ads:
RODRIGO DE AQUINO CASTRO
ESTUDO PROSPECTIVO, RANDOMIZADO E CONTROLADO EM
MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO,
TRATADAS COM EXERCÍCIOS PERINEAIS, TERAPIA COM CONES
E ELETROESTIMULAÇÃO FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO
Tese apresentada à Universidade Federal
de São Paulo - Escola Paulista de
Medicina, para a obtenção do título de
Doutor em Ciências
SÃO PAULO
2005
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
RODRIGO DE AQUINO CASTRO
ESTUDO PROSPECTIVO, RANDOMIZADO E CONTROLADO EM
MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO,
TRATADAS COM EXERCÍCIOS PERINEAIS, TERAPIA COM CONES
E ELETROESTIMULAÇÃO FUNCIONAL DO ASSOALHO PÉLVICO
Tese apresentada à Universidade Federal de
São Paulo - Escola Paulista de Medicina, para a
obtenção do título de Doutor em Ciências
Orientador: Prof. Dr. Manoel J. B. C. Castello Girão
Co-Orientadora: Profª. Dra. Marair G. F. Sartori
SÃO PAULO
2005
ads:
Castro, Rodrigo de Aquino
Estudo prospectivo, randomizado e controlado em mulheres com
incontinência urinária de esforço tratadas, com exercícios perineais,
terapia com cones e eletroestimulação funcional do assoalho pélvico /
Rodrigo de Aquino Castro-- São Paulo - 2005
ix. 114f.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Ginecologia.
Título em inglês: A randomised controlled trial of pelvic floor exercises,
vaginal cones and electrical stimulation in the treatment of women with stress
urinary incontinence.
1. Incontinência urinária de esforço; 2. Tratamento clínico; 3. Músculo do
assoalho pélvico; 4. Fisioterapia.
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA
Chefe do Departamento:
Prof. Dr. Manoel João Batista Castello Girão
Coordenador do Curso de Pós-Graduação:
Prof. Dr. Edmund Chada Baracat
iv
DEDICATÓRIA
À minha esposa,
imprescindível em todas as realizações. Sem a
sua presença nada nesta vida teria sentido.
A Rafaela e Clara, razão de
nossa existência.
Ao meu pai Marco,
símbolo de dignidade e exemplo profissional na
medicina, pelo seu estímulo, entusiasta das minhas
conquistas.
À mãe, Maria,eterna saudade.
Aos meus irmãos, Jaqueline, Marco e
Eduardo, pelo apoio incondicional.
v
Ao Prof. Dr. Manoel João Batista Castello
Girão, por sua orientação, sabedoria e competência com que conduziu este
trabalho. Sua capacidade de liderança, ética e determinação servem de
exemplo e estímulo a serem seguidos. Sinto-me privilegiado por ter a sua
amizade e por compartilhar da sua experiência médica e científica nestes
últimos dez anos.
vi
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Geraldo Rodrigues de Lima, que sempre me permitiu
compartilhar dos seus conhecimentos e suas experiências, exemplo de
rigor científico e profissional.
Ao Prof. Dr. Edmund Chada Baracat, meu sincero reconhecimento pelo muito que
representa com sua firmeza, seriedade e honradez na direção do Departamento
de Ginecologia.
À Profa.
Dra.
Marair Gracio Ferreira Sartori, pela co-orientação, pela integridade e
seriedade com que chefia as atividades do Setor de Uroginecologia e Cirurgia
Vaginal.
Às fisioterapeutas Adriana Lyvio Rotta, Míriam Raquel Diniz Zanetti e Patricia
Fernandes Diniz Santos, partícipes incansáveis, sem as quais a elaboração desta
pesquisa não seria possível.
Aos amigos de todas as horas, Claudia Takano, João Paulo Sartori, Letícia
Oliveira, Mariano Tamura, Raquel Arruda, Sérgio Brasileiro e Zsuzsanna Jármy-Di
Bella.
Aos pós-graduandos do setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do
Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina.
A todos os professores do Departamento de Ginecologia da UNIFESP-EPM pela
sua contribuição na minha formação profissional
À enfermeira Eliana Suelotto Machado Fonseca, pelo afeto, dedicação e ajuda na
realização deste trabalho.
Às secretárias, Valéria, Zélia e Cecília, do Departamento de Ginecologia da
UNIFESP-Escola Paulista de Medicina, em especial a Karim, pela sua atenção e
dedicação à min destinado.
vii
Sumário
Dedicatória...................................................................................... iv
Agradecimentos.............................................................................. v
Lista de tabelas............................................................................... vii
Resumo........................................................................................... viii
1.
INTRODUÇÃO................................................................................ 01
2.
PROPOSIÇÃO................................................................................ 15
3.
CASUÍSTICA E MÉTODOS............................................................ 17
3.1 Método Estatístico..................................................................... 23
4. RESULTADOS..............................................................................................
25
5. DISCUSSÃO..................................................................................................
45
6. CONCLUSÕES
.............................................................................................
52
7. ANEXOS
.........................................................................................................
54
8. REFERÊNCIAS.............................................................................................
101
Abstract
viii
Lista de tabelas
Tabela 1 –
Distribuição da casuística de acordo com características
demográficas e clínicas, entre todos os grupos...................................
30
Tabela 2 –
Distribuição da casuística de acordo com os critérios de avaliação,
entre todos os grupos..............................................................................
31
Tabela 3 –
Distribuição da casuística de acordo com os critérios de avaliação dos
grupos. Controle x Exercícios perineais..................................................
32
Tabela 4 –
Distribuição da casuística de acordo com os os critérios de avaliação
dos grupos. Controle x Cones................................................................
33
Tabela 5 –
Distribuição da casuística de acordo com os critérios de avaliação dos
grupos. Controle x Eletroestimulação....................................................
34
Tabela 6 –
Distribuição da casuística de acordo com os critérios de avaliação dos
grupos. Exercícios perineais x Cones.....................................................
35
Tabela 7 –
Distribuição da casuística de acordo com os critérios de avaliação dos
grupos. Exercícios perineais x Eletroestimulação................................
36
Tabela 8 –
Distribuição da casuística de acordo com os critérios de avaliação dos
grupos. Cones x Eletroestimulação.......................................................
37
Tabela 9 –
Distribuição da casuística de acordo com características pré e pós-
tratamento, por grupo ............................................................................
38
Tabela 10 –
Distribuição da casuística de acordo com as medidas da cistometria,
entre os grupos. Resíduo pós-miccional (Res), capacidade vesical no
primeiro desejo (Cv1°d), capacidade vesical máxima (CVM), volume
no qual ocorreu a perda, todos em ml e pressão de perda em cm de
H
2
0 (VLPP) ...........................................................................................
39
Tabela 11 –
Distribuição da casuística de acordo com as medidas da cistometria
pré e pós-tratamento, para cada grupo. Resíduo pós-miccional (Res),
capacidade vesical no primeiro desejo (Cv1°d), capacidade
cistométrica máxima (CVM), volume no qual ocorreu a perda, todos
em ml e a pressão de perda em cm de H
2
0 (VLPP)................................
40
Tabela 12 –
Distribuição da casuística de acordo com as medidas da
fluxometria, entre os grupos. Fluxo urinário máximo (Fmax), volume
urinário (V), tempo total de micção (TTM) e fluxo médio (Fm),
expressos em ml/seg, ml, s e ml/seg respectivamente........................
41
Tabela 13 –
Distribuição da casuística de acordo com as medidas de fluxometria
pré e pós-tratamento, para cada grupo. Fluxo urinário máximo
(Fmax), volume urinário (V), tempo total de micção (TTM) e fluxo
médio (Fm), expressos em ml/seg, ml, s e ml/seg respectivamente...
42
Tabela 14 –
Distribuição da casuística de acordo com as medidas do perfil
pressórico uretral, entre os grupos. Pressão máxima de fechamento
uretral (PMFU), em cmH
2
0 e comprimento funcional da uretra
(CFU), em cm, com bexiga cheia..........................................................
43
Tabela 15 –
Distribuição da casuística de acordo com as medidas do perfil
pressórico uretral pré e pós-tratamento, para cada grupo. Pressão
máxima de fechamento uretral (PMFU), em cmH
2
0 e o comprimento
funcional da uretra (CFU), em cm, com bexiga cheia.........................
43
ix
RESUMO
Objetivo: Comparar os efeitos dos exercícios perineais, da terapia com cones e
da eletroestimulação funcional do assoalho pélvico no tratamento de mulheres
com incontinência urinária de esforço. Pacientes e Métodos: Foram
randomizadas 89 pacientes divididas em quatro grupos: Grupo A - exercícios
perineais (n=23), Grupo B - eletroestimulação (n=24), Grupo C - cones vaginais
(n=21), Grupo D - controle (n=21). As pacientes eram avaliadas antes e após os
tratamentos, por meio do estudo urodinâmico, pelo teste do absorvente de uma
hora, pelo diário miccional, pelo questionário de qualidade de vida (I-QoL) e,
ainda, por auto-avaliação. Os exercícios perineais desenvolveram-se em duas
sessões semanais, com duração de 45 minutos, nas posições ortostática, sentada
e supina. As sessões de eletroterapia foram realizadas duas vezes por semana,
com duração de vinte minutos. Os parâmetros elétricos foram: intensidade de
corrente variando de 10 a 100mA conforme a tolerância de cada paciente,
freqüência fixa em 50Hz e duração do pulso de 1mseg. A terapia com o cone
vaginal seguiu a mesma freqüência semanal, com a duração de 45 minutos. O
peso dos cones variou de 20 a 100 gramas. No grupo controle, as pacientes
foram orientadas a realizar a mesma seqüência de exercícios, porém, sem a
supervisão de uma fisioterapeuta, em ambiente domiciliar e com controle mensal.
A duração do tratamento foi de quatro meses consecutivos para todas as
técnicas. Resultados: Observamos, quando comparados com o grupo controle,
redução estatisticamente significante, no peso do absorvente e no número de
episódios de perda de urina nas pacientes que realizaram os exercícios perineais,
a terapia com cones vaginais e a eletroestimulação. Melhora significativa na
qualidade de vida (I-QoL), naquelas que realizaram as técnicas fisioterápicas, fato
que não se verificou com o grupo controle. Na avaliação urodinâmica, o teste de
esforço foi negativo de forma significativa nas pacientes que realizaram as
técnicas fisioterápicas, quando comparadas com o grupo controle. Nos demais
parâmetros urodinâmicos não houve alterações significativas. Na auto-avaliação,
as mulheres que realizaram os exercícios perineais, a terapia com cones vaginais
e a eletroestimulação referiram estar satisfeitas em 65,2%, 61,9% e 58,3%,
respectivamente, após a terapêutica aplicada. No grupo controle, apenas 23,8%
das pacientes estavam satisfeitas com o tratamento realizado. Conclusão: Os
exercícios perineais, a terapia com cones vaginais e a eletroestimulação funcional
do assoalho pélvico são efetivos no tratamento de mulheres com incontinência
urinária de esforço. Quando comparados entre si, apresentaram taxas de sucesso
semelhantes.
1. INTRODUÇÃO
Introdução
2
A incontinência urinária é uma afecção que traz sérias repercussões à
qualidade de vida da mulher, modificando-a principalmente nos aspectos
sociais, emocionais e econômicos. A sua prevalência é extremamente variável,
dependendo da faixa etária e da população estudadas. Alguns trabalhos
mostram que a prevalência, nas mulheres jovens, varia de 12% a 42%. Já em
mulheres na pós-menopausa, a variação é de 17% a 55%. Em nosso meio,
cerca de 10% das pacientes que procuram os ambulatórios de Ginecologia têm,
como queixa principal, a perda urinária (Souza, 1976; Diokno et al, 1986; Ribeiro
et al, 1990; Wilson et al, 1996; Berghmans et al, 1998; Roberts et al, 1998).
A Sociedade Internacional de Continência, em recente publicação,
define incontinência urinária (IU) como uma condição na qual ocorre perda
involuntária de urina. Já a incontinência urinária de esforço (IUE), em sua forma
mais comum, é definida como toda perda de urina decorrente de algum esforço
físico como pular, correr e tossir. O efeito na qualidade de vida e o impacto social
e higiênico ainda devem ser mensurados, respeitando cada tipo de incontinência
urinária, porém não fazem parte do conceito atual (Abrams et al, 2002).
Dados recentes mostram que aproximadamente 17 milhões de
americanos apresentam incontinência urinária, o que gera um custo anual
aproximado de 26 bilhões de dólares, fato que coloca esta afecção como um dos
mais sérios problemas de saúde pública nos Estados Unidos (Fantl et al, 1996;
Wagner, Hu, 1998).
Inúmeros são os fatores associados ao desenvolvimento da
incontinência urinária, destacando-se idade, raça, paridade, tipo de parto,
índice de massa corpórea, estado hormonal, uso de medicações, uso de
álcool, de cafeína, co-morbidades como a associação com a hipertensão
arterial e, ainda, a situação sócio-econômica (Rortveit et al, 2003).
Entre os vários fatores assinalados, devemos ressaltar o número de
gestações e o tipo de parto, por poderem lesar o sistema de suspensão e
sustentação dos órgãos pélvicos. O estudo EPINCONT analisou 15.307
mulheres e após a homogeneização da amostra quanto à idade, demonstrou
que a incontinência urinária de esforço foi mais freqüente naquelas que tiveram
parto cesariana e nas que tiveram parto vaginal, quando comparadas com
Introdução
3
mulheres que nunca tiveram filhos.(OR, 1.4 95% IC, 1.0-2.0 e OR, 3.0; 95% IC,
2.5-3.5). Observou-se, ainda, que após cinco anos do primeiro parto, a
incidência da incontinência urinária de esforço aumentou de forma significativa
nestas mulheres (OR, 3.8; 95% IC, 1.9-7.5) (Rortveit et al, 2003).
A lesão do assoalho pélvico ocorre, em geral, pela compressão de
partes fetais contra tecidos maternos, o que determina secção e estiramento
de músculos e nervos e, ainda, desarranjo estrutural do tecido conjuntivo e das
fáscias, alterando toda a estática pélvica, podendo ocasionar perda de urina
(DeLancey, 1996).
Vários estudos demonstraram o dano neuromuscular em pacientes
com incontinência urinária. Lesões nervosas parciais, com perda de axônios,
são estímulos a reinervação do assoalho pélvico. Os axônios remanescentes,
conseqüentemente, ficam responsáveis pela inervação de um maior número de
fibras musculares, produzindo contrações menos eficazes (Allen et al, 1990;
Handa et al, 1996).
Com o uso da eletromiografia, dos testes de condução do nervo
pudendo, dos estudos histoquímicos das fibras musculares e da manometria
anorretal, alguns pesquisadores tentaram quantificar as lesões de nervos e
músculos que compõem o assoalho pélvico e sua correlação com o prolapso
genital e a incontinência urinária ou fecal (Gilpin et al, 1989; Smith et al,
1989a; Thorpe et al, 1995).
Demonstraram-se, por meio da eletromiografia e dos testes de
condução do nervo pudendo, lesões parciais na inervação dos músculos
pubococcígeo, esfíncter anal e estriado periuretral, em mulheres com
incontinência urinária de esforço (Anderson, 1984; Snooks, Swash, 1984;
Smith et al, 1989b).
Gilpin et al (1989), por meio de biópsias do músculo pubococcígeo,
determinaram a quantidade de fibras musculares do tipo 1 (contração lenta) e do
tipo 2 (contração rápida) em mulheres continentes e incontinentes. Observaram
indícios de denervação e reinervação nas pacientes incontinentes, face ao
menor número de fibras tipo 2 em todo o músculo, embora de maneira não
uniforme. As alterações foram mais evidentes na porção posterior do feixe
puborretal, sugerindo que a compressão, durante o parto, participa desse
processo de lesão.
Introdução
4
Os músculos estriados possuem dois tipos de fibras musculares. As
do tipo I de contração lenta, enquanto as do tipo II são de contração rápida. As
fibras do tipo I são menores, mais vascularizadas e com grande número de
mitocôndrias, as quais mantêm o metabolismo oxidativo elevado. Já as do tipo
II são maiores, com forte potência de contração e dotadas de grandes reservas
de enzimas glicolíticas para liberarem energia e, conseqüentemente, produzir
contrações rápidas e fortes (Gyton, Hall, 1999).
O músculo levantador do ânus apresenta 70% de fibras musculares
do tipo I o que lhe dá a capacidade de manter um tônus elevado e constante,
fechando o hiato urogenital, e promovendo suporte para as vísceras pélvicas,
impedindo desta maneira o prolapso genital e a incontinência urinária de
esforço. Já, as fibras musculares de contração rápida são importantes, nos
aumentos súbitos da pressão intra-abdominal. Nestes momentos, com a
compressão da uretra e da vagina, ocorre um aumento da pressão uretral
impedindo a perda de urina (DeLancey, 1994).
Existem algumas teorias que tentam explicar o mecanismo da perda
de urina. Enhörning, em 1961, demonstrou que a perda urinária é decorrente
da diferença pressórica entre os compartimentos vesical e uretral. Por estar a
junção uretrovesical abaixo da borda inferior da sínfise púbica, a pressão intra-
abdominal se transmitirá apenas à bexiga, e não à uretra, ocasionando o
aumento da pressão intravesical sem o concomitante aumento da pressão
intra-uretral, fator determinante para saída de urina.
A perda do efeito selante da coaptação da mucosa ou alteração das
forças de fechamento uretral formadas pela submucosa, pelos músculos liso e
estriado e pelo coxim vascular periuretral geram o déficit do mecanismo
intrínseco da uretra, isto assume importância pela dificuldade inerente à sua
correção (Staskin et al, 1985; Klutke et al, 1999).
DeLancey (1994), por sua vez, acredita que a uretra repousa sobre
uma rede de sustentação formada pela parede vaginal anterior e pela fáscia
endopélvica e que esta rede estaria ligada a duas estruturas laterais, o arco
tendíneo da fáscia endopélvica e o músculo levantador do ânus que
determinariam a sua estabilidade. Nos momentos de aumento da pressão
abdominal, a uretra seria jogada contra esta rede de sustentação, ocluindo a
sua luz. Qualquer lesão nesta rede levaria à incontinência urinária.
Introdução
5
Por fim, a teoria proposta por Petros e Ulmsten, (1990), também
denominada de Teoria Integral, sustenta que a continência seria mantida por
complexo eixo de forças formado, na porção anterior pelo ligamento pubouretral,
na superior pelo arco tendíneo da fáscia endopélvica e no posterior pelo
ligamento útero-sacro. Vale ressaltar que os músculos pubococcígeo (anterior),
levantador do ânus (posterior) e esfíncter externo ânus (inferior) também
compõem este eixo de forças. Num sistema de tração e contra tração teríamos a
manutenção da continência e, por conseguinte, qualquer lesão em algum destes
componentes resultaria na perda de urina.
O correto diagnóstico da incontinência urinária de esforço inicia-se
pela anamnese e pelos exames físico geral e ginecológico. Na propedêutica
complementar, destaca-se a avaliação pelo exame urodinâmico, com o qual é
possível identificar, entre outros distúrbios urinários, eventuais contrações não
inibidas do músculo detrusor, condição que pode afetar o sucesso de qualquer
proposta terapêutica (Fantl et al, 1996).
O tratamento da IUE pode ser clínico e cirúrgico. Nos últimos anos, o
tratamento clínico vem ganhando maior projeção, pelos bons resultados, baixo
índice de efeitos colaterais e pela diminuição de custos (Bourcier, Juras, 1995;
Appell, 1998).
Entre as modalidades clínicas para o tratamento da incontinência
urinária de esforço assinalam-se as técnicas comportamentais e o tratamento
fisioterápico com destaque para os exercícios perineais, para a
eletroestimulação do assoalho pélvico, para a terapia com cones e para o
biofeedback. Acresce-se, o tratamento farmacológico onde a melhor opção é a
duloxetina, medicação que atua aumentando o tônus uretral pela inibição da
recaptação da serotonina e da noradrenalina, no centro da micção, na medula
(Fall, Lindström, 1994; Millard et al, 2004).
A estimulação elétrica da musculatura do assoalho pélvico foi
descrita por Bors, em 1952. Onze anos mais tarde, Caldwell (1963) a introduziu
na prática clínica para o tratamento da incontinência urinária de esforço
recidivada. Utilizou eletrodos implantados, por cirurgia, na musculatura
periuretral. Embora eficaz, a técnica apresentou índices elevados de
complicações, inviabilizando a sua aplicação rotineira.
Introdução
6
Acredita-se que o estímulo elétrico é capaz de aumentar a pressão
intra-uretral, por meio da estimulação direta dos nervos eferentes para a
musculatura periuretral, mas também, aumentaria o fluxo sangüíneo para os
músculos da uretra e do assoalho pélvico, restabelece as conexões
neuromusculares, além de melhorar a função da fibra muscular, hipertrofiando-a e
modificando o seu padrão de ação, com o acréscimo do número de fibras
musculares rápidas (Salmons, Vrbova, 1969; Bazeed et al, 1982; Ridge, Betz,
1984; Al-Amood, Lewis, 1987; Gorza et al, 1988; Fall, Lindström, 1991; Hofmann
et al, 1993; Hämäläninen, Pette, 1996; Jarvis et al, 1996; Balcom et al, 1997).
A freqüência do estímulo é fator crucial para o sucesso do
tratamento. Erlandson et al (1977a), baseados em estudos de gatas, avaliaram
diversos parâmetros para o estímulo. Concluíram que o fechamento uretral era
mais importante com uma corrente alternada de baixa intensidade, freqüência
de 50 Hz e duração de pulso de 1,5 ms. A avaliação efetuada em 50 pacientes
com incontinência urinária, pela utilização de medidas do perfil pressórico
uretral, registrou que as melhores respostas ao estímulo elétrico eram obtidas
quando os eletrodos se encontravam a uma distância inferior a 10mm entre si
e próximos aos músculos voluntários do assoalho pélvico. A freqüência de
estímulo para obter efeito máximo de fechamento uretral variou de 20 a 50 Hz
(Erlandson et al, 1977b; Erlandson et al, 1977c).
Por sua vez, Ohlsson et al (1986) analisaram diferentes parâmetros
do pulso elétrico no fechamento uretral. Observaram que a voltagem necessária
para obter igual efeito biológico era menor para os pulsos alternados de 5 ms de
duração, enquanto a dissipação de energia apresentava-se mais baixa para os
pulsos alternados de 0,1ms. Considerando-se tanto a voltagem necessária para
um fechamento uretral sustentado, quanto a dissipação de energia, o pulso de
0,5ms de duração foi o ajuste mais apropriado.
A esses, acrescenta-se a fadiga muscular ocasionada pelos efeitos
da eletroestimulação crônica na musculatura estriada do assoalho pélvico. O
músculo estriado, submetido a estímulo de alta freqüência, entra em fadiga
rapidamente. Seqüências de pulsos intermitentes são preconizadas para
minimizar tal situação (Collins, 1974).
Introdução
7
Vários são os tipos de corrente utilizados para a eletroestimulação.
Assinalam-se, entre as mais importantes, as correntes alternadas, as bipolares
e as interferenciais (Laycock, Green, 1988; Fall, Lindström, 1991; Laycock,
Jerwood, 1993; Dumoulin et al, 1995).
A terapêutica da incontinência urinária de esforço, pela
eletroestimulação, pode ser dividida em terapias de curta e de longa duração. A
de curta, caracteriza-se por estímulos de intensidade submáxima, ajustados ao
nível de tolerância à dor da paciente. De freqüência e duração extremamente
variáveis, podendo ser diários ou semanais, com duração de até trinta minutos,
por período máximo de cinco meses (Glen et al, 1976; Godec, Cass, 1978;
Shepherd et al, 1984; Plevnik et al, 1986; Jonasson et al, 1990; Richardson et al,
1996). Já, a de longa duração, caracteriza-se por serem estímulos
administrados durante algumas horas ao dia, por vários meses e até anos
(Eriksen, Eik-Nes, 1989).
Alguns efeitos colaterais são descritos, após a estimulação elétrica
crônica intravaginal do assoalho pélvico. Entre os mais comuns, destacam-se
dor, irritação vaginal e infecção urinária (Fall et al, 1986). Após a introdução da
terapia de curta duração, a incidência destes efeitos diminuiu de forma
significativa, com taxas que variam de 0% a 14% (Yamanishi, Yasuda, 1998).
O tratamento da incontinência urinária de esforço com a
eletroestimulação do assoalho pélvico apresenta resultados conflitantes. As
taxas de cura variam de 30% a 50% e, as de melhora clínica, entre 6% e 90%
(Bent et al, 1993; Wilson et al, 1997; Yamanishi, Yasuda, 1998). Isto decorre
dos diversos critérios de avaliação, assim como dos diferentes parâmetros
para eletroestimulação (Bo, 1998).
Sand et al (1995), em estudo clínico controlado, trataram 52
mulheres com incontinência urinária de esforço, com estimulação elétrica do
assoalho pélvico. Observaram diferença significativa no “pad test”, na força
muscular e no número de perdas de urina avaliados pelo diário miccional,
quando os resultados foram comparados com os do grupo controle.
Introdução
8
Confirmando os dados anteriores, Yamanishi et al (1997), estudando
79 mulheres com incontinência urinária de esforço, obtiveram 60% de cura e de
melhora, pelo diário miccional, contra 6% do grupo controle, e ainda 45% de cura
e de melhora, pelo “pad test”, contra 7,7% do grupo controle.
Já Brubaker et al (1997), em estudo multicêntrico, controlado, ao
avaliar 121 mulheres com incontinência urinária, concluíram que a estimulação
elétrica transvaginal não foi eficaz na incontinência urinária de esforço. No
entanto, as que tinham bexiga hiperativa, apresentaram taxa de cura objetiva de
50% pelo teste urodinâmico, em comparação a 6% do grupo controle.
Luber, Tsadik (1997), também mostraram a impossibilidade de
controle da incontinência urinária de esforço com estímulo elétrico, após
avaliarem 20 mulheres com IUE e 24 controles.
No Brasil, as taxas de sucesso também são conflitantes. Herrmann
et al (2003) avaliaram 22 mulheres com incontinência urinária de esforço e
após 8 semanas de tratamento com eletroestimulação obtiveram taxa de cura
objetiva de 77,2%, utilizando o teste de esforço, como critério de avaliação.
Amaro et al (2003) estudaram 30 mulheres com IUE sendo que 70%
delas tinham sintomas irritativos associados. Ao avaliar as pacientes por um
período de sete meses, utilizando a eletroestimulação nos três primeiros
meses, e, nos meses restantes, apenas os exercícios perineais, observaram
redução significativa na intensidade da perda no teste do absorvente. Na
avaliação subjetiva, 50% das pacientes observaram estar satisfeitas após a
terapêutica empregada.
Já Castro et al (2004), utilizando a eletroestimulação em 34 mulheres
com incontinência urinária de esforço por 12 semanas consecutivas, tiveram taxa
de cura objetiva de 50% no teste de esforço, durante avaliação urodinâmica. Na
avaliação subjetiva, 82% das pacientes se sentiam melhor ou curadas.
Os cones vaginais representam uma forma simples e prática de
identificar e fortalecer a musculatura do assoalho pélvico, usando os princípios
do “biofeedback“. Foram propostos por Plevnik, em 1985, que demonstrou ser
possível às pacientes aprenderem a contrair a musculatura do assoalho pélvico
por meio da retenção de cones vaginais com pesos crescentes.
Introdução
9
Os cones são dispositivos de mesma forma e volume, e peso
variando de 20 a 100 gramas que determina para o cone um número variável
de um a nove. A avaliação consiste em identificar qual cone a paciente
consegue reter na vagina durante um minuto, com ou sem contração voluntária
dos músculos do assoalho pélvico (cone ativo ou cone passivo) (Peattie et al,
1989; Hesse et al, 1991; Hahn et al, 1996).
O cone passivo representa a musculatura do assoalho pélvico em
repouso. Nesta fase, são recrutadas principalmente as fibras musculares de
contração lenta (tipo I). A tendência do cone sair da vagina leva à contração
involuntária (reflexa) da musculatura do assoalho pélvico, cujo objetivo é manter
o cone em sua posição original. Tal contração pode ser demonstrada pela
eletromiografia dos músculos pubococcígeos (Peattie et al, 1989; Hesse et al,
1991; Hahn et al, 1996).
No cone ativo a paciente contrai a musculatura de forma voluntária,
como nos exercícios propostos por Kegel em 1948. Entretanto, diferentemente
destes, os cones permitem à paciente distinguir facilmente a contração da
musculatura do assoalho pélvico daquela dos músculos abdominais. Tal fato
representa uma grande vantagem, pois se sabe que cerca de 30% das
pacientes com incontinência urinária de esforço não são capazes de executar
corretamente a contração muscular recomendada por Kegel, realizando
contração simultânea dos músculos reto abdominal ou glúteo máximo. Além
disso, o tempo de aprendizado para o uso dos cones vaginais é
aproximadamente um terço do necessário, no caso dos exercícios perineais, o
que representa diminuição importante nos custos do tratamento (Peattie et al,
1989; Hesse et al, 1991; Hahn et al, 1996).
Versi, Mantle (1989) realizaram o tratamento de pacientes com
incontinência urinária de esforço nas duas fases. Na primeira, estudaram a
eficácia do cone passivo, com melhora significativa dos sintomas após um mês
de tratamento. No entanto, posteriormente, quando os autores solicitavam às
pacientes que realizassem os exercícios perineais preconizados por Kegel, não
houve melhora dos resultados obtidos na primeira fase.
Introdução
10
Os cones vaginais estão particularmente indicados nos casos leves
e moderados de incontinência urinária de esforço, com índices de sucesso que
variam de 14 % a 78% (Peattie et al, 1989; Olah et al, 1990; Kondo et al, 1995).
Peattie et al (1988) usaram os cones vaginais em 39 mulheres, na
pré-menopausa com incontinência urinária de esforço, que aguardavam
tratamento cirúrgico. Após um mês de tratamento, trinta mulheres permaneciam
no estudo. Destas 70% sentiam-se melhor ou curadas, e 37% mantiveram a
opção pelo procedimento cirúrgico.
Olah et al (1990) estudaram de forma, prospectiva e randomizada,
54 mulheres com incontinência urinária de esforço, comparando os resultados
terapêuticos dos cones com a eletroterapia interferencial. Após seis meses de
tratamento, os resultados foram equivalentes, com cura e melhora subjetiva de
91% e de 70%, respectivamente. Na análise objetiva, feita pelo “pad test”,
também não houve diferença estatística entre os dois grupos analisados.
Wilson, Borland (1990) trataram 34 mulheres com incontinência
urinária de esforço por seis semanas com os cones vaginais. Houve melhora
subjetiva em 68% delas; 16 pacientes (47%) não desejavam outro tipo de
tratamento. A análise objetiva mostrou diminuição significativa do número de
episódios de perda urinária e melhora do “pad test” e da capacidade contrátil
dos músculos do assoalho pélvico.
Dellas, Drewe (1995), estudando 18 mulheres com incontinência
urinária de esforço, encontraram diferença significante nas taxas de sucesso
entre pacientes na pré e pós-menopausa. Esses autores indicam o tratamento
conservador com os cones vaginais apenas em mulheres com incontinência
urinária de esforço na pré ou na perimenopausa e com valores elevados da
pressão máxima de fechamento uretral em repouso.
Kondo et al (1995) trataram 50 mulheres com incontinência urinária
de esforço com cones vaginais e observaram taxa de cura, após oito semanas,
de 14%. Alertaram para o fato de que o grau de incontinência seria um
parâmetro preditivo para o sucesso do tratamento.
Introdução
11
Em nosso meio, Haddad (1999) utilizou os cones nas fases passiva e
ativa, para que houvesse o recrutamento distinto das fibras musculares tipo I e II.
Estudando 25 mulheres com incontinência urinária de esforço, observou
diminuição na intensidade da perda urinária e melhora da capacidade funcional do
assoalho pélvico nas duas fases, com aumento do índice de cura de 8,3% ao final
da fase passiva para 57,1% no término do tratamento. A melhora da avaliação
muscular, porém, foi significativamente maior na fase passiva.
Os efeitos colaterais relatados com o uso dos cones vaginais
costumam ser leves e, em geral, insuficientes para requerer tratamento
medicamentoso ou obrigar a paciente a abandonar o tratamento. Sua
incidência gira em torno de 10% e os mais comuns são dor local, infecção,
sangramento e aumento da secreção vaginal (Kondo et al, 1995).
O exercício perineal é a modalidade fisioterápica que apresenta as
melhores evidências científicas no tratamento de mulheres com incontinência
urinária de esforço. Introduzido por Arnold Kegel, em 1948, solicitava das
pacientes a realização de 300 a 400 contrações do assoalho pélvico.
Posteriormente, em 1956, modificou sua terapêutica e introduziu o conceito da
resistência progressiva, no tratamento da incontinência urinária de esforço.
Obteve índice de cura superior a 70%.
Sampselle et al (1998) demonstraram que a contração apropriada do
músculo levantador do ânus mostrou-se eficaz no tratamento de mulheres com
incontinência urinária e fecal. Os autores enfatizaram a necessidade de se
trabalhar tanto as fibras musculares do tipo I, quanto as fibras do tipo II.
As taxas de sucesso dos exercícios perineais também são
conflitantes. Wells (1990), após vasta revisão da literatura, verificou que a
eficácia dos exercícios para o tratamento da incontinência urinária do esforço
estava entre 30% e 97%.
Henalla et al (1988) analisaram os exercícios perineais, em dois
centros médicos distintos, para o tratamento de mulheres com incontinência
urinária de esforço. Obtiveram taxa de cura e melhora significativa de 67% em
ambos os centros, após três meses consecutivos.
Introdução
12
Lagro-Janssen et al (1991), em estudo prospectivo, randomizado e
controlado, analisaram 66 mulheres com incontinência urinária de esforço,
diagnosticadas pelo estudo urodinâmico. Após três meses, 85% das pacientes,
que realizaram os exercícios perineais, sentiam-se melhor ou curadas,
enquanto no grupo controle não foi observado qualquer tipo de melhora
clínica. Na avaliação objetiva, usando o diário miccional de sete dias, o grupo
que recebeu tratamento, teve redução significativa da média do número de
episódios de perda de urina, de 17,3 para 3,8. Já, no grupo controle, não
houve alteração. Após três meses, a variação média foi de 23,1 episódios de
perda de urina para 25,3.
Elia, Bergman (1993) estudaram 36 mulheres com o diagnóstico de
incontinência urinária de esforço. Após três meses de tratamento com os
exercícios perineais, encontraram taxa de cura e melhora subjetiva de 56%. Os
autores concluíram, ainda, que a técnica aplicada deva ser realizada somente
em mulheres com incontinência urinária leve e naquelas com pressão de
transmissão vésico-uretral maior que 80%.
Yalcin et al (1998) compararam as técnicas cirúrgicas Burch e
Pereira modificado com os exercícios preconizados por Kegel, no tratamento
de mulheres com incontinência urinária de esforço por hipermobilidade do colo
vesical. Após seguimento de um ano, em média, os resultados foram
diferentes, com taxas de cura subjetiva de 90,1% e de 8,5% respectivamente.
Na análise objetiva feita pelo “pad test”, as taxas de cura também foram
diferentes de 90,1%, para o procedimento cirúrgico, contra apenas 14,9%, nas
mulheres que realizaram os exercícios perineais.
Em nosso meio, Moreno et al (2004) trataram 27 mulheres com
incontinência urinária de esforço, com exercícios perineais durante 12
semanas consecutivas e obtiveram uma taxa de cura subjetiva de 66,7%. Na
avaliação objetiva, 48,2% das pacientes tiveram teste de esforço negativo, no
exame urodinâmico.
A eficácia da terapêutica da incontinência urinária de esforço, com
os exercícios perineais, tem sido comparada com outras modalidades de
tratamento clínico.
Introdução
13
Henalla et al (1989), em ensaio clínico prospectivo, randomizado e
controlado compararam os exercícios perineais, a eletroterapia com corrente
interferencial e a estrogenioterapia tópica, no tratamento de 104 mulheres com
incontinência urinária de esforço. Após três meses de tratamento, 65% das
mulheres que realizaram exercícios perineais e 32% das que se submeteram à
eletroterapia consideraram-se satisfeitas com a terapêutica aplicada. Do grupo
que utilizou a estrogenioterapia tópica, apenas 12% apresentaram melhora após
o tratamento.
Laycock, Jerwood (1993), em estudo prospectivo, compararam os
exercícios perineais associados aos cones vaginais com a eletroterapia
utilizando corrente interferencial no tratamento de 40 mulheres com
incontinência urinária de esforço. Na avaliação subjetiva, 60,9% das pacientes
no grupo que realizou a terapia interferencial, sentiam-se melhor ou curadas.
No grupo que realizou os exercícios perineais associados aos cones apenas
41,2% referiram cura ou melhora. O “pad test” foi menor que 2 gramas em
43,3% das pacientes que utilizaram a eletroterapia interferencial e em 58,8%
daquelas que usaram os exercícios com os cones vaginais.
Cammu, Van Nylen (1998) analisaram os exercícios perineais e a
terapia com cones, no tratamento de mulheres com incontinência urinária de
esforço. Após 12 semanas, os resultados foram semelhantes, com taxa de
sucesso, em ambos os grupos, de 50%. Entretanto, como no início do
tratamento, a terapia com cones teve uma taxa de desistência 47%, tornou-se
inviável para esta afecção.
Bo et al (1999), em estudo clínico controlado, compararam o efeito
dos exercícios perineais, da eletroestimulação e dos cones vaginais, no
tratamento da incontinência urinária de esforço. Notaram que, quando
comparadas com o grupo controle, tais terapias eram eficazes; e que, no
tratamento desta doença, os exercícios perineais eram mais efetivos do que os
cones vaginais e a eletroestimulação.
Introdução
14
Laycock et al (2001), em trabalho semelhante, compararam a
eficácia dos exercícios perineais, do biofeedback e da terapia com cones em
101 mulheres com incontinência urinária de esforço. Verificaram a existência
de igualdades, nos resultados, entre as técnicas analisadas.
Ante o exíguo número de trabalhos prospectivos e controlados
elaborados até agora, e as controvérsias existentes quanto à eficácia das
técnicas fisioterápicas, no tratamento de mulheres com incontinência urinária
de esforço, nos interessou realizar este estudo.
2. PROPOSIÇÃO
Proposição
16
Propusemo-nos, neste estudo, a avaliar e comparar os efeitos dos
exercícios perineais, da eletroestimulação funcional do assoalho pélvico e da
terapia com cones, no tratamento de mulheres com incontinência urinária de
esforço.
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
Casuística e Métodos
18
Realizamos estudo randomizado e controlado no Setor de
Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Disciplina de Ginecologia Geral do
Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina, de Abril de 2003 a Março de 2005, após a aprovação
pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UNIFESP-EPM (Anexo 1).
Após a assinatura do termo de consentimento pós-informado (Anexo 2),
todas as pacientes submeteram-se a rigorosa anamnese e exame físico geral e
ginecológico. Pelo exame ginecológico, avaliamos o grau de procidência das
paredes vaginais anterior e posterior, a rotura perineal, bem como a posição
em que ocorreu a perda de urina ao esforço solicitado.
Selecionamos 112 mulheres com incontinência urinária de esforço de
acordo com a definição da Sociedade Internacional de Continência. Não foram
incluídas pacientes que tinham qualquer tipo de doença crônica degenerativa e
que pudesse afetar os tecidos muscular e nervoso. Não foram incluídas as com
sangramento genital de qualquer origem, as grávidas, as com infecção do trato
urinário, com vulvovaginite, com distopia genital que ultrapassasse o intróito
vaginal, com vaginite atrófica e aquelas com marcapasso cardíaco.
Era critério para inclusão obrigatória, a observação da perda urinária
no exame físico e a terapia hormonal tópica por pelo menos três meses, nas
pacientes na pós-menopausa.
A seguir, foram realizados urina tipo I e urocultura, com a finalidade
de diagnosticar os casos de infecção do trato urinário.
Realizou-se estudo urodinâmico para confirmação diagnóstica da
incontinência urinária de esforço. Não foram incluídas as pacientes com bexiga
hiperativa e defeito esfincteriano uretral.
Foram randomizadas apenas as pacientes com procidência da parede
vaginal anterior e posterior que não ultrapassava o intróito vaginal. O prolapso
uterino de qualquer grau também foi considerado como critério de exclusão.
O diário miccional foi realizado durante sete dias consecutivos. A
paciente era orientada a anotar o número de episódios de perda de urina
relacionados com qualquer tipo de esforço físico como, por exemplo, andar,
saltar, correr, pular, carregar peso, tossir, etc. O diário foi considerado positivo
quando o número de episódios de perda urinária foi maior que três em sete
dias (Brubaker et al, 1997) (Anexos 15, 21, 27 e 33).
Casuística e Métodos
19
O teste do absorvente foi empregado para quantificar a perda de
urina. As pacientes foram sondadas, esvaziando-se totalmente a bexiga e
infundindo-se, a seguir, 250 ml de água destilada. Posteriormente, colocou-se
um absorvente na região perineal com o peso previamente aferido e solicitou-
se que as pacientes fizessem, 10 vezes cada, as seguintes manobras de
esforço: tossir, pular, agachar e contrair os músculos abdominais (Valsalva).
Foram solicitadas, também, a subir e descer cinco degraus de escada por 10
vezes consecutivas, lavar as mãos por um minuto e caminhar por 20 minutos.
O tempo para a realização do exame não ultrapassou uma hora. A seguir,
aferiu-se o peso do absorvente; quando a diferença foi maior que 2 gramas
considerou-se o teste positivo (Lose et al, 1988) (Anexos 16, 22, 28, 34).
O aparelho utilizado para o exame urodinâmico foi Urosystem PL-2400
Polimed de quatro canais, de fabricação nacional. A cistometria foi efetuada em
posição semi-sentada, por cateterização uretral com duas vias, uma para o
enchimento da bexiga e a outra para a medida da pressão intravesical. Utilizou-se
água destilada à temperatura ambiente, com velocidade de 40ml/min. A pressão
abdominal foi monitorada por meio de balão retal (Abrams et al, 2002).
Durante a cistometria observou-se em que volume a paciente referiu
a primeira sensação de enchimento vesical, que caracteriza a capacidade
vesical, no primeiro desejo miccional. Na fase de enchimento, pediu-se à
paciente que fizesse esforço físico (tosse) a cada 100 mililitros infundidos, para
podermos verificar a que volume administrado ocorria à perda urinária. Com
200ml infundidos, as pacientes faziam manobra de Valsalva de modo a
determinarmos a que pressão intravesical ocorria a perda de urina pela uretra.
O volume urinário em que ocorria o desejo imperioso de micção, definiu-se
como capacidade vesical máxima (Abrams et al, 2002).
O estudo do perfil pressórico foi feito em posição ginecológica, com
bexiga cheia. Utilizou-se cateter aberto de fluxo acoplado à bomba de infusão e
transdutor pressórico. A pressão intravesical foi considerada zero e o cateter
tracionado pelo uroextrator sob velocidade constante. Determinou-se, dessa
forma, o comprimento funcional e a pressão máxima de fechamento uretral
(Abrams et al, 2002).
Casuística e Métodos
20
Logo após, solicitou-se à paciente que iniciasse micção espontânea,
em cadeira de fluxo, previamente acoplada à célula de carga. Registrou-se
assim, a curva de fluxo urinário. Deste modo, obtivemos o fluxo máximo, o
tempo total de micção, o fluxo médio e o volume urinário (Abrams et al, 2002).
Após avaliação feita pelo estudo urodinâmico, incluíram-se apenas
as pacientes que tiveram perda urinária durante a cistometria, na ausência de
contrações não inibidas do detrusor. E, ainda, com pressão máxima de
fechamento uretral acima de 20 cm de água e pressão no momento da perda
pela manobra de Valsalva, com volume intravesical de 200 ml, acima de 60 cm
de água. Os principais parâmetros obtidos com o exame urodinâmico
encontram-se nos Anexos 18, 19, 20, 24, 25, 26, 30, 31, 32, 36, 37 e 38.
Usamos o “Incontinence Quality of Life Questionnaire (I-QoL)”
(Anexo 40), questionário este apenas para indivíduos com incontinência
urinária, na análise da qualidade de vida. O “I-QoL” é composto por vinte e
duas questões organizadas em três domínios. O primeiro analisa a limitação do
comportamento humano (questões 1, 2, 3, 4, 10, 11, 13 e 20). O segundo, o
impacto psicossocial (questões 5, 6, 7, 9, 15, 16, 17, 21 e 22) e o terceiro
avalia o embaraço e o constrangimento social (questões 8, 12, 14, 18 e 19). A
todas as respostas são atribuídos valores numéricos que variam de 1 a 5, que
somados produzem um valor total. Tais valores, somados, devem ser
transformados em percentuais; portanto, a avaliação da qualidade de vida
deverá variar de 0 a 100 pontos, considerando-se que quanto menor o número
obtido, pior a qualidade de vida (Patrick et al, 1999). Todas as pacientes
deveriam ser capazes de ler, entender e responder às questões do
questionário de qualidade de vida “I-QoL” (Anexos 17, 23, 29 e 35).
Respeitando os critérios de inclusão, as pacientes foram divididas em
quatro grupos, de forma randomizada e estratificada, conduzidos em blocos de
quatro pacientes e utilizando tábua de números randômicos, gerada por
computador (Jadad et al, 1996). Foram assim constituídos:
Grupo A – formado por 23 pacientes que utilizaram os exercícios perineais com
supervisão de uma fisioterapeuta;
Casuística e Métodos
21
Grupo B – composto por 24 pacientes que realizaram eletroestimulação
funcional do assoalho pélvico com supervisão de uma fisioterapeuta;
Grupo C – constituído por 21 pacientes que usaram a terapia com cones com
supervisão de uma fisioterapeuta;
Grupo D – representado por 21 pacientes que fizeram os exercícios perineais
domiciliares com avaliação mensal, porém, sem a supervisão de uma
fisioterapeuta (grupo controle).
Todas as informações referentes à identificação das pacientes, como
características clínicas, antecedentes pessoais, ginecológicos e obstétricos,
assim como os dados relevantes dos exames físico e ginecológico, encontram-
se listados nos Anexos 3 a 14.
Para as pacientes que se submeteram à eletroestimulação funcional
do assoalho pélvico foi utilizada uma sonda com duplo anel metálico, com
formato cônico, de aproximadamente 10 cm de comprimento e 3,5 cm de
largura, colocada no terço médio da vagina, próximo da espinha ciática. Os
parâmetros elétricos considerados foram: intensidade de corrente variando de
10 a 100mA, de acordo com a tolerância de cada paciente; freqüência fixa em
50Hz e duração do pulso de 1ms. Essas pacientes foram submetidas a duas
sessões semanais com duração máxima de 20 minutos.
O aparelho utilizado para a eletro-estimulação funcional do assoalho
pélvico foi desenvolvido pelo autor com assessoria de engenheiros da firma
VIOTTI
®
. Consiste de uma fonte de baixa tensão, um gerador de pulsos, um
controlador de pulsos, um chaveador e um transformador de isolamento.
Na terapia com cones, o material usado foi da marca Quark
®
. Os
dispositivos são de plástico ABS, formato cônico, textura lisa, de mesma forma e
volume e peso variando de 20 a 100 gramas que lhe atribui um número variável
de um a nove. Nas sessões fisioterápicas, usam-se os cones em duas fases;
passiva e ativa. Na passiva, não há contração voluntária dos músculos do
assoalho pélvico, mas é necessário identificar qual é o cone de maior peso que a
paciente consegue reter na vagina durante um minuto. Após esta determinação,
as pacientes são orientadas, por um período de 15 minutos, a deambular, subir e
descer escada, etc. Na fase ativa, a paciente, em posição ortostática, com o cone
mais pesado que conseguir reter na vagina e com auxílio da contração dos
Casuística e Métodos
22
músculos do assoalho pélvico, precisa realizar um certo esforço para não deixá-lo
cair. Desse modo, deve realizar 30 contrações voluntárias, sendo a razão
contração/repouso (em segundos) de 5:5. Tais contrações foram realizadas sob a
orientação verbal de uma fisioterapeuta, em duas sessões semanais, com
duração de 45 minutos, por um período de quatro meses.
Os exercícios para o assoalho pélvico foram realizados de maneira
seqüencial, repetidos em todas as posturas, ou seja, ortostática, sentada e
supina, com razão temporal contração-repouso de 1:1. Iniciamos as sessões
com duas séries de dez repetições com cinco segundos de contração; duas,
com dois segundos e duas, com dez segundos de contração. Logo após,
solicitávamos que as pacientes realizassem uma forte contração do assoalho
pélvico, simultaneamente com tosse estimulada, repetida três vezes, em cada
postura. Ao início de cada sessão, foram realizados exercícios de aquecimento
articular geral e, ao final, exercícios de alongamento para as musculaturas do
quadril, adutora, posterior da coxa e paravertebral.
Devemos ressaltar que as pacientes, antes dos exercícios perineais,
passavam por processo de conscientização dos músculos do assoalho pélvico.
Por meio de toque vaginal bidigital, ensinamos a maneira correta de contraí-los.
Somente após a contração correta dos músculos do assoalho
pélvico, iniciávamos as sessões. As pacientes submetíam-se a duas sessões
semanais de exercícios, com duração de 45 minutos, por período de quatro
meses, sob supervisão e orientação verbal de uma fisioterapeuta.
O grupo que realizou os exercícios perineais, em ambiente
domiciliar, foi orientado a fazê-los na mesma seqüência das pacientes, que
tinham supervisão direta de uma fisioterapeuta, e a retornar ao centro de
pesquisa, mensalmente, durante os quatro meses de tratamento. No retorno
mensal, as pacientes eram estimuladas a executar os exercícios perineais e
as que tinham dúvida ou dificuldade na realização, eram orientadas e
posteriormente, reavaliadas.
Para avaliar o resultado das técnicas fisioterápicas, realizamos o diário
miccional de sete dias, o teste do absorvente ou “pad test” de 1 hora, o estudo
urodinâmico e, ainda, o questionário de qualidade de vida “Incontinence Quality of
Life Questionnaire (I-QoL)”, antes e após quatro meses do início do tratamento.
Casuística e Métodos
23
3.1 Método Estatístico
Processamento e análise dos dados
As fichas de avaliação, após preenchidas, eram digitadas em
planilha eletrônica do programa Excel, e, em seguida, transferida para o
programa SAS versão 8.2 para a verificação de sua consistência e análise.
Análise Descritiva
A análise descritiva foi utilizada para caracterizar a casuística
estudada. Para as variáveis categóricas, a distribuição de freqüências absoluta
e relativa foi adotada e, para as variáveis contínuas, as medidas de tendência
central (média e mediana) e de variabilidade (desvio padrão, limite superior e
inferior) foram aplicadas (Bussab, Moretin, 1987).
Análise Inferencial
Nesta análise, foram utilizados somente testes não paramétricos
(Neter et al, 1996), levando-se em consideração a natureza das variáveis de
interesse e a variabilidade dos resultados obtidos, na análise descritiva.
O teste de Kruskal-Wallis foi adotado para verificar a
homogeneidade entre os grupos em relação às variáveis contínuas, ou seja,
idade, tempo de sintomatologia, paridade, número de partos normais, número
de partos cesariana e índice de massa corpórea. Verificou-se, ainda, a
homogeneidade e possíveis diferenças das medianas entre as variáveis
contínuas que mediam o sucesso terapêutico das técnicas fisioterápicas
(Questionário de qualidade de vida “I-QoL”, teste do absorvente, diário
miccional e ainda todos os parâmetros analisados pelo estudo urodinâmico:
resíduo miccional, capacidade vesical no primeiro desejo, capacidade
cistométrica máxima, pressão de perda, pressão máxima de fechamento
uretral, comprimento funcional uretral e os fluxos máximo e médio, tempo total
de micção e volume urinário).
Casuística e Métodos
24
O teste de Mann-Whitney foi adotado para verificar a
homogeneidade e possíveis diferenças das medianas das variáveis contínuas
entre os grupos (dois a dois) que mediam o sucesso terapêutico das técnicas
fisioterápicas (Questionário de qualidade de vida “I-QoL”, teste do absorvente
ou “pad test” e diário miccional).
Para a análise das variáveis que mensuravam o sucesso
terapêutico, para cada grupo estudado, antes e após 120 dias do início da
intervenção fisioterápica, utilizamos o teste pareado de sinais de Wilcoxon.
Utilizamos o teste de freqüências do qui-quadrado para verificar a
homogeneidade entre as variáveis categóricas (raça, estado hormonal e
cirurgias prévias para incontinência urinária de esforço). Bem como a ausência
da perda urinária, no estudo urodinâmico, após a intervenção das técnicas
fisioterápicas. Inicialmente, procuramos identificar diferenças entre os grupos
estudados e, em seguida analisamos dois a dois, os exercícios perineais, a
terapia com cones e a eletroestimulação funcional do assoalho pélvico
comparado com os exercícios perineais domiciliares.
Em todos os testes fixou-se em 0,05 ou 5% (alfa menor ou igual a
0,05) o nível de rejeição da hipótese de nulidade.
4. RESULTADOS
Resultados
26
Das 112 mulheres com incontinência urinária de esforço selecionadas,
seis não foram incluídas por não preencherem os critérios de inclusão. Três
apresentaram pressão de perda menor que 60 cm H
2
0 e outras três prolapso da
parede vaginal anterior que ultrapassava o intróito vaginal (Figura 1).
Foram, então, randomizadas 106 mulheres. Dezessete, excluídas
durante o tratamento, chegando ao final do estudo, 89 pacientes. Das
dezessete excluídas, nove abandonaram por não perceberem melhora clínica,
após seis semanas; portanto, sem qualquer motivação para continuar. Destas,
quatro pertenciam ao grupo que realizou a terapia com cones; duas, dos
exercícios perineais; duas, dos exercícios domiciliares e uma, da
eletroestimulação funcional do assoalho pélvico. Cinco pacientes, das quais,
duas pertenciam ao grupo da eletroestimulação; duas, ao dos cones vaginais e
uma, ao dos exercícios perineais, retiraram o termo de consentimento antes de
iniciarmos a terapêutica, após a discussão com familiares. Três pacientes, que
realizaram terapia em casa, abandonaram o tratamento por mudança de
domicílio (outra cidade) (Figura 1).
Todos os grupos eram semelhantes quanto à idade, paridade,
estado hormonal, tempo de sintomatologia, número de partos normais, número
de partos cesariana, índice de massa corpórea e cirurgia prévia, para
incontinência urinária de esforço. Já, a variável raça mostrou-se
estatisticamente diferente entre os grupos analisados; observamos que as
pacientes que realizaram os exercícios perineais com e sem supervisão de
uma fisioterapeuta possuíam maior percentual de não brancos que os demais
grupos avaliados (Tabela 1).
As variáveis, que mediram o sucesso terapêutico das técnicas
fisioterápicas, tais como questionário de qualidade de vida “I-QoL”, teste do
absorvente e diário miccional, eram homogêneas antes de iniciarmos a
terapêutica. Na avaliação urodinâmica, os ítens analisados na cistometria,
fluxometria e no perfil pressórico uretral também, assemelhavam-se, antes de
começarmos o tratamento proposto (Tabelas 2, 10, 12 e 14).
Resultados
27
Ao avaliarmos o grupo de mulheres que realizaram os exercícios
perineais em ambiente domiciliar, sem supervisão de uma fisioterapeuta,
constatamos que apenas 1 (4,7%) paciente os fez diariamente, conforme a
orientação dada. Após o primeiro mês de tratamento 95,3%, ou seja, 20
pacientes não mais realizavam os exercícios propostos. Desta maneira,
consideramos este grupo como controle ou grupo não tratado.
Verifica-se, nas Tabelas 2 a 9, a análise dos dados do questionário de
qualidade de vida “I-QoL”. Avaliando a terapêutica antes e após quatro meses,
observamos melhora significativa na qualidade de vida, nas pacientes que
realizaram os exercícios perineais, a terapia com cones e a eletroestimulação
funcional do assoalho pélvico. Já, no grupo controle, não detectamos diferença
estatisticamente significante nos tempos analisados. Na análise entre os grupos,
notamos que as pacientes que se submeteram aos exercícios perineais, à terapia
com cones e à eletroestimulação tiveram melhora significativa da qualidade de
vida em comparação ao grupo controle. Quando comparamos os três grupos de
tratamento entre si, não houve diferença estatisticamente significante.
Quanto ao teste do absorvente ou “pad test”, verificamos que apenas,
em 2 (9,5%) pacientes do grupo controle, o teste foi negativo; já, as dos grupos
que realizaram os exercícios perineais, a terapia com cones e a eletroestimulação
tiveram seus testes negativos em 11 (48%), 12 (50%), e 10 (47%) pacientes,
respectivamente. Observamos, ainda, em todos os grupos, diminuição
significativa do peso do absorvente, após quatro meses do início da terapêutica,
porém, quando procedemos à análise entre os grupos, notamos que as mulheres
que fizeram os exercícios perineais, a terapia com cones e a eletroestimulação
tiveram uma diminuição significativa do peso do absorvente quando comparadas
com o grupo controle. Na comparação dos três técnicas, os resultados foram
semelhantes, após quatro meses de tratamento (Tabelas 2 a 9).
A análise do diário miccional, apresentou diminuição significativa do
número de episódios de perda de urina, em todos os grupos, após a
terapêutica realizada. Houve, ainda, diminuição significativa do número de
episódios de perda de urina após os exercícios perineais, a terapia com cones
e a eletroestimulação, comparativamente ao grupo controle. Finalmente, os
três grupos iniciais, apresentaram resultados semelhantes entre si, após o
tratamento empregado (Tabelas 2 a 9).
Resultados
28
Na cistometria, o teste de esforço foi negativo em 10 (43%)
mulheres que realizaram os exercícios perineais, em 9 (43%), a terapia com
cones, em 10 (42%), a eletroestimulação e em apenas 3 (14%) mulheres do
grupo controle. Com relação aos parâmetros, resíduo miccional, capacidade
vesical máxima, volume vesical, no qual ocorreu a perda, e, na pressão de
perda, não observamos diferenças entre os grupos após o tratamento. Da
análise da capacidade vesical, no primeiro desejo, notamos aumento
significativo no grupo da eletroestimulação quando comparado com os demais.
Na avaliação, antes e após tratamento, também verificamos aumento
significativo da capacidade vesical, no primeiro desejo nos grupos que fizeram
os exercícios perineais e a eletroestimulação (Tabelas 10 e 11).
Quanto aos dados da fluxometria, na análise entre os grupos, não
houve diferença estatisticamente significante nos fluxos urinários máximo e
médio, volume total e o tempo total de micção, após a terapeutica empregada.
Na avaliação isolada dos grupos, antes e após quatro meses de tratamento,
não comprovamos diferenças estatisticamente significantes (Tabelas 12 e 13).
No perfil pressórico uretral, a pressão máxima de fechamento uretral
e o comprimento funcional da uretra, quando comparados os grupos entre si,
não mostraram diferenças significantes. Na análise individual, os grupos se
comportaram de forma semelhante, após quatro meses de tratamento.
(Tabelas 14 e 15).
Quanto à auto-avaliação, verificamos que, entre as pacientes que
realizaram os exercícios perineais, 15 (65,2%) estavam satisfeitas ou muito
satisfeitas e apenas 8 (34,8%) não relataram qualquer melhora. No grupo, que
realizou a eletroestimulação, 14 (58,3%) estavam satisfeitas e 10 (41,7%) não
referiram melhora. No grupo, que realizou a terapia com cones, 13 (61,9%) se
diziam satisfeitas e 8 (38,1%) insatisfeitas com a terapêutica empregada. Já
no grupo controle, apenas 5 (23,8%) das pacientes relataram estar satisfeitas,
após o tratamento e 16 (76,2%) insatisfeitas com o tratamento oferecido
(Gráfico 1).
Resultados
29
Figura 1 – Fluxograma das pacientes
SELECIONADAS
112 pacientes
NÃO INCLUÍDAS
6 pacientes
RANDOMIZADAS
106 pacientes
EXERCÍCIOS PERINEAIS
26 pacientes
CONES VAGINAIS
27 pacientes
ELETROESTIMULAÇÃO
27 pacientes
CONTROLE
27 pacientes
Desistência (n=3)
Retirada do TCLE (n=1)
Falha no tratamento (n=2)
Desistência (n=6)
Retirada do TCLE (n=2)
Falha no tratamento (n=4)
Desistência (n=3)
Retirada do TCLE (n=2)
Falha no tratamento (n=1)
Desistência (n=5)
Mudança de domicílio (n=3)
Falha no tratamento (n=2)
SEGUIMENTO
DE 4 MESES
23 pacientes
SEGUIMENTO
DE 4 MESES
21 pacientes
SEGUIMENTO
DE 4 MESES
24 pacientes
SEGUIMENTO
DE 4 MESES
21 pacientes
SELECIONADAS
112 pacientes
NÃO INCLUÍDAS
6 pacientes
RANDOMIZADAS
106 pacientes
EXERCÍCIOS PERINEAIS
26 pacientes
CONES VAGINAIS
27 pacientes
ELETROESTIMULAÇÃO
27 pacientes
CONTROLE
27 pacientes
Desistência (n=3)
Retirada do TCLE (n=1)
Falha no tratamento (n=2)
Desistência (n=6)
Retirada do TCLE (n=2)
Falha no tratamento (n=4)
Desistência (n=3)
Retirada do TCLE (n=2)
Falha no tratamento (n=1)
Desistência (n=5)
Mudança de domicílio (n=3)
Falha no tratamento (n=2)
SEGUIMENTO
DE 4 MESES
23 pacientes
SEGUIMENTO
DE 4 MESES
21 pacientes
SEGUIMENTO
DE 4 MESES
24 pacientes
SEGUIMENTO
DE 4 MESES
21 pacientes
Resultados
30
Tabela 1 – Distribuição da casuística de acordo com características
demográficas e clínicas, entre todos os grupos.
Variável Categoria
Controle
(n=21)
Exercícios perineais
(n=23)
Cones
(n=21)
Eletroestimulação
(n=24)
p-valor*
Freq. (%) Freq (%) Freq. (%) Freq. (%)
Branca 12 (57,1) 14 (60,9) 20 (95,2) 18 (75,0)
Raça
Não Branca 9 (42,9) 9 (39,1) 1 (4,8) 6 (25,0)
0,024
a*
Min 31 38 36 34
Máx 75 76 71 82
Mediana 54 56 54 53
Idade (anos)
Média ± dp 55,8 ± 10,9 56,2 ± 12,5 52,6 ± 11,2 55,2 ± 12,8
0,7886
b
Não 9 (42,9) 11 (47,8) 10 (47,6) 11 (45,8)
Estado
hormonal
Sim 12 (57,1) 12 (57,2) 11 (52,4) 13 (54,2)
0,987
a
Min 1 2 1 1
Máx 15 10 10 18
Mediana 5 5 3 4
Tempo de
sintoma
Média ± dp 6,0 ± 4,9 4,9 ± 3,0 3,2 ± 2,1 5,0 ± 3,9
0,2366
b
Min 0 0 0 0
Máx 14 9 10 13
Mediana 4 4 4 4,5
Gestações
Média ± dp 4,8 ± 3,0 3,9 ± 2,3 4,2 ± 2,5 5,1 ± 3,2
0,6440
b
Min 0 0 0 0
Máx 11 7 8 10
Mediana 3 2 3 3
Partos normais
Média ± dp 3,1 ± 2,7 2,8 ± 1,9 3,0 ± 2,1 3,5 ± 2,6
0,8969
b
Min 0 0 0 0
Máx 4 4 2 3
Mediana 1 0 0 0,5
Partos cesárias
Média ± dp 0,8 ± 1,0 0,5 ± 0,9 0,6 ± 0,8 0,7 ± 0,9
0,4897
b
Min 0 0 0 0
Máx 5 2 2 6
Mediana 1 0 0 0
Abortos
Média ± dp 0,9 ± 1,2 0,6 ± 0,8 0,6 ± 0,7 0,8 ± 1,5
0,8017
b
Não 17 (81,0) 19 (82,6) 16 (80,0) 17 (70,8)
Cirurgia
Sim 4 (19,0) 4 (17,4) 4 (20,0) 7 (29,2)
0,762
a
Min - Máx 20,2 - 37,2 18,5 - 38,0 14,9 – 30,3 17,3 - 34,4
Mediana 25,1 25,0 24,5 23,6 IMC
Média ± dp 26,9 ± 5,1 25,9 ± 5,0 24,1 ± 4,6 21,9 ± 3,9
0,0806
b
a-valor de p obtido pelo teste do qui-quadrado
b-valor de p obtido pelo teste de Kruskal-Wallis
Resultados
31
Tabela 2 – Distribuição da casuística de acordo com os critérios de avaliação,
entre todos os grupos.
Controle
(n=21)
Exercícios
perineais (n=23)
Cones
(n=21)
Eletroestimulação
(n=24)
Variável Categoria
Freq. (%) Freq (%) Freq. (%) Freq. (%)
p-valor *
I-QoL (pré)
(%)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
17,0 – 96,6
68,2
61,1 ± 22,8
13,6 – 94,3
53,4
56,4 ± 19,0
22,7 – 97,7
47,7
51,5 ± 22,3
31,8 – 90,9
40,3
51,5 ± 17,8
0,2821
I-QoL (pós)
(%)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
5,7 – 92,0
64,8
57,6 ± 28,2
47,7 – 100,0
76,1
74,8 ± 17,6
43,2 – 97,7
84,1
81,7 ± 14,2
55,7 – 98,9
82,9
84,3 ± 12,1
0,0020*
Teste do
absorvente
(pré)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
3 - 90,0
24,7
29,7 ± 24,1
5 - 90,0
20,1
29,7 ± 25,4
9 - 89,0
32,0
36,6 ± 20,4
6 - 99,2
28,5
37,0 ± 28,0
0,3266
Teste do
absorvente
(pós)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
1 - 65,2
15,0
21,0 ± 18,5
0 - 70,2
3,2
8,4 ± 15,8
0,1 – 55,0
3,0
8,0 ± 12,6
0 – 48,0
2,0
9,1 ± 14,7
0,0030*
Diário (pré)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
3 – 24
11
11,5 ± 7,0
3 - 41
7
11,3 ± 10,1
4 - 17
7
11,6 ± 4,4
3 - 38
6
10,7 ± 12,0
0,7107
Diário (pós)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
0 - 20
10,8
9,4 ± 6,2
0 - 13
1
2,7 ± 3,6
0 - 12
1
1,5 ± 1,7
0 - 26
0
2,3 ± 5,5
0,0001*
Avaliação
Subjetiva
Satisfeita
Não Satisfeita
5(23,8 %)
16(76,2%)
15(65,2 %)
8(34,8 %)
13(61,9 %)
8(38,1 %)
14(58,3%)
10(41,7%)
* valor de p obtido pelo teste de Kruskal-Wallis com nível de significância de 5%
Resultados
32
Tabela 3 – Distribuição da casuística de acordo com os critérios de avaliação dos
grupos. Controle x Exercícios perineais.
Controle
(n=21)
Exercícios perineais
(n=23)
Variável Categoria
Freq. (%) Freq (%)
p-valor *
I-QoL (pré)
(%)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
17,0 – 96,6
68,2
61,1 ± 22,8
13,6 – 94,3
53,4
56,4 ± 19,0
0,3717
I-QoL (pós)
(%)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
5,7 – 92,0
64,8
57,6 ± 28,2
47,7 – 100,0
76,1
74,8 ± 17,6
0,0456*
Teste do
absorvente (pré)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
3 - 90,0
24,7
29,7 ± 24,1
5 - 90,0
20,1
29,7 ± 25,4
0,8508
Teste do
absorvente (pós)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
1 - 65,2
15,0
21,0 ± 18,5
0 - 70,2
3,2
8,4 ± 15,8
0,0018*
Diário (pré)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
3 – 24
11
11,5 ± 7,0
3 - 41
7
11,3 ± 10,1
0,4939
Diário (pós)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
0 - 20
10,8
9,4 ± 6,2
0 - 13
1
2,7 ± 3,6
0,0002*
* valor de p obtido pelo teste U de Mann-Whitney com nível de significância de 5%
Resultados
33
Tabela 4 – Distribuição da casuística de acordo com os os critérios de avaliação
dos grupos. Controle x Cones.
Controle
(n=21)
Cones
(n=21)
Variável Categoria
Freq. (%) Freq (%)
p-valor *
I-QoL (pré)
(%)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
17,0 – 96,6
68,2
61,1 ± 22,8
22,7 – 97,7
47,7
51,5 ± 22,3
0,1550
I-QoL (pós)
(%)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
5,7 – 92,0
64,8
57,6 ± 28,2
43,2 – 97,7
84,1
81,7 ± 14,2
0,0038*
Teste do
absorvente (pré)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
3 - 90,0
24,7
29,7 ± 24,1
9 - 89,0
32,0
36,6 ± 20,4
0,1664
Teste do
absorvente (pós)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
1 - 65,2
15,0
21,0 ± 18,5
0,1 – 55,0
3,0
8,0 ± 12,6
0,0045*
Diário (pré)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
3 – 24
11
11,5 ± 7,0
4 - 17
7
11,6 ± 4,4
0,3886
Diário (pós)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
0 - 20
10,8
9,4 ± 6,2
0 - 12
1
1,5 ± 1,7
< 0,0001*
* valor de p obtido pelo teste U de Mann-Whitney com nível de significância de 5%
Resultados
34
Tabela 5 – Distribuição da casuística de acordo com os critérios de avaliação dos
grupos. Controle x Eletroestimulação.
Controle (n=21)
Eletroestimulação
(n=24)
Variável Categoria
Freq. (%) Freq (%)
p-valor *
I-QoL (pré)
(%)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
17,0 – 96,6
68,2
61,1 ± 22,8
31,8 – 90,9
40,3
51,5 ± 17,8
0,1611
I-QoL (pós)
(%)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
5,7 – 92,0
64,8
57,6 ± 28,2
55,7 – 98,9
82,9
84,3 ± 12,1
0,0006*
Teste do
absorvente (pré)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
3 - 90,0
24,7
29,7 ± 24,1
6 - 99,2
28,5
37,0 ± 28,0
0,3568
Teste do
absorvente (pós)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
1 - 65,2
15,0
21,0 ± 18,5
0 – 48,0
2,0
9,1 ± 14,7
0,0023*
Diário miccional
(pré)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
3 – 24
11
11,5 ± 7,0
3 - 38
6
10,7 ± 12,0
0,4296
Diário miccional
(pós)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
0 - 20
10,8
9,4 ± 6,2
0 - 26
0
2,3 ± 5,5
< 0,0001*
* valor de p obtido pelo teste U de Mann-Whitney com nível de significância de 5%
Resultados
35
Tabela 6 – Distribuição da casuística de acordo com os critérios de avaliação dos
grupos. Exercícios perineais x Cones.
Exercícios perineais
(n=23)
Cones (n=21) p-valor *
Variável Categoria
Freq. (%) Freq (%)
I-QoL (pré)
(%)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
13,6 – 94,3
53,4
56,4 ± 19,0
22,7 – 97,7
47,7
51,5 ± 22,3
0,3178
I-QoL (pós)
(%)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
47,7 – 100,0
76,1
74,8 ± 17,6
43,2 – 97,7
84,1
81,7 ± 14,2
0,1721
Teste do
absorvente (pré)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
5 - 90,0
20,1
29,7 ± 25,4
9 - 89,0
32,0
36,6 ± 20,4
0,0999
Teste do
absorvente (pós)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
0 - 70,2
3,2
8,4 ± 15,8
0,1 – 55,0
3,0
8,0 ± 12,6
0,8983
Diário miccional
(pré)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
3 - 41
7
11,3 ± 10,1
4 - 17
7
11,6 ± 4,4
0,5434
Diário miccional
(pós)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
0 - 13
1
2,7 ± 3,6
0 - 12
1
1,5 ± 1,7
0,5512
* valor de p obtido pelo teste U de Mann-Whitney com nível de significância de 5%
Resultados
36
Tabela 7 – Distribuição da casuística de acordo com os critérios de avaliação dos
grupos. Exercícios perineais x Eletroestimulação.
Exercícios perineais
(n=21)
Eletoestimulação
(n=23)
Variável Categoria
Freq. (%) Freq (%)
p-valor *
I-QoL (pré)
(%)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
13,6 – 94,3
53,4
56,4 ± 19,0
31,8 – 90,9
40,3
51,5 ± 17,8
0,1496
I-QoL (pós)
(%)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
47,7 – 100,0
76,1
74,8 ± 17,6
55,7 – 98,9
82,9
84,3 ± 12,1
0,0752
Teste do
absorvente (pré)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
5 - 90,0
20,1
29,7 ± 25,4
6 - 99,2
28,5
37,0 ± 28,0
0,2777
Teste do
absorvente (pós)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
0 - 70,2
3,2
8,4 ± 15,8
0 – 48,0
2,0
9,1 ± 14,7
0,8983
Diário miccional
(pré)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
3 - 41
7
11,3 ± 10,1
3 - 38
6
10,7 ± 12,0
0,6139
Diário miccional
(pós)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
0 - 13
1
2,7 ± 3,6
0 - 26
0
2,3 ± 5,5
0,1557
* valor de p obtido pelo teste U de Mann-Whitney com nível de significância de 5%
Resultados
37
Tabela 8 – Distribuição da casuística de acordo com os critérios de avaliação dos
grupos. Cones x Eletroestimulação.
Cones
(n=21)
Eletroestimulação
(n=24)
Variável Categoria
Freq. (%) Freq (%)
p-valor *
I-QoL (pré)
(%)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
22,7 – 97,7
47,7
51,5 ± 22,3
31,8 – 90,9
40,3
51,5 ± 17,8
0,7068
I-QoL (pós)
(%)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
43,2 – 97,7
84,1
81,7 ± 14,2
55,7 – 98,9
82,9
84,3 ± 12,1
0,6323
Teste do
absorvente (pré)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
9 - 89,0
32,0
36,6 ± 20,4
6 - 99,2
28,5
37,0 ± 28,0
0,6408
Teste do
absorvente (pós)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
0,1 – 55,0
3,0
8,0 ± 12,6
0 – 48,0
2,0
9,1 ± 14,7
0,4172
Diário miccional
(pré)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
4 - 17
7
11,6 ± 4,4
3 - 38
6
10,7 ± 12,0
0,3834
Diário miccional
(pós)
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
0 - 12
1
1,5 ± 1,7
0 - 26
0
2,3 ± 5,5
0,2858
* valor de p obtido pelo teste U de Mann-Whitney com nível de significância de 5%
Resultados
38
Tabela 9 – Distribuição da casuística de acordo com características pré e pós-
tratamento, por grupo.
Controle
(n=21)
Exercícios perineais
(n=23)
Cones
(n=21)
Eletroestimulação
(n=24)
Variável Categoria
Mediana
(min - máx )
Mediana
(min - máx )
Mediana
(mín - máx)
Mediana
(min - máx)
I-QoL (%)
Pré
Pós
Valor de p
68,2 (17,0–96,6)
64,8 (5,7-92,0)
0,2734
53,4 (13,6-94,3)
76,1 (47,7-100,0)
0,0001*
47,7 (22,7-97,7)
84,1 (43,2-97,7)
0,0001*
40,3 (31,8-90,9)
82,9 (55,7-98,9)
< 0,0001*
Teste do
absorvente
Pré
Pós
Valor de p
24,7 (3,0 – 90,0)
15,0 (1,0 – 65,2)
0,0475*
20,1 (5,0 – 90,0)
3,2 (0,0 - 70,2)
0,0002*
32,0 (9,0 – 89,0)
3,0 (0,1 – 55,0)
0,0001*
28,5 (6,0 – 99,2)
2,0 (0,0 - 48,0)
0,0001*
Diário
miccional
Pré
Pós
Valor de p
11,0 (3,0 – 24,0)
10,8 (0,0 – 20,0)
0,0226*
7,0 (2,0 – 41,0)
1,0 (0,0 - 13,0)
< 0,0001*
10,0 (4,0 – 17,0)
1,0 (0,0 – 7,0)
0,0001*
4,5 (3,0 - 38,0)
0,0 (0,0 – 26,0)
< 0,0001*
*valor de p obtido pelo teste pareado de sinais de Wilcoxon com nível de significância de 5%
Resultados
39
Tabela 10 – Distribuição da casuística de acordo com as medidas da cistometria,
entre os grupos. Resíduo pós-miccional (Res), capacidade vesical no primeiro
desejo (Cv1°d), capacidade vesical máxima (CVM), volume no qual ocorreu a
perda, todos em ml e pressão de perda em cm de H
2
0 (VLPP).
Variável Categoria
Controle
(n=21)
Exercícios
perineais (n=23)
Cones
(n=21)
Eletroestimulação
(n=24)
p-valor*
Res Pré
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
0 - 50
0
2,6 ± 10,9
0 - 13
0
1,4 ± 3,5
0 - 40
0
4,6 ± 10,0
0 - 70
0
7,9 ± 20,4
0,8805
Res Pós
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
0 – 65
0
7,8 ± 17,1
0 – 10
0
1,7 ± 3,6
0 – 10
0
2,2 ± 3,7
0 – 50
0
7,5 ± 15,0
0,7078
CV 1
o
d Pré
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
50 – 250
150
139,5 ± 61,2
50 – 200
150
133,7 ± 51,4
50 – 200
140
129,5 ± 44,5
50 – 350
150
147,9 ± 75,9
0,9299
CV 1
o
d Pós
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
75 - 250
100
131,2 ± 47,7
80 - 250
150
161,3 ± 46,6
100 - 275
150
159,3 ± 50,6
100 - 350
200
188,9 ± 61,4
0,0106*
CVM Pré
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
350 - 875
500
520,9 ± 154,1
300 - 800
500
515,4 ± 131,9
100 - 850
500
533,8 ± 157,8
350 - 1000
500
531,1 ± 157,4
0,8237
CVM Pós
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
300 - 700
450
473,8 ± 107,9
350 - 800
500
545,4 ± 123,8
345 - 800
530
535,7 ± 109,8
400 - 850
550
579,3 ± 142,6
0,0664
Volume perda
Pré
n
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
18
100 - 500
275
294,4 ± 117,4
13
100 – 500
250
278,6 ± 112,2
12
100 - 800
350
375,0 ± 196,0
14
100 – 500
250
278,6 ± 112,2
0,2919
Volume perda
Pós
n
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
18
100 - 450
250
263,9 ± 106,8
13
100 - 600
300
352,0 ± 155,4
12
200 - 500
275
329,2 ± 142,2
14
100 – 400
200
217,8 ± 77,5
0,2123
VLPP Pré
n
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
6
78 - 125
91
98,0 ± 20,2
6
78 - 115
95
96,2 ± 15,0
5
80 - 134
105
109,0 ± 23,6
8
78 – 137
92,5
97,5 ± 19,1
0,7384
VLPP Pós
n
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
6
76 - 122
102,5
100,3 ± 19,9
6
78 - 131
108,5
103,8 ± 20,7
5
105 - 130
110
115,8 ± 10,6
8
78 – 131
97,0
89,5 ± 40,1
0,5778
* valor de p obtido pelo teste de Kruskal-Wallis com nível de significância de 5%
Resultados
40
Tabela 11 – Distribuição da casuística de acordo com as medidas da
cistometria pré e pós-tratamento, para cada grupo. Resíduo pós-miccional
(Res), capacidade vesical no primeiro desejo (Cv1°d), capacidade cistométrica
máxima (CVM), volume no qual ocorreu a perda, todos em ml e a pressão de
perda em cm de H
2
0 (VLPP).
Controle (n=21)
Exercícios perineais
(n=23)
Cones
(n=21)
Eletroestimulação
(n=24)
Variável Categoria
Mediana
(min - máx)
Mediana
(min - máx)
Mediana
(mín - máx)
Mediana
(min - máx)
Res
Pré
Pós
Valor de p
0 (0 - 50)
0 (0 - 65)
0,0914
0 (0 - 13)
0 (0 - 10)
0,9139
0 (0 - 40)
0 (0 - 10)
0,6914
0 (0 - 70)
0 (0 - 50)
0,2966
CV 1
o
d
Pré
Pós
Valor de p
150 (50 – 250)
100 (75 - 250)
0,4508
150 (50 – 200)
150 (80 - 250)
0,0274*
140 (50 – 200)
150 (100 - 275)
0,0929
150 (50 – 350)
200 (100 - 350)
0,0140*
CVM
Pré
Pós
Valor de p
500 (350 – 875)
450 (300 - 700)
0,1766
500 (300 – 800)
500 (350 - 800)
0,3269
500 (100 – 850)
530 (345 - 800)
0,6755
500 (350 – 1000)
550 (400 - 850)
0,1521
Volume
perda
Pré
Pós
Valor de p
275 (100 - 500)
250 (100 - 450)
0,2831
250 (100 – 500)
300 (100 - 600)
0,3216
350 (100 - 800)
275 (200 - 500)
0,9018
200 (100 – 500)
200 (100 - 400)
0,3992
VLPP
Pré
Pós
Valor de p
91 (78 - 125)
102,5 (76 - 122)
0,6741
95 (78 - 115)
108,5 (78 - 131)
0,1159
105 (80 - 134)
110 (105 - 130)
0,3430
92,5 (78 - 137)
97 (78 – 131)
0,6228
Cistometria
+
-
18 (85,7%)
3 (14,3%)
13 (56,5%)
10 (43,5%)
12 (57,1%)
9 (42,9%)
14 (58,3%)
10 (41,7%)
Valor de p **
Comparado ao grupo
controle
0,034** 0,040** 0,043**
* valor de p obtido pelo teste pareado de sinais de Wilcoxon com nível de significância de 5%
** valor de p obtido pelo teste de freqüências do qui-quadrado
O valor de p comparando os 4 grupos não foi significativo, p=0,103.
Entretanto cada grupo comparado ao controle mostrou ser significativo.
Observa-se que o grupo controle teve menor freqüência na negativação do
que os demais grupos estudados (p<0,05).
Resultados
41
Tabela 12 – Distribuição da casuística de acordo com as medidas da
fluxometria, entre os grupos. Fluxo urinário máximo (Fmax), volume urinário
(V), tempo total de micção (TTM) e fluxo médio (Fm), expressos em ml/seg,
ml, s e ml/seg respectivamente.
Variável Categoria
Controle
(n=21)
Exercícios perineais
(n=23)
Cones
(n=21)
Eletroestimulação
(n=24)
p-valor
Fmáx
Pré
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
14 - 46
25
25,8 ± 8,3
12 - 51
27
27,8 ± 10,7
15 - 49
26
29,2 ± 10,8
10 - 51
29
29,2 ± 9,7
0,6148
Fmáx
Pós
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
15 - 47
26
27,4 ± 8,1
15 - 50
26
27,5 ± 8,1
15 - 46
23
24,3 ± 9,1
16 - 58
28
30,4 ± 11,5
0,1353
Volume
Pré
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
160,0- 875
525
525,8 ± 194,6
115,8- 763,0
443,0
450,1 ± 169,5
216,0- 800,0
618,0
577,6 ± 145,0
181,2-1005,9
446,3
503,9 ± 205,9
0,0970
Volume
Pós
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
200,0-687,7
432,8
461,7 ± 120,6
214,4- 827,0
469,2
492,7 ± 144,3
264,9-785,2
522,5
514,8 ± 114,1
183,0-871,0
541,7
544,3 ± 172,0
0,2434
TTM
Pré
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
13,8 – 114,0
34,0
39,5 ± 24,8
11,8 – 63,9
31,3
33,3 ± 13,7
19,4 – 75,0
41,0
40,0 ± 13,9
9,7 – 113,0
33,1
39,9 ± 28,6
0,4412
TTM
Pós
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
14,3 – 63,6
28,2
30,2 ± 11,8
13,8 – 60,0
29,8
33,4 ± 12,3
18,5 – 55,0
29,8
31,8 ± 10,1
15,0 – 84,0
30,1
34,0 ± 16,2
0,7340
Fm
Pré
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
4,7 – 32,2
15,0
15,4 ± 7,5
6,2 – 33,1
14,6
15,3 ± 6,9
6,8 – 48,8
15,1
17,5 ± 9,3
6,3 – 30,6
15,3
16,1 ± 6,4
0,9096
Fm
Pós
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
6,5 – 27,7
15,9
16,7 ± 5,8
6,0 – 30,0
14,1
16,1 ± 5,6
9,5 – 26,
13,1
14,9 ± 4,7
7,8 – 34,5
17,4
17,9 ± 7,1
0,4454
* valor de p obtido pelo teste de Kruskal-Wallis com nível de significância de 5%
Resultados
42
Tabela 13 – Distribuição da casuística de acordo com as medidas de
fluxometria pré e pós-tratamento, para cada grupo. Fluxo urinário máximo
(Fmax), volume urinário (V), tempo total de micção (TTM) e fluxo médio (Fm),
expressos em ml/seg, ml, s e ml/seg respectivamente.
Controle (n=21)
Exercícios perineais
(n=23)
Cones
(n=21)
Eletroestimulação
(n=24)
Variável Categoria
Mediana
(min - máx)
Mediana
(min - máx)
Mediana
(mín - máx)
Mediana
(min - máx)
Fmáx
Pré
Pós
Valor de p
25 (14 - 46)
26 (15 - 47)
0,3292
26 (15 - 50)
27 (12 - 51)
0,9636
26 (15 - 49)
23 (15 - 46)
0,0678
29 (10 - 51)
28 (16 - 58)
0,3590
Volume
Pré
Pós
Valor de p
525,0 (160,0- 875,0)
432,8 (200,0-687,7)
0,0680
443,0 (115,8- 763,0)
469,2 (214,4- 827,0)
0,2477
618,0 (216,0- 800,0)
522,5 (264,9-785,2)
0,0822
446,3 (181,2-1005,9)
541,7 (183,0-871,0)
0,5296
TTM
Pré
Pós
Valor de p
34,0 (13,8 – 114,0)
28,2 (14,3 – 63,6)
0,0682
31,3 (11,8 – 63,9)
29,8 (13,8 – 60,0)
0,7843
41,0 (19,4 – 75,0)
29,8 (18,5 – 55,0)
0,0625
33,1 (9,7 – 113,0)
30,1 (15,0 – 84,0)
0,2531
Fm
Pré
Pós
Valor de p
15,0 (4,7 – 32,2)
15,9 (6,5 – 27,7)
0,1098
14,6 (6,2 – 33,1)
14,1 (6,0 – 30,0)
0,5633
15,1 (6,8 – 48,8)
13,1 (9,5 – 26,5)
0,4338
15,3 (6,3 – 30,6)
17,4 (7,8 – 34,5)
0,1793
* valor de p obtido pelo teste pareado de sinais de Wilcoxon com nível de significância de 5%
Resultados
43
Tabela 14 – Distribuição da casuística de acordo com as medidas do perfil
pressórico uretral, entre os grupos. Pressão máxima de fechamento uretral
(PMFU), em cmH
2
0 e comprimento funcional da uretra (CFU), em cm, com
bexiga cheia.
Variável Categoria
Controle
(n=21)
Exercícios perineais
(n=23)
Cones
(n=21)
Eletroestimulação
(n=24)
p-valor
PMFU Pré
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
24,0 – 122,0
63,0
61,2 ± 28,1
25,0– 96,0
54,8
53,5 ± 16,5
23,0– 93,0
62,2
58,4 ± 19,8
25,5– 98,2
48,5
52,2 ± 18,9
0,5196
PMFU Pós
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
30,0 – 79,5
52,5
54,8 ± 14,9
25,5– 76,0
52,6
53,4 ± 13,0
23,2– 76,5
60,0
56,9 ± 16,0
21,0– 100,5
52,2
51,9 ± 16,8
0,5187
CFU Pré
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
1,1 - 4,2
2,2
2,4 ± 0,9
1,3 - 4,0
2,5
2,5 ± 0,8
0,8 - 4,1
2,7
2,7 ± 0,8
0,9 – 21,0
2,3
3,1 ± 3,9
0,5287
CFU Pós
Min - Máx
Mediana
Média ± dp
1,0 - 3,5
2,3
2,3 ± 0,7
1,2 - 3,9
2,5
2,6 ± 0,8
1,2 - 3,8
2,5
2,6 ± 0,7
1,1 - 4,5
2,3
2,5 ± 0,7
0,4601
* valor de p obtido pelo teste de Kruskal-Wallis com nível de significância de 5%
Tabela 15 – Distribuição da casuística de acordo com as medidas do perfil
pressórico uretral pré e pós-tratamento, para cada grupo. Pressão máxima de
fechamento uretral (PMFU), em cmH
2
0 e o comprimento funcional da uretra
(CFU), em cm, com bexiga cheia.
Controle (n=21)
Exercícios perineais
(n=23)
Cones
(n=21)
Eletroestimulação
(n=24)
Variável Categoria
Mediana
(min - máx )
Mediana
(min - máx )
Mediana
(mín - máx)
Mediana
(min - máx)
PMFU
Pré
Pós
Valor de p
63,0 (24,0 – 122,0)
52,5 (30,0 – 79,5)
0,2736
54,8 (25,0– 96,0)
52,6 (25,5– 76,0)
0,9757
62,2 (23,0– 93,0)
60,0 (23,2– 76,5)
0,3733
48,5 (25,5– 98,2)
52,2 (21,0– 100,5)
0,9203
CFU
Pré
Pós
Valor de p
2,2 (1,1 - 4,2)
2,3 (1,0 - 3,5)
0,5086
2,5 (1,3 - 4,0)
2,5 (1,2 - 3,9)
0,7724
2,7 (0,8 - 4,1)
2,5 (1,2 - 3,8)
0,7538
2,3 (0,9 – 21,0)
2,3 (1,1 - 4,5)
0,9315
* valor de p obtido pelo teste pareado de sinais de Wilcoxon com nível de significância de 5%
Resultados
44
Gráfico 1 – Distribuição das pacientes de acordo com sua auto-avaliação.
65,2%
34,8%
58,3%
41,7%
61,9%
38,1%
23,8%
76,2%
0
20
40
60
80
100
%
Exercícios perineais Eletroestimulação Cones Controle
Satisfeita insatisfeita
5. DISCUSSÃO
Discussão
46
A incontinência urinária produz sérios problemas econômicos, físicos,
sociais e psicológicos, alterando gravemente a saúde da mulher. Possui
fisiopatologia complexa, o que determina técnicas terapêuticas diferentes,
dependendo do mecanismo envolvido na gênese da perda de urina.
O alto custo desta afecção, que atualmente está em torno de 26
bilhões de dólares/ano nos EUA, assim como sua alta prevalência, coloca esta
afecção como um dos mais sérios problemas de saúde pública em todo mundo
(Fantl et al, 1996; Wagner, Hu, 1998).
Atualmente, o controle da incontinência urinária de esforço se faz, em
especial, com procedimentos cirúrgicos. As taxas de cura são elevadas, variando
de 70% a 90% em cinco anos (Leach et al, 1997; Tanagho, 1998). Associado a
estas altas taxas de sucesso, porém, o procedimento cirúrgico traz um aumento
importante nas taxas de complicações, que, em alguns casos são refratárias a
qualquer tipo de tratamento. Entre as principais complicações, podemos destacar
a infecção urinária, dor, urgência miccional, urge-incontinência e, ainda, a
retenção urinária nas suas diferentes intensidades (Holroyd-Leduc, Straus, 2004).
É importante ressaltar que a indicação de um tratamento para uma
determinada afecção não deve estar limitada apenas às taxas de sucesso e à
presença de complicações. Tão importante quanto às situações anteriores é
termos uma justificativa dentro do mecanismo fisiopatológico.
O conceito de que há uma causa neuromuscular, tanto para o prolapso
genital como para a incontinência urinária de esforço, tem sido proposto por
vários investigadores (Snooks et al, 1985; Smith et al, 1989a; Allen et al, 1990;
Handa et al, 1996; Morley et al, 1996). Como o pudendo é um nervo eferente,
tanto para o assoalho pélvico quanto para o esfíncter externo da uretra, a sua
lesão pode ocasionar a fraqueza do assoalho, assim como o relaxamento da
musculatura esfincteriana uretral, determinando a incontinência urinária. Portanto,
o componente neuromuscular desempenha papel fundamental na manutenção da
continência e na integridade do assoalho pélvico (Chai, Steers, 1997).
Baseados na lesão neuromuscular, vários tratamentos surgiram com o
intuito de restabelecer a função dos músculos e dos nervos que compõem o
assoalho pélvico. As técnicas fisioterápicas constituem terapia capaz de tratar
esta doença, melhorando os componentes muscular e nervoso do aparelho de
sustentação dos órgãos pélvicos.
Discussão
47
Neste sentido, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos
Estados Unidos recomenda que, na terapêutica das diferentes formas de
incontinência urinária, o procedimento menos invasivo deve ser a primeira
escolha. Inclui, nesse critério, o treinamento vesical, os exercícios perineais, o
“biofeedback”, os cones vaginais e a eletroestimulação (Fantl et al, 1996).
O tratamento da incontinência urinária de esforço pelos exercícios
perineais, cones vaginais e eletroestimulação do assoalho pélvico apresenta
resultados conflitantes na literatura. A diversidade dos resultados pode ser
explicada por diferenças no método, no desenho do estudo, no tamanho da
amostra, na população estudada e no tempo de seguimento.
A dificuldade de interpretar a literatura pode ser vista na metanálise de
Hay-Smith et al (2005), que apesar de terem selecionado 47 estudos clínicos
randomizados, concluíram pela necessidade de construir ensaios clínicos maiores
e com metodologia mais apurada.
Outra situação importante a ser analisada é como medir o sucesso
terapêutico dessas técnicas. Segundo o Comitê de normatização da Sociedade
Internacional de Continência, devemos adotar dois tipos de avaliação. A subjetiva,
que se caracteriza pela auto-avaliação das pacientes, que, habitualmente, é
dividida em cura, melhora e estado inalterado e a objetiva, na qual os testes mais
utilizados são o “pad test” e o diário miccional.
Lagro-Janssen et al (1991), em trabalho prospectivo e randomizado
analisando os exercícios perineais, observaram taxa de cura e de melhora
subjetiva de 85%, porém, ressaltaram que apenas 21% das pacientes se sentiam
completamente secas, após o tratamento. A dificuldade em analisar este
resultado consiste na determinação do real comportamento clínico das pacientes
que melhoraram, após os exercícios perineais. Para evitar tal situação, optamos
em avaliar, na análise subjetiva, se as pacientes estavam satisfeitas ou não com o
tratamento realizado. Após quatro meses de terapia, 65% das pacientes, que
realizaram os exercícios perineais, disseram-se satisfeitas.
Na avaliação objetiva não existe unanimidade nos testes a serem
realizados e quando elegemos algum, muitas vezes não definimos a modalidade
a ser utilizada. O teste do absorvente é o método mais usado para mensurarmos
a perda de urina, porém, está descrito na literatura os testes de 1, de 24 e de 48
horas. Tal situação prejudica a comparação entre os trabalhos científicos.
Discussão
48
Deste modo, optamos em realizar um ensaio clínico, prospectivo e
controlado, adaptado à nossa realidade, a fim de avaliar a eficácia das técnicas
fisioterápicas, no tratamento de mulheres com incontinência urinária de esforço.
A idéia inicial era de a comparar as técnicas fisioterápicas em regime
ambulatorial com os exercícios perineais domiciliares. Entretanto, após o primeiro
mês de tratamento, 95,3% das pacientes do grupo domiciliar não mais realizavam
os exercícios propostos, comportando-se como verdadeiro grupo sem tratamento.
O acompanhamento periódico por profissional capacitado para orientar, estimular
e motivar estas mulheres foi fundamental para o sucesso terapêutico.
Na avaliação subjetiva, mensuramos o grau de satisfação das
pacientes. Na objetiva, utilizamos o diário miccional, o questionário de
qualidade de vida, o teste do absorvente e o estudo urodinâmico para medir o
sucesso terapêutico. Após quatro meses, observamos redução significativa no
número de episódios de perda urinária e no peso do absorvente em todos o
grupos analisados, inclusive no grupo controle. É importante ressaltar que a
melhora no diário miccional e no teste do absorvente, no controle, não foi
acompanhada de uma melhora significativa na qualidade de vida e no grau de
satisfação dessas mulheres.
Tanto na avaliação objetiva quanto na subjetiva, os exercícios
perineais, os cones vaginais e a eletroestimulação foram mais efetivos que os
do grupo controle. Quando analisamos isoladamente os exercícios perineais,
observamos estar o nosso resultado de acordo com os dados da literatura
(Henalla et al, 1989; Lagro-Janssen et al, 1991; Bo et al, 1999). Com relação
aos cones vaginais e à eletroestimulação, o nosso resultado fortalece as
evidências de que tais técnicas também podem ser utilizadas no tratamento de
mulheres com incontinência urinária de esforço (Olah et al, 1990; Sand et al,
1995, Yamanishi et al, 1997).
Verificamos ainda, pela avaliação subjetiva e objetiva, que as três
técnicas fisioterápicas apresentavam taxas de sucesso semelhantes. Tal
observação reforça a opção de se manterem os exercícios perineais como
primeira linha de tratamento clínico fisioterápico, ficando especialmente indicados
os cones vaginais e a eletroestimulação nos casos de mulheres, sem
propriocepção adequada dos músculos do assoalho pélvico.
Discussão
49
Durante a cistometria, notamos aumento significativo da capacidade
vesical, no primeiro desejo, no grupo que realizou a eletroestimulação quando
comparado com os demais grupos. Achados semelhantes foram encontrados
por Eriksen et al (1987), após estimulação anal, em mulheres com incontinência
urinária de esforço.
Na avaliação isolada dos grupos antes e após tratamento,
observamos, também, aumento significativo da capacidade vesical, no
primeiro desejo, nos grupos que realizaram os exercícios perineais e a
eletroestimulação. Tais achados confirmam os nossos estudos anteriores
(Castro et al, 2004; Moreno et al, 2004).
Agudelo et al (1996) observaram aumento significativo da capacidade
vesical máxima e da capacidade vesical, no primeiro desejo, em mulheres com
incontinência urinária de esforço, após a eletroestimulação periférica.
Entretanto, devemos ressaltar que tais achados divergem de alguns
autores (Jonasson et al, 1990; Yamanishi et al, 1997).
Quanto aos dados do perfil pressórico uretral, não detectamos
diferença estatisticamente significante, na pressão máxima de fechamento uretral,
após o tratamento.
Os dados da literatura nos mostram que, na vigência da contração dos
músculos do assoalho, durante estímulo elétrico ou contração voluntária, a
pressão máxima de fechamento uretral aumenta de forma significativa, quando
comparada com a sua linha de base (Godec et al, 1976; Schmidt et al, 1979).
McGuire (1975), empregando estimulação elétrica de longa duração,
detectou aumento significativo na pressão máxima de fechamento uretral.
Todavia, outros autores, como Fall et al (1986), Eriksen, Mjolnerod (1987),
Yamanishi et al (1997) e Castro et al (2004), utilizando terapia de curta
duração, não obtiveram efeito semelhante.
Wilson et al (1997) observaram que 42% das pacientes tratadas com
os exercícios perineais aumentaram a pressão máxima de fechamento uretral,
justificando o sucesso terapêutico.
Discussão
50
Já, Moreno et al (2004), utilizando os exercícios perineais, não
observaram alterações significativas na avaliação estática da pressão máxima
de fechamento uretral, após 12 semanas consecutivas de tratamento.
Além da divergência entre os trabalhos citados, quanto ao tempo de
terapia a ser administrado, alguns autores têm sugerido avaliação dinâmica e
não estática da pressão intra-uretral na determinação do sucesso das técnicas
fisioterápicas (Plevnik, Janez, 1979).
Com relação ao comprimento funcional da uretra, não encontramos
diferença significante após o tratamento, assim como Collins (1974), Moreno et
al (2004) e Yamanishi et al (1997). Por outro lado, Sotiropoulos et al (1976) e
Eriksen, Mjolnerod (1987) obtiveram aumento significativo do comprimento
funcional da uretra após a eletroestimulação funcional do assoalho pélvico.
Os fluxos máximo e médio, bem como o tempo total de micção, não
se alteraram após o tratamento, o que está de acordo com os dados da
literatura (Eriksen et al, 1987; Yamanishi et al, 1997).
Com relação aos parâmetros urodinâmicos, não observamos
alterações importantes na maior parte das variáveis estudadas que justifiquem o
sucesso terapêutico. É necessária, porém, a realização de estudos controlados,
com maior número de pacientes, para chegarmos à conclusão definitiva.
Ao avaliarmos os nossos resultados, julgamos possível concluir que
os exercícios perineais, a terapia com cones vaginais e a eletroestimulação
são eficazes, no tratamento de mulheres com incontinência urinária de esforço.
A taxa de sucesso subjetiva esteve ao redor de 60%, enquanto que a objetiva
esteve ao redor de 50%. O grau de satisfação e a modificação na qualidade de
vida foram importantes, fazendo com que parte dessas mulheres não optassem
pelo procedimento cirúrgico. Julgamos, porém, necessária uma melhor
avaliação do assoalho pélvico, na tentativa de quantificar as lesões de
músculos e nervos, para então propormos sessões mais adequadas à
reabilitação do aparelho de sustentação dos órgãos pélvicos.
Discussão
51
Também partilhamos da opinião de que o sucesso terapêutico das
técnicas fisioterápicas depende do grau de motivação das mulheres. Deste
modo, achamos fundamental a associação de programa de educação para que
nossas pacientes possam entender sua doença e optar pelo melhor tratamento.
Por fim, é importante ressaltar a necessidade de estudos
prospectivos, com seguimento a longo prazo, para determinarmos, por quanto
tempo, o sucesso terapêutico das técnicas fisioterápicas permanece adequado
no tratamento de mulheres com incontinência urinária de esforço.
6. CONCLUSÕES
Conclusões
53
Os nossos resultados permitem concluir que:
1. Os exercícios perineais domiciliares sem supervisão de um fisioterapeuta
(grupo controle) não são efetivos, no tratamento de mulheres com
incontinência urinária de esforço.
2. Os exercícios perineais, a terapia com cones vaginais e a eletroestimulação
funcional do assoalho pélvico são mais efetivos do que o grupo controle no
tratamento de mulheres com incontinência urinária de esforço.
3. Os exercícios perineais, a terapia com cones vaginais e a eletroestimulação
funcional do assoalho pélvico, quando comparados entre si, apresentam
taxas de sucesso semelhantes, no tratamento de mulheres com
incontinência urinária de esforço.
4. As técnicas fisioterápicas não alteraram de forma significativa os
parâmetros da cistometria, da fluxometria e do perfil pressórico uretral.
7. ANEXOS
Anexos
55
Anexo 1 – Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
Anexos
56
Anexo 2 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome da pesquisa: Estudo prospectivo, randomizado e controlado de mulheres com
incontinência urinária de esforço, tratadas com exercícios perineais, terapia com cones e
a eletroestimulação funcional do assoalho pélvico.
Objetivo: Comparar as técnicas fisioterápicas, ou seja, os exercícios perineais, a
terapia com cones e a eletroestimulação do assoalho pélvico no tratamento de
mulheres com incontinência urinária de esforço.
Responsável: Dr. Rodrigo de Aquino Castro, Setor de Uroginecologia, Disciplina de
Ginecologia Geral, Departamento de Ginecologia.
Estamos realizando uma pesquisa científica com o objetivo de avaliar e
comparar todas as técnicas fisioterápicas no tratamento de mulheres com
incontinência urinária de esforço.
O tratamento não cirúrgico da incontinência urinária de esforço vem ganhando
importância nos últimos anos em face da melhora de seus resultados e dos baixos
efeitos colaterais.
O alto custo desta doença, assim como a sua alta prevalência justificam os
estudos de técnicas mais simples que consigam restabelecer a qualidade de vida da
mulher.
Atualmente, o controle da incontinência urinária de esforço se faz, em especial,
com procedimentos cirúrgicos. As taxas de cura são elevadas, variando de 70% a
90% em cinco anos.
Uma das principais causas que podem levar uma mulher a perder urina é a
lesão dos músculos do assoalho pélvico. São estes músculos ajudam a apoiar a
bexiga. Estando eles lecionados a bexiga cai levando a mulher à perda de urina.
Baseados na lesão destes músculos mencionados anteriormente, vários
tratamentos surgiram com o intuito de melhorar a sua função. Entre as técnicas não
cirúrgicas assinalam-se a eletroestimulação, os cones vaginais, os exercícios
perineais e o biofeedback.
A maior vantagem das técnicas fisioterápicas é ser menos agressiva que o
tratamento cirúrgico, acarretando um menor número de complicações. Alguns efeitos
colaterais são descritos após os exercícios perineais, a terapia com cones e a
eletroestimulação funcional do assoalho pélvico. Entre os mais comuns, destacam-se
dor, irritação vaginal e infecção urinária. As taxas na literatura variam de 0% a 14%.
Anexos
57
O tratamento utilizando os exercícios perineais consiste inicialmente na
conscientização da existência da musculatura do assoalho pélvico. A seguir as
pacientes são orientadas a realizar três séries de dez contrações nas posições
sentada, deitada e supina. As pacientes são orientadas a realizarem contrações da
musculatura do assoalho pélvico concomitante a tosse e a manobra de Valsalva. A
técnica com cones vaginais caracteriza-se na colocação de pesos dentro da vagina
que variam de 20 gramas a 70 gramas. A sensação da perda do cone gerará uma
contração involuntária dos músculos do assoalho pélvico. Por fim, a eletroestimulação
do assoalho pélvico consiste na colocação de uma sonda intravaginal e através do
estímulo elétrico observaremos contrações involuntárias desta musculatura.
O tratamento por meio das técnicas fisioterápicas será realizado duas vezes
por semana com supervisão direta de um fisioterapeuta por um período de três
meses. Avaliações das técnicas fisioterápicas serão realizadas após seis meses e um
ano. Para tal utilizaremos um exame chamado estudo urodinâmico, teste do
absorvente e ainda solicitaremos que preencham um questionário de qualidade de
vida e um diário miccional. O estudo urodinâmico é um exame onde se coloca uma
sonda dentro da uretra e a bexiga é enchida com soro para avaliarmos a função
destes órgãos. O teste do absorvente é um outro tipo de exame onde quantificamos a
perda de urina. Neste exame também temos que passar uma sonda para enchermos
a bexiga com soro. Estes exames serão repetidos com quatro e oito meses e um ano.
Caso a paciente não deseje receber este tratamento, será encaminhada ao
ambulatório de Ginecologia e prosseguirá sendo tratada neste hospital, da maneira
mais adequada a seu caso.
A paciente não será identificada e todas as informações relacionadas com sua
privacidade serão mantidas em caráter confidencial. Embora a possibilidade de
complicação com o tratamento clínico seja rara, asseguramos o tratamento na
instituição, caso ocorra.
Colocamos a disposição para qualquer informação relacionada ao estudo.
Você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento
de eventuais dúvidas. O principal investigador é o Dr Rodrigo de Aquino Castro que
pode ser encontrado na secretaria departamento da Ginecologia do Hospital São
Paulo, ou pelo telefone 5573 9228 / 55764100
Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre
em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu 572- 4° andar
cep 04023-062 São Paulo- Brasil ou pelo telefone 55397162.
Caso a senhora deseje participar deste estudo voluntariamente, assine a
declaração em folha anexa.
Anexos
58
Termo de Consentimento Pós-Informação
Paciente/Responsável Legal
NOME:_______________________________________________________________
RG:__________________________________________________________________
TÍTULO DO PROJETO: Estudo prospectivo, randomizado e controlado de mulheres com
incontinência urinária de esforço, tratadas com exercícios perineais, terapia com cones e
a eletroestimulação funcional do assoalho pélvico.
Pós-graduando responsável pelo projeto: Dr. Rodrigo de Aquino Castro
SERVIÇO: Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo –
Escola Paulista de Medicina.
Eu,____________________________________________________________________,
acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que
foram lidas para mim, descrevendo o estudo: Estudo prospectivo, randomizado e
controlado de mulheres com incontinência urinária de esforço, tratadas com exercícios
perineais, terapia com cones e a eletroestimulação funcional do assoalho pélvico.
Eu discuti com o Dr. Rodrigo de A. Castro sobre a minha decisão em
participar deste estudo. Ficaram claros, para mim, quais são os propósitos do estudo,
os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de
confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha
participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento
hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e
poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo,
sem penalidades, prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido
ou no meu atendimento neste Serviço.
Assinatura da paciente/representante legal..................................Data.__/__/__
Assinatura da testemunha............................................................Data __/__/__
Assinatura do investigador....................................................................Data
Anexos
59
Anexo 3 - Identificação das pacientes. Grupo Exercícios Perineais.
Caso n°
Iniciais RG-Hosp* nº Raça
Idade
anos
Tempo de
Sintomatologia
1 MLM 247867 Branca 56 2 anos
2 MSO 997535 Negra 68 10 anos
3 VYS 918480 Branca 61 8 anos
4 EAF 270373 Negra 70 8 anos
5 ERS 984370 Branca 70 5 anos
6 RNK 427169 Branca 71 3 anos
7 AJJ 1023032 Negra 50 5 anos
8 MJS 538627 Negra 42 2 anos
9 LM 719463 Branca 57 2 anos
10 ICF 493081 Branca 71 2 anos
11 MFM 489729 Negra 48 2 anos
12 IAF 770760 Negra 38 6 anos
13 CRG 408437 Branca 75 5 anos
14 MOS 1026452 Branca 44 2 anos
15 TH 1160043 Branca 44 9 anos
16 MLO 978895 Branca 41 3 anos
17 BDM 903509 Branca 59 2 anos
18 MGD 240590 Negra 47 2 anos
19 HK 237686 Amarela 76 6 anos
20 BGC 569392 Branca 67 10 anos
21 IJS 10006188 Branca 47 10 anos
22 LDO 103513 Branca 43 3 anos
23 CMF 10011261 Negra 47 5 anos
*Número do registro geral do Hospital São Paulo
Anexos
60
Anexo 4 - Dados do exame ginecológico. Grupo Exercícios Perineais.
Caso n°
Mamas PVA PVP RP POP-Q Posição Perda
1
NL I M I II Ortostática
2
NL II M II II Ortostática
3
NL II M II II Ginecológica
4
NL I M I II Ortostática
5
NL II D - II Ortostática
6
NL I D - I Ginecológica
7
NL I - I I Ortostática
8
NL I - - I Ginecológica
9
NL I - - I Ortostática
10
NL II D - II Ortostática
11
NL II D II II Ortostática
12
NL II - I II Ginecológica
13
NL I D I I Ginecológica
14
NL I D II II Ginecológica
15
NL II M II II Ortostática
16
NL I D II II Ortostática
17
NL I D - I Ortostática
18
NL I D II II Ginecológica
19
NL II M II II Ginecológica
20
NL I D II II Ginecológica
21
NL II - I II Ortostática
22
NL II M II II Ortostática
23
NL II M II II Ortostática
PVA = Procidência da parede vaginal anterior RP = Rotura perineal
PVP = Procidência da parede vaginal posterior NL = Exame normal
M = Moderado
POP-Q = Classificação do Prolapso (ICS) D = Discreto
Anexos
61
Anexo 5 - Antecedentes ginecológico e obstétrico, “status hormonal”, cirurgias
prévias, número de gestações (Gesta), de partos normais (PN), de partos
cesárea (PC), de abortamentos (A) e, ainda, o índice de massa corpórea
(IMC). Grupo Exercícios Perineais.
Caso n°
Estado
hormonal
Cirurgias
prévias
Gesta n° PN n° PC n° A n°
IMC
1
Menopausa KK+Cpp / Lt 9 7 1 1 31,5
2
Menopausa 0 6 4 0 2 23,0
3
Menopausa 0 6 6 0 0 24,0
4
Menopausa HV+KK+Cpp 5 5 0 0 22,0
5
Menopausa 0 6 4 0 2 38,0
6
Menopausa 0 2 2 0 0 25,4
7
Menacme 0 2 2 0 0 23,0
8
Menacme KK+CPP / Lt 6 5 1 0 25,0
9
Menopausa 0 0 0 0 0 24,5
10
Menopausa 0 2 0 2 0 30,0
11
Menacme Lt 6 1 4 1 33,1
12
Menacme 0 2 1 1 0 20,0
13
Menopausa 0 2 2 0 0 30,0
14
Menacme KK+Cpp 7 5 0 2 28,3
15
Menacme 0 4 3 0 1 21,0
16
Menacme 0 2 2 0 0 25,6
17
Menopausa 0 0 0 0 0 19,1
18
Menacme 0 5 3 0 2 26,0
19
Menopausa 0 3 2 0 1 31,1
20
Menopausa 0 2 2 0 0 18,5
21
Menacme Lt 4 2 1 1 32,0
22
Menacme 0 3 3 0 0 22,8
23
Menacme Cpp 5 4 1 0 23,1
HV = Histerectomia vaginal KK = Kelly-Kennedy
Cpp = Colpoperineoplastia Lt = Laqueadura turária
Anexos
62
Anexo 6 - Identificação das pacientes. Grupo Eletroestimulação.
Caso n°
Iniciais RG-Hosp* nº Raça
Idade
anos
Tempo de
Sintomatologia
1 RS 1020274 Branca 82 6 anos
2 EAO 250251 Branca 72 2 anos
3 JMS 416872 Negra 71 1 anos
4 YSP 225664 Branca 65 7 anos
5 MJF 10744319 Branca 61 1 ano
6 IMS 99016 Branca 58 3 anos
7 MFS 1036225 Branca 51 3 anos
8 MVC 989074 Branca 51 2 anos
9 NRA 703235 Branca 50 2 anos
10 MAB 1073481 Branca 47 1 ano
11 VMR 758535 Negra 43 3 anos
12 VRM 991765 Branca 42 5 anos
13 MTS 1133995 Branca 62 5 anos
14 MCP 737658 Branca 61 2,5 anos
15 MRO 904033 Amarela 37 5 anos
16 MAP 429890 Branca 51 4 anos
17 MDS 11884488 Branca 57 18 anos
18 CFS 1031657 Branca 41 6 anos
19 CM 238127 Negra 55 10 anos
20 AOP 10005334 Branca 67 10 anos
21 JMR 378194 Negra 77 5 anos
22 IM 1023548 Branca 48 4 anos
23 MAS 10018302 Branca 42 11 anos
24 JMS 100441790 Branca 34 4 anos
* Número do registro geral do Hospital São Paulo
Anexos
63
Anexo 7 - Dados do exame ginecológico.Grupo Eletroestimulação.
Caso n°
Mamas PVA PVP RP POP-Q Posição de perda
1
NL II M II II Ortostática
2
NL I M I I Ortostática
3
NL II M II II Ginecológica
4
NL II M II II Ortostática
5
NL II D I II Ortostática
6
NL II M II II Ginecológica
7
NL II D - II Ortostática
8
NL II M II II Ginecológica
9
NL II M II II Ortostática
10
NL II D I II Ortostática
11
NL II M II II Ginecológica
12
NL II D I II Ortostática
13
NL II D I II Ginecológica
14
NL II M II II Ortostática
15
NL II M II II Ginecológica
16
NL I - I I Ortostática
17
NL II M II I Ortostática
18
NL II M II II Ortostática
19
NL II M II II Ortostática
20
NL II M II II Ortostática
21
NL II D I II Ortostática
22
NL II M II II Ortostática
23
NL I D II II Ortostática
24
NL II M II II Ortostática
PVA = Procidência da parede vaginal anterior RP = Rotura perineal
PVP = Procidência da parede vaginal posterior NL = Exame normal
M = Moderado D = Discreto
POP-Q = Classificação do Prolapso (ICS)
Anexos
64
Anexo 8 - Antecedentes ginecológico e obstétrico, estado hormonal, cirurgias
prévias, número de gestações (Gesta), de partos normais (PN), de partos
cesárea (PC), de abortamentos (A) e, ainda, o índice de massa corpórea
(IMC). Grupo Eletroestimulação.
Caso n°
Estado
hormonal
Cirurgias
prévias
Gesta n° PN n° PC n° A n°
IMC
1
Menopausa 0 0 0 0 0 26,7
2
Menopausa 0 2 2 0 0 27,7
3
Menopausa HV+KK+Cpp 10 7 0 3 20,6
4
Menopausa 0 6 5 0 1 22,3
5
Menopausa KK+Cpp 4 3 1 0 20,0
6
Menopausa 0 2 2 0 0 27,8
7
Menacme HV+KK+Cpp 13 10 0 3 23,7
8
Menacme Cpp 5 3 2 0 23,6
9
Menacme 0 3 2 1 0 21,9
10
Menacme 0 2 1 1 0 25,1
11
Menacme Cpp 5 5 0 0 17,5
12
Menacme KK+Cpp 5 3 0 2 24,0
13
Menopausa 0 3 0 3 0 21,6
14
Menopausa 0 2 2 0 0 19,2
15
Menacme 0 8 1 1 6 25,0
16
Menopausa 0 4 2 1 1 21,3
17
Menopausa HV+KK+CPP 10 5 3 2 24,8
18
Menopausa HV+KK+Cpp 10 9 1 0 19,6
19
Menopausa 0 7 5 2 0 34,3
20
Menopausa Cpp 4 3 0 1 19,8
21
Menopausa HV+Cpp 5 5 0 0 20,0
22
Menacme Cpp 7 5 1 1 23,6
23
Menacme 0 2 1 1 0 25,0
24
Menacme 0 3 3 0 0 25,3
HV = Histerectomia vaginal KK = Kelly-Kennedy
Cpp = Colpoperineoplastia
Anexos
65
Anexo 9 - Identificação das pacientes. Grupo Cones.
Caso n°
Iniciais RG-Hosp* nº Raça
Idade
anos
Tempo de
Sintomatologia
1 LAM 10989 Branca 39 3 anos
2 LRC 1204169 Branca 54 1ano
3 OC 1189979 Branca 48 10 anos
4 JFB 985746 Branca 37 5 anos
5 DRA 100435 Branca 48 1anos
6 PMS 10580896 Branca 58 3 anos
7 AR 10020709 Negra 63 2 anos
8 GEN 10018409 Branca 36 3 anos
9 MILC 1147389 Branca 65 5 anos
10 MZR 774140 Branca 47 3 anos
11 AAL 1028420 Branca 37 2 anos
12 MGS 82542 Branca 37 4 anos
13 AGS 10014032 Branca 68 5 anos
14 ARC 666623 Branca 47 3 anos
15 MAS 10012371 Branca 54 5 anos
16 CIS 10038469 Branca 57 1 ano
17 VPL 10011742 Branca 55 3 anos
18 MBV 752726 Branca 69 2 anos
19 AAS - Branca 55 3 anos
20 HAC 8689009 Branca 71 2 anos
21 CMA 228556 Branca 60 1ano
* Número do registro geral do Hospital São Paulo anos
Anexos
66
Anexo 10 - Dados do exame ginecológico. Grupo Cones.
Caso n°
Mamas PVA PVP RP POP-Q Posição de perda
1
NL II D II II Ginecológica
2
NL II M I II Ginecológica
3
NL II M - II Ginecológica
4
NL II M II II Ortostática
5
NL II M - II Ginecológica
6
NL II - I II Ginecológica
7
NL II - - II Ginecológica
8
NL II - - II Ortostática
9
NL II M II II Ginecológica
10
NL I - - I Ginecológica
11
NL II M I II Ginecológica
12
NL II M I II Ginecológica
13
NL II - I II Ginecológica
14
NL II - I II Ginecológica
15
NL I D II I Ginecológica
16
NL II M II II Ortostática
17
NL II D II II Ginecológica
18
NL I - - I Ginecológica
19
NL I M - II Ginecológica
20
NL I M - II Ginecológica
21
NL II - I II Ginecológica
PVA = Procidência da parede vaginal anterior RP = Rotura perineal
PVP = Procidência da parede vaginal posterior NL = Exame normal
M = Moderado D = Discreto
POP-Q = Classificação do Prolapso
Anexos
67
Anexo 11 - Antecedentes ginecológico e obstétrico, estado hormonal, cirurgias
prévias, número de gestações (Gesta), de partos normais (PN), de partos
cesárea (PC), de abortamentos (A) e, ainda, o índice de massa corpórea
(IMC). Grupo Cones.
Caso n°
Estado
hormonal
Cirurgias
prévias
Gesta n° PN n° PC n° A n°
IMC
1 Menacme 0 5 3 1 1 24,5
2 Menopausa 0 7 4 2 1 29,0
3 Menacme 0 4 2 0 2 21,7
4 Menacme Cpp 6 5 0 1 20,5
5 Menacme 0 0 0 0 0 29,2
6 Menopausa 0 2 1 0 1 29,5
7 Menopausa Hta+Cpp 8 8 0 0 23,8
8 Menacme 0 3 2 1 0 21,0
9 Menopausa 0 7 6 0 1 26,0
10 Menacme HV+KK 0 0 0 0 30,3
11 Menacme Hta+Cpp 4 3 1 0 24,1
12 Menacme HV+KK+CPP 10 6 2 2 28,5
13 Menopausa 0 5 5 0 0 24,6
14 Menacme 0 4 2 2 0 20,8
15 Menopausa 0 2 2 0 0 27,5
16 Menopausa 0 5 4 1 0 14,9
17 Menopausa 0 5 4 1 0 25,9
18 Menopausa KK+Cpp 3 3 0 0 18,7
19 Menacme KK+Cpp 3 2 1 0 18,9
20 Menopausa Hta+Cpp 1 0 0 1 16,7
21 Menopausa 0 4 2 0 2 29,6
Hta = Histerectomia total abdominal HV = Histerectomia vaginal
KK = Kelly-Kennedy Cpp = Colpoperineoplastia
Lt = Laqueadura turária
Anexos
68
Anexo 12 - Identificação das pacientes. Grupo Exercícios Perineais Domiciliares
(Controle).
Caso n°
Iniciais RG-Hosp* nº Raça
Idade
anos
Tempo de
Sintomatologia
1
TY 789754 Amarela 66 2 anos
2
MMA 1049065 Negra 31 2 anos
3
AC 734735 Branca 64 8 anos
4
MEA 359720 Negra 47 5 anos
5
CBP 1115165 Branca 75 15 anos
6
SMV 1050037 Branca 53 1 ano
7
JPS 934109 Branca 65 7 anos
8
DPP 574420 Branca 54 7 anos
9
RMG 1047158 Branca 54 1 ano
10
FFS 1063108 Negra 41 14 anos
11
MRM 623822 Negra 49 1 anos
12
ACA 817645 Branca 65 3 anos
13
MSL 1107808 Negra 52 2 anos
14
ERA 1107393 Branca 43 10 anos
15
EFC 536396 Branca 50 12 anos
16
ABA 411600 Branca 64 3 anos
17
MAS - Negra 58 1 anos
18
RCD - Branca 62 15 anos
19
MIB 388641 Branca 73 10 anos
20
NVN 770476 Negra 58 5 anos
21
EOR 1188282 Negra 48 3 anos
* Número do registro geral do Hospital São Paulo
Anexos
69
Anexo 13 - Dados do exame ginecológico. Grupo Exercícios Perineais
Domiciliares (Controle).
Caso n°
Mamas PVA PVP RP POP-Q Posição de perda
1
NL II D II II Ortostática
2
NL II M II II Ginecológica
3
NL II M - II Ginecológica
4
NL I - I I Ginecológica
5
NL II - - II Ortostática
6
NL II D II II Ortostática
7
NL II M II II Ginecológica
8
NL II - II II Ginecológica
9
NL II - - II Ortostática
10
NL II M - II Ortostática
11
NL II - II II Ortostática
12
NL I M II I Ginecológica
13
NL II D II II Ginecológica
14
NL II D II II Ortostática
15
NL II - I II Ginecológica
16
NL I M II I Ginecológica
17
NL I M II I Ortostática
18
NL II M II II Ginecológica
19
NL II - - II Ginecológica
20
NL II - - II Ortostática
21
NL II D I II Ginecológica
PVA = Procidência da parede vaginal anterior RP = Rotura perineal
PVP = Procidência da parede vaginal posterior NL = Exame normal
M = Moderado D = Discreto
POP-Q = Classificação do Prolapso (ICS)
Anexos
70
Anexo 14 - Antecedentes ginecológico e obstétrico, estado hormonal, cirurgias
prévias, número de gestações (Gesta), de partos normais (PN), de partos
cesárea (PC), de abortamentos (A) e, ainda, o índice de massa corpórea
(IMC). Grupo Exercícios Perineais Domiciliares (Controle).
Caso n°
Estado
hormonal
Cirurgias
prévias
Gesta n° PN n° PC n° A n°
IMC
1
Menopausa Hta 3 1 1 1 27,2
2
Menacme Lt 7 6 1 0 20,2
3
Menopausa Lt 5 3 1 1 21,2
4
Menacme 0 2 0 1 1 24,1
5
Menopausa 0 0 0 0 0 21,6
6
Menacme Lt 3 2 1 0 27,6
7
Menopausa 0 8 6 0 2 23,4
8
Menopausa 0 2 2 0 0 25,0
9
Menopausa Hta 2 1 1 0 24,3
10
Menacme 0 4 0 4 0 33,4
11
Menacme 0 4 3 1 0 24,1
12
Menopausa 0 3 1 2 0 37,1
13
Menacme Lt 8 5 2 1 37,2
14
Menacme Hta 4 3 0 1 26,3
15
Menacme Burch+Cpp 6 4 1 1 26,8
16
Menopausa 0 7 2 0 5 28,1
17
Menopausa KK+Cpp 14 11 0 3 36,5
18
Menopausa 0 7 6 0 1 24,1
19
Menopausa HV+KK+Cpp 6 5 0 1 25,1
20
Menopausa 0 3 1 1 1 23,1
21
Menacme KK+Cpp / Lt 4 3 1 0 29,4
Hta = Histerectomia total abdominal HV = Histerectomia vaginal
KK = Kelly-Kennedy Cpp = Colpoperineoplastia
Lt = Laqueadura turária
Anexos
71
Anexo 15 - Pacientes com incontinência urinária de esforço, antes e após 120
dias do início do tratamento com os exercícios perineais, segundo diário
miccional de sete dias (episódios de perda).
Diário Miccional de 7 dias
Caso
n°
Antes
episódios de perda
Após (120 dias)
epsódios de perda
01
3 2
02
6 0
03
7 1
04
18 5
05
7 0
06
6 0
07
3 0
08
16 1
09
7 0
10
12 3
11
22 13
12
5 0
13
3 1
14
41 8
15
34 9
16
7 1
17
21 3
18
5 0
19
14 0
20
3 0
21
8 8
22
7 5
23
5 3
Anexos
72
Anexo 16 - Pacientes com incontinência urinária de esforço, antes e após 120
dias do início do tratamento com os exercícios perineais, segundo o teste do
absorvente ou “pad test” em gramas(g).
Teste do absorvente ou “pad test”
Caso
n°
Antes
(g)
Após (120 dias)
(g)
01
47,0 1,0
02
10,0 0,1
03
17,3 4,4
04
56,3 1,0
05
10,2 0,5
06
30,0 0
07
20,0 0,5
08
20,1 2,0
09
13,0 2,0
10
90,0 70,2
11
20,0 36,0
12
23,0 1,0
13
26,5 11,2
14
42,0 3,2
15
7,0 3,5
16
7,0 0
17
78,0 11,3
18
29,0 18,0
19
36,0 0,1
20
82,0 13,0
21
8,0 3,3
22
5,0 5,2
23
5,0 6,0
Anexos
73
Anexo 17 - Pacientes com incontinência urinária de esforço, antes e após 120
dias do início do tratamento com exercícios perineais, segundo o questionário
de qualidade de vida “I-QoL”.
Questionário de qualidade de vida “I-QoL” Caso
n°
Antes Após (120 dias)
01
13,6% 47,7%
02
85,2% 95,5%
03
52,3% 78,4%
04
63,6% 81,8%
05
38,6% 62,5%
06
83,0% 96,6%
07
47,7% 100,0%
08
68,2% 71,6%
09
52,3% 59,1%
10
29,5% 47,7%
11
46,6% 56,8%
12
73,9% 93,2%
13
46,6% 53,4%
14
76,1% 64,8%
15
64,8% 64,8%
16
71,6% 94,3%
17
54,5% 97,7%
18
45,5% 79,5%
19
94,3% 97,7%
20
38,6% 81,8%
21
53,4% 76,1%
22
43,2% 54,5%
23
54,5% 64,8%
Anexos
74
Anexo 18 - Pacientes com incontinência urinária de esforço, antes e após 120
dias do início do tratamento com os exercícios perineais, segundo o resíduo
pós-miccional (Res), a capacidade vesical no primeiro desejo (Cv1°d), a
capacidade cistométrica máxima (CVM), o volume no qual ocorreu a perda,
todos em ml, a pressão de perda em cm de H
2
0 (VLPP) e a perda objetiva de
urina.
Res
Cv1° d
CVM
Volume de
perda
VLPP
Perda
objetiva
Caso
n°
Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós
Pre Pós
Pré Pós
01
5 0 200 250 350 750 300 - - - + -
02
0 0 100 200 450 480 400 - - - + -
03
0 0 200 250 600 800 200 200 88 78 + +
04
0 5 150 200 500 500 300 400 - - + +
05
0 0 200 150 300 380 300 - - - + -
06
0 10 50 150 400 465 400 - - - + -
07
0 0 100 100 500 469 200 - 102 115 + -
08
0 0 150 150 750 700 400 200 - 97 + +
09
13 10 200 200 750 700 600 - - - + -
10
0 10 180 100 800 700 600 - - - + -
11
0 0 180 150 500 550 400 200 - 104 + +
12
0 0 100 200 650 600 200 400 120 - + +
13
0 0 150 150 500 400 200 200 110 115 + +
14
5 0 200 200 600 400 200 200 115 131 + +
15
0 0 100 180 450 500 300 500 - - + +
16
0 0 150 200 405 550 450 - - - + -
17
0 0 100 150 550 500 200 450 112 - + +
18
0 0 170 150 450 500 200 - 105 - + -
19
10 0 75 150 400 450 200 - 97 - + -
20
0 0 100 100 400 350 100 100 78 82 + +
21
0 0 100 80 500 650 200 600 115 - + +
22
0 0 70 150 620 600 500 200 84 102 + +
23
0 5 50 100 430 550 400 500 - - + +
Anexos
75
Anexo 19 - Pacientes com incontinência urinária de esforço, antes e após 120
dias do início do tratamento com os exercícios perineais, consoante a pressão
máxima de fechamento uretral (PMFU), em cmH
2
0, e o comprimento funcional
da uretra (CFU), em cm, com bexiga cheia.
Bexiga cheia
PMFU CFU
Caso
n°
Antes Após (120dias) Antes Após (120 dias)
01
33,8 25,5 3,0 1,4
02
60,0 48,0 2,0 3,2
03
31,0 58,2 3,5 3,5
04
54,8 45,0 2,2 2,7
05
63,0 40,0 2,8 2,1
06
25,0 73,0 1,6 2,3
07
45,0 42,0 2,2 1,8
08
66,0 72,0 2,7 2,3
09
69,0 72,0 3,1 2,3
10
45,0 48,7 4,0 2,7
11
60,0 63,0 3,6 3,9
12
63,8 76,0 3,1 3,0
13
55,5 60,8 4,0 2,9
14
48,0 52,6 2,0 3,6
15
27,5 41,2 1,5 1,2
16
40,0 39,0 2,0 2,0
17
52,5 44,2 1,3 2,1
18
42,0 45,8 2,4 2,5
19
96,0 60,0 1,8 3,8
20
53,0 57,8 1,3 1,6
21
33,8 25,5 3,0 1,4
22
60,0 48,0 2,0 3,2
23
31,0 58,2 3,5 3,5
Anexos
76
Anexo 20 - Pacientes com incontinência urinária de esforço, antes e após 120
dias do início do tratamento com os exercícios perineais, segundo fluxo
urinário máximo (Fmax), volume urinário (V), tempo total de micção (TTM) e
fluxo médio (Fm), expressos em ml/seg, ml, s e ml/seg respectivamente.
Fmax V TTM Fm Caso
n°
Antes Após Antes Após Antes Após Antes Após
01
39,0 33,0 602,6 498,9 20,5 22,6 29,3 22,0
02
19,0 22,0 150,0 379,8 20,0 40,7 7,5 9,3
03
13,0 15,0 360,0 364,9 55,0 60,0 6,5 6,0
04
31,0 30,0 470,0 469,2 30,9 20,0 15,2 23,4
05
27,0 29,0 213,0 666,6 20,0 36,3 14,5 18,4
06
50,0 26,0 763,0 702,4 41,0 45,3 21,8 15,5
07
32,0 37,0 533,9 710,0 38,5 24,6 18,9 20,8
08
51,0 50,0 531,0 416,0 16,1 13,8 33,1 30,0
09
30,0 20,0 738,2 556,0 48,0 45,5 15,4 12,2
10
19,0 32,0 477,0 347,3 58,0 23,8 8,22 14,0
11
17,0 23,0 337,0 381,8 39,0 29,8 8,9 12,8
12
25,0 29,0 377,6 443,4 23,9 36,0 15,8 12,3
13
40,0 20,0 405,8 405,0 31,3 43,9 12,9 9,2
14
25,0 37,0 550,0 510,0 34,0 26,8 16,2 22,0
15
22,0 18,0 387,0 477,6 31,4 40,0 12,4 14,1
16
26,0 20,0 425,0 431,0 29,1 41,2 14,6 10,5
17
29,0 19,0 443,0 214,4 25,2 16,4 17,6 13,1
18
31,0 32,0 645,0 627,5 63,9 31,5 10,0 19,9
19
37,0 34,0 431,8 571,1 20,02 26,7 21,4 21,3
20
18,0 25,0 448,9 559,1 31,3 29,8 14,3 18,7
21
39,0 33,0 602,6 498,9 20,5 22,6 29,3 22,0
22
19,0 22,0 150,0 379,8 20,0 40,7 7,5 9,3
23
13,0 15,0 360,0 364,9 55,0 60,0 6,5 6,0
Anexos
77
Anexo 21 - Pacientes com incontinência urinária de esforço, antes e após 120
dias do início do tratamento com a eletroestimulação, segundo o diário
miccional de sete dias (episódios de perda).
Diário Miccional de 7 dias
Caso
n°
antes
episódios de perda
Após (120 dias)
episódios de perda
01
21 0
02
17 4
03
4 0
04
3 2
05
3 0
06
3 2
07
31 0
08
7 5
09
3 0
10
8 5
11
28 26
12
3 0
13
21 0
14
7 0
15
4 0
16
3 0
17
38 0
18
4 0
19
4 1
20
3 0
21
30 1
22
5 0
23
36 9
24
12 0
Anexos
78
Anexo 22 - Pacientes com incontinência urinária de esforço, antes e após 120
dias do início do tratamento com a eletroestimulação, segundo o teste do
absorvente ou “pad test” em gramas(g).
Teste do absorvente “Pad test”
Caso
n°
Antes
(g)
Após (120 dias)
(g)
01
7,7 2,0
02
19,2 3,3
03
47,3 0,1
04
94,2 0,1
05
32,3 3,0
06
10,7 2,0
07
6,0 0,5
08
52,4 4,1
09
22,0 0
10
87,8 19,0
11
9,2 7,2
12
10,7 4,8
13
26,0 0,1
14
99,2 21,2
15
43,0 48,0
16
49,2 0,2
17
75,3 0,4
18
40,0 6,0
19
29,0 1,0
20
13,0 0,4
21
16,0 12,0
22
51,0 38,0
23
28,0 45,0
24
19,4 0,6
Anexos
79
Anexo 23 - Pacientes com incontinência urinária de esforço, antes e após 120
dias do início do tratamento com a eletroestimulação, segundo o questionário
de qualidade de vida I-QoL.
Questionário de qualidade de vida “I-QoL” Caso
n°
Antes Após (120 dias)
01
54,5% 98,9%
02
37,5% 92,0%
03
45,5% 80,7%
04
45,5% 81,8%
05
31,8% 95,5%
06
37,5% 92,0%
07
38,6% 83,0%
08
38,6% 83,0%
09
38,6% 69,3%
10
38,6% 83,0%
11
38,6% 55,7%
12
39,8% 90,9%
13
39,8% 94,3%
14
76,1% 83,0%
15
54,5% 61,4%
16
38,6% 80,7%
17
67,0% 95,5%
18
39,8% 95,5%
19
40,9% 79,5%
20
84,1% 98,9%
21
80,7% 93,2%
22
70,5% 79,5%
23
67,0% 62,5%
24
90,9% 94,3%
Anexos
80
Anexo 24 - Pacientes com incontinência urinária de esforço, antes e após 120
dias do início do tratamento com a eletro-estimulação, segundo o resíduo pós-
miccional (Res), a capacidade vesical no primeiro desejo (Cv1°d), a capacidade
cistométrica máxima (CVM), o volume no qual ocorreu a perda, todos em ml, a
pressão de perda em cm de H
2
0 (VLPP) e a perda objetiva de urina.
Res
Cv1° d
CVM
Volume de
perda
VLPP
Perda
objetiva
Caso
n°
Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós
Pré Pós
Pré Pós
01
70 0 200 150 400 450 200 200 78 78 + +
02
0 30 100 120 500 450 100 100 80 85 + +
03
0 0 100 100 400 600 200 200 100 102 + +
04
0 0 200 200 400 400 400 - - - + -
05
20 0 150 250 650 500 700 - - - + -
06
0 0 250 100 500 798 400 - - - + -
07
0 0 150 150 670 700 670 - - - + -
08
0 0 50 200 500 800 200 200 111 113 + +
09
30 50 100 190 400 700 300 - - - + -
10
70 50 150 150 450 500 200 300 92 - + +
11
0 0 300 350 750 850 450 100 - 97 + +
12
0 0 350 150 500 550 200 200 89 92 + +
13
0 20 100 200 700 550 100 300 94 - + +
14
0 10 100 175 450 400 300 200 - 116 + +
15
0 0 200 200 500 600 400 400 - - + +
16
0 0 150 200 780 650 200 - 93 - + -
17
0 0 100 250 450 700 300 - - - + -
18
0 0 150 250 458 500 200 200 137 131 + +
19
0 0 50 150 360 455 250 200 - 135 + +
20
0 5 200 200 450 550 400 - 102 - + -
21
0 5 100 200 350 400 250 - - - + -
22
0 10 50 100 629 400 500 250 - - + +
23
0 0 150 200 500 600 200 200 93 115 + +
24
0 0 100 300 1000 800 100 - 110 - + -
Anexos
81
Anexo 25 - Pacientes com incontinência urinária de esforço, antes e após 120
dias do início do tratamento com a eletroestimulação, consoante a pressão
máxima de fechamento uretral (PMFU), em cmH
2
0 e o comprimento funcional
da uretra (CFU), em cm, com bexiga cheia.
Bexiga cheia
PMFU CFU
Caso
n°
Antes Após (120dias) Antes Após (120 dias)
01
48,0 42,0 2,9 2,3
02
49,0 52,0 3,8 2,0
03
62,0 53,0 2,2 1,7
04
61,5 53,0 2,9 2,4
05
25,5 32,2 1,5 2,8
06
36,8 38,2 2,1 3,7
07
66,0 63,0 1,5 2,0
08
46,0 35,0 1,5 2,1
09
68,7 63,0 3,2 1,3
10
44,8 55,1 2,4 3,2
11
69,1 21,0 1,1 1,1
12
98,2 100,5 2,7 3,1
13
38,2 40,2 2,2 2,2
14
28,4 39,8 0,9 4,5
15
53,0 52,5 2,3 2,7
16
29,5 73,5 1,3 3,3
17
31,5 52,0 2,3 2,3
18
87,0 60,0 4,0 3,0
19
62,0 30,8 2,4 2,4
20
52,5 45,5 2,5 2,2
21
42,1 46,5 2,0 2,3
22
43,5 59,5 1,2 2,1
23
75,8 70,5 3,1 3,0
24
32,8 66,6 4,0 3,0
Anexos
82
Anexo 26 - Pacientes com incontinência urinária de esforço, antes e após 120
dias do início do tratamento com a eletroestimulação funcional do assoalho
pélvico, segundo fluxo urinário máximo (Fmax), volume urinário (V), tempo total
de micção (TTM) e fluxo médio (Fm), expressos em ml/seg, ml, s e ml/seg
respectivamente.
Fmax V TTM Fm Caso
n°
Antes Após Antes Após Antes Após Antes Após
01
10,0 17,0 609.9 183.0 32,6 21,9 18.7 8.4
02
24,0 28,0 401.0 450.0 51.1 25.0 7,85 18.0
03
32,0 51,0 546.0 738.0 26 22.7 21 32.5
04
16,0 17,0 405.0 379.0 26.6 22,5 15.2 17,2
05
15,0 16,0 722.0 458.0 113.0 41.7 6.3 11.0
06
26,0 28,0 270.0 798.0 17,5 52.0 15.4 15.3
07
30,0 24,0 292.0 637.0 16.4 84.0 17,8 7,8
08
25,0 27,0 494.0 559.0 38.1 30.7 13.0 18.2
09
36,0 28,0 397.0 584.6 17.4 36.2 22.8 16.1
10
35,0 36,0 434.0 498.6 21,7 21.5 20 23.1
11
35,0 51,0 251.2 803.0 9.9 33.6 25.4 23.9
12
31,0 23,0 181.2 626.0 9.7 64.0 18.7 10.0
13
33,0 30,0 796.0 538.3 52.2 29.6 15.2 18.2
14
43,0 36,0 441.0 315.0 15.7 15.0 28.0 21.5
15
24,0 25,0 554.0 500.6 83.7 30.6 6.6 16.3
16
25,0 26,0 781.0 626.6 94.0 56.1 12.3 11.1
17
48,0 58,0 442.6 662.9 14.4 19.2 30.6 34.5
18
24,0 44,0 829.6 686.5 56.9 24.8 14.6 27.6
19
28,0 29,0 367.0 455.9 23.0 29.4 15.9 15.5
20
51,0 24,0 450.0 522.0 37.8 39.9 11.9 13.1
21
19,0 20,0 298.0 308.0 37.7 36,3 7.9 8,8
22
28,0 25,0 629.0 317.2 33.7 17.9 18.7 17.7
23
30,0 30,0 496.6 545.2 41.0 24.2 11.9 22.1
24
34,0 36,0 1005.9 871.0 88.0 37.8 11.4 23.0
Anexos
83
Anexo 27 - Pacientes com incontinência urinária de esforço, antes e após 120
dias do início do tratamento com os cones, segundo o diário miccional de sete
dias (episódios de perda).
Diário Miccional de 7 dias
Caso
n°
Antes
episódios de perda
Após (120 dias)
episódios de perda
01
10 3
02
11 2
03
7 0
04
7 0
05
9 0
06
12 0
07
7 4
08
10 0
09
17 3
10
7 0
11
8 7
12
7 1
13
4 1
14
7 2
15
5 0
16
9 2
17
15 2
18
7 2
19
6 0
20
7 2
21
16 1
Anexos
84
Anexo 28 - Pacientes com incontinência urinária de esforço, antes e após 120 dias
do início do tratamento com os cones, segundo o teste do absorvente ou “pad test”
em gramas(g).
Teste do absorvente ou“pad test”
Caso
n°
Antes
(g)
Após (120 dias)
(g)
01
22,1 4,0
02
89,0 55,0
03
24,0 13,0
04
16,0 3,0
05
25.7 17,8
06
12,0 2,0
07
58,0 2,0
08
36,0 2,0
09
22,0 2,0
10
48,0 25,0
11
52,0 10,0
12
32,0 2,0
13
9,0 0,1
14
47,0 4,0
15
22,0 0,1
16
42,0 1,0
17
60,0 14,0
18
63,0 2,0
19
32,0 4,0
20
44,0 4,0
21
12,0 2,0
Anexos
85
Anexo 29 - Pacientes com incontinência urinária de esforço, antes e após 120
dias do início do tratamento com os cones, segundo o questionário de
qualidade de vida “I-QoL”.
Questionário de qualidade de vida “I-QoL” Caso
n°
Antes Após (120 dias)
01
25,0% 81,8%
02
44,3% 61,4%
03
25,0% 81,8%
04
67,0% 81,8%
05
22,7% 86,4%
06
37,5% 97,7%
07
75,0% 97,7%
08
62,5% 95,5%
09
36,4% 65,9%
10
39,8% 43,2%
11
34,1% 93,2%
12
54,5% 71,6%
13
58,0% 70,5%
14
86,4% 93,2%
15
97,7% 84,1%
16
27,3% 65,9%
17
50,0% 87,5%
18
31,8% 88,6%
19
47,7% 97,7%
20
81,8% 90,9%
21
76,1% 79,5%
Anexos
86
Anexo 30 - Pacientes com incontinência urinária de esforço, antes e após 120
dias do início do tratamento com os cones, segundo o resíduo pós-miccional
(Res), a capacidade vesical no primeiro desejo (Cv1°d), a capacidade
cistométrica máxima (CVM), o volume no qual ocorreu a perda, todos em ml, a
pressão de perda em cm de H
2
O e a perda objetiva de urina.
Res
Cv1° d
CVM
Volume de
perda
VLPP
Perda
objetiva
Caso
n°
Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós
Pré Pós
Pré Pós
01
10 0 100 200 650 500 600 - - - + -
02
15 0 150 100 500 400 200 200 132 130 + +
03
0 10 50 100 500 600 300 350 - - + +
04
0 0 200 150 500 800 500 200 - 143 + +
05
0 10 100 100 450 530 300 - - - + -
06
0 0 200 275 700 700 300 400 - - + +
07
40 5 200 200 700 600 700 - - - + -
08
0 0 100 200 500 400 500 200 - 122 + +
09
0 5 140 100 350 345 100 200 94 124 + +
10
0 0 50 200 400 600 400 - - - + -
11
0 0 180 150 850 600 800 500 - - + +
12
0 0 150 150 600 600 500 500 134 105 + +
13
0 0 150 220 600 450 600 - 108 - + -
14
0 0 150 125 600 550 400 500 - - + +
15
0 0 100 200 360 400 360 - - - + -
16
12 0 150 125 500 500 500 500 - - + +
17
0 0 100 100 100 450 200 200 105 110 + +
18
20 10 100 200 500 525 200 200 80 110 + +
19
0 5 100 200 600 650 600 - - - + -
20
0 2 150 125 550 500 400 - - - + -
21
0 0 100 125 700 550 700 - - - + -
Anexos
87
Anexo 31 - Pacientes com incontinência urinária de esforço, antes e após 120
dias do início do tratamento com os cones, consoante a pressão máxima de
fechamento uretral (PMFU), em cmH
2
0 e o comprimento funcional da uretra
(CFU), em cm, com bexiga cheia.
Bexiga cheia
PMFU CFU
Caso
n°
Antes Após (120dias) Antes Após (120 dias)
01
54,0 54,0 0,8 1,6
02
72,0 60,0 2,9 1,2
03
28,5 59,2 2,5 2,0
04
23,0 56,2 3,2 3,1
05
93,0 74,3 2,0 2,2
06
39,0 46,0 2,5 3,6
07
68,8 69,8 2,2 2,3
08
92,0 75,0 2,0 2,1
09
66,0 72,0 1,5 2,5
10
57,0 63,8 3,1 3,7
11
43,5 40,5 2,2 2,5
12
76,5 76,5 3,8 3,7
13
34,5 45,0 3,0 2,6
14
62,2 62,2 3,0 3,0
15
37,5 23,2 3,0 2,3
16
76,5 75,0 4,1 2,5
17
73,5 65,2 2,9 3,1
18
38,0 30,0 2,2 2,0
19
65,2 65,2 2,7 2,7
20
61,8 51,8 3,8 3,8
21
64,5 30,0 2,7 3,3
Anexos
88
Anexo 32 - Pacientes com incontinência urinária de esforço, antes e após 120
dias do início do tratamento com os cones, segundo fluxo urinário máximo
(Fmax), volume urinário (V), tempo total de micção (TTM) e fluxo médio (Fm),
expressos em ml/seg, ml, s e ml/seg respectivamente.
Fmax V TTM Fm Caso
n°
Antes Após Antes Após Antes Após Antes Após
01
21,0 24,0 692,9 406,5 44,2 25,3 15,7 16,1
02
23,0 15,0 504,0 316,0 51,1 30,3 6,8 10,4
03
25,0 26,0 434,0 604,0 25,3 48,8 17,1 12,0
04
26,0 22,0 498,0 543,6 41,5 41,6 12,0 13,1
05
20,0 17,0 458,0 522,5 32,9 33,7 13,9 13,0
06
32,0 29,0 716,0 622,8 49,8 28,9 14,4 21,1
07
49,0 46,0 670,2 650,0 38,9 29,8 17,3 21,8
08
25,0 21,0 618,0 264,9 48,6 18,5 12,7 14,3
09
19,0 16,0 216,0 534,4 31,7 32,6 15,0 10,2
10
19,0 16,0 428,9 574,2 40,7 41,4 19,5 13,1
11
42,0 36,0 734,8 570,0 25,2 24,8 29,1 22,9
12
30,0 30,0 567,0 567,0 55,0 55,0 10,1 10,6
13
49,0 25,0 589,0 459,7 44,0 27,1 48,8 17,0
14
45,0 26,0 662,0 785,2 23,4 23,0 28,0 16,7
15
25,0 15,0 441,0 393,4 26,0 20,2 16,9 9,5
16
15,0 15,0 393,4 513,7 22,3 22,3 9,6 9,6
17
30,0 23,0 621,0 438,2 41,0 26,6 15,1 16,5
18
28,0 25,0 800,0 517,1 48,0 34,5 16,4 15,0
19
46,0 46,0 700,0 521,9 19,4 19,4 26,5 26,5
20
28,0 19,0 671,0 479,0 55,8 38,1 12,5 12,6
21
16,0 18,0 715,0 527,4 75,0 45,7 9,5 11,5
Anexos
89
Anexo 33 - Pacientes com incontinência urinária de esforço, antes e após 120
dias do início do tratamento com os exercícios perineais domiciliares (controle),
segundo o diário miccional de sete dias (episódios de perda).
Diário Miccional de 7 dias
Caso
n°
Antes
episódios de perda
Após (120 dias)
episódios de perda
01
19 11
02
4 2
03
5 4
04
22 20
05
4 3
06
3 0
07
17 14
08
9 9
09
9 2
10
13 20
11
13 11
12
15 16
13
20 14
14
4 2
15
3 4
16
24 12
17
12 10
18
11 10
19
4 3
20
7 15
21
7 2
Anexos
90
Anexo 34 - Pacientes com incontinência urinária de esforço, antes e após 120
dias do início do tratamento com os exercícios perineais domiciliares (controle),
segundo o teste do absorvente ou “pad test” em gramas(g).
Teste do absorvente ou “pad test”
Caso
n°
Antes
(g)
Após (120 dias)
(g)
01
24,7 12,7
02
15,0 11,0
03
8,0 7,0
04
80,0 65,2
05
5,0 3,0
06
32,9 1,0
07
22,0 16,0
08
11,3 15,0
09
35,5 1,0
10
36,0 31,0
11
7,0 4,0
12
13,0 24,0
13
40,0 44,0
14
34,0 40,0
15
10,0 8,0
16
62,0 54,0
17
90,0 30,1
18
31,0 40,0
19
3,0 3,0
20
15,2 16,1
21
49,0 15,0
Anexos
91
Anexo 35 - Pacientes com incontinência urinária de esforço, antes e após 120
dias do início do tratamento com exercícios perineais domiciliares (controle),
segundo o questionário de qualidade de vida “I-QoL”.
Questionário de qualidade de vida “I-QoL” Caso
n°
Antes Após (120 dias)
01
50,0% 56,8%
02
59,1% 47,7%
03
83,0% 72,7%
04
36,4% 5,7%
05
76,1% 80,7%
06
79,5% 89,8%
07
78,4% 88,6%
08
68,2% 92,0%
09
83,0% 71,6%
10
17,0% 28,4%
11
30,7% 38,6%
12
22,7% 15,9%
13
36,4% 14,8%
14
59,1% 46,6%
15
80,7% 83,0%
16
44,3% 20,5%
17
68,2% 47,7%
18
87,5% 85,2%
19
96,6% 88,6%
20
70,5% 69,3%
21
55,7% 64,8%
Anexos
92
Anexo 36 - Pacientes com incontinência urinária de esforço, antes e após 120
dias do início do tratamento com os exercícios perineais domiciliares (controle),
segundo o resíduo pós-miccional (Res), a capacidade vesical no primeiro
desejo (Cv1°d), a capacidade cistométrica máxima (CVM), o volume no qual
ocorreu a perda, todos em ml, a pressão de perda em cm de H20(VLPP) e a
perda objetiva de urina.
Res
Cv1° d
CVM
Volume de
perda
VLPP
Perda
objetiva
Caso
n°
Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós
Pré Pós
Pré Pós
01
0 0 250 250 500 600 300 - - - + -
02
0 10 150 150 800 550 300 - - - + -
03
0 50 200 100 875 600 200 100 78 76 + +
04
0 0 200 80 600 450 200 200 120 122 + +
05
0 0 80 100 450 400 300 250 - - + +
06
0 0 50 200 350 500 100 450 105 - + +
07
0 0 200 100 400 400 400 200 - 105 + -
08
0 0 100 100 550 550 300 250 - - + +
09
0 65 50 100 500 300 500 - - - + +
10
0 0 150 150 715 450 200 450 95 - + +
11
0 10 100 100 500 400 500 300 - - + +
12
5 0 180 100 350 350 350 250 - - + +
13
0 0 50 200 350 400 200 200 98 116 + +
14
0 5 150 150 600 650 400 250 - - + +
15
0 0 200 100 500 400 400 350 - - + +
16
50 10 70 150 700 600 200 400 125 116 + +
17
0 10 150 100 350 450 200 400 112 - + +
18
0 0 100 100 400 400 200 200 83 89 + +
19
0 0 200 150 500 400 400 100 - 80 + +
20
0 0 100 75 350 400 250 200 - 112 + +
21
0 5 200 200 600 700 200 200 84 83 + +
Anexos
93
Anexo 37 - Pacientes com incontinência urinária de esforço, antes e após 120
dias do início do tratamento com os exercícios perineais domiciliares (controle),
consoante a pressão máxima de fechamento uretral (PMFU), em cmH
2
0 e o
comprimento funcional da uretra (CFU), em cm, com bexiga cheia.
Bexiga cheia
PMFU CFU
Caso
n°
Antes Após (120dias) Antes Após (120 dias)
01
68,2 70,2 3,4 2,4
02
119,2 79,5 1,1 3,2
03
45,8 44,0 1,5 1,0
04
97,5 76,5 4,1 2,9
05
24,0 32,0 2,0 1,0
06
122,0 63,0 4,2 2,5
07
30,0 42,8 1,1 1,4
08
53,2 54,0 1,9 2,0
09
73,5 76,3 2,2 3,0
10
69,8 52,0 2,5 2,0
11
34,5 48,0 2,2 2,0
12
43,5 40,0 2,8 2,3
13
63,0 51,0 1,9 2,3
14
81,8 76,5 2,7 3,2
15
80,0 60,0 3,0 2,6
16
66,0 63,8 2,9 3,3
17
64,0 45,8 2,7 1,4
18
36,8 39,1 1,8 2,1
19
52,0 54,8 1,3 1,6
20
36,0 52,5 1,9 3,5
21
25,0 30,0 2,7 2,5
Anexos
94
Anexo 38 - Pacientes com incontinência urinária de esforço, antes e após 120
dias do início do tratamento com os exercícios perineais domiciliares (controle),
segundo fluxo urinário máximo (Fmax), volume urinário (V), tempo total de
micção (TTM) e fluxo médio (Fm), expressos em ml/seg, ml, s e ml/seg
respectivamente.
Fmax V TTM Fm Caso
n°
Antes Após Antes Após Antes Após Antes Após
01
14,0 30,0 660,0 592,5 38,8 37,1 17,0 15,9
02
21,0 30,0 764,0 565,2 38,5 28,2 19,8 20,0
03
40,0 35,0 875,0 605,0 28,4 23,7 30,8 25,0
04
24,0 24,0 525,0 423,5 24,9 28,5 14,5 14,9
05
25,0 27,0 421,0 398,6 57,0 38,0 7,4 10,5
06
15,0 18,0 400,0 432,8 38,0 40,6 10,5 10,6
07
26,0 26,0 390,0 398,0 18,0 22,5 17,0 18,0
08
32,0 25,0 569,0 465,0 26,5 21,4 21,4 21,7
09
32,0 15,0 300,0 200,0 40,0 30,7 7,5 6,5
10
20,0 33,0 775,0 326,6 51,6 14,3 15,0 22,8
11
18,0 21,0 653,3 498,9 94,0 39,1 6,9 12,7
12
33,0 33,0 160,0 345,0 34,0 20,4 4,7 16,9
13
24,0 16,0 400,0 412,9 16,2 23,2 17,0 17,8
14
27,0 23,0 609,0 655,2 39,8 63,6 15,3 10,3
15
20,0 23,0 700,0 434,9 52,0 33,1 13,4 13,1
16
17,0 21,0 577,0 602,6 114,0 52,3 5,0 11,5
17
25,0 47,0 205,0 484,6 13,8 17,9 14,8 27,1
18
46,0 26,0 464,7 351,2 14,4 25,4 32,2 13,8
19
28,0 29,0 495,0 391,4 31,9 19,6 15,5 19,9
20
19,0 30,0 342,9 425,0 27,2 29,6 12,6 14,3
21
35,0 44,0 757,0 687,7 30,0 24,8 25,2 27,7
Anexos
95
Anexo 39 - Avaliação subjetiva das pacientes após a terapêutica realizada
Avaliação Subjetiva
Caso n°
Grupo A Grupo B Grupo C GRUPO D
01
satisfeita satisfeita satisfeita insatisfeita
02
satisfeita insatisfeita insatisfeita insatisfeita
03
insatisfeita satisfeita insatisfeita insatisfeita
04
satisfeita satisfeita satisfeita insatisfeita
05
satisfeita satisfeita insatisfeita satisfeita
06
satisfeita satisfeita satisfeita satisfeita
07
satisfeita satisfeita satisfeita insatisfeita
08
satisfeita insatisfeita satisfeita insatisfeita
09
satisfeita satisfeita satisfeita satisfeita
10
insatisfeita insatisfeita insatisfeita insatisfeita
11
insatisfeita insatisfeita insatisfeita satisfeita
12
satisfeita insatisfeita satisfeita insatisfeita
13
insatisfeita satisfeita satisfeita insatisfeita
14
satisfeita insatisfeita insatisfeita insatisfeita
15
satisfeita insatisfeita satisfeita insatisfeita
16
satisfeita satisfeita satisfeita insatisfeita
17
insatisfeita satisfeita insatisfeita insatisfeita
18
insatisfeita satisfeita satisfeita insatisfeita
19
satisfeita satisfeita satisfeita satisfeita
20
insatisfeita satisfeita insatisfeita insatisfeita
21
satisfeita insatisfeita satisfeita insatisfeita
22
satisfeita insatisfeita - -
23
insatisfeita insatisfeita - -
24
- satisfeita - -
Satisfeita 15(65,2 %) 14(58,3%) 13(61,9%) 5(23,8%)
Insatisfeita 8(34,8 %) 10(41,7%) 8(38,1%) 16(76,2%)
Grupo A - Exercícios Perineais
Grupo B - Eletroestimulação
Grupo C - Cones
Grupo D - Controle
Anexos
96
Anexo 40 - Questionário de qualidade de vida “I-QoL”.
INCONTINENCE QUALITY OF LIFE (I-QoL)
(Por favor faça um círculo em torno do número de sua resposta)
1. Preocupo-me com não poder chegar ao banheiro a tempo.
1 = Extremamente
2 = Bastante
3 = Moderadamente
4 = Um pouco
5 = Nada
2. Preocupo-me a respeito de tossir ou espirrar devido à minha incontinência.
1 = Extremamente
2 = Bastante
3 = Moderadamente
4 = Um pouco
5 = Nada
3. Tenho de cuidar quando fico em pé, depois de ter ficado sentada, devido à minha
incontinência.
1 = Extremamente
2 = Bastante
3 = Moderadamente
4 = Um pouco
5 = Nada
4. Preocupo-me sobre onde se localizam os banheiros em lugares novos
1 = Extremamente
2 = Bastante
3 = Moderadamente
4 = Um pouco
5 = Nada
Anexos
97
(Por favor faça um círculo em torno do número de sua resposta)
5. Sinto-me deprimida por causa de minha incontinência
1 = Extremamente
2 = Bastante
3 = Moderadamente
4 = Um pouco
5 = Nada
6. Devido a minha incontinência não me sinto livre para sair de casa por muito tempo
1 = Extremamente
2 = Bastante
3 = Moderadamente
4 = Um pouco
5 = Nada
7. Sinto-me frustrada porque minha incontinência me impede de fazer o que quero
1 = Extremamente
2 = Bastante
3 = Moderadamente
4 = Um pouco
5 = Nada
8. Preocupo-me de que os outros sintam cheiro de urina em mim
1 = Extremamente
2 = Bastante
3 = Moderadamente
4 = Um pouco
5 = Nada
9. Minha incontinência está sempre na minha mente
1 = Extremamente
2 = Bastante
3 = Moderadamente
4 = Um pouco
5 = Nada
Anexos
98
(Por favor faça um círculo em torno do número de sua resposta)
10. É importante para mim fazer visitas constantes ao banheiro
1 = Extremamente
2 = Bastante
3 = Moderadamente
4 = Um pouco
5 = Nada
11. Devido à minha incontinência, é importante planejar cada detalhe de antemão
1 = Extremamente
2 = Bastante
3 = Moderadamente
4 = Um pouco
5 = Nada
12. Preocupo-me de que minha incontinência piore à medida que eu envelhecer
1 = Extremamente
2 = Bastante
3 = Moderadamente
4 = Um pouco
5 = Nada
13. Tenho dificuldade em ter uma boa noite de sono por causa da minha incontinência
1 = Extremamente
2 = Bastante
3 = Moderadamente
4 = Um pouco
5 = Nada
14. Fico preocupada com sentir-me constrangida ou humilhada devido aos meus
problemas urinários ou de incontinência
1 = Extremamente
2 = Bastante
3 = Moderadamente
4 = Um pouco
5 = Nada
Anexos
99
(Por favor faça um círculo em torno do número de sua resposta)
15. Minha incontinência faz-me sentir como uma pessoa que não goza de uma boa
saúde
1 = Extremamente
2 = Bastante
3 = Moderadamente
4 = Um pouco
5 = Nada
16. Minha incontinência me faz sentir desamparada
1 = Extremamente
2 = Bastante
3 = Moderadamente
4 = Um pouco
5 = Nada
17. Aproveito menos a vida devido a minha incontinência
1 = Extremamente
2 = Bastante
3 = Moderadamente
4 = Um pouco
5 = Nada
18. Preocupo-me sobre me urinar
1 = Extremamente
2 = Bastante
3 = Moderadamente
4 = Um pouco
5 = Nada
19. Sinto-me como não tendo controle sobre minha bexiga
1 = Extremamente
2 = Bastante
3 = Moderadamente
4 = Um pouco
5 = Nada
Anexos
100
(Por favor faça um círculo em torno do número de sua resposta)
20. Tenho de cuidar com o tipo e a quantidade de líquidos que bebo, devido à minha
incontinência
1 = Extremamente
2 = Bastante
3 = Moderadamente
4 = Um pouco
5 = Nada
21. Minha incontinência limita minha escolha de roupas
1 = Extremamente
2 = Bastante
3 = Moderadamente
4 = Um pouco
5 = Nada
22. Preocupo-me em fazer sexo por causa da minha incontinência
1 = Extremamente
2 = Bastante
3 = Moderadamente
4 = Um pouco
5 = Nada
8. REFERÊNCIAS
Referências Bibliográficas
102
Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P,
Victor A, Wein A; Standardisation Sub-committee of the International Continence
Society. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report
from the Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society.
Neurourol Urodyn 2002;21:167-78.
Agudelo JMA, Casado JS, Fuertes ME, Chamorro MV, Moh'd SS, Acinelli CBR,
Éstevez LR. Resultados urodinámicos del tratamiento de la incontinencia
urinaria com estimulación eléctrica periférica. Arch Esp Urol 1996;49:836-42.
Al-Amood WS, Lewis DM. The role of frequency in the effects of long-term
intermittent stimulation of the denervated slow-twitch muscle in the rat. J
Physiol 1987;392:377-95.
Allen RE, Hosker GL, Smith ARB, Warrel DW. Pelvic floor damage and
childbirth: a neurophysiological study. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:770-9.
Amaro JL, Oliveira Gameiro MO, Padovani CR. Treatment of urinary stress
incontinence by intravaginal electrical stimulation and pelvic floor physiotherapy.
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003;14:204-8.
Anderson RS. A neurogenic element to urinary genuine stress incontinence. Br
J Obstet Gynaecol 1984;91:41-5.
Appell RA. Electrical stimulation for the treatment of urinary incontinence.
Urology 1998;51(suppl 2a):24-6.
Balcom AH, Wiatrak M, Biefeld T, Rauen K, Langenstroer P. Initial experience
with home therapeutic electrical stimulation for continence in myelomeningocele
population. J Urol 1997;158:1272-6.
Bazeed MA, Thuroff JW, Schmidt RA, Wiggin DM, Tanagho EA. Effect of
chronic electrostimulation of the sacral roots on the striated urethral sphincter. J
Urol 1982;128:1357-62.
Bent AE, Sand PK, Ostergard DR, Brubaker LT. Transvaginal electrical
stimulation in the treatment of genuine stress incontinence and detrusor
instability. Int Urogynecol J 1993;4:9-13.
Referências Bibliográficas
103
Berghmans LCM, Hendrikis HJM, Bo K, Hay-Smith EJ, de Bies RA, van Waalwijk,
van Doorn ESC. Conservative treatment of stress urinary incontinence in women:
a systematic review of randomized clinical trials. Br J Urol 1998;82:181-9
Bo K. Effect of electrical stimulation on stress and urge urinary incontinence:
clinical outcome and practical recommendations based on randomized
controlled trials. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77(suppl 168):3-11.
Bo K, Talseth T, Holme I. Single blind, randomise controlled trial of the pelvic floor
exercises, electrical stimulation, vaginal cones and no treatment in management of
genuine stress incontinence in women. Br Med J 1999;318:487-93.
Bors E. Effect of electrical stimulation of the pudendal nerves on the vesical
neck: Its significance for the function of the cord bladders. J Urol 1952;67:925.
Bourcier AP, Juras JC. Nonsurgical therapy for stress incontinence. Urol Clin
North Am 1995;22:613-27.
Brubaker L, Benson JT, Bent A, Clark A, Shott S. Transvaginal electrical
stimulation for female urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol
1997;177:536-40.
Bussab WO, Moretin PA. Estatística básica: métodos quantitativos. 4a ed. São
Paulo: Atual; 1987. 321p.
Caldwell KPS. The electrical control of the sphincter incompetence. Lancet
1963;2:174.
Cammu H, Van Nylen M. Pelvic floor exercises versus vaginal weight cones in
genuine stress incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;77:89-93.
Castro RA, Girao MJ, Arruda RM, Takano CC, Sartori MG, Martins SR, Baracat
EC, Rodrigues de Lima G. Does electrical stimulation of the pelvic floor make any
change in urodynamic parameters? When to expect a cure and improvement in
women with stress urinary incontinence? Clin Exp Obstet Gynecol 2004;31:274-8.
Chai TC, Steers WD. Neurphysiology of micturition and continence in women.
Int Urogynecol Urol 1997;8:85-97.
Referências Bibliográficas
104
Collins CD. Interminttent electrical stimulation. Urol Int 1974;29:221.
DeLancey JO.Structural support of the urethra as it relates to stress urinary
incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obst Gynecol 1994;170:1713-23.
DeLancey JO. Stress urinary incontinence: where are we now, where should
we go? Am J Obst Gynecol 1996;175:311-9.
Dellas A, Drewe J. Conservative therapy of female genuine stress incontinence
with vaginal cones. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;62:213-5.
Diokno AC, Brock BM, Brown HB, Herzog AR. Prevalence of urinary
incontinence and other urologic symptoms in the non institutionalized elderly. J
Urol 1986;136:1022-5.
Dumoulin C, Searbone DE, DeGirardi CQ, Sullivan SJ. Pelvic-floor
rehabilitation, part 1: comparison of two surface electrode placements during
stimulation of the pelvic-floor musculature in women who are continent using
bipolar interferential currents. Phys Ther 1995;75:1067-74.
Elia G, Bergman A. Pelvic muscle exercises: when do they work? Obstet Gynecol
1993;81:283-6.
Enhörning G. Simultaneous recording of the intravesical and intra-urethral
pressure: a study on urethral closure in normal and stress incontinent women.
Acta Chir Scand 1961;276:1-68.
Eriksen BC, Bergmann S, Mjolnerod OK. Effect of the anal electrostimulation
with the Incont device in women with urinary incontinence. Br J Obstet
Gynaecol 1987;94:147-56.
Eriksen BC, Eik-Nes SH. Long term electrostimulation of the pelvic floor:
primary therapy infemale stress incontinence. Urol Int 1989;44:90-5.
Eriksen BC, Mjolnerod OK. Changes in urodynamic measurements after
successful anal electrostimulation in female urinary incontinence. Br J Urol
1987;59:45-9.
Referências Bibliográficas
105
Erlandson BE, Fall M, Carlsson CA. The effect of intravaginal electrical
stimulation on the feline urethra and urinary bladder: electrical parameters.
Scand J Urol Nephrol 1977a;suppl 44:5-17.
Erlandson BE, Fall M, Sundin T. Clinical experiments on urethral closure.
Scand J Urol Nephrol 1977b;suppl 44:31-9.
Erlandson BE, Fall M, Carlsson CA, Linderl E. Mechanisms for closure of the
human urethra during intravaginal electrical stimulation. Scand J Urol Nephrol
1977c;suppl 44:49-54.
Fall M, Ahlstrom K, Carlsson CA, Ek A, Erlandson BE, Frankenberg S,
Mattiasson A. Contelle: pelvic floor stimulator for female stress-urge
incontinence: a multicenter study. Urology 1986;27:282-7.
Fall M, Lindström S. Electrical stimulation: a physiologic approach to the
treatment of urinary incontinence. Urol Clin North Am 1991;18:393-407.
Fall M, Lindström S. Functional electrical stimulation: physiological basis and
clinical principle. Int Urogynecol J 1994;5:296-304.
Fantl JL, Newman DK, Colling J. Managing acute and chronic urinary
incontinence. Clinical Practice guideline. nº 2, 1996 Update. Rockville, MD: US
Departament of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for
Health Care Policy and Research. AHCPR Pub nº 96-0686. March; 1996.
Gilpin SA, Gosling JA, Smith ARB, Warrell DW. The pathogenesis of
genitourinary prolapse and stress incontinence of urine: a histological and
histhochemical study. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:15-23.
Glen E, Samuels BM, Mackenzie IM, Rowan D. Maximum perineal stimulation
for urinary incontinence. Urol Int 1976;31:134-6.
Godec C, Cass AS. Acute electrical stimulation for urinary incontinence.
Urology 1978;12:340-2.
Godec C, Cass AS, Ayala GF. Electrical stimulation for incontinence.
Technique, selection and results. Urology 1976;6:663-6.
Referências Bibliográficas
106
Gorza L, Gundersen K, Lömo T, Schiaffino S, Westgaard RH. Slow-to-fast
transformation of the denervated soleus muscles by chronic high-frequency
stimulation in the rat. J Physiol 1988;402:627-49.
Gyton AC, Hall JE. Contração músculo-esquelética. In: Fisiologia Médica, 9
a
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. p.75.
Haddad JM. Tratamento de mulheres portadoras de incontinência urinária de
esforço com cones vaginais: avaliação clínica e ultra-sonográfica. São Paulo;
1999, 87p. [Tese de doutorado- Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo].
Hahn I, Milsom I, Ohlsson BL, Ekelund P, Uhlemann C, Fall M. Comparative
assessment of pelvic floor function using vaginal cones, vaginal digital palpation
and vaginal pressure measurements. Gynecol Obstet Invest 1996;41:269-74.
Hämäläninen N, Pette D. Slow-to-fast transitions in myosin expression of the
rat soleus muscle by phasic high-frequency stimulation. FEBS Lett
1996;399:220-2.
Handa VL, Harris TA, Ostergard DR. Protecting the pelvic floor: obstetric
management to prevent incontinence and pelvic organ prolapse. Obstet
Gynecol 1996;88:470-8.
Hay-Smith EJ, Bo K, Berghmans LC, Hendriks HJ, de Bie RA, van Waalwijk van
Doorn ES. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women.
Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD001407.
Henalla SM, Kirwan P, Castleden CM, Hutchins CJ, Breeson. The effect of pelvic
floor exercises in the treatment of genuine urinary stress incontinence in women at
two hospitals. Br J Obstet Gynaecol 1988;95:602-6.
Henalla SM, Hutchins CJ, Robinson P, Mac Vicar J. Non-operative methods in the
treatment of female genuine stress incontinence of urine. J Obstet Gynaecol
1989;9:222-5.
Herrmann V, Potrick BA, Palma PC, Zanettini CL, Marques A, Netto Junior NR.
Transvaginal electrical stimulation of the pelvic floor in the treatment of stress
urinary incontinence: clinical and ultrasonographic assessment. Rev Assoc Med
Bras 2003;49:401-5.
Referências Bibliográficas
107
Hesse U, Vodusek DB, Deindl, FM, Lukanovic A, Schuessler,B.Neurophysiological
assessment of treatment with vaginal cones. Neurourol Urodyn 1991;(10):394-5.
Hofmann R, Gomez R, Schimidt R, Tanagho EA. Effects of nerve stimulation on
blood flow in the urinary bladder, urethra and pelvic floor in the dog. J Urol
1993;150:1945-9.
Holroyd-Leduc JM, Straus SE. Management of urinary incontinence in women:
scientific review. JAMA 2004;291:986-95.
Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ,
McQuay HJ. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is
blinding necessary? Control Clin Trials 1996;17:1-12.
Jarvis JC, Mokrusch T, Kwende MMN, Sutherland H, Salmons S. Fast-to-slow
transformation in stimulated rat muscle. Muscle Nerve 1996;19:1469-75.
Jonasson A, Larsson B, Pschera H, Nylund L. Short-term maximal electrical
stimulation: a conservative treatment of urinary incontinence. Gynecol Obstet
Invest 1990;30:120-3.
Kegel, AH. Progressive resistence exercise in the functional restoration of the
perineal muscles. Am J Obst Gynecol1948;4:238-48.
KegeL, AH.Stress incontinence of urine in women; physiologic treatment. Int Coll
Surg 1956 ;25:487-99
Klutke JJ, Klutke CG, Bergman J, Elia G. Urodynamics changes in voiding after
anti-incontinence surgery: an insight into the mechanism of cure. Urology
1999;54:1003-7.
Kondo A, Yamada Y, Niijima R. Treatment of stress incontinence by vaginal
cones: short- and long-term results and predictive parameters. Br J Urol
1995;76:464-6.
Lagro-Janssen TL, Debruyne FM, Smits AJ, van Weel C. Controlled trial of pelvic
floor exercises in the treatment of urinary stress incontinence in general practice.
Br J Gen Pract 1991;41:445-9
Referências Bibliográficas
108
Laycock J, Green RJ. Interferential therapy in the treatment of incontinence.
Phys Ther 1988;74:161-8.
Laycock J, Jerwood J. Does pre-modulated interferencial therapy cure genuine
stress incontinence. Phys Ther 1993;79:553-60.
Laycock J, Brown J, Cusack C, Green S, Jerwood D, Mann K, McLachlan Z,
Schofield A. Pelvic floor reeducation for stress incontinence: comparing three
methods. Br J Community Nurs 2001;6:230-7.
Leach GE, Dmochowski RR, Appell RA, Blaivas JG, Hadley HR, Luber KM,
Mostwin JL, O’Donnell PD, Roehrborn CG. Female stress urinary incontinence
clinical guidelines panel summary report on surgical management of female
stress urinary incontinence. J Urol 1997;158:875-80.
Lose G, Rosenkilde P, Gammelgaard J, Schroeder T. Pad-weighing test
performed with standardized bladder volume. Urology 1988;32:78-80.
Luber KM, Tsadik GW. Efficacy of functional electrical stimulation in the treating
genuine stress incontinence: a randomized clinical trial. Neuourol Urodyn
1997;16:543-51.
McGuire WA. Electrotherapy and exercises for stress incontinence and
frequency. Physioterapy 1975;61:305-7.
Millard RJ, Moore K, Rencken R, Yalcin I, Bump RC, Duloxetine UI Study Group.
Duloxetine vs placebo in the treatment of stress urinary incontinence: a four-
continent randomized clinical trial. BJU Int 2004;93:311-8.
Moreno AL, Benitez CM, Castro RA, Girao MJ, Baracat EC, de Lima GR.
Urodynamic alterations after pelvic floor exercises for treatment of stress urinary
incontinence in women. Clin Exp Obstet Gynecol 2004;31:194-6.
Morley R, Cumming J, Weller R. Morphology and neuropathology of the pelvic
floor in patient with stress incontinence. Int Urogynecol J 1996;7:3-12.
Referências Bibliográficas
109
Neter J, Wasserman W, Kutner MH. Applied linear statistical models:
regression, analises of variance and experimental designs. 4a ed. Homewood:
Richard D, Irwing; 1996. 1181p.
Ohlsson BL, Lindström S, Erlandson BE, Fall M. Effects of some different pulse
parameters on bladder inhibition and urethral closure during intravaginal
electrical stimulation: an experimental study in the cat. Med Biol Eng Comput
1986;24:27-33.
Olah KS, Bridges N, Denning J, Farrar DJ. The conservative management of
patients with symptoms of stress incontinence: a randomized, prospective study
comparing weighted vaginal cones and interferential therapy. Am J Obstet
Gynecol 1990;162:87-92.
Patrick DL, Martin ML, Bushnell DM, Yalcin I, Wagner TH, Buesching DP. Quality
of life of women with urinary incontinence: further development of the incontinence
quality of life instrument (I-QOL). Urology 1999;53:1072.
Peattie AB, Plevnik S, Stanton SL. Vaginal cones: a conservative method of
treating genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1988;96:752-3.
Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory of female urinary incontinence.
Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl.
1990;153:7-31.
Plevnik S, Janez J. Maximal electrical stimulation for urinary incontinence:
report of 98 cases. Urology 1979;14:638-45.
Plevnik S. New mehtods for testing and strenghtening the pelvic floor muscles. In:
Proceedings of the 15
th
Annual Meeting of the International Continence Society.
London: International Continence Society: 1985:267-8.
Plevnik S, Janez J, Vrtacnik P, Trsinar B, Vodusek DB. Short-term electrical
stimulation: home treatment for urinary incontinence. World J Urol 1986;4:24-6.
Ribeiro RM, Anzai RY, Guidi H. Incontinência urinária de esforço: diagnóstico e
tratamento. Rev Bras Med 1990;47:553-61.
Referências Bibliográficas
110
Richardson DA, Miller KL, Siegel SW, Karram MM, Blackwood NB, Staskin DR.
Pelvic floor electrical stimulation: a comparison of daily and every-other-day
therapy for genuine stress incontinence. Urology 1996;48:110-8.
Ridge RMAP, Betz WJ. The effect of selective, chronic stimulationon motor unit
size in developing rat muscle. J Neurosci 1984;4:2614-20.
Roberts RO, Jacobsen SJ, Rhodes T, Reilly WT, Girman CJ, Talley NJ, Lieber
MM. Urinary incontinence in a community-based cohort: prevalence and
healthcare-seeking. J Am Geriatr Soc 1998;6:467-72.
Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S; Norwegian EPINCONT
Study. Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J
Med 2003;6:348:900-7.
Salmons S, Vrbova G. The influence of the activity in some contractile
characteristics of the mammalian fast and slow muscle. J Physiol 1969;201:535-49.
Sand PK, Richardson DA, Staskin DR, Swift SE, Appell RA, Whitmore KE,
Ostergard DR. Pelvic floor electrical stimulation in the treatment of genuine
stress incontinence: a multicenter, placebo-controlled trial. Am J Obstet
Gynecol 1995;173:72-9.
Sampselle CM, Miller JM, Mims BL, Delancey JO, Ashton-Miller JA, Antonakos
CL. Effect of pelvic muscle exercise on transient incontinence during pregnancy
and after birth. Obstet Gynecol 1998;91:406-12.
Schmidt RA, Bruschini H, Tanagho EA. Urinary bladder and sphincter
responses to stimulation of the dorsal and ventral sacral roots. Invest Urol
1979;16:300-4.
Shepherd AM, Tribe E, Bainton D. Maximum perineal stimulation: a controlled
study. Br J Urol 1984;56:644-6.
Smith ARB, Hosker GL, Warree DW. The role of partial denervation of the
pelvic floor in the aetiology of genitourinary prolapse and stress incontinence of
urine: a neurophisiological study. Br J Obstet Gynaecol 1989a;96:24-8.
Referências Bibliográficas
111
Smith ARB, Hosker GL, Warree DW. The role of pudendal nerve damage in the
aetiology of genuine stress incontinence in women. Br J Obstet Gynaecol
1989b;96:29-32.
Snooks SJ, Swash M. Abnormalities of the innervation of the urethral striated
sphincter musculature in incontinence. Br J Urol 1984;56:401-5.
Snooks SJ, Badenoch DF, Tiptaft RC, Swash M. Perineal nerve damage in
genuine stress urinary incontinence. Br J Urol 1985;57:422-6.
Sotiropoulos A, Yeaw S, Lattimer JK. Management of urinary incontinence with
electronic stimulation: observation and results. J Urol 1976;116:747-50.
Souza AZ. Stress incontinence of urine. Int Surg 1976;61:396-402.
Staskin DR, Zimmern PE, Hadley HR. The pathophysiology os stress
incontinence. Urol Clin N Am 1985;12:271.
Tanagho EA. Urinary stress incontinence: surgical treatment. Int Urogynecol J
1998;9:1-2.
Thorpe AC, Roberts JP, Williams NS, Blandy JP, Badenoch DF. Pelvic floor
physiology in women with faecal incontinence and urinary symptoms. Br J Surg
1995;82:173-6.
Versi E, Mantle J. Vaginal cones: a conservative method of treating genuine stress
incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:752-3.
Wagner TH, Hu TW. Economic costs of urinary incontinence in 1995. Urology
Dysfunct 1998;51:355-61.
Wells TJ. Pelvic (floor) muscle exercise. J Am Geriatr Soc 1990;38:333-7.
Wilson PD, Borland M. Vaginal cones for the treatment of genuine stress
incontinence. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1990;30:157-60.
Wilson PD, Herbison RM, Herbison GP. Obstetric practice and the prevalence
of urinary incontinence three months after delivery. Br J Obstet Gynaecol
1996;103:154-61.
Referências Bibliográficas
112
Wilson PD, George M, Imrie JJ. Vaginal electrostimulation for the treatment of
genuine stress incontinence. Aust N Z J Obstet Gynecol 1997;37:446-9.
Yalcin OT, Hassa H, Ozalp S, Yildirim A, Sener T. Results of the anti-incontinence
operations and Kegel exercises in patients with type II anatomic stress
incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:341-6.
Yamanishi T, Yasuda K, Sakakibara R, Hattori T, Ito H, Murakami S. Pelvic floor
electrical stimulation in the treatment of stress incontinence: an investigation
study and a placebo controlled double-blind trial. J Urol 1997;158:2127-31.
Yamanishi T, Yasuda K. Electrical stimulation for stress incontinence. Int
Urogynecol J 1998;9:281-90.
Abstract
Objective: To compare the effect of pelvic floor exercises, vaginal cones and
electrical stimulation in the treatment of women with stress urinary incontinence.
Patients and Methods: Eighty-nine randomized patients have been divided in the
following groups: Group A, pelvic floor exercises (n=23); Group B, electrical
stimulation (n=24); Group C, vaginal cones (n=21); Group D, control (n=21).
Patients were assessed before and after treatment by urodynamic test, one hour
pad test, voiding dairy, quality of life questionnaire (I-QoL) and subjective
response. Pelvic floor exercises are characterized by two weekly sessions, lasting
45 minutes each, in orthostatic, sitting, and supine position. Electrical therapy
sessions were carried out twice a week for 20 minutes each. Electrical parameters
were: current intensity ranging from 10mA to 100mA, according to each patient’s
tolerance, fixed frequency of 50 Hz, and pulse duration of 1ms. Vaginal cone
therapy followed the same week basis, lasting 45 minutes each. Cone weight
ranged from 20 to 70 g. In the control group, patients have been told to follow the
same sequence of exercises; however, with no physiotherapist supervision, at
home, with a monthly control. The duration of the treatment was four consecutive
months for all techniques. Results: Regarding the objective evaluation, we have
observed a statistically significant reduction at the one hour pad test and at the
number of urine loss episodes in patients who had gone through pelvic floor
exercises, vaginal cones and electrical stimulation, as compared to the control
group. We have also observed a significant improvement in the quality of life (I-
QoL) in patients who had gone through physiotherapy techniques, which did not
happen to the control group. Concerning the urodynamic evaluation, the stress
test was significantly negative in patients who had gone through physiotherapy
techniques, as compared to the control group. As to the remaining urodynamic
parameters, there was no change. Regarding the subjective evaluation, 65.2%,
61.9%, and 58.3% women who had accomplished pelvic floor exercises, vaginal
cones and electrical stimulation, respectively, mentioned being satisfied after the
applied therapeutics. In the control group, only 23.8% patients were satisfied with
the treatment. Conclusion: Pelvic floor exercises, vaginal cones and electrical
stimulation are effective in the treatment of women with stress urinary
incontinence. When compared, they have presented similar success rates.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
