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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
ESCOLA DE EDUCAÇÃO FÍSICA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DO MOVIMENTO HUMANO
Adriana Torres de Lemos
ASSOCIAÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DE DOR E DE ALTERAÇÃO POSTURAL
DA COLUNA LOMBAR E OS NÍVEIS DE APTIDÃO FÍSICA RELACIONADA À
SAÚDE EM ADOLESCENTES DE 10 A 16 ANOS DE IDADE
Porto Alegre
2007
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1
Adriana Torres de Lemos
ASSOCIAÇÃO ENTRE A OCORRÊNCIA DE DOR E DE ALTERAÇÃO POSTURAL
DA COLUNA LOMBAR E OS NÍVEIS DE APTIDÃO FÍSICA RELACIONADA À
SAÚDE EM ADOLESCENTES DE 10 A 16 ANOS DE IDADE
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Ciências do
Movimento Humano, como requisito
parcial para obtenção do título de
Mestre em Ciências do Movimento
Humano
Orientador: Adroaldo Cezar Araujo
Gaya
Porto Alegre
2007
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2
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Adroaldo Gaya, pela confiança e amizade;
Aos meus pais, Ademar Getulio e Clarice pelo amor, incentivo constante e
auxílio incansável;
A minha irmã, Andréia, com certeza o melhor presente que eu poderia ter
pedido aos meus pais, pela amizade e por estar ao meu lado incondicionalmente;
Ao Fernando Freitas, pelo amor e paciência;
Ao PROESP-BR, grupo ao qual já faço parte há alguns anos e que considero
como uma segunda família. Em especial, à Fabiana Santos, Giuliano Marramarco e
Rodrigo Soares, pelo auxílio durante a coleta dos dados. Ao querido amigo
Alexandre Marques, pelo auxílio, mesmo que a distância, e pela amizade. Aos
amigos Débora Machado e Felipe Martinetto pela ajuda na coleta dos dados, por
compartilharem das minhas inquietações e pela amizade sincera. Ao Fernando
Braga, minha mais profunda gratidão por todo auxílio na organização das coletas e
por proporcionar um novo aprendizado a cada dia que fui à escola;
À direção, corpo docente e funcionários do Colégio Adventista Marechal
Rondon, que reconheceram a importância desse estudo e colaboraram no decorrer
de todas as etapas de coleta de dados. Em especial, à professora de Educação
Física, Luciane Vargas, por ter cedido espaço em suas aulas e ter incentivado a
participação das meninas.
Aos funcionários do Programa de Pós-Graduação em Ciências do Movimento
Humano, por serem prestativos e atenciosos.
À CAPES, pela bolsa de estudos durante o período de mestrado.
3
RESUMO
O estudo das relações entre níveis de aptidão física relacionada à saúde e a
ocorrência de dores nas costas e alterações posturais em adolescentes é
importante, pois permite o estabelecimento de critérios de saúde. Sendo assim, o
objetivo geral deste estudo é verificar a associação entre a ocorrência de dor e
alteração postural da coluna lombar e os níveis de aptidão física relacionada à
saúde em adolescentes de 10 a 16 anos de idade. A amostra foi composta por 467
adolescentes (260 meninos e 207 meninas) de 10 a 16 anos de idade, provenientes
de uma escola da cidade de Porto Alegre. A definição da amostra foi por critério de
conveniência. O estudo é do tipo correlacional e preditivo, com delineamento
transversal. Os componentes da aptidão física relacionada à saúde analisados foram
a flexibilidade (sentar-e-alcançar) e a força/resistência abdominal (número de
abdominais em um minuto – sit up´s). A avaliação da dor lombar foi realizada através
de questionário e a postura da coluna lombar verificada através de fotografias, a
partir da marcação de pontos de referência. Foram realizados testes de
encurtamento muscular (isquiotibiais e flexores de quadril - através de goniometria),
de flexibilidade lombar (teste de Schober modificado), medidas antropométricas
(peso e estatura) e calculado o IMC. Para a descrição dos dados foi utilizado a
freqüência de ocorrência. Para as associações entre as variáveis categóricas foi
utilizado e teste qui-quadrado e para predizer as variáveis dependentes dor lombar e
alteração postural da coluna lombar foi utilizado a regressão logística binária, com
método enter. Para todas as análises estatísticas foi utilizado o programa SPSS for
Windows 13.0 e adotado o nível de significância de 5%. Os resultados
demonstraram que houve elevada prevalência de hiperlordose lombar (78%) e de
dor lombar (54,2%) na amostra estudada e a ocorrência de ambas se associaram ao
sexo feminino. Não houve associação entre a ocorrência de dor e alteração postural
da coluna lombar. As variáveis capazes de predizer a ocorrência de alteração
postural da coluna lombar foram sexo, mobilidade lombar, força/resistência
abdominal, postura da coluna cervical, flexibilidade e estatura. Quanto à ocorrência
de dor lombar, as variáveis capazes de predizê-la foram sexo, idade e flexibilidade.
Considerando os resultados encontrados e, a partir dos modelos preditivos
formulados, verificamos que as variáveis força/resistência abdominal e flexibilidade,
amplamente utilizadas e referenciadas à saúde osteomuscular, associam-se, quando
abaixo dos pontos de corte estabelecidos, à maior ocorrência de dor e alteração
postural da coluna lombar.
Palavras-Chave:
Aptidão Física relacionada à saúde – postura e dor lombar – adolescentes.
4
ABSTRACT
The relationship between health related physical fitness and low back pain
occurrence and posture assessment study during adolescence is important, because
allows to establish health criteria. The aim of this study is to evaluate the association
between low back pain and low back posture with health related physical fitness in
adolescents aged 10 to 16 years old. This cross sectional study with correlation and
predictive technique comprised a sample of 260 boys and 207 girls, which were
selected by convenience criterion. Health related physical fitness components
analyzed were flexibility (sit and reach test) and abdominal strength (sit up test). Low
back pain was evaluated through a questionnaire and the low back posture assessed
by photographs with reference marks. Hip extension and hamstrings flexibility was
measured by goniometer and sagittal lumbar mobility was assessed by Schober´s
modified technique. Body height and weight were measured, and BMI was
calculated. Data description was made through frequency of occurrence and qui-
square test was used to evaluate categorical variables association. Binary logistic
regression was used to predict low back pain and increased lumbar lordosis
occurrence. All statistic analyzes were made at SPSS 13.0 statistic program for
Windows with the significance level of 5%. The results showed high lumbar
hyperlordosis prevalence (78%) and high low back pain prevalence (54,2%). Those
occurrences was associated with female gender. There was no association between
low back pain and increased lumbar lordosis. The predictive variables for low back
posture deviation were gender, sagittal lumbar mobility, abdominal strength, flexibility
and height. Variables gender, age and flexibility have shown to be predictive to the
occurrence of low back pain. In conclusion, abdominal strength and flexibility, widely
used as health related physical fitness, were associated, when bellow cut off points
recommended with low back pain and hyperlordosis occurrence.
Key-words:
Health related physical fitness – Posture and low back pain – adolescents.
5
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Perfil da postura da coluna lombar dos meninos e meninas
avaliados................................................................................................................
47
FIGURA 2 - Ocorrência de hiperlordose lombar em meninos e meninas
avaliados de acordo com a idade...........................................................................
48
FIGURA 3 - Ocorrência de dor lombar em meninos e meninas avaliados............ 50
FIGURA 4 - Prevalência de dor lombar em meninos e meninas avaliados de
acordo com a idade................................................................................................
51
FIGURA 5 - Distribuição dos adolescentes do presente estudo de acordo com
as categorias do PROESP-BR na variável força/resistência abdominal................
55
FIGURA 6 - Distribuição dos adolescentes do presente estudo de acordo com
as categorias do PROESP-BR na variável flexibilidade.........................................
55
FIGURA 7 - Curva ROC - Modelo de risco para alteração postural....................... 59
FIGURA 8 - Curva ROC - Modelo de risco para dor lombar.................................. 62
6
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 - Músculos envolvidos nos movimentos da coluna lombar................ 16
QUADRO 2 - Estudos que apresentam a relação de outras variáveis à
ocorrência de dor lombar.......................................................................................
34
QUADRO 3 – Variáveis e categorias de referência para a regressão
logística..................................................................................................................
57
7
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - Amplitudes de movimento da coluna lombar..................................... 16
TABELA 2 - Critérios para avaliação de encurtamento de isquiotibiais................. 44
TABELA 3 - Critérios para avaliação de encurtamento de flexores de quadril...... 45
TABELA 4 - Critérios para avaliação da mobilidade lombar.................................. 45
TABELA 5 - Distribuição dos adolescentes do presente estudo, em valores
absolutos e percentuais, de acordo com as categorias do PROESP-BR para
força/resistência abdominal e flexibilidade.............................................................
54
TABELA 6 - Desempenho das variáveis na análise univariável para alteração
postural da coluna lombar......................................................................................
58
TABELA 7 - Modelo final para alteração postural da coluna
lombar....................................................................................................................
59
TABELA 8 - Desempenho das variáveis na análise univariável para dor
lombar....................................................................................................................
61
TABELA 9 - Modelo final para dor lombar.............................................................. 62
TABELA 10 - Pontos de corte para as variáveis força/resistência abdominal e
flexibilidade, estratificados por sexo e idade..........................................................
64
TABELA 11 - Valores de referência para avaliação da força/resistência
abdominal de acordo com o PROESP-BR.............................................................
87
TABELA 12 - Valores de referência para avaliação da flexibilidade de acordo
com o PROESP-BR...............................................................................................
87
TABELA 13 - Valores de referência para avaliação da força/resistência
abdominal de acordo com quintis a partir da amostra...........................................
88
TABELA 14 - Valores de referência para avaliação da flexibilidade de acordo
com quintis a partir da amostra..............................................................................
88
TABELA 15 - Valores de adequação dos modelos preditivos propostos e do
aceito para alteração postural da coluna lombar...................................................
89
TABELA 16 - Valores de adequação dos modelos preditivos propostos e do
aceito para dor lombar...........................................................................................
90
8
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................... 09
1.1 OBJETIVOS..................................................................................................... 11
1.1.1 Objetivo Geral............................................................................................... 11
1.1.2 Objetivos Específicos.................................................................................... 11
1.2 ESTRUTURA DO ESTUDO............................................................................. 12
2 REVISÃO DE LITERATURA............................................................................... 13
2.1. O COMPLEXO DA COLUNA VERTEBRAL.................................................... 13
2.1.1 Coluna lombar e articulação lombossacra.................................................... 15
2.2 APTIDÃO FÍSICA RELACIONADA À SAÚDE................................................. 19
2.2.1 Flexibilidade.................................................................................................. 22
2.2.2 Força/resistência abdominal......................................................................... 24
2.3 POSTURA CORPORAL................................................................................... 25
2.4 DOR LOMBAR................................................................................................. 28
2.4.1 Dor lombar e associações com flexibilidade e mobilidade............................ 29
2.4.2 Dor lombar e associações com força e resistência muscular....................... 30
2.4.3 Dor lombar e associações com idade e sexo................................................ 31
2.4.4 Dor lombar e associações com variáveis antropométricas........................... 33
2.4.5 Outros fatores associados à Dor Lombar...................................................... 34
2.5 RELAÇÃO ENTRE DOR LOMBAR E POSTURA CORPORAL....................... 35
3 MATERIAIS E MÉTODOS.................................................................................. 38
3.1 PROBLEMA DE PESQUISA............................................................................ 38
3.2 QUESTÕES DE PESQUISA............................................................................ 38
3.3 DEFINIÇÃO OPERACIONAL DAS VARIÁVEIS.............................................. 39
3.4 AMOSTRA........................................................................................................ 40
3.5 DELINEAMENTO METODOLÓGICO.............................................................. 40
3.6 INSTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS............... 41
3.7 TRATAMENTO ESTATÍSTICO DOS DADOS................................................. 45
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO.......................................................................... 47
4.1 POSTURA DA COLUNA LOMBAR.................................................................. 47
4.2 DOR LOMBAR................................................................................................. 50
4.3 RELAÇÕES ENTRE DOR LOMBAR E POSTURA DA COLUNA LOMBAR... 53
4.4 APTIDÃO FÍSICA RELACIONADA À SAÚDE................................................. 54
4.4.1 Descrição do desempenho dos adolescentes avaliados, nos testes de
força/resistência abdominal e flexibilidade, de acordo com as categorias do
PROESP-BR..........................................................................................................
54
4.5 ANÁLISE MULTIVARIÁVEL............................................................................. 56
4.5.1 Postura da coluna lombar............................................................................. 58
4.5.2 Dor lombar..................................................................................................... 61
CONCLUSÕES...................................................................................................... 66
REFERÊNCIAS...................................................................................................... 68
ANEXOS................................................................................................................ 84
9
1 INTRODUÇÃO
O estudo da aptidão física relacionada à saúde (ApFRS) e de sua relação
com doenças hipocinéticas, dor lombar e postura corporal têm despertado crescente
interesse em pesquisadores. Alguns problemas de saúde, como cardiopatias, dores
musculares, diabetes, problemas posturais, entre outros, que acometiam
exclusivamente adultos, preocupam por sua incidência já em crianças e
adolescentes. Considerando que um número alarmante de jovens vêm
apresentando baixos níveis de ApFRS, a avaliação e o acompanhamento de suas
componentes durante essa fase possibilitam a detecção e a prevenção de alguns
dos problemas acima citados. De acordo com Pate (1988), a ApFRS pode ser
definida como a capacidade de realizar atividades físicas com vigor, bem como pela
demonstração de traços e características que estão intimamente associados a um
risco reduzido de desenvolvimento de doenças de natureza hipocinética. Segundo o
American College of Sports Medicine (ACSM, 1996), esse menor risco é
proporcionado quando se atinge bons índices em cada um dos componentes da
ApFRS.
Dentre as componentes da ApFRS, a aptidão cardiorrespiratória e o IMC são
associados, quando em níveis indesejados, à presença de cardiopatias, hipertensão
arterial, dislipidemias, aumento da resistência à insulina e à obesidade (BOUCHARD
e DESPRÉS, 1995; LEE, BLAIR e JACKSON, 1999; WEI et al., 1999; KENCHAIAH
et al., 2001). Da mesma forma, a flexibilidade e a força e resistência abdominal são
relacionadas, quando em níveis adequados, à prevenção de alterações posturais, de
dor lombar e a um menor risco de lesões ligamentares (KAPANDJI, 1990; NAHAS,
2003). Nessa perspectiva, diversos autores têm discorrido sobre a importância da
flexibilidade da musculatura que envolve a coluna vertebral e da força de abdominais
na manutenção e promoção da saúde postural (CORBIN e NOBLE, 1980; POLLOCK
10
e BLAIR, 1981; WHITHEAD e CORBIN, 1986; MALNIS e SOBRINO, 1997; NAHAS,
2003).
O estudo da postura corporal e de suas relações com a aptidão física
muscular (força e flexibilidade) em crianças e jovens pode fornecer subsídios
importantes para os profissionais da área da saúde e possibilitar uma melhor
estruturação de seus programas de exercício. Algumas investigações têm
demonstrado a elevada incidência de desvios posturais, principalmente da coluna
lombar, em crianças e jovens (DETSCH e CANDOTTI, 1997; MACHADO, 2003;
RIBEIRO et al., 2003; PENHA et al., 2005; LEMOS et al., 2005).
A investigação da ocorrência de alterações posturais, isoladamente, bem
como o estudo das variáveis que podem se relacionar a essas condições é
importante. Nas fases da infância e adolescência ocorre a aceleração do
crescimento e, sabendo-se que as variações de postura estão também associadas
aos estágios de crescimento, esses períodos são importantes na prevenção e
diminuição das condições predisponentes ao aparecimento dos problemas posturais.
A ocorrência de dor lombar também tem sido bastante investigada nessa faixa
etária, justamente por se desconhecer os fatores que levam à elevada prevalência
deste acometimento na população referenciada. Os fatores associados à dor lombar
apresentados na literatura englobam variáveis como sexo, idade, atividades de vida
diária, tabagismo etc. A dor lombar, de acordo com alguns autores, pode ser
causada por baixos níveis de aptidão muscular (KAPANDJI, 1990; CAILLET, 2001;
MAGEE, 2002). Somado a isso, estudos como o de Bergmann et al. (2005b) e de
Gaya et al. (2002b) revelam que grande parte dos escolares encontra-se abaixo da
zona saudável de aptidão física para os testes de saúde, demonstrando a
necessidade do aprimoramento da aptidão destas crianças e jovens.
Nesse sentido, Mota (1991), sugere que haja uma intervenção mais
específica na escola com o objetivo de prevenir a ocorrência das chamadas,
segundo o autor, “insuficiências posturais” devido à aptidão física inadequada.
De acordo com Nahas (2003), quando a ApFRS é satisfatória há menores
riscos no desenvolvimento de doenças e/ou condições crônico degenerativas. A
importância da força muscular e da flexibilidade está no fato destas proporcionarem,
entre outros benefícios, o auxílio na manutenção da boa postura, diminuindo o risco
de lesões ligamentares e de dor lombar. Apesar desses apontamentos, alguns
estudos não têm encontrado associação entre a ocorrência de alterações posturais e
11
de dor lombar com baixos níveis de flexibilidade e de força da musculatura
abdominal (KUJALA et al., 1992; FELDMAN apud BALAGUÉ et al., 1999;
MACHADO, 2003).
No que se refere a avaliação da ApFRS referenciadas por norma, carecemos
de estudos que verifiquem as associações entre aqueles sujeitos que se encontram
nas zonas classificadas como sendo de risco à doença e uma maior ocorrência de
sintomas crônico-degenerativos (GUEDES, 1994; GUEDES et al., 2002;
BERGMANN et al., 2006).
Considerando as informações anteriormente apresentadas, torna-se relevante
a investigação da relação existente entre testes de ApFRS (flexibilidade e força
abdominal), amplamente utilizados como indicadores de saúde músculo-esquelético,
e a dor e postura da coluna lombar.
1.1 OBJETIVOS
1.1.1Geral
Verificar a associação entre a ocorrência de dor e de desvio postural da
coluna lombar e os níveis de aptidão física relacionada à saúde, nas variáveis
força/resistência abdominal e flexibilidade, em adolescentes de 10 a 16 anos de
idade.
1.1.2 Específicos
1) Descrever o perfil postural da coluna lombar dos adolescentes de 10 a 16
anos de idade avaliados, estratificados por sexo e idade;
2) Descrever a freqüência de ocorrência de dor lombar dos adolescentes de
10 a 16 anos de idade avaliados, estratificados por sexo e idade;
3) Verificar a associação entre dor lombar e postura da coluna lombar;
12
4) Comparar os desempenhos dos adolescentes avaliados, nos testes de
força/resistência abdominal e flexibilidade, com as categorias de aptidão física
relacionada à saúde propostas pelo PROESP-BR;
5) Determinar, dentre as variáveis analisadas na presente investigação, quais
são capazes de predizer a ocorrência de alteração postural em adolescentes de 10 a
16 anos de idade;
6) Determinar, dentre as variáveis analisadas na presente investigação, quais
são capazes de predizer a ocorrência de dor lombar em adolescentes de 10 a 16
anos de idade;
7) Identificar, a partir dos modelos preditivos, em que valores percentis foi
possível observar associação das variáveis da aptidão física relacionada à saúde
(força/resistência abdominal e flexibilidade) com maior ocorrência de dor e alteração
postural da coluna lombar. A partir dessa identificação, propor valores de corte para
a avaliação da população de adolescentes de 10 a 16 anos de idade.
1.2 ESTRUTURA DA DISSERTAÇÃO
Esta dissertação foi estruturada da seguinte forma:
1ª. Parte: Uma breve introdução objetivando apresentar o tema e sua relevância, e
logo após os objetivos do estudo.
2ª. Parte: Revisão de literatura com o intuito de resgatar e apresentar informações
referentes às componentes da aptidão física relacionada à saúde que serão
abordadas nesse estudo (força/resistência abdominal, flexibilidade e índice de
massa corporal), à postura corporal, à dor lombar e sua prevalência em crianças e
adolescentes e às possíveis interações entre as variáveis acima citadas.
3ª. Parte: Materiais e métodos utilizados na investigação: problema e questões de
pesquisa, definição operacional das variáveis, amostra, delineamento metodológico,
instrumentos e procedimentos de coleta de dados, e tratamento estatístico dos
dados.
4ª. Parte: Refere-se à apresentação e à discussão dos resultados.
5ª. Parte: Conclusão.
6ª Parte: Referenciais teóricos e um conjunto variado de anexos.
13
2 REVISÃO DE LITERATURA
Dentre os problemas posturais e dores músculo-esqueléticas, a coluna lombar
se destaca por ser uma das regiões mais acometidas. Sendo assim, justifica-se o
acompanhamento dos níveis de ApFRS nos testes de flexibilidade e força e
resistência abdominal, uma vez que se assume que bons índices nesses dois testes,
previnem os problemas dessa ordem. De acordo com Magee (2002), em virtude da
localização estratégica da coluna lombar, esta deve ser incluída em qualquer exame
da coluna como um todo ou no exame das articulações a ela relacionada. Segundo
Widhe (2001), acredita-se que a postura é um fator importante na patogenia da dor
nas costas e, diversos países, baseados nessa premissa, realizam a avaliação da
postura na rotina escolar.
Com base no exposto, a presente revisão de literatura tem o propósito de
reunir informações sobre os assuntos acima mencionados e apresentar as possíveis
interações entre eles.
2.1 O COMPLEXO DA COLUNA VERTEBRAL
A coluna vertebral é constituída por 33 vértebras sobrepostas, sendo essas
compostas por duas partes principais: a anterior ou corpo vertebral e a posterior ou
arco vertebral posterior que juntas delimitam o forame vertebral. Cada vértebra é
formada pelas seguintes estruturas: dois pedículos implantados ao corpo; duas
lâminas que tornam a se juntar atrás e prolongam-se em uma projeção única
chamada de processo espinhoso; os processos articulares, que são espessamentos
presentes em cada junção pedículo-laminar e possuem uma superfície articular
14
cartilaginosa e dois processos transversos, ou seja, projeções laterais provenientes
do processo articular (CALAIS-GERMAIN, 1991).
Essas duas partes formam dois pilares distintos: um anterior, formado pela
sucessão de corpos e discos intervertebrais, cujo papel fundamental é o de
sustentação e um posterior, composto pelo conjunto de arcos posteriores, que
exercem uma função dinâmica. Os pedículos vertebrais asseguram a ligação
funcional entre esses dois pilares (BIENFAIT, 1995).
A sobreposição das vértebras, particularmente dos forames vertebrais, forma
o canal vertebral, região por onde passa a medula espinhal. Esse canal tem sua
proteção assegurada pela impossibilidade de deslizamento entre os corpos
vertebrais, o que é proporcionado pelo sistema ligamentar anterior. O sistema
ligamentar é responsável pela solidez e homogeneidade da coluna, sendo o pilar
anterior assegurado pelos ligamentos vertebrais longitudinais anterior e posterior
(acompanham as curvas, adaptando-se as modificações que elas sofrem) e o pilar
posterior mantido pelos ligamentos amarelo, supraespinhoso, intertransversário e
interapofisário (KAPANDJI, 1990; BIENFAIT, 1995).
Assim, evidenciam-se as duas funções da coluna: a estabilidade, mantida
pelo pilar anterior e o amortecimento elástico proporcionado pelo segmento posterior
(KAPANDJI, 1990; BIENFAIT, 1995).
No equilíbrio estático, a vértebra repousa no núcleo e as facetas articulares
não exercem nenhuma função sendo que pequenos desequilíbrios são corrigidos
pela tensão tônica. Por outro lado, segundo Magee (2002) quando há um aumento
da extensão (hiperlordose), as facetas passam a ter uma função de sustentação. A
orientação durante o movimento é feita através do deslizamento de umas facetas
sobre as outras (BIENFAIT, 1995). A base da coluna vertebral é o sacro, sendo que
seu ângulo (ângulo sacral) determina o grau de lordose suprajacente (CALLIET,
2001).
A coluna vertebral apresenta quatro curvas no plano sagital, sendo duas
cifóticas e duas lordóticas. As cifoses dorsal e sacral (côncavas para frente), por
terem conservado sua forma embrionária, são chamadas de curvas primárias (mais
sólidas, mas menos móveis). As lordoses cervical e lombar (convexas para frente)
são consideradas secundárias (flexíveis, mas frágeis) por surgirem devido à
passagem da cabeça pela pelve da mãe ao nascimento e após o período de
quadrupedia, respectivamente (BIENFAIT, 1995). A presença de curvaturas aumenta
15
a resistência da coluna aos esforços de compressão axial proporcional ao quadrado
do número de curvas somado a um (KAPANDJI, 1990).
2.1.1 Coluna lombar e articulação lombossacra
A coluna lombar fornece suporte para a parte superior do corpo e transmite o
peso dessa região para a pelve e membros inferiores e apresenta características
peculiares (MAGEE, 2002).
A coluna lombar apresenta as facetas articulares com orientação vertical
sagital, tornando-se frontal no âmbito sacral. As articulações facetárias são
responsáveis pela orientação do movimento na coluna lombar. Devido à direção
dessas estruturas, da primeira (L1) à quarta vértebra lombar (L4), a rotação e a
flexão lateral são mais limitadas, enquanto que a extensão e a flexão estão mais
presentes. A articulação entre a quinta vértebra lombar (L5) e a primeira vértebra
sacral (S1) apresenta rotação mínima, mas é responsável pela maior parte da flexão
da região lombar (LOUDON, 1999). O movimento rotacional é realizado por uma
força de cisalhamento, sendo que os ligamentos posteriores são responsáveis por
minimizar essa força.
A orientação do sacro, em plano inclinado para frente, e as características
próprias do corpo de L5 e do disco entre L5-S1 (cuneiformes para trás) são
responsáveis pela disposição em convexidade anterior da coluna lombar (lordose
fisiológica). Os ligamentos posteriores têm a função de minimizar a força de
cisalhamento que acontece nessa região devido à disposição da coluna lombar.
Além destes, as facetas articulares também são responsáveis por restringir essa
translação. Nessa perspectiva, um ângulo lombossacro maior (hiperlordose lombar),
aumenta o cisalhamento, ocasionando a diminuição da atividade dos ligamentos
posteriores (frouxidão) e deixando a cargo das facetas o controle dessa força. Na
posição estática, o peso do corpo, ao chegar em L5, se decompõe em duas forças:
uma que se aplica sobre o platô sacral e outra que tende a fazer L5 deslizar para
frente. Quando há uma inclinação maior do que a fisiológica (aumento do ângulo
sacral), a tendência de deslizamento anterior pode se sobrepor, o que causa um
desalinhamento dos processos articulares posteriores e o fechamento dos forames
16
entre L5 e S1, podendo haver compressão do nervo ciático (BIENFAIT, 1995;
CAILLET, 2001; MAGEE, 2002). As amplitudes de movimento da coluna lombar
estão apresentadas na tabela 1.
Tabela 1. Amplitudes de movimento da coluna lombar
Movimento Mínimo Máximo
Flexão 40º 60º
Extensão 20º 35º
Rotação 3º 18º
Flexão lateral 15º 20º
Adaptado de Magee (2002)
O equilíbrio sagital pélvico é determinante da estática lombar. Os músculos
responsáveis pela retroversão da pelve são: glúteo máximo, glúteo médio (fibras
posteriores), piriforme, quadrado femoral, obturatório interno, adutor magno e
isquiotibiais. Na anteversão, atuam os músculos ilíaco, glúteo mínimo, glúteo médio
(fibras anteriores), sartório, tensor da fáscia lata e obturatório externo (CALAIS-
GERMAIN, 1991).
A musculatura que atua diretamente na coluna lombar é apresentada no
quadro 1.
Quadro 1. Músculos envolvidos nos movimentos da coluna lombar.
Ação Músculos que atuam
Flexão 1. Psoas Maior*
2. Reto abdominal
3. Obliquo externo do abdome*
4. Obliquo interno do abdome
5. Transverso do abdome
Extensão 1. Grande dorsal*
2. Eretor da espinha*
3. Transversoespinhal*
4. Interespinhais
5. Quadrado Lombar*
Flexão Lateral 1. Grande dorsal
2. Eretor da espinha
3. Transversoespinhal
4. Intertransversários
5. Quadrado lombar
6. Psoas maior
7. Obliquo externo do abdome
Rotação Pouca rotação acontece na coluna lombar, sendo
que é devido à força de cisalhamento.
* Responsáveis pela ação quando contraídos bilateralmente.
Adaptado de Magee (2002)
17
Os músculos posteriores são responsáveis, essencialmente, pela extensão da
coluna lombar, enquanto que os anteriores (abdominais) realizam a flexão e os
laterais (quadrado lombar e psoas) executam a inclinação lateral. O músculo psoas,
além da função citada, promove uma hiperlordose lombar e uma rotação do tronco
para o lado oposto ao de sua contração (KAPANDJI, 1990; BIENFAIT, 1995).
Diversos estudos têm discorrido sobre a importância do alinhamento no plano
sagital na função normal da coluna, bem como em suas várias condições de
desordem (LEGAYE et al., 1998; JACKSON et al., 2000; JACKSON e HALES, 2000;
VAZ et al., 2002; VIALLE et al., 2005).
De acordo com Vialle et al. (2005), as lordoses cervical e lombar e a cifose
torácica proporcionam uma absorção eficiente às cargas aplicadas à coluna e
também aumentam a ação da musculatura espinhal. Especialmente, a lordose
lombar desempenha a função de manter a eficiência da postura ascendente. Legaye
et al. (1998) aponta que o equilíbrio espinhal é concebido como resultado de um
ótimo posicionamento lordótico da vértebra acima da pelve, que por sua vez deve
estar corretamente orientada.
O controle muscular da pelve é realizado por grupos que atuam por
conjugação de forças. Quando há bom equilíbrio muscular, o alinhamento neutro da
pelve é mantido. A tração, posteriormente, é feita para cima pelos músculos
extensores lombares e, para baixo, pelos isquiotibiais. Anteriormente, os músculos
abdominais tracionam a pelve para cima, enquanto que os flexores de quadril a
tracionam para baixo (KENDALL, McCREARY e PROVANCE, 1995; MAGEE, 2002;
LIPPERT, 2003).
Estudos radiológicos do equilíbrio sagital da coluna com adultos
assintomáticos têm demonstrado altas correlações entre o ângulo de inclinação
sacral e a lordose lombar (LEGAYE et al., 1998; KOROVESSIS, STAMATAKIS e
BAIKOUSIS, 1998; VAZ et al., 2002; VIALLE et al., 2005), o que também é
encontrado em pacientes com dor lombar (TÜZÜN et al., 1999).
Segundo Legaye et al. (1998), a inclinação sacral é fortemente influenciada
pela incidência pélvica que, por sua vez, determina a orientação da pelve e a medida
da lordose. Logo, pequenos ângulos de incidência pélvica implicam em retificação
da lordose, bem como grandes angulações remetem a uma lordose pronunciada.
Com base no exposto, uma hiperlordose lombar leva a uma anteversão da
pelve e vice-versa. Nos casos de desequilíbrios estáticos, quando temos um
18
processo ascendente, a anteversão da pelve é primária e acarreta na hiperlordose
lombar. Caso contrário, em processos descendentes, a hiperlordose lombar é
primária e gera a anteversão da pelve (BIENFAIT, 1995). Tendo em vista essa
dependência entre o segmento pélvico e lombar, é interessante que em avaliações
posturais os dois segmentos sejam investigados.
Na avaliação sugerida por Kendall, McCreary e Provance (1995), a posição
neutra da pelve é aquela em que as espinhas ilíacas anteriores superiores ficam no
mesmo plano horizontal e as espinhas ilíacas anteriores superiores e o púbis ficam
no mesmo plano vertical. As autoras defendem que, pela possibilidade de haver
variações estruturais na pelve, não seria adequado verificar o alinhamento com base
em um ponto anterior e um posterior específico, estando estes num mesmo plano.
Por outro lado, Bienfait (1995) aponta que, no plano sagital, a boa estática pélvica é
verificada quando as espinhas ilíacas ântero-superiores e as espinhas ilíacas
póstero-inferiores se encontram no mesmo plano horizontal. No presente estudo,
utilizou-se as duas formas de avaliação para caracterizar a posição da pelve.
Segundo Magee (2002) a pelve é a “chave” da boa postura da coluna e para
que esta se assente corretamente sobre os fêmures, os músculos abdominais, os
flexores de quadril, os extensores do quadril e os extensores do tronco precisam ser
fortes, flexíveis e estar em equilíbrio.
De acordo com Caillet (2001), o funcionamento da região lombar é
determinado pelo ritmo lombopélvico. Ou seja, quando há flexão do tronco, o
mecanismo eretor é ativado, sendo que no início da flexão (até aproximadamente
45º) a pelve permanece fixa em função da contração isométrica dos músculos
glúteos e isquiotibiais. Após, a partir de 45º, a pelve gira continuando a flexão de
tronco e os músculos eretores são responsáveis pela desaceleração do movimento
com conseqüente ativação dos ligamentos e das fáscias que inicialmente estavam
relaxados. A partir do momento em que a flexão máxima é atingida, os músculos
relaxam e o suporte é feito exclusivamente pelos ligamentos e fáscias. Para voltar à
posição ereta, a pelve faz uma rotação de retorno, enquanto a coluna permanece
flexionada. A partir dos 45º, a rotação da pelve diminui e a coluna lombar recupera a
lordose.
Um ritmo lombopélvico anormal pode ocorrer como resultado tanto da tensão
de isquiotibiais, que limita rotação pélvica, quanto da tensão lombar, que limita e
19
flexão e provoca um estiramento de isquiotibiais. Nos dois casos, a conseqüência
pode ser dor lombar (CAILLET, 2001).
A coluna vertebral deve ser flexível e estável. Componentes passivos
(vértebras, discos intervertebrais, ligamentos, cápsulas articulares, entre outros),
ativos (músculos) e de controle neural participam da estabilidade da coluna. Dentre
os componentes ativos, os músculos extensores vertebrais e os abdominais são
responsáveis por produzir grandes movimentos do tronco e por preservar a postura
(CHAPMAN e DEFRANCA, 2002). Na posição ortostática, uma fraqueza dos
músculos abdominais permite uma anteversão pélvica e conseqüente aumento da
curvatura lombar (KENDALL, MCCREARY e PROVANCE, 1995).
Alguns outros músculos que exercem importante influência na posição da
coluna lombar, como o iliopsoas e o reto femoral, apresentam uma tendência à
tensão, enquanto que os músculos abdominais tendem à inibição. Sendo assim, é
necessário que haja um equilíbrio dos músculos envolvidos na região lombopélvica
para assegurar a manutenção da função de estabilidade da coluna e a ausência de
dor (CHAPMAN e DEFRANCA, 2002).
2.2 APTIDÃO FÍSICA RELACIONADA À SAÚDE
O estudo da aptidão física, bem como das variáveis que a compõe, já vem
sendo realizado há bastante tempo. Fleishman (apud BOHME, 2003), através de
análise fatorial, determinou nove componentes da aptidão física. Após, com o
crescente número de estudos na área, iniciaram-se as discussões de quais
componentes deveriam ser mais valorizados. Sendo assim, a Aliança Americana
para Saúde e Educação Física Recreação e Dança (AAHPERD, 1980) propôs uma
bateria de testes para aptidão física relacionada à saúde (ApFRS), baseando-se
naqueles componentes que estariam associados à prevenção de doenças e à
promoção da saúde. Foram estes: aptidão cardiorrespiratória, composição corporal,
força e resistência da musculatura abdominal e flexibilidade da parte inferior das
costas e posterior de coxas. Posteriormente, foram criados o Fitnessgram
(INSTITUTE FOR AEROBICS RESEARCH, 1987) e o Physical Best (AAHPERD,
20
1988) que propuseram a avaliação da ApFRS a partir de critérios de referência
oriundos da população americana.
O estudo de Gaya et al. (2002a), a partir de uma amostra de 11.967 escolares
de sete a 17 anos de idade da região sul do Brasil, demonstrou que nas variáveis de
peso e estatura, apesar de haver semelhanças no comportamento das curvas do Sul
e do National Center for Health Statistics (NCHS), há variações que devem ser
consideradas. Para a massa corporal, por exemplo, tanto os meninos quanto as
meninas do sul do Brasil apresentaram valores mais elevados do que os de
referência até por volta dos 14 anos, onde, a partir de então, foi evidenciada uma
considerável queda. Lorenzi, Garlipp e Bergmann (2003) encontraram resultados
semelhantes também com crianças e jovens do sul do Brasil.
Devido a estas diferenças, o Projeto Esporte Brasil (PROESP-BR), contando
com um banco de dados de mais de 100.000 crianças e jovens das diferentes
regiões do país e com um sistema de medidas, testes e avaliações, tem como
propósito elaborar critérios de referência mais adequados à realidade brasileira. A
ApFRS tem sido alvo de diversas pesquisas no país (GUEDES e GUEDES, 1997;
GUEDES et al., 2002; GLANER, 2002; PEZZETTA, LOPES E PIRES NETO, 2003;
GLANER, 2005; BERGMANN et al., 2005a), porém, ainda são utilizados parâmetros
internacionais para avaliação de crianças e jovens brasileiros, que são inapropriados
a referida população.
O PROESP-BR, que se desenvolve prioritariamente no âmbito da Educação
Física escolar, tem por objetivo delinear o perfil somatomotor, dos hábitos de vida e
dos fatores de aptidão motora em crianças e adolescentes brasileiros dos sete aos
17 anos (SETOR DE PEDAGOGIA DO ESPORTE DO CENESP – UFRGS, 2002).
Além disso, tem também como objetivo propor indicadores quantitativos das
variáveis analisadas (GAYA e SILVA, 2007).
Devido as diferentes realidades, a instituição de parâmetros nacionais para a
avaliação de crianças e jovens é de extrema importância. Alguns estudos já vinham
recomendando que as avaliações e interpretações dos dados brasileiros fossem
realizadas com cautela quando comparados a dados internacionais (BERGMANN et
al., 2006; BERGMANN et al., 2005a; GUEDES, 1994).
As normas e categorias de avaliação da ApFRS oriundas do PROESP-BR
(ANEXO C) têm como referência os padrões da população brasileira, estratificados
por sexo e idade. Essa avaliação se dá através de um critério probabilístico, no qual
21
se estabeleceu que na categoria “muito fraco” (percentil 20) há maior chance da
presença de fatores de risco para as doenças hipocinéticas.
Um estudo piloto de caráter exploratório realizado por Gaya et al. (2002b)
demonstrou que grande número de escolares encontra-se abaixo da zona saudável
de ApFRS nas variáveis de flexibilidade, força e resistência abdominal, força e
resistência de membros superiores e aptidão cardiorrespiratória. No IMC, verificou-
se que o estado de desnutrição convive com as preocupações referentes à
obesidade. Nesse mesmo sentido, a pesquisa realizada com escolares do município
de Parobé, no Rio Grande do Sul, também detectou que grande percentual de
escolares não alcança níveis mínimos de aptidão nos testes referenciados à saúde
(GAYA, SILVA e SILVA, 2003).
Semelhante aos resultados anteriormente citados, Bergmann et al. (2005b) se
propuseram a determinar a ocorrência de crianças e adolescentes nas diferentes
zonas de ApFRS e concluíram que a incidência de escolares abaixo da zona
saudável de aptidão física (ZSApF) foi muito elevada. Para a força e resistência
abdominal, observou-se que 53% dos meninos e 66% das meninas encontravam-se
abaixo da ZSApF, sendo esses valores de 58% e 60%, respectivamente, para a
flexibilidade. Procurando entender o contexto dessas ocorrências, o estudo de
Marafiga et al. (2005) objetivou verificar a associação das componentes da ApFRS
com o indicador de desenvolvimento social e econômico do Rio Grande do Sul
(IDESE). Os resultados demonstraram que houve associação entre estar na ZSApF
e IDESE alto apenas para força e resistência abdominal e para resistência geral.
É possível perceber os esforços que estão sendo realizados no sentido de
acompanhar e compreender o desenvolvimento das variáveis relacionadas à aptidão
física. Em relação à flexibilidade e à força/resistência abdominal, estas são variáveis
que pertencem à dimensão relacionada à saúde, pois se acredita na hipótese de
que, esses dois componentes, quando em baixos níveis, influenciem na ocorrência
de dores nas costas e de problemas posturais (CORBIN e NOBLE, 1980; POLLOCK
e BLAIR, 1981; WHITHEAD e CORBIN, 1986; LIEMOHN, 1988).
Além destes componentes, a contribuição do IMC, que já tem suas
associações bem definidas quando em níveis inadequados a cardiopatias,
dislipidemias e hipertensão, vem sendo questionada em relação à saúde
osteomuscular. Alguns estudos apontam para o fato de que indivíduos com
sobrepeso e obesidade apresentam maior chance de desenvolver lombalgia e
22
desvios posturais (HARREBY et al., 1999; SHEIR-NEISS et al., 2003; HEYWARD,
2004).
2.2.1 Flexibilidade
A flexibilidade é definida como a capacidade de variação de amplitude de
movimento de uma articulação ou de um conjunto destas (LIEMOHN, 1988) e é
considerada específica a cada uma delas (GALLAHUE e OZMUN, 2001). A melhoria
da amplitude de movimento das várias articulações do corpo tem papel importante
no desempenho motor (GALLAHUE e OZMUN, 2001), além de prevenir lesões.
De acordo com Achour Júnior (2006), o estudo da flexibilidade da coluna e do
quadril é muito importante por seu benefício à saúde e ao desempenho esportivo.
Há uma diversidade de testes clínicos e de instrumentos para medir a flexibilidade,
como o inclinômetro, goniômetro, flexômetro, fitas métricas, radiografias, entre
outras. Apesar dessa diversidade, as baterias de testes de ApFRS recomendam a
utilização do teste sentar-e-alcançar para a avaliação da flexibilidade, dentre elas o
Fitnessgram (INSTITUTE FOR AEROBICS RESEARCH, 1987), o Physical Best
(AAHPERD, 1988), o Canadian Physical Activity, Fitness, and Lifestyle Appraisal –
CPAFLA (CANADIAN SOCIETY FOR EXERCISE PHYSIOLOGY, 2003) e o
PROESP-BR (GAYA e SILVA, 2007).
O teste sentar-e-alcançar é utilizado por cumprir as exigências científicas de
validade, fidedignidade e objetividade, mas também por ser um instrumento de fácil
obtenção e acesso, baixo custo e fácil aplicação (GAYA e SILVA, 2007).
De acordo com Malina (1990), este instrumento é capaz de medir a
flexibilidade da parte inferior das costas, do quadril e da região posterior das coxas.
Essas regiões, quando encontram-se com baixos níveis de flexibilidade, podem
causar alteração no ritmo lombopélvico e conseqüente dor lombar (CAILLET, 2001),
ou ainda, contribuir para o aparecimento de dores nas costas e de problemas
posturais (CORBIN e NOBLE, 1980; POLLOCK e BLAIR, 1981; WHITHEAD e
CORBIN, 1986; LIEMOHN, 1988).
Elaborado por Wells e Dillon (apud Jackson e Baker, 1986), o teste sentar-e-
alcançar foi alvo, ao longo do tempo, de diferentes adaptações, mas continua sendo
23
bastante utilizado em sua forma original. O teste V sit and reach tem a vantagem de
não precisar do banco para sua administração e é a outra opção de teste de
flexibilidade utilizada pelo PROESP-BR. Hoeger et al. (1990), denominaram de
sentar-e-alcançar modificado o teste que leva em consideração o comprimento dos
membros e estabeleceram um zero relativo a este. O Fitnessgram (COOPER
INSTITUTE FOR AEROBICS RESEARCH, 1992) adaptou o teste inicialmente
sugerido, recomendando que, para a proteção da coluna, um membro fosse avaliado
de cada vez (back saver sit and reach test). Outra versão deste último teste foi
elaborada, modified back saver sit and reach test, que testa um membro inferior de
cada vez, elimina o banco do teste tradicional, mas utiliza um banco comprido e com
30 centímetros de altura.
Apesar dessas possibilidades de testes, todos eles demonstraram resultados
semelhantes, sendo apropriados para a medida da flexibilidade de isquiotibiais, mas
apresentando correlação fraca com a flexibilidade lombar. Os estudos abrangeram
indivíduos do sexo masculino e feminino, avaliando grupos adolescentes e adultos
(HUI e YUEN, 2000; HUI et al., 1999; PATTERSON et al., 1996; LIEMOHN,
SHARPE e WASSERMAN, 1994; MINKLER e PATTERSON, 1994; JACKSON e
BACKER, 1986). Além disso, Hui et al. (1999) verificaram que não houve diferenças
na validade dos testes quando realizados com e sem ajuste ao comprimento dos
membros. Para a avaliação da flexibilidade de isquitibiais, todos os estudos acima
mencionados utilizaram flexômetro de Leighton ou goniômetro, enquanto que, para a
flexibilidade lombar, foi utilizado o teste modificado de Schober (MACRAE e
WRIGHT, 1969).
A manutenção da flexibilidade da coluna lombar é importante pois melhora a
nutrição dos discos. Uma vez que 75% dos movimentos da coluna lombossacra
ocorrem entre L5 e S1, se este segmento estiver limitado, sobrecarregará outros
segmentos, podendo agravar ou causar alterações degenerativas devido ao
aumento da força de cisalhamento (CAILLIET, 2001). A importância da flexibilidade
dos isquiotibiais já foi anteriormente descrita, por sua ação sobre o equilíbrio sagital
pélvico e sobre o ritmo lombopélvico.
Durante a adolescência, a placa epifisária proporciona o crescimento em
comprimento do osso longo (SALTER, 2001) e a tensão do alongamento ósseo é
responsável pelo crescimento em comprimento do conjunto músculo-aponeurótico
(BIENFAIT, 1995). Em virtude do pico de crescimento ocorrer nessa fase, é comum
24
que os adolescentes pareçam “desajeitados” e que maus hábitos e alterações
posturais tendam a ocorrer com mais freqüência nessa idade (MAGEE, 2002).
O comportamento da flexibilidade varia ao longo do crescimento e
desenvolvimento. De acordo com Malina (1990), dos 7 aos 10 anos nas meninas e
dos 7 aos 11-12 anos nos meninos, há uma redução nos níveis de flexibilidade. A
partir de então, há um aumento até os 14-15 anos, quando tendem a estabilizar. O
estudo de Bergmann (2006) encontrou um padrão de desenvolvimento ondulatório,
sendo que o comportamento nos dois sexos foi semelhante. As meninas
apresentaram médias superiores aos meninos em todas as idades e os ganhos
máximos de flexibilidade, nos dois sexos, foi entre 12-13 anos de idade.
Segundo Gabbard (1992), essas diferenças entre os sexos podem dever-se
ao fato de os meninos apresentarem os membros inferiores mais compridos,
enquanto que as meninas tendem a ter o tronco maior. Entretanto, como referido
anteriormente, Hui et al. (1999) não detectaram o tamanho dos membros como
sendo um fator significativo para o resultado do teste.
Alter (1999) aponta que uma possível razão pela qual o sexo feminino
apresenta maior flexibilidade é a adaptação do corpo à gravidez, com quadris mais
largos, o que poderia explicar a maior amplitude nessa região.
2.2.2 Força/Resistência Abdominal
A variável força é conceituada como a máxima quantidade de tensão que um
músculo ou grupo muscular pode desenvolver, enquanto que a resistência refere-se
à habilidade do músculo ou grupo muscular de desempenhar trabalho,
repetidamente, contra uma resistência (LIEMOHN, 1988; GALLAHUE e OZMUN,
2001).
De acordo com Kendall, McCreary e Provance (1995), a importância do teste
de força se dá pelo fato de verificar a capacidade dos músculos ou grupos
musculares para funcionar em movimento e de sua habilidade para promover
estabilidade e suporte. Na avaliação da aptidão física relacionada à saúde, a
força/resistência da musculatura abdominal faz parte de diversas baterias de teste,
pois acredita-se que esta região esteja relacionada às dores nas costas e alterações
25
posturais (CORBIN e NOBLE, 1980; POLLOCK e BLAIR, 1981; WHITHEAD e
CORBIN, 1986; LIEMOHN, 1988).
Os testes mais freqüentemente utilizados são o sit up´s e o curl up e algumas
baterias utilizam, ainda, testes que verificam a força da musculatura extensora de
tronco. No PROESP-BR utiliza-se o teste abdominal sit up´s e, assim como o teste
de flexibilidade, este foi adotado por ser de fácil acesso, baixo custo e fácil
aplicação, além de manter as exigências científicas (GAYA e SILVA, 2007).
Os abdominais atuam, em se tratando do equilíbrio da região lombopélvica,
através do controle muscular auxiliando na estabilidade da pelve (LIPPERT, 2003).
Quanto ao desenvolvimento da força/resistência abdominal, de acordo com
Gallahue e Ozmun (2005), dos 6 aos 9 anos meninos e meninas tem desempenho
similar. Porém, dos 10 anos em diante, os meninos têm ganhos significativamente
mais rápidos, principalmente dos 11 aos 16 anos, com tendência a estabilizar a partir
de então. O estudo de Bergmann (2006), realizado com escolares de Canoas, no
Rio Grande do Sul, demonstrou que o comportamento dessa variável foi semelhante
entre meninos e meninas, que apresentaram valores médios crescentes dos 10 aos
13 anos, quando estabilizaram.
2.3 POSTURA CORPORAL
A postura pode ser definida como o arranjo relativo das partes do corpo,
sendo que a boa postura é caracterizada pelo estado de equilíbrio muscular e
esquelético (AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS, apud
KENDALL, MCCREARY E PROVANCE, 1995). Nessa concepção, bem como nas de
Kendall, McCreary e Provance (1995) e de Magee (2002), a postura “ideal” é a
posição na qual um mínimo estresse é proporcionado a cada articulação. Além
disso, está presente a idéia de que o corpo deve ter mobilidade, sendo capaz de
mudar de posição prontamente.
Outras definições de postura, como as de Souchard (1984) e de Lapierre
(1982), baseiam-se, não apenas no equilíbrio mecânico, mas também na
consciência corporal e em equilíbrio neuropsicomotor, respectivamente. A
abordagem somática, adotada por Souza e Vieira (2003), enfatiza as percepções do
26
indivíduo e a subjetividade. Gagey e Weber (2000) referem que “a postura correta,
fundamental para o bem estar do ser humano, consiste num processo extremamente
complexo que, para atingir seu equilíbrio, exige de todos uma consciência integral de
seu corpo, de seus limites e de localização no espaço”. Sendo assim, entendemos
que a boa postura é aquela eficiente quanto à função e equilibrada quanto à
biomecânica.
Perante à necessidade de um padrão de referência, através do qual é
possível avaliar a postura na posição ortostática, Kendall, McCreary e Provance
(1995) sugerem a utilização de pontos anatômicos de referência. Por estes passa o
centro de gravidade e essa é a posição em que o corpo se mantém mais equilibrado.
No alinhamento padrão, assim chamado pelas autoras, o fio de prumo passa pelos
seguintes pontos: (a) vista lateral: através da articulação calcâneo-cuboidea,
levemente anterior ao eixo da articulação do joelho, levemente posterior ao eixo da
articulação do quadril, corpos das vértebras lombares, articulação do ombro, corpos
da maioria das vértebras cervicais e meato auditivo externo; (b) vista posterior: ponto
eqüidistante entre os calcâneos, linha média do corpo e da cabeça.
Outros métodos de avaliação, como os de Santos (2001), Bienfait (1995),
Magee (2002) e Baraúna (2001) também se baseiam no alinhamento biomecânico
dos segmentos para determinar a característica postural. Por outro lado, Santos
(2001) e Bienfait (1995) propõe uma avaliação das tensões musculares, o que
resulta em diagnóstico global através do acometimento das cadeias musculares.
Estudos com crianças e jovens (DETSCH e CANDOTTI, 1997;
FERRONATTO et al., 1998; MACHADO, 2003; PENHA et al., 2005; LEMOS et al.,
2005; MARTELLI e TRAEBERT, 2006) bem como com atletas em idade escolar
(RIBEIRO et al., 2003; MARTINS, 2005) têm utilizado a avaliação postural proposta
por Kendall, McCreary e Provance (1995). Esse método de avaliação se constitui em
um meio de baixo custo, fácil aplicação e que fornece informações importantes na
detecção e acompanhamento de alterações posturais.
A importância da avaliação e acompanhamento da postura na idade escolar
deve-se ao fato, segundo Lapierre (1982), de essa fase ser mais propensa ao
surgimento do mau posicionamento em decorrência do rápido crescimento do
sistema ósseo. Segundo Kapandji (1990), aos dez anos de idade a curvatura da
coluna lombar é definitiva. Já Magee (2002) e Weineck (1991) referem que, durante
a adolescência, a postura ainda se modifica em virtude das mudanças hormonais e
27
do desenvolvimento músculo-esquelético, sendo que maus hábitos e alterações
tendem a ocorrer, com mais freqüência, nesse período.
Apesar das diferenças no crescimento entre os sexos durante a adolescência,
nos dois sexos os ossos longos são as primeiras estruturas a atingirem o
crescimento completo e a coluna, a última (TANNER, 1962; BONJOUR et al., 1991).
Devido a esse crescimento e de acordo com Lapierre (1982), do nascimento até os
20 anos de idade e, principalmente, dos sete aos 14 anos, as deformidades podem
se desenvolver, sendo este um período adequado para intervenções.
Diversos estudos têm se preocupado em demonstrar a alta prevalência de
problemas posturais em crianças e jovens, nos quais se destaca a elevada
ocorrência de alterações da coluna lombar. Penha et al. (2005) realizaram um
estudo com 132 crianças de 7 a 10 anos de idade da cidade de São Paulo e
encontraram mais da metade da amostra com hiperlordose lombar, chegando esse
índice a 61% aos oito e 10 anos. Detsh & Candotti (1997), verificaram a ocorrência
do mesmo desvio numa amostra de 154 crianças e adolescentes de 6 a 17 anos de
idade da cidade de Novo Hamburgo. As autoras encontraram as seguintes
prevalências: 34,5%, 44% e 40,9% aos 10-11 anos, 14-15 anos e 16-17anos,
respectivamente.
Em um estudo realizado com 50 atletas de futsal do sexo masculino com
idade de 9 a 16 anos, Ribeiro et al. (2003) encontraram 62% de casos com aumento
da curvatura lombar. Entre as bailarinas, também se verificou a alta prevalência
(80%) desse desvio no estudo feito por Simas e Melo (2000), que avaliaram 106
dançarinas com média de idade de 16 anos e que praticavam ballet em torno de oito
horas por semana.
Martinelli e Traebert (2006) ao avaliarem a postura de 344 alunos com idade
de 10 a 16 anos do Município de Tangará, Santa Catarina, não encontraram
associação entre a postura e o sexo e nem entre as idades, sendo que a freqüência
observada de hiperlordose lombar foi baixa (20%) quando comparada aos demais
estudos.
Diante das constatações apresentadas, a proposta de Mota (1991), de que a
avaliação das “insuficiências posturais” deve ser diagnosticada em nível escolar,
parece ser bastante adequada, possibilitando que a escola, através da Educação
Física, atue tanto na prevenção, quanto na compensação dessas alterações.
28
2.4 DOR LOMBAR
A dor lombar é definida como dor ou desconforto localizado abaixo da
margem costal e acima da prega glútea, podendo ou não haver dor nos membros
inferiores. A dor lombar não específica é aquela que não pode ser atribuída a causas
reconhecidas, como doenças, fraturas, etc. (BURTON et al., 2004). De acordo com
Ehrlich (2003), causas específicas são responsáveis por menos de 20% dos casos.
A prevalência de dor lombar é de 70% nos países industrializados (BURTON
et al., 2004), sendo que em escolares aproxima-se a dos adultos (TAIMELA et al.,
1997; WATSON et al., 2002). De acordo com Balagué et al. (1999), há um aumento
da incidência de dor lombar da infância para a adolescência, ocorrendo o pico entre
os 35 e 55 anos de idade.
A partir da revisão de outras investigações, Harreby (1999) concluiu que a
prevalência de dor lombar em escolares varia de 11% a 70%, dependendo da
definição de dor utilizada, da idade amostral, metodologia e das diferenças culturais.
Taimela et al. (1997) apontam para o fato de que a ocorrência de dor lombar no
período escolar está muito semelhante à no adulto e Harreby et al. (1995) salienta
que essa incidência parece piorar ao longo do tempo, além de poder representar um
possível fator de risco para dor lombar em adultos.
Nesse contexto, algumas investigações já vêm demonstrando que indivíduos
que apresentam dor lombar na infância e adolescência são acometidos também na
vida adulta, o que ocasionou um maior interesse em investigar suas causas já nas
idades iniciais (HARREBY et al., 1996; BALAGUÉ et al., 1999; WATSON et al.,
2002; HESTBAEK et al., 2006). Diversos estudos se propuseram a identificar os
fatores associados ou que predispõe à dor lombar (GUNZBURG et al., 1999;
GRIMMER e WILLIANS, 2000; SJÖLIE e LJUNGGREN, 2001; FELDMAN et al.,
2001; SJÖLIE, 2002; WATSON et al., 2002; SJÖLIE, 2003; WATSON et al., 2003;
BEIJA et al., 2005; SHEHAB e AL-JARALLAH, 2005; HESTBAEK et al., 2006;
ANDERSEN, WEDDERKOPP e LEBOEUF-YDE, 2006), visto que, em 80 - 85% dos
casos, esta não pode ser atribuída a doenças ou problemas neurológicos
(EHRLICH,2003; BURTON et al., 2004). Entretanto, os resultados ainda são
controversos e, para todas as variáveis analisadas, não há um consenso na
29
literatura sobre quais delas são realmente determinantes para a ocorrência de dor
lombar.
De acordo com Tulder (2002), os fatores de risco para a ocorrência da dor
lombar inespecífica são dispostos em três dimensões: variáveis individuais (idade,
aptidão física – força dos músculos paravertebrais e abdominais, tabagismo),
psicossociais (estresse, ansiedade, humor e emoções) e ocupacionais
(manipulações, movimentos de rotação e flexão, entre outros). A obesidade é
mencionada como uma das variáveis que podem gerar a cronicidade da dor lombar.
A seguir, serão apresentadas, devido às suas possíveis associações com a
prevalência de dor lombar em crianças e jovens, as variáveis mais amplamente
investigadas em diferentes estudos.
2.4.1 Dor Lombar e suas associações com Flexibilidade e Mobilidade
A flexibilidade e a mobilidade das regiões envolvidas com a coluna lombar
têm sido bastante estudadas, entretanto, não há um consenso na literatura sobre a
contribuição dessa variável na ocorrência de dor lombar.
Ao investigarem, em estudo longitudinal de 4 anos, 216 escolares com idade
inicial de 11 anos, Burton et al. (1996) não encontraram associação entre a
flexibilidade lombar, medida com o flexiteste e a ocorrência de dor lombar. Ao
encontro desse achado, Andersen, Wedderkopp e Leboeuf-Yde (2006), que
mediram a flexibilidade a partir do teste sentar-e-alcançar com modificações,
também não encontram associação desta variável com dor lombar numa amostra de
9.413 adolescentes com média de idade de 17 anos.
A flexibilidade, medida através do teste de distância dedo-chão em flexão de
tronco, também não se associou à dor lombar num estudo com 392 escolares de 9
anos de idade (GUNZBURG et al., 1999)
A relação entre o encurtamento de isquiotibiais, medido através de
goniometria, e dor lombar foi estudado por Harreby et al. (1999). Numa amostra de
1.389 escolares de 13 a 16 anos de idade, não houve associação entre as variáveis.
Nesse mesmo sentido, a importância da flexibilidade, medida através do teste de
30
schober e do teste sentar-e-alcançar, foi avaliada por Feldman et al. (2001), que
constataram não haver associação entre as variáveis.
Utilizando-se do mesmo teste anteriormente citado (sentar-e-alcançar), Jones
et al. (2005) não encontram associação entre flexibilidade e dor lombar. Ainda nesse
estudo, que avaliou escolares de 14 anos, a mobilidade de tronco, testada através
da técnica de Schober, e a amplitude de movimento de quadril foram componentes
integrantes do modelo de regressão logística para a variável dependente dor lombar.
Por outro lado, Feldman et al. (2001) ao medirem o encurtamento de
isquiotibiais (ângulo poplíteo) e de quadríceps através de goniometria, concluíram
que estes são fatores associados ao desenvolvimento de dor lombar. Salminen et al.
(1995) verificou que a pouca mobilidade da coluna estava associada a dor lombar
em adolescentes.
Sjölie (2004b), ao avaliar 88 adolescentes com idade entre 14 e 16 anos,
verificou que a dor lombar se associou, no sexo masculino, à diminuição de
amplitude de movimento de quadril (nos movimentos de rotação interna e flexão) e
de flexibilidade de isquiotibiais, medidos por goniometria. Fairbank et al. (apud
BALAGUÉ, 1999), ao estudarem 446 adolescentes de 12 a 18 anos de idade,
também encontraram associação entre dor lombar e baixos níveis de mobilidade de
quadril e joelhos. Salminen et al. (1992) ao comparar 76 adolescentes de 15 anos
com (n=38) e sem (n=38) dor lombar, verificaram que os jovens com o sintoma
apresentavam diminuição da extensão lombar e da flexibilidade dos músculos
posteriores da coxa, além de aumento da flexibilidade para flexão lombar.
Após extensa revisão da literatura, Burton et al. (2004) relataram que as
evidências são insuficientes e não se pode concluir que a mobilidade e a
flexibilidade em crianças e jovens estejam, quando adequadas, relacionadas à
prevenção de dor lombar.
2.4.2 Dor Lombar e suas associações com Força e Resistência Muscular
A partir de um artigo de revisão, Cardon e Balagué (2004), apontam que a dor
lombar não pode ser simplesmente atribuída a pouca força muscular. Feldman et al.
(2001), num estudo que contou com três medidas em intervalos de 6 meses,
31
mediram a força isométrica da musculatura abdominal em 502 escolares. Os autores
concluíram que baixos níveis de força isométrica de abdominais não foi detectado
como um fator de risco para o desenvolvimento de dor lombar um ano após a
avaliação inicial.
Ao encontro desse estudo, está o achado de Kujala et al. (1992), que não
observou associação entre dor lombar e força muscular abdominal ou de
paravertebrais. Outras investigações que mediram a força isocinética de flexores e
extensores de tronco em jovens e adultos (MOSTARDI et al., 1992; NEWTON et al.,
1993; LEE et al., 1999; MERATI et al., 2004) também não encontraram associação
entre estas variáveis e a ocorrência de dor lombar. Mikkelson et al. (2006)
verificaram que a força/resistência abdominal, medida através do Sit up´s durante a
adolescência, não foi preditora de dor lombar na idade adulta.
Contrários aos achados anteriormente citados, Salminen et al. (apud
BALAGUÉ et al., 1999) ao pesquisar 370 escolares encontraram associação entre
pouca força muscular abdominal e dor lombar. Nesse mesmo sentido, Sjölie e
Ljünggren (2001), verificaram que valores baixos de força de paravertebrais,
medidos através do teste modificado de Sörensen, foram preditores da ocorrência de
dor lombar.
Assim como para a flexibilidade, os resultados que vem sendo encontrados,
entre as relações de força muscular e dor lombar, também são controversos e, como
concluíram Cardon e Balagué (2004), não há evidências suficientes de que a força
muscular exerça um efeito preventivo na ocorrência de dor lombar em crianças e
jovens.
2.4.3 Dor Lombar e suas associações com Idade e Sexo
Como referido por Bratteberg (2004), mais atenção deveria ser dada à
maneira com que vem sendo administrada a saúde na infância e adolescência, uma
vez que a dor que é reportada já nas idades iniciais apresenta associação com sua
ocorrência na vida adulta.
Taimela et al. (1997), ao estudarem 1.171 escolares de sete, 10, 14 e 16 anos
de idade, não encontraram diferença significativa na ocorrência de dor lombar entre
32
o sexo masculino e o feminino. Os autores verificaram baixa prevalência desse
sintoma aos sete (1%) e 10 (6%) anos, porém aos 14 e 16 anos, nos dois sexos,
esses valores subiram para 18%. Watson et al. (2002) verificaram o aumento
significativo na prevalência de dor lombar ao longo dos 11 e 14 anos nos dois sexos,
sendo que no sexo feminino houve maior ocorrência, com diferença significativa,
quando comparado ao sexo masculino. Resultado semelhante foi encontrado por
Sjölie (2002), porém, enquanto no estudo anterior a prevalência aos 14 anos era
pouco mais de 30%, a autora encontrou 55% de acometimento na mesma idade,
chegando a 60% aos 16 anos. Nesse estudo, 71% das meninas e 46% dos meninos
relataram dor lombar (diferença significativa entre os sexos). Poussa et al. (2005b)
detectaram um aumento na incidência de dor lombar de 18,4% e 16,9% aos 14 anos
para 78,9% e 78,4% aos 22 anos, nas meninas e meninos, respectivamente.
Ao encontro dos estudos citados anteriormente, Hestbaek et al. (2004), em
estudo populacional com 9.567 indivíduos de 12 a 22 anos de idade, verificou que
houve uma elevação significativa na ocorrência de dor lombar ao longo das idades.
Outros estudos também encontraram aumento da prevalência de dor lombar ao
longo das idades (BURTON et al., 1996; GRIMMER e WILLIANS, 2000; EL-
METWALLY et al., 2004; SUNDBLAD, SAARTOK e ENGSTRÖM, 2007).
Contrários a estes, Sjölie e Ljünggren (2001) não encontraram associação
entre dor lombar e a idade, mas verificaram uma diferença significativa na
prevalência do sintoma entre os sexos, na qual as meninas são mais acometidas.
O estudo da relação entre dor lombar e sexo também foi realizada por outros
autores que encontraram tendência (PRISTA et al., 2004) e associação significativa
entre dor lombar e o sexo feminino (HARREBY et al., 1999; GRIMMER e WILLIANS,
2000; SJÖLIE, 2004a; ANDERSEN, WEDDERKOPP e LEBOEUF-YDE, 2006;
SUNDBLAD, SAARTOK e ENGSTRÖM, 2007).
Por outro lado, a prevalência de dor lombar não foi associada ao sexo nos
estudos de Gunzburg et al. (1999), Widhe (2001) e Beija et al. (2005).
Apesar de aqui terem sido apresentados alguns estudos contrários, Balagué,
Troussier e Salminen (1999), concluem que a incidência de dor lombar aumenta com
a idade e que a prevalência parece ser maior nas meninas do que nos meninos.
Sendo assim, Hestbaek et al. (2006) ressaltam, no que se refere à idade
inicial de ocorrência de dor lombar, que deveria haver uma mudança de foco do
adulto para a população jovem em relação à pesquisa, à prevenção e ao tratamento,
33
visto que seus estudos concluem que a dor lombar na adolescência é fator de risco
para o mesmo sintoma na vida adulta.
A partir da revisão da literatura é possível observar que um maior número de
estudos apontam para o fato de haver associação entre o sexo feminino e a
ocorrência de dor lombar, bem como da prevalência de dor aumentar ao longo das
idades.
2.4.4 Dor Lombar e suas associações com Variáveis Antropométricas
A importância do peso, da estatura e de suas relações (IMC) na ocorrência de
dor lombar foi, também, levantada na revisão de literatura realizada por Balagué,
Troussier e Salminen (1999). Após, Cardon e Balagué (2004) ampliaram-na
verificando as publicações entre os anos de 1995 à 2004 e chegaram à mesma
conclusão que o primeiro grupo de autores: não há um consenso sobre a influência
que as variáveis antropométricas exercem sobre a dor lombar. O mesmo pode ser
verificado na presente revisão, na qual alguns autores encontraram associação entre
IMC elevado e a ocorrência de dor lombar, enquanto outros não verificaram essa
relação.
No obeso, a presença de abdômen protuso determina o deslocamento
anterior do centro de gravidade, ocasionando um aumento da lordose lombar e
inclinação anterior de pelve (BRUSCHINI e NERI, 1995), podendo causar dor.
Sjölie (2004a) encontrou associação entre um elevado índice de massa
corporal (IMC) e dor lombar em escolares com idade média de 14,7 anos de idade.
O mesmo ocorreu no estudo de Harreby et al. (1999), com jovens de 13 a 16 anos,
no qual o IMC acima de 25Kg/m
2
associou-se à dor lombar. Sheir-Neiss et al. (2003)
detectou que jovens que apresentaram queixa de dor lombar tinham IMC mais
elevado.
Contudo, outros estudos de delineamento transversal (GUNZBURG et al.,
1999; WATSON et al., 2003) e alguns de delineamento longitudinal (WIDHE, 2001;
SZPALSKI et al., 2002; POUSSA et al., 2005b) não observaram relação significativa
entre IMC ou estatura e dor lombar.
34
Achado que difere dos demais, Kratenová et al. (2007) verificou que a
ocorrência de desvios posturais estava menos presente nos escolares acima do
percentil 90 no IMC, enquanto que aqueles abaixo do peso normal (48,5%) tinham
grande incidência de desvios.
A partir dos referenciais citados, parece-nos necessário que mais estudos
sejam realizados para que seja possível determinar a influência das variáveis
antropométricas na ocorrência de dor lombar.
2.4.5 Outros fatores associados à Dor Lombar
Diversos outros fatores, além dos especificados nessa revisão, vêm sendo
investigados como possíveis associados à ocorrência de dor lombar. Dentre estes,
estão o tabagismo, aspectos psicológicos, uso e peso de mochilas, hábitos de sono,
prática de exercício físico, etc. O quadro 2 apresenta os resultados encontrados em
alguns estudos, referentes a esses outros fatores.
Pode-se verificar que os resultados encontrados, assim como as variáveis
apresentadas e discutidas anteriormente como possíveis causadoras de dor lombar,
são controversos, não havendo um consenso na literatura.
Quadro 2. Estudos que apresentam a relação de outras variáveis à ocorrência de dor
lombar.
Autor / Ano Resultados encontrados
Gunzburg et al., 1999 Não houve diferença na ocorrência de DL entre praticantes
e não praticantes de esportes. Aqueles que jogam vídeo
game por mais de 2h/dia sofrem mais de DL e apresentam
mais problemas relacionados ao sono. Houve correlação
significativa entre DL e indicadores de bem-estar.
Feldman et al., 2001 Dentre os fatores de risco que se associaram à DL
detectou-se o rápido crescimento, tabagismo e trabalhar
durante o ano escolar.
Widhe, 2001 DL não se associou a atividade física regular.
Sjölie, 2002 Houve associação entre DL e o baixo bem-estar. Não houve
associação com classe social.
35
Quadro 2. Continuação
Szpalski et al., 2002 Dentre as variáveis estudadas, dor à palpação, percepção
de qualidade de vida, de saúde e de bem-estar e prática
esportiva não distinguiram os jovens que nunca tiveram DL
daqueles que apresentam freqüentemente. A presença de
DL na 2
a
avaliação foi significativamente mais freqüente
naqueles que não vão caminhando para a escola. A
percepção de saúde se associou a DL.
Sjölie, 2003 Não houve diferença na distância caminhada/pedalada até a
escola entre os que referiram ou não DL. Caminhar ou
pedalar mais do que 8km/semana regularmente foi
associado inversamente à DL. Não houve associação entre
DL e atividades passivas.
Watson et al., 2003 Não houve associação de DL com peso da mochila. Houve
associação entre os fatores psicossociais (problemas
emocionais, cefaléia, dor abdominal, cansaço, etc.) e DL.
Kovacs et al., 2003 Não houve associação entre DL e tabagismo, consumo de
álcool ou prática esportiva.
Wedderkopp et al., 2003 Não houve associação entre o nível de atividade física e DL
Sjölie, 2004a
A
ocorrência de DL foi inversamente associada ao tempo
gasto em exercício físico, particularmente com
caminhar/pedalar. A ocorrência de DL foi associada com o
uso de computadores ou televisão por mais de 15h/semana.
Prista et al., 2004
A
prática de esportes e assistir televisão demonstraram uma
tendência para a ocorrência de DL.
El-Metwally et al., 2004 Na análise múltipla, entre outras variáveis, cefaléia,
hipermobilidade e dor músculo-esquelético foram
significativos para a recorrência de DL.
Beija et al., 2005
A
prevalência de DL foi de 28,4%. Três fatores foram
associados à DL: história familiar de DL, insatisfação com o
mobiliário escolar e o insucesso escolar.
Korovessis et al., 2005 Associação entre carregar a mochila assimetricamente à DL
e dorsal.
Shehab e Al-Jarallah, 2005 Associação entre a ocorrência de DL e atividade física
extenuante e grandes períodos assistindo televisão.
Diepenmaat et al., 2006 Sintomas de depressão e estresse foram associados à DL,
dor no pescoço, ombro e braços.
Larsson e Sund, 2007 O número de locais com dor, em um ano de
acompanhamento, foi predito por dor nas costas e cefaléia,
sintomas depressivos, número de amigos e poucas
atividades de laser.
Murphy, Buckle e Stubbs, 2007 Houve associação entre DL e as características do
mobiliário escolar, problemas emocionais história familiar e
lesões prévias.
DL = Dor lombar
36
2.5 RELAÇÃO ENTRE POSTURA CORPORAL E DOR LOMBAR
As investigações que se propõe a verificar as relações entre postura e dor
lombar não são numerosas. De acordo com Balagué, Troussier e Salminen (1999a),
são necessários mais estudos para que seja possível esclarecer as relações entre
essas duas variáveis.
Um estudo realizado na República Tcheca com uma amostra de 3.520
escolares com idades de sete, 11 e 15 anos, encontrou diferença estatisticamente
significativa na ocorrência de alterações posturais, sendo maior aos 11 e 15 anos do
que aos sete. O estudo também demonstrou diferença na prevalência de alterações
entre os sexos: os meninos apresentaram maior ocorrência aos 11 e 15 anos. A
hiperlordose lombar apareceu como uma das três alterações posturais mais
encontrados (31,7%), sendo a única não associada à idade, acometendo tanto os
mais jovens quanto os mais velhos. Aqueles escolares com alterações posturais,
apresentaram diferença significativa na ocorrência de dor lombar, de cefaléia e de
dor cervical quando comparados aos sem alterações posturais (KRATENOVÁ et al.,
2007).
Ao encontro dos resultados anteriormente expostos, um estudo verificou que,
numa amostra de 370 escolares de 11 e 17 anos, após o ajuste por sexo e idade,
aqueles que tinham apenas hiperlordose ou este desvio associado à hipercifose, à
pouca força abdominal e/ou ao encurtamento de isquiotibiais apresentaram maior
ocorrência de dor lombar. Por outro lado, a hipercifose ou o encurtamento de
isquiotibiais, isoladamente, não se associaram à dor lombar (SALMINEN apud
BALAGUÉ, TROUSSIER e SALMINEN, 1999).
Diferente dos achados anteriormente citados, Widhe (2001) ao avaliar 90
crianças de cinco e seis anos e reavaliá-los aos 15 e 16 anos, detectou alta
ocorrência de dor lombar (38%) na reavaliação. Entretanto, não houve associação
estatisticamente significativa entre essa variável e a postura. Os estudos de Szpalski
et al. (2002) e de Poussa et al. (2005a) não detectaram o alinhamento sagital como
preditor da ocorrência de dor lombar e Gunzburg et al. (1999) não encontrou
associação entre dor lombar e a postura da coluna lombar, dorsal ou assimetria da
pelve.
37
De acordo com Balagué, Troussier e Salminen (1999), os desvios posturais
no plano sagital e a ocorrência de dor lombar parecem não se associarem
significativamente, tendo em vista que diversos estudos não têm encontrado essa
relação.
Por outro lado, autores afirmam que as alterações posturais podem acarretar
dor, dentre elas a lombar (MAGEE, 2002; KENDALL, McCREARY e PROVANCE,
1995; CAILLIET, 2001). Isso porque as alterações posturais, a partir da desarmonia
entre os componentes do aparelho locomotor, podem levar a alterações
morfológicas como deformidades, alteração da força muscular, retrações músculo-
tendíneas, entre outras (LIANZA, 2001).
Tendo em vista o que foi anteriormente exposto, parece-nos que a dor é um
sintoma ao qual as alterações da postura podem levar (ou não). A manutenção da
funcionalidade, possibilitando que o sujeito, mesmo aquele com posturas diferentes
do padrão, seja capaz de mudar a posição dos diversos segmentos do corpo, pode
ser uma das explicações quando há ausência de dor.
De acordo com Kendall, McCreary e Provance (1995), uma postura pode
parecer “boa”, mas ser limitada ou parecer “ruim”, mas ser funcional. Nesse sentido,
a falta de mobilidade, entendida como a capacidade de se mover e não como
sinônimo de flexibilidade (ACHOUR JÚNIOR, 2006), detectada nos testes de
flexibilidade, pode ser um fator significativo na dor.
Sendo assim, “posturas habituais sem alteração de posição podem levar a
lesões, limitação de movimento ou deformidades” (LEHMKUHL, SMITH, 1987). Ou
seja, parece essencial nessa relação entre postura e dor, a manutenção de níveis
adequados de flexibilidade e mobilidade, dentre outros componentes de aptidão
física.
38
3 MATERIAS E MÉTODOS
3.1 PROBLEMA DE PESQUISA
Há associação entre a ocorrência de dor e de desvio postural da coluna
lombar e os níveis de aptidão física relacionada à saúde, nas variáveis
força/resistência abdominal e flexibilidade, em adolescentes de 10 a 16 anos de
idade?
3.2 QUESTÕES DE PESQUISA
O problema pode ser especificado a partir das seguintes questões
norteadoras:
a) Como se caracteriza o perfil postural da coluna lombar de adolescentes de 10
a 16 anos de idade, estratificados por sexo?
b) Qual a ocorrência de dor lombar em adolescentes de 10 a 16 anos de idade,
estratificados por sexo?
c) Há associação entre a ocorrência de dor e de alteração postural da coluna
lombar nos adolescentes, estratificados por sexo?
d) Como se caracteriza a distribuição dos adolescentes deste estudo em relação
às normas do PROESP-BR, nas variáveis de aptidão física relacionada à saúde
força/resistência abdominal e flexibilidade?
39
e) Dentre as variáveis analisadas na presente investigação, quais são capazes
de predizer a ocorrência de alteração postural da coluna lombar em adolescentes de
10 a 16 anos de idade?
f) Dentre as variáveis analisadas na presente investigação, quais são capazes
de predizer a ocorrência de dor lombar em adolescentes de 10 a 16 anos de idade?
g) Em que valores de percentis, a partir dos modelos preditivos, se observou
associação das variáveis da aptidão física relacionada à saúde (força/resistência
abdominal e flexibilidade) com maior ocorrência de dor e alteração postural da
coluna lombar nos adolescentes avaliados? A partir dessa identificação, é possível
propor valores de corte para a avaliação da população de adolescentes de 10 a 16
anos de idade?
3.3 DEFINIÇÃO OPERACIONAL DAS VARIÁVEIS
Força e resistência abdominal: definida como número de abdominais realizados em
um minuto (teste sit up´s);
Flexibilidade: definida como o índice (cm) alcançado no teste de sentar-e-alcançar;
Encurtamento muscular de flexores de quadril:
definido como a incapacidade de
manter a coxa horizontal à mesa de teste e/ou o joelho perpendicular ao chão
durante o teste (goniometria);
Encurtamento muscular de flexores de joelho:
definido como a incapacidade de
flexão de quadril (com joelho em extensão) até, no mínimo, 80º (goniometria);
Flexibilidade Lombar: definida como a diferença da medida de 5 centímetros abaixo
da junção e 10 centímetros acima da junção lombossacra em ortostase e em flexão
de tronco (Teste de Schober modificado);
Alterações posturais da coluna lombar: definida como aumento ou diminuição da
curvatura lombar fisiológica (avaliação postural sugerida por Kendall et al., 1995);
40
Dor lombar: definida como dor ou desconforto na região lombar, não relacionada ao
período menstrual ou a traumas (questionário);
Índice de Massa Corporal (IMC): definida como a divisão da massa corporal pela
estatura elevada ao quadrado.
3.4 AMOSTRA
Foram selecionados 467 adolescentes (260 meninos e 207 meninas) de 10 a
16 anos de idade provenientes de uma escola confessional da cidade de Porto
Alegre. A definição da amostra foi por critério de conveniência, tendo em vista os
seguintes aspectos:
- os adolescentes são predominantemente de classe média e média-baixa, o
que representa o perfil dos escolares de Porto Alegre;
- a direção da escola tem demonstrado interesse nos projetos apresentados e
tem colaborado com o PROESP-BR, auxiliando na organização das avaliações;
- palestras, avaliações da aptidão física e entrega de relatórios acontecem
com determinada periodicidade, o que faz com que os pais e/ou responsáveis e os
alunos estejam familiarizados com as avaliações.
3.5 DELINEAMENTO METODOLÓGICO
O estudo se caracteriza como sendo do tipo correlacional e preditivo, com
delineamento transversal e foi realizado de acordo com as seguintes etapas:
1) A proposta do estudo foi apresentada à direção da escola, que autorizou a
realização das avaliações durante as aulas de Educação Física e dentro do
ambiente escolar.
2) Realizamos uma palestra direcionada aos pais dos escolares com o
propósito de apresentar a importância e os objetivos da investigação. Após, foi
41
distribuído o termo de consentimento (ANEXO A) e aqueles adolescentes que
receberam autorização de seus responsáveis, participaram do estudo.
c) Realizamos as avaliações nas aulas de Educação Física, com exceção dos
questionários que foram aplicados em sala de aula.
d) Posterior a realização das avaliações posturais, elaboramos um relatório
individual. Na entrega destes, aos alunos, ministramos uma breve palestra sobre a
coluna, as possibilidades de postura e sobre os resultados encontrados, colocando-
nos a disposição via e-mail e telefone para esclarecimentos.
3.6 INSTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS
Avaliação postural
Para avaliação postural, os adolescentes compareceram vestidos de forma
adequada (calção para os meninos e top e short para as meninas) sendo que esta
foi realizada de acordo com as seguintes etapas:
1) Marcação, com etiquetas adesivas, dos pontos de referência sugeridos por
Kendall, McCreary e Provance (1995);
2) Posicionamento sobre a base do posturógrafo de acordo com as linhas
demarcatórias;
3) Realização de quatro fotografias: vista anterior, posterior, lateral direita e
esquerda;
4) Análise das fotografias no computador e registro dos resultados na ficha
de avaliação postural.
Avaliação da pelve
Para avaliação do equilíbrio pélvico, foi utilizado o exame sugerido por
Bienfait (1995). Deve-se, através de palpação, encontrar a espinha ilíaca anterior
superior (EIAS). Após, deve ser feita a localização da espinha ilíaca posterior inferior
(EIPI): a partir da palpação da espinha ilíaca posterior superior, três dedos do
avaliado abaixo desse ponto encontra-se a EIPI. O avaliador coloca os indicadores
42
orientados perpendicularmente aos pontos (EIAS e EIPI). Interpretação: Se os
indicadores estiverem no mesmo plano, a pelve está equilibrada. Se a EIAS for mais
baixa, há uma anteversão pélvica. Se a EIAS estiver mais alta que a EIPI a cintura
pélvica está em retroversão.
A avaliação da pelve sugerida por Kendall, McCreary e Provance (1995), foi
realizada através das fotografias. Interpretação: Se houver um alinhamento das
EIAS em relação ao púbis, a pelve está alinhada. Se as EIAS estiverem à frente do
púbis, há uma anteversão pélvica. Se as EIAS estiverem posteriorizadas em relação
ao púbis, há uma retroversão pélvica.
Dor lombar
Determinada através de resposta afirmativa à questão número um no
questionário de dor lombar (ANEXO B).
Aptidão física relacionada à saúde
Os testes e as medidas utilizadas para a avaliação da ApFRS foram os
sugeridos pelo PROESP-BR (2007).
- Força/resistência abdominal: Para a determinação da força/resistência
muscular foi utilizado o teste abdominal em um minuto (sit up’s). O aluno posicionou-
se em decúbito dorsal com os joelhos flexionados a 90 graus e com os braços
cruzados sobre o tórax. O avaliador fixou os pés do estudante ao solo. Ao sinal, o
aluno iniciou os movimentos de flexão do tronco até tocar com os cotovelos nas
coxas, retornando a posição inicial (foi necessário tocar as escápulas no colchonete
a cada execução). O avaliador realizou a contagem em voz alta. O aluno deveria
realizar o maior número de repetições completas em 1 minuto. O resultado foi
expresso pelo número de movimentos completos realizados em 1 minuto.
- Flexibilidade: A medida de flexibilidade foi realizada com o teste de sentar-e-
alcançar (sit and reach). Um banco com as seguintes características: um cubo de 30
x 30 cm com uma peça tipo régua de 53cm de comprimento por 15 cm de largura
onde foi colada uma trena métrica entre 0 a 53cm. A trena métrica estava
posicionada de tal forma que a marca de 23 cm esta exatamente na linha com a face
43
do cubo onde os alunos apóiam os pés. O aluno, descalço, sentou-se de frente para
a base da caixa, com as pernas estendidas e unidas e colocou uma das mãos sobre
a outra, elevando os braços à vertical. Após, inclinou o corpo para frente,
alcançando com as pontas dos dedos das mãos tão longe quanto possível sobre a
régua graduada, sem flexionar os joelhos e sem utilizar movimentos de balanço
(insistências). Realizadas duas tentativas foi computada a maior distância
alcançada. O avaliador permaneceu ao lado do aluno, mantendo-lhe os joelhos em
extensão. A medida de flexibilidade foi anotada em cm.
- Índice de Massa Corporal (IMC): Determinado através do cálculo da razão
entre a medida de massa corporal em quilogramas pela estatura em metros elevada
ao quadrado (IMC= Massa (Kg)/ estatura
2
(m)). Abaixo, são apresentadas as formas
de coleta das medidas de peso e estatura.
• Estatura: A estatura foi medida em centímetros com a utilização de
uma fita métrica fixada na parede a um metro do solo e estendida de baixo para
cima. Somou-se um metro ao resultado medido na trena métrica (distância do solo à
trena). O avaliado posicionou-se junto à parede, sem calçados e a medida foi obtida
do vértex à região plantar. Para a leitura da estatura foi utilizado um dispositivo em
forma de esquadro. Deste modo, um dos lados do esquadro foi fixado à parede e o
outro, perpendicular à mesma, junto à cabeça do estudante. Este procedimento
elimina erros decorrentes da possível inclinação de instrumentos, tais como réguas
ou pranchetas quando livremente apoiados apenas sobre a cabeça do estudante. A
medida da estatura foi anotada em centímetros, com uma casa decimal.
• Massa corporal: A massa corporal foi medida em quilogramas com a
utilização de uma balança digital da marca PLENNA, com precisão de 100g. O
avaliado posicionou-se sobre a balança, sem calçados e com a menor quantidade
de roupas possível.
Testes musculares
Os testes musculares seguiram as orientações de Chaitow (2001).
- Avaliação do encurtamento dos músculos isquiotibiais: O escolar deveria
estar deitado em supinação com as pernas estendidas. Para avaliar a tensão nos
isquiotibiais do membro inferior (MI) esquerdo, por exemplo, o professor ficou em pé,
44
ao lado esquerdo do MI e de frente para a mesa. Ele segurou o MI a ser testado com
a mão mais próxima à região inferior do corpo do avaliado, mantendo o joelho desse
membro estendido com o calcanhar repousando na curva do cotovelo (para evitar a
rotação externa do quadril). A outra mão, mais próxima à cabeça do avaliado,
descansou no aspecto dorsal da coxa para avaliar o tensionamento muscular,
enquanto foi efetuada a flexão do quadril. A perna não testada não deveria ser
flexionada, nem sair da mesa. A amplitude de movimento esperada é de 80º de
flexão de quadril. Interpretação: Se o primeiro sinal de resistência ocorreu antes dos
80º de flexão é porque os músculos isquiotibiais estavam encurtados.
Tabela 2. Critérios para avaliação de encurtamento de isquiotibiais.
Medida Classificação
Flexão de quadril ≥ 80º Sem encurtamento
Flexão de quadril < 80º Encurtamento
- Avaliação do encurtamento dos flexores de quadril: O escolar deveria estar
deitado em supinação, com as nádegas no final da mesa e o cóccix na sua borda. O
MI que não estava sendo avaliado foi flexionado o máximo possível para inclinar a
pelve posteriormente e retificar a curva lombar contra a mesa. Esse MI foi segurado
(pelo escolar e pelo professor) para manter a pelve nessa posição. O MI que foi
testado estava de tal modo que o MI não testado ficou na posição horizontal com
relação a superfície da mesa. Então permitiu-se que o MI a ser testado pendesse
livremente para baixo. O esperado foi que, no MI testado, a coxa ficasse em posição
horizontal em relação à mesa e a perna pendesse perpendicular ao solo formando
um ângulo de flexão de joelho de, no mínimo, 80º. Interpretação: Se a coxa não
conseguiu ficar na posição horizontal com relação à mesa, isso indicou
encurtamento de iliopsoas. Se a coxa ficou na posição horizontal em relação à
mesa, mas não há um mínimo de 80º de flexão de joelho, indicou um encurtamento
de reto femoral. Se a coxa não conseguiu ficar na posição horizontal em relação à
mesa e não há um mínimo de 80º de flexão de joelho, houve encurtamento de
iliopsoas e de reto femoral.
45
Tabela 3.Critérios para avaliação de encurtamento de flexores de quadril.
Medida Classificação
Flexão de quadril = 0º; flexão de joelho ≥ 80º Sem encurtamento
Flexão de quadril > 0º, flexão de joelho ≥ 80º Encurtamento iliopsoas
Flexão de quadril = 0º, flexão de joelho < 80º Encurtamento reto femoral
Flexão de quadril > 0º, flexão de joelho < 80º Encurtamento reto e iliopsoas
Teste de Flexão do tronco – Coluna Lombar
O teste utilizado foi o modificado de Schober (MacRae e Wright, 1969).
Localizou- se e marcou-se a junção lombossacra, bem como um ponto 5 centímetros
baixo e 10 centímetros acima desta. Tomou-se a medida (dos 5cm inferiores aos 10
cm superiores) na posição inicial e solicitou-se que fosse realizada uma flexão de
tronco. A diferença entre as duas medidas, em centímetros, representou a
mobilidade lombar.
Tabela 4. Critérios de avaliação da mobilidade lombar.
Medida Classificação
Diferença ≥ 5cm Normal
Diferença < 5cm Mobilidade diminuída
3.7 TRATAMENTO ESTATÍSTICO DOS DADOS
Para a descrição das variáveis, utilizamos as freqüências de ocorrência em
valores absolutos e percentuais.
Para a associação entre as variáveis categóricas, utilizamos o teste qui-
quadrado e foi adotado o nível de significância de 5%.
A partir de escalas normativas, adotamos os valores dos quintis (ANEXO D)
nas variáveis de força/resistência abdominal para verificar as associações com a
ocorrência de dor e alteração postural da coluna lombar.
Para verificar quais das variáveis são capazes de predizer a ocorrência de dor
e alteração postural da coluna lombar, utilizamos a regressão logística binária, com
46
método enter. Para a modelagem estatística, seguimos os procedimentos sugeridos
por Hosmer e Lemeshow (2000). Num primeiro momento, recorremos a análise
univariável para analisar o comportamento de cada variável, bem como sua relação
isolada com a dependente. Assim, foram selecionadas para o modelo multivariável
aquelas variáveis que apresentaram p<0,25, além de outras identificadas como
clinicamente relevantes. Seus ordenamentos de inclusão foram realizados pelos
valores de -2LogVerossimilhança (-2LogL), que verifica o quão bem o modelo se
ajusta aos dados. Após, incluímos no modelo multivariável aquelas variáveis que
atingiram significância estatística (p<0,05) e comparamos o valor do -2LogL do novo
modelo com o anterior a cada inserção. Permaneceram no modelo aquelas variáveis
que, apesar de apresentarem p>0,05, continham grande relevância clínica ou
biológica. Realizamos o teste de ajuste do modelo (goodness-of-fit), através do teste
de Hosmer e Lemeshow e checamos as interações entre variáveis. Para análise da
consistência do modelo, avaliamos a significância estatística de cada variável (valor
de p de wald), razões de chance (OR) e seus intervalos de confiança (IC – 95%). Por
fim, para a avaliação da adequação do modelo, verificamos a confiabilidade, através
do teste Hosmer e Lemeshow, e o poder de discriminação (habilidade de distinguir
os adolescentes que apresentam dor ou alteração postural, daqueles que não
apresentam), através da área sob a curva ROC (Receiver Operating Characteristics).
Para todas as análises estatísticas foi utilizado o programa estatístico SPSS
for Windows 13.0.
47
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 POSTURA DA COLUNA LOMBAR
A figura 1 ilustra o perfil da postura da coluna lombar dos meninos e meninas
avaliados neste estudo. Podemos observar que o percentual de casos de
hiperlordose lombar é elevado em ambos os sexos, o que corresponde a 78% da
amostra. As meninas apresentam maior ocorrência (84,5%) de alteração postural da
coluna lombar do que os meninos (73,1%). A associação entre o sexo e a ocorrência
de hiperlordose lombar foi estatisticamente significativa (x
2
=8,873; p=0,005; ajuste
residual=3).
Postura da coluna lombar
84,5
73,1
0
20
40
60
80
100
masculino feminino
Sexo
% de casos
neutra
hiperlordose
Figura 1. Perfil da postura da coluna lombar dos meninos e meninas avaliados.
A associação entre hiperlordose lombar e o sexo feminino possivelmente
ocorra devido às diferenças biológicas entre os sexos. De acordo com Youdas,
Hollmann e Krause (2006), o sexo feminino apresenta maiores ângulos de lordose
lombar do que os homens. Nesse sentido, Norton, Sahrmann e Van Dillen (2004)
48
verificaram que o sexo feminino apresentou ângulos de lordose lombar 13,20 graus
maiores do que o sexo masculino. Essas diferenças entre os sexos também foram
encontradas no estudo de Fernand e Fox (1985).
Somado a isso, a investigação de Nguyen e Schultz (2007) verificou as
diferenças entre os sexos no alinhamento estático de membros inferiores e pelve de
estudantes com idade média de 21 anos. Nas mulheres, houve maior inclinação
pélvica anterior e hiperextensão de joelhos do que nos homens, diferenças estas
que foram estatisticamente significativas. Larson, Baum e Mudholkar (1987)
observaram que a hipermobilidade foi uma característica predominantemente
feminina, numa chance de 2:1 quando comparado ao sexo masculino. Tendo em
vista que parte do sistema de estabilização da coluna vertebral é fornecido pelos
ligamentos, e que estes minimizam a força de cisalhamento, é possível que, no sexo
feminino, pela tendência à hipermobilidade e às maiores angulações da curvatura
lombar, haja predisposição à hiperlordose, bem como à hiperextensão de joelhos
citada no estudo anterior.
A figura 2 apresenta os percentuais de hiperlordose lombar ao longo das
idades. Podemos observar que, independente do sexo, em todas as idades a
freqüência de alteração postural é maior do que 50%. No sexo masculino, houve
associação estatisticamente significativa entre a ocorrência de hiperlordose lombar e
a idade de 10 anos (x
2
=18,531; p=0,005; ajuste residual=2,8).
Ocorrência de hiperolordose lombar
0
20
40
60
80
100
10 11 12 13 14 15 16
Idades
% de ocorrência
masculino
feminino
Figura 2. Ocorrência de hiperlordose lombar em meninos e meninas avaliados, de
acordo com a idade.
A prevalência de hiperlordose lombar entre jovens vem sendo reportada por
outros autores. Utilizando-se da técnica de avaliação postural sugerida por Kendall,
49
McCreary e Provance (1995), mesma adotada pela presente investigação, outros
estudos têm encontrado elevadas ocorrências de hiperlordose lombar em amostras
com idades semelhantes (DETSCH e CANDOTTI, 1997; PENHA et al., 2004).
Oliveira et al. (s.d.), os quais investigaram 42 escolares de 7 a 12 anos de Londrina,
chamam atenção à prevalência de hiperlordose lombar, que acometeu 73,8% das
crianças e jovens avaliados. Campos, Silva e Fisberg (2002) avaliaram a postura de
46 escolares de 9 a 18 anos de idade com sobrepeso e obesidade e encontraram
79% das meninas e 61% dos meninos com hiperlordose lombar. Lemos et al. (2005),
a partir de uma amostra de 131 crianças de 10 a 13 anos do município de General
Câmara, no Rio Grande do Sul, detectaram 65% de jovens com hiperlordose lombar.
Detsch et al. (2007) verificaram a ocorrência de 66% de alterações posturais no
plano sagital, numa amostra de 495 estudantes de 14 a 18 anos da cidade de São
Leopoldo, Rio Grande do Sul.
De acordo com Murata et al. (2002), a diminuição nos níveis de aptidão física,
em especial da força muscular no entorno da coluna lombar, seria uma possível
causa para o aumento na lordose lombar. Os autores verificaram, em estudo
secular, aumento da curvatura lombar de jovens, bem como a diminuição da força
muscular de tronco.
Para Magee (2002) a “má” postura é atribuída a fatores posicionais e
estruturais. Dentre os fatores posicionais, o autor refere que para a manutenção da
“postura correta” há a necessidade de músculos fortes, flexíveis e facilmente
adaptáveis à alteração do ambiente. Nahas (2003) também salienta que níveis
satisfatórios de força muscular e de flexibilidade auxiliam na boa postura, diminuindo
riscos, dentre eles, o de dor lombar.
A prevalência de hiperlordose lombar, demonstrada no presente estudo, é
elevada e indica a necessidade de que as variáveis que predispõe a essa condição
sejam detectadas precocemente, possibilitando, assim, a prevenção desses
problemas.
50
4.2 DOR LOMBAR
A figura 3 ilustra o percentual de ocorrência de dor lombar em meninos e
meninas. Podemos observar que a prevalência de dor lombar é elevada em ambos
os sexos, o que corresponde a 54,2% da amostra.
A ocorrência do referido sintoma foi maior entre as meninas (67,5%) do que
entre os meninos (43,3%). A associação entre ter experienciado dor lombar e o sexo
feminino foi significativa (X
2
=26,219; p=0,000; ajuste residual=5,1).
Dor lombar
43,3
67,5
0
20
40
60
80
100
masculino feminino
Sexo
% de casos
não
sim
Figura 3. Ocorrência de dor lombar em meninos e meninas avaliados.
A figura 4 demonstra a prevalência de dor ao longo das idades, nos dois
sexos. Ao analisarmos a referida figura, podemos perceber que aos 10 e 11 anos,
no sexo masculino, há menor incidência de dor lombar. Já dos 12 aos 16 anos, os
percentuais são mais elevados, acometendo mais da metade dos casos, à exceção
dos 13 anos, idade na qual a ocorrência é de 40%. Para as meninas, em todas as
idades, a dor lombar está presente em mais da metade dos casos, porém, dos 14
aos 16 anos são observados percentuais superiores a 70%.
Quanto à freqüência com que a dor lombar era sentida, dos 244 adolescentes
avaliados que referiram já tê-la experienciado, 70,5% apontaram como tendo
ocorrido “poucas vezes”, enquanto que 25% e 4,5% classificaram como “várias
vezes” e “quase sempre”, respectivamente. Verificou-se que o sexo masculino se
associou com a freqüência de “poucas vezes” do referido sintoma (ajuste residual=3)
51
e que o sexo feminino associou-se à “várias vezes” (ajuste residual=2) e quase
sempre (ajuste residual=2,4) (x
2
=11,072, p=0,004).
Dor lombar
0
20
40
60
80
100
10 11 12 13 14 15 16
Idade
% de casos
masculino
feminino
Figura 4. Prevalência de dor lombar em meninos e meninas, de acordo com a idade.
Ao encontro desses resultados, a elevada ocorrência de dor lombar em
crianças e jovens também foi verificada em outros estudos (TAIMELA et al., 1997;
SJÖLIE, 2002; WATSON, et al., 2002). Sehab e Al-Jarallah (2005) identificaram que
houve um aumento no relato de dor lombar dos 10 (31%) aos 18 anos (74%) e que
esta se associou com o sexo feminino. Resultados semelhantes também foram
encontrados nos estudos de Hestbaek et al. (2004) e Beija at. al (2005).
Quanto à associação de dor lombar ao sexo feminino, para Diepenmaat et al.
(2006), que obtiveram esse mesmo resultado, os motivos dessa relação
permanecem em especulação. Uma possível causa poderia estar relacionada ao
fato de ser socialmente mais aceito que as meninas se queixem de dor. Outras
possibilidades, como diferenças na percepção dos sintomas entre os sexos e
tendência a internalizar problemas psicossociais (tendo em vista que diversos
estudos têm encontrado associação entre aspectos psicosociais e dor lombar)
também estão sendo apontados como contribuintes nessa relação (BRACK, BRACK
e ORR, 1994; McGRATH, 1994; SEHAB e AL-JARALLAH, 2005). Investigações
acerca de outros tipos de dor (cervical, dorsal, nos membros superiores e inferiores,
cefaléia, dor abdominal, etc.) também têm demonstrado prevalência e associação
destas ao sexo feminino (BRATTBERG, 2004; EL-METWALLY et al., 2004;
LARSSON e SUND, 2007).
52
Quanto à tendência de aumento na incidência de dor lombar ao longo das
idades, uma possibilidade seria o crescimento puberal (SEHAB e AL-JARALLAH,
2005). O estudo de Garlipp (2006) que acompanhou, dentre outros fatores, o
crescimento somático de crianças e jovens de 7 a 14 anos de Parobé, no Rio
Grande do sul, concluiu que o pico de velocidade em altura (indicador do início da
puberdade) ocorreu entre os 12 e 14 anos para os meninos e entre os 9 e 11 anos
para as meninas. Resultado semelhante foi encontrado no estudo de Bergmann et
al. (2007). No presente estudo, percebe-se que há uma tendência de maior
ocorrência de dor lombar a partir dos 12 anos para os meninos e que as meninas,
desde os 10 anos de idade, já demonstram elevados percentuais de dor lombar.
Além dos preocupantes percentuais que vem sendo encontrados em
escolares, alguns estudos longitudinais estão demonstrando que o relato de dor
lombar durante a infância e a adolescência aumenta o risco de dor lombar posterior.
O estudo de Sjölie (2004c) demonstrou que sofrer de dor lombar aos 14 anos, foi
preditor desse sintoma três anos após, com uma razão de chance (OR) de 4,7 vezes
maior quando comparado aos que não apresentaram dor lombar na primeira
avaliação. Resultado semelhante foi encontrado no estudo de Hestbaek et al. (2006)
que avaliaram 9.600 gêmeos num intervalo de 8 anos, cujas idades iniciais eram de
12 e 22 anos. Como resultado, detectaram que sentir dor lombar na adolescência é
um fator de risco para esse sintoma na vida adulta, indicando um OR de 4 vezes
maior quando comparado aos sem dor. Outros tipos de dor músculo-esquelética que
são identificados na adolescência, também parecem persistir na vida adulta
(BRATTBERG, 2004; EL-METWALLY et al., 2004).
Os resultados encontrados no presente estudo, principalmente no que se
refere ao elevado percentual de adolescentes que já sentiram dor lombar, apontam
para a necessidade de que sejam tomadas providências no sentido de minimizar os
fatores de risco a esta durante a adolescência. Isso porque, de acordo com os
estudos mencionados anteriormente, além da associação entre dor lombar e o
aparecimento de outras injúrias, a dor lombar nessa fase predispõe a sua ocorrência
também na idade adulta.
53
4.3 RELAÇÕES ENTRE DOR LOMBAR E POSTURA DA COLUNA LOMBAR
Ao verificarmos a associação entre a ocorrência de dor e alteração postural
da coluna lombar, esta não foi estatisticamente significativa. Outras investigações
com crianças e jovens também não observaram associação entre as variáveis
mencionadas (GUNZBURG et al., 1999; WHIDE, 2001; SZPALSKI et al., 2002 e
POUSSA et al., 2005a). Essa relação, quando estudada em adultos, tem
demonstrado resultados semelhantes. Sarikaya et al. (2007) e Ng et al. (2002)
concluíram que os ângulos lombares não são determinantes para a ocorrência de
dor lombar. Somado a isso, não foram diagnosticadas diferenças nos ângulos
lombossacrais entre pacientes com dor lombar crônica e aguda (HASSON et al.,
1985; TÜZÜN et al., 1999; EVCIK e YÜCEL, 2003), nem associação entre dor
lombar e ângulos lombares em idosos (GEORGE et al., 2003).
É curioso o fato de não haver associação entre dor e alteração postural da
coluna lombar, principalmente quando a literatura se refere à idade adulta. Isso
porque, teoricamente, o aumento da lordose lombar é uma das causas de dor
lombar (KENDAL, McCREARY e PROVANCE, 1995; CAILET, 2001; CHAPMAN e
DEFRANCA, 2002). Por outro lado, alguns estudos têm investigado o papel dos
aspectos psicossociais na dor lombar, detectando que estes são importantes
preditores a sua ocorrência, em diversos casos, mais do que causas físicas
(GUNZBURG et al., 1999; WATSON et al., 2002; SJÖLIE, 2002a; DIEPENMAAT et
al., 2006).
Sendo assim, a dor lombar não específica parece ter causa multidimensional,
abrangendo aspectos psicológicos, sociais e físicos, sendo considerada por Ehrlich
(2003) como uma “constelação de sintomas”.
Apesar de não haver associação entre as duas variáveis em questão, é
importante ressaltar que tem sido diagnosticado, através de exames de imagem, a
presença de alterações estruturais na coluna em pessoas com dor lombar e
naquelas com alteração postural (KJAER et al., 2005a; JARVIK et al., 2005). Na
adolescência, também se observam resultados semelhantes (SALMINEN et al.,
1999; ERKINTALO et al., 1995; SALMINEN et al.; 1995; KJAER et al., 2005).
54
Considerando-se essas informações, é fundamental que se avalie tanto a
postura, quanto a ocorrência de dor lombar em adolescentes e que sejam
desenvolvidas estratégias para prevenir esses problemas.
4.4 APTIDÃO FÍSICA RELACIONADA À SAÚDE
4.4.1 Descrição do desempenho dos adolescentes avaliados, nos testes de
força/resistência abdominal e flexibilidade, de acordo com as categorias do
PROESP-BR
As variáveis da dimensão relacionada à saúde, avaliadas nesse estudo, foram
a força/resistência abdominal e a flexibilidade. A tabela 5 apresenta a distribuição
dos adolescentes investigados, em valores absolutos e percentuais, de acordo com
as 5 categorias do PROESP-BR e as figuras 5 e 6 ilustram essa situação.
Tabela 5. Distribuição dos adolescentes do presente estudo, em valores absolutos e
percentuais, de acordo com as categorias do PROESP-BR para força/resistência
abdominal e flexibilidade
Força/resistência abdominal Flexibilidade
Sexo Sexo
Masculino Feminino Masculino Feminino
Categorias n % n % n % n %
Abaixo P20 13 5,1 22 10,7 36 14 35 16,9
P20 – P40 20 7,8 36 17,5 45 17,4 46 22,2
P40 – P60 21 8,2 28 13,6 68 26,4 38 18,4
P60 – P80 51 19,8 47 22,8 61 23,6 33 15,9
Acima P80 152 59,1 73 35,4 48 18,6 55 26,6
Como é possível observar na tabela 5 e na figura 5, na variável
força/resistência abdominal, 5% dos meninos encontram-se abaixo do percentil 20
(P20), enquanto que 59% estão acima do percentil 80 (P80). Para as meninas,
nessa mesma variável, a menor ocorrência de casos se dá no P20 e a maior no P80,
representando 11% e 35%, respectivamente.
55
acima P80P60-P80P40-P60P20-P40abaixo P20
Percentis
60
50
40
30
20
10
0
% de casos
feminino
masculino
Sexo
Força/resistência abdominal
Figura 5. Distribuição dos adolescentes do presente estudo de acordo com as
categorias do PROESP-BR na variável força/resistência abdominal
Quanto à variável flexibilidade, ainda na tabela 5 e na figura 6, podemos
visualizar que mais da metade das meninas e dos meninos encontram-se acima do
percentil 40 (P40), considerado pelo PROESP-BR como, no mínimo, razoável em
termos de ApFRS.
acima P80P60-P80P40-P60P20-P40abaixo P20
Percentis
30
25
20
15
10
5
0
% de casos
feminino
masculino
Sexo
Flexibilidade
Figura 6. Distribuição dos adolescentes do presente estudo de acordo com as
categorias do PROESP-BR na variável flexibilidade.
56
De acordo com as normas do PROESP-BR, estabelecidas a partir de crianças
e jovens brasileiros, percebemos que os níveis de aptidão física da amostra
estudada são satisfatórios, quando comparados aos achados de outros estudos que
demonstraram elevados percentuais de escolares abaixo do P20, considerada como
zona de risco à doença (GUEDES, 1994; GAYA et al., 2002b; GAYA, SILVA e
SILVA, 2003; MOREIRA et al., 2005; BERGMANN et al., 2005b).
Apesar da maior concentração de meninos e meninas acima do P40 tanto
para a variável flexibilidade, quanto para a variável força/resistência abdominal,
ainda encontramos um elevado percentual de adolescentes nas zonas de aptidão
física consideradas muito fraca (abaixo P20) e fraca (P20-P40). No sexo feminino,
observamos que 28% e 39% estão abaixo do P40 nas variáveis de força/resistência
abdominal e flexibilidade, respectivamente. Já no sexo masculino, verificamos que a
ocorrência abaixo do P40 na variável força/resistência abdominal é de 13% e, para a
flexibilidade, esse percentual chega a 31%.
Ainda assim, os adolescentes do presente estudo apresentam um perfil
diferenciado. Tendo em vista a discrepância entre os valores dos quintis da amostra
estudada e os da referência brasileira, recorremos aos valores da própria amostra
para verificação das associações.
4.5 ANÁLISE MULTIVARIÁVEL
Para melhor compreender as relações entre as variáveis, recorremos a
regressão logística binária através do método enter.
Estabelecemos um modelo conceitual, baseado na revisão da literatura, sobre
os potenciais fatores de risco que deveriam ser incluídos na análise. De acordo com
Kluck e Fachel (2004) deve-se também considerar a relevância biológica e clínica
das variáveis incluídas, bem como a disponibilidade e confiabilidade destas.
O conjunto de variáveis considerado como possíveis preditores de alteração
postural da coluna lombar e de dor lombar foram: Idade, sexo, mobilidade da coluna
lombar, força/resistência abdominal, flexibilidade, estatura, peso, IMC, encurtamento
de isquiotibiais, encurtamento de flexores de quadril, postura da coluna dorsal e da
coluna cervical.
57
Nas variáveis de força/resistência abdominal e flexibilidade categorizamos os
adolescentes em abaixo do P20
1
(risco à doença) e acima do P20. Para o IMC,
utilizamos os critérios adotados pelo PROESP-BR, que consta de quatro categorias:
baixo peso, normal, excesso de peso e obesidade. Em nosso estudo, não houve
adolescentes na categoria “baixo peso”. O quadro 3 apresenta as variáveis
consideradas na regressão logística e, no caso das discretas, suas categorias de
referência.
Quadro 3. Variáveis e categorias de referência para regressão logística
Variáveis Categóricas Variáveis Contínuas
Sexo
Masculino (referência)
Feminino
Mobilidade Lombar
Pouca mobilidade
Mobilidade normal (referência)
Flexibilidade
Abaixo P20
Acima do P20 (referência)
Força/resistência abdominal
Abaixo P20
Acima do P20 (referência)
IMC
Normal (referência)
Excesso de peso (EP)
Obesidade (OB)
Encurtamento de isquiotibiais
Com encurtamento
Sem encurtamento (referência)
Encurtamento de flexores de quadril
Com encurtamento
Sem encurtamento (referência)
Postura da coluna dorsal
Neutra (referência)
Hipercifose
Postura da coluna cervical
Neutra (referência)
Hipercifose
Refificação
Idade (anos)
Estatura (centímetros)
Peso (kg)
1
Foram testados outros percentis e o que se adequou à amostra desse estudo, por ter apresentado associação às
variáveis dependentes, foi o P20. Além disso, é estabelecido na literatura que, com desempenhos inferiores ao
valor de P20 nas variáveis força/resistência abdominal e flexibilidade, há maior chance de problemas
osteomusculares (Cooper, 1991).
58
4.5.1 Postura da coluna lombar
A tabela 6 apresenta o desempenho das variáveis na análise univariável para
o desfecho alteração postural da coluna lombar.
Tabela 6. Desempenho das variáveis na análise univariável para alteração postural
da coluna lombar
Variável X
2
(p) -2LogL p OR IC
(95%)
Idade 0,007 483,081 0,009 0,849 0,751 – 0,959
Sexo 0,003 481,159 0,003 2,015 1,264 - 3,211
Mobilidade Lombar 0,013 483,585 0,011 0,537 0,331 - 0,869
Dor lombar 0,551 468,746 0,551 1,147 0,731 - 1,799
F/R abdominal 0,001 474,831 0,003 3,141 1,462 – 6,748
Flexibilidade 0,091 486,401 0,105 1,694 0,896 – 3,201
Estatura 0,000 472,433 0,000 0,957 0,936 - 0,978
Peso 0,031 482,593 0,030 0,981 0,964 – 0,998
IMC 0,289 484,289 0,382
IMC - EP 0,826 0,949 0,596 - 1,512
IMC - OB 0,181 2,751 0,624 – 12,126
Enc. Isquios 0,994 489,758 0,994 1,002 0,644 - 1,557
Enc. Flex. quadril 0,522 489,349 0,526 0,847 0,507 - 1,415
Postura col. dorsal 0,826 490,204 0,826 0,952 0,614 – 1,477
Postura col. cervical 0,043 483,956 0,037
Cervical hiperlord. 0,632 1,135 0,676 – 1,907
Cervical retificada 0,025 0,515 0,289 – 0,919
F/R: força/resistência Flex: flexibilidade Col: Coluna
Após realizados os procedimentos anteriormente especificados para a
determinação do modelo, podemos observar, na tabela 7, quais as variáveis que o
compuseram.
O modelo apresentado na tabela 7 foi o que demonstrou maior confiabilidade
e poder de discriminação em relação a variável dependente postura da coluna
lombar. A figura 7 apresenta a curva ROC gerada a partir do modelo descrito na
tabela 7. A curva tem uma área de 0,741, indicando discriminação aceitável, de
acordo com Hosmer e Lemeshow (2000).
59
Tabela 7. Modelo Final para alteração postural da coluna lombar
Variável B S.E Wald p OR IC (95%)
Estatura -0,038 0,017 4,835 0,028 0,963 0,931 – 0,996
F/R abdominal 1,273 0,408 9,724 0,002 3,570 1,604 – 7,944
Sexo 0,719 0,280 6,581 0,010 2,052 1,185 – 3,553
Mobilidade Lombar -0,992 0,281 12,434 0,000 0,371 0,214 – 0,644
Postura col. cervical 9,034 0,011
Cervical hiperlord. 0,557 0,294 3,598 0,058 1,746 0,982 – 3,106
Cervical retificada 0,527 0,332 2,500 0,113 0,501 0,308 – 1,133
Flexibilidade 0,851 0,351 5,879 0,015 2,343 1,177 – 4,663
Idade 0,001 0,090 0,000 0,992 1,001 0,840 – 1,193
F/R = força/resistência Flex.=flexibilidade Col.=Coluna
1,00,80,60,40,20,0
1 - especificidade
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Sensibilidade
Curva ROC
Figura 7. Curva ROC – Modelo de risco para alteração postural
A estatura exerceu um efeito protetor, ou seja, a cada aumento em uma
unidade de centímetro houve uma chance de 0,96 vezes de hiperlordose lombar. A
variável mobilidade lombar também foi preditora e indicou uma chance de 0,37
vezes de ocorrer hiperlordose lombar para aqueles que pertenciam a categoria “com
encurtamento”, quando comparado aos “sem encurtamento”.
Quanto às variáveis da ApFRS, estas demonstraram capacidade em predizer
a ocorrência de hiperlordose lombar. Verificamos que estar abaixo do P20 nas
60
componentes força/resistência abdominal e flexibilidade, representou 3,57 e 2,34
vezes mais chance de alteração postural, respectivamente, quando comparado a
estar acima do P20.
Considerando-se os músculos abdominais, estes exercem importante função
estabilizadora na coluna lombar (KONIN, 2006), auxiliando na manutenção da boa
postura (NAHAS, 2003). A pouca força dos músculos abdominais dificulta a função
destes em exercer tração para cima sobre a pelve, permitindo que esta se incline
para frente, aumentando a lordose (KENDALL, McCREARY e PROVANCE, 1995).
Kim et al. (2006) verificaram a força isométrica de flexores e extensores de tronco
numa amostra de indivíduos com idades entre 13 e 60 anos. Concluíram que o
desequilíbrio de forças entre os grupos musculares antagônicos influenciaram
negativamente na curvatura lombar. Este resultado retoma a importância do
equilíbrio muscular na sua ação sobre a pelve.
Quanto à variável flexibilidade, outros autores já mencionaram sua
importância para a prevenção de problemas posturais (WHITHEAD e CORBIN,
1986; KAPANDJI, 1990; MALNIS e SOBRINO, 1997; NAHAS, 2003). Os
isquiotibiais, quando apresentam baixos níveis de flexibilidade, podem causar
alteração do posicionamento sagital da pelve, gerando um desequilíbrio que pode
levar à hiperlordose.
Como demonstrado na tabela 7, o sexo feminino apresentou,
aproximadamente, o dobro de chance de risco à hiperlordose lombar em relação ao
sexo masculino. As possíveis causas para essa ocorrência foram anteriormente
abordadas nesse estudo (item 4.1). Ao encontro do que foi exposto, Poussa et al.
(2005a), os quais acompanharam 430 sujeitos aos 11, 12, 13, 14 e 22 anos de
idade, verificaram que o sexo feminino apresentou característica hiperlordótica da
coluna lombar, sendo esta constante ao longo das idades.
No presente estudo, a variável idade não apresentou poder preditivo, mas foi
necessária para o melhor ajuste do modelo. Quanto a variável postura da coluna
cervical, podemos perceber que esta foi significativa para a predição de alteração
postural da coluna lombar e, assim como a idade, sua inclusão possibilitou o melhor
ajustamento do modelo. A postura hiperlordótica da coluna cervical contribuiu no
modelo, indicando que aqueles avaliados com essa característica apresentaram uma
chance 1,74 vezes maior de hiperlordose lombar, quando comparados aos com
postura neutra da coluna cervical. Isso, possivelmente, ocorra devido às
61
compensações na busca do centro de gravidade. De acordo com Bienfait (1995), na
posição ortostática, não há desequilíbrio sem compensação.
Sendo assim, as variáveis capazes de predizer a ocorrência de hiperlordose
lombar foram a estatura, a força/resistência abdominal, o sexo, a postura da coluna
cervical, a flexibilidade e a mobilidade da coluna lombar.
4.5.2 Dor lombar
A tabela 8 apresenta o desempenho das variáveis na análise univariável para
o desfecho dor lombar.
Tabela 8. Desempenho das variáveis na análise univariável para dor lombar
Variável X
2
(p) -2LogL p OR IC
(95%)
Idade 0,000 607,776 0,000 1,201 1,085 – 1,329
Sexo 0,000 594,045 0,000 2,716 1,845 – 3,998
Mobilidade Lombar 0,611 619,135 0,611 1,122 0,720 – 1,747
Postura 0,551 620,264 0,551 1,147 0,731 – 1,799
F/R abdominal 0,327 615,305 0,329 1,276 0,783 – 2,079
Flexibilidade 0,026 614,070 0,028 1,754 1,062 – 2,896
Estatura 0,104 613,266 0,105 1,015 0,997 – 1,033
Peso 0,094 611,014 0,096 1,013 0,998 – 1,029
IMC 0,602 610,892 0,602
IMC – EP 0,324 0,817 0,547 – 1,220
IMC - OB 0,723 0,852 0,350 – 2,072
Enc. Ísquios 0,430 619,996 0,430 1,162 0,801 – 1,686
Enc. Flex. quadril 0,130 618,326 0,132 0,720 0,470 – 1,104
Postura col. dorsal 0,002 610,633 0,002 0,548 0,377 – 0,797
Postura col. cervical 0,293 618,166 0,295
Cervical hiperlord. 0,832 0,955 0,627 – 1,455
Cervical retificada 0,123 0,656 0,385 – 1,120
F/R = força/resistência Flex.=flexibilidade Col.=Coluna
Após realizados os procedimentos anteriormente especificados para a
determinação do modelo, podemos observar, na tabela 9, quais as variáveis que
compuseram o modelo final para a variável dependente dor lombar.
62
Tabela 9. Modelo Final para dor lombar
Variável B S.E Wald p OR IC (95%)
Sexo 1,120 0,242 21,402 0,000 3,066 1,907 – 4,929
Idade 0,167 0,064 6,878 0,009 1,182 1,043 – 1,340
Flexibilidade 0,723 0,274 6,938 0,008 2,060 1,203 – 3,528
Peso 0,017 0,010 2,806 0,094 1,017 0,997 – 1,037
Postura col. dorsal -0,254 0,238 1,130 0,288 0,776 0,486 – 1,238
Postura col. cervical 4,991 0,082
Cervical hiperlord. 0,113 0,248 0,208 0,648 1,120 0,680 – 1,321
Cervical retificada -0,562 0,295 3,635 0,057 0,570 0,320 – 1,016
F/R = força/resistência Flex.=flexibilidade Col.=Coluna
O modelo apresentado na tabela 9 foi o que demonstrou maior confiabilidade
e poder de discriminação tendo como variável dependente a dor lombar. A figura 8
apresenta a curva ROC gerada a partir do modelo descrito na tabela 9. A curva tem
uma área de 0,702, indicando discriminação aceitável, de acordo com Hosmer e
Lemeshow (2000).
1,00,80,60,40,20,0
1 - especificidade
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Sensibilidade
Curva ROC
Figura 8. Curva ROC – Modelo de risco para dor lombar
Assim como para a ocorrência de alteração postural, estar abaixo do P20 na
variável flexibilidade, avaliada através do teste sentar-e-alcançar, acusou risco para
63
dor lombar de 2,06 vezes maior quando comparados aos adolescentes
categorizados como “acima do P20”.
A pelve, onde os músculos isquiotibiais se inserem, determina a posição da
curvatura suprajacente, e o funcionamento da região lombar é dado através do ritmo
lombopélvico. Sendo assim, a pouca flexibilidade da musculatura isquiotibial pode
causar alteração nesse ritmo, impedindo a rotação completa da pelve quando a
coluna está em flexão. Essa alteração poderia gerar dor (CAILLIET, 2001).
Quanto a variável sexo, as meninas apresentaram chance de 3,06 vezes
maior de dor lombar do que os meninos. Alguns apontamentos sobre a relação entre
a ocorrência de dor lombar nas meninas já foram analisados no item 4.2 desse
estudo, destinado a descrição da ocorrência de dor lombar. Complementando o que
foi anteriormente exposto, estudos referem que os meninos se preocupam menos ou
negam a existência de sintomas dolorosos (SALMINEN, PENTTI e TERHO, 1992;
BALAGUÉ et al., 1995).
Outras investigações que utilizaram a regressão logística também verificaram
associação entre o sexo feminino e dor lombar, com razões de chance (OR) que vão
de 1,3 a 2,9. (HARREBY et al., 1999; EL-METWALLY et al., 2004; ÇAKMAK et al.,
2004; SJÖLIE, 2004b; DIEPENMAAT et al., 2006; ANDERSEN, WEDDERKOPP e
LEBOEUF-YDE, 2006) Estudos que abordaram outros tipos de dor e utilizaram o
mesmo teste estatístico chegaram a encontrar OR=6 para as meninas, quando
comparadas aos meninos. (KOROVESSIS et al., 2005; ANDERSEN,
WEDDERKOPP e LEBOEUF-YDE, 2006).
Quanto à variável idade, encontramos um aumento na chance de ocorrência
de dor ao longo das idades, sendo que, a cada acréscimo de um ano a possibilidade
aumentou em 1,18 vezes. Como mencionamos no item 4.2 desse estudo, o
crescimento puberal pode predispor à dor lombar.
Durante o crescimento puberal o aumento na secreção de hormônios tem
efeitos diretos sobre a cartilagem óssea (NAUGHTON et al., 2000). Além disso, são
os hormônios os principais reguladores da placa de crescimento até que a fusão
epifisária esteja concluída (PHLIP e LAZAR, 2003). Esse período, devido ao rápido
crescimento do sistema ósseo e das adaptações posturais (LAPIERRE, 1982;
WEINECK, 1991), é considerado suscetível à instabilidade, sendo que a dor, dentre
elas a lombar, pode estar mais presente (NISSINEN et al., 2000).
64
Leboeuf-Yde, Kyvik e Bruun (1999), num estudo com 29.424 sujeitos de 12 a
41 anos de idade, perceberam que um aumento nos percentuais de dor lombar foi
verificado no início da adolescência, possivelmente no momento da puberdade. O
estudo de Wedderkopp et al. (2005) associou o aumento nos casos de dor lombar
com os estágios maturacionais de Tanner 3 (odds ratio – OR=8,2) e 4 (OR=19,6).
As variáveis peso, postura da coluna cervical e da coluna dorsal foram
incluídas no modelo, promovendo seu ajustamento. Outras variáveis com potencial
para predispor à ocorrência de dor lombar, apontadas na revisão de literatura do
presente estudo, como o IMC e a flexibilidade de outros grupos musculares, não
foram significativas no modelo elaborado.
Os resultados apresentados a partir dos modelos preditivos levaram em
consideração que todas as variáveis contidas na etapa final (tabelas 7 e 9) estavam
integradas no modelo estatístico. Sendo assim, a exclusão de qualquer uma delas
pode alterar a razão de chance das componentes que foram significativas.
Tendo em vista que, dentre os adolescentes avaliados no presente estudo,
houve associação entre estar situado “abaixo do P20” nos testes de força/resistência
abdominal e flexibilidade e a ocorrência de dor lombar e hiperlordose lombar,
sugerimos os pontos de corte apresentados na tabela 10.
Tabela 10. Pontos de corte para as variáveis força/resistência abdominal e
flexibilidade, estratificados por sexo e idade
Idade Força/resistência
abdominal
Flexibilidade
10 22 22
11 25 21
12 29 19
13 40 18
14 40 18
15 35 19
Masculino
16 46 20
10 20 18
11 21 19
12 20 18
13 23 17
14 22 21
15 20 16
Feminino
16 23 20
65
A partir dos resultados encontrados, sugerimos que a avaliação da ApFRS
seja realizada a partir de pontos de corte, estabelecidos de acordo com as
associações encontradas. Desempenhos abaixo dos valores determinados, nas
variáveis força/resistência abdominal (sit up´s) e flexibilidade (sentar-e-alcançar)
pressupõe maior probabilidade de ocorrer dor e alteração postural da coluna lombar.
66
CONCLUSÕES
Como forma de conclusão, responderemos a cada uma das questões de
pesquisa formuladas:
a) Verificamos que a amostra estudada apresentou elevada prevalência de
hiperlordose lombar, sendo esta observada em 78% dos adolescentes avaliados.
Houve associação estatisticamente significativa entre a ocorrência de hiperlordose
lombar e o sexo feminino. Em todas as idades estudas, observamos que,
independente do sexo, a prevalência da alteração postural foi maior do que 50%.
Houve associação estatisticamente significativa entre a ocorrência de hiperlordose
lombar e a idade de 10 anos no sexo masculino.
b) Identificamos que 54,2% dos adolescentes avaliados relataram já ter sentido dor
lombar. As meninas referiram o sintoma com maior freqüência do que os meninos,
sendo que ao investigarmos a associação entre sexo e dor lombar, esta foi
estatisticamente significativa. Observamos uma tendência de aumento da incidência
de dor lombar após a idade de 12 anos, no sexo masculino. Já as meninas
apresentaram percentuais elevados (acima de 50%) em todas as idades, havendo
uma tendência de aumento a partir dos 14 anos.
c) Não houve associação estatisticamente significativa entre dor lombar e alteração
postural da coluna lombar.
d) Nas componentes da ApFRS avaliadas nesse estudo, no sexo masculino e
feminino, mais de 60% dos adolescentes avaliados encontraram-se acima do P40
conforme as normas do PROESP-BR. Para o sexo masculino, nas variáveis de
força/resistência abdominal e flexibilidade, 5,1 e 14%, respectivamente, foram
67
categorizados “abaixo do P20”, considerado como “muito fraco” para a ApFRS. Para
as meninas, 10,7% estavam “abaixo do P20” na componente força/resistência
abdominal e 16,9% na mesma categoria na variável flexibilidade.
e) Considerando o conjunto de variáveis analisadas, aquelas capazes de predizer a
ocorrência de hiperlordose lombar foram: sexo, mobilidade lombar, força/resistência
abdominal, postura da coluna cervical, flexibilidade e estatura. A variável idade
contribuiu para o melhor ajuste do modelo.
f) A partir das variáveis analisadas, aquelas capazes de predizer a ocorrência de dor
lombar foram: idade, sexo e flexibilidade. As demais variáveis incluídas no modelo
multivariável (peso, postura da coluna dorsal e da coluna cervical) contribuíram para
melhor ajustamento do modelo.
g) Considerando os resultados encontrados e, a partir dos modelos preditivos
formulados, verificamos que as variáveis força/resistência abdominal e flexibilidade,
amplamente utilizadas e referenciadas à saúde osteomuscular, associaram-se,
quando abaixo dos pontos de corte recomendados (valores referentes ao P20 da
amostra desse estudo), à maior ocorrência de dor e alteração postural da coluna
lombar.
68
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84
ANEXOS
ANEXO A
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado (a) Senhor (a):
Meu nome é Adriana Torres de Lemos, sou fisioterapeuta e gostaria de
convidar seu filho ou parente para participar da pesquisa “Associação entre a
ocorrência de dor e de alteração postural da coluna lombar e os níveis de
aptidão física relacionada à saúde em adolescentes de 10 a 16 anos de idade”.
Este estudo é desenvolvido pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências do
Movimento Humano da Escola de Educação Física da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul – UFRGS.
I – OBJETIVO DO ESTUDO E ATIVIDADES A SEREM DESENVOLVIDAS
Este trabalho tem como objetivo conhecer o perfil da postura dos
adolescentes e verificar se a postura e a dor na coluna lombar se associam com os
níveis de aptidão física relacionada à saúde.
Por favor, leia com atenção as informações descritas abaixo sobre os
procedimentos que serão realizados:
1. O Estudo será realizado em duas fases, todas feitas dentro da escola e durante o
período de Educação Física. A primeira fase será composta de um questionário
que abordará o tema de dor lombar apresentando três questões: se já teve dor
lombar, a freqüência com que a dor aconteceu e assinalar as atividades em que
sente a dor lombar. Além disso, será medida a estatura e o peso e avaliada a
aptidão física através de um teste de flexibilidade e um de força abdominal.
2. Na segunda etapa será realizada a avaliação da postura, na qual é preciso que
os meninos estejam de calção e as meninas de mini-blusa e short. Serão
marcados pontos com etiquetas adesivas e, depois disso, feitas 4 fotos: uma de
frente, uma de costas e duas de lado (uma para cada lado).
3. Com relação às medidas de peso e estatura, aos testes de aptidão física e à
avaliação postural, salienta-se que nenhuma dessas avaliações foi desenvolvida
para esse estudo, sendo que são todos testes validados nacionalmente e
internacionalmente e aplicados nas escolas.
85
4. No transcorrer ou após os testes de aptidão física poderão ocorrer alguns
desconfortos como cansaço, cãibra e dores musculares. No caso de ocorrer
alguma lesão comigo, o pesquisador custeará a minha consulta e o meu
tratamento, referentes à região lesionada.
5. A pesquisadora e o professor de Educação Física da instituição informarão sobre
os procedimentos e resultados da participação na pesquisa e darão
esclarecimento sobre as dúvidas que possam surgir dela.
6. As informações coletadas na pesquisa não serão vinculadas a identidade, ou
seja, o (a) participante permanecerá no anonimato. Apenas a pesquisadora
Adriana terá acesso ao banco de dados completo.
II – ACEITE DO RESPONSÁVEL E DO PARTICIPANTE
1. A participação na pesquisa iniciará após a leitura, o esclarecimento de possíveis
dúvidas e do meu consentimento informado por escrito. A assinatura do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido será em duas vias, permanecendo uma
delas comigo.
2. A participação na pesquisa será voluntária. Concordando ou recusando a
participação, o (a) escolar pelo (a) qual sou responsável não obterá vantagens
ou será prejudicado (a) no andamento das atividades da escola. O (a)
participante não será obrigado (a) a responder a todas as perguntas e realizar
todas as avaliações e exercícios, podendo interromper ou cancelá-los a qualquer
momento. Ou seja, o (a) participante poderá se retirar da pesquisa a qualquer
momento sem que isso lhe cause qualquer tipo de prejuízo. A participação em
todos os procedimentos da pesquisa não implicará no pagamento de qualquer
taxa.
3. Estou ciente que a participação na pesquisa envolverá duas fases:
preenchimento de um questionário de dor lombar e testes de aptidão física, e a
segunda fase com a participação em uma avaliação da postura.
4. Estou ciente de que necessitando quaisquer esclarecimentos sobre a pesquisa
ou querendo cancelar a minha participação nela, entrarei em contato com o
professor da escola, com a pesquisadora Adriana Lemos (fone: 51 9828.2878)
ou com seu orientador Adroaldo Gaya (fone: 51 8195.9570).
5. Para outras dúvidas referentes a este trabalho, poderei entrar em contato com o
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(fone: 51 3308.3738).
Eu, ___________________________________________________, autorizo o (a)
escolar ______________________________________ a participar da 1ª Etapa
(responder o questionário, medida da estatura e do peso e testes de aptidão física) e
da 2
a
Etapa (avaliação da postura) da pesquisa.
Assinatura do Responsável:____________________________________________
Aceite do (a) escolar:__________________________________________________
Nome da pesquisadora responsável: Adriana Torres de Lemos
Assinatura da pesquisadora responsável:__________________________________
86
ANEXO B
Questionário de dor lombar
Nome:____________________________________________ Turma: ___________
Na figura abaixo, a região sombreada representa a região lombar.
Por favor, marque um “x” na alternativa que você escolher.
Região Lombar
1. Você já teve dor ou desconforto nas costas na região lombar (indicada na figura
acima)?
Sim ( ) Não ( )
2. Se sim, qual a freqüência com que essa dor aconteceu?
( ) poucas vezes ( ) várias vezes ( ) quase sempre
3. Algumas das atividades ou posições abaixo causam ou aumentam sua dor
lombar?
a. posição sentada: durante o período escolar Sim ( ) Não ( )
b. posição sentada: em casa para fazer lições Sim ( ) Não ( )
c. posição sentada: computador ou vídeo game Sim ( ) Não ( )
d. assistir televisão Sim ( ) Não ( )
e. posição sentada:no ônibus ou carro para ir à escola Sim ( ) Não ( )
f. posição sentada: no carro ou ônibus no tempo de lazer Sim ( ) Não ( )
g. outra posição sentada Sim ( ) Não ( )
h. Trabalhos manuais em posição encurvadas Sim ( ) Não ( )
i. Aulas de educação Física na escola Sim ( ) Não ( )
j. Atividades de lazer Sim ( ) Não ( )
Qual (is)? _________________________________
k. Outras atividades: Sim ( ) Não ( )
87
ANEXO C
Valores de referência para avaliação da força/resistência abdominal e
flexibilidade de acordo com as categorias do PROESP-BR.
Tabela 11. Valores de referência para avaliação da força/resistência abdominal de
acordo com o PROESP-BR
Idade Muito fraco Fraco Razoável Bom Muito bom
10 <21 21 - 25 26 - 29 30 - 35 ≥36
11 <23 23 - 27 28 - 31 32 - 37 ≥38
12 <25 25 - 29 30 - 33 34 - 38 ≥39
13 <26 26 - 30 31 - 35 36 - 40 ≥41
14 <28 28 - 32 33 - 36 37 - 42 ≥43
15 <29 29 - 33 34 - 38 39 - 43 ≥44
Masculino
16 <30 30 - 34 35 - 39 40 - 45 ≥46
10 <17 17 - 21 22 - 25 26 - 30 ≥31
11 <18 18 - 22 23 - 36 27 - 31 ≥32
12 <19 19 - 23 24 - 27 28 - 32 ≥33
13 <19 19 - 23 24 - 28 29 - 33 ≥34
14 <20 20 - 24 25 - 29 30 - 34 ≥35
15 <20 20 - 24 25 - 29 30 - 34 ≥35
Feminino
16 <20 20 - 24 25 - 29 30 - 34 ≥35
Tabela 12. Valores de referência para avaliação da flexibilidade de acordo com o
PROESP-BR
Idade Muito fraco Fraco Razoável Bom Muito bom
10 <18 18 - 21 22 - 25 26 - 30 ≥31
11 <18 18 - 22 23 - 25 26 - 30 ≥31
12 <18 18 - 22 23 - 26 27 - 30 ≥31
13 <18 18 - 22 23 - 26 27 - 30 ≥31
14 <18 18 - 22 23 - 26 27 - 31 ≥32
15 <18 18 - 22 23 - 26 27 - 31 ≥32
Masculino
16 <18 18 - 22 23 - 27 28 - 32 ≥33
10 <19 19 - 23 24 - 27 28 - 31 ≥32
11 <19 19 - 23 24 - 27 28 - 31 ≥32
12 <19 19 - 23 24 - 28 29 - 32 ≥33
13 <19 19 - 23 24 - 28 29 - 32 ≥33
14 <19 19 - 23 24 - 28 29 - 33 ≥34
15 <19 19 - 23 24 - 28 29 - 33 ≥34
Feminino
16 <19 19 - 23 24 - 28 29 - 33 ≥34
88
ANEXO D
Valores de referência para avaliação da força/resistência abdominal e
flexilibidade de acordo com categorias a partir quintis da amostra.
Tabela 13. Valores de referência para avaliação da força/resistência abdominal de
acordo com quintis a partir da amostra
Idade Muito fraco Fraco Razoável Bom Muito bom
10 <22 22 - 30 31 - 34 35 - 36 ≥37
11 <25 25 - 30 31 - 34 35 - 36 ≥37
12 <29 29 - 40 41 - 42 43 - 49 ≥50
13 <40 40 - 43 44 - 49 50 - 57 ≥58
14 <40 40 - 45 46 - 49 50 - 57 ≥58
15 <35 35 - 42 43 - 49 50 - 56 ≥57
Masculino
16 <46 46 - 51 52 - 57 58 - 62 ≥63
10 <20 20 - 29 30 - 32 33 - 34 ≥35
11 <21 20 - 27 28 - 31 32 - 35 ≥36
12 <20 20 - 22 23 - 31 32 - 36 ≥37
13 <23 23 - 29 30 - 35 36 - 38 ≥39
14 <22 22 - 27 27 - 31 32 - 37 ≥38
15 <20 20- 25 26 - 32 33 - 35 ≥36
Feminino
16 <23 23 - 29 30 - 35 36 - 39 ≥40
Tabela 14. Valores de referência para avaliação da flexibilidade de acordo com
quintis a partir da amostra
Idade Muito fraco Fraco Razoável Bom Muito bom
10 <22 22– 23 24 - 25 26 - 26 ≥27
11 <21 21 - 23 24 - 27 28 - 30 ≥31
12 <19 19 - 23 24 - 28 29 - 30 ≥31
13 <18 18 - 23 24 - 26 27 - 30 ≥31
14 <18 18 - 23 24 - 28 29 - 33 ≥34
15 <19 19 - 24 25 - 27 28 - 32 ≥33
Masculino
16 <20 20 - 23 24 - 29 30 - 34 ≥35
10 <18 18 - 23 24 - 28 29 - 33 ≥34
11 <19 19 - 23 24 - 30 31 - 33 ≥34
12 <18 18 - 24 25 - 28 29 - 33 ≥34
13 <17 17 - 22 23 - 24 25- 35 ≥36
14 <21 21 - 26 27 - 28 29 - 35 ≥36
15 <16 16 - 22 23 - 33 34 - 38 ≥39
Feminino
16 <20 20 - 23 24 - 31 32 - 38 ≥39
89
ANEXO E
Valores de adequação dos modelos preditivos propostos e dos
aceitos(confiabilidade e discriminação).
Tabela 15. Valores de adequação dos modelos preditivos propostos e do aceito
para alteração postural da coluna lombar
Hosmer e Lemeshow
Modelo Variáveis incluídas X
2
p Curva ROC
1
Sexo
Idade
Mobilidade lombar
F/R abdominal
Flexibilidade
Estatura
Peso
Postura col. cervical
12,175 0,144 0,741
2*
Sexo
Idade
Mobilidade lombar
F/R abdominal
Flexibilidade
Estatura
Postura col. cervical
6,002 0,647 0,741
3
Sexo
Idade
Mobilidade lombar
F/R abdominal
Flexibilidade
Estatura
13,556 0,094 0,715
F/R: força/ resistência Col.: coluna *modelo aceito
90
Tabela 16. Valores de adequação dos modelos preditivos propostos e do aceito
para dor lombar
Hosmer e Lemeshow
Modelo Variáveis incluídas X
2
p Curva ROC
1
Sexo
Idade
Flexibilidade
Estatura
Peso
Enc. Flex. Quadril
Postura col. dorsal
Postura col. cervical
2,653 0,954 0,705
2
Sexo
Idade
Flexibilidade
7,453 0,489 0,680
3
Sexo
Idade
Flexibilidade
Peso
Enc. Flex. Quadril
Postura col. dorsal
Postura col. cervical
2,631 0,955 0,703
4*
Sexo
Idade
Flexibilidade
Peso
Postura col. dorsal
Postura col. cervical
4,852 0,773 0,702
5
Sexo
Idade
Flexibilidade
Peso
Postura col. cervical
7,001 0,537 0,699
F/R: força/ resistência Col.: coluna Enc. Flex.: encurtamento flexores *modelo aceito
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