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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
MESTRADO EM ENFERMAGEM
DULCIAN MEDEIROS DE AZEVEDO
ESTUDO REPRESENTACIONAL DA PARTICIPAÇÃO FAMILIAR NAS ATIVIDADES
DOS CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO MUNICÍPIO DE NATAL-RN
Natal-RN
2008
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DULCIAN MEDEIROS DE AZEVEDO
ESTUDO REPRESENTACIONAL DA PARTICIPAÇÃO FAMILIAR NAS ATIVIDADES
DOS CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL NO MUNICÍPIO DE NATAL-RN
Dissertação apresentada à Coordenação do
Programa de Pós-graduação em Enfermagem
da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, área de concentração Assistência à
Saúde, como requisito para a obtenção do
Título de Mestre em Enfermagem.
Orientador: Prof. Dr. Francisco Arnoldo Nunes de Miranda.
NATAL-RN
2008
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Divisão de Serviços Técnicos
Catalogação da Publicação na Fonte. UFRN / Biblioteca
Setorial de Enfermagem Professora Bertha Cruz Enders
Azevedo, Dulcian Medeiros de.
Estudo representacional da participação familiar nas atividades
dos centros de atenção psicossocial no município de Natal-RN /
Dulcian Medeiros de Azevedo. – Natal, RN, 2008.
154 f.
Orientador : Prof. Dr. Francisco Arnoldo Nunes de Miranda.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande
do Norte. Centro de Ciências Sociais da Saúde. Programa de Pós-
graduação em Enfermagem.
1. Psicologia Social - Dissertação 2. Representações Sociais -
Dissertação. 3. Enfermagem Psiquiátrica - Dissertação. 4. Centro
de Atenção Psicossocial - Natal (RN) - Dissertação. I. Miranda,
Francisco Arnoldo Nunes de. II. Título.
RN/UF/BCZM CDU 316.6:616.89
BANCA EXAMINADORA
A Dissertação “Estudo Representacional da Participação Familiar nas
Atividades dos Centros de Atenção Psicossocial no Município de Natal-RN”, apresentada
por Dulcian Medeiros de Azevedo ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), foi aprovada e aceita como requisito
para a obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Aprovada em: 30/04/2008.
Professor Doutor Francisco Arnoldo Nunes de Miranda – Orientador
Departamento de Enfermagem da UFRN
Professora Doutora Francisca Lucélia Ribeiro de Farias - Titular
Departamento de Enfermagem da Universidade de Fortaleza (UNIFOR)
Professora Doutora Clélia Albino Simpson - Titular
Departamento de Enfermagem da UFRN
Professor Doutor Gilson de Vasconcelos Torres - Titular
Departamento de Enfermagem da UFRN
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Dulcinéa e Plácido e aos meus irmãos Gisana e Renato, que mesmo na
ausência física, confiaram e me incentivaram nessa caminhada, fazendo-me redescobrir o
valor que possui o núcleo familiar em nossa existência.
À minha tia, Francisca Daguia (in memorian). Onde estiver, sei que está torcendo pelo meu
melhor.
À Monique, minha amiga, conselheira, noiva e companheira, que acompanhou de perto
minha trajetória na Pós-Graduação, ofereceu seu ombro nos momentos de aflição e alegria e
deu-me força para prosseguir neste ideal.
AGRADECIMENTOS
À força maior que rege nossas vidas, nosso Deus, poço de conforto, confiança e paz infinita,
que nos dá alento nos momentos de dificuldade e sabedoria para aprendermos nas
adversidades.
Aos Familiares dos CAPS de Natal-RN, pois sem eles seria impossível o término desse ideal
profissional e pessoal. Foi um crescimento indiscutível partilhar os momentos de conversa e
aprendizagem nas entrevistas. A eles, todo o meu respeito e agradecimento.
À Coordenação Municipal de Saúde Mental do Natal-RN, nas pessoas dos Coordenadores e
técnicos dos CAPS II Leste e Oeste e CAPSad Norte e Leste, pelo acolhimento e incentivo no
trabalho com portadores de transtorno mental e usuários de substâncias psicoativas.
Ao Professor Francisco Arnoldo, pela confiança e incentivo na potencialidade desse
“aprendiz”. Seus ensinamentos direcionam o pesquisador para a autonomia e a
aprendizagem prazerosa diante de tantas possibilidades. Sua orientação acadêmica foi além
da simples relação aluno-mestre. Tornamo-nos amigos e parceiros em ideais conjuntos.
Aos Professores do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da UFRN (PGENF-
UFRN), pelos ensinamentos e apoio na concretização desse trabalho.
À Professora Regina Furegato e Gilda Pacheco, da Escola de Enfermagem de Ribeirão
Preto (EERP/USP), pelas sugestões na qualificação do projeto e apoio na preparação do
material discursivo para submissão ao ALCESTE.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), na concessão
financeira da bolsa de estudos, disponibilizada durante o mestrado.
A todos os colegas mestrandos da turma 2006.1 (PGENF-UFRN), em especial, à Cristiane
Melo, Janmilli, Lauriana e Wanessa, pela maior aproximação e criação de laços fraternos de
carinho, amizade, admiração e respeito.
Às colegas do “Grupo de Pesquisa Viva a Vida sem Muros”, Rafaella, Raionara, Gysella e
Luanna que me ajudaram no desenvolvimento e finalização desse estudo.
RESUMO
AZEVEDO, Dulcian Medeiros de. Estudo representacional da participação familiar nas
atividades dos centros de atenção psicossocial no município de Natal-RN. 2008. 154 f.
Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal
do Rio Grande do Norte, Natal-RN, 2008.
Apreender as representações sociais dos familiares de usuários dos Centros de Atenção
Psicossocial (CAPS) do Município de Natal-RN, a respeito de sua participação nas atividades
desses serviços, foi o objetivo deste estudo. O instrumento de pesquisa utilizado foi entrevista
semi-estruturada, dirigida a 28 familiares de usuários dos CAPS II Leste e Oeste e CAPSad
Leste e Norte, que participavam do Grupo Terapêutico de Familiares, da Reunião de
Familiares, da Assembléia de Usuários, Técnicos e Familiares, segundo a agenda terapêutica
de cada serviço de saúde, no período de agosto a novembro de 2007. Os dados obtidos na
identificação dos familiares e usuários foram caracterizados com o auxílio de tabelas e
quadros em valores absolutos e/ou percentuais. O material discursivo, proveniente do roteiro
das entrevistas, foi submetido ao recurso informacional do ALCESTE (Analyse Lexicale par
Contexte d’un Ensemble de Segments de Texte) e analisado com base na Teoria das
Representações Sociais e na Teoria do Núcleo Central. A maioria dos familiares foram
mulheres, casadas, com idade superior a 50 anos, que participavam há mais de dois anos das
atividades nos CAPS, e uma convivência superior a 11 anos com o usuário. A partir do
sistema de classificação do ALCESTE foram elegidas categorias identificadas por: Categoria
1, Tratamento - Melhoras e Expectativas; Categoria 2, Convivência – Usuário Antes e Depois;
Categoria 3, Atividades – Importância, Contradições e Sugestões; Categoria 4, Orientações –
Psicofarmacologia e Medicalização; Categoria 5, Família - Participação e Atividades; e
Categoria 6, Condições Terapêuticas – Agradecimentos, Sugestões e Vulnerabilidade. A
representação social dos familiares ancora no desejo por mudanças, identificando que é
preciso promover mudanças pela continuidade das atividades terapêuticas e superação das
inconsistências detectadas, objetivada pelo reforço e pela estabilidade das melhorias nas
condições de vida e saúde dos usuários, vivenciadas no tratamento dos CAPS. O núcleo
central correspondeu a mudanças positivas nas condições de saúde e de vida dos usuários, já
os elementos periféricos foram constituídos pelas condutas familiares antes e durante o
tratamento, e, pelas expectativas de mudanças nas atividades, especialmente as oficinas.
Apesar dessa participação familiar ser considerada importante, ainda não reúne condições
para promover a inserção do familiar, sob um ponto de vista emancipador, capaz de suscitar
no sujeito o desejo da autonomia, da iniciativa, do crescimento individual e coletivo, de um
envolvimento mais próximo e ativo nas atividades terapêuticas, nas oficinas e nas discussões.
Palavras-chave: Família . Serviços de Saúde Mental . Pesquisa Metodológica em
Enfermagem . Enfermagem Psiquiátrica .
ABSTRACT
AZEVEDO, Dulcian Medeiros de. Representational study of family participation on
activities of Psychosocial Care Centers in the city of Natal-RN. 2008. 154 f. Dissertação
(Mestrado) – Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal do Rio
Grande do Norte, Natal-RN, 2008.
Comprehending social representations of users’ relatives of Psychosocial Care Centers
(CAPS) from Natal-RN, about their participation in the activities of these services, was the
purpose of this study. The research instrument used was a semi-structured interview, led to 28
relatives of users of East and West CAPS II, East and North CAPS-ad, involved in the
Relative Therapeutic Group, in Relative Meeting, in the Assembly of Users, Technicians and
Relatives, according to the therapeutic schedule of each health services, between August to
November 2007. Data obtained in family and users identification were characterized with the
aid of charts and boards in absolute and/or percentage values. The discursive material from
the guide from interviews was submitted to the informational resource ALCESTE (Analyse
Lexicale par Contexte d'un Ensemble of Segments of Texte), and analyzed on the basis of the
Theory of Social Representations and Central Nucleus Theory. Most of the relatives were
women, married, aged over 50 years, who participated for more than two years in CAPS
activities, and a coexistence of more than 11 years with the user. From the classification
system of ALCESTE were selected categories, identified by: Category 1, Treatment –
Improvements and Expectations; Category 2, Living – User Before and After; Category 3,
Activities – Relevance, Contradictions and Suggestions; Category 4, Guidelines --
Psychopharmacology and Medicalization; Category 5, Family – Participation and Activities;
and Category 6, Therapeutic Conditions – Thanks, Tips and Vulnerability. The social
representation of the family exists in the desire for change, identifying that we need to
promote change by the continuity of therapeutic activities and overcome the detected
inconsistencies, targeted by strengthening and by the stability of improvements in living and
health conditions of users, experienced in CAPS treatment. The central nucleus had
corresponded to positive changes in health and living conditions of users, and the peripheral
elements were constituted by family conducts before and during treatment, and the
expectations of changes in activities, especially in workshops. Despite this family
participation be considered important, it still does not meet conditions to promote the
inclusion of family, under an emancipating point of view, capable of causing in subject the
hope for autonomy, initiative, individual and collective growths, a closer and active
involvement in therapeutic activities, in workshops and discussions.
Keywords: Family . Mental Health Services . Nursing Methodology Research . Psychiatric
Nursing.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ..........................................................................................................
10
2. REVISÃO DA LITERATURA ...............................................................................
20
2.1 O MOVIMENTO DA REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA E AS
POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL .................................................
21
2.2 A FAMÍLIA E SUA RELAÇÃO COM O TRANSTORNO MENTAL ...................
35
2.3 A FAMÍLIA NA INTERFACE DO USO E ABUSO DO ÁLCOOL E OUTRAS
SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS .............................................................................
42
2.4 A TEORIA DAS REPRESENTAÇÕES SOCIAIS E SUAS CONTRIBUIÇÕES
NO CAMPO DA ENFERMAGEM E DA SAÚDE MENTAL .................................
52
2.4.1 Abordagem Sócio-Cognitiva das Representações Sociais ......................................
52
2.4.2 Abordagem Estrutural das Representações Sociais ................................................
55
3. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS ............................................................
61
3.1 DEFINIÇÃO DOS CENÁRIOS DE PESQUISA ......................................................
62
3.2 CONFIGURAÇÃO DAS FAMÍLIAS E SUA INCLUSÃO NO ESTUDO ..............
63
3.3 A ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA COMO INSTRUMENTO DE
PESQUISA .................................................................................................................
64
3.4 PREPARAÇÃO DO CONJUNTO DE DADOS .......................................................
66
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ...............................................................................
70
4.1 CARACTERIZAÇÃO DOS FAMILIARES E USUÁRIOS .....................................
71
4.2 O DISCURSO DOS FAMILIARES NA PERSPECTIVA DO ALCESTE ..............
78
4.3 SISTEMA CATEGORIAL NA APREENSÃO DAS REPRESENTAÇÕES
SOCIAIS .....................................................................................................................
80
5. A FORMAÇÃO DO CAMPO REPRESENTACIONAL E O SEU NÚCLEO
CENTRAL ..................................................................................................................
111
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................................................
120
REFERÊNCIAS
125
APÊNDICES
ANEXOS
LISTA DE TABELAS, QUADROS E FIGURAS
Tabela 1: Distribuição Absoluta e Percentual de Familiares e Usuários segundo o
Gênero e Estado Civil
71
Tabela 2: Distribuição Absoluta e Percentual de Familiares segundo a Faixa Etária
72
Tabela 3: Distribuição Absoluta e Percentual de Usuários segundo a Faixa Etária
72
Tabela 4: Distribuição Absoluta e Percentual de Familiares e Usuários segundo a
Escolaridade
73
Tabela 5: Distribuição Absoluta e Percentual dos Usuários segundo a utilização dos
Serviços de Saúde Mental
73
Tabela 6: Distribuição Absoluta e Percentual dos Familiares segundo o Tempo de
Acompanhamento no Tratamento do Usuário
74
Tabela 7: Distribuição Absoluta e Percentual dos Familiares segundo a Participação
de Atividades no CAPS
77
Quadro 1: Distribuição Absoluta dos Usuários segundo a Profissão
75
Quadro 2: Distribuição Absoluta dos Familiares segundo o Grau de Parentesco com
o Usuário do CAPS
76
Figura 1: Classificação Hierárquica Descendente
78
Quadro 3: Correspondência entre a Classificação Hierárquica e o Sistema Categorial
80
Figura 2: Esquema Figurativo e Conformação dos Quadrantes perante o Núcleo
Central das Representações Sociais dos Familiares sobre a Participação nos
CAPS
113
Figura 3: Análise Fatorial de Correspondências das Classes num plano Gráfico:
campo representacional dos familiares sobre a participação nos CAPS
117
LISTA DE ABREVIATURAS
AFC - Análise Fatorial de Correspondência
ALCESTE - Analyse Lexicale par Contexte d’un Ensemble de Segments de Texte
AVAI - Anos de Vida Ajustados por Incapacitação
CAPS - Centro de Atenção Psicossocial
CAPSad - Centro de Atenção Psicossocial para Álcool e Drogas
CAPSi - Centro de Atenção Psicossocial Infantil
CHA - Classificação Hierárquica Ascendente
CHD - Classificação Hierárquica Descendente
EDIBs - Estratégias de Diagnóstico e Intervenções Breves
EERP/USP - Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto
ESF - Estratégia Saúde da Família
GERES - Grupo de Estudos em Representações Sociais
NAPS - Núcleo de Atenção Psicossocial
OMS - Organização Mundial de Saúde
ONGs - Organizações Não-Governamentais
PNASH - Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar Psiquiátrico
PRH - Programa Anual de Reestruturação da Assistência Hospitalar Psiquiátrica do SUS
QID - Quadrante Inferior Direito
QIE - Quadrante Inferior Esquerdo
QSD - Quadrante Superior Direito
QSE - Quadrante Superior Esquerdo
RS - Representações Sociais
SISNAD - Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas
SUS - Sistema Único de Saúde
TNC - Teoria do Núcleo Central
TRS - Teoria das Representações Sociais
UCE - Unidade de Contexto Elementar
UCI - Unidade de Comando Inicial
10
Estudo Representacional da Participação Familiar nas Atividades dos Centros de
Atenção Psicossocial no Município de Natal-RN
Introdução
11
1 INTRODUÇÃO
Ao longo dos tempos a assistência psiquiátrica e, recentemente, as incipientes
políticas de atenção à saúde mental têm sido marcadas por várias transformações de cunho
ideológico, científico e político. Tais iniciativas desvendaram formas sistemáticas de
abordagens terapêuticas com predomínio custodial e segregacional, ampliando a exclusão
social em seu sentido lato, como privilégio econômico de certos grupos.
Sem desmerecer a construção sócio-histórica da ciência psiquiátrica, tais
transformações serão levantadas sucintamente como forma de contextualização e apreensão
para melhor entendimento do momento atual da política pública de atenção à saúde mental no
Brasil.
O modelo custodial de tratamento utilizado e difundido mundialmente durante
séculos como instrumento de punição e marginalização passou a ser relido, criticado e
pensado diferente, especialmente no seu enfoque que era a doença mental ou a loucura
(AMARANTE, 1995a; SARACENO, 1999). Inicialmente, críticas foram dirigidas ao modelo
asilar/hospitalocêntrico que promovia a cronificação do portador de transtorno mental, negava
sua expressão subjetiva, impossibilitava a promoção da saúde mental individual e coletiva da
família e confinava o homem a um espaço de exclusão e rotina estabelecida pelo saber médico
(psiquiatria clássica), num sentido higienista e moralista, tornando-o alienado da vida social e
produtiva.
Aliada às críticas crescia a insatisfação dos trabalhadores da área e da própria
família que, descrente e desesperançada, não via mais na instituição hospitalar o único recurso
terapêutico, pois a “garantia de cura” tornava-se um objeto distante de sua concretude, tendo
nas repetitivas internações um dos fatores para a cronificação da doença, do isolamento social
e do ônus econômico-social indireto sobre o eixo familiar.
Dos movimentos universais sobre os tratamentos empregados, surgiu a necessidade
de mudanças no enfoque do objeto de estudo e intervenção da psiquiatria que se afastou um
pouco da doença mental, amparada durante séculos pela psiquiatria clássica, para se
aproximar à concepção da promoção em saúde mental para o indivíduo, a família e a
comunidade. Iniciando, assim, um espaço aberto a mudanças processuais, caracterizando o
que se denominou de psiquiatria comunitária, implantada em países como França e Estados
Unidos (BIRMAN; COSTA, 1994).
12
Posteriormente, ganhou espaço, com Ronald Laing e David Cooper, o movimento da
antipsiquiatria, na Inglaterra. E, a Psiquiatria Democrática de Franco Basaglia na Itália. Esse
último movimento representou um trampolim para as denúncias e críticas das práticas e
valores da psiquiatria alienista, de cunho moral, segregacional, custodial e centralizado no
saber médico o qual detinha, hegemonicamente, a explicação e a compreensão da loucura
como uma tecnologia da clínica de Philippe Pinel, pai da psiquiatria (AMARANTE, 1995a;
LANCETTI; AMARANTE, 2006).
A Psiquiatria Democrática ou Psiquiatria Basagliana configurou-se como um dos
propulsores da Reforma Psiquiátrica mundial, pois a doença mental passaria a não ser mais
“estudada entre parêntese” como uma abstração, mas enquanto experiências de sujeitos
concretos que vivenciavam, sofriam e experimentavam o sofrimento, juntamente com seus
familiares. Esse é o ponto mais importante da Reforma Basagliana haja vista que, esse sujeito
total com nome, sobrenome, endereço, familiares, amigos, projetos e desejos, requeria
demandas de trabalho, lazer, cuidados, relações e afetos (LANCETTI; AMARANTE, 2006).
O ideal da Reforma Psiquiátrica, contemporânea à Reforma Sanitária, circunscreve
uma sociedade sem manicômios, um lugar social onde seria possível incluir os diferentes, os
divergentes, os portadores de sofrimento psíquico (BRASIL, 2003). Se de um lado, o modelo
clínico e excludente restringia o portador de transtorno mental
1
ao asilo, afastando-o do
convívio social e dos laços de parentalidade, do outro, o modelo inclusivo clínico-
epidemiológico, decorrente da Reforma Basagliana, busca devolver o doente à dinâmica da
vida social e familiar, como forma de ressaltar suas potencialidades e vulnerabilidades no
manejo com o seu adoecimento.
Ainda se sabe pouco sobre esse novo modelo de atenção por ser um processo em
transição, com a convivência de práticas tradicionais, como o uso excessivo da
psicofarmacoterapia, e o “mais moderno”, ou substitutivo, com ênfase na promoção da saúde
mental e prevenção de agravos à saúde, frente à adoção das diferentes abordagens
psicossociais e psicofarmacológicas, que o sujeito é co-responsável por seu tratamento e sua
família revalorizada como uma unidade de cuidados.
1
Os termos loucura, doença mental, sofrimento psíquico e transtorno mental são utilizados nesse trabalho como
sinônimos, sem a pretensão epistêmica e sua historicidade. Por questões estéticas na escrita, adotar-se-á na
construção fraseológica do texto, preferencialmente, o quarto termo que é utilizado pelo Ministério da Saúde e
pela Organização Mundial de Saúde (OMS), portanto de veiculação internacional na literatura científica e nas
bases de dados indexadas.
13
No Brasil, a Reforma Psiquiátrica surgiu de forma mais contundente a partir da
conjuntura de redemocratização do país, nos anos finais da década de 1970, fundamentada nas
críticas ao saber psiquiátrico e à conduta médica, à negação dos direitos civis dos doentes e às
práticas das instituições psiquiátricas clássicas (AMARANTE, 1995a). Esse movimento, de
caráter sócio-político-econômico, foi influenciado pela ideologia de grupos dominantes
(poder público, setor saúde), tendo como principal objetivo a desinstitucionalização e
conseqüente desconstrução do manicômio e dos paradigmas que o sustentam (GONÇALVES;
SENA, 2001).
A Reforma Psiquiátrica é um complexo processo, onde quatro dimensões se
articulam e se retroalimentam.
Por um lado, pela dimensão epistemológica que opera uma revisão e reconstrução no
campo teórico da ciência, da psiquiatria e da saúde mental. Por outro, na construção
e invenção de novas estratégias e dispositivos de assistência e cuidado, tais como os
centros de convivência, os núcleos e centros de atenção psicossocial. Na dimensão
jurídico-política, temos a revisão de conceitos fundamentais na legislação civil,
penal e sanitária, e a transformação, na prática social e política, de conceitos como
cidadania, direitos civis, sociais e humanos. Finalmente, na dimensão cultural um
conjunto muito amplo de iniciativas vai estimulando as pessoas a repensarem seus
princípios, preconceitos e suas opiniões formadas (com a ajuda da psiquiatria) sobre
a loucura (BRASIL, 2003d, p. 46).
Contudo, entende-se também que a desinstitucionalização ou a quebra do modelo
manicomial não se restringe à substituição do hospital por um aparato de cuidados externos,
mesmo porque essa envolve, especialmente, questões de ordem técnico-assistencial-
administrativa, jurídico-política e sócio-cultural, pois tem na comunidade o local de práticas
de cuidados em saúde mental (GONÇALVES; SENA, 2001).
As ações propostas pela agenda terapêutica dos serviços substitutivos na perspectiva
e dimensão comunitárias objetivam, dentre outras significativas mudanças, a reintegração
social do portador de transtorno mental através dos serviços de saúde mental, abertos ou
substitutivos, pelos quais se estabeleça uma interação entre o meio social e familiar do doente
(BRASIL, 2003d).
Serviços Substitutivos em saúde mental são considerados todos aqueles cujas formas
de atenção à saúde e práticas terapêuticas não tenham características de confinamento ou
institucionalização, e que suas finalidades sejam a aproximação ou ressocialização do doente
junto à comunidade e a participação familiar no tratamento e no serviço.
14
Dentre esses serviços existem os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), as
Residências Terapêuticas, os Lares Abrigados, os Centros de Convivência e Cultura, os
Serviços de Emergência em Psiquiatria, os Hospitais-Dia, os Ambulatórios em Saúde Mental
e os Leitos Psiquiátricos em Hospitais Gerais.
Os fatores decisivos para o incremento desses serviços no Brasil foram, além da luta
histórica e antimanicomial, a aprovação da Lei n
o
10.216/2001, que dispõe sobre a proteção e
os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais, que redireciona o modelo
assistencial em saúde mental, a realização da 3
a
Conferência Nacional de Saúde Mental e a
portaria ministerial n
o
336/2002, que estabelece os CAPS no país (ONOCKO-CAMPOS;
FURTADO, 2006).
Os últimos dados do Ministério da Saúde (BRASIL, 2007a) mostram que a rede
substitutiva em saúde mental do Sistema Único de Saúde (SUS) apresenta 1.123 CAPS, 860
Ambulatórios, 479 Residências Terapêuticas com mais de 2.500 moradores, 36 Centros de
Convivência e Cultura e 2.392 leitos psiquiátricos em Hospitais Gerais.
Para o tratamento de pessoas com transtornos mentais, neuroses graves, psicoses,
uso ou abuso de álcool e outras substâncias psicoativas, os CAPS se configuram como a
principal estratégia no processo da Reforma Psiquiátrica nacional, onde a severidade e/ou
manutenção do sofrimento justificam a permanência nesse dispositivo de cuidado intensivo,
personalizado e de base comunitária, convidando o usuário e sua família à responsabilização e
protagonismo em todo percurso do tratamento (BRASIL, 2004; BRASIL, 2005).
Os CAPS estão previstos como as portas de entrada e regulação em saúde mental no
SUS e foram criados na intenção de substituir as internações nos manicômios pelo
atendimento aberto na comunidade. A finalidade dessas instituições é fornecer atendimento à
população em área adstrita, com acompanhamento clínico e reinserção social dos usuários
pelo acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis, fortalecimento dos laços familiares
e comunitários, além de oferecer suporte à saúde mental na rede básica (BRASIL, 2004;
BRASIL, 2005).
Existem cinco tipos de CAPS na rede de atenção à saúde mental que funcionam de
acordo com suas características de atendimento, parâmetros de gravidade, complexidade,
número da população adstrita no território e especificidades na clientela: CAPS I, II e III,
respectivamente, devem atender a uma população de 20 a 50 mil habitantes, 50 mil a 200 mil
habitantes, e cidades com mais de 200 mil habitantes (BRASIL, 2005).
15
O CAPSad atende a municípios com população superior a 200 mil habitantes e seus
usuários sofrem de problemas relacionados ao uso e abuso de álcool e outras drogas
psicoativas, já o CAPSi atende à clientela infanto-juvenil num território superior a 200 mil
habitantes, portadores de transtorno mental grave (autismo, psicoses, neuroses graves). Além
disso, cada um dos cinco tipos possui especificidades no funcionamento, com número de
profissionais, formação requerida e horários de funcionamento diferentes (BRASIL, 2002b;
BRASIL, 2004; BRASIL, 2005).
Dessa maneira, os CAPS foram pensados e definidos por critérios de complexidade
e abrangência populacional priorizando-se o atendimento a usuários com transtornos mentais
severos e persistentes, seja em regime de tratamento intensivo, semi-intensivo e não intensivo,
previstos na agenda terapêutica (BRASIL, 2002b; BRASIL, 2004).
Os serviços substitutivos a exemplo dos CAPS, enquanto integrantes do programa
de atenção à saúde mental alicerçado nos pressupostos da Reforma Psiquiátrica, buscam
recolocar a unidade familiar em uma posição de responsabilidade pelo cuidado de seus
membros e torná-la agente de transformações nos diversos cenários assistenciais (MORENO;
ALENCASTRE, 2004).
Somente a partir da década de 1960, em alguns países europeus, e em 1980 no
Brasil, a inclusão da família no tratamento à saúde mental passou a ser discutida no âmbito
político e entre os profissionais dessa área da saúde (WAIDMAN; JOUCLAS;
STEFANELLI, 1999; SOUZA; PEREIRA; SCATENA, 2002).
Na percepção de Kaloustian (2005), a família representa o espaço indispensável à
garantia da sobrevivência, desenvolvimento e proteção de seus membros, independentemente
do arranjo familiar ou da forma como se estrutura. Cada família possui uma dinâmica de vida
específica, dependente do processo de desenvolvimento sócio-econômico e do impacto da
ação do Estado por meio de suas políticas econômicas, sociais e de saúde.
A família é convocada a participar efetivamente do processo de reconstrução da
dignidade do portador de transtorno mental (MIRANDA, 1999), e ocupa lugar privilegiado
nas discussões das políticas públicas em saúde mental diante da Reforma Psiquiátrica
(MORENO; ALENCASTRE, 2004).
De acordo com o Ministério da Saúde, a participação efetiva da família na
potencialização do processo da Reforma ocorre na década de 1990, a partir da II Conferência
Nacional de Saúde Mental (1992) quando não só familiares, mas também usuários tiveram
oportunidade de exercer o controle social, defendido como princípio do SUS, na formulação e
discussão da política pública de assistência à saúde mental (BRASIL, 2005).
16
A idéia inicial de trabalhar com familiares dos usuários de serviços de saúde mental
surgiu na época da graduação em Enfermagem, a partir da vivência no desenvolvimento de
práticas extracurriculares em Saúde Mental e Enfermagem Psiquiátrica, numa instituição de
saúde privada em Campina Grande-PB, que disponibilizava estágio extracurricular para
acadêmicos de enfermagem. Por vezes, no dia-a-dia constatava-se a ausência de informações
direcionadas aos familiares sobre o transtorno mental e os cuidados ou manejo no pós-alta.
Aliado a isso, verificava-se a insuficiência de estratégias psicoterapêuticas que envolvessem
diretamente o familiar no tratamento do doente no hospital.
Essa primeira inquietação resultou na elaboração do Trabalho Acadêmico Orientado
(TAO) intitulado “A Esquizofrenia sob a Ótica Familiar: o discurso dos cuidadores”
(AZEVEDO, 2005), que o desdobramento de sua análise resultou em algumas publicações
(AZEVEDO; GAUDÊNCIO; MIRANDA, 2006; AZEVEDO; GAUDÊNCIO, 2007).
Um ano depois, naquele município, ocorreu uma nova vivência num serviço de
saúde mental, agora caracterizado como serviço aberto à comunidade, mais especificamente
um CAPS II, onde foi permitida a colaboração na execução e na organização do “Domingo no
CAPS”, concebido e executado pela Coordenação de Saúde Mental da Secretaria Municipal
de Saúde de Campina Grande-PB, projeto que transpôs os muros do CAPS chegando à rua, ao
exibir os resultados das atividades e oficinas terapêuticas realizadas.
O contato com os usuários deste serviço substitutivo e seus familiares levou à
percepção e conhecimento de uma dinâmica diferente daquela experimentada no hospital
psiquiátrico, na qual a família deixou de ser uma mera expectadora do tratamento ou,
simplesmente, aquela que levava e buscava o usuário, para participar efetivamente no
tratamento e no serviço.
Posteriormente, no cotidiano do trabalho assistencial a usuários de álcool e outras
drogas, no desempenho de atividades teórico-práticas como docente e no desenvolvimento de
pesquisas científicas (MIRANDA et al., 2006; MIRANDA et al., 2007b), reafirmava-se a
necessidade premente da participação familiar no plano terapêutico do doente, com vistas a
uma melhor resposta adaptativa ao tratamento e acompanhamento disponível no serviço e na
comunidade.
Trazer a família para o serviço de saúde mental e ainda fazer dessa um agente ativo
de participação, e, portanto, de transformação, representa para os profissionais de saúde um
desafio e, ao mesmo tempo, uma mudança de práticas terapêuticas.
17
O serviço de saúde mental e o profissional passam então a alocar esforços não mais
no atendimento individual do doente, destacando o transtorno mental como único foco, mas
na coletividade de seus relacionamentos afetivos, sociais, e em especial familiares.
Nesse sentido, o profissional de saúde busca promover um processo comunicativo, e
interacional que lhe permita compreender todo o percurso e evolução do problema de saúde
do usuário e, a partir daí, desenvolver esforços educativos e terapêuticos junto ao usuário e
seu eixo familiar, facilitando a reintegração na rede de relações sociais (VAZ, 2005).
Ao mesmo tempo, os profissionais de saúde mental devem estar preparados para a
inversão do modelo de atenção
2
dispensado à família nos serviços de saúde mental
substitutivos, compreendendo também que a concepção, a estrutura, relações e funções da
família na sociedade se modificou nos últimos anos, pois o modelo de família patriarcal,
regida e centrada num só elemento quase inexiste atualmente.
Na visão de Aun, Vasconcellos e Coelho (2005) a família é pensada como uma
matriz social, constituída pelas representações, funções, papéis e práticas dos membros que a
constituem. Para compreendê-la no contexto interacional social, é necessário dar significado
às mudanças ocorridas em sua organização, relativas às suas regras internas de convívio, a
seus valores, às relações entre seus membros e suas identidades.
Entretanto, para alguns autores, a família como sujeito e objeto de políticas públicas
brasileiras necessita de um maior privilégio e centralidade nas diretrizes dos programas
sociais, sejam eles emergenciais ou assistencialistas, no campo da saúde, da assistência social,
da habitação e infra-estrutura, ou ainda na área sócio-jurídica (VASCONCELOS, 2001;
KALOUSTIAN, 2005).
O interesse pelo tema família é crescente entre estudiosos das Ciências Sociais e da
Saúde, ocorrendo um intercâmbio considerável na compreensão da família, pois a mesma
deixa de ser vista apenas como unidade de residência em diferentes pontos do tempo, para ser
considerada como um processo em que se dá através de toda a vida de seus membros
(MEDEIROS, 2001).
Segundo Kaloustian (2005, p. 13), “a família é percebida não como o simples
somatório de comportamentos, anseios e demandas individuais, mas como um processo
interagente da vida e das trajetórias individuais de cada um de seus integrantes”.
2
A família antes tida como culpada no adoecimento mental de seu membro, ou obrigada a se afastar para que
também “não adoecesse”, agora é chamada a fazer parte no tratamento do portador de transtorno mental e do
usuário de droga.
18
Ancorando-se nas idéias de Silva, Rodrigues e Vale (2005), a família e o contexto
social no campo da saúde mental fazem parte dos recursos que a enfermagem dispõe para a
adoção de intervenções profissionais. Surge daí a inquietação de como seria investigar a
participação do familiar junto à dinâmica de funcionamento das atividades propostas pelos
CAPS.
Para que possam expressar suas idéias e sentimentos, acerca desse processo, os
familiares participantes dos CAPS necessitam de atenção e oportunidade de escuta ativa,
pressupondo-se os CAPS como serviços de saúde mental que contemplam espaços dialogados
para tomada de decisões compartilhadas, adequadamente pertinentes aos princípios da agenda
terapêutica, propostas em harmonia com os princípios e diretrizes do SUS, e da própria
Reforma.
Como estratégia e suporte teórico-metodológico, em reposta a essa inquietação,
utilizou-se a Teoria das Representações Sociais (TRS) e a Teoria do Núcleo Central (TNC),
sendo a primeira entendida como “uma modalidade de conhecimento particular que tem por
função a elaboração de comportamentos e a comunicação entre indivíduos”, que se produz e
se determinam comportamentos, além de definir a natureza dos estímulos que nos cercam e
nos provocam, e o significado das respostas a emitir (MOSCOVICI, 1978, p. 26).
Na enfermagem, a TRS direciona o profissional no desenvolvimento de pesquisas
em diversos campos de conhecimentos, auxiliando também em pesquisas de fenômenos
sociais que comprometem amplamente a sociedade e, consequentemente, nossas vidas. Nesse
sentido, a TRS contribui na mediação do processo de autoconhecimento e
autodesenvolvimento, portanto, na melhoria da qualidade da assistência ao cliente, percepção
de problemas e auto-avaliação profissional, reafirmando o seu caráter de pesquisa aplicada
voltada para os problemas e objetos da prática profissional cotidiana do enfermeiro
(BUCHELE, 2005; MARQUES; TYRREL; OLIVEIRA, 2006).
Para Miranda (2002), a adesão por parte de alguns profissionais enfermeiros a essa
teoria decorre de uma particularidade comum, pois a mesma apresenta amplas possibilidades
de pesquisar problemas cotidianos que vão além do enfoque mais tradicional centrado no
modelo biomédico e na abordagem quantitativa. A TRS seria capaz de proporcionar a
compreensão da prática do enfermeiro na interface da qualidade e da quantidade de atividades
e procedimentos teórico-metodológicos, voltados ao atendimento das demandas dos usuários
dos serviços de saúde mental e psiquiátricos.
19
Onocko-Campos e Furtado (2006) julgam que investigações voltadas para os
diferentes aspectos dos CAPS potencializam subsídios para a implantação ou consolidação da
Reforma Psiquiátrica, ao mesmo tempo em que impulsionam um novo território de pesquisa
no âmbito das políticas públicas e da avaliação dos serviços de saúde. O próprio Ministério da
Saúde (BRASIL, 2004, p. 29) recomenda a participação familiar no funcionamento dos CAPS
[...] não somente incentivando o usuário a se envolver no projeto terapêutico, mas
também participando diretamente das atividades do serviço, tanto internas como nos
projetos de trabalho e ações comunitárias de integração social. Os familiares são
considerados pelos CAPS como parceiros no tratamento.
O estudo ora proposto, sobre a representação social da família acerca de sua
participação nas atividades dos CAPS, poderá fornecer subsídios para a reflexão e orientação
prática dos profissionais de saúde, especialmente os da enfermagem, atuantes nos CAPS II
Leste e Oeste, CAPSad II Leste e Norte do município de Natal, escolhidos como campos de
pesquisa.
Além disso, indica caminhos de superação e melhoria no atendimento a toda rede
substitutiva do Município de Natal-RN, que presta serviços de saúde mental à população
adulta portadora de transtorno mental ou usuária de álcool e de outras drogas e seus
familiares.
Diante do exposto, o objetivo do estudo foi apreender as representações sociais dos
familiares de usuários dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) do Município de Natal-
RN, a respeito de sua participação nas atividades desses serviços.
20
Estudo Representacional da Participação Familiar nas Atividades dos Centros de
Atenção Psicossocial no Município de Natal-RN
Revisão da Literatura
21
2 REVISÃO DA LITERATURA
Para subsidiar as discussões acerca do objeto de estudo dessa pesquisa, esse capítulo
foi subdividido em quatro partes, com o intuito de facilitar a leitura e a organização do
material, buscando a aproximação conceitual e compreensão da temática. Nesse cenário
revisional, a construção foi efetivada através de autores/estudiosos nas temáticas da Reforma
Psiquiátrica, nas implicações da família em saúde mental (transtorno mental e uso e abuso de
drogas), e na Teoria das Representações Sociais, sejam esses de áreas afins, ou agentes da
própria enfermagem e demais envolvidos neste processo.
A esse respeito Kantorski (2001) afirma que a enfermagem tem demonstrado, em
seus trabalhos sobre loucura, modelo assistencial de saúde mental e Reforma Psiquiátrica, um
comprometimento real com a essência apreendida pelo cuidado enquanto prática social,
apresentando uma produção rica que abrange um conjunto de preocupações centrais para a
profissão.
São constituintes dessa revisão, livros e artigos em periódicos impressos e
digitalizados que sustentam os pontos de vista dos colaboradores, refutam ou corroboram suas
idéias através de uma construção dinâmica e esclarecedora.
O capítulo que segue é assim subdividido: 2.1 O Movimento da Reforma
Psiquiátrica Brasileira e as Políticas de Atenção à Saúde Mental; 2.2 A Família e suas
Relações com o Transtorno Mental; 2.3 A Família na Interface do Uso e Abuso do Álcool e
outras Substâncias Psicoativas e 2.4 A Teoria das Representações Sociais e suas
Contribuições no Campo da Enfermagem e da Saúde Mental.
2.1 O MOVIMENTO DA REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA E AS POLÍTICAS
DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL
O transtorno mental, como um problema milenar que aflige a humanidade, parece
fazer parte do contexto humano, pois desde os primórdios da civilização havia “aqueles” que
não se enquadravam às normas sociais vigentes, ao sistema de trabalho e a certa conjuntura
histórico-cultural. O conceito de doença mental esteve ligado a explicações diversas como a
magia ou a religião, já que se atribuía a origem do transtorno mental a uma força sobrenatural,
ora sendo aceita como uma imposição dos deuses, ora como dos demônios (BRASIL, 2003d).
22
Toda pessoa que apresentasse um comportamento diferente dos padrões de
normalidade atuais à época, especialmente quando agitados e/ou agressivos, eram
considerados “loucos” e, em conseqüência disso eram recolhidos compulsoriamente e jogados
em prisões, sendo acorrentados e lá permanecendo com outros excluídos à espera da morte,
ou a mercê de tratamentos hoje considerados esdrúxulos, tais como a lobotomia, a
convulsoterapia, a balneoterapia, a malarioterapia (BRASIL, 2003d).
A associação da loucura à doença mental somente ocorreu no século XIX, através da
formulação conceitual da doença mental na perspectiva da psicopatologia geral positivista de
Pinel e da criação do asilo psiquiátrico. Desde os primórdios até o período da Renascença, a
sensibilidade à loucura esteve ligada à presença de transcendências imaginárias, enquanto que
na era clássica, foi percebida como uma condenação ética da ociosidade, período que quem
fosse incapaz de oferecer mão-de-obra produtiva/industrial era considerado insano
(FOUCAULT, 2002; FOUCAULT, 2003).
Com as reformas políticas e sociais ocorridas na virada do século XVIII para o
século XIX, especialmente na França dentre os países europeus, a loucura tornou-se uma
questão médica, e, dessa forma, vista como uma doença que poderia e deveria ser tratada. As
instituições psiquiátricas assentadas nessa concepção se multiplicaram pelo mundo e se
transformaram em locais de coerção e repressão, onde o paciente era seqüestrado, confinado e
isolado da família, dentre outros sortilégios. Essa última desconhecia ou ignorava o que se
passava com o familiar doente no interior desses locais (FOUCAULT, 2002; BRASIL,
2003d).
O papel dos hospitais psiquiátricos na condução da psiquiatria clássica, por ser
impositiva, impõe-se negando a subjetividade do homem, legitimizada por um saber médico,
portanto, científico, idealizando o hospital como um “campo prático de cura”. Tal exercício
fez dos manicômios, até os dias de hoje no imaginário da sociedade, um local de repressão, de
maus tratos, medo, pavor e terror.
Nesse sentindo, as construções de grandes hospitais, asilos psiquiátricos, e casas de
correção tinham suas finalidades terapêuticas, embora fossem confundidas com outras
manifestações comportamentais, atribuídas a um tratamento moral para os doentes mentais, os
desordeiros, os portadores de doenças venéreas, os sifilíticos, as prostitutas, os leprosos e
criminosos (FOUCAULT, 2002).
23
Goofman (1999, p. 24) preferiu chamá-los e classificá-los como “instituições totais”,
por serem lugares de repressão e censura social, intelectual e subjetiva, nos quais o indivíduo
separado da sociedade levava uma vida fechada e burocraticamente administrada por outrem,
sobre a afirmação do saber psiquiátrico higienista. Nessa perspectiva, “criam e mantêm um
tipo específico de tensão entre o mundo doméstico e o mundo institucional, e usam essa forma
de tensão persistente como uma força estratégica no controle de homens”.
Perante tantas tentativas, desacertos e críticas ao “modelo hospitalocêntrico” era de
se esperar que ainda na contemporaneidade persistisse certa confusão no entendimento do
processo saúde-doença mental, do sofrimento psíquico e de suas formas de atendimento e
tratamento. O fenômeno da loucura recebe generalizações e denominações imediatistas para
conceber e identificar distúrbios diversos, carregados de estigmas, preconceitos e estereótipos.
Entretanto, com a proliferação do saber técnico-científico e de estruturas
terapêuticas mais abrangentes ao doente e à sua família, à despeito dos serviços substitutivos
em saúde mental, os conceitos da doença mental perante a sociedade tendem a se modificar,
parecendo ter considerável impacto tanto sobre o imaginário da sociedade, como também
sobre os próprios trabalhadores de saúde mental envolvidos e convocados a redirecionar suas
práticas, diferentemente das imagens arquetípicas e do sistema de crenças sobre o
adoecimento mental.
As propostas de reversão efetiva do modelo hospitalocêntrico surgiram em várias
partes do mundo a partir do pós-guerra. Após a Segunda Guerra Mundial, na década de 1940,
surge aquele que por seu pioneirismo é chamado de Comunidade Terapêutica no Reino
Unido, seguido da Psicoterapia Institucional na França, da Psiquiatria Preventiva nos Estados
Unidos, da Psiquiatria de Setor na França, e da Psiquiatria Democrática na Itália a partir das
experiências revolucionárias de Trieste e Gorizia (1960 a 1971), capitaneadas por Franco
Basaglia (AMARANTE; 1995a; LANCETTI; AMARANTE, 2006) que se tornou inspirador
da Reforma Psiquiátrica brasileira.
A máxima expressão do movimento da Psiquiatria Democrática ou basagliana se deu
com o fechamento do hospital psiquiátrico e sua substituição por serviços territoriais e
substitutivos ao hospital, demarcando o processo de desinstitucionalização da psiquiatria, tais
como: as cooperativas de trabalho para internos dos hospitais; as residências para ex-internos
que não mais possuíam o amparo de familiares; implantação de vários projetos de cunho
artístico-cultural, como amostras de vídeo, teatro, oficinas e a criação das Associações de
Familiares de Usuários dos serviços de saúde mental, talvez a mais importante mudança
(LANCETTI; AMARANTE, 2006).
24
No Brasil, voltando-se um pouco na história no que se refere à revolução no modelo
de assistência a saúde mental, foi criada a primeira instituição psiquiátrica denominada de
Hospício Pedro II no Rio de Janeiro em 1852, na época do período imperial. Mais tarde, já no
período republicano, a mesma instituição passou a ser chamada de Hospício Nacional de
Alienados. Em 1903, recebeu nova denominação, Hospital Nacional de Alienados (BRASIL,
2003d).
Curiosamente, a criação do hospício brasileiro se confunde com o surgimento do
ensino da enfermagem no país. Estrategicamente, sua fundação atenderia a uma necessidade
de suprimento de mão-de-obra para os cuidados aos doentes, decorrente da saída das
religiosas frente ao saber e nova administração médica. Criada em 1880, a Escola Profissional
de Enfermeiros e Enfermeiras, com influência da enfermagem francesa, foi reinaugurada em
1905 e, em 1921 consolidou-se como a Escola Profissional de Enfermagem Alfredo Pinto,
ligada diretamente ao Ministério da Educação e Saúde (ROCHA, 2005).
No Rio Grande do Norte, a primeira instituição foi criada em 1882, chamada
Lazareto da Piedade do Natal e era responsável pelo alojamento de mendigos, excluídos
sociais, doentes portadores de varíola ou de outras epidemias. Tal instituição, somente em
1911, destinou-se ao abrigo e tratamento exclusivo de portadores de transtorno mental
(SILVA, 1989; SUCAR, 1993).
Segundo Machado apud Sucar (1993), o ano de 1911 marcaria historicamente o
início de uma política de assistência ao doente mental no Estado Potiguar, pois, oficialmente,
essa instituição foi transformada em Asilo da Piedade. Apesar disso, o atendimento clínico e a
infra-estrutura continuavam precárias e os recursos humanos insuficientes.
A regularidade do atendimento médico por um profissional clínico geral, somente
ocorreria cinco anos mais tarde, em 1916. Em 1921, foi realizada a primeira reforma da
instituição, renomeada de Hospício de Alienados. A partir de 1934, o então Hospício de
Alienados recebe o nome de Hospital de Alienados, ao mesmo tempo em que ganha o seu
primeiro psiquiatra, o Dr. Vicente Fernandes Lopes, por obrigatoriedade da legislação federal,
tornando-se o hospital psiquiátrico como a única alternativa de tratamento (SUCAR, 1993).
Decorridas quatro décadas da primeira instituição psiquiátrica, em janeiro de 1957,
foi criado o Hospital Colônia, hoje Complexo Psiquiátrico Dr. João Machado, pelo médico
natalense João da Costa Machado, desativando de uma vez por todas o Hospital de Alienados,
sabidamente conhecido como um local de maus tratos e práticas obsoletas de tratamento ao
portador de transtorno mental (SUCAR, 1993; CREMONINI, 2007).
25
O médico João Machado, vindo da escola pernambucana fundamentada na
Psiquiatria Social, criada pelo médico Ulysses Pernambucano, iniciara seus trabalhos no
Estado Potiguar em 1936. Amparado por uma prática psiquiátrica mais humana e considerada
revolucionária para época, chegou a assumir várias vezes o Hospital dos Alienados, antes de
fundar o Hospital Colônia e ser nomeado inspetor nacional de saúde mental (SUCAR, 1993).
Machado denunciou os maus tratos no Hospital de Alienados através da imprensa e
de ofícios dirigidos ao Departamento de Saúde Pública do Estado, implantou o serviço de
visita domiciliar através de um serviço social psiquiátrico, criou o serviço ambulatorial anexo
ao hospital e reformulou prontuários. Ele não defendia nada mais que uma política pública em
saúde mental, baseada na prevenção e numa rede de ambulatórios que tivessem um
atendimento psiquiátrico auxiliado por enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais e um
serviço de praxiterapia (SUCAR, 1993).
Atualmente, a rede substitutiva em saúde mental pública e conveniada ao SUS em
Natal é representada por dois CAPS II (Leste e Oeste), dois CAPSad (Norte e Leste), um
CAPSi, dois Leitos Psiquiátricos em Hospital Geral (HUOL-UFRN), três leitos em Hospital
Pediátrico (HOSPED-UFRN), uma Residência Terapêutica, um Ambulatório de Prevenção e
Tratamento do Tabagismo, Alcoolismo e outras Drogadições (APTAD) e um Ambulatório
para Tratamento e Acompanhamento de Portadores de Transtorno Mental, conhecido como
Ambulatório da Ribeira.
O Ministério da Saúde considera Ambulatório em Saúde Mental, com característica
substitutiva ao manicômio, o serviço constituído por no mínimo quatro profissionais de saúde
que prestam atendimento diariamente a portadores de transtorno mental ou usuário de drogas,
excluindo o atendimento ambulatorial feito na atenção básica, hospitais gerais ou ainda
centros de saúde (BRASIL, 2007b).
Os serviços da rede natalense considerados não substitutivos compreendem o
Complexo Psiquiátrico Dr. João Machado (Hospital, Setor Ambulatorial e Pronto-Socorro), a
Unidade de Tratamento de Álcool e outras Drogas (UTAD-UFRN), Hospital Psiquiátrico Dr.
Severino Lopes (“Casa de Saúde Natal”) e a Clínica Santa Maria, as duas últimas entidades
filantrópica e particular conveniadas ao SUS, respectivamente (NATAL, 2007).
Até dezembro de 2006 funcionava dentro do Complexo Psiquiátrico João Machado
o Hospital-dia Dr. Elger Nunes, serviço considerado substitutivo que prestava atendimento
diário a 20 usuários e seus familiares. Esse serviço foi extinto em “favor da abertura” de um
Centro de Reabilitação para Usuários de Drogas, idealizado pela Secretaria Estadual de
Saúde, até então inexistente nos equipamentos de saúde mental municipais.
26
Resgata-se aqui o papel importante que esse serviço teve no desenvolvimento de
atividades acadêmicas de pesquisa, ensino e extensão do Departamento de Enfermagem da
UFRN, e demais escolas de saúde da capital, entidades essas esquecidas no processo de
fechamento, além dos usuários e dos familiares.
Apesar do Ministério da Saúde conceber o Hospital-dia como um serviço em
processo de superação, a ser substituído ou transformado em CAPS, a extinção do Hospital-
dia Elger Nunes foi considerada injusta e irresponsável por não conceber a participação dos
usuários, familiares e técnicos na discussão (AZEVEDO et al., 2007a; AZEVEDO et al.,
2007b; MIRANDA et al., 2007a), o que culminou numa ação junto ao Ministério Público na
propositora de moção revisional diante da decisão governamental.
No Brasil, o processo de Reforma Psiquiátrica iniciou-se, efetivamente, nos idos de
1970, sendo contemporâneo à eclosão do movimento sanitário em favor da mudança dos
modelos de atenção e gestão nas práticas de saúde, com eqüidade na oferta dos serviços e na
participação dos trabalhadores e usuários dos serviços de saúde nos processos de gestão e
produção de tecnologias de cuidado (BRASIL, 2005).
A tensão das partes envolvidas na Divisão Nacional de Saúde Mental, conhecida
como a Crise da DINSAM em 1978, foi o estopim para o início da Reforma, através de uma
greve dos funcionários do setor, seguida da demissão desses, de estagiários e de residentes
médicos. A greve foi, especialmente, sustentada pelo Movimento dos Trabalhadores em
Saúde Mental (MTSM), tido pelas reformas no campo da saúde mental, como um movimento
social estratégico (AMARANTE, 1995a; AMARANTE, 1995b; BRASIL, 2005).
O MTSM, considerado um movimento plural, foi formado por trabalhadores
integrantes da luta sanitária, sindicalistas, associações de familiares e membros de associações
de profissionais. Ele passou a encabeçar e a ocupar espaços na sociedade brasileira para
denunciar a violência dos manicômios, a mercantilização da loucura, a hegemonia de uma
rede privada de assistência e a construção coletiva da crítica ao chamado saber psiquiátrico e
ao modelo hospitalocêntrico na assistência às pessoas com transtornos mentais
(AMARANTE, 1995a; BRASIL, 2005).
27
Aliados aos movimentos reformistas, as conferências e os encontros de profissionais
de saúde mental foram ocorrendo especialmente na região sudeste. A exemplo do V
Congresso Brasileiro de Psiquiatria e do I Congresso Brasileiro de Psicanálise de Grupos e
Instituições, ambos em 1978, ocorreram também o I Congresso Nacional dos Trabalhadores
em Saúde Mental em 1979, o II Encontro Nacional dos Trabalhadores em Saúde Mental
paralelo ao VI Congresso Brasileiro de Psiquiatria em 1980, o que deu sustentação ao
movimento pela Reforma Psiquiátrica (AMARANTE, 1995a; BRASIL, 2005).
Em Natal, no ano de 1987, ou seja, um ano antes da promulgação da Carta Magna,
que princípios e diretrizes determinaram o novo modelo de saúde no país, a Reforma
Psiquiátrica e o Movimento Antimanicomial surgiram concomitantes através da implantação
de uma rede de cuidados à saúde mental, que levava em consideração os princípios e
diretrizes da I Conferência Nacional de Saúde Mental (SILVA, 1989).
Antes de 1992, a assistência à saúde mental na rede de serviços de saúde do
município de Natal se restringia à oferta de leitos psiquiátricos nos manicômios da cidade, o
que mudou com o lançamento da Proposta de Reorganização da Atenção em Saúde Mental do
Município de Natal, com três níveis de atendimento (PAIVA; YAMAMOTO, 2007).
Paiva e Yamamoto (2007) analisaram o processo da Reforma no Rio Grande do
Norte, dividindo-o em quatro momentos distintos: Planejamento e Organização da Rede de
Assistência em Saúde Mental (1986-1992), Implantação das Propostas Reformistas (1993-
1995), Consolidação e Afirmação do Projeto de Reforma Psiquiátrica (1996-1997) e
Estagnação da Reforma Psiquiátrica no Rio Grande do Norte (fins de 1997 à atualidade).
Segundo as autoras, a crise e estagnação do processo de Reforma na capital potiguar
se deve a dois campos distintos de problemas:
[...] crises internas e específicas dos serviços e de sua equipe de profissionais;
problemas institucionais e divergências teóricas; influências externas advindas de
interesses político-financeiros e de uma cultura manicomial instalada nas mentes
tanto de profissionais quanto de leigos que estavam fora das discussões da reforma
(PAIVA; YAMAMOTO, 2007, p. 564).
28
Retomando a discussão da Reforma à nível nacional, Amarante (1995a) prefere
dividir o processo da Reforma Psiquiátrica brasileira em três momentos. O primeiro,
conhecido como a trajetória alternativa em 1978, teve como emblema máximo a “Crise da
Dinsam”. O segundo, a trajetória sanitarista, iniciada na década de 1980, que parte
considerável do movimento pela reforma sanitária se incorpora ao aparelho estatal, tendo
como marco a “Co-gestão Interministerial” entre o Ministério da Saúde e da Assistência e
Previdência Social. O terceiro, a trajetória da desinstitucionalização ou da desconstrução,
embrionária desde a I Conferência Nacional de Saúde Mental (1987), que defendiam formas
independentes de organização dos serviços, pois tinha a sociedade como estratégia principal
para as mudanças.
O conceito chave no processo da Reforma Psiquiátrica seria o da
desinstitucionalização, que representa uma crítica teórico-prática ao modelo vigente para uma
reorientação das instituições, dos saberes, das estratégias e das formas de lidar com a loucura,
redirecionando o entendimento e as práticas do objeto para a existência e sofrimento do
sujeito e não da doença mental, transformando esses sujeitos objetivados em sujeitos de
direitos (OLIVEIRA; FORTUNATO, 2003).
Entretanto, a desconstrução do manicômio e de suas práticas institucionalizantes
pode ser considerada um processo não linear, complexo em permanente luta com a força de
sua própria cultura manicomial, que é resistente e conservadora e que possui uma capacidade
de regeneração impressionante (CORBISIER, 2006).
As primeiras mudanças estruturais e conceituais na assistência em saúde mental no
Brasil ocorreram efetivamente a partir da promulgação da Constituição de 1988 e da criação
do Sistema Único de Saúde (SUS), época em que persistiam as críticas aos hospitais
psiquiátricos e seu “modelo de cura”, críticas estas relacionadas à ideologia, à concepção
política e sanitária, aliada a uma prática já questionada sob várias conjunturas (AMARANTE,
1995a; LANCETTI; AMARANTE, 2006).
O surgimento do primeiro CAPS na cidade de São Paulo, em 1987, é de especial
importância para as idéias de desinstitucionalização e implantação de um modelo substitutivo
ao manicômio no país. Pois é o início de um processo de mudanças, porque logo a seguir
ocorre a intervenção, em 1989, da Secretaria Municipal de Saúde de Santos (SP) na Casa de
Saúde Anchieta, local de maus-tratos, atrocidades e mortes de pacientes, fato amplamente
divulgado pela mídia na época. Essa constatação abre espaço para a criação dos Núcleos de
Atenção Psicossocial e, posteriormente, do CAPS Luis Cerqueira (AMARANTE, 1995a;
AMARANTE, 1995b; BRASIL, 2005; ONOCKO-CAMPOS; FURTADO, 2006).
29
A experiência do município paulista de Santos tornou-se um marco no processo de
Reforma Psiquiátrica Brasileira, haja vista que ocorreu a primeira demonstração de que a
Reforma não sendo apenas um discurso ideológico, era possível e exeqüível (BRASIL, 2005).
Segundo Onocko-Campos e Furtado (2006, p. 1055), os Núcleos de Atenção Psicossocial
(NAPS) santistas representaram
[...] o mais significativo avanço na superação do modelo centrado nos hospitais
psiquiátricos, ambulatórios e urgências psiquiátricas, efetivando uma verdadeira
ruptura paradigmática em relação ao modelo anterior.
Para Lancetti e Amarante (2006), os NAPS de Santos nasceram substitutivos ao
hospício e estavam articulados num complexo onde a vontade e a experiência era liderada por
autoridades governamentais, fazendo de Santos a primeira cidade brasileira sem manicômios.
O aprendizado dessa iniciativa migrou metodologias semelhantes a vários outros campos de
atuação como à assistência social, tratamento de usuários de drogas, programas voltados a
meninos de rua ou na situação de prostituição, educação e programas de distribuição de renda.
No ano de 1989, no Congresso Nacional, o deputado Paulo Delgado (PT/MG),
através de um Projeto de Lei, propôs a regulamentação dos direitos da pessoa com transtornos
mentais e a extinção progressiva dos manicômios no país. Essa proposta configurou-se como
o início das lutas do movimento pela Reforma Psiquiátrica nos campos legislativo e
normativo (BRASIL, 2005), pois não havia até então respaldo jurídico que desse sustentação
ao crescimento do movimento e sua implantação efetiva, especialmente, no que diz respeito
aos repasses de verbas de novos serviços no aparato estatal, credenciamento e regulamentação
de novos procedimentos em saúde mental.
Dessa forma, também merecem destaque as portarias do Ministério da Saúde nº
189/91 e 224/92. A primeira altera o financiamento das ações e serviços de saúde mental e
aprova os procedimentos NAPS/CAPS, oficinas terapêuticas e atendimento grupal. A segunda
regulamenta o funcionamento de todos os serviços de saúde mental, especialmente os
hospitais, estabelecendo critérios para credenciamento e financiamento dos CAPS, além da
incorporação de novos procedimentos à tabela do SUS (BRASIL, 2001).
30
Foi a partir da década de 1990, marcada pelo compromisso firmado pelo Brasil na
assinatura da Declaração de Caracas e pela realização da II Conferência Nacional de Saúde
Mental,
[...] que passam a entrar em vigor no país as primeiras normas federais
regulamentando a implantação de serviços de atenção diária, fundadas nas
experiências dos primeiros CAPS, NAPS e Hospitais-dia, e as primeiras normas
para fiscalização e classificação dos hospitais psiquiátricos (BRASIL, 2005, p. 8).
Na II Conferência de Saúde Mental ocorrida, em 1992, foram resgatadas as
propostas, previstas no projeto do Deputado Paulo Delgado, da substituição do modelo
hospitalar por uma rede de serviços descentralizados, hierarquizados, diversificados nas
práticas terapêuticos, favorecendo o acesso do doente ao sistema de saúde, reintegrando-o à
família e à comunidade (AMARANTE, 1995a).
Passada a existência e cumprimento dos dispositivos presentes nas portarias 189/91
e 224/92, os estados brasileiros começaram a criar e regulamentar suas próprias legislações no
que diz respeito ao direcionamento de novos serviços de saúde mental, antes mesmo da
promulgação da Lei federal nº 10.216, a qual proíbe a criação ou ampliação de novos
hospitais.
Foi assim, sequencialmente, nas unidades federadas do Espírito Santo, Pernambuco,
Rio Grande do Sul, Ceará, Rio Grande do Norte, Minas Gerais, Paraná e Distrito Federal que
surgiram leis e emendas específicas à saúde mental. No Rio Grande do Norte, a Lei n.º 6.758,
de 4 de janeiro de 1995, que versa sobre a adequação dos hospitais psiquiátricos, leitos
psiquiátricos em hospitais gerais, construção de unidades psiquiátricas e dá outras
providências (BRASIL, 2001).
Com relação às políticas públicas no setor foi criado, em 2000, outro mecanismo
jurídico importante, através da Portaria Ministerial nº 106, de 11 de fevereiro, chamado de
Serviços Residenciais Terapêuticos, que alavancou novas forças rumo ao processo de
desinstitucionalização. Tais serviços constituem uma modalidade assistencial substitutiva à
internação, reduzindo do número de leitos psiquiátricos do SUS na mesma proporção que
usuários são inseridos neles (BRASIL, 2000; BRASIL, 2005).
A implementação e o financiamento das Residências Terapêuticas possuem papel
decisivo na política de saúde mental em busca da concretização das diretrizes de superação do
modelo de atenção centrado no hospital. Essas moradias “são casas localizadas no espaço
urbano, constituídas para as necessidades de moradia de pessoas portadoras de transtornos
mentais graves, egressas de hospitais psiquiátricos ou não” (BRASIL, 2005, p. 11).
31
No mesmo ano, essa portaria foi regulamentada pela de nº 1.220, de 7 de novembro,
para fins de cadastro e financiamento no Sistema de Informação Ambulatorial - SIA/SUS
(BRASIL, 2001; BRASIL, 2005). Atualmente, é destinado ao Distrito Federal, aos estados e
aos municípios, incentivo financeiro para implantação das Residências, através da portaria
ministerial nº 246, de 17 de fevereiro de 2005.
No plano legislativo, após vários anos de tramitação no Congresso Nacional, a Lei
Paulo Delgado foi sancionada, em 2001, redirecionando a assistência em saúde mental,
privilegiando o oferecimento de tratamento em serviços de base comunitária e a
desospitalização, além de instituir as modalidades de internação psiquiátrica e dispor sobre a
proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais. Apesar disso, não estabelece
mecanismos claros para a progressiva extinção dos manicômios (BRASIL, 2001; BRASIL,
2005).
A esse respeito Oliveira, Fortunato e Rocha (2006) afirmam que além do
instrumento legal em forma de lei, a construção real e efetiva de novos espaços de atenção à
saúde mental (CAPS, NAPS, Hospitais-dia) tornou-se fundamental para a consolidação da
Reforma Psiquiátrica, que busca proporcionar, ao portador de transtorno mental, a
possibilidade de criação genuína de sua existência: construção de novas subjetividades através
da escuta, da solidariedade, da fragmentação e da diferença em novos contextos.
No bojo da III Conferência Nacional de Saúde Mental e da promulgação da Lei nº
10.216, ambas em 2001, a política de saúde mental do governo federal alinhou-se às diretrizes
da Reforma Psiquiátrica, dando maior sustentação e visibilidade para sua consolidação.
Linhas específicas de financiamento foram criadas pelo Ministério da Saúde tanto para os
serviços abertos e, portanto substitutivos do hospital psiquiátrico, como também para novos
mecanismos de fiscalização, gestão e redução programada de leitos no país (BRASIL, 2005).
Nesse ponto, a Reforma Psiquiátrica, como política de governo, foi consolidada pela
III Conferência Nacional de Saúde Mental, com ampla participação dos movimentos sociais,
de usuários e de seus familiares, conferindo aos CAPS o valor estratégico para a mudança do
modelo de assistência, defendendo a construção de uma política de saúde mental para os
usuários de álcool e outras drogas, estabelecendo o controle social como a garantia do avanço
da Reforma Psiquiátrica no Brasil (BRASIL, 2002a).
Em 2002, uma nova portaria ministerial, a de nº 336 de 19 de fevereiro, estabelece
os critérios para a criação das cinco modalidades dos Centros de Atenção Psicossocial. CAPS
I, II e III, CAPSi e CAPSad, redirecionando e recadastrando os NAPS e CAPS já existentes
(BRASIL, 2002b).
32
Considerados articuladores estratégicos da política de saúde mental nacional e da
Reforma Psiquiátrica, os CAPS se diferenciam uns dos outros pelo porte, clientela atendida e
capacidade de atendimento, organizando-se de acordo com o perfil populacional dos
municípios nacionais, na construção de uma rede comunitária de cuidados (BRASIL, 2005).
Nos últimos cinco anos a expansão, a consolidação e a qualificação da rede de
atenção à saúde mental, tendo no CAPS o centro estratégico, foram os objetivos principais das
ações e normatizações do Ministério da Saúde. A partir do ano de 2003, apenas CAPS
públicos foram cadastrados junto ao Ministério. Da mesma forma, os municípios receberam
incentivos para a municipalização dos poucos serviços privados ou filantrópicos existentes há
mais tempo na rede. Atualmente 98,6% dos CAPS da rede são públicos (BRASIL, 2007b).
Os últimos dados da Coordenação Nacional de Saúde Mental apontam, até agosto de
2007, a existência de 1.123 CAPS, sendo 508 CAPS I, 341 CAPS II, 38 CAPS III, 83 CAPSi
e 153 CAPSad. O Estado do Rio Grande do Norte conta com uma rede de 23 CAPS, desses,
oito são CAPS I, nove CAPS II, dois CAPSi e quatro CAPSad. A capital potiguar possui dois
CAPS II, dois CAPSad e um CAPSi, e está entre as 15 capitais nacionais que não possuem o
serviço de CAPS III (BRASIL, 2007b). Vale ressaltar a intenção atual da Coordenação de
Saúde Mental Estadual na implantação desse serviço a médio prazo em Natal-RN.
A relação serviço/população é um dos principais indicadores da adequação da rede
às demandas da população, por acreditar que essa iniciativa reflete a capacidade efetiva de
resposta desses serviços a uma população residente em crescimento. Por isso, foi criado um
indicador (CAPS/1.000 habitantes) considerando que o CAPS I é capaz de dar resposta a uma
região de até 50 mil habitantes, os CAPS II, CAPSad e CAPSi dão cobertura a 100 mil
habitantes e o CAPS III a 150 mil habitantes (BRASIL, 2007a; BRASIL, 2007b).
Dessa forma, a cobertura considerada muito boa é aquela com um coeficiente acima
de 0,70, a regular/boa entre 0,5 e 0,69, a regular/baixa de 0,35 a 0,49, a baixa de 0,20 a 0,34, e
a cobertura insuficiente/crítica é aquela menor que 0,20. Atualmente, o Rio Grande do Norte
possui cobertura de 0,62 e a média brasileira é de 0,48 (BRASIL, 2007a).
Um ano depois da regulamentação dos CAPS o processo de desinstitucionalização
de pessoas longamente internadas e sem vínculos familiares foi impulsionado com a criação
do “Programa de Volta para Casa”, instituinte do auxílio-reabilitação psicossocial para
assistência, acompanhamento e integração social, fora de unidade hospitalar, de pacientes
acometidos de transtornos mentais, internados em hospitais ou unidades psiquiátricas, no
formato da Lei nº 10.708, de 31 de julho de 2003 (BRASIL, 2003a). No estado do Rio Grande
do Norte, a capital potiguar foi habilitada para o Programa em 2004 (NATAL, 2004).
33
De uma maneira geral, esse Programa possibilitou a efetivação de uma reivindicação
histórica do movimento da Reforma Psiquiátrica, constatando-se nos últimos anos os efeitos
imediatos no cotidiano das pessoas egressas de hospitais psiquiátricos, potencializando a
emancipação e a autonomia dos atuais 2.741 beneficiários (BRASIL, 2007a; BRASIL,
2007b).
Outros serviços e iniciativas que integram a rede de substituição ao hospital
psiquiátrico, o desenvolvimento e o fortalecimento da Reforma Psiquiátrica são os
Ambulatórios de Saúde Mental, os Centros de Convivência e Cultura, os Leitos Psiquiátricos
em Hospitais Gerais, as Emergências e as Urgências em Psiquiatria (BRASIL, 2007b).
Como iniciativas, existem o fortalecimento da Saúde Mental na Atenção Básica com
o apoio das Equipes Matriciais e os CAPS, a Redução de Leitos em Hospitais Psiquiátricos,
através do Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar Psiquiátrico (PNASH) e
do Programa Anual de Reestruturação da Assistência Hospitalar Psiquiátrica do SUS (PRH),
além do Programa Permanente de Formação Profissional para a Reforma Psiquiátrica, e da
Política de Álcool e Outras Drogas (BRASIL, 2007b).
Em Natal, a primeira avaliação do PNASH ocorreu nos meses de março e abril de
2004, e objetivava a classificação das três instituições hospitalares da capital segundo as
normas estabelecidas pelo Ministério da Saúde. Um mês depois, iniciou-se a pactuação entre
gestores e prestadores de serviços para a redução progressiva de leitos nos hospitais
psiquiátricos acima de 160 leitos (Hospital João Machado e Casa de Saúde Natal), em respeito
ao PRH-SUS (NATAL, 2004; NATAL, 2007). Já em relação à proposta matricial em saúde
mental, existia a implantação de apenas 13,6% da rede nas unidades de saúde da família em
2006, com previsão de aumento para 30% em 2007 (NATAL, 2006), não existindo dados
atuais publicados.
Na realidade, não foi apenas o crescimento da rede dos serviços substitutivos em
âmbito nacional, mas também seus dispositivos legais e jurídicos que deram maior
sustentação ao movimento da Reforma, pois se observa também um incremento nos
investimentos e gastos, que apesar de insuficientes à demanda, superaram aqueles destinados
aos serviços hospitalares (BRASIL, 2007a).
Para se ter uma idéia, em 1997 o SUS utilizava 93,14% dos recursos destinados à
Saúde Mental em hospitais psiquiátricos e, em 2006 os gastos em serviços extra-hospitalares
corresponderam a 51,33% (BRASIL, 2007a). Sem dúvida alguma, essa inversão de
investimentos reflete maior cobertura na assistência em saúde mental na comunidade,
invertendo assim o local de assistência, antes focalizado no manicômio.
34
A concretização da Reforma Psiquiátrica também perpassa pelo processo de
municipalização das ações de saúde, na medida em que possibilita a participação ativa da
comunidade nos serviços mencionados, por oferecer uma compreensão mais sensível dos
problemas dos diferentes setores da população e por constituir uma condição ótima para a
elaboração de estratégias de ações de saúde (OLIVEIRA; FORTUNATO; ROCHA, 2006).
Na visão de Lancetti e Amarante (2006) é a partir da municipalização que surge a
noção de trabalho de base territorial, um trabalho que se desenvolve no cotidiano da vida da
cidade, nos bairros, enfim, nos locais das relações sócio-políticas, afetivas e ideológicas. Esse
pensamento reflete bem a idéia fundamental de organização em rede da Política Nacional de
Atenção à Saúde Mental, “capaz de fazer face à complexidade das demandas de inclusão de
pessoas secularmente estigmatizadas, garantindo resolutividade, promoção da autonomia e da
cidadania das pessoas com transtornos mentais” (BRASIL, 2005, p. 23).
Atualmente, frente aos desafios do Pacto pela Saúde do SUS firmado entre as
instâncias federal, estaduais e municipais em 2006, e à construção da sustentabilidade da
Reforma Psiquiátrica nacional a partir das dimensões econômica, social, cultural e
tecnológica, está em desenvolvimento o Pacto pela Saúde Mental que deverá assegurar a
manutenção e ampliação progressiva do financiamento da rede extra-hospitalar, tendo como
uma das metas o aumento dos 2,04% destinados à saúde mental em recursos totais gastos pelo
SUS em 2006, para pelo menos 4,05% até fim de 2010, ainda longe do percentual mínimo de
5% proposto pela OMS (BRASIL, 2007a; BRASIL, 2007b).
Através do breve levantamento histórico acerca do surgimento e contextualização
das políticas de saúde mental no Brasil, espera-se ter contribuído para as discussões e
entendimento sobre o processo de Reforma Psiquiátrica, experimentada, nos dias atuais, na
perspectiva que há muito a ser realizado, debatido e conquistado.
Nesse sentido, a certeza que se apresenta é a de que essa luta é do conjunto de atores
envolvidos, sejam eles profissionais de saúde, familiares e portadores de transtornos mentais,
usuários de drogas, gestores e formuladores da política de saúde mental, e sociedade civil
organizada.
35
2.2 A FAMÍLIA E SUA RELAÇÃO COM O TRANSTORNO MENTAL
Como visto anteriormente, a compreensão da loucura pela sociedade e pelo meio
científico experimentou muitas transformações e significados ao longo dos anos. Passamos de
uma era mágico-religiosa, com possessões demoníacas, a mercê do sobrenatural e dos
castigos divinos, do trancafiamento em instituições asilares até chegar à idéia de assistência
aberta na comunidade e, especialmente, com o suporte da família.
Quanto à família, restou-lhe a imputabilidade pelo transtorno mental, ora sendo-lhe
atribuída culpa pelo desenvolvimento da doença no “louco”, ora sendo-lhe indicado o
afastamento para que também não viesse a adoecer. Consequentemente, coube a ela o
esquecimento, o “descarte” de seu familiar portador de transtorno mental em defesa da
“ciência psiquiátrica”.
A exclusão da família é retratada nos escassos estudos e no reduzido interesse
científico sobre a mesma. Pouco se sabe de específico sobre o sofrimento e as conseqüências
na dinâmica e na estrutura familiar com a presença de um membro portador de transtorno
mental. Dentre os importantes estudos sócio-antropológicos sobre a doença e sua cura,
encontra-se o de Laplantine (1991), que oferece um entendimento implícito do papel familiar
na construção dos modelos através das relações sociais, religiosas, científicas e míticas.
Esse estudo antropológico tomou por base a entrevista de doentes e médicos, além
da análise literária generalista dedicada à medicina, à saúde e à doença da sociedade francesa,
procedendo à identificação e ao entendimento dos modelos etiológico e terapêutico, com
quatro variações antagônicas, porém não excludentes (LAPLANTINE, 1991).
A efetiva inclusão e participação da família no tratamento do portador de transtorno
mental é recente e sofre influências do movimento da Reforma Psiquiátrica iniciado na década
de 1960 na América do Norte (EUA – Comunidade Terapêutica e Psiquiatria Preventiva), na
Europa (Inglaterra - Comunidade Terapêutica e Antipsiquiatria; França - Psiquiatria de Setor
e Psicoterapia Institucional), e em especial na cidade de Trieste (Itália) com Franco Basaglia,
iniciativas essas mencionadas anteriormente.
A loucura e o seu entendimento passam a ser vistos como um fenômeno
multicausal, com características bio-psico-sociais, a partir de determinantes e indicadores de
qualidade, estilo de vida, modo de trabalho e de ser na sociedade.
36
Esses movimentos, e suas mudanças empreendidas no campo da assistência em
saúde mental, impulsionaram um número crescente de profissionais da saúde e segmentos
sociais, incluindo os familiares, a defender a idéia de que qualquer tentativa de tratar os
indivíduos isoladamente de suas famílias é inútil. Quando vista como aliada, a família
proporciona suporte social e amplia a compreensão da dinâmica familiar (TAYLOR, 1992;
MELMAN, 2006).
Na atualidade, observa-se que o dinamismo social, político e econômico da
população brasileira através dos anos circunscrevem uma sociedade plural, onde a
interlocução entre os diversos membros familiares, a polissemia cultural, a necessidade de
ocupação no mercado de trabalho, a emancipação e independência femininas, a participação
quase equilibrada do homem e da mulher nas esferas pública e privada são alguns dos traços
que caracterizam a família contemporânea.
Talvez seja por isso que os arranjos familiares variem muito quanto à denominação,
sendo conhecida a família nuclear ou conjugal, a família extensa ou consangüínea, a família
unilateral e a família monoparental (MEDEIROS, 2001). Dados estatísticos sobre família no
Brasil, por amostra de domicílio do Censo 2000, confirmam que entre 1991 e 2000, o número
de famílias cresceu 29% e passou de 37,5 milhões para 48,2 milhões, predominando o tipo
com parentesco (91,2%). No que diz respeito a sua composição, o número de famílias
unipessoais foi o que mais cresceu no mesmo período (32,5%), passando de 2,4 milhões para
4,1 milhões. As famílias constituídas por duas ou mais pessoas não aparentadas representaram
apenas 0,3% (142 mil) de todo o conjunto familiar (IBGE, 2007).
A pesquisa ainda demonstrou que grande parte das famílias unipessoais era
constituída por mulheres (15,5%), e aquelas compostas por homens representavam 5,7%.
Regionalmente falando, Norte (5,9%) e Nordeste (5,9%) tiveram as menores proporções de
famílias unipessoais. Vale destacar ainda que os arranjos unilaterais responderam por 8,5% do
total de famílias (IBGE, 2007).
Segundo Kaloustian (2005) a família se manifesta num conjunto de trajetórias
individuais que se expressam em arranjos diferenciados em espaços e organizações
domiciliares peculiares, a ponto de ser impossível identificá-la num modelo único ou ideal. O
que concerne à família como unidade de cuidados, objeto de investigação nesse estudo, tais
características poderão demonstrar suas influências de forma heterogênea e multifacetada,
envolvendo a família, o portador de transtorno mental, o profissional de saúde e a
comunidade.
37
Melman (2006, p.143) afirma que a diversidade de modalidades de vínculos que se
observa, “expressa a diversidade de arranjos encontrados por homens e mulheres
contemporâneos para tentar administrar suas relações afetivo-sexuais no casamento ou fora
dele”. Amaral e Durman (2004), Weirich, Tavares e Silva (2004) possuem uma compreensão
diferente dos demais autores, ao afirmarem que a essência da família atual é representada em
sua grande maioria pela família nuclear moderna, de base conjugal, que está centrada nos
filhos e voltada para a mobilidade social, tendo o apoio e a competência de um provedor, não
se baseando obrigatoriamente numa estrutura paternalista, mudança essa motivada pelas
condições sociais, culturais e econômicas.
Iniciada a discussão acerca da família, sua estrutura e formação no cenário social
brasileiro, será dado o enfoque desta temática na conjuntura da Reforma Psiquiátrica,
especificamente na participação familiar nos serviços de saúde mental. Desse modo, é
necessário alertar para a elevada sobrecarga que o transtorno mental exerce nos indivíduos,
famílias e comunidade, relacionada ao provimento de apoio físico e emocional dos seus entes,
aliado ao impacto negativo da estigmatização e da discriminação presentes ao longo da
história humana. Estima-se que uma em cada quatro famílias tenha pelo menos um membro
que sofre de um transtorno mental (OMS, 2001).
Koga e Furegato (2002) identificaram três tipos de sobrecarga experimentada por
familiares diante da convivência com o portador de transtorno mental. A sobrecarga em forma
de doença física e emocional, a financeira e aquela nas rotinas familiares. Outros estudos
(PEREIRA, 2003; COLVERO; IDE; ROLIM, 2004; SEIXAS; SIMPSON; MIRANDA, 2005;
AZEVEDO; GAUDÊNCIO; 2007) também demonstraram a difícil convivência com o doente,
e as diferentes sobrecargas impostas pelo cuidado ou administração do tratamento.
Diante do crescimento acentuado dos serviços substitutivos nacionais, em meio à
propositura da Reforma Psiquiátrica, muitos pesquisadores vêm se dedicando ao estudo da
família como partícipe no tratamento do doente e nos serviços de saúde mental (VILLARES;
REDKO; PEREIRA; CAIS, 2001; TAPIA; RIBEIRO; CONTEL, 2002; PEREIRA, 2003;
AZEVEDO, 2005; HIRDES; KANTORSKI, 2005; AZEVEDO; GAUDÊNCIO, 2007).
Historicamente, a assistência à doença mental sempre apontou para a
impossibilidade da família cuidar, conviver, ou mesmo estar próximo ao portador de
transtorno mental (BARROS; VIANNA, 2004; SOUZA et al., 2001; JUBB; SHANLEY,
2004). É inquestionável que a participação da família e seu envolvimento com a Reforma
Psiquiátrica mostram-se imprescindíveis para o sucesso ou fracasso desse movimento no
Brasil (BARROS; VIANNA, 2004; MELMAN, 2006).
38
Apesar desse reconhecimento, é preciso criar estratégias para que o trabalho com a
família não seja unidirecional, universal ou homogêneo, mas uma proposta compartilhada,
que possa envolvê-la no tratamento, atendendo e apoiando o portador de transtorno mental em
suas dificuldades, com o emprego de técnicas individuais e coletivas, respeitando suas
especificidades e características (WAIDMAN; JOUCLAS; STEFANELLI, 1999; SOUZA et
al., 2001; SOUZA; PEREIRA; SCATENA, 2002; BARROS; VIANNA, 2004).
Gonçalves e Sena (2001) salientam que existem contradições entre as propostas da
Reforma Psiquiátrica e a devolução ou manutenção do doente na família, uma vez que o
mesmo vem sendo entregue à família pelos serviços de saúde mental sem o real
(re)conhecimento das necessidades e condições familiares, quer em termos materiais,
psicossociais, de saúde e qualidade de vida.
Barros e Vianna (2004) admitem também que não existe ainda um investimento
efetivo no trabalho com as famílias pelos profissionais de saúde, o que as faz se sentirem
descrentes com as metas do novo modelo assistencial, pois mesmo insatisfeitas e descrentes,
preferem os serviços hospitalares já conhecidos, por garantir “segurança e amparo” através da
internação, especialmente nos momentos de crise.
Entretanto, a preparação da família e da comunidade no sentido do acolhimento ao
portador de transtorno mental ocorre somente com as propostas da Reforma Psiquiátrica,
através da qual é possível melhor qualidade de vida, diante do processo saúde-doença mental
instalado (WAIDMAN; JOUCLAS; STEFANELLI, 1999).
É necessário, sobretudo, considerar a diversidade da organização familiar, ou de
outra forma, se correrá o risco de estabelecer uma relação de imposição para com as famílias,
ao invés de tê-las como parceiras na condução dos serviços substitutivos, já que não existe um
padrão único ou universal de família, apesar de se reconhecer certas características comuns
(SOUZA; PEREIRA; SCATENA, 2002; MELMAN, 2006).
As mudanças na organização familiar, o surgimento de novos serviços e a iminência
de novas práticas de saúde mental, sugerem ao profissional da saúde mental, em especial o
enfermeiro, profundas e reflexivas estratégias de trabalho fora e dentro do serviço, com
superação de conflitos externos e internos, aliados à reordenação de novos espaços de atuação
e intervenção (MIRANDA, 1999; WAIDMAN; JOUCLAS; STEFANELLI, 1999;
MORENO; ALENCASTRE, 2004; OLIVEIRA, 2006; MILHOMEM; OLIVEIRA, 2007).
39
Espera-se com isso que o atendimento estenda-se ao eixo familiar numa perspectiva
terapêutica, preventiva, personalizada e de reabilitação nos diferentes serviços de atenção ao
processo saúde-doença mental. Isso requer do profissional da saúde:
[...] um maior conhecimento e compreensão do comportamento humano e de suas
manifestações psicopatológicas, além de capacidade e habilidade em relações
humanas num contínuo processo de ensino-aprendizagem (SEIXAS; SIMPSON;
MIRANDA, 2005, p. 40).
A Reforma Psiquiátrica e outros elementos coadjuvantes na luta antimanicomial e
desinstitucionalizante iniciaram novos enfoques na área de negociação entre famílias e a
saúde mental, impelindo às partes envolvidas a rediscussão de bases dessa nova relação. Com
isso, os técnicos foram obrigados a refletir e a rever teorias e práticas, no sentindo de
desenvolver estudos investigativos na assistência ao processo saúde-doença mental,
respeitando-se a interação entre os envolvidos: usuários, familiares, técnicos e comunidade
(MELMAN, 2006).
Nesse sentido, a formação de recursos humanos representa sem dúvida um dos
principais desafios para a consolidação da Reforma Psiquiátrica, exigindo-se cada vez mais
formação técnica e teórica dos trabalhadores, em sua maioria desmotivada por baixas
remunerações ou pelo enfrentamento da precarização trabalhista (BRASIL, 2005;
OLIVEIRA, 2006; MILHOMEM; OLVEIRA, 2007).
Os profissionais de saúde mental devem estabelecer metas a partir da realidade
familiar encontrada e não daquela idealizada ou estabelecida como modelo. A importância da
participação da família no projeto terapêutico do usuário é a garantia de assistência integral e
qualidade satisfatória dos serviços oferecidos. Dessa forma, deve-se reconhecer algumas
dificuldades na inserção da família nos serviços em conseqüência do modelo hospitalar
vivenciado por várias décadas, sem desvincular à certeza de que cada família vivencia e
constrói suas vivências de maneiras e tempos diferentes (SOUZA et al., 2001; MELMAN,
2006).
Em pesquisa qualitativa realizada junto aos familiares de duas distintas associações
de portadores de transtorno mental e seus familiares, Vianna, Barros e Costa (2004)
encontraram achados bem diferentes entre a Associação Franco Basaglia (AFB), que defende
os serviços substitutivos e a Reforma, e a Associação de Amigos, Familiares e Doente
Mentais do Brasil (AFDM) que acredita no modelo hospitalocêntrico.
40
Os resultados obtidos revelam que para os familiares da AFB o hospital representa
um espaço de exclusão e aprisionamento do doente mental, onde o tratamento e seu
funcionamento geram desconforto à família. Garantem que o novo modelo de saúde mental
centrado nos serviços substitutivos evita a cronificação e traz o doente à vida pública, criando
condições para viver em sociedade.
Contrariamente, para os familiares da AFDM o hospital representa a única forma de
assistência, pois atende às necessidades da família e dos pacientes. Eles percebem o modelo
substitutivo como semelhante ao hospício, afirmando que a Reforma propõe a negação da
doença mental e da psiquiatria como ciência médica.
O Ministério da Saúde reconhece que num primeiro momento da Reforma as
associações de familiares juntaram-se ao coro de críticas ao movimento, posição mudada na
experimentação e desempenho de atividades nos serviços substitutivos. Um dos argumentos
principais das famílias perpassava “a exigência de cientificidade da psiquiatria, no
pressuposto de que esta estaria presente no modelo anterior, mas não nos novos dispositivos
de atenção” (BRASIL, 2005, p. 44).
Segundo Melman (2006), na última década se verificou uma multiplicação no
número de associações no Brasil, com mais de 70 Organizações Não-Governamentais
(ONGs), em sua maioria vinculadas ao campo da Reforma e idealizadas no trabalho dos
serviços substitutivos, a partir da necessidade de ampliação de oportunidades nas esferas
trabalhista, habitacional, de lazer e de políticas públicas.
As associações de familiares e de pessoas portadoras de transtornos mentais
ganharam força com o movimento de Reforma Psiquiátrica mesmo em outros países
(WEINGARTEN, 2001). Jubb e Shanley (2004) demonstram a experiência de um projeto de
envolvimento familiar dentro de um serviço hospitalar psiquiátrico, o que proporcionou
importantes mudanças, pois foram realizados seminários com a finalidade de oportunizar à
família e usuários o debate de experiências, e troca de informações em grupos focais.
A respeito das associações de familiares e usuários no Brasil, Amarante (1995a)
afirma que esses movimentos surgem a partir das vindas de Franco Basaglia ao país e da
mobilização que se formou em torno de suas conferências, e, especialmente, com a I
Conferência Nacional de Saúde Mental (1987). Dentre as mais expressivas, destaca-se a
Sociedade de Serviços Gerais para Integração do Trabalho (SOSINTRA) criada a partir da
necessidade dos familiares auxiliarem seu familiar doente, em virtude da insuficiência da
assistência pública.
41
O Ministério da Saúde também admite que as organizações de usuários e/ou
familiares vêm desenvolvendo:
[...] um importante papel na mudança do modelo assistencial no Brasil,
participando ativamente da discussão sobre os serviços de saúde mental e
promovendo atividades que visam a maior inserção social, a geração de renda e
trabalho e a garantia de seus direitos sociais (BRASIL, 2004, p. 28).
Ao investigar como a família de usuários percebe o local de tratamento de seu
familiar doente, os autores apreenderam dos entrevistados o NAPS como um ambiente de
tratamento eficaz e acolhedor, cujo convívio facilita o tratamento psiquiátrico e favorece o
estabelecimento de vínculos (PEREIRA; CAIS, 2001).
Amaral e Durman (2004) objetivando compreender a concepção de loucura na
opinião de dez familiares de portadores de transtorno mental, observaram que os resultados
apontaram para quatro áreas temáticas: o despreparo familiar; o tratamento ambulatorial; a
falta de conhecimento sobre a doença e a descrença na saúde coletiva. Os autores concluem
que a desinformação das famílias sobre o transtorno mental vem da falta de esclarecimentos e
da escassa divulgação sobre os novos serviços e programas substitutivos, corroborando os
mesmos achados de outro estudo (AZEVEDO; GAUDÊNCIO, 2007) que teve como sujeitos
familiares de pacientes institucionalizados.
Moreno e Alencastre (2004) apresentam a trajetória de 12 familiares na procura
pelos serviços de saúde mental. O hospital-dia é percebido como um espaço onde o doente
recebe cuidados durante o dia, gerando tranqüilidade na família, pois amplia a vida social do
indivíduo e dá sentido a sua vida. No ambulatório, os familiares queixam-se da espera
prolongada, além da estruturação em níveis de atenção, gerando confusão na procura pelo
atendimento. Contudo, o tratamento ambulatorial permite à família modificar a relação com o
paciente, passando esse a ser responsável pelos retornos e uso correto dos medicamentos.
Um dos grandes avanços e ganhos trazidos pela Reforma Psiquiátrica com a inclusão
da família no tratamento e reabilitação do portador de transtorno mental foi a retirada do
estereótipo imputado a ela como a responsável pela doença de seu ente (HIRDES;
KANTORSKI, 2005). Após entrevistarem 10 profissionais de um CAPS, as autoras
observaram que a participação ativa da família no serviço substitutivo é vista como uma
filosofia essencial, refletindo uma exigência institucional, pois quando a família passa a ser
acolhida no tratamento, importante mudança qualitativa ocorre no serviço.
42
O modo como a família é atendida e recebida no serviço depende da demanda de
cuidados à saúde mental do usuário e dela própria, das condições concretas de intervenção da
equipe multiprofissional e dos recursos terapêuticos disponíveis (FILHO; NÓBREGA, 2004).
À guisa de conclusão, a respeito das considerações sobre a co-participação da
família no tratamento dos transtornos mentais, conclui-se que um serviço de saúde mental
alicerçado na intervenção familiar, oferece muitos benefícios ao doente e sua família,
indicando essa como uma das práticas inovadoras dentro dos recursos existentes em meio aos
programas de saúde governamentais (KELLY; NEWSTEAD, 2004).
2.3 A FAMÍLIA NA INTERFACE DO USO E ABUSO DO ÁLCOOL E OUTRAS
SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS
Da mesma maneira que o transtorno mental, o uso e abuso de substâncias
psicoativas
3
(álcool e outras drogas) possui e possuiu repercussões nos cenários da
(des)assistência ao usuário, estigma e preconceito, formas de tratamento inadequadas,
(ex)inclusão familiar, moralidade social, associação ao ócio e à criminalidade. Durante muitos
anos, a única alternativa de “tratamento” do usuário foram as repetidas internações
psiquiátricas que em nada ajudavam, a não ser no prolongamento da abstinência, interrompida
pela descontinuidade da assistência extra-muros.
Enquanto entidade patológica, o uso e abuso de substâncias é ainda mais recente que
o transtorno mental, possuindo uma resistência social relevante, dado o seu aspecto “volitivo e
controlável” no processo decisório, pois na percepção de muitos é uma escolha, uma opção,
especialmente quando associada à transgressão das normas sociais (tráfico, roubo,
homicídios). Segundo Laranjeira e Pinsky (1998), o alcoolismo como doença surge no século
XIX, considerado a partir daí um problema de saúde pública.
Historicamente, o uso e abusivo de álcool e outras drogas têm sido,
predominantemente, discutido e abordado sob uma ótica psiquiatrizante e, portanto, médica,
além da correlação à criminalidade e à oferta de “terapêutica” inspirados em modelos de
exclusão/separação dos usuários do convívio social (BRASIL, 2003b).
3
Nesse trabalho, os termos uso e abuso de droga, uso na vida, dependência química e alcoolismo poderão ser
utilizados para fazer referência à pessoa que faz uso de uma alguma substância psicoativa, muito embora esses
termos não sejam sinônimos.
43
Através da III Conferência Nacional de Saúde Mental, o Brasil reafirmou a saúde
como direito do cidadão e dever do Estado, e propôs ao mesmo tempo a necessidade de
garantir, nas três esferas de governo, políticas de saúde mental consonantes aos princípios do
SUS com enfoque na atenção integral, acesso universal e gratuito, na equidade, na
participação e controle social em respeito às diretrizes da Reforma Psiquiátrica, e das leis
federais e estaduais. Acrescido a isso, defendeu a construção de uma rede de atenção integral
em saúde mental, para evitar a internação em hospitais psiquiátricos e clínicas (BRASIL,
2002a).
A legislação brasileira garante ao usuário de álcool e outras drogas, assim como aos
portadores de transtorno mental, a acessibilidade, os direitos e cidadania a partir do
fornecimento do maior número de informações sobre adoecimento e atendimento nos serviços
de saúde ao usuário, à família ou ao responsável. Ao atendê-los é garantido o atendimento às
suas necessidades de saúde com humanidade e respeito, cujo interesse exclusivo é o de
beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e
na comunidade.
Estatísticas demonstram que o consumo do álcool e outras drogas, exceto tabaco,
respondem por 12% de todos os transtornos graves na população acima de 12 anos no Brasil,
sendo o impacto do álcool dez vezes maior se comparado ao conjunto das drogas ilícitas, e
aproximadamente 10% da população dos centros urbanos mundiais consomem abusivamente
substâncias psicoativas, independentemente da faixa etária, gênero, nível de instrução e poder
aquisitivo (BRASIL, 2003b; BRASIL, 2005).
O I Levantamento Nacional Domiciliar sobre o uso de drogas psicotrópicas (2001),
com participação de 107 cidades brasileiras de população superior a 200.000 habitantes,
revelou que o consumo de álcool na população total era de 68,7%, porcentagem próxima a
71,0 % no Chile e a 81,0% nos EUA, com proporções mais ou menos estáveis para as
diferentes faixas etárias. Dos entrevistados com idade entre 12 e 17 anos, 48,3% relataram uso
de bebidas alcoólicas. A maior prevalência à dependência do álcool, acima dos 16%, foi
encontrada nas regiões Norte e Nordeste, nessa última a dependência entre os adolescentes, 12
a 17 anos, ficou próxima dos 9% (GALDUROZ et al., 2001; CARLINI et al., 2002).
Quatro anos mais tarde, em 2005, o II Levantamento Nacional Domiciliar sobre o
uso de drogas psicotrópicas revelou que 22,8% da população pesquisada faziam uso na vida
de drogas, exceto tabaco e álcool, aumento de 3,4% em comparação a 2001. Já em relação à
estimativa da dependência de álcool, não houve mudança expressiva (CARLINI et al., 2006).
44
O uso da maconha apareceu em primeiro lugar, seguida dos solventes, entre as
drogas ilícitas, com 8,8% dos entrevistados, um aumento não significativo de 1,9% e 0,3%,
em relação a 2001. Quanto aos anorexígenos, o uso foi de 3,2% em 2005, aumento de 1,7%,
sendo a única categoria de drogas com aumento estatisticamente significativo, e de 2,9% para
a cocaína (CARLINI et al., 2006).
No que se refere à região Nordeste, o uso de qualquer droga, exceto tabaco e álcool,
diminuiu (27,6%) em relação a 2001 (29,0%). A estimativa de dependentes do álcool também
diminuiu (13,8%) em relação ao I Levantamento (16,9%), a maconha e os benzodiazepínicos
apresentaram um pequeno aumento de uso em 2005, respectivamente, 0,6% e 0,7%
(CARLINI et al., 2006).
No mundo ocidental, 90% da população adulta consome algum tipo de bebida
alcoólica, e entre essa, 10% apresentará um uso nocivo de álcool, e outros 10% se tornará
dependente, ou seja, em cada dez pessoas que consomem álcool, uma terá um agravo de saúde
por ingerir bebida alcoólica. Os estudos etiológicos tentam identificar o que esse usuário tem
de diferente dos demais, pois enquanto uns têm apenas prazer com o consumo de bebidas
alcoólicas, outros se tornam, com o tempo, portadores de uma das enfermidades mais
desgastantes do ponto de vista da saúde, pois atinge tanto a sua saúde, quanto da sua família
(RAMOS; WOITOWITZ, 2004).
Como observado, o uso e a dependência pelo álcool e outras drogas constitui,
atualmente, um problema de saúde pública em função de sua complexidade e magnitude, visto
que seus efeitos afetam, significativamente, a saúde e a qualidade de vida dos usuários e
familiares. Segundo Zeferino et al. (2006), a problemática aumenta porque o uso abusivo de
drogas se apresenta à população vinculado às drogas lícitas, álcool e fumo, inteiramente livres
para o consumo, alimentado por propagandas que as colocam como caminho do sucesso e
sinônimo de alegria, beleza e juventude.
Particularmente, o álcool é, per si, uma droga referendada pela sociedade brasileira,
e seu uso abusivo é uma doença que causa morte ou limitações individuais e funcionais,
neurológicas, gastrintestinais, cardiovasculares, psiquiátricas e limitações coletivas como o
aumento nos índices do absentismo, violência urbana, doméstica e intrafamiliar, além dos
acidentes de trânsito, dentre outros impactos negativos ao convívio social.
45
O Brasil, através do Ministério da Saúde, adotou a política de atenção integral a
usuários de álcool e outras drogas, exigindo a busca de novas estratégias de contato e de
vínculo com o usuário e sua família, além do reconhecimento de suas características,
necessidades e vias de administração de drogas, objetivando o desenho e implantação de
múltiplos programas de prevenção, educação, tratamento e promoção de fácil adaptação as
diferentes necessidades (BRASIL, 2003b).
Para que essa política de saúde seja coerente, eficaz e efetiva deve admitir que
[...] as distintas estratégias são complementares e não concorrentes, e que, portanto,
o retardo do consumo de drogas, a redução dos danos associada ao consumo e a
superação do consumo são elementos fundamentais para sua construção (BRASIL,
2003b, p. 8).
A redução da oferta perpassa pela ação da justiça, da segurança e da defesa, para
coibir o tráfico das drogas ilícitas, e a influência social que as lícitas possuem, a despeito do
álcool, incentivadas pelo consumo nos meios de comunicação, na associação ao belo e à
moda.
Também nessa perspectiva, a abstinência não pode ser o único objetivo a ser
alcançado, privilegiando-se a redução de danos ao reconhecer cada usuário em suas
singularidades, mas também traçando estratégias mútuas voltadas para a defesa da vida e
aumento do grau de liberdade e de co-responsabilidade. Os profissionais de saúde, no
estabelecimento do vínculo terapêutico, passam também a ser co-responsáveis pelos caminhos
a ser construídos pelo usuário e pelas muitas vidas que a ele se ligam e que nele se expressam
(BRASIL, 2003b).
A redução de danos representa um dos eixos norteadores da política nacional para o
álcool e outras drogas, situando-se como uma
[...] estratégia de saúde pública que visa a reduzir os danos causados pelo abuso de
drogas lícitas e ilícitas, resgatando o usuário em seu papel auto-regulador, sem a
exigência imediata e automática da abstinência, incentivando-o à mobilização social
(BRASIL, 2005, p. 41).
A principal estratégia de atenção à saúde com relação ao consumo de álcool e outras
drogas é o CAPSad, que utiliza as estratégias de redução de danos enquanto ferramentas nas
ações de prevenção e promoção da saúde, sobretudo por dar suporte à portaria ministerial nº
816/2002, na criação do Programa Nacional de Atenção Comunitária Integrada a Usuários de
Álcool e outras Drogas (BRASIL, 2007b).
46
Essa portaria teve, dentre outras finalidades, a função de organizar e implantar uma
rede estratégica de serviços extra-hospitalares de atenção aos usuários, articulada à rede de
atenção psicossocial, que objetiva aperfeiçoar as intervenções preventivas como forma de
reduzir os danos sociais e à saúde, concebidos pelo uso prejudicial de álcool e outras drogas e
realizar ações de atenção e assistência aos usuários e familiares, de forma integral e
abrangente, com atendimento individual, em grupo, atividades comunitárias, orientação
profissional, suporte medicamentoso, psicoterápico, de orientação e outros (BRASIL, 2002c).
A própria Política Nacional para Usuários de Álcool e outras Drogas preconiza que:
A assistência a usuários de álcool deve ser oferecida em todos os níveis de atenção,
privilegiando os cuidados em dispositivos extra-hospitalares, como os Centro de
Atenção Psicossocial para Álcool e Drogas (CAPSad), devendo também estar
inserida na atuação do Programa de Saúde da Família, programa de Agentes
Comunitários de Saúde, e da Rede Básica de Saúde (BRASIL, 2003b, p. 20).
Com isso, estimula-se a estruturação e fortalecimento de uma rede de assistência e
atenção psicossocial centrada na atenção comunitária, associada à rede de serviços de saúde e
sociais, que enfatize a reabilitação e reinserção social dos usuários, amparada em dispositivos
comunitários, integrados ao meio cultural, articulados à rede de saúde mental e aos princípios
da Reforma Psiquiátrica (BRASIL, 2003b).
Atualmente, o SUS apresenta uma rede substitutiva de CAPSad composta por 153
serviços, sendo quatro em território potiguar, com investimento, em 2006, da ordem de
aproximadamente 622 mil reais (BRASIL, 2007a).
Um CAPSad tem por objetivo proporcionar atendimento à população, respeitando-se
a adstrição do território, oferecendo-lhe atividades terapêuticas e preventivas, tais como:
atendimento diário aos usuários dos serviços, dentro da lógica de redução de danos;
gerenciamento dos casos, oferecendo cuidados personalizados; condições para o repouso e
desintoxicação ambulatorial de usuários que necessitem; cuidados aos familiares dos usuários
dos serviços e ações junto aos usuários e familiares, para os fatores de proteção do uso e da
dependência de substâncias psicoativas (BRASIL, 2003b).
Outro mecanismo institucional foi a criação da Política Nacional Antidrogas (2003),
política que, centrada na prevenção, tratamento, recuperação e reinserção social, além da
redução dos danos sociais e à saúde, o governo brasileiro objetivou, especialmente, a
conscientização da população brasileira pela ameaça representada pelo uso indevido de drogas
e suas conseqüências (BRASIL, 2003c).
47
Três anos mais tarde, em 2006, o governo instituiu o Sistema Nacional de Políticas
Públicas sobre Drogas (SISNAD), prescrevendo medidas para prevenção do uso indevido,
atenção e reinserção social de usuários e dependentes de drogas, além de estabelecer normas
para repressão à produção não autorizada e ao tráfico de drogas (BRASIL, 2006).
O SISNAD permitiu à União e à sociedade a pactuação pelo compromisso na
temática álcool e outras drogas, respeitando-se a diversidade e as especificidades
populacionais existentes, especialmente os fatores de proteção contra o uso indevido de
drogas. Nessa perspectiva, reforçou o uso problemático do álcool na esfera da atenção
primária como mecanismo estratégico para a redução do impacto negativo individual e social,
além de promover uma melhoria no total de anos de vida ajustados por incapacitação (AVAI)
perdidos em virtude do seu consumo (BRASIL, 2006).
Na atualidade, a Política Nacional sobre o Álcool, através do Decreto nº 6.117 de 22
de maio de 2007 (BRASIL, 2007c) dispõe de um conjunto de medidas para reduzir e prevenir
os danos à saúde e à vida, que estendende-se às esferas da criminalidade e da violência. Insere
medidas na regulação da propaganda de bebidas alcoólicas, associação de álcool e trânsito,
entre outros.
Um estudo bibliográfico sobre o manejo da enfermagem em relação ao uso do álcool
e drogas e sua complexidade identificou e comparou modelos explicativos usados, tais como:
ético-legal, moral, médico ou da doença, psicológico ou psicossocial e sociológico ou
sociocultural, concluindo que há uma produção significativa de experiências com a prática de
enfermagem na assistência, pesquisa e ensino relacionada ao alcoolismo (PILLON; LUIS,
2004).
Como alternativas teóricas, as autoras sugerem que o conhecimento dos modelos
explicativos faculta, ao enfermeiro, meios para facilitar sua prática de acordo com as
necessidades da demanda de saúde, além da garantia de um ambiente acolhedor, empático,
motivacional, que conduz ao relacionamento interpessoal. Na realidade, existe em geral
grande necessidade de aquisição de conhecimentos teóricos que propiciem a revisão dos
modelos ou protocolos informais que embasam a prática nessa área (PILON; LUIS, 2004).
Os modelos que existem para explicar e descrever as evidências e os padrões
comuns, também dão sinais para o planejamento dos cuidados de enfermagem na área do uso,
do abuso ou da dependência química. No campo da operacionalização, essa prática muitas
vezes emerge de forma alternada e direcionada para cada caso sem a devida compreensão dos
modelos que se relacionam, por isso nem sempre atende às especificidades dos usuários e seus
familiares.
48
Para Kaplan e Sadock (2007) o conhecimento das condições de consumo de uma
substância psicoativa configura-se tanto como um problema de saúde mental quanto de saúde
pública e, os efeitos nocivos do consumo são complexos e se descrevem como um continuum
que varia com a intensidade manifestada pela freqüência de uso, pela quantidade consumida e
pela duração do consumo.
A assistência da enfermagem, nesses casos, deve se basear no contexto dos sujeitos
envolvidos, em suas fragilidades e motivações individuais e familiares, porque a prática da
enfermagem exige do profissional um senso investigativo das informações verbais ou
contextuais, além das formas de silêncio ou ocultamento de certas problemáticas geradoras de
saberes e práticas mais adaptadas, mais humanizadas no atendimento ao usuário e sua família
(MIRANDA et al., 2006).
O profissional de saúde deve adotar uma abordagem cultural de cuidado, que leve
em consideração os valores, as crenças e os modos de vida padronizados, aprendidos e
transmitidos, facilitando ao indivíduo e ao grupo a manutenção do bem-estar, a melhoria de
suas capacidades e modos de vida, objetivando o enfrentamento da doença que é o alcoolismo
(ROSSATO; KIRCHHOF, 2006).
Segundo Miranda et al. (2006), ao prestar assistência ao usuário de álcool e sua
família o enfermeiro vivencia um cuidar marcado pela polarização. Por um lado, existe o
posicionamento do alcoolista que recusa o tratamento num hospital considerado de “loucos”
e, por outro, o posicionamento da família, não menos apreensiva e defensiva, que busca apoio
e solução para as dificuldades decorrentes desse processo, fazendo-se representar por um
membro familiar e cuidador, tendo em suas manifestações discursivas o ônus da situação.
Coimbra et al. (2005, p.103) afirmam que uma assistência de enfermagem deva
atender “a demanda do indivíduo e de sua família”, requerendo-se “um aprendizado que
ultrapasse os conceitos teóricos da reforma psiquiátrica”. Assim, pois, exige habilidades e
competências adquiridas no manejo diário e experiencial, tanto como no aprender a aprender
com os múltiplos saberes que advêm da prática da enfermagem, como também na busca da
inclusão social e da implementação de ações para um cuidar adequado às constantes
modificações desse agir terapêutico.
As estratégias que a família utiliza para lidar com as demandas influenciam a sua
saúde e seu funcionamento. Além da abordagem profissional na procura por assistência, esse
enfrentamento pode ser definido como respostas positivas de natureza afetiva, cognitiva e
comportamental que a família utiliza para resolver ou reduzir o estresse produzido por um
evento ou problema (ANGELO; BOUSSO, 2001).
49
O funcionamento familiar focaliza as necessidades de seus membros que devem ser
atendidas pelos recursos de saúde e profissionais disponíveis. Estas são pautadas em
conhecimento e familiaridade com rotinas de cuidado, além da capacidade para detectar sinais
de doença com base em evidências muitas vezes despercebidas aos outros. Devido às suas
características próprias de proximidade e convivência, a família tem melhores condições para
acompanhar o processo saúde-doença de seus membros (ANGELO; BOUSSO, 2001).
A família é a mais comprometida com o problema e a personagem que mais possui
recursos para auxiliar o membro usuário de drogas, desde que devidamente estimulada e
acompanhada, haja vista que todos os membros da família possuem sua cota de
responsabilidade pelo problema apresentado (MARTINS; PILLON; LUIS, 2004).
Nesse sentido, o uso de álcool e outras drogas pelos pais é um fator de risco
importante no meio familiar, assim como a ocorrência de isolamento social entre os membros
familiares, além de um padrão familiar disfuncional e a falta do elemento paterno. Dentre os
fatores de proteção, está a existência do vínculo familiar no desenvolvimento de valores e o
compartilhamento de tarefas no lar, a troca de informações sobre as suas rotinas e práticas
diárias centradas no diálogo (BRASIL, 2003b).
Contraditoriamente, o ambiente familiar por ser a base para uma adequada saúde
física e emocional, além de transmitir valores essenciais ao desenvolvimento dos membros, é
um espaço de convivência da prática de consumo do álcool. Problemas como ausência de
diálogo, conflitos intergeracionais, violência intrafamiliar, falta de confiança, dificuldade para
aceitar o comportamento dos filhos, entre outros, correspondem a fatores de risco para o uso e
abuso do álcool e outras substâncias psicoativas (PILLON; LUIS, 2004).
Segundo Laranjeira e Pinsky (1998), o controle do uso do álcool na sociedade
brasileira ocorre de forma inapropriada, quer pelo baixo custo da aguardente, quer pela venda
indiscriminada de bebidas alcoólicas em vários estabelecimentos e situações diversas. O
álcool está longe de ser considerado um produto qualquer, pois causa diversos danos à saúde
através de três mecanismos: toxicidade sobre vários órgãos e sistemas corporais; intoxicação
aguda e dependência. Seu padrão de consumo se caracteriza não somente pela freqüência e
pela quantidade, mas também pelo tempo entre um episódio e outro.
50
A dependência pelo álcool possui um forte estigma social e, os usuários como
mecanismo de fuga desse estigma, geralmente, não assumem sua condição de alcoolistas,
negando o transtorno apresentado, fato esse que dificulta a recuperação. Exigir que a pessoa
reconheça sua doença, implica num enfraquecimento da auto-estima e, conseqüentemente,
numa condição insatisfatória para o êxito da terapêutica, sendo necessário contemplar a
singularidade de cada indivíduo e suas implicações sociais por meio de estratégias que visem
garantir a segurança dos envolvidos (PILLON; O’BRIEN; CHAVEZ, 2005).
O uso e abuso do álcool progridem de forma lenta e insidiosa, evoluindo para
cronificação, com imensuráveis problemas no processo saúde-doença do indivíduo e da
família. Os efeitos psicológicos, sociais, culturais, jurídicos, políticos e econômicos dessa
dependência química acarretam prejuízos incalculáveis com comprometimento da qualidade
de vida, constituindo num ônus direto para o usuário e seus familiares. Indiretamente, isso
gera oportunidades perdidas no manejo do processo produtivo, social, afetivo e familiar.
A orientação do usuário sobre o seu problema e a valorização da família como parte
integrante dessa estratégia, valorizam “a garantia de acesso à informação e aos meios de
tratamento disponíveis na comunidade, incluindo um tratamento mais intensivo, se necessário,
além das redes sociais de apoio” (MIRANDA et al., 2006, p.231).
Por recomendação da OMS na assistência a usuários de álcool foram criadas as
Estratégias de Diagnóstico e Intervenções Breves (EDIBs) em atenção primária, a ser
inseridas na Estratégia Saúde da Família (ESF), objetivando a prevenção e a redução dos
danos causados à saúde. As EDIBs têm como finalidades reconhecer e assistir os usuários no
processo de tomada de decisão, esforçando-se para redução ou interrupção do uso antes do
desenvolvimento de sérios problemas físicos, psicológicos ou sociais (BRASIL, 2003c;
MINTO et al., 2007).
A prevenção primária e as EDIBs ofertadas em serviços extra-hospitalares sugerem
melhores efeitos benéficos para usuários e familiares, com inserção na comunidade e
complementadas por outros programas assistenciais (BRASIL, 2003b).
No tocante à pesquisa da temática, Luis e Lunetta (2005) observaram, através de
levantamento bibliográfico, que apesar do álcool aparecer associado a co-morbidades em
muitos estudos, as substâncias psicoativas, de um modo geral, não têm despertado interesse
por parte dos enfermeiros.
51
Segundo as autoras, a produção indexada nas bases de dados é pequena, com
aumento significativo registrado a partir da década de 1990, visto que dos 6.521 resumos de
artigos selecionados, apenas 3,4% foram produzidos pela enfermagem ainda que em
periódicos multidisciplinares ou em co-autoria com outros profissionais de saúde. A Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP/USP) é a principal instituição de ensino responsável
pelo incremento da produção científica (LUIS; LUNETTA, 2005).
No que se refere à prática profissional, poucas pesquisas no Brasil têm se dedicado
ao estudo sobre as atitudes dos profissionais de saúde, especialmente os de enfermagem, no
tocante ao conhecimento adquirido a respeito do uso do álcool e suas conseqüências. Segundo
Pillon (2005), há uma visão negativa ou estereotipada decorrente provavelmente de
deficiências curriculares, que contribuem e dificultam a identificação e intervenção da
enfermagem. Essa falha na formação educacional demonstra que as atitudes e crenças dos
enfermeiros, relacionadas aos usuários de álcool e outras drogas, são significativamente mais
negativas e impregnadas de conteúdos morais se comparadas a outros tipos de clientela.
O estudo de Navarrete e Luis (2004) reforça as questões levantadas anteriormente,
ao utilizar a escala de SEAMAN e MANNELLO que afere as atitudes profissionais
relacionadas ao tratamento e consumo do álcool de maneira segura. Os enfermeiros
participantes do estudo conferem à prática do alcoolismo um desvio moral, além de não
distinguirem o comportamento no uso crônico e problemático ou uso na vida, generalizando
um comportamento tido como padrão quando sob efeito da droga.
O objetivo maior desse sub-tópico revisional foi demonstrar que a enfermagem não é
um mero ator nas políticas de assistência aos usuários de álcool e outras drogas e suas
famílias, mas possui uma função importante no contexto das práticas assistenciais e na
produção do conhecimento. Entretanto, não se pode entender tais contribuições como um
trabalho unilateral, uniprofissional ou isolado, pois os novos cenários de assistência à saúde
mental na rede substitutiva prescindem da multiprofissionalidade, da inventidade na utilização
e potencialização das demandas do usuário e de suas famílias.
52
2.4 A TEORIA DAS REPRESENTAÇÕES SOCIAIS E SUAS CONTRIBUIÇÕES NO
CAMPO DA ENFERMAGEM E DA SAÚDE MENTAL
2.4.1 Abordagem Sócio-Cognitiva das Representações Sociais
A Teoria das Representações Sociais (TRS) tomou corpo e status de teoria a partir
do estudo seminal de Serge Moscovici (1978), denominado “La psychanalyse, son imagem et
son public”, que buscava a compreensão do fenômeno da psicanálise perante o entendimento
da sociedade parisiense. Esse estudo foi um divisor de águas sobre o entendimento da
psicanálise. Antes desse, o sociólogo Émile Durkheim
4
, em seu estudo denominado As Regras
do Método Sociológico de 1895, havia abordado a percepção da existência de representações
individuais e coletivas no imaginário da sociedade, sendo que as primeiras seriam respondidas
pelo saber da Psicologia e as últimas pelo da Sociologia (DUVEEN, 2003).
Essa dicotomia levou Moscovici (1978) a questionar a elaboração das representações
sociais. Quais as razões para sua existência? Elas deveriam atender a ordem das necessidades
individuais e sociais, ao campo da moda, modismo e da publicidade enquanto geradora de
atitudes e do nível de conhecimento. Sua inquietação persistia a partir dos seguintes
questionamentos: Por que a fé remove montanhas? Como é possível que os seres humanos se
mobilizem a partir de algo que aparentemente supera a razão? Como é possível que sejam
conhecimentos práticos a base para que eles vivam suas vidas?
Assim, Moscovici (1978) resgata o conceito de representações coletivas,
inicialmente proposto por Émile Durkheim e, de alguma forma, esquecido por seus
contemporâneos, a partir do estudo em que analisou as diversas maneiras pelas quais a
psicanálise era percebida (representada), difundida e propagandeada ao público parisiense.
Nessa perspectiva, Jovchelovitch (1999, p. 80-81) alerta que as Representações
Sociais (RS) “não são um agregado de representações individuais da mesma forma que o
social é mais que um agregado de indivíduos”.
4
O fato social existe independente dos indivíduos e tem objetividade e generalidade. O fato social é externo às
consciências individuais. É social toda maneira de agir, freqüente ou não, fruto de uma coerção exterior. É social
tudo o que é geral no espaço de uma sociedade, apresentando existência própria, independente das manifestações
individuais. O fato social independe da nossa consciência e da nossa vontade individualmente, mas é fruto do
homem coletivo, ou seja, é produto de representações coletivas e de crenças, comuns a um determinado grupo
em um determinado momento.
53
Os achados levam à conclusão de que as RS são resultantes das interações diárias
dos sujeitos psicossociais que se dão na interface da psicologia e da sociologia, ambas
interatuando, modificando, acrescentando, suprimindo elementos dos quais os sujeitos, nas
suas elaborações, compartilham essa construção produtora de sentido e significado, que serve
aos mesmos como um guia prático para orientação social (JOVCHELOVITCH, 1999).
Moscovici (1978) constatou a existência de dois universos, o universo consensual e
o reificado, como produtores de sentido e orientação na sociedade contemporânea, ou seja, a
sociedade do conhecimento característica desse milênio. Para ele, as RS são forjadas na
interface desses dois universos como um jeito particular e peculiar de compartilhamento dos
sujeitos psicossociais.
Por universo consensual é entendido o universo do senso comum, elaborado e
reelaborado no dia-a-dia pelas interações estabelecidas numa probabilidade discursiva sobre
algo inquietante, assunto, acontecimento e pessoa ou fato de interesse e importância para os
sujeitos sociais. Assim, a interpretação do senso-comum não carece, tampouco precede uma
investigação sistematizada para tornar compreensíveis as questões que envolvem algo
inquietante, interessando aos sujeitos sociais o resultado, com repercussão ou não sobre suas
vidas.
Já o universo reificado é aquele identificado como o universo da ciência, envolvendo
seus pressupostos teóricos e critérios técnico-metodológicos, o que exige para seu
reconhecimento formal a neutralidade, a validade e o rigor.
Nesse sentido, os universos consensual e reificado atuam em conjunto sobre a
realidade psicossocial, através de um espaço interacional e dinâmico, com níveis de
informação circulante variados capazes de modificar, adaptar ou ajustar a compreensão
perante um fenômeno.
Observa-se que, se de um lado as RS comportam uma figura/imagem (aspecto
icônico), e do outro um significado (aspecto heurístico-sentido), toda figura comporta um
sentido e todo sentido pode ser representado por uma figura, por ser a interface da mesma
realidade psicossocial. (MOSCOVICI, 1978).
As RS, por sua natureza, apresentam-se como uma construção capaz de transformar
algo desconhecido e não-familiar, em algo conhecido ou familiar. A transformação do
familiar revela a interdependência da realidade psicossocial, cujos elementos estruturais e
estruturantes são característicos dos seus aspectos conceitual e figurativo (MOSCOVICI,
1978).
54
A construção conceitual é a capacidade de transformar algo desconhecido em
conhecido, atribuindo-lhe um sentido, simbolizando-o. Portanto, a construção figurativa diz
respeito ao movimento que permite transformar algo abstrato, recuperando seu sentido quase
físico no espaço da concretude, figurando-o. A transição entre as construções conceituais e
figurativas se dá no contexto sócio-cultural, revelando o posicionamento do sujeito frente às
questões que envolvem inquietações, conflitos e diversidades do seu desenvolvimento
humano (MOSCOVICI, 1978).
As RS são entendidas como uma modalidade de conhecimento particular, que tem
por função a elaboração de comportamentos e a comunicação entre indivíduos numa
sociedade produtora de efeitos no plano da interação social, utilizando-se da pressão à
inferência, do engajamento e da dispersão da informação, como forma de compartilhamento
dos sujeitos psicossociais numa dada realidade (MOSCOVICI, 1978).
Segundo Miranda (2002), os processos sócio-cognitivos das RS, a objetivação e a
ancoragem atuam simultaneamente modificando a realidade psicossocial através do espaço
interacional frente a um determinado objeto do seu interesse ou do grupo que pertence numa
dada situação. O envolvimento entre sujeito, objeto e contexto, independente do resultado
dessa aproximação, pode revelar a qualidade do processo de elaboração das RS.
A ancoragem situa-se no nível dos conceitos e categorias com a função de trazer
para categorias as imagens conhecidas (MOSCOVICI, 1978). Para Wagner e Elejabarrieta
(1994) a ancoragem se dá através da inserção do objeto de representação num marco de
referência conhecido e, portanto, já dominado.
A objetivação está relacionada ao conceito, tem a função de duplicar um sentido por
uma figura, significando a materialização de um objeto abstrato (MOSCOVICI, 1978).
Moscovici afirma ainda que uma das faculdades mais obscuras do processo de pensamento e
linguagem é a habilidade para materializar uma abstração, através da seleção e da
descontextualização. Esse poder do ser humano se baseia na habilidade mental em combinar a
representação com a palavra, tornando-a algo material.
Segundo Moscovici (1978), existem várias RS circulantes e compartilhadas
socialmente pelos sujeitos psicossociais, com três formas especiais de RS. Nesse sentido, a
primeira forma diz respeito às representações hegemônicas, aquelas que apresentam maior
coesão, sendo compartilhadas por todos os membros de grupos muito estruturados, a exemplo
de uma nação, ou de um partido.
55
A segunda, as representações emancipadas, que expressam as versões específicas de
segmentos sociais a respeito das idéias e conhecimentos circulantes. Essas apresentam certa
autonomia e resultam da interação entre segmentos sociais, como o sistema de saúde e o
educacional. Já na terceira forma, está o grupo das representações polêmicas, que apresentam
as mesmas características e condições das emancipadas, sendo acrescidas da controvérsia, da
disputa entre grupos, e não são compartilhadas pela sociedade como um todo,
exemplificando-se o movimento da reforma psiquiátrica, a identificação da AIDS com a
homossexualidade e os grupos de riscos, dentre outros (MOSCOVICI, 1978).
Decorridas aproximadamente quatro décadas de teoria, a TRS continua despertando
fascínio e interesse naqueles que se propõem a estudá-la. Multiplicam-se pesquisas e estudos
em diferentes áreas do conhecimento, extrapolando a circunscrição da psicologia social. Essa
teorização passa a servir de ferramenta para outros campos, como o da saúde, da educação, da
didática e do meio ambiente, apresentando inclusive propostas teóricas diversificadas.
Tais pesquisas abordam desde conhecimentos teóricos até os quase-experimentais
como: estudos do processo saúde-doença (OGATA, 1998), da doença mental (JODELET,
2005), da sexualidade humana (MIRANDA, 2002), dentre outros. Todos esses estudos
colaboraram para o processo de transformação ocorrido nas pesquisas que utilizam a TRS.
Para a escolha desse referencial teórico-metodológico levou-se em conta o seu caráter
psicodinâmico, que atua conjuntamente à Teoria do Núcleo Central (TNC).
2.4.2 Abordagem Estrutural das Representações Sociais
A Teoria do Núcleo Central foi proposta em 1976 por Jean-Claude Abric em estudos
sobre representações sociais e comportamentos através da hipótese de que a organização de
uma representação social apresenta uma característica particular. Essa característica diz
respeito ao fato de que não apenas os elementos da representação são hierarquizados, mas
toda representação é organizada em torno de um núcleo central, constituído de um ou de
alguns elementos que dão significado à representação (ABRIC, 2000).
Wagner e Elejabarrieta (1994), assim como Abric (2000), afirmam que toda
representação social está organizada em torno de um núcleo central e de elementos periféricos
e intermediários. A natureza do núcleo central é essencialmente social e liga-se às condições
históricas, sociológicas e ideológicas diretamente associadas aos valores e normas.
56
O sistema periférico associa-se às características individuais e ao contexto imediato
e contingente, o que permite adaptações e diferenciações em função do vivido, integrando as
experiências cotidianas às informações e até práticas diferenciadas (WAGNER;
ELEJABARRIETA, 1994; ABRIC, 2000).
O núcleo central estruturante, ou núcleo duro, determina a natureza e a relação dos
conteúdos das RS, possuindo duas funções fundamentais: 1ª - a função geradora que qualifica,
cria ou transforma o significado de todos os elementos constitutivos da representação em
função das relações do objeto das RS com o sistema de valores e normas sociais; e
2ª - a função organizadora determina a natureza dos elos, unindo e estabilizando os diferentes
elementos da representação (ABRIC, 2000).
Os elementos periféricos por sua vez são a interface entre o núcleo central, reificado,
e a realidade dinâmica em constante transformação no dia-a-dia dos sujeitos psicossociais. Os
elementos periféricos têm três funções: 1ª - a função concretizadora, diretamente relacionada
com o contexto e por seu caráter dependente, é responsável pela ancoragem da representação
na realidade; 2ª- a função de regulação que exerce papel essencial na adaptação da
representação às evoluções do contexto, incluindo novas informações ou transformações do
meio ambiente e abrigando as contradições acerca da representação; e 3ª - a função de defesa
que funciona como um “pára-choque”, conferindo ao núcleo central maior resistência às
mudanças (ABRIC, 2000).
Os elementos intermediários são constituídos de conteúdos mais flexíveis que
interagem com os elementos periféricos e o núcleo central, em graus variados de pressão,
inferência, engajamento e dispersão da informação (WAGNER; ELEJABARRIETA, 1994).
Vale ressaltar que as funções geradora e organizativa das RS não se destacam
claramente. Sua visualização se faz de forma relacional, ou seja, no sentido de
complementaridade, dando sustentação e cristalização ao objeto representacional. Assim,
entende-se que o caráter consensual das representações padece de algumas variáveis, ou
vieses que as tornam dinâmicas enquanto opinião de um dado grupo sobre um objeto em
função da sua multiplicidade de apreensão, por ser de natureza individual e social
(MIRANDA, 2002).
57
Atualmente, a TRS circula por várias áreas de conhecimento das ciências humanas,
sociais e da saúde, tanto na Europa como nas Américas, incluindo o Brasil, apresentando
nuances, seja em suas esferas de domínio (antropologia, psicologia social, história, filosofia,
enfermagem), especialmente nas concepções grupais e sociais aplicadas, seja na forma de
identificar os objetos de representação num determinado contexto social (MARQUES;
TYRREL; OLIVEIRA, 2006; RUMLLER, 2007).
Na área das Ciências da Saúde, Rummler (2007) realizou um levantamento de fontes
teórico-metodológicas para a TRS presente em artigos de periódicos, exceto os de ciências
médicas. Num total de 45 artigos, em 19 periódicos, foram encontradas 138 referências,
correspondendo a 69 obras com abrangência para a TRS, e participação de 49 autores. O
achado mais significativo foi a constatação de que dos 19 periódicos analisados, 9 eram do
domínio exclusivo da Enfermagem, demonstrando a utilização e importância desse referencial
no desenvolvimento de pesquisas empíricas, fortalecendo o conhecimento científico e a
interdisciplinaridade na área.
Na opinião de Jodelet (2005, p. 40),
[...] o estudo da produção e da eficiência das representações numa totalidade social
não é mais contestável, nem quanto à sua importância nem quanto à sua
viabilidade. Basta definir com cuidado as formas da sua execução empírica.
Portanto, trata-se de um campo de estudo transdisciplinar onde sua forma de
conhecimento prático habita as correntes que estudam o conhecimento do senso comum,
conhecimento esse legitimado e propulsor das transformações sociais na interface de
contextos sociais de curto e longo alcance histórico (SPINK, 1993).
Na percepção de Moscovici (1978), as RS circulam e se cruzam incessantemente
através da fala, do comportamento e de um gesto em nosso universo cotidiano de emoções e
ações, perfazendo o conjunto de relações sociais e comunicacionais executadas entre os
indivíduos.
Sua forma de conhecimento prático permite a execução de algumas funções: 1ª-
função social – orientação de condutas e do processo comunicativo; 2ª- função afetiva –
proteção e legitimação de identidades sociais; e 3ª- função cognitiva – familiarização e
identificação com o novo (SPINK, 1993).
58
Relembrando, toda representação social é formada por um processo figurativo e
imagético de expressões socializadas por meio da organização de linguagens próprias na
consciência individual ou coletiva, que permite a tradução de indefinidos conflitos
normativos, materiais e sociais (MOSCOVICI, 1978), pois é imposta e transmitida aos
homens como produto de uma seqüência completa de mudanças e elaborações que
transcorrem no decurso do tempo e, portanto, resultado de sucessivas gerações
(MOSCOVICI, 2003).
Segundo Duveen (2003, p. 8), as RS amparadas por influências sociais da
comunicação “constituem as realidades de nossas vidas cotidianas e servem como principal
meio para estabelecer as associações com as quais nós nos ligamos uns aos outros”.
As RS constroem e determinam conhecimentos sociais, situando o indivíduo no
mundo e definindo sua identidade social atrelado ao seu modo de ser. Seus pressupostos
procuram entender o fenômeno humano manifestado na sua capacidade de apropriar-se de
conceitos e afirmações originadas no cotidiano por meio de contatos sociais na interação com
pessoas ou grupos (BUCHELE, 2005).
Apesar de afirmar que a percepção das RS é nítida no imaginário social, Moscovici
(1978, p. 28) assegura que conceituá-las é tarefa difícil. Entretanto, propõe que seja
[...] um corpus organizado de conhecimentos e uma das atividades psíquicas graças
às quais os homens tornam inteligível a realidade física e social, inserem-se num
grupo ou numa ligação cotidiana de trocas, e liberam os poderes de sua imaginação.
Já na área de domínio exclusivo da Enfermagem, a contribuição vem do estudo de
Marques, Tyrrel e Oliveira (2006), que mostra o uso da TRS no período de 1975 a 2001,
enquanto referencial teórico-metodológico na fundamentação e guia de grande parte da
produção do conhecimento em pesquisas, especificamente no que tange às dissertações e teses
dos programas de pós-graduação em enfermagem no Brasil.
Das 131 pesquisas identificadas por esses autores, os estados da região sudeste
responderam por quase 80% de todos os estudos com abordagem na TRS. Curiosamente,
apesar da TRS ter adentrado no Brasil pelo estado da Paraíba, por intermédio da Professora
Denise Jodelet, e de possuir um grupo de estudiosos permanente, o referido estado contribuiu
com apenas 3,1% de todas as pesquisas (MARQUES; TYRREL; OLIVEIRA, 2006). Nesse
sentido, destaca-se o pioneirismo paraibano da professora Antônia Silva Paredes Moreira da
Universidade Federal da Paraíba (UFPB).
59
Foram identificadas também 12 categorias de sujeitos envolvidos nos estudos,
destacando-se enfermeiros (25,5%), mulheres (17,3%) e pacientes (13,1%). Os objetos de
estudos sobre representação destas produções científicas se fundamentaram, especialmente, na
doença (18%), processo saúde-doença (12%) e cuidado familiar (4%). Tais resultados
demonstraram a preocupação dos pesquisadores em enfocar a loucura/doença mental, como
os objetos de representação com maior freqüência, como também identificar de que maneira
determinados grupos sociais, a exemplo da família, representam o processo saúde-doença
(MARQUES; TYRREL; OLIVEIRA, 2006).
O Grupo de Estudos em Representações Sociais (GERES) da EERP/USP desde
1994 reúne profissionais, especialmente enfermeiros, interessados no estudo e produção
científica da TRS. Em levantamento realizado pelo grupo, no período de 1995 a 2000, foram
contabilizados 18 trabalhos entre teses e dissertações envolvendo o uso da TRS, com
importante participação de estudos com enfoque em Enfermagem Psiquiátrica e em Saúde
Mental (FUREGATO; OGATA; VIEIRA, 2002).
As autoras consideram a necessidade de reinserir a saúde mental no âmbito da saúde
social, conduzindo à discussão da subjetividade como expressão das diferentes manifestações
culturais, inevitavelmente passível à revisão e à transformação (FUREGATO; OGATA;
VIEIRA, 2002).
A utilização e a apropriação do conhecimento produzido pela TRS no campo da
loucura e doença mental são percebidas desde o célebre trabalho de Denise Jodelet (2005),
que identificou as representações sociais da loucura numa comunidade rural da França, a
partir da convivência de pacientes egressos de hospitais psiquiátricos e que recebiam cuidados
de famílias locais. Esse estudo pesquisou a inserção social da loucura, discutindo e analisando
a construção das RS sobre a doença mental.
Maciel et al. (2005a) identificaram as representações de familiares de portadores de
transtorno mental sobre a doença mental e a Reforma Psiquiátrica a partir do referencial da
TRS. Nos discursos dos familiares, os autores observaram idéias de periculosidade, baixa
estima e ineficiência em relação ao doente, apontando o relacionamento familiar como fator
de sobrecarga, de tristeza e de sofrimento, como reflexo do medo e da falta de confiança, além
dos familiares se mostrarem contrários ao processo de Reforma, identificando-a apenas como
o fechamento dos hospitais.
60
Em outro estudo, Maciel et al. (2005b) apontaram a representação de profissionais
de saúde mental de um hospital psiquiátrico acerca da doença mental. Os profissionais
representaram o doente como um ser agressivo e insano, fora da realidade e de controle social.
Apesar de identificarem o apoio familiar como o fator mais importante no cuidado, a
contradição de seus discursos se apresenta ao eleger o hospital como um local acolhedor e de
proteção.
Muito provavelmente, a representação positiva do hospital na fala dos sujeitos da
pesquisa revela uma “afirmação profissional” e o medo do desemprego, ao enxergarem na
tutela do hospital sua garantia de sobrevivência e status quo, fato esse evidenciado na
contrariedade à Reforma Psiquiátrica e na insignificante menção aos serviços substitutivos
(MACIEL, et al. 2005b).
Diante do exposto, acredita-se na TRS e na TNC como facilitadoras na apreensão
dos fenômenos sociais dessa pesquisa, por entender que o estudo acerca da família e de sua
participação nos serviços substitutivos de saúde mental requer um referencial teórico-
metodológico impregnado pela abertura ao novo, ao contraditório, ao dinamismo das relações
sociais, familiares e profissionais.
61
Estudo Representacional da Participação Familiar nas Atividades dos Centros de
Atenção Psicossocial no Município de Natal-RN
Procedimentos Metodológicos
62
3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
O desenho metodológico do trabalho se apresenta como um estudo exploratório e
descritivo. Polit, Beck e Hungler (2004) afirmam que cabe ao pesquisador no estudo
descritivo observar, descrever e documentar os aspectos de determinada situação ou
fenômeno, sem se preocupar em estabelecer relações de causa e efeito. Para Gil (1995), o
estudo exploratório e descritivo tem o objetivo de proporcionar uma visão geral de tipo
aproximativo sobre determinado fato, consistindo na análise e descrição de características.
Quanto à abordagem metodológica, o estudo se insere na categoria qualitativa. A
pesquisa qualitativa parte do pressuposto de que o conhecimento dos indivíduos é possível a
partir da experiência humana, tal como é vivida (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004). Nessa
perspectiva, trabalha com um universo de significados, motivos, aspirações, valores e
atitudes, ou seja, fenômenos que não podem ser quantificados (MINAYO, 2002).
3.1 DEFINIÇÃO DOS CENÁRIOS DE PESQUISA
Os cenários dessa pesquisa foram os CAPS II Leste e Oeste e CAPSad Leste e
Norte, serviços de saúde mental pertencentes à Secretaria Municipal de Saúde de Natal-RN,
localizados nos distritos sanitários Leste, Oeste e Norte, com fundação em 1994, 1995, 1996
e 2003, respectivamente. O CAPSi, apesar de fazer parte do conjunto de serviços em foco,
não foi investigado em virtude de sua recente inauguração, pouco mais de um ano, tornando-
se inadequada sua participação diante do objeto de pesquisa proposto.
Os CAPS II Leste e Oeste oferecem atendimento individual e grupal a portadores de
transtornos mentais graves e persistentes, através de triagens e acolhimento, atividades
grupais com familiares, visitas domiciliares, passeios e oficinas terapêuticas. Os CAPSad
Norte e Leste oferecem atendimento ao usuário com transtornos mentais em decorrência do
uso abusivo de substâncias psicoativas, quer drogas lícitas ou ilícitas, e quadros de
dependência, com agenda similar ao CAPS II, destacando-se a prevenção da recaída e a
redução de danos.
63
Quanto ao atendimento dos familiares, o Ministério da Saúde estabelece que estes
serviços devem oferecer “atendimento nuclear e a grupo de familiares, atendimento
individualizado a familiares, visitas domiciliares, atividades de ensino, atividades de lazer
com familiares” (BRASIL, 2004, p. 17).
3.2 CONFIGURAÇÃO DAS FAMÍLIAS E A SUA INCLUSÃO NO ESTUDO
A população do estudo foi constituída pelos familiares dos usuários atendidos nos
CAPS II Leste e Oeste, CAPSad II Leste e Norte, do município de Natal-RN.
Aproximadamente 420 usuários para 70 familiares que participavam das atividades da agenda
terapêutica e serviços oferecidos, como os grupos de família, as reuniões de familiares e as
assembléias de usuários, técnicos e familiares.
As Assembléias de Usuários, Técnicos e Familiares, ou simplesmente Reuniões de
Organização do Serviço (BRASIL, 2004, p. 17), são instrumentos importantes
[...] para o efetivo funcionamento dos CAPS como um lugar de convivência. É uma
atividade, preferencialmente semanal, que reúne técnicos, usuários, familiares e
outros convidados, que juntos discutem, avaliam e propõem encaminhamentos para
o serviço. Discutem-se os problemas e sugestões sobre a convivência, as atividades e
a organização do CAPS, ajudando a melhorar o atendimento oferecido.
O Atendimento de Familiares em Grupo ou a Reunião de Famílias existem para
construir laços de solidariedade entre si, pois discute problemas comuns ou incomuns,
buscando o enfrentamento de situações difíceis, suporte mútuo, além de ser oferecida
orientação sobre diagnóstico e participação no projeto terapêutico pela equipe técnica
(BRASIL, 2004).
É necessário reforçar que o atendimento à saúde prestado nos CAPS segue uma
ordem de complexidade e necessidade do usuário e de sua família, seja em regime de
tratamento intensivo, semi-intensivo e não intensivo. Por isso, os usuários comparecem ao
serviço para tratamento, conforme as necessidades de saúde, podendo ser diariamente, em
dias alternados, ou mesmo três vezes mensalmente (BRASIL, 2004).
Tal fato merece destaque, pois pode implicar no comparecimento em maior ou
menor número de familiares ao serviço, sugerindo, proporcionalmente, maior ou menor
acessibilidade aos sujeitos na coleta de dados.
64
As estratégias regulares de participação dos familiares em cada CAPS pesquisado
apresenta peculiaridades e diferenças na oferta de atendimento familiar. O CAPSad Norte
desenvolve o trabalho denominado de “Grupo Terapêutico de Familiares”, o CAPSad Leste
chamado de “Reunião de Familiares”, o CAPS II Oeste a “Reunião de Familiares e
Assembléias de Usuários, Técnicos e Familiares”, e o CAPS II Leste a “Assembléia de
Usuários, Técnicos e Familiares”.
Além disso, os passeios, as festas e comemorações existentes nesses serviços, que
congregam os usuários, familiares e técnicos, são consideradas formas de participação
informais dos familiares e não atende ao critério de inclusão, pois não fazem parte das
atividades regulares, do ponto de vista da agenda terapêutica semanal ou mensal.
Os critérios de inclusão dos sujeitos da pesquisa foram: a participação regular do
familiar, em uma das estratégias de participação desenvolvidas nos CAPS, há pelo menos três
meses; ter parente usuário em tratamento no CAPS e, por último, aceitar participar no estudo
de maneira espontânea, após esclarecimento sobre os objetivos e finalidades da pesquisa,
mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (Apêndice A).
3.3 A ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA COMO INSTRUMENTO DE PESQUISA
A Entrevista Semi-estruturada (Apêndice B) foi o instrumento de coleta de dados
utilizado, sendo composta por três partes: I- caracterização do usuário; II- caracterização do
familiar; III- roteiro de entrevista, com sete indagações, foi o instrumento de coleta de dados
utilizado.
Segundo Triviños (2007, p. 146), a entrevista semi-estruturada é:
[...] aquela que parte de certos questionamentos básicos, apoiados em teorias e
hipóteses, que interessam à pesquisa e que, em seguida, oferece amplo campo de
interrogativas, fruto de novas hipóteses que vão surgindo à medida que recebem as
respostas do informante. Desta maneira, o informante, seguindo espontaneamente a
linha de seu pensamento e de suas experiências dentro do foco principal colocado
pelo investigador, começa a participar na elaboração do conteúdo da pesquisa.
65
Essa técnica de entrevista ainda possibilita ao pesquisador sua presença consciente e
atuante, ao mesmo tempo em que permite a relevância da situação do entrevistado,
favorecendo não só a descrição dos fenômenos, mas também sua explicação e compreensão
(TRIVIÑOS, 2007).
Antes de entrevistar os familiares, realizou-se contato prévio com a Coordenação
Municipal de Saúde Mental para obtenção do Termo de Autorização Institucional (Anexo A),
objetivando a submissão do Projeto de Pesquisa e posterior aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa da UFRN (Parecer 118/2007 - Anexo B). Dessa forma, observaram-se os preceitos
éticos preconizados pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde – Ética na
Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (BRASIL, 1996).
Após essa etapa contatou-se todos os coordenadores dos CAPS, sendo marcado
encontro para esclarecimentos sobre o estudo. O acesso foi diferenciado, mas de uma forma
geral a maioria mostrou-se receptiva e à disposição para contribuir, facilitando o acesso aos
familiares. Os primeiros serviços visitados foram os CAPSad Norte e Leste, e o CAPS II
Oeste, na primeira semana de agosto de 2007. O contato com o CAPS II Leste se deu de
forma conturbada, pois mesmo após vários contatos telefônicos, a visita efetuou-se quase dois
meses depois, ou seja, na última semana de setembro, em virtude da mudança na gestão e da
reestruturação do serviço.
Nesse sentido, num primeiro momento houve a participação do pesquisador nas
atividades familiares mencionadas em cada CAPS, como forma de apresentação aos grupos,
aproximação e avaliação dos critérios de inclusão dos participantes para, posteriormente, fazer
o agendamento das entrevistas. A título de esclarecimento, em momento algum houve
aplicação do instrumento de pesquisa no primeiro contato com o familiar, isto é, no primeiro
momento fez-se somente o convite para a participação no estudo. Assim, respeitou-se a
oportunidade de escolha individual em fazer parte ou não da amostra pretendida.
As entrevistas foram agendadas segundo a preferência e a disponibilidade do
familiar e do pesquisador e realizadas exclusivamente em sala fechada, em cada um dos
serviços. As falas dos familiares foram gravadas em áudio digital, com o auxílio do Aparelho
MP4 Foston/FS-58.
Foram entrevistados 28 familiares, sete em cada dos CAPS pesquisados. Em valores
percentuais, esse número de familiares equivale a 40% da população de familiares
participantes dos CAPS sem os critérios de inclusão. Tais dados evidenciam a problemática
de adesão e participação do familiar na agenda terapêutica dos serviços, confirmada pelo
levantamento bibliográfico realizado no capítulo de revisão da literatura.
66
3.4 PREPARAÇÃO DO CONJUNTO DE DADOS
O tratamento e a análise dos dados foram processados em duas etapas. Na primeira,
os dados de identificação extraídos do instrumento, partes I e II, foram mediados pelo
Software Microsoft Excel, referentes à caracterização do familiar entrevistado e do usuário
em tratamento, segundo a manipulação descritiva com cálculos de freqüência absoluta e
percentual, visualizados por meio de tabelas e quadros.
Na segunda etapa os dados obtidos pelo roteiro de entrevista, parte III do
instrumento de pesquisa, receberam o suporte informacional do software ALCESTE (Analyse
Lexicale par Contexte d’un Ensemble de Segments de Texte), considerado pioneiro no uso da
informática na análise de conteúdo, criado na França na década de 1970 (MIRANDA, 2002;
CAMARGO, 2005; REINERT, 2005; SOARES, 2005; NASCIMENTO; MENANDRO,
2006).
Esse programa de informática tem sido introduzido lentamente no Brasil em
algumas pesquisas, em especial naquelas com enfoque nas RS e, basicamente, na área da
saúde, tais como em Miranda (2002), Silva (2001), Ogata (2000), dentre outros. O programa
faz a análise léxica das palavras de um conjunto de textos, independente da origem de sua
produção, podendo ser tanto comunicações verbais e/ou escritas, quanto manifestações
discursivas (MIRANDA, 2002; CAMARGO, 2005; REINERT, 2005; SOARES, 2005;
NASCIMENTO; MENANDRO, 2006).
Segundo Minayo (2006), a análise léxica corresponde à contagem de palavras no
texto, avançando-se sistematicamente na direção da identificação e da dimensão do texto
como um todo. O processo se dá mediante a identificação do número total e tipos de palavras,
vendo a riqueza do vocabulário utilizado na produção de uma resposta ou um discurso.
Na ordenação obtida pelo ALCESTE cada entrevista é considerada uma unidade de
contexto inicial, constituindo-se numa Unidade de Comando Inicial (UCI). Miranda (2002) e
Camargo (2005) afirmam que em função de algumas características do material coletado, tais
como entrevistas, respostas e número de participantes em questões abertas, cada resposta pode
ser considerada uma UCI, também chamada de “linha de comando” ou “linha com
asteriscos”.
67
O que define uma UCI é a individualização do texto a partir da definição das
variáveis, e esse é o único aspecto que tem a participação do pesquisador, pois as demais
etapas do recurso informacional são derivadas de combinações estatísticas. O conjunto de
UCIs constitui o “Corpus de Análise”, ou o conjunto de todos os dados num único arquivo,
que nessa pesquisa foi representado pelas 28 entrevistas dos sujeitos. Nesse sentido, a
definição e construção das variáveis foram:
Identificação do Serviço Pesquisado
*caps_1: ad Norte. *caps_2: II Oeste. *caps_3: ad Leste. *caps_4: II Leste.
Grau de parentesco com o usuário do serviço
*gpus_1: mãe.
*gpus_2: pai.
*gpus_3: esposa.
*gpus_4: esposo
*gpus_5: irmã.
*gpus_6: irmão.
*gpus_7: filha.
*gpus_8: nora.
*gpus_9: tia.
Participação Familiar nas Atividades dos CAPS
*pfac_1: reunião de família. *pfac_2: grupo familiar terapêutico.
*pfac_3: assembléia de usuários, familiares e técnicos.
*pfac_4: reunião de família e assembléia de usuários, familiares e técnicos.
Identificação da Entrevista Realizada
*entr_01: primeira entrevista realizada . . . *entr_28: vigésima oitava entrevista realizada.
Identificação da Pergunta da Entrevista
*quest_1: primeira pergunta da entrevista . . . *quest_7: sétima pergunta da entrevista.
A seguir, é disposto um modelo das variáveis concebidas no corpus em cada UCI,
correspondente a cada pergunta realizada nas entrevistas:
**** *caps_1 *gpus_1 *pfac_1 *entr_01 *ques_1
Conforme Soares (2006), o corpus de dados textuais trabalhado no ALCESTE deve
ser considerado um conjunto de enunciados simples que traduzem os pontos de vista dos
indivíduos, e não um conjunto de proposições que refletem uma visão generalista do mundo.
68
A organização do material a partir da identificação das variáveis pode ser preparada
em qualquer versão do Windows For Word, após criterioso processo de digitação e correção
ortográfica. O texto, nas condições exigidas pelo ALCESTE, não deve conter aspas,
apóstrofos, percentagens, cifrões e asteriscos (MIRANDA, 2002; CAMARGO, 2005;
REINERT, 2005).
Recomenda-se também não usar gírias, pronomes, provérbios, verbos auxiliares,
advérbios, numerais e locuções exclamativas. Na prática, estas recomendações são difíceis de
serem evitadas, pois se trata de um material discursivo e, como tal, sujeito aos vícios da
linguagem coloquial usada cotidianamente (MIRANDA, 2002).
Segundo Camargo (2005), para o bom êxito do programa, o corpus deverá conter
aproximadamente 20 páginas de texto, Fonte Courier New, tamanho 10, com espaçamento
simples, texto sem formatação (*.txt). Vale salientar que o corpus da presente pesquisa
apresentou quase o dobro de páginas recomendadas.
Nascimento e Menandro (2006, p. 73) admitem que o tratamento estatístico de dados
com corpus volumoso tem se mostrado com maior freqüência, sobretudo em virtude da
“economia de tempo com tabulação e efetuação de cálculos necessários ao tratamento do
conjunto de informações coletadas”.
O ALCESTE realiza quatro etapas seqüenciais na análise dos dados,
automaticamente, as quais são definidas pelas quatro primeiras letras do alfabeto (A, B, C, e
D), contendo de três a cinco operações para cada etapa, observadas no relatório da análise,
impresso em formato resumido ou detalhado, após processamento do corpus (MIRANDA,
2002; CAMARGO, 2005; REINERT, 2005).
Na etapa A, o programa prepara o corpus, reconhecendo as Unidades de Contexto
Iniciais, e agrupa as ocorrências dos vocábulos em função das raízes mediante o cálculo de
freqüência. A etapa B classifica as Unidades de Contexto Elementar, utilizando-se do teste
qui-quadrado de associação (CAMARGO, 2005).
Entretanto, maiores valores percentuais não correspondem, necessariamente, a um
qui-quadrado mais significativo porque o ALCESTE leva em conta o número de ocorrências e
similitudes de cada raiz léxica, entrecruzando com as variáveis definidas pelo pesquisador,
dependendo do grau de significância do que é esperado pelo pesquisador e daquilo que é
observado pelo recurso estatístico (MIRANDA, 2002).
69
Para Camargo (2005), a etapa C fornece os resultados mais importantes ao
apresentar o dendograma da Classificação Hierárquica Descendente (CHD), ilustrando as
afinidades entre as classes. Já a fase D, considerada uma extensão da anterior, faz o
movimento inverso ao elucidar a Classificação Hierárquica Ascendente (CHA).
Na etapa C3 são produzidos os esquemas figurativos a partir de combinações
estatísticas e informacionais, compostas por eixos, um horizontal e outro vertical, linhas x e y,
compondo quatro partes iguais da mesma figura e uma distribuição espacial das variáveis,
consideradas quadrantes superior direito e superior esquerdo (QSD e QSE), inferior direito e
inferior esquerdo (QID e QIE), onde se configura o campo representacional.
Ao realizar a análise léxica de um conjunto de dados textuais, o ALCESTE agrupa
as raízes semânticas e as define por classes, levando em consideração a função da palavra
dentro de um dado texto. Assim, tanto é possível quantificar como inferir sobre a delimitação
das classes, que são definidas em função da ocorrência, da co-ocorrência das palavras e da sua
função textual (CAMARGO, 2005).
Entretanto, Nascimento e Menandro (2006) alertam que a finalidade do ALCESTE
não é o cálculo do sentido, e sim a organização tópica de um discurso ao evidenciar as
possibilidades lexicais. Portanto, o vocabulário de um enunciado constitui um traço, uma
referência, ou apenas uma intenção de sentido daquele que enuncia, o sujeito produtor do real
significado.
Terminado o processo de submissão ao ALCESTE, o material discursivo foi
analisado e discutido mediante o recurso técnico-metodológico da TRS (MOSCOVIC, 1978)
e da TNC (ABRIC, 1998), anteriormente mencionadas na revisão de literatura.
70
Estudo Representacional da Participação Familiar nas Atividades dos Centros de
Atenção Psicossocial no Município de Natal-RN
Resultados e Discussão
71
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Em correspondência ao instrumento de pesquisa utilizado e sua divisão em três
partes, inicialmente será apresentada e discutida a caracterização dos 28 familiares e seus
respectivos parentes usuários dos CAPS, na intenção de identificar quem são esses atores, o
que fazem, como se relacionam com os serviços, e enxergar em que medida essas variáveis
etárias, sociais, culturais, econômicas podem interferir ou não em seus modos de representar a
participação nos quatro serviços de saúde mental pesquisados. Em seguida, será feita a análise
do material discursivo proveniente das entrevistas.
Para dinamizar a leitura, os dados serão apresentados e discutidos em três tópicos: A
Caracterização dos Familiares e Usuários; O Discurso dos Familiares na Perspectiva do
ALCESTE e Sistema Categorial na Apreensão das Representações Sociais.
4.1 CARACTERIZAÇÃO DOS FAMILIARES E USUÁRIOS
A Tabela 1 identifica os familiares e usuários em relação ao gênero e estado civil.
Mulheres (85,7%), casadas (71,5%) contitui a maior parte dos familiares participantes das
atividades dos CAPS que acompanhavam seus parentes. Tais cifras são comuns na
identificação dessas donas de casa, idosas, provedoras da saúde familiar e cuidadoras, como
as responsáveis pelo equilíbrio do lar e pela procura de serviços de saúde na família,
ocupando as esferas da vida pública e privada, ou seja, em casa e no trabalho.
Tabela 1 – Distribuição Absoluta e Percentual de Familiares e Usuários segundo o
Gênero e Estado Civil. Centros de Atenção Psicossocial de Natal-RN, 2007.
Gênero
Estado Civil
Masculino
Feminino
Total
Casado
Solteiro
Divorciado
Viúvo
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Familiares
4
14,3
24
85,7
28
100
20
71,5
5
17,9
2
7,1
1
3,5
28
100
Usuários
22
78,6
6
21,4
28
100
11
39,3
15
53,6
2
7,1
-
-
28
100
72
A presença do gênero feminino no tratamento e acompanhamento do portador de
transtorno mental ou usuário de drogas nos serviços de saúde mental é um achado natural nos
vários estudos correlatos sobre participação familiar (GONÇALVES; SENA, 2001;
CATENA; GALERA, 2002; PEREIRA; ORNELLAS, 2003; MORENO; ALENCASTRE,
2004; VARGAS; ZAGO, 2005; FILIZOLA et al., 2006; MIRANDA et al., 2006; AZEVEDO;
GAUDÊNCIO, 2007).
Dentre os mais expressivos, está o estudo de Gonçalves (1999) que investigou
mulheres cuidadoras de portadores de transtorno mental, considerando a importância dessas
na consolidação do processo de Reforma Psiquiátrica. Fragilidade, despreparo e perseverança
foram características apreciadas nos sujeitos, diante da falta de suporte das instituições de
saúde mental onde seus parentes recebiam tratamento.
Quanto aos usuários, esses eram em sua maioria homens (78,6%) e solteiros (53,6%).
Tais dados não correspondem necessariamente a um perfil predominante dos serviços de
saúde, dadas as características da amostra e da clientela distinta dos serviços. Entretanto,
destaca-se a reconhecida magnitude do gênero masculino no uso e abuso do álcool e outras
drogas, representada nesse estudo por 13 usuários dos CAPSad, ou seja, apenas um usuário
era do gênero feminino.
Em relação à faixa etária (Tabelas 2 e 3), os familiares possuíam idade superior à 50
anos (64,0%), com mínima de 28 anos e máxima de 76 anos, e a maioria dos usuários (57,1%)
tinha idade acima dos 40 anos, com mínima de 22 e máxima de 60 anos.
Tabela 2 – Distribuição Absoluta e Percentual de Familiares segundo a Faixa Etária.
Centros de Atenção Psicossocial de Natal-RN, 2007.
Faixa Etária (anos)
28-39
40-49
50-59
60-69
70-76
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
05
18,0
5
18,0
8
28,5
7
25,0
3
10,5
28
100
Tabela 3 – Distribuição Absoluta e Percentual de Usuários segundo a Faixa Etária.
Centros de Atenção Psicossocial de Natal-RN, 2007.
Faixa Etária (anos)
22-29
30-39
40-49
50-60
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
3
10,7
9
32,2
10
35,7
6
21,4
28
100
73
No tocante à escolaridade (Tabela 4), 39,2% dos familiares possuíam pelo menos o
Ensino Médio Completo e 46,5% dos usuários estudaram até o Ensino Fundamental I.
Tabela 4 – Distribuição Absoluta e Percentual de Familiares e Usuários segundo a
Escolaridade. Centros de Atenção Psicossocial de Natal-RN, 2007.
SE
EF I
EF II
EM In
EM Com
ES In
ES Com
E Pos
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
Familiares
1
3,5
8
28,7
6
21,5
2
7,1
6
21,5
1
3,5
3
10,7
1
3,5
28
100
Usuários
-
-
13
46,5
7
25,0
3
10,7
3
10,7
2
7,1
-
-
-
-
28
100
Legenda:
SE: sem escolaridade
EF I: ensino fundamental I
EF II: ensino fundamental II
EM In: ensino médio incompleto
EM Com: ensino médio completo
ES In: ensino superior incompleto
ES Com: ensino superior completo
E Pos: ensino de pós-graduação
A parte I do instrumento de pesquisa (Apêndice B) também ofereceu uma estimativa
entre o uso do serviço hospitalar (internação) e o substitutivo (CAPS) pelos usuários (Tabela
5). Dessa forma, os familiares afirmaram que 47,1% de seus parentes já haviam sido
internados repetidas vezes em hospitais psiquiátricos, com aproximadamente 140 admissões.
O número tão elevado de internamentos corresponde à maioria dos usuários dos CAPS II
Leste e Oeste, apesar dos usuários dos CAPSad também serem hospitalizados nos quadros de
abstinência ou nas crises psicóticas associadas ao uso e abuso de drogas.
Tabela 5 - Distribuição Absoluta e Percentual dos Usuários segundo a utilização dos
Serviços de Saúde Mental. Centros de Atenção Psicossocial de Natal-RN,
2007.
Internação Hospitalar
Tempo de Tratamento no CAPS
Sim
Não
Total
3 meses -1 ano
2 - 5 anos
6 - 12 anos
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
16
47,1
12
42,9
28
100
13
46,5
10
35,7
5
17,8
28
100
O manicômio, particularmente em Natal, ainda referenciado como a colônia João
Machado, durante muito tempo foi a única “alternativa de tratamento” para os portadores de
transtorno mentais e usuários de álcool e outras drogas, que se misturavam em suas
necessidades de saúde num espaço físico mortificado, regrado por normas alheias aos seus
moradores, onde os profissionais de saúde detinham o “controle” do funcionamento
institucional.
74
Os internamentos, na maioria das vezes, serviram unicamente para exacerbar o
processo de cronificação e distanciamento do doente em relação à família e à sociedade. Os
discursos dos familiares confirmam:
Antes quando ficava só em hospital, era só internação e se limitava a isso, e agora é
mais em forma de cuidado. Ele [irmão] não tá mais sofrendo. Nove anos que ele
não tem internamento. Então, pra nós família era muito desgastante ver a nossa
pessoa, o nosso parente preso num hospital. Que a idéia que dá é essa: fica preso e
abandonado (Irmã, CAPS II Oeste, E-10).
Antes era só internado em hospital psiquiátrico. Eu mesma já assisti um dos
enfermeiros de lá agredindo minha mãe, né? Antes minha mãe se internava três
vezes no ano e agora vai fazer quatro anos que ela não entrou mais em crise (Filha,
CAPS II Oeste, E-12).
Cada vez que ele [esposo] se internava, ele ficava pior no meio de tanta gente que
era pior do que ele. Ele procurava evitar aquelas pessoas que estavam lá [hospital]
com ele (Esposa, CAPS II Leste, E-24).
Esses familiares falam com propriedade ao estimarem um comparativo entre as
experiências vividas pelo transtorno mental de seus parentes no hospital e nos CAPS,
manifestas pelo espaço de tempo ou quantidade de internamentos experimentados.
Mais da metade dos familiares (53,5%) informou que o período de tratamento de
seus parentes no CAPS era superior a dois anos, sendo 42,9% exclusivo nos serviços
substitutivos (Tabela 5). Eis as falas:
Nunca internei meu filho. No dia que eu deixei ele no hospital-dia [serviço
substitutivo], eu chorei muito, fiquei angustiada (Mãe, CAPS II Oeste, E-17).
Ela [filha] nunca foi internada, nunca precisou, [...] mas acho que internação é um
recurso assim como outro qualquer [...[. Eu prefiro que ela nunca tenha
necessidade (Mãe, CAPS II Leste, E-23).
Os familiares também afirmaram uma convivência superior a 11 anos (57,0%) no
acompanhamento do problema de saúde do familiar doente (Tabela 6), com variação mínima
de um ano e máxima de 35 anos.
Tabela 6 - Distribuição Absoluta e Percentual dos Familiares segundo o Tempo de
Acompanhamento no Tratamento do Usuário. Centros de Atenção
Psicossocial de Natal-RN, 2007.
Tempo de Acompanhamento Familiar no Tratamento do Usuário (anos)
1 - 5
6 - 10
11 - 15
16 - 20
21 - 25
26 - 30
31 - 35
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
6
21,5
6
21,5
5
17,9
3
10,6
6
21,5
1
3,5
1
3,5
28
100
75
Atualmente, 42,9% dos familiares moram com os usuários numa mesma residência,
estimando-se aí os ajustes e as perdas dos familiares decorrentes desse convívio, já discutidos
na revisão de literatura, corroborada nos discursos a seguir:
Eu já sofri demais, viu? Ainda mais agüentar um filho drogado, num é fácil. Um
filho drogado vale por trinta filho danado (Mãe, CAPSad Norte, E-2).
O que eu tenho pra dizer é que a gente mulher, esposa [...], que tenha uma pessoa
usuário de qualquer tipo de droga tem que ser muito forte pra vencer essa batalha
porque é doloroso! É um sofrimento atrás do outro porque um usuário não entra do
amanhã nem do depois. Então, são umas pessoas que não vive, vegeta (Esposa,
CAPSad Norte, E-4).
Ele [filho] deu muito trabalho mesmo. Eu não dormia de noite não. Eu tomava
aquele cochilo e ia lá no quarto olhar o que ele estava fazendo. Eu tinha medo que
ele fizesse alguma ‘arte’. Uma vez eu cheguei no quintal ele tinha tocado fogo num
bocado de jornais [...]. Eu não dormia de noite (Mãe, CAPS II Oeste, E-18).
Aqui [CAPS] nunca deu trabalho. Ele dá trabalho em casa. Vai chegando em casa
começa a loucura, loucura (Mãe, CAPS II Leste, E-28).
Quanto à profissão, oito (28,6%) familiares responderam que seus parentes não
possuíam formação ou ocupação específica. E, dos 20 restantes (71,4%), cinco eram auxiliar
de serviços gerais (Quadro 1).
Quadro 1 - Distribuição Absoluta dos Usuários segundo a Profissão. Centros de Atenção
Psicossocial de Natal-RN, 2007.
Profissão
n
Sem Profissão
8
Auxiliar de Serviços Gerais
5
Do Lar
2
Porteiro
2
Agente de Saúde
1
Artesão
1
Bancário
1
Comerciante
1
Garçom
1
Gari
1
Motorista
1
Músico
1
Policial
1
Segurança
1
Técnico em Mecânica
1
Total
28
76
No momento da entrevista, 53,6% dos usuários gozavam de benefícios de seguridade
social, sendo 39,3% aposentados e 14,3% com benefício provisório de perícia trabalhista. A
renda familiar dos usuários foi maior (64,3%) na faixa de um a dois salários mínimos, seguida
de três a cinco salários (17,9%), sendo que 12 dos usuários eram responsáveis total ou
parcialmente pelo provimento econômico domiciliar.
Tal fato remete a uma situação singular do doente perante o funcionamento familiar,
pois mesmo necessitando de mecanismos de ajustes variados no seu processo saúde-doença
mental, e nas relações sociais com seus familiares e comunidade, ainda é vivenciada por ele a
responsabilidade no auxílio, manutenção ou provisão das despesas do lar.
A predominância feminina, anteriormente demonstrada na Tabela 1, confirma-se no
grau de parentesco dos sujeitos (Quadro 2), haja vista que a maioria eram mães (11), esposas
(7) e irmãs (3).
Quadro 2 - Distribuição Absoluta dos Familiares segundo o Grau de Parentesco com o
Usuário do CAPS. Centros de Atenção Psicossocial de Natal-RN, 2007.
Parentesco
n
Mãe
11
Esposa
7
Irmã
3
Irmão
2
Filha
1
Esposo
1
Nora
1
Pai
1
Tia
1
Total
28
Apesar do grau de parentesco diversificado dos 28 sujeitos entrevistados, apenas três
informaram que outros familiares compareciam a algumas atividades propostas pelos CAPS.
Nesse caso, em momentos de confraternização, comemoração e festas.
Tal ocorrência não traz estranheza, pois durante muito tempo a família se fez ausente
no tratamento e acompanhamento do portador de transtorno mental e usuário de drogas.
Mesmo levando-se em consideração as estratégias atuais de co-participação familiar nos
serviços de saúde mental, mediante o processo de Reforma Psiquiátrica, atingir essa inserção
não se apresenta de maneira fácil, pois encerra uma diversidade de fatores imbricados capazes
de alterar significativamente o manejo e o funcionamento familiar.
77
Na perspectiva inclusiva da família, a maioria dos familiares entrevistados (57,1%)
participam das atividades há mais de dois anos (Tabela 7), num período que variou de três
meses a 12 anos.
Tabela 7: Distribuição Absoluta e Percentual dos Familiares segundo a Participação de
Atividades no CAPS. Centros de Atenção Psicossocial de Natal-RN, 2007.
Tempo de Participação no CAPS
3 meses -1 ano
2 - 5 anos
6 - 12 anos
Total
n
%
n
%
n
%
n
%
12
42,9
12
42,9
4
14,2
28
100
A explicação para a diferença encontrada entre as Tabelas 6 e 7, permanência de
familiares no serviço X tratamento dos usuários no CAPS, está no fato de que em alguns
casos os familiares são os primeiros a procurar auxílio do serviço, trazendo o seu parente
portador de transtorno mental ou usuário de drogas, ou vice-versa. Como se pode ver nos
discursos a seguir:
Participo do grupo de família, participei já de uma festa que teve aqui dos
aniversariantes do mês, que eles [equipe] fazem assim todo mês tem um
aniversariante, eles procuram fazer uma festinha , né? [...] Então assim, aos poucos
eu tô participando, e pretendo participar muito mais (Esposa, CAPSad Leste, E-7).
Participo das reuniões de familiares, das assembléias. Quando tem fórum,
encontros que eu participei até do encontro em Brasília [...], foi muito interessante
porque a gente já conhece não só a nível de estado, mas a nível de Brasil, do país
todo, do que tá acontecendo. Sempre que posso, essas lutas antimanicomiais, eu sou
uma. Eu sou antimanicomial! (Irmã, CAPS II Oeste, E-10).
Terminada a apresentação e discussão acerca da caracterização dos familiares e
usuários, será apresentada a análise qualitativa das entrevistas. Os discursos dos familiares
foram revertidos num corpus formado por 34 páginas, submetido ao ALCESTE (REINERT,
2005) no dia 22 de fevereiro de 2008, num processo que durou 40 segundos, em parceria entre
o Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFRN e a EERP/USP.
O roteiro de análise do material discursivo foi iniciado pela transcrição das
entrevistas e posterior leitura flutuante. Como se tratava de um texto extenso, a flutuação foi
fundamental para se ter uma idéia geral do conjunto discursivo exibido pelos familiares, sem a
pretensão de ainda realizar a categorização, pois essa viria do próprio programa no formato da
Classificação Geral.
78
A maior demanda de trabalho e de tempo desse roteiro foi a preparação das
entrevistas transcritas para um arquivo único, um corpus homogêneo para submissão ao
ALCESTE, tarefa que demorou quase dois meses de trabalho intensivo, revertendo-se em
novas e sucessivas flutuações no texto.
Como foi referenciado na metodologia, o corpus possui uma formatação específica
que precisa da homogeneidade textual para aceitação e término das etapas do programa.
Nesse sentido, encerram os critérios gerais da análise de conteúdo, ou seja, a garantia da
homogeneidade, pertinência e representatividade dos resultados.
4.2 O DISCURSO DOS FAMILIARES NA PERSPECTIVA DO ALCESTE
O material obtido, mediante a preparação do corpus para o ALCESTE, teve um
aproveitamento de 68,93%, com geração de seis classes (Figura 1) e 488 formas de unidades
de contexto elementares analisadas (UCEs).
Figura 1 – Classificação Hierárquica Descendente. Centros de Atenção Psicossocial de
Natal-RN, 2007.
79
As classes serão consideradas, nesse estudo, um sistema categorial pertencente ao
conjunto discursivo dos familiares sobre a participação nas atividades dos CAPS, geradas pelo
ALCESTE segundo a afinidade e maior número de UCEs obtidas em sua análise léxica.
Segundo Veloz, Nascimento-Schultz e Camargo (1999), as classes podem indicar
representações sociais ou campos de imagens sobre um dado objeto, ou somente aspectos de
uma mesma representação social, tal descoberta dependerá do seu conteúdo e sua relação com
fatores ligados ao plano geral de cada pesquisa.
Nessa perspectiva, Arruda (2007) afirma que o alcance das representações sociais é,
portanto, em si, um exercício de interpretação, pois a pesquisa visa exatamente a coleta de
indícios e a sua sistematização pelo pesquisador para chegar a essa interpretação, que se faz
apelando a vários recursos a partir dos referenciais do próprio grupo e do olhar antropológico
do pesquisador apoiado na teoria.
Segundo Minayo (2006, p.317) entende-se por categorização um “processo de
redução do texto às palavras e expressões significativas”, sendo as categorias expressões ou
palavras significativas em função das quais o conteúdo de um discurso é estruturado.
O pesquisador qualitativo desenvolve categorias baseados no exame de dados reais,
envolvendo uma leitura cuidadosa dos mesmos, visando identificar os conceitos e seus
conjuntos subjacentes. A natureza da categorização pode variar em relação aos detalhes,
especificidades ou nível de abstração, dependendo dos objetivos da pesquisa (POLIT; BECK;
HUNGLER, 2004). Nesse estudo, foi o ALCESTE que realizou a categorização na forma das
classes geradas, cabendo ao pesquisador a interpretação e a descoberta de relações
estabelecidas no contexto geral.
Relembra-se que esse recurso informacional foi desenvolvido para atender às
demandas decorrentes da utilização de multimétodos em pesquisa, com geração de volumes
consideráveis de informações sobre um dado objeto de estudo. O ALCESTE foi projetado por
estatísticos e matemáticos franceses na década de 1970, e auxilia na análise de conteúdos
textuais (MIRANDA, 2002; CAMARGO, 2005; SOARES, 2005; NASCIMENTO;
MENANDRO, 2006).
Entretanto, uma análise quantitativa dos dados textuais não deixa de levar em
consideração a qualidade do fenômeno estudado, pois fornece critérios provenientes do
próprio material para a consideração do mesmo como indicador de um fenômeno de interesse
científico (CAMARGO, 2005), nesse caso, a representação social dos familiares sobre a
participação nos CAPS do município de Natal-RN.
80
Do mesmo modo, destaca-se que os estudos representacionais não prescindem da
existência do ALCESTE como ferramenta obrigatória ou única, seja essa informacional ou
não, a ser utilizada na investigação do fenômeno. No entanto, sua colaboração é valiosa, e de
várias maneiras pode ser empregada na procura de uma representação social e de seu campo,
pois esse software proporciona dados quantitativos e qualitativos, cuja escolha depende da
vontade e decisão do pesquisador.
Após a obtenção da Classificação Hierárquica Descendente (Figura 1), uma nova
leitura flutuante foi realizada no material discursivo formado pelas UCEs de cada classe
(Anexo C), objetivando-se a definição das categorias.
4.3 SISTEMA CATEGORIAL NA APREENSÃO DAS REPRESENTAÇÕES SOCIAIS
As categorias serão apresentadas e discutidas obedecendo-se a seqüência dos
conteúdos semânticos, em ordem decrescente, que mais contribuíram para a composição da
Classificação Hierárquica Descendente. Para isso, foi criado um sistema de correspondência
nominal entre as classes obtidas e as categorias elaboradas (Quadro 3).
Quadro 3 – Correspondência entre a Classificação Hierárquica e o Sistema Categorial.
Categoria 1: Tratamento – Melhoras e Expectativas
Classe 4
Categoria 2: Convivência – Usuários Antes e Depois
Classe 1
Categoria 3: Atividades – Importância, Contradições e Sugestões
Classe 2
Categoria 4: Orientações – Psicofarmacologia e Medicalização
Classe 3
Categoria 5: Família – Participação e Atividades
Classe 6
Categoria 6: Condições Terapêuticas – Agradecimentos, Sugestões e
Vulnerabilidade
Classe 5
81
Dessa forma, tem-se na Categoria 1, “Tratamento - Melhoras e Expectativas”,
composta pela classe 4 (31,35%); na Categoria 2, denominada de “Convivência – Usuário
Antes e Depois”, formada pela classe 1 (20,90%); na Categoria 3, designada “Atividades –
Importância, Contradições e Sugestões”, relativa à classe 2 (16,80%); na Categoria 4,
nomeada de “Orientações – Psicofarmacologia e Medicalização”, composta pela classe 3
(13,11%); na Categoria 5, “Família - Participação e Atividades”, formada pela classe 6
(10,45%) e na Categoria 6, denominada de “Condições Terapêuticas – Agradecimentos,
Sugestões e Vulnerabilidade”, correspondente à classe 5 (7,38%).
A definição nominal das categorias, a seguir apresentadas, seguiu a ordem de
importância recomendadas pela literatura para a obtenção de resultados qualitativos a partir
do ALCESTE (CAMARGO, 2005), ou seja, as operações C1 (dendograma da classificação
hierárquica ascendente), D1 (seleção das UCEs mais características de cada categoria –
ANEXO C) e D3 (classificação hierárquica ascendente das palavras).
A separação das categorias na análise e discussão, bem como seu sistema de
correspondências entre as classes, não são obrigatórios em pesquisas representacionais, pois
sugerem um artifício e escolha do pesquisador para a apresentação detalhada do material
discursivo, para facilitar o entendimento na leitura do trabalho, bem como para o suporte na
apreensão e na leitura do campo representacional a partir das imagens oferecidas na Análise
Fatorial de Correspondência (AFC), etapa C3 do ALCESTE.
A AFC constitui um processo através do qual se pode determinar o menor número de
fatores ou produtos que podem ser multiplicados simultaneamente, que explicam uma dada
tabela ou matriz de correção, inclui uma série de técnicas estatísticas e permite reduzir um
conjunto inicial de variáveis, sem que na solução encontrada ocorra uma perda significativa
da informação contida nesse conjunto inicial. Nesse estudo, optou-se pela utilização do tipo
exploratória com a finalidade de reduzir a dimensão dos dados iniciais, na busca do campo
representacional (OLIVEIRA; AMÂNCIO, 2007).
Trechos dos discursos dos familiares serão usados in natura, na discussão de cada
categoria, como forma de valorizar a simbologia e significados diversos que os indivíduos
trazem no modo de falar e interpretar o mundo à sua volta. Entende-se que essa é uma forma
de eleição que enobrece o desenvolvimento da pesquisa qualitativa, aliada à proposição de um
referencial teórico-metodológico, essencialmente, psicossocial.
82
Categoria 1: Tratamento - Melhoras e Expectativas = “Minha própria residência
melhorou, na própria comunidade ... agora respeita”
Nessa primeira categoria, foi observada uma contribuição homogênea dos quatros
serviços pesquisados, exceto o CAPS II Leste, na formação das UCEs. Apesar das melhoras
serem mencionadas de forma explícita também em outras categorias analisadas, é nessa que
os familiares deixam claro sua aceitação e sua satisfação em ter o familiar em tratamento num
serviço capaz de melhorar o cotidiano das ações e relações familiares, e se possível, passar
essa percepção para a comunidade:
Houve uma melhora muito grande. A gente só brigava muito, principalmente eu por não
suportar o problema dele [esposo], eu julgava muito ele. E a gente brigava muito,
chegou até a sair em tapa. [...] Hoje ele tá bem melhor, graças a Deus primeiramente, e
segundo ao CAPS, né? (Esposa, CAPSad Leste, E-7).
Melhorou muito, né? Até na minha própria residência mesmo melhorou, na própria
comunidade que ninguém respeitava ele [irmão], e agora respeita. Melhorou muito! [...]
perguntam onde é que ele faz tratamento, e eu digo que ele faz tratamento no CAPS. [...]
os próprios moradores mesmo vê a melhora do meu irmão (Irmã, CAPS II Oeste, E-12).
Alguns estudos obtiveram achados semelhantes em entrevistas direcionadas a
familiares de portadores de transtorno mental e de usuários de álcool e drogas. Os familiares
de usuários de um NAPS (PEREIRA; CAIS, 2001), Hospital-dia (MONTEIRO; BARROSO,
2000), CAPS II (VIANNA; BARROS; COSTA, 2004) e CAPSad (MARTINS; PILLON;
LUIS, 2004) vêem nos serviços substitutivos uma nova possibilidade de melhora e esperança
no tratamento de seus parentes, pois apesar da sobrecarga e do sofrimento, esses serviços
tornam a situação mais suportável do que antes e favorece a compreensão dos anos de vida
ajustados à incapacidade.
Um ponto significativo na análise dessa Categoria foi a recomposição dos laços de
parentalidade de segundo grau, com a presença do gênero masculino na participação das
atividades dos CAPS, representados por um pai e dois irmãos.
83
Satisfatoriamente, os achados demonstram que no seio dessas famílias há
envolvimento também de outros familiares nos cuidados e acompanhamento do usuário de
substâncias psicoativas, contrapondo-se, extraordinariamente, à predominância feminina e
materna já elucidada, muito embora esse envolvimento não seja de todo o núcleo familiar:
Meu irmão melhorou muito depois que ele tá aqui, [...] A gente achava que não tinha
mais jeito porque ele só vivia mais internado. [...] É ótimo, né? Eu gosto do tratamento
daqui (Irmã, CAPS II Oeste, E-12).
Eu tô achando melhoras. E muita! Porque ele [irmão] tá chegando cedo em casa, ele
não tá mais saindo. Tudo isso faz parte daqui e da família também, né? É uma mão
estirando a outra. [...] mas tem um ponto de interrogação aí porque quem luta com ele
sou eu e uma irmã que eu tenho, os outros meus irmãos abandonam (Irmão, CAPSad
Leste, E-20).
Muito ótimo! Primeiramente Deus, e o acompanhamento do grupo que acompanha ele
[filho]. Graças à Deus pra mim é uma bênção maior do mundo porque se não fosse isso,
eu penso que a própria família não tinha mais nem juízo (Pai, CAPSad Leste, E-18).
É excelente! Eu gostei porque tô vendo a recuperação do meu irmão, e ele tá se tratando
muito bem. Eu, pra mim, é ótimo! Que através do CAPS, se não fosse isso ele teria [...]
situação precária (Irmão, CAPSad Leste, E-21).
As orientações recebidas nos espaços de participação familiar são compreendidas
pelos sujeitos como imprescindíveis no entendimento e na aceitação das necessidades de
saúde, no auxílio e ajustamento de sua condição de doente no lar, caminhando em busca de
um melhor manejo e adaptação das relações familiares:
Quando eu percebo que ele [esposo] tá drogado eu finjo que não vejo nada, e se ele
vir assim procurar discutir comigo eu também tento conversar com ele, que eles
[equipe técnica
5
] passam assim pra gente ter muita calma. Tento sempre conversar
com ele, tento tranqüilizar ele. Hoje ele vê mais a questão dos filhos, ele vê mais a
questão da esposa, e antes ele não era assim (Esposa, CAPSad Leste, E-7).
Antigamente eu tinha muito medo de meu irmão. Até nossos familiares tinham medo
dele. A gente não sabia como lidar com meu irmão. Só bastava meu irmão dá uma
crise que a gente corria pro meio da rua, pra casa dos vizinho, pra pedir uma
viatura ou uma ambulância. [...] Aí daqui a gente tem muita orientação, né? Como
lidar com a crise do paciente, no momento difícil. Eu aprendi muito aqui, graças a
Deus. A gente tinha medo dele, e tirou esse medo. A gente não sabia como lidar com
as crise dele, né? Então, eu aprendi muito aqui (Irmã, CAPS II Oeste, E-12).
Eu tenho a orientação daqui do CAPS pra estender a mão a ele, porque eu já disse e
vou até o fim. [...] Então, é muito importante pra gente, e também pra nossa mente
que a gente não se preocupa muito, entendeu? Tudo isso é válido aqui dentro
(Irmão, CAPSad Leste, E-20).
5
No texto, os termos profissionais e técnicos farão referência aos membros que integram a equipe de
profissionais (equipe técnica) dos serviços de saúde mental investigados, representados por: enfermeiro e
auxiliar/técnico de enfermagem, médico, psicólogo, assistente social, arteterapeuta. Essa formação pode ser
diferenciada em alguns CAPS, exemplificada pela presença do educador físico, terapeuta ocupacional,
nutricionista e farmacêutico.
84
Infere-se através desses depoimentos que nos espaços de participação familiar, a
equipe técnica procurou desconstruir e reelaborar conceitos e idéias acerca do sofrimento
psíquico e da dependência química, oferecendo apoio e acolhimento aos familiares.
A liberdade para falar, discutir e ser ouvido, mencionadas pelos familiares
participantes desse estudo é um aval à proposta do modelo substitutivo, portanto, jamais vista
noutros tempos no modelo asilar, experimentado por alguns deles. Dessa forma, incute nos
familiares uma situação privilegiada, motivando-os ainda mais a comparecerem ao serviço e a
assumirem a co-participação no tratamento do familiar com transtorno mental ou usuário de
drogas, melhorando o funcionamento e o ajustamento familiar.
Categoria 2: Convivência – Usuário Antes e Depois = “Eu tirava ele da rua, ia pra boca de
fumo”
Nos discursos dos sujeitos, predominantemente do CAPSad Norte, observou-se a
preocupação em “situar” o percurso do familiar frente ao fenômeno do uso e abuso de álcool e
outras drogas. A entrevista em alguns momentos funcionou muito mais como uma
experimentação terapêutica para os familiares do que propriamente uma coleta de dados para
uma pesquisa, pois ao término os familiares se sentiam agradecidos por terem sido escutados.
Como exemplo:
Pra mim agora com relação a essa entrevista, agradeço também o espaço, né? De
desabafo, e esperar que você [entrevistador] tenha sorte no que você se propõe a
fazer também, e que as vivências que você [...] possa contribuir pra sua melhoria
profissional (Mãe, CAPSad Norte, E-3).
Desse encontro, entrevistador e familiar, foi criado um campo de transicionalidade
com emersão de efeitos ansiogênicos, defesas, elaborações simbólicas e insights, favorecidos
pela relação de ajuda e escuta ativa, como um campo de saber pouco estudado e constituinte
de uma importante tecnologia no campo da saúde mental.
Miranda (2002), falando sobre o campo de transicionalidade, afirma que esse é capaz
de emergir o que há de mais verdadeiro para o sujeito, nesse caso, o entrevistado
demonstrando o que ele pensa e qual a sua posição perante determinado fato, acontecimento
ou evento social.
85
A convivência com os usuários é representada por um movimento de “ir” e “vir”, um
continuum de sofrimento, angústia, impotência e violência, no contexto do lar e fora deste, ou
seja, na rua. Enquanto narravam a penosa trajetória, as faces de tristeza, angústia e desânimo,
os momentos de emoção, tristeza e os choros incontidos não pareciam se deixar tolher pela
presença de um estranho, criando-se uma atmosfera transicionalmente terapêutica para dar
alívio às angústias e defesas desse conviver.
As falas a seguir indicam a existência de vínculo com o entrevistador:
Eu tirava ele [filho] da rua, ia pra “boca de fumo”, tirava ele, e às vezes não se
agüentava, comprava as ‘pedra’ [crack] e vinha me mostrar, que tava morrendo,
que aquilo ali tava tirando a vida dele, e eu não podia fazer nada, né? Só podia ver,
e nada mais [...]. Quando passava muito tempo, que ele passava dois ou três dias
em casa, voltava pro CAPS e o CAPS aceitava. Tenho fé de que ele vai ficar bom,
[...] uma fé sempre com um ‘pé atrás’, com medo, num sabe? Porque num faz muito
tempo que ele saiu, possa ser que ele volte [recaída], né? Agora a gente vai se
aproximando com medo! Porque a gente já tá tudo assim amedrontado, esperando
uma hora ele virar a cabeça [recaída], né? Que a gente tá “pisando em ovos” com
ele. [...] quando ele tá muito perturbado atrás das drogas, aí eu já fico nervosa
também. [...] eu estou muito bem, graças a Deus, porque tô resolvendo o problema
das drogas agora, [...] é muito difícil (Mãe, CAPSad Norte, E-2).
Ele [esposo] correu atrás da gente com facão duas vezes, com facão na mão pra
matar a gente, e a gente saiu pro meio da rua. Aí eu fui chamar a polícia, lá no
posto policial, aí minha menina [filha] começou a chorar. Aí eu tive pena dela, aí eu
não chamei a polícia (Esposa, CAPSad Norte, E-14).
Independente da clientela atendida, portador de transtorno mental ou usuário de
álcool e droga, as vivências de sofrimento, dependência familiar, angústia, tristeza estão
presentes em vários estudos que investigaram e descobriram essas características no campo da
atenção à saúde mental (CATENA; GALERA, 2002; KOGA; FUREGATO, 2002; PEREIRA;
PEREIRA JÚNIOR, 2003; MIRANDA et al., 2006; LIMA JÚNIOR; VELÔSO, 2007;
AZEVEDO; GAUDÊNCIO, 2007).
Vargas e Zago (2005) e Filizola et al. (2006) obtiveram resultados semelhantes ao
entrevistarem familiares de usuários de álcool, percebendo uma vida de sofrimento para eles e
para seus filhos. Dentre outros problemas vinculados ao alcoolismo estão a falta de apoio dos
familiares que residem no mesmo domicílio e fora desse, a violência física e a psicológica,
além do uso de outras drogas. As razões apontadas para a tolerância dessa relação parental são
a dependência econômica, a afeição aos cônjuges e a preservação da família em favor dos
filhos, apesar de pensarem muitas vezes em abandonar o lar.
86
As mesmas idéias são observadas nas manifestações discursivas a seguir:
Já me deu várias vezes vontade de deixar ele [esposo], mas ao mesmo tempo eu
volto atrás por causa das duas meninas, e ele não tem pra onde ir, e ninguém quer
me dar um emprego com platina na minha perna. Mas mesmo assim, se eu achar
uma casa de até cem reais, eu tô saindo de dentro de casa. [...] Mas ele não
bebendo, não usando droga, ele é uma ótima pessoa. Você pega ele e bota no bolso.
Ele é ótimo (Esposa, CAPSad Norte, E-14).
As conseqüências do alcoolismo são vistas pelos familiares como problemáticas no
campo das relações afetivas interpessoais e sociais, dificultando em alguns momentos a
aproximação e a manutenção dos laços afetivos, existindo também a percepção familiar de
que o uso do álcool ou outra droga chega a um limite quando os sintomas físicos, sobretudo a
aparência do doente, afetam suas funções mais básicas de sobrevivência, como andar, vestir-
se, alimentar-se, dentre outras.
[...] tava muito magro [filho] nessa época que vinha pra cá [CAPS], tava tão magro
que tava vendo a hora morrer! Quando ele levantou a blusa: tava a garrafa de cana
dentro da calça dele. Nessa época ele tava muito doente, muito magro. A gente tava
esperando, sei lá, qualquer hora ele morrer. Aí então, foi isso! Foi difícil mesmo!
Eu não sei não, como era aquilo não. Ele parece que num se domina, né? Pela
bebida (Mãe, CAPSad Norte, E-1).
Segundo Martins, Pillon e Luis (2004), a preocupação com uso e abuso de drogas por
parte das famílias se inicia quando sintomas emocionais e físicos são manifestados não só
pelo usuário, mas por alguns membros da família. Ao buscarem ajuda no serviço, as famílias
assumem grandes expectativas na resolução de seu problema, almejando o tratamento como
se fosse uma solução, “cura” para a dependência psicoativa.
Categoria 3: Atividades – Importância, Contradições e Sugestões = “Tem que fazer
alguma coisa, tem que botar pra fora e mobilizar ...”
Nessa Categoria, foram expressas a satisfação e as idéias de melhoria do serviço
oferecido nos CAPS, especialmente os CAPS II Leste e Oeste, coincidentemente e em sua
maioria, relativas ao questionamento do instrumento de pesquisa: Quais sugestões você daria
para melhorar o atendimento no CAPS?
87
Os familiares destacaram a importância, ou seja, o impacto positivo dos serviços de
saúde mental em suas vidas, na melhoria da harmonia familiar, na estabilidade e diminuição
das crises do transtorno mental, na redução dos danos associadas ao consumo de drogas,
exemplificadas nas falas a seguir:
Pra mim tá bom! O atendimento aqui é bom, todo especial. Todos que entram aqui
[técnicos] parece que já foram preparados pra aquilo, atendem muito bem as
pessoas (Mãe, CAPSad Norte, E-1).
Sei que os profissionais são da melhor qualidade, só isso que eu tenho a dizer. Não
tenho o que me queixar. [...] todos os familiares dos usuários são pessoas
privilegiadas por ter uma assistência dessas (Mãe, CAPS II Leste, E-25).
Entretanto, os familiares também ressaltam a possibilidade de crescimento no
desempenho do CAPS, mesmo com falhas e contradições, denunciam e apontam caminhos
em busca da superação das dificuldades:
Aí dentro numa sala [CAPS], tem muita coisa que tá feito ali dentro e vai mofar ali.
Tem que fazer alguma coisa, tem que botar pra fora, e mobilizar, quem administre
junto com a gente, junto com eles [usuários], por que não é os três, né? A minha
sugestão é essa (Mãe, CAPS II Oeste, E-16).
O ideal seria, vamos dizer, funcionar vinte e quarto horas, tivesse um internamento
no caso de uma necessidade. Eu acho que isso daí já ajudaria bem mais, porque a
gente fica às vezes aqui aflito, né? O mais [...] aumentar mais umas ‘oficina’ (Mãe,
CAPS II Leste, E-24).
Eu não sei nem lhe dizer porque ainda tem tanta coisa a desejar, pra ter um
tratamento mais adequado. Mas a culpa não é daqui, é do governo que não dá
oportunidade ao povo trabalhar (Mãe, CAPS II Leste, E-27).
Devia ampliar mais, um lugar onde tivesse atividade física. Mas como eu disse, não
depende daqui, depende da prefeitura. Atividade física, recreação, caminhada. Não
sei, eu não sou psiquiatra, eu não sei dizer o que seria bom. Mas, eu acho que devia
ter uma melhora assim na parte da estrutura (Mãe, CAPS II Leste, E-28).
Curiosamente, os quatro exemplos discursivos citados revelam situações distintas,
com mecanismos, práticas ou ideais circunscritos no bojo das ações em saúde mental
identificados pelos familiares. O primeiro exemplo, uma interface entre arteterapia x terapia
ocupacional; o segundo, pensado como um serviço de saúde 24 horas, ou um CAPS III, ainda
inexistente no cenário de serviços substitutivos pesquisados; o terceiro, uma reflexão ou
crítica sobre as políticas públicas de inclusão e suporte social do portador de transtorno
mental e, por fim, o quarto exemplo sob uma dimensão sedentária que não se adequa ao
modo psicossocial.
88
Independente da identificação dessa relação exemplar estabelecida, infere-se que se
os familiares, sem considerar a intensidade participativa, possuem a capacidade de identificar
nos CAPS falhas, demandas reprimidas, facultadas aos mesmos, e ainda opinar
invariavelmente sobre o seu funcionamento, isso ocorre porque há participação e abertura
para que assim percebam, investiguem, indaguem, ou mesmo se enganem.
Por outro lado, a necessidade sentida, respeitada a proporcionalidade da convivência
familiar na redefinição dos limites como uma zona de risco, os faz expectar propostas a partir
da crença pessoal sobre como resolver aquilo que considera problemas na esfera familiar e da
reabilitação psicossocial.
Tal posicionamento discursivo gera esperanças traduzidas num fator positivo perante
os desafios que os CAPS investigados ainda possuem na busca da melhoria do serviço
oferecido, muito embora os familiares ainda não compreendam todos os aspectos estruturais e
organizacionais imbricados no funcionamento, incluindo-se os recursos materiais e humanos,
conforme o trecho destacado que segue:
E inclusive a abertura que nós familiares temos em relação à equipe técnica de
falar, de dizer, de conversar, de superar. Nós temos essa liberdade. Não nos é
tolhida, entendeu? [...] Há momentos em que a atividade não deixa de funcionar.
Agora, poderia funcionar mais ampliada, mais recursos, mais material didático. E
existe este material, mas poderia ser mais ampliado. Aula de dança, pintura, tudo
isso existe, mas poderia ser mais ampliado (Mãe, CAPS II Leste, E-22).
Dentre os desafios lembrados pelos familiares, especialmente, está a necessidade de
qualificação profissional dos usuários através da aprendizagem de um ofício, ou seu estágio
máximo, o de inserção no mercado de trabalho, correlacionando-os às oportunidades
emanadas das oficinas terapêuticas, revelando um desconhecimento sobre os objetivos da
agenda terapêutica dos CAPS:
Melhorar? Só se tivesse um trabalho pra eles [os usuários] aqui, que eles pudessem
fazer, praticando, pra ver se esquecia daquele problema da bebida, né? Ou mesmo da
droga. Que eles tivesse um trabalho pra fazer e num ficar desocupado, né? Porque se
tivesse um trabalho, pra ver se aprendia alguma coisa. A minha sugestão é essa (Mãe,
CAPSad Norte, E-1).
Eu pensei também no início que isso daqui [CAPS] preparasse para uma especialidade,
para um emprego lá fora, tudo isso eu pensei, mas é pensar demais, né? Um dos maiores
problemas que eu acho pra quem tem transtorno mental é porque não existe um
programa nacional, de governo federal, municipal ou estadual. [...] ele [filho] tem
condição de trabalho, mas não existe uma programação como existe pra o deficiente
físico, o deficiente visual. Qualquer deficiência tem uma programação, um emprego,
uma coisa certa, até vaga pra certas empresas. Pra transtorno mental é uma coisa que
não existe. Ele tem capacidade de assumir, é claro, dentro dos limites dele. (Mãe, CAPS
II Leste, E-24).
89
Uma oficina de fazer trabalhos manuais pra vender, pra distribuir, pra ajudar[...].
Tá ótimo, tá muito bom, mas eles [usuários] precisam trabalhar! Eu queria que eles
trabalhassem, aquilo que você vai fazendo é como se fosse um exercício mental. Eu
acho que era um exercício mental, coração. Se pudesse! Tá bom demais como está,
mas se pudesse um trabalho pra vender [...] pra fazer bola, sapato, sapateiro. Eu tô
querendo muito! Eu tô querendo demais [...]. Os cegos faz uma casa, faz cadeira,
faz mesa, faz portão de ferro (Mãe, CAPS II Leste, E-25).
As oficinas terapêuticas são atividades realizadas em grupo com a presença e
orientação de um ou mais profissionais, e constituem uma das principais formas de tratamento
oferecido nos CAPS. Essas atividades são programadas mediante o interesse dos usuários, as
possibilidades dos técnicos ou as necessidades do serviço no projeto terapêutico, objetivando
maior integração sócio-familiar (BRASIL, 2004).
As oficinas podem ser do tipo expressiva (artístico/cultural - expressão plástica,
corporal, verbal ou musical), alfabetizadora (exercício da escrita e da leitura) ou ainda
geradora de renda. Essa última serve “como instrumento do aprendizado de uma atividade
específica, que pode ser igual ou diferente da profissão do usuário” (BRASIL, 2004, p. 20).
Há de se perguntar: Qual estará sendo o papel dessas atividades nos serviços
estudados, tendo em vista os depoimentos de alguns dos familiares? Se as oficinas existem
somente como parte de um cronograma estático, passa-tempo, ou são pensadas, desenvolvidas
e planejadas de forma dinâmica, articulada com os demais domínios do conhecimento
profissional, segundo as necessidades e as possibilidades dos técnicos, usuários e familiares,
na intenção de ser terapêutica, destacando a inventividade e a produção de existências
subjetivas dos usuários?
É certo que esse tipo de atividade é complexa, possui um caráter interdisciplinar,
com objetivos comuns entre a equipe, além de envolver demandas diversificadas dos usuários,
dos familiares e dos técnicos.
A equipe técnica do CAPS opera diferentes instrumentos de trabalho, recursos
materiais, conhecimentos especializados multiprofissionais e técnicas (oficinas terapêuticas;
atividades de grupo e individuais; consulta médica, psicológica e de enfermagem).
Nesse contexto, pensar no mero envolvimento dos profissionais, na justaposição e
divisão de ações técnicas (MILHOMEM; OLIVEIRA, 2007), na utilização do tempo como
“terapêutica paliativa” na execução de atividades descontextualizadas com as necessidades do
usuário, transforma-se na mesma idéia de atenção focada na clínica psiquiátrica, na “doença
mental”, em detrimento do desenvolvimento de potencialidades do sujeito psicossocial que se
apresenta.
90
Segundo Rauter (2006), pode-se falar em oficinas terapêuticas quando essas
conseguirem desenvolver outras e melhores conexões que as rotineiramente existentes entre
produção desejante e produção da vida material, pois quando se deseja produzir territórios
existenciais através da arte ou do trabalho, espera-se que se fale não em adaptação à ordem
estabelecida, mas em fazer com que arte e trabalho se engendrem com o princípio livre da
criação, com o desejo, ou ainda com o plano de produção da vida.
Entretanto, nem sempre a produção da vida encontra apoio das redes sociais, da
indústria, do comércio, ou de outra atividade trabalhista, pois ainda persiste o “medo ou
descrédito” perante o louco, e a “periculosidade e criminalidade” dos usuários de substâncias
psicoativas.
Dito de outra maneira, resguardada as devidas proporções, as oficinas terapêuticas
não podem ser desenvolvidas mediante cronogramas fechados de trabalho, que se dita o quê,
como ou quando fazer, em detrimento da escolha, da invenção, das necessidades dos usuários
no contexto de sua subjetividade e de seu sofrimento mental ou uso de drogas.
Portanto, a existência da oficina em si não dá a garantia de que os usuários gozarão
da autonomia de seus desejos, anseios e aspirações criadoras, na situação real de vivência do
“trabalho-arte-aprendizagem” a ser experimentada, mesmo oportunizando o repensar sobre
um agir ajustado às suas incapacidades e potencialidades.
Nos CAPS, a arte em suas várias expressões vem sendo utilizada nas oficinas como
recurso terapêutico, embora em alguns casos a apropriação do seu campo conceitual pelos
técnicos em saúde mental ainda ocorra de forma incipiente. A arte é capaz de produzir
subjetividades, catalisar afetos, engendrar territórios desconhecidos ou inexplorados. Ainda
que haja indefinição por parte dos profissionais da área quanto às formas de compreensão da
relação entre arte e terapia, o seu valor na reabilitação está na possibilidade do usuário
trabalhar e descobrir suas potencialidades para conquistar espaços sociais (TAVARES, 2003).
Segundo Melman (2006) as oficinas de caráter cultural devem objetivar um espaço
para que os usuários e familiares entrem em contato com determinado material expressivo e
por meio do aprendizado das técnicas e dos saberes, possam explorar e ampliar sua
inventividade e criatividade.
Ainda sobre os resultados obtidos nessa Categoria, nenhum familiar mencionou esse
ou aquele membro da equipe técnica, remetendo duas possibilidades: ou as oficinas existem
de maneira integrada com toda a equipe participando, ou elas são tão efêmeras ao ponto de os
familiares não perceberem qual ou quais são os profissionais responsáveis.
91
Cedraz e Dimenstein (2005) desenvolveram um estudo sobre o funcionamento das
oficinas terapêuticas em um dos CAPS II aqui pesquisados. Obtiveram dados preocupantes ao
concluir que as oficinas serviam apenas como meros dispositivos de ocupação do tempo
mediante a realização de tarefas a ser cumpridas, estando a iniciativa de realização à cargo
dos técnicos e não dos usuários. Nesse sentido, a capacidade criativa dos usuários foi
negligenciada com oficinas e situações previamente “inventadas”.
Prosseguindo, os autores afirmaram que as oficinas ocupavam grande parte do tempo
de permanência dos usuários no CAPS, e, inevitavelmente, da equipe técnica, o que
culminava na inviabilização de outras estratégias assistenciais voltadas para trabalhos
externos e articulados com a comunidade e com outros serviços e instituições (CEDRAZ;
DIMENSTEIN, 2005).
Oliveira (2006) também identificou pontos geradores de tensão no funcionamento de
oficinas terapêuticas de um dos CAPS investigados em seu estudo, nas quais os usuários eram
impedidos de escolher em qual atividade gostariam de participar, além da existência de uma
escala diária, rígida e fechada, portanto, pré-estabelecida verticalmente, e os obrigavam a
participar das oficinas. A escala era confeccionada conjuntamente entre a coordenação do
CAPS e o psiquiatra, com objetivo claro de controle, normalização da ordem e “produção”.
Para Lappann-Botti e Labate (2004), as oficinas em Saúde Mental podem ser
consideradas terapêuticas quando possibilitarem aos usuários dos serviços um lugar de fala,
expressão e acolhimento. No mesmo estudo, os entrevistados revelaram dificuldades
relacionadas ao material de consumo e ao espaço físico na execução das oficinas, como
também sugeriram saídas e soluções para as dificuldades.
Apesar disso, esses autores concordam que as oficinas avançam no caminho da
reabilitação psicossocial, pois exercem o papel de um dispositivo construtor do paradigma
psicossocial, muito embora também operem um retrocesso ou repetição da lógica manicomial,
constatando seu processo de transição paradigmática a favor dos ideais reformistas
(LAPPANN-BOTTI; LABATE, 2004).
92
Categoria 4: Orientações – Psicofarmacologia e Medicalização = “Orientavam no horário
certo de tomar o remédio, o remédio com água”
A Categoria 4 correspondeu, de uma forma geral, às orientações que os familiares
receberam sobre o tratamento oferecido nos CAPS, destacando-se o tratamento
farmacológico. Os discursos dos familiares presentes em todos os CAPS investigados
correlacionam a medicação às melhoras do tratamento e às orientações recebidas:
[...] tá precisando daquela medicação, diminuir ou aumentar [...] vão analisar,
avaliar a situação dele [esposo] e aí vão passar o que é certo pra ele. [...] ele toma
cinco tipo de medicamento pra todos os problemas dele, né? Toda semana ele
recebe a medicação, de oito em oito dias, num leva todo não, é de oito em oito dias
(Esposa, CAPSad Leste, E-5).
Ele [filho] toma direitinho no horário marcado. Eles dão aqui o medicamento, é de
quinze em quinze dias que eu recebo a medicação. Anteriormente eu pegava a
medicação e colocava dentro da refeição, mas de uns sete anos pra cá eu já dava o
comprimido inteiro. Agora ele tá tomando sozinho (Mãe, CAPS II Oeste, E-17).
Orientava muito nas reuniões, eles [equipe] orientavam no horário certo de tomar o
remédio, o remédio com água. Sempre orientava muito bem nas reuniões (Mãe,
CAPS II Leste, E-24).
A participação dos entrevistados nas atividades dos CAPS, através do Grupo
Terapêutico de Familiares, Reunião de Familiares e Assembléias de Usuários, Técnicos e
Familiares, demonstra ser uma forma considerável de presença familiar no tratamento e
acompanhamento do usuário no serviço.
Entretanto, há que se considerar a ênfase na psicofarmacologia como uma vantagem
e uma desvantagem nas orientações quanto à administração medicamentosa nesses espaços de
discussão. Paradoxalmente, esperava-se uma ênfase maior na psicoterapia de grupo, na escuta
ativa efetuada, no acolhimento ou em outras atividades, dado os caminhos propostos pela
reabilitação psicossocial.
Diante do exposto, observou-se que nos CAPS, há o uma tendência à generalização
representacional de que a melhora no quadro psicopatológico ou no uso e abuso de
substâncias se deve especialmente aos medicamentos, redesenhando o espaço substitutivo,
ajustando-o a uma das características hospitalocêntricas, que é a “contenção química”
decorrente dos psicofármacos.
93
Contudo, sem negar ou desmerecer as respostas dadas satisfatoriamente nas
manifestações psicopatológicas, os familiares assim se expressam:
O tratamento é bom, é ótimo. Só que o comprimido que ele [esposo] tá tomando
agora, atualmente, tá sendo muito fraco. Eu tô achando, sabe? Muito fraco! Porque
ele toma, se acorda logo cedo e se manda no mundo [...]. Quando dava sete horas
ele já se acordava, quando voltava tinha bebido [...] já voltava depois que tava com
a cara cheia (Esposa, CAPSad Norte, E-14).
Depois de vinte dias ele [filho] ficou vindo só um horário [...] variava às vezes de
manhã e às vezes à tarde e tomando remédio, o remédio Ziprexa que a doutora
passou esse remédio, eu achei que ele se deu muito bem com esse remédio. Nunca
mais ele teve delírios e, a parte social também (Mãe, CAPS II Leste, E-24).
Observando as falas dos familiares, estaria existindo algum tipo de “colonização
familiar” no interior do CAPS e a psicofarmacoterapia seria o elo entre essa nova forma de
confinamento e exclusão social? Haveria um “ajuste psicoquímico” que facilitaria a adaptação
dos usuários diante das atividades terapêuticas propostas?
Se essa supervalorização medicamentosa é uma ideologia arraigada no pensamento
social do familiar, ela tem que ser trabalhada e reconstruída através dos espaços de discussão
no serviço. Ao contrário, se ela é produzida ou reforçada nesses espaços de discussão o
problema se apresenta mais intenso do que se imagina, pois funciona como uma falsa
alternativa em busca da resolução de problemas diante das necessidades e ajustes no processo
saúde-doença mental do portador de transtorno mental e do usuário de substância psicoativa.
Não se quer dizer com isso que deva inexistir a preocupação e cuidados no controle e
uso dos medicamentos, pois sabemos que o medicamento é um dos recursos dentro do projeto
terapêutico do usuário. Entretanto, não se pode elegê-lo como principal aporte no tratamento.
Severo et al. (2007) desenvolveram um estudo com familiares de usuários de
psicotrópicos e/ou egressos de hospitais psiquiátricos, entrevistados a partir de um serviço de
atenção básica em Natal-RN, descobrindo-se a manutenção do modelo biomédico,
representado especialmente pelo reforço à medicalização e à hospitalização, motivo pelo qual
a maioria dos pesquisados avalia negativamente o tratamento recebido nas equipes saúde da
família.
Após entrevistar enfermeiros de diferentes unidades de saúde da família na rede de
atenção básica de Natal-RN, Ribeiro (2007) obteve resultados que reforçam a presença de
ações de cunho medicamentoso, amparadas pela transcrição de receituários para psicotrópicos
direcionados a portadores de transtorno mental.
94
Em meio à “orientação psicofarmacoterápica”, chama atenção a inexpressiva menção
à enfermagem como contribuinte nas atividades, visto que talvez a forma mais lembrada e
percebida pela comunidade em geral, a respeito do trabalho da equipe de enfermagem seja a
administração de medicamentos. Nenhum familiar relatou sobre a presença da enfermagem
nas atividades de orientação, e os dois únicos registros coletados se deram em contextos
diferentes:
Quis saber que tipo de remédio era aquele que ele [esposo] tava tomando. E
cheguei pra enfermeira e perguntei, e ela falou que era uma vitamina e o outro era
um comprimido branco pra ansiedade. Eu acho, que eu creio assim, na hora que
eles tão sentindo a vontade de consumir droga eles tomam. Então ela me orientou
que ele teria que tomar esse comprimido de manhã, de tarde e de noite, sempre os
dois juntos: o ‘laranjinha’ com o ‘branquinho’ (Esposa, CAPSad Leste, E-7).
Já peguei um enfermeiro [auxiliar de enfermagem] trazendo remédio de lá
[hospital], e dando pra ele [filho] pra ele dormir logo. Não pode! Eu não consigo
mais ninguém. Prefiro deixar uma pessoa sem ser um enfermeiro, mas que pelo
menos eu confie (Mãe, CAPS II Leste, E-28).
O que tem acontecido nos CAPS investigados para o profissional de enfermagem não
ser reconhecido pelos familiares na prevenção das crises e recidivas e, timidamente lembrado
na orientação dos medicamentos, visto que a educação em saúde estabelece o seu papel de
educador?
Se existe orientação psicofarmacoterápica gerando um processo de medicalização,
por que não mencionar a responsabilidade da enfermagem na administração e manuseio dos
medicamentos, uma vez que detém em sua formação conteúdos que circunscrevem esse
conhecimento? Nesse estudo, no entanto, prefere-se não ousar em dar respostas a essas
inquietações, mas tão somente levantar reflexões no campo do trabalho e atividades da
enfermagem nos serviços pesquisados.
Contudo, quanto à possível inclinação para ações medicalizantes, há de se levar em
consideração que o paradigma positivista e biomédico, muito provavelmente não teve maior
influência em outra área senão na psiquiatria clínica e alienista, que durante décadas usou os
psicofármacos como escudo e ostentação de um “saber” esquadrinhado em categorias
nosológicas. Mas, pensar em não combater essa influência, evitá-la ou não demonstrar sua
incapacidade resolutiva diante das necessidades psicossociais sob outra conjuntura é, do
mesmo modo, algo antagônico aos princípios da Reforma Psiquiátrica.
95
Indubitavelmente, essa influência não deixará de existir de um momento para outro,
sobretudo dada a recente discussão e implementação dos novos paradigmas na atenção e
promoção da saúde mental, exemplificado pela recomendação de se estabelecer um Pacto pela
Saúde Mental e de se implementar projetos de educação e pesquisa sobre as tecnologias
desenvolvidas nos serviços substitutivos (BRASIL, 2007b).
Em seu estudo, Moraes (2008) constata o desenvolvimento de ações medicalizantes
perante usuários e familiares de dois CAPSad pernambucanos. Os familiares possuem uma
visão desvirtuada de que os medicamentos servem para “controlar” os usuários nos momentos
de recaída, melhorar a auto-estima e permitir a estabilização do humor.
Na opinião de Tesser (2006a, p. 71), sob o enfoque do projeto político da ciência, a
medicalização no seu sentido mais abrangente e totalizante “não só é desejável como pode ser
considerada uma vitória da modernidade e da biociência”, por isso é tão fácil percebê-la e tão
difícil exterminá-la.
Os saberes e as tecnologias correntes no campo da biomedicina, além de
condicionantes culturais, da gestão dos serviços e da formação dos profissionais da saúde,
tendem a forçar a interação médico-doente para o reforço da medicalização (TESSER,
2006b).
São os tentáculos e o poder de abrangência dessa medicalização que o paradigma
psicossocial, apregoado e difundido pela Reforma Psiquiátrica, deve combater no campo da
saúde mental, especialmente por sua influência no passado recente de um modelo e de
práticas baseadas no atendimento/tratamento asilar/hospitalar já falido.
A enfermagem foi a categoria profissional menos lembrada pelos familiares no
transcurso das entrevistas. Assumiram posição de destaque os profissionais da psicologia e
serviço social, além da já reconhecida categoria médica. Os familiares notam a presença de
diferentes profissionais na prestação de serviços dos CAPS, mas não distinguem suas ações
nem os identificam dentro da equipe em alguns momentos, como se houvesse uma
indiferenciação dos profissionais e que suas atividades pudessem ser realizadas por qualquer
um:
Aqui ele [esposo] é passado pela Psicóloga, pelo Psiquiatra, Assistente Social,
aonde faz uma avaliação e vê se ele precisa tomar medicamento, se ele faz exame.
Ele fez exame aqui, ele toma medicamento (Esposa, CAPSad Leste, E-7).
A menina do posto encaminhou ele [esposo] pra cá, ele veio e se consultou com a
assistente social, psicóloga e a melhor coisa que nós encontramos foi o CAPS
(Esposa, CAPSad Leste, E-8).
96
Dele [irmão] tá bem melhor, eu acho que é uma ajuda, né? Da Psicóloga, da
Assistente Social, dá muita força a eles, na palestra, assim (Esposa, CAPSad Leste,
E-9).
Tem o Médico, tem Assistente Social, tem o Psicólogo e tem Nutricionista, e tem os
outros [usuários] pra conviver, e as famílias participam (Irmã, CAPS II Oeste, E-
10).
Mas o senhor Deus tem me ensinado, eu saber ouvir ela [mãe], as meninas daqui
[técnicas], o Médico, a Assistente Social, a... é porque eu não sei como é o nome
dela não... aquela... a psicóloga, né? Fui ajudada pela psicóloga (Filha, CAPS II
Oeste, E-11).
Percebe-se, nos depoimentos, que os familiares identificam atividades variadas dos
profissionais do serviço e em diversas situações, mas o conjunto profissional caracterizado
por uma “equipe técnica” não é visualizado por eles. Mesmo contextualizando e
exemplificando o tratamento oferecido e cuidados recebidos nos CAPS com ações
focalizadas, segmentadas, parcelares e endógenas de cada profissional.
Entretanto, trabalhar em equipe para Peduzzi (2001) não significa exterminar as
especificidades trabalhistas de cada profissional, pois as diferenças técnicas expressam a
possibilidade de reforço da divisão do trabalho para a melhoria dos serviços prestados, à
medida que a especialidade admite aperfeiçoamento do conhecimento e do desempenho
técnico.
Quanto maior ênfase for dada na flexibilidade da divisão do trabalho, mais próximo
se estará da equipe-integração, ou seja, aquela que possui articulação das ações e interação
entre os agentes no processo de trabalho (PEDUZZI, 2001).
O conceito de equipe-integração parece se adequar bem aos ideais das ações de
trabalho desenvolvidas pela equipe técnica e multiprofissional dos CAPS. Trabalhar na
perspectiva da emancipação dos sujeitos em sofrimento psíquico ou usuários de substâncias
psicoativas sob um enfoque psicossocial, plural e multifacetado requer, indissociavelmente,
objetivos comuns em busca da interdisciplinaridade dos técnicos.
Milhomem e Oliveira (2007) afirmam que a necessidade da interdisciplinaridade em
saúde mental se reveste da heterogeneidade e complexidade que é o adoecimento psíquico,
traduzindo-se numa rede de eventos biológicos, emocionais, psicológicos, culturais e
políticos. Acrescentando-se também a polissemia, a ambivalência e os conflitos, configurando
o campo da alteridade, da relação do eu (profissional) com o outro (portador de transtorno
mental). Dessa maneira, “a questão da alteridade é um espaço rico de contribuições no
desenvolvimento da enfermagem psiquiátrica e em saúde mental” (MIRANDA, 2002, p. 170).
97
Categoria 5: Família - Participação e Atividades = “A gente batendo palestra,
conversando sobre lá fora também com o pessoal, tudo isso”
Essa Categoria caracterizou-se pelas formas de participação no CAPS, elencadas
pelos familiares, casualmente, através do questionamento na entrevista: De quais atividades
você participa no CAPS?
Ressalta-se que em virtude da participação familiar nos CAPS ser um dos critérios de
inclusão dos sujeitos nessa pesquisa, todos os familiares entrevistados relataram sua presença
no serviço, especialmente lembrada pela Reunião de Familiares, Grupo Terapêutico, Passeios,
Festas Comemorativas e de Aniversários.
Participo do grupo de família, participei já de uma festa que teve aqui dos
aniversariantes do mês. [...] Então assim, aos poucos eu tô participando, e pretendo
participar muito mais (Esposa, CAPSad Leste, E-7).
Da reunião de família mesmo. A reunião de família. Festa de São João. Eu vim pra
festa de São João e vim pra festa de aniversário (Mãe, CAPS II Oeste, E-8).
De tudo! Sempre que sou chamada para as reuniões, as festinhas, os aniversários
do CAPS, as festas que até externamente eu vou. Tudo! Agora assim, internamente
no dia-a-dia não, mas todas as atividades do CAPS que há eu venho (Mãe, CAPS II
Leste, E-24).
Os entrevistados percebem os espaços de participação nos CAPS como formas
importantes de acompanhamento do seu familiar usuário, o que gera satisfação e prazer nos
encontros, pois além do caráter de orientação nos cuidados fora e dentro do lar, eles também
ajudam no crescimento mútuo do grupo.
Como tá a nossa vida, o que tá se passando com a gente, e dentro do grupo a gente
vai conversando, uma ajuda à outra e às vezes a gente encontra uma solução pra
aquilo. Toda vida eu participo [comemorações]: Natal, São João, algum
aniversário do CAPS, eu participo. Às vezes uma reunião. Qualquer coisa que tenha
aqui, que seja aberto aos familiares, eu participo (Esposa, CAPSad Leste, E-6).
Atividades é de reunião, é de bom conselho, é de participar da vida dele [irmão],
como é que ele vai, do dia-a-dia, entendeu? A gente batendo palestra, conversando
sobre lá fora também com o pessoal, tudo isso. Comemoração, aniversário, entrada
de ano novo, eu venho aqui pro CAPS. [...] Eu moro distante, aí vem toda a família,
e a família não participa, e nessas alturas é muito importante a família participar,
não é? Muito importante mesmo (Irmão, CAPSad Leste, E-20).
98
Apesar dessa satisfação, notou-se durante o desenvolvimento das entrevistas que
alguns familiares não dão a devida importância a essas atividades, pois na maioria das vezes
não as identificam como formas de participação. Nesse sentido, a equipe multiprofissional em
saúde mental deve, portanto, reforçar e demonstrar a relevância da presença dos familiares no
serviço, informando-os que eles são parceiros e co-responsáveis pelo tratamento do usuário, e
como tal, é através dessa participação que se pretende atingir a aderência ao tratamento a
partir do vínculo e a responsabilidade mútuos requeridos, aproximando-se do ideal de
inserção familiar no serviço.
Schrank e Olschowsky (2008) identificaram as oficinas terapêuticas, o atendimento
individual e a visita domiciliar como estratégias de participação dos familiares num CAPS II,
a partir de entrevistas com profissionais do serviço. As autoras consideram as festas
comemorativas instrumentos facilitadores no trabalho de inserção dos familiares, pois além de
contribuírem no conhecimento dos familiares, estreitam os laços e os convidam a participar de
outras atividades.
Quanto à visita domiciliar, nesse estudo, não foi possível ouvir dos familiares
menção alguma sobre sua prática nos CAPS investigados, entendendo que essa poderia vir à
tona de forma indireta quando fizessem referência ao tratamento, especialmente porque esse
recurso faz parte, em tese, das atividades desenvolvidas no serviço.
Se as visitas domiciliares existiram ou não, se foram experienciadas por algum dos
28 familiares entrevistados em algum momento, considerando-se o tempo de tratamento nos
CAPS (Tabela 5), elas parecem que ainda não foram capazes de despertar neles a sua
importância enquanto recurso no tratamento e espaço de descobertas no ambiente domiciliar,
rico na observação da relação existencial e social dos envolvidos, sob um outro ângulo e outra
condição.
Nesse caminho, a visita domiciliar constitui um instrumento facilitador na
abordagem do usuário e de sua família, pois os profissionais da saúde mental podem entender
a dinâmica familiar, verificando quais seriam as possibilidades de envolvimento dos
familiares no tratamento e acompanhamento do usuário, sendo uma estratégia de atenção que
pode abrir espaços de cuidado, de interlocução, de acolhimento, de aceitação e de
possibilidades (REINALDO; ROCHA, 2002; SCHRANK; OLSCHOWSKY, 2008).
99
Destaca-se que somente um familiar mencionou a Assembléia como forma e espaço
de participação familiar no serviço, inferindo que há uma desvalorização da mesma como um
ambiente de trocas, avaliação da gestão, nível de participação e análise do grau de
envolvimento dos atores, mesmo sabendo que ela só existe nos CAPS II Leste e Oeste. Essa
forma participativa será melhor discutida na formação da Categoria 6.
[...] venho através de convite pra reunião, eu sou associada na Associação Plural
que foi criada aqui. Tem as reuniões do CAPS que são para familiares, usuários.
Participo de todas as festinhas que acontecem aqui, São João, aniversários. Todas
as festinhas que acontece eu participo. Eu procuro participar de todas as atividades
(Mãe, CAPS II Leste, E-22).
Outro destaque é a menção por parte de dois familiares sobre a existência de uma
Associação de Usuários e Familiares. Trata-se da “Associação Plural”, que congrega Usuários
e Familiares dos CAPS II Leste e Oeste, dos CAPSad Leste e Norte e do Ambulatório de
Saúde Mental da Ribeira:
Aqui e acolá vou [Reunião da Associação]. Não vou todas as reuniões, não posso
participar de todas (Irmão, CAPS II Oeste, E-12).
[...] eu sou associada na Associação Plural que foi criada aqui (Mãe, CAPS II
Leste, E-22).
A “Associação Plural” foi idealizada no primeiro semestre de 2007 por técnicos do
CAPS II Leste a partir da aprovação do estatuto e eleição da presidência e diretoria.
Recentemente, ganhou status de pessoa jurídica, pois foi reconhecida legalmente em cartório
e ainda conta com o apoio técnico de alguns profissionais dos CAPS. Em sua última
assembléia, em abril do corrente ano, ficou deliberada a realização do cadastro de todos os
seus associados (usuários e familiares) e a abertura de uma conta bancária para o início do
pagamento das anuidades e depósito em dinheiro proveniente da única arrecadação feita até
hoje, que foi uma rifa.
A Associação Plural já possui alguns móveis doados e o seu reconhecimento
enquanto entidade jurídica era o que estava faltando para que pudesse concorrer a vários
projetos frente a órgãos de fomento nacionais, tais como o Banco do Brasil, a Petrobrás e
órgãos locais a exemplo da Fundação José Augusto, que apóiam esse tipo de organização. É
pretensão da diretoria conseguir o incentivo financeiro para a montagem de sede própria para
desenvolver atividades de capacitação, aprendizagem de um ofício, geração de renda, entre
outros.
100
Em sua experiência, Melman (2006, p. 110) afirma que:
A presença de familiares nas iniciativas sob responsabilidade da Associação e do
CAPS produziu uma expansão do cenário terapêutico, capaz de permitir múltiplas
narrativas, criando pontos de contato, relações, linhas transversais para pensar os
diferentes níveis de complexidade envolvidos nesse processo. Intensificaram-se os
contatos e as trocas entre familiares, usuários e profissionais, enriquecendo a
qualidade de convivência.
Diferentemente do que foi experimentando por esse autor, a Associação Plural ainda
está em fase de crescimento, dada a sua recente fundação, mas deverá caminhar na busca da
melhoria das condições de vida de seus associados e servir como um canal de crescimento e
empoderamento dos usuários e familiares. Suas ações deverão reunir esforços para objetivos
comuns que aumentem a autonomia e visão de mundo dos envolvidos.
No paradigma psicossocial as entidades associativas possuem patamar de destaque
porque diminui ou mesmo anula o caminho a ser percorrido até a comunidade, através de seus
projetos, atividades e intercâmbio de informações, desfazendo ideologias e conceitos há muito
derrubados em saúde mental.
O termo empoderamento nasceu de uma adaptação de seu correlato na língua inglesa
“empowerment”, e diz respeito ao aumento do poder e autonomia pessoal e coletiva de
indivíduos e grupos sociais nas relações interpessoais e institucionais, especialmente em
situações de opressão, dominação e discriminação social (VASCONCELOS et al., 2006).
Significa ainda “uma perspectiva ativa de fortalecimento do poder, participação e
organização dos usuários e familiares no próprio âmbito da produção de cuidado em saúde
mental, em serviços formais e em dispositivos autônomos de cuidado e suporte”, além de
estratégias na defesa de direitos, militância social e política no âmbito social e estatal, tendo
em vista mudanças culturais em defesa de uma compreensão mais ampla sobre a loucura
(VASCONCELOS, 2007, p. 175).
Vasconcelos (2007) afirma que inexiste no Brasil uma avaliação sistemática, sob o
ponto de vista quanti-qualitativo, direcionada aos novos dispositivos de organização dos
usuários e familiares, propondo uma tipologia dos movimentos sociais e dos dispositivos
associativos de usuários, familiares e trabalhadores em saúde mental: os Grupos de Alcoólicos
Anônimos (AA); os Centros de Valorização da Vida (CVV); os Núcleos e Coletivos
Militantes do Movimento da Luta Antimanicomial; as Organizações Não-Governamentais
(ONGs); e as Associações de Usuários, Familiares e Profissionais, fundadas a partir de
serviços substitutivos ou não.
101
Outra forma de participação dos familiares identificada nessa pesquisa foi o passeio,
que tanto funciona como espaço de distração, confraternização e fortalecimento do grupo
(usuários, familiares e profissionais), como também possibilita o acompanhamento in locu das
relações estabelecidas entre usuários e familiares, funcionando como um ambiente rico na
análise do projeto terapêutico, além do caráter de atividade socializante, pois quebra a
“posição” de cada sujeito dentro da relação terapêutica e institucional estabelecida.
Todavia, alguns familiares se ressentem de não poderem participar dessa atividade, e
também da diminuição de suas ocorrências:
Atividade aqui que eu participo é só de vir aqui nas reuniões das quintas-feiras, mas
participar das reuniões só. [...] esse passeio que houve ontem, já a família não
pode. Como eu já falei pra os psicólogos: “É uma pena, viu? Vocês deixarem a
gente de fora porque é ótimo se a gente fosse, né?” Porque você ia ficar mais
próximo, né? Aí até o psicólogo disse assim: “Não, não se preocupe que no próximo
vocês vão”. Aí a gente ‘tamo’ esperando (Nora, CAPSad Norte, E-13).
As festas eu também vou. Tem os passeio, ele [esposo] perguntou ao Psicólogo se eu
podia ir e ele disse que não. Ele tem vontade de me levar, né? O Psicólogo disse que
eu não podia (Esposa, CAPSad Norte, E-14).
Houvesse mais aproximação dos familiares junto dos técnicos, que discutisse mais
[...]. Por exemplo, os passeios que existiam e esse ano parece que só existiu um,
mas tem as festas comemorativas, São João, que a gente participou, festa boa (Mãe,
CAPS II Oeste, E-16).
Percebe-se nos discursos um grau de comprometimento importante dos familiares
perante a atividade, em detrimento da incapacidade do serviço em oferecer oportunidade a
todos. Os familiares possuem o desejo em aumentar o seu leque de possibilidades, mas são
barrados pela falta de ampliação de outras formas participativas, em virtude da infra-estrutura
ou gestão organizacional deficitária, incapazes de incluí-los nos momentos de atividades.
Essa demanda reprimida deve ser motivo de preocupação por parte da equipe técnica
dos CAPS investigados, pois possivelmente afeta a satisfação do familiar e do usuário no
serviço, abre espaço para enfrentamentos entre equipe técnica, usuários e familiares, tendo
que ser discutido, debatido, mostrado abertamente ao grupo, como um problema a ser
superado em conjunto.
Wetzel (2005), em sua tese, obteve dados semelhantes acerca do desejo de maior
participação, por parte dos familiares, no serviço. Entretanto, no CAPS avaliado os familiares
possuíam uma participação relevante nas discussões e encaminhamentos das assembléias e
conselho gestor local, além de organizarem e coordenarem atividades nas oficinas, situação
divergente encontrada nos CAPS investigados por essa pesquisa.
102
Nesse sentido, convocar a família para assumir a responsabilidade do cuidado do
usuário conjuntamente com a equipe e oferecer espaços de participação, exige mais do que
um simples redirecionamento de práticas, exige também comprometimento e responsabilidade
pela construção de um cuidado que, obrigatoriamente, deve ser coletivo, na busca da
promoção e manutenção da autonomia do usuário, reconquistando sua cidadania e seu espaço
na sociedade (SCHRANK; OLSCHOWSKY, 2008).
Há iniciativas individuais e focais de alguns familiares que se esvaziam em virtude
da falta de envolvimento maior entre usuários, familiares e técnicos diante das propostas, ou
mesmo na ausência de condições ofertadas pela estrutura física e administrativa dos CAPS:
Quando tem fórum, encontros [...]. Participei até do encontro em Brasília no mês de
agosto, foi muito interessante porque a gente já conhece não só a nível de Estado,
mas a nível de Brasil, do país todo, do que tá acontecendo. Então eu tenho
participado de alguns. Sempre que posso, essas lutas antimanicomiais, eu sou uma.
Eu sou antimanicomial! [...] A gente não tem passeio. [...] as coisas estão muito
lentas e acho que a família tem que chegar mais junto e cobrar. Eu tô disposta a vir
a próxima reunião cobrar o que não foi feito. Que é um direito nosso, né? (Irmã,
CAPS II Oeste, E-10).
Agora mesmo a gente tá até parado de movimento de sair [passeios], mas eu trouxe
pra cá um trabalho manual pra gente incluir as usuárias, as mulheres que queiram
participar e a família, porque nosso grupo era grande de reunião de família. Então,
eu trouxe pra cá uma oficina de almofadas pra fazerem, elas [usuárias e familiares]
compraram, eu pedi que fizesse, elas estão interessadas, mas que isso não se
expandiu ainda pra todo mundo, né? E a gente tá trazendo pra cá pra ver se resgata
essas pessoas. Eu vejo uma sala pequena, aquela sala de reunião, fica aquela
quantidade de pessoa que era sala cheia de familiar. Então, eu cobro muito isso
deles [equipe] daqui, que eles mandem convite, que eles nos procurem, que eles
chamem pra vir pra reunião. Eu me preocupo bastante (Mãe, CAPS II Oeste, E-16).
A iniciativa dessa mãe em trazer para o serviço o “fuxico”, trabalho de artesanato
com almofadas, revela a única forma de participação familiar em oficinas percebida através
das entrevistas, embora essa participação não tenha ganhado corpo e adesão dentro das
demais ofertadas no CAPS. Diante do exposto torna-se evidente a necessidade de existência
de outros veículos de participação familiar nos CAPS investigados, que não passam
exclusivamente pelos trilhos da Reunião e do Grupo de Familiares, da Assembléia, dos
passeios, das festas e comemorações.
As vivências e discussões nesses ambientes são inquestionáveis do ponto vista
terapêutico, de ajuda e suporte, mas entende-se que as necessidades e habilidades de
crescimento individual e coletivo não se esgotam em si mesmas, mesmo por que falar em
esgotamento nessa área é seguir o caminho contrário ao da Reforma, dada a riqueza subjetiva,
a ambivalência e polissemia de cada sujeito envolvido.
103
Conforme Melman (2006, p. 132), as oficinas e os grupos são igualmente
importantes no cuidado em saúde mental, sendo imprescindíveis um ao outro, no alcance de
seus objetivos. Entretanto, há a necessidade de “um olhar mais atento aos talentos e às
potencialidades de sua clientela, reforçando os aspectos mais saudáveis e criativos de
subjetividade dos sujeitos envolvidos”.
Faz-se oportuno frisar, nesse sentido, a identificação de alguns familiares que
despontam com uma grande força de liderança e comando no serviço, além do poder de
iniciativa, estimulados naturalmente, mas, ao mesmo tempo, sentem-se desamparados ou não
são orientados nesse exercício, talvez por ensejar posições conflitivas na esfera dos micro-
poderes institucionalizados.
A inclusão da família do portador de transtorno mental ou usuário de álcool e drogas
nos CAPS exige uma atitude de compromisso e responsabilidade da equipe para essa
efetivação. Pois, se os instrumentos de que se dispõem não são suficientes ou incompletos,
espera-se que se possa pensar em outros dispositivos, tanto internos quanto externos ao
serviço, na busca desse objetivo maior (WETZEL, 2005).
Em pesquisa realizada em dois CAPSad do Recife-PE, Moraes (2008) identificou
que familiares e usuários não vêem o estabelecimento de parcerias com outros setores
(geração de renda, inserção no mercado de trabalho) como importante na reabilitação
psicossocial dos usuários. A família é percebida pela equipe como um suporte ou apoio do
usuário em tratamento, enfocando-se o tratamento do dependente químico, em detrimento da
co-responsabilização e do vínculo.
104
Categoria 6: Condições Terapêuticas – Agradecimentos, Sugestões e Vulnerabilidade =
“Exista acompanhamento mais individual. [...] Que seja criado mais CAPS, que seja
ampliado”
A constituição dessa Categoria teve uma aproximação e semelhança à Categoria 3
analisada anteriormente. A única distinção é que na Categoria 6 os familiares se posicionam
num sentido de agradecimento explícito ao tratamento recebido nos quatro CAPS
investigados, conforme as manifestações discursivas a seguir:
Eu tava com problemas sérios de coluna, e a casa [CAPS] também oferece esse
apoio pra família. Se a família precisa de algum tratamento, de alguma coisa, e eu
vim descobrir diante da necessidade de meu filho quem me avisou. [...] Ótimo, fui
muito bem atendida. Recebi medicação (Mãe, CAPSad Norte, E-3).
Inclusive já precisei de um médico aqui e eu acho que não era nem o caso deles
[...]. Eu acho que eu teria que procurar em outra área de saúde, mas falei com a
assistente social, ela falou com a psicóloga e conseguiram pra mim o tratamento
aqui, eu fiquei fazendo umas duas semanas (Esposa, CAPSad Leste, E-7).
Eles [técnicos] aqui acolhem eles [usuários], conversam, participam de oficina,
[...]. É importante que as pessoas por aqui vejam que eles [usuários] são pessoas, é
gente, ser humano que precisa ser tratado com amor. Quando alguém exclui, eles
procuram que a gente se aproxime de alguém, que a gente converse (Mãe, CAPS II
Oeste, E-16).
Peço a Deus que continue esse CAPS para sempre, que tá tirando muita gente aí
das drogas, sobre as drogas, o alcoolismo e o estresse, principalmente pra gente
que é da família, que a gente vem, tem sempre as nossas reuniões aqui. [...] é muito
importante na vida da gente (Irmão, CAPSad Leste, E-20).
E aqui desde a pessoa da portaria, cozinha, até o salão, são pessoas que se doam de
uma maneira tal, com paciência, com individualidade (Mãe, CAPS II Leste, E-22).
Durante as entrevistas foi possível identificar, como se pode ver nos depoimentos
acima, que os CAPSad Norte e Leste ofereciam tratamento ao familiar fora do âmbito de suas
necessidades de saúde mental através do atendimento individual, o que se aproxima do ideal
de integralidade no atendimento ao usuário e seu familiar. Alguns familiares relataram que
foram referenciados a outros serviços de saúde para tratamento e diagnóstico de problemas
clínicos, fora do alcance de abrangência do dispositivo de saúde mental, CAPS.
Considera-se essa atividade bastante relevante e importante no apoio à família que
precisa de atenção à saúde, e não apenas ao usuário de álcool e drogas, caminhando em
direção de um atendimento em saúde que vislumbra o eixo familiar enquanto unidade de
cuidados, pensado e idealizado ante os princípios e diretrizes que regem o SUS.
105
Entretanto, resta saber por que não foi possível ver essa mesma conduta dos
familiares entrevistados nos CAPS II Oeste e Leste. Se esses serviços de saúde mental
trabalham dentro de uma mesma lógica de atendimento e filosofia institucional, coordenado
em rede através da Coordenação Municipal de Saúde Mental, por qual motivo não desenvolve
essa mesma atenção à saúde do familiar?
Infere-se um descompasso e desarmonia nos serviços analisados, CAPSad e CAPS
II, pois se fazem parte de uma mesma teia de dispositivos em saúde mental, ainda que
desconsiderando-se o princípio maior de integralidade e referência/contra-referência do SUS,
não poderiam haver diferenças nesta forma de gestão e ação profissional. Isto pode provocar
desacertos na participação e na aderência familiar ao serviço.
O atendimento do familiar fora do grupo também se caracteriza como uma forma de
participação no CAPS, apesar de poucos familiares relatarem nas entrevistas ou não
identificarem, esse atendimento como uma forma participativa. No caso do profissional
enfermeiro, a consulta de enfermagem poderia se reverter nesse atendimento individual, seja
num primeiro contato através do acolhimento, ou mesmo pela procura do familiar
espontaneamente ou na visita domiciliar.
O atendimento individual se revela numa prática terapêutica que possibilita uma
atenção à família com a escuta e o acolhimento do sofrimento, oportunizando a promoção da
saúde, bem como constitui-se numa estratégia para a equipe buscar a parceria da família,
mostrando que o cuidado ao usuário se faz na interação família-equipe (SCHRANK;
OLSCHOWSKY, 2008).
Em pesquisa realizada por Beteghlli et al. (2005), sobre a utilização da
sistematização da assistência de enfermagem (SAE) num ambulatório de saúde mental, foi
constatada a melhoria no relacionamento entre enfermeiro e usuário, possibilitando a
interação entre a equipe, por meio de encaminhamentos a outros profissionais e serviços
oferecidos à comunidade. Prosseguindo, os autores recomendam a SAE como uma ferramenta
útil na tentativa de construir uma prática eficaz em enfermagem psiquiátrica, melhorando a
qualidade de assistência rumo à reabilitação psicossocial.
106
Na atenção à saúde de usuários de álcool e seus familiares, segundo Fornazier e
Siqueira (2006), a educação em saúde desenvolvida na consulta de enfermagem abrange,
prioritariamente, o conceito, a epidemiologia e as conseqüências da problemática, oferecendo
caminhos para um melhor entendimento sobre a doença e orientações quanto à ação do álcool
no organismo, sucesso do tratamento e motivos que levam o usuário a beber. Através de uma
informação qualificada e constante também direcionada ao estilo de vida do grupo familiar,
promove-se a reinserção do usuário na sociedade.
Observa-se ainda na análise dessa Categoria a identificação de desacertos e sugestões
para o desenvolvimento das atividades, de forma veemente, às vezes num tom suplicante de
mudança radical e, quiçá, como última alternativa:
Antigamente, foi melhor! A família participava mais. Agora eu tô sentindo um pouco que
tá a desejar, deixando a desejar, mas tem essa oficina de tapeçaria, tem oficina de
pintura, tem o coral. Precisa melhorar, mas tá indo. Precisa melhorar a parte de
esportes que eles tão parado [...]. Já houve todas as oficinas, já funcionou normal. Hoje
eu acho que é por falta de verba e também interesse de tá lutando pra conseguir. Então
tá deixando um pouco a desejar (Irmã, CAPS II Oeste, E-10).
Agora, o que eu acho que está faltando são atividades de oficinas, de esporte. É o que eu
sinto falta. [...] aqui o que eu acho que está faltando é isso, mais alguma atividade pra
eles [usuários]. Não ficar parado quando chegar aqui (Mãe, CAPS II Oeste, E-17).
Há momentos em que a atividade não deixa de funcionar. Funciona! Agora, poderia
funcionar mais ampliada, de mais recursos, mais material didático. E existe este
material, mas poderia ser mais ampliado. [...] Que o CAPS também nunca faltasse
material, tivesse sempre pintura, tivesse sempre ampliação, tivesse um lugar bem
grande, um centro de convivência, de lazer, onde as pessoas pudessem ter bibliotecas
(Mãe, CAPS II Leste, E-22).
O desejo manifesto de mudanças por parte dos familiares, não é visto de forma
despercebida ou aleatória na formação das Categorias 3 e 6 analisadas, pois reflete um
imperativo dos CAPS em busca da adequação às necessidades de usuários e familiares. É
interessante notar que essa maior inquietação vem exatamente dos familiares dos CAPS II
Leste e Oeste, que por sua vez contam com a Assembléia de Usuários, Familiares e Técnicos
como um espaço propício para a discussão dessas necessidades, fragilidades e ajustes.
Por um lado, percebe-se que essa forma de participação familiar direciona e estimula
esses sujeitos a opinarem e buscarem soluções coletivas para a melhoria do serviço. Por outro,
mesmo havendo essa facilidade de identificação e reivindicação por mudanças, a Assembléia
parece não ter sido a garantia da execução de ações que façam retornar a um passado
identificado como melhor no funcionamento das atividades terapêuticas, como alguns
familiares citaram.
107
Esse achado parece caminhar para uma condição de ineficiência, apercepção e
inconcretude desse dispositivo enquanto uma forma de participação familiar nos CAPS
investigados.
Conforme as recomendações ministeriais, a participação de usuários e familiares nas
Assembléias muitas vezes se traduz num bom indicador da forma como esses se relacionam
com o CAPS. Por meio do atendimento oferecido aos familiares, nas reuniões e assembléias,
esses atores trazem dúvidas e sugestões, instigam e motivam a equipe técnica, além de
conhecerem melhor o trabalho do CAPS, passando a se envolver de forma ativa no processo
terapêutico (BRASIL, 2004).
Oliveira (2006) percebeu em seu estudo que o desenvolvimento responsável e efetivo
das Assembléias gerou alguns efeitos positivos na dinâmica de funcionamento do CAPS, das
quais, observou-se: a mudança necessária no espaço físico, a construção do projeto
terapêutico institucional, a eleição de uma nova coordenação do CAPS, a reformulação e
criação de 12 projetos para as oficinas terapêuticas, e o desenvolvimento de critérios
democráticos para participação de funcionários em capacitações.
Contrariamente, Brito (2005) observou que a Assembléia, enquanto dispositivo de
participação familiar, não se destina ao que é proposto porque dificilmente as demandas
trazidas e direcionadas à gestão do CAPS resultam em encaminhamentos sugeridos pelos
participantes. Já que muitas dessas demandas são levantadas como queixas pessoais,
desfocadas e não se traduzem numa percepção coletiva dos sujeitos.
Nesse ínterim, talvez caiba uma reflexão sobre o papel do técnico de referência no
CAPS, em razão da sensação de impotência experimentada pelos familiares perante as
mudanças propostas nas assembléias, aparente falta de mobilização da equipe técnica, ou
mesmo ausência de informações sobre os acontecimentos no serviço, conforme depoimentos a
seguir:
Mais participação assim da equipe, dessa equipe interagir mais com a família.
Dessa equipe atual, principalmente. Precisa, sabe? Sair, buscar mais a família,
informar. Eu acho que tem que melhorar, principalmente a parte assim das
Psicólogas e a Coordenadora de envolver mais a família. [...] Antes tinha muita
informação por uns bilhete que o usuário mesmo copiava os avisos. Isso é muito
interessante, e hoje em dia não tem mais. Então, eu acho que há uma brecha aí
nessa parte. Tem que tá mais junto com a família, atualmente. Acho que essa equipe
precisa tá mais junto, buscar mais a família pra cá (Irmã, CAPS II Oeste, E-10).
108
E existia a tal da referência, né? Aí agora, não sei se essa estória da referência,
família tal tinha referência tal, né? Que minha mãe era referência de “A”
[assistente social], aí eu não sei se ela já saiu como referência da minha mãe ou se
vão botar outra no lugar dela. Não sei, porque agora a função de “A” mudou. Aqui
dentro tudo mudaram, não é mais da maneira que era, [...] ela trabalhava como
ponto de referência da família. Aí eu não sei como é que tá. Se foi modificado
alguma coisa, eu não tô sabendo ainda, não foi falado em reunião nenhuma ainda,
sobre isso. Eu vou até me informar” (Filha, CAPS II Oeste, E-11).
[...] a própria referência dele [filho] que hoje é a “B” [psicóloga] aqui. Quando eu
levei ele pra cá, eu falei pra psicóloga que ele vinha ser curado, e eu falei a última
vez que eu fui pra lá pra aquela festa, eu dizia que ela já vai tá curado graças a
Deus, e eu achava que não (Mãe, CAPS II Leste, E-23).
Outro fato relevante é a alusão sobre a existência do técnico de referência dentro da
equipe multiprofissional do CAPS, feita especificamente por dois familiares dos CAPS II,
dentre todos os entrevistados. Comprovada a sua existência passada ou atual, através dos
discursos, indaga-se por que motivo não foi lembrado pelo restante dos entrevistados. Seriam
novamente percebidas discrepâncias na filosofia do funcionamento e no desenvolvimento de
ações nos CAPS pesquisados, mesmo comungando-se da mesma rede de serviços?
Não se pode esquecer que o técnico de referência se apresenta como uma das
estratégias de reorganização do trabalho em equipe, estreitando o vínculo entre técnicos,
usuários, famílias e comunidade. Ele intervém conjuntamente com o usuário em suas
necessidades de saúde, conhecendo sua teia de produção social, e colocando-se como suporte
às demandas dele e de sua família (SILVA, 2005; HOKAMA, 2007; SILVA, 2007;
TOLEDO, 2007).
Há muito é mencionada e discutida a importância desse membro no funcionamento
dos dispositivos substitutivos em saúde mental, pois diminui a distância entre as necessidades
de saúde do usuário e familiares, suas percepções sobre o tratamento, o conhecimento e
discussão destas implicações na equipe, já que ele desenvolve suas ações com base no projeto
terapêutico individualizado do usuário.
Cabe ao técnico de referência acompanhar e avaliar o conjunto das ações
terapêuticas, sem que seja necessário, entretanto, ser responsável pela execução de todas elas,
garantindo uma visão de conjunto no processo de reabilitação do usuário e evitando que os
projetos desapareçam nos meandros institucionais (HOKAMA, 2007).
109
Entretanto, é mister distinguir acompanhamento e responsabilidade técnica pelo
usuário e seu eixo familiar, da tutela clínica e “tratamento” profissional unilateral
experimentado outrora. O técnico avalia e faz o elo entre usuário, família e equipe
multiprofissional, na discussão do processo de saúde-doença mental, guiado pela proposta do
projeto terapêutico acompanhando seu percurso dentro e fora do serviço.
Toledo (2007) afirma que a construção do vínculo é um ponto central do trabalho
desenvolvido pelo técnico de referência, pois propicia o aumento da responsabilização do
profissional e implica uma relação de interdependência, co-responsabilidade e compromisso
conjunto na díade profissional-usuário, facilitando uma construção compartilhada dessa
trajetória no dispositivo de saúde.
Na mesma perspectiva do melhor aporte nas ações de saúde mental, a despeito da
existência do técnico de referência no CAPS, Figueiredo e Onocko-Campos (2008) ressaltam
que a equipe matricial em saúde mental é uma estratégia importante na atenção básica, pois
permite um apoio técnico especializado ofertado a uma equipe interdisciplinar de saúde, com
o objetivo de ampliar seu campo de atuação e qualificar suas ações.
O matriciamento não é exclusivo de iniciativas na circunscrição da saúde mental,
mas vem dando bons resultados a partir de ações implementadas na estratégia saúde da
família. Segundo o Ministério da Saúde, o matriciamento:
[...] consiste nas ações de supervisão, atendimento compartilhado e capacitação em
serviço, realizado por uma equipe de saúde mental para equipes ou profissionais da
atenção básica. Uma Equipe de Referência em Saúde Mental, sediada ou não em um
CAPS, deve ser responsável pelo acompanhamento matricial de 6 até 9 Equipes do
PSF ou da atenção básica em geral (BRASIL, 2007b, p.65).
A equipe matricial se configura como um arranjo organizacional capaz de conceder
suporte técnico, em áreas específicas, às equipes responsáveis pelo desenvolvimento de ações
na atenção básica em saúde. Nesse arranjo, a equipe matricial compartilha alguns casos com a
equipe de saúde local, tendo co-responsabilização pelos casos de saúde mental, através de
discussões e intervenções conjuntas, junto às famílias e à comunidade (BRASIL, 2003e).
Como mencionado na revisão da literatura, em 2006 a rede municipal de saúde do
Natal contava com uma cobertura de apenas 13,6% das equipes saúde da família para as
equipes matriciais em saúde mental. Entretanto, durante o desenvolvimento da pesquisa
nenhuma dessas equipes estava sediada nos CAPS investigados.
110
Figueiredo e Onocko-Campos (2008) afirmam que é possível evitar práticas que
levam à psiquiatrização e à medicalização do sofrimento por meio da equipe matricial em
saúde mental, promovendo a eqüidade e o acesso, garantindo coeficientes terapêuticos de
acordo com as vulnerabilidades e potencialidades de cada usuário. Isso beneficia a construção
de novos dispositivos de atenção em resposta às diferentes demandas dos usuários e a
articulação entre os profissionais, tendo em vista os projetos terapêuticos individualizados.
De antemão, ressalta-se que a análise e discussão categorial dos achados
empreendidos até aqui, se deu de forma intencional, considerada estratégia facilitadora para a
investigação do campo representacional dos familiares sobre sua participação nos CAPS,
assim como no esquadrinhamento do núcleo central, elementos periféricos e intermediários,
tendo por base esquemas figurativos demonstrados a seguir, no capítulo 5.
111
Estudo Representacional da Participação Familiar nas Atividades dos Centros de
Atenção Psicossocial no Município de Natal-RN
A Formação do Campo Representacional
e o seu Núcleo Central
112
5 A FORMAÇÃO DO CAMPO REPRESENTACIONAL E O SEU NÚCLEO
CENTRAL
Inicialmente, torna-se imperioso destacar que a utilização da Teoria do Núcleo
Central (TNC) neste estudo, e em outro qualquer, não tem o valor de complementaridade à
Teoria das Representações Sociais (TRS), pois a primeira não objetiva outra coisa senão
focalizar a atenção sobre os próprios fenômenos do campo representacional, dando pistas ao
que inicialmente Moscovici (1978) chamou de núcleo figurativo (SÁ, 1996).
Abric (2000) afirma que a organização de uma ou mais representações sociais (RS)
apresenta uma característica peculiar que é a de ser organizada em torno de um núcleo central,
com dois ou mais elementos que dão significado à representação, numa perspectiva de
abordagem estrutural do que é representado.
A elaboração da representação social demarca um campo figurativo, tendo por base a
forma como o sujeito hierarquiza e coordena os significados e as atitudes confrontados com o
seu levantamento sistemático, e o repertório simbólico a respeito do objeto desta mesma
representação (MOSCOVICI, 1978). Portanto, não existe uma realidade objetiva a princípio,
pois toda realidade é representada, reapropriada no plano individual ou grupal, reconstruída
no sistema cognitivo, associada ao sistema de valores, dependente da historicidade e do
contexto social e ideológico que os cercam (ABRIC, 2000).
Sobre as dimensões das RS, Moscovici (1978) discorre sobre a informação, que é
organização dos conhecimentos que um dado grupo possui sobre um objeto social; o campo
de representação, dando a idéia de imagem, ou de modelo social, respaldado num conteúdo
concreto e limitado das proposições acerca do objeto da representação e a atitude, referente à
orientação global relacionada ao objeto da representação.
Como se percebe, as RS têm um papel fundamental na dinâmica das relações sociais
e nas práticas, por isso respondem por quatro funções específicas: permitem compreender e
explicar a realidade; definem a identidade, permitindo a proteção da especificidade dos
grupos; guiam o comportamento e as práticas sociais; e, por fim, admitem, inicialmente, a
justificativa das tomadas de posição e comportamentos (MOSCOVICI, 1978; ABRIC, 2000).
Nessa fase da análise, será focada a formação do campo representacional constituído
imageticamente pelas figuras produzidas na etapa C3 do ALCESTE, correspondente à Análise
Fatorial por Correspondência (AFC), que exibe as relações entre as classes num plano fatorial,
e visualizado em quadrantes (Figura 3).
113
Figura 2 – Esquema Figurativo e Conformação dos Quadrantes perante o Núcleo
Central das Representações Sociais dos familiares sobre a participação nos
CAPS. Centros de Atenção Psicossocial de Natal-RN, 2007.
+-----|---------|---------|---------+---------|---------|---------|-----+
18 | exist+er cap+ |
17 | pessoa+ trabalhar maneira+doenca+ |
16 | | paciente+ |
15 | doutora+ onde+condicoes |
14 | dizer hoje esta+significafosse+ |
13 | tratamsaud+ maior amigo+melhor+ |
12 | muito_importtirar mae+ melhorou_muinov+ |
11 | principalmenservico entroudo |
10 | atendimento .melhorardeveria nomeantes deu+tratamento |
9 | muito_bomacho . teroficina+ vejo gracas |
8 | aqui esporte+ outro+ depois |
7 | usuario+temos diferente+ sugestaofalando sendo sabiaera |
6 | outr+er . . . .funcionariosdaqui irmao+ |
5 | entrevista+ seria+ | orientacaofilho+ |
4 | dinheirocoisa+ tudo+bom equipe+sei+ meu |
3 | gente .devi+ertenha . voce |da assistente_s tinha |
2 | import+ant |poderia |
1 | seja+ | psicologa+ |
0 +-------sou+--feito+-pegar--------precis+er----------medo---------------+
1 | muito_boa | ajudar chegaquando |
2 | particip+er | prasai+ sogra |
3 | sobrinha familiar+podia num+ fuir.comeca televisaoesposa
4 | | quer+ficava |
5 | reunioesano+sempre | mes+ iaport+erquero |
6 | saoso |ru+erpro+ bate+ jeitovolta+ |
7 | toda+grupo+vim minha+nanovamente vinhamedica< |
8 |festinha+reuniao_famiparticipar | filha+ atras queriacom |
9 | venho nata+lparticipoaniversario+ passou cas+er |
10 |houve+vou. festa+ passeio+reuniao | nora tomandocerto |
11 | atividade+ | vai toma lev+er cabecahora+
12 | facoveio | javez+ tomar remedio+horario+ |
13 | | passar dia+.comprimido+|
14 | | tard+er dormir.querir. |
15 | vir | manha noite |
16 | | dava tava |
17 | | |
18 | | |
19 | teve | |
+-----|---------|---------|---------+---------|---------|---------|-----+
A Figura 3 é constituída pelas linhas x e y, horizontal e vertical, que compõem quatro
partes iguais de uma mesma imagem e uma distribuição espacial das categorias anteriormente
analisadas em seus respectivos quadrantes: superior direito e superior esquerdo (QSD e QSE),
inferior direito e inferior esquerdo (QID e QIE).
O QSD foi composto pelas unidades semânticas mais significantes, distribuídas pelo
ALCESTE, relacionadas às mudanças positivas do processo saúde-doença mental dos
usuários a partir do tratamento experimentado nos CAPS. O seu conjunto semântico está
localizado nas UCEs pertencentes à Categoria 1, “Tratamento - Melhoras e Expectativas”.
Q
Q
S
S
E
E
C
C
a
a
t
t
e
e
g
g
o
o
r
r
i
i
a
a
s
s
3
3
e
e
6
6
Q
Q
S
S
D
D
C
C
a
a
t
t
e
e
g
g
o
o
r
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a
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1
1
Q
Q
I
I
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E
C
C
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a
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5
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g
o
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r
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i
i
a
a
s
s
2
2
e
e
4
4
114
O QSI exibe, predominantemente, os termos pronunciados pelos familiares a respeito
de sugestões sobre o desenvolvimento e existência de atividades terapêuticas direcionadas aos
usuários, especialmente as oficinas, como uma tentativa de aumentar o leque de
possibilidades terapêuticas, dando suporte ao ideal de melhora exibido no QSD. Esse
quadrante é constituído pelas Categorias 3 e 6, denominadas “Atividades – Importância,
Contradições e Sugestões” e “Condições Terapêuticas – Agradecimentos, Sugestões e
Vulnerabilidade”, respectivamente.
No QID estão presentes as raízes semânticas relacionadas a vivências familiares no
acompanhamento e trajetória do transtorno mental ou do uso de drogas dos usuários,
experienciadas num contexto externo ao CAPS, além de trazer um reforço à medicalização
enquanto ferramenta no tratamento atual. As Categorias 2 e 4, intituladas “Convivência –
Usuário Antes e Depois”, e “Orientações – Psicofarmacologia e Medicalização”,
acomodaram-se nesse quadrante.
Já o QIE registra as formas participativas ou situações em que ocorre a presença dos
familiares nos CAPS investigados. A reunião, o grupo e a festa são exemplos de raízes
semânticas que correspondem a essa forma participativa, localizados nas UCEs da Categoria
5, “Família - Participação e Atividades”.
Os familiares estruturam sua representação social em face de uma necessidade e
esperança por mudanças no tratamento de saúde de seus familiares, cristalizada pela tomada
de posicionamento e comportamento amparados na presença do espaço ambiental dos CAPS,
mesmo que em alguns momentos essa seja, sob qualquer outra perspectiva descrita na
categorização dos dados, estritamente física, fugaz e incipiente, ou não inclusiva.
Os familiares carregam consigo experiências diversas de sofrimento, angústias e
maus tratos vivenciados a partir do transtorno mental ou uso de drogas de seu familiar. Seja
nos cenários de tratamento, seja no lar ou em ambientes externos a esse, os familiares por não
desejarem mais que se repitam, vêem nos CAPS essa possibilidade em virtude dos resultados
positivos alcançados pelo tratamento.
Por isso, eles buscam e acreditam que é preciso mudar, “botar pra fora” e mobilizar
caminhos e ações, para que haja a continuidade das atividades terapêuticas e superação das
inconsistências detectadas, a exemplo da ampliação estrutural dos serviços e seu
funcionamento nos três turnos, do aumento ou possibilidade de participação nos passeios, na
aprendizagem de alguma atividade profissional para inserção no mercado de trabalho e na
geração de renda.
115
Portanto, a ancoragem se estabelece no desejo por mudanças relacionadas ao
aumento e ajustes das oficinas terapêuticas, na oferta de outras atividades terapêuticas, que
proporcionem maior espaço, que “chegue junto”, mobilizando usuários, familiares técnicos e
comunidade. Essas mudanças objetivam o reforço e a estabilidade das melhorias nas
condições de vida e saúde vivenciadas atualmente através do tratamento.
O núcleo semântico “precis+er”, destacado no centro da Figura 3, manifestou o
maior poder de aproximação simbólica a essa representação social, dada a sua presença
significativa em quatro categorias, tanto do ponto de vista quantitativo, na freqüência e qui-
quadrado observados, como também sob o enfoque qualitativo de significância discursiva
encontrada nas UCEs. A categoria 1 possuiu uma freqüência de 100% e qui-quadrado 8,83 , a
categoria 2 e 3, freqüência de 50%, qui-quadrado 2,07 e 3,18, respectivamente, e a categoria
6, freqüência de 33,3 e qui-quadrado 2,98.
A representação social elaborada pelos familiares dos CAPS circula e reúne
experiências, vocabulários, conceitos e discursos diversos (MOSCOVICI, 1978)
circunscrevendo a experiência do adoecimento e seu curso, a convivência no tratamento de
seu familiar antes ou depois dos CAPS, a medicalização experimentada e difundida como
imprescindível nesses serviços e a esperança de que ainda há muito a ser feito, modificado,
aperfeiçoado nas atividades propostas pelos CAPS investigados.
Essas características, acontecimentos e vivências concretizam, regulam e suportam a
crença dos familiares de que os CAPS investigados reúnem condições favoráveis capazes de
efetuar melhorias no processo saúde-doença mental de seu familiar usuário.
Desse modo, a representação social dos familiares sobre a participação nos CAPS é
considerada polêmica, pois está inserida num contexto recente de práticas terapêuticas em
saúde mental, amparadas no paradigma psicossocial, sem jamais desmerecer as influências da
psiquiatria clássica e do paradigma da doença mental vivido durante séculos no imaginário
social, e, por vezes, sentido de perto pela maioria dos familiares no “tratamento” com suporte
manicomial.
Segundo Moscovici (1978), as representações polêmicas expressam as versões
específicas de segmentos sociais a respeito das idéias, conceitos e conhecimentos circulantes,
com um componente controverso, questionável, gerando disputa entre grupos.
No que tange ao campo representacional, o núcleo central correspondeu exatamente
a uma expectativa ou melhoria concreta nas condições de vida e saúde do usuário perante seu
sofrimento mental ou uso de substâncias psicoativas, proporcionada pelo tratamento e
“suporte familiar” oferecido nos CAPS.
116
Os núcleos semânticos destacados no QSD evidenciam o sistema nuclear, unificando
e estabilizando a representação. Entretanto, Abric (2000, p. 31) alerta que a centralidade de
um elemento não pode ser atribuída somente por critérios quantitativos, pois “o núcleo central
possui, antes de tudo, uma dimensão qualitativa”. Coincidentemente, nesse estudo, a
Categoria 1 foi a que respondeu pelo maior número de UCEs.
Os elementos periféricos foram estruturados de maneira a reforçar ainda mais o seu
núcleo central, visualizados nos quadrantes superior esquerdo (QSE) e inferior direito (QID).
O sistema periférico concebido, ainda concretiza o núcleo central na tomada de decisões,
condutas ou posturas dos familiares dos CAPS, sendo sensível e determinado pelas
características do contexto imediato, que é a própria participação nos serviços de saúde
mental pesquisados. Mais do que isso, os elementos periféricos regulam e adaptam o núcleo
central aos constrangimentos e às características da situação real experimentada pelo grupo
(ABRIC, 2000). São exemplos desses elementos as oficinas que em alguns momentos não
funcionam, os passeios que não atendem a todos e as assembléias que não encaminham, nem
solucionam os problemas que se apresentam.
A representação social aqui elaborada não é, nem poderia ser, uma simples
ordenação ou justaposição da categorização proposta na análise. É necessário ver a forma
como esse sistema categorial, uma verdadeira rede de sentidos, articula-se, ordena-se e
configura-se num campo bem estruturado (ARRUDA, 2005), ainda que suas facetas estejam
entremeadas, implícitas e mascaradas.
Por sua vez, o QIE intermedeia o campo representacional através de conteúdos
semânticos mais flexíveis que interagem com o sistema central e o periférico, constituindo os
elementos intermediários. Os momentos de participação familiar, nos CAPS identificados
nesse quadrante, possuem características variadas de pressão, inferência e, especialmente,
dispersão da informação (WAGNER; ELEJABARRIETA, 1994), pois é nesse ambiente que
os familiares assimilam, trocam, absorvem, (des)constroem conceitos e saberes sobre o
transtorno mental e uso de substâncias psicoativas.
Segundo Moscovici (1978, p. 67), “a informação está relacionada à organização dos
conhecimentos que um grupo possui a respeito de um objeto social”, nesse caso, a forma de
lidar, suportar, conhecer e interagir com o problema do transtorno mental e o uso de drogas,
experimentadas na reunião e grupo de família, festividades e passeios.
A Figura 4 demonstra as relações entre as categorias num plano gráfico através da
Análise Fatorial por Correspondência, ilustrando o campo representacional das representações
sociais dos familiares sobre a participação nos CAPS.
117
Figura 3 – Análise Fatorial de Correspondências das Classes num plano Gráfico: campo
representacional dos familiares sobre a participação nos CAPS. Centros de
Atenção Psicossocial de Natal-RN, 2007.
118
Essa construção gráfica estabelece o entrelaçamento das classes na abrangência de
todo o conjunto discursivo dos familiares que foram entrevistados. Todas as variáveis elegidas
na metodologia para integrar o corpus estão dispersas nesse plano, que ilustra as relações
estabelecidas entre si.
Nessa figura, pode se observar também os núcleos semânticos mais significativos,
seguidos das variáveis que identificam os sujeitos e o seu o grau de parentesco com o usuário,
os CAPS investigados e os tipos de participação familiar, as entrevistas e seus
questionamentos, a imbricação de relações que outrora foi mencionada nesta análise.
As funções geradora e organizadora do núcleo central são imageticamente
percebidas na formação da representação social, permeada pelas melhoras efetuadas com o
tratamento no serviço e o seu desejo de continuidade. O núcleo cria e transforma a crença por
essas melhoras, estruturando-se no eixo próximo às coordenadas das linhas x e y traçadas
centralmente no campo representacional, dando um sentido aos outros elementos e
determinando laços que unem todos os elementos da representação, além de determinar a
natureza destes laços, pois unifica e estabiliza a representação (ABRIC, 2000).
Na periferia, as Categorias 2 e 4, 3 e 6 permitem a integração das experiências, o
antes e o depois, suportando as contradições na heterogeneidade do grupo, aceitando a
adaptação da representação à realidade concreta configurada nas atividades terapêuticas e na
valoração à medicalização. O entrelaçamento gráfico desse conjunto semântico e o seu aporte
na abrangência dos quatro quadrantes, dimensiona o seu grau de importância na
concretização, regulação e adaptação do sistema central às intempéries nas quais o grupo
familiar se confronta (ABRIC, 2000).
Por fim, a compreensão estrutural da representação social familiar sobre a
participação nas atividades dos CAPS é intermediada nas relações dadas pela Categoria 5, por
meio da presença familiar nos serviços de saúde mental, graficamente percebida pelo nível de
alargamento de seu campo.
Ao término da análise, serão identificados, no conjunto discursivo dos familiares, os
depoimentos que ilustram e mais se aproximam das funções estabelecidas pelo sistema
representacional elencadas no início desse capítulo (MOSCOVICI , 1978; ABRIC, 2000).
A compreensão e a explicação da realidade são observadas nesses trechos das
entrevistas:
Pra mim significa [o CAPS] assim, é como se fosse um hospital, assim uma clínica
aonde o paciente vem e ele chega aqui muito doente, né? E aqui eles têm
acompanhamento, faz uma triagem, eles têm acompanhamento do médico, de equipe
de enfermeiro, e aqui eles se tratam e sai daqui bom (Esposa, CAPSad Leste, E-07).
119
É como uma mãe [o CAPS]. Uma mãe, né? Que cuida bem dos seus pacientes . . .
tem me ajudado muito, que se não fosse essa ajuda eu não sabia lidar com o a
situação, né? (Filha, CAPS II Oeste, E-11).
A função identitária do grupo define a identificação e proteção da especificidade do
grupo:
CAPS, pra mim, posso dizer que é um, uma casa. É onde me sinto acolhida. É onde
eu encontrei a orientação pra ver a dependência do meu filho (Mãe, CAPSad Norte,
E-03).
Minha segunda casa [o CAPS]. O segundo lar! E as pessoas que trabalham, a
equipe que trabalha é como se fosse a minha família (Mãe, CAPS II Leste, E-22).
A função orientadora conduz os comportamentos e as práticas:
E também pra mim poder ajudar ele [esposo], como a gente tem as ‘reunião’, que é
pra gente saber lidar com eles. Que antes a gente não sabia, brigava, achava que
era safadeza, mas não! Aí depois do tratamento, a gente, depois que viemos às
‘reunião’, vimos que é uma doença, e temos que ajudar eles. Dar uma força.
(Esposa, CAPSad Leste, E-09).
Eu achava que vinha procurar a cura pro meu filho. Era o meu desespero na vida
era eu arranjar um médico, um remédio que curasse meu filho, que eu achava que
era uma cirurgia. [...] eu via loucura desse jeito. [...] E aqui no CAPS eu aprendi, e
foi quando eu perdi toda minha angústia que a loucura tem controle, né? [...] Tem
crise? Tem! E que controla, e que ele pode viver a vida inteira fazendo uso da
medicação, e eu aprendi isso aqui e com isso eu tirei aquela angústia que eu tava
vendo a hora que quem ia enlouquecer era eu também atrás dessa cura (Mãe, CAPS
II Oeste, E-16).
Para finalizar, a função justificadora permite o posicionamento e o desenvolvimento
do comportamento:
A gente só brigava muito, principalmente eu por não suportar o problema dele
[esposo], eu julgava muito ele. E a gente brigava muito, chegou até a sair assim em
tapa. E hoje em dia depois que ele tá aqui [CAPS], quando eu percebo que ele tá
drogado eu finjo que não vejo nada, e se ele vir assim procurar discutir comigo eu
também tento conversar com ele [...]. Tento tranqüilizar ele (Esposa, CAPSad Leste,
E-07).
A gente não tem mais medo de cuidar dele [irmão] porque a gente foi orientado.
Antes dava um medo muito grande no que ele podia fazer, a gente não conhecia!
[...] Nós aprendemos a fazer combinados [risos]. Isso é muito interessante! [...]
antes como a gente temia, não conhecia, achava que ele podia se comportar mal,
aprontar, então a gente evitava sair com ele. Mas hoje não. A gente, pelo contrário,
a gente fica chamando pra incentivar ele a sair da rotina e leva pra um restaurante,
pra tomar um sorvete, um jogo, porque antes a gente não conhecia, achava que ia
dar trabalho, não levava, mas hoje por causa da orientação que a gente recebeu já
pode levar, não tem medo (Irmã, CAPS II Oeste, E-10).
120
Estudo Representacional da Participação Familiar nas Atividades dos Centros de
Atenção Psicossocial no Município de Natal-RN
Considerações Finais
121
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O desenvolvimento desse estudo científico permitiu ao pesquisador vivenciar
possibilidades infinitas de aprendizado na interação com grupos distintos, porém com traços
comuns de identificação e autenticidade, de pessoas, familiares, usuários e profissionais de
saúde mental nos serviços pesquisados e nas vivências em sala de aula enquanto estudante de
pós-graduação.
A interface entre conhecimento científico e senso comum, a partir da aproximação
dos gestores nos serviços, dos familiares, dos usuários, da interação discursiva no diálogo
com esses atores e das falas e expressões analisadas contidas nas entrevistas, reforça o campo
fértil das relações humanas, em seus modos de pensar, desejar e agir, mas também em afetar e
em dissimular, características inerentes ao homem.
O estudo da TRS proporciona o intercâmbio entre estes dois conhecimentos e
mundos, representados pelos universos consensual e reificado. Moscovici (1978, p 59) afirma
que “as representações sociais fazem com que o mundo seja o que pensamos que ele é ou que
deve ser. Mostra-nos que a todo instante alguma coisa ausente se adiciona a ele, e alguma
coisa presente se modifica”.
Sob o enfoque bibliográfico-literário, a participação familiar no acompanhamento e
no tratamento do portador de transtorno mental e usuário de álcool e outras drogas integra um
dos objetivos do paradigma psicossocial e propõe a reabilitação a partir das próprias
potencialidades e possibilidades da pessoa enquanto ser social, valorizando sua teia de
relações sócio-históricas, seja no trabalho, na escola, na comunidade ou no lar.
O prestígio atualmente dado ao processo saúde-doença mental do indivíduo, não
mais centrado na doença e sua respectiva "patologia mental", tem na tecnologia
desinstitucionalizante, que é substitutiva ao manicômio e a suas práticas, a operação de
mudanças na forma de conceber e reconhecer suas necessidades de saúde, tratar e cuidar na
perspectiva da promoção da saúde mental.
Os CAPS se configuram como os equipamentos de saúde mental capazes de
impulsionar esse cuidar centrado na reabilitação psicossocial do usuário e de sua família,
congregando esforços também nos espaços comunitários que os envolve, através de um
processo de trabalho e cuidado em saúde caracterizado pelo acolhimento, atenção integral,
humanização, vínculo e co-responsabilização pela escuta ativa dos sujeitos em seu sofrimento
e necessidades, algo que se coaduna com as tecnologias leves propostas por Merhy (1997).
122
A maioria dos sujeitos que compuseram esse estudo eram mulheres, casadas, com
idade superior a 50 anos, que participavam há mais de dois anos das atividades nos CAPS e
com uma convivência superior a 11 anos perante o problema de saúde mental do familiar.
A participação dos familiares ocorreu mediante as atividades de reunião familiar e
grupo terapêutico de familiares, assembléias de usuários, familiares e técnicos, além das
festividades, comemorações e passeios, atividades praticadas de forma diversificada em cada
CAPS, pois nem todos possuíam os mesmos espaços de participação.
Por meio da presença nos serviços e da convivência no domicílio, os familiares
identificaram que o tratamento recebido nos CAPS favorece melhoras substanciais nas
condições de vida e de saúde de seu familiar usuário e nas relações familiares dentro e fora do
lar, ainda que sejam detectadas no desenvolvimento das atividades terapêuticas a necessidade
de ajustes, de aumento da oferta e um maior envolvimento da equipe técnica.
Apesar dessas formas participativas serem, reconhecidamente, importantes no
acompanhamento e tratamento do portador de transtorno mental e usuário de álcool e outras
drogas, em meio às recomendações e proposições ministeriais, elas ainda não reúnem, nos
cenários investigados, condições para promover a inserção do familiar, pois a presença física
constatada ainda não é o bastante.
Para reverter esse quadro, não poderia existir melhor sugestão de quem vivencia esse
processo. Por isso a escolha da “partícula representacional” dos familiares de que é preciso
mudar, modificar, transcender, unir forças e conquistar um patamar idealizado coletivamente
de espaço propício para maiores e melhores resultados no tratamento dos CAPS.
A inserção requerida, e sob um ponto de vista emancipador, é capaz de suscitar no
sujeito o desejo da autonomia, da iniciativa, do crescimento individual e coletivo e de um
envolvimento mais próximo e ativo nas atividades terapêuticas, nas oficinas e nas discussões.
Infelizmente, esse movimento interacional no conjunto dos familiares entrevistados não foi
observado conjuntamente, nem individualmente.
Segundo Wetzel (2005, p. 208-209), deve existir a necessidade de um maior
investimento do serviço substitutivo na questão do cuidado através da inserção familiar,
especialmente, no que diz respeito à desconstrução da idéia de que a boa atenção ao núcleo
familiar se restringe apenas a uma equipe aberta, “que a recebe e trata bem e que cria,
internamente no serviço, dispositivos como grupos e atendimentos à família. Isso é
importante, mas não basta”.
123
Sob o enfoque representacional dessa participação familiar nas atividades dos CAPS
II Leste e Oeste, CAPSad Leste e Norte, o núcleo central correspondeu a mudanças positivas
nas condições de saúde e de vida dos usuários, vivenciadas no contexto do tratamento
ofertado nos CAPS.
Os elementos periféricos foram constituídos pelas condutas familiares antes e
durante o tratamento e pelas expectativas de mudanças nas atividades, especialmente as
oficinas. Esse posicionamento é intermediado pelas formas de participação no serviço,
sugerindo a identificação da reunião, do grupo, da festa e do passeio como unidades
semânticas que identificam os elementos intermediários.
A representação social dos familiares acerca de sua participação nas atividades dos
CAPS ancora no desejo de mudança, objetivada pelo reforço e pela estabilidade das melhorias
nas condições de vida e saúde, vivenciadas através do tratamento.
O estudo ora apresentado não se constituiu, pelo menos no que fora idealizado
inicialmente, num mecanismo de avaliação das condições de oferta e qualidade dos serviços
prestados na rede municipal de saúde mental de Natal-RN. Entretanto, a satisfação dos
familiares nas melhoras de saúde alcançadas, os acertos do serviço ofertado, bem como as
incongruências, desajustes, falhas, omissões detectadas, na perspectiva do discurso familiar,
constituem uma de suas contribuições e demonstra sua relevância no cenário da política
municipal de saúde mental.
Os CAPS são equipamentos de saúde mental relativamente jovens no conjunto de
serviços incorporados à rede substitutiva, idealizado na recente implementação da Reforma
Psiquiátrica. Entretanto, como já foi reforçado, apresentam-se como a principal estratégia de
ações desinstitucionalizantes de reabilitação psicossocial do portador de transtorno mental e
do usuário de alguma substância psicoativa.
Em tais estratégias perpassam mudanças de práticas no cuidado em saúde mental
ofertado, visualizado esses serviços como uma conduta coletiva, de equipe, daí o motivo pelo
qual idealizar uma “equipe técnica”, num sentido de que essa reúna condições para dar
suporte às necessidades de saúde dos usuários e familiares que a procuram.
Contudo, como associar ou refletir sobre o papel da enfermagem nos CAPS
investigados, sem ao menos os familiares associarem sua figura a de um elemento existente
nesta “equipe”? O que ocorreu para que o pessoal de enfermagem, enfermeiros e profissionais
de nível médio, não fosse percebido no conjunto de profissionais de saúde dos CAPS? Seria
uma falta de qualificação ou formação específica na área de enfermagem em saúde mental e
psiquiátrica?
124
Certamente, a resposta não se encontra nas competências ou aptidões para o cuidar
em saúde mental, dado o desenvolvimento técnico-científico da enfermagem nessa área do
conhecimento. Essa fuga do processo de cuidados ao portador de transtorno mental e usuário
de substância psicoativa no cenário substitutivo deve ser alvo de reflexões e estudos, pois não
se sabe ao certo se esse fato tem relação com um passado recente de práticas manicomiais,
que negava, excluía e “contia e impregnava” a percepção diante desses personagens usuários
e suas famílias.
Portanto, propõe-se que é preciso mudar, modificar, transcender para uma prática de
enfermagem e promoção de cuidados em saúde que resgate e inclua esses usuários de serviços
de saúde mental, não como um favor, dogma profissional, ou ainda, uma simples ação
profissional, mas como um agir humano complexo que acolhe, escuta, emancipa, autonomiza,
num sentido integral a reabilitação.
Essa mudança perpassa por um cenário de intervenção profissional e,
substancialmente, psicossocial, mediado pelos resultados obtidos através da TRS e da TNC.
Ao propor uma articulação entre o estudo das RS e práticas de intervenção, Jodelet (2007, p.
45) afirma que “toda intervenção centrada na mudança da realidade social implica uma
valorização dos saberes populares, a necessidade imprescindível de tomar em conta esses
saberes na interação entre os pesquisadores e grupos sociais”.
Desse modo, e partindo-se do pressuposto que um estudo não finaliza em si mesmo,
mas abre outras possibilidades, aflora outros fenômenos, detecta pontos de fuga, surge a
necessidade e a curiosidade de fazer o caminho inverso, ou seja, apreender os significados
impostos pelos profissionais de saúde ao desejarem promover a participação e a inserção
familiar nos CAPS investigados.
125
Estudo Representacional da Participação Familiar nas Atividades dos Centros de
Atenção Psicossocial no Município de Natal-RN
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142
Estudo Representacional da Participação Familiar nas Atividades dos Centros de
Atenção Psicossocial no Município de Natal-RN
Apêndices
143
APÊNDICE A
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
Campus Universitário – Br 101 – Lagoa Nova – Natal, RN.
CEP: 59072-970. Fone/fax: (84) 3215-3196. E-mail: pgenf@pgenf.ufrn.br
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado (a) Sr. (a),
O estudo “Estudo Representacional da Participação Familiar nas Atividades dos Centros de Atenção Psicossocial no
Município de Natal-RN” tem como objetivo: Apreender as representações sociais dos familiares de usuários dos Centros de
Atenção Psicossocial (CAPS) do Município de Natal-RN, a respeito de sua participação nas atividades destes serviços. Para
atingir tal objetivo, será aplicada uma entrevista ao familiar de pacientes/usuários atendidos nos CAPS, onde a fala do
participante da pesquisa será gravada e transcrita somente pelos pesquisadores, compreendendo a única maneira de coleta de
dados referente ao estudo envolvendo sujeitos.
O trabalho do pesquisador, no decorrer da realização da entrevista, será a de explicar os procedimentos e objetivos do
estudo aos participantes da pesquisa. Em seguida, será mostrado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE),
fazendo-se uso de todos os princípios que regem a Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº. 196/1996, sendo este
assinado no momento do consentimento à participação na pesquisa, esclarecendo que esta participação é voluntária, tendo o
direito de sair da pesquisa em qualquer momento se assim julgar necessário, ou mesmo descartar dados já coletados pelo
pesquisador. Havendo necessidade de ressarcimento, o pesquisador se responsabilizará por possíveis custos comprovadamente
oriundos desta pesquisa. Do mesmo modo, na ocorrência de algum dano causado pela pesquisa, seja ele de origem física ou
moral, o participante será indenizado, desde que se comprove legalmente esta necessidade, segundo as leis brasileiras.
Esta pesquisa terá o acompanhamento de Dulcian Medeiros de Azevedo, COREN-RN: 127.970, aluno do Curso de
Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), bolsista da Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e Professor Substituto do Departamento de Enfermagem da UFRN,
como também do Professor Dr. Francisco Arnoldo Nunes de Miranda, membro da Base de Pesquisa III, intitulada
“Enfermagem Clínica”, Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem da UFRN e responsável por esta pesquisa.
Os resultados obtidos no estudo serão utilizados para fins científicos (divulgação em revistas e em eventos científicos,
como congressos, seminários, etc.) e os pesquisadores se comprometem em manter o segredo e o anonimato da identidade do
participante ou de seu familiar envolvido. Todo o material coletado será arquivado, por um período de 5 anos, no
Departamento de Enfermagem da UFRN à cargo do pesquisador responsável.
A autorização para o desenvolvimento de todos os passos da pesquisa mencionados e anteriormente apresentados, será
considerada a partir da assinatura do impresso de consentimento.
TERMO DE CONSENTIMENTO
Eu, _______________________________________________, após ter lido e compreendido as informações acima
descritas, concordo em participar da pesquisa realizada pelo Enfermeiro e Professor Dulcian Medeiros de Azevedo, mestrando
do Curso de Mestrado em Enfermagem do Departamento de Enfermagem da UFRN. Portanto, autorizo o uso dos dados
obtidos através da entrevista, com o objetivo de desenvolver a pesquisa citada, como também a publicação do referido trabalho
escrito. Concedo também o direito de uso para quaisquer fins de ensino e divulgação em jornais e/ou revistas científicas, desde
que mantenham o sigilo sobre minha identidade e de meu familiar, podendo ser usados pseudônimos.
Declaro ter ciência que o referido trabalho será desenvolvido através do preenchimento do instrumento previamente
apresentado.
Fui informado(a) dos objetivos do estudo, estando ciente que a minha participação é voluntária, que tenho o direito de
me recusar a responder qualquer pergunta e de me desligar da pesquisa em qualquer etapa, sem nenhum constrangimento,
penalidade ou prejuízos financeiros ou pessoais.
Pesquisador Responsável: Francisco Arnoldo Nunes de Miranda
Av. Odilon Gomes de Lima, nº 1892, apto.208 , bairro Capim Macio, 59.078-400 Natal-RN
Comitê de Ética em Pesquisa, Universidade Federa do Rio Grande do Norte, Caixa Postal 1666, Natal, RN, 59078-970,
Brasil, fone/fax: (84) 3215-3135, e-mail [email protected]rn.br, e home-page: http://www.etica.ufrn.br
Natal/RN, _____ de _____________de ______.
_________________________________________ _______________________________________
Pesquisador Participante da Pesquisa Impressão Digital
144
APÊNDICE B
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
Campus Universitário – Br 101 – Lagoa Nova – Natal, RN.
CEP: 59072-970. Fone/fax: (84) 3215-3196. E-mail: pge[email protected]
ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA
Título: “Estudo Representacional da Participação Familiar nas Atividades dos
Centros de Atenção Psicossocial no Município de Natal-RN”
Entrevista Nº: _____ Data Realização/Horário: ___________________ CAPS: ________
I- Caracterização do Usuário do Serviço:
1. Idade: ____
2. Gênero: ( ) M ( ) F
3. Estado Civil: ________
4. Escolaridade: ________
5. Profissão: __________
6. Houve Internação Hospitalar/Internamento para Desintoxicação? ______ Quantas Vezes? _____
7. Recebe Benefício da Seguridade Social? ____. Se afirmativo, de que tipo?
( ) Benefício Provisório ( ) Aposentadoria ( ) Outros: ______
II- Caracterização do Familiar:
1. Idade: ____
2. Gênero: ( ) M ( ) F
3. Estado Civil: ________
4. Escolaridade: ________
5. Grau de parentesco com o usuário do serviço: ____________
6. Há quanto tempo (anos/meses) você acompanha “__________” (nome do usuário) no tratamento de
saúde?_____
7. Você mora com o seu parente? ______. Se afirmativo: Há quanto tempo (ano/meses): ___________
8. Quem é responsável pela renda familiar da casa dele? _____________
9. Qual é a renda?
( ) < 1 salário mínimo ( ) 1 – 2 salários ( ) 3 – 5 salários ( ) 5 salários ou mais
10. Outros familiares também participam ou freqüentam o CAPS?
( ) Sim ( ) Não Quem são esses familiares? ______________
11. Há quanto tempo (anos/meses) “__________” (nome do usuário) é atendido no CAPS? _________
12. Há quanto tempo (anos/meses) você participa do Grupo de Família (CAPS ad), Reunião de Família
ou Assembléia de Familiares (CAPS mental)? ____________.
III- Roteiro da Entrevista Semi-Estruturada:
1. O que significa o CAPS para você?
2. Como é o tratamento no CAPS?
3. Quais foram as orientações recebidas por você aqui no CAPS? (Medicamentos, Assiduidade/
Participação, Inserção Familiar, Tempo de Permanência, Condições de Alta, Encaminhamentos . . .).
4. Quais as melhoras no tratamento do CAPS? (Saúde, Relação Familiar, Emprego, Estudo/Educação,
Vínculos de Amizade, Laços Afetivos, Diversão/Lazer . . .).
5. De quais atividades você participa no CAPS? (Comemorações Específicas, Grupos de Trabalho,
Associação de Usuários . . .).
6. Quais sugestões você daria para melhorar o atendimento no CAPS?
7. Você gostaria de falar mais alguma coisa? (Tratamento, Família, Atividades . . .).
145
Estudo Representacional da Participação Familiar nas Atividades dos Centros de
Atenção Psicossocial no Município de Natal-RN
Anexos
146
ANEXO A
147
ANEXO B
148
ANEXO C
--------------------------
D1: Tri des uce par classe
--------------------------
Clé sélectionnée : A
341 32 quando #esposo chegou #casa, chega #casa troca #roupa, #vai
beber_novamente, quando #volta aguento cachaca_esposo, quizer dizer, #quiser fazer.
chamei_policia muitas #vezes, #policia nao #vem. correu #atras gente #com facao,
facao_matar gente, gente saiu #rua. #fui chamar_policia, posto #policial, #filha
#comecou chorar.
673 29 #comeco irmaos foram_agressivo, irmaos_bateram #minha #filha. nao #quero,
nao_admito, nunca_permiti, nunca_quis, irmaos_bateram #minha #filha. irmaos #irmas
foi #minha #filha briga. #agora #minha #filha #neta. tres #dentro #casa. #na #rua
nao ta falando #com #ninguem, povo_rua acha_safada, #rua onde #moro, teve pessoas
quis_bater, irmao meteu, irmao tomou frente, irmao jurou #batesse arrependia,
ameacou.
199 25 #vezes gente #vai #casa #sogra, #vai #praia #com #filhos, #num muito de
#sair nao. #vai igreja domingo, #sair #num muito de festa.
19 23 #ia boca_fumo, tirava meu #filho, #vezes nao_aguentava, comprava
pedra_crack #vinha me #mostrar, #tava morrendo, #tava tirando_vida. #tava
frequentando_caps, deixava. #passava muito tempo, voltava_caps, caps_aceitava. foi
aqui achei_apoio. faz #quatro #meses meu #filho #passou vivendo_desafio
fora_drogas.
342 23 tive #pena #minha #filha, nao chamei #policia. #esposo ficou #na #rua
#esperando gente. #marido vizinha fechou #porta #tirou chave, gente nao #sair.
672 23 comeca_xingar, #ia #quarto fechava #porta, ligava #televisao, #ficava
falando_sozinha, #mesma hora calava. #vezes tava_ sala #minha #filha
chegava_conversando, #ia pra cozinha, #minha #filha #ia #atras, #ia sala, gente
vivia_desencontrando dentro_casa #vida toda.
21 21 tenho_fe #vai ficar_bom, #fe #com pe #atras, com_medo. fica_perturbado
#dentro #casa, #comeca ficar_nervoso, fico_nervosa tambem. fica_nervoso
#causa_drogas, fico_nervosa #pensando voltar_droga #novamente. estou muito_bem, to
resolvendo problema_drogas, muito_dificil.
327 19 deu #vezes vontade_separar, volto #atras #por causa das #filhas, #esposo
nao tem pra onde #ir, nao #quer #dar #emprego tem platina #minha perna.
9 17 #tava tao_magro, #tava vendo_morrer. botou garrafa_cana #dentro da
#roupa. foi #pro caps voltou_bebado. levou #bebida dentro_roupa. #tava
muito_doente, muito_magro. gente #tava #esperando, hora #morrer. foi_dificil.
num_domina #bebida. nao #gosta andar #ninguem.
41 17 #minha #filha tratando_bem, #vai #na #casa #minha #filha.
vao_aproximando. gente #vai aproximando #com #medo. gente ta_amedrontado,
#esperando virar_cabeca. vira_cabeca de todo mundo. mundo vira sobre a gente, cai
#cabeca da gente. gente ta pisando ovos. gente anda pisando em ovos #com meufilho,
#num #sabe gente pode fazer.
45 17 #pedindo esmola, #pedindo #comid do lixo, peregrino. aumentasse_remedio
#pro caps, aumentasse. #desse mais_medicamento caps #ajudar #povo que #vem aqui,
#vem aqui pobre nao.
416 17 #num #fiz cirurgia, #num #tava doente, #num cicatrizou, fiquei curada.
via_loucura #desse #jeito. nunca_entendi. minha_angustia, desespero grande #minha
#vida #queria aparecesse_cura.
478 17 fazia_coco, nao fazia #no banheiro, enrolava #papel #botava
fundo_quintal. #perguntava servia dizia #minha #comida. #fui posto_saude, enviaram
#assistente_social caps. todo dia #ia. comecei deixar meu_ #filho, peleja manha
tarde deixar, meu #filho #passava dia, pegar tarde. #quatro passagens,
vivia_sufocada.
695 17 nao #quer #sair #jeito #nenhum. #chamo almocar #restaurante #no domingo,
#chamo #pro cinema, #chamo #dar passeio_shopping. inventa tudo, nao #quer #sair.
301 16 via situacao #minha #sogra, #sistema_nervoso, #ficava quando_bebia,
sempre #vai #casa atrapalhar #num chegar hora certa. num_drogada, #num
nenhuma_louca #ir caps.
313 16 comecava dizer #iria #bater #minhas #filhas, #iria matar #filhas. #fui
juizado titular crianca adolescente, falei #assistente_social. temsolucao, #vai ter
denunciar delegacia_mulher. #fui delegacia_mulher, falei #com agente, disse nao da
mais conselho nao.
149
316 15 disse tinha dado queixa, tinha #ir titular crianca adolescente. disse ta
certo, vou. marquei. fomos #com as meninas. #assistente_social conhece, falou #com
meu #esposo, #perguntou #tava fazendo, se #queria #separar, falou que nao, #num
#queria #separar nao.
333 15 foi contrario. ficou deitado assistindo #televisao, #sogra saiu foi
chamar_policia quando discutiu, #minha #filha levantou #bater meu #esposo. #esposo
foi #bater #filha. #fui defender #comecou dizer #agora #filha tinha arranjado
inimigo, #iria quebrar cara_filha. #sogra saiu foi chamar_policia.
86 14 tenho #coracao muito bom, nao pretendo imaginar dormiu #no #chao, trinta
homens #na cela, gente #passou #oito #meses sem #ver. era buraquinho que #botava
dedo, so escutava voz.
Clé sélectionnée : B
707 42 #devia juntar #experiencias. acho daria #dinheiro. acho #aqui
grande_instituicao. tem #varios. tem doente_mental, tem_drogados, tem_infantil.
#devia ampliar mais, mais #espaco, lugar #tivesse atividade_fisica. nao #depende
#daqui, #depende #da #prefeitura. #devia #ter educacao_fisica, #tao #bom pros
#usuarios.
708 31 atividade_fisica, recreacao, caminhada, nao #sei, nao sou psiquiatra, nao
#sei #dizer #seria #bom. acho #devia #ter melhora_estrutura. #equipe #aqui
#muito_boa. mas #falta #muita #coisa. 1.
136 27 #disser #voce tem #problema diabetico, nao vai mais ficar pressao #alta.
#igual #pessoa #tenha transtorno_droga, alcool #gente nao #pode garantir #dizer nao
#pode mais #fazer.
80 22 #muito_bom. em #relacao #entrevista, agradeco #tambem #espaco, desabafo,
espero #tenha sorte propoe #fazer, #vivencias #pouco #tempo #aqui com #gente,
semana vai passar, espero possa contribuir melhoria_profissional.
15 20 num_tenho #sugestao nao. nao_teria #sugestao nao. #melhorar.
tivesse_trabalho #aqui #usuarios, #usuarios pudessem_fazer, praticando, ver
esquecia #problema_bebida, droga. #usuarios tivesse_trabalho #pra #fazer, num
ficar_desocupado. batendo papo, conversando, tivesse_trabalho, aprendia #alguma
#coisa.
412 18 colegio tem quadra #maravilhosa. #gente tem #fazer #alguma #coisa nao
#pode ficar quadra, campo_areia. #gente quer campo #pra #usuarios brincarem.
677 18 nao #sei #dizer, tem #tanta #coisa deixa desejar, #ter
tratamento_adequado. culpa nao #daqui, #governo nao #da oportunidade
povo_trabalhar.
47 17 caps #devia #ter, toda ajuda pro caps pouca. #aqui gente_recebe #tiver
alcance #da #equipe, tudo muito_facil. #depende de #outras #coisas tenho que
esperar.
129 17 #entrevista foi #otima, gostei_demais. #conheco #voce #tao #pouco, #sei
que #voce pessoa_excelente. #aqui #tambem no caps #todos, #todos tambem_excelente,
medico, cozinheiro, #pessoas #otimas.
127 16 falar verdade, #nao_tenho nao. tem #reclamar nada_nao, #nao_tenho #nem
dizer_nao, #gente vem tendo #aqui, acho nao #tenha falta_nao, #falta #melhorar
nao_vejo.
632 16 #muito_bom, isso #depende nao #governo, #depende #todos. doacoes #poder
#fazer. acho aumentar_mais, tem muito #gente, nao so usuarios_caps. tem #muita
#gente #precisando. botava preco, materia_prima, incentivarem, gastarem. pensou
#pessoa sair #daqui. #nem #todos tem meu filho tem, #nem #todos.
16 15 ta_bom. atendimento #aqui #bom, especial. #equipe entra_aqui parece
foram_preparados. #equipe atende_muito_bem #pessoas. acho #muito_bom. #pra #gente
saber vem #aqui, vezes num_pode #nem vir, #gente chega_aqui, equipe_conversa,
ensina, #da palavra_conforto. #gente ta astral_melhor.
201 15 num #sei #nem #dizer. #sugestao, num #sei #nem #dizer #aqui num tem #nem
dar #sugestao #aqui tratam_muito_bem. nao tem #dizer #pra #melhorar.
634 15 #sei #profissionais melhor_qualidade, tenho #dizer. nao tenho queixar.
#todos usam #aqui, #todos familiares, #usuarios #pessoas privilegiadas #ter
assistencia_caps.
410 14 dentro #da sala, olhando estante que tem, tem #muita #coisa ta #feito,
vai mofar. tem #fazer #alguma #coisa, tem botar_fora, mobilizar, administre junto
#gente, junto #usuarios, minha_sugestao.
367 13 nao caminha nada. #gente queria, #nem adianta #gente matricular, nao que
ninguem nao #tenha #dinheiro #pagar, sobrinha nao vai. disseram tem_piscina, #bom
se #tivesse professor. #aqui, nao so sobrinha, #tambem perigoso, #sei
responsabilidade, #nem falei.
150
372 13 nao, disse #tanta #coisa, nao foi. #outros #usuarios forem tratados como
minha sobrinha, aqui_excelente, nao tem lugar_melhor. so ser lucido lutar #varias
#pessoas, cada #um #coisa #diferente. casa somente sobrinha #sei gente_sofre,
avalie #equipe #aqui.
375 13 tudo #bom #pra #voce, que #tenha #bom exito graduacao.
512 13 nota_dez. #for #mudar #predio_maior, predio_pequeno populacao existe
hoje. sabe existe. #sugestao #predio_maior. #aqui predio_pequeno, nao tem #pegar
mais #usuarios, #aqui maximo_limite.
Clé sélectionnée : C
431 67 anteriormente, quando comecou, pegava #medicacao colocava
dentro_refeicao, depois sete anos #ja #dava #comprimido inteiro. nao #fazia nenhuma
questao. ultimamente ta tomando_sozinho. nao #toma #horario #certo, #horario #tomar
seis #noite, mais menos #dez, apos almoco. #toma seis #horas #mas #dez nao quer
#tomar, so meia_noite.
430 64 era ajudar_tratamento. #foram #orientacoes. #toma #medicamentos
diretinho, #horario marcado. #dao aqui #medicamento, quinzenalmente #recebo
#medicacao, meu filho #toma #horario #certo.
432 64 #ja #falei com #medica. quer #assistir tv #tarde. disse nao tome
meia_noite, faltando #vinte meia_noite vai #tomar. disse ta #certo.
592 64 foi #responsavel #pelo #medicamento. toma_sozinho. toda #noite deitar
toma_remedio. orientava_reunioes, orientavam #horario #certo #tomar_remedio,
#remedio com #agua. orientava_reunioes, orientava.
587 39 depois #vinte #dias #ficou #vindo #manha, depois passou muito tempo,
#vindo #manha, variava #manha #tarde tomando_remedio, remedio_ziprexa #medica
passou_remedio, achei se deu bem #remedio.
118 35 precisando_medicacao, diminuir, aumentar. #acompanhamento_medico, vai
analisar, avaliar situacao, vai #passar #certo. dou_medicacao,
tem_disturbio_mental, doenca_esquizofrenia. dou_medicacao #horario medico_manda.
#toma #cinco #tipo de #medicamento todos problemas. hipertenso tambem. toda semana
recebem_medicacao, nao #leva tudo, toda semana.
161 30 meu esposo #falava preocupava_muito #hora de #tomar #remedio, #quis saber
que #remedio era. #cheguei, perguntei enfermeira #falou era vitamina, era
#comprimido branco pra ansiedade.
434 30 tinha_medo fizesse_arte. #cheguei quintal tinha tocado_fogo #jornais. nao
#dormia #noite. era #noite todinha #olhando tava fazendo, agora_nao. agora
dorme_tranquilo com #medicacao. agora nao #tomar #medicacao nao #dorme, passa
#noite #sem #dormir. sempre teve mesmo relacionamento_familia.
668 30 #orientacoes, tem_reuniao junta pessoal #todinho, equipe da_palestra,
ter_paciencia, ter_aceitacao, saber_lidar. comeco minha filha chegou aqui, minha
filha #dava #remedio. #dizia, mamae #medicamento. #dava #todinho #hora #certa,
psicologa disse #remedio nao era dar minha filha, minha filha_tomar era obrigacao
#tomar #hora #certa.
319 27 tratamento_bom, otimo. #comprimido ta #tomando agora, atualmente ta sendo
muito #fraco. to #achando, muito #fraco. #toma, acorda logo #cedo sai no mundo,
quando #dava #manha acordava.
56 24 nao_tem_cura, #mas mantida numa dieta, mantida num interesse, meu filho
#dependente seguir_caminho longe #das drogas. tomando_medicamento #necessario, tem
acompanhamento_psicologico, tem #acompanhamento_medico, #exames.
117 24 equipe_explicou meu esposo #ficou grupo #das quartas feiras, medico,
psicologo, tambem #horario da #consulta, #falar com medico, #horario reservado
individual, depois #medicacao.
488 24 teve melhora_grande, #ja #falei, nao #fazia #necessidades #banheiro, nao
gosta #tomar #banho sabonete, nem lavar cabeca com xampu, agora ta lavando.
578 24 da caminhadinha #perto casa, quer #andar nao, #realmente muito_remedio.
tem #dia #toma #noite oito_comprimidos, #quis conversar #psiquiatra, ta pesado
acho.
137 23 depende muito situacoes tempo. orientacao gente, equipe_orienta gente
#tomar_remedios #usar alcool_drogas nao #tomar #medicamentos. meu irmao vezes sabe
#tomar #remedios direitinho, nao precisa gente fique #responsavel #passar
#medicamento. sabe usar_remedio.
162 22 acho #hora estao com #vontade consumir_droga tomam #comprimido. orientou
meu esposo teria #tomar #comprimido #manha #tarde #noite, sempre juntos,
laranjinha, branquinho.
207 22 muito forte_medicacao. #toma muito. #cinco #comprimido #toma.
muito_forte. nao larga #cigarro, diabetes veio mais alta, notando #parece esta
sumindo, emagrecendo, alimenta bastante, magro.
151
501 22 valido aqui dentro. ter_paciencia, bom_conselho meu irmao, afeto. afeto,
estender_mao, corrigir_erros, corrigi, nao_ignorancia nao #leva nada, #piora
coisas. #toma #medicamento correto. meu irmao manda. chega casa pergunto #remedio,
#tomar quando for #dormir, durante #dia #medicado aqui dentro, #toma tudo certinho
aqui dentro.
706 21 paguei enfermeiro_hospital, teve casa #dez #dias, tava trazendo #remedio
do hospital, dando pro meu filho #dormir. nao pode. nao consigo ninguem. prefiro
#deixar pessoa #sem ser enfermeiro, #mas que confie. acho deviam pensar, sei tem
custo #alto, nao tao facil, tem #tanto medico cobrando #consulta duzentos_reais,
#consulta #medica psiquiatrica.
Clé sélectionnée : D
153 26 #quando #meu esposo #entrou aqui #estava muito_depressivo. #hoje #esta
#bem_melhor, #gracas #deus e #caps. #caps muito_bom, como #fosse #hospital aqui.
450 23 muito_otimo, primeiramente #deus #acompanhamento equipe #acompanha #meu
filho, #gracas #deus #bencao #maior #do mundo #nao #fosse #caps #penso familia #nao
#tinha mais nem_juizo.
81 17 #caps muito_importante, #onde encontrei_apoio pro #meu esposo. #nao
#sabia #lidar #antes de #conhecer #caps. ignorava #meu esposo, tratava mal,
esculhambava, dizia palavrao, #nao acreditava #era #doenca.
458 16 #dizendo poucas palavras #esta #sabendo. #tenho dizer, tenho_elogiar
#onde filho se #trata, elogiar_medicos #acompanha, equipe_acompanha, recebe_bencao
aqui. primeiramente #deus, segundo aqui.
504 16 tenho_orientacao #caps estender_mao #meu #irmao, vou #ate #fim.
jesus_cuida, #pedir #deus vou #ate #fim #meu #irmao, #tenho certeza jesus libertar
#meu #irmao.
239 15 psicologa_ajudando, sumiu da mente. #nao passei mais ter_medo #enfrentar.
disse #era teatro #paciente armava #quando estava_crise. #depois saisse_crise,
volta tudo_normal foi o que aconteceu. #gracas #deus ocorreu #tudo_bem.
281 14 #melhorou_muito. minha residencia_melhorou, comunidade #nao respeitava,
agora_respeita. #melhorou_muito. perguntam #onde #faz #tratamento, digo #faz
#tratamento #caps. #diz #esta #bem_melhor, moradores #veem #melhora #meu #irmao.
#meu #pai #quando vai casa percebe_melhora. diversao aqui, chamo #nao quer ir.
527 14 voltando #normal, #gracas #deus #caps. #meu #irmao preocupa_gente. ta
sendo_contrario. #tenho pizzaria, noite #antes vir #caps, #meu #irmao lava_louca,
limpa_chao, rala_mussarela, corta_calabresa, #ajuda na cebola.
51 13 tentei_internar, #nao #era #facil. indicacao de #amigo, #conhecimento
trabalhador aqui #do #caps, disse tente falar pra ver possibilidade.
aqui_encontrei, #gracas #deus. #caps ta #sabendo, ta orientando relacao_cuidar,
dar_valor tambem. coisas que #meu filho fazia, #gracas #deus, #nao eram graves.
572 13 #nao aceitava #antes, #hoje aceita #tratamento aqui #caps.
519 12 #mae #nao ta, #meu #irmao cuida_pai. estavamos_preocupado, #pai
tava_abandonando, desgostoso, parecia queria_morrer. botemos ponto_final, pegamos
marra trouxe. comecou tratar, #conhecer #caps, gostou, ta_tratando. #hoje
outro_homem. #pai esta_gostando, mae_adorando. vou sitio, ver reacao #mae,
tratando_bem, cuidando_bem.
166 11 gente brigava_muito, #nao suportar problema, julgava #muito #meu esposo.
gente brigava_muito, #chegou brigar de tapa. #hoje #depois #esta aqui, #quando
percebo esta_drogado finjo que #nao #vejo #nada, se vir discutir #comigo
tento_conversar.
254 11 #gracas #deus, motiva, #ajuda minha #mae, #gracas #deus, tem ajudado
#tenho ajudado minha #mae. #gracas #deus damos bastante_bem. #tudo_bem. #quando
#meu #irmao vem #interior, #meus #irmaos vem #maior festa. #nao existe festa #maior
presenca #meus #irmaos. #quando saem, #fica #querendo chorar saudade.
276 11 ambulancia #nao levava, #tinha ir_viatura internar #meu #irmao. aqui
gente tem muita_orientacao. lidar_crise #do #paciente, momento_dificil. #gracas
#deus, aprendi_muito aqui, #gracas #deus. gente #tinha_medo, tirou_medo. gente #nao
#sabia lidar_crises. #quando esta_crise, gente #tinha solucao #era ir #posto saude
pegar_requisicao medico levar_hospital.
299 11 #hoje passa nem percebe. #melhora, nem percebe #nada. #gracas #deus,
#gracas #deus. #espero va_melhorando melhorando mesmo. era_maga, #nao tinha_zelo,
higiene, vivia_suja, num queria_ajeitar.
521 11 bebia, #caia, andava nu_casa. diferenca #hoje #caps. nota_dez.
152
376 10 #caps instituicao muito_importante. foi porta_aberta #quando #meu filho
adoeceu. #quando ficou mais #doente #era pessoa_agressiva, fugia, cabelo #grande,
#nao fazia barba, #dificuldades tomar banho, toda #dificuldade #tinha, #ate
agressao_sofri.
516 10 #excelente. #gostei, vejo_recuperacao meu_ #irmao, tratando_bem. otimo.
#nao #fosse #caps #meu #irmao #teria situacao_precaria. existe pessoas casa gente
#ama #muito, #pai, #mae, viviam_sofrendo em casa bebida_alcoolica, #atraves #caps
gente trouxe #quase na marra.
517 10 levamos_hospital, #tomou medicamento, transferiram, fazer #tratamento
aqui, #excelente. recuperando_barbaridade, espantoso, #espero nao_recaida ninguem
acreditava ia tratar. varias vezes_bebia, #caia, machucava, mae_sofrendo,
pai_sofrendo. #nao tava preocupados #meu #irmao. #pai, #mae estao_idade, #pai
oitenta_anos, #precisava ponto_final.
Clé sélectionnée : E
539 94 equipe_interdisciplinar, tecnicos_enfermagem, medicacao, psicologia,
psiquiatria, #lazer. caps #precisa, caps precisa_ampliacao. caps tem_estrutura,
precisa_apoio #orgaos governamentais, apoio_familiares, mais #apoio, #trabalhadores
#area #saude. caps_desabroche, #esportes, #lazer, cultura, #pintura, #existe #tudo,
melhor_ampliacao.
383 63 tratamento_humanizado comunica #tecnicos, #funcionarios, usuarios,
ensina_gente vive usuarios, aqui vistos #seres #humanos #importantes, #objetivo
equipe reintegrar_sociedade, incluir, nao_excluir, #acho #muito_importante.
559 48 aqui pessoa portaria, cozinha, salao, pessoas doam, paciencia,
individualidade. #acho #area #saude #deveria ser_importante, termos financeiro caps
#nunca faltasse material, tivesse #sempre #pintura, ampliacao, tivesse
lugar_grande, centro_convivencia, #lazer, pessoas pudessem ter_bibliotecas,
televisao, aqui tem,
563 40 #acho pesquisa_importante, #trabalhar #saude_mental pessoa tem saber
todas ferramentas, #instituicao #trabalhando. coisa toca, #acho caps #deveria
ter_recursos, #principalmente area_adolescencia. #to #falando coisa comigo, minha
filha. passagem da adolescencia doenca_instalada adolescencia, dificil lado_sexual
muito_restrito medicacao, medo_familia, #relacionamentos, #acho #deveria ter
profissional #area dar_suporte, ajudar_familia.
542 39 #poderia funcionar_ampliada, mais_recursos, material_didatico. #existe
material, #poderia ser_ampliado. aula_danca, aula_pintura, #tudo #existe, #poderia
ser_ampliado.
558 38 achei #importante atividades_pintura, danca. todas atividades
acho_importante, deveria_ampliado. #acho #trabalhadores #area #saude, aqui caps,
deveriam ter #salario_melhor, realidade gente mae, gente cuida #sente,
sabe_dificil.
544 37 aqui fui chamada, fui avaliada, #maneira #tratar minha filha, #maneira
tratar_pessoas, #recebi varios toques_reunioes, atendimento_familiar. procurei
naquele #pequeno #atendimento #tirar #tudo fosse_bom, #pudesse convivencia_melhor.
#sempre tive_abertura. familiar tem abertura_falar, conversar, #chegar
ser_atendido.
220 35 precisa_melhorar, esta indo. precisa_melhorar #parte de #esportes estao
#parado, #muito_importante #esporte, antes tinha_esporte. houve muitas #oficinas,
funcionava_normal. hoje #acho falta_verba, interesse lutando conseguir. deixando a
desejar #atualmente.
384 35 equipe aqui acolhe_usuarios, #conversam, participam de #oficina, meu
filho participa_coral, participa_pintura, participou oficina_escrita
#muito_importante. #importante pessoas aqui vejam usuarios como pessoas, gente,
#ser #humano #precisa #ser #tratado com #amor. quando alguem_exclui, procuram gente
aproxime_alguem, gente_converse.
236 31 tem familia cobra_medico, tem familia fica_calada, nao_pergunta
nao_orientada. #acho servico_caps #deveria espalhar outros setores #area #saude,
nao #parte psiquiatrica, outras_areas.
537 29 temos todas_dificuldades, temos #saude_mental. #tudo, hospital,
#saude_mental, temos casos_graves #qualquer doenca, paciente tem_disturbio #deve
#ser #tratado, nao hospital #tratado. tratado_sociedade, #instituicao,
tratado_familia. caps_representa abrangencia_sociedade, #apoio abracar, retorno
paciente_sociedade.
561 27 #acho casa_grande, #poderia #ser lugar_maior, tivesse quadra_voleibol.
#acho seria_interessante. sala_jogos, nao #sala descansar, tivessem_danca, domino,
baralho. gente #deveria usar todas_ferramentas, todos_recursos necessarios
#saude_mental, como #qualquer doenca, usuarios tem #tudo melhorar.
153
37 25 voltava outro #servico, #recebia patada_hospital, #enfermeiro sao #tudo
revoltado #trabalham com doido, #trabalhar com drogado. #recebia chateacao_medicas,
tem medica que num gosta de drogado, tem raiva_drogado, #responde mal. diz
usuarios_drogas #fazem querendo.
191 24 tratamento_bom. medicacao, meu esposo vem #diariamente #oficinas. tem
#trabalho aqui ocupar mente pouco, nao pensar besteira, #fazem. #acho. faz #quadro,
agora esta #fazendo papel revista. #gosta_muito, tem dois anos aqui. envolveu muita
coisa aqui. foi_ajuda.
498 24 #peco deus continue_caps #sempre, tirando gente_drogas, drogas,
#alcoolismo, estresse, #principalmente gente_familia, gente vem, tem reunioes aqui
assistente_social, #psicologa, #doutoras #importante vida_gente, #doutoras
boas_pessoas, amigavelmente.
442 23 #atendimento #to achando muito_bom. agora, #acho esta
faltando_atividades, #oficinas, #esporte. sinto_falta. filho ta fazendo_pintura,
pendeu #lado da #pintura. #fez curso_pintura. queria ver melhorava_pintura. aqui
#acho esta_faltando, mais alguma_atividade. nao ficar_parado quando #chegar aqui.
172 21 sugestao #dou #puder melhorar aqui caps, ajuda, precisam, melhore
#funcionarios. #pudesse, deixava #diariamente, #acho #impossivel.
173 20 #falando caps, aqui muito_bom, gostei_muito, gente_aprende lidar
#funcionarios. todos aqui_amigos, precisei medico aqui, #acho nao era caso, #acho
teria #procurar outra #area #saude, falei assistente_social, falou com #psicologa,
conseguiram tratamento aqui, fiquei #fazendo #semanas.
230 20 mais_participacao da equipe, equipe_interagir mais com familia. equipe
atual #principalmente. #precisa sair, buscar mais familia, informar. #acho
tem_melhorar, #principalmente #psicologas, coordenadora_envolver mais_familia.
evento soube por outras pessoas. sabem familia participo mais, #deveria perguntar
#poderia participar.
Clé sélectionnée : F
556 119 #participo grupo_familiar, #encontra agora_parado. #venho #convite
#reuniao, #sou associada associacao, #foi criada_aqui. #tem #reunioes caps
#familiares usuarios. #participo #todas #festinhas aqui, #sao #joao, #aniversarios,
#todas #festinhas #acontece #participo, convido #familiares #vir, procuro
#participar #todas #atividades.
186 76 #familia, #reuniao_familia. #reuniao_familia. #festa #junina, #vim #festa
#junina, #vim #festa #aniversario. #familiares quer #participar.
406 73 #houvesse mais_aproximacao #familiares #junto tecnicos, discutisse_mais.
#passeio existiam #so existiu um #ano, #tem #festas comemorativas, #sao #joao,
gente participou, #festa #boa.
600 63 tudo. #sou chamada #reunioes, #festinhas, #aniversarios caps, #festas
externamente, #vou tudo. internamente diariamente nao, #todas #atividades caps
#venho.
580 61 #reunioes #somente. nao falto nenhuma #reuniao. #houve #reuniao_familia,
nao estava. nao #vim nao tava caminhando, #disseram voltar marcar #reuniao. #venho
#todas #comemoracoes. nao puder #vir, marido vem #sozinho.
337 57 #somente #grupo. #festas tambem #vou. #vim #festa #junina, #natal
#disseram nao #podia. #tem #passeio, esposo perguntou psicologo #podia ir disse
nao.
649 57 #reunioes #sim, #atividades nao equipe_falou, fui_orientado,
participar_atividades, pode atrapalhar tratamento_pacientes. #participo #evento
fora, #passeio precisa #vim alguem_familia, #final #ano, #aniversario,
equipe_convida.
169 52 #participo #grupo_familia, #participei #festa aniversariantes #teve aqui,
fazem mensalmente #tem aniversariante, procuram fazer #festinha. reunioes_grupo,
perguntas #tem #sou lider, #estou participando, pretendo #participar muito mais.
285 44 #familiar. associacao nao #vou #reunioes, nao #posso #participar.
274 36 #otimo. gosto_tratamento aqui. #tem #passeio, #tem
acompanhamento_familiar, usuarios, equipe, acompanhamento_paciente. #gosto, bom.
#tem #passeio #final do #ano, #festinha gente #participa, #familiar.
bom_tratamento.
104 35 #participo #reuniao de #familias. #venho estas, #comemoracoes. se tiver
#boa, tiver em casa, nao tiver trabalhando, #todas #participo.
398 35 #reuniao, #festa, #atividade tambem. participo_passeios, nao falto
#reuniao, agora gente ta_parado movimento sair, agora #trouxe aqui trabalho_manual
gente incluir_usuarias, #mulheres queiram #participar, #familia.
154
400 33 #fico muito_triste. #trouxe aqui oficina_almofadas fazerem, compraram,
#mulheres estao interessadas, nao expandiu #ainda todo #mundo. fazer_fuxico.
palhacos #aprendi fazer, fuxico, bonecas fizeram, #vou procurando coisa to
aprendendo #gosto #participar clube maes.
494 33 #so #reuniao. festividades #venho.
509 33 #atividades, #reuniao, bom_conselho, #participar vida meu irmao. gente
batendo_palestra, #conversando fora pessoal. primeiro_lugar. comemoracao
#aniversario usuarios. entrada #ano novo, #venho aqui caps. chego aqui #primeira
coisa meu irmao comecar_chorar, moro distante, vem #toda #familia, #familia nao
#participa, importante familia_participar.
441 32 fiz trabalho_manual almofada, agulha, linha. fiz almofada. #so
#participei tempo pouco #participar. nao_falto nenhuma #reuniao. #toda #reuniao to
aqui, #toda #reuniao. #faco #questao mesmo.
146 29 esta vida, esta #passando gente, dentro #grupo, gente vai #conversando,
ajuda, vezes gente encontra_solucao. #participo #comemoracoes, #natal,
festa_junina, #aniversario caps #participo.
126 26 #somente #grupo. #reuniao do #grupo_familia. comemoracees sempre #venho
#todas. #venho, #sozinho meu esposo nao vem. #venho #todas, #participo,
gosto_muito. equipe_maximo, trabalham aqui.
305 26 #atividade aqui. #atividade aqui #participo, #vir aqui #reunioes,
participar_reunioes. #passeio #houve #ontem, #familia nao pode. falei psicologos
pena deixarem gente_fora #otimo gente_fosse, iria ficar mais_proximo, iria ser
#diversao, psicologo disse_ nao, nao #preocupe proximo irao.
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