infantil e seus
componentes para o alcance de melhor qualidade de vida.
O serviço pesquisado encontra–se organizado para atendimento às
crianças, inclusive ao neonato, às quartas–feiras, no período vespertino, das 13 às
17 horas, sendo ofertadas 10 vagas para o atendimento do médico e do
enfermeiro. No entanto, em caso de urgência, ou qualquer problema de saúde, a
criança é atendida, mesmo já estando preenchidas as vagas. O agendamento
destas consultas é realizado pelos agentes comunitários de saúde, mães e/ou
outros familiares.
A rotina de atendimento ao neonato inicia pela pré-consulta, quando as
técnicas em enfermagem realizam a antropometria e verificam a temperatura. Em
______________________A organização da assistência ao neonato em uma USF de Cuiabá/MT
79
seguida a criança é encaminhada para consulta com o enfermeiro ou com o
médico. Não existe agendamento específico para o médico e nem para o
enfermeiro, ambos atendem de acordo com a demanda e a disponibilidade do
profissional.
“A consulta ao neonato é realizada às quartas-feiras, no período
vespertino. A mãe procura a recepção para abertura de
prontuário, em seguida realiza a pré-consulta com as técnicas em
enfermagem, onde são verificados dados como peso, estatura,
perímetro cefálico e principais queixas, sendo anotados os dados
no prontuário. Em seguida, a mãe e neonato são encaminhados
para o atendimento do médico ou enfermeiro, ou seja, aquele que
estiver livre para atender” (Relato de observação, 16/05/2007).
Na rotina de acompanhamento da criança pela USF os menores de um
ano terão as consultas agendadas uma vez ao mês. As crianças com idade entre
12 e 24 meses terão consultas bimestrais, e as maiores de 2 anos até 05 anos
terão uma consulta semestral.
As consultas da puericultura não estão destinadas exclusivamente à
averiguação de queixas maternas, mas para observação do CD e de
alterações/agravos próprios do recém-nascido. A consulta é também um momento
para orientações às mães e ainda possibilita a troca de informações com as
mesmas no sentido de garantir a promoção da saúde das crianças.
Foi observado que nos momentos de pré-consulta, imunização e
consultas, a equipe reforçava a mãe a importância do comparecimento à USF,
conforme agendamento de rotina para o acompanhamento do CD do neonato.
______________________A organização da assistência ao neonato em uma USF de Cuiabá/MT
80
4.1.7 Atividades Educativas
No âmbito do PSF, a educação em saúde configura-se uma práxis,
prevista e atribuída a todos os profissionais que compõem a equipe de saúde da
família.
Entende-se que a ESF esteja capacitada para assistência integral e
contínua às famílias da área adscrita, possibilitando a identificação de situações de
risco à saúde na comunidade assistida, enfrentando em parceria com a
comunidade os determinantes do processo saúde-doença, desenvolvendo
processos educativos para a saúde voltados à melhoria do auto-cuidado dos
indivíduos (BRASIL, 1997).
O processo de educação em saúde na USF não pode ser considerado
algo estático e sim uma construção constante de conhecimentos, a partir do
diagnóstico das necessidades juntamente com a comunidade. Espera-se que a
prática educativa seja desenvolvida na oportunidade dos contatos com os usuários
e a comunidade.
Na USF estudada, as orientações e as medidas de prevenção a
agravos à saúde da criança e ao neonato são voltadas para o individual, no
momento da consulta, ou durante a visita domiciliar realizado pelo ACS. No
transcorrer das observações em campo, não constatamos trabalhos educativos no
coletivo, como palestras, educação em saúde nas escolas ou creches, grupos de
mães ou familiares. As orientações eram dadas exclusivamente às mães, não
enfocando os demais membros da família.
“Olha, os trabalhos de educação em saúde, de vigilância e de
promoção eles são pontuais tá! [...] às vezes a gente trabalha
mais na educação individual do que coletiva, porque estabelece
uma relação melhor, mas eu acredito que em determinados
momentos nós vamos ter que estabelecer um calendário de
acordo com as necessidades, de acordo com os problemas
levantados, até porque o perfil epidemiológico não esta sendo
discutido nas unidades de PSF” (Profissional 1, 11/10/2007).
Através de seus discursos, os profissionais entrevistados sinalizam que
a prática educativa precisa fazer parte do projeto de trabalho coletivo, em que
______________________A organização da assistência ao neonato em uma USF de Cuiabá/MT
81
sejam priorizadas atividades como palestra, reuniões com grupos de mães,
crianças, gestantes e outros, mas várias justificativas impedem este olhar.
“[...] mas eu acredito que vai chegar um momento que vai precisar
forçar os profissionais da equipe, os demais a se sentarem e a
programarem essas atividades educativas, inclusive até os ACS
também para poderem ajudarem a melhorarem no processo de
orientação” (Profissional 1, 11/10/2007).
“[...] mas não é feito trabalho (educativo) em grupo não”
(Profissional 5, 05/10/2007).
Tomando como ponto de partida que a USF deve atuar na perspectiva
da promoção da saúde, todos os profissionais do PSF devem realizar suas ações
enfocando o aspecto educativo, com o intuito de preparar o usuário para o auto-
cuidado, autonomia e busca da cidadania plena.
Entretanto, nas proposições iniciais do MS para o PSF, a educação em
saúde assume um caráter orientativo voltado para o auto-cuidado da população e
para utilização dos serviços (BRASIL, 1997).
No entanto, a PNAB considera como uma das características do
processo de trabalho das equipes de atenção básica o “desenvolvimento de ações
educativas que possam interferir no processo saúde-doença da população e
ampliar o controle social na defesa da qualidade de vida” (BRASIL, 2006c, p.18).
Identificamos através do discurso dos profissionais que a inadequada
estrutura física da USF é fator contribuinte para a não realização das ações de
educação em saúde (reuniões e palestras).
“[...] é um dos detalhes! Porque a gente trabalha numa unidade
onde o espaço físico não é planejado para esse tipo de situação,
dificulta, a gente quando quer somar, formar um tipo de grupo
aqui dentro da unidade, com andamento normal das atividades do
PSF, fica difícil por dois fatores: não tem um lugar reservado e
quando a gente pega a sala de espera não comporta uma
palestra, enquanto o médico atende no mesmo horário”
(Profissional 5, 05/10/2007).
Constatamos que o serviço não possuía uma sala apropriada à
realização de atividades com grupos, de maneira que as sessões educativas,
quando ocorrem, são realizadas em espaços inadequados (recepção), com pouca
ou nenhuma privacidade, ventilação e iluminação precárias, quantidade insuficiente
______________________A organização da assistência ao neonato em uma USF de Cuiabá/MT
82
de cadeiras e escassez de material de apoio (álbum seriado, cartilhas, folhetos e
outros).
Cabe ressaltar que, nos últimos meses deste ano, a USF fez um acordo
com o Centro Comunitário do Bairro, para utilizar esse espaço físico para
realização de atividades educativas. No entanto, durante o período de trabalho em
campo não assistimos a nenhuma ação educativa oferecida pelos profissionais da
unidade.
“Existe! Existe, as nossas gestantes sempre se reúnem todas as
terças-feiras à tarde, às vezes aqui não, por que a gente tem o
Centro Comunitário, que a gente tem livre acesso” (Profissional 4,
27/09/2007).
Apreendemos contradições nas falas dos entrevistados quando
indagamos sobre a realização de atividades educativas para gestante e mães na
unidade.
“Há sim, o atendimento do pré-natal é feito toda terça-feira à
tarde tá! Então, toda terça-feira a tarde é feita (palestra) antes da
consulta, geralmente feita pelo enfermeiro, ele faz uma palestra
de orientação, às vezes até a gente ajuda na palestra, ou se não
às vezes até os ACS chamam a gente para fazer uma orientação
às gestantes” (Profissional 2, 05/10/2007).
“Oh! Para falar a verdade eu assim não tô sabendo! Que eu saiba
não tem aqui, e tem um ano que eu trabalho, ainda não participei
de um trabalho assim, mas eu sei que deve existir. [...] pelo
menos durante esse período em que eu estou aqui, ainda não vi
ser realizado, eu não posso falar durante os outros períodos”
(Profissional 6, 03/10/2007).
“Não! Não tem grupo de pré-natal, nem de gestantes e também
não tem de puerpério” (Profissional 1, 04/10/2007).
Durante a observação em campo, identificamos apenas uma atividade
coletiva de educação em saúde realizada na semana do idoso, com abordagem a
esta população. Quanto às ações educativas voltadas ao binômio mãe e filho não
presenciamos nenhuma atividade de caráter grupal.
A Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e
Redução de Mortalidade Infantil (BRASIL, 2004b), nos seus princípios norteadores
do cuidado à saúde da criança, aponta o desenvolvimento de ações coletivas, com
a realização de atividades educativas em escolas, creches, pré-escola e unidades
de saúde, enfocando ações de promoção da saúde. O controle social também é
______________________A organização da assistência ao neonato em uma USF de Cuiabá/MT
83
um norteador da atenção à criança, através da participação da família no cuidado,
no oferecimento de informações sobre os problemas e cuidados de saúde,
entendidas como direito de cidadania.
Ampliando a discussão, recorremos a Pereira (2003), que reconhece a
educação e a saúde como espaços de produção de práticas e conhecimentos
determinantes do desenvolvimento das potencialidades humanas, não limitadas ao
campo da saúde, mas ampliadas para o campo social.
Ainda sobre a questão da educação em saúde, Vasconcelos (1997)
assume que o processo de educação em saúde contribui na busca e compreensão
das origens dos problemas e de suas soluções. Portanto, se não houver a
educação em saúde no âmbito do PSF não serão possíveis mudanças na melhoria
da saúde das populações e, em especial, no perfil das condições de saúde dos
neonatos.
____________________________________________________As Inter-relações na USF
84
4.2 As inter-relações na USF
O Programa Saúde da Família (PSF), como estratégia para a
conformação de uma rede de cuidados progressivos em saúde no SUS, é
responsável pela atenção primária e também pela articulação com os outros níveis
de atenção, contribuindo para a construção de um sistema de saúde integrado, com
a finalidade de promover a autonomia do sujeito, possibilitada pela inter-relação
entre profissionais e usuários (BRASIL, 1994b).
Na perspectiva das tecnologias relacionais o acolhimento e o vínculo
são elementos privilegiados e se caracterizam como uma modalidade de
intervenção usuário-centrada incentivada na proposta do SUS, para que se possa
estabelecer uma relação interpessoal mais próxima dos usuários em suas
demandas. Assim, a ênfase dada à assistência no PSF está embasada na proposta
de um trabalho menos tecnificado e que privilegia maior proximidade com a
comunidade (MERHY & ONOCKO, 1997).
As relações entre profissionais de saúde e usuários se caracterizam pela
presença marcante do saber dos profissionais, sobrepondo costumes e culturas da
comunidade, tentando mudar hábitos diários da mesma.
“Eu já cheguei lá, já tirei a roupa dela e já dei banho nela várias
vezes, sabe eu corto o cabelo, e é aquele monte de piolho, eu
corto o cabelo e deixo no zero” (Profissional 8, 5/10/2007).
O processo de trabalho da equipe de saúde da família se caracteriza
pela “valorização dos diversos saberes e práticas na perspectiva de uma
abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criação de vínculo, de confiança,
com ética, compromisso e respeito” (BRASIL, 2006c, p. 26).
O PSF é composto por uma equipe, que se propõe interdisciplinar na
prestação do cuidado, atuando em território específico enfocando: a família, a
integralidade do indivíduo, a intersetorialidade do serviço e a participação ativa da
comunidade nas suas decisões e necessidades em saúde (BRASIL, 1997).
Apesar de a estratégia do PSF propor a viabilização do trabalho de forma
interdisciplinar e em equipe, integrando áreas técnicas e profissionais de diferentes
____________________________________________________As Inter-relações na USF
85
formações, detectamos através das falas de alguns profissionais, a necessidade de
se trabalhar em equipe, para que seja possível uma assistência integral.
“Eu acho assim que a gente precisa ainda acertar umas questões,
(...), mas eu acho que são questões que dependem muito da
equipe, que a gente vai ter que sentar e que a iniciativa não é só
do enfermeiro, e que tem que ser também de vontade médica, da
equipe, dos técnicos em enfermagem, que também precisam ter
uma clareza melhor da visão do trabalho, um esclarecimento
melhor da importância de se melhorar a qualidade da assistência”.
“Se a gente começasse a trabalhar em grupo, em equipe mesmo,
todo mundo junto, a gente faria mais, faria mais! (...), e o PSF é
equipe, e a equipe tem que ir juntos” (Profissional 8, 05/11/2007).
Para Nogueira (2000), o processo de trabalho em saúde está
fundamentado numa inter-relação pessoal forte onde os conflitos também estão
presentes no dia-a-dia da equipe. Deve-se considerar ainda que uma equipe é
composta por pessoas que trazem especificidades próprias como: gênero, inserção
social, tempo e vínculo de trabalho, experiências profissionais e de vida, formação e
capacitação, visão de mundo, diferenças salariais e, por fim, interesses próprios.
“Logo que abriu isso aqui (USF), a gente teve uma certa
dificuldade, porque assim, o médico ele não vive em um ambiente
que o agente de saúde vive, entendeu? (...), então antes ele tinha
aquele receio sabe! De chegar, a maioria das minhas casas é
muito humilde” (Profissional 8, 05/10/2007).
Essas diferenças nas inter-relações usuários/profissionais, exercem
influência sobre o processo de trabalho, uma vez que estão presentes no agir de
cada profissional, mas não inviabilizam o exercício da equipe.
Entendemos que as situações de conflito fazem parte do cotidiano de
trabalho e que a mudança nas relações de trabalho não acontecerá de maneira
rápida, pois os profissionais que compõem as equipes vêm de uma prática na qual
predomina o poder do nível superior sobre o nível médio, da categoria médica
sobre as demais. Nesse contexto, relações de poder hierarquizadas, estabelecidas
entre os profissionais, configuram elementos que fortalecem a situação de status de
algumas profissões sobre outras, garantindo posições de liderança na equipe
(NOGUEIRA, 2000).
“Se a gente percebe alguma intercorrência, alguma anormalidade,
ou se a mãe relata alguma coisa, imediatamente eu já passo pro
médico, que aí o médico vem e já faz uma avaliação mais clínica,
____________________________________________________As Inter-relações na USF
86
pra poder ver se é uma coisa que tem que ser encaminhada ou
ser reavaliada!” (Profissional 1, 04/10/2007).
O trabalho em saúde sofre influências das relações sociais e se
caracteriza pela divisão social e técnica que, de alguma maneira, pode dificultar o
trabalho em equipe (GAÍVA, 2002).
As relações estabelecidas entre profissionais e usuários também são
perpassadas pelas relações de poder, como se percebe na falas dos profissionais.
“Eu tenho intimidade com eles (usuários) que posso falar assim!
Então eles sorriem e tal e aceitam minha colocação, mas diante do
médico não se sentem bem, eles não se sentem igual, nem
mesmo quando a pergunta que seria adequada, e às vezes
quando de repente na rudez do médico! Aquela coisa quase por
cima mesmo! Eles fazem a pergunta e a resposta é de maneira
fria, aí eles não perguntam de uma vez! “Mas é justamente a
comunidade que não se vê, a auto-estima dele (usuário) não deixa
que ele se coloque na frente do médico, ou enfermeiro, ou técnico
de igual pra igual, ele acha que ele vai ser ofendido mesmo, se ele
se colocar nessa posição (Profissional 5, 05/10/2007).
“Porque tem crianças que têm medo de ir ao médico, porque tem
o médico como aquela coisa! (...), tem que mostrar um pouco mais
de simpatia com os pacientes, assim no caso da criança sabe! Pra
criança sentir que o médico é amigo dela entendeu! Eu acho que
quando houver essa integração também vai tá bem melhor”
(Profissional 8, 05/10/2007).
A Saúde da Família requer a construção de um projeto assistencial
comum com complementaridade dos trabalhos especializados, em que os agentes
envolvidos estabeleçam interação entre si e com os usuários. O trabalho em equipe
pressupõe, portanto, uma relação recíproca de comunicação e interação (PEDUZZI,
1998). A comunicação em busca de consenso entre os profissionais traduz-se em
qualidade na atenção integral às necessidades de saúde da clientela.
A importância do diálogo na busca pelo consenso constitui elemento
imprescindível para o bom desenvolvimento do trabalho em equipe. Isso aponta
para a possibilidade do desenvolvimento de uma prática comunicativa. O trabalho
integrado entre a equipe proporciona a escuta do outro. O que pressupõe o
estabelecimento de um canal de comunicação.
A relação estabelecida entre mães e profissionais de saúde, neste
estudo, se caracteriza pela imposição de rotinas implantadas pela equipe em
____________________________________________________As Inter-relações na USF
87
respostas às demandas vindas da Secretaria Municipal de Saúde e até mesmo do
Ministério da Saúde, frente ao atendimento às crianças.
“Sempre que ele completar mês você vai trazer ele para medir e
pesar, mesmo que não tiver consulta agendada você traz sexta-
feira de manhã, você já traz ele para medir e pesar. Hoje também
você já vai sair daqui, você vai sair, passa lá na recepcionista e já
deixa agendada a consulta para daqui um mês! (Relato de
observação, 04/07/2007).
Este diálogo se deu no contexto do atendimento na pré-consulta, em um
espaço curto de tempo, no qual a mãe não conseguiu se manifestar, pois logo após
estas informações outro profissional entrou no diálogo com explicações referentes
aos cuidados à criança. Nessa situação não foi possível perceber se a mãe
conseguiu assimilar as informações repassadas, seja acerca da rotina de
acompanhamento ou sobre os cuidados com a criança.
Mattos (2004), afirma que trabalhar com a integralidade implica, antes
de tudo, que as práticas de saúde no SUS devem ser intersubjetivas, envolvendo
consequentemente uma dimensão dialógica.
O que se observou nas relações entre profissionais de saúde e
usuários, em particular mães de neonatos, é que a comunicação não se estabelece,
pois não haver diálogo as relações se dão friamente. Os profissionais gritam o
nome da criança a ser atendida, sem estabelecer vínculos, nem acolhimento
caloroso, apenas gritam por alguém a ser atendido. Em um dos atendimentos
observados, a mãe se apresenta acompanhada pelo pai e os funcionários nem o
convidam para participar da consulta, e muito menos lhe explica como é o
funcionamento da USF.
“A técnica em enfermagem vai à recepção e grita pela criança, vê
a mãe acompanhada pelo esposo, porém não o convida para
participar da consulta de seu filho, ao entrarem na sala os
profissionais ficam rindo de uma situação anterior e a mãe sem
entender o que estava acontecendo, senta-se e fica aguardando
atenção dos profissionais” (Relato de observação, 04/07/2007).
“A técnica de enfermagem saiu na porta da sala de vacina e fez
sinal com a mão para a mãe trazer o bebê para vacinar, a mãe se
levanta e vai até a sala de vacina, onde é recebida com o rádio
ligado, com volume alto.” (Relato de observação, 01/08/2007).
O Ministério da Saúde ao definir as linhas de cuidado para assistência
integral à saúde da criança, afirma que: “o cuidado de saúde demanda uma visão
____________________________________________________As Inter-relações na USF
88
integral do usuário em todos os aspectos - a pessoa por inteiro, contemplando uma
postura acolhedora com escuta atenta, olhar zeloso e estabelecimento de vínculo e
responsabilização” (BRASIL, 2004b, p.19).
Humanizar a atenção à saúde apresenta-se como um meio para a
qualificação das práticas de saúde; acesso com acolhimento, atenção integral e
equânime com vínculo e responsabilidade, valorização dos profissionais e usuários,
com avanço da democratização da gestão (BENEVIDES e PASSOS, 2005).
Na perspectiva das mães, as suas relações com os profissionais de
saúde são boas, uma vez que são bem tratadas, ouvidas e orientadas, como vemos
em suas falas.
“Relacionam bem! São tudo pessoas legal, legal que eles são”
(Mãe 3, 17/07/07).
“É tudo normal também, sempre fui bem tratada, nunca teve
problema nenhum, se tivesse dúvida (pausa)”. “Pelo menos trata a
minha família bem! Tudo que a gente precisa, aqui é bem tratado
mesmo” (Mãe 1, 18/10/07).
“Eu converso com ele (médico), eu pergunto, falo o que eu tenho
que falar, ele explica pra mim e fala o que tenho pra fazer, me
ouve, eu ouço ele e ele me ouve” (Mãe 4, 18/10/07).
Reconhecido como ator estratégico do PSF, o Agente Comunitário de
Saúde vem assumindo o papel de mediador social. E isso pode envolver tanto a
relação serviço/população quanto a interação no interior da própria equipe. Para
Benevides & Passos (2005, p. 596), “a riqueza das experiências que se destacam
está justamente na aproximação da fala do agente comunitário e nos encontros e
contrastes proporcionados pelos contextos locais”.
“Às vezes, quando as mães passam por aqui, elas ainda olham se
o agente de saúde está, se não estiver a pergunta ainda não é
feita, então elas têm essa carência de estar presente com o
agente de saúde”. “Eu gostaria que a unidade pudesse ter aquele
respeito que eles (usuário) têm pela gente com toda a equipe que
seria mais fácil, eles viriam aqui e eles saberiam falar com o
técnico como eles falam com a gente, porque eles iam conseguir
ouvir o técnico, então eu gostaria que a proximidade não fosse só
com a gente (ACS)! Porque é (...) eu acho que para comunidade
seria melhor, se ela pudesse ter a mesma intimidade que tem
conosco com toda a equipe” (Profissional 5, 05/10/2007).
Os processos de inter-relação entre profissionais e usuários, no
contexto da saúde, têm sido pautados, muitas vezes, por concepções que
____________________________________________________As Inter-relações na USF
89
permaneceram sedimentadas na tradição de um profissional portador do saber se
relacionando com um usuário alienado deste saber com o intuito de educá-lo para
um melhor comportamento em saúde. Não se trata de negar as diferenças e a
especificidade dos saberes da equipe. Trata-se de considerar o usuário também
como portador de um saber específico, a partir do qual sua ação ganha sentido
para ele.
Segundo os princípios que norteiam a atenção à saúde, propostos pelo
Ministério da Saúde (BRASIL, 2006c) e as idéias de Pinheiro e Mattos (2003), a
proposta da humanização busca reverter um quadro de mecanicismo, automatismo
ou tecnicismo, atualmente presentes nas relações de trabalho, a partir do
investimento na construção de um novo tipo de interação entre os atores, na qual
profissionais de saúde, gestores e usuários sejam sujeitos de todo o processo. Para
que essa interação seja implementada, devem ser garantidos: compartilhamento
das decisões e responsabilidade; a construção coletiva do planejamento e da
gestão; a construção de espaços para discussão e reflexão, em que se reconheça a
importância das dimensões sociais nas práticas de promoção e gestão na saúde.
___________________________Mudanças na atenção ao neonato com a implantação do PSF
90
4.3 Mudanças na atenção ao neonato com a
implantação do PSF
Para discutirmos tais mudanças, na perspectiva dos sujeitos,
questionamos os entrevistados sobre as alterações/avanços que ocorreram na
atenção à saúde do neonato com a implantação do PSF no bairro.
Diante disso, tanto os profissionais, quanto as mães elencaram os
seguintes aspectos: o ACS como elemento intermediador entre a família e a USF;
melhoria do acesso; maior conhecimento e vínculo das famílias com a unidade;
maior acesso às famílias com a VD; as mães se sentem mais seguras quanto ao
cuidado ao recém-nascido; maior oportunidade para as ações de educação em
saúde.
Um dos principais pontos apresentados pelos entrevistados foi o acesso
à atenção à saúde, já que não existia serviço de saúde no bairro. Para ter suas
necessidades de saúde percebidas a população tinha que buscar tal serviço em
outros bairros, correndo o risco, muitas vezes, de não serem atendidas, mesmo
acordando de madrugada para pegar fila na tentativa de conseguir o acesso.
“[...] a história que a gente tem desse bairro em relação a serviços
de saúde era das piores possíveis, porque eles corriam atrás de
uma unidade de referência aqui, que era o CPA IV, então pra
entender como isso funciona era uma disputa lá de filas, e mais
filas de madrugada e de manhã pra disputar vagas atrás de uma
unidade de saúde, de uma consulta médica só” (Profissional 1,
04/10/2007).
“Antigamente eles eram atendidos em postos de saúde, onde tinha
que marcar consulta, não tinha consulta mensal! Não tinha agente
de saúde acompanhando para detectar problemas e trazer pra
gente, é mudou muito, basicamente, mudou radicalmente”
(Profissional 2, 05/10/2007).
Quando se tratava de atendimento de urgência, a população procurava
a policlínica mais próxima ou o Pronto-Socorro Municipal, em decorrência da
dificuldade ou falta de atendimento básico. A distância dos serviços de saúde em
relação ao bairro é bastante considerável, e muitas vezes, a população só contava
com o transporte coletivo para locomoção, o que contribuía para a dificuldade de
acesso aos serviços.
___________________________Mudanças na atenção ao neonato com a implantação do PSF
91
“Quando não tinha ele (PSF), nós tínhamos que sair daqui para ir
para uma policlínica, e agora ficou mais fácil, você vem aqui! [...]
você já vem consulta, já pega o encaminhamento, pra depois ir
fazer! Tem também a consulta de rotina, faz o CD da criança, tem
a vacinação, a consulta! O dia a dia da criança. Eu achava que um
dia ia ter esse tipo de atendimento e hoje graças a Deus tem, pra
não ter que tá indo pra longe com a criança” (Mãe 1, 18/10/2007).
Identificamos pelas falas das mães que a implantação do PSF no bairro,
a presença de uma unidade de saúde próxima aos domicílios dos usuários
contribuiu muito para o acesso à saúde.
“Pra mim ficou muito bom, por que assim não tem que sair daqui
para ir para Policlínica, ou para outros bairros vizinhos, que não
nos aceitam, porque tinha que ser do bairro mesmo” (Mãe 1,
18/10/2007).
“Melhorou, ficou mais perto, mais fácil pra vir! Porque antes tinha
que ir tomar vacina lá no CPA IV e agora não, ficou pertinho. Ah!
melhorou, agora agenda todo o mês a vacina” (Mãe 4,
18/10/2007).
“Ficou bom porque ficou pertinho, porque daqui a gente já ia direto
pro Planalto ou pro CPA, mudou bastante, porque ficou mais perto
né! O postinho de saúde ficou melhor assim!” (Mãe 5, 05/10/2007).
Os profissionais também possuem a mesma percepção:
“Olha, eu fico assim, eu acho um avanço muito grande, e fico
muito feliz sabe!” (Profissional 6, 03/10/2007).
“Então eu acho que isso é um ganho positivo pra população e é
uma satisfação pra nós profissionais” (Profissional 1, 04/10/2007).
O acesso é um dos princípios fundamentais da atenção básica, por
“possibilitar acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e
resolutivo, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de
saúde (...)” (BRASIL, 2006c, p.11).
A localização da USF na comunidade possibilitou um maior vínculo dos
usuários com os profissionais, ou vice-versa, ficando evidente nas falas dos
sujeitos.
“[...] a proximidade facilitou bastante! Hoje a gente tem orientação
quase que no momento da necessidade! E antes tinha que
aguardar quando fosse feito uma consulta, lá no hospital [...] então
hoje com o PSF a resposta é quase que imediata” (Profissional 5,
05/10/2007).
“Um vínculo de maior aproximidade né! Você conhece melhor a
sua clientela e a clientela também te conhece, tanto que a maior
___________________________Mudanças na atenção ao neonato com a implantação do PSF
92
parte de nossos clientes a gente conhece pelo nome, eles também
já sabem o nosso nome! [...] geralmente assim em centro de
saúde, hospitais a demanda é muito grande, e questão de médico,
são vários médicos, não é só aquele um que você cria o vínculo
com aquela pessoa” (Profissional 3, 28/09/2007).
Não basta disponibilizar os serviços de saúde, o acesso envolve outros
aspectos como: tempo de espera para ser atendido, a distância do serviço, a
disponibilidade de horários e a presença de vínculo (DUARTE, 2000).
A proximidade dos profissionais de saúde com a população faz com que
haja maior conhecimento das reais necessidades dos usuários a serem atendidos,
levando-os a participar de forma ativa na busca de soluções para os problemas que
podem estar afetando a sua saúde.
Em relação ao atendimento ao neonato, existe um dia específico de
atenção às crianças, o que facilitou bastante para as mães, pois já não precisam
acordar de madrugada, para conseguir uma consulta para o filho. Além do mais,
caso a criança necessite de atendimento fora do dia da consulta ela será assistida
sem agendamento prévio.
“O acompanhamento à criança é mais próximo, porque a criança
ela tem prioridade em nossa unidade! [...] A mãe, qualquer coisa
que a criança tenha ela pode vir, pode estar conversando, não
somente com a recepcionista, mas comigo que sou técnica, ou
com o enfermeiro, com o médico [...] quando meus filhos eram
pequenos, eu ia ao Centro de Saúde, tinha que ir de madrugada e
às vezes não conseguia consulta, às vezes, além de ir na unidade
de meu bairro, já corria direto para o Pronto-Socorro, porque eu
sabia que não ia conseguir atendimento lá, devido à demanda que
era muito grande, havia grandes dificuldades e aqui tem
facilidades, porque elas têm livre acesso, elas vêm ao encontro de
suas necessidades, o acompanhamento são agendados”
(Profissional 3, 28/09/2007).
“Então a criança chegou, eu sempre digo para mãe, quando ela
sai daqui, olha você não precisa se preocupar em agendar a
consulta, se o seu neném não estiver bom, você venha até a
unidade procurar a gente! Então a gente estabelece isso como
uma prioridade, o recém–nascido principalmente, ele tem
prioridade de acesso ao serviço pra que não fique na busca de
atendimento por consulta agendada” (Profissional 1, 04/10/2007).
“É, você percebe que qualquer coisa que acontece! Que você
pode trazer, que eles estão aqui a qualquer hora, e qualquer hora
que você trazer eles atendem, então é muito bom, que você não
precisa ficar esperando a consulta! Você pode trazer ele a
qualquer hora que eles atendem” (Mãe 2, 18/10/2007).
“Ah! todas as vezes que eu venho aqui eles sempre me atendem”
(Mãe 4, 18/10/2007).
___________________________Mudanças na atenção ao neonato com a implantação do PSF
93
Outro aspecto percebido nas falas das mães é que, além de melhorar o
acesso, a presença da USF tornou o atendimento mais resolutivo.
“Tem mais atenção pro bebê! Porque às vezes não tinha postinho
perto, a gente tinha que tá correndo com a criança! Aqui ficou mais
perto! Tem mais atenção! a criança fica doente logo já traz! já é
resolvido já. Tem um dia só pra eles, as crianças, só pediátrico, foi
bom assim. [...] aí a gente pode estar retornando no dia da data
marcada no cartão, isso também mudou bastante e ficou bom”
(Mãe 5, 05/10/2007).
Observamos através das falas que o atendimento à criança é prioritário
na USF, o que vem criando um elo maior entre profissionais e mães, além do mais,
a confiança estabelecida entre ambos proporciona às mães segurança na atenção
e cuidado com seu filho.
“Eu acho que a influência do PSF ajudou até no carinho que ele
recebe em casa [...] hoje a mãe está mais próxima do bebê, você
percebe quando chega de surpresa que a criança tá com a mãe,
sabe! eu acho que é muito positiva, hoje as respostas estão sendo
quase que imediatas! [...] a gente conseguiu fazer com que eles
parassem pra pensar” (Profissional 5, 05/10/2007).
“Então eu achei isso muito bacana e eu creio que com certeza que
melhorou bastante, [...] esse trabalho da gente quanto ao
nascimento da criança, a gente observa que elas estão
desenvolvendo bem, a gente observa que elas estão (...), as mães
estão mais seguras também! [...] a abertura foi ampla, eu acho que
tem muitas falhas e faltas, mas que a gente tenta estar somando,
que não é perfeito, mas eu creio que pra ser perfeito ainda não
esta sendo possível, mas tem sido muito bom, porque a abertura
do PSF para a família tem sido muito boa!” (Profissional 6,
03/10/2007).
Pode-se dizer que na USF estudada o acesso é garantido a todos os
RNs. No entanto, não foram observadas articulações entre os diferentes níveis de
atenção no atendimento ao neonato.
Ao perguntarmos o que mudou na atenção ao neonato/bebê com a
criação do PSF, identificamos que para os profissionais essa mudança se pauta
exclusivamente no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento (CD) e na
vacinação e orientação alimentar.
“Esse trabalho de CD! De acompanhamento da criança, o trabalho
quando a gente oferece o suplemento alimentar! Eu estou falando
da criança em geral, sabe que é diferente! Que mudou, que
melhorou! Por exemplo, quando a gente não tinha o PSF, a gente
fazia atendimento lá no CPA IV, era distante! Longe e não tinha
esse acompanhamento de CD! Quem fazia isso era a Pastoral!
___________________________Mudanças na atenção ao neonato com a implantação do PSF
94
Assim, não era para o posto de saúde, mas era para o controle
deles, a pastoral passava na casa pesando e medindo as
crianças, entendeu? E com a abertura do PSF, então esse
trabalho foi assim, foi ampliado e deu oportunidade pra todos, que
todos podem vir, principalmente com a nossa orientação de cada
mês, estar sempre na casa da mãe orientando, então ficou
também mais fácil, foi muito bom! Na área da criança foi nesse
sentido do acompanhamento e desenvolvimento da criança, a
gente pode observar se a criança esta ganhando peso ou não, se
não tiver ganhando peso, a gente pode tá entrando com
suplemento alimentar, que a gente tem acesso com a pastoral da
criança. Estar orientando na questão da alimentação da criança, tá
orientando a mãe pra não estar dando essas coisas que não são
nutritivas, como suco artificial, refrigerantes, bolachas, então a
gente pode estar orientando mais de perto e a gente pode estar
observando através de nossa visita se realmente como ela
respondeu as nossas orientações!” (Profissional 6, 03/10/2007).
“Talvez isso, o CD! Orientar as mães quanto a importância das
vacinas e eu acredito que praticamente só isso, a única coisa que
eu vejo para as crianças agora” (Profissional 8, 05/10/2007).
Devemos compreender que a integralidade da atenção ao Rn não se
reduz à garantia do acesso e ao acompanhamento do CD e situação vacinal. Para
a criança receber uma assistência integral, segundo o Ministério da Saúde, é
preciso empregar os princípios norteadores do cuidado, quais sejam: o
planejamento e desenvolvimento de ações intersetoriais; acesso universal; o
acolhimento; a responsabilização pela equipe; não restringir à demanda
apresentada; prestar uma assistência resolutiva; ter equidade na atenção; atuação
em equipe; desenvolvimento de ações coletivas; participação da família e controle
social; avaliação permanente e sistematizada (BRASIL, 2004b).
Identifica-se que as ações voltadas à saúde do neonato na USF
estudada ainda são fragmentadas, atendendo somente parte das necessidades
deste grupo. Para se efetivar uma assistência integral e resolutiva é necessário que
membros da ESF se apóiem nos princípios norteadores da Agenda de
Compromisso para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil,
e na Política Nacional de Atenção Básica (BRASIL, 2004b e BRASIL, 2006c).
Para os profissionais de saúde, a proximidade da USF dos domicílios da
população e as características assistenciais do PSF, facilitaram o estabelecimento
do vínculo com a população assistida e aumentaram a resolutividade das
intervenções de saúde.
___________________________Mudanças na atenção ao neonato com a implantação do PSF
95
“O PSF a gente trabalha muito lá dentro da casa da família, você
fica sabendo de tudo, das baratas, dos ratos, de tudo! Você acaba
sabendo de tudo! Porque ali eles desabafam, você acaba
conversando com todo mundo, com gato, cachorro, periquito e
passando orientações de vida, o PSF é um programa diferenciado,
porque a gente tem acesso livre na casa dos pacientes, a gente já
vira até comadres! Por que a gente acaba sabendo da vida dele! a
gente tem a busca ativa deles, porque no Centro de Saúde eles
não tem essa, esse livre arbítrio para tá fazendo a busca ativa, [...]
Aqui a gente tem o controle do CD, por que os agentes de saúde
batem duro em cima disso e as mães não deixam de vir, não
deixam não!” (Profissional 4, 27/09/2007).
Segundo Campos (1997), o vínculo com os usuários do serviço de
saúde amplia a eficácia das ações de saúde e favorece a participação do usuário
durante a prestação da atenção, possibilitando a construção de sujeitos autônomos,
tanto profissionais quanto pacientes, pois não há construção de vínculo sem que o
usuário seja reconhecido na condição de sujeito, que fala, julga e deseja. Para
Merhy & Onocko (1997), a relação humanizada da assistência, que promove o
vínculo, dá-se sob dois enfoques: o do usuário e o do trabalhador.
O trabalho com as famílias permite à ESF o conhecimento das reais
necessidades dos usuários, possibilitando o estabelecimento de estratégias de
atenção à saúde específica a cada membro da família. Nesta perspectiva destaca-
se a atuação do ACS, que atua diretamente nos domicílios, através da visita
domiciliar.
A Visita Domiciliar é um dos instrumentos mais indicados à prestação
de assistência à saúde do indivíduo, família e comunidade e deve ser realizada
mediante processo racional, com objetivos definidos e pautados nos princípios de
eficiência. Apesar de antiga, a Visita Domiciliar traz resultados inovadores, uma vez
que possibilita conhecer a realidade do cliente e sua família in loco, fortalecendo os
vínculos cliente–terapêutica–profissional.
Identificamos que o ACS é quem intermedia as relações entre a família
e a USF, visto que realiza rotineiramente a VD, conhecendo in loco as
necessidades de cada família. No atendimento ao neonato, conforme dito
anteriormente, o ACS é quem realiza a VD na primeira semana de vida do bebê,
estabelecendo vínculo e propiciando o acesso deste ao serviço de saúde.
“Assim tem todo o acompanhamento, a gente acompanha
mensalmente, a gente orienta amamentação, a gente pede pro
___________________________Mudanças na atenção ao neonato com a implantação do PSF
96
ACS passar toda semana na casa pra ver se ela não está dando
mamadeira, chazinho. Alguma coisa antes dos seis meses. Então
assim, mudou tudo e pra melhor, lógico!” (Profissional 2,
05/10/2007).
“E às vezes quando passam por aqui eles (usuário) ainda olham
se o agente de saúde estiver, se não a pergunta ainda não é feita,
então eles tem essa carência de estar presente com o agente”
(Profissional 5, 05/10/2007).
Segundo Souza (2000), a importância do ACS para a comunidade se
pauta na identificação dele com as pessoas de sua área de abrangência, pela
capacidade de facilitar vínculo com os demais membros da equipe e pela facilidade
de traduzir os interesses, necessidades e reivindicações de sua população.
Embora a visita domiciliar possa ser realizada por todos os integrantes
da equipe, observa-se, de acordo com as mães entrevistadas, que os ACS’s são os
maiores responsáveis pelo acompanhamento domiciliar.
Em decorrência das VD’s periódicas, a relação dos ACS’s com a família
torna-se mais próxima e a mãe considera como ponto positivo a relação
estabelecida.
“Procurar porque a gente não veio [...] eu gosto disso, isso é
positivo pra mim! [...] É bom que ela tá acompanhando a gente!”
(Mãe 5, 05/10/2007).
“Os agentes dá informação bem pra gente, tudo que pergunta eles
já sabem, os enfermeiros, tudo!” (Mãe 1, 18/10/2007).
A PNAB ao apresentar as atribuições dos profissionais do PSF define
que cabe ao ACS “acompanhar, por meio da VD, todas as famílias e indivíduos sob
sua responsabilidade (...)” (BRASIL, 2006, p.44).
Ampliando a discussão sobre o objeto da VD no PSF, Souza et al
(2004), afirmam que ela deve ser considerada o aspecto central para o
desenvolvimento da educação em saúde e contribuir para a mudança de padrões
de comportamento e, conseqüentemente, promover a qualidade de vida através da
prevenção de doenças e promoção da saúde.
A educação em saúde possibilita maior interação entre a família e a
ESF, podendo ser aplicada em qualquer situação de atenção ao usuário, tais como:
na consulta, na VD, em atividades coletivas/grupais e até mesmo em um bate papo
___________________________Mudanças na atenção ao neonato com a implantação do PSF
97
na rua. Nesse sentido, o PSF propicia maiores oportunidades para execução de
ações educativas.
“Mas a vantagem do PSF é isso! Como a gente faz a consulta
mensal e a gente analisa o cartão, a gente consegue pegar, a
gente consegue fazer um diagnóstico, às vezes” (Profissional 2,
05/10/2007).
“Ele (ACS) explica tudo que eu queria saber, tirou um pouco de
minhas dúvidas, que eu tava na cabeça ainda, foi bom!” (Mãe 4,
17/07/2007).
No PSF, cabe ao ACS desenvolver ações educativas individuais e
coletivas, para prevenção dos agravos e promoção de saúde, seja no domicilio ou
na comunidade (BRASIL, 2006c).
Um outro aspecto apontado nas falas, foi a resolubilidade da
assistência.
“E agora com a criação do PSF essa integração que há também
entre o CERMAC, tem o Centro de Especialidades Médicas, e
vários outros órgãos que nos dão respaldo, porque o PSF
encaminha”.[...] “É só você ir até a unidade, a unidade te dá esse
encaminhamento! E o agente de saúde, o paciente vem a unidade
só consultar! O agente de saúde que vai até a sua casa pra deixar
o encaminhamento! E dizer oh! Fica em tal lugar, você pega tal
ônibus e pára em tal lugar e fica logo em frente, entendeu!
Antigamente não existia isso! Não tinha esse cuidado e nós
agentes de saúde temos” (Profissional 8, 05/10/2007).
“E até mesmo quando precisa de outro especialista, então saí já
com o agendamento daqui” (Profissional 3, 28/09/2007).
“Aí é (...), aí o médico, passa–se então para a consulta médica e
aí ele referencia, através da Central de Regulação” (Profissional 1,
04/10/2007).
Observamos também nas falas dos profissionais uma preocupação com
a continuidade do processo de cuidado da criança, seja através de
encaminhamentos a outros serviços ou no agendamento para atendimentos
posteriores.
Segundo o Ministério da Saúde, a USF jamais deve perder de vista o
usuário, responsabilizando-se pelas “referências” necessárias, contatando outros
serviços, discutindo os casos e recebendo-os de volta, na “contra-referência”, para
continuar atuando no nível dos cuidados básicos (BRASIL, 2001c).
_________________Os desafios do PSF para prestar uma atenção integral ao neonato e família
98
4.5 Os desafios do PSF para prestar atenção integral ao
neonato e família
Frente à mudança do modelo assistencial e aos princípios do PSF,
expressaremos nesta categoria os desafios que o PSF necessita enfrentar para, de
fato, prestar uma assistência integral e de qualidade à população infantil,
especificamente aos neonatos. Estes são apresentados sob o ponto de vista dos
profissionais de saúde, captados através das observações e entrevistas realizadas.
Segundo os sujeitos participantes da pesquisa, para prestar uma
atenção integral ao neonato e família no âmbito do PSF faz-se necessário enfrentar
alguns desafios, dentre os quais podemos citar: o trabalho em equipe; maior
comprometimento da equipe com a comunidade assistida; maior proximidade do
médico ao neonato na primeira semana de vida; conscientização da população de
que o PSF é um direito à saúde e precisa lutar por ele; profissionais com perfil
específico para atuar no PSF.
O PSF é percebido pelos entrevistados como um modelo de assistência
que propõe mudanças em relação ao objeto de atenção, ao processo de trabalho
da equipe, à postura profissional e à prática dos profissionais.
Nesse sentido, a efetivação do trabalho em equipe é um dos desafios a
serem superados, conforme apresentado nas falas dos sujeitos:
“Porque PSF não é só médico, não é só o enfermeiro, é uma
equipe! Todos estariam juntos em prol de uma mesma causa”.
“Eu só acho assim, que se o trabalho fosse mais extenso, se a
gente começasse a trabalhar em grupo, em equipe mesmo, todo
mundo junto, a gente faria mais, faria mais! O que falta é - nós
como equipe a gente ter um incentivo maior, um incentivar o
outro!” (Profissional 8, 05/10/2007).
“Que a gente vai ter que tentar, e que a iniciativa não é só do
enfermeiro, e que tem que ser também de vontade médica, da
equipe, dos técnicos em enfermagem, que também precisam ter
uma clareza melhor da visão do trabalho, um esclarecimento
melhor, porque dá prioridade de trabalhar melhor com recém-
nascido! [...] Então eu acho que os profissionais todos precisam
ainda reconhecer que esse trabalho é importante e melhorar a
qualidade dessa assistência” (Profissional 1, 04/10/2007).
_________________Os desafios do PSF para prestar uma atenção integral ao neonato e família
99
“A técnica falar, o enfermeiro tem que falar a mesma língua, o
médico e o ACS [...]” (Profissional 3, 28/09/2007).
Nestas falas, pode-se identificar que o trabalho da equipe da USF
estudada apresenta fragilidade nas relações entre seus membros. É possível
captar, através das falas e da observação em campo, que o trabalho em equipe
vem reproduzindo a divisão social do trabalho, vivendo predominantemente de
relações verticais de mando e autoridade (TEIXEIRA et al, 2000).
As falas evidenciam preocupação com a ausência de responsabilidade
coletiva no trabalho e baixo grau de interesse entre as categorias profissionais, o
que também foi encontrado em estudo realizado por Pedrosa & Teles (2001). Para
Bastos (2003), apesar do discurso de teor igualitário, os membros das equipes de
saúde da família mantêm representações sobre hierarquia entre profissionais e
não-profissionais, nível superior e nível médio de educação.
Um dos elementos chave no trabalho da equipe do PSF deve ser a
busca permanente pela comunicação e troca de experiências e conhecimentos
entre os integrantes da equipe e, a partir disso, valorizar o saber popular do Agente
Comunitário de Saúde.
Percebe-se que alguns membros da ESF se sentem prejudicados nesta
relação, porém, identificam ser necessária uma reorganização do trabalho, com
planejamento do trabalho da equipe, rompendo com as características de um
trabalho compartimentalizado, com execução de tarefas prescritas e sem
planejamento coletivo das necessidades dos sujeitos envolvidos (profissionais e
usuários).
Para Schraiber e outros (1999, p.233),
“O trabalho em equipe é o trabalho que se compartilha,
negociando-se as distintas necessidades de decisões técnicas,
uma vez que seus saberes operantes particulares levam às bases
distintas de julgamento e de tomada de decisões quanto a
assistência ou cuidado a se prestar.”
Percebemos através da observação que a equipe estudada atua de
forma desarticulada, sem planejamento coletivo das ações, em que cada
profissional executa suas funções de forma isolada. Além do mais, fica evidente a
_________________Os desafios do PSF para prestar uma atenção integral ao neonato e família
100
clara manifestação de insatisfação dos profissionais com a organização do trabalho
e as relações estabelecidas.
Porém, percebemos que os profissionais identificam a necessidade de
construção de um projeto assistencial que seja compartilhado por todos, com
articulação entre as ações e interação entre os profissionais da equipe de saúde da
família.
Outro ponto destacado como desafio pelos profissionais é a relação
estabelecida entre os profissionais de saúde e a comunidade, conforme
apresentam as falas abaixo:
“Mas diante do médico não se sentem bem, eles não se sentem
igual [...] Eles fazem a pergunta e a resposta é de maneira fria, aí
eles não perguntam de uma vez!”.
“[...] eu acho que pra comunidade seria melhor, se ela pudesse ter
a mesma intimidade que tem conosco com toda a equipe [...] é a
forma com que eles olham a equipe, eles acham que a equipe,
que o enfermeiro é mais do que eles às vezes (...) a estima deles,
é baixa! Eles não se vêem na condição de discutirem com o
médico, e como eles não podem até concordar conosco e falar às
vezes, eles acham que o médico vai ver eles de uma forma [...] se
o médico tivesse mais intimidade com ele, ele viria aqui com maior
facilidade [...] mas é justamente a comunidade que não se vê, a
auto-estima dele não deixa que ele se coloque na frente do
médico, ou enfermeiro, ou técnico de igual pra igual, ele acha que
ele vai ser ofendido mesmo, se ele se colocar nessa posição”
(Profissional 5, 05/10/2007).
O que identificamos através das falas é a dificuldade de estabelecer o
vínculo entre profissionais e usuários, com distanciamento nas relações
interpessoais, interferindo no processo assistencial. Identificamos, também, que os
usuários não se sentem à vontade, por se acharem em situação desigual para se
relacionarem com os membros da equipe. Porém, essa reação é atribuída ao
comportamento assumido pelos profissionais nas relações com a população.
O Programa Saúde da Família se pauta no trabalho em equipe
multiprofissional e na participação social, à medida que decorrem e expressam as
relações entre a população de referência, o serviço e a equipe, bem como as
relações diretas entre trabalhadores e usuários.
Uma boa relação entre equipe de saúde e comunidade proporcionará
uma melhoria do acesso e da qualidade da atenção à saúde, visto que o vínculo e o
_________________Os desafios do PSF para prestar uma atenção integral ao neonato e família
101
acolhimento são elementos fundamentais para se prestar atendimento de
qualidade.
Um dos profissionais de saúde entrevistados aponta a necessidade de
maior comprometimento da ESF com a população, principalmente com indivíduos
mais vulneráveis, como no caso as adolescentes.
“Deveria haver um acompanhamento assim mais perspicaz por
parte da unidade, juntando jovens, fazendo palestras, porque na
minha área eu tenho jovens de 15 anos que já está gestante, eu tô
acompanhando essa jovem agora! E se houvesse um bom
acompanhamento da unidade, porque PSF é isso, ele é
prevenção” (Profissional 8, 05/10/2007).
A priorização das ações voltadas para os grupos de risco e o
desenvolvimento de ações educativas que interfiram no processo saúde-doença e
promovam a autonomia da população são características do processo de trabalho
das equipes de atenção básica (BRASIL, 2006c).
Outra preocupação expressada por um dos profissionais é a pouca
participação do médico nas VD’s, especialmente na primeira semana de vida do
Rn.
“Quem tá indo é a técnica ou o enfermeiro, o médico fica meio
difícil, não tem ido, nunca acompanhei uma visita dele viu! Mas
assim quando há necessidade, questão de paciente que não tá
podendo assim, mas nessa primeira semana (de vida do neonato)
confesso que não tá acontecendo a visita do médico, ou vai um
enfermeiro ou vai uma técnica” (Profissional 6, 03/10/2007).
“Só o acompanhamento do recém – nascido, quando a criança
nasce, que eu gostaria que fosse mais assim, que o médico
estivesse mais presente com a gente, entendeu!” (Profissional 6,
03/10/2007).
Os profissionais das ESF’s têm entre suas atribuições realizar o cuidado
de saúde da população adscrita, prioritariamente no âmbito da unidade, no
domicílio e nos demais espaços da comunidade (BRASIL, 2006c). No entanto, ao
apresentar as atribuições dos profissionais, a VD aparece com destaque como de
responsabilidade do ACS.
No que diz respeito à atenção ao neonato, uma das ações prioritárias
do cuidado infantil à saúde do Rn é a realização da VD a partir da primeira semana
de vida, para avaliar a saúde da criança e de sua mãe; para identificar e
_________________Os desafios do PSF para prestar uma atenção integral ao neonato e família
102
acompanhar o bebê de risco; orientar e incentivar o aleitamento materno e os
cuidados básicos com a criança. Além dessas ações deve-se estimular e
acompanhar a imunização e o CD da criança (BRASIL, 2004b).
Percebemos que as práticas de saúde local nesse sentido estão de
acordo com as políticas governamentais para a infância, pois pelas observações e
relatos dos profissionais e das mães, a VD e o acompanhamento nos primeiros dias
de vida do Rn vêm ocorrendo de forma satisfatória.
Apesar da Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança
e Redução de Mortalidade Infantil (BRASIL, 2004b), não explicitar a quem cabe a
responsabilidade de realizar a VD ao Rn e sua mãe na primeira semana de vida, ao
nosso ver, se alguns membros da equipe demonstram insegurança para realizar
essa atividade, cabe à equipe debater a questão e avaliar a necessidade da
participação de outros profissionais.
Percebemos também nas falas dos entrevistados que os profissionais
precisam ter um perfil específico para atuar no PSF, ou seja, para trabalhar com
famílias, neste novo modelo de atenção. O profissional de saúde precisa encontrar
formas para executar seu cuidado aos mais diferentes grupos, sendo eles crianças,
adultos, idosos, deficientes físico, adolescente e outros. Devendo prestar o cuidado
voltado para atender às necessidades de saúde de forma individualizada.
“[...] Para trabalhar em PSF tem que ter perfil, tem que arregaçar a
manga mesmo, tem que ir pro sol! Tem que ver como funciona a
coisa! Não basta você só ficar aqui sentado ouvindo o paciente,
você passar uma receita não” (Profissional 8, 05/10/2007).
A formação dos profissionais de saúde é uma questão que merece
atenção se realmente quisermos mudar o modelo de saúde, pois ainda hoje essa
formação se baseia numa visão cartesiana de divisão corpo e mente,
desqualificando assim aspectos psicológicos, sociais e ambientais envolvidos no
processo de cuidar.
Além disso, conforme afirma Araújo et. al (2007), os conteúdos
curriculares dos cursos de graduação na saúde dão maior prioridade aos problemas
de saúde individuais do que aos coletivos, e desconsideram fatores psíquicos,
afetivos, históricos e culturais do adoecer humano. A consideração desses
_________________Os desafios do PSF para prestar uma atenção integral ao neonato e família
103
elementos na formação representa uma tentativa de se romper com um modelo
tradicional de formação biologicista e introduzir o paradigma da integralidade.
Ceccim & Feuerwerker (2004) e Araújo et al (2007), complementam
ainda que a formação dos profissionais de saúde tem se mostrado alheia à
necessidade de se promover uma educação baseada nos princípios e diretrizes do
SUS, perpetuando assim o modelo hegemônico de formação, o qual necessita se
estruturar com base na problematização do processo de trabalho e da sua
capacidade de atender adequadamente às necessidades de saúde das pessoas e
das populações.
Percebemos a necessidade de capacitação de alguns profissionais de
saúde da USF no âmbito do atendimento ao neonato, visto que esse grupo possui
vulnerabilidade e a atenção deve ir além do acompanhamento do CD, vacinação e
o teste do pezinho. Apesar dos profissionais identificarem as necessidades que os
neonatos e família apresentam, eles têm dificuldade em atendê-los, uma vez que a
atenção está centrada nas ações individuais e voltada às intercorrências
apresentadas, sem o incentivo à participação da família.
Apesar de a saúde ser um direito de cidadania garantido
constitucionalmente, a participação popular e controle social são fundamentais para
que esse direito se universalize.
“Que tenha compromisso, com mais dedicação e que a população
também lá fora conscientize que é um direito deles, tá aberto pra
eles, é um direito deles!” (Profissional 6, 03/10/2007).
“Deixa eles saberem que têm esse direito de cobrar, a maioria não
sabe cobrar, não sabe! Eles têm vergonha de dizer o que tá
precisando para o bairro, o que precisa ter no bairro! Se eles não
gostam de determinado presidente de bairro, eles não têm
coragem de dizer, oh! Nós não estamos gostando do seu trabalho,
nós exigimos que você procure saber sobre isso e isso pra nós!
Porque essa é a função do presidente de bairro tá!” (Profissional 8,
05/10/2007).
Os discursos dos profissionais demonstram o reconhecimento dos
usuários como cidadãos portadores de direitos e co-responsabilidade pelo
atendimento e qualificação da atenção à saúde.
A Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e
Redução da Mortalidade Infantil (2004b, p. 15), define a participação social como
_________________Os desafios do PSF para prestar uma atenção integral ao neonato e família
104
um dos princípios norteadores do cuidado à saúde da criança através do “incentivo
à participação da família em toda a atenção à criança, envolvendo-a com a
informação sobre os cuidados e problemas de saúde, bem como nas propostas de
abordagem e intervenções necessárias entendidas como direito de cada cidadão e
potencial de qualificação e humanização da assistência”.
______________________________________________________Considerações Finais
105
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Refletir acerca do exposto neste estudo nos possibilita o
reconhecimento da riqueza do material empírico ainda a ser explorado, além dos
limites deste trabalho em evidenciar todos os ângulos do objeto estudado.
Estas considerações foram construídas buscando responder ao objetivo
geral proposto pelo o estudo, de analisar a organização da atenção à saúde do
neonato em uma Unidade do Programa Saúde da Família no município de
Cuiabá/MT. Diante disto foi possível caracterizar a assistência prestada ao neonato
na USF estudada, através dos olhares dos profissionais e mães dos neonatos
pesquisados bem como, através dos elementos considerados sinalizadores de
inserção da família na assistência ao neonato, identificar os limites e possibilidades
de mudanças no modelo tecnoassistencial em saúde.
Partimos do pressuposto de que, apesar das proposições atuais do
Ministério da Saúde para o PSF orientar que a organização do trabalho assistencial
deve estar centrada no atendimento às necessidades do sujeito do cuidado no
contexto da família, através da pesquisa em uma USF reafirmamos que a
assistência prestada ao neonato em USF ainda continua centrada no atendimento
aos aspectos clínicos e nas queixas maternas. Percebemos ainda que a ênfase da
atenção à saúde é o crescimento e desenvolvimento da criança, imunização e teste
do pezinho. A família não é foco de atenção e não tem suas necessidades
consideradas pelos profissionais no processo assistencial.
A análise dos dados deste estudo apontou quatro (04) categorias que
melhor representam os dados empíricos: a organização da assistência ao neonato;
as inter-relações; as mudanças na assistência ao neonato e os desafios do PSF
para prestar atenção integral ao neonato e família.
A assistência ao neonato na USF reproduz ainda o modelo hegemônico
de atenção, centrado nas ações programáticas propostas pelo Ministério da Saúde;
acompanhamento do CD, imunização e teste do pezinho. Assim, as práticas de
______________________________________________________Considerações Finais
106
saúde na unidade são voltadas ao neonato e se concentram na ação dos ACS’s
através da VD e nas consultas médicas e de enfermagem.
Constatou–se que as mães procuram o serviço de saúde para
atendimento ao neonato não em função de orientações ou rotina de
acompanhamento pela equipe de saúde da família, mas, sim, através de demanda
espontânea para imunizar, fazer o teste do pezinho ou atendimento de
intercorrências com o bebê.
Tanto o médico, quanto o enfermeiro prestam atendimento ao neonato,
através da consulta médica e de enfermagem, sendo valorizados os aspectos
clínicos, atendimento às queixas da mãe e acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento, imunização e incentivo ao aleitamento materno, de onde se
conclui que a atenção ao neonato no PSF ainda reproduz o modelo médico-
hegemônico.
Constatamos também que os técnicos de enfermagem desenvolvem
uma série de atividades voltadas ao neonato, todas de caráter individual, com forte
influência do modelo clínico de atenção, tais como: atividades de pré-consulta,
vacinação e outros procedimentos técnicos.
Considerando que a família é o objeto de atenção do PSF, esta ainda é
pouco valorizada pela equipe, havendo a necessidade de reconstrução do cuidado
à saúde do neonato, inserindo a família no processo de cuidar, através de uma
relação de diálogo e vínculo, articulação dos saberes técnico-científicos e saberes
práticos/cultural das famílias, na busca, cada vez mais, do cuidado integral.
Nos momentos assistenciais voltados ao neonato não se observou a
preocupação com a participação de outros membros da família, especialmente o
pai e avós; as necessidades da mãe ou da família não estão sendo consideradas
pelos profissionais.
Ao olhar para as proposições políticas atuais para atenção à saúde
infantil, principalmente a Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da
Criança e Redução de Mortalidade Infantil, vemos que a integralidade não é
contemplada, assim como o desenvolvimento de ações de promoção à saúde. As
ações educativas se restringem às orientações individuais e pontuais nos
______________________________________________________Considerações Finais
107
momentos de consulta, VD’s, sempre voltadas para aspectos do CD, imunização e
aleitamento materno, sem contemplar as necessidades da família e ambiente
familiar. No que diz respeito à participação da família na atenção ao neonato
somente a mãe participa, mas ainda é pouco estimulada pela equipe. O
acolhimento na perspectiva do acesso é feito por toda equipe; no entanto, o vínculo
se estabelece de forma mais forte com os ACS.
No que diz respeito à Primeira Semana Saúde Integral, ela vem sendo
feita conforme as diretrizes propostas, sendo que a visita domiciliar, nesse período,
é uma tecnologia que deve ser mais valorizada pela equipe na atenção ao neonato,
pois possibilita maior aproximação da equipe de saúde e a família, fortalecendo a
confiança e o vínculo. A VD também é uma fonte rica de informações para
conhecer o contexto e a vida cotidiana das famílias, especialmente a dinâmica
familiar com a chegada do Rn, a mudança de papéis dos membros e suas
necessidades.
Embora com todos os avanços observados nas políticas públicas de
saúde voltadas para a criança, ainda são persistentes situações desfavoráveis ao
pleno desenvolvimento deste grupo populacional, tornando-a ainda mais vulnerável.
Nesse sentido, faz-se necessária a sensibilização dos profissionais da
equipe de saúde para assistência à família que possui um novo membro no âmbito
do PSF, desenvolvendo uma visão diferenciada e qualificada sobre este novo ser e
uma atenção integral a esta família em expansão.
___________________________________________________Referências Bibliográficas
108
6. REFERÊNCIAS
ABEN. Adolescer: compreender, atuar e acolher: Projeto Acolher. Brasília: ABEN,
2001.
ÂNGELO, M. Com a família em tempos difícies: uma perspectiva de enfermagem.
1997. 117f. Tese (Livre-docência) Escola de Enfermagem, Universidade de São
Paulo, São Paulo, SP, 1997.
ARAÚJO, D. ; MIRANDA, M. C. G.; BRASIL, S. L. Formação de profissionais de
saúde na perspectiva da integralidade. Rev. Baiana de Saúde Pública. Salvador,
v.31, Supl.1, p.20-31,jun. 2007.
ARGENTA, I.M.; PIRES, D.E.P. Refletindo o processo de trabalho de enfermagem
em um hospital público. Texto Contexto & Enfermagem, Florianópolis, v.9, n.2,
p.288-297, maio/ago.2000.
BARDIN, L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 1977.
BASTOS, L. G. C. Trabalho em equipe em atenção primária à saúde e o
Programa Saúde da Família. 2003. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo.
BECKER, H. S. Métodos de pesquisa em ciências sociais. 3.ed. São Paulo:
Hucitec, 1997.
BENEVIDES, R.; PASSOS, E. A humanização como dimensão pública das políticas
de saúde. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 3, p. 561-571,
jul./set. 2005.
BRASIL. Ministério da Saúde. Coordenação de Proteção Materno-Infantil da
Secretaria de Assistência Médica. Programa de Saúde Materno - Infantil. Brasília,
1974.
BRASIL. Ministério da Saúde/DINSAMI. Instituto Nacional de Assistência
Médica da Previdência Social - INAMPS. Programa de Assistência Integral à
Saúde da Criança - PAISC. Brasília, 1984.
BRASIL. Constituição, 1988. Constituição da República Federativa do Brasil,
1988. Brasília, Senado Federal/ Centro Gráfico, 1988.
BRASIL. Ministério da Saúde. Estatuto da Criança e do Adolescente, 1990.
Brasília, Ministério da Saúde, 1990.
BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Programas de Saúde. Divisão
Nacional de Saúde Materno - Infantil. Programa de assistência integral à saúde da
mulher. Assistência institucional ao parto, ao puerpério e ao recém-nascido.
Brasília, 1991a.
___________________________________________________Referências Bibliográficas
109
BRASIL. Ministério da Saúde. Programa de assistência à saúde perinatal. Bases
programáticas. Brasília, Centro de Documentação, 1991b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de assistência ao recém-nascido. Brasília,
1994a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Programa de Saúde da Família. Portaria nº 692 de
1994. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 25 mar. 1994b.
BRASIL, Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde, Programa Nacional de
Imunizações. Manual de Normas de Vacinação. Brasília, 1994c.
BRASIL. Conselho Nacional dos direitos da Criança e do Adolescente. Resolução
Conanda n. 41 de 13/10/95- Direitos da criança e do adolescente hospitalizados
Diário Oficial da União. Brasília, Seção I p. 16319-16320, 17/10/1995.
BRASIL. Ministério da Saúde. Monitorização da saúde da criança em situação
de risco e o município. Brasília: Ministério da Saúde/ Unicef, 1996a.
BRASIL, Ministério da Saúde. Diretrizes e Normas Regulamentares de
pesquisa envolvendo seres humanos. Resolução 196 do Conselho Nacional de
Saúde, Brasília. DF. 1996b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde da Família: uma estratégia para a
reorientação de modelo assistencial. 2. ed. Brasília, Coordenação de Saúde
Comunitária, 1997.
BRASIL. Poder Executivo. Portaria nº 1091, de 25 de agosto de 1999. Cria a
Unidade de Cuidados Intermediários Neonatais, no âmbito do Sistema Único de
Saúde/SUS, para o atendimento ao recém-nascido de médio risco. Brasília, D.O.U.
- Diário Oficial da União; de 26 de agosto de 1999.
BRASIL. Ministério da Saúde. Normas de Orientação para a implantação do Método
Canguru. Portaria 693/GM, julho de 2000. Secretaria de Políticas de Saúde, Área
de saúde da Criança. Brasília, 2000.
BRASIL. Ministério da Saúde. Guia prático do Programa Saúde da Família.
Brasília, 2001a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde: O desafio de
construir e implementar políticas de saúde- Relatório de Gestão 2000 – 2002.
Brasília: Ministério da Saúde; 2001b.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas Públicas. Guia prático do
Programa de Saúde da Família. Brasília; 2001c.
BRASIL, Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Capacitação de
pessoal em sala de vacinação - manual do treinando. / Organizado pela
Coordenação do Programa Nacional de Imunizações. 2. ed. rev. e ampl. – Brasília:
Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde, 2001d.
___________________________________________________Referências Bibliográficas
110
BRASIL. Ministério da Saúde/ Secretaria Executiva. Programa de Humanização
do Parto, Humanização do Pré-Natal e Nascimento. Brasília: Ministério da
Saúde; 2002a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo
peso. Método mãe-canguru, manual do curso. Secretaria de Políticas de Saúde,
Área de saúde da Criança. Brasília, 2002b.
BRASIL. Ministério da Saúde. AIDPI Atenção Integrada às Doenças Prevalentes
na Infância: curso de capacitação: atenção à criança de 1 semana a 2 meses de
idade: módulo 6 / Ministério da Saúde, Organização Mundial da Saúde,
Organização Pan-Americana da Saúde. – 2. ed. rev. – Brasília: Ministério da Saúde,
2002c. (Série F. Comunicação e Educação em Saúde).
BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na
Infância - AIDPI: curso de capacitação: introdução: módulo 1/ Ministério da
Saúde, Organização Mundial da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde. –
2. ed. 1ª reimpressão – Brasília: Ministério da Saúde, 2003a. 32 p.: il. – (Série F.
Comunicação e Educação em Saúde).
BRASIL, Ministério da Saúde. Programa Saúde da Família: ampliando a cobertura
para consolidar a mudança do modelo de Atenção Básica. Revista Brasileira
Saúde Materna Infantil.Recife. 2003b; v.3, n.1.
BRASIL. Ministério da Saúde Secretaria de Atenção e Departamento de Atenção
Especializada. Manual de normas técnicas e rotinas operacionais do programa
nacional de triagem neonatal. Ministério da Secretaria de Atenção e
Departamento de Atenção Especializada. – 2. ed. ampl. – Brasília: MS, 2004a.
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Ações Programáticas Estratégicas. Agenda de Compromissos para a Saúde
Integral da Criança e Redução de Mortalidade Infantil. Série A Normas e
Manuais Técnicos. Brasília: MS, 2004b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Registro de Nascimento. Disponível em:
<http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=321
.>acesso em:
agosto, 2006a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Especializada. Programa Nacional de Triagem Neonatal: oficinas
regionais de qualificação da gestão/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à
Saúde, Departamento de Atenção Especializada – Brasília: Editora do Ministério da
Saúde, 2006b.140 p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional
de Atenção Básica. Portaria nº 648, de 28 de março de 2006. Brasília; Ministério
da Saúde 2006c. Disponível
em:<http://dtr2004.saude.gov.br/dab/legislacao/portaria_648_28_03_2006.pdf
>aces
so em:10 de junho de 2007.
___________________________________________________Referências Bibliográficas
111
BRASIL, Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS. DATASUS.
Informações de saúde. Indicadores de saúde. Disponível em:
<http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2006/c01.htm
> acesso em dezembro de 2007a.
BRASIL, SI-PNI: Sistema de Informações do Programa Nacional de
Imunizações. Disponível em: http://www.datasus.gov.br/catalogo/pni.htm
, acesso
em 02.12.2007b.
BRAVERMAN, H.. Trabalho e capital monopolista: a degradação do trabalho no
século XX. 3. ed. Rio de Janeiro: LTC, 1987.
CAMPOS, G.W.S. A gestão enquanto componente estratégia para implantação de
um sistema público de saúde. In: CAMPOS, G.W.S. Saúde pública e a defesa da
vida. 2ª ed. São Paulo: Hucitec. 1994. cap. 5, p. 107- 127.
CAMPOS, G.W.S. Considerações sobre a arte e a ciência da mudança: revolução
das coisas e reforma das pessoas. O caso da saúde. In: Cecilio LCO, (org.).
Inventando a mudança na saúde. 2. Ed. São Paulo: Editora Hucitec; 1997. p. 29-
87.
CECCIM R. B.; FEUERWERKER L. C. M. O quadrilátero da formação para a área
de saúde: ensino, gestão, atenção e controle social. Physis: Revista de Saúde
Coletiva. Rio de Janeiro; v.14, n.1, p.41-65, 2004.
CHIAVENATO, I. Introdução à Teoria Geral da Administração. 6. ed. Rio de
Janeiro: Campus, 2000.
COELHO, F. L.G.; SAVASSI, L.C,M. Aplicação de Escala de Risco Familiar
como instrumento. de priorização das Visitas Domiciliares. Disponível em:
http://www.ufmg.br
(acessado em 10/Ago/2007).
CUIABÁ. Secretaria Municipal de Saúde. Relatório de Gestão 2006. Cuiabá:
2007a.
CUIABÁ. PSF é modelo de atenção à saúde e trabalho das equipes garante
eficiências. Secretaria Municipal de Saúde de Cuiabá. Disponível em:
<http://www.cuiaba.mt.gov.br/sms/> acesso em: 20 de março, 2007b.
DEL CIAMPO, L. A. et al. O Programa de Saúde da Família e a Puercultura. Rev.
Ciência & Saúde Coletiva, v. 11, n.3, p.739-743, Rio de Janeiro jul./set., 2006.
DUARTE, C. M. R. Equidade na legislação: um município do sistema de saúde
brasileiro? Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro: v.5, n.2, p 443-463, 2000.
FERREIRA, A. B. H. Minidicionário século XXI: o minidicionário da língua
portuguesa. 4. ed. rev. ampliada. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 2000.
FRACOLLI, L. A.; BERTOLOZZI, M. R. Abordagem do processo saúde-doença das
famílias e do coletivo. In: Manual de Enfermagem Programa Saúde da Família. São
Paulo: Universidade de São Paulo, Ministério da Saúde, Brasília, 2001, p. 4-13.
___________________________________________________Referências Bibliográficas
112
FRANCO, T.B.; BUENO, W.S.; MERHY, E.E. O acolhimento e os processos de
trabalho em saúde: Betim, Minas Gerais, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de
Janeiro, abril/ junho. v.15, n.2, p.345-53, 1999.
GAÍVA, M. A. M. Organização do trabalho na assistência ao prematuro e
família em uma UTI neonatal de Cuiabá/MT. 2002. 193p. Tese (doutorado).
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo, SP, 2002.
GIL, A. C. Métodos e técnicas de pesquisa social. São Paulo: Atlas; 1994.
LEAL M. C; SZWARCWALD, C. L. Características da mortalidade neonatal no
Estado do Rio de Janeiro na década de 80: uma visão espaço-temporal. Revista
Saúde Pública. São Paulo: v.31, n. 5, p.457-65, outubro.1997.
LEOPARDI, M.T. Processo de Trabalho em saúde: Organização e Subjetividade.
Florianópolis: Papa-Livros, 1999.
LÜDKE, M.; ANDRÉ, M. E. D. A. Pesquisa em Educação: Abordagens
Qualitativas. São Paulo. Editora Pedagógica e Universitária LTDA, 1986.
MALTA, D.C.; FERREIRA, L.M.; REIS, A.T.; MERHY, E. E. Acolhimento - uma
reconfiguração do processo de trabalho em saúde usuário-centrada. In: CAMPOS,
C.R.; MALTA, D.C.; REIS, A.T.; SANTOS, A.F.; MERHY, E.E. (Orgs) Sistema
Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo o público. São Paulo: Xamã,
1998. p.121-142.
MARX, K. O Capital. Crítica da economia política. 10. ed. São Paulo: Difel.
V.1.1985.
MATTOS, R. A. A. A integralidade na prática.( ou sobre a prática da integralidade).
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, n.5, p. 1411- 1416, set/out, 2004.
MENDES, E. V. (Org.). Distrito sanitário: o processo social de mudança das
práticas sanitárias do Sistema Único de saúde. 4. ed. São Paulo: Hucitec, Rio de
Janeiro: Abrasco, 1995.
MENDES, E.V. Uma agenda para a saúde. São Paulo: Hucitec, 1996.
MENDES GONÇALVES, R.B. Práticas de saúde: processo de trabalho e
necessidades. São Paulo: Centro de Formação dos Trabalhadores em Saúde da
Secretaria Municipal de Saúde, 1992. 53 p. (Caderno CEFOR, 1-Série Texto).
MENDES GONÇALVES, R.B. Tecnologias e organização social das práticas de
saúde: características tecnológicas do processo de trabalho na rede estadual de
centros de saúde de São Paulo. São Paulo: Hucitec, 1994.
MERHY, E.E. Em busca da qualidade dos serviços de saúde: os serviços de porta
aberta para a saúde e o modelo tecnoassistencial em defesa da vida (ou como
aproveitar os ruídos do cotidiano dos serviços de saúde e colegiadamente
reorganizar o processo de trabalho na busca da qualidade das ações de saúde). In:
___________________________________________________Referências Bibliográficas
113
CECÍLIO, L.C.O. (Org.) Inventando a mudança em saúde. São Paulo: Hucitec,
1994. p.116-60.
MERHY, E.E.; ONOCKO, R. O agir em saúde: um desafio para o público. São
Paulo: Hucitec, 1997.
MERHY, E. E. Um dos grandes desafios para os gestores do SUS: apostar em
novos modelos de atenção. IN: MERHY, E. E. et al. O trabalho em saúde: olhando
e experienciando o SUS no cotidiano. São Paulo: HUCITEC, 2003.
MINAYO, M.C.S. O Desafio do Conhecimento: Pesquisa Qualitativa em Saúde.
São Paulo: Hucitec, 1994.
MINAYO, Maria C. de S. O desafio do conhecimento – pesquisa qualitativa em
saúde. 9.ed. São Paulo: Hucitec, 2006.
MONTEIRO A. I, FERRIANI M.G.C. Atenção à saúde da criança: perspectivas da
prática de enfermagem comunitária. Rev. Latino- americana de enfermagem,
Ribeirão Preto, v. 8, n. 1, p. 99-106, janeiro 2000.
MONTENEGRO, J. V. S. et al. Vitória: O destino tomado nas mãos. Revista
Brasileira de Saúde da Família, Brasília, v. 1,n. 3, p. 26-31, dez.2000.
MIOTO, R.C.T. Trabalho com famílias: um desafio para os assistentes sociais.
Revista Virtual Texto & Contexto, PUC/. RS, Porto Alegre, Ano III, n. 3, dez.
2004.
MOREIRA, A. et al. História da Enfermagem: Versões e Interpretações. Rio de
Janeiro: Revinter, 1995.
NIELSEN G. H, MORTENSEN R. Classificação Internacional das Práticas de
Enfermagem do Conselho Internacional de Enfermeiras: versão Alpha.
Traduzido por Cruz DALM, Carvalho EC, Marin HF, Nóbrega ML. Brasília:
Associação Brasileira de Enfermagem; 1997. [Série Didática; Enfermagem no SUS]
NOGUEIRA, R. P. O trabalho nos serviços de saúde. In: Santana J. P, (org.).
Organização do cuidado a partir de problemas: uma alternativa metodológica
para a atuação da equipe de saúde da família. Brasília: OPAS/Representação do
Brasil; 2000. p. 59-63.
OSÓRIO, L. C. A família como grupo primordial. In: ZUMERMAN, D. E.; OSÓRIO,
L.C. (org.) Como trabalhamos com grupos. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
cap. 4, p. 49-58.
PATRICIO, Z.M. Cenas e cenários de uma família: a concepção de conceitos
relacionados à situação de gravidez na adolescência. In: ELSEN I. Marcos para a
prática de enfermagem com famílias. Florianópolis: UFSC, 1994. p. 57-65.
PEDROSA, J. I. S.; TELES, J. B. M. Consenso e diferenças em equipes do
Programa de Saúde da Família. Rev. Saúde Pública. São Paulo: v. 35, n. 3, p.303-
11, junho, 2001.
___________________________________________________Referências Bibliográficas
114
PEDUZZI, M. Equipe multiprofissional de saúde: a interface entre trabalho e
interação. 1998. 254p. Tese (doutorado em saúde coletiva) – Faculdade de
Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 1998.
PEREIRA, A.L.F. As tendências pedagógicas e a prática educativa nas ciências da
saúde. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 19, n. 5, set./out, p.1527-34, 2003.
Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X2003000500031
&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 03 Maio 2007. Pré-publicação.
PINHEIRO, R., MATTOS R. A, (Organizadores). Construção da integralidade:
cotidiano saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro: IMS-UERJ/ABRASCO;
2003.
PIRES, D. Reestruturação produtiva e trabalho em saúde no Brasil. São Paulo:
Annablume, 1998.
PIRES, D. A estrutura objetiva do trabalho em saúde: In: LEOPARDI, M. T. (org) O
processo de trabalho em saúde: organização e subjetividade. Florianópolis:
Papa- Livros, 1999. cap. 2, p.25- 48.
POLIT, D.F.; HUNGLER, B.P. Fundamentos de pesquisa em enfermagem. 5. ed.
Porto Alegre: ArtMed, 2004.
PREFEITURA MUNICIPAL DE CUIABÁ. Prefeitura Municipal de Cuiabá. Seminário
faz avaliação de indicadores de saúde em 2005. 29/12/2005. Disponível em :<
http://www.cuiaba.mt.gov.br/noticia.jsp?id=1622
> acesso em: 21 de janeiro de 2008
RIBEIRO, R.L.R. Enfermagem e famílias de crianças com síndrome nefrótica:
novos elementos e horizontes para o cuidado. 2005. 194f. Tese (Doutorado).
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo, SP, 2005.
RICCO R. G; ALMEIDA C. A. N.; Del CIAMPO, L. A. Puericultura: temas de
pediatria 80. São Paulo: Nestlé; 2005.
SCHRAIBER, L. B.; PEDUZZI, M.; SALA, A.; NEMES, M. I. B. ; CASTANHERA, E.
R. L; KON, R. Planejamento, gestão e avaliação em saúde: identificando
problemas. Rev. Ciência & Saúde Coletiva., v.4, n.2, p.221-42, Rio de Janeiro,
1999.
SCOCHI, C.S. A humanização da assistência hospitalar ao bebê prematuro:
bases teóricas para o cuidado de enfermagem. Ribeirão Preto, 2000. 245p. Tese
(Livre docência) Escola de Enfermagem Ribeirão Preto, Universidade de São
Paulo, 2000.
SOUZA, H. M. Entrevista com a diretora do Departamento de Atenção Básica-
SPS/MS. Rev. Bras. Enfermagem, Brasília, v. 53, número especial, p 7-16, dez.
2000.
___________________________________________________Referências Bibliográficas
115
SOUZA C. R; LOPES S. C. F.; BARBOSA, M. A. A contribuição do enfermeiro no
contexto de promoção à saúde através da visita domiciliar. Rev UFG [periódico na
Internet] 2004 [acessado 2005 Jan 20]; 6 (Nº especial):b[cerca de 8 p.] Disponível
em:< htpp://www.proec.ufg.br> aceso em: 30 de maio de 2006.
STRANIERI, I. Avaliação da implantação do programa de triagem neonatal
para hipotireoidismo congênito e fenilcetonúria dos usuários da rede pública.
Estado de Mato Grosso, 2003-2004.[dissertação de mestrado]. Cuiabá: Instituto de
Saúde Coletiva, Universidade Federal de Mato Grosso; 2007.
TAKAHASHI, R.F. & OLIVEIRA, M.A.C. A visita domiciliária no contexto da
saúde da família In: BRASIL. Instituto para o Desenvolvimento da Saúde.
Universidade de São Paulo. Ministério da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde,
2001.
TEIXEIRA, R.A, MISHIMA, S.M, PEREIRA, M.J.B. O trabalho de enfermagem em
atenção primária à saúde da família. Rev Bras Enfermagem. v. 53, p.193-206,
2000. MESES
TRIVIÑOS, A.N.S. Introdução à Pesquisa em Ciências Sociais: a pesquisa
qualitativa em educação. São Paulo: Atlas, 1994.
TRIVINOS, A. N.S. Introdução à Pesquisa em ciências Sociais: A Pesquisa
Qualitativa em Educação. São Paulo: Atlas, 1987.
UNICEF. Fundo das Nações Unidas para a Infância. Situação da criança
brasileira 2006. Disponível em:
<http://www.unicef.org/brazil/intro_sowc06.pdf>acesso em: 20 de março, 2007.
VASCONCELOS, E.M. Educação popular nos serviços de saúde. 3 ed. São
Paulo: Hucitec. 1997.
WRIGHT, L.M.; LEAHEY, M. Enfermeiras e famílias: um guia para avaliação e
intervenção na família. Tradução Silvia M. Spada. 3 ed. São Paulo: Rocca, 2002
___________________________________________________________Anexo
116
ANEXO - I
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO - MESTRADO EM ENFERMAGEM
_____________________________________________________________Apêndices
117
APÊNDICE – I
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO - MESTRADO EM ENFERMAGEM
ROTEIRO DE OBSERVAÇÃO
1 – Recepção (Porta de Entrada)
• Perfil do responsável,
• Capacidade de escuta,
• Capacidade de diálogo e orientação (usuários novos, sem agendamento,
agendados),
• Grau de autonomia na tomada de decisão (necessidade de retaguarda e
supervisão),
• Tipo de registro dos dados,
• Orientações e encaminhamentos internos e externos,
• O que a unidade responde e o que oferece resposta às mães,
2 – Sala de Espera
• Postura das mães e a relação entre os que esperam;
• Realização de atividades sistemáticas pelo serviço (discussão, cartazes, TV,
vídeo, orientações) organização do espaço físico,
• Tempo de espera,
• Assuntos recorrentes e trocas de opiniões entre as mães (medicação/
tratamento, cuidados com Rn, experiências, reclamações, etc)
• O que os profissionais fazem aqui, quem vem aqui?
3 – Trabalho de Equipe (Enfermeira, auxiliares/ técnicos de enfermagem, ACS,
médico e outros)
• Tipo de atividades realizadas (pré, pós atendimento, outros),
• Principais conteúdos de cada atividade (atentar para orientações para a
puérpera/ mãe, cuidados com a mama, amamentação, método
contraceptivo, acompanhamento no puerpério, cuidados com neonato....),
• Relação de escuta e diálogo com as mães, adequação de linguagem,
conteúdos técnicos, flexibilização das normas, capacidade de atender
demanda específica, sexualidade, vida afetiva e outras formas de
comunicação não falada.
• Tempo de consulta,
• Aspectos valorizados pelo profissional como importante em cada atividade,
• Formas de registro de atividades,
• Agendamentos,
• Encaminhamentos feitos,
• Conhecimento e saberes/ práticas mobilizadas,
• Acolhimento e vínculo,
4 – Atividades Grupais (assistir)
• Conteúdo dos grupos,
• Atividades propostas,
• Envolvimento dos usuários e profissionais,
• Local de realização,
_____________________________________________________________Apêndices
118
5 – Registro
• Tipos de registros usados,
• Utilização dos registros (burocráticos, epidemiológicos),
• Fluxo de informação, nível de articulação entre os deveres, formas de
registro,
• Controle de faltosos, abandono,
• Prontuários – padrões e qualidades de registros,
6 – Sala de Imunização
• Identificação do local,
• Dinâmica de atendimento (fila, espera, quem atende, como atende),
• Relação estabelecida com neonato, com as mães e outros; atenção dada e
orientações,
• Procedimentos técnicos/ ações,
7 – Temas (observar nos diferentes momentos como de abordagem e como se
aborda)
• Cuidados com o neonato,
• Imunização,
• Crescimento e desenvolvimento
• Teste do pezinho,
• Intercorrências neonatais, maternas e puerperal,
• Amamentação,
• Contracepção
• Doenças,
8 – Trabalho em Equipe
• Relação entre profissionais (destaque para a enfermagem)
• Flexibilidade de diálogo,
• Atentar para conversas,
• Como se fazem os encaminhamentos
• Postura ética/ profissional,
• Momentos para capacitação/ educação em serviço,
• Supervisão do trabalho? Tem-se?
• Formas de comunicação,
• Divisão social e técnica de trabalho,
• Relação de poderes,
• Tomada de decisão,
• Integração das várias práticas,
• Compartilha informações e decisões,
• Relação com gestores?
_____________________________________________________________Apêndices
119
APÊNDICE - II
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO - MESTRADO EM ENFERMAGEM
QUESTÕES NORTEADORAS PARA ENTREVISTA COM OS PROFISSIONAIS
DE SAÚDE
Médico/ enfermeiro/ técnicos de enfermagem
1 – Fale sobre as atividades que a unidade desenvolve rotineiramente no
atendimento ao neonato?
Explorar: - agendamento primeira semana de vida? Demanda?
- teste do pezinho – agendamento ou livre demanda? Há busca ativa?
- toda gestante acompanhada no posto recebe visita domiciliar após o
parto para avaliação da mãe e bebê?
- quando acontece a consulta médica e de enfermagem? É agendada?
Tem calendário? Tem controle?
- o que é feito quando o bebê precisa de atendimento/ exames e outros
serviços?
2 – Fale sobre as atividades de vigilância à saúde e promoção a saúdes
desenvolvidas na unidade?
Explorar: - pré – natal; grupos de gestantes e puerpério?
- em geral existe alguma ação voltada para mães/ crianças/ neonatos?
- o que se faz? Com que propósito?
- existem articulações com outras unidades, instituições, grupos locais
(escolas, associações)?
3 – Vocês fazem visitas domiciliares?
Explorar: - para quê? Em que situações?
- gestação?
-puerpério?
- Rn prematuro/ baixo peso? Mãe adolescente?
- fazem visita domiciliar na primeira semana de vida do neonato?
4 – Como é feito o acompanhamento de crescimento e desenvolvimento das
crianças?
Explorar: - existe calendário?
- até que idade é realizado o acompanhamento?
- usam gráficos para registro? Qual?
- registram o peso, estatura e perímetros cefálicos, torácico e abdominal
no cartão da criança?
- que orientações fazem às mães?
_____________________________________________________________Apêndices
120
5 - Realizam acompanhamento de crianças de baixo peso, bebê de risco, HIV e
outros?
- fazem busca ativa?
- tem atenção especial
6 – Realizam estímulo ao aleitamento materno?
Explorar: - o que é feito?
- Quando é feito?
- Como é feito?
Médico/ enfermeiro
Consulta
1 – O que você considera mais importante fazer na consulta ao neonato?
Explorar: - você checa o cartão do bebê? O relatório da maternidade? A declaração
de nascido vivo – DNV?
- avalia a saúde do bebê? Realiza exame físico?
- orienta e estimula o aleitamento materno? Avalia a mama?
- orienta quanto aos cuidados com o RN?
- orienta sobre o registro civil?
- orienta teste do pezinho?
- orienta quanto às vacinas?
- avalia a saúde da puérpera?
- avalia as mamas da puérpera?
2 – O que acha da participação da família na consulta? alguém mais da família,
além, da mãe participa da consulta?
Explorar: - Você estimula?
- O que acha da participação da família na consulta?
- Participação do pai.
Técnicas de enfermagem
Pré – consulta
1 – o que você faz na pré – consulta?
Explorar: - como é feito e onde é feito o registro dos dados?
- como se relacionam com as mães? o que você pergunta ou fala com as
mães na pré-consulta?
- realiza orientações? Quando? E como são feitos?
2 - Quando vocês realizam o teste do pezinho? Como você faz o teste do pezinho?
E que orientações vocês fazem para a mãe antes e após o teste?
3 - como é a rotina da sala de vacinas? Como e em que momento as mãe procuram
esse serviço? Existe agendamento? Existe busca ativa dos faltosos e dos RNs?
_____________________________________________________________Apêndices
121
Agente Comunitário de Saúde
1 - O que vocês fazem /Atividades voltadas para a saúde do bebê/ recém-
nascido? (é melhor que neonato)
Explorar: -Fazem algum tipo de atividade educativa para as mães? grupo de
gestantes? sala de espera?
VD:
-Que tipo de orientação vocês fazem acerca dos cuidados com o
bebê/recém-nascido?
-pesam o bebê? Agendam vacinas?
- vocês acham que é importante acompanhar o bebê no primeiro mês
de vida? Por quê?
2- Quais orientações/treinamento/introdutório receberam sobre:
Explorar: - o que orientar às mães depois do parto?
-como é realizado o agendamento para o bebê no primeiro mês de vida?
1 – O que vocês fazem/atividades voltadas para saúde do neonato?
Explorar: - como são as visitas domiciliares?
- atividades educativas/ grupos de gestantes? Sala de espera?
- o que vocês fazem quando visitam a mãe com o bebê? Olham a
icterícia? Aleitamento materno? Coto umbilical?
- pesam?
- marcam no cartão?
- porque vocês acham que é importante acompanhar o neonato?
3 – Em que situações os outros profissionais acompanham sua visita domiciliar?
Todos os profissionais
1 – o que mudou na atenção/ forma de assistir ao neonato/ criança após o PSF?
Explorar: - por quê?
- como mudou?
- o que se faz de diferente hoje no PSF?
_____________________________________________________________Apêndices
122
APÊNDICE - III
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO - MESTRADO EM ENFERMAGEM
QUESTÕES NORTEADORAS PARA ENTREVISTA COM AS MÃES
Identificação do Neonato (iniciais): ______________sexo:
 masculino  feminino
Data de nascimento: __________Peso ao nascer: ___________Apgar: ______/___
Nome da Mãe: ______________________________________________________
Nome do Pai: _______________________________________________________
Tempo de atendimento do neonato nesta unidade de saúde: __________________
Data: _____________Horário: ___________Local: __________________________
Composição familiar: _________________________________________________
Duração da Gestação:
 22 a 27s
 28 a 31s
 32 a 35s
 37 a 41s
 42 ou +s
1 – Como foi a sua gestação e o parto de seu bebê?
Explorar: - planejou a gravidez?
- fez pré – natal?
- teve alguma intercorrência?
- onde e como foi o parto?
- alguém da família acompanhou o parto?
- os profissionais do PSF fizeram visita domiciliar após o parto?
2 – Como tem sido cuidar de seu bebê?
Explorar: - quem te ajuda (mãe, sogra, pai)?
- que dificuldades enfrentam (aleitamento, banho, curativo, cólicas)?
3 – Como é o acompanhamento de seu bebê no PSF?
Explorar: - como e quando foi que trouxe o bebê a 1ª vez no posto?
- em que situação você procurou o posto?
- já teve algum problema seu bebê, que o PSF não resolveu? Porque
acha que isso acontece?
4 – Fale como é o atendimento no PSF? Aponte o que considera pontos positivos e
os problemas que o PSF apresenta.
Explorar: - o que mudou com a criação do PSF no seu bairro?
- a equipe do PSF atende as necessidades de sua família e bebê?
- como são as visitas domiciliares? Quem faz? O que se faz?
- como é o atendimento na recepção? E na sala de vacinas? Teste do
pezinho? CCO?
- como é o atendimento médico e do enfermeiro?
- como é o atendimento do ACS?
- além da consulta, faz outro tipo de atendimento no posto (reunião,
grupos educativos)?
_____________________________________________________________Apêndices
123
- o que você acha da estrutura, do espaço físico do posto?
- você participa de reuniões no posto que discutam o atendimento (Como
deve ser o atendimento)? O que acha sobre o que acontece no PSF? E da
sua participação nas decisões do PSF – o que acha?
- o que você acha dos ensinamentos, orientações que a equipe do posto
faz? Você entende? O que ensinam?
- os profissionais do posto encaminham quando precisa?
- há medicações/ remédios no posto?
- quando é preciso fazer exames, como são feito?
5 – Fale do relacionamento dos profissionais do PSF com você e sua família?
Explorar: - como você é recebida na recepção, na consulta, na sala de vacinas e
nas visitas domiciliares?
- os profissionais de saúde ouvem os seus problemas/ necessidades?
6 – Que outras coisas sobre o PSF e sobre o seu filho gostaria de falar?
_____________________________________________________________Apêndices
124
APÊNDICE – IV
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO - MESTRADO EM ENFERMAGEM
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Profissionais de saúde
Projeto: Organização da Assistência ao Neonato em uma Unidade de Saúde da
Família do Município de Cuiabá/ MT.
Pesquisadores: Naudia da Silva Dias e Maria Aparecida Munhoz Gaíva
Instituições envolvidas: Universidade Federal de Mato Grosso – Faculdade de
Enfermagem.
Objetivo principal: Analisar a organização da atenção à saúde do neonato, em
uma unidade do Programa de Saúde da Família, no município de Cuiabá/ MT, na
perspectiva de inserção da família.
Procedimentos: Observação participante.
Possíveis riscos e desconforto: pode sentir – se desconfortável pelo processo de
ser observado ou até mesmo constrangimento no processo de observação de suas
atividades assistenciais à família e ao neonato
Benefícios previstos: o presente projeto possibilitará reflexões acerca do processo
de trabalho em saúde na assistência ao neonato.
Eu, ___________________________________________________ fui informado
através do Termo de Consentimento Livre Esclarecido, de forma clara e detalhada,
livre de qualquer forma de constrangimento e coerção, sobre os desconfortos e
benefícios do projeto de pesquisa “Organização da Assistência ao neonato em
unidades de Saúde da Família do Município de Cuiabá / MT”.
Entendo que terei garantia de confidencialidade, ou seja, que apenas dados
consolidados serão divulgados e ninguém além dos pesquisadores terá acesso aos
nomes dos participantes desta pesquisa. Entendo também, que tenho direito a
receber mais informações sobre o estudo a qualquer momento, mantendo contato
com o pesquisador principal. Fui informado ainda, que a minha participação é
voluntária, sem ressarcimento financeiro, bônus ou gratificações. Caso prefira não
participar ou deixar de participar deste estudo em qualquer momento, isso NÂO me
acarretará qualquer tipo de penalidade.
Compreendendo tudo o que me foi explicado sobre o estudo a que se refere este
documento, concordo em participar do mesmo.
_________________________ _______________________
Assinatura do participante Naudia da Silva Dias
Em caso de necessidade, contate Naudia da Silva Dias, na Rua Palermo, Nº 28
Quadra D 8, Jardim Itália I, Cuiabá/MT, telefone: 065-99836949, e-mail:
[email protected]. Caso necessite poderá ligar a cobrar. Informações sobre o
projeto fazer contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário
Julio Muller: fone: (65) 3615 7254
Data: Cuiabá/MT___ de ______________de 2007.
_____________________________________________________________Apêndices
125
APÊNDICE – V
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO - MESTRADO EM ENFERMAGEM
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Família/ Usuário
Projeto: Organização da Assistência ao Neonato em uma Unidades de Saúde da
Família do Município de Cuiabá/ MT.
Pesquisadores: Naudia da Silva Dias e Maria Aparecida Munhoz Gaíva.
Instituições envolvidas: Universidade Federal de Mato Grosso – Faculdade de
Enfermagem.
Objetivo principal: Identificar se a família é valorizada e participa da assistência de
seu bebê, na Unidade de Saúde da Família.
Procedimentos: Observação dos cuidados dos profissionais na Unidade de Saúde
da Família e entrevista com as mães.
Possíveis riscos e desconforto: A pesquisa não oferece risco para você mãe ou
seu bebê. No entanto durante a observação da assistência dos profissionais
(consulta ou outras atividades) você poderá se sentir incomodada com a presença
do pesquisador. A pesquisa não lhe trará nenhum benefício direto, mas poderá
contribuir futuramente para a melhoria da assistência aos bebês.
Eu, ___________________________________________________ fui informado
através do Termo de Consentimento Livre Esclarecido, de forma clara e detalhada,
livre de qualquer forma de constrangimento e obrigações, sobre os desconfortos e
benefícios do projeto de pesquisa “Organização da Assistência ao neonato em
unidades de Saúde da Família do Município de Cuiabá / MT”.
Entendo que terei garantia de anonimato, ou seja, que apenas dados consolidados
serão divulgados e ninguém além dos pesquisadores terá acesso aos nomes dos
participantes desta pesquisa. Entendo também, que tenho direito a receber
informações adicional sobre o estudo a qualquer momento, mantendo contato com
o pesquisador principal. Fui informado ainda, que a minha participação é voluntária,
sem pagamento financeiro, bônus ou gratificações. Caso prefira não participar ou
deixar de participar deste estudo em qualquer momento, isso NÂO me acarretará
qualquer tipo de penalidade.
Compreendendo tudo o que me foi explicado sobre o estudo a que se refere este
documento, concordo em participar do mesmo.
_________________________ _______________________
Assinatura do participante Naudia da Silva Dias
_________________________
Familiar/ testemunha
Em caso de necessidade, contate Naudia da Silva Dias, na Rua Palermo, Nº 28
Quadra D 8, Jardim Itália I, Cuiabá/MT, telefone: 065-99836949, e-mail:
[email protected]. Caso necessite poderá ligar a cobrar. Informações sobre o
projeto fazer contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário
Julio Muller: fone: (65) 3615 7254
Data: Cuiabá/MT___ de ______________de 2007.
_____________________________________________________________Apêndices
126
APÊNDICE – VI
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO - MESTRADO EM ENFERMAGEM
ROTEIRO ORIENTADOR NA COLETA DE INFORMAÇÕES NOS PRONTUÁRIOS
Identificação:
Identificação do Neonato (iniciais): __________sexo:
 masculino  feminino
Data de nascimento: _________Peso ao nascer: ___________Apgar: ______/____
Nome da Mãe: ______________________________________________________
Nome do Pai: _______________________________________________________
Tempo de atendimento do neonato nesta unidade de saúde: __________________
Data: _____________Horário: ___________Local: __________________________
Composição familiar: _________________________________________________
Duração da Gestação:
 22 a 27s
 28 a 31s
 32 a 35s
 37 a 41s
 42 ou +s
Composição familiar: _________________________________________________
Nome da Mãe: _________________________Idade: ________________________
Nome do Pai: __________________________Idade: ________________________
Escolaridade e ocupação da mãe: _______________________________________
 nenhuma
 1 a 3a  4 a 7a  8 a 11a  12 a +
Escolaridade e ocupação do pai: ________________________________________
 nenhuma
 1 a 3a  4 a 7a  8 a 11a  12 a + anos
Número de filhos: _______ Número de filhos menores de 5 anos:_______________
Realizou Pré – Natal em USF:
 sim não
Número de consultas:
 nenhuma  1 a 3  4 a 6  7 ou + anos
Tipo de parto:
 normal  cesariano
Local do parto:
 hospitalar  domiciliar
Tempo de inscrição da família na USF: ___________________________________
Data da primeira consulta do neonato na USF: _____________________________
Registro no diário de campo do atendimento ao neonato
Data Tipo de atendimento Profissional Observação
_____________________________________________________________Apêndices
127
APÊNDICE - VII
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO - MESTRADO EM ENFERMAGEM
TERMO DE COMPROMISSO
Eu, NAUDIA DA SILVA DIAS mestranda do Curso de Pós- Graduação Stricto
Sensu em Enfermagem, brasileira, solteira, RG 1143542-9 SJ/MT, residente na Rua
Palermo, Jardim Itália, Nº 322, Cuiabá/MT, pesquisadora responsável pelo projeto:
“Organização da Assistência ao neonato em unidades de Saúde da Família do
Município de Cuiabá / MT”, comprometo-me assegurar aos sujeitos da pesquisa:
• Tratamento digno e respeitoso;
• Autonomia das decisões sobre as informações que prestarão;
• Realização de entrevista apenas após esclarecimento do sujeito participante e
seu livre consentimento;
• Privacidade aos sujeitos informantes e sigilo em relação a sua participação;
• Liberdade de se recusar a participar da pesquisa ou de desistir da mesma em
qualquer fase de realização da mesma sem qualquer penalidade;
• Ponderação sobre os benefícios e os riscos de pesquisa para o sujeito
participante, procurando encaminhar a observação e a entrevista de forma a
não causar riscos, principalmente à saúde mental dos indivíduos envolvidos;
• Respeito os valores culturais, sociais, morais, religiosos, éticos e costumes dos
indivíduos participantes da pesquisa;
• Retorno dos resultados da pesquisa aos sujeitos participantes da mesma;
• Prezar por confidencialidade, o respeito e a obediência às normas da instituição
onde a pesquisa será realizada;
• Cumprimento dos termos da resolução no. 196/96 que rege as diretrizes e
normas regulamentares de pesquisa envolvendo seres humanos.
________________________________________
Naudia da Silva Dias
Pesquisador principal
Cuiabá, _____/____/2007.
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