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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
Achados audiológicos em portadores de diabetes
mellitus insulino-dependentes
GISELE PASSOS DORICCI
Ribeirão Preto
2008
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Livros Grátis
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Gisele Passos Doricci
Achados audiológicos em portadores de diabetes
mellitus insulino-dependentes
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
para obtenção do título de Mestre em Ciências
Médicas
Área de concentração: Mecanismos
Fisiopatológicos nos Sistemas Visual e Áudio-
Vestibular .
Orientador: Profa. Dra. Myriam de Lima Isaac
Ribeirão Preto
2008
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AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO,
PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA
Doricci, Gisele Passos
Achados audiológicos em portadores de diabetes mellitus
insulino-dependentes. Ribeirão Preto, 2008.
106 p.: il. ; 30cm
Dissertação de Mestrado, apresentada à Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto/USP. Área de concentração: Mecanismos
Fisiopatológicos nos Sistemas Visual e Áudio-Vestibular.
Orientadora: Isaac, Myriam de Lima.
1. Audição. 2. Diabetes mellitus. 3. Adulto. 4. Potencial
Evocado Auditivo.
Dedicatória
Aos meus pais Domingos e
Lourdes; pelo esforço, dedicação
e compreensão, em todos os
momentos desta e de outras
caminhadas. Amo vocês...
Agradecimentos
Agradeço a Deus pela constante presença em minha vida, orientando
meus passos e abençoando minhas decisões.
Aos meus pais Domingos e Lourdes, por serem exemplos de vida. Por
nunca medirem esforços para que pudesse alcançar meus objetivos e
principalmente, por compreenderem e reverterem todos os momentos
difíceis, ensinando a viver com coragem e lutar com perseverança.
Às minhas irmãs Bruna e Renata, pelo apoio incentivo e amizade. Por
sempre estarem presentes em minha vida.
À professora e orientadora Dr
a
. Myriam de Lima Isaac, pela
oportunidade de compartilhar da sua experiência científica, a quem eu devo
boa parte do que eu sei. Pela disponibilidade de orientar este trabalho, e
por ser exemplo de respeito e humanidade.
Aos meus pacientes quem me motivaram e me permitiram a
desenvolver este estudo.
Ao professor Dr. Milton Foss, que possibilitou a realização deste estudo
no ambulatório de Endocrinologia.
Aos médicos contratados da Clínica Médica, Dr. Francisco de Assis
Pereira e Dr
a
. Maria Cristina Foss Freitas, que com muita paciência me
ajudaram na realização desta pesquisa.
Ao estatístico David Aragon, que pacientemente nos ajudou com o
tratamento estatístico desta dissertação.
A todas as amigas da Fonoaudiologia, por todo o aprendizado, vivências
e experiência trocadas durante estes últimos anos.
Às fonoaudiólogas e amigas Alessandra Manfredi da Silva, Lívia
Marangoni Alfaya e Juliana Cavalcante pela espontaneidade e alegria nas
trocas de informações e materiais numa rara demonstração de amizade e
solidariedade.
À Prof
a
. Dr
a
. Adriana R. T. Anastásio, pela ajuda imprescindível e
orientações valiosas na realização deste trabalho.
À Prof
a
. Dr
a
. Carla Gentile Matas por aceitar participar da banca
julgadora e por toda atenção e disponibilidade dispensadas neste trabalho.
À bibliotecária Maria Cristina M. Ferreira, pela ajuda na correção das
normas ciêntificas desta dissertação.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES), cujo auxílio permitiu a realização deste projeto.
Por fim, agradeço a todos aqueles que, direta ou indiretamente,
colaboraram para que este trabalho atingisse aos objetivos propostos.
RESUMO
DORICCI, G. P. Achados audiológicos em portadores de diabetes mellitus insulino-
dependentes. 2008. 106 f. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2008.
O diabetes mellitus (DM) é uma das doenças crônico degenerativas mais
prevalentes nos dias de hoje. Tivemos com objetivo caracterizar os aspectos clínicos e
audiológicos apresentados pelos sujeitos do estudo e avaliar a função auditiva de
pacientes com tal alteração metabólica. Foram avaliados 24 indivíduos com diabetes
mellitus tipo I e 24 indivíduos do grupo controle, com idade entre 18 e 35 anos (X=
28,08) em ambos os grupos. .Realizamos os testes: Audiometria tonal liminar,
Imitanciometria e Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE).
Observamos por meio de análise do prontuário médico, que muitos indivíduos
apresentavam complicações como neuropatia, retinopatia, nefropatia, alterações
cardiovasculares devido ao DM. As queixas otoneurológicas mais prevalentes foram
tontura (17%) e zumbido (21%). No PEATE, não foram observadas alterações
auditivas em pacientes, com diabetes mellitus insulino-dependentes. Apesar de não
terem apresentado perda auditiva, observamos que a média dos limiares auditivos tonais
no grupo de indivíduos com DM foi maior que, a média dos limiares do grupo controle
em todas as freqüências, em ambas as orelhas.Verificamos ainda, um aumento no limiar
do reflexo acústico do músculo do estapédio contralateral. Outros estudos devem ser
realizados a fim de elucidar se o paciente jovem apresenta alterações auditivas periférica
e/ou central, objetivando um diagnóstico e intervenção precoces.
Palavras-chave: Audição. Diabetes Mellitus. Adulto. Potencial Evocado Auditivo de
Tronco Encefálico
ABSTRACT
DORICCI, G. P. Peripheral and central auditory pathways in patients with type I
diabetes mellitus . 2008. 106 f. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2008.
The diabetes mellitus (DM) is in one of the chronic degenerative diseases most
prevalent today. We had as objective to characterize the clinical and audiological
aspects presented and evaluate the hearing of patients with metabolic change. We
evaluated 24 subjects with type I diabetes mellitus and 24 individuals in the control
group, aged between 18 and 35 years (X = 28.08) in both groups. We tests: pure tone
audiometry , imitanciometry and Auditory Braistem Response (ABR). We observed
through analysis of the medical, that many individuals had complications such as
neuropathy, retinopathy, nephropathy, cardiovascular changes due to DM. Complaints
otoneurologics most prevalent were dizziness (17%) and tinnitus (21%). In ABR,
hearing no changes were observed in patients with insulin-dependent diabetes mellitus.
Despite not having submitted hearing loss, found that the average hearing thresholds in
tonal group of individuals with DM was higher than the average of the thresholds of the
control group at all frequencies, in both ears.
We check also an increase in the level of the contralateral acoustic reflex.
There is a great need to investigate the hearing of young patients with type I diabetes
mellitus. Other studies must be conducted in order to elucidate if the patient presents
changes peripheral hearing and / or central, to an early diagnosis
Keywords: Auditory. Diabetes Mellitus. Adult. Auditory Braistem Response
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Esquema do sistema auditivo periférico..........................................................20
Figura 2. Esquema das vias auditivas.............................................................................22
Figura 3. Registro do potencial evocado auditivo de tronco encefálico ........................49
Figura4: Ocorrência da queixa de zumbido encontrada em indivíduos com DM..........52
Figura 5: Ocorrência da queixa de tontura encontrada em indivíduos com DM............52
Figura 6: Freqüência da neuropatia observada em indivíduos diabéticos......................53
Figura 7: Freqüência da retinopatia encontrada em indivíduos diabéticos ...................53
Figura 8: Freqüência de indivíduos diabéticos com nefropatia......................................54
Figura 9: Freqüência de indivíduos com diabetes mellitus tipo I com doenças
cardiovasculares...............................................................................................................54
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Descrição da variável latência absoluta da onda I (em ms), de ambas as
orelhas, encontradas no grupo controle e em indivíduos com DM através do Potencial
Evocado Auditivo de Tronco Encefálico.........................................................................55
Tabela 2 - Descrição da variável latência absoluta da onda III (em ms), de ambas as
orelhas, encontradas no grupo controle e em indivíduos com diabetes mellitus (DM)
através do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico........................................55
Tabela 3 - Descrição da variável latência absoluta da onda V (em ms), de ambas as
orelhas, encontradas no grupo controle e em indivíduos com diabetes mellitus (DM)
através do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico ......................................55
Tabela 4 - Descrição das variáveis intervalos interpicos I-III, III-V e I-V (em ms), de
ambas as orelhas, encontradas no grupo controle e em indivíduos com diabetes mellitus
(DM) através do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico .............................56
Tabela 5 - Descrição das variáveis amplitudes das ondas I e V (em µV), de ambas as
orelhas, encontradas no grupo controle e em indivíduos com diabetes mellitus (DM)
através do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico........................................56
Tabela 6 - Valores obtidos na comparação entre o grupo de indivíduos com DM e
indivíduos do grupo controle durante o registro do PEATE para as variáveis latência
absoluta, intervalos interpicos e amplitude......................................................................57
Tabela 7 - Descrição dos limiares auditivos (em dBNA) encontrados na audiometria
tonal liminar de indivíduos com diabetes mellitus (DM) e indivíduos do grupo controle
nas freqüências de 250Hz a 8000Hz na orelha direita.....................................................58
Tabela 8 - Descrição dos limiares auditivos (em dBNA) encontrados na audiometria
tonal liminar de indivíduos com diabetes mellitus (DM) e indivíduos do grupo controle
nas freqüências de 250Hz a 8000Hz na orelha esquerda ................................................59
Tabela 9 - Comparação entre as médias dos limiares auditivos encontrados na
audiometria tonal liminar de indivíduos com diabetes mellitus e indivíduos do grupo
controle nas freqüências de 250Hz a 8000Hz em ambas as orelhas................................60
Tabela 10 - Descrição dos limiares do reflexo acústico (em dBNA) contralateral direito
encontrados em indivíduos com diabetes mellitus (DM) e indivíduos do grupo controle
nas freqüências de 500Hz a 4000Hz ..............................................................................61
Tabela 11 - Descrição dos limiares do reflexo acústico (em dBNA) contralateral
esquerdo encontrados em indivíduos com diabetes mellitus (DM) e indivíduos do grupo
controle nas freqüências de 500Hz a 4000Hz..................................................................61
Tabela 12 - Comparação das médias do reflexo acústico contralateral encontrados em
indivíduos com diabetes mellitus tipo I e indivíduos do grupo controle nas freqüências
de 500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz em ambas as orelhas.........................................62
Tabela 13 - Limiares auditivos (em dBNA) encontrados na audiometria tonal liminar de
indivíduos do grupo controle na orelha direita................................................................81
Tabela 14 - Limiares auditivos (em dBNA) encontrados na audiometria tonal liminar de
indivíduos do grupo controle na orelha esquerda............................................................82
Tabela 15 - Limiares auditivos (em dBNA) encontrados na audiometria tonal liminar
de indivíduos do grupo estudo (diabéticos) na orelha direita..........................................83
Tabela 16 - Limiares auditivos (em dBNA) encontrados na audiometria tonal liminar
de indivíduos do grupo estudo (diabéticos) na orelha esquerda......................................84
Tabela 17 - Limiares do reflexo acústico contralateral direito (em dBNA) encontrado
em indivíduos do grupo controle nas freqüências de 500Hz, 1KHz, 2KHZ e 4KHz......85
Tabela 18 - Limiares do reflexo acústico contralateral esquerdo (em dBNA) encontrado
em indivíduos do grupo controle nas freqüências de 500Hz, 1KHz, 2KHZ e 4KHz......86
Tabela 19 – Limiares do reflexo acústico contralateral direito (em dBNA) encontrado
em indivíduos do grupo de estudo (diabéticos) nas freqüências de 500Hz, 1KHz, 2KHZ
e 4KHz.............................................................................................................................87
Tabela 20 - Limiares do reflexo acústico contralateral esquerdo (em dBNA) encontrado
em indivíduos do grupo de estudo (diabéticos) freqüências de 500Hz, 1KHz, 2KHZ e
4KHz................................................................................................................................88
Tabela 21 - Valores das latências absolutas das ondas I, III, e V (em ms), e amplitudes
das ondas I e V ( em µV) medidas em 90dBNA observados em indivíduos do grupo
controle na orelha direita ...............................................................................................89
Tabela 22 - Valores das latências absolutas das ondas I, III, e V (em ms), e amplitudes
das ondas I e V ( em µV) medidas em 90dBNA observados em indivíduos do grupo
controle na orelha esquerda .............................................................................................90
Tabela 23 - Valores das latências interpicos I-III, III-V e I-V (em ms) medidos em
90dBNA observados em indivíduos do grupo controle na orelha direita........................91
Tabela 24 - Valores das latências interpicos I-III, III-V e I-V (em ms) medidos em
90dBNA observados em indivíduos do grupo controle na orelha esquerda....................92
Tabela 25 - Valores das latências absolutas das ondas I, III, e V (em ms), e amplitudes
das ondas I e V (em µV) medidas em 90dBNA observados em indivíduos do grupo
estudo (diabéticos) na orelha direita................................................................................93
Tabela 26 - Valores das latências absolutas das ondas I, III, e V (em ms), e amplitudes
das ondas I e V (em µV) medidas em 90dBNA observados em indivíduos do grupo
estudo (diabéticos) na orelha esquerda ...........................................................................94
Tabela 27 - Valores das latências interpicos I-III, III-V e I-V (em ms) medidos em
90dBNA observados em indivíduos do grupo estudo (diabéticos) na orelha direita.......95
Tabela 28 - Valores das latências interpicos I-III, III-V e I-V (em ms) medidos em
90dBNA observados em indivíduos do grupo estudo (diabéticos) na orelha esquerda ..96
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ATL Audiometria Tonal Liminar
DM Diabetes mellitus
DMID Diabetes mellitus insulino-dependente
DP Desvio padrão
HCRP -USP Hospital da Clinicas de Ribeirão Preto da Universidade de
São Paulo
PEATE Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
NS Neurossensorial
SNC Sistema Nervoso Central
SNAC Sistema Nervoso Auditivo Central
TE Tronco encefálico
USP Universidade de São Paulo
LISTA DE SÍMBOLOS
dBNA Decibel nível de audição
ms milissegundos
µV microvolt
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO........................................................................................................15
2. REVISÃO DA LITERATURA...............................................................................18
2.1 AUDIÇÃO.....................................................................................................19
2.2 PROCEDIMENTOS DE INVESTIGAÇÃO AUDIOLÓGICA....................22
2.3 DIABETES MELLITUS................................................................................26
2.4 DIABETES MELLITUS TIPO I E AUDIÇÃO ............................................29
3. OBJETIVOS.............................................................................................................40
4. METODOLOGIA....................................................................................................42
- CASUÍSTICA....................................................................................................43
- MÉTODOS........................................................................................................44
1.) Anamnese Audiológica...............................................................................44
2.) Análise de prontuário ..................................................................................44
3.) Inspeção Clínica Otológica..........................................................................45
4.) Audiometria Tonal Liminar.........................................................................45
5.) Índice de Reconhecimento de Fala (IRF)....................................................45
6.) Medidas de Imitância Acústica ...................................................................45
7.) Potencias Evocados Auditivos de Tronco Encefálico.................................46
- ANÁLISE DOS RESULTADOS......................................................................49
5. RESULTADOS ........................................................................................................51
6. DISCUSSÃO.............................................................................................................63
7. CONCLUSÃO..........................................................................................................71
REFERÊNCIAS.............................................................................................................73
APÊNDICES ..................................................................................................................80
ANEXOS.........................................................................................................................97
1. INTRODUÇÃO
16
INTRODUÇÃO
A audição é importante, pois é por meio dela que a interação e integração social
ocorrem e permite que se desenvolva a modalidade oral de comunicação. Assim, as alterações
auditivas, de acuidade ou de habilidade, podem ser responsáveis por distúrbios da
comunicação, acarretando problemas de linguagem, fala, educacional, psíquico, social, entre
outros.
Para que os processos relacionados à audição sejam desenvolvidos, há necessidade de
integridade tanto do sistema auditivo periférico como do sistema auditivo central.
Muitas são as técnicas utilizadas para avaliarmos a sensibilidade auditiva. Entre elas,
estão a Audiometria Tonal Liminar (ATL), a Imitanciometria e o registro do Potencial
Evocado Auditivo de Troco Encefálico (PEATE).
O primeiro enfoque na avaliação do sistema auditivo é estimar a acuidade auditiva.
As ocorrências das alterações de acuidade resultam nas perdas auditivas, que podem ser
congênitas e/ou adquiridas. O segundo enfoque na avaliação audiológica, ao sabermos que o
indivíduo apresenta acuidade auditiva normal, é verificarmos a funcionalidade do Sistema
Nervoso Auditivo Central (SNAC), ou seja, se o processamento da informação sonora está
ocorrendo de forma esperada.
A maioria das perdas auditivas em adultos ocorre gradualmente. Existem
determinados grupos que têm maior probabilidade de vir a adquirir uma perda auditiva por
inúmeros fatores predisponentes, entre estes grupos estão os indivíduos que são submetidos à
exposição ao ruído, exposição a medicamentos ototóxicos ou que apresentam alterações
metabólicas (MARCHIORI; GIBRIN, 2003). Segundo as autoras, os pacientes com alterações
do metabolismo da glicose podem apresentar sintomas auditivos, vestibulares ou mistos.
17
Muitas pesquisas vêm sendo realizadas em pacientes com problemas metabólicos a
fim de elucidar os sintomas apresentados por estes pacientes, assim como as manifestações
auditivas e vestibulares. Dentre estes estudos, muitos estão relacionados com os vários tipos
de diabetes.
O diabetes é um distúrbio primário heterogêneo do metabolismo do carboidrato, com
múltiplos fatores etiológicos, que surge quando o pâncreas não produz insulina em quantidade
suficiente ou quando o organismo não consegue utilizar de modo eficaz a insulina
produzida.Tal distúrbio é caracterizado pela hiperglicemia (ALVARENGA et al., 2005;
OLEFSKY, 1990).
Os tipos de diabetes existentes são: tipo I ou diabetes mellitus insulino-dependente
(DMID); tipo II ou diabetes mellitus insulino-não-dependente (DMIND); o diabetes
secundário e diabetes gestacional. O diabetes tipo I tem prevalência de 5 a 10% dos casos de
diabetes. (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007).
O diabetes tipo I causa várias complicações ao longo tempo, incluindo retinopatia com
potencial para perda visual, nefropatia, neuropatia periférica com risco de úlceras no pé,
amputações; e neuropatia autonômicas causando sintomas gastrointestinais, geniturinários, e
cardiovasculares e disfunção sexual. (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007;
BRASIL, 2007; GROSS; NEHME, 1999; OLEFSKY, 1990).
Atualmente estão sendo desenvolvidos muitos estudos com o objetivo de investigar as
alterações auditivas periféricas e/ou centrais acarretadas pelo diabetes.
Sabendo que o diabetes mellitus é uma das doenças crônico degenerativas mais
prevalentes nos dias de hoje, e que há necessidade de averiguar o funcionamento do sistema
auditivo nos portadores de tal doença, uma vez que estes constituem-se em uma população de
risco para alterações auditivas, realizamos o presente trabalho para colaborar para essa
compreensão.
2. REVISÃO DE LITERATURA
19
REVISÃO DE LITERATURA
2.1 AUDIÇÃO
A audição humana é uma função muito complexa. O sistema auditivo permite o
processamento de eventos acústicos como a fala, tornando possível a comunicação como
expressão de pensamento. Para tal é necessário haver integridade nas vias auditivas periféricas
e centrais
Sistema Auditivo Periférico
A orelha tem como funções principais a audição e o equilíbrio. Ela está contida, em sua
maior parte no osso temporal; é subdivida em três porções principais: Orelha Externa, Orelha
Média e Orelha Interna. Segundo Santos et al. (2005) o sistema auditivo periférico é
composto por:
• Orelha Externa – constituída pelo pavilhão auricular, pelo meato acústico externo, com
suas porções óssea e cartilaginosa, e pela membrana timpânica. Tem a função de coletar as
ondas sonoras e dirigí-las para a orelha média.
• Orelha Média – apresenta seis paredes, dando a esta cavidade um formato aproximado
de cubo alongado:
- Parede Lateral – membrana timpânica;
- Parede Posterior – nervo facial, músculo estapédio, antro da mastóide;
- Parede Medial – janela do vestíbulo (oval), janela timpânica (redonda ou da cóclea),
promontório;
- Parede Anterior – tuba auditiva e semicanal do músculo tensor do tímpano;
- Parede Inferior – células timpânicas, bulbo da veia jugular e artéria carótida interna;
20
- Parede Superior – fina lâmina óssea que separa a cavidade timpânica das meninges que
revestem a fossa temporal.
A cadeia ossicular, que se encontra dentro da cavidade timpânica, é composta por três
ossículos – martelo, bigorna e estribo. A transmissão de energia sonora promove a
movimentação desses ossículos, que conduzem essa energia para a orelha interna.
• Orelha Interna – é subdividida em labirinto ósseo e labirinto membranoso.
Na porção anterior do labirinto encontra-se a cóclea que é responsável pela função auditiva.
Na porção posterior encontra-se os sistema vestibular que é um dos sistemas responsáveis
pelo equilíbrio.
A orelha interna tem a importante função de transduzir a onda sonora mecânica para
impulso nervoso, e direcioná-lo para o Sistema Nervoso Central, fazendo com que o
indivíduo possa processar e interpretar os sons.
Abaixo se encontra um esquema com as três partes (orelha externa, média e interna)
que compõem o sistema auditivo periférico (Figura 1).
Figura 1. Esquema do sistema auditivo periférico
Fonte: http://www.musicaeadoracao.com.br/images/ouvido.jpg
21
Sistema Auditivo Central
Alguns aspectos principais da anatomofisiologia da audição (MUNHOZ e SILVA, 1996;
LENT, 2002; SANTOS et al,. 2005) serão abaixo descritos, de forma sintetizada, para um
melhor entendimento do processamento de estímulos auditivos, nas estruturas do tronco
encefálico.
O nervo coclear inicia seu trajeto junto às células ciliadas (órgão de Corti) e vai até os
núcleos cocleares no tronco encefálico. Esta é a primeira estação do sistema nervoso auditivo
central, que é responsável por uma análise sensorial complexa, mantendo sua organização
tonotópica.
A segunda estação desta via encontra-se no complexo olivar superior, que recebe fibras
ipsi e contralaterais oriundas dos núcleos cocleares. O complexo olivar superior (COS) é
responsável pela integração binaural e pelas funções de localização e lateralização sonoras.
O lemnisco lateral recebe fibras contralaterais dos núcleos cocleares e do complexo
olivar, mantendo a bilateralidade da informação auditiva.
No mesencéfalo situam-se os núcleos do colículo inferior (CI), que recebem fibras
diretas e indiretas dos demais núcleos. Existe uma forte conexão entre os núcleos dos dois
lados, sendo esta a última etapa onde a via auditiva estabelece cruzamento direto de fibras. O
CI exerce uma função primordial na habilidade de localização de uma fonte sonora. Do
colículo inferior saem fibras para o subcórtex e córtex auditivo.
No tálamo, está situado o corpo geniculado medial que projeta os axônios de seus
neurônios para o lobo temporal, para ocorrer o processamento das informações auditivas.
Na figura 2 (abaixo) podemos observar as principais vias auditivas.
22
Figura 2. Esquema das vias auditivas
Fonte: http://www.musicaeadoracao.com.br/audicao/testando_audicao.htm
2.2 PROCEDIMENTOS DE INVESTIGAÇÃO AUDIOLÓGICA
Existem inúmeros procedimentos, para a avaliação do sistema auditivo, tanto periférico
como central (MUNHOZ et al., 2003):
- A Audiometria Tonal Liminar (ATL) avalia o sistema auditivo periférico. É um exame
subjetivo da audição, pois depende da resposta do paciente. Tem a finalidade de mensurar o
limiar de audibilidade para tons puros. Os padrões de normalidade diferem para adultos e
crianças. Davis e Silverman (1970 apud Frazza et al., 2003) estabeleceram que um indivíduo
adulto com audição normal deve apresentar limiares auditivos entre 0 e 25 dBNA.
23
- A Imitanciometria é um teste objetivo, pois não requer nenhuma resposta
comportamental por parte do paciente, sendo fácil e rápido de aplicar. Tal procedimento
possui uma bateria de testes:
* dinâmicos: timpanometria e reflexo acústico do músculo estapédio
* estático: análise da amplitude timpanométrica, também definida como complacência
estática.
Segundo Jerger (1970) os timpanogramas são classificados em função dos parâmetros
de admitância e pressão da orelha média. E podem ser classificados em:
- Timpanogramas do tipo A – encontrados em indivíduos com função de orelha média
normal;
- Timpanogramas do tipo B – frequentemente indicam a presença de fluido na orelha
média, comumente associado à otite média, ou também podem representar uma perfuração
timpânica;
- Timpanogramas do tipo C – são encontrados em indivíduos portadores de mau
funcionamento da tuba auditiva.
- Timpanograma tipo As – denota rigidez e pode ser encontrado em indivíduos portadores
de otosclerose;
- Timpanograma tipo Ad – são consistentes com um sistema de orelha media muito móvel
ou altamente complacentes. Podem ocorrer em indivíduos com uma membrana timpânica
muito flácida ou em portadores de disjunção de cadeia ossicular.
O reflexo acústico do estapédio ocorre bilateralmente em decorrência de um estímulo
suficientemente forte, mesmo que seja monoaural. Sua pesquisa é útil no diagnóstico
diferencial das perdas auditivas, pois permite identificar o local da lesão. Os limiares dos
reflexos em indivíduos normais são obtidos entre 70dB a 100dB acima do limiar auditivo.
(JERGER, 1970).
24
- Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE)
Jewett, Romano e Williston (1970) registraram potenciais elétricos auditivos com
eletrodos colocados no vértex craniano, e notaram respostas com formas de ondas definidas e
com latência precoce e atribuíram serem elas provavelmente proveniente do tronco cerebral,
podendo serem úteis na avaliação auditiva subcortical.
Jewett e Williston (1971) registraram em 12 pacientes normais, com idade de 18 a 39
anos, potenciais auditivos evocados com cliques, por meio de eletrodos colocados à distância,
utilizando amplificação de sinais, filtros, promediação de respostas e sistema analógico. A
partir do primeiro milissegundo (ms) após o clique podia ser registrada uma série de ondas
que se sucediam umas às outras nos primeiros 9 ms. e que foram numeradas em algarismos
romanos de I a VII. Afirmaram que em suas constatações, comparadas com outras e com
outros estudos experimentais, a onda I era gerada pelo potencial de ação do VIII nervo e as
demais, de II a V, geradas pelos sistema auditivo de tronco encefálico.
O potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE) tem grande importância
no contexto do diagnóstico clínico otoneurológico e audiológico. Tal exame representa as
descargas sincrônicas de neurônios do Sistema Auditivo Periférico e Central após estimulação
sonora por cliques ou toneburst.
O PEATE não é um teste de audição mas, em conjunto com outros procedimentos,
pode ser usado para inferir na sensibilidade auditiva (HOOD, 1998; GAMA, 2001).
O PEATE é definido como potencial evocado auditivo de curta latência ou potencial
evocado auditivo precoce, cujas respostas ocorrem de 0 a 10 milissegundos (ms) após
apresentação do estímulo acústico. É caracterizado por uma série de sete ondas, geradas por
uma ou mais estruturas ao longo da via auditiva. As ondas mais visíveis são as I, III e V,
sendo que destas a onda V é a maior em amplitude, persistindo até o limiar auditivo.
(FLABIANO; LEITE; MATAS, 2002).
25
Schochat (2004) referiu que os Potenciais Evocados Precoces são mudanças elétricas
que ocorrem tanto no sistema nervoso periférico quanto no central, normalmente relacionadas
às vias sensoriais. As respostas eletrofisiológicas encontradas não dependem da habilidade
auditiva do indivíduo e não demandam um processamento cognitivo do estímulo sonoro.
A classificação mais utilizada atualmente dos geradores das ondas que compõem o
PEATE é a de Möller (1994), que as definiu da seguinte forma:
Onda I – porção distal ao Tronco Cerebral do nervo coclear;
Onda II – porção proximal ao Tronco Cerebral do nervo coclear;
Onda III – núcleo coclear;
Onda IV – complexo olivar superior;
Onda V – lemnisco lateral;
Onda VI – colículo inferior;
Onda VII – corpo geniculado medial.
Hood (1998) citou os principais parâmetros de análise do PEATE. O primeiro
parâmetro para análise do PEATE é a latência absoluta da onda, que infere o intervalo de
tempo entre a apresentação do estímulo auditivo e o pico da onda e tem como unidade de
medida, o milissegundo (ms). As latências absolutas mais comumente analisadas são das
ondas I, III, e V.
O segundo parâmetro, a medida entre os picos (latências interpicos), é o tempo
transcorrido entre os picos registrados. Os interpicos geralmente analisados são latências
interpicos I – III (que nos oferece informações a respeito da condução nervosa entre nervo
acústico e o segmento bulbopontino), III – V (condução entre a ponte e o mesencéfalo,
verificando assim a presença de possíveis alterações de tronco encefálico baixo e alto), e
latência dos intervalos interpicos I – V (que representa o funcionamento da via auditiva desde
a cóclea até o colículo inferior).
26
O terceiro parâmetro, a diferença na latência interaural, tem como objetivo comparar a
latência absoluta da onda V obtida no lado direito com a obtida no lado esquerdo, em níveis
de intensidade iguais. Ainda é analisada, a relação da amplitude I e V, auxiliando no
diagnóstico de lesões no tronco encefálico, visto que a base para o uso das relações de
amplitude é que a onda V é consistentemente maior que a onda I.
2.3 DIABETES MELLITUS
O diabetes é um distúrbio primário heterogêneo do metabolismo do carboidrato, com
múltiplos fatores etiológicos, que surge quando o pâncreas não produz insulina em quantidade
suficiente ou quando o organismo não consegue utilizar de modo eficaz a insulina produzida.
Tal distúrbio é caracterizado pela hiperglicemia (ALVARENGA et al., 2005; OLEFSKY,
1990).
Alguns processos patogênicos severos são envolvidos durante o desenvolvimento do
diabetes. A destruição auto-imune das células β do pâncreas, consequentemente com as
anormalidades da deficiência insulínica, resultam na resistência da ação da insulina. A ação da
deficiência insulínica resulta numa inadequada secreção e/ou diminuição das respostas da
insulina em um ou mais pontos no complexo patológico da ação do hormônio, primeiramente
causando a hiperglicemia (FERNANDES et al., 2005; OLEFSKY, 1990).
Existem cinco tipos principais de diabetes. O tipo I ou diabetes mellitus insulino-
dependente (DMID), encontrado em pacientes com pouca ou nenhuma capacidade de
secreção de insulina endógena. O tipo II, ou diabetes mellitus insulino-não-dependente
(DMIND), ocorre em pacientes que retêm capacidade significativa de secreção de insulina
endógena. Tais pacientes não dependem da insulina exógena. O diagnóstico de distinção entre
os diabetes tipo I e tipo II geralmente é realizado com bases clínicas. Ainda existe o diabetes
27
secundário, subdividido em: a) doença pancreática, b) doença hormonal, c) medicamentoso, e
d) associado a síndromes genéticas específicas, diabetes causado por diminuição da tolerância
à glicose (DTG) e diabetes gestacional. (OLEFSKY, 1990).
O início do diabetes mellitus tipo I ocorre geralmente na infância ou na juventude,
podendo eclodir em qualquer idade, clinicamente manifestada de modo abrupto pelos grandes
sintomas, com níveis significativamente aumentados de glicemia (FERNANDES et al., 2005;
GAYOSO; FONSECA, 1994).
No Brasil não existem dados populacionais sobre a prevalência das complicações
crônicas do diabetes, porém estima-se que esta seja elevada. Apenas uma pequena fração da
população dos pacientes diabéticos é avaliada regularmente, para diagnosticar as
complicações precocemente e receber orientações terapêuticas apropriadas. (GROSS;
NEHME, 1999).
O complexo sintomatológico compõe-se de queixas próprias, como poliúria,
polidipisia, polifagia; de manifestações oriundas das chamadas complicações, como por
exemplo, renais, retinianas e neurológicas (ausentes em 20 a 40% dos diabéticos tipo I, com a
sobrevida de 40 anos ou mais). Estas se desenvolvem principalmente na dependência do
descontrole do diabetes, do seu tratamento irregular e com isso da conseqüente manutenção
do estado hiperglicêmico (BRASIL, 2007; VAISMAN; TRENDRICH, 1994).
O principal objetivo do tratamento do paciente diabético é a prevenção das
complicações crônicas, pois a doença não é curável e sim controlável (MAIA; CAMPOS,
2005).
O Ministério da Saúde e o CNPq, com o apoio da Sociedade Brasileira de Diabetes,
realizaram um censo nacional sobre a prevalência de diabetes no Brasil, entre os anos de 1986
e 1989. Este estudo mostrou uma prevalência de 7,6% na população entre 30 e 69 anos. Um
28
dado importante foi de que 50% das pessoas não conheciam o diagnóstico (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2007).
Várias são as complicações encontradas nos pacientes com diabetes mellitus, entre as
principais estão (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007; BRASIL, 2007; GROSS;
NEHM, 1999; OLEFSKY, 1990; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2007):
Retinopatia Diabética - A Retinopatia Diabética é caracterizada por alterações
vasculares. São lesões que aparecem na retina, podendo causar pequenos sangramentos e,
como conseqüência, a perda da acuidade visual. Hoje é considerada uma das mais freqüentes
complicações crônicas do diabetes, junto com a catarata (EPPENS et al., 2006).
Nefropatia Diabética - Constitui-se por alterações nos vasos dos rins, fazendo com
que haja a perda de proteína na urina. É uma situação em que o órgão pode reduzir sua função
lentamente, porém de forma progressiva, até a paralisação total.
Neuropatia Diabética - Com a Neuropatia os nervos podem ficar incapazes de emitir
as mensagens, emití-las na hora errada ou muito lentamente. Os sintomas irão depender e
variar conforme o tipo de complicação e quais os nervos afetados. De forma geral, podemos
classificar os sintomas em sensitivos, motores e autonômicos. Exemplos:
1. Sensitivos: formigamento, dormência ou queimação das pernas, pés e mãos. Dores
locais e desequilíbrio;
2. Motores: estado de fraqueza e atrofia muscular;
3. Autonômicos: ocorrência de pele seca, traumatismo dos pêlos, pressão baixa,
distúrbios digestivos, excesso de transpiração e impotência sexual.
Pé diabético - Uma área machucada ou infeccionada na base do pé pode desenvolver
uma úlcera. Seu aparecimento é mais provável quando a circulação é deficiente e os níveis de
glicemia são mal controlados.
Infarto do Miocárdio e Acidentes Vasculares Cerebrais
29
2.4 DIABETES MELLITUS TIPO I E AUDIÇÃO
Alguns autores pesquisaram a influência do diabetes mellitus tipo I sob a audição. A
freqüência de perda auditiva neurossensorial apresentada por diabéticos, nas publicações,
varia de 0 a 80%; o que mostra existirem ainda muitas controvérsias em relação ao
surgimento da perda auditiva devido às alterações metabólicas (AXELSON; SIGRATH;
VERTES, 1978; KURIEN; THOMAS; BHANU, 1989; MAIA; CAMPOS, 2005).
A literatura especializada tem apontado que os distúrbios metabólicos, como o
diabetes, podem afetar a orelha interna, causando uma perda auditiva progressiva da função
auditiva (DURMUS; YETISER; DURMUS, 2004; EL-TABAL et al., 2003).
Axelson e Fargerberg (1968) demonstraram que mudanças histopatológicas foram
observadas na orelha interna de diabéticos. As mudanças estruturais foram observadas no
Órgão de Corti, nas células ganglionares ou fibras do nervo. Os autores verificaram uma
perda auditiva mais acentuada em pacientes com uma idade superior. O risco de apresentar
desordens auditivas aumentava com a idade. Pacientes jovens não apresentaram alterações
auditivas. Os autores não observaram diferenças entre os gêneros, e associação entre perda
auditiva e duração do diabetes. Verificaram que a severidade do diabetes mellitus tinha
associação com o grau da perda auditiva. O reflexo acústico do músculo estapédio foi
encontrado em níveis elevados comparado com o grupo controle, sendo que seis indivíduos
apresentaram ausência do reflexo acústico. Contudo, as conseqüências do diabetes não
pareceram diminuir significativamente os reflexos de pacientes com audição normal. Os
achados anormais revelaram um número maior de casos com lesões retrococleares do que
cocleares. Não foram encontrados também correlação entre gênero, duração e severidade no
nível da perda auditiva.
30
Axelson, Sigrat e Vertes (1978) avaliaram a audição de 205 indivíduos diabéticos, por
meio da audiometria tonal liminar, da audiometria vocal e da pesquisa do reflexo acústico.
Observaram audição normal em relação à idade. O nível de sensação do reflexo acústico
estava mais elevado em pacientes jovens e havia um decréscimo desse nível com aumento da
idade (acima de 29 anos), principalmente nas freqüências graves (500 Hz), porém com perda
auditiva em altas freqüências no tom puro.
Costa (1967) induziu o diabetes em oito cobaias e observou as mudanças
degenerativas presentes na orelha interna. Verificou que as mudanças degenerativas do órgão
de Corti e células espirais ganglionares na presbiacusia não parecem ser dependentes de
lesões vasculares da estria. A ausência de alterações degenerativas no órgão e células
ganglionares de cobaias pareceram estar de acordo com a hipótese de que as alterações
vasculares na estria podem ocorrer sem degeneração do órgão de Corti e células ganglionares.
Mudanças histopatológicas devido à angiopatia em pacientes diabéticos alteram o
funcionamento da orelha interna, afetando a cóclea (modíolos, lâmina espiral, Órgão de Corti,
estria vascular, ligamento espiral, sulco espiral externo, endolinfa e perilinfa), espira
ganglionar, nervo coclear, e causando também alterações auditivas centrais (AXELSON;
SIGRAT; VERTES, 1978; DALTON et al., 1998).
Kurien, Thomas e Bhanu (1989) avaliaram 30 pacientes diabéticos e 30 sujeitos não-
diabéticos com idade entre 15 e 50 anos. Verificaram que os diabéticos têm uma audição pior
(com perda auditiva nas altas freqüências) do que os não-diabéticos, independentemente da
idade. A perda auditiva é mais acentuada nos pacientes com diabetes não controlado e com
complicações; concluíram que existe uma relação entre duração do diabetes e perda auditiva.
Parving et al. (1990) observaram a função coclear e retrococlear de pacientes com
longo e curto tempo de diabetes mellitus tipo I. Foram avaliados 20 pacientes diabéticos com
microangiopatia (idade variando entre 25 e 66 anos, média de idade 41 anos) e 19 pacientes
31
sem microangiopatia (com idade entre 17 e 42 anos). O primeiro grupo tinha em média
duração do diabetes há vinte e seis anos, e o segundo grupo em média há dois anos. Houve
diferença na audição nas freqüências agudas (3, 4, 6 e 8KHz) entre os grupos com e sem
microangiopatia, sendo que o último apresentou limiares melhores. Os resultados do PEATE
mostraram que 40% apresentaram prolongamento no intervalo de latências interpicos no
grupo com microangiopatia, e somente 5,3% apresentou latências interpicos I – V
prolongadas.
Cullen e Cinnamond (1993) avaliaram 44 pacientes diabéticos insulino-dependentes
(com média de idade de 46,9 anos) comparado-os com 38 indivíduos do grupo controle (sem
diabetes) para estudar a relação existente entre diabetes e perda auditiva neurossensorial.
Investigaram ainda se os aspectos da desordem eram cocleares ou retrococleares. Os autores
não encontraram diferenças significativas entre diabéticos e grupo controle. A perda auditiva
afetou freqüências agudas em ambos os gêneros e em indivíduos do gênero masculino as
baixas freqüências também. O grupo de diabéticos, que apresentou perda auditiva nas
freqüências médias, mostrou evidências de que a cóclea é lesionada em somente alguns casos.
Cullen e Cinnamond (1993) concluíram que os efeitos da duração do diabetes, a dosagem
insulínica e a historia de diabetes na família não causam efeitos significativos na audição.
Virtaniemi et al. (1994) compararam as respostas do reflexo acústico (latência e
amplitude) em pacientes com DMID e não diabéticos. Investigaram em diabéticos a
associação entre as respostas anormais com a duração do diabetes, controle metabólico,
microangiopatia e neuropatia. Foram estudados 53 pacientes diabéticos e 42 sujeitos do grupo
controle não diabéticos. Não foram encontradas diferenças entre diabéticos e sujeitos do
grupo controle nas respostas de reflexo acústico, sendo que todos apresentavam respostas
presentes tanto ipsilateral como contralateral, e amplitude do timpanograma também dentro
da normalidade (curva tipo A). As respostas contralaterais foram maiores em pacientes
32
diabéticos do que em sujeitos do grupo controle em ambas as freqüências, mas a diferença foi
estatisticamente significante somente na freqüência de 2.000Hz. Os autores concluíram que
não houve nenhuma associação significativa entre as respostas do reflexo acústico e a duração
do diabetes.
Os pacientes com quadro clínico de diabetes podem apresentar vários sintomas, entre
eles: crises vertiginosas recidivantes com duração, intensidade e período intercrítico ou
intermitente; intolerância a sons intensos, principalmente metálicos; disacusia
neurossensorial, uni ou bilateral, assimétrica, flutuante; cefaléia, às vezes enxaqueca;
distúrbio do sono causando insônia, sonolência ou ambas; diminuição da função mental como
raciocínio, memória, iniciativa; alteração na esfera psíquica, caracterizada por ansiedade,
angústia, depressão, labilidade de humor, pânico (FUKUDA, 2000).
Otaviani et al. (2002) avaliaram 2 grupos contendo 58 sujeitos sem diabetes
(compondo o grupo controle) e 60 sujeitos com diabetes tipo I. Verificaram que na
audiometria tonal liminar foi descartada qualquer tipo de perda auditiva. No PEATE os
autores observaram um aumento nas latências absolutas das ondas I, III e V comparando-os
com o grupo controle. Nos intervalos interpicos I-V, I-III e III-V, não foram observadas
diferenças estatisticamente significante. Com tais achados os autores sugeriram que o paciente
diabético pode ter audição normal, mesmo com duração longa do diabetes.
El-Tabal et al. (2003) realizaram um estudo com a finalidade de avaliar a audição de
pacientes diabéticos (idade, gênero, duração, grau de controle e complicações do diabetes), e
suas relações comparado com o grupo controle. Dos 68 pacientes incluídos no estudo, 15
(22%) apresentaram audição normal, e 53 (78%) com alteração auditiva. Mais de 75% dos
pacientes tinham complicações microvasculares (retinopatia, nefropatia, neuropatia) ou
macrovasculares (desordem isquêmica do coração, desordem cerebrovascular). A audição do
grupo de diabéticos estava significativamente pior do que no grupo controle (não diabéticos)
33
em todas as freqüências. Os resultados em comparação entre gêneros não mostraram uma
diferença significante da audição nas freqüências pesquisadas. O grupo de pacientes com
diabetes não controlada apresentou uma piora nas freqüências, comparado com pacientes
controlados. Os autores concluíram que é importante o acompanhamento auditivo de
pacientes diabéticos, principalmente de pacientes que apresentam complicações.
Erdem et al. (2003) avaliando pacientes diabéticos e normais observaram que não
houve diferença estatisticamente significante entre os grupos de estudo e o grupo controle, ou
seja, a função auditiva normal foi confirmada através da audiometria e timpanometria.
Fukushima et al. (2005) avaliaram os efeitos do diabetes na cóclea humana. Para tal
estudo foram utilizados 26 ossos temporais de pacientes com DM tipo I comparados com
ossos temporais de indivíduos sem DM (grupo controle). A idade dos pacientes variava entre
18 e 68 anos com média de idade de 37,5 anos. A duração do DM variava de 5 a 46 anos
(média de idade de 22,2 anos). Os autores verificaram um decréscimo significativo do número
de células ciliadas externas em torno da parte basal (freqüências altas) em cócleas de
diabéticos comparados com o grupo controle. A perda das células ciliadas externas tende a
ocorrer em pacientes com mais de 15 anos de duração do diabetes. Concluíram que o diabetes
mellitus tipo I resulta em mudanças da cóclea, que podem causar perda auditiva. Os achados
do estudo sugerem que a microangiopatia associada com os efeitos do diabetes, afeta a
vascularização da orelha interna e causa degeneração das estruturas da mesma.
Maia e Campos (2005) fizeram uma revisão de literatura expondo os fatores que
podem estar relacionados com o diabetes mellitus. Entre esses fatores eles citam a angiopatia
diabética que pode comprometer a orelha interna, e a neuropatia diabética que desmieliniza o
VIII nervo. Os autores salientaram que não há evidências suficientes para estabelecer de
forma sólida a relação entre DM como causa da perda auditiva. Não existe um consenso
audiológico e histopatológico. Alguns estudos indicam que a perda auditiva, que é similar ao
34
apresentado na presbiacusia, é maior do que a esperada pela idade, em pacientes mais idosos e
diabéticos. Através de vários estudos os autores observaram que o DM pode causar perda
auditiva, porém ressaltaram que ainda não se pode afirmar que exista correlação nítida de
causa e efeito. Os autores enfatizaram que muitas questões poderão ser esclarecidas por meio
de estudos longitudinais multicêntricos, com grande número de pacientes e critérios rígidos de
inclusão e exclusão.
Fonseca e Davidsohn (2006) realizaram um estudo com o objetivo de verificar se havia
associação entre as alterações do metabolismo da glicose, aferidas por glicemia de jejum e por teste
de tolerância a glicose, e a queixa de tontura. Os autores observaram que 40% dos pacientes que
apresentaram queixas de tontura tinham o exame vestibular clínico e a vectoeletronistagmografia
alterados, enquanto que entre os assintomáticos 7,5% apresentaram as alterações vestibulares
referidas. Os autores concluíram que a tontura é um bom indicador de alteração do metabolismo da
glicose, e que o DM é um indicador de alteração do exame vestibular.
Segundo Rigon, Rossi e Coser (2007) há um elevado número de indivíduos portadores
de diabetes mellitus na população brasileira, e com isso cresce a preocupação por parte dos
profissionais da área da saúde, buscando evitar possíveis transtornos secundários ao diabetes,
que podem reduzir a qualidade de vida destes indivíduos. Por isso investigaram o aparelho
vestibular em uma população de indivíduos portadores de DM tipo I, para avaliar se existia a
relação entre os distúrbios metabólicos dos carboidratos e as alterações vestibulares.
Pesquisaram 19 indivíduos, com idades variando entre 8 e 25 anos. Para comparação dos
resultados, foi selecionado um grupo controle sem DM tipo 1 e sem queixas auditivas e ou
vestibulares. Os autores observaram que 42% dos indivíduos referiram não ter queixa de
tontura, enquanto 47% referiram apresentar tontura em episódios específicos de hipoglicemia,
e 11% apresentaram tontura por outras causas. Os autores concluíram que o aparelho
35
vestibular pode ter seu funcionamento prejudicado em indivíduos portadores de DM tipo 1,
mesmo que estes indivíduos não apresentem queixas.
2.4.1 Pesquisas com potencial evocado auditivo de tronco encefálico
Fedele et al. (1984) registraram o potencial evocado auditivo (PEATE) em 30 indivíduos
com diabetes insulino-dependente (tipo I), com idade variando entre 15 e 41 anos, que
apresentavam audição dentro da normalidade. Os autores verificaram que as latências do PEATE
estavam significativamente mais elevadas nos indivíduos com diabetes do que no grupo controle.
Não foi observada relação entre o PEATE e outros componentes como duração do diabetes. Os
indivíduos com idade superior a 30 anos apresentaram intervalo interpico I-V maior que os
pacientes mais jovens. Os autores concluíram que os indivíduos com diabetes sofrem não somente
com a neuropatia somática e autonômica, mas também com complicações do sistema nervoso
central (SNC). Salientaram que o registro do PEATE pode ser simplesmente realizado, por ser um
procedimento não-invasivo, que detecta as alterações tanto do nervo coclear como do SNC em
pacientes diabéticos com ausência de sintomas específicos.
Verma, Bisht e Ahuja (1984) registraram o PEATE em 22 pacientes com diabetes
mellitus tipo I com idade variando entre 15 e 65 anos, com média de idade de 30 anos.
Apresentavam diabetes mellitus com média entre cinco e oito anos de duração. Tais pacientes
foram equiparados com indivíduos sem DM. Os autores não encontraram diferenças nos
parâmetros das latências absolutas e interpicos. Concluíram que as patologias centrais neurais,
não são envolvidas inicialmente no diabetes mellitus. A relação entre a baixa idade dos
pacientes (média de 30 anos) e a curta duração do DM (média de 6 anos) pode ter sido a razão
da ausência da disfunção central.
Virtaniemi et al. (1993) compararam as latências do PEATE no diabético tipo I e em
não diabéticos, com audição normal (até 20 dBNA) nas freqüências entre 250Hz e 4000Hz.
36
Todos tinham idade variando entre 20 e 40 anos. A duração do diabetes nos pacientes
diabéticos era de 18+/- 7 anos. Não houve diferenças nos limiares auditivos entre as orelhas
direita e esquerda. Pacientes com diabetes de longa duração tiveram claramente a latência do
interpico I-V aumentada, comparada com os sujeitos do grupo controle. A latência da onda I
não diferiu entre diabéticos e não-diabéticos. Pode-se concluir que os distúrbios observados
não eram periféricos. A latência da onda V era mais longa em pacientes diabéticos do que em
sujeitos do grupo controle. Os autores concluíram que os diabetes tipo I está associado com o
prolongamento das latências do PEATE.
Virtaniemi et al. (1995) realizaram um estudo com o objetivo de investigar a
possibilidade de prolongamento das latências do PEATE devido descontrole metabólico. Os
autores avaliaram as latências do PEATE em 13 indivíduos com diabetes insulino–dependente
antes e após a insulino-terapia. Foram realizadas audiometria (tom puro), a pesquisa do Índice
de Reconhecimento de Fala (IRF) e o potencial evocado auditivo de tronco encefálico. Todos
os indivíduos tinham audição normal (até 20dB), e média de idade de 25 anos, sendo que
estes tinham diagnosticado o diabetes em média fazia 10 anos. Não foram encontradas
diferenças de limiares auditivos entre orelha direita e orelha esquerda. Após o controle
metabólico (insulino-terapia), não foi observada nenhuma mudança significante das latências
do PEATE. Os autores concluíram que o controle metabólico através da insulino-terapia, não
levava ao encurtamento das latências do PEATE. O aumento das latências do PEATE não está
associado ao curto ou longo tempo de controle metabólico, mas com outros mecanismos.
Fatores como a microangiopatia são importantes para determinar a anormalidade das
respostas auditivas centrais em pacientes com diabetes insulino-dependentes.
A avaliação das respostas das vias auditivas centrais, especialmente das latências, é
importante para se analisar a integridade da função auditiva da orelha interna até o colículo
37
inferior localizado no cérebro. Devido a esse importante fato, muitos autores vêem
investigando a relação do PEATE com o diabetes mellitus (Virtaniemi et al., 1995).
Vieira (1997) avaliou 40 indivíduos com DM e os comparou com indivíduos do grupo
controle com o objetivo de verificar a audição destes sujeitos. Observaram que a média dos
limiares auditivos à audiometria tonal liminar mostrou resultados estatisticamente divergentes
nas diversas freqüências, mas não houve registro de perda auditiva em nenhuma destas.
Verificaram através do PEATE que as latências de ondas III, e V e interpico I – V foram
maiores nos diabéticos de 20 a 40 anos em relação ao controle. Indivíduos com diabetes
mellitus de 41 a 60 anos mostraram valores de amplitude de onda I e intervalo I – V
superiores quando comparados aos normais. A ausência de alteração de latência da onda I
afasta o comprometimento do nervo acústico.
Indivíduos com diabetes mellitus tipo I são freqüentemente expostos a episódios
agudos de hipoglicemia. As funções cognitivas são afetadas. A hipoglicemia provoca
deteriorização no processo temporal auditivo e em uma das três tarefas simples do
processamento auditivo (habilidade de detectar dois tons sonoros). Técnicas eletrofisiológicas,
como o potencial evocado auditivo (AEPs) e potenciais auditivos relacionados a eventos
(AERPs), têm sido utilizadas para examinar o efeito da hipoglicemia aguda no processo de
informação auditiva (STRACHAN et al., 2003).
A redução da amplitude e o aumento na latência do potencial evocado auditivo,
indicam anormalidades na condução neural de pacientes diabéticos, e podem servir para
mensurar o nível funcional de desordem bem como evidências de perda auditiva (DURMUS;
YETISER; DURMUS, 2004).
Bayazít et al. (2000) pesquisaram a relação entre o sistema nervoso central e a
retinopatia no diabetes mellitus. Não foi observada perda auditiva estatisticamente
significante. Os autores observaram um prolongamento das latências absolutas das ondas I, III
38
e V, e um aumento no intervalo interpico I-III de pacientes com retinopatia. A amplitude da
onda V estava significativamente diminuída no grupo estudo em relação ao grupo controle.
Concluíram que a retinopatia é uma complicação do diabetes mellitus acompanhada de uma
redução na integração cerebral que pode ser determinante no registro do PEATE.
Lisowska et al. (2001) avaliaram o mecanismo coclear e a função auditiva central de
42 pacientes com diabetes tipo I, com audição normal. Verificaram que a transmissão
periférica do PEATE (onda I) e tempo de transmissão central (latências interpicos I – V)
estavam significativamente atrasados em pacientes diabéticos comparado com sujeitos
normais.
Tóth et al. (2003) examinaram 15 pacientes com diabetes tipo I através do potencial
evocado auditivo (PEATE). Analisaram as latências (das ondas I, III e V) e as latências
interpicos (I-III, III - V e I – V). O PEATE revelou uma diferença significante entre os
diabéticos e o grupo controle. As amplitudes das ondas I, III e V estavam diminuídas em
comparação com as ondas do grupo controle. Também observaram uma correlação entre as
latências (III e V) e latências interpicos (I- III, I- V). Os autores salientaram que tais dados
auxiliam a hipótese de que o diabetes mellitus pode ser a causa de certas disfunções centrais
auditivas.
Em um estudo realizado por Durmus, Yetiser e Durmus (2004), não foram observadas
anormalidades na morfologia das ondas em todos os grupos (diabéticos tipo I, tipo II e grupo
controle). Com relação ao registro das latências absolutas das ondas I, III e V estas estavam
prolongadas significantemente comparadas com o grupo controle. Quando comparada entre os
diabéticos, os autores verificaram que não havia diferença significativa na onda I, mas as
ondas III e V estavam mais prolongadas no grupo de diabéticos não-insulino-dependentes.
Não houve diferença significativa entre os interpicos I – III, III- V e I-V entre os grupos de
diabéticos, porém quando comparados com o grupo controle os autores observaram um
39
aumento das latências interpicos. No presente estudo, os intervalos interpicos I – III, III- V e
I-V foram mais longos nos diabéticos com mais de 30 anos do que nos diabéticos com idade
inferior a 30 anos. Os autores concluíram que os resultados indicam uma alteração mais
central e um menor efeito periférico do diabetes na audição. O PEATE pode mostrar
alterações precoces da condução neural em indivíduos diabéticos, antes do surgimento da
perda auditiva; para aqueles pacientes com potenciais evocados alterados, identificados no
início da doença, cuidados especiais devem ser tomados antes que ocorra uma perturbação
permanente ao longo do oitavo nervo. Neste ponto, o PEATE tem grande importância na
avaliação clínica do diabetes, sendo crucial na ausência de sintomas específicos.
3. OBJETIVOS
41
OBJETIVOS
Os objetivos do presente trabalho foram:
• Caracterizar as queixas otoneurológicas mais freqüentes;
• Descrever quais foram as complicações, mais encontradas, causadas pelo diabetes mellitus
tipo I;
• Avaliar o registro do potencial evocado auditivo de tronco encefálico de indivíduos com e
sem diabetes mellitus tipo I;
• Comparar os achados audiológicos de indivíduos com DM e indivíduos sem tal doença
metabólica, por meio da audiometria tonal liminar e imitanciometria.
4. METODOLOGIA
43
METODOLOGIA
O presente estudo trata-se de um estudo clínico - prospectivo que foi desenvolvido no
setor de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto, da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), após aprovação em 06/02/06 pelo
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) de acordo com o processo HCRP n
o
. 15349/2005.
(Anexo A).
Somente participaram da pesquisa os sujeitos que assinaram o termo de consentimento
livre e esclarecido (Anexos B e C)
¾ CASUÍSTICA
O critério para seleção da casuística foi o diagnóstico médico de diabetes mellitus tipo
I. Tal diagnóstico foi realizado no ambulatório de Endocrinologia do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP).
Para realização deste estudo, selecionamos 24 indivíduos de ambos os sexos com
diagnóstico médico de diabetes mellitus tipo I, compondo o grupo 1 (grupo DM). Compondo
o grupo 2 (grupo controle 2), selecionamos 24 indivíduos sem queixas e alterações auditivas,
audiologicamente normais, do mesmo hospital supracitado. Tais indivíduos realizaram os
mesmos testes que os indivíduos diabéticos.
Os indivíduos de ambos os grupos tinham idade variando entre 18 e 35 anos, com
média de idade de 28,08 em ambos os grupos, sendo que em cada grupo existiam 12
indivíduos do gênero feminino e 12 do gênero masculino. Os participantes da pesquisa, tanto
do grupo 1 quanto do grupo 2, foram equiparados quanto ao gênero e idade.
44
♦ Critérios de exclusão:
Foram excluídos de ambos os grupos de pesquisa, indivíduos com:
• Hipertensão;
• Elevado nível de colesterol;
• Antecedentes de perda auditiva na infância;
• Histórico de outros fatores de risco para a deficiência auditiva tais como cirurgia otológica,
trauma de osso temporal, uso de medicação ototóxica, e/ou que na avaliação convencional
apresentaram perda auditiva condutiva;
• Presença de distúrbios não auditivos associados que podem alterar os potenciais de curta
latência (PEATE), como doenças neurológicas e síndromes;
• Exposição ao ruído auditivo diariamente (para excluir perda auditiva induzida por ruído);
• Doenças respiratórias e crônicas;
• Antecedentes de otite média.
¾ MÉTODOS
1.) Anamnese Audiológica
A anamnese audiológica foi realizada para coletar dados relevantes sobre a história
clínica do paciente, como queixas audiológicas e vestibulares; presença de complicações
devido ao diabetes; exposição ao ruído; ingestão de medicamentos ototóxicos; antecedentes
familiares, dentre outros. (Anexo D)
2.) Análise de prontuário
Levantamos os dados do prontuário médico de cada indivíduo, para observar quais
foram as complicações diabéticas mais freqüentes.
45
3.) Inspeção Clínica Otológica
Em um segundo momento, após selecionarmos tais pacientes e realizarmos a
anamnese, foi realizado exame otorrinolaringológico pelo médico, para otoscopia. Para
verificar as condições do meato acústico externo, da membrana timpânica e da orelha média.
Para tanto foi utilizado um otoscópio de fibra ótica, da marca HEINE.
4.) Audiometria Tonal Liminar
A audiometria tonal liminar (ATL) foi realizada em cabina acústica, em sala
acusticamente tratada. O equipamento utilizado foi da marca MADSEN ELETRONICS,
modelo Midimate622. Foram utilizados fones de ouvido modelo TDH39. Foram pesquisados
os limiares tonais para via aérea nas freqüências de 250Hz, 500Hz, 1000Hz, 2000Hz, 3000Hz,
4000Hz, 6000Hz e 8000 Hz, sendo considerado normal, limiar auditivo menor ou igual
25dBNA segundo Davis e Silverman (1970 apud Frazza et al., 2003). Na presença de perda
auditiva por via aérea foi também pesquisado os limiares por via óssea nas freqüências de
500HZ, 1000Hz, 2000 Hz, 3000 Hz e 4000Hz. (Anexo E).
5.) Índice de Reconhecimento de Fala (IRF)
O IRF é definido como a medida de integibilidade da fala em uma intensidade fixa na
qual o indivíduo consegue repetir corretamente o maior número de palavras.
Para sua realização
são empregadas listas de vocábulos que serão ditos pelo examinador e repetidos pelo paciente. Cada
lista consta de 25 monossílabos foneticamente balanceados e, desta forma, o resultado irá variar de 0 a
100% (RUSSO, et al. 2005). Utilizamos a taxa de 92%, como parâmetro para a normalidade em cada
orelha.
6.) Medidas de Imitância Acústica
Para as medidas de imitância acústica foram realizados (Anexo F):
46
a) A timpanometria, para avaliação da complacência tímpano-ossicular e classificação
do tipo de curva timpanométrica obtida segundo Jerger (1970). Vale ressaltar que para nosso
estudo, foram incluídos somente pacientes que apresentaram curva timpanométrica tipo A.
b) A pesquisa do reflexo acústico do músculo estapédio. Consideramos normais os
limiares dos reflexos obtidos entre 70dB a 100dB acima do limiar auditivo. (JERGER, 1970).
O equipamento utilizado foi o AZ7 da marca Interacoustics. Os fones para a pesquisa
do reflexo acústico foram do modelo TDH 39.
7.) Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Encefálico (PEATE)
A pesquisa dos potenciais evocados auditivos de tronco encefálico foi realizada com
aquisição do registro ipsilateral.
- Características dos equipamentos
O exame foi realizado em sala acusticamente preparada. Foi utilizado o aparelho
COMPASS MERIDIAN
TM
da marca NICOLET BIOMEDICAL, de dois canais, acoplado a
um microcomputador, com processador Vision II da marca SMS , visor Studioworks 995E da
marca LG, e a uma impressora Deskvet 640C, da marca Hewlett Packard. O fone de ouvido
utilizado foi o TDH39.
- Preparação para o exame
Foram usados eletrodos para registro dos potenciais evocados auditivos, da marca 3M,
colocados da seguinte forma: o ativo no vértex (Cz), o de referência sobre o lóbulo do lado a
ser testado (A1- lado esquerdo e A2 – lado direito) e o de terra sobre a fronte (Fpz).
Durante a realização do exame, o paciente permaneceu sentado confortavelmente em
uma poltrona.
47
Para melhorar a condução do estímulo e baixar a impedância entre pele e eletrodo, foi
efetuada a limpeza de pele nos pontos onde seriam colocados os eletrodos para a remoção dos
resíduos de descamação epitelial, sudorese e cosméticos. Foi aplicada uma pasta eletrolítica
para facilitar a condução e captação do potencial pelo eletrodo. Ambos os recursos tinham
como objetivo a melhora do contato entre o eletrodo e a pele, permitindo a obtenção de
registros mais nítidos.
Como o eletrodo é a interface entre a pele e o sistema de registro, a impedância
elétrica inter-eletrodos deve ser mínima, e por isso foi feita a limpeza da pele, deixando a
mesma menor que 5 Kohms. Após estabilização deste valor foram conectados os eletrodos no
pré-amplificador e instalados os fones para início do registro.
- Parâmetros utilizados para o registro do potencial evocado auditivo de tronco
encefálico.
O tipo de estímulo dado por meio dos fones foi o clique com polaridade rarefeita, na
taxa de apresentação de 11,0 estímulos por segundo, em um tempo de análise de 10 ms. O
clique tem duração de 0,1 ms e estimula a cóclea na região de freqüência de 2000 a 4000 Hz.
Foram feitas estimulações monoaurais na intensidade de 90 dBNA para ambas as orelhas com
a finalidade de se obterem as ondas I,III e V e dos intervalos I-III,III-V e I-V.
A orelha contralateral à orelha de referência foi mascarada com ruído branco com
intensidade de 40 dBNA de diferença interaural.
- Amplificação, filtros e promediação
O sinal biológico recolhido à distância pelos eletrodos cutâneos é da ordem de
microvolts passando por uma pré-amplificação (pré-amplificador NICOLET ET 403) sendo
48
depois amplificados 10
5
vezes, para ser processado pelo promediador de sinais (modelo
COMPASS MERIDIAN
TM
).
Antes desse processamento ocorre uma filtragem dos sinais, pois o amplificador
recebe uma mistura do sinal e da atividade de fundo que são os ruídos externos e outros sinais
como, por exemplo, as contrações musculares, que podem afetar o registro do PEATE assim
como a visualização das ondas.
O filtro é de banda para freqüência específica e atenuando tanto freqüências baixas
quanto altas. O filtro tem a faixa de freqüência de 150 a 3000 Hz e serve para melhorar a
relação sinal biológico/ruído. Em seguida, foi necessário um processamento adicional por
meio da promediação de sinais, pois essa reduz o registro da amplitude de ruídos. A
promediação de sinais para cada estímulo foi transformada em valores digitais através de uma
conversação analógica digital. Utilizamos um total de 2000 promediações para obter o
registro. Sendo que ainda foi pesquisada duas vezes a reprodutibilidade dos potenciais, para
eliminar a subjetividade e a variabilidade de interpretações. (Anexo G).
- Registro obtido
Segundo Jewett e Williston (1971), após a promediação do sinal biológico, são obtidas
ondas que são numeradas de I a VII, em algarismos romanos de acordo com a ordem de
aparecimento, sendo que a onda I surge a partir do 1º ms e as outras a sucedem
aproximadamente a cada milessegundo (ms). Ilustramos na figura 3 um esquema com as
ondas observadas no PEATE.
O tempo de aparecimento da resposta após o estimulo é a latência das ondas
(expressada em ms) e aferida no pico positivo de cada uma delas. Essa tem relação
inversamente proporcional à intensidade do estímulo sonoro dado.
49
O limiar eletrofisiológico é considerado como a intensidade mínima do estímulo
sonoro com o qual ainda é visualizada a onda V, pois esta é a ultima onda a desaparecer à
medida que reduzimos a intensidade do estímulo. Esta análise não foi feita em nosso estudo.
No registro dos potencias evocados auditivos de tronco encefálico foram analisadas as
latências absolutas das ondas I, III e V ipsilaterais (em ms), as latências dos intervalos
interpicos ipsilaterais I-III, III-V, I-V (em ms), as amplitudes absolutas das ondas I e V e a
morfologia do traçado obtido em relação à presença das ondas I, III, V respectivamente.
Foram considerados os valores de referência segundo Figueiredo e Castro Jr. (2003).
Figura 3. Registro do potencial evocado auditivo de tronco encefálico
¾ ANÁLISE DOS RESULTADOS
Para analisar os dados obtidos, empregamos procedimentos estatísticos do tipo descritivo
e analítico com os resultados organizados em tabelas e gráficos.
Inicialmente foi realizada uma análise exploratória dos dados (PAGANO;
GAVREAU, 2004).
50
Os dados foram submetidos à análise estatística por meio da aplicação de um modelo
de efeitos mistos. Os modelos lineares de efeitos mistos (efeitos aleatórios e fixos) são
utilizados na análise de dados onde as respostas de um mesmo indivíduo estão agrupadas e a
suposição de independência entre observações num mesmo grupo não é adequada (SCHALL,
1991). Foi utilizado o procedimento PROC MIXED do software SAS versão 9 (LITTEL et al.,
1996).
Utilizamos ainda, para análise estatística, o teste não paramétrico de Mann-Whitney,
o qual compara se as populações de pessoas do grupo controle e de diabéticos com a
característica de interesse são iguais ou não.
O nível de significância considerado foi o de p < 0,05.
As análises foram realizadas pelo Centro de Métodos Quantitativos – CEMEQ, da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP.
5. RESULTADOS
52
RESULTADOS
A partir da análise dos resultados apresentaremos os dados obtidos em nossa pesquisa,
em relação às queixas auditivas e vestibulares, apresentadas por indivíduos com diabetes
mellitus tipo I, durante a anamnese.
A ocorrência da queixa de zumbido encontrada em indivíduos com DM é apresentada
na Figura 4.
Pacientes diabéticos com queixa de zumbido
21%
79%
queixa de zumbido (n = 5)
sem queixas de zumbido (n = 19)
Figura 4. Ocorrência da queixa de zumbido encontrada em indivíduos com DM
A ocorrência da queixa de tontura encontrada em indivíduos com DM é apresentada
na Figura 5.
Pacientes diabéticos com queixa de tontura
17%
83%
tontura (n = 4)
sem queixa de tontura (n =20)
Figura 5. Ocorrência da queixa de tontura encontrada em indivíduos com DM
53
Nas figuras abaixo estão apresentadas as complicações diabéticas e sua ocorrência em
indivíduos com diabetes mellitus tipo I. Tais dados foram observados por meio da análise do
prontuário do paciente, e confirmados pelo mesmo durante a anamnese.
Na figura abaixo (Figura 6) podemos verificar a freqüência da neuropatia, uma
complicação causada pelo DM.
Pacientes diabéticos com neuropatia
8%
92%
pacientes diabéticos com
neuropatia (n = 2)
pacientes diabéticos sem
neuropatia (n= 22)
Figura 6. Freqüência da neuropatia observada em indivíduos diabéticos
A freqüência da retinopatia em indivíduos com DM é apresentada na figura abaixo.
Pacientes diabéticos com retinopatia
38%
62%
pacientes diabéticos com
retinopatia (n = 9)
pacientes diabéticos sem
retinopatia (n= 15)
Figura 7. Freqüência da retinopatia encontrada em indivíduos diabéticos
54
Em nossa amostra, a nefropatia foi a segunda complicação mais encontrada em
indivíduos com DM. Sua freqüência pode ser observada na figura 8.
Pacientes diabéticos com nefropatia
13%
87%
pacientes diabéticos com
nefropatia (n = 3)
pacientes diabéticos sem
nefropatia (n= 21)
Figura 8. Freqüência de indivíduos diabéticos com nefropatia
Pacientes diabéticos com doenças cardiovasculares
4%
96%
pacientes com doenças
cardiovasculares (n= 1)
pacientes sem doenças
cardiovasculares (n= 23)
Figura 9. Freqüência de indivíduos com diabetes mellitus tipo I com doenças cardiovasculares
Nas Tabelas enumeradas de 1 a 3 encontram-se uma análise exploratória, com a
descrição das latências absolutas das ondas I, III e V registradas no Potencial Evocado
Auditivo de Tronco Encefálico, de pacientes com diabetes mellitus e do grupo controle, na
intensidade de 90dBNA.
55
Tabela 1 - Descrição da variável latência absoluta da onda I (em ms), de ambas as orelhas,
encontradas no grupo controle e em indivíduos com DM através do Potencial Evocado
Auditivo de Tronco Encefálico
Grupo (Orelha) Latências
(ms)
Média
(ms)
Desvio
Padrão
(ms)
Coef. de
Variação
(%)
(%)
1º Quartil
(ms)
Mediana
(ms)
3º Quartil
(ms)
Controle (OD)
ONDAI 1,58 0,09 5,41 1,52 1,56 1,62
DM (OD)
ONDAI 1,58 0,15 9,75 1,44 1,59 1,69
Controle (OE)
ONDAI 1,59 0,15 9,26 1,49 1,60 1,73
DM (OE)
ONDAI 1,59 0,16 10,24 1,49 1,57 1,67
Legenda :
Controle - grupo controle
DM - grupo de indivíduos com diabetes mellitus
OD - orelha direita
OE - orelha esquerda
Tabela 2 - Descrição da variável latência absoluta da onda III (em ms), de ambas as orelhas,
encontradas no grupo controle e em indivíduos com diabetes mellitus (DM) através do
Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
Grupo (Orelha) Latências
(ms)
Média
(ms)
Desvio
Padrão
(ms)
Coef. de
Variação
(%)
1º Quartil
(ms)
Mediana
(ms)
3º Quartil
(ms)
Controle (OD)
ONDAIII 3,74 0,15 4,07 3,66 3,73 3,85
DM (OD)
ONDAIII 3,80 0,22 5,84 3,65 3,75 3,97
Controle (OE)
ONDAIII 3,71 0,20 5,53 3,58 3,67 3,82
DM (OE)
ONDAIII 3,77 0,18 4,90 3,60 3,80 3,92
Tabela 3 - Descrição da variável latência absoluta da onda V (em ms), de ambas as orelhas,
encontradas no grupo controle e em indivíduos com diabetes mellitus (DM) através do
Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
Grupo
(Orelha)
Latências
(ms)
Média
(ms)
Desvio
Padrão
(
ms
)
Coef. de
Variação
(
%
)
1º Quartil
(ms)
Mediana
(ms)
3º Quartil
(ms)
Controle
ONDAV 5,52 0,22 3,93 5,38 5,49 5,70
DM (OD)
ONDAV 5,72 0,27 4,64 5,49 5,67 5,98
Controle
ONDAV 5,55 0,22 3,98 5,42 5,48 5,62
DM (OE)
ONDAV 5,60 0,27 4,75 5,43 5,65 5,73
56
Tabela 4 - Descrição das variáveis intervalos interpicos I-III, III-V e I-V (em ms), de ambas
as orelhas, encontradas no grupo controle e em indivíduos com diabetes mellitus (DM)
através do Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
Grupo (Orelha) Intervalos
Interpicos
(ms)
Média
(ms)
Desvio
Padrão
(ms)
Coef. de
Variação
(%)
1º Quartil
(ms)
Mediana
(ms)
3º Quartil
(ms)
Controle (OD)
I - III 2,17 0,17 7,84 2,10 2,16 2,25
DM (OD)
I - III 2,25 0,27 12,12 2,03 2,25 2,48
Controle (OE)
I - III 2,12 0,20 9,39 1,96 2,10 2,22
DM (OE)
I - III 2,18 0,20 9,17 1,99 2,19 2,37
Controle (OD)
III - V 1,80 0,21 11,44 1,69 1,81 1,92
DM (OD)
III - V 1,92 0,23 11,77 1,75 1,90 2,08
Controle (OE)
III - V 1,84 0,21 11,29 1,74 1,87 2,00
DM (OE)
III - V 1,84 0,25 13,82 1,68 1,85 2,03
Controle (OD)
I - V 3,96 0,24 6,01 3,81 3,95 4,05
DM (OD)
I - V 4,14 0,31 7,38 3,96 4,11 4,37
Controle (OE)
I - V 3,89 0,45 11,50 3,81 3,95 4,09
DM (OE)
I - V 4,02 0,36 8,94 3,84 4,08 4,28
Tabela 5 - Descrição das variáveis amplitudes das ondas I e V (em µV), de ambas as orelhas,
encontradas no grupo controle e em indivíduos com diabetes mellitus (DM) através do
Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico
Grupo (Orelha) Amplitudes
das ondas
Média
(µV)
Desvio
Padrão
(µV)
Coef. de
Variação
(%)
1º Quartil
(µV)
Mediana
(µV)
3º Quartil
(µV)
Controle (OD)
Onda I 0,56 0,25 44,63 0,38 0,53 0,67
DM (OD)
Onda I 0,53 0,21 40,11 0,39 0,56 0,63
Controle (OE)
Onda I 0,50 0,18 35,58 0,38 0,49 0,58
DM (OE)
Onda I 0,41 0,19 45,33 0,26 0,39 0,58
Controle (OD)
Onda V 0,48 0,18 37,79 0,34 0,42 0,64
DM (OD)
Onda V 0,37 0,19 49,61 0,23 0,38 0,52
Controle (OE)
Onda V 0,44 0,17 40,08 0,33 0,43 0,61
DM (OE)
Onda V 0,43 0,11 26,68 0,37 0,42 0,49
57
Para comparar os grupos controle e indivíduos com DM, para as variáveis latência
absoluta, intervalos interpicos e amplitude, para ambas orelhas, foi utilizado um modelo de
efeitos mistos. O nível de significância utilizado foi de 5%. (Tabela 6).
Na Tabela 6 observamos os valores obtidos na comparação das variáveis pesquisadas
no PEATE, entre o grupo controle e o grupo de indivíduos com DM .
Tabela 6 - Valores obtidos na comparação entre o grupo de indivíduos com DM e indivíduos
do grupo controle durante o registro do PEATE para as variáveis latência absoluta, intervalos
interpicos e amplitude
Comparações
Estimativas Erro
padrão
p-valor
GC D ONDA_I - DM D ONDA_I
0.003655 0.07057 0.9587
GC OD ONDAIII - DM OD ONDAIII
-0.01622 0.07057 0.8183
GC OD ONDA_V - DM OD ONDA_V
-0.03433 0.07057 0.6268
GC OD IP I_III - DM OD IP I_III
-0.03566 0.07057 0.6135
GC OD IP III_V - DM OD IP III_V
-0.06660 0.07057 0.3456
GC OD IP I_V - DM OD IP I_V
-0.04444 0.07057 0.5290
GC OD AMPLI_I - DM OD AMPLI_I
0.06181 0.07133 0.3865
GC OD AMPLI_V - DM OD AMPLI_V
0.3404 0.07057
<.0001
*
GC OE ONDA_I - DM OE ONDA_I
0.002440 0.07057 0.9724
GC OE ONDAIII - DM OE ONDAIII
-0.01756 0.07057 0.8036
GC OE ONDA_V - DM OE ONDA_V
-0.00922 0.07057 0.8961
GC OE IP I_III - DM OE IP I_III
-0.03042 0.07057 0.6666
GC OE IP III_V - DM OE IP III_V
0.005214 0.07057 0.9411
GC OE IP I_V - DM OE IP I_V
-0.03801 0.07057 0.5904
GC OE AMPLI_I - DM OE AMPLI_I
0.2402 0.07290
0.0010
*
GC OE AMPLI_V - DM OE AMPLI_V
-0.06905 0.07133 0.3334
Legenda :
GC OD - orelha direita do grupo controle
GC OD IP - latência interpico da orelha direita do grupo controle
GC OE - orelha esquerda do grupo controle
GC OE IP - latência interpico da orelha esquerda do grupo controle
AMPL - amplitude
DM OD - orelha direita dos indivíduos com diabetes mellitus
DM OE - orelha esquerda dos indivíduos com diabetes mellitus
58
Nas Tabelas 7 e 8 observamos a comparação entre as médias dos limiares da
Audiometria Tonal Limiar (ATL) dos indivíduos com diabetes mellitus e do grupo controle
das orelhas direita e esquerda.
Tabela 7 - Descrição dos limiares auditivos (em dBNA) encontrados na audiometria tonal
liminar de indivíduos com diabetes mellitus (DM) e indivíduos do grupo controle nas
freqüências de 250Hz a 8000Hz na orelha direita
Grupo Freqüência Média Desvio
Padrão
Coef. de
Variação
(%)
1º Quartil Mediana 3º Quartil
controle
250Hz 11,25 4,24 37,64 10,00 10,00 15,00
DM
250Hz 18,13 7,04 38,85 15,00 20,00 20,00
controle
500Hz 10,00 5,11 51,08 5,00 10,00 15,00
DM
500Hz 15,00 7,52 50,12 10,00 15,00 20,00
controle
1KHz 5,62 4,96 88,16 0,00 5,00 10,00
DM
1KHz 10,42 6,24 59,91 5,00 10,00 15,00
controle
2KHz 4,38 5,58 127,50 0,00 2,50 8,75
DM
2KHz 9,38 6,31 67,30 5,00 10,00 15,00
controle
3KHz 4,17 5,25 125,94 0,00 0,00 10,00
DM
3KHz 8,54 5,99 70,07 5,00 10,00 13,75
controle
4KHz 5,83 6,86 117,65 0,00 5,00 10,00
DM
4KHz 10,63 6,65 62,54 5,00 10,00 15,00
controle
6KHz 8,33 7,61 91,37 0,00 7,50 13,75
DM
6KHz 13,96 9,89 70,84 6,25 15,00 18,75
controle
8KHz 5,00 5,11 102,15 0,00 5,00 5,00
DM
8KHz 8,33 9,63 115,57 5,00 5,00 10,00
59
Tabela 8 - Descrição dos limiares auditivos (em dBNA) encontrados na audiometria tonal
liminar de indivíduos com diabetes mellitus (DM) e indivíduos do grupo controle nas
freqüências de 250Hz a 8000Hz na orelha esquerda
Grupo
Freqüência Média Desvio
Padrão
Coef. de
Variação
1º
Quartil
Mediana 3º
Quartil
controle
250Hz 12,08 4,40 36,44 10,00 10,00 15,00
DM
250Hz 20,42 8,20 40,15 15,00 20,00 28,75
controle
500Hz 10,42 5,09 48,86 5,00 10,00 15,00
DM
500Hz 17,29 6,91 39,98 10,00 20,00 23,75
controle
1KHz 5,83 4,08 69,99 5,00 5,00 10,00
DM
1KHz 9,38 6,13 65,44 5,00 7,50 15,00
controle
2KHz 4,38 4,25 97,16 0,00 5,00 5,00
DM
2KHz 7,92 3,59 45,30 5,00 7,50 10,00
controle
3KHz 5,42 4,64 85,72 0,00 5,00 10,00
DM
3KHz 8,75 5,37 61,34 5,00 10,00 10,00
controle
4KHz 5,83 5,65 96,80 0,00 5,00 10,00
DM
4KHz 10,62 7,71 72,52 5,00 10,00 15,00
controle
6KHz 11,04 6,25 56,62 5,00 10,00 15,00
DM
6KHz 15,62 8,12 51,95 10,00 15,00 20,00
controle
8KHz 5,21 6,67 128,11 0,00 5,00 8,75
DM
8KHz 8,75 9,92 113,35 5,00 5,00 10,00
Para comparar os grupos de indivíduos controle e indivíduos com diabetes mellitus,
dentro de cada freqüência, para cada orelha, nos limiares da audiometria tonal liminar,
utilizamos o teste não paramétrico de Mann-Whitney, o qual compara se as populações de
pessoas do grupo controle e de diabéticos com a característica de interesse são iguais ou não.
Foi utilizado novamente o nível de significância de 5%, e os dados encontram-se na Tabela 9.
60
Tabela 9 - Comparação entre as médias dos limiares auditivos encontrados na audiometria
tonal liminar de indivíduos com diabetes mellitus e indivíduos do grupo controle nas
freqüências de 250Hz a 8000Hz em ambas as orelhas
Comparações p-valor
GC OD 250Hz – DM OD 250Hz
< 0,01 *
GC OD 500Hz – DM OD 500Hz
0,02 *
GC OD 1KHz – DM OD 1KHz
< 0,01 *
GC OD 2KHz – DM OD 2KHz
< 0,01 *
GC OD 3KHz – DM OD 3KHz
0,01 *
GC OD 4KHz – DM OD 4KHz
0,01 *
GC OD 6KHz – DM OD 6KHz
0,04 *
GC OD 8KHz – DM OD 8KHz
0,17
GC OE 250Hz – DM OE 250Hz
< 0,01 *
GC OE 500Hz – DM OE 500Hz
< 0,01 *
GC OE 1KHz – DM OE 1KHz
0,06
GC OE 2KHz – DM OE 2KHz
< 0,01 *
GC OE 3KHz – DM OE 3KHz
0,04 *
GC OE 4KHz – DM OE 4KHz
0,03 *
GC OE 6KHz – DM OE 6KHz
0,04 *
GC OE 8KHz – DM OE 8KHz
0,07
Mann - Whitney p < 0,05
Legenda:
GC - grupo controle
DM - indivíduos com diabetes mellitus
OD - orelha direita
OE - orelha esquerda
Abaixo (Tabelas 10 e 11) descrevemos os limiares de reflexo acústico observados em
indivíduos com DM e indivíduos do grupo controle.
61
Tabela 10 - Descrição dos limiares de reflexo acústico (em dBNA) contralateral direito
encontrados em indivíduos com diabetes mellitus (DM) e indivíduos do grupo controle nas
freqüências de 500Hz a 4000Hz
Grupo Freqüência Média Desvio
Padrão
Coef. de
Variação
(
%
)
1º Quartil Mediana 3º Quartil
Controle
500Hz 89,79 4,54 5,06 85,00 90,00 93,75
DM
500Hz 97,50 8,34 8,55 90,00 95,00 100,00
Controle
1KHz 87,50 7,07 8,08 80,00 90,00 95,00
DM
1KHz 90,62 9,36 10,33 85,00 90,00 90,00
Controle
2KHz 87,50 5,52 6,30 85,00 85,00 93,75
DM
2KHz 93,54 8,27 8,84 86,25 90,00 100,00
controle
4KHz 89,17 8,81 9,88 81,25 90,00 93,75
DM
4KHz 97,08 10,42 10,73 90,00 95,00 100,00
Tabela 11 - Descrição dos limiares do reflexo acústico (em dBNA) contralateral esquerdo
encontrados em indivíduos com diabetes mellitus (DM) e indivíduos do grupo controle nas
freqüências de 500Hz a 4000Hz
Grupo Freqüência Média Desvio
Padrão
Coef. de
Variação
(%)
1º Quartil Mediana 3º Quartil
Controle
500Hz 91,04 5,51 6,06 90,00 90,00 95,00
DM
500Hz 97,08 8,46 8,71 91,25 97,50 103,75
Controle
1KHz 87,50 5,52 6,30 85,00 90,00 90,00
DM
1KHz 88,54 9,38 10,59 80,00 87,50 95,00
Controle
2KHz 87,08 4,87 5,59 85,00 85,00 90,00
DM
2KHz 94,17 8,30 8,81 90,00 95,00 100,00
controle
4KHz 89,38 7,12 7,97 85,00 90,00 95,00
DM
4KHz 94,38 9,81 10,40 86,25 95,00 100,00
Na tabela 12 apresentamos os resultados da comparação entre os grupos controle e de
indivíduos com diabetes mellitus, para as freqüências pesquisadas, para cada orelha, nos
reflexos acústicos contralaterais, utilizamos o teste não paramétrico de Mann-Whitney.
O nível de significância utilizado foi o de 5%.
62
Tabela 12 - Comparação das médias do reflexo acústico contralateral encontrados em
indivíduos com diabetes mellitus tipo I e indivíduos do grupo controle nas freqüências de
500Hz, 1000Hz, 2000Hz e 4000Hz em ambas as orelhas.
Comparações p-valor
Cont lat D 500Hz - DM lat D 500Hz
< 0,01
*
Cont lat D 1KHz - DM lat D 1KHz
0,78
Cont lat D 2KHz - DM lat D 2KHz
< 0,01
*
Cont lat D 4KHz - DM lat D 4KHz
0,07
Cont lat E 500Hz - DM lat E 500Hz
< 0,01
*
Cont lat E 1KHz - DM lat E 1KHz
0,56
Cont lat E 2KHz - DM lat E 2KHz
< 0,01
*
Cont lat E 4KHz - DM lat E 4KHz
0,02
*
Mann - Whitney p < 0,05
Legenda:
Cont lat D – reflexo contralateral direito do
grupo controle
DM lat D – reflexo contralateral direito do
grupo com diabetes mellitus
Cont lat E - reflexo contralateral esquerdo do
grupo controle
DM lat E - reflexo contralateral esquerdo do
grupo com diabetes mellitus
6. DISCUSSÃO
64
DISCUSSÃO
Autores como Fonseca e Davidsohn (2006), Fukuda (2000) e Rigon, Rossi e Coser
(2007) salientaram que a tontura é um sintoma comum, existente em pacientes com diabetes
mellitus.
Observamos uma presença freqüente de sintomas otoneurológicos (37%), ou seja,
tontura e zumbido, nos indivíduos com DM. Na Figura 5 verificamos que a ocorrência da
queixa de tontura em indivíduos com diabetes mellitus foi de 17% (4 indivíduos). Tal queixa
era mais evidente quando os indivíduos com DM tipo I apresentavam descompensação do
diabetes, acompanhado por quadro de hipoglicemia, segundo prontuário do paciente e queixa
do mesmo.
Fonseca e Davidsohn (2006) afirmam que a tontura é um bom indicador de alteração
do metabolismo da glicose, e que o DM um indicador de alteração do exame vestibular.
A queixa de zumbido foi encontrada em 21% (5) no grupo de indivíduos com diabetes
mellitus (Figura 4).
Por meio dessa freqüência de sintomas otoneurológicos observadas em pacientes com
diabetes mellitus, verificamos a importância de se fazer a anamnese, e investigar as queixas
trazidas pelo paciente, para uma melhor investigação tanto auditiva como vestibular.
A neuropatia é uma das complicações que podem surgir no paciente com diabetes
mellitus. Tal complicação foi descrita por Gross e Nehme (1999), Maia e Campos (2005),
pela Sociedade Brasileira de Diabetes (2007) e pela Associação Americana de Diabetes
(AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007). Em nosso estudo ela foi encontrada em
dois (8%) indivíduos diabéticos, concordando com a literatura especializada (Figura 6).
A retinopatia que é outra das complicações causada pelo DM que pode ser observada
no diabético, foi a complicação mais comum encontrada no nosso estudo (38%), concordando
65
com os estudos pesquisados,como mostrado na Figura 7. Alguns autores citaram a retinopatia
em seus estudos (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007; BAYAZÍT et al., 2000;
EL-TABAL et al., 2003; GROSS; NEHME, 1999; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2007).
Eppens et al. (2006) verificaram que a retinopatia é mais comum em pacientes
diabéticos insulino-dependentes (tipo I) do que em pacientes não-insulino-dependentes (tipo
II). O mesmo autor salienta a importância do diagnóstico, uma vez que tem como
conseqüência, a perda da acuidade visual.
Alguns autores enfatizaram que a alteração renal (nefropatia) é freqüente em pacientes
diabéticos. (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007; GROSS; NEHME, 1999;
Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007) (Figura 8). Em nosso estudo, tal complicação foi
encontrada em três indivíduos com DM (13%), concordando com os achados citados por
outros autores.
Apesar das doenças cardiovasculares em pacientes diabéticos serem bem comuns na
literatura, em nosso estudo, foi a complicação menos encontrada no grupo estudo. Apenas um
paciente apresentou essa complicação. (American Diabetes Association, 2007; Gross; Nehme,
1999; Maia; Campos, 2005; Parving et al., 1990; Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007)
(Figura 9).
Na Tabela 4 podemos observar uma comparação entre os valores de latências
absolutas das ondas I, III, e V, latências interpicos I-III, III-V e I-V e as amplitudes das ondas
I e V entre indivíduos do grupo com diabetes e indivíduos sem diabetes.
Não houve uma diferença estatisticamente significante entre o grupo de diabéticos e o
grupo controle, no que se refere à latência absoluta das ondas I, III e V; latências interpicos I-
III, III- V e I-V e amplitude da onda I (Tabelas 1 a 6) . Nos exames, não foram também
observadas diferenças interaurais alteradas (Tabelas 25 a 28). Apesar de não termos
66
encontrado diferenças estatisticamente significantes na comparação das latências absolutas e
intervalos interpicos, as médias das ondas III e V e de todos os intervalos interpicos, de
indivíduos com DM estavam aumentadas em relação ao grupo controle (Tabelas 2, 3 e 4). Tal
achado nos mostra a importância de monitorar esses indivíduos precocemente.
Nossos achados concordam com os dados observados por Verma, Bisht e Ahuja
(1984), Virtaniemi et al. (1995) e Otaviani et al. (2002) que também não encontraram
diferenças estatisticamente significantes nos parâmetros latências absolutas (ondas I, III e V) e
intervalos interpicos I-V, I-III e III-V, entre diabéticos e indivíduos sem diabetes.
Porém observamos uma diferença estatisticamente significante na amplitude da onda
V na orelha direita e na amplitude da onda I na orelha esquerda, comparando os dois grupos.
Na Tabela 5 verificamos que, a amplitude das ondas I e V, das orelhas esquerda e direita,
respectivamente, estavam significativamente diminuídas no grupo estudo em relação ao grupo
controle.
Assim como em nossa pesquisa, alguns autores observaram uma diminuição na
amplitude da onda V, de pacientes diabéticos quando pesquisados em relação a indivíduos
não diabéticos (Bayazít et al., 2000; Tóth et al., 2003).
Em todos os exames realizados, não foram observadas anormalidades na morfologia
das ondas de todos os grupos (diabéticos tipo I e grupo controle). Tais achados coincidem
com o estudo realizado por Durmus, Yetiser e Durmus (2004).
Muitos autores observaram aumento das latências absolutas e/ou intervalos interpicos
nos Potenciais Evocados Auditivos de Tronco Encefálico de pacientes diabéticos, quando
comparados com indivíduos do grupo controle (BAYAZIT et al., 2000 ; DURMUS;
YETISER; DURMUS, 2004 ; FEDELE et al., 1984; LISOWSKA et al., 2001; OTAVIANI et
al., 2002 ; TÓTH et al., 2003; VIEIRA, 1997 ; VIRTANIEMI et al., 1993 ).
67
No entanto, devemos ressaltar que em muitas dessas pesquisas a idade dos pacientes
era superior a idade dos indivíduos do nosso estudo. Os pacientes do presente estudo eram
pacientes jovens com idade variando entre 18 e 35 anos (média de 28,08); isso nos leva a
pensar na importância do acompanhamento auditivo desses pacientes, que podem desenvolver
algum comprometimento auditivo em idades mais avançadas.
Axelson e Fargerberg (1968) observaram que pacientes jovens não apresentaram
alterações auditivas. Os autores demonstraram que o risco de apresentar desordens auditivas
aumentava com a idade. Verma, Bisht e Ahuja (1984) também referiram que a relação entre a
baixa idade dos pacientes e a curta duração do DM pode ter sido a razão da ausência da
disfunção central. Fedele et al. (1984) também citaram a idade como um agravante nas
anormalidades do PEATE.
Alguns autores pesquisaram a influência do diabetes mellitus tipo I, sob a audição. A
freqüência de perda auditiva neurossensorial apresentada por diabéticos, nas publicações,
varia de 0 a 80%. Ou seja, existem ainda muitas controvérsias em relação ao surgimento da
perda auditiva devido às alterações metabólicas (AXELSON; SIGRATH; KURIEN;
THOMAS; BHANU, 1989; MAIA; CAMPOS, 2005; VERTES, 1978).
Com os dados obtidos por meio da audiometria tonal liminar observamos (Tabelas 7 e
8) um aumento na média dos limiares auditivos em todas as freqüências (250 Hz, 500Hz, 1
KHz, 2KHz, 3Khz, 4KHz, 6 KHz e 8KHz) de ambas orelhas, de pacientes com DM
comparados com indivíduos sem diabetes mellitus. No entanto, essa diferença nos limiares
auditivos, só foi estatisticamente significante nas freqüências de 8000 Hz (8KHz) em ambas
orelhas e 1000 Hz (1Khz) na orelha esquerda, entre o grupo de diabéticos e o grupo controle
(Tabela 9). Contudo, devemos salientar que, apesar da diferença estatística, nenhum sujeito do
grupo de indivíduos com DM revelou perda auditiva, ou seja, todos apresentaram audição
dentro dos padrões de normalidade, apesar do aumento da média de seus limiares auditivos.
68
Alguns autores foram de encontro com os nossos achados audiológicos. Axelson,
Sigrat e Vertes (1978); Erdem et al. (2003) e Otaviani et al. (2002) avaliando pacientes
diabéticos e normais, observaram que não houve diferenças estatisticamente significantes
entre os grupos de estudo e o grupo controle, ou seja, a função auditiva normal foi confirmada
por meio da audiometria.
No trabalho realizado por Vieira (1997), apesar da média dos limiares auditivos serem
divergentes nas diversas freqüências, comparando os grupo de diabéticos e o grupo controle,
não foi observada perda auditiva, assim como em nosso estudo.
El-Tabal et al. (2003) verificaram que a grande maioria dos pacientes diabéticos
apresentaram alteração auditiva (78%). A audição do grupo de diabéticos estava
significantemente pior do que o grupo controle (não diabéticos) em todas as freqüências. O
grupo de pacientes não controlados apresentou uma piora nas freqüências, comparado com
pacientes controlados. Muitos autores verificaram que pacientes diabéticos apresentaram
perda auditiva neurossensorial com grau variado, discordando dos dados obtidos nesse estudo
(CULLEN; CINNAMOND, 1993; EL-TABAL et al. , 2003; PARVING et al. ,1990).
Vale salientar novamente, que nossa população era composta por jovens diabéticos,
razão pela qual não observamos perda auditiva. Maia e Campos (2005) ressaltaram que alguns
autores indicaram que a perda auditiva, que é similar ao apresentado na presbiacusia, é maior
do que o esperado pela idade, em pacientes mais idosos e diabéticos.
Na pesquisa do Índice de Reconhecimento de Fala (IRF) observamos que tanto o
grupo controle como o grupo de indivíduos diabéticos, apresentaram percentagens dentro da
normalidade em ambos os ouvidos, ou seja, IRF de 92%. Nossos achados coincidem com os
dados encontrados por Virtaniemi et al. (1995). Os autores avaliaram indivíduos com diabetes
mellitus tipo I, por meio da audiometria tonal liminar (tom puro), a pesquisa do Índice de
69
Reconhecimento de Fala (IRF). Todos os indivíduos tinham audição normal e IRF dentro dos
padrões de normalidade compatível com os dados da ATL.
Observamos que houve um aumento no nível do reflexo acústico, estatisticamente
significante, em pacientes diabéticos, nos reflexos contralaterais direito nas freqüências de
500Hz e 2KHz, e nos reflexos contralaterais esquerdo nas freqüências de 500Hz, 2KHz e
4KHz (Tabela 12). Sendo que, 11 indivíduos com DM (45,83%) apresentaram limiares do
reflexo acústico superior ao nível considerado normal, que estaria entre 70 e 100 dBNA
segundo Jerger (1970) (Tabelas 19 e 20). Este dado pode ser sugestivo de alteração
retrococlear, ou seja, envolvimento do VIII par craniano, apesar da ausência de queixa e de
perda auditiva.
Nossos achados com relação ao aumento no nível do reflexo acústico condizem com
os achados observados por Axelson e Fargerberg (1968) que observaram níveis elevados do
reflexo acústico estapediano, comparado com o grupo controle, além da ausência do reflexo
em seis indivíduos.
Virtaniemi, et al. (1994) verificaram que as respostas contralaterais tendiam a ser
maiores em pacientes diabéticos do que em sujeitos do grupo controle em ambas as
freqüências, mas a diferença estava estatisticamente significante somente na freqüência de
2.000Hz.
Salientamos que todos os participantes do estudo, tanto pacientes com diabetes
insulino-dependentes como os indivíduos do grupo controle apresentavam curva
timpanométrica tipo A. Assim como no presente estudo, Erdem et al. (2003) e Virtaniemi et
al. (1994) observaram que a amplitude do timpanograma estava normal (curva tipo A) em
pacientes diabéticos. Virtaniemi et al. (1994) enfatizou que as respostas aumentadas dos
reflexos contralaterais podem sugerir futuras alterações auditivas, tanto periféricas quanto
central; que a pesquisa do reflexo acústico torna-se um teste importante para o diagnóstico
70
precoce de alterações auditivas que podem ser acarretadas pelo diabetes mellitus insulino-
dependente.
Outros estudos devem ser realizados a fim de elucidar se o paciente jovem apresenta
alterações auditivas periféricas e/ou central. Observamos ainda, uma necessidade de avaliação
e acompanhamento auditivo de indivíduos jovens, uma vez que poderão apresentar
comprometimentos auditivos no futuro. Sugerimos, a avaliação auditiva completa, realizada
com uma bateria de testes (Audiometria Tonal Liminar, Imitanciomentria, PEATE), com
objetivo preventivo, uma vez que feito o diagnóstico precoce, tal população poderá se
beneficiar de condutas relativas à saúde auditiva para melhor qualidade de vida.
7. CONCLUSÃO
72
CONCLUSÃO
Concluímos que:
• Um total de 37% dos indivíduos com diabetes mellitus tipo I apresentaram queixas
otoneurológicas; 21% referiram queixa de zumbido e 17% queixa de tontura;
• A complicação diabética mais comum entre os indivíduos do grupo estudo foi a
retinopatia, seguida da nefropatia, neuropatia e doenças cardiovasculares;
• No Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico, não houve uma diferença
estatisticamente significante entre o grupo de indivíduos com diabetes mellitus e o grupo
controle, no que se refere às latências absolutas das ondas I, III e V; intervalos interpicos I-III,
III- V e I-V e amplitudes das ondas I porém, as médias das ondas III e V e de todos intervalos
interpicos, de indivíduos com DM estavam aumentadas em relação ao grupo controle;
• A média dos limiares auditivos tonais no grupo de indivíduos com DM foi maior
que a média dos limiares do grupo controle em todas as freqüências em ambas as orelhas,
apesar de não terem apresentado perda auditiva;
• Houve aumento da média dos limiares do reflexo acústico do músculo estapédio
em indivíduos com diabetes mellitus comparado com o grupo controle, sendo que em 11
(45,83%) indivíduos com DM os limiares estavam superiores ao nível considerado normal, ou
seja, acima 100 dBNA.
REFERÊNCIAS
74
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APÊNDICES
81
APÊNDICE A
Nas tabelas de números 7 a 22 encontram-se os resultados gerais de cada exame em cada
indivíduo obtidos nesse estudo.
Tabela 13 - Limiares auditivos (em dBNA) encontrados na Audiometria tonal Liminar de
indivíduos do grupo controle na orelha direita
Sujeitos 250Hz 500Hz 1KHz 2KHz 3 KHz 4 KHz 6 KHZ
8KHz
1.
15 10 5 5 0 15 10 5
2.
15 15 15 20 15 20 25 20
3.
20 20 15 15 15 20 20 15
4.
20 20 15 0 10 15 15 10
5.
10 5 5 0 0 0 5 5
6.
5 5 0 10 0 0 5 0
7.
10 5 0 10 10 5 5 5
8.
10 5 5 10 0 0 0 0
9.
10 10 0 5 10 10 15 5
10.
15 15 5 0 0 0 0 5
11.
10 10 5 0 5 0 10 5
12.
5 5 5 0 10 10 0 0
13.
10 15 10 5 5 15 10 5
14.
10 10 5 10 5 0 5 0
15.
5 10 5 5 0 10 0 0
16.
10 15 5 0 0 0 5 5
17.
5 0 0 0 0 0 0 5
18.
10 5 0 0 0 5 0 0
19.
15 10 10 5 0 0 20 10
20.
10 5 0 0 0 0 10 0
21.
10 10 5 0 0 5 0 0
22.
15 15 10 0 0 0 20 10
23.
10 10 10 5 5 5 10 5
24.
15 10 0 0 10 5 10 5
82
Tabela 14 - Limiares auditivos (em dBNA) encontrados na Audiometria tonal Liminar de
indivíduos do grupo controle na orelha esquerda
Sujeitos
250Hz 500Hz 1KHz 2KHz 3 KHz 4 KHz 6 KHZ
8KHz
1.
10 10 5 0 10 15 10 5
2.
10 15 10 5 10 10 10 0
3.
20 20 10 15 15 15 20 15
4.
15 20 10 0 5 10 25 15
5.
10 10 5 5 10 0 5 5
6.
10 5 0 0 5 0 5 0
7.
10 10 5 5 5 5 5 0
8.
15 5 5 10 5 10 5 0
9.
10 10 5 10 10 5 15 10
10.
5 5 5 5 0 0 5 0
11.
20 10 0 0 0 5 20 10
12.
10 5 5 0 5 5 5 0
13.
10 15 10 5 10 15 15 5
14.
15 10 5 5 5 5 10 5
15.
15 5 10 10 10 15 15 25
16.
10 15 5 0 0 0 10 5
17.
5 0 0 0 0 0 10 0
18.
5 5 0 0 0 0 5 0
19.
15 15 5 5 0 5 20 0
20.
20 10 0 0 0 0 10 5
21.
15 15 15 5 0 0 0 0
22.
15 10 10 10 5 0 10 0
23.
10 10 5 5 10 10 15 5
24.
10 15 10 5 10 10 15 15
83
Tabela 15 - Limiares auditivos (em dBNA) encontrados na Audiometria tonal Liminar de
indivíduos do grupo estudo (diabéticos) na orelha direita
Sujeitos 250Hz 500Hz 1KHz 2KHz 3 KHz 4 KHz 6 KHZ
8KHz
1.
10 10 5 10 15 5 10 5
2.
10 5 5 5 0 5 10 5
3.
15 10 10 0 0 0 15 5
4.
15 10 15 20 15 15 15 5
5.
10 15 5 0 5 10 5 5
6.
5 5 5 10 10 10 30 10
7.
20 30 5 10 0 5 0 0
8.
20 20 10 15 10 5 20 10
9.
30 15 20 15 5 10 5 5
10.
20 25 15 10 10 15 15 10
11.
20 20 20 15 15 25 20 20
12.
30 20 20 15 10 5 20 20
13.
20 25 15 5 5 5 0 0
14.
15 5 0 0 0 5 15 5
15.
20 15 5 10 10 15 10 0
16.
25 20 15 15 20 15 25 15
17.
10 5 5 0 5 10 10 0
18.
20 15 15 10 5 5 5 10
19.
35 30 20 15 20 25 45 45
20.
15 10 10 10 10 15 5 5
21.
15 10 5 0 5 10 15 5
22.
20 15 5 10 5 20 15 5
23.
20 15 15 20 15 5 15 10
24.
15 10 5 5 10 15 10 0
84
Tabela 16 - Limiares auditivos (em dBNA) encontrados na Audiometria tonal Liminar de
indivíduos do grupo estudo (diabéticos) na orelha esquerda
Sujeitos 250Hz 500Hz 1KHz 2KHz 3 KHz 4 KHz 6 KHZ
8 KHz
1.
15 10 5 5 10 5 10 5
2.
5 10 5 10 5 0 20 5
3.
5 5 5 5 0 0 0 5
4.
20 10 10 5 20 20 20 10
5.
20 15 5 5 5 10 15 10
6.
5 5 5 5 10 10 25 5
7.
20 25 10 5 5 5 5 0
8.
20 20 15 10 5 5 5 5
9.
30 25 20 10 10 5 10 10
10.
35 25 20 10 10 10 15 15
11.
30 25 20 10 5 10 15 10
12.
15 20 15 10 10 5 15 10
13.
20 25 15 5 5 5 10 0
14.
15 10 0 5 5 5 15 10
15.
30 20 0 5 10 10 25 5
16.
25 20 15 20 20 20 30 15
17.
15 10 5 5 5 10 10 0
18.
25 20 5 10 10 15 15 5
19.
30 30 15 10 20 25 30 50
20.
20 15 10 10 10 20 10 5
21.
20 15 5 10 0 5 20 5
22.
30 20 5 10 10 30 30 15
23.
20 20 10 5 10 10 15 10
24.
20 15 5 5 10 15 10 0
85
Tabela 17 - Limiares do reflexo acústico contralateral direito (em dBNA) encontrado em
indivíduos do grupo controle nas freqüências de 500Hz, 1KHz, 2KHZ e 4KHz
Reflexo Acústico Contralateral Direito
Sujeitos 500Hz 1KHz 2KHz
4 KHz
1.
85 95 95 90
2.
95 95 90 100
3.
90 95 90 90
4.
95 90 85 90
5.
90 85 85 90
6.
100 95 95 80
7.
90 90 95 95
8.
85 85 85 75
9.
95 95 80 85
10.
85 80 85 80
11.
85 80 85 90
12.
80 80 85 90
13.
95 90 90 95
14.
90 85 90 90
15.
85 80 80 75
16.
90 90 85 90
17.
90 95 95 110
18.
85 80 80 105
19.
95 95 90 90
20.
90 70 80 75
21.
90 90 85 80
22.
90 95 95 90
23.
90 80 95 95
24.
90 85 80 90
86
Tabela 18 - Limiares do reflexo acústico contralateral esquerdo (em dBNA) encontrado em
indivíduos do grupo controle nas freqüências de 500Hz, 1KHz, 2KHZ e 4KHz
Reflexo Acústico Contralateral Equerdo
Sujeitos 500Hz 1KHz 2KHz 4 KHz
1.
100 90 85 85
2.
100 90 100 95
3.
90 95 95 95
4.
90 85 85 85
5.
80 85 80 85
6.
95 95 90 95
7.
95 85 85 95
8.
80 80 85 80
9.
90 90 85 90
10.
95 90 90 90
11.
90 90 80 85
12.
90 85 85 90
13.
90 90 85 90
14.
80 85 85 80
15.
90 90 90 90
16.
90 80 85 90
17.
95 90 90 85
18.
95 85 85 100
19.
95 90 85 80
20.
90 70 80 80
21.
90 90 85 85
22.
95 90 90 90
23.
95 95 95 110
24.
85 85 90 95
87
Tabela 19 - Limiares do reflexo acústico contralateral direito (em dBNA) encontrado em
indivíduos do grupo de estudo (diabéticos) nas freqüências de 500Hz, 1KHz, 2KHZ e 4KHz
Reflexo Acústico Contralateral Direito
Sujeitos 500Hz 1KHz 2KHz
4 KHz
1.
95 80 100 100
2.
90 85 100 100
3.
90 90 90 90
4.
95 90 90 105
5.
100 85 85 85
6.
90 90 90 95
7.
100 90 100 110
8.
100 95 95 100
9.
95 85 90 90
10.
90 80 85 95
11.
90 85 90 90
12.
110 100 100 100
13.
100 90 85 85
14.
110 80 95 100
15.
120 120 120 120
16.
95 100 105 115
17.
90 90 90 90
18.
110 110 100 95
19.
105 90 95 90
20.
90 90 90 90
21.
100 90 85 120
22.
90 80 85 90
23.
90 90 95 90
24.
95 90 85 85
88
Tabela 20- Limiares do reflexo acústico contralateral esquerdo (em dBNA) encontrado em
indivíduos do grupo de estudo (diabéticos) nas freqüências de 500Hz, 1KHz, 2KHZ e 4KHz
Reflexo Acústico Contralateral Equerdo
Sujeitos 500Hz 1KHz 2KHz
4 KHz
1.
100 100 100 95
2.
95 95 105 115
3.
95 80 85 85
4.
105 85 95 105
5.
90 80 90 85
6.
85 80 105 105
7.
100 95 95 95
8.
95 80 85 80
9.
95 80 95 80
10.
95 80 95 95
11.
100 80 95 95
12.
110 105 90 90
13.
90 80 90 80
14.
80 80 105 100
15.
110 105 110 110
16.
100 90 90 85
17.
90 90 100 100
18.
110 110 105 110
19.
105 95 90 90
20.
100 90 85 95
21.
95 85 80 90
22.
80 80 80 90
23.
105 90 100 100
24.
100 90 90 90
89
Tabela 21 - Valores das latências absolutas das ondas I, III, e V (em ms), e amplitudes das
ondas I e V (em µV) medidas em 90dBNA observados em indivíduos do grupo controle na
orelha direita
Sujeitos
Latência
absoluta
Onda I
Amplitude
da Onda I
Latência
absoluta
Onda III
Latência
absoluta
onda V
Amplitude
da Onda V
1.
1,57 0,69 3,85 5,47 0,34
2.
1,70 0,31 3,85 5,95 0,32
3.
1,57 0,4 3,83 5,95 0,22
4.
1,68 0,28 3,92 5,72 0,35
5.
1,62 0,52 3,80 5,88 0,37
6.
1,57 0,49 3,70 5,38 0,29
7.
1,62 0,82 3,45 5,28 0,65
8.
1,52 0,54 3,98 5,38 0,59
9.
1,65 0,76 3,73 5,60 0,42
10.
1,55 0,21 3,75 5,55 0,25
11.
1,48 0,48 3,67 5,50 0,35
12.
1,40 0,5 3,55 5,45 0,35
13.
1,80 0,46 3,67 5,40 0,73
14.
1,55 1,39 3,85 5,78 0,75
15.
1,50 0,56 3,70 5,53 0,56
16.
1,52 0,58 3,45 5,22 0,61
17.
1,55 0,34 3,65 5,30 0,83
18.
1,62 0,37 4,10 5,47 0,35
19.
1,62 0,54 3,73 5,62 0,41
20.
1,50 0,59 3,65 5,42 0,33
21.
1,52 0,32 3,73 5,72 0,44
22.
1,52 0,69 3,58 5,30 0,69
23.
1,68 0,61 3,80 5,200 0,73
24.
1,55 0,92 3,70 5,5 0,48
90
Tabela 22 - Valores das latências absolutas das ondas I, III, e V (em ms), e amplitudes das
ondas I e V( em µV) medidas em 90dBNA observados em indivíduos do grupo controle na
orelha esquerda
Sujeitos
Latência
absoluta
Onda I
Amplitude
da Onda I
Latência
absoluta
Onda III
Latência
absoluta
Onda V
Amplitude da
Onda V
1.
1,65 0,46 3,65 5,50 0,59
2.
1,82 0,48 3,70 5,62 0,66
3.
1,73 0,2 4,05 6,12 0,4
4.
1,85 0,25 3,85 5,78 0,33
5.
1,65 0,57 3,80 5,95 0,37
6.
1,48 0,56 3,67 5,45 0,61
7.
1,48 0,62 3,45 5,42 0,24
8.
1,57 0,24 4,20 5,42 0,53
9.
1,55 0,38 3,52 5,55 0,43
10.
1,68 0,33 3,55 5,45 0,69
11.
1,43 0,41 3,60 5,40 0,16
12.
1,50 3,45 5,45 0,53
13.
1,73 1,01 3,67 5,30 0,06
14.
1,73 0,66 3,83 5,88 0,33
15.
1,73 0,49 3,90 5,78 0,67
16.
1,5 0,58 3,33 5,33 0,39
17.
1,4 0,54 3,73 5,42 0,27
18.
1,52 0,37 4,05 5,62 0,35
19.
1,62 0,46 3,73 5,45 0,62
20.
1,32 0,78 3,60 5,55 0,19
21.
1,35 0,54 3,58 5,60 0,43
22.
1,55 0,47 3,58 5,15 0,46
23.
1,8 0,53 3,65 5,42 0,51
24.
1,62 0,59 3,78 5,62 0,63
91
Tabela 23 - Valores das latências interpicos I-III, III-V e I-V (em ms) medidos em 90dBNA
observados em indivíduos do grupo controle na orelha direita
Latências Interpicos
Sujeitos
Latência
interpico
I-III
Latência
interpico
III - V
Latência
interpico
I - V
1.
2,27 1,62 3,90
2.
2,45 2,10 4,55
3.
2,25 2,12 4,38
4.
2,25 1,80 4,05
5.
2,17 2,08 4,25
6.
2,12 1,68 3,80
7.
1,82 1,82 3,65
8.
2,45 1,40 3,85
9.
2,08 1,88 3,95
10.
2,20 1,80 4,00
11.
2,20 1,82 4,03
12.
2,15 1,90 4,05
13.
1,88 1,73 3,60
14.
2,3 1,93 4,15
15.
2,20 1,82 4,03
16.
1,82 2,00 3,83
17.
2,10 1,65 3,75
18.
2,48 1,38 3,85
19.
2,10 1,90 4,00
20.
2,15 1,77 3,92
21.
2,20 2,00 4,20
22.
2,05 1,73 3,77
23.
2,12 1,40 3,52
24.
2,15 1,80 3,95
92
Tabela 24 - Valores das latências interpicos I-III, III-V e I-V (em ms) medidos em 90dBNA
observados em indivíduos do grupo controle na orelha esquerda
Latências Interpicos
Sujeitos
Latência
interpico
I - III
Latência
interpico
III - V
Latência
interpico
I - V
1.
2,00 1,85 3,85
2.
1,88 1,93 3,8
3.
2,33 2,08 4,40
4.
2,00 1,93 3,92
5.
2,15 2,15 4,3
6.
2,20 1,77 3,98
7.
1,98 1,98 3,95
8.
2,62 1,23 3,85
9.
1,98 2,10 4,00
10.
1,88 1,90 3,77
11.
2,17 1,80 3,98
12.
1,95 2,00 3,95
13.
1,95 1,62 3,58
14.
2,10 2,05 4,15
15.
2,17 1,88 4,05
16.
1,93 1,77 3,7
17.
2,33 1,70 4,03
18.
2,52 1,57 4,10
19.
2,10 1,73 3,83
20.
2,27 1,95 4,22
21.
2,23 2,02 4,25
22.
2,02 1,57 2,02
23.
1,85 1,77 3,62
24.
2,15 1,80 3,95
93
Tabela 25 - Valores das latências absolutas das ondas I, III, e V (em ms), e amplitudes das
ondas I e V (em µV) medidas em 90dBNA observados em indivíduos do grupo estudo
(diabéticos) na orelha direita
Sujeitos
Latência
absoluta
Onda I
Amplitude
da Onda I
Latência
absoluta
Onda III
Latência
absoluta
Onda V
Amplitude
da Onda V
1.
1,77 0,216 3,48 5,83 0,51
2.
1,65 0,39 3,75 5,67 0,72
3.
1,70 3,60 5,33 0,31
4.
1,48 0,46 3,75 5,42 0,3
5.
1,32 0,98 3,72 5,62 0,68
6.
1,43 0,63 4,10 6,08 0,05
7.
1,48 0,56 3,73 5,47 0,63
8.
1,80 0,53 4,38 6,05 0,58
9.
1,62 0,86 3,52 5,33 0,39
10.
1,48 0,58 4,03 5,60 0,4
11.
1,52 0,28 3,83 5,62 0,38
12.
1,64 0,22 3,72 6,04 0,1
13.
1,57 0,27 3,83 5,53 0,1
14.
1,90 0,45 4,06 5,98 0,14
15.
1,73 0,58 3,62 5,38 0,36
16.
1,80 0,69 3,83 5,60 0,52
17.
1,43 0,44 3,65 5,72 0,19
18.
1,40 0,62 3,45 5,78 0,32
19.
1,62 0,22 3,65 5,40 0,57
20.
1,60 0,68 4,10 6,17 0,45
21.
1,38 0,87 3,80 6,08 0,37
22.
1,40 0,41 3,75 5,67 0,38
23.
1,62 0,56 3,88 5,97 0,34
24.
1,50 0,59 4,00 5,90 0,2
94
Tabela 26 - Valores das latências absolutas das ondas I, III, e V 9em ms), e amplitudes das
ondas I e V (em µV) medidas em 90dBNA observados em indivíduos do grupo estudo
(diabéticos) na orelha esquerda
Sujeitos
Latência
absoluta
Onda I
Amplitude
da Onda I
Latência
absoluta
Onda III
Latência
absoluta
Onda V
Amplitude
da Onda V
1.
1,43 0,51 3,77 5,72 0,4
2.
1,65 0,58 3,98 5,72 0,46
3.
1,50 0,29 3,42 5,15 0,42
4.
1,68 0,28 3,58 5,62 0,42
5.
1,38 3,82 5,72
6.
1,60 0,14 3,85 5,83 0,31
7.
1,57 0,67 3,95 5,50 0,42
8.
1,65 0,58 3,55 5,22 0,61
9.
1,57 0,72 3,55 5,40 0,47
10.
1,52 0,29 3,92 5,60 0,63
11.
1,68 0,39 4,10 5,67 0,48
12.
1,52 0,75 3,68 5,6 0,34
13.
1,48 0,57 3,67 5,55 0,38
14.
2,10 0,18 3,98 5,14 0,23
15.
1,80 0,17 3,65 5,25 0,51
16.
1,80 0,21 3,92 5,67 0,69
17.
1,48 0,44 3,65 5,5 0,24
18.
1,55 0,37 3,58 5,67 0,39
19.
1,62 0,38 3,75 5,30 0,37
20.
1,65 0,35 3,85 5,97 0,49
21.
1,38 3,9 6,08 0,44
22.
1,33 0,39 3,48 5,73 0,5
23.
1,68 0,2 3,92 6,12 0,28
24.
1,57 0,61 3,95 5,78 0,42
95
Tabela 27 - Valores das latências interpicos I-III, III-V e I-V (em ms) medidos em 90dBNA
observados em indivíduos do grupo estudo (diabéticos) na orelha direita
Latências Interpicos
Sujeitos
Latência
Interpico
I - III
Latência
Interpico
III- V
Latência
Interpico
I - V
1.
1,70 2,35 4,05
2.
2,10 1,93 4,03
3.
1,90 1,73 3,62
4.
2,27 1,70 3,98
5.
2,40 1,90 4,30
6.
2,67 1,98 4,65
7.
2,25 1,75 4,00
8.
2,58 1,68 4,25
9.
1,90 1,80 3,70
10.
2,55 1,57 4,12
11.
2,30 1,80 4,10
12.
2,80 2,32 4,40
13.
2,25 1,70 3,95
14.
2,16 1,92 4,08
15.
1,90 1,75 3,65
16.
2,02 1,77 3,80
17.
2,23 2,08 4,30
18.
2,05 2,33 4,38
19.
2,02 1,75 3,77
20.
2,50 2,08 4,58
21.
2,42 2,27 4,70
22.
2,35 1,93 4,28
23.
2,25 2,10 4,35
24.
2,50 1,90 4,40
96
Tabela 28 - Valores das latências interpicos I-III, III-V e I-V medidos em 90dBNA
observados em indivíduos do grupo estudo (diabéticos) na orelha esquerda
Latências Interpicos
Sujeitos
Latência
Interpico
I - III
Latência
Interpico
III-V
Latência
Interpico
I - V
1.
2,35 1,95 4,30
2.
2,33 1,75 4,08
3.
1,95 1,73 3,67
4.
1,90 2,05 3,95
5.
2,45 1,90 4,35
6.
2,25 1,98 4,22
7.
2,38 1,55 3,92
8.
1,90 1,68 3,58
9.
1,98 1,85 3,83
10.
2,4 1,68 4,08
11.
2,42 1,57 4,00
12.
2,16 1,92 4,08
13.
2,20 1,88 4,08
14.
1,88 1,16 3,04
15.
1,85 1,60 3,45
16.
2,12 1,75 3,88
17.
2,17 1,85 4,03
18.
2,02 2,10 4,12
19.
2,12 1,55 3,67
20.
2,20 2,12 4,33
21.
2,52 2,17 4,70
22.
2,15 2,25 4,40
23.
2,25 2,20 4,45
24.
2,38 1,82 4,20
ANEXOS
98
ANEXO A
PROTOCOLO DE APROVAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
99
ANEXO B
TERMO DE CONSENTIMENTO,LIVRE E ESCLARECIDO – GRUPO CONTROLE
Eu, Gisele Passos Doricci, estarei realizando avaliação auditiva em todos os pacientes
que forem atendidos no ambulatório da otorrinolaringologia, e que não tiverem diabetes. Os
exames não doem, não perfuram e não incomodam. São exames simples e rápidos de serem
feitos.
No primeiro exame, que chamamos de Audiometria colocarei um fone em seu ouvido
e o (a) senhor (a) ouvirá uns apitos. Toda vez que o (a) senhor (a) ouvir os apitos terá que
levantar a mão. Se não ouvir não precisará levantar a mão. Ao final saberemos o quanto o
senhor ouve e quanto de perda auditiva o (a) senhor (a) tem. Na imitanciometria iremos
avaliar se o senhor tem alguma infecção de ouvido. É um exame que não dói. Colocarei o
fone na cabeça do senhor (a). Preciso somente que o senhor (a) fique quieto, sem se mexer.
No segundo exame, chamado de Emissões Otoacústicas, colocarei uma sonda no seu
ouvido. É um exame que também não dói. O senhor (a) escutará uns apitos. Neste exame o
senhor (a) não precisa responder nada. Apenas deverá ficar relaxado. Ao final do exame
saberemos se o senhor (a) escuta ou não.
No terceiro exame, chamado PEATE, mais conhecido por BERA, iremos avaliar o
quanto o senhor (a) escuta, e se o processo da audição, que ocorre no cérebro está
funcionando corretamente. Colocarei no senhor (a) alguns eletrodos.Este exame é bem
parecido com o eletro de cabeça. É um exame simples, rápido e que não dói. O senhor (a)
somente terá que ficar deitado e relaxado.
Eu _______________________________________________________________,
R.G. __________________, abaixo assinado, tendo recebido as informações acima e ciente
dos meus direitos abaixo relacionados, concordo em participar.
Este termo de consentimento oferece:
1. Que não corro nenhum risco de participar e terei a garantia de receber a resposta a
qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer dúvida acerca dos procedimentos, riscos,
benefícios e outros relacionados com a pesquisa;
2. A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento sem que isso traga prejuízo
à minha pessoa;
100
3. A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial da
informação relacionada com a minha privacidade;
4. Compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda que esta
possa afetar minha vontade de continuar autorizando a participação;
5. Todas as avaliações serão realizadas com total responsabilidade e custos do pesquisador.
6. Não ocorrerão prejuízos no tratamento clínico instituído neste ambulatório, pois não serão
substituídas ou modificadas quaisquer medicações por conta deste estudo.
7. Não ocorrerão remunerações ou ressarcimentos para os participantes do trabalho, podendo
os mesmos, caso se sintam de alguma forma lesados, solicitá-los judicialmente de acordo com
as leis vigentes no país.
Diante dos esclarecimentos prestados, concordo em participar da pesquisa na qualidade de
voluntário. Qualquer dúvida telefonar para (16) 3602-2395 e falar com Fga. Gisele Passos
Doricci.
Ribeirão Preto, _____ de ____________ de _______.
____________________________ _______________________
Assinatura do participante Assinatura do pesquisador
101
ANEXO C
TERMO DE CONSENTIMENTO,LIVRE E ESCLARECIDO – GRUPO ESTUDO
Eu, Gisele Passos Doricci, estarei realizando avaliação auditiva em todos os pacientes
que tiverem diabetes. Os exames não doem, não perfuram e não incomodam. São exames
simples e rápidos de serem feitos.
No primeiro exame, que chamamos de Audiometria colocarei um fone em seu ouvido
e o (a) senhor (a) ouvirá uns apitos. Toda vez que o (a) senhor (a) ouvir os apitos terá que
levantar a mão. Se não ouvir não precisará levantar a mão. Ao final saberemos o quanto o
senhor ouve e quanto de perda auditiva o (a) senhor (a) tem. Na imitanciometria iremos
avaliar se o senhor tem alguma infecção de ouvido. É um exame que não dói. Colocarei o
fone na cabeça do senhor (a). Preciso somente que o senhor (a) fique quieto, sem se mexer.
No segundo exame, chamado de Emissões Otoacústicas, colocarei uma sonda no seu
ouvido. É um exame que também não dói. O senhor (a) escutará uns apitos. Neste exame o
senhor (a) não precisa responder nada. Apenas deverá ficar relaxado. Ao final do exame
saberemos se o senhor (a) escuta ou não.
No terceiro exame, chamado PEATE, mais conhecido por BERA, iremos avaliar o
quanto o senhor (a) escuta, e se o processo da audição, que ocorre no cérebro está
funcionando corretamente. Colocarei no senhor (a) alguns eletrodos.Este exame é bem
parecido com o eletro de cabeça. É um exame simples, rápido e que não dói. O senhor (a)
somente terá que ficar deitado e relaxado.
Através destes exames, acreditamos que possamos ajudar cada vez mais pacientes
com diabetes, para sabermos quais as prováveis alterações auditivas que estes pacientes
podem apresentar.
Eu _______________________________________________________________,
R.G. __________________, abaixo assinado, tendo recebido as informações acima e ciente
dos meus direitos abaixo relacionados, concordo em participar.
Este termo de consentimento oferece:
1. Que não corro nenhum risco de participar e terei a garantia de receber a resposta a qualquer
pergunta ou esclarecimento a qualquer dúvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e
outros relacionados com a pesquisa;
2. A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento sem que isso traga prejuízo
à minha pessoa;
102
3. A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial da
informação relacionada com a minha privacidade;
1. Compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda que esta
possa afetar minha vontade de continuar autorizando a participação;
2. Todas as avaliações serão realizadas com total responsabilidade e custos do pesquisador.
3. Não ocorrerão prejuízos no tratamento clínico instituído neste ambulatório, pois não serão
substituídas ou modificadas quaisquer medicações por conta deste estudo.
7. Não ocorrerão remunerações ou ressarcimentos para os participantes do trabalho, podendo
os mesmos, caso se sintam de alguma forma lesados, solicitá-los judicialmente de acordo com
as leis vigentes no país.
Diante dos esclarecimentos prestados, concordo em participar da pesquisa na qualidade de
voluntário. Qualquer dúvida telefonar para (16) 3602-2395 e falar com Fga. Gisele Passos
Doricci.
Ribeirão Preto, _____ de ____________ de _______.
____________________________ _______________________
Assinatura do participante Assinatura do pesquisador
103
ANEXO D
ANAMNESE
Nome: ________________________________________________________________
RG: _______________ Data de Nascimento: ___ / ___/ ________
Idade: ____ anos Sexo: masculino feminino
Possui diabetes? Sim Não
Há quantos anos possui diabetes tipo I? _______ anos
Escuta bem? Sim não
Qual lado pior? direito esquerdo ambos
Queixa auditiva: ________________________________________________________
Já fez cirurgia de ouvido? Sim Não
Para que? _____________________________________________________________
Já teve otites? Sim Não
Quantas vezes? ______
Apresenta: rinite alérgica sinusite
hipertensão outros
Qual? ________________________________________________________________
Tem alguém na família com problemas de audição? Sim Não
Utiliza medicamentos? Sim Não
Quais ?________________________________________________________________
Tem zumbido? Sim Não
Tipo de zumbido? Grave agudo
Tontura? Sim Não
Complicações diabéticas:
Retinopatia (problema ocular)
Nefropatia (problema renal)
Neuropatia (entre elas lesões neuropáticas e pé diabético)
Doença cardiovascular e lesões dermatológicas
104
ANEXO E
FICHA DE REGISTRO DA AUDIOMETRIA TONAL LIMINAR
105
ANEXO F
FICHA DE REGISTRO DA IMITANCIOMETRIA E REFLEXOS ACÚSTICOS
106
ANEXO G
FICHA DE REGISTRO DO POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
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