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JULIO HAJIME NOZIMOTO
AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DO ÍNDICE DE
MASSA CORPORAL SOBRE A IDADE ÓSSEA
EM CRIANÇAS DE 7 A 15 ANOS
MARÍLIA
2007
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JULIO HAJIME NOZIMOTO
AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DO ÍNDICE DE
MASSA CORPORAL SOBRE A IDADE ÓSSEA
EM CRIANÇAS DE 7 A 15 ANOS
Dissertação apresentada à Universidade
de Marília (UNIMAR), Faculdade de
Ciências da Saúde, para a obtenção do
Título de Mestre em Clínica Odontológica,
Área de concentração em Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Paulo César Tukasan
MARÍLIA
2007
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Universidade de Marília – UNIMAR
Reitor Dr. Márcio Mesquita Serva
Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação
Pró-Reitora Profª.Drª. Suely Fadul Villibor Flory
Faculdade de Ciências da Saúde
Diretor Prof.Dr. Armando Castello Branco Júnior
Programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica
Área de Concentração em Ortodontia
Coordenador Prof. Dr. Roque Javier Mérida Delgado
Orientador: Prof. Dr. Paulo César Tukasan
4
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DEDICATÓRIA
À Gislene minha esposa e meu amor, sua presença constante em
minha vida pessoal e profissional e os laços de amor, carinho que nos unem,
me incentivam a crescer e melhorar como marido, pai e profissional. Obrigado
pelo apoio e compreensão ao longo do período de elaboração deste trabalho.
Ainda que as palavras sejam insuficientes para expressar a grandeza dos
meus sentimentos, manifesto minha gratidão, admiração e meu amor por você.
Esta conquista é da nossa Família.
Às minhas filhas Ingrid e Stefani, minhas riquezas, meus amores
e razão da minha vida, me perdoem pelas ausências durante a elaboração
deste trabalho e pelas noites e os finais de semana que não fiquei com vocês.
Saibam que tudo foi feito pensando em vocês e para vocês. Eu as amo muito.
Aos meus pais Yaeko e José pela vida, amor incondicional,
educação, orientação, apoio, dedicação e convívio. Tenho muito orgulho de ser
filho de vocês, pois são exemplos de integridade, dignidade e honestidade.
Serei eternamente grato por tudo que fizeram por mim e saibam que levarei o
exemplo de vida que me ensinaram para os meus filhos. Eu respeito, admiro e
amo muito vocês.
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AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao Prof. Dr. Paulo César Tukasan, meu orientador, agradeço pela
honra de convívio acadêmico, amizade, pela dedicação ao ensino e pela
atenção e rigor na orientação deste trabalho.
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AGRADECIMENTOS
À Universidade de Marília, à Pró-Reitora Professora Dra. Suely
Fadul Villibor Flory e ao coordenador do programa de Pós-graduação em
Clínica Odontológica, área de concentração em Ortodontia, Prof. Dr. Roque
Javier Mérida Delgado.
Ao Prof. Dr. Acácio Fuziy, agradeço a convivência científica
compartilhada, a relação humana salutar, a amizade e dedicação para a minha
formação durante o curso de Mestrado.
Ao Prof. Dr. Luiz Anselmo Mariotto, pela participação na minha
banca de qualificação meus agradecimentos.
Ao Prof. Dr. Sebastião Marcos Ribeiro de Carvalho e à
Professora Dra. Marie Oshiiwa pelos cálculos estatísticos.
Aos colegas do Curso de Mestrado Ana Cristina, Ana Karina,
Eugênio, Márcia, Ricardo e Vânia é um grande prazer poder desfrutar da
companhia, das experiências profissionais e de vida, tenho muito respeito,
carinho e admiração por todos vocês.
Aos amigos e funcionários da UNIMAR, pela consideração,
respeito e simpatia à minha pessoa durante todos estes anos de convívio.
Admiro muito o trabalho eficiente que realizam.
8
Aos Pacientes, fundamentais para a minha formação e realização
deste trabalho de pesquisa.
À minha secretária Ana Paula pela ajuda e organização dos
dados desta pesquisa.
Agradeço à Secretaria de Educação do município de Ourinhos e
às professoras das escolas que participaram desta pesquisa e que muito
contribuíram para a realização deste trabalho.
À Radiomemory por ter cedido o programa Radiocef para a
realização desta pesquisa.
Aos amigos Dr. Masato Nobuyasu, Moysés Yokoyama, Marcos
Coral, Marco Aurélio, André Masato e às amigas Regina de Oliveira Nobuyasu,
Regina Ishizaka Aramaki.
A todos que contribuíram direta ou indiretamente para a
realização deste trabalho, meus sinceros agradecimentos.
9
“Eu pedi forças..... E Deus me deu dificuldades para me fazer forte.
Eu pedi sabedoria..... E Deus me deu problemas para resolver.
Eu pedi prosperidade..... E Deus me deu cérebro e músculos para
trabalhar.
Eu pedi coragem..... E Deus me deu perigo para superar.
Eu pedi amor..... E Deus me deu pessoas com problemas para ajudar.
Eu pedi favores..... E Deus me deu oportunidades.
Eu não recebi nada do que pedi.... Mas recebi tudo que precisava”.
Ao Senhor, Mestre Supremo,
meu eterno agradecimento.
10
RESUMO
Avaliação da influência do Índice de Massa Corporal sobre a idade óssea
em crianças de 7 a 15 anos.
O presente estudo avaliou a influência do IMC (Índice de Massa Corporal),
sobre a idade óssea pelo método de Eklöf e Ringertz computadorizado
(Radiocef) e Greulich e Pyle (Atlas), por meio de radiografias carpais. Foi
avaliado a idade óssea em 298 crianças com idades variando de 7 a 15 anos,
divididas em 2 grupos: l )- IMC normal e II)- baixo peso; sendo18 grupos com
IMC normal (9 masc. e 9 fem.) e 18 grupos com IMC baixo peso (9 masc. e 9
fem.). Para a análise estatística foi utilizado o teste t de Student, com nível de
significância de 5% (p<0,05), observou-se diferenças significativas entre a
idade cronológica e óssea em pacientes com IMC baixo peso tanto do gênero
masculino como feminino, em média a idade óssea foi menor que a
cronológica. Em pacientes com IMC normal, tanto do gênero feminino como
masculino não houve diferenças significantes, pelo método de Eklöf e Ringertz.
Na avaliação pelo método de Greulich e Pyle em meninos com IMC normal não
foi encontrado diferenças significativas entre as idades, mas em paciente com
IMC baixo peso houve resultados significantes. Em média a idade óssea foi
menor que a idade cronológica. A avaliação pelo método de Greulich e Pyle em
meninas com IMC normal apresentou diferenças significantes entre as idades,
apresentando idade óssea acima da idade cronológica. A avaliação pelo
método de Greulich e Pyle em meninas com IMC baixo peso não apresentaram
diferenças significativas entre a idade cronológica e óssea. Após os resultados
obtidos em nossa pesquisa foi constatado que o IMC tem influência sobre a
idade óssea e também sobre os métodos de avaliação, o desvio padrão para
Eklöf e Ringertz é menor que Greulich e Pyle. Houve dimorfismo sexual entre
os gêneros.
Unitermos: Índice de Massa Corporal; Idade óssea; Radiografia carpal.
11
ABSTRACT
Evaluation of the influence of the Body Mass Index on the bone age in
seven to fifteen-year-old children.
The present study evaluated the influence of the BMI (Body Mass Index) on the
bone age by the computerized method of Eklöf and Ringertz (Radiocef) and
Greulich and Pyle (Atlas), through the carpal radiographs.The bone age was
evaluated in 298 seven to fifteen-year-old children, divided in two groups: I) -
Normal BMI and II) - low weight BMI; 18 groups with normal BMI (9 males and 9
females) and 18 groups with low weight BMI (9 males and 9 females). The t test
of Student was used for the statistical analysis, with a level of significance of 5%
(p<0,05). Significant differences were observed by the method of Eklöf e
Ringertz. Between the chronological age and the bone age in male or female
low weight BMI patients, in average, the bone age was lower than the
chronological age, while in male or female patients with normal BMI, there were
no significant differences. In the evaluation by the method of Greulich and Pyle
in boys with normal BMI, no significant differences were found among the ages,
but in patients with low weight BMI there were significant results. In average,
the bone age was lower than the chronological age. The evaluation by the
method of Greulich and Pyle in girls with normal BMI presented significant
differences among the ages, showing bone age higher than the chronological
age. The evaluation by the method of Greulich and Pyle in girls with low weight
BMI didn't present significant differences between the chronological and the
bone age. There was sexual dimorphism between genders.
Key words: Body Mass Index; Bone age; Carpal radiographs.
12
LISTAS DE FIGURAS
Figura 1 - Crianças participantes do estudo segundo o gênero 18
Figura 2 - Tomada da estatura segundo o MS 21
Figura 3 - Cotovelo em ângulo de 90 graus 23
Figura 4 - Ombro em ângulo de 90 graus 23
Figura 5 - Chassi, gabarito e fio de aço 24
Figura 6 - Rx do Atlas 27
Figura 7 - Rx da amostra 27
Figura 8 - Radiocef 28
Figura 9 - Magnificação 28
Figura 10 - Marcação dos pontos 29
Figura 11 - Laudo com a idade óssea 29
Figura 12 - Peso médio, em quilogramas, das crianças segundo o
gênero 32
Figura 13 - Estatura média, em metro, das crianças segundo o gênero 32
Figura 14 - Classificação nutricional das crianças segundo o gênero 33
Figura 15 - Idades médias, cronológica e óssea, dos meninos
segundo a classificação nutricional
34
Figura 16 - Idades médias, cronológica e óssea, das meninas
segundo a classificação nutricional
35
Figura 17 - Idades médias, cronológica e Greulich e Pyle, dos
meninos segundo a classificação nutricional 36
Figura 18 - Idades médias, cronológica e Greulich e Pyle, das
meninas segundo a classificação nutricional
37
13
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Média, desvio-padrão e resultado do teste
estatístico do peso e da estatura das crianças
segundo o gênero 31
TABELA 2 - Classificação nutricional das crianças segundo o
gênero e o resultado do teste estatístico 33
TABELA 3 - Média, desvio-padrão e resultado do teste
estatístico das idades cronológica e Eklöf e Ringertz
dos meninos segundo a classificação nutricional 34
TABELA 4 - Média, desvio-padrão e resultado do teste
estatístico das idades cronológicas e Eklöf e
Ringertz das meninas segundo a classificação
nutricional 35
TABELA 5 - Média, desvio-padrão e resultado do teste estatístico
das idades cronológica e Greulich e Pyle dos
meninos segundo a classificação nutricional 36
TABELA 6 - Média, desvio-padrão e resultado do teste estatístico
das idades cronológicas e Greulich e Pyle das meninas
segundo a classificação nutricional
37
14
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
P – Peso
E – Estatura
m – metro
kg – kilograma
m
2
– metro ao quadrado
IMC – Índice de Massa Corporal
BP – Baixo peso
N – Normal
SB – Sobrepeso
SI – Sistema Internacional
SUS – Sistema Único de Saúde
SVS – Sistema de Vigilância Sanitária
SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria
OMS – Organização Mundial da Saúde
TW2 – Método de Tanner e Whitehouse
MS – Ministério da Saúde
CID – Classificação Internacional de Doenças
NCHS – National Center for Health Statistics
CNS – Conselho Nacional de Saúde
ERSA – Escritório Regional de Saúde
CRO – Conselho Regional de Odontologia
HcFMUSP – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
REUTERS – Site de informações
UNIMAR – Universidade de Marília
15
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 1
2 REVISÃO DA LITERATURA 4
2.1 Índice de Massa Corporal (IMC) 4
2.2 Método das Radiografias Carpais 9
3 PROPOSIÇÃO 16
4 MATERIAL E MÉTODO 17
4.1 Aspectos Éticos
17
4.2 Tipo de Amostragem
17
4.3 Termo de Consentimento 19
4.4 Índices Utilizados na Avaliação 19
4.5 Coleta de Dados Peso/Altura 19
4.6 Cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC) 21
4.7 Obtenção da Radiografia 22
4.8 Avaliação da Imagem Radiográfica 25
4.9 Avaliação da Idade Óssea 26
4.10 Método de Avaliação de Greulich e Pyle (1959)
26
4.11 Método de Avaliação de Eklöf e Ringertz 27
4.12 Teste do Erro
30
4.13 Retorno da Informação 30
5 RESULTADOS 31
6 DISCUSSÃO 38
7 CONCLUSÕES 44
REFERÊNCIAS 45
ANEXOS 55
1
1 INTRODUÇÃO
A avaliação do crescimento é um importante instrumento para se
conhecer a saúde, tanto individualmente, quanto coletivamente. Ao observar os
soldados do exército de Napoleão, em 1828, Villermé reconheceu a
interferência ambiental sobre o crescimento. Ele verificou que a condição social
influenciava no ritmo de crescimento e interferia na altura final das pessoas
(TANNER, 1981).
Atualmente, se aceita amplamente que o crescimento esteja
condicionado pela herança genética, contudo é fortemente afetado pelo
ambiente, visto aqui, não apenas fisicamente (clima, altitude), mas também
socialmente, principalmente no que se refere às doenças e à nutrição. É a
partir do reconhecimento da importância que as condições de vida exercem
sobre o crescimento que os organismos internacionais de saúde, como a
Organização Mundial de Saúde (OMS), e nacionais, como o Ministério da
Saúde (MS) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), preconizam o
acompanhamento do crescimento como atividade de rotina na atenção à
criança (WHO, 1978, 1995).
A análise do crescimento pode ocorrer em função do estado
nutricional e das proporções corporais de um indivíduo ou comunidade. É
fundamental uma padronização dos métodos de avaliação em cada faixa etária
para se realizar uma investigação deste assunto. A saúde e o estado
nutricional da criança vão manifestar-se diretamente na qualidade do seu
crescimento. Os valores antropométricos foram introduzidos para representar o
nível individual ou populacional e o grau de ajustamento entre o potencial
genético de crescimento e os fatores ambientais favoráveis e nocivos.
2
A partir dos anos 80, para se avaliar o nível de gordura de cada
pessoa, foi introduzido um novo índice antropométrico, o IMC (Índice de Massa
Corporal), também conhecido como índice de Quetelet que é calculado pela
divisão do peso pela altura ao quadrado (WHO, 1998).
A análise da composição corporal é um dos indicadores mais
importantes para avaliar o estado de saúde. Isto porque o excesso de massa
gorda caracteriza a obesidade, a qual está diretamente associada a doenças
como: elevados níveis de colesterol sangüíneo, hipertensão, osteoporose,
diabetes, acidente vascular cerebral, doenças coronarianas, além de
problemas psicológicos e sociais. Por outro lado, a pouca quantidade de
gordura corporal pode estar associada à desnutrição (NIEMAN, 1999). Na
perspectiva de se detectar a desnutrição, são empregados os critérios
estabelecidos pela OMS, utilizando-se a relação peso pela altura, e altura pela
idade, e conceitos estatísticos, porcentagem e desvio-padrão do National
Center for Health Statistics (NCHS) (WHO, 1978).
Hoje em dia a mídia tem explorado com freqüência alguns temas
polêmicos envolvendo o peso corporal das pessoas, como a bulimia e a
anorexia. Situação em que o indivíduo acaba emagrecendo muito, ficando
muito abaixo do percentil 5 do IMC, o sistema de Classificação Internacional de
Doenças (CID-10) identifica como pessoa com anorexia, quando esta
apresenta um IMC igual ou inferior a 17,5 kg/m
2
.
O conhecimento e a capacidade de redirecionar o crescimento e o
desenvolvimento craniofacial são cada vez mais utilizados como um importante
meio auxiliar na prevenção, diagnóstico, planejamento e tratamento precoce
das deformidades dentofaciais durante a fase de crescimento do indivíduo,
principalmente, porque o sucesso ou o fracasso da abordagem de
aproximadamente dois terços das más-oclusões estão diretamente
relacionadas ao crescimento e desenvolvimento esquelético (GRABER;
VANARSDALL JR., 1996; FERREIRA, 1996).
A compreensão dos eventos relacionados ao desenvolvimento físico
dos indivíduos é de suma importância; desse modo, o crescimento corporal e
sua relação com a aceleração do crescimento do complexo craniofacial é
assunto de grande interesse para o ortodontista, bem como para o ortopedista
funcional (MARTINS; SAKIMA, 1977; MERCADANTE, 1998).
3
Os métodos freqüentemente utilizados para a avaliação do
crescimento geral ou da maturação de um indivíduo consistem na
determinação das idades cronológica, dentária, esquelética, bem como na
observação das variações de peso e altura e da manifestação das
características secundárias dos gêneros, que acompanham a fase da pré-
adolescência e da adolescência propriamente dita (MORAES, 1998;
GENEROSO; RIBEIRO; TAVANO, 2003; TERÇAROLI, 2005).
Já a avaliação da idade óssea representa o método mais preciso
para se estimar a idade biológica (TAVANO, 1982; HAGG; TARANGER, 1982),
fato que despertou o interesse para a determinação dos diversos estágios de
crescimento pela utilização da radiografia carpal. Isso equivale a afirmar que a
eficiência do tratamento depende do estágio de desenvolvimento em que o
paciente se encontra, uma vez que o tratamento ortodôntico mostra-se mais
efetivo quando as estruturas faciais apresentam máxima predisposição para
responder às suas influências (O’REILLY; YANNIELLO, 1988). A mão e o
punho são as partes do esqueleto usadas mais freqüentemente para avaliar o
progresso de um paciente em relação à maturidade.
Assim, parece evidente que analisar variáveis do crescimento físico
e da composição corporal em crianças, constitui-se em um importante indicador
de saúde dentro do contexto no qual estão inseridas. Além do fato de que um
estudo com esta amplitude e características pode, conseqüentemente,
estimular a promoção da saúde dentro desta população específica. À vista do
exposto, considera-se pertinente estudar e avaliar a relação existente entre o
IMC e a idade óssea, em crianças brasileiras da região de Ourinhos.
4
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Índice de Massa Corporal (IMC)
Há cerca de 20 anos Keys et al. (1972) sugeriram para a avaliação
nutricional o uso do Índice de Massa Corporal (IMC), cujo cálculo se processa
pela divisão do peso pela altura elevada ao quadrado. Desde então este índice
se popularizou e passou também a ser chamado de índice de Quetelet em
homenagem ao seu criador, o matemático belga Lambert Adolphe Jacques
Quetelet. Formado em 1819, pela Universidade de Glent, Quetelet observou
astutamente que o peso de adultos normais era proporcional à sua altura ao
quadrado, ou seja, que a relação peso/altura
2
é constante para pessoas de
estatura normal (ANJOS, 1992).
Rolland-Cachera et al. (1982) procurando avaliar a quantidade de
gordura corporal, analisaram 630 escolares norte-americanos, com idades
variando entre 6 e 15 anos, e concluíram que, entre as medidas indiretas para
se avaliar a quantidade de gordura corporal, o IMC era o que se mostrava mais
adequado tanto para crianças quanto para adultos.
Garrow e Webster (1984) estudaram um grupo de crianças e de
adultos jovens de idades variadas de 7 a 30 anos, nos EUA. Avaliaram a
quantidade de adiposidade do corpo por meio do IMC, medindo e pesando os
participantes da amostra, e confirmaram a validade do IMC como avaliador de
adiposidade tanto para adultos quanto para crianças.
5
Rolland-Cachera et al. (1991) observaram claramente que a
distribuição do IMC variava consideravelmente com a idade. Como as
diferenças entre os gêneros eram pequenas na infância, verificaram que os
valores eram discretamente mais elevados nos meninos que nas meninas entre
0 e 12 anos. A curva tornou-se mais elevada nas meninas entre 12 e 17 anos,
e permaneceu maior no homem do que na mulher a partir dos 18 anos.
Anjos (1992), após realizar uma revisão da literatura, considerou que
ainda eram poucas as informações sobre os dados de IMC de populações de
países em desenvolvimento, devido à falta de pesquisas sobre o assunto.
Entretanto, destacou que os dados disponíveis indicavam que as correlações
das pesquisas realizadas com o IMC têm relação direta entre massa corporal e
estatura, e são semelhantes às encontradas em países desenvolvidos.
Flegal (1993) constatou que o IMC deveria ser utilizado como
medida para avaliar o excesso de peso e não a obesidade; porém, os trabalhos
que compararam o IMC com medidas de adiposidade mostraram grau elevado
de correlação. Concluiu, também, que o IMC era um método simples, seguro,
barato, universalmente usado em atividade clínica ou em pesquisas de campo,
tanto em crianças quanto em adultos.
Saito (1993) relatou que as diferenças observadas para o IMC,
segundo o gênero, poderiam expressar também a dificuldade da classificação
do IMC. A composição corporal do adolescente varia em função da maturação
sexual. A menarca representava para as meninas, o final do estirão de
crescimento e o maior acúmulo de tecido adiposo. Para os meninos, o pico
máximo de crescimento coincidia com a fase adiantada do desenvolvimento
dos genitais e pilosidade pubiana, momento em que também ocorria o
desenvolvimento acentuado de massa magra.
Himes e Dietz (1994), após estudo com uma amostra de 360
adolescentes escolares, com intervalo de idades entre 7 e 14 anos, concluíram
que o IMC poderia ser utilizado como parâmetro para a avaliação da obesidade
em crianças e adolescentes, por ser um método de fácil obtenção, alta
reprodutibilidade e de baixo custo.
Cole, Freeman e Preece (1995) relataram que o IMC era um índice
utilizado internacionalmente como medida de avaliação da obesidade, e
acrescentaram que este também era o índice que melhor refletia o excesso de
6
gordura corporal. Consideraram-no um método simples, seguro, barato,
universalmente usado em clínica ou em pesquisa, podendo ser aplicado tanto
em crianças quanto em adultos.
Esposito Del-Puente et al. (1994) relataram que o IMC dos pré-
adolescentes se correlacionou significativamente com outros indicadores de
gordura corporal, como a prega cutânea na altura do tríceps e da região
subescapular, e com as medidas de porcentagem de gordura pela
impedânciometria e pela soma das pregas cutâneas.
Sichieri, Recine e Everhart (1995), com base na pesquisa de saúde
e nutrição, em amostra representativa da população brasileira, mostraram que
meninas adolescentes vivendo no Sul do Brasil, em famílias acima da linha de
pobreza, apresentavam IMC maior que as adolescentes norte-americanas, ao
passo que os meninos norte-americanos eram aproximadamente 10 kg mais
pesados que os brasileiros.
Luciano, Bressan e Zoppi (1997) encontraram vantagens na
utilização do IMC, pois se tratava de um método de grande familiaridade para
profissionais da área de saúde. Apesar de estas medidas serem facilmente
obtidas por meio de cálculos, o conceito de estatura ao quadrado era de
compreensão complexa para a população; então, para facilitar os cálculos,
indicou-se a divisão do peso pela estatura em metros e novamente pela
estatura em metros, obviamente, atingindo-se os mesmos resultados.
Brugman et al. (1997) mostraram que nos Países Baixos, em
pesquisa realizada com 1.359 estudantes de 13 a 15 anos, 13% das meninas e
5% dos meninos estavam em dieta, por ocasião da pesquisa. Os que faziam
dieta omitiam as refeições com maior freqüência e consumiam menos
salgadinhos, doces e refrigerantes, a prática de utilizar medicamentos foi mais
freqüente entre as adolescentes que faziam dieta.
Daniels, Khoury e Morrison (1997) estudaram 192 jovens de 7 a 17
anos, de ambos os sexos, correlacionando o IMC destes com a gordura
corporal medida por meio de métodos de padrão ouro, o DEXA (medida de
absorção de RX de dupla energia) que se correlacionava estreitamente com as
medidas da hidrodensiometria. Concluíram que havia diferenças significativas
para sexo e raça nas diversas variáveis antropométricas e que, para fins
acadêmicos e de pesquisa, ao utilizar o IMC para comparação de grau de
7
obesidade entre grupos de sexo e de etnia diferentes, deveria ser considerado,
também, o estágio de maturação sexual, a raça, o sexo e a distribuição da
gordura corporal nestes indivíduos.
Barlow e Dietz (1998) e Dietz (1998) avaliaram o IMC como medida
de obesidade e concluíram que este índice era o que melhor refletia o excesso
de gordura corporal. Configurando-se como um método simples, seguro, com
baixo custo de realização, universalmente aplicado em clínica ou em pesquisa,
e utilizado para avaliação tanto de crianças como de adultos.
Fonseca, Schieri e Veiga (1998) concluíram que o IMC era válido
como indicador de obesidade para adolescentes brasileiros. Seu estudo
envolveu uma amostra de 319 alunos de escola particular de classe média de
Niterói de 15 a 17 anos. Observaram uma ausência de grandes diferenças no
IMC em meninos e meninas de cada idade, ocasionada devido à maior
correlação do IMC com a gordura corporal total do que com a porcentagem de
gordura corporal. A possível explicação para as variações segundo gênero ao
longo do tempo, particularmente das adolescentes de maior renda familiar, foi a
cultura da estética magra, embora este padrão não se associe a um padrão
alimentar favorável.
Troiano et al. (1998) verificaram que apesar da boa correlação
encontrada nas pesquisas entre o IMC e o grau de adiposidade, outros fatores
como sexo, raça, idade e estágio de maturação sexual seriam importantes na
avaliação do IMC em seu valor absoluto e como fator de prognóstico da
adiposidade. O IMC aumentava drasticamente com a idade, tanto na média
quanto em percentis superiores. Este aumento com a idade indicava que o IMC
não dependia somente da altura, e os valores deveriam ser especificados por
idade.
Em seus estudos, Klish (1998) identificou um aumento do IMC
conforme o avanço da idade, devido ao aumento da relação peso e altura, por
isso, o uso desse índice para avaliação da adiposidade em crianças exige o
uso de gráficos e tabela de referências específica para cada gênero e para
cada idade, com avaliação do peso e da altura.
Pietrobelli et al. (1998) avaliaram a gordura corporal total e a
percentagem de peso de gordura corpórea por meio do DEXA e do IMC.
Consideraram o IMC uma medida adequada para a avaliação da obesidade em
8
crianças e adolescentes, além de muito útil na classificação aproximada do
grau de obesidade independente da faixa de idade.
Coelho (1999) relatou que a classificação de IMC sobrepeso ou
obesidade deveria levar em conta o estágio de maturação sexual ao qual se
associam as profundas modificações antropométricas do peso e da altura, bem
como o acúmulo de gordura no organismo. A amostra deste estudo
compreendeu adolescentes de baixa renda residentes no complexo do
Macaco, área de favela no Rio de Janeiro. Os dados recolhidos mostraram que
enquanto a prevalência de IMC sobrepeso foi de 10%, na faixa etária de 10 a
12 anos, a de IMC baixo peso foi de 46% nos meninos e 31,7% nas meninas.
Cole et al. (2000) apresentaram tabelas de IMC baseados em dados
de seis grandes estudos populacionais nacionais do Brasil, Grã Bretanha, Hong
Kong, Singapore, Holanda e EUA, para sobrepeso e obesidade. Este estudo foi
patrocinado pela Força Tarefa Internacional para Obesidade da OMS. Neste
trabalho foram desenhadas curvas de tal sorte que, na idade de 18 anos,
passassem pelos pontos de corte amplamente aceitos para sobrepeso e
obesidade em adultos (IMC de 25 a 30 kg/m
2
). Essas curvas foram arranjadas
a fim de fornecer esses pontos de corte para cada sexo e idade, de 2 a 18
anos.
Giugliano e Mello (2004) avaliaram o peso e a altura de escolares de
6 a 10 anos de ambos os gêneros e a adiposidade por meio do IMC.
Baseando-se em pesquisas de padrão internacional, os autores concluíram que
o índice de massa corporal mostrou-se adequado para o diagnóstico da
obesidade na faixa etária estudada, apresentando boa concordância.
Castilho, Saito e Barros Filho (2005) resgataram registros da idade,
peso e estatura na menarca, e 5 anos após, de 111 meninas matriculadas na
Unidade de Adolescentes do Instituto da Criança HCFM/USP. Este trabalho
avaliou o crescimento pós-menarca em uma coorte de meninas, relacionando-o
com a idade, estatura e IMC na menarca. Os dados obtidos indicaram que as
adolescentes com maior IMC mestruam mais cedo.
Estudos relacionados ao estado nutricional do grupo etário de 7 a 10
anos são relativamente poucos. Em buscas realizadas nas bases bibliográficas
MEDLINE e LILACS e na biblioteca eletrônica SCIELO, utilizando-se as
palavras-chave: (“NUTRITIONAL ASSESSMENT”[MESH] OR OBESITY
9
[MESH] OR UNDERNUTRITION [MESH] OR “NUTRITIONAL STATUS” OR
ANTROPOMETRY) AND (BRAZIL *[TW] OR BRASIL*[TW] AND (CHILD*
[MESH] OR SCHOOLCHILD* [TW]), verificou-se que de 161 artigos de estudos
brasileiros identificados a partir de 1969, 76 (47%) envolviam avaliação
antropométrica em crianças menores de 6 anos de idade, 37 (23%) envolviam
escolares de primeira à quarta série e o restante abordava faixas etárias
maiores de 10 anos ou se referia a um grupo etário específico.
2.2 Método das Radiografias Carpais
Pryor (1907) investigou o tempo de aparecimento dos centros de
ossificação dos ossos no corpo humano, e observou que o processo de
ossificação inaugurava-se muito mais cedo do que se imaginava e que os
ossos do centro de ossificação feminino eram mais avançados em relação ao
masculino.
Rotch (1908) foi o preconizador da utilização da idade óssea como
índice de desenvolvimento, na classificação de crianças em idade escolar para
fins esportivos.
Hellman (1928) relatou um estudo de ossificação de epífises da mão
no qual utilizou: os métodos de mensuração e inspeção; o comprimento total do
dedo; a largura e o comprimento das falanges. As radiografias revelaram que a
ossificação da cartilagem epifiseal da mão ocorria com o estreitamento do
disco da cartilagem. O disco da cartilagem mostrava a precipitação do osso
desaparecendo inteiramente e se diferenciando da estrutura óssea.
Todd (1937) publicou um Atlas inspecional contendo padrões
representativos dos ossos da mão de indivíduos norte-americanos abrangendo
a idade entre 3 meses e 16 anos para o gênero feminino e 3 meses e 19 anos
para o masculino.
Pyle e Sontague (1943) elaboraram uma tabela de tempo de
ossificação, na qual calcularam as médias, os desvios-padrão e os coeficientes
10
de variabilidade para o aparecimento de 61 centros de ossificação do
esqueleto. Os ossos do carpo e tarso apresentaram uma maior variação em
tempos da época de aparecimento em relação aos ossos da mão.
Greulich e Pyle (1959), com base no trabalho de Todd,
desenvolveram um Atlas inspecional cuja maior característica referia-se à
facilidade e à rapidez na utilização clínica, com padrões de radiografias do
nascimento até os 19 anos de idade no gênero masculino e, no gênero
feminino, do nascimento até os 18 anos de idade. Sua utilização se baseava na
comparação de determinadas fases de formação ou ossificação dos ossos
carpais da imagem radiográfica do paciente, com as imagens radiográficas
impressas no Atlas por meio da observação visual no intuito de obter a idade
esquelética do indivíduo, que poderia ou não coincidir com a idade cronológica.
Tanner e Whitehouse (1959) determinaram a idade óssea por meio
da leitura da imagem radiográfica de 20 ossos da mão e do punho,
estabelecendo uma contagem variando de 0 a 100, conforme o
desenvolvimento de cada um dos centros de ossificação da mão e do punho,
atribuindo valores para os diferentes graus de mineralização dos centros
ósseos.
Eklöf e Ringertz (1967) analisaram 1.013 crianças suecas de ambos
os gêneros, de 1 a 15 anos de idade, propuseram um índice baseado em dez
medidas dos ossos do carpo e do metacarpo; largura da epífise distal do rádio,
comprimento e largura do capitato e do hamato; comprimento dos metacarpos
2, 3 e 4; e comprimento das falanges proximais 2 e 3. Cada medida era
identificada em uma tabela, de acordo com a idade e o gênero do paciente.
Para cada uma das medidas havia uma coluna correspondente na tabela. O
resultado era obtido a partir da soma das dez idades esqueléticas e do cálculo
da média das medidas.
Johnston (1971) analisou uma amostra de radiografias de mão e
pulso esquerdo de 120 indivíduos da Filadélfia, comparou com os padrões de
Greulich e Pyle. Neste estudo os indivíduos das duas amostras mostraram
desenvolvimento esquelético diferente, realçando a necessidade de se tomar o
devido cuidado quando se utiliza padrões de uma população como norma para
indivíduos de outra população.
11
Montague Cobb (1971) afirmou existirem várias áreas do corpo
humano por meio das quais seria possível descobrir a maturidade óssea de um
indivíduo (mãos, pés, joelhos, cotovelos, ombros e quadris). A mão e o pulso
esquerdo têm sido a área de escolha mais desejável para a radiografia, devido
ao mínimo tempo de radiação exposta, aos custos, à assistência especializada
e a maior uniformidade e clareza para a sua obtenção.
Björk (1972) discorreu sobre a época ideal de intervenção
ortodôntica. Afirmou que os estágios de maturação observados na radiografia
carpal constituem-se de um método de avaliação bastante útil na determinação
do estágio de crescimento do paciente. Quando correlacionados com a curva
de crescimento auxiliam, também, na determinação do plano de tratamento dos
pacientes de acordo com as alterações esperadas para cada fase.
Bergensen (1972) tentou prognosticar o crescimento a partir dos
eventos de crescimento geral do corpo. Para tanto, avaliou 23 jovens do sexo
masculino, desde o nascimento até os 24 anos. Nessa investigação o autor
comparou o crescimento esquelético geral avaliado pela estatura medida
anualmente e pelas radiografias carpais, tomadas em intervalos de seis meses,
com o crescimento facial, observado nas radiografias tomadas anualmente. O
autor concluiu que a idade óssea mostrou-se o indicador mais acurado da
previsão do surto de crescimento em relação à idade cronológica e o osso
sesamóide foi significativamente correlacionado com o surto de crescimento
estatural e facial.
Tavano (1976) realizou um estudo com a finalidade de determinar a
idade óssea utilizando os índices de Greulich e Pyle, Tanner e Whitehouse,
Schmid e Moll, e Eklöf e Ringertz. Utilizou uma amostra de 590 crianças e
adolescentes com idades entre 3 e 18 anos, com 295 indivíduos para cada
sexo. Os resultados permitiram concluir que houve significância estatística para
todas as correlações estudadas, demonstrando a existência de uma alta
correlação entre os índices empregados e a idade cronológica.
Martins e Sakima (1977) propuseram um gráfico relacionando os
estágios de maturação óssea com a idade cronológica e o crescimento
estatural. Neste gráfico, estão descritos os estágios de ossificação dos ossos
da mão e do punho, e soldadura das epífises, em relação às etapas de
crescimento. Para execução do gráfico deve-se determinar o estágio de
12
ossificação radiográfica dos ossos e, em seguida, comparar com os eventos
apresentados cronologicamente. Assim, sabe-se em que fase do surto de
crescimento puberal se encontra o paciente. Os autores consideraram
interessante identificar o estágio de desenvolvimento do indivíduo em relação
ao pico de crescimento do paciente ortodôntico em fase de crescimento, ou
seja, se este apresenta os indicadores de Grupo 1, que ocorrem antes do surto
de crescimento estatural; do Grupo 2, correlacionados com o momento do pico
de velocidade de crescimento estatural e do Grupo 3, que surgem após o pico
de crescimento estatural. Ao todo são 15 eventos em sete locais
predeterminados para a obtenção da curva de crescimento.
Fishman (1979), a partir dos registros do desenvolvimento estatural
e da maturação esquelética determinadas pelas radiografias carpais, observou
que nem sempre a idade cronológica de um indivíduo correlaciona-se
adequadamente com a idade óssea, podendo estar adiantada ou atrasada.
Marcondes (1980) determinou os desvios da idade óssea de
crianças brasileiras em relação ao Atlas de Greulich e Pyle e à obtenção de
fatores de correção, a partir de um estudo com 135 crianças brasileiras de 9
meses a 12 anos, 65 do gênero feminino e 70 do gênero masculino. Para
escolares do gênero masculino foi observado um atraso muito grande aos 7
anos de cerca de 1 ano e 7 meses, com valores decrescentes com o avanço da
idade cronológica, no final do período 11 anos e 5 meses o atraso foi de 9
meses com desvio-padrão de 1 ano. No sexo feminino o atraso foi de 6 meses
no início e no final não houve atraso, o desvio-padrão foi de 1 ano e 8 meses.
Damante et al. (1983) avaliaram a idade estatural, ponderal, óssea e
dentária de 734 meninas leucodermas da região de Bauru de 6 a 16 anos. A
idade óssea foi a que melhor discriminou as acelerações ou atrasos da
puberdade. Ficou estabelecido que as tabelas de crescimento devem conter
valores separados para indivíduos púberes e impúberes.
Nápoli e Saraiva (1985) realizaram um estudo sobre a idade óssea
em uma amostra constituída por 232 radiografias de mão e pulso de indivíduos,
de ambos os sexos, com idades variando desde recém-nascidos até 20 anos
de idade, divididos em lactente, pré-escolar, escolar, pré-puberal, puberal e
pós-puberal. A idade óssea foi determinada por meio do Atlas de Greulich e
Pyle. Os autores concluíram que em ambos os sexos, no período lactente e no
13
pré-escolar, os valores de idade óssea estiveram muito próximos do padrão
americano, enquanto nos períodos escolar, pré-puberal e puberal houve
discordância de valores da idade óssea com a cronológica, voltando a
estabelecer concordância no período pós-puberal.
Lima e Vigorito (1989) avaliaram a idade esquelética em relação à
ossificação do sesamóideo da junção metacarpofalangeal do dedo polegar. A
amostra foi constituída de crianças de 8 a 15 anos, moradoras do ABC paulista,
divididas em grupos de dez indivíduos de acordo com o sexo e a idade
cronológica. Foram realizadas radiografias de mão e pulso e tomadas as
medidas de peso e altura. Os autores concluíram que o início da ossificação do
sesamóideo ocorreu na faixa etária de 12 a 14 anos nos meninos e de 10 a 11
anos nas meninas, caracterizando o início do surto de crescimento puberal.
Cerveira (1990) baseou-se em uma amostra de 31 adolescentes do
sexo masculino na faixa etária de 10 a 12 anos, com a finalidade de construir
um padrão inicial de idade óssea em brasileiros do Rio Grande do Sul. Foram
utilizadas radiografias de mão e pulso as quais foram comparadas ao Atlas de
Greulich e Pyle para a determinação da idade óssea. Seus estudos não
revelaram a ocorrência de diferenças significantes entre a idade óssea e a
cronológica.
Moraes (1994) realizou um estudo com o objetivo de comparar os
índices de idade óssea com a idade cronológica em uma amostra constituída
por 222 indivíduos de ambos os sexos, leucodermas, da cidade de São José
dos Campos, com faixa etária entre 3,5 a 14 anos, divididos em grupos de
cinco elementos, num intervalo de idade cronológica de 6 meses. Foram
realizadas radiografias de mão e pulso analisadas pelo Atlas de Greulich e Pyle
para a obtenção da idade óssea e comparadas, posteriormente, com a idade
cronológica. Os resultados demonstraram um atraso na idade óssea para
ambos os gêneros.
Franco et al. (1996) realizaram uma revisão da literatura sobre a
determinação radiográfica da maturidade esquelética e a sua utilização para o
diagnóstico e tratamento ortodôntico, com a preocupação em estabelecer
paralelos entre a idade cronológica e a óssea e a utilização de radiografias
carpais. A interpretação desta revisão chegou à conclusão de que a maturação
óssea é um dado radiográfico útil, prático, viável e de grande aplicação clínica.
14
Haiter Neto e Tavano (1997) verificaram que o índice proposto por
Eklöf e Ringertz para estimar a idade óssea por meio de radiografias de mão e
pulso poderia ser executado utilizando-se os recursos da informática. Para
isso, foi desenvolvido um software para o cálculo da idade óssea. A amostra foi
composta por 190 indivíduos pré-escolares e escolares residentes na cidade de
Bauru, divididos em 19 faixas etárias. Os autores concluíram que existe alta
correlação, tanto para o sexo masculino como feminino entre a idade
cronológica e a óssea. Foi encontrada alta correlação entre o método manual e
o computadorizado.
Cordeiro et al. (1997) avaliaram a idade óssea, a estatura e o peso
de crianças de 3 anos a 13 anos e 11 meses, residentes na zona rural da
cidade de Araraquara, e concluíram que existe uma grande harmonia na
evolução dos três fatores estudados para ambos os gêneros.
Cole (1998) comparou os métodos de TW2 (Tanner e Whitehouse) e
GP (Greulich e Pyle), para a estimativa da idade óssea, quando foram
comparadas radiografias de mão e pulso. A idade óssea medida pelo método
TW2 foi ligeiramente mais conclusiva para a idade cronológica do que a
estimativa de GP.
Guzzi e Carvalho (2000) avaliaram a determinação da maturidade
esquelética por meio da utilização de radiografia de mão e pulso, compararam
dados da idade cronológica e da idade esquelética e os tipos de maturação. A
amostra constituiu-se de 95 crianças brasileiras, divididas em 46 do gênero
feminino e 49 do gênero masculino com idades variando de 9 anos e 1 mês e
16 anos e 8 meses. Foi utilizado o Atlas de Greulich e Pyle para a avaliação da
idade óssea. Os autores chegaram às seguintes conclusões: a idade óssea foi
significantemente superior à idade cronológica em indivíduos do gênero
feminino e inferior no masculino; a maturação precoce foi mais incidente no
grupo feminino; e a maturação tardia foi mais incidente no gênero masculino.
Haiter Neto e Almeida (2000) avaliaram se os métodos de estimativa
da idade óssea de Greulich e Pyle e Tanner Whitehouse poderiam ser
aplicados à população brasileira e qual seria mais confiável. Utilizaram uma
amostra de 16 indivíduos brasileiros, leucodermas, de ambos os gêneros, com
idades variando de 6 anos e 10 meses a 14 anos e 9 meses. Concluíram que,
mesmo tendo sido proposto para populações diferentes da população em
15
estudo, os métodos de estimativa das idades ósseas estudados apresentaram
altas correlações.
Moraes et al. (2003) verificaram a variabilidade, a fidelidade, a
confiabilidade e a praticidade de dois métodos de avaliação da idade óssea
Greulich e Pyle e Eklöf e Ringertz. Foram avaliadas 244 crianças, 114 do
gênero masculino e 130 do gênero feminino. Após a análise dos resultados,
verificaram que existe grande variabilidade nos valores das idades ósseas
calculadas. Com relação à praticidade, o método de ER, quando feito pelo
computador, foi mais fácil e rápido que o método de GP. Com relação à
fidelidade notaram que ambos os métodos podem apresentar variações.
Quanto à confiabilidade, encontraram alta correlação positiva entre os dois
métodos utilizados.
Carvalho et al. (2005), em amostra constituída de 78 pacientes na
faixa etária de 3 aos 14 anos, avaliaram a idade óssea por meio do método de
Eklöf e Ringertz computadorizado. Os resultados permitiram concluir que o
método poderia ser aplicado em populações diferentes.
16
3 PROPOSIÇÃO
O presente estudo propôs:
• Avaliar a idade óssea pelo método de Eklöf e Ringertz computadorizado e
Greulich e Pyle em crianças com IMC (Índice de Massa Corporal) normal e
baixo peso.
• Verificar se o fator IMC tem influência sobre a idade óssea.
• Analisar a existência do dimorfismo entre os gêneros por meio variáveis
analisadas.
17
4 MATERIAL E MÉTODO
4.1 Aspectos Éticos
O projeto científico de Pós-graduação foi enviado ao CEPHA
(Comitê de Ética e Pesquisa em Humanos e Animais da Universidade de
Marília) para análise em 25 de maio de 2006 e aprovado em 23 de junho de
2006, seguindo as normas do CNS (Conselho Nacional de Saúde), contidas
nas resoluções números 196/96 e 251/97.
4.2 Tipo de Amostragem
O projeto de pesquisa inicial que deveria selecionar crianças de 8 a
16 anos precisou ser alterado, pois a faixa etária das crianças de 1
o
e 2
o
graus
varia de 7 a 15 anos. Foram selecionadas quatro escolas para a realização da
pesquisa, e com o consentimento das diretoras realizou-se a coleta de dados
nos escolares. A classificação do fator socioeconômico foi determinada pela
própria escola por meio do projeto político pedagógico municipal que
determinou a clientela escolar, classificando-a como de baixo nível socioeco-
nômico (Anexo 1, 2 e 3).
18
A coleta de dados foi realizada durante o período de aula, em sala
própria, cedida pela direção de cada escola. O trabalho de campo foi conduzido
pelo próprio pesquisador no período letivo, de março a novembro de 2006,
durante 7 dias em cada escola, onde foram examinadas 2046 crianças, 940
meninos e 1106 meninas.
Os critérios básicos adotados na seleção da amostra foram a raça, a
procedência, a saúde e a ascendência. A classificação em leucodermas
baseou-se em algumas características antropológicas principais como formato
do nariz, tipo de cabelo e cor da pele (BASTOS DE ÁVILA, 1958). Foram
selecionadas as crianças presumivelmente saudáveis, por meio de
interrogatório simples, no qual foi verificada a presença ou não de cardiopatias,
anemia e problemas bronco-pulmonares.
A idade utilizada neste estudo foi calculada em anos e em meses
completos, mediante a diferença entre a data de nascimento e a data da
realização da radiografia, variando de 7 anos ou 84 meses a 15 anos e 11
meses ou 191 meses.
A amostra foi composta por 298 crianças, sendo 158 (53%) do
gênero feminino e 140 (47%) do gênero masculino, independente do Índice de
Massa Corporal (Figura 1).
Figura 1 - Crianças participantes do estudo segundo o gênero
Em seguida, os participantes foram divididos em 2 grupos: um de
IMC normal e outro de baixo peso. Perfazendo um total de 18 grupos com peso
normal, 9 do gênero feminino e 9 do gênero masculino; e 18 grupos com baixo
peso.
47%
53%
Masculino Feminino
19
4.3 Termo de Consentimento
Para a realização desta pesquisa foi elaborado um termo de
consentimento livre e esclarecido, no qual foram descritos todos os
procedimentos a serem realizados nas crianças. Após o esclarecimento de
possíveis dúvidas relacionadas ao presente estudo, este documento foi
devidamente assinado pelo responsável legal da criança e somente
participaram crianças que estivessem dispostas a colaborar e estavam com o
termo devidamente preenchido e assinado pelo responsável.
4.4 Índices Utilizados na Avaliação
Por meio do peso/estatura (P/E) calculou-se o Índice de Massa
Corporal (IMC) que é a relação do peso dividido pela altura ao quadrado,
preconizado pela OMS (WHO, 1995). Também foram utilizadas as curvas
específicas do NCHS (National Center for Health Statistics), revisadas em
2000, com a inclusão das curvas de IMC para a faixa etária de 2 a 20 anos.
4.5 Coleta de Dados Peso/Altura
Os dados coletados, peso e estatura, foram executados em
duplicidade, adotando-se os procedimentos recomendados pela OMS (WHO
1995). As medidas foram mensuradas em dois momentos, evitando-se repeti-
las imediatamente. Em caso de diferença na mensuração foi utilizada a média.
20
Para a mensuração das medidas antropométricas foram utilizadas
as unidades básicas de grandeza padronizadas e definidas pelo Sistema
Internacional (SI), sendo a unidade de massa, o quilograma (kg) e a unidade de
comprimento, o metro (m) (CGPM, 1889). Esta padronização objetivou
assegurar a confiabilidade dos dados (BICAS, 2003).
Para a medida do peso corporal utilizou-se uma balança do tipo
plataforma com capacidade para 150kg (Tanita TFB-521). Os adolescentes
trajaram roupas leves e encontravam-se com os pés descalços, paralelos e
alinhados, de forma que a coluna estivesse estirada (OMS). Não foi levada em
consideração a ingestão e a excreção prévia de alimentos pelos avaliados
(GORDON; CHUMLED; ROCHE, 1988). Os cuidados com a verificação da
calibração envolveram: 1) após cada pesagem, realizava-se o controle
existente na própria balança que deveria voltar no zero; e 2) utilizou-se,
também, um peso de 1 kg para confirmar a calibragem.
Para a medição da estatura, distância entre a planta dos pés e o
vértex (ponto mais alto da cabeça), foi utilizado um estadiômetro vertical fixado
em parede lisa e sem rodapé. O avaliado ficou descalço ou com meias finas e
trajou roupas leves, para que a posição do corpo pudesse ser visualizada. A
criança deveria manter-se em posição anatômica sobre a base do
estadiômetro, formando um ângulo reto com a borda vertical do aparelho. A
massa corporal do avaliado deveria ser distribuída em ambos os pés, e a
cabeça deveria estar posicionada considerando o plano horizontal de Frankfurt,
paralelo ao solo. Os braços livremente soltos ao longo do tronco, com as
palmas voltadas para as coxas. O avaliado permaneceu com os calcanhares
unidos e tocando a borda vertical do estadiômetro realizava uma inspiração
profunda e se manteve em posição completamente ereta, sem alternar a
massa corporal sobre os calcanhares. O cursor do aparelho foi colocado sobre
o ponto mais alto da cabeça com pressão suficiente para comprimir o cabelo
(MS) (Figura 2).
21
Figura 2 - Tomada da estatura segundo o MS
4.6 Cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC)
Pela aferição do peso e da estatura calculou-se o Índice de Massa
Corporal (IMC) expresso em Kg/m
2
e definido pela relação do peso (kg)
dividido pela altura ao quadrado (m
2
) (WHO, 1997).
Foram utilizados para o estudo dois grupos, um com IMC baixo peso
e outro com IMC normal. Os pontos de corte escolhidos para classificar o
estado nutricional de acordo com o percentil do IMC foram recomendados pela
Organização Mundial de Saúde, de acordo com as tabelas de referência do
NCHS (CDC, 2000) que classifica como portador de desnutrição o paciente
22
com IMC abaixo do quinto percentil e IMC normal entre o percentil 5 e 85 para
cada idade e gênero (WHO, 1995) (Anexo 4).
Cada paciente recebeu um pedido de encaminhamento para a
obtenção da radiografia da mão e do punho e o termo de consentimento livre e
esclarecido que deveria ser assinado e entregue para a realização do exame
radiográfico. Todos os dados coletados foram armazenados em planilhas.
4.7 Obtenção da Radiografia
Os pacientes selecionados foram encaminhados, portando o pedido
de exame radiográfico, para o CDO - Centro de Documentação Odontológica
da cidade de Ourinhos, Estado de São Paulo, localizado na Rua Rio de
Janeiro, nº 935, devidamente registrado no CRO e ERSA, seguindo a
legislação da vigilância sanitária SVS/MS para a realização das radiografias de
mão e punho.
Foram selecionados indivíduos que não apresentavam queixas ou
lesões no ombro, cotovelo, antebraço, punho ou mão. Todos os pacientes
foram protegidos com avental de chumbo (MS), no momento da emissão do
RX.
A mão esquerda foi escolhida apenas por princípios antropométricos
e de padronização, visto que não há diferenças significativas entre as duas
mãos (DREIZEN; CURRIE; GILLEY, 1957; MORAES; MORAES, 1995). É
importante padronizar o estudo radiográfico da mão e do punho, para se ter
boa apresentação radiográfica e evitar distorções, a radiografia foi obtida
seguindo-se os requisitos: paciente sentado; o ombro em abdução de 90 graus;
cotovelo com flexão de 90 graus; antebraço na posição neutra; inclusão de 2 a
3 cm do antebraço distal; com o eixo do 3º dedo na mesma linha do eixo do
antebraço; e a mão esquerda espalmada sobre o chassi do filme com
incidência póstero-anterior (HARDY;TOTTY; REINUS, 1987) (Figuras 3 e 4).
23
Figura 3 - Cotovelo em ângulo de 90 graus
Figura 4 - Ombro em ângulo de 90 graus
A ampola de RX foi posicionada à distância de um metro em relação
ao filme e perpendicular ao chassi, e o foco da irradiação foi centrado na
cabeça do terceiro metacarpo. Empregou-se um aparelho de Raio X periapical
odontológico, marca Dabi Atlante, modelo Spectro II de 50 kVp e 10 mA, o
tempo de exposição variou de 0,2 a 0,3 segundos.
24
Para a obtenção das radiografias utilizou-se o filme T-Mat TMG/RA,
da marca Kodak, tamanho 20 x 25cm, em associação aos écrans
intensificadores Lanex da marca Kodak para conseguir uma melhor qualidade
da imagem. Na região central do chassi foi colocado um desenho com o
formato de uma mão feito de plástico adesivo vermelho para facilitar o
posicionamento. Adaptou-se um fio de aço inoxidável de comprimento
equivalente a 4cm, posicionado na região inferior direita, de tal forma que não
interferisse na obtenção da imagem, e servisse como referência para a
calibração da imagem obtida (Figura 5). Todas as radiografias foram
identificadas.
Figura 5 - Chassi, gabarito e fio de aço
25
O processamento do filme foi realizado empregando-se uma
reveladora automática, modelo Dürr XR 24; líquido revelador e fixador com
reforçador da marca Kodak. As radiografias que apresentaram processamento
insatisfatório, sobreposições de estruturas anatômicas ou posicionamento
incorreto foram descartadas da amostra.
A ficha completa com os dados das crianças acompanhou as
radiografias juntamente com a devida autorização dos pais ou responsáveis e
colocadas em envelopes. Por questões éticas, os dados pessoais obtidos do
prontuário e das radiografias coletadas são considerados confidenciais e,
portanto, guardados por força de sigilo.
Após o processamento, as radiografias obtidas foram digitalizadas
utilizando-se um scanner com leitor de transparência marca HP, com a
resolução de 75 dpi e formato Jpeg. Os arquivos foram nomeados conforme o
número do prontuário dos pacientes.
4.8 Avaliação da Imagem Radiográfica
A inspeção radiográfica foi realizada por um único observador (o
pesquisador), devidamente treinado para esse fim (MARCONDES, 1980).
Todas as radiografias carpais foram separadas e cada uma recebeu
uma tira de cartolina preta de 4 x 9cm fixada com fita adesiva, cobrindo a
identificação das mesmas, receberam um número que foi colocado
aleatoriamente em cada prontuário. Esse procedimento teve por finalidade
evitar que o examinador pudesse identificar a idade cronológica.
As radiografias foram selecionadas utilizando-se um negatoscópio
em um ambiente apropriado para este fim, com luminosidade reduzida. Uma
máscara de papel escuro foi confeccionada para que a luz excedente do
negatoscópio não interferisse na visualização radiográfica.
26
4.9 Avaliação da Idade Óssea
Para a organização das informações pertinentes à idade óssea
foram elaboradas planilhas no programa Excel (Anexo 5).
As avaliações pelos dois métodos foram realizadas separadamente,
sem o conhecimento da idade cronológica nem dos valores da avaliação do
outro método, a fim de se evitar resultados tendenciosos.
4.10 Método de Avaliação de Greulich e Pyle (1959)
Este método fundamenta-se na avaliação inspecional visual dos 28
centros de ossificação presentes na radiografia carpal, comparando-se com o
padrão mais semelhante à radiografia da amostra, com o Atlas de Greulich e
Pyle. Este Atlas é composto pela imagem da radiografia carpal desde o
nascimento até os 19 anos para os meninos, e até os 18 para as meninas.
Quando as características presentes nas radiografias não coincidiam
exatamente com as fases do Atlas, ou seja, o padrão anterior encontrava-se
muito atrasado e o seguinte muito adiantado, selecionava-se aquela imagem
radiográfica que mais se aproximava da radiografia em análise. Para um
resultado mais seguro, as avaliações foram realizadas duas vezes pelo mesmo
observador e em dias diferentes (Figuras 6 e 7).
27
Figura 6 - Rx do Atlas Figura 7 - Rx da amostra
4.11 Método de Avaliação de Eklöf e Ringertz
Para avaliação por este método utilizou-se o programa RADIOCEF e
as imagens das radiografias, digitalizadas e arquivadas em CD, foram
importadas pelo programa por meio da ferramenta de importação. As imagens
foram devidamente calibradas com a utilização do pino metálico, colocado no
chassi como referência para este procedimento (Figuras 8 e 9). Com a imagem
na tela do computador, foram marcados os pontos selecionados pelo método
Eklöf e Ringertz (1967). O programa forneceu um laudo com os dados do
paciente, as medidas obtidas com os valores individuais de cada osso e, por
fim, a idade óssea média de todos os ossos correspondentes à idade óssea do
indivíduo (Figuras 10 e 11).
28
Figura 8 - Radiocef
Figura 9 - Magnificação
29
Figura 10 - Marcação dos pontos
Figura 11 - Laudo com a idade óssea
30
4.12 Teste do Erro
Foi selecionada, aleatoriamente, 25% da amostra que correspondeu
a 77 indivíduos para a realização do teste t pareado de Student visando à
avaliação do erro sistemático e ao teste de Dallberg para o erro casual, já que
nesta avaliação foram utilizadas medidas para a obtenção da idade. Entretanto,
ambos os testes não apresentaram resultados estatisticamente significantes
(Anexo 5).
4.13 Retorno da Informação
Após o término da coleta dos dados, os valores das medidas
antropométricas, assim como a análise da idade óssea computadorizada foram
enviados aos pais por carta. Não foram feitas recomendações aos pais das
crianças que se encontravam fora da faixa de normalidade, a menos que
houvesse interesse explícito pelos responsáveis. Nestes casos, foram dadas
orientações para que buscassem o atendimento no serviço de saúde pública do
bairro.
31
5 RESULTADOS
Devido à natureza das variáveis em estudo, as mesmas foram
resumidas por meio de média e desvio-padrão, e a comparação entre os
grupos foi realizada por meio do teste t de Student para amostras
independentes. Adotou-se o nível de significância de 5% de probabilidade para
a rejeição da hipótese de nulidade em todos os testes (ARMITAGE; BERRY,
1997).
Observou-se que o peso médio para o gênero feminino foi de 39,24
kg (+ 9,92kg) e para o gênero masculino foi de 38,12 kg (+ 10,75kg); a altura
média foi de 1,46 m (+ 0,13m) para o gênero feminino e de 1,43 m (+ 0,15 m)
para o gênero masculino (Tabela 1).
A partir dos resultados do teste estatístico pode-se afirmar que os
meninos e as meninas não se diferiram, em média, quanto ao peso e à estatura
(Figuras 12 e 13).
TABELA 1 - Média, desvio-padrão e resultado do teste estatístico do peso e
da estatura das crianças segundo o gênero
Gênero
Variável
Feminino Masculino
p-value
Peso
39,24 ± 9,92 38,12 ± 10,75
0,2022
Estatura
1,46 ± 0,13 1,43 ± 0,15
0,1040
Significante p<.005
32
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Peso
Feminino Masculino
Figura 12 - Peso médio, em quilogramas, das crianças segundo o gênero
1
1,1
1,2
1,3
1,4
1,5
estatura
Feminino Masculino
Figura 13 - Estatura média, em metro, das crianças segundo o gênero
Para o cálculo do Índice de Massa Corporal utilizou-se o peso e a
altura, e para a análise destas variáveis foi utilizado o teste t de Student para
dados independentes (Tabela 2).
Após o cálculo do IMC, delimitou-se dois grupos o normal e o baixo
peso cuja amostra do gênero feminino foi composta de 88 (56%) pacientes do
grupo normal e 70 (44%) pacientes do grupo baixo peso. Para o gênero
masculino, os valores foram, respectivamente, 85 (64%) pacientes do grupo
normal e 55 (36%) pacientes do grupo baixo peso.
33
Para a análise do cálculo estatístico foi utilizado o teste de qui-
quadrado, verificando-se que a diferença entre a proporção de meninas
classificadas como normal não foi significativa; ao passo que no grupo
masculino verificou-se uma proporção maior de meninos classificados como
normais (Tabela 2 e Figura 14).
TABELA 2 - Classificação nutricional das crianças segundo o gênero e o
resultado do teste estatístico
Classificação nutricional
Gênero
Baixo peso Normal
p-value
Feminino 70 (44%) 88 (56%) 0,1762
Masculino 55 (36%) 85 (64%) 0,0142
Significante p<.005
0% 20% 40% 60% 80% 100%
feminino
masculino
Baixo peso Normal
Figura 14 - Classificação nutricional das crianças segundo o gênero
Para a análise estatística da idade cronológica e da idade óssea
pelo método de Eklöf e Ringertz, com relação ao IMC normal e baixo peso em
meninos, foi utilizado o Teste t de Student para dados pareados (Tabela 3).
Nos meninos classificados como normais não houve diferença
significativa entre as médias das idades cronológica e óssea, enquanto que nos
meninos classificados como baixo peso a diferença foi significante. Em média,
a idade óssea foi menor que a cronológica (Figura 15).
34
TABELA 3 - Média, desvio-padrão e resultado do teste estatístico das idades
cronológicas e Eklöf e Ringertz dos meninos segundo a
classificação nutricional
Idade (meses) Classificação
nutricional
Cronológica
Eklöf e Ringertz
p-value
Baixo peso
138,20 ± 27,98 130,75 ± 26,99
0,0001
Normal
131,18 ± 30,45 130,95 ± 28,93
0,4536
Significante p<.005
100
105
110
115
120
125
130
135
140
Baixo peso Normal
cronológica óssea
Figura 15 - Idades médias, cronológica e óssea,
dos meninos segundo a classificação
nutricional
Para a análise estatística da idade cronológica e da idade óssea
pelo método de Eklöf e Ringertz, com relação ao IMC normal e baixo peso em
meninas, foi utilizado o Teste t de Student para dados pareados (Tabela 4).
Nas meninas classificadas como normais não houve diferença
significativa entre as médias das idades cronológica e óssea, enquanto que nas
meninas classificadas como baixo peso a diferença foi significante. Em média,
a idade óssea foi menor que a cronológica (Figura 16).
35
TABELA 4 - Média, desvio-padrão e resultado do teste estatístico das idades
cronológicas e Eklöf e Ringertz das meninas segundo a
classificação nutricional
Idade (meses) Classificação
nutricional
Cronológica
Eklöf e Ringertz
p-value
Baixo peso
142,30 ± 29,77 131,59 ± 23,65
0,0000
Normal
139,24 ± 28,91 136,56 ± 21,21
0,4536
Significante p<.005
100
105
110
115
120
125
130
135
140
145
Baixo peso Normal
cronológica óssea
Figura 16 - Idades médias, cronológica e óssea,
das meninas segundo a classificação
nutricional
Para a análise estatística da idade cronológica e da idade óssea
pelo método de Greulich e Pyle, com relação ao IMC normal e baixo peso, foi
utilizado o Teste t de Student para dados pareados (Tabela 5). Observou-se
que nos meninos classificados como normais não houve diferença significativa
entre as médias das idades cronológica e óssea, ao passo que nos meninos
classificados como baixo peso a diferença foi significante. Em média a idade
óssea foi menor que a cronológica (Figura 17).
36
TABELA 5 - Média, desvio-padrão e resultado do teste estatístico das idades
cronológica e Greulich e Pyle dos meninos segundo a
classificação nutricional
Idade (meses) Classificação
nutricional
Cronológica
Greulich e Pyle
p-value
Baixo peso
138,20 ± 27,98 132,84 ± 35,36
0,0138
Normal
131,18 ± 30,45 128,08 ± 41,49
0,1558
Significante p<.005
100
110
120
130
140
Baixo peso Normal
Cronológica Greulich&Pyle
Figura 17 - Idades médias, cronológica e Greulich
e Pyle, dos meninos segundo a
classificação nutricional
Para a análise estatística da idade cronológica e óssea pelo método
de Greulich e Pyle com relação ao IMC normal e baixo peso foi utilizado o
Teste t de Student para dados pareados (Tabela 6).
Nas meninas classificadas como baixo peso a diferença não foi
significante, enquanto que nas meninas classificadas como normais houve
diferença significativa entre as médias das idades cronológica e óssea. Em
média a idade óssea foi maior que a cronológica (Figura 18).
37
TABELA 6 - Média, desvio-padrão e resultado do teste estatístico das idades
cronológicas e Greulich e Pyle das meninas segundo a
classificação nutricional
Idade (meses) Classificação
nutricional
Cronológica
Greulich e Pyle
p-value
Baixo peso
142,51 ± 28,87 141,41 ± 31,57
0,4894
Normal
139,24 ± 28,91 150,34 ± 32,57
0,0000
Significante p<.005
100
110
120
130
140
Baixo peso Normal
Cronológica Greulich&Pyle
Figura 18 - Idades médias, cronológica e
Greulich e Pyle, das meninas segun-
do a classificação nutricional
38
6 DISCUSSÃO
Dos 396 alunos que foram selecionados para compor a amostra,
somente 298 crianças (75,25%) participaram, a perda de 24,74% dos alunos
deveu-se a fatores tais como: a recusa dos próprios alunos selecionados, a
não-permissão dos pais ou responsáveis, a não devolução da carta de
consentimento, a problemas com as radiografias. O tamanho da amostra é
considerado representativo por ser compatível com estudos de avaliação de
idade óssea por meio de radiografias carpais encontrados na literatura
(NAPOLI; SARAIVA, 1985; MORAES, 1994; HAITER NETO; TAVANO, 1997).
Entretanto, encontramos uma quantidade maior de estudos utilizando um
número reduzido de participantes na amostra (GREULICH; PYLE, 1959;
MARCONDES, 1980; CERVEIRA, 1990; GUZZI; CARVALHO, 2000; HAITER
NETO; ALMEIDA, 2000; MORAES et al., 2003; CARVALHO et al., 2005). Foram
encontradas poucas amostras com um número maior de participantes (EKLÖF;
RINGERTZ, 1967; TAVANO, 1976; DAMANTE et al., 1983).
A avaliação antropométrica consiste na análise comparativa entre as
dimensões físicas e a composição global do corpo humano, tem-se revelado
como método isolado mais utilizado e preciso para o diagnóstico nutricional
com relação à população, sobretudo na infância e na adolescência, pela
facilidade de execução, baixo custo e inocuidade (SIGULEN; DEVINCENZI;
LESSA, 2000).
O peso e a estatura são essenciais na avaliação do estado
nutricional (atual e pregresso) e na identificação de necessidades calóricas,
devendo ser analisadas segundo idade e gênero (MARTINS, 2001; SIGULEN;
DEVINCENZI; LESSA, 2000).
39
A antropometria é especialmente importante, para a avaliação do
estado nutricional, pois permite monitorar a evolução das modificações do
crescimento. Durante esta fase o indivíduo pode estar sujeito tanto aos déficits
nutricionais quanto aos excessos, e a antropometria é um indicador do estado
nutricional e de risco para a saúde (WHO, 1995). Embora o IMC não seja
capaz de fornecer a composição corporal, deve-se considerar a facilidade para
a mensuração, já que utiliza dados antropométricos de peso e estatura que são
de simples obtenção e de boa reprodutibilidade, tanto em estudos
epidemiológicos quanto clínicos (GARROW et al., 1984; ANJOS, 1992; HIMES,
2000).
A maioria dos estudos relacionados ao IMC são de âmbito epide-
miológico, mas verificou-se amostras compatíveis com nossos estudos
(HIMES; DIETZ, 1994; DANIELS; KHOURY; MORRISON, 1997; FONSECA;
SCHIERI; VEIGA, 1998; CASTILHO; SAITO; BARROS FILHO, 2005).
É reconhecido que a idade cronológica nem sempre reflete o
verdadeiro grau de crescimento e desenvolvimento, visto que jovens com a
mesma idade podem manifestar diferentes graus de maturidade. Nas últimas
décadas estudos foram realizados com o objetivo encontrar fatores que
possam interferir no curso normal desse processo (MARCONDES, 1980;
ROLLAND-CACHERA et al., 1982, 1991; GARROW et al., 1984).
Dentre os fatores que podem influenciar no desenvolvimento ósseo,
destacam-se as condições nutricionais deficientes, que perdurando por longos
períodos, atuam de maneira significante na maturação esquelética, provocando
um atraso na idade óssea em relação à idade cronológica (MARCONDES,
1980; ANJOS, 1992).
Um dos métodos mais utilizados para a avaliação da idade óssea é
a radiografia de mão e punho (PRYOR, 1907; ROTCH, 1908; HELLMAN, 1928;
TODD, 1937; PYLE; SONTAGUE 1943; GREULICH; PYLE, 1959; TANNER,
1959; JOHNSTON, 1971; MONTAGUE COBB, 1971; TAVANO, 1976; COLE,
1988; CERVEIRA, 1990; CORDEIRO et al., 1997; HAITER NETO; ALMEIDA.,
2000; MORAES et al., 2003).
Apesar de existirem, no corpo humano, vários centros indicadores
de maturação óssea, a mão apresenta uma maior quantidade de ossos e
epífises localizados em uma mesma área, facilmente radiografáveis com pouca
40
emissão de radiação (HELLMAN, 1928; TANNER, 1962; MONTAGUE COBB,
1971; TAVANO, 1976).
Os centros de ossificação podem ser avaliados de forma
inspecional, analisando-se os estágios de maturação das cartilagens ósseas da
mão por meio da comparação com as radiografias de um Atlas, salientando
que nem sempre a fase em que a radiografia encontra-se, coincide exatamente
com as fases mostradas no Atlas (TODD, 1937; PYLE; SONTAGUE, 1943;
GREULICH; PYLE, 1959; TAVANO, 1976; HAITER NETO; TAVANO, 1997;
MORAES et al., 2003; CARVALHO et al., 2005).
O Atlas inspecional de Greulich e Pyle, é o mais utilizado pelos
profissionais (JOHNSTON, 1971; CERVEIRA, 1990), mas por se tratar de uma
amostra de pacientes norte-americanos, houve algumas discordâncias com
relação à obtenção da idade óssea, sugerindo a aplicação de certos ajustes,
sendo esta a maior impropriedade deste método, uma vez que seus padrões
apresentam intervalos longos, que variam de 3 até 14 meses entre um e outro
(MARCONDES, 1980; NAPOLI; SARAIVA, 1985; MORAES, 1994; GUZZI;
CARVALHO, 2000). Alguns estudos compararam os métodos de Greulich e
Pyle e Tanner Whitehouse, e encontraram alta correlação por serem ambos
métodos inspecionais (COLE, 1988; HAITER NETO; ALMEIDA, 2000).
O método de Eklöf e Ringertz (1967) utilizou uma amostra de 1013
crianças com idades variando de 1 a 15 anos, avaliou a idade óssea por meio
da mensuração de 10 ossos da mão. Trata-se de um método quantitativo,
realizado pelo método manual ou computadorizado. Estudos da avaliação da
idade óssea por meio deste método computadorizado encontraram resultados
significantes, por se tratar de um método que relaciona comprimento de osso
com idade. É preciso, no entanto, ter cuidado com o final de calcificação das
cartilagens, pois a partir desse momento os ossos não aumentam mais
(TAVANO, 1976; HAITER NETO; TAVANO, 1997; MORAES et al 2003;
CARVALHO et al., 2005).
Um estudo comparativo entre as avaliações realizadas pelos
métodos de Greulich e Pyle e Eklöf e Ringertz mostraram que existe alta
correlação entre os dois métodos utilizados na avaliação da idade óssea,
permitindo afirmar que com relação à confiabilidade, tanto um quanto o outro
podem ser aplicados em crianças brasileiras, com diferenças estatisticamente
41
não significantes entre os dois métodos, levando-se em consideração o desvio-
padrão. (MORAES et al., 2003).
Ao avaliar as radiografias de mão e punho, por meio de vários
métodos, observou-se a alta correlação entre a idade óssea, o crescimento e o
desenvolvimento do corpo humano. Não se deve esquecer que estes fatores
podem estar relacionados com o peso e a altura (MARCONDES, 1980;
CORDEIRO et al., 1997).
Cerca de 50% do peso e 20-25% da estatura de um indivíduo são
adquiridos na adolescência, e o papel da nutrição em nível populacional serve
como determinante altamente significante. Estes valores antropométricos
podem ser avaliados em crianças por meio do IMC, que apresenta alta
especificidade para o diagnóstico da obesidade, comprovada por meio de
vários estudos realizados e publicados na literatura (ROLLAND-CACHERA et
al., 1982, 1991; GARROW et al., 1984), podendo este índice ser aplicado,
também, em adultos (FLEGAL, 1993; COLE; FREEMAN; PREECE, 1995).
A alta prevalência de obesidade é preocupante, pois se sabe que a
sua ocorrência na adolescência pode perpetuar na fase adulta e em doenças
relacionadas ao IMC – sobrepeso e obesidade. Mas ainda existem poucos
dados relacionando o IMC de países em desenvolvimento com o de países
desenvolvidos (ANJOS, 1992).
Trata-se de um método simples, barato e altamente reprodutível
(COLE; FREMAN; PREECE, 1995; LUCIANO; BRESSAN; ZOPPI, 1997;
BARLOW; DIETZ, 1998), este índice é o melhor parâmetro para a avaliação da
obesidade (HIMES; DIETZ, 1994; COLE; FREMAN; PREECE, 1995;
GIUGLIANO; MELLO, 2004) e ainda se correlacionou com outros indicadores
de gordura (ESPÓSITO DEL-PUENTE et al., 1994). Por outro lado, estudos
discordam quando afirmam que o IMC deve ser utilizado como único índice de
avaliação de gordura corporal, pois existem outros métodos mais precisos
(DANIELS; KHOURY; MORRISON, 1997; PIETROBELI et al., 1998). Por se
tratar de um índice antropométrico, e de avaliação por órgãos de saúde, requer
a utilização de curvas específicas para a avaliação do estado nutricional do
paciente (ANJOS; VEIGA; CASTRO, 1998; COLE et al., 2000; KLISH, 1998).
A relação da influência do IMC com a maturação sexual também foi
estudada por alguns autores que observaram relação significante (SAITO,
1993; COELHO, 1999; CASTILHO; SAITO; BARROS FILHO, 2005).
42
Estudos relacionados com dietas exageradas, riscos de anorexia e
bulimia ou o ideal de beleza magra imposta pela mídia, também fazem parte de
estudos envolvendo o IMC, e que permeiam nossa atualidade (BRUGMAN et
al., 1997; FONSECA; SCHIERI; VEIGA, 1998). Devido ao fato desta pesquisa
ser original, a discussão torna-se delicada por não haver outras pesquisas que
tenham abordado sobre a influência do IMC normal e baixo peso sobre a idade
óssea, avaliada por intermédio das radiografias carpais. Este fato pode ser
constatado por meio das bibliotecas pesquisadas, LILACS, MEDLINE,
COCHRANE, SCILELO, as quais estão relacionadas às Ciências da Saúde em
Geral e em bibliotecas de áreas especializadas como ADOLEC (Saúde na
Adolescência), BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia), BDENF (Base de
Dados de Enfermagem), e organismos internacionais PAHO (Acervo da
Biblioteca da Organização Pan-Americana da Saúde) e WHOLIS (Sistema de
Informação da Biblioteca da OMS) (Anexo 7).
Ao avaliar a influência do IMC sobre a idade óssea, obtida pelo
método de Eklöf e Ringertz em meninos, constatou-se que houve significância
no grupo de meninos de baixo peso, sendo a idade óssea menor que a idade
cronológica, aproximadamente 7 meses. Já no grupo de meninos de IMC
normal não houve diferença significante entre as idades.
No grupo feminino, o comportamento foi o mesmo, as meninas com
IMC baixo-peso, avaliadas pelo método de Eklöf e Ringertz, tiveram resultados
significantes quando comparadas com a idade cronológica, houve variação de
aproximadamente 10 meses a menos. E para o grupo de IMC normal feminino
a diferença entre as idades não foi significante.
A partir destes dados foi possível constatar que, ao avaliar a idade
óssea em crianças de ambos os gêneros pelo método de Eklöf e Ringertz,
deve-se levar em consideração o IMC em crianças com baixo peso, pois
constatou-se que a idade óssea encontrava-se abaixo da cronológica. Já em
crianças com IMC normal não foram obtidos resultados significantes.
Ao utilizar o método inspecional de Greulich e Pyle os resultados
não foram uniformes, como no método anterior, para os gêneros masculino e
feminino. Somente nos meninos de IMC baixo peso houve uma diferença
significante entre as idades, na qual a idade óssea ficou aproximadamente 6
meses abaixo da cronológica. Já no grupo de meninos com IMC normal não
43
houve diferença significante entre as idades. Por outro lado, na avaliação das
meninas, pelo método de Greulich e Pyle, foram encontrados resultados
diferentes dos anteriores, houve uma diferença significante em meninas com
IMC normal de aproximadamente de 11 meses para mais da idade cronológica.
Já no grupo de IMC baixo peso não houve resultados significantes.
Após os resultados obtidos nessa pesquisa foi constatado que o IMC
exerce influência sobre a idade óssea, e também sobre os métodos de
avaliação. Notou-se que no método de Eklöf e Ringertz o desvio-padrão é
menor que o do método de Greulich e Pyle, e para meninos com IMC baixo
peso o valor encontrado foi de 8 meses e para o normal a variação foi de 12
meses a mais.
Para o grupo feminino o desvio-padrão para o método de Greulich e
Pyle continua sendo maior, 7 meses para o baixo peso e de 11 meses para o
normal. Estas variações de desvio-padrão também foram encontradas por
vários autores (MARCONDES, 1980; MORAES, 1994; GUZZI; CARVALHO,
2000).
44
7 CONCLUSÕES
Os resultados obtidos com base na metodologia empregada para
obter os objetivos propostos neste trabalho permitiram concluir que:
• O IMC, Índice de Massa Corporal exerce influência estatisticamente
significante na idade óssea.
• A avaliação pelo método de Eklöf e Ringertz apresentou diferenças
significantes entre a idade cronológica e a idade óssea em pacientes com
IMC baixo peso, tanto no gênero masculino quanto no feminino; em média a
idade óssea foi menor que a cronológica. Em pacientes com IMC normal,
tanto no gênero feminino quanto no masculino não houve diferenças
significantes.
• A avaliação pelo método de Greulich e Pyle em meninos com IMC normal
não apresentou diferenças significantes entre a idade cronológica e a
óssea, mas em pacientes com IMC baixo peso houve resultados
significantes, entre as idades. Em média a idade óssea foi menor que a
idade cronológica.
• A avaliação pelo método de Greulich e Pyle em meninas com IMC normal
apresentou diferenças significantes entre a idade cronológica e a óssea,
apresentando idade óssea acima da idade cronológica.
• A avaliação pelo método de Greulich e Pyle em meninas com IMC baixo
peso não revelou diferenças significantes entre a idade cronológica e idade
óssea.
• Após análise das variáveis verificou-se dimorfismos entre os gêneros.
45
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53
54
55
ANEXOS
Anexo 1 - Autorização para a coleta de dados nas escolas 56
Anexo 2 - Comunicado para a diretora das escolas 57
Anexo 3 - Pesquisa sobre a clientela escolar 63
Anexo 4 - Tabelas do Advance Data NCHS 70
Anexo 5 - Teste do erro 72
56
ANEXO 1
57
ANEXO 2
58
59
60
61
62
63
ANEXO 3
64
65
66
67
68
69
70
ANEXO 4
71
72
ANEXO 5
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
AUTORIZAÇÃO PARA REPRODUÇÃO
Eu, JULIO HAJIME NOZIMOTO, autor da Dissertação intitulada "Avaliação da
influência do Índice de Massa Corporal sobre a idade óssea em crianças de 7 a 15 anos"
apresentada como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Clínica Odontológica
– área de concentração em Ortodontia, em 26 de abril de 2007, autorizo a reprodução desta obra
a partir do prazo abaixo estabelecido, desde que seja citada a fonte.
(X) após 6 meses da defesa pública
( ) após 12 meses da defesa pública
Marília, 18 de abril de 2007
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