( PDF ) Estudo das alterações sagitais e transversais decorrentes da distalização dos molares superiores com o aparelho pendulum associado à ancoragem esquelética

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Fabrício Monteiro de Castro Machado

ESTUDO DAS ALTERAÇÕES SAGITAIS E

TRANSVERSAIS DECORRENTES DA DISTALIZAÇÃO

DOS MOLARES SUPERIORES COM O APARELHO

PENDULUM ASSOCIADO À ANCORAGEM

ESQUELÉTICA

MARÍLIA

2005

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Fabrício Monteiro de Castro Machado

ESTUDO DAS ALTERAÇÕES SAGITAIS E

TRANSVERSAIS DECORRENTES DA DISTALIZAÇÃO

DOS MOLARES SUPERIORES COM O APARELHO

PENDULUM ASSOCIADO À ANCORAGEM

ESQUELÉTICA

Dissertação apresentada à Universidade

de Marília (UNIMAR), Faculdade de

Ciências Odontológicas, para obtenção do

Título de Mestre em Clínica Odontológica,

área de concentração em Ortodontia.

Orientador:

Prof. Dr. Paulo César Tukasan

Co-Orientador:

Prof. Dr. Acácio Fuziy

MARÍLIA

2005

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Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Central “Zilma Parente de Barros”

Machado, Fabricio Monteiro de Castro

M149e Estudo das alterações sagitais e transversais decorrentes da distalização

dos molares superiores com o aparelho Pendulum associado à ancoragem

esquelética/ Fabricio Monteiro de Castro Machado. – Marília : UNIMAR,

2005.

108 f.

Dissertação (Mestrado). – Faculdade de Ciências da Saúde,

Universidade de Marília, 2005.

1. Ortodontia 2. Ortodontia – alterações 3. Aparelhos ortodônticos

4. Ancoragem I. Machado, Fabricio Monteiro de Castro II. Estudo das

alterações sagitais e transversais decorrentes da distalização dos molares

superiores com o aparelho Pendulum associado à ancoragem esquelética

CDD – 617.643

iii

Universidade de Marília - UNIMAR

Reitor:Dr. Márcio Mesquita Serva

Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação

Pró-Reitor Prof

. Dr

. Suely Fadul Villibor Flory

Faculdade de Ciências da Saúde

Diretor: Prof. Dr. Armando Castello Branco Júnior

Programa de Pós-Graduação em Clinica Odontológica

Área de Concentração Ortodontia

Coordenador: Prof. Dr. Roque Javier Mérida Delgado

Orientador: Prof. Dr. Paulo César Tukasan

Co-orientador: Prof. Dr. Acácio Fuziy

DADOS PESSOAIS

FABRICIO MONTEIRO DE CASTRO MACHADO

Nascimento 02/01/1974 – Niterói/RJ

1992 – 1995 Curso de Odontologia pela Faculdade de

Odontologia de Bauru – Universidade de

São Paulo.

1996 – 1998 Residência Odontológica em Ortodontia

Preventiva e Interceptiva pelo Hospital de

Reabilitação de Anomalias Craniofaciais

(HRAC) da Universidade de São Paulo.

1999 – 2001 Curso de Especialização em Ortodontia e

Ortopedia Facial pela PROFIS (Sociedade

de Promoção Social do Fissurado Lábio-

palatal), Bauru – SP.

2003 Curso de Pós-Graduação em Clínica

Odontológica, área de concentração em

Ortodontia, na Faculdade de Ciências

Odontológicas da Universidade de Marília.

2004 Professor do Curso de Odontologia no

Centro Universitário de Maringá

(CESUMAR).

Associações Associação Maringaense de Odontologia

Sociedade Paranaense de Ortodontia –

Regional Maringá

DEDICATÓRIA

vii

DEDICATÓRIA

À minha querida esposa

Andréia, pelo apoio e incentivo

constantes; mais do que

dedicar-lhe este trabalho,

agradeço sua compreensão,

carinho e conselhos preciosos.

viii

Aos meus pais, Paulo e Eneida,

pela educação e amor sempre

constantes, que norteiam

sempre meu caminho.

AGRADECIMENTOS

A realização deste trabalho só foi possível graças à

colaboração direta ou indireta de muitas pessoas:

Meu agradecimento especial ao Prof. Dr. Paulo

César Tukasan, pela orientação segura e precisa na elaboração

deste trabalho, pela confiança e respeito;

Ao Prof. Dr. Acácio Fuziy, co-orientador deste

trabalho, agradeço pelo exemplo de dedicação à Ortodontia e

por todos os conhecimentos transmitidos nesses dois anos de

convivência;

À Faculdade de Ciências Odontológicas da

Universidade de Marília e, em especial, ao Prof. Dr. Sosígenes

Victor Benfatti, coordenador da Pós-graduação, pela

oportunidade concedida;

Aos meus professores da Faculdade de Odontologia

de Bauru, pelo exemplo de ensino e pesquisa;

Aos meus professores do “Centrinho”, Dino, Omar,

Arlete, Terumi, Araci, Rita, Sílvia e Aiello, um agradecimento

especial por me apresentarem de maneira brilhante à

Ortodontia;

Ao Prof. Dr. Adílson Luiz Ramos, agradeço pelos

conselhos valiosos e pela amizade;

Às professoras Emília Kobayashi e Rosely Suguino,

agradeço pelo apoio e pela amizade;

Ao Prof. Dr. Sebastião Marcos Ribeiro de Carvalho,

pelo tratamento estatístico dos dados obtidos, pela análise dos

resultados e pelas sugestões sempre pertinentes;

Aos amigos do mestrado, Bigarella, Décio, Caricati,

Clóvis e Marcello, agradeço o convívio prazeroso e amizades

fortalecidas. Que perdurem por muito tempo;

Aos funcionários da UNIMAR, em especial Ademir e

Andréia, pela atenção e gentileza;

Às funcionárias da Biblioteca, em especial a

Luciana, pela orientação e ajuda na elaboração deste trabalho;

E a todos aqueles que de alguma forma contribuíram

para a realização deste trabalho,

Agradeço de coração!!

SUMÁRIO

xiii

SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS ------------------------------------------------------------------------- xiv

LISTA DE TABELAS ------------------------------------------------------------------------ xviii

RESUMO -------------------------------------------------------------------------------------- xxiii

ABSTRACT ------------------------------------------------------------------------------------ xxv

1 - INTRODUÇÃO ----------------------------------------------------------------------------- 01

2 – REVISÃO DE LITERATURA ---------------------------------------------------------- 06

3 – PROPOSIÇÃO ---------------------------------------------------------------------------- 40

4 – MATERIAL E MÉTODO ---------------------------------------------------------------- 42

5 – RESULTADOS ---------------------------------------------------------------------------- 71

6 – DISCUSSÃO ------------------------------------------------------------------------------ 81

7 – CONCLUSÃO --------------------------------------------------------------------------- 100

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS----------------------------------------------------- 102

ANEXOS --------------------------------------------------------------------------------------- 109

APÊNDICE

xiv

LISTA DE FIGURAS

Figura

1 – Fotografias extrabucais iniciais de uma paciente

apresentando as características exigidas para

inclusão na amostra.

Figura

2 – Fotografia frontal intrabucal inicial, de uma paciente

da amostra.

Figura

3 – Fotografia intrabucal lateral direita inicial.

Figura

4 - Fotografia intrabucal lateral esquerda inicial.

Figura

5 – Modelo inicial (pré-distalização).

Figura

6 – Modelo final (pós-distalização).

Figura

7 – Parafuso de titânio da marca MDT, com 14 mm de

comprimento e 2,7 mm de diâmetro.

Figura

8 – Parafusos implantados ao palato.

Figura

9 – Moldagem do arco superior com a impressão dos

parafusos e das bandas dos primeiros molares.

Figura

10 – Botão de Nance envolvendo os implantes e os

tubos telescópicos.

Figura

11 – Confecção do helicóide com 4 mm de diâmetro.

Figura

12 – Confecção da alça de 4 mm de altura e 4 mm de

largura.

xvi

Figura

–

Contorno da mola para melhor adaptação ao

palato.

Figura

14 – Dobra para confecção do segmento intratubo

passivo.

Figura

15 – Simetria entre as molas.

Figura

16 – Ativação da mola em 90º, conforme preconizado

por Hilgers.

Figura

17 – Dobra de antiinclinação de 15º.

Figura

18 – Levante de resina composta na face oclusal dos

pré-molares.

Figura

19 – Fotografia intrabucal lateral direita após a

distalização dos molares superiores.

Figura

20 – Fotografia intrabucal lateral esquerda após a

distalização dos molares superiores.

Figura

21 – Fotografia oclusal superior pós-distalização.

Figura

22 – Modelo inicial.

Figura

23 – Modelo final.

Figura 24

– Pontos Cefalométricos.

Figura

25 – Linhas Verticais.

Figura 26

– Linhas Horizontais.

xvii

Figura 27

–

Linhas Rotacionais.

Figura 28

– Medidas Sagitais.

Figura

29 – Medidas Transversais.

Figura

30 – Medidas Rotacionais.

LISTA DE TABELAS

xix

LISTA DE TABELAS

Tabela 1

– Comparação das medidas sagitais por meio do teste t

pareado e Dahlberg entre os valores medidos inicialmente

e após 15 e após 15 dias, para as medidas iniciais e finais.

Tabela 2

– Comparação das medidas transversais por meio do teste t

pareado entre os valores medidos inicialmente e após 15

dias, para as medidas iniciais e finais.

Tabela 3

– Comparação das medidas rotacionais por meio do teste t

pareado entre os valores medidos inicialmente e após 15

dias, para as medidas iniciais e finais.

Tabela 4

– Resultado da comparação entre as médias das medidas

sagitais iniciais e finais, lineares, em mm, por meio do

teste t pareado.

Tabela 5

– Resultado da comparação entre as médias das medidas

transversais iniciais e finais, lineares, em mm, por meio do

teste t pareado.

Tabela 6

– Resultado da comparação entre as médias das medidas

iniciais e finais, angulares, em graus, por meio do teste t

pareado.

Tabela 7

– Idade inicial e final, em dias, dos indivíduos da amostra.

Tabela 8

– Tempo de tratamento, em dias.

Tabela 9

– Dados referentes à avaliação de modelos, em milímetros

(Fase inicial).

Tabela 10 – Dados referentes à avaliação de modelos, em milímetros (Fase

inicial).

Tabela 11 – Dados referentes à avaliação de modelos, em milímetros (Fase

inicial).

Tabela 12 – Dados referentes à avaliação de modelos, em milímetros (Fase

inicial).

Tabela 13 – Dados referentes à avaliação de modelos, em graus (Fase inicial).

Tabela 14 – Dados referentes à avaliação de modelos, em graus (Fase inicial).

Tabela 15 – Dados referentes à avaliação de modelos, em milímetros (Fase

final).

Tabela 16 – Dados referentes à avaliação de modelos, em milímetros (Fase

final).

Tabela 17 – Dados referentes à avaliação de modelos, em milímetros (Fase

final).

Tabela 18 – Dados referentes à avaliação de modelos, em milímetros (Fase

final).

Tabela 19 – Dados referentes à avaliação de modelos, em graus (Fase final).

Tabela 20 – Dados referentes à avaliação de modelos, em graus (Fase final).

Tabela 21 – Dados referentes ao teste do erro, em milímetros (Valores

retirados da amostra - fase inicial).

Tabela 22 – Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase

inicial).

Tabela 23 – Dados referentes ao teste do erro, em milímetros (Valores

retirados da amostra - fase inicial).

xxi

Tabela 24 – Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase

inicial).

Tabela 25 – Dados referentes ao teste do erro, em milímetros (Valores

retirados da amostra - fase inicial).

Tabela 26 – Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase

inicial).

Tabela 27 – Dados referentes ao teste do erro, em milímetros (Valores

retirados da amostra - fase inicial).

Tabela 28 – Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase

inicial).

Tabela 29 – Dados referentes ao teste do erro, em graus (Valores retirados da

amostra - fase inicial).

Tabela 30 – Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase

inicial).

Tabela 31 – Dados referentes ao teste do erro, em graus (Valores retirados da

amostra - fase inicial).

Tabela 32 – Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase

inicial).

Tabela 33 – Dados referentes ao teste do erro, em milímetros (Valores

retirados da amostra - fase final).

Tabela 34 – Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros

(fase final).

Tabela 35 – Dados referentes ao teste do erro, em milímetros (Valores

retirados da amostra - fase final).

xxii

Tabela 36 – Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros

(fase final).

Tabela 37 – Dados referentes ao teste do erro, em milímetros (Valores

retirados da amostra - fase final).

Tabela 38 – Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros

(fase final).

Tabela 39 – Dados referentes ao teste do erro, em milímetros (Valores

retirados da amostra - fase final).

Tabela 40 – Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros

(fase final).

Tabela 41 – Dados referentes ao teste do erro, em graus (Valores

retirados da amostra - fase final).

Tabela 42 - Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros

(fase final).

Tabela 43 – Dados referentes ao teste do erro, em graus (Valores

retirados da amostra - fase final).

Tabela 44 – Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros

(fase final).

RESUMO

xxiv

RESUMO

A ancoragem esquelética, por meio do uso de implantes ósseos, tem se

tornado mais freqüente na Ortodontia nos últimos anos, numa tentativa de

evitar a movimentação das unidades de ancoragem. No entanto, poucos

trabalhos procuraram avaliar cientificamente esse tipo de ancoragem. O

presente estudo procurou avaliar os efeitos dentários do aparelho distalizador

Pendulum modificado associado à ancoragem esquelética. Para isso foram

avaliados modelos de gesso de 13 pacientes, sendo 10 do gênero feminino e 3

do gênero masculino, com idade média de 14 anos e seis meses. Todos os

pacientes selecionados receberam o aparelho Pendulum de Hilgers modificado

por Almeida et al. (1999), associado à ancoragem esquelética. Os resultados

foram avaliados por meio do teste t pareado, ao nível de significância de 5%, e

evidenciaram alterações sagitais significantes de distalização para molares,

pré-molares e caninos. Ocorreu distalização, respectivamente, para o lado

direito e esquerdo dos seguintes dentes: os segundos molares distalizaram

7,73 mm e 5,96 mm; os primeiros molares sofreram distalização de 9,22 mm e

7,37 mm; os segundos pré-molares distalizaram 4,93 mm e 3,57 mm; os

primeiros pré-molares distalizaram 2,7 mm e 1,87 mm e os caninos

distalizaram 1,45 mm e 0,93 mm. Os incisivos superiores não sofreram

alteração sagital de posição. No sentido transversal, os segundos molares

sofreram alteração significante. Houve expansão de 1,73 mm e 3,8 mm para os

segundos molares direito e esquerdo. O uso da ancoragem esquelética

associada ao aparelho Pendulum se mostrou um método eficaz de distalização

dos molares superiores em casos que necessitem de máxima ancoragem.

ABSTRACT

xxvi

ABSTRACT

The skeletal anchorage, by utilization of bone implants, has

become increasingly frequent in Orthodontics in the last years, in an attempt to

avoid the movement of anchorage units. However, few studies have

scientifically evaluated this type of anchorage. The present study investigated

the dental effects of the Pendulum distalizer appliance associated to skeletal

anchorage. The study was conducted on dental casts of 13 patients, being 10

females and 3 males, with a mean age of 14 years and 6 months. All patients

selected received the Hilgers Pendulum appliance modified by Almeida et al.

(1999) associated to skeletal anchorage. The results were evaluated by the

paired t test at the significance level of 5% and revealed significant sagittal

alterations for distalization of molars, premolars and canines. There was

distalization at the right and left sides, respectively, of the following teeth:

7.73mm and 5.96mm for the second molars; 9.22mm and 7.37mm for the first

molars; 4.93mm and 3.57mm for the second premolars; 2.7mm and 1.87mm for

the first premolars; and 1.45mm and 0.93mm for the canines. The maxillary

incisors did not display sagittal alterations. In the transverse direction, the

second molars exhibited significant alteration. There was 1.73mm and 3.8mm of

expansion for the right and left second molars. Utilization of skeletal anchorage

associated to the Pendulum appliance presented to be an effective method for

distalization of maxillary molars in cases with need of maximum anchorage.

1 – INTRODUÇÃO

Introdução -

1 - INTRODUÇÃO

A má oclusão de Classe II foi primeiramente descrita por Angle (1899)

como uma relação mesiodistal anormal dos arcos dentários, com os dentes

inferiores posicionados distalmente aos superiores, resultando na desarmonia

das linhas faciais e dos incisivos.

Em um levantamento epidemiológico realizado na cidade de Bauru-SP,

Silva Filho et al. (1989) observaram que 42% das más oclusões presentes em

crianças na faixa etária de 7 a 11 anos eram de Classe II. Esta alta prevalência

explica o grande interesse do assunto entre os pesquisadores, no intuito de se

identificar os componentes esqueléticos e dentários envolvidos na sua

determinação, bem como buscar métodos de tratamento mais adequados para

cada componente envolvido.

Moyers et al. (1980), avaliando pacientes com más oclusões de Classe II

no sentido horizontal, identificaram seis subgrupos reconhecidos pelas letras A,

B, C, D, E e F, que foram denominados de tipos. Destes, quatro apresentavam

problemas esqueléticos significativos (B, C, D e E). O tipo F, o mais freqüente,

não apresenta discrepância esquelética acentuada de Classe II, porém não se

enquadra na má oclusão de Classe I. Por último, o tipo A não apresenta

discrepâncias esqueléticas, tendo apenas a protrusão dos dentes superiores na

determinação da relação sagital de Classe II.

Devido a esta diversidade estrutural, várias formas de tratamento são

sugeridas para correção da relação oclusal de Classe II. Dentre elas, podemos

citar os vários tipos de tração extrabucal, aparelhos ortopédicos funcionais e

tratamentos com aparelhos fixos com e sem extrações dentárias. A seleção do

tipo de aparelho deverá, então, considerar alguns fatores, tais como:

componentes envolvidos na determinação da má oclusão, preferência

profissional por cada aparelho e cooperação do paciente.

Introdução -

O diagnóstico diferencial do componente envolvido na determinação

da relação oclusal de Classe II torna-se fundamental para a seleção da

mecanoterapia mais apropriada em cada caso.

Em casos de más oclusões de Classe II que apresentem apenas

protrusão dos dentes superiores sem envolvimento esquelético, assim como

nos casos de pequenas discrepâncias esqueléticas que suportem a

compensação ortodôntica como método de correção, a distalização dos

molares superiores até a obtenção da chave de oclusão estaria indicada.

O método mais tradicional para a distalização dos molares superiores é

o aparelho extrabucal cervical. Tal aparelho proporciona alterações

ortodônticas e ortopédicas favoráveis à correção da má oclusão de Classe II,

com máxima ancoragem, uma vez que posiciona a unidade de ancoragem fora

da cavidade bucal (região cervical). No entanto, muitos pacientes rejeitam este

tipo de aparelho devido a preocupações estéticas e sociais.

Behrents (1996) citou a cooperação do paciente como o fator mais

importante a qualquer tipo de tratamento bem sucedido. Koltun; Stone (1986)

descrevem que a cooperação ao tratamento vem diminuindo ao longo dos

anos. Com isso, os ortodontistas têm se preocupado em buscar alternativas de

tratamento que requeiram mínima cooperação do paciente, no intuito de

eliminar essa variável, aumentando assim a previsibilidade dos resultados a

serem atingidos.

Com esta intenção, vários tipos de aparelhos intrabucais fixos surgiram

para promover a distalização dos molares superiores. Destes, podemos citar:

os magnetos (GIANELLY; VAITAS; THOMAS, 1989; BONDEMARK; KUROL,

1992), as molas de níquel-titânio (GIANELLY; BEDNAR; DIETZ, 1991; JONES;

WHITE, 1992), o distalizador bimétrico de Wilson (WILSON; WILSON, 1980), o

Distal Jet (CARANO; TESTA; SICILIANI, 1996), Pendulum (HILGERS, 1992),

dentre outros.

Todos esses aparelhos produzem sistemas de força que atuam fora do

centro de resistência dos molares, produzindo momentos que tendem a inclinar

e girar estes dentes durante a distalização. Além disso, efeitos extrusivos e

intrusivos podem ocorrer, bem como a vestibularização ou lingualização destes

dentes dependendo do tipo de aparelho utilizado. A grande preocupação dos

profissionais então se volta para minimizar estes efeitos indesejáveis.

Introdução -

Apesar da diversidade de distalizadores intrabucais fixos, todos eles têm

em comum o fato de produzirem forças suaves e contínuas, no intuito de obter

máxima distalização dos molares com um mínimo de efeitos indesejáveis na

unidade de ancoragem. Porém, nos distalizadores intrabucais convencionais,

sempre ocorre alguma reação sobre os pré-molares, caninos e incisivos. Isto

ocorre devido ao fato de todos utilizarem o botão palatino de Nance, ancorado

ao palato e aos pré-molares, para formar a unidade de ancoragem, na tentativa

de se opor à ação recíproca das forças de distalização nestes dentes.

Foi a busca por uma unidade de ancoragem que se comportasse de

maneira ideal, ou seja, ausência completa de movimentação, que levou alguns

autores a proporem uma unidade de ancoragem “esquelética”, por meio do uso

de implantes osteointegrados como ancoragem para a distalização dos molares

(WEHRBEIN, 1996; BYLOFF et al., 2000; KÄRCHER; BYLOFF; CLAR, 2002;

KARAMAN; BASCIFTCI; POLAT, 2002; KYUNG; HONG; PARK, 2003; KELES;

ERVERDI; SEZEN, 2003; GELGOR et al., 2004). Desta maneira, busca-se

eliminar a principal desvantagem dos sistemas de distalização intrabucais.

Hilgers (1992) apresentou um aparelho denominado Pendulum para

distalização molar com molas de ação pendular construídas com fio de titânio-

molibdênio fixadas em um botão acrílico de Nance que se apoiava no palato e

nos pré-molares, para servir como unidade de ancoragem. Após sua

introdução, vários trabalhos foram realizados para avaliar os efeitos

provocados pelo Pendulum (GHOSH; NANDA, 1996; BYLOFF;

DARENDELILER, 1997; BYLOFF et al., 1997; KINZINGER et al., 2000;

BUSSICK; MCNAMARA Jr., 2000; FUZIY, 2001). Todas essas publicações

demonstraram os efeitos de distalização deste aparelho, porém também

explicitaram a perda de ancoragem com a movimentação em direção anterior

de pré-molares, caninos e incisivos.

Byloff et al. (2000) descreve uma modificação na unidade de ancoragem

do aparelho Pendulum utilizando um sistema de fixação do botão de Nance ao

palato, com a utilização de uma placa de titânio de 10 X 15mm fixada por

quatro parafusos ao contorno palatino da maxila, e dois pinos expostos ao

palato. Os autores demonstram o bom desempenho desta unidade de

ancoragem esquelética em um caso clínico.

Introdução -

Dos trabalhos publicados com a utilização da ancoragem esquelética,

poucos se preocuparam em quantificar as alterações dentárias e esqueléticas

decorrentes da distalização dos molares superiores. De tal forma, dúvidas

ainda persistem sobre os efeitos dentários sagitais, transversais e rotacionais

nos primeiros e segundos molares, bem como sobre os pré-molares, caninos e

incisivos, que neste tipo de aparelho podem ou não estar compondo a unidade

de ancoragem.

O objetivo deste trabalho foi elucidar as dúvidas existentes sobre o uso

do aparelho Pendulum modificado com molas removíveis, associado aos

implantes no palato, avaliando as alterações sagitais e transversais e

rotacionais nos molares, pré-molares, caninos e incisivos, em modelos de

estudo, obtidos no início e no final do uso deste dispositivo.

2 – REVISÃO DA LITERATURA

Revisão da Literatura -

2 – REVISÃO DA LITERATURA

Em Ortodontia, o diagnóstico baseia-se no estudo da

documentação ortodôntica, composta por análise facial, exame clínico

intrabucal, exame radiográfico e avaliação de modelos de estudo. Estas

informações se somam no processo de identificação das alterações envolvidas

na determinação das diferentes más-oclusões.

A má oclusão de Classe II pode apresentar diferentes

componentes esqueléticos e dentários na sua formação e, consequentemente,

as estratégias de tratamento devem incluir aparelhos ortopédicos e

ortodônticos para sua correção. Quando o arco dentário superior se encontra

posicionado anteriormente, o tratamento proposto precisa incluir a distalização

dos dentes póstero-superiores até a obtenção da correta posição molar e, em

seguida, a correção da relação dentária anterior. Esta situação requer um

controle preciso da movimentação ortodôntica, onde apenas os dentes de

interesse devem ser movimentados e as unidades que dão apoio aos

aparelhos distalizadores, denominadas de unidades de ancoragem, devem

idealmente permanecer estáticas.

Deslocando a unidade de ancoragem para fora da região

intrabucal, o aparelho extrabucal resolve de maneira brilhante, sob o ponto de

vista mecânico, esta questão. No entanto, problemas relacionados à

cooperação quanto ao uso, devido ao fato de ser um aparelho removível, e

também problemas de ordem estética, por ser um aparelho externo, levaram os

pesquisadores a buscar alternativas para distalização dos molares superiores

com dispositivos intrabucais.

Para uma melhor organização da revisão da literatura, este capítulo

será dividido em duas partes:

2.1 – Distalizadores intrabucais convencionais e

Revisão da Literatura -

2.2 – Distalizadores intrabucais associados à ancoragem

esquelética.

2.1 – DISTALIZADORES INTRABUCAIS CONVENCIONAIS

Wilson; Wilson (1980) apresentaram a utilização de um arco,

denominado multidirecional, para a correção da Classe II unilateral ou bilateral.

Este arco distaliza o primeiro molar superior com uma mola e uma alça

instaladas em cada lado do arco superior. Ele age no tubo redondo dos

primeiros molares e é mantido com força de distalização promovida por

elásticos intermaxilares de Classe II. Os autores comentam que este aparelho

não seria indicado em casos onde a extrusão dos molares superiores não fosse

adequada.

O uso de magnetos, associados a outros aparelhos, tem se

mostrado um método adequado para distalização de molares. Gianelly; Vaitas;

Thomas (1989) analisaram modelos de estudo, pré e pós-tratamento, de oito

pacientes tratados, consecutivamente, que utilizaram magnetos de repulsão,

para distalizar os molares superiores, ancorados por um botão palatino de

Nance, cimentado nos primeiros pré-molares. Os magnetos foram reativados

semanalmente. Por meio da observação dos modelos de estudo pré e pós-

tratamento, os autores verificaram que, quando os segundos molares não

estavam presentes, observava-se um movimento mais rápido dos molares para

uma relação de Classe I, dentro de um período de dois a cinco meses. Quando

os segundos molares estavam presentes, o tempo de tratamento aumentava

um pouco, sendo que, nos adultos, o resultado era menos previsível.

Concluíram que essa forma de abordagem proporcionava uma menor perda de

ancoragem. Consistentemente, 80% do espaço criado era representado pelo

movimento distal dos molares e, portanto, a cada 5 mm de espaço aberto, os

molares eram movimentados 4 mm posteriormente, ao passo que os pré-

molares e incisivos movimentavam-se 1,0 mm anteriormente.

Aproveitando a superelasticidade das molas de níquel-titânio,

Gianelly; Bednar; Dietz (1991) descreveram seu uso na distalização dos

molares superiores. Utilizaram um arco superior de aço inoxidável .016" X

Revisão da Literatura -

.022", com molas superelásticas, comprimidas de 8 a 10 mm, por meio de um

gancho do tipo Gurin contra os primeiros molares, produzindo uma força

distalizadora de 100 g. A ancoragem era obtida por meio de um botão palatino

de Nance. Essa conduta garantiu movimento distal dos molares de 1 a 1,5

mm/mês. Os autores comentam que, em 25% dos pacientes, com a presença

dos segundos molares superiores, era necessário o emprego de elásticos de

Classe II para se evitar perda de ancoragem na região dos incisivos. O controle

no arco inferior era proporcionado por um arco .018" x .022", com 10° de torque

lingual nos incisivos.

Aproveitando-se das forças magnéticas de repulsão, Itoh et al.

(1991) empregaram os magnetos na distalização dos molares superiores. O

sistema de distalização era composto por dois magnetos em cada quadrante

posterior. O magneto mesial de cada par movimentava-se livremente ao longo

de um segmento de fio e a força magnética, de aproximadamente 230 g, era

liberada quando a barra deslizante contactava-se com o magneto mesial,

levando-o de encontro ao magneto distal. A distalização dos molares resultava

da separação dos magnetos. A ancoragem era estabelecida por um botão

palatino de Nance. As reativações eram realizadas a cada duas semanas

devido a queda na força de 50 a 70% quando os magnetos se separavam de

0,5 a 1,0 mm. A amostra utilizada pelos autores consistia de 10 pacientes em

estágio de dentadura mista precoce. Os resultados foram obtidos por meio de

modelos e telerradiografias, tomadas antes e depois do tratamento. A

distalização dos molares variou de 0,5 mm a 3,7 mm, com uma média de 2,1

mm. O movimento vestibular dos incisivos ocorreu de 0,5 mm a 2.4 mm, com

uma média de 1,2 mm. A rotação molar variou de 0

a 29,0°, com média de

6,2°.

Os efeitos da distalização simultânea dos primeiros e segundos

molares, com magnetos de repulsão, foram estudados por Bondemark; Kurol

(1992). Neste estudo, selecionaram dez indivíduos, nove do gênero feminino e

um do masculino, portadores de má oclusão Classe II, apresentando uma

deficiência de espaço total de 2 a 5 mm, com idade média aproximada de 13

anos e cinco meses. Todos foram tratados com magnetos de samário-cobalto,

que produziram força inicial de 225 g. As reativações foram realizadas a cada

três semanas, ou seja, quando a separação das faces dos magnetos atingia

Revisão da Literatura -

cerca de 1,5 a 2,0 mm. Esse protocolo de reativações evitou que a força

atingisse uma magnitude inferior a 60 g. Os movimentos dentários foram

analisados por meio de medições em modelos de estudo, fotografias laterais

dos modelos e telerradiografias em norma lateral, das fases inicial e final da

distalização dos molares. O movimento médio da coroa do molar foi de 4,2 mm,

e os primeiros molares sofreram rotação distovestibular de 8,5°. A rotação

distovestibular dos segundos molares foi de 7,0°. As força s recíprocas

resultaram no ligeiro aumento da inclinação vestibular dos incisivos superiores.

A perda de ancoragem ocorreu em aproximadamente 1,5 mm. No sentido

transversal, os dentes avaliados, caninos, primeiros e segundos molares, não

apresentaram alteração significante. Concluíram que a distalização simultânea

de primeiros e segundos molares poderia ser uma alternativa de tratamento

ortodôntico, que cumpria os objetivos, num período de tempo relativamente

curto (tempo médio de 16,6 semanas).

Vários dispositivos têm sido introduzidos para movimentar dentes

sem necessidade de colaboração do paciente. Jones; White (1992)

apresentaram o aparelho Jones Jig (American Orthodontics), onde a

ancoragem consistia de um botão palatino de Nance fixado às bandas dos

primeiros ou segundos pré-molares ou segundos molares decíduos, por meio

de um segmento de fio de aço de .036”. O aparelho Jones Jig eram composto

por um fio guia de aço de .036”, onde foi soldado um fio de aço .016”, que era

encaixado na canaleta do tubo-bráquete do primeiro molar com a finalidade de

orientar o movimento distal. Uma mola de níquel-titânio que liberava força de

70-75 g quando era comprimida de 1 a 5 mm contra o primeiro molar superior

por meio de um cursor que se unia ao bráquete do segundo pré-molar com um

segmento de fio de ligadura. As molas eram reativadas num intervalo de 4 a 5

semanas. Segundo os autores, esse aparelho produzia distalização dos

molares para uma relação de Classe I, com ou sem a irrupção dos segundos

molares, na dentadura mista ou permanente, uni ou bilateralmente, em

pacientes em crescimento ou não, e sem a necessidade de colaboração do

paciente.

Na busca por um método de tratamento para a má oclusão de

Classe II que não forçasse o arco inferior e não necessitasse de cooperação do

paciente, Hilgers (1992) descreveu um novo mecanismo para correção da

Revisão da Literatura -

relação dentária de Classe II, com distalização dos molares superiores. O

aparelho consistiu de duas molas, uma do lado direito e outra do lado

esquerdo, com fio de titânio-molibdênio de .032” de diâmetro, adaptadas ao

palato, que apresentavam um helicóide fechado, uma alça horizontal, uma

extensão de fio que se fixava no botão de acrílico de Nance e um segmento de

fio que se encaixava nos tubos linguais, os quais foram soldados às bandas

dos primeiros molares superiores. O autor recomendou a fixação do aparelho

na região anterior, por meio de bandas nos primeiros pré-molares ou primeiros

molares decíduos, onde foram soldados fios de aço que se estenderam até o

botão de acrílico. O aparelho era fixado por meio de grampos de apoio oclusal

que se estendiam das cristas marginais mesial do primeiro pré-molar e distal do

segundo pré-molar até o botão de acrílico. Caso fosse necessário expansão do

arco superior, poderia-se incorporar um parafuso expansor no centro do botão

de acrílico, passando-se a ser chamado de Pend-x. Embora as molas

pudessem ser ativadas intrabucalmente, o autor recomendou, para um melhor

controle das ativações, que as molas fossem pré-ativadas extrabucalmente, de

modo que estas ficassem paralelas à linha média do palato. Os efeitos de

rotação e inclinação dos molares poderiam ser minimizados por ajustes na alça

horizontal das molas. O autor verificou que ocorreu uma distalização dos

molares de 5,0 mm em 3 a 4 meses. Concluiu que os aparelhos

Pendulum/Pend-x foram eficientes na distalização dos molares, não houve

necessidade da cooperação do paciente e não houve traumatismos na língua.

Muse et al. (1993) procuraram determinar as alterações nos

molares e incisivos, superiores e inferiores, decorrentes da correção da relação

molar de Classe II, com distalização rápida, empregando-se o arco de Wilson.

Com esse intuito, selecionaram 19 pacientes, sendo 13 meninas com idade

média de 12 anos e quatro meses e 6 meninos com idade média de 13 anos e

dois meses. Todos os indivíduos apresentavam má oclusão de Classe II,

ângulo do plano mandibular com o plano horizontal de Frankfurt menor ou igual

a 27°, distância do incisivo inferior à linha A-pogônio menor ou igual a 3,5 mm,

ângulo do eixo facial maior ou igual a 85° e convexidade menor que 6,0 mm, e

que não necessitavam de tratamentos com extrações. Foram tratados com

arcos distalizadores bimétricos e, no arco inferior, um arco utilidade .016" X

.016", ou arco Edgewise .018" X .025", para estabilização. Os arcos

Revisão da Literatura -

distalizadores foram ativados com as molas abertas, reduzindo-se o

comprimento da alça ômega para 3,0 mm e associada ao uso dos elásticos

intermaxilares de Classe II, obedecendo-se ao princípio da redução da carga

elástica, sendo que, na primeira semana, a força deveria ser de 172,14 g; na

segunda, 114,76 g; na terceira, 57,38 g, permanecendo até o retorno para

consulta. Um total de cinco ativações foram completadas, ou até que a

inspeção visual revelasse a presença da sobrecorreção de 1,0 mm na relação

molar de Classe I. As telerradiografias em norma lateral inicial foram

comparadas com as finais, para quantificar as alterações dentárias, ocorridas

com a distalização dos molares. Em um tempo médio de tratamento de 14,9

semanas, a correção da relação molar média foi de 4,1 mm. A distalização dos

molares superiores foi de 2,16 mm, ou seja, 50,7% da correção da Classe II,

sendo a taxa de distalização de 0,56 mm/mês. O movimento mesial dos

molares inferiores foi de 1,38 mm, ou 39,8% da correção. A protrusão e

extrusão média dos incisivos superiores foram de 0,3 mm e 1,6 mm,

respectivamente. Exceto para a amostra Edgewise, todos os indivíduos

apresentaram um movimento dos molares inferiores maior que o dos incisivos,

reduzindo o comprimento do arco inferior. A presença dos segundos molares

irrompidos não se correlacionou com a taxa de movimento dos primeiros

molares superiores, magnitude ou quantidade de inclinação. Concluíram que:

1) a relação molar de Classe I pode ser alcançada em 16 semanas ou menos;

2) a taxa de distalização molar não era previsível; 3) os molares superiores

inclinaram-se para a distal em todos os casos e, 4) uma significante proporção

de correção da Classe II ocorreu com o movimento dos molares inferiores para

a mesial.

Bondemark; Kurol; Bernhold (1994) compararam os magnetos de

repulsão com as molas superelásticas de níquel-titânio, no movimento distal

simultâneo de primeiros e segundos molares superiores. Selecionaram 18

indivíduos, com idades entre 12,5 a 18,3 anos, apresentando más oclusões de

Classe II, mordida profunda, deficiência moderada de espaço na maxila e

presença dos germes dos terceiros molares. Todos os pacientes foram tratados

com magnetos em um lado e, no oposto, com molas superelásticas de níquel-

titânio, para a distalização dos molares superiores. Os magnetos e as molas

foram calibrados a produzir 225 g de força e as reativações executadas, a cada

Revisão da Literatura -

quatro semanas. Observaram que as forças magnéticas declinaram mais

rapidamente, de 225 para 100 g, ao passo que as forças médias das molas de

225 para 180 g. Os movimentos dentários foram medidos em modelos de

estudos, fotografias laterais de modelos, telerradiografias em norma lateral das

fases, inicial e seis meses após o início do tratamento. O movimento distal dos

molares foi de 3,2 mm para as molas e de 2,2 mm para os magnetos. A rotação

distopalatina dos primeiros molares foi de 2,9° para as molas e de 2,0° para os

magnetos. O trespasse horizontal aumentou 1,5 mm, como resultado do

aumento na inclinação vestibular dos incisivos superiores, de 4.4°. A inclinação

vestibular dos incisivos superiores foi associada com o movimento mesial dos

dentes da unidade de ancoragem, caninos e pré-molares. Essa perda de

ancoragem foi causada pelas forças recíprocas, direcionadas mesialmente no

sistema de forças. Concluíram que: as molas superelásticas de níquel-titânio

foram mais efetivas do que os magnetos, para a distalizaçâo simultânea dos

molares superiores; as molas foram mais constantes e mais confortáveis do

que os magnetos; o aumento na inclinação vestibular dos incisivos foi

decorrente das forças recíprocas e a abertura da mordida estava associada à

distalização.

Buscando novas opções para a distalização dos molares

superiores, sem a necessidade de cooperação dos pacientes, Carano; Testa;

Siciliani (1996) apresentaram um novo aparelho para distalização dos primeiros

molares superiores, o Distal Jet. Esse aparelho era constituído por um botão

de Nance, soldado às bandas dos segundos pré-molares, e em seu interior

continha um fio de aço de .032” de diâmetro que se estendia até o tubo lingual

de .036”, soldado às bandas dos primeiros molares superiores permanentes.

Uma mola de níquel-titânio era comprimida no fio .032”, por meio de uma trava

regulável que servia para ajuste da magnitude de força. Os autores

recomendaram 150 g de força para crianças e 250 g de força para adultos,

afirmando que este aparelho possibilitava movimento de translação dos

molares em direção distal, sem alterar a posição dos dentes anteriores.

Procurando avaliar cientificamente os efeitos do aparelho

Pendulum sobre os molares e dentes que compunham a unidade de

ancoragem, Ghosh; Nanda (1996) analisaram, retrospectivamente, as

radiografias cefalométricas, iniciais e finais, de 41 pacientes, sendo 26 do

Revisão da Literatura -

gênero feminino e 15 do masculino, que foram tratados com o aparelho

Pendulum para a distalização bilateral dos primeiros molares superiores.

Avaliaram também os modelos de estudo de 31 pacientes para determinar a

expansão e rotação sofrida pelos molares e primeiros pré-molares. A

distalização média dos primeiros molares superiores foi de 3,37 mm, com a

inclinação distal de 8,36°. Os segundos molares foram dista lizados 2,27 mm e

inclinados distalmente, 11,99

. Somente as coroas dos terceiros molares eram

visíveis radiograficamente, e os efeitos sobre a distalização foram variáveis,

mostrando 2,49° de inclinação distal e 0,19 mm de distalização. A irrupção dos

segundos molares teve um mínimo efeito sobre a distalização dos primeiros

molares. O movimento mesial médio recíproco do primeiro pré-molar foi de

2,55 mm, com a inclinação mesial de 1,29°. Portanto, pa ra cada milímetro de

distalização dos molares ocorreu um movimento mesial, dos pré-molares, de

0,75 mm. A distância transversal entre as cúspides mesiovestibulares dos

primeiros e segundos molares aumentou 1,40 e 2,33 mm, respectivamente, ao

passo que as cúspides distovestibulares sofreram expansão de 0,04 e 1,59

mm, respectivamente. Essa diferença de expansão entre as cúspides mesio e

distovestibulares conferiu uma rotação mesio-vestibular tanto aos primeiros

quanto aos segundos molares. A expansão dos primeiros pré-molares foi de

1,95 mm. Os incisivos centrais superiores tiveram a sua inclinação vestibular

aumentada em 2,40°. Os resultados desse estudo mostraram que o aparelho

Pendulum era um método efetivo e seguro na distalização dos molares

superiores; entretanto, essa distalização, geralmente, era acompanhada de

uma moderada perda de ancoragem. Como a ancoragem era composta dos

primeiros e segundos pré-molares, conectados pelos grampos de apoios

oclusais e pela cobertura de resina acrílica no palato, aconselharam estender

essa cobertura por todo o palato para incluir todos os elementos dentários.

Destacaram as maiores vantagens desse sistema: a mínima dependência dos

pacientes, a facilidade na construção dos aparelhos, a ativação única, a

possibilidade de ajustes das molas, se necessário, para corrigir problemas

transversais e verticais nas posições dos molares, e a boa aceitação pelos

pacientes.

A busca pela melhor técnica de distalização dos molares

superiores levou Erverdi; Koyutürk; Küçükkeles (1997) a compararem dois

Revisão da Literatura -

procedimentos intrabucais de distalização de molares superiores, envolvendo

quinze casos com relação molar de Classe II. Os magnetos foram aplicados

nos primeiros molares do lado direito e as molas abertas de níquel-titânio foram

usadas nos primeiros molares do lado esquerdo, por um período de três

meses. Medições foram realizadas em telerradiografias em norma lateral e

fotocópias de modelos de estudo, obtidas antes e ao final da distalização. Os

resultados demonstraram que a distalização dos primeiros molares com

magnetos foi, em média, 2,1 mm, quando medidos nos cefalogramas laterais e

2,7 mm, nas fotocópias. A inclinação distal foi de 7,6° e a rotação distopalatina,

9,9°. As molas de níquel-titânio produziram uma distal ização média de 3,8 e 4,2

mm, medidas nos cefalogramas e fotocópias, respectivamente. A inclinação

distal foi de 9,8° e a rotação, 8,6°. Concluíram que, apesar da distalização ter

sido facilmente alcançada pelas duas técnicas, as molas de níquel-titânio

mostraram superioridade nos movimentos resultantes.

Em um estudo clínico e radiográfico realizado por Byloff; Darendeliler

(1997), foram avaliados treze pacientes, nove do gênero feminino e quatro do

masculino, com idade média de 11 anos e 1 mês. Clinicamente, cada paciente

apresentava relação dentária de Classe II, moderada deficiência de espaço no

arco superior e ausência de mordida aberta. O propósito deste estudo foi

analisar os efeitos dentários e esqueléticos do aparelho Pendulum, no qual as

molas foram ativadas 45º no centro dos helicóides, em relação ao plano sagital

produzindo uma força inicial de 200 a 250g nos molares superiores. Os

aparelhos foram utilizados por um tempo médio de 16,6 semanas, até a

sobrecorreção da relação molar de Classe I. Avaliaram as telerradiografias

iniciais e finais dos pacientes e verificaram que no plano sagital, houve

movimento distal dos primeiros molares de 3,39 mm, movimento mesial dos

segundos pré-molares de 1,63 mm, movimento anterior das bordas incisais dos

incisivos de 0,92 mm e abertura de espaço entre o molar e segundo pré-molar

de 5,53 mm. Os autores concluíram que o aparelho Pendulum promoveu

movimento distal dos molares sem ocorrer mordida aberta, dentária ou

esquelética, e com pouca perda de ancoragem.

Buscando contornar a inclinação distal excessiva dos molares

superiores quando da distalização com o aparelho Pendulum, Byloff et al.

(1997) analisaram o movimento distal dos molares superiores com o aparelho

Revisão da Literatura -

Pendulum modificado por meio de uma dobra de anti-inclinação distal.

Também procuraram determinar se a expansão lenta durante o movimento

distal dos molares preservaria melhor a ancoragem anterior. Neste estudo, a

amostra consistiu de 20 pacientes, 8 do gênero feminino e 12 do masculino,

com idade média de 13,11 anos, que apresentavam relação dentária de Classe

II com deficiência de espaço moderado no arco superior, sendo que, 8 destes

pacientes necessitavam de expansão maxilar de 2 a 4 mm. O tratamento foi

dividido em duas etapas e as alterações dentárias e esqueléticas foram

avaliadas por meio de telerradiografias iniciais e finais. A primeira etapa

consistia no movimento distal das coroas dos molares, com ativação de 45º no

centro do helicóide no plano sagital até obter uma relação dentária

sobrecorrigida de Classe I e, na segunda etapa foram incorporadas dobras de

anti-inclinação nos segmentos intratubos de 10º a 15º, para movimentar as

raízes para distal. Os resultados mostraram que o tratamento teve um período

médio de 6 meses e 3 semanas, sendo que, 4 meses foram destinados para a

primeira etapa do tratamento e 2 meses e 3 semanas para a segunda etapa. A

quantidade do movimento distal das coroas dos molares foi de 4,14 mm, com a

distalização mensal de 1,20 mm se somente o movimento distal fosse

considerado e de 0,69 mm, se a duração do experimento total fosse calculado.

Os ápices radiculares movimentaram para distal 2,81 mm, com uma média

mensal de 1,01 mm. A abertura de espaço entre primeiros molares e segundos

pré-molares foi de 64,16% para movimento distal dos molares. As forças de

distalização dos molares estavam ativas quando as dobras de verticalização

foram incorporadas e, portanto, as forças direcionadas para mesial e distal

estavam presentes durante todo o tratamento, causando movimento distal dos

molares, movimento mesial e inclinação dos incisivos e maior perda de

ancoragem dos pré-molares. A inclinação dos molares foi de 6,07º neste

estudo. Os autores concluíram que a introdução das dobras de verticalização

aumentou o tempo de tratamento, notou-se uma perda de ancoragem

ligeiramente maior, porém não houve diferença na perda de ancoragem entre

pacientes com ou sem expansão lenta maxilar e a posição do segundo molar

não influenciou a quantidade de movimento distal dos molares, nem o

movimento mesial dos pré-molares e a perda de ancoragem nos incisivos.

Revisão da Literatura -

Runge; Martin; Bukai (1998) avaliaram os efeitos do tratamento com

aparelho Jones Jig na distalização de molares superiores. Compararam as

telerradiografias, em norma lateral, de 13 pacientes que foram tratados em 26

semanas com este aparelho, para determinar se houve diferenças nas

variáveis esqueléticas, dentárias e de tecido mole, pré e pós-tratamento.

Verificaram a ocorrência de movimento mesial e a inclinação dos pré-molares

de 2,23 mm e 9,47º, respectivamente. Houve também um significante aumento

no trespasse horizontal e na altura facial ântero-inferior, indicando que a

ancoragem era insuficiente para neutralizar as forças recíprocas, produzidas

pela compressão da mola contra o botão palatino de Nance. Os molares

superiores foram distalizados 2,23 mm, inclinaram para distal 4º e sofreram

rotações distolinguais.

Buscando avaliar as aterações dentárias e esqueléticas produzidas

pelo aparelho Jones Jig, Gulati; Kharbanda; Parkash (1998) selecionaram uma

amostra composta por dez pacientes, com idades de doze a quinze anos, os

quais apresentavam todos os elementos dentários, segundos molares

clinicamente visíveis e que não haviam sido submetidos a tratamento

ortodôntico prévio. Todos os indivíduos apresentavam má oclusão Classe II,

divisão 1 ou Classe I, com apinhamento anterior suave. Os molares foram

distalizados com molas superelásticas Sentalloy, exercendo força distal de 150

g. Os pacientes foram reavaliados a cada quatro semanas, por um período total

de doze semanas. Os registros incluíam modelos de estudo, fotografias clínicas

e telerradiografias. Compararam as telerradiografias e modelos iniciais com os

da fase pós-tratamento. Observaram o movimento distal dos primeiros molares

de 2,75 mm, e dos segundos molares de 2,70 mm, associados à inclinação

distal de 3,50° e 3,30°, respectivamente. Os primeiros p ré-molares sofreram

movimento mesial de 1,10 mm e inclinação mesial de 2,60°. Os primeiros

molares extruíram 1,60 mm e sofreram rotação distopalatina de 3,4º e 2,1°,

respectivamente para os lados direito e esquerdo. As mensurações nos

modelos de estudo mostraram que a distalização dos primeiros e segundos

molares, no lado direito, foram de 2,95 e 2,61 mm, e no lado esquerdo, de 2,60

mm e 2,05 mm, respectivamente. A taxa de distalização foi de 0,86 mm/mês,

no lado direito e de 0,76 mm/mês, no lado esquerdo. Concluíram que o

aparelho distalizava os molares, com uma insignificante taxa de inclinação e

Revisão da Literatura -

rotação dos molares, associado ao movimento mesial de pré-molares e

incisivos e aumento do plano mandibular.

Visando melhorar a eficiência mecânica do aparelho Pendulum na

distalizaçao dos molares superiores, Scuzzo; Pisani; Takemoto (1999)

descreveram uma modificação que consistia na confecção de alças horizontais

invertidas, proporcionando melhor controle sobre os movimentos das coroas e

raízes dos molares. Recomendavam que após a distalização dos molares, as

alças deveriam ser abertas e isso produziria verticalização radicular, resultando

no movimento de translação, diminuindo também a tendência de rotação.

Utilizavam, inicialmente, a ativação de 45° das molas com força distalizadora

de 125 g de cada lado.

Para facilitar o mecanismo de ativação e ajuste nas molas para

distalização dos aparelhos Pendulum/Pend-x, Almeida et al. (1999)

apresentaram uma modificação na construção destes aparelhos. A alteração

proposta, diz respeito às molas distalizadoras que tornaram-se removíveis e,

no aparelho original proposto por Hilgers (1992), as molas encontravam-se

fixas. A construção seguiu os passos do aparelho convencional, porém para a

inserção das molas no botão de acrílico, incorporaram-se duas extensões de

10 mm de tubos telescópicos de aço inoxidável de 0,9 mm de diâmetro interno,

posicionados paralelos à sutura palatina mediana. Após a fixação do aparelho,

ativaram-se as molas extrabucalmente e inseriram-nas nos tubos telescópicos

e, posteriormente, nos tubos linguais dos primeiros molares. Assim, no

aparelho modificado, as molas poderiam ser reativadas e ajustadas fora da

cavidade bucal, sem necessidade de remoção do aparelho Pendulum/Pend-x,

proporcionando um melhor controle durante a distalização dos molares.

Comparando dois métodos de distalização dos molares superiores;

Haydar; Üner (2000) avaliaram os efeitos dentários e esqueléticos do aparelho

Jones Jig e compararam aos efeitos do aparelho extrabucal de tração cervical.

A amostra do estudo consistia de 20 pacientes, no estágio final da dentadura

mista, com padrão esquelético de Classe I ou Classe II suave e relação

dentária de Classe II. Dez pacientes foram tratados com aparelho Jones Jig

para distalizar os molares superiores seguido de aparelho fixo e outros 10

pacientes usaram aparelho extrabucal de tração cervical seguido de aparelho

fixo. A idade média para os grupos de aparelho de tração cervical e Jones Jig

Revisão da Literatura -

foram de 10,6 e 10,7 anos, respectivamente. No grupo do aparelho extrabucal,

a força exercida foi de 600 g com uso de 16 horas por dia, e a relação molar de

Classe I foi alcançada em 10,7 meses. No grupo do aparelho Jones Jig,

ativaram-se as molas em 5,0 mm, liberando força de 75 g, sendo reativadas em

intervalos de quatro semanas, com tempo médio de distalização dos molares

de 2,5 meses. Foram obtidas telerradiografias laterais antes e após a

distalização dos molares e os autores observaram que os molares distalizaram

efetivamente tanto com o aparelho Jones Jig quanto com o aparelho de tração

cervical, sendo que as médias de distalização foram de 2,8 e 3,6 mm,

respectivamente. A principal diferença entre os dois grupos foi a perda de

ancoragem com o aparelho Jones Jig, examinada por meio do movimento

mesial dos segundos pré-molares. Neste quesito, o grupo com o aparelho

Jones Jig apresentou mesialização de 3,35 mm, ao passo que, no grupo com

aparelho extrabucal, os pré-molares acompanharam, em parte, a distalização

dos molares, apresentando uma distalização de 2,7 mm. Na região anterior, o

Jones Jig promoveu movimento vestibular dos incisivos de 1,95 mm, e o

aparelho extrabucal promoveu movimento lingual de 1,45 mm. A vantagem do

aparelho Jones Jig foi o tempo reduzido de distalização, sem necessidade de

colaboração do paciente. Relataram também, que o botão palatino de Nance

não provocou lesões na mucosa palatina.

A barra transpalatina de Goshgarian é um aparelho frequentemente

utilizado no tratamento ortodôntico, e que permite o aumento no comprimento

do arco pela rotação, expansão e distalização dos molares,

independentemente da colaboração do paciente. Haas; Cisneros (2000)

examinaram os efeitos deste aparelho na correção da má oclusão de Classe II,

e determinaram suas características de força-ativação, por meio de um modelo

laboratorial. Avaliaram também telerradiografias em norma lateral e modelos de

11 pacientes com más oclusões de Classe II. Os resultados revelaram que a

correção era alcançada pela inclinação distal e rotação mesiovestibular do

molar ativado. O movimento distal das cúspides mesiovestibulares e

mesiolinguais foi, em média, de 1,8 e 0,9 mm, respectivamente. A rotação dos

molares ativados foi de 12° e a inclinação distal foi de 4°. Os efeitos negativos

eram visualizados no movimento mesial médio de 1,3 mm dos molares não

ativados com uma rotação média de 14º. As distâncias intermolares e interpré-

Revisão da Literatura -

molares tiveram um aumento substancial de 2,8 e 1,6 mm, respectivamente,

com torque vestibular de raiz para os molares. Não ocorreu a intrusão e

extrusão dos molares. Os resultados laboratoriais mostraram a linearidade das

forças, sendo que a força gerada pela deflexão distal era de 16 g/mm, ou seja,

um quarto a um oitavo da força gerada pelos aparelhos extrabucais, e a força

média de expansão era de 260 g/mm. Quando a ativação distal excedia 35°,

resultava no comportamento não elástico.

Para alcançar uma distalização dos molares, vários aparelhos estão

disponíveis. O arco distalizador bimétrico de Wilson é um sistema que promove

uma distalização rápida dos molares, e foi estudado por Rana; Becher (2000)

para avaliar as alterações dentárias provenientes do tratamento com este

aparelho. A amostra consistiu de 18 pacientes, sendo 13 do gênero feminino e

5 do masculino, com uma idade média de 13 anos, apresentando uma relação

molar de Classe II, padrão esquelético normal, incisivos superiores bem

posicionados ou verticalizados e incisivos inferiores bem posicionados. Todos

os pacientes foram tratados com o arco distalizador bimétrico, com molas de

níquel-titânio. Instruíram os pacientes para usarem os elásticos com o

esquema de redução das forças, ou seja, usar elásticos de 172,14 g durante 3

semanas; elásticos de 114,76 g durante 2 semanas, e; elásticos de 57,38 g

durante uma semana. Os molares foram sobrecorrigidos no sentido sagital e o

tratamento finalizado com mecânica Edgewise. Telerradiografias laterais foram

realizadas pré e pós-tratamento. Os resultados mostraram que os molares

superiores distalizaram 0,8 mm, inclinaram para distal 2,3º e extruíram 1,1 mm,

em relação ao plano palatino; os incisivos superiores inclinaram 3,5º para

vestibular, protruíram 1,4 mm e extruíram 0,6 mm, em relação ao plano

palatino, e; os incisivos inferiores inclinaram 4,0° para vestibular, em relação ao

plano mandibular. Os autores concluíram que os primeiros molares poderiam

ser distalizados uni ou bilateralmente, e que, o paciente ideal para usar esse

sistema seria um adolescente colaborador para uso dos elásticos, relação

molar de Classe II suave, incisivos superiores verticalizados, padrão de

crescimento facial normal e mínimo apinhamento.

Dentre os inúmeros sistemas distalizadores propostos nos últimos

anos, o aparelho Pendulum de Hilgers tem se tornado um dos mais utilizados

e, por isso mesmo, um dos mais pesquisados. Joseph, Butchart (2000)

Revisão da Literatura -

examinaram os efeitos dentários e esqueléticos provenientes deste aparelho.

Foram selecionados 7 pacientes, com relação dentária de Classe II, com

idades variando de 9 anos e 3 meses até 13 anos e 4 meses, sendo que 3 dos

pacientes apresentavam os segundos molares irrompidos. Todos pacientes

foram tratados com o aparelho Pendulum, cujas molas foram ativadas em 90º

e mantidas em posição até obter uma relação molar de Classe I sobrecorrigida.

Foram realizadas telerradiografias pré e pós-tratamento. O tempo de

tratamento variou de 1,5 a 5 meses. Os resultados obtidos foram: os primeiros

molares superiores distalizaram 5,1mm e inclinaram 15,7º e os incisivos

superiores protruíram 3,7mm e inclinaram 4,9º. Observaram que a presença

dos segundos molares não interferiu na velocidade de distalização dos

primeiros molares. Os autores concluíram que o aparelho Pendulum foi um

efetivo sistema para distalização de molares superiores, sem necessidade de

colaboração do paciente, porém ocasionou perda de ancoragem.

Buscando facilitar a utilização do aparelho Distal Jet, Quick; Harris

(2000) descreveram uma modificação para este aparelho. Tal modificação

consistia na mudança da entrada da secção deslizante, de distal para mesial,

nos tubos linguais dos primeiros molares superiores. A extremidade da presilha

deveria ser mais longa para possibilitar a amarração com elásticos ou ligaduras

metálicas. A quantidade de ativação desejada foi realizada por comprimir a

mola entre a extremidade do tubo de suporte incorporado no botão de acrílico

de Nance e um gancho soldado ao fio que se deslizaria. Para reativar o

aparelho, cortou-se a ligadura metálica e a secção deslizante foi puxada para

distal e removida e, uma mola mais comprida foi posicionada no fio. A secção

deslizante foi, então, inserida novamente nos tubos linguais dos molares. Os

autores apresentaram um caso clinico de uma paciente do gênero feminino, de

17 anos de idade, com relação dentária de Classe II, onde foi realizada a

distalização dos molares superiores com o aparelho Distal Jet modificado. Após

3 meses e meio, um espaço de 4 mm foi criado anteriormente aos primeiros

molares.

Utilizando a maior amostra até hoje descrita em pesquisas sobre os

efeitos do aparelho Pendulum, Bussick; McNamara Jr. (2000) realizaram um

estudo retrospectivo com 101 pacientes, sendo 45 do gênero masculino e 56

do feminino, com idade média de 12 anos e 1 mês. Estes pacientes haviam

Revisão da Literatura -

sido tratados com aparelho Pendulum/Pendex por 13 profissionais dos

Estados Unidos e apresentavam má oclusão de Classe II, em diferentes

estágios do desenvolvimento dentário e padrões faciais variados. As molas

haviam sido ativadas 60º a 90º, exercendo forças de 200 a 250 g, por um

tempo de tratamento de 6,96 meses, até a obtenção de uma relação molar de

Classe III. Os resultados, avaliados por meio de telerradiografias, indicaram

que os primeiros molares movimentaram para distal 5,7 mm inclinaram para

distal 10,6º, ao passo que os primeiros pré-molares e incisivos movimentaram

para anterior 1,8 mm e 0,9 mm, respectivamente, e inclinaram para anterior

1,5º e 3,6º, respectivamente. O espaço entre primeiros molares e pré-molares

foi representado por 76% de movimento distal dos molares e 24% de

movimento mesial dos pré-molares. Os primeiros molares intruíram 0,7 mm e

os primeiros pré-molares extruíram 1,0 mm. Os resultados deste estudo

sugeriram que o aparelho Pendulum é eficiente para distalizar molares

superiores. Para se realizar máxima distalização com mínimo de aumento da

altura ântero-inferior, este aparelho deveria ser empregado em segundos

molares decíduos para ancoragem e segundos molares permanentes não

erupcionados, embora nenhuma abertura significante da mordida tenha sido

constatada.

Na busca pela otimização dos aparelhos de distalização, Kinzinger et

al. (2000) analisaram as alterações dentárias e esqueléticas de um aparelho

Pendulum modificado, denominado Pendulum K. A amostra foi composta por

50 pacientes, 29 do gênero feminino e 21 do masculino, idade média de 11,2

anos, com relação dentária de Classe II e, dividida em dois grupos de acordo

com a idade: no primeiro grupo, o aparelho foi fixado nos molares decíduos ou

pré-molares e, no segundo grupo, o aparelho foi fixado apenas nos pré-

molares. O aparelho Pendulum foi modificado, de modo que, as alças das

molas do Pendulum, que atuariam como centro de rotação do movimento,

fossem posicionadas distalmente ao centro de resistência dos molares.

Incorporou-se uma angulação de 100º a 120º, criando um torque distal de raiz

dos molares e uma dobra de desvio caudal foi realizada nas extremidades das

molas, onde se encaixariam nos tubos linguais dos molares, promovendo um

controle de rotação destes dentes. Um parafuso no sentido sagital foi

posicionado, de forma que, sua ativação possibilitasse um movimento no

Revisão da Literatura -

sentido ântero-posterior, produzindo um efeito de deslocamento posterior do

centro de rotação. Assim, diminuiu-se o efeito de inclinação e rotação dos

molares, além de eliminar a necessidade de reativação das alças das molas.

Foram analisados modelos de estudo e telerradiografias laterais antes e após a

distalização dos molares, com tempo médio de tratamento de 22,5 semanas.

Os resultados mostraram que, na análise dos modelos, a distalização dos

primeiros molares foi de 4,41 mm no lado direito e de 4,35 mm no lado

esquerdo em relação à uma linha determinada pela primeira rugosidade

palatina e perpendicular ao plano medial da rafe palatina mediana; a distância

transversal entre as cúspides mésio-vestibulares dos primeiros molares

aumentou 1,68 mm e, entre as cúspides disto-vestibulares aumentou 0,96 mm,

mostrando que ocorreu expansão e rotação mésio-vestibular nos primeiros

molares. Na análise cefalométrica, os primeiros molares distalizaram 2,87 mm

(72,5%) e os incisivos superiores protruíram 1,06 mm (27,5%). Nestas

medidas, não houve diferença significante entre os dois grupos estudados. Os

autores concluíram que a modificação no aparelho Pendulum provocou menos

inclinação e rotação dos primeiros molares, com um aumento na distância

inter-molares e que as medidas sagitais foram melhores avaliadas através do

método radiográfico.

Chaqués-Asensi; Kalra (2001) empregaram o aparelho Pendulum em

26 pacientes, sendo 10 do gênero masculino e 16 do feminino, com idade

média de 11 anos e 2 meses, relação molar de Classe II. Os segundos molares

estavam irrompidos em 11 pacientes e não irrompidos em 15, e o ângulo do

plano mandibular apresentava uma média de 24,1º. As molas foram ativadas

em 80º e não foram reativadas durante o tratamento, que durou 6,5 meses. Os

resultados, avaliados por meio de cefalometria, mostraram que os primeiros

molares distalizaram 5,3 mm, inclinaram para distal 13,1º e intruíram 1,2 mm.

Os primeiros pré-molares ou primeiros molares decíduos mesializaram 2,2 mm,

inclinaram para mesial 4,8º e extruíram 1,2 mm. Os incisivos superiores

protruíram 2,1 mm e inclinaram para vestibular 5,1º. O trespasse horizontal

aumentou 1,8 mm, o trespasse vertical diminuiu 1,8 mm, a altura ântero-inferior

da face aumentou 2,8 mm e o ângulo do plano mandibular aumentou 1,3º. Os

molares superiores distalizaram uma média de 0,8 mm por mês, representando

70% do espaço criado entre molares e pré-molares. A quantidade de

Revisão da Literatura -

distalização e inclinação dos molares não foram influenciadas pela presença ou

não dos segundos molares superiores, porém a quantidade de perda de

ancoragem foi 0,5 mm maior nos pacientes com os segundos molares

irrompidos. Os autores concluíram que o aparelho Pendulum promoveu

distalização dos molares para correção da Classe II dentária, contudo, deveria

ser necessário adicionar métodos para reforçar a ancoragem e deveria ser

contra-indicado em pacientes com altura facial ântero-inferior aumentada e/ou

pouca sobremordida.

Para analisar os efeitos promovidos pelo aparelho Distal Jet e o

resultado final após realização de tratamento ortodôntico completo, Ngantung;

Nanda; Bowman (2001) realizaram um estudo com 33 pacientes, sendo 21 do

gênero feminino e 12 do masculino, com idade média de 12,8 anos, que

apresentavam relação molar de Classe II. Foram tratados com aparelho Distal

Jet, com molas de níquel-titânio de 240 g e bandas nos segundos pré-molares.

Os aparelhos foram reativados em intervalos de 4 a 6 semanas, e a relação

molar foi sobrecorrigida em 6,7 meses. Após a distalização dos molares,

instalaram-se aparelhos Jasper Jumpers para manter os molares superiores,

auxiliar na ancoragem durante a retração dos dentes anteriores e promover

algum efeito ortopédico. Os aparelhos Jasper Jumpers e os botões palatinos de

Nance foram removidos ao completarem o fechamento dos espaços no arco

dentário superior e atingido uma relação molar de Classe I. O tratamento

ortodôntico foi finalizado com aparelhos fixos pré-ajustados. O tempo médio de

tratamento total foi de 25,7 meses. Realizaram-se telerradiografias laterais e

modelos de estudo antes, após a distalização dos molares e após o tratamento

ortodôntico total finalizado. Após a distalização dos molares os resultados

mostraram que os primeiros molares superiores distalizaram 2,1 mm e

inclinaram 3,3º; os segundos pré-molares mesializaram 2,6 mm e inclinaram

para distal 4,3º; os segundos molares distalizaram 2,6 mm e inclinaram 11,8º;

os incisivos superiores inclinaram para vestibular 12,2º e protruíram 1,7 mm; a

altura ântero-inferior da face aumentou 2,4 mm. Os autores concluíram que o

aparelho Distal Jet foi um método efetivo para distalização dos molares

superiores, e que nenhum aparelho intra-arco para realizar esse tipo de

movimento, promoveria um controle efetivo de ancoragem.

Revisão da Literatura -

Os efeitos do aparelho Pendulum na distalização de molares

superiores em indivíduos com diferentes padrões de crescimento facial no

sentido vertical e as alterações a curto prazo, durante o período de

estabilização de três meses, foram estudados por Toroglu et al. (2001). Em

uma amostra de 30 pacientes, divididos em dois grupos, baseados nos valores

do ângulo FMA. O grupo denominado alto ângulo (grupo 1), composto de 14

pacientes, sendo 10 do gênero feminino e 4 do masculino, com a idade média

de 13,14 anos e ângulo FMA maior ou igual a 29°. O g rupo considerado de

baixo ângulo (grupo 2), foi constituído por 16 pacientes, sendo distribuídos

igualmente nos gêneros masculino e feminino, com idade média de 12,9 anos e

ângulo FMA menor ou igual a 24º. Empregaram as telerradiografias iniciais e

finais para avaliar as alterações decorrentes da distalização dos molares. O

tempo médio de tratamento foi de 5,9 meses para o grupo 1 e 5,03 meses para

o grupo 2. Em relação às alterações esqueléticas, observaram que os ângulos

SNA, SNB e ANB sofreram ligeiras modificações, porém não significantes.

Verificaram que não houve diferença estatisticamente significante na

quantidade da distalização dos molares nos dois grupos, sendo de 5,9 mm no

grupo 1 e de 4,1 mm no grupo 2. Os autores explicaram a ocorrência dessa

pequena diferença na quantidade de distalização, pelo fato de que em 75% dos

pacientes do grupo 2, os segundos molares se encontravam irrompidos e no

grupo 1, em apenas 57%. A perda de ancoragem foi de 4,8 mm e 6,6 mm,

respectivamente nos grupos 1 e 2. O movimento mesial dos incisivos

superiores foi de 2.1 mm no grupo 1, e de 4.1 mm no grupo 2, resultando no

aumento da sobressaliência. Constataram que no período de estabilização, a

perda de ancoragem dos molares foi de 1,5 mm e de 1,7 mm, nos grupos 1 e 2,

e que os segundos pré-molares e incisivos tendiam a retornar às posições

iniciais. Concluíram que o aparelho Pendulum distalizava os molares num

curto período de tempo, entretanto, havia a necessidade de estabilizá-los por

pelo menos três meses com o intuito de se evitar a perda de ancoragem.

FUZIY (2001) avaliou os efeitos do aparelho Pendulum em 32

pacientes, sendo 23 do sexo feminino e 9 do sexo masculino, com idade média

de 14,7 anos, portadores de má oclusão de Classe II, divisão 1, com todos os

dentes permanentes presentes, de segundo a segundo molar do lado oposto.

Sua metodologia incluiu avaliação radiográfica de telerradiografia em norma

Revisão da Literatura -

lateral convencional, em norma lateral de 45º e avaliação de modelos de

estudo. O tempo médio de tratamento foi de 5,87 meses e as principais

alterações observadas foram: 1) os segundos molares superiores distalizaram

4,22 e 5,28 mm, e expandiram 1,67 e 1,54 mm, respectivamente para os lados

direito e esquerdo; 2) os primeiros molares distalizaram 4,45 e 5,22 mm,

respectivamente para os lados direito e esquerdo, tendo alcançado expansão

significativa apenas para o primeiro molar esquerdo, de 1,51 mm; 3) os

segundos pré-molares mesializaram 1,68 e 1,29 mm, respectivamente para os

lados direito e esquerdo; 4) os primeiros pré-molares mesializaram 2,07 e 1,67

mm, respectivamente para os lados direito e esquerdo; 5) os caninos

mesializaram 1,77 e 1,39 mm, respectivamente para os lados direito e

esquerdo; 6) os incisivos protruíram 1,08 mm e inclinaram para vestibular 3,4º.

O autor observou uma taxa de distalização de 1,06 e 1,07 mm,

respectivamente para os lados direito e esquerdo. Concluiu que o aparelho

Pendulum produziu distalização dos primeiros e segundos molares, com perda

de ancoragem de pré-molares, caninos e incisivos.

Para a distalização de molares superiores em pacientes adultos,

Kinzinger; Fritz; Diedrich (2002) propuseram modificação no aparelho

Pendulum, que consistia, basicamente, do aparelho preconizado por Hilgers

acrescentado por mais duas molas, uma em cada segundo molar superior,

denominando este aparelho de Quad Pendulum. A necessidade de distalizar

somente o primeiro e segundo molares do mesmo lado, aplicaram as molas

nestes dentes, denominando o aparelho de BiPendulum. Segundo os autores,

essas modificações permitiriam distalizar, primeiramente, os segundos molares

com aplicação de força de 180cN em cada dente. Após a distalização destes

dentes, deixariam suas molas passivas e, em seguida, distalizariam os

primeiros molares com força de 180cN. Com isso, não ocorreria forças

excessivas no sistema de ancoragem anterior, nem perda de ancoragem.

Realizaram, nas molas, ativação anti-inclinação dos molares, permitindo um

movimento distal de corpo destes dentes. Os autores apresentaram dois casos

clínicos, no primeiro foi utilizado o aparelho BiPendulum em paciente de 34

anos e 10 meses do gênero masculino e, no segundo caso foi utilizado o Quad

Pendulum em paciente do gênero masculino de 30 anos e 6 meses e

concluíram que os aparelhos apresentados promoveram movimento distal dos

Revisão da Literatura -

molares quase inteiramente de corpo, sem necessidade de cooperação do

paciente e houve um controle na ancoragem.

Preocupados com a deficiência no perímetro dos arcos dentários

e o apinhamento dentário anterior, Kinzinger; Fritz; Diedrich (2003) realizaram

um estudo em 20 pacientes divididos em dois grupos. O primeiro grupo

consistia de 10 crianças, 6 do gênero masculino e 4 do feminino, com idade

média de 9 anos e 6 meses, que apresentavam dentadura mista. O segundo

grupo consistia de 10 adolescentes, 3 do gênero masculino e 7 do feminino,

com idade média de 12 anos e 3 meses, que apresentavam dentadura

permanente. Todos os pacientes apresentavam má oclusão de Classe I,

deficiência no perímetro dos arcos dentários superior e inferior, e apinhamento

dentário anterior. No arco superior, foi utilizado o aparelho Pendulum

modificado por Kinzinger, denominado Pendulum K. No arco inferior, foi

instalado um arco lingual que consistia de um arco lingual de fio Elgiloy de

0,038” (RMO) ou fio de aço de 0,040”(Dentaurum), que era soldado às bandas

dos primeiros molares. Esse arco contornava o rebordo alveolar lingualmente e

era soldado à bandas dos molares, de onde, estendia-se um segmento de fio

do lado direito e um do lado esquerdo, contornando as faces linguais dos

dentes, no sentido anterior, até a região distal do incisivo lateral do lado oposto.

A ativação do arco lingual foi realizada para promover expansão do arco,

protrusão dos dentes anteriores e verticalização dos molares. O estudo foi

realizado em modelos de estudo e telerradiografias iniciais e finais, com uma

duração média de tratamento de 21 semanas. Os resultados das alterações no

arco superior mostraram que, no primeiro grupo, os molares superiores

distalizaram 4,0 mm, inclinaram para distal 6,1º e sofreram rotação mésio-

vestibular de 4,3º, de cada lado. A distância intermolar aumentou 1,05 mm, os

incisivos protruíram 1,08 mm e inclinaram para vestibular 7,65º. No segundo

grupo, os molares superiores distalizaram 2,86 mm, inclinaram para distal 4,25º

e sofreram rotação mésio-vestibular de 3,2º no lado direito e 4,0º no lado

esquerdo. A distância intermolar aumentou 1,32 mm, os incisivos protruíram

1,62 mm e inclinaram para vestibular 3,8º. A proporção de distalização dos

molares foi de 79,83% no primeiro grupo e, de 60,71% no segundo grupo. No

arco inferior, as alterações no primeiro grupo mostraram que os molares foram

verticalizados 2,4º, sofreram rotação mésio-vestibular de 4,0º no lado esquerdo

Revisão da Literatura -

e de 6,1º no lado direito, houve aumento na distância entre os primeiros

molares permanentes de 1,57 mm. Os incisivos sofreram inclinação para

vestibular de 5,0º. No segundo grupo, os molares verticalizaram 1,95º,

sofreram rotação mésio-vestibular de 3,3º no lado esquerdo e de 5,2º no lado

direito e pouco aumento na distância intermolar. A inclinação dos incisivos

inferiores foi de 2,75º. Os autores concluíram que o tratamento com o aparelho

Pendulum e o arco lingual poderiam ser indicados para aumentar o perímetro

dos arcos na dentadura mista, e a proporção de distalização dos molares

superiores com a inclinação dos incisivos foi maior na dentadura mista, quando

comparada à permanente.

Uma análise comparativa de dois métodos para distalização de

molares superiores foi realizada por Taner et al. (2003). O objetivo deste

estudo foi comparar os efeitos dentários do aparelho Pend-x e o aparelho

extrabucal de tração cervical. A amostra de 26 pacientes, com relação dentária

de Classe II, foi dividida em dois grupos, sendo um dos grupos formado por 13

pacientes, 10 do gênero feminino e 3 do masculino, com idade média de 10,64

anos e foram tratados com o aparelho Pend-x. O outro grupo foi formado por

13 pacientes, 8 do gênero feminino e 5 do masculino, com idade média de 10,5

anos e foram tratados com o aparelho extrabucal de tração cervical. O aparelho

Pend-x utilizado foi o mesmo descrito por Hilgers, deixando as molas paralelas

à linha da sutura palatina mediana, exercendo força de 230 a 250 g, até obter

uma relação molar de Classe I sobrecorrigida e o expansor era ativado quando

necessário para evitar a tendência de cruzar a mordida posterior. O aparelho

extrabucal de tração cervical foi adaptado, de modo que, os arcos externos

ficassem inclinados 20º para cima do plano oclusal, exercendo força de 500 g,

com uso de 14 a 16 horas por dia até alcançar uma relação molar de Classe I.

Foram analisadas telerradiografias laterais antes e após a distalização dos

molares e os resultados obtidos para o grupo que usou o aparelho Pend-x,

com tempo médio de tratamento de 7,31 meses, foi uma distalização dos

primeiros molares de 3,81 mm, inclinação para distal de 11,77º e não sofreram

alteração no sentido vertical; os segundos molares distalizaram 2,04 mm,

inclinaram para distal 11,04º e extruíram 0,23 mm; os primeiros pré-molares

mesializaram 0,73 mm, inclinaram para mesial 4,07º e extruíram 1,77 mm; os

incisivos protruíram 2,00 mm, inclinaram para vestibular 6,08º extruíram 0,19

Revisão da Literatura -

mm. O grupo que utilizou o aparelho extrabucal, com tempo médio de

tratamento de 11,38 meses, verificou-se que os primeiros molares distalizaram

3,15 mm, inclinaram para distal 6,96º e extruíram 1,42 mm; os segundos

molares distalizaram 2,27 mm, inclinaram para distal 4,30º e extruíram 1,72

mm; os primeiros pré-molares distalizaram 1,88 mm, inclinaram para distal

4,07º e extruíram 2,12 mm; os incisivos lingualizaram 0,42 mm, inclinaram

1,73º e extruíram 0,12 mm. Os autores concluíram que ambos os aparelhos

foram eficientes para distalização dos molares superiores,porém deveria ser

levado em consideração o maior tempo para distalização dos molares e a

necessidade de cooperação do paciente no aparelho extrabucal de tração

cervical, e a perda de ancoragem do aparelho Pend-x.

Ogeda (2003) realizou um estudo para avaliar cefalometricamente os

efeitos dentários e esqueléticos do Pend-x de Hilgers modificado. A amostra

consistia de 16 pacientes, sendo 10 do gênero feminino e 6 do masculino, com

relação molar de Classe II e idade média de 11,28 anos. A única variação

introduzida no aparelho foi a forma de fixação aos dentes, que em alguns

casos foi feita por meio de bandas nos pré-molares, e em outros por fios

ortodônticos de 1,0 mm colados em dois dentes anteriores aos molares, de

cada lado. Após a cimentação do aparelho, iniciaram-se as ativações do

expansor, de modo que, foram realizadas duas ativações no primeiro dia e uma

ativação diária de ¼ de volta no torno expansor, até que se completasse a

expansão planejada de 2 a 4 mm. O propósito da expansão foi corrigir a atresia

maxilar, favorecer a ancoragem e a distalização dos molares, e atenuar a

tendência de lingualização dos molares, decorrente da ação pendular das

molas. Após o período médio de 32 dias após a instalação dos aparelhos,

iniciou-se a distalização dos molares com as molas do aparelho, por um

período médio de 5,5 meses. As ativações das molas foram realizadas de

forma que ficassem em 60º com o plano frontal, promovendo uma força de 230

gramas. Foi realizada dobra de anti-inclinação de 10º, na tentativa de diminuir a

inclinação distal das coroas dos molares. Foram realizadas telerradiografias

laterais antes e após a distalização dos molares e, os resultados foram que as

coroas dos molares distalizaram 3,48 mm e inclinaram para distal 9,49º,

enquanto que os incisivos superiores sofreram deslocamento anterior da coroa

de 1,84 mm e inclinaram para vestibular 3,01º. O autor concluiu que o potencial

Revisão da Literatura -

do aparelho Pend-x na distalização dos molares superiores foi demonstrado

nesse trabalho, sem necessidade de colaboração e esforço pessoal dos

pacientes, no entanto, houve alguns efeitos indesejáveis, tais como a grande

inclinação da coroa dos molares superiores e perda de ancoragem.

Ritchey (2003) avaliou os resultados de um novo aparelho denominado

Ertty System, que é recomendado para correções unilaterais de relação molar

de Classe II. Tal aparelho é composto por um fio transpalatino de .036” de

diâmetro com 2 helicóides, que é soldado às bandas dos primeiros molares.

Sua atuação é similar à de uma barra transpalatina onde um lado recebe uma

força de distalização e o outro recebe um momento de giro mésio-vestibular e

uma força de mesialização. Para neutralizar esse componente mesial e

potencializar o componente de distalização do molar oposto, elásticos de

Classe II são associados à mecânica. A amostra utilizada consistiu de 20

pacientes, sendo 10 do gênero masculino e 10 do gênero feminino, idade

média de 14,36 anos, que apresentavam má oclusão de Classe II, subdivisão.

Os resultados demonstraram uma distalização média dos primeiros molares de

1,3 mm, com inclinação de 0,55º; os incisivos superiores lingualizaram 2º. No

arco inferior, os incisivos vestibularizaram 2,68º. O tempo médio de tratamento

foi de 4,16 meses.

Mavropoulos et al. (2005) avaliaram os efeitos do aparelho Jones-Jig

em 10 pacientes, com idade média de 13,2 anos, em estágio de dentadura

permanente, todos com segundos molares irrompidos. Sua metodologia incluiu

avaliação radiográfica através de telerradiografia e avaliação de modelos

através de um digitalizador em três dimensões (3D). Seus resultados

mostraram uma distalização dos primeiros molares de 2,8 mm com movimento

anterior de segundos pré-molares, caninos e incisivos de 3,32; 2,41 e 1,89 mm,

respectivamente. Com relação aos efeitos transversais, os resultados

apontaram lingualização dos primeiros molares de 0,24 mm, enquanto que os

segundos pré-molares e caninos vestibularizaram 0,73 e 1,25 mm,

respectivamente. Quanto à rotação, os primeiros molares apresentaram

rotação distopalatina média de 7,9º e os segundos pré-molares apresentaram

rotação distovestibular de 3,7º. Comparando as duas metodologias utilizadas

neste trabalho, os autores concluem que os dados obtidos através da

telerradiografia apresentaram maior variação e erro quando comparados aos

Revisão da Literatura -

dados obtidos através da digitalização dos modelos em 3D. Os únicos dados

utilizados pelos autores obtidos através das telerradiografias foram as medidas

de inclinação dentária, pois estas não poderiam ser obtidas através dos

modelos digitalizados. Os autores também comentam sobre o efeito

assimétrico do aparelho, mesmo com ativações simétricas, onde em alguns

casos a diferença de movimentação entre os lados esquerdo e direito foram

superiores a 1,5 mm. Os autores atribuem estes resultados a diferenças no

alinhamento e nivelamento entre os hemi-arcos.

2.2 – DISTALIZADORES ASSOCIADOS À ANCORAGEM

ESQUELÉTICA

Quando se necessita de ancoragem absoluta, o tempo consumido

para corrigir a perda de ancoragem normalmente é igual ou maior àquele do

tratamento primário. Wehrbein et al. (1996) apresentaram um sistema de

ancoragem esquelética para o tratamento ortodôntico, denominado de

Orthosystem, que foi utilizado em um paciente de 16 ano de idade, com má

oclusão de Classe II, sobressaliência de aproximadamente 10 mm e

necessidade de extrações dos primeiros pré-molares, retração dos dentes

ântero-superiores e ancoragem máxima realizada com parafuso de titânio puro

de 3,3 mm de diâmetro e 6 mm de comprimento implantado na região média

sagital do palato, na altura dos pré-molares. Os primeiros pré-molares foram

extraídos 10 semanas após implantação dos parafusos e 12 semanas após a

implantação, foi instalado um arco transpalatino confeccionado com fio aço de

0,032”x 0,032” soldado às bandas dos segundos pré-molares e fixado ao

parafuso implantado, iniciando a mecânica ortodôntica de retração dos dentes

ântero-superiores. Após 9 meses de tratamento, constatou-se que não houve

perda de ancoragem e o parafuso implantado não mostrou mobilidade. Os

autores concluíram que o sistema de ancoragem esquelética Orthosystem foi

de fácil implantação cirúrgica e proporcionou ancoragem máxima, sem

necessidade de cooperação do paciente, diferentemente da ancoragem

extrabucal ou dos elásticos de Classe II.

Revisão da Literatura -

Comentando sobre o uso de implantes em Ortodontia, Costa; Raffaini;

Melsen (1998) apresentaram um mini-parafuso para ser utilizado como unidade

de ancoragem para movimentação ortodôntica. Este mini-parafuso apresentava

2 mm de diâmetro e 9 mm de altura. A sua penetração no interior do osso

variaria de 5 a 7 mm dependendo de sua localização. A porção extra-óssea

variava de 2 a 4 mm. Citaram que a localização dos mini-parafusos poderia ser

tanto na maxila quanto na mandíbula. Citaram como vantagens deste tipo de

implante a fácil inserção e remoção, possibilidade de receber carga imediata,

com baixa irritação local quando comparado a outros tipos de ancoragem

transmucosos. A desvantagem seria o risco de infecção, que seria específico

em relação às diferentes localizações. A complicação mais notável seria a

perda dos mini-parafusos. Concluíram que os mini-parafusos são uma

alternativa para a recente opção de ancoragem estacionária, porém cuidados

com a construção do sistema biomecânico também seriam necessários para

garantir a estabilidade da ancoragem.

Ancoragem apoiada em dentes é uma das grandes limitações da

Ortodontia moderna, devido aos movimentos dentários em resposta às forças

ortodônticas. Vários autores têm posicionado implantes na região sagital

mediana do palato para estabelecer uma ancoragem máxima. Esta área é

caracterizada por apresentar pouca quantidade de osso cortical. Com o

objetivo de estudar uma região palatina que apresente uma maior quantidade

de osso de suporte para colocação de implantes, BERNHART et al., em 2000,

selecionaram 22 pacientes, 18 do gênero feminino e 4 do masculino, com idade

que variavam de 13 a 48 anos que necessitavam de tratamento ortodôntico

com ancoragem máxima. Os casos foram planejados por meio de tomografia

computadorizada para a colocação dos implantes. Os autores concluíram que a

área palatina adequada para a colocação dos implantes foi localizada 6 a 9 mm

posterior ao forame incisivo e 3 a 6 mm paramediana à sutura palatina

mediana.

Com o objetivo de estudar um sistema de ancoragem esquelética

para permitir carga imediata, resistir a forças rotacionais e promover um meio

de ancoragem máxima, Byloff et al. (2000) desenvolveram um sistema de

ancoragem esquelética denominado de “Graz implant-supported Pendulum”.

Utilizaram esse sistema em uma paciente do gênero feminino com relação

Revisão da Literatura -

molar e canino de Classe II, sobressaliência de 10 mm. O sistema consistia de

uma placa cirúrgica de titânio de 15 x 10 mm com 4 buracos para parafusos,

como é utilizada em cirurgia bucomaxilofacial. Dois cilindros de 10 mm de

comprimento e 3,5 mm de diâmetro foram soldados perpendicularmente à

placa. A placa foi fixada no osso palatino por meio de 4 parafusos de titânio de

5 mm de comprimento. Os dois cilindros ficaram voltados para a cavidade

bucal, onde foi apoiado um botão de resina com as molas do Pendulum, que

foram instalados após 2 semanas de cicatrização. Em 8 semanas de

tratamento ortodôntico, os molares foram distalizados e sobrecorrigidos para

uma relação de Classe I, sendo o tempo de tratamento ortodôntico total de 22

meses. Os autores concluíram que esse sistema apresentou as vantagens de

ancoragem esquelética, que permitiu carga quase imediata, foi estável a forças

rotacionais, permitiu uma ativação uni ou bilateral para distalização de molares,

e apresentou como desvantagem a necessidade de abrir retalho cirúrgico para

implantação da placa e parafusos.

O uso de implantes endósseos é uma alternativa para assegurar uma

ancoragem ortodôntica eficiente. Utilizando-se desta técnica, BERNHART et al.

(2001) realizaram um estudo com 21 indivíduos, sendo 15 do gênero feminino

e 6 do masculino, com idade média de 25,8 anos para avaliar a eficiência de

implantes curtos para ancoragem ortodôntica na região paramediana do palato.

Os casos foram planejados com tomografias e o comprimento dos implantes

foram definidos de acordo com a distância do rebordo palatino até 1 mm do

assoalho da fossa nasal. Esses implantes rosqueáveis eram de titânio puro

(Branemark, Nobel Biocare), com um diâmetro de 3,75 mm. Após um período

médio de 4 meses para permitir a osseointegração dos implantes, forças

ortodônticas foram realizadas direta ou indiretamente sobre os mesmos. Dos

21 casos, 3 tiveram seus implantes perdidos, o restante não apresentou

mobilidade, apresentando uma boa condição de higiene bucal, sem patologias

aparentes. Causas diferentes poderiam ter ocasionado a perda dos implantes,

tais como: o excesso de forças transversais durante o procedimento de

moldagem, forças impostas pela língua durante a alimentação e higienização, o

hábito severo de fumar de um dos pacientes que resultou em infecção e perda

do implante e a aplicação de forças contínuas e diretas sobre os implantes. Os

autores concluíram que os implantes na região paramediana do palato são

Revisão da Literatura -

eficientes meios de ancoragem para o tratamento ortodôntico; o osso palatino

possui espessura suficiente para a colocação dos implantes, mesmo naqueles

indivíduos que estão na fase de crescimento; não se deve aplicar forças diretas

acima de 6N; implantes considerados perdidos, sem infecção, podem ser

utilizados diminuindo-se as forças aplicadas sobre eles.

Tosun; Keles; Erverdi (2002) propuseram um estudo com o objetivo de

estabelecer um método e protocolo para posicionamento de implante palatino

para ancoragem ortodôntica. O estudo envolveu 23 pacientes, sendo 8 do

gênero masculino e 15 do feminino, com idade média de 22,5 anos, que

apresentavam relação molar e canino de Classe II. Foram realizados

tratamentos ortodônticos com distalização dos molares superiores, sem

necessidade de extrações dentárias. Para tanto, foram utilizados ancoragens

esqueléticas por meio de implantes palatinos com parafusos de titânio ( Frialit-2

Implant System) de 4,5 mm de diâmetro e 8 mm de comprimento, que foi

implantado transmucosamente na região paramediana do palato para evitar a

sutura palatina mediana e ser considerada uma área adequada para colocação

do implante. Para auxiliar no posicionamento do implante palatino, foram

confeccionados guias cirúrgicos de acrílico, de modo que, o eixo do implante

ficasse em torno do 45

a 60

com o plano oclusal, inclinado em direção da

espinha nasal anterior e, 3 a 4 mm acima dos ápices dos incisivos superiores,

evitando a penetração na cavidade nasal. A distalização dos molares foi

realizada com o aparelho proposto por Keles (2001), que foi modificado para

adaptação ao implante palatino. Os autores concluíram que a ancoragem

esquelética evitou movimento de protrusão dos dentes anteriores, a

implantação cirúrgica transmucosa foi uma técnica pouco invasiva, sem

necessidade de incisão, retalho e sutura, a região paramediana foi considerada

uma área propícia para implantação de ancoragem esquelética e os guias

cirúrgicos auxiliaram para eliminar falha que poderiam ocorrer no

posicionamento e inclinação dos implantes e facilitaram o ato cirúrgico.

Como

conclusão os autores mencionam que o tratamento ortodôntico contemporâneo

necessita de dispositivos mais modernos e com cada vez menos auxílio do

paciente.

A correção da má oclusão de Classe II freqüentemente requer

tratamento para correção da relação molar. Com este propósito

Revisão da Literatura -

desenvolveram-se vários tipos de distalizadores intrabucais de molares

superiores com a vantagem de necessidade mínima de cooperação do

paciente, porém a perda de ancoragem na região de pré-molares, caninos e

incisivos é a grande desvantagem destes sistemas. Karaman; Basciftci; Polat

(2002) utilizaram um implante para ancoragem associado ao aparelho Distal

Jet em um caso clínico para avaliar os efeitos nas estruturas dentofaciais. Um

paciente de 11 anos de idade, gênero masculino, em estágio de dentadura

mista, face agradável e perfil reto apresentava relação molar de Classe I no

lado direito e de Classe II no lado esquerdo devido à perda precoce de molares

decíduos. Os objetivos do tratamento foram alcançar uma relação molar de

Classe I com distalização do primeiro molar superior esquerdo e possibilitar

irrupção do segundo pré-molar impactado. A correção da relação molar foi

realizada por meio do aparelho Distal Jet associado a um implante (Leibinger,

German) para ancoragem esquelética de 3 mm de diâmetro e 14 mm de

comprimento que foi implantado na sutura palatina, dois a três milímetros

posterior ao canal incisivo, sendo aplicada força imediata. Foi instalado um

Distal Jet modificado com molas de níquel-titânio de 0,76 mm de diâmetro

(Dentaurum). Após quatro meses da instalação do aparelho, foi obtido um

espaço de oito milímetros para irrupção do segundo pré-molar superior

esquerdo e foram removidos o Distal Jet modificado e o implante. O primeiro

molar superior direito não teve alteração, pois a mola não estava ativada neste

lado. Os autores concluíram que o aparelho Distal Jet modificado associado à

ancoragem esquelética é um método efetivo para distalização de molares

superiores sem perda de ancoragem e deveria ser avaliado numa amostra

maior.

Kärcher; Byloff; Clar (2002) apresentaram um sistema de distalização

com o aparelho Pendulum associado a uma mini-placa parafusada ao palato.

Relataram suas experiências no tratamento com este aparelho em 7 pacientes

adultos com relação dentária de Classe II. Foram tratados sem extrações

dentárias, realizando a distalização dos molares superiores, por meio de

implantes palatinos associados ao aparelho Pendulum (Graz implant

supported Pendulum). O implante foi colocado na linha sagital mediana do

palato, sendo que os dois pinos ficam na mesma linha em relação aos

primeiros pré-molares. O implante é fixado através de quatro parafusos. O

Revisão da Literatura -

tempo de distalização dos molares superiores até obter a relação molar de

Classe I foi de 8 meses e o tempo total de tratamento ortodôntico foi de 22

meses. Os autores concluíram que o sistema apresentou estabilidade

rotacional, permitiu aplicação de forças uma semana após a implantação dos

implantes, suportou as forças necessárias para a distalização dos molares e os

dentes anteriores não foram protruídos. A única desvantagem mencionada

pelos autores foi a necessidade de realizar um retalho cirúrgico para

implantação da placa e parafusos.

Schlegel; Kinner; Schlegel (2002) destacam a importância do

conhecimento anatômico para a realização dos implantes palatinos com

finalidade ortodôntica. Segundo os autores, a massa óssea onde deveria ser

inserido o implante parece ser mais importante que o próprio processo

cicatricial. O local a ser utilizado para o implante deve ter qualidade suficiente,

isto é, altura e espessura suficiente para acomodar o implante. O objetivo do

estudo foi coletar evidências anatômicas que expliquem a ossificação da linha

média palatina em diferentes idades, levando em consideração que a

colocação do implante na linha média palatina pode apenas ter sucesso

quando há mínimo suporte disponível. Desta forma foram utilizados 41

cadáveres entre 12 e 53 anos de idade dos quais foram removidos pedaços de

osso palatino em forma de cilindro, todos da região mediana. Após isto foi

realizada uma biópsia e exames histológicos após a descalcificação das peças.

Os resultados foram os seguintes: 1) ossificação da sinostose palatina em

cadáveres de 23 anos, 2) qualidade e quantidade óssea foi variável em todas

as idades; 3) um dos cadáveres, do gênero masculino e com 31 anos de idade

não possuía ossificação. Concluíram também que a estrutura morfológica do

osso depende da topografia e varia com a idade. O osso maxilar em geral é

classificado como sendo do tipo 3 por sua fina cortical e ampla estrutura

trabeculada. A colocação dos implantes na linha média palatina pode atingir

áreas como o canal incisivo. Apesar de não causar dor aguda, poderia lesar

permanentemente o nervo. Reafirmam que a melhor região para se colocar o

implante é a posterior da linha média palatina, pois possui massa óssea

melhor. O referido estudo não conseguiu comprovar se a sinostose da região

estimularia a osseointegração no implante. Independente disto, os autores

consideram o tratamento com implantes ancorados em osso, um bom avanço

Revisão da Literatura -

para ortodontia, ocultando aparelhos ortopédicos e tornando o tratamento

menos dependente do paciente.

Kyung; Hong; Park (2003) relataram a utilização de miniparafusos no

palato médio, justificando a escolha desta região pela quantidade de osso

cortical, que é suporte suficiente para um miniparafuso inteiro. Além disso, essa

área não possui estruturas nobres que poderiam complicar a colocação dos

parafusos. Nesse caso, não há espera de osseointegração e não existe a

necessidade de cirúrgia adicional, pois o parafuso é removido facilmente.

Exemplificam a técnica com a descrição de 2 casos clínicos, que apresentavam

relação molar de Classe II. O tempo necessário para que ocorresse a

distalização com sobrecorreção foi de 5 meses. Os implantes foram removidos

9 meses após sua implantação.

Keles; Erverdi; Sezen (2003) relataram um caso clínico de uma

paciente do gênero feminino, 17 anos de idade, com relação molar de Classe

II. Planejaram distalizar os molares superiores por meio do aparelho proposto

por Keles (2001 e 2002), que foi associado à ancoragem esquelética, por meio

de implante com parafuso de titânio (Frialit-2 Implant System) de 4,5 mm de

diâmetro e 8 mm de comprimento, que foi implantado transmucosamente na

região paramediana do palato para evitar a sutura palatina mediana e por ser

considerado um local adequado para sua implantação. Foi confeccionado guia

cirúrgico descrito por Tosun et al. (2002) para auxiliar no ato cirúrgico. Após 3

meses da implantação do parafuso para ocorrer a osseointegração, iniciaram-

se os procedimentos ortodônticos. Os molares foram distalizados 3 mm de

cada lado em 5 meses. Os autores concluíram que os molares foram

distalizados sem perda de ancoragem, a implantação cirúrgica transmucosa foi

uma técnica pouca invasiva, sem necessidade de incisão, retalho e sutura e a

região paramediana do palato foi considerada uma área adequada para a

realização de implantes com finalidade ortodôntica.

Os aparelhos intrabucais para distalização de molares superiores que

não necessitam de cooperação do paciente são eficientes, porém promovem

perda de ancoragem, caracterizada pela protrusão dos incisivos superiores e

mesialização de pré-molares. Gelgör et al. (2004) realizaram um estudo para

avaliar as alterações esqueléticas, dentárias e de tecido mole após distalização

de molares superiores associados com ancoragem realizada por meio de

Revisão da Literatura -

parafusos intraósseos. Foram selecionados 25 pacientes, sendo 18 do gênero

feminino e 7 do masculino, com idade média de 13 anos e 9 meses, padrão

esquelético de Classe I e relação dentária de Classe II. Os parafusos

intraósseos (IMF Stryker, Leibinger, Germany) utilizados eram constituídos de

titânio puro e apresentavam diâmetro de 1,8 mm e comprimento de 14 mm,

sendo posicionados 5,0 mm posteriormente ao forame incisivo e, 3,0 mm para

o lado direito ou esquerdo da sutura palatina mediana. Esse parafuso foi unido

a uma barra transpalatina que era soldada às bandas dos primeiros pré-

molares para estabelecer a unidade de ancoragem. Os primeiros molares

foram então distalizados com mola de secção aberta de níquel-titânio

produzindo força de 250 g de cada lado. Uma relação molar de Classe I,

sobrecorrigida de 2,0 mm, foi alcançada em aproximadamente 4,6 meses com

movimento médio distal de 3,9 mm para os primeiros molares. Modelos de

estudo realizados antes e após a distalização dos molares superiores

demonstraram que as cúspides mesiovestibulares dos dentes 16 e 26

distalizaram 5,3 mm e 4,9 mm, respectivamente; enquanto que as cúspides

mesio-linguais distalizaram 3,5 mm e 3,8 mm, respectivamente. Os incisivos

superiores direito e esquerdo protruíram 0,3 mm e 0,5 mm, respectivamente.

Pela avaliação cefalométrica, os autores não observaram movimentação dos

primeiros pré-molares. Segundo os autores, a pequena perda de ancoragem

poderia ser atribuída à flexibilidade da barra transpalatina e uma insuficiente

fixação entre esta barra e o parafuso. Concluíram que este sistema de

ancoragem esquelética permitiu aplicação de força imediata e foi muito estável

durante a distalização dos molares superiores, promovendo uma distalização

média de 0,85 mm por mês.

O aspecto psicológico do uso de um implante palatino como

ancoragem para a movimentação ortodôntica foi investigado por Gündüz et al.

(2004). Através de um questionário distribuído a 85 pacientes que receberam

tratamento ortodôntico associado à utilização de implante no palato, eles

concluíram que 95% dos pacientes estavam satisfeitos com esta modalidade

de tratamento. A fase mais desconfortável do procedimento cirúrgico relatada

pelos pacientes foi a injeção do anestésico, apesar de a pressão na hora da

colocação do implante também ter sido relatado por parte dos pacientes

(14,2%), mas não tão desconfortável quanto a injeção do anestésico (50,6%).

Revisão da Literatura -

O tempo mais comumente citado pelos pacientes para se habituar ao implante

foi duas semanas, e o tempo máximo de tolerância para uso dos implantes foi

de 24 meses.

Park; Lee; Kwon (2005) avaliaram 13 casos consecutivos, tratados

com a utilização de micro-implantes para permitir a distalização de molares.

Dos 13 casos, apenas 4 tiveram implantes colocados na maxila, sendo que os

locais selecionados para sua colocação foram, por vestibular, entre os

segundos pré-molares e primeiros molares (3 casos) e, por palatino, entre os

primeiros e segundos molares (1 caso). Os implantes tinham 1,2 mm de

diâmetro e 6 mm de comprimento. As forças foram transmitidas aos dentes

através de molas fechadas de níquel-titânio que eram presas aos implantes e

ao dentes caninos ou pré-molares em estágio de nivelamento com fios de TMA

ou aço inoxidável, de calibre .016”X.022” Os resultados foram avaliados

através de telerradiografias e modelos de estudo e demonstraram, após um

período médio de 12,3 meses, uma distalização média de 1,6 e 1,2 mm para

primeiros molares e primeiros pré-molares, respectivamente. Os incisivos

também apresentaram movimento de lingualização, porém esse resultado foi

não significante (0,85 mm). Transversalmente, os primeiros molares também

apresentaram resultado não significante para expansão (-0,29 mm). Os autores

comentam que a estabilidade dos implantes é um fator crucial para a

distalização efetiva. Na amostra total, dos 30 implantes colocados, apenas 3

tiveram de ser substituídos por problemas relacionados à estabilidade. Isto

conferiu uma taxa de sucesso de 90% com relação à estabilidade dos

implantes. Em nenhum caso foi notada inflamação significante ao redor dos

implantes, porém houve hiperplasia de tecido mole sobre os segundos molares

em dois casos.

3 – PROPOSIÇÃO

Proposição -

3 - PROPOSIÇÃO

Esta pesquisa propõe-se a avaliar, em modelos de gesso, as possíveis

alterações decorrentes da distalização dos molares superiores com o uso do

aparelho Pendulum modificado com molas removíveis, associado à

ancoragem esquelética, em brasileiros jovens, leucodermas, com má oclusão

Classe II de Angle para:

1) Analisar as alterações sagitais em molares, pré-molares, caninos e

incisivos;

2) Analisar as alterações transversais em molares, pré-molares e caninos;

3) Analisar as alterações rotacionais em molares e pré-molares e

4) Determinar a taxa mensal média de distalização dos primeiros molares.

4 – MATERIAL E MÉTODO

Material e Método -

4. MATERIAL E MÉTODO

4.1. Material

A amostra foi composta por 13 indivíduos, de ambos os gêneros, sendo

dez do gênero feminino e três do masculino, brasileiros, leucodermas, naturais

da cidade de Marília, estado de São Paulo, com idades variando de 13 anos

completos a 15 anos e 5 meses, com idade média de 14 anos e 6 meses.

Os pacientes foram selecionados na Clínica de Pós-Graduação da

Faculdade de Ciências Odontológicas - Universidade de Marília, e em Escolas

Estaduais desta cidade, respeitando-se os seguintes critérios de inclusão

(Figuras 1 a 4):

1. Avaliação facial compatível com padrão facial do tipo I, segundo Capelozza

Filho (2004) ou do tipo II, sem sinais de deficiência mandibular;

2. Tendência de crescimento horizontal;

3. Relação molar de Classe II de Angle, acima de meia cúspide;

4. Presença de todos os dentes permanentes, de segundo a segundo molar

do lado oposto;

5. Observação clínica de boa quantidade de osso na distal dos segundos

molares superiores e

6. Observação clínica da disto-oclusão em caninos.

Todos os indivíduos selecionados receberam, como mecanismo para

distalização dos molares superiores, o aparelho Pendulum com molas

removíveis associado à ancoragem esquelética, que foi empregado por um

período médio de 6,97 meses ( 6 meses e 29 dias).

Material e Método -

FIGURA 1 – Fotografias extrabucais iniciais de uma paciente apresentando as

características exigidas para inclusão na amostra.

FIGURA 2 – Fotografia frontal intrabucal inicial, de um paciente da

amostra.

Material e Método -

FIGURA 3 – Fotografia intrabucal

lateral direita inicial.

FIGURA 4 - Fotografia intrabucal

lateral esquerda inicial.

Foram analisados os modelos de gesso do arco dentário superior

desses pacientes, obtidos antes e após a distalização dos molares superiores

(Figuras 5 e 6).

FIGURA 5 – Modelo inicial (pré-

distalização).

FIGURA 6 – Modelo final (pós-

distalização).

Material e Método -

4.2. Método

Para uma melhor organização, dividiu-se o método em:

4.2.1) Tratamento ortodôntico;

4.2.2) Análise de modelos;

4.2.3) Controle do erro;

4.2.4) Análise estatística e

4.2.5) Ética.

4.2.1. Tratamento Ortodôntico

4.2.1.1. Implantação do sistema de ancoragem esquelética

Nos indivíduos selecionados, dois parafusos de titânio da marca MDT,

com 14 mm de comprimento e 2,7 mm de diâmetro (código 4.24.06.27014),

foram implantados no palato, para estabilizar a unidade de ancoragem do

aparelho (Figura 7).

A colocação dos parafusos no palato foi realizada de 6 a 9 mm

posteriomente ao forame incisivo e de 3 a 6 mm lateralmente à sutura palatina

mediana, bilateralmente, como descrito por Bernhart et al. (2000). A inclinação

dos parafusos foi de aproximadamente 45º a 60

em direção à espinha nasal

anterior (TOSUN; KELES; ERVERDI, 2002). O parafuso ficou exposto,

aproximadamente 2,0 mm, na cavidade bucal (Figura 8). A implantação dos

parafusos foi realizada por um profissional especialista em Cirurgia e

Traumatologia Bucomaxilofacial.

4.2.1.2. Construção do aparelho

Os pacientes receberam, como mecanismos distalizadores dos molares

superiores, o aparelho Pendulum com molas removíveis, segundo Almeida et

al. (1999). A construção desse aparelho envolveu, basicamente, duas fases:

uma laboratorial e outra clínica.

Material e Método -

FIGURA 7 – Parafuso de titânio da marca MDT, com 14 mm de comprimento e

2,7 mm de diâmetro.

FIGURA 8 – Parafusos implantados ao palato.

Material e Método -

Inicialmente, foram adaptadas bandas pré-fabricadas da marca GAC

International, nos primeiros molares superiores onde foram soldados, por

vestibular, tubos triplos da marca Morelli (códigos 20.11.511 e 20.11.512), e

pela palatina, tubos linguais da marca Morelli (código 20.60.100). Essas

bandas foram cimentadas com cimento de ionômero de vidro Vitro Cem da

marca DFL. Após a cimentação das bandas, realizou-se a moldagem para

obtenção dos modelos de trabalho, procurando registrar em detalhes os

parafusos implantados e as bandas cimentadas aos primeiros molares (Figura

9).

No modelo de trabalho, de acordo com Almeida et al. (1999), foram

posicionados duas extensões de 10 mm de tubos telescópicos de aço

inoxidável de 0,9 mm de diâmetro interno da marca Tecnident (código TT-009),

de modo que ficassem paralelas e bilateralmente à sutura palatina mediana. O

limite posterior desses tubos foi uma linha que tangenciou a porção anterior do

tubo lingual. Fixaram-se os tubos telescópicos no modelo de trabalho com cera

pegajosa e, na seqüência, foi confeccionada o botão palatino de Nance, que se

estendeu 5,0 mm abaixo da gengiva marginal e envolveu o palato, englobando

os tubos telescópicos e a impressão dos parafusos (Figura 10).

FIGURA 9 – Moldagem do arco superior com a impressão dos parafusos e das

bandas dos primeiros molares.

Material e Método -

FIGURA 10 – Botão de Nance envolvendo os implantes e os tubos

telescópicos.

Após o acabamento e polimento do botão palatino de Nance, iniciou-se a

confecção das molas distalizadoras, de acordo com FUZIY, em 2001, com

alicate 139, com fio de titânio-molibdênio de .032” de diâmetro da marca GAC

International. Com o botão de acrílico posicionado no modelo de trabalho,

introduziu-se um segmento do fio de titânio-molibdênio no interior do tubo

telescópico e, na saída desse tubo, construiu-se um helicóide com

aproximadamente 4,0 mm de diâmetro interno (Figura 11).

O passo subseqüente consistiu em confeccionar, 3,0 mm distante do

helicóide, uma alça apresentando 4,0 mm de altura e 4,0 mm de largura, com o

objetivo de aumentar o comprimento de fio, reduzindo assim, a relação

carga/deflexão e aumentando a flexibilidade do fio. Esse procedimento facilitou

a inserção do segmento intratubo da mola no tubo lingual, assim como

também, permitiu pequenos ajustes verticais e transversais durante a avaliação

da pré-ativação da mola (Figura 12).

Material e Método -

FIGURA 11 – Confecção do

helicóide com 4 mm de diâmetro.

FIGURA 12 – Confecção da alça de

4 mm de altura e 4 mm de largura.

Após confecção da alça, toda extensão foi recurvada para uma

melhor adaptação no rebordo alveolar do palato (Figura 13). Com a mola

posicionada, fez-se uma dobra na entrada mesial do tubo lingual, formando-se

o segmento intratubo passivo, tanto no sentido vestíbulo-lingual quanto vertical

(Figura 14).

Material e Método -

FIGURA 13 – Contorno da mola para melhor adaptação ao palato.

FIGURA 14 – Dobra para confecção do segmento intra-tubo passivo.

A confecção da mola do lado oposto foi realizada perante os mesmos

procedimentos anteriormente citados, tomando-se o cuidado de tentar

preservar a simetria entre as molas (Figura 15).

Material e Método -

FIGURA 15 – Simetria entre as molas.

Após a confecção do aparelho, as molas foram ativadas, por meio de

uma pequena dobra no helicóide, deixando-as paralelas à sutura palatina

mediana, obedecendo aos critérios preconizados por Hilgers, em 1992 (Figura

16). Incluiu-se também, uma dobra de antiinclinação, de modo que, o segmento

intratubo formasse um ângulo de 15º, em direção oclusal, para se ter um maior

controle na inclinação distal das coroas dos molares superiores durante a

distalização, segundo FUZIY, em 2001 (Figura 17). Em seguida, o aparelho

pré-ativado foi testado no modelo de trabalho para verificar se não havia

ocorrido nenhuma distorção nas molas.

Material e Método -

FIGURA 16 – Ativação da mola em 90º, conforme preconizado por Hilgers.

FIGURA 17 – Dobra de antiinclinação de 15º.

Material e Método -

Na fase clínica, o botão palatino de Nance foi reembasado e fixado nos

parafusos com resina acrílica autopolimerizável Jet da marca Clássico e,

imediatamente após, foram instaladas as molas pré-ativadas. Em seguida,

colocou-se resina fotopolimerizável nas faces oclusais dos primeiros e

segundos pré-molares, de ambos os lados, com a finalidade de levantar a

oclusão e, conseqüentemente, facilitar a distalização dos molares pelo alívio

das intercuspidações desses elementos dentários (Figura 18).

FIGURA 18 – Levante de resina composta na face oclusal dos pré-molares.

Os pacientes foram avaliados mensalmente, porém mantendo-se uma

única ativação durante o período de tratamento ativo. A distalização dos

primeiros molares até a sobrecorreção de 2,0 mm, em relação à chave de

oclusão, que foi alcançada, em média, em 6,97 meses (Figuras 19 a 21).

Material e Método -

FIGURA 19 – Fotografia intrabucal

lateral direita após a distalização

dos molares superiores.

FIGURA 20 – Fotografia intrabucal

lateral esquerda após a distalização

dos molares superiores.

FIGURA 21 – Fotografia oclusal superior pós-distalização.

4.2.1.3. Sistema de força produzido

As pré-ativações das molas produziram forças distalizadoras de

aproximadamente 253,3 g, conforme Fuziy (2001).

As forças distalizadoras das molas produziam uma inclinação distal de

coroa dos molares, decorrente do momento realizado pelas molas, pois estas

Material e Método -

se localizavam a certa distância do centro de resistência desses dentes,

segundo Hilgers (1992). Com o propósito de minimizar este efeito indesejável

foi utilizado a dobra de antiinclinação de 15º no segmento intratubo.

A ativação dessas molas também produzia alterações verticais de

intrusão dos molares, devido à trajetória dessas molas no sentido vertical,

segundo Hilgers (1992).

Assim, devido à trajetória de uma conformação geométrica pendular

tanto no sentido transversal, como também no sentido sagital das molas

distalizadoras, o aparelho Pendulum determinou um sistema de força que

proporcionou alterações verticais, transversais e sagitais.

4.2.2. Método de avaliação dos modelos

Foram utilizados os modelos de estudo iniciais e finais dos 13 pacientes

para analisar as alterações sagitais, transversais e rotacionais em molares, pré-

molares, caninos e incisivos centrais, decorrentes da utilização do aparelho

Pendulum na distalização dos molares superiores.

Os modelos de estudo foram então fotografados, utilizando-se uma

máquina digital Nikon, modelo D70, com lente macro 50 mm EX Sigma, de

modo a obter uma imagem com as mesmas dimensões do objeto. Para isto foi

utilizada uma estativa com o objetivo de padronizar a distância foco/objeto, de

modo a obter sempre o mesmo tamanho do objeto.

Depois de obtida a imagem digital, esta foi submetida aos processos de

correção de brilho e contraste de modo a obter uma máxima qualidade para

visualização e identificação dos pontos (Figuras 22 e 23).

FIGURA 22 – Modelo inicial. FIGURA 23 – Modelo final.

4.2.2.1 Pontos cefalométricos

Utilizando-se o programa Corel Photo-Paint, versão 12.0.0.458 (2003

Corel Corporation), foram demarcados os seguintes pontos cefalométricos,

criando-se uma camada sobreposta à imagem do modelo (Figura 24):

1. Ponto central do parafuso direito – ponto localizado no centro da cabeça

do parafuso implantado no lado direito do palato;

2. Ponto da papila palatina – ponto localizado no centro da papila palatina;

3. Ponto posterior do palato – ponto localizado na parte posterior do palato,

na região dos segundos molares;

4. Ponto do incisivo central superior direito – ponto localizado na porção

mais vestibular do incisivo central superior direito;

5. Ponto do incisivo central superior esquerdo – ponto localizado na porção

mais vestibular do incisivo central superior esquerdo;

6. Ponto mesial do canino superior direito – ponto localizado na face mesial

do canino superior direito;

7. Ponto mesial do canino superior esquerdo – ponto localizado na face

mesial do canino superior esquerdo;

8. Ponto cúspide do canino superior direito – ponto localizado na ponta de

cúspide do canino superior direito;

9. Ponto cúspide do canino superior esquerdo – ponto localizado na ponta

de cúspide do canino superior esquerdo;

Material e Método -

10. Ponto mesial do primeiro pré-molar superior direito – ponto mais mesial

localizado na crista marginal mesial do primeiro pré-molar superior direito;

11. Ponto mesial do primeiro pré-molar superior esquerdo – ponto mais mesial

localizado na crista marginal mesial do primeiro pré-molar superior

esquerdo;

12. Ponto cúspide vestibular do primeiro pré-molar superior direito – ponto

localizado na ponta da cúspide vestibular do primeiro pré-molar superior

direito;

13. Ponto cúspide vestibular do primeiro pré-molar superior esquerdo – ponto

localizado na ponta da cúspide vestibular do primeiro pré-molar superior

esquerdo;

14. Ponto cúspide palatina do primeiro pré-molar superior direito – ponto

localizado na ponta da cúspide palatina do primeiro pré-molar superior

direito;

15. Ponto cúspide palatina do primeiro pré-molar superior esquerdo – ponto

localizado na ponta da cúspide palatina do primeiro pré-molar superior

esquerdo;

16. Ponto mesial do segundo pré-molar superior direito – ponto mais mesial

localizado na crista marginal mesial do segundo pré-molar superior direito;

17. Ponto mesial do segundo pré-molar superior esquerdo – ponto mais

mesial localizado na crista marginal mesial do segundo pré-molar superior

esquerdo;

18. Ponto cúspide vestibular do segundo pré-molar superior direito – ponto

localizado na ponta da cúspide vestibular do segundo pré-molar superior

direito;

19. Ponto cúspide vestibular do segundo pré-molar superior esquerdo – ponto

localizado na ponta da cúspide vestibular do segundo pré-molar superior

esquerdo;

20. Ponto cúspide palatina do segundo pré-molar superior direito – ponto

localizado na ponta da cúspide palatina do segundo pré-molar superior

direito;

21. Ponto cúspide palatina do segundo pré-molar superior esquerdo – ponto

localizado na ponta da cúspide palatina do segundo pré-molar superior

esquerdo;

Material e Método -

22. Ponto mesial do primeiro molar superior direito – ponto mais mesial

localizado na crista marginal mesial do primeiro molar superior direito;

23. Ponto mesial do primeiro molar superior esquerdo – ponto mais mesial

localizado na crista marginal mesial do primeiro molar superior esquerdo;

24. Ponto cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior direito – ponto

localizado na ponta da cúspide mésio-vestibular do primeiro molar

superior direito;

25. Ponto cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior esquerdo –

ponto localizado na ponta da cúspide mésio-vestibular do primeiro molar

superior esquerdo;

26. Ponto cúspide mésio-palatina do primeiro molar superior direito – ponto

localizado na ponta da cúspide mésio-palatina do primeiro molar superior

direito;

27. Ponto cúspide mésio-palatina do primeiro molar superior esquerdo – ponto

localizado na ponta da cúspide mésio-palatina do primeiro molar superior

esquerdo;

28. Ponto mesial do segundo molar superior direito – ponto mais mesial

localizado na crista marginal mesial do segundo molar superior direito;

29. Ponto mesial do segundo molar superior esquerdo – ponto mais mesial

localizado na crista marginal mesial do segundo molar superior esquerdo;

30. Ponto cúspide mésio-vestibular do segundo molar superior direito – ponto

localizado na ponta da cúspide mésio-vestibular do segundo molar

superior direito;

31. Ponto cúspide mésio-vestibular do segundo molar superior esquerdo –

ponto localizado na ponta da cúspide mésio-vestibular do segundo molar

superior esquerdo;

32. Ponto cúspide mésio-palatina do segundo molar superior direito – ponto

localizado na ponta da cúspide mésio-palatina do segundo molar superior

direito e

33. Ponto cúspide mésio-palatina do segundo molar superior esquerdo –

ponto localizado na ponta da cúspide mésio-palatina do segundo molar

superior esquerdo.

Material e Método -

FIGURA 24 – Pontos Cefalométricos.

4.2.2.2 Linhas de referência (Figuras 25 a 27)

1. Linha de referência vertical – essa linha foi traçada passando-se pelo

ponto papila palatina e ponto posterior do palato e foi utilizada para a

avaliação das alterações dentárias transversais;

2. Linha de referência horizontal – essa linha foi traçada passando-se pelos

ponto central do parafuso direito, perpendicularmente à linha de referência

vertical e foi utilizada para avaliação das alterações dentárias sagitais;

3. Linha vertical oclusal do segundo molar superior direito – essa linha se

estende do ponto mesial do segundo molar superior até a linha de

referência horizontal;

4. Linha vertical oclusal do segundo molar superior esquerdo – essa linha se

estende do ponto mesial do segundo molar superior até a linha de

referência horizontal;

Material e Método -

5. Linha horizontal oclusal do segundo molar superior direito – essa linha se

estende da ponta de cúspide vestibular do segundo molar superior direito

até a linha de referência vertical;

6. Linha horizontal oclusal do segundo molar superior esquerdo – essa linha

se estende da ponta de cúspide vestibular do segundo molar superior

esquerdo até a linha de referência vertical;

7. Linha rotacional do segundo molar superior direito – linha que une os

pontos ponta de cúspide mésio-vestibular do segundo molar superior e

ponta de cúspide mésio-lingual do segundo molar superior, seguindo até

tocar a linha de referência vertical;

8. Linha rotacional do segundo molar superior esquerdo – linha que une os

pontos ponta de cúspide mésio-vestibular do segundo molar superior e

ponta de cúspide mésio-lingual do segundo molar superior, seguindo até

tocar a linha de referência vertical;

9. Linha vertical oclusal do primeiro molar superior direito – essa linha se

estende do ponto mesial do primeiro molar superior até a linha de

referência horizontal;

10. Linha vertical oclusal do primeiro molar superior esquerdo – essa linha se

estende do ponto mesial do primeiro molar superior até a linha de

referência horizontal;

11. Linha horizontal oclusal do primeiro molar superior direito – essa linha se

estende da ponta de cúspide vestibular do primeiro molar superior até a

linha de referência vertical;

12. Linha horizontal oclusal do primeiro molar superior esquerdo – essa linha

se estende da ponta de cúspide vestibular do primeiro molar superior até

a linha de referência vertical;

13. Linha rotacional do primeiro molar superior direito – linha que une os

pontos ponta de cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior e

ponta de cúspide mésio-lingual do primeiro molar superior, seguindo até

tocar a linha de referência vertical;

14. Linha rotacional do primeiro molar superior esquerdo – linha que une os

pontos ponta de cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior e

ponta de cúspide mésio-lingual do primeiro molar superior, seguindo até

tocar a linha de referência vertical;

Material e Método -

15. Linha vertical oclusal do segundo pré-molar superior direito – essa linha

se estende do ponto mesial do segundo pré-molar superior até a linha de

referência horizontal;

16. Linha vertical oclusal do segundo pré-molar superior esquerdo – essa

linha se estende do ponto mesial do segundo pré-molar superior até a

linha de referência horizontal;

17. Linha horizontal oclusal do segundo pré-molar superior direito – essa linha

se estende da ponta de cúspide vestibular do segundo pré-molar superior

até a linha de referência vertical;

18. Linha horizontal oclusal do segundo pré-molar superior esquerdo – essa

linha se estende da ponta de cúspide vestibular do segundo pré-molar

superior até a linha de referência vertical;

19. Linha rotacional do segundo pré-molar superior direito – linha que une os

pontos ponta de cúspide vestibular do segundo pré-molar superior e ponta

de cúspide lingual do segundo pré-molar superior, seguindo até tocar a

linha de referência vertical;

20. Linha rotacional do segundo pré-molar superior esquerdo – linha que une

os pontos ponta de cúspide vestibular do segundo pré-molar superior e

ponta de cúspide lingual do segundo pré-molar superior, seguindo até

tocar a linha de referência vertical;

21. Linha vertical oclusal do primeiro pré-molar superior direito – essa linha se

estende do ponto mesial do primeiro pré-molar superior até a linha de

referência horizontal;

22. Linha vertical oclusal do primeiro pré-molar superior esquerdo – essa linha

se estende do ponto mesial do primeiro pré-molar superior até a linha de

referência horizontal;

23. Linha horizontal oclusal do primeiro pré-molar superior direito – essa linha

se estende da ponta de cúspide vestibular do primeiro pré-molar superior

até a linha de referência vertical;

24. Linha horizontal oclusal do primeiro pré-molar superior esquerdo – essa

linha se estende da ponta de cúspide vestibular do primeiro pré-molar

superior até a linha de referência vertical;

25. Linha rotacional do primeiro pré-molar superior direito – linha que une os

pontos ponta de cúspide vestibular do primeiro pré-molar superior e ponta

Material e Método -

de cúspide lingual do primeiro pré-molar superior, seguindo até tocar a

linha de referência vertical;

26. Linha rotacional do primeiro pré-molar superior esquerdo – linha que une

os pontos ponta de cúspide vestibular do primeiro pré-molar superior e

ponta de cúspide lingual do primeiro pré-molar superior, seguindo até

tocar a linha de referência vertical;

27. Linha vertical da cúspide do canino superior direito – essa linha se

estende do ponto ponta de cúspide do canino superior até a linha de

referência horizontal;

28. Linha vertical da cúspide do canino superior esquerdo – essa linha se

estende do ponto ponta de cúspide do canino superior até a linha de

referência horizontal;

29. Linha horizontal da cúspide do canino superior direito – essa linha se

estende do ponto ponta de cúspide do canino superior até a linha de

referência vertical;

30. Linha horizontal da cúspide do canino superior esquerdo – essa linha se

estende do ponto ponta de cúspide do canino superior até a linha de

referência vertical;

31. Linha vertical do incisivo superior direito - essa linha se estende do ponto

mais vestibular do incisivo superior até a linha de referência horizontal e

32. Linha vertical do incisivo superior esquerdo - essa linha se estende do

ponto mais vestibular do incisivo superior até a linha de referência

horizontal.

Material e Método -

FIGURA 25 – Linhas Verticais.

FIGURA 26 – Linhas Horizontais.

Material e Método -

FIGURA 27 – Linhas Rotacionais.

4.2.2.3 Obtenção das medidas cefalométricas

O programa Corel Photo-Paint foi adaptado para permitir a leitura dos

pontos referenciais acima mencionados, girando-se a imagem de modo que a

linha de referência vertical ficasse paralela ao eixo Y do sistema de

coordenadas do programa. Desta forma, o sistema de coordenadas X e Y do

programa pode ser utilizado para mensurar todas as distâncias dos pontos

demarcados, perpendicularmente às linhas de referência horizontal e vertical.

Considerando-se a linha de referência horizontal, as alterações ântero-

posteriores foram obtidas, distribuídas nos quadrantes direito e esquerdo do

arco dentário superior. Essas medidas foram realizadas perpendicularmente do

ponto de referência dentário à linha de referência horizontal. As medidas foram

as seguintes (Figura 28):

1. Distal 11 – distância do ponto vestibular do incisivo central superior

direito à linha de referência horizontal;

Material e Método -

2. Distal 13 - distância do ponto mesial do canino superior direito à linha

de referência horizontal;

3. Distal 14 - distância do ponto mesial do primeiro pré-molar superior

direito à linha de referência horizontal;

4. Distal 15 - distância do ponto mesial do segundo pré-molar superior

direito à linha de referência horizontal;

5. Distal 16 - distância do ponto mesial do primeiro molar superior

direito à linha de referência horizontal;

6. Distal 17 - distância do ponto mesial do segundo molar superior

direito à linha de referência horizontal;

7. Distal 21 – distância do ponto vestibular do incisivo central superior

esquerdo à linha de referência horizontal;

8. Distal 23 - distância do ponto mesial do canino superior esquerdo à

linha de referência horizontal;

9. Distal 24 - distância do ponto mesial do primeiro pré-molar superior

esquerdo à linha de referência horizontal;

10. Distal 25 - distância do ponto mesial do segundo pré-molar superior

esquerdo à linha de referência horizontal;

11. Distal 26 - distância do ponto mesial do primeiro molar superior

esquerdo à linha de referência horizontal e

12. Distal 27 - distância do ponto mesial do segundo molar superior

esquerdo à linha de referência horizontal.

Material e Método -

FIGURA 28 – Medidas Sagitais.

A linha de referência vertical foi empregada para avaliar as alterações

transversais e rotacionais dos molares, pré-molares e caninos. Essas medidas

foram avaliadas perpendicularmente do ponto dentário até essa linha de

referência para as alterações transversais e por meio do ângulo formado entre

a linha rotacional e a linha de referência vertical para as alterações rotacionais.

As medidas foram as seguintes (Figuras 29 e 30):

13. Expansão 13 – distância da ponta de cúspide do canino superior

direito à linha de referência vertical;

14. Expansão 14 - distância do ponto do sulco central do primeiro pré-

molar superior direito à linha de referência vertical;

15. Rotação 14 – ângulo formado entre a linha rotacional do primeiro pré-

molar superior direito e a linha de referência vertical;

16. Expansão 15 - distância do ponto do sulco central do segundo pré-

molar superior direito à linha de referência vertical;

17. Rotação 15 – ângulo formado entre a linha rotacional do segundo

pré-molar superior direito e a linha de referência vertical;

Material e Método -

18. Expansão 16 - distância do ponto do sulco central do primeiro molar

superior direito à linha de referência vertical;

19. Rotação 16 – ângulo formado entre a linha rotacional do primeiro

molar superior direito e a linha de referência vertical;

20. Expansão 17 - distância do ponto do sulco central do segundo molar

superior direito à linha de referência vertical;

21. Rotação 17 – ângulo formado entre a linha rotacional do segundo

molar superior direito e a linha de referência vertical;

22. Expansão 23 – distância da ponta de cúspide do canino superior

esquerdo à linha de referência vertical;

23. Expansão 24 - distância do ponto do sulco central do primeiro pré-

molar superior esquerdo à linha de referência vertical;

24. Rotação 24 – ângulo formado entre a linha rotacional do primeiro pré-

molar superior esquerdo e a linha de referência vertical;

25. Expansão 25 - distância do ponto do sulco central do segundo pré-

molar superior esquerdo à linha de referência vertical;

26. Rotação 25 – ângulo formado entre a linha rotacional do segundo

pré-molar superior esquerdo e a linha de referência vertical;

27. Expansão 26 - distância do ponto do sulco central do primeiro molar

superior esquerdo à linha de referência vertical;

28. Rotação 26 – ângulo formado entre a linha rotacional do primeiro

molar superior esquerdo e a linha de referência vertical;

29. Expansão 27 - distância do ponto do sulco central do segundo molar

superior esquerdo à linha de referência vertical e

30. Rotação 27 – ângulo formado entre a linha rotacional do segundo

molar superior d esquerdo e a linha de referência vertical.

Material e Método -

FIGURA 29 – Medidas Transversais.

FIGURA 30 – Medidas Rotacionais.

Material e Método -

4.2.3. Controle do erro

Foram realizadas as medidas em dois momentos, sendo que a primeira

representou a amostra total e foi derivada do primeiro conjunto de medições e

a segunda planilha foi obtida a partir de remedições feitas em 38,4% dos

modelos sorteados aleatoriamente, 15 dias após o primeiro conjunto de

medidas.

Para avaliação do erro sistemático, foi efetuada a aplicação do teste t

para dados emparelhados e da fórmula de Dahlberg para determinação do erro

casual (DAHLBERG, 1940).

4.2.4. Análise estatística

Os efeitos dentários decorrentes da distalização dos molares foram

analisados pela comparação das variáveis cefalométricas obtidas nos modelos

de estudo, das fases inicial e final, por meio do teste t pareado (ARMITAGE;

BERRY, 1997). Adotou-se o nível de 5% de probabilidade para a rejeição da

hipótese nula em todos os testes.

4.2.5. Ética

Todos os responsáveis, o pai ou a mãe, de cada indivíduo assinaram o

termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1).

O Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Marília aprovou o

protocolo de pesquisa em 04 de fevereiro de 2005, expedido pelo Prof. Dr.

Sosígenes Victor Benfatti, Presidente do CEP-UNIMAR (Anexo 2).

5 – RESULTADOS

Resultados -

5. RESULTADOS:

Os resultados avaliados compreenderam as diferenças entre as médias

iniciais e finais do estudo. As alterações dentárias sagitais, transversais e

rotacionais com o aparelho Pendulum foram avaliados sobre molares, pré-

molares, caninos e incisivos centrais.

Para melhor ilustrar os resultados, o capítulo será dividido em:

5.1 – Análise de erro;

5.2 – Análise dos efeitos sagitais;

5.3 – Análise dos efeitos transversais;

5.4 – Análise dos efeitos rotacionais e

5.5 – Taxa de distalização mensal.

5.1 – Análise de erro

Para analisar o erro metodológico, os modelos iniciais e finais de 5

pacientes (38,4% da amostra) foram remedidos após 15 dias, totalizando 10

modelos remedidos. Para avaliação do erro sistemático, foi utilizado o teste t

para dados emparelhados, e o erro casual intra-examinador foi quantificado

pelo teste do erro de Dahlberg. Os resultados constam nas tabelas 1 a 3.

Resultados -

Tabela 1 – Comparação das medidas sagitais por meio do teste t pareado e

Dahlberg entre os valores medidos inicialmente e após 15 dias, para as

medidas iniciais e finais (n = 5).

IC95% da média

das diferenças

Erro Resultado

VARIÁVEL Média das

diferenças

DP da média

das diferenças

INF. SUP.

(0,05;4)

valor

DIST17I

DIST1715I

-0,05 0,21 -0,31 0,21 -0,53 0,625

0,14 NS

DIST27I

DIST2715I

1,97E-03 0,06 -0,08 0,08 0,07 0,947

0,04 NS

DIST16I

DIST1615I

0,02 0,05 -0,08 0,04 -0,8 0,468

0,03 NS

DIST26I

DIST2615I

-0,08 0,15 -0,27 0,11 -1,21 0,292

0,11 NS

DIST15I

DIST1515I

-3,55E-16 0,3 -0,37 0,37

-2,67E-15

>0,999

0,19 NS

DIST25I

DIST2515I

-0,05 0,25 -0,36 0,26 -0,44 0,696

0,16 NS

DIST14I

DIST1415I

-0,06 0,12 -0,22 0,09 -1,12 0,325

0,09 NS

DIST24I

DIST2415I

-0,04 0,07 -0,13 0,05 -1,16 0,309

0,05 NS

DIST13I

DIST1315I

-0,06 0,24 -0,36 0,24 -0,54 0,617

0,16 NS

DIST23I

DIST2315I

0,12 0,22 -0,16 0,39 1,2 0,298

0,12 NS

DIST11I

DIST1115I

-0,03 0,18 -0,26 0,19 -0,41 0,704

0,12 NS

DIST21I

DIST2115I

-0,1 0,17 -0,31 0,11 -1,36 0,247

0,13 NS

DIST17F

DIST1715F

0,02 0,19 -0,22 0,25 0,19 0,861

0,12 NS

DIST27F

DIST2715F

0,1 0,36 -0,35 0,55 0,61 0,577

0,24 NS

DIST16F

DIST1615F

-0,05 0,19 -0,29 0,6 -0,57 0,600

0,13 NS

DIST26F

DIST2615F

-0,02 0,24 -0,31 0,28 -0,15 0,889

0,15 NS

DIST15F

DIST1515F

-0,14 0,25 -0,45 0,18 -1,2 0,298

0,19 NS

DIST25F

DIST2515F

0,15 0,47 -0,43 0,73 0,73 0,507

0,31 NS

DIST14F

DIST1415F

-0,05 0,23 -0,33 0,23 -0,51 0,638

0,15 NS

DIST24F

DIST2415F

-0,1 0,26 -0,42 0,22 -0,87 0,434

0,18 NS

DIST13F

DIST1315F

-0,1 0,23 -0,38 0,19 -0,96 0,392

0,16 NS

DIST23F

DIST2315F

1,97E-03 0,14 -0,17 0,18 0,03 0,977

0,09 NS

DIST11F

DIST1115F

-0,02 0,15 -0,2 0,17 -0,24 0,822

0,09 NS

DIST21F

DIST2115F

-0,08 0,23 -0,37 0,2 -0,84 0,45

0,16 NS

(

) t

(0,05;4)

= t com α

αα

α = 5% e grau de liberdade = 04 (

) s = significante

Resultados -

Tabela 2 – Comparação das medidas transversais por meio do teste t pareado

entre os valores medidos inicialmente e após 15 dias, para as medidas iniciais

e finais (n = 5).

IC95% da média

das diferenças

Erro Resultado

VARIÁVEL Média das

diferenças

DP da

média das

diferenças

INF. SUP.

(0,05;4)

p-valor

EXP17I

EXP 1715I

0,05 0,09 -0,07 0,17 1,22 0,289

0,07 NS

EXP 27I

EXP 2715I

0,05 0,05

-7,06E-

0,11 2,44 0,071

0,05 NS

EXP 16I

EXP 1615I

0,03 0,24 -0,26 0,33 0,3 0,782

0,15 NS

EXP 26I

EXP 2615I

-0,03 0,27 -0,37 0,3 -0,28 0,797

0,17 NS

EXP 15I

EXP 1515I

0,05 0,19 -0,18 0,28 0,57 0,600

0,12 NS

EXP 25I

EXP 2515I

0,1 0,12 -0,05 0,25 1,82 0,143

0,10 NS

EXP 14I

EXP 1415I

0,23 0,3 -0,14 0,6 1,71 0,162

0,25 NS

EXP 24I

EXP 2415I

-0,04 0,07 -0,13 0,06 -1,07 0,344

0,05 NS

EXP 13I

EXP 1315I

-0,08 0,23 -0,36 0,2 -0,79 0,473

0,16 NS

EXP 23I

EXP 2315I

-0,02 0,38 -0,49 0,45 -0,11 0,921

0,24 NS

EXP 17F

EXP 1715F

0,05 0,13 -0,11 0,21 0,85 0,444

0,09 NS

EXP 27F

EXP 2715F

0,03 0,23 -0,25 0,32 0,33 0,760

0,15 NS

EXP T16F

EXP 1615F

0,02 0,11 -0,12 0,15 0,36 0,737

0,07 NS

EXP 26F

EXP 2615F

0,07 0,25 -0,25 0,38 0,6 0,584

0,17 NS

EXP 15F

EXP 1515F

0,03 0,11 -0,11 0,17 0,67 0,542

0,08 NS

EXP 25F

EXP 2515F

1,97E-03 0,2 -0,24 0,24 0,02 0,983

0,12 NS

EXP 14F

EXP 1415F

0,02 0,07 -0,07 0,11 0,49 0,650

0,05 NS

EXP 24F

EXP 2415F

0,05 0,15 -0,13 -0,13 0,24 0,770

0,10 NS

EXP 13F

EXP 1315F

0,05 0,11 -0,09 0,19 0,95 0,396

0,08 NS

EXP 23F

EXP 2315F

0,03 0,13 -0,12 0,19 0,59 0,294

0,08 NS

(

) t

(0,05;4)

= t com α

αα

α = 5% e grau de liberdade = 04 (

) s = significante

Resultados -

Tabela 3 – Comparação das medidas rotacionais por meio do teste t pareado

entre os valores medidos inicialmente e após 15 dias, para as medidas iniciais

e finais (n = 5).

IC95% da média

das diferenças

Erro Resultado

VARIÁVEL Média das

diferenças

DP da média

das

diferenças

INF. SUP.

(0,05;4)

valor

ROT17I

ROT 1715I

-0,2 0,84 -1,24 0,84 -0,53 0,621

0,55 NS

ROT 27I

ROT 2715I

0,1 0,42 -0,42 0,62 0,53 0,621

0,27 NS

ROT 16I

ROT 1615I

-0,1 0,96 -1,29 1,09 -0,23 0,828

0,61 NS

ROT 26I

ROT 2615I

0,2 0,45 -0,36 0,76 1 0,374

0,32 NS

ROT 15I

ROT 1515I

-0,1 0,74 -1,02 0,82 -0,3 0,778

0,47 NS

ROT 25I

ROT 2515I

0 0,79 -0,98 0,98 0 >0,999

0,50 NS

ROT 14I

ROT 1415I

-0,5 1 -1,74 0,74 -1,12 0,326

0,72 NS

ROT 24I

ROT 2415I

0,4 0,74 -0,52 1,32 1,21 0,294

0,55 NS

ROT 17F

ROT 1715F

-0,3 0,45 -0,86 0,26 -1,5 0,208

0,35 NS

ROT 27F

ROT 2715F

0,2 0,57 -0,51 0,91 0,78 0,477

0,39 NS

ROT T16F

ROT 1615F

0,1 0,65 -0,71 0,91 0,34 0,749

0,42 NS

ROT 26F

ROT 2615F

0,1 0,74 -0,82 1,02 0,3 0,778

0,47 NS

ROT 15F

ROT 1515F

0,1 0,42 -0,42 0,62 0,53 0,621

0,27 NS

ROT 25F

ROT 2515F

0,6 0,55 -0,08 1,28 2,45 0,07

0,55 NS

ROT 14F

ROT 1415F

-0,5 0,35 -0,94 -0,06 -3,16 0,034

0,42 NS

ROT 24F

ROT 2415F

-0,2 0,76 -1,14 0,74 -0,59 0,587

0,50 NS

(

) t

(0,05;4)

= t com α

αα

α = 5% e grau de liberdade = 04 (

) s = significante

Como pode ser observado, não houve diferenças estatisticamente

significativas a 5% de probabilidade para todas as variáveis analisadas, entre

os valores medidos inicialmente e retraçados após 15 dias (Tabelas 1 a 3).

Resultados -

5.2 – Análise dos efeitos sagitais

A análise das alterações sagitais decorrentes do aparelho Pendulum

associado à ancoragem esquelética foi realizada por meio do teste t pareado,

cujos resultados se encontram dispostos na tabela 4.

O teste t pareado, ao nível de significância de 5%, revelou movimento de

distalização significativa dos molares, pré-molares e caninos, segundo as

seguintes alterações das médias iniciais para as finais: 1) segundo molar

superior direito, de 20,8 para 28,6 mm, com distalização de 7,8 mm; 2)

segundo molar superior esquerdo, de 20,6 para 26,6 mm, com distalização de

6,0 mm; 3) primeiro molar superior direito, de 9,2 para 18,5 mm, com

distalização de 9,2 mm; 4) primeiro molar superior esquerdo, 9,3 para 16,3 mm,

com distalização 7,4 mm; 5) segundo pré-molar superior direito, de 2,4 para 7,3

mm, com distalização de 4,9 mm; 6) segundo pré-molar superior esquerdo, de

2,4 para 6,0 mm, com distalização de 3,6 mm; 7) primeiro pré-molar superior

direito, de -4,3 para -1,6 mm, com distalização de 2,7 mm; 8) primeiro pré-

molar superior esquerdo, de -4,2 para -2,3 mm, com distalização de 1,9 mm; 9)

canino superior direito, de -11,1 para -9,7, com distalização de 1,4 mm e 10)

canino superior esquerdo, de -11,1 mm para -10,2 mm, com distalização de 0,9

mm. Os incisivos centrais também apresentaram movimento de lingualização,

porém o resultado foi não significante, segundo as alterações das médias

iniciais para as finais: 1) incisivo central superior direito, de -18,3 para -18,0,

com lingualização de 0,3 mm e 2) incisivo central superior esquerdo, de -18,8

para -18,4 mm, com lingualização de 0,4 mm.

Resultados -

Tabela 4 – Resultado da comparação entre as médias das medidas sagitais

iniciais e finais, lineares, em mm, por meio do teste t pareado.

IC95% da

média das

diferenças

VARIÁVEL

n Média

Média das

diferenças

DP da média

das

diferenças

INF. SUP.

(0,05;12)

valor

Resultado

DIST17I

DIST17F

20,8

28,6

7,8 2,6 6,2 9,3 10,85 <0,001

DIST27I

DIST27F

20,6

26,6

6,0 1,7 4,9 7,1 11,9 <0,001

DIST16I

DIST16F

9,2

18,5

9,2 2,3 7,8 10,6 14,4 <0,001

DIST26I

DIST26F

9,3

16,6

7,4 1,6 6,4 8,3 16,9 <0,001

DIST15I

DIST15F

2,4

7,3

4,9 1,3 4,1 5,7 13,4 <0,001

DIST25I

DIST25F

2,4

6,0

3,6 1,8 2,5 4,6 7,3 <0,001

DIST14I

DIST14F

-4,3

-1,6

2,7 1,2 2,0 3,4 8,1 <0,001

DIST24I

DIST24F

-4,2

-2,3

1,9 1,4 1,0 2,7 4,7 <0,001

DIST13I

DIST13F

-11,1

-9,7

1,4 1,1 0,8 2,1 4,9 <0,001

DIST23I

DIST23F

-11,1

-10,2

0,9 1,3 0,1 1,7 2,6 0,024

DIST11I

DIST11F

-18,3

-18,0

0,3 0,8 -0,1 0,8 1,6 0,126

DIST21I

DIST21F

-18,8

-18,4

0,4 0,9 -0,1 0,9 1,6 0,142

(

) t

(0,05;12)

= t com α

αα

α = 5% e grau de liberdade = 12 (

) s = significante

5.3 – Análise dos efeitos transversais

Os resultados encontrados na comparação das médias iniciais e finais

das medidas transversais revelaram alterações de expansão significativas

apenas para os segundos molares superiores, segundo pré-molar superior

direito e primeiros pré-molares (Tabela 5). Suas alterações foram de: 1)

segundo molar superior direito, de 29,0 para 31,7 mm, com vestibularização de

1,7 mm; 2) segundo molar superior esquerdo, de 27,8 para 31,6 mm, com

vestibularização de 3,8mm; 3) segundo pré-molar superior direito, de 23,3 para

24,1 mm, com vestibularização de 0,8 mm; 4) primeiro pré-molar superior

direito, de 20,8 para 21,4 mm, com vestibularização de 0,6 mm e 5) primeiro

pré-molar superior esquerdo, de 20,5 para 21,5 mm, com vestibularização de

0,9 mm. As alterações dos demais dentes avaliados foram, estatisticamente,

Resultados -

não significantes, a saber: 1) primeiro molar superior direito, de 25,8 para 26,5

mm, com vestibularização de 0,7 mm; 2) primeiro molar superior esquerdo, de

25,3 para 26,2 mm, com vestibularização de 0,8 mm; 3) segundo pré-molar

superior esquerdo, de 23,3 para 24,1 mm, com vestibularização de 0,8 mm; 4)

canino superior direito, de 17,7 para 17,8 mm, com vestibularização de 0,2 mm

e 5) canino superior esquerdo, de 17,0 para 17,3 mm, com vestibularização de

0,4 mm.

Tabela 5

–

Resultado da comparação entre as médias das medidas

transversais iniciais e finais, lineares, em mm, por meio do teste t pareado.

IC95% da

média das

diferenças

VARIÁVEL

N Média

Média das

diferenças

DP da média

das

diferenças

INF. SUP.

(0,05;12

valor

Resultado

EXP17I

EXP17F

29,0

30,7

1,7 2,3 0,3 3,1 2,7 0,017

EXP 27I

EXP 27F

27,8

31,6

3,8 1,9 2,6 5,0 6,8 <0,001

EXP 16I

EXP 16F

25,8

26,5

0,7 1,6 -0,3 1,7 1,5 0,158

EXP 26I

EXP 26F

25,3

26,2

0,8 2,0 -0,4 2,1 1,5 0,156

EXP 15I

EXP 15F

23,3

24,1

0,8 1,2 0,1 1,5 2,4 0,034

EXP 25I

EXP 25F

23,3

24,1

0,8 1,4 -0,1 1,6 2,0 0,069

EXP 14I

EXP 14F

20,8

21,4

0,6 0,8 0,1 1,1 2,5 0,030

EXP 24I

EXP 24F

20,5

21,5

0,9 0,9 0,4 1,5 3,8 0,002

EXP 13I

EXP 13F

17,7

17,8

0,2 0,7 -0,2 0,6 0,9 0,403

EXP 23I

EXP 23F

17,0

17,3

0,4 0,7 -0,1 0,8 1,9 0,083

(

) t

(0,05;12)

= t com α

αα

α = 5% e grau de liberdade = 12 (

) s = significante

5.4 – ANÁLISE DOS EFEITOS ROTACIONAIS

A avaliação dos movimentos de rotação associados à mecânica de

distalização revelaram alterações significativas para primeiro e segundo

molares superiores do lado esquerdo, segundo pré-molar superior esquerdo e

primeiros pré-molares superiores direito e esquerdo (Tabela 6). As médias

iniciais e finais, com suas respectivas diferenças foram: 1) segundo molar

Resultados -

superior esquerdo, de 61,9º para 55,2º, com rotação disto-vestibular de 6,6º; 2)

primeiro molar superior esquerdo, de 62,3º para 51,0º, com rotação disto-

vestibular de 11,3º; 3) segundo pré-molar superior direito, de 69,0º para 72,8º,

com rotação mésio-vestibular de 3,9º; 4) primeiro pré-molar superior direito,

71,1º para 75,9º, com rotação mésio-vestibular de 4,8º e 5) primeiro pré-molar

superior esquerdo, de 77,0º para 81,0º, com rotação mésio-vestibular de 4,0º.

Os demais dentes avaliados apresentaram rotações não significantes

estatisticamente, a saber: 1) segundo molar superior direito, de 56,4º para

55,4º, com rotação disto-vestibular de 1,0º; 2) primeiro molar superior direito,

de 58,2º para 59,4º, com rotação disto-vestibular de 1,1º e 3) segundo pré-

molar superior esquerdo, de 77,3º para 78,1º, com rotação mésio-vestibular de

0,8º.

Tabela 6 – Resultado da comparação entre as médias das medidas iniciais e

finais, angulares, em graus, por meio do teste t pareado.

IC95% da

média das

diferenças

VARIÁVEL

n Média

Média das

diferenças

DP da média

das diferenças

INF. SUP.

(0,05;12

valor

Resultado

ROT17I

ROT17F

56,4

55,4

-1,0 5,4 -4,3 2,2 -0,7 0,501

ROT27I

ROT27F

61,9

55,2

-6,6 7,3 -11,3 -2,0 -3,1 0,010

ROT16I

ROT16F

58,2

59,4

1,1 8,3 -3,9 6,2 0,5 0,626

ROT26I

ROT26F

62,3

51,0

-11,3 9,7 -17,2 -5,4 -4,2 0,001

ROT15I

ROT15F

69,0

72,8

3,9 4,4 1,2 6,5 3,2 0,008

ROT25I

ROT25F

77,3

78,1

0,8 6,1 -2,9 4,5 0,5 0,642

ROT14I

ROT14F

71,1

75,9

4,8 7,6 0,2 9,3 2,3 0,043

ROT24I

ROT24F

77,0

81,0

4,0 4,3 1,4 6,6 3,3 0,006

(

) t

(0,05;12)

= t com α

αα

α = 5% e grau de liberdade = 12 (

) s = significante

5.5 – TAXA DE DISTALIZAÇÃO MENSAL

Para calcular a taxa de distalização mensal dos primeiros molares

superiores, foi utilizada a fórmula matemática de quantidade de distalização

pelo tempo médio de tratamento. Considerando-se que a distalização dos

Resultados -

primeiros molares superiores foi de 9,2 e 7,4 mm, respectivamente para os

lados direito e esquerdo, e que o tempo total médio de distalização foi de 6,97

meses, obteve-se a taxa mensal de distalização de 1,32 e 1,06 mm/mês,

respectivamente para os lados direito e esquerdo.

6 – DISCUSSÃO

Discussão -

6 – DISCUSSÃO

Visando uma melhor organização para apresentação e comparação dos

resultados encontrados neste estudo, decidiu-se pela divisão do capítulo em

seis partes:

6.1 – Precisão da metodologia;

6.2 – Considerações sobre a amostra;

6.3 – Alterações dentárias sagitais;

6.3.1 – Alterações sagitais nos molares;

6.3.2 – Alterações sagitais nos pré-

molares, caninos e

incisivos;

6.4 – Alterações dentárias transversais;

6.5 – Alterações dentárias rotacionais e

6.6 – Considerações sobre os implantes.

6.1 – Precisão da metodologia

Neste estudo, procurou-se neutralizar os procedimentos que pudessem

mascarar os reais efeitos do aparelho Pendulum, associado à ancoragem

esquelética. Inicialmente a rígida seleção da amostra baseada nos critérios de

Discussão -

inclusão estabelecidos permitiu uma uniformização das características dos

indivíduos selecionados.

A construção dos aparelhos, bem como suas ativações, foram todas

realizadas por um mesmo profissional. As molas do Pendulum, sendo

removíveis conforme preconizado por Almeida et al. (1999), facilitavam uma

ativação mais precisa.

Os implantes realizados no palato e que foram utilizados como linha de

referência horizontal para avaliação dos resultados, foram todos testados e

aprovados quanto à sua imobilidade na época da realização das moldagens

iniciais e finais, de modo a garantir sua confiabilidade como referência para

avaliação das alterações sagitais. Por essa razão, e também pela dificuldade

em localizar a extremidade lateral da terceira rugosidade palatina nos casos

avaliados, pois, em alguns deles, a localização do implante se encontrava

próxima à rugosidade, dificultando a exata localização da mesma.

O método de obtenção das imagens escolhido foi o fotográfico,

buscando uma imagem o mais próximo possível do tamanho original. No

entanto uma pequena ampliação esteve presente, e o fator de correção

empregado foi 1,4%.

Para analisar os erros desta metodologia, quinze dias após a

primeira obtenção das imagens, os modelos de 5 pacientes (38,4% da

amostra) foram refotografados para comparar com o primeiro grupo de

medidas. A comparação do primeiro grupo de medidas com as remedições

foi feita por meio do teste t pareado para avaliação do erro sistemático e da

fórmula de Dahlberg para avaliação do erro casual. Nenhuma das trinta

variáveis avaliadas apresentou diferença estatisticamente significante ao nível

de 5% (Tabelas 1 a 3).

Portanto, pode-se concluir que o método de mensuração empregado

apresenta confiabilidade adequada, o que permite que os dados obtidos por

meio desta metodologia possam ser utilizados com segurança.

Discussão -

6.2 – Considerações sobre a amostra

Nesta pesquisa buscou-se, na composição da amostra, selecionar

indivíduos que atendessem às indicações principais para tratamento com o

aparelho Pendulum de Hilgers. Isto foi realizado por meio da seleção de

pacientes portadores de padrão facial I ou II sem sinais de deficiência

mandibular significante(CAPELOZZA FILHO, 2004), braquifaciais, com relação

de molares e caninos de Classe II e boa quantidade de osso disponível na

distal dos segundos molares superiores, para permitir a distalização.

Da amostra inicial de 16 pacientes, foram descartados: um paciente, do

gênero masculino pela falta de documentação que possibilitasse a avaliação

pela metodologia desenvolvida; dois pacientes do gênero feminino, sendo uma

pela desistência do tratamento e outra por problema relacionado à fixação do

implante. Desta forma a amostra total ficou estabelecida em 13 pacientes,

sendo 10 do gênero feminino e 3 do masculino, com idades variando de 13

anos completos a 15 anos e cinco meses, idade média de 14 anos e 6 meses.

6.3 – Alterações dentárias sagitais

Considerando que a maioria dos trabalhos que avaliam distalização

utiliza a telerradiografia como metodologia, os resultados aqui apresentados

serão discutidos comparando mensurações obtidas por meio de análise de

modelos com mensurações obtidas por meio de telerradiografias, quando não

houver dados referentes a análise de modelos. Os trabalhos que utilizaram as

duas metodologias tendem a encontrar valores ligeiramente maiores na

avaliação de modelos (ERVERDI; KOYUTÜRK; KÜÇÜKKELES, 1997;

KINZINGER et al., 2000; MAVROPOULOS et al., 2005) ou valores na

telerradiografia que ficam entre os valores de distalização obtidos nos modelos

de gesso entre os lados direito e esquerdo (GULATI; KHARBANDA;

PARKASH, 1998; FUZIY, 2001). De acordo com Mavropoulos et al. (2005), os

dados obtidos por meio da telerradiografia apresentam maior variação e erro

quando comparados aos dados obtidos por meio dos modelos de estudo.

Discussão -

6.3.1 – Alterações sagitais nos molares

O aparelho Pendulum, utilizado neste estudo, teve uma ativação de 90º

das molas. Esta ativação, conforme estabeleceu Fuziy (2001), produz uma

força distalizadora de 253 g. Este aparelho distalizou efetivamente os molares

superiores até uma relação sobrecorrigida de 2 mm em relação à chave de

oclusão em 6,97 meses. Devido ao tipo de metodologia empregada, não foi

possível a mensuração do grau de inclinação mesio-distal sofrida pelos

molares e pré-molares, bem como a inclinação vestíbulo-lingual dos incisivos;

porém a inclinação distal, principalmente dos molares, foi observada

clinicamente em todos os pacientes da amostra.

Hilgers (1992), ao introduzir o aparelho Pendulum, comenta que é

possível alcançar uma distalização dos molares de 5,0 mm num período de 3 a

4 meses. Ghosh; Nanda (1996) observaram uma distalização de 3,37 mm,

porém não mencionaram o período de tempo de uso do aparelho.

Byloff; Darendeliler (1997) utilizando ativação de 45º das molas do

Pendulum, o que gerava uma força entre 200 e 250g, verificaram distalização

de 3,39 mm em 3,87 meses, gerando taxa de distalização mensal de 0,88

mm/mês. Em outro estudo, buscando minimizar a inclinação distal dos molares

por meio de dobras de anti-inclinação, Byloff et al. (1997) verificaram uma

distalização de 4,14 mm em 6,7 meses, com taxa de 0,62 mm/mês. Joseph;

Butchart (2000), utilizando ativação de 90º das molas do Pendulum,

observaram 5,1 mm de distalização em um período que variou de 1,5 a 5

meses. Bussick; McNamara Jr. (2000), com ativações que variavam de 60º a

90º produziram forças de distalização de 200 a 250g. Isto permitiu uma

distalização média de 5,7 mm em 6,96 meses, com taxa de 0,82 mm/mês.

Chaqués-Asensi; Kalra (2001), com ativação de 80º das molas do

Pendulum, produziram distalização de 5,3 mm num período de 6,5 meses,

com taxa de 0,81. Toroglu et al. (2001) não mencionou a quantidade de força

de ativação do Pendulum, porém encontrou valores médios de distalização de

5,9 e 4,1 mm para grupos com alta (primeiro grupo) e baixa (segundo grupo)

divergência do plano mandibular, respectivamente. O tempo médio de

tratamento foi de 5,9 meses para o primeiro grupo e de 5,03 meses para o

Discussão -

segundo grupo, o que gerou taxas de distalização de 1,0 e 0,81 mm/mês,

respectivamente para o primeiro e segundo grupos.

Fuziy (2001) empregou força de 253 g por meio de ativação de 90º

das molas do Pendulum. Em um período de tempo médio de 5,87 meses, a

avaliação de modelos mostrou uma distalização de 4,22 e 5,28 mm,

respectivamente para os segundos molares direito e esquerdo. Os primeiros

molares direito e esquerdo distalizaram 4,45 e 5,22 mm, respectivamente, o

que gerou uma taxa de distalização de 0,76 e 0,89 mm/mês.

Taner et al. (2003) empregou forças de 230 a 250g com ativação de

90º das molas. Seus resultados foram uma distalização de 3,81 e 2,04 mm,

respectivamente para os primeiros e segundos molares em um período médio

de tratamento de 7,31 meses, o que gerou uma taxa de distalização para os

primeiros molares de 0,52 mm/mês. Ogeda (2003), aplicando forças de 230 g

por meio de ativações de 60º nas molas do aparelho Pendulum/Pend-x,

conseguiu uma distalização média de 3,48 mm em um período de tratamento

de 5,5 meses, com taxa de distalização de 0,63 mm/mês.

Neste estudo, a distalização dos segundos molares foi de 7,8 e 6,0

mm, respectivamente para os lados direito e esquerdo. Os primeiros molares

distalizaram 9,2 e 7,4 mm, respectivamente para os lados direito e esquerdo.

Estes resultados são superiores a todos os demais resultados encontrados na

literatura utilizando o aparelho Pendulum, garantindo uma taxa de distalização

de 1,32 e 1,06 mm/mês, respectivamente para os lados direito e esquerdo.

Algumas explicações para estes resultados podem ser sugeridas: as

ativações do aparelho utilizadas neste estudo foram as mesmas preconizadas

por Hilgers, ou seja, dobras de 90º, que são as maiores ativações preconizadas

na literatura. Com essa mesma ativação, somente os trabalhos de Joseph;

Butchart (2000), Fuziy (2001) e Taner et al. (2003) podem ser comparados.

Nestes a maior taxa de distalização encontrada é a de Fuziy, para o primeiro

molar esquerdo: 0,89 mm/mês. No entanto, sem mencionar a quantidade de

força, Toroglu et al. (2001) conseguiram taxa de 1,0 mm/mês no grupo de alta

divergência do plano mandibular. Os valores encontrados neste estudo são,

portanto, superiores mesmo às pesquisas que utilizaram a mesma quantidade

de força. Uma explicação para o melhor desempenho deste trabalho está

voltada para a unidade de ancoragem utilizada. Conforme será descrito

Discussão -

posteriormente, a unidade de ancoragem utilizada neste trabalho se comportou

de maneira ideal, ou seja, ausência de movimentação total. Com isso, toda a

força da mola foi empregada para o movimento distal dos molares. Em todos

os outros estudos que utilizaram o Pendulum sem ancoragem esquelética,

houve perda de ancoragem (GHOSH; NANDA, 1997; BYLOFF;

DARENDELILER, 1997; BYLOFF et al., 1997; JOSEPH; BUTCHART, 2000;

BUSSICK; McNAMARA Jr, 2000; TOROGLU et al., 2001; FUZIY, 2001;

CHÁQUES-ASENSI; KALRA, 2001; TANER et al., 2003; OGEDA, 2003). Com

isso, parte da força da mola foi dissipada com o movimento mesial da unidade

de ancoragem.

Dos trabalhos que utilizaram ancoragem esquelética para

distalização, apenas Keles; Erverdi; Sezen (2003) apresentam valores de

distalização. Em um relato de caso de uma paciente do gênero feminino, de 17

anos de idade, utilizando o aparelho descrito por Keles (2001), com uma mola

de níquel-titânio que, em compressão máxima, produzia força de 200 g,

obtiveram 3 mm de distalização em um período de 5 meses de tratamento, com

taxa de distalização mensal de 0,6 mm. Neste caso, a menor taxa de

distalização poderia ser explicada pela menor força produzida pelo sistema

(200 g), quando comparada a utilizada por este estudo (253 g). Também,

devido ao desenho do aparelho, que aplica a força mais próxima ao centro de

resistência dos molares, o movimento produzido poderia apresentar menor

inclinação distal do molar, quando comparado ao Pendulum utilizado neste

trabalho.

No presente estudo, a presença dos segundos molares não

representou obstáculo para a distalização dos primeiros molares, concordando

com as opiniões apresentadas por Muse et al. (1993), Byloff; Darendeliler

(1997), Byloff et al. (1997), Bussick; McNamara Jr (2000) e discordando de

Gianelly; Vaitas; Thomas (1989). Devido a isto, não houve necessidade de

sistemas de distalização em separado para primeiros e segundos molares,

como sugerido por Kinzinger; Fritz; Diedrich (2002). No entanto, os segundos

molares, tanto direito quanto esquerdo, tiveram menor distalização, quando

comparados aos primeiros molares. Isto só foi possível devido à maior

expansão sofrida pelos segundos molares em relação aos primeiros (Tabela 5)

e também a maior inclinação para distal sofrida pelos primeiros molares.

Discussão -

Desde sua introdução por Hilgers (1992), várias modificações foram

propostas no desenho do aparelho Pendulum para melhorar a eficiência da

mola (SCUZZO; PIZZANI; TAKEMOTO, 1999; KINZINGER et al., 2000) e

facilitar sua ativação (ALMEIDA et al., 1999). Kinzinger et al. (2000) idealizaram

uma modificação na mola, de modo que suas alças ficassem posicionadas

distalmente ao centro de rotação dos molares. Um parafuso expansor,

posicionado transversalmente foi utilizado para realizar a ativação de

distalização e, desta forma, evitar que a mola necessitasse ser reativada para

distalização. Os autores denominaram este aparelho de Pendulum K.

Encontraram distalização de 4,41 e 4,35 mm, respectivamente para os lados

direito e esquerdo, em um tempo médio de 5,25 meses, com taxa de

distalização de 0,84 e 0,83 mm/mês, respectivamente para os lados direito e

esquerdo. Kinzinger; Fritz; Diedrich (2003) utilizaram o Pendulum K em dois

grupos de pacientes: um em fase de dentadura mista e outro em fase de

dentadura permanente. Encontraram valores de distalização melhores no grupo

de dentadura mista, sendo que a distalização foi de 4,0 e 2,86 mm,

respectivamente para os grupos de dentadura mista e permanente. O tempo de

tratamento foi de 4,9 meses, com taxa de distalização de 0,82 e 0,58 mm/mês,

respectivamente para os grupos de dentadura mista e permanente. Estes

resultados são inferiores, mesmo quando comparados os dados de dentadura

mista com os dados deste estudo, realizado em dentadura permanente.

Utilizando a força de repulsão produzida por magnetos, diferentes

autores apresentaram seus resultados. Com magnetos que produziam forças

de 230 g, Itoh et al. (1991) obtiveram distalização média de 2,1 mm, em 2,5

meses, com taxa mensal de 0,84. Também utilizando magnetos, com força

inicial de 225 g, Bondemark; Kurol (1992) alcançaram distalização de 4,2 mm

em 3,87 meses, com taxa de distalização de 1,08 mm/mês. Bondemark; Kurol;

Bernhold (1994) obtiveram distalização de 2,2 mm em um período de 6 meses

de tratamento, com taxa de distalização mensal de 0,37 mm. Erverdi; Koyutürk;

Küçükkeles (1997) conseguiram distalização média de 2,7 mm, medidas por

meio de fotocópias de modelos de gesso, em um período de 3 meses de

tratamento, com taxa de distalização de 0,9 mm/mês.

Comparando os resultados produzidos pelos magnetos com o

presente trabalho, conclui-se pela superioridade na distalização produzida pelo

Discussão -

Pendulum associado à ancoragem esquelética. Porém, no trabalho de

Bondemark; Kurol (1992), a taxa de distalização mensal de 1,08 é muito

semelhante à encontrada neste estudo para o primeiro molar esquerdo (1,06

mm/mês), porém inferior à alcançada no primeiro molar direito (1,32 mm/mês).

As molas superelásticas de níquel-titânio também são utilizadas

como método de distalização intrabucal, podendo produzir forças constantes de

aproximadamente 100 g. Gianelly; Bednar; Dietz (1991) comentam que a taxa

de distalização pode ser de 1 a 1,5 mm/mês. Bondemark; Kurol; Bernhold

(1994) conseguiram distalização de 3,2 mm em 6 meses, com taxa de

distalização 0,53 mm/mês. Erverdi; Koyutürk; Küçükkeles (1997) apresentaram

resultados de distalização utilizando molas de níquel-titânio de 4,2 mm em um

período de 3 meses, com taxa mensal de 1,4 mm.

Apresentado por Jones; White (1992) como um sistema de

distalização independente da cooperação do paciente, o aparelho Jones Jig

utilizava um segmento de fio de aço de .036” que servia como guia para a

distalização dos primeiros molares superiores. A força distal é realizada por

meio de uma mola de níquel-titânio que libera força de 70-75 g quando

comprimida de 1 a 5 mm. Runge; Martin; Bukai (1998) utilizaram este

dispositivo e obtiveram distalização dos primeiros molares de 2,23 mm em um

período de tempo de 6,07 meses, com taxa de distalização mensal de 0,37

mm. Gulati; Kharbanda; Parkash (1998) aplicaram força de 150 g no aparelho

Jones Jig. Avaliaram modelos de estudo e encontraram distalização de 2,95 e

2,6 mm respectivamente para os primeiros molares direito e esquerdo. O

tempo de tratamento foi de 12 semanas, com taxa de distalização mensal de

0,86 e 0,76 mm, respectivamente para os lados direito e esquerdo.

Haydar; Üner (2000) empregaram o aparelho Jones Jig com força de

75 g. Obtiveram distalização de 2,8 mm em 2,5 meses, com taxa de

distalização de 1,12 mm/mês. Mavropoulos et al. (2005) utilizou um

digitalizador 3D para avaliar os modelos iniciais e finais de uma amostra de 10

pacientes submetidos ao distalizador Jones Jig. Encontraram uma distalização

média de 2,8 mm.

Comparando os resultados do aparelho Jones Jig com este estudo,

percebe-se vantagem nítida em relação ao valor absoluto de distalização.

Discussão -

Porém, em trabalhos como o de Haydar; Üner (2000), percebe-se taxa de

distalização similar às encontradas neste estudo.

Outro aparelho utilizado na distalização dos molares superiores é o

distalizador bimétrico de Wilson (WILSON; WILSON, 1980), que combina a

ação das molas de níquel titânio com os efeitos do elástico de Classe II para

produzir a distalização dos primeiros molares superiores. Muse et al. (1993)

encontraram uma distalização de 2,16 mm em um período de tratamento de

3,48 meses, com taxa de distalização mensal de 0,62 mm. Rana; Becher

(2000) constataram que os molares superiores distalizaram 0,8 mm em um

período de 4,5 meses, com taxa mensal de 0,18 mm.

Comparando o distalizador bimétrico de Wilson com os dados deste

estudo, fica nítida a vantagem do Pendulum e expõe a clara desvantagem do

aparelho proposto por Wilson; Wilson (1980): a necessidade de cooperação

quanto ao uso de elásticos intermaxilares para ativação do sistema.

O aparelho Distal Jet se propõe a aplicar forças de 150 a 250 g com

uma linha de ação de força passando próxima ao centro de resistência dos

molares (CARANO; TESTA; SICILIANI, 1996). Quick; Harris (2000) utilizaram

este aparelho com uma modificação para facilitar sua utilização, passando a

introduzir o fio do aparelho por distal no tubo palatino dos molares.

Conseguiram em um caso clínico a abertura de 3 mm de espaço na mesial dos

primeiros molares, porém não quantificaram a real distalização do molar.

Ngantung; Nanda; Bowman (2001) verificaram distalização de 2,1 mm em 6,7

meses de tratamento, com uma taxa mensal de distalização de 0,31 mm.

Karaman; Basciftci; Polat (2002) apresentaram caso clínico utilizando Distal Jet

associado à ancoragem esquelética, onde havia perda de espaço causada pela

mesialização de um dos primeiros molares. Relataram a abertura de espaço de

8 mm, permitindo a irrupção do segundo pré-molar.

Comparando os resultados encontrados referentes ao Distal Jet com

os deste estudo, também se observa nítida vantagem do Pendulum associado

à ancoragem esquelética.

A barra transpalatina de Goshgarian também tem sido utilizada

como método de distalização molar. Haas; Cisneros (2000), por meio de um

estudo laboratorial verificaram que uma ativação máxima de 35º poderia ser

feita, sendo que após isto o material perderia sua capacidade elástica. Esta

Discussão -

ativação máxima produziria uma força distal de 275 g. Observaram uma

distalização da cúspide mesiovestibular de 1,8mm e da cúspide mesiolingual

de 0,9mm. Estes valores são bem inferiores aos encontrados neste estudo e,

além disto, a barra transpalatina apresenta o incoveniente de ter de realizar o

movimento de distalização em etapas, distalizando um molar por vez. Além

disto, o lado não ativado recebe uma força recíproca com tendência de rotação

mesial.

Ritchey (2003) avaliou um aparelho destinado à correção unilateral

da relação molar de Classe II, denominado Ertty System. Este sistema se

assemelha ao sistema de forças criado pela barra transpalatina, porém associa

elásticos de Classe II para potencializar o efeito da barra no molar ativado e

neutralizar a tendência de mesialização no molar não ativado. Encontraram

distalização de 1,3 mm em um período de tratamento de 4,16 meses, com taxa

de distalização mensal de 0,31 mm. Esse resultado é bastante inferior ao

encontrado no presente estudo.

Gelgör et al (2004), utilizando um miniparafuso localizado na região

paramediana do palato para compor a unidade de ancoragem e molas de

níquel-titânio aplicadas por vestibular, obtiveram distalização média de 3,9 mm

para os primeiros molares, com taxa de distalização mensal de 0,8 mm. Este

resultado é também inferior ao encontrado no presente estudo.

6.3.2 – Alterações sagitais nos pré-molares, caninos e incisivos

Uma das características principais dos distalizadores intrabucais que

independem de cooperação do paciente, é o que se conhece em Ortodontia

como perda de ancoragem. Isto acontece porque a unidade de ancoragem dos

distalizadores intrabucais fixos é constituída pelos dentes localizados

anteriormente aos primeiros molares, geralmente associados à parede anterior

do palato. Quando a força é aplicada contra os molares, uma força de igual

magnitude e direção, porém em sentido contrário é aplicada contra a unidade

de ancoragem e, esta força, normalmente provoca movimento anterior dos

dentes de ancoragem. Segundo Ngantung; Nanda; Bowman (2001), nenhum

distalizador intra-arco consegue promover um controle efetivo de ancoragem.

Discussão -

A literatura é unânime em demonstrar a perda de ancoragem no

aparelho Pendulum, avaliada por meio do movimento anterior de pré-molares

e incisivos. Ghosh; Nanda (1996) encontraram uma mesialização de 2,25 mm

para pré-molares e um aumento de 1,3 mm no trespasse horizontal, onde para

cada milímetro de distalização do molar, havia um movimento mesial de

0,75mm do pré-molar. Byloff; Darendeliler (1997) relataram mesialização dos

segundos pré-molares de 1,63 mm e protrusão de 0,92 mm nos incisivos. Byloff

et al. (1997) relataram que ocorria 35,84% de perda de ancoragem. Bussick;

McNamara Jr. (2000) relataram movimento anterior de 1,8 e 0,9 mm,

respectivamente para pré-molares e incisivos. Joseph; Butchart (2000)

apresentaram uma perda de ancoragem na região de incisivos de 3,7 mm.

Chaqués-Asensi; Kalra (2001) relataram movimento anterior de segundos pré-

molares e incisivos de 2,2 e 2,1 mm, respectivamente.

Fuziy (2001) relata, avaliando modelos de estudo, mesializações de

1,68 e 1,29 mm, respectivamente para os segundos pré-molares direito e

esquerdo; 2,07 e 1,67 mm, respectivamente para os primeiros pré-molares

direito e esquerdo; 1,77 e 1,39, respectivamente para os caninos direito e

esquerdo; 0,37 e 0,24 mm, respectivamente para incisivos centrais direito e

esquerdo. Taner et al. (2003) relataram movimento anterior de pré-molares e

incisivos de 0,73 e 2,0 mm, respectivamente. Ogeda (2003) também relatou

perda de ancoragem na região de incisivos de 1,84 mm.

Confrontando todos estes resultados descritos na literatura para o

aparelho Pendulum com os obtidos neste estudo, pode-se concluir que o efeito

da ancoragem esquelética se mostrou com máxima eficiência, ou seja, não

ocorreu perda de ancoragem. O uso dos parafusos no palato e a construção do

botão de Nance apoiado unicamente sobre estes parafusos e o palato anterior,

permitiu que os pré-molares e caninos acompanhassem a distalização dos

molares. Os valores deste estudo para o movimento distal de pré-molares e

caninos foi de: 1) 4,9 e 3,6 mm, respectivamente para os segundos pré-

molares direito e esquerdo; 2) 2,7 e 1,9 mm, respectivamente para os primeiros

pré-molares direito e esquerdo; 3) 1,4 e 0,9 mm, respectivamente para os

caninos direito e esquerdo. Os incisivos centrais não apresentaram movimento

significante, com lingualização de 0,3 e 0,4 mm, respectivamente para os

incisivos centrais direito e esquerdo.

Discussão -

A explicação desta distalização espontânea para pré-molares e

caninos se dá exclusivamente pela ação das fibras transeptais. Resultados

semelhantes estão descritos com o uso do aparelho extrabucal, com

movimentos distais dos segundos pré-molares. Haydar; Üner (2000) relataram

uma distalização de 2,7 mm dos segundos pré-molares acompanhando a

distalização dos primeiros molares com aparelho extrabucal cervical. Taner et

al. (2003) observaram distalização de 1,88 mm para os segundos pré-molares.

No entanto, a magnitude de movimento distal encontrada neste estudo para

pré-molares e até caninos não tem comparação com nenhum dos outros

trabalhos revisados. Além disso, o resultado alcançado com o uso do aparelho

extrabucal nos trabalhos de Haydar; Üner (2000) e Taner et al. (2003) foi

conseguido às custas de grande cooperação dos pacientes, que foram

orientados a utilizar o aparelho extrabucal durante 14 a 16 horas por dia. No

presente estudo, os resultados foram alcançados sem a necessidade de

cooperação dos pacientes quanto à utilização de qualquer dispositivo

removível.

Os resultados encontrados neste estudo permitem discordar da

afirmação feita por Ngantung; Nanda; Bowman (2001) de que nenhum

distalizador intra-arco promoveria controle efetivo de ancoragem. O aparelho

Pendulum associado à ancoragem esquelética utilizado neste trabalho

promoveu controle máximo da ancoragem, permitiu distalização de molares,

pré-molares e caninos, com resultados superiores até mesmo quando

comparados ao aparelho extrabucal, sem depender da cooperação do

paciente, num menor tempo de tratamento e com melhores resultados.

Gelgör et al (2004), associando um parafuso na região paramediana

do palato à unidade de ancoragem, conseguiu que os pré-molares não

sofressem movimentação anterior e que os incisivos tivessem uma mínima

protrusão. Estes resultados, apesar de serem realmente bons quando

comparados aos distalizadores intrabucais convencionais, são inferiores aos

encontrados no presente estudo. Devido ao sistema utilizado por estes autores,

utilizando os segundos pré-molares como unidade de ancoragem associada à

barra palatina e ao implante, os pré-molares ficaram presos e não puderam

acompanhar o movimento distal dos molares. Com isso, após a distalização

dos molares, há a necessidade de estabilizá-los e distalizar os pré-molares em

Discussão -

seguida. No presente estudo, como os pré-molares não estavam compondo a

unidade de ancoragem, eles puderam acompanhar espontaneamente a

distalização dos molares, devido à ação das fibras transeptais. Isto, sem

dúvida, diminui o tempo total do tratamento ortodôntico.

6.4 – Alterações dentárias transversais

As molas distalizadoras utilizadas neste estudo descrevem um

movimento pendular, tendendo a lingualizar os primeiros molares superiores.

Para contrabalancear esta tendência e evitar o cruzamento da mordida, Hilgers

(1992) preconiza ativar ligeiramente a alça horizontal para promover suave

expansão dos molares. Em casos que necessitem de maior expansão, um

parafuso expansor também pode ser associado ao sistema.

No presente estudo, todos os dentes apresentaram movimento

vestibular de expansão, porém essa expansão não foi significativa para os

primeiros molares superiores direito e esquerdo, segundo pré-molar esquerdo e

caninos direito e esquerdo (Tabela 5).

Quando os dentes são distalizados, há uma tendência natural de

serem também vestibularizados. Isto ocorre porque conforme a distalização

acontece, os dentes passam a ocupar uma região mais larga da maxila, bem

como passam a intercuspidar com dentes inferiores que estão posicionados

mais vestibularmente. Desta forma, a própria configuração óssea da maxila,

bem como os contatos oclusais tendem a promover essa expansão.

No caso dos primeiros molares, estes não sofreram uma expansão

significativa devido à restrição promovida pelas molas do aparelho. Já os

segundos molares tiveram valores de expansão de 1,7 e 3,8 mm,

respectivamente para os lados direito e esquerdo (Tabela 5). Ghosh; Nanda

(1996) obtiveram valores de expansão de 1,4 e 2,33 mm entre as cúspides

mesiovestibulares dos primeiros e segundos molares, respectivamente. Fuziy

(2001) encontrou expansão de 1,51mm para o molar esquerdo e contração de

0,08 mm para o primeiro molar direito, ao passo que os segundos molares

tiveram expansão de 1,67 e 1,54 mm, respectivamente para os lados direito e

esquerdo. Os valores de expansão dos primeiros molares, se considerarmos

Discussão -

os lados direito e esquerdo somados são muito semelhantes aos obtidos neste

estudo (1,5 mm). Isto se deve a ação restritiva da mola que impede uma maior

expansão dos primeiros molares. Entretanto, os valores de expansão dos

segundos molares são maiores neste estudo quando comparado aos valores

de Ghosh; Nanda (1996) e Fuziy (2001). Este resultado se deve,

provavelmente, à maior quantidade de distalização sofrida pelos segundos

molares neste estudo, levando-os a uma posição mais posterior e mais larga

da maxila.

Kinzinger et al. (2000), utilizando o Pendulum K, obteve uma

expansão de 1,68 mm entre os primeiros molares. Kinzinger; Fritz; Diedrich

(2003), utilizando o mesmo aparelho, encontraram uma expansão de 1,2 mm.

Estes valores são próximos aos encontrados neste estudo (1,5 mm) e podem

ser explicados também pela ação restritiva da mola.

Bondemark; Kurol (1992), utilizando os magnetos, instalados por

vestibular, encontraram valores não significativos para alterações transversais,

tanto nos primeiros quanto nos segundos molares, assim como Bondemark;

Kurol; Bernhold (1994). Provavelmente a ação restritiva do sistema de

distalização, atuando por vestibular impede que o movimento de distalização

ocorra conjuntamente com uma expansão significativa para os primeiros

molares. No entanto, os resultados não significativos de alteração transversal

para os segundos molares diferem dos resultados obtidos neste e em outros

estudos que utilizaram o aparelho Pendulum (GHOSH; NANDA, 1996; FUZIY,

2001), os quais obtiveram expansão significativa para os segundos molares.

Gulati; Kharbanda; Parkash (1998) utilizaram molas de níquel-titânio,

aplicadas por vestibular, e observaram constrição transversal nos primeiros

molares de 0,85 e 0,8 mm, respectivamente para os lados direito e esquerdo.

Da mesma forma, Mavropoulos et al. (2005) também observaram constrição de

0,24 mm na distância inter primeiros molares, utilizando-se do aparelho Jones

Jig. Comparando estes resultados com o aparelho Pendulum, utillizado neste

estudo, verifica-se uma ligeira vantagem deste sobre as molas de níquel-titânio

aplicadas por vestibular, pois neste estudo não houve constrição na distância

inter primeiros molares.

Discussão -

6.5 – Alterações dentárias rotacionais

Uma força de distalização atuando lingualmente ao centro de

resistência do dente tende a criar um momento que promove rotação

distovestibular. No entanto, devido à trajetória de movimento descrita pela mola

pendular, cria-se um momento inverso com tendência de rotação distopalatina.

As alterações de expansão introduzidas no sistema e também as dobras de

anti-inclinação para tentar controlar a tendência de inclinação distal podem

também alterar os momentos que controlam a rotação dos primeiros molares.

No presente estudo, os primeiros molares tiveram um

comportamento distinto, onde o primeiro molar direito não apresentou rotação

significante e o primeiro molar esquerdo apresentou rotação distovestibular de

11,3º. Os segundos molares também apresentaram comportamentos diferentes

para os lados direito e esquerdo, onde o segundo molar direito não apresentou

rotação significativa e o segundo molar esquerdo apresentou rotação

distovestibular significante de 6,6º. Confrontando esses resultados com Ghosh;

Nanda (1996), percebe-se uma diferença na direção da rotação, pois em seu

trabalho, Ghosh; Nanda (1996) comentam a ocorrência de rotação

distopalatina. Da mesma maneira, Fuziy (2001) também comenta da ocorrência

de rotação distopalatina com a utilização do aparelho Pendulum. Nenhum

destes trabalhos apresenta os valores medidos de rotação. Cabe ressaltar que,

apesar de haver no Pendulum uma tendência de rotação distopalatina devido

à trajetória descrita pela mola, há também a força distalizadora atuando por

palatino, que gera uma tendência de rotação distovestibular. Se avaliarmos que

tanto o primeiro quanto o segundo molar do lado direito tiveram maior

distalização que os molares do lado esquerdo (Tabela 4), pode-se inferir que o

lado direito expressou com mais distalização e menos rotação a força de

distalização aplicada por palatino. Já os molares do lado esquerdo tiveram

menores valores de distalização e valores maiores de rotação. Isto pode ser

explicado, possivelmente, por uma quantidade menor de osso disponível no

lado esquerdo, levando os segundos molares contra a cortical óssea,

impedindo assim a distalização e favorecendo a rotação distovestibular.

Kinzinger et al. (2000) comenta da ocorrência de rotação

mesiovestibular com a utilização do Pendulum K. Kinzinger; Fritz; Diedrich

Discussão -

(2003), com o mesmo aparelho, encontraram valores de rotação

mesiovestibular de 3,2º e 4º, respectivamente para os primeiros molares direito

e esquerdo, no grupo de dentadura permanente. Estes valores são diferentes

dos encontrados no presente estudo. A explicação, mais uma vez, se encontra

na quantidade de distalização realizada, que foi muito maior no presente

estudo com distalização de 7,2 mm para o primeiro molar do lado esquerdo

contra 4,35 mm de Kinzinger et al. (2000) e 2,86 mm de Kinzinger; Fritz;

Diedrich (2003). Com isso, a chance das raízes estarem contra a cortical distal

da tuberosidade no presente estudo é muito maior e, na impossibilidade de

ocorrer movimento de distalização, ocorre a rotação distovestibular.

Ao contrário do Pendulum, que aplica a força de distalização por

palatino, todos os sistemas que aplicam forças de distalização por vestibular

geram, exclusivamente, momentos para rotação mesiovestibular (ITOH et al.,

1991; BONDEMARK; KUROl, 1992; BONDEMARK; KUROL; BERNHOLD,

1994; ERVERDI; KOYUTURK; KÜÇÜKKELES, 1997; GULATI; KHARBANDA;

PARKASH, 1998; MAVROPOULOS et al., 2005).

Os pré-molares tiveram, conjuntamente com o movimento de

distalização, uma rotação mesiovestibular. Esta rotação foi de 3,9º e 0,8º,

respectivamente para os segundos pré-molares direito e esquerdo; e de 4,8º e

4º, respectivamente para os primeiros pré-molares direito e esquerdo. Com

exceção do segundo pré-molar superior esquerdo, todos os outros pré-molares

apresentaram rotação mesiovestibular significante estatisticamente. O único

estudo descrito na literatura que também avaliou as rotações dos pré-molares

durante a distalização dos molares foi o de Mavropoulos et al. (2005). Neste

estudo, que utilizou o Jones Jig como método de distalização, os segundos

pré-molares apresentaram rotação distovestibular média de 3,7º. Esta rotação

é facilmente explicada devido à aplicação da força de distalização por

vestibular. Desta forma os molares distalizam e giram no sentido

mesiovestibular e a unidade de ancoragem, composta em parte pelos

segundos pré-molares, tem tendência inversa, ou seja, sofre mesialização e

rotação distovestibular. Neste estudo, diferentemente dos outros sistemas

distalizadores, não há nenhuma força ativa sendo aplicada aos pré-molares e,

estes são distalizados pela ação das fibras transeptais. De um modo geral,

conforme estes dentes foram distalizados, houve ligeira expansão e rotação

Discussão -

mesiovestibular, devido à ação das fibras transeptais e, possivelmente

influenciados pelos contatos de oclusão com os dentes inferiores.

6.6 – Considerações sobre os implantes

Neste estudo, decidiu-se pela utilização de parafusos de titânio com

14 mm de comprimento e 2,7 mm de diâmetro. Estes valores são próximos aos

valores empregados por Karaman; Basciftci; Polat (2002) de 14 mm de

comprimento e 3 mm de diâmetro. Bernhart et al. (2000) utilizou parafusos de 8

mm de comprimento e 3 mm de diâmetro. Tosun; Keles; Erverdi (2002) e

Keles; Erverdi; Sezen (2003) utilizaram parafusos de 8 mm de comprimento e

4,5 mm de diâmetro. Byloff et al. (2000) e Karcher; Byloff; Clar (2002) utilizaram

4 miniparafusos de 5 mm de comprimento para fixar uma placa de titânio ao

osso palatino. Nesta placa eram soldados dois pinos de 10 mm de

comprimento e 3,5 mm de diâmetro que perfuravam a mucosa palatina e

serviam de ancoragem para a construção do botão palatino de Nance para a

confecção do que os autores denominaram de “Graz implant-supported

Pendulum”. No sistema desenvolvido neste estudo, apesar de o parafuso ter

um comprimento maior que em outros trabalhos, deve-se ressaltar que o

mesmo não era totalmente inserido ao osso. Parte dele foi deixado fora

mucosa para servir de suporte ao botão de Nance. Com isso, a real

profundidade deste parafuso no osso palatino foi em torno de 8 mm.

A escolha da região para colocação dos implantes seguiu a

orientação preconizada por Bernhart et al. (2000). Os parafusos foram

implantados de 6 a 9 mm posterior ao forame incisivo e de 3 a 6 mm

lateralmente à sutura palatina mediana. Segundo Bernhart et al. (2000), a

região da sutura palatina mediana deve ser evitada em pacientes em fase de

crescimento, pois pode comprometer o crescimento nessa região. Schlegel;

Kinner; Schlegel (2002) apontaram que a ossificação completa da sutura

palatina mediana raramente ocorre antes dos 23 anos de idade. Outros

trabalhos também mencionam a utilização da região paramediana para a

colocação dos parafusos (BERNHART et al., 2001; TOSUN; KELES;

ERVERDI, 2002; KELES; ERVERDI; SEZEN, 2003, GELGÖR et al., 2004). No

entanto, alguns trabalhos utilizam a sutura palatina como área de eleição para

Discussão -

a colocação dos implantes (WEHRBEIN et al., 1996; KARAMAN; BASCIFTCI;

POLAT, 2002; KYUNG; HONG; PARK, 2003).

Com relação ao tipo de cirurgia realizada para a colocação dos

implantes, a técnica utilizada no presente estudo permitiu a colocação dos

parafusos sem a necessidade de abertura de retalho cirúrgico, assim como

Tosun; Keles; Erverdi (2002), Karaman; Basciftci; Polat (2002), Keles; Erverdi;

Sezen (2003) e Gelgör et al. (2004). Desta forma, o processo de cicatrização

se torna menos desconfortável, devido à técnica menos invasiva, as chances

de infecção são menores e o tempo de cirurgia é diminuído. No presente

estudo, não houve queixas dos pacientes quanto à utilização dos implantes

nem quanto ao processo cirúrgico de sua colocação, concordando com Gündüz

et al. (2004), que comenta sobre a boa aceitação dos pacientes quanto a este

tipo de tratamento.

Dos 16 casos inicialmente selecionados para este estudo, apenas

um caso teve problemas relacionados à estabilidade dos implantes. Segundo

Costa; Raffaini; Melsen (1998), as causas mais comuns de insucessos com os

implantes são o risco de infecção e a perda da estabilidade dos mesmos. Park;

Lee; Kwon (2005) reportaram a necessidade de substituição dos implantes em

3 pacientes em uma amostra de 30 indivíduos, por falta de estabilidade.

7 – CONCLUSÃO

Conclusão -

101

7 – CONCLUSÃO

Com os resultados obtidos decorrentes do uso do aparelho Pendulum

associado à ancoragem esquelética, pode-se concluir que:

• No sentido sagital:

o O aparelho foi efetivo para distalizar os primeiros molares até a

obtenção de uma sobrecorreção de 2 mm em relação à chave de

oclusão em 6,97 meses;

o Associado à distalização dos molares, houve distalização

significante de caninos e pré-molares;

o Os incisivos centrais não alteraram significantemente sua posição

no sentido sagital;

o A taxa de distalização mensal foi de 1,32 mm para o primeiro

molar direito e de 1,06 mm para o primeiro molar superior

esquerdo;

• No sentido transversal:

o Todos os dentes avaliados apresentaram expansão, porém

somente os segundos molares, segundo pré-molar direito e

primeiros pré-molares apresentaram alterações estatisticamente

significantes;

• Em relação às rotações:

o Somente os molares do lado esquerdo apresentaram rotações

distovestibulares significantes e

o Os primeiros pré-molares e o segundo pré-molar direito

apresentaram rotações mesiovestibulares significantes.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Referências Bibliográficas -

103

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXOS

Anexos -

110

ANEXO 1

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Autorização para o tratamento ortodôntico

Eu,__________________________________________, portador(a) do RG

número ___________, responsável pelo (a)

menor,________________________, recebi todas as explicações sobre a má

oclusão do menor, e autorizo a realização do tratamento ortodôntico associado

à implante no palato (céu da boca), pois esta é a forma mais segura da

correção do referido problema. Estou ciente de que o tratamento faz parte de

pesquisa científica desenvolvida pelos alunos de pós-graduação em

Ortodontia, nível de mestrado da UNIMAR. Os exames necessários para o

início do tratamento e da fase intermediária, assim como todos os dispositivos

ortodônticos não terão custo e autorizo a utilização dos mesmos para análise

de resultados e divulgação por meio de teses, palestras, painéis, em

congressos e aulas em geral e em publicações de artigos. Assumo a

responsabilidade pelo comparecimento do menor nas consultas, no dia e

horário previamente determinados, estando ciente de que o não cumprimento

destas exigências, eliminará o menor do grupo de pacientes, liberando os

profissionais da responsabilidade pela conclusão do tratamento. Ao término do

tratamento, estou ciente de que haverá o custo da documentação final

(radiografias e modelos de estudo).

Marília, ____de _________________de 2004.

____________________________________

Assinatura do(a) Responsável

Nome por extenso:

Anexos -

111

ANEXO 2

APÊNDICE

Tabela 7 – Idade inicial e final, em dias, dos indivíduos da amostra.

Indivíduos Idade inicial Idade final

5631 5850

4747 4938

5286 5498

5657 5869

5543 5755

5338 5536

5074 5279

5045 5257

5471 5683

4983 5181

5351 5570

5058 5270

4676 4895

Média

5220 5429

Tabela 8 – Tempo de tratamento, em dias.

Indivíduos

Tempo de

tratamento

219

191

212

198

205

212

198

219

212

219

Média

209,31

Tabela 9 – Dados referentes à avaliação de modelos, em milímetros (Fase

inicial).

Indivíduos Dist. 17 Dist. 16 Dist. 15 Dist. 14 Dist. 13 Dist. 11

19,70

8,18

1,25 -4,84 -11,27 -15,27

19,96

6,93

0,00 -7,85 -15,36 -24,37

20,04

9,35

3,01 -3,01 -9,68 -15,44

25,38

12,52

5,34 -1,50 -8,60 -15,86

14,86

3,01

-3,84 -10,69 -17,03 -24,88

20,62

9,85

3,84 -1,83 -7,93 -16,28

20,04

8,52

1,67 -5,18 -12,02 -18,28

14,52

3,68

-4,17 -11,02 -18,86 -25,96

22,37

10,93

4,59 -1,67 -8,18 -16,11

24,71

12,94

6,68 -0,50 -7,59 -13,61

20,11

8,77

0,84 -5,51 -12,52 -20,04

24,63

12,60

6,34 -0,75 -7,51 -15,44

24,04

12,86

5,42 -2,00 -8,43 -16,53

Tabela 10 – Dados referentes à avaliação de modelos, em milímetros (Fase

inicial).

Indivíduos Dist. 27 Dist. 26 Dist. 25 Dist. 24 Dist. 23 Dist. 21

23,96 12,11 4,76 -2,00 -8,69 -15,70

21,22 6,76 -0,17 -7,51 -14,52 -24,88

20,78 9,44 2,50 -3,59 -10,19 -16,03

20,95 9,60 1,92 -4,76 -10,43 -17,36

14,86 3,01 -3,76 -10,43 -17,78 -25,04

21,04 9,68 3,76 -2,26 -8,52 -16,03

19,37 8,02 1,83 -5,26 -11,94 -18,54

15,03 3,42 -3,76 -9,51 -17,70 -26,63

21,70 10,60 4,43 -1,83 -9,27 -17,20

25,55 13,44 7,10 0,17 -6,84 -13,36

19,96 8,43 1,01 -6,01 -12,69 -20,71

22,88 11,77 5,59 -1,42 -8,69 -16,45

14,19 6,43 0,00 -7,27 -16,45

Tabela 11 – Dados referentes à avaliação de modelos, em milímetros (Fase

inicial).

Indivíduos Exp. 17 Exp. 16 Exp. 15 Exp. 14 Exp. 13

26,05 24,04 20,95 17,70 17,12

30,72 27,63 24,54 21,53 18,70

29,97 26,05 23,21 20,78 16,61

29,05 26,71 24,71 21,29 18,11

31,55 27,30 24,88 22,20 19,29

26,88 23,71 20,28 17,45 15,03

29,81 27,72 26,05 22,04 18,54

28,05 23,96 22,79 20,95 18,37

28,72 26,05 23,55 21,70 18,20

27,96 25,79 22,95 19,87 17,12

29,38 24,80 24,80 21,70 17,70

29,47 25,96 21,62 21,29 17,78

29,05 25,63 23,04 21,87 17,36

Tabela 12 – Dados referentes à avaliação de modelos, em milímetros (Fase

inicial).

Indivíduos Exp. 27 Exp. 26 Exp. 25 Exp. 24 Exp. 23

26,80 26,05 24,37 22,20 18,37

26,46 25,79 23,12 20,95 17,53

27,96 24,97 23,87 20,20 16,94

28,97 23,96 24,54 20,54 15,36

31,98 28,13 24,97 21,46 18,78

24,30 23,55 21,04 18,45 14,61

29,55 27,47 25,63 21,79 17,70

27,96 24,30 23,29 20,45 16,69

28,05 25,71 23,62 20,95 17,45

25,63 24,30 21,53 18,45 17,36

26,46 23,71 21,87 20,20 16,53

29,14 24,97 21,46 19,45 16,78

26,38 24,21 21,70 16,69

Tabela 13 – Dados referentes à avaliação de modelos, em graus (Fase inicial).

Indivíduos Rot. 17 Rot. 16 Rot. 15 Rot. 14

56,00 60,50 76,50 63,00

60,00 62,50 58,50 74,00

57,50 56,00 68,00 66,50

51,00 51,50 55,00 69,00

61,00 55,00 71,50 74,00

57,00 67,00 72,00 61,00

67,00 61,00 76,00 76,00

54,00 48,00 61,50 64,50

54,50 70,50 74,00 72,00

65,00 60,00 64,50 69,50

52,00 56,00 87,00 79,50

56,50 57,00 71,00 82,00

42,00 52,00 61,00 74,00

Tabela 14 – Dados referentes à avaliação de modelos, em graus (Fase inicial).

Indivíduos Rot. 27 Rot. 26 Rot. 25 Rot. 24

66,50 73,00 83,00 77,50

41,50 68,00 69,00 85,00

59,00 61,50 79,00 72,00

51,00 62,50 86,00 80,50

55,00 58,50 73,50 77,50

74,00 74,00 83,00 73,50

72,00 64,50 83,50 73,50

60,00 56,00 76,00 65,00

58,00 63,50 68,00 71,50

66,50 66,50 74,50 80,50

67,50 57,50 85,50 86,00

71,50 63,00 76,00 80,50

41,00 68,00 78,00

Tabela 15 – Dados referentes à avaliação de modelos, em milímetros (Fase

final).

Indivíduos Dist. 17 Dist. 16 Dist. 15 Dist. 14 Dist. 13 Dist. 11

31,98 20,37 7,51 -0,17 -8,43 -14,02

24,71 13,61 4,00 -5,51 -14,86 -24,37

29,64 22,13 9,77 1,25 -6,60 -13,70

33,89 21,04 8,84 -0,58 -7,68 -15,61

20,54 9,68 0,34 -7,35 -15,78 -23,79

31,55 22,04 10,93 1,50 -5,76 -16,86

25,96 15,70 6,76 -2,84 -11,19 -18,95

20,04 13,36 -0,58 -10,43 -19,20 -26,54

30,30 21,37 9,68 0,58 -7,51 -15,86

35,14 23,55 12,69 3,34 -4,59 -12,52

28,88 18,20 6,01 -3,01 -10,69 -19,79

29,55 18,78 9,10 1,08 -6,84 -15,61

29,22 20,20 10,02 0,92 -7,01 -15,86

Tabela 16 – Dados referentes à avaliação de modelos, em milímetros (Fase

final).

Indivíduos Dist. 27 Dist. 26 Dist. 25 Dist. 24 Dist. 23 Dist. 21

30,72 20,45 8,69 1,17 -6,93 -14,78

22,95 11,68 2,67 -7,59 -15,53 -25,12

29,14 19,87 10,43 1,50 -6,26 -13,77

26,13 14,61 2,17 -4,59 -10,69 -16,78

20,95 12,35 1,08 -7,10 -15,27 -23,62

28,39 17,45 7,59 -0,17 -7,76 -17,12

25,38 14,69 5,68 -3,09 -11,52 -19,12

19,45 10,02 -0,41 -8,77 -17,70 -26,63

27,96 17,61 6,26 -1,17 -7,93 -16,61

30,89 21,21 10,43 1,83 -6,26 -12,69

27,72 16,03 4,26 -4,76 -12,86 -20,78

29,14 17,87 8,35 0,75 -7,51 -16,53

22,46 10,86 1,92 -6,26 -15,86

Tabela 17 – Dados referentes à avaliação de modelos, em milímetros (Fase

final).

Indivíduos Exp. 17 Exp. 16 Exp. 15 Exp. 14 Exp. 13

29,79 27,72 23,62 20,62 17,95

28,30 24,88 23,38 20,78 17,12

34,22 25,71 24,04 21,53 17,03

30,56 28,55 25,79 22,20 18,78

33,81 29,55 25,88 22,37 19,03

28,22 23,38 20,95 18,03 15,70

26,97 26,46 25,04 22,13 18,86

31,98 24,63 23,46 21,29 17,95

32,31 26,97 23,87 21,62 18,28

28,13 26,30 23,62 20,45 18,11

32,56 26,30 24,71 22,13 17,45

32,22 27,80 24,54 22,20 17,95

30,05 26,05 24,80 22,46 17,87

Tabela 18 – Dados referentes à avaliação de modelos, em milímetros (Fase

final).

Indivíduos Exp. 27 Exp. 26 Exp. 25 Exp. 24 Exp. 23

30,22 23,96 23,96 22,54 18,37

31,31 27,55 24,80 21,87 17,87

30,64 25,38 23,96 21,12 17,12

32,89 26,30 23,87 21,04 15,86

34,73 26,80 24,04 20,71 18,45

28,72 25,71 23,55 20,71 16,95

28,47 27,38 25,71 22,54 18,20

31,55 26,13 23,46 21,70 16,78

32,97 25,96 23,87 21,21 17,45

32,14 25,55 23,21 20,20 17,12

32,31 28,05 25,12 22,37 17,53

32,89 27,88 23,87 21,12 17,36

23,71 23,96 21,79 16,53

Tabela 19 – Dados referentes à avaliação de modelos, em graus (Fase final).

Indivíduos Rot. 17 Rot. 16 Rot. 15 Rot. 14

53,50 56,00 75,00 80,50

62,00 71,00 64,00 85,00

52,50 56,50 81,50 78,50

61,00 59,00 59,00 77,00

57,50 46,50 71,50 65,50

65,00 73,00 78,00 70,00

68,50 75,50 74,50 78,00

44,00 47,00 70,00 69,00

50,00 53,00 74,00 69,00

63,50 58,50 71,50 75,00

49,50 58,00 92,50 90,00

52,00 58,00 73,50 77,50

41,00 60,00 62,00 72,00

Tabela 20 – Dados referentes à avaliação de modelos, em graus (Fase final).

Indivíduos Rot. 27 Rot. 26 Rot. 25 Rot. 24

53,00 57,00 91,50 78,50

54,00 58,00 61,50 84,50

56,00 60,00 82,00 85,00

47,50 37,00 77,00 81,50

43,00 43,00 83,00 84,00

59,50 56,50 76,00 73,50

67,00 69,50 81,00 85,00

55,00 42,00 78,00 69,50

47,50 52,50 69,50 72,00

62,50 54,50 74,00 82,00

59,00 41,00 90,00 88,50

59,00 42,50 76,00 87,00

49,00 76,00 82,00

Tabela 21 – Dados referentes ao teste do erro, em milímetros (Valores

retirados da amostra - fase inicial).

Indivíduos Dist. 17 Dist. 16 Dist. 15 Dist. 14 Dist. 13 Dist. 11

19,96

6,93

0,00 -7,85 -15,36 -24,37

14,86

3,01

-3,84 -10,69 -17,03 -24,88

20,04

8,52

1,67 -5,18 -12,02 -18,28

14,52

3,68

-4,17 -11,02 -18,86 -25,96

24,71

12,94

6,68 -0,50 -7,59 -13,61

Tabela 22 – Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase

inicial).

Indivíduos Dist. 17 Dist. 16 Dist. 15 Dist. 14 Dist. 13 Dist. 11

20,04 6,96 0,00 -7,67 -15,11 -24,21

14,61 3,07 -4,00 -10,69 -17,23 -25,04

20,11 8,58 2,17 -5,09 -11,94 -18,11

14,86 3,68 -4,43 -10,86 -19,03 -26,13

24,71 12,88 6,60 -0,62 -7,27 -13,44

Tabela 23

–

Dados referentes ao teste do erro, em milímetros (Valores

retirados da amostra - fase inicial).

Indivíduos Dist. 27 Dist. 26 Dist. 25 Dist. 24 Dist. 23 Dist. 21

21,22 6,76 -0,17 -7,51 -14,52 -24,88

14,86 3,01 -3,76 -10,43 -17,78 -25,04

19,37 8,02 1,83 -5,26 -11,94 -18,54

15,03 3,42 -3,76 -9,51 -17,70 -26,63

25,55 13,44 7,10 0,17 -6,84 -13,36

Tabela 24

–

Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase

inicial).

Indivíduos Dist. 27 Dist. 26 Dist. 25 Dist. 24 Dist. 23 Dist. 21

21,21 7,01 0,08 -7,42 -14,75 -24,63

14,95 3,01 -3,84 -10,52 -18,03 -25,12

19,37 8,26 2,00 -5,21 -12,02 -18,37

15,03 3,34 -4,09 -9,44 -17,61 -26,71

25,46 13,44 7,35 0,24 -6,76 -13,10

Tabela 25

–

Dados referentes ao teste do erro, em milímetros (Valores

retirados da amostra - fase inicial).

Indivíduos Exp. 17 Exp. 16 Exp. 15 Exp. 14 Exp. 13

30,72 27,63 24,54 21,53 18,70

31,55 27,30 24,88 22,20 19,29

29,81 27,72 26,05 22,04 18,54

28,05 23,96 22,79 20,95 18,37

27,96 25,79 22,95 19,87 17,12

Tabela 26 – Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase inicial).

Indivíduos Exp. 17 Exp. 16 Exp. 15 Exp. 14 Exp. 13

30,64 27,47 24,46 21,29 18,62

31,55 27,55 24,80 21,47 19,45

29,64 27,38 25,79 21,96 18,37

28,13 24,13 23,04 20,95 18,45

27,88 25,71 22,88 19,79 17,53

Tabela 27

–

Dados referentes ao teste do erro, em milímetros (Valores

retirados da amostra - fase inicial).

Indivíduos Exp. 27 Exp. 26 Exp. 25 Exp. 24 Exp. 23

26,46 25,79 23,12 20,95 17,53

31,98 28,13 24,97 21,46 18,78

29,55 27,47 25,63 21,79 17,70

27,96 24,30 23,29 20,45 16,69

25,63 24,30 21,53 18,45 17,36

Tabela 28 – Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase inicial).

Indivíduos Exp. 27 Exp. 26 Exp. 25 Exp. 24 Exp. 23

26,38 26,22 23,04 21,04 17,70

31,89 28,30 25,04 21,46 18,70

29,55 27,47 25,46 21,87 17,87

27,88 24,04 23,04 20,37 16,11

25,63 24,13 21,46 18,54 17,78

Tabela 29 – Dados referentes ao teste do erro, em graus (Valores retirados da

amostra - fase inicial).

Indivíduos Rot. 17 Rot. 16 Rot. 15 Rot. 14

60,00 62,50 58,50 74,00

61,00 55,00 71,50 74,00

67,00 61,00 76,00 76,00

54,00 48,00 61,50 64,50

65,00 60,00 64,50 69,50

Tabela 30 – Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase inicial).

Indivíduos Rot. 17 Rot. 16 Rot. 15 Rot. 14

60,00 61,50 59,50 75,50

62,00 55,00 72,00 75,00

66,00 60,50 75,00 75,00

55,00 48,50 61,50 65,50

65,00 61,50 64,50 69,50

Tabela 31 – Dados referentes ao teste do erro, em graus (Valores retirados da

amostra - fase inicial).

Indivíduos Rot. 27 Rot. 26 Rot. 25 Rot. 24

41,50 68,00 69,00 85,00

55,00 58,50 73,50 77,50

72,00 64,50 83,50 73,50

60,00 56,00 76,00 65,00

66,50 66,50 74,50 80,50

Tabela 32 – Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase inicial).

Indivíduos Rot. 27 Rot. 26 Rot. 25 Rot. 24

41,00 67,50 69,50 83,50

55,00 59,00 72,50 77,50

72,50 64,00 83,00 73,00

60,00 56,00 77,00 65,50

66,00 66,00 74,50 80,00

Tabela 33 – Dados referentes ao teste do erro, em milímetros (Valores

retirados da amostra - fase final).

Indivíduos Dist. 17 Dist. 16 Dist. 15 Dist. 14 Dist. 13 Dist. 11

24,71 13,61 4,00 -5,51 -14,86 -24,37

20,54 9,68 0,34 -7,35 -15,78 -23,79

25,96 15,70 6,76 -2,84 -11,19 -18,95

20,04 13,36 -0,58 -10,43 -19,20 -26,54

35,14 23,55 12,69 3,34 -4,59 -12,52

Tabela 34 – Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase

final).

Indivíduos Dist. 17 Dist. 16 Dist. 15 Dist. 14 Dist. 13 Dist. 11

24,46 13,85 4,26 -5,18 -14,44 -24,30

20,71 9,94 0,67 -7,59 -15,78 -23,55

25,96 15,70 6,76 -2,75 -11,19 -19,03

19,87 13,19 -0,25 -10,52 -18,95 -26,63

35,31 23,46 12,44 3,51 -4,76 -12,60

Tabela 35

–

Dados referentes ao teste do erro, em milímetros (Valores

retirados da amostra - fase final).

Indivíduos Dist. 27 Dist. 26 Dist. 25 Dist. 24 Dist. 23 Dist. 21

22,95 11,68 2,67 -7,59 -15,53 -25,12

20,95 12,35 1,08 -7,10 -15,27 -23,62

25,38 14,69 5,68 -3,09 -11,52 -19,12

19,45 10,02 -0,41 -8,77 -17,70 -26,63

30,89 21,21 10,43 1,83 -6,26 -12,69

Tabela 36

–

Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase

final).

Indivíduos Dist. 27 Dist. 26 Dist. 25 Dist. 24 Dist. 23 Dist. 21

22,29 11,68 1,83 -7,18 -15,53 -24,88

21,29 12,77 1,50 -6,76 -15,19 -23,29

25,38 14,69 5,68 -3,09 -11,44 -19,12

19,45 9,85 -0,75 -8,93 -17,95 -26,88

30,72 21,04 10,43 1,76 -6,18 -12,60

Tabela 37

–

Dados referentes ao teste do erro, em milímetros (Valores

retirados da amostra - fase final).

Indivíduos Exp. 17 Exp. 16 Exp. 15 Exp. 14 Exp. 13

28,30 24,88 23,38 20,78 17,12

33,81 29,55 25,88 22,37 19,03

26,97 26,46 25,04 22,13 18,86

31,98 24,63 23,46 21,29 17,95

28,13 26,30 23,62 20,45 18,11

Tabela 38 – Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase final).

Indivíduos Exp. 17 Exp. 16 Exp. 15 Exp. 14 Exp. 13

28,39 24,97 23,46 20,78 17,12

33,64 29,38 25,79 22,37 18,86

26,88 26,38 24,97 22,04 18,70

31,81 24,63 23,29 21,21 17,95

28,22 26,38 23,71 20,54 18,20

Tabela 39

–

Dados referentes ao teste do erro, em milímetros (Valores

retirados da amostra - fase final).

Indivíduos Exp. 27 Exp. 26 Exp. 25 Exp. 24 Exp. 23

31,31 27,55 24,80 21,87 17,87

34,73 26,80 24,04 20,71 18,45

28,47 27,38 25,71 22,54 18,20

31,55 26,13 23,46 21,70 16,78

32,14 25,55 23,21 20,20 17,12

Tabela 40 – Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase final).

Indivíduos Exp. 27 Exp. 26 Exp. 25 Exp. 24 Exp. 23

31,31 27,38 24,46 21,70 17,70

34,89 27,05 24,21 20,78 18,54

28,47 27,47 25,79 22,62 18,28

31,64 25,71 23,46 21,70 16,78

31,72 25,46 23,29 19,96 16,95

Tabela 41 – Dados referentes ao teste do erro, em graus (Valores retirados da

amostra - fase final).

Indivíduos Rot. 17 Rot. 16 Rot. 15 Rot. 14

62,00 71,00 64,00 85,00

57,50 46,50 71,50 65,50

68,50 75,50 74,50 78,00

44,00 47,00 70,00 69,00

63,50 58,50 71,50 75,00

Tabela 42 - Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase final).

Indivíduos Rot. 17 Rot. 16 Rot. 15 Rot. 14

62,00 71,00 64,00 85,50

57,50 45,50 71,00 66,50

69,50 76,00 75,00 78,50

44,00 47,50 69,50 69,00

64,00 58,00 71,50 75,50

Tabela 43 – Dados referentes ao teste do erro, em graus (Valores retirados da

amostra - fase final).

Indivíduos Rot. 27 Rot. 26 Rot. 25 Rot. 24

54,00 58,00 61,50 84,50

43,00 43,00 83,00 84,00

67,00 69,50 81,00 85,00

55,00 42,00 78,00 69,50

62,50 54,50 74,00 82,00

Tabela 44 – Dados referentes ao retraçado dos modelos, em milímetros (fase final).

Indivíduos Rot. 27 Rot. 26 Rot. 25 Rot. 24

54,00 58,00 61,50 84,00

43,50 42,00 82,00 85,00

67,00 69,50 80,00 84,50

54,50 41,50 78,00 70,50

61,50 55,50 73,00 82,00

AUTORIZAÇÃO PARA REPRODUÇÃO

Eu, Fabricio Monteiro de Castro Machado, autor da Dissertação/ Tese

intitulada "Estudo das alterações sagitais e transversais decorrentes da distalização

dos molares superiores associado à ancoragem esquelética" apresentada como

requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia, em 05 de agosto

de 2005, autorizo a reprodução desta obra a partir do prazo abaixo estabelecido,

desde que seja citada a fonte.

(X) após 6 meses da defesa pública

( ) após 12 meses da defesa pública

Marília, 05 de agosto de 2005.

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