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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA
A hanseníase e o cirurgião-dentista:
A integralidade na atenção ao portador da doença
Denise da Costa Boamorte Cortela
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
para obtenção do título de Mestre em
Saúde Coletiva.
Área de Concentração: Epidemiologia
Orientadora: Profª. Drª. Eliane Ignotti
Cuiabá
2008
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A hanseníase e o cirurgião-dentista:
A integralidade na atenção ao portador da doença
Denise da Costa Boamorte Cortela
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
para obtenção do título de Mestre em
Saúde Coletiva.
Área de Concentração: Epidemiologia
Orientadora: Profª. Drª. Eliane Ignotti
Cuiabá
2008
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FICHA CATALOGRÁFICA
C827h Cortela, Denise da Costa Boamorte
A hanseníase e o cirurgião-dentista: a integralidade
na atenção ao portador da doença / Denise da Costa
Boamorte Cortela. – 2008.
158p. : il. ; color.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de
Mato Grosso, Instituto de Saúde Coletiva, Pós-gra-
duação em Saúde Coletiva, Área de Concentração:
Epidemiologia, 2008.
“Orientação: Prof.ª Dr.ª Eliane Ignotti ”.
CDU – 614.4:616-002.73:616.314
Índice para Catálogo Sistemático
1.
Hanseníase – Epidemiologia – Saúde pública
2.
Hanseníase – Cáceres (MT)
3.
Hanseníase – Pacientes crônicos – Assistência odon-
tológica
4.
Hanseníase – Diagnóstico precoce
5.
Cáceres (MT) – Saúde pública
Aos meus queridos filhos Ana Beatriz,
Rafael e Thiago pelo carinho e por entenderem
minha ausência,
Ao meu esposo Nivaldo pelo incentivo e pela
compreensão deste ideal.
Aos meus pais, Edir e Iraci, exemplos de fé, amor
e perseverança.
AGRADECIMENTOS
- À minha orientadora e mais nova amiga Prof
a
Dr
a
Eliane Ignotti pela
espontaneidade com que aceitou esta orientação, por acreditar na realização deste
trabalho sem me conhecer, pela extrema dedicação e competência como docente e
pesquisadora e pelo exemplo de perseverança diante dos momentos difíceis, meu
sincero agradecimento.
- Ao Prof Dr João Henrique Gurtter Scatena pelo exemplo de dedicação como
docente, pela amizade e pela constante disposição para o esclarecimento de dúvidas
que surgiram ao longo das aulas de bioestatística.
- À Prof
a
Dr
a
Lenir Vaz Guimarães pela amizade e pelo carinho demonstrado ao
atender as minhas dúvidas.
- A todos os professores e funcionários do Instituto de Saúde Coletiva por
contribuírem para este momento.
- Ao Dr Marcos Virmond pela atenção e por oportunizar meu estágio no Instituto
Lauro de Souza Lima – Bauru (ILSL), meu sincero agradecimento.
- À Profª Drª Maria Renata do ILSL pela atenção e orientação durante as atividades
na clínica de Estomatologia e para o levantamento de material bibliográfico e à
Cirurgiã-Dentista Maíra pela amizade e pelo acompanhamento durante meu estágio,
sempre lembrarei de vocês.
- Às funcionárias da biblioteca do ILSL, Maria Helena, Maria Stela e Zélia, pela
imensa paciência e pelo carinho no atendimento a todas as minhas solicitações, muito
obrigada!
- À Prefeitura Municipal de Cáceres e à Secretaria Municipal de Saúde pelo apoio,
por compreenderem a importância deste trabalho e autorizarem meu afastamento das
atividades do Ambulatório da Criança.
- Ao Coordenador do Escritório Regional de Saúde de Cáceres, Dr. Haroldo e aos
funcionários Sandra, Flavia, Messias, Nilza e Célia pela colaboração referente às
informações do município.
- À Coordenadora do Ambulatório de Dermatologia e Pneumologia Sanitária, Rose
Margareth e a todos os funcionários pela atenção durante o levantamento de dados
dos prontuários e durante o período das entrevistas com os pacientes.
- A todos os enfermeiros das Unidades de Saúde da Família pela colaboração durante
a seleção dos prontuários e a todos os Agentes Comunitários de Saúde, por me
acompanharem durante as visitas aos pacientes.
- Às alunas de enfermagem da UNEMAT, Beatriz e Shaiana, pela grande
colaboração na coleta de dados desta pesquisa.
- A todos os cirurgiões-dentistas e pacientes que aceitaram contribuir para o
desenvolvimento desta pesquisa, meus agradecimentos.
- À minha amiga e colega de mestrado, Antônia, pelos incentivos, pelo compartilhar
de suas experiências, pelas discussões calorosas durante os momentos de estudo e
pelo companheirismo nos momentos alegres e difíceis desta jornada.
- À Angela e a Tammy, amigas e colegas de trabalho, pelo incentivo, pelo apoio e
por não medirem esforços para me substituir durante a ausência no Ambulatório da
Criança, muito obrigada!
“Pode acontecer que se tenha de mudar de rumo, mas,
isto não se faz sem um estudo acurado, sem as
investigações cuidadosas e as observações exatas da
situação, pois, quanto melhor se estuda um foco, tanto
mais elementos conseguimos acumular para nortear a
nossa ação.”
(Ernani Agrícola. Tratado de leprologia. 1960. p. 19)
“Não se pode esquecer que a história é cruel com
aqueles que pensam que ela é eterna. Porque ela não é
eterna. Ela muda as faces, muda as exigências. E pode
se converter num abismo e afogar aqueles que não
perceberam que é momento de mudar de rumo”.
(Fernandes F. apud Moyses, SJ. 2004. p.36)
CORTELA DCB. A Hanseníase e o cirurgião-dentista: a integralidade na
atenção ao portador da doença [dissertação de mestrado]. Cuiabá: Instituto de
Saúde Coletiva da UFMT; 2008.
RESUMO
Introdução - A hanseníase permanece como problema de saúde pública em alguns
países e no Brasil essa enfermidade demanda a priorização das ações de saúde
focadas em alguns estados/municípios. A redução da transmissibilidade e do número
de doentes com lesões incapacitantes depende do incremento do diagnóstico precoce
da doença. O desenvolvimento de práticas integrais nas ações de controle da
hanseníase requer o envolvimento de todos os profissionais de saúde, inclusive o
cirurgião-dentista (CD). Objetivo - Conhecer as principais características
epidemiológicas de indivíduos notificados com hanseníase, no período de 2001 a
2006, e a participação do CD na suspeita diagnóstica de casos novos, no município
de Cáceres-MT. Métodos – Estudo epidemiológico transversal dividido em três
etapas, que incluem: análise de 609 prontuários dos casos de hanseníase para
caracterização dos pacientes; inquérito com 60 CD atuantes em Cáceres para análise
do conhecimento e experiências relacionadas à hanseníase e aplicação de um
questionário a 50 indivíduos com lesões em face, membros superiores e pavilhão
auricular para analise de aspectos relativos ao contato com o CD. As variáveis foram
classificadas segundo: identificação do indivíduo, do serviço, da doença, condições
atuais de tratamento, visita ao CD, características pessoais e formação do CD,
conhecimento e experiência, no que se refere à hanseníase. Para cada etapa foram
construídos bancos de dados distintos no programa Epi-Info 3.3.2 e para as análises
estatísticas considerou-se intervalo de confiança de 95%. Resultados. A
probabilidade de um paciente multibacilar manifestar lesões em áreas visíveis foi 3
vezes a observada entre os pacientes paucibacilares, independente do sexo e da faixa
etária do paciente (OR
ajust
= 3,21; IC 95%: 2,13 – 4,86); a probabilidade de o CD
com tempo de exercício profissional maior que 5 anos realizar suspeita e/ou
encaminhamento de casos de hanseníase foi 4 vezes aquela observada entre os CDs
com igual ou menor tempo de residência (OR
ajust
= 4,39; IC 95%: 1,26 – 15,23); tal
probabilidade para CDs especialistas foi 7 vezes aquela observada entre não
especialistas (ORa
just
= 7,73; IC 95%: 1,51 – 39,64); 65% dos indivíduos visitaram
algum CD e apenas 2 casos foram percebidos e receberam algum comentário relativo
à doença. A probabilidade de indivíduos com hanseníase que não foram ao CD, no
período de manifestação de sinais e sintomas da doença, desenvolver reação foi 9
vezes a observada entre aqueles que foram ao CD, mesmo após ajustamento por
sexo, idade e classificação operacional (OR
ajust
= 9,66; IC 95%: 1,60- 58,13).
Conclusão - Portadores de hanseníase com lesões em áreas visíveis estão passando
despercebidos pelo atendimento odontológico, em razão de limitações do
conhecimento específico da doença, enquanto, os CD vêm participando timidamente
no encaminhamento de casos suspeitos de hanseníase, além de realizarem práticas
isoladas e distantes do trabalho em equipe.
Descritores: Hanseníase, Saúde Bucal, Odontologia em Saúde Pública, Assistência
Odontológica Integral, Epidemiologia.
CORTELA DCB. A Hanseníase e o cirurgião-dentista: a integralidade na
atenção ao portador da doença./ Leprosy and the dentist: integrality in the
attention to the patient of leprosy [dissertation]. Cuiabá (BR): Instituto de
Saúde Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso; 2008.
ABSTRACT
Introduction - Leprosy remains as public health problem in some countries and in
Brazil it demands health action focused in some states and municipalities. The
reduction of the transmition and the number of patients with disability depends on
the development of early diagnosis of the disease. The integrality in the leprosy
control activities should involve all professionals of health, including the dentist
(CD). Objective - To know the epidemiologics characteristics of individuals
notified with leprosy, during 2001 to 2006, and the participation of the CD in the
suspect of new cases in the municipality of Cáceres, state of Mato Grosso. Methods
– Cross-sectional study was conducted divided into three phases including: analysis
of 609 clinical records of the cases of leprosy for characterization of the patients;
inquiry with 60 CD of Cáceres for analysis of the knowledge and experiences
related to the leprosy and application of a questionnaire to 50 individuals with
lesions in face, upper members and ear for analyzes aspects relative to contact with
the CD. The selected variables were: identification of the individual, health service,
disease, present conditions of treatment, visit to the CD, identification and formation
of the CD, as regards the knowledge and experience, in what refers to leprosy. For
each phase it was used a distinct database in the program Epi-Info 3.3.2 considering
95% confidence interval. Results - The probability of a multibacillary patient
presents a visible lesion was 3 times the observed among paucibacilary patients,
independently of sex and age group (OR
ajust
= 3.21; IC 95%: 2.13 – 4.86); the
probability of the CD with more than 5 years working in Cáceres-MT to make
suspected and/or recommends of cases to diagnosis was 4 times the observed in
those with shorter time of residence in the city, even after adjustment by UF of
earlier residence (OR
ajust
= 4.39; IC 95%: 1.26 – 15.23). For the professional
specialists the probability was 7 times the observed among not specialists (OR
ajust
=
7.73; IC 95%: 1.51 – 39.64). 65% of the individuals visited the CD and only 2
cases were identified and got some comment on the disease. Among those that did
not visit the CD the probability to present reactions was 9 times the observed among
those who visited (OR
ajust
= 9.66; IC 95%: 1.60 – 58.13). Conclusion - Bearers of
leprosy with lesions in visible areas are passing unnoticed by the dentistry service, in
reason of limitations of the specific knowledge of the disease, the CD come
contributing timidly in the development of the diagnosis of leprosy, besides carrying
out distant and isolated practices of the work in group.
Descriptors: Leprosy, Oral Health, Public Health Dentistry, Comprehensive
Dental Care, Epidemiology.
ÍNDICE
INTRODUÇÃO 15
REFERENCIAL TEÓRICO 18
JUSTIFICATIVA 28
OBJETIVOS 29
1 Objetivo Geral 29
2 Objetivos Específicos 29
CAPÍTULO I - Lesões visíveis na hanseníase: abordagem epidemiológica da
possível contribuição do cirurgião
-dentista.
30
Resumo
Abstract
1. Introdução 34
2. Material e Métodos 35
2.1 Desenho de estudo 35
2.2 Caracterização da Área de Estudo 35
2.3 População em Estudo e Fonte de Dados 36
2.4 Descrição das Variáveis em Estudo 36
2.5 Análise dos Dados 37
3. Resultados 37
4. Discussão 46
5. Conclusão 52
6. Referência Bibliográfica 53
CAPÍTULO II - A contribuição do cirurgião-dentista ao incremento no
diagnóstico de casos novos de hanseníase. 60
Resumo
Abstract
1. Introdução 64
2. Material e Métodos 67
2.1 Desenho de estudo 67
2.2 Local de Estudo 67
2.3 População em Estudo e Fonte de Dados 67
2.4 Descrição das Variáveis em Estudo 68
2.5 Análise dos Dados 69
3. Resultados 69
4. Discussão 76
5. Conclusão 84
6. Referência Bibliográfica 85
CAPÍTULO III - Atenção odontológica ao paciente com hanseníase: Realidade e
Necessidade 94
Resumo
Abstract
1. Introdução 97
2. Material e Métodos 99
2.1 Desenho de estudo 99
2.2 População e Período em Estudo 99
2.3 Fonte e Coleta de Dados 99
2.4 Descrição das Variáveis em Estudo 100
2.5 Análise dos Dados 101
3. Resultados 102
4. Discussão 111
5. Conclusão 117
6. Referência Bibliográfica 118
CONSIDERAÇÕES FINAIS 125
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 126
ANEXOS
ANEXO 1 - Formulário para coleta de dados dos prontuários 149
ANEXO 2 - Questionário – Cirurgião-Dentista 150
ANEXO 3 - Questionário – Pacientes 153
ANEXO 4 - Termo de consentimento livre e esclarecido - Cirurgião-Dentista 155
ANEXO 5 - Termo de consentimento livre e esclarecido – Pacientes 157
LISTA DE TABELAS
CAPÍTULO I
Tabela 1 – Análise bivariada de casos de hanseníase com lesão em área visível e
não-visível segundo variáveis relacionadas ao indivíduo, ao serviço e à doença.
Cáceres-MT (2001 a 2006). .......................................................................................42
Tabela 1 (cont.) – Análise bivariada de casos de hanseníase com lesão em área
visível e não-visível segundo variáveis relacionadas ao indivíduo, ao serviço e à
doença. Cáceres-MT (2001 a 2006)............................................................................43
Tabela 2 – Modelos de regressão múltipla logística de casos de hanseníase
estratificados por classificação operacional segundo área de localização das lesões, e
variáveis relacionadas ao indivíduo (sexo e idade), ao serviço (tempo de detecção e
tipo de unidade de saúde) e à doença (incapacidade física e local de incapacidade
física). Cáceres – MT (2001 a 2006)..........................................................................45
CAPÍTULO II
Tabela 1 – Freqüências dos CD segundo sexo, tempo de formado, tempo de
exercício profissional, Unidade Federativa (UF) de residência pregressa,
especialidade e tipo de vínculo. Cáceres-MT, 2007...................................................70
Tabela 2 – Distribuição de cirurgiões-dentistas segundo variáveis relacionadas ao
seu conhecimento sobre hanseníase. Cáceres-MT, 2007............................................72
Tabela 3 – Freqüência de questões relativas à experiência dos CD relacionada à
hanseníase. Cáceres-MT, 2007...................................................................................74
Tabela 4 – Análise bivariada de cirurgiões-dentista segundo variáveis relacionadas
às características pessoais e formação profissional e a suspeita e encaminhamento de
casos de hanseníase para serviço de referência. Cáceres-MT,
2007.............................................................................................................................75
Tabela 5 – Modelos de regressão múltipla logística da atividade de suspeita e
encaminhamento de casos de hanseníase pelos CD segundo variáveis relacionadas às
características pessoais e formação profissional. Cáceres-MT,
2007.............................................................................................................................76
CAPÍTULO III
Tabela 1 – Distribuição de indivíduos diagnosticados com hanseníase, no período de
2005 e 2006, segundo variáveis relacionadas ao indivíduo e ao serviço. Cáceres-MT,
2007...........................................................................................................................103
Tabela 2 – Distribuição de indivíduos diagnosticados com hanseníase, no período de
2005 e 2006, segundo variáveis relacionadas à doença. Cáceres-MT, 2007............104
Tabela 3 – Distribuição de indivíduos diagnosticados com hanseníase, no período de
2005 e 2006, segundo variáveis relacionadas às condições atuais de tratamento.
Cáceres-MT, 2007.....................................................................................................105
Tabela 4 – Distribuição de pacientes segundo variáveis relacionadas à visita ao CD.
Cáceres-MT, 2007.....................................................................................................106
Tabela 5 – Proporção de indivíduos diagnosticados com hanseníase, no período de
2005 e 2006, que visitaram ou não visitaram o CD durante o período de manifestação
dos sinais e sintomas da doença, segundo variáveis relacionadas ao indivíduo, ao
serviço e à doença. Cáceres-MT, 2007.....................................................................109
Tabela 6 – Análise bivariada de portadores de hanseníase com lesões em áreas
visíveis segundo condição terapêutica e variáveis relativas à doença e ao serviço
odontológico. Cáceres-MT, 2007.............................................................................110
Tabela 7 – Regressão múltipla logística de indivíduos com hanseníase apresentando
lesões em áreas visíveis por ocorrência de visita ao CD durante o período de
manifestação de sinais e sintomas, segundo necessidade de tratamento de reação.
Cáceres-MT, 2007....................................................................................................111
LISTA DE FIGURAS
CAPÍTULO I
Figura 1 - Distribuição percentual de lesões em área visível e não-visível e
coeficiente de detecção de hanseníase no município de Cáceres-MT, 2001 a
2006.............................................................................................................................38
Figura 2 - Distribuição dos casos de hanseníase por idade e área da lesão segundo o
sexo no município de Cáceres-MT, 2001 a 2006.......................................................39
Figura 3 - Distribuição do número de casos com lesões em áreas visíveis segundo
local de manifestações das lesões e sexo. Cáceres-MT, 2001 a 2006........................40
CAPÍTULO II
Figura 1 – Distribuição de cirurgiões-dentistas segundo especialidade e local de
atividade. Cáceres-MT, 2007......................................................................................71
Figura 2 – Grau de conhecimento dos cirurgiões-dentistas sobre hanseníase.
Cáceres-MT, 2007......................................................................................................73
CAPÍTULO III
Figura 1 – Gráfico de dispersão de pacientes e ex-pacientes de hanseníase segundo
idade e o intervalo de tempo da última visita ao cirurgião-dentista, no município de
Cáceres-MT, 2007....................................................................................................107
SIGLAS UTILIZADAS
CD – Cirurgião-Dentista
CDs – Cirurgiões-Dentistas
CFO – Conselho Federal de Odontologia
CNE – Conselho Nacional de Educação
CPOD – Dentes Cariados, Perdidos e Obturados
ESB – Equipe de Saúde Bucal
ESF – Equipe de Saúde da Família
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ILA – International Leprosy Association
INBRAPE – Instituto Brasileiro de Estudos e Pesquisas
PB – Paucibacilar
PSF – Programa Saúde da Família
ME – Ministério da Educação
MB – Multibacilar
MORHAN – Movimento de Reintegração das Pessoas Atingidas pela Hanseníase
MS – Ministério da Saúde
OMS – Organização Mundial de Saúde
OPAS – Organização Pan-americana de Saúde
PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PEL – Plano de Eliminação da Hanseníase
PQT - Poliquimioterapia
SES – Secretaria Estadual de Saúde
SMS – Secretaria Municipal de Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
UF – Unidade Federativa
WHO – World Health Organization
15
INTRODUÇÃO
A hanseníase é uma doença crônica proveniente de infecção causada pelo
Mycobacterium leprae, parasita intracelular que afeta primariamente o sistema
nervoso periférico e secundariamente a pele podendo atingir outros tecidos e órgãos.
Segundo a classificação operacional da doença os casos de hanseníase podem ser
Paucibacilares (PB), com até 5 lesões de pele e Multibacilares (MB), com mais de 5
lesões de pele. Uma pessoa tem hanseníase quando apresenta pelo menos uma das
características determinantes, ou seja, lesão única ou múltipla de pele com alteração
de sensibilidade; acometimento de nervos com comprometimento neural e
baciloscopia de pele positiva (MS, 2001a).
Embora o número de casos novos detectados mundialmente venha
manifestando, nos cinco últimos anos, um declínio próximo de 20% ao ano, algumas
regiões de Angola, Nepal, Índia, Brasil, Madagascar, Moçambique, República Unida
da Tanzânia, República da África Central e República Democrática do Congo
permanecem com áreas endêmicas (WHO, 2008).
O Brasil, por registrar 44.436 casos novos em 2006, foi o segundo país com
maior número de casos novos entre os 15 países com registro de casos maior ou igual
a 1.000, atrás somente da Índia (WHO, 2007a). Nos últimos seis anos, o país
detectou uma média de 47.400 casos novos de hanseníase, com média do coeficiente
de detecção geral e em menores de 15 anos de 2,7 e 0,7 casos/10.000 habitantes,
respectivamente, o que significa um nível de magnitude muito alto da doença (MS,
2007a; MS, 2008a).
Desde o ano de 1985 o país vem reestruturando as ações voltadas para esta
doença. Em 1986 foi instituída a poliquimioterapia (PQT), em 1995 o Ministério da
Saúde em conjunto com os estados, conseguiu elaborar o Plano de Eliminação da
Hanseníase (PEL) com a meta de eliminar a doença como problema de saúde
pública, conforme a proposta pactuada com Organização Mundial de Saúde (OMS),
de redução da prevalência para menos de um doente em cada 10.000 habitantes (MS,
2005a). Em janeiro de 2005, o Ministério da Saúde decidiu adotar os critérios da
16
Organização Mundial de Saúde (OMS) para o cálculo do indicador de prevalência da
hanseníase, contribuindo para que as regiões sul e sudeste alcançassem a meta
proposta (MS, 2005b).
Apesar dessas iniciativas, certas regiões ainda mantêm um padrão
hiperendêmico, como é o caso de Mato Grosso, onde 11 municípios foram definidos
como prioritários pelo Ministério da Saúde e cerca de 93% da população do estado
reside em municípios com prevalência superior a 5 casos/10.000 habitantes.
Nos últimos sete anos o estado registrou uma média de 3415 casos novos e
uma média anual de 242 (7%) casos em menores de 15 anos, com coeficiente médio
de detecção de 3,5 casos/10.000 habitantes, indicando transmissão recente e ativa da
doença (SES-MT, 2008). Segundo o governo federal, esses fatos evidenciam um
atraso no diagnóstico, principalmente porque na maioria das vezes essas crianças
convivem com alguém que tem a doença. O aprimoramento da rede de serviços
básicos de saúde, no que diz respeito à descoberta de casos na fase inicial da doença,
contribui para o aumento da oportunidade de diagnóstico.
Com o objetivo de reorientar as práticas de atenção à saúde, em 1991 foi
criado o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), em 1994 teve inicio
o Programa Saúde da Família (PSF), com inclusão das Equipes de Saúde Bucal
(ESB) no ano 2000 (MS, 2000). Dentre a descrição das atribuições do cirurgião-
dentista (CD) está a de executar ações básicas de vigilância epidemiológica em sua
área de abrangência e executar as ações de assistência integral, aliando a atuação
clínica à de saúde coletiva, assistindo famílias, indivíduos ou grupos específicos, de
acordo com plano de prioridades locais, encaminhando e orientando, quando
necessário, a outros níveis de assistência, mantendo sua responsabilização pelo
acompanhamento do usuário e o segmento do tratamento (MS, 2006a). Desta forma,
cabe também a esses uma visão ampliada sobre o processo saúde-doença, uma
predisposição para entender as pessoas, ouvir e considerar os vários aspectos de seu
viver, não se restringindo apenas a um conjunto de sinais e sintomas próprios da
cavidade bucal (AERTS et al., 2004).
No que se refere à hanseníase, a eficiência do programa de eliminação da
hanseníase depende da construção de um trabalho em equipe e de estratégias
17
voltadas para a detecção precoce de casos (IGNOTTI, 1999; IGNOTTI et al., 2001),
uma vez que o diagnóstico tardio pode vir a comprometer as metas de eliminação,
pela manutenção das fontes de infecção, e como conseqüência a persistência da
transmissibilidade.
A integração das atividades de controle da hanseníase nos serviços de saúde,
iniciada na maioria dos países endêmicos, está voltada às situações específicas de
cada país e de acordo com recursos disponíveis, como garantia de sustentabilidade e
integralidade do atendimento aos doentes (WHO, 2005a).
A integralidade é uma das diretrizes que compõe a organização do Sistema
Único de Saúde (SUS) que, segundo MATTOS (2001, 2006), não se restringe a um
simples conceito definido constitucionalmente, mas representa uma “bandeira de
luta”, um termo que reflete sentidos quando o objetivo das ações de saúde visa uma
sociedade mais justa e solidária. Dentre os sentidos, o cuidado prudente contribui
para a apreensão das necessidades de saúde e as experiências adquiridas permitem
orientar novas condutas e práticas.
Assim, na perspectiva de integralidade, é possível o envolvimento do CD,
como profissional de saúde, nas ações voltadas para a detecção de casos novos da
hanseníase, pois essa enfermidade apresenta alguns sinais cardinais que contribuem
para seu diagnóstico precoce. Embora o desenvolvimento das lesões possa acometer
qualquer região do corpo, as áreas descritas com maior freqüência de acometimento
de lesões correspondem à face, ao pavilhão auricular, aos membros superiores e
inferiores (PONNIGHAUS et al., 1990; KATOCH et al., 1995; ANTUNES et al.,
1996; MS, 2001b; COSTA et al., 2002; RANJAN et al., 2004). Assim, durante um
exame clínico de rotina, a visualização dessas alterações dermatológicas pode ser
realizada pelo CD, caracterizando a possibilidade do seu envolvimento na
identificação de casos.
Nesta pesquisa aspectos relativos à possibilidade e relevância do envolvimento
do CD na suspeita diagnóstica da hanseníase serão estudados. Algumas variáveis
como localização das lesões cutâneas, experiência profissional e segurança quanto
aos conhecimentos sobre hanseníase, entre outras, serão abordadas.
18
REFERÊNCIAL TEÓRICO
A Hanseníase, moléstia infecciosa crônica granulomatosa cujo agente
etiológico é o Mycobacterium leprae, ainda trás consigo o estigma da doença
sustentado pela forma agressiva com que induz os diferentes graus de incapacidades
e deformidades pelo comprometimento dos nervos periféricos (DUERKSEN e
VIRMOND, 1997). Não é considerada uma doença letal, mas o comportamento
desse microrganismo faz dessa enfermidade uma das principais causas de
incapacidades permanentes no mundo.
Segundo estudo realizado por MONOT et al. (2005), a origem provável da
introdução desta enfermidade no território brasileiro, foi pelo comércio de escravos
nas ilhas Caraíba, no século VIII, oriundos da região oeste da África.
O incremento do número de casos em várias regiões, como Rio de Janeiro,
Bahia e Recife, a ausência de medidas que pudessem controlar a endemia e o medo
de contágio da moléstia contribuiu com iniciativas para o desenvolvimento de
medidas de controle (SOUZA-ARAUJO, 1946).
As iniciativas de cuidados ou atenção direcionadas às pessoas com hanseníase
no Brasil foram inicialmente propostas com o objetivo de “suavizar a situação dos
leprosos no Rio de Janeiro”, em 1698. O desconhecimento da patologia dessa
enfermidade, as deformidades, principalmente na face, membros superiores e
inferiores decorrentes do estágio avançado, as lesões de pele e o fato de ser
considerada contagiosa levaram, como uma medida de controle, o isolamento dos
indivíduos em asilos especiais (SOUZA-ARAUJO, 1946).
Em Mato Grosso foi inaugurado em 1816 o Leprosário São João dos Lázaros,
próximo a Cuiabá; posteriormente, em 1937 teve início a construção do Leprosário
em Botas, próximo a Campo Grande e que hoje funciona como a Colônia São Julião,
hospital filantrópico de referência regional para os casos de hanseníase que
demandem internação (SOUZA-ARAUJO, 1946; SANTOS, 2003).
A atenção aos indivíduos portadores de hanseníase até 1920 era
predominantemente de caráter assistencial, não havia participação efetiva dos
19
poderes públicos e os asilos eram mantidos por instituições privadas ou filantrópicas.
Entretanto, a década de vinte foi marcada pela atuação do Governo Federal no
controle da hanseníase. Foi criado o Departamento Nacional de Saúde Pública do
qual fazia parte a Inspetoria de Lepra e de Doenças Venéreas e houve a inclusão da
doença entre as enfermidades de notificação compulsória. A divulgação da real
situação da doença no país, o destaque dado à profilaxia e terapêutica também
caracterizaram esse período (MS, 1960; SANTOS, 2003).
Em 1934, com a reforma dos serviços de saúde pública, os atendimentos aos
doentes de hanseníase passaram para os Centros de Saúde, momento em que, devido
à expansão da hanseníase no país o governo federal assume de forma mais expressiva
sua participação nas ações voltadas à doença. Houve ampliação e melhorias nos
dispensários existentes e os governos estaduais passaram a ser responsáveis pela
construção de leprosários e manutenção de metade das despesas dos doentes
isolados. Entretanto, os estados deveriam manter a subordinação técnica ao serviço
federal, assim como, adoção de legislação federal para desenvolvimento de medidas
profiláticas (MS, 1960). Em 1937 foi criado o centro de elucidação diagnóstica para
auxiliar os médicos dos Centros de Saúde sobre dúvidas quanto ao diagnóstico de
hanseníase (Campos Melo apud ANDRADE, 1996).
Em 1956, uma campanha nacional foi realizada pelo Serviço Nacional da
Lepra com uma perspectiva essencialmente preventiva: o diagnóstico precoce de
casos novos; o tratamento profilático dos casos infectantes e a utilização de recursos
que aumentasse a resistência das pessoas expostas ao contágio (MS, 1960). Contudo,
ainda que o controle da hanseníase tenha absorvido os avanços científicos daquela
época, não ocorreu processo de integração das tarefas de controle da doença nas
unidades de saúde locais.
A partir de 1985, novas estratégias foram elaboradas com o objetivo de
aumentar a cobertura e melhorar a atenção ao portador de hanseníase. A
descentralização e integração da doença na rede pública dos estados e municípios,
além de ampliar o acesso da população ao diagnóstico de casos suspeitos e ao
tratamento, vem permitindo uma maior participação de profissionais generalistas na
assistência ao doente.
20
Atualmente, organizações não-governamentais, entidades governamentais e
civis realizam ações em parceria com vistas a: garantir o direito das pessoas atingidas
pela doença; a formação de recursos humanos; garantir o suprimento de
medicamentos; atividades de controle, principalmente aquelas relacionadas à
reabilitação e prevenção de incapacidades físicas; a educação sobre a doença (MS,
2006b).
Os desafios para a eliminação da hanseníase como problema de saúde pública,
através da instituição de medidas que viabilizem um diagnóstico precoce, continua.
Embora o tratamento poliquimioterápico, instituído pela OMS desde 1981,
proporcione a cura aos doentes e a interrupção da transmissão pelos casos bacilíferos,
esta medida isolada não é suficiente para diminuir a detecção de casos novos, pois é
sabido que fatores genéticos e ambientais podem influenciar o risco de adoecimento
(NORDEEN, 1985; BEIGUELMAN, 2002; MOET et al., 2006;
VANDERBORGHT, 2007).
Os aspectos epidemiológicos e operacionais, a pesquisa dos fatores
determinantes da patologia, o uso específico e adequado de drogas para o tratamento
e acompanhamento e o entendimento do modo de transmissão dessa doença avançou
através destes anos, não se esgotando o interesse nos estudos e pesquisas sobre essa
enfermidade.
No Brasil a hanseníase demanda a priorização das ações de saúde focadas em
alguns estados/municípios que ainda não alcançaram a meta de eliminação da doença
como problema de saúde pública, como o estado e a maioria dos municípios de Mato
Grosso.
A partir de 1995, a Secretaria de Estado da Saúde de Mato Grosso (SES/MT),
para o enfrentamento dos problemas de saúde, estabeleceu como estratégias a
implantação de incentivos que motivassem os gestores municipais para a
implantação do PACS e de Equipes de Saúde da Família (ESF).
Inicialmente, naquele ano, estabeleceu-se como meta a implantação do PACS
e ao final de 1996 iniciou-se a sensibilização dos gestores municipais para a
implantação das primeiras ESF, com consolidação a partir de 1997 (GONZAGA e
21
MULLER NETO, 2000). Em 2001 as primeiras ESB são incluídas na estratégia do
PSF.
Atualmente, no estado de Mato Grosso a cobertura do PSF é de 60,2% da
população e de ESB é 38,4%, enquanto que, no município de Cáceres tais coberturas
são 36,3% e 29,1%, respectivamente (MS, 2008b).
Os serviços de saúde têm intensificado suas estratégias para contribuir com a
diminuição dos casos, haja vista que o diagnóstico tardio propicia a deterioração
física dos portadores de hanseníase e a persistência da transmissibilidade
(FELICIANO et al., 1998; VAN VEEN et al., 2006). A alta incidência de reações e
danos neurais em crianças enfatiza também a importância da detecção precoce e
tratamento (JAIN et al., 2002). Outro fator importante, influenciado pelo diagnóstico
precoce, é a redução do abandono do tratamento (IGNOTTI et al., 2001).
O envolvimento e o compromisso dos profissionais que participam das
unidades prestadoras de serviços de saúde, com práticas direcionadas ou não à
atenção primária, proporcionam uma melhor resposta aos anseios dos sujeitos diante
dos problemas que os afligem. Ainda que não seja possível curar ou resolver uma
necessidade que é apresentada, cuidar, amenizar o sofrimento e escutar é sempre
possível (SANTOS e ASSIS, 2006). Segundo MATTOS (2004) é necessário que os
profissionais de saúde tenham um olhar além do reducionismo biológico,
considerando os sujeitos em seus aspectos físicos, psíquicos e sociais; no que se
refere ao CD, sua atenção deve extrapolar os limites da cavidade bucal (AERTS et
al., 2004).
A hanseníase é predominantemente uma doença da pele, mucosas e nervos
periféricos, cujo dano neural é atribuído à proliferação bacteriana ou a resposta
imune do hospedeiro. Em detrimento a esta última característica apresenta grande
diversificação no curso clínico da infecção, variando de um pólo de maior resistência
da imunidade celular – hanseníase Tuberculóide - com uma boa resposta do
hospedeiro, classificada como Paucibacilar, a um pólo de menor resistência –
hanseníase Virchowiana (lepromatosa), onde há uma proliferação silenciosa do
bacilo sendo classificada como Multibacilar, representando a forma contagiante.
22
Entre as duas formas polares, existe uma faixa intermediária ou borderline,
denominada hanseníase dimorfa e ainda há uma forma inicial, ou hanseníase
indeterminada. A ausência de instrumentos para se estudar as formas subclínicas do
processo infeccioso tem sido um obstáculo para o conhecimento da evolução natural
desta enfermidade (DHARMENDRA, 1985; MS, 2001a).
Os trabalhos publicados na literatura apresentam relatos variáveis quanto à
forma clínica predominante durante a investigação. Alguns autores observaram
maior ocorrência para as formas multibacilares (IGNOTTI, 1999; LANA et al., 2000;
SANTOS et al., 2000; AQUINO et al., 2003; LASTORIA et al., 2003; LANA et al.,
2004; EIDT, 2005), outros relataram as formas paucibacilares (KATOCH, 1995;
ARAUJO, 2003; COLODETTI et al., 2003; BARRO, 2004).
LASTORIA (2004) relata uma detecção de 18 casos novos de hanseníase
durante uma busca ativa em alguns municípios no interior de São Paulo, sendo que
desses, 10 eram paucibacilares salientando que dentre os municípios avaliados três
eram considerados silenciosos há mais de 3 anos. Segundo alguns autores o
predomínio em determinada área de casos novos paucibacilares, detectados com a
forma clínica tuberculóide, indica transmissão ativa e recente da doença
(FIGUEIREDO e SILVA, 2003; BARRO, 2004; HINRICKSEN et al., 2004).
A variação no tipo e nas manifestações clínicas da hanseníase observadas nas
diversas partes do mundo pode ser atribuída às diferentes metodologias para a coleta
dos dados, às variações geográficas, nas quais outros fatores também estão
envolvidos como a predisposição genética e exposição (NOORDEEN, 1985).
Quanto ao sexo alguns autores descreveram o sexo masculino como prevalente
(BRASIL et al., 1973; NOORDEEN, 1985; ARAUJO, 2003; BARRO, 2004), por
outro lado PRATA et al. (2000) e EIDT (2005) encontraram predomínio do sexo
feminino. Esta variável parece estar relacionada a questões culturais que influenciam
o modo de vida e facilidades no diagnóstico da população estudada. Na infância a
distribuição parece ser uniforme entre os sexos (CESTARI, 1990), mas há relatos de
predomínio no sexo masculino (JAIN et al., 2002; SARDANA, 2006).
Outros aspectos abordados nas investigações epidemiológicas e de importância
nas interpretações das ações coletivas são: o tempo decorrido entre o aparecimento
23
dos sinais e o momento do diagnóstico, a detecção de casos novos em menores de 15
anos, assim como casos novos detectados com evidências de incapacidades (JAIN et
al., 2002; PIMENTEL, 2002; LASTORIA et al., 2003; LANA et al., 2004;
LASTORIA, 2004; SAWIN et al., 2004; EIDT, 2005). Os estudos que encontraram
um período maior que 6 meses de duração da enfermidade até o momento do
diagnóstico chamam a atenção para um maior risco de transmissão, desenvolvimento
de incapacidades mais severas e falhas na identificação precoce dos casos. A
presença de hanseníase em indivíduos com faixa etária menor que 15 anos é um
importante indicador de alta prevalência e expressa a força de transmissão recente e a
tendência da endemia (MS, 2001b; MS, 2007a).
As alterações dermatológicas podem manifestar-se como máculas, placas,
áreas com hipopigmentação ou hiperpigmentação e nódulos com ausência ou não da
sensibilidade local. Edemas ou nódulos na face ou lóbulo da orelha são sinais, entre
outros, que permitem a suspeita de hanseníase (WHO, 2006). Embora JAIN et al.
(2002) não tenham especificado os tipos de lesões, no momento do diagnóstico de
hanseníase na infância, relataram que a maioria das crianças apresentavam lesões
únicas ou 2 a 5 lesões, ou seja, eram paucibacilares.
Como a literatura descreve certa freqüência para as lesões na face, pescoço,
braços e mãos, estas poderiam ser observadas pelo CD durante um exame de rotina
no ambiente da clínica odontológica.
Na forma clínica tuberculóide devido ao fato do M. leprae apresentar uma
tendência de comprometimento dos nervos periféricos, progressiva destruição dos
axônios, assim como difusão do bacilo envolvendo a pele adjacente, as
manifestações clínicas podem ser neural, dérmicas ou ambas. Quando o quinto par
dos nervos cranianos está envolvido os sintomas neurológicos como hiperestesia ou
parestesia podem afetar a face, lábios, palato, língua, bochechas ou gengivas. Como a
face apresenta um suprimento expressivo de nervos sensoriais, a sensação anestésica
não é tão comum nessa região, embora o seja nas lesões com outra localização.
O envolvimento do nervo facial pode comprometer os músculos faciais com
paralisia parcial ou total. Normalmente, a lesão dermatológica na face é única, porém
24
quando múltiplas são de distribuição assimétrica (SOUTHAM e
VENKATARAMAN, 1973).
Na forma clínica virchowiana ou lepromatosa a manifestação das lesões é
bilateral e simétrica, com distribuição principalmente na face, braços e pernas. A face
leonina é caracterizada pela atrofia da espinha nasal anterior podendo estar
combinada com a atrofia do processo alveolar da maxila, associada também à perda
ou aumento da mobilidade dos incisivos superiores. Outras características observadas
quando a face está envolvida são o espessamento da pele com aprofundamento das
linhas de expressão na testa, lagoftalmia e madarose (SOUTHAM e
VENKATARAMAN, 1973; SAWYER et al., 1987; MARKS e GROSSETETE,
1988; OPROMOLLA et al., 2003a).
Poucos pesquisadores dão ênfase às lesões de hanseníase na cavidade bucal e
os estudos descritos na literatura que se propuseram a investigar essas manifestações
comentam o pequeno envolvimento dos cirurgiões-dentistas (CDs) na participação à
atenção dos pacientes com hanseníase (BRASIL et al., 1973; BRASIL et al., 1974;
AARESTRUP et al., 1995; COSTA et al., 2002) e a necessidade de seu maior
envolvimento, pelo fato da doença ser considerada um problema de saúde pública.
BECHELLI e BERTI (1939) em estudo clínico sobre lesões lepróticas na
cavidade bucal observaram que a sensação gustativa estava quase sempre conservada
ou diminuída para algumas substâncias. Por outro lado, REIS et al. (1997) comentam
a possibilidade de serem observadas alterações gustativas nas diferentes formas de
hanseníase, representando também uma possibilidade de diagnóstico precoce dessa
enfermidade.
Outros autores, procurando investigar os aspectos estomatológicos das lesões
em pacientes com hanseníase, comentam que a ausência de lesões específicas na
mucosa bucal poderia estar relacionada ao esquema terapêutico, haja vista que os
pacientes já estavam em tratamento (SANTOS et al., 2000; MARTINS et al., 2007).
Entretanto, mesmo sendo consideradas raras pela introdução da PQT ou pelo
diagnóstico precoce, há autores que observaram a manifestação de lesões específicas,
assim como comprometimento da mucosa oral mesmo na ausência de lesões
aparentes e em estágios menos avançados da doença (BECHELLI e BERTI, 1939;
25
PELLEGRINO, 1970; BRASIL et al., 1974; ALFIERI, 1979; DE ABREU et al.,
2006). Esse último autor argumenta que médicos e dentistas devem se proteger
quando realizarem procedimentos invasivos na cavidade bucal de indivíduos com
hanseníase multibacilar.
As localizações das lesões observadas na mucosa bucal são palato duro, mole,
úvula, língua e borda livre do lábio (BECHELLI e BERTI, 1939; PELLEGRINO et
al., 1970; BRASIL et al., 1974; GIRDHAR e DESIKAN, 1979; BUCCI et al. 1987;
AARESTRUP et al., 1995; D´ABREU et al., 2000; DE ABREU et al., 2006; 2007).
As manifestações da hanseníase na mucosa oral parecem estar relacionadas às
formas mais avançadas da doença (BECHELLI e BERTI, 1939; BRASIL et al.,
1973; REICHART et al., 1985), porém há relatos de lesões na forma clínica
tuberculóide e dimorfa (ALFIERI, 1979; SAWYER et al., 1987; OPROMOLLA et
al., 2003b)
REICHART (1976) comenta que o comprometimento bucal pode ser
encontrado em todos os tipos de hanseníase, sendo mais comum na forma
virchowiana.
Além das manifestações buco-faciais, sabe-se que indivíduos com hanseníase
apresentam problemas odontológicos semelhantes à população em geral, e por essa
razão merecem considerações de ordem assistencial e da saúde pública (TONELLO,
2005). Entretanto, poucos trabalhos abordam a participação do CD na atenção a esses
indivíduos. COSTA et al. (2002) argumentam que o reconhecimento dos sinais e
sintomas da hanseníase deve fazer parte das hipóteses diagnósticas durante a
anamnese contribuindo inclusive na prevenção de seqüelas e novos contágios.
O exame clínico na atividade odontológica deve ser extra-oral e intra-oral
permitindo, além do reconhecimento de sinais e sintomas oriundos de alterações do
complexo buco-maxilo-facial, a obtenção de informações sobre a saúde geral do
paciente (ALMEIDA et al., 2004).
Dentre os deveres fundamentais estabelecidos pelo Código de Ética
Odontológica, que constam no Capítulo III, art. 5º inciso VII, cabe ao profissional da
área odontológica “promover a saúde coletiva no desempenho de suas funções,
26
cargos e cidadania, independente de exercer a profissão no setor público ou privado”
(CFO, 2006, p. 6),
A atenção primária em nível local é discutida por AERTS et al. (2004) e as
atribuições do CD podem estar ligadas ao fortalecimento de ações comunitárias, ao
desenvolvimento de habilidades pessoais e à reorientação dos serviços de saúde. Seu
olhar deverá superar o reducionismo bucal orientando sua atenção para as
necessidades identificadas pela equipe de saúde e população.
Gevaerd (1993) apud AERTS et al. (2004) aponta como obstáculos à inserção
destes profissionais no SUS: a dificuldade de percepção da dimensão sócio-histórica
das práticas de saúde, assim como do potencial de alcance de sua intervenção social;
a limitação do conceito saúde-doença pela não incorporação da dimensão social; a
baixa incorporação das diretrizes do SUS, em especial em relação à universalidade e
integralidade, pelo privilégio no atendimento a determinados grupos populacionais;
prática pautada no modelo clínico, isolamento do CD e como conseqüência, sua não
participação nas atividades desenvolvidas pela equipe de saúde.
Ainda que a eficiência de um programa de saúde direcionado às necessidades
de uma comunidade ou grupo populacional dependa da construção de um trabalho
em equipe, deve-se considerar que o desenvolvimento de habilidades e a constituição
de conhecimentos ampliados e específicos podem representar aspectos dependentes
de uma formação acadêmica e de serviços (LINHARES e YAJIMA, 2000).
A formação dos profissionais de saúde deve contemplar o modelo de saúde
vigente no país, como forma de garantir a universalidade, integralidade e equidade na
atenção, sendo fundamental para o alcance da integralidade adequação no perfil de
formação desses profissionais (CECCIM e FEUERWERKER, 2004).
PINHEIRO e LUZ (2005) argumentam que o ambiente do SUS constitui-se em
um espaço privilegiado para a construção da integralidade, uma vez que, prioriza a
atenção para o sujeito e sua comunidade, as particularidades do modo como vivem,
suas doenças, seus riscos e práticas sustentadas, principalmente, por equipes
multiprofissionais ou multidisciplinares. Contudo, a formação acadêmica centrada na
medicina tradicional, voltada para a doença e especialidades fragmentou não só o
conhecimento sobre os pacientes, suas patologias e seus riscos, mas também as
27
práticas clínicas, comprometendo a integralidade na atenção à saúde (TESSER e
LUZ, 2008). Assim, esses autores reforçam a necessidade de redirecionamento das
instituições formadoras de profissionais de saúde com valorização e priorização da
rede básica e de suas práticas clínicas com vistas à integralidade no cuidado e na
atenção à saúde.
Na Odontologia, configura-se o modelo de atenção ainda voltado para o
indivíduo, com ênfase no processo curativo-reparador, com valorização das
especialidades, alta tecnologia e clientela elitista (MOYSES, 2004; NARVAI, 2006;
GONTIJO, 2007). Entretanto, a inclusão das ESB no PSF e a recente Política
Nacional de Saúde Bucal - Brasil Sorridente - corroboram a necessidade de
qualificação do CD com um novo perfil, uma vez que, nesta nova proposta, enfrenta-
se o desafio de ajustar o conteúdo técnico-científico de sua formação, à prática diária
voltada a realidade sócio-econômica e cultural da população (UNFER, 2000;
VOLSCHAN et al., 2002). Neste contexto, as novas bases do SUS e a inserção da
Equipe de Saúde Bucal na estratégia de Saúde da Família, apontam para o
desenvolvimento de competências do CD não só relacionadas à técnica e de serviço,
mas aquelas relacionadas ao próprio indivíduo (GONTIJO, 2007), que segundo Luz
(1996) apud TESSER e LUZ (2008, p. 200) representam uma lógica sintética,
intuitiva, “artística”, porém também historicamente construída, centrada na
globalidade do sujeito doente, na sua vida real.
No que se refere à hanseníase, LASTORIA (2003) sugere “maior atenção na
formação e treinamento dos profissionais de saúde” e EIDT (2005) salienta a
necessidade de se investir em capacitação desses profissionais a fim de se conseguir
o diagnóstico de hanseníase o mais precocemente possível, para interromper a cadeia
epidemiológica e preservar a ocorrência de deformidades.
O diagnóstico precoce e o início do tratamento impedem que os pacientes com
forma contagiosa permaneçam como fontes de disseminação do bacilo de Hansen,
uma vez que tão logo a terapia comece os pacientes já deixam de transmiti-lo.
28
JUSTIFICATIVA
Embora haja evidências na redução do coeficiente de prevalência da
hanseníase no Brasil, o estado de Mato Grosso ainda é considerado uma área
hiperendêmica e a cidade de Cáceres, por apresentar coeficiente de prevalência 6,4
por 10.000 habitantes em 2005, enquadra-se em nível de magnitude de alta
endemicidade, segundo os parâmetros da OMS (MS, 2006c).
Na perspectiva de garantir o acesso e melhorar a qualidade dos serviços na
atenção aos doentes de hanseníase promoveu-se a descentralização das ações de
controle da doença para todas as unidades básicas de saúde, e para que se
contemplem os princípios de universalidade e integralidade é necessário o
envolvimento de todos os profissionais de saúde, inclusive o CD.
Considerando também a escassez de estudos que abordam o envolvimento do
CD na detecção precoce da hanseníase e a necessidade de maiores informações e
entendimento dos obstáculos que dificultam o incremento no diagnóstico, analisar as
características epidemiológicas dessa enfermidade, com ênfase a potencial
contribuição desse profissional na suspeita diagnóstica, concorre para a reorientação
de práticas odontológicas junto às ações de saúde direcionadas a doenças endêmicas,
como a hanseníase, e para o fortalecimento do trabalho em equipe.
29
OBJETIVOS
1.
OBJETIVO GERAL
Conhecer as principais características epidemiológicas de indivíduos
notificados com hanseníase, no período de 2001 a 2006, e a participação do
cirurgião-dentista na suspeita diagnóstica de casos novos, no município de Cáceres-
MT.
2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
2.1 Analisar as principais características epidemiológicas dos portadores de
hanseníase com ênfase à área de localização das lesões.
2.2 Analisar o conhecimento e as experiências dos cirurgiões-dentistas
relativos a suspeita diagnóstica e ao encaminhamento de casos da hanseníase.
2.3 Analisar aspectos relativos ao contato de indivíduos, apresentando lesões
de hanseníase em áreas visíveis, com o cirurgião-dentista.
30
CAPÍTULO 1*
LESÕES VISÍVEIS NA HANSENÍASE: ABORDAGEM
EPIDEMIOLÓGICA PARA A POSSÍVEL CONTRIBUIÇÃO DO
CIRURGIÃO-DENTISTA NA SUSPEITA DE CASOS NOVOS
RESUMO
Introdução - A hanseníase permanece como problema de saúde pública em alguns
países e no Brasil essa enfermidade demanda a priorização das ações de saúde
focadas em alguns estados/municípios. Objetivo - Analisar as principais
características epidemiológicas dos portadores de hanseníase com ênfase à área de
localização das lesões. Método - Estudo transversal dos casos de hanseníase
diagnosticados entre 2001 a 2006, em Cáceres-MT. Foi definida como variável
dependente a área de localização das lesões, categorizada em não-visível e visível,
que inclui face, pavilhão auricular ou membros superiores. Utilizou-se de ANOVA e
regressão múltipla logística, com intervalo de confiança de 95%, para verificar
associação entre a variável dependente e as demais variáveis preditoras relacionadas
ao indivíduo, ao serviço e à doença. Resultados - Dos 609 casos novos
diagnosticados no período, 206 (33,8 %) apresentaram lesões em áreas visíveis. Na
análise de comparação de médias não foi verificada diferença estatisticamente
significante entre os grupos de idade ou sexo com área de localização das lesões. A
probabilidade de um paciente multibacilar manifestar lesões em áreas visíveis foi 3
vezes a observada entre os pacientes paucibacilares, independente do sexo e da faixa
etária do paciente (OR
ajust
= 3,21; IC 95%: 2,13 – 4,86).
_____________________________
* Capítulo publicado como resumo na revista Hansenol Int. 2007 N° Esp;32 [Apresentado no 3°
Simpósio Brasileiro de Hansenologia; 2007; São Paulo, BR].
31
Entre os casos multibacilares com incapacidade física localizada na região ocular e
dos membros superiores a probabilidade de manifestarem lesões em área visível foi 5
vezes a observada entre aqueles com incapacidade física localizada em outra região
do corpo (OR
ajust
= 5,10; IC 95%: 1,41 – 18,39), após ajustamento por sexo, idade e
local de residência. Conclusão – A probabilidade um indivíduo portador de
hanseníase apresentar lesões em áreas visíveis independe de sexo e idade e essas se
manifestam principalmente em braços. No entanto, entre os indivíduos multibacilares
tal probabilidade é maior que aquela observada entre os indivíduos paucibacilares,
principalmente quando há presença de incapacidade física localizada na região ocular
e dos membros superiores.
Descritores: Hanseníase, Saúde Bucal, Odontologia em Saúde Pública,
Epidemiologia, Prevenção de Doenças, Atenção à Saúde.
32
VISIBLE LESIONS IN THE LEPROSY: EPIDEMIOLOGICAL
APPROACH FOR THE POSSIBLE CONTRIBUTION OF THE
DENTIST IN THE SUSPECT OF NEW CASES
ABSTRACT
Introduction - Leprosy remains as a public health problem in some countries and in
Brazil it demands health action focused in some states and municipalities. Objective
- To analyse the epidemiologics characteristics of leprosy cases with emphasis to the
site of skin lesions. Methods – Cross-sectional study of the clinical records of
leprosy cases diagnosed during 2001 to 2006 in the municipality of Cáceres-MT.
The dependent variable was categorized in visible and not-visible areas including
face, pavilion auricular and upper members. The analysis was made using ANOVA
for comparison of average, and logistic regression to verify the association among
the dependent variable and the variables related to the individual, the health services
and the disease, with a 95% confidence interval. Results – Out of the 609 new cases
diagnosed during the period, 206 (33.8%) presented visible lesions. The probability
of a multibacillary patient presents a visible lesion was 3 times the observed among
paucibacilary patients, independently of sex and age group (OR = 3.21; IC 95%:
2.13 – 4.86); among the multibacillary cases with physical disability located in the
ocular and upper members region this probability was 5 times the observed among
those with disability located in another regions of the body, after adjustment for sex,
age and place of residence (OR
ajust
= 5.10; IC 95%: 1.41 – 18.39). Conclusion - The
probability of a Hansen's disease bearers present lesions in visible areas independent
of sex and age and reveal mainly in arms. However, among the multibacilary
individuals such probability is greater than the one observed among the
paucibacillary individuals, specially when there is presence of physical disability
located in the ocular and upper members region.
33
Descriptors: Leprosy, Oral Health, Public Health Dentistry, Epidemiology, Disease
Prevention, Health Care.
34
1 INTRODUÇÃO
Entre as ações para eliminação e controle da hanseníase como problema de
saúde pública está o aumento da oferta de serviços prestados por profissionais da
rede básica, com integração das atividades de detecção precoce dos casos (MS,
2006c). Segundo IGNOTTI (1999) a eficiência do programa depende da construção
de um trabalho em equipe e de estratégias voltadas para a detecção precoce de casos,
uma vez que o diagnóstico tardio pode vir a comprometer as metas de eliminação
pela manutenção das fontes de contágio e como conseqüência fomentar a persistência
da transmissibilidade (IGNOTTI et al., 2001).
Deve-se suspeitar de um caso de hanseníase quando uma pessoa apresenta
lesões ou áreas na pele (hipopigmentadas ou hiperpigmentadas) com alteração de
sensibilidade; dormência ou formigamento das mãos e/ou pés; infiltração na face ou
lóbulos da orelha (WHO, 2006).
Aproximadamente 70% dos pacientes de hanseníase podem ser diagnosticados
pela presença de lesão de pele com perda de sensibilidade (ILA, 2002). No Brasil,
um caso de hanseníase é definido quando há presença de lesão(ões) na pele com
perda de sensibilidade bem definida (MS, 2001a). Devido à simplificação dos
métodos de diagnóstico, em detrimento da doença apresentar predileção pela pele e
manifestar alguns sinais cardinais, há possibilidade do envolvimento de todos os
profissionais de saúde no processo de identificação de casos da hanseníase.
Ainda que o desenvolvimento das lesões possa acometer qualquer região do
corpo, as áreas descritas como mais acometidas correspondem à face, pavilhão
auricular, membros superiores e inferiores (SOUTHAM e VENKATARAMAN,
1973; PONNIGHAUS et al., 1990; AVELLEIRA et al., 1992; KATOCH et al., 1995;
TALHARI e NEVES, 1997; ABRAHAN et al., 1998; LAS AGUAS, 1999; MS,
2001a; COSTA et al., 2002).
Segundo ALMEIDA et al. (2004), no que se refere à atividade odontológica, o
exame clínico deve estender-se além da cavidade bucal permitindo não só o
reconhecimento de sinais e sintomas oriundos de alterações do complexo buco-
maxilo-facial, mas também, a obtenção de informações sobre a saúde geral do
35
paciente. Esta atitude respeitaria os deveres fundamentais estabelecidos pelo Código
de Ética Odontológica em que: cabe ao profissional da área odontológica “promover
a saúde coletiva no desempenho de suas funções, cargos e cidadania, independente
de exercer a profissão no setor público ou privado” (CFO, 2006: p. 6). Assim, em
municípios endêmicos, indivíduos com lesões de pele em áreas visíveis, poderiam ser
identificados como casos suspeitos de hanseníase pelo cirurgião-dentista (CD)
durante um exame clínico de rotina, ainda que estes dependam de exame médico
para confirmação diagnóstica.
Considerando a possibilidade de contribuição do CD no incremento do
diagnóstico precoce da hanseníase, este estudo tem como objetivo analisar, no
município de Cáceres-MT, no período de 2001 a 2006, as principais características
epidemiológicas dos portadores de hanseníase com ênfase à área de localização das
lesões.
2 MATERIAL E MÉTODOS
2.1 DESENHO DE ESTUDO
Estudo transversal do registro dos casos de hanseníase notificados no
município de Cáceres-MT, no período de 2001 a 2006.
2.2 CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA EM ESTUDO
O município de Cáceres está localizado na região sudoeste do estado de Mato
Grosso, a 210 Km da capital Cuiabá, às margens da rodovia BR-070 o qual liga a
região sul do país à região norte. Com uma população estimada para 2007 de 91.714
habitantes (IBGE, 2007), está incluído entre os 11 municípios prioritários para a
eliminação da hanseníase no Mato Grosso. Foi classificado como uma região de alta
prevalência, segundo os parâmetros da Organização Mundial de Saúde (OMS) por
apresentar 7,52 doentes em tratamento por 10.000 habitantes em 2005 (MS, 2006
c
).
36
Embora a descentralização das ações de controle da hanseníase, no município
Cáceres, tenha se iniciado em 2001, o diagnóstico permanece centralizado no
Ambulatório de Pneumologia e Dermatologia Sanitária localizado no Hospital “Bom
Samaritano”, onde também são realizados os exames laboratoriais. O município
apresenta 10 unidades de saúde da família que realizam a notificação e o
acompanhamento da administração da poliquimioterapia (PQT) para os pacientes
com residência distante do ambulatório. O município também está estruturado com
10 unidades de saúde com atendimento odontológico dos quais 5 fazem parte do
Programa de Saúde da Família.
2.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO E FONTE DOS DADOS
Os dados foram coletados dos prontuários de todos os pacientes diagnosticados
com hanseníase em Cáceres-MT, no período de 2001 a 2006, prontuários estes que
encontravam-se arquivados no ambulatório de referência em hanseníase e em 9
unidades de saúde da família.
As anotações contidas nas fichas de assistência médica e nas fichas de
prevenção de incapacidades, dos prontuários de cada paciente, foram agrupadas em
um formulário específico.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital
Universitário Júlio Müller, em reunião realizada dia 22/11/06, após análise do
Projeto de protocolo N° 289/CEP-HUJM/06.
2.4 DESCRIÇÃO DAS VARIÁVEIS EM ESTUDO
A área de localização das lesões foi definida como variável dependente e
categorizada, em lesão em área visível que inclui: face, pavilhão auricular ou
membros superiores (MMSS) e lesão em área não-visível: demais regiões do corpo.
As variáveis independentes foram classificadas como: relacionadas ao indivíduo
(idade, sexo, escolaridade e moradia), ao serviço de saúde (unidade de saúde, tempo
decorrido do início dos sintomas até o diagnóstico, modo de detecção e modo de
entrada) e à doença (baciloscopia, classificação operacional, forma clínica, número
de lesões, grau de incapacidade, tipo de lesão, pigmentação e local da presença de
37
incapacidade). As variáveis sexo, escolaridade, moradia, modo de detecção, modo de
entrada, baciloscopia, classificação operacional, forma clínica e grau de incapacidade
foram categorizadas segundo a ficha de notificação. As variáveis: tipo de lesão,
pigmentação e local da presença de incapacidade, relacionadas à doença e presentes
na ficha clínica do paciente ou na ficha de registro de incapacidades foram
categorizadas em: tipo de lesão (mácula, placa, pápula, nódulo e não se aplica
quando a área apresentava-se somente com alteração nervosa ou sem sensibilidade);
pigmentação (hipopigmentada e hiperpigmentada). Quanto ao local da presença de
incapacidade definiu-se: área ocular, MMSS, outros e nenhuma. O número de lesões
foi categorizado em lesão única e múltipla. Para comparação de médias e
ajustamentos a idade foi mantida como variável contínua. Para análise estratificada a
idade foi categorizada em menores de 15 anos e igual ou maiores de 15 anos; o tipo
de unidade de saúde foi categorizado em unidade de referência e unidade de saúde da
família e o tempo decorrido até o diagnóstico foi categorizado em menor que 6
meses e maior ou igual a 6 meses.
2.5 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados registrados nos formulários foram transferidos para um banco de
dados com dupla digitação, validado no programa Epi-Info 3.3.2 (DECANO et al.,
2000). Utilizou-se análise de variância (ANOVA) para comparação das médias de
idade segundo sexo e variável dependente, lesão em área visível e lesão em área não-
visível. Para verificar associação entre as variáveis preditoras e a variável dependente
utilizou-se regressão múltipla logística com intervalo de confiança de 95%.
Para a identificação de possíveis efeitos de confusão ou interação em relação à
associação entre a variável dependente e as demais variáveis, realizou-se análise
estratificada, segundo Mantel-Haenszel, pelas variáveis que poderiam apresentar tais
efeitos.
3 RESULTADOS
38
No período de 1º. de janeiro de 2001 a 31 de dezembro de 2006 foram
diagnosticados 609 casos de hanseníase no município de Cáceres-MT, dos quais 206
(33,9%) casos apresentaram lesão em área visível no momento do diagnóstico. Na
Figura 1 observa-se que a proporção de lesões em área visível manteve-se abaixo da
proporção de lesões em área não-visível durante o período estudado, porém, após o
ano de 2004, ocorre inversão de tendência. Enquanto a proporção de lesões em área
visível aumenta 9,7% até o ano 2006, a proporção de lesões em área não-visível
diminui 9,7% até o ano de 2006. Na série estudada, o coeficiente de detecção
mostrou tendência ao declínio, com redução de 17,5 casos / 10.000 habitantes, em
2001, para 7,2 casos / 10.000 habitantes em 2006.
Figura 1 - Distribuição percentual de lesões em área visível e não-visível e
coeficiente de detecção de hanseníase no município de Cáceres-MT, 2001 a 2006.
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006
Ano
% de Lesão visível e não-
visível
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Coeficiente de detecção
Lesão visível Lesão não-visível Coeficiente de detecção
Dentre os 206 pacientes com lesão em área visível, 135 casos (65,5%)
corresponderam ao sexo masculino e 71 casos (34,5%) ao sexo feminino. Os
pacientes do sexo masculino apresentaram idade média próxima de 41 anos (5
39
mínima, 89 máximo), enquanto o feminino foi de 37 anos (7 mínima, 76 máximo).
Ainda que a maioria dos pacientes do estudo seja do sexo masculino, 356 (58,5%),
não foi verificada diferença estatisticamente significante entre a média de idade
segundo sexo e área da lesão (Figura 2).
Figura 2 - Distribuição dos casos de hanseníase por idade e área da lesão segundo o
sexo no município de Cáceres-MT, 2001 a 2006.
154173 71135N =
Sexo
femininomasculino
Idade
100
80
60
40
20
0
-20
Área da lesão
visível
nao-visível
Observa-se na Figura 3 que a região do corpo com maior número de lesões
visíveis foi o braço (134), seguida da face (56) e mãos (15), enquanto somente 1
indivíduo apresentou lesões no pavilhão auricular.
40
Figura 3 - Distribuição do número de casos com lesões em áreas visíveis segundo
local de manifestações das lesões e sexo. Cáceres-MT, 2001 a 2006.
84
50
38
18
12
3
1
0
20
40
60
80
100
120
140
Casos novos
Braços Face Mãos Pavilhão
auricular
Localização das lesões
masculino feminino
Na análise bivariada (odds ratio bruto), observa-se que indivíduos do sexo
masculino apresentaram probabilidade 69% maior de manifestar lesão em área
visível se comparado ao sexo feminino (Tabela 1). Para o grupo de indivíduos com
idade menor que 15 anos, a probabilidade de apresentar lesões em área visível foi
63% maior, entretanto, sem significância estatística (p= 0,189). Quanto às variáveis
relacionadas ao serviço, a probabilidade dos pacientes apresentarem lesões em área
visível no momento do diagnóstico e terem sido tratados na unidade de referência em
dermatologia foi 49% maior se comparados aos tratados nas unidades de saúde da
família (p=0,043). A probabilidade dos casos diagnosticados apresentarem lesões em
área visível quando decorrido mais de seis meses do início dos sinais e sintomas foi
25% maior, sem significância estatística (p= 0,316). Em relação às variáveis:
escolaridade, zona de residência, modo de detecção e modo de entrada, também não
se observou associação significativa com a variável em estudo.
41
Verifica-se ainda, que entre os casos detectados com baciloscopia positiva a
probabilidade de apresentarem lesões em área visível foi 3 vezes a observada entre
aqueles com baciloscopia negativa. Do mesmo modo, entre os indivíduos
multibacilares a probabilidade de diagnóstico de casos com lesão em área visível foi
3 vezes se comparada os casos paucibacilares (OR= 3,32: IC 95%: 2,20 - 5,03). Entre
os casos diagnosticados com a forma clínica lepromatosa, tal probabilidade foi 5
vezes aquela verificada entre os indivíduos diagnosticados com a forma clínica
indeterminada (OR= 5,09; IC 95%: 2,72 – 9,59), enquanto, entre os indivíduos com a
forma clínica dimorfa a probabilidade de apresentarem lesões em área visível foi 3
vezes a observada entre os casos com forma clínica indeterminada (OR= 3,22; IC
95%: 1,71 – 6,09). Considerando-se o tipo de lesão e tendo por referência máculas, a
probabilidade de a lesão ser uma pápula ou nódulo e estar em área visível foi cinco
vezes àquela observada entre as lesões maculares (OR= 5,78; IC 95%: 2,13 - 16,53) e
quase o dobro entre as lesões do tipo placa (OR= 1,95; IC 95%: 1,04 - 3,66). A
probabilidade das lesões serem múltiplas e com localização em área visível foi três
vezes a verificada entre as lesões únicas (OR= 3,55; IC 95%: 2,39 - 5,27) e
estatisticamente significante em relação a manifestarem-se hiperpigmentadas (OR=
1,57; IC 95%: 1,01 – 2,42).
Entre os indivíduos diagnosticados com incapacidade física a probabilidade de
apresentarem lesões em área visível foi duas vezes se comparada aos indivíduos sem
incapacidade (OR= 2,66; IC 95%: 1,73 - 4,08) e tal probabilidade entre aqueles que
apresentaram a área ocular ou dos MMSS comprometida foi três vezes aquela
observada entre indivíduos que manifestaram incapacidade em outros locais (OR=
3,47; IC 95%: 1,57 - 7,73).
42
Tabela 1 – Análise bivariada de casos de hanseníase com lesão em área visível e não-visível segundo variáveis relacionadas ao
indivíduo, ao serviço e à doença. Cáceres-MT, 2001 a 2006.
Lesão em área visível Lesão em área não visível OR Bruto
Variáveis
N % N %
(IC 95%)
p-valor
Relacionadas ao indivíduo
Sexo
Masculino 135 43,8 173 56,2 1,69 (1,16 - 2,47) 0,004
Feminino 71 31,6 154 68,4 1,0
Idade em anos
< 15 anos 15 50,0 15 50,0 1,63 (0,74 - 3,62) 0,189
≥ 15 anos 191 38,0 312 62,0 1,0
Escolaridade
Até ensino fundamental
completo
135 39,8 204 60,2 1,03 (0,68 - 1,57) 0,871
Ensino médio e superior 57 39,0 89 61,0 1,0
Zona de residência
Urbana 151 38,6 240 61,4 0,98 (0,65 - 1,49) 0,935
Rural 55 39,0 86 61,0 1,0
Relacionadas ao serviço
Tipo de unidade de saúde
Unidade de Referência 152 41,5 214 58,5 1,49 (0,99 - 2,23) 0,043
PSF 54 32,3 113 67,7 1,0
Modo de detecção
Encaminhamento 54 42,2 74 57,8 1,57 (0,88 - 2,82) 0,104
Detecção espontânea 111 39,1 173 60,9 1,38 (0,83 - 2,31) 0,187
Outros 32 31,7 69 68,3 1,0
Modo de entrada
Outros Reingressos 10 45,5 12 54,5 1,33 (0,52 - 3,73) 0,513
Caso Novo 196 38,5 313 61,5 1,0
Tempo de detecção
> 6 meses 76 42,7 102 57,3 1,25 (0,79 - 1,96) 0,316
≤ 6 meses 64 37,4 107 62,6 1,0
Continua...
43
Tabela 1 (cont.) – Análise bivariada de casos de hanseníase com lesão em área visível e não-visível segundo variáveis relacionadas ao
indivíduo, ao serviço e à doença. Cáceres-MT, 2001 a 2006.
Lesão em área visível Lesão em área não-visível OR
Variáveis
N % N %
(IC 95%)
p-valor
Relacionadas à doença
Classificação Operacional
PB 119 30,7 268 69,3 1,0
MB 87 59,6 59 40,4 3,32 (2,20 - 5,03) < 0,001
Baciloscopia
Negativo 122 31,3 268 68,7 1,0
Positivo 81 58,3 58 41,7 3,07 (2,02 - 4,67) < 0,001
Forma Clínica
Indeterminada 39 26,4 109 73,6 1,0
Tuberculóide 78 33,2 157 66,8 1,39 (0,86 - 2,25) 0,158
Dimorfa 38 53,5 33 46,5 3,22 (1,71 - 6,09) < 0,001
Lepromatosa 51 64,6 28 35,4 5,09 (2,72 - 9,59) < 0,001
Tipo de lesão de pele
Mácula 136 36,6 236 63,4 1,0
Placa 27 52,9 24 47,1 1,95 (1,04 - 3,66) 0,024
Pápula ou nódulo 20 76,9 6 23,1 5,78 (2,13 -16,53) < 0,001
Número de lesão
Única 80 26,8 219 73,2 1,0
Múltipla 114 56,4 88 43,6 3,55 (2,39 - 5,27) < 0,001
Pigmentação da lesão
Hipopigmentada 72 34,6 136 65,4 1,0
Hiperpigmentada 78 45,3 94 54,7 1,57 (1,01 - 2,42) 0,033
Incapacidade Física
Sim 76 55,1 62 44,9 2,66 (1,73 - 4,08) < 0,001
Não 102 31,6 221 68,4 1,0
Local de incapacidade física
Ocular e MMSS 46 71,9 18 28,1 3,47 (1,57 - 7,73) < 0,001
Outros 28 42,4 38 57,6 1,0
44
Em razão da identificação da variável classificação operacional como fator de
confundimento, a análise multivariada foi estratificada para as categorias
paucibacilar e multibacilar, como descrito na Tabela 2.
Observa-se, após a análise estratificada e ajustamento por idade, que a
associação verificada entre sexo e presença de lesão em área visível perdeu
significância, tanto para os casos paucibacilares (p= 0,111), como multibacilares (p=
0,549). Quanto à variável idade, após ajustamento por sexo, local de residência,
escolaridade e tipo de unidade de saúde, a associação não se mostrou significativa
(p= 0,527).
Entre os casos multibacilares diagnosticados após 6 meses do início dos sinais
e sintomas a probabilidade de apresentarem lesão em área visível foi duas vezes a
observada entre aqueles com menor tempo de diagnóstico. Contudo, essa associação
não foi estatisticamente significante, mesmo após ajustamento por sexo, idade e
presença de incapacidade física (OR
ajust
=
2,56; IC 95 %: 0,66 – 10,00). Tal
probabilidade entre os pacientes multibacilares com atendimento na unidade de
referência foi doze vezes a observada entre aqueles com atendimento na unidade de
saúde da família, independente de sexo, idade, residência, escolaridade e local de
incapacidade física (OR
ajust
= 12,68; IC 95%: 1,13 – 142,86).
Pode-se observar que a probabilidade de casos paucibacilares e multibacilares
diagnosticados com incapacidade física apresentarem lesão em área visível foi duas
vezes a observada entre aqueles que não apresentaram incapacidade física no
momento do diagnóstico, mesmo após ajustamento por sexo, idade, residência,
escolaridade e unidade de saúde. Quando a incapacidade física estava localizada na
região ocular e dos MMSS, tal probabilidade foi três vezes a verificada entre os casos
paucibacilares (OR
ajust
= 3,03; IC 95%: 1,06 – 8,64) e cinco vezes a observada entre
os casos multibacilares com incapacidade física em outra área do corpo (OR
ajust
=
5,10; IC 95%: 1,41 – 18,39), após ajustamento por sexo, idade e local de residência.
45
Tabela 2 – Modelos de regressão múltipla logística de casos de hanseníase
estratificados por classificação, operacional segundo área de localização das lesões, e
variáveis relacionadas ao indivíduo (sexo e idade), ao serviço (tempo de detecção e
tipo de unidade de saúde) e à doença (incapacidade física e local de incapacidade
física). Cáceres – MT (2001 a 2006).
Paucibacilar Multibacilar
OR Ajustado
p-valor
OR Ajustado
p-valor
Variáveis
(IC 95%)
(IC 95%)
Relacionadas ao indivíduo
Sexoª
Masculino 1,43 (0,92 - 2,20)
0,111 1,26 (0,59 -2,71) 0,549
Feminino 1,0 1,0
Idade em anos
b
< 15 anos 2,29 (0,97 - 5,40)
0,058 2,46 (0,15 - 40,12) 0,527
≥ 15 anos 1,0 1,0
Relacionadas ao serviço
Tempo de detecção
c
> 6 meses 1,58 (0,84 - 2,94)
0,153 2,56 (0,66 - 10,00) 0,176
≤ 6 meses 1,0 1,0
Tipo de unidade de
saúde
d
Referência 1,66 (0,37 - 7,49)
0,511 12,68 (1,13 - 142,86)
0,040
PSF 1,0 1,0
Relacionadas à doença
Incapacidade Física
e
Sim 2,29 (1,26 - 4,16)
0,006 2,55 (1,07 - 6,04) 0,034
Nao 1,0 1,0
Local de incapacidade
física
f
Ocular e MMSS 3,03 (1,06 - 8,64)
0,039 5,10 (1,41 - 18,39) 0,013
Outros 1,0 1,0
Notas
:
(a)
ajustado por idade;
(b)
ajustado por sexo, idade, residência, escolaridade, unidade de saúde;
(c)
ajustado por sexo, idade, presença de incapacidade física;
(d)
ajustado por sexo, idade, residência,
educação, local de incapacidade física;
(e)
ajustado por sexo, idade, residência, educação, unidade de
saúde;
(f)
ajustado por sexo, idade, residência
46
4 DISCUSSÃO
A capacidade de identificar lesões dermatológicas como suspeitas de
hanseníase e o encaminhamento para um serviço de saúde, onde o diagnóstico possa
ser realizado corretamente, é uma importante habilidade que se espera dos
profissionais de saúde, principalmente dos municípios endêmicos. Este estudo mostra
a importância e possibilidade de envolvimento dos CD nas ações de eliminação da
hanseníase.
Tendo como pressuposto a integralidade no atendimento do paciente, no
sentido de “a integralidade como um traço da boa medicina” (MATTOS, 2001;
GOMES e PINHEIRO, 2005, p. 289), o CD da rede de saúde pública e/ou privada,
durante uma consulta, não deve reduzir o indivíduo a um aparelho ou sistema
biológico (AERTS et al., 2004), mas sim, ter um olhar além do reducionismo bucal,
buscando reconhecer as necessidades de saúde não verbalizadas ou explícitas. Assim,
o reconhecimento e a identificação de lesões na pele localizadas em áreas expostas
representam uma ação de responsabilidade no cuidado integral à saúde.
O diagnóstico da hanseníase foi simplificado nos últimos anos como estratégia
de acessibilidade, não sendo essencial a realização de exames laboratoriais. O
enfoque está no reconhecimento dos sinais cardinais e exame clínico criterioso das
mãos, pés, olhos, nervos periféricos e testes de sensibilidade (SEHAGAL e
CHAUDHRY, 1993; KRISHNAMURTHY, 2006; RAO, 2006).
Segundo os resultados deste estudo, as lesões de pele de hanseníase podem
manifestar-se em braços, face e mãos, podendo estar presentes tanto em indivíduos
do sexo masculino ou feminino, adultos ou crianças, ou seja, independem de idade e
sexo.
Em estudo realizado na Índia, crianças menores de 15 anos apresentaram
maior proporção de lesões nos membros inferiores, superiores, face e tórax
respectivamente, entretanto a somatória das lesões com localização em membros
superiores e face mostrou-se superior às demais áreas, não evidenciando diferença
significante em relação ao sexo (ABRAHAM et al., 1998). Em indivíduos acima de
47
15 anos, KUMAR et al. (2004) não observaram diferença entre o tipo de hanseníase
e o local das lesões.
PONNIGHAUS et al. (1990), analisando a distribuição de lesões únicas em
uma população da África, observaram maior proporção de lesões em face e atrás dos
braços independente da idade, porém observaram diferença de distribuição segundo o
sexo. As lesões em áreas da face e braço foram mais comuns em indivíduos adultos
do sexo feminino, e aquelas atrás do braço, mais comuns aos indivíduos do sexo
masculino. No Brasil, AVELLEIRA et al. (1992) observaram que a localização de
lesões únicas, em casos paucibacilares, predominou no sexo feminino principalmente
em MMSS e face, com expressivo percentual de lesões em face nas crianças.
O padrão de distribuição e localização das lesões pode refletir alguns fatores
comportamentais, culturais ou ambientais e considera-se a hipótese de que a área de
localização de uma lesão primária possa ser a manifestação de outra porta de entrada
do M. leprae no organismo (ABRAHAM et al., 1998), pois se discute a transmissão
indireta, onde reservatórios do bacilo, fora do corpo humano, possam existir e agir
em diferentes níveis de transmissão ou evolução da doença (KERR-PONTES et al.,
2006).
KATOCH (1995) relata ter encontrado 94% das lesões em áreas expostas,
incluindo aquelas com localização nas pernas e pés, sendo a maioria máculas e
hiperpigmentadas. Lesões do tipo mácula hipopigmentadas e em pequeno número
são comuns em crianças com idade inferior a 15 anos, em regiões expostas do corpo
(SEHGAL e SEHGAL, 1988), nas formas clínicas indeterminada, tuberculóide
(CESTARI, 1990) ou dimorfa (SEHGAL e CHAUDHRY, 1993), devendo ser
consideradas como suspeitas de hanseníase.
Quando um indivíduo, apresentando lesão de pele em área visível, procura
atendimento odontológico, o tipo da lesão, o número e a presença ou não de
pigmentação são características que podem se somar para uma suspeita diagnóstica,
principalmente se hiperpigmentadas e múltiplas, comuns às formas clínicas dimorfa e
virchowiana.
Sendo a lesão de hanseníase com localização em pele, um sinal cardinal para a
suspeita diagnóstica, espera-se que, uma vez em áreas expostas do corpo, também
48
possam ser mais facilmente notadas por profissionais de saúde, como os cirurgiões-
dentistas (CDs). Reconhecer uma lesão pelas suas características clínicas, ou
visualizá-la, mesmo quando em locais expostos, depende de um olhar sensível e
atento, da disposição em se realizar aquilo que parece não ser a demanda usual no
desenvolvimento do seu trabalho. Porém, quando ao seu alcance está voltada à saúde,
à qualidade de vida do paciente.
Para o controle da hanseníase pode-se observar uma preocupação dos órgãos
governamentais e não-governamentais em capacitação dos profissionais de saúde
para o alcance da meta de eliminação proposta pela OMS (MS, 2006
b
). Todavia, o
conhecimento dos CDs sobre hanseníase é outro aspecto relevante a se considerar.
Sabe-se que a demora no diagnóstico após o início dos sinais e sintomas pode
influenciar o desenvolvimento de incapacidades (SILVA SOUZA e BACHA, 2003),
ainda que haja evidências de que idade, forma clínica e sexo possam agir como
fatores de risco independentes para a presença de incapacidade (MEIMA et al.,
1999). O atraso no diagnóstico pode apresentar causas diferentes em lugares distintos
(ROJAS et al., 1994; VAN VEEN, 2006). O conhecimento do tempo de atraso, assim
como os motivos que contribuíram pela demora podem orientar medidas educativas
ou de capacitação no trabalho em equipe.
No período estudado 204 casos (33,5%) foram diagnosticados 6 meses após o
aparecimento dos sintomas, no entanto, o número de casos sem esta informação foi
maior, 211 (34,6%), apontando a pouca importância dada pelo serviço de vigilância
ao tempo de início dos sintomas até o diagnóstico. No estudo, a variável tempo do
início dos sintomas até o diagnóstico não mostrou associação significante com lesão
em área visível, mesmo após ajustamento. Todavia a coleta deste dado nos
prontuários pode ser uma limitação para análise, em razão da dependência da
valorização desta informação pelo profissional de saúde que fez a anamnese.
Além das lesões na pele, os casos de hanseníase com diagnóstico tardio podem
manifestar-se com alterações faciais, como paralisia, madarose e infiltrações na testa,
nariz e orelhas comprometendo muitas vezes as expressões faciais. OPROMOLLA et
al. (2003
a
) ao discutirem fatores relacionados ao diagnóstico tardio da hanseníase,
fazem referência ao desconhecimento de muitos profissionais de saúde sobre as
49
manifestações da hanseníase e acrescentam também, o fato da pouca importância que
os profissionais de saúde dão às alterações faciais que ocorrem na velhice, passando
despercebidas, estando acentuadas ou não, e que podem expressar algum sinal
patológico. Ainda que tais sinais se manifestem em casos avançados, esses refletem a
manutenção da endemia.
Neste estudo as lesões incapacitantes em áreas visíveis ao CD, como mãos,
braços e face, inclusive olhos, não foram somadas às lesões de pele. No entanto,
quando os indivíduos com hanseníase apresentam incapacidades físicas nestas áreas
do corpo, a possibilidade do CD suspeitar da presença de hanseníase é aumentada.
Em municípios como Cáceres, onde a temperatura média anual no verão é
32°C e ainda, considerando as características culturais pela proximidade do rio
Paraguai, no que diz respeito ao vestuário, é muito comum o uso de camisetas e
shorts independente do ambiente freqüentado. Esse fato contribui com a
possibilidade do CD identificar lesões em áreas visíveis, durante um consulta de
rotina, também favorecida pelos retornos decorrentes do tratamento e
acompanhamento odontológico.
Quando hábitos culturais ou problemas sócio-econômicos interferem na
oportunidade de detecção da hanseníase, como em mulheres da Turquia (CAKINER
et al., 1993) e Índia, onde mulheres são recrutadas para examinar mulheres
(VLASSOFF et al, 1996), o tempo de detecção pode ser duas vezes mais demorado
(PETERS e ESHIET, 2002) e a forma clinica lepromatosa pode ser observada com
maior freqüência. AL-KANDARI et al. (1990), em estudo realizado no Kuwait entre
3 etnias (Asia-India, Oriental e Árabe), sugerem a influência dos fatores culturais
pelo maior tempo de atraso no diagnóstico entre as mulheres árabes. Como
conseqüência observa-se maior proporção de incapacidades (CAKINER et al., 1993),
maior estigma e isolamento (MORRISON, 2000) e por conseguinte, a não aderência
ao tratamento (KUMAR et al., 2004).
Embora o bacilo seja transmitido através das vias aéreas superiores, o risco de
um CD ser infectado durante o tratamento de um paciente ainda não tratado é pouco
discutido. ALFIERI et al. (1983), estudando a manifestação de lesões no palato de
indivíduos com hanseníase tuberculóide reacional e dimorfa, não consideraram a
50
mucosa bucal como importante fonte de eliminação do bacilo. Ainda que as lesões na
mucosa apresentem grande quantidade do bacilo, não devem ser contagiantes como
casos com a forma clínica lepromatosa. OPROMOLLA et al. (2003b) atentam para o
fato de nos casos reacionais, os surtos têm a tendência de regredirem
espontaneamente, assim como a baciloscopia de pele ou mucosa tende a se negativar.
Considerando-se também, o fato de os CDs usarem equipamentos de proteção
individual, como luvas e máscaras durante procedimentos de rotina, e de indivíduos
em tratamento PQT deixarem de ser casos contagiantes (MS, 2001a), o risco de
transmissão do bacilo ao CD, durante a realização do tratamento odontológico,
provavelmente é pequeno. Acrescenta-se a isso, outro fator importante para que
ocorra a manifestação da doença, a susceptibilidade do indivíduo (MS, 2001a).
DE ABREU et al. (2006), estudando a manifestação de lesões hansênicas na
cavidade bucal de pacientes multibacilares não tratados, argumentam a necessidade
de médicos e CDs se protegerem quando realizarem procedimentos invasivos nessa
área. Assim, ainda que os CDs possam estar mais expostos em áreas endêmicas, a
relevância na identificação de casos suspeitos de hanseníase pelo CD, durante o
atendimento odontológico, parece trazer indubitavelmente maior benefício para os
pacientes, do que contribuir para a redução de risco de adoecimento nesses
profissionais.
No processo de descentralização e desconcentração das ações programáticas de
hanseníase é necessário aos municípios endêmicos não só a autonomia, como foi
viabilizada pela NOB/96, mas a decisão de gestão, afim de que todos os profissionais
da rede básica de saúde contribuam para o diagnóstico da doença e do tratamento.
Assim, entre outras medidas que visam implementar as ações de controle, torna-se
necessário o fortalecimento de programas de capacitação dos profissionais de saúde
em geral (ANDRADE et al., 2006).
No Brasil, o alcance da meta de eliminação da hanseníase como problema de
saúde pública tornou-se um desafio para os municípios. Espera-se que todos os
municípios endêmicos até 2010 tenham menos de um caso de hanseníase em
tratamento a cada 10.000 habitantes (MS, 2006
b
).
51
No município de Cáceres, o estudo de tendência para o período de 2001 a
2006, evidenciou um declínio no coeficiente de detecção de casos novos de 17,5
casos por 10.000 habitantes, em 2001, para 7,2 casos por 10.000 habitantes em 2006.
Embora tenha ocorrido expressiva redução, por esse indicador o município pode ser
considerado como um dos mais endêmicos do estado de Mato Grosso. Para o padrão
estabelecido pela OMS, Cáceres possui quase o dobro de casos detectados para ser
considerado como hiperendêmico (≥ 4,0 casos/10.000 habitantes). O coeficiente de
detecção de casos novos para a população com faixa etária menor de 15 anos foi de
1,03 casos/10.000 habitantes, índice superior ao valor de 0,9 casos por 10.000
habitantes observados para a região Centro-Oeste em dezembro de 2006, assim como
ao parâmetro que o caracteriza hiperendêmico (≥ 1 caso/10.000 habitantes) (MS,
2004a). Segundo o Plano Nacional de Eliminação da Hanseníase em nível municipal
2006-2010 esses valores revelam a necessidade de focalizar e agilizar o diagnóstico
de hanseníase. Casos novos dessa doença em menores de 15 anos podem indicar
casos não-diagnosticados e não-assistidos pelas unidades de saúde (FIGUEIREDO,
2003; MS, 2005c).
Na análise da proporção de lesões em área visível e não-visível no período de
estudo, observou-se uma inversão de tendência a partir de 2004. Deste ano a 2006, o
percentual de lesões em área visível, em relação ao valor total, elevou-se 27%,
enquanto o percentual de lesões não-visíveis reduziu 16%. Ainda que tenha ocorrido
redução na detecção da hanseníase em Cáceres, esta inversão na tendência, segundo
área de localização de lesões, sugere que, aqueles que apresentam as lesões mais
facilmente visíveis (membros superiores, face e pavilhão auricular) independente do
tipo de serviço de saúde, estão sendo detectados em maior proporção. Dessa forma,
em detrimento da característica endêmica do município, a queda no coeficiente de
detecção pode ser decorrente de deficiência na capacidade de diagnóstico (LANA,
2004). Possivelmente, o aumento de informações relativas às características da
doença, pela mídia e campanhas educativas, tem favorecido a identificação de lesões
visíveis pelos profissionais de saúde e população em geral, em detrimento daquelas
não-visíveis e que necessitam de um exame clínico mais acurado para sua detecção.
52
Em Cáceres, embora 73,3 % das unidades básicas ofereçam o tratamento de
hanseníase, o diagnóstico e o atendimento dos casos mais graves continua
centralizado no ambulatório de referência. Segundo OLIVEIRA et al. (2007) em
Cáceres tem havido pequeno incremento do número de contatos examinado para
cada caso diagnosticado, no entanto há uma perda de em média 3 casos co-
prevalentes para cada 10 mil habitantes. A investigação insuficiente de contatos
(IGNOTTI et al., 2007), a centralização das atividades de controle e o envolvimento
de poucos profissionais, entre outros fatores, contribuem com a perda de
oportunidade de diagnóstico precoce.
5 CONCLUSÃO
Conclui-se que a probabilidade de um indivíduo com hanseníase apresentar
lesões em áreas visíveis independe de sexo e idade e essas se manifestam
principalmente em braços. A ocorrência dessas lesões foi verificada em maior
freqüência nos casos multibacilares, assim como, naqueles com incapacidade física
localizada na região ocular e dos membros superiores.
53
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60
CAPÍTULO 2
A CONTRIBUIÇÃO DO CIRURGIÃO-DENTISTA PARA O
INCREMENTO NO DIAGNÓSTICO DE CASOS NOVOS DE
HANSENÍASE
RESUMO
Introdução - Cáceres é considerado município prioritário para a eliminação da
hanseníase como problema de saúde pública no estado de Mato Grosso. Objetivo -
Identificar o conhecimento e a experiência dos cirurgiões-dentistas (CDs) do
município de Cáceres a respeito da hanseníase, os quais possam orientá-lo a
contribuir com a identificação de casos suspeitos da doença. Método – Estudo
transversal de inquérito com 60 CDs atuantes no município de Cáceres-MT,
realizado no primeiro trimestre de 2007. Foi utilizado um questionário auto-aplicado
com variáveis relacionadas à formação do profissional, ao conhecimento e à
experiência, no que se refere à hanseníase. Realizou-se inicialmente análise
descritiva e para verificar associação entre a variável dependente, “suspeitou e/ou
encaminhou algum caso” (sim/não) e as variáveis relacionadas à identificação e a
formação profissional utilizou-se análise bivariada, com intervalo de confiança de
95%. Para controlar efeitos de confundimento utilizou-se modelos de regressão
logística. Resultados – 43% dos CDs realizaram suspeita de casos de hanseníase
e/ou encaminhamento e 75% dos CDs relataram atendimento de algum caso ao longo
da evolução da doença. A probabilidade de um profissional com tempo de exercício
em Cáceres-MT maior que 5 anos realizar suspeita de casos de hanseníase e/ou
encaminhamento foi 4 vezes aquela observada entre os CDs com menor tempo de
residência na cidade, mesmo após ajustamento por UF de residência pregressa (OR =
4,39; IC 95%: 1,26 – 15,23). Para os profissionais especialistas a probabilidade foi 7
61
vezes a observada entre os não especialistas, mesmo após ajustamento por tempo de
exercício profissional na cidade e UF de residência pregressa (OR = 7,73; IC 95%:
1,51 – 39,64). Conclusão – No município de Cáceres, quase metade dos CDs
realizaram o encaminhamento de casos suspeito de hanseníase, principalmente
aqueles com mais de cinco anos de exercício profissional na cidade ou que possuíam
alguma especialidade. No entanto, esses vêm contribuindo timidamente e com
práticas isoladas, pois apresentaram limitações de conhecimentos específicos
relativos aos aspectos clínicos e epidemiológicos da doença.
Descritores– Hanseníase, Saúde Bucal, Odontologia em Saúde Pública, Assistência
Odontológica Integral, Epidemiologia.
62
CONTRIBUTION OF THE DENTIST FOR THE
DEVELOPMENT OF THE DIAGNOSIS OF NEW CASES
LEPROSY
ABSTRACT
Introduction – Cáceres-MT is a priority city for the elimination of leprosy as public
health problem in the state of Mato Grosso, Brazil. Objective – To identify the
knowledge, and the experience of the dentists (CDs) from Cáceres regarding leprosy,
and the contribution to the detection of new cases. Methods – Descriptive study of
survey with 60 CDs during March of 2007. An auto-applied questionnaire was
carried out containing variables related to professional formation, knowledge and
experience in leprosy. Bivariate analysis was made in order to verify association
between the dependent variable, "suspected and/or recommends some case" (yes/no),
and the variables related to the identification and professional formation, with 95%
confidence interval. Logistics regression analysis was used to control of confounding
factors. Results – 43% of the CDs made suspect and/or recommends leprosy cases.
The probability of the a CD with more than 5 years working in Cáceres-MT to make
suspect and/or recommends cases to diagnosis was 4 times that with few time of work
in the city, even after adjustment by UF of earlier residence (OR = 4.39; IC 95%:
1.26 – 15.23). For the professional specialists the probability was 7 times that not
specialists, even after adjustment for time of work in the city and UF of earlier
residence (OR = 7.73; IC 95%: 1.51 – 39.64). Conclusions – Almost half of the CDs
from Cáceres made suspect and/or recommends leprosy cases, mainly those with
more than five years of professional exercise in the city or some specialty. However,
the professional come contributing timidly and with isolated practices, therefore
presented limitations of specific knowledge to the clinics and epidemiologics aspects
of the disease.
63
Descriptors: Leprosy, Oral Health, Public Health Dentistry, Comprehensive Dental
Care, Epidemiology.
64
1 INTRODUÇÃO
A hanseníase, doença infecciosa crônica, responsável por incapacidades e
deformidades físicas, principalmente quando o diagnóstico é confirmado após longo
período de evolução, mantém-se como importante problema de saúde pública no
estado de Mato Grosso. Apesar dos esforços para o incremento do diagnóstico o
estado apresenta-se com o 3º. maior número de casos novos do país, com 3.406 casos
diagnosticados em 2006 (DATASUS, 2008). Naquele ano, Cáceres registrou um
coeficiente de detecção geral e em menores de 15 anos de 7,2 e 1,03 casos
novos/10.000 habitantes respectivamente, o que o categoriza como hiperendêmico.
A priorização de práticas que contribuam com o diagnóstico precoce é
fundamental para o alcance da meta proposta pela OMS (IGNOTTI, 1999; IGNOTTI
et al., 2001), o que torna relevante o conhecimento dos principais sinais e sintomas
por todos os profissionais de saúde.
Segundo ANDRADE et al. (1999), o Programa de Saúde da Família (PSF) e o
Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), como estratégias de
viabilização e operacionalização das diretrizes do SUS, podem contribuir
efetivamente com as atividades de eliminação da hanseníase. Entretanto, para a
manutenção e intensificação das ações com vistas à detecção precoce de casos novos
é relevante a capacitação e o envolvimento de todos os profissionais da saúde.
O CD foi incluído à equipe de Saúde da Família no ano de 2000 através da
Equipe de Saúde Bucal (ESB). Todavia, na Odontologia, configura-se o modelo de
formação de profissionais liberais, de cultura individualizada e especialista. Segundo
as Diretrizes Curriculares do Curso de Graduação em Odontologia (ME/CNE, 2001)
a formação do profissional de saúde deve contemplar os conceitos e princípios do
Programa de Saúde da Família. Consequentemente, espera-se que os CD
desenvolvam habilidades para o trabalho multiprofissional para assegurar a
integralidade da atenção, a qualidade e a humanização do atendimento prestado aos
indivíduos, famílias e comunidades (MS, 2004b; SCHERER et al., 2005). Como
argumentam TESSER e LUZ (2008), o ambiente do SUS constitui-se em um
ambiente privilegiado para a construção de práticas integrais pela valorização do
65
trabalho em equipe e pela priorização de ações que contemplem as necessidades dos
indivíduos e da comunidade da área adscrita.
No que se refere às atribuições específicas para o CD destaca-se a de “executar
as ações de assistência integral, aliando a atuação clínica à de saúde coletiva
assistindo as famílias, indivíduos ou grupos específicos, de acordo com planejamento
local” (MS, 2004b). Cabe portanto ao CD não reduzir sua atenção às alterações
clínicas exclusivas da cavidade bucal, independente de exercer suas atividades no
âmbito do SUS ou serviço privado, em nível individual ou coletivo.
Para NARVAI (2005) a integralidade na atenção à saúde extrapola os serviços
de saúde, onde as ações deveriam estar voltadas concomitantemente para os fatores
determinantes e condicionantes do processo saúde-doença e não somente àqueles
operacionalizáveis intra-setor saúde. Contudo, a integralidade é um valor a ser
sustentado nas práticas dos CD considerando dois dos sentidos atribuídos segundo
MATTOS (2001, 2006) e também abordados por GOMES e PINHEIRO (2005). O
primeiro, expressa um valor na forma como os profissionais responderão aos
pacientes que os procuram, referindo-se a integralidade como um traço da boa
medicina; e o segundo, que expressa o direito do cidadão no acesso aos serviços de
saúde com atendimento integral, relacionado à organização do processo de trabalho.
Poucos estudos realizaram uma abordagem sobre a participação do CD na
atenção ao paciente com hanseníase (COSTA et al. , 2002; RUSSO et al., 2005;
TONELLO, 2005), sendo comuns aqueles com abordagem clínica e patológica de
lesões específicas na mucosa oral e do comprometimento do complexo
bucomaxilofacial nos estágios avançados da doença (BECHELLI e BERTI, 1939;
PELLEGRINO et al., 1970; BRASIL et al., 1974; GIRDHAR e DESIKAN, 1979;
SCOLLARD e SKINSNES, 1999; FUCCI DA COSTA et al., 2003; OPROMOLLA
et al. 2003b; DE ABREU et al., 2006).
A saúde bucal desses pacientes é precária pois estes indivíduos comumente
apresentam elevado índice de CPOD (dentes cariados, perdidos e obturados) e sérios
problemas periodontais (AARESTRUP et al. 1995, NÚÑEZ-MARTÍ et al., 2004;
TONELLO, 2005; BELMONTE et al., 2007). Porém, para o tratamento dessas
66
alterações, os procedimentos clínicos odontológicos são os mesmos utilizados em
qualquer indivíduo.
No CAPÍTULO I verificou-se que a probabilidade de um paciente com
hanseníase apresentar lesões em áreas visíveis independe de sexo e idade do
paciente. No entanto, tal probabilidade é 3 vezes aquela observada entre pacientes
bacilíferos e manifestam-se principalmente em braços.
Assim, uma pessoa com hanseníase, quer diagnosticada ou não poderá
procurar um CD e cada encontro entre o CD e a pessoa que busca atendimento
constitui-se em momento de apreender as necessidades de saúde. Para MATTOS
(2004) é através do dialogo entre o profissional de saúde e aquele que busca
atendimento que se constroem as práticas integrais na saúde.
Ainda na perspectiva de integralidade, espera-se que o desenvolvimento da
atenção esteja voltado à produção de saúde e não só ao tratamento (ME/CNE, 2001;
MS, 2004c). E que o CD também conheça os aspectos e características da doença, a
fim de que, não só tenha condições técnicas de restabelecer a saúde bucal, mas
também possa colaborar com as ações de controle da hanseníase como problema de
saúde pública.
O diagnóstico de hanseníase está simplificado e se faz através da identificação
de lesões de pele com perda de sensibilidade (SEHAGAL e CHAUDHRY, 1993,
KRISHNAMURTHY, 2006; RAO, 2006) e as lesões comumente surgem em
membros superiores, face e pavilhão auricular (SOUTHAM e VENKATARAMAN,
1973; PONNIGHAUS et al., 1990; KATOCH et al., 1995; TALHARI e NEVES,
1997; ABRAHAN et al., 1998; LAS AGUAS, 1999; MS, 2001c; COSTA et al.,
2002).
A prática da integralidade no atendimento odontológico, quando relacionada à
suspeita de casos de hanseníase e ao encaminhamento para confirmação diagnóstica,
possivelmente contribuirá para o fortalecimento e a construção do trabalho em
equipe e para melhoria das condições de saúde do indivíduo e da comunidade.
Este estudo tem por objetivo analisar o conhecimento e as experiências dos
CDs relativos à suspeita diagnóstica e ao encaminhamento de casos da hanseníase.
67
2 MATERIAL E MÉTODO
2.1 DESENHO DE ESTUDO
Estudo transversal de inquérito desenvolvido com cirurgiões-dentistas atuantes
no município de Cáceres-MT em março de 2007.
2.2 LOCAL DE ESTUDO
No município de Cáceres, as ações de saúde direcionadas ao diagnóstico da
hanseníase, à avaliação e reabilitação de incapacidades estão centralizadas no
ambulatório de referência em hanseníase. As Unidades de Saúde da Família realizam
o acompanhamento dos pacientes da área adscrita através do controle da distribuição
de medicamentos.
O atendimento odontológico é oferecido à população em quatro Unidades de
Saúde da Família, pela ESB, e em um Centro Odontológico, cujo atendimento está
voltado prioritariamente para escolares até 15 anos de idade. Nesse local, realizam-se
também procedimentos endodônticos, periodontais e cirúrgicos de baixa
complexidade em adultos jovens. Há ainda uma unidade de atendimento para bebês e
crianças menores de 6 anos de idade e 3 unidades básicas de atendimento
multidisciplinar (médicos, CDs, enfermeiros, técnicos em saúde e psicólogos). No
Hospital Regional Estadual Dr. Antônio Fontes uma equipe de CD presta
atendimento a pacientes especiais.
2.3 POPULAÇÃO EM ESTUDO E FONTE DOS DADOS
Foram identificados 61 CDs exercendo atividades em serviços privados e/ou
públicos. Após contato prévio, 60 profissionais concordaram com agendamento para
participar do estudo. Na data agendada, após a apresentação do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 4), os CDs responderam um questionário
anônimo, auto-aplicado, contendo questões fechadas e abertas relacionadas às
características pessoais, à formação, ao conhecimento e à experiência, no que se
refere à hanseníase (Anexo 2).
68
Com a finalidade de testar o questionário auto-aplicado, porém, sem
comprometimento da população do estudo, um teste piloto foi realizado com 3 CDs
residentes na cidade de Cuiabá-MT.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital
Universitário Júlio Müller, em reunião realizada dia 22/11/06, após análise do
Projeto de protocolo N° 289/CEP-HUJM/06.
2.4 DESCRIÇÃO DAS VARIÁVEIS EM ESTUDO
As variáveis relacionadas às características pessoais e à formação profissional
foram categorizadas em: sexo (feminino e masculino); tempo de formado (≤ 10 anos
e > 10 anos); tempo de exercício profissional na cidade (≤ 5 anos e > 5 anos);
especialidade (sim e não); local de exercício profissional (privado, privado/público,
público); e unidade federativa (UF) de residência pregressa. A variável relacionada
ao conhecimento sobre hanseníase, “Você sabe o que é hanseníase?”, foi
categorizada em sim/não. As demais variáveis relativas ao conhecimento sobre
hanseníase, por se tratarem de questões abertas, tiveram suas respostas relacionadas
na análise descritiva segundo ordem decrescente de freqüência. Quanto à segurança
do conhecimento sobre hanseníase, as variáveis: identificar lesões dermatológicas
como manchas, pápulas, placas e nódulos em face e membros superiores; identificar
perda de sensibilidade na pele; fazer suspeita diagnóstica; fazer encaminhamento
para serviço de referência; identificar estados reacionais de manifestação buco-facial
e realizar ações educativas individuais e coletivas foram categorizadas em muito
seguro/ seguro/ pouco seguro e inseguro. Variáveis relacionadas à experiência do
profissional em hanseníase e ao atendimento de pacientes quanto a: identificar lesões
dermatológicas como manchas, pápulas, placas e nódulos em face e membros
superiores; identificar perda de sensibilidade na pele; fazer suspeita diagnóstica;
fazer encaminhamento para serviço de referência; identificar estados reacionais de
manifestação buco-facial e realizar ações educativas individuais e coletivas foram
categorizadas em sim/não. Definiu-se como variável dependente: “suspeitou e/ou
encaminhou algum caso” (sim/não) para análise de associação entre as variáveis
relacionadas às características pessoais e à formação profissional. Considerou-se para
69
a construção dessa variável as questões três e quatro contidas no tópico III do Anexo
2, no qual aborda a Experiência sobre hanseníase.
2.5 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados contidos nos questionários foram transferidos para um banco de
dados elaborado e analisado no programa Epi-Info 3.3.2 (DECANO et al., 2000). A
análise descritiva foi realizada através de tabelas de freqüência e gráficos de barras.
Utilizou-se de análise bivariada, com intervalo de confiança de 95% para verificar
associação entre a variável dependente, “suspeitou e/ou encaminhou algum caso”
(sim/não) e as variáveis relacionadas às características e à formação profissional.
Para avaliar diferenças de proporções foi utilizado o Teste Qui-quadrado (χ
2
)
e
quando necessário, o Teste exato de Fisher. Para controlar efeitos de confundimento
utilizou-se modelos de regressão logística.
3 RESULTADOS
Dos 60 CDs, 33 (55,5%) eram do sexo feminino e 27 (45%) do sexo
masculino. Dentre os profissionais, 37 (61,6%) apresentaram tempo de formado
maior que 10 anos e 39 (65%) CDs residem em Cáceres há mais de 5 anos. Em
relação à UF de residência pregressa predominaram dois estados, Mato Grosso
(36,7%) e São Paulo (35%); 28,3% dos CDs eram originários de outros 6 estados.
Verifica-se que 36 (60%) desses profissionais realizam atividades somente em
serviço privado, 21 (35%) em serviço privado e público e 3 (5%) têm vínculo
exclusivo em serviço público. A maioria dos CDs possuem alguma especialidade
(Tabela 1).
70
Tabela 1 –Freqüências dos CDs segundo sexo, tempo de formado, tempo de
exercício profissional, Unidade Federativa (UF) de residência pregressa,
especialidade e tipo de vínculo. Cáceres-MT, 2007.
Variáveis N %
Sexo
Masculino 27 45,0
Feminino 33 55,0
Tempo de Formado
≤ 10 anos 22 36,7
> 10 anos 37 61,6
Sem informação 1 1,7
Tempo de exercício profissional na
cidade
≤ 5 anos 21 35,0
> 5 anos 39 65,0
UF de residência pregressa
Mato Grosso 22 36,7
São Paulo 21 35,0
Outros
a
17 28,3
Especialidade
Sim 40 66,7
Não 20 33,3
Tipo de Vínculo
Serviço privado 36 60,0
Serviço privado e público 21 35,0
Serviço público 3 5,0
Nota:
(a)
Mato Grosso do Sul (5), Paraná (3), Rio de Janeiro (3), Distrito Federal (2), Minas Gerais (2)
e Rio Grande do Sul (2).
Entre os profissionais especialistas, 15 (37,5%) CDs têm especialidade em
Saúde Pública. Esta especialidade também predominou entre os profissionais do
serviço privado e público, 12 (50%). A especialidade com maior percentual entre os
CD do serviço privado foi a Ortodontia (16,7%), conforme Figura 1.
71
Figura 1 – Distribuição de cirurgiões-dentistas segundo especialidade e local de
atividade. Cáceres-MT, 2007.
0
2
4
6
8
10
12
Número de CD
Ortodon
ti
a
Saú
de
P
ú
bl
ic
a
D
en
tíst
i
ca
End
odo
nti
a
Périodontia
O
dont
o
pediatria
P
ró
tese
Cirurgi
a
Im
pl
anto
l
ogi
a
Radiologia
Especialidades
Serviço privado e público Serviço privado
Considerando o conhecimento dos CDs sobre hanseníase, 57 (95%)
profissionais afirmaram saber o que é a doença. A presença de lesões na pele
correspondeu ao maior percentual (86%) entre as principais definições relatadas,
seguida pela presença de alterações de sensibilidade (65%). Em conjunto, estas duas
características foram referidas por 61,7% dos CDs. Também foram relatadas tratar-se
de uma doença infecto-contagiosa (25%), com lesões hipo ou hiperpigmentadas
(16,7%), sendo o agente etiológico uma bactéria (16,7%). Definições como doença
relacionada à higiene e à alimentação precária, alto índice na região da Amazônia,
alto índice em Cáceres, notificação compulsória, entre outras citadas,
corresponderam a 31,7% (Tabela 2). Observou-se também que 1 CD relatou em sua
definição que a hanseníase era uma doença com envolvimento do Sistema Nervoso
Central e outro profissional comentou que poderia ser considerada como um câncer.
A maioria dos profissionais relatou ter adquirido estas informações através dos
meios de comunicação (31,7%); dos meios de comunicação e durante a graduação
(20%); e durante a graduação (20%). Apenas 4 CDs (6,7%) descreveram ter
72
adquirido conhecimento sobre a hanseníase no ambiente do trabalho. Um CD (1,7%)
relatou ter conhecimento sobre a doença através de experiências com familiares.
Tabela 2 – Distribuição de cirurgiões-dentistas segundo variáveis relacionadas ao
seu conhecimento sobre hanseníase. Cáceres-MT, 2007.
Variáveis
N %
Você sabe o que é hanseníase?
Sim
57 95,5
Não
0 0,0
Sem informação
3 5,0
Principais definições relatadas
Apresenta manchas na pele
52 86,7
Apresenta alteração de sensibilidade
39 65,0
Manchas na pele e alteração da sensibilidade
37 61,7
Doença infecto-contagiosa
15 25,0
Apresenta lesão hipo ou hiperpigmentada
10 16,7
Agente etiológico é uma bactéria
10 16,7
Outras definições
a
19 31,7
Onde você adquiriu esta informação?
Meios de comunicação
19 31,7
Meios de comunicação e graduação
12 20,0
Graduação
12 20,0
Leitura pessoal
7 11,7
No trabalho
4 6,7
Cursos e estágios
2 3,3
Meio de comunicação e trabalho
2 3,3
Experiência com familiares
1 1,7
Sem informação
1 1,7
Nota:
(a)
Doença relacionada a higiene e alimentação precária, alto índice na região da Amazônia, alto
índice em Cáceres, causa preconceito social, notificação compulsória, tem cura, atinge mucosas, de
difícil cicatrização, causa queda de cílios e cabelos, atinge mãos, olhos e pés.
No que se refere ao grau de conhecimento dos CDs sobre hanseníase, a Figura
2 evidencia que a maioria dos profissionais sente-se pouco seguros em relação a seus
conhecimentos. Por outro lado, 42 (70%) CDs sentem-se muito seguros ou seguros
quanto a fazer encaminhamento para serviço de referência e 39 (65%) CDs sentem-
se muito seguros ou seguros para identificar perda de sensibilidade. O número de
profissionais que declarou ser muito seguro ou seguro mostrou-se semelhante em
relação a: identificação de lesões dermatológicas (19 CDs; 31,7%), suspeição
73
diagnóstica (21 CDs; 35%), identificação de estados reacionais de manifestação
buco-facial (20 CDs; 33,4%) e realização de ações educativas individuais e coletivas
(18 CDs; 30%)..
Figura 2 – Grau de conhecimento dos cirurgiões-dentistas sobre hanseníase.
Cáceres-MT, 2007.
Quanto à experiência dos CDs relacionada à hanseníase, observa-se na Tabela
3 que os maiores percentuais nesta abordagem ocorreram para a identificação de
paciente com lesões dermatológicas (45%; 27 CDs), encaminhamento de paciente
para serviço de referência (36,7%; 22 CDs) e realização de suspeita diagnóstica
(30%; 18 CDs). O menor percentual correspondeu à identificação de estados
reacionais de manifestação buco-facial (10%; 6 CDs). No entanto, 43,3% dos CDs
realizaram suspeita de casos e/ou encaminhamento e considerando todas as variáveis
relacionadas à experiência em hanseníase, 73,3% dos CDs tiveram oportunidade de
realizar alguma atividade.
74
Tabela 3 – Freqüência de questões relativas à experiência dos CD relacionada à
hanseníase. Cáceres-MT, 2007.
Sim Não
Variáveis
N % N %
Identificou paciente com lesões dermatológicas 27 45,0 31 51,7
Identificou paciente com perda de sensibilidade na
pele
17 28,3 42 70,0
Fez suspeita diagnóstica 18 30,0 41 68,3
Fez encaminhamento de paciente para serviço de
referência
22 36,7 36 60,0
Identificou paciente em estado reacional de
manifestação buco-facial
6 10,0 52 86,7
Realizou ações educativas individuais e/ou
coletivas
15 25,0 44 73,3
Atendeu paciente em tratamento PQT 17 28,3 43 71,7
Atendeu paciente com tratamento PQT concluído 17 28,3 42 70,0
Apresentou alguma experiência considerando as
alternativas acima
44 73,3 16 26,7
Realizou suspeita e/ou encaminhou pelo menos
um caso
26 43,3 34 56,7
Verificou-se na análise bivariada que a probabilidade de o CD com tempo de
exercício profissional na cidade maior que 5 anos realizar suspeita de casos de
hanseníase e/ou encaminhamento foi 3 vezes aquela observada entre os CDs com
tempo de exercício profissional menor ou igual há 5 anos (OR = 3,73; IC 95%: 1,00
– 14,60). Tal probabilidade entre os especialistas foi quase 8 vezes aquela observada
entre os não especialistas (OR = 7,67; IC 95%: 1,93 – 30,42). Quanto às demais
variáveis preditoras não foi verificada associação estatísticamente significante com a
variável dependente (Tabela 4).
75
Tabela 4 – Análise bivariada de cirurgiões-dentista segundo variáveis relacionadas
às características pessoais e formação profissional e a suspeita e encaminhamento de
casos de hanseníase para serviço de referência. Cáceres-MT, 2007.
Fez suspeita e ou encaminhou
OR
Sim Não
Variáveis
N % N %
(IC 95%)
p-valor
Sexo
Masculino 10 37,0 17 63,0 0,63 (0,19 - 1,99) 0,377
Feminino 16 48,5 17 51,5 1,0
Tempo de Formado
> 10 anos 19 51,4 17 48,6 2,39 (0,69 - 8,48) 0,122
≤ 10 anos 7 31,8 15 68,2 1,0
Tempo de exercício
profissional na cidade
> 5 anos 21 53,8 18 46,2 3,73 (1,00 - 14,60)
0,023
≤ 5 anos 5 23,8 16 76,2 1,0
UF de residência pregressa
MT 12 54,5 10 45,5 2,60 (0,62 - 6,89) 0,186
Outras 14 36,8 24 63,2 1,0
Especialidade
Sim 23 57,5 17 42,5 7,67 (1,70 - 39,42)
0,002
Não 3 15,0 17 85,0 1,0
Tipo de Atividade
Serviço Privado e Público
12 50,0 12 50,0 1,57 (0,49 - 5,10)
0,399
Serviço Privado 14 38,9 22 61,1 1,0
Tipo de especialidade
Saúde Pública 9 60,0 6 40,0 1,82 (0,44 - 7,69) 0,351
Outras especialidades 14 56,0 17 44,0 1,0
Na análise de regressão múltipla logística, como mostra a Tabela 5, a
probabilidade de o CD com tempo de exercício profissional na cidade maior que 5
anos realizar suspeita de casos de hanseníase e/ou encaminhamento foi 4 vezes a
observada entre aqueles com menor tempo de residência na cidade, mesmo após
ajustamento por UF de residência pregressa (OR = 4,39; IC 95%: 1,26 – 15,23) . Para
os profissionais especialistas a probabilidade foi quase 8 vezes aquela observada
entre os não especialistas, mesmo após ajustamento por tempo de exercício
profissional na cidade e UF de residência pregressa (OR = 7,73; IC 95%: 1,51 –
39,64).
76
Tabela 5 – Modelos de regressão múltipla logística da atividade de suspeita e
encaminhamento de casos de hanseníase pelos CD segundo variáveis relacionadas às
características pessoais e formação profissional. Cáceres-MT, 2007.
Fez suspeita e ou encaminhou
OR Ajustado
Sim Não
Variáveis
N % N %
(IC 95%)
p-valor
Tempo de exercício
profissional na cidade
a
> 5 anos 21 53,8 18 46,2 4,39 (1,26 - 15,23) 0,020
≤ 5 anos 5 23,8 16 76,2 1,0
Especialidade
b
Sim 23 57,5 17 42,5 7,73 (1,51 - 39,64) 0,014
Não 3 15,0 17 85,0 1,0
Notas:
(a)
ajustado por UF de residência pregressa;
(b)
ajustado por tempo de exercício profissional na
cidade e UF de residência pregressa.
4 DISCUSSÃO
Sendo a hanseníase uma doença endêmica em Cáceres espera-se que os CDs,
como profissionais de saúde, tenham algum conhecimento e atitudes em relação à
sua eliminação.
COSTA (2002) e RUSSO et al (2005) comentam que é de fundamental
importância para o CD o aprofundamento do conhecimento sobre aspectos
dermatológicos e neurológicos relacionados à manifestação clínica precoce, a fim de
contribuir com o diagnóstico e notificação da doença.
O conjunto de CDs que atuam em Cáceres-MT caracteriza-se principalmente
por serem formados há mais de 10 anos, a maioria residindo há mais de 5 anos na
localidade e tendo por residência pregressa o estado de Mato Grosso. Tais
características pressupõem aumento de oportunidade de adquirir algum
conhecimento sobre hanseníase, ainda que junto à mídia e comunidade local.
Quando entrevistados, quase 100% afirmaram saber o que é hanseníase. Os
principais aspectos descritos foram à presença de manchas na pele e alteração de
sensibilidade. Entretanto, ainda que sejam relevantes para a suspeita de casos de
hanseníase (WHO, 2006), estes são conceitos elementares, próprios de campanhas
77
educativas voltadas à população ou a profissionais de nível médio (OPAS, 2002;
MORHAN, 2007).
Poderia se pensar que a simplificação do diagnóstico tenha influenciado o
limitado conhecimento dos CDs a respeito da hanseníase, pela ênfase às
manifestações na pele (MS, 2001a; ILA, 2002). No entanto, as fontes de informações
mais freqüentes sobre hanseníase adquiridas pelo CD foram “meios de
comunicação”.
Entre os princípios norteadores do plano de eliminação da hanseníase no Brasil
está a educação do paciente, da família e comunidade (MS, 2006b). Em Cáceres são
realizadas com freqüência palestras nas escolas, campanhas nos bairros com
distribuição de folhetos, propagandas nas emissoras de rádio e rede de televisão
local. Embora não tenha sido objeto de estudo, é provável que o conhecimento da
população a respeito desta doença seja semelhante ao relatado pelos CDs.
Presume-se que aspectos relativos à hanseníase tenham sido abordados
principalmente durante cursos de Saúde Pública, além dos estágios ou capacitações.
No entanto, apenas 2 profissionais relataram aquisição do conhecimento em
hanseníase através de cursos ou estágios, sem especificação dos mesmos.
Por se tratar de uma doença infecciosa, com manifestações de lesões
específicas (BECHELLI e BERTI, 1939; PELLEGRINO, 1970; BRASIL et al.,
1974; ALFIERI, 1979; DE ABREU et al., 2006; MS, 2006d) e não-específicas na
cavidade bucal (SANTOS et al., 2000; MARTINS et al., 2007), a doença também
poderia ser abordada por outras especialidades, como Estomatologia, Cirurgia,
Prótese, Endodontia ou Periodontia.
Segundo alguns autores, as alterações próprias da boca, principalmente aquelas
de natureza pulpar e periodontal manifestam-se com alta prevalência, podem causar a
perda precoce do elemento dental e aumentar a demanda de reabilitações protéticas
(SAWYER et al., 1987; RUSSO et al., 2005; TONELLO, 2005; BELMONTE et al.,
2007). Tão importante quanto à ocorrência das alterações bucais e os
comprometimentos citados, a alta prevalência de doença periodontal crônica
inflamatória (DCPI), em doentes de hanseníase, pode estar relacionada às alterações
78
da resposta imunológica desses indivíduos (AARESTRUP et al., 1995), assim como,
às reações hansênicas (REICHART, 1976).
A graduação em Odontologia revelou-se a segunda principal fonte de
conhecimento sobre hanseníase, para os CDs. Entretanto, COSTA et al. (2002)
argumentam que durante a graduação o tema hanseníase é abordado de maneira
superficial e distante da realidade das práticas odontológicas. Possivelmente, sendo a
hanseníase assumida como uma especialidade médica, cuja responsabilidade do
cuidado é compartilhada por outras profissões, como a enfermagem e fisioterapia, a
abordagem, quando existe, é predominantemente teórica e descomprometida com as
ações de promoção e educação em saúde.
A fragmentação do conteúdo programático e sua dissociação da realidade
resultam na formação do CD sem visão integral do indivíduo e sem experiências em
práticas de saúde pública (UNFER, 2000; RODRIGUES, 2001; LUCIETTO, 2005).
Segundo AERTS et al. (2004) como conseqüência para as práticas odontológicas,
principalmente no ambiente do SUS, há dificuldade de percepção da dimensão sócio-
histórica das práticas de saúde, do potencial de alcance de sua intervenção social,
limitação do conceito saúde-doença pela não incorporação da dimensão social,
implicando em isolamento do CD e limitações na integração com a equipe de saúde.
Para os autores os CDs não devem restringir seu exame a sinais e sintomas
exclusivos da cavidade oral. Devem participar da identificação dos problemas dos
diferentes grupos populacionais existentes na sua área de abrangência e participar em
equipes multidisciplinares e intersetoriais.
Cáceres possui um hospital de referência para hanseníase localizado na área
central da cidade há mais de 40 anos e todas as unidades de saúde da família tratam
algum paciente de hanseníase há pelo menos 5 anos. Ainda assim, apenas 4 CDs
relataram ter adquirido conhecimento sobre hanseníase no ambiente de trabalho. Este
resultado sugere pouca informação sobre a doença intra-setor saúde e pouco
envolvimento do CD com a equipe. Sugerem que o conhecimento dos CDs sobre
hanseníase está ocorrendo de maneira superficial, fragmentado e desvinculado das
práticas desenvolvidas pela equipe de saúde. TEIXEIRA (2006) comenta que as
ações dos CDs permanecem isoladas, pois eles raramente se inserem em práticas
79
partilhadas com profissionais de outras áreas, revelando uma escassa familiaridade
com o trabalho em equipe.
Talvez, a não compreensão de que a hanseníase deva estar integrada a todo o
conjunto de ações básicas de saúde, e não somente ao PSF e PACS, também tenha
contribuído para este resultado, conforme trabalho de ANDRADE et al. (1999).
Outra característica importante observada refere-se à proporção de
profissionais especialistas e o predomínio de atividades em serviço privado.
A instabilidade do mercado, frente à alta competitividade e à instabilidade
financeira, tem contribuído para a busca de qualificação profissional através da
especialização (MACEDO et al., 2002; LUCIETTO, 2005), ao aumento na procura
de trabalho nos serviços públicos (SILVEIRA, 2004; MANFREDINI, 2007). No
entanto, o aprimoramento técnico-científico é inerente a cada indivíduo e ainda que
seja regulado pelo mercado de trabalho, com vistas à atuação na esfera privada, tem
seus reflexos, mesmo que limitados, na área pública (GONTIJO, 2007).
Em Cáceres, entre os especialistas, 15 (25%) são sanitaristas, e destes, 12
trabalham no serviço público. A proporção de sanitaristas em Cáceres mostrou-se
maior que a encontrada por RODRIGUES (2001) no Rio Grande do Norte. Este
observou 7,8% de CD com capacitação na área de Saúde Pública e Odontologia
Social, enquanto os resultados da pesquisa nacional sobre o perfil do CD no Brasil,
com especialidade em Saúde Pública, revelaram um percentual de 6,7% (INBRAPE,
2003).
A presença de CD com maior titulação profissional pressupõe maior
envolvimento nas ações de saúde do município. Todavia, ainda que os especialistas
tenham contribuído para a suspeita de casos e encaminhamento, o número de CD
com especialização em Saúde Pública não influenciou na atitude dos CDs.
Possivelmente, o conteúdo programático desenvolvido durante o curso de
especialização esteja voltado para a área de gestão, sem priorização das ações de
vigilância e de cuidados básicos à saúde individual e coletiva.
Para NARVAI (2003) o trabalho odontológico permanece distante da
necessidade de compreensão e enfrentamento dos determinantes sociais do processo
saúde-doença, uma vez que, o desafio atual é ajustar o conteúdo técnico-científico da
80
formação do CD à prática diária, voltada para realidade sócio-econômica e cultural
da população (UNFER, 2000; VOLSCHAN et al., 2002, MS, 2006d). Ainda persiste
a ênfase no processo curativo-reparador, com valorização das especialidades, alta
tecnologia e de clientela elitista (MOYSES, 2004; GONTIJO, 2007).
Corrobora este distanciamento, o fato de as unidades básicas do município não
realizarem o diagnostico de casos, acompanhamento e diagnóstico de incapacidades.
Estas ações permanecem centralizadas na unidade de referência, que não
disponibiliza assistência odontológica. As responsabilidades das ações de atenção
aos doentes de hanseníase estão divididas entre unidades básicas de saúde e de
referência não havendo compreensão de que esses pacientes sejam prioritários nas
Unidades de Saúde da Família. A assistência odontológica aos portadores de
hanseníase é tão importante quanto ao grupo de gestantes, hipertensos e diabéticos, e
como tal, também deveriam ser acompanhados pelo CD, tão logo a doença seja
diagnosticada. A ocorrência de doença periodontal promove aumento de citocinas
inflamatórias no sangue circulante o que possivelmente justifica a ocorrência de
complicações sistêmicas nesses indivíduos (IDE et al., 2004; PASSINI JR et al.,
2007).
Na hanseníase, as infecções odontológicas também estão entre os fatores mais
comuns e responsáveis pelo desencadeamento de episódios de Eritema Nodoso
Hansênico (SES-MG, 2007). Acrescenta-se a esta problemática o resultado de outros
estudos que justificam a alta prevalência de Doença Periodontal Crônica
Inflamatória, em pacientes com hanseníase, devido à presença do Mycobacterium
leprae na mucosa gengival (REICHART et al., 1976; AARESTRUP et al., 1995),
fortalecendo a relevância e a necessidade de participação do CD nas ações de
controle da hanseníase.
No entanto, as atividades dos CD permanecem isoladas. Ainda que 43% dos
CDs tenham realizado suspeita de casos e/ou encaminhamento, assim como, metade
dos CD com atividades no serviço privado/público, tais atitudes parecem ser
resultantes de ações individuais.
81
Segundo SILVA et al. (2004) emerge a necessidade de um CD qualificado não
somente sob o ponto de vista científico e técnico, mas crítico, humano, ético,
participante e comprometido socialmente com a conquista da saúde pelos cidadãos.
As fragilidades de conhecimento dos aspectos clínicos da hanseníase descritas
nesse estudo foram coerentes com as informações relativas ao grau de segurança dos
CD. Os mesmos apontaram menor grau de segurança para a identificação de lesões
dermatológicas e suspeita de casos, ao mesmo tempo em que referiram segurança
para identificar perda de sensibilidade na pele e fazer encaminhamento.
Mesmo que o estudo não tenha sido desenhado para abordar aspectos
subjetivos relativos ao conhecimento e grau de segurança dos CD, foi possível
verificar que, após o preenchimento dos questionários, alguns CD teceram
comentários como “....eu suspeito, mas não falo, porque se não é...., eu só
encaminho”. Nesta circunstância, pode-se subtender que a pouca segurança do
profissional, provavelmente pelo conhecimento elementar, o restringiu a falar sua
suspeita, uma vez que poderia estar equivocado. Talvez, para o CD, a construção
desse diálogo implique em expor a vulnerabilidade de seu conhecimento, o que para
ele, poderia comprometer a relação com o paciente.
Outro aspecto a ser considerado no comprometimento do diálogo do CD com o
paciente refere-se ao estigma associado à hanseníase. A responsabilidade do CD em
assumir e relatar a suspeita da doença, em decorrência da pouca segurança para a
identificação de lesões e suspeita de hanseníase e provável estigma, poderia produzir
uma expectativa tanto no profissional quanto no paciente. Tal expectativa estaria
relacionada à forma como o paciente receberia e responderia a informação.
O estabelecimento do diálogo entre o profissional de saúde e o paciente é uma
prática do cotidiano que deve ser desenvolvida a cada encontro, transcende a
competência técnica, pois implica em saber observar, ouvir, reconhecer suas
dificuldades, entender e aprender com o outro, reorientando as práticas de saúde à
realidade vivida. Segundo MATTOS (2004) a “característica chave para a existência
desse diálogo é a capacidade de compreender o contexto específico dos diferentes
encontros” (p. 1415).
82
O encaminhamento, parece então, representar uma atitude independente de
sua suspeita, possivelmente, nesta ação, para construção do diálogo não há
necessidade que o profissional assuma a doença e se utilize de argumentos
substanciados em conhecimentos específicos sobre hanseníase, o que faz o CD
sentir-se mais seguro para realizá-lo.
Segundo GONTIJO (2007) há necessidade de que os CDs desenvolvam
competências não só relacionadas à técnica e ao serviço, mas aquelas voltadas ao
indivíduo como a responsabilidade, tomada de decisão, exercício da criatividade,
crítica e aprendizagem frente às mudanças. Aquelas que envolvem a prática do
diálogo a cada encontro, da cooperação, do trabalho em equipe e fundamentalmente
da capacidade de refletir sobre a esfera do trabalho, o compromisso social e o
desenvolvimento do exercício da cidadania. Tais competências devem ser
construídas no cotidiano de suas práticas e como argumenta TESSER e LUZ (2008)
em um ambiente que valorize a globalidade do sujeito e seu modo de vida.
É provável que os CDs tenham atendido casos de hanseníase sem diagnóstico.
No entanto, parece relevante que mesmo com restrições no grau de segurança para
realizar algumas atividades, 43% dos CDs fizeram encaminhamento e/ou suspeita de
casos de hanseníase e aproximadamente 75% relataram ter atendido algum caso ao
longo da evolução da doença.
Neste estudo não foi verificada associação significante entre o tempo de
formação profissional e ações de encaminhamento e/ou suspeita de casos de
hanseníase. Independente do local de trabalho do CD, serviço privado e/ou público, o
tempo de trajetória profissional pode contribuir com a incorporação de novos
conceitos e práticas, apreendidos no cotidiano de atividades com os pacientes
(GONTIJO, 2007).
Quanto maior o tempo de residência na cidade espera-se, também, maior
conhecimento dos problemas que interferem na qualidade de vida das pessoas e
como conseqüência na saúde dos indivíduos e da comunidade. O tempo de exercício
profissional dos CDs no município de Cáceres mostrou-se associado às ações de
suspeita e/ou encaminhamento de casos da doença. Todavia, tais ações são
83
substanciadas em conceitos elementares e práticas isoladas, com carência de
conhecimento específico da doença.
A capacitação dos profissionais de saúde favorece a construção do
conhecimento e, no que se refere à hanseníase, tal estratégia tem ampliado a
participação desses profissionais e fortalecido as práticas de controle da doença.
CANDEIAS e MARCONDES (1979) comentam que, segundo o modelo
comportamental conhecido como CAP (Conhecimento, Atitudes e Práticas), a
aquisição de um conhecimento pode mudar a atitude e, por sua vez, a prática em
saúde. Na Índia, um estudo realizado entre os médicos, enfermeiros e técnicos das
unidades de saúde buscou conhecer os níveis atuais de CAP sobre hanseníase. Os
autores observaram a necessidade de atualizar, em intervalos regulares, os
conhecimentos dos profissionais já capacitados, bem como capacitar aqueles sem
treinamento (RAO et al., 2007). Em Cáceres, nenhuma medida educativa que
envolvesse os CDs nas ações voltadas à hanseníase foi proposta. O conhecimento
relatado pelos profissionais foi adquirido por meio da mídia e do convício social na
localidade.
A falta de conhecimentos específicos dos CDs pode trazer como
conseqüências a não participação na atenção ao paciente com hanseníase,
comprometimento do trabalho em equipe, demora no diagnóstico de alguns casos,
especialmente aqueles com lesões em face, membros superiores e pavilhão auricular
e ainda, o favorecimento de casos com incapacidades ou deformidades, decorrentes
de estados reacionais.
Realizar assistência integral independe do ambiente de trabalho; entretanto, na
atenção básica, a integralidade na atenção, o acolhimento, o cuidado com as pessoas
e o desenvolvimento do trabalho interdisciplinar devem ser o eixo norteador para o
CD. Acrescenta-se também, o desenvolvimento de habilidades pessoais, o
fortalecimento das ações comunitárias e a reorientação dos serviços de saúde
(AERTS et al., 2004; MS, 2006d).
A integralidade do atendimento é construída pelo CD na vivência de cada dia,
não é uma prática estanque. No encontro com o paciente surge a oportunidade da
aprendizagem, do aprimoramento e da reorientação de suas práticas. A formação de
84
um profissional mais generalista parece contribuir de forma decisiva com a
efetivação dessa prática, de maneira que não só indivíduos possam desfrutar de
melhores condições de vida e bem estar, mas a comunidade também partilhe dessa
conquista.
5 CONCLUSÃO
No município de Cáceres, quase metade dos CDs realizaram suspeita de casos
de hanseníase e/ou encaminhamento, principalmente aqueles com mais de cinco anos
de exercício profissional na cidade ou que possuíam alguma especialidade. No
entanto, esses vêm contribuindo timidamente, com práticas isoladas e apresentam
limitações de conhecimentos específicos relativos aos aspectos clínicos e
epidemiológicos da doença.
85
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94
CAPÍTULO III
ATENÇÃO ODONTOLÓGICA AO PACIENTE COM
HANSENÍASE: REALIDADE E NECESSIDADE
RESUMO
Introdução – A integralidade nas ações de controle da hanseníase requer o
envolvimento de todos os profissionais de saúde, inclusive o cirurgião-dentista (CD).
Objetivos - Analisar aspectos relativos ao contato de indivíduos, apresentando lesões
de hanseníase em áreas visíveis, com o cirurgião-dentista. Método – Estudo
descritivo com 50 indivíduos portadores de hanseníase com lesões em áreas visíveis
ao CD, realizado no segundo trimestre de 2007. Utilizou-se um questionário com
variáveis relacionadas à identificação do indivíduo, ao serviço, à doença, às
condições atuais de tratamento e aspectos relativos ao contato com o CD. Para
verificar diferenças de proporções realizou-se análise estratificada pela variável
“visitou o CD durante o período de manifestação dos sinais e sintomas da
hanseníase” e demais preditoras. A significância estatística foi observada pelo Teste
Qui-quadrado (χ
2
). Para medidas de associações utilizou-se de regressão múltipla
logística com intervalo de confiança de 95%. Resultados – 65% dos indivíduos
visitaram o CD durante o período de manifestação dos sinais e sintomas de
hanseníase, 63,9% pertenciam à faixa etária economicamente produtiva, 81,3%
possuíam nível médio ou superior e 75% eram multibacilares. Predominou
atendimento em clínica privada e somente dois profissionais observaram a presença
de alguma lesão. A probabilidade de indivíduos com hanseníase que não foram ao
CD, no período de manifestação de sinais e sintomas da doença, desenvolver reação
foi 9 vezes a observada entre aqueles que foram ao CD, mesmo após ajustamento por
sexo, idade e classificação operacional (OR
ajust
= 9,66; IC 95%: 1,60- 58,13).
Conclusão - Portadores de hanseníase com lesões em áreas visíveis estão passando
95
desapercebidos pelo atendimento odontológico. A inclusão do programa de
hanseníase como prioridade das equipes de saúde bucal poderá impactar em aumento
na detecção, redução de transmissibilidade e de incapacidades físicas.
Descritores – Hanseníase, Saúde Bucal, Odontologia em Saúde Pública, Assistência
Odontológica Integral, Epidemiologia, Diagnóstico Precoce.
96
DENTISTRY ATTENTION TO THE PATIENT WITH LEPROSY:
REALITY AND NECESSITY
ABSTRAT
Introduction – The development of integral practices in the leprosy control activities
should involve all professionals of health, including the CD. Objective – To analyze
relative aspects to contact of individuals, presenting lesion in visible areas, with the
CD in Cáceres-MT. Methods – Cross-sectional study of inquiry with 50 individuals
with leprosy and lesions in visible areas for the CD in June of 2007. A questionnaire
with variables related to: the identification of the individual, the service, the disease,
and the current conditions of handling and relative aspects to the contact with the CD
was applied. A stratified analysis was carried out to verify differences of proportions
by the variable "visited the CD during the period of manifestation of the signs and
symptoms of the leprosy" and the variables related to the individual, health service,
the disease. The qui-square test was used in the statistical analysis. Associations
were measured by odds ratio with 95% confidence interval. Results – 65% of the
individuals visited the CD during the period of manifestation of the signs and
symptoms of leprosy, 63,9% belonged to the economically productive age group,
81,3% presented high school or upper level and 75% were multibacillary.
Predominated assistance in private clinic and only two professionals observed the
lesions. Among those that did not visit the CD the probability to present reactions
was 9 times the observed among those who visited (OR
ajust
= 9.66; IC 95%: 1.60 –
58.13). Conclusion – Hansen’s disease bearers with lesions in visible areas are
passing unnoticed by dentist. The inclusion of the leprosy program as priority of the
oral health group will be able to impact increase in the detection, reduction of
transmition and physical disabilities.
Descriptors: Leprosy, Oral Health, Public Health Dentistry, Comprehensive Dental
Care, Epidemiology, Early Diagnosis.
97
1 INTRODUÇÃO
O controle e a eliminação da hanseníase como problema de saúde pública
dependem da detecção precoce da doença, uma vez que casos não diagnosticados e
tratados continuam sendo as principais fontes de infecção e transmissão (MS, 2007a).
No Brasil, a endemia se mantém nas regiões Norte e Centro-Oeste em
importante nível endêmico (MS, 2008a). Considerando o coeficiente de detecção, o
Escritório Regional de Saúde do município de Cáceres, no estado de Mato Grosso,
registrou a segunda maior média do coeficiente de detecção, no período de 2001 a
2006, com 19,9 casos novos por 10.000 habitantes (SES/MT, 2008).
Para o sucesso do Programa de Eliminação da Hanseníase, não basta apenas
redução do numero de casos novos, mas é necessário efetividade da vigilância,
priorização de práticas integrais à saúde, acompanhamento dos indivíduos
acometidos de incapacidades e diminuição do estigma. Espera-se que os indivíduos
acometidos pela doença possam sentir-se integrados à comunidade e desfrutem seus
direitos como cidadãos sem nenhum preconceito e discriminação (MORHAN, 2005;
WHO, 2006).
A atenção integral aos indivíduos com hanseníase requer práticas
interdisciplinares, multiprofissionais e intersetoriais (WHO, 2006). O município de
Cáceres, sede Regional de Saúde, vem intensificando suas ações para o controle da
hanseníase nos próximos anos através da descentralização das ações de controle da
doença, da reorientação das atividades no âmbito das Unidades de Saúde da Família
e de medidas educativas voltadas à comunidade (SMS/Cáceres, 2007).
A inclusão da Equipe de Saúde Bucal (ESB) às Unidades de Saúde da
Família ampliou a participação do CD na atenção à saúde da população, buscando
contemplar os princípios de universalidade e integralidade do SUS (MS, 2007b).
No início do século XXI observou-se no Brasil redução no percentual de
pessoas que nunca consultaram um CD. Contribuíram para esta redução os
investimentos em políticas e programas de saúde bucal e a resolubilidade das ações
de saúde. Em Mato Grosso a redução na prevalência de pessoas que nunca foram ao
98
CD foi de 19,6%, quando comparado o ano de 1998 a 2003 (PINHEIRO e TORRES,
2006).
Como as mudanças na atenção odontológica são recentes, ainda há predomínio
de um modelo de atenção excludente. Muitos municípios privilegiam o atendimento
de crianças (até 12 anos de idade). A atenção para os adultos normalmente restringe-
se a práticas voltadas para extração e com exceção do grupo de gestantes, existe
pouca ou nenhuma atenção a grupos especiais, além da baixa qualificação da atenção
especializada (GAIÃO et al., 2005). O município de Cáceres parece estar
reestruturando a atenção odontológica. No ano de 2007 houve aumento de duas
Equipes de Saúde Bucal, passando de 2 para 4 ESB. O atendimento a adultos jovens
evidencia a incorporação da necessidade de expansão dos serviços odontológicos a
indivíduos com faixa etária maior, conforme preconizado pela política de saúde
bucal do SUS.
No que se refere à hanseníase, como apresentado no CAPÍTULO II, quase
metade dos CDs realizaram o encaminhamento de casos suspeito de hanseníase,
principalmente aqueles com mais de cinco anos de exercício profissional na cidade
ou que possuíam alguma especialidade. No entanto, esses vêm contribuindo
timidamente, com práticas isoladas e apresentaram limitações de conhecimentos
específicos relativos aos aspectos clínicos e epidemiológicos da doença.
Segundo alguns autores, os indivíduos com hanseníase não apresentam saúde
bucal satisfatória (REICHART, 1976; NÚÑES-MARTI et al., 2004; RUSSO, 2005;
TONELLO, 2005, BELMONTE et al., 2007). Em recente levantamento
epidemiológico realizado com 100 pacientes de hanseníase evidenciou-se baixo
percentual de indivíduos com dentes hígidos, muitos dos quais com necessidades
restauradoras, endodônticas, protéticas e de extração dental (TONELLO, 2005).
Outros estudos descrevem a presença de sérios problemas gengivais e periodontais
nas diversas formas clínicas da hanseníase, como também observado recentemente
por BELMONTE et al. (2007), e relacionam a forma lepromatosa, o tempo de
diagnóstico ou a terapia PQT com a prevalência de doença periodontal crônica
inflamatória (NÚÑES-MARTI et al., 2004; REICHART et al., 1976; BOMBACH e
REICHART, 1987; AARESTRUP et al., 1995).
99
Desta forma, o cirurgião-dentista da rede pública e/ou privada é um
profissional que pode estar inserido nas ações de controle da hanseníase; quer seja
por práticas relacionadas ao acompanhamento da saúde bucal deste grupo específico,
quer seja pela participação na suspeita de casos novos (AARESTRUP et al., 1995;
COSTA, 2002; RUSSO, 2005), conforme também apresentado no CAPÍTULO I e II,
uma vez que a saúde bucal não pode ser dissociada da saúde geral (MOYSES, 2005).
Tendo em vista o tímido envolvimento dos CD nas ações de controle da
hanseníase, esse estudo tem por objetivo analisar aspectos relativos ao contato de
indivíduos, apresentando lesões de hanseníase em áreas visíveis, com o CD no
município de Cáceres-MT.
2 MATERIAL E MÉTODOS
2.1 DESENHO DE ESTUDO
Estudo descritivo de indivíduos diagnosticados com hanseníase e que
apresentavam, no momento do diagnóstico, lesões em áreas visíveis ao CD
2.2 POPULAÇÃO E PERÍODO DE ESTUDO
Foram incluídos no estudo todos os casos notificados com hanseníase em
Cáceres-MT no período de 2005 e 2006 e que apresentavam, no momento do
diagnóstico, lesões em áreas visíveis para o CD. Foram identificados 57 casos,
independente de estarem ou não em tratamento PQT.
Foi definido como critério de lesão em área visível para o CD, toda lesão
localizada em face, membros superiores e pavilhão auricular.
2.3 FONTE E COLETA DE DADOS
O contato com pacientes ou ex-pacientes foi realizado nos meses de maio e
junho de 2007, com auxílio dos agentes comunitários de saúde e da equipe de
profissionais do ambulatório de hanseníase. Dentre os 57 casos que atendiam ao
100
critério de inclusão, 2 haviam mudado, 2 não foram encontrados, 2 foram a óbito e 1
não aceitou participar do estudo após a apresentação do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Anexo 5), resultando em 50 participantes.
Os indivíduos com idade inferior a 15 anos foram representados por seus
responsáveis na assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O
questionário aplicado sob a forma de entrevista
1
foi composto por questões fechadas
e abertas (Anexo 3).
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital
Universitário Júlio Müller da cidade de Cuiabá, após análise do Projeto de protocolo
N° 289/CEP-HUJM/06.
2.4 DESCRIÇÃO DAS VARIÁVEIS EM ESTUDO
As variáveis foram classificadas segundo: a identificação do indivíduo; o
serviço; a doença; as condições atuais de tratamento e os aspectos relativos ao
contato com o CD.
Para a variável “visitou o CD durante o período de manifestação de sinais e
sintomas de hanseníase”, o período considerado correspondeu ao intervalo de tempo
em que os entrevistados referiram ter precedido o diagnóstico e que apresentavam
sinais e sintomas de hanseníase, até o término do tratamento ou até o momento da
entrevista para aqueles que ainda não tinham concluído o tratamento PQT. Nesse
período considerou-se que os pacientes apresentavam lesões aparentes durante visita
ao CD.
_____________________________
1
Segundo Vieira & Hossne (2003) para se obter respostas a um questionário, podem ser feitas
entrevistas por telefone ou pessoalmente, como no censo. Vieira, S & Hossne, WS. Metodologia
Científica para a área de Saúde. 6.ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2003. p.41.
101
Considerando que os entrevistados do presente estudo estavam incluídos na
base de dados elaborada para o desenvolvimento do CAPÍTULO I, cujo enfoque era
“Lesões visíveis na hanseníase: Abordagem epidemiológica da possível
contribuição do cirurgião-dentista na suspeita de casos novos”, as variáveis:
escolaridade, zona de residência, tipo de unidade de saúde, classificação operacional,
forma clínica, baciloscopia, tipo de lesão de pele, número e pigmentação das lesões e
presença e local de incapacidade física, foram agrupadas às demais variáveis
coletadas durante as entrevistas para comporem um novo banco de dados.
A categorização das variáveis segundo: a identificação do paciente (sexo e
zona de residência); o serviço (tipo de unidade de saúde) e relacionadas à doença
(classificação operacional, baciloscopia, forma clínica, tipo de lesão de pele, número
e pigmentação das lesões e presença e local de incapacidade física) seguiu a
padronização do CAPÍTULO I.
As demais variáveis foram categorizadas: segundo a identificação do paciente:
escolaridade (analfabeto, ensino fundamental incompleto e completo, ensino médio e
superior) e idade (< 15 anos, 15 a 60 anos e ≥ 60 anos); segundo a doença: local das
lesões (braço/mão e face/pavilhão auricular); segundo as condições atuais de
tratamento do paciente: em tratamento PQT (sim, não); quanto tempo está em
tratamento PQT (< 6 meses, 6 a 1 ano e > 1 ano); tratou reação (sim, não). Em
relação à visita ao CD questionou-se: alguma vez foi ao CD (sim, não); visitou o CD
durante o período de manifestação de sinais e sintomas de hanseníase (sim, não);
estava em tratamento PQT durante visita ao CD (sim, não); forma de atendimento
odontológico (privado, público); CD observou lesões e fez algum comentário (sim,
não).
Foram mantidas como variáveis contínuas a idade, o intervalo de tempo de
conclusão do tratamento PQT, o intervalo de tempo da última consulta ao CD e o
intervalo entre o início dos sinais e sintomas até o diagnóstico.
2.6 ANÁLISE DOS DADOS
Realizou-se análise descritiva através de tabelas de freqüência e para verificar
diferenças de proporções utilizou-se análise bivariada e teste Qui-quadrado (χ
2
).
102
Quando adequado utilizou-se o Teste exato de Fisher. Para medidas de associação
entre variáveis categóricas utilizou-se de regressão múltipla logística e Coeficiente
de Determinação (r
2
) para variáveis contínuas. Em todos os testes considerou-se o
intervalo de confiança de 95%.
As análises foram realizadas por meio dos programas Excel® e Epi-Info 3.3.2
(DECANO et al., 2000).
3 RESULTADOS
Dentre os 50 indivíduos que responderam ao questionário 32 (64%) eram
do sexo masculino e 18 (36%) do sexo feminino. A média de idade entre os
entrevistados foi 40 anos (dp = + 18,5 anos), com idade mínima de 6 anos e máxima
de 90. O número de indivíduos com ensino fundamental incompleto e completo foi
25 (50%), seguido por 17 (34%) com ensino médio e superior. Verificou-se que 43
(86%) entrevistados residiam na zona urbana e somente 7 (14%) na zona rural. Para
39 (78%) entrevistados o ambulatório de hanseníase foi a unidade de saúde de
acompanhamento do tratamento PQT (Tabela 1).
103
Tabela 1 – Distribuição de indivíduos diagnosticados com hanseníase, no período de
2005 e 2006, segundo variáveis relacionadas ao indivíduo e ao serviço. Cáceres-MT.
Variáveis N %
Relacionadas ao indivíduo
Sexo
Masculino 32 64
Feminino 18 36
Escolaridade
Analfabeto 6 12
Ensino fundamental incompleto e completo 25 50
Ensino médio e superior 17 34
Zona de residência
Urbana 43 86
Rural 7 14
Relacionadas ao serviço
Tipo de unidade de saúde
Unidade de referência 39 78
PSF 11 22
Observou-se que 27 (54%) indivíduos foram classificados como Paucibacilares
e 23 (43%) como Multibacilares, sendo 20 (40%) notificados com a forma clínica
Tuberculóide e 14 (28%) Lepromatosa. A forma clínica com menor percentual de
casos de hanseníase foi a Indeterminada (14%). As lesões localizavam-se em braços
e mãos em 37 (74%) indivíduos. Apresentaram lesões do tipo mácula 31 (62%)
entrevistados e 30 (60%) apresentaram lesões múltiplas. Quanto à pigmentação,
verificou-se que em 23 (46%) indivíduos as lesões eram hiperpigmentadas.
A presença de incapacidade foi observada em 20 (40%) indivíduos e destes
verificou-se que 12 (60%) apresentavam incapacidade na região ocular ou em MMSS
(Tabela 2).
104
Tabela 2 – Distribuição de indivíduos diagnosticados com hanseníase, no período de
2005 e 2006, segundo variáveis relacionadas à doença. Cáceres-MT, 2007.
Variáveis N %
Relacionadas à doença
Classificação Operacional
PB 27 54,0
MB 23 46,0
Baciloscopia
Negativo 27 54,0
Positivo 23 46,0
Forma Clínica
Indeterminada 7 14,0
Tuberculóide 20 40,0
Dimorfa 9 18,0
Lepromatosa 14 28,0
Local da lesão
Braço e mão 37 74,0
Face e pavilhão auricular 10 20,0
Tipo de lesão de pele
Mácula 31 62,0
Outras 14 28,0
Número de lesão
Única 18 36,0
Múltipla 30 60,0
Pigmentação da lesão
Hipopigmentada 10 20,0
Hiperpigmentada 23 46,0
Incapacidade Física
Sim 20 40,0
Não 25 50,0
Local de incapacidade física
Ocular ou MMSS 12 60,0
Outros 8 40,0
Dentre os 50 participantes do estudo 37 (74%) haviam concluído o tratamento
PQT há um tempo médio de 8 meses (dp = + 4,9 meses). Houve a necessidade de
tratamento de reação em 15 (30%) pacientes e esses relataram como sinais e
sintomas reacionais mais comuns: manchas (46,7%), dores articulares e musculares
(40%), nódulos (3%), edemas (3%) e tonturas (6,7%) (Tabela 3).
105
Tabela 3 – Distribuição de indivíduos diagnosticados com hanseníase, no período de
2005 e 2006, segundo variáveis relacionadas às condições atuais de tratamento.
Cáceres-MT, 2007
Variáveis N %
1. Em tratamento PQT
Sim 13 26,0
Não 37 74,0
1.1. Quanto tempo está em tratamento PQT
< 6 meses 3 23,0
6 meses a 1 ano 6 46,0
> 1 ano 4 31,0
2. Tratou reação
Sim 15 30,0
Não 35 70,0
2.1. Sinais e sintomas reacionais
1
Manchas 7 46,7
Dores articulares e musculares 6 40,0
Nódulos 3 20,0
Edemas de MMSS e MMII 3 20,0
Tonturas 1 6,7
Nota:
(1)
A maioria dos pacientes relataram mais de 1 sinal e sintoma reacional.
Quando questionados: “foram ao CD alguma vez na vida?”, 46 (92%)
entrevistados responderam que sim e 4 (8%) nunca haviam freqüentado um
consultório odontológico.
Durante o período de manifestação dos sinais e sintomas de hanseníase até o
término do tratamento PQT ou momento da entrevista, 30 (65,2%) indivíduos com
lesões visíveis haviam visitado o CD e destes, 15 (50%) estavam sem o diagnóstico
de hanseníase durante o atendimento odontológico. O serviço privado respondeu por
56,7% (17) das visitas odontológicas, enquanto que 13 (43,3%) utilizaram-se dos
serviços públicos. Somente 2 (7,1%) profissionais observaram alguma alteração de
pele dentre os 30 pacientes que visitaram o CD com lesões em áreas visíveis (Tabela
4).
106
Tabela 4 – Distribuição de pacientes segundo variáveis relacionadas à visita ao CD.
Cáceres-MT, 2007.
Variáveis N % Válidos
1. Alguma vez foi ao CD
Sim 46 92,0
Não 4 8,0
2. Visitou o CD durante o período de
manifestação de sinais e sintomas da
hanseníase
Sim 30 65,2
Não 16 34,8
2.1. Estava em tratamento PQT
Sim 15 50,0
Não 15 50,0
2.2. Forma de tratamento
Privado 17 56,7
Público 13 43,3
3. CD observou e fez algum comentário
Sim 2 7,1
Não 28 92,0
Observou-se que, quanto maior a idade dos entrevistados, maior foi o intervalo
de tempo da última consulta ao CD (Figura 1).
107
Figura 1 – Gráfico de dispersão de pacientes e ex-pacientes de hanseníase segundo
idade e o intervalo de tempo da última visita ao cirurgião-dentista, no município de
Cáceres-MT, 2007.
y = 1,858x - 18,881
R
2
= 0,25
p = 0,001
-100
-50
0
50
100
150
200
250
300
350
400
0 20 40 60 80 100
Idade em anos
Intervalo de tempo da última visita ao CD
em meses
Entre os entrevistados 81,3% (13) visitaram o CD com nível de escolaridade
médio ou superior. Esta diferença é estatisticamente significante em relação a
proporção daqueles com ensino fundamental incompleto ou completo que foram ao
CD (χ
2
= 4,0; p = 0,045).
Não foram verificadas diferenças estatisticamente significantes nas proporções
de indivíduos que visitaram o CD durante o período de manifestação de sinais e
sintomas da hanseníase para: sexo, idade , zona de residência, unidade de saúde com
atendimento ao doente de hanseníase, classificação operacional, presença de
incapacidade física e tipo de incapacidade física (Tabela 5).
108
A proporção de indivíduos com lesões visíveis que foram ao CD segundo o
tipo de lesão, o número de lesões e o tipo de pigmentação foi de 72,7% para pápulas,
placas ou nódulos (χ
2
= 0,14; p = 0,513); 66,7% para lesões múltiplas (χ
2
= 0,02; p =
0,894) e 66,7% para lesões hipopigmentadas (χ
2
= 0,01; p = 0,638), porém sem
significância estatística (Tabela 5).
109
Tabela 5 – Proporção de indivíduos diagnosticados com hanseníase, no período
de 2005 e 2006, que visitaram ou não visitaram o CD durante o período de
manifestação dos sinais e sintomas da doença, segundo variáveis relacionadas ao
indivíduo, ao serviço e à doença. Cáceres-MT, 2007.
Visitou o CD durante o período de
manifestação de sinais e sintomas da
hanseníase
Sim
Não
Variáveis
N % N %
χ
2
*
p-valor
Relacionadas ao indivíduo
Sexo
Masculino 19 67,9 9 32,1 0,22 0,639
Feminino 11 61,1 7 38,9 1
Idade
< 15 anos 3 100,0 0 0,0 1,84 0,292
15 a 59 anos 23 63,9 13 36,1 0,11 0,735
60 e mais 4 57,1 3 42,9 1
Escolaridade
Ensino médio e superior 13 81,3 3 18,7
4,0 0,045
Ensino fundamental
incompleto e completo
12 50,0 12 50,0 0,86 0,355
Analfabeto 3 75,0 1 25,0 1
Zona de residência
Urbana 25 64,1 14 35,9 0,14 0,535
Rural 5 71,4 2 28,6 1
Relacionadas ao serviço
Tipo de unidade de saúde
Unidade de referência 24 66,7 12 33,3 0,15 0,484
PSF 6 60,0 4 40,0 1
Relacionadas à doença
Classificação Operacional
MB 15 75,0 5 25,0 1,49 0,221
PB 15 57,7 11 42,3 1
Incapacidade Física
Sim 11 64,7 6 35,3 0,05 0,824
Não 17 68,0 8 32,0 1
Local de incapacidade física
Ocular e MMSS 7 63,6 4 36,4 0,02 0,661
Outros 4 66,7 2 33,3 1
Tipo de lesão de pele
Mácula 20 66,7 10 33,3 0,14 0,513
Outros
1
8 72,7 3 27,3 1
Número de lesão
Múltipla 18 66,7 9 33,3 0,02 0,894
Única 11 64,7 6 35,3 1
Pigmentação da lesão
Hipopigmentada 6 66,7 3 33,3 0,01 0,638
Hiperpigmentada 15 65,2 8 34,8 1
Nota:
(1)
Outros tipos de lesões de pele incluí placas, pápulas e nódulos; * Teste de Fischer utilizado
para as variáveis com valores menores que 5.
110
Dentre aqueles que foram ao CD durante o período de manifestação dos sinais
e sintomas da hanseníase e estavam em tratamento PQT, 8 (53,3%) eram
paucibacilares e 7 (46,7%) multibacilares, todavia a diferença entre as proporções
não foi estatisticamente significante (χ
2
= 0,13; p = 0,715). Entre aqueles que não
estavam em tratamento PQT quando freqüentaram o consultório odontológico,
53,3% eram multibacilares (Tabela 6).
A proporção de pacientes que estava em tratamento PQT quando foi ao CD em
clínica privada não diferiu daqueles que freqüentaram o serviço público (χ
2
= 1,22; p
= 0,269).
Não houve diferença entre a proporção dos pacientes que estavam em
tratamento PQT quando foram ao CD segundo a localização das lesões (χ
2
= 0,43; p
= 0,412) e se esses observaram ou comentaram algo em relação à doença (χ
2
= 0,03;
p = 0,701).
Tabela 6 – Análise bivariada de portadores de hanseníase com lesões em áreas
visíveis segundo condição terapêutica e variáveis relativas à doença e ao serviço
odontológico. Cáceres-MT, 2007.
Estava em tratamento PQT quando
foi ao CD
Sim
Não
Variáveis
N % N %
χ
2
p-valor
Classificação Operacional
MB 7 46,7 8 53,3
PB 8 53,3 7 46,7
0,13 0,715
Tipo de serviço
Privado 10 58,8 7 41,2 1,22 0,269
Público 5 38,5 8 8,0
Localização das lesões
Braços e mãos 9 42,9 12 57,1
Face e pavilhão auricular 4 57,1 3 42,9
0,43 0,412
CD observou e fez algum
comentário
Sim 1 50,0 1 50,0
Não 14 53,8 12 46,2
0,03 0,701
111
Verificou-se que a probabilidade de indivíduos com hanseníase que não foram
ao CD, no período de manifestação de sinais e sintomas da doença, desenvolver
reação foi 9 vezes a observada entre aqueles que foram ao CD, mesmo após
ajustamento por sexo, idade e classificação operacional. A proporção daqueles que
foram ao CD e não apresentaram reação foi de 86,7%.
Tabela 7 – Regressão múltipla logística de indivíduos com hanseníase apresentando
lesões em áreas visíveis por ocorrência de visita ao CD durante o período de
manifestação de sinais e sintomas, segundo necessidade de tratamento de reação.
Cáceres-MT, 2007.
Tratou Reação
OR ajustado**
Sim Não (IC 95%)
Visitou o CD*
N % N %
p-valor
Não
8 50,0 8 50,0 9,7 (1,60 - 58,13) 0,013
Sim
4 13,3 26 86,7 1,0
Notas: *Visitou o cirurgião-dentista (CD) durante o período de manifestação dos sinais e sintomas da
hanseníase, **ajustado por sexo, idade e classificação operacional.
4 DISCUSSÃO
No município de Cáceres um número expressivo de portadores de hanseníase
com lesões em áreas visíveis foi assistido nos serviços odontológicos; no entanto, os
CD não perceberam sinais e/ou sintomas da doença. Acrescenta-se a isso os achados
apresentados no Capítulo II, em que o conhecimento insuficiente sobre aos aspectos
clínicos e epidemiológicos da hanseníase pelos CD estariam limitando sua
contribuição na identificação de casos suspeitos.
Em áreas endêmicas, indivíduos portadores de hanseníase, independente da
idade e do sexo, podem visitar os serviços odontológicos apresentando qualquer tipo
de lesão própria da doença. Considerando que, as lesões em áreas visíveis são mais
freqüentes em caso de lesões múltiplas e por sua vez, manifesta-se nas formas
clínicas mais graves da doença, a possibilidade de detecção precoce fortalece a
112
relevância do envolvimento dos CD nas ações de controle da hanseníase como um
problema de saúde pública.
FUCCI da COSTA et al. (2003) e MARTINS et al. (2007) argumentam que a
atenção também deve ser dada às manifestações orais da doença e que a cavidade
bucal deve ser cuidadosamente examinada. É possível detectar lesões na cavidade
bucal em pacientes não tratados nos primeiros 5 anos de doença ativa, principalmente
de casos lepromatosos.
Não se trata aqui de idealizar um exame clínico odontológico voltado para
hanseníase, entretanto, numa perspectiva de integralidade e independente do vínculo
de trabalho, o CD como profissional da saúde deve conhecer os principais problemas
de saúde que afetam a comunidade em que atua. Este profissional deve desenvolver
sua atenção não somente através de práticas terapêuticas voltadas para a cavidade
bucal, mas utilizar-se também de práticas voltadas para a promoção e prevenção em
saúde, individual ou coletiva, de maneira que não só indivíduos se beneficiem, mas a
comunidade como um todo. Em acordo com ALMEIDA et al. (2004) e AERTS et al.
(2004) essa atitude respeitaria o Código de Ética Odontológica no que diz respeito
aos deveres fundamentais do CD (CFO, 2006).
A detecção precoce de casos novos e o tratamento PQT continuam sendo a
melhor forma para impedir a transmissão e prevenir reações e incapacidades (WHO,
2005b; MS, 2007a). No período de 2005 e 2006, a maioria dos indivíduos
diagnosticados com hanseníase apresentava a forma clínica Tuberculóide e a
Lepromatosa evidenciando importante nível de endemicidade, assim como, atraso no
diagnóstico (HINRICKSEN et al., 2004; MS, 2007a), mesurado indiretamente pelo
intervalo entre o início dos sintomas e o diagnóstico, com média de 14 meses.
Segundo alguns autores, um tempo maior que 6 meses já expressa uma probabilidade
maior para a manutenção da transmissão, assim como para o desenvolvimento de
incapacidades físicas (LASTORIA et al., 2003; DEPS et al., 2006).
Neste estudo, quando os indivíduos entrevistados foram questionados quanto à
visita alguma vez na vida ao CD, a maioria já havia recebido atendimento
odontológico, mais de um terço havia freqüentado o consultório odontológico há
menos de 1 ano e quase metade há menos de 2 anos. Considerando que, segundo o
113
Ministério da Saúde, os parâmetros de cobertura assistencial para o SUS quanto à
visita ao CD são de uma consulta a cada dois anos (MS, 2002), ainda assim, seria
possível a participação do CD na suspeita de casos ainda não diagnosticados de
hanseníase.
No estudo, mais da metade dos indivíduos haviam visitado o CD durante o
período de manifestação dos sinais e sintomas da doença, no entanto, apenas dois
(6,7%) receberam alguma atenção específica relativa à hanseníase. Ambos eram
multibacilares, um adulto (P15) e uma criança (P25).
O P15 apresentava uma mancha no antebraço. Segundo o paciente, a visita ao
CD foi necessária porque “precisava fazer um canal” e o profissional percebeu que
estava com hanseníase pois “ele perguntou sobre a mancha, ...se tinha tempo que
apareceu...”, “...então ele mandou procurar o Hospital Samaritano para ver o que era,
porque era bom saber...,aí eu fui lá, ...fiz os exames...e era hanseníase”, “...depois eu
voltei e continuei tratando, fiz obturação também”.
O P25 apresentava uma mancha no rosto e visitou o CD porque necessitava de
tratamento restaurador. Um membro da família respondeu ao questionário e
comentou que “..., ele (CD) só falou da mancha, ....ele não falou nada...”, “...mas ele
não falou nada porque eu já estava tratando do P25,...eu falei que ele estava tomando
remédio...”. Neste caso, ainda que o entrevistado tenha respondido “sim” à questão
15 (Anexo 3), não fica clara a suspeita do CD. Talvez, o questionamento sobre a
presença da mancha no rosto tenha contribuído para a resposta afirmativa do
entrevistado.
Nas duas situações descritas houve uma atenção para a saúde geral do
paciente, pois os CDs demonstraram uma atitude que extrapolou a necessidade dos
cuidados com a saúde bucal, mostrando-se preocupados em relação à presença das
manchas.
Considerando que, 23% dos indivíduos com lesões em face e pavilhão
auricular e 70% daqueles com lesão em braço e mãos visitaram o CD, durante o
período de manifestação dos sinais e sintomas da hanseníase, pressupõe-se que, se
esses profissionais estivessem mais capacitados quanto aos aspectos clínicos e
114
epidemiológicos da hanseníase, provavelmente um número maior de indivíduos seria
identificado como caso suspeito da doença.
Além da demanda profissional, sabe-se que a freqüência das pessoas em
consultório odontológico depende de fatores culturais, socio-econômicos, da
qualidade dos serviços, da auto-percepção de saúde, de fatores psicológicos e das
demandas individuais explícitas como dor, entre outras (BARROS e BERTOLDI,
2002; MS, 2004d; COLARES E CARACIOLO, 2005; MOREIRA et al., 2005;
SOHN e ISMAIL, 2005; PINHEIRO e TORRES, 2006; SOUZA et al., 2007). No
que se refere à hanseníase, o estigma ainda presente nos dias atuais e a tendência do
doente ao isolamento podem também interferir nas visitas ao CD. Devido às
alterações na coloração da pele pelo uso da Clofazimina, indivíduos em faixa etária
economicamente produtiva podem sentir-se expostos durante o tratamento PQT. A
presença de manchas escuras na pele pode causar constrangimentos aos doentes,
impedindo-os muitas vezes de freqüentarem ambientes sociais.
Ainda que não tenha sido objeto do estudo conhecer as razões para a procura
do atendimento odontológico, alguns entrevistados relataram a necessidade de
limpeza dos dentes, de restaurações, extrações, confecção de prótese, tratamento de
canal, e também a presença de dor. Para SOUZA et al. (2007), em estudo preliminar
com 63 indivíduos com hanseníase, a dor foi o fator motivador pela procura dos
serviços odontológicos e como observado por TONELLO (2005) em estudo sobre a
saúde bucal de portadores de hanseníase, essas necessidades são comuns à população
em geral e merecem atenção de ordem assistencial e da saúde pública. Espera-se que
pela descentralização das ações de controle da hanseníase a todas as unidades básicas
de saúde, pelo fortalecimento das atividades desenvolvidas junto às equipes de saúde,
a doença tenha seu impacto negativo reduzido na sociedade e os indivíduos possam
alcançar melhor qualidade de vida (WHO, 2007b).
A escolaridade é um indicador sócio-demográfico que está relacionado ao uso
dos serviços odontológicos e tem forte impacto sobre a percepção da necessidade do
tratamento dentário (MATOS et al., 2001, 2002; PINHEIRO e TORRES, 2006). A
maioria das visitas ao CD ocorreu durante o período de manifestação dos sinais e
sintomas da hanseníase e principalmente, entre aqueles com nível de escolaridade
115
mais elevada, e em clínicas privadas, evidenciando para esse grupo, possivelmente
com maior renda, maior proteção contra o desenvolvimento de incapacidades físicas.
No estudo, a freqüência ao serviço odontológico está associada à idade, de
modo que quanto maior a idade do paciente menor a freqüência ao CD. Esta
associação também foi verificada no inquérito de situação da saúde bucal no Brasil.
Os maiores percentuais de ausência dental e necessidade de próteses predominaram
entre indivíduos com faixa etária maior (MS, 2004d). MATOS et al. (2001) e
PINHEIRO e TORRES (2006) observaram que o uso regular dos serviços
odontológicos mostrou-se inversamente proporcional à idade, para indivíduos de 60
ou mais anos. Sabe-se que no Brasil, o nível de escolaridade entre os adultos e idosos
é menor que entre os jovens; as condições de vida para estes são mais precárias, o
que provavelmente compromete a auto-percepção e motivação do auto-cuidado.
Soma-se a isso o fato do modelo assistencial até então, não priorizar práticas
odontológicas a adultos e idosos (GAIÃO et al., 2005).
No que se refere à área de residência, poderia se pensar que, para aqueles com
residência na zona rural, a freqüência ao consultório odontológico seria menor, como
observado por PINHEIRO e TORRES (2006). Todavia, mesmo para este grupo
observou-se que 71% dos indivíduos visitaram o CD durante o período de
manifestações de sinais e sintomas da hanseníase, caracterizando importante
oportunidade de identificação da doença a este grupo populacional que usualmente
sofre com maior atraso diagnóstico e, portanto, com manifestação de formas mais
graves da doença (IGNOTTI et al., 2007). Contudo, deve-se considerar que, este
resultado pode ter sido influenciado pelo pequeno número de indivíduos residentes
na zona rural.
Para GONTIJO (2007) entre as dez competências atribuíveis ao CD está o
acolhimento do paciente, o desenvolvimento do trabalho em equipe, a promoção em
saúde, a postura e a visão preventiva. Dentre os indivíduos que visitaram o CD
durante o período de manifestação dos sinais e sintomas da hanseníase, somente dois
pacientes receberam atendimento diferenciado, um durante o tratamento PQT, e o
outro antes do diagnóstico.
116
Atualmente, com a reorientação do modelo assistencial no SUS, espera-se que
as ações de saúde em odontologia possam impactar no acesso à integralidade da
atenção. Segundo alguns autores, o cuidado, o acolhimento e o vínculo refletem
sentidos no exercício das práticas de atenção integral, aplicáveis não só ao ambiente
do SUS, em razão do respeito e da responsabilidade dos profissionais diante daqueles
procuram atendimento em saúde (GOMES e PINHEIRO, 2005; PINHEIRO e
GUIZARDI, 2006; SANTOS e ASSIS, 2006). Segundo as Diretrizes da Política
Nacional de Saúde Bucal o acolhimento e o vínculo estão entre os princípios
norteadores das ações em cuidados à saúde bucal, além daqueles relativos à
universalidade, integralidade e equidade, expressos no texto constitucional (MS,
2004c).
Na perspectiva de integralidade, o encontro entre o CD e aquele que busca o
atendimento representa o momento de apreender as necessidades de saúde e muitas
vezes, estas não estão explícitas no motivo da busca pelo atendimento. Porém,
segundo MATTOS (2004) e SANTOS e ASSIS (2006), para o profissional atento, é
sempre possível contribuir, amenizar ou evitar mais sofrimento.
REICHART et al. (1976) sugerem que os episódios de Eritema Nodoso
Hansênico podem afetar as membranas mucosas. Soma-se a isso a verificação de
que doenças gengivais e periodontais estão entre os fatores bucais mais prováveis
para a ocorrência dos episódios reacionais. Segundo Genco (2002) apud LIMA et al.
(2007) já é reconhecida a influencia de doenças sistêmicas no ambiente oral,
especialmente no periodonto, entretando, doenças periodontais podem ter efeitos
sistêmicos. Há citocinas inflamatórias comuns às doenças periodontais e àquelas
liberadas nos surtos reacionais e sabe-se que algumas produzidas no sítio periodontal
podem disseminar ou então, a ação circulante das bactérias do periodonto podem
induzir o aumento de citocinas sistêmicas (GUERRA et al., 2004; PASSINE JR et
al., 2007).
Embora o objeto do estudo não tenha sido as reações hansênicas, observou-se
que aproximadamente um terço dos indivíduos foram tratados para o controle de
reações. Sabe-se que cerca de 30% dos pacientes com a doença desenvolvem em
algum momento reações ou neurites (SES-MG, 2007). Ainda que a medida de risco
117
para o desenvolvimento de reação seja fragilizada pelo intervalo de confiança
encontrado, foi possível perceber que existiu um risco aumentado para a ocorrência
de reação entre os indivíduos entrevistados que não foram ao CD durante o período
de manifestação de sinais e sintomas da hanseníase e a maioria dos indivíduos que
visitaram o CD durante esse período não apresentaram episódios reacionais.
Os indivíduos entrevistados nesse estudo apresentavam lesões em áreas
visíveis, no entanto, essa condição não parece ser uma variável que enviesaria a
associação apresentada. Sendo assim, o atendimento odontológico voltado a
indivíduos com hanseníase tem papel relevante na prevenção de estados reacionais e
conseqüentemente de incapacidades físicas.
Ainda que o intervalo de confiança resultante da associação entre visita ao CD
e episódios reacionais tenha sido influenciado pelo número de entrevistados, esta
associação possivelmente seria ainda mais importante se o número desses fosse
aumentado. Os resultados desse estudo fortalecem a hipótese de associação de
doenças bucais como desencadeadoras de reações hansênicas e a relevância dos
pacientes receberem atenção odontológica tão logo se confirme o diagnóstico.
Os indivíduos com hanseníase são cidadãos que precisam e merecem atenção
integral do CD e deveriam fazer parte do grupo de pacientes com atenção especial
nas Unidades de Saúde da Família no município de Cáceres-MT.
5 CONCLUSÃO
Indivíduos portadores de hanseníase com lesões em áreas visíveis estão
passando despercebidos pelo atendimento odontológico. A inclusão do programa de
hanseníase como mais uma prioridade às equipes de saúde bucal e o
desenvolvimento de medidas educativas direcionadas aos CDs poderá impactar em
aumento na detecção, redução de transmissibilidade e de incapacidades físicas.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
• A hanseníase ainda permanece como um problema de saúde pública no
município de Cáceres e como tal, demanda o envolvimento de todos os
profissionais de saúde. Nos últimos seis anos, a proporção de lesões em face,
braços, mãos e pavilhão auricular foi de 34%;
• A presença de lesões em áreas visíveis fomenta a participação dos cirurgiões-
dentistas na identificação de casos suspeitos, no entanto, esses relataram
pouca segurança quanto ao conhecimento sobre a doença;
• Indivíduos portadores de hanseníase apresentando lesões visíveis ao CD têm
procurado os serviços odontológicos no município de Cáceres-MT, e a
atenção odontológica reflete práticas isoladas, com tímida participação na
suspeita e encaminhamento de casos para o incremento no diagnóstico;
• A integralidade na atenção aos indivíduos portadores da hanseníase se
constrói com a participação de todos os profissionais da saúde e o CD pode
atuar com práticas voltadas para recuperação e a manutenção da saúde bucal,
assim como, na identificação e encaminhamento de casos suspeitos para
confirmação diagnóstica;
• Considerando a possibilidade de detecção precoce de hanseníase e o controle
das infecções bucais pelos CDs, suas ações poderão contribuir para a redução
da transmissão da doença e ocorrência de incapacidades;
• Os pacientes de hanseníase devem ser considerados grupo prioritário na
atenção odontológica, de modo que o encaminhamento ao CD seja realizado
tão logo ocorra a confirmação diagnóstica. Todavia, a ampliação das ações do
CD depende da integração aos programas de capacitação.
126
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situation. 2007b; 82(25):225–232.
WHO – World Health Organization. Leprosy elimination. Leprosy Today [acesso em
12 jan 2008]. Disponível em: http://www.who.int/lep/en.
148
ANEXOS
149
ANEXO 1
FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS DE PRONTUÁRIOS (2001-2006)
Nº Prontuário..........................
Unidade de saúde............................................................................................
Sexo: (M) (F)
Escolaridade:.......................................................................
Moradia: ( )urbana ( )rural
Data Nascimento: ___/___/_____ ; ________
Data início do tratamento: ____/ ___/_____
Forma clínica: ( )I ( )T ( )D ( )V
Tempo decorrido até diagnóstico: ......................; Data de diagnóstico________
Tipo de lesão: ( )mácula ( ) pápula ( ) nódulo ( ) sem informação
Pigmentação: ( )hipo ( ) hiper ( ) sem inf
Classificação Operacional atual: ( )PB ( )MB
Baciloscopia: ( )positiva ( )negativa ( ) sem informação
Localização das lesões: ( )face ( )mãos ( )braços ( ) pavilhão auricular ( )outros
Número de lesões: ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 a 5 ( ) mais de 5 ( ) sem informação
Incapacidade: ( )ocular ( )mmss ( ) outros ( )nenhuma ( )sem informação
G I: ( )0 ( )1 ( )2 ( )não avaliado ( )ignorado
Modo de entrada:
Modo detecção:
150
ANEXO 2
Questionário – Cirurgião-Dentista
Estudo epidemiológico sobre a Hanseníase e o cirurgião-dentista: A integralidade na
atenção ao doente de hanseníase.
As informações obtidas são sigilosas.
I – Informações sobre o perfil do Cirurgião-Dentista.
1. Sexo: ( 1 ) Masculino ( 2 ) Feminino
2. Tempo de formado (a):...............................................................
3. Tempo de exercício profissional nesta cidade: ............................
4. Onde você morava antes de residir nesta cidade?..................................
5. Possui alguma Especialização: Marque com um ou mais X
( 1 ) Dentística ( 7 ) Implantologia
( 2 ) Prótese ( 8 ) Cirurgia
( 3 ) Endodontia ( 9 ) Odontologia para Pacientes Especiais
( 4 ) Périodontia ( 10 ) Radiologia
( 5 ) Odontopediatria ( 11 ) Outras: Especificar...............................
( 6 ) Ortodontia ( 12 ) Somente Clínica Geral
4. Exerce atividade em: Marque com um ou mais X
( 1 ) Somente em consultório particular
( 2 ) Somente serviço público.
Qual? ( 1 ) COR ( 4 ) PAM ( 7 ) CAIC
( 2 ) Ambulatório ( 5 ) Posto DNER ( 8 ) PSF/ESB
( 3 ) Postão ( 6 ) Posto Jdm Padre Paulo ( 9 ) Outros
( 3 ) Consultório particular e serviço público.
Qual? ( 1 ) COR ( 4 ) PAM ( 7 ) CAIC
( 2 ) Ambulatório ( 5 ) Posto DNER ( 8 ) PSF/ESB
( 3 ) Postão ( 6 ) Posto Jdm Padre Paulo ( 9 ) Outros
( 4 ) Consultório particular e outros
( 5 ) Não exerce mais a profissão
151
II - Conhecimentos sobre a hanseníase
1. Você sabe o que é hanseníase? ( 1 ) SIM ( 2 ) NÃO
2. Explique em um parágrafo com suas palavras.
....................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
3. Onde você adquiriu esta informação?
........................................................................................................................................
4. Quanto aos conhecimentos sobre hanseníase marque um X onde você se identifica
(quanto à segurança), ao considerar cada item abaixo:
Meus conhecimentos
permitem
MUITO
SEGURO
SEGURO
POUCO
SEGURO
INSEGURO
1. Identificar lesões
dermatológicas como máculas
(manchas), pápulas ou nódulos
em face, pavilhão auricular e
membros superiores.
2. Identificar sintomas como
perda de sensibilidade na pele.
3. Fazer suspeita diagnóstica.
4. Fazer Encaminhamento dos
casos para os serviços de
referência para diagnóstico.
5. Identificar estados reacionais
de manifestação buco-facial.
6. Realizar ações educativas
individuais e coletivas.
152
III - Experiência sobre hanseníase:
1. Marque um X:
Em sua experiência profissional você
SIM QUANTOS NÃO NÃO
RECORDO
1. Já identificou lesões dermatológicas
como máculas (manchas), pápulas ou
nódulos em face, pavilhão auricular e
membros superiores.
2. Já identificou sintomas como perda
de sensibilidade na pele.
3. Já fez suspeita diagnóstica.
4. Já encaminhou os casos para os
serviços de referência para
diagnóstico.
5. Já identificou estados reacionais de
manifestação buco-facial.
6. Já realizou ações educativas
individuais e coletivas.
2. Já encaminhou algum paciente com lesões de pele (manchas, placas, nódulos) porém sem
suspeita de hanseníase?
( 1 ) Sim, Quantos? -------- ( 2 ) Não
3. Já atendeu algum paciente em tratamento poliquimioterápico para hanseníase?
( 1 ) Sim, Quantos? -------- ( 2 ) Não
CASO TENHA RESPONDIDO NÃO, ENTÃO PULE PARA A QUESTÃO 5
4. O paciente apresentava idade:
( 1 ) menor ou igual a 15 anos ( 2 ) maior que 15 anos
5. Já atendeu algum paciente que havia concluído o tratamento poliquimioterápico para
hanseníase?
( 1 ) Sim, Quantos? -------- ( 2 ) Não
6. Caso SIM o paciente apresentava idade:
( 1 ) menor ou igual a 15 anos ( 2 ) maior que 15 anos
Obrigada pelas informações!
153
ANEXO 3
QUESTIONÁRIO - PACIENTES
Estudo epidemiológico sobre a Hanseníase e o cirurgião-dentista: A integralidade na
atenção ao doente de hanseníase.
As informações obtidas são sigilosas.
Nº - ...............
Nome:..............................................................................................................................
Nome da mãe:.................................................................................................................
2- Data Nascimento:____/____/_____ Idade em anos ...........
3- Você está em tratamento de hanseníase?
( 1 )Sim ( 2 ) Não, já terminei o tratamento
OBS: SE A RESPOSTA FOR DIFERENTE DE ( 1 ) PULAR PARA A QUESTÃO 5
4- Se ainda não terminou o tratamento de hanseníase, há quanto tempo esta tratando?
( 1 ) menos que 6 meses
( 2 ) entre 6 meses a 1 ano
( 3 ) mais de 1 ano
( 5 ) Não sabe
5- Há quanto tempo terminou o tratamento?
R:.....................................................................................................................................
6- Está tomando algum medicamento para tratamento de reação?
( 1 )Sim ( 2 ) Não, já terminei o tratamento ( 3 ) Não sabe ( 4 ) Não tratei reação
7- Como aparece a reação que o senhor (a) tem?
R:.....................................................................................................................................
154
8- Quanto tempo, desde que apareceu a doença, você levou para procurar um médico ou
unidade de saúde para fazer o diagnóstico e começar o tratamento?
R:.....................................................................................................................................
9- Em que parte do seu corpo a hanseníase apareceu?
R:.....................................................................................................................................
10- Você já foi ao dentista alguma vez?
( )Sim ( ) Não
11- Quando foi a última vez que você foi ao dentista?
R:.....................................................................................................................................
12- Você precisou tratar ou extrair (arrancar) algum dente depois que a doença começou a
aparecer no seu corpo?
( ) Sim ( ) Não
SE SIM RESPONDA AS DEMAIS QUESTÕES
13 – Você já estava em tratamento de hanseníase nessa época?
( ) Sim ( ) Não
14- Você precisou pagar o dentista para fazer o tratamento de dente?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não se lembra
15- O dentista percebeu que você estava com hanseníase (manchas, nódulos, pápulas, etc)?
( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe
SE SIM RESPONDA AS QUESTÕES 16 E 17
16- Como você sabe que o dentista percebeu?
R:.....................................................................................................................................
17- O dentista falou para você fazer alguma coisa para curar a hanseníase?
R:.....................................................................................................................................
Agradeço pela atenção e colaboração!
155
ANEXO 4
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Cirurgião-Dentista
Projeto: A Hanseníase e o cirurgião-dentista: A integralidade na atenção ao
doente de hanseníase
Pesquisadores e Instituições envolvidas
• Profa. Dra. Eliane Ignotti - Universidade do Estado de Mato Grosso
(UNEMAT) e Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).
• Denise da Costa Boamorte Cortela – Mestranda em Saúde Coletiva, Instituto
de Saúde Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).
Objetivo principal - Conhecer as principais características epidemiológicas de
indivíduos notificados com hanseníase, no período de 2001 a 2006, e a participação
do cirurgião-dentista na suspeita diagnóstica de casos novos, no município de
Cáceres-MT.
Procedimentos - Será aplicado um questionário aos Cirurgiões–Dentistas constando
de questões fechadas e abertas, sendo utilizado unicamente para fins científicos. Não
será necessária a identificação do profissional e qualquer tipo de despesa decorrente
desta pesquisa será de responsabilidade do pesquisador.
Possíveis riscos e desconfortos – Não haverá riscos diretos à saúde, porém o tempo
necessário para a realização do mesmo pode gerar um desconforto pela pausa e
interrupção de sua rotina diária.
Benefícios previstos - Os resultados poderão oferecer subsídios teóricos para
orientar práticas e programas de educação em saúde dos municípios envolvidos no
estudo.
Eu,.............................................................., fui informado dos objetivos,
procedimentos, riscos e benefícios desta pesquisa, descritos acima. Estou ciente de
que o questionário é anônimo, que terei garantia de confidencialidade, ou seja, que
apenas dados consolidados serão divulgados e ninguém além dos pesquisadores terá
acesso aos nomes dos participantes desta pesquisa. Sei que a equipe de pesquisa está
à disposição para sanar qualquer tipo de dúvida e fornecer mais informações sobre o
estudo, caso seja de meu interesse. Tenho a liberdade de retirar o meu consentimento
e deixar de participar do estudo, a qualquer momento, e isso NÃO acarretara
qualquer tipo de penalidade. Declaro, ainda, que entendi e concordo inteiramente
com as condições que me foram apresentadas e que, livremente, manifesto a minha
vontade em participar do referido projeto.
156
___________________________ _________________________________
Assinatura do participante Assinatura do pesquisador
Em caso de necessidade contate Denise da Costa B. Cortela través do e-mail –
[email protected] ou pelo telefone: (65) 3223-4238.
Informações sobre o projeto – Fazer contato com a Comissão de Ética em Pesquisa
do Hospital Universitário Júlio Muller (HUJM) – (65) 3615-7254
..................., .... /...... /2006.
157
ANEXO 5
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pessoas que concluíram ou estão em tratamento de hanseníase
Projeto: A Hanseníase e o cirurgião-dentista: A integralidade na atenção ao
doente de hanseníase
Pesquisadores e Instituições envolvidas
• Profª. Drª. Eliane Ignotti - Universidade do Estado de Mato Grosso
(UNEMAT) e Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).
• Denise da Costa Boamorte Cortela – Mestranda em Saúde Coletiva, Instituto
de Saúde Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).
Objetivo principal - Conhecer as principais características epidemiológicas de
indivíduos notificados com hanseníase, no período de 2001 a 2006, e a participação
do cirurgião-dentista na suspeita diagnóstica de casos novos, no município de
Cáceres-MT.
Procedimentos - Será aplicado um questionário a pessoas que estão em tratamento
de hanseníase ou que já concluíram a poliquimioterapia. As questões serão de
múltipla escolha, unicamente para fins científicos. A identificação do participante
não será necessária e as despesas serão de responsabilidade do pesquisador.
Possíveis riscos e desconfortos – Não haverá riscos diretos à saúde, porém o tempo
necessário para a realização do mesmo pode gerar um desconforto pela pausa e
interrupção de sua rotina diária.
Benefícios previstos - Os resultados poderão oferecer subsídios teóricos para
orientar práticas e programas de educação em saúde dos municípios envolvidos no
estudo.
Eu,.............................................................., fui informado dos objetivos,
procedimentos, riscos e benefícios desta pesquisa, descritos acima. Estou ciente de
que o questionário é anônimo, que terei garantia de confidencialidade, ou seja, que
apenas dados consolidados serão divulgados e ninguém além dos pesquisadores terá
acesso aos nomes dos participantes desta pesquisa. Sei que a equipe de pesquisa está
à disposição para sanar qualquer tipo de dúvida e fornecer mais informações sobre o
estudo, caso seja de meu interesse. Tenho a liberdade de retirar o meu consentimento
e deixar de participar do estudo, a qualquer momento, e isso NÃO acarretara
qualquer tipo de penalidade. Declaro, ainda, que entendi e concordo inteiramente
com as condições que me foram apresentadas e que, livremente, manifesto a minha
vontade em participar do referido projeto.
158
___________________________ _________________________________
Assinatura do participante ou responsável Assinatura do pesquisador
Em caso de necessidade contate Denise da Costa B. Cortela través do e-mail –
[email protected] ou pelo telefone: (65) 3223-4238.
Informações sobre o projeto – Fazer contato com a Comissão de Ética em Pesquisa
do Hospital Universitário Júlio Muller (HUJM) – (65) 3615-7254
..............., .... /...... /2006.
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