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ESTUDO AVALIATIVO DA POLÍTICA DE ATENÇÃO À
SAÚDE AUDITIVA: Estudo de caso em pernambuco
RECIFE
2007
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA
DOUTORADO EM SAÚDE PÚBLICA
Cleide Fernandes Teixeira
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CLEIDE FERNANDES TEIXEIRA
ESTUDO AVALIATIVO DA POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE
AUDITIVA: Estudo de caso em Pernambuco
Tese apresentada ao Doutorado em
Saúde Pública do Centro de Pesquisas do
Aggeu Magalhães da Fundação Oswaldo
Cruz para obtenção do grau em Doutor
em Ciências
Orientador: Profa. Dra. Lia Giraldo da Silva Augusto
RECIFE
2007
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Catalogação na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
T363e
Teixeira, Cleide Fernandes.
Estudo avaliativo da política de atenção à saúde auditiva: estudo
de caso em Pernambuco/ Cleide Fernandes Teixeira. — Recife: C. F.
Teixeira, 2007.
159 f.: il.
Tese (Doutorado em Saúde Pública) - Centro de Pesquisas
Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz.
Orientadora: Lia Giraldo da Silva Augusto.
1. Perda Auditiva. 2. Atenção à Saúde. 3. Implantes Cocleares. 4.
Satisfação dos Consumidores. I. Augusto, Lia Giraldo da Silva. II.
Título.
CDU 616.28-088.14
Cleide Fernandes Teixeira
ESTUDO AVALIATIVO DA POLÍTICA DE ATENÇÃO À SAÚDE
AUDITIVA: Estudo de caso em Pernambuco
Tese apresentada ao Doutorado em
Saúde Pública do Centro de Pesquisas do
Aggeu Magalhães da Fundação Oswaldo
Cruz para obtenção do grau em Doutor
em Ciências
Aprovado em : ____/____/_______
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Lia Giraldo da Silva Augusto - CPqAM/FIOCRUZ
_____________________________________________
Prof. Dr. Silvio da Silva Caldas Neto - UFPE
______________________________________________
Prof. Dr. Thiago Maria Lapa - CPqAM/FIOCRUZ
______________________________________________
Profa. Dra. Cynthia Braga - CPqAM/FIOCRUZ
______________________________________________
Fga. Dra. Luciana Pimentel Fernandes de Melo
AGRADECIMENTOS
Á Profa. Dra. LIA GIRALDO SILVA AUGUSTO, orientadora e amiga, pela dedicação,
e incansável incentivo nessa trajetória a que expresso o meu profundo respeito e
gratidão pela grande contribuição.
Aos Professores Dr. SILVIO CALDAS, Dra. LUCIANA MELO, Dra. CENTEIA BRAGA
e Dr. THIAGO MARIA LAPA, componentes da banca examinadora, pelas valiosas
sugestões e colaboração com que realizaram a análise que enriqueceram este
estudo.
Aos companheiros fonoaudiólogos, FÁBIO LESSA e LÍVIA TEIXEIRA, pelas valiosas
contribuições.
Aos usuários de prótese auditiva atendidos no Instituto Materno Infantil Professor
Fernando Figueira (IMIP) pela participação como sujeitos desta pesquisa.
Ao Professor, CLYLTON GALAMBA FERNANDES, querido irmão, pela valiosa
colaboração e incentivo.
A todas as pessoas que contribuíram de diversas maneiras na realização deste
trabalho, gostaria de expressar meu agradecimento e reconhecimento.
“As pessoas, quando falam, fazem algo entre si,
com o outro, contra o outro, ou para si mesmas.
Através da comunicação social as pessoas definem e
constroem sua realidade social, moldam e atuam sobre
esta realidade, e é por isto que a linguagem é central
para o conhecimento social”
(LUCKMANN, 1984).
RESUMO
O estudo avaliou a Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva do Ministério da
Saúde (MS), a partir das normas exaradas das portarias SAS/MS no. 587 e 589,
tomando como referência o IMIP, em Pernambuco, bem como, avaliar o nível de
satisfação dos usuários. O desenho do estudo é avaliativo que incorpora a avaliação
normativa, e promove uma pesquisa avaliativa, buscando estudar os componentes
da intervenção em relação a normas e critérios, e examinar as relações que existem
entre os diferentes componentes da intervenção. A coleta dos dados secundários do
estudo empírico foi constituída de 256 adultos que compareceram ao ambulatório
para adaptação da primeira prótese no ano de 2005, e que atenderam aos critérios
de inclusão: função cognitiva normal; perda auditiva bilateral (sensorioneural ou
mista), com média aritmética dos limiares auditivos das freqüências de 500Hz até
3kHz, igual ou pior que 30 dB(NA) mas não ultrapassando 70 dB (NA). Foram
utilizados dois questionários de auto-avaliação, o APHAB e IOI-HA para documentar
do ponto de vista do paciente a evolução do uso diário da prótese. Os resultados
revelam as iniqüidades no acesso da população aos procedimentos em saúde
auditiva em desacordo com as diretrizes de descentralizar as ações do programa no
Brasil, com maior desigualdade para Norte e Nordeste. No estado de Pernambuco
há insuficiência e desigualdade na distribuição da oferta de procedimentos de
atenção a saúde auditiva, que revela a iniqüidade no acesso da população aos
procedimentos em saúde auditiva. O número de terapeutas deve estar em acordo
com a demanda de pacientes para a reabilitação. O fonoaudiólogo é requerido nos
três níveis de atenção, o que não vem sendo atendido no estado de Pernambuco. O
grau de satisfação dos usuários com a prótese foi satisfatório, independente da
tecnologia empregada. Conclui-se que o protocolo para avaliar o grau de satisfação
do usurário é uma ferramenta simples e valiosa, além de servir como um instrumento
facilitador para orientação durante o período de aclimatização com a prótese.
Propõe-se que as ações em reabilitação sejam integradas com a participação do MS
e do Ministério da Educação com objetivo de garantir o acesso da criança à
reabilitação e seu segmento, considerando os municípios de origem dos usuários.
Palavras chaves: Atenção à Saúde Auditiva; Satisfação Usuário; Prótese Auditiva.
ABSTRACT
The study evaluated the application of the National Politics of Attention to the
Auditory Health of the Health Department (HD), from the norms engraved from
SAS/MS no. 587 and 589, taking as reference the IMIP, in Pernambuco, besides, to
evaluate the level of satisfaction of the hearing aid users. The drawing of the study is
an evaluative study that incorporates the normative evaluation, and promotes an
evaluative research, which attempts to study the components of the intervention in
relation to the norms and criteria, and to examine the relations that exist between the
different components of the intervention. The secondary data collected of the
empirical study, was constituted of 256 adults who came for adaptation of their first
hearing aid in 2005, and had fulfilled the inclusion criteria: normal cognitive function;
bilateral auditory loss (sensorioneural or mixed), with arithmetic mean of the auditory
thresholds of 500Hz-3kHz, equal or worse that 30 dB(HL) but not exceeding
70dB(HL). Two auto-evaluation questionnaires were used, APHAB and IOI-HA, to
register the point of view of the patient concerning the evolution of the daily use of
hearing aid. The results disclose the iniquities in the access of the population to the
procedures in attention in auditory health, in disagreement with the guidelines to
decentralize the actions of the program in Brazil, with a major prejudice for the North
and Northeast. In Pernambuco there is an unequal and insufficient distribution of the
auditory health procedures, which reveals inequities in the access of the population
to the procedures in auditory health. The number of therapist should be according to
the demand of patients to rehabilitation. The audiologist and the therapist are
required in the three level of the attention, what is not being observed in the state of
Pernambuco. The degree of satisfaction of the hearing aid users was satisfactory,
independent of the employed technology. The conclusion is that the protocol used to
evaluate the degree of satisfaction of the users is a simple and valuable tool, beyond
providing the facilitator an instrument of help in strategy concerning orientation during
the period of acclimatization with hearing aid. It is suggested that actions in
rehabilitation should be integrated with the participation of the Minister of the HD as
well as the Minister of education with the objective to guarantee the access of the
rehabilitation to the children and their follow-up, considering theirs original cities.
Words keys: Attention the Auditory Health; Using Satisfaction; Hearing Aids.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1
Modelos atuais das próteses auditivas disponíveis no mercado e
concedidas pelo SUS.
42
FIGURA 2
Distribuição dos municípios de Pernambuco. 84
GRÁFICO 1
Distribuição das unidades com atendimento fonoaudiológico
e/ou diagnose auditiva em Pernambuco (N = 70).
59
GRÁFICO 2
Distribuição dos procedimentos de diagnose e fonoterapia no
Brasil entre 2001 e 2005.
69
GRÁFICO 3
Distribuição dos procedimentos de saúde auditiva no Brasil em
2005.
71
GRÁFICO 4
Distribuição dos procedimentos de saúde auditiva dos anos de
2004 a 2006.
90
GRÁFICO 5
Distribuição das próteses segundo tipo de classificação no
período de 2004 a 2006.
91
GRÁFICO 6
Distribuição da concessão de prótese auditiva no IMIP no ano
de 2005 (N=2.647).
92
GRÁFICO 7
Distribuição dos municípios dos usuários de prótese de
Pernambuco em 2005 (N=981).
92
GRÁFICO 8
Distribuição da faixa de idade dos usuários de prótese auditiva
concedidas pelo IMIP no estado de Pernambuco em 2005
(N=981).
93
GRÁFICO 9
Distribuição dos indivíduos protetizados no ano de 2005,
segundo o sexo (N=2.647).
94
GRÁFICO 10
Distribuição do percentual dos resultados dos sete itens do
questionário IOI-HA.
102
GRÁFICO 11
Valores proporcionais médios das dificuldades auditivas antes e
após a amplificação sonora e o benefício da amplificação
sonora (N=256).
106
QUADRO 1
Distribuição dos procedimentos em saúde auditiva no Brasil. 16
QUADRO 2
Principais modelos de função e disfunção humana. 30
QUADRO 3
Descrição dos objetivos da Política Nacional de Atenção à
Saúde Auditiva.
34
QUADRO 4
Distribuição da estimativa de unidades de serviços em saúde
auditiva segundo a população e ir região federativa.
38
QUADRO 5
Classificação das próteses auditivas segundo tecnologia e
características eletroacústicas.
44
QUADRO 6
Ilustração dos procedimentos realizados da portaria SAS/MS
no. 589/08/2004.
53
QUADRO 7
Distribuição das características dos pesquisados (N=300). 57
QUADRO 8
Distribuição do nível de escolaridade (N=300). 57
QUADRO 9
Categorização de análise de dados e fontes. 65
QUADRO 10
Categorias, variáveis e indicadores por eixo de análise e
respectivas fontes de dados.
65
QUADRO 11
Distribuição de unidades credenciadas por região federativa em
saúde auditiva e respectiva população.
70
QUADRO 12
Distribuição dos procedimentos realizados em saúde auditiva no
Brasil no ano de 2005.
72
QUADRO 13
Distribuição do número de próteses concedidas e de terapias
fonoaudiológica realizadas, por macro-região, no ano de 2005.
73
QUADRO 14
Distribuição do número de próteses concedidas e de terapias
fonoaudiológica realizadas, por macro-região, no ano 2006.
75
QUADRO 15
Distribuição por mês das sessões de terapias fonoaudiológica
realizadas em 2005 e 2006, e quantitativo de consultórios e de
fonoaudiólogos necessários para o atendimento.
77
QUADRO 16
Distribuição das próteses auditivas oferecidas ao IMIP em 2005
e 2006.
80
QUADRO 17
Distribuição do acompanhamento dos usuários de prótese
auditiva por macro-região nos anos de 2005 e 2006.
81
QUADRO 18
Distribuição da reposição de molde auricular por macro-região. 82
QUADRO 19
Distribuição das unidades com serviço especializado em
reabilitação fonoaudiológica e/ou auditiva, no Recife, ano 2005
(N=21).
84
QUADRO 20
Distribuição dos serviços prestados pelas UPS no município do
Recife (N=21).
85
QUADRO 21
Distribuição dos ambulatórios credenciados á secretaria de
Saúde do recife, segundo o tipo de intervenção fonoaudiológica,
no ano de 2005 (N=21).
86
QUADRO 22
Distribuição dos ambulatórios segundo os exames auditivos
realizados (N=4).
87
QUADRO 23
Distribuição dos audiômetros e imitanciômetros segundo
modelo e calibração.
88
LISTA DE TABELAS
TABELA 1
Distribuição dos usuários de prótese auditiva segundo faixas
etária do ano 2004 a 2006 (N=7.496).
90
TABELA 2
Distribuição dos procedimentos realizados em diagnose auditiva
em 2005.
91
TABELA 3
Distribuição da classificação da prótese do transtorno auditivo
segundo o CID dos indivíduos protetizados em 2005.
93
TABELA 4
Distribuição da classificação do transtorno auditivo segundo o
CID dos indivíduos protetizados em 2005.
94
TABELA 5
Distribuição dos municípios dos pesquisados (N=300). 95
TABELA 6
Distribuição segundo número de morador no domicílio (N=300). 96
TABELA 7
Distribuição das doenças referidas pelos pesquisados (N=300). 97
TABELA 8
Distribuição das queixas associadas mais referidas pelos
pesquisados (N=300).
97
TABELA 9
Distribuição dos casos segundo tipo e grau da perda auditiva por
melhor orelha (N=300).
98
TABELA 10
Distribuição dos casos segundo a classificação da perda auditiva
por condição de orelha protetizada (300).
98
TABELA 11
Distribuição do tipo da prótese, da tecnologia, segundo condição
bilateral ou unilateral (N=300).
99
TABELA 12
Distribuição do grau do problema auditivo referido sem uso da
prótese, segundo valores mínimo, máximo, média, desvio padrão
e valor p do IOI-HA (N=256).
103
TABELA 13
Distribuição dos resultados do fator 1 e fator 2 (N=256). 104
TABELA 14
Distribuição do grau do audiograma e dos setes itens do
questionário, segundo os valores mínimo, máximo, média, desvio
padrão e valor p do IOI-HA (N=256).
104
TABELA 15
Distribuição das referências dos setes itens do questionário
segundo sexo (N=256).
105
TABELA 16
Distribuição por sub-escalas do benefício da amplificação sonora
segundo o sexo (N=256).
106
TABELA 17
Dificuldades auditivas dos usuários de prótese auditiva antes e
após a amplificação sonora (N=256).
107
TABELA 18
Distribuição do benefício segundo os três graus da perda auditiva
por escala (N=256).
108
TABELA 19
Distribuição do benefício segundo os graus das perdas auditivas
por escala (N=256).
108
TABELA 20
Projeção do acumulado de sessões de terapias fonoaudiológica,
segundo quantitativo de consultório e terapeutas, por mês.
111
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APAC Autorização Procedimento de Alta Complexidade
CORDE Conselho Nacional dos Direitos da Pessoa Portadora de Deficiência
IMIP Instituto Materno Infantil Fernando Figueira
IOI-HA International Outcome Inventory for Hearing Aids
FAEC Fundo de Ações de Estratégicas e Compensação
OMS Organização Mundial de Saúde
PAMD Programa de Ação Mundial para Pessoas com Deficiência
MS Ministério da Saúde
NOAS Norma Operacional da Assistência á Saúde
UPS Unidade Prestadora de Serviço
SUS Sistema Único de Saúde
WHO Worl Health Organization
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA 14
1.2 Objetivos
18
2 DEMANDA DE ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA E A POLÍTICA NACIONAL 20
2.1 Contexto hitórico da demanda para a saude auditiva no Brasil 20
2.2 A política nacional para deficientes no âmbito do SUS 24
2.3 Política nacional de atenção à saúde auditiva no SUS 33
2.4 Caracteristicas normativas propostas na Portaria SAS/MS n
o.
587/2004 35
2.4.1 Critérios e procedimento para a prescrição da prótese auditiva 39
2.4.2 Verificação do desempenho e benefício fornecido pela prótese auditiva 45
2.4.3 Validação do benefício e desempenho da prótese auditiva 46
2.4.4 Acompanhamento periódico do monitoramento auditivo 48
2.4.5 Terapia fonoaudiológica 49
2.4.6 Formulário de seleção e adaptação de prótese auditiva 50
2.5 Descrição da Portaria SAS/MS n
o
589/0
8/10/2004 e apresentação de
aspectos analíticos
51
3 MÉTODO 54
3.1 Desenho do estudo 54
3.2 Local de estudo 55
3.3 Período do estudo 56
3.4 População estudo pesquisa avaliativa 56
3.4.1 Estudo empírico 56
3.4.2 Seleção amostra estudo empírico 58
3.4.3 Caracterização da rede de serviço de saúde do SUS – Pernambuco 58
3.5 Coleta de dados 60
3.5.1 Fontes de dados secundários 60
3.5.2 Fontes de dados primários 60
3.6 Elenco de variáveis 63
3.7 Controle de viés 64
3.8 Plano de análise 64
3.9 Análise estatística dos dados 66
3.10 Considerações éticas
67
4 RESULTADOS 68
4.1 Pesquisa Normativa 68
4.1.1 Análise da norma proposta na Portaria SAS/MS no. 587/2004 68
4.1.2 Análise sobre os procedimentos e critérios de prescrição de pró
tese
auditiva da Portaria SAS/MS nº 587/2004
78
4.1.3 Considerações sobre a tecnologia das próteses 79
4.1.4 Acompanhamento do usuário de prótese auditiva 81
4.1.5 Análise
dos formulários para autorização de procedimentos de alta
complexidade da portaria SAS/MS no.589/2004
4.2 Pesquisa Avaliativa
83
83
4.2.1 Rede de serviço de saúde do SUS do estado de Pernambuco 83
4.2.2 Avaliação da estrutura dos serviço de referencia local no atendimento à
saúde auditiva de alta complexidade
88
4.2.3 Caracterização da população do estudo sobre o grau de satisfação do
usuário de prótese auditiva
89
4.2.4 Caracterização da população do estudo empírico 95
4.2.5 Perfil dos audiogramas e características das próteses dos usuários. 98
4.2.6
Nível de satisfação (benefício e qualidade de vida) dos usuários de
prótese auditiva
100
4.2.7 Dificuldade dos usuários no processo de man
utenção das próteses
auditivas
4.2.8 Projeção da necessidade de profissionais fonoaudiólogos segundo a
demanda de procedimentos para fonoterapia
109
109
5 DISCUSSÃO
112
6 CONCLUSÃO
128
7 RECOMENDAÇÕES FINAS
129
REFERÊNCIAS
130
ANEXOS
ANEXO A1 - Testes de Percepção de fala IT- MAIS e MAIS.
ANEXO A2 - Teste de Percepção de fala – GASP.
ANEXO A3 - Teste de Avaliação da capacidade auditiva mínima – TACAM.
ANEXO A4 - Questionário IOI-HA.
ANEXO A5 - Questionário APHAB.
ANEXO A6 - Levantamento de dados do usuário de prótese auditiva – IMIP.
ANEXO B1 -
Levantamento de dados das UPS credenciadas para o serviço de atenção à
saúde auditiva.
ANEXO B2 - Anexo III – SAS/MS N
O
. 589/2004
ANEXO B3 -Anexo IV – SAS/MS N
O
. 589/2004
ANEXO B4 -V SAS/MS N
O
. 589/2004 – Controle de Freqüência
ANEXO B5 - Portaria N
O
.
325 de 10/02/2006
ANEXO B6 - Distribuição UPS credenciadas – Ano 2006
ANEXO C1 - Termo de consetimento livre e esclarecido
ANEXO C2 - Declaração do Comitê Ética do IMIP
ANEXO C3 - Declaração do Comitê Ética do AGGEU MAGALHÃES
1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
A deficiência auditiva traz muitas limitações para o desenvolvimento do
indivíduo, tendo como uma das problemáticas a diminuição da capacidade de
percepção dos sons, limitando ou impedindo o seu portador de desempenhar
plenamente o seu papel na sociedade. Considerando que a audição é essencial
para a aquisição da linguagem falada, sua deficiência não só influi no
relacionamento, mas também cria lacunas nos processos psicológicos de integração
de experiências, afetando o equilíbrio e a capacidade normal de desenvolvimento da
pessoa.
Tanto a deficiência auditiva, como a surdez são doenças incapacitante sérias,
que podem levar a uma sobrecarga tanto social como econômica aos indivíduos,
famílias e sociedade, este fato ocorre mais freqüentemente nas classes mais
carentes, porque não têm condições de arcar com os cuidados preventivos de rotina,
necessários para evitar a perda da audição e com muito menos condições de
adquirir uma prótese auditiva para amenizar a deficiência auditiva (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2006).
No mundo a deficiência auditiva continua sendo um dos mais freqüentes
déficits sensoriais presentes na população. Segundo dados do estudo Global Burden
of Disease de 2005, publicados no World Health Report da Organização Mundial de
Saúde (2006), foi estimado que 278 milhões de indivíduos no planeta tivessem
algum tipo de deficiência auditiva de moderada a profunda em ambas as orelhas.
Desta população, 80% moram em países em desenvolvimento, e cerca de 50% das
perdas auditivas observadas poderiam ser evitadas com a prevenção, diagnóstico
precoce e tratamento.
A OMS em 2000 estimou que cerca de 10% da população de qualquer país
em tempo de paz é portadora de algum tipo de deficiência, das quais: 5% são
portadoras de deficiência mental; 2% de deficiência física; 1,5% de deficiência
auditiva; 0,5% de deficiência visual; e 1% de deficiência múltipla (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2000). Com base nestes percentuais estima-se que no Brasil
existam 16 milhões de pessoas portadoras de deficiência (IBGE, 2000). Outros
15
dados são mais preocupantes: no Brasil, o IBGE em 2000
1
estimou que 5.750.809
de indivíduos possuem algum tipo de déficit auditivo, com maior distribuição na área
urbana (4.646.012 de indivíduos). Destes cinco milhões, estima-se que 176.067
indivíduos estejam incapacitados de ouvir e que 860.889 indivíduos apresentem
alguma dificuldade de ouvir de forma permanente, sem tratamento clínico.
O aumento absoluto do número de casos com deficiência auditiva se deve ao
aumento da população em geral e ao aumento da expectativa de vida. À medida que
a população envelhece, acumula exposição ao barulho e a outros fatores de risco e
pode perder a audição chegando até a surdez. A deficiência auditiva quando iniciada
na idade adulta já constitui a décima quinta causa de problemas de saúde no
mundo, e a segunda entre os indivíduos que possuem algum tipo de incapacidade
de escuta, equivalente a 4,6% da população global (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2001).
Desde o século XIX, o homem utiliza-se de instrumentos na tentativa de suprir
suas dificuldades auditivas. Atualmente esses instrumentos apresentam várias
denominações, como próteses auditivas, aparelhos auditivos, aparelhos de
amplificação sonora individual, etc. Neste trabalho optamos pelo termo prótese
auditiva por ser empregado em linguagem médica para designar peça ou dispositivo
artificial de partes do corpo que tenham sido perdidas acidentalmente, retiradas
intencionalmente, ou que estejam comprometidas em sua forma ou função. Por
extensão semântica indica ainda a ação ou o ato de colocar qualquer prótese que
auxilie ou aumente uma função natural (PRÓTESE, 2001).
Em 2004 o Ministério da Saúde, após sentir a necessidade de rever no país a
efetividade dos procedimentos de concessão de prótese auditiva, resolve instituir a
Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva através da portaria GM/MS n.º 2.073
de 28/09/2004 (BRASIL. Ministério da Saúde, 2004). Através da portaria SAS/MS n.º
587 de 07/10/2004, passou a definir a distribuição da rede estadual para ações na
atenção básica, na média e alta complexidade (BRASIL. Ministério da Saúde,
2005a). E com a necessidade de cadastrar os serviços de saúde auditiva no
Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES) e de definir os
mecanismos para operacionalização do programa Sistema de Informações
Ambulatoriais (SIA/SUS), entrou em vigor a portaria SAS/MS n.º 589, de 08/10/2004
15
1
Censo Demográfico 2000 – População (169.799.170) residente, por situação do domicílio e sexo segundo o tipo de
deficiência – BRASIL.
16
(BRASIL. Ministério da Saúde, 2005b). Considerando os procedimentos
denominados de alta complexidade, que são regulados por mecanismos de controle
e acessibilidade a serviços de saúde e garantindo o funcionamento adequado de tais
serviços dentro dos municípios e suas unidades prestadoras, as unidades
ambulatoriais cadastradas como serviços de assistência de maior complexidade em
audiologia e otologia devem garantir aos deficientes auditivos a otimização do uso
do “resíduo” auditivo ainda presente. Para tanto, estas unidades devem oferecer um
processo de adaptação à prótese auditiva, incluindo o desenvolvimento das
habilidades auditivas do usuário e reabilitação auditiva.
Analisando a produção ambulatorial no Brasil (Quadro 1) dos procedimentos
de maior complexidade para diagnóstico e tratamento da deficiência auditiva no que
se refere à indicação, à adaptação e ao acompanhamento do usuário de prótese
auditiva, observa-se que, entre o ano de 2002 e 2005, o número de diagnósticos e
acompanhamento da prótese aumentou em mais de 200%, e para a reabilitação em
apenas 60%. Avaliando a eficiência destas ações, dados preliminares sugerem para
uma redução do atendimento quanto ao acompanhamento e à reabilitação auditiva
do deficiente.
No início do programa, em 2001, os procedimentos em saúde auditiva
representaram um custeio na ordem de R$ 15.885.053,49. Em 2005 com a
expansão de oferta destes procedimentos o valor foi na ordem de R$
165.832.819,02, representando um incremento nos recursos para custeio das ações
na ordem de R$ 149.947.765,53 (SIA/SUS/MS – Sistema de Informação
Ambulatorial/Ministério da Saúde).
QUANTITATIVO POR PROCEDIMENTO REALIZADO
Ano
Diagnóstico
Def. Auditiva
Concessão
Prótese Auditiva
Acompanhamento
Com Prótese
Terapia Fonoaudiológica
(Avaliação e Reabilitação)
2002 35.186 35.297 16.053 48.525
2003 64.607 63.432 36.229 172.701
2004 117.162 96.986 62.412 193.523
2005 101.687 113.983 48.775 78.151
Total
284.299 309.698 59.832 492.900
Quadro 1 – Distribuição dos procedimentos em saúde auditiva no Brasil.
Em Pernambuco a situação não é diferente. Dados da distribuição dos
recursos financeiros mostram a iniqüidades nas ações, onde 91,77% foram
17
destinados ao pagamento de concessão de prótese auditiva (alta complexidade),
6,66% no diagnóstico na alta complexidade, 1,1% no diagnóstico na média
complexidade, e apenas 0,45% para as sessões de terapias fonoaudiológica
(CALDAS, 2006).
A falta de acompanhamento dos deficientes auditivos traz grandes
conseqüências para os mesmos e para a sociedade. O uso não efetivo da prótese,
assim como a ausência do atendimento terapêutico para auxiliar no desenvolvimento
da linguagem e/ou estratégias de escuta, compromete a integração social, incluindo
a educação e o trabalho. Além disto, não se admite que as políticas públicas
perpetuem o modelo do diagnóstico sem o respectivo tratamento de reabilitação,
pois fere os princípios éticos e os definidos na Constituição Federal de 1988.
Dentro deste contexto, nossa preocupação com os deficientes auditivos tem
sido não só a ausência do acompanhamento dos indivíduos protetizados, mas
principalmente a ausência de reabilitação auditiva, especialmente para as crianças.
Apesar de todas as medidas até então levadas a efeito, ainda persistem
fatores que dificultam o alcance de melhores resultados na atenção à saúde dos
deficientes auditivos, principalmente nos municípios sem nenhuma assistência.
Assim sendo, as diretrizes das portarias (SAS/MS n
º
587/2004 e n
º
589/2004)
norteiam a prescrição da prótese auditiva quanto ao modelo e sua tecnologia,
faltando um protocolo do ponto de vista fonoaudiológico que normatize
procedimentos na continuidade do processo de educação e reabilitação. Além disto,
a assistência ambulatorial oferecida nas unidades é pouca, e encontra-se com baixa
cobertura e resolubilidade, em função da pouca inserção nos serviços públicos do
profissional especializado na reabilitação (BRASIL. Ministério da Saúde, 2005a,
2005b).
Nossa hipótese central é de que não há integração entre os procedimentos de
concessão de prótese e os outros níveis de atenção de saúde auditiva no Estado de
Pernambuco, especialmente no que concerne ao diagnóstico e monitoramento
durante o período de adaptação da prótese e reabilitação da linguagem oral.
Especificamente relacionada à prescrição de prótese auditiva, temos uma política
restrita ao seu enquadramento como um procedimento de média e alta
complexidade, referida pela portaria SAS/MS nº 587/2004, para diagnóstico e
intervenção na deficiência auditiva (BRASIL. Ministério da Saúde, 2005a).
18
O estudo da situação da assistência ao portador de deficiência auditiva
realizado neste trabalho possibilitará ao Ministério da Saúde uma análise dos
procedimentos realizados no SUS para diagnóstico, prescrição e tratamento do
deficiente auditivo. Serão identificados os pontos a serem monitorados e avaliados
para contínuo aprimoramento permitindo o alcance de seus objetivos de promover,
proteger e recuperar a saúde auditiva, em especial, frente à problemática da doação
de aparelhos auditivos e acompanhamento da deficiência auditiva.
Há necessidade de se aprimorar o protocolo de concessão de prótese
auditiva no âmbito do SUS para um modelo de atenção mais integral. Este deve
proporcionar a articulação dos aspectos de vigilância epidemiológica, sanitária,
ambiental com os de assistência (no nível da atenção básica e de alta e média
complexidade); deve proporcionar uma comunicação entre os serviços de referência
e contra-referência relacionados com o controle de qualidade do produto (vigilância
sanitária), de riscos ambientais (vigilância ambiental) e de agravos (vigilância
epidemiológica).
Contudo o dimensionamento da problemática da deficiência auditiva no país,
tanto em termos qualitativos quanto quantitativos, tem limitações em razão da
inexistência de dados e informações de abrangência nacional, produzidos
sistematicamente, que retratem de forma atualizada a realidade do país nesta área.
As perguntas condutoras deste estudo seguem:
Como esta sendo realizada no estado de Pernambuco a Política Nacional de
Atenção Saúde Auditiva? Qual é a demanda na detecção e reabilitação de
deficientes auditivos no Estado?
Qual é o grau de satisfação do usuário de Pernambuco frente aos diversos
aspectos da atuação da Política Nacional de Saúde Auditiva?
1.2 Objetivos
Geral
Avaliar a Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva do Ministério da
Saúde em execução no Estado de Pernambuco.
19
Específicos
Analisar as normas exaradas pelo Ministério da Saúde para implementação
da Política Nacional de Saúde Auditiva.
Descrever a estruturas de atendimento das unidades ambulatórias públicas
em diagnose auditiva do Recife e apresentar indicadores de resolubilidade.
Identificar quais as unidades ambulatórias públicas que oferece atendimento
em reabilitação fonoaudiológica na área da voz, motricidade oral, linguagem, e na
realização do diagnóstico auditivo no Estado de Pernambuco.
Avaliar os procedimentos de alta complexidade para atenção da saúde
auditiva no Estado de Pernambuco.
Caracterizar a demanda atendida.
Avaliar o nível de satisfação dos adultos usuários relativo às próteses
auditivas.
Identificar as dificuldades dos usuários de prótese auditiva no processo de
manutenção dos aparelhos na UPS de Pernambuco.
Estimar o quantitativo de fonoaudiólogas necessário para atender a demanda
atual de sessões de terapias e apresentar sugestões operacionais para subsidiar a
efetiva implementação em Pernambuco das ações previstas pelo Programa Nacional
de Saúde Auditiva.
20
2 DEMANDA DE ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA E A POLÍTICA NACIONAL
2.1 Contexto histórico da demanda para saúde auditiva no Brasil
Historicamente, a saúde pública no Brasil teve seu avanço na década de 80, a
partir da 8ª Conferência de Saúde, que resultou na implantação do Sistema
Unificado e Descentralizado de Saúde. Esta conferência, assegurada em nova
Constituição, definiu que seria necessário,
garantir uma Assembléia Nacional Constituinte livre, soberana,
democrática, popular e exclusiva; assegurar na Constituição, a todas
as pessoas, condições fundamentais de uma existência mais digna,
protegendo o acesso ao emprego, à educação, alimentação,
remuneração justa e a propriedade da terra aos que a trabalham,
assim como o direito à organização e o direito de greve”. Aprovou-se
a criação de um sistema único de saúde que efetivamente
representasse a construção de um novo arcabouço institucional,
separando-se totalmente a saúde da previdência e incorporando-os
(possivelmente) ao orçamento global da União (BRASIL. 1986, p. 2-
18).
A Constituição de 1988 foi consolidada e formalizada na Carta Constitucional,
com tendência de reconhecimento da atenção à saúde como direito de todos e
dever do Estado, processo que se inicia no princípio dos anos 80. A Constituição
buscou assegurar o acesso universal e igualitário – sem restrições e discriminações
derivadas de posições diferenciadas na heterogênea e complexa estrutura social
brasileira – às ações (políticas e programas) e serviços de promoção, proteção e
prevenção da saúde
2
(BRASIL. Constituição,1988).
O Sistema Único de Saúde (SUS) teve seus princípios estabelecidos na Lei
Orgânica de Saúde, em 1990, com base no artigo 198 da Constituinte Federal de
1988. Esta Lei é composta de duas leis complementares. A primeira busca a
descentralização político-administrativa do SUS, enfatizando seus aspectos de
gestão e financiamento, regulamentando as condições para a sua promoção,
proteção, recuperação e funcionamento (Lei n
o
8.080/90). A segunda (Lei 8.142/90)
regulamenta a participação da comunidade, o controle social, como também é
20
2
Artigo 196, consta do Capítulo da Saúde da Constituição Federal da República Federativa do Brasil.
21
chamado. Os usuários participam da gestão do SUS através das Conferências de
Saúde, que ocorrem regularmente desde 1985, e através dos Conselhos de Saúde,
que são órgãos colegiados em cada um dos níveis governamentais. Esta lei também
regulamenta as transferências intergovernamentais de recursos financeiros para
sustentar as ações de saúde (BRASIL. Lei, 2005).
Nesta pespectiva, a política de saúde no Brasil, proposta pelo SUS, tem como
princípios a garantia da universalidade (saúde é um direito de todos), integralidade
(a atenção à saúde inclui tanto os meios curativos quanto os preventivos individual e
coletivo), a eqüidade (acesso garantido segundo as necessidades e maior
vulnerabilidade), e como diretrizes a descentralização (política administrativa nas
esferas: nacional, estadual e municipal), regionalização e hierarquização (níveis de
complexidade). O nível primário deve ser oferecido diretamente à população,
enquanto os outros devem ser utilizados segundo necessidades identificadas.
Quanto mais bem estruturado for o fluxo de referência e contra-referência entre os
serviços de saúde, melhor a eficiência e a eficácia dos mesmos. Cada serviço de
saúde tem uma área de abrangência, ou seja, é responsável pela saúde de uma
parte da população. Estes princípios e diretrizes devem ser garantidos mediante a
implantação de programas que visem à promoção, à proteção, à recuperação e à
reabilitação da saúde, conforme assegura a Constituição Federal (BRASIL.
Constituição, 1988).
Desde o início do processo de implantação do SUS, foram publicadas três
Normas Operacionais Básicas - NOB (NOB SUS 1991, 1993 e em 1996). Com a
NOB 01/1996, modificaram-se os critérios para alocação de recursos, buscando-se
maior eqüidade para a atenção básica de saúde, com a transferência fundo a fundo
automática para os municípios habilitados. Estabelece-se um valor per capita
referente ao Piso de Atenção Básica (PAB), com uma parte fixa e outra variável, de
acordo com a adesão do município à estratégia da Saúde da Família (BRASIL.
Ministério da Saúde, 1997).
Com as Normas Operacionais de Assistência à Saúde - NOAS (NOAS
01/2001 e NOAS 02/2002) foram estabelecidas normas para a regionalização,
incorporação de tecnologias e resolubilidade de serviços de saúde. Buscou-se
organizar funcionalmente o SUS, regulamentando o processo de assistência e
considerando a possibilidade de maiores avanços no âmbito da saúde pública,
assim como ampliar as responsabilidades dos municípios na atenção básica,
22
definindo o processo de regionalização da assistência, criando mecanismos para o
fortalecimento da capacidade de gestão do SUS e procedendo à atualização dos
critérios de habilitação de Estados e municípios (BRASIL. Ministério da Saúde, 2001;
2002b).
Assim sendo, o conjunto de propostas regulamentadas assume a
“regionalização da assistência” como macro estratégia fundamental para o
aprimoramento do processo de descentralização do sistema, induzindo a
organização de sistemas ou redes funcionais, perpassando as fronteiras municipais,
com vistas a facilitar e garantir o acesso dos cidadãos à integralidade da assistência,
bem como, a fomentar comportamentos cooperativos entre os gestores. A essa
macro estratégia geral de “regionalização da assistência” consubstanciada em
Planos Diretores de Regionalização coordenados pelos Estados, correspondem
mudanças significativas no financiamento da assistência, a saber: piso de atenção
básico ampliado PAB-A; valor per capita nacional para financiamento do primeiro
nível de referência intermunicipal da média complexidade (BRASIL. Ministério da
Saúde, 2001; 2002b).
Ainda segundo as NOAS, as ações dos serviços de saúde são distribuídas
em função das características epidemiológicas de cada localidade, descentralizando
os serviços mais simples e referenciando os mais complexos segundo o nível de
complexidade (básica média e alta). As ações definidas em cada nível são
classificadas de acordo com o nível do recurso tecnológico empregado. Para o MS
são apresentados em forma de procedimentos que constituem um conjunto de atos
profissionais realizados, tanto no nível ambulatorial, quanto no hospitalar.
A atenção básica considera o indivíduo em sua singularidade, no contexto, na
integralidade e na inserção sócio-cultural e busca a promoção de sua saúde, a
prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que
possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável (BRASIL.
Ministério da Saúde, 2003b). É reconhecida como:
a oferta da medicina ao primeiro contato; a suposição da
responsabilidade longitudinal pelo paciente sem considerar a
presença ou ausência de doença; e a integração de aspectos físicos,
psicológicos e sociais de saúde aos limites da capacitação da equipe
de saúde (STARFIELD, 2002, p. 46).
É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias
democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a
23
populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade
sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas
populações. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da
coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da
responsabilização, da humanização, da eqüidade e da participação social (BRASIL.
Ministério da Saúde, 2003b).
A média complexidade ambulatorial compreende um conjunto de ações e
serviços ambulatoriais e hospitalares cuja prática clínica demande a disponibilidade
de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos de apoio
diagnóstico e terapêutico, que não justifique a sua oferta em todos os municípios do
País. A alocação de recursos referentes a cada grupo de programação de ações
ambulatoriais de média complexidade para a população própria de um dado
município terá como limite financeiro o valor per capita estadual definido para cada
grupo, multiplicado pela população do município (BRASIL. Ministério da Saúde,
1999a; 1999b).
A alta complexidade é um conjunto de procedimentos que, no contexto do
SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à população acesso
a serviços qualificados. Sua responsabilidade é estabelecida entre o Ministério da
Saúde e as Secretarias de Estado de Saúde e do Distrito Federal, e o financiamento
se dá através de recursos do Teto Financeiro da Assistência das Unidades da
Federação e do Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC). Além disso,
outro mecanismo, devidamente gerenciado e regulamentado pelo Ministério da
Saúde em conjunto com a Secretaria Executiva (SE) e Secretaria de Atenção à
Saúde (SAS), pode vir a substituir os recursos do FAEC para esta finalidade
(BRASIL. Portaria, 1999a; 1999b).
Cada Estado possui um gestor estadual responsável pela integração das
ações estaduais e nacionais. Dentre suas atribuições estão a definição da alocação
de recursos orçamentários do Teto Financeiro da Assistência do Estado ou do
Município (TFA), para cada área de alta complexidade; a definição de prioridades de
investimentos para garantir o acesso da população a serviços de boa qualidade; a
delimitação da área de abrangência dos serviços de alta complexidade; a
coordenação do processo de garantia de acesso para a população de referência
entre municípios; a definição de limites financeiros para a alta complexidade, com
explicitação da parcela correspondente ao atendimento da população do município
24
onde está localizado o serviço e da parcela correspondente a referências de outros
municípios; a condução dos remanejamentos necessários na programação da alta
complexidade, inclusive com mudanças nos limites municipais; os processos de
vistoria para inclusão de novos serviços no que lhe couber, em conformidade com as
normas de cadastramento do MS; a implementação de mecanismos de regulação da
assistência em alta complexidade (centrais de regulação; implementação de
protocolos clínicos, entre outros), podendo delegar aos municípios a operação
desses mecanismos; o controle e a avaliação do sistema, quanto à sua
resolubilidade e acessibilidade; a otimização da oferta de serviços, tendo em vista a
otimização dos recursos disponíveis e a garantia de economia de escala e melhor
qualidade (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002b).
Com relação à fiscalização dos gastos com os serviços públicos, a portaria nº.
2.047, de 5/11/2002, deixa claro no seu artigo 9º que o Sistema de Informações
sobre Orçamentos Públicos em Saúde do Ministério da Saúde (SIOPS), criado pela
Portaria Interministerial nº. 1.163, de 10/2000, será o instrumento de
acompanhamento, fiscalização e controle da aplicação dos recursos vinculados em
ações e serviços públicos de saúde. Dentre as suas obrigações estão os processos
informatizados de declaração, armazenamento e extração dos dados,
disponibilidade do programa de declaração no portal eletrônico do Ministério da
Saúde ou em disquetes, nos escritórios regionais do Departamento de Informática
do SUS (DATASUS) e publicidade das informações declaradas e dos indicadores
calculados no portal eletrônico do Ministério da Saúde (BRASIL. Ministério da
Saúde, 2002a).
2.2 A política nacional para deficientes no âmbito do SUS
Historicamente, o Brasil, através do Decreto n
o
129 de 22/11/1991, vem
construindo os princípios da política de reabilitação e de emprego para pessoas com
deficiência, com base no princípio da igualdade de oportunidade entre trabalhadores
com deficiência, abonando e punindo atitudes discriminatórias. Nesta ótica é
assegurado o direto de participação em concursos públicos, garantida a reserva de
20% das vagas oferecidas (Lei n
o
112/11/1990), como também as empresas com
25
cem ou mais colaboradores devem reservar de dois a cinco por cento dos seus
cargos (Lei n
o
8.213/07/1991). Contudo, só a partir da Portaria n
o
4.677 de junho de
1998, estas medidas passaram a ser cumpridas no âmbito ocupacional, com
fiscalização sistemática por parte dos órgãos competentes (BRASIL. Ministério de
Trabalho e Emprego, 1999).
Em relação à Política Nacional para os deficientes, desde 1999 o Brasil vem
implementando, em consonância com o programa nacional de direitos humanos para
as pessoas deficientes
3
, a sua integração no contexto sócio-econômico e cultural, a
partir do Decreto no. 3.298/1999, que regulamentou a Lei n
o
7.853/1989 sobre a
política nacional para a integração do deficiente, tendo como diretrizes estabelecer
mecanismos que acelerem e favoreçam a integração social do deficiente, entre
outras. Contudo a Política Nacional da pessoa Portadora de Deficiência só é
instituída no país em 2002 pela Portaria nº. 1.060/GM de 06/2002.
A partir de 2004, com o Decreto nº. 5.296/2004
4
fica regulamentada a
acessibilidade das pessoas deficientes ou com mobilidade reduzida através das Leis
n.º 10.048/2000 e 10.098/2000. Este instrumento orienta as ações no setor de
Saúde voltadas a esta população. Para os fins de acessibilidade, considera
“condição para utilização, com segurança e autonomia, total ou assistida, dos
espaços, mobiliários e equipamentos urbanos, das edificações, dos serviços de
transporte e dos dispositivos, sistemas e meios de comunicação e informação, por
pessoa portadora de deficiência ou com mobilidade reduzida”. E, no que diz respeito
às barreiras, considera “qualquer entrave ou obstáculo que limite ou impeça o
acesso, a liberdade de movimento a circulação com segurança e a possibilidade de
as pessoas se comunicarem ou terem acesso à informação” (BRASIL. Decreto,
2004).
Neste documento, fica sujeita ao cumprimento das disposições do Decreto a
aprovação de projeto de natureza arquitetônica e urbanística, de comunicação e
informação, de transporte coletivo, e legitima o Conselho Nacional dos Direitos da
Pessoa Portadora de Deficiência (CORDE). Os Conselhos Estaduais, Municipais e
do Distrito Federal e as organizações representativas de pessoas portadoras de
deficiência terão legitimidade para acompanhar e sugerir medidas para o
cumprimento dos requisitos estabelecidos no Decreto. Através da CORDE, órgão
25
3
Decreto n. 3.298/1999 - dispõe sobre a política nacional para integração da pessoa portadora de deficiência.
4
Dispõe sobre regulamentação da acessibilidade das pessoas portadoras de deficiência e dá outras providências.
26
vinculado à Secretaria da Justiça e da Cidadania, responsável pela gestão de
políticas voltadas para a inclusão da pessoa deficiente, em todas as esferas,
promove o desenvolvimento de programas que levem em conta a participação social
e política da pessoa deficiente, através de suas organizações representativas e de
iniciativas comunitárias.
Quanto ao conceito para deficientes, a concepção mundial vigente utilizada
foi elaborada por um grupo de especialistas e aprovada pela ONU em 1982, a partir
do Programa de Ação Mundial para Pessoas com Deficiência (PAMPD):
pessoa portadora de deficiência aquela que apresenta, em caráter
permanente, perdas ou anormalidades de sua estrutura ou função
psicológica, fisiológica ou anatômica, que gerem incapacidade para o
desempenho de atividades dentro do padrão considerado normal
para o ser humano (Decreto n
o
914/06/09/1993).
O PAMPD tornou-se um marco ao fixar o ano de 1981 como ano internacional
da pessoa deficiente, colocando em evidência e em discussão, entre os países
membros, a situação da população portadora de deficiência no mundo e,
particularmente, nos países em desenvolvimento (BRASIL. Ministério da Saúde,
2003b). Nesta ocasião foram estabelecidas diretrizes nas diversas áreas de atenção
a esta população, como na de saúde, de educação, de emprego e renda, de
seguridade social, de legislação, etc. O modelo clássico de identificação da
deficiência, que se baseava no levantamento de informações sobre "defeitos
corporais", deixa de ser usado no bloco de questões dedicadas a levantar
características de mobilidade física das pessoas.
Com as mudanças ocorridas na sociedade e as conquistas alcançadas pelos
deficientes, houve evolução no conceito relativo a essa população deixando de
refletir a “estreita relação existente entre as limitações que experimentam os
portadores de deficiências, a concepção e a estrutura do meio ambiente e a atitude
da população em geral com relação à questão” (RIBAS, 1997, p. 50).
Desde o século XVIII os profissionais de saúde já mostravam a necessidade
em estabelecer uma classificação das doenças. Os primeiros modelos mostraram-se
limitados para descrever as conseqüências das doenças, pois excluíam as
perturbações crônicas, evolutivas e irreversíveis. Estas condições crônicas e suas
conseqüências tornaram-se o principal foco de preocupação dos profissionais de
saúde (GRAY; HENDERSHOT, 2000). Nesse contexto, a Internacional Classification
27
of Impairments, Disability and Handicap a manual of classification relating to the
consequences of disease (ICIDH) fez uma tentativa de descrever essa nova
realidade na área da saúde (JOHNSTON; POLLARD, 2001; WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 1980).
A partir da Classificação Internacional de Deficiências, Incapacidades e
Desvantagens (CIDID) em 1989, o conceito da deficiência se torna mais abrangente.
Desta forma, a CIDID propõe uma escala para a conceituação de deficiência
com níveis de dependência, limitação e seus respectivos códigos, propondo que
sejam utilizados com o CID pelos serviços de medicina, reabilitação e segurança
social (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1993). Assim define a incapacidade na
área que regulamenta a política de saúde, diferenciando distúrbio, incapacidade e
desvantagem (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1980).
- Deficiência (distúrbio), entendida como perda ou anormalidade de estrutura
ou função psicológica, fisiológica ou anatômica, temporária ou permanente. Incluem-
se nessas a ocorrência de uma anomalia, defeito ou perda de um membro, órgão,
tecido ou qualquer outra estrutura do corpo, inclusive das funções mentais.
Representa a exteriorização de um estado patológico, refletindo um distúrbio
orgânico, uma perturbação no órgão;
- Incapacidade, é qualquer restrição resultante de um distúrbio, da habilidade
para exercer uma atividade considerada normal para o ser humano. Surge como
conseqüência direta ou é resposta do indivíduo a uma deficiência psicológica, física,
sensorial ou outra. Reflete os distúrbios da própria pessoa, nas atividades e
comportamentos essenciais à vida diária.
- Desvantagem, um prejuízo para o indivíduo resultante de um distúrbio ou
uma incapacidade, que limita ou impede o desempenho de papéis de acordo com a
idade, sexo, fatores sociais e culturais. Caracteriza-se por uma discordância entre a
capacidade individual de realização e as expectativas do indivíduo ou do seu grupo
social. Representa a socialização da deficiência e relaciona-se às dificuldades nas
habilidades de sobrevivência.
O termo “incapacidade” é complexo e envolve entendimento quanto à
discussão do termo. A primeira questão a ser analisada são os conceitos confusos
que geralmente associam a pessoa incapaz ao oposto de saudável e que,
conseqüentemente, necessita de ajuda profissional. Outro fator bastante mal-
entendido verifica-se quando se equipara a condição de incapacidade à patologia
28
médica, que é uma de suas causas. O autor cita como exemplo as listas que
classificam as pessoas incapazes pelo tipo de incapacidade, como: cegueira, má
formação física, surdez, paraplegia, entre outros. Esse tipo de classificação é
importante na medida em que determina quem deve ser considerado como pessoa
incapacitada. No entanto, o uso do termo “incapacidade” se torna incorreto, uma vez
que passa a ser confundido com o conceito de distúrbio (MOMM; GEIECKER, 1998).
Segundo os autores, os esforços mais recentes tentam descrever a incapacidade
como uma dificuldade em executar certos tipos de função. Uma pessoa incapacitada
seria alguém cuja habilidade de desempenhar suas funções estivesse prejudicada
nas áreas de comunicação: mobilidade, destreza e agilidade. Essa disfunção só
reconhece o elo direto entre o distúrbio e a perda resultante da função,
desconsiderando o ambiente e a disponibilidade da tecnologia, que poderia
compensar a perda da função e torná-la insignificante. Para Momm e Geiecker
(1998), quando se olha a incapacidade pelo impacto funcional do distúrbio, sem o
conhecimento da situação ambiental, leva-se a culpabilização à pessoa
incapacitada.
Considerando a deficiência auditiva, a OMS faz distinção entre o
funcionamento anormal da orelha (distúrbio), a incapacidade funcional nas
atividades diárias e a desvantagem psicossocial resultante desta limitação (HÉTU et
al., 1993). No caso da desvantagem auditiva, esta se relaciona com os aspectos não
auditivos, resultantes da deficiência e da incapacidade auditiva, que limita ou impede
o indivíduo de desempenhar adequadamente suas atividades de vida diária e
compromete suas relações na família, no trabalho e na sociedade. Esta
desvantagem é geralmente influenciada pela idade, sexo, fatores psicossociais,
culturais e ambientais (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1980). Já a
incapacidade auditiva está relacionada principalmente à má percepção da fala em
ambientes ruidosos, televisão, rádio, cinema, teatro, igrejas, sinais sonoros de alerta,
música e sons ambientais (WORLD HEALTH ORGANIZATION 2001).
Dentro deste conceito o distúrbio refere-se às alterações na função auditiva
básica, como, por exemplo, a diminuição ou perda da sensibilidade da resolução de
freqüência (percepção), a incapacidade auditiva inclui as dificuldades diárias de
escuta e comunicação; já as desvantagens são as conseqüências relacionadas aos
efeitos não auditivos da deficiência auditiva (STEPHENS; HÉTU, 1991).
29
Segundo Noble e Hétu, a segunda concepção introduzida pela OMS é do
ponto de vista ecológico, objetivando a interação entre a capacidade individual e as
demandas ambientais. Isso leva a uma análise do efeito do distúrbio auditivo em
termos de incompatibilidade ou erros entre as demandas ambientais e capacidades
auditivas. Em terceiro, a dimensão fenomenológica é adicionada a essa orientação
ecológica, na tentativa de justificar o problema de percepção auditiva e suas
conseqüências na vida diária do indivíduo (NOBLE; HÉTU, 1994).
As implicações das desvantagens auditivas estão relacionadas segundo a
natureza da dificuldade auditiva. Vários são os estudos que apontam o fenômeno da
incapacidade da orelha para distinguir dois ou mais sons simultaneamente (perda da
resolução de freqüência), como responsáveis pelas dificuldades auditivas em
situações em que há sinais competitivos (LAROCHE et al., 1992; HÉTU; GETTY,
1991, 1993). Também a habilidade de localizar o som no ruído de fundo também fica
prejudicada (ABEL, 1996). Por fim, a persistência do zumbido pode prejudicar o
repouso e o sono (AXELSSON, 1985; KUK et al., 1990), diminuindo a qualidade de
vida dos deficientes, principalmente dado pelo estresse físico e psicossocial
decorrente dessas alterações (TYLER; BAKER, 1983).
A partir de 1997 a nova Classificação Internacional das Deficiências,
Atividades e Participação (CIDDM-2) passa a representar um marco significativo na
evolução dos conceitos, em termos filosóficos, políticos e metodológicos. Propõe
nova forma de se encarar as pessoas com deficiência e suas limitações para o
exercício pleno das atividades decorrentes da sua condição, além de influenciar um
novo entendimento das práticas relacionadas com a reabilitação e a inclusão social
dessas pessoas (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1997).
Em 2001, a OMS aprovou o sistema de classificação definitivo para o
entendimento da funcionalidade e da incapacidade humana (Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde - CIF) (OMS/OPAS, 2003),
passando a refletir a mudança de uma abordagem baseada nas conseqüências das
doenças para uma abordagem que prioriza a funcionalidade como um componente
da saúde e considera o ambiente como facilitador ou como barreira para o
desempenho de ações e tarefas (NORDENFELT, 2003).
Nesta versão final, funcionalidade engloba todas as funções do corpo e a
capacidade do indivíduo de realizar atividades e tarefas relevantes da rotina diária,
bem como sua participação na sociedade. Similarmente, incapacidade abrange as
30
diversas manifestações de uma doença, como: prejuízos nas funções do corpo,
dificuldades no desempenho de atividades cotidianas e desvantagens na interação
do indivíduo com a sociedade (Quadro 2).
As condições de saúde (doenças, distúrbios e lesões) são classificadas,
principalmente pela Classificação Internacional de Doenças, 10
a
Revisão (CID-10),
que, com base no modelo médico, fornece uma estrutura etiológica, às vezes
baseada em sistemas ou fases da vida. A funcionalidade e a incapacidade
associadas aos estados de saúde são classificadas na CIF. Portanto, a CID-10 e a
CIF são complementares: as informações sobre o diagnóstico e a funcionalidade, em
conjunto, fornecem uma imagem mais completa e significativa da saúde das
pessoas e que pode ser utilizada para a tomada de decisão em diferentes âmbitos
da saúde (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2003).
Modelo Descrição
NAGI (1965)
Terminologia
Patologia ativa
Interrupção ou
interferência nos
processos normais e
esforços do organismo
para retornar aos
estados normais.
Deficiência
Anormalidade ou
perdas anatômicas,
fisiológica,
mentais ou
emocionais.
Limitações
Limitações do
desempenho
no nível do
organismo
ou da pessoa
.
Incapacidade
Limitação no
desempenho de
papeis e tarefas
socialmente
definidos em um
ambiente
sociocultural e
físico.
ICIDH
(OMS, 1980)
Terminologia
Doença
Patologia extrínseca ou
desordens orgânicas
Disfunção
Perda ou
anormalidade
de estrutura ou
função psicológica,
fisiológica
ou anatômica no
nível orgânico.
Incapacidade
Restrição ou perda
da Habilidade
de realizar uma
atividade de
maneira normal.
Restrição social
Desvantagem
decorrente da
disfunção ou
incapacidade que
limita ou impede a
realização de uma
função normal pelo
indivíduo, segundo
idade, sexo e
fatores
socioculturais.
CIF
(OMS, 2001)
Terminologia
Condição de S
aúde
(distúrbio ou doença)
Fatores
Termo genérico que
denomina doença,
distúrbio, lesão ou
trauma, incluindo stress,
envelhecimento,
anomalia congênita ou
predisposição genética
.
Estrutura e função
Pessoais
Partes anatômicas,
bem como funções
fisiológicas (corpo) e
psicológicas.
Atividade
Fatores
Execução de uma
tarefa
Ou função por um
indivíduo.
Participação
Ambientais
Envolvimento em
situações de vida.
Quadro 2 – Principais modelos de função e disfunção humana
31
Como já mencionado, a nova classificação passa a conceber a deficiência
como uma perda ou anormalidade de uma parte do corpo (estrutura) ou função
corporal (fisiológica), incluindo as funções mentais. Já a atividade está relacionada
com o que as pessoas fazem ou executam em qualquer nível de complexidade,
desde aquelas simples até as habilidades e condutas complexas. A limitação da
atividade, antes conceituada como incapacidade, é agora entendida como uma
dificuldade no desempenho pessoal. No entanto, o termo incapacidade não é mais
utilizado porque pode ser tomado como uma desqualificação social. Na ampliação
do conceito, a Classificação Internacional inclui a participação, definida como a
interação que se estabelece entre a pessoa portadora de deficiência, a limitação da
atividade e os fatores do contexto sócio-ambiental. Na raiz dessa nova abordagem
está a perspectiva da inclusão social, entendida
como o processo pelo qual a sociedade se adapta para incluir, em
seus sistemas sociais gerais, pessoas com necessidades especiais
e, simultaneamente, estas se preparam para assumir seus papéis na
sociedade. A inclusão social constitui, então, um processo bilateral
no qual as pessoas, ainda excluídas, e a sociedade buscam, em
parceria, equacionar problemas, decidir sobre soluções e efetivar a
equiparação de oportunidades para todos (SASSAKI, 1997, p. 3).
Sob a ótica do modelo social, a deficiência deve ser identificada na
incapacidade da sociedade em criar condições inclusivas para todas as pessoas. A
desvantagem no mercado de trabalho, experimentada pelos surdos, por exemplo,
decorre, em parte, da incapacidade dos ouvintes em utilizar a linguagem de sinais; a
dificuldade de locomoção de muitos idosos está associada, também em grande
parte, à má qualidade das vias de pedestres e à inadequação do sistema de
transporte coletivo (MEDEIROS; DINIZ, 2004).
A prática da inclusão social parte do princípio de que, para inserir todas as
pessoas, a sociedade deve atender às necessidades de todos os seus membros. No
caso dos idosos, o rigor excessivo na definição de deficiência pode ter
conseqüências negativas. Como a deficiência é tratada como uma situação de
incapacidade total, uma série de ajustes na sociedade, necessários para a melhoria
de condições de vida dos idosos, recebe pouca ou nenhuma atenção das medidas
de apoio à deficiência.
Nesse sentido, a inclusão social dos deficientes significa possibilitar a eles o
acesso aos serviços públicos, aos bens culturais e aos produtos decorrentes do
avanço social, político, econômico e tecnológico da sociedade.
32
Aqui cabe uma breve reflexão sobre o que é normal. A OMS definiu a saúde
como o “completo bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente como
ausência de doença” (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1980). Esse completo
bem-estar físico, mental e social é tão utópico que poucas pessoas se encaixariam
na categoria “saudável”. O que caracteriza a saúde é a possibilidade de ultrapassar
a norma que define o normal momentâneo, a possibilidade de tolerar infrações à
norma habitual e de instituir normas novas em situações novas (CANGUILHEM,
2000, p. 158).
Segundo Durkheim, o indivíduo é adequadamente socializado se está sendo
trabalhado com uma porção suficiente das regras sociais que lhe permitem uma
representação dos papéis que a sociedade espera dele. Ao afirmar que os fatos
sociais devem ser tratados como coisa, Durkheim forneceu a primeira definição do
normal e do patológico aplicada a cada sociedade (DURKHEIM, 1996).
Neste sentido a saúde não pode ser reduzida a um mero equilíbrio ou
capacidade adaptativa, deve ser pensada como a capacidade que possuímos de
instaurar novas normas frente a situações novas (CAPONI, 1997).
A normalidade, entendida como padrão, em quaisquer áreas, inclusive na
medicina naquilo que se refere às questões de saúde, pode-se definir
primeiramente, em analogia ao ponto de vista matemático, não como sendo
representada pela média (rigorosamente, não existe o “homem médio”), e sim pela
moda ou mediana (BARROS, 2007). Em outras palavras, o que define determinados
padrões como sendo normais é a prevalência (freqüência) de sua ocorrência em
determinadas populações, situando-se em eqüidistância dos casos extremos
(BARROS, 2007).
O critério estatístico não é o único e nem é soberano para definição da
patologia. Aquilo que se encontre fora da faixa de normalidade, fora da moda ou
mediana, nem por isto é patológico. O que não é normal, não é necessariamente
patológico; pode ser meramente a-normal: pouco freqüente ou menos freqüente do
que o padrão. De qualquer maneira, a própria supremacia da valorização da norma
já induz o entendimento da expressão “anormal” pelo viés da patologia.
Correntemente, entendemos “anormal” como deficiente ou patológico.
O que se pode depreender das diferentes interpretações do que é normal ou
patológico é a idéia de desviante da cultura, estar à margem das expectativas e
normas da sociedade e de determinado grupo familiar ou profissional.
33
Considerando a deficiência auditiva, do ponto de vista ergonométrico, quando
se confrontam as demandas auditivas e as capacidades auditivas “normais” com a
incompatibilidade entre demandas e capacidades, estas são identificadas como
“condições extremas”. Isso se deve ao fato de que os ambientes desfavoráveis
(reverberantes) restringem a possibilidade de se fazer uso da resolução auditiva,
temporal, espacial e de freqüência. Além do mais, na presença do ruído ambiental, a
capacidade de discriminar dois ou mais sons simultâneos, sem que um seja
mascarado pelo outro, fica bastante prejudicada (HÉTU et al., 1993).
Considerando o processo de envelhecimento, todo o funcionamento auditivo
que envolve não só o "ouvir", mas a compreensão do que é "ouvido", fica
comprometido, sendo comum encontrar uma perda significativa da sensibilidade
específica por freqüência e pouca queixa em relação ao uso funcional da audição no
dia-a-dia (ALVARENGA, 2002).
2.3 Política nacional de atenção à saúde auditiva no SUS
O MS, ao reconhecer que a deficiência auditiva é uma questão de saúde
pública, institui a Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva (PNASA) em todas
as unidades federativas, respeitando a competência das três esferas de gestão
através da Portaria nº. 2.073/28/09/2004 (BRASIL. Ministério da Saúde, 2004). O
estado ao instituir o PNASA deve estruturar uma rede de serviços regionalizados e
hierarquizados que estabeleça uma linha de cuidados integrais e integrados no
manejo das principais causas da deficiência auditiva, com vistas a minimizar o dano
da deficiência auditiva na população.
A presente proposta busca a atuação efetiva na melhoria da qualidade de
vida das pessoas com deficiência auditiva, através do SUS, além de definir que o
programa seja estruturado de forma articulada entre o MS, as Secretarias de Estado
de Saúde e Secretarias Municipais de Saúde (Quadro 3).
34
Desenvolver estratégias de promoção da qualidade de vida, educação, proteção e recuperação da saúde e
prevenção de danos, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqüidade de indivíduos e coletividades;
Organizar uma linha de cuidados integrais (promoção, prevenção, tratamento e reabilitação) que perpasse
todos os níveis de atenção promovendo, dessa forma, a inversão do modelo de atenção aos pacientes, com
assistência multiprofissional e interdisciplinar;
Identificar os determinantes e condicionantes das principais patologias e situações de risco que levam à
deficiência auditiva e desenvolver ações transitórias de responsabilidade pública, sem excluir as
responsabilidades de toda a sociedade;
Definir critérios técnicos mínimos para o funcionamento e a avaliação dos serviços que realizam reabilitação
auditiva, bem como os mecanismos de sua monitoração com vistas a potencializar os resultados da
protetização;
Promover a ampla cobertura no atendimento aos pacientes portadores de deficiência auditiva no Brasil,
garantindo a universalidade do acesso, a eqüidade, a integralidade e o controle social da saúde auditiva;
Fomentar, coordenar e executar projetos estratégicos que visem ao estudo do custo-efetividade, eficácia e
qualidade, bem como a incorporação tecnológica do processo da reabilitação auditiva no Brasil;
Contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos de coleta, análise e organização dos resultados
das ações decorrentes da Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva, permitindo que a partir de seu
desempenho seja possível um aprimoramento da gestão, da disseminação das informações e uma visão
dinâmica do estado de saúde das pessoas portadoras de deficiência auditiva;
Promover intercâmbio com outros subsistemas de informações setoriais, implementando e aperfeiçoando
permanentemente a produção de dados e garantindo a democratização das informações; qualificar a
assistência e promover a educação continuada dos profissionais de saúde envolvidos com a implantação e
a implementação da Política de Atenção à Saúde Auditiva, em acordo com os princípios da integralidade e
da humanização.
Quadro 3 – Descrição dos objetivos da Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva
Fonte: Portaria Nº. 2.073/28/09/2004 (BRASIL. Ministério da Saúde, 2004)
A consolidação desta política se dá num processo dinâmico de construção. A
implantação das diretrizes apontadas implica descentralização das ações de
assistência, articulação intra-institucional e intersetorial de âmbito Estadual e
Municipal, bem como a sensibilização e envolvimento da sociedade organizada e
segmentos políticos de defesa dos direitos dos deficientes auditivos, garantindo os
princípios e diretrizes de universalidade, eqüidade, regionalização, hierarquização e
integralidade da atenção à saúde, assim como a inclusão de dados que viabilizem a
produção de informações nos sistemas de informação objetivando oferecer aos
gestores subsídios para o planejamento, a regulação, o controle e a avaliação e
promover a disseminação da informação. Os componentes deverão ser regulados
por protocolos de conduta em todos os níveis de atenção que permitam o
aprimoramento da atenção, da regulação, do controle e da avaliação.
O Programa, considerando a necessidade de definir ações e de auxiliar os
gestores no controle e avaliação da atenção às pessoas com deficiência auditiva,
estabelece novas Portarias. A primeira
SAS/MS nº. 587/10/2004 vem redefinindo as
35
ações de saúde auditiva na atenção básica, atenção na média e na alta
complexidade, onde às Secretarias de Saúde dos Estados são delegadas as
providências necessárias para organizar e implantar as redes estaduais de atenção
à saúde auditiva (BRASIL. Ministério da Saúde, 2004a). A segunda SAS/MS nº.
589/10/2004 vem direcionar o cadastramento dos serviços no Cadastro Nacional de
Estabelecimento de Saúde (CNES), assim com redirecionar, excluindo alguns
procedimentos da classificação/serviços do SIA/SUS (BRASIL. Ministério da Saúde,
2004b).
2.4 Características normativas propostas na Portaria SAS/MS nº. 587/2004
A SAS/MS n.º 587 define em seus cinco anexos as ações em saúde auditiva.
No Anexo I trás as normas para o atendimento em saúde auditiva considerando as
ações na atenção básica, nos serviços na média e na alta complexidade; no Anexo II
trás as normais gerais para credenciamento e habilitação de serviços; no Anexo III
contém as diretrizes do formulário para vistoria do gestor; no Anexo IV trás as
diretrizes para o fornecimento da prótese auditiva; e no Anexo V contém os
parâmetros para a distribuição das UPS á saúde auditiva na média e alta
complexidade. E por fim trás o formulário de seleção e adaptação de prótese.
A partir desta portaria fica definida a composição das redes estaduais de
atenção á saúde auditiva, considerando as ações na atenção básica, na média e alta
complexidade. As Secretarias de Estado da Saúde e do Distrito Federal devem
considerar os respectivos planos diretores de regionalização, os planos estaduais e
municipais, garantindo o fluxo assistencial considerando os três níveis de atenção à
saúde (BRASIL. Ministério da Saúde, 2004).
Na Atenção Básica de promoção à saúde auditiva é priorizada a prevenção e
identificação precoce dos problemas auditivos, as ações informativas e
educativas, orientação familiar e encaminhamento quando necessário para o serviço
na média complexidade. As ações deverão ser desenvolvidas em estabelecimentos
de saúde, devidamente cadastrados no Sistema de Cadastro Nacional,
considerando-se a saúde auditiva nos diferentes segmentos: gestantes, crianças,
adolescentes e adultos idosos.
36
Atenção na Média Complexidade é realizada triagem e monitoramento auditivo,
garantida a partir do processo de referência e contra referência do paciente portador
de deficiência auditiva, excluindo o diagnóstico e a protetização de crianças até três
anos de idade, pacientes com afecções associadas (neurológicas, psicológicas,
síndromes genéticas, cegueira, visão subnormal) e perdas auditivas unilaterais. As
unidades devem ser articuladas e integradas com o sistema local e regional,
oferecendo consulta otorrinolaringológica, avaliação fonoaudiológica de linguagem e
audiológica; realizar triagem e monitoramento da audição de neonatos, pré-
escolares e escolares, diagnóstico, tratamento e reabilitação de perda auditiva em
crianças a partir de três anos de idade.
Ainda deve garantir avaliação e terapia psicológica, atendimento em serviço
social, orientação à família e à escola. O paciente que não necessita de protetização
deverá ser contra-referenciado para a atenção básica com a orientação a ser
seguida por aquele nível de atenção.
Atenção na Alta Complexidade – As condutas terapêuticas especializadas
devem ser de forma articulada e integrada com o sistema local e regional de
referência e contra-referência para o diagnóstico e tratamento da deficiência
auditiva.
Neste sentido, o serviço deve contar com equipamentos específicos, estrutura
física, recursos humanos especializados e estar devidamente credenciado no SUS,
para execução das seguintes ações (Anexo II, SAS/MS nº 587/2004): diagnóstico de
perda auditiva em crianças até 03 (três) anos de idade; em pacientes com perdas
unilaterais; em pacientes com afecções associadas e naqueles que apresentaram
dificuldade na realização da avaliação audiológica em serviço de menor
complexidade; exames complementares de emissões otoacústicas evocadas
transientes e por produto de distorção e potencial evocado auditivo de curta, média e
de longa latência; consulta otorrinolaringológica, neurológica, pediátrica, avaliação
audiológica e avaliação fonoaudiológica de linguagem; garantir a reabilitação
mediante o tratamento clínico em otorrinolaringologia; seleção, adaptação e
fornecimento de prótese auditiva e terapia fonoaudiológica; garantir avaliação e
terapia psicológica, atendimento em serviço social, orientações à família e à escola.
Com relação ao atendimento, cada serviço na média e na alta complexidade
deverá ofertar consultas e exames aos pacientes referenciados que tenham o
diagnóstico confirmado de deficiência auditiva e atender consultas gerais e exames
37
de média complexidade para pacientes externos referenciados pela atenção básica
para consulta especializada de otorrinolaringologia. Neste caso, o número de
consultas a ser oferecido para pacientes externos referenciados será de no mínimo
224 por mês, e o mínimo de 112 exames por mês deve ser oferecido para
pacientes externos referenciados ou de acordo com as necessidades definidas pelo
gestor municipal ou estadual (SAS/MS nº. 587/2004).
As Portarias SAS/MS não regulamentam o implante coclear, porém prevêem
como procedimento de alta complexidade o acompanhamento destes pacientes. O
artigo nº. 5 da Portaria 587 aponta que os Estados em conjunto com as Secretarias
Municipais de Saúde precisam estabelecer os fluxos e mecanismos de referência e
contra-referência para os centros de referência de alta complexidade das vias
aéreas e digestivas superiores, da face e do pescoço, que será regulamentada em
portaria específica ainda não publicada.
Como já mencionado, a rede estadual de assistência à pessoa com
deficiência no SUS deve estar configurada de acordo com o plano diretor de
regionalização de cada Estado e Municípios. Para a composição da distribuição
geográfica dos estabelecimentos credenciados à rede de atenção à saúde auditiva,
deve ser considerada a necessidade de cobertura assistencial do nível de
complexidade dos serviços e a capacidade técnica operacional destes serviços, a
série histórica de atendimentos realizados, levando em conta a demanda e
mecanismos de acesso com os fluxos de referência e contra-referência (BRASIL.
Ministério da Saúde, 2004a).
Desta forma, os novos parâmetros definidos para a distribuição dos serviços
na média e na alta complexidade são de um serviço para cada 1.500.000 habitantes.
Para os Estados com população inferior a 1.500.000 de habitantes foi estipulado um
serviço, e dois serviços com população entre 2.000.000 e 3.000.000 de habitantes.
Contudo, os Estados podem solicitar credenciamento para mais de uma unidade
prestadora de serviço (UPS) e podem distribuí-los a critério do gestor desde que até
50% (cinqüenta por cento) deles sejam serviços de atenção à saúde auditiva na alta
complexidade, sob o código 27/114. Entretanto, o gestor pode solicitar novos
credenciamentos na média complexidade e distribuir o quantitativo entre estes,
redimensionando o quantitativo de pacientes por mês entre as UPS credenciadas no
estado (BRASIL. Ministério da Saúde, 2006). O Quadro 4 ilustra o quantitativo de
38
UPS estimada por região federativa, considerando o número de habitantes (Brasil.
Ministério da Saúde, 2004).
UF POPULAÇÃO
No. UPS ESTIMADAS
Portaria SAS/MS n.º 587/2004
NORTE 12.911.170 11
Acre 557.882 1
Amazonas 2.817.252 2
Amapá 447.032 1
Pará 6.195.965 4
Rondônia 1.380.952 2
Roraima 324.397 1
Tocantins 1.157.690 1
NORDESTE 47.782.487 33
Alagoas 2.827.856 2
Bahia 13.085.769 9
Ceará 7.431.597 5
Maranhão 5.657.552 4
Paraíba 3.444.794 2
Pernambuco 7.929.154 5
Piauí 2.843.428 2
Rio G. Norte 2.777.509 2
Sergipe 1.784.829 2
SUDESTE 72.430.193 47
Espírito Santo 3.097.498 2
Minas Gerais 17.905.134 11
Rio Janeiro 14.392.106 9
São Paulo 37.035.456 25
SUL 25.110.348 16
Paraná 9.564.643 6
Rio G. Sul 10.187.842 7
Santa Catarina 5.357.864 3
CENTRO
-OESTE
11.638.658 9
D. Federal 2.051.146 2
Goiás 5.004.197 3
Mato G. Sul 2.078.070 2
Mato Grosso 2.505.245 2
TOTAL 169.872.856 116
Quadro 4 – Distribuição da estimativa de unidades de serviços em saúde
auditiva segundo a população e por região federativa
Fonte: Anexo V, SAS/MS n.º 587 de 07/10/2004
39
A definição da composição dos recursos humanos para o atendimento de
pacientes protetizados por mês considerou como equipe mínima: para que uma UPS
na Média Complexidade protetize no máximo 60 (sessenta) pacientes/mês deve ser
composta por: 01 Otorrinolaringologista; 04 Fonoaudiólogos (sendo pelo menos dois
com qualificação para trabalhar em audiologia e dois em terapia); 01 Assistente
Social; 01 Psicólogo. Na Alta complexidade a composição da equipe para protetizar
no máximo 100 (cem) pacientes/mês deve ser composta por: 02
Otorrinolaringologistas; 01 Neurologista e/ou Neuropediatra; 01 Pediatra e/ou
Neuropediatra; 06 Fonoaudiólogos (sendo pelo menos um com especialização em
audiologia e experiência em audiologia infantil, dois com especialização em
audiologia, e três com experiência em reabilitação); 01 Assistente Social; 01
Psicólogo. Observa-se que existe uma relação direta para a composição da equipe,
em relação ao número de profissionais especializados em audiologia e fonoterapia
(fonoaudiólogos) (Anexo II, SAS/MS n
o.
587/2004).
2.4.1 Critérios e procedimentos para a prescrição da prótese auditiva
A escolha da prótese deve ser realizada levando-se em conta o grau, a
configuração de perda auditiva, as características eletroacústicas e tecnológicas
necessárias. As UPS de média e alta complexidade (SAC) devem assegurar um
processo de adaptação da prótese que contemple desde a seleção das
características físicas e acústicas do molde auricular, assim como as características
físicas, eletroacústicas e tecnológicas da prótese (Anexo IV, SAS/MS n
o.
587/2004).
O critério do SUS para a prescrição da prótese considera a idade do
indivíduo, a etiologia, tipo, grau, duração e simetria da perda auditiva bem como a
restrição de participação (incapacidade) conseqüente da mesma e, ainda, a
plasticidade do sistema nervoso auditivo central. São utilizadas três classificações
fundamentadas e embasadas na literatura científica nacional, nas diretrizes da
Organização Mundial de Saúde para os serviços de prótese auditiva nos países em
40
desenvolvimento
5
, e considerando o consenso
6
dos especialistas quanto à indicação
da amplificação sonora, a saber:
Há consenso quanto à indicação de prótese - CLASSE I.
Há controvérsia quanto à indicação da prótese - CLASSE II.
Há consenso quanto à falta de indicação ou contra indicação da prótese -
CLASSE III.
Na Classe I, não existe controvérsia dos especialistas quanto ao benéfico da
amplificação sonora considerando crianças (até 15 anos incompletos) com perda
auditiva bilateral permanente, que apresentem, no melhor ouvido, média dos limiares
tonais nas freqüências de 0,5kHz, 1kHz, 2kHz, e 4kHz maior que 30dB (NA) no
ouvido melhor; em adultos com perda auditiva bilateral que apresentem, no melhor
ouvido, média dos limiares tonais nas freqüências de 0,5kHz, 1kHz, 2kHz e 4kHz,
acima de 40dB (NA). Importante salientar que as recomendações do MS não
incluem a freqüência de 3khz, conforme recomendações das diretrizes da OMS
7
. O
limiar auditivo desta freqüência é fundamental para a avaliação do efeito de oclusão
do molde no canal auditivo externo.
Na Classe II, não existe consenso quanto à indicação da prótese auditiva para
crianças com perdas auditivas cuja média dos limiares de audibilidade encontra-se
entre 20dB (NA) e 30dB (NA) (perdas auditivas mínimas); em indivíduos com perdas
auditivas unilaterais (desde que apresentem dificuldades de integração social e/ou
profissional); indivíduos com perda auditiva flutuante bilateral (desde que tenham
monitoramento médico e audiológico sistemático); em adultos com perda auditiva
profunda bilateral pré-lingual, não-oralizados (desde que apresentem, no mínimo,
detecção de fala com amplificação); em indivíduos adultos com perda auditiva e
distúrbios neuro-psico-motores graves, sem adaptação anterior com prótese e sem
uso de comunicação oral; em indivíduos com alteração neural ou retrococleares
(após teste); e nas perdas auditivas limitadas a freqüências acima de 3khz.
Na Classe III, o consenso quanto à falta de indicação ou contra indicação da
prótese auditiva se refere à queixa do deficiente de intolerância (recrutamento) a
40
5
Guidelines for hearing aid and services for developing countries. Word Health Organization – Prevention of Blindness and
deafness. Geneva, July, 2001.
6
O consenso foi resultado de estudos randomizados ou de opinião majoritária de especialistas .
7
Guidelines for hearing aid and services for developing countries. Word Health Organization – Prevention of Blindness and
deafness, 2
nd
Edition, September 2004.
41
qualquer tipo de som amplificado, e para os casos com anacusia unilateral com
audição normal no ouvido contra lateral.
Em relação às adaptações por condução óssea só considerar indivíduos cujas
condições anatômicas e/ou fisiológicas da orelha externa e/ou orelha média
impossibilitem a utilização da prótese convencional, ou quando não for possível
atingir o ganho prescrito necessário para a condução aérea. Situação rara, pois com
avanço tecnológico no mercado existem aparelhos com ganho suficiente para
atender esta condição.
Na ótica do MS, como já mencionado, o diagnóstico auditivo para a prescrição
da prótese é realizado segundo o nível de complexidade do serviço. De regra geral,
os indivíduos com idade acima de três anos de idade, os exames, de audiometria
tonal limiar ou audiometria condicionada por via aérea e via óssea, logoaudiometria,
imitanciometria e pesquisa do nível de desconforto - tom puro e fala são realizados
na média complexidade, incluindo teste de percepção de fala, avaliação de
linguagem e questionários de avaliação do desempenho da prótese auditiva. Se
houver necessidade de diagnóstico diferencial, estes indivíduos podem ser
submetidos ao teste de potencial evocado auditivo - PEA (curta, média ou longa
latência) e emissões otoacústicas evocadas - EOA (transiente e/ou produto de
distorção), testes de processamento auditivo, todos estes procedimentos realizados
apenas nos serviços de alta complexidade.
Para os indivíduos com idade até três anos de idade, alem dos exames
referidos acima, os procedimentos da avaliação da alta complexidade devem ser
incluídos também, além de identificar a diferença entre o volume da orelha real e do
acoplador de 2,0 ml (RECD) para o procedimento de adaptação da prótese auditiva.
Em relação às características eletroacústicas das próteses selecionadas,
deve-se registrar no prontuário de cada paciente o cálculo da regra prescritiva
utilizada para cálculo do ganho da resposta de freqüência e saída máxima prescrita
a partir dos limiares auditivos. Em crianças com até três anos de idade, devem ser
utilizados métodos prescritivos que considerem a medida da diferença entre o
acoplador e a orelha real (RECD). Desta forma, para seleção da prótese deve-se
confeccionar o molde para cada paciente, com renovação trimestral para crianças
até doze meses de idade, e a partir desta idade, com intervalos semestrais, e no
adulto anualmente.
42
As próteses oferecidas no programa de saúde auditiva são todas cadastradas
e registradas junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária segundo Resolução
RDC Nº. 185, de 22/10/2001, com as descrições das especificações eletroacústicas
(AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2001). Segundo as diretrizes
da OMS (2004), as especificações mínimas recomendadas para o desempenho da
prótese devem ser de acordo com o padrão eletroacústico IEC60188-7
8
, indicando
os valores de: saída máxima de pressão (OSPL
90
); ganho máximo; faixa de
freqüência de amplificação; tipo de compressão, distorção harmônica na entrada de
70dB SPL; nível do ruído equivalente e corrente da bateria.
Dentro do processo de seleção da prótese é possível escolher dispositivos
eletrônicos do tipo retro-auricular (via aérea e óssea) ou intracanal (Figura 1).
Atualmente, graças ao desenvolvimento da tecnologia digital e miniaturização dos
circuitos eletrônicos e os avanços nos moldes, é possível proporcionar uma
qualidade sonora muito além do que se obtinha há poucos anos atrás. Do ponto de
vista estético as inovações são para próteses retro-auriculares com micro tubos que
substituem os moldes convencionais, diminuindo ou eliminando o efeito de oclusão
do molde.
Figura 1: Modelos atuais das próteses auditivas disponíveis no mercado e
concedidas pelo SUS.
Para efeito de portaria, as próteses devem ser classificadas segundo
tecnologia das características e recursos eletroacústicos (Anexo IV, SAS/MS n
o.
587/2004). Basicamente o diferencial na classificação está na forma de como o sinal
acústico é processado (Quadro 5). Na classe A, as próteses programáveis ou não, o
sinal é processado de forma linear, ou seja, o ganho é constante para todos os
sinais de entrada.
42
8
IEC60118-7 Hearing aids – Part 7: Measurement of the performance characteristics of hearing aids for quality inspection
for delivery purpose. International Electrotechnical Commission, Geneva (latest edition).
Vibrador
ósseo Retro-auricular Retro-auricular Micro-tubo Intracanal
43
Na classe B, as próteses são digitais, podem ser programáveis ou não, com
sinal sonoro processado considerando sua faixa de freqüência de atuação como um
todo e utilizam o sistema de compressão tipo WDRC. Esta compressão tem ação
nos diferentes canais, seja, em dois ou mais canais e possui apenas um limiar de
compressão em torno de 45dB e razão de compressão variada. Dependendo do
modelo do aparelho e da configuração audiométrica a compressão pode ser dividida
em compressão silábica ou adaptativa para ambos os canais de freqüências baixas
e freqüências altas
.
Na classe C, as próteses são digitais programáveis, o sinal é processado por
regiões de freqüências, chamadas de multicanais. Esta condição favorece a
amplificação em ambientes ruidosos, pois permite variação do ganho em função do
nível do sinal de entrada - próteses auditivas não-lineares.
O desenvolvidos a partir da geração da Inteligência artificial, permite que a
prótese responda as diferenças sonoras com mais precisão, graças a combinação
de dois microfones, omnidirecional e direcional juntamente com o auxílio dos
algoritmos avançados de redução de ruído, expansão e feedback dinâmico. Além do
WDRC, o tipo de compressão empregada nos aparelhos com inteligência Artificial é
a compressão curvilínea, onde os limiares não são bem explícitos e apresenta
razões de compressão variáveis, progressivamente mais altas com vários limiares
de compressão em seqüência, gerando uma função de entrada e saídas curvilínea.
Este sistema quando visa compensar características da audição alterada, utiliza
limiares bastante baixos, caracterizando a “expansão” ou Soft Squelch. A redução de
ruído é realizada pelo algoritmo gerenciamento de ruído, que trabalha em
conjunto com o microfone direcional, priorizando a fala em situações onde o ruído
está presente. O feedback é controlado pelo algoritmo DFC, Cancelamento de
Feedback Dinâmico, é ativo no aparelho, preparado para cancelar a onda geradora
do feedback na sua fase oposta. A presença dos destes três algoritmos descritos
acima enquadram os modelo avançado na categoria “C” da portaria do SUS.
Assim estão incluídas na Classe B e C as próteses com compressão dinâmica
- Wide Dynamic Range Compression (WDRC) caracterizadas por baixos limiares e a
razão de compressão (LETOWISKI, 1993).
Dessa forma, valores diferentes de ganhos são fornecidos às diversas
intensidades sonoras de entrada, sendo que os sons mais baixos e menos
44
perceptíveis apresentam maior ganho enquanto os sons médios e mais intensos
apresentam menos ganho devido à ação da compressão.
TECNOLOGIA PRÓTESE AUDITIVA
Tipo A Tipo B Tipo C
VARIÁVEL
Não programável Programáveis ou não Programáveis
Condução som Aérea ou óssea Aérea ou óssea Aérea
Controle/saída
PC ou Compressão de
limitação
Compressão de limitação Compressão de limitação
Compressão Monocanal
WDRC mono ou
MULTICANAL
WDRC MULTICANAL
Controles
Disponíveis
Ganho, corte de grave e/ou
corte de agudo, Controle
saída máxima.
Ganho, corte de grave e/ou
corte de agudo,
controle/saída máxima,
controle do limiar e/ou
razão de compressão.
Ganho, corte de grave e/ou
corte de agudo, controle
saída máxima, controle do
limiar e/ou razão de
compressão e/ou controle
das constantes de tempo
da compressão.
Controle/ volume Manual Manual e/ou automático Manual e/ou automático
Entradas
Alternativas
Bobina telefônica e/ou
entrada de áudio
Bobina telefônica e/ou
entrada de áudio
Bobina telefônica e/ou
entrada/áudio
Memórias Única Única ou multimemória Única ou multimemória
Microfone
Omnidirecional ou
direcional
Omnidirecional ou
direcional
Omnidirecional ou
direcional
Controle de ruído - -
Algoritmo para redução de
ruído.
Expansão - - Expansão
Feedback - -
Algoritmo para redução de
feedback (tipo passivo)
Quadro 5 – Classificação das próteses auditivas segundo tecnologia e características
eletroacústicas.
Fonte: Portaria SAS/MS 578/2004 - Anexo IV
O programa define o quantitativo considerando a tecnologia das próteses. Na
Classe C, por terem circuitos mais específicos, devem ser prescritas para 15% dos
casos, 35% dos casos na Classe B, e a maioria (50%) na Classe A.
Conseqüentemente, os custos do SUS são de R$ 1.050,00 para Classe A, R$
1.400,00 para Classe B, e R$ 2.200,00 para Classe C. Atualmente as próteses
classificadas como B são oferecidas pelos representantes na Classe A, o que
favorece ao usuário.
As adaptações por condução aérea, as ondas sonoras amplificadas são
conduzidas para o meato acústico externo, diferente da condução óssea, onde o
sinal amplificado é vibrado diretamente na mastóide. Esta vibração é conduzida
45
pelos ossos até os ossículos do ouvido médio e diretamente até a cóclea,
provocando a sensação da audição. Nestes casos só considerar indivíduos cujas
condições anatômicas e/ou fisiológicas da orelha externa e/ou orelha média
impossibilitem a utilização da prótese convencional, ou, quando não for possível
atingir o ganho prescrito necessário para a condução aérea. Situação rara, pois com
avanço tecnológico no mercado existem aparelhos com ganho suficiente para
atender esta condição.
2.4.2 Verificação do desempenho e benefício fornecido pela prótese auditiva
Diferentes procedimentos são utilizados para verificar o ganho e saída
máximas da prótese, como por exemplo, as medidas por intermédio de mensurações
com microfones sonda, do ganho funcional, restauração da intensidade sonora,
medidas de inteligibilidade da fala e julgamentos da qualidade de fala (WEINSTEIN,
1997; MUELLER; HAL, 1998).
A portaria define que a avaliação do ganho e saída máxima da prótese seja
realizada com medidas com microfone sonda
9
, ou com mediadas em campo livre
10
.
Para crianças menores de três anos de idade, tanto a avaliação do ganho como da
saída máxima da prótese devem ser necessariamente realizadas através de
medidas com microfone sonda com diferentes intensidades de entrada. Ainda
realizar a medida de saturação da prótese no acoplador de dois mililitros (2ml)
utilizando-se do fator de correção (SAS/MS 578/2004 - Anexo IV).
Sem dúvida, uma das formas mais objetivas de avaliar o desempenho da
prótese é com os equipamentos com microfone sonda que verificam o ganho
acústico, a saída máxima, a resposta de freqüência e as características de
compressão da prótese (HAWKINS, 1992; MUELLER; HAL, 1998). Estas medidas
com microfone sonda (mensurações na orelha do usuário) medem a amplificação
(ganho) da prótese nas condições de uso diário, ou seja, com a prótese no meato
acústico externo do usuário, com a programação e volume da prótese. Este tipo de
avaliação é imprescindível em crianças ou indivíduos incapacitados de fazerem
45
9
SAS/MS 587/2004 - Formulário ganho de inserção: V.5.
10
SAS/MS 587/2004 – Formulário avaliação comportamental: V.4.
46
julgamentos quanto ao desempenho das próteses, importante na medida em que é
possível fazer mensurações físicas, por freqüência, do nível da saída máxima, do
ganho, da perda de oclusão pelo molde, dado pela prótese próxima a membrana
timpânica. Como os resultados são objetivos, não dependem da resposta do
usuário, pode-se assegurar ou não se o ganho da prótese é satisfatório.
Além disto, este tipo de mensuração possibilita ajustar a máxima amplificação
da prótese considerando o volume do meato acústico externo prevenindo que sons
intensos provoquem desconforto ou piorem a audição. Em crianças pequenas, o
volume residual entre a ponta do molde e a membrana timpânica é bem menor do
que os valores obtidos no acoplador de 2ml, o que resultará em um nível de pressão
sonora maior do que os referidos nas fichas técnicas das próteses (HAWKINS,
1992). Com base nestes dados, a portaria determina que apenas nas crianças
menores de três anos, sejam realizadas mensurações com o microfone sonda,
quando o ideal seria verificar a saída máxima da prótese para todas as crianças
menores de seis anos de idade.
Outra forma de verificação é através do teste de audiometria tonal e vocal em
campo livre, onde a diferença do resultado com e sem prótese representa o ganho
funcional da amplificação. Uma limitação deste procedimento é que, por ser
subjetivo, requer a cooperação por parte dos avaliados.
2.4.3 Validação do benefício e desempenho da prótese auditiva
Outros procedimentos importantes para verificar o desempenho da prótese
são os testes de percepção de fala que possibilitam demonstrar não só o benefício,
mas também as limitações da prótese no que refere à habilidade de percepção do
som, assim como medir de que forma o usuário pode compreender a fala com e sem
o uso da amplificação. Esta etapa é fundamental na medida em que quantifica as
habilidades auditivas no momento inicial da adaptação da prótese (ALMEIDA, 2003).
De regra geral, o benefício da prótese pode ser observado através da melhora
do desempenho do indivíduo, envolvendo sempre a comparação de duas
mensurações que expressa a magnitude ou grau de diferença entre essas duas
condições. Segundo a portaria a validação da amplificação sonora deve ser
47
realizada através de protocolos que quantifiquem a percepção de fala e de
questionários de avaliação do benefício e satisfação do usuário e/ou da família,
adequados à idade e habilidade auditiva do paciente (Anexo IV, SAS/MS n
o.
587/2004).
Em crianças, a portaria sugere que sejam aplicados testes de percepção de
fala adequado para a idade
11
. Como por exemplo, o limiar de Reconhecimento de
Fala - LRF; o teste que avalia a capacidade auditiva mínima – TACAM (Anexo A1); e
teste GASP
12
- Glendonald Auditory Screening Procedure (Anexo A2) utilizado para
classificar a habilidade da detecção de fonemas, identificação de palavras, e
compreensão de sentenças (ERBER, 1982). Ambos indicado para avaliar crianças
até 5 anos de idade com deficiência auditiva neurossensorial profunda bilateral e a
habilidade para perceber a duração e o padrão de tonicidade da fala, e discriminar
palavras com base nos sons das vogais. Além do que os resultados podem ajudar
no planejamento do treino auditivo.
Para a verificação do benefício da amplificação sonora em crianças até quatro
anos de idade, a portaria indica o uso de roteiros de entrevista com os pais ou
responsáveis que abordam informações relativas à freqüência com que a criança
demonstra comportamentos auditivos significativos no seu dia a dia. A sugestão da
portaria é que seja utilizada a escala de integração auditiva significativa
13
o IT-MAIS
- Infant-toddler meaningful auditory integration scale (Anexo A3), mesmo protocolo
de avaliação utilizado para candidatos ao implante coclear; para crianças com idade
entre quatro e sete anos, utilizar a escala de integração auditiva significativa
compatível para esta faixa de idade, o Meaningful auditory integration scale (MAIS)
(Anexo A3).
Estes protocolos são simples, de fácil compreensão e podem dar a evolução
do desempenho das próteses no uso diário. Cabe aqui mencionar que para a faixa
de idade acima de sete anos e abaixo de 15 anos não fica claro qual protocolo a ser
utilizado. É sugerido que seja documentada a impressão subjetiva do benefício
14
da
amplificação sonora pelo próprio paciente e pela família; relatório da terapia
fonoaudiológica e da escola quanto ao benefício com a amplificação.
47
11
SAS/MS 587/2004 - Formulário para resultado: V.7 a) LRF no silencio; V.7. b) Teste de percepção de fala (GASP e
TACAM); V.7 c) Impressão subjetiva de inteligibilidade.
12
Teste de Compreensão Auditiva - Auditory Training, Washington, DC: A.G. Bell Association for the Deaf, 1982.
13
SAS/MS 587/2004 - Formulário para medidas de beneficio: VI.13.2 a) IT-MAIS; VI.13.2 b) MAIS.
14
SAS/MS 587/2004 - Formulário para medidas de beneficio: VI.13.2 c, com máximo de 300 caracteres.
48
Em usuários com idade acima de 15 anos
15
deve ser realizada através de
questionários ou protocolo que avaliem o grau de satisfação do paciente, a exemplo
o questionário de auto-avaliação para prótese auditiva – IOI-HA - International
Outcome Inventory for Hearing Aids – Cox, 2000 (ANEXO A4). Embora este
questionário seja simples, ele tem o objetivo de documentar do ponto de vista do
paciente a evolução do uso diário da prótese auditiva, considerando também não só
o grau de satisfação, mas também as limitações de atividades básicas, restrição de
participação, impacto nos outros e qualidade de vida.
2.4.4 Acompanhamento periódico do monitoramento auditivo
Com relação ao seguimento anual dos usuários, cada serviço é responsável
pelo acompanhamento periódico, com objetivo de monitorar a perda auditiva, checar
a efetividade do uso da prótese (Anexo IV, SAS/MS n
o.
587/2004). É inegável que
esta estratégia inibe práticas de um passado bem próximo, onde o paciente adquiria
a prótese auditiva diretamente nas empresas, sem que houvesse
seleção/orientação, e a verificação do uso efetivo era inexistente. Esta prática
corroborava para a descontinuidade do serviço, fazendo com que a prótese não
fosse vista como parte integrante na reabilitação do deficiente auditivo. Hoje, para o
aproveitamento efetivo da amplificação, é indiscutível a importância da participação
do fonoaudiólogo, que proporciona uma utilização adequada e bem sucedida da
prótese auditiva. Importante frisar que no acompanhamento anual não esta incluída
a terapia fonoaudiológica.
Desta forma, os usuários adultos (acima de 15 anos) devem retornar ao
serviço uma vez por ano com objetivo de serem reavaliados: pelo
otorrinolaringologista, quando necessário; reavaliação auditiva (audiometria e
imitanciometria); pesquisa do ganho funcional ou o ganho de inserção com a
prótese; teste de percepção de fala; checagem auditiva dos aparelhos e moldes;
comprovação do benefício e grau de satisfação; aconselhamento e orientações
sobre estratégias de comunicação; e reposição de molde auricular. Este seguimento
48
15
SAS/MS 587/2004 - Formulário para medidas de satisfação: VI.13.1 Avaliação a partir de 15 anos – IOI-HA
49
anual é de fundamental importância principalmente para a verificação das condições
gerais da prótese e do seu benefício.
Para pacientes maiores de 3 anos, com idade entre 3 e 14 anos, o
seguimento pode ser realizado semestralmente para os protocolos de reavaliação
auditiva e pesquisa do ganho funcional ou o ganho de inserção com a prótese;
checagem auditiva dos aparelhos e moldes; se necessário reposição do molde
auricular; e principalmente para a avaliação do desenvolvimento de linguagem; e
orientação a família quanto ao manuseio e a necessidade da terapia
fonoaudiológica.
Para os pacientes com até 3 anos de idade, o seguimento pode ser realizado
até quatro vezes por ano para os protocolos mencionados acima, incluindo as
medidas no acoplador.
2.4.5 Terapia fonoaudiológica
Nos critérios da portaria todas as UPS que concederem prótese auditiva se
tornam responsáveis pela reabilitação auditiva integral do paciente devendo garantir
a terapia fonoaudiológica. As diretrizes da portaria norteiam para que nos
atendimentos seja realizada “avaliação e reabilitação dos aspectos auditivos e de
linguagem com registro da evolução”, com duração máxima de 45 minutos, através
de sessões individuais, tendo sido excluída a terapia em grupo. Para os adultos a
duração é de quatro semanas, uma vez por semana, e para as crianças, deve-se
garantir duas sessões semanais, sem definição do período de duração.
Desta forma, o processo de orientação é muito importante neste período
inicial, para que se aproveite ao máximo, os benefícios da amplificação sonora, além
de garantir a manipulação e inserção da prótese de forma correta, etc. Contudo é
fundamental que a reabilitação planeje estratégias de comunicação, visando
resgatar o conteúdo da mensagem com ênfase na leitura orofacial (LOF), visto que a
visão desempenha um papel de apoio, e ajuda a predizer e avaliar a mensagem
falada (MARQUES et al., 2004); na atenção, organização, no esclarecimento sobre a
deficiência, e no ato de situar o interlocutor (BOÉCHAT, 1992). Como por exemplo,
orientações de estratégias, como o posicionamento do deficiente em frente do
50
interlocutor; melhorar a fonte luminosa de forma a visualizar melhor o interlocutor;
ficar o mais próximo possível da fonte sonora; informar ao interlocutor a respeito da
dificuldade auditiva; solicitar modificação da intensidade e velocidade de fala;
solicitar repetição da mensagem, complementação da informação ou determinação
de palavras - chave; fazer perguntas - chave para melhor compreender o contexto;
manter-se atento e evitar interferências visuais; distanciar-se das fontes de ruído;
preferir locais mais silenciosos pode melhorar consideravelmente à comunicação
(SOUZA; WIESELBERG, 1997).
2.4.6 Formulário de seleção e adaptação de prótese auditiva
A SAS/MS n.º 587 definiu que o registro das informações do paciente deve
ser num prontuário único para cada paciente. Neste prontuário deve estar todos os
tipos de atendimento a ele referente, que contenha as informações completas do
quadro clínico e sua evolução, todas devidamente escritas, de forma clara e precisa,
datadas e assinadas pelo profissional responsável pelo atendimento.
O formulário de seleção e adaptação de prótese consta de seis itens,
contendo dados pessoais do paciente, caracterização do problema auditivo, conduta
quanto ao encaminhamento para prótese ou implante coclear, dados e classe das
próteses selecionadas, resultados obtidos com a prótese selecionada, e seu
acompanhamento.
No item dos resultados da prótese selecionada deve constar dados de
estratégia da seleção, como por exemplo, o cálculo da prescrição do ganho, os
limiares de audibilidade obtidos, em campo livre ou o ganho de inserção, com as
regulagens da prótese definidas. No item do acompanhamento, deve constar os
dados sobre o estado (checagem aditiva) da prótese e molde; da avaliação
audiológica com a prótese nas regulagens de uso (ganho funcional ou ganho de
inserção); resultados de teste de percepção de fala com a prótese (sentenças,
TACAM, GASP, ente outros); resultado da medida de satisfação com a amplificação
(questionário IOI-HA); e os resultados das medidas de benefício ( IT-MAIS, MAIS).
51
2.5 Descrição da Portaria SAS/MS n
o
589/08/10/2004 e apresentação de
aspectos analíticos
O SUS através da Portaria SAS/MS n
o
589/08/10/2004 passou a exigir dos
serviços de saúde auditiva o Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde
(CNES) com novos códigos de serviço/classificação 027 (atenção auditiva) com suas
respectivas classificações: 001 média complexidade para diagnóstico, tratamento e
reabilitação auditiva; 002 alta complexidade para diagnóstico diferencial, tratamento
e reabilitação auditiva; 003 - terapia fonoaudiológica; 114 – diagnose terapia em
otorrinolaringologia; novos códigos para os procedimentos principais de atenção a
saúde auditiva.
Os serviços de terapia fonoaudiológica (código 027/003) devem ser
credenciados pelo gestor preferencialmente em estabelecimentos públicos, para
atendimento dos pacientes referenciados pelos serviços de média ou de alta
complexidade (BRASIL. Ministério da Saúde, 2004b). O sistema de identificação do
paciente passa a ser através do Cartão Nacional de Saúde (CNS) e os
procedimentos serão operacionalizados pelo subsistema de Autorização de
Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo (APAC-SAI). Cabendo às
Secretarias Estaduais de Saúde a responsabilidade pela confecção e pela
distribuição dos formulários para emissão de APAC-I/Formulário - Anexo
IV/Portaria/589/2004 (Anexo B3). Estas Secretarias poderão fazer a opção para a
utilização do modelo autorizado estabelecido para controle de freqüência individual -
Anexo V/Portaria/589/2004 (Anexo B4) documento destinado a comprovar, por meio
da assinatura do paciente ou responsável, a realização do procedimento.
O formulário V é o único que consta o registro da assinatura do paciente na
solicitação dos procedimentos de diagnose, e deve ser anexado ao formulário III
(Laudo para emissão de APC/Deficiência - Anexo III/Portaria/589/2004) (Anexo B2)
para ser enviado para a secretaria de saúde. O formulário III contém informações
sobre o CID 10, sintomas clínicos, provável etiologia, caracterização da perda
auditiva, tipo de prótese auditiva, motivo da reposição da prótese.
As unidades devem estar credenciadas pelo gestor estadual/municipal para
prestarem atendimento ao SUS e habilitadas pelo gestor federal, conforme a portaria
52
SAS/MS 587/2004 a realizar/cobrar os procedimentos definidos no Anexo II/portaria
589/2004. A autorização da realização deste procedimento é dada por tipo de
procedimento com identificação do paciente e dos atendimentos prestados (APAC-
I/Formulário - Anexo IV). Por exemplo, na prescrição de duas próteses, deve ser
emitido um formulário autorizando um para orelha direita e outro para orelha
esquerda.
Desta forma, a APAC-I/Formulário deverá ser emitida somente para a
realização do procedimento principal, considerando a diagnose auditiva em paciente
menor de três anos e de maior de três anos, adulto adaptado com prótese.
Considera a reavaliação diagnóstica dos pacientes (maior e menor de três anos);
acompanhamento de criança e adultos com implante coclear; e seleção e verificação
do benefício da prótese auditiva prescrita. Para efeito de cobrança, o SUS no Anexo
II/Portaria 589/2004 individualiza os atendimentos em função do nível de
complexidade do procedimento em Atenção à Saúde Auditiva, define as etapas de
cada procedimento, a quantidade e estabelece o motivo da cobrança.
O Quadro 6 mostra o resumo ilustrado dos procedimentos, em diagnose
auditiva e concessão de prótese auditiva (AASI), realizados pelas UPS credenciadas
ao SUS e os valores pagos a partir da nova portaria SAS/MS n
o
589/08/10/2004 e
até final de 2006.
53
.
Código Descrição dos Procedimentos Freqüência Valor R$
39.011.01-1 Avaliação para diagnóstico de deficiência auditiva em paciente MAIOR de três anos; 1/por ano 24,75
39.011.02-0 Avaliação para diagnóstico diferencial de deficiência auditiva MENOR de três anos ; 1/por ano 46,56
39.011.03-8 Terapia fonoaudiológica individual em CRIANÇA; 8 sessões/mês 9,98
39.011.04-6 Terapia fonoaudiológica individual em ADULTO; 4 sessões/mês 9,98
39.011.05-4 Acompanhamento de paciente MENOR de três anos adaptado com AASI, unilateral ou bilateral; 4/por ano 37,32
39.011.06-2 Acompanhamento de paciente MAIOR de três anos adaptado com AASI, unilateral ou bilateral; 2/por ano 22,55
39.011.07-0 Acompanhamento de paciente ADULTO adaptado com AASI, unilateral ou bilateral; 1/por ano 19,23
39.011.08-9 Reavaliação diagnóstica da deficiência auditiva em paciente MAIOR de três anos com ou sem
indicação do uso de AASI.
2/por ano 22,55
39.011.09-7
Riva. diag. da def. auditiva em paciente menor de três anos, crianças e adultos com afecções
associadas, com ou sem indicação do uso de AASI;
4/por ano 44,36
39.012.01-8 Seleção e verificação do benefício do AASI; 1/por ano 8,75
39.012.02-6 Reposição moldes auricular - 8,75
AASI Tipo A
Externo Retroauricular (39.021.01-7); externo Intra-auricular (39.022.01-3); intracanal (39.021.07-
6); microcanal (39.021.10-6) e Reposição;
- 1.050,00
AASI Tipo B Externo Retroauricular (39.021.02-5); externo Intra-auricular (39.021.05-0); intracanal (39.021.08-
4); microcanal (39.021.11-4) e Reposições;
- 1.400,00
AASI Tipo C
Externo Retroauricular (39.021.03-3); externo Intra-auricular (39.021.06-8); intracanal (39.021.09-
2); microcanal (39.021.12-2) e Reposições;
- 2.200,00
AASI Tipo A Externo de condução óssea convencional 939.021.14-0; 39.021.14-9) e Reposições; - 500,00
Quadro 6 – Ilustração dos procedimentos da portaria SAS/MS n
o
589/08/10/2004
54
3 MÉTODO
3.1 Desenho do estudo
Trata-se de um estudo de caso, de tipo avaliativo, segundo o modelo
conceitual proposto por Contandriopoulos et al. (1994, 1997), em dois eixos: uma
avaliação normativa, onde se buscou estudar os componentes da intervenção em
relação a normas e critérios, e que levou a uma pesquisa avaliativa, ao se
examinar as relações que existem entre os diferentes componentes da intervenção.
Para a avaliação normativa, o enfoque foi dado no componente de estrutura.
“Trata-se de saber em que medida os recursos são empregados de modo adequado
para atingir os resultados esperados. Comparando então os recursos da
intervenção, assim como sua organização, com critérios e normas correspondentes”
(CONTANDRIOPOULOS et al., 1997, p. 35 e 36).
Para a pesquisa avaliativa, esta foi centrada no componente do processo,
com ênfase na análise dos efeitos, segundo o referencial teórico proposto por
Contandriopoulos et al. (1997, p. 36): “Trata-se de saber em que medida os serviços
são empregados para atingir os resultados esperados. Esta apreciação se faz
comparando os serviços oferecidos pelo programa ou pela implementação com
critérios e normas predeterminadas em função dos resultados visados”.
Para a análise da intervenção foram considerados os procedimentos
ambulatoriais do protocolo de atenção à saúde do portador de deficiência auditiva. A
avaliação dos efeitos foi com base nos recursos das condições traçadoras e da
satisfação dos usuários. As condições traçadoras são apropriadas para a
mensuração do processo de atenção à saúde, além da análise dos efeitos.
Fundamenta-se no conceito de que certos problemas de saúde podem servir como
“traçadores” para análise da prestação de serviços e a interação entre provedores,
pacientes e seus respectivos meios. Para a seleção de “traçadores”, deve-se
considerar: a prevalência do problema, a definição e facilidade do diagnóstico, a
disponibilidade de tecnologia de eficácia reconhecida para o tratamento e/ou
prevenção e a compreensão dos efeitos de fatores não médicos sobre o problema
(HARTZ et al., 1995).
55
Para a avaliação da efetividade do protocolo de atenção à saúde ao deficiente
auditivo foram considerados como “traçadores” o benefício da prótese, a adaptação
auditiva com a prótese, a reabilitação e manutenção das próteses auditivas.
3.2 Local de estudo
O Estado de Pernambuco estava dotado de apenas um único serviço de
referencia para o atendimento em diagnose auditiva, adaptação prótese auditiva,
acompanhamento do paciente, e reabilitação, que funciona no IMIP.
O Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira (IMIP), instituição de
referência do programa de atenção à saúde ao portador de deficiência auditiva no
Estado de Pernambuco, estando localizado na Rua dos Coelhos, n
o
300, bairro da
Boa Vista, Recife. O IMIP é uma entidade não-governamental de direito privado, sem
fins lucrativos, de utilidade pública, que atua nas áreas de assistência médico-social,
ensino, pesquisa e extensão comunitária. Fundado em 1960, por um grupo de
médicos liderados pelo seu idealizador Professor Fernando Figueira.
Atualmente a instituição é credenciada pelo Ministério da Saúde como Centro
Nacional de Referência para Programas de Assistência Integral à Saúde da Mulher e
da Criança, e também Centro Colaborador para o Desenvolvimento da Gestão e
Assistência Hospitalar. Foi o primeiro hospital do Brasil a receber o título de
"Hospital Amigo da Criança", concedido pela Organização Mundial de
Saúde/UNICEF/Ministério da Saúde. Em agosto de 2004, foi um dos 18 primeiros
hospitais do Brasil a receber a certificação de Hospital de Ensino, pelos Ministérios
da Saúde e da Educação, sendo um centro de referência em diversas
especialidades na área de saúde. Tradicionalmente o IMIP assiste à população
infantil e da mulher em seus problemas de saúde. No programa de saúde ao
portador de deficiência auditiva passou a assistir à população independente da idade
e gênero.
Em 2002, o IMIP deu início ao programa de atenção à saúde do portador de
deficiência auditiva ainda sobre a ótica da norma técnica (nº. 95 de 26/01/2001). A
partir de setembro de 2004, sob a ótica da nova portaria SAS/MS nº. 587 de
07/10/2004 e SAS/MS nº. 589 de 08/10/2004, a instituição passou a utilizar os novos
56
procedimentos para concessão de prótese auditiva. Atualmente a instituição atende
a 138 pacientes/mês para a concessão da prótese auditiva, com equipe composta
por quatro otorrinolaringologistas e oito fonoaudiólogas.
O procedimento de compra é através da comparação de propostas das
empresas que atendam às especificações legais necessárias, todas constantes
dentro do edital. Para a escolha dos produtos leva-se em consideração, além do
preço, a qualificação do licitante e as características de sua proposta.
3.3 Período do estudo: Anos de 2004 até 2006
3.4 População estudo
pesquisa avaliativa
3.4.1 Estudo empírico
Constituída por 300 indivíduos atendidos no ambulatório de fonoaudiologia do
IMIP, sendo 48,33% do sexo masculino e 51,67% do sexo feminino, com idade
média de 50 anos (DP= 23,52). Com mais de 60 anos de idade 63,67% dos
pacientes, 10,33% com menos de 41, 11,67% entre 41 a 50 anos, e 18,34% tinham
entre 51 a 60 anos. A maioria é casada (58,67%), sendo predominante a condição
de aposentado (55,67), seguido dos que referiram ter vínculo empregatício (29,33%).
Vale salientar que grande parte dos trabalhadores que exercem as funções de
auxiliar de serviços gerais, auxiliar de escritório, embalador de mercadinho,
computação, foram inseridos nas empresas para atenderem a cota dos 10% de
determinada por lei, para indivíduos com alguma deficiência. Os demais que têm
curso universitário estão no exercício da função de jornalista, engenharia de
produção, bancário e assistente social. Alguns aposentados ainda exercem
atividades como autônomos, sendo as mais citadas: pintor, eletricista, costureira,
taxistas, agricultor, ambulante em feiras, comércio informal de comida/bebidas, etc.
No comércio informal foi observada com predominância para o grupo dos
aposentados mais jovem do sexo masculino (62 a 70 anos). Neste caso, o sexo
feminino participava mais na produção dos alimentos do que na venda propriamente
dita (Quadro 7).
57
Masculino Feminino
Variável
N % N %
Total
Sexo 145 48,33 155 51,67 300
Idade (anos) N % N % N
23 – 30 4 1,33 5 1,67 9
31 – 40 3 1,0 7 2,33 10
41 – 50 16 5,33 19 6,33 35
51 – 60 25 8,34 30 10,0 55
61 – 70 44 14,67 34 11,34 78
71 – 80 33 11,0 42 14,0 75
81 ou mais 19 6,33 19 6,33 38
Estado Civil N % N % N
Casado 102 33.67 75 25,0 176
Solteiro 10 3,33 6
2,0
16
Separado 5 1,67 20 7,0 26
Viúvo 28 9,33 54
18,0
82
Vínculo Empregatício N % N % N
Aposentado 81 27,0 86 28,67 167
Não Trabalha 3 0,67 42 14,33 45
Trabalha 61 20,33 27 9,00 88
Quadro 7 – Distribuição das características dos pesquisados (N=300).
O nível de escolaridade para 48,67% era de analfabetos ou não concluiu o
primário; apenas 13% concluíram o secundário e 2,33% o superior, com maior
predominância de mulheres com formação superior e curso secundário completo.
Todos com o curso superior completo estão na atividade produtiva (Quadro 8).
Masculino Feminino
Escolaridade
N % N %
Total
Analfabeto 26 8,67 21 7,0 47
Primário incompleto 49 16,33 47 16,67 96
Primário completo 29 9,67 25 8,33 54
Secundário incompleto 12 3,67 12 14,0 24
Secundário completo 28 9,33 44 4,0 72
Superior completo 1 0,33 6 2,0 7
TOTAL 145 48 155 52 300
Quadro 8 – Distribuição do nível de escolaridade (N=300).
58
3.4.2
Seleção amostra
estudo empírico
Para o estudo empírico, com os usuários de prótese auditiva, a amostra foi de
tipo finalística, constituída de todos os indivíduos adultos que compareceram ao
ambulatório para serem adaptados com a prótese no período de fevereiro a
dezembro de 2004, e que atenderam aos critérios de inclusão: ser deficiente auditivo
com função cognitiva normal; ter perda auditiva permanente do tipo sensorioneural
ou mista, com média aritmética dos limiares auditivos das freqüências de 500Hz até
3kHz, igual ou pior que 30 dB (NA), mas não ultrapassando 70 dB (NA) e
respeitando os critérios da resolução nº. 17 do Decreto 3.298/99 de caracterização
de deficiências
16
que considera a média entre estas quatro freqüências e não a
média trintonal de 500Hz até 2kHz.
Como critério geral de exclusão: indivíduos que já tiveram experiência prévia
com o uso de prótese auditiva; indivíduos que apresentaram qualquer tipo de
incapacidade mental; indivíduos que só usavam a língua dos sinais; audiogramas
mostrando perda auditiva unilateral, ou seja, uma das orelhas não apresentava
perda auditiva nas freqüências de 500Hz até 3kHz, e/ou a média destas freqüências
fosse melhor que 30 dB (NA) e audiogramas com perda auditiva na média das
freqüências de 500 Hz até 3kHz igual ou pior que 80 dB (NA).
3.4.3 Caracterização da rede de serviço de saúde do SUS – Pernambuco
Com relação à atenção à saúde especializada oferecida no estado de
Pernambuco, é importante destacar que existem duas modalidades de atendimento
especializado, a saber: a clínica médica, subdividida em fisiatria, genética,
neurologia, oftalmologia, ortopedia e otorrinolaringologia; e a modalidade da
reabilitação que engloba a fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e
psicologia.
58
16
Decreto que regulamenta a Política Nacional para a integração da pessoa portadora de deficiência física, auditiva, visual,
mental e múltipla.
59
Dados de 2004 da Secretaria de Saúde do Estado mostram que dos 185
municípios de Pernambuco, 177 (95,68%) oferecem algum tipo de procedimento em
clínica médica, e/ou em reabilitação, com um total de 2.258 unidades prestadoras de
serviço (UPS). Destes 177 municípios, apenas 77 oferecem atendimento
especializado, e com apenas 33 municípios realizando procedimento na área de
reabilitação fonoaudiológica e/ou diagnose auditiva. Considerando os 77 municípios,
foram identificados 270 UPS, das quais apenas 25,92% (70 unidades) oferecem
atendimento na área de reabilitação fonoaudiológica e/ou diagnose auditiva. Dados
apontam maior predominância de oferta (31,42%) para o município de Recife, e
baixa resolubilidade para os demais municípios, com 68,58% sem cobertura nos
procedimentos de reabilitação fonoaudiológica e/ou diagnose auditiva (Gráfico 1).
Gráfico 1 - Distribuição das unidades com atendimento fonoaudiológico e/ou
diagnose auditiva em Pernambuco (N = 70)
1
1
1
2
1
1
5
1
1
1
2
1
1
3
1
1
2
1
1
4
1
3
1
1
1
22
1
1
1
2
2
1
1
Água Preta
Belo Jardim
Brejo da Madre de Deus
2Cabo de Santo Agostinho
Caetés
Camaragibe
5 Caruaru
Chã Grande
Cortês
Garanhuns
Gravatá
Igarassu
Ipojuca
3 Jaboatão/Guararapes
João Alfredo
Lagoa do Ouro
Limoeiro
Moreno
Nazaré da Mata
4 Olinda
Paudalho
Paulista
1Pesqueira
Petrolândia
Petrolina
22 Recife
Saloá
Sanharó
Santa Maria da Boa Vista
2 Serra Talhada
2 Surubim
Timbaúba
Vitória Santo/Antão
60
3.5 Coleta de dados
3.5.1 Fontes de dados secundários
Para a pesquisa normativa utilizou-se das Normas SAS/MS n
o
587 e SAS/MS
n
o
589 de 2004 do Programa de Política Nacional de Atenção á Saúde Auditiva, e
dos arquivos de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), consolidados e
colocados à disposição em arquivos mensais de produção ambulatorial por unidade
federada (PAUFAAMM.DBC e PAUFAAMM.DBC). A exploração do banco de dados,
da produção ambulatória, foi realizada através do programa Tabwin 2.0 (DATASUS),
através do módulo avançado do Tabwin para editar os arquivos com tabelas de
definições de variáveis (.DEF) e de conversão de códigos (.CNV), contendo o
conjunto de variáveis selecionadas para este estudo (grupos de procedimentos e
municípios), permitindo a realização das tabulações de forma padronizada
.
Para a caracterização do contexto geral, organização do serviço e modelo de
atendimento, foi realizada através da avaliação da estrutura do serviço tomado como
base algumas diretrizes do formulário de vistoria do gestor (Anexo III da SAS/MS
587/2004) (ANEXO B2)).
Na pesquisa avaliativa foi realizado levantamento na Secretaria de Saúde do
Estado de Pernambuco para identificação das unidades de saúde com atendimento
nas especialidades da fonoaudióloga oferecidas pelo estado.
A coleta do estudo empírico foi realizada nos prontuários de cada paciente
contendo dados da avaliação audiológica (Anexo A6).
3.5.2 Fontes de dados primários
Foram utilizados questionários semi-estruturados para as entrevistas com os
fonoaudiólogos, contendo dados de identificação da instituição, das especialidades
atendidas, e sobre os procedimentos e equipamentos audiológicos utilizados,
condições ambientais de sua realização, nas unidades de saúde em Pernambuco.
61
Para os usuários de prótese auditiva utilizou-se dos questionários de auto-
avaliação do benefício da prótese auditiva Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit
(APHAB) (Anexo A5) e International Outcome Inventory for Hearing Aids (IOI-HÁ),
padronizados internacionalmente (Anexo A4).
- Instrumento de coleta
Os questionários para os fonoaudiólogos foram aplicados nos ambulatórios do
serviço, e quando o ambulatório prestava atendimento em diagnose auditiva, a
vistoria do local e dos equipamentos foi realizada. Para os usuários de prótese, os
questionários foram aplicados no ambulatório de audiológica, no formato “papel e
caneta”, com todos os pacientes agendados. A primeira parte do questionário
APHAB foi aplicada antes da concessão da prótese auditiva, após verificação dos
critérios de inclusão. Todos os indivíduos foram agendados para a aplicação da
segunda parte do APHAB e do IOI-HA após 15 dias ou no máximo 30 dias do início
do uso com a prótese. Este período é importante, pois possibilita ao usuário fazer
julgamento na sua vida diária do desempenho da prótese.
O questionário de auto-avaliação – IOI-HA é sugerido pela portaria e o
APHAB foi nossa escolha. Ambos com dados normativos referentes a deficientes
auditivos em situações de escuta na vida diária que permitem a comparação das
respostas sem e com ajuda da amplificação sonora, possibilitando determinar o grau
do benefício e a satisfação dada pela amplificação sonora.
O IOI-HA visa documentar do ponto de vista do paciente a evolução do
tratamento de reabilitação audiológica fazendo uso de próteses auditivas, contendo
sete opções de respostas: uso diário, benefício, limitação de atividades básicas,
satisfação, restrição de participação, impacto nos outros e qualidade de vida. Um
oitavo item trata do grau de dificuldade auditiva vivenciado pelo paciente sem
prótese auditiva. Este questionário foi desenvolvido como um produto de um
workshop internacional (Self Report Outcome Measures in Audiological
Rehabilitation) (COX et al., 2000) sobre medidas de auto-avaliação em reabilitação
auditiva, com tradução para 21 idiomas. Adaptado para o português como
Questionário Internacional – Aparelho de Amplificação Sonora –QI, por Bevilacqua
em 2002.
62
A configuração das possibilidades de respostas está distribuída da pior
situação para a melhor. Os itens são pontuados de 1 (pior resultado) a 5 (melhor
resultado); desta forma, um escore mais alto é indicativo de melhor desempenho. A
pontuação total envolve a soma das respostas dos sete itens perfazendo pontuação
mínima de sete e máxima de trinta e cinco. Assim uma pontuação alta é indicativa de
uma avaliação positiva da prótese auditiva, e uma pontuação baixa indica uma
avaliação negativa (COX, 2003). A análise das respostas foi feita através da
pontuação de cada questão, da pontuação total, e da pontuação obtida quando
consideramos os fatores 1 e 2 do questionário (COX; ALEXANDER, 2002). O fator 1
refere-se à análise conjunta dos itens 1, 2, 4 e 7, demonstrando como está a relação
entre o usuário e sua prótese auditiva. O fator 2 refere-se à análise das questões 3,
5 e 6 demonstrando a relação do usuário com o seu meio.
O APHAB é um questionário de auto-avaliação utilizado para quantificar o
impacto dos problemas auditivos na vida diária do indivíduo e na validação dos
resultados da adaptação (VALENTE; VLIET, 1997; PAUL; COX, 1992). É validado
como instrumento clínico largamente utilizado, pois permite quantificar as
necessidades individuais e expectativas de amplificação, como também, pode servir
de base para ajudar e comparar as situações. Este protocolo foi desenvolvido e
proposto por Cox e Alexander (1995) e adaptado para o português por Almeida et al.
(1998).
O questionário consiste em 24 itens pontuados em quatro sub-escalas. Cada
sub-escala contém seis itens destinados a avaliar a inteligibilidade de fala e reações
negativas a sons ambientais em várias situações de vida: Facilidade de
comunicação (FC) – em ambientes relativamente favoráveis; Reverberação (RV) –
comunicação em ambientes reverberantes (locais fechados); Ruído ou Barulho
Ambiental (BA) – comunicação em locais com ruído de fundo alto; Sons Indesejáveis
(SI) – sons ambientais desconfortáveis. Cada item é uma afirmação a respeito de
problemas encontrados em situações de vida diária antes e depois do uso da
prótese auditiva. Os indivíduos são solicitados a designar a proporção de tempo em
que tal afirmação era verdadeira, usando uma escala de sete pontos, associada à
porcentagem: “sempre” (99%), “quase sempre” (87%), “geralmente” (75%), “metade
das vezes” (50%), “às vezes” (25%), “raramente” (12%), e “nunca” (1%).
O benefício da prótese auditiva foi calculado comparando os resultados
obtidos sem e com a prótese. Segundo os autores, os critérios de análise para uma
63
sub-escala individualmente, uma diferença de vinte e dois pontos entre a condição
sem a prótese e com a prótese, é considerada significativa. Na avaliação global das
sub-escalas, uma diferença de até cinco pontos está demonstrada uma melhora na
performance com a prótese auditiva, e a chance de erro é de uma em dez; uma
diferença de 10 pontos entre todas as sub-escalas (FC, RV e BA) representa um
benefício real, e a chance de erro é de quatro em 100. Para a sub-escala SI é
significativa uma diferença maior do que ou igual a 31 pontos (COX, 1997).
3.6 Elencos de variáveis
- Macro - Região, Unidade da Federação, Municípios: diferentes divisões do
território nacional segundo o IBGE.
- Procedimentos de Saúde Auditiva: São aqueles cadastrados nas tabelas de
procedimentos do SAI/SUS que constam na portarias 423/11/2000(antiga) e
589/10/2004.
- Unidade prestadora de serviço (UPS): São os serviços de saúde, credenciados
no SUS que realizam atendimento no diagnóstico, tratamento e reabilitação auditiva
na Média Complexidade (código 027/001), diagnóstico diferencial, tratamento e
reabilitação auditiva na Alta Complexidade (código 27/002), e terapia
fonoaudiológica (código 27/003).
- Resolubilidade: coerência entre - o diagnóstico e indicação da prótese auditiva;
entre usurário e reabilitação fonoaudiológica, e o acompanhamento da prótese.
- Acompanhamento do adulto adaptado com próteses unilateral ou bilateral
(código 39.011.07-0 do Anexo II da SAS/MS 589/2004: definido como monitorar, ou
seguimento, da perda auditiva (otorrinolaringologista) consistindo na reavaliação
audiológica (fonoaudióloga) e checagem da efetividade do uso da prótese
(orientações quanto ao manuseio da prótese), uma vês por ano.
- Terapia fonoaudiológica do adulto (código 39.011.4-6 do Anexo II da
SAS/MS 589/2004): consiste na avaliação e reabilitação nos aspectos auditivos e de
linguagem, máximo de quatro sessões /mês.
64
3.7 Controle de viés
Com a preocupação de evitar viés de informações, para os casos que não
que retornaram ao serviço, estes foram convocando por telefone para retornarem ao
serviço. Antes da aplicação dos questionários foram observados os critérios: estar
com a prótese em funcionamento e usando-o corretamente; pilhas com no máximo
10 dias de uso (quando necessário, foi assegurado às condições das pilhas em uso).
Para os casos que não estivessem utilizando a prótese por diversas razões:
desconforto aos sons intensos (muito barulho ambiental), não conseguiam colocá-la
sozinho, entre outras, eram novamente agendados após orientações e/ou
reprogramação dos aparelhos.
3.8 Plano de análise
No quadro 9 e 10 estão indicados os instrumentos de coleta de dados
utilizados no estudo, em seus dois eixos do estudo (avaliação avaliativa e pesquisa
normativa) e no Quadro 9 estão indicadas as categorias e variáveis e indicadores a
cada eixo de estudo e fontes de dados.
Foi realizado uma projeção da necessidade de profissionais fonoaudiólogos
segundo demanda de procedimentos para reabilitação auditiva, para elucidar a
deficiência de pessoal, tendo como base as diretrizes estabelecidas pela Portaria
SAS/MS n
o
587/2004.
65
EIXO CATEGORIA DE ANÁLISE FONTE DE DADOS
Avaliação
Normativa
-Organização de serviços (Unidades
Necessárias);
-Descrição das ações de média e alta
complexidade;
- Critérios para fornecimento de AASI
• Normas para atendimento em
saúde auditiva na alta
complexidade (SAS/MS 587/2004;
589/2004)
• Diretrizes para o fornecimento de
AASI
• Formulário de Autorização do
Procedimento Ambulatorial de Alta
Complexidade – APAC;
• Formulários APAC, para emissão
de laudo;
Pesquisa
Avaliativa
- Eficiência dos procedimentos do
atendimento: diagnóstico, prescrição,
acompanhamento e tratamento;
- Resolutividade dos procedimentos:
coerência entre diagnóstico,
concessão do AASI, do
acompanhamento e manutenção das
próteses e reabilitação.
- Efeitos observados/dificuldades, nível
de satisfação.
• Prontuário
• Questionários: APHAB e IOI-HA
Quadro 9 – Categorias de análise de dados e fontes.
EIXO
FONTES
DADOS
CATEGORIAS VARIÁVEIS
Avaliação
normativa
Normas
Portarias
Formulários
• Contexto geral
• Organização serviço
• Complexidade das
ações
• Modelo de atendimento
• Critério do fornecimento
da prótese auditiva
Direitos, Princípios, Diretrizes –
Inclusão social/acesso, controle
social.
Estrutura física e recursos
humanos
Níveis de prevenção.
Tipo de perda auditiva,
Necessidade de uma ou duas
próteses.
Características eletroacústicas.
Pesquisa
avaliativa
Dados
Primários
(entrevista e
prontuário)
• Caracterização contexto
de implantação no
Estado de Pernambuco.
• Descrição do serviço
local
• Caracterização
individual do paciente
• Avaliação da Eficácia/
Resolubilidade
Efeitos observados
Dados históricos.
Estrutura física e recursos
humanos.
Funcionamento.
Sexo, idade, estado civil,
escolaridade, ocupação e
procedência.
Nível de dificuldade: custos,
distância, autonomia, equipe.
Nível de satisfação: adaptação e
autonomia
Quadro 10 – Categorias, variáveis e indicadores por eixos de análise e respectivas
fontes de dados.
66
3.9 Análise estatística dos dados
Para análise quantitativa dos dados foram utilizados técnicas de estatística
descritiva, através de tabelas contendo distribuições absoluta, relativa, média,
mediana, desvio padrão, coeficiente de variação e técnica inferencial (ALTMAN,
1991; ZAR, 1999). Para análise inferencial foram utilizados os teste: t-Student
pareado, teste F (ANOVA) e teste F (MANOVA) objetivando verificar:
- O grau e tipo da deficiência auditiva, queixas e causas da perda auditiva,
doenças associadas, e lado protetizado.
- Verificar se existe ou não diferença significativa entre a condição com uso e
sem uso da prótese auditiva em relação às médias das sub-escalas do
questionário APHAB, foi utilizado o teste t-Student pareado.
- Verificar a existência ou não de diferença significante entre os grupos com
perda auditiva leve, moderada ou severa em relação às médias do IOI-HA foi
utilizado teste F (MANOVA).
- Verificar a existência ou não de diferença significante entre os indivíduos com
perda leve, moderada ou severa em relação às médias do benefício da prótese,
foi utilizado o teste ANOVA.
Para a análise, os audiogramas foram classificados segundo o tipo e grau da
perda auditiva considerando a média aritmética nas freqüências de 500Hz até
3KHz: Leve com média igual 30dB(NA); Moderada - com média entre 35 até 50
dB(NA); Moderada/Severa - com média entre 55 até 65dB(NA); Severa - com
média entre 70dB(NA); Rampa – quando a configuração audiometria não é
plana, ou seja, os limiares auditivos estão mais preservados nas freqüências
mais graves e caem abruptamente em forma de declive nas freqüências mais
agudas.
O nível de significância utilizado de 5,0% (p<0,05), assinalando-se com
asteriscos os valores significantes. Os cálculos estatísticos foram obtidos através
recursos de informática, TABWIN e Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS) na versão 13 para computador.
67
3.10 Considerações éticas
O estudo foi realizado mediante o consentimento esclarecido de todos os
indivíduos que compuseram a casuística e da instituição do serviço. O projeto foi
aprovado no Comitê de Ética do Instituto Materno Infantil Professor Fernando
Figueira (protocolo Nº. 420), (ANEXO C2), local onde foi realizada a coleta de dados
primários, e pelo Comitê de Ética do Centro de Pesquisas Ageu Magalhães -
FIOCRUZ (Protocolo Nº. 29/04) (ANEXO C3).
Os resultados serão dados a conhecer ao Ministério da Saúde, Secretaria de
Saúde do Estado de Pernambuco, IMIP, bem como serão publicados em revistas
técnico-científicas, protegendo o anonimato dos indivíduos analisados.
68
4 RESULTADOS
No item 4.1 esta descrita à análise do estudo da pesquisa normativa do
contexto e do arcabouço das diretrizes das portarias SAS nº. 587/2004 e 589/2004,
do programa de Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva. No item 4.2 foram
apresentados os resultados da pesquisa avaliativa em Pernambuco.
4.1 Pesquisa Normativa
4.1.1 Análise da norma propostas na Portaria SAS/MS nº. 587/2004
Ao analisar a série histórica da produção de serviços, segundo a natureza do
prestador, os dados do SIA/SUS mostram predominância da oferta de serviços na
rede pública com 40%, seguido dos serviços universitários com 30%, filantrópicos
com 19%, privados com 10% e sindicais com 1%. Ainda de acordo com os dados do
SIA/SUS, todos os prestadores realizaram, predominantemente, procedimentos de
diagnóstico na média complexidade, sendo ofertados em sua maioria pelos
prestadores de natureza pública. Já os procedimentos de alta complexidade para a
realização do diagnóstico e tratamento (indicação do AASI) são ofertados
principalmente pelos serviços de natureza filantrópica, seguido pelos serviços
privados, universitários e públicos, respectivamente (CALDAS, 2006).
Analisando os 6.983.528 procedimentos de saúde auditiva realizados em todo
país, nos anos de 2001 a 2005, observa-se que 80% dos procedimentos foram na
média complexidade e 20% na alta complexidade (Gráfico 2). Na média
complexidade, 72% corresponderam a procedimentos de diagnóstico e 7% na
reabilitação fonoaudiológica do deficiente auditivo. Na alta complexidade 17% para
diagnóstico, e 4% para indicação, seleção (teste) e reposição de prótese auditiva
(SAI/SUS).
A diferença observada no número de diagnóstico entre os níveis de
complexidade, se deve ao fato de que com a nova portaria (SAS/MS n
o
587), ao final
69
de 2004, a maioria destes procedimentos passaram a ser realizados nas UPS com
atendimentos na Média Complexidade, com exceção do atendimento em crianças
até três anos, para a realização dos exames complementares especiais (emissões
otoacústicas e potencial evocado auditivo), indivíduos com afecções associadas, e
naqueles que apresentaram dificuldade na realização da avaliação audiológica em
serviço de menor complexidade.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Série1
72% 7% 17% 4%
Diagnóstico
Fonoterapia
Diagnóstico Prótese
Media Complex Alta Compex
Gráfico 2 - Distribuição dos procedimentos de diagnose e fonoterapia no
Brasil entre 2001 e 2005.
A partir de 2005, toda a produção dos procedimentos de saúde auditiva das
UPS foram registrado no SIA/SUS sob os novos códigos da SAS/MS n
o
587,
considerando a estruturação do número de UPS necessárias por região federativa
(Quadro 4). No quadro 11 os dados revelam importantes desigualdades no acesso
às ações de atenção ao deficiente auditivo para a região Norte e Nordeste. No
Norte, das 11 unidades estipuladas, apenas 06 unidades foram credenciadas em
2005, e em 2006 uma unidade não foi re-credenciada. No Nordeste, das 33
unidades necessárias, observa-se o registro de 27 em 2005, e uma redução para 16
unidades em 2006, tornando estas regiões com pouca cobertura das ações do
programa de saúde auditiva, diferente do que se observa no Sul e Sudeste do País.
No sul, em 2005 foram registradas mais unidades do que o estipulado por
habitantes, e em 2006, quase duplicado. Observa-se que alguns estados com
menos habitantes têm mais UPS credenciados do que os estado com maior numero
de habitantes, a exemplo o Paraná, com 24 unidades em 2005, e 19 unidades em
2006. Para os estados com maior número de unidades credenciadas, em 2005 ou
70
2006, o que se pode inferir são os novos credenciamentos de UPS, considerado que
o gestor pode redistribuir o quantitativo de pacientes por mês da média
complexidade, entre as UPS credenciadas no estado.
UF
POPULAÇÃO
UPS/2004
N
o
ESTIMADO
UPS/2005
CREDENCIADAS
UPS/2006
CREDENCIADAS
NORTE 12.911.170 11 6 5
Acre 557.882 1 1 1
Amapá 447.032 1 0 0
Amazonas 2.817.252 2 0 0
Pará 6.195.965 4 0 0
Rondônia 1.380.952 2 3 3
Roraima 324.397 1 1 1
Tocantins 1.157.690 1 1 1
NORDESTE
47.782.487 33 27 16
Alagoas 2.827.856 2 2 2
Bahia 13.085.769 9 1 3
Ceará 7.431.597 5 9 4
Maranhão 5.657.552 4 1 1
Paraíba 3.444.794 2 2 1
Pernambuco 7.929.154 5 1 1
Piauí 2.843.428 2 1 1
Rio G. Norte 2.777.509 2 10 3
Sergipe 1.784.829 2 0 0
SUDESTE
72.430.193 47 31 44
Espírito Santo 3.097.498 2 0 1
Minas Gerais 17.905.134 11 2 10
Rio Janeiro 14.392.106 9 0 4
São Paulo 37.035.456 25 29 29
SUL 25.110.348 16 28 31
Paraná 9.564.643 6 24 19
Rio G. Sul 10.187.842 7 2 6
Santa Catarina 5.357.864 3 2 6
CENTRO
-OESTE
11.638.658 9 4 7
D. Federal 2.051.146 2 1 1
Goiás 5.004.197 3 0 3
Mato G. Sul 2.078.070 2 2 2
Mato Grosso 2.505.245 2 1 1
TOTAL
169.872.856
116 96 103
Quadro 11 – Distribuição de unidades credenciadas por região federativa em
saúde auditiva e respectiva população
Fonte: Anexo V, SAS/MS n.º 587 de 07/10/2004; Portaria 315/10/Fev/2006 (Anexo B5)
71
Considerando a distribuição de 2005, dos procedimentos em saúde auditiva,
no Brasil, dados apontam para uma predominância de ofertas na região Sudeste
(53%), seguido do Nordeste (20,65%) e com produção inexpressiva para a região
Norte (2,93%) (Gráfico 3). O que já era esperado, pois no Norte das sete regiões só
há registro de procedimentos em saúde auditiva nas quatro regiões, Acre, Rondônia,
Roraima e no Tocantins. No Amazonas, Amapá e Pará não se observou registro de
procedimentos realizados (Quadro 11).
2,93%
20,65%
53,19%
15,61%
7,62%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Ano 2005
Gráfico 3 - Distribuição dos procedimentos de saúde auditiva no Brasil em 2005.
O Quadro 12 mostra a distribuição dos procedimentos realizados em 2005,
para o diagnóstico da deficiência auditiva, da concessão de prótese auditiva, do
acompanhamento do indivíduo, e da terapia fonoaudiológica, segundo as diretrizes
da SAS n
o
587/2004. Lembrando que a lógica do banco de dados do SAI/SUS é por
motivo de cobrança por procedimento realizado. Neste caso, os 101.687
procedimentos realizados de diagnóstico não representam o quantitativo de
indivíduos atendidos, pois, mais de exame (mais de um procedimento) pode ter sido
realizado num mesmo indivíduo. Das 113.983 próteses concedidas não se pode
inferir quantos indivíduos foram protetizados, um indivíduo pode ter sido adaptado
com uma prótese (01 procedimento) ou duas próteses (02 procedimentos). Da
mesma forma, em relação às 78.151 terapias realizadas (avaliação e reabilitação
nos aspectos auditivos e de linguagem), pois são no máximo quatro sessões/mês
para adulto (01 procedimento/mês por usuário) e duas sessões/semanais para
criança (01 procedimento/mês por usuário).
72
QUANTITATIVO DE PROCEDIMENTOS REALIZADO
S - ANO 2005
Diagnóstico
3901101
1
3901102
2
Concessão
Prótese Auditiva
3902100-9
3
Acompanhamento
Com Prótese
3901105
4
; 3901106
5
; 3901107
6
Terapia Fonoaudiológica
3901103
7
3901104
8
101.687 113.983 48.775 78.151
Quadro 12– Distribuição dos procedimentos realizados em saúde auditiva no Brasil no
ano de 2005.
Fonte: TabNet Win32 2/MS-SIA/SUS– Ministério da Saúde/Sistema de Informação Ambulatorial
LEGENDA:
1
avaliação DA para maior de três anos;
2
avaliação diagnóstico diferencial da DA;
3
prótese auditiva (unilateral ou
bilateral);
4
acompanhamento menor de três anos com 1 ou 2 prótese;
5
acompanhamento maior de três anos com 1 ou 2;
6
acompanhamento paciente adulto com 1 ou 2 prótese;
7;8
fonoterapia individual
O Quadro 13 mostra que foram concedidas 113.983 próteses e realizadas
78.151 mil sessões de terapias fonoaudiológica no ano de 2005, em adultos
(indivíduos com idade acima de 14 anos) e em crianças (Indivíduos até 14 anos de
idade completos). No Norte observa-se que não há cobertura do programa de saúde
auditiva, pois dos setes estados, só em Rondônia há registro de continuidade do
atendimento, realizando 4.321 mil sessões de terapias nas 03 UPS credenciadas.
Para esta região os estados do Amapá, da Amazônia, e do Pará, continuam sem dar
cobertura aos deficientes auditivos, no que diz respeito ao diagnóstico, concessão
de prótese, acompanhamento e terapia fonoaudiológica.
Para a região Nordeste, para os estados do Maranhão, Paraíba, Piauí, e
Sergipe não há registro de procedimentos de terapia, e para os estados de
Pernambuco e da Bahia o número de sessões de terapias registradas foi insipiente,
apesar do número de próteses concedidas. Ambos os estados com apenas 01 UPS
credenciada. Para a Paraíba e Piauí não se observa produção em terapia
fonoaudiológica, e o estado de Pernambuco, seguido da Bahia, observa-se que os
procedimentos realizados em terapia fonoaudiológica foram insípidos. Curioso que
Alagoas realizou 5.934 mil sessões de terapia com apenas 02 UPS credenciadas, e
o Ceará com 09 UPS, tenha realizado 2.985 mil sessões de terapias. Assim como o
Rio Grande do Norte que com 10 UPS realizou 18.629 mil sessões, mais do que o
Paraná, que com 24 UPS realizou 18.570 mil sessões, ficando muito próximo de São
Paulo, que com 29 UPS realizou 20.634 mil sessões
No Sudeste, para o estado do Rio de Janeiro não houve cobertura do
programa de saúde auditiva aos deficientes auditivos, para o Espírito Santo não se
73
observa registro em terapia fonoaudiológica, em Minas Gerais a produção foi
insípida, e São Paulo com a maior produção dos procedimentos em saúde auditiva.
No Sul, Santa Catarina com 02 UPS também realizou 5.371 mil sessões se
igualando ao estado de Alagoas. Rio Grande do Sul, a exemplo de outros estados,
com 2 UPS mostra registro de poucas sessões de terapias. Para o Centro – Oeste,
só o Mato Grosso do Sul mostra registro de terapias realizadas
ANO 2005
PRÓTESE FONOTERAPIA
UF UPS
TOTAL Criança Adulto
NORTE
06 1.618 3.229 1.092
TOTAL
Acre
01
157 - -
-
Amapá
0
- - -
-
Amazônia
0
- - -
-
Pará
0
- - -
-
Rondônia
03
874 3.229 1.092 4.321
Roraima
01
14 - -
-
Tocantins
01
573 - -
-
NORDESTE
27 25.041 20.361 8.107 Total
Alagoas
2
3.486 4.346 1.588 5.934
Bahia
1
3.796 692 126 818
Ceará
9
4.723 2.822 163 2.985
Maranhão
1
38 - -
-
Paraíba
2
2.124 - -
-
Pernambuco
1
2.647 102 - 102
Piauí
1
966 - -
-
Rio Grande/Norte
10
7.261 12.399 6.230 18.629
Sergipe
0
- - - -
SUDESTE
31
54.664 16.968 5.248 Total
Espírito Santo 0 121 - -
-
Minas Gerais 02 2.754 38 - 38
Rio de Janeiro 0 - - -
-
São Paulo 29 51.789 15.395 5.248 20.643
SUL
28 27.707 16.968 7.170 Total
Paraná 24 17.374 11.828 6.742 18.570
Rio Grande/Sul 02 2.778 136 61 197
Santa Catarina 02 7.555 5.004 367 5.371
CENTRO-OESTE
04
4.953 243 300 Total
Goiás 0 88 - -
-
Mato Grosso/Sul 02 2.837 243 300 543
Mato Grosso 01 2.028 - -
-
TOTAL
95 113.983 56.234 21.917 78.151
Quadro 13 - Distribuição do número de próteses concedidas e de terapias
fonoaudiológica realizadas, por macro-região, no ano de 2005.
Fonte: TabNet Win32 2/MS-SIA/SUS– Ministério da Saúde/Sistema de Informação Ambulatorial 2005
74
O Quadro 14 mostra que no ano de 2006 foram concedidas 102.926 próteses
auditivas e realizadas 141.722 mil sessões de terapias fonoaudiológica. Para a
região Norte, não houve mudanças em relação a 2005, dos sete estados, só
Rondônia oferece cobertura aos deficientes auditivos, no que diz respeito ao
diagnóstico, concessão de prótese, acompanhamento e terapia fonoaudiológica.
Para a região Nordeste, apenas o estado do Maranhão e Sergipe continuam
sem oferecer cobertura dos procedimentos em saúde auditiva. O estado da Paraíba
tem se limitado a conceder a prótese, sem dar continuidade na terapia, e os estados
de Pernambuco e do Piauí os procedimentos realizados em terapia fonoaudiológica
continuaram insípidos. O estado de Alagoas nos chama atenção que com as 2 UPS
tenha realizado 20.923 mil sessões, 14.989 mil a mais que em 2005. O Rio Grande
do Norte realizou 20.096 mil sessões, 1.467 mil a mais mesmo com a redução de 10
para 3 UPS credenciadas. Estes estados mostram produção semelhante ao Paraná,
Minas Gerais e São Paulo.
No Sudeste, o Rio de Janeiro passou a oferecer os procedimentos em saúde
auditiva em 4 UPS, tendo sido concedida 2.735 mil próteses e realizado 1.300 mil
sessões de terapias. Minas Gerais com 8 UPS a mais do que em 2005, passou a
conceder 13.073 mil prótese e registrou 21.289 mil sessões de terapias; São Paulo
que com as mesmas 29 UPS, realizou 27.990 mil sessões, 7.347 mil a mais do que
em 2005.
No Sul, Santa Catarina com 06 UPS, 04 UPS a mais do que em 2005,
registrou 7.753 mil sessões e concedeu 4.805 mil próteses; Rio Grande do Sul, com
quarto UPS a mais em relação a 2005, registrou 2.262 mil sessões de terapias.
Para o Centro-Oeste, observa-se que todos os estados passaram a oferecer
os procedimentos em saúde auditiva, com o Mato Grosso com o maior número de
terapias realizadas, 1.136 mil sessões.
Em relação às terapias fonoaudiológica, no país a oferta aumentou
consideravelmente em 74%. Chama atenção a Bahia com incremento na ordem de
400%, Alagoas de 250%, e Minas Gerais, que apesar de não ter nenhum registrou
de procedimento realizados em 2005, em 2006 realizou mais de 20.000 terapias
fonoaudiológica. Ou seja, todas as terapias foram geradas apenas com a concessão
de prótese de 2006. Para os estados de Alagoas, Ceará, Rio Grande do Norte, São
Paulo e Santa Catarina, é possível verificar que para 2006 o número de concessão
de prótese foi menor quando comparados a 2005.
75
ANO 2006
PRÓTESE SESSÕES DE FONOTERAPIA
UF
Total
Criança
2/semana
Adulto
1/semana
NORTE
UPS
1.197 3.967 1.673
TOTAL
Acre 01 - - -
-
Amapá 0 - - -
-
Amazônia 0 - - -
-
Pará 0 - - -
-
Rondônia 03 1.197 3.967 1.673 5.640
Roraima 01 - - -
-
Tocantins 01 - - -
-
NORDESTE
UPS
22.037 37.400 13.127 Total
Alagoas
02
2.292 14.078 6.845 20.923
Bahia
03
6.278 3.277 934 4.211
Ceará
04
4.018 4.567 565 5.132
Maranhão
01
- - -
-
Paraíba
01
1.986 - -
-
Pernambuco
01
3.147 86 04 90
Piauí
01
1.122 59 16 75
Rio Grande/Norte
03
3.194 15.333 4.763 20.096
Sergipe
0
- - -
-
SUDESTE
UPS
53.482 26.705 26.277 Total
Espírito Santo
01
2.171 2.105 298 2.403
Minas Gerais
10
13.073 4.762 16.527 21.289
Rio de Janeiro
04
2.735 192 1.108 1.300
São Paulo
29
35.503 19.646 8.344 27.990
SUL
UPS
20.422 21.419 8.900 Total
Paraná
19
11.579 13.659 6.645 20.304
Rio Grande/Sul
06
4.038 591 1.671 2.262
Santa Catarina
06
4.805 7.169 584 7.753
CENTRO-OESTE UPS
5.788 1.878 376 Total
Goiás
03
2.118 414 33 447
Mato Grosso/Sul
02
2.156 512 159 671
Mato Grosso
01
1.514 952 184 1.136
TOTAL
-
102.926 91.369 50.353 141.722
Quadro 14 - Distribuição do número de próteses concedidas e de terapias
fonoaudiológica realizadas, por macro-região, no ano de 2006.
Fonte: TabNet Win32 2/MS-SIA/SUS– Ministério da Saúde/Sistema de Informação Ambulatorial 2006
O Quadro 15 ilustra a distribuídas por mês das sessões de terapias realizadas
no ano de 2005 e 2006, e a análise da estrutura física e de fonoaudiólogos
necessários para o atendimento. Para análise dos atendimentos das sessões de
terapias fonoaudiológica por mês considerou-se que: são 20 dias úteis de
atendimento/mês; 8 horas de expediente/dia, sendo 4 horas por terapeuta; sessões
76
com 45 minutos de duração. Neste caso, em cada consultório é possível realizar no
máximo 10,67 sessões/dia ou 5,33 sessões por terapeuta. Ao final do mês, em 20
dias de atendimento serão geradas 213,3 sessões para duas fonoaudiólogas, ou
seja, 106,6 sessões para cada terapeuta. Como as terapias são individuais, neste
caso, será necessário atender os dois expedientes num consultório com 02
terapeutas só para a reabilitação auditiva mensal. Assim pode-se observar que o
aumento da demanda em terapia, no ano de 2006, necessariamente implica em
expansão da estruturas física e o quantitativo de fonoaudiólogos terapeutas para o
atendimento.
Os estados de Alagoas, Rio Grande do Norte, São Paulo, Minas Gerais, e
Paraná são os que mais realizaram procedimentos de terapia. Analisando, por
exemplo, o estado de Alagoas em 2005 com 02 UPS, observa-se que foram
realizadas por mês 494,5 sessões e em 2006, ainda com 02 UPS realizou três vezes
mais sessões que o ano anterior. Neste caso, foi necessário disponibilizar, todos os
meses, 8,2 consultórios e 16,3 fonoaudiólogas, responsáveis só pela reabilitação. O
Rio Grande do Norte, ao final de 2005 realizou 1.552,4 sessões/mês, com 10 UPS, e
em 2006, 1.674,6 sessões, e mesmo com a redução de 07 unidades o estado
manteve a mesma produção de terapias com apenas 03 UPS, sendo necessário
disponibilizar, todos os meses, 7,8 salas e 15,6 fonoaudiólogos.
O estado de São Paulo, em 2005 foi realizado por mês 1.720,2 sessões com
UPS, e em 2006, o número de sessão quase triplicou (2.332,5), neste caso foi
necessária disponibilizar, todos os meses, 10,9 salas e 21,8 fonoaudiólogas só
para a reabilitação auditiva.
Por outro lado, verifica-se que nos estados do Mato Grosso do Sul,
Pernambuco, Rio de Janeiro, e Rio Grande do Sul, a produção de terapia
fonoaudiológica foi inexpressiva em relação aos demais estados. Nossa hipótese é
que estes estados estão trabalhando com a composição de equipe mínima, definida
pelo MS, para todos os procedimentos em saúde auditiva, que no caso não atende a
demanda de reabilitação auditiva, ou, os estados de maior produção ampliaram suas
equipes para o atendimento da produção referida.
77
TOTAL FONOTERAPIA - ANO 2005
RO AL BA CE RGN PE ES MG RJ SP PR RGS
SC GO MGS MG
UF
N0. N0. N0. N0. N0. N0 N0. N0. N0. N0. N0. N0. N0. N0. N0. N0.
Sessões Realizadas 4.321
5.934
818 2.985
18.629 102 - 38 - 20.643
18.570
197 5.371
- 543 -
Sessões/Mês
360 494,5
68,1 248,7
1.552,4
8,5
- - -
1.720,2
1.547,5
16,42
447,5
- 54,2 -
Total Sala/Mês
1,7 2,3 0,3 1,2 7,3 0,1 - - - 8,1 7,3 0,07
2,1 - 0,25 -
Total Terapeuta/Mês
3,4 4,6 0,6 2,3 14,6 0,1 - - - 16,1 14,5 1,4 4,2 - 0,5 -
TOTAL FONOTERAPIA - ANO 2006
RO AL BA CE RGN PE ES MG RJ SP PR RGS
SC GO MGS MG
UF
N0. N0. N0. N0. N0. N0 N0. N0. N0. N0. N0. N0. N0. N0. N0. N0.
Sessões Realizadas 5.640
20.923
4.211
5.132
20.096
90 2.403
21.289
1.300
27.990
20.304
2.262
7.753
447 671
1.136
Sessões/Mês
470,0
1.
743,5
350,9
427,6
1.674,6
7,5 200,2
1.774
108,3
2.332,5
1.692,0
188,5
646,0
37,25
55,9 94,66
Total Consultório/Mês
2,2 8,2 1,6 2,0 7,8 0,1 0,9 8,3 0,5 10,9 7,9 0,9 3,03 0,17 0,27 0,77
Total Terapeuta/Mês
4,4 16,4 3,3 4,0 15,6 0,1 1,8 16,6 1,0 21,8 15,8 1,8 6,06 0,34 0,54 1,54
Quadro 15 – Distribuição por mês das sessões de terapias fonoaudiológica realizadas em 2005 e 2006, e quantitativo de consultórios
e de fonoaudiólogos necessários para o atendimento
78
4.1.2 Análise sobre os procedimentos e critérios de prescrição de prótese auditiva da
Portaria SAS/MS nº. 587/2004
No que diz respeito ás normas para a conceção de prótese, a portaria apenas
se limita a classificar os critérios estabelecidos pela comunidade científica, não
definindo para efeito de conceção de amplificação sonora, quais as configurações
audiométricas, que não se enquadram nos critérios do programa. Desta forma a falta
de definição clara, por parte do MS, torna possível que cada profissional tome suas
decisões com base no seu ponto de vista, situaçao esta, que gera desconforto na
equipe devido à discordância que se observa, principalmente se considerar-mos a
controvérsia existente na classe II e III, na indicação da prótese ser unilateral e não
bilateral, e nas perdas auditiva condutivas. Como por exemplo, a lacuna que existe
em relação à perda auditiva unilateral definindo a exclusão de alguns casos, como no
de audiogramas com limiares de 25dB (NA) ou com limiares piores que 85 dB (NA).
Não ficando claro também quais os critérios para definição dos candidatos com
dificuldades de integração social e/ou profissional, e dificuldades no desenvolvimento
de linguagem. Desta forma as perdas auditivas profundas unilaterais poderiam ser
enquadradas na Classe II? Os casos com anacusia unilateral podem ser
compreendidos dentro da Classe II? Esta falta de clareza leva a diferentes condutas
de profissionais, principalmente nos casos com anacusia unilateral. Considerando a
perda auditiva condutiva, a portaria não faz nenhuma menção sobre o procedimento
de concessão de prótese. Apenas no item C do Anexo IV da portaria, refere que os
indivíduos com grande diferença entre as vias aéreo e óssea, sejam protetizados com
prótese de condução óssea.
Considerando a única UPS credenciada no estado de Pernambuco, o IMIP,
pode-se afirmar que não existe consenso dos profissionais, fonoaudiólogos e
otorrinolaringologistas, em relação à prescrição de prótese nas classes II e III. Para
a equipe, os casos mais comuns na Classe II são: perda auditiva unilateral; adultos
com perda auditiva profunda bilateral pré-lingual não-oralizados; perdas auditivas
limitadas as freqüências agudas acima de 2KHz ou de 3KHz. Já na Classe III os
casos mais comuns são para indivíduos com anacusia unilateral com audição normal
no ouvido contra lateral. Outro fator observado em relação às perdas auditivas
limitadas as freqüências agudas é quanto à prescrição da prótese ser do tipo retro-
79
auricular ou intracanal. Neste caso específico, o que se tem observado é que são
mais difíceis na adaptação com a prótese, principalmente pelo desconforto referido
pelo excesso de amplificação sonora, independente do aparelho ser retro-auricular
ou intracanal. Dentre os casos de difícil adaptação ou até mesmo devolução da
prótese, após alguns meses de uso ou várias reprogramações, tem sido os de
indivíduos com perda auditiva unilateral profunda ou anacusia, ou com perda
profunda que se só se comunicam através de LIBRAS, e nas perdas limitadas as
freqüências acima de 2KHz.
4.1.3 Considerações sobre a tecnologia das próteses
A partir de 2004 a portaria passou a classificar as próteses segundo o nível de
tecnologia empregada, não só com o objetivo de uniformizar a concessão de prótese
para todas as UPS credenciadas, mas principalmente por motivo de cobrança das
diferentes tecnologias empregadas nas próteses. Desde então os incrementos
tecnológicos utilizados nas próteses auditivas avançaram com a mesma velocidade
que os processadores utilizados nos sistemas computadorizados, levando os
fabricantes a investirem apenas na tecnologia digital em detrimento da analógica, ou
seja, próteses analógicas estão fora do mercado para a maioria dos fabricantes. Em
vista disso, em Pernambuco, a maioria dos representantes passaram a oferecer
próteses de tecnologia digital programável ou não na Classe A, e a minoria ainda
oferece as analógicas programáveis ou não. O Quarto 16 ilustra as marcas e linhas
das próteses oferecidas pelos representantes locais ao IMIP, assim como as linhas
das próteses que foram concedidas nos anos de 2005 e 2006. Observa-se que o
IMIP na Classe A ou B tem preferência pelas próteses do tipo programável.
A portaria, ao corrigir a primeira publicação sobre as características e os
recursos eletroacústicos das próteses, passou a desconsiderar a tecnologia
analógica programável para a Classe A, os quais permitem melhor ajuste fino do que
as ajustadas por chave. Em crianças até três anos, o programa sugere as sejam
adaptadas as próteses que possibilitem ajustes finos, e no nosso entendimento as
próteses não programáveis não seriam indicadas para esta faixa de idade. Ou seja,
crianças só deveriam ser adaptadas com prótese de melhor tecnologia, como as de
80
Classe B, quando programáveis, independente do grau da perda auditiva, ou Classe
C, dependendo do grau da perda. Atualmente as próteses da Classe B são de
excelente qualidade, e atendem a necessidades de amplificação sonora da
população que vem sendo assistida pelo SUS, principalmente do idoso. As três
fonoaudiólogas que testam as novas próteses observaram que os indivíduos com
configuração audiométrica em rampa, após testes com as retro auriculares de
Classe B, adaptadas ao ouvido com as novas moldagens abertas (open fit), os
pacientes referem mais conforto, com ausência total do efeito de oclusão do que
com a intracanal de Classe B ou C.
CLASSE
MARCAS/ LINHAS
PRÓTESE
TECNOLOGIA
PRÓTESES
CONCEDIDAS/IMPI
BELTONE S 41 Não Programável Não
BERNAFON Audioflex AF Programável Sim
DANAVOX GN RESOUND Discovery; Viking Não Programável Não
OTICON Swift 70; 90;100;120 Programável Sim
PHONAK Solo T Não Programável Não
STARKE A13HDP e A675 SSP Não Programável Não
UNITRON Breeze Não Programável Não
A
WIDEX Bravo 1 e 11 Programável Sim
BELTONE - D 70 Sim
BELTONE - Opera Plus Sílica Sim
BERNAFON - Flair; Smile Plus Sim
DANAVOX GN RESOUND - Canta 2 Sim
OTICON - Go; Atlas Sim
PHONAK - Maxx Sim
PHONAK - Extra Sim
STARKE - DA Vinci PxP Não
SIEMENS – Infinity Pro Sim
UNITRON - Unison Essential Sim
B
WIDEX - Bravo 12 e 32
Programável
Sim
BERNAFON – Win Sim
DANAVOX GN RESOUND - Canta 4 Sim
OTICON – Tego Sim
PHONAK – Eleva; Valeo Sim
STARKE - J 13 Sequel MM; Não
C
SIEMENS – Music
Programável
Sim
Quadro 16 – Distribuição das próteses auditivas oferecidas ao IMIP em 2005 e 2006.
Quanto à concessão de prótese de condução óssea, não se observa
produção ambulatorial no Brasil. Em Pernambuco, foi realizada uma única aquisição
para teste de um deficiente auditivo que no caso nem chegou a testar a prótese
auditiva. O valor pago foi de R$ 1.200,00 e o valor repassado pelo SUS foi de R$
500,00 que não cobriu os custos da compra.
81
4.1.4 Acompanhamento do usuário de prótese auditiva
O Quadro 17 mostra a distribuição do acompanhamento do usuário de
prótese, de 2005 e 2006, que diz respeito ao monitoramento da perda auditiva e
avaliação do benefício da amplificação sonora. Entre as macro-regiões, observa-se
em 2005 que os estados da Bahia, de Minas Gerais, e Mato Grosso foram os mais
críticos, tendo acompanhado poucos usuários de prótese. Entretanto em 2006, para
todos os estado, é possível observar aumento na oferta deste procedimento,
contudo, não se pode afirmar se existe ou não coerência entre o número de prótese
concedida e o acompanhamento do usuário protetizado. Vale salientar que ao
acompanhamento dos novos usuários se somam as dos anos anteriores.
ACOMPANHAMENTO USUÁRIO PRÓTESE
(391105
1
; 39001106
2
; 3901107
3
) REGIÃO / UF
Ano 2005 Ano 2006
NORTE 134 2.932
Rondônia 119 2.932
Roraima 15 -
NORDESTE 6.235 32.251
Alagoas 704 4.027
Bahia 534 5.503
Ceará 1.166 5.170
Maranhão - -
Paraíba 173 3.204
Pernambuco 1.277 3.839
Piauí - 616
Rio Grande do Norte 2.381 9.892
SUDESTE 26.078 44.015
Espírito Santo - 1.882
Minas Gerais 06 8.533
Rio de Janeiro - 2.328
São Paulo 26.072 31.272
SUL 15.170 18.546
Paraná 11.732 9.877
Rio Grande do Sul 2.110 2.942
Santa Catarina 1.328 5.727
CENTRO-OESTE 1.158 3.496
Goiás 09 1.427
Mato Grosso do Sul 1.149 1.339
Mato Grosso - 730
TOTAL 48.775 101.240
LEGENDA:
1
acompanhamento menor de três anos com 1 ou 2 prótese;
2
acompanhamento maior de três
anos com 1 ou 2;
3
acompanhamento paciente adulto com 1 ou 2 prótese.
Quadro 17 – Distribuição do acompanhamento dos usuários de prótese
auditiva por macro-região nos anos de 2005 e 2006
Fonte: Ministério da Saúde – Sistema de Informações Ambulatórias do SUS (SIA/SUS)
82
O Quadro 18 mostra a distribuição da reposição de moldes por macro-região,
onde é possível observar que a reposição, em 2005 e 2006, foi inexpressiva em todo
o Brasil. Analisando o estado mais populoso, São Paulo, concedeu mais de 51.000
mil próteses, em 2005, e apenas fez a reposição de 12,9% dos moldes (6.567 mil).
Em 2006, fez a reposição de 24% dos moldes (8.625 mil) das 35.503 mil próteses
concedidas. O Paraná, em 2005 fez a reposição de 11,5% dos moldes (1.998 mil)
das 17.374 mil próteses concedidas, e em 2006 repôs 15,6% dos moldes (1.809 mil)
para as 11.579 mil próteses. Nos chama a atenção o estado do Mato Grosso do Sul,
que repôs em 2005 41% dos moldes (1.161 mil) das 2.837 mil próteses, e em 2006
expandiu a oferta, repondo 96% dos moldes (2.080 mil) das 2.156 mil prótese
concedidas. No entanto, verifica-se que grande parte dos estados não oferecem o
serviço, conforme a diretriz da SAS/MS No. 587/2004.
REPOSIÇÃO MOLDES
(
3901202-6)
REGIÃO / UF
Ano 2005 Ano 2006
NORTE
-
14
Rondônia - 14
NORDESTE 526 436
Alagoas - -
Bahia - -
Ceará 517 384
Maranhão - -
Paraíba - -
Pernambuco 1 -
Piauí - -
Rio Grande do Norte 8 52
SUDESTE 6.571 8.698
Espírito Santo - 30
Minas Gerais 4 43
Rio de Janeiro - -
São Paulo 6.567 8.625
SUL 2.115 2.117
Paraná 1.998 1.809
Rio Grande do Sul 21 208
Santa Catarina 96 100
CENTRO-OESTE 1.161 2.125
Goiás - 3
Mato Grosso do Sul 1.161 2.080
Mato Grosso - 42
Quadro 18 – Distribuição da reposição de molde auricular por macro-região.
Fonte: Ministério da Saúde – Sistema de Informações Ambulatórias do SUS (SIA/SUS)
83
4.1.5 Análise dos formulários para autorização de procedimento de alta
complexidade da Portaria SAS/MS N
o
589/2004
Observa-se que os formulários para o laudo de emissão de APAC em
deficiência auditiva (Anexo III/SAS N
o
589) e do controle de freqüência do paciente
(Anexo V/SAS N
o
589), são elaborados pelo Ministério da Saúde com base no
motivo de cobrança.
A avaliação aponta que a utilização dos mesmos formulários para dar entrada
nos diferentes tipos de procedimentos, como avaliação do diagnóstico; teste e
solicitação ou reposição prótese; perda auditiva progressiva; acompanhamento do
paciente, etc., suscita uma burocracia desnecessária, podendo gerar duplicidade de
informações. Observa-se também que nos dados de identificação do paciente falta
identificação da raça, escolaridade e ocupação, descrição mais detalhada do tipo da
perda, além da indicação do indivíduo ser candidato ou não a amplificação sonora.
4.2 Pesquisa Avaliativa
4.2.1 Rede de serviço de saúde do SUS do estado de Pernambuco
Analisando o estado de Pernambuco, após seis anos de implantação do
programa de Política de Atenção à Saúde Auditiva, a rede estadual não esta
estruturada para atender a cobertura assistencial considerando a demanda e
mecanismos de cesso com os fluxos de referencia e contra-referência das ações de
saúde auditiva. O estado consta com uma única UPS, em alta complexidade,
localizada no município do Recife, quando a expansão de oferta estipulada, em
2004, seria no mínimo de cinco UPS. Considerando a distribuição geográfica e a
densidade demográfica (8.413.601hab/km²) (IBGE, 2005) do estado, a situação se
agrava mais ainda, principalmente para os municípios longínquos, como Araripina,
Afrânio, Petrolina, Ouricuri, Cabrobó, e Salgueiro. Situação que reflete a baixa
acessibilidade do deficiente auditivo às ações de alta e média complexidade
84
somando-se à baixa cobertura das ações e má distribuição na abrangência das UPS
(Figura 2).
Figura 2 - Distribuição dos municípios de Pernambuco.
Considerando o município de Recife, os dados da Secretaria de Saúde do
estado de 2005, apontam 22 UPS com atendimento especializado em reabilitação
fonoaudiológica e/ou diagnose auditiva. No entanto, o Centro SUVAG foi excluído,
pois desde 2001 passou a ser um centro de educação para deficientes auditivos,
cuja metodologia de ensino tem sido a língua dos sinais, não realizando nenhum
procedimento em diagnose auditiva, passando a dar apoio fonoaudiológico para os
alunos da instituição (Quadro 19).
Nº. UNIDADES de SERVIÇOS SIGLAS
1 Associação de Assistência a Criança Deficiente AACD
2 Centro de Reabilitação/PCR CR
3 Hospital Agamenon Magalhães HAM
4 Hospital Barão de Lucena HBL
5 Hospital da Restauração HR
6 Hospital do Câncer de Pernambuco HCP
7 Hospital Geral de Areia HGA
8 Hospital Geral Otávio de Freitas HGOF
9 Hospital Getulio Vargas HGV
10 Hospital Oswaldo Cruz HOC
11 Hospital Santo Amaro HSA
12 Hospital das Clinicas HC
13 Instituto Materno Infantil Prof. Fernando figueira IMIP
14 Instituto de Reabilitação Infantil IRI
15 Policlínica Amauri Coutinho PAC
16 Policlínica Agamenon Magalhães PAM
17 Policlínica Albert Sabin PAS
18 Policlínica Bidu Krause PBK
19 Policlínica Gouveia de Barros PGB
20 Policlínica Lessa de Andrade PLA
21 Policlínica Waldemar de Oliveira PWO
Quadro 19 - Distribuição das unidades com serviço especializado em reabilitação
fonoaudiológica e/ou diagnose auditiva, no Recife, ano 2005 (N=21).
Fonte: Secretaria de Saúde de Pernambuco (2005)
85
Ao analisar as 21 UPS do município do Recife, foi identificada que apenas
cinco (6) fonoaudiólogos referiram trabalhar em equipe multidisciplinar, ou seja,
fazem uma somação dos seus conhecimentos com os de outros profissionais da
área da saúde, com finalidade de buscar a solução adequada para cada caso. É
relevante ressaltar que esses serviços que referiram trabalhar em equipe (AACD,
CR, HR, HCP, IRI, IMIP) parecem possuir objetivos comuns na reabilitação do
indivíduo. Nestas equipes os fonoaudiólogos atuam na realização da reabilitação da
comunicação oral dos pacientes (Quadro 20).
ESPECIALIZAÇÃO NO ATENDIMENTO
SIGLAS
Clinica
Médica
PSI
Fonoterapia e/ou
Diag Auditiva
Fisio
Terapia
Nutrição Enfermagem
Odonto Outros
AACD
• •
• • • • •
T. Ocupacional
CR
• •
T. Ocupacional
HAM
• • •
•
• •
T. Ocupacional
HBL
• • • • • •
HC
• • • • • •
T. Ocupacional
HCP
• • • • • • •
HGA
• • • • • • •
HGOF
• • • • • •
T. Ocupacional
HGV
•
•
• • • •
HOC
•
•
• • • •
HSA
•
•
•
HR
• • • • • •
T. Ocupacional
IMIP
• • • • • •
•
T. Ocupacional
IRI
• • •
T. Ocupacional
PAC
•
•
• • • • •
PAM
• • • • • • •
PÁS
• • •
PBK
• • •
•
PGB
• • •
• • •
M. Alternativa
PLA
• • •
•
• • •
PWO
• •
•
• •
Quadro 20 - Distribuição dos serviços prestados pelas UPS no município do Recife
(N=21).
Fonte: Secretaria de Saúde de Pernambuco (2005)
Considerando a distribuição dos ambulatórios segundo o tipo de intervenção,
se evidencia que as especialidades em motricidade oral, linguagem e voz
representam quase a totalidade dos procedimentos ambulatoriais disponibilizados à
população, fato este possivelmente explicável pela pouca necessidade de infra-
estrutura e sem a necessidade de espaço físico específico (tratamento acústico,
etc.). No caso do atendimento em audiologia, o serviço requer sala adequada com
86
equipamentos de altíssimo custo para a realização da diagnose auditiva. No Hospital
Osvaldo Cruz, o serviço encontrava-se suspenso desde julho de 2005, devido ao
audiômetro estar fora de serviço. Considerando que apenas quatro serviços
(18,75%), oferecem a reabilitação auditiva, podemos afirmar que esse quadro é
inexpressivo frente à necessidade da população deficiente auditivo, adaptado ou não
com prótese auditiva (Quadro 21). No Recife, só no IMIP, foram adaptados com
prótese 7.496 indivíduos entre os anos de 2004 e 2006 (Ministério da Saúde -
SAI/SUS).
INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
LOCAL
Diagnose
Auditiva
Reabilitação
Linguagem
Reabilitação
Motri-Oral
Reabilitação
Voz
Reabilitação
Def. Auditivo
AACD
não sim sim não não
CR
sim sim sim sim não
HAM
sim sim sim sim não
HBL
não sim não sim não
HC
sim não
sim não
não
HCP
não
não
sim não
não
HGA
não
não
sim sim não
HGOF
não
sim sim sim não
HGV
não
não sim não não
HOC
Suspenso sim sim sim sim
HSA
não
sim sim sim sim
HR
não
sim sim sim não
IMIP
sim sim sim sim sim
IRI
não
sim sim sim sim
PAC
não
sim sim sim não
PAM
não
sim sim sim não
PAS
não
não sim não não
PBK
não
sim sim sim não
PGB
não
não sim sim não
PLA
não
sim sim sim não
PWO
não
sim sim sim não
Quadro 21 - Distribuição dos ambulatórios credenciados á Secretaria de Saúde do
Recife, segundo o tipo de intervenção fonoaudiológica, no ano de 2005 (N=21).
Fonte: Secretaria de Saúde de Pernambuco (2005)
No Quadro 22 pode-se verificar que os exames de audiometria e
imitanciometria, são os únicos procedimentos realizados em todos os serviços, e
apenas o IMIP realizando o teste do ganho funcional e ganho de inserção da prótese
(medidas com microfone sonda). O teste de potencial evocado auditivo (PEA) é
oferecido pelo IMIP e HAM, embora o equipamento do HAM encontrava-se em
87
processo de instalação e normatização no momento da coleta de dados. Já o teste
de emissões otoacústicas (EOA) é realizado apenas no HC e no IMIP, mesmo
assim, o Recife, não tem cobertura pelo SUS, para a realizar os testes de EOA e
PEA sob sedação, fato este preocupante, pois impossibilita a conclusão de
diagnóstico em pacientes especiais, que não conseguem realizar o teste de forma
convencional. Além do que, o IMIP é um serviço de alta complexidade, e portanto
deveria oferecer este procedimento.
Vale ressaltar que nenhum serviço oferece avaliação do processamento
auditivo e do teste otoneurológico, este, importantíssimo para a exploração do
sistema vestibular e de suas relações com o sistema nervoso central (SEGARRA-
MAEGAKI; TAGUCHI, 2005). Para a avaliação do processamento auditivo observou-
se que, com exceção do IMIP e HC, os audiômetros do CR e HAM são inadequados
para este tipo de avaliação, pois é necessário que o equipamento tenha dois canais,
além de um sistema de som para tocar o CD com os testes.
DIAGNOSE AUDITIVA
EQUIPAMENTOS
TESTES
LOCAL
AUDIO IMPE EOA PEA Otoneuro
Ganho
Inserção
Ganho
Funcional
Processamento
Auditivo
CR 1 1 - - -
Não faz
Não faz
HC 3 1 - - -
Não faz
Não faz
HAM 2 1 1 1 -
Não faz
Não faz
IMIP 2 2 1 1 -
Faz Faz
Não faz
TOTAL 8 5 2 2 - 1 1 -
Quadro 22 - Distribuição dos ambulatórios segundo os exames auditivos realizados
(N=4).
LEGENDA: AUDIO=teste de audiometria; IMIP=teste de impedanciometria; EOA=teste de emissões otoacústicas; PEA=
potencial evocado auditivo; OTO= teste otoneurológico.
Quanto à questão da manutenção dos equipamentos, estes devem passar
por checagens eletrônicas anualmente, de acordo com os parâmetros da norma
ISSO 8253-1, e certificado emitido pelo IMETRO
17
. Além do que, segundo a
resolução do Conselho Federal de Fonoaudiologia de no. 295, os equipamentos
eletroacústicos usados na avaliação auditiva, audiômetros e Impedanciômetro,
devem se calibrados anualmente e de forma regular, para assim garantir a emissão
87
17
Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial.
88
dos sinais de forma fidedigna garantindo a veracidade dos resultados obtidos
(Conselho Federal de Fonoaudiologia, 2006).
No Quadro 23 é possível observar que apenas o serviço do Centro de
Reabilitação (CR) ainda realiza o teste de audiometria num equipamento bastante
antigo, já fora de fabricação no Brasil, e, como já mencionado, com má conservação.
Merece destaque os audiômetros de dois canais, de última geração, do HC e IMIP, o
que possibilita a aplicação das provas que avaliam o processamento auditivo,
entretanto estes serviços não o fazem por falta de um simples tocador de CD.
MODELO E CALIBRAÇÃO
Equipamento
CR HC HAM IMIP
AUDIO
Calibração
Dicton Cat 742
sem informação
Interacoustics AC 33
Anual
Interacoustics AC40
Anual
Siemens SD 28
Anual
IMPE
Calibração
Damplex AZ 26
sem informação
Interacoustics A Z7
Anual
Interacoustics AZ7
Anual
Interacoustics
AT 235 e 235h
Anual
Quadro 23 – Distribuição dos audiômetros e imitanciômetros segundo modelo e
calibração
4.2.2 Avaliação da estrutura do serviço de referência local no atendimento à saúde
auditiva de alta complexidade
O setor de fonoaudiologia do IMIP funciona em dois turnos nos dias úteis,
com duas equipes para atender no máximo 138 pacientes referenciados. A
composição da equipe técnica é formada por quatro médicos otorrinolaringologistas
e residentes, que, quando necessário atendem os candidatos referenciados com o
diagnóstico de deficiência auditiva confirmada, para adaptação de prótese auditiva, e
realizam consultas gerais para pacientes fora do programa de concessão de prótese.
A equipe de fonoaudiólogos é composta por oito profissionais e estagiários,
sendo duas responsáveis pelas terapias dos pacientes, uma é responsável pela
coordenação do programa e pela entrega dos aparelhos, e cinco realizam os
procedimentos de diagnose, a reavaliação audiológica, e orientações quanto ao
89
manuseio da prótese. Destas cinco especialistas, duas realizam os testes e
reprogramação das próteses.
As ações do serviço no diagnóstico da deficiência auditiva dão cobertura á
recém-nascidos, crianças, jovens, adultos e idosos. Contudo, não realiza conduta
terapêutica especializada, para os casos que necessitam de sedação para a
avaliação audiológica. Verifica-se que nestes casos não é possível referenciar o
paciente para outro serviço, pois o estado só tem credenciado a UPS do IMIP para
dar cobertura aos procedimentos de alta complexidade.
Os atendimentos dos procedimentos em diagnose auditiva e consulta médica,
são sob agenda de trabalho pré-definida e por demanda espontânea. Já os
indivíduos ao receberem a prótese, estes são automaticamente agendados para o
seguimento anual, segundo critérios: usuários acima de 15 anos são agendados
com um ano; usuários menores que 15 anos são agendados com seis meses. Não
há agendamento prévio para o acompanhamento do usuário no período de
adaptação ou aclimatização com a amplificação sonora. Os atendimentos são
realizados nos usuários que apresentarem queixas e que comparecem por demanda
espontânea ao ambulatório. O serviço não faz reposição de moldes.
Para a entrega das próteses, o agendamento é realizado por telegrama e/ou
telefonema. De regra geral, após o recebimento da prótese e uma cartela de pilhas,
o paciente é encaminhado no centro auditivo, representante da prótese recebida,
para a moldagem e a programação da mesma.
O serviço conta com recurso humano devidamente treinado para a digitação e
envio dos APAC emitidos, arquivo dos prontuários, e recepção aos pacientes. O
serviço conta também com o sistema de agendamento eletrônico por computador.
A instalação física do ambulatório é boa e cumpri todas as exigências da
portaria SAS/MS n
o
. 579/2004, para credenciamento das UPS em alta
complexidade, assim como os equipamentos utilizados para a diagnose auditiva são
de alta tecnologia.
No início dos atendimentos ao deficiente auditivo, em 2002, o ambulatório do
IMIP era voltado á população infantil. A partir das novas portarias de 2004, observa-
se que houve uma inversão neste quadro, onde a maioria é adulta, principalmente
com a idade acima de 55 anos (Tabela 1). Pesquisa nacional por amostragem de
domicílios do IBGE (2006) indica que o número de pessoas de 60 anos é superior a
18 milhões, correspondendo a quase 10% da população brasileira, e média de
90
expectativa de vida de 72 anos. No segmento dos idosos, mais de 5 milhões deles
ainda estão com a vida profissional ativa, sendo o grupo com maiores índices de
crescimento as pessoas com 80 anos ou mais, o que pode ser justificado pelos
avanços médicos e melhores estruturas sociais.
Tabela 1 - Distribuição dos usuários de prótese auditiva segundo faixa etária dos anos
2004 a 2006 (N=7.496).
Faixa Etária/ Anos
Ano
Até 5
Incompletos
5 completos até
15 incompletos
15 completos até
21 incompletos
21 completos até
55 incompletos.
55
anos
Total
2004
243 351 89 335 470
1488
2005
211 567 199 619 1051
2647
2006
137 590 156 720 1758
3361
Total 591 1508 444 1674 3270 7496
Fonte: SIA/SUS- MS – Sistema de Informação Ambulatorial/Ministério da Saúde
Com a implementação da nova portaria e a reestruturação do espaço físico do
ambulatório para APAC, o IMIP tem atendido em média 138 pacientes mensais no
programa de concessão de prótese auditiva. Considerando o período de 2004 a
2006, é possível verificar que para o procedimento de diagnóstico houve um
aumento expressivo na ordem de 171,50% no número de atendimentos, e de
106,7% para o número de prótese concedida (incluindo as reposições). Em 2004, o
número de prótese concedida foi maior quando comparado com o número de
diagnóstico, provavelmente devido ao maior número de indivíduos terem sido
protetizados bilateralmente (Gráfico 4). Em 2004, o custeio dos procedimentos foi na
ordem de R$ 3.005.364,96, com apenas 2,64% para o diagnóstico, 72,15% para a
concessão de prótese, 25,20% para acompanhamento dos usuários, e sem nenhum
registro de custos com sessões de fonoterapias.
1.414
1.857
2.815
2.647
3.839
3.147
0
1.000
2.000
3.000
4.000
No.
2004 2005 2006
Diagnóstico Prótese
Gráfico 4 - Distribuição dos procedimentos de saúde auditiva
dos anos 2004 a 2006
91
No Gráfico 5, está distribuído o quantitativo de próteses concedidas com
exclusão das reposições. Existe consenso dos profissionais na escolha de próteses
programáveis em detrimento das ajustadas através de chave. Observa-se que para
2004, a grande maioria (68%) das próteses concedidas foi de tecnologia analógica
programável (tipo A), com menos de 33% de tecnologia digital (tipo B e C). A partir
de 2005 observa-se o inverso, sendo a maioria de próteses concedida do tipo digital
programável (B e C). Em relação às próteses digitais de classe B e C só a partir de
novembro de 2004 é que o MS passou a usar esta nomenclatura e posteriormente
definiu o quantitativo para cada classe. Contudo, nem sempre as ofertas dos
representantes condiziam com as características solicitadas na Classe B e
principalmente na C, dificultando a prescrição da prótese nesta categoria.
68%
45%
39%
29%
55%
58,6%
3%
0,2%
2,2%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Tipo A Tipo B Tipo C
2004(N=1.839) 2005(N=2.603) 2006(N=3.064)
Gráfico 5 - Distribuição das próteses segundo tipo de classificação no período de
2004 a 2006
4.2.3 Caracterização da população de estudo atendida no de 2005
A análise dos dados da produção ambulatorial do SIA/SUS segundo o motivo
de cobrança dos procedimentos realizados, mostra que foram pagas 2.647 mil
prótese. Desta, 1.994 foram concedias para 981 indivíduos, e 653 próteses foram
para os pacientes do mês de dezembro final de 2004 (Tabela 2).
Tabela 2 – Distribuição dos procedimentos realizados em diagnose auditiva em 2005.
PROCEDIMENTOS
Ano
Diagnóstico
Seleção/verific
Benefício
Concessão
Prótese
Acompanha-
mento Prótese
Reposição
Molde
Terapia
Fonoaudiológica
2005 2.936 05 2.647 1.277 01 102
Fonte: SIA/SUS- MS – Sistema de Informação Ambulatorial/Ministério da Saúde.
92
A distribuição anual das próteses concedidas mostra que em média foram
entregues 220,58 próteses por mês (dp=76,29), sendo os meses de novembro e
agosto com maior número de próteses concedidas, e fevereiro e março com o menor
número. (Gráfico 6). No ano de 2005, o IMIP podia conceder prótese para no
máximo 200 indivíduos.
359
344
161
141
158
143
144
187
203
295
268
244
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Gráfico 6 – Distribuição da concessão de prótese auditiva no IMIP no ano de 2005
(N=2.647).
No Gráfico 6 observa-se que a grande maioria dos indivíduos é proveniente
da região metropolitana do Recife (41%), seguido de Jaboatão (11,3%), Olinda
10,1% e Paulista (5,8%); contudo, a procedência dos indivíduos foi de 90 cidades.
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Recife
Jaboatão
Olinda
Paulista
Camaragibe
Cabo S. Ago
São L. Mata
Pombos
Vitória S. Antão
Ribeirão
Pesqueira
Caruaru
Abreu Lima
Timbaúba
Primavera
Paudalho
Moreno
Carpina
Barreiros
Vicência
Iati
Glória Goitá
Garanhuns
Correntes
Outros 4
Outros 3
Outros 2
Outros 1
Gráfico 7 – Distribuição dos municípios dos usuários prótese de Pernambuco em 2005
(N=981).
93
Considerando a faixa etária, observa-se no Gráfico 8 que a grande maioria
dos protetizados (29,9%) tem 60 anos completos ou mais, e a minoria são crianças
até 3 anos de idade. Dados compatíveis com a tendência que vem sendo observada
no país em 2005, onde 38,37% dos usuários de prótese auditiva tinham mais 65
anos e 7,18% estavam entre 55 a 60 anos de idade (SAI/SUS, 2005).
2%
11,50%
12%
3,80%
7,50%
3,90%
4%
4,50%
3%
5%
4,60%
5,30%
6%
23,90%
até 3
5 a 6
6 a 12
12 a 15
15 a 21
21 a 25
25 a 30
35 a 40
40 a 45
45 a 50
50 a 55
55 a 60
60 a 65
Maior 65
Idade - Anos
Gráfico 8 - Distribuição da faixa de idade dos usuários de prótese auditiva concedidas
pelo IMIP no estado de Pernambuco em 2005 (N=981).
Das próteses concedidas apenas 0,74% foram do tipo de inserção (intra-
auricular ou intracanal), e 99,26% do tipo retro-auricular, ou seja, por trás da orelha,
e 54,66% dos procedimentos foram para a prótese do tipo (Tabela 3).
Tabela 3 – Distribuição da classificação da prótese auditiva concedida pelo IMIP no
estado de Pernambuco em 2005 (N=2.647).
O Gráfico 9 mostra que não houve diferença entre o sexo masculino e
feminino, tendência esta observada no Brasil. Em todo o país foram realizados
Freqüência
TECNOLOGIA PRÓTESE AUDITIVA
N
o
%
Tipo A – Retroauricular (incluindo as reposições)
1.196 45,20%
Tipo B – Retroauricular (incluindo as reposições) 1.428 53,95%
Tipo C – Retroauricular 3 0,11%
Tipo B – Intra-auricular 12 0,45%
Tipo B – Intracanal 07 0,26%
Tipo C - Intracanal 01 0,03
Total 2.647 100
94
153.797 procedimentos (diagnóstico, indicação, seleção, adaptação e
acompanhamento do usuário de prótese); destes, 50,34% são do sexo masculino e
49,66% do sexo feminino ((SAI/SUS, 2005).
Gráfico 9 – Distribuição dos indivíduos protetizados em 2005 segundo o sexo
(N=2.647)
Na Tabela 4 está descrito o diagnóstico da deficiência auditiva segundo a
classificação do transtorno da audição. Observa-se que 90,91% dos protetizados
tinham perda auditiva do tipo sensorioneural bilateral (H90.3), 0,19% com perda
auditiva sensorioneural unilateral sem restrição da contra lateral (CID H90.4), e
apenas 0,03% com perda auditiva unilateral condução, sem restrição da contra
lateral (CID H90.1). Verifica-se que 2,69% dos registros dos CIDs (CID: H91.9,
H93.2, H90.5) não se identifica qual o tipo da perda auditiva. Observa-se também
que 06 indivíduos (0,49%) foram protetizados com perda unilateral, 12 (0,45%) com
perda condutiva (CID H90.0), sendo 01 caso com perda unilateral (CID:H90.1)
Tabela 4 - Distribuição da classificação do transtorno auditivo segundo o CID dos
indivíduos protetizados em 2005.
Fonte: Sistema de Informação Ambulatorial do IMIP/2005
FREQÜÊNCIA
CID 10
DISCRIÇÃO CID
No. %
H90.0
Perda audição (PA) bilateral/ transtorno de condução
11 0,42
H90.1
PA unilateral condução, sem restrição da
contra lateral (CL)
1 0.03
H90.2
PA
não especificada de audição devida a transtorno de condução
- -
H90.3
PA bilateral
sensorioneural
2.407 90,91
H90.4
PA unilateral
sensorioneural sem restrição da CL
5 0,19
H90.5
PA
sensorioneural não especificada
42 1,6
H90.6
PA bilateral mista
148 5,6
H90.7
PA unilateral mista, de condução e
Sensorioneural sem restrição da CL
- -
H90.8
PA mista não especificada
4 0,15
H91.8
Outras perdas de audição especificadas
- -
H91.9
PA não especificada
24 0,90
H93.2
Outras percepções anormais
5 0,19
H93.9
Transtorno não especificado do ouvido
- -
TOTAL 2.647 100
51%
49%
95
4.2.4 Caracterização da população do estudo empírico
A tabela 5 mostra que a minoria (21,67%) dos entrevistados mora fora dos
municípios de Recife, Olinda e Jaboatão dos Guararapes, com apenas 05 indivíduos
com procedência de municípios mais distantes como Vicência, Ribeirão, Buíque,
Ouricuri e Paudalho (Tabela56).
Tabela 5 - Distribuição dos municípios dos pesquisados (N=300)
CIDADE PROCEDÊNCIA N %
Abreu Lima 4 1,33
Agrestina 4 1,33
Cabo de Santo Agostinho 5 1,67
Carpina 2 0,67
Caruaru 2 0,67
Chã Grande 2 0,67
Garanhuns 2 0,67
Gravatá 4 1,33
Escada 4 1,33
Jaboatão dos Guararapes 21 7,00
Olinda 28 9,33
Paudalho 3 1,00
Paulista 10 3,34
Recife 186 62,00
Ribeirão 6 2,00
São José C. Grande 5 1,66
Sairé 2 0,67
São Lourenço da Mata 2 0,67
Santa Cruz do Capibaribe 3 1,00
Outros 5 1,67
Total 300 100
No que diz respeito ao número de moradores por domicílio, observa-se na
Tabela 6 que apenas 26,67% dos indivíduos ou moravam com os parceiros ou
sozinhos, 5% moravam em abrigos. Dos 10% que moravam sozinhos, 02 eram
separados, 22 viúvos e 06 solteiros, apesar de que alguns solteiros referiram ter
filhos “mais nunca casaram no papel”. Contudo, 39,06% dos casais têm algum tipo
de parente morando em seus domicílios. Por outro lado, 16% das mulheres
96
moravam com os filhos (as)/noras/genros, e 3,66% são responsáveis pelos netos, e
6,54% ainda moram com os pais. Dos 63,7% dos indivíduos com idade acima de 60
anos, 36,66% coabitam com filhos, netos e/ou outros parentes,
o que é característica
de regiões com famílias com menor poder aquisitivo.
Tabela 6 - Distribuição segundo número de morador no domicílio (N=300)
COM QUEM MORA N %
Casal sem filhos 50 16,67
Casal + filhos 57 19,0
Casal + filho + neto(s) 28 9,34
Casal + netos 8 2,7
Casal + genro/nora + filho(s) + neto(s) 20 6,67
Casal + irmão(s) 1 0,34
Casal + netos + sobrinhos 2 0,67
Casal + sobrinho(s) 1 0,34
Com Filho(s) 24 8,0
Com Filho(s) + genro/nora + neto(s) + bisneto(s) 6 2,0
Com Filho(s) + genro/nora + neto(s) 18 6,0
Com Neto(s) 11 3,66
Com Pais 6 2,0
Com Mãe 1 0,34
Com Pais + irmão(s) 4 1,4
Com Pais + filho(s) + irmão(s) 5 1,4
Com Pais + sobrinho(s) 4 1,4
Com Cunhado (a) 2 0,67
Com Irmão(s) 5 1,67
Com Sobrinho(s) 2 0,67
Em Abrigo Idoso 15 5,0
Sozinho 30 10,0
TOTAL 300 100,0
Além do problema auditivo, 73,67% dos pesquisados referiram algum tipo de
morbidade, sendo a mais freqüente a hipertensão e diabetes. Estas duas condições
podem contribuir para afetar mais a audição. Outro aspecto observado foi que
10,34% dos idosos fazem uso de antidepressivo regularmente. Todos os pacientes
se locomoviam sozinhos sem ajuda de outros ou de muletas (Tabela 7).
97
Tabela 7 – Distribuição das doenças referidas pelos pesquisados (N=300).
DOENÇAS REFERIDAS N %
Enfartado (diabetes; reumatismo; hipertensão, visão)
7 2,33
Coração e hipertensão
3 1,0
Diabetes
15 5,0
Diabetes associada (hipertensão, artrose, angina)
19 6,33
Hipertensão
77 25,66
Hipertensão associada (reumatismo; osteoporose; artrose; visão)
42 14,0
Reumatismo
6 2,0
Depressão
11 3,67
Depressão (catarata; hipertensão; diabetes; artrose; angina, etc,)
20 6,67
Hipotiroidismo
3 1,0
Próstata
6 2,0
Osteoporose
2 0,67
Labirintite
5 1,67
Visão
5 1,67
Nenhuma
79 26,33
TOTAL 300 100,0
Todos os pesquisados estavam com sua capacidade de ouvir afetada,
independente do tipo ou severidade da perda auditiva. Na Tabela 8 estão descritos
os sintomas mais freqüentes relativos às queixas relacionadas à orelha e distúrbio
neuro-comportamental associado. Observa-se que 43,34% referiram ouvir sons
(apitos, barulho, zumbidos) que incomodam muito principalmente em locais
silenciosos. Esta queixa geralmente é bastante valorizada por provocar incômodos
no dia a dia em detrimento da queda de compreensão de fala.
Tabela 8 – Distribuição das queixas associadas mais referidas pelos pesquisados
(N=300).
Freqüência
REFERÊNCIAS
N %
Apitos 38 12,67
Barulho 57 19,0
Zumbido 35 11,67
Tonturas 10 3,33
Compreensão fala 156 52,0
Sem queixa 4 1,33
TOTAL 300 100
98
4.2.5 Perfil dos audiogramas e características das próteses dos usuários
Para 97%, a deficiência auditiva foi adquirida ou na infância ou na fase adulta
(presbiacusia). Para a grande maioria, a deficiência auditiva é do tipo sensorioneural
(89,3%) de grau moderado/severo ou moderado (91%), e uma minoria 3,7% com
configuração em rampa (Tabela 9).
Tabela 9 - Distribuição dos casos segundo tipo e grau da perda auditiva da melhor
orelha (N=300).
GRAU
Freqüência
Rampa Leve
Moderada
Mod/Sev
Severa
PA
AUDITIVA
N % N % N % N % N % N %
Mista 32 10,7 - - - - 14 4,7 12 4 6 2
Sensorioneural
268 89, 3 11 3,7 4 1,3 109 36,3 138 46 6 2
TOTAL 300 100 11 3,7 4 1,3 123
41 150
50 12 4
Da Tabela 10, destaca-se que 58,6% tinham as mesmas características
audiológicas para ambas as orelhas, e para 41,4% a configuração audiométrica foi
assimétrica, ou seja, diferente classificação para cada orelha.
Tabela 10 – Distribuição dos casos segundo a classificação da perda auditiva por
condição de orelha protetizada (N=300).
Bilateral * Unilateral
Classificação
Audiograma
N % OD OE
Total
Orelhas
Rampa 7 2,3 03 01 18
Leve - - 1 3 4
Moderada 95 31,6 46 48 284
Moderada/Severa 66 22 46 50 228
Severa 8 2,6 28 22 66
TOTAL 176* 58,6 124 124 600
*Uma pessoa com mesmo grau para ambas as orelhas. Percentagem considerando o total de pessoas.
As próteses mais concedidas foram as do tipo retro-auricular (97,3%), do tipo
intra-auricular apenas 2,7% (Tabela 11). Esta escolha, para a grande maioria, se
deve possivelmente ao fato de que a reposição do molde da prótese inserida no
canal auditivo (intra-auricular) é bem mais cara do que o da prótese colocada atrás
99
da orelha (retro-auricular). No Recife custa em média R$ R$ 25,00 por orelha. Outra
questão que também influenciou na escolha para o retro-auricular foi à duração das
pilhas. A prótese retro-auricular em média dura 15 dias, e a do intra-auricular em
média 12 dias. Desta forma, apenas 2,7% foram adaptados com prótese intra-
auricular digital programável. Ainda na Tabela 11, observa-se que apenas 8,98%
optaram pelo uso da prótese em ambas às orelhas (2 intra-auriculares e 6 retro-
auriculares), preferência dos indivíduos que ainda se encontravam na ativa, ou dos
idosos, com perda auditiva moderada ou moderadamente severa, que atuam no
comércio informal.
Entre os 91,02% que optaram fazer uso de uma única prótese, quando na
maioria dos casos o ideal seriam duas, as justificativas mais freqüentes foram:
“quando me acostumar coloco a outra”; “não, vou ter que comprar mais pilhas”; “o
dinheiro vai fazer falta, só minha aposentadoria é certa todo mês, e moro com
netos”; “quase não saio de casa, só preciso de uma”; “uma dá para o gasto”; “já uso
óculos e não quero duas próteses” etc. Das próteses concedidas, 64,3% eram de
tecnologia digital, programável ou não, e 35,7% de tecnologia analógica
programável. Entre as marcas oferecidas pelo programa as mais utilizadas foram:
Oticon
, linha Atlas e Swifit; Widex
, linha Bravo e Censo; Danavox
, linha Canta;
Siemens
, linha, Infinit, Phoenix e Horinzon. Em relação à prótese Horinzon, o
serviço só fez uma única aquisição em vista da pouca satisfação dos usuários
quando comparados com as outras próteses.
Tabela 11 – Distribuição do tipo da prótese, da tecnologia, segundo condição de uso
(N=300)
Freqüência
VARIÁVEL PRÓTESE
N
o
%
Analógico programável (tipo A) 107 35,7
Digital não programável (tipo A) 65 21,7
Digital programável (tipo B) 124 41,3
Tecnologia
Digital programável (tipo C) 4 1,3
Total 300 100
Tipo A 11 3,66
Tipo B 14 4,66
Prótese
Bilateral
Tipo C 2 0,66
Total 27 8.98
Tipo A 161 53,7
Tipo B 110 36,66
Prótese
Unilateral
Tipo C 2 0,66
Total 273 91,02
100
4.2.6 Nível de satisfação do usuário dos usuários com prótese auditiva
Para esta análise foram considerados 256 usuários de prótese auditiva
(52,3% do sexo masculino e 47,7% do sexo feminino), pois 14,66% (n=44) foram
excluídos por não retornaram ao serviço para finalizar a avaliação. Dos excluídos,
36,36% (n=16) moravam em municípios relativamente perto do Recife (Olinda,
Paulista, Moreno, Camaragibe e Jaboatão dos Guararapes); os demais 63,64%
(n=28) em municípios mais afastados.
Quando contatados para retornarem ao ambulatório, as ausências foram
justificadas: pela distância; passagem cara; estarem adoentados; difícil locomoção
(sem transporte); prótese estava boa; um falecimento; pouco uso com o aparelho,
pois tem dificuldade em colocá-lo na orelha.
- Questionário IOI-HA
No Gráfico 9 estão descritos os resultados dos sete itens do questionário de
auto-avaliação – IOI-HA. Na variável uso diário com a prótese, mais da metade
(56,3%) dos pesquisados referiram já usar por mais de 8 horas, 30,5% utilizavam
entre 4 a 8 horas por dia, e a minoria ainda não faz uso efetivo da amplificação
sonora (8,6%).“Para a minoria, as razões mais citadas foram: “a prótese me deixou
irritado; não consigo usá-la fora de casa, tem muito barulho; não sei colocar sozinho;
só uso quando preciso, após algumas horas fiquei com a orelha doendo; não sei
colocar a pilha”. Queixas essas compatíveis com os primeiros dias com amplificação
sonora, principalmente em idosos.
Quando indagados se o uso da amplificação sonora ajudou nas situações que
antes de usar a prótese gostaria de ouvir melhor, cerca de 68% afirmaram que a
prótese ajudou muito ou bastante, e 19,52% referiram que a prótese ajudou pouco
ou não ajudou. As situações mais referidas foram as de fora do uso domiciliar (igreja,
na rua, lojas, restaurantes, shopping, feiras, com várias pessoas falando ao mesmo
tempo e em festas). Para os indivíduos idosos este fato é mais freqüente, pois
apresentam mais dificuldades em compreender a fala comprimida ou “rápida” do que
os mais jovens (GORDON-SALANT; FITZGIBBONS, 2001).
101
Quanto ao grau de dificuldade que eles ainda encontram com o uso da
amplificação, apenas 8,6% referiram ter muita dificuldade nestas situações, quando
uma grande maioria já aponta o benefício do uso da amplificação sonora (48,2%)
com pouco ou nenhuma dificuldade.
Para os 22 indivíduos que referiram ainda ter muitas dificuldades, a tecnologia
da prótese parece não ter influenciado na resposta (50% analógica e 50% digital
programável). Destes, 11 indivíduos usaram a prótese no máximo por 4 horas, 7
entre 4 e 8 horas, e apenas 4 usaram por mais de 8 horas.
Apenas um indivíduo respondeu que não vale à pena fazer uso da
amplificação sonora, e 15 (5,9%) também não foram otimistas quanto ao uso da
prótese. A maioria (75,6%) respondeu que vale muito ou bastante a pena,
caracterizando aceitação bastante satisfatória com a prótese. Considerando o único
caso do usuário bastante insatisfeito, este tinha 23 anos, era portador de perda
auditiva de grau moderado bilateral, adaptado com duas próteses do tipo retro-
auricular e fez uso diário apenas de 1 a 4 horas. É possível que o fator estético
contribua para a pouca aceitação, principalmente por serem bastante visíveis.
A percepção do indivíduo quanto aos problemas de ouvir no cotidiano afetava
sua vida antes do uso do aparelho. A maioria 46,5% (119) tinha suas atividades
prejudicadas, principalmente no que diz respeito ao uso do telefone, compreender as
pessoas em conversas, escutar os programas de televisão, solicitar informações na
rua, atividades na igreja, etc.; 13,7% não se sentiam afetados. O benefício do uso
pode ser observado na medida em que 60 indivíduos usavam diariamente mais de 8
horas, 33 entre 4 e 8 horas, e uma minoria (n=12) entre 1 e 4 horas. Apesar dos 42
usuários terem referido dificuldades moderadas, observa-se que mais da metade
(n=24) usava amplificação por mais de 8 horas, ou seja, nas mais diversas situações
da vida diária, e apenas 8 usavam entre 1-4 horas.
Em relação a terceiros, 44,1% acreditavam que seus problemas de audição
aborreciam ou afetavam os outros, enquanto que para a maioria (55,9%) não havia
esta percepção. Para o grau de satisfação do usuário a partir da mudança de vida
provocada pelo uso da amplificação sonora, para 68% o uso da prótese melhorou
sua qualidade de vida. Pode-se observar o resultado positivo à adaptação da
prótese, evidenciado pela alta pontuação (média de 26,45 pontos) do total (Gráfico
10).
102
Gráfico 10 - Distribuição do percentual dos resultados dos sete itens do questionário
IOI-HA
Na Tabela 12, estão distribuídos os resultados (item 8) da avaliação subjetiva
dos problemas auditivos dos usuários sem a prótese considerando dois grupos:
78,5% indivíduos que referiram ter problema auditivo de grau leve a moderado e
21,5% que referiram ter problemas de grau moderadamente severo a severo,
considerando as horas de uso por dia, as limitação de atividade, a restrição residual
de participação, o impacto nas outras pessoas e a qualidade de vida.
A soma das respostas dos setes itens para a pontuação mínima é de um e
máxima de trinta e cinco. Para o grupo com perda auditiva de Leve/Mod a soma total
da menor pontuação foi de 10 e para o grupo Mod/Severa foi de 12 pontos,
indicando que não existe diferença entre os resultados dos dois grupos.
Considerando a análise, por item, através do teste F para a análise da
MANOVA e dos testes univariados, pode-se observar forte associação (p=0,020*)
para os indivíduos com perda auditiva moderadamente severa e/ou severa (média =
2,49 ± 0,81) em relação aos com perda auditivas ais leves quanta à restrição de
participação (item 5). Nos demais item não se observa diferença significante entre os
grupos; contudo, se observa que o somatório das médias de ambos os grupos (3,78)
mostra melhorar após o uso da amplificação, mesmo considerando que nem todos
faziam uso de forma efetiva.
Gráfico 10 - Distribuição do percentual dos resultados dos sete itens do questionário
IOI-HA
Na Tabela 12, estão distribuídos os resultados (item 8) da avaliação subjetiva
dos problemas auditivos dos usuários sem a prótese considerando dois grupos:
78,5% indivíduos que referiram ter problema auditivo de grau leve a moderado e
21,5% que referiram ter problemas de grau moderadamente severo a severo,
considerando as
horas de uso por dia, as limitação de atividade, a restrição residual
de participação, o impacto nas outras pessoas e a qualidade de vida.
19,5%
38,7%
33,2%
8,6%
nehuma
difi.
pouca difi. difi.
moderada
bastante
difi.
Questão 3- Pense na
mesma situação em que
gostaria de ouvir melhor
antes da prótese. Que
grau de difi. AINDA
encontra usando a
prótese?
40,6%
35,9%
17,2%
5,9%
0,4%
vale muito vale
bastante
vale
modera
vale pouconão vale
Questão 4 -
Considerando tudo
acha que vale a pena
usar a prótese?
0
0
56,2
30,5
13,3
não
usou
menos
de 1 hs
mais de
8hs
entre 4 e
8hs
entre 1 e
4hs
49,2
18,8
12,5
16,79
2,74
ajudou
muito
ajudou
bastante
ajudou
modera
ajudou
pouco
não
ajudou
5,5%
41%
24,6%
15,2%
13,7%
afetaram
muito
afetaram
pouco
afetaram
modera
afetaram
pouco
não
afetarm
Questão 5- Pense nas
ultimas duas semanas
usando a prótese. Quanto
os seus problemas de ouvir
o afetaram nas suas
atividades?
41,4%
27,0%
22,7%
9,0%
muito mais
alegria
bastante
alegria
um pouco
mais alegria
não houve
alteração
Questão 7-
Considerando tudo
como acha que que
a prótese mudou a
sua alegria de
viver?
3,5%
24,2%
16,4%
39,5%
16,4%
aboreceu
muito
aboreceu
bastante
aboreceu
modera
aboreceu
pouco
não
aboreceu
Questão 6- Pense nas
duas ultimas semanas
usando a prótese. Quanto
os seus problemas de
ouvir aboreceram outras
pessoas?
Questão 1- Pense no tempo em que
você usou a prótese nas ultimas duas
semanas. Durante quantas horas uou
num dia normal?
Questão 2- Pense em
que situção gostaria de
ouvir melhor antes da
prótese. Nas ultimas
duas semanas como a
prótese ajudou nessa
mesma situação?
Total 7 Questões
Média = 26,45 pontos
Minima = 13 pontos
Máxima = 35 pontos
103
A soma das respostas dos setes itens para a pontuação mínima é de um e
máxima de trinta e cinco. Para o grupo com perda auditiva de Leve/Mod a soma total
da menor pontuação foi de 10 e para o grupo Mod/Severa foi de 12 pontos,
indicando que não existe diferença entre os resultados dos dois grupos.
Considerando a análise, por item, através do teste F para a análise da
MANOVA e dos testes univariados, pode-se observar forte associação (p=0,020*)
para os indivíduos com perda auditiva moderadamente severa e/ou severa (média =
2,49 ± 0,81) em relação aos com perda auditivas ais leves quanta à restrição de
participação (item 5). Nos demais item não se observa diferença significante entre os
grupos; contudo, se observa que o somatório das médias de ambos os grupos (3,78)
mostra melhorar após o uso da amplificação, mesmo considerando que nem todos
faziam uso de forma efetiva.
Tabela 12 – Distribuição do grau do problema auditivo referido sem uso da prótese,
segundo valores mínimo, máximo, média, desvio padrão e valor p do IOI-HA (N=256).
PERCEPÇÃO GRAU DA PA AUDITIVA
Leve/Mod
N= 201
Mod/Severo
N=55
Leve/ Mod
N= 201
Mod/Severo
N=55
ITEM
Mín/Máx Mín/Máx Média ± DP
(1)
Média ± DP
(1)
Valor de p
1.Uso 2/5 2/5 4,37 ± 0,86 4,44 ± 0,74 p
(2)
= 0,591
2.Benefício 1/5 1/5 3,90 ± 1,34 4,11 ± 0,83 p
(2)
= 0,273
3.L/Atividade 2/5 2/5 3,67 ± 0,92 3,78 ± 0,71 p
(2)
= 0,392
4.Satisfação 1/5 2/5 4,07 ± 0,95 4,24 ± 0,77 p
(2)
= 0,233
5.Rest. Part 1/5 1/4 3,02 ± 1,20 2,49 ± 0,81 p
(2)
= 0,002*
6.Imp. Outr 1/5 2/5 3,45 ± 1,19 3,27 ± 0,85 p
(2)
= 0,308
7.Qual -vida 2/5 2/5 3,98 ± 1,04 4,13 ± 0,86 p
(2)
= 0,319
Uso = Horas de uso por dia; L/Atividade = Limitação de Atividade; Rest Part=Restrição Residual de Participação; Imp Outr =
Impacto nas outras pessoas; Qual_vida = Qualidade de vida.
(1)–
DP = Desvio Padrão;
(2)
– Através do teste F (MANOVA).
A Tabela 13 ilustra a relação entre o usuário e sua prótese auditiva (fator 1) e
com o meio ambiente (fator 2). Pode-se observar que na análise do fator 1
(horas/uso/dia, benefício, satisfação e qualidade de vida), a relação do usuário com
sua prótese foi significante melhor (p
(1)
< 0, 001*) do que a relação com o meio
ambiente (limitações de atividades, restrições de participação e impactos nos
outros). Estes dados traduzem o grau de satisfação com o uso da amplificação, além
de já ser indicativo de aclimatização com a prótese num período curto de uso.
104
Tabela 13– Distribuição dos resultados do fator 1 e fator 2 (N=256)
Fator 1 Fator 2
Usuário versos
Prótese
Usuário versos
Meio ambiente
Estatística Valor p
4,11 3,34 Média
4,25 3,33 Mediana
0,78 0,84 Desvio Padrão
18,98 25,15 Coeficiente de Variação
1,50 1,33 Mínimo
5,00 5,00 Máximo
p
(1)
< 0, 001*
(*) Diferença significativa entre os dois fatores ao nível de 5,0%; (
1
) Através do teste t-Student pareado
Na Tabela 14 estão ilustrados os resultados para cada uma das questões do
questionário IOI-HA, segundo o resultado do audiograma, considerando o grau da
PA auditiva em leve, moderada e severa. Observa-se que através do teste MANOVA
não se comprova diferença significante entre as três classificações da perda auditiva
em relação aos setes itens analisados. Para os indivíduos com perda auditiva d grau
leve, o somatório da menor pontuação foi de 12, com perda de grau moderada foi de
10 pontos, e com perda de grau severo foi de 11 pontos. O somatório das médias foi
respectivamente de 3,72; 3,77 e 3,80, indicando que não existe diferença entre os
resultados das três classificações. No entanto se observa que quanto maior o grau
da perda auditiva maior foi à restrição de participação. Quanto à questão de se
sentirem limitados nas atividades diárias e o impacto que a deficiência auditiva
possa causar nos outros, parece não haver diferença entre as três classificações,
indicando que independe do grau da disfunção auditiva.
Tabela 14 - Distribuição do grau do audiograma e dos setes itens do questionário IOI-
HA, segundo os valores mínimo, máximo, média, desvio padrão e valor p (N=256)
GRAU PA AUDITIVA
ITEM Leve
N=29
Moderada
=119
Severa
N=108
Leve
N=29
Moderada
N=119
Severa
N=108
Valor de p
Mín/Máx
Mín/Máx Mín/Máx Média ± DP
(1)
Média ± DP
(1)
Média ± DP
(1)
1.Uso
2/5 2/5 2/5 4,14 ± 1,02 4,39 ± 0,79 4,44 ± 0,81 p
(2)
= 0,385
2.Benefício
1/5 1/5 1/5 4,03 ± 1,24 3,83 ± 1,26 4,05 ± 1,23 p
(2)
= 0,793
3.L/Atividade
2/5 2/5 2/5 3,72 ± 0,84 3,68 ± 0,85 3,69 ± 0,93 p
(2)
= 0,269
4.Satisfação
2/5 1/5 2/5 3,90 ± 1,05 4,18 ± 0,94 4,08 ± 0,86 p
(2)
= 0,402
5.Rest. Part
2/5 1/5 1/5 3,14 ± 1,06 2,88 ± 1,50 2,87 ± 1,18 p
(2)
= 0,550
6.Imp. Outr
1/5 1/5 1/5 3,52 ± 1,15 3,39 ± 1,14 3,41 ± 1,12 p
(2)
= 0,391
7.Qual –vida
2/5 2/5 2/5 3,59 ± 1,09 4,04 ± 0,95 4,08 ± 1,02 p
(2)
= 0,361
Uso = Horas de uso por dia; L/Atividade = Limitação de Atividade; Rest Part = Restrição Residual de Participação; Imp_Outr
= Impacto nas outras pessoas; Qual_vida = Qualidade de vida.
(1)
– DP = Desvio Padrão;
(2)
– Através do teste F (MANOVA)
105
Considerando a distribuição por gênero, verifica-se na Tabela 15 que para os
homens os resultados, de forma geral, foram melhores quando comparados com os
das mulheres, principalmente para o nível de satisfação com diferença significativa
(p
(2)
=0,027*) sobre (p
(2)
= 0,014*) o impacto que os problemas auditivos causavam a
terceiros.
Tabela 15 - Distribuição das referências dos setes itens do questionário segundo sexo
(N=256)
SEXO
Masculino (n=134)
Feminino (n=122)
ITEM
Média ± DP
(1)
Média ± DP
(1)
Valor de p
1.Uso 4,37 ± 0,83 4,40 ± 0,84 p
(2)
= 0,798
2.Benefício 4,03 ± 1,22 3,87 ± 1,27 p
(2)
= 0,286
3.L/Atividade 3,75 ± 0,87 3,63 ± 0,90 p
(2)
= 0,279
4.Satisfação 4,24 ± 0,88 3,99 ± 0,93 p
(2)
= 0,027*
5.Rest. Part 3,03 ± 1,16 2,79 ± 1,13 p
(2)
= 0,093
6.Imp. Outr 3,59 ± 1,10 3,25 ± 1,13 p
(2)
= 0,014*
7.Qual -vida 4,10 ± 0,97 3,93 ± 1,03 p
(2)
= 0,168
Uso = Horas de uso por dia; L/Atividade = Limitação de Atividade; Rest Par t= Restrição Residual de
Participação; Imp-Outr = Impacto nas outras pessoas; Qual-vida = Qualidade de vida.
(1)
DP =
Desvio Padrão;
(2)
Através do teste t-Student com variâncias iguais.
- Questionário APHAB
O Gráfico 11 descreve a freqüência dos problemas auditivos na vida diária do
usuário considerando as dificuldades auditivas antes do uso da amplificação sonora
e após o uso da prótese. Observa-se que as maiores dificuldades dos deficientes
estão na presença do barulho (ruído) (BA=54,39%) e em ambientes reverberantes
(RV=53,82%), seguido na comunicação (FC=43,62%). Com a amplificação sonora,
as dificuldades caíram de 27,46% para BA, 24,64% para RV, e 19,15% para FC. Em
relação à intolerância a sons intensos ou indesejáveis (SI), observa-se que mesmo
com o uso da amplificação sonora não foi referido maior desconforto aos sons
intensos conforme o esperado no início da experiência com o som amplificado.
106
Gráfico 11 - Valores proporcionais médios das dificuldades auditivas antes e após a
amplificação sonora e o benefício da amplificação sonora (N=256)
Na Tabela 16, destaca-se o resultado do impacto da amplificação sonora na vida
diária do indivíduo onde se observa que o benefício foi mais referido pelo sexo
masculino do que pelo sexo feminino, para os itens de facilidade de comunicação no
ruído ambiental. Entretanto, não se comprova diferença significante entre os sexos para
cada uma das escalas, dado este já evidenciado anteriormente.
Tabela 16 – Distribuição por sub-escalas do benefício da amplificação sonora
segundo o sexo (N=256)
SEXO
Masculino
(n=134)
Feminino (n=122)
DIFICULDADES
AUDITIVAS
Média ± DP
(1)
Média ± DP
(1)
Valor de p
•
Facilidade comunicação
12,26 ± 9,80 11,01 ± 8,41 p
(2)
= 0,276
•
Ruído ambiental
7,51 ± 12,41 5,28 ± 13,09 p
(2)
= 0,769
•
Reverberação
-11,07 ± 9,95 -11,50 ± 10,20 p
(2)
= 0,399
(1) DP = Desvio Padrão; (2) Através do teste t-Student com variâncias desiguais.
Na Tabela 17 estão descritos os valores das medidas das dificuldades
auditivas em ambientes favoráveis à comunicação (FC), ambiente com presença de
ruído de fundo (BA), ambientes reverberantes (RV), onde já é possível observar o
benefício da amplificação sonora na compreensão da fala em ambientes favoráveis
com diferença significante (p
1<0,001*
). Os resultados mostram que com apenas
quinze dias de adaptação da prótese já é possível verificar diminuição das
dificuldades auditivas, fato importante se considerarmos que a maioria dos
indivíduos (91,02%) optou pela amplificação unilateral. Nos ambientes fechados
(reverberantes, como igrejas, salas de aula, etc.) não foi observado benefício da
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
(FC) (BA) (RV) (SI)
Sem aparelho Com aparelho
-20%
-10%
0%
10%
20%
30%
40%
(FC) (BA) (RV) (SI)
Benefício
107
amplificação sonora, as dificuldades de compreensão de fala ainda são significantes
(p1<0,001*) piores com a prótese do que sem a prótese auditiva
.
Tabela 17 - Dificuldades auditivas dos usuários de prótese auditiva antes e após a
amplificação sonora (N=256)
PRÓTESE AUDITIVA DIFICULDADES
AUDITIVAS
MEDIDAS
Sem% Com% Benefício%
Valor de p
Média 43,62 19,15 24,47
Mediana 43,67 18,50 22,83
Desvio Padrão 12,09 8,48 11,15
Coeficiente Variação 27,72 44,28 45,57
Mínimo 18,67 4,67 -2,17
(FC)
Facilidade
Comunicação
Máximo 72,67 58,17 62,00
p
(1)
< 0,001*
Média 54,39 27,46 26,92
Mediana 54,17 27,17 27,00
Desvio Padrão 8,33 9,56 10,55
Coeficiente Variação 15,32 34,81 39,19
Mínimo 31,17 6,50 -3,83
(BA)
Ruído
Ambiental
Máximo 77,00 58,33 57,67
p
(1)
< 0,001*
Média 53,82 24,64 29,25
Mediana 53,00 22,00 28,50
Desvio Padrão 12,14 12,28 15,16
Coeficiente Variação 22,56 49,84 51,83
Mínimo 24,75 1,00 -21,25
(RV)
Reverberação
Máximo 80,75 65,50 70,75
p
(1)
< 0,001*
Média 5,58 17,58 -12
Mediana 4,67 14,50 - 9,83
Desvio Padrão 4,98 10,31 -533
Coeficiente Variação 89,24 58,65 30,59
Mínimo 1,00 1,00 0
(SI)
Intolerância
Sons
Intensos
Máximo 29,33 54,17 24,84
(*) – Diferença significante a 5,0%; (1) – Através do teste t-Student pareado.
Na Tabela 18 apresentam-se as médias e desvio padrão do benefício da
prótese nas diferentes circunstâncias de escuta do dia a dia, segundo o grau da
perda auditiva. Para efeito de análise foram considerados como perda leve os
audiogramas com limiares auditivos até 35 dB (NA), perda moderada de 40-50 dB
(NA), e severa de 55-70 dB (NA). Nesta tabela se verifica uma pequena variação
entre os graus da perda auditiva em relação à média de cada um dos itens; não se
comprova diferença significante entre os subgrupos (p > 0,05).
108
Tabela 18 – Distribuição do benefício segundo os três graus da perda auditiva por
escala (N=256)
GRAU DA PERDA AUDITIVA
Leve (n = 29)
Moderada (n=119) Severa (n=108)
Valor de p
DIFICULDADES
AUDITIVAS
Média ± DP
(1)
Média ± DP
(1)
Média ± DP
(1)
Facilidade Comunicação
13,92 ± 8,26 10,51 ± 8,96 12,19 ± 9,38
p
(2)
= 0,135
Ruído ambiental (BA)
5,02 ± 14,24 6,17 ± 12,68 6,89 ± 12,61
p
(2)
= 0,769
Reverberação
-14,11 ± 11,45
-11,50 ± 10,20 -11,23 ± 10,23
p
(2)
= 0,399
(1) – DP = Desvio Padrão; (2) – Através do teste F-ANOVA.
Na Tabela 19 apresentam-se as médias e desvio padrão do benefício da
prótese nas diferentes circunstâncias de escuta do dia a dia, considerado um grupo
com perda auditiva de grau mais leve (limiares auditivos de 30 - 55 dB (NA)), e outro
de grau mais acentuado (limiares auditivos de 60 – 70 dB (NA)), lembrando que os
resultados das três sub-escalas refletem dificuldades nas situações de “fala” do dia a
dia. Observa-se que para o grupo com perda leve a moderada houve uma melhora
significante (
p
(2)
=0,019*),
ou seja, mais facilidade na compreensão de fala (facilitação
na comunicação).
Tabela 19 – Distribuição do benefício segundo dois graus da perda auditiva por escala
(N=256)
GRAU DA AUDITIVA
Leve/Moderada (n=201) Moderada/Severa (n=55)
Valor de p
DIFICULDADES
AUDITIVAS
Média ± DP
(1)
Média ± DP
(1)
Facilidade comunicação
25,15 ± 11,84 21,98± 7,74 p
(2)
= 0,019*
Ruído ambiental
26,96 ± 10,91 26,80± 9,19 p
(2)
= 0,914
Reverberação
29,70 ± 15,94 27,60 ± 11,85 p
(2)
= 0,285
(1) – DP = Desvio Padrão; (2) – Através do teste F-ANOVA
Considerando o uso de apenas uma prótese auditiva num período curto,
podemos afirmar que o benefício subjetivo da amplificação sonora foi satisfatório,
considerando que se observa uma diferença maior que 22 pontos para as sub-
escalas (FC=24,47%, BA=26,92%, RV=29,25). Na avaliação global das três sub-
escalas, a diferença foi de 9,35 pontos e uma diferença de 10 pontos entre todas as
109
sub-escalas representa um benefício real, e a chance de erro é de quatro em 100.
Para a sub-escala SI, a diferença foi de 24,84 pontos. Neste caso é significativa uma
diferença maior que ou igual a 31 pontos (Tabela 18) (COX, 1997).
4.2.7 Dificuldades dos usuários no processo de manutenção das próteses
auditivas
Em relação às dificuldades dos usuários podemos observar que algumas são
de ordem econômica e outras estão relacionadas ao processo de adaptação com a
prótese.
Quanto ao período inicial de uso com a prótese (adaptação), as maiores
dificuldades observadas foram: independência na colocação da prótese,
principalmente dos idosos. Curioso que para os mais idosos (acima de 70 anos) do
sexo masculino a colocação da prótese geralmente era delegada a uma pessoa
cuidadora, sendo o mais comum ser a esposa ou filha, etc.; identificação qual o
tempo de uso da pilha; como controlar o volume da prótese; como mudar os
programas da prótese (quanto tinha); como fazer higiene dos moldes ou da prótese
intracanal.
4.2.8 Projeção da necessidade de profissionais fonoaudiólogos segundo a demanda
de procedimentos para fonoterapia
Quanto à questão da reabilitação dos indivíduos protetizados, é necessário
uma análise detalhada das implicações das ações que envolvem o processo
terapêutico definido pelo Ministério da Saúde (SAS/MS nº. 587/2004). A Tabela 20
ilustra o planejamento de terapias para o atendimento mensal de 30, 50, 77 e 138
usuários de prótese numa UPS atendidos nos vinte dias úteis, nos dois expedientes.
Vale salientar que o cálculo reflete a produção para duas reabilitações semanais em
crianças, e uma reabilitação semanal para o adulto num mês.
110
Por exemplo, UPS que protetizam até 30 pacientes/mês (com apenas 05
pacientes com idade abaixo de 15 anos), pode-se observar que ao final dos seis
meses serão geradas 340 sessões de terapia, conseqüentemente no primeiro mês
serão necessários 0,7 consultórios e 1,3 terapeutas; com seis meses 1,6
consultórios e 3,2 terapeutas; com doze meses, serão 580 sessões, 2,7 consultórios
e 5.4 terapeutas responsáveis só pela reabilitação. A equipe composta com 04
terapeutas atende a necessidade das sessões de terapias até seis meses. Contudo
se este período for estendido por 12 meses, neste caso será necessário acrescentar
mais 02 terapeutas para atender em três consultórios
A UPS que atende 50 pacientes/mês (no máximo 08 pacientes com idade
abaixo de 15 anos) será gerada no primeiro mês 232 sessões de terapias, sendo
necessários 1,1 consultórios e 2,2 terapeutas; com seis meses 2,6 consultórios e o
número de terapeutas triplica para 5,2; aos doze meses, serão 936 sessões, 4,4
consultórios, e 8,8 terapeutas responsáveis só pela reabilitação.
Desta forma, UPS que atendem mais de 40 pacientes/mês, a composição de
seis fonoaudiólogas não é suficiente para atender a demanda dos procedimentos
gerados pelo atendimento aos pacientes.
Para o caso de 77 pacientes/mês (no máximo 10 pacientes com idade abaixo
de 15 anos) ao final de doze meses serão geradas 1.228 sessões de terapias, sendo
necessários 11,5 terapeutas só para o atendimento de reabilitação.
No caso de 138 pacientes/mês (no máximo 20 pacientes com idade abaixo de
15 anos), no primeiro mês será necessários 03 consultórios e 5.9 terapeutas; aos
seis meses serão 6,7 consultórios e de 13,4 terapeutas; aos doze meses serão 11,2
consultórios e 22,4 terapeutas só para o atendimento de reabilitação.
Assim sendo os outros procedimentos como as avaliações auditivas, os testes
de prótese, reprogramação da prótese, etc., deverão ser realizados por outros
fonoaudiólogos. Pois dentro desta ótica, a cada ano serão necessários que os
espaços físicos sejam redimensionados para atender a demanda, principalmente de
crianças, que não têm definição do período de duração da reabilitação auditiva. E
consequentemente rever a estrutura do espaço físico definida no Anexo II da
Portaria SAS N. 587/2004 para o credenciamento das UPS. Situação este agravada
pela exclusão de sessões de reabilitação fonoaudiológica em grupos.
111
Tabela 20 – Projeção do acumulado de sessões de terapias fonoaudiológica,
segundo quantitativo de consultórios e terapeutas, por mês
TERAPIAS/MÊS 12 meses
No. Pacientes (N= 30)
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Dez
1-Até14 anos (n=5) 40 80 120 160 200 240 480
2- Acima 14 anos (n=25) 100 100 100 100 100 100 100
Sessões /terapias/geradas 140 180 220 260 300 340 580
1 - N
o
Consultório 0,2 0,4 0,6 0,8 0,9 1,1 2,3
2 - N
o
Consultório 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5
Total Consultório 0,7 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 2,7
1- N
o
Terapeuta 0,4 0,8 1,1 1,5 1,9 2,3 4,5
2 - N
o
Terapeuta 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9
Total Terapeuta 1,3 1,7 2,1 2,4 2,8 3,2 5,4
No. Pacientes (N= 50)
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Dez
1-Ate14 anos (n=8) 64 128 192 256 320 384 768
2- Acima 14 anos (n=42) 168 168 168 168 168 168 168
3 - Sessões /terapias/geradas 232 296 360 424 488 552 936
1 - N
o
Consultório 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 3,6
2 - N
o
. Consultório 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8
Total Consultório 1,1 1,4 1,7 2,0 2,3 2,6 4,4
1- N
o
Terapeuta 0,6 1,2 1,8 2,4 3,0 3,6 7,2
2 - N
o
Terapeuta 1,6 1,6 1,6 1,6 1,6 1,6 1,6
Total Terapeuta 2,2 2,8 3,4 4,0 4,6 5,2 8,8
No. Pacientes (N= 77) Jan Fev Mar Abr Mai Jun Dez
1-Ate14 anos (n=10) 80 160 240 320 400 480 960
2- Acima 14 anos (n=67) 268 268 268 268 268 268 268
3 - Sessões /terapias/geradas 348 428 508 588 668 748 1.228
1 - N
o
Consultório 0,4 0,8 1,1 1,5 1,9 2,3 4,5
2 - N
o
. Consultório 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3
Total Consultório 1,6 2,0 2,4 2,8 3,1 3,5 5,8
1- N
o
Terapeuta 0,8 1,5 2,3 3,0 3,8 4,5 9,0
2 - N
o
Terapeuta 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Total Terapeuta 3,3 4,0 4,8 5,5 6,3 7,0 11,5
No. Pacientes N= 138 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Dez
1-Ate14 anos (n=20) 160 320 480 640 800 960 1920
2- Acima 14 anos (n=118) 472 472 472 472 472 472 472
3 - Sessões /terapias/geradas 632 792 952 1.112 1.272 1.432 2.392
1 - N
o
Consultório 0,8 1,5 2,3 3,0 3,8 4,5 9,0
2 - N
o
. Consultório 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2
Total Consultório 3,0 3,7 4,5 5,2 6,0 6,7 11,2
1- N
o
Terapeuta 1,5 3,0 4,5 6,0 7,5 9,0 18,0
2 - N
o
Terapeuta 4,4 4,4 4,4 4,4 4,4 4,4 4,4
Total Terapeuta 5,9 7,4 8,9 10,4 11,9 13,4 22,4
112
5 DISCUSSÃO
Para mensurar a qualidade da atenção à saúde, é importante considerar a
especificidade nos processos envolvidos, os aspectos culturais, relacionados ao
comportamento humano, o foco deve estar nas dimensões, as dimensões do acesso
e da efetividade dos serviços: o acesso de atenção de quem e se esta atenção
recebida é efetiva (CAMPBELL, et al., 2000). Cresce a importância da qualidade do
serviço do ponto de vista do cliente (direito do consumidor), que o paradigma do
baseado apenas custo-benefício se modificou: do questionamento de quanto é
despendido? para o quanto se obtém de resultado daquilo que foi despendido?
(BECK, 2001), no qual se inclui a satisfação do usuário.
Não restam dúvidas de que a estrutura física e de equipamentos exigidos pelo
programa do MS, para o credenciamento das UPS no atendimento ao deficiente
auditivo, possibilitou a introdução da atenção de alta complexidade no serviço
público para o diagnóstico auditivo, e na concessão de prótese auditiva. Contudo a
implementação deste programa no país ocorre de forma desigual entre as macro-
regiões, os estados e municípios. Verifica-se que as ações que garante o acesso
dos deficientes auditivos, principalmente nas regiões norte, nordeste e centro-oeste
estão aquém da real necessidade da população, principalmente no que diz respeito
à cobertura dos procedimentos de maior custo e complexidade, e de reabilitação
auditiva. Revelando que os objetivos da Política Nacional de Atenção à Saúde não
vem sendo plenamente alcançados nessas regiões.
A distribuição dos recursos, no Brasil, mostra predominância de oferta para
região Sudeste,que há no acesso e à prótese auditiva (alta e média complexidade),
no diagnóstico, e à reabilitação auditiva. Os estados do Amapá, Amazônia, Pará,
Roraima, Tocantins, Maranhão e Sergipe permanecem sem cobertura e expansão
das ações do programa de saúde auditiva, segundo critérios estabelecidos para
organização de rede estadual pela Portaria MS/SAS 587/04. Para a região Norte e
Nordeste, ainda não está garantido o acesso universal aos serviços de saúde
auditiva.
Verifica-se ainda que no Brasil a maior cobertura de procedimento está no
diagnóstico e concessão de prótese auditiva, com baixa cobertura para o processo
113
terapêutico fonoaudiológico, o que nos leva a questionar a integridade da assistência
no país e sua resolubilidade.
Em relação ao estado de Pernambuco a situação não é diferente. Desde 2001
não há expansão das UPS credenciadas. Apenas ampliou o quantitativo de
atendimentos mensais de 88 para 138, sem ter assegurado o pleno atendimento de
diagnóstico, com estabelecem as diretrizes para alta complexidade. Outro aspecto
observado é que a única UPS de referência para a saúde auditiva na alta
complexidade no estado, não realiza procedimentos em diagnose auditiva com
sedação, deixando sem atendimento os pacientes que a referem no próprio serviço
e os encaminhados dos outros serviços da rede do SUS. E neste caso caberia à
Secretaria Estadual de Saúde desenvolver estratégias de ações para garantir a
infra-estrutura do funcionamento da rede de saúde, considerando a necessidade de
outros serviços de referencia para atendimento da demanda no estado.
Em 2005, dos 185 municípios de Pernambuco, apenas 33 municípios
ofereceram algum tipo de serviço na área de diagnose auditiva e/ou reabilitação
fonoaudiológica através de 70 UPS credenciadas. Os dados refletem a baixa
cobertura destes procedimentos, principalmente na diagnose e reabilitação auditiva,
limitando desta forma o acesso, a resolubilidade, e a integralidade da assistência
passam a ser questionada.
As diretrizes da Portaria SAS/MS n
o
. 587/2004; 589/2004 são essencialmente
um instrumento norteador e facilitador, que deve ensejar respostas mais efetivas
para a prescrição e concessão da prótese. Para uma apreciação do custo-benefício
destes procedimentos é necessário um melhor enquadramento destes critérios
estabelecendo a exclusão e/ou inclusão das configurações audiométricas polêmicas,
minimizaria os insucessos com a concessão da prótese.
Por outro lado, é fundamental que haja consenso estabelecido entre as
Secretarias de Saúde e as UPS no que diz respeito à interpretação das diretrizes
para concessão de prótese. Estas deveriam ser discutidas e compreendidas de
forma similar entre as partes, com objetivo de tornar mais coerente com as ações
relacionadas às necessidades de amplificação sonora aos requerentes. Um trabalho
que certamente não esgota a matéria, mas que expressa um esforço coletivo na
busca de justeza nas soluções.
Com relação às controvérsias existentes na Classe II, cabe aqui uma análise
cautelosa quanto à questão da real necessidade de amplificação sonora. Indivíduos
114
com limiares auditivos até 25dB (NA) têm a audição dentro do padrão de
normalidade e não suportariam a pressão sonora da amplificação no canal auditivo.
A diferença de 5dB (NA) que há entre o limar de 25 e 30dB (NA) não justifica o uso
da prótese para uma amplificação menor que 2.4dB(NPS), segundo as prescrições
de regras. A exemplo, as perdas auditivas limitadas às freqüências acima de 3khz,
com características de perda auditiva ocupacional ou não. Neste caso, o nível de
desconforto também seria significativo para a maior parte dos casos, fazendo com
que a prótese fosse engavetada sem uso. Dentro deste raciocínio estão incluídos os
indivíduos com audição preservada na faixa de freqüências de fala incluindo 3khz.
Por outro lado analisando o motivo de cobrança no Anexo II dos
procedimentos sobre a prótese (39.020.00-2) observa-se a inclusão do CID H83.3
que diz respeito a problemas auditivos com característica de perda induzida por
ruído (ocupacional). Neste caso podem-se enquadrar os audiogramas com perda
auditiva nas freqüências acima de 3khz, independe do nível do limiar auditivo ser
mínimo da intensidade. Alto custo para o SUS com benefício questionável para o
indivíduo.
Outra questão de relevância observada diz respeito aos códigos do CID - 10
dos diagnósticos com indicação para a prótese auditiva. O SUS mostra o CID do
diagnóstico realizado, nas UPS, através dos grupos H90, H91, H93. No grupo CID
H90 são agrupados as perdas de audição por transtorno de condução e/ou
sensorioneural, e a sensorioneural não especificada - (SOE) que se refere à perda
auditiva central, de percepção, nervosa e sensorial. No grupo H91, estão agrupadas
outras perdas de audição com CIDH91.8 e perdas não especificada de audição
como CIDH91.9, que incluem também as de alta e baixas freqüências e SOE. Vale
salientar que os códigos H91.3 se referem à surdo-mudez não classificada em
outra parte (NCOP). No grupo H93.0, estão agrupados os transtornos degenerativo
e vasculares do ouvido (as surdez transitórias devida a isquemia), sendo H93.2 para
outras percepções auditivas anormais, que inclui as alterações temporárias do
limiar auditivo, comprometimento da discriminação auditiva, as diplacusia
18
, e
hiperracusia; H93.9 para transtorno não especificados. Assim ao se buscar nos
arquivos PAUAAMM.DBC se há correlação entre o diagnóstico e a concessão de
114
18
Escuta do mesmo som de forma diferente pelos dois ouvidos
115
prótese não é possível observar em vista dos arquivos serem gerados com CID
agrupados.
Considerando a perda auditiva condutiva, a portaria não faz nenhuma menção
sobre o procedimento de concessão de prótese, apenas no Anexo II da portaria
SAS/MS n
o
. 589, na descrição do CID inclui o H90.0. Situação esta que tem gerado
desconforto na equipe devido à grande discordância que se observa nas prescrições
médicas.
Quanto à questão da indicação da prótese ser unilateral e não bilateral em
indivíduos com perda auditiva bilateral, é necessário observar algumas condições:
no adulto, deve-se considerar a adaptação unilateral nas situações: quando a perda
auditiva é assimétrica, sem benefício com adaptação bilateral (Classe II), ou quando
um dos lados é anacúsico (Classe III), e/ou por opção do paciente após experiência
bilateral. Adultos com perda auditiva profunda bilateral, independente de ser pré-
lingual e não oralizados, a indicação de uma única prótese teria como objetivo
colocá-lo no mundo sonoro, auxiliando na maioria das vezes como dispositivo de
segurança, no trabalho, na rua, etc.,
Em relação à classificação das próteses, Tipo C, a portaria apenas se limita a
definir o quantitativo mensal desconsiderando o custo e o benefício na prescrição
desta tecnologia, na medida em que não define, de forma mais clara, os casos que
deveriam ser excluídos, como por exemplo, perda auditiva profunda, as condutivas,
etc. Outra questão tem sido em relação à percentagem mensal C. A nosso ver, na
ótica do SUS, esta definição é para efeito de cobrança, ou seja, o programa paga no
máximo 15% de próteses com este procedimento. Medida necessária para coibir
distorções observadas no passado, por não existir, por parte do MS padronização
quanto às características eletroacústicas. Na atual portaria não está implícito
necessariamente que o serviço tenha que realizar mensalmente 15% de
procedimentos com esta classe, quando os indivíduos foram bem adaptados com os
da Classe B, por exemplo. Esta questão precisa ser mais esclarecida, pois na ótica
da Secretaria de Saúde do Estado, o entendimento é que necessariamente 15% dos
indivíduos devem ser protetizar na classe C, independente da real necessidade de
circuitos específicos das próteses de tecnologia mais avançadas.
Assim, pela especificidade da tecnologia da classe C, e considerando o
custo/benefício, os candidatos de preferência seriam os que exercem atividades em
ambientes desfavoráveis a escuta. Nestes ambientes, mesmos os sons de baixo
116
volume podem incomodar até mais do que sons altos, principalmente quando
interferem com a comunicação. Para que a palavra seja perfeitamente audível é
necessário que a sua intensidade supere em 15-18 dB(A) o ruído de fundo
(LAZARUS, 1990), e isto implica que um ruído de fundo acima 35 dB (A) interfere
com a inteligibilidade da fala, provocando dificuldades na comunicação (BRADLEY,
1985).
Para os candidatos com perda auditiva unilateral o resultado do teste com a
prótese, necessariamente deveriam refletir o benefício nos ambientes domiciliar,
trabalho, escolar, etc., e não, numa sala de consulta, sem nenhuma representação
real do meio ambiente na qual o indivíduo vive, para comprovar se existe ou não
dificuldades de integração social e/ou profissional. Neste caso, como comprovar?
Com base apenas no depoimento do indivíduo?
O mesmo se aplica as perdas auditivas condutivas, onde a autorização para a
concessão de prótese ocorre sem a comprovação do histórico médico, incluindo os
tratamentos clínicos realizados, e não mediante um simples carimbo indicando a
amplificação sonora. Deve-se comprovar o benéfico da amplificação com teste
domiciliar e com o monitoramento clínico. E para estes casos, as próteses do tipo C
deveriam ser excluídas, a indicação mais coerente seria a prótese de tecnologia
analógica, programável ou não, da classe A, sem compressão dinâmica.
Outra questão polêmica é a reposição do molde auricular, ficando evidente
que a causa do problema parece ser comum a maioria dos estados. Seria
interresante o MS identificar quais as estratégias desenvolvidas pelas UPS que
estão conseguindo realizar este procedimento com apenas R$ 8,75 (oito reais e
setenta e cinco centavos) e rever o valor repassado por macro-região. O processo
de confecção de um molde envolve uma pré-moldagem (massa especializada) e
posteriormente a confecção propriamente dita do molde, em acrílico ou silicone. Em
Recife, o valor bruto para este procedimento é em media de R$ 10,00, e o produto
final não fica por menos de R$ 25,00 reais.
Em relação à emissão do mesmo formulário III para emissão de diferentes
procedimentos realizados, no layout para Laudo Médico (Anexo III da SAS/MS n
0
589), este deveria constar também os códigos dos procedimentos secundários e a
assinatura do paciente, além de excluir qualquer informação pertinente a prótese
auditiva. Neste caso um único formulário estaria sendo utilizado com todas as
informações sobre os procedimentos em diagnose auditiva realizados.
117
Já para emissão do segundo formulário, sobre o resultado do teste de seleção
e do benéfico da prótese auditiva, no layout além de constar com o código do
procedimento realizado, deveria ter a assinatura do paciente ou responsável, a
indicação da configuração audiométrica (plana, rampa, limitadas as freqüência
agudas, etc.); experiência prévia com prótese; e exclusão das informações do
diagnóstico (sinais e sintomas clínicos, provável etiologia). Neste formulário cabe a
conclusão observada do teste com a prótese: o candidato é favorável ao uso de
amplificação sonora? e a indicação de forma mais detalhada: se unilateral ou
bilateral; tecnologia testada; do tipo retroauricular (convencional ou com micro
tubos); ou intra-auricular; se o teste foi realizado no ambulatório ou com experiência
domiciliar.
Para a solicitação da prótese a secretaria de saúde, a emissão do terceiro
formulário, deveria ser excluída as informações sobre diagnóstico (sinais e sintomas
clínicos, provável etiologia), e constar o código do procedimento realizado;
assinatura do paciente ou responsável; necessariamente o número do APAC do
diagnóstico; o CID; as informações pertinentes a prótese prescrita (tecnologia, tipo);
e tipo de moldagem. No caso de reposição da prótese, constar os números do APAC
da primeira autorização, e motivo da reposição.
Quanto à emissão do formulário sobre o acompanhamento do usuário,
trimestral, semestral ou anual, neste poderia ser excluir as informações sobre
diagnóstico (sinais e sintomas clínicos, provável etiologia), devendo constar o código
do procedimento realizado e assinatura do paciente ou responsável.
Necessariamente ter dados sobre a avaliação auditiva; checagem da prótese
(funcionamento do aparelho) indicando se o resultado é satisfatório ou não, com
necessidades de reparos; das condições do molde; com indicação da necessidade
de reparos ou reposição do tipo de molde.
Em relação ao formulário de registro das sessões de terapias, neste deveria
constar o número do APAC da prótese auditiva, o código do procedimento realizado
e assinatura do paciente e necessariamente o resultado da medida de satisfação do
usuário com a amplificação sonora.
Para crianças até 5 anos de idade, incluir no formulário o resultado em
percentagem do IT-MAIS ou MAIS. Para indivíduos maiores de 14 anos, ao final das
quatro semanas de terapia, incluir necessariamente indicadores de autonomia no
uso da prótese (coloca sozinho, troca pilha, faz higiene, etc.), e o resultado das
118
medidas de satisfação do usuário com a amplificação sonora em foram de gráfico.
As áreas marcadas ilustram 50% das respostas dos itens do IOI-HA (COX, et al,
2003).
Problema Subjetivo = Lve-Moderada
Problema Subjetivo = Moderda- Severa+
Uso Bem L/Ativ Sati Res/Part Imp/out Q/vid Uso Bem L/Ativ Sati Re/Part Imp/out Q/vid
Ilustração da marcação das respostas dos itens do IOI-HA.
LEGENDA: Uso=Horas de uso por dia; L/Ativ= Limitação de Atividade; Res/Part=Restrição Residual de Participação;
Imp/Outr = Impacto nas outras pessoas; Qual-vida = Qualidade de vida
Quanto às diretrizes para exclusão de terapias fonoaudiológica realizadas em
grupos (antes realizado com no máximo de 04 indivíduos) o Ministério da Saúde se
exime da atual tendência, observada na literatura especializada, que ressaltam os
benefícios da terapia realizada em grupo. Importante, pois permitem que o deficiente
auditivo compartilhe seus sentimentos, problemas e soluções com os outros, além
de desenvolver caminhos alternativos para lidar com a dificuldade de comunicação;
em segundo, o profissional pode atender mais pessoas no mesmo período de
tempo; e por fim o custo reflete tanto para o indivíduo como para o serviço
(HAWKINS, 2005). Estudo realizado com adultos, comparando os resultados do
benéfico da amplificação sonora após as primeiras semanas de reabilitação auditiva
em grupo, não mostrou diferença ao final de um estudo de 12 meses, para o
desenvolvimento de estratégias de comunicação (CHISOLM et al, 2004).
Outra questão é a falta de clareza quanto à alta de terapia para as crianças,
ou seja, até completarem 15 anos, quando passam a ser enquadrados como
adultos? Além do entendimento sobre a UPS ser responsável pela reabilitação
integral do usuário não significa que as sessões de terapias fonoaudiológica devam
ser necessariamente realizadas nas sedes das UPS.
Dentro do contexto de que as terapias sejam realizadas nas sedes das UPS,
o Ministério da Saúde deve necessariamente rever a composição de fonoaudiólogos
necessários para o atendimento da produção mensal, geradas a partir do número de
indivíduos protetizados. Desta forma, para o planejamento da necessidade de
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
S
c
o
r
e
119
fonoaudiólogos, deve-se considerar não só os procedimentos de diagnóstico, os
testes de prótese auditiva, o acompanhamento do paciente, mais principalmente a
demanda mensal de sessões para terapias, segundo a cota de pacientes para cada
UPS.
Na realidade, o que precisa é haver uma descentralização nos procedimentos
de reabilitação auditiva, ou seja, promover a ampla cobertura no atendimento aos
pacientes, garantindo a universalidade do acesso, considerando os municípios de
origem do usuário. O foco de atenção deveria estar centrado no usuário e não na
UPS a qual fez a concessão da prótese. Neste sentido, o programa dá pouca
importância à complexidade que envolve o processo de reabilitação auditiva,
desconsiderando o local de residência do usuário, principalmente quando envolve
crianças no período escolar.
Gastar mais em recursos para a confirmação e doação da prótese auditiva
sem o devido acompanhamento é estimular demandas que não serão efetivas,
tornando as ações com baixa eficiência. A deficiência auditiva é um problema dotado
de complexidade que tem sido negligenciado: tem um processo de causalidade
diversificado, com demandas diferenciadas, e que pressionam o sistema de saúde
em todos os níveis de atenção (programação, proteção e recuperação da saúde,
etc.). Soma-se ainda o fato de que a reabilitação é um processo de duração limitada
e com objetivo definido, com vista a permitir que uma pessoa com deficiência
alcance o nível físico, mental e/ou social funcional ótimo, proporcionando-lhe assim
os meios de modificar a sua própria vida.
Desta forma para que as UPS possam garantir a todos os recém protetizados
supervisão no período de adaptação ou aclimatização com a amplificação sonora,
devem ser incluídos também os atendimentos em pequenos grupos. Para as
crianças este período de adaptação deveria ser estendido, para no máximo quatro
meses, com o objetivo de garantir o uso efetivo da amplificação, assim como dar
orientação aos familiares e escolas. Neste contexto, a reabilitação auditiva pode ser
definida como um processo de resolução de problemas, com o objetivo de minimizar
as dificuldades (limitação de atividade) e a desvantagem (restrição de participação)
de um indivíduo com uma deficiência de audição (ASHA
19
).
119
19
American Speech Language Hearing Association, 1984.
120
No que diz respeito à reabilitação fonoaudiológica propriamente dita, estas
são mais complexas, pois evolvem estratégia a longo prazo, visando à estimulação
das habilidades auditivas. É preciso lembrar que o processo de aquisição da
linguagem materna em crianças surdas não acontece pelo processo natural de ouvir
e falar; este dependerá de tratamento precoce, que acompanhe a maturação
biológica e os processos de aprendizagem que estão intimamente ligados durante
todo o período de desenvolvimento, escolar e social.
Deve-se considerar que a reabilitação é um processo terapêutico não linear,
onde a criança deve ser avaliada constantemente para se saber em que nível de
desenvolvimento ela se encontra e como direcioná-la (KOCH, 1999; BEVILACQUA;
FORMIGONI, 1997). A comunicação na realidade é um processo dinâmico que se
estabelece entre a família e a criança, a escola e a criança, durante toda a sua vida
(BEVILACQUA; FORMIGONI, 2005), e limitar estas ações á terapias de 45 minutos
num único local (ambulatório), são medidas reducionistas e muito restritas. Além do
que, nos ambulatórios não se pode assegurar a presença do indivíduo por períodos
indeterminados, por diferentes razões, diferente do ambiente escolar onde a
assiduidade é obrigatória.
Sem dúvida que a melhor forma de assegurar o benefício do uso da
amplificação sonora em escolares, é utilizar instrumentos de avaliação no próprio
ambiente escolar. A exemplo, o programa, levantamento individual do perfil de
escuta para educação - LIFE-UK IHP, proposto por David Canning (1999)
20
na
Inglaterra, através de questionário simples, a respeito do desempenho auditivo na
escola em situação diária entre o professor-aluno e aluno-aluno. O aluno identifica
como ele geralmente ouve as palavras que a professora ou os colegas dizem. Com
o resultado é possível fazer julgamento sobre o desempenho da amplificação no dia
a dia da criança, definir estratégia para melhor aproveitamento em sala de aula, da
prótese, etc.
Não só em Pernambuco, é possível que este trabalho seja realizado,
principalmente através de convênio ente a MS e as Secretarias de Educação,
estaduais e municipais, convênios com as clínicas especializadas em reabilitação
auditiva, com objetivo de garantir o acesso da criança deficiente auditiva à
120
20
Questionário proposto por David Canning para o departamento - Human Communication and Deafness School of
Education-University of Manchester (UK), para ser aplicado nos escolares deficientes auditivos.
121
reabilitação e seu segmento, através da atuação de profissionais terapeutas,
locados nas escolas ou itinerantes.
Não se pode negar que o Ministério da Educação, com a inclusão de LIBRAS
nas escolas favoreceu a comunicação total dentro de um ambiente de excelência
para o aprendizado. Adolescentes deficientes auditivos que só se comunicam
através de LIBRAS, estes mostram mais resistência ao uso da amplificação sonora,
principalmente nas escolas. Levando a alguns responsáveis devolvê-las no serviço
devido recusa do jovem em usá-las. O que nos leva a questionar a concessão da
prótese em indivíduos, com perda auditiva profunda e que só se comuniquem
através de LIBRAS.
Outra questão observada tem sido o pouco incentivo por parte dos
professores, nas escolas públicas, para o uso efetivo da amplificação sonora,
provavelmente pelo despreparo em lidar com a situação. Situação que demanda a
inclusão de profissionais mais capacitados, como pedagogos, professores,
fonoaudiólogos, para que seja assegurado o benefício da amplificação sonora no
ambiente escolar.
Assim, fica evidente que ambos os ministérios devem trabalhar de forma
articulada, para coibir demandas que não serão efetivas, além de tornar as ações
com baixa eficiência.
Em relação o acompanhamento ou reabilitação de quatro semanas do adulto
no período de adaptação com a prótese, se destina principalmente a favorecer a real
adaptação com a amplificação sonora, garantindo que o indivíduo faça uso efetivo,
de forma confortável, com ganho satisfatório, em suas atividades sociais. Assim
como o desenvolvimento de estratégias de facilitação de escuta e para amenizar as
dificuldades de comunicação (nota autora).
Em se tratando do idoso, esta etapa se torna mais difícil. O processo de
envelhecimento tende a apresentar algumas mudanças das funções cognitivas que
acontecem de forma evolutiva e estão associadas às modificações cerebrais
próprias do envelhecimento como: memória recente, linguagem, deterioração da
função auditiva, declínio da acuidade visual; mudanças de atenção e percepção;
desmotivação, perda da auto-estima (VIEIRA; KOENIG, 2002; SIROW, 2007). Estes
fatores com certeza influenciam no período necessário para a adaptação e
aclimatização com a amplificação sonora. A aclimatização perceptual, e dada pela
recuperação auditiva em novos usuários de próteses com uma melhora significativa
122
nas habilidades de fala (GATEHOUSE, 1992), e para alguns casos é necessário
mais do que quatro sessões para ajudar nas estratégias de facilitação de escuta.
Em adultos, estudos longitudinais evidenciaram a influência do tempo no
efeito da aclimatização, que pode ocorrer entre 6 a 12 semanas, após exposição ao
ambiente acústico, período necessário para o cérebro utilizar as novas informações
(GATEHOUSE; KILLION, 1993; COX et al., 1996; HORTIZ; TURNE, 1997).
Importante frisar que o benefício da amplificação não é de imediato, só emerge após
um período de uso, na medida em que o indivíduo aprende com as novas pistas
sonoras dadas pela amplificação sonora (GATEHOUSE, 1992; SILMAN et al., 1992).
Neste sentido, a verificação do benefício da prótese, através dos testes de
percepção de fala, seria mais efetiva após o término das quatro semanas
determinadas para a reabilitação em usuários adultos, ou seja, após o período de
aclimatização e não no processo de seleção e adaptação da prótese, conforme
recomendação da portaria. No processo de seleção seria mais pertinente avaliar o
desempenho acústico da prótese através de medidas com microfone sonda ou em
campo livre.
Quanto ao monitoramento ou seguimento do usuário (semestral ou anual),
para a verificação das condições de amplificação da prótese, através de teste
audiométricos em campo livre é necessário considerar alguns fatores que podem
influenciar os resultados. Prótese com circuito linear tipo A, por não ser influenciada
pelo nível de intensidade de entrada do sinal, o resultado da avaliação em campo
livre, traduz, de forma subjetiva, o ganho funcional da amplificação sonora.
Por outro lado as próteses com circuitos de compressão dinâmicos (WDRC),
as de tecnologia classificadas como Tipo B e C, estes são acionados em função da
entrada do sinal, ou seja, a quantidade de amplificação fornecida pela prótese
dependerá de diferentes níveis de intensidade de entrada do sinal. Estas
compressões não lineares (curvilíneas) são caracterizadas segundo o modo como o
sinal de fala é processado, considerando os picos mínimo e máximo
respectivamente de 60 e 65dB NPS, com variação média entorno de 30dB. E nestes
casos as próteses tendem a superestimar o ganho fornecido pela prótese para
entradas sonoras de média intensidade, por exemplo, a fala (SEEWALD et. al.,
1992). Assim, para os usuários com este tipo de tecnologia, as avaliações através do
ganho funcional são questionáveis, sendo mais indicadas as avaliações realizadas
através de equipamento com microfone sonda.
123
No Recife a cobertura para a demanda de pacientes que precisam de
reabilitação auditiva é insignificante pequena mediante a demanda do serviço de alta
complexidade. Mais agrave é a ausência de oferta de procedimento realizado sob
sedação, na alta complexidade, no único serviço de referência do estado para os
demais níveis de atenção a saúde, caracterizando a baixa resolubilidade.
Vale ressaltar que, a UPS na do Recife, tem concedida a prótese à pacientes
de 90 outros municípios de residência. Que neste caso, deveriam ser reabilitados
nos municípios de origem, e não no Recife.
Por outro lado, destaca-se a importância, por parte da secretaria de saúde do
estado, em verificar as reais condições dos serviços prestados pelas UPS
credenciadas, principalmente em relação à manutenção e o tempo de vida dos
equipamentos utilizados no diagnóstico auditivo. Equipamentos obsoletos geram
resultados duvidosos e ao demandar novas avaliações, conseqüentemente
aumentam o custo para o estado
Quanto ao reflexo do aumento da população adulta no programa,
principalmente dos pacientes com idade acima de 60 anos, primeiro foi sentido com
o aumento da demanda para as reprogramações, orientações, no período de
adaptação com a amplificação sonora. Fatores como a alta incidência de pouca
escolaridade podem ter contribuído para a falta de compreensão das orientações do
manual, na colocação da prótese, troca de pilha, higiene do molde, assim como o
fato de morar sozinho e não ter ajuda de familiares.
Em segundo pelo aumento na indicação da prótese com compressão
dinâmica do tipo programável (classe B ou C). Nesta classe de prótese é possível
acionar mais de um programa, considerando a qualidade do meio ambiente, no qual
o indivíduo faz uso da amplificação sonora, que na maioria das vezes voltam
referindo desconforto à amplificação. Provavelmente devido à presbiacusia,
caracterizada pelo declínio das altas freqüências, intolerância aos sons altos,
presentes nesta população.
Considerando a produção ambulatorial de prescrição de prótese (SIA/SUS) e
o CID, não se pode afirmar se houve coerência ou não na indicação de prótese. pois
estes dados não reflitem a real característica dos audiogramas que serviram de base
á prescrição de prótese. O sistema de informações do SUS agrupa os CID em H90;
H91; e H91.3NCOP (“surdo-mudez não classificada em outra parte”), não sendo
124
possível afirmar se houve coerência entre CID do diagnóstico e a prescrição da
prótese com base nestes dados.
Já considerando os dados internos da produção ambulatório da UPS Recife,
fica evidente a necessidade de não só haver consenso quanto à indicação de
prótese nos casos com os CID polêmicos (H90.0; H90.1; H.90.4; H83.3), mas
também definir um protocolo que padronize melhor a decisão de conceder ou não a
prótese. Medida importante para coibir o grau de insatisfação do usuário que pode
leva ao engavetamento, ou a devolução da prótese no serviço como temos
observado. Neste caso estão incluídos também os indivíduos com perda nas
freqüências agudas com queixa de zumbido, que procuram o tratamento através do
uso da amplificação, embora tenham preservadas as freqüências da fala, e não
tenham queixa de dificuldade de escuta.
Diferente dos indivíduos com perda auditiva com configuração audiométria em
forma de rampa, com queda pelos menos numa das freqüências de fala, que
apresentam grandes dificuldades na inteligibilidade de fala agravada ainda mais em
indivíduos com idade acima de 60 anos. Isto ocorre pelo fato de que as consoantes
têm maior concentração da energia acústica nas altas freqüências e por serem
emitidas em intensidades inferiores em relação às vogais. Tanto a energia quanto a
inteligibilidade de fala situam-se em torno de 35%, e acima de 1kHz, encontramos
apenas 5% de energia acústica, que será responsável por 60% da inteligibilidade da
informação (MILLER; NICELY, 1955).
Outra questão observada foi à preferência da maioria em fazer uso de uma
prótese e só após estar adaptado tomar a decisão de retornar para a aquisição da
segunda prótese, com base na necessidade de sua experiência de vida diária. Este
dado é de extrema relevância na medida em que a escolha passa a ser do indivíduo
e não com base apenas nos achados do audiograma. Além de refletir questões de
ordem econômicas, como quantidade de pilhas a serem compradas e reposição de
molde. Para a população estudada a dificuldade na aquisição de novas pilhas foi
sem dúvida a mais referida. Em geral cada cartela de pilha contém seis pilhas e a
duração de cada pilha é de no máximo 15 dias. Em 2005, o custo em média da
cartela era de R$ 15,00 reais.
Os resultados do IOI-HA refletem a grau de satisfação de uma amostra
predominantemente de indivíduos mais velhos a maioria com idade acima de 60
anos, aposentados, e com pouca expectativa de qualidade de vida. Para esta faixa
125
etária as reações negativas de terceiros geralmente contribuem para mudanças
importantes na qualidade de vida, levando a redução dos contatos pessoais,
isolamento, stress, etc.
Apesar da maioria dos usuários terem sido protetizados com uma prótese,
parece não ter influenciado os 68% dos usuários que com tão pouco tempo de uso
com amplificação sonora já referem melhora na qualidade de vida, dado pelo
resultado positivo evidenciado pela pontuação acima de 25 pontos.
Para os homens os resultados foram significante melhores para o nível de
satisfação como para o impacto em terceiros. Nossa hipótese é que os homens,
mesmo os aposentados, por realizarem atividade domiciliar com menos freqüência
do que as mulheres, ou pela necessidade do reingresso no mercado de trabalho,
principalmente informal, percebem melhor os benefícios da amplificação sonora nas
mais variadas situações e por mais tempo.
Em estudo comparativo realizado com idosos após o primeiro mês, seis
meses e 1 ano de uso com a amplificação sonora pôde-se observar mudanças
significativas no primeiro mês e com seis meses, quando comparados com os
resultados obtidos com um ano de uso (HUMES; Wilson, 2003). Vários outros
estudos enfatizam a melhora perceptível nas habilidades de fala ou benefício
subjetivo após o uso contínuo da amplificação sonora (COX et al., 2002; MAGNI et
al., 2005), contudo não há concordância quanto ao período ideal para se observar
mudança significativa de melhora nas habilidades de fala (PRATES; IÓRIO, 2006).
Em estudo com 3.000 usuários de prótese foi identificado que apenas 59% referiram
estarem satisfeitos com o desempenho de suas próteses (KOCHKIN; MARKETRAK,
2002). Os autores observaram forte associação nos pacientes que percebiam o som
de forma clara, a re-socialização em atividade de lazer, o uso em locais ruidosos ou
em situações de escuta difícil, dentre outras.
O resultado deste estudo mostrou que com pouco tempo de estimulação
sonora o indivíduo percebe melhora significativa na sua qualidade de vida, traduzida
pelo uso efetivo da prótese. Já a percepção do benefício dado pela amplificação em
ambientes desfavoráveis a escuta leva mais tempo, em função da relação do
sinal/ruído não favorecer a compreensão de fala, além de ser extremamente
desconfortável.
Estas questões são relevantes na medida em que reforçam a necessidade do
idoso ser acompanhado durante o primeiro mês de adaptação com a amplificação
126
para garantir uma compreensão mínima quanto ao desempenho da prótese, e
principalmente ser auxiliado para desenvolver estratégia de escuta. Como se sabe, o
processo cognitivo declina com a idade, como também a capacidade de registrar e
resgatar informações referentes a determinadas formas de ação, como manipular
um equipamento, etc., (HUMES; FLOYD, 2005), e de discriminar a fala em
ambientes com ruído de fundo (SOUZA et al., 2007). Além disto, idosos com idade
muito avançada podem apresentar certa dificuldade de se lembrar de conteúdos
recentemente aprendidos. Em geral, o período de aclimatização com a prótese está
diretamente relacionado com o tempo de uso, pois ocorre uma melhora progressiva
das habilidades auditivas e de reconhecimento de fala decorrentes das novas pistas
auditivas (BUCUVIC; IÓRIO, 2004).
O resultado do questionário APHAB também aponta melhor desempenho
para os homens, na comunicação em ambientes com ruído, com melhora
significativa de compreensão de fala nos ambientes mais propícios a comunicação.
Estes dados refletem que, o período de aclimatização com a nova forma de “ouvir”
requer mais tempo, principalmente para os idosos, pois alguns são especialmente
sensíveis e não conseguem tolerar nem mesmo níveis normais de sons
(hipersensibilidade a sons).
O nível de dificuldades referenciadas pelos participantes na vida diária
(problemas subjetivos) foi mais útil do que as informações objetivas ilustradas nos
audiogramas. Estes dados reforçam o ponto de vista de que o impacto da perda
auditiva no mundo real varia substancialmente entre os indivíduos e não pode ser
medido de forma exata, considerado apenas com dados do audiograma. Além do
que, no idoso, a habilidade de compreender a fala é influenciada de forma
significativa pelas mudanças do cérebro em processar as habilidades auditivas e não
auditivas (SIROW, 2007).
Por fim todo método de avaliação tem suas limitações, embora a despeito de
toda a diversidade e da discordância sobre os vários aspectos da avaliação existe
consenso com relação ao fato de que avaliar significa emitir um juízo de valor sobre
uma intervenção ou um de seus componentes (CONTANDRIOPOULOS et al., 1997;
AGUILAR; ANDER-EGG, 1995; SILVA; FORMIGLI, 1994). A consideração da
avaliação como um processo que inevitavelmente recorrerá ao julgamento de valor,
significa um avanço ao lidar com este importante e inevitável componente do
processo avaliativo. Afinal, mesmo que se lance mãos de métodos mais objetivos, os
127
resultados da mensuração efetuada serão sempre julgados a partir de méritos e
valores impossíveis de serem objetivados (FURTADO, 2001). Contudo por mais
exaustivos que o estudo tenha sido sempre haverá limitações, principalmente os
realizados com banco de dados secundários.
[...] as principais limitações é que as decisões sobre a coleta de
dados, as variáveis que serão medidas, os métodos de
mensurações, os registros e o controle de qualidade, não são feitas
pelo pesquisador (EBRAHIM, p.160,1995).
Desta forma, por ser um estudo de avaliação, as possibilidades de
abordagem são inúmeras, envolvendo diferentes e divergentes julgamentos, a serem
realizados a partir dos distintos pontos de vista dos grupos envolvidos constitui-se
numa limitação deste estudo, além dos limites reconhecidos aqui: no que diz
respeito à resolubilidade na avaliação dos usuários sobre ao grau de satisfação com
a da amplificação sonora, em decorrência de que os resultados possam revelar
também uma atitude de gratidão dos pacientes por terem recebido a prótese sem
qualquer ônus financeiro, e consequentemente não se achando dignos de qualquer
grau de insatisfação; no que diz respeito à resolubilidade na avaliação dos pacientes
em fila de espera para a avaliação do diagnóstico em condições especiais
(sedados), para concessão da prótese auditiva, e terapia fonoaudiológica.
128
6 CONCLUSÃO
Este estudo apresenta as seguintes conclusões:
- Há insuficiência e desigualdade na distribuição da oferta de procedimentos de
atenção a saúde auditiva no Brasil, revelando a iniqüidades no acesso da
população em desacordo com as diretrizes de descentralizar as ações do
programa.
- Em Pernambuco há insuficiência e desigualdade na distribuição da oferta de
procedimentos de atenção a saúde auditiva, revelando a iniqüidades no acesso da
população aos procedimentos em saúde auditiva.
- Não há sedação para diagnose em pacientes que requerem este procedimento
em Pernambuco.
- O período de adaptação com a prótese e o tempo de reabilitação auditiva para
menores de 15 anos precisa ser melhor definido.
- Os critérios de exclusão e/ou inclusão de casos para a concessão de prótese
auditiva não estão adequadamente definidos.
- O profissional fonoaudiólogo é requerido nos três níveis de atenção: prevenção
primária, secundária e terciária, o que não vem sendo atendido em Pernambuco.
- O número de terapeutas fonoaudiólogos deve estar em acordo com demanda de
pacientes para o atendimento previsto pela Portaria SAS/MS n
o
587/2004.
- O uso de protocolo para avaliar o grau de satisfação do usuário é uma ferramenta
simples e valiosa para registrar o desempenho da prótese, além de servir como um
instrumento facilitador para ajudar em estratégia para orientação durante o período
de aclimatização com a amplificação sonora.
- Os recursos financeiros para os procedimentos que possibilitem melhor benefício
com o uso da amplificação sonora, não está adequado para atender a reposição do
molde e aquisição de pilhas.
129
7 RECOMENDAÇÕES
Abaixo seguem recomendações decorrentes do presente estudo e que
poderão contribuir para melhorar as ações do programa de saúde auditiva no SUS.
- Ampliar a rede de atendimento em reabilitação auditiva mediante convênios e
contratos com a rede suplementar, de forma articulada e integrada com o sistema
local e regional.
- Considerar a demanda nas três esferas de complexidade, e a área geográfica do
estado como critério para o credenciamento de novas unidades prestadoras de
serviços.
- Definir os critérios de concessão de prótese da classe II e III na unidade de
referência de Recife.
- Com relação a definição da portaria quanto aos critérios de exclusão e/ou
inclusão de casos para a concessão de prótese auditiva.
- Simplificar e melhorar o formulário de motiva de cobrança para que possibilite a
descriminação segundo os procedimentos realizados para diagnose, concessão da
prótese e reabilitação auditiva.
- Implementar o procedimento com sedação na unidade de referência de Recife ou
estabelecer outra unidade para esse fim.
- Identificar quais as estratégias utilizadas pelas UPS que realizam os
procedimentos de reposição de molde e de terapias para um grande número de
usuários, com as equipes reduzidas de terapeutas.
- Com relação ao entendimento do processo de reabilitação auditiva, há
necessidade de maior clareza quanto à distinção entre o que é período de
adaptação com a prótese o tempo de reabilitação auditiva para menores de15 anos.
- As ações em reabilitação auditiva integradas com a participação do Ministério da
Saúde e do Ministério da Educação com objetivo de garantir o acesso da criança
deficiente auditiva à reabilitação fonoaudiológica e assegurar o benefício do uso da
amplificação sonora em escolares.
- A necessidade de ser criado um instrumento para a avaliação do benéfico da
prótese na escola, que considerando a situação diária entre o professor-aluno e
aluno-aluno.
130
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STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidade de saúde, serviços
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STEPHENS, D.; HÉTU, R. R. Impairment disability and handicaps in audiology:
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ZAR, J. H. Biostatistical Analysis. 4 th. New Jersey: Prentice Hall, 1999.
ANEXO A
ANEXO A1 - Testes de percepção de fala MAIS e IT- MAIS.
ANEXO A2 - Teste de percepção de fala – GASP.
ANEXO A3 - Teste de avaliação da capacidade auditiva mínima – TACAM.
ANEXO A4 - Questionário APHAB.
ANEXO A5 - Questionário IOI-HA.
ANEXO A6 - Levantamento de dados do usuário de prótese auditiva – IMIP.
INFANT
-
TO
L
DLER MEANINGFUL AUDITORY INTEGRATION SCALE
MAIS - MEANINGFUL AUDITORY INTERACTION SCALE
IT
-
MAIS
ANEXO A1 – TESTE DE PERCEPÇÃO DE FALA
GASP (Glendonald Auditory Screening Procedure)
Nome:
Data:
Situação de teste:
1. Detecção de fonemas
:
a E e i O o u Ausência m n r l z v f /
Sim
Não
2. Identificação de palavras:
Flor Sol Mão Uva Mala Bola Sapato
Relógio
Cavalo
Televisão Bicicleta Telefone
Flor
Sol
Mão
Uva
Mala
Bola
Sapato
Relógio
Cavalo
Televisão
Bicicleta
Telefone
Score de Identificação: __________ Score de Categorização: _____________
3. Compreensão de sentenças:
Sentenças Respostas Comentários Nº ok
Qual o seu nome?
Qual é a cor dos seus sapatos?
Quantas pessoas têm na sua família?
Onde está seu aparelho?
Quando é seu aniversário?
Qual o nome da sua professora?
Qual é o numero que vem depois do sete?
Quantas pernas têm um elefante?
Onde você mora?
Quantos anos você tem?
ANEXO A2 - TESTE DE PERCEPÇÃO DE FALA
TACAM - Teste de Avaliação da Capacidade Auditiva Mínima
(Adapted from Early Speech Perception Test (ESP)
ANEXO A3 – TESTE DE PERCEPÇÃO DE FALA
TACAM
:
-
Crianças até 5 anos
NOME: ........................................................................................................................................IDADE:............ anos
1- Pense no tempo em que você usou o(s) aparelhos(s) nas ultimas duas semanas. Durante quantas horas usou o
aparelho auditivo num dia normal?
não usou menos que
1 hora por dia
entre 1 e 4 horas
por dia
entre 4 e 8 horas
por dia
mais que 8 horas
por dia
2- Pense em que situação gostaria de ouvir melhor, antes de obter o seu aparelho auditivo. Nas ultimas duas semanas,
como o(s) aparelho(s) auditivo ajudou nessa mesma situação?
não ajudou nada ajudou pouco ajudou moderadamente ajudou bastante ajudou muito
3- Pense novamente na mesma situação em que gostaria de ouvir melhor, antes de obter o seu aparelho auditivo. Que
grau de dificuldade AINDA encontra nessa mesma situação usando o aparelho de amplificação sonora individual?
Muita dificuldade Bastante dificuldade Dificuldade moderada Pouca dificuldade Nenhuma
dificuldade
4- Considerando tudo, acha que vale a pena usar o aparelho auditivo?
Não vale a pena Vale pouco a pena Vale moderadamente a
pena
Vale bastante a
pena
Vale muito a pena
5- Pense nas ultimas duas semanas, usando o aparelho auditivo. Quanto os seus problemas de ouvir o afetaram nas suas
atividades?
Afetaram muito Afetaram bastante Afetaram moderadamente Afetou pouco Não afetaram
6- Pense nas ultimas duas semanas, usando o aparelho auditivo. Quanto os seus problemas de ouvir Aborreceram (ou
afetaram) outras pessoas?
Aborreceu muito Aborreceu bastante Aborreceu moderadamente Aborreceu pouco Não aborreceu
7- Considerando tudo, como acha que o seu aparelho auditivo mudou a sua alegria de viver ou gozo na vida?
Para pior ou menos
alegria de viver
Não houve
alteração
Um pouco mais
alegria de viver
Bastante alegria
de viver
Muito mais alegria
de viver
8- Quanta dificuldade auditiva você tem quando não esta usando a prótese auditiva?
Severa Moderadamente
severa
Moderada Leve Nenhum
Tecnologia:.......................................................
Marca...............................................................
Modelo:............................................................
Referencia:.......................................................
Inicio adaptação : ...........................................
Perda Auditiva:
sensório
mista
Grau PA
: .......................................................
Tecnologia:....................................................
Marca.............................................................
Modelo:..........................................................
Referencia:.....................................................
Inicio adaptação : .........................................
Perda Auditiva:
sensório
mista
Grau PA:...................................................
ANEXO
A
4
–
IOI
-
HA
(Questionário Internacional de Resultados de Aparelho de Amplificação Sonora)
ANEXO A5
-
APHAB
(
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DE BENEFICIO DO AASI - Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit
)
INSTRUÇÕES: Por favor, responda as respostas que melhor corresponde a sua experiência diária. Se uma situação descrita
nuca aconteceu, tente imaginar como seria sua resposta numa situação parecida. Se você não encontrar nenhuma situação
parecida, deixe a resposta em branco.
A
B
C D E F G
Sempre (99%)
Quase Sempre (87%)
Geralmente (75%)
Metade das vezes (50%)
Ocasionalmente (25%) Raramente (12%)
Nunca (1%)
Questões SEM AASI
COM AASI
1. Quando estou num mercado ruidoso, falando com caixa ou
Vendedor
, eu posso acompanhar a conversa..........
A B C D E F G A B C D E F G
2. Eu perco muita informação quando estou ouvindo alguém lendo ou
dando informações (
avisos)...
.........
A B C D E F G A B C D E F G
3. Sons inesperados tais como de um alarme de incêndio (
buzina
) são
desconfortáveis..............
A B C D E F G A B C D E F G
4. Tenho dificuldade em escutar uma conversação com alguém da
minha família quando em casa............
A B C D E F G A B C D E F G
5. Tenho problemas para entender os diálogos no cinema ou no TV.
A B C D E F G A B C D E F G
6. Quando estou ouvindo as notícias no rádio (TV) e alguns familiares
estou conversando eu tenho dificuldade em ouvir o programa..........
A B C D E F G A B C D E F G
7. Quando estou na mesa de jantar com várias pessoas tento manter
uma conversar com uma delas, torna-se difícil entende-la...............
A B C D E F G A B C D E F G
8. O ruído do trânsito é muito forte..........
A B C D E F G A B C D E F G
9. Quando estou falando com alguém em uma sala grande e vazia,
entendo as palavras..........
A B C D E F G A B C D E F G
10. Quando estou num escritório pequeno sendo entrevistado fazendo
perguntas, tenho dificuldade em acompanhar a conversação...
A B C D E F G A B C D E F G
11. Quando estou no cinema ou no teatro e as pessoas à minha volta estão
falando baixo ou amassando papéis, eu ainda consigo entender os diálogos.
Excluído estudo
12. Quando eu estou tendo uma conversação (falando baixo) com um
amigo (parente) , eu tenho dificuldade para entender...
A B C D E F G A B C D E F G
13. Os sons de água corrente tais como o do chuveiro são
desconfortavelmente fortes..........
A B C D E F G A B C D E F G
14. Quando um falante se dirige a um pequeno grupo, e todos estão
ouvindo em silêncio, eu tenho que me esforçar para entender...
A B C D E F G A B C D E F G
15. Quando eu estou tendo uma conversação com o meu médico na
sala de consultas, é difícil acompanhar a conversação...
A B C D E F G A B C D E F G
16. Eu posso entender conversações mesmo quando várias pessoas
estão falando...
A B C D E F G A B C D E F G
17. Os sons de uma construção são desconfortavelmente fortes...
A B C D E F G A B C D E F G
18. É difícil para eu entender o que está sendo dito durante reuniões (palestras).
Excluído estudo
19. Eu posso me comunicar com os outros quando estou no meio de
várias pessoas...
A B C D E F G
A B C D E F G
20. O som de uma sirene que esteja perto de mim é tão forte que eu
tenho que tapar os ouvidos...
A B C D E F G
A B C D E F G
21. Eu posso seguir as palavras de um sermão quando estou na missa
ou culto...
A B C D E F G A B C D E F G
22. O som de pneu (freio) é desconfortavelmente forte...
A B C D E F G A B C D E F G
23. Quando estou em uma conversação com uma pessoa em uma
sala silenciosa eu tenho que solicitar a ela que repita o que falou...
A B C D E F G A B C D E F G
24. Eu tenho dificuldade em entender os outros quando o ar
condicionado ou ventilador está ligado...
A B C D E F G A B C D E F G
DATA 1
a
. Aplicação: ……………./…………/………… DATA 2
a
. Aplicação: ……………./…………/…………
ANEXO A6
LEVANTAMENTO DE DADOS DO PRONTUÁRIO DOS USUÁRIOS DE PRÓTESE AUDITIVA – IMIP
- DADOS DEF. AUDITIVA:
OD
:
MOD
mod/sev
sev
OE
:
mod
mod/sev
sev
- TIPO DEF AUDITIVA:
sensorioneural
mista
- QUEIXA AUDITIVA:
zumbido
apitos
barulho
outros:...................................................................
- DADOS DE ENTREVISTA
:
ALGUMA DOENÇA ASSOCIADA? ...........................................................................................................................................
REPOSIÇÃO PILHA:
Sem dificuldade -
Dificuldade:
financeira
distancia
outras ....................................
REPOSIÇÃO MOLDE:
Sem dificuldade -
Dificuldade:
financeira
distancia
outras ...............................
- DADOS OBSERVADOS
:
COLOCAÇÃO APARELHO: ................................................................................................................................................
MANUSEAR O APARELHO: .................................................................................................................................................
Outros:....................................................................................................................................................................................
NOME
: ...................................................................................................................................................
SEXO: ............ IDADE:..........
anos
- MORADIA:
Própria Alugada -
CIDADE
:: ...................................................- ...............
FONE
: ( ) ................................................
- NÍVEL ESCOLARIDADE:
Analfabeto Primário: incompleto completo Secundário: incompleto completo
Superior: Incompleto completo Profissionalizante
-
PROFISSÃO (atividade): ................................................................................................................................. ESTADO CIVIL:.....................................
APOSENTADO
Sim
O que
FAZ
Diariamente
?.........................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
C
om quem
MORA? ............................................................................................................. .....................................................................
Recebe Pensão:
NÃO SIM: 1 salário mínimo 2 salário mínimo mais de 2 salários mínimos
C
om quem
MORA? ..................................................................................................................... .............................................................
Como
FAZ
seu
TRABALHO?...................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Atualmente que
FAZ
de
LAZER? ............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
TRABALHADOR
Sim
.....................................................................................................................................................................................................................
DADOS DO AUDIOGRAMA
Freqüências
Hz
0,25 500 1000 2000 3000 4000 6000
8000
Orelha
SRT VA VA VO VA VO VA VO VA VO VA VO VA VA
OD IRRF %
OE
IRRF %
ANEXO B
ANEXO B1 - Levantamento de dados das UPS credenciadas para o serviço de
atenção à saúde auditiva.
ANEXO B2 - ANEXO III – SAS/MS N
O
. 589/2004
ANEXO B3 -ANEXO IV – SAS/MS N
O
. 589/2004
ANEXO B4 -V SAS/MS N
O
. 589/2004 – Controle de Freqüência
ANEXO B5 - Portaria N
O
.
325 de 10/02/2006
ANEXO B6 - Distribuição UPS credenciadas – Ano 2006
ANEXO B1
LEVANTAMENTO DE DADOS DAS UPS CREDENCIADAS PARA O SERVIÇO DE ATENÇÃO À SAÚDE
AUDITIVA
I - LEVANTAMENTO DAS UNIDADES DE SAÚDE PÚBLICA DO RECIFE NO ATENDIMENTO Á DEFICIÊNCIA AUDITIVA
Instituição _________________________________________________, Cidade: _________________
A) – Identificação dos Serviços prestados:
( ) Medicina ( ) Odontologia ( ) Fonoaudiologia ( ) Psicologia ( ) Nutrição
( ) Serviço Social ( ) Fisioterapia ( ) Enfermagem ( ) Outros especificar:
- O trabalho é em equipe: ( ) Não ( ) Sim
- Quais são as principais demandas de atendimento no ambulatório de fonoaudiologia:
( ) Audiologia clínica ( ) Linguagem ( ) Voz ( ) Motricidade oral ( ) Audiologia educacional
- Quais os exames realizados:
( ) Audiometria tonal e vocal ( ) Imitanciometria ( ) Ganho funcional ( ) EOA
( ) Processamento auditivo ( ) Vectonistagmografia ( ) Ganho de inserção ( ) ABR
- O serviço reabilita pacientes com deficiência auditiva:
( ) Se, Sim, Como é o atendimento: ( ) Individual ( ) Grupo, quantos por grupo?_________
- Os pacientes são protetizados: ( ) Não ( ) Sim Quantos:__________
II – LEVANTAMENTO DA ESTRUTURA DO SERVIÇOS DE ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA DE ALTA
COMPLEXIDADE – IMIP
TIPO DE PRESTADOR / NATUREZA: ................................................................................................................
CONSTA NO REGISTRO DAS INFORMAÇÕES:
Identificação paciente:
endereço/Município
DN
CPF
raça
escolaridade
Histórico clinico
ESTRUTURA DE MATERIAIS E EQUIPAMENTOS
EOA:
Transientes
DP-GRA - PEA (latência):
curta
média
longa
Audiômetro dois canais:
Sim
Não - Faz avaliação do Processamento auditivo:
Sim
Não
Imitanciômetro multifrequencial:
Sim
Não - Sistema de campo livre:
Sim
Não
Ganho de inserção:
Sim
Não - Otoneuro:
Sim
Não
AÇÕES DO SERVIÇO
- Diagnóstico PA em:
recém-nascidos,
crianças,
jovens,
adultos,
idosos
pacientes especiais
- Exames sob sedação?
Sim
Não - Se não: Existe outro serviço para contra referencia?.........................
ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO – Como é a forma de organização da pasta do paciente?
- Todos os dados num só prontuário?
Sim
Não
- A equipe de saúde tem agenda de trabalho pré-definida?
Sim
Não
- Para o preenchimento manual dos APAC a equipe foi treinada?
Sim
Não
- A equipe tem uma pessoa treinada para a digitação e envio dos APAC? ?
Sim
Não
- Como é feito a remoção do cerúmen do usuário/AASI? ................................................................................
- Como são agendados os retornos da avaliação dos AASI? ......................................
- Como são atendidos os caos sem agendamento e com queixa do desempenho do AASI?
- Como é agendada a entrega dos AASI?
- Como é feita a reposição do molde?
III – LEVANTAMENTO SOBRE O RECURSO HUMANO ESPECIALIZADO
- Especialização Equipe de Fonoaudiólogos: .........................................................................................................
- Recebeu treinamento para o serviço de atenção a saúde auditiva: :
Sim
Não
- Qual o tipo e atendimento prestado:
Avaliação auditiva:
EOA
PEA
AUDIO + IMP
Ganho
Funcional
Ganho de inserção
Teste de AASI
Programação/Reprogramação AASI
- Na avaliação audiológica da criança existe procedimento com sedação?
Sim
Não
- Se não, - qual o serviço de referencia é indicado? ................................................................................................
- Por que não é realizado o procedimento com sedação? ......................................................................
-Existe ESTAGIARIAS auxiliando na realização dos exames?
Sim
Não
- As estagiarias recebem treinamento para o atendimento na saúde auditiva?
Sim
Não
- Qual o seu consenso quanto a indicação nos casos dentro da Classe II?:
- PA limitadas as freqüências agudas (acima de 2Khz)?
Concorda
Discorda
concorda em
termos
- PA Adultos PA não-oralizados e sem detecção de fala?
Concorda
Discorda
concorda em termos
- Para a Indicação do AASI qual o seu consenso nos casos da classe III?:
- indivíduos com intolerância a sons amplificados?.
Concorda
Discorda
concorda em termos
- anacusia unilateral com audição com audição normal na orelha contra lateral?
Concorda
Discorda
concorda em termos
ANEXO B2 – ANEXO III Portaria SAS/MS no. 589/2004
ANEXO B3 – ANEXO IV Portaria SAS/MS no. 589/2004
ANEXO B4 – ANEXO V Portaria SAS/MS no. 589/2004
Quantitativo mensal de atendimentos aos deficientes auditivos e os Serviços de Atenção à Saúde Auditiva de Média e
Alta Complexidade
NORTE Município Custo
Complexidade
Físico/Mensal
Acre x x x
Amazonas x x x
Amapá x x x
Pará x x x
Roraima x x x
Rondônia Porto Velho Estadual Média 22
Rondônia Porto Velho Estadual Alta 29
Tocantins x x x
NORDESTE Município Custo
Complexidade
Físico/Mensal
Alagoas Arapiraca Municipal Média 30
Alagoas Maceió Municipal Média 30
Alagoas Lauro/Freitas Municipal Média 30
Bahia Feira/Santana Municipal Média 30
Bahia Salvador Estadual Alta 100
Bahia Cascavel Municipal Média 19
Bahia Fortaleza Municipal Média 19
Ceara Juazeiro/Norte Municipal Média 19
Ceara Sobral Municipal Média 19
Ceara Fortaleza Municipal Alta 126
Paraíba João Pessoa Municipal Alta 100
Paraíba Apucarana Municipal Média 16
Pernambuco Recife Estadual Alta 100
Piauí Terezina Municipal Média 30
Rio/G/Norte Pau dos Ferros Municipal Média 30
Rio/G/Norte Natal Municipal Alta 33
Rio/G/Norte Natal Estadual Média 30
Rio/G/Norte Natal Estadual Alta 66
Sergipe x x x x
Maranhão x x x x
SUDESTE Município Custo
Complexidade
Físico/Mensal
Minas Gerais Alfenas Municipal N AC 50 Municipal Alta 50
Minas Gerais Belo Horizonte Municipal A AC 50 Municipal Alta 50
Minas Gerais Governador Valadares Municipal N AC 50 Municipal Alta 50
Minas Gerais Juiz de Fora Municipal N AC 50 Municipal Alta 50
Minas Gerais Montes Claros Municipal N AC 50 Municipal Alta 50
Minas Gerais Patos de Minas Municipal N MC 30 Municipal Média 30
Minas Gerais Teófilo Otoni Municipal N MC 30 Municipal Média 30
Minas Gerais Teófilo Otoni Municipal N MC 31 Estadual Alta 50
Minas Gerais Teófilo Otoni Municipal N MC 32 Estadual Média 30
Espírito Santo Belo Horizonte Estadual Alta 50
Rio/Janeiro Rio/Janeiro Municipal Média 30
Rio/Janeiro Araraquara Municipal Média 27
Rio/Janeiro Campinas Municipal N AC 45 Municipal Alta 54
Rio/Janeiro Franca Municipal Alta 59
Rio/Janeiro Jacareí Municipal Média 27
Rio/Janeiro Jundiaí Municipal Alta 45
Rio/Janeiro Limeira Municipal Alta 45
Rio/Janeiro Marília Municipal Alta 45
ANEXO B5 – Portaria No. 315 de 10/02/2006
São/Paulo Ribeirão Pires Municipal Alta 45
São/Paulo Santos Municipal Alta 45
São/Paulo São Paulo Municipal Alta 42
São/Paulo São Paulo Municipal Média 54
São/Paulo Sorocaba Municipal Alta 45
São/Paulo Sorocaba Estadual Média 62
São/Paulo Sorocaba Estadual Alta 791
SUL Município Custo
Complexidade
Físico/Mensal
Paraná Curitiba Municipal Alta 58
Paraná Curitiba Municipal Média 16
Paraná Foz Iguaçu Municipal Média 16
Paraná Londrina Municipal Alta 58
Paraná Londrina Municipal Média 16
Paraná Maringá Municipal A AC 58 Municipal Alta 58
Paraná Maringá Municipal A MC 16 Municipal Média 16
Paraná Francisco Beltrão Municipal Média 16
Paraná Francisco Beltrão Estadual Alta 174
Paraná Francisco Beltrão Estadual Média 96
Paraná Porto Alegre Municipal Alta 112
Rio/G/Sul Canoas Municipal Alta 50
Rio/G/Sul Porto Alegre Estadual Média 42
Rio/G/Sul Joinville Municipal Alta 37
Santa/Catarina Jaraguá/Sul Municipal Média 45
Santa/Catarina Itajaí Municipal Média 22
Santa/Catarina Itajaí Estadual Municipal 45
CENTRO-OESTE Município Custo
Complexidade
Físico/Mensal
Distrito Federal x x x
Goiás Goiânia Municipal Alta 50
Mato Grosso Sul x x x
Mato Grosso Cuiabá Municipal Alta 77
TOTAL 3.717
FONTE: Diário Oficial da União - ISSN 1677-7042 - Secção 1, No. 31 de 13/02/2006
ANEXO B 6 - DISTRIBUIÇÃO UPS CREDENCIADAS - ANO 2006
Fonte: Ministério da Saúde/Brasília
/ 2007
NOME MUNICÍPIO UF
Hospital Otorrinos Ltda/Otorrinos Feira de Santana Feira de Santana BA
Associação Unidade Metropolitana Assistência Social e Educação Lauro de Freitas BA
SES/Centro Estadual de Prevenção e Reab de Deficiências Salvador BA
Prefeitura Municipal de Cascavel/Policlínica Municipal Cascavel CE
Pref. Mun. Juazeiro cedo Norte/Centro de Diagnóstico Juazeiro do Norte CE
Fundação Edson Queiroz/Núcleo de Atenção Médica Integrada Fortaleza CE
Pref. Mun. Sobral/Serviço de Atenção à Saúde Auditiva Sobral CE
Policlínica de Referência de Vila Velha UVV Ltda Vila Velha ES
Centro de Reabilitação e Readaptação Henrique Santillo/CRER Goiânia GO
Vila São José Bento Cotolengo/Hospital São Cotolengo Trindade GO
Clínica Escola de Fonoaudiologia-Universidade Católica de Goiás Goiânia GO
Fundação Ensino e Tecnologia de Alfenas/Hosp. Alzira Velano Alfenas MG
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG
Irmandade de Nossa Senhora da Saúde Diamantina MG
Serviço Integrado de Audiologia Ltda Formiga MG
Clínica Dr. Evandro Ribeiro de Oliveira Ltda Juiz de Fora MG
Clínica Audiobera Ltda Montes Claros MG
OTOMED/Nunes e Costa Serviços Ltda Governador Valadares MG
APAE/Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais Patos de Minas MG
Instituto Sul Mineiro de Otorrinolaringologia Pouso Alegre MG
OTOMED/AUDIOTONI Serviços Audiológicos Teófilo Otoni MG
Funcraf/Fund. Estudo e Trat.das Deformidades Crânio-Facial Campo Grande MS
Missão Salesiana Mato Grosso/Universidade Católica Dom Bosco Campo Grande MS
SES/ Centro de Reabilitação Integral Dom Aquino Correa Cuiabá MT
Inst. Hospit. General Edson Ramalho/H. Edson Ramalho João Pessoa PB
Clínica Otorrinolaringologia Mantine SC Ltda Apucarana PR
CAC Centro Auditivo Cascavel Ltda Cascavel PR
CISNOP-Consórcio Intermunicipal de Saúde do Norte do Paraná Cornélio Procópio PR
Assoc. Reab. e Promoção Social Fissurado Labiopalatal/AFISSUR Curitiba PR
Assoc. Santa Terezinha de Reabilitação Auditiva/ASTRAU Curitiba PR
Sociedade Civil Educacional Tuiuti Ltda/Universidade Tuiuti Paraná Curitiba PR
Universidade Federal do Paraná - Hospital de Clínicas Curitiba PR
Prefeitura Municipal de Saúde Foz do Iguaçu/Centro Reab. Auditiva Foz do Iguaçu PR
CRA Centro de Reabilitação Auditiva Francisco Beltrão PR
Instituto de Audiologia e Voz S/C Ltda Guarapuava PR
Instituto Londrinense de Educação de Surdos /ILES
Londrina PR
Consórcio Intermunicipal de Saúde do Médio Paranapanema/CISMEPAR Londrina PR
CESUMAR Centro de Ensino Superior/Centro Universitário Maringá PR
Instituto de Audição SC LTDA Maringá PR
Clínica Auditiva de Paranaguá Ltda/ Cliapar Paranaguá Paranaguá PR
Centro de Espec. Diag. Reabilitação Auditiva Ltda/CEDRA Ponta Grossa PR
Clínica Pont de Otorrinolaringologia SC Ltda Ponta Grossa PR
Clínica Integrada São José SC Ltda São José dos Pinhais PR
Clínica de Fonoaudiologia Chamgagnat Ltda Toledo PR
Instituto Materno Infantil de Pernambuco/IMIP Recife PE
Clínica Dr. Flávio Santos Ltda Teresina PI
Santa Casa de Misericórdia de Barra Mansa Barra Mansa RJ
Fundação Agripino Lima/Instituto de Audiologia Santa Catarina Duque de Caxias RJ
Associação de Pais e Amigo e Excepcionais de Natividade/APAE Natividade RJ
SMS Ri CMS Waldir Franco Rio de Janeiro RJ
UPDATE Unidade de Pesq. e Diag. Av e Trat. Esp. S/C Caicó RN
OTOMED/Otocentro RN S/C Natal RN
Centro SUVAG do Rio Grande do Norte Natal RN
Hospital Universitário ULBRA Canoas RS
Sérgio Adail Vezzosi Wallau e Cia Ltda/Centro Auditivo Pró-Audi Ijuí RS
Sociedade Beneficência e Caridade de Lajeado/Hopital Bruno Born Lajeado RS
Hospital Universitário de Santa Maria Santa Maria RS
Hospital Nossa Senhora da Conceição S/A Porto Alegre RS
Hospital das Clínicas de Porto Alegre Porto Alegre RS
CIO - Clínica Integrada do Oeste Ltda Chapecó SC
OTOVIDA - Clínica de Audição, Voz, Fala e Ling. Soc. Simples Florianópolis SC
Universidade Federal de Santa Catarina/Hospital Universitário Florianópolis SC
Fundação Univers. Vale do Itajaí/Instituto Fonoaudiologia UNIVALI Itajaí SC
Assoc. Assist. dos Def. Auditivos e Visuais/AADAV Jaraguá do Sul SC
SMS/Núclio de Reabilitação Lábio Palatal Joinville SC
Prefeitura Municipal d eAraraquara/Centro Regional Reabilitação Araraquara SP
Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais Bauru SP
Faculdade de Odontologia de Bauru Bauru SP
Universidade Est. Paulista/Hospital das Clínicas de Botucatu Botucatu SP
Fund. p/Est. e Tratamento Derformidade craniofaciais/FUNCRAF Itararé SP
Sociedade Campineira Educ. Instrução/Clínica Fonoaudiologia/PUCC Campinas SP
Univ. Estadual Campinas/Hosp. Línicas da Unicamp Campinas SP
Consorcio Desenv. Reg. Gonv. S.J.Boa Vista/CONDERG H.Regional Div. Divinolândia SP
Prefeitura Municipal de Franca/NGA 16 Franca SP
Preferitura Municipal de Jacareí/Unidade de Referência e Especialidade Jacareí SP
ATEAL Assoc. Terapêutica de Est. Auditiva e Linguagem Jundiaí SP
Irmande da Santa Casa de Limeira Limeira SP
Fund. Mun. Ens.Superior Marília/H. Clínicas/Unid. Clínico Cirúrg. Marília SP
Assoc.Prud. Educ Cult. APEC/HU P.Prudente/Dr Domingos L.Cerávolo Presidente Prudente SP
Assoc. Prev. Atend.Espec. e Inclusão da Pessoa c/Deficiência Ribeirão Pires SP
Fund. Apoio Ensino e Pesquisa Assist/Hospital das Clínicas Ribeirão Preto SP
Secretaria Municipal de Saúde/AMBESP Centro de Especialidades Santos SP
Fund. Estudo Trat. Deformidades Cario Facial/Funcraf São Bernardo Campo- Saiu Sto André SP
Fundação Faculdade Reg. Medicina de S. J. R. Preto/Hosp. de Base S.Jose Rio Preto SP
Fund. Faculdade de Medicina MEC/MPAS/H.Clínicas São Paulo SP
UNIFEST EPM/Hospital São Paulo/Unidade I São Paulo SP
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo São Paulo SP
Fundação São Paulo/DERDIC São Paulo SP
Instituto CEMA de Oftalmologia e Otorrinolaringologia São Paulo SP
Prefeitura Mun. S. Paulo/Hospital Mun. Pirituba-José Soares Hungria São Paulo SP
Prefeit. Mun. São Paulo Ambulatório Especial Penha Maurice Patê São Paulo SP
Santa Casa de Misericórdia de Santo Amaro São Paulo SP
Associação de Pais e Amigos Deficientes Auditivos Sorocaba SP
Fundação Universitária Saúde Taubaté/Hosp. Escola Universidade Taubaté SP
Fonte: Ministério da Saúde/Brasília/ 2007
ANEXO C
ANEXO C1 - Termo de consetimento livre e esclarecido
ANEXO C2 - Declaração do Comitê Ética do IMIP
ANEXO C3 - Declaração do Comitê Ética do AGGEU MAGALHÃES
ANEXO CI
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PRÓTESE E DEFICIÊNCIA AUDITIVA: Uma problemática de saúde publica
Eu,______________________________________________________, RG ___________, estou ciente
da pesquisa sob o tema “PRÓTESE E DEFICIÊNCIA AUDITIVA: Uma problemática de saúde publica”
desenvolvida pela doutoranda Cleide Fernandes Teixeira do Centro de pesquisas Aggeu
Magalhães/NESC/Fundação Oswaldo Cruz.
Recebi a informação que este trabalho tem o propósito de estudar o modelo de atenção à saúde do
portador de deficiência auditiva nos aspectos de seleção e indicação do aparelho auditivo de
amplificação sonora individual.
Declaro que aceito participar do estudo cientifico sobre a problemática, e a mim foi informado que todos
os participantes deverão responder a um questionário, apos assinatura autorizando o estudo (em 2
vias), e que uma das copias ficara em minha posse, assim como se for necessário, farei exame de
audição. Desta forma autorizo o responsável pela pesquisa, a conservar sob sua guarda todos
resultados dos exames com objetivo futuro de pesquisa, assim como para utilização destas
informações sobre minha pessoa, em reuniões, congressos e publicações científicas, desde que a
minha identificação seja preservada.
Sei que minha participação no estudo poderá beneficiar o programa de alta complexidade de doação
de aparelho, é também voluntária e eu poderei deixar de participar a qualquer momento sem que isto
acarrete qualquer prejuízo a minha pessoa. Qualquer esclarecimento que eu necessite, eu devo entrar
em contato com a Fonoaudióloga Cleide Fernandes Teixeira, autora da pesquisa, a qualquer momento
pessoalmente no ambulatório de fonoaudiologia do Hospital Infantil do Recife - IMIP, no endereço: Rua
dos Coelhos, 300 – Boa Vista. Fone: 21224100.
Recife, ______/_____/ ________ ______________________________
Assinatura Participante
___________________________ ___________________________
Pesquisador (Cleide F. Teixeira) Testemunha
Instituto Materno Infantil de Pernambuco - IMIP
Rua dos Coelhos, 300 - Boa Vista - Recife-PE - Brasil - CEP 50070-550- Tel. (81) 2122.4100 Fax: (81) 2122.4703
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