( PDF ) As práticas e o direito à saúde: a vivência de uma mulher com câncer do colo do útero

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MARIA CONCEIÇÃO DA ENCARNAÇÃO VILLA

AS PRÁTICAS E O DIREITO À SAÚDE: A VIVÊNCIA

DE UMA MULHER COM CÂNCER DO COLO DO Ú-

TERO

CUIABÁ

2008

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

FACULDADE DE ENFERMAGEM

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

MESTRADO EM ENFERMAGEM

MARIA CONCEIÇÃO DA ENCARNAÇÃO VILLA

AS PRÁTICAS E O DIREITO À SAÚDE: A VIVÊNCIA

DE UMA MULHER COM CÂNCER DO COLO DO Ú-

TERO

CUIABÁ - MT

2008

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FICHA CATALOGRÁFICA

V712p Villa, Maria Conceição da Encarnação

As práticas e o direito à saúde: a vivência de uma

mulher com câncer do colo do útero / Maria Conceição

da Encarnação Villa. Cuiabá/MT – 2008.

153p.

Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de

Mato Grosso, Faculdade de Enfermagem, Programa de

Pós-graduação em Enfermagem, Área de concentração:

Processos e Práticas em Saúde e Enfermagem, 2008.

“Orientação: Prof.ª Dr.ª Wilza Rocha Pereira”.

CDU –614:618.146-006.6

Índice para Catálogo Sistemático

Câncer – Colo uterino

Mulheres – Câncer – Colo uterino – Assistência

Saúde da mulher

Saúde Pública – Mato Grosso

Mulheres – Câncer – Direito à saúde

Mato Grosso – Práticas de saúde

MARIA CONCEIÇÃO DA ENCARNAÇÃO VILLA

AS PRÁTICAS E O DIREITO À SAÚDE: A VIVÊNCIA DE

UMA MULHER COM CÂNCER DO COLO DO ÚTERO

Dissertação apresentada ao

Programa de Pós-Graduação

em Enfermagem da UFMT

como requisito para obtenção

do Título de Mestre em En-

fermagem.

Área de concentração: Pro-

cessos e práticas em saúde e

enfermagem.

Orientadora: Profª Dr.ª Wilza

Rocha Pereira

CUIABÁ - MT

2008

DEDICATÓRIA

DEDICATÓRIADEDICATÓRIA

DEDICATÓRIA

Ao JOÂO e aos nossos

filhos HENRIQUE e

BRENO: amores da

minha vida

AGRADECIMENTOS

AGRADECIMENTOSAGRADECIMENTOS

AGRADECIMENTOS

A Deus pela vida, pela oportunidade de ter vivenciado os dois

anos de mestrado e por mais esta conquista em minha vi-

da;

Aos meus pais, Januário e Conceição, pelo exemplo de sabedoria,

humildade, fé e simplicidade;

A minha admirada orientadora Profª Drª Wilza Rocha Pereira

pela sua compreensão, motivação, incentivo, ensinamen-

tos e amizade;

A D. Esperança e sua filha por terem me confiado uma parte de

suas vidas para compor este estudo;

Aos amigos inesquecíveis do CERMAC, em especial Norma Ca-

rolina K. Silveira e Nice Ramira Siqueira que souberam,

com competência, suprir minha ausência do serviço, nos

períodos de aula do Mestrado;

A Marize Silva Lima, amiga incondicional, pela paciência em

me escutar nos momentos de angústia;

Aos companheiros da SUVSA, em especial ao Benedito Oscar

Campos pelo apoio num período difícil em que assumi a

Superintendência;

As colegas mestrandas pela gratificante e feliz convivência:

Ana Paula, Patrícia, Débora, Lurdinha, Rosangela, An-

dresa, Inês, Náudia, Cida Milhomem, Cida Silva, Isabela,

Beth, Fabiana e Valdete. Onde quer que estejamos, esta-

remos sempre ligadas pelo compromisso com a saúde pú-

blica ;

A Profª Drª Sonia Ayako Tao Maruyama , Profª Drª Magda

Rojas Yoshioca e Profª Drª Lucia Helena Garcia Penna

pelas valiosas contribuições para a finalização deste tra-

balho;

Aos professores do mestrado e membros do GEPESC e GEPLUS

pela edificação do aprendizado;

Ao CNPq pelo apoio financeiro à pesquisa;

Ao Secretário de Estado de Saúde Augustinho Moro, ao Secretá-

rio Adjunto de Saúde Victor Rodrigues e ao ex Secretário

Adjunto de Saúde Antonio Augusto de Carvalho pela

permissão à minha participação no mestrado e confiança

no meu trabalho;

A todos que de alguma forma contribuíram para o resultado

deste trabalho;

Aos que sonham e lutam para construir um Sistema Único de

Saúde igualitário, integral, resolutivo e com o direito à

saúde garantido a toda população.

“São devagar, não liga com

nada, quero dizer que fica pe-

la última hora, né.”

(D. Espera

(D. Espera(D. Espera

(D. Esperan

nça)

ça)ça)

ça)

“Pedir emprestado o olhar

do outro para o seu olhar é o

Método, o resto são ferra-

mentas”

(Emerson Elias M

(Emerson Elias M(Emerson Elias M

(Emerson Elias Me

erhy)

rhy)rhy)

rhy)

VILLA, M. C. E. As práticas e o direito à saúde: a vivência de uma mulher com câncer

do colo do útero, 2008. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Curso de Pós-Graduação

em Enfermagem. Universidade Federal de Mato Grosso, Faculdade de Enfermagem, Cuiabá,

153 p.

Orientadora: Prof ª Dr ª Wilza Rocha Pereira.

RESUMO

Esta pesquisa objetivou compreender como uma mulher vivenciou o processo de

adoecimento e tratamento do evento sentinela câncer do colo do útero, no SUS do

Estado de Mato Grosso, e também compreender o funcionamento dos serviços e as

práticas de saúde. A composição do objeto da pesquisa se baseou nos aspectos sócio-

culturais do câncer, nos aspectos fisiopatológicos e epidemiológicos do câncer do

colo do útero e no arcabouço teórico que embasa o SUS. A pesquisa foi do tipo ex-

ploratório e descritivo e a metodologia foi um Estudo de Caso de cunho qualitativo.

O sujeito da pesquisa foi uma mulher, que transitou durante três anos pelos serviços

de saúde em busca de atenção ao seu problema de saúde. A coleta de dados foi reali-

zada através da História de Vida Focal, utilizando entrevistas não estruturadas e em

profundidade, a análise documental de prontuários e um diário de campo. A análise

foi fundamentada nas teorias de gênero, direito à saúde, direitos humanos, políticas

públicas de saúde e integralidade. As categorias empíricas que emergiram desse es-

tudo foram: a vivência subjetiva do adoecimento e tratamento por câncer do colo do

útero, as formas de organização e a qualidade das práticas de saúde dos serviços de

saúde. Tomando o direito à saúde e a integralidade como princípios norteadores, po-

de-se evidenciar no caso estudado que mais que as formas de organização dos servi-

ços, as práticas de saúde desenvolvidas pelos diferentes profissionais que atenderam

esta usuária, foram responsáveis pelo diagnóstico tardio e pela evolução da doença,

trazendo grande sofrimento individual à usuária, além do aumento desnecessário nos

custos para o SUS. Percebe-se que são os agentes das práticas cotidianas nos serviços

de saúde que parecem não considerar o usuário dos serviços públicos como cidadãos

e sujeitos de direito. E ele próprio como um trabalhador do SUS, não se percebe co-

mo um sujeito de deveres e obrigações para com a preservação da saúde das pessoas

que os têm como a referência para o cuidado à sua saúde. Assim, utilizando o racio-

cínio analógico, intrínseco à metodologia do estudo de caso, percebe-se a disparidade

entre o que está estabelecido como mínimo para a atenção à pessoa com câncer do

colo do útero e a prática concreta estudada, na qual várias questões de cunho ético,

técnico, moral e legal puderam ser identificadas. O desenho do Itinerário Terapêutico

se mostrou como importante ferramenta para avaliar a qualidade dos serviços de saú-

de e o estudo ancorado no evento sentinela permitiu avaliar as práticas de saúde, pos-

sibilitando detectar e corrigir falhas nas formas de organização dos serviços. O estu-

do aponta para a necessidade de se incrementar a participação social dos usuários

para diminuir a relação assimétrica e hierárquica entre estes e profissionais de saúde.

Concluímos que se torna imperativo pensar meios jurídicos rápidos para a não per-

missão legal da materialização de práticas de saúde negligentes, a-éticas e não reso-

lutivas, com a co-responsabilização dos profissionais pelas suas ações ou omissões e

que resultem em danos à saúde de outrem. É um dos caminhos para melhorar a qua-

lidade da atenção à saúde, reforçando os princípios constitucionais e estimulando a

cidadania ativa da população.

Palavras-chave: Câncer do colo do útero; Práticas de saúde; Direito à saúde.

VILLA, M. C. E. Las prácticas y el derecho a la salud: la vivencia de una mujer

con cáncer en el cuello del útero, 2008. Disertación (Máster en la enfermería) –

Curso del título de másteres en la enfermería, Universidad Federal de Mato Grosso,

Faculdad de Enfermeria, Cuiabá, 153 p.

Orientadora: Prof ª Dr ª Wilza Rocha Pereira

RESUMEN

Esta pesquisa se objetiva a comprender como una mujer vivenció el proceso de en-

fermedad y tratamiento del evento centinela cáncer del cuello del útero, en el SUS

del Estado de Mato Grosso, y también, comprender el funcionamiento de los servi-

cios y las prácticas de salud. La composición del objeto de la pesquisa se basó en los

aspectos socio-culturales del cáncer, en los aspectos fisiopatológicos y epidemiológi-

cos del cáncer del útero y en la estructura teórica que se basa en el SUS. La pesquisa

fue exploratoria y descriptiva y la metodología fue un estudio de caso de cuño cuali-

tativo. El sujeto de la pesquisa fue una mujer, que transitó por tres meses por los ser-

vicios de salud en búsqueda de atención a su enfermedad. Los datos fueron colecta-

dos a través de la Historia de Vida Focal, utilizando entrevistas no estructuradas y en

profundidad, el análisis documental de prontuarios y un diario de campo. El análisis

se fundamentó en las teorías de género, derecho a la salud, derechos humanos, políti-

cas públicas de salud e integralidad. Las categorías empíricas de ese estudio fueron:

la vivencia subjetiva de la enfermedad y tratamiento por cáncer del cuello del útero,

las formas de organización y la calidad de las prácticas de salud de los servicios de

salud. Tomando el derecho a la salud y la integridad como principios orientadores, se

puede evidenciar en el estudio, que más que las formas de organización de los servi-

cios, las prácticas de salud desarrolladas por los distintos profesionales que atendie-

ron la usuaria, fueron responsables por el diagnóstico tardío y por la evolución de la

enfermedad, con esto, trayendo a la usuaria gran sufrimiento y aumento desnecesario

en los cuestos para el SUS. Se percibe que son los agentes de las prácticas del coti-

diano en los servicios de salud que parecen no considerar el usuario de los servicios

públicos como ciudadanos y sujetos de derecho. Y él propio, como trabajador del

SUS, no se percibe como sujeto de deberes y obligaciones para la preservación de la

salud de las personas que se los tienen como referencia para el ciudadano a su salud.

Así, utilizando el raciocinio analógico, intrínseco a la metodología del estudio de

caso, se percibe la disparidad entre lo que está establecido como el mínimo para la

atención a la persona con cáncer del cuello del útero y la práctica concreta estudiada,

en la cual variadas cuestiones: éticas, técnicas, moral y legal pudieron identificarse.

El dibujo del itinerario terapéutico se mostró como importante herramienta para eva-

luar la cualidad de los servicios de salud y el estudio basado en el evento centinela

permitió evaluar las prácticas de salud, posibilitando detectar y corregir fallas en las

formas de organización de los servicios. El estudio apunta para la necesidad de la

participación social de los usuarios, para disminuir la relación asimétrica y jerárquica

entre estos, y los profesionales de salud. Se concluye que tornarse imperativo pensar

medios jurídicos rápidos para la no permisión legal de la materialización de prácticas

de salud negligentes, a-éticas y no resolutivas, con la co-responsabilización de los

profesionales por sus acciones u omisiones y que resulten daños a la salud del otro.

Es uno de los caminos para mejorar la calidad de la atención a la salud, reforzando

los principios constitucionales y estimular la ciudadanía activa de la población.

Palabras-clave:Cáncer del cuello del útero; Práctico de salud; Derecho a la salud.

VILLA, M. C. E. The practices and the right to health: the experience of a

woman on cancer of the col of the uterus, 2008. Dissertation (Master’s degree in

Nursing) – Post Graduated in Nursing, University Federal of Mato Grosso, College

of Nursing, Cuiabá, 153 p.

Advisor: Wilza Rocha Pereira, Prof Dr

ABSTRACT

This research had as objective to understand how a woman passed through the proc-

ess of sickness and treatment of the sentinel event cancer of the col of the uterus, in

SUS (Sistema Único de Saúde) in the State of Mato Grosso, and also understand the

working process of the health services and practices. The composition of the research

object was based on the cultural and social aspects of the cancer, on the physical

pathological and epidemiological of the cancer of the col of the uterus and on the

theorical reference on which SUS is based. The research was exploratory and de-

scriptive and the methodology was a case study of qualitative matrix. The subject of

the research was the woman, who transited for three years through the health services

in search of attention to her health problem. The datum collection was made through

the History of Focal Life, using non structured and deep interviews, documentary

handbook analysis and a field diary. The analysis was based on genre theory, right to

health, human rights, public politics of health and completeness. The empiricist cate-

gories which poured out of this study were: the subjective experience of sickness and

treatment for cancer of the col of the uterus, the organization ways and the quality of

the health procedures in the health services. Taking the right to health and the com-

pleteness as north principles, we can evidence on the studied case that more than

organization ways of the service, the health procedures developed by the different

professionals who took care of this user, were held responsible for the late diagnosis

and evolution of the sickness, which brought great indiviaudl suffering to the user,

and also the unecessary increase on the expenses for the SUS. We can notice that the

agents of current procedures in the health services don’t seem to consider the user of

the public services as citizens and subjects of right. And him as a worker for the

SUS, can’t perceive himself as a subject of duties and obligations with the health

preservation of the people who have them as referencefor the care of their health.

Thus using the analogical reasoning, intrinsic to the methodology of the case study,

we can notice the disparity between what is stablishedas the minimum for the care of

the person on cancer of the col of the uterus and the concrete practice studied, on

which several ethical, technical, moral and legal issues could be identified. The

drawing of the therapeutical itinerary has showed itself as an important tool to evalu-

ate the quality of the health services, and the study anchored on the sentinel event has

allowed the evaluation of the health practices, which made possible to detect and

correct failures on the organization ways of the services. The study points to the ne-

cessity of developing the social participation of the users in order to decrease the

anti-symmetrical and hierarchic between these health professionals. We conclude

that it becomes imperative to think of legal fast means for the non permission of the

materialization of the the health practices neglected, non ethic and not resolutive,

with the co-responsabilization of the professionals for their actions or omissions and

which results on damages to other people’s health. It is one of the ways to develop

the quality of health care, reenforcingthe constitutional principles and stimulating the

active citizenship of the people.

Key words: Cancer of the Col of the Uterus; Health Practices; Right to Health.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Taxa padronizada de mortalidade por câncer do colo do útero

no ano de 2003............................................................................................

Tabela 2 – Proporção de óbitos por câncer do colo do útero nos anos de

1996 e 2003.................................................................................................

Tabela 3 – Taxas ajustadas de mortalidade por câncer do colo do útero

nos anos de 1980 e 2000.............................................................................

Tabela 4 – Razão entre exames citopatológicos cérvico-vaginais em mu-

lheres de 25 a 59 anos e a população feminina nesta faixa etária, nos

anos de 2002 a 2005....................................................................................

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Itinerário Terapêutico percorrido por uma mulher com

câncer do colo do útero em Mato Grosso..........................................

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CCO

Colpocitologia Oncótica

CERMAC

Centro Estadual de Referência em Média e Alta Complexidade

COC

Centro de Oncologia de Cuiabá

CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico

FAEn Faculdade de Enfermagem

GPESC Grupo de Pesquisa Enfermagem, Saúde e Cidadania

HPV Vírus do Papiloma Humano

HUJM Hospital Universitário Julio Muller

IDH Índice de Desenvolvimento Humano

INCA Instituto Nacional de Câncer

ISC Instituto de Saúde Coletiva

MS Ministério da Saúde

NIC Neoplasia Intra-epitelial Cervical

ONU Organização das Nações Unidas

PSF Programa Saúde da Família

PSMC Pronto Socorro Municipal de Cuiabá

SISCOLO Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero

SUS Sistema Único de Saúde

TFD Tratamento Fora do Domicílio

UNACON Unidade de Alta Complexidade em Oncologia

UFMT Universidade Federal de Mato Grosso

WHO World Health Organization

SUMÁRIO

RESUMO

RESUMEN

ABSTRACT

LISTA DE TABELAS

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA...................................................... 17

2. OBJETIVOS........................................................................................

2.1 Objetivo Geral................................................................................

2.2 Objetivos Específicos....................................................................

3. COMPOSIÇÃO DO OBJETO DE ESTUDO.......................................

3.1. Aspectos fisiopatológicos, epidemiológicos e sócio-culturais do

câncer do colo do útero...............................................................

3.2 Organização dos serviços de saúde na atenção ao câncer em

Mato Grosso................................................................................

4. METODOLOGIA E CENÁRIO............................................................

4.1 Caminho Metodológico..................................................................

4.1.1 Tipo de pesquisa..................................................................

4.1.2 O sujeito da pesquisa...........................................................

4.1.3 Coleta de dados...................................................................

4.2 O Estado de Mato Grosso e a BR-163: regiões de saúde e su-

as características........................................................................

4.3 Análise dos dados.........................................................................

4.3.1 Organização dos dados.......................................................

4.3.2 Análise dos dados: um diálogo entre o empírico e o teóri

co..........................................................................................

5. AS FORMAS DE ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS E AS PRÁTI-

CAS DE SAÚDE NELES DESENVOLVIDAS....................................

6. A VIVÊNCIA DO ADOECIMENTO POR CÂNCER DO COLO DO

ÚTERO................................................................................................ 91

7. O DIREITO À SAÚDE E A INTEGRALIDADE COMO PRINCÍPIO

NORTEADOR DAS PRÁTICAS.........................................................

115

8. CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................ 132

REFERÊNCIAS....................................................................................... 138

ANEXOS................................................................................................. 147

INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA

A pesquisa

que originou o projeto do qual este estudo faz parte,

tem como objetivo apreender os desafios e perspectivas do Sistema Único de Saú-

de (SUS) em responder à atenção à saúde da população residente nos municípios

da área de abrangência da BR–163, no Estado de Mato Grosso. Esta apreensão

vem sendo feita tanto sob a perspectiva do processo de implementação do Progra-

ma Saúde da Família (PSF) como da materialidade das práticas profissionais, assim

como da lógica de pessoas que buscaram por atendimento no SUS nestes municí-

pios, já com importantes agravos à sua saúde.

Esses agravos denominados eventos sentinela são definidos como

“algo que não deve ocorrer se o serviço de saúde funcionar adequadamente” e a

sua identificação possibilita a investigação para a detecção das falhas que tornaram

o evento possível, visando sua correção para garantir o funcionamento adequado do

sistema de saúde (PENNA, 2006, p. 126).

O evento sentinela é utilizado pelo Ministério da Saúde como indi-

cador para monitoramento da atenção básica à saúde, avaliando o resultado das

ações realizadas pela identificação de situações evitáveis, como doenças complica-

ções, incapacidades e mortes (BRASIL, 2004).

Nesse sentido, a identificação da ocorrência do evento sentinela

serve como um sinal de alerta de que a atenção à saúde deve ser questionada, pois

são problemas de saúde que poderiam ter sido evitados ou minimizados através da

atenção qualificada, de um acolhimento mais cuidadoso e responsável aos usuários

no PSF, considerado como a porta de entrada do sistema de saúde. O acolhimento

somado a uma escuta profissional atenta e que se preocupe em definir ações, en-

caminhamentos e prestar esclarecimentos ao usuário logo no início do aparecimento

do seu problema de saúde, pode evitar muitos sofrimentos pessoais e, também, o

aumento desnecessário – e irresponsável – de custos para o SUS.

Projeto de Pesquisa financiado pelo CNPq denominado: “Os desafios e perspectivas do

SUS na Atenção à Saúde em municípios da área de abrangência da BR-163 no Estado de

Mato Grosso”

realizado em parceria pelo Instituto de Saúde Coletiva (ISC/UFMT) e Facul-

dade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso (FAEn/UFMT), que desen-

volve o Projeto II denominado: “O atendimento aos princípios da integralidade e da resolu-

tividade na atenção à saúde no contexto do SUS na área de abrangência da BR-163, no

Estado de Mato Grosso”, inserido no Grupo de Pesquisa Enfermagem, Saúde e Cidadania

(GPESC) e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Saúde do Hospital Universitá-

rio Julio Muller, através do ofício 235/CEP/HUJM/05.

A pesquisa que desenvolvemos apresenta o cruzamento de duas

grandes problemáticas, uma relacionada às formas como os serviços de saúde e as

práticas profissionais são organizadas e se materializam no cotidiano desses serviços

e a outra mais afeita à como o usuário do SUS é compreendido – ou não – como um

sujeito de direitos pelos profissionais que atuam no contexto do SUS. O direito à saú-

de está assegurado constitucionalmente, mas não se observa o respeito pleno a esse

direito nas práticas cotidianas de muitos dos profissionais que atuam no SUS.

Os princípios do SUS mais enfocados na pesquisa de base foram

aqueles que se referem à integralidade e à resolutividade das ações de saúde em

todos os níveis de atenção e, neste sentido, o Subprojeto II por meio do Grupo de

Pesquisa Enfermagem, Saúde e Cidadania (GPESC) e Grupo de Estudo e Pesquisa

em Consolidação, Gestão do Conhecimento Pluridisciplinar para o Trabalho em Saúde

(GEPLUS) da FAEn, vem analisando vários eventos sentinela tomando estes princí-

pios como referência. Para melhor visualizar as articulações entre os grupos de pes-

quisa e os pesquisadores da FAEn em relação à pesquisa de base, os eventos senti-

nela escolhidos para compor o Subprojeto II foram alguns dos definidos como tal pelo

Ministério da Saúde:

a) crianças menores de cinco anos hospitalizadas pelos eventos sen-

tinela: desidratação, pneumonia e meningite tuberculosa;

b) mulheres hospitalizadas ou em tratamento por câncer do colo do

útero, detectadas a partir do evento sentinela citologia oncótica Neoplasia Intraepitelial

Cervical (NIC) III;

c) adultos hospitalizados pelos eventos sentinela: insuficiência cardí-

aca congestiva descompensada; complicações evitáveis do diabetes mellitus; acidente

vascular cerebral decorrente de hipertensão arterial sistêmica; pessoas com hansení-

ase já apresentando grau de incapacidade II ou III.

A partir desta definição, o Subprojeto II originou vários recortes de

pesquisa que estão sendo executados em conjunto por diferentes pesquisadores,

mestrandos e bolsistas de iniciação científica e do programa de bolsas de voluntários

de pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT) e Fundação de Amparo

à Pesquisa de Mato Grosso (FAPEMAT). Esta experiência vem mostrando a impor-

tância de se criar espaços conjuntos e a ambiência necessária para que a pesquisa se

torne uma atividade cotidiana e prazerosa no contexto do trabalho em saúde e tam-

bém na academia.

A minha inserção no mestrado possibilitou-me participar do GEPESC

e do Subprojeto II e, consequentemente, a definição para realizar o estudo sobre mu-

lheres hospitalizadas ou em tratamento por câncer do colo do útero, detectadas a par-

tir do evento sentinela citologia oncótica NIC III. Nesse sentido, o recorte desta pes-

quisa teve como foco compreender, a partir da perspectiva organizacional do SUS,

como os profissionais de saúde de municípios de Mato Grosso, atenderam às neces-

sidades de saúde de uma usuária com câncer do colo do útero, que transitou pelo

SUS nestes municípios já com sinais indicativos de câncer do colo do útero, durante

mais de três anos, para ter seu problema diagnosticado e tratado.

A partir desse evento, foi configurado o pressuposto desta pesquisa,

de que os princípios da integralidade e da resolutividade, neste caso, não foram aten-

didos durante o longo processo de busca por atenção. Nesse sentido, se torna impor-

tante compreender como essa mulher redesenhou a configuração e a hierarquia pen-

sada nos diferentes níveis de atenção do SUS ao buscar a resolução para seu pro-

blema de saúde. Ainda, ao longo desta procura, cada pessoa se revela como um su-

jeito que se reconstrói, faz enfrentamentos e cria novos dispositivos para poder sobre-

viver às angústias decorrentes do adoecimento e da busca por tratamento.

O câncer do colo do útero se constitui como um problema de saúde

evitável em aproximadamente 100% dos casos, se detectado precocemente. A sua

evolução é lenta e, na maioria dos casos, se dá ao longo de dez ou mais anos, pas-

sando por fases facilmente detectáveis por medidas que são rotineiras nos serviços de

saúde. Por ser uma patologia evitável e por ter o seu rastreamento facilmente estabe-

lecido através do exame colpocitológico, e o tratamento ser eficaz quando detectado

precocemente, o câncer do colo do útero deveria ter altos índices de detecção preco-

ce e tratamento com índices baixos de mortalidade.

Mas não foi o que percebi durante os anos em que atuei na função

de gestora no Centro Estadual de Referência em Média e Alta Complexidade (CER-

MAC) que é referência secundária no Estado de Mato Grosso para diagnóstico do

câncer. Tive a oportunidade de observar que para este serviço eram encaminhadas

para confirmação do diagnóstico e planejamento terapêutico do câncer, mulheres ori-

undas de municípios do interior do Estado, muitas já em estadio avançado de câncer

do colo do útero, às quais restava um doloroso tratamento além de um prognóstico

restrito, pois às vezes já não havia mais condições de cura.

Além disso, minha atuação há vinte e cinco anos no Sistema Público

de Saúde de Mato Grosso e agora na Superintendência de Vigilância em Saúde, pos-

sibilitou conhecer a capacidade das Unidades Básicas de Saúde do Estado, as quais,

em sua maioria, têm estrutura mínima para proceder a coleta do exame colpocitológi-

co que permita rastrear o câncer do colo do útero, e ainda contam com uma rede de

referência organizada e regionalizada para encaminhamento dos casos em que há

necessidade de realização de biópsia, colposcopia, tratamento e ainda com referência

laboratorial para a realização dos exames. Em relação à capacitação técnica para este

trabalho, inúmeros cursos de atualização foram realizados para capacitação profissio-

nal, conforme as orientações do Ministério da Saúde (MS), para esta modalidade de

assistência.

Ao analisar os indicadores de morbimortalidade por câncer do colo

do útero no Estado de Mato Grosso, deparei-me com índices não compatíveis com o

desejado, contrariando o fato de que a condição para a sua detecção precoce parece

estar relativamente bem estruturada nos serviços de saúde do Estado.

Diante deste cenário, o objeto de estudo escolhido foi a compreen-

são da vivência de uma mulher com câncer do colo do útero, residente em Marcelân-

dia, município ao Norte do Estado e dentro da área de abrangência da BR-163, ao

percorrer os serviços de saúde em busca por atendimento às suas necessidades de

saúde. Procurei entender também como os profissionais e os serviços de saúde em

que ela foi atendida, responderam ou não à sua necessidade de atenção à saúde,

buscando apreender os motivos pelo qual o seu câncer não foi detectado precoce-

mente.

Para compreender as vivências da usuária, bem como as práticas

dos serviços de saúde, realizei uma pesquisa de caráter exploratório e descritivo, de

cunho qualitativo, do tipo Estudo de Caso. Este desenho metodológico visa responder

à finalidade primeira da pesquisa, ou seja, compreender a vivência e a trajetória de

uma mulher com câncer do colo do útero no contexto do SUS de Mato Grosso, pois

embora haja o estabelecimento de políticas de atenção nos diferentes níveis de aten-

ção à saúde do SUS, muito claramente definidas através de Leis e Decretos gover-

namentais, nem sempre os resultados encontrados através dos índices de morbimor-

talidade por câncer do colo do útero, no Estado de Mato Grosso, são satisfatórios.

No decorrer do estudo procurei ainda fazer um paralelo entre a ne-

cessidade auto-referida de atenção à saúde e a observação de como as políticas pú-

blicas de atenção ao câncer estão sendo, ou não, colocadas na prática profissional

cotidiana em nosso Estado, visualizando que são preponderantemente as práticas,

por serem realizadas por sujeitos e, portanto, movidos pelas intencionalidades, que

podem contribuir para que os serviços de saúde sejam mais permeáveis, acessíveis e

respeitosos com os direitos à vida e à saúde dos usuários do SUS.

O trabalho está estruturado procurando entender as políticas públi-

cas de saúde existentes tais como são claramente expressas pela Lei N° 8.080/90,

que define os princípios e diretrizes do SUS, enfocando, em especial, as formas idea-

lizadas de funcionamento dos serviços de saúde, e as formas de efetivação destes na

rede pública de saúde do Estado de Mato Grosso. A partir desse entendimento, bus-

quei compreender como essas mesmas políticas de atenção ao câncer são hoje, de

fato concretizadas no cotidiano das práticas e serviços de saúde da região estudada.

Para compor o objeto deste estudo, procurei entender alguns dos

aspectos sócio-culturais que envolvem a compreensão do câncer pelas pessoas que

adoecem desta patologia e também os aspectos fisiopatológicos e epidemiológicos do

câncer do colo do útero, me aprofundando nos mecanismos de evolução da doença e

a sua distribuição populacional e geográfica, levantando as mais recentes estatísticas

sobre a mortalidade, para assim poder compreender melhor o caso estudado.

No capítulo seguinte detalhei o caminho metodológico definido para

este estudo com identificação do tipo de pesquisa, o sujeito, as técnicas e estratégias

da coleta de dados. Caracterizei a região abrangida pela BR-163 no Estado de Mato

Grosso, dando ênfase para os municípios percorridos pela usuária, descrevendo como

neles estão organizados os serviços de atenção ao câncer no Estado de Mato Grosso.

O referencial teórico pensado para analisar os dados foi fundamen-

tado, inicialmente, em uma compreensão mais crítica sobre as políticas públicas de

saúde vistas sob o ângulo dos direitos humanos e dos compromissos éticos dos pro-

fissionais que atuam na rede SUS, bem como nos princípios da integralidade e resolu-

tividade deste sistema. Mas ao avançar na análise dos dados, percebi a necessidade

de outros referenciais que pudessem me ajudar a compreender como a mulher com

câncer do colo do útero, sujeito deste estudo, vivenciou subjetivamente o processo de

adoecimento e como isso repercutiu na sua família, nela própria e nos seus planos e

projetos de vida. Assim, me apoiei também em alguns estudos que me ajudaram a

interpretar os aspectos socio-culturais e as relações de gênero que apareceram de

forma marcante ao longo da pesquisa, nas falas da mulher, sujeito deste estudo.

Três categorias empíricas emergiram dos dados, e a primeira foi a

forma de organização dos serviços de saúde e a prática neles desenvolvida. A segun-

da categoria empírica que trabalhei recaiu sobre a própria vivência do processo de

adoecimento e do tratamento por câncer do colo do útero, por envolver importantes

aspectos relacionados ao processo subjetivo do adoecimento por câncer, e a terceira

foi analisar o direito à saúde legalmente constituído, comparando as formas como de-

veriam ser minimamente estruturadas na atenção às pessoas com câncer do colo do

útero e como estas ocorrem no cotidiano do SUS.

A investigação proposta aponta que uma das possíveis contribuições

da pesquisa é a possibilidade de que o estudo de eventos sentinela possa se configu-

rar como uma estratégia valiosa para avaliar a qualidade da atenção à saúde da popu-

lação pelo SUS, pois permite detectar diferentes tipos de problemas ocorridos ao lon-

go do processo de atendimento. É uma estratégia que permite tanto detectar falhas

nas formas de organização dos serviços como implementar medidas corretivas e dire-

cionadas para o problema. Permite, ainda, identificar a qualidade das práticas de a-

tenção dos profissionais que atuam no sistema, evidenciando tudo aquilo que não

deve ocorrer se os profissionais que atuam nos serviços de saúde atenderem aos u-

suários do SUS utilizando de maneira interessada tanto os seus conhecimentos cientí-

ficos como do funcionamento do próprio sistema, melhorando assim a qualidade da

atenção em saúde no nosso país (PENNA, 2006).

Outra possibilidade que esta pesquisa indica é a utilização do Itinerá-

rio Terapêutico como técnica para avaliação da qualidade dos serviços de saúde, po-

dendo abrir caminhos para o seu emprego por profissionais de saúde e gestores, le-

vando a mudança nas formas de planejar e agir em saúde.

Devido ao significativo hiato entre o pensado e o realizado, entendo

ainda que esta pesquisa possa contribuir para os estudos sobre o SUS e seu funcio-

namento, na compreensão de que o direito constitucional à saúde só será efetivamen-

te viabilizado no momento em que nós, profissionais e usuários do SUS, nos envol-

vermos na criação e acionamento de todos os instrumentos legais disponíveis para a

punição de todas as práticas negligentes no âmbito dos serviços públicos de saúde.

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Compreender como uma mulher residente no município de Marce-

lândia/ MT vivenciou o processo de adoecimento e tratamento de câncer do colo do

útero para, através dessa vivência e a partir dos princípios da integralidade e resoluti-

vidade, apreender as formas de funcionamento dos serviços de saúde e do desenvol-

vimento de práticas profissionais, no contexto do SUS do Estado de Mato Grosso.

2.2 Objetivos específicos

• Compreender como uma mulher com câncer do colo do útero redesenhou

a configuração e a hierarquia nos diferentes níveis de atenção ao buscar

atendimento à sua necessidade em saúde no SUS do Estado de Mato

Grosso;

• Compreender o funcionamento dos serviços de saúde e como se desen-

volvem as práticas, a partir dos princípios da integralidade e resolutividade,

na atenção à saúde da mulher com câncer do colo do útero;

• Apontar algumas das potencialidades metodológicas do estudo de caso

desenvolvido através de um evento sentinela, para avaliar e intervir, tanto

nas formas de organização dos serviços como nas práticas de saúde neles

efetivadas.

3. COMPOSIÇÃO DO OBJETO DE ESTUDO

Para compor o objeto deste estudo, na compreensão da vivência

de uma mulher em seu processo de adoecimento e tratamento por câncer do colo do

útero, e também do funcionamento dos serviços de saúde na atenção a este câncer,

esse capítulo enfocará os aspectos fisiopatológicos e epidemiológicos do câncer do

colo do útero, os aspectos sócio-culturais e a organização dos serviços de atenção ao

câncer no Estado.

O entendimento de como as neoplasias intra-epiteliais cervicais,

consideradas lesões precursoras do câncer do colo do útero, se desenvolvem, e como

se dá a evolução do câncer do colo do útero, além de seus fatores de risco, permite

compreender o funcionamento dos serviços de atenção ao câncer em todos os níveis.

Além disso, o conhecimento da distribuição da incidência e mortalidade por câncer do

colo do útero no Estado de Mato Grosso e no país, evidencia a importância de buscar

compreender a resolutividade destes serviços.

Os aspectos sócio-culturais que envolvem o câncer são muito mar-

cantes e o seu conhecimento é fundamental para poder compreender a vivência de

uma mulher com câncer, os significados que a doença pode ter e a forma como ela a

enfrenta.

3.1 Aspectos fisiopatológicos, epidemiológicos e sócio-culturais do

câncer do colo do útero

As tecnologias de cura e cuidado na área de oncologia vêm avan-

çando consideravelmente a cada ano que passa, mas o câncer em suas mais varia-

das formas de manifestação ainda é responsável por grande parte das causas de

morte no mundo (WHO, 2006).

De acordo com a World Health Organization (WHO), 13% da morta-

lidade mundial é atribuída ao câncer, morrendo anualmente mais de sete milhões de

pessoas desta doença. Em 1990, as regiões da América Central, América do Sul, Su-

deste Asiático e Leste Europeu foram aquelas com maior incidência de câncer. Pró-

ximo do ano 2020, estima-se que existirá mais de 15 milhões de casos novos de cân-

cer por ano. Atualmente, dos 11 milhões de casos novos anuais, 6 milhões, irremedi-

avelmente, resultarão em óbito (WHO, 2006).

As estimativas para os anos de 2008 e 2009 no Brasil, indicam que

ocorrerão 466.730 casos novos de câncer, sendo que os tipos mais incidentes, à ex-

ceção do câncer de pele do tipo não melanoma, serão os cânceres de próstata e de

pulmão no sexo masculino e os cânceres de mama e do colo do útero no sexo femini-

no (BRASIL, 2008).

No Brasil, as taxas anuais de mortalidade por diferentes tipos de

câncer têm se mantido estáveis desde 1985, porém ainda estão muito elevadas em

comparação às estatísticas dos países desenvolvidos e com políticas de prevenção e

detecção semelhantes às nossas. Essa diferença é especialmente evidente para al-

guns tipos específicos de câncer, dentre eles o do colo do útero, foco deste estudo,

principalmente pelo fato de que este tipo de câncer tem uma evolução lenta e, se de-

tectado precocemente, apresenta percentuais próximos de 100% de cura.

O Instituto Nacional de Câncer (INCA) do Ministério da Saúde (MS)

em suas estimativas de Incidência e Mortalidade /2003 aponta o câncer do colo do

útero como o terceiro mais comum entre as mulheres e como a quarta causa de óbi-

tos por câncer na população feminina. Dentre todos os tipos de câncer, o câncer do

colo do útero – vale ressaltar - é o que apresenta um dos mais altos potenciais de

prevenção e cura, quando diagnosticado e tratado precocemente. Seu maior risco de

incidência situa-se entre 40 e 60 anos de idade e apenas uma pequena porcentagem

ocorre abaixo dos 30 anos (BRASIL, 2006 b).

Este tipo de câncer apresenta maior incidência nos países menos

desenvolvidos, pois os programas de prevenção realizados nos países desenvolvidos

têm resultado em uma diminuição na ocorrência de casos novos (BRASIL, 2006 a). O

Estado de Mato Grosso, local de nosso estudo, possui um perfil semelhante na distri-

buição de casos e nas formas de prevenção em relação à média brasileira.

A evolução do câncer do colo do útero, na maioria dos casos se dá

de forma lenta, passando por algumas fases detectáveis e curáveis, iniciando com

transformações intra-epiteliais progressivas que podem evoluir para uma lesão cance-

rosa invasora, num prazo de 10 a 20 anos. De acordo com o Instituto Nacional de

Câncer dos Estados Unidos, somente 10% dos casos de carcinoma in situ evoluirão

para câncer invasor no primeiro ano, enquanto 30 a 70% terão evoluído decorridos

dez a doze anos, caso não seja oferecido tratamento (BRASIL, 2006 b).

A sobrevida média estimada em cinco anos em países desenvol-

vidos, varia de 59 a 69%. Já nos países em desenvolvimento, os casos de câncer

do colo do útero são encontrados em estadios relativamente avançados e, em con-

sequência, após cinco anos a sobrevida média é de cerca de 49%, equivalente à

média mundial que é de 49% (BRASIL, 2008).

Considerando ser essa doença de crescimento lento e silencioso,

a detecção precoce do câncer ou de lesões precursoras é fundamental, pois a cu-

rabilidade pode chegar a 100%, tendo sua resolução em nível ambulatorial em

grande número de vezes (BRASIL, 2002).

Vários são os fatores de risco identificados para o câncer do colo

do útero, sendo que alguns dos principais estão associados às baixas condições

socioeconômicas, ao início precoce da atividade sexual, à multiplicidade de parcei-

ros sexuais, ao tabagismo (diretamente relacionado à quantidade de cigarros fuma-

dos), à higiene íntima inadequada e ao uso prolongado de contraceptivos orais.

Estudos recentes mostram, ainda, que o vírus do Papiloma Humano (HPV) tem

papel importante no desenvolvimento da displasia das células cervicais e na sua

transformação em células cancerosas. Este vírus está presente em mais de 90%

dos casos de câncer do colo do útero (BRASIL, 2006 b).

Em situações de imunossupressão, tais como tabagismo, cortico-

terapia, Diabetes, Lupus e AIDS, a incidência do câncer do colo do útero está au-

mentada. Isto também ocorre em situações onde há ingestão deficiente de vitamina

A e C, beta-caroteno e ácido fólico, comumente associadas com baixas condições

socioeconômicas (BRASIL, 2002).

A prevalência do HPV na população em geral é alta (5 a 20% das

mulheres sexualmente ativas mostram positividade em testes moleculares) e este

aumento coincide com o aumento do uso de contraceptivos orais, a partir de 1960,

com conseqüente diminuição do uso de outros métodos de barreira, e avanço tec-

nológico nos métodos diagnósticos. São conhecidos atualmente, mais de 200

subtipos diferentes de HPV e cerca de 20 destes possuem tropismo pelo epitélio

escamoso do trato genital inferior (colo, vulva, períneo, região perianal e anal)

(BRASIL, 2002).

Os HPVs são classificados em tipos de baixo e de alto risco de

câncer. Assim, os HPVs de tipo 6 e 11 encontrados na maioria das verrugas geni-

tais (ou condilomas genitais) e papilomas laríngeos, parecem não oferecer nenhum

risco de progressão para malignidade, apesar de serem encontrados em pequena

proporção de tumores malignos.

No ano de 1996, foram identificados os tipos 16 e 18 como os

principais agentes etiológicos do câncer do colo do útero, firmando-se cientifica-

mente, pela primeira vez, a indução de um tumor sólido por um vírus. Os vírus de

alto risco (HPV tipos 16, 18, 31, 33, 45, 58 e outros) têm probabilidade maior de

persistirem e estarem associados a lesões malignas. A relação entre o HPV e o

câncer do colo do útero é cerca de 10 a 20 vezes maior do que a relação entre o

tabagismo e o câncer de pulmão (BRASIL, 2002).

Dentre as vacinas em desenvolvimento para prevenir a infecção

por HPV, de acordo com o Instituto Nacional de Câncer do Ministério da Saúde, a

única liberada para comercialização nos Estados Unidos é quadrivalente, prevenin-

do contra os tipos 6 e 11 presentes em 90% dos casos de verrugas genitais, e con-

tra os tipos 16 e 18, de alto risco de câncer do colo do útero e presentes em 70%

dos casos (BRASIL, 2007 b).

O Brasil poderá incorporar a nova vacina ao calendário anual de

vacinação, implicando um processo de negociação com os laboratórios e a possibi-

lidade de desenvolvimento de métodos de produção da vacina, para que sua incor-

poração no SUS possa se dar na melhor relação custo-benefício, considerando seu

alto custo, a duração de seis meses para o tratamento completo, e o fato de conti-

nuar indeterminada a duração da imunidade conferida pela vacina. Assim, para que

a vacinação seja de fato eficaz, em termos de Saúde Pública, deveria conferir pro-

teção às meninas e adolescentes por várias décadas, mas, até o momento, o tem-

po de proteção conferido pela vacina, de cinco anos apenas, torna preciso delimitar

o seu real alcance sobre a incidência e a mortalidade da doença (BRASIL, 2007 b).

Por outro lado, a adoção da vacina não substituirá a realização ro-

tineira do exame Colpocitologia oncótica (CCO), configurando-se em mais uma es-

tratégia possível para o enfrentamento do câncer do colo do útero, sendo indispen-

sável que o Ministério da Saúde realize estudos multidisciplinares para avaliação

dos impactos técnicos, financeiros e comportamentais (BRASIL, 2007 b).

Segundo o Ministério da Saúde, as principais beneficiadas pela

vacina serão as meninas antes da fase sexualmente ativa; as mulheres deverão

manter a rotina de realização do exame CCO. Mesmo comprovada a eficácia da

vacina e que sua vacinação ocorra em larga escala, a redução significativa dos in-

dicadores da doença pode demorar algumas décadas, embora seja considerada a

mais importante novidade surgida no combate ao câncer do colo do útero (BRASIL,

2007 b).

Para entendermos como ocorre o desenvolvimento do câncer do

colo do útero, é preciso rever como se dá esse processo. O colo uterino é revestido

por várias camadas de células epiteliais pavimentosas, arranjadas de forma bastan-

te ordenada. Nas neoplasias intra-epiteliais, esta estratificação fica desordenada.

Quando a desordem ocorre nas camadas mais basais do epitélio estratificado, de-

nomina-se displasia leve ou neoplasia intra-epitelial cervical grau I (NIC I), sendo

que 60% das mulheres com NIC I apresentarão regressão espontânea, 30% podem

apresentar persistência da lesão inicial, e das demais, menos de 10% irão evoluir

para NIC III, com estimativa de progressão para o câncer invasor em cerca de 1%

dos casos (BRASIL, 2002).

Na displasia moderada ou NIC II a desordem avança até os três

quartos de espessura do epitélio, preservando as camadas mais superficiais. Na

NIC III, o desarranjo é observado em todas as camadas. Quando as alterações ce-

lulares se tornam mais intensas e o grau de desarranjo é tal que as células invadem

o tecido conjuntivo do colo do útero abaixo do epitélio, está caracterizado o carci-

noma invasor. Para chegar a câncer invasor, a lesão não tem, obrigatoriamente,

que passar por todas estas etapas. As lesões de alto grau ou NIC III, são conside-

radas como as verdadeiras precursoras do câncer e, se não tratadas, em boa pro-

porção dos casos, evoluirão para o carcinoma invasor do colo do útero (BRA-

SIL,2002).

O tratamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero

deve considerar cada caso, variando desde o simples acompanhamento cuidadoso,

a diversas técnicas, incluindo a crioterapia, a conização e a biópsia com laser, a

histerectomia e também a radioterapia. Dependendo do resultado do exame citopa-

tológico diversas condutas são possíveis, desde a simples repetição citopatológica

em 6 meses até um tratamento cirúrgico, passando pela possibilidade de resolução

por meio de um tratamento clínico (BRASIL,2002).

Para avaliar a resolutividade da Atenção ao Câncer, o conheci-

mento da distribuição da incidência e mortalidade é de fundamental importância. Na

Análise de Situação de Saúde publicada pelo Ministério da Saúde em 2005, foi rea-

lizado um estudo comparativo no período de l980 a 2003, e a seguir são mostrados

os resultados do Estado de Mato Grosso, tendo como referência os resultados en-

contrados no país (BRASIL, 2005 b).

No Brasil, a taxa padronizada de mortalidade por câncer do colo

do útero apresenta um comportamento variável ao longo do período de l980 a 2003,

oscilando de 4,2 a 4,9 óbitos por 100.000 mulheres. Mato Grosso apresenta cres-

cimento da taxa padronizada, ao longo desse período, com 5,4 óbitos por 100.000

mulheres no ano de 2003 (Tabela 1), sendo essa taxa 14, 8% superior à taxa na-

cional.

Tabela 1 – Taxa padronizada de mortalidade por câncer do colo do útero no ano de

2003

Local de Ocorrência

Taxa Padronizada

MT 5,4

Brasil 4,6

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS e IBGE) Ministério da Saúde – 2005

Analisando a proporção de óbitos por câncer do colo do útero em

Mato Grosso, nos anos de l996 e 2003, observa-se uma diminuição de 4,9% com a

proporção de 68,6% em l996, e 63,7% em 2003. No Brasil a proporção de óbitos

aumentou no mesmo período em 5,4%, variando de 54,3% em l996 a 59,7% em

2003 (Tabela 2). Isto não significa, necessariamente, que houve melhorias nas con-

dições de atenção à saúde da mulher, pode ser decorrente da melhoria do sistema

de informação. Os dados mostram, ainda, que no ano de 1996 a proporção de óbi-

tos por câncer do colo do útero em Mato Grosso foi 14,3% superior à nacional, di-

minuindo essa diferença para 4% em 2003.

Tabela 2 – Proporção de óbitos por câncer do colo do útero nos anos de l996 e

2003

Câncer do Colo do Útero %

Local de Ocorrência

1996 2003

MT 68,6 63,7

Brasil 54,3 59,7

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS)

Esses dois indicadores de mortalidade por câncer do colo do úte-

ro, mostram o Estado de Mato Grosso em situação desfavorável em relação aos

indicadores apresentados no total do país, embora tenha havido diminuição da pro-

porção de óbitos por câncer do colo do útero de l996 a 2003, como mostra a tabela

Analisando a Taxa de mortalidade por câncer do colo do útero, por

faixa etária, no período de l980 a 2003 (Tabela 3), observa-se que no país essa

taxa se mantém estável para as mulheres com 30 a 59 anos e cresce de modo es-

tatisticamente significativo entre as mulheres com 60 anos ou mais, considerando

os óbitos totais do país neste período.

No Estado de Mato Grosso há variação com aumento significativo

na taxa de mortalidade para mulheres com 30 a 59 anos.

Tabela 3 – Taxas ajustadas de mortalidade por câncer do colo do útero nos

anos de l980 e 2003

Taxa Ajustada

Faixa Etária

Local de Ocorrên-

cia

1980 2003

MT 5,5 7,8

30 a 49

Brasil 6,1 6,0

MT 12,5 22,3

50 a 59

Brasil l4,5 14,5

MT 15,6 l9,3

60 a 69

Brasil 16,8 17,7

MT 24,4 30,1

70 e +

Brasil 21,9 23,1

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS) e IBGE

A análise realizada pelo Ministério da Saúde, ressalta que as ta-

xas de mortalidade apresentam crescimento em Mato Grosso, durante todo o perí-

odo avaliado e, em 2003, mostram valores semelhantes aos dos outros Estados da

região Centro Oeste, ocorrendo esse comportamento também para outras causas

de morte, devendo-se principalmente a uma melhora no registro de óbitos no Esta-

do (BRASIL, 2005 b).

De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (BRASIL, 2006 a)

utilizar apenas as informações sobre óbito para o conhecimento da ocorrência de

neoplasias malignas não permite o entendimento real da magnitude do problema,

considerando que existem diferenças entre os vários tipos de câncer em função da

letalidade e sobrevida. Para os tumores de maior letalidade, a mortalidade permite

uma aproximação do que seria a incidência, o que não acontece com aqueles de

melhor prognóstico.

Com base nesta afirmação, a informação sobre a incidência define

o papel de fatores de risco e estabelece prioridades na prevenção, planejamento e

gerenciamento dos serviços de saúde.

O Ministério da Saúde utiliza métodos que permitem obter a esti-

mativa de casos novos a partir das informações sobre incidência e mortalidade,

oferecendo um quadro geral sobre o padrão de distribuição do câncer para o país e

suas regiões.

O número de casos novos de câncer do colo do útero para o Bra-

sil, em 2008, foi estimado em 18. 680, com um risco estimado de 19 casos a cada

100 mil mulheres. Sem considerar os tumores de pele não-melanomas, o câncer do

colo do útero é o mais incidente na região Norte (22/100.000). Nas regiões Sul

(24/100.000), Centro-Oeste (19/100.000) e Nordeste (18/100.000) representa o

segundo tumor mais incidente. Na região Sudeste é o terceiro mais freqüente

(18/100.000) (BRASIL, 2008).

As estimativas para o ano de 2008 de número de casos novos por

câncer do colo do útero, segundo localização primária em Mato Grosso, foram de

260 casos novos, segundo o INCA/MS.

A evolução do câncer do colo do útero, na maioria dos casos se

dá de forma lenta, passando por algumas fases detectáveis e curáveis, iniciando

com transformações intra-epiteliais progressivas que podem evoluir para uma lesão

cancerosa invasora, num prazo de 10 a 20 anos.

O exame citopatológico (CCO) é o mais empregado na detecção

precoce do câncer do colo do útero em mulheres assintomáticas, e por ser uma

técnica de alta eficácia, baixo custo, embora cause desconforto na introdução do

espéculo, é bem aceita pela população e é considerada ideal para o rastreamento

deste tipo de câncer. É importante ressaltar que o diagnóstico citopatológico não é

de certeza, tendo que ser confirmado pelo exame histopatológico, coletado através

de biópsia preferencialmente sob visualização colposcópica (BRASIL, 2002).

A periodicidade do exame CCO nos programas de rastreamento

do câncer do colo do útero adotada pelo Ministério da Saúde é a cada três anos,

após a obtenção de dois resultados negativos com intervalo de um ano.

O Ministério da Saúde realizou, nos anos de 2002 e 2003, um in-

quérito domiciliar, que mostrou que para as 15 capitais analisadas e o Distrito Fede-

ral, a cobertura estimada do exame CCO variou de 74% a 93%, no entanto, o per-

centual de realização desse exame pelo SUS variou de 33% a 64% do total, o que,

em parte, explica o diagnóstico tardio e a manutenção das taxas de mortalidade,

bem como as altas taxas de incidência observadas no Brasil (BRASIL, 2006 a).

Embora o acesso ao exame preventivo tenha aumentado no país,

isto não foi suficiente para reduzir a tendência de mortalidade por câncer do colo do

útero, e em muitas regiões, o diagnóstico ainda é feito nos estadios mais avança-

dos da doença. Dentre as possíveis causas para o diagnóstico tardio, os fatores

sócio-culturais exercem grande influência, pois o câncer é uma doença carregada

de significação, sendo visto como algo muito além da sua condição de doença gra-

ve.

Sontag, 1984, define as metáforas de algumas doenças, dentre

elas o câncer, que trazem uma série de associações simbólicas, podendo afetar na

maneira como as pessoas realizam os cuidados preventivos do câncer, como os

doentes enfrentam a doença e também o comportamento de outras pessoas em

relação aos doentes.

Dentre as inúmeras representações associadas ao câncer, há a-

quela que o associa a um ser agressivo, pois segundo Sontag,1984, a mais antiga

definição literal de câncer é um tumor, uma inchação ou uma protuberância, e o

nome da doença que em grego se diz karkinos, e em latim se diz câncer, ambos

com o significado de caranguejo, foi inspirado pela semelhança entre as veias intu-

mescidas de um tumor externo e as pernas de um caranguejo. Sontag, 1984, p.17,

relata, que “somente com o microscópio foi possível distinguir o câncer como um

tipo de atividade celular e compreender que a doença nem sempre tomava a forma

de um tumor externo ou mesmo palpável“.

O tratamento do câncer propõe terapias agressivas para o corpo,

com indesejáveis efeitos colaterais, numa tentativa de contra-ataque à invasão das

células em franca multiplicação.

Outra imagem associada ao câncer é a de punição. Para Sontag,

1984, p.75, “as noções punitivas da doença têm uma longa história e são particu-

larmente atuantes em relação ao câncer. Existe uma “luta” ou “cruzada” contra o

câncer. O câncer é a doença “assassina”. As pessoas que têm câncer são “vítimas

do câncer”, considerando aparentemente a doença como sendo o réu, cabendo ao

doente também a culpa.

Além da punição, a vergonha também é outro atributo moral asso-

ciado ao câncer. O câncer também é visto como uma doença vergonhosa, além de

uma enfermidade letal, e muitas vezes tratada como um inimigo satânico, princi-

palmente em decorrência de geralmente não ser conhecida a sua causa e por ter

seu tratamento apoiado em noções muito diferentes e confessadamente brutais. A

expressão “o tratamento é pior do que a doença” é bastante comum em serviços de

tratamento do câncer (SONTAG, 1984).

Qualquer doença encarada como um mistério, temida e estigmati-

zada pelo seu prognóstico muitas vezes negativo e pelo tratamento agressivo, as-

sim como o câncer, é tida como moralmente contagiosa, sendo carregada de signi-

ficação. Nesse sentido, diz Sontag:

Não é pejorativo ou execrável o fato de estar doente, mas o é o

nome “câncer”. Enquanto uma doença for tratada como uma mal-

dição, e considerada um destruidor invencível, e não simplesmen-

te uma doença, os cancerosos, em sua maioria, se sentirão de fa-

to duramente discriminados ao saber de que enfermidade são

portadores. A solução não está em sonegar a verdade aos cance-

rosos, mas em retificar a concepção da doença, em desmistificá-la

(SONTAG, 1984, p.11).

O câncer poderá perder esse estigma de doença misteriosa, mui-

tas vezes nem dita pelo nome, tratada como “doença ruim”, a partir do momento em

que suas causas sejam conhecidas e que seu tratamento seja eficaz.

A doença é considerada o lado sombrio da vida, como se todas as

pessoas tivessem dupla cidadania, uma relacionada à saúde e outra relacionada à

doença, e em qualquer momento da vida, cada pessoa será obrigada, pelo menos

por um curto período, a identificar-se com o lado da doença, embora todos prefiram

ter saúde.

Nesse sentido, Sontag, 1984, se refere às fantasias inspiradas pe-

la tuberculose no passado, e pelo câncer na atualidade, que constituem reflexos da

idéia de que a doença é inevitável e caprichosa, a despeito de que todas as doen-

ças podem ser curadas, levando em conta a premissa básica da medicina atual. O

câncer se torna misterioso por definição, desempenhando o papel de enfermidade

cruel e furtiva, até que sua etiologia se torne tão clara e seu tratamento se torne tão

eficaz quanto se tornaram a etiologia e o tratamento da tuberculose.

Ainda nos dias atuais, o câncer é carregado de significação, e em

muitos casos o diagnóstico é ocultado ao doente, principalmente pela família, numa

tentativa de poupa-lo de mais sofrimento, sendo considerada uma doença sinônimo

de morte e que deve ser escondida. Essa tentativa de esconder a verdade dos do-

entes com câncer, reflete o pensamento de que para as pessoas que estão mor-

rendo, é melhor ser poupada, e a melhor de todas as mortes é a que ocorre quando

estamos inconscientes ou adormecidos (SONTAG, 1984).

As metáforas dos problemas de saúde para Sontag, 1984, trazem

uma série de associações simbólicas, podendo afetar profundamente a maneira

como as pessoas percebem a sua doença e também o comportamento de outras

pessoas, a exemplo do câncer que as fantasias o tornam algo muito além da sua

condição de doença possivelmente fatal. Tais representações se associam aos con-

textos sócio econômicos e, portanto, são compartilhadas entre as pessoas de de-

terminada sociedade.

Neste contexto, a compreensão do processo saúde-doença vai a-

lém da compreensão da doença e seus efeitos sobre o corpo, pois vivenciar a expe-

riência do adoecimento é também desafiar as representações, valores e crenças

compartilhadas entre o grupo. Portanto, a experiência do adoecimento é permeada

pelos significados construídos sócio-culturalmente, e envolve as relações entre os

comportamentos e as crenças com as situações sociais vivenciadas pela pessoa.

Assim, para entender a vivência do adoecimento de uma mulher com câncer do

colo do útero é preciso entender também os significados culturais da doença.

Geertz, 1989, em sua definição de cultura, a assume como as tei-

as de significados e a sua análise como uma ciência interpretativa à procura do

significado, denotando um padrão de significados transmitido historicamente, incor-

porado em símbolos, expresso em formas simbólicas, por meio das quais os ho-

mens comunicam, perpetuam e desenvolvem seu conhecimento e suas atividades

em relação à vida.

Para Helman, 1994, a cultura é um conjunto de princípios que

mostram a forma de ver o mundo, de vivenciá-lo emocionalmente, e de comportar-

se em relação às outras pessoas e ao meio ambiente natural, transmitido para a

geração seguinte por meio de símbolos como a linguagem, rituais, e artes. Pode ser

considerada a forma como as pessoas percebem e compreendem o mundo, apren-

dendo a viver dentro dele.

Para compreensão da maneira como as pessoas interpretam seus

problemas de saúde e respondem a eles, a doença deve ser considerada como

parte integrante de uma cultura em particular, podendo ser considerada a resposta

subjetiva ou a maneira como a pessoa interpreta a origem e a importância do even-

to, o efeito deste sobre seu comportamento e relacionamento com outras pessoas,

e os caminhos percorridos por ela para resolver a situação. A definição de doença é

estabelecida pelo significado que a pessoa confere a ela, além da experiência pes-

soal do problema de saúde. Tanto o significado conferido aos sintomas quanto a

resposta emocional a estes sintomas, sofrem influência do conhecimento adquirido

e experiências vividas da pessoa doente e sua personalidade, assim como pelo

contexto cultural, social e econômico em que aparecem (HELMAN, 1994).

Nesse sentido, a mesma doença ou sintoma, pode ser interpreta-

do de maneiras diferentes por duas pessoas provenientes de culturas e contextos

distintos, podendo essas diferenças influenciar também seu comportamento poste-

rior e os tipos de tratamento e serviços procurados para resolver o seu problema de

saúde. Assim, cada pessoa vivencia a experiência do adoecimento e se comporta

frente às ações de prevenção de maneira particular.

Entendendo a influência dos fatores sócio-culturais em relação à

adesão da mulher à realização do exame de prevenção do câncer do colo do útero,

e analisando os dados de cobertura deste exame em Mato Grosso, torna-se impor-

tante também considerar os aspectos relacionados aos serviços de saúde e à forma

como os profissionais de saúde buscam informar e conscientizar as mulheres sobre

a necessidade de realizar tal prevenção.

O Pacto dos Indicadores da Atenção Básica realizado desde o

ano de 2002 pelos municípios de Mato Grosso, em seu indicador que avalia a co-

bertura do exame CCO em mulheres de 25 a 59 anos, conforme a Tabela 4, mostra

que houve diminuição do número de exames coletados de 2002 a 2006, e ainda

com o resultado abaixo da meta esperada:

Tabela 4 – Razão entre exames citopatológicos cérvico-vaginais em mulheres de 25 a

59 anos e a população feminina nesta faixa etária, nos anos de 2002 a 2005

Ano Meta Proposta

Resultado

2002

≥ 0,15

0,18

2003

≥ 0,23

0,12

2004

≥ 0,23

0,15

2005

≥ 0,25

0,17

Fonte: DATASUS/MS

O Ministério da Saúde recomenda que toda mulher que tem ou já

teve atividade sexual deve submeter-se a exame preventivo periódico, especial-

mente se estiver na faixa etária dos 25 aos 59 anos de idade (BRASIL, 2006 b). Os

índices da Tabela 4 mostram que a realização da prevenção do câncer do colo do

útero, em Mato Grosso, não abrange mulheres na faixa etária prioritária, não aten-

dendo a recomendação proposta pelo Ministério da Saúde, contribuindo, assim,

para a elevação dos indicadores de mortalidade por câncer do colo do útero.

O conhecimento da finalidade do exame CCO influencia as mulhe-

res a realizá-lo, resultando em maior e mais consciente procura, enquanto que a

desinformação sobre a doença e o exame prejudica a mulher na procura pelos cui-

dados preventivos (CHUBACI, 2005). Os fatores sócio-culturais e econômicos, além

da desinformação sobre a doença e sua prevenção, somam-se ainda aos fatores

relacionados à organização dos serviços de saúde.

Segundo o Ministério da Saúde, o diagnóstico tardio pode estar

relacionado à dificuldade de acesso da população feminina aos serviços e progra-

mas de saúde, baixa capacitação dos recursos humanos envolvidos na atenção

oncológica especialmente em municípios de médio e pequeno porte, capacidade do

Sistema Público de Saúde para absorver a demanda que chega às unidades de

saúde, e as dificuldades dos gestores municipais e estaduais em definir e estabele-

cer um fluxo assistencial orientado por critérios de hierarquização dos diferentes

níveis de atenção, que facultem o manejo e o encaminhamento adequado de casos

suspeitos para investigação em outros níveis do sistema (BRASIL, 2006 b).

3.2 A organização dos serviços de saúde na atenção ao câncer em Ma-

to Grosso

No Estado de Mato Grosso há organização dos serviços em todos

os níveis de atenção, sendo as ações de saúde da mulher uma das responsabilida-

des e ações estratégicas mínimas de atenção básica em que, além do pré-natal e

do planejamento familiar, a prevenção do câncer do colo do útero prevê atividades

de rastreamento, coleta de material para exames de citopatologia e alimentação

dos sistemas de informação. Todos os 141 municípios do Estado têm a responsabi-

lidade de realizar a atenção básica e possuem profissionais treinados para essas

ações.

A Superintendência de Atenção Integral à Saúde da Secretaria de

Estado de Saúde de Mato Grosso é responsável pela estruturação da Rede Esta-

dual de Atenção Oncológica, onde estão inseridos os programas de prevenção e

diagnóstico precoce do câncer e os sistemas de vigilância do câncer e SISCOLO -

Sistema de Informações do Câncer do Colo do Útero. É responsável também pela

condução da Política Estadual de Atenção ao Câncer, planejando, coordenando e

avaliando as ações realizadas no Estado.

Em Resolução aprovada pela Comissão Intergestora Bipartite do

Estado de Mato Grosso em 15 de fevereiro de 2007, foi aprovada a constituição da

Rede Estadual de Atenção Oncológica no Estado de Mato Grosso (MATO GROS-

SO, 2007 b).

As ações de Atenção Básica que compreendem a prevenção e

detecção precoce do câncer do colo do útero estão estruturadas no Estado, e são

realizadas pelas equipes de Saúde da Família, Postos de Saúde, Centros de Saúde

e Policlínicas. Todos os municípios do Estado têm profissionais treinados para cole-

ta do exame CCO com um fluxo estabelecido para encaminhamento do material

coletado para realização do exame no laboratório de referência do Estado em Cui-

abá, o MT Laboratório, quando não há o serviço disponível na região de abrangên-

cia do município. Há 24 laboratórios credenciados ao SUS que realizam a citologia,

distribuídos em todas as regiões do Estado.

As ações de Média Complexidade que envolvem consultas espe-

cializadas e exames diagnósticos mais complexos são realizadas nos municípios de

maior porte e que possuem uma rede de serviços mais estruturada, geralmente

referências regionais. No Estado há 28 ambulatórios de referência que realizam

colposcopia, sendo 18 com realização de Cirurgia de Alta Freqüência.

A Unidade que oferece maior resolutividade está localizada na

capital do Estado, no CERMAC, onde há uma equipe de oncologistas clínicos, gi-

necologistas, mastologistas, urologistas e outras especialidades voltadas para a

confirmação do diagnóstico, estadiamento e encaminhamento para tratamento.

Para as ações de Alta Complexidade há as Unidades de Alta

Complexidade em Oncologia (UNACON), na capital do Estado, Cuiabá, sendo 2

UNACONs com Radioterapia, Quimioterapia e cirurgia oncológica, 1 UNACON com

Quimioterapia e cirurgia oncológica e 1 Unidade isolada de Quimioterapia; no muni-

cípio de Rondonópolis, referência da região Sul, 1 UNACON com Quimioterapia e

cirurgia oncológica e no município de Sinop, referência da região Norte, 1 UNACON

com quimioterapia e cirurgia oncológica.

De acordo com a Lei Estadual N° 8.461 de 10 de març o de 2006,

que estabelece diretrizes da Política Estadual de Prevenção e Controle do Câncer e

dá outras providências, em seu artigo 11°, o creden ciamento dos serviços para a

prestação de assistência ao paciente oncológico deve abranger sete modalidades

integradas em estrutura hospitalar que compreende: diagnóstico, cirurgia oncológi-

ca, oncologia clínica, radioterapia e quimioterapia, medidas de suporte, reabilitação

e cuidados paliativos (MATO GROSSO, 2006).

É importante ressaltar que todos os UNACONS são privados, con-

veniados ao SUS, não oferecendo todas as modalidades de tratamento, levando a

usuária a ser encaminhada a vários serviços para completar o tratamento.

Para facilitar e agilizar o acesso da usuária à rede de atenção ao

câncer, há na Central de Regulação Estadual uma Central de Regulação Oncológi-

ca, que regula o acesso da população aos serviços, articulando com as Centrais

Regionais de Regulação quando não há serviço especializado na Região de ori-

gem. Esta central funciona desde outubro de 2001 e ainda enfrenta dificuldades

para exercer seu papel de reguladora da assistência, pois ainda existem atendi-

mentos não regulados, seja pela procura espontânea da usuária ao serviço hospita-

lar ou pela captação da usuária pelo serviço, fato observado por mim no decorrer

de minhas atividades profissionais no CERMAC no período de julho de 2004 a feve-

reiro de 2007.

A Central de Regulação Oncológica tem o objetivo de garantir o

acesso de todo cidadão mato-grossense ao nível de atenção que necessita, estabe-

lecer fluxos, otimizar a capacidade instalada no Estado, autorizar os procedimentos

necessários ao tratamento do câncer, fornecer subsídios ao controle e avaliação do

acesso, da qualidade e da resolutividade da assistência à saúde.

Embora haja fragmentação da Rede de Atenção ao Câncer no Es-

tado, há através da Central de Regulação Oncológica facilidade de acesso para

diagnóstico e tratamento, pois esta regulação é diferenciada em relação aos outros

agravos e doenças, tendo uma equipe específica que regula para diagnóstico e

tratamento do câncer, considerando a necessidade de agilidade na maioria dos

casos, pelo desenvolvimento insidioso e agressivo da doença.

Na organização da rede de serviços de atenção ao câncer em Ma-

to Grosso, pode-se observar que há fragmentação em vários níveis e em serviços

de alta complexidade que não oferecem todas as modalidades de tratamento, segu-

ramente remetendo a mulher à dificuldade em receber integralmente essa atenção.

4. METODOLOGIA E CENÁRIO

4.1 Caminho metodológico

Para Minayo (2004, p. 22) a metodologia é o caminho e o instru-

mental utilizados para abordagem da realidade, incluindo as “concepções teóricas

de abordagem, o conjunto de técnicas que possibilitam a apreensão da realidade e

também o potencial criativo do pesquisador”.

4.1.1 Tipo de pesquisa

Realizei um estudo exploratório descritivo, de caráter qualitativo,

buscando compreender a lógica utilizada pela mulher com diagnóstico de câncer do

colo do útero, na busca da atenção à sua necessidade de tratamento com o enfo-

que na sua percepção sobre a resolutividade e integralidade das ações de saúde, e

também compreender a lógica da organização da atenção à saúde e das práticas

profissionais de saúde.

A pesquisa qualitativa segundo Minayo (2004), propicia a busca

dos significados da ação humana na construção da história. Demo (2000) enfatiza

algumas características da pesquisa qualitativa: essencialidade, perfectibilidade ,

intensidade, politicidade e dialética.

Para Demo (2000), a essencialidade deriva da etimologia de quali-

tas que, em latim, significa essência, sinalizando horizontes significativos ou subs-

tanciais, mesmo que difíceis de serem mensurados. A perfectibilidade ganha senti-

do quando se fala de qualidade, considerando os conceitos de participação, demo-

cracia, cidadania em que a sociedade será tanto mais perfeita , quanto mais partici-

pativa, sendo a conquista da democracia um ganho quantitativo, nunca perfeita,

mas sempre perfectível. Nesse sentido, considera participação, sinônimo de quali-

dade.

A qualidade aponta também para a dimensão da intensidade, nu-

ma perspectiva mais verticalizada do que horizontalizada, “para o melhor e não

para o maior”, com marcas de profundidade, plenitude e realização ( DEMO, 2000,

p.147).

Quando se refere à politicidade, Demo caracteriza a qualidade se

referindo ao ”sujeito capaz de fazer história própria, sugerindo o horizonte funda-

mental da capacidade de “se fazer”, dentro das circunstâncias dadas” (DEMO,

2000, p.148).

Por fim, Demo, 2000, ressalta a dialética da qualidade, em que o

conhecimento visivelmente limitado entende-se como rompedor de limites, agindo

dialeticamente pelo conflito, onde a realidade é desconstruída para depois ser re-

construída.

Para Demo, 2000, p.151, “toda proposta de captação da realidade

(metodologia), está sempre a reboque de teoria na qual se definem os contornos

mais relevantes da realidade” colocando ao pesquisador o desafio de buscar modos

de captação que sejam congruentes com as marcas da qualidade, como exemplo

de sua dinâmica flexível, subjetiva, profunda, intensa e também sendo ideológica e

provisória.

“A pesquisa qualitativa quer fazer jus à complexidade da realida-

de, curvando-se diante dela, não o contrário, como ocorre com a ditadura do méto-

do ou a demissão teórica que imagina dados evidentes” (DEMO, 2000, p. 152).

Compreendo que a pesquisa qualitativa possibilita desvendar a

realidade de uma forma criativa e, ao mesmo tempo, baseada na verdade encon-

trada no sujeito. Como pesquisadora, posso perceber dados evidentes de morbi-

mortalidade que me obrigam a curvar diante da complexidade do sujeito, pois só ele

dar-me-á a resposta para compreensão desse panorama negativo com o qual me

deparei.

Escolhi o Estudo de Caso, como desenho metodológico para res-

ponder ao objetivo da pesquisa, procurando detalhar o caso de uma mulher com

câncer do colo do útero, e assim compreender a sua vivência do processo de adoe-

cimento, a organização dos serviços de atenção ao câncer, as práticas profissionais

de atenção ao câncer, e o alcance da integralidade e resolutividade desta atenção.

Para Bourdieu, 2005, p.32, trata-se de “abordar um caso empírico

com a intenção de construir um modelo (...) trata-se de interrogar sistematicamente

o caso particular”, utilizando o raciocínio analógico, “que permite mergulharmos

completamente na particularidade do caso estudado sem que nela nos afoguemos”,

realizando a intenção de generalização, pela maneira particular de pensar o caso.

Para Bourdieu, 2005, o método comparativo irá permitir pensar relacionalmente o

caso particular, tomando como base de apoio as homologias estruturais entre cam-

pos diferentes.

Deslandes, 2004, p.106, afirma que “cada estudo é, em última ins-

tância, uma aproximação da realidade do caso”, e ao compreender o foco do estu-

do, estamos caracterizando, estabelecendo relações e identificando modelos que

estruturam as principais marcas do caso e as suas relações com o contexto onde

está inserido.

Goldenberg, 2004, p.34, vem corroborar com essa afirmação ao

dizer que “através de um mergulho profundo e exaustivo em um objeto delimitado, o

estudo de caso possibilita a penetração na realidade social, não conseguida pela

análise estatística”.

Sendo assim, o estudo de um caso em especial e a apreensão de

seus significados proporcionarão através da analogia, a compreensão da realidade

do contexto onde ele se insere.

4.1.2 O sujeito da pesquisa

Realizei busca ativa por mulheres em tratamento ambulatorial

hospedadas em Casas de Apoio ao interior do Estado, mulheres cadastradas pela

Central de Regulação Oncológica e já em tratamento, identificando e selecionando

as mulheres moradoras na área de abrangência da BR-163, procedentes dos muni-

cípios de Sinop, Sorriso, Diamantino, Alta Floresta e região, sem limitação de idade.

A Casa de Apoio é o local onde os usuários do interior do Estado

em tratamento ambulatorial do câncer na cidade de Cuiabá, ficam hospedados, por

não haver serviço de referência para tratamento do câncer na região estudada.

Inicialmente fiz uma busca no Centro de Referência de Média e

Alta Complexidade (CERMAC), e por estar trabalhando naquela unidade de saúde

tive acesso à relação de mulheres, que nos últimos três meses, foram atendidas no

Ambulatório de Oncologia para diagnóstico do câncer do colo do útero, selecionan-

do aquelas moradoras nos municípios da região a ser estudada. Anotei o nome de

três mulheres, entrei em contato com a Central de Regulação Oncológica e solicitei

uma relação das mulheres em tratamento do câncer do colo do útero, acesso que

me foi facilitado por trabalhar no CERMAC e estar sempre em contato com os pro-

fissionais da Central de Regulação. Recebi por e-mail, uma relação com os nomes

de doze mulheres, onde constavam também o município de origem, telefone, esta-

dio do câncer e nome do serviço onde estavam fazendo tratamento.

Selecionei as mulheres moradoras nos municípios da área de a-

brangência da BR-163 e telefonei para os serviços de tratamento em Oncologia

para saber quais mulheres estavam, efetivamente, realizando tratamento. Dentre

sete mulheres moradoras na área de abrangência da BR-163, três já tinham recebi-

do alta, e quatro se encontravam em tratamento nos diversos serviços. Assim, no

Centro de Oncologia de Cuiabá (COC) encontrei a D. Esperança, inicialmente já

identificada no CERMAC, confirmando que ela ainda se encontrava em Cuiabá rea-

lizando tratamento e hospedada em uma Casa de Apoio.

D. Esperança, moradora do município de Marcelândia, nascida em

12 de dezembro de 1964, quando iniciou tratamento do câncer em Cuiabá tinha 42

anos. Estudou até a quarta série do ensino fundamental, não exerce outra atividade

fora do lar, é casada, seu esposo tem 38 anos, estudou até a sexta série do ensino

fundamental e exerce a profissão de serrador em madeireira.

Tem quatro filhos, com idades de 17, 13, 8 e 7 anos, sendo que a

filha mais velha já concluiu o ensino médio. Os três filhos menores cursam o ensino

fundamental em Marcelândia. A única renda familiar de dois salários mínimos é a

do marido.

4.1.3 Coleta de dados

a) Técnicas

A coleta de dados foi realizada através da História de Vida Focal

da mulher selecionada, traçando a retrospectiva da evolução do câncer do colo do

útero e busca por assistência nos serviços de saúde, para o entendimento da lógica

que direcionou este trajeto.

A História de Vida apresenta as experiências e as definições vivi-

das por uma pessoa, um grupo, uma organização, como esta pessoa, esta organi-

zação ou este grupo interpreta sua experiência. A História de Vida Focal enfatiza

determinada etapa ou setor da vida pessoal ou de uma organização, que no caso

específico, será a vivência de ser portadora de câncer do colo do útero e ter busca-

do tratamento no serviço público de saúde.

Para Minayo, 2006, a História de Vida nunca será uma verdade

sobre os fatos vividos, mas sim uma versão atribuída pela pessoa que vivenciou os

fatos, contada a partir de sua experiência, conhecimento, visão de futuro e dados

de sua biografia. Pode ser a melhor abordagem para se compreender o cotidiano,

as vivências de um grupo, pessoa ou relações sociais.

No âmbito da pesquisa qualitativa, a História de Vida é conside-

rada um poderoso instrumento “para a descoberta, a exploração e a avaliação de

como as pessoas compreendem seu passado, vinculam sua experiência individual

ao seu contexto social, interpretam-na e dão-lhes significado, a partir do momento

presente” (MINAYO, 2006, p. 158).

Para a apreensão da História de Vida Focal, utilizei a entrevista

não estruturada, que propõe uma interação entre a pesquisadora e a entrevistada,

buscando obter as informações necessárias para compreensão do atendimento aos

princípios da integralidade e resolutividade no percurso empreendido pela usuária

na busca por atendimento às suas necessidades de atenção à saúde.

Minhas impressões durante as entrevistas e também as visitas re-

alizadas foram anotadas em um Diário de Campo, onde foram relatados todos os

contatos feitos com a entrevistada, a forma como ela se comportou durante as en-

trevistas e visitas e a dinâmica da Casa de Apoio onde estas eram realizadas.

Também utilizei na análise documental dados coletados dos

prontuários de D. Esperança, encontrados nos serviços de saúde onde ela foi aten-

dida, observando os resultados de exames e outros documentos referentes ao seu

tratamento encontrados nos prontuários ou por ela guardados. As cópias dos pron-

tuários foram solicitadas aos responsáveis pelos respectivos serviços, considerando

a aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitá-

rio Júlio Muller e também a assinatura de D. Esperança no Termo de Consentimen-

to após informação.

A apreensão da História de Vida Focal foi iniciada a partir da

questão norteadora: Como se deu a busca por atendimento ao seu problema de

saúde, desde o seu aparecimento até a definição do seu tratamento.

As entrevistas foram gravadas em gravador digital, após autoriza-

ção e consentimento da D. Esperança. O caráter de profundidade que exige a téc-

nica da história de vida focal foi atendido através do retorno à entrevistada para

aprofundamento da coleta de dados, com a realização de entrevistas e encontros

em que também foram registrados dados de observação.

As entrevistas e observações foram realizadas em uma Casa de

Apoio, num total de sete encontros durante o período de quatro meses, consideran-

do que D. Esperança estava no segundo mês de tratamento para o qual permane-

ceu em Cuiabá três meses, retornou ao seu município de origem e, após três me-

ses, retornou a Cuiabá para acompanhamento clínico.

b) Estratégias

Para Minayo, 2006, a entrada em campo para a pesquisa qualita-

tiva deve ser precedida do preparo da forma como descrevê-la ao entrevistado,

como o pesquisador deve se apresentar, merecendo cuidado o estabelecimento do

primeiro contato que possibilita o início de uma rede de relações, produção de uma

agenda e cronograma de atividades posteriores.

Com o número do telefone de D. Esperança anotado no prontuário

do CERMAC, telefonei para o primeiro contato, e quem atendeu foi sua filha, que se

mostrou muito receptiva, e me disse que estavam hospedadas em uma Casa de

Apoio. Identifiquei-me, disse que gostaria de conversar com D. Esperança, ela

prontamente me informou o endereço, e marcamos a primeira entrevista para o dia

10 de fevereiro de 2007, sábado de manhã, pois o seu tratamento era realizado

durante a semana.

Ao chegar à Casa de Apoio, entrei pelo portão principal que se a-

bre para um corredor onde estão os quartos. No terceiro quarto do lado esquerdo a

filha estava na janela e ouviu quando perguntei pela D. Esperança. Ela sorriu e me

chamou para entrar no quarto, e ao entrar no quarto D. Esperança e a filha estavam

sentadas em uma cama de solteiro, que era a cama de D. Esperança, na qual eu

também me sentei após as apresentações iniciais, pois no quarto não havia cadei-

ras, somente uma cama, dois beliches e uma estante de aço com os pertences

pessoais das hóspedes.

Naquele primeiro dia encontravam-se no quarto mais duas hóspe-

des, uma em tratamento para coluna, moradora do mesmo município, e outra esta-

va acompanhando o filho em tratamento de câncer, que saíram do quarto ao inici-

armos a entrevista. Expliquei o objetivo do meu trabalho, e porque eu estava lá para

fazer a entrevista. Li para elas o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, ex-

plicando os itens, e após todas as informações, perguntei se ela concordava em ser

entrevistada.

D. Esperança aceitou prontamente e assinou o Termo de Consen-

timento, dando a cópia para a filha guardar em sua bolsa. Expliquei que a entrevista

seria gravada no MP3, mostrei a ela como funcionava, embora bastante preocupa-

da, por ser a primeira vez que utilizaria tal tecnologia. Da mesma forma ocorreram

as demais entrevistas e visitas na Casa de Apoio, onde tive a oportunidade de co-

nhecer a rotina da casa e dos hóspedes, e a realidade vivida por eles.

A partir da transcrição e digitação das entrevistas e de sua leitura,

identifiquei as categorias de análise dos aspectos narrados por D. Esperança. Tra-

cei o mapeamento das redes estabelecidas pelo deslocamento de D. Esperança até

o seu tratamento, pela sua ótica e as principais dificuldades encontradas na resolu-

tividade de suas necessidades, na perspectiva do atendimento à integralidade da

atenção, procurando compreender qual a sua interpretação sobre o que seja inte-

gralidade e confrontando, posteriormente, esta visão com aquela dada pela literatu-

ra levantada sobre o tema.

c) Preceitos éticos

De acordo com os preceitos éticos e legais da Resolução

196/CNS/96 a pesquisa maior: “Os desafios e perspectivas do SUS na atenção à

saúde em municípios da área de abrangência da BR-163 no Estado de Mato Gros-

so” teve seu projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Saúde do

Hospital Universitário Júlio Muller, através do Termo de Aprovação Ética de Projeto

de Pesquisa de 06 de fevereiro de 2006, sob protocolo Nº 235/CEP-HUJM/05.

4.2 O Estado de Mato Grosso e a BR-163: regiões de saúde e suas ca-

racterísticas

O cenário é composto pelos serviços de saúde de todos os muni-

cípios por onde D. Esperança transitou no SUS de Mato Grosso, desde Marcelân-

dia, o município onde mora, Sorriso, o município de referência, até Cuiabá, a capital

do Estado, e onde entram em cena também os profissionais de saúde, gestores e

D. Esperança, sujeito deste estudo.

O Estado de Mato Grosso, situado a Oeste da região Centro-

Oeste do país, com a maior parte do seu território fazendo parte da Amazônia Le-

gal, ocupa uma área de 903.357.908 Km², possuindo uma população estimada, no

ano de 2005, de 2.803.274 habitantes, distribuída por 141 municípios (IBGE, 2007).

O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de Mato Grosso é de

0,773 e o coloca entre as regiões consideradas de médio desenvolvimento humano,

ocupando a nona posição em relação aos outros Estados do Brasil (PNUD, 2007).

O Estado destaca-se pela grande extensão territorial, e também

pela diversidade étnica e cultural e diversidade biológica com riquezas naturais da

flora, fauna, recursos hídricos e minerais compondo três ecossistemas; o pantanal,

o cerrado e a floresta amazônica. A população do Estado também inclui povos indí-

genas sob variadas denominações e diferentes etnias.

A região Centro-Norte do Estado onde está localizada a Rodovia

Cuiabá-Santarém (BR-163), abriga um dos pólos agrícolas mais produtivos do país,

com destaque para a produção de soja. A área de abrangência da BR–163 no Es-

tado de Mato Grosso, priorizada pelo Plano de Desenvolvimento Sustentável do

Governo Federal, é composta por 35 municípios, cuja ocupação seguiu-se à abertu-

ra da Rodovia no início dos anos setenta, consolidando-se com os projetos privados

de colonização nos anos oitenta (BRASIL, 2005 a).

A Rodovia BR-163 está asfaltada na maioria de sua extensão no

Estado, faltando um pequeno trecho próximo ao Pará. Há 35 municípios localizados

em seu entorno, os quais se beneficiam desta para o escoamento dos seus produ-

tos e para o atendimento de suas demandas básicas, e ainda, a BR-163 dá acesso

à capital do Estado e também às regiões ao sul do país, configurando-se no ele-

mento estrutural que conecta o Norte ao Sul do Brasil, cortando praticamente todo o

Estado de Mato Grosso.

O processo de ocupação da fronteira Oeste teve início no país na

década de quarenta, sendo que até a década de setenta, Mato Grosso apresentava

na região Centro Norte apenas os municípios de Nobres, Diamantino e Chapada

dos Guimarães, os dois últimos com seus limites setentrionais fazendo divisa com o

Pará, num imenso vazio demográfico, ocupado somente pela economia do extrati-

vismo e da auto-suficiência das populações locais (BRASIL, 2005 a).

O Estado de Mato Grosso foi contemplado com recursos de pro-

gramas governamentais, constituindo-se em área preferencial para implantação de

projetos de colonização privada, formando a região Centro-Norte como uma região

tìpicamente caracterizada pela presença de grandes projetos agropecuários, por

áreas de posseiros, por projetos privados de colonização e pela presença expressi-

va de terras indígenas (BRASIL, 2005 a).

O processo histórico de ocupação do Estado também passou pelo

ouro e pelo diamante, quando boa parte dos colonos deixou a agricultura em busca

da fortuna no garimpo, além da indústria madeireira que também se cruza com a

ocupação agropecuária da região.

Na década de oitenta, ganha forte impulso a colonização, resulta-

do da transformação da agricultura brasileira, quando quase todas as terras do Nor-

te do Estado foram entregues aos grupos privados que desenvolveram seus proje-

tos de colonização, originando o crescimento de várias das principais cidades, co-

mo Sinop e Alta Floresta, frutos de investimentos empresariais. Em pouco mais de

vinte anos, nasceram mais de cinqüenta novas cidades, numa corrida para a ex-

pansão da fronteira agrícola nacional (BRASIL, 2005 a).

Na década de noventa, destaca-se a expansão do agronegócio no

cerrado, com grandes grupos econômicos explorando em grande escala a produ-

ção da soja, gerando uma nova configuração territorial no Estado.

Nesse contexto, a cidade de Marcelândia teve início a partir de um

projeto de colonização, tendo sido oficialmente fundada como patrimônio em

07/12/1980, tornando-se distrito em 10/05/1982 e, posteriormente, município em

13/05/1986, sendo o seu nome dado pelo proprietário da colonizadora em homena-

gem ao filho chamado Marcelo (MARCELÂNDIA, 2007).

Marcelândia está localizada a aproximadamente 712 Km² da capi-

tal Cuiabá, está distante de Sinop a 200 Km² pela BR-163, com 110 km² pavimen-

tados, tem como economia a pecuária, agricultura e o extrativismo vegetal, este

último bastante importante na economia do município. Tem uma extensão territorial

de 13.043 km² (MARCELÂNDIA, 2007), com uma população estimada, em 2007, de

19.264 habitantes (IBGE, 2007).

O IDH de Marcelância é de 0, 771, considerado como de médio

desenvolvimento humano, ocupando o 28° lugar dentre os municípios do Estado de

Mato Grosso (PNUD, 2007).

A rede de serviços de saúde de Marcelândia, considerada de pe-

queno porte e em gestão plena da atenção básica, possui: 1 Hospital Municipal de

pequeno porte, 4 Unidades de Saúde da Família cobrindo em torno de 60% da po-

pulação, 1 Centro de Reabilitação, 1 Centro de Saúde e 1 Policlínica.

No Estado de Mato Grosso, nos últimos anos tem se intensificado

a regionalização dos serviços de saúde, através da criação dos Consórcios Inter-

municipais de Saúde, da implantação dos Hospitais Regionais e de ações visando à

implantação de serviços com maior resolutividade nos municípios considerados

referência regional. O Consórcios Intermunicipais de Saúde são formados a partir

da junção de um grupo de municípios de uma mesma região que, através da cria-

ção de uma diretoria formada pelos prefeitos e uma secretaria executiva por eles

indicada, realizam a gestão de alguns serviços de saúde no sentido de complemen-

tar a rede de saúde existente na região, principalmente nas ações ambulatoriais de

média complexidade com a oferta de consultas e exames especializados. Os custos

são divididos entre as Prefeituras com uma contrapartida financeira da Secretaria

Estadual de Saúde.

Os Hospitais Regionais situados em municípios sede de microrre-

giões e gerenciados pela Secretaria Estadual de Saúde são hospitais gerais de

médio porte em média com 100 leitos e funcionam como referência para os servi-

ços de saúde da região com serviços de maior complexidade.

Mesmo com a descentralização desses serviços para o interior do

Estado, ainda há um número significativo de usuários que se deslocam para a capi-

tal à procura de tratamento à saúde, especialmente os portadores de câncer, consi-

derando que os serviços especializados de alta complexidade para tratamento com

todas as modalidades estão concentrados em Cuiabá, e recentemente em Rondo-

nópolis (Região Sul) e Sinop (Região Norte).

A Secretaria Estadual de Saúde de Mato Grosso em seu Plano Di-

retor de Regionalização (PDR) baseado no conceito de ser um “Instrumento que se

fundamenta na conformação de sistemas funcionais e resolutivos de assistência à

saúde por meio da organização do ordenamento do Processo de Regionalização no

Estado em Regiões e Microrregiões”, tem por objetivo garantir a integralidade da

assistência e o acesso da população aos serviços e ações de saúde de acordo com

suas necessidades (MATO GROSSO, 2007 a).

O PDR define a Região de Saúde como a base territorial de pla-

nejamento da atenção à saúde de acordo com as especificidades de cada Estado

considerando características demográficas, sócio-econômicas, geográficas e epi-

demiológicas, ofertas de serviços, relações políticas, podendo conter uma ou um

conjunto de Microrregiões. E em Mato Grosso estão definidas cinco regiões de sa-

úde: Leste, Centro-Norte, Norte, Oeste e Sul.

Microrregião é um espaço territorial, geograficamente delimitado,

que contém um conjunto de municípios e um Escritório Regional de Saúde, aten-

dendo os requisitos de contigüidade entre os municípios, garantia de acesso geo-

gráfico, de transporte, sócio-cultural, capacidade instalada da rede de atenção à

saúde, capacidade de gestão, capacidade de pactuação e articulação na região e

um município Pólo que concentra ações e serviços de maior complexidade, repre-

sentando papel de referência para os outros municípios.

Módulo Assistencial é o espaço de organização da assistência à

saúde capaz de garantir, além da atenção básica, o acesso com qualidade aos pro-

cedimentos e serviços no primeiro nível de referência (cirurgia ambulatorial, labora-

tório, RX, Fisioterapia, Ultra-Som, Internação em Clínica Médica, Pediátrica, Gine-

cologia e Obstetrícia – Parto Normal). Considera-se Município Sede de Módulo, o

município com capacidade de oferta da totalidade de serviços com suficiência para

atender sua população e a de outros municípios a ele adstritos (MATO GROSSO,

2007 a).

De acordo com o PDR de Mato Grosso, o município de Marcelân-

dia está configurado como Módulo Assistencial, pela capacidade de sua rede de

serviços em saúde, e tem como referência o município de Colíder como Sede de

Módulo, juntamente com os municípios de Itaúba, Nova Canaã do Norte, Nova

Guarita e Nova Santa Helena, compõem a Microrregião Norte pertencente à Região

Norte (MATO GROSSO, 2007 a).

Na Região Norte, além da Microrregião Norte, há as Microrregiões

Alto Tapajós, Teles Pires e Vale do Peixoto. Antes da última atualização do PDR,

ocorrida em 2006, o município de Marcelância pertencia à Microrregião Teles Pires,

tendo sido feita a alteração através da Pactuação Programada Integrada realizada

em fóruns regionais entre as Secretarias Municipais de Saúde, Escritórios Regio-

nais de Saúde, Consórcios Intermunicipais de Saúde e a Secretaria Estadual de

Saúde.

O Hospital Regional de Colíder é a primeira referência para o mu-

nicípio de Marcelândia, garantindo os serviços de média complexidade e alguns

procedimentos de alta complexidade, e algumas referências são encaminhadas

para Sorriso ou Cuiabá, como foi o caso de D. Esperança, pois o serviço de refe-

rência secundária para o câncer ainda não está estruturado em Colíder (MATO

GROSSO, 2007 a).

A distância de Marcelândia a Sorriso é de aproximadamente 350

Km², com um grande trecho de estrada não pavimentada, e de Marcelândia a Colí-

der a distância é de aproximadamente 170 Km², também com um trecho de estrada

não pavimentada, o que mostra ser mais fácil e perto o acesso para referência de

Marcelândia a Colíder.

O município de Sorriso, onde D. Esperança também foi atendida,

foi igualmente originado através de projeto de colonização privada, com a maioria

de sua população migrante dos Estados do Rio Grande do Sul, Paraná e Santa

Catarina, tendo sido transformado em Distrito em 26/12/1980, em Sub Prefeitura

em 20/03/1982 e em município em 13/05/1986 (SORRISO, 2007), na mesma data

que Marcelândia.

Sorriso possui uma área de 10.480 Km², população estimada para

2007 em 55.121 habitantes (IBGE, 2007), e está distante da capital Cuiabá aproxi-

madamente 412 Km². É o maior produtor de grãos do Brasil, sendo responsável por

17% da produção do Estado (SORRISO, 2007). É a cidade do Estado com o maior

IDH, que é de 0,824, classificado como de alto desenvolvimento humano (PNUD,

2007).

Considerada uma cidade de médio porte, com uma rede de servi-

ços em saúde melhor desenvolvida que Marcelândia, possui 14 Unidades de Saúde

da Família, Centro de Especialidades, um Hospital Municipal de pequeno porte e,

além de outros serviços, possui um Hospital Regional Estadual, referência para a

região em serviços de média e alta complexidade.

Devido à expansão e o crescimento recente da região Centro-

Norte do Estado de Mato Grosso, com muitos municípios novos e de pequeno porte

e a dificuldade de fixação de profissionais de saúde especializados causada pela

grande distância da capital, ainda falta a ampliação, estruturação e qualificação da

rede de serviços em atenção à saúde, o que contribui para o grande afluxo da po-

pulação para o município de Cuiabá em busca dessa atenção.

O município de Cuiabá, diferente de Marcelândia e Sorriso, foi fun-

dado em 1719, pelos bandeirantes, devido à descoberta do ouro. Foi elevado a

cidade em 17/09/1818, em capital da província, em agosto de 1835, e em 1909,

teve o reconhecimento como Centro Geodésico da América do Sul. Possui uma

área de 3.984 km², e sua economia está centralizada no comércio e na indústria,

com destaque para a agroindústria (CUIABÁ, 2007).

O IDH de Cuiabá é 0,821, ocupando a segunda posição no Esta-

do, depois de Sorriso, considerado de alto desenvolvimento humano (PNUD, 2007),

com uma população estimada, para o ano de 2007, em 527.113 habitantes (IBGE,

2007).

Após a década de setenta, com a divisão territorial do Estado de

Mato Grosso, Cuiabá teve acelerado o seu desenvolvimento com grande ampliação

da urbanização, estando sediado nesta capital o Centro Político Administrativo Es-

tadual.

A rede de serviços de saúde conta com uma rede Hospitalar e

Ambulatorial, que além de atender a população do município, é referência para os

municípios que compõem a Microrregião da Baixada Cuiabana nos serviços de mé-

dia complexidade, e referência para todos os municípios do Estado nos serviços de

alta complexidade, alguns exames de apoio diagnóstico, a exemplo da ressonância

magnética, e também consultas ambulatoriais em algumas especialidades, a exem-

plo da oncologia.

Embora tenha uma rede de serviços estruturada, ela não conse-

gue dar conta da demanda, e convive com a baixa resolutividade dos serviços de

atenção básica, assim como outros municípios do Estado, além de receber um

grande aporte de pessoas oriundas do interior para atenção à saúde.

Todo o fluxo de referência para consultas especializadas, exames

de apoio diagnóstico, internações hospitalares e encaminhamento para tratamento

fora do domicílio (TFD), é regulado pela Central de Regulação, que em Cuiabá é

gerida pela Secretaria Estadual de Saúde e Secretaria Municipal de Saúde de Cui-

abá, e também pelas Centrais Regionais de Regulação geridas pelos Escritórios

Regionais de Saúde, que são instâncias estaduais presentes nas diversas regiões

do Estado.

Embora haja um sistema de informação que procura organizar to-

da a demanda por atenção à saúde, a Central de Regulação não consegue ser

permeável a todas as necessidades da população, seja pela baixa capacidade de

oferta de serviços, ou seja, pela pouca resolutividade da atenção prestada nos di-

versos níveis. Além desse sistema formal de regulação, ainda há atendimentos por

demanda espontânea ambulatorial no Pronto Socorro Municipal de Cuiabá, que

teoricamente deveria atender somente casos de urgência e emergência.

4.3 Análise dos dados

4.3.1 Organização dos dados

Seguindo a metodologia descrita por Minayo, 2007, procedi a or-

denação dos dados coletados, separando-os em diário de campo, entrevistas e

documentos referentes ao atendimento nos serviços de saúde. Após a leitura flutu-

ante, por várias vezes, dos textos, procurei encontrar aspectos relevantes, levan-

tando vários questionamentos e as idéias centrais transmitidas pelos dados e falas

de D. Esperança. No segundo momento, realizei a leitura transversal, recortando as

entrevistas e o Diário de Campo em unidades de sentido agrupadas pela seme-

lhança ou aproximação.

Inicialmente as unidades de sentido que resultaram da leitura

transversal das observações relatadas no Diário de Campo foram:

• Relação mãe-filha

• Vivência na Casa de Apoio

• Itinerário Terapêutico

• Tratamento do câncer e seus efeitos colaterais

• Saudade de Casa e distância da família

As unidades de sentido que surgiram da leitura transversal das

entrevistas buscando perceber ligações entre si e também com relação às minhas

observações, foram assim agrupadas:

• Percepção da doença

• Manifestação do corpo

• Prevenção do câncer

• Funcionamento e resolutividade do Serviço de Saúde

• Contexto social e familiar

• Diagnóstico e tratamento do câncer

• Regulação e acesso à atenção ao câncer

• Crença em Deus e expectativa de cura

• Itinerário Terapêutico

• Relacionamento com outros doentes e vivência na Casa de

Apoio

• Preocupação e temor com a doença

• Sofrimento com a doença e tratamento

A análise documental através dos prontuários também foi minu-

ciosamente elaborada, buscando ligações com essas unidades de sentido para

maior compreensão e interpretação dos dados e construção das categorias empíri-

cas.

Fiz um detalhamento da atenção à saúde dispensada a D. Espe-

rança nos serviços de Atenção Básica, de Média e de Alta Complexidade, identifi-

cada nas entrevistas e na análise documental dos prontuários e resultados de exa-

mes, tecendo questionamentos à luz dos preceitos teóricos sobre gênero, câncer,

cultura, direito à saúde, integralidade e resolutividade da atenção, de tal forma que

pudesse compreender como a organização da rede de serviços de saúde na área

de abrangência da BR-163, no município selecionado, respondeu às demandas de

atenção ao câncer do colo do útero de um sujeito concreto.

O material empírico composto pelas entrevistas, diário de campo e

documentos deve ser considerado o ponto de partida e o ponto de chegada da

compreensão e da interpretação, provocando um movimento circular entre o empí-

rico e o teórico, o concreto e o abstrato, o particular e o geral (MINAYO, 2007).

Partindo deste movimento circular entre o empírico e o teórico, os

dados foram organizados considerando os aspectos mais relevantes e significati-

vos, finalizando assim a construção e definição das categorias empíricas que são

consideradas conceitos classificatórios através dos quais a realidade é pensada de

forma hierarquizada, na busca de encontrar unidade na diversidade e produzir ex-

plicações e generalizações, constituindo termos carregados de significação (MINA-

YO, 2007).

Nesse sentido, as categorias podem ser separadas em categorias

analíticas e categorias empíricas. As categorias analíticas retêm historicamente as

relações sociais fundamentais como classe social, gênero, etnia, faixa etária e ou-

tras, servindo como guias teóricos e balizas para o conhecimento de um objeto,

comportando vários graus de generalização e aproximação. As categorias empíri-

cas são construídas a partir da compreensão do ponto de vista dos sujeitos da pes-

quisa que possibilitam desvendar relações específicas destes sujeitos, emergem da

realidade e, ao mesmo tempo, da sensibilidade e acuidade do pesquisador que as

compreende e valoriza à medida que desvenda a lógica interna do objeto pesquisa-

do, e ainda descobre e explora expressões, criando outros conceitos (MINAYO,

2007).

Ao construir as categorias empíricas busquei compreender e a-

preender a realidade de D. Esperança, e de acordo com Minayo, 2007, p. 179, per-

ceber “que elas são saturadas de sentido e chaves para compreensão teórica da

realidade em sua especificidade histórica e em sua diferenciação interna”.

Para Demo, 2001, p.47 b, os conceitos teóricos são utilizados co-

mo um instrumento para realizar a análise e para propiciar o encontro meticuloso

com a realidade, pois “o contato absolutamente necessário com a realidade concre-

ta se faz ainda melhor, quando devidamente cercado pelos devidos cuidados teóri-

cos”.

Partindo dessa concepção, e fundamentada nas categorias teóri-

cas de gênero, câncer e aspectos sócio-culturais, direito à saúde, direitos humanos

e dos usuários do SUS, resolutividade e integralidade da atenção à saúde, busquei

compreender a realidade vivida por D. Esperança através dos dados coletados,

traçando e interpretando as categorias empíricas que foram emergindo dos dados.

4.3.2 Análise dos dados: um diálogo entre o empírico e o teórico

Por atuar no Serviço Público de Saúde há muitos anos e por co-

nhecer profundamente a lógica da organização destes serviços, a análise pode ter

sido contaminada pela “ilusão da transparência” assim denominada por Bourdieu,

pela minha familiaridade com o objeto como se a realidade encontrada fosse bas-

tante óbvia. Foi muito importante o aprofundamento nas teorias que deram susten-

tação a essa análise, para procurar entender os significados da vivência de D. Es-

perança e seu processo de adoecimento, e também lançar um novo olhar sobre o

funcionamento dos serviços de saúde já tão conhecidos.

Considerando que há uma rede de atenção ao câncer estruturada

no Estado, onde todas as Unidades Básicas de Saúde estão preparadas para fazer

a detecção precoce do câncer do colo do útero através do exame Colpocitologia

Oncótica (CCO), conforme informação da Superintendência de Atenção Integral à

Saúde da Secretaria Estadual de Saúde, depois da coleta de dados para a pesqui-

sa fiz alguns questionamentos: O que aconteceu de errado? Quem foi negligente?

Onde está o problema central para que o câncer de D. Esperança não tivesse sido

diagnosticado precocemente e tratado sem que ela tivesse que enfrentar o doloroso

tratamento com Quimioterapia, Radioterapia, Braquiterapia, além do sofrimento por

ter ficado longe da família?

Desses questionamentos e da análise dos dados emergiram três

categorias empíricas:

a) os serviços de saúde e seu funcionamento, analisando o ideal e

o real, o pensado idealmente e concretizado através da vivência de D. Esperança e

dos documentos que relatavam a sua passagem pelos serviços, quando procurou

por resolutividade ao seu problema de saúde e também do detalhamento do seu

Itinerário Terapêutico;

b) a vivência do adoecimento por câncer do colo do útero, onde

foram exteriorizadas as vivências subjetivas do sofrimento, as reações, resistências

e negações ao processo de adoecer, ter sido traída pelo marido, ser amparada pela

filha adolescente, perder as próprias referências fora da sua cidade, estabelecimen-

to de novos laços em novos espaços com outros usuários e se fortalecendo através

desses laços, querer outra vida buscando soluções para a vida marital em um mo-

mento de aguda fragilidade provocada pelo câncer e pelo tratamento;

c) uma análise sobre o direito à saúde e os direitos à saúde da

mulher, enfocando os princípios fundamentais do SUS e a sua efetivação na práti-

ca, principalmente o princípio da integralidade como princípio norteador.

Essas três categorias de análise estão imbricadas e a integralida-

de e a resolutividade permeiam todas as análises, embora a resolutividade tenha

sido focada na primeira categoria e a integralidade na terceira categoria.

5. AS FORMAS DE ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS E AS

PRÁTICAS DE SAÚDE NELES DESENVOLVIDAS

Diante de todos os dados encontrados, considerei importante analisar

o funcionamento dos serviços de saúde, através da narrativa de D. Esperança e do

detalhamento de todos os documentos, desde o seu prontuário no PSF até o prontuá-

rio do CERMAC onde concluiu o diagnóstico e foi encaminhada para tratamento. Os

documentos foram analisados em ordem cronológica evidenciando todo o percurso

percorrido por D. Esperança, o tratamento de uma Neoplasia Intraepitelial Cervical

Grau III, as idas e vindas ao PSF com a queixa de sangramento, o tempo levado até o

agravamento de seu estado, com uma anemia severa e a presença do câncer invasivo

do colo do útero, até o efetivo tratamento.

Procurei comparar as formas idealizadas de atenção à saúde e a rea-

lidade encontrada neste estudo, fundamentada nos protocolos de prevenção, diagnós-

tico e tratamento do câncer do colo do útero propostos pelo Ministério da Saúde e

analisando as práticas de saúde e a sua resolutividade.

As palavras de D. Esperança mostram a dificuldade encontrada para

que o profissional de saúde identificasse a causa do sangramento vaginal persistente,

já percebido por ela como algo anormal em seu corpo:

Falava que era normal. Isso aqui é normal fia, por causa que tava na

idade de parar, né...Aí eu ficava naquela...Esperando..Aí a hemorra-

gia ficou forte né. Aí o doutor...na última hora também... (D. Esperan-

ça).

Seu relato e a leitura dos prontuários evidenciam a grande distância

existente entre o que está assegurado como direito, e o que de fato acontece nas

práticas dos serviços de saúde.

D. Esperança, não tinha dificuldade de acesso ao Posto de Saúde,

principalmente por morar bem próximo ao PSF e também pela cidade ser pequena,

antes do funcionamento deste PSF, já havia na cidade outra Unidade Básica de Saúde

não muito longe de sua residência. Seus dois primeiros filhos nasceram no Estado de

Rondônia, onde morava, e os dois últimos filhos nasceram em Mato Grosso, no muni-

cípio de Marcelândia, onde ela fez pré-natal e os levava ao Posto de Saúde para vaci-

nação e consultas médicas quando ficavam doentes.

No prontuário de D. Esperança existente no PSF próximo de sua re-

sidência há poucos registros, sendo que no período de quatro anos, há oito anotações

de atendimento, com pouquíssimas informações. O primeiro registro em 21/08/2002 é

de uma consulta médica por queixa de dor no membro inferior esquerdo, coxa e joe-

lho, com piora nos movimentos, onde consta, além desta queixa, a medicação prescri-

ta e indicação de calor local. Nota-se em todas as anotações médicas e de enferma-

gem, o mínimo de informações, com relatos pobres e vazios.

Em relação à quase inexistência de anotações e registros por parte

do médico e da enfermagem, questiono se é por falta de hábito, falta de tempo, por

desconhecerem a importância das anotações ou então deixam de registrar as infor-

mações para não se comprometerem. Além disso, o nome do profissional escrito de

forma ilegível e sem carimbo, contraria o que é estabelecido pelos conselhos profis-

sionais.

Segundo o Ministério da Saúde, a mulher em situação de risco pode

ser identificada durante a consulta ginecológica, na realização de uma anamnese diri-

gida, investigando quando foi a última coleta do exame citopatológico e qual o resulta-

do do exame. A presença de sangramento fora do período menstrual normal deve ser

investigada, além de sangramento vaginal após relação sexual. Também o estado de

nutrição deve ser avaliado, pois a desnutrição está associada a um aumento de inci-

dência de câncer do colo do útero, sendo importante também que se questione o seu

grau de instrução e como ela se alimenta (BRASIL, 2002).

Considerando que no PSF há um médico generalista, podendo ser

especializado em qualquer área da medicina, e também considerando que a preven-

ção e controle do câncer do colo do útero fazem parte das ações da Atenção Básica

realizadas pelo PSF, este profissional deveria estar preparado para realizar o rastrea-

mento deste agravo, o que não é evidenciado pelas anotações da consulta realizada,

onde só foi tratado o motivo que originou a ida à Unidade de Saúde e ainda com regis-

tro bastante deficiente no prontuário.

No dia 23/08/2002 há um primeiro registro relacionado ao câncer do

colo do útero, que informa apenas ter sido colhido o exame CCO, com anotações da

enfermagem, não informando o resultado do exame das mamas ou do exame físico

realizado pela enfermagem, e nem das orientações prestadas sobre os procedimentos

realizados conforme descrito a seguir:

Anotação da idade: 37 anos e da realização da coleta do “preventivo

e exame das mamas”, feita pela enfermagem (Leitura do prontuário

do PSF).

Importante ressaltar que segundo D. Esperança essa foi a primeira

vez que colheu o exame CCO, aos 37 anos de idade, depois de já ter tido quatro filhos

e, provavelmente, ter sido atendida inúmeras vezes em Unidades de Saúde, tanto em

Mato Grosso como em Rondônia, onde morava anteriormente. Apesar de o exame ter

sido realizado tardiamente, e também da deficiência dos registros, ressaltamos a sua

realização pela enfermagem.

O exame CCO foi coletado em 23/08/2002, e a liberação do laudo foi

feita pelo Laboratório em Cuiabá em 04/12/2002, três meses e quinze dias depois,

tempo esse decorrido entre o trajeto do exame do PSF para a Secretaria Municipal de

Saúde, a seguir para o Escritório Regional de Saúde e deste para o Laboratório de

Referência em Cuiabá. Soma-se a esse tempo do trajeto do exame, o prazo para rea-

lização do exame, considerando uma grande demanda de exames naquele período

centralizados em Cuiabá por ainda não haver número suficiente de Laboratórios cre-

denciados descentralizados no interior do Estado.

O resultado deste exame provavelmente foi encaminhado para o

PSF, onde D. Esperança foi chamada para ser encaminhada para tratamento no Hos-

pital Regional de Sorriso, referência no tratamento secundário para a região perten-

cente ao seu município, mas não há registro em seu prontuário a esse respeito. En-

contramos cópia deste primeiro exame e o registro de consulta para tratamento no seu

prontuário no Hospital Regional de Sorriso, no dia 07/02/2003, cinco meses e quatorze

dias após a sua coleta, tendo provavelmente demorado dois meses, após a liberação

do laudo, para que este fosse encaminhado ao PSF e ter sido agendada a consulta de

referência. O Ministério da Saúde preconiza que o exame CCO esteja pronto no prazo

de 30 dias (BRASIL, 2002).

O resultado do exame revela alterações em células epiteliais esca-

mosas, e indica a realização de Colposcopia:

Laudo do Exame Citopatológico do Colo do Útero. Data da coleta:

23/08/2002. Data da liberação do laudo: 04/12/2002 Resultado do

exame: Alterações celulares Benignas Reativas ou Reparativas, In-

flamação, Metaplasia Escamosa. Microbiologia: Gardnerella vaginalis.

Alteração em células epiteliais: células escamosas – NIC III (Displasia

acentuada/carcinoma in situ) Observações gerais: REFERIR COL-

POSCOPIA (Anexo ao prontuário do Hospital Regional de Sorriso)

O câncer do colo do útero surge a partir de uma lesão pré-invasiva,

(anormalidades epiteliais conhecidas como displasia e carcinoma in situ ou diferentes

graus de NIC), que normalmente progride lentamente, por anos, antes de atingir o

estágio invasor da doença, quando a cura se torna mais difícil, quando não impossível

(BRASIL, 2006 b).

Por ser uma técnica de alta eficácia, a citopatologia é considerada

ideal, na nossa população, para o rastreamento do câncer do colo do útero, sendo o

diagnóstico de não certeza, tendo que ser confirmado pelo exame histopatológico. A

realização da biópsia deve, preferencialmente, ocorrer sob visualização colposcópica,

para confirmação, pois os casos de carcinoma invasivo são precedidos por uma série

de lesões, as neoplasias intra-epiteliais cervicais, que podem ser detectadas e trata-

das, o que mostra o caso de D. Esperança (BRASIL, 2002).

Na Neoplasia Intraepitelial Cervical–NIC III (displasia intensa ou car-

cinoma in situ), as alterações de diferenciação celular atingem toda a espessura epite-

lial de revestimento do colo, desde a superfície até o limite da membrana basal em

profundidade, sendo que essas lesões são chamadas lesões de alto grau (BRASIL,

2002).

Não há sintomas específicos nem características clínicas que indi-

cam a presença de NIC, que é identificada pelo exame microscópico das células cer-

vicais em um esfregaço citológico corado pela técnica de Papanicolaou. As alterações

de células individuais são avaliadas, o que permite sua classificação, o que implica em

desafios consideráveis e subjetividade na notificação de achados, sendo extremamen-

te importante a experiência do citologista na notificação final (IARC, 2007).

De acordo com a Nomenclatura Brasileira para laudos cervicais e

condutas preconizadas, a conduta para resultados de CCO como o de D. Esperança,

com presença de células escamosas – NIC III (carcinoma in situ), é o encaminhamen-

to para Unidade de Referência de Média Complexidade para colposcopia imediata, e

caso a colposcopia mostre lesão, uma biopsia deve ser realizada com recomendação

específica a partir do laudo histopatológico (BRASIL, 2006 c), o que podemos com-

provar ter sido realizado conforme registros no prontuário do Hospital de referência em

Sorriso.

No prontuário do Hospital Regional de Sorriso, são registradas qua-

tro consultas médicas, com anotações sobre os resultados dos exames e sobre as

condutas e tratamento, num período de um ano, dois meses e quinze dias e com re-

sultados de uma Colposcopia, uma Biopsia, e três CCO, conforme descrito a seguir:

07/02/2003 - Informa o resultado do CCO realizado em 23/09/02: NIC

III. Anotação do exame do colo: Colo s/ectopia c/ sangramento oriun-

do OCE. Anotação da conduta: TTO. Informa referir para CCO, Col-

poscopia e Biopsia (Leitura do Prontuário do Hospital Regional de

Sorriso).

Não há outras informações sobre o tratamento realizado, orientações

feitas a D. Esperança, anamnese ou exame físico. Também não há carimbo médico,

apenas uma assinatura que não permite identificar o nome do profissional. Na próxima

consulta realizada dois meses depois, as anotações se restringem apenas à realiza-

ção dos exames de acompanhamento da lesão do colo uterino:

04/04/2003 - Informa a coleta do CCO e Colposcopia (Leitura do

Prontuário do Hospital Regional de Sorriso).

Além dessas anotações, há um desenho esquemático do colo do ú-

tero informando três locais onde foi realizada a Biópsia, com a presença de pontilhado

e vasos. Anexo ao prontuário, encontramos o resultado desta Colposcopia:

04/04/2003 - Indicação: NIC III. Descrição Macroscópica: Colo nor-

mal. Achados Colposcópicos normais: Cisto de retenção e Vasos.

Zona Iodo-Negativa. Achados colposcópicos anormais: Pontilhado.

Descrição/Conclusão: colposcopia com achados atípicos. Sugestão:

Colhido biopsia e CCO (Relatório de Colposcopia).

A Colposcopia permite a visibilização do colo através do colposcópio.

Após a aplicação de soluções de ácido acético e lugol, para avaliar os epitélios do

trato genital inferior e orientar biópsias, permite localizar as lesões pré-malignas e o

carcinoma que afetam esses epitélios. As alterações compatíveis com NIC exibem

lesões morfologicamente variadas em mosaico, pontilhado, epitélio branco, leucopla-

sia e vasos atípicos, podendo haver lesões isoladas ou multicêntricas com variações

de espessura, contorno, relevo e alterações vasculares, constituindo elementos de

avaliação (BRASIL, 2002).

Na colposcopia de D. Esperança foram encontradas lesões atípicas

em pontilhado, tendo sido também colhida biopsia e outro CCO.

Não há no prontuário registro de algum tratamento ou procedimento

realizado além dos exames, mas de acordo com o protocolo de condutas do Ministério

da Saúde, “quando a colposcopia for satisfatória e mostrar lesão totalmente visualiza-

da e compatível com a citopatologia sugestiva de lesão intra-epitelial de alto grau”,

como mostrados nos exames de D. Esperança, “a conduta recomendada é a excisão

ampla da zona de transformação do colo do útero, por Cirurgia de Alta Freqüência

(CAF), procedimento “Ver e Tratar” que permite realizar o diagnóstico e tratamento

simultâneo” (BRASIL, 2006, p. 36c).

Todas as mulheres com NIC II e NIC III, devem ser tratadas com

Crioterapia ou Cirurgia de Alta freqüência (CAF), devendo ser cumpridos rigorosamen-

te os protocolos de conduta, com agendamento de consulta de seguimento, depois do

tratamento, podendo ser dada alta, se a consulta de seguimento não revelar evidência

colposcópica ou citológica de doença persistente, podendo ser recomendado o retorno

à atenção básica para acompanhamento do rastreamento através do CCO (IARC,

2007).

Nas anotações do prontuário do dia 07/02/2003 há registro de reali-

zação de tratamento, sem informar qual, mas nas Unidades de Referência do Estado

de Mato Grosso, o procedimento padronizado é a CAF, que permite a excisão das

lesões e da zona de transformação na sua totalidade, utilizando corrente elétrica de

radiofrequência, sendo o tecido comprometido encaminhado para exame anatomopa-

tológico.

O resultado do CCO realizado na consulta de acompanhamento, a-

nexado ao prontuário, mostra evolução satisfatória da lesão:

04/04/2003 - Data da coleta: 04/04/2003. Data da liberação do laudo:

07/06/2003. Conclusão: Alteração celulares benignas reativas ou re-

parativas. Inflamação, Metaplasia escamosa, reparação. Microbiolo-

gia: Cocos, bacilos. Alteração em células epiteliais: em células esca-

mosas – Atipias de significado indeterminado. Observações gerais:

esfregaço espesso purulento (Laudo do CCO).

A conduta preconizada pelo Ministério da Saúde nos casos de célu-

las escamosas com atipias de significado indeterminado, se a biópsia for negativa,

deverá ser realizada nova citologia em 3 meses a contar da data da última coleta

(BRASIL, 2006), o que aconteceu com D. Esperança, conforme resultado negativo da

biópsia:

11/04/2003 - Macroscopia: Três fragmentos pardo-claros e com mu-

cosa medindo entre 0,6 e 0,3 cm. Uma cápsula, vários fragmentos,

incluindo todo o material. Microscopia: Espécimes representados por

mucosa tipo ecto e endocervical. O epitélio estratificado não ceratini-

zado apresenta núcleos redondos, nucléolos pequenos, cromatina

delicada e citoplasmas amplos. Focalmente há ninhos de epitélio em

corte oblíquo no córion, com alterações regenerativas e exocitose de

neutrófilos. O córion apresenta leve infiltrado inflamatório mononucle-

ar. O epitélio tipo endocervical não apresenta atipias. Diagnóstico: e-

pitélio escamoso com alterações regenerativas focais e processo in-

flamatório agudo. Nota: Não há sinais de malignidade neste material

que foi examinado em cortes seriados e aprofundados (Laudo do E-

xame Anátomo-patológico).

Conforme recomendações do Ministério da Saúde, o resultado da bi-

opsia se impõe, sempre que haja lesão colposcópica, independente do laudo citológi-

co de repetição (BRASIL, 2006 c). D. Esperança retornou ao Hospital Regional de

Referência em Sorriso seis meses após para nova consulta médica, com registro no

prontuário apenas do resultado da biópsia e da coleta de CCO:

08/10/2003 - Informa o resultado da Biopsia de colo uterino: Epitélio

escamoso com alterações regenerativas focais e processo infl. Agu-

do. Informa a conduta: Novo CCO (Leitura do Prontuário do Hospital

Regional de Sorriso).

Nessa consulta de seguimento, foi avaliado o resultado da biópsia

que não mostrou sinais de malignidade, e colhido novo CCO para nova avaliação e

orientação da conduta. Embora seja uma consulta de seguimento, e o protocolo de

condutas preconizado pelo Ministério da Saúde esteja sendo seguido, notamos pou-

cas anotações, não permitindo outras informações a respeito de D. Esperança, que se

resume a um colo de útero. Esse reducionismo está presente em todos os registros do

prontuário, a mulher é vista somente como um pedaço do seu corpo que está doente,

evidenciando a não integralidade da atenção, ao mesmo tempo em que D. Esperança

vivencia o processo de entrada no sistema de cuidado profissional, a linguagem bio-

médica, os resultados em siglas e uma alteração grave em seu sistema reprodutivo

com o diagnóstico do câncer.

O resultado do CCO mostra que foi realizado em laboratório de refe-

rência da região, com o resultado sendo liberado 2 meses depois da coleta, mostran-

do positivamente que, quando se organiza as referências regionais, há maior agilidade

pelo fato de o serviço estar sendo realizado mais próximo do usuário:

08/10/2003 - Data da coleta: 08/10/2003. Data da liberação do laudo:

30/12/2003. Alterações celulares benignas reativas ou reparativas. In-

flamação. Metaplasia escamosa.Reparação. Microbiologia: Lactobaci-

los. Observações gerais: Há leve cariomegalia. Sem hipercromasia

(Laudo do CCO).

O resultado do CCO indicando reparação decorre de lesões da mu-

cosa com exposição do estroma e pode ser determinado por quaisquer dos agentes

que determinam inflamação. É geralmente a fase final do processo inflamatório, mo-

mento em que o epitélio está vulnerável à ação de agentes microbianos e em especial

do HPV, e a conduta clínica deve ser o seguimento de rotina de rastreamento citoló-

gico (BRASIL, 2006 c).

Seguindo o acompanhamento do resultado do CCO, a consulta foi

realizada após seis meses, quando foram anotados no prontuário, provavelmente os

achados considerados importantes, com a presença de inflamação e cariomegalia

(núcleo celular com proporções gigantescas, relacionado a um processo irritativo),

levando-a a discutir o caso com outro profissional, mas não há registro da conduta

seguida, pois este é o último registro encontrado no prontuário:”resultado do CCO:

Inflamação e cariomegalia sem hipercromasia e conduta: Colher novo CCO e discutir

o caso com outra médica do serviço” (Leitura do prontuário do Hospital regional de

Sorriso).

O resultado do último CCO colhido, cujo resultado foi liberado após

um mês de sua coleta, também está anexado ao prontuário:

23/04/2004 - Data da coleta: 23/04/2004. Data da liberação do laudo:

24/05/2004. Conclusão: Alteração celulares benignas reativas ou re-

parativas. Inflamação, Metaplasia escamosa, reparação. Microbiolo-

gia: Lactobacilos (Laudo do CCO).

Não há registro de alta e de orientações feitas para D. Esperança,

que em seu relato diz ter feito tratamento no Hospital Regional de Sorriso, há três a-

nos atrás:

Cada vez que eu ia fazer tratamento lá em Sorriso, eu colhia preven-

tivo né. Tiraram um pedacinho do meu útero pra fazer exame. Aí a

Doutora falou que não tinha mais nada não (D. Esperança).

Quando perguntei a D. Esperança sobre o que ela achou com rela-

ção ao atendimento recebido no Hospital Regional de Sorriso, ela respondeu:

Em Sorriso eu achei bom. (...) Ah! O atendimento eu achei mais rápi-

do. Se preocupa mais com a gente. Chega, já faz o que tem que fazer

na hora né, assim né. Achei mais bom lá (sic), mais legal, o atendi-

mento mais rápido (D. Esperança).

Na avaliação de D. Esperança o atendimento foi resolutivo, pois a-

tendeu à sua necessidade de tratamento, foi rápido e ela foi bem atendida observando

a preocupação e atenção dos profissionais com o seu problema de saúde.

Conforme o resultado do último CCO e da boa evolução do seu a-

companhamento clínico no Hospital de Referência, D. Esperança foi referenciada para

o PSF, para realizar o rastreamento a cada 6 meses, de acordo com o protocolo do

Ministério da Saúde e orientação médica por ela descrita.

Após a última consulta em Sorriso, só há registro no prontuário do

PSF após 11 meses. Não encontrei documento de contra-referência, somente o relato

de D. Esperança de que deveria colher o preventivo a cada seis meses para acompa-

nhamento no PSF de seu município.

O retorno de D. Esperança ao PSF, segundo registro no prontuário

pelo médico, foi por queixa de leucorréia, não informando se foi solicitada coleta de

CCO para seguimento, considerando o seu histórico de lesão do colo do útero anteri-

or, conforme leitura do prontuário:

Anotações da enfermagem: Id- 38 a Peso – 64 Kg PA – 100/60 e

anotação do médico: Leucorréia (Leitura do prontuário do PSF).

Não há anotação de exame clínico, anamnese, conduta e tratamen-

to. Também há uma assinatura sem carimbo, e a única palavra escrita pelo médico é

leucorréia, revelando profundo descaso com a saúde de D. Esperança e desconheci-

mento sobre a necessidade de realização do rastreamento pelo CCO a cada seis me-

ses para esse caso em específico.

Para Mendes, 2002, um dos obstáculos à implantação do PSF no

Brasil, é a não adequação em qualidade e quantidade dos profissionais de saúde en-

contrados no mercado, que são colocados na linha de frente da atenção primária à

saúde sem o preparo adequado para agir como generalista com uma visão geral e

integral da pessoa assistida, sem uma retaguarda de serviços pela falta de hierarqui-

zação e efetivação dos serviços de referência e sem educação permanente monitora-

da e avaliada continuamente.

Koifman, (2006), em seus estudos sobre a educação médica brasilei-

ra destaca “o despreparo dos profissionais recém-formados para atuarem na comple-

xidade do sistema de saúde, compreendendo sua gestão com a ação do controle so-

cial”, e afirma ainda que “o perfil dos novos profissionais repete formas inadequadas

de relação com os usuários e revela pouca capacidade de cuidar de pessoas e coleti-

vos”, o que coloca o PSF em situação de fragilidade, pois vemos na prática que para

os profissionais médicos que ainda não ingressaram na residência médica, uma das

opções vem sendo a atuação no PSF, como forma de adquirir experiência, e ter um

emprego bem remunerado até a possibilidade de ingressar na residência. Essa é uma

realidade que constatei atuando por vários anos na gestão da rede básica de saúde

do município de Rondonópolis/MT, onde havia uma rotatividade muito grande de pro-

fissionais médicos no PSF, pois ficavam ali até conseguirem ingressar na residência

ou em um trabalho que melhor lhes remunerasse.

Em relação à formação em saúde e mais especificamente à forma-

ção dos médicos, Koifman, 2006, p. 2, diz ainda que “reproduz uma visão mais cen-

trada nas técnicas biomédicas que nos valores da saúde coletiva ou formas ampliadas

de compreensão da saúde e do cuidado”, citando o exemplo de que “as aprendiza-

gens iniciais sobre o acolhimento dos usuários nos serviços terminam substituídas

pela reprodução de uma imagem serviços de saúde com tratamento impessoal e, mui-

tas vezes, autoritário”.

Para Mendes, 2002, os recursos humanos formados pelas universi-

dades são preparados para o modelo convencional, com base nas especialidades e

para a atenção a eventos agudos em sistemas de serviços de saúde fragmentados,

assim corroborado por Koifman, 2006, em sua afirmação de que na cultura acadêmica

a concepção de saúde que ainda ocupa o lugar hierarquicamente superior é a hospita-

locêntrica e centrada em procedimentos, com a lógica instrumental, fragmentação,

superespecialização e consumismo de conhecimentos em detrimento do olhar coletivo

e humanizado, ao que acrescento, centrado no usuário e em suas necessidades.

Em complementação às afirmações de Mendes e Koifman sobre as

dificuldades de adequação dos profissionais médicos para sua atuação, principalmen-

te na atenção básica que é a porta de entrada do sistema de saúde, nos reportamos

ao município onde mora D. Esperança, distante 713 Km da capital do Estado, com

uma população de 18.634 habitantes, que como os outros municípios distantes da

capital, tem muita dificuldade em fixar profissionais médicos pela grande distância dos

centros formadores e por não oferecerem atrativos tecnológicos, estruturais e/ou fi-

nanceiros.

Feitas essas considerações, mesmo com todas as dificuldades apre-

sentadas, a pobreza do registro no prontuário, além de demonstrar despreparo, suge-

re desinteresse em realizar uma consulta resolutiva e centrada nas necessidades de

D. Esperança. Do ponto de vista da integralidade da atenção, podemos considerá-la

inexistente em todos os aspectos, como veremos nos próximos registros no dia

08/02/2006:

Anotação da enfermagem: Id: 40 a Peso: 59 Kg PA – 80/60 e anota-

ção do médico: Micose e o nome de dois medicamentos para trata-

mento da micose (Leitura do prontuário do PSF).

Consulta realizada provavelmente por causa de uma micose, mas

não há outras informações, nem a respeito da micose, e nem a respeito do acompa-

nhamento das alterações do colo do útero. Também não há registro da enfermagem

sobre a coleta de novo exame de CCO para controle. Segundo D. Esperança, ela ia

ao PSF para colher o exame preventivo, mas toda vez que ia colher sangrava, e ela

voltava para casa sem fazer o exame:

Por causa que eu parei de fazer preventivo né (sic). Porque sempre

que eu ia fazer tava sangrando. Sempre que marcava pra fazer, que

a moça marcava, não dava certo. Aí só naquele momento, e aí já pa-

rava.(...) Tem as enfermeiras. São as enfermeiras que colhem. Pedi-

am, eles pediam direto, mas... Por causa de por o aparelho, né. Aí

não conseguia. Podia ta boazinha, boazinha. Aí ia por o aparelho né,

já descia, aí não podia né. A enfermeira falava que com sangue não

pode né. Eu passava uns dias, voltava e era a mesma coisa... (D. Es-

perança).

Não há registro da enfermagem no prontuário a respeito da tentativa

de coleta do CCO e a sua não realização por sangramento, mostrando que tanto a

enfermeira quanto o médico não deram importância ou desconheciam a necessidade

da realização do rastreamento pelo CCO, a cada seis meses. O sangramento infor-

mado por D. Esperança e sua procura por atendimento no PSF, são comprovados

pelo registro no prontuário no dia 24/04/2006:

Anotação da enfermagem: Id: 41 anos e anotação do médico: Metror-

ragia (leitura do prontuário do PSF).

Não há registro de exame clínico, conduta e tratamento, bem como

não há assinatura e nem carimbo do médico. Dois anos depois de o último exame

CCO ter sido realizado e depois do tratamento e acompanhamento na Unidade de

Referência em Sorriso, D. Esperança procura o PSF por metrorragia, conforme o re-

gistro no prontuário, e mesmo assim não foi colhido novo CCO, e nem feito encami-

nhamento para o Ginecologista ou para a Unidade de Referência o que poderia, de

imediato, identificar qualquer alteração no colo do útero.

“A mulher com situação de risco pode ser identificada durante a con-

sulta ginecológica e deve ser acompanhada de maneira mais freqüente. Na anamnese

dirigida é importante investigar quando foi a última coleta do exame citológico e qual o

resultado do exame” (BRASIL, 2002, p. 25).

As mulheres com neoplasia invasiva do colo uterino com freqüência

podem apresentar: hemorragia intermenstrual, hemorragia pós-coito, fluxos menstru-

ais mais intensos, corrimento seroso purulento excessivo, corrimento de odor fétido,

cistite recorrente, urgência miccional e aumento da frequência urinária, dor nas costas

e dor abdominal no quadrante inferior (IARC, 2007).

Observamos que nas vezes em que se consultou no PSF, uma vez

foi por leucorréia e outra por metrorragia, já podendo mostrar indícios do câncer.

Os médicos precisam, na anamnese, “buscar os significados associ-

ados à experiência da doença para que possam construir uma terapêutica diferencia-

da para cada um de seus pacientes”, pois é a partir da narrativa de doenças que os

pacientes se comunicam com os profissionais de saúde. “O paradigma biomédico, não

inclui uma compreensão integral sobre o que as pessoas sentem e vivem em torno de

seu adoecer” (GOMES, 2002, p.119).

A possibilidade de ouvir o que D. Esperança vivenciava com os

constantes episódios de sangramento e de que forma isso afetava sua vida pessoal,

familiar e social, poderia levar a um maior interesse em investigar a causa desse pro-

blema. O momento da consulta médica pressupõe uma interação e, além do exame

físico e dos exames de apoio diagnóstico, a escuta das queixas e também o levanta-

mento dos fatores de risco que poderiam estar associados a um sangramento vaginal,

configuram elementos importantes e que foram desconsiderados neste caso, confor-

me observamos nas anotações do prontuário.

As anotações seguintes no seu prontuário não são claras, dificultan-

do a compreensão do motivo que originou a consulta no dia 30/05/2006:

Anotação da enfermagem: Idade: 42 anos; PA: 100/60; Peso: 59.50

Kg e há uma anotação do médico, desta vez com carimbo e assinatu-

ra, mas não consigo entender a letra (Leitura do prontuário do PSF).

Após quatro meses, no dia 18/09/2006, ela procura novamente o

PSF onde faz nova consulta médica, desta vez a anotação médica é inexistente:

Anotação da enfermagem: Id: 42 anos. Só há esta anotação de en-

fermagem, não há outros registros ou outras informações que pos-

sam mostrar o que ocorreu (Leitura do prontuário do PSF).

Foram registros de mais duas vezes que D. Esperança procurou o

PSF, mas sem registros que mostrem mínimamente qualquer atenção prestada à sua

saúde, cinco meses depois de já ter sido consultada por metrorragia. A seguir, D. Es-

perança procura o PSF, um mês depois, mais uma vez com a única anotação de me-

trorragia:

Anotação da enfermagem: Id: 42; PA: 110/70 e anotação do médico:

Metrorragia (Leitura do prontuário do PSF).

Não há registro de exame clínico, conduta e tratamento. Logo abaixo

da assinatura e carimbo do médico há outras anotações, que suponho sejam de outra

consulta, mas não há data.

Há três palavras escritas, mas não consigo entender a letra, sendo

que a terceira palavra parece ser climatério. Abaixo está escrito: “Q: Sangramento”

(provavelmente queixa por sangramento), e mais uma palavra não legível, e abaixo

está escrito: “Iniciada Hormonioterapia”, mostrando desconhecer a gravidade do caso

de D. Esperança. Não encontrei no prontuário nenhum resultado de exame sobre do-

sagem hormonal ou encaminhamento para o ginecologista para melhor investigação

sobre as queixas por ela apresentadas.

D. Esperança, também relatou que tinha sangramento nas relações

sexuais, o que poderia ter sido identificado na consulta médica se houvesse a “escuta”

por parte do profissional, quando ela diz: “era só naquela hora, depois parava. Só que

não doía” (D. Esperança).

Relatou ainda, que foi várias vezes ao PSF com muito sangramento,

e o médico dizia que era normal, que ela estava entrando na menopausa, passava

alguns medicamentos, o sangramento parava e dias depois voltava novamente:

Sangramento. Só que não era hemorragia, mas vinha bastante. Não

sentia dor, nem nada. Só perdendo sangue sem parar, parecia um

chuveiro... Mas o médico falava que era normal, né, aí eu ficava na-

quela né. Por causa que já ia parar pra mim (sic), já tinha ligado. (D.

Esperança).

Além dos registros encontrados nas Unidades de Saúde, anotei os

registros de encaminhamentos e exames que estavam no prontuário do CERMAC,

para poder compreender todo o caminho percorrido por D. Esperança até o diagnósti-

co do câncer e o início do tratamento em Cuiabá.

Há um relatório de alta do Hospital Municipal de Marcelândia, em

31/10/2006, onde consta diagnóstico inicial de Metrorragia, com medicação e solicita-

ção de Ultrasom. Não há registro do dia inicial da internação, ocorrendo a alta 15 dias

após a última consulta realizada no PSF, levando a supor que o sangramento não

parou e se agravou, culminando na internação hospitalar.

O Ultrasom foi realizado no dia 09/11/2006, no Hospital Municipal de

Marcelândia, com o resultado constando massa tumoral do colo uterino medindo 7,80x

6.96x 7,42, volume de 210 cm

, hiperecogênico, concluindo Ca de colo do útero, com

um sinal de interrogação. Há também uma ficha de referência com encaminhamento

para consulta especializada no Serviço de Oncologia do CERMAC, com data de

11/11/2006 onde o motivo do encaminhamento é Tu colo útero, metrorragia intensa e

cor anêmica. Informa ainda a conduta adotada de reposição sanguínea e tratamento

conservador. Anexado ao encaminhamento está o resultado da Colposcopia realizada

em 04/04/2003 no Hospital Regional e um resultado de Hemograma realizado em

29/10/2006 com hemáceas 2.600.000/mm

, hematócrito 22% e hemoglobina 6,5 g/dl,

indicando uma anemia acentuada.

Ele falou que eu tinha problema no útero. Que eu tinha que vir enca-

minhada pra Cuiabá, que eu tinha que tirar o útero. De todo o jeito eu

tinha que tirar, senão... Que eu não ia agüentar outra hemorragia. (...)

Falou, traz a mulher pra bater o Ultra-som, traz ela (sic) lá né... por-

que o sangramento não parava né. Falou que era urgente, que tinha

que vir pra Cuiabá. Falou que tinha problema no útero, que tinha que

tirar fora. Que era urgente, se eu não viesse logo aqui pra Cuiabá, eu

não ia agüentar mais (D. Esperança).

Depois de quase três anos do tratamento realizado no Hospital de

referência em Sorriso, D. Esperança, já com anemia grave, foi hospitalizada por causa

da hemorragia, mas só foi levada em conta a possibilidade do câncer do colo do útero,

depois que ela, insistentemente, pediu para ser feito um Ultra-som. Só foi feito o diag-

nóstico do câncer porque D. Esperança exigiu o Ultra-som. Se ela fosse uma pessoa

mais esclarecida e tivesse feito a exigência da resolutividade para o seu caso no início

do aparecimento do sangramento, três anos antes, é possível que o câncer não fosse

do tipo invasivo e seu prognóstico seria mais otimista.

Não encontrei no protocolo de condutas do Ministério da Saúde para

o câncer do colo do útero, que o exame Ultra-som fosse indicado para este diagnósti-

co, pois em casos de estadios avançados, além do exame citológico, histológico e

colposcópico, o exame especular vaginal revela um crescimento ulceroproliferativo na

maioria das mulheres. Mas o Ultra-som “exigido” por Esperança serviu para realizar o

diagnóstico, considerando não terem sido aplicadas as condutas preconizadas:

Tava com muita hemorragia, né. E aí eu falei para o doutor que que-

ria fazer um Ultra-som, pra ver o que que era (sic), mulher, que aquilo

lá não era normal (indignada). Eu pedi mesmo! Eu falei com ele, se-

não oh! (muito enfática, mostrando que se ela não tivesse pedido o

Ultra-som, até agora continuaria sem saber o que tinha) Tava lá até

hoje...Sei lá, eles são muito devagar (D. Esperança).

Embora o Ultra-som não seja o meio diagnóstico preconizado para o

câncer do colo do útero, para D. Esperança foi a forma encontrada para ser ouvida,

para que seu sangramento que muito a incomodava, tivesse de alguma forma a aten-

ção e a resolutividade esperada, quando procurava o serviço de saúde. Para ela foi

fundamental ter realizado o Ultra-som, no momento em que deixou de aceitar passi-

vamente o descaso para com suas queixas de saúde, pode ter acesso ao diagnóstico

e tratamento.

O laudo do Ultra-som revelou massa tumoral do colo uterino, tendo

seu tamanho aumentado levando à suspeita de câncer. Só a partir da insistência de D.

Esperança por atenção ao seu problema de saúde e resolutividade para o seu sofri-

mento, é que foi realizado o exame e, a seguir, o encaminhamento para consulta es-

pecializada no serviço de oncologia do CERMAC em Cuiabá.

As necessidades em saúde de D. Esperança não foram percebidas

pelo médico que a atendia no PSF, quando ela ia colher o exame preventivo para con-

trole de uma lesão pré-existente e sequer quando o exame não era coletado devido ao

sangramento, com claros indícios de necessidade de intervenção clínica. Também por

várias consultas em que ela se queixava de sangramento abundante e o médico dizia

que era normal, deixando claramente a evidência de ter negligenciado o fato de D.

Esperança necessitar de controle periódico da lesão do colo uterino, anteriormente

tratada no Hospital de Referência.

No prontuário de D. Esperança não há registro de história clínica ou

de uma anamnese realizada no momento da consulta que, de alguma forma, mostras-

se que o médico que a atendeu, tivesse investigado suas queixas e necessidades.

Sabemos que nas fases iniciais do câncer do colo do útero não há sintomas caracte-

rísticos, mas em estágios mais avançados, a mulher pode apresentar sangramento

vaginal ou pequenos sangramentos entre as menstruações, e após as relações sexu-

ais. D. Esperança já havia sido tratada de uma lesão no colo do útero e deveria estar

em acompanhamento periódico, e além desse antecedente apresentava sangramento

entre as menstruações e nas tentativas de coleta do exame CCO. Não foram levadas

em conta as evidências clínicas e nem as queixas de D. Esperança, tanto pelo médico

como pela enfermeira do PSF.

“As necessidades de saúde requerem a capacidade de escuta, de

respeito à diversidade humana, cultural, social e de compreensão da saúde e da do-

ença, assim como oportunidades de construção de propostas de caminhos para mu-

danças da clínica” (PINHEIRO, 2005, p.26 a).

Para definir necessidades, Schraiber, 2000, busca a sua origem no

carecimento, que no entender do indivíduo é algo que deve ser corrigido em sua vida,

podendo ser qualquer alteração física que o impeça de seguir sua rotina de vida, um

sofrimento, ou algo que falta. Portanto, a necessidade, passa a ser o resultado das

intervenções sobre esses carecimentos.

Cecílio, 2001, organiza a compreensão de necessidades em quatro

grandes conjuntos. Considera ter “boas condições de vida”, como o primeiro conjunto

de necessidades, em que a maneira como se vive se traduz em diferentes necessida-

des de saúde. O segundo conjunto de necessidades é a “necessidade de se ter aces-

so e se poder consumir toda tecnologia de saúde capaz de melhorar e prolongar a

vida” considerando os conceitos de tecnologia leve, leve-dura e dura, tendo sua impor-

tância de consumo estabelecida pelos profissionais de saúde e também pelas pesso-

as, de acordo com suas necessidades reais. O terceiro conjunto de necessidades é a

“criação de vínculos afetivos entre cada usuário e uma equipe e/ou profissional”, con-

siderando um encontro de subjetividades em uma relação contínua no tempo, pessoal

e intransferível e calorosa. O último conjunto de necessidades é a “necessidade de

cada pessoa ter graus crescentes de autonomia no seu modo de levar a vida”, com a

possibilidade efetiva de reconstrução, pelos sujeitos, dos sentidos de sua vida bus-

cando a satisfação de suas necessidades.

Esse último conjunto de necessidades refere-se ao empoderamento

do sujeito, e deve ser alcançado quando todos os outros conjuntos aqui relacionados

estiverem plenamente satisfeitos e este alcance a autonomia para conduzir a sua vida

e, consequentemente, a sua saúde.

As necessidades em saúde apresentam “uma potencialidade que a-

judaria trabalhadores, equipe, serviços e rede de serviços a fazer a melhor escuta das

pessoas que buscam cuidado em saúde, tornando as necessidades centro de suas

intervenções e práticas” (CECÍLIO, 2001, p.113).

O não atendimento às necessidades de D. Esperança, com uma prá-

tica de desrespeito, pelo descaso e o evidente tratamento dispensado como a uma

pessoa de menor importância, denunciado pelos registros no prontuário e pela evolu-

ção do câncer que poderia ter sido evitado, me leva a abordar a questão do saber

profissional que revela uma relação de grande desigualdade entre o profissional de

saúde, aquele que tem o poder de cura em suas mãos e no nosso caso, a mulher, a

“paciente”, aquela na condição de usuária do SUS, situação socioeconômica desfavo-

rável, nível de escolaridade também desfavorável e ainda mulher.

Para Bourdieu, 1996, p.38 são legitimados para dominar aqueles

que estudam em determinada escola, instituindo uma diferença social de estatuto,

numa “ordenação no sentido de consagração, de entronização em uma categoria sa-

grada, em uma nobreza”. Aqui no caso estudado é evidente a relação de dominação

do saber médico, definido por Bourdieu como poder simbólico:.

Os atos de dominação simbólica... são exercidos com a cumplicidade

objetiva dos dominados, na medida em que, para que tal forma de

dominação se instaure, é preciso que o dominado aplique aos atos do

dominante (e a todo seu ser) estruturas de percepção que sejam as

mesmas que as que o dominante utiliza para produzir tais atos. A

dominação simbólica (é um modo de defini-la) apóia-se no desconhe-

cimento, portanto, no reconhecimento, dos princípios em nome dos

quais ela se exerce (BOURDIEU, 1996:174)

Para Dimen (1997, p.45) “a experiência feminina é amiúde uma ex-

periência na qual a mente e o corpo, a mente e a matéria são associados e, juntos,

são explorados”. Na experiência das mulheres muitas vezes a vida pessoal escapa

ao seu controle quando em situação de dominação.

O câncer do colo do útero poderia ter sido evitado, com todas as

chances de sucesso, considerando que D. Esperança mora bem próximo do PSF e

que os profissionais, pela formação acadêmica, deveriam saber atuar na prevenção

deste câncer que durante sua evolução deu muitas pistas de sua presença, minimi-

zando todo o sofrimento causado pela evolução do câncer e pela passagem dolorosa

no sistema de cuidado profissional.

Pinho (2003) sugere que o êxito no rastreamento do câncer do colo

do útero dependerá acima de tudo, da reorganização da assistência clínico-

ginecológica às mulheres nos serviços de saúde, da capacitação dos profissionais de

saúde, da qualidade e continuidade das ações de prevenção e controle da doença e

do estabelecimento de intervenções mais humanizadas e eqüitativas, respeitando as

diferenças culturais entre as mulheres, intervenções estas focalizadas em eliminar

barreiras e iniqüidades no acesso e utilização dos serviços preventivos.

Neste estudo o evento sentinela “câncer do colo do útero”, foi esco-

lhido como um dos indicadores para o monitoramento das ações desenvolvidas na

atenção básica, definindo-se como a ocorrência de uma situação de adoecimento evi-

tável por medidas simples que deveriam ser tomadas neste nível de atenção e que

pudemos comprovar não terem sido realizadas.

A partir do momento em que houve a suspeita do câncer pelo médi-

co que realizou o Ultra-som, D. Esperança foi regulada através da Central Regional de

Regulação existente em Sinop, município sede da regional de saúde à qual pertence o

município de D. Esperança, para o CERMAC em Cuiabá para confirmação do diag-

nóstico e início do tratamento. Vinte e sete dias depois da realização do Ultra-som, D.

Esperança fez a primeira consulta no CERMAC, prazo que considero dentro do espe-

rado, levando em conta que as agendas para consultas especializadas são abertas no

início de cada mês e a solicitação de consulta especializada não foi de urgência.

De acordo com registro no prontuário do CERMAC, D. Esperança

realizou a primeira consulta com o oncologista, no dia 06 de dezembro de 2006, para

conclusão do diagnóstico, estadiamento e encaminhamento para tratamento:

06/12/2006 - Anotação informando Sangramento transvaginal há + - 1

mês, o número de gestações, partos e abortos: G V P IV A I (4 esp/1

ces+ltb) e idade com que teve o primeiro filho: PF c/ 24 a. Informação

sobre o tempo em que amamentou os filhos: (6m/12m/24m/0m), so-

bre os antecedentes em que DIU e cirurgia estão marcados com um

X, anotação sobre o exame especular: lesão vegetante volumosa em

colo uterino, com + - 8 cm diâmetro, cúpulas preservadas. Informação

sobre a conduta: biópsia + exames p/ estadiamento e sobre a coloca-

ção de Tampão vaginal (Leitura do Prontuário do CERMAC).

Ao exame especular feito pelo médico foi possível observar a lesão

do colo uterino e verificar o seu tamanho aumentado. O colo uterino, a porção fibro-

muscular inferior do útero, mede 3 a 4 cm de comprimento e 2,5 cm de diâmetro, vari-

ando de forma e tamanho conforme a idade, paridade e estado menstrual (I-

ARC,2007).

Foi colhida biópsia e também solicitados exames para estadiamento

do câncer, considerando já através do exame clínico a presença do câncer, sendo

necessária a biópsia para confirmação laboratorial e direcionar o estadiamento que

avalia a extensão da doença e o seu grau de disseminação, baseando-se também na

informação se o câncer está restrito ao colo do útero ou se estende a outros órgãos.

No mesmo dia da consulta, há a anotação da enfermeira no prontuá-

rio, indicando o acompanhamento desta à consulta e após a consulta médica:

Informa que a paciente está consciente, lúcida, apresentando san-

gramento vaginal em pequena quantidade no momento. PA= 110/70

mmHg P= 80 bpm. Realizada biópsia do colo uterino e colocado

tampão vaginal pelo médico. Solicitado exames laboratoriais e Raio X

(Leitura do Prontuário do CERMAC).

Observei nos registros do prontuário, a utilização de carimbo dos

profissionais, com o numero do Conselho e assinatura, e um maior número de infor-

mações que identificam a realização do exame clínico, anamnese e a anotação das

condutas realizadas.

O resultado da biópsia foi liberado uma semana depois, com o se-

guinte resultado:

12/12/2006 - Diagnóstico Microscópico: Carcinoma espinocelular in-

vasivo, moderadamente diferenciado, caracterizado por proliferação

neoplásica de células epiteliais escamosas atípicas, com hipercroma-

sia nuclear, aumento da relação núcleo-citoplasma, áreas de ceratini-

zação, focos de necrose e figuras de mitose, infiltrando tecido conjun-

tivo em ectocérvice. Margens cirúrgicas não avaliáveis ( Laudo médi-

co- anatomopatológico).

“O colo uterino é revestido por várias camadas de células epiteliais

pavimentosas, arranjadas de forma bastante ordenada. Nas neoplasias intra-epiteliais,

esta estratificação fica desordenada” (BRASIL, 2002, p. 17).

A desordenação das camadas celulares vem também acompanhada

por alterações variadas nas células, com núcleos mais corados (hipercromasia), figu-

ras atípicas de divisão celular e outras, de tal forma que no caso do carcinoma inva-

sor, as alterações celulares se intensificam com alto grau de desarranjo, invadindo o

tecido conjuntivo do colo do útero, abaixo do epitélio (BRASIL, 2002).

O resultado da biópsia de D. Esperança confirma o câncer invasivo

com as alterações celulares e infiltração do tecido conjuntivo, acima descritos, impli-

cando na definição de um tratamento específico para o seu caso, que implicará na

destruição dessas células que estão se dividindo desordenadamente ou diminuindo a

intensidade de seu crescimento.

Além de estar com o câncer em evolução, D. Esperança também te-

ve seu estado geral comprometido pelos constantes episódios de metrorragia, culmi-

nando com seu agravamento no dia 13/12/2006, no período em que ainda estava fa-

zendo os exames para estadiamento e iniciar o tratamento, quando foi atendida no

Pronto Socorro Municipal de Cuiabá (PSMC) com metrorragia, conforme encaminha-

mento médico:

13/12/2006 - Informa a Solicitação de avaliação de especialidade.

Anotação no Histórico: Paciente com metrorragia, encaminhar para

serviço de ginecologia com urgência (leitura do Encaminhamento

médico do PSMC).

Este encaminhamento estava com D. Esperança, além de outras in-

formações como resultados de exames e relatórios médicos, as quais anotei, para

melhor compreender o Itinerário Terapêutico por ela percorrido em Cuiabá.

Após ter sido atendida no PSMC, foi internada no Hospital Universi-

tário Júlio Muller (HUJM), para controle da metrorragia, conforme relatório de alta da-

do no mesmo dia:

13/12/2006 - Internada no HUJM (GO) Sumário de Alta. Diagnóstico

Inicial: Metrorragia A/E + Lesão de colo A/E. Diagnóstico final: o mes-

mo. Evolução: Paciente admitida com o quadro de hemorragia vagi-

nal, foi internada para controle. Após a estabilização clínica da mes-

ma, estamos dando alta sendo que a mesma retornará ao CERMAC

para continuação da investigação da lesão de colo. Medicação de al-

ta: Sulfato Ferroso/ Dipirona (Relatório de Alta HUJM).

Segundo D. Esperança, foi atendida no Pronto Socorro Municipal de

Cuiabá e internada no Hospital Universitário Júlio Muller e Hospital Santa Helena, ten-

do recebido várias bolsas de sangue:

Aí eu cheguei lá, aplicaram uma injeção assim... aí eu fiquei lá, aí a-

plicaram tipo um soro, pra cortar a hemorragia, né. Aí eles falou (sic)

que eu tinha que ir pra outro Hospital, não ia poder ficar lá internada.

Sei que fui lá para o Santa Helena e fui prum (sic) outro lá...Julio Mul-

ler... (...) Lá no Pronto Socorro não fiquei internada não. Só tomei o

sangue e fui pra casa. Eu tava com muita anemia. Tava amarela, a-

marela, amarela, amarela (D. Esperança).

Dando continuidade aos exames solicitados, no dia seguinte D. Es-

perança foi ao CERMAC para consulta com o cardiologista para avaliação do Risco

Cirúrgico, solicitação esta de rotina, para o estadiamento do câncer:

14/12/2006 - Informa que a Paciente deu entrada com sangramento e

Palidez cutânea. PA 80/60. Anotação da hipótese diagnóstica de

Choque Hipovolêmico. Conduta: Pronto Socorro urgente (Leitura do

Prontuário do CERMAC).

Não encontrei registro deste segundo atendimento no PSMC, mas

segundo relato de D. Esperança e também anotação do prontuário do CERMAC no

dia seguinte, ela foi atendida no PSMC e tomou duas Unidades de concentrado de

Hemáceas.

No dia seguinte retornou ao CERMAC para continuidade da avalia-

ção pelo oncologista, já com os resultados dos exames por ele solicitados, mostrando

uma anemia acentuada evidenciada pelo resultado do exame de sangue e também a

visualização da lesão com infiltração parcial do paramétrio direito:

15/12/2006 - Informa que Cursou com hemorragia e tomou 2 Unidda-

des de concentrado hemáceas. AP- CA espinocelular moderadamen-

te diferenciado. Informa resultados de Raio X e exames de sangue.

Anotação sobre o exame especular: Infiltração parcial paramétrio dir.

Lesão circular volumosa (+ - 12 cm diâmetro). (Há um desenho es-

quemático do útero, mostrando a extensão da lesão e o seu tamanho

em relação ao colo). Há anotação de TC pélvica e Radioterapia e

quimioterapia como condutas (Leitura do Prontuário do CERMAC).

Nesse dia há uma anotação da assistente social do CERMAC infor-

mando internação de urgência na Santa Casa, e a anotação da enfermeira informando

o encaminhamento:

15/12/2006 17h15min - Informa que Paciente apresentou sangramen-

to vaginal após exame, foi colocado tampão vaginal pelo médico, com

PA 110/80 mmHG. 18h00min Informa que Paciente foi transferida pa-

ra a Santa Casa, lúcida, hipocorada, no momento não apresentando

sangramento vaginal. Informa que foi acompanhada pela Técnica de

Enfermagem junto com AIH, prescrição e exames (Leitura do Prontu-

ário do CERMAC).

Durante esse período, antes de iniciar o tratamento, D. Esperança

apresentou ainda alguns episódios de hemorragia, tendo ido ao PSM de Cuiabá para

atendimento, e internada no Hospital Santa Helena e no Hospital Universitário Júlio

Muller:

Ó, eu cheguei aqui em Cuiabá e fiz os exames né, deu dez dias... aí

me deu hemorragia, hemorragia, hemorragia, hemorragia, sem pa-

rar... E nóis (sic) foi no Pronto Socorro. (...) Aí eu cheguei lá, aplica-

ram uma injeção assim... aí eu fiquei lá, aplicaram tipo um soro... pra

cortar a hemorragia, né. Aí eles falou que eu tinha que ir pra outro

Hospital, não ia poder ficar lá internada.(...) Sei que fui lá para o San-

ta Helena e fui prum outro lá... Julio Muller..“(D. Esperança).

Observo que na narrativa acima quando repete várias vezes a pala-

vra hemorragia, refere-se à intensidade desta. Da mesma forma ela relata o episódio

de febre que teve após ter recebido sangue no PSM e ter voltado para a Casa de A-

poio:

Depois que tomei aquele sangue menina, quase morri! Me deu muito

frio, frio, frio, frio, frio, frio, frio mesmo. Fiquei em casa com frio e tre-

medeira. Tremia, tremia, tremia, tremia... Fiquei lá na Casa de Apoio

(D. Esperança).

Nesse dia ela recebeu ajuda das companheiras da Casa de Apoio,

que lhe deram medicamento para febre.

Na compreensão de D. Esperança, o atendimento no PSM foi ruim

porque foi demorado, pois teve que aguardar os resultados dos exames para poder

tomar sangue e ficou lá durante nove horas:

Fiquei esperando... É demorado... (Silêncio) porque no Pronto Socor-

ro também é muita gente né? (D. Esperança).

D. Esperança iniciou o tratamento com Quimioterapia, Radioterapia e

Braquiterapia a partir do dia 20/12/2006, conforme informações colhidas em seu pron-

tuário no Centro de Oncologia de Cuiabá (COC).

A Quimioterapia e as consultas para avaliação com o oncologista fo-

ram realizadas no COC, A Radioterapia foi realizada na Santa Casa e a Braquiterapia

foi realizada no Hospital do Câncer, sendo ao todo mais de 50 idas e vindas, entre

consultas, exames e terapias.

Não há em Cuiabá um serviço que contemple todas as modalidades

de tratamento do câncer, remetendo a mulher a vários trajetos durante o seu trata-

mento.

Para seus deslocamentos entre um serviço e outro, e destes para a

Casa de Apoio D. Esperança contava com a ajuda de um funcionário da Prefeitura de

Marcelândia que mora em Cuiabá e faz o transporte dos doentes que estão em trata-

mento na capital. Segundo ela, era só telefonar que ele vinha buscá-las, mas no perí-

odo do final de dezembro quando ele estava em férias, ela relata ter tido muita dificul-

dade para ir fazer o tratamento:

Tive que pagar né pra ir. Pagava táxi, pagava ônibus... Porque o ra-

paz viajou, o que traz nóis aqui (sic). Vem buscar e leva. Ele viajou, ti-

rou férias. Ficou Ano Novo e Natal... Difícil. Porque um táxi lá da outra

casa pra qualquer hospital era quase 20 real (sic), 18, 19... É menina,

tinha que ir né... O ônibus, a gente não sabia qual ia (D. Esperança).

D. Esperança permaneceu em Cuiabá durante três meses, desde a

primeira consulta no CERMAC para confirmação do diagnóstico, até a conclusão da

terapia, voltando para Marcelândia com data de retorno para avaliação após três me-

ses.

Conhecendo o Itinerário Terapêutico percorrido por D. Esperança na

busca por atendimento à sua necessidade em saúde, manifestada inicialmente pelo

resultado de um exame citológico do colo do útero com NIC III e, após algum tempo

do tratamento por sangramentos repetidos, pude compreender como as práticas pro-

fissionais se desenvolvem em relação à integralidade da atenção à saúde da mulher,

em especial em relação ao controle e prevenção do câncer do colo do útero.

O Itinerário Terapêutico, nesse caso, é a compreensão de como D.

Esperança interpretou a doença e como a enfrentou, por onde entrou no Sistema de

Saúde, como e por quem foi recebida, e como este respondeu à sua real necessidade

de saúde (VILLA; PEREIRA, 2007 b), sendo para isso necessário ouvi-la e entender

qual a presteza e eficiência do serviço de saúde em oferecer, ou não, adequadamente

essa resposta.

Definimos Itinerário Terapêutico como um processo pelo qual as pes-

soas avaliam sua saúde e percebem a necessidade de elucidar para si mesmas o que

acontece em seu corpo, começando, assim, um percurso dentro do sistema de saúde

que pode tomar diversos caminhos em direção a um diagnóstico e tratamento, pois

são esses serviços que estão legitimados para firmar socialmente a existência de do-

enças e a necessidade de um determinado tipo de tratamento, que pode ser clínico ou

cirúrgico (VILLA; PEREIRA, 2007 b).

Para Araujo et al, 2007, o desenho do Itinerário Terapêutico da expe-

riência de adoecimento e busca por cuidado em saúde, possibilita avaliar as práticas

em saúde, o seu modo de organização, e suas conseqüências na vida das pessoas,

apontando possibilidades de construção de novos saberes sobre esta vivência de a-

doecimento e busca por atenção à saúde. Nesse sentido, diz:

O Itinerário Terapêutico é, portanto, uma montagem analítica da ex-

periência de adoecimento e de busca de cuidados, apreendida atra-

vés da dimensão vivida desta experiência, na qual é traçada a trajetó-

ria percorrida por usuário e sua família na busca por cuidados em sa-

úde, assim como compreendida a lógica desta trajetória e os sentidos

tecidos nos muitos percursos que a compõem. É necessário conside-

rar, ainda, que esta experiência está entrelaçada e tensionada pela

forma como os serviços de saúde se organizam e produzem, por

meio das práticas concretas dos profissionais que aí atuam, efeitos

na vida destas pessoas, atendendo de certo modo e em certa medida

suas necessidades de cuidados em saúde, respondendo ou não aos

princípios da Integralidade e da Resolutividade da atenção (ARAÚJO

et al, 2007).

A partir da compreensão do Itinerário Terapêutico de uma mulher

com câncer do colo do útero, compreende-se não só as trajetórias e suas experiên-

cias, mas abstrai-se muito do funcionamento dos serviços e da lógica que os direcio-

na, que muitas vezes não atende às reais necessidades dessa mulher no tempo que

seria adequado. Também é possível compreender como os conhecimentos de alguns

dos profissionais de saúde estão, ou não, a serviço das pessoas que utilizam o SUS e

se responsabilizam, ou não, pelo apoio à usuária na sua busca por tratamento e cura

para sua doença.

A pesquisa maior da qual esta pesquisa se originou vem trabalhando

a noção do Itinerário Terapêutico como tecnologia avaliativa da integralidade em saú-

de, e o grupo de pesquisadores, no âmbito de suas discussões, propõe o desenho

espacial e temporal do trajeto percorrido pelo usuário dos serviços de saúde na busca

por atenção às suas necessidades em saúde, tendo este usuário como figura central.

Os deslocamentos feitos por ele são indicados através de setas e numerados sequen-

cialmente, dando a idéia de tempo e seqüência da trajetória por ele percorrida, propi-

ciando, assim, visibilidade a essa trajetória.

A Figura 1 mostra o desenho espacial e temporal do Itinerário Tera-

pêutico percorrido por D. Esperança e apresenta de maneira bastante evidente todas

as vezes que procurou o PSF para ter seu problema de saúde resolvido, e também

toda a sua peregrinação em Cuiabá para se submeter ao tratamento:

CERMAC

PSM

Sta.

Helena

Sta

Casa

HUJM

COC

S Casa

H Câncer

Itinerário Terapêutico percorrido por uma mulher com câncer do colo do

útero em Mato Grosso

D. ESPE-

RANÇA

Casa com

a familia

Casa de

Apoio

Cuiabá

Hosp. Mun.

Marcelândia

PSF

Mar-

celân-

dia

Hosp.

Reg.

Sorriso

10x

34x

30 32

38 a 85

Antes do diagnóstico

Período: 4 anos

Confirmação diagnóstica e tra-

tamento – Período: 3 meses

Figura 1

–

Itinerário terapêutico percorrido por uma mulher com

Câncer do colo do útero em Mato Grosso

Legendas:

No caso de D. Esperança, ao traçar o seu Itinerário Terapêutico des-

de a sua primeira coleta do exame de prevenção do câncer do colo do útero, a lógica

dessa trajetória seguiu a lógica formalmente estabelecida, considerando o PSF como

porta de entrada do Sistema de Saúde, o Hospital Regional como referência secundá-

ria, e os serviços em Cuiabá para diagnóstico e tratamento como referência terciária,

sendo estes encaminhamentos regulados através da Central de Regulação.

Na observação do Itinerário Terapêutico fica evidente o esforço feito

por D. Esperança na busca para resolver o seu problema de saúde, o tempo perdido

até a definição diagnóstica, a ausência de serviço de alta complexidade que atendes-

se às suas reais necessidades de hospedagem, laboratórios e procedimentos de Ra-

dioterapia e Quimioterapia,

Serviços de Saúde percorridos antes do diagnóstico do cân-

cer (Marcelândia e Sorriso)

Serviços de Saúde percorridos no período da confirmação do

diagnóstico (Cuiabá)

Serviços de Saúde percorridos durante o tratamento do cân-

cer (Cuiabá)

Acessos aos Serviços de Saúde pelo PSF ou pelo sistema

formal de regulação

Acessos aos Serviços repetidas vezes para o tratamento

Retorno à residência com alta do tratamento

Especificamente na atenção ao câncer, os serviços de maior com-

plexidade estão ainda concentrados em Cuiabá, e D. Esperança seguiu o fluxo já es-

tabelecido. O que chama bastante a atenção no desenho espacial desse Itinerário

Terapêutico são as várias idas ao PSF, evidenciando a falta de resolutividade deste

serviço já percebida através das entrevistas e dos documentos analisados, bem como

a fragmentação dos serviços de atenção ao câncer em Cuiabá, obrigando D. Espe-

rança a se deslocar a vários serviços, cada um para um tipo de procedimento.

Não foram mostrados na prática do serviço de saúde de Atenção

Básica, os princípios constitucionais do SUS, propostos para análise nesta pesquisa, a

resolutividade e a integralidade.

Há uma distância entre a prática dos profissionais de saúde que es-

tão legalmente habilitados a intervir através do diagnóstico, tratamento e cura que se

revelaram omissos e incompetentes na abordagem deste caso estudado, e aquela

que está sujeita aos tempos, lógicas e saberes dessa prática.

Quem detém a prerrogativa de estabelecer qual o trajeto que as pes-

soas vão percorrer dentro do sistema normalmente são os médicos, pois são eles os

profissionais que ainda podem estabelecer diagnósticos e encaminhamentos para

este ou aquele serviço, ou este ou aquele tratamento e isso foi evidenciado em todas

as idas e vindas de D. Esperança ao PSF.

Não se dá importância a essa prática negligente, ela é banalizada e

diluída entre tantos casos semelhantes revelados pelas estatísticas de morbidade e

mortalidade por câncer do colo do útero. Questiono, que importância se dá à preser-

vação da saúde da mulher, que também é pobre, da qual a sociedade parece prescin-

dir?

Para Pereira, 2000, a baixa qualidade e a falta de resolutividade dos

serviços, a incompetência ou má vontade dos profissionais, raramente são questiona-

das ou colocadas em pauta, sendo muitas vezes caracterizadas como problemas o

descuido das mulheres com a própria saúde, deixando de levar em conta os profissio-

nais desinteressados, faltosos ou as rotinas dos serviços pouco flexíveis. Além da

carga moral da doença, D. Esperança ainda sofre pela carga moral atribuída ao seu

descuido com a sua saúde.

A cultura profissional diz quando precisa, como profissional de saú-

de, ser atencioso ou não, por isso morre-se mais quando se é pobre, mulher e quando

os serviços de saúde não estão organizados para atender às necessidades em saúde

dos usuários. Nada acontece ao profissional omisso, quando a clientela é desprovida

de recursos econômicos e sociais.

Para Merhy, 2006, na atualidade há a tendência da sociedade em

consagrar a imagem de que o que vale é o privado, tornando natural o entendimento

de que tudo que é público e coletivo é ruim, levando as pessoas a se convencer e a

viver de acordo com essas idéias.

Pereira, 2000, p.26, também afirma que “o serviço público no imagi-

nário popular é para os pobres que não podem pagar e não derivado de impostos que,

de alguma forma, todos pagam”.

A prática profissional no SUS, em que há descaso e descompromis-

so com os usuários, como vimos no caso estudado, perpetua essa imagem e favorece

aqueles que visam ao lucro com a doença.

“A tensão entre público e privado vai pendendo para o individualis-

mo, pela não responsabilização pública dos atos pessoais, pela premissa do aqui e

agora, pela ética da não prestação de contas” (MERHY, 2006, p. 105).

Se o que se deseja é a produção de melhores formas de vida no

plano individual, através da ação individual e coletiva, deve ser colocada em xeque

essa forma de só responder à sua consciência ou, no máximo, no caso da saúde, à

sua corporação profissional ou política (MERHY, 2006).

Merhy, 2006, sugere que profissionais de saúde sejam usuários de

seu próprio trabalho, fazendo a troca de lugares, e que isso possa ser dito no dia-a-dia

dos serviços, transformando-se num dispositivo que trate das implicações da prática

de cada profissional.

Merhy, 2006, p.108, destaca ainda que “o campo das ações de saú-

de deve ser um encontro de multiplicidades, no qual se pode apostar que sujeitos su-

jeitados conseguem emergir como sujeitos autônomos, produtores de novos sentidos

para o viver”, enfatizando que o agir diário, no campo individual e coletivo, está “vincu-

lado a um modo ético-político de se posicionar no mundo das práticas produtoras ou

des-produtoras de vidas”.

Torna-se necessário estabelecer compromissos que façam os profis-

sionais de saúde se co-responsabilizarem pelos casos de sucesso na prevenção e

também pelos casos que foram negligenciados por eles. Os Conselhos de categorias

profissionais parecem ser o modelo mais “frágil” de controle, permitindo mais erros,

protegendo o profissional e não o usuário, cabendo ao poder público esse papel de

proteção ao usuário através de Leis, serviços de Ouvidoria e também a participação e

conhecimento do usuário sobre a atenção à saúde à qual tem direito.

Para Pereira, 2000, p.26, “questionar a qualidade da assistência à

saúde e de serviços médicos recebidos é um fenômeno muito recente no nosso País,

visto que as ações jurídicas neste sentido ainda são raras e de difícil resolução”, fa-

zendo referência ao corporativismo dos conselhos profissionais.

“A empatia e a solidariedade precisam ser componentes fundamen-

tais de uma prática ética” numa relação simétrica entre o profissional de saúde e o

usuário dos serviços de saúde, sendo portadores dos mesmos direitos. “É a partir

dessa compreensão que se torna possível ao profissional desenvolver uma prática

mais qualitativa, acolhedora e tolerante para com aqueles que se apresentam vulnerá-

veis quando se colocam sob seus cuidados profissionais” (BELLATO; PEREIRA,

2005, p.22).

“Mais que ser informadas, é preciso que as pessoas saibam como

se proteger e se mobilizem para que as situações estruturais que as tornam suscetí-

veis ao adoecimento sejam de fato transformadas” (AYRES, 2002, p.135).

Bellato; Pereira (2005) enfatiza que, a educação para a cidadania de

usuários e profissionais de saúde abre campo para fazer frente à assimetria existente

entre estes, principalmente no caso de sujeitos em situação de vulnerabilidade, com a

ampliação do conhecimento dos seus direitos e das instâncias de auxílio para o alcan-

ce de um estado de cidadania mais ativa.

Para Caponi (2004) todos estamos sujeitos à dor, à doença e todos

tememos a morte, levando-nos a nos confrontar com a pluralidade de experiências e

pareceres e a obrigação de refletir. “A solidariedade, como princípio, não é outra coi-

sa que a realização de ações que beneficiem os outros, a partir do reconhecimento do

outro como um sujeito autônomo capaz de tomar decisões e de fazer escolhas, isto é,

de aceitar ou de rejeitar essas ações” (CAPONI, 2004, p.45).

A solidariedade, para Caponi (2004) necessita do respeito, da admi-

ração, do reconhecimento do outro como alguém capaz de reclamar, aceitar ou negar

assistência. A pessoa que tem uma necessidade, “exige poder inserir-se em uma rede

de vínculos em que seja reconhecida como um igual em orgulho e dignidade” (CAPO-

NI, 2004, p.95).

No caso de D. Esperança, não houve escuta por parte dos profissio-

nais que a atenderam, demonstrando que não se escuta aquele que não se respeita,

admira ou reconhece como sujeito de direitos.

Quando há predominância de um sujeito do desejo assujeitado aos

interesses dominantes e exploradores, produz-se a subjetividade assujeitada ou sub-

metida, mas quando há predominância de geração do novo, original, instituinte, con-

tingente, circunstancial, produz-se a subjetivação livre, produtiva e não assujeitada

(BAREMBLITT, 1996).

Deve haver ampliação do entendimento entre o profissional de saúde

e o usuário do SUS, com ênfase na comunicação e valorização de sentimentos, numa

visão integradora das diversas dimensões que compõem a vida das pessoas, propici-

ando a prática da integralidade por meio de decisões mútuas (BRASIL, 2007 a).

A capacidade de realizar a promoção à saúde, prevenção e cuidado

de doenças, reabilitação e manutenção da saúde é ampliada quando aliada a uma

prática alicerçada no uso de evidências científicas (BRASIL, 2007 a).

Nesse sentido, a Atenção Básica, considerada a porta de entrada

dos serviços de saúde, por onde D. Esperança iniciou seu Itinerário Terapêutico na

busca de atenção à sua necessidade em saúde, precisa ter seus profissionais qualifi-

cados tecnicamente e também com capacidade de realizar a escuta do usuário.

Ressalto o papel do profissional de saúde para além da abordagem

técnica do problema e para além do contexto do seu ambiente de trabalho, pois esse

profissional conhece leis, direitos, doenças, a capacidade disponível nos serviços e

sua internalidade, ficando evidente sua co-responsabilização em construir e criar ou

redescobrir novas formas de atenção à saúde e formar redes de atenção para além

dos serviços de saúde e sobretudo em perceber o sujeito e suas necessidades além

do mero corpo ou segmento do corpo doente.

Para Kosik,1976, a compreensão da realidade social inclui a análise

da subjetividade na práxis humana objetivada, e é através da práxis que se reafirma o

sujeito, pois a práxis se manifesta tanto na atividade objetiva do homem, como na for-

mação da sua subjetividade, ao que Arendt acrescenta “o poder legítimo se realimenta

da práxis que o construiu”, emergindo da ação em concerto.

A prática evidenciada neste estudo foi uma prática descuidada e que

menosprezou as queixas de D. Esperança, o que contribuiu para a desconstrução no

imaginário coletivo do “poder/saber” de que se julga apta e merecedora a prática mé-

dica. A prática negligente destrói a legitimidade lentamente construída por essa práxis

em resultado visível para a população.

Kosik, 1976, p. 22, diz que “o homem só conhece a realidade na me-

dida em que ele cria a realidade humana e se comporta antes de tudo como ser práti-

co”, e diz ainda:

A práxis se manifesta tanto na atividade objetiva do homem, que

transforma a natureza e marca com sentido humano os materiais na-

turais, como na formação da subjetividade humana, na qual os mo-

mentos existenciais como a angústia, a náusea, o medo, a alegria, ri-

so, a esperança, etc., não se apresentam como “experiência” passiva,

mas como parte da luta pelo reconhecimento, isto é, do processo da

realização da liberdade humana (KOSIK, 1976, p. 204).

Essa afirmação remete ao papel de pesquisador de conhecer a rea-

lidade estudada se apropriando do conhecimento objetivo e subjetivo, e também re-

mete à prática dos profissionais de saúde que só será completa ao se levar em conta

a objetividade e a subjetividade do ser humano, aquilo que está emerso, visível, evi-

dente e também o que está submerso, invisível e não aparente.

6. A VIVÊNCIA DO ADOECIMENTO POR CÂNCER DO COLO

DO ÚTERO

Com toda a carga de ser uma doença, que muitas vezes traz o sinô-

nimo de morte, procurei compreender como D. Esperança vivenciou a condição de

estar com câncer do colo do útero, estar longe de sua casa e de sua família numa

cidade estranha e ainda enfrentar o agressivo tratamento a ela proposto.

O primeiro fato que chama a atenção na análise da vivência de D.

Esperança em seu processo de adoecimento, é o valor de ser mulher, esposa, mãe e

como isto tem significado em seu comportamento, com a realização tardia do primeiro

exame CCO, aos 37 anos, e este exame acusar um resultado indicativo de Neoplasia

Intraepitelial Cervical (NIC) de alto grau, quando diz:

...foi lá no Posto, pra ver se tinha algum problema né. Aí deu né, o

primeiro exame deu ferida. Eu nunca tinha feito (D. Esperança).

No caso de D. Esperança, realizar exames preventivos desde o iní-

cio da sua vida sexual não constitui como um comportamento regular, embora tivesse

acesso ao serviço de saúde, pois em seu relato disse que morava perto da Unidade

de Saúde da Família (PSF), e ia com frequência a esse serviço:

É bom que é pertinho, pode ir a pé e voltar . Dá 500 metros (D. Espe-

rança).

D. Esperança tinha conhecimento sobre o exame de prevenção do

câncer do colo do útero, podendo ter havido a inflluência de vários fatores que contri-

buíram para que fizesse o exame tardiamente, reflexo de seu modo de perceber a

necessidade do cuidado com seu corpo e de entender a importância do exame. Ao lhe

perguntar sobre o motivo da realização tardia do exame, respondeu:

O preventivo? Acho que eu tinha medo, sei lá (...) Pra mim era dife-

rente (...) Muita gente falava que doía. Tinha saúde né. Sei lá, vergo-

nha. Até hoje eu tenho vergonha (D. Esperança).

Ao buscar compreender os fatores que a influenciaram, os aspectos

culturais se apresentam como relevantes, pois estes têm implicações importantes nas

questões de saúde e na atenção à saúde e também nas atitudes em relação à doença,

à dor e outras formas de manifestação da doença, incluindo suas crenças, comporta-

mentos, percepções, emoções, línguas, religiões, estrutura familiar, alimentação, ves-

tuário, imagem corporal e conceitos de espaço e tempo (HELMAN, 1994).

Outro aspecto que pode ter associação com seu comportamento são

as formas como são compreendidas as práticas de cuidado profissional, que atendem

pessoas com manifestações da doença em nossa sociedade, com evidência marcante

das práticas profissionais sustentadas no modelo da ciência médica.

D. Esperança, em suas palavras, quando explica os motivos pelos

quais realizou o primeiro exame somente aos 37 anos de idade, ressalta os aspectos

medo, medo da dor, vergonha, e o fato de não sentir nada, que somados a outros fa-

tores me ajudam a compreendê-la.

Assim, exercem influência os fatores individuais (como idade, gêne-

ro, aparência, personalidade, inteligência e experiência), os fatores educacionais (for-

mais ou informais, incluindo educação em uma subcultura religiosa, profissional ou

étnica) e os fatores socioeconômicos (como classe social, status econômico e redes

de apoio social). Nesse sentido, a doença, assim como outra adversidade qualquer,

traz as dimensões psicológica, moral e social de uma cultura em particular (HELMAN,

1994), ou seja, as ações e comportamentos diante da aflição, mobilizam um conjunto

de crenças e valores compartilhados entre os membros dos grupos que fazem parte

do seu contexto.

“Nossa cultura ainda apregoa amplamente concepções domésticas

de feminidade (...) as regras dessa construção de feminidade exigem que as mulheres

aprendam como alimentar outras pessoas, não a si próprias, e que considerem como

voraz e excessivo qualquer desejo de auto-alimentação e cuidado consigo mesmas”

(BORDO, 1997, p 25). Por isso, não é comum que a mulher tenha por hábito zelar de

si própria, cuidando primeiro dos filhos.

Para Bordo, 1997, há uma exigência para que as mulheres desen-

volvam uma economia emocional voltada para os outros. A mulher se torna a principal

nutridora emocional e física, em decorrência de nossa cultura que ainda propaga con-

cepções domésticas de feminidade, levando a uma divisão sexual de trabalho dualis-

ta.

D. Esperança ia frequentemente ao serviço de saúde, mas na maio-

ria das vezes para levar as crianças, conforme relata os motivos mais freqüentes de

procura do serviço de saúde:

Sempre ia por febre, no pediatra. (...) Medir pressão, vacina, mais

com as crianças (D. Esperança).

Para compreender o fato de priorizar o cuidado com a saúde dos fi-

lhos, Prado, 1995 diz que a mulher que exerce a profissão de esposa sofre de males

específicos do ponto de vista médico, pois não se dá o direito de ter o seu lazer pes-

soal, está sempre disponível para os filhos e esposo em qualquer eventualidade, che-

gando ao esgotamento no qual é acrescentado um novo peso quando esta mulher

exerce, ainda, uma atividade fora do lar, acarretando esforço físico ou psíquico exte-

nuante para a esposa.

“Cabe à esposa a responsabilidade de zelar pela saúde física e psí-

quica do marido e dos filhos: dar-lhes uma boa alimentação, um meio habitacional

higiênico, zelar pela saúde de cada um, atenta ao primeiro sinal de mal estar” (PRA-

DO, 1995, p.140). D. Esperança retrata essa mulher cuja profissão é a de esposa,

pois não trabalha fora, e seu cotidiano é cuidar dos quatro filhos, do marido e da casa:

Sempre as criança tá (sic) meio doente, eles sempre têm bronquite

(D. Esperança).

Além de todos esses fatores em parte responsáveis por deixar de

cuidar de sua saúde, ainda pode exercer influência a posição que a mulher ocupa no

espaço familiar e na sociedade, pois segundo Barsted, 1999, p.12, “a família, tal como

a conhecemos em nossa cultura, ainda tem sido o espaço da hierarquia, da discrimi-

nação e da subordinação, e a violência intra-familiar tem gerado sofrimento para aque-

les que a ela estão submetidos”.

Mesmo com a inserção cada vez maior da mulher no mercado de

trabalho e na chefia familiar, o reconhecimento legal da igualdade entre homens e

mulheres na direção da família, a disseminação e discussão sobre os direitos das mu-

lheres e com a sua participação na vida social e política do país, no caso de D. Espe-

rança, sua realidade de vida é voltada para a família, os filhos, a casa. Soma-se a este

contexto, o fato de não ter tido acesso à educação, e não ter uma profissão com parti-

cipação no mercado de trabalho, e pertencer à classe popular, como aspectos que se

associam ao comportamento de D. Esperança na busca pelo cuidado à sua saúde.

Considerando estes conceitos, compreendemos a maneira como a

mulher interpreta seus problemas de saúde e responde aos mesmos.

Mundialmente, as mulheres mais afetadas pelo câncer do colo do ú-

tero, são as mulheres pobres, que têm menos acesso à detecção precoce. Segundo

Alvarez (1998), para avançar na prevenção do câncer do colo do útero, faz-se neces-

sário explorar mais as formas de organização social da sexualidade e atitudes das

mulheres no cuidado de sua saúde, particularmente a saúde reprodutiva. No caso de

D. Esperança não havia dificuldade de acesso ao serviço de saúde, pois mora muito

perto do PSF e conforme seu relato o freqüentava assiduamente.

Alvarez (1998) sugere que a maior exposição por parte das mulheres

pobres da América Latina ao risco de contrair câncer do colo do útero, se associa com

um sistema de relações de gênero muito desigual, em que as mulheres vêem tolhida

sua liberdade para decidir sobre seu corpo, sua sexualidade e sua capacidade repro-

dutiva por uma série de valores e normas compartilhadas nas sociedades pertinentes

às questões de gênero. Acredita que a visão que as mulheres têm de sua identidade e

de sua sexualidade, além de incidir no risco de câncer do colo do útero, afeta a sua

propensão a realizar o exame que permite detectar precocemente este câncer.

Nesse sentido, a justificativa de D. Esperança para o fato de nunca

ter realizado o exame de prevenção do câncer do colo uterino, aliado a outros fatores

como a comunicação da forma como algumas mulheres se referem à dor ou descon-

forto na realização do exame, questões emocionais relacionadas à vergonha e medo,

podem revelar a pouca importância dada ao cuidado com o seu corpo e pelo fato de

não estar tendo nenhum sintoma de doença, achando-se sadia:

Sei lá, naquele tempo eu não me interessava muito não! Não ligava

né. Eu achava que não era nada. É, eu não sinto nada, tenho saúde.

Toda vida eu nunca senti nada (...) Eu era boa, né, não sentia nada

(rindo) (D. Esperança).

Pinho (2003), em estudo realizado no município de São Paulo, ao

perguntar às mulheres qual era o principal motivo para nunca terem realizado o exame

CCO, 45% responderam que achavam que eram saudáveis por não apresentarem

queixas ginecológicas e, conseqüentemente, não viam necessidade de realizá-lo, po-

dendo explicar, em parte, porque a maioria dos casos de câncer do colo do útero di-

agnosticados pelo exame, já se apresenta numa fase tardia da doença, cujo prognós-

tico já não é tão alentador, contribuindo para a permanência das altas taxas de morta-

lidade por câncer cervical.

Os resultados obtidos em estudo realizado na América Latina por Al-

varez (1998) mostram que a maioria das mulheres se adequa às expectativas da rela-

ção tradicional com a maternidade, o sofrimento, a ordem e a limpeza, não dispondo

de tempo para adoecer. As mulheres de menor idade e com maior nível educacional

mostraram menor adequação a essa relação tradicional citada.

Para Giffin (2002) as questões de equidade na ótica do gênero femi-

nino remetem ao entendimento de que a mulher tem uma sobrecarga de trabalho e

falta de tempo para se cuidar, definida ideologicamente como cuidadora de outros.

Ainda carrega o efeito de discriminação e preconceito em relação à sua sexualidade,

dificultando o acesso e adequada atenção e prevenção das doenças sexualmente

transmissíveis, além de ser excluída de posições hierarquicamente superiores de de-

cisão política e como integrante de protocolos de pesquisas básicas em função das

complexidades do corpo reprodutivo.

Percebemos ainda na fala de D. Esperança, a economia emocional

alterada que só se revela na quarta entrevista, quando afirma sobre as dificuldades de

relacionamento com o seu cônjuge, que estava envolvido com outra pessoa:

Eu pego ele (sic) com a mulher e ele fala que não tem nada com a

mulher. Ele tava (sic) abraçado com ela, decerto tava se beijando,

não sei. Ele fala que nunca teve nada com a mulher e porque a mu-

lher liga vinte e quatro horas? E ele não sai de lá. Ele me xinga tudo,

que vai largar de mim, que vai morar com a mulher lá (D. Esperan-

ça).

Este fato demandou dela um grande investimento emocional, de tal

forma que parece ter deixado de olhar e cuidar de si para garantir a estabilidade do

seu relacionamento marital. Quando realizamos esta entrevista, D. Esperança tinha

voltado a Cuiabá para a avaliação após três meses do tratamento e, durante uma hora

e meia, ela pouco falou sobre sua saúde ou sobre a recuperação após o tratamento,

pois parecia bastante angustiada com a situação que estava vivendo com seu cônju-

ge, alternando com momentos de raiva:

Ele fala que não gosta de mim, fala um monte de coisa (sic). Eu vinha

pra cá e queria seguir em frente, só que não dá por causa dos fi-

lhos.(...) Eu cheguei no bar e quebrei todas as coisas, ele não fez na-

da. Ele fez foi ir embora e me xingando (sic). E se eu chegar lá e pe-

gar essa mulher com ele no bar, vai ficar feio. Ou ela vai me matar ou

eu vou matar ela (sic) (...) Sinto uma dor forte no peito, fico tremendo!

(D. Esperança).

Em outros momentos demonstrava a sensação de ser “dona” do ma-

rido, num esforço de ficar próxima dele:

Eu quero viver com ele. Eu não tenho coragem de separar dele, e

deixar os filhos. Pra mim sair também não dá (sic). Não tenho lugar

pra morar. Pelo menos ficando com ele, tem a casa pra morar, né.

(...) Mas eu não tenho calma, agente não controla não... Não segura,

não (...) Mas ele é meu, não é dela! (D. Esperança).

A teoria feminista se refere a essa identidade feminina que só se rea-

firma dentro da união estável - a mulher existe por “ter um homem” – podendo se ver

isso claramente na entrevista, mas a exaustão emocional e a retomada de si podem

ser identificadas nas falas onde ela afirma que “precisa resolver essa situação”:

Quando eu chegar vou dar um jeito na minha vida, não dá pra ficar

desse jeito. Ficar sofrendo, tanto sofrimento! Cansei, com ele não vou

ficar mais não. (...) Não quero nem saber da casa, não me interessa

nada, chega de humilhação! (...) Chegando lá vou viver minha vida,

se ele quiser vender a casa, que venda. Eu caibo em qualquer lugar,

na cidade tenho muitas amigas e gente boa que diz que se quiser

morar pode vir hoje (...) Só que eu penso nos filhos...os dois peque-

nos... (D. Esperança).

D. Esperança em sua fala mostrou desconhecer os seus direitos le-

gais como esposa e companheira numa união estável como a sua, com mais de 18

anos, quanto à divisão dos bens, pensão alimentícia para os filhos menores e outros.

O marido é o provedor do lar e ela mostra claramente não estar preparada emocio-

nalmente para enfrentar a situação de uma separação, além de não ter qualificação

profissional para se inserir no mercado de trabalho. Ao mesmo tempo em que se mos-

trava decidida em cuidar da sua vida e viver longe do marido, pensava e se mostrava

insegura:

Tem que pensar muito, ele tem que respeitar muito eu (sic), eu não

respeito ele? (...) A gente separa do marido, quem tá (sic) errada é a

mulher (...) Separação é duro... eu acho... minha mãe fala que tem

que ter paciência, que não é fácil pra quem tem filho pequeno (D. Es-

perança).

D. Esperança diz a si mesma que ela é a dona do marido, no entanto

fala que quer deixar o marido devido às humilhações e ao mesmo tempo se preocupa

com a imagem de mulher separada que a sociedade e a mãe dela têm. Isso faz com

que ela fique insegura e oscilando entre permanecer e sair dessa situação.

Há uma alternância de pensamentos e de propósitos sustentados

pelos valores e pela carga moral de mulher separada, para decidir sobre sua vida,

num intenso conflito, que decorre de sua condição de ser mulher, dependente do ma-

rido, sua existência depende da forma como o marido a trata, mas, ao mesmo tempo,

reflete sobre seu projeto de vida, quer retomar o controle da sua vida, largar tudo e

viver só, e aí vem a preocupação com os filhos, não querer deixá-los. No seu proces-

so de adoecimento, associam-se situações de conflito familiar que levam a reflexões

entre o passado, o presente e o futuro, em busca da reconstrução da sua vida.

Para Bordo, 1997, p.45, “a experiência feminina é amiúde uma expe-

riência na qual a mente e o corpo, a mente e a matéria, são associados e, juntos, são

explorados”. Esse conflito de idéias decorrente da aflição causada pela situação fami-

liar e de adoecimento, vivido por D. Esperança pode ser entendido quando Bordo diz

que “às vezes, somos coniventes com essa evisceração de nossa subjetividade,

mesmo quando resistimos”, e que está evidenciada na experiência das mulheres, a

perda do controle da vida pessoal, arrancada pela dominação, tornando possível a

alienação.

Este problema pessoal vivido por D. Esperança veio à tona no nosso

último encontro, quando ela voltou de Marcelândia para acompanhamento médico,

depois de três meses do término do tratamento:

Nessa entrevista, no início ela já falou em problemas de família, e

com o passar da conversa ela me contou sobre os problemas que

vem enfrentando com seu marido. Durante toda a entrevista, esta foi

sua maior preocupação, percebi que ela estava com necessidade de

falar, de contar. Fui preparada para me aprofundar nas questões re-

lacionadas à sua doença e tratamento, mas o seu problema pessoal e

familiar predominou. Deixei que ela contasse tudo, e mesmo depois

de terminada a entrevista e desligado o MP3, ela ainda ficou falando

e contando, revelando estar muito angustiada com a situação (Diário

de Campo).

É provável que D. Esperança já estivesse vivendo essa situação com

o marido há mais tempo, mas não a tinha revelado, pois durante o tratamento a sua

maior preocupação era com a doença, os efeitos causados pelo tratamento e a sau-

dade dos filhos. Sua preocupação com a doença é influenciada pela experiência vivida

corporalmente, onde o que era antes despercebido, o corpo era invisível, passa a ser

percebido, portanto, o corpo passa a ser resignificado, a ser o centro da atenção, pois

é a matéria que liga o nosso ser ao nosso mundo (LE BRETON apud MARUYAMA,

2006).

Para melhor compreender todo o processo vivido por D. Esperança,

além de seus problemas familiares e do seu problema de saúde, ao refletir sobre sua

experiência de adoecimento por câncer do colo do útero, torna-se necessário pensar

na garantia do direito específico à saúde da mulher considerando a existência da de-

sigualdade entre homens e mulheres em nossa sociedade que se reflete em discrimi-

nações e em dificuldades no mercado de trabalho, dificuldades em seu cotidiano, no

âmbito doméstico e em dificuldades no acesso a serviços e também nas respostas

dadas por estes.

Essas desigualdades são percebidas nas dificuldades encontradas

por D. Esperança ao procurar o serviço de saúde para ter suas necessidades em saú-

de atendidas, na sua vivência durante o tratamento do câncer do colo do útero, no seu

relacionamento com o esposo, na realização tardia do exame de prevenção do câncer

e também ao buscar alguma atividade laborativa, pois além da carga moral por ter tido

o câncer, apresenta limitações sócio-culturais.

D. Esperança era atendida no mesmo serviço de saúde que já fre-

qüentava há anos, e teve que pedir ao médico que solicitasse um exame de Ultra-som

na tentativa de resolver o seu problema de sangramento vaginal persistente, que mui-

to a incomodava, conforme seu relato:

Tava com muita hemorragia, né. E aí eu falei para o Doutor que que-

ria fazer um Ultra-som, pra ver o que era, mulher, que aquilo não era

normal. Eu pedi mesmo! Eu falei com ele, senão Oh! Tava lá até hoje!

(sic) (D. Esperança).

Essa morosidade dos profissionais pode ser verificada in loco, e de-

pois de realizadas as entrevistas tive acesso às cópias dos prontuários de todos os

serviços onde D. Esperança fez seu acompanhamento de saúde, desde o PSF, que

ficava ao lado de sua casa, ao Hospital Regional de referência e depois para Cuiabá.

O profissional de saúde ao desvalorizar o sangramento vaginal pode tê-lo associado à

“menstruação”, processo fisiológico e, portanto, não percebido como anormalidade na

nossa sociedade. Pude entender como as práticas de saúde adotadas foram apreen-

didas por D. Esperança quando diz:

Sei lá, eles são muito devagar (...) Porque não resolve os problema

(sic). São devagar, não liga com nada, quero dizer que fica pela últi-

ma hora, né. Pela última hora (...) Prá poder bater um Ultra-som né

(sic), a gente tem que ficar falando! Não se preocupa não (D. Espe-

rança).

A experiência vivida por D. Esperança ao procurar repetidas vezes o

serviço de saúde para encontrar tratamento para o sangramento constante, que inter-

feria significativamente em seu cotidiano como mulher, reforça o entendimento sobre

essa desigualdade existente entre homem e mulher, reforçado ainda pela desigualda-

de entre o profissional de saúde e a mulher usuária do serviço e pela cultura da “nor-

malidade” do sangramento vaginal.

Para compreender melhor a vivência de D. Esperança é preciso

compreender a definição do gênero como um produto social, aprendido, representado,

institucionalizado e transmitido ao longo das gerações, envolvendo a noção de distri-

buição desigual de poder entre os sexos, cabendo às mulheres uma posição subalter-

na na organização da vida social (SORJ, 1992). Embora seja difundida culturalmente

a posição de subalternidade das mulheres, em certos momentos cada mulher reflete

sobre si e busca meios de resistir a essa cultura, como ocorreu com D. Esperança ao

insistir sobre a alteração em sua saúde.

Mesmo D. Esperança indo à consulta médica várias vezes com a

queixa de um sangramento identificado por ela como anormal, o profissional médico

falava que era normal, reforçando assim a dominação e o valor da norma do sangra-

mento vaginal, percebidos assim em suas palavras:

100

O médico falava que era normal né, aí eu ficava naquela né... (sic) (D.

Esperança).

As diferenças do gênero traduzem as diferentes relações de poder:

“Como na dialética entre o escravo e seu senhor, homem e mulher jogam, cada um

com seus poderes, o primeiro para preservar a sua supremacia, a segunda para tornar

menos incompleta sua cidadania” (SAFFIOTI, 1992, p. 184).

O poder simbólico sobre o corpo e sobre a vida, se mostra através

da prática médica, deixando de escutar as queixas de D. Esperança e de identificar

precocemente a evolução de um câncer que dava sinais claros de sua presença pelo

sangramento anormal, sendo assim detalhado por Pereira:

No campo da saúde o poder simbólico se estrutura mais especifica-

mente sobre três pilares; primeiro, a generosidade intrínseca de tratar

dos que precisam e não podem pagar, segundo, a manutenção de

um monopólio quase absoluto dos saberes sobre o corpo e as dife-

rentes formas de nele intervir, processo que acontece simultanea-

mente e que configura o terceiro pilar, que é a desqualificação do ou-

tro enquanto portador de saberes e de direitos sobre o próprio corpo

e sobre a saúde (PEREIRA, 2000, p. 97).

O corpo e a linguagem corporal representados pelo que comemos,

como nos vestimos e os rituais diários de cuidados com o corpo são agentes de cultu-

ra, sendo o corpo considerado por Pierre Bordieu e Michel Foucault, como um lugar

prático direto de controle social (BORDO, 1997). Em especial o corpo feminino, tem

suas forças e energias habituadas ao controle externo, à medicalização, à sujeição à

lógica médica, que negava haver problemas com o corpo de D. Esperança.

Pereira, 2000, p.103, afirma que o profissional médico se destaca na

relação de dominação nos serviços de saúde, pois “é ele quem determina e quem

estrutura, através de seus saberes e conhecimentos, a diferença entre a sua posição

e a da paciente, é ele que estrutura o sistema de comunicação, de acordo com a per-

cepção que tenha da pessoa que estiver ali na sua frente”.

Para Bourdieu (1999) a visão androcêntrica não tem necessidade de

se enunciar em discursos para sua legitimação, pois a força da ordem masculina dis-

pensa justificação. A ordem social funciona como uma imensa máquina simbólica rati-

101

ficando a dominação masculina em que se alicerça, claramente explicitado na divisão

social do trabalho, atividades atribuídas a cada um dos sexos, na estrutura do espaço

e do tempo reservado a cada um.

A prática negligente pode no caso estudado, ser identificada a uma

prática masculina, dispensando assim justificação, conforme o simbolismo da domina-

ção masculina. Como essa prática não é denunciada e muitas vezes não é percebida

pelas usuárias, se torna socialmente aceita e banalizada.

Bourdieu vê na dominação masculina o que ele denomina violência

simbólica, exercida pelas vias simbólicas da comunicação e do conhecimento, ou do

desconhecimento, do reconhecimento ou em última instância do sentimento. “A lógica

paradoxal da dominação masculina e da submissão feminina, que se pode dizer ser,

ao mesmo tempo e sem contradição, espontânea e extorquida, só pode ser compre-

endida se nos mantivermos atentos aos efeitos duradouros que a ordem social exerce

sobre as mulheres” (BOURDIEU, 1999, p.50), ao que acrescento, e sobre as práticas

de saúde que trabalham com o corpo das mulheres.

Para Bourdieu (1999) a força simbólica é uma forma de poder que se

exerce sobre os corpos, e a dominação masculina tem por efeito colocar a mulher em

dependência simbólica e, consequentemente, em dependência em relação aos outros

(e não só aos homens) tendendo a se tornar dependência como constitutiva de seu

ser.

As Políticas Públicas, programas e ações governamentais desempe-

nham um papel importante diante do quadro das desigualdades, especialmente das

desigualdades de gênero. Segundo Farah (2004) as ações podem reforçar as desi-

gualdades, por não estarem atentas às desigualdades de gênero, ou buscar combatê-

las reconhecendo a sua existência e entendendo que elas devem e podem ser reduzi-

das.

O combate à desigualdade de gênero deve ser integrado ao combate

às outras desigualdades, identificando-se como e onde elas se manifestam e quais

seus impactos para o planejamento de estratégias e definição de prioridades de ação

(FARAH, 2004).

Além da desigualdade de gênero, também pode se perceber a desi-

gualdade entre o conhecimento dos profissionais de saúde e a usuária, revelando a

desigualdade que o poder e o saber dos profissionais de saúde provocam na relação

102

com a mulher que freqüenta os serviços de saúde. A postura do profissional que de-

tém o conhecimento e o poder sobre a vida, o impede de perceber o conhecimento e o

valor daquela usuária já fragilizada pelos seus problemas de saúde.

As mulheres, mais especificamente as mulheres pobres, estão entre

os segmentos mais vulneráveis da população, segundo Farah (2004), e são estas que

compõem grande parte das usuárias do Sistema Único de Saúde, a exemplo de D.

Esperança, que comparecia frequentemente à Unidade de Saúde, seja para cuidado

com os filhos, ou para cuidado à sua própria saúde, se caracterizando como usuária

padrão, como diz: “

Ia medir a pressão, febre, vacina... é pertinho” (

D. Esperança

Na realização deste estudo e com minha experiência de atuação no

Sistema Único de saúde, posso afirmar também que há falta de comprometimento e

interesse por parte de profissionais de saúde que atuam na Atenção Básica onde deve

ocorrer a detecção precoce do câncer do colo do útero, resultando numa má prática

que deixa adoecer e até morrer. Essa negligência não é assim percebida pelos gesto-

res, por não existirem mecanismos estabelecidos de monitoramento e avaliação das

práticas que permitam o seu conhecimento e consequentemente a utilização de medi-

das administrativas que penalizem e coíbam essas práticas descompromissadas com

a mulher e diminuam os índices de morbimortalidade por câncer do colo do útero.

São realizados com freqüência cursos de capacitação as profissio-

nais que atuam nos serviços de saúde, mas pela falta dos mecanismos de monitora-

mento e avaliação, não é possível avaliar os impactos dessas capacitações na melho-

ria das condições de saúde dos usuários.

Essa realidade nos leva a refletir como devem ser focalizadas as Po-

líticas Públicas de saúde e sobre a influência da presença ativa das mulheres presen-

tes nos espaços de decisão e comprometidas com a transformação da sociedade.

D. Esperança permaneceu em Cuiabá, desde o diagnóstico do cân-

cer até o término do tratamento, que foi de 06 de dezembro de 2006 a 05 de março de

2007 (noventa dias). Quando tive o primeiro contato com ela, no dia 10 de fevereiro de

2007, o seu tratamento já estava no final do segundo mês, mas acompanhei ainda no

momento das entrevistas e visitas, vários efeitos colaterais causados pela agressivi-

dade do tratamento.

Em seu tratamento D. Esperança foi submetida a quatro sessões de

Braquiterapia no Hospital do Câncer, trinta e quatro sessões de Radioterapia na Santa

103

Casa e sete sessões de Quimioterapia no COC - Centro de Oncologia de Cuiabá. Foi

um tratamento planejado de acordo com o estadio do câncer do colo do útero, que

também apresentou infiltração parcial dos paramétrios, ultrapassando os limites do

colo uterino. Para seu caso não foi recomendada a histerectomia.

A Radioterapia destrói as células tumorais através de feixes de radi-

ações ionizantes, sendo planejada a dose, tempo de exposição e local, geralmente

fracionada em doses diárias iguais. Busca-se erradicar todas as células tumorais, com

o menor dano possível às células normais circunvizinhas, pois elas farão a regenera-

ção da área irradiada (BRASIL, 2007 b).

A morte celular pode ocorrer por vários mecanismos, desde a inati-

vação de sistemas vitais para as células até sua incapacidade de reprodução, e as

respostas dos tecidos às radiações dependerá da sensibilidade do tumor à radiação,

da sua localização e oxigenação, da quantidade e qualidade da radiação e também do

tempo total em que ela é administrada (BRASIL, 2007 b).

D. Esperança se submeteu a sessões de Radioterapia diárias, de

segunda a sexta feira, excetuando os dias de feriado, o que aconteceu nos feriados de

Natal, Ano Novo e Carnaval.

A Braquiterapia utiliza isótopos radioativos ou sais de rádio aplicados

de forma intracavitária ou intersticial, sob a forma de tubos, agulhas, fios sementes ou

placas que geram as radiações (BRASIL, 2007 b).

A fadiga é efeito esperado da Radioterapia, pois o organismo dis-

pende grande quantidade de energia na reparação de estruturas irradiadas. Também

a irradiação de tumores localizados no abdome e na pelve pode causar diarréia em

maior ou menor intensidade, dependendo da reação do organismo. A irradiação de

tumores localizados na pelve pode causar irritação na bexiga, causando desconforto

ou dor para urinar, e às vezes até sangramento. Também a boca seca é uma reação

esperada (BRASIL, 2007 b). Esses efeitos esperados do tratamento foram narrados

por D. Esperança:

Minha bexiga arde muito, é 24 horas. Ardendo, ardendo, ardendo,

queimando que nem fogo! Aí depois que ele passou o remédio, me-

lhorou muito. Era um problema pra fazer xixi ardia. Agora parou mais,

diminuiu bastante mesmo. (...) Sinto só dor na bexiga. Arde né, co-

meça arder, aí tem que ficar deitada e melhora. Uma dor agoniada,

só que fraquinha. Muita dor de barriga. (...) Tenho diarréia. Eles falam

que é por causa da rádio, né (D. Esperança).

104

Já a Quimioterapia, interfere no processo de divisão e crescimento

celular, diminuindo a intensidade do crescimento ou até mesmo destruindo as células

que estão se dividindo desordenadamente. As células normais que se encontram em

crescimento e estão se dividindo, também são afetadas pela Quimioterapia, que são

geralmente as células que possuem maior intensidade de multiplicação, incluindo as

células da medula, o revestimento do trato gastrointestinal e os folículos do cabelo

(BRASIL, 2007 b).

Os efeitos colaterais da Quimioterapia são explicados pelo efeito que

a medicação produz nas células normais, tais como náusea e vômito, diminuição da

resistência contra infecção, anemia, perda de cabelos e outros (BRASIL, 2007b).

Algumas dessas reações foram sentidas por D. Esperança e assim

narradas nas entrevistas:

O vômito até que parou. Tudo o que eu como me dá dor de barriga,

mulher. (...) Minha boca amanhece inchada assim. A boca seca muito

de noite. Toda vez que eu levanto e vou no banheiro, eu lavo, toda

vez. Toda vez que eu levanto de noite tem que lavar a boca. Ponhar

um creme dental na boca, assim por dentro da boca. Se eu num es-

covar tenho que ponhar creme, lavar, lavar, lavar. (...) É vai dando

aquele enjôo assim, sabe. Eu não consigo comer (sic) (D. Esperan-

ça).

Durante o tratamento D. Esperança não apresentou queda de

cabe-

lo, efeito muitas vezes esperado da Quimioterapia, embora tenha apresentado um

emagrecimento de 8 Kg. Algumas vezes em que fui visitá-la na Casa de Apoio, encon-

trei-a deitada na cama, sentindo fraqueza, bastante pálida, e ela sempre preocupada

em ficar boa para ir para casa logo:

No dia 18/02/07, domingo, às 20h00min, fui à Casa de Apoio levar

frutas e também observar a rotina no horário noturno (D. Esperança

estava com dificuldade de se alimentar e as frutas eram de mais fácil

aceitação). Havia vários hóspedes no corredor de entrada do lado de

fora e também no corredor dos quartos, estava fazendo bastante ca-

lor, e D. Esperança estava deitada na cama, sozinha no quarto, com

a porta fechada, o ventilador de parede estava ligado. Logo que entrei

no quarto, a filha chegou, pegou as frutas e guardou na estante. D.

Esperança disse que estava bem, mas a filha disse que ela havia

vomitado, por causa dos antibióticos que estava tomando. Ela estava

cochilando um pouco, pois disse que não consegue dormir bem à noi-

te, acordando várias vezes, para ir ao banheiro (Diário de Campo).

D. Esperança se submetia ao tratamento diàriamente, de segunda a

sexta feira, e seus efeitos colaterais foram sentidos de forma bastante intensa, preju-

105

dicando a sua rotina de alimentação e sono. Na semana seguinte fui novamente à

Casa de Apoio, levar frutas e refrigerante que ela havia me solicitado, e preparada

para realizar mais uma entrevista gravada, com o objetivo de aprofundar mais na

compreensão de toda história vivida por D. Esperança:

Cheguei ao quarto, D. Esperança estava deitada, com a filha sentada

ao lado na cama. Cumprimentei, perguntei como ela estava, mas ela

falou que estava mal e nem sorriu. Disse que estava com febre e com

ardor na bexiga. Estava visivelmente abatida e deprimida e a filha se

mostrava também bastante preocupada. Mostrou-me o antibiótico que

estava tomando, conforme receita médica, mas disse que as duas

vezes que tomou, vomitou, pois o remédio tinha um gosto muito ruim.

(...) Conversei um pouco, orientei para que ela procurasse tomar bas-

tante líquido, que procurasse se alimentar para tomar os remédios,

talvez dividindo em pequenos pedaços para ela não sentir o gosto.

No tempo em que eu fiquei lá, ela levantou para ir ao banheiro, e vol-

tou dizendo que urinou um pouquinho com muito ardor. Perguntei a

ela se havia dito ao médico sobre o ardor na bexiga e ela disse que

sim e que ela já havia passado um antibiótico para ela. Fiquei bastan-

te preocupada, e era visível a sua tristeza, também por não poder vol-

tar para casa logo. Não foi possível realizar a entrevista, respeitando

o seu estado (Diário de Campo).

A presença da filha ao seu lado servindo como companhia, apoio

emocional e ao mesmo tempo cuidando para ela tivesse conforto físico e atenção à

sua alimentação e higiene foi marcante em todas as minhas visitas à Casa de Apoio.

No dia seguinte fui novamente à Casa de Apoio, para acompanhar a evolução dos

seus sintomas e saber se havia melhorado:

Ao chegar a Casa, encontrei D. Esperança na janela do quarto, con-

versando com outros hóspedes que estavam sentados no corredor. A

filha estava no quarto, deitada na parte debaixo do beliche. Cumpri-

mentei-as, e ela estava bastante animada, ainda pálida, mas naquele

momento sem febre. Disse que ainda teve febre pela manhã e con-

seguiu tomar os comprimidos de antibiótico sem vomitar, pois a filha

dividiu em pequenos pedaços. (...) Conversamos bastante, e percebi

a sua grande ansiedade em voltar para casa. Ela disse que o ardor

na bexiga da diminuiu, mas continuava não conseguindo se alimentar

bem (Diário de Campo).

Além do apoio da filha, o convívio com outros hóspedes com quem

vivenciava as mesmas experiências de estar em tratamento numa cidade longe da

sua, também possibilitou a D. Esperança amenizar um pouco o seu sofrimento, embo-

106

ra esse sofrimento físico tenha sido constante e presente em sua narrativa, em todos

os nossos encontros:

Tava com 39 graus de febre. Não tava nem conseguindo falar, con-

versar. Tava com sono, sono, sono, só dormindo... Assim, só dormin-

do... E por fora não era febre. Tava por dentro a febre. Normal e sen-

tindo frio. Com frio, frio, frio. Todo mundo com calor e eu com frio (D.

Esperança).

Após três meses do término do tratamento, na entrevista realizada

em seu retorno para avaliação médica, ao falar sobre o tratamento ao qual havia se

submetido, ao responder sobre qual havia sido pior, disse:

A rádio foi mais sofrida. Porque dói né, Mexe dentro. Era mais de

uma hora. Sentia cólica. Era forte, forte, forte. Eu pedia a Deus pra

me dar força e coragem, pra eu agüentar e vencer. E tava ali, vai cor-

rer, vai pra onde? Ia ser pior pra mim. (...) Foi difícil, tem que ter muita

fé. Fé, força e coragem. Se não tiver coragem, não agüenta não

(pensativa)... eu chegava a chorar (D. Esperança).

Percebi nas entrevistas e visitas realizadas na Casa de Apoio, como

sentimento muito presente e causador de muito sofrimento, a distância de casa, e da

família, embora tivesse sempre junto da filha que a acompanhou durante todo o tem-

po. Era frequente a sua manifestação sobre o quanto estava sendo difícil para ela ficar

em Cuiabá distante da família:

Ficar longe de casa... Muita saudade (...) Desesperada (D. Esperan-

ça).

Tinha notícias de casa por telefone quase todos os dias, quando fa-

lava com o marido que telefonava no celular de sua filha, e isso a deixava mais tran-

qüila. Ao contar sobre os telefonemas que havia feito para o marido e filhos, sempre

se mostrava bastante animada, numa procura por querer estar cada vez mais perto do

dia em que voltaria para casa e possivelmente curada:

Ele liga todo dia, todo dia. Nossa... diz ele que não vê a hora de nós

(sic) voltar embora, nossa...(rindo e mostrando contentamento). Todo

dia ele liga, liga duas vez (sic), três. Liga bastante veiz (sic). Ontem

107

ele ligou né, e falou ó vou ligar só domingo. Quando foi à noite, ligou

de novo (D. Esperança).

Nas diversas visitas na Casa de Apoio e entrevistas realizadas o

sentimento de saudade de casa e preocupação com os filhos era bastante evidente,

além da ansiedade por terminar o tratamento e voltar logo para casa:

Mostrou-se bastante ansiosa para terminar o tratamento e ir embora

logo para casa, apesar de se mostrar resignada para ficar o tempo

que for preciso, para ir embora boa. Também bastante preocupada

com os filhos que ficaram em casa aos cuidados da avó e de uma tia,

juntamente com o pai. (...) Toda hora falava da vontade de voltar para

casa, disse que se estivesse lá, já estaria boa, comendo a sua comi-

da. Tem hora que tem vontade de ir à pé. Nesse momento parece ser

a sua maior angústia, a saudade dos filhos. Nunca ficou tanto tempo

longe (Diário de Campo).

Segundo D. Esperança, não tinha condições financeiras para que o

marido e os filhos pudessem vir a Cuiabá para visitá-la e, assim, diminuir sua saudade

e angústia durante os três meses que ficou em tratamento, e tampouco o SUS está

preparado para atender à essa necessidade, pois não há dentro do sistema qualquer

incentivo para que esta aproximação da família aconteça nos casos prolongados de

tratamento. Os deslocamentos e hospedagem ficam por conta da família, cabendo ao

SUS custear os deslocamentos e hospedagens dos doentes e seus acompanhantes.

Percebi também uma relação muito próxima e forte com a filha de

dezessete anos que a acompanhou durante todo o tratamento e todas as vezes que

fui à Casa de Apoio, a filha estava sempre cuidando e a ajudando. Nos momentos em

que D. Esperança estava debilitada pelos efeitos causados em seu corpo pelo trata-

mento quimioterápico e radioterápico, a filha estava sempre ao seu lado, fato que pre-

senciei em uma das visitas à Casa de Apoio:

No dia 21/02/07, às 19h00min, fui à Casa de Apoio, encontrei D. Es-

perança deitada na sua cama, e a filha estava deitada ao seu lado,

mostrando muita atenção e carinho para com ela. Ela disse que esta-

va bem, ainda com a queimação na bexiga. Havia feito às 16h00min

a última seção de Radioterapia. Amanhã a filha vai à Santa Casa

buscar o Relatório de Alta a ser feito pelo médico que conduziu a Ra-

dioterapia e no dia seguinte, ela tem consulta pela manhã com o mé-

dico responsável pelo seu tratamento no Centro de Oncologia de

Cuiabá (Diário de Campo).

108

Em algumas perguntas que eu fazia, notava também a sua depen-

dência em relação à filha quando ao responder, dirigia-se a ela para confirmar o que

dizia. A filha guardava em sua bolsa todas as receitas médicas, resultados de exames

e encaminhamentos, e era ela quem tomava as iniciativas no deslocamento em Cuia-

bá e agendamento dos exames e consultas.

A solidariedade feminina é fortemente presente nas atitudes da filha

de D. Esperança, que desenvolveu uma maturidade precoce se encontrando ainda no

final da adolescência e se transformando em cuidadora e companheira da mãe.

Esse vínculo com a filha foi como muito positivo, por lhe servir de

apoio tanto emocional como também nas questões práticas pela sua desenvoltura ao

lidar com todas as dificuldades de um serviço de tratamento ao câncer fragmentado

obrigando-a a um itinerário confuso com idas e vindas a vários serviços de acordo

com a necessidade de realizar cada procedimento.

Também considero como um fator positivo, frente a todos os proble-

mas vivenciados por D. Esperança durante o seu tratamento, a possibilidade de ter

ficado com sua filha, hospedada em Casa de Apoio onde ficou três meses custeada

pela Secretaria Municipal de Saúde de seu município e também o acesso a um fun-

cionário da Prefeitura de seu município que a transportava para todos os serviços.

Quando iniciou o tratamento D. Esperança ficou hospedada em outra

Casa de Apoio, custeada pela Prefeitura de Marcelândia, no valor de R$ 10,00 a diá-

ria, e depois de quase dois meses foi transferida para a Casa de Apoio em que se

encontrava quando realizei a primeira entrevista, segundo ela, por ser menor o valor

da diária que é de R$ 6,00. Em visita à primeira Casa de Apoio e conversa com a pro-

prietária, esta me informou que os hóspedes são transferidos quando abre vaga na

outra casa que tem custo menor, já que lá toda alimentação é doada. D. Esperança

relatou que gostava mais da primeira casa:

Referiu que na Casa de Apoio que ficou anteriormente, era muito me-

lhor, tinha menos gente, e a dona da casa dava liberdade para que

ela fizesse comida e utilizasse a cozinha quando tivesse vontade (Di-

ário de Campo).

Por ser uma casa menor e com menos hóspedes, havia maior pro-

ximidade e possibilidade de maior liberdade, mesmo estando fora de casa, a Casa de

Apoio possibilitava uma aproximação aos seus costumes, permitindo assim que ela se

sentisse em família. Quando visitei esta Casa de Apoio, havia poucos hóspedes e

estes estavam assistindo a um filme em vídeo na varanda, juntamente com a proprie-

109

tária. Já a segunda Casa de Apoio, abriga um número bem maior de hóspedes e é

gerenciada por uma sociedade religiosa, mantendo uma disciplina maior no tratamen-

to com os hóspedes.

Nas Casas de Apoio há uma rede de solidariedade desenvolvida pe-

los próprios hóspedes, todos vindos de municípios do interior para tratamento de saú-

de em Cuiabá, pois as pessoas que passam por sofrimento juntas, estabelecem laços

de confiança e solidariedade, como mostra D. Esperança ao contar:

Cada um fez uma vaquinha né, cada um ajudou um pouquinho, jun-

tou um dinheirinho. Comprou carne. Ah! Você não pode comer carne

de boi não, você vai comer frango, comprou um frango, cortou os pe-

dacinhos, temperou, assou pra mim. Ficou bom né (D. Esperança).

Esse episódio relatado por D. Esperança, foi vivido no dia de Natal,

onde a responsável pela Casa de Apoio juntamente com outros hóspedes, preparou a

refeição, mostrando a solidariedade entre todos e a preocupação com o seu estado de

saúde ao preparar para ela uma comida especial. A mesma solidariedade, D. Espe-

rança revela ao relatar quando estava com febre:

Aí eu peguei né, a menina cobriu eu com uma coberta (sic). Aí tinha

uma vizinha amiga minha de quarto né, aí ela me deu umas gotas de

Paracetamol. Ela me deu 35 gotas, tava com frio e febre. Aí ela me

deu aquelas gotas de remédio e aí passou a febre. Com cinco minuto

(sic) fiquei boa, boa (D. Esperança).

O fato de estarem todos os hóspedes na mesma condição em trata-

mento na capital do Estado, usuários do SUS, longe de suas casas e de suas famílias,

provavelmente com as mesmas condições socioeconômicas e culturais, os aproxima,

mesmo procedentes de diferentes regiões, compartilham os mesmos valores e cren-

ças, e:

Tem amizade com todo mundo. Todo mundo que chega já pega ami-

zade né. Vai sendo amiga né. Aí chega uma pessoa estranha, parece

que a gente já conhece né. Um, dois dia já faz amizade (sic). Tem dia

que tem três, quatro aqui no quarto, conversa com um com outro, aí

fala dos problema (sic) (D. Esperança).

110

Em vários momentos das visitas que realizei na Casa de Apoio pre-

senciei D. Esperança conversando com as companheiras no quarto ou no corredor, e

também durante uma das entrevistas em que uma das hóspedes permaneceu no

quarto:

Perguntei se podíamos conversar, liguei o MP3, mas a hóspede ficou

no quarto o tempo todo e a filha saiu algumas vezes e voltou. Como

ela estava deitada, e na casa não há um lugar reservado para a con-

versa, fiz a entrevista mesmo assim, embora de vez em quando esta

hóspede entrasse no meio da conversa, mas sem problema, pois

percebi que D. Esperança ficava bem à vontade com ela e às vezes a

conversa era até mais animada e ela se soltava mais com a presença

das companheiras (Diário de Campo).

Há no município de Cuiabá, várias Casas de Apoio ao interior, algu-

mas conveniadas com a Secretaria Estadual de Saúde, outras custeadas pelos muni-

cípios e também mantidas por entidades filantrópicas e religiosas.

O apoio social recebido na Casa de Apoio, além do suporte emocio-

nal recebido pela filha e pelos novos amigos também na mesma condição de estarem

longe de suas famílias em tratamento de saúde formou uma rede de relações em tor-

no de D. Esperança que amenizou seu sofrimento e a fizeram suportar com aparente

resignação o processo de tratamento do câncer.

Além da presença da filha e da convivência com outros doentes na

Casa de Apoio, a crença de D. Esperança em Deus e a expectativa de cura, foram

fatores que a ajudaram a superar as dificuldades do tratamento. Quando se refere ao

câncer, diz:

Tinha né. Agora não tenho mais. Com fé em Deus não tenho mais! É

eu tenho fé que tem cura né... Sarada eu já to (sic)!... Eu queria um

tratamento pra não voltar mais nunca, graças a Deus até agora parou

(...) Foi difícil! Tem que ter muita fé, força e coragem. Se não tiver co-

ragem, não aguenta não... (D. Esperança).

Para Geertz, 1989, os símbolos religiosos oferecem garantia para a

compreensão do mundo e também ajudam a definir as emoções permitindo suportar

esse mundo de forma triste ou alegre, insensível ou delicada.

O sofrimento causado pela doença, neste caso o câncer, seu trata-

mento e as conseqüências dele decorrentes, a separação da família, são dimensões

111

que fogem à possibilidade de controle de D. Esperança e, neste sentido, a religião é a

dimensão que procura pela força externa, canalizar as energias para reagir às desor-

dens físicas, por meio da fé (MARUYAMA, 2004).

A crença em Deus e os padrões culturais de D. Esperança em rela-

ção à doença, a fizeram se comportar de forma resignada diante de toda parafernália

de tratamentos a que se submeteu com todos os seus efeitos indesejáveis, que ela

relata e que foram presenciados nos momentos em que realizei as entrevistas e visi-

tas à Casa de Apoio.

Nesse sentido “tornar-se humano é tornar-se individual, e nós nos

tornamos individuais sob a direção dos padrões culturais, sistemas de significados

criados historicamente em termos dos quais damos forma, ordem, objetivo e direção

às nossas vidas” (GEERTZ, 1989, p.64).

Geertz, 1989, afirma que a existência da perplexidade, da dor e do

paradoxo moral é uma das coisas que impulsionam os homens para a crença em deu-

ses ou outras divindades, e em relação ao sofrimento, diz: “O problema do sofrimento

recai facilmente no problema do mal, pois se o sofrimento é normalmente muito cruel,

embora nem sempre, ele é também considerado moralmente imerecido, pelo menos

para o sofredor” (GEERTZ, 1989:121).

O aspecto cultural exerce importante influência em muitos aspectos

da vida das pessoas, com implicações importantes nas questões de saúde e na aten-

ção à saúde, além dos fatores individuais, educacionais e socioeconômicos.

O trajeto percorrido por D. Esperança foi em todos os momentos a-

companhado de sofrimento físico e emocional, agravados pelos efeitos do tratamento.

Ela precisou ser submetida a esse tratamento agressivo, à ordem medicalizante, não

por negligenciar o próprio corpo, ou por negligenciar o cuidado com a sua saúde, mas

por ter tido suas queixas e sinais físicos negligenciados por quem deveria examiná-la

e escutá-la.

Fica evidente, ao longo de 4 anos, o preço pago por D. Esperança

pela falta de escuta, ou seja, os tratamentos dolorosos, a distância da família, o medo

da doença e da morte, o prognóstico do câncer, que lhe foram impingidos por uma

prática que não sofre qualquer conseqüência pela sua ineficácia. E para o sistema

público de saúde, qual é o preço da prática negligente, descuidada? E para os profis-

sionais de saúde, qual o preço sobre a legitimidade que reivindicam ter para promo-

112

ver, cuidar, resolver problemas de saúde? Quando não o fazem por utilizar de forma

negligente seus saberes e conhecimentos, como isso repercute na sua legitimidade,

se sabemos ser essa construída muito mais através da práxis (conhecer, aplicar e

mostrar resultados concretos) do que do discurso?

A prática focalizada essencialmente sobre a parte doente, com base

na ciência médica ainda arraigada na ação de muitos profissionais de saúde do siste-

ma público sem valorizar outras dimensões da pessoa, não tem sido suficiente para

reduzir os índices de morbimortalidade por câncer do colo do útero. Isto é ainda refor-

çado pela falta de mecanismos de monitoramento da qualidade destas ações, bem

como de cobrança por partes dos gestores destes serviços, além do desconhecimento

por parte dos usuários sobre o direito a receber uma atenção a sua saúde conforme

disposto na Constituição Federal.

O custo econômico para o SUS de tratamentos de alta complexidade

como a Quimioterapia e Radioterapia é muito maior do que a atenção resolutiva na

atenção básica ou nos serviços de referência de média complexidade.

Há uma lacuna no SUS, em que as práticas omissas ou negligentes

não são percebidas ou denunciadas, não são avaliados os prejuízos sociais e econô-

micos causados pela ineficiência destas práticas, aumentando a vulnerabilidade dos

usuários dos serviços e os custos desnecessários para o sistema.

Na definição de Ferreira (1986, p.1792) vulnerável se refere ao “lado

fraco de um assunto ou de uma questão, ou do ponto pelo qual alguém pode ser ata-

cado ou ferido”. Baseado nesta definição, D. Esperança, durante o seu processo de

adoecimento, teve a sua vulnerabilidade pela condição de ser mulher, pobre e com

baixo nível de escolaridade, acentuada pela doença, pelo seu tratamento e pela dis-

tância da família e da sua casa.

Ayres (2003) define vulnerabilidade como a chance de exposição

das pessoas ao adoecimento, decorrente de aspectos individuais, coletivos e contex-

tuais, que levam à maior suscetibilidade do indivíduo, com maior ou menor disponibili-

dade de recursos para se proteger. Segundo esse autor, as análises de vulnerabilida-

de devem levar em conta três eixos articulados: o componente individual, o compo-

nente social e o componente programático.

O componente individual refere-se ao conhecimento e informações

que o indivíduo tem sobre determinado problema, incorporando essas informações

113

como preocupação e a transformação efetiva dessa preocupação em práticas protegi-

das e protetoras. O componente social refere-se a esse conhecimento e informações

de caráter coletivo levando a mudanças práticas de proteção, nos aspectos relaciona-

dos ao acesso aos meios de comunicação, escolarização, recursos materiais, poder

de influenciar decisões políticas, enfrentamento de barreiras culturais, entre outros. Já

o componente programático, diz respeito aos esforços do poder público voltados

para a prevenção, levando a uma maior chance de canalizar os recursos sociais, forta-

lecendo os indivíduos diante dos problemas de saúde. No caso específico, Ayres

(2003) trata do conceito de vulnerabilidade em relação à epidemia da AIDS e às práti-

cas de saúde.

Aqui me parece apropriado traçar um paralelo entre o câncer do colo

do útero derivado, na grande maioria dos casos, da contaminação da mulher pelo

HPV e a AIDS, já que as duas patologias são de transmissão sexual e a mulher, que

por questões relativas ao exercício da sexualidade e ao gênero, acaba por ficar mais

exposta, ou seja, mais vulnerável que os homens.

Além da vulnerabilidade decorrente da condição de ser mulher e es-

tar mais exposta à doença ocasionada por transmissão sexual, no caso de D. Espe-

rança esta situação ganha outros contornos pelo estágio da doença, pelo tratamento

agressivo ao qual se submeteu, por morar distante do serviço de saúde referência no

tratamento do câncer e ficar tanto tempo longe da família, pelo medo da morte, além

do sofrimento físico agravado por uma anemia acentuada e emagrecimento.

Ayres, 2003, lembra características da vulnerabilidade em que em

algumas situações podemos estar vulneráveis a alguns agravos e não a outros, esta-

mos sempre vulneráveis em diferentes graus, e as dimensões e o graus da vulnerabi-

lidade mudam constantemente ao longo do tempo, além do caráter relacional de qual-

quer situação de vulnerabilidade que é sempre responsabilidade bilateral.

À medida que o profissional de saúde é sujeito e se preocupa com o

sujeito que adoece, deve pensar em soluções em seu micro espaço de atuação que

sejam palpáveis e realizáveis, levando em conta a vulnerabilidade desse sujeito. Se-

gundo Ayres, 2003, p.136, “o técnico da saúde, e nisso ele será insubstituível, deve ser

agora um mediador do encontro que deve se dar entre a população e o conjunto de

recursos de que uma sociedade dispõe (informações, serviços, insumos, etc.) para

construir sua saúde”.

114

Muitas vezes se coloca a culpa nas mulheres pela não realização pe-

riódica do exame de prevenção do câncer para detecção precoce do câncer do colo do

útero e ter seu tratamento efetivo, mas para que haja essa conscientização e conheci-

mento por parte da mulher é necessário haver um encontro de sujeitos, o profissional

de saúde e a mulher. O profissional de saúde, além do seu saber e conhecimentos

técnicos, deve aprender a lidar com o sujeito em situação de vulnerabilidade, deve per-

cebê-lo e aprender a enxergar e construir possibilidades de estar frente a frente, bus-

cando entender sua realidade e a partir daí transformar sua prática no serviço de saúde

e para além do serviço de saúde.

115

7. O DIREITO À SAÚDE E A INTEGRALIDADE COMO PRINCÍPIO

NORTEADOR DAS PRÁTICAS

Após a análise do funcionamento dos serviços de saúde e da vivên-

cia do adoecimento por câncer do colo do útero, em que busquei conhecer a realidade

objetiva e subjetiva de D. Esperança, nessa terceira categoria empírica farei uma aná-

lise do direito à saúde e como esse direito à saúde é permeável e é garantido a uma

mulher com câncer do colo do útero, enfocando principalmente o princípio da integra-

lidade da atenção à saúde como um princípio a ser alcançado e que se configura em

um princípio norteador para o alcance do direito universal à saúde.

Nesse sentido, a integralidade se apresenta como uma utopia, mas

é exatamente a discussão da integralidade, a tentativa de sua definição, a observação

da integralidade nas práticas de saúde, o estudo de seus vários sentidos, a sua utili-

zação como estratégia, a sua busca nas pequenas atividades do cotidiano dos servi-

ços de saúde e a sua inserção nas políticas públicas que a tornarão alcançável e pos-

sível.

A Constituição Brasileira, em seu artigo 196, assegura que: “A saúde

é um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e eco-

nômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso

universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recupera-

ção” indicando que a compreensão de saúde vai além do entendimento comum de

ausência de doença, e que o Estado tem o dever de garantir esses direitos (CARVA-

LHO, 2002).

A lei define o padrão de atuação para toda a sociedade e o Estado.

Para Dallari, não há Estado-nacional na atualidade que não seja instituído por leis, e

nem há os que não utilizem algum tipo de ordenamento legal, e que não busquem,

pela normatização, estabelecer uma comunicação com os elementos que o constitu-

em (DALLARI, 2001).

O Estado como um agente criador de leis, ao agir por via legal, atra-

vés de conjuntos de normas procura um ordenamento das relações, criando uma rea-

lidade social unificada para todo o coletivo a ele submetido (SILVA, 2005).

Constitucionalmente o SUS é organizado de acordo com as seguin-

tes diretrizes: a descentralização, com direção única em cada esfera de governo; o

116

atendimento integral, abrangendo atividades assistenciais curativas e, prioritariamen-

te, as atividades preventivas; e a participação da comunidade, ou seja, o exercício do

controle social sobre as atividades e os serviços públicos de saúde (CARVALHO,

2002).

A Lei Orgânica da Saúde que cria o SUS, estabelece que a saúde é

um direito fundamental do ser humano e deve se desenvolver de acordo as diretrizes

constitucionais, obedecendo ainda a alguns princípios. Dentre estes princípios funda-

mentais do SUS, conforme descritos na Lei 8080, a integralidade representa hoje um

dos maiores desafios nas práticas de saúde.

O direito à saúde, que ao SUS compete assegurar, está fortemente

relacionado à garantia da integralidade por meio de ações que assegurem à popula-

ção tanto a assistência curativa como preventiva. Para Pinheiro (2005 a), os desafios

para a implementação das conquistas sociais, têm sido transformá-las em práticas

concretas no cotidiano das pessoas nas instituições de saúde e nos serviços presta-

dos à população. Nesse sentido, a integralidade da atenção à saúde configura-se co-

mo eixo norteador dessas práticas para que o direito à saúde seja alcançado.

O termo integralidade expressa características desejáveis dos siste-

mas de saúde e de suas práticas, em contraste com as características vigentes ou

predominantes do sistema atual (MATTOS, 2004). Essa afirmação de que a prática da

integralidade está muito distante das práticas realizadas nos serviços de saúde, se

comprova com os relatos de D. Esperança e também com os registros nos prontuá-

rios.

A integralidade é assumida como sendo uma ação social resultante

da permanente interação dos atores na relação demanda e oferta, em planos distintos

de atenção à saúde, plano individual – onde se constroem a integralidade no ato de

atenção individual e o plano sistêmico – onde se garante a integralidade das ações na

rede de serviços, nos quais os aspectos subjetivos e objetivos sejam considerados

(PINHEIRO, 2005a).

Mattos (2001) em sua reflexão sobre os sentidos da integralidade,

destaca três usos que considera mais relevantes, em que todos devem ser tratados

como sujeitos e facilita a compreensão dos sentidos da integralidade analisando o seu

uso no cotidiano do Sistema de Saúde.

O primeiro sentido diz respeito à prática da medicina integral definin-

do integralidade como um divisor que separa as boas práticas de saúde das más prá-

117

ticas de saúde. As boas práticas caracterizam-se pela recusa em reduzir a pessoa ao

aparelho ou sistema biológico que supostamente o levou a procurar o atendimento de

saúde. Ressalta a atitude do médico que no momento do atendimento ao paciente,

aproveita o encontro para investigar fatores de riscos de outras doenças que não as

que o levaram a procurar o serviço de saúde, e/ou investigar a presença de doenças

que ainda não se expressaram em sofrimento, ilustra um dos sentidos da integralida-

de. A mesma preocupação prudente com o uso das técnicas de prevenção e com a

identificação mais abrangente das necessidades dos cidadãos no que diz respeito à

sua saúde deve ser defendida pelo conjunto de profissionais dos serviços de saúde

(MATTOS, 2001).

O sentido da integralidade acima descrito não foi observado na prá-

tica, constatação esta feita através das anotações dos prontuários da Unidade Saúde

da Família onde D. Esperança era atendida, que denotam uma consulta médica volta-

da apenas para a queixa que motivou a procura ao serviço de saúde e, ainda assim,

sem anotações de anamnese, exame físico, conduta adotada, orientações realizadas

ou qualquer outra informação que mostrasse o interesse do profissional em investigar

fatores de risco de outras doenças ou realizar a investigação e prevenção de outras

doenças. Ao contrário do que este sentido expressa, as necessidades em saúde além

de não terem sido atendidas, foram negligenciadas.

Os prontuários dos serviços de referência secundários, apesar de

um pouco mais completos em relação às anotações específicas da consulta que moti-

vou a procura ao serviço, com um maior grau de informações sobre anamnese, exame

físico, condutas adotadas, também evidenciam o reducionismo de D. Esperança ape-

nas em um útero que está com um câncer:

08/10/2003 - Anotação do resultado da Biopsia de colo uterino: Epité-

lio escamoso com alterações regenerativas focais e processo inflama-

tório agudo. Anotação da conduta: Novo CCO ( Leitura do Prontuário

do Hospital Regional de Sorriso).

O segundo sentido da integralidade caracteriza a integralidade como

modo de organizar as práticas, consistindo em organizar os serviços voltados para a

articulação entre assistência e práticas de saúde pública, criticando essa dissociação

ainda hoje existente. Segundo Mattos (2001), as práticas devem ser pensadas desde

o horizonte da população e suas necessidades, e não mais do ponto de vista exclusi-

vo de sua inserção específica neste ou naquele programa do Ministério da Saúde.

118

Considerando que este sentido nos faz pensar na organização do

serviço pautada pela integralidade, onde se busca conhecer o perfil e as necessidades

dos usuários para reorganizar a assistência, não encontrei nas falas de D. Esperança

e nos documentos referentes ao seu atendimento qualquer indício de que os serviços

estivessem organizados dessa forma.

O terceiro sentido da integralidade relaciona integralidade e políticas

especiais, que são atributos das respostas governamentais a certos problemas de

saúde, ou às necessidades de certos grupos específicos. Esse sentido também diz

respeito ao elenco de ações contempladas numa política especial, mas enfatiza um

aspecto: em que medida a resposta governamental incorpora ações voltadas à pre-

venção e ações voltadas à assistência. Nesse sentido, a noção de integralidade ex-

pressa a convicção de que cabe ao governo na formulação das políticas públicas, res-

ponder a certos problemas de saúde pública, e que essa resposta deve incorporar

tanto as possibilidades de prevenção como as possibilidades assistenciais (MATTOS,

2001).

Para Mattos (2003), as políticas de enfrentamento de certas doenças

pautadas pela integralidade têm como fator marcante o fato de contemplarem tanto as

dimensões assistenciais como preventivas. Assim, elas se propõem tanto a garantir o

direito dos portadores da doença às ações assistenciais de que necessitam, como o

direito dos não-portadores a se beneficiarem com as ações preventivas, levando em

consideração as possibilidades de modificar o quadro da doença no país.

Ao analisar o contexto atual da saúde pública, Mattos (2003) enfatiza

o desafio de que as políticas busquem superar as tensões entre a saúde pública tradi-

cional e a abordagem centrada nos direitos. As políticas pautadas pela integralidade

tornam os sujeitos (doentes ou não) como tais, não negligenciando seus desejos, seus

direitos e suas necessidades, diferente do que diz D. Esperança:

Senti hemorragia, muito forte, forte, forte. Aí deu anemia, eu fiquei en-

tre a vida e a morte... Foi muito, muito mesmo, muito sangue... Eu

passava uns dias, voltava e era a mesma coisa... Por causa de por o

aparelho, né. Aí não conseguia (D. Esperança).

D. Esperança teve negligenciado seu direito à saúde, por não ter si-

do prontamente resolvido o seu problema de saúde e por ter ocorrido falhas na pre-

venção e detecção precoce do seu câncer do colo do útero, perfeitamente evitável no

serviço de saúde de seu município.

119

Além do princípio da integralidade, a Lei Orgânica da Saúde estabe-

lece outros princípios, dentre eles, a universalidade do acesso aos serviços de saúde

em todos os níveis de assistência, que também é um grande desafio para o SUS: a

garantia do acesso universal com qualidade e resolutividade.

Para Faria et al., 2007, o acesso é entendido como a possibilidade

de entrada nos serviços de saúde, sendo o conceito de acessibilidade entendido como

a atenção que os usuários recebem após a entrada nos serviços de saúde, tendo a

resolutividade e a integralidade como indicadores da qualidade dessa atenção.

Nesse sentido, a acessibilidade tem o sentido amplo, de não ser a-

penas o uso do serviço de saúde, mas também abrange a atuação dos profissionais

de saúde e do atendimento às necessidades de saúde dos usuários.

No caso estudado, D. Esperança tinha acesso fácil ao serviço de sa-

úde de atenção básica, próximo de sua residência, mas quando analisamos a acessi-

bilidade em seu sentido amplo, considerando a atuação dos profissionais de saúde e o

atendimento às suas necessidades de saúde, percebe-se que esse direito não foi res-

peitado quando diz:

olha, não é muito bom não (referindo-se ao PSF) porque não resolve os proble-

ma.

Para Cohn, 2005, p. 398, “qualquer direito universal como direito de

cidadania requer que o Estado tenha capacidade de ofertar serviços adequados e o

acesso integral a diferentes níveis de atendimento contemplando as necessidades dos

cidadãos, independentemente da situação destes no mercado”.

A universalidade, por outro lado se transforma numa rede de capta-

ção e meio de expansão a serviços para os quais o SUS não garante respaldo

(COHN, 2005). Percebo isso no contexto das práticas vividas por D. Esperança e

também na prática diária atuando neste sistema, que mostra lacunas no atendimento,

falta de resolutividade nos vários níveis de atenção, pois não oferece atendimento de

qualidade às demandas e necessidades de saúde da população.

Essa premissa de universalidade do acesso à saúde vem sendo

comprometida pelo desfinanciamento do SUS, conseqüente ao compromisso dos su-

cessivos governos de obter elevados superávits primários e do orçamento da seguri-

dade social não institucionalizado (BAHIA, 2005).

Bahia, 2005, considera que na prática, a instituição legal das diretri-

zes do SUS, não têm sido suficientes para que o direito à saúde seja garantido à po-

120

pulação, pois ainda o sistema de saúde é considerado por muitos como um sistema

para pobres. Assim, a partir de uma visão otimista, o SUS encontra-se em uma etapa

de um processo de amadurecimento que evoluirá para um sistema de fato único, e por

outro lado, numa visão pessimista, o SUS tem sido visto como demonstração da inefi-

ciência do sistema público e da imprescindibilidade do setor privado.

Para Bahia, 2005, p.410, “ambas as interpretações supõem a impos-

sibilidade de uma universalização, em curto prazo, e, de certo modo, admitem uma

complementariedade harmoniosa entre sistemas diferenciados pelo status socioeco-

nômico das demandas”, e ainda enfatiza que na análise do SUS e da expansão dos

planos de saúde privados foram elaborados os referenciais de cidadania regulada,

universalização excludente, cidadania invertida, americanização do sistema de prote-

ção social e acumulação de direitos, especificamente em função dos desafios de refle-

tir sobre o sistema de saúde brasileiro, formalmente universal e, na prática, segmen-

tado e estratificado.

A igualdade da assistência, também estabelecida como princípio

constitucional do SUS, deve ser oferecida sem preconceitos ou privilégios de qualquer

espécie.

No entendimento de Travassos (1997), “a saúde apresenta forte gra-

diente social, que tende a ser desfavorável aos indivíduos pertencentes aos grupos

menos favorecidos”, o que foi evidenciado no atendimento realizado a D. Esperança,

que demonstrou um forte componente de descaso às suas queixas e suas necessida-

des em saúde.

Travassos (1997), ainda enfatiza que os socialmente menos privile-

giados tendem a adoecer mais precocemente, exemplificando as doenças crônico

degenerativas que tendem a se desenvolver nos grupos socialmente menos privilegi-

ados até trinta anos antes de seu surgimento nas pessoas dos grupos no topo da pi-

râmide social.

O direito à informação e a divulgação de informações sobre o poten-

cial dos serviços de saúde e a sua utilização pelo usuário, são princípios que garantem

ao usuário o direito a conhecer o local, horário de atendimento, nome dos profissionais

de saúde, quais procedimentos serão realizados, informações sobre a sua doença,

tratamento e prognóstico e ter respondidas todas as suas dúvidas em relação à sua

doença, e também saber a quem recorrer em caso de necessidade e como utilizar-se

dos serviços de saúde postos à sua disposição.

121

Em todo o percurso realizado por D. Esperança no SUS, pudemos

perceber que esse direito à informação foi apenas parcialmente atendido, principalmen-

te no que diz respeito às informações sobre sua doença, tratamento e prognóstico. De

acordo com sua fala durante as entrevistas, as informações que recebia dos médicos

eram sempre muito vagas, não oferecendo a ela conhecimento mais aprofundado so-

bre sua doença e os procedimentos aos quais se submeteu para tratamento, denotan-

do que o perfil socioeconômico pode interferir na garantia desse direito. Neste aspecto

é preciso levar em conta que o profissional de saúde foi moldado com base na ciência

médica e D. Esperança tem em sua bagagem experiências vividas em seus contextos

socioculturais, caracterizando a relação entre profissional e usuária sempre como uma

relação assimétrica.

A precariedade das anotações no seu prontuário do PSF e a demora

em ter sido feito o diagnóstico do câncer, são observadas nas consultas realizadas,

como no dia 24/04/2006, onde lemos em seu prontuário: “41 anos, metrorragia” sem,

no entanto, identificar a possível relação entre este sinal e o câncer do colo do útero e

informá-la. Ao deixá-la desinformada sobre essa relação outra conseqüência se produ-

ziu, pois se ela soubesse poderia ter se mobilizado e procurado outros serviços de sa-

úde.

Embora não tivesse a resolutividade necessária à sua necessidade

de saúde, o serviço de saúde responsável pela atenção básica, configurado dentro do

SUS como porta de entrada da atenção, era utilizado de forma constante por D. Espe-

rança. Assim, mesmo conhecida daquele serviço, pois era “cliente” habitual, sua ne-

cessidade foi negligenciada, levando-a a se tornar mais um número nas estatísticas

epidemiológicas do câncer do colo do útero em Mato Grosso.

O conhecimento e a utilização da epidemiologia para o estabeleci-

mento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática, estabele-

cido como princípio do SUS, faz parte dos conteúdos trabalhados nos cursos de gra-

duação em saúde, além de serem disponíveis aos profissionais da área interessados

em, de fato, resolver necessidades de saúde.

Se a epidemiologia fornece elementos para conhecer a problemática

do câncer do colo do útero, são os princípios éticos que orientam a prática cotidiana

que proporciona os instrumentos para criar/ engendrar/ inventar/ solucionar/ dar res-

postas efetivas às necessidades de saúde da população que precisa dos conhecimen-

tos que o profissional de saúde domina e tem o dever de compartilhar. Só assim pode-

122

se interferir positivamente nos atuais índices epidemiológicos e realmente poder fazer

valer os saberes para a melhoria dos níveis de saúde deste que deveria ser a priori-

dade – o usuário do SUS, pois estamos falando dos profissionais de saúde que atuam

no SUS.

Os dados epidemiológicos de morbimortalidade por câncer do colo

do útero, já descritos anteriormente, mostram a necessidade de que as medidas de

prevenção e detecção precoce sejam realizadas em todas as unidades básicas de

saúde de forma efetiva, não tendo sido essa prática observada no caso estudado,

como nos aponta o Itinerário Terapêutico percorrido por D. Esperança.

A participação da comunidade na gestão, no controle e na fiscaliza-

ção dos serviços e ações de saúde a cargo do SUS é um dos pilares da organização

do sistema, definido na Constituição (artigo 198, III) (CARVALHO, 2002).

O Controle Social, organizado através dos Conselhos Municipais e

Estadual de saúde, está estruturado em todos os municípios do Estado, mas ainda

com uma forma de atuação bastante insipiente, denotando ainda desconhecimento,

por parte da população, de seu real papel na participação e acompanhamento do

SUS.

A descentralização político-administrativa, com direção única em ca-

da esfera de governo, com ênfase na descentralização dos serviços para os municí-

pios e regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde, segundo Carva-

lho (2002) configura-se na espinha dorsal do SUS.

No caso específico da atenção ao câncer do colo do útero, a regio-

nalização da rede de serviços ainda não acontece nos serviços de alta complexidade,

por requerer maiores recursos e atenderem uma demanda maior, estando estes con-

centrados na capital Cuiabá, com implantação recente em Rondonópolis e Sinop, re-

gionais do interior do Estado, mostrando um avanço na descentralização dos serviços.

Os serviços de média complexidade estão estruturados na maior parte das regiões,

tendo D. Esperança sido atendida na referência regional em Sorriso no tratamento e

acompanhamento da Neoplasia Intraepitelial III detectada pelo exame CCO realizado

no PSF.

O Estado de Mato Grosso tem se estruturado nos últimos anos prio-

rizando a organização dos serviços em todas as regiões com a estruturação de Hospi-

tais Regionais, Consórcios Intermunicipais de Saúde, Escritórios Regionais de Saúde,

123

Centrais Regionais de Regulação, além do apoio e incentivo para real estruturação

dos municípios que têm a responsabilidade da execução e gestão dos serviços de

acordo com a capacidade de sua rede de serviços.

A capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assis-

tência, também estabelecida como princípio constitucional do SUS, foi neste estudo

analisada como a resolutividade da atenção ao câncer do colo do útero. Para Carva-

lho (2002) a prática das ações e dos serviços de saúde, unida à exigência de qualida-

de e efetividade pelo indivíduo e população, adotou, com muito acerto, o termo resolu-

tividade, significando a qualidade de resolutivo, que resolve.

Neste estudo ficou bastante evidenciada a falta de resolutividade re-

lacionada às práticas dos profissionais e à organização do serviço de atenção básica

ao qual D. Esperança está vinculada, considerado como porta de entrada do sistema

de saúde. Foram praticamente três anos para diagnosticar o câncer do colo do útero,

com evidências clínicas, e ainda por insistência desta que não suportava mais convi-

ver com os constantes sangramentos vaginais.

Para melhor compreensão e análise do direito à saúde de uma mu-

lher com câncer do colo do útero, é necessário também analisar especificamente o

direito à saúde da mulher.

Até 1988, o Código Civil tornava marcante a superioridade do ho-

mem em relação á mulher pela orientação de todos os seus artigos relativos à família,

sendo que a Constituição Brasileira de 1988 vem reconhecer a igualdade entre ho-

mens e mulheres na vida pública e privada, levando à repercussão importante no Di-

reito Civil, embora a família ainda seja o espaço da hierarquia, da discriminação e da

subordinação e da violência, ocasionando graves prejuízos para toda a sociedade

(BARSTED, 1999).

Na última década do século XX, houve importantes mudanças jurídi-

cas, ocorridas por pressão do movimento de mulheres, nacional e internacionalmente,

incorporando na Lei a perspectiva de direitos sexuais e reprodutivos, fundamentados

pela cidadania e os direitos humanos. Como marco destas mudanças, Barsted (1999)

ressalta a importância da Conferência Mundial de População e Desenvolvimento, rea-

lizada no Cairo, em 1994, que introduziu no seu Plano de Ação, um novo paradigma

para o debate sobre população, enfocando o respeito aos direitos reprodutivos como

direitos humanos e insta os Estados-membros das Nações Unidas a assumirem com-

124

promissos para a eliminação da pobreza e o respeito aos direitos humanos fundamen-

tais, especificamente nos aspectos relativos à condição da mulher.

Barsted (1999), também enfatiza a IV Conferência Mundial da Mu-

lher, realizada pelas Nações Unidas, em Beijing, China, em 1995, que aprovou uma

Declaração e uma Plataforma de Ação voltadas para fazer avançar os objetivos da

igualdade, desenvolvimento e paz para todas as mulheres, ratificando as conquistas

das conferências anteriores e avançando ainda mais na definição de direitos e estra-

tégias necessárias para a concretização da cidadania da mulher.

A mulher que a Plataforma de Ação propõe ao mundo, endossada

pela comunidade internacional, “é uma cidadã completa, responsável por si mesma,

pela sua família, pela comunidade e sociedade em que vive”, cidadã de um mundo

civilizado, ao partilhar em igualdade de condições essas responsabilidades com os

homens (ONU, 1996, p 13).

“As mulheres contribuem para a economia e para a luta contra a po-

breza através de seu trabalho remunerado e não remunerado no lar, na comunidade e

no local de trabalho”, conclui esta Conferência, definindo que “a concessão à mulher

dos meios necessários para a realização de seu potencial é um fator decisivo para

erradicar a pobreza” (ONU, 1996, p 53).

A Conferência de Beijing reafirmou o entendimento de que o fortale-

cimento das mulheres é condição indispensável ao progresso para todas as nações,

principalmente “através de investimentos na melhoria de suas condições de saúde e

educação, da eliminação da violência que sobre elas se abate e assegurando seu

acesso ao poder decisório”, indo além da questão de justiça e democracia (ONU,

1996, p.12).

Esse fortalecimento refere-se à participação política e econômica, e

da tomada de decisões de forma a garantir os direitos e interesses das mulheres. Da

mesma forma utiliza-se a palavra empoderamento (ou empowerment) que consiste em

um neologismo, para designar a orientação política de tornar a mulher sujeito de seus

atos e tornar-se mais competente para enfrentar a discriminação e mais consciente do

próprio valor ( PINSKY, 2003).

Assim, o empoderamento deve ser objetivado no enfrentamento das

desigualdades sociais através das políticas públicas e planejamento das ações de

125

atenção à saúde, levando a mulher a adquirir maior controle sobre as decisões que

afetam sua vida.

O poder diferencia, distingue e traduz a idéia de dominante e domi-

nado. Quando o serviço e profissionais de saúde mantêm a mulher usuária na igno-

rância, está reforçando o seu poder, este entendido como a capacidade de impor a

própria vontade ao comportamento alheio. Mas nos interessa mais a idéia do poder

legítimo tal como proposto por Hannah Arendt, que o define como a “faculdade de

alcançar um acordo quanto à ação comum, no contexto da comunicação livre de vio-

lência” (HABERMAS, 1976, 9.101). D. Esperança teve que retornar muitas vezes ao

serviço para ter seu problema atendido, assim vemos que o serviço ainda impõe sua

lógica à mulher, que diz: “Sei lá, eles são muito devagar... é que eu ia consultar e o

doutor falava que era normal” (D. Esperança).

Ora, se “o poder resulta da capacidade humana, não somente de a-

gir ou de fazer algo, como de unir-se a outros e atuar em concordância com eles”, há

que se buscar essas interações entre profissionais de saúde e usuários na formação

de uma vontade consensual, buscando o entendimento recíproco (HABERMAS, 1976,

p.101).

Segundo Hannah Arendt, o poder serve para preservar a práxis que

o origina, sendo que o próprio mundo da vida é pleno dessa práxis, pela “teia das re-

lações humanas”, configurando-se nas histórias em que os sujeitos se envolvem na

atividade e no sofrimento (HABERMAS, 1976, p.104) e a partir daí tornam-se sujeitos

de direitos.

Os programas de combate à violência contra a mulher, os programas

de habitação e desenvolvimento urbano e mais especificamente, as iniciativas da área

de saúde que adotam a perspectiva da integralidade, correspondem à ampliação do

espaço da cidadania e à extensão de direitos a um segmento da população até então

“invisível” (FARAH, 2004).

No relatório da IV Conferência Mundial sobre a Mulher, realizada em

Beijin, no capítulo referente à mulher e à saúde, são destacados cinco objetivos estra-

tégicos: 1) “Promover o acesso da mulher durante toda sua vida a serviços de atendi-

mento à saúde, à informação e serviços conexos adequados, de baixo custo e boa

qualidade” (ONU, 1996, p.82); 2) “Fortalecer os programas de prevenção que promo-

vem a saúde da mulher” (ONU, 1996, p.86); 3) “Tomar iniciativas que levem em conta

o gênero e façam face às enfermidades sexualmente transmissíveis, HIV/AIDS, e ou-

126

tras questões de saúde sexual e reprodutiva” (ONU, 1996, p.89); 4)”Promover pesqui-

sa e a divulgação de informação sobre a saúde da mulher” (ONU, 1996, p.92);

5)”Aumentar os recursos e supervisionar o desenvolvimento da saúde das mulheres”

(ONU, 1996, p.110).

Especificamente no quarto objetivo, dentre as medidas estabeleci-

das, uma se refere ao câncer do colo do útero, que propõe “informar as mulheres so-

bre os fatores que aumentam os riscos de desenvolver cânceres e infecções do sis-

tema reprodutivo, para que possam tomar decisões a respeito, com conhecimento de

causa” (ONU, 1996, p.93).

O Consenso de Quito, resultante da Décima Conferência Regional

sobre a Mulher da América Latina e o Caribe, organizada pela Organização das Na-

ções Unidas, realizada no período de 6 a 9 de agosto de 2007 no Equador, acorda em

32 itens, dentre os quais o de “adotar medidas de co-responsabilidade para a vida

familiar e laboral que se apliquem por igual às mulheres e aos homens tendo presente

que ao compartilhar as responsabilidades familiares se criam condições propícias para

a participação política da mulher” (ONU, 2007).

Também se destaca neste Consenso, o acordo de

...implementar medidas e políticas que reconheçam os vínculos entre

as vulnerabilidades sociais e econômicas em relação com a possibili-

dade das mulheres de participar na política e no trabalho remunera-

do, especialmente no acesso a serviços de saúde sexual e reproduti-

va, água e saneamento, prevenção, tratamento e cuidado em

HIV/AIDS, prioritariamente para as mulheres mais pobres e suas fa-

mílias (ONU, 2007).

Bastante presente também nos itens acordados, as medidas para

garantir a participação da mulher nos mais altos níveis hierárquicos do Estado, em

cargos públicos e de representação política, bem como o reconhecimento ao trabalho

não remunerado, sugerindo grandes avanços na condição da mulher na sociedade.

Lembrando que “o poder se origina sempre que os homens se reú-

nem e agem em comum”, estando sua “base no contrato concluído entre sujeitos livre

e iguais, graças ao qual as partes se obrigam mutuamente”, a força vinculante das

promessas mútuas configura-se como força de união entre os indivíduos (HABER-

MAS,1976, p.118).

127

O espaço público é a fonte de legitimação do poder, e as conquistas

e avanços alcançados pela luta das mulheres, definidas pelas Conferências, Leis e

Políticas Públicas, somente alcançarão, de fato, as mulheres quando estiverem sendo

postos em prática, em mudança de comportamento dos gestores, profissionais de

saúde, estruturação dos serviços de saúde e acessibilidade a esses serviços.

O Ministério da Saúde através da Portaria N

2.439/GM de 8 de de-

zembro de 2005, institui a Política Nacional de Atenção Oncológica, na qual fica esti-

pulado que Promoção, Prevenção, Diagnóstico, Tratamento, Reabilitação e Cuidados

Paliativos devem ser implantados em todas as Unidades Federadas, respeitadas as

competências das três esferas de gestão, e estabelecendo a sua organização de for-

ma articulada (BRASIL, 2006 d).

A Política Nacional de Atenção Oncológica estabelece as diretrizes,

de forma que permita a efetivação do desenvolvimento de estratégias coerentes com

a política nacional de promoção à saúde, a organização de uma linha de cuidados em

todos os níveis de atenção, a constituição de Redes Estaduais e Regionais de Aten-

ção Oncológica, avaliação dos serviços, ampliação da cobertura de atendimento aos

doentes de câncer, incorporação tecnológica, aprimoramento da gestão, disseminação

das informações, promoção da educação permanente, fomento à formação e especia-

lização de recursos humanos e incentivo à pesquisa (BRASIL, 2006d).

Além destas diretrizes, essa política também estabelece ações de

vigilância epidemiológica e ações específicas para cada nível de atenção da rede de

serviços públicos ou privados de saúde. A garantia da integralidade é citada várias

vezes na Portaria Ministerial, como um dos princípios fundamentais a nortear esta

política.

Através da Lei N

8.461, de 10 de março de 2006, o Estado de Mato

Grosso estabelece as diretrizes da Política Estadual de Prevenção e Controle do cân-

cer, que define em seu artigo 2°, inciso I: ”todo c idadão mato-grossense tem direito ao

acesso pleno aos recursos de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabili-

tação do câncer”. As diretrizes descritas nesta Lei estabelecem o desenvolvimento de

ações de promoção, prevenção e diagnóstico precoce, atendimento integral conside-

rando as modalidades terapêuticas existentes, a organização dos serviços regionali-

zada e hierarquizada, a participação da sociedade, a avaliação contínua das ações e

serviços, a capacitação dos recursos humanos, a promoção de pesquisas e coopera-

ção com os municípios visando garantir a qualidade da assistência (MATO GROSSO,

2006).

128

A competência da Secretaria de Estado de Saúde está descrita de

forma detalhada, bem como as competências de cada serviço de acordo com o nível

de atenção, pois cita em vários artigos a consonância com as diretrizes do Ministério

da Saúde, e enfatiza as normas para o funcionamento dos Centros de Alta Complexi-

dade em Oncologia.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (2003), uma estratégia

para organizar a forma de retratar os sistemas de saúde é dividir essas estruturas in-

trincadas em três níveis: o nível micro que está relacionado ao paciente, o nível meso,

relacionado às organizações de saúde e comunidade e o nível macro relacionado à

política. Esses três níveis são unidos por um circuito interativo de retroalimentação,

em que os eventos de um nível influenciam as ações e eventos de outro, e assim su-

cessivamente. Os pacientes respondem ao sistema do qual recebem cuidados; as

organizações de saúde e as comunidades respondem às políticas que, por sua vez,

influenciam os pacientes. Da mesma forma as organizações e comunidades respon-

dem aos pacientes, e também as políticas respondem ao nível meso e micro, em sen-

tido inverso.

A Organização Mundial da Saúde (2003) afirma que, em se tratando

das condições crônicas, na qual o câncer está incluído, é comum haver disfunção no

sistema. “Quando esses três níveis funcionam e atuam em consonância, o sistema de

saúde é eficiente e eficaz e os pacientes apresentam melhoras em seu quadro clíni-

co”.

No caso estudado, percebe-se nitidamente essa disfunção no siste-

ma de saúde, principalmente na relação entre o nível micro e o nível meso acima des-

critos, onde há descaso e descompromisso por parte dos profissionais do serviço de

saúde de atenção básica, descompasso entre a necessidade em saúde da usuária e o

serviço de saúde, que deveria ter identificado e encaminhado para tratamento preco-

cemente o câncer do colo do útero, também falha de comunicação entre a equipe,

negligência, falta de preparo ou descaso, quando a enfermagem tentava colher o e-

xame citopatológico sem sucesso por causa do sangramento, não registrando esse

fato no prontuário.

Os poucos registros do prontuário de D. Esperança no PSF ao qual

estava estava inserida, mostra que ela procurava o serviço com queixa de sangramen-

to: “16/10/2006 Id: 42, PA: 110/70, Metrorragia” (Leitura do prontuário do PSF).

Também quando D. Esperança relata que não colheu o preventivo

durante três anos, porque toda vez que ia colher o exame tinha sangramento vaginal,

129

sem registro no prontuário pela enfermagem da dificuldade de realização do exame,

mostra claramente essa falha de comunicação quando diz:

Por causa de por o aparelho né. Aí não conseguia. Podia ta boazinha,

boazinha. Aí ia por o aparelho né, já descia, aí não podia né (D. Es-

perança).

Considerando esta classificação utilizada pela Organização Mundial

da Saúde, as Políticas Públicas de Atenção ao Câncer estão traçadas em nível nacio-

nal e estadual, e formalmente, contemplam amplamente os princípios estabelecidos

pela Constituição Federal em relação ao direito à saúde, o que podemos considerar

altamente positivo, pois é nesse nível que os princípios e as estratégias para a aten-

ção à saúde são desenvolvidos, e onde as decisões relativas à alocação de recursos

são tomadas, embora não haja mecanismos de avaliação e monitoramento do alcance

e qualidade dos serviços.

Os dados desta pesquisa e as suas análises mostram que a Política

de Atenção ao Câncer já estabelecida e formalmente constituída, ainda não consegue

se concretizar na prática dos serviços, pois ainda há uma distancia entre as diretrizes

propostas e o que encontramos no cotidiano das Unidades de Saúde.

Mattos (2001) ainda enfatiza um princípio de direito: o direito univer-

sal ao atendimento das necessidades de saúde. Sugere que, a partir desse direito, o

princípio da integralidade oriente como poderemos oferecer respostas abrangentes e

adequadas às necessidades de saúde que se nos apresentam.

As instituições de saúde assumem papel estratégico na absorção

dos conhecimentos de novas formas de agir e produzir integralidade em saúde, consi-

derando que no mesmo espaço estão reunidos diferentes perspectivas e interesses de

distintos atores sociais. Este espaço favorece a construção e reprodução de saberes e

práticas integrais de cuidado e atenção à saúde, e também a avaliação dos efeitos da

política de saúde que o Estado desenvolve. As instituições de saúde são, portanto, um

lócus privilegiado de observação e de análise dos elementos constitutivos do princípio

institucional da integralidade, seja quanto às práticas terapêuticas prestadas aos indi-

víduos, seja nas práticas de saúde difundidas na coletividade (PINHEIRO, 2005 b).

Para que a prática da integralidade se efetive, é necessário que o

Poder Público, através das políticas públicas, especifique as diretrizes para enfrenta-

mento dos agravos à saúde, possibilitando essa garantia ao cidadão. Mas só isso não

130

é suficiente, sendo necessário que ao lado do conhecimento técnico, seja utilizado o

conhecimento do outro, que possibilite a construção da integralidade no encontro, en-

tendendo as necessidades e interpretando o sofrimento do outro.

No caso estudado, não foi evidenciado esse encontro que permitisse

a prática da integralidade, pois as necessidades de saúde e a percepção do sofrimen-

to de D. Esperança com o sangramento persistente não foram levadas em conta, dei-

xando que o câncer evoluísse para só assim ter tido seu diagnóstico e tratamento rea-

lizados. Além de sua situação de vulnerabilidade ser maior em decorrência de sua

situação socioeconômica, esta foi agravada devido à prática negligente, e essa prática

reforça as assimetrias sociais e reiteram as tristes estatísticas brasileiras sobre saúde

e qualidade de vida.

Assim, ao negligenciarmos as necessidades em saúde dos usuários,

estamos corroborando/ concordando/ reiterando os atuais perfis de saúde que, para-

doxalmente, deveriam melhorar com essas mesmas práticas.

Um dos fatores que parecem dificultar a garantia dos direitos e a e-

xecução da Lei é a noção de cidadania ainda bastante incipiente e precária, levando a

um aumento da morbimortalidade de pessoas que não necessitariam passar por so-

frimentos e constrangimentos se houvesse apenas e tão somente o cumprimento das

Leis (VILLA; PEREIRA, 2007 a).

Há então, de um lado o estado Brasileiro, juntamente com a socie-

dade civil organizada como o formulador primeiro das políticas de saúde existentes e

que, se concretizaram pela criação do Sistema Único de saúde, pensado por intelec-

tuais e profissionais de saúde de várias tendências teóricas e diferentes origens soci-

ais, em prol da grande maioria da população brasileira que dele depende para ter suas

necessidades em saúde atendidas. E nessa conjunção entre o que está “dado” legal-

mente e o cumprimento da Lei na sua íntegra, de forma a beneficiar de fato o cidadão

brasileiro, há serviços que não só se estruturam como atendem muito precariamente

as necessidades em saúde da população (VILLA; PEREIRA, 2007 a).

Nesse sentido, este estudo aponta para a aguda fragilidade na rela-

ção entre os direitos estabelecidos e o exercício efetivo da cidadania, pois a mera de-

claração do direito não é garantia da sua concretização, o que o faz existir, de fato, é a

demanda efetiva dos diferentes sujeitos sociais (VILLA; PEREIRA, 2007 a).

Não se pode falar em integralidade sem pensar no direito à saúde e

na cidadania tendo a vida como valor maior, nos levando a pensar também na neces-

sidade de ações intersetoriais, pois só o SUS não consegue atender toda essa de-

131

manda. O Ministério Público, Conselhos, Organizações Sociais e tantos outros setores

da sociedade devem ser chamados a contribuir de alguma forma com a garantia des-

se direito.

O controle social e a reivindicação ativa da população em seu exer-

cício efetivo da cidadania podem por em pauta as responsabilidades do Estado e dos

profissionais de saúde em atender, de fato e de forma oportuna, a saúde e garantir a

vida da mulher, com a ampliação do conhecimento da população feminina acerca dos

direitos à assistência à própria saúde, como garantidos em Lei.

Nos dados coletados e nas análises verifica-se que a integralidade

pode fazer-se mais concreta, no entanto é preciso romper costumes e formas de atua-

ção tradicionalmente presentes nas instituições e serviços de saúde e nas práticas

dos profissionais de saúde no sistema público de saúde de modo a co-responsabilizar

a todos no cuidado à saúde.

Deve haver a somatória de responsabilidades pela garantia do direito

à saúde, quer seja de cada indivíduo, do Estado e também dos profissionais de saúde,

lembrando que há necessidade de reflexão sobre as implicações éticas das ações dos

trabalhadores de saúde como agentes morais (VERDI; CAPONI, 2005), que podem

interagir com os usuários, e também muitas vezes como usuários, na reivindicação

ativa de seus direitos à saúde.

132

8. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Após a definição do objeto de estudo e da elaboração do projeto i-

nicial, e também durante a coleta de dados minha maior preocupação como trabalha-

dora do SUS e agora como pesquisadora, foi que este estudo pudesse trazer respos-

tas concretas possíveis de ser aplicadas efetivamente no cotidiano dos serviços de

saúde e que indicasse novos caminhos para a prática de saúde que se encontra já tão

desgastada diante de tantos problemas e obstáculos que enfrentamos no nosso traba-

lho.

Minha atuação como profissional da enfermagem teve início no ser-

viço público municipal, onde participei de todos os processos de transformação da

saúde pública até a criação do SUS e continuo vivenciando todos os seus avanços e

retrocessos, e agora recentemente atuando em nível estadual na Superintendência de

Vigilância em Saúde, e também participando do processo de adesão ao Pacto pela

Saúde, sempre com a sensação de que ainda está tudo por fazer, mas ao mesmo

tempo, reconhecendo que em todo esse tempo houve grandes conquistas para a saú-

de pública e a população.

Ao fazer a análise dos dados coletados através da História de Vida

Focal de uma mulher com câncer do colo do útero e dos documentos referentes ao

seu tratamento e acompanhamento nos serviços de saúde, me perguntava: Como

fazer diferente? Como efetivar na prática todas as teorias sobre integralidade, direito à

saúde, acessibilidade, acolhimento? Como fazer chegar aos profissionais de saúde o

interesse pelo outro, o interesse em escutar, a atenção e o se colocar no lugar do ou-

tro? Que instrumentos podem ser utilizados?

Essa inquietação me acompanhou durante todo o processo de ela-

boração dessa dissertação, não como uma pretensão de mostrar o caminho e encon-

trar a resposta para todos os problemas, mas no sentido de me sentir responsável

como parte integrante desse sistema de saúde em contribuir de alguma forma para

que ele seja melhor, para que não tenhamos que nos deparar com situações seme-

lhantes à vivida por D. Esperança

, e que infelizmente não é única.

O nome dado à mulher, objeto deste estudo, em atendimento aos preceitos éticos de não informar seu nome

verdadeiro, foi por mim escolhido, por acreditar e ter esperança de que é possível mudar a prática dos serviços de

saúde e é possível encontrar novas formas de atuar em saúde, pautadas na garantia do direito à saúde.

133

Neste estudo me propus a compreender como uma mulher com cân-

cer do colo do útero vivenciou o processo de adoecimento e tratamento e também

como os serviços de saúde responderam à sua necessidade de atenção à saúde, tra-

çando o seu Itinerário Terapêutico e também busquei compreender o funcionamento

destes serviços e as práticas de atenção à saúde e se os princípios da integralidade e

resolutividade foram respeitados.

Mesmo com todas as limitações inerentes à complexidade e à gran-

de variedade de possibilidades deste estudo, pude atingir os objetivos propostos, e

encontrar algumas respostas possíveis para os questionamentos iniciais desta disser-

tação.

Ao buscar compreender a vivência de D. Esperança percebi como

marcante, o poder simbólico sobre o corpo e sobre a vida, mostrado através da prática

médica e de enfermagem, que não valorizou as suas queixas e necessidades de reso-

lutividade, deixando de detectar precocemente a evolução de um câncer que dava

sinais claros de sua presença pelo sangramento anormal.

Este poder simbólico ratifica a dominação masculina, reforçando a

desigualdade de gênero, colocando a mulher em dependência simbólica, e conse-

quentemente em relação aos outros (e não só aos homens) tendendo a tornar essa

dependência como própria do seu ser (BOURDIEU, 1999). Percebi essa aceitação e

dependência por parte de D. Esperança pelas várias vezes que foi ao serviço de saú-

de e voltou sem resolução para o seu problema de saúde, até que ele se agravou com

as hemorragias constantes e ela teve que “exigir” essa resolutividade.

D. Esperança em todo seu processo de adoecimento e tratamento foi

acompanhada por momentos de sofrimento físico e emocional, não por negligenciar o

próprio corpo ou o cuidado com a sua saúde, mas por ter tido as suas necessidades

desprezadas por quem deveria escutá-la. Fica evidente a falta de mecanismos de mo-

nitoramento e avaliação da qualidade da prática profissional, além do desconhecimen-

to por parte dos usuários sobre o direito a receber uma atenção à sua saúde conforme

definido em todas as políticas públicas de saúde já estabelecidas.

Essa prática negligente se torna socialmente aceita e banalizada, e

muitas vezes não é percebida ou denunciada pelos usuários ou gestores dos serviços

de saúde. Não são avaliados os prejuízos emocionais, sociais e econômicos destas

práticas, aumentando ainda mais a vulnerabilidade dos usuários e os custos desne-

cessários do sistema.

134

“As políticas públicas somente ganham qualidade se bem controla-

das, cabendo à população exercer a cidadania crítica organizada, sendo a sociedade

o garante da cidadania, não o Estado” (DEMO, 2001, p 25 a), e este estudo indica a

necessidade de que os usuários dos serviços de saúde conheçam os seus direitos e

exerçam a cidadania implicando na garantia do direito a ter direitos, e não só na satis-

fação das necessidades dos cidadãos inscritas como direitos. A efetiva conquista da

cidadania só estará configurada como tal, quando houver autonomia dos sujeitos so-

ciais, com o direito de responsavelmente promoverem suas escolhas, ultrapassando o

âmbito exclusivo do acesso a determinados serviços e benefícios (COHN, 2003). Para

que esse processo aconteça deve ser denunciada a distância entre norma e fato soci-

al, ou seja, a igualdade assumida em lei e as condições reais de desigualdade e injus-

tiça social e os direitos reinvindicados (BODSTEIN, 2003).

Nesse sentido, para possibilitar a garantia do direito à saúde nos ser-

viços de saúde, um dos caminhos que já estão postos para serem trilhados pelos usu-

ários é a sua maior participação social, já estabelecida com um dos princípios do SUS.

A luta pela conquista social do direito à saúde precisa estar pautada

em um duplo movimento: de um lado, deve-se buscar a melhoria das condições de

vida da população através das políticas públicas, de outro, intensificar a luta pela con-

quista do direito ao acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, fun-

damentado na participação da população e na integralidade das ações (PINHEIRO,

2005b).

Essa luta depende também da ação concreta dos indivíduos, consi-

derando que exercer a cidadania plena é ter direitos civis, políticos e sociais. Na me-

dida em que constituem processos históricos de conquista de direitos e deveres, a

cidadania e a democracia se concretizam na sociabilidade cotidiana e na verdadeira

eficácia das instituições e equipamentos públicos (PINSKY, 2003, p.513).

Existem instâncias de participação social como os Conselhos de Sa-

úde, que embora permeados de interesses conflitantes e contraditórios (ACIOLI,

2005), além de muitos terem perdido sua legitimidade, se constituem em espaços que

devem ser utilizados pelos usuários para participação e discussão das questões de

saúde. Outras formas de participação social devem ser utilizadas como conselhos

gestores de serviços de saúde, grupos voltados para questões específicas como: re-

nais crônicos, mulher vítima de violência, etc., organizações não governamentais, as-

sociações de moradores e tantas outras possibilidades que fortalecidas pelo interesse

135

em comum, podem se abrir para que os usuários se aproximem dos serviços e das

questões de saúde na busca pela atenção aos seus direitos.

Outras forças podem se somar para que práticas negligentes pos-

sam ser penalizadas e para que estas sejam coibidas, como o Ministério Público, im-

portante aliado na defesa da cidadania, pois “a presença do MP junto às instâncias de

participação da sociedade civil as qualifica sobremaneira, tanto em termos simbólicos,

quanto em termos práticos” (MACHADO; PINHEIRO; GUIZARDI, 2005, p.57).

A ação intersetorial é fundamental na redução da vulnerabilidade dos

usuários dos serviços de saúde, onde, além do Ministério Público, a articulação com

setores como educação, bem estar social, cultura, trabalho, emprego, dentre outros,

levará à superação de obstáculos os quais somente o setor saúde não consegue ul-

trapassar, tendo para isso o profissional de saúde como o principal mediador (AYRES

et al., 2003).

Ressalto a co-responsabilização do profissional de saúde em perce-

ber o sujeito e suas necessidades além do corpo ou segmento do corpo doente, e o

seu agir diário ser pautado pela ética, numa relação simétrica entre ambos, sendo

portadores dos mesmos direitos e se assumindo como sujeito de mudança.

A formação em saúde deve reproduzir a visão da atenção centrada

no sujeito, preparando o profissional para atuação no SUS, com postura humanizada

e ética, pois grande parte dos profissionais de saúde ao se formar vão atuar nesse

sistema, e muitos deles já iniciam sua prática sem valorizar o outro, sem valorizar o

seu conhecimento e a sua cultura, esquecendo-se da formação humanista.

Outro aspecto evidenciado na compreensão do funcionamento dos

serviços de saúde por onde D. Esperança transitou, foi o desenho do seu Itinerário

Terapêutico, que se mostrou como importante ferramenta para avaliação destes ser-

viços, possibilitando avaliar sua resolutividade que não atendeu às suas necessidades

no tempo que seria adequado. Também possibilita compreender como os conheci-

mentos de alguns dos profissionais de saúde estão, ou não, a serviço das pessoas

que utilizam o SUS e se responsabilizam, ou não, para apoiar a usuária na busca por

tratamento e cura para sua doença.

O Itinerário Terapêutico pode abrir caminho para futuras análises dos

serviços de saúde sobre acolhimento e acessibilidade, e a sua utilização na prática

diária para avaliação da qualidade e resolutividade, pode instigar profissionais de saú-

136

de e gestores a mudanças, apontando a possibilidade de novos modos de atuação ou

de repensar ou readequar as práticas já utilizadas, tendo sempre o usuário como cen-

tro dessa prática.

O Itinerário Terapêutico, aliado ou não a outras ferramentas de moni-

toramento e avaliação pode ser utilizado por gestores municipais em suas unidades

básicas de saúde ou PSF para avaliar a qualidade dos serviços e o quanto ele é per-

meável às necessidades em saúde dos usuários.

Ao buscar compreender o cumprimento do princípio da integralidade

nos serviços de saúde nos quais D. Esperança foi atendida, e ao me aprofundar nas

teorias sobre integralidade, fui ao longo da análise pontuando situações onde esta não

estava presente, e o meu olhar buscando identificá-la permeou todo esse estudo.

Ao final chego a uma conclusão que parece óbvia, ela está muito

distante da prática de saúde dos serviços de saúde. A integralidade em todos os seus

sentidos, definições e vozes, está diretamente ligada à garantia do direito à saúde e à

vida.

Buscando uma proposta concreta de atuação nos serviços de saúde

que seja ideal, que responda às minhas inquietações e que aponte um caminho e um

modelo mínimo a ser seguido, percebo que não há fórmulas prontas, mas sim dire-

ções a serem tomadas.

Lembro que “o desafio vital para os que querem construir um SUS

implicado, na sua alma, com a defesa radical da vida individual e coletiva” (MERHY,

2003, p. 20) vai muito além das formas de organizar os serviços e de se exercer as

práticas. A investigação que aqui finalizo aponta para duas possíveis contribuições da

pesquisa, a primeira é a possibilidade de se utilizar este tipo de estudo ancorado na

idéia de eventos sentinela como uma estratégia para que os gestores possam avaliar

serviços e práticas, bem como propor mudanças nestas.

Outra contribuição da pesquisa é o desenho do Itinerário Terapêutico

com elementos muito concretos que revelam como as práticas profissionais são de-

senvolvidas, onde foram realizadas, quem as desenvolveu e quando o fez.

A metodologia qualitativa mostrou-se como um recurso que possibili-

ta aprofundar e qualificar todo o processo vivenciado pelas pessoas que transitam no

sistema de saúde, permitindo que os usuários expressem suas vozes, suas angústias

e aflições.

137

O acompanhamento de um único caso nos evidenciou com clareza o

não respeito ao princípio do direito constitucional à saúde e que este só será efetiva-

mente viabilizado no momento em que todos nós, profissionais e usuários do SUS,

nos envolvermos de corpo e alma tanto na criação como no acionamento de todos os

instrumentos legais disponíveis para que as boas práticas de saúde sempre prevale-

çam sobre aquelas negligentes ou omissas.

É preciso começar a “provocar ruídos” na lógica que permite a cen-

tralidade de uma prática, sobre as demais, tanto para a entrada como para a saída do

sistema e também estabelecer diagnósticos. Essa lógica que se questiona parece

estar trazendo muito mais prejuízos do que benefícios aos usuários e ao sistema pú-

blico de saúde, tal foi o desacordo entre o que está estabelecido como o mínimo ideal

e a prática concreta observada no caso estudado.

Para reordenar a lógica dos modelos de atenção à saúde e dar a de-

vida atenção aos princípios da integralidade e resolutividade e colocar o usuário como

o centro da atenção em saúde, precisamos cada vez mais ampliar o processo coletivo

de negociação pelos direitos humanos em todas as instâncias sociais. Ao existirem

usuários cada vez mais exigentes no respeito aos seus direitos como cidadão, mais o

sistema jurídico precisa renovar-se, tornando-se mais eficiente e rápido na defesa da

vida humana.

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se, 1995.

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CHINI, C. (Org.). Uma questão de gênero. Rio de Janeiro: Rosa dos Tempos; São

Paulo: Fundação Carlos Chagas, 1992.

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ção primária. In: SCHRAIBER, L. B. et al. (Org.) Saúde do adulto: programas e a-

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146

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ponível em: <http:// www.who.int/cancer>. Acesso em: 11 jun. 2006.

147

ANEXOS

Anexo 1 – Diário de Campo

DIÁRIO DE CAMPO

Destina-se aos registros de pontos importantes relacionados aos dados que o pesquisador ouviu, viu

ou experienciou na fase de coleta dos dados. São realizados depois de cada observação ou entrevis-

tas. São descrições das pessoas (aparência, estilos de fala do entrevistado, trechos de fala), objetos,

lugares, acontecimentos, atividades e conversas, inclui ainda, registro de idéias, estratégias, reflexões

e “insights” do pesquisador. É um relato escrito do que o pesquisador ouve, vê e pensa no processo

de coleta de dados e reflexão dos dados.

NOME DA PESQUISADORA:

NOME DO BOLSISTA PIBIC/VIC:

EVENTO-SENTINELA:

DATAS DAS ENTREVISTAS:

1 - ____/____/____ TEMPO DA ENTREVISTA:

2 - ____/____/____ TEMPO DA ENTREVISTA:

3 - ____/____/____ TEMPO DA ENTREVISTA:

4- ____/____/____ TEMPO DA ENTREVISTA:

NOME DO ENTREVISTADO

DATA NASCIMENTO: ____/___/____ CIDADE: ES-

TADO;

ESCOLARIDADE:

PROFISSÃO:

ENDEREÇO DO ENTREVISTADO:

RUA: NÚMERO:

BAIRRO: CIDADE:

CEP; TELEFONE PARA CONTATO:

DADOS FAMILIARES: (Relacionar todas as pessoas que moram na mesma casa)

Instrumento de registro de dados adaptado para a pesquisa pela Profa. Dra. Roseney Bel-

lato e Profª Drª Sonia Ayako Tão Maruyama com base em modelo construído pela Profa.

Dra. Solange Pires Salomé.

Se houver mais de um entrevistado repetir os mesmos dados no verso da página.

148

GRAU DE

PARENTESCO

NOME ESTADO

CIVIL

IDADE ESCOLA-

RIDADE

PROFISSÃO

INSTITUIÇÃO DE SAÚDE ONDE O ENTREVISTADO SE ENCONTRA:

REGISTRO NA INSTITUIÇÃO:

MOTIVO DA INTERNAÇÂO (segundo o diagnóstico clínico):

DATA DA HOSPITALIZAÇÃO: ____/____/____

DATA DA ALTA HOSPITALAR: ____/____/____

TEM RETORNO AMBULATORIAL MARCADO: ____/____/____

149

Anexo 2 - Registro dos dados de observação

REGISTRO DOS DADOS DE OBSERVAÇÃO

A observação deve focalizar o contexto e as relações dos indivíduos nos encontros

sociais, bem como os aspectos estruturais e funcionais do que está sendo estuda-

do. Observar as expressões faciais, linguagens corporais, comportamentos, tempo

de silêncio, etc.

OBS – Ver outros itens de observação no instrumento de transcrição da en-

trevista

NOME DA PESQUISADORA:

NOME DO BOLSISTA PIBIC/VIC:

DATA DA OBSERVAÇÃO: ____/____/____ NÚMERO DA

OBSERVAÇÃO:

PRIMEIRA ANÁLISE

Instrumento de registro de dados adaptado para a pesquisa pela Profa. Dra. Roseney Bel-

lato e Profª Drª Sonia Ayako Tão Maruyama com base em modelo construído pela Profa.

Dra. Solange Pires Salomé.

150

Anexo 3 – Roteiro para transcrição de entrevista

TRANSCRIÇÃO DA ENTREVISTA

DESTACAR NO INÍCIO DA TRANSCRIÇÃO DA ENTREVISTA: Pessoas presentes,

descrição do ambiente onde foi realizada, os comportamentos não verbais (tom de

voz, postura, expressões, olhares, fala, expressões corporais do entrevistado e de-

mais presentes, as impressões do pesquisador (desconforto do participante, res-

postas emocionais das pessoas, acontecimentos importantes durante a entrevista,

objetos que tenham chamado a atenção do pesquisador no ambiente em que acon-

teceu a entrevista, forma como foram abordadas pelo entrevistador e entrevistado

as questões norteadoras da pesquisa, situações constrangedoras que tenham a-

contecido, problemas com os equipamentos de entrevista (tempo perdido com troca

de fita, falha no gravador, dificuldade no manuseio dos equipamentos, etc))).

É importante que logo após a transcrição sejam ressaltados pelo pesquisador na

coluna “PRIMEIRA ANÁLISE” os conteúdos de destaque da entrevista como: pala-

vras-chave, tópicos, foco, frases empregados pelo entrevistado e que parecem dar

um “tom” à entrevista, ou seja, parecem ser os temas em torno dos quais a entre-

vista se desenvolveu.

Lembrar também de destacar em cores diferentes as falas do entrevistador e

do entrevistado para facilitar a análise.

NOME DA PESQUISADORA:

NOME DO BOLSISTA PIBIC/VIC:

DATA DA ENTREVISTA: ____/____/____ NÚMERO DA

ENTREVISTA:

INÍCIO DA ENTREVISTA: TÉRMINO DA ENTREVIS-

TA:

NOME DO ENTREVISTADO:

LOCAL DA ENTREVISTA:

PRIMEIRA ANÁLISE

Instrumento de registro de dados adaptado para a pesquisa pela Profa. Dra. Roseney Bel-

lato e Profª Drª Sonia Ayako Tão Maruyama com base em modelo construído pela Profa.

Dra. Solange Pires Salomé

151

Anexo 4 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Título do Projeto: “OS DESAFIOS E PERSPECTIVAS DO SUS NA ATENÇÃO Á SAÚDE EM MUNICÍPIOS DA

ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA BR 163 NO ESTADO DE MATO GROSSO”

Pesquisadores e instituições envolvidas:

Dra. Maria Angélica dos Santos Spinelli (ISC/UFMT), Dra. Maria da Anunciação Silva (FAEN/UFMT), Ms Elisete

Duarte (ISC/UFMT), Esp. Júlio Strubing Muller Neto (ISC/UFMT), Ms. Lydia Maria Bocaiúva Tavares (NDS),

Mestranda Fátima Ticianel (SES/MT), Esp. Maria José Silva Pereira (SES/MT), Graduanda Mirian Cristhina

Roewer Monteiro (SES/MT)

. Roseney Bellato, Dr

. Wilza Rocha Pereira, Dr

. Sônia Ayako Tão Maruyama, Dr

. Rosa Lúcia Ribeiro, Ms.

Maria Aparecida Vieira, Ms. Solange Pires Salomé de Souza, Dr

. Aldenan Lima Ribeiro Correa da Costa, Dr

Laura Filomena Santos de Araújo, Dr. Leocarlos Cartaxo Moreira, Ms. Mara Regina Ribeiro Souza Paião, Ms.

Jocely Fernandes A. B. de A. Lins, Esp. Elizabeth Jeanne Fernandes Santos.

Objetivo principal:

Apreender os desafios e perspectivas do SUS em responder à atenção em saúde da população residente nos

municípios selecionados da área de abrangência da BR 163 no Estado de Mato Grosso, sob a perspectiva: do

processo de implementação do Programa de Saúde da Família (PSF); da materialidade das práticas profissio-

nais, assim como da lógica de quem busca por atendimento nos serviços de saúde.

Procedimentos

A coleta de dados será realizada da aplicação de entrevistas semiestruturadas aos agentes decisores e

questionários fechados auto aplicáveis para os implementadores (médicos e enfermeiros). As entrevistas abran-

gerão o perfil sócio-ocupacional dos entrevistados e suas opiniões avaliativas sobre as várias dimensões do

programa, e as condições de implementação e funcionamento do PSF do município.

A coleta de será feita, também, através da História de Vida Focal dos sujeitos selecionados como eventos-

sentinelas no Hospital e Pronto-Socorro Municipal de Cuiabá, localizando-se dentro dela o evento de agravo à

saúde atual.

A coleta de dados será feita, ainda, pela observação de Casos Exemplares de práticas de atenção e práticas de

gestão em saúde em sua materialidade discursiva (os discursos observados ou documentados) e não discursiva

(imagens e visibilidades dispostas no espaço e tempo, passíveis de descrições pelo pesquisador).

O material obtido através das entrevistas comporá um Banco de Dados em Pesquisa que servirá para futuras

análises sob diferentes perspectivas teóricas, garantindo-se o anonimato dos sujeitos neste banco, sua vontade

de ter suas informações no mesmo e de aí permanecerem ou não em qualquer momento de seu interesse. Este

banco de dados será gerenciado pela coordenadora deste projeto, Prof

Maria Angélica dos Santos Spinelli.

Possíveis riscos e desconforto:

A pesquisa não oferecerá risco à saúde dos sujeitos, pois implica somente em observação de práticas, discur-

sos e narrativas. Esta observação durante o processo de trabalho será feita com a máxima discrição possível e

será respeitada a vontade dos sujeitos em participar da pesquisa através da narrativa de suas experiências e

suas opiniões

Benefícios previstos:

Identificar as condições organizacionais dos sistemas de saúde e o grau de implantação nos municípios da área

de abrangência da BR 163 dentro do Estado de Mato Grosso, as correções necessárias para que possa redire-

cionar rotas, visando às inovações pretendidas e integralidade dos serviços de saúde. Pretende-se que os resul-

tados subsidiem os gestores para as redefinições do programa e de suas prioridades.

Eu.................................................................................................................., fui informado dos objetivos, procedi-

mentos, riscos e benefícios desta pesquisa, descritos acima.

Entendo que terei garantia de confidencialidade, ou seja, que apenas dados consolidados serão divulgados e

ninguém alem dos pesquisadores terá acesso aos nomes dos participantes desta pesquisa. Entendo também,

que tenho direito a receber informações adicional sobre o estudo a qualquer momento, mantendo contato com o

pesquisador principal. Fui informado ainda, que a minha participação é voluntária e que se eu preferir não parti-

152

cipar ou deixar de participar deste estudo em qualquer momento, isso NÃO me acarretará qualquer tipo de

penalidade.

Compreendendo tudo o que me foi explicado sobre o estudo a que se refere este documento, concordo em

participar do mesmo.

Estou ciente, também que os dados informados por mim irão compor um Banco de Dados em Pesquisa, servin-

do para futuras análises, desde que garantido o meu anonimato, minha vontade de ter meus dados disponibili-

zados neste banco e de aí permanecerem enquanto for de meu interesse. Ciente, também, que o banco de

dados será gerenciado pela coordenadora desta pesquisa, à qual responderá por estes cuidados de meu inte-

resse.

Assinatura do participante

(ou do responsável, se menor): ..........................................................................................................

Assinatura do pesquisador principal: ................................................................................................

Em caso de necessidade, contate a Profa. Dra. Maria Angélica dos Santos Spinelli, através do telefone (65)

3615-8881 – UFMT/Instituto de Saúde Coletiva ou pelo e-mail ang[email protected]m.br

Informações sobre o projeto fazer contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio

Muller: fone: (65) 3615-7254.

Data (Cidade/dia mês e ano) ____________ ___ de ______________de 2006

153

Anexo 4 – Termo de Aprovação Ética de Projeto de Pesquisa

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