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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Dissertação de Mestrado
ESTUDO DA DISTRIBUIÇÃO DAS PRESSÕES PLANTARES EM CRIANÇAS
OBESAS: EFEITOS DE UM PROGRAMA DE INTERVENÇÃO
Nadiesca Taisa Filippin
São Carlos – SP
2007
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1
Nadiesca Taisa Filippin
ESTUDO DA DISTRIBUIÇÃO DAS PRESSÕES PLANTARES EM CRIANÇAS
OBESAS: EFEITOS DE UM PROGRAMA DE INTERVENÇÃO
Orientadora: Prof
a
Dr
a
Paula Hentschel Lobo da Costa
São Carlos – SP
2007
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Fisioterapia da Universidade
Federal de São Carlos, como requisito parcial
para a obtenção do grau de Mestre em
Fisioterapia, área de concentração
Biomecânica do Movimento.
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2
Ficha catalográfica elaborada pelo DePT da
Biblioteca Comunitária da UFSCar
F483ed
Filippin, Nadiesca Taisa.
Estudo da distribuição das pressões plantares em
crianças obesas: efeitos de um programa de intervenção /
Nadiesca Taisa Filippin. -- São Carlos : UFSCar, 2007.
132 p.
Dissertação (Mestrado) -- Universidade Federal de São
Carlos, 2007.
1. Biomecânica. 2. Obesidade nas crianças. 3.
Pressão plantar. I. Título.
CDD: 612.76 (20
a
)
3
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
A Comissão Examinadora, abaixo assinada,
aprova a Dissertação de Mestrado
ESTUDO DA DISTRIBUIÇÃO DAS PRESSÕES PLANTARES EM CRIANÇAS
OBESAS: EFEITOS DE UM PROGRAMA DE INTERVENÇÃO
elaborada por
Nadiesca Taisa Filippin
Como requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre em Fisioterapia,
área de concentração Biomecânica do Movimento
COMISSÃO EXAMINADORA:
Prof
a
. Dr
a
. Paula Hentschel Lobo da Costa (UFSCar)
Prof. Dr. José Angelo Barela (UNESP)
Prof
a
. Dr
a
. Ana Cláudia Garcia de Oliveira Duarte (UFSCar)
São Carlos
2007
4
À minha família e ao meu noivo
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, por ter iluminado meu caminho e ter me dado forças para
seguir em frente. Aos meus pais, Alducir e Glacir, à minha irmã, Pitt e ao meu noivo,
Rodrigo, pois a eles devo mais esta conquista.
Agradeço ainda àqueles que, de alguma forma, contribuíram para este trabalho: Paula,
minha orientadora, pelo apoio, dedicação e compreensão dos momentos de angústia, Prof
a
Isabel, por abrir as portas do seu laboratório para a concretização desse estudo, Tati
Bacarin, por ter me ensinado os primeiros passos da coleta de dados, Vera, Carol e toda a
equipe do Instituto Movere, pelo apoio e confiança, Prof. Jorge Oishi, Prof. José Angelo
Barela e Tati Sato, pela disposição em resolver meus problemas estatísticos.
E, especialmente aos amigos que me acompanharam nessa trajetória,
às crianças e seus pais pela disponibilidade e por acreditarem na importância deste
estudo e à CAPES pelo suporte financeiro.
6
Sem sonhos, as perdas se tornam insuportáveis,
as pedras do caminho se tornam montanhas,
os fracassos se transformam em golpes fatais.
Mas, se você tiver grandes sonhos...
seus erros produzirão crescimento,
seus desafios produzirão oportunidades,
seus medos produzirão coragem.
Por isso, nunca desista dos seus sonhos.
Augusto Cury
7
SUMÁRIO
RESUMO ................................................................................................................... 10
ABSTRACT ............................................................................................................... 11
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................ 12
LISTA DE TABELAS ............................................................................................... 14
LISTA DE APÊNDICES ........................................................................................... 15
LISTA DE ANEXOS ................................................................................................. 16
I INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 17
II OBJETIVOS ......................................................................................................... 23
2.1 Objetivo Geral ............................................................................................. 24
2.2 Objetivos Específicos .................................................................................. 24
III REVISÃO DE LITERATURA .......................................................................... 25
3.1 Caracterização da obesidade ....................................................................... 26
3.1.1 Avaliação da composição corporal .................................................... 29
3.1.2 Intervenções sobre a condição de obesidade ...................................... 31
3.2 O pé humano: estrutura e função ................................................................ 33
3.3 A distribuição das pressões plantares .......................................................... 37
3.3.1 Técnicas de medição .......................................................................... 38
3.3.2 Padrão de suporte do pé e características das pressões plantares .......
3.4 A postura ereta e a marcha na obesidade ....................................................
40
44
8
IV MATERIAIS E MÉTODOS .............................................................................. 47
4.1 Sujeitos da pesquisa .................................................................................... 48
4.2 Programa de intervenção ............................................................................. 49
4.2.1 Programa de exercícios físicos ........................................................... 50
4.2.2 Acompanhamento nutricional ............................................................ 51
4.2.3 Acompanhamento psicológico ........................................................... 51
4.3 Instrumentos e procedimentos de coleta de dados ...................................... 52
4.3.1 Impressões plantares .......................................................................... 52
4.3.2 Pressões plantares durante a postura ereta e a marcha ....................... 53
4.4 Análise dos dados ........................................................................................ 57
V RESULTADOS ..................................................................................................... 59
5.1 Efeitos da intervenção ................................................................................. 60
5.1.1 Distribuição das pressões plantares durante a postura ereta .............. 60
5.1.2 Distribuição das pressões plantares durante a marcha ....................... 64
5.2 Efeitos da obesidade – comparação entre obesos e eutróficos .................... 68
5.2.1 Distribuição das pressões plantares durante a postura ereta .............. 68
5.2.2 Distribuição das pressões plantares durante a marcha ....................... 71
5.3 Correlações entre variáveis ......................................................................... 75
5.3.1 Relação entre massa corporal e pressão plantar ................................. 75
5.3.2 Relação entre as medidas estáticas e dinâmicas da área do médio-pé 77
5.3.3 Relação entre área de contato e pressão média máxima .................... 79
VI DISCUSSÃO ....................................................................................................... 82
6.1 Efeitos da intervenção ........................................................................... 83
6.2 Efeitos da obesidade ............................................................................ 87
6.3 Das correlações ..................................................................................... 92
9
VII CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................... 98
VIII REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................... 102
APÊNDICES .............................................................................................................
112
ANEXOS ...................................................................................................................
126
10
Filippin, N.T. Estudo da distribuição das pressões plantares em crianças obesas: efeitos
de um programa de intervenção. Dissertação (Mestrado em Fisioterapia). Centro de
Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Federal de São Carlos, São Carlos, 2007.
RESUMO
O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos de um programa para redução da massa
corporal em crianças obesas sobre o comportamento das pressões plantares e caracterizar os
efeitos da obesidade. Foram avaliadas 30 crianças, divididas em três grupos (grupo de obesos
experimental, grupo de obesos controle e grupo de eutróficos), de ambos os sexos, com idades
entre nove e onze anos. As avaliações foram realizadas antes e depois do programa de
intervenção, que teve duração de três meses e incluíram medidas de impressões plantares
estáticas e de distribuição de pressão plantar, na postura ereta e na marcha por meio do
sistema Pedar (Novel GMBh). A partir dos resultados obtidos constatou-se que o grupo de
obesos experimental apresentou diminuição das pressões na região do médio-pé após a
intervenção, mas não foram observadas variações das pressões em outras regiões do pé. Um
aumento na variável integral pressão-tempo foi observado após a intervenção para o mesmo
grupo. As crianças obesas mostraram maiores áreas de contato, pressões e integral pressão-
tempo quando comparadas às eutróficas, o que pode indicar risco aumentado de lesões,
devido à sobrecarga excessiva suportada pelas extremidades inferiores de crianças obesas.
Porém, a massa corporal mostrou-se pobremente relacionada com as pressões plantares,
indicando que outros fatores podem interferir nos padrões de distribuição de pressão. As
correlações entre as variáveis na região do médio-pé indicaram que se deve ter cautela ao
inferir a função dinâmica do pé a partir de medidas estáticas, principalmente em crianças
obesas, já que o acúmulo de tecido adiposo nos pés e as modificações do arco medial podem
dificultar a interpretação dessas medidas. Em virtude da pequena influência do programa de
intervenção sobre as variáveis de pressão plantar, recomenda-se o planejamento de
programas, com maior tempo de duração e aplicados o mais precocemente possível, a fim de
que estes sejam capazes de promover modificações importantes no comportamento das
pressões plantares e, dessa forma, prevenir mudanças estruturais e funcionais nos pés de
crianças, além de evitar a progressão de outros problemas relacionados à obesidade e
melhorar a qualidade de vida dessas crianças.
Palavras-chave: pressão plantar, controle da obesidade, crianças, biomecânica
11
ABSTRACT
A study on the plantar pressure distribution in obese children:
effects of a weight reduction program
The purpose of this study was to assess the effects of a weight reduction program on the
plantar pressure behavior during standing and walking of obese children. Thirty children,
divided into three groups (obese experimental group, obese control group and non obese
group), both genders, aged between nine and eleven years old volunteered to this study. The
data were collected before and after a weight reduction program with duration of three
months. The evaluations included static footprints and plantar pressure variables under six
areas of the foot during standing and walking using the Pedar System (Novel GMBh). The
results revealed that there was a decrease in the pressures under the midfoot area for the
experimental group after the training program, but plantar pressure changes were not observed
under other foot areas. An increase in the pressure-time integral was observed after training
for the same obese group. In addition, the obese children presented greater contact areas and
pressures when compared to non-obese, which can indicate increased risk of injuries due to
the excessive load supported by the lower limbs of the obese children. However, the body
weight was only poorly related to the plantar pressures, indicating that others factors may
interfere on pressure distribution patterns. The correlations between the variables in the
midfoot area indicated that it is not possible to assess the dynamic function of the feet from
static measures, mainly in obese children, since the excess of adipose tissue in the feet and the
medial arch changes may not allow the appropriate interpretation of these measures. Because
the plantar pressures measured in this study were not sensitive enough to the training program
of three months and, therefore were less influenced by it, the planning of weight reduction
programs of longer durations and applied as early as possible is recommended, in order to
promote important changes in the plantar pressure behavior and, consequently, to prevent
structural and functional disorders in the children’s feet.
Key-words: plantar pressure, obesity control, children, biomechanic
12
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Seqüência das áreas de suporte do pé durante o apoio ........................... 40
FIGURA 2 – Pressões plantares durante a) postura ereta e b) marcha ........................ 55
FIGURA 3 - Representação da divisão dos pés em seis áreas anatômicas .................. 56
FIGURA 4 - Média (±desvio-padrão) da área de contato (cm
2
) na postura ereta para
GOE e GOC, antes e depois da intervenção .................................................................
61
FIGURA 5 - Média (±desvio-padrão) dos picos de pressão (kPa) na postura ereta
para GOE e GOC, antes e depois da intervenção...........................................................
62
FIGURA 6 - Média (±desvio-padrão) da pressão média máxima (kPa) na postura
ereta para GOE e GOC, antes e depois da intervenção..................................................
63
FIGURA 7 - Média (±desvio-padrão) da área de contato (cm
2
) na marcha para GOE
e GOC, antes e depois da intervenção ...........................................................................
64
FIGURA 8 - Média (±desvio-padrão) dos picos de pressão (kPa) na marcha para
GOE e GOC, antes e depois da intervenção..................................................................
65
FIGURA 9 - Média (±desvio-padrão) da pressão média máxima (kPa) na postura
ereta para GOE e GOC, antes e depois da intervenção..................................................
66
FIGURA 10 - Média (±desvio-padrão) da integral pressão-tempo (kPa.s) na marcha
para GOE e GOC, antes (a) e depois (d) da intervenção ..............................................
67
FIGURA 11 - Média (±desvio-padrão) da área de contato (cm
2
) na postura ereta
para os três grupos .........................................................................................................
68
13
FIGURA 12 - Média (±desvio-padrão) dos picos de pressão (kPa) na postura ereta
para os três grupos .........................................................................................................
69
FIGURA 13 - Média (±desvio-padrão) da pressão média máxima (kPa) na postura
ereta para os três grupos ................................................................................................
70
FIGURA 14 - Média (±desvio-padrão) da área de contato (cm
2
) na marcha para os
três grupos .....................................................................................................................
71
FIGURA 15 – Média (±desvio-padrão) dos picos de pressão (kPa) na marcha para
os três grupos ................................................................................................................
72
FIGURA 16 – Média (±desvio-padrão) da pressão média máxima (kPa) na marcha
para os três grupos .........................................................................................................
73
FIGURA 17 - Média (±desvio-padrão) da integral pressão-tempo (kPa.s) na marcha
para os três grupos .........................................................................................................
74
14
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Características gerais da amostra ........................................................... 52
TABELA 2 - Coeficiente de correlação de Pearson entre massa corporal (kg) e pico
de pressão (kPa) na postura ereta ..................................................................................
76
TABELA 3 - Coeficiente de correlação de Pearson entre massa corporal (kg) e pico
de pressão (kPa) na marcha ...........................................................................................
77
TABELA 4 - Média das variáveis utilizadas nas correlações da área do médio-pé ..... 78
TABELA 5 - Correlações na região do médio-pé ........................................................ 78
TABELA 6 - Coeficiente de correlação de Pearson entre área de contato (cm
2
) e
pressão média máxima (kPa) durante a postura ereta ...................................................
80
TABELA 7 - Coeficiente de correlação de Pearson entre área de contato (cm
2
) e
pressão média máxima (kPa) durante a marcha ............................................................
81
15
LISTA DE APÊNDICES
APÊNDICE A – Fotografias dos procedimentos de coleta de dados e do programa
de intervenção ...............................................................................................................
113
APÊNDICE B – Ficha de avaliação ............................................................................ 117
APÊNDICE C – Tabelas ............................................................................................. 118
16
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A – Aprovação do Comitê de Ética da UFSCar ............................................ 127
ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ........................................ 129
ANEXO C - Termo de Responsabilidade - Instituto Movere de Ações Comunitárias 131
17
I INTRODUÇÃO
18
A obesidade é definida como um excesso de gordura corporal em relação à massa
magra e hoje constitui um importante problema de saúde pública, pois é uma doença crônica
multifatorial que atinge crianças, adolescentes e adultos em países desenvolvidos, assim como
aqueles em desenvolvimento. Além disso, está associada a outras alterações como
hipertensão, dislipidemias, diabetes, doenças cardiovasculares, distúrbios ósteo-articulares e
posturais. O sedentarismo é outro problema a ser considerado, pois o excesso de peso corporal
produz maiores massas nos segmentos corporais, o que limita a participação dos indivíduos
obesos em atividades físicas, agravando mais suas condições gerais de saúde. Por outro lado,
a obesidade pode ser resultado da redução progressiva da atividade física.
Transportar o corpo cuja massa está além dos padrões aceitáveis de saúde e bem-estar
representa um custo energético maior para o organismo, além disso, a massa extra dos obesos
não contribui para a produção dos movimentos, como seria o caso da massa muscular.
Mecanicamente está se falando de uma menor eficiência e da necessidade de adaptações na
estrutura do movimento, que precisa acomodar uma massa de grandes proporções (LOBO DA
COSTA, 2003).
O conhecimento acerca das características da postura ereta e da marcha de obesos,
em geral, inicia-se com avaliações clínicas subjetivas, baseadas nas observações de que
existe uma séria dificuldade para que estes indivíduos executem atividades de vida diária,
dentre as quais podemos destacar a locomoção. Diversos estudos sobre a locomoção vêm
sendo realizados desde o século XVII e grandes avanços já ocorreram desde então. Estes
estudos surgiram da necessidade de um melhor entendimento da locomoção em pessoas
19
saudáveis e posteriormente, o estudo de casos patológicos, para que se pudesse tratar
doenças do aparelho locomotor (SMITH et al., 1997).
A biomecânica é uma ciência que descreve e analisa os padrões fundamentais de
postura e movimento através de grandezas mecânicas, como as variáveis espaço-temporais
(duração do ciclo do passo e da fase de balanço, comprimento e largura do passo,
velocidade de deslocamento), cinemáticas (deslocamentos lineares e angulares e suas
respectivas velocidades e acelerações) e cinéticas (forças de reação do solo, momentos de
força e distribuição da pressão na planta dos pés). A avaliação destas variáveis poderia
contribuir, portanto, para a identificação e compreensão de adaptações e limitações dos
padrões de postura e movimento que podem ser atribuídas à condição de obesidade.
A análise da distribuição das pressões plantares pode revelar a capacidade de
sobrecarga estática e dinâmica de estruturas ou áreas anatômicas específicas do pé, além de
considerações sobre a função do pé e os parâmetros de pressão plantar. Uma das vantagens de
se usar os parâmetros de pressão plantar é que, diferentemente da plataforma de força, que nos
dá medidas da força de reação do solo e centros de pressão, a distribuição da pressão plantar
considera a força aplicada em diferentes áreas. Isso se torna importante, uma vez que
diferentes estruturas anatômicas e os tecidos componentes têm uma limitada capacidade de
sobrecarga antes de serem prejudicados (MACHADO et al., 2001), dessa forma, pode-se
avaliar as pressões plantares sob uma perspectiva preventiva.
Os estudos sobre distribuição de pressão são fundamentais para diferentes grupos
profissionais, constituindo uma importante ferramenta clínica para diagnóstico e intervenção
terapêutica (HENNIG, 2003). Porém, há uma pobre compreensão sobre as implicações
estruturais e funcionais impostas pela obesidade durante atividades de suporte do peso, tais
como andar e subir escadas, justamente pelo fato de os estudos enfocarem, principalmente,
indivíduos saudáveis (HILLS et al., 2002; WEARING et al., 2006).
20
Hills et al. (2002) destacam a urgência em dirigir a atenção para as conseqüências
físicas da sobrecarga repetida, principalmente nas extremidades inferiores e, assim, oferecer
um suporte para prevenção, tratamento e controle das condições de obesidade. Por isso, é
importante que os dados coletados através de medidas biomecânicas saiam dos laboratórios e
integrem-se à rotina clínica.
Dores músculo-esqueléticas, articulares, ou ainda quaisquer desconfortos nos joelhos
ou pés, independentemente de suas causas, afetam a facilidade na manutenção de posturas e a
marcha de obesos e, conseqüentemente, a predisposição à participação em atividades físicas.
Desvios exagerados no plano frontal da articulação subtalar durante a marcha e as
características anatômicas dos pés de obesos, provavelmente, limitam o suporte adequado à
função motora desta população (LOBO DA COSTA, 2003).
Importantes estudos sobre a distribuição de pressão plantar têm sido realizados com a
população infantil, enfocando, principalmente, crianças eutróficas, de diferentes faixas etárias
e, portanto, em diferentes níveis desenvolvimentais (BERTSCH et al., 2004; HENNIG et al.,
1994; HENNIG & ROSENBAUM, 1991; MACHADO et al., 2001 e UNGER et al., 2004).
Estudos com crianças obesas também vêm sendo realizados, evidenciando parâmetros espaço-
temporais, cinemáticos, eletromiográficos (HILLS & PARKER, 1991, 1993) e de distribuição
da pressão plantar (DOWLING et al., 2001, 2004; KLAVDIANOS et al., 1997).
Considerando a condição de obesidade, um estudo de Hills & Parker (1991) mostrou
que, comparadas com crianças eutróficas, as crianças obesas apresentam assimetria entre
membros nas características temporais, principalmente em velocidades mais lentas, aumento
da base de apoio, além de pés planos e pronação da articulação subtalar. Dowling et al. (2001,
2004) e Klavdianos et al. (1997) avaliaram os picos de pressão plantar durante a postura ereta
e a marcha de crianças com média de idade de 8 anos, divididas em obesas e eutróficas e
encontraram que os valores são maiores nas crianças obesas em toda a região plantar. Esse
21
comportamento se repete para adultos obesos quando comparados à eutróficos, tanto em
condições estáticas quanto dinâmicas (BIRTANE & TUNA, 2004; GRAVANTE et al., 2003
e HILLS et al., 2001).
No entanto, os dados sobre distribuição da pressão plantar apresentam grande
variabilidade, pois a utilização de diferentes equipamentos para essa medida dificulta a
comparação e padronização dos valores. Além disso, os estudos são divergentes no que diz
respeito à influência de fatores como massa corporal e velocidade sobre os resultados de
pressão plantar (BIRTANE & TUNA, 2004; CAVANAGH et al., 1987; HENNIG et al.,
1994; HENNIG & ROSENBAUM, 1991 e HILLS et al., 2001).
Alguns estudos anteriormente citados foram realizados com adultos e crianças obesos
comparados à população eutrófica. Foram encontrados dois estudos avaliando o efeito de um
programa para redução da massa corporal e as possíveis implicações sobre as pressões
plantares durante a marcha, sendo um em adultos com sobrepeso (BOLTE et al., 2000) e um
em adolescentes obesos (KOSTELNÍKOVÁ & HLAVÁCEK, 2006). Estes estudos indicaram
mudanças significativas nos picos de pressão, em algumas regiões do pé, após a intervenção,
porém, nenhum deles avaliou, concomitantemente, um grupo controle. Outro estudo (HILLS
& PARKER, 1991) avaliou a marcha de crianças obesas após período de intervenção com
dieta alimentar e exercícios físicos, no entanto, enfocando características espaço-temporais e
cinemáticas. Os autores apontaram melhoras na simetria e estabilidade da marcha após a
intervenção. Não foi encontrado nenhum trabalho que comparasse as pressões plantares em
crianças obesas submetidas a um programa para redução da massa corporal e que avaliasse
tanto a postura ereta quanto a marcha.
Nesse sentido, faz-se necessário compreender os principais efeitos da obesidade sobre
características biomecânicas da postura ereta e da marcha, bem como sobre a função dos pés,
o que pode contribuir para o entendimento de como a obesidade se manifesta nas atividades
22
de suporte de peso, principalmente a locomoção, habilidade motora essencial para a interação
com o meio social.
A eficiência do movimento de obesos pode ser melhorada com a prescrição adequada
(intensidade e equivalência energética) de exercícios físicos, tanto aeróbios como resistidos,
além de intervenções na postura e equilíbrio (HILLS et al., 2002), bem como a
implementação de alimentação balanceada, sempre considerando o nível de desenvolvimento
para esta prescrição. Além disso, é importante que as crianças e seus pais sejam educados para
a prática de atividades físicas e a restrição calórica diária.
Destarte, a realização deste estudo justifica-se em função da necessidade de gerar
subsídios para melhor compreensão dos processos biomecânicos envolvidos nas condições
estática e dinâmica e as possíveis conseqüências da obesidade sobre estas condições.
Buscando, através deste, sugerir a aplicação de medidas preventivas e terapêuticas eficazes e
específicas para estes indivíduos, como seres participantes e capazes de realizar atividades
diárias com o mínimo esforço e com a máxima segurança, levando, evidentemente, à melhora
da auto-estima e da qualidade de vida.
23
II OBJETIVOS
24
2.1 Objetivo Geral
Este estudo teve por objetivo analisar o efeito de um programa para redução da massa
corporal, que envolveu exercícios físicos, controle nutricional e acompanhamento psicológico
sobre o comportamento das pressões plantares em um grupo de crianças obesas. A questão
investigada foi: ao tratar-se a obesidade, por meio de um programa de intervenção, haveria
alteração da distribuição das pressões sob a superfície plantar?
2.2 Objetivos específicos
- Analisar o comportamento das pressões plantares durante a postura ereta e a marcha
de crianças obesas, antes e depois de um programa para redução da massa corporal;
- Comparar a distribuição das pressões plantares de crianças obesas com a de crianças
eutróficas;
- Correlacionar variáveis de pressão entre si e também com medidas de composição
corporal e de impressões plantares.
25
III REVISÃO DE LITERATURA
26
Este capítulo está estruturado de forma a apresentar uma revisão de literatura sobre a
condição da obesidade e sobre as características da distribuição da pressão plantar durante a
postura ereta e a marcha. Para tanto, são apresentadas, em um primeiro momento, seções
contendo a caracterização da obesidade, sob o ponto de vista fisiopatológico e
epidemiológico, destacando alterações secundárias a esta patologia, além de métodos de
avaliação e intervenção. Posteriormente, são discutidos aspectos relacionados à biomecânica,
incluindo caracterização da postura ereta e da marcha, estrutura e função dos pés, métodos
avaliativos da pressão plantar e padrões de sobrecarga dos pés.
3.1 Caracterização da obesidade
A obesidade é uma doença crônica caracterizada por um acúmulo excessivo de gordura
no tecido adiposo armazenada na forma de triglicerídeos que resulta da ingesta energética
excessiva em relação ao dispêndio de energia. Assim, a causa das condições de morbidade é o
excesso de tecido adiposo e não o excesso de peso (GRILO & BROWNELL, 2003;
PRENTICE & JEBB, 2001). Porém, esta doença não está relacionada somente com o excesso
de ingestão alimentar e inatividade física, podendo ser causada por múltiplos fatores.
A obesidade pode ser caracterizada como uma doença multifatorial e, como tal, pode
ser causada por uma interação de fatores, como culturais, sociais, genéticos, psicológicos,
comportamentais, estilo de vida e aspectos fisiológicos, os quais contribuem para o seu
desenvolvimento e manutenção. Dessa forma, a obesidade pode ser classificada em dois
27
grandes contextos: exógena, influenciada por fatores externos de origens comportamental,
dietética e ambiental, os quais representam em torno de 95% ou mais dos casos, e endógena,
relacionada a componentes genéticos, neuropsicológicos, endócrinos e metabólicos, os quais
representam cerca de 5% dos casos (DÂMASO et al., 2003; GRILO & BROWNELL, 2003).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) passou a considerar a obesidade como um
problema de saúde pública tão preocupante quanto a desnutrição que atinge tanto países
desenvolvidos quanto aqueles em desenvolvimento. No Brasil, estima-se que 20% das
crianças sejam obesas e que cerca de 30% da população adulta apresente algum grau de
excesso de massa corporal, sendo 25% casos mais graves (RECINE & RADAELLI, 2004?).
O início da obesidade na infância tende a ser mais severo e está mais associado com extrema
morbidade física e psico-social (STEINBECK, 2001).
Uma criança obesa, com dois anos de idade, tem o dobro de chance de se tornar um
adulto obeso, já um adolescente obeso tem de 70 a 80% de chances de apresentar obesidade
na vida adulta. Essas probabilidades aumentam ainda mais se os pais forem obesos. Durante o
crescimento infanto-juvenil existem três períodos associados com o risco de ganhar gordura:
primeiro ano de vida, pré-adolescência e estirão puberal e, gravidez na adolescência. No final
do primeiro ano de vida começa a ocorrer uma perda de gordura fisiológica. No período pré-
puberal recomeça o ganho de gordura, sendo que os meninos, no período puberal, ganham
massa magra e as meninas permanecem com gordura que tende a ser distribuída mais no
quadril que na cintura. A obesidade desenvolvida nos períodos de deposição de gordura,
rápida e fisiológica é menos preocupante do que a que acontece quando deveria estar
ocorrendo a redução fisiológica de gordura (VIUNISKI, 2003).
Em São Paulo, avaliando-se crianças obesas, foi observado que a maioria delas
encontrava-se na faixa etária de 8 a 12 anos (FISBERG, 1992). Ferreira & Böhme (1998)
encontraram que a adiposidade corporal apresenta diferenças significantes entre os sexos,
28
sendo que as meninas entre sete e nove anos apresentaram maior quantidade de adiposidade
corporal. Esta diferença ocorre entre quatro e 18 anos. A OMS sugere que a maior prevalência
no sexo feminino se deve ao fato de que o excesso de energia é preferencialmente estocado
sob a forma de gordura e não de proteína, como acontece no sexo masculino (OLIVEIRA et
al., 2003).
A obesidade é considerada um importante problema de saúde pública porque causa uma
série de alterações e patologias. Ela está associada ao desenvolvimento de diabetes, doenças
cardiovasculares, baixa capacidade cardiorrespiratória, doenças digestivas, desordens ósteo-
articulares, retardo no desenvolvimento motor, menor eficiência mecânica, dores e
desconfortos. Dentre as desordens músculo-esqueléticas e articulares podemos citar
osteoartrite, deslizamento da epífise da cabeça do fêmur, evidências de aceleração da idade
óssea, menor amplitude de movimento e alterações posturais. Além disso, a obesidade está
associada a um quadro psicológico conturbado, com diminuição da auto-estima, depressão e
distúrbio da auto-imagem (DÂMASO & PRADO, 2003; VILLARES et al., 2003;
VOTRUBA et al., 2000)
Segundo Bruschini & Neri (1995) e Campos et al. (2002) as alterações posturais
freqüentemente encontradas em indivíduos obesos são abdômen protuso, que determina o
deslocamento anterior do centro de gravidade, com hiperlordose lombar e inclinação anterior
de pelve (anteroversão), cifose torácica acentuada, ocasionando aumento da lordose cervical e
o deslocamento anterior da cabeça, instalação de encurtamentos e alongamentos excessivos
que em combinação com a inclinação anterior da pelve ocasionarão rotação interna dos
quadris e aparecimento dos joelhos valgos e pés planos, além de joelho recurvatum,
principalmente em meninas.
Portanto, atualmente, não se concebem tratamentos isolados, mas preconizam-se ações
multidisciplinares, com profissionais qualificados e conscientes de todas as dificuldades que
29
inclui o tratamento sistematizado dessa doença, seja ela de origem endógena ou exógena. A
melhor forma de tratamento não-medicamentoso ou cirúrgico da obesidade é por meio de
reeducação alimentar, exercício físico e suporte psicológico, visando a adoção de um estilo de
vida mais saudável (DÂMASO et al., 2003; DÂMASO & PRADO, 2003). A obesidade em
crianças representa um dos maiores desafios da saúde pública, considerando o aumento no
acometimento dessa patologia em todas as regiões do Brasil, principalmente nas regiões Sul e
Sudeste. Esses resultados reforçam a importância de atitudes preventivas e de controle
relacionadas à atividade física e aos hábitos alimentares mais saudáveis (BARBOSA, 2004).
3.1.1 Avaliação da composição corporal
A composição corporal é indicativa do estado de saúde do indivíduo e apresenta-se
como uma variável de interferência direta sobre o desempenho motor e a qualidade de vida
(DÂMASO & BERNARDES, 2003). A massa corporal por si só é uma medida superficial de
como a ingestão alimentar e o gasto energético estão influenciando os compartimentos
corporais, por isso é necessário avaliar os diversos constituintes do organismo separadamente.
A relação massa corporal/altura é um método simples para avaliar obesidade, porém, reflete
mais a massa corporal total do que a massa de gordura (VIUNISKI, 2003). Entretanto, para a
maioria da população, o aumento da massa significa excesso de tecido adiposo e,
conseqüentemente, obesidade (BARBOSA, 2004).
Homens e mulheres apresentam diferenças em sua composição corporal. A massa
músculo-esquelética como porcentagem da massa corporal total é de 40% para homens e 23%
para mulheres. A maior diferença na estrutura esquelética entre os sexos é o dismorfismo
sexual na pelve (HENNIG, 2003).
30
A composição corporal pode ser analisada a partir de diferentes métodos, os quais são
classificados como diretos, indiretos e duplamente indiretos. Dentre os indiretos está o DEXA
(Absorciometria por Dupla Emissão de Raios X), um excelente método laboratorial para
avaliação da composição corporal total, pois tem a capacidade de estimar a massa de gordura
e a massa livre de gordura total e específica de cada parte do corpo. Os métodos
antropométricos de avaliação são todos duplamente indiretos. O IMC (Índice de Massa
Corporal) é calculado dividindo-se a massa em quilogramas pela altura em metros ao
quadrado (DÂMASO & BERNARDES, 2003).
Para adultos há consenso na definição de sobrepeso como um IMC ≥ 25 kg/m
2
e
obesidade, IMC ≥ 30 kg/m
2
. Já a caracterização da obesidade em crianças encontra
divergências e está menos padronizada que para adultos. Um trabalho promovido pela OMS
desenhou curvas de crescimento para cada sexo e faixa etária de dois a 18 anos. Esses valores
são considerados referência para identificar sobrepeso e obesidade em crianças a partir de dois
anos e adolescentes. Para sobrepeso é considerado um IMC igual ou acima do percentil 85 e
menor que o percentil 95, e para obesidade igual ou superior ao percentil 95 (COLE et al,
2000). Apesar de o IMC ser o método mais utilizado, a análise da gordura corporal promove
melhor interpretação do sucesso de uma intervenção do que a inferência derivada deste
método (PRENTICE & JEBB, 2001).
Com a avaliação feita, programas de intervenção podem ser prescritos, incluindo,
principalmente, um plano de exercícios físicos, reeducação nutricional e apoio psicológico e
familiar, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida do indivíduo.
31
3.1.2 Intervenções sobre a condição de obesidade
A presença de relação inversa de sobrepeso e obesidade com a prática de exercício
físico, quer realizada de modo sistemático ou não, pode ser explicada pelas limitações físicas
e psicológicas potencialmente impostas pelo excesso de massa corporal (OLIVEIRA et al.,
2003). A maioria das pessoas com massa corporal excessiva não é fisicamente ativa, porém, a
inatividade pode ser tanto a causa quanto a conseqüência desse excesso (BAR-OR, 1993;
GRILO & BROWNELL, 2003).
O exercício físico exerce um papel fundamental não somente no controle da massa
corporal, mas também na regulação da composição corporal, tornando-se recomendação
obrigatória nos programas de controle e prevenção do sobrepeso e da obesidade (WILMORE
& COSTILL, 2000). No que diz respeito ao controle de peso, faz-se necessária uma melhor
compreensão acerca dos diferentes tipos, intensidades e freqüências de treinamento físico que
devem ser administrados às pessoas obesas, já que diferentes treinamentos atuam
diferentemente sobre as vias metabólicas (BERNARDES et al., 2003).
Atualmente, sugere-se que, para resultar em maiores benefícios, a atividade física seja
realizada o maior número de vezes possível durante a semana, 60 minutos por dia, mesmo que
divididos em vários momentos e em intensidade moderada (DÂMASO & PRADO, 2003),
pois a utilização de lipídios se dá em exercícios com esta intensidade (BERNARDES et al.,
2003). Apesar disso, não há concordância quanto ao tipo de atividade física mais apropriado
para crianças obesas (STEINBECK, 2001).
O exercício contribui pouco para a perda de massa corporal quando não está associado
a algum grau de restrição calórica. Porém, o exercício tem outros benefícios potenciais que
não a perda de massa corporal, porque a utilização de substratos energéticos de fonte aeróbia,
como observada nos exercícios de caminhada, favorece a perda de tecido adiposo (lipídios e
carboidratos), em contrapartida, os exercícios contra-resistidos são eficientes em manter ou
32
aumentar a massa muscular, pois estimulam a hipertrofia muscular, além disso, ajudam a
preservar a massa corporal magra perdida durante a restrição energética, o que reduz a perda
de massa corporal (BERNARDES et al., 2003; VOTRUBA et al., 2000).
O treino físico tem um efeito anabólico no metabolismo da proteína muscular,
resultando em um aumento na massa magra. Isto é particularmente importante para crianças
porque o crescimento requer um balanço de nitrogênio positivo. Já a dieta de baixa caloria
pode induzir à perda da massa magra, por isso deve-se adotar um comportamento voltado à
reeducação alimentar e não à restrição da ingestão de alimentos, já que nutrientes são
fundamentais para a realização de exercícios físicos. Exercício e atividade física combinados
com modificações nutricionais e comportamentais têm uma contribuição definitiva no
controle da obesidade infantil (BARBOSA, 2004; BAR-OR, 1993).
É difícil separar as mudanças na atividade física das mudanças concomitantes na
ingesta nutricional, igualmente, enquanto a criança realiza atividades prescritas, ela pode
modificar sua atividade diária espontânea, o que afetará o gasto energético total.
Diferentemente dos adultos, mudanças na massa corporal de crianças e adolescentes em
crescimento podem não refletir mudanças na gordura corporal (BAR-OR, 1993). Os estudos
que mostraram um efeito positivo do exercício mais dieta foram todos de aproximadamente
12 semanas, sendo que este é o período mínimo necessário para detectar uma diferença na
composição corporal (VOTRUBA et al., 2000). Em contrapartida, outro estudo mostra que
pequenas mudanças ocorrem na porcentagem de gordura corporal após um curto período de
programa de exercícios (dois a três meses) (BAR-OR, 1993). Os benefícios a curto prazo da
prática de exercícios físicos são o aumento da utilização de lipídios, manutenção da massa
corporal e melhora no perfil lipídico, já a perda dessa massa vem como conseqüência
(BARBOSA, 2004).
33
Além da prática de exercícios, reeducação alimentar e suporte psicológico para
tratamento e controle das condições de sobrepeso e obesidade, é de extrema importância que o
indivíduo seja encaminhado a um fisioterapeuta, pois as principais conseqüências físicas desta
patologia, citadas anteriormente, podem ser tratadas e até mesmo prevenidas por este
profissional, desde o nível hospitalar até o ambulatorial, partindo de uma avaliação criteriosa.
A fisioterapia cumpre este papel fazendo uso de agentes físicos (termo, eletro e hidroterapia) e
de exercícios cinesioterápicos para a reeducação funcional, atuando sobre os diferentes
sistemas, como por exemplo, sistema cardiovascular, respiratório, músculo-esquelético,
digestivo, entre outros, além da manutenção da saúde da pele. Baseado nisso, a fisioterapia
atua sobre a qualidade na realização das atividades de vida diária dos indivíduos, em especial,
sobre as funções locomotoras, para tanto, há necessidade de compreensão da influência da
obesidade sob condições estáticas e dinâmicas.
3.2 O pé humano: estrutura e função
A junção entre tíbia e pé apresenta uma situação única. Nessa área anatômica ocorre a
transmissão das forças verticais de sustentação de peso para um sistema de suporte horizontal,
sendo o tornozelo o local de todas as interações perna-pé (PERRY, 2005). A biomecânica do
pé e tornozelo é extremamente complexa e ambos estão fortemente associados. O pé é
necessário para estabilizar e suavizar a marcha, já o tornozelo transfere carga da extremidade
inferior para o pé e influencia a orientação deste com o solo (SAMMARCO &
HOCKENBURY, 2001). O pé é composto por 28 ossos (calcâneo, tálus, navicular, cubóide,
cuneiforme medial, central e lateral, metatarsos, falanges e sesamóides), além de músculos
34
intrínsecos e extrínsecos, ligamentos, fáscias e tendões e é dividido em três partes: retropé,
médio-pé e antepé.
Existem três grupos de articulações principais no pé: subtalar, mediotársica e
metatarsofalangeanas, estas, por sua vez, estão relacionadas com os mecanismos da marcha.
A articulação subtalar é a junção entre o tálus e o calcâneo e está localizada dentro da coluna
vertical de sustentação de peso, entre o calcanhar e a tíbia. A ação subtalar adiciona
mobilidade no plano coronal e transverso para a função do plano sagital disponível no
tornozelo. O movimento da subtalar também modifica a mobilidade de outras articulações
dentro do pé. A articulação mediotársica é a junção do antepé e do retropé e é formada por
duas articulações, a talonavicular e a calcaneocubóide. O movimento desta articulação
contribui para a absorção do choque no contato do antepé. A articulação metatarsofalangeana
é a quebra dos dedos, que permite que o pé role sobre as cabeças dos metatarsos e não sobre a
ponta dos dedos. As cabeças dos metatarsos provêem ampla área de suporte transversal ao
antepé e as falanges proximais permitem um comprimento ajustável do antepé para a
estabilidade de progressão (PERRY, 2005).
O pé humano é uma complexa estrutura que desempenha um papel extremamente
importante na função biomecânica dos membros inferiores. Apresenta peculiaridades
anatômicas e biomecânicas que permitem a combinação de estabilidade e flexibilidade para
desempenhar funções de sustentação, absorção de choques e propulsão (IMAMURA, 1997),
além de prover informações sensoriais sobre o contato com o solo. O pé age como uma
estrutura de suporte apta a resistir a sobrecargas repetidas, sendo capaz, junto com o
tornozelo, de se ajustar às mais diferentes superfícies do solo e às variações na velocidade da
locomoção (SAMMARCO & HOCKENBURY, 2001). Durante a fase inicial de apoio na
marcha, o pé é uma estrutura móvel que se adapta a superfícies irregulares e absorve choques.
Já na fase de retirada dos dedos, durante as diversas atividades locomotoras, o pé se
35
transforma em uma alavanca rígida e eficiente que impulsiona o corpo para frente (HENNIG,
2003).
A planta dos pés tem estruturas especializadas (coxim adiposo) na região do calcanhar e
cabeça dos metatarsos, as quais promovem amortecimento de cargas e, talvez, absorção do
choque para o corpo em geral (CAVANAGH, 1999). A estrutura do pé é tão importante
quanto a função e influencia a performance humana de diferentes maneiras. Uma das
características estruturais mais importantes e mais variáveis do pé é a altura do arco
longitudinal medial acima do plano do solo durante as atividades de suporte de peso
(CAVANAGH, 1987).
A estrutura do pé sofre modificações ao longo do crescimento e desenvolvimento até
chegar à forma de um pé adulto. Ao nascimento, a estrutura mecânica do pé é basicamente
composta por tecido mole. No primeiro ano a cartilagem se transforma em osso,
principalmente quando a criança começa a sustentar o peso (HENNIG et al., 1994), mas há
ausência do arco longitudinal. A espessura e as propriedades mecânicas do tecido plantar,
tanto quanto o comportamento de ossos, ligamentos e músculos, podem contribuir para
características específicas dos pés de crianças (HENNIG et al., 1994).
Em relação às outras estruturas do membro inferior, o pé cresce mais rapidamente, e
isto é uma vantagem, pois ele é capaz de promover uma ampla base de apoio, que pode
compensar a falta de força muscular e coordenação das crianças. Desde o nascimento, os pés
de meninas e meninos crescem constantemente, mas há duas fases de rápido crescimento, uma
aos dois anos de idade e outra na puberdade. Em média, com um ano ou 18 meses, para
meninas e meninos, respectivamente, o comprimento do pé representa metade do
comprimento do respectivo pé adulto (SAMMARCO, 1980; SAMMARCO &
HOCKENBURY, 2001).
36
Entre cinco e oito anos as maiores mudanças estruturais nos pés (arco longitudinal
medial) parecem ter sido completadas e a aparência é semelhante ao pé adulto (HEFTI &
BRUNNER, 1999). Até os 10 anos de idade não há assimetrias significantes entre o pé direito
e o esquerdo, assim como não há diferenciação anatômica do pé entre meninos e meninas (SÁ
et al., 2001). O comprimento do pé aumenta linearmente com a altura até os 10 e 12 anos,
para meninas e meninos respectivamente. Depois disso, a altura aumenta mais que o
comprimento do pé. A largura do pé não aumenta proporcionalmente ao seu comprimento
(HENNIG et al., 1994). O tamanho do pé é definido aos 14 anos para meninas e aos 16 para
meninos, refletindo a maturação anterior das meninas (HENNIG, 2003).
Sexo e raça produzem diferenças na anatomia do pé e isso tem conseqüências na
construção de calçados e também pode ser a causa de queixas e lesões específicas no pé. As
mulheres têm aumento da incidência de problemas ortopédicos devido aos calçados. Elas têm
o pé mais magro e o calcanhar estreito em relação ao antepé. Nas diferentes partes do mundo,
há diferentes morfologias dos pés (HENNIG, 2003). O crescimento é contínuo na infância e
adolescência e esforços anômalos provocados, por exemplo, por doenças ou uso de calçados
inadequados, podem gerar alterações estruturais dos pés (SÁ et al., 2001). Qualquer mudança
patológica na estrutura ou movimento do pé ou tornozelo, mesmo que sutil, pode causar
profundo impacto nas funções de absorção do choque, propulsão e estabilização
(SAMMARCO & HOCKENBURY, 2001). Dessa forma, a análise das pressões sob os pés
pode auxiliar na compreensão das estratégias adaptativas e limitações nos padrões posturais e
locomotores decorrentes da obesidade.
37
3.3 A distribuição das pressões plantares
Uma das subáreas da biomecânica, a dinamometria, preocupa-se em entender como a
força de interação entre o corpo e o meio ambiente é distribuída. Por isso, a distribuição da
força na superfície plantar tem sido estudada durante vários movimentos através de
instrumentos dedicados e adaptados à anatomia do pé humano (AMADIO & DUARTE,
1996). Os dispositivos capazes de detectar as pressões plantares constituem uma maneira de
se obter dados objetivos de parâmetros funcionais do pé, já que, até então, as avaliações eram
realizadas somente através do exame clínico e radiológico (IMAMURA, 1997). Esses
parâmetros quantitativos têm importantes vantagens clínicas, já que, segundo Machado et al.
(2001), são capazes de identificar a capacidade de sobrecarga de regiões anatômicas
específicas e, portanto, permitem diagnóstico, decisão terapêutica, controle da terapia e
prevenção de áreas de risco. A sobrecarga sobre o corpo humano tem uma significância
clínica direta, pois se certa estrutura é sobrecarregada além do limite (por trauma ou por
sobrecarga crônica) esta será prejudicada.
As técnicas para medir distribuição da pressão são úteis para a análise e compreensão
do comportamento mecânico do pé durante a postura estática e dinâmica em adultos, crianças
e pacientes. A instrumentação para medir a distribuição da pressão plantar tem se
transformado em ferramenta clínica padrão para o diagnóstico e intervenção terapêutica em
pessoas que apresentam condição com potencial de causar dano ou dor na superfície plantar, a
exemplo dos diabéticos (SACCO & AMADIO, 2003). Um dos fatores que complicam o uso
da distribuição da pressão plantar descalça é a ampla variabilidade encontrada na população
livre de sintomas. Isso reduz a especificidade de tais medidas (CAVANAGH et al., 1996;
HENNIG, 2003).
38
3.3.1 Técnicas de medição
Pesquisadores têm se interessado na distribuição das sobrecargas sob o pé humano
durante várias atividades há mais de 100 anos (HENNIG, 2003). Atualmente, são vários os
sistemas de medição da distribuição de pressão plantar. As pressões podem ser medidas
durante a postura ereta ou em comportamentos dinâmicos como a marcha, a corrida e os
saltos, fornecendo dados biomecânicos para a compreensão das causas, tratamento e
prevenção de lesões plantares. Através desse sistema é possível obter informações sobre o
resultado de um tratamento de correção de deformidades, identificar precocemente as áreas de
contato excessivo e anormal e monitorar a eficácia da modificação de calçados, do uso de
palmilhas e de procedimentos operatórios (IMAMURA, 1997).
Os primeiros estudos sobre o contato dos pés com o solo em condições dinâmicas foram
realizados por Marey (1873) e Carlet (1872). Eles utilizaram calçados especialmente
fabricados com câmaras de ar na região plantar para registrar o contato dos pés com o solo
durante a marcha (IMAMURA, 1997). Mais tarde vieram as medidas através da impressão do
pé em gesso de Paris e argila, métodos ópticos com registro cinematográfico. Mensurações
instantâneas das pressões foram realizadas pela primeira vez por Elftman (1934) através de
transdutores de força, fornecendo bases importantes para o desenvolvimento dos atuais
sistemas de medição da pressão plantar (AMADIO & DUARTE, 1996; HENNIG, 2003).
Recentemente, a disponibilidade de transdutores de força baratos e modernos sistemas
de aquisição têm feito possível a construção de vários sistemas de mensuração da distribuição
de pressão, os quais registram graficamente as variáveis (HENNIG, 2003). Os equipamentos
comercialmente disponíveis podem ser divididos em duas categorias, plataformas para
medidas entre o pé descalço e o solo e o sistema de palmilhas flexíveis e ajustáveis à
morfologia do pé humano para medir pressões entre o pé e o calçado. Os sistemas de
palmilhas podem ainda ser separados em outras duas categorias: dispositivo discreto,
39
designado para medir pressões locais e unidades matriz, as quais medem uma ampla área
(CAVANAGH et al., 1994).
A avaliação dinâmica através de palmilhas permite a demonstração de maiores
informações sobre o comportamento das pressões plantares em relação aos sistemas
tradicionais estáticos e de plataformas de força, pois ao serem inseridas no calçado permitem
a avaliação funcional durante as atividades diárias e esportivas (IMAMURA, 1997). As cinco
principais tecnologias usadas para medir distribuição de força e pressão são: células de carga
(AMTI), método óptico (processamento de imagem), método piezo-elétrico (Kistler), método
resistivo (TeckScan) e método capacitivo (Novel-Emed). Os três últimos métodos estão
baseados em um efeito de mudanças nas propriedades elétricas dos sensores, causadas por
deformação mecânica do material. Portanto, a resposta elástica da deformação do material
exerce a maior função para a qualidade do transdutor (HENNIG, 2003), a qual define a
qualidade do sistema de mensuração.
Os atuais sistemas de mensuração das pressões são conceitualmente similares, mas é
importante perceber que eles diferem em seus elementos individuais. A implicação clínica
disto é que normas têm que ser desenvolvidas para cada sistema diferente, pois os resultados
no mesmo paciente podem variar amplamente dependendo do equipamento (CAVANAGH et
al., 1994). Além disso, as variáveis mensuradas, as divisões do pé em áreas, o número de
áreas avaliadas, a resolução espacial dos sensores e a freqüência de amostragem diferem
dependendo do instrumento utilizado. Portanto, deve-se ter cuidado ao comparar dados entre
pesquisadores.
40
3.3.2 Padrão de suporte do pé e características das pressões plantares
A duração do contato do calcanhar e do antepé é diferente, criando três padrões de
suporte do pé, que ocorrem, normalmente, na seguinte seqüência: calcanhar, pé plano
(calcanhar e antepé) e antepé. A última área de contato do antepé com o solo é o primeiro
metatarso. A duração do contato dos dedos é variável (PERRY, 2005) (Figura 1).
Figura 1 – Seqüência das áreas de suporte do pé durante o apoio. RC (resposta à carga), AM (apoio
médio), AT (apoio terminal), PB (pré-balanço).
(Perry J. Análise de marcha: marcha normal. São Paulo:
Manole. p. 75, 2005).
Segundo a mesma autora, o período de apoio inicia com o contato do calcanhar no solo.
Após esse contato, o calcanhar continua como único suporte nos 6 a 10% iniciais do ciclo da
marcha. O apoio nessa área ocorre primeiro na margem posterior, seguido por um rápido
rolamento sobre o centro do calcanhar. O contato do antepé encerra o período de suporte
único no calcanhar, gerando uma postura plantígrada ou apoio plantar total, que dura cerca de
20% do ciclo da marcha e distribui o peso em uma área maior. O modo de contato do antepé
41
varia, mas, normalmente, é a cabeça do quinto metatarso a primeira a tocar o solo. Alguns
indivíduos, porém, iniciam o suporte do antepé com o primeiro metatarso. Apesar dessa
variação, todos os segmentos, do primeiro ao quinto, estão envolvidos, como mostrado por
Morton, em 1935, que derrubou a idéia de muitos investigadores de que o pé era um tripé e
suportava cargas no calcanhar, primeira e quinta cabeças metatarsais, estruturas estas que
compunham o arco metatarsal transverso (SAMMARCO & HOCKENBURY, 2001). A
elevação do calcanhar muda o suporte de apoio total para o antepé. Isso ocorre aos 30% do
ciclo da marcha e persiste até o final do apoio, envolvendo todas as cabeças dos metatarsos.
A parte medial do pé, composta pelos ossos tálus, navicular, cuneiformes e primeiras
três cabeças dos metatarsos, suporta a maioria da carga imposta sob o pé, sendo que menor
carga é suportada pela parte lateral do pé (articulação calcaneocubóide e metatarsos laterais)
(SAMMARCO & HOCKENBURY, 2001). A pressão no calcanhar mostra dois padrões, pois
a carga inicial ocorre em uma pequena área posterior lateral, resultando na maior pressão
experimentada pelo pé e, posteriormente, o peso do corpo avança sobre o centro do calcanhar,
reduzindo as pressões em um terço. O contato do médio-pé lateral é comum, mas de baixa
intensidade, em média 10% da máxima pressão no calcanhar. As pressões na cabeça dos
metatarsos diferem entre os ossos, sendo as maiores pressões registradas na cabeça do
segundo e terceiro metatarsos e representando de 60 a 100% da máxima pressão no calcanhar.
As pressões nos dedos também diferem, sendo que o hálux apresenta a maior pressão e o dedo
mínimo, a menor (PERRY, 2005).
Durante o apoio terminal ocorre um aumento na sobrecarga sob a segunda cabeça
metatarsal porque esta tende a ser mais longa que os outros dedos, concentrando a força
gravitacional do corpo quando o calcanhar se eleva e, porque a articulação tarsometatarsal é
mais rígida que as outras articulações do médio-pé, tendendo a ceder menos em condições de
sobrecarga (SAMMARCO, 1980).
42
Uma pequena mudança na estrutura ou uma leve modificação na sobrecarga do pé pode
causar uma significante mudança na distribuição da sobrecarga, da mesma forma, uma
pequena mudança na contração muscular também pode causar uma variação significante
(SAMMARCO, 1980). À medida que o peso do corpo cai sobre o pé de apoio, a pressão é
imposta nos tecidos plantares. A magnitude da compressão resulta do equilíbrio entre a
intensidade da força de carga e a área do pé que está em contato com o solo (PERRY, 2005).
A pressão plantar pode ser vista como o efeito da sobrecarga que exerce influência no
sistema músculo-esquelético durante a função da marcha (MACHADO et al., 2001). Talvez
os fatores predominantes para determinação da magnitude da pressão plantar sob o pé sejam a
arquitetura esquelética, variações locais na anatomia óssea (presença de proeminências ósseas
no antepé, comprimento metatarsal ou esporão de calcâneo), configuração do arco
longitudinal medial, limitações na amplitude de movimento, deformidade nos dedos e a
composição e localização do coxim adiposo na planta dos pés, o qual tende a distribuir a
pressão (CAVANAGH et al., 1987; CAVANAGH et al., 1997; MORAG & CAVANAGH,
1999). O calçado é um fator exógeno que também influencia o movimento e respostas de
carga do sistema músculo-esquelético (MACHADO et al., 2001). Pessoas com lesões ou
doenças mostram diferentes padrões de sobrecarga em comparação com sujeitos saudáveis.
Diversos estudos já foram realizados em indivíduos saudáveis, em diferentes faixas
etárias, considerando a distribuição de pressão plantar durante a postura ereta e a marcha
(BURNFIELD et al., 2004; CAVANAGH et al., 1987; HENNIG et al., 1994; HENNIG &
ROSENBAUM, 1991; MACHADO et al., 2001). Porém, estes estudos ainda não apresentam
um consenso, independente da população estudada, pois as condições metodológicas diferem
grandemente entre si, desde a idade até os instrumentos utilizados, o que impede padronização
de dados.
43
De maneira geral, é possível afirmar que as pressões plantares na postura ereta
representam 30% das pressões presentes na marcha. Portanto, torna-se fundamental estudar
pressões na postura ereta em relação às pressões em atividades dinâmicas, porque
anormalidades detectadas durante a postura parada serão amplificadas em atividades de vida
diária de maior estresse (CAVANAGH et al.,1987).
Considerando a marcha, crianças aos quatro anos de idade apresentam padrão de
distribuição da pressão plantar semelhante ao de adultos, porém, com menores picos de
pressão em todas as áreas anatômicas do pé e amplas dimensões dos pés comparadas à massa
corporal, dessa forma, as reduzidas pressões ocorrem pela distribuição da força em uma
superfície de contato mais ampla. Por volta dos seis anos, o arco longitudinal está
basicamente desenvolvido, o que reduz as pressões sob o médio-pé de crianças (HENNIG et
al., 1994; PISCIOTTA et al. (1994) apud MACHADO et al., 2001. p.19). Idosos também
apresentam respostas diferentes quando comparados a adultos jovens (KERNOZEK et al,
1995). Segundo Hennig et al. (1994) não há diferenças significativas nos picos de pressão
plantar, impulsos relativos e área de contato entre os gêneros.
Alguns fatores como o uso de calçados com solados mais duros e o andar descalço
promovem aumento das pressões experimentadas pelos pés. Quanto à influência da massa
corporal e da velocidade sobre os picos de pressão ainda existe forte discussão, com alguns
autores afirmando que há uma relação direta entre esses fatores, ou seja, conforme aumenta a
velocidade ou a massa corporal, maiores serão os picos de pressão registrados sob o pé
(BIRTANE et al., 2004; BURNFIELD et al., 2004; HENNIG et al., 1994; HILLS et al.,
2001; STANSFIELD et al., 2001). Por outro lado, outros estudos mostram a ausência de
correlação entre essas variáveis, tanto na postura ereta quanto na marcha (CAVANAGH et
al., 1987; HENNIG & MILANI, 1993; HENNIG & ROSENBAUM, 1991).
44
3.4 A postura ereta e a marcha na obesidade
O crescimento físico normal ou quaisquer fatores que alterem significativamente as
proporções corporais produzem mudanças nas massas e tamanhos relativos dos segmentos
corporais, alterando seus momentos de inércia, os quais, por sua vez, irão modificar a
expressão do movimento. Estes efeitos impõem novos problemas para o sistema nervoso
central que deverá se adaptar gradualmente, modificando sua resposta e ajustando seu plano
motor para as novas propriedades inerciais a que está exposto (LOBO DA COSTA, 2003).
Patologias como a obesidade oferecem desvantagens mecânicas, pois geram
dificuldades durante atividades de locomoção devidas ao excesso de tecido adiposo que leva à
maior proporção de massa corporal e desvios estruturais na coluna vertebral e membros
inferiores (MOTA & LINK, 2001; SACCO et al, 1997), o que pode ser comprovado com
observações qualitativas da marcha de indivíduos obesos, que evidenciam um movimento
mais lento e instável.
Esta instabilidade pode ser conseqüência do movimento do centro de massa para frente
causado pela adiposidade, fator este que aumenta o risco para quedas (GRAVANTE et al.,
2003). Além disso, o excesso de massa corporal não contribui para a performance, mas
necessita ser carregado, o que gera gasto energético (HILLS & PARKER, 1991). Em tarefas
como a marcha, os custos estruturais (mecânicos) e funcionais (fisiológicos) da atividade são
importantes determinantes da capacidade de movimento e aptidão física de uma pessoa e,
também das suas limitações (HILLS et al., 2002).
Existem muitas referências subjetivas para as limitações físicas de sujeitos obesos,
incluindo dificuldade de movimento, desconforto geral durante atividades diárias como andar
e subir escadas, dor nas articulações de membros inferiores, problemas circulatórios,
incluindo edemas, dor e parestesia nos pés após longos períodos em pé (HILLS et al., 2001).
45
Vários autores têm sugerido que o excessivo e repetitivo aumento nas forças de suporte de
peso causado pela obesidade pode causar grandes sobrecargas e estresse nas articulações das
extremidades inferiores e pés, porém, há limitados estudos sobre os efeitos desta condição
sobre a estrutura e função do pé (HILLS et al., 2002; MESSIER et al., 1996).
Hills & Parker (1991, 1992) estudaram características espaço-temporais e angulares da
marcha de crianças obesas e comprovaram que estas apresentam maior duração do ciclo da
marcha, menor cadência e velocidade, maior largura da base, assimetria no comprimento do
passo e maiores instabilidades durante a acomodação e transferência do peso na fase de apoio,
principalmente em velocidades mais lentas. Entretanto, segundo Lobo da Costa (2003), isso
não caracteriza distúrbios na marcha ou presença de comportamentos patológicos, uma vez
que os obesos apresentam uma marcha que segue padrões de normalidade, porém, ocorre
adaptação de alguns componentes temporais, espaciais e angulares devido ao excesso de
tecido adiposo nos segmentos, principalmente nas coxas e à dificuldade de equilíbrio
dinâmico durante a marcha.
A literatura registra mais altas pressões plantares para obesos quando comparados com
não obesos, tanto na postura ereta quanto na marcha e em várias faixas etárias, entretanto, a
localização destas elevadas pressões não tem sido consistente entre os estudos. Contudo, um
estudo de Hennig et al. (1998 apud BOLTE et al., 2000. p.70) encontrou que o maior efeito
da massa corporal em aumentar as pressões foi localizado no arco longitudinal medial e
antepé. Isto sugere que a massa adicional causa uma perda na integridade estrutural dos pés, a
qual é mantida, principalmente, por estruturas ligamentares. Além disso, obesos apresentam
maior largura dos pés e maior relação entre IMC e picos de pressão, sendo que diferentes
IMCs podem causar diferentes cargas fisiológicas nos pés (BIRTANE & TUNA, 2004;
CAVANAGH et al., 1991; HENNIG et al.,1998 apud BOLTE et al., 2000. p.70; HILLS et
al., 2001; VELA et al., 1998).
46
Os obesos apresentam maiores picos de pressão, porém, não há diferenças na
porcentagem de distribuição da pressão nas áreas anterior e posterior ou entre pé direito e
esquerdo, durante a postura ereta. As mais amplas superfícies plantares e as mais altas
pressões em obesos não estão relacionadas com o sexo, pois a obesidade modifica a superfície
plantar em ambos os sexos (GRAVANTE et al., 2003; HILLS et al., 2001). Além disso,
sujeitos com sobrepeso não apresentam desvantagens na proteção dos pés durante o andar,
pois têm um índice de espessura e compressibilidade dos coxins gordurosos que são
protetores (HILLS et al., 2002).
Dowling et al. (2001, 2004) postularam que crianças obesas podem ter um risco
aumentado de desenvolver patologias nos pés, tais como fraturas no antepé ou ulcerações na
pele, resultantes de altas pressões suportadas por pequenas estruturas ósseas, em
desenvolvimento, do antepé, além disso, o desconforto nos pés associado a estes aumentos de
pressão pode impedir a participação em atividades físicas apropriadas para suas características
estruturais, o que compromete ainda mais o quadro de obesidade.
A obesidade leva a alterações na postura e na marcha por sobrecarregar excessivamente
as estruturas corporais e causar dores e desconfortos. Diante disso, é relevante implementar
programas para redução da massa, tanto em populações adultas quanto infantis, avaliando os
reais efeitos dessa intervenção sobre as características estruturais e funcionais dos pés,
medidas, por exemplo, através da distribuição de pressão plantar, para que se possa propor
estratégias preventivas e reabilitadoras para problemas específicos.
47
\
IV MATERIAIS E MÉTODOS
48
4.1 Sujeitos da pesquisa
Inicialmente, participaram do estudo 30 crianças obesas de ambos os sexos, com idades
entre 9 e 11 anos, subdivididas em dois grupos: grupo de obesos experimental (GOE),
composto por 15 crianças, submetidas a um programa de intervenção e, grupo de obesos
controle (GOC), também composto por 15 crianças, que não passaram por nenhum tipo de
intervenção no mesmo período. Nenhuma das crianças da amostra apresentava alterações de
origem músculo-esquelética ou neurológica aparentes nos membros inferiores. Desta amostra
inicial, foram excluídas cinco crianças de cada grupo, por um dos seguintes motivos: a)
surgimento de lesões músculo-esqueléticas; b) não comparecimento à segunda avaliação e; c)
realização inadequada do programa de intervenção. Portanto, restaram 10 crianças do GOE,
com idade média de 9,7 ± 0,9 anos e 10 crianças do GOC, com idade média de 10,1 ± 1,0
anos. Além disso, um grupo de 10 crianças eutróficas (GEU), com idade média de 9,6 ± 0,7
anos, foi avaliado na segunda etapa. Todas foram recrutadas no Ambulatório de
Endocrinologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
A escolha da amostra nessa faixa etária baseia-se no fato de que esse período é
caracterizado por um crescimento relativamente lento e constante, terminando com o início da
puberdade (GABBARD, 1996), onde o padrão de locomoção já está bem estabelecido
(MACHADO et al., 2001). A caracterização da condição de obesidade foi dada pelo percentil
≥ 95 da escala do IMC, segundo classificação padrão proposta por Cole et al. (2000). Esta
classificação utiliza curvas de crescimento para cada sexo e faixa etária de dois a 18 anos.
49
Após aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos da Universidade Federal de São Carlos (ANEXO A) foi realizada uma reunião com
os pais ou responsáveis para informar sobre os objetivos e procedimentos do estudo, na qual
eles assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, concordando com a
participação de seus filhos na pesquisa (ANEXO B).
4.2 Programa de intervenção
Após uma avaliação inicial, as crianças do GOE foram submetidas a um programa de
intervenção, com duração de três meses, freqüência de três vezes por semana, em dias
alternados e sessões de duas horas (APÊNDICE A). A intervenção foi realizada no Instituto
Movere de Ações Comunitárias, em São Paulo, uma Organização Não-Governamental (ONG)
que se dedica ao atendimento e à pesquisa com crianças e adolescentes com sobrepeso e
obesos. O acompanhamento das crianças durante o programa foi de responsabilidade dos
profissionais desta instituição, que conta com professores de Educação Física, nutricionista,
psicólogos e médicos, com especialidades nas áreas de Nutrição Materno-Infantil, Fisiologia
do Exercício, Endocrinologia, além de experiência clínica com crianças e adolescentes
(ANEXO C). Esta equipe também realizou uma série de avaliações e exames no GOE, tais
como: exames laboratoriais, avaliação da composição corporal e exame de ultra-sonografia
abdominal.
O GOC foi composto por crianças que faziam parte da lista de espera para ingresso no
referido programa no próximo semestre, as quais mantiveram a rotina normal. Depois do
período de três meses, ambos os grupos foram submetidos à reavaliação.
50
4.2.1 Programa de exercícios físicos
O programa de exercícios físicos foi realizado três vezes por semana, duas horas por
dia, pois a American Academy of Pediatrics (AAP) recomenda, para crianças, a realização de
no mínimo 60 minutos de exercícios moderados todos os dias. Além disso, as crianças foram
orientadas a realizar o máximo possível de atividades ocupacionais (usar escadas em vez de
elevador, caminhar em vez de andar de carro ou ônibus etc.). O objetivo deste programa foi
mostrar a importância de se praticar exercícios físicos, que está além da perda de massa
corporal. Dessa forma, as crianças obtiveram informações acerca de cada exercício realizado,
como por exemplo, o porquê de realizar determinado exercício, para quê ele serve, qual a
musculatura trabalhada, buscando educá-las e não obrigá-las a realizar as atividades.
O programa realizado na instituição acima referida foi dividido em duas etapas:
Primeiro mês – período de adaptação, que incluiu: 1) alongamento geral; 2) 15 minutos
de esteira ou bicicleta ergométrica, com monitoramento da freqüência cardíaca (FC) de
acordo com a idade, considerando a intensidade de treinamento entre 60 e 70 % da FC
máxima; 3) exercícios localizados com pesos leves (0,5 a 1 kg) ou o próprio peso do corpo,
em função da idade, com poucas séries e repetições, pois o objetivo não foi o de ganhar força,
mas sim, de mostrar a importância dos diferentes tipos de exercícios. Os principais grupos
musculares trabalhados foram: tríceps sural, quadríceps, isquiotibiais, glúteos, adutores da
coxa, músculos dorsais, cervicais e da cintura escapular, peitorais, tríceps braquial; 4)
exercícios aeróbios, de intensidade leve a moderada, com o objetivo de perder gordura. O
controle foi feito pela observação do estado da criança e pela escala de percepção do esforço
de Borg. A cada 15 minutos, a atividade foi interrompida para hidratação. As estratégias
incluíram circuitos, jogos e brincadeiras. Os circuitos, com duração de 30 a 60 minutos,
variaram entre 11 e 14 estações de exercícios, sem pausa entre elas, utilizando materiais como
bolas, bambolês, cordas, colchonetes e movimentos como cambalhotas, caminhadas,
51
deslocamentos laterais e de costas. Os jogos tiveram por finalidade ensinar fundamentos e
técnicas de diferentes modalidades esportivas coletivas, já as brincadeiras foram realizadas
com fins recreativos e para gasto calórico.
Dois meses seguintes – neste período as atividades concentraram-se, principalmente, nos
exercícios aeróbios descritos anteriormente.
4.2.2 Acompanhamento nutricional
A partir da avaliação inicial, uma dieta individual foi preparada para cada criança. Além
disso, o acompanhamento consistiu em orientações nutricionais que tiveram por objetivo a
reeducação e não a restrição alimentar. Portanto, semanalmente as crianças tiveram aulas
teóricas e práticas na cozinha, onde obtiveram informações a respeito da classificação dos
alimentos dentro da pirâmide alimentar, dos valores calóricos dos alimentos e assim por
diante, sempre com o intuito de mostrar a importância do controle alimentar. As reavaliações
foram feitas a cada mês.
4.2.3 Acompanhamento psicológico
O acompanhamento psicológico consistiu em 12 sessões, sendo que as três primeiras
tiveram por objetivo orientar e informar as crianças a respeito da importância do controle
emocional no processo de perda e manutenção do peso, bem como, discutir questões
referentes à fome, tanto em seu aspecto psicológico quanto orgânico. As demais sessões
foram terapêuticas, ou seja, uma dinâmica em grupo, na qual as crianças puderam expor e
dividir sentimentos em relação ao ambiente familiar e social. Quando necessário foram feitas
sessões individuais e uma vez por mês houve orientação aos pais.
52
4.3 Instrumentos e procedimentos de coleta de dados
Inicialmente, foi mensurada a massa corporal e a estatura das crianças (Tabela 1), a fim
de se calcular o IMC. Para tanto, foi utilizada uma balança digital (Filizola Personal), tipo
plataforma, com precisão de 0,1 kg e um estadiômetro de parede (Tonelli e Gomes), com
precisão em milímetros. Em seguida foram realizadas medidas das impressões plantares
(APÊNDICE B) e, em um outro dia, as crianças foram submetidas à avaliação das pressões
plantares durante a postura ereta e a marcha, no Laboratório de Biomecânica do Movimento e
Postura, do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Estas avaliações foram
realizadas antes e depois do período de três meses, nos dois grupos de obesos, já o grupo de
crianças eutróficas foi avaliado uma única vez, ao final do estudo.
Tabela 1 – Características gerais da amostra - média (± desvio-padrão)
Grupo Idade
(anos)
Gênero
(F/M)
Massa (kg) Estatura (cm) IMC (kg/m
2
)
Inicial Final Inicial Final Inicial Final
GOE
n=10
9,7
(0,9)
6/4 61,0
(8,8)
61,5
(9,4)
146,2
(7,3)
147,8
(7,6)
28,4
(2,7)
28,0
(2,7)
GOC
n=10
10,1
(1,0)
5/5 57,6
(10,3)
59,0
(10,9)
146,0
(8,2)
148,2
(8,2)
26,8
(2,4)
26,7
(2,7)
GEU
n=10
9,6
(0,7)
6/4 - 32,1
(6,6)
- 141,9
(7,8)
- 15,8
(1,9)
F/M – feminino/masculino
4.3.1 Impressões plantares
O registro das impressões plantares foi realizado durante a postura ereta para os pés
direito e esquerdo, utilizando-se um pedígrafo. Cada criança foi instruída a distribuir o peso
53
igualmente sobre os dois pés e olhar para um ponto fixo à sua frente (APÊNDICE A). As
áreas delimitadas a partir das impressões foram mensuradas por meio de um planímetro
digital (Placom - CST). Posteriormente, foi calculado o índice do arco plantar (IA) através da
razão entre a área do médio-pé e a área total do pé, excluindo-se os dedos, conforme proposto
por Cavanagh & Rodgers (1987).
4.3.2 Pressões plantares durante a postura ereta e a marcha
O comportamento dos pés durante a postura ereta e a marcha foi verificado através do
sistema Pedar (Novel GMbH) que mensura a distribuição das pressões plantares
desenvolvidas em áreas específicas dos pés. Esse sistema é composto por palmilhas de 2 mm
de espessura, contendo uma matriz de sensores de força com 99 sensores capacitivos,
distribuídos homogeneamente, com resolução espacial dependente do tamanho da palmilha
(aproximadamente 1 sensor por cm
2
), sendo que cada sensor pode ser calibrado
separadamente. As palmilhas são conectadas a um amplificador que pode ser acoplado à
cintura do indivíduo ou, como no presente estudo, colocado em uma mochila (APÊNDICE
A).
Os testes foram realizados com a criança descalça, sendo que as palmilhas foram presas
aos pés através de fitas e meias antiderrapantes. Diferentes tamanhos de palmilhas foram
utilizados. Antes de iniciar os testes, a criança caminhou até referir-se confortável com os
equipamentos. A freqüência de amostragem utilizada foi 50 Hz, já que, segundo Winter
(1991), a marcha apresenta sinais de baixa freqüência, sendo, portanto, suficiente para o
registro adequado do sinal e a produção de um volume manipulável de dados.
Para o registro das pressões na postura ereta, cada criança foi instruída a permanecer em
pé parada, durante 10 segundos, conforme Kellis (2001), mantendo os pés ligeiramente
54
afastados, distribuindo o peso igualmente entre eles, com os braços ao longo do corpo e
olhando para um ponto fixo na parede na altura dos olhos, a uma distância de cerca de dois
metros. Já para a medida dinâmica, cada criança caminhou em uma passarela de 10 m de
comprimento, sendo orientada a manter a velocidade da marcha, olhar para frente e não
prestar atenção nos pés.
A velocidade interfere nos parâmetros cinemáticos e cinéticos da marcha (CHEN et al.,
1995; MORAG & CAVANAGH, 1999; STANSFIELD et al., 2001), por isso, neste estudo,
ela foi controlada, variando de lenta a normal (1,08 a 1,28 m/s) para crianças obesas, de
acordo com Hills & Parker (1991) e estabelecida a partir de estudo piloto. Para sua
mensuração, o tempo para percorrer a passarela foi cronometrado. Antes do início das coletas
as crianças foram orientadas a treinar algumas vezes, sendo dado feedback verbal para
aumento ou diminuição da velocidade da marcha, já que só seriam registradas as tentativas em
que a velocidade encontrava-se dentro do limite estabelecido. Destarte, a velocidade média
para o GOE foi de 1,22 (±0,05), para o GOC, de 1,21 (±0,06) e para o GEU, de 1,18 (±0,06)
m/s. A velocidade relativa (velocidade/estatura) foi de 0,83 (±0,05) estatura/s para os três
grupos.
Em cada condição foram coletadas três tentativas válidas, para ambos os pés, pois,
segundo Hughes et al. (1991), o uso de três ou mais tentativas provê um coeficiente de
reprodutibilidade suficientemente alto para picos de pressão (r≥0,90), integral pressão-tempo
(r≥0,88) e área de contato (r≥0,97). Hennig & Rosenbaum (1991) também recomendam no
mínimo três tentativas. Durante a avaliação da marcha, cerca de cinco a seis passos foram
coletados para cada pé, sendo que no registro das pressões foram excluídos o primeiro e o
último passo, para evitar efeitos de aceleração e desaceleração. A Figura 2 ilustra o registro
das pressões plantares na postura ereta e na marcha. A marcha está representada pela média
de todas as pressões exercidas sob os pés ao longo de uma tentativa. As cores identificam as
55
diferentes magnitudes das pressões, sendo os tons mais avermelhados indicativos de maiores
pressões.
Figura 2 – Pressões plantares durante a) postura ereta e b) marcha
A fim de analisar os dados, o pé foi dividido em seis áreas ou regiões anatômicas
(Figura 3), as quais incluem retropé, médio-pé medial e lateral, antepé medial (primeiro
metatarso), antepé central (segundo metatarso) e antepé lateral (metatarsos laterais). Essa
divisão considerou as áreas de maior interesse quando se estuda os pés de obesos. A máscara
(insole_9.msp modificada) é capaz de ajustar-se ao tamanho do pé de acordo com a
porcentagem referente à largura e comprimento de cada área específica do pé. O retropé,
médio-pé e antepé representam, respectivamente, 30%, 28,34% e 22,67% do comprimento do
pé. Com relação à largura, na região do médio-pé, a parte medial representa 55,05% e a
lateral, 44,95%. Na região do antepé, a parte medial representa 25%, a central, 30% e a
lateral, 25%.
a b
56
Figura 3 – Representação da divisão dos pés em seis áreas anatômicas. RP – retropé, MM – médio-pé
medial, ML – médio-pé lateral, AM – antepé medial, AC – antepé central e AL – antepé lateral.
As variáveis analisadas por área selecionada durante a postura ereta foram área de
contato (cm
2
), pico de pressão (kPa) e pressão média máxima (kPa). Para a marcha, além
dessas três variáveis foi analisada também a integral pressão-tempo (kPa.s). Essas variáveis
são assim definidas: área de contato representa a soma da área de todos os sensores
sobrecarregados dentro de uma região do pé; pico de pressão descreve a mais alta pressão
registrada dentro de cada região do pé; a média dos picos de pressão corresponde ao valor
máximo dentre os comportamentos médios das pressões registradas em todos os sensores de
cada região do pé; a integral pressão-tempo é calculada como o produto da pressão média e
tempo sobre o qual foi aplicada.
A
L
A
C
A
M
M
L
M
M
RP
A
L
A
C
A
M
M
L
M
M
RP
57
O programa utilizado para a coleta permite exportar os arquivos no formato ASCII para
o Excel. Para isso é necessária a criação do Group Editor, no qual são incluídos os dados de
cada tentativa e a massa corporal dos sujeitos, além da seleção das variáveis através do
Groupmask Evaluation.
4.4 Análise dos dados
Para a análise estatística dos dados, primeiramente, foi feita a média de todas as
tentativas, considerando pés direito e esquerdo, ou seja, vinte pés de cada grupo. Depois do
cálculo da estatística descritiva (média, desvio-padrão e coeficiente de variação), os dados
foram analisados usando-se o programa Statistica, versão 7.0. O coeficiente de variação,
calculado para cada área do pé e dado em %, representa a variação do desvio-padrão em
função da média (CV=SD/X) e foi classificado segundo Gomes (1990). Antes da análise
inferencial, os testes de Kolmogorov-Smirnov e Levene foram usados para testar a
normalidade e homogeneidade dos dados, respectivamente.
Para comparar o GOE e GOC, antes e depois do período de intervenção, foi aplicado
um teste de análise de variância (ANOVA Two-Way) com medidas repetidas (antes e depois),
para cada variável e para cada área anatômica do pé. Quando necessário, os dados passaram
por uma transformação logarítmica ou de raiz quadrada antes da aplicação do ANOVA. No
caso de haver interação na ANOVA, um teste t independente, para cada um dos grupos, foi
realizado para identificar qual grupo apresentava diferenças antes e depois da intervenção.
Para comparar os grupos de obesos (GOE e GOC) com o grupo de crianças eutróficas
utilizou-se somente os dados da segunda avaliação. Primeiramente, foi aplicado um teste de
análise de variância (ANOVA One-Way) para confirmar a diferença significativa nos valores
58
de IMC entre obesos e eutróficos. Em seguida, um teste de análise de variância (ANOVA
One-Way), seguido do teste post hoc de Scheffé, no caso de haver diferenças estatisticamente
significativas, foi realizado para a comparação das variáveis de pressão entre os três grupos.
Quando necessário aplicou-se o teste Kruskal-Wallis, seguido do teste post-hoc de Dunn.
Por fim, o coeficiente de correlação de Pearson foi utilizado para diferentes relações: a)
massa corporal versus pressão plantar em áreas específicas do pé, b) área do médio-pé estática
(pedígrafo) versus dinâmica (Pedar) e suas relações com massa corporal e índice do arco e, c)
área de contato versus pressão média máxima, para todas as áreas do pé. Essas correlações
foram realizadas para os três grupos, também considerando somente os dados da segunda
avaliação. Para todos os testes considerou-se um nível de significância de 5% (α≤0,05).
59
V RESULTADOS
60
Neste capítulo são apresentados os resultados obtidos segundo os procedimentos
descritos anteriormente. Os dados estão organizados de maneira a apresentar: a) os efeitos da
intervenção, por meio da comparação entre grupo de obesos experimental (GOE) e grupo de
obesos controle (GOC) antes e depois do período de intervenção e, b) o efeito obesidade,
comparando os grupos de obesos com o grupo de eutróficos (GEU), considerando, nesse caso,
somente os dados da segunda avaliação. Todos os resultados tabelados para estas duas
comparações encontram-se no Apêndice C. Por fim, são apresentadas correlações entre as
variáveis analisadas. Os dados apresentados representam a média de cada grupo para as seis
áreas anatômicas do pé resultante da média de todas as tentativas de cada sujeito em cada
condição (postura ereta e marcha).
5.1 Efeitos da intervenção
5.1.1 Distribuição das pressões plantares durante a postura ereta
As variáveis analisadas na postura ereta foram área de contato, pico de pressão e
pressão média máxima para as seis áreas selecionadas e a área total do pé. A Figura 4
demonstra o comportamento da área de contato antes e depois do período de intervenção.
61
0
20
40
60
80
100
120
1234567
Áreas do pé
AC (cm
2
GOEa
GOEd
GOCa
GOCd
Figura 4 – Média (±desvio-padrão) da área de contato (cm
2
) na postura ereta para GOE (n=20) e GOC
(n=20), antes (a) e depois (d) da intervenção
(* indica diferenças significativas entre antes e depois -
p≤0,05).
RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé medial), AC (antepé central),
AL (antepé lateral).
Para a área de contato pode-se constatar que não houve diferenças estatisticamente
significativas entre os grupos para todas as áreas do pé. Porém, ambos os grupos apresentaram
diferenças significativas na região do antepé lateral (F
1,38
= 5,53, p=0,02) antes e depois do
período de intervenção, com aumento da área de contato (Figura 4).
A Figura 5 ilustra a média dos picos de pressão para os dois grupos em cada área do pé,
antes e depois do período de intervenção.
* *
Total RP MM ML AM AC AL
62
Figura 5 – Média (±desvio-padrão) dos picos de pressão (kPa) na postura ereta para GOE (n=20) e
GOC (n=20), antes (a) e depois (d) da intervenção
(
●
indica interação - p≤0,05).
Para a variável pico de pressão não houve diferenças estatisticamente significativas
entre os grupos. A análise de variância mostrou ainda que nenhum dos grupos apresentou
diferenças significativas entre antes e depois do período de intervenção. Porém, houve
interação nas regiões do médio-pé medial e lateral, com diferenças significativas para o GOC
(F
1,38
= 10,38, p=0,01; F
1,38
= 4,25, p=0,02, respectivamente), que mostrou um aumento nos
picos de pressão (Figura 5).
A Figura 6 representa o comportamento das pressões médias máximas para os dois
grupos, antes e depois do período de intervenção.
GOEa
GOEd
GOCa
GOCd
●
●
50 kPa
63
Figura 6 – Média (±desvio-padrão) da pressão média máxima (kPa) na postura ereta para GOE (n=20)
e GOC (n=20), antes (a) e depois (d) da intervenção
(*indica diferenças significativas entre antes e depois;
●
indica interação - p≤0,05).
Para a pressão média máxima, a análise de variância mostrou que não houve diferenças
estatisticamente significativas entre os grupos em nenhuma das áreas do pé. Porém, houve
diferenças significativas entre antes e depois do período de intervenção, nas regiões do retropé
(F
1,38
=17,94, p=0,01) antepé medial (F
1,38
=6,16, p=0,02) e antepé central (F
1,38
=4,31, p=0,04),
para os dois grupos. A pressão média máxima aumentou na região do retropé e diminuiu nas
regiões do antepé após o período de intervenção. Além disso, houve interação na região do
médio-pé lateral para os dois grupos, porém, o GOC apresentou um aumento (F
1,38
=16,25,
p=0,03) e o GOE, uma diminuição (F
1,38
=16,25, p=0,03) nos valores dessa variável (Figura
6).
GOEa
GOEd
GOCa
GOCd
* *
*
*
*
*
● ●
50 kPa
64
5.1.2 Distribuição das pressões plantares durante a marcha
Para a marcha foram analisadas as seguintes variáveis: área de contato, pico de pressão,
pressão média máxima e integral-força tempo para as seis áreas selecionadas do pé. A Figura
7 mostra o comportamento da área de contato antes e depois do período de intervenção.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
123456
Áreas do pé
AC (cm
2
GOEa
GOEd
GOCa
GOCd
Figura 7 – Média (±desvio-padrão) da área de contato (cm
2
) na marcha para GOE (n=20) e GOC
(n=20), antes (a) e depois (d) da intervenção
(* indica diferenças significativas entre antes e depois;
†
indica
diferenças significativas entre grupos;
●
indica interação - p≤0,05). RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML
(médio-pé lateral), AM (antepé medial), AC (antepé central), AL (antepé lateral).
Para a área de contato, de acordo com a análise de variância, os grupos apresentaram
diferenças estatisticamente significativas entre si somente na região do antepé medial (F
1,38
=
5,37, p=0,02), com os menores valores para o GOE. Quando a primeira avaliação foi
comparada à segunda, ambos os grupos mostraram diferenças significativas nas regiões do
antepé medial (F
1,38
= 5,98, p=0,02), na qual houve diminuição na área de contato depois do
período de intervenção, principalmente para o GOC. Houve também interações nas regiões do
retropé e antepé lateral. Na primeira região, o GOE mostrou diferenças antes e depois do
período de intervenção (F
1,38
= 4,60, p=0,04), com diminuição da área de contato. Na segunda,
RP MM ML AM AC AL
†
* *
●
●
65
foi o GOC quem mostrou diferenças significativas (F
1,38
= 5,73, p=0,02), porém com um
aumento da área de contato (Figura 7).
A Figura 8 apresenta a média dos picos de pressão para os dois grupos, antes e depois
do período de intervenção.
Figura 8 – Média (±desvio-padrão) dos picos de pressão (kPa) na marcha para GOE (n=20) e GOC
(n=20), antes (a) e depois (d) da intervenção
(*indica diferenças significativas entre antes e depois;
†
indica
diferenças significativas entre grupos - p≤0,05).
Para a variável pico de pressão houve diferença estatisticamente significativa entre os
grupos na região do antepé medial (F
1,38
=9,99, p=0,01), sendo que o GOC apresentou maiores
picos de pressão que o GOE, tanto antes quanto depois do período de intervenção. Além
disso, ambos os grupos apresentaram uma diminuição das pressões depois do período de
intervenção, na região do retropé (F
1,38
=11,44, p=0,01) (Figura 8).
A Figura 9 mostra as pressões médias máximas para os dois grupos em cada área do pé,
antes e depois do período de intervenção.
GOEa
GOEd
GOCa
GOCd
*
*
†
50 kPa
66
Figura 9 – Média (±desvio-padrão) da pressão média máxima (kPa) na marcha para GOE (n=20) e
GOC (n=20), antes (a) e depois (d) da intervenção
(*indica diferenças significativas entre antes e depois;
†
indica diferenças significativas entre grupos - p≤0,05).
A análise de variância mostrou que, para a pressão média máxima, os grupos
apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre si na região do antepé lateral
(F
1,38
=5,97, p=0,01), com maiores valores para o GOE, tanto antes quanto depois do período
de intervenção. Na região do antepé central houve diferenças significativas antes e depois do
período de intervenção para ambos os grupos (F
1,38
=4,11, p=0,04), com aumento das pressões
médias máximas (Figura 9).
O GOE mostrou ainda outras modificações nas variáveis pico de pressão e pressão
média máxima após a intervenção. Houve diminuição das pressões nas regiões do médio-pé
medial e lateral, tanto na postura ereta quanto na marcha, as quais não foram estatisticamente
significativas, mas serão discutidas em função de sua relevância clínica. Do contrário, o GOC,
de maneira geral, apresentou aumento das pressões nessas regiões.
GOEa
GOEd
GOCa
GOCd
†
* *
50 kPa
67
A Figura 10 ilustra a integral pressão-tempo para os dois grupos, antes e depois do
período de intervenção.
0
20
40
60
80
100
120
140
123456
Áreas do pé
IPT(kPa.
s
GOEa
GOEd
GOCa
GOCd
Figura 10 – Média (±desvio-padrão) da integral pressão-tempo (kPa.s) na marcha para GOE (n=20) e
GOC (n=20), antes (a) e depois (d) da intervenção
(* indica diferenças significativas entre antes e depois -
p≤0,05).
RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé medial), AC (antepé central),
AL (antepé lateral).
Para a variável integral pressão-tempo a análise de variância mostrou que houve
diferenças estatisticamente significativas entre antes e depois do período de intervenção para
ambos os grupos nas regiões do antepé central (F
1,38
=6,76, p=0,01) e lateral (F
1,38
=4,68,
p=0,04), com aumento nos valores desta variável. Como pode ser observado na figura acima,
a região mais sobrecarregada durante a marcha foi o retropé, seguido do antepé.
RP MM ML AM AC AL
* *
* *
68
5.2 Efeitos da obesidade – comparação entre obesos e eutróficos
5.2.1 Distribuição das pressões plantares durante a postura ereta
A comparação entre os grupos foi realizada utilizando-se os dados da segunda
avaliação. A análise de variância mostrou diferenças estatisticamente significativas entre o
IMC dos dois grupos de obesos quando comparados ao grupo de eutróficos (F
2,57
=155,07,
p=0,01).
A Figura 11 representa a comparação entre as áreas de contato dos três grupos em cada
uma das seis áreas anatômicas e na área total do pé.
0
20
40
60
80
100
120
1234567
Áreas do pé
AC (cm
2
GOE
GOC
GEU
Figura 11 – Média (±desvio-padrão) da área de contato (cm
2
) na postura ereta para os três grupos
(n=20 em cada grupo)
(* indica diferenças significativas entre GOE/GOC e GEU - p≤0,05). RP (retropé), MM
(médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé medial), AC (antepé central), AL (antepé lateral).
Para a área de contato, a análise estatística revelou diferenças significativas entre GOE/
GOC e GEU, na região do retropé (F
2,57
=22,91, p=0,01), médio-pé lateral (F
2,57
=20,98,
p=0,01), antepé central (F
2,57
=13,32, p=0,01) e lateral (F
2,57
=12,03, p=0,01), além da área de
contato total (F
2,57
=29,48, p=0,01). Os menores valores foram encontrados para as crianças
eutróficas (Figura 11). Verificou-se a tendência de que as crianças, tanto obesas quanto
*
*
*
*
*
Total RP MM ML AM AC AL
69
*
●
●
eutróficas, quando paradas em pé, apóiam-se principalmente na região do retropé, tocando
pouco a cabeça dos metatarsos no solo.
A Figura 12 ilustra os picos de pressão plantar para os três grupos nas seis áreas
selecionadas do pé.
Figura 12 – Média (±desvio-padrão) dos picos de pressão (kPa) na postura ereta para os três grupos
(n=20 em cada grupo)
(*indica diferenças significativas entre GOE/GOC e GEU;
●
indica diferenças
significativas entre GOC e GEU - p≤0,05).
O comportamento dos picos de pressão foi semelhante entre os grupos nessa condição,
porém, na região do médio-pé lateral houve diferenças significativas entre GOC e GEU
(F
2,57
=7,70, p=0,01) e entre GOE e GEU (F
2,57
=7,70, p=0,01), com os menores valores para o
grupo de eutróficos. Nas regiões do médio-pé medial (F
2,57
=5,57, p=0,01) e antepé lateral
(F
2,57
=3,48, p=0,04), as diferenças estatísticas observadas ocorreram somente entre o GOC e o
GEU, também com os menores valores para o grupo de eutróficos. Considerando-se a área
total do pé (não representada na figura) não foram constatadas diferenças significativas entre
os grupos (F
2,57
= 0,51, p=0,60) (Figura 12).
GOE
GOC
GEU
50 kPa
70
A Figura 13 representa a comparação entre a pressão média máxima dos três grupos em
cada uma das seis áreas anatômicas do pé.
Figura 13 – Média (±desvio-padrão) da pressão média máxima (kPa) na postura ereta para os três
grupos (n=20 em cada grupo)
(*indica diferenças significativas entre GOE/GOC e GEU - p≤0,05).
Para a pressão média máxima, somente a região do médio-pé lateral apresentou
diferenças estatisticamente significativas entre GOE/GOC e GEU (F
2,57
=3,31, p=0,04).
Considerando a área total do pé (não representada na figura), os grupos não apresentaram
diferenças (F
2,57
= 0,04, p=0,96). De maneira geral, o GEU apresentou os menores valores
para essa variável.
É possível observar nas Figuras 12 e 13 que os maiores picos de pressão e as pressões
médias máximas sob o pé estão concentrados no retropé, confirmando, portanto, que a
sustentação do peso se dá, principalmente, na região posterior do pé durante a postura ereta,
para todos os sujeitos estudados.
*
GOE
GOC
GEU
50 kPa
71
5.2.2 Distribuição das pressões plantares durante a marcha
A Figura 14 ilustra a comparação entre as áreas de contato dos três grupos em cada uma
das seis áreas anatômicas do pé.
0
10
20
30
40
50
60
123456
Áreas do pé
AC (cm
2
GOE
GOC
GEU
Figura 14 – Média (±desvio-padrão) da área de contato (cm
2
) na marcha para os três grupos (n=20 em
cada grupo)
(* indica diferenças significativas entre GOE/GOC e GEU;
●
indica diferenças significativas entre
GOC e GEU - p≤0,05).
RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé medial), AC
(antepé central), AL (antepé lateral).
Para a área de contato, a análise de variância mostrou que houve diferenças
estatisticamente significativas entre obesos (GOE e GOC) e eutróficos em todas as áreas do
pé. Nas regiões do retropé (F
2,57
=16,40, p=0,01), médio-pé lateral (F
2,57
=35,67, p=0,01) e
antepé lateral (F
2,57
=9,42, p=0,01), as diferenças ocorreram entre os dois grupos de obesos e
o grupo de eutróficos. Já nas regiões do médio-pé medial (F
2,57
=3,35, p=0,04), antepé medial
(F
2,57
=7,61, p=0,02) e central (F
2,57
=3,74, p=0,04), as diferenças foram encontradas somente
entre o GOC e o GEU. Como na postura ereta, os menores valores para área de contato foram
observados no GEU.
Durante a marcha, as crianças obesas e eutróficas apresentaram maior área de contato
na região do retropé, seguido do médio-pé e antepé laterais. Portanto, de acordo com esta
variável, o apoio ocorre mais na parte posterior e lateral do pé (Figura 14).
*
*
*
●
●
●
RP MM ML AM AC AL
72
A Figura 15 mostra os picos de pressão plantar para os três grupos nas seis áreas
anatômicas do pé.
Figura 15 – Média (±desvio-padrão) dos picos de pressão (kPa) na marcha para os três grupos (n=20
em cada grupo)
(*indica diferenças significativas entre GOE/GOC e GEU;
●
indica diferenças significativas
entre GOC e GEU - p≤0,05).
Quanto aos picos de pressão, os dois grupos de obesos (GOE/GOC) mostraram
diferenças estatisticamente significativas em relação ao grupo de eutróficos nas regiões do
médio-pé lateral (F
2,57
=6,22, p=0,04 (entre GOC e GEU) e p=0,01 (entre GOE e GEU)),
antepé central (F
2,57
=39,70, p=0,01) e lateral (F
2,57
=66,41, p=0,01). Nas regiões do retropé
(F
2,57
=4,67, p=0,01) e antepé medial (F
2,57
=4,39, p=0,04), também houve diferenças
significativas, porém, somente entre GOC e GEU. Para todas as áreas o GEU apresentou
menores valores para os picos de pressão durante a marcha.
*
*
●
*
●
GOE
GOC
GEU
50 kPa
73
Como pode ser observado na Figura 15, a região do médio-pé, principalmente medial,
mostrou os menores valores para picos de pressão nos três grupos. As crianças obesas
apresentaram maiores picos de pressão na região do retropé e antepé durante a marcha,
comportamento este que se repetiu para as crianças eutróficas, entretanto, em menor
magnitude.
Os coeficientes de variação foram calculados para os picos de pressão durante a marcha
pois, como já descrito, há grande preocupação com a variabilidade dessa medida. Os valores
encontrados variaram de médios a muito altos para os três grupos. O GOE apresentou
coeficientes entre 17 e 35%, o GOC, entre 19 e 45% e o GEU, entre 16 e 41%.
A Figura 16 demonstra o comportamento da variável pressão média máxima para os
três grupos nas seis áreas anatômicas do pé.
Figura 16 – Média (±desvio-padrão) da pressão média máxima (kPa) na marcha para os três grupos
(n=20 em cada grupo)
(*indica diferenças significativas entre GOE/GOC e GEU;
●
indica diferenças
significativas entre GOC e GEU - p≤0,05).
*
*
*
●
GOE
GOC
GEU
50 kPa
74
Para a pressão média máxima, a análise estatística revelou diferenças significativas
entre os dois grupos de obesos (GOE/GOC) e o grupo de eutróficos nas regiões do médio-pé
lateral (F
2,57
=11,96, p=0,02 (entre GOC e GEU) e p=0,01 (entre GOE e GEU)), antepé
central (F
2,57
=39,04, p=0,01) e lateral (F
2,57
=54,02, p=0,01). Além de uma diferença entre
GOC e GEU na região do antepé medial (F
2,57
=3,33, p=0,04). Novamente, o GEU apresentou
as menores magnitudes de pressão. O comportamento dessa variável foi semelhante ao da
variável pico de pressão, pois a distribuição das pressões ocorreu mais no retropé e antepé
para os três grupos (Figura 16).
Os coeficientes de variação também foram calculados para a pressão média máxima. Os
valores encontrados variaram de médios a muito altos para os três grupos. O GOE apresentou
coeficientes entre 16 e 27%, o GOC, entre 17 e 45% e o GEU, entre 15 e 35%.
A Figura 17 representa a integral pressão-tempo nas seis áreas anatômicas do pé para
os três grupos.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
123456
Áreas do pé
IPT(kPa.
s
GOE
GOC
GEU
Figura 17 – Média (±desvio-padrão) da integral pressão-tempo (kPa.s) na marcha para os três grupos
(n=20 em cada grupo)
(* indica diferenças significativas entre GOE/GOC e GEU - p≤0,05). RP (retropé), MM
(médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé medial), AC (antepé central), AL (antepé lateral).
*
*
*
RP MM ML AM AC AL
75
Para a integral pressão-tempo, a análise estatística mostrou diferenças significativas
entre os dois grupos de obesos (GOE/GOC) e o grupo de eutróficos nas regiões do médio-pé
lateral (F
2,57
=13,66, p=0,01), antepé central (F
2,57
=21,72, p=0,01) e lateral (F
2,57
=34,81,
p=0,01). Os três grupos apresentaram os menores valores para integral pressão-tempo na
região do médio-pé medial, e os maiores, nas regiões do retropé e antepé (Figura 17). O GEU,
de maneira geral, apresentou as menores pressões e, em conseqüência disso, os menores
valores para a integral, quando comparado aos obesos.
5.3 Correlações entre variáveis
Para verificar a existência de relação entre as variáveis do estudo foi aplicado o
coeficiente de correlação de Pearson para três diferentes situações: a) massa corporal versus
pressão plantar em áreas específicas do pé, b) área do médio-pé estática (pedígrafo) versus
dinâmica (Pedar) e suas relações com massa corporal e índice do arco e, c) área de contato
versus pressão plantar, para todas as áreas do pé. As correlações foram calculadas a partir dos
dados da segunda avaliação.
5.3.1 Relação entre massa corporal e pressão plantar
A massa corporal foi relacionada com os picos de pressão plantar, tanto na postura ereta
quanto na marcha. Essa relação foi estabelecida para fins de comparação com a literatura.
Outras correlações entre variáveis de pressão e de composição corporal foram realizadas,
porém, não são apresentadas no corpo do texto, podendo ser consultadas no Apêndice C.
A Tabela 2 mostra as correlações entre a massa corporal e os picos de pressão na
postura ereta, para as seis áreas anatômicas do pé.
76
Tabela 2 – Coeficiente de correlação de Pearson entre massa corporal (kg) e pico de pressão
(kPa) na postura ereta
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20) GEU (n=20)
RP
-0,3 0,0 -0,2
MM
-0,1 0,3 0,7
*
ML
0,1 0,1 0,7
*
AM
-0,5
*
0,7
*
-0,1
AC
-0,5
*
0,5
*
-0,2
AL
-0,3 0,2 -0,3
RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé medial), AC (antepé central), AL
(antepé lateral).
*
p≤0,05
Os coeficientes de correlação, de maneira geral, foram baixos para os três grupos.
Correlações positivas e significativas entre as variáveis ocorreram nas regiões do antepé
medial (r=0,7 p=0,01) e central (r=0,5, p=0,03) para o GOC e médio-pé medial (r=0,7 p=0,01)
e lateral (r=0,7 p=0,01) para o GEU. Correlações negativas também estiveram presentes para
o GOE e GEU, sendo que foram significativas somente nas regiões do antepé medial (r=-0,5
p=0,03) e central (r=-0,5 p=0,02) do GOE..
A Tabela 3 apresenta as correlações entre as variáveis para as seis áreas do pé durante a
marcha.
77
Tabela 3 – Coeficiente de correlação de Pearson entre massa corporal (kg) e pico de pressão
(kPa) na marcha
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20) GEU (n=20)
RP
-0,3 0,5
*
0,3
MM
0,1 0,3 0,3
ML
-0,3 -0,2 0,2
AM
-0,2 0,6
*
-0,2
AC
0,2 0,2 0,5
*
AL
0,6
*
0,1 0,5
*
RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé medial), AC (antepé central), AL
(antepé lateral).
*
p≤0,05
Na marcha, as correlações entre as variáveis também foram baixas para os três grupos.
O comportamento dos grupos de obesos durante a marcha diferiu da postura ereta e variou
mais considerando as áreas do pé que apresentaram maiores correlações. O GOE apresentou
aqui uma relação positiva na região do antepé lateral (r=0,6, p=0,01). Para o GOC essa
relação foi encontrada nas regiões do retropé (r=0,5 p=0,02) e antepé medial (r=0,6 p=0,01).
Já o GEU apresentou relação positiva e significativa nas regiões do antepé central (r=0,5
p=0,03) e lateral (r=0,5 p=0,04).
5.3.2 Relação entre as medidas estáticas e dinâmicas da área do médio-pé
Foi verificada a relação entre a área de contato do médio-pé analisada a partir das
impressões plantares (condição estática) e a área do médio-pé registrada durante a marcha por
meio do equipamento Pedar. A área total do médio-pé na condição dinâmica foi calculada
somando-se as áreas do médio-pé medial e lateral. As duas medidas da área do médio-pé
foram correlacionadas com a massa corporal das crianças. Além disso, o índice do arco
78
plantar foi relacionado com a massa corporal e a área do médio-pé dinâmica. A Tabela 4
mostra a média das variáveis utilizadas nas correlações para os três grupos. Os resultados das
correlações são apresentados na Tabela 5.
Tabela 4 – Média das variáveis utilizadas nas correlações da área do médio-pé
Grupo AMP est AMP din Índice do arco
GOE
22,5 34,1 0,24
GOC
26,4 35,1 0,28
GEU
11,0 21,1 0,16
AMP (área do médio-pé – cm
2
), est (estática - pedígrafo), din (dinâmica - Pedar).
A área do médio-pé registrada dinamicamente é maior quando comparada com a área
medida a partir das impressões plantares, realizadas na condição estática, tanto para os grupos
de crianças obesas quanto para o grupo de eutróficas. O tipo de pé foi classificado pelo índice
do arco plantar, calculado a partir de medidas de impressões plantares estáticas. Com essa
classificação foi observado que, em média, o GOE apresentou arco normal, o GOC, arco
rebaixado e o GEU, arco aumentado.
Tabela 5 – Correlações na região do médio-pé
Correlações
GOE (n=20) GOC (n=20) GEU (n=20)
AMP est x AMP din
0,4
0,7
*
0,7
*
AMP est x MC
0,5
*
0,7
*
0,3
AMP din x MC
0,5
*
0,7
*
0,5
*
IA x MC
0,3 0,5
*
0,2
IA x AMP din
0,3 0,8
*
0,8
*
AMP (área do médio-pé – cm
2
), est (estática - pedígrafo), din (dinâmica - Pedar), MC (massa corporal - kg), IA
(índice do arco).
*
p≤0,05
79
O coeficiente de correlação de Pearson mostrou que o GOC e o GEU apresentaram
correlação significativa entre a área do médio-pé estática e dinâmica (r=0,7, p=0,01; r=0,7,
p=0,01; respectivamente), ao contrário do GOE que não apresentou correlação significativa
(r=0,4, p=0,05).
A correlação entre área do médio-pé estática e massa corporal revelou que os grupos de
obesos apresentaram uma correlação positiva e significativa (GOE: r=0,5, p=0,02; GOC:
r=0,7, p=0,01), já o GEU não apresentou correlação entre essas variáveis (r=0,3, p=0,15). Na
condição dinâmica, os três grupos apresentaram correlações significativas entre massa
corporal e área do médio-pé (GOE: r=0,5, p=0,02; GOC: r=0,7, p=0,01); GEU: r=0,5,
p=0,03).
Na relação entre índice do arco e massa corporal, o coeficiente de correlação de Pearson
mostrou que somente o GOC apresentou relação significativa (r=0,5, p=0,01). Já no GOE e no
GEU não houve correlação entre essas variáveis (r=0,3, p=0,27; r=0,2, p=0,33,
respectivamente). Quando o índice do arco foi relacionado com a área do médio-pé dinâmica
foi observado que o GOC e o GEU apresentaram correlações significativas entre as variáveis
(r=0,8, p=0,01, para ambos os grupos), diferentes do GOE. Esse comportamento foi
semelhante ao encontrado na relação entre a área do médio-pé na condição estática e na
condição dinâmica.
5.3.3 Relação entre área de contato e pressão média máxima
As variáveis de área de contato e de pressão média máxima foram relacionadas nos três
grupos para a postura ereta e a marcha. A pressão média máxima foi selecionada para essa
correlação por melhor representar a distribuição de pressão sob as áreas do pé. A Tabela 6
80
ilustra a correlação entre as variáveis durante a postura ereta. Uma relação entre área de
contato e picos de pressão também foi realizada e encontra-se no Apêndice C.
Tabela 6 – Coeficiente de correlação de Pearson entre área de contato (cm
2
) e pressão média
máxima (kPa) durante a postura ereta
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20) GEU (n=20)
RP
-0,4 -0,3 0,0
MM
-0,3 0,5
*
-0,5
*
ML
0,5
*
0,5
*
-0,2
AM
0,7
*
0,3 0,0
AC
0,2 0,4 -0,4
AL
0,0 0,4 0,3
RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé medial), AC (antepé central), AL
(antepé lateral).
*
p≤0,05
Na postura ereta, o GOE apresentou correlação positiva e significativa entre área de
contato e pressão média máxima nas regiões do médio-pé lateral (r=0,5, p=0,02) e antepé
medial (r=0,7, p=0,01). O GOC também apresentou correlação positiva, porém, no médio-pé
medial (r=0,5, p=0,03) e lateral (r=0,5, p=0,02). O GEU apresentou correlação negativa na
região do médio-pé medial (r=-0,5, p=0,04). Isso significa que, principalmente na região do
médio-pé, os obesos apresentaram uma relação diretamente proporcional, ou seja, conforme
aumenta a área de contato aumenta a pressão. Já para os eutróficos essa relação foi inversa.
A Tabela 7 mostra a correlação entre as variáveis durante a marcha.
81
Tabela 7 – Coeficiente de correlação de Pearson entre área de contato (cm
2
) e pressão média
máxima (kPa) durante a marcha
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20) GEU (n=20)
RP
-0,6
*
-0,4 0,1
MM
-0,2 0,0 -0,2
ML
0,3 0,1 -0,3
AM
0,7
*
0,2 0,3
AC
0,0 0,0 -0,3
AL
0,6
*
0,2 0,5
*
RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé medial), AC (antepé central), AL
(antepé lateral).
*
p≤0,05
É possível observar na tabela anterior que, durante a marcha, as correlações ocorreram
somente para o GOE e GEU. O GOE apresentou uma relação diretamente proporcional nas
regiões do antepé medial (r=0,7, p=0,01) e lateral (r=0,6, p=0,01) e inversamente
proporcional no retropé (r=-0,6, p=0,01). O GEU apresentou correlação positiva somente na
região do antepé lateral (r=0,5, p=0,02). Entretanto, considerando os três grupos, as relações
entre as variáveis, em sua maioria, foram diretamente proporcionais.
82
VI DISCUSSÃO
83
Este capítulo está dividido em três partes: a primeira visa discutir os efeitos do
programa de intervenção aplicado às crianças obesas, a segunda compara obesos com
eutróficos, com o objetivo de verificar os efeitos da obesidade sobre a distribuição de pressão
plantar e, a última parte discute questões relacionadas à correlação entre as variáveis
analisadas.
6.1 Efeitos da intervenção
Durante a postura ereta, os dois grupos mostraram maiores áreas de contato no retropé e
médio-pé lateral, em comparação com as outras regiões do pé. Na marcha, o padrão de
contato se repetiu, havendo também uma participação do antepé lateral. As menores áreas de
contato foram encontradas no antepé medial, para as duas condições (postura ereta e marcha),
tanto antes quanto depois do período de intervenção. Ainda, nas duas condições, o apoio foi
maior na parte lateral do pé. Diante dos resultados, verificou-se um padrão de apoio posterior,
contrariando a idéia de que obesos apresentam o deslocamento do centro de gravidade para a
frente em função da composição corporal, ou seja, acúmulo de tecido adiposo na região
abdominal, causando excessiva sobrecarga no antepé, apesar do presente estudo não ter
avaliado o centro de pressão. Este resultado já está descrito na literatura para indivíduos
adultos (BIRTANE & TUNA, 2004; GRAVANTE et al., 2003; WEARING et al., 2006),
Na postura ereta, os maiores picos de pressão ocorreram na região do retropé e médio-
pé, sendo os menores picos encontrados na região do antepé, semelhante ao que ocorreu com
84
a área de contato. Considerando a pressão média máxima, somente no retropé, as pressões
foram notavelmente maiores que nas outras regiões. Comportamento distinto foi observado
durante a marcha, onde as maiores pressões (picos e média) foram distribuídas no retropé e
antepé, sendo o médio-pé a região de menor pressão. Essas características se mantiveram
depois da intervenção tanto para a postura ereta quanto para a marcha. Foi observado também,
que as pressões exercidas por crianças obesas durante a marcha são maiores que aquelas na
postura ereta sobre os dois pés, o que já é conhecido na literatura para crianças eutróficas
(KELLIS, 2001).
Era de se esperar que em maiores áreas de contato, a força fosse mais bem distribuída,
diminuindo, conseqüentemente, a pressão exercida sob os pés. Porém, de maneira geral,
ocorreu o inverso, com as maiores áreas de contato apresentando as maiores pressões, ou seja,
relações diretamente proporcionais entre as variáveis. Esse comportamento foi também
verificado por outros autores (DOWLING et al., 2004).
Os resultados para a integral pressão-tempo refletiram o comportamento dos picos de
pressão durante a marcha. De maneira geral, a integral aumentou para ambos os grupos, isso
pode estar relacionado ao aumento da pressão exercida ou à manutenção da sobrecarga
durante um período de tempo maior. Esse aumento da integral é preocupante, pois configura
um risco potencial para o surgimento de lesões, sendo mais significativo na região do antepé,
que é um local vulnerável a lesões devido a sua morfologia. É importante lembrar que não
apenas a magnitude das pressões afeta a função do pé, mas a duração de sua aplicação. Uma
baixa pressão aplicada por um longo período de tempo ou, do contrário, uma alta pressão
aplicada em um tempo muito curto podem igualmente causar prejuízos à estrutura e função do
pé, aumentando o risco de lesões, principalmente em crianças obesas.
Quanto ao comportamento das variáveis estudadas na postura ereta e na marcha
observou-se que houve diferenças significativas antes e depois do período de intervenção em
85
diferentes áreas dos pés, para os dois grupos. Algumas modificações nas pressões exercidas
sob os pés ocorreram para o grupo de obesos experimental após a intervenção, o que não se
repetiu para o controle. Na postura ereta e na marcha, o grupo de obesos experimental
apresentou diminuição nos picos de pressão e na pressão média máxima, nas regiões do
médio-pé medial e lateral, ao contrário do grupo controle, que mostrou aumento das pressões
nessas áreas. Apesar de não significativo, do ponto de vista estatístico, esse achado é
clinicamente relevante, uma vez que pode indicar que as mudanças no comportamento das
pressões plantares decorrentes da intervenção iniciam-se na região do médio-pé e que essas
modificações começam a ocorrer mesmo sem uma perda significativa de massa corporal.
Birtane & Tuna (2004) estudaram adultos obesos e verificaram que o aumento das pressões
inicia-se na região do médio-pé, sugerindo que conforme aumenta o grau de obesidade outras
regiões do pé vão sendo sobrecarregadas. Isso pode sugerir que as primeiras modificações
(aumento ou diminuição) nas pressões começam a acontecer na região do médio-pé.
A diferença entre os dois grupos na região do médio-pé pode ter ocorrido pelo fato do
grupo experimental estar fisicamente ativo, o que pode ter modificado a forma de apoio nessa
região, já que indiretamente a musculatura do pé está sendo trabalhada. Uma pequena redução
da massa gorda pode ter ocorrido, contribuindo também para essas alterações na distribuição
de pressão plantar. No entanto, isso não pode ser assegurado já que estes fatores não foram
avaliados nesse estudo.
Reduções nas pressões foram observadas em outras áreas do pé, porém ocorreram para
ambos os grupos. Portanto, ante aos resultados, pode-se afirmar que a contribuição da
intervenção para alterações na distribuição de pressão foi pequena, visto que o grupo de
obesos controle também apresentou mudanças, apontando que outros fatores, como por
exemplo, o crescimento, podem ter interferido nesse comportamento, já que este não
dependeu do grupo.
86
Ao contrário do presente estudo, Bolte et al. (2000) observaram diminuição
significativa nos picos de pressão durante a marcha na terceira e quarta cabeças metatarsais
após intervenção em 9 adultos com sobrepeso, além disso, a região do médio-pé também
apresentou redução não significativa para essa variável. Um estudo com adolescentes obesos
submetidos à intervenção encontrou diminuição nos picos de pressão durante a marcha em
todas as áreas do pé, com mínima redução da massa corporal (KOSTELNÍKOVÁ &
HLAVÁCEK, 2006). No entanto, nenhum destes trabalhos avaliou concomitantemente um
grupo controle, para verificar se essas mudanças ocorreram mesmo em função da intervenção
aplicada.
As crianças obesas do nosso estudo submetidas à intervenção não tiveram redução
significativa da massa corporal, isso, portanto, poderia justificar as reduzidas modificações
nas variáveis de pressão. Contudo, como será visto mais adiante, a massa corporal exerce
pequena influência sobre pressões plantares, conforme observado nas correlações entre essas
variáveis, sugerindo que outros fatores da composição corporal podem ter interferido para o
comportamento observado nesse estudo, tais como, a porcentagem de gordura e a massa
gorda. Além disso, as crianças tiveram aumento da estatura ao longo do período de
intervenção. Talvez um período de três meses de intervenção seja suficiente para modificar
significativamente variáveis fisiológicas (melhora do perfil lipídico, modificação dos fatores
de risco para doenças cardiovasculares), mas não o comportamento das pressões plantares,
mesmo porque a intervenção aplicada nesse estudo não abordou um trabalho específico com
os pés.
O fato da nossa intervenção ter surtido pouco efeito sobre o comportamento das
pressões plantares, principalmente durante a marcha, pode ser suportado por um estudo de
Hills e Parker (1991), no qual eles afirmam que indivíduos respondem diferentemente ao
transportar várias quantidades de massa tal que mudanças na marcha poderiam não ser
87
notadas, a menos que as medidas da composição corporal fossem mantidas por um longo
período de tempo, portanto, alterações na composição corporal podem ocorrer antes do ajuste
comportamental a longo prazo. Nesses termos, seria interessante reavaliar as variáveis do
presente estudo após alguns meses de manutenção de certo nível de redução da condição de
obesidade.
Diante dos resultados não se pode estabelecer definitivamente os reais efeitos da
intervenção sobre as variáveis de distribuição de pressão durante a postura ereta e a marcha de
crianças obesas, por isso, esse assunto merece ser mais bem investigado. Mesmo que não
tenhamos encontrado resultados tão significativos nesta primeira tentativa, observamos
indícios de que um programa de intervenção é capaz de modificar o comportamento das
variáveis de pressão sob os pés de crianças obesas. Por isso, julgamos importante planejar
uma nova forma de intervenção, com maior tempo de duração e aplicada o mais precocemente
possível, pois pensamos ser esta a melhor forma de prevenir futuras complicações, já que na
idade adulta estas podem ser maiores e mais graves e, portanto mais difíceis de serem
revertidas ou controladas.
6.2 Efeitos da obesidade
Maiores áreas de contato foram encontradas para os dois grupos de obesos, na postura
ereta e na marcha, quando comparados ao grupo de eutróficos. As maiores diferenças entre os
grupos em relação a esta variável foram encontradas na região do médio-pé. A forma de
contato do pé foi semelhante entre obesos e eutróficos, tanto na postura ereta quanto na
marcha, sendo que as maiores áreas de contato foram encontradas na região do retropé,
seguido do médio-pé lateral e do antepé lateral, com diferenças significativas entre obesos e
88
eutróficos para estas áreas, com maiores áreas para os grupos de obesos. O apoio foi maior na
região posterior e lateral dos pés tanto para obesos quanto para eutróficos. Os resultados aqui
encontrados são suportados por estudos que compararam crianças e adultos obesos com
eutróficos (BIRTANE & TUNA, 2004; BOLTE et al., 2000; DOWLING et al., 2001, 2004;
GRAVANTE et al., 2003; HILLS et al., 2001; KLAVDIANOS et al., 1997; MICKLE et al.,
2004).
Considerando que as maiores áreas de contato foram encontradas para obesos quando
comparados a eutróficos e que a maior diferença ocorreu na região do médio-pé, pode-se
supor que os obesos apresentam um aplainamento das estruturas do pé, apesar de a forma de
contato dos seus pés revelar que o médio-pé medial não é uma área muito apoiada quando
comparada às demais regiões do pé. Porém, ainda não está claro porque essa modificação
observada no médio-pé ocorre. Sabe-se que a obesidade modifica as superfícies plantares de
ambos os sexos (HILLS et al. 2001) e que o arco longitudinal medial parece ser afetado por
mecanismos de adaptação à sobrecargas exercidas a longo prazo (BIRTANE & TUNA,
2004). Segundo Dowling et al. (2001), na condição de carga temporária o pé parece manter a
estrutura do arco através de mecanismos compensatórios, tanto em obesos quanto em
eutróficos.
Quanto aos picos de pressão, de maneira geral, os obesos mostraram valores maiores
que os eutróficos, embora nem todas as diferenças tenham sido significativas. As maiores
diferenças entre os grupos ocorreram na região do médio-pé, na postura ereta e antepé,
seguido do médio-pé, na marcha. A distribuição dos picos de pressão foi semelhante entre os
grupos, conforme já descrito por Gravante et al. (2003). Na postura ereta, a sobrecarga foi
maior na região do retropé e do médio-pé. Já na marcha, as regiões do retropé e antepé
sofreram maiores pressões, sendo o médio-pé a região com os menores picos.
89
O fato dos obesos apresentarem maiores picos de pressão em todas as áreas do pé
quando comparados com eutróficos concorda com estudos realizados tanto com crianças
quanto com adultos obesos, durante a postura ereta e a marcha (DOWLING et al., 2004;
GRAVANTE et al., 2003; HLAVÁCEK & KOSTELNÍKOVÁ, 2006; HILLS et al., 2001;
KLAVDIANOS et al., 1997). Isso significa que o excesso de tecido adiposo que deve ser
carregado pelas crianças obesas faz com que suas extremidades inferiores e, especificamente,
seus pés, sofram maiores sobrecargas, aumentando o risco de lesões. Outro estudo, porém,
aponta que as diferenças nos picos de pressão de obesos e eutróficos ocorrem somente na
região do médio-pé durante a marcha (BIRTANE & TUNA, 2004), no entanto, este estudo foi
realizado com a população adulta, classificada como grau I de obesidade. Há, ainda, outro
estudo que relata que os picos de pressão parecem não sofrer influência do tipo corporal, ou
seja, não foram encontradas diferenças nos picos de pressão entre crianças obesas e eutróficas
(DOWLING et al., 2001).
As maiores diferenças entre os grupos foram encontradas, principalmente, na região do
médio-pé, além da região do antepé durante a marcha. Esses resultados estão de acordo com a
literatura (BIRTANE & TUNA, 2004; DOWLING et al., 2004; HLAVÁCEK &
KOSTELNÍKOVÁ, 2006; KLAVDIANOS et al., 1997; MICKLE et al., 2005), sendo que
esse comportamento assemelha-se ao encontrado para a área de contato e, provavelmente, se
deva às conhecidas modificações dos pés de crianças obesas, principalmente na região do
médio-pé.
A distribuição dos picos de pressão ao longo do pé durante a postura ereta, tanto em
eutróficos quanto em obesos, é suportada pela literatura (CAVANAGH et al., 1987;
GRAVANTE et al., 2003; KELLIS, 2001), a qual também descreve maior sobrecarga sob a
região posterior do pé. No presente estudo, a região do médio-pé apresentou maiores picos de
pressão que o antepé, o que discorda da literatura (CAVANAGH et al., 1987; KELLIS,
90
2001), onde está descrito que o antepé suporta mais carga que o médio-pé. Na marcha, a
pressão se distribui ao longo de todo o pé, com maiores picos no retropé, seguido do antepé,
conforme já descrito por outros autores (DOWLING et al., 2004; HENNIG &
ROSENBAUM, 1991; KELLIS, 2001; MACHADO et al., 2001).
Para a pressão média máxima há falta de relação com a literatura, uma vez que esta
variável recentemente tem sido incluída nos estudos sobre distribuição de pressão plantar.
Desse modo, foi discutida em torno dos resultados encontrados. A magnitude dessa variável é
menor quando comparada aos picos de pressão por refletir mais a distribuição da pressão
dentro de uma determinada região do pé. De maneira geral, os dois grupos de obesos
mostraram maiores valores para esta variável quando comparados ao grupo de eutróficos,
sendo que nem todas as diferenças foram significativas. As maiores diferenças entre obesos e
eutróficos ocorreram na região do médio-pé, na postura ereta e na região do antepé, na
marcha. Considerando os três grupos, a região do retropé foi mais sobrecarregada durante a
postura ereta, já durante a marcha, as regiões do retropé e antepé suportaram as maiores
pressões. Portanto, a variável pressão média máxima apresentou comportamento semelhante
ao dos picos de pressão na comparação entre crianças obesas e eutróficas, refletindo os
mesmos problemas associados à condição de obesidade.
As elevadas pressões observadas nos pés de crianças obesas são preocupantes, uma vez
que podem aumentar o risco de desenvolvimento de dores, desconfortos e patologias nos pés,
principalmente considerando o pé imaturo de crianças (DOWLING et al., 2004; HILLS et al.,
2001). Dowling et al. (2001) destaca que no antepé, os riscos são maiores, pois esta região é
composta por pequenos ossos e tem menor habilidade em dissipar forças associadas com
tarefas dinâmicas de suporte de peso, dessa forma, a sobrecarga excessiva pode vir a causar
fraturas por estresse, ulcerações e outras patologias. As pressões na região do médio-pé não
chegam a ser preocupantes já que são as menores quando comparadas com outras áreas do pé
91
durante a marcha (DOWLING et al., 2004). As mudanças estruturais e funcionais associadas
à sintomatologia podem desencorajar as crianças a participar de atividades físicas o que,
conseqüentemente, pode propagar o ciclo de obesidade.
A ausência de diferenças entre o grupo de obesos experimental e o grupo de eutróficos,
para área de contato, picos de pressão e pressão média máxima, observada em algumas
regiões do pé, não pode ser atribuída ao programa de intervenção pelo qual passou o grupo de
obesos, já que estes não apresentaram diferenças nessas regiões após a intervenção.
Os picos de pressão e a pressão média máxima apresentaram coeficientes de variação
classificados como médios a muito altos, para os três grupos, o que está de acordo com
estudos de Cavanagh et al. (1987) e Zhu et al. (1995), que encontraram valores para os picos
de pressão que variaram de 7 a 100% em sujeitos eutróficos. Isso reforça a preocupação com a
grande variabilidade apresentada pelas variáveis de pressão e a dificuldade em se estabelecer
critérios e padrões de comportamento de pressão plantar ou ainda limites de sobrecarga nos
tecidos plantares.
De maneira geral, tanto na postura ereta quanto na marcha, os obesos apresentaram
relações diretamente proporcionais entre área de contato e pressão média máxima, já os
eutróficos apresentaram algumas correlações negativas quando se comparou essas duas
variáveis, especialmente na região do médio-pé. A predominância de relações positivas
significa que a pressão não está conseguindo ser distribuída aproveitando-se a área de contato
disponível. Além disso, a força deve estar aumentada, fazendo com que, apesar de a área de
contato ser grande, as pressões permaneçam aumentadas. No entanto, os dados foram muito
variados dependendo da área do pé, dificultando uma conclusão definitiva. O comportamento
foi semelhante entre os grupos de obesos e eutróficos, indicando que talvez não se deva
somente ao tipo corporal.
92
Com relação à variável integral pressão-tempo, observou-se que as regiões mais
sobrecarregadas ao longo do tempo foram o retropé, seguido do antepé, independente do
grupo, confirmando mais uma vez, o apoio posterior e lateral do pé no solo durante a marcha.
Valores mais elevados foram encontrados para os grupos de obesos, o que concorda com
outros estudos que avaliaram esta variável (DOWLING, et al., 2004; HLAVÁCEK &
KOSTELNÍKOVÁ, 2006). Esse aumento da integral pressão-tempo em crianças obesas pode
indicar prejuízo aos tecidos moles do pé, principalmente na região do antepé que, conforme já
mencionado, possui as menores estruturas ósseas sendo, portanto, mais vulnerável a lesões.
6.3 Das correlações
A massa corporal mostrou, de maneira geral, baixa correlação com a pressão plantar,
isso quer dizer que essa medida explica pouco das variações nos picos de pressão de obesos e
eutróficos. Tanto na postura ereta quanto na marcha, os grupos de obesos apresentaram maior
relação entre as variáveis na região do antepé, já os pés das crianças eutróficas parecem sofrer
maior influência da massa corporal na região do médio-pé, durante a postura ereta e, antepé
durante a marcha.
A literatura diverge no que diz respeito à influência de fatores como massa corporal ou
IMC sobre os dados de pressão plantar. Alguns estudos apontam que há uma ausência ou uma
baixa correlação entre massa corporal e picos de pressão, tanto na postura ereta quanto na
marcha (CAVANAGH et al., 1987; HENNIG & MILANI, 1993; HENNIG &
ROSENBAUM, 1991). Esses autores atribuem a falta de relação entre essas variáveis, ao
aumento da área de contato do pé, o que causaria uma redistribuição da sobrecarga plantar.
Esses estudos foram realizados com crianças e adultos eutróficos, mas concordam com o
93
presente estudo, no qual também foram encontradas baixas correlações em algumas áreas dos
pés, na postura ereta e na marcha, tanto de obesos quanto de eutróficos.
Por outro lado, alguns autores afirmam que há uma relação direta entre esses fatores
(GRAVANTE et al., 2003; HILLS et al., 2001), considerando indivíduos obesos, sendo que a
influência do IMC ou da massa corporal sobre as pressões plantares pode trazer
conseqüências estruturais para os pés e membros inferiores como um todo. Além disso,
obesos apresentam maior relação entre IMC/massa corporal e picos de pressão, sendo que
diferentes IMCs podem causar diferentes cargas fisiológicas nos pés (CAVANAGH et al.,
1991; HILLS et al., 2001; GRAVANTE et al., 2003; VELA et al., 1998). Isso contradiz os
resultados do presente estudo, no qual os grupos de obesos não apresentaram grandes
correlações entre a massa corporal e os picos de pressão.
Há ainda outros autores que apontaram correlação entre massa corporal e os picos de
pressão apenas na região do médio-pé (BIRTANE & TUNA, 2004; HENNIG et al., 1994;
HENNIG et al., 1998 apud BOLTE et al., 2000. p.70; MORAG & CAVANAGH et al., 1999)
durante a marcha de indivíduos adultos obesos e eutróficos, o que contraria os resultados
deste estudo, uma vez que correlações significativas foram encontradas em outras regiões que
não só no médio-pé.
Apesar de a massa corporal apresentar baixa correlação com os picos de pressão, para a
maioria das áreas anatômicas dos pés das crianças obesas, principalmente no médio-pé, que é
a região que mais difere entre obesos e eutróficos, sabe-se que a obesidade está associada ao
aumento nos valores dessas variáveis, dessa forma, é possível que outros fatores estejam
exercendo influência sobre o comportamento da pressão. Cavanagh et al. (1987) apontam que
talvez o que influencie na magnitude das pressões não seja diretamente a massa corporal, mas
sim, a estrutura esquelética, a variação da anatomia óssea, a composição e localização do
enchimento plantar, o qual tende a distribuir a pressão, além da forma de apoio do pé. Além
94
disso, outros componentes da composição corporal, tais como, porcentagem de gordura e
massa gorda, podem contribuir para esse comportamento (WEARING et al., 2004).
Podemos supor, portanto, que somente a diminuição da massa corporal com diminuição
efetiva da massa gorda poderia causar diminuição das pressões sob os pés de crianças obesas
a longo prazo. Talvez o grupo de crianças obesas que passou por intervenção neste estudo não
tenha perdido massa gorda suficiente para apresentar modificações significativas nas variáveis
de pressão. Além disso, as pressões plantares devem ser também influenciadas pelo padrão de
movimento do apoio plantar (cinemática), o que não foi avaliado no presente estudo.
A massa corporal não teve correlação significativa com os picos de pressão, contudo
apresentou correlação com a área de contato do médio-pé medida estática e dinamicamente
nas crianças obesas. O grupo de eutróficos apresentou correlação somente na condição
dinâmica. Esses resultados concordam com outros estudos que verificaram esta relação
durante a marcha de obesos (BIRTANE & TUNA, 2004; KLAVDIANOS et al., 1997;
WEARING et al., 2004) e também de eutróficos (HENNIG & ROSENBAUM, 1991).
Portanto, a massa corporal pode influenciar no padrão de contato do pé, porém, não
diretamente na distribuição de pressão.
As conhecidas modificações nos pés de obesos, principalmente na região do médio-pé,
talvez se devam a outros fatores que não somente ao excesso de massa corporal, já que os
eutróficos também apresentaram relação entre as variáveis, principalmente na marcha.
Wearing et al. (2004) descrevem que obesos apresentam maior massa gorda e esta está
relacionada com a maior área de contato do médio-pé.
A massa corporal apresentou correlação significativa com a área de contato do médio-
pé, mas não com o índice do arco plantar, o que também foi encontrado por Wearing et al.
(2004), porém, estes autores encontraram uma correlação entre o índice do arco e a
porcentagem de massa gorda. No presente estudo, as crianças obesas apresentaram índices do
95
arco maiores e, conseqüentemente, pés com arco rebaixado, além de ampla área de contato do
médio-pé quando comparadas às eutróficas. Contudo, não se pode afirmar que as mudanças
na conformidade do arco plantar ocorram em função da massa corporal, já que houve
correlação entre esta variável e o índice do arco apenas para um grupo de obesos. Além disso,
outro fator muito discutido na literatura é que a medida da altura do arco a partir de
impressões plantares estáticas não é confiável para se classificar o tipo de pé, principalmente,
em indivíduos com diferentes composições corporais, uma vez que é uma medida indireta da
altura do arco (GILMOUR & BURNS, 2001; TARECO et al, 1999; VOLPON, 1993;
WEARING et al., 2004). Dessa forma, o índice do arco pode ser utilizado para verificar
somente as características externas do arco longitudinal medial (DOWLING et al., 2004;
WEARING et al., 2004) e não a condição de obesidade.
As crianças obesas apresentaram maiores áreas de contato no médio-pé, o que revela
um aplainamento do pé. Porém, não está claro se as grandes dimensões do pé encontradas em
obesos representam uma mudança na estrutura óssea do pé devida a grande massa corporal ou
simplesmente um aumento no tecido mole devido a grande massa gorda, ou ainda, se há uma
combinação de ambos. Deformidades estruturais podem indicar o colapso do arco
longitudinal, o que poderia causar problemas mais tarde, já que o arco é uma estrutura crítica
para a função do pé, ou simplesmente uma diferença entre comprimento e largura do pé. O
acúmulo de gordura nos pés pode ser uma resposta adaptativa que ajuda no amortecimento de
forças elevadas associadas ao aumento de massa corporal ou apenas mais um lugar de
depósito de gordura sem significado funcional (DOWLING et al., 2001, 2004; WEARING et
al., 2006). Mickle et al. (2005) avaliaram a densidade do tecido plantar através de sistemas de
ultra-som e indicaram que o achatamento do médio-pé pode ser causado por mudanças
estruturais. Já Riddiford-Harland et al. (2006), usando o mesmo procedimento, apontaram que
96
essa modificação ocorre em função do aumento da densidade do coxim plantar. Diante do
exposto, este assunto merece mais investigações.
A medida estática da área do médio-pé e o índice do arco plantar foram relacionados
com a medida dinâmica. Mesmo havendo significância entre essas correlações para o grupo
de obesos controle e o grupo de eutróficos, é importante ter cautela ao inferir a medida
dinâmica a partir da estática, principalmente em crianças obesas, já que os dois grupos
mostraram comportamentos diferentes. Sendo assim, o tipo corporal parece não ser o
principal fator de influência sobre essas medidas. Além disso, a medida dinâmica mostrou-se
maior que a estática, característica já descrita por outros autores (MATHIESON et al., 1999).
O uso de medidas estáticas para predizer a função dinâmica do pé tem sido rejeitado na
literatura (MATHIESON et al., 1999; RAZEGHI & BATT, 2002). Portanto, sugere-se que o
ideal seria medir características estruturais e de alinhamento do pé em condições dinâmicas,
através de medidas dinâmicas diretas da biomecânica do pé durante a fase de apoio, o que
pode proporcionar melhor classificação funcional dos diferentes tipos de pés (RAZEGHI &
BATT, 2002).
Em resumo, as diferenças observadas entre obesos e eutróficos justificam a
preocupação com as conseqüências da sobrecarga repetitiva sob os pés de crianças obesas,
além de outras estruturas dos membros inferiores e a necessidade de implantação de
programas de intevenção, como o realizado nesse estudo. Apesar de não termos encontrado
grandes mudanças nas variáveis de pressão após a intervenção, recomendamos fortemente o
planejamento de novos programas que possam atuar em diferentes variáveis da composição
corporal e que possam manter seus efeitos a longo prazo, promovendo, dessa forma,
modificações importantes no comportamento das pressões plantares. Programas de
intervenção são fundamentais para prevenir ou retardar mudanças estruturais e funcionais nos
pés e, conseqüentemente, o desenvolvimento de lesões e patologias, além de evitar que
97
crianças obesas tornem-se adultos obesos, com riscos potenciais de desenvolver maiores
complicações.
Alguns fatores podem ter influenciado os resultados deste estudo dificultando a
generalização das conclusões: 1) o ambiente controlado de laboratório e o desconforto com o
equipamento podem ter interferido nas avaliações; 2) pequeno número amostral; 3) para o
controle da velocidade foi aceita uma variação de 10% e; 4) o grupo de crianças eutróficas foi
avaliado somente uma vez, impedindo a avaliação simultânea dos três grupos e a indicação de
mudanças no processo maturacional normal durante o período de três meses.
98
VII CONSIDERAÇÕES FINAIS
99
Diante das condições e limitações deste estudo, pode-se concluir que crianças obesas,
quando comparadas à crianças eutróficas, possuem um risco aumentado para o
desenvolvimento de lesões e patologias nos pés, ainda imaturos, em função da sobrecarga
excessiva e repetitiva causada pelo aumento da massa corporal. Porém, não é somente a
massa corporal que contribui para o aumento das variáveis de pressão, uma vez que esta se
mostrou pobremente correlacionada com as pressões plantares, indicando que o padrão de
movimento do apoio plantar e as variações anatômicas e estruturais dos pés, além de outros
componentes da composição corporal podem também interferir no comportamento dessas
pressões. A massa corporal, no entanto, pode influenciar no padrão de contato do pé.
A semelhança entre as medidas estáticas e dinâmicas da área do médio-pé não significa
que a medida estática pode revelar características funcionais dos pés. Dessa forma, o método
mais barato e fácil de aplicar (pedígrafo) pode não substituir satisfatoriamente a medida
dinâmica quando se busca mostrar o comportamento funcional do pé, indicando que o método
estático é mais confiável para identificar características estruturais externas dos pés. Além
disso, o cuidado deve ser maior em indivíduos obesos já que o acúmulo de tecido adiposo nos
pés ou as modificações do arco medial podem dificultar a interpretação dessas medidas.
As crianças obesas mostraram maiores áreas de contato, pressões e integral pressão-
tempo quando comparadas às eutróficas, com as principais diferenças encontradas nas regiões
do médio-pé e antepé. Isso pode indicar que a sobrecarga excessiva suportada pelas
extremidades inferiores e a dificuldade de distribuir as forças sob grandes áreas de contato
podem causar modificações importantes nos pés de crianças obesas, com risco aumentado de
100
lesões e prejuízo de suas funções. Por isso, programas de intervenção são necessários para
interferir e impedir a progressão de problemas relacionados à obesidade.
A intervenção aplicada no presente estudo não surtiu efeitos sobre a distribuição de
pressão plantar da magnitude com que eram esperados, porém, iniciou um ciclo de
conscientização dos pais e das crianças da necessidade de se interromper a condição de
obesidade o mais precocemente possível, evitando que essas crianças se tornem adultos
obesos e venham sofrer as conseqüências impostas por esse problema. Por isso, enfatizamos
que é fundamental que outros estudos como este sejam realizados com a função de identificar
quais os parâmetros ideais para aplicação de exercícios e atividades físicas para cada faixa
etária. Além disso, atenção deve ser continuamente dirigida para a reeducação alimentar e
orientação psicológica. Isso é essencial, uma vez que julgamos que três meses podem ser
suficientes para modificar significativamente variáveis fisiológicas, mas não o
comportamento das pressões plantares, apesar de termos observado indícios de tais
modificações na região do médio-pé das crianças obesas do grupo experimental, mesmo sem
perda significativa de massa corporal. Dessa forma, poder-se-á prevenir o ganho excessivo de
massa gorda, impedindo a instalação do ciclo obesidade-inatividade física e evitar as
complicações advindas dessa condição, em especial sobre as estruturas dos membros
inferiores. Além de melhorar o desempenho motor, a auto-estima e a qualidade de vida dessas
pessoas.
A atividade física sozinha pode não reduzir a massa corporal, mas exerce influência
sobre outros fatores importantes para a manutenção da integridade das estruturas ósteo-
articulares e musculares, por isso deve ser estimulada. Mas, além das atividades físicas,
orientação alimentar e psicológica que atuam como fatores preventivos na condição de
obesidade, é necessário intervir sobre problemas músculo-esqueléticos específicos já
instalados por meio da implementação de exercícios mais direcionados que permitam a
101
redistribuição das forças e pressões sob os pés. Fortalecimentos e alongamentos da
musculatura dos membros inferiores, correção da postura, manutenção da integridade da pele,
bem como o tratamento da dor por fisioterapeutas são úteis para reduzir as implicações da
obesidade sobre as atividades de vida diária dessas crianças. Além do que, este profissional
pode trabalhar questões relacionadas à problemas cardiovasculares e respiratórios, muito
comuns nessa população. As características peculiares observadas nos pés de obesos devem
ser levadas em consideração quando da escolha de um calçado, para que dores e desconfortos
sejam minimizados. O uso de palmilhas também pode ser recomendado para este fim.
Sugerimos, portanto, que novos estudos com esse desenho experimental sejam
realizados com maior número de sujeitos, avaliação simultânea de crianças eutróficas, maior
tempo de intervenção, com atenção dirigida ao comportamento dos pés durante as atividades,
reavaliação após um período de estabilidade para identificar os efeitos a longo prazo de um
programa de intervenção e avaliação da cinemática do pé durante o apoio. Além disso,
propomos que outras atividades de vida diária sejam analisadas com o objetivo de melhor
compreender as implicações da obesidade sobre os pés de crianças.
102
VIII REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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112
APÊNDICES
113
APÊNDICE A
Fotografias dos procedimentos de coleta de dados
Avaliação da impressão plantar
Avaliação das pressões plantares –
postura ereta
114
Avaliação das pressões plantares - marcha
115
Fotografias do programa de intervenção
Atividade recreativa - Instituto Movere
116
Acompanhamento psicológico -
Instituto Movere
Cozinha experimental -
Instituto Movere
117
APÊNDICE B
FICHA DE AVALIAÇÃO
Dados Pessoais
Nome: ___________________________________ Idade: __________________
Data de nascimento: ___/___/___ Sexo: ( )F ( )M
Escolaridade: ________________
N
o
do calçado: _________________
Dados Antropométricos
Massa inicial: ___________ Massa final: ___________
Estatura inicial: __________ Estatura final: __________
Tipo de pé: ( )cavo ( ) plano ( ) normal
Área do pé: D:______/_______ E: ______/_______
Área do médio-pé: D:______/_______ E: ______/_______
Índice do arco longitudinal: D:______/_______ E: ______/_______
Composição Corporal
IMC inicial:________________ IMC final: _______________
Data da avaliação inicial: ___/___/___
Data da avaliação final: ___/___/___
118
APÊNDICE C
1) Efeitos da intervenção
a) Postura ereta
Tabela 1 – Área de contato (cm
2
) durante a postura ereta para GOE e GOC
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20)
Antes Depois Antes Depois
X (SD) X (SD) X (SD) X (SD)
RP
33,6 (4,3) 34,5 (4,3) 32,9 (3,2) 33,5 (3,5)
MM
7,6 (4,0) 8,3 (4,7) 8,8 (4,2) 9,1 (3,8)
ML
19,2 (6,7) 18,4 (5,6) 18,7 (3,8) 19,5 (4,5)
AM
6,1 (2,2) 6,2 (3,1) 7,1 (2,3) 6,5 (2,0)
AC
10,3 (1,3) 10,2 (1,8) 10,2 (1,1) 10,5 (1,0)
AL
14,7 (3,1)
15,2 (3,0)
*
14,2 (2,7) 15,6 (3,2)
*
TOTAL
101,1 (11,4) 102,9 (10,9) 103,7 (9,1) 106,9 (11,7)
X(SD) – Média ± desvio-padrão. RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé
medial), AC (antepé central), AL (antepé lateral).
(* indica diferenças significativas entre antes e depois - p≤0,05).
Tabela 2 - Picos de pressão (kPa) durante a postura ereta para GOE e GOC
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20)
Antes Depois Antes Depois
X (SD) X (SD) X (SD) X (SD)
RP
148,7 (72,2) 172,9 (60,6) 186,7 (63,8) 198,3 (68,7)
MM
74,0 (21,8) 68,4 (22,7) 58,5 (21,6) 74,2 (27,1)
●
ML
73,1 (23,0) 71,7 (24,3) 58,1 (16,8) 67,9 (21,1)
●
AM
47,7 (23,5) 45,8 (30,7) 45,9 (14,0) 41,4 (11,7)
AC
49,1 (14,7) 46,0 (18,0) 47,2 (11,7) 43,7 (10,2)
AL
50,0 (14,3) 44,7 (13,0) 47,1 (13,6) 46,9 (11,1)
TOTAL
156,3 (68,7) 179,2 (55,4) 190,8 (62,0) 198,8 (67,6)
X(SD) – Média ± desvio-padrão. RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé
medial), AC (antepé central), AL (antepé lateral).
(
●
indica interação - p≤0,05).
119
Tabela 3 – Pressões médias máximas (kPa) durante a postura ereta para GOE e GOC
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20)
Antes Depois Antes Depois
X (SD) X (SD) X (SD) X (SD)
RP
69,7 (14,7) 82,3 (21,3)
*
76,2 (14,6) 88,4 (25,0)
*
MM
30,8 (9,4) 30,1 (8,0) 25,7 (4,8) 29,9 (8,4)
ML
31,2 (7,1) 28,5 (8,1)
●
25,4 (4,9) 28,4 (5,4)
●
AM
35,2 (12,6) 31,5 (14,0)
*
32,9 (8,2) 29,7 (6,0)
*
AC
33,4 (10,2) 30,8 (11,7)
*
30,7 (6,4) 29,4 (6,5)
*
AL
32,6 (8,6) 30,1 (7,4) 30,3 (5,7) 29,0 (5,3)
TOTAL
46,7 (7,3)
50,5 (9,7)
*
48,4 (12,0) 50,3 (9,9)
*
X(SD) – Média ± desvio-padrão. RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé
medial), AC (antepé central), AL (antepé lateral).
(* indica diferenças significativas entre antes e depois;
●
indica interação - p≤0,05).
b) Marcha
Tabela 4 - Área de contato (cm
2
) durante a marcha para GOE e GOC
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20)
Antes Depois Antes Depois
X (SD) X (SD) X (SD) X (SD)
RP
37,6 (3,5) 36,7 (3,7)
●
36,1 (3,4) 36,3 (3,3)
MM
9,7 (3,2) 9,9 (3,5) 11,2 (4,1) 11,3 (5,1)
ML
24,6 (2,6) 24,2 (3,4) 24,3 (2,8) 23,8 (2,7)
AM
9,8 (1,9) 9,5 (2,0)
*
†
11,1 (1,1) 10,3 (1,2)
*
†
AC
11,3 (1,0) 11,1 (1,0) 11,4 (0,9) 11,3 (1,0)
AL
19,0 (2,0) 19,0 (2,0)
18,1 (2,3) 18,9 (2,5)
●
X(SD) – Média ± desvio-padrão. RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé
medial), AC (antepé central), AL (antepé lateral).
(* indica diferenças significativas entre antes e depois;
†
indica diferenças significativas entre grupos;
●
indica
interação - p≤0,05).
Tabela 5 - Picos de pressão (kPa) durante a marcha para GOE e GOC
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20)
Antes Depois Antes Depois
X (SD) X (SD) X (SD) X (SD)
RP
340,4 (54,2) 318,6 (94,1)
*
401,9 (105,3) 364,0 (103,2)
*
MM
141,0 (44,9) 132,1 (46,8) 127,8 (51,9) 141,2 (63,5)
ML
198,1 (59,0) 175,1 (35,4)
166,3 (55,8) 166,0 (45,3)
AM
203,9 (51,1) 199,1 (45,9)
†
269,8 (83,7) 247,5 (67,8)
†
AC
293,0 (54,3) 302,8 (51,9) 280,7 (54,9) 296,6 (70,8)
AL
322,1 (55,6) 327,0 (54,2) 300,8 (60,0) 299,3 (55,5)
X(SD) – Média ± desvio-padrão. RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé
medial), AC (antepé central), AL (antepé lateral).
(* indica diferenças significativas entre antes e depois;
†
indica diferenças significativas entre grupos - p≤0,05).
120
Tabela 6 – Pressões médias máximas (kPa) durante a marcha para GOE e GOC
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20)
Antes Depois Antes Depois
X (SD) X (SD) X (SD) X (SD)
RP
162,6 (16,6) 162,4 (13,1) 164,8 (28,8) 167,3 (28,9)
MM
51,5 (17,3) 47,6 (13,1) 47,4 (17,0) 49,3 (22,3)
ML
67,9 (16,3) 67,8 (15,5) 61,8 (16,0) 59,4 (12,4)
AM
112,7 (32,2) 112,9 (30,2) 121,6 (30,8) 119,5 (35,8)
AC
166,4 (26,9) 172,8 (28,0)
*
152,2 (25,7) 160,3 (27,8)
*
AL
168,2 (45,2) 165,9 (29,4)
†
144,3 (25,1) 144,0 (25,7)
†
X(SD) – Média ± desvio-padrão. RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé
medial), AC (antepé central), AL (antepé lateral).
(* indica diferenças significativas entre antes e depois;
†
indica diferenças significativas entre grupos - p≤0,05).
Tabela 7 - Integral pressão-tempo (kPa.s) durante a marcha para GOE e GOC
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20)
Antes Depois Antes Depois
X (SD) X (SD) X (SD) X (SD)
RP
77,4 (31,5) 81,8 (31,7) 83,7 (30,8) 97,0 (27,3)
MM
33,2 (11,2) 33,1 (13,2) 32,2 (11,7) 36,4 (15,5)
ML
54,6 (14,5) 53,45 (11,9) 47,5 (13,9) 50,2 (12,9)
AM
47,2 (14,8) 48,9 (14,0) 57,2 (16,8) 57,5 (15,7)
AC
67,4 (15,8) 73,1 (12,2)
*
65,6 (13,4) 71,2 (16,9)
*
AL
77,9 (15,7) 81,9 (12,2)
*
71,8 (12,7) 76,9 (16,7)
*
X(SD) – Média ± desvio-padrão. RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé
medial), AC (antepé central), AL (antepé lateral).
(* indica diferenças significativas entre antes e depois - p≤0,05).
2) Efeitos da obesidade
a) Postura ereta
Tabela 8 - Área de contato (cm
2
) durante a postura ereta para os três grupos
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20) GEU (n=20)
X (SD) X (SD) X (SD)
RP
34,5 (4,3) 33,5 (3,5) 27,0 (3,5)
*
MM
8,3 (4,7) 9,1 (3,8) 7,1 (3,1)
ML
18,4 (5,6) 19,5 (4,5) 10,6 (3,9)
*
AM
6,2 (3,1) 6,5 (2,0) 4,9 (1,6)
AC
10,2 (1,8) 10,5 (1,0) 8,4 (1,4)
*
AL
15,2 (3,0)
15,6 (3,2)
11,7 (1,8)
*
TOTAL
102,9 (10,9) 106,9 (11,7) 81,7 (10,8)
*
X(SD) – Média ± desvio-padrão. RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé
medial), AC (antepé central), AL (antepé lateral).
(* indica diferenças significativas entre GOE/GOC e GEU - p≤0,05).
121
Tabela 9 - Pico de pressão (kPa) durante a postura ereta para os três grupos
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20) GEU (n=20)
X (SD) X (SD) X (SD)
RP
172,9 (60,6) 198,3 (68,7) 192,1 (75,7)
MM
68,4 (22,7) 74,2 (27,1) 48,7 (25,9)
●
ML
71,7 (24,3) 67,9 (21,1) 47,2 (17,8)
*
AM
45,8 (30,7) 41,4 (11,7) 37,8 (8,3)
AC
46,0 (18,0) 43,7 (10,2) 37,9 (6,9)
AL
44,7 (13,0) 46,9 (11,1) 38,6 (5,9)
●
TOTAL
179,2 (55,4) 198,8 (67,6) 195,9 (74,2)
X(SD) – Média ± desvio-padrão. RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé
medial), AC (antepé central), AL (antepé lateral).
(* indica diferenças significativas entre GOE/GOC e GEU;
●
indica diferenças significativas entre GOC e GEU -
p≤0,05).
Tabela 10 - Pressões médias máximas (kPa) durante a postura ereta para os três grupos
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20) GEU (n=20)
X (SD) X (SD) X (SD)
RP
82,3 (21,3)
88,4 (25,0)
88,1 (30,2)
MM
30,1 (8,0) 29,9 (8,4) 24,3 (7,8)
*
ML
28,5 (8,1) 28,4 (5,4) 24,4 (5,7)
AM
31,5 (14,0)
29,7 (6,0)
28,7 (5,3)
AC
30,8 (11,7)
29,4 (6,5)
25,5 (3,7)
AL
30,1 (7,4) 29,0 (5,3) 26,6 (3,3)
TOTAL
50,5 (9,7)
50,3 (9,9)
51,3 (15,6)
X(SD) – Média ± desvio-padrão. RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé
medial), AC (antepé central), AL (antepé lateral).
(* indica diferenças significativas entre GOE/GOC e GEU - p≤0,05).
b) Marcha
Tabela 11 - Área de contato (cm
2
) durante a marcha para os três grupos
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20) GEU (n=20)
X (SD) X (SD) X (SD)
RP
36,7 (3,7) 36,3 (3,3) 31,1 (3,4)
*
MM
9,9 (3,5) 11,3 (5,1) 7,6 (2,6)
●
ML
24,2 (3,4) 23,8 (2,7) 13,5 (4,6)
*
AM
9,5 (2,0)
10,3 (1,2)
9,0 (0,9)
●
AC
11,1 (1,0) 11,3 (1,0) 10,5 (0,9)
●
AL
19,0 (2,0)
18,9 (2,5)
16,2 (2,4)
*
X(SD) – Média ± desvio-padrão. RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé
medial), AC (antepé central), AL (antepé lateral).
(* indica diferenças significativas entre GOE/GOC e GEU;
●
indica diferenças significativas entre GOC e GEU -
p≤0,05).
122
Tabela 12 - Pico de pressão (kPa) durante a marcha para os três grupos
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20) GEU (n=20)
X (SD) X (SD) X (SD)
RP
318,6 (94,1)
364,0 (103,2)
276,5 (71,3)
●
MM
132,1 (46,8) 141,2 (63,5) 108,3 (43,9)
ML
175,1 (35,4) 166,0 (45,3) 134,8 (31,8)
*
AM
199,1 (45,9)
247,5 (67,8)
201,8 (58,3)
●
AC
302,8 (51,9) 296,6 (70,8) 182,5 (33,9)
*
AL
327,0 (54,2) 299,3 (55,5) 183,4 (29,0)
*
X(SD) – Média ± desvio-padrão. RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé
medial), AC (antepé central), AL (antepé lateral).
(* indica diferenças significativas entre GOE/GOC e GEU;
●
indica diferenças significativas entre GOC e GEU -
p≤0,05).
Tabela 13 - Pressões médias máximas (kPa) durante a marcha para os três grupos
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20) GEU (n=20)
X (SD) X (SD) X (SD)
RP
162,4 (13,1) 167,3 (28,9) 153,1 (43,6)
MM
47,6 (13,1) 49,3 (22,3) 47,4 (17,0)
ML
67,8 (15,5) 59,4 (12,4) 46,5 (13,4)
*
AM
112,9 (30,2) 119,5 (35,8) 95,9 (21,6)
●
AC
172,8 (28,0) 160,3 (27,8) 104,1 (22,4)
*
AL
165,9 (29,4) 144,0 (25,7) 96,7 (14,2)
*
X(SD) – Média ± desvio-padrão. RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé
medial), AC (antepé central), AL (antepé lateral).
(* indica diferenças significativas entre GOE/GOC e GEU;
●
indica diferenças significativas entre GOC e GEU -
p≤0,05).
Tabela 14 - Integral pressão-tempo (kPa.s) durante a marcha para os três grupos
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20) GEU (n=20)
X (SD) X (SD) X (SD)
RP
81,8 (31,7) 97,0 (27,3) 84,1 (49,9)
MM
33,1 (13,2) 36,4 (15,5) 28,3 (9,0)
ML
53,45 (11,9) 50,2 (12,9) 35,8 (8,7)
*
AM
48,9 (14,0) 57,5 (15,7) 46,9 (12,0)
AC
73,1 (12,2)
71,2 (16,9)
48,1 (9,9)
*
AL
81,9 (12,2)
76,9 (16,7)
49,4 (10,0)*
X(SD) – Média ± desvio-padrão. RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé
medial), AC (antepé central), AL (antepé lateral).
(* indica diferenças significativas entre GOE/GOC e GEU - p≤0,05).
123
3)Das correlações
Tabela 15 – Coeficiente de correlação de Pearson entre massa corporal (kg) e pressão média
máxima (kPa) na postura ereta
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20) GEU (n=20)
RP
-0,3 -0,2 -0,1
MM
0,1 0,4 0,7
*
ML
-0,1 0,1 0,5
*
AM
-0,6
*
0,7
*
0,0
AC
-0,5
*
0,5
*
-0,2
AL
-0,3 0,2 -0,3
RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé medial), AC (antepé central), AL
(antepé lateral).
*
p≤0,05
Tabela 16 – Coeficiente de correlação de Pearson entre massa corporal (kg) e pressão média
máxima (kPa) na marcha
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20) GEU (n=20)
RP
-0,4 0,0 0,2
MM
0,1 0,0 -0,1
ML
0,0 -0,2 -0,4
AM
-0,2 0,3 -0,2
AC
-0,2 0,3 0,7
*
AL
0,7
*
0,2 0,6
*
RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé medial), AC (antepé central), AL
(antepé lateral).
*
p≤0,05
Tabela 17 – Coeficiente de correlação de Pearson entre IMC (kg/m
2
) e pico de pressão (kPa)
na postura ereta
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20) GEU (n=20)
RP
-0,3 0,2 0,1
MM
0,3 0,5
*
0,9
*
ML
0,4 0,4 0,8
*
AM
-0,6
*
0,5
*
-0,1
AC
-0,6
*
0,3 -0,2
AL
-0,7
*
0,1 -0,1
RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé medial), AC (antepé central), AL
(antepé lateral).
*
p≤0,05
124
Tabela 18– Coeficiente de correlação de Pearson entre IMC (kg/m
2
) e pressão média máxima
(kPa) na postura ereta
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20) GEU (n=20)
RP
-0,1 0,0 0,1
MM
0,1 0,5
*
0,5
*
ML
0,2 0,3 0,4
AM
-0,6
*
0,6
*
-0,1
AC
-0,7
*
0,3 0,00
AL
-0,5
*
0,0 -0,2
RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé medial), AC (antepé central), AL
(antepé lateral).
*
p≤0,05
Tabela 19 – Coeficiente de correlação de Pearson entre IMC (kg/m
2
) e pico de pressão (kPa)
na marcha
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20) GEU (n=20)
RP
-0,3 0,3 0,4
MM
0,3 0,6
*
0,6
*
ML
0,2 0,3 0,4
AM
0,3 0,7
*
-0,3
AC
0,2 0,3 0,8
*
AL
0,4 0,1 0,8
*
RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé medial), AC (antepé central), AL
(antepé lateral).
*
p≤0,05
Tabela 20 – Coeficiente de correlação de Pearson entre IMC (kg/m
2
) e pressão média
máxima (kPa) na marcha
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20) GEU (n=20)
RP
-0,2 0,0 0,4
MM
0,1 0,2 -0,1
ML
0,3 -0,0 -0,2
AM
-0,3 0,4 0,1
AC
-0,1 0,3 0,8
*
AL
0,5
*
0,2 0,7
*
RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé medial), AC (antepé central), AL
(antepé lateral).
*
p≤0,05
125
Tabela 21 – Coeficiente de correlação de Pearson entre área de contato (cm
2
) e pico de
pressão (kPa) durante a postura ereta
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20) GEU (n=20)
RP
-0,4 0,0 0,2
MM
0,5
*
0,6
*
0,2
ML
0,6
*
0,3 0,2
AM
0,7* 0,3 0,4
AC
0,3 0,3 0,2
AL
0,1 0,6
*
0,1
RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé medial), AC (antepé central), AL
(antepé lateral).
*
p≤0,05
Tabela 22 – Coeficiente de correlação de Pearson entre área de contato (cm
2
) e pico de
pressão (kPa) durante a marcha
Áreas do pé
GOE (n=20) GOC (n=20) GEU (n=20)
RP
-0,5
*
0,2 0,1
MM
0,6
*
0,6
*
0,4
ML
-0,2 0,5
*
0,1
AM
0,7
*
0,5
*
0,3
AC
0,3 -0,3 0,5
*
AL
0,5
*
-0,1 0,2
RP (retropé), MM (médio-pé medial), ML (médio-pé lateral), AM (antepé medial), AC (antepé central), AL
(antepé lateral).
*
p≤0,05
126
ANEXOS
127
ANEXO A
APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA DA UFSCar
128
129
ANEXO B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O meu (a) filho (a) está sendo convidado (a) a participar da pesquisa intitulada “Estudo
das pressões plantares em crianças obesas submetidas a um programa para redução do peso
corporal” de autoria de Nadiesca Taisa Filippin, sob orientação da professora Dra. Paula
Hentschel Lobo da Costa.
Este estudo tem o objetivo de avaliar a estrutura dos pés e as pressões exercidas sob
eles durante a postura em pé parada e o andar. A importância deste estudo se refere à melhor
compreensão dos efeitos da obesidade sobre a postura e o movimento. Será observado se o
programa de redução de peso é capaz de alterar ou diminuir as pressões em alguns pontos dos
pés, de tal maneira a diminuir dores e desconfortos e contribuir para uma participação mais
efetiva em atividades físicas e para uma mudança significativa nos hábitos de vida.
O programa para redução do peso consiste em atividade física, três vezes por semana,
durante duas horas em dias alternados, durante 12 semanas, acompanhamento nutricional e
psicológico e será realizado no Instituto Movere de Ações Comunitárias, em São Paulo. No
início e ao final do terceiro mês da intervenção, as crianças, tanto as que passaram por
intervenção, quanto aquelas que fizeram parte do grupo controle realizarão avaliações no
Laboratório de Biomecânica da USP. Ainda um grupo de crianças com peso normal será
avaliado.
Essas avaliações serão um pouco cansativas, pois serão feitas 3 (três) tentativas de
andar em uma passarela e exigirá disposição e tempo dos participantes. Porém, há pouco risco
de desconforto, cansaço e desequilíbrio e um risco remoto de quedas, pois o andar será em
uma velocidade confortável. Além disso, as crianças terão que se deslocar até a USP nos dias
pré-determinados para as avaliações.
É importante ressaltar que o programa para redução do peso está sob supervisão de
profissionais competentes do Instituto Movere, sendo deles a responsabilidade por estas
atividades. Os autores do presente projeto somente serão responsáveis pela parte de avaliação
inicial (1º mês) e final (3º mês) das pressões plantares e estrutura dos pés.
O transporte dos participantes até o local das avaliações, bem como sua alimentação
não será de responsabilidade das pesquisadoras.
Declaro que fui informado (a) sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi de
forma clara e objetiva todas as explicações sobre o projeto. Os dados desta pesquisa serão
armazenados sob forma de fichas, fotografias e/ou filmagens, em disquetes e CDs. Eu permito
que os pesquisadores obtenham fotografias e/ou filmagens de meu (a) filho (a) para fins de
pesquisa, científico, médico e educacional. Eu concordo que o material e informações obtidas
relacionados ao meu (a) filho (a) possam ser publicados em aulas, congressos, palestras ou
periódicos científicos. Porém, mantendo anonimato de seu nome e sua imagem. As fotografias
e/ou vídeos ficarão sob a propriedade dos pesquisadores e, sob a guarda dos mesmos. Eu
compreendo que neste estudo, as medições dos experimentos/procedimentos serão feitas em
meu (a) filho (a). Declaro que fui informado (a) que posso retirar meu (a) filho(a) do estudo a
qualquer momento, se assim achar necessário.
Qualquer dúvida, favor entrar em contato com o responsável através do endereço ou
telefones abaixo discriminados.
130
Nome do participante ________________________________________________________
Nome do pai ou responsável ___________________________________________________
Assinatura do pai ou responsável _______________________________________________
São Carlos, ___/___/___
Declaro que expliquei todos os propósitos, os procedimentos, os benefícios e os riscos
envolvidos neste estudo. Respondi a todos os questionamentos a respeito do desenvolvimento
do projeto e forneci uma cópia deste documento aos pais ou responsáveis.
Pesquisador responsável _____________________________________________________
Assinatura ________________________________________________________________
São Carlos, ___/___/___
131
ANEXO C
TERMO DE RESPONSABILIDADE – INSTITUTO MOVERE DE AÇÕES
COMUNITÁRIAS
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