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HELOISA SOARES DIAS
ESTUDO DA MUCOSA GÁSTRICA NA ESQUISTOSSOMOSE
MANSÔNICA NA FORMA HEPATO-ESPLÊNICA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal de
Pernambuco, para a obtenção do grau de Mestre.
Orientadores
Profª. Dra. Ana Lúcia Coutinho Domingues
Prof
a
Adjunta do Depto. de Medicina Clínica, CCS-UFPE
Prof. Dr. Fernando Tarcísio Miranda Cordeiro
Prof. Titular do Depto. de Medicina Clínica, CCS-UFPE
Recife, 2008
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Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Dias, Heloisa Soares
Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose
mansônica na forma hepato-
esplênica / Heloisa Soares
Dias. – Recife: O Autor, 2008.
xiii, 69 folhas : il., fig., tab.
Dissertação (mestrado) – Universidade F
ederal de
Pernambuco. CCS. Ciências da Saúde, 2008.
Inclui bibliografia e anexos.
1. Esquistossomose mansônica – Forma hepato-
esplênica. 2. Lesões gástricas. I. Título.
616.98:578.828 CDU (2.ed.) UFPE
616.96 CDD (22.ed.)
CCS2008-050
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Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
REITOR
Prof. Amaro Henrique Pessoa Lins
VICE-REITOR
Prof. Gilson Edmar Gonçalves e Silva
PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DIRETOR
Prof. José Thadeu Pinheiro
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
DIRETOR-SUPERINTENDENTE
Prof. George da Silva Telles
DEPARTAMENTO DE MEDICINA CLÍNICA
Prof
a
. Jocelene Madruga
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
MEDICINA INTERNA
COORDENADOR
Prof. Edmundo Pessoa de Almeida Lopes Neto
VICE-COORDENADORA
Prof
a
. Ana Lúcia Coutinho Domingues
CORPO DOCENTE
Prof
a
. Ana Lúcia Coutinho Domingues
Prof
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. Ângela Luzia Pinto Duarte
Prof. Antônio Roberto Leite Campelo
Prof
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. Armele de Fátima Dornelas de Andrade
Prof. Brivaldo Markman Filho
Prof. Edgar Guimarães Victor
Prof. Edmundo Pessoa de Almeida Lopes Neto
Prof
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. Heloísa Ramos Lacerda de Melo
Prof. Jair Carneiro Leão
Prof. José Ângelo Rizzo
Profª. Luciane Soares de Lima
Prof. Lúcio Villar Rabelo Filho
Prof. Lurildo Cleano Ribeiro Saraiva
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
DEDICATÓRIA
Ao meu saudoso pai, Américo,
à minha mãe, Ruth,
que me deram a vida, com a graça de DEUS.
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
AGRADECIMENTOS
Para mim, nada é mais difícil do que conseguir agradecer a uma pessoa especial –
Profª ANA LÚCIA COUTINHO DOMINGUES –, com quem, ao longo do período de
realização deste estudo, tive a sorte e o privilégio de compartilhar o dia-a-dia, juntas, em anos
de ambulatório, e de aprender um pouco dos seus inúmeros ensinamentos.
Aproveito a oportunidade para expressar meus agradecimentos a outros professores
que influenciaram na minha formação acadêmica e profissional:
- Prof. Amaury Coutinho (in memoriam)
- Prof. Fernando Cordeiro
- Prof. Guilherme Robalinho
- Prof. Gustavo Carneiro Leão
- Prof. José Roberto de Almeida
- Profª Norma Jucá
- Profª Suzana Tyrrasch de Almeida
Aos professores da pré-banca examinadora do curso de mestrado, por terem aceito o
convite e pelas valiosas sugestões:
- Prof. Ângelo Rizzo
- Prof. Lamartine de Andrade Aguiar
- Prof. Álvaro Ferraz
- Prof. Edmundo Lopes
- Prof. Ricardo Pernambuco
Às enfermeiras e funcionárias do Hospital das Clínicas – UFPE, pela ajuda com os
pacientes e com a marcação dos exames:
- Sra. Dionila de Melo
- Sra. Oneide Sobral
- Sra. Helena Bezerra de Araújo
Ao enfermeiro e à funcionária do Hospital Agamenon Magalhães – SUS (PE), pela
ajuda na realização da endoscopia digestiva:
- Sr. Eliaquim Pereira de Souza
- Sra. Lúcia Virgínia da Silva
Ao MEU DEUS, por esta GRAÇA!
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS...............
...........................................................
viii
LISTA DE TABELAS........................................................................................
i
x
LISTA DE FIGURAS.................................................................
.......................
Xi
RESUMO............................................................................................................
Xii
ABSTRACT....................................................................................................
....
Xiii
CAPÍTULO 1
INTRODUÇÃO...................................................................
01
1.1
Considerações Gerais.................................................
01
1.2
Justificativa.................................................
...............
03
CAPÍTULO 2
REVISÃO DE LITERATURA...........................................
04
2.1
Patogenia da Hipertensão Porta Esquistossomótica..
05
2.2
Métodos de Investigação da Presença de Varizes do
Esôfago, Gastropatia Congestiva Portal e Gastrite....
06
2.3
Métodos de Avaliação da Fibrose Periportal.............
08
2.4
Gastropatia Congestiva da Hipertensão Porta
– Definição.................................................................
10
2.5
Gastropatia Congestiva da
Hipertensão Porta na
Cirrose Hepática........................................................
11
2.6
Gastropatia Congestiva da Hipertensão Porta na
Esquistossomose Mansônica Hepato-Esplênica.......
13
CAPÍTULO 3
OBJETIVOS.......................
.................................................
15
3.1
Geral..........................................................................
15
3.2
Específicos.................................................................
15
CAPÍTULO 4
CASUÍSTIC
A E MÉTODOS.............................................
16
4.1
Local, Período e População do Estudo......................
16
4.2
Desenho do Estudo....................................................
16
4.3
Definição de Caso.........................
.............................
16
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
4.4
Tipo e Tamanho da Amostra.....................................
17
4.5
Critérios de Inclusão..................................................
17
4.6
Critérios de Exclusão........................................
.........
17
4.7
Coleta de Dados.........................................................
18
4.8
Caracterização dos Pacientes.....................................
18
4.8.1
Identificação dos pacientes............................
18
4.8.2
Avali
ação Clínica...........................................
18
4.8.3
Avaliação Laboratorial...................................
20
4.8.4
Avaliação Ultra
-
Sonográfica.........................
22
4.8.5
Avaliação da Endoscopia Digestiva Alta.......
23
4.8.6
Avaliação Histopatológica.............................
25
4.9
Análise Estatística......................................................
26
4.10
Análise pela Comissão de Ética do HC/UFPE..........
26
CAPÍTULO 5
RESULTADOS..............
......................................................
27
5.1
Avaliação da Ultra
-
Sonografia Abdominal...............
27
5.2
Avaliação da Endoscopia Digestiva Alta..................
30
5.3
Avaliação da Histopatologia Gástrica.......................
34
5.4
Avaliação das Associações entre as Variáveis
Endoscópicas, Histopatológicas e Ultra-Sonográficas
36
5.4.1
Gastropatia Congestiva Portal e Varizes do
Esôfago..........................................................
36
5.4.2
Gastropatia
Congestiva Portal pela Endoscopia,
Histopatologia e Fibrose Periportal..................
37
5.4.3
Gastropatia Congestiva Portal pela
Endoscopia e Sinais Ultra-Sonográficos
Estimados pelos Diâmetros das Veias Porta,
Esplênica e Longitudinal do Baço.................
38
5.5
Grau e Sinais Vermelhos das Varizes Esofagianas,
Intensidade da Gastropatia Congestiva Portal pela
Endoscopia e pela Histopatologia, Grau e Padrão da
Fibrose Periportal em Pacientes Com e Sem
Antecedentes de Hemorragia Digestiva Alta.............
40
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
CAPÍTULO 6
DISCUSSÃO........................................................................
43
6.1
Ultra
-
Sonografia Abdominal........................................
43
6.2
Endoscopia Digestiva Alta.................
..........................
44
6.3
Histopatologia Gástrica................................................
46
6.4
Medidas de Associação entre Gastropatia Congestiva
Portal e Varizes do Esôfago.........................................
47
6.5
Medida
s de Associação entre Gastropatia Congestiva
Portal pela Endoscopia, Histopatologia, Fibrose
Periportal e Sinais Preditivos para Hipertensão Porta
pela Ultra-Sonografia...................................................
48
6.6
Medidas de Associação e
ntre Hemorragia Digestiva,
Aspectos das Varizes do Esôfago, Gastropatia
Congestiva Portal pela Endoscopia, Histopatologia e
Ultra-Sonografia........................................................
49
CAPÍTULO 7
CONCLUSÃO..........................
............................................
50
CAPÍTULO 8
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................
51
CAPÍTULO 9
ANEXOS..............................................................................
6
2
Anexo 1
Ficha de Aval
iação Clínica e Laboratorial.........
6
2
Anexo 2
Ficha de Avaliação Ultra
-
Sonográfica...............
6
3
Anexo 3
Ficha de Avaliação Endoscópica.......................
6
4
Anexo 4
Ficha de Avaliação Histopatológica...................
6
5
Anexo 5
Di
stribuição Demográfica e Identificação..........
6
6
Anexo 6
Ficha de Consentimento Livre e Esclarecido.....
6
7
Anexo 7
Comitê de Ética em Pesquisa
69
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
LISTA DE ABREVIATURAS
ALP fosfatase alcalina
ALT alanina aminotransferase
ANTI-HBc anticorpo antinúcleo central do vírus da hepatite B
ANTI-HCV anticorpo anti-hepatite C
AST aspartato aminotransferase
BAÇO L baço no diâmetro longitudinal
BD bilirrubina direta
BT bilirrubina total
EDA endoscopia digestiva alta
EMHE esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
FPP fibrose periportal
GCP gastropatia congestiva portal
Gama-GT gama-glutamiltransferase
HBsAg antígeno de superfície do vírus da hepatite B
HC/UFPE Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco
HDA hemorragia digestiva alta
HP hipertensão porta
USG ultra-sonografia
VE veia esplênica
VER veia esplenorrenal
VGC veias gástricas curtas
VGE veia gástrica esquerda
VP veia porta
VRP veias retroperitoneais
VU veia umbilical
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Distribuição das variáveis, em relação ao gênero dos 71
portadores de esquistossomose mansônica na forma hepato-
esplênica, HC/UFPE, 2008.............................................................
18
Tabela 2
Distribuição da freqüência e do número dos episódios de
hemorragia digestiva alta dos 71 portadores de esquistossomose
mansônica na forma hepato-esplênica, HC/UFPE, 2008...............
19
Tabela 3
Valores médio, máximo, mínimo e desvio
s
padr
ão das
avaliações hematológicas e bioquímicas dos 71 portadores de
esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica,
HC/UFPE, 2008.............................................................................
21
Tabela 4
Avaliação ultra
-
sonográfica
da freqüência do grau e padrão da
fibrose periportal e vasos colaterais dos 71 portadores de
esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica,
HC/UFPE, 2008.............................................................................
27
Tabela 5
Di
stribuição da freqüência dos diâmetros das veias porta,
esplênica e longitudinal do baço pela ultra-sonografia dos 71
portadores de esquistossomose mansônica na forma hepato-
esplênica, HC/UFPE, 2008.............................................................
30
Tabela 6
Achados da endoscopia digestiva alta no esôfago dos 71
portadores de esquistossomose mansônica na forma hepato-
esplênica, HC/UFPE, 2008............................................................
31
Tabela 7
Achados da endoscopia dig
estiva alta no estômago dos 71
portadores de esquistossomose mansônica na forma hepato-
esplênica, HC/UFPE, 2008.............................................................
33
Tabela 8
Freqüência das lesões histopatológicas da mucosa gástrica dos
71 portadores de esquistossomose mansônica na forma hepato-
esplênica, HC/UFPE, 2008.............................................................
35
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Tabela 9
Avaliação das medidas de associação entre a gastropatia
congestiva portal pela endoscopia e os aspectos das varizes do
esôfago dos 39 portadores de esquistossomose mansônica na
forma hepato-esplênica, HC/UFPE, 2008......................................
37
Tabela 10
Avaliação das medidas de associação entre a gastropatia
congestiva portal pela endoscopia e a gastropatia congestiva
portal pela histopatologia e fibrose periportal com presença e
ausência de hemorragia digestiva dos 39 portadores de
esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica,
HC/UFPE, 2008.............................................................................
38
Tabela 11
Avaliação das medidas de associação entre a gastropatia
congestiva portal pela endoscopia e os sinais da ultra-sonografia
para hipertensão porta com presença e ausência de hemorragia
digestiva dos 39 portadores de esquistossomose mansônica na
forma hepato-esplênica, HC/UFPE, 2008......................................
39
Tabela 12
Distribuição das variáveis, medidas de associação entre a
hemorragia digestiva e os achados endoscópicos dos 71
portadores de esquistossomose mansônica na forma hepato-
esplênica, HC/UFPE, 2008.............................................................
40
Tabela 13
Distribuição das variáveis, medidas de associação entre a
hemorragia digestiva e os achados histopatológicos do estômago
dos 71 portadores de esquistossomose mansônica na forma
hepato-esplênica, HC/UFPE, 2008.................................................
41
Tabela 14
Avaliação das medidas de associação entre a hemorragia
digestiva e o grau e padrão da fibrose periportal dos 71
portadores de esquistossomose mansônica na forma hepato-
esplênica, HC/UFPE, 2008.............................................................
42
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Ultra
-
sonografia hepática: fibrose periporta
l central
–
Padrão D........
28
Figura 2
Ultra
-
sonografia hepática: fibrose periportal avançada
–
Padrão E....
29
Figura 3
Ultra
-
sonografia hepática: fibrose periportal muito avançada
– Padrão F...........................................................................................
29
Figura 4
Endoscopia digestiva alta: varizes esofagianas
–
Grau III com sinais
vermelhos (A e B)..............................................................................
31
Figura 5
Endoscopia d
igestiva alta: gastropatia congestiva portal leve (A e
B).........................................................................................................
32
Figura 6
Endoscopia digestiva alta: gastropatia congestiva portal leve (A) e
intensa (B)...........................................................................................
33
Figura 7
Histopatologia gástrica (A)
–
Gastrite crônica (seta grossa) (HE
aprox. 100x); Endoscopia digestiva alta (B) – Gastropatia
congestiva portal leve (seta fina)........................................................
34
Figura 8
Histopatologia gástrica
–
Gastrite crônica: identificação de bacilos
H. pylori sobre o epitélio foveolar (Giemsa aprox. de 100x)..............
35
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
RESUMO
Com os objetivos de estabelecer a ocorrência e os tipos de lesões gástricas na forma hepato-
esplênica da esquistossomose mansônica (EMHE), e de verificar a existência de associação da
gastropatia congestiva portal (GCP) com a intensidade da fibrose periportal (FPP) e com os
sinais endoscópicos e ultra-sonográficos da hipertensão porta (HP), foram estudados
prospectivamente 71 pacientes, selecionados no ambulatório de esquistossomose do HC,
UFPE. Foram excluídos pacientes com antecedentes de tratamento cirúrgico para HP,
escleroterapia ou ligadura elástica das varizes do esôfago, de alcoolismo, hepatites B e/ou C e
pacientes em uso de beta-bloqueador. Todos os pacientes realizaram endoscopia digestiva alta
(EDA), seguindo um protocolo para caracterização das varizes do esôfago, da gastrite e da
GCP, realizando biópsia no corpo e antro gástricos; ultra-sonografia (USG) do abdome
superior, seguindo protocolo do Cairo e Niamey para caracterização do grau e padrão da FPP
e dos diâmetros das veias porta, esplênica e também do diâmetro longitudinal do baço. Foram
calculados médias, valores máximos, mínimos e desvios padrão das variáveis contínuas,
apresentados distribuição de freqüência e percentuais, e utilizados os testes de Qui-quadrado e
Exato de Fisher para verificar as associações entre a GCP e a intensidade da HP e grau da
FPP. Em todos os testes foram aplicados níveis de confiabilidade com valores de 95%
(p<0,05). A freqüência de GCP pela EDA foi de 54,9% (39 casos), sendo 33 (46,5%) leve e
06 (8,5%) intensa. A de gastrite foi de 83% (59 casos), sendo 32 (45,1%) enantematosa e 27
(38%) erosiva. A análise histopatológica revelou 20 casos (28,2%) de GCP, 39 casos (54,9%)
de gastrite, 07 casos (9,9%) de lesões associadas (GCP e gastrite) e 05 casos (7,0%) com
mucosa normal. Não houve associação entre o diagnóstico endoscópico e o histopatológico da
GCP. A elevada incidência de Helicobacter pylori possivelmente mascara o diagnóstico da
GCP pela histopatologia. Igualmente, não houve associação da GCP com o calibre e sinais
vermelhos das varizes do esôfago, assim como da GCP com o grau da FPP, nem com
diâmetros das veias porta, esplênica e diâmetro longitudinal do baço. O grande número de
circulação colateral observado em 33 pacientes (43,5%) foi possivelmente o motivo pelo qual
não se obteve associação da GCP com a FPP, nem com os sinais preditivos de HP avaliados
pela USG do abdome. Devido ao pequeno número de casos de GCP intensa (06 - 8,5%),
conclui-se que, na EMHE sem antecedentes prévios de tratamento para HP, a GCP é uma
condição benigna, com baixo risco de HDA.
Descritores: gastropatia congestiva portal; hipertensão porta; esquistossomose mansônica
hepato-esplênica; varizes do esôfago; gastrite.
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
ABSTRACT
Aiming to establish the prevalence and gastric lesions in hepatosplenic mansonic
schistosomiasis, and to investigate the possible association of portal congestive gastropathy
(PCG) with periportal fibrosis (PPF), endoscopic signs and ultrasound findings of portal
hypertension (PH), 71 patients were prospectively studied. They were selected from the
Outpatient Department of schistosomiasis, cared for at the University Hospital – Federal
University of Pernambuco State, Brazil. Patients with previous history of surgical treatment
for PH, sclerotherapy or elastic band ligature of varicose vein in the esophagus, and using
propanolol, other liver diseases, alcoholism, B and C hepatitis were excluded. All patients
underwent upper digestive endoscopy following a protocol for defining the varicose
esophageal veins, gastritis and the PCG. They also underwent biopsy of the stomach (body
and antrum); superior abdominal ultrasound following the Cairo and Niamey protocol for
defining the degree and the PPF pattern, and the diameters of portal and splenic veins and also
the longitudinal spleen diameter. Mean, maximum and minimum values, and standard
deviations for the quantitative parameters were calculated. The qualitative parameters were
expressed by their frequencies and percentages. Chi-square and Fisher exact tests were used
for testing the association of PCG and the PH intensity and the PPF degree. In all tests p<0.05
was used for rejecting the null hypothesis. The PCG frequency found by upper digestive
endoscopy was 54.9% (39 cases), being 33 (46.5%) mild and six (8.5%) intense. The gastritis
frequency was 83% (59 cases), being 32 (45.1%) enantematous and 27 (38%) erosive. The
histology analysis showed 20 cases (28.2%) of PCG, 39 cases (54.9%) of gastritis, seven
cases (9.9%) of associated lesions, PCG and gastritis, and five cases of normal mucosa. There
was no association between the endoscopic diagnostic and the histological analysis of PCG.
The high incidence of Helicobacter pylori may have contributed for the misdiagnosis of the
PCG by histopathology analysis. It was not observed relation of PCG with the caliber of
esophageal varicose veins, and nor with the presence of red spot in the vein wall. It was not
observed relation of PCG with the degree of PPF, nor with the diameters of portal and splenic
veins, and longitudinal diameter of the spleen. The great number of collateral circulation,
observed in 33 patients (43.5%), was possibly the reason because the expected results,
hypothesis of this investigation, was not achieved. The PCG in the hepatosplenic mansonic
schistosomiasis patient without previous treatment is a benign condition with low risk of
bleeding.
Keywords: portal congestive gastropathy; portal hypertension; schistosomiasis mansoni
hepatosplenic; esophageal varices; gastritis.
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Capítulo 1 INTRODUÇÃO
1.1 Considerações Gerais
A hipertensão porta, principal expressão fisiopatológica da esquistossomose
mansônica na forma hepato-esplênica, manifesta-se através de esplenomegalia,
hiperesplenismo, varizes do esôfago, circulação colateral e hemorragia digestiva alta
1,2
.
A hemorragia digestiva alta (HDA), manifestação de maior gravidade, ocorre em
30 a 59% dos pacientes com esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica (EMHE)
que procuram atendimento em serviço de clínica médica,
3
e em 60% dos pacientes que
procuram serviço de clínica cirúrgica
4
. Essas casuísticas são referentes às varizes esofagianas
como sítio de sangramento, que são a principal causa de morte desses pacientes
4,5
.
Em pacientes com hipertensão porta (HP), a possibilidade da HDA ser provocada
pelas lesões da gastropatia congestiva portal (GCP) ocorreu em 30% a 40% dos casos de
McCormack et al.
6
, em 1985, que em sua maioria eram cirróticos, e dos casos de Cordeiro et
al.
7
, em 1985, nos quais predominaram os esquistossomóticos. Esses trabalhos mostraram que
nem sempre o episódio de sangramento digestivo alto é provocado pela ruptura das varizes do
esôfago.
A GCP é também uma manifestação da HP na qual ocorre dilatação dos vasos da
submucosa gástrica, causada provavelmente pela estase crônica. As alterações da GCP foram
descritas em 1985, por McCormack et al.
6
, que as classificou em ‘forma leve’, caracterizada
por padrão “em mosaico”, enantemas sob pregas gástricas e hiperemia difusa; e em ‘forma
intensa’, caracterizada por sangramento difuso e sufusões hemorrágicas, que geralmente se
acompanha de sangramento digestivo. Na maioria das vezes, é um sangramento crônico de
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
pequena intensidade, manifestado por melena e anemia, mas também pode se manifestar por
sangramento mais acentuado, na forma de hematêmase.
A hipertensão porta na esquistossomose mansônica decorre dos seguintes fatores:
- ocorre bloqueio ao fluxo portal intra-hepático, desencadeado pela inflamação crônica
decorrente dos granulomas e pela fibrose periportal conseqüente. Sendo assim, a veia
porta e suas ramificações se tornam mais rígidas, com redução da elasticidade de suas
paredes
8
;
- a intensa neoformação vascular circundando os ramos portais intra-hepáticos leva à redução
da velocidade do sangue nas colaterais intra-hepáticas;
- a esplenomegalia decorrente da hiperplasia do sistema retículo endotelial e da congestão
aumenta o débito sangüíneo esplênico e o fluxo venoso na veia porta
9-11
.
Portanto, os mecanismos mais importantes implicados na elevação da pressão
porta são: o aumento da resistência ao fluxo porta e do fluxo de sangue na veia porta.
Na gastropatia congestiva portal são identificadas alterações na mucosa gástrica,
decorrentes das desordens da microcirculação da mucosa por aumento da pressão sangüínea
no sistema porta
6
. Os achados histopatológicos confirmam essas alterações pela ausência de
infiltrado inflamatório e presença de ectasia capilar na mucosa, com ingurgitamento das veias
submucosas
12-14
.
Viggiano & Gostout
15
, em 1992, em estudo de revisão, relataram não ocorrer
associação entre a intensidade da GCP em cirróticos e a presença da HP avaliada pelo grau
das varizes do esôfago, nem com a intensidade da doença hepática determinada pela
classificação de Child-Pugh.
Com o advento da ultra-sonografia (USG), que se revelou excelente método não-
invasivo para diagnosticar as alterações hepáticas na forma hepato-esplênica
16,17
, seguiram-se
outros estudos associando o grau de fibrose periportal (FPP) com os diâmetros das veias porta
INTRODUÇÃO
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
(VP), esplênica (VE) e diâmetro longitudinal do baço (BAÇO L), e com a HP
18-21
. Com o
objetivo de predizer o risco de sangramento digestivo alto por varizes do esôfago, foram
realizados estudos que associaram os achados ultra-sonográficos da FPP e da HP com o
calibre das varizes do esôfago obtidos na endoscopia digestiva alta (EDA), tendo-se obtido
associações positivas
20-22
.
1.2 Justificativa
A identificação dos achados na mucosa gástrica dos pacientes com EMHE é de
grande significado, levando-se em consideração não ser a ruptura das varizes do esôfago a
única causa de HDA. Outras alterações crônicas da mucosa gástrica, como a gastrite,
sobretudo do tipo erosivo
7,23,24
, podem ser responsáveis pelo sangramento digestivo, além da
GCP. A diferenciação entre gastrite e GCP é baseada principalmente no exame
histopatológico, e alguns pacientes podem apresentar os dois tipos de lesão
14
.
A escassez de estudos nacionais que elucidem essas questões a respeito da
freqüência das varizes do esôfago, da gastrite do tipo erosivo e/ou da GCP como causa de
HDA motivou-nos a realizar esta pesquisa, para verificar alguma medida de associação entre
a presença da GCP e os parâmetros endoscópicos e ultra-sonográficos de HP, além da
intensidade da FPP. O encontro de uma possível associação poderá direcionar um melhor
tratamento e a prevenção da HDA nesses pacientes, diminuindo a morbidade da doença.
INTRODUÇÃO
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Capítulo 2 REVISÃO DE LITERATURA
A esquistossomose mansônica é uma das infecções parasitárias mais difundidas e
prevalentes no mundo, sendo endêmica em 52 países distribuídos pela América do Sul,
Caribe, África e região oriental do Mediterrâneo, onde um total de 600 milhões de pessoas
estão expostas ao risco de contágio
25
. Apesar da diminuição da freqüência das formas graves
observada nos últimos 50 anos, não ocorreu modificação no número de pessoas infectadas
26
.
No Brasil, 19 estados são endêmicos, e entre esses encontram-se Pernambuco,
Alagoas e Sergipe, os quais continuam sendo, desde o primeiro inquérito feito por Pellon &
Teixeira
27
em 1950 até hoje, os que apresentam maiores índices de prevalência e morbidade,
tendo a esquistossomose mansônica como a terceira causa de óbito entre as doenças
classificadas como grandes endemias rurais brasileiras. Estima-se a existência de oito milhões
de portadores da enfermidade, o que representa um grande problema de saúde pública
28-30
.
Em Pernambuco, 82 municípios, ao longo de seis bacias hidrográficas, são
endêmicos para esquistossomose mansônica, com prevalência média entre 18 a 20%, havendo
uma maior intensidade da infecção e da morbidade nos 43 municípios da Zona da Mata
31
.
As formas mais graves da doença ocorrem nas áreas endêmicas, onde têm seu
aparecimento favorecido pelas piores condições socioeconômicas e por contatos mais intensos
e duradouros com as águas contaminadas com os transmissores da doença
32,33
. Entretanto, a
prevalência da forma hepato-esplênica vem diminuindo nos últimos anos, devido aos
programas de educação sanitária nas áreas endêmicas e ao tratamento específico com drogas
menos tóxicas, de uso oral, em dose única, que surgiram nos últimos 30 anos (oxamniquine e
praziquantel)
34-38
. Por outro lado, tem sido motivo de preocupação a expansão da doença, com
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
seu surgimento em áreas urbanas e periurbanas, como as localidades de veraneio na Zona da
Mata
39-41
.
Os vermes adultos de Schistosoma mansoni têm maior tactismo pelas radículas
venosas da veia mesentérica inferior, o que explica uma maior deposição de ovos
principalmente nas partes mais distais do intestino grosso, na região retossigmoideana. À
medida que a intensidade da infecção aumenta, os parasitas vão atingindo outras áreas do
intestino. O intestino delgado é menos afetado e o envolvimento do estômago é raro
42
.
Almeida
43
, em 1987, em um estudo endoscópico e histopatológico da mucosa
gastroduodenal de 50 pacientes com esquistossomose mansônica, encontrou ovos de
Schistosoma mansoni em um pólipo gástrico de uma paciente com a forma hepato-esplênica,
e no bulbo duodenal de uma outra paciente com a forma hepato-intestinal. Por sua vez, El-
Sharkawy et al., no Egito, em 90 pacientes hepato-esplênicos estudados com biópsia gástrica,
encontraram presença de ovos de Schistosoma mansoni em três casos (3,3%)
42
. Por fim, El-
Shiek Mohamed et al.
44
, em 1994, na Arábia Saudita, encontraram evidências em três casos
de gastrite com ovos de Schistosoma mansoni em 12 pacientes com EMHE que realizaram
biópsia gástrica.
2.1 Patogenia da Hipertensão Porta Esquistossomótica
Os ovos de Schistosoma mansoni embolizados nos vasos portais intra-hepáticos
são os principais responsáveis pelas alterações no fígado que determinam o bloqueio pré-
sinusoidal ao fluxo venoso, com reações inflamatórias seguidas de fibrose, com as
conseqüentes alterações vasculares da HP. Além disso, no baço ocorre uma resposta imune
aos antígenos parasitários com produção de células de defesa, hiperplasia folicular, além de
fibrose difusa, conseqüente à congestão venosa, resultando em esplenomegalia. A fibrose
REVISÃO DE LITERATURA
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
periportal da forma hepato-esplênica tem relação com a carga parasitária e com a resposta
imunológica do hospedeiro, principalmente naqueles indivíduos mais jovens
38,45
.
A fibrose periportal é responsável pela HP, que é a principal causa de episódios de
HDA por varizes do esôfago e pela morbidade e mortalidade da doença
1,2,,46,47
. Essa
mortalidade, decorrente de episódios de HDA, varia de 11 a 24%, na dependência do número
de episódios de sangramento e da idade do paciente
2,4,5
. Outro sítio de sangramento também
observado são as lesões da mucosa gastroduodenal
4,7,14,48,49
. Embora tenha sido demonstrado
diminuição das formas graves hepato-esplênicas em nosso meio e da mortalidade por HDA
nos últimos 20 anos, cerca de 40% dos casos de óbitos atribuídos à esquistossomose
mansônica são oriundos de Pernambuco
50
, e, em 2006, este foi o estado que teve maior
número de mortes secundárias à esquistossomose
51
.
2.2. Métodos de Investigação da Presença de Varizes do Esôfago, Gastropatia
Congestiva Portal e Gastrite
A hipertensão porta é causa da formação das varizes esofagogástricas e da GCP, e
a ruptura das varizes esofagianas é evidenciada como a principal causa de HDA, ocorrendo
em 12 a 20% dos portadores de EMHE, geralmente naqueles em que a pressão nas varizes
esofagianas supera o nível de 20mmHg
5,52-55
.
A GCP tem sido associada a sangramento digestivo, tanto em cirróticos quanto
em esquistossomóticos
56,57
. Ela foi, também, a causa da HDA que ocorreu em cerca de 60%
dos pacientes portadores de cirrose com gastropatia intensa, ao longo de cinco anos de
seguimento por D’Amico et al.
56
, em 1990. Entretanto, outros autores consideram a GCP
como fator coexistente no quadro etiológico da HDA, uma vez que, mesmo na sua presença, a
maioria dos sangramentos ocorreu pela ruptura das varizes do esôfago
56,57
. Segundo
REVISÃO DE LITERATURA
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Primignani et al.
57
, em estudo prospectivo com seguimento de três anos, a HDA por GCP
ocorreu em apenas 2,5% dos seus pacientes cirróticos. Além disso, a freqüência de GCP foi
mais elevada nos portadores de varizes de grosso calibre e de fundo gástrico, e naqueles com
disfunção hepática grave.
A endoscopia digestiva alta é o exame mais utilizado para o diagnóstico das
varizes do esôfago, da GCP e da gastrite, cujos aspectos foram bem descritos pela
classificação da Sociedade Japonesa para a Pesquisa da Hipertensão Porta
58
, em 1980, por
McCormack et al.
6
, em 1985, e pela classificação de Sydney
59
, em 1990, respectivamente.
A caracterização endoscópica das varizes do esôfago encerra elementos de
subjetividade para o examinador, mostrando-se útil na avaliação do risco de hemorragia em
portadores de HP de diversas etiologias. O indicador endoscópico que mantém maior
associação com o risco de sangramento é o calibre das varizes do esôfago, ocorrendo
predomínio das varizes de grosso calibre, em séries de estudos de pacientes
esquistossomóticos. Esse indicador tem sido utilizado para avaliar a eficácia do tratamento na
HP, e o desaparecimento ou diminuição do tamanho das varizes são aceitos como critérios de
sucesso terapêutico
60-62
.
Seguindo-se a escala de importância dos indicadores endoscópicos para risco de
sangramento, ocupam o segundo lugar os sinais da cor “vermelha”
63
. Esses sinais representam
uma distorsão anatômica da trama vascular, secundária a um regime pressórico elevado,
assumindo configuração de mucosa vermelho-“cereja”, vergão vermelho e mancha
hematocística, encontrados nas cifras de 39,3%, 14,3% e 3,6%, respectivamente. Também
foram utilizados como critério de eficácia pós-tratamento cirúrgico da HP
62
.
Outro indicador endoscópico de risco de sangramento é a extensão das varizes,
tendo uma taxa maior de sangramento
63,64
aquelas que se estendem até o esôfago superior.
REVISÃO DE LITERATURA
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
A cor fundamental das varizes, definida como branca ou azul, é explicada pelo
grau de congestão vascular nos blocos varicosos. A taxa de sangramento é maior nas varizes
de cor azul do que nas brancas
63,64
.
As varizes gástricas são também identificadas como outro indicador endoscópico
de um maior risco de sangramento na HP
64,65
.
O diagnóstico das gastrites está suficientemente esclarecido do ponto de vista
estritamente histopatológico. Trata-se de inflamação da mucosa gástrica, o que
obrigatoriamente implica infiltrado, linfomonocitário e/ou de neutrófilos, da lâmina própria,
acompanhado de maior ou menor alteração do epitélio de revestimento.
Na literatura, há várias classificações das gastrites e, na tentativa de reunir os
conceitos histopatológicos e o aspecto endoscópico, surgiu a classificação de Sydney
59
, em
1990, que faz uma interligação da divisão histopatológica – relato da atividade de inflamação,
etiologia, patogenia e topografia – com a divisão endoscópica – ralato da topografia e
achados como edema, hiperemia, friabilidade, exsudato, erosões, etc.
2.3 Métodos de Avaliação da Fibrose Periportal
A forma hepato-esplênica, que ocorre em cerca de 2 a 7% dos indivíduos
parasitados
3,46,66-68
, tem como substrato histopatológico a fibrose periportal (fibrose de
Symmers).
A ultra-sonografia evidencia características específicas da FPP na EMHE, muito
bem relatadas em estudos realizados nas áreas endêmicas do Brasil, como também o aumento
do diâmetro da VP, que pode indicar o desenvolvimento da HP
21,22
. A USG é o método mais
utilizado para detecção das alterações provocadas pela esquistossomose mansônica,
particularmente no fígado e no sistema porta, por ser não-invasivo, simples de ser realizado,
não ter as desvantagens da irradiação e ser comparativamente de baixo custo operacional.
REVISÃO DE LITERATURA
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Esse método permite dar o diagnóstico da morbidade da doença, ou seja, permite constatar a
presença ou ausência de hepatomegalia, esplenomegalia, FPP e sinais de HP que indicam
maior gravidade, dentre os quais se encontram esplenomegalia, aumento dos diâmetros das
VP e VE, e presença de circulação colateral.
São dois os métodos utilizados para graduar a FPP na esquistossomose
mansônica: o do Cairo, em 1990 e o de Niamey, em 1996, ambos propostos pela Organização
Mundial de Saúde
69,70
.
Domingues et al.
21
, em 1993, observaram associação da intensidade da FPP com o
grau das varizes do esôfago, e desse grau com a ocorrência de HDA. Posteriormente,
Domingues
71
, em 1998, observou, em pacientes esquistossomóticos submetidos a cirurgia
para tratamento da HP, correlação entre a medida direta da pressão porta no tempo operatório
e o diâmetro da VE, medida pela USG antes da cirurgia. Pela equação de regressão obtida no
teste de correlação pode-se, portanto, estimar a pressão porta, tendo-se a medida do diâmetro
da VE: pressão porta cm H
2
O = 24,713 + 11,463 x VE cm (onde VE significa medida do
diâmetro da veia esplênica). Observou também correlação entre o grau de FPP e os diâmetros
das VP, VE e BAÇO L.
Arruda
72
, em 1996, comparando pacientes com EMHE com e sem antecedentes
prévios de HDA, através da dopplerfluxometria, observou que no grupo de pacientes que
sangraram, houve uma maior velocidade máxima do fluxo porta. Concluiu, então, que o
aumento do fluxo porta seria um componente importante da fisiopatologia da HP e da HDA
nos esquistossomóticos.
REVISÃO DE LITERATURA
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
2.4 Gastropatia Congestiva da Hipertensão Porta – Definição
O estudo das lesões da mucosa gástrica em pacientes com HP tem sido foco de
atenção de diversos investigadores nos últimos anos
6,7,14,23,56
e sua importância reside no fato
de que elas podem ser responsáveis por episódios de sangramento, sendo reconhecidas como
uma das complicações da HP
13
.
Alterações na microcirculação gástrica são atualmente denominadas de
‘vasculopatias’. Ocorrem na mucosa do estômago ao cólon e caracterizam-se pela presença de
ectasia vascular, irregularidade e espessamento da parede venosa. Configuram-se como a
alteração patológica fundamental encontrada na HP, descrita desde a década de 1980
6
.
Existem evidências de que outras alterações fisiológicas podem ser importantes no
desenvolvimento dessas anormalidades vasculares
73
. Essas observações têm sido feitas
através dos achados da EDA e da biópsia da mucosa gástrica. O envolvimento do estômago –
gastropatia – é mais freqüente do que dos outros segmentos do tubo digestivo, podendo ser o
local de origem dos episódios hemorrágicos. São necessárias observações de evolução
prospectiva para uma melhor e uniforme terminologia, tanto para os achados endoscópicos
quanto para os histopatológicos. Assim sendo, um diagnóstico mais acurado e seguimento da
resposta ao tratamento poderão ser estabelecidos
15
.
A gastropatia congestiva portal, definida como entidade nosológica, encerra
dúvidas quanto aos critérios diagnósticos e o significado clínico. As terminologias não são
padronizadas e há ausência de uniformidade nas descrições endoscópicas e dos achados
histopatológicos
73-75
.
A associação entre os achados endoscópicos e os histopatológicos da mucosa
gastrointestinal na HP sofre influência de diversos fatores. Os relatos endoscópicos são
freqüentemente vagos e não descrevem claramente a localização, extensão ou especificamente
REVISÃO DE LITERATURA
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
a aparência da mucosa gástrica. Muitos achados endoscópicos são transitórios, se bem que
outros são progressivos, e diferenças na aparência da mucosa podem representar variação de
estágio
76
.
2.5 Gastropatia Congestiva da Hipertensão Porta na Cirrose Hepática
Vários autores relataram suas experiências sobre a GCP em pacientes cirróticos.
Ela foi descrita, pela primeira vez, em 1945, em quatro pacientes com gastrite hemorrágica,
questionando-se a maior participação da HP sobre o dano à mucosa gástrica
15
.
Os estudos endoscópicos relatam uma incidência de 30 a 40% de HDA por
gastrite hemorrágica em pacientes com HP e varizes esofagianas de grosso calibre
6
, sendo
uma manifestação grave da HP associada com doença hepática avançada
77
.
Num estudo com 127 pacientes portadores de HP, foram encontrados na avaliação
endoscópica 65 pacientes (51,0%) com gastrite, sendo que dos 37 pacientes (60,6%) com
gastrite moderada, apenas dois apresentaram HDA. Por outro lado, dos 28 pacientes (46,0%)
com gastrite intensa, todos tiveram HDA. Foi concluído não haver associação entre a presença
ou a intensidade da gastrite e a doença hepática, segundo a classificação de Child. O padrão
endoscópico de sinais vermelhos, tipo manchas cor “cereja”, foi o único específico para a
GCP. No entanto, aspecto semelhante a esse também pode ser encontrado nos casos de
gastrite sem HP
6
. Já o padrão “em mosaico”, visto na avaliação endoscópica, num total de 100
pacientes cirróticos com HP, foi observado em 94 deles. O acometimento de todo o estômago
com padrão “ em mosaico” ocorreu em 29 casos, e somente no fórnix em 65 casos. Esse
padrão poderia ter sido o local de origem do sangramento
78
.
REVISÃO DE LITERATURA
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Outros autores não encontraram cifras tão elevadas do padrão “em mosaico” na
GCP, havendo relatos de somente 10 (7,4%), 07 (14,0%) e 41 (41,0%), numa casuística de
136, 50 e 100 pacientes, respectivamente
13,79,80
.
Vigneri et al.
81
, em 1991, analisando dois grupos de cirróticos, sem HDA, um
com e o outro sem HP, e comparando com o grupo controle (83, 53 e 35 pacientes,
respectivamente), concluíram que os padrões “em mosaico”, “escarlatina” e cor de “cereja”
foram causados pela HP, e não pela doença hepática.
Sachetti et al.
82
, em 1988, observaram que as erosões gastroduodenais ocorreram
mais freqüentemente em cirróticos com HP (29,6%), se comparados aos sem HP (11,1%).
O padrão histopatológico descrito da GCP é uma ectasia dos capilares e vênulas
da mucosa em todas as áreas do estômago, edema de mucosa e infiltrado inflamatório
inespecífico. Porém, não foi observada uma associação entre as características endoscópicas e
as histopatológicas da GCP
13,79,81
.
Pode-se considerar que o padrão histopatológico na GCP, a ectasia capilar, seja
focal, e que a retirada de fragmento para biópsia com pinça convencional, não seja suficiente
para uma extensa análise. Melhor esclarecimento quanto à ocorrência dessa ectasia capilar foi
realizado utilizando-se a alça diatérmica no procedimento da biópsia gástrica, que levou à
conclusão de que ela era uma distinta entidade da gastropatia
83
.
REVISÃO DE LITERATURA
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
2.6 Gastropatia Congestiva da Hipertensão Porta na Esquistossomose mansônica
Hepato-Esplênica
São escassos os trabalhos sobre a prevalência da GCP na EMHE, como também
são conflitantes em relação à literatura mundial. Mas os trabalhos disponíveis sugerem que a
GCP na esquistossomose é menos intensa que na cirrose.
Cordeiro et al.
14
, em 1999, estudaram a mucosa gástrica de 37 pacientes (26
esquistossomóticos e 11 cirróticos) e observaram alteração na mucosa gástrica em 91,8% dos
casos. 15 pacientes (44,1%) tiveram diagnóstico de gastrite, 13 pacientes (38,2%), de GCP e
06 pacientes (17,6%) apresentaram ambas as lesões. Os autores ressaltaram a alta freqüência
de erosões na mucosa do antro gástrico nos casos de GCP. Os endoscopistas concordaram
com o diagnóstico em 83,3% dos casos da GCP, mas apenas em 15,0% dos casos de gastrite,
e não fizeram o diagnóstico da associação das duas doenças em nenhuma vez. Em trabalho
anterior, Cordeiro et al.
7
, em 1985, tinham observado que em 25,5% dos pacientes que
apresentaram varizes do esôfago, atendidos num hospital de emergência com HDA, a causa
do sangramento foi a lesão gástrica.
Almeida
84
, em 1998, encontrou uma prevalência de 81,0% para GCP, sendo
37,0% para a forma leve e 43,7 % para a forma intensa, numa casuística de 30 pacientes com
EMHE. No grupo submetido a esplenectomia com ligadura cirúrgica das varizes do esôfago
(n=14), houve uma diminuição para 7,0% da forma intensa da GCP, mostrando uma regressão
com o tratamento cirúrgico da HP. Esse fato também foi observado em crianças e jovens
submetidos a esplenectomia e ligadura da veia gástrica esquerda, acompanhados através de
histomorfometria. Nesses pacientes, ocorreu redução no diâmetro médio dos vasos da
submucosa gástrica, após dois anos de cirurgia
85
.
REVISÃO DE LITERATURA
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Almeida et al.
86
, em 1999, avaliando 80 pacientes com EMHE, observaram GCP
em 84,0%, sendo leve em 72,0%, e intensa em 29,0%. Encontrou alterações mais graves no
segmento gástrico proximal e erosões gástricas em 72,0% dos casos.
Em outro estudo com 35 portadores de EMHE e 48 cirróticos, Koehne et al
87
encontraram 22,9 % de GCP nos dois grupos, sendo mais evidenciada naqueles pacientes com
varizes do esôfago de grosso calibre.
Miranda
88
, em 2002, avaliando colopatia da hipertensão porta em 31 pacientes
com EMHE, observou uma associação da intensidade da FPP, avaliada pela USG, com a
colopatia mais acentuada definida histopatologicamente. Entretanto, não houve associação
estatisticamente significante entre a presença de colopatia portal intensa e a intensidade da
GCP, provavelmente pela inclusão de pacientes já submetidos a tratamento cirúrgico para HP
e em uso de beta-bloqueadores.
REVISÃO DE LITERATURA
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Capítulo 3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
? Estabelecer a ocorrência e os tipos das lesões gástricas como causa de
hemorragia digestiva alta em portadores de esquistossomose mansônica na
forma hepato-esplênica, atendidos no ambulatório especializado do Hospital
das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco.
3.2 Objetivos Específicos
? verificar a existência da associação entre a presença e a intensidade da
gastropatia congestiva portal avaliada pela endoscopia digestiva alta e:
? o grau, a cor e a presença de manchas vermelhas das varizes do esôfago;
? a histopatologia gástrica;
? o grau e o padrão da fibrose periportal, avaliados pela ultra-sonografia do
abdome;
? os parâmetros ultra-sonográficos da hipertensão porta estimados através dos
diâmetros das veias porta, esplênica e diâmetro longitudinal do baço.
? comparar os resultados obtidos quanto aos achados endoscópicos do esôfago e
estômago; histopatológicos do estômago; do grau e padrão da fibrose periportal
nos grupos com e sem antecedentes de hemorragia digestiva.
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Capítulo 4 CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1 Local, Período e População do Estudo
O estudo foi realizado em pacientes portadores de EMHE, com ou sem
antecedentes de HDA, matriculados no ambulatório especializado em esquistossomose do
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC/UFPE), no período de
janeiro a agosto de 2007.
4.2 Desenho do Estudo
Realizou-se um estudo descritivo do tipo série de casos, servindo como etapa na
investigação de uma doença ou de uma apresentação diferente ou pouco estudada de uma
doença já conhecida
89
.
4.3 Definição de Caso
Foram estudados pacientes com diagnóstico clínico e ultra-sonográfico de
esquistossomose hepato-esplênica, que apresentaram FPP na ultra-sonografia.
4.4 Tipo e Tamanho da Amostra
No período do trabalho, estudaram-se prospectivamente 71 pacientes que
compareceram ao ambulatório especializado de esquistossomose do HC/UFPE.
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
4.5 Critérios de Inclusão
? Idade entre 18 a 80 anos;
? Ambos os gêneros;
? Esquistossomóticos hepato-esplênicos confirmados pela ultra-sonografia do
abdome superior.
4.6 Critérios de Exclusão
? Antecedentes de cirurgia e/ou escleroterapia para tratamento das varizes do
esôfago;
? Uso de beta-bloqueador;
? Alterações hematológicas graves;
? Gravidez ou amenorréia não esclarecida;
? Outras hepatopatias:
? alcoólica, definida pelo consumo de álcool de 40g/dia para as
mulheres e 60g/dia para os homens;
? viral, de vírus B e/ou C, definida pela presença dos marcadores
virais: antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HbsAg);
anticorpo antinúcleo central do vírus da hepatite B (anti-HBc); e
anticorpo da hepatite C (anti-HCV);
? esteatose, cirrose hepática diagnosticadas pela ultra-sonografia do
abdome.
CASU
ÍSTICA E MÉTODOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
4.7 Coleta de Dados
Foram preenchidas fichas padronizadas e elaboradas especialmente para este
estudo, com os dados clínicos e laboratoriais, ultra-sonográficos, endoscópicos e
histopatológicos (Anexos 1, 2, 3 e 4 ).
4.8 Caracterização dos Pacientes
4.8.1 Identificação dos Pacientes
A idade variou de 19 a 78 anos, com média de 50 anos e desvio padrão de 14,75
anos. 42 pacientes eram do gênero feminino (59,2%) e 29 (40,8%) do masculino (Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição das variáveis, em relação ao gênero dos 71 portadores de
esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica, HC/UFPE, 2008.
Variáveis
nº
%
Gênero
Feminino
42
59,2
Masculino
29
40,8
Total
71
100,0
A numeração empregada para identificar os casos, as iniciais do nome, o número
do registro do prontuário, a idade, o gênero, a naturalidade e a procedência de cada paciente
constam no Anexo 5.
4.8.2 Avaliação Clínica
Foram abordados os dados da anamnese e do exame clínico. Na anamnese foi
preenchida uma ficha clínica padronizada para cada paciente, com ênfase nas informações
sobre a história clínica, como o período de contato com águas de rio ou coleções de água;
diagnóstico e tratamento prévio de esquistossomose; história de uso abusivo de álcool;
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
passado de icterícia e ocorrência de episódios de HDA, bem como algum tipo de tratamento
para HP e necessidade de hemotransfusão.
O exame clínico foi constituído da avaliação do estado geral do paciente, do peso
e da altura, detecção de sinais de insuficiência hepática e HP (edema, icterícia, aranhas
vasculares, eritema palmar, ginecomastia, ascite e circulação colateral), avaliação da hepato-
esplenomegalia e avaliação cardiorespiratória. O fígado foi medido, em centímetros, quando
palpado, abaixo do rebordo costal direito, no nível da linha hemiclavicular e abaixo do
apêndice xifóide. O baço foi medido, em centímetros, abaixo do rebordo costal esquerdo, ao
nível da linha hemiclavicular em direção ao seu maior eixo.
Da casuística de 71 pacientes, o antecedente de HDA ocorreu em 32 pacientes
(45,1%), e 39 pacientes (54,9%) não apresentaram tal ocorrência. Naqueles que apresentaram
HDA, foi observada a concomitância de episódios de hematêmase e melena em 28 (87,5%)
deles. 22 pacientes (68,7%) apresentaram apenas um episódio de HDA, seguindo-se um
percentual de 08 pacientes (25,0%) que apresentaram dois episódios, e 02 pacientes tiveram
três ou mais episódios. Neste grupo, 15 pacientes (46,9%) necessitaram de hemotransfusão
(Tabela 2).
Tabela 2. Distribuição da freqüência e do número dos episódios de hemorragia digestiva alta
dos 71 portadores de esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica, HC/UFPE,
2008.
Variáveis
nº
%
Hemorragia digestiva alta
Sim
32
45,1
Não
39
54,9
Total
71
100,0
Número de episódios
1
22
68,8
2
8
25,0
= 3
2
6,2
Total
32
100,0
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
4.8.3 Avaliação Laboratorial
O parasitológico de fezes foi realizado em todos os pacientes, segundo o método
de Hoffman modificado. O tratamento com oxaminiquine ou praziquantel, antes de os
pacientes serem incluídos no protocolo, ou seja, anteriormente aos exames de USG e da EDA,
tinha sido realizado apenas em 20 pacientes (29,0%). Todos os pacientes, incluindo os 20 que
referiram tratamento anterior, foram tratados com duas ou três dosagens do praziquantel, com
intervalo de 30 dias entre as dosagens e com posterior controle pelo parasitológico de fezes,
que evidenciou negatividade em todos.
A caracterização hematológica foi obtida pelo hemograma e contagem de
plaquetas pelo método eletrônico Blood Cell Count, com valores normais para hemoglobina:
mulher de 12 a 14g% e homem de 12 a 16g%; leucócitos de 5.000 a 10.000/mm³; e plaquetas
de 140.000 a 450.000/mm³. Pelo método de Quick foi realizado o tempo de protrombina,
considerando valores normais as variações entre 12,0 a 14,0 segundos, e a atividade
enzimática tendo-se como referência valores normais entre 70 a 100%, além da avaliação do
INR, com valor normal de até 1,30.
Os testes hepáticos foram aspartato aminotransferase (AST), alanina
aminotransferase (ALT), bilirrubinas total (BT) e direta (BD), fosfatase alcalina (ALP) e
gama-glutamiltransferase (Gama-GT). As dosagens das aminotransferases foram realizadas
pelo método enzimático UV Diasys®-Architect, com valores normais para AST de até 35u/l
(homem); 31 u/l (mulher), e ALT de até 41u/l (homem); 31 (mulher). Para as bilirrubinas
também foi empregado o método enzimático UV Diasys®-Architect, considerando como
valores normais para bilirrubina total de 0,1 a 1,2mg/dl e para bilirrubina direta de 0,1 a
0,5mg/dl. A fosfatase alcalina e a G-GT foram dosadas pelo método enzimático p-NPP
Diasys® e Glicilglicina Diasys®, com valores normais de até 128u/l (homem) e 141u/l
(mulher), e de até 55u/l (homem) e 38u/l (mulher), respectivamente. Além disso, foi solicitada
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
a avaliação da proteína total (valor normal de 7,5 a 8,5g/dl) e da albumina (valor normal de
3,0 a 5,20g/dl).
Calcularam-se os valores médio, máximo, mínimo e desvios padrão das
avaliações hematológicas e bioquímicas (Tabela 3).
Tabela 3. Valores médio, máximo, mínimo e desvios padrão das avaliações hematológicas e
bioquímicas dos 71 portadores de esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica,
HC/UFPE, 2008.
Avaliações
Médio
Máximo
Mínimo
Desvio
s
Padrão
Hematológica
Hemoglobina
12,6
16,3
6,8
1,960
Leucócit
os
5215
10600
1400
4547
Plaquetas
135465
310000
26000
80012
Tempo Protrombina
13,85
15,00
11,00
1,703
INR
1,3
1,99
1,05
0,185
Hemoglobina: mulher (12
-
14g%), homem (12
-
16g%); Leucócitos (5.000
-
10.000 / mm
3
); Plaquetas (140.000
–
450.000 / mm
3
); Tempo
protrombina (12-14s); INR (1,25)
Bioquímica
AST
44,53
117
16
24,873
ALT
42,22
132
12
29,040
B. Total
1,29
2,3
0,4
1,178
B. Direta
0,34
0,8
0,1
0,226
F. Alcalina
168,42
552
53
121,588
Gama
–
GT
100,52
362
29
83,871
Proteína Total
7,30
9,5
5
,1
0,878
Albumina
3,96
5,9
2,2
0,867
AST – aspartato aminotransferase: homem (até 35u/l), mulher (até 31u/l); ALT – alamina aminotranferase: homem (até 41u/l), mulher (até
31u/l); BT - (0.1-1.2mg/dl); BD (0.1 - 0.5mg/dl) - fosfatase alcalina: homem (53-128u/l), mulher (42-141u/l); Gama-GT -Gama
glutamiltranferase: homem (até 55u/l), mulher (até 38u/l); proteína total (7.5 – 8.5g/dl); albumina (3.0 – 5.2g/dl)
Foram realizadas pesquisas do anti-HCV, HBsAg e anti-HBc. Esses marcadores
virais da hepatite foram pesquisados pelo método de imunoensaio enzimático de
micropartículas System Abbott®.
CASU
ÍSTICA E MÉTODOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
4.8.4 Avaliação Ultra-sonográfica
A avaliação ultra-sonográfica do abdome superior foi realizada utilizando-se
aparelho portátil modelo Aloka-SSD500, com transdutor convexo de 3,5 mHertz, sempre pela
mesma pesquisadora, para caracterizar o diagnóstico da EMHE e da HP. Foram utilizadas a
classificação do Cairo
69
, protocolo proposto pela Organização Mundial de Saúde para
determinar o grau de FPP, e a classificação de Niamey
70
, para estabelecer os padrões de
textura hepática ou padrões de fibrose.
O grau de FPP foi avaliado através da medida da espessura das faixas de fibrose,
entre a segunda e a terceira bifurcação da VP. Foram realizadas duas medidas no lobo
esquerdo e uma no lobo direito, obtendo-se uma média dessas três medidas. De acordo com a
média obtida, a FPP foi classificada em três graus: grau I ( > 3 a 5mm), grau II ( > 5 a 7mm) e
grau III ( > 7mm).
A textura hepática foi analisada quanto aos padrões D, E, F e suas variações, ou
seja:
D= fibrose periportal central;
E= fibrose periportal avançada;
F= fibrose periportal muito avançada.
Os sinais de HP, avaliados pela USG, foram constituídos de:
? Medida do diâmetro da veia porta, colocando-se o transdutor obliquamente ao
nível do hilo hepático e com o paciente em decúbito dorsal, obtendo-se o seu
maior diâmetro interno entre sua entrada no hilo hepático e sua bifurcação
dentro do fígado. Valor máximo de normalidade até 1,2cm
69
;
? Medida do diâmetro da veia esplênica, no maior diâmetro interno, com o
transdutor em posição transversa abaixo do apêndice xifóide. Valor máximo
de normalidade até 0,9 cm
69,71
;
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
? Medida do diâmetro longitudinal do baço, com o transdutor colocado na
posição vertical no nível da linha axilar média esquerda
69,71
;
? Observação dos vasos colaterais, tais como: veia gástrica esquerda (VGE),
veias gástricas curtas (VGC), veia esplenorrenal (VER), veia umbilical (VU)
e retroperitoneais (VRP).
4.8.5 Avaliação da Endoscopia Digestiva Alta
A endoscopia digestiva alta foi realizada utilizando vídeo endoscópio modelo
GIF-145 da marca Olympus, Tóquio, Japão, seguindo-se protocolo preestabelecido e técnicas
padronizadas pelo serviço, sob sedação endovenosa com meperidina.
As varizes do esôfago foram caracterizadas segundo a classificação da Sociedade
Japonesa para a Pesquisa da Hipertensão Porta
58
, 1980:
1. Cor: branca ou azul.
2. Sinais da cor “vermelha” na superfície das varizes:
? vergões vermelhos (vênulas longitudinais dilatadas);
? manchas cor de “cereja” (pontos vermelhos menores que 2mm);
? manchas hematocísticas (grande mancha vermelha solitária na variz) e
hiperemia difusa.
3. Forma e calibre:
? retas, que desaparecem após insuflação (fina);
? pouco tortuosas, ocupando menos que um terço do lúmen (médio);
? tortuosas, ocupando mais que um terço do lúmen (grosso).
4. Localização:
? limitadas ao terço inferior;
? estendendo-se ao terço médio (abaixo da bifurcação da traquéia) ou até o
terço superior (acima da bifurcação da traquéia).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
5. Esofagite: presença ou ausência.
As varizes gástricas foram estudadas segundo o critério de Hosking & Johnson
90
,
1988, que as define como:
Tipo 1 - representam uma extensão das varizes esofágicas através da junção
escamocolunar;
Tipo 2 - localizadas no fórnix gástrico.
A gastropatia congestiva portal foi analisada de acordo com a classificação de
McCormack et al.
6
, em 1985:
Formas leves:
? pontilhado enantematoso, tipo “escarlatina”;
? hiperemia difusa acompanhando as cristas das pregas gástricas;
? retícula esbranquiçada separando ilhotas hiperemiadas, que definem o
padrão “em mosaico” ou “em pele de cobra”.
Formas intensas:
? sufusões hemorrágicas;
? hemorragia difusa da mucosa.
A gastrite foi analisada pela EDA, segundo a classificação de Sydney
59
, em 1990,
levando-se em consideração a divisão endoscópica, onde são analisados a topografia e os
achados, como edema, hiperemia, friabilidade, exsudato, erosões, hiperplasia e atrofia da
submucosa, visualização dos vasos da submucosa, pontos hemorrágicos intraluminais e
padrão nodular da mucosa.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
4.8.6 Avaliação Histopatológica
A biópsia gástrica foi realizada em todos os pacientes, tendo sido colhidos quatro
fragmentos, tanto da região do antro como do corpo gástricos, para definir o diagnóstico entre
gastrite e GCP. Foi utilizado o fórceps de biópsia da marca Olympus, tipo FB-24U-1, Tóquio,
Japão.
O material retirado foi fixado em solução aquosa de formalina a 10% e enviado ao
serviço de Anatomia Patológica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Pernambuco, onde foram estudados pela mesma pesquisadora, sistematicamente. Após
inclusão em parafina, foram obtidos cortes com 4µm (quatro micra) de espessura, corados
pela hematoxilina-eosina e pela Giemsa, examinados em microscópio óptico da marca Infinity
Scientific, U.S.A.
A gastropatia congestiva portal foi estudada pelos parâmetros de Cordeiro et al.
91
,
em 1996, observando os seguintes dados: edema, hiperemia, ectasia capilar, focos de erosão
do epitélio foveolar e hiperplasia epitelial reativa, na ausência de infiltrado inflamatório. Foi
elaborada a classificação a seguir para GCP, baseada na intensidade da ectasia vascular e nos
graus de hiperemia e edema:
? GCP considerada leve: ectasia (+), com edema e hiperemia em qualquer
grau;
? GCP considerada moderada: ectasia (++), com edema e hiperemia até grau
(++);
? GCP considerada intensa: ectasia (++) com edema e hiperemia grau (+++).
A presença de gastrite foi caracterizada pela classificação de Sydney
59
, em 1990,
levando-se em consideração a divisão histopatológica, em que são analisadas a atividade de
inflamação (células poli/mononucleares), a etiologia, a patogenia (atrofia glandular,
metaplasia intestinal) e a topografia.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
4.9 Análise Estatística
Diante dos dados endoscópicos para varizes esofagogástricas, GCP e gastrite, e
dos dados ultra-sonográficos, foram calculadas as médias, medianas, valores máximo e
mínimo e desvio padrão das variáveis contínuas estudadas.
Foram apresentadas a distribuição de freqüência e percentuais da presença,
localização e grau das alterações endoscópicas, histopatológicas e ultra-sonográficas
existentes.
Para verificar a associação entre a GCP e a intensidade da HP e o grau da FPP,
foram utilizados os testes de Qui-Quadrado e o Exato de Fisher. Todos os testes foram
aplicados com o valor de 95% de nível de confiabilidade (p<0.05). A análise dos dados foi
compilada no software EPI-INFO 6.04d.
4.10 Análise pela Comissão de Ética do HC/UFPE
O protocolo desta pesquisa foi submetido a apreciação pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde do HC/UFPE, tendo sido aprovado através do Of.
Nº 010/2007 – CEP/CCS em 14 de fevereiro de 2007.
Os pacientes selecionados para este protocolo de pesquisa receberam explanação
do estudo e assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 6). A realização
dos exames laboratoriais (fezes e sangue), da USG do abdome e da EDA foi rotina do
ambulatório de esquistossomose e necessária para a condução de cada caso.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Capítulo 5 RESULTADOS
5.1 Avaliação da Ultra-Sonografia Abdominal
O exame ultra-sonográfico do abdome superior evidenciou FPP grau II em 50
pacientes (70,4%), e padrão E de fibrose avançada em 34 pacientes (47,9%) (Figuras 1, 2 e
3).
Os vasos colaterais foram observados em 33 pacientes (46,5%), sendo a
predominância para as VGE e VGC, cada uma em 16 pacientes (22,5%), e houve pacientes
com mais de um tipo de colaterais.
Os dados descritos acima estão representados na tabela 4.
Tabela 4. Avaliação ultra-sonográfica da freqüência do grau e padrão da fibrose periportal e
vasos colaterais dos 71 portadores de esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica,
HC/UFPE, 2008.
Variáveis
nº
%
Grau Fibrose Periportal
Grau I
10
14,1
Grau II 50 70,4
Grau III 11 15,5
Padrão Fibrose Per
iportal
D - Fibrose central 28 39,4
E - Fibrose avançada 34 47,9
F
-
Fibrose muito avançada
9
12,7
Vasos Colaterais
Veia gástrica esquerda 16 22,5
Veias gástricas curtas
16
22,5
Veia esplenorrenal 13 18,3
Veia umbilical 2 2,8
Veias retroperito
neais
3
4,2
Grau I – leve; Grau II – moderada; Grau III – intensa
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Figura 1. Ultra-sonografia hepática: fibrose periportal
central – Padrão D
RESULTADOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Figura 2. Ultra-sonografia hepática: fibrose periportal
avançada – Padrão E
Figura 3. Ultra-sonografia hepática: fibrose periportal
muito avançada – Padrão F
RESULTADOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Os diâmetros das VP e VE estavam aumentados na faixa intermediária de valores
em 33 pacientes (50,0%) e 30 pacientes (46,2%), respectivamente.
O diâmetro do baço mensurado em sentido longitudinal teve um aumento médio
entre 15,0cm até 20cm em 36 pacientes (50,7%).
Os dados descritos acima estão representados na Tabela 5.
Tabela 5. Distribuição da freqüência dos diâmetros das veias porta, esplênica e longitudinal
do baço pela ultra-sonografia dos 71 portadores de esquistossomose mansônica na forma
hepato-esplênica, HC/UFPE, 2008.
Variáveis
nº
%
Veia porta*
Até 1,2cm
31
47,0
> 1,2 até 1,8cm
33
50,0
> 1,8cm
2
3,0
Veia esplênic
a**
Até 0,9cm
28
43,1
> 0,9 até 1,4cm
30
46,2
> 1,4cm
7
10,8
Longitudinal do baço
> 12,0
–
15,0cm
21
29,6
> 15,0
–
20,0cm
36
50,7
> 20,0cm
14
19,7
*05 pacientes não tiveram os diâmetros avaliados
**06 pacientes não tiveram os diâmetros avaliados
5.2 Avaliação da Endoscopia Digestiva Alta
Na avaliação endoscópica, observaram-se varizes de fino calibre (grau I) em 07
pacientes (9,9%); de médio calibre (grau II) em 25 pacientes (35,2%); e de grosso calibre
(grau III) em 30 pacientes (42,3%). 09 pacientes (12,7%) não apresentaram varizes
esofagianas. A cor das varizes foi azulada em 38 pacientes (86,4%) e branca em 06 pacientes
(13,6%). Os sinais vermelhos estavam presentes nas varizes em 35 pacientes (49,3%) (Figura 4
e Tabela 6).
RESULTADOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Figura 4. Endoscopia Digestiva Alta: varizes esofagianas
Grau III com sinais vermelhos (A e B)
Tabela 6. Achados da endoscopia digestiva alta no esôfago dos 71 portadores de
esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica, HC/UFPE, 2008.
Variáveis
nº
%
Grau das Varizes do Esôfago*
Grau I
7
9,9
Grau II
25
35,2
Grau III
30
42,3
Cor
Azul
38
86,4
Branca
6
13,6
Sinais Vermelhos
Presentes
35
49,3
Ausentes
36
50,7
(*) Em 09 pacientes não havia varizes esofagianas (12,7%)
Grau I - fino; Grau II - médio; Grau III - Grosso
A B
RESULTADO
S
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
A gastropatia congestiva portal na forma leve estava presente em 33 pacientes
(46,5%), sendo do tipo “escarlatina” em 12 (16,9%); hiperemia difusa acompanhando as
cristas das pregas gástricas em 07 pacientes (9,9%) e “em mosaico” em 14 pacientes (19,7%).
A forma intensa estava presente em 06 pacientes (8,5%), tendo 05 deles (7,0%) as sufusões
hemorrágicas; e apenas 01 paciente (1,4%) apresentava sangramento difuso da mucosa
gástrica (Figuras 5 e 6).
A gastrite enantematosa foi encontrada em 32 pacientes (45,1%), e a erosiva em
27 (38,0%). A mucosa gástrica apresentava-se sem alterações em 17 pacientes (24,0%).
As varizes gástricas em fórnix estavam presentes em 15 pacientes (21,1%), e no
nível do cárdia em 23 pacientes (32,4%).
Os dados descritos acima estão representados na Tabela 7.
ESCARLATINA
Figura 5. Endoscopia digestiva alta: gastropatia congestiva portal leve (A e B)
A
B
RESULTADOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
MOSAICO SUFUSÕES HEMORRÁGICAS
Figura 6. Endoscopia digestiva alta: gastropatia congestiva portal leve (A) e intensa (B)
Tabela 7. Achados da endoscopia digestiva alta no estômago dos 71 portadores de
esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica, HC/UFPE, 2008.
Variáveis
nº
%
Gastropatia Congestiva Portal
Leve
33
46,5
Escarlatina
12
16,9
Hiperêmica
7
9,9
Mosaico
14
19,7
Intensa
6
8,5
Sufusões hemorrágicas
5
7,0
Sangramento difuso
1
1,4
Gastrite Enantematosa
32*
45,1
Gastrite Erosiva
27
38,0
Mucosa Normal
17
24,0
Varizes Gástricas
Fórnix
15
21,1
Cárdia
23
32,4
*17 gastrite enantematosa isolada
A
B
RESULTADOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
5.3 Avaliação da Histopatologia Gástrica
O exame histopatológico diagnosticou GCP isolada em 20 pacientes (28,2%),
associada a gastrite crônica em 07 (9,9%) e somente gastrite crônica (não erosiva ou erosiva)
em 39 (54,9%). A gastrite crônica foi leve em 14 pacientes (35,9%), moderada em 19 (48,7%)
e intensa em 06 pacientes (15,4%). 05 pacientes (7,0%) não exibiram alterações na mucosa
gástrica (Figuras 7 e 8).
Os dados descritos acima estão representados na Tabela 8.
Gastrite + Gastropatia
Figura 7. Histopatologia gástrica (A) – Gastrite crônica (seta grossa) (HE aprox. 100x);
Endoscopia digestiva alta (B) – Gastropatia congestiva portal leve (seta fina)
A B
RESULTADOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Figura 8. Histopatologia gástrica – Gastrite crônica: identificação de bacilos
H. pylori sobre o epitélio foveolar (Giemsa aprox. de 100x)
Tabela 8. Freqüência das lesões histopatológicas da mucosa gástrica dos 71 portadores de
esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica, HC/UFPE, 2008.
Variáveis
nº
%
Gastropatia congestiva portal
20
28,2
Gastropatia congestiva portal e gastrite crônica
7
9,9
Gas
trite crônica
39
54,9
Mucosa normal
5
7,0
Total
71
100,0
RESULTADOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
No estudo histopatológico da mucosa gástrica também foram avaliados a
freqüência de infiltrado inflamatório mono (100%) e polimorfonuclear (60,6%), o edema
(78,9%) e a hiperemia (98,6%) da mucosa, a ectasia vascular (52,1%), a erosão na mucosa
(45,1%), a hemorragia subepitelial (38,0%), e a presença de folículo linfóide (68,8%) e de
eosinófilos (50,0%).
5.4 Avaliação das Associações entre as Variáveis Endoscópicas, Histopatológicas e
Ultra-Sonográficas.
5.4.1 Gastropatia Congestiva Portal e Varizes do Esôfago
Dos 39 pacientes com o diagnóstico de GCP, 24 não tinham história de HDA e 15
apresentaram um ou mais episódios de sangramento digestivo.
A gastropatia congestiva portal pela EDA encontrou as varizes de grosso calibre
em 15 pacientes (62,5%) no grupo com HDA e em 06 pacientes (40,0%) no grupo sem HDA.
A cor azul das varizes do esôfago foi encontrada no grupo com HDA em 17 pacientes
(85,0%), e os sinais vermelhos em 16 pacientes (66,7%), respectivamente, porém esses
resultados não foram significativos.
Os dados descritos acima estão representados na Tabela 9.
RESULTADOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Tabela 9. Avaliação das medidas de associação entre a gastropatia congestiva portal pela
endoscopia e os aspectos das varizes do esôfago dos 39 portadores de esquistossomose
mansônica na forma hepato-esplênica, HC/UFPE, 2008.
GCP pela Endoscopia
Varizes do Esôfago
COM HDA(15)
SEM HDA(24)
p-valor
nº
%
nº
%
Ausente
0
0,0
1
6,7
0,309*
Grau I
1
4,2
2
13,3
Grau II
8
33,3
6
40,0
Grau III
15
62,5
6
40,0
Cor
Azul
17
85,0
8
100,0
0,536**
Branca
3
15,0
0
0,0
Sinais Vermelhos nas
varizes do esôfago
Presentes
16
66,7
9
60,0
0,936*
Ausentes
8
33,3
6
40,0
Grau I – fino; Grau II – médio; Grau III – grosso
(*) Teste Qui-Quadrado
(**) Teste Exato de Fisher
5.4.2 Gastropatia Congestiva Portal pela Endoscopia, Histopatologia e
Fibrose Periportal
A associação entre o achado endoscópico da GCP com a histopatologia foi
encontrada em 08 pacientes (33,3%) e em 04 pacientes (26,7%), com e sem HDA,
respectivamente.
A fibrose periportal grau II foi encontrada nos pacientes com GCP e HDA em 19
pacientes (79,2%). E o padrão da textura hepática tipo E ocorreu em 16 pacientes (66,6%) no
grupo com HDA.
Os dados descritos acima estão representados na Tabela 10.
RESULTADOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Tabela 10. Avaliação das medidas de associação entre a gastropatia congestiva portal pela
endoscopia e a gastropatia congestiva portal pela histopatologia e fibrose periportal com
presença e ausência de hemorragia digestiva dos 39 portadores de esquistossomose mansônica
na forma hepato-esplênica, HC/UFPE, 2008.
Variáveis
GCP pela Endoscopia
p-valor
COM HDA(15)
SEM HDA(24)
nº
%
nº
%
GCP pela Histopatol
ogia
Presente
8
33,3
4
26,7
0,734*
Ausente
16
66,7
11
73,3
Fibrose Periportal
Grau I
2
8,3
2
13,3
**
Grau II
19
79,2
11
73,4
Grau III
3
12,5
2
13,3
Padrão de Fibrose
D
7
29,2
7
46,7
**
E
16
66,6
7
46,7
F
1
4,2
1
6,6
Grau I – leve; Grau II – moderada; Grau III – intensa.
D – fibrose central; E – fibrose avançada; F – fibrose muito avançada
(*) Teste Exato de Fisher
(**) Teste Qui-Quadrado não aplicável
5.4.3 Gastropatia Congestiva Portal pela Endoscopia e Sinais Ultra-
Sonográficos Estimados pelos Diâmetros das Veias Porta, Esplênica e
Longitudinal do Baço
A pressão porta foi avaliada indiretamente através dos dados ultra-sonográficos,
em relação aos diâmetros das VP, VE e BAÇO L.
Em 13 (59,1%) pacientes com antecedentes de HDA e em 06 (42,9%) sem HDA o
diâmetro da VP foi de até 1,2cm; em 09 (40,9%) com HDA e em 08 (57,1%) pacientes sem
HDA esteve entre 1,2cm e 1,8cm; e nenhum apresentou diâmetro acima de 1,8cm.
O diâmetro da VE esteve até 0,9cm em 12 (50,0%) e em 09 pacientes (64,3%),
com e sem história de HDA, respectivamente; entre 0,9cm e 1,4cm em 10 pacientes (41,7%) e
em 03 pacientes (21,4%), respectivamente; de 1,4cm a 2,2cm em 02 (8,3%) e em 02 pacientes
(14,3%), respectivamente.
RESULTADOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
O diâmetro do BAÇO L esteve entre 12 e 15cm em 07 (29,2%) e em 04 pacientes
(26,7%), com e sem história de HDA, respectivamente; entre 15,0cm e 20cm em 14 (58,3%) e
em 06 (40,0%); e maior que 20cm de diâmetro em 03 (12,5%) e em 05 pacientes (33,3%),
respectivamente.
Não houve associação entre a GCP e os diâmetros das VP, VE e BAÇO L, nos
grupos com ou sem HDA, nos 39 pacientes avaliados.
Os dados descritos acima estão representados na Tabela 11.
Tabela 11. Avaliação das medidas de associação entre a gastropatia congestiva portal pela
endoscopia e os sinais da ultra-sonografia para hipertensão porta com presença e ausência de
hemorragia digestiva dos 39 portadores de esquistossomose mansônica na forma hepato-
esplênica, HC/UFPE, 2008.
Variáveis
GCP pela Endoscopia
p-valor
COM H
DA(15)
SEM HDA(24)
nº
%
nº
%
Veia porta
Até 1,2cm
13
59,1
6
42,9
0,543*
> 1,2cm
9
40,9
8
57,1
> 1,8cm
0
0
0
0
Veia esplênica
Até 0,9cm
12
50,0
9
64,3
**
> 0,9
–
1,4cm
10
41,7
3
21,4
> 1,4cm
2
8,3
2
14,3
Baço longitudinal
>
12,0
–
15,0cm
7
29,2
4
26,7
**
> 15,0
–
20,0cm
14
58,3
6
40,0
> 20cm
3
12,5
5
33,3
(*) Teste Qui-Quadrado (**) Teste Qui-Quadrado não aplicável
RESULTADOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
5.5 Grau e Sinais Vermelhos das Varizes Esofagianas, Intensidade da Gastropatia
Congestiva Portal pela Endoscopia e Histopatologia, Grau e Padrão da Fibrose
Periportal em Pacientes Com e Sem Antecedentes de Hemorragia Digestiva Alta
As varizes de grosso calibre no grupo com HDA foram encontradas em 18
pacientes (56,3%), e com os sinais vermelhos em 21 pacientes (65,6%). Quando analisadas
essas duas variáveis, houve associação estatisticamente significante.
A gastropatia congestiva portal definida pela EDA no grupo com HDA foi
encontrada em 19 pacientes (79,2%) na forma leve, e em 05 pacientes (20,8%) na forma
intensa. A gastrite erosiva foi encontrada em 27 pacientes, sendo 17 (44,7%) no grupo sem
HDA. Esses resultados não foram significantes.
Os dados descritos acima estão representados na Tabela 12.
Tabela 12. Distribuição das variáveis, medidas de associação entre a hemorragia digestiva e
os achados endoscópicos dos 71 portadores de esquistossomose mansônica na forma hepato-
esplênica, HC/UFPE, 2008.
Variáveis
HDA
p-valor
Presente
Ausente
nº
%
nº
%
Varizes do
Esôfago
Ausente
0
0,0
9
23,1
0,012*
Grau I
2
6,3
5
12,8
Grau II
12
37,5
13
33,3
Grau III
18
56,3
12
30,8
Sinais Vermelhos
Presentes
21
65,6
15
38,5
0,041*
Ausentes
11
34,4
24
61,5
Gastropatia Congestiva Portal
Leve
19
79,2
14
93,3
0,376**
Intensa
5
20,8
1
6,7
Gastrite
Enantematosa
11
52,4
21
55,3
0,952*
Erosiva
10
47,6
17
44,7
(*) Teste Qui-Quadrado (**) Teste Exato de Fisher
Grau I – fino; Grau II – médio; Grau III – grosso
RESULTADOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Pela histopatologia, gastrites leve/moderada foram encontradas em 19 pacientes
(86,4%) do grupo sem HDA, GCP moderada em 06 pacientes (18,8%) do grupo com HDA e a
freqüência da associação gastrite e GCP e de mucosa normal foi semelhante nos dois grupos,
com e sem HDA. Não houve associação significante em nenhum dos cruzamentos.
Os dados descritos acima estão representados na Tabela 13.
Tabela 13. Distribuição das variáveis, medidas de associação entre a hemorragia digestiva e
os achados histopatológicos do estômago dos 71 portadores de esquistossomose mansônica na
forma hepato-esplênica, HC/UFPE, 2008.
Variáveis
HDA
p-valor
Presente
Ausente
nº
%
nº
%
Gastrite Crônica
Leve/Moderada
14
82,4
19
86,4
1,000*
Intensa
3
17,6
3
13,6
Gastropatia Congestiva Portal
Ausente
23
71,9
28
71,7
**
Leve
2
6,3
4
10,3
Moderada
6
18,8
4
10,3
Intensa
1
3,1
3
7,7
Gastrite e
Gastropatia Congestiva Portal
4 66,7
3 50,0
1,000*
Mucosa Normal
2
33
,3
3
50,0
(*) Teste Exato de Fisher (**) Teste Qui-Quadrado não aplicável
A fibrose periportal leve (grau I) foi encontrada em 08 pacientes (20,5%) no grupo
sem HDA e em 02 pacientes (6,3%) no grupo com HDA; o padrão D central foi encontrado
em 19 pacientes (48,7%) no grupo sem HDA e em 09 pacientes (28,1%) no grupo com HDA.
Por outro lado, a FPP graus II / III foi encontrada em 30 pacientes (93,2%) no grupo com
HDA e em 31 (79,5%) no grupo sem HDA; os padrões E/F estiveram presentes em 23
pacientes (71,9%) no grupo com HDA e em 20 (51,3%) no grupo sem HDA. Esses resultados
não foram significantes.
Os dados descritos acima estão representados na Tabela 14.
RESULTADOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Tabela 14: Avaliação das medidas de associação entre a hemorragia digestiva e o grau e
padrão da fibrose periportal dos 71 portadores de esquistossomose mansônica na forma
hepato-esplênica, HC/UFPE, 2008.
Variáveis
p-valor
COM HDA
SEM HDA
nº
%
nº
%
Fibrose
Grau I
2
6,3
8
20,5
0,102*
Grau II / III
30
93,2
31
79,5
Padrão
D
9
28,1
19
48,7
0,128**
E/F
23
71,9
20
51,3
Grau I – leve; Grau II – moderada; Grau III – intensa
D – fibrose central; E – fibrose avançada; F – fibrose muito avançada
(*) Teste Exato de Fisher
(**) Teste Qui-Quadrado
RESULTADOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Capítulo 6 DISCUSSÃO
6.1 Ultra-sonografia Abdominal
Neste estudo foi utilizada a classificação do Cairo
69
para avaliação do grau de
FPP, que encontrou como mais freqüente o grau II – 50 pacientes (70,4%), e com a média do
grau de 0,6cm. Esses valores estão em concordância com o observado em outras casuísticas,
nas quais predominaram os graus de FPP II e III, que são típicos da forma hepato-esplênica.
A classificação de Niamey foi elaborada pela OMS
70
para superar a pouca
eficiência da do Cairo, que superestima a FPP leve na forma intestinal/hepatointestinal e
concentra muito os casos da forma hepato-esplência em grau II da FPP, como ocorreu na
presente casuística. Além disso, por ser baseada em padrões previamente estabelecidos de
FPP, a classificação de Niamey facilita o estudo, principalmente de campo, uma vez que, não
utilizando medições, torna-o mais rápido.
Na presente casuística, encontrou-se predominância dos padrões D - 28 pacientes
(39,4%) e E - 34 pacientes (47,9%), ou seja, exibindo FPP central e avançada,
respectivamente. Restaram ao padrão F - 09 pacientes (12,7%), que são aqueles casos de FPP
muito avançada, comum de encontrar em pacientes com maior tempo de evolução da doença.
Nesses casos, torna-se mais difícil a regressão da FPP, mesmo após tratamento específico
21
.
Possivelmente, esses pacientes tiveram altas cargas parasitárias quando jovens e reinfecções
sucessivas.
Os vasos colaterais foram detectados pela USG em 33 pacientes (46,5%), havendo
predominância da veia gástrica esquerda e das veias gástricas curtas, em 16 pacientes (22,5%)
para cada uma delas, dados também constatados por Domingues et al.
21
, em 1993, em nossa
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
região, e compatível com o elevado grau de HP dos pacientes estudados. Alguns pacientes
tiveram mais de uma colateral.
Algumas colaterais ajudam a aumentar a pressão nas varizes do esôfago, como a
VGE e as VGC. Possivelmente, as VGC também auxiliem no desencadeamento ou na
exacerbação da GCP. Porém, outras colaterais, como a VU, a VER e as VRP são colaterais
descompressivas, e diminuem a pressão nas varizes e no nível da microcirculação gástrica.
A USG com Doppler é um método mais sensível para o diagnóstico de circulação
colateral. Neste trabalho foi utilizada a USG convencional, por profissional experiente. Com o
USG Doppler, possivelmente, poder-se-ia diagnosticar um número maior de colaterais, o que
iria reforçar os resultados.
Com a USG abdominal, também se investigaram os sinais indicativos para HP,
tais como os diâmetros das VP, VE e BAÇO L. Houve uma maior freqüência do calibre da
VP no parâmetro II, ou seja, entre 1,2cm e 1,8cm, em 33 pacientes (50,0%), ficando a cifra de
31 pacientes (47,0%) para o parâmetro I, da normalidade, ou seja, até 1,2cm. Isso revela que a
maior parte dos pacientes tinha evidência de HP moderada.
A VE também foi predominante no parâmetro II (0,9cm a 1,4cm), em 30
pacientes (46,2%), como também o BAÇO L (15,0cm a 20cm), em 36 pacientes (50,7%).
Esses valores vêm reforçar a elevação da pressão porta que os pacientes da presente casuística
apresentavam, e a hipótese de que a FPP foi muito provavelmente a principal responsável por
essas alterações da HP vistos à USG, fato já demonstrado por outros autores
21,22
.
6.2 Endoscopia Digestiva Alta
O estudo das varizes do esôfago pela EDA evidenciou uma maior freqüência para
as varizes de médio e grosso calibre (25 (35,2%) e 30 pacientes (42,3%), respectivamente),
DISCUSSÃO
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
mesmo havendo um maior número de casos sem HDA (39 pacientes (54,9%)), o que não
invalida o diagnóstico de HP.
A cor azul das varizes do esôfago em 38 pacientes (86,4%), com os sinais
vermelhos presentes nas varizes em 35 pacientes (49,3%) estão de acordo com os achados da
literatura, refletindo a maior intensidade da HP. Serve como fator preditivo do sangramento
digestivo o encontro desses dados, embora 54,9% dos casos não tenham apresentado
episódios de HDA
21,62,63
. Nesta casuística, 09 pacientes não apresentavam varizes do esôfago
e nenhum destes teve HDA.
A gastropatia congestiva portal na forma leve foi diagnosticada em 33 pacientes
(46,5%) e a intensa em 06 pacientes (8,5%), corroborando os dados de Cordeiro et al.
14
, em
1999, quando encontraram a GCP em 13 pacientes (38,2%), numa casuística de 37 pacientes,
sendo 11 deles cirróticos, e não somente esquistossomóticos.
Almeida
84
, em 1998, encontrou uma incidência para GCP em 30 pacientes
(81,0%) de sua casuística, entre leve e intensa, tendo esta última a maior freqüência (08
pacientes (51,0%)). Esse elevado valor, nesta última casuística, talvez possa ser explicado
pela inclusão de pacientes submetidos, anteriormente, ao tratamento de escleroterapia
endoscópica das varizes do esôfago, pois se sabe que a esclerose endoscópica das varizes do
esôfago é um fator que agrava a GCP
6,13
.
A metodologia da presente casuística incluiu no protocolo pacientes não
submetidos a nenhum tratamento para a HP, o que permite uma maior significância para os
achados. O número de casos desta casuística é bem maior que os de Almeida
84
e de Cordeiro
et al.
14
, o que reforça os resultados deste trabalho.
Ainda na classificação endoscópica da GCP, segundo a classificação de
McCormack et al.
6
, em 1985, nesta casuística foi diagnosticado com maior freqüência o
padrão tipo “mosaico”, em 14 pacientes (19,7%), quando na literatura se encontraram relatos
DISCUSSÃO
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
de 7,4%, 14,0% e 41,0% em pacientes cirróticos
13,79,80
, não sendo valores tão elevados quanto
os encontrados por Papazian et al.
78
, em 1986, quando em uma avaliação endoscópica de 100
pacientes cirróticos com HP, a GCP foi diagnosticada em 94 deles.
A gastropatia congestiva portal na EMHE, embora com freqüência semelhante à
dos cirróticos, parece ter menor gravidade, ou seja, menor número de formas graves. Nesta
casuística ocorreu em apenas 06 casos (8,5%). Os relatos de formas graves ocorrem
geralmente após esclerose ou ligadura elástica das varizes do esôfago, por via
endoscópica
6,84,88
. A pouca prevalência de forma intensa da GCP presente nesta casuística
impediu a análise da intensidade da GCP com outras variáveis, que era um dos objetivos deste
trabalho. Possivelmente, a mucosa gástrica dos pacientes esquistossomóticos, pelo melhor
estado funcional hepático da doença, têm um maior poder regenerativo e uma melhor
resposta, apesar de a intensidade de HP ou da congestão ser semelhante à da cirrose.
A gastrite foi diagnosticada em 59 pacientes (83,1%), sendo enantematosa em 32
pacientes (45,1%) e erosiva em 27 pacientes (38,0%). Houve maior número de pacientes com
diagnóstico endoscópico de gastrite do que de GCP.
6.3 Histopatologia Gástrica
O estudo histopatológico da mucosa gástrica, avaliando a presença de ectasia
capilar, edema e hiperemia, sem infiltrado inflamatório, diagnosticou a GCP em 20 pacientes
(28,2%), havendo uma baixa associação com os aspectos endoscópicos, fato este também
verificado por outros autores
13,14,79,81,84
.
Os patologistas têm dificuldade com a histopatologia convencional no diagnóstico
da GCP, pela alta prevalência de gastrite, o que leva poucos a suspeitarem dessa afecção
13
.
Também contribui para essa discordância o tamanho dos fragmentos retirados com a pinça de
biópsia convencional. Quando é utilizada a alça diatérmica, os fragmentos maiores permitem
DISCUSSÃO
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
melhor esclarecimento quanto à ocorrência da ectasia capilar, como dado relevante para o
diagnóstico histopatológico da GCP. Assim procedendo-se, observa-se uma associação dos
dados encoscópicos e histopatológicos em 75% dos casos
12
.
Em 07 pacientes (9,9%) observou-se a GCP associada a gastrite crônica. 04 desses
pacientes (57,1%) tinham infecção concomitante por Helicobacter pylori. Muitas vezes,
nesses casos de associação, fica difícil estabelecer o diagnóstico, pelo mascaramento dos
vasos capilares pelo infiltrado leucocitário
86
. De um lado, os endoscopistas podem
“supervalorizar” o diagnóstico da GCP, ficando sugestionados pelo achado de varizes do
esôfago. De outro lado, na histopatologia, muitas vezes o diagnóstico da GCP fica mascarado
pela infecção do Helicobacter pylori, levando à baixa associação entre os achados
endoscópicos e os histopatológicos. Possivelmente, o tratamento da infecção pelo
Helicobacter pylori em muitos pacientes com EMHE e a repetição da EDA meses após
poderão diagnosticar a GCP antes não percebida.
O maior número de pacientes com diagnóstico histopatológico de gastrite crônica
(39 pacientes (54,9%)), que também foi encontrado em outros trabalhos (44,1% e 48,3%,
respectivamente
14,88
), em relação ao de GCP, provavelmente se deveu à alta freqüência de
Helicobacter pylori encontrada nos países em desenvolvimento, local onde foi realizado este
trabalho.
6.4 Medidas de Associação entre Gastropatia Congestiva Portal e Varizes do Esôfago
Nesta casuística de 71 pacientes, a EDA realizada diagnosticou GCP em 39
pacientes (55,0%), entre leve e intensa. Aplicando-se os testes do Qui-Quadrado e Exato de
Fisher, não se encontrou associação com significância estatística com o grau das varizes do
esôfago, a cor e a presença dos sinais vermelhos na superfície.
DISCUSSÃO
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Associação entre essas variáveis era admitida porque há evidências, na literatura,
de haver maior freqüência de HDA naqueles pacientes que exibem varizes de grosso calibre,
azuladas e com sinais vermelhos
14,21,63
. McCormack et al.
6
, em 1985, também não
encontraram associação entre presença ou intensidade da GCP e a doença hepática avaliada
através da classificação de Child. Outros autores também não encontraram associação entre
GCP e grau das varizes do esôfago
15
.
6.5 Medidas de Associação entre Gastropatia Congestiva Portal pela Endoscopia,
Histopatologia, Fibrose Periportal e Sinais Preditivos para Hipertensão Porta pela
Ultra-Sonografia
Não houve, também, concordância entre a intensidade da GCP (ou mesmo a
simples presença da GCP diagnosticada pela EDA) e a GCP definida pela histopatologia.
Igual resultado de discordância foi visto em relação à FPP, tanto em relação ao grau como ao
padrão. Domingues et al.
21
, em 1993, encontraram associação entre o grau de FPP e o grau de
varizes do esôfago, e entre o grau de varizes do esôfago e a freqüência de HDA. Por isso,
esperava-se haver essa associação com a GCP, pelo menos diagnosticada na EDA.
A fibrose periportal é a lesão hepática principal da EMHE, que vai desencadear a
HP, a qual tem como manifestações clínicas as varizes do esôfago e a GCP, avaliados pela
EDA, e o aumento dos diâmetros das VP, VE e BAÇO L, avaliados pela USG.
A não-associação entre a GCP e o tamanho das varizes do esôfago e entre a GCP
e a presença de HDA sugere que o fator determinante do desenvolvimento da GCP não seja
apenas a elevação da pressão porta. O desencadeamento ou não da GCP ocorre
diferentemente em cada paciente, pois depende da rede de circulação colateral que vai alterar
as características do fluxo sangüíneo local na mucosa e submucosa gástricas. Algumas
colaterais, como a VU, a VER e as VRP são consideradas descompressivas e tendem a
DISCUSSÃO
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
diminuir a pressão porta e a congestão local. Outras, como as VGC, poderiam elevar a
congestão gástrica e, portanto, piorar a GCP.
Nesta casuística, ocorreram 18 casos (25,3%) de colaterais tipo
“descompressivas” (VU, VER e VRP) e 16 casos (22,5%) de VGC. Essas redes de colaterais
visíveis à USG, e talvez muitas outras pequenas colaterais ainda inacessíveis aos meios
diagnósticos disponíveis, talvez sejam a explicação para a não-confirmação de nossa hipótese
de trabalho. O organismo humano é sábio nos seus mecanismos de defesa a muitas agressões
sofridas.
6.6 Medidas de Associação entre Hemorragia Digestiva, Aspectos das Varizes do Esôfago,
Gastropatia Congestiva Portal pela Endoscopia, Histopatologia e Ultra-Sonografia
Houve associação estatisticamente significante apenas nas variáveis varizes do
esôfago e presença dos sinais vermelhos com HDA, reiterando os dados descritos na
literatura
14,21,62,63
. Não houve associação entre presença de HDA e os dados da GCP pela
endoscopia, histopatologia, da gastrite e da FPP, grau e padrão. O mesmo raciocínio feito no
parágrafo anterior pode ser empregado para esses achados.
Os resultados da presente casuística de 71 pacientes esquistossomóticos com HP
em grau acentuado, exibindo varizes do esôfago de médio e grosso calibres em 77,5% dos
casos, varizes gástricas em 53,5% e circulação colateral em 46,5%, mostram que a GCP
ocorreu apenas em 39 casos (55,0%), sendo de grau leve na maioria (33 casos (46,5%)).
Apenas 06 casos (8,5%) apresentaram a forma intensa, com risco de sangramento pelo
estômago. Essa é a história natural da doença. O sangramento gástrico pela GCP, na EMHE,
DISCUSSÃO
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
somente passa a ser preocupante após tratamento endoscópico quando aumenta o risco para
25,0% ou 30,0%, como descrito na literatura
84
.
Assim, a GCP no paciente com EMHE, que não foi submetido a tratamento
cirúrgico nem endoscópico, é de pouca gravidade e não tem associação com a intensidade da
fibrose hepática, nem com os sinais endoscópicos e ultra-sonográficos da HP.
DISCUSSÃO
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Capítulo 7 CONCLUSÃO
Nas condições de trabalho em que foi realizada a presente pesquisa, conclui-se,
com limite de confiabilidade superior a 95%, que, em portadores de esquistossomose
mansônica na forma hepato-esplênica:
1º- a ocorrência de gastrite pela endoscopia digestiva alta e pela histopatologia é
superior à da gastropatia congestiva portal;
2º- não há associação da gastropatia congestiva portal pela endoscopia digestiva alta:
? com os sinais preditivos de sangramento digestivo das varizes do
esôfago;
? com a gastropatia congestiva portal pela histopatologia; e
? com a fibrose periportal e os sinais preditivos ultra-sonográficos de
hipertensão porta.
3º- há associação entre a presença de hemorragia digestiva alta e o grau das varizes
do esôfago e os sinais vermelhos nelas presentes.
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Capítulo 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Professor Titular]. Recife: Faculdade de Medicina da Universidade do Recife; 1960.
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esquistossomose mansônica. [Tese Professor Titular]. Recife: Faculdade de Medicina do
Recife; 1965.
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editores. Gastroenterologia Clínica. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1993.
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5. Lacerda CM. Esplenectomia e ligadura da veia gástrica esquerda na esquistossomose
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[Tese Professor Titular]. Recife: Faculdade de Ciências Médicas de Pernambuco; 1997.
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Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
Capítulo 9 ANEXOS
ANEXO 1 – FICHA DE AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL
Nome____________________________________Registro_____________Data______
Idade_____Sexo___Profissão___________Estado Civil____Data nascim.___________
Naturalidade___________________Procedência____________________
Grau de Instrução: analfabeto ___ 1º grau ___ 2º grau ___ superior ___
Cor: branca ___ morena clara ___ morena escura ___ preta ___
Antecedentes :
Banhos de rio N__ S__ Último contato há _____ anos Até atualmente ________ Ttº prévio para esquis
N ___ S ___ Quando: há _______________________anos
HDA N ____ S ____ Quantos episódios: _____ Quando: há ______________anos
Hemotransfusão N ____ S _____ Quantas: _____ Quando: há ____________anos
Passado de icterícia N ___ S ___ Alcoolismo N ___S ___ Volume ____________ Medicações
injetáveis N ___ S ___ Drogas ilícitas VO: N___S___ IV: N ___ S ___ Cirurgias para hipertensão
porta N ___ S ___ Quando: ________________________
Queixas cardiovasculares_________________Queixas urinárias____________
Antecedentes familiares: casos de HDA N ___ S ___ casos de esplenomegalia
N ___ S____ casos com esplenectomia N ___ S ___
Outras observações______________________________________________________
Exame Físico :
Peso_________Altura_______Anemia________Edema_________
Icterícia___________Estado nutricional__________________
Ascite______________Perímetro abdominal_____________
Ginecomastia_________________Aranhas vasculares____________
Eritema palmar_______________Circulação colateral______________
Fígado_______cm abaixo do RCD __________cm abaixo do AX
Baço_________cm abaixo do RCE
ACV_____________________________________________________
AR_______________________________________________________
Exames Laboratoriais :
Ht____________Hb___________Hm_______________
Leucócitos_____________
B/S__________E/B_________Lt/La_________M______
Plaquetas______________TP/AE____________INR________
Glicemia_________Uréia___________Creatinina___________
AST________ALT________BT_______BD/BI____________
Fosfatase alcalina________________ G-GT_______________
PT_________ALBUMINA__________G-Globulina_______
HBsAG_______Anti-HBc total________Anti_HcV_______
P. Fezes (Hoffman)___________________
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
ANEXO 2 – FICHA DE AVALIAÇÃO ULTRA-SONOGRÁFICA
Nome______________________________________________________________
Idade______________Data________________Registro_____________
Peso__________ Altura____________
Fibrose periportal_______/_________/__________
Grau I_______Grau II________Grau III________
Tamanho do fígado - lobo esquerdo
longitudinal______Ântero-posterior_________
- lobo direito
LAA______LHC_________
Irregularidade da superfície hepática
ausente____leve_____grosseira_____lobulada___
Padrão
A___B____C____D____E ____ F ____
Diâmetro da veia porta____________parede_________
Diâmetro da veia Esplênica__________
Vasos Colaterais
ausentes____ presentes
V. gástrica esquerda_____
V. gástrica curta________
V. umbilical___________
V. esplenorrenal_________
Baço medidas
longitudinal___________
transversal____________
abaixo do RCE_________
Ascite
presente__________ausente____________
Vesícula Biliar
paredes espessadas N ___ S ___ cálculos N ___ S ___
Outros
________________________________________________
ANEXOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
ANEXO 3– FICHA DE AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA
Nome______________________________________________________________
Idade______________Data________________Registro_____________
Esôfago - Varizes :
Calibre F1_____F2____F3_____ Cor Az_____Br______
Localização Li______Lm______Ls________
Sinais de “Cor Vermelha” Ausente________
Mancha em “Vergão Vermelho”____
Mancha de “Cor Cereja”_____
Mancha Hematocística_______
Rubor Difuso_____
vergão vermelho
=vênulas dilatadas de orientação longitudinal, marcas de açoite
cor cereja
=manchas averm., arredondadas, geralmente múltiplas
mancha hematocística
=maiores, geralm.únicas e localizadas em F3, bolha de sangue
rubor difuso
=áreas difus
am.avermelhadas em determinado ponto da variz, sem
depressões ou elevações
Estômago - Gastropatia Congestiva Portal
Leve aparência em “mosaico”ou “pele de cobra”_________
presença de eritema nas pregas gástricas___________
hiperemia difusa_________
Severa
sangramento difuso________ AUSENTE________
sufusões hemorrágicas________
Varizes Gástricas
Tipo 1____ (extensão inferior das varizes esofágicas)
Tipo 2____ (localizadas no fórnix) e _____ F1__F2__F3__ AUSENTE ____
Gastrite – Enantematosa_________________ Local ______________________
Erosiva_______________________Local ______________________
UG - local ______________________________ Sakita _____________________
Duodeno
Duodenite: Enantematosa__________Erosiva_______________________
UD – local__________________Sakita______________
Varizes ______________
ANEXOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
ANEXO 4 – FICHA DE AVALIAÇÃO HISTOPATOLÓGICA
Nome______________________________________________________________
Idade______________Data________________Registro_____________
Nº da Lâmina_________________
Infiltrado inflamatório polinuclear___________________________
Infiltrado inflamatório mononuclear__________________________
Edema_________________________________________________
Hiperemia______________________________________________
Ectasia capilar___________________________________________
Hemorragia subepitelial___________________________________
Erosão do epitélio foveolar_________________________________
Hiperplasia epitelial reativa________________________________
Folículo linfóide_________________________________________
Granuloma esquistossomótico______________________________
Metaplasia intestinal______________________________________
Helicobacter pylori_______________________________________
ANEXOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
ANEXO 5 – DISTRIBUIÇÃO DEMOGRÁFICA E IDENTIFICAÇÃO
Nº
NOME
REGISTRO
IDADE
SEXO
NATURALIDADE
PROCEDÊNCIA
1
MHM
11142524
42
F
BOM JARDIM
BOM JARDIM
2
SGSF
12564538
78
M
MORENO
RECIFE
3
IBS
10099072
48
F
RIO FORMOSO
JABOTAO
4
GGS
1161
4540
42
M
VIT STO ANTAO
GLORIA GOITA
5
MPS
12706421
45
F
SERRA TALHADA
RECIFE
6
ALC
13317950
70
M
PAULISTA
PAULISTA
7
SHG
13439842
47
M
PARAIBA
TIMBAUBA/REC
8
MJCO
10178045
53
F
VICENCIA
VICENCIA
9
SVS
11871844
49
F
VIT STO ANTAO
VIT STO ANTAO
10
MAS
11430830
62
F
PAULISTA
PAULISTA
11
MJFN
13362920
37
F
GOIANA
OLINDA
12
SMC
12061960
55
F
PARAIBA
RECIFE
13
SFC
13315043
49
M
ITAMBE
ITAMBE
14
CMC
12943067
31
F
ALIANÇA ITAMBE
RECIFE
15
MFFS
13546975
37
F
QUIPAPA ESCADA
RECIFE
16
MSC
12879946
64
F
C
ONSOLO
LIMOEIRO
17
PPM
10113032
61
F
BOM JARDIM
NAZARÉ DA MATA
18
MMA
12699379
21
M
BOM JARDIM
BOM JARDIM
19
MLX
12972954
53
F
RECIFE
TIJIPIO/RECIFE
20
MNS
12006411
62
F
PAUDALHO
CAMARAGIBE
21
AMS
12249063
47
F
GRAVATA
GRAVATA
22
IGR
12835680
47
F
VI
T STO ANTÃO
VIT STO ANTÃO
23
CSN
13571465
35
M
LIMOEIRO
CARPINA
24
JMC
14015833
78
F
SÃO VICENTE FERRE
RECIFE
25
SBSF
14055100
37
M
SÃO LOURENÇO DA MATA
SÃO LOURENÇO DA MATA
26
JIS
12409400
55
M
BOM JARDIM
CARPINA
27
JPS
12877986
59
M
CARPINA
ITAMBÉ
28
MDS
14155597
63
F
ALIANÇA
NAZARE DA MATA
29
MJS
14062130
33
F
VIT STO ANTÃO
VIT STO ANTÃO
30
ACC
1287848
38
M
VIT STO ANTÃO
VIT STO ANTÃO
31
MFC
14126373
20
M
RECIFE
RECIFE
32
ABL
14030360
69
M
JABOATÃO
JABOATÃO
33
JMS
13559953
29
F
ALIANÇA
RECIFE
34
SFS
13674213
50
M
BOM CONSELHO
OLINDA
35
DMF
14064010
46
F
RIO FORMOSO
RIO FORMOSO
36
JGRS
14260935
44
M
PILÕES
VIT STO ANTÃO
37
RSC
13442525
66
F
CARPINA
CARPINA
38
IMS
13990859
76
F
BOM JARDIM
SÃO LOUR MATA
39
MFC
14321276
19
F
MACHADO
SÃO VIC
FERRER
40
MLO
13191840
48
F
CARPINA
RECIFE
41
MMV
14953671
20
F
LIMOEIRO
LIMOEIRO
42
VFS
14891676
20
M
PALMARES
PALMARES
43
JJS
13757488
47
M
AGUA PRETA
AGUA PRETA
44
LJV
14625135
44
M
CARPINA
NAZARÉ MATA
45
JEPS
14904824
55
F
PALMEIRA DOS ÍNDIOS
REC
IFE
46
JLS
14915923
34
M
BOM CONSELHO
BOM CONSELHO
47
AGS
14904999
65
M
JABOTÃO
JABOTÃO
48
MUS
14893890
50
F
GRAVATÁ
TRACUNHAÉM
49
IACF
14698809
43
M
IPOJUCA
IPOJUCA
50
MMS
14948830
74
F
PALMARES
ESCADA
51
CPS
14965157
43
M
PONTES DE CARVALHO
RECIFE
52
JRSF
16633291
44
M
PALMARES
RECIFE
53
GFS
1676950
68
F
PRIMAVERA
CARPINA
54
IVS
10164567
64
F
MORENO
JABOTÃO
55
JFT
16749540
57
M
LAGOA DE ITAENGA
CAMARAGIBE
56
QMBS
12201192
32
F
XEXEU
XEXEU
57
RMS
10128218
56
F
SÃO BENTO DO UNA
CARPINA
58
SG
10
174295
54
F
NAZARÉ DA MATA
NAZARÉ DA MATA
59
MCFO
17006495
52
F
MORENO
GAMALEIRA
60
MJG
16849103
51
F
PAUDALHO
PAUDALHO
61
IMC
13050708
63
F
PARAIBA
MACHADO
62
JGS
17022830
35
M
MORENO
MORENO
63
ERO
17022830
34
M
TORRE/RECIFE
RECIFE
64
VMF
17050958
6
5
F
RIBEIRÃO
JABOTÃO
65
ZMF
17068067
62
F
MACHADO
ABREU E LIMA
66
SJS
17054287
54
M
CABO
JABOTÃO
67
JFS
15891947
70
F
LIMOEIRO
LIMOEIRO
68
MAS
14848908
57
M
BREJÃO GARANHUNS
RECIFE
69
JCBA
17122576
40
M
VICÊNCIA
RECIFE
70
MCCF
17080261
67
F
AGUÁ PRE
TA
CAVALHEIRO
71
CMCC
15256290
66
F
PAUDALHO
RECIFE
ANEXOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
ANEXO 6 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Em 2 vias por cada participante-voluntário (a) da pesquisa e pelo responsável).
Resolução nº 196/96 – IV, do Conselho Nacional de Saúde.
Eu _____________________________________________________________
tendo sido convidado(a) a participar como voluntário(a) do estudo sobre gastropatia
congestiva portal na esquistossomose mansônica, recebi da Dra. Heloisa Soares Dias,
responsável por sua execução, as seguintes informações que me fizeram entender sem
dificuldades e sem dúvidas os seguintes aspectos:
1) Que o estudo se destina a uma pesquisa sobre a gastropatia congestiva portal e fibrose
periportal na esquistossomose (lesões no estômago e no fígado provocados pelo verme).
2) Que a importância deste estudo é a de melhor entender a causa da gastropatia congestiva
portal na esquistossomose, responsável por quadro clínico de hemorragia digestiva.
3) Que os resultados que se deseja alcançar são os seguintes: saber as características da
gastropatia congestiva portal, através da endoscopia digestiva alta e relacioná-las com os
dados da ultra-sonografia.
4) Esta pesquisa poderá ou não trazer benefícios a minha pessoa no momento e, no entanto,
ajudará futuros pacientes com gastropatia congestiva portal e fibrose periportal na
esquistossomose, que poderão ser mais bem diagnosticados e tratados, inclusive
preventivamente.
5) Que este estudo começará em janeiro de 2007 e terminará em dezembro 2007.
6) Que este estudo será feito da seguinte maneira: avaliação clínica e laboratorial, com
preenchimento de ficha. Realização de exames de ultra-sonografia e endoscopia digestiva alta
mais biópsia do estômago e duodeno para estudo anatomopatológico, sempre pelos mesmos
profissionais, qualificados para tais procedimentos. Além disso, serão realizadas consultas
para acompanhamento evolutivo.
7) Que eu participarei das realizações desses exames, sem nenhum dano à minha saúde física
e mental, e esses exames são necessários para a correto tratamento da minha doença.
8) Que eu contarei com a assistência da Dra. Heloisa Soares Dias, sendo a responsável pela
pesquisa. FONE = 3227.1465.
9) Que os benefícios que deverei esperar com a minha participação, mesmo que não
diretamente, são: descrição detalhada da gastropatia congestiva portal e fibrose periportal,
correlacionando-as com a hemorragia digestiva alta e, conseqüentemente, uma melhor
compreensão das alterações e sua importância na esquistossomose.
10) Que, sempre que eu desejar, serão fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas
do estudo.
11) Que eu poderei, a qualquer momento, recusar-me a continuar participando do estudo e,
também, poderei retirar meu consentimento, sem que isso me traga qualquer prejuízo ou
penalidade.
12) Que as informações conseguidas através de minha participação não permitirão
identificação da minha pessoa, exceto aos responsáveis pelo estudo, e que a divulgação das
mencionadas informações só será feita entre os profissionais estudiosos do assunto.
Finalmente, tendo eu compreendido perfeitamente tudo o que me foi informado sobre a
minha participação no mencionado estudo e estando consciente dos meus direitos, das minhas
responsabilidades, dos benéficos que a minha participação implicam, concordo em dele
participar e para isso eu DOU O MEU CONSENTIMENTO, SEM QUE PARA ISSO EU
TENHA SIDO FORÇADO OU OBRIGADO.
ANEXOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
ENDEREÇO DO(A) PARTICIPANTE VOLUNTÁRIO(A)
Domicílio _______________________________________________________
Bloco _________Complemento __________________Bairro ______________
CEP _________________Cidade _______________Estado _______________
Fone ___________________ _______________________
Endereço do responsável pela pesquisa:
Instituição: HOSPITAL DAS CLÍNICAS – UFPE
Endereço: AV. PROFº RÊGO S/N. CDU, BLOCO F, 4º ANDAR.
Telefone para contato: 21263725 / 21263524 / 21268534
ATENÇÃO: Para informar ocorrências irregulares ou danosas, dirija-se ao Comitê de Ética
em Pesquisa da UFPE.
Centro de Ciências da Saúde, 3º andar - UFPE – CDU – Recife – PE.
fone: 2126.8538
_______________________________________________________________
Assinatura ou impressão datiloscópica do(a) voluntário(a) ou do
responsável legal (rubricar as demais páginas)
_______________________________________________________________
Assinatura do responsável pelo estudo (rubricar as demais páginas)
_______________________________________________________________
Testemunha 1
_______________________________________________________________
Testemunha 2
ANEXOS
Dias HS. Estudo da mucosa gástrica na esquistossomose mansônica na forma hepato-esplênica
ANEXOS
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