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Universidade Federal de Mato Grosso
Instituto de Saúde Coletiva
Análise da magnitude das doenças respiratórias em
menores de 15 anos, Tangará da Serra/Mato Grosso
Antonia Maria Rosa
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Saúde Coletiva para
obtenção do Título de Mestre em Saúde
Coletiva
Área de Concentração: Epidemiologia
Orientador: Profª Drª Eliane Ignotti
Cuiabá
2008
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Análise da magnitude das doenças respiratórias em
menores de 15 anos, Tangará da Serra/Mato Grosso
Antonia Maria Rosa
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Saúde Coletiva do
Instituto de Saúde Coletiva/UFMT para
obtenção do Título de Mestre em Saúde
Coletiva
Área de Concentração: Epidemiologia
Orientador: Profª Drª Eliane Ignotti
Cuiabá
2008
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FICHA CATALOGRÁFICA
R788a Rosa, Antonia Maria
Análise da magnitude das doenças respiratórias em
menores de 15 anos, Tangará da Serra/Mato Grosso/
Antonia Maria Rosa. – 2008.
143p. : il.; p/b.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal
de Mato Grosso, Instituto de Saúde Coletiva, Pós-
gra-duação em Saúde Coletiva, Área de
Concentração: Epidemiologia, 2008.
“Orientação: Prof.ª Dr.ª Eliane Ignotti ”.
CDU – 614.4:616.2-053.2
Índice para Catálogo Sistemático
1. Doenças respiratórias – Crianças
2. Asma – Crianças – Prevalência
3. Pneumonia – Crianças
4. Crianças – Doenças respiratórias – Internações –
Tangará da Serra (MT)
5. Doenças respiratórias – Saúde pública
6.
Tangará da Serra (MT) - Saúde pública
A toda minha família, corajosos guerreiros que estão sempre lutando pelos seus
sonhos.
AGRADECIMENTOS
- À minha família pelo apoio incansável nesses anos de jornada, pelo amor e pelo
perdão às ausências;
- À minha caríssima orientadora, que soube compreender como ninguém que um
“orientador” é alguém que ensina, aprende, lapida, sonha, ri e chora junto; que para
além de mostrar os primeiros passos na pesquisa, mostra os caminhos na vida. E,
acima de tudo, divide: alegrias, incertezas, decepções, sucesso, sonhos;
- A pessoas muito especiais que me deram suporte e acreditaram que eu pudesse ser
capaz quando algumas vezes eu mesma duvidava: Ricardo Rohde, Edy Maria
Portela, Alex Miranda, Dr. João Henrique Scatena e Sílvia Lillian Rosinha Queiroz;
- À Cleide Aparecida Alves, minha maravilhosa amiga, que com seu jeito especial
nos ajuda a sermos sempre pessoas melhores e à Drª Sandra Hacon pelo carinho;
- À Denise Cortela por dividir comigo as idas e vindas, as longas horas de estrada, as
noites de estudo, e as incertezas e alegrias desses dois anos;
- A pessoas queridas que leram trechos dos meus textos com paciência: Daltivo
Fiorenza dos Santos, Ana Maria Torraca Levy, Rodrigo Perez, Denise Cortela;
- Aos profissionais das Secretarias de Educação e Saúde do município por terem me
acolhido tão bem e contribuído para o desenvolvimento do trabalho;
- Aos professores, diretores das escolas participantes, aos alunos e suas famílias, que
generosamente contribuíram para que a pesquisa de prevalência de asma fosse
realizada;
- Aos funcionários do Escritório Regional de Saúde de Tangará da Serra pelo apoio;
- Ao Governo do Estado de Mato Grosso por contribuir com a minha formação
profissional e, em especial, ao Dr. José Esteves de Souza Júnior por entender a
necessidade dessa capacitação; e
- A todas as pessoas que colaboraram no desenvolvimento desse trabalho de uma
forma ou de outra, especialmente aos professores Odair José, Silviane, Ana Kátia,
Edson e Dionei; e que todos os acadêmicos que participaram em algum momento
dessa pesquisa se sintam lembrados através dos nomes de Andressa, Ângela, Beatriz,
Bruna, Cícero, Joiciane, Elton, Helena, Hellen e Rita.
Rosa, AM. Análise da Magnitude das Doenças Respiratórias em
Menores de 15 anos, Tangará da Serra/Mato Grosso [dissertação de
mestrado]. Cuiabá: Instituto de Saúde Coletiva da UFMT, 2008.
RESUMO
Introdução: As doenças respiratórias (DRs) são responsáveis por aproximadamente
16% de todas as internações no Brasil. Em grupos mais vulneráveis como as
crianças, as DRs compreendem mais de metade das internações hospitalares e dos
atendimentos ambulatoriais.
Objetivo: Analisar a magnitude das doenças respiratórias em menores de 15 anos de
idade; bem como a prevalência de asma em escolares e adolescentes residentes no
município de Tangará da Serra, Mato Grosso.
Método: Estudo descritivo da prevalência de asma e da morbidade ambulatorial e
hospitalar por doença respiratória. Foi utilizada a metodologia padronizada do Study
of Asthma and Allergies in Childhood – ISAAC, fase I, para a análise da prevalência
de asma em escolares (EC) de 6 e 7 anos de idade, e adolescentes (AD) de 13 e 14
anos, entre fevereiro e março de 2007. Os dados ambulatoriais foram obtidos dos
registros de ocorrências ambulatoriais entre 2004 e 2005; e os hospitalares do
Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde, do período de
2000 a 2005. As estimativas populacionais foram obtidas do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística.
Resultados: Participaram do ISAAC 3.362 estudantes, dos quais 1.634 eram EC
(48,6%) e 1.728 AD (51,4%). A prevalência de asma entre os EC foi de 25,7%,
enquanto entre os AD foi de 15,7% (χ
2
= 51,65; ρ=0,000). Quanto aos atendimentos
ambulatoriais, ocorreram 9.379 consultas por DR em menores de 15 anos entre 2004
e 2005; 70,9% por infecções das vias aéreas superiores (IVAS). Os diagnósticos mais
freqüentes dentre as infecções das vias aéreas inferiores foram: bronquite,
broncopneumonia e asma, com 48,4, 22,0 e 10,2% respectivamente. Dentre as 8.142
internações hospitalares por DR em crianças no período de 2000 a 2005, 90,7%
foram em razão de pneumonia e apenas 0,5% por asma. O número de internações por
pneumonia alcançou valores até 4 vezes maior para os menores de 5 anos de idade
que os estimados para o município.
Conclusão: As DRs são de grande magnitude no município de Tangará da Serra,
especialmente entre as crianças, em todos os níveis de complexidade da atenção.
Portanto, é coerente considerá-lo como área prioritária para investigação e
monitoramento dos fatores de risco ambientais para a saúde humana.
Palavras – chave: Doenças Respiratórias em Crianças; Prevalência de Asma;
ISAAC; Pneumonia.
Rosa, AM. Análise da Magnitude das Doenças Respiratórias em
Menores de 15 anos de idade em um Município da Amazônia
Brasileira/Analyze of the magnitude of the respiratory disease in
under 15 years of age in a municipality of the Brazilian Amazon
[dissertation]. Cuiabá (BR): Instituto de Saúde Coletiva da
Universidade Federal de Mato Grosso, 2008.
ABSTRACT
Introduction: Respiratory diseases (RD) are responsible by around 16% of the
hospitalizations. Among vulnerable groups like children, RDs represents more than
50% of the hospitalizations and outpatient assistance.
Objective: To analyze the magnitude of the RD in younger than 15 year of age; as
well the prevalence of asthma in children and adolescents in the municipality of
Tangará da Serra, state of Mato Grosso.
Methods: Descriptive study prevalence of asthma of the outpatient and hospital
admissions by RD. The standardized methodology of the Study of Asthma and
Allergies in Childhood - ISAAC, Phase I, was applied between February and March
of 2007. Children of 6 – 7 and adolescents of 13 - 14 years of age were included. The
registries of outpatient occurrences of 2004 and 2005 were obteneid database. From
the third analyses it was the database from the hospital system of information of the
public health insurance, among 2000 - 2005. The population estimates were obtained
from the Brazilian Institute Geography and Statistics.
Results: Out of 3,362 students, 1,634 (48.6%) were children and 1,728 (51.4%)
adolescents. The prevalence of asthma among children was 25.7%, while 15.7%
among adolescents (χ
2
= 51.65; ρ= 0000). Between 2004 and 2005 occurred 9,379
attendances by RD in younger than 15 years of age at the outpatient services, with
70.9% by infections of the upper airways system. The most frequent diagnoses in
lower airways system were: bronchitis, bronchopneumonia and asthma, with 48.4,
22.0 and 10.2% respectively. Among the 8,142 hospital admissions by RD in
Children, 90.7% were related to pneumonia, and only 0.5% by asthma. The number
of hospitalizations by pneumonia in younger than 5 years of age was more than 4
times higher than the estimated.
Conclusion: The respiratory diseases are of great magnitude in the municipality of
Tangará da Serra, especially among children, in all levels of health assistance.
Therefore, it is necessary consider that as priority area for investigation and control
of the environmental risk factors to human health.
Key - Words. Respiratory Diseases in Children; Asthma Prevalence; ISAAC;
Pneumonia.
ÍNDICE
LISTA DE TABELAS ............................................................................................. 11
LISTA DE FIGURAS.............................................................................................. 13
LISTA DE ABREVIATURAS................................................................................ 14
1 – INTRODUÇÃO.................................................................................................. 16
2 - REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................. 20
2.1. DOENÇAS RESPIRATÓRIAS (DRs) NA INFÂNCIA 21
2.1.1. Pneumonia 23
2.1.2. Asma 26
3 - OBJETIVOS ....................................................................................................... 34
3.1 - GERAL 34
3.2 – ESPECÍFICOS 34
4 – CAPÍTULO I: Prevalência de asma em escolares do município de Tangará
da Serra – Amazônia Brasileira. ............................................................................ 35
RESUMO.................................................................................................................. 35
ABSTRACT.............................................................................................................. 36
INTRODUÇÃO........................................................................................................ 37
MATERIAL E MÉTODOS .................................................................................... 39
DESENHO DO ESTUDO 39
POPULAÇÃO E ÁREA DO ESTUDO 40
ANÁLISE DOS DADOS 41
RESULTADOS ........................................................................................................ 43
DISCUSSÃO............................................................................................................. 49
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................... 54
5 – CAPÍTULO II: Análise dos atendimentos ambulatoriais por doença
respiratória em menores de 15 Anos – Tangará Da Serra, Amazônia Brasileira
................................................................................................................................... 62
RESUMO.................................................................................................................. 62
ABSTRACT.............................................................................................................. 63
INTRODUÇÃO........................................................................................................ 64
MÉTODO ................................................................................................................. 66
DESENHO DO ESTUDO 66
POPULAÇÃO E ÁREA DO ESTUDO 66
ANÁLISE DOS DADOS 67
RESULTADOS ........................................................................................................ 69
DISCUSSÃO............................................................................................................. 75
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................... 80
6 – CAPÍTULO III: Análise da magnitude das internações por doenças
respiratórias em Tangará da Serra - Amazônia Brasileira. ................................ 87
RESUMO.................................................................................................................. 87
ABSTRACT.............................................................................................................. 88
INTRODUÇÃO........................................................................................................ 89
MATERIAL E MÉTODOS .................................................................................... 91
DESENHO DO ESTUDO 91
POPULAÇÃO E ÁREA DO ESTUDO 91
ANÁLISE DOS DADOS 92
RESULTADOS ........................................................................................................ 93
DISCUSSÃO............................................................................................................. 99
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................. 104
7 – CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................... 112
8 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................... 114
ANEXO 1 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.. 139
ANEXO 2 – QUESTIONÁRIO: MÓDULO DE ASMA .................................... 140
ANEXO 3 - CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DOS CUIDADOS
PRIMÁRIOS – ICPC-2 ......................................................................................... 142
LISTA DE TABELAS
CAPÍTULO I
Tabela 1 - Características dos escolares e adolescentes, Tangará da Serra-MT, 2007
...................................................................................................................................42
Tabela 2 - Prevalência de asma em escolares e adolescentes segundo o sexo.
Tangará da Serra-MT, 2007.......................................................................................43
Tabela 3 – Prevalência de sintomas de asma de acordo com o sexo em escolares de
6-7 anos. Tangará da Serra - MT, 2007 ....................................................................44
Tabela 4 – Prevalência de sintomas de asma de acordo com o sexo em adolescentes
de 13-14 anos. Tangará da Serra-MT, 2007 ..............................................................45
Tabela 5 – Distribuição de casos de asma entre escolares e adolescentes segundo
natureza da escola e local de residência. Tangará da Serra – MT, 2007 ...................46
Tabela 6 – Proporção de diagnóstico médico de patologias pulmonares em escolares
e adolescentes. Tangará da Serra-MT, 2007..............................................................47
Tabela 7 – Proporção de diagnóstico médico de outras patologias pulmonares em
escolares e adolescentes asmáticos e não asmáticos segundo escore de classificação
do ISAAC. Tangará da Serra-MT, 2007....................................................................47
CAPÍTULO II
Tabela 1 - Proporção de atendimentos ambulatoriais por capítulos segundo ICPC-2,
Tangará da Serra-MT, 2005.......................................................................................68
Tabela 2 – Proporção de atendimentos ambulatoriais de acordo com o sexo, tipo de
consulta e destino do paciente. Tangará da Serra-MT, 2005.....................................69
Tabela 3 – Proporção de atendimentos por doença respiratória em menores de 15
anos de idade segundo o ano de atendimento, sexo, tipo de consulta, destino da
criança, classificação por sítio anatômico e faixa etária. Tangará da Serra-MT, 2004-
2005. ..........................................................................................................................70
Tabela 4 – Proporção de atendimentos ambulatoriais segundo causa em menores de
15 anos de idade. Tangará da Serra-MT, 2004-2005.................................................71
Tabela 5 - Taxa média de atendimento ambulatorial em menores de 15 anos de idade
segundo a localização anatômica, o sexo e razão de taxas. Tangará da Serra-MT,
2004-2005..................................................................................................................72
Tabela 6 - Proporção média de atendimentos ambulatoriais segundo o período de
seca e chuva, Tangará da Serra-MT, 2004-2005. ......................................................73
CAPÍTULO III
Tabela 1 - Distribuição de casos esperados e observados de pneumonia em menores
de 5 anos de idade, Tangará da Serra - MT, 2000 a 2005. .......................................95
Tabela 2 – Razão de internações por DR segundo o período de seca e chuva, em
menores de 15 anos, excluído o período neonatal. Tangará da Serra - MT. 2000 –
2005 ..........................................................................................................................97
LISTA DE FIGURAS
INTRODUÇÃO
Figura 1 – Pirâmide de proporcionalidade sobre possíveis efeitos da queima de
biomassa à saúde humana ..........................................................................................16
CAPÍTULO II
Figura 1 – Taxa média de atendimentos ambulatoriais por doença respiratória de
acordo com a faixa etária. Tangará da Serra-MT, 2004-2005. .................................72
Figura 2 – Distribuição de atendimentos ambulatoriais por doença respiratória em
menores de 15 anos de idade segundo o mês de ocorrência e a localização anatômica,
Tangará da Serra-MT, 2004-2005 .............................................................................73
CAPÍTULO III
Figura 1 – Taxa de internações por doenças respiratórias em menores de 15 anos de
idade segundo microrregião de residência. Mato Grosso, 2005................................93
Figura 2 – Taxa de internação segundo grupos de idade. Tangará da Serra - MT,
2000 a 2005................................................................................................................94
Figura 3 – Distribuição das internações em menores de 15 anos de idade, excluído o
período neonatal, segundo o mês de internação. Tangará da Serra - MT. 2000 - 2005.
...................................................................................................................................96
Figura 4 – Distribuição média das internações em menores de 15 anos de idade,
excluído o período neonatal, segundo o mês de internação e média da umidade
relativa do ar. Tangará da Serra – MT, 2003 - 2005..................................................97
14
LISTA DE ABREVIATURAS
AAAA – Área de Atenção Ambiental Atmosférica
AD – Adolescentes
AIDPI – Atenção Integral às Doenças Prevalentes na Infância
ATS – American Thoracic Society
CEP/HUJM – Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Müller
CEPTEC – Centro de Previsão de Tempo e Estudos Climáticos
CID-10 – Classificação Internacional de Doenças (10ª revisão)
CNES – Cadastro nacional de Estabelecimentos de Saúde
CNPq – Conselho Nacional de Pesquisa Científica
CONASS - Conselho Nacional de Secretários de Saúde
DATASUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
DR (s) – Doença (s) Respiratória (s)
EC – Escolares
ECRHS – European Community Respiratory Health Survey
FAPEMAT – Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Mato Grosso
GARD – Global Alliance against chronic Respiratory Diseases
HHLB – National Heart, Lund and Blood Institute
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ICPC-2 – International Classification Primary Care (versão 2)
IgE – Imunoglobulina E
INMET - Instituto Nacional de Meteorologia
INPE – Instituto Nacional de Meteorologia
ISAAC – Study of Asthma and Allergies in Childhood
IVAI – Infecção das vias aéreas inferiores
IVAS – Infecção das vias aéreas superiores
LBA – Large Biosfere-Atmosphere
NIH – National Institutes of Health
NOAS – Norma Operacional da Assistência à Saúde
OMS – Organização Mundial de Saúde
15
OPAS – Organização Pan Americana de Saúde
PAC – Pneumonia Adquirida na Comunidade
ROAs – Registros de Ocorrências Ambulatoriais
SBAI – Sociedade Brasileira de Alergia e Imunologia
SUS – Sistema Único de Saúde
WHO – World Health Organization
1 – INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde utiliza-se da pirâmide de proporcionalidade
como modelo explicativo para os efeitos da queima de biomassa nas alterações à
saúde humana. Segundo este modelo a base é representada por maior proporção de
efeitos sub-clínicos e o ápice em menor proporção pela mortalidade (WHO, 1999).
Os efeitos são mais importantes em grupos mais vulneráveis, como crianças e
idosos (OPAS, 2005) e perpassam por uma variedade de condições desde alterações
sub-clínicas do sistema respiratório até a hospitalização por doença respiratória. Uma
parcela desses indivíduos com DR poderá evoluir para óbito, em decorrência da
doença ou de suas complicações (WHO, 1999).
Considerando a pirâmide de proporcionalidade, este estudo pretende analisar
a magnitude das doenças respiratórias em menores de 15 anos em Tangará da Serra –
MT. Compõe-se de três capítulos independentes e ao mesmo tempo complementares
entre si.
No primeiro capítulo foi analisada a prevalência de uma doença específica, a
asma, em razão da elevada prevalência média dessa patologia no Brasil (SOLÉ et al.,
2006). Essa análise representa a tentativa de identificação do componente mais
próximo da base da pirâmide de proporcionalidade, ou seja, a prevalência de sinais e
sintomas de asma em uma dada população. Para tanto, foi utilizada a metodologia do
Study of Asthma and Allergies in Childhood – ISAAC, fase I, padronizada
internacionalmente e validada inclusive no Brasil para análise da doença em
escolares de 6-7 anos e adolescentes de 13-14 anos de idade (SOLÉ et al., 1998;
ISAAC Steering Committee, 2007).
Avançando na distribuição piramidal, foram analisados no capítulo II, os
atendimentos ambulatoriais e de emergência tendo como fonte os registros de
ocorrências ambulatoriais (ROAs) do município para todas as doenças respiratórias,
uma vez que esses registros representam ampla parcela de indivíduos com variedade
de sintomas e de diagnósticos. Foram apresentadas as proporções de atendimentos
por DR de acordo com o diagnóstico e o sítio anatômico acometido; as taxas de
atendimentos, assim como a freqüência de acordo com a sazonalidade.
17
Por fim, no terceiro capítulo discute-se a magnitude das internações por DR
no município, estabelecendo uma relação com as internações por todos os capítulos
da CID-10, por idade; bem como a distribuição das internações por DR no Estado de
Mato Grosso segundo microrregião de residência. As hospitalizações representam a
parte superior da pirâmide de proporcionalidade (Figura 1), abaixo apenas dos óbitos
que, nesse estudo não foram analisados em decorrência do reduzido número absoluto
de eventos em menores de 15 anos no município.
Figura 1 – Pirâmide de proporcionalidade sobre possíveis efeitos da queima de
biomassa à saúde humana.
Extraído de: WHO, 1999.
Sabe-se que existem fatores de risco comuns ao conjunto das doenças
respiratórias, independente da variedade de possíveis diagnósticos e da freqüência
dessas doenças. Estudar a magnitude das doenças respiratórias e a prevalência de
asma em menores de 15 anos de idade em Tangará da Serra se justifica por vários
fatores:
- Os menores de 15 anos de idade representam aproximadamente 30,0% da
população do município (IBGE, 2007);
- A microrregião de Tangará da Serra apresentou, em 2005, a maior taxa de
internações em menores de 15 anos de idade do Estado de Mato Grosso (DATASUS,
2006);
- O município apresenta um dos piores indicadores de morbimortalidade em menores
de 5 anos de idade do Estado de Mato Grosso (IGNOTTI et al., 2007);
18
- O município detém uma das maiores proporções de internação por doenças
respiratórias (DR) de Mato Grosso e esta representa a primeira causa isolada de
internação na infância (DATASUS, 2006);
- Em 2005, a proporção de internações por asma, em relação a todas as internações
por DR em menores de 15 anos de idade segundo regiões do país, variou de 13,8%
na região sudeste a 27,4% no nordeste. No centro-oeste foi responsável por 18,5%
das internações por DR nessa faixa etária. No município de Tangará da Serra,
entretanto, os registros indicam baixa proporção de internações por essa causa
(DATASUS, 2006);
- Estudos utilizando a metodologia ISAAC até então disponíveis na literatura
brasileira concentram-se em municípios com avançado padrão de desenvolvimento
industrial, diferente das características de Tangará da Serra, um município novo,
emancipado há pouco mais de 30 anos, que apresenta pouca ou nenhuma
industrialização, com componentes do ar ambiente possivelmente diferenciados dos
municípios estudados até o momento;
- Está incluído numa área de bioma amazônico e possui ciclos bem definidos de seca
e chuva. Encontra-se ainda no trajeto de dispersão dos poluentes gerados tanto em
países vizinhos quanto na região descrita como “arco do desmatamento” (DUARTE,
2005);
- Possui uma área crescente de cultivo de cana-de-açúcar para abastecer três usinas
de processamento na região. Na safra 2006/2007 o cultivo da cana-de-açúcar na
região representou 53,7% da área plantada no estado (INPE, 2007). No período da
seca a queima de cana-de-açúcar é uma prática que tem aumentado as concentrações
de gases e partículas de aerossol na atmosfera da região (CEPTEC/INPE, 2007);
- A queima de cana-de-açúcar produz um tipo de poluente composto de material
particulado fino (CANÇADO, 2003), capaz de ficar maior tempo em suspensão no ar
e atingir porções mais profundas do trato respiratório, causando efeitos adversos à
saúde humana (ATS, 1996; POPE, 2000; OPAS, 2005);
- A poluição do ar ambiente, tanto intra quanto extradomiciliar tem sido associada a
aumento da prevalência de doenças oftálmicas, dermatológicas, gastrointestinais,
cardiovasculares, baixo peso ao nascer, alguns tipos de câncer e a doenças
respiratórias (RIBEIRO e ASSUNÇÃO, 2002; OPAS, 2005);
19
- Poucos estudos foram realizados em área de bioma Amazônico. É necessário
entender a distribuição e o comportamento das doenças respiratórias em municípios
da região, possibilitando análises futuras sobre os possíveis fatores de risco, bem
como estabelecer uma linha de base para análise de tendência; e
- Principalmente, a análise da ocorrência e do padrão de distribuição das doenças
respiratórias em Tangará da Serra embasará os estudos analíticos dos efeitos da
poluição atmosférica à saúde humana na Amazônia Brasileira.
Este estudo foi desenvolvido como produto do projeto de pesquisa de
“Avaliação dos efeitos da queima de biomassa na Amazônia legal à saúde humana”,
vinculado ao Instituto Milênio que está inserido à rede de Experimento de Grande
Escala da Biosfera-Atmosfera na Amazônia – LBA. Teve financiamento do
Conselho Nacional de Pesquisa Científica – CNPq e da Fundação de Amparo à
Pesquisa do Estado de Mato Grosso – FAPEMAT. O estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Muller (CEP/HUJM),
sob o n° 290/CEP-HUJM/06, em 24 de janeiro de 2007.
20
2 - REFERENCIAL TEÓRICO
O acentuado processo de urbanização ocorrido nas últimas décadas na região
da América Latina e Caribe está relacionado a padrões de consumo e estilos de vida
não saudáveis como dieta inadequada, sedentarismo e obesidade; bem como à
deterioração das redes sociais de apoio. Aliado a esse processo, o crescimento da
população gera pressões sobre o sistema de produção local, que afetam o meio
ambiente ocasionando deterioração constante em razão da contaminação do ar, solo e
água (OPAS, 2007).
Várias fontes de poluentes do ar podem ser elencadas na região da América
Latina, dentre elas o aumento da frota de veículos, a baixa qualidade dos
combustíveis utilizados nas frotas, a idade dos veículos em circulação, a queima das
florestas e de áreas de agricultura, a industrialização, e a queima de biomassa para
energia doméstica (OPAS, 2005).
Mundialmente, o envelhecimento populacional, somado ao processo de
urbanização e industrialização, tem levado a uma transição epidemiológica que
parece ser diferente em alguns países, inclusive de uma mesma região. O Brasil
vivencia uma transição epidemiológica polarizada prolongada, convivendo com alta
carga de doenças infecciosas e concomitante carga de doenças crônicas (FRENK,
1991).
No país, os problemas respiratórios crônicos em todas as faixas etárias
representam alta carga de doenças em termos de anos de vida perdidos
precocemente, vividos com incapacidade, vivenciados com a doença e óbitos
(SCHRAMM et al., 2004). Além disso, representa alto custo financeiro tanto para o
sistema público de saúde quanto para as famílias dos indivíduos com DR
(ROWENSZTEIN et al., 2007)
As doenças infecciosas são responsáveis por aproximadamente 50% dos
casos de óbitos em menores de 5 anos de idade, ainda que tenha ocorrido decréscimo
na mortalidade por essa causa entre os países da América Latina na última década,
21
com alcance das metas propostas de acordo com os objetivos do milênio para o ano
2000 por grande parte dos países da região (OPAS, 2003), com decréscimo também
no Brasil (PAES e SILVA, 1999).
Dentre as doenças infecciosas, a pneumonia continuava, até 2002, sendo a
principal causa de mortalidade em crianças de 1 a 4 anos de idade no Brasil e em
outros países da América Latina, como Colômbia, Equador, Paraguai e Peru (OPAS,
2006).
Estratégias de atenção direcionadas à infância, como o programa “Atenção
Integral às Doenças Prevalentes na Infância – AIDPI” foram implantadas na América
Latina a partir de 1999, adotadas pelo Brasil e têm contribuído, segundo
BENGUIGUI (2003), para reduzir a mortalidade em menores de 5 anos, a partir do
manejo padronizado de casos.
2.1. DOENÇAS RESPIRATÓRIAS (DRs) NA INFÂNCIA
O sistema respiratório pode ser dividido em: vias aéreas superiores, acima da
epiglote e incluindo esta; e inferiores, que inclui a traquéia torácica, brônquios,
bronquíolos e alvéolos (GUYTON, 1993; OMS, 1997).
As doenças respiratórias envolvem uma gama de condições inflamatórias ou
infecciosas podendo afetar qualquer ponto do sistema respiratório; o qual está sujeito
a vários agentes infecciosos como vírus, fungos e bactérias. Esses agentes podem
ficar limitados a uma estrutura ou estender-se a outras por contigüidade, via
sanguínea ou linfática e determinar condições agudas ou crônicas (WONG, 1999).
Os microorganismos inicialmente infectantes podem ainda modificar a
arquitetura local e o sistema de defesa do indivíduo, possibilitando invasão
polimicrobiana; ou avanço da infecção para outros sítios anatômicos, como por
exemplo, brônquios e pulmões, alterando o curso natural da doença e podendo ou
não determinar maior morbimortalidade (GUYTON, 1993; WONG, 1999).
Algumas patologias agudas, ou seja, aquelas com início abrupto e período de
duração limitado são: sinusite aguda, faringite, amigdalite, pneumonia, entre outras.
As doenças crônicas, por outro lado, têm início gradual e período de duração variável
22
e são representadas, na infância, principalmente pela bronquite e asma, sendo esta
última a doença crônica mais prevalente na infância (GARD, 2007).
As infecções das vias aéreas superiores (IVAS) são mais freqüentes
(VAZQUEZ et al., 1999). Destacam-se a nasofaringite (resfriado comum), gripe,
faringite, amigdalite, otite média aguda ou crônica, e outras. Dentre elas, a
rinofaringite é a mais comum; tanto pela diversidade de sorotipos virais infectantes
quanto pela imunidade não permanente conferida por esses microorganismos ao
indivíduo.
As IVAS são de ampla distribuição na população em geral, mas pouco
frequentemente redundam em hospitalizações. Assim, é esperado encontrar alta
proporção desses casos em atendimentos ambulatoriais, porém reduzido número de
internações hospitalares, em que as doenças das vias aéreas inferiores serão
encontradas em maior proporção.
Ainda que as IVAS sejam frequentemente auto-limitadas e de curso benigno,
uma parcela da população acometida pode necessitar de hospitalização em razão do
maior comprometimento do estado geral, de complicações secundárias, de co-
morbidades ou da presença de fatores de risco para complicações.
As infecções das vias aéreas inferiores (IVAI) compreendem: bronquite,
asma, pneumonia, tuberculose e outras. Na infância as mais freqüentes são a
pneumonia e a bronquiolite (WHO, 2006). A maioria dos casos pode ser manejada
no nível ambulatorial, sem necessidade de hospitalização.
Vários são os fatores de risco para internação por DR, como listados no
capítulo III. Dentre eles, estudos têm ressaltado o papel da poluição do ar ambiente, a
qual se mostra associada a: prevalência de doenças respiratórias (SICHLETIDIS et
al., 2005), visita a setores de emergência e internação (FARHAT et al., 2005; OPAS,
2005; LOPES e RIBEIRO, 2006), bem como a redução dos níveis de função
pulmonar em crianças saudáveis e asmáticas (GAUDERMAN et al., 2000). Esses
estudos têm sido realizados mais frequentemente tendo como sujeitos crianças e
idosos.
Com relação às crianças, a vulnerabilidade biológica delas à poluição
atmosférica decorre de particularidades fisiológicas, como a maior velocidade de
crescimento, maior área de perda de calor por unidade de peso, maiores taxas de
23
metabolismo em repouso e consumo de oxigênio, fazendo com que os agentes
químicos presentes na atmosfera possam chegar às suas vias respiratórias mais
rapidamente do que às do adulto. A estatura predispõe ainda as crianças à maior
exposição a agentes de alta densidade. Cerca de 80% dos alvéolos se formam depois
do nascimento; portanto, os pulmões em desenvolvimento, a imaturidade fisiológica
das crianças, a baixa capacidade dos mecanismos físicos de defesa, como a tosse, o
espirro e o movimento ciliar, contribuem para maior vulnerabilidade desse grupo
etário (OPAS, 2005).
Segundo CORREIA-DEUR (2007) a contaminação do ar atmosférico
aumenta a permeabilidade das vias aéreas, possibilitando o acesso e a progressão de
microorganismos patogênicos. Além disso, o material particulado presente na
poluição do ar pode interferir na depuração e inativação de bactérias que atingem o
tecido pulmonar, e contribuir para a ocorrência de doenças infecciosas (NEL, 2005).
Ainda que as doenças das vias aéreas superiores sejam mais freqüentes, a
pneumonia e a asma são importantes em razão dos riscos de complicações, de
mortalidade e, com relação à asma, de cronicidade e perda na qualidade de vida.
2.1.1. Pneumonia
Pneumonia é um processo infeccioso agudo do parênquima pulmonar que
acomete indivíduos de todas as idades, porém mais comumente crianças e idosos. A
freqüência dessa doença é maior nos países em desenvolvimento, nos quais ela é
causa freqüente de hospitalização e óbito (WHO, 2006).
Os fatores de risco para internação por pneumonia são comuns àqueles para
internação por DR em geral, uma vez que essa patologia é a principal causa de
internação e estão listados no capítulo III. Esses fatores podem apresentar variação
de acordo com a idade da criança ou a região de residência.
Quanto à etiologia da pneumonia, esta difere de acordo com o nível de
desenvolvimento dos países. Nos desenvolvidos observa-se mais freqüentemente as
pneumonias de origem viral, ao contrário dos países em desenvolvimento, em que o
mais comum são pneumonias bacterianas (RODRIGUES et al., 2002).
24
MORENO et al.(2006a) testou e validou um método baseado em escores para
identificar pneumonias bacterianas com boa sensibilidade (100%) e especificidade
(93,8%). Apesar disso, não se sabe se esse método, validado na Argentina, seria
aplicável também a outras populações. Além disso, frequentemente os casos de
hospitalização por pneumonia têm etiologia mista (TAJIMA et al., 2006),
possivelmente porque sejam diagnosticadas quando há uma infecção bacteriana
secundária (ROUX et al., 2006).
Saber com precisão as proporções que assumem as infecções respiratórias
bacterianas ou virais ainda é difícil até mesmo em locais mais desenvolvidos, com
melhor aporte tecnológico (WHO, 2004).
Tentativas de identificar o agente etiológico enfrentam desafios relacionados
aos testes diagnósticos, especialmente relacionados à obtenção de uma amostra que
seja representativa do foco pneumônico, considerando as dificuldades de acesso e os
vários microorganismos potencialmente envolvidos (RODRIGUES et al., 2002). Os
métodos diagnósticos existentes apresentam sensibilidade e especificidade variadas,
na dependência do teste empregado, dos métodos de coleta, do tempo de duração da
doença, da existência ou não de bacteremia, no caso de hemoculturas, entre outros
fatores.
VIRKKI et al. (2002) referem que o número de células sanguíneas brancas e
as taxas de sedimentação eritrocitária, testes mais facilmente disponíveis nos
serviços, não foram adequadas para diferenciar pneumonias bacterianas e virais.
Quanto à proteína C reativa, esses autores observaram sensibilidade crescente para
essa diferenciação, diretamente relacionada ao ponto de corte adotado. Entretanto
VAN DER MEER et al. (2005) observaram que não há evidências consistentes para
a inclusão da proteína C reativa em testes rápidos para orientar a introdução da
terapêutica antimicrobiana.
Alguns autores, estudando etiologia das pneumonias em crianças internadas
em países da Ásia, Europa, América do Norte e Latina, identificaram o agente
etiológico em proporções que variaram de 43% a 85% dos pacientes, de acordo com
diferentes métodos diagnósticos. A proporção de pneumonias comunitárias de
etiologia somente viral variou nesses estudos de 17,8 a 42% (MARRIE et al., 1996;
25
WUBBEL, et al., 1999; JUVÉN et al., 2000; DON, et al., 2004; MICHELOW et al.,
2004; TAJIMA et al., 2006; DÍAZ et al., 2007).
Ainda que MORENO et al. (2006b) tenham verificado boa sensibilidade e
especificidade do exame radiológico na diferenciação entre pneumonia bacteriana e
viral, sabe-se da dificuldade de sua disponibilidade em unidades de atenção primária.
Diante disso, a Sociedade Brasileira de Pediatria tem recomendado a adoção da
metodologia proposta pela OPAS/OMS na estratégia AIDPI, que considera os sinais
clínicos na determinação da pneumonia (NASCIMENTO-CARVALHO e SOUZA-
MARQUES, 2004; DIRETRIZES BRASILEIRAS EM PAC EM PEDIATRIA,
2007).
Sinais e sintomas preditivos de pneumonia na infância variam de acordo com
a idade e o agente etiológico. Entretanto, a partir dos 5 anos perdem muito do seu
valor indicativo. Segundo LOZANO et al. (1994) e RASMUSSEN, et al. (2000) a
freqüência respiratória é o sinal mais sensível para diagnóstico de pneumonia em
crianças menores de 5 anos de idade. Os pontos de corte utilizados para a freqüência
respiratória são propostos pela WHO/OPAS e dependem da idade da criança (WHO,
2002; 2004; 2005).
Os critérios descritos para definição de caso parecem não ter o mesmo poder
de predição para crianças desnutridas e aquelas que vivem em elevadas altitudes.
Para crianças com baixo peso, a especificidade da respiração rápida é baixa segundo
PALAFOX et al. (2000). Em situações de alta altitude, alteração na freqüência
respiratória não apresentou a mesma sensibilidade como preditor de pneumonia que
em situações de baixa altitude. Possivelmente em razão das dificuldades de
adaptação da criança menor de 3 anos de idade à altitude. Essas crianças podem
respirar mais rápido em resposta à baixa pressão parcial de oxigênio (LOZANO et al,
1994; RASMUSSEN, et al., 2000).
Em menores de 2 meses de idade, o critério para internação é a presença de
sinal indicativo de pneumonia. Em crianças de 2 meses a 5 anos de idade sinais de
gravidade indicam a necessidade de hospitalização e incluem cianose central,
dificuldade respiratória grave, agitação ou sonolência, dificuldade para ingerir
líquidos e tiragem subcostal (WHO, 2002; 2004; 2005).
26
O tratamento das pneumonias adquiridas na comunidade normalmente é
realizado de forma empírica, sem identificação prévia do agente etiológico, baseado
naqueles mais comuns de acordo com a faixa etária da criança e fatores
epidemiológicos (KORPPI, 2003; OSTAPCHUK, 2004).
Embora seja difícil identificar a etiologia da pneumonia, diferenciar se a
doença é de origem viral ou bacteriana evitaria medicação com antibióticos
indiscriminadamente. Fato esse que traz prejuízos à assistência não só por
representar aumento dos custos da internação hospitalar, mas principalmente, pela
indução seletiva de cepas de microorganismos resistentes à antibioticoterapia. De
acordo com BENGUIGUI (2003), a resistência bacteriana a antibióticos é um
problema crescente nas Américas, onde muitas crianças recebem antibióticos de
forma desnecessária.
A identificação das infecções de origem viral, com maior potencial para
induzir sibilância, poderia ainda contribuir para um possível sistema de vigilância
das crianças sob risco para sibilância persistente ou asma.
2.1.2. Asma
Desde os tempos mais remotos a asma tem sido estudada e descrita na
literatura médica. Registros mais antigos datam de 2600 a.C, e no século 19 Henry
Salter (1823 – 1871) classificou a asma como uma entidade distinta da dispnéia pela
primeira vez. Asma é uma palavra grega que quer dizer “ofegante, de respiração
difícil” (TELLES FILHO, 2006).
Trata-se de doença inflamatória obstrutiva crônica das vias aéreas inferiores,
caracterizada por hiper-reatividade da árvore brônquica a uma gama de estímulos e
por limitação ao fluxo aéreo, que é variável e reversível espontaneamente ou por
tratamento (SBAI et al., 2006).
A inflamação é o principal evento, deflagrada por estímulo que atua de duas
formas principais no desencadeamento da asma: reação antígeno-anticorpo (reação
IgE dependente), é mais tardio em relação ao contato e acomete frequentemente
indivíduos atópicos; ou por mecanismo de irritação da árvore respiratória, que
27
também desencadeia uma reação inflamatória, com menor participação da
imunoglobulina E – IgE (MAÇÃIRA, 2004).
Após contato com aeroalérgenos ou irritantes das vias aéreas, tem início uma
resposta inflamatória com ativação dos principais elementos celulares de defesa
(mastócitos, eosinófilos, macrófagos, linfócitos), com conseqüente descamação
celular para dentro do lume da via aérea, produção acentuada de muco e edema
(MAUAD et al., 2000).
Produtos de degradação de eosinófilos somados à ação de radicais livres
causam danos progressivos, ocasionando rupturas à parede das vias aéreas expondo
nervos sensitivos que, ativados, podem contribuir para piorar o quadro de
broncoespasmo deflagrado pelos elementos celulares de defesa (NIH e NHLB,
2006).
Alterações pulmonares estruturais e funcionais podem ocorrer diante da
resposta inflamatória persistente sobre as vias aéreas. Dentre as alterações estruturais
observadas, o remodelamento brônquico decorrente da deposição de colágeno sobre
a camada reticular é um dos mais importantes fatores que levam à perda de função
pulmonar (MAUAD et al., 2000).
Quanto mais precoce o início de alterações, como a redução do volume
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF
1
) e a hiper-responsividade brônquica,
maior risco para perda da função pulmonar em idades posteriores (GROL et al.,
1999).
A expressão fenotípica da asma depende da interação entre vários fatores,
inclusive genéticos e ambientais (HOST e HALKEN, 2000). MARTINEZ (2002)
refere que é possível identificar três fenótipos nas crianças: sibilantes transitórios,
sibilantes não atópicos (nos toddlers e pré-escolares) e sibilantes com mediação IgE,
ou atópicos, detalhados a seguir:
Sibilantes transitórios - com aparecimento de sintomas até os três a cinco
anos de vida, sem associação com história de asma ou atopia;
Sibilantes não atópicos – sibilantes transitórios com histórico de infecções
virais associadas nos primeiros anos de vida;
28
Sibilantes atópicos – a atopia tem se configurado como um dos principais
fatores de risco para a asma
Para HOLGATE et al. (2007), é necessário avançar no conhecimento dos
mecanismos fisiopatológicos que influenciam a expressão fenotípica da asma,
possibilitando com isso avanços em medidas terapêuticas e preventivas.
Em estudo realizado no sul do Brasil, os fatores de risco para asma foram: cor
da pele não-branca, história familiar de asma, história de rinite na criança, tabagismo
na gestação (CHATKIN e MENEZES, 2005). Em Cuiabá-MT, a sensibilização a
ácaros da poeira doméstica, baratas e pêlos de animais domésticos foram implicados
em maior risco de asma (MORAES et al., 2001).
Doenças respiratórias de etiologia viral têm sido implicadas na deflagração de
casos de asma, bem como na exacerbação aguda da doença (LEMANSKI Jr., 2003).
Em estudo realizado por GREEN et al. (2002), as infecções virais exerceram efeito
sinérgico com alérgenos, aumentando o risco de internações hospitalares por asma
em indivíduos susceptíveis.
Outros microorganismos, como clamídia e micoplasma estão sendo
investigados na associação com deflagração de casos de asma, cronicidade e
exacerbação de sintomas; entretanto ainda carecem de maiores investigações
(LEMANSKI Jr., 2003). Sabe-se que esses microorganismos são mais comuns na
faixa etária escolar e na adolescência (HEISKANEN-KOSMA et al., 1999).
O quadro clínico inclui tosse, especialmente noturna, ou estimulada por
emoções, sintomas episódicos de dispnéia, sibilância e hiperresponsividade
brônquica. Sibilância com boa resposta à administração de broncodilatadores é
clínica compatível com caso de asma (SBAI et al., 2006).
O diagnóstico da doença deve ser clínico, com anamnese e exame físico
adequados, bem como exame funcional através de testes espirométricos e testes de
sensibilização a alérgenos (SBAI et al., 2006).
Apesar dos testes disponíveis, segundo CASTILLO e TORRES-GROSA
(2005), não há um exame ou teste que seja de evidência A para o diagnóstico da
asma. A melhora da obstrução ao fluxo aéreo e a medida da função pulmonar
apresenta nível C de evidência.
29
Nos lactentes sibilantes o diagnóstico provável de asma é representado pela
presença de dois critérios maiores, quais sejam um dos pais com história de asma ou
o diagnóstico de dermatite atópica na infância; ou um critério maior e dois menores:
diagnóstico médico de rinite alérgica, sibilância não associada a resfriado ou
eosinofilia igual ou maior a 4% (CASTRO-RODRIGUES, 2000). Segundo
TAUSSIG et al. (2003), esses parâmetros apresentam razoável acurácia para predizer
o desenvolvimento de asma.
Em adolescentes de 12 a 18 anos a sibilância apresenta sensibilidade e
especificidade de 56 e 86% respectivamente, com valor preditivo negativo (VPN) de
95%. A tosse representa 31 e 68% respectivamente de sensibilidade e especificidade,
com VPN de 90% (CASTILLO e TORRES-GROSA, 2005).
Além do diagnóstico, classificar adequadamente a gravidade do caso de asma
é importante para auxiliar o manejo, prevenir lesões como alterações estruturais e da
função pulmonar, evitar o comprometimento da qualidade de vida do indivíduo e
aumentar a sobrevida.
No Brasil a classificação de asma adotada, baseada nos sintomas clínicos e
medidas de pico de fluxo expiratório, é a mesma proposta pelo Consenso
Internacional: asma intermitente e persistente leve, moderada ou grave (SBAI et al.,
2006; NIH e NHLB, 2006).
Em unidades de emergência tem sido utilizado o escore clínico de Wood-
Downes para classificação da severidade da asma, que se mostrou adequado para
predição de risco de internação em crianças de 1 a 13 anos de idade, juntamente com
a medida da saturometria arterial, de acordo com PARO e RODRIGUES (2005).
Em estudos populacionais o diagnóstico tem sido realizado por meio de
questionários escritos, vídeo questionário e testes clínicos e funcionais. O
instrumento proposto pelo European Community Respiratory Health Survey
(ECRHS), é utilizado para avaliação de asma em adultos (ECRHS, 2007). CHONG
NETO et al. (2007) utilizaram o instrumento do Estudio Internacional de Sibilancias
em Lactantes para avaliação de asma em lactentes. A American Thoracic Society
(ATS) dispõe de um instrumento padronizado para identificação de crianças com
asma (ATS, 2001); no entanto esse instrumento depende de entrevistadores e é de
30
maior complexidade que o International Study of Asthma and Allergies in
Childhood – ISAAC (ISAACSteering Committee, 2007).
GALANT et al., 2004 validou um outro questionário na Califórnia,
considerando-o adequado para identificação de asma em crianças e adolescentes,
comparando-o com outros estudos que validaram o ISAAC. No entanto, o ISAAC
tem sido o mais utilizado, é de mais fácil aplicação, pois independe de entrevistador
e foi validado no Brasil e em outros países, com padronização para análise que
permite comparação com estudos realizados por meio do mesmo instrumento
(ASHER et al., 1995; ISAAC Steering Committee, 1998; SOLÉ e NASPITZ, 1998;
SOLÉ et al., 1998; GALANT et al., 2004).
Esse instrumento, quando validado no Brasil, apresentou sensibilidade de 92
e 89% respectivamente para crianças de 6-7 anos e adolescentes de 13-14 anos de
idade, com 100% de especificidade em ambos os grupos etários (SOLÉ et al., 1998).
Segundo dados do Global Iniciative for Asthma (NIH e NHLB, 2006), na
América do Sul a prevalência da asma tem se mostrado acima da média dos outros
países do mundo. Em adolescentes brasileiros houve tendência de diminuição,
comparando dados do International Study of Asthma and Allergies in Childhood –
ISAAC, fases I e III, mas ainda assim é uma das maiores taxas da América Latina
(SOLÉ et al., 2006).
Parece haver relação inversa entre grupo etário e prevalência de asma quanto
ao sexo. Vários estudos observaram que a doença é mais prevalente nos meninos na
infância e nas meninas na adolescência (De MARCO et al., 2000; SIROUX et al.,
2004; MANDHANE et al., 2005; SOLÉ et al., 2006; KUSCHNIR et al., 2007; LIMA
et al., 2007). Essa diferença seria decorrente, possivelmente, de padrões de exposição
e calibre das vias aéreas na infância e fatores hormonais na adolescência.
Em estudo realizado por SALDANHA et al. (2005) em Cuiabá - MT, a maior
freqüência de crises de asma com atendimento em serviços de emergência foi
registrada no período chuvoso, semelhante a resultado observado por VALENÇA et
al. (2006) em Gama – DF. Por outro lado, a maior freqüência de internações por
asma ocorreu no período da seca (SALDANHA et al., 2005).
31
Em relação à mortalidade por asma no Brasil, CAMPOS (2003) observou
maior proporção entre idosos e crianças menores de um ano, não tendo encontrado
diferenças significativas na mortalidade por esta causa entre os sexos.
Quanto ao tratamento da asma, o objetivo primordial consiste no alcance e na
manutenção do controle da doença, manifestado por parâmetros clínicos e
funcionais. Consiste em uma fase de alívio, com broncodilatadores de curta duração
e outra de manutenção em que são associados corticóides cuja dose, via de
administração e tempo de duração são dependentes da classificação do quadro; além
de broncodilatadores de longa duração (SBAI et al., 2006; NIH e NHLB, 2006).
A cronicidade e dinamicidade da doença exigem freqüentes avaliações e
possíveis readequações do plano de tratamento, considerando as variações
individuais e também da doença ao longo do tempo (MOURA et al., 2002).
O uso profilático de corticoterapia para asma é variável, sendo pouco
utilizado no Brasil em comparação com países desenvolvidos, possivelmente em
razão dos custos da medicação e das dificuldades de padronização de condutas
(CAMARGOS e PROFETA, 2003). Questões culturais relativas à aceitação da
corticoterapia podem estar relacionadas também às baixas taxas de uso da
medicação.
Entretanto, para FABBRI et al. (1998), a limitação crônica irreversível ao
fluxo aéreo e a redução na expectativa de vida em asmáticos foram associadas ao não
tratamento adequado com agentes antiinflamatórios. Além disso, o número de
hospitalizações, de complicações e de mortes por asma pode ser reduzido com o uso
de medicamentos profiláticos. Nesse grupo estão drogas como os corticóides, β-2
agonista de longa duração, cromoglicatos, antileucotrienos.
Há uma tendência atual de reduzir a terapêutica com corticóide oral, limitá-lo
aos casos graves de exacerbação e por curto período de tempo; dando preferência ao
corticóide inalado na profilaxia, pois parece ser mais seguro em razão da redução da
absorção sistêmica. O uso prolongado por via oral tem sido implicado em efeitos
negativos no crescimento de crianças com asma, supressão adrenal e reabsorção
óssea (MOCELLIN e SANT´ANNA, 2002).
Em um estudo de revisão sistemática AREND et al. (2005) identificaram
atrasos no crescimento em 21 estudos sobre crescimento e uso de corticóide
32
inalatório no primeiro ano de uso. Porém, quando a altura dessas crianças na idade
adulta foi comparada em relação à altura dos pais, esse atraso não persistiu. Segundo
MOCELLIN e SANT´ANNA (2002), em crianças e adolescentes tratados com
corticóides inalados, a estatura é alcançada mais tardiamente em relação ao padrão,
ainda que a altura final não apresente alterações.
Novas terapêuticas têm sido lançadas no mercado, como os antagonistas de
leucotrienos, porém ainda sem evidência clínica suficiente para indicar a substituição
dos corticóides (RIBEIRO et al., 2006).
Ataques de asma causam limitação da atividade física decorrente da
intolerância aos esforços, prejuízo do sono e absentismo no trabalho e/ou escola, com
piora na qualidade de vida (GARD, 2007).
A dimensão que uma doença crônica, como a asma, adquire para os
indivíduos é diferente para cada um, pois estão em momentos diferentes do seu ciclo
de vida e de desenvolvimento, o que pode interferir de várias formas na adoção de
mecanismos de superação e reorganização individual, familiar e social (ROLLAND,
2001).
Essa dimensão precisa ser re-significada pela criança ou pelo adolescente,
pois estes se vêem muitas vezes privados do contato com seus amigos, da escola e de
suas atividades rotineiras devido a internações por crises de asma. Esse re-
significado tanto da doença como da própria vida e suas limitações, implica, para a
criança, a noção de que precisa cuidar de si mesma; e para a família, a necessidade
de buscar suporte social e psíquico para oferecer à criança (GOULART e SPERB,
2003).
Compreender e discutir as necessidades de suporte social, familiar e psíquico
é importante para fortalecer a criança e sua família, bem como contribuir para melhor
adesão ao tratamento medicamentoso, a medidas de controle ambiental,
planejamento de programas e atividades educativas dirigidas a esses grupos
(GOULART e SPERB, 2003).
Como qualquer doença crônica, especialmente afetando os indivíduos no
início do ciclo de vida, é de fundamental importância que os portadores da doença
sejam orientados quanto a medidas de controle (GARD, 2007). Essas medidas
incluem o controle ambiental intradomiciliar e externo, uso adequado de medicação
33
profilática e orientação sobre reconhecimento de sinais de crise e de risco, uma vez
que a percepção dos sintomas pode ser diferente para cada indivíduo.
Segundo CLOUTIER et al. (2005) o uso de linhas de condutas padronizadas,
pelas equipes, reduziu as hospitalizações e visitas a setores de emergência, bem
como aumentou a aderência ao uso de terapêutica antiinflamatória.
Programas de educação para o paciente com asma têm se mostrado eficazes.
BROWN et al. (2002) observaram que um programa de educação para crianças até 7
anos de idade com asma foi eficaz para todas do estudo, porém a maior eficácia foi
no grupo de 1 a 3 anos; os cuidadores podem ter se mostrado mais motivados a
seguir as orientações com maior rigor nesse grupo, segundo os autores.
Planos escritos e individualizados para os pacientes foram associados a uma
redução do risco de hospitalização e de visitas a unidades de emergência em crianças
de 0 a 14 anos (LIEU et al., 1997). Outras estratégias, como o auto-monitoramento
da doença e controle ambiental continuado, mostraram-se significativas para a
redução das visitas a setores de emergência (TEACH et al., 2006). O uso de um
protocolo escrito aliado a um programa de educação ambiental reduziu a severidade
das crises, com melhora na qualidade de vida em crianças brasileiras de acordo com
CABRAL et al. (1998). Segundo GUTTMANN et al. (2007) o acesso à consulta
médica e a plano padronizado de cuidados reduz os retornos a setores de emergência
ocasionados pela mesma crise.
Ainda que a informatização de toda a rede pública de saúde pareça uma
realidade distante no Brasil, programas computadorizados de gerenciamento dos
casos de asma, como o proposto por SHEGOG et al. (2006) podem contribuir para
elaboração de um plano escrito para os pacientes asmáticos e suas famílias que
possibilitem maior compreensão, considerando a limitação da letra do profissional.
Entretanto, idealmente, todos os indivíduos deveriam ser orientados a adotar
medidas preventivas para a asma, com hábitos de vida mais saudáveis.
34
3 - OBJETIVOS
3.1 - GERAL
Analisar a magnitude das doenças respiratórias em menores de 15 anos de idade
residentes no município.
3.2 – ESPECÍFICOS
- Analisar a prevalência e os sintomas relacionados à asma em estudantes residentes
no município;
- Analisar a magnitude dos atendimentos ambulatoriais por doenças respiratórias em
menores de 15 anos segundo faixa etária, sexo e diagnóstico ou sintoma, bem como a
sazonalidade desses atendimentos;
- Analisar a magnitude das internações hospitalares por doença respiratória em
menores de 15 anos de idade segundo faixa etária, sexo, diagnóstico, assim como a
tendência e sazonalidade destas internações.
35
4 – CAPÍTULO I: Prevalência de asma em escolares do município
de Tangará da Serra – Amazônia Brasileira
1
.
RESUMO
Objetivo: Analisar a prevalência e os sintomas relacionados à asma em escolares e
adolescentes residentes no município de Tangará da Serra, Mato Grosso.
Método: Estudo descritivo, de base populacional, da prevalência de asma em
escolares (EC) de 6 e 7 anos de idade e adolescentes (AD) de 13 e 14 anos do
município de Tangará da Serra-MT. Foi utilizada a metodologia padronizada do
Study of Asthma and Allergies in Childhood – ISAAC, fase I.
Resultados: Participaram da pesquisa 3.362 estudantes, dos quais 1.634 EC (48,6%)
e 1.728 AD (51,4%). A prevalência de asma entre os EC foi de 25,7%, enquanto
entre os AD foi 15,7% (χ
2
= 51,65; ρ= 0,000). Para os dois grupos estudados, não foi
verificada diferença estatisticamente significante na prevalência de asma entre os
sexos. Os escolares apresentaram maior prevalência de todos os sintomas de asma,
com exceção de “sibilos após exercícios físicos”. Para o diagnóstico médico de asma
não houve diferença entre os dois grupos, situando-se em torno de 4,5%. Estudantes
de escolas privadas apresentaram proporção de asma 31,2% maior que aqueles de
escolas públicas, com diferença estatisticamente significante (χ
2
= 3,76; ρ= 0,052).
Quanto ao local de residência, estudantes moradores na zona peri-urbana do
município apresentaram maior prevalência de asma quando comparados àqueles da
zona urbana (χ
2
= 6,61; ρ= 0,010).
Conclusão: Tangará da Serra apresenta elevada prevalência de asma, resultado
compatível com estudos realizados no Brasil e na América Latina utilizando a
mesma metodologia.
Palavras – chave: Doenças respiratórias; Asma em Escolares; Prevalência de Asma;
ISAAC.
1
Artigo submetido em 01/01/2008 ao Jornal Brasileiro de Pneumologia. Em processo de revisão.
Autores: Rosa, AM; Ignotti E; Hacon SS; Castro HA.
36
Prevalence of asthma in students in a municipality of the Brazilian Amazon
ABSTRACT
Objective: To analyze the prevalence and the symptoms relative to the asthma in
students in the municipality of Tangará da Serra, Brazilian Amazon.
Methods: Cross-sectional study of the prevalence of asthma in children of 6 and 7
years of age and adolescents of 13 to 14 years, using the methodology of the Study of
Asthma and Allergies in Childhood – ISAAC, phase I.
Results: Out of 3,362 students, 1,634 (48.6%) were children and 1,728 (51.4%)
teenagers. The prevalence of asthma between children was of 25.7%, while between
the adolescents was 15.7% (χ
2
=51.65; ρ=0.000). Regarding both groups studied, the
prevalence of asthma by genders was not statistically significant. Children presented
bigger prevalence of all of the symptoms of asthma than adolescents, except for
"wheezing after physical exercises". Students of the private schools presented
proportion of asthma 31.2% bigger than of public schools (χ
2
=3.76; ρ=0.052).
Students that were residents in the border of urban area of the presented bigger
prevalence of asthma than residents of the downtown (χ
2
=6.61; ρ=0.010).
Conclusion: Tangará da Serra presents elevated prevalence of asthma, and one of the
highest of the Brazil. This prevalence of asthma is compatible with studies carried
out in some areas of the country and Latin America using to same methodology.
Key - Words: ISAAC; prevalence asthma; asthma in children
37
INTRODUÇÃO
A asma é a doença crônica de maior prevalência na infância. Gera elevados
custos para o sistema de saúde, interferência na qualidade de vida dos indivíduos e
absenteísmo no trabalho e/ou na escola. Além disso, quando não controlada, pode ser
fatal (La SCALA et al., 2005; ZHANG et al., 2005; NIH e NHLB, 2006).
Caracteriza-se por inflamação brônquica com hiperresponsividade das vias
aéreas inferiores e limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou
com uso de broncodilatadores (SBAI et al., 2006).
O diagnóstico da asma é realizado através de avaliação clínica e testes
funcionais como os espirométricos e de broncoprovocação. Como qualquer
diagnóstico, recomenda-se uma boa anamnese para complementar esses exames
clínicos e funcionais, de forma a excluir outras hipóteses diagnósticas e identificar
fatores de risco que possam desencadear ou manter crises de asma. Em estudos
populacionais, os questionários escritos como o Study of Asthma and Allergies in
Childhood – ISAAC, fase I, tem sido utilizado com boa sensibilidade e
especificidade na identificação de casos (ASHER et al., 1995; SOLÉ e NASPITZ,
1998; SOLÉ et al., 1998; ISAAC Steering Committee, 2007).
RODRIGUES-SANTANA e BARNES (2004) apontam como fatores
contribuintes para o aumento da prevalência da asma: tabagismo materno durante a
gravidez; tabagismo passivo na infância; exposição aumentada a aeroalérgenos como
ácaros da poeira doméstica, pólens; poluição do ar; mudanças na dieta, com redução
do consumo de antioxidantes presentes nas verduras; aumento das infecções por
vírus sincicial respiratório e menor exposição a infecções na infância. MORAES et
al. (2001) verificaram como principais fatores de risco para asma em Cuiabá, a
sensibilização a baratas, ácaros e animais domésticos. No Recife, BRITTO et al.
(2004) observaram associação positiva entre maior escolaridade materna e asma.
Discute-se que o aumento das doenças alérgicas seria creditado à redução das
infecções na infância e aos melhores níveis sócio-econômicos, a chamada teoria da
38
higiene (SIMPSON et al., 2002; VARNER, 2002; LIU, 2003; CZERESNIA, 2005).
Na ausência do contato com bactérias e vírus no ambiente, há baixo estímulo das
defesas do organismo para ativação das populações de linfócitos Th1, fazendo com
que o sistema imunológico se volte para a defesa contra mofos, pós, pólens, e
predomínio de populações de linfócitos Th2.
Ainda que apenas metade dos casos de asma esteja relacionada à atopia ou
inflamação eosinofílica, enquanto outra parte seja resultante de inflamação não
alérgica ou atópica (PEARCE et al., 1999; DOUWES et al., 2002) parece haver
atualmente maior predisposição a reações alérgicas não somente em razão dos fatores
descritos como também das modificações no estilo de vida (PEARCE e DOUWES,
2006).
Essa maior predisposição pode culminar no que se denomina de “marcha
atópica”, ou seja, no aumento da prevalência de doenças de cunho alérgico, como
asma, rinite e eczema, com início da sensibilização a alérgenos ainda na fase intra-
útero, a alérgenos alimentares no início da infância e, posteriormente, a
aeroalérgenos presentes no ambiente (GONZÁLEZ e ARANCIBIA, 2006).
Segundo VON MUTIUS (2000), os fatores ambientais desenvolvem um
importante papel no desenvolvimento de doenças alérgicas em indivíduos
predispostos geneticamente. A sensibilização precoce a alérgenos tem sido implicada
tanto no desencadeamento de crises de sibilância quanto na manutenção da asma
(MARTINEZ et al., 1995; MARTINEZ, 2002).
As mudanças climáticas como o aumento da temperatura, da polinização e da
poluição do ar, induzidas por fatores antropogênicos, podem levar a aumento da
prevalência e severidade da asma, especialmente em grupos mais predispostos como
as crianças e idosos (BEGGS e BAMBRICK, 2006). Além disso, segundo a
AMERICAN LUNG ASSOCIATION (2001) as populações mais pobres apresentam
maior vulnerabilidade aos efeitos da exposição a poluentes do ar atmosférico.
O mecanismo de lesão da poluição ambiental deve-se não somente à
sensibilização alérgica, como também à ação irritativa sobre o sistema respiratório, e
à redução da efetividade dos mecanismos de defesa do organismo que incluem a
tosse, o espirro e a ação mucociliar (OPAS, 2005). Segundo CORREIA-DEUR
(2007) a contaminação do ar atmosférico aumenta a permeabilidade das vias aéreas,
39
possibilitando o acesso e progressão de microorganismos patogênicos. O material
particulado presente na poluição do ar pode interferir também na depuração e
inativação de bactérias que atingem o tecido pulmonar (NEL, 2005).
Algumas infecções respiratórias afetam as vias aéreas de certa maneira que
aumentam o risco para desenvolver asma, com efeito diferente entre crianças
atópicas e não atópicas (NAFSTAD et al., 2005). Dentre as infecções respiratórias,
aquelas de etiologia viral podem implicar em exacerbação de episódios de asma,
exercendo ação sinérgica com a exposição aos alérgenos (MURRAY et al., 2004).
O Brasil apresenta um dos mais altos níveis de prevalência de asma da
América Latina e do mundo, com valores médios de 20% (ISAAC Steering
Committee, 1998; SBAI et al., 2006; SOLÉ et al., 2006). No entanto, pouco se sabe
sobre a ocorrência da asma na região Amazônica. Além disso, as investigações de
prevalência de asma até o momento foram realizadas em municípios de maior porte e
com maior nível de industrialização, quando comparados ao município de Tangará
da Serra.
O município apresentou, em 2005, a maior taxa de internação por doenças
respiratórias em menores de 15 anos de idade do Estado de Mato Grosso (ROSA et
al., 2008), bem como os piores indicadores de morbimortalidade por doença
respiratória em crianças menores de 5 anos nos últimos anos (IGNOTTI et al., 2007).
Este estudo tem por objetivo analisar a prevalência e os sintomas relacionados
à asma em escolares e adolescentes residentes no município de Tangará da Serra,
Mato Grosso.
MATERIAL E MÉTODOS
DESENHO DO ESTUDO
Estudo descritivo, de base populacional, da prevalência de asma em escolares
(EC) de 6 e 7 anos de idade e adolescentes (AD) de 13 e 14 anos do município de
Tangará da Serra-MT. A Secretaria Municipal e a Coordenação Regional de
Educação do Estado forneceram a relação das escolas e o censo escolar por série,
ratificado de acordo com as fichas de matrículas dos alunos e freqüência escolar.
40
A metodologia do Study of Asthma and Allergies in Childhood – ISAAC, fase
I foi utilizada no presente estudo (Anexo 2) e refere-se ao questionário escrito
padronizado internacionalmente para identificação de asma em crianças e
adolescentes nos grupos etários de 6-7 anos e 13-14 anos (ISAAC Steering
Committee, 2007).
Ao questionário foram acrescentadas as perguntas “Alguma vez algum médico
disse que seu filho tinha problema de pulmão?”, “Qual?”; não consideradas no
somatório da pontuação do escore.
POPULAÇÃO E ÁREA DO ESTUDO
Tangará da Serra localiza-se a 240 km da capital do Estado de Mato Grosso,
Cuiabá; a 423 metros acima do nível do mar, na latitude de 14°04’38”S. A contagem
da população em 2007 resultou em 76.657 habitantes, dos quais mais de 90,0%
residentes na área urbana (ZU). O Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) em
2000 era de 0,780 (IBGE, 2007). As principais atividades econômicas são a pecuária
de corte e a agricultura de soja, algodão, café, arroz e cana-de-açúcar.
O município está ladeado pela Chapada dos Parecis e Serra Tapirapuã, com
temperatura média de 25°C e umidade relativa do ar em torno de 80%, podendo
atingir 25% ou menos em período de seca extrema, em fins de julho/agosto (INMET,
2007).
Localiza-se na trajetória da pluma de dispersão de poluentes provenientes das
queimadas na região do arco do desmatamento (DUARTE, 2005) e possui uma área
crescente de cultura de cana-de-açúcar em seu entorno (INPE, 2007). Além disso, o
município está inserido em área de bioma amazônico, com ciclos de seca e chuva
típicos que modificam os níveis de poluição atmosférica com possíveis efeitos à
saúde humana.
Das sessenta e seis (66) escolas da rede de ensino básico e médio do
município, trinta e cinco (35) foram elegíveis para o estudo. Dessas, trinta (30)
pertenciam à zona urbana e cinco (05) à zona rural. Participaram da pesquisa
estudantes de 14 escolas municipais, 15 estaduais e de 6 privadas. Foram excluídos
41
aqueles matriculados na Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE), nas
17 escolas indígenas e 15 alunos matriculados em escolas localizadas a mais de 100
km da zona urbana. A razão para a exclusão desses alunos decorre das
especificidades dessa população e da dificuldade de locomoção em estradas da zona
rural no período das chuvas. Onze (11) escolas não possuíam alunos da faixa etária
definida para o estudo.
Foram considerados elegíveis para participar da pesquisa todos os escolares
de 6 e 7 anos, bem como adolescentes de 13 e 14 anos de idade, regularmente
matriculados e freqüentando as aulas. A opção por pesquisar esses estudantes, deve-
se à padronização do instrumento e à sua validação para este grupo etário (ASHER et
al., 1995; SOLÉ e NASPITZ, 1998; SOLÉ et al., 1998; ISAAC Steering Committee,
1998; 2007).
A coleta de dados foi realizada de fevereiro a março de 2007, após reuniões
realizadas com os professores da rede local de ensino, para apresentação da proposta
de pesquisa. Os estudantes foram orientados sobre os objetivos e solicitados a levar
os questionários para que os pais ou responsáveis respondessem, devolvendo-os em
seguida para a escola. Para os faltosos no dia da aplicação do questionário foi
oferecida nova oportunidade.
Os diretores das escolas autorizaram formalmente a participação da
instituição na pesquisa. Foram considerados no estudo os questionários que
continham assinatura dos pais ou responsável no termo de consentimento livre e
esclarecido (Anexo 1).
ANÁLISE DOS DADOS
Os dados obtidos foram analisados através do programa Epi-Info 3.2.
Calculou-se a prevalência e sintomas de asma de acordo com sexo e grupo etário. O
teste Qui-quadrado (χ
2
) foi utilizado para comparar diferenças de proporções,
considerando-se um nível de significância de 5%.
O módulo de asma do ISAAC compõe-se de oito questões sobre sintomas da
doença. As questões são pontuadas com valores de 0 a 2. Quando somadas,
42
classifica-se em asmáticos aqueles escolares (EC) que atingiram um escore igual ou
maior a 5 pontos e os adolescentes (AD) cujo escore somou 6 pontos ou mais. As
respostas positivas à questão 5 – “presença de sibilo forte impedindo-o de falar mais
que duas palavras seguidas” foram consideradas como asma grave.
Os bairros do município foram agrupados de acordo com critério geográfico
em pertencentes à zona urbana (região central) e peri-urbana (bairros dos limites
periféricos da cidade), possibilitando a análise de acordo com a zona de residência
urbana, peri-urbana e rural.
A proporção de devolução dos questionários foi de 68,3% (3.362/4.922). Nas
escolas públicas 67,6% foram devolvidos (3.074/4.548) enquanto nas escolas
privadas foram 42,8% (160/374). Dentre os questionários devolvidos, 128 (3,8%)
não continham identificação da escola de procedência.
43
RESULTADOS
Participaram da pesquisa 3.362 estudantes, dos quais 1.589 (47,3%) do sexo
masculino e 1.773 (52,7%) do feminino. Dos estudantes, 49,5% eram provenientes
de escolas municipais; 83,5% estudavam na ZU e 89,2% moravam na ZU (Tabela 1).
Tabela 1–Características dos escolares e adolescentes, Tangará da Serra-MT,
2007
Variáveis N° %
Sexo
Masculino 1589 47,3
Feminino 1773 52,7
Idade (em anos)
Seis 735 21,9
Sete 899 26,7
Treze 981 29,2
Quatorze 747 22,2
Ano escolar
Primeiro 874 26,0
Segundo 592 17,6
Terceiro 115 3,4
Quarto 26 0,8
Quinto 62 1,8
Sexto 184 5,5
Sétimo 323 9,6
Oitavo 596 17,7
Nono 456 13,5
Primeiro – Ensino Médio 38 1,1
Ignorado 96 2,9
Natureza da escola
Pública – Estadual 1410 41,9
Pública – Municipal 1664 49,5
Privada 160 4,7
Ignorado 128 3,8
Localização da escola
Zona urbana 2909 86,5
Zona rural 325 9,7
Ignorado 128 3,8
Local de residência
Urbana 1501 44,6
Peri-urbana 1501 44,6
Rural 245 7,3
Ignorado 115 3,4
Total 3362 100,0
44
Entre os participantes, 1.634 eram escolares (48,6%), dos quais 816 (49,9%)
do sexo masculino e 818 (50,1%) do feminino. Dos 1.728 adolescentes (51,4%)
pesquisados, 773 (45,0%) eram do sexo masculino e 955 (55,0%) do feminino
(Tabela 2).
A prevalência de asma entre os EC foi de 25,7%, enquanto entre os AD foi
15,7% (χ
2
= 51,65; ρ= 0,000). A proporção de asma entre os escolares do sexo
masculino foi de 26,7% e 24,7% no feminino (χ
2
= 0,87; ρ= 0,349). No grupo de
adolescentes a prevalência foi 17,2% no sexo masculino e 14,5% no feminino (χ
2
=
2,45; ρ= 0,117). Para os dois grupos estudados, não foi verificada diferença
estatisticamente significante na prevalência de asma entre os sexos (Tabela 2).
Tabela 2 – Prevalência de asma em escolares e adolescentes segundo o sexo.
Tangará da Serra-MT, 2007
AsmaIdade
Sim Não
Total
6 -7 N % N % N %
Masculino 218 26,7 598 73,3 816 49,9
Feminino 202 24,7 616 75,3 818 50,1
Subtotal 1 420 25,7 1.214 74,3 1.634 48,6
13-14
Masculino 133 17,2 640 82,8 773 45,0
Feminino 138 14,5 817 85,5 955 55,0
Subtotal 2 271 15,7 1.457 84,3 1.728 51,4
Total Geral 691 20,6 2671 79,5 3.362 100,0
Com exceção da questão 1 -“Sibilos alguma vez na vida”, não foi verificada
diferença na proporção de sintomas de asma entre os sexos no grupo de escolares
(Tabela 3). A prevalência de asma grave foi de 4,7%.
45
Tabela 3 – Prevalência de sintomas de asma de acordo com o sexo em escolares
de 6-7 anos. Tangará da Serra - MT, 2007
Questão Masc.
N (%)
Fem.
N (%)
Total
N (%)
χ
2
(p-valor)
1. Sibilo alguma vez na vida
Sim 474 (58,1) 414 (50,6) 888 (54,3)
Não 342 (41,9) 404 (49,4) 746 (45,7) 9,20 (0,002)
2. Sibilos nos últimos 12 meses
Sim 211 (25,9) 201 (24,6) 412 (25,2)
Não 605 (74,1) 617 (75,4) 1.222 (74,8)
0,36 (0,549)
3. Freqüência de crises de sibilo nos últimos 12 meses
Nunca 611 (74,9) 634 (77,5) 1.245 (76,2) 1
1 a 3 162 (19,9) 150 (18,3) 312 (19,1) 0,81 (0,368)
Mais de 4 43 (5,3) 34 (4,2) 77 (4,7) 1,33 (0,249)
4. Perturbação do sono por sibilos nos últimos 12 meses
Nunca 655 (80,3) 673 (82,3) 1.328 (81,3) 1
< 1 vez/sem. 97 (11,9) 92 (11,2) 189 (11,6) 0,26 (0,606)
≥1 vez/sem. 64 (7,8) 53 (6,5) 117 (7,1) 1,24 (0,264)
5. Sibilo forte impedindo falar mais que 2 palavras seguidas nos últimos 12
meses
Sim 37 (4,5) 40 (4,9) 77 (4,7)
Não 779 (95,5) 778 (95,1) 1.557 (95,3)
0,12 (0,734)
6. Diagnóstico médico de asma
Sim 40 (4,9) 34 (4,2) 74 (4,5) 0,53 (0,468)
Não 776 (95,1) 784 (95,8) 1.560 (95,5)
7. Sibilo aos exercícios nos últimos 12 meses
Sim 52 (6,4) 52 (6,4) 104 (6,4)
Não 764 (93,6) 766 (93,6) 1.530 (93,6)
0,00 (0,989)
8. Tosse seca noturna nos últimos 12 meses
Sim 369 (45,2) 348 (43,8) 717 (43,9)
Não 447 (54,8) 447 (56,2) 917 (56,1)
0,34 (0,559)
Não foi verificada diferença na proporção de sintomas de asma entre os sexos
no grupo de adolescentes (Tabela 4). A prevalência de asma grave foi de 3,0%.
46
Tabela 4 – Prevalência de sintomas de asma de acordo com o sexo em
adolescentes de 13-14 anos. Tangará da Serra-MT, 2007
Questão Masc.
N (%)
Fem.
N (%)
Total
N (%)
χ
2
(p-valor)
1. Sibilo alguma vez na vida
Sim 347 (44,9) 395 (41,4) 742 (42,9)
Não 426 (55,1) 560 (58,6) 986 (57,1) 2,17 (0,140)
2. Sibilos nos últimos 12 meses
Sim 132 (17,1) 143 (15,0) 275 (15,9)
Não 641 (82,9) 812 (85,0) 1.453 (84,1)
1,41 (0,234)
3. Freqüência de crises de sibilo nos últimos 12 meses
Nunca 648 (83,8) 820 (85,9) 1.460 (84,9) 1
1 a 3 99 (12,8) 104 (10,9) 203 (11,8) 1,54 (0,213)
Mais de 4 26 (3,4) 31 (3,2) 57 (3,3) 0,05 (0,826)
4. Perturbação do sono por sibilos nos últimos 12 meses
Nunca 680 (88,0) 860 (90,1) 1.540 (89,1) 1
< 1 vez/sem. 52 (6,7) 48 (5,0) 100 (5,8) 2,34 (0,126)
≥1 vez/sem. 41 (5,3) 47 (4,9) 88 (5,1) 0,20 (0,654)
5. Sibilo forte impedindo falar mais que 2 palavras seguidas nos últimos 12
meses
Sim 28 (3,6) 23 (2,4) 51 (3,0)
Não 745 (96,4) 932 (97,6) 1.677 (97,0)
2,20 (0,138)
6. Diagnóstico médico de asma
Sim 40 (5,2) 54 (5,7) 94 (5,4) 0,19 (0,661)
Não 733 (94,8) 901 (94,3) 1.634 (94,6)
7. Sibilo aos exercícios nos últimos 12 meses
Sim 101 (13,1) 97 (10,2) 198 (11,5) 3,56 (0,059)
Não 672 (86,9) 858 (89,8) 1530 (88,5)
8. Tosse seca noturna nos últimos 12 meses
Sim 260 (33,6) 329 (34,5) 589 (34,1)
Não 513 (66,4) 626 (65,5) 1.139 (65,9)
0,13 (0,722)
Estudantes de escolas privadas apresentaram 31,2% maior proporção de asma
que aqueles de escolas públicas com diferença estatisticamente significante (χ
2
=
3,76; ρ= 0,052). Com relação ao local de residência não foi verificada diferença na
prevalência de asma entre zona urbana e rural. No entanto, quando comparado zona
urbana com peri-urbana, estudantes moradores nas regiões centrais da cidade
47
apresentaram proporção de asma 20,3% maior que aqueles da zona peri-urbana (χ
2
=
6,61; ρ= 0,010) (Tabela 5).
Tabela 5 – Distribuição de casos de asma entre escolares e adolescentes segundo
natureza da escola e local de residência. Tangará da Serra – MT, 2007*
Asma Não-Asma
Condição
N % N
%
χ
2
(p-valor)
Natureza da Escola
Privada 43 26,9 117 73,1
Pública 630 20,5 2.444 79,5
3,76 (0,052)
Local de Residência
Zona Urbana 338 22,5 1.163 77,5 1
Zona Rural 55 22,4 190 77,6 0,00 (0,980)
Zona Peri-Urbana 281 18,7 1.220 81,3 6,61 (0,010)
Nota: * Excluído aqueles questionários sem identificação da escola ou do bairro onde reside.
Entre os estudantes pesquisados, as patologias pulmonares diagnosticadas
previamente por médico apresentaram prevalência de 15,3% (516/3362). As doenças
pulmonares mais referidas foram pneumonia, bronquite e broncopneumonia, com
32,6%, 29,5% e 6,2% respectivamente. A proporção de pneumonia entre os EC foi
de 36,2% no sexo masculino e 34,7% no feminino. No grupo dos AD foi 25,2% no
masculino e 31,4% no sexo feminino A proporção de bronquite no sexo masculino
foi de 32,5 e 33,6%, enquanto no sexo feminino foi 24,3 e 27,5% entre EC e AD
respectivamente (tabela 6).
48
Tabela 6 – Proporção de diagnóstico médico de patologias pulmonares em
escolares e adolescentes. Tangará da Serra-MT, 2007
Idade
6-7 13-14
Diagnóstico
Referido
Masc Fem Masc Fem
Total
Pneumonia 59 (36,2) 50 (34,7) 27 (25,2) 32 (31,4) 168 (32,6)
Alergia 02 (1,2) 01 (0,7) 0 01 (1,0) 04 (0,8)
Asma/Asma Brônq. 05 (3,1) 06 (4,2) 07 (6,5) 04 (3,9) 22 (4,3)
Bronquite 53 (32,5) 35 (24,3) 36 (33,6) 28 (27,5) 152 (29,5)
Broncopneumonia 09 (5,5) 13 (9,0) 04 (3,7) 06 (5,9) 32 (6,2)
Derrame pleural 03 (1,8) 01 (0,7) 0 01 (1,0) 05 (1,0)
“Mancha no Pulmão” 01 (0,6) 06 (4,2) 05 (4,7) 01 (1,0) 13 (2,5)
Sintoma Inesp. 10 (6,1) 15 (10,4) 15 (14,0) 10 (9,8) 50 (9,7)
Diagn. Ign. 21 (12,9) 17 (11,8) 13 (12,1) 19 (18,6) 70 (13,6)
Total 163 144 107 102 516
Somente 1,9% daqueles com diagnóstico de asma segundo resultados do
ISAAC referiram diagnóstico médico dessa doença como condição pulmonar. A
prevalência de bronquite, pneumonia e sintomas inespecíficos entre asmáticos foi de
12,0; 11,1 e 5,8% respectivamente, enquanto entre não asmáticos foi de 2,8; 3,5 e
0,9% (Tabela 7).
Tabela 7 – Proporção de diagnóstico médico de outras patologias pulmonares
em escolares e adolescentes asmáticos e não asmáticos segundo escore de
classificação do ISAAC. Tangará da Serra-MT, 2007
Asma
Sim Não
Total
Diagnóstico Referido
N % N % N %
Bronquite 83 12,0 73 2,7 156 4,6
Pneumonia 77 11,1 94 3,5 171 5,1
Broncopneumonia 19 2,8 13 0,5 32 1,0
Asma e/ou asma brônquica 13 1,9 4 0,1 17 0,5
Sintoma inesp./Diagn. Ign. 40 5,8 24 0,9 64 1,9
Outros diagnósticos 04 0,6 04 0,2 08 0,2
Ausência patologia pulmonar 455 65,8 2.459 92,1 2.914 86,7
Total 691 100,0 2671 100,0 3362 100,00
49
DISCUSSÃO
A maior prevalência de asma no grupo dos EC é compatível com a
prevalência verificada em outros estudos realizados (ISAAC Steering Committee,
1998; MALLOL et al., 2000; CASSOL et al., 2005; SOLÉ et al., 2006).
Crianças permanecem maior tempo em ambientes externos da casa, mais
expostos a poluentes ambientais (OPAS, 2005). Esse fator, somado às características
próprias da infância, como a maior taxa de respiração em comparação ao adulto e a
relativa imaturidade pulmonar, com limitações no enfrentamento das agressões
externas (OPAS, 2005), podem contribuir para a maior prevalência de asma
observada nos escolares.
Em estudos utilizando a metodologia do ISAAC no Brasil, a prevalência de
asma entre EC variou de 16,5% em Aracaju a 31,2% na região oeste de São Paulo.
No grupo dos AD, variou de 11,8% em Nova Iguaçu a 30,5% em Vitória da
Conquista (ISAACSteering Committee, 1998; SOLÉ et al., 2006).
AMORIM e DANELUZZI (2001), em estudo realizado em Cuiabá,
identificaram 28,2 e 26,4% de prevalência de asma respectivamente em EC e AD,
único estudo realizado no Estado de Mato Grosso com a metodologia do ISAAC. No
entanto, os autores classificaram como caso de asma aqueles estudantes cuja resposta
foi positiva à questão “teve asma ou bronquite alguma vez na vida?”. Além disso, o
uso do termo bronquite como sinônimo, segundo os próprios autores, pode levar à
maior prevalência de asma.
Algumas características do município de Tangará da Serra e da região podem
ter contribuído para a prevalência de asma observada, tais como a cultura de algodão,
que induz a polinização; a poluição do ar; a barreira formada pela Serra dos Parecis e
Tapirapuã, que possivelmente dificulta a dispersão dos poluentes; além da baixa
umidade do ar em alguns períodos do ano.
Quanto à umidade do ar, tanto durante a seca, quanto no final do período das
chuvas ocorre aumento dos fatores de risco para asma. A ação irritativa dos
poluentes ambientais e da baixa umidade relativa do ar sobre o trato respiratório pode
causar sibilância em graus variados. Por outro lado, em períodos de alta umidade,
50
próprios da região Amazônica, o crescimento de fungos no ambiente e o maior
tempo de permanência no ambiente intradomiciliar podem influenciar a ocorrência
da doença.
A poluição do ar ambiente parece estar associada tanto a aumento da
prevalência de asma (SOLÉ et al., 2007) e efeitos na exacerbação sintomas em
crianças asmáticas (TANG et al., 2007), quanto a maior número de visitas a serviços
de emergência e internações por essa doença, como observaram CHEW et al. (1999).
Além da contaminação do ar extradomiciliar, a poluição intradomiciliar
constitui-se em fator de risco para asma. Nos Estados Unidos, a poluição e agentes
alergênicos presentes em ambientes internos foram responsáveis por 44,4% na fração
de risco atribuível populacional de diagnóstico médico de asma em crianças e
adolescentes (LANPHEAR et al., 2001).
O aumento dos níveis de poluição do ar parece afetar de modo distinto
crianças asmáticas e não asmáticas, com maior prejuízo para as primeiras (VEDAL
et al., 1998). Segundo SCHWARTZ (2004), mudanças em curto prazo nos níveis de
poluição do ar reduzem as exacerbações de casos de asma.
De acordo com avaliação do ISAAC Steering Committee (1998), existe grande
variação na prevalência média de sintomas de asma mundialmente. Em Tangará da
Serra encontrou-se maior prevalência de praticamente todos os sintomas no grupo de
EC, com exceção de sibilos após exercícios físicos.
Sabe-se que a ocorrência de sibilância é duas vezes mais comum na
população do que episódios de asma propriamente ditos, uma vez que outras
situações, como infecções virais, especialmente aquelas causadas por vírus sincicial
respiratório, síndromes eosinofílicas e parasitoses podem ocasionar sibilância
transitória (MARTINEZ, 2002). Estes fatores podem explicar a alta prevalência
observada de “sibilos alguma vez na vida” tanto no grupo de EC quanto de AD.
Outros municípios inseridos em área de bioma amazônico, como Manaus e
Belém tiveram prevalência de diagnóstico médico de asma em AD acima da média
do país com 19,7% e 32,8% respectivamente (SOLÉ et al., 2006). Os autores
observaram associação positiva entre asma e a latitude dos centros estudados, com
maior prevalência em centros mais próximos da linha do Equador. Essa situação
estaria condicionada, entre outros fatores, pelo clima quente e úmido.
51
Estudos realizados (ISAAC Steering Committee, 1998; SOLÉ et al., 2006;
MALLOL et al., 2007) evidenciaram menor prevalência de diagnóstico médico de
asma quando comparado à presença ou não do sintoma “sibilos nos últimos 12
meses”, observação feita também neste estudo.
Segundo PEARCE e DOUWES (2006), a questão sobre diagnóstico médico
de asma apresenta importante variabilidade entre as regiões do país. Por outro lado,
SOLÉ e NASPITZ, 1998 referem que a questão com maior sensibilidade para
identificação de caso de asma é “sibilos nos últimos 12 meses”. Assim, a semelhança
dos achados para este item quando comparado ao diagnóstico através do escore,
sugere a ocorrência de subdiagnóstico médico de asma em ambos os grupos nesse
estudo.
Provavelmente critérios diagnósticos, questões culturais como a aceitação da
doença pela família, a percepção da gravidade dos sintomas pelo paciente, a
qualidade dos serviços de saúde e dos registros, déficit no acesso aos serviços de
saúde, assim como a baixa sensibilização dos profissionais na identificação de casos
possam contribuir para esse subdiagnóstico de asma (SOLÉ et al., 1998; PEARCE e
DOUWES, 2006).
A prevalência de asma é maior nos indivíduos do sexo masculino na infância.
Entretanto, parece haver um período na adolescência em que essa diferença deixa de
existir, invertendo-se posteriormente com maior prevalência nos indivíduos do sexo
feminino na adolescência e idade adulta (DE MARCO et al., 2000; TAUSSIG et al.,
2003; MANDHANE et al., 2005). Provavelmente questões hormonais estejam
envolvidas na maior prevalência no sexo feminino nessa faixa etária (SIROUX et al.,
2004). Nesse estudo, a prevalência de asma foi similar para ambos os sexos e grupos
etários.
Aproximadamente 5 a 10% dos casos de asma são graves (SBAI et al., 2006).
No Brasil, a prevalência de asma grave variou de 2,9 a 8,5% entre os EC e de 2,6 a
9,1% entre AD (SOLÉ et al., 2006). No presente estudo, situou-se dentro desses
limites de variação.
Alguns estudos observaram maior gravidade nas adolescentes (BOECHAT et
al., 2005; FELIZOLA et al., 2005; KUSCHNIR et al., 2007). Por outro lado
MALLOL et al. (2007), identificaram maior prevalência de asma grave nos escolares
52
em 2 centros estudados no Chile. Em Tangará da Serra os valores foram similares
entre EC e AD.
Observou-se similaridade entre as prevalências de sintomas de gravidade e
diagnóstico médico de asma. Esse fato sugere a possibilidade de que os profissionais
estejam diagnosticando os casos mais graves da doença.
A maior prevalência de asma verificada na zona urbana, quando comparada à
prevalência entre estudantes moradores da zona peri-urbana, mostra coerência com a
maior proporção de asmáticos entre estudantes de escolas privadas, residentes em sua
maioria na zona urbana do município.
Segundo a teoria da higiene no desencadeamento da asma, seria esperado que
moradores de zonas periféricas do município, vivendo em condições sócio-
econômicas sabidamente mais desfavoráveis, estivessem mais “protegidos” para esta
condição.
De acordo com PEARCE e DOUWES (2006), a alta prevalência de asma e a
tendência de aumento da doença em países da América Latina e Caribe, sabidamente
em desenvolvimento, conflitam com essa teoria. Esses autores discutem que fatores
ligados à ocidentalização possam estar implicados nessa tendência de aumento da
asma, como por exemplo, a mudança de hábitos alimentares. No entanto, os achados
do presente estudo são condizentes com a teoria da higiene.
HANCOX et al. (2004) e SOLÉ et al. (2007) não identificaram associação
entre variáveis socioeconômicas e asma. CUNHA et al. (2007), por outro lado, em
estudo ecológico, identificaram relação entre prevalência de asma e baixos
indicadores sócio-econômicos em áreas urbanas do Brasil e FELIZOLA et al. (2005)
observaram maior prevalência da doença em grupos mais desfavorecidos
socioeconomicamente.
Ainda que o questionário utilizado tenha sido padronizado
internacionalmente, validado no Brasil e seja um método seguro, não dispendioso e
não invasivo de identificação de asma em EC e AD (ASHER et al., 1995; SOLÉ e
NASPITZ, 1998; SOLÉ et al., 1998; ISAAC Steering Committee, 1998; 2007),
episódios menores de sibilância podem não ser lembrados pelos pais ou
responsáveis. Os mesmos podem confundir roncos ou estertores com sibilos, além da
possível limitação na compreensão das perguntas do questionário, especialmente em
53
grupos com menores níveis educacionais. Parte da diferença observada entre as
escolas pública e privada possivelmente deva-se à menor taxa de retorno dos
questionários nas escolas privadas.
Uma pequena parcela das crianças com asma referiu ter um diagnóstico
médico de “problema de pulmão”. Esse fato pode ter sido influenciado por
dificuldades na compreensão da questão, não validada, que foi adicionada ao
questionário padronizado, fatores culturais relacionados à aceitação da doença, e/ou
por desconhecimento sobre a patologia ou déficit no acesso aos serviços de saúde.
Dessa forma, é provável que muitos estudantes portadores de asma e seus
familiares estejam sem informação adequada para manejar a doença, compreender a
importância das medidas para controlar e tratar, identificar sintomas de gravidade e
gerenciar suas crises. Especialmente levando-se em consideração a fase peculiar do
desenvolvimento de crianças e adolescentes e as implicações da doença sobre as
atividades da vida diária dos indivíduos. A asma, quando não controlada, pode
ocasionar maior suscetibilidade a remodelamento brônquico e levar a perda da
função pulmonar (MAUAD et al., 2000), além de piora na qualidade de vida.
Portanto, propõe-se discutir e implantar políticas públicas locais, articuladas à
política nacional, que considerem a promoção da saúde e a prevenção da doença para
todos os indivíduos; o tratamento e o acompanhamento adequados dos asmáticos,
com grupos de suporte e orientação para suas famílias na comunidade.
Ainda que os aspectos referentes à atenção à saúde possam não estar
implicados na redução da prevalência de asma, são relevantes na prevenção das
complicações da doença. Nesse sentido, consideram-se necessários investimentos
consistentes e continuados tanto na estrutura da atenção básica quanto no processo de
organização do serviço, provimento de recursos e capacitação de profissionais,
considerando que para as unidades de saúde da atenção básica flui a maior parte
desses casos.
Sugere-se a incorporação de um modelo de cuidados para condições crônicas
como o proposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 2002). Esse modelo de
cuidados pressupõe o estabelecimento de um ambiente político favorável, com
parcerias entre a comunidade, a equipe e a família, além do fortalecimento do
vínculo paciente-equipe-família.
54
Conclui-se que Tangará da Serra apresenta elevada prevalência de asma,
resultado compatível com estudos realizados no Brasil e na América Latina
utilizando a mesma metodologia.
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62
5 – CAPÍTULO II: Análise dos atendimentos ambulatoriais por
doença respiratória em menores de 15 Anos – Tangará Da Serra,
Amazônia Brasileira
RESUMO
Introdução: As doenças respiratórias (DRs), tanto agudas quanto crônicas, são
importante causa de morbimortalidade. Na infância são responsáveis por metade dos
atendimentos ambulatoriais, aproximadamente 12% deles por pneumonia.
Objetivo: Analisar a magnitude dos atendimentos ambulatoriais por doença
respiratória (DR) em menores de 15 anos.
Métodos: Estudo descritivo da morbidade ambulatorial por DR de residentes no
município de Tangará da Serra entre 2004 e 2005. Foram utilizados dados dos
registros de ocorrências ambulatoriais (ROAs) do Sistema Único de Saúde e
estimativas populacionais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
Resultados: Em 2005, a proporção de atendimentos ambulatoriais por DR foi de
15,7% para todas as idades e 32,7% para os menores de 15 anos de idade. As
infecções das vias aéreas superiores (IVAS) foram mais freqüentes (70,9%). Dentre
as infecções das vias aéreas inferiores (IVAI), as mais freqüentes foram bronquite,
broncopneumonia e asma, com 48,4, 22,0 e 10,2% respectivamente. Crianças do
sexo masculino apresentaram maiores taxas de atendimentos ambulatoriais por IVAI.
As taxas de atendimentos foram maiores para os menores de 1 ano de idade. No
período da seca os atendimentos por DR foram 21% menores que no período
chuvoso. Conclusão: As doenças respiratórias apresentam grande magnitude no
município de Tangará da Serra, especialmente entre as crianças. Casos mais leves de
DRs (IVAS) estão relacionados ao período da chuva.
Palavras-chave: Doenças Respiratórias; Atendimentos Ambulatoriais; Sazonalidade
Climática; Doenças das Vias Aéreas Superiores; Doenças das Vias Aéreas Inferiores.
63
Analysis of the outpatient assistance for respiratory disease in younger than 15
years. Tangará da Serra, Brazilian Amazon
ABSTRACT
Introduction: The acute or chronic respiratory diseases (RDs) are important
morbidity and mortality cause. During the childhood RDs are responsible by half of
the outpatient assistance, approximately 12% by pneumonia.
Objective: To analyze the magnitude of the outpatient assistance by RD in younger
than 15 years of age.
Methods: Descriptive study of the outpatient assistance by RDs of residents in the
municipality of Tangará da Serra. The data used were regarding registries of
outpatient occurrences among 2004-2005. The population was estimated by the
Brazilian Institute Geography and Statistics.
Results: In 2005, the proportion of outpatient assistance by RDs was 15.7%, and
32.7% only for group under 15 years of age. Between 2004 and 2005 occurred 9,379
attendances by RD in this age group. The infections of the upper airways were more
frequent (70.9%) than lower airways. Bronchitis, bronchopneumonia and asthma
were the most frequent among infections of lower airways with 48.4, 22.0 and 10.2%
respectively. Male presented bigger rates of outpatient assistance by lower airways
than female. These rates were bigger to younger than 1 year of age when compared
with other age groups. During the dry season the outpatient assistance were
aproximatly 21.0% smaller than during of the rain season.
Conclusion: Respiratory Diseases present important magnitude in Tangará da Serra,
especially among children. Mild cases of the RDs are related to the rain season in the
municipality.
Key - Words: Respiratory Diseases; outpatient assistance; upper airways infections,
lower airways infections.
64
INTRODUÇÃO
Um dos objetivos para o desenvolvimento do milênio até 2015 é reduzir a
mortalidade de crianças menores de 5 anos de idade. As estratégias para o alcance
desse objetivo incluem ações que visam a redução da ocorrência de doenças
respiratórias, uma das principais causas de morbimortalidade, especialmente em
países em desenvolvimento (OPAS, 2003).
Ainda que a implantação de programas de prevenção e atenção a crianças
com doenças respiratórias, como o “Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na
Infância” – AIDPI, tenham contribuído para reduzir a morbimortalidade infantil, esta
se mantém em patamares altos na América Latina e no Brasil (BENGUIGUI, 2002).
Existe grande variabilidade na incidência de doenças respiratórias no mundo,
em parte devido a diferentes critérios diagnósticos utilizados (LANATA, 1999).
Segundo PAIVA et al. (1998), no Brasil, as doenças respiratórias na infância
respondem por 50% dos atendimentos ambulatoriais, sendo 12% deles por
pneumonia.
Estudo realizado em Olinda e Recife por VÁZQUEZ et al. (1999) mostrou
incidência de 9,5 episódios de infecção respiratória aguda (IRA) em menores de 5
anos de idade por criança/ano em área urbana com população de baixa renda, a
maioria por infecções das vias aéreas superiores (IVAS) autolimitadas.
Em estudo de demanda ambulatorial, a principal causa de procura pelos
serviços de saúde foi decorrente de doença respiratória, com as IVAS representando
a maior proporção desses atendimentos (DUARTE e BOTELHO, 2000;
ESPERANÇA et al., 2006).
Dentre as IVAS destacam-se a rinofaringite (resfriado comum), gripe,
faringite, amigdalite, sinusite, laringite, otite, entre outras (PITREZ e PITREZ,
2003). Para BERQUÓ et al. (2004) em muitos casos pode-se observar infecção
concomitante em mais de um sítio anatômico ou por mais de um microorganismo. A
febre reumática e a surdez são relatadas como as mais severas complicações das
IVAS, em decorrência de faringite/amigdalite e otite, respectivamente (WHO, 2006).
65
Casos de infecções do trato respiratório inferior, como pneumonia, bronquite
e asma apresentam distribuição variável e, apesar de menos freqüente nos
ambulatórios, elevam os riscos de internação e complicações, especialmente em
grupos mais predispostos, como crianças e idosos.
Os principais fatores de risco para infecções respiratórias em crianças
incluem tabagismo passivo intra-útero e na infância (PEREIRA et al., 2000;
CARVALHO e PEREIRA, 2002; PRIETSCH et al., 2002), poluição do ar
atmosférico (POPE, 2000; SCHARWTZ, 2004; CANÇADO et al., 2006),
aglomeração domiciliar (PRIETSCH et al., 2002) e desnutrição (RIBEIRO et al.,
2002).
Outras condições contribuem para aumentar a magnitude da
morbimortalidade por doença respiratória, dentre elas: percepção, conhecimento,
atitude e prática da família sobre sinais e sintomas de gravidade; condições sócio-
econômicas desfavoráveis; e qualidade da oferta de serviços públicos de saúde
(BENGUIGUI, 2002).
A exposição a poluentes ambientais, considerada como fator de risco para
DR, é relevante em alguns municípios do Estado de Mato Grosso que apresentam
níveis elevados de material particulado na atmosfera.
Tangará da Serra encontra-se no trajeto de dispersão dos poluentes gerados
tanto em países vizinhos quanto na área do arco do desmatamento (DUARTE, 2005),
além de possuir uma área crescente de cultivo de cana-de-açúcar para abastecer três
usinas de processamento na região. No período da seca, a queima de cana-de-açúcar
é uma prática que tem aumentado as concentrações de gases e partículas de aerossol
na atmosfera da região. Além disso, o município está inserido numa área de bioma
amazônico e possui ciclos bem definidos de seca e chuva, que modificam os níveis
de dispersão de poluentes atmosféricos.
O município foi selecionado para o presente estudo em razão desse
importante cenário sócio ambiental e das perspectivas de crescimento do
agronegócio para a região. O município apresenta um dos piores indicadores de
morbimortalidade por doenças respiratórias em menores de 5 anos de idade do
Estado de Mato Grosso (IGNOTTI et al., 2007). Além disso, a microrregião do qual
66
é sede apresentou em 2005 as maiores taxas de internação por doença respiratória em
menores de 15 anos de idade
2
.
Esse estudo tem por objetivo analisar a magnitude dos atendimentos
ambulatoriais por doenças respiratórias em menores de 15 anos bem como a
sazonalidade desses atendimentos.
MÉTODO
DESENHO DO ESTUDO
Estudo descritivo da morbidade ambulatorial por doenças respiratórias (DR) em
crianças residentes no município de Tangará da Serra, no período de 2004 a 2005.
Os dados foram obtidos dos Registros de Ocorrências Ambulatoriais (ROAs) das
unidades básicas e da unidade mista de saúde do município. Em razão das limitações
apresentadas pela CID10 na classificação dos casos atendidos na atenção primária,
foi utilizada a classificação das doenças, sinais e sintomas orientados pela
International Classification Primary Care - ICPC-2 (Anexo 3), adotada pela
Organização Mundial de Saúde (WONCA, 1999). As estimativas populacionais por
idade e sexo foram obtidas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE,
2007).
POPULAÇÃO E ÁREA DO ESTUDO
A pesquisa refere-se ao grupo de menores de 15 anos de idade, considerando
a maior vulnerabilidade desse grupo etário. Fortalece ainda a análise da distribuição
das internações por DR apresentadas no capítulo III (ROSA et al., 2008). No período
do estudo Tangará da Serra encontrava-se habilitado em Gestão Plena da Atenção
Básica Ampliada de acordo com a Norma Operacional da Assistência à Saúde
2
Rosa AM, Ignotti E, Hacon SS, Castro HA. Análise das internações por doenças respiratórias em
menores de 15 anos segundo microrregião de residência, Estado de Mato Grosso, 2005. [Banner]
Trabalho apresentado no II Congresso Brasileiro de Enfermagem Pediátrica e Neonatal. Rio de
Janeiro-RJ. 04 a 06 de outubro de 2007. Disponível em: http://www.cbepnrj.com.br
67
(NOAS/SUS), ou seja, era responsável pela oferta de serviços apenas da atenção
básica. O município implantou as primeiras equipes de Saúde da Família no ano
2000. Em 2004 funcionavam oito postos de saúde convencionais, um centro de
saúde, três unidades de saúde da família e uma unidade mista. Ao final de 2005
houve ampliação do programa de saúde da família para dez unidades. Atualmente os
atendimentos ambulatoriais da rede pública de saúde são realizados nos postos
convencionais, centro de saúde, unidade de saúde da família e na unidade mista. Esta
última atende tanto consultas ambulatoriais quanto casos de emergência, em regime
de plantão 24 horas/dia e possui 32 leitos para internação. Foram excluídos da
pesquisa os ROAs que continham registros de atendimentos por especialidades como
ortopedia, oftalmologia, assim como de especialidades básicas como ginecologia e
pediatria. A exclusão dos atendimentos de pediatria deveu-se à inviabilidade de
compreensão da caligrafia de ambos os pediatras do serviço. Consequentemente
excluiu-se as consultas de ginecologia para evitar tendenciosidade dos dados. Não foi
possível distinguir, na unidade mista de saúde, os atendimentos ambulatoriais
daqueles de emergência nos registros disponíveis.
ANÁLISE DOS DADOS
Para o ano 2004 foram analisados somente os atendimentos por DR em
menores de 15 anos. Para 2005 foram analisados todos os atendimentos registrados
nos ROAs e não apenas de DR. Diante da enorme quantidade de atendimentos
anuais, optou-se por analisar os registros de todos eles somente para o ano de 2005,
por ser mais recente.
A partir dos atendimentos ambulatoriais de 2005, calcularam-se as
proporções segundo capítulos da ICPC-2. Foram construídas taxas médias de
atendimento ambulatorial por DR em menores de 15 anos segundo faixa etária e sexo
para o período de 2004 - 2005. A idade foi categorizada em: < de 1 ano, 1 a 4, 5 a 9 e
10 a 14 anos. Calculou-se ainda a razão seca/chuva dos atendimentos de acordo com
a localização anatômica da DR. O período de seca foi definido abrangendo os meses
de maio a outubro e o de chuva de novembro a abril.
68
Diferenças de proporção foram testadas através do teste Qui-quadrado. Os
dados obtidos dos ROAs foram digitados em planilha do software Excel®,
analisados através do EPI-Info 3.2 e apresentados por meio de gráficos de barras e
tabelas de freqüência. Para análise de proporção, foram excluídos os itens ignorados
das variáveis quando estes ultrapassaram 10,0% do total.
As variáveis analisadas foram: idade, sexo, diagnóstico ou sintoma, destino
do paciente (residência, encaminhado para especialista ou para internação), o mês e
ano de atendimento. Os indicadores foram calculados como segue:
a. Proporção de atendimentos ambulatoriais (SUS) por capítulos da ICPC-2: (∑
atend
capítulos/∑
atend
total) ×100
b. Taxa de atendimento ambulatorial por DR segundo a faixa etária: (∑
atend
DR em
geral na faixa etária específica no ano Y/População do município no ano Y nessa
faixa etária) × 1.000
c. Morbidade proporcional por infecções das vias aéreas inferiores (IVAI) e
superiores (IVAS): (∑
atend
DR do trato respiratório inferior (ou superior)/∑
atend
DR
em geral no período) × 100
d. Taxa de atendimento ambulatorial por DR segundo sexo: (∑
atend
DR por sexo
/população por sexo) × 1.000
e. Razão da taxa de atendimento ambulatorial por DR por sexo: Taxa de
atendimento ambulatorial por DR no sexo masculino/Taxa de atendimento
ambulatorial por DR no sexo feminino.
f. Razão de atendimento ambulatorial por DR no período de seca e chuva: ∑
atend
DR
no período da seca/∑
atend
DR no período da chuva.
Onde: ∑
atend
= Somatória de atendimentos ambulatoriais no período.
Foram excluídos da pesquisa os procedimentos, tais como curativos, vacinas
e outros, quando estes foram os únicos motivos da procura pelo serviço.
Aqueles diagnósticos em que a caligrafia não era compreensível ou para os
quais não foram encontrados conceitos correspondentes no dicionário de termos
médicos (PDAMED, 2007), foram computados no capítulo “geral e inespecífico”.
69
RESULTADOS
No ano de 2005, as doenças do aparelho respiratório representaram a maior
proporção de atendimentos (registros) ambulatoriais no município (15,8%), seguidas
de condições relacionadas à gravidez, parto e planejamento familiar (13,2%). Em
menores de 15 anos de idade, as doenças do aparelho respiratório também
apresentaram a maior proporção de consultas, com 32,7% do total (Tabela 1).
Tabela 1 - Proporção de atendimentos ambulatoriais por capítulos segundo
ICPC-2, Tangará da Serra-MT, 2005.
Geral* Menor de 15 anos
Atendimentos por Capítulo
N % N %
Aparelho Respiratório** 5733 15,77 2256 32,72
Gravidez, Parto e Planejamento Familiar 4788 13,17 109 1,58
Geral e Inespecífico 4042 11,12 985 14,29
Sistema Músculo-Esquelético 3715 10,22 310 4,50
Aparelho Digestivo 3541 9,74 1223 17,74
Aparelho Circulatório 2525 6,95 56 0,81
Aparelho Genital 2194 6,04 84 1,22
Aparelho Urinário 1536 4,23 180 2,60
Pele 1490 4,10 461 6,70
Refer. e Outros Motivos de Consultas 1162 3,20 205 2,97
Endócrino, Metabólico e Nutricional 1135 3,12 106 1,54
Sistema Neurológico 1087 3,00 177 2,57
Procedimentos Diagn. e Preventivos 880 2,42 189 2,74
Psicológico 666 1,83 66 0,96
Sangue, Sistema Hematopoético e Imune 551 1,52 235 3,41
Pele/Sistema Neurológico 411 1,13 24 0,35
Ouvido 387 1,06 134 1,94
Olho 229 0,63 37 0,54
Medicação, Trat. e Proc Terapêuticos 165 0,45 34 0,49
Resultados de Exames 107 0,30 24 0,35
Total 36344 100,00 6895 100,00
Fonte: ROAs, Tangará da Serra-MT, 2005.
Nota: * Inclui os menores de 15 anos de idade; ** exclui otite
Considerando todos os atendimentos analisados em 2005, as consultas em
indivíduos do sexo feminino foram mais freqüentes (59,4%). Com relação ao tipo de
consulta, aquelas subseqüentes foram mais frequentemente registradas (83,4%).
Quanto ao destino do paciente, a maioria (83,7%) foi para a residência; 9,2% foram
70
encaminhados para consultas de referência e 2,9% para internação. Dentre os
registros, para 4,0% foi solicitado exame complementar. Dos atendimentos válidos
registrados, 1.900 (5,2%) não apresentaram identificação da idade. O grupo de
menores de 15 anos representou 18,9% do total de atendimentos (Tabela 2). A média
de idade foi de 32 anos (dp ± 20 anos), mediana de 28 anos. No grupo de menores de
15 anos a média de idade foi de 6,5 (dp = ± 4,2), com mediana de 6 anos.
Tabela 2 – Proporção de atendimentos ambulatoriais de acordo com o sexo, tipo
de consulta e destino do paciente. Tangará da Serra-MT, 2005.
Variável N %
Sexo
Feminino 21.587 59,40
Masculino 11.471 31,56
Ignorado 3.286 9,04
Tipo de Consulta*
Subseqüente 22.228 83,44
Primeira 4.411 16,56
Destino**
Residência 16.393 83,77
Consulta de Referência 1.797 9,18
Exame Complementar 782 4,00
Internação 573 2,93
Internação Domiciliar 25 0,13
Faixa Etária
< 5 anos 2.672 7,30
5 --| 15 4.223 11,62
15 --| 50 20.418 56,18
50 --| 65 4.427 12,18
≥65 2.704 7,44
Ignorado 1.900 5,23
Total 36.344 100,00
Fonte: ROAs, Tangará da Serra-MT, 2005.
Nota:
* Excluídos 9.705 sem o registro do tipo de consulta ** Excluídos 16.774 sem o registro do destino
Em 2004 foram realizados 7.031 atendimentos por DR em menores de 15
anos de idade, enquanto em 2005 foram 2.348 atendimentos por essa causa. Do total
de consultas, 50,6% foram realizadas em indivíduos do sexo masculino e 45,9% do
sexo feminino. Com relação ao tipo de consulta, há um grande volume de registros
ignorados (43,0%). Dentre os válidos, 77,3% corresponderam a consultas
71
subseqüentes. Quanto ao destino, 96,2% foram encaminhados para a residência e
1,4% para internação. As infecções das vias aéreas superiores responderam por
71,0% dos atendimentos. Em crianças menores de 5 anos de idade ocorreram 51,8%
das consultas (Tabela 3).
Tabela 3 – Proporção de atendimentos por doença respiratória em menores de
15 anos de idade segundo o ano de atendimento, sexo, tipo de consulta, destino
da criança, classificação por sítio anatômico e faixa etária. Tangará da Serra-
MT, 2004-2005.
Ano N %
2004 7.031 74,97
2005 2.348 25,03
Sexo
Ignorado 325 3,47
Masculino 4.744 50,58
Feminino 4.310 45,95
Consulta
Ignorado 4.039 -
Primeira 1.211 22,68
Subseqüente 4.129 77,32
Destino
Ignorado 4.325 -
Consulta de Referência 60 1,19
Exame Complementar 63 1,25
Internação 68 1,35
Residência 4.860 96,16
Internação Domiciliar 3 0,06
Classificação
IVAI 1.347 14,36
IVAS 6.656 70,97
Não Especificado 1.376 14,67
Faixa Etária
< 1 ano 1.197 12,76
1 – 4 3.662 39,04
5 – 9 2.619 27,92
10 – 14 1.901 20,27
Total 9.379 100,00
Fonte: ROAs, Tangará da Serra-MT, 2004-2005.
Dentre os atendimentos por IVAS, a maioria não possuía identificação do
sítio acometido (56,9%). As amigdalites, faringite/faringoamigdalite, otite e gripe
corresponderam a 22,0; 5,8; 5,2 e 4,4% respectivamente, dos atendimentos por
72
IVAS. Quanto às IVAI, a maior parte dos atendimentos se deu em razão de bronquite
(48,4%), broncopneumonia (22,2%), asma (10,2%) e pneumonia (7,7%)
respectivamente. Quando somados, pneumonia e broncopneumonia foram
responsáveis por 29,8% das consultas por IVAI (Tabela 4).
Tabela 4 – Proporção de atendimentos ambulatoriais segundo localização
anatômica e causa em menores de 15 anos de idade. Tangará da Serra-MT,
2004-2005.
DR por sítio
anatômico
DR em
Geral
Localização
Anatômica
Diagnóstico
N % %
IVAS não especificadas 3.791 56,96 40,42
Amigdalite 1.466 22,03 15,63
Faringite/Faringoamigdalite 388 5,83 4,14
Otite 350 5,26 3,73
Gripe 293 4,4 3,12
Tosse 123 1,85 1,31
Outros 104 1,56 1,11
Sinusite/Sinusopatia 85 1,28 0,91
Resfriado 56 0,84 0,60
IVAS
Total 6.656 100 70,97
Bronquite 652 48,4 6,95
Broncopneumonia 298 22,12 3,18
Asma 137 10,17 1,46
Pneumonia/Pneumopatia 104 7,72 1,11
Traqueobronquite 56 4,16 0,60
Broncoinfecção 29 2,15 0,31
Bronquiolite 24 1,78 0,26
Broncoespasmo 20 1,48 0,21
DPOC 19 1,41 0,20
Outros 8 0,59 0,09
IVAI
Total 1.347 100 14,36
Processo Viral 991 72,02 10,57
Infecção Respiratória 305 22,16 3,25
Processo Alérgico 34 2,47 0,36
Infecção Resp. Aguda 23 1,67 0,25
NÃO ESPECIFICADO
Total 1.376 100 14,67
Total - 9.379 100 100
Fonte: ROAs, Tangará da Serra-MT, 2004-2005.
73
Na comparação da razão de taxas, indivíduos do sexo masculino tiveram
maior taxa de atendimentos ambulatoriais por IVAI que aqueles do sexo feminino
(razão = 1,49). Para as IVAS essa razão foi de 1,03 (Tabela 5).
Tabela 5 - Taxa média de atendimento ambulatorial em menores de 15 anos de
idade segundo a localização anatômica, o sexo e razão de taxas. Tangará da
Serra-MT, 2004-2005*
Masculino FemininoLocalização
Anatômica
N Taxa N Taxa
Razão de
Taxas
IVAS 3.302 157,38 3.151 152,02 1,03
IVAI 792 37,34 528 25,02 1,49
Total 4.094 225,97 3.679 207,61 1,08
Fonte: ROAs, Tangará da Serra-MT, 2004-2005.
Nota: *A média da população masculina e feminina foi, respectivamente, de 10.497 e 10.380
crianças no período.
A taxa de atendimentos ambulatoriais por DR em menores de 15 anos sofre
redução com o aumento da idade, passando de 457,7‰ nos menores de 1 ano de
idade, para 133,5‰ no grupo de 10 a 14 anos (Figura 1).
Figura 1 – Taxa média de atendimentos ambulatoriais por doença respiratória
de acordo com a faixa etária. Tangará da Serra-MT, 2004-2005.
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
< 1 ano 1 – 4 5 – 9 10– 14
Faixa Etária
Taxa Média/1.000 hab
Fonte: ROAs, Tangará da Serra-MT, 2004-2005.
Nota: *Taxa média do período calculada por 1.000 residentes no município, na faixa etária/ano.
74
Quando comparados períodos de seca e chuva, os atendimentos por DR foram
em média 21% menor no período seco (razão = 0,79), valor estatisticamente
significante (χ
2
= 122,2; ρ= 0,000). A razão seca/chuva de atendimentos por IVAI foi
1,09, como mostra a tabela 6.
Tabela 6 - Proporção média de atendimentos ambulatoriais segundo o período
de seca e chuva, Tangará da Serra-MT, 2004-2005.
Seca Chuva Razão χ
2
ρ-valorLocalização
Anatômica
N % N % N
-
-
IVAS 2820 42,43 3836 57,57 0,73 148,57 0,000
IVAI 704 52,26 643 47,74 1,09 2,76 0,090
Não Espec. 624 45,34 752 54,65 0,83 11,80 0,000
Total 4148 44,22 5231 55,78 0,79 122,24 0,000
Fonte: ROAs, Tangará da Serra-MT, 2004-2005.
A distribuição dos atendimentos segundo o mês de ocorrência mostra um
aumento do número de consultas por IVAS entre os meses de fevereiro a abril, e
queda gradativa a partir de então, elevando-se novamente no mês de agosto. Para as
IVAI, ocorreu discreta elevação dos atendimentos no mês de agosto (Figura 2).
Figura 2 – Distribuição de atendimentos ambulatoriais por doença respiratória
em menores de 15 anos de idade segundo o mês de ocorrência e o sítio
anatômico acometido, Tangará da Serra-MT, 2004-2005
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Ja
neiro
F
e
v
ereir
o
Mar
ç
o
Abril
Maio
Ju
n
h
o
J
ulh
o
A
g
o
sto
S
e
t
embr
o
Outu
b
r
o
N
o
ve
m
b
r
o
Dezem
b
ro
Mês
FreqüênciaAbsoluta
IVAS IVAI
Fonte: ROAs, Tangará da Serra-MT, 2004-2005.
75
DISCUSSÃO
Os atendimentos ambulatoriais realizados com maior freqüência no município
de Tangará da Serra, durante o período estudado, decorreram de DR. Ainda que
tenha ocorrido maior proporção de registros em indivíduos do sexo feminino dentre
os atendimentos em geral, para os atendimentos por DR em menores de 15 anos de
idade, crianças do sexo masculino apresentaram maior proporção de consultas,
condizente com DUARTE e BOTELHO (2000).
Nesse estudo, a diferença por sexo foi ainda maior quando comparado à
localização anatômica: crianças do sexo masculino apresentaram quase o dobro da
proporção de atendimentos por IVAI.
O sexo masculino tem sido descrito como fator de risco para doenças
respiratórias (MACEDO et al., 2007). Por outro lado, estudo realizado por RIBEIRO
(2005) mostra que não há diferenças por sexo no uso de consultas médicas em
crianças no Brasil. Essa diferença começa a ser aparente a partir do início do ciclo
reprodutivo, com maior proporção entre as mulheres, similar ao observado por
SCOCHI (1994) no município de Maringá, no Sul do Brasil.
Quanto à faixa etária, a maior proporção de atendimentos ocorreu entre
crianças de até 4 anos, com as maiores taxas em menores de 1 ano de idade, coerente
com outros achados (CHATKIN e LIMA, 1999; DUARTE e BOTELHO, 2000;
RIBEIRO, 2005).
A compreensão do profissional acerca do conceito de consulta subseqüente
pode explicar a alta proporção observada desse tipo de registro. Outras razões
possíveis seriam o déficit na qualidade do registro ou falhas no serviço de saúde, com
baixa resolubilidade do atendimento ambulatorial, motivando retornos freqüentes
pelo mesmo problema de saúde.
O baixo percentual de crianças encaminhadas para internação hospitalar é
conflitante com as altas taxas de internação por DR nessa faixa etária no município
(ROSA et al., 2008). Entretanto, deve-se considerar que em quase metade dos casos,
o dado sobre o destino do paciente não estava disponível, condição que pode
modificar a interpretação dos dados.
76
Possivelmente pessoas sem encaminhamentos e referenciações a partir da
atenção primária acessam a hospitalização por outra via, como as clínicas privadas,
por exemplo, uma vez que o problema que motivou a consulta inicial não foi
resolvido. Essa situação reflete sub-utilização do nível primário como porta de
entrada, além de comprometer a organização do sistema de saúde. Quando serviços
primários não funcionam adequadamente contribuem para que as doenças,
especialmente as crônicas, condicionem incapacitações desnecessárias,
hospitalizações de alto custo e óbitos prematuros (WORLD BANK, 2005).
Dentre as IVAS, os principais diagnósticos registrados foram aquelas não
especificadas, amigdalite e faringite. Estes dados contrastam com estudos que
apontam a rinofaringite como a IVAS mais comum na infância (PITREZ e PITREZ,
2003) e mais freqüente nos serviços ambulatoriais (DUARTE E BOTELHO, 2000).
Todavia, possivelmente grande parte das IVAS não especificadas ou aquelas
codificadas como virose ou processo viral sejam relacionadas à rinofaringite.
Outro aspecto refere-se à alta proporção de IVAS não especificada na
codificação do diagnóstico. A falta da identificação do sítio anatômico acometido e
do tipo de infecção reflete déficit dos registros. Indiretamente, os registros
configuram medida de qualidade do serviço de saúde, como refere SCOCHI (1994).
Em relação às IVAI, os diagnósticos mais freqüentes foram: bronquite,
broncopneumonia e asma. A proporção de casos de asma em relação às consultas em
geral em menores de 15 anos, foi menor que a observada por EZEQUIEL et al.
(2007) em Juiz de Fora-MG, que verificou 11,1% de atendimentos por essa causa em
menores de 12 anos de idade.
Estudo realizado entre escolares no município, apresentado no capítulo I
mostrou 20,6% de prevalência média de asma em escolares, e diagnóstico médico da
doença em torno de 5,0%, sugerindo possível subdiagnóstico (ROSA et al., 2007).
Entretanto, há baixa proporção de internação por essa causa no município como
observado no capítulo III (ROSA et al., 2008), não condizente com a alta prevalência
em escolares.
É possível que muitos casos de asma tenham sido codificados como
bronquite nos registros ambulatoriais e como pneumonia nas internações
hospitalares.
77
De acordo com LASMAR et al. (2006), em Belo Horizonte - MG, 54,3% das
crianças asmáticas hospitalizadas foram codificadas como pneumonia nas primeiras
internações. É relevante considerar ainda que casos de infecção das vias aéreas
superiores e bronquiolite foram fatores de risco para asma em estudo realizado por
CAMELO-NUNES et al. (1999).
Critérios diagnósticos, questões culturais como a aceitação da asma pela
família, a qualidade dos serviços de saúde e dos registros, déficit no acesso aos
serviços de saúde, assim como a baixa sensibilização dos profissionais na
identificação de casos de asma podem contribuir para esse subdiagnóstico médico da
doença (PEARCE e DOUWES, 2006).
A maior parte dos pacientes com DR evolui favoravelmente com tratamento
ambulatorial (CHATKIN e MACHADO, 2004, DIRETRIZES BRASILEIRAS EM
PAC, 2007) e esses casos representam condições sensíveis à atenção nesse nível de
atendimento. Portanto, quando adequadamente manejados, não deveriam evoluir para
internação (PERPÉTUO e WONG, 2006).
Ainda que a proporção de atendimentos seja similar à observada por
FAÇANHA et al. (2004) em Fortaleza-CE, verifica-se que a freqüência de
atendimentos ambulatoriais por pneumonia em menores de 15 anos é inferior à de
internações hospitalares por essa causa, se comparados os resultados desse estudo
aos apresentados no capítulo III (ROSA et al., 2008). O que fortalece a possibilidade
de que outras patologias estejam sendo registradas como pneumonia nas internações
hospitalares.
As maiores freqüências de atendimentos ambulatoriais observados, tanto no
período das chuvas para as IVAS, quanto no de seca para as IVAI, coincidem com os
extremos em termos de excesso de umidade relativa do ar e seca (INMET, 2007).
Neste último caso, com conseqüente elevação do nível de poluição atmosférica
decorrente da queima de biomassa (CEPTEC/INPE, 2007).
A variação sazonal verificada em Tangará da Serra é coerente com os
resultados verificados por BOTELHO et al. (2003), que observaram maior proporção
de atendimentos ambulatoriais por DR em crianças no período da chuva, porém
maior volume de internações na seca, em estudo realizado em Cuiabá. Para esses
autores, provavelmente casos mais graves da doença estejam relacionados à baixa
78
umidade relativa do ar e aumento dos níveis de poluição, aliado a dificuldade de
dispersão desses poluentes na época da seca na região.
Em estudo com dados agregados de período de 5 anos em Tangará da Serra,
apresentado no capítulo III, observou-se maior proporção de internações hospitalares
em menores de 15 anos de idade durante a seca. Tais internações por DR raramente
decorrem de IVAS (ROSA et al., 2008).
As limitações desse estudo incluem a qualidade dos dados obtidos dos ROAs
e à grafia dos profissionais. Além disso, a própria codificação do diagnóstico, que
por vezes é muito imprecisa, uma vez que os problemas de saúde em atenção
primária são indiferenciados e apresentam-se em diferentes estágios (LEBRÃO,
1997; WONCA, 1999).
A população estudada representa apenas uma parcela dos residentes no
município, não só por representar aqueles que são usuários do SUS, mas também
porque os casos estudados referem-se àqueles que tiveram acesso à consulta médica,
ou que buscaram o atendimento.
Sabe-se que a busca por atendimento de saúde é influenciada por vários
fatores, com algumas teorias explicativas para esse fenômeno, como a teoria
comportamental proposta por ANDERSEN e NEWMAN (1973), na qual
determinantes individuais estão relacionados às características de acesso ao serviço
favorecendo ou limitando a sua utilização. No entanto, dados da Pesquisa Nacional
por Amostra de Domicílios (IBGE, 2003) mostram que apenas 24,6% da população
do país possuem algum plano privado de saúde. Possivelmente as consultas
ambulatoriais, tanto quanto as hospitalizações pelo SUS representem a maioria dos
atendimentos no país, como observado por MOURA da SILVA et al. (1999), ainda
que haja variações regionais na dependência pelo sistema público de saúde.
Uma das vantagens do estudo é que os dados estão disponíveis para as
equipes sem a defasagem de tempo observada naqueles oriundos de outros registros,
como o Sistema de Informações Hospitalares, por exemplo, no qual a defasagem é de
no mínimo 2 meses. É relevante considerar ainda que os dados provenientes da
atenção primária e dos atendimentos de emergência apresentam maior possibilidade
de identificar casos de doenças que possam estar relacionadas a fatores de risco como
poluição do ar atmosférico, por exemplo, em fases muito iniciais da patologia. Esses
79
dados se referem a uma parcela da população mais próxima da base da pirâmide de
proporcionalidade (WHO, 1999), diferentemente do nível hospitalar, que reflete uma
parcela menor da população, bem como os casos mais graves das doenças.
Frente ao cenário ambiental descrito e às condições de saúde infantil
observadas no município, é relevante considerá-lo como área de atenção ambiental
atmosférica (AAAA) de interesse para a saúde e estabelecer uma unidade sentinela
no local, de forma a monitorar melhor a situação de saúde-ambiente, bem como
discutir a seleção de indicadores sensíveis na identificação de casos e alterações na
tendência de distribuição desses casos (OMS, 1998; MACIEL FILHO, 1999;
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006; UNESCO, 2006).
KLIGERMAN et al. (2007) sugere que o monitoramento leve em conta a
dinâmica das relações de produção e consumo na comunidade e tenha enfoque
multidisciplinar. Segundo o MINISTÉRIO DA SAÚDE (2007), a redução da
vulnerabilidade dos sistemas sócio-ambientais requer maior capacidade de
organização dos serviços e melhor uso dos recursos disponíveis. Além disso, as
equipes necessitam compreender a importância do dado como elemento fundamental
na identificação e monitoramento de casos e subsídio ao processo decisório. Um dos
fatores que podem contribuir para a melhor compreensão dessa relevância é a
retroalimentação às equipes das informações geradas por esses dados.
É no nível municipal que são operacionalizadas as ações (GÉRVAS, 2003)
que visam o alcance das metas propostas pelos objetivos do milênio (UNICEF,
2003). Sugere-se, portanto, a instituição de medidas para promoção da saúde,
vigilância e monitoramento dos fatores de risco, identificação precoce de casos,
manejo padronizado e acompanhamento adequados a partir de estratégias adotadas
nacional e internacionalmente, como por exemplo, o AIDPI.
Conclui-se que as doenças respiratórias apresentam grande magnitude no
município, especialmente em menores de 15 anos de idade. As infecções das vias
aéreas superiores, comumente de menor gravidade, estão relacionados ao período da
chuva no município.
80
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87
6 – CAPÍTULO III: Análise da magnitude das internações por
doenças respiratórias em Tangará da Serra - Amazônia Brasileira
3
.
RESUMO
Objetivo: Analisar a magnitude das internações hospitalares por doença respiratória
(DR) em menores de 15 anos em Tangará da Serra - Amazônia brasileira. Métodos:
Estudo transversal da morbidade hospitalar por DR de residentes no município de
Tangará da Serra no período de 2000 a 2005 através de dados de internações
hospitalares do sistema público de saúde brasileiro e de estimativas populacionais do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Resultados: Em 2005, a taxa de
internações por DR em menores de 15 anos foi de 70,1/1.000 crianças na
microrregião de Tangará da Serra. Entre 2000 e 2005 ocorreram, no município de
Tangará da Serra, 12.777 internações de crianças, das quais 8.142 (63,7%) por DR.
No período da seca (maio a outubro) houve 10% mais internações por DR que no
período da chuva (novembro a abril). As principais causas de internação foram:
pneumonias (90,7%) e insuficiência respiratória (8,5%). Em menores de 5 anos de
idade, as internações por pneumonia foram mais de 4 vezes o esperado para o
município. Os menores de 1 ano de idade foram mais frequentemente internados,
com incremento médio de 32,4 internações por 1.000 crianças a cada ano.
Conclusão: Tangará da Serra tem apresentado elevadas proporções de internação por
DR, portanto, é coerente considerá-lo como área prioritária para investigação e
monitoramento dos fatores de risco ambientais para a saúde humana.
Descritores (Palavras-chave): Doenças Respiratórias; Pneumonias Comunitárias;
Internações Hospitalares; Sazonalidade Climática.
3
Artigo submetido ao Jornal Brasileiro de Pneumologia, aprovado em dezembro/2007. Autores:Rosa
AM, Ignotti E, Hacon SS, Castro HA
88
Analysis Of The Magnitude Of The Hospitalization By Respiratory
Diseases In Tangará Da Serra - Brazilian Amazon
ABSTRACT
Objective: To analyze the magnitude of the hospitalization by respiratory diseases
(RD) in under 15 years in Tangará da Serra State of Mato Grosso, Brazilian Amazon.
Methods: Cross-sectional study of the hospitalization by DR of residents in the
municipality of Tangará da Serra, during 2000 to 2005. The database of the hospital
admissions of the Hospital Information System of Brazilian Unified Health Service,
and the population estimates was taken from the Brazilian Institute for Geography
and Statistics. Results: In 2005 the rate of hospitalization in under 15 years by RD
was 70.1 per 1,000 of children in the micro area of Tangará da Serra. Between 2000
to 2005 occurred 12,777 admissions in children, of the 8,142 (63.7%) by RD in the
municipality of Tangará da Serra. During the dry season (May to October) occured
10% more admissions by RD than during the rain season (November to April). The
main causes identified of admission include: pneumonias (90.7%), and respiratory
insufficiency (8.5%). The frequency of admissions by pneumonia in children under
five years was 4 times higher than the number expected by the parameters presented
by WHO. The highest rate of hospitalizations was verified in under 1 year with a
medium increase of 32.4 per 1,000 of children per year of analyses. Conclusion:
Tangará da Serra presented elevated proportions of admission by RD, and should be
considered as a priority of surveillance of the environmental factors of risk to human
health.
Keywords: Respiratory Diseases; Community-Acquired Pneumonia; Hospital
Admissions
89
INTRODUÇÃO
As doenças respiratórias (DR), tanto agudas quanto crônicas, são importante
causa de morbimortalidade. No mundo, crianças menores de 5 anos de idade
moradoras em áreas urbanas, apresentam em torno de 4 a 6 episódios de infecção
respiratória aguda (IRA) por ano, enquanto em áreas rurais, a freqüência é de
aproximadamente 2 a 4 por criança/ano, independente do nível de desenvolvimento
da região (PIO, 1983; 2003).
A maior parte desses casos são infecções autolimitadas do trato respiratório
superior. Porém, os casos que culminam com internação afetam mais frequentemente
crianças de países em desenvolvimento, principalmente por pneumonia
(BENGUIGUI, 2003).
Estima-se que nesses países ocorram cerca de 0,28 episódios de pneumonia
por criança/ano em menores de 5 anos de idade. Aproximadamente 7 a 13% desses
episódios requerem hospitalização (RUDAN et al., 2004). No entanto, grupos de
países de uma mesma região podem apresentar contrastes importantes na
morbimortalidade por doenças respiratórias agudas (BENGUIGUI, 2003).
No Brasil as DRs foram responsáveis por aproximadamente 16% de todas as
internações sendo 50% delas devido à pneumonia (CARMO et al., 2003). Em grupos
mais vulneráveis como as crianças, as doenças respiratórias compreendem mais de
50% das internações hospitalares (BENGUIGUI et al., 1998; PAIVA et al., 1998;
CÉSAR et al., 2002).
Além das doenças agudas, as crônicas apresentam relevância tanto pelo
aspecto da cronicidade quanto do aumento da prevalência no Brasil e no mundo.
Nesse grupo, destaca-se a asma, cuja prevalência média no Brasil é de 20,0%
segundo dados do Global Inicitative For Asthma (ISAAC Steering Committee,
2007), acima da média de outros países da América Latina e um dos mais altos do
mundo. Em torno de 5 a 10% dos casos de asma são considerados graves, podendo
requerer internação (SBAI et al., 2006).
90
Os fatores de risco para internação hospitalar por doenças respiratórias
incluem: exposição a poluentes ambientais (GOUVEIA e FLETCHER, 2000;
MARTINS et al., 2002; FAHART et al., 2005; CANÇADO et al. 2006),
especialmente o tabagismo (CARVALHO e PEREIRA, 2002; PRIETSCH et al.,
2002; BLIZZARD et al., 2003), a aglomeração domiciliar (NASCIMENTO et al.,
2004), sazonalidade climática (BOTELHO et al., 2003), esquemas de imunização
incompletos (FAHART et al., 2002), déficit no estado nutricional (VICTORA et al.,
1999; NASCIMENTO et al., 2004) e baixa condição sócio-econômica (CÉSAR et
al., 1997; MARGOLIS et al., 1992). Tais fatores atingem principalmente os
indivíduos nos extremos de idade, como crianças menores de 5 anos ou idosos
maiores de 65 anos.
A exposição a poluentes ambientais é uma situação particularmente relevante
em alguns municípios do Estado de Mato Grosso. Estudo realizado em Cuiabá,
capital do Estado, mostrou maior proporção de internações por DR no período da
seca, em que há maior número de queimadas na região (BOTELHO et al., 2003).
O município de Tangará da Serra, área do presente estudo, está situado no
trajeto de dispersão dos poluentes gerados tanto em países vizinhos quanto na área do
arco do desmatamento, além de possuir uma área crescente de cultivo de cana-de-
açúcar para abastecer três usinas de processamento na região. No período da seca a
queima de cana-de-açúcar é uma prática que tem aumentado as concentrações de
gases e partículas de aerossol na atmosfera da região (CEPTEC/INPE, 2007). Além
disso, está incluído numa área de bioma amazônico, com ciclos bem definidos de
seca e chuva.
Em razão desse importante cenário sócio ambiental e das perspectivas de
crescimento do agronegócio para a região, este estudo tem por objetivo analisar as
internações hospitalares por doença respiratória em menores de 15 anos de idade
segundo faixa etária, sexo, diagnóstico, assim como a tendência e sazonalidade
climática dessas internações no município de Tangará da Serra/Mato Grosso para o
período de 2000 a 2005.
91
MATERIAL E MÉTODOS
DESENHO DO ESTUDO
Estudo descritivo da morbidade hospitalar por doenças respiratórias - capítulo
X da 10ª Classificação Internacional de Doenças (CID 10), códigos J00 a J99 (OMS,
1997) - de residentes no município de Tangará da Serra, no período de 2000 a 2005.
Utilizou-se a base de dados das autorizações de internações hospitalares (AIHs) do
sistema de informações hospitalares (SIH/SUS) do Ministério da Saúde (DATASUS,
2006). As informações populacionais por idade foram obtidas do Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatística (IBGE, 2007); para o ano 2000 considerou-se o censo, para
os demais as estimativas populacionais. Seleciononaram-se as AIHs pagas, não-
eletivas, de curta permanência (tipo 1) segundo o ano de ocorrência da internação e
local de residência do paciente. A sazonalidade foi definida para efeitos desse estudo
em períodos de seca (maio a outubro) e chuva (novembro a abril). Os dados sobre
umidade relativa do ar e temperatura foram obtidos do INMET, disponíveis somente
a partir de 2003 (INMET, 2007).
POPULAÇÃO E ÁREA DO ESTUDO
Tangará da Serra é município-sede assistencial da microrregião de Tangará da
Serra, que congrega os municípios de Barra do Bugres, Tangará da Serra, Nova
Olímpia, Denise e Porto Estrela. A rede hospitalar é composta por quatro hospitais
privados num total de 180 leitos. Desse total, dois hospitais, com 79 leitos são
conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS), além de 32 leitos da Unidade Mista
de Saúde (CNES, 2006).
No período do estudo, o município estava habilitado, de acordo com a Norma
Operacional da Assistência à Saúde (NOAS/SUS), em Gestão Plena da Atenção
Básica Ampliada, sendo responsável pela oferta de serviços da atenção básica.
Internações de média complexidade são gerenciadas pelo município, enquanto que as
de alta complexidade são de responsabilidade do estado em parceria com o
Ministério da Saúde. Havendo necessidade de internação hospitalar, o usuário tem o
92
atendimento gerenciado pela equipe da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e, por
meio da central de regulação de vagas, é encaminhado para um dos hospitais
conveniados onde haja leito hospitalar disponível ou para a unidade mista de saúde.
Atendimentos de casos cirúrgicos graves, de maior complexidade, são
encaminhados para Cuiabá, capital do estado. Os demais casos graves são internados
na Unidade de Terapia Intensiva no município, se houver necessidade. A opção por
pesquisar o grupo de crianças menores de 15 anos de idade, deve-se ao maior volume
de atendimentos hospitalares que elas representam nos serviços e da maior
vulnerabilidade desse grupo etário, especialmente dos menores de 5 anos. Menores
de 15 anos de idade são os indivíduos que possuíam, até a data da internação, 14
anos, 11 meses e 29 dias.
ANÁLISE DOS DADOS
Foram construídas taxas de internação por DR em menores de 15 anos
segundo microrregiões do Estado de Mato Grosso para o ano 2005. Das internações
de residentes no município de Tangará da Serra ocorridas no SUS, de todas as
idades, calculou-se a proporção de internação por capítulo por ano. Foram
comparadas as internações por DR com as internações por gravidez, parto e
puerpério em razão desta ser a principal causa de internações registrada no Brasil
(CARMO et al., 2003; DATASUS, 2006). Foram calculadas proporções de
internação em menores de 15 anos bem como a tendência linear dessa proporção.
Taxas de internação por grupos de idade menor de 15 anos foram calculadas e
apresentadas através de tabelas e gráficos. A média de internações mensais de 2003 a
2005 foi calculada e apresentada em gráfico juntamente com a média da umidade
para esse período. Diferenças de proporção foram testadas através do Qui-quadrado.
Foi utilizado o software TABWIN para a conversão dos dados provenientes do
DATASUS e Epi-Info versão 3.2.
As variáveis de interesse selecionadas foram: sexo, idade, município de
residência, mês de internação, ano de internação, capítulos CID 10, grupos de causas,
evolução. Os indicadores foram calculados como segue:
93
a. Proporção de internações hospitalares (SUS) por grupos de causas: (∑
int
causas
específicas/ ∑
int
total) ×100
b. Taxa de internação por DR de acordo com a faixa etária: (∑
int
DR na faixa etária
específica no ano Y/População do município no ano Y nessa faixa etária) × 1.000
c. Morbidade proporcional por DR do trato respiratório inferior aguda e crônica: (∑
int
DR aguda do trato respiratório inferior/∑
int
DR do trato respiratório inferior) ×100;
(∑
int
DR crônica do trato respiratório inferior/∑
int
DR do trato respiratório inferior) ×
100
d. Taxa de internação por DR segundo o sexo: (∑
int
DR no sexo masculino/população
do sexo masculino) × 1.000 ou (∑
int
DR no sexo feminino/população do sexo
feminino) × 1.000
e. Razão da taxa de internação por DR por sexo: Taxa internação por DR no sexo
masculino/ Taxa internação por DR no sexo feminino.
f. Razão de internações por DR no período de seca e chuva: ∑
int
DR no período da
seca/∑
int
DR no período da chuva.
g. Taxa de letalidade hospitalar por doença respiratória: (∑
óbitos
por DR/∑
int
DR) ×
1.000
Onde: ∑
int
DR = Somatória de internações por DR no período;
∑
óbitos
= Somatória de óbitos por DR no período.
O período neonatal foi excluído de algumas análises ou analisado
separadamente, em razão da atenção ao pré-natal e assistência ao parto representar
um componente importante da morbimortalidade nesse grupo etário.
RESULTADOS
No ano de 2005, 14,6% das internações por Doenças Respiratórias (DR) em
menores de 15 anos do Estado de Mato Grosso ocorreram na microrregião de
Tangará da Serra, que concentra apenas 5,0% da população do estado nessa faixa
etária. A microrregião de Tangará da Serra apresentou nesse ano a maior taxa de
internações por DR em menores de 15 anos (70,1/1.000 habitantes) seguida da
microrregião de Canarana, que apresentou taxa de 64,6 por 1.000 habitantes (Figura
94
1). Quando agrupadas em quartis, 75% das microrregiões do estado apresentaram
taxas menores de 54,1/1.000 habitantes.
Figura 1 – Taxa de internações por doenças respiratórias em menores de 15
anos de idade segundo microrregião de residência. Mato Grosso, 2005*.
Fonte: MS/DATASUS
Nota: *Excluídas as internações do período neonatal
Considerando todos os capítulos da CID 10, no período de seis (6) anos da
série em estudo houve 29.619 internações pelo SUS de residentes no município de
Tangará da Serra, das quais 10.662 (36,0%) foram decorrentes de doenças
respiratórias.
As internações por DR foram a primeira causa de internação em todo o
período estudado. Foram verificados valores de 10% a 50% acima da proporção de
internações por gravidez, parto e puerpério. A proporção de internações por doenças
respiratórias variou de 33,2% (2002) a 41,0% (2004) seguida da proporção de
95
internações por gravidez, parto e puerpério, com variação de 18,3% (2002) a 22,3%
(2004).
Em menores de 15 anos ocorreram 12.777 internações por todas as causas,
das quais 8.142 (63,7%) por DR, ou seja, 76,4% das internações por DR ocorreram
entre indivíduos menores de 15 anos. Quando excluído o período neonatal, as
internações por todas as causas nessa faixa etária somaram 11.713, sendo 7.733
(66,0%) por DR. Destas, 4.275 (52,3%) no sexo masculino e 3.458 (44,7%) no sexo
feminino (χ
2
= 44,14; ρ = 0,000), com idade média de 4,4 anos.
Dentre as 8.142 crianças internadas por DR no período, 15 foram a óbito, dos
quais 11 (73,3%) do sexo feminino e 4 (26,7%) do masculino. A taxa de letalidade
hospitalar por DR em menores de 15 anos foi 1,8/1.000 internações e 0,9/1.000 se
excluído o período neonatal.
A taxa de internações por DR em menores de 15 anos apresentou incremento
médio estimado em 2,6/1.000 criança/ano. Em menores de 1 ano, entretanto, esse
incremento médio foi da ordem de 32,4/1.000 criança/ano. Esse grupo etário
apresentou as maiores taxas de internações por DR em todo o período estudado
(Figura 2).
Figura 2 – Taxa de internação segundo grupos de idade. Tangará da Serra -
MT, 2000 a 2005.
y = 32,415x + 275,14
0
100
200
300
400
500
600
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Ano
Taxa(1000hab)
<1a 1-4a 5-9a 10-14a Total Linear (<1a)
Fonte: MS/DATASUS/SIH
96
Em menores de 15 anos as internações por doenças do trato respiratório
superior corresponderam a 1,5% de todas as internações por DR, enquanto que as do
trato inferior a 98,5%. Dentre as doenças do trato respiratório inferior, aquelas
devido a condições agudas foram responsáveis por 99,5% das internações. As
pneumonias bacterianas representaram a principal causa de internação por doença
aguda entre as crianças (90,7%), seguidas de insuficiência respiratória, responsáveis
por 8,5% das internações. Casos de doenças crônicas responderam por 0,5% das
internações, e foram em decorrência de asma, estado de mal asmático e
bronquiectasia.
Dentre as internações por asma de todo o período verificou-se que, enquanto
entre 2000 a 2002 foram internadas 27 crianças, de 2003 a 2005 somente 7 crianças
foram internadas com este diagnóstico.
A distribuição de casos de internação por pneumonia em menores de 5 anos
de idade durante todo o período do estudo foi cerca de 4 vezes maior que o esperado,
conforme tabela 1.
Tabela 1 - Distribuição de casos esperados e observados de pneumonia em
menores de 5 anos de idade, Tangará da Serra - MT, 2000 a 2005.
Ano de
Internação
Pop. < 5
anos
Casos
Esperados de
Pneumonia na
comunidade*
Casos
Esperados de
Internação por
Pneumonia**
Casos
Observados de
Internação por
Pneumonia
2000 5870 1643,6 213,6 703
2001 6079 1702,0 221,3 814
2002 6253 1750,8 227,6 872
2003 6430 1800,4 234,0 1257
2004 6607 1850,0 240,5 1227
2005 7009 1962,5 255,0 1145
Fonte: MS/DATASUS/SIH
Nota: * Calculado de acordo com estimativa da Organização Panamericana de Saúde – 0,28
episódios de pneumonia/ano em crianças menores de 5 anos de idade.
** Calculado de acordo com estimativa da Organização Panamericana de Saúde – Considerou-se que
cerca de 13% dos episódios de pneumonia/ano em < de 5 anos de idade evoluem para internação.
Crianças do sexo masculino apresentaram taxa de internação por DR em
média 20% maior que aquelas do sexo feminino com taxas que variaram de
97
63,6/1.000 em 2000 até 72,7/1.000 habitantes dessa faixa etária em 2005. Os
indivíduos do sexo feminino apresentaram variação de 47,4/1.000 em 2000 a
76,3/1.000 em 2003 (taxas calculadas excluindo-se o período neonatal).
As internações por DR apresentam redução nos meses de dezembro, janeiro e
fevereiro. Há aumento dos casos de internação por DR no mês de março e nos meses
de seca extrema – julho, agosto, setembro. Enquanto que as internações pelos demais
capítulos apresentam variações mais suaves ao longo dos meses do ano (Figura 3).
Figura 3 – Distribuição das internações em menores de 15 anos de idade,
excluído o período neonatal, segundo o mês de internação. Tangará da Serra -
MT. 2000 - 2005.
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Mês
FreqüênciaAbsoluta
Doenças do Aparelho Respiratório Demais Doenças
Fonte: MS/DATASUS/SIH
Analisando a média mensal de internações agregadas de 2003 a 2005 e a
média mensal da umidade relativa do ar em 2005, observa-se que há um pico de
internações em agosto, quando a umidade relativa do ar atinge níveis mais baixos
(Figura 4). Nesse período, a temperatura média mensal apresentou variação discreta
de 21,8 a 25,4°C.
98
Figura 4 – Distribuição média das internações em menores de 15 anos de idade,
excluído o período neonatal, segundo o mês de internação e média da umidade
relativa do ar. Tangará da Serra – MT, 2003 – 2005*.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Ja
neiro
F
evereiro
Març
o
Abril
Ma
i
o
J
un
ho
Julho
Agost
o
Setembr
o
Outu
br
o
Nove
m
bro
Dez
e
m
b
ro
Média Internação Umidade Relativa Média
Fonte: MS/DATASUS/SIH
Nota: *Dados de umidade relativa do ar disponíveis somente a partir de 2003.
No período da seca verificou-se em média 10% mais internações por DR que
no período da chuva. Destaca-se o ano 2001, em que houve 50% mais internações no
período da seca quando comparado ao da chuva (Tabela 2).
Tabela 2 – Razão de internações por DR segundo o período de seca e chuva**,
em menores de 15 anos, excluído o período neonatal. Tangará da Serra - MT.
2000 - 2005.
Fonte: MS/DATASUS/SIH
Nota: ** Período de seca foi definido abrangendo os meses de maio a outubro e chuva novembro a
abril.
Seca ChuvaAno de
internação N % N %
χ
2
ρ-valor Razão
2000 541 54,1 459 45,9 6,66 0,009 1,2
2001 675 59,9 451 40,1 42,11 0,000 1,5
2002 635 51,7 593 48,3 1,44 0,230 1,1
2003 813 48,4 815 51,6 1,79 0,181 1,0
2004 785 57,2 587 42,8 28,01 0,000 1,3
2005 645 46,8 734 53,2 5,47 0,019 0,9
Total 4.094 52,9 3.639 47,1 25,98 0,000 1,1
99
DISCUSSÃO
Registros do DATASUS referentes a internações hospitalares no Mato
Grosso, Centro-Oeste e Brasil, mostram que a maior parte das AIHs pagas referem-
se àquelas por gravidez, parto e puerpério (CARMO, 2003; DATASUS, 2006). No
município de Tangará da Serra, no entanto, a proporção de internações por DR é
maior que a de internações por gravidez, parto e puerpério.
Por outro lado, verifica-se coerência com a literatura no que se refere à faixa
etária, apresentando as maiores taxas de internações por DR em crianças de até 1 ano
de idade em todo o período estudado. De acordo com AMARAL et al. (1999), o risco
de contrair uma infecção respiratória aguda não é diferente para crianças menores de
1 ano de idade e para aquelas de 1 a 4 anos, porém o risco de hospitalização é maior
entre as primeiras, possivelmente devido à maior vulnerabilidade.
Quanto à letalidade hospitalar por DR, esta foi maior para o grupo dos
neonatos. Muitos fatores configuram risco de maior morbi-mortalidade nesse grupo
etário, como tabagismo materno, doenças gestacionais, situação sócio-econômica
precária, exposição intra-uterina a poluentes ambientais, baixo peso ao nascer e
prematuridade (SARINHO et al., 2001). No entanto, o componente da atenção ao
pré-natal, parto e puerpério é um fator de importância que deve ser levado em
consideração nessa letalidade (MARTINS e VELÁSQUEZ-MELENDEZ, 2004).
Observou-se que crianças do sexo masculino foram mais frequentemente
internadas por DR que aquelas do sexo feminino. Segundo MACEDO et al. (2007),
indivíduos do sexo masculino apresentam risco 1,5 vezes maior que aqueles do sexo
feminino de internar por doenças respiratórias. Entre outros fatores, diferenças
anatômicas e maior exposição a fatores de risco são explicações aventadas.
A distribuição de casos de internação por doença respiratória aguda foi mais
freqüente neste e em outros estudos (AMARAL et al., 1999; BENÍCIO et al. 2000;
CHATKIN et al, 2001; CAETANO et al., 2002; CHATKIN e MACHADO, 2004;
TOYOSHIMA et al., 2005). Contudo, os casos de pneumonia, principal doença
aguda que levou à internação, são superiores aos estimados segundo método
100
proposto por RUDAN et al. (2004), com acréscimo discreto, mas constante das taxas
de internações por essa causa em menores de 15 anos ao longo da série em estudo.
As elevadas proporções de internações por pneumonia podem ser decorrentes
de alterações no mecanismo de remuneração dos procedimentos durante o período: o
valor da remuneração da internação por essa causa passou de R$ 197,23 antes de
2002 para R$ 443,42 no período posterior, um incremento de 124,8%; enquanto a
remuneração de internação por asma, passou de R$ 204,05 para R$ 310,00, um
incremento de 51,9%.
Também no caso da insuficiência respiratória aguda, segunda principal causa
de internações por doenças agudas no período, não se pode descartar a influência de
mecanismos de remuneração, pois esta apresentou incremento de apenas 49,8%,
tendo o valor da internação atingido R$ 416,33 no período, abaixo do valor pago
para internações por pneumonia, porém acima daqueles pagos por asma. Enquanto as
internações por pneumonia aumentaram no período de 2003 a 2005, aquelas por
insuficiência respiratória tiveram queda acentuada entre 2004 e 2005.
É relevante considerar que as pneumonias fazem parte do rol de condições
sensíveis à atenção ambulatorial, ou seja, condições que, adequadamente tratadas nos
serviços de atenção primária, não deveriam evoluir para internação (PERPÉTUO e
WONG, 2006). De acordo com dados do Sistema de Informação da Atenção Básica
(SIAB), até 2005 o Programa de Saúde da Família possuía uma cobertura de apenas
15,5% da população do município, fato que pode ter contribuído para as elevadas
proporções de internação por DR.
Por outro lado, no que se refere às internações por asma verificou-se o oposto
das internações por pneumonia: enquanto nessa pode haver sobreregistro, no caso da
asma parece haver o inverso, tomando-se por referência a prevalência média de asma
em crianças e adolescentes no Brasil, além da proporção desses casos que poderiam
necessitar hospitalização (SBAI et al., 2006).
Sabe-se que quadros infecciosos do trato respiratório superior ou inferior,
especialmente os virais podem ser responsáveis por exacerbação da asma
(LEMASNKI Jr., 2003; NAFTSTAD, 2005). No entanto, ao que parece, mesmo em
caso de manifestação da doença, o diagnóstico mais valorizado como causa principal
da internação é a pneumonia.
101
Além da possível influência do mecanismo de remuneração, há dificuldade no
diagnóstico clínico da asma (NIH e NHLB, 2006), preconceito com relação à doença
e também resistência dos pais em aceitarem que o filho é portador da doença
(GOULART e SPERB, 2003). Esses fatores, isolados ou não, podem contribuir para
o subregistro de asma.
As implicações de um possível subregistro de asma influenciam a forma
como as equipes organizam os serviços. As doenças crônicas afetam direta e
indiretamente as pessoas acometidas por essas doenças e suas famílias (OMS, 2002;
CONASS, 2006), exigindo das equipes formas de organização dos serviços
diferenciadas em relação àquelas prestadas para indivíduos com doenças agudas.
Ainda que tenham sido verificadas diferenças no número de internações entre
os meses no período em estudo, observa-se sazonalidade operacional com importante
queda das internações nos meses de dezembro, janeiro e fevereiro, períodos de férias
dos profissionais de saúde, especialmente dos médicos.
Nos meses de fevereiro/março, os profissionais voltam das férias, podendo
influenciar o pico observado em março. Entretanto, é também nesse período que as
crianças retornam às escolas e creches. Nesse caso, o contato de crianças com baixa
imunidade com colegas portadores de microorganismos trazidos dos vários núcleos
familiares (LOW e PEREIRA, 1980), influenciado pela aglomeração domiciliar
(NASCIMENTO et al., 2004), pode ser agravante na disseminação de infecções e
aumento das taxas de internação.
A partir de março diminuem as internações por DR, até alcançar valores mais
baixos em junho, tendendo a aumento a partir de julho. Sabe-se que meses de seca
extrema representam risco de irritação do sistema respiratório e exacerbação dos
agravos crônicos, em razão da redução da umidade relativa do ar e do aumento de
poluentes atmosféricos resultantes do aumento do número de focos de queimadas na
região (CEPTEC/INPE, 2007). Esta situação contribui para o aumento da morbidade
respiratória e das internações por essa causa.
A partir de 2003 o Instituto Nacional de Meteorologia (INMET, 2007)
começou a mensurar os níveis diários de temperatura e umidade. A umidade média
relativa do ar no município permanece em torno de 80%, porém nos meses de julho,
102
agosto e setembro atinge níveis mínimos diários próximos de valores críticos. Em
agosto, por exemplo, variou de 31,8% (2004) a 25,9% (2005).
Quando a umidade relativa (INMET) se eleva, no final de setembro e início
de outubro, no entanto, a presença de fungos no ambiente devido, entre outros
fatores, à alta umidade relativa do ar podem também justificar o pico observado em
outubro.
Os fungos do ambiente intra-domiciliar são importantes alérgenos
especialmente em indivíduos predispostos, estando associado à asma. VALENÇA et
al. (2006) relataram aumento nas consultas de emergência por asma nos meses de
março e também um ou dois meses após o aumento da umidade relativa do ar,
possivelmente o tempo demandado para o crescimento de fungos e da população de
ácaros, por exemplo. BOTELHO et al. (2003) e SALDANHA et al. (2005)
observaram maior proporção de atendimentos em unidades de emergência por DR e
asma, respectivamente, no período da chuva. No entanto houve maior proporção de
internações tanto por doença respiratória em geral quanto por asma no período de
seca, achado também encontrado no presente estudo.
Ainda que em 2003 as internações por doença respiratória segundo períodos
de seca e chuva não apresentem diferenças e em 2005 sejam maiores no período da
chuva, os dados agregados para os 6 anos da série em estudo mostram maior
proporção de internações na seca.
Estudo realizado em Piracicaba identificou aumento de 21,4% nas internações
em menores de 13 anos de idade, com o incremento dos níveis de poluição do ar
(CANÇADO et al., 2006). Entretanto, os estudos realizados até o momento referem-
se a DR em situação de exposição à poluição em centros urbanos mais
industrializados, com maior densidade populacional e frota de veículos, onde não se
observa de forma tão marcante a sazonalidade climática polarizada em duas estações,
características diferentes das encontradas em Tangará da Serra. Questiona-se se essa
associação seria semelhante em região Amazônica com ciclos de seca e chuva típicos
que modificam os níveis de poluição e possivelmente a interação dos mesmos com a
saúde humana.
Poluentes gerados a partir da queima de biomassa, especialmente da queima
da cana-de-açúcar, principal cultura da região, são compostos de partículas muito
103
finas que podem ficar mais tempo em suspensão no ar e atingir porções mais
profundas do trato respiratório, causando efeitos adversos à saúde com aumento de
internações por DR (ATS, 1996; POPE, 2000; OPAS, 2005).
Além do aumento da poluição do ar no período da seca, pode ocorrer redução
da dispersão dos poluentes devido às barreiras geográficas do município, ladeado
pela Chapada dos Parecis e Serra Tapirapuã
4
, fatores que possivelmente contribuam
para o aumento de internações observadas nos meses de seca.
Os efeitos da poluição ambiental no aumento de internações por doenças
respiratórias têm sido discutidos na literatura (ARBEX et al., 2004; FREITAS et al.,
2004; FAHART et al., 2005; OPAS, 2005 CANÇADO et al., 2006). Fatores
antropogênicos, como a atividade econômica do município e da região, as políticas
públicas de controle da qualidade do ar e a incorporação ou não de tecnologias são
relevantes para melhor compreensão da situação de saúde local (COHEN et al.,
2005). Entretanto, os estudos realizados até o momento referem-se a doenças
respiratórias em situação de exposição à poluição em grandes centros urbanos,
industrializados, com maior frota de veículos, com características diferentes das
encontradas em Tangará da Serra.
Diante da importância do cenário ambiental relatado e da situação de
morbidade respiratória observada, o município de Tangará da Serra atende aos
critérios do programa de Vigilância do Ar – VIGIAR (UNESCO, 2006) para inclusão
como “Área de Atenção Ambiental Atmosférica (AAAA) de interesse para a saúde”.
Além disso, considera-se relevante estabelecer uma unidade sentinela no local, de
forma a monitorar melhor a situação de saúde-ambiente no município.
Deve-se considerar que a população estudada refere-se a apenas uma parte
dos residentes no município, não só por representar a parcela que é usuária do SUS,
mas também porque os casos que evoluíram para hospitalização representam casos
mais graves da doença. Sabe-se que muitas doenças só evoluem para internação se
associadas a uma complicação (tuberculose, por exemplo), enquanto outras têm
maior probabilidade de evoluir para internação, como a meningite (BITTENCOURT
4
Site oficial do município. Disponível em: www.tangaradaserra.mt.gov.br
104
et al., 2006). Outro aspecto a ser considerado refere-se ao critério para internação
adotado pelo serviço, que pode diferir entre profissionais e instituições de saúde.
No entanto, as internações hospitalares pelo SUS representam a maioria das
internações no país. Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (IBGE,
2003) mostram que apenas 24,6% da população do país possuem algum plano
privado de saúde. Os dados de morbidade hospitalar têm apresentado melhora
crescente na confiabilidade (MATHIAS e SOBOLL, 1998), além de ser facilmente
disponibilizados através de meio eletrônico, com pouca defasagem de tempo.
Conclui-se que Tangará da Serra tem apresentado nos últimos anos as mais
altas proporções de internação por doenças respiratórias do Estado de Mato Grosso,
com tendência crescente. Tanto no município quanto na microrregião do qual é sede,
as doenças respiratórias representam importante causa de morbidade hospitalar
infantil. Os casos de internação hospitalar por DR em menores de 15 anos de idade
estão relacionados ao período da seca no município. Portanto, é coerente considerá-lo
como área prioritária para investigação e monitoramento dos fatores de risco para a
saúde humana, especialmente os ambientais.
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7 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
- A análise dos dados relativos aos componentes “sintomas respiratórios, visitas
externas de emergência, e admissão hospitalar” da pirâmide de proporcionalidade
como proposta pela WHO (1999) possibilitou verificar que as doenças respiratórias
apresentam importante magnitude em menores de 15 anos de idade no município de
Tangará da Serra em todos os níveis de atenção analisados.
- A prevalência de asma é compatível com outros estudos realizados no Brasil.
Entretanto, há baixa proporção de internações por essa causa e excesso de
internações por pneumonia. Levando em consideração a proporção de atendimentos
ambulatoriais por bronquite e o fato de a asma aparecer como a 3ª causa entre as
IVAI, levanta-se a possibilidade de que os casos de asma estejam sendo codificados
como bronquite no atendimento ambulatorial e como pneumonia nas internações
hospitalares.
- Os dados hospitalares corroboraram aqueles observados nos ambulatoriais, com a
proporção de DR acima da proporção de gravidez, parto e puerpério em ambos os
níveis de atenção.
- Os casos mais graves, aqueles que resultam em hospitalização, estão relacionados
ao período da seca; os mais leves, por outro lado, estão relacionados ao período da
chuva, indicando a influência da sazonalidade climática nos atendimentos por DR no
município.
- Diante da magnitude das doenças respiratórias em menores de 15 anos de idade
verificada em Tangará da Serra, torna-se ainda mais relevante a capacitação
profissional na identificação, manejo e acompanhamento adequados de casos,
especialmente dos grupos mais vulneráveis.
113
- Os dados gerados devem servir como fonte de informações, com retroalimentação
em tempo hábil para a equipe, de forma a contribuir para o processo decisório.
- Recomenda-se que o município de Tangará da Serra seja considerado como área de
atenção ambiental atmosférica de interesse para a saúde (AAAA); prioritária para
investigação e monitoramento dos fatores de risco ambiental para a saúde humana no
Estado de Mato Grosso. O que inclui o estabelecimento de redes integradas de saúde-
ambiente, com instituição de unidade sentinela no município, preferentemente na
Unidade Mista de Saúde, e monitoramento de indicadores sensíveis às alterações na
saúde da comunidade. Além disso, é necessário o envolvimento da sociedade no que
se refere aos mecanismos de enfrentamento dos problemas de saúde e
vulnerabilidades loco-regionais.
- Esse estudo possibilita o estabelecimento de linha de base para a análise futura de
tendências tanto para a prevalência de asma quanto de atendimentos ambulatoriais e
internações hospitalares por doenças respiratórias; facilita ainda a compreensão dos
resultados das análises de séries temporais em desenvolvimento neste componente da
rede Milênio. Como possibilidade futura, verificou-se a necessidade de validar o
diagnóstico para algumas condições como asma e pneumonia; analisar a prevalência
de doenças respiratórias em populações indígenas, considerando que grande parte do
território do município é constituída por áreas indígenas; bem como investigar o uso
de agrotóxicos e suas concentrações na água, solo e ar, em razão da importância da
agricultura na região.
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8 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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138
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139
ANEXO 1 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO
5
Sr. Responsável:
Uma equipe de pesquisadores da FIOCRUZ, UERJ, USP, FEC e UNEMAT está
desenvolvendo um estudo sobre doença respiratória entre os estudantes. Precisamos,
neste momento, de seu consentimento para que seu filho possa participar.
O estudo não irá ocasionar nenhum dano, risco ou perdas de dias de aulas ao seu
filho. A pesquisa é anônima e o nome de seu filho não será relacionado aos
resultados da mesma. Gostaríamos muito de contar com sua colaboração no sentido
de permitir a participação de seu filho, da seguinte forma:
- Os responsáveis por cada criança deverão responder um questionário cujo tempo
médio de resposta é de 15 minutos.
Caso o senhor concorde com a participação de seu filho, assine abaixo.
Atenciosamente,
Antonia Maria Rosa
Autorizo meu filho a participar da pesquisa sobre doença respiratória na escola.
Estou ciente de que a minha participação no estudo não envolve nenhum gasto,
remuneração, desconforto ou alteração na rotina escolar do meu filho.
Nome do aluno: ..............................................................................................................
Nome do responsável: ....................................................................................................
5
Termo de consentimento adaptado do termo elaborado por: Dr. Hermano Albuquerque de Castro.
140
ANEXO 2 – QUESTIONÁRIO: MÓDULO DE ASMA
Análise da magnitude das doenças respiratórias em menores de 15 anos,
Tangará da Serra/Mato Grosso
IDENTIFICAÇÃO
Nome Completo do estudante:
___________________________________________________________________
Nome do responsável__________________________________________________
Endereço (rua, n, bairro/setor, município)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Telefone para contato: __________________________________________________
Sexo (1= masculino; 2= feminino)
Data do Nascimento
Idade: __________________
Nome da escola onde estuda:
______________________________________________
Série: _____________________ turma: ______________Horário: ______________
Entrevistador: _______________________________________________________
Data da Entrevista
141
ANEXO 2 - QUESTIONÁRIO (continuação)
MÓDULO DE ASMA
1- Alguma vez na vida seu filho(a) teve sibilos (chiado no peito)?
Sim Não
2- Nos últimos 12 meses seu filho(a) teve sibilos (chiado no peito)?
Sim Não
3- Nos últimos 12 meses quantas crises de sibilos (chiado no peito) seu filho(a) teve?
Nenhuma 1-3 4 – 12 12 +
4- Nos últimos 12 meses com que freqüência seu filho(a) teve o sono perturbado por
chiado no peito?
Nunca acordou com chiado no peito
Menos de 1 noite por semana
Uma ou mais noites por semana
5- Nos últimos 12 meses o chiado do seu filho(a) foi tão forte a ponto de impedir que
ele(a) conseguisse dizer mais de 2 palavras entre cada respiração?
Sim Não
6- Alguma vez seu filho(a) teve asma? Sim Não
7- Nos últimos 12 meses seu filho(a) teve chiado no peito após exercício físico?
Sim Não
8- Nos últimos 12 meses seu filho(a) teve tosse seca à noite sem estar gripado ou
com infecção respiratória?
Sim Não
9- Alguma vez algum médico disse que seu filho tinha problemas de pulmão? Qual?
6
Sim Não Qual?..............................................................
6
O item 9 foi acrescentado ao módulo de asma do ISAAC nesse estudo, porém não faz parte do
escore.
142
ANEXO 3 - CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DOS
CUIDADOS PRIMÁRIOS – ICPC-2
Extraído de: WONCA, 1999
143
ANEXO 3 - CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DOS
CUIDADOS PRIMÁRIOS – ICPC-2 (continuação)
Extraído de: WONCA, 1999
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