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SILVIO MUSMAN
AVALIAÇÃO DE MODELO DE PREDIÇÃO PARA APNÉIA DO SONO EM
PACIENTES SUBMETIDOS A POLISSONOGRAFIA
BELO HORIZONTE
2008
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SILVIO MUSMAN
AVALIAÇÃO DE MODELO DE PREDIÇÃO PARA APNÉIA DO SONO EM
PACIENTES SUBMETIDOS A POLISSONOGRAFIA
Dissertação apresentada ao curso de pós
graduação em Clínica Médica – nível
mestrado, Faculdade de Medicina – UFMG.
Orientadora: Profa. Sandhi Maria Barreto
Co-orientadora: Profa. Valéria Maria de
Azeredo Passos
BELO HORIZONTE
2008
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Musman, Silvio.
M985a Avaliação de modelo de predição para apnéia do sono em pacientes
submetidos a polissonografia [manuscrito]. / Silvio Musman. - - Belo
Horizonte: 2008.
100f.: il.
Orientadora: Sandhi Maria Barreto.
Co-orientadora: Valéria Maria de Azeredo Passos.
Área de concentração: Clínica Médica.
Linha de pesquisa: Doenças crônico-degenerativas em adultos e idosos.
Dissertação (mestrado): Universidade Federal de Minas Gerais,
Faculdade de Medicina.
1. Síndromes da Apnéia do Sono /diagnóstico. 2. Síndromes da Apnéia
do Sono /epidemiologia. 3. Polissonografia. 4. Distúrbios do Sono por
Sonolência Excessiva. 5. Dissertações acadêmicas. I.Barreto, Sandhi
Maria. II. Passos, Valéria Maria de Azeredo. III. Universidade Federal de
Minas Gerais, Faculdade de Medicina. IV. Título.
NLM :
WF 143
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Reitor
Ronaldo Tadeu Pena
Vice-Reitora
Heloisa Maria Murgel Starling
Pró-Reitor de Pesquisa
Prof. Carlos Alberto Pereira Tavares
Pró-Reitor de Pós-Graduação
Prof. Jaime Arturo Ramirez
FACULDADE DE MEDICINA
Diretor
Prof. Francisco José Penna
Vice-Diretor
Prof. Tarcizo Afonso Nunes
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica
Prof. Carlos Faria Amaral
Sub-Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica
Prof
a
. Maria da Consolação Vieira Moreira
COLEGIADO
Representação Docente
Prof. Antônio Carlos Martins Guedes
Prof. Marcus Vinicius de Melo Andrade
Prof. Nilton Alves de Rezende
Prof
a
. Suely Meireles Rezende
Representação Discente
Elizabete Rosária de Miranda
Esta dissertação é dedicada a minha esposa
Adriana (Lalá) e a meus filhos Sofia e Thomaz,
a quem eu me desculpo pelas horas de convívio
“roubadas”
Meus sinceros e profundos agradecimentos
Às profas. Sandhi Barreto e Valéria Passos, minhas orientadoras, pela doação, paciência,
disponibilidade e compreensão das dificuldades.
A Izabella Barreto, aluna de iniciação científica, meu braço direito na execução deste
trabalho, que em diversos momentos, de aluna se tornou professora.
Aos meus pais, Judith e Armando, pelo esforço em me proporcionar a melhor formação que
lhes foi possível. Hoje como pai, esta compreensão é bem mais clara.
A todas as técnicas de polissonografia da Pulmonar, que literalmente puseram “a mão na
massa” para que este trabalho acontecesse.
A todos demais colaboradores da Pulmonar pela ajuda na execução da coleta dos dados.
Aos colegas Dra.Lia Rita A. Bittencourt, Dr.Eliazor Campos Caixeta e Dr.Fábio Lopes Rocha
pela contribuição na sugestão dos itens adicionais à escala de Epworth.
À profa. Silvana Spíndola, pela contribuição dada através da relatoria desta dissertação.
RESUMO
Conhecer e entender melhor os mistérios do sono tem atraído o interesse de pesquisadores há
muitos anos. Entretanto, somente nos últimos quarenta anos estes conhecimentos avançaram
de forma significativa.
Os distúrbios do sono, quando sintomáticos, causam repercussões que geralmente se
manifestam durante o dia, principalmente através de sonolência excessiva e alterações neuro-
cognitivas, comprometendo o funcionamento diurno e expondo seus portadores a risco de
acidentes. Além disto, sabemos que os distúrbios respiratórios do sono (DRS) estão também
associados a risco aumentado para o desenvolvimento de desfechos cardiovasculares.
A apnéia/hipopnéia do sono (AHS) é o representante mais freqüente dos DRS, acometendo
cerca de 2 a 4% da população geral adulta, podendo chegar a mais de 50% após suspeita
baseada em dados clínicos. Seu diagnóstico e estadiamento depende da realização da
polissonografia de noite inteira (padrão-ouro), exame tecnicamente difícil e de limitado
acesso à grande maioria da população.
A associação de apnéia/hiponéia do sono e sonolência excessiva caracteriza a síndrome da
apnéia/hipopnéia do sono.
A medida da sonolência excessiva pode ser feita através de métodos objetivos ou subjetivos.
No primeiro caso, o principal exame é o Teste das Múltiplas Latências do Sono, que a
exemplo da polissonografia, também apresenta dificuldade técnica e pouca disponibilidade. A
escala de sonolência de Epworth é um instrumento que busca medir a sonolência excessiva
subjetiva, muito utilizado por sua simplicidade e baixo custo, porém ainda não validado no
Brasil.
Nosso estudo teve como objetivo geral desenvolver um modelo de predição para
apnéia/hipopnéia do sono em pacientes encaminhados para realizar polissonografia, e como
objetivos específicos, descrever as características clínicas desta população e seus aspectos
quanto a sonolência, insônia e qualidade de vida. Além destes, objetivamos também medir a
confiabilidade da escala de Epworth através de teste e re-teste e seu valor na predição para
apnéia/hipopnéia do sono.
Durante um período de quatro meses, 323 pacientes foram estudados, sendo 59,1% homens. A
mediana da idade foi 34,7 anos e o IMC médio de 29,5 (+ 6,6) Kg/m
2
. A prevalência de AHS
foi de 71,2%; 81,2% nos homens e 56,8% nas mulheres. Não houve diferença estatística na
pontuação da escala de Epworth entre os grupos com e sem AHS. À regressão logística, as
variáveis associadas à AHS leve, moderada ou grave foram idade, IMC, circunferência do
pescoço e apnéia testemunhada. Para AHS grave estas variáveis apresentaram OR (IC95%) de
1,10 (1,06 a 1,15), 7,01 (2,82 a 17,41), 1,53 (1,35 a 1,75) e 1,15 (1,06 a 1,26),
respectivamente. As variáveis preditoras do índice de apnéia/hipopnéia, à regressão linear,
foram idade, IMC, circunferência do pescoço, apnéia testemunhada (associações positivas) e
rinite alérgica (associação negativa), com um R
2
de 39%.
O intervalo médio entre o teste e re-teste da escala de Epworth foi de 24,0 dias, sendo que as
medianas da sua pontuação total foram, respectivamente, 10 e 10 e as médias (e desvios
padrões) foram 10,58 (+ 4,87) e 10,02 (+ 4,95). O coeficiente de Spearman foi de 0,7133 (boa
correlação). A consistência interna medida pelo alfa (α) de Cronbach foi de 0,7807 (boa).
Concluímos, que uma suspeita prévia, por dados clínicos e antropométricos, aumenta a
possibilidade de identificação de AHS pela polissonografia. Já a sonolência excessiva medida
pela escala de Epworth não foi útil na predição de casos. O modelo linear com preditores
unicamente clínicos explicou cerca de 39% da variância do log IAH e é útil para otimizar a
indicação da polissonografia no diagnóstico da AHS.
A versão traduzida da escala de Epworth para o português brasileiro apresentou boa
consistência interna (correlação entre os itens) e satisfatória confiabilidade (reprodutibilidade
e estabilidade quando respondida em dois momentos separados no tempo).
Apesar de não ter sido feita a validação da escala de Epworth, os achados sugerem que a
versão traduzida apresenta satisfatória reprodutibilidade na população do estudo.
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO.………………………………………………………………… 09
1.1- CICLO VIGÍLIA-SONO.…………………………………………………………. 10
1.2- ESTÁGIOS DO SONO............................................................................................ 11
1.3- FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA DO SONO............................................................ 14
2- OS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO................................................... 15
2.1- DEFINIÇÕES DE EVENTOS RESPIRATÓRIOS DURANTE O SONO............... 16
2.2- EPIDEMILOGIA DOS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO................... 16
2.3- FATORES DE RISCO PARA A SÍNDROME DA APNÉIA/HIPOPNÉIA DO
SONO OBSTRUTIVA (SAHSO)............................................................................. 18
2.4- FISIOPATOLOGIA DOS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO.............. 19
2.5- CONSEQÜÊNCIAS DA APNÉIA/HIPONÉIA DO SONO..................................... 21
3- SONOLÊNCIA DIURNA EXCESSIVA.................................................................. 25
3.1- ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH........................................................ 28
4- DIAGNÓSTICO DOS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO.................... 28
4.1- POLISSONOGRAFIA............................................................................................... 29
4.2- MODELOS DIAGNÓSTICOS SEM POLISSONOGRAFIA.................................. 32
5- OBJETIVOS.............................................................................................................. 34
5.1- OBJETIVO GERAL.................................................................................................. 34
5.2- OBJETIVOS ESPECÍFICOS.................................................................................... 34
6- METODOLOGIA...................................................................................................... 35
6.1- DESENHO DO ESTUDO......................................................................................... 35
6.2- POPULAÇÃO E LOCAL DO ESTUDO.................................................................. 35
6.3- ASPECTOS ÉTICOS................................................................................................ 36
6.4- INSTRUMENTOS DE INVESTIGAÇÃO................................................................ 36
6.4.1 QUESTIONÁRIO GERAL....................................................................................... 36
6.4.2 ESCALA DE EPWORTH......................................................................................... 36
6.4.3 ESCALA DE ATHENS............................................................................................. 37
6.4.4 GHQ-12 (GENERAL HEALTH QUESTIONNAIRE)............................................. 38
6.4.5 SF-12 (SHORT FORM-12)....................................................................................... 39
6.5- DADOS OBJETIVOS............................................................................................... 39
6.6- POLISSONOGRAFIA............................................................................................... 41
6.7- DEFINIÇÃO DOS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS RELACIONADOS AO
SONO.........................................................................................................................
42
6.8- TESTE DE CONFIABILIDADE DA ESCALA DE SONOLÊNCIA DE
EPWORTH................................................................................................................ 43
7- ENTRADA DE DADOS E ANÁLISE...................................................................... 43
8- RESULTADOS......................................................................................................... 46
9- DISCUSSÃO............................................................................................................. 67
10- CONCLUSÕES......................................................................................................... 75
11- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................... 76
12- ANEXOS................................................................................................................... 83
9
1- INTRODUÇÃO
O interesse da humanidade pelo sono, sonhos e seus aspectos remonta à época das
civilizações antigas. A Bíblia contém algumas alusões ao sono e aos sonhos, porém,
geralmente de forma mística. A primeira abordagem sistemática e com finalidade científica
foi feita na antiga Grécia por Sócrates, Platão e Aristóteles, tendo este último escrito o famoso
livro Sobre o Sono, conhecido pelo nome latino que lhe deram os tradutores, De Somno. A
melhor contribuição de Aristóteles nesse campo foi ter chegado à conclusão de que os sonhos
não são místicos nem míticos, mas fenômenos naturais, em estreita relação com os
acontecimentos diários e que os demais animais também sonham.
A imobilidade em dada postura sempre chamou a atenção das pessoas como a característica
mais marcante do sono. Entretanto, enquanto dormimos nos movimentamos periodicamente
para aliviar a pressão da massa corpórea sobre a parte deste que fica para baixo. Contudo,
sabemos hoje que o período do sono apenas aparenta ser uma fase de “desligamento” do
mundo exterior ao longo do nosso ciclo cotidiano, sendo este rico e intenso em relação a
processos fisiológicos. Kleitman aventa, inclusive, a engenhosa e provavelmente correta
hipótese de que o estado basal é dormir e que despertamos para comer, procriar, protegermo-
nos e explorar o mundo (KLEITMAN, 1993). Segundo Claparéde, um dos fundadores da
psicologia clínica, o sono é um processo ativo (no que estava certo) que ocorre quando nos
desinteressamos pelo que ocorre no mundo ao nosso redor e o despertar do sono ocorre
porque “nos cansamos de dormir” (TIMO-IARIA, 2008).
Os antigos fisiologistas e neurologistas não dispunham de instrumentos que permitissem
avaliar o sono de forma mais precisa do que simplesmente observar o indivíduo. Considera-se
que a pesquisa experimental sobre o sono tenha se iniciado, em meados do século XIX, com
os trabalhos do fisiologista alemão Ernst Kohlschütter que decidiu medir a profundidade do
sono determinando o limiar de estímulos auditivos para despertar os dormentes (TIMO-
IARIA, 2008).
Foi a invenção da eletroencefalografia entre os anos 1920 e 1930 que sem dúvida mudou
radicalmente os estudos sobre o sono, suas manifestações e seus mecanismos. Com suas
pesquisas sobre as oscilações de potencial, em diversas regiões cerebrais, realizadas de 1924 a
1929, Berger descreveu o ritmo alfa, nome que se mantém até hoje, o ritmo beta, os fusos de
10
sono e as ondas delta, elementos que posteriormente foram utilizados para normatizar
sistemas de classificação das fases do sono. Em 1953, Kleitman e Aserinsky descrevem uma
fase do sono que se associa aos movimentos oculares rápidos, denominando-a sono REM
(“rapid eyes movement”). Por exclusão, o restante do sono passou a denominar-se sono não
REM (NREM) (TIMO-IARIA, 2008).
Reconhecida pela comunidade científica em 1960 como uma área da ciência, a cronobiologia,
que investiga as características temporais dos organismos vivos e ritmos biológicos
recorrentes em intervalos regulares, passa a estudar também o sono e define a existência de
um ciclo vigília-sono (HALBERG, 1969).
O período endógeno de um ritmo é, geralmente, diferente do ciclo ambiental a que está
sincronizado, podendo ser um pouco maior ou menor. Os ritmos com períodos em torno de
24horas, entre 20 e 28horas são denominados circadianos (cerca de um dia).
O ciclo vigília-sono é considerado uma adaptação do organismo ao ciclo dia-noite, persistindo
mesmo na ausência de informações temporais. A incorporação de ciclos ambientais concede
aos organismos a possibilidade de anteciparem mudanças ambientais. A persistência da
ritmicidade biológica é uma demonstração do caráter endógeno dos ritmos biológicos,
determinados por fatores e mecanismos internos aos organismos. Em 1729, De Mairan já
havia sugerido a possibilidade de uma determinação interna de ritmicidade biológica,
observando o movimento regular de abertura e fechamento das folhas de uma sensitiva,
Mimosa pudica, e verificou que o movimento persistia mesmo submetendo-a a condições
ambientais de ausência de luz (BENEDITO-SILVA, 2008).
1.1 – CICLO VIGÍLIA-SONO
Sabe-se que o componente circadiano do ciclo vigília-sono é gerado pelos núcleos supra-
quiasmáticos do hipotálamo, relógios biológicos descritos para várias espécies de mamíferos,
inclusive os humanos, atuando estes como verdadeiros marca-passos deste ciclo. Esta
oscilação já estaria presente durante a vida fetal, sendo alimentada por sinais maternos que
funcionariam como sincronizadores, dentre outros que o ser humano é exposto ao longo da
vida.
11
Em condições normais, o oscilador circadiano é adaptado às oscilações rítmicas do ambiente,
tais como horário de trabalho e lazer, sendo o ciclo claro-escuro o sincronizador mais potente
para a espécie humana. Existem, contudo, diferenças preferenciais entre os humanos, pelos
horários de vigília e de sono, além de diferenças quanto à necessidade de horas de sono, que
variam também segundo a idade.
Três tipos básicos podem ser definidos: 1) matutinos (10 a 12% da população), que acordam
espontaneamente cedo e preferem dormir mais cedo, têm as fases do ritmo endógeno
geralmente adiantadas com relação aos demais; 2) vespertinos (8 a 10% da população), são
aqueles que tendem a acordar tarde e dormir tarde, têm os picos máximos de seu ritmo
geralmente atrasados em relação aos demais e 3) indiferentes, são aqueles que não apresentam
padrão fixo de preferência para dormir ou acordar, tendo as fases de seus ritmos endógenos
intermediárias em relação aos matutinos e vespertinos.
Em relação à quantidade de horas de sono existem os pequenos dormidores (no máximo
6h30min de sono) e os grandes dormidores (no mínimo 8h30min de sono) que se diferenciam
também quanto à distribuição das fases de sono ao longo da noite. Os dois tipos (pequenos e
grandes dormidores) podem combinar-se quanto à matutinidade e vespertinidade
(BENEDITO-SILVA, 2008).
1.2 – ESTÁGIOS DO SONO
Os diversos estágios do sono se repetem ciclicamente ao longo da noite. A sistemática de
classificação das fases do sono pelo eletroencefalograma (EEG) mais utilizada foi
desenvolvida e publicada em 1968 como o Manual Padrão clássico (RECHTSCHAFFEN e
KALES, 1968).
O sono NREM é constituído por quatro estágios (quadro 1). O primeiro, ou estágio 1, que é
normalmente atingido no início do sono (de cinco a 15 minutos), caracteriza-se pelo
desaparecimento do ritmo alfa, atenuação da atividade elétrica cerebral, com ondas de menor
freqüência que no estado de vigília e presença de movimentos oculares lentos.
A transição do estágio 1 para o estágio 2 é caracterizada pelo aparecimento de ondas com
duração de 50 a 200milissegundos e com amplitude maior que 250microvolts (mV). No
estágio 2, ocorre sincronização da atividade elétrica cerebral e ocorrência de fusos do sono e
12
complexos K. Os fusos do sono são ondas que ocorrem em surtos de 0,5 a 1,5segundos (s),
com amplitude de cinco a 50mV e freqüência entre 11,5 a 14,5Hz. O complexo K consiste
numa seqüência de ondas, duas ou três, com morfologia aguda, duração maior do que meio
segundo e amplitude geralmente maior que 75mV, com projeção nas regiões centrais. O
terceiro e quarto estágios do sono, são conhecidos como estágio 3 e 4, sono de ondas lentas,
com amplitude superior a 75mV.
A hipotonia, que se acentua desde o início do sono, atinge seu máximo após 70 a 120minutos
(min), quando se inicia o sono REM (sono paradoxal ou desincronizado). O sono REM
também se caracteriza pela presença dos movimentos oculares rápidos. A arquitetura do sono,
que diz respeito às porcentagens dos diversos estágios do sono, assim se apresenta em
condições normais: estágio 1 (até 5%); estágio 2 (de 45 a 55%); estágio 3 (até 8%); estágio 4
(até 15%) e sono REM (de 20 a 25%). O primeiro período REM após o primeiro estágio 2 da
noite (latência de REM), ocorre, em média, após 90min (PINTO e DA SILVA, 2008).
O despertar breve ou microdespertar é caracterizado pela mudança súbita da freqüência do
EEG, com duração de três a 15s e deve ser precedido por no mínimo dez segundos de sono.
Quando superiores a 15s são considerados despertares completos, caracterizando o estágio 0
ou vigília.
Com o avançar da idade, importantes alterações ocorrem na estrutura do sono (quadro 2).
Talvez a mais característica seja um avanço de fase do ciclo circadiano normal. O resultado é
uma propensão para um início de sono mais cedo, acompanhado de um despertar também
mais cedo. Assim, pessoas idosas geralmente vão para a cama mais cedo e acordam mais
cedo. Outra alteração é uma redução no total de horas de sono: crianças pequenas dormem em
média 16 a 20horas por dia; adultos, sete a oito horas e pessoas acima de 60anos, 6 ½horas
diárias. O sono delta (estágios 3 e 4), o mais profundo e reparador, diminui com a idade
(WOLKOVE e cols, 2007).
13
quadro 1 - Características dos estágios do sono
Estágio Características
Vigília
Cérebro “alerta”
Músculos relativamente tensos
Sono Não REM
Estágio 1 Estágio de transição
Sono leve
Redução da atividade elétrica cerebral
Movimentos oculares lentos
Estágio 2 Relaxamento muscular
Diminuição da temperatura corpórea
Redução da freqüência cardíaca
“Fusos” no EEG
Complexos K no EEG
Estágios 3 e 4 Sono profundo
(sono de ondas lentas) Ondas cerebrais de alta voltagem e baixa freqüência
Sono restaurador
Sono REM
Movimentos oculares rápidos
Sonhos vívidos
Atividade cerebral aumentada
Freqüência cardíaca acelerada
Freqüência respiratória aumentada
Inibição ativa da musculatura voluntária
14
quadro 2 - Principais alterações do sono com o avançar da idade
Redução do tempo total de sono noturno
Aumento da latência de sono (conciliação)
Avanço de fase circadiana: dorme cedo, acorda cedo
Diminuição do sono de ondas lentas
Diminuição do sono REM
Redução do limiar para despertar
Fragmentação do sono, com múltiplos despertares
Aumento das “sonecas” diurnas
1.3- FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA DO SONO
Durante a vigília, a respiração é controlada pelos comandos ventilatórios voluntários (córtex
cerebral) e involuntários (metabólico) que respondem à hipoxemia, hipercapnia e acidose.
Durante o sono, ocorre a perda do controle voluntário e diminuição da resposta ventilatória do
controle metabólico, além de hipotonia dos músculos respiratórios (vias aéreas superiores,
intercostais e acessórios), levando a hipoventilação.
No início do sono, estágio 1, é comum observar-se padrão respiratório de aumento
(hiperventilação) e diminuição (hipoventilação) da amplitude da ventilação, acompanhada de
curtas apnéias centrais. Esse padrão ocorre em 40 a 80% dos indivíduos normais. Os períodos
de hiperventilação coincidem com a vigília e os de hipoventilação com o sono, durando em
média 10 a 20minutos e desaparecendo com o aprofundamento do sono (estágio 2 estável).
Durante os estágios 2, 3 e 4 do sono NREM a ventilação assume padrão mais regular em
termos de amplitude e freqüência. Ocorre um decréscimo de 13% a 15% no volume minuto
em relação à vigília. Esta diminuição é progressiva com o decorrer dos estágios e é
conseqüente a aumento da resistência das vias aéreas e maior dependência dos movimentos da
caixa torácica na ventilação.
No sono REM ocorre padrão errático e irregular caracterizado por súbitas oscilações da
freqüência e amplitude da ventilação, interrompidas por apnéias centrais de dez a 30s. Os
momentos de hiperventilação coincidem com os períodos de movimentos oculares rápidos. A
15
hipoventilação do sono REM é conseqüência da hipotonia muscular respiratória e aumento da
resistência das vias aéreas (ANDERSEN e BITTENCOURT, 2008).
2 – OS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO
Muito do que hoje sabemos a respeito dos distúrbios respiratórios do sono (DRS) foi
descoberto num passado muito recente, nos últimos 20anos. A primeira descrição de apnéia
do sono obstrutiva (ASO), salientando que o principal mecanismo fisiopatológico era a
oclusão intermitente das vias aéreas superiores, foi em 1965 (GASTAUT e cols., 1965).
Os DRS foram apresentados primeiramente a partir de observações clínicas de padrão
respiratório que hoje chamamos de respiração de Cheyne-Stokes, em homenagem aos
médicos que a descreveram. No final do século XIX, foram feitos também relatos de casos de
obesidade com sonolência excessiva muito parecidos com as descrições sobre garoto obeso no
Pickwick Papers (publicados pela primeira vez em 1835). Isto levou ao uso da expressão
“Síndrome de Pickwick” para descrever a combinação de obesidade e marcante sonolência
excessiva. Recentemente, porém, o termo síndrome de Pickwick adquiriu um significado mais
estreito, restringindo-se aos indivíduos obesos que possuem também hipoventilação alveolar
durante a vigília (PACK, 2006).
No princípio de 1960, estudos fisiológicos em indivíduos com características tipo Pickwick
mostraram que junto ao sono existiam também interrupções periódicas da respiração e
flutuações da freqüência cardíaca. Eles não reconheceram, entretanto, que as alterações
respiratórias eram frutos da obstrução das vias aéreas. Isto foi documentado através de uma
avaliação mais cuidadosa do fluxo aéreo nasal e oral e dos movimentos torácicos, feita por
Gastaut e colaboradores (1965).
Eventos respiratórios anormais comumente encontrados durante o sono incluem roncos,
apnéias, hipopnéias e despertares relacionados a esforço respiratório (DRER). Como as
apnéias, hipopnéias e DRER são vistos, ainda que de maneira incomum, em indivíduos
normais, os DRS são síndromes nas quais a freqüência e intensidade de eventos respiratórios
encontra-se fisiopatologicamente associada a sintomas ou desfechos adversos à saúde. Estas
incluem a síndrome da apnéia do sono obstrutiva (SASO), síndrome da apnéia do sono central
16
(SASC), respiração de Cheyne-Stokes, a síndrome da hipoventilação alveolar (SHA) e a
síndrome da hiperresistência das vias aéreas (SHVA) (KUSHIDA e cols., 2005).
A freqüência de apnéias e hipopnéias por hora de sono é expressa como o índice de apnéia-
hipopnéia ou IAH (soma do número de apnéias e hipopnéias por hora de sono). O índice de
distúrbio respiratório tem sido às vezes usado de forma sinônima com o IAH, mas em outras
vezes inclui o total de apnéias, hipopnéias e despertares relacionados a esforço respiratório
por hora de sono. O número total de despertares por hora de sono, fruto de apnéias,
hipopnéias e despertares relacionados a esforço respiratório, é conhecido como índice de
despertares respiratórios. A síndrome da apnéia/hipopnéia do sono tem sua gravidade
classificada de acordo com o índice de apnéia-hipopnéia, sendo leve para um índice de cinco
a < 15eventos/hora, moderada : entre 15 e < 30eventos/hora e grave se superior a
30eventos/hora (KUSHIDA e cols., 2005).
2.1 – DEFINIÇÕES DE EVENTOS RESPIRATÓRIOS DURANTE O SONO
A apnéia obstrutiva é definida como interrupção no fluxo aéreo por pelo menos dez segundos.
O evento é respiratório se durante a apnéia existe esforço para respirar. Apnéia central ocorre
se não há esforço para respirar. A apnéia será classificada como mista, se ela começa como
central, mas ao final existir um esforço respiratório sem fluxo aéreo. A definição de hipopnéia
é de evento respiratório anormal com pelo menos 30% de redução nos movimentos tóraco-
abdominais ou no fluxo aéreo, comparado com a linha de base da polissonografia, durando ao
menos dez segundos, e com uma dessaturação da oxihemoglobina ≥ quatro pontos
percentuais. O despertar relacionado a esforço respiratório consiste de seqüência de
movimentos respiratórios com esforço crescente, levando a despertar do sono, precedendo-o
por pelo menos dez segundos (KUSHIDA e cols.,2005).
2.2 – EPIDEMIOLOGIA DOS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO
Os distúrbios respiratórios do sono, em especial a síndrome da apnéia/hipopnéia do sono,
constituem a principal causa de procura por atendimento em clínicas especializadas em
distúrbios do sono, com também apreciável importância em serviços de cuidados primários.
Estudos mostram que a prevalência de apnéia do sono associada a sintomas varia de dois a
quatro porcento nos EUA e de 0,8 a 2,2% na Espanha, entre adultos de meia-idade residentes
17
na comunidade. A prevalência em consultórios de cuidados primários, para ronco, sonolência
e para uma alta probabilidade pré-teste de apnéia do sono, pode chegar a 30%, aumentando a
demanda por testes objetivos de diagnóstico (NETZER, 2003).
Os maiores estudos em adultos de meia idade foram feitos em trabalhadores no Wiscosin
(Wiscosin Sleep Cohort) (YOUNG e cols., 1993), em Dauphin (BIXLER e cols., 1998) e
Lebanon (BIXLER e cols., 2001), no Estado da Pennsylvania nos EUA e na cidade de
Busselton, na Austrália (BEARPARK e cols., 1995). Estes estudos fornecem estimativas
similares de prevalência da doença, em diferentes níveis de gravidade. A prevalência aumenta
com a idade em alguns estudos, mas não todos e estudos epidemiológicos focados em idosos
mostram prevalências ainda mais elevadas. A prevalência é também mais alta em homens do
que em mulheres, com uma relação de 2-3:1. A prevalência é particularmente baixa em
mulheres na fase pré-menopausa, aumentando bastante após a menopausa (BIXLER e cols.,
2001).
O Wiscosin Sleep Cohort apresentou prevalência de nove porcento em mulheres e 24% em
homens, usando como critério o índice de apnéia e hipopnéia (IAH) maior que cinco
eventos/hora, em indivíduos entre 30 e 60anos. Entretanto, quando foi considerada a presença
de queixa de sonolência excessiva diurna associada ao IAH maior que cinco (síndrome da
apnéia/hiponéia do sono), a prevalência foi de quatro porcento em homens e dois porcento em
mulheres.
Bearpark e colaboradores (1995) encontraram prevalência de 25,9% em homens (n=486)
estudados em laboratório do sono, utilizando como critério IAH maior ou igual a cinco
eventos/hora, enquanto Bixler e colaboradores (1998) utilizando o mesmo critério
encontraram prevalência de 17% (n=741) em homens. Porém, utilizando um critério de IAH >
15/h para definição de doença, a prevalência foi de 2,2% para mulheres, sendo 0,6% naquelas
em fase pré-menopausa, 3,9% nas pós-menopausa e nestas últimas, 1,1% quando em terapia
de reposição hormonal e 5,5% na ausência desta (BIXLER e cols.2001).
18
2.3 – FATORES DE RISCO PARA A SÍNDROME DA APNÉIA/HIPOPNÉIA DO
SONO (SAHSO)
Existem inúmeros fatores de risco para SAHSO (quadro 3). Na população adulta de meia
idade, o fator de risco mais importante é a obesidade. Mesmo aumentos moderados no peso
aumentam o risco da doença. A obesidade eleva a taxa de progressão da doença. Peppard e
colaboradores (2000) acompanharam por quatro anos 690 participantes do estudo prospectivo
sobre sono em Wiscosin, com idade média de 46anos, sendo 56% de homens, e concluíram
que uma elevação de dez porcento sobre o peso basal prediz um aumento de 32% (IC95%,
20% a 45%) no IAH e em seis vezes a chance de apresentar uma SAHSO de moderada a
grave. Por outro lado, uma redução de dez porcento em relação ao peso inicial reduz em 26%
(IC95%, 18% a 34%) o IAH. Nos idosos, entretanto, SAHSO não é tão associada com
obesidade. Nas crianças, o maior fator de risco para SAHSO é a hipertrofia amígdalo-tonsilar.
SAHSO é comum em pacientes com distúrbios crânio-faciais. Entretanto, mesmo em
indivíduos sem um distúrbio específico, alterações na estrutura crânio-facial oferece risco
para desenvolvimento da SAHSO (PACK, 2006).
Mulheres em idade pré-menopausa estão relativamente protegidas contra SAHSO, mesmo na
presença de outros fatores de risco, efeito este que não é explicado simplesmente pela idade.
Nas mulheres em pós-menopausa que estejam em uso de terapia de reposição hormonal, a
prevalência da SAHSO é similar às mulheres na pré-menopausa (BIXLER e cols., 2001).
Fatores genéticos e ambientais interagem no desenvolvimento dos distúrbios respiratórios do
sono. Estudos têm mostrado que a SAHSO é uma doença familiar, embora a presença de
agregados familiares não signifique, necessariamente, a presença de fatores genéticos. A
SAHSO é mais freqüente em parentes de primeiro grau de pacientes com a doença, com um
risco relativo na ordem de 1,5-2,0 (PACK, 2006). Foi descrita a possibilidade de genes
controlando o desenvolvimento crânio-facial, pois características relacionadas a uma via aérea
superior pequena estão presentes em famílias com SAHSO. Outro aspecto genético é
relacionado à quimiossensibilidade para resposta ventilatória à hipóxia e hipercapnia.
Agregação familiar é encontrada, mesmo após controle do índice de massa corpórea como co-
variável (REDLINE e cols., 1995). Porém, pouco ainda se sabe sobre a existência de genes
conferindo este risco.
19
Alguns estudos voltados à associação da SAHSO com fatores genéticos têm focado na
apolipoproteína E (APOE). A APOE4 é particularmente associada à SAHSO em jovens.
Indivíduos portadores deste alelo e que estão abaixo dos 65anos de idade, apresentam um
risco de 3,1 vezes de ter um IAH acima de 15eventos/hora, enquanto não se nota risco
aumentado naqueles acima dos 65 anos (GOTTLIEB e cols., 2004).
quadro 3 - Fatores de risco para Síndrome da Apnéia/Hiponéia do Sono (SAHS)
Obesidade
Distúrbios craniofaciais específicos (p.ex.,Treacher-Collins, síndrome de Pierre-Robin)
Mandíbula/maxilar retroposicionados
Hipertrofia amígdalo-tonsilar
Problemas nasais: desvio de septo, rinite alérgica.
Hipotireoidismo, acromegalia
Síndrome do ovário policístico
Pós-menopausa
Síndrome de Down
Agregação familiar
Alelo APOE4 (se < 65 anos)
2.4 – FISIOPATOLOGIA DOS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO
Estudos utilizando diferentes modalidades de imagem mostram que pacientes com a SAHSO
possuem vias aéreas estreitas, mesmo durante a vigília. As vias aéreas nestes pacientes são
não só estreitas como também mais colapsáveis (PACK, 2006).
Apesar disto, durante a vigília, estas se mantêm patentes. Portadores da SAHSO protegem-se
enquanto acordados, por aumento na atividade da musculatura dilatadora das vias aéreas
superiores, pelo menos no músculo genioglosso. Assim, no balanço das forças que agem
sobre o sistema, ou seja, pressão negativa intraluminal promovendo o colapso das vias aéreas
e ativação da musculatura dilatadora, a resultante durante a vigília é a abertura das vias aéreas
(MEZZANOTTE e cols., 1992).
20
Durante o sono, há redução na atividade da musculatura dilatadora das vias aéreas superiores,
fazendo com que predominem as forças pró colapso. O controle neural dos neurônios-motores
das vias aéreas superiores é complexo, envolvendo diferentes neurotransmissores, vários deles
afetados pelo sono. Um importante neurotransmissor é a serotonina, cuja liberação está
reduzida durante o sono. A serotonina, especialmente o subtipo 2A, é um neurotransmissor de
ação excitatória sobre a musculatura das vias aéreas (KUBBIN e cols., 1998).
Apnéia do sono é uma doença progressiva, embora de curso lento. Existem alterações nas vias
aéreas superiores que são secundárias à vibração provocada pelos roncos e/ou pelas variações
na pressão intraluminal durante o sono. Existem evidências de denervação nos músculos do
palato em indivíduos com SAHSO e infiltrado celular inflamatório na mucosa e musculatura
do palato mole (FRIBERG e cols., 1998) (BOYD e cols., 2004). Isto tem levado ao conceito
de que a SAHSO seja um distúrbio progressivo do “roncador”. Se este conceito estiver
correto, a doença deveria ser reconhecida precocemente com intervenção nas idades mais
jovens.
Durante o curso de uma apnéia ou hipopnéia, ocorre aumento progressivo na pressão negativa
intraluminal das vias aéreas superiores, assim como elevação na PaCO2. Ambos podem ativar
em algum grau a musculatura dilatadora destas vias aéreas, mesmo durante o sono. Como
seqüência, algum desfecho pode ocorrer. O melhor deles é que este aumento da atividade
muscular eventualmente abrisse as vias aéreas, permitindo adequada ventilação enquanto se
mantêm o sono. Se isto ocorresse, relativamente poucos distúrbios respiratórios durante o
sono seriam encontrados. Entretanto, em muitos casos, a adequada ativação muscular não é
alcançada de maneira suficiente e um despertar faz-se necessário para reabrir as vias aéreas.
Desta forma o indivíduo alterna entre dormir e despertar, entre apnéia e hiperpnéia.
Finalmente, o indivíduo pode asfixiar-se em conseqüência do colapso aéreo. Felizmente este
desfecho é raro, se é que ocorre (WHITE, 2006).
Diante do exposto, conclui-se que o despertar é importante mecanismo através do qual uma
apnéia pode ser encerrada. Por outro lado, se o despertar é a única opção, um sono estável é
improvável de acontecer em todos com vias aéreas superiores anatomicamente estreitas que
necessitam compensação neuromuscular enquanto acordados.
21
A SAHSO produz suas conseqüências através de diversos mecanismos. Ocorre fragmentação
do sono com despertares acontecendo no final de um episódio de apnéia-hipopnéia. Esta
fragmentação desempenha papel fundamental na sonolência excessiva que vários destes
pacientes experimentam. Existem oscilações da descarga simpática com estes episódios de
apnéia-hiponéia e os distúrbios respiratórios produzem padrão peculiar e repetitivo de
desoxigenação seguida por reoxigenação (SOMERS e cols., 1995). Isto se assemelha aos
episódios de isquemia/reperfusão e resultam na produção de radicais livres e alterações
oxidativas. Este padrão pode provocar lesões em neurônios do hipocampo e nos neurônios
que promovem o estado de vigília, como demonstrado em estudos com animais utilizando
ciclos repetitivos de oxigenação/desoxigenação (ROW e cols., 2003). As primeiras
contribuem para os distúrbios de aprendizagem e as últimas podem ser as bases para a
sonolência residual que é encontrada mesmo em pacientes portadores de SAHSO sob
tratamento adequado (PACK, 2006).
2.5 – CONSEQÜÊNCIAS DA APNÉIA/HIPOPNÉIA DO SONO
As conseqüências caem em duas grandes categorias: neurocognitivas e cardiovasculares
(WHITE, 2006).
2.5.1 – NEUROCOGNITIVAS
Apnéia do sono claramente provoca aumento da sonolência durante o dia e reduz as funções
cognitivas em áreas como atenção/vigília, aprendizado, memória e na execução de funções
(JENKINSON, 1999). Ainda existem dúvidas se estas alterações cognitivas são frutos da
fragmentação do sono e conseqüente sonolência ou se relacionam mais aos danos neurais
secundários à hipóxia intermitente. Também não se sabe ao certo em qual extensão estes
déficits neurocognitivos podem ser revertidos com o tratamento, apesar da sonolência
excessiva poder certamente ser bastante reduzida com o tratamento da apnéia, como mostram
vários estudos com pacientes em uso de aparelhos de CPAP (“continue positive airway
pressure”) (WHITE, 2006).
22
2.5.2 - CARDIOVASCULARES
As conseqüências sobre o aparelho cardiovascular podem ser agudas, ou seja, contemporâneas
aos eventos respiratórios, ou crônicas.
2.5.2.1- Efeitos agudos
Em função dos eventos respiratórios intermitentes e repetitivos, as variáveis hemodinâmicas e
a atividade autonômica oscilam entre os períodos de normalidade ventilatória e os de
obstrução aérea. Freqüência cardíaca e pressão arterial aumentam em torno de cinco a sete
segundos após o final da apnéia, coincidindo com o microdespertar e a dessaturação
(O’DONNELL e cols., 1996) (POYARES e cols., 2008). Estas alterações estão na contra-mão
das alterações fisiológicas habituais do sono normal e estão relacionadas às conseqüências
crônicas da apnéia do sono. Os principais mecanismos fisiopatológicos responsáveis por estas
oscilações hemodinâmicas e autonômicas são: 1) combinação de aumento da pós-carga e
redução da pré-carga do ventrículo esquerdo com comprometimento do débito cardíaco, em
função da elevada pressão negativa intratorácica durante a apnéia, ocorrendo aumento
compensatório do débito cardíaco ao término da apnéia; 2) amplificação dos efeitos
simpáticos decorrentes da hipóxia e hipercapnia que acompanham a obstrução aérea, efeitos
estes que se manifestam pouco após o término do evento respiratório, promovendo aumento
da freqüência cardíaca e da pressão arterial e aumento das demandas metabólicas
miocárdicas; 3) os microdespertares, que atuam como elementos de defesa ativando a
musculatura dilatadora das vias aéreas superiores e previnindo a asfixia, produzem também
algum grau de elevação na freqüência cardíaca e pressão arterial (NIETO e cols., 2000)
(NIROUMAND e cols., 2001).
2.5.2.2- Efeitos crônicos
2.5.2.2.1- Hipertensão arterial
Existem evidências na literatura sugerindo que a apnéia obstrutiva do sono contribui para a
hipertensão arterial, proveniente tanto de dados epidemiológicos quanto de modelos animais
(LAVIE e cols., 2000) (NIETO e cols., 2000) (PEPPARD e cols., 2000).
23
Parece haver uma relação do tipo dose-resposta entre a gravidade da apnéia num determinado
ponto no tempo e o desenvolvimento de hipertensão arterial, quatro a cinco anos mais tarde.
Esta associação persiste mesmo após o controle para diversas e conhecidas variáveis de
confusão (PACK, 2006).
Estudo transversal com 709 participantes de uma coorte mostrou associação independente
entre pressão arterial e SAHSO (IAH > cinco eventos/h) (YOUNG, 1997). Estas associações
persistiram mesmo após ajuste para idade, índice de massa corpórea e sexo. Em relação à
categoria referência (IAH = 0 eventos/hora), o odds ratio (IC95%) para a presença de
hipertensão arterial foi de 1,42 (1,13 a 1,78) para IAH de 0,1 a 4,9eventos/hora; 2,03 (1,29 a
3,17) para IAH de cinco a 14,9eventos/hora e 2,89 (1,46 a 5,64) para um IAH ≥
15,0eventos/hora.
Outro grande estudo prospectivo, Sleep Heart Health Study, com adultos de meia-idade [(n =
6.132) e IAH médio = 8,8eventos/hora] também mostrou significativa associação entre o IAH
e hipertensão arterial, com um odds ajustado de hipertensão aumentando de 1,07 para IAH de
um e meio a cinco eventos/hora, para 1,37 naqueles com um IAH > 30eventos/hora. Foi
observada também associação entre hipertensão arterial e dessaturação da oxihemoglobina
(NIETO, 2000).
Evidências para o papel da apnéia do sono como causa de hipertensão arterial vêm também de
estudos em animais. Experimentos com hipóxia intermitente crônica em ratos, tal qual ocorre
na SAHSO, aumentou em 13,7mmHg a pressão arterial média após 35dias (FLETCHER e
cols., 1992).
Pesquisas em cães submetidos a modelos experimentais, simulando apnéias, mostram o
desenvolvimento de hipertensão arterial em três a cinco semanas e sua reversão com a
suspensão da obstrução aérea (WHITE, 2006).
Trabalhos avaliando pacientes portadores de SAHSO, tratados, demonstram também melhora
nos níveis de pressão arterial (FACCENDA e cols., 2001) (PEPPERELL e cols., 2002)
(BECKER e cols., 2003).
24
Existem, no entanto, discrepâncias entre resultados de estudos de associação e de intervenção.
Especificamente, estudos de associação mostram relação de hipertensão até mesmo para casos
leves a moderados de SAHSO (NIETTO e cols., 2000) (BIXLER e cols., 2000) (PEPPARD e
cols., 2000). Análises secundárias de dados de intervenção mostram efeitos somente em casos
graves (PEPPERELL e cols., 2002).
2.5.2.2.2- Infarto miocárdico, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca
Citando ainda resultados do Sleep Heart Health Study, o grupo portador do grau mais intenso
de apnéia (IAH médio = 12 – 13eventos/hora) apresentou um odds ratio de 1,27 para doença
arterial coronariana, 2,38 para insuficiência cardíaca congestiva e 1,58 para acidente vascular
cerebral, todos estes estatisticamente significativos (SHAHAR, 2001). Pacientes com apnéia
do sono grave, não tratados, têm risco aumentado para eventos cardiovasculares por um
período de dez anos de seguimento quando comparados a controles com graus semelhantes de
obesidade. Este risco aumentado em pacientes não tratados sugere que a SAHSO possa
aumentar a mortalidade.
Apesar de ainda serem necessários mais estudos para definir de forma mais definitiva a
associação entre apnéia do sono e doenças cardiovasculares, tem-se tentado estabelecer os
mecanismos através dos quais a apnéia ou a hipoxemia intermitente aceleram a aterosclerose.
Níveis mais elevados de marcadores inflamatórios tais como fator alfa de necrose tumoral e
proteína C reativa têm sido demonstrados em pacientes portadores da SAHSO (VGONTZAS
e cols., 2000).
Por outro lado, pacientes portadores da síndrome, tratados com uso de equipamento de CPAP
apresentam redução na produção de radicais livres (DYUGOVSKAYA e cols., 2002),
redução nas moléculas de adesão circulantes (OHGA e cols., 2003), reduções nos níveis de
proteína C reativa de alta sensibilidade e de interleucina 6 (YOKOE e cols., 2003) e melhorias
na função endotelial (IMADOJEMU e cols., 2002).
Outros possíveis mecanismos através dos quais a SAHSO afeta a função cardiovascular são:
lesão vascular, hiperatividade simpática crônica, elevação do fibrinogênio e do estresse
oxidativo, elevação da pressão arterial pulmonar e conseqüente risco de hipertrofia ventricular
25
direita e falência cardíaca e risco aumentado para ruptura de placas e subseqüentes eventos
cardiovasculares e cerebrais (REDLINE e cols., 2007).
Portanto, existem suficientes motivos para crer que a apnéia do sono contribui para o
desenvolvimento da aterosclerose e subseqüentes eventos cardiovasculares adversos, faltando
ainda mais estudos prospectivos provando estes achados.
3- SONOLÊNCIA DIURNA EXCESSIVA
Sonolência excessiva é dos sintomas mais prevalentes e comuns entre pacientes que procuram
atenção médica por distúrbios do sono. Sonolência excessiva crônica acomete cinco porcento
da população geral e associa-se com significativa morbidade e risco aumentado de acidentes
(TERÁN-SANTOS e cols., 1999).
Representa importante sintoma e pode ocorrer em vários distúrbios do sono como SAHSO,
narcolepsia, hipersonolência idiopática, distúrbio dos movimentos periódicos de membros,
além de estar associada a uma série de condições médicas, neurológicas e psiquiátricas
(quadro 4).
O The National Highway Traffic Safety Administration estima que motoristas sonolentos
causem 100.000 acidentes automobilísticos por ano, resultando em 1550 mortes, 71.000
lesões e 12,5 bilhões de dólares americanos em perdas financeiras (www.nhtsa.org).
De acordo com dados da Austrália, Inglaterra, Finlândia e outros países europeus, motoristas
sonolentos causam de 10% a 30% de todos acidentes automobilísticos (WISE, 2006).
Levantamento do The National Sleep Foundation em 2005 revela que 60% dos entrevistados
confessaram ter dirigido alguma vez com excesso de sono (www.sleepfoundation.org).
Sonolência é citada como causa de acidentes durante o trabalho de controladores do tráfego
aéreo, pilotos de aeronaves, motoristas de ônibus e de caminhões, condutores de barcos,
trabalhadores em usinas nucleares e em pessoal militar. O impacto da sonolência sobre a
performance cognitiva aumenta proporcionalmente com a magnitude da perda de sono.
Reduções no desempenho provocam pobre tomada de decisões, erros, lesões, queixas de
26
saúde, conflitos pessoais, uso de drogas e acidentes pessoais e de trânsito. Pacientes
portadores de apnéia do sono não tratada têm duas a quatro vezes mais acidentes
automobilísticos em relação à população geral, sendo que estes podem ser substancialmente
reduzidos quando estes pacientes são tratados através do uso do equipamento de CPAP
(FINDLEY e cols., 2001).
No Brasil, Hara e colaboradores (2004), avaliaram a sonolência diurna excessiva em estudo
de base populacional, definida como a presença de sonolência durante o mês anterior ao
preenchimento do questionário, ocorrendo três ou mais vezes por semana, com repercussões
nas atividades diárias, e encontraram prevalência de 16,8% na população geral, sendo 10,6%
entre homens e 21,7% em mulheres. Sexo, ocupação, renda familiar e pessoal associaram-se
de forma significativa (p < 0,05) à sonolência excessiva na análise univariada. Após ajuste
para sexo, somente renda familiar manteve-se associada à sonolência excessiva com um OR
(IC95%) de 1,47 (1,02-2,12).
quadro 4 - Causas de sonolência excessiva
SONOLÊNCIA PERSISTENTE
Falta de sono
Tempo inadequado na cama
Fatores externos de interrupção (crianças/bebês, barulho)
Alterações de turno de trabalho
Interrupção do Sono
Síndrome da Apnéia/Hipopnéia do Sono Obstrutiva (SAHSO)
Distúrbio dos movimentos periódicos dos membros (PLM)
Sonolência com sono relativamente normal
Narcolepsia
Hipersonolência idiopática
Causas Neurológicas (tumor)
Drogas
Sonolência psicológica
SONOLÊNCIA INTERMITENTE
“Jat lag” (fuso horário)
Síndrome de Kleine-Levin
Hipersonolência relacionada à menstruação
27
A investigação da sonolência excessiva pode ser feita através de alguns procedimentos tais
como: medidas objetivas e subjetivas, diário do sono e avaliação clínica. O Teste de Múltiplas
Latências do Sono (TMLS) é o exame mais utilizado para a quantificação objetiva da
sonolência excessiva, sendo considerado padrão-ouro para este tipo de investigação. Consiste
em avaliar a rapidez com que o indivíduo adormece e o aparecimento de sono REM precoce
(necessário para definição de narcolepsia), numa condição ambiental propícia para tal, através
do registro polissonográfico. Habitualmente o TMLS é realizado na manhã seguinte de uma
polissonografia, dando-se ao paciente quatro a cinco oportunidades para adormecer, por cerca
de 20min, com intervalos de duas horas entre cada tentativa. O resultado é dado pela latência
média de sono, sendo considerado anormal se menor que cinco minutos, normal se maior que
dez minutos e indeterminado neste intervalo (BITTENCOURT, 2005). O TMLS requer
pessoal treinado e qualificado tanto na realização quanto na análise, ambiente apropriado
(restrição de barulho, controle de luminosidade) e equipamentos adequados (polissonígrafos).
Apesar de ser considerado padrão-ouro, existe pouca disponibilidade e acesso à maioria da
população, mesmo nos grandes centros urbanos. As principais indicações clínicas do TMLS,
definidas em posicionamentos oficiais das sociedades de especialistas em sono são: 1)
avaliação de pacientes com suspeita de narcolepsia para confirmação poligráfica; 2) avaliação
de pacientes com suspeita de hipersonolência idiopática, para ajudar a diferenciar de
narcolepsia (WISE, 2006). O TMLS não é rotineiramente indicado para avaliação de SAHSO
ou de sua resposta terapêutica, nem para avaliação de sonolência em pacientes com insônia,
depressão, desordens do ritmo circadiano ou sonolência associada a distúrbios médicos,
neurológicos ou de humor. O TLMS deve ser realizado para responder questões clínicas
específicas e não como rastreamento.
Medidas subjetivas podem ser usadas para avaliar a sonolência excessiva em um dado
momento ou em situações diárias. Para isto são utilizados questionários padronizados que são
respondidos pelo paciente. Muitas escalas de sonolência estão disponíveis na literatura, porém
as mais freqüentemente utilizadas são a escala de sonolência de Stanford, a escala de
sonolência de Karolinska e a escala de sonolência de Epworth (ESE). A ESE é talvez uma das
mais utilizadas em pesquisas científicas ao redor do mundo, já tendo sido validada para
diversos países e idiomas, exceto no Brasil. É simples e facilmente aplicada, podendo
discriminar pacientes com alguns distúrbios do sono e indivíduos normais.
28
3.1 – ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH (ESE)
A ESE foi desenvolvida em 1991 por Murray W. Johns com o objetivo de suprir a
necessidade de se dispor de instrumento para mensuração da sonolência excessiva, mais fácil,
barato e acessível do que o TMLS. A escala é constituída por oito questões referentes a
situações com propensão para dormir. O questionário é auto-administrado e os indivíduos são
solicitados a graduar, numa escala do tipo Likert, de zero a três, qual a chance de adormecer
em oito situações, baseado na sua vida habitual nos últimos tempos. Deve-se fazer uma
distinção entre dormir e simplesmente sentir-se cansado. Se o indivíduo não experimentou
nenhuma das situações recentemente, pede-se que mesmo assim ele estime a chance de
dormir. O escore total pode variar de zero a 24. A ESE mostrou-se capaz de distinguir
indivíduos e grupos diagnósticos com um amplo espectro de sonolência diurna (JOHNS,
1991).
Diversos autores avaliaram a associação entre a ESE e o TMLS, grande número deles não
encontrando associação estatística entre os dois métodos, o que tem sido justificado pela
impressão de que cada teste mede diferentes aspectos e características da sonolência excessiva
(OLSON e cols., 1998) (FONG e cols., 2005).
4- DIAGNÓSTICO DOS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO
Pacientes portadores da SAHSO habitualmente apresentam uma variedade de achados
clínicos e sintomas, diurnos e noturnos. Os sintomas que mais sugerem a presença da doença
são o ronco e as apnéias testemunhadas por terceiros, em geral pelo cônjuge ou alguma outra
pessoa que tem a oportunidade de observar o paciente dormindo. A sonolência diurna e a
sensação de cansaço ou fadiga, são também bastante prevalentes, porém bem mais
inespecíficos, podendo ocorrer associados a uma série de outras situações clínicas
(TOGEIRO, 2008). Tem sido demonstrado, inclusive, a pobre associação entre a sonolência
diurna excessiva e o principal marcador da SAHSO, o índice de apnéia-hiponéia (IAH)
(DURAN e cols., 2001). Outros sintomas também relatados e relacionados à presença da
doença são aqueles relativos ao comprometimento cognitivo (desatenção, dificuldade de
concentração e prejuízo da memória), noctúria, cefaléia (principalmente matinal) e
irritabilidade. Achados de exame físico como hipertrofia de palato, úvula e amígdalas,
29
aumento da base da língua prejudicando a visualização da parede posterior da orofaringe e
hipertrofia de cornetos aumentam também a suspeita clínica, fazendo parte, inclusive, de
modelos testados e validados de diagnóstico da apnéia do sono obstrutiva na ausência da
polissonografia para rastreamento em populações de alto risco (KUSHIDA e cols., 1997)
(TSAI e cols., 2003).
Algumas tentativas têm sido feitas para identificar pacientes em risco para a síndrome da
apnéia do sono. Uma destas é o questionário de Berlim, ainda não validado no Brasil, que se
mostrou útil na predição do índice de distúrbio respiratório (IDR). Para o grupo classificado
como de alto risco, a predição para um IDR maior que cinco eventos/hora mostrou
sensibilidade de 86%, especificidade de 77% e valor preditivo positivo de 89% na população
estudada (NETZER e cols., 1999).
O diagnóstico definitivo ainda depende do exame de polissonografia de noite inteira em
laboratório do sono, considerado padrão-ouro para os distúrbios respiratórios do sono.
4.1- POLISSONOGRAFIA
O estudo polissonográfico de noite inteira realizado no laboratório do sono é rotineiramente
indicado para o diagnóstico dos distúrbios do sono (narcolepsia, convulsão noturna, síndrome
das pernas inquietas, movimento periódico de membros, etc.), e principalmente dos distúrbios
respiratórios do sono (padrão ouro). Permite o registro em polígrafo do eletroencefalograma,
eletrooculograma, eletromiografia do mento e dos membros, medidas de fluxo oronasal
através do uso de termistor e/ou cânulas nasais, movimento tóraco-abdominal,
eletrocardiograma e oximetria digital de pulso. Canais adicionais podem registrar outros
parâmetros, tais como posição corpórea, ronco e derivações suplementares de
eletroencefalograma (KUSHIDA e cols., 2005) (quadro 5).
O estadiamento do sono é baseado no padrão de ondas cerebrais, na atividade muscular do
mento e no oculograma (movimentos oculares rápidos : “rapid eyes movement – REM”),
analisados a cada período de 20 a 30s, seguindo as normas internacionais de Rechtschaffen &
Kales, possibilitando a caracterização dos estágios do sono.
30
quadro 5- Principais parâmetros polissonográficos
Tempo total de sono (TTS) e tempo total de registro (TTR)
Eficiência do sono: (TTS/TTR) x 100
Latência para início do sono e latência para o sono REM
Duração (minutos) e as proporções dos estágios do sono
Número total e o índice das apnéias/hipopnéias (IAH) por hora de sono
Valores da saturação da oxihemoglobina e eventos de dessaturação (quedas acima de três a quatro
pontos percentuais com mais que dez segundos)
Número total e o índice dos movimentos periódicos de membros inferiores por hora de sono
Número total e o índice dos micro-despertares por hora de sono e sua relação com os eventos
respiratórios ou os movimentos de pernas
Ritmo e freqüência cardíaca
Em 1999, a American Academy of Sleep Medicine (AASM) publicou os parâmetros práticos
para polissonografia e procedimentos relacionados. As indicações citadas incluíam: distúrbios
respiratórios do sono, outros distúrbios respiratórios, narcolepsia, parassonias e distúrbios
convulsivos relacionados ao sono, síndrome das pernas inquietas e movimentos periódicos de
membros do sono, depressão com insônia e distúrbios do sono do ritmo circadiano. Estes
parâmetros foram revisados e publicados em 2005 (KUSHIDA e cols.), salientando que o
diagnóstico de alguns destes distúrbios requer uma documentação objetiva com
polissonografia, e dentre eles, os distúrbios respiratórios do sono, para os quais a
polissonografia é indicada como método padrão.
Alguns estudos investigaram a confiabilidade de algumas variáveis da polissonografia
(eventos respiratórios, despertares e saturação da oxihemoglobina) (REDLINE, 2007). Os
principais focos eram: 1) reprodutibilidade noite-a-noite influenciada pela medição, contagem
dos eventos e variabilidade biológica e 2) confiabilidade da contagem (“apuração”) intra e
inter-observadores. Apesar de haver alguma variabilidade ao acaso resultando na
reclassificação da gravidade da doença, o IAH médio não se alterou por noites subseqüentes.
A correlação intra-classe para o IAH foi discretamente menor (0,77) quando se incluíam todas
as hipopnéias, independente de dessaturação, comparada à correlação intra-classe (0,81)
31
quando o IAH somente incluía apnéias e hipopnéias com dessaturação igual ou superior a três
pontos percentuais.
Estudo comparando a contagem de eventos em duas diferentes noites de polissonografia (n =
243), resultou em semelhantes níveis de saturação média da oxihemoglobina, queda máxima
da saturação e elevada correlação entre o IAH das duas noites (LE BON e cols., 2000).
Avaliação da reprodutibilidade intra e inter-observadores no Sleep Heart Health Study mostra
uma correlação intra-classe de 0,90 a 0,99 para o IAH, sugerindo elevado grau de
confiabilidade para a contagem de eventos respiratórios (WHITNEY e cols., 1998).
Em resumo, diversos estudos comprovam a alta confiabilidade da polissonografia, de noite
para noite e intra e inter-observadores, para a contagem do IAH.
Apesar da sua alta confiabilidade no diagnóstico dos distúrbios respiratórios do sono, a
polissonografia representa importante problema no que diz respeito ao seu acesso. No Brasil,
onde a maioria da população não tem acesso à medicina privada e depende exclusivamente
dos serviços públicos para diagnóstico e tratamento, o acesso à realização de polissonografia,
para diagnóstico ou tratamento, é extremamente difícil, pois poucos Estados oferecem este
serviço, através do Sistema Único de Saúde (SUS).
Mesmo para a parcela da população com cobertura pelo sistema de medicina complementar, o
limitado número de serviços especializados em medicina do sono que realizam a
polissonografia cria uma demanda reprimida, tornando o acesso ao exame lento e retardando
o início do tratamento. Flemons e colaboradores (2004) fizeram levantamento do acesso ao
diagnóstico e tratamento da SAHSO em cinco países desenvolvidos e mostraram que mesmo
nestes existe importante espera para realização de uma polissonografia. O tempo de espera em
meses foi de sete a 60 no Reino Unido, dois na Bélgica, três a 16 na Austrália, dois a dez nos
Estados Unidos da América e de quatro a 36 no Canadá.
32
4.2 – MODELOS DIAGNÓSTICOS SEM POLISSONOGRAFIA
O ronco ocorre em torno de 30 a 50% de adultos acima de 50anos e a sonolência subjetiva
ocorre em mais que 30% dos adultos. Em um estudo com 250 pacientes consecutivos
encaminhados a um serviço especializado para problemas do sono, ronco esteve fortemente
associado com a presença de SAHSO, mas apresentou um valor preditivo positivo de apenas
0,63 e negativo de 0,56 (DEEGAN e cols., 1996). Outro estudo com 380 pacientes
(KUSHIDA e cols., 1997), também referidos com suspeita clínica de distúrbio do sono
(ronco), 54% apresentaram um IAH > 15eventos/hora. Neste grupo o valor preditivo positivo
e negativo das apnéias testemunhadas e da hipersonolência, juntas ou separadas, variou de
0,40 a 0,60. Usando a escala de sonolência de Epworth (ESE) a área sob a curva ROC foi de
apenas 0,56 , indicando baixo valor discriminativo. A área sob a curva ROC para o índice de
massa corpórea (IMC) foi 0,72 e a combinação de IMC, ESE e apnéias testemunhadas
melhorou a especificidade, mas mesmo assim os valores foram pequenos. Diversos estudos
têm documentado sensibilidades e especificidades de suspeita clínica por parte de clínicos
experientes como 52 a 60% e 65 a 70%, respectivamente.
A impressão clínica isoladamente ou a categorização de sintomas apenas, possui baixa
acurácia necessária para o diagnóstico dos DRS, fazendo com que métodos objetivos
continuem imprescindíveis.
Diferentes modelos incorporando diferentes e diversas variáveis conhecidas como de risco
para a presença de DRS têm obtido diferente sucesso, reforçando a natureza complexa da
fisiopatogenia da doença e mostrando que apesar do grande avanço no entendimento e
conhecimento dos DRS, ainda desconhece-se todos os fatores causais, limitando a predição da
doença sem o uso do método diagnóstico padrão-ouro, a polissonografia. Uma outra possível
explicação dos diferentes resultados entre os estudos é a não uniformidade na definição da
doença (ponto de corte do IAH) e a origem dos pacientes estudados, alguns já com uma
elevada probabilidade pré-teste.
Surge daí a necessidade de se testar modelos que possam predizer com o mais alto e possível
grau de certeza a chance do indivíduo ser portador da doença e assim não só antecipar um
início de tratamento como também aumentar a rentabilidade do exame em termos de
positividade.
33
Outra possível aplicação de modelos com elevado valor preditivo pré-teste é em grupos de
alto risco para a doença e em grupos especiais para os quais a presença da doença torna-se
motivo de preocupação para a segurança da sociedade, como por exemplo, motoristas de
veículos de carga, motoristas de ônibus, pilotos de aviões, etc., cuja falha decorrente das
manifestações da doença não tratada (sonolência excessiva, déficit cognitivo, etc.) pode
acarretar tragédias com conseqüências coletivas.
34
5-OBJETIVOS
5.1 – OBJETIVO GERAL
¾ Construir modelo de predição para o diagnóstico de apnéia do sono a partir de
variáveis sócio-demográficas e clínicas em uma população com suspeita clínica de
distúrbio do sono encaminhada para a realização de polissonografia.
5.2- OBJETIVOS ESPECÍFICOS
¾ Descrever as características clínicas e demográficas de população com suspeita de
distúrbio do sono encaminhada para realização da polissonografia;
¾ Descrever a prevalência da apnéia do sono em população com suspeita clínica de
distúrbio do sono, encaminhada para realização de polissonografia;
¾ Descrever os achados polissonográficos de população com suspeita clínica de
distúrbio do sono;
¾ Avaliar o grau de sonolência excessiva em população com suspeita clínica de distúrbio
do sono, através da aplicação da escala de sonolência de Epworth;
¾ Avaliar o grau de insônia na população com suspeita de distúrbio do sono
encaminhada para realizar polissonografia, através da escala de insônia de Athens;
¾ Testar a confiabilidade de uma versão traduzida para o português brasileiro da escala
de sonolência de Epworth, através do teste-reteste, em uma população de pacientes
com suspeita clínica de distúrbio do sono encaminhados para realização de
polissonografia;
35
6- METODOLOGIA
6.1 – DESENHO DO ESTUDO: Trata-se de estudo observacional, de corte transversal.
6.2 – POPULAÇÃO E LOCAL DO ESTUDO:
A amostra do estudo foi constituída por 323 pacientes, encaminhados a clínica privada
(PULMONAR) para realização do exame de polissonografia com suspeita de distúrbio do
sono e que concordaram participar do estudo.
Os critérios de inclusão foram: ter idade igual ou superior a 18anos e assinar o termo de
consentimento livre e esclarecido. Todos os pacientes encaminhados à clínica de 01 de
Dezembro de 2006 a 31 de Março de 2007 que atenderam aos critérios de inclusão foram
convidados a participar do estudo.
Os critérios de exclusão foram: gravidez, idade inferior a 18anos, ser portador de distúrbio
psiquiátrico (história, tratamento ou uso de fármacos) ou deficiência mental que impedisse o
preenchimento dos questionários, analfabetismo e ter um diagnóstico prévio estabelecido de
síndrome da apnéia/hipopneia do sono, narcolepsia, síndrome das pernas inquietas ou
movimentos periódicos de membros do sono.
Todos os pacientes foram encaminhados a uma clínica especializada em distúrbios do sono
para realizar estudo polissonográfico, tendo sido previamente atendidos por médico(a), de
diferentes especialidades (clínica médica, pneumologia, geriatria, neurologia,
otorrinolaringologia, cardiologia, psiquiatria, etc.). Em sua totalidade, os pacientes eram
usuários de serviços privados de saúde (planos de saúde, seguro médico ou particulares)
Os examinadores do estudo foram treinados pela equipe de pesquisadores para identificar os
critérios de inclusão e exclusão, entregar a carta convite, verificar a assinatura do termo de
consentimento livre esclarecido (TCLE), orientar e conferir o preenchimento dos
questionários e realizar as medidas objetivas.
36
6.3 – ASPECTOS ÉTICOS
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas
Gerais. Em caso de preenchimento dos critérios de inclusão, o participante recebia carta
convite e termo de consentimento livre esclarecido em duas vias, ficando de posse de uma
delas. O relatório do exame era devolvido ao médico assistente, responsável pelo tratamento.
6.4 – INSTRUMENTOS DE INVESTIGAÇÃO
Os participantes responderam a protocolo com formulários e escalas auto-aplicáveis. As
dúvidas no preenchimento eram esclarecidas por técnicas previamente treinadas. Para o
fornecimento de informações sobre antecedentes médicos foi elaborado um glossário
contendo as principais doenças, que ficou disponível aos participantes para consulta nos casos
de dúvida a respeito do nome e significado das mesmas.
Foram utilizados os seguintes instrumentos: a) questionário geral padrão utilizado pela clínica
e adequado para o estudo, b) escala de sonolência de Epworth, c) escala de insônia de Athens,
d) escala para transtorno psiquiátrico menor, denominada GHQ (General Health
Questionnaire) e e) questionário de qualidade de vida com 12 itens (sf-12).
6.4.1 – QUESTIONÁRIO GERAL
Formulário contendo dados sócio-demográficos (nome, sexo, idade, estado civil, escolaridade,
suspeita diagnóstica), perguntas sobre hábitos do sono, ronco, testemunho de apnéias,
sintomas diurnos, passado de acidentes automobilísticos e/ou de trabalho, déficit cognitivo,
uso de medicamentos, tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas, profissão, turno e horário
de trabalho, possíveis eventos pessoais recentes e antecedentes médicos, sendo estes últimos
informados sob a forma de morbidade referida (anexo I).
6.4.2 – ESCALA DE EPWORTH
Tem por finalidade realizar uma medida subjetiva da sonolência diurna. A escala foi
desenvolvida por Johns (1991) e ainda não foi validada para o português brasileiro. Foi
utilizada a versão original em inglês (anexo II) sendo feita inicialmente a tradução para o
37
português brasileiro por dois tradutores independentes, que unificaram posteriormente suas
versões e fizeram adaptação para os hábitos brasileiros (anexo III). Numa etapa seguinte foi
feita a retro-tradução do português brasileiro para o inglês por um terceiro tradutor
independente do processo inicial de tradução, que orientou as adequações finais da escala.
A escala de sonolência de Epworth é composta por oito situações com diferentes potenciais
para cochilar e é solicitado ao participante que informe a chance de dormir em cada uma das
situações, utilizando uma escala do tipo Likert, que varia de zero a três (nenhuma, pequena,
moderada ou alta chance). A soma do escore de todas perguntas pode variar de zero a 24.
Utilizou-se o escore de dez pontos como ponto de corte na separação de níveis normais e
anormais para sonolência diurna excessiva, tal como definido pelos trabalhos originais de
Johns.
A estas oito situações originais da escala foram acrescentadas outras seis situações com
propensão para cochilar. As situações incluídas foram definidas a partir de consultas e
sugestões enviadas por três médicos especialistas em distúrbios do sono [FLR (psiquiatria),
LRAB e ECC (medicina do sono e pneumologia)], e utilizou-se o mesmo sistema de
pontuação da escala original (anexo IV). Este acréscimo ocorreu para atender críticas
correntes na literatura sobre a abrangência insuficiente das situações incluídas na escala
original de Epworth (MILETIN e HANLY, 2003). As novas perguntas foram avaliadas de
forma independente, sem comprometer o teste da escala original.
6.4.3- ESCALA DE ATHENS
Para o diagnóstico e quantificação da insônia, utilizou-se a escala de insônia de Athens, que
quantifica a gravidade e intensidade da insônia, de acordo com os critérios e princípios do
CID-10 (SOLDATOS, 2000). Trata-se de uma escala psicométrica, auto-aplicável, composta
por oito itens. Os ítens de um a cinco referem-se à dificuldade de indução do sono, despertar
durante a noite, despertar precoce pela manhã, tempo total de sono e qualidade global do sono
e correspondem ao critério A para o diagnóstico de insônia pelo CID-10. O conteúdo dos itens
seis a oito atendem aos critérios B do CID-10, no que diz respeito às conseqüências e
sofrimento causado pelo problema de sono e interferência nas atividades da vida diária. A
pontuação de cada item da escala pode variar de zero a três (de nenhum problema a problema
muito sério), e o escore total varia de zero a 24. As queixas incluídas devem ocorrer pelo
38
menos três vezes por semana e referem-se aos últimos trinta dias. A versão original em inglês
foi traduzida para o português brasileiro por um dos pesquisadores e revista pelos demais
pesquisadores, já que não existe estudo brasileiro publicado que a tenha utilizado. (anexo V)
Utilizou-se o escore seis como ponto de corte, porque no estudo original de validação este se
mostrou como melhor ponto para o diagnóstico de insônia (R² = 0.78 ; p < 0.001), com uma
sensibilidade de 93% e especificidade de 85% (SOLDATOS, 2003).
6.4.4 - GHQ-12 (GENERAL HEALTH QUESTIONNAIRE)
Para a detecção da presença de distúrbios psiquiátricos não psicóticos, utilizou-se versão
traduzida e validada no Brasil por Pasquali e colaboradores (1994) (anexo VI). Desenvolvido
para mensurar mudanças nas condições pessoais, trata-se de um instrumento de triagem, auto-
aplicável, desenvolvido para detectar distúrbios psiquiátricos correntes e diagnosticáveis.
Pode ser utilizado em investigações ou situações clínicas para identificar casos potenciais,
deixando a tarefa de diagnosticar o distúrbio para uma consulta psiquiátrica. O GHQ
identifica duas classes de problemas: (1) incapacidade para realizar as ocupações habituais de
uma vida normal e saudável e (2) surgimento de uma nova situação de vida com impacto
negativo. O questionário foca principalmente quebras no funcionamento normal do que
características de longo curso; portanto, ele só cobre distúrbios de personalidade e padrões de
ajustamento associados com angústia.
Sua apuração pode ser realizada através do escore convencional Likert (0-1-2-3) ou no
modelo padrão (0-0-1-1). A versão com 12 itens (GHQ-12) apresenta sensibilidade de 93,5%
e especificidade de 78,5% para pacientes clínicos ambulatoriais e 74,5% e 95%,
respectivamente, para pacientes hospitalares (GOLDBERG e COLS., 1997).
Inicialmente este questionário continha 60 itens, sendo posteriormente apresentado em
versões alternativas, mais breves, contendo 30 itens, 20 e finalmente, 12 itens, sem
comprometimento de sua confiabilidade. No Brasil, a versão com 12 itens foi validada por
Mari & Williams (1985), mostrando sensibilidade de 85% e especificidade de 79% em
pacientes de cuidados primários. No presente estudo, a pontuação foi feita pelo método mais
usual do GHQ (0-0-1-1). Estudos prévios em população brasileira definiram o limiar 3/4
como melhor ponte de corte (MARI e WILLIAMS, 1985).
39
6.4.5- SF-12 (SHORT FORM-12)
A qualidade de vida relacionada à saúde foi medida através do sf-12 (anexo VII), criado à
partir de uma versão do sf-36, apresentando R² de 0,911 na predição do componente físico
(physical component summary - pcs) e 0,918 na predição do componente mental (mental
component summary - mcs) do sf-36 (WARE, 1996).
Em estudos prévios do sf-36, foi evidenciado que os domínios físico (pcs) e mental (mcs)
deste questionário, eram responsáveis por 80 a 85% da variância dos oito domínios
originalmente descritos. Por meio de estudos de regressão foram identificados os 12 itens
mais importantes. Como o sf-36, ele é um questionário genérico e sua pontuação pode variar
de zero a 100%. A justificativa do processo de criação do sf-12 teve como base a
possibilidade de utilização de uma versão mais curta, associada a maior exatidão, com o
menor efeito de perda de sensibilidade e especificidade nos extremos da doença.
6.5 – DADOS OBJETIVOS
6.5.1- PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
A medida da pressão arterial (PA) foi feita através do método indireto, com técnica
auscultatória, determinando-se as pressões sistólica e diastólica pelos sons de Korotkoff,
registradas em mmHg, utilizando esfigmomanômetro de braço. Utilizou-se aparelho da marca
Missouri. O procedimento a ser feito era inicialmente explicado ao paciente, estando este
sentado, pés apoiados no chão, em repouso de pelo menos cinco minutos, com o manguito
aplicado diretamente sobre a pele. Hipertensão arterial sistêmica foi definida como PA igual
ou superior a 140/90mmHg ou paciente com PA normal, mas em uso de medicação anti-
hipertensiva, seguindo as definições das V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA).
40
6.5.2- ALTURA
Medida em estadiômetro marca Welmy (registro INMETRO no. 1.100.989-5), com paciente
sem sapatos, posicionado com alinhamento horizontal olhos-orelha, registrado em
centímetros.
6.5.3- MASSA CORPÓREA (PESO)
Registrada em quilogramas com paciente sem sapatos e com roupas leves; medida utilizando
balança de marca Welmy (registro INMETRO no. 1.100.989-5).
6.5.4- ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA (IMC)
Calculado a partir do peso e altura medidos, utilizando a fórmula: peso (Kg) / altura² (metros)
6.5.5- CIRCUNFERÊNCIA DO PESCOÇO
Medida em centímetros, utilizando fita métrica, estando o(a) paciente em pé, com
alinhamento horizontal olhos-orelha, ao nível da cartilagem crico-aritenóide.
6.5.6- FREQÜÊNCIA CARDÍACA DE REPOUSO
Medida através do sensor de eletrocardiograma do polissonígrafo, no início do exame de
polissonografia, com o paciente em repouso de pelo menos cinco minutos no leito.
6.5.7- SATURAÇÃO DA OXIHEMOGLOBINA
Medida no início do registro da polissonografia, por sensor digital de dedo, após estabilização
do sinal; utilizado oxímetro Healthdyne Technologies (Respironics).
41
6.6- POLISSONOGRAFIA
Realizou-se polissonografia de noite inteira com registro de 16 canais, com um mínimo de
seis horas de registro, assistida por técnica de exame devidamente treinada. Todos os exames
foram feitos com polissonígrafos Alice 3 ® (Respironics). Os pacientes foram colocados em
quartos individuais, permanecendo deitados na grande maioria do tempo de exame.
Os seguintes parâmetros foram documentados durante o exame: eletroencefalografia (sensores
em C3/A2, C3/O1, C4/A1), eletrooculografia (ROC/A1, LOC/A2) eletromiografia de mento,
eletromiografia tibial anterior, detecção de fluxo aéreo por termistor nasal, oximetria digital
de pulso, esforço respiratório tóraco-abdominal (faixa torácica e faixa abdominal),
eletrocardiograma, sensor de posição do corpo, sensor de ronco.
A análise do exame foi realizada no dia seguinte, por técnico devidamente treinado para tal,
sem que este tivesse conhecimento das respostas do questionário. A metodologia para análise
segue as normas preconizadas nos documentos “Sleep-related breathing disorders in adults:
recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research.
the report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force” (1999) e “Practice
parameters for the indications for polysomnography and related procedures : an update for
2005” (KUSHIDA e cols., 2005). Para o estadiamento das fases de sono utilizou-se o método
de Rechtschaffen and Kales (1968).
Após terminada a análise, o diagnóstico final e emissão do laudo conclusivo foi realizado por
médico especialista em medicina do sono (E.C.C.), também sem acesso ao caderno com as
respostas dos questionários e escalas. Foram selecionadas para análise as seguintes variáveis
do resultado da polissonografia: tempo total de registro, tempo total de sono, eficiência do
sono [(tempo total de sono/tempo total de registro) x100], estágios do sono em percentual
[fases 1 + 2 (sono superficial), fases 3 + 4 (sono profundo) e fase REM], índice de
apnéia/hipopnéia (número total de apnéias + hipopnéias / tempo total de sono), expresso como
número de eventos/hora, saturação da oxihemoglobina média e mínima durante o exame,
saturação da oxihemoglobina inferior a 90% em tempo absoluto (minutos) e relativo (dividido
pelo tempo total de sono x 100), presença de roncos, tipo de apnéia (obstrutiva, central ou
mista), presença de movimento periódico de membros e bruxismo.
42
6.7 – DEFINIÇÃO DOS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO
Os parâmetros que estabelecem a definição dos eventos, definição das síndromes,
estabelecimento dos níveis de gravidade, normatização dos métodos de medida e
considerações técnicas da polissonografia que foram utilizadas para interpretação, diagnóstico
e emissão do laudo final do exame de polissonografia, seguiram os documentos “Sleep-
related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and
measurement techniques in clinical research. the report of an American Academy of Sleep
Medicine Task Force” (1999) e “Practice parameters for the indications for
polysomnography and related procedures : an update for 2005” (KUSHIDA e cols., 2005).
6.7.1- APNÉIA OBSTRUTIVA
Definida como cessação de fluxo aéreo por no mínimo dez segundos. O evento é obstrutivo se
durante a apnéia existe esforço respiratório.
6.7.2- APNÉIA CENTRAL
Definida como cessação do fluxo aéreo por no mínimo dez segundos. O evento é central se
durante a apnéia não há esforço respiratório.
6.7.3- APNÉIA MISTA
Definida como cessação no fluxo aéreo por no mínimo dez segundos. O evento é misto se a
apnéia começa como central, mas ao se encaminhar para seu final ocorre esforço respiratório
sem fluxo aéreo.
6.7.4- HIPOPNÉIA
Definida como evento respiratório anormal com no mínimo 30% de redução nos movimentos
tóraco-abdominais ou no fluxo aéreo, comparados com a linha de base, durando pelo menos
dez segundos e com queda igual ou superior a quatro pontos percentuais na saturação da
oxihemoglobina.
43
A síndrome da apnéia do sono tem sua gravidade classificada como:
¾ leve : de cinco a < 15,0eventos por hora;
¾ moderada: de 15 a < 30,0eventos por hora;
¾ grave: ≥ 30eventos por hora.
6.8 – TESTE DE CONFIABILIDADE DA ESCALA DE SONOLÊNCIA DE
EPWORTH
A escala de sonolência de Epworth foi submetida a re-teste após seu primeiro preenchimento
no dia da polissonografia. O segundo preenchimento pelo participante pôde ser foi feito de
três maneiras: (1) preenchimento da escala ao retirar o resultado da polissonografia na sede da
clínica (n=176), (2) via correio eletrônico (e-mail) (n=29) ou (3) via correio convencional
(n=3). Na situação (2), uma via da escala era enviada pelo pesquisador diretamente ao
endereço eletrônico do paciente ou a um outro recomendado por este ou pelo responsável pelo
recebimento do resultado da polissonografia e reenviado ao pesquisador após seu
preenchimento e na situação (3) uma via da escala era enviada ao endereço residencial ou
outro indicado pelo paciente e dentro do envelope um segundo envelope selado e endereçado
ao pesquisador. O intervalo de tempo entre teste e re-teste dependia do tempo de liberação do
resultado da polissonografia, de quantos dias o paciente ou responsável demorava a
comparecer à clínica para retirar o resultado do exame e quanto tempo demorava a responder
e enviar o re-teste (situações 2 e 3). Este intervalo foi também documentado no estudo.
7- ENTRADA DE DADOS E ANÁLISE
Os dados foram armazenados por dupla digitação e com correção dos dados, utilizando-se o
programa Epi-Info. A análise estatística foi feita através do software Stata, versão 9.2
(StataCorp.). As variáveis com distribuição normal foram descritas pelas médias e desvio-
padrão e aquelas com distribuição não simétrica ou desconhecida foram descritas pela
mediana e percentis 25 e 75.
A medida de associação para variáveis categóricas foi feita pelo qui-quadrado de Pearson (χ²).
44
Para as variáveis contínuas usou-se o teste t de Student, no caso de variáveis com distribuição
normal. A comparação entre medianas para as variáveis com distribuição não simétrica ou
desconhecida foi feita pelo teste não-paramétrico de Mann-Whitney (SOARES e SIQUEIRA,
2002).
Modelo de regressão linear, tendo o índice de apnéia-hipopnéia como variável dependente, foi
construído, tendo-se selecionado na primeira etapa as variáveis independentes que na análise
univariada mostraram associação estatisticamente significativa, para um p valor < 0,20 e que
na análise multivariada mantiveram associação estatística significativa, mas com um p valor <
0,05.
O modelo de regressão linear escolhido foi aquele que apresentou o maior coeficiente de
determinação (R²) e cujas variáveis possuíam, além de associação estatisticamente
significativa, associação clínica relevante com o índice de apnéia-hipopnéia, por dados de
literatura. A estatística F foi utilizada para verificar a significância estatística da inclusão no
modelo de cada uma das variáveis dependentes. O coeficiente de determinação R
2
para medir
a proporção da variância total do IAH explicada por cada uma das variáveis independentes e
pelo conjunto das mesmas. O coeficiente de determinação R
2
ajustado foi utilizado para
verificar o aumento na variância explicada no modelo multivariado, após considerar a
variação no R
2
devido simplesmente à chance. O modelo final incluiu todas as variáveis que
aumentaram estatisticamente a variância explicada do IAH, sendo retidas no modelo final
somente aquelas cuja inclusão no modelo final apresentou uma variação significante no
coeficiente de determinação.
A adequação do modelo de regressão linear foi testada graficamente e usando os testes de
pressupostos para a validade da regressão linear disponíveis no pacote estatístico Stata 9.2
(Stata Corp.)
Para atender a estes pressupostos (normalidade na distribuição dos resíduos,
homocedasticidade, adequação do modelo no que concerne a inclusão de todas as variáveis
relevantes), a variável IAH sofreu transformação logarítmica, criando-se a variável log IAH.
45
A normalidade na distribuição dos resíduos foi verificada graficamente e pela obtenção de um
valor de p superior a 0,05 no teste W de Shapiro-Wilk que tem como hipótese nula que os
resíduos têm distribuição normal (ROYSTON, JB, 1983).
A hipótese de homogeneidade da variância dos resíduos (homocedasticidade) também foi
verificada graficamente e pelo teste da decomposição da matriz de informação (Stata IM test),
proposta por Cameron & Trivedi para modelos de regressão (heteroskedasticity, skewness,
and kurtosis) (CAMERON e TRIVEDI, 1990).
A obtenção de um p-valor alto não rejeitaria a hipótese nula, apoiando a hipótese que a
variância é homogênea. O grau de correlação entre as variáveis incluídas no modelo foi
verificado pelo Fator de Inflação da Variância (VIF). Um VIF superior a dez indica uma forte
correlação entre as variáveis contidas no modelo.
Finalmente, a adequação do modelo no que concerne a inclusão de todas as variáveis
relevantes foi verificada usando o linktest e o ovtest disponíveis no Stata, versão 9.2. O
linktest é baseado na idéia de que a regressão está especificada adequadamente, não sendo
possível identificar uma variável independente adicional que fôsse estatisticamente
significante, a não ser por acaso. O outro teste usado foi o Ramsey RESET test que tem como
hipótese nula que o modelo não omitiu nenhuma variável.
Foi realizada também análise de regressão logística multinomial para verificar fatores
associados de forma independente à apnéia leve, moderada e grave quando comparada a
ausência de apnéia. Após análise univariada, todas as variáveis associadas a uma ou mais
condição com p < 0,20 foram testadas no modelo final, ficando retidas aquelas que
apresentaram associação ao nível de p < 0,05. A magnitude da associação foi determinada
pelo odds ratio e intervalo de confiança de 95%.
A medida de reprodutibilidade da escala de sonolência de Epworth, através do teste e re-teste,
foi verificada pelo coeficiente de correlação de Spearman. A consistência interna da versão
traduzida da escala foi avaliada pelo alfa de Cronbach.
46
8 – RESULTADOS
8.1- ANÁLISE DESCRITIVA
A amostra foi constituída por 323 pacientes, 191 (59,13%) homens e 132 (40,87%) mulheres.
A idade variou de 18 a 79anos, sendo a mediana de 34,73anos e a média (desvio padrão) de
44,58 (11,96). Aproximadamente 75% dos pacientes situam-se entre os 30 e 60anos de idade.
Houve predomínio de casados, 64,76% dos casos. Com relação à escolaridade, 90% possuem
no mínimo o segundo grau completo e 53,75% nível superior.
No que tange às medidas objetivas, 78,02% apresentam IMC acima de 25Kg/m
2
, 38,70%
eram obesos (IMC ≥ 30Kg/m
2
) e 5,57% tinham obesidade mórbida (IMC ≥ 40Kg/m
2
).
O IMC médio (desvio padrão) foi de 29,48Kg/m
2
(6,61) e a mediana de 25,24Kg/m
2
.
A mediana da circunferência do pescoço foi de 40 cm, com percentis 25 de 38cm e 75 de
43,5cm.
Com relação à morbidade referida, as mais freqüentes foram depressão (n= 113) (34,98%),
rinite alérgica (n= 109) (33,75%), hipertensão arterial (n= 93) (28,79%) e refluxo gastro-
esofágico (n= 96) (29,72%). Asma, hipotireoidismo e diabetes foram relatados por menos de
11% da população e angina e infarto do miocárdio em somente 1,59%.
A tabela 1 apresenta a distribuição da população estudada em relação às características
investigadas de acordo com o sexo. Em relação à idade, não houve diferença estatística entre
os sexos. Aproximadamente 76% dos homens apresentaram idade entre 30 e 60 anos e entre
as mulheres este percentual foi de 75,75%. Também em relação ao estado civil não houve
diferença significativa entre homens e mulheres, sendo que os casados representaram 65,45%
dos homens e 59,85% das mulheres.
Em relação à escolaridade, houve diferença estatisticamente significativa (p < 0,04) entre
homens e mulheres. Entre os homens 93,69% tinham pelo menos o segundo grau completo e
58,95% com nível superior. Entre as mulheres estes valores foram de 87,69% e 46,15%,
respectivamente.
47
Também para o IMC houve diferença significativa entre homens e mulheres (p < 0,008).
Cerca de 83% dos homens tinham o IMC acima de 25Kg/m
2
, 41,35% em nível de obesidade
(IMC ≥ 30) e 3,66% com obesidade mórbida (IMC ≥ 40). Obesidade entre as mulheres foi de
48,48% e obesidade mórbida de 8,33%. A mediana da circunferência de pescoço (cm) para os
homens foi de 42 e 37 para as mulheres (p <0,001). As co-morbidades mais referidas entre os
homens foram: hipertensão arterial (29,57%), refluxo gastro-esofágico (28,96%), rinite
alérgica (27,27%) e depressão (21,81%). Entre as mulheres as mais referidas também foram
depressão (54,96%), rinite alérgica (44,27%), hipertensão arterial (32,03%) e refluxo gastro-
esofágico (30,23%). Comparando-se as morbidades referidas entre homens e mulheres, houve
diferença estatisticamente significativa para hipotireoidismo (p < 0,001), depressão (p <
0,001) e rinite alérgica (p < 0,002), todas estas mais freqüentes entre as mulheres.
48
tabela 1- Características sócio-demográficas e aspectos relacionados à saúde dos pacientes
que realizaram exame de polissonografia, de acordo com o sexo.
Homens Mulheres p valor
n(191) % n(132) %
Idade (anos) 0.136
2
18 a <30 27 14,14 16 12,12
≥ 30 a < 45 79 41,36 40 30,30
≥ 45 a < 60 66 34,55 60 45,45
≥60 19 9,95 16 12,12
Estado civil 0.555
2
Solteiro 39 20,42 33 25,00
Casado 125 65,45 79 59,85
Outros 27 14,14 20 15,15
Escolaridade 0.039
2
Até 2
o
grau incompleto 12 6,32 16 12,31
2
o
grau completo a 3
o
incompleto 66 34,74 54 41,54
3
o
grau completo ou pós-graduação 112 58,95 60 46,15
IMC (Kg/m²) 0.008
2
18 a 25 33 17,28 38 28,79
>25 a 30 86 45,03 41 31,06
>30 a 40 65 34,03 42 31,82
>40 7 3,66 11 8,33
Circunferência do pescoço (cm)
Mediana (percentis 25/75) 42 (40/44) 37 (34/40) 0,0001
1
Morbidade referida
Angina ou Infarto 03 1,59 03 2,38 0.614
2
Hipotireoidismo 06 3,24 27 21,09 0.001
2
Diabetes 13 6,99 12 9,52 0.418
2
Asma 20 10,70 14 11,11 0.908
2
Depressão 41 21,81 72 54,96 0.001
2
Rinite alérgica 51 27,27 58 44,27 0.002
2
Refluxo Gastroesofágico 53 28,96 39 30,23 0.808
2
Hipertensão Arterial 55 29,57 41 32,03 0.642
2
1- teste “t” de Student
2- qui quadrado
As medidas polissonográficas de acordo com o sexo são apresentadas na tabela 2.
Homens apresentaram eficiência de sono (91,14) superior à das mulheres (88,91), sendo a
diferença estatisticamente significativa (p < 0,0024). Em relação à latência de sono, há
também diferença, com as mulheres apresentando maior latência (19min) do que os homens
(12min) (p < 0,002).
A mediana do índice de apnéia-hipopnéia (IAH) foi maior para os homens, 14,3eventos/hora,
e para as mulheres foi de 6,2 eventos/hora, havendo entre eles uma diferença estatisticamente
49
significativa (p < 0,0001). A saturação média da oxihemoglobina também apresentou pequena
diferença estatística entre homens e mulheres, (p < 0,02), sendo igual a 93 e 94%,
respectivamente. Homens apresentaram saturação mínima da oxihemoglobina menor que as
mulheres (83% X 85%) (p < 0,021) e permaneceram mais tempo com uma saturação da
oxihemoglobina abaixo de 90% (2,66%) em comparação às mulheres (0,61%) (p < 0,0003).
tabela 2. Comparação das medidas polissonográficas entre os pacientes, de acordo com o
sexo.
Homens Mulheres p valor*
Variáveis Mediana Percentis 25/75 Mediana Percentis 25/75
Eficiência do sono
(1)
91,14 85,63/96,04 88,91 81,38/93,59 0.0023
Latência de sono
(2)
12 06/28 19 08/41 0.0016
IAH
(3)
14,3 05,9/38,0 6,2 03,1/16,7 0.0001
Sat. O2 média
(4)
93 92/95 94 92/96 0.0180
Sat. O2 mínima
(5)
83 70/88 85 77/89 0.0204
Sat. O2 < 90%
(6)
2,66 0,24/16,87 0,61 0,00/4,61 0.0002
* Teste não paramétrico de Mann-Whitney para comparação de medianas
(1) (tempo total de sono / tempo total de registro) x 100
(2) tempo em minutos para indução do sono
(3) índice de apnéia/hipopnéia (eventos / hora)
(4) saturação média da oxihemoglobina em porcentagem
(5) saturação mínima da oxihemoglobina em porcentagem
(6) percentual do tempo de sono com saturação da oxihemoglobina inferior a 90%
A prevalência de apnéia/hipopnéia do sono na população de estudo foi de 71,21% (n= 230),
sendo 30,65% classificados como de grau leve, 17,96% de grau moderado e 22,60% graves
(tabela 3). Observa-se diferença significativa na prevalência da doença entre sexos, com
homens apresentando mais apnéia, 81,15%, em comparação às mulheres, cuja prevalência foi
50
de 56,81% (p < 0,001). Observa-se também que a ocorrência de casos graves é superior entre
os homens (30,37% vs 11,36%).
tabela 3. Distribuição de freqüência dos pacientes submetidos à polissonografia, divididos por
gravidade da apnéia do sono, de acordo com o índice de apnéia/hipopnéia (IAH).
Geral Homens Mulheres
p valor*
323 (100 %) 191 (100%) 132 (100%)
Ausente - 0 a 5 93 (28,79) 36 (18,85) 57 (43,18) 0.001
Presente 230 (71,21) 155 (81,15) 75 (56,81) 0.001
≥ 5 a <15 (leve) 99 (30,65) 62 (32,46) 37 (28,03)
≥ 15 a <30 (moderada) 58 (17,96) 35 (18,32) 23 (17,42)
≥ 30 (grave) 73 (22,60) 58 (30,37) 15 (11,36)
* qui quadrado
Em relação ao tipo de apnéia do sono (n = 230), nota-se predomínio absoluto da
apnéia/hipopnéia do sono obstrutiva em comparação aos tipos central e misto, na população
geral (69,97%) e também entre homens (79,58%) e mulheres (56,06%), havendo diferença
estatística significativa entre estes dois últimos (p < 0,001) (tabela 4).
tabela 4. Distribuição de freqüência dos pacientes submetidos à polissonografia por tipo de
apnéia do sono e de acordo com o sexo.
Geral Homens Mulheres p valor*
323 (100%) 191 (100%) 132 (100%)
Obstrutiva 226 (69,97) 152 (79,58) 74 (56,06) 0,001
Central 25 (7,74) 19 (9,95) 6 (4,55) 0,001
(Houve apenas 01 caso de apnéia mista)
* qui quadrado
A tabela 5 apresenta as médias (e desvios padrão) e mediana das medidas de sonolência
excessiva (escala de Epworth), insônia (escala de Athens), transtornos mentais (GHQ) e
qualidade de vida (sf-12) na população do estudo. Não houve diferença significativa na
mediana da pontuação da escala de sonolência entre homens (nove) e mulheres (11) (p =
51
0,4456) a despeito da maior prevalência de apnéia do sono entre os homens. Entretanto,
observa-se diferença significativa entre os sexos para insônia e transtornos mentais. As
mulheres apresentam valores mais elevados tanto na escala de insônia de Athens quanto no
GHQ. Para insônia, a mediana dos escores foi de nove para mulheres e sete para homens (p =
0,0007) e para a presença de transtornos mentais a mediana foi de cinco para mulheres e dois
para homens (p = 0,0001).
tabela 5. Pontuação da escala de sonolência de Epworth, escala de insônia de Athens,
questionário de saúde geral (GHQ) e qualidade de vida (sf-12) nos pacientes submetidos ao
exame de polissonografia.
Mediana Média (DP)* p valor
Epworth
Geral 10 10,20 (4,75)
Homens 09 10,02 (4,45) 0.4456†
Mulheres 11 10,46 (5,16)
Athens
Geral 08 8,53 (5,25)
Homens 07 7,62 (4,80) 0.0007†
Mulheres 09 9,81 (5,60)
GHQ
Geral 04 4,52 (3,90)
Homens 02 3,82 (3,65) 0.0001†
Mulheres 05 5,56 (4,03)
Sf-12
Geral 92,03 90,47 (14,35)
Homens 96,33 94,74 (12,51) 0,0001†
Mulheres 83,51 84,29 (15,07)
* média (desvio padrão)
† para comparação de medianas entre homens e mulheres pelo Mann-Whitney test
Quanto ao sf-12, a média (desvio padrão) do escore em mulheres foi 84,29 (15,07) sendo
44,48 (9,34) e 39,81 (10,83) para os componentes físico (pcs) e mental (mcs) e a dos homens
94,74 (12,51) , 49,60 (7,12) e 45,14 (9,43) , respectivamente (tabela 6).
52
tabela 6 – Distribuição por sexo dos componentes físico (pcs) e mental (mcs) da escala de
qualidade de vida medida sf-12.
Mediana Percentis 25/75 Média (desvio padrão) p valor
sf-12
homens 96,33 85,67/105,10 94,74 (12,51) 0,0001*
mulheres 83,51 72,12/96,14 84,29 (15,07)
PCS
homens 50,42 44,93/55,71 49,60 (7,12) 0,0001*
mulheres 44,92 38,24/51,54 44,48 (9,34)
MCS
homens 47,03 37,72/52,82 45,14 (9,43) 0,0001*
mulheres 38,20 31,01/49,39 39,81 (10,83)
* teste t Student
Utilizando-se os pontos de corte recomendados pela literatura científica para os instrumentos
usados na pesquisa na definição da presença de sonolência excessiva pela escala de Epworth
(dez), insônia pela escala de Athens (seis) e transtornos mentais pelo GHQ (quatro), houve
associação significativa entre sonolência excessiva e insônia (χ² = 8,7681, p = 0,003) e entre
sonolência excessiva e transtornos mentais (χ² = 6,9186, p = 0,009, mas não entre sonolência
excessiva e apnéia do sono.
A tabela 7 apresenta as características clínicas e sócio-demográficas da população do estudo,
comparando os grupos com e sem apnéia. Não houve diferença significativa de idade entre os
grupos com e sem apnéia (p = 0,072). Nota-se, entretanto, tendência de aumento da
prevalência da doença à medida que a idade avança. Na faixa etária mais jovem (18 a 29anos)
a prevalência foi de 60,47% e na faixa etária mais avançada (≥ 60anos) a prevalência foi de
85,71%. Estado civil e escolaridade também não apresentaram diferenças significativas entre
os grupos com e sem apnéia do sono (p = 0,627 e p = 0,636, respectivamente).
Em relação ao IMC, houve significativa diferença entre os grupos, com a prevalência da
apnéia mostrando um gradiente de aumento com a elevação deste índice. Nos pacientes
apresentando-se com o IMC dentro da faixa de normalidade, a prevalência de apnéia do sono
foi de 45,07%. Para aqueles classificados como tendo sobrepeso a prevalência sobe para
53
73,23%. O mesmo se observa no grupo com obesidade que apresenta prevalência de 82,24% e
os com obesidade mórbida apresentam prevalência de 94,44% de apnéia do sono.
A mediana da circunferência do pescoço no grupo sem doença foi de 37cm e no grupo com
apnéia do sono a mediana foi de 42cm (p < 0,001). As morbidades referidas que apresentaram
diferença significativa entre os grupos com e sem apnéia do sono foram: hipertensão arterial
(p = 0,010) e diabetes (p = 0,001), ambas mais freqüentes no grupo com apnéia do sono.
54
tabela 7. Características sócio-demográficas e clínicas entre os grupos com e sem apnéia do
sono determinada pela polissonografia.
Ausente* Presente* p valor
n (%) n (%)
Sexo 0,001**
Homens 36 (18,85) 155 (81,15)
Mulheres 57 (43,18) 75 (56,82)
Idade (anos) 0,072**
18 a <30 17 (39,53) 26 (60,47)
≥ 30 a < 45 38 (31,93) 81 (68,07)
≥ 45 a < 60 33 (26,19) 93 (73,81)
≥60 05 (14,29) 30 (85,71)
Estado civil 0.627**
Solteiro 24 (33,33) 48 (66,67)
Casado 56 (27,45) 148 (72,55)
Outros 13 (27,66) 34 (72,34)
Escolaridade 0.636**
até 2º. grau incompleto 10 (35,71) 18 (64,29)
2º. grau completo a 3º. grau incompleto 36 (30,00) 84 (70,00)
3º. grau completo ou pós-graduação 47 (27,33) 125 (72,67)
IMC (Kg/m²) 0.001**
18 a 25 39 (54,93) 32 (45,07)
>25 a 30 34 (26,77) 93 (73,23)
>30 a 40 19 (17,76) 88 (82,24)
>40 01 (05,56) 17 (94,44)
Circunferência do pescoço (cm) 0.001***
Mediana (percentis 25/75) 38 (35/40) 42 (39/44)
Morbidade Referida
Hipertensão Arterial 18 (18,75) 78 (81,25) 0,010**
Rinite alérgica 36 (33,03) 73 (66,97) 0,245**
Angina e infarto 1 (16,67) 5 (83,33) 0,515**
Asma 11 (32,35) 23 (67,65) 0,623**
Depressão 32 (28,32) 81 (71,68) 0,879**
Hipotireoidismo 7 (21,21) 26 (78,79) 0,312**
Diabetes 0 (0,00) 25 (100,00) 0,001**
Refluxo Gastro-esofágico 26 (28,26) 66 (71,74) 0,883**
* ponto de corte : IAH ≥ 05 eventos/hora
** qui quadrado ; nível de significância p < 0,05
*** Teste não paramétrico de Mann-Whitney
Os pacientes com diagnóstico de apnéia do sono diferiram daqueles que não apresentaram a
doença em relação à ocorrência de insônia (p = 0,0004) e transtornos mentais (p = 0,0171),
mas não em relação à sonolência excessiva (p = 0,1716) (tabela 8).
55
Para sonolência excessiva, medida através da escala de Epworth e utilizando uma soma total
igual a dez como ponto de corte , o grupo sem apnéia apresenta mediana de nove (sonolência
ausente) e o grupo com apnéia apresenta mediana de dez (sonolência presente). Em relação à
insônia, ambos os grupos são classificados como positivos (ponto de corte igual a seis), sendo
as medianas da escala de Athens de dez e sete para os grupos sem e com apnéia do sono,
respectivamente. Para a detecção de transtornos mentais através do GHQ, as medianas foram
cinco (presente) para o grupo sem apnéia do sono e três (ausente) para o grupo com apnéia.
tabela 8. Pontuação das escalas de sonolência de Epworth, escala de insônia de Athens,
questionário de saúde geral (GHQ) e sf-12 entre os grupos com e sem apnéia do sono
AUSENTE
†
PRESENTE
†
Mediana Média (DP)* Mediana Média (DP)*
p valor
Epworth 9 9.63 (4,87) 10 10,43 (4,69) 0,1716**
Athens 10 10,05 (5.26) 7 7,88 (5.13) 0,0004**
GHQ
5 5,27 (3.86) 3 4,22 (3.88)
0,0171**
sf-12 total 87,55 86,88 (14,87) 93,87 91,92 (13,91) 0,0041***
sf-12 mcs 37,85 39,90 (10,72) 45,53 44,19 (9,95) 0,0007**
sf-12 pcs 48,97 46,97 (9,19) 48,32 47,72 (8,17) 0,7165**
* média (desvio padrão)
**comparação de medianas entre os dois grupos pelo teste de Mann-Whitney
*** teste t student
† ponto de corte : IAH ≥ 05 eventos/hora
56
Em relação ao componente físico (pcs) do sf-12, o grupo com apnéia do sono apresentou
mediana de 48,97 vs 48,32 para o grupo sem apnéia do sono (p = 0,7165). Para o componente
mental (mcs) do sf-12 a mediana foi de 37,85 para o grupo sem apnéia do sono e 45,53 para o
grupo com apnéia do sono (p = 0,0007).
A tabela 09 mostra as características polissonográficas entre aqueles com e sem apnéia do
sono. A eficiência do sono foi superior no grupo com doença, sendo esta diferença
significativa (p = 0,0023). Pacientes com diagnóstico de apnéia do sono dormiram
aproximadamente 91% do tempo de exame, enquanto aqueles sem apnéia dormiram 88,75%.
Não houve diferença estatística significante na latência de sono entre os dois grupos: 17min
(sem apnéia) e 14min (com apnéia) (p = 0,1906). Os grupos diferiram entre si quanto à
saturação média da oxihemoglobina durante o exame de polissonografia, saturação mínima
documentada e percentual do tempo de exame durante o qual permanecem com uma saturação
da oxihemoglobina abaixo de 90%. O grupo com presença da doença apresenta níveis
inferiores de saturação média (93% vs 95%) (p < 0,001), menor saturação mínima (81% vs
90%) (p < 0,001) e permanece mais tempo com níveis anormalmente baixos de saturação da
oxihemoglobina (3,81% vs 0%) (p < 0,001).
57
tabela 09. Características polissonográficas dos grupos com e sem apnéia do sono.
Ausente* Presente*
Variáveis Mediana Percentis 25/75 Mediana Percentis 25/75 p valor
Eficiência do sono (1) 88,75 80,83/93,57 90,91 85,19/96,13 0.0023**
Latência de sono (2) 17 7/35 14 6/35 0.1906**
IAH (3) 2,4 1,3/3,3 16.85 9/38 0.0001**
Sat. O2 média (4) 95 94/97 93 91/95 0.0001**
Sat. O2 mínima (5) 90 86/92 81 69/86 0.0001**
Sat. O2 < 90% (6) 0 0/0,57 3,81 0,63/19,45 0.0001**
(1) (tempo total de sono / tempo total de registro) x 100
(2) tempo em minutos gasto para indução do sono
(3) índice de apnéia/hipopnéia (eventos / hora)
(4) saturação média da oxihemoglobina em porcentagem
(5) saturação mínima da oxihemoglobina em porcentagem
(6) percentual do tempo de sono com saturação da oxihemoglobina inferior a 90%
* ponto de corte: IAH ≥ 05eventos/hora
**comparação de medianas entre os dois grupos pelo teste de Mann-Whitney
8.2- FATORES PREDITORES DO ÍNDICE DE APNÉIA/HIPOPNÉIA (IAH)
Modelo de regressão linear multivariado foi construído para verificar a relação entre o índice
de apnéia/hiponéia (IAH) e demais variáveis independentes, retendo-se aquelas variáveis que
se mantiveram significativamente associadas para valor de p < 0,05. O modelo escolhido foi
aquele com o maior R
2
, atendida a condição de significância estatística na inclusão do modelo
(estatística F).
O modelo foi então submetido aos diversos testes para verificação dos pressupostos da
regressão linear.
58
O modelo de regressão linear que melhor atendeu aos pressupostos e obteve o maior R
2
, teve
o log IAH como variável dependente e as seguintes variáveis independentes: circunferência
do pescoço (cm), apnéia testemunhada (sim = 1), idade (anos), IMC e rinite alérgica (sim =
1).
Este modelo explicou aproximadamente 39% da variância do logaritmo do índice de apnéia-
hipopnéia.
tabela 10 . Regressão linear tendo o log IAH como variável dependente
Variável Coeficiente p valor
Circunferência pescoço 0,1071 0,0001
Apnéia testemunhada 0,5173 0,0001
Idade 0,2604 0,0001
IMC 0,3803 0,001
rinite alérgica - 0,2510 0,049
Constante - 4,5552 0,0001
R
2
0,3846
R
2
ajustado 0,3745
tabela 11. Resultados dos testes de verificação da adequação do modelo de regressão linear
com variável dependente log IAH
TESTE logIAH
Shapiro – Wilk p = 0,000001
Cameron & Trivedi p = 0,1094
VIF 1,19
Linktest
hat
2
p = 0,318
Ovtest p = 0,2232
59
A equação do modelo final de regressão linear foi descrita da seguinte maneira:
log IAH = - 4,5552 + apnéia testemunhada x (0,5173) + IMC x (0,3803) + idade x
(0,2604) + circunferência do pescoço x (0,1071) + rinite alérgica x (- 0,2510)
figura 1. Curva de distribuição dos resíduos do modelo de regressão linear tendo o log IAH
como variável dependente
0 .005 .01 .015 .02 .025
Density
-50 0 50 100
Residuals
Kernel density estimate
Normal density
60
figura 2. Gráfico de distribuição de resíduos do modelo de regressão linear tendo o log IAH
como variável dependente
-6 -4 -2 0 2
Residuals
1 2 3 4 5
Fitted values
8.3- FATORES ASSOCIADOS A APNÉIA LEVE, MODERADA E GRAVE
Análise de regressão logística multinomial foi realizada para detectar e quantificar a
magnitude de associação entre as diversas variáveis independentes e a apnéia do sono leve,
moderada ou grave, tendo como referência a ausência de apnéia à polissonografia .
Na etapa univariada, as variáveis com associação para pelo menos uma condição e com um p
< 0,20 foram selecionadas. Dentre várias características sócio-demográficas (tabela 12),
gênero e idade atenderam estes critérios, enquanto escolaridade e trabalhar em turno não o
fizeram. Em relação às medidas objetivas, IMC, peso e circunferência do pescoço
apresentaram associação significativa (p < 0,001) com a presença de apnéia do sono, para
todos os níveis de gravidade. A presença de co-morbidades e o uso de medicamentos com
potencial interferência sobre o sono também foram avaliados (tabela 13). Hipertensão arterial,
diabetes e infarto do miocárdio ou angina mostraram associação estatisticamente significante
para pelo menos uma das condições leve, moderada ou grave. O uso de hipnótico também
61
mostrou associação positiva com apnéia do sono, especialmente para apnéia grave, enquanto
uso de ansiolítico não mostrou associação. Tabagismo atual não mostrou associação com a
presença de apnéia do sono por grau de intensidade (p = 0,39 para leve, 0,78 para moderado e
0,54 para grave). Por sua vez, a presença de roncos e a visualização de apnéia por outra
pessoa mostraram-se, isoladamente, fortemente associadas à detecção de apnéia do sono
através da polissonografia. Sonolência excessiva medida pela escala de Epworth e o histórico
de acidente automobilístico secundário a sonolência também se mostraram associados com
apnéia, porém numa magnitude inferior à das variáveis citadas acima. Sintoma bastante
relatado pelos pacientes com apnéia, a sensação de cansaço durante o dia não apresentou
associação significativa para inclusão no modelo multivariado. As pontuações finais do GHQ
e do sf-12 se mostraram também associadas à presença de apnéia do sono na análise
univariada.
62
tabela 12. Resultados da análise de regressão logística multinomial univariada (aspectos
sócio-demográficos e medidas objetivas), tendo a apnéia/hipopnéia do sono (AHS) como
variável dependente categorizada pela gravidade
Variáveis AHS
Odds Ratio
IC 95%
Sócio-demográficas
gênero (masc. = 0)
leve 0.3769 0.2104 0.6752
moderada 0.4150 0.2121 0.8123
grave 0.1633 0.0807 0.3304
idade (anos)
leve 1.0041 0.9797 1.0291
moderada 1.0474 1.0173 1.0784
grave 1.0553 1.0264 1.0849
escolaridade
leve 1.2114 0.7838 1.8725
moderada 1.3942 0.8289 2.3448
grave 1.0242 0.6439 1.6290
trabalho em turno (não = 0)
leve 2.1481 0.9790 4.7136
moderada 1.8333 0.7221 4.6544
grave 0.87 0.3387 2.2348
Medidas objetivas
IMC (Kg/m
2
)
leve 1.1146 1.0437 1.1904
moderada 1.1925 1.1109 1.2800
grave 1.2446 1.1610 1.3342
circunferência pescoço (cm)
leve 1.1592 1.0712 1.2544
moderada 1.2451 1.1317 1.3700
grave 1.5706 1.4069 1.7534
peso (Kg)
leve 1.0504 1.0287 1.0726
moderada 1.0635 1.0390 1.0886
grave 1.0907 1.0656 1.1164
63
tabela 13- Resultados da análise de regressão logística multinomial univariada (co-
morbidades, hábitos, sinais e sintomas), tendo a apnéia/hipopnéia do sono (AHS) como
variável dependente categorizada pela gravidade
Variáveis AHS
Odds Ratio
IC 95%
Co-morbidades e medicamentos
hipertensão arterial
leve 1.2432 0.6193 2.4959
moderada 1.6 0.7360 3.4780
grave 4.875 2.4290 9.7841
diabetes
leve 3.05
moderada 1.25 3.57 4.36
grave 1.61 5.00 5.17
infarto miocárdico ou angina
leve 4.60
moderada 1.6481 0.1010 26.8967
grave 5.2353 0.5721 47.9113
uso de hiponótico
leve 0.6915 0.3492 1.3690
moderada 0.6117 0.2679 1.3967
grave 0.4043 0.1749 0.9348
uso de ansiolítico
leve 0.8971 0.4860 1.6557
moderada 0.6778 0.3214 1.4295
grave 0.7154 0.3619 1.4142
Hábitos
fumar
leve 1.4370 0.6291 3.2827
moderada 0.8601 0.2999 2.4670
grave 1.3226 0.5385 3.2481
bebida alcoólica antes de dormir
leve 1.9722 0.8637 4.5034
moderada 2.2364 0.8951 5.5873
grave 1.5033 0.5998 3.7679
Sinais e sintomas
ronco
leve 4.5888 1.4620 14.403
moderada 10.8552 1.3922 84.6406
grave 14.0132 1.8041 108.845
apnéia testemunhada
leve 2.3179 1.2929 4.1553
moderada 2.1607 1.0998 4.2451
grave 7.2527 3.4804 15.1138
64
continuação
sonolência excessiva (ESE)
leve 1.0100 0.9498 1.0740
moderada 1.0371 0.9669 1.1123
grave 1.0737 1.0056 1.1463
Insônia (escala Athens)
leve 0.9196 0.8694 0.9726
moderada 0.9314 0.8721 0.9948
grave 0.9277 0.8727 0.9862
cansaço durante o dia
leve 0.7241 0.3768 1.3916
moderada 0.8913 0.4090 1.9422
grave 0.8330 0.4065 1.7068
acidente automobilístico por sono
leve 1.2747 0.4249 3.8239
moderada 1.0741 0.2898 3.9804
grave 2.8525 1.0151 8.0155
Qualidade de vida e saúde mental
ghq
leve 0.9233 0.8573 0.9944
moderada 0.9168 0.8399 1.0007
grave 0.9598 0.8877 1.0377
sf-12
leve 1.0257 1.0054 1.0465
moderada 1.0279 1.0040 1.0523
grave 1.0210 0.9992 1.0432
Um modelo multivariado de regressão logística multinomial foi então construído, sendo que
neste foram retidas as variáveis que mantiveram nível de associação significante (p < 0,05).
A tabela 14 apresenta o modelo com o melhor desempenho, composto pela idade em anos,
circunferência do pescoço em centímetros, apnéia testemunhada (sim/não) e o IMC.
Para a categoria de apnéia do sono grave, a idade tem um odds ratio (intervalo de confiança
de 95%) de 1,10 (1,06 a 1,15), circunferência de pescoço 1,54 (1,35 a 1,75), presença de
apnéia testemunhada 1,15 (1,06 a 1,26) e o IMC 7,01 (2,83 a 17,43).
65
tabela 14. Modelo final da análise de regressão logística multinomial, tendo a
apnéia/hipopnéia do sono (AHS) como variável dependente categorizada pela gravidade
LEVE MODERADA GRAVE
Variáveis
OR
IC95%
OR
IC95%
OR
IC95%
idade (anos) 1.013 0.986 1.040
1.073 1.036 1.110 1.104 1.062 1.148
circunferência
pescoço (cm)
1.124 1.029 1.228 1.223 1.093 1.368 1.535 1.347 1.749
apnéia
testemunhada
(sim=1)
1.057 0.988 1.132 1.121 1.034 1.215 1.154 1.059 1.256
IMC (Kg/m
2
)
2.147 1.168 3.947 2.049 0.968 4.336 7.014 2.826 17.406
AHS ausente = 0 (referência)
8.4- CONFIABILIDADE DA ESCALA DE EPWORTH
A confiabilidade (reprodutibilidade) da versão traduzida da escala de sonolência de Epworth
foi avaliada através do coeficiente de correlação de Spearman.
A análise de confiabilidade foi feita em uma amostra de n = 203 entre os 323 participantes. O
intervalo médio entre os preenchimentos da escala foi de 24,0dias, variando de dois a 102
dias. No teste e re-teste da escala de Epworth (n=203), as medianas foram iguais, dez e dez,
respectivamente, os percentis (25 e 75) foram (sete e 14) e (seis e 13) e as médias (e desvios
padrão) foram de 10,58 e 10,02 (4,87 e 4,95).
O coeficiente de correlação de Spearman mede a correlação entre duas variáveis
minimamente ordinais. Varia de zero a um e quanto mais próximo de um, mais perfeita a
correlação.
Nosso estudo avaliou a correlação entre a pontuação total da escala de Epworth no teste (dia
da realização da polissonografia) e no re-teste. O coeficiente de Spearman foi de 0,7133.
Realizamos teste de hipóteses tendo como hipótese nula (H0) que as pontuações totais da
escala no teste e no re-teste são independentes e obtivemos um valor p = 0,00001, ou seja,
rejeitando H0.
66
Os mesmos testes foram aplicados para os itens adicionais sugeridos por especialistas em
distúrbios do sono, como forma de melhorar o desempenho da escala de Epworth.
Para esta escala adicional, utilizou-se o mesmo sistema de pontuação (zero a três).
O coeficiente de Spearman obtido foi de 0,7667, com um p valor = 0,00001, ou seja, também
significante a um nível de 5% e rejeitando a hipótese nula de independência das pontuações
no teste e re-teste.
A consistência interna medida pelo alfa (α) de Cronbach apresentou os seguintes resultados:
0,7807 para a escala original de oito itens, 0,6751 para a escala adicional de seis itens e
0,8422 para a escala de 14 itens (oito originais + seis adicionais sugeridos).
67
9 - DISCUSSÃO
O presente estudo identificou freqüência da apnéia/hipopnéia do sono em mais de dois terços
da população estudada. Este resultado indica que, na população estudada, a triagem clínica foi
capaz de identificar e excluir a maioria dos falso-negativos, ou seja, que tem grande
especificidade e valor preditivo positivo.
Esta alta prevalência é explicada pelas características de nossa amostra, ou seja, população
clínica composta por indivíduos encaminhados a um centro especializado em estudos do sono,
por suspeita de algum distúrbio, após terem sido atendidos por algum médico. Esta
prevalência é bem superior em comparação aos estudos com população geral (YOUNG e
cols., 1993), porém, semelhante a relatos de estudos com população clínica (DALTRO e cols.,
2006) .
Em nosso estudo, a freqüência de AHS foi significativamente superior no grupo masculino
em comparação ao feminino, com relação de 1,43: 1.
Dados provenientes de laboratórios de sono apontam um risco de AHS cinco a seis vezes
maior em homens, enquanto os resultados de estudos comunitários sugerem um risco apenas
duas a três vezes maior no sexo masculino (MALHOTRA e WHITE, 2002). Até 1993, a
grande maioria dos estudos epidemiológicos sobre AHS incluía somente homens. O principal
motivo da omissão das mulheres foi o relato em diversos estudos clínicos nas décadas de 1970
e 1980 sugerindo que AHS era uma doença primariamente masculina com razões entre
homem e mulher variando de 10:1 a 60:1.
Estudos populacionais mais recentes mostram razão de prevalência de 2:1 a 3:1
(KAPSIMALIS e KRYGER, 2002). Uma hipótese para justificar esta diferença é de que
mulheres têm apresentação clínica da AHS diferente de homens, o que leva ao menor
percentual de diagnóstico e provável viés de gênero.
A maior freqüência em homens pode ser em parte explicada pela apresentação clínica mais
típica da AHS neste sexo, com roncos e apnéia visualizada. A população feminina cursa com
sintomas menos típicos, tais como depressão, sonolência excessiva e fadiga, muitas vezes
68
confundidos com outras causas que não a AHS, fazendo com que estas pacientes sejam menos
encaminhadas à polissonografia.
Ambrogetti e colaboradores (1991), estudando sintomas de AHS em população clínica,
mostraram que 40% das mulheres com a doença não relatavam apnéia visualizada,
sufocamento noturno ou sono não reparador, enquanto que a maioria dos homens o fazia.
Nosso estudo mostra razão entre sexos ligeiramente inferior a estudos mais recentes sobre
AHS em população clínica. Gênero não manteve associação significativa para predição de
AHS em nosso modelo, após ajuste para possíveis variáveis de confusão (idade, IMC,
circunferência do pescoço, sintomas, hábitos de vida, etc). Além disto, na análise dos dados
através de regressão linear para predição do IAH, não encontramos diferenças estatísticas
significativas que justificassem a adoção de um modelo para sexo masculino e um outro
separado para sexo feminino.
Alguns autores (KAPSIMALIS e cols., 2002) têm também sugerido que diferenças no padrão
de deposição de gordura entre homens e mulheres, diferenças na anatomia e funcionamento
das vias aéreas superiores durante o sono ajudam a explicar a maior freqüência da AHS nos
homens (DANCEY e cols., 2005) . Ainda, homens apresentam uma menor resposta motora à
hipercapnia e maiores aumentos na resistência das vias aéreas superiores em sono de ondas
lentas (TRINDER e cols., 1997).
A população do presente estudo é relativamente jovem. Entre os homens, mais da metade
tinha menos de 45anos e entre as mulheres esta freqüência foi cerca de 40% .
As mulheres eram mais velhas, o que pode ter contribuído para maior achado de AHS.
Fossem as mulheres mais jovens, talvez tivessem uma freqüência da doença menor e a relação
com os homens se aproximaria mais daquelas citadas na literatura.
Bixler e colaboradores (2001), em estudo de prevalência da AHS diagnosticada por
polissonografia, em 1471 indivíduos de população geral (68% de mulheres), encontraram
prevalência de 3,9% de AHS em homens e 1,2% entre as mulheres. A freqüência de AHS foi
de 0,6% entre as mulheres em fase pré-menopausa. Para aquelas em fase pós-menopausa em
uso de terapia de reposição hormonal a freqüência de AHS foi de 0,5%, mostrando associação
69
com obesidade, e para as mulheres sem terapia de reposição hormonal a freqüência de AHS
passou para 2,7%, próxima daquela encontrada para os homens, sendo a diferença
estatisticamente significativa em comparação com os dados da população feminina geral
(2,7% vs. 0,6%) (p < 0,03).
Idade foi uma das variáveis explicativas encontradas na predição do log IAH e também com
associação estatística significativa com AHS leve, moderada ou grave, após ajuste para
variáveis de confusão.
Nossos resultados mostram elevada prevalência de obesidade tanto em homens quanto em
mulheres. A prevalência de AHS foi de 45% nos indivíduos com IMC < 25Kg/m2 e 94%
naqueles com IMC > 40Kg/m
2
. Pacientes sem AHS apresentaram uma mediana de
circunferência do pescoço de 37cm enquanto aqueles com AHS tiveram uma mediana de
42cm, diferença esta significativa (p < 0,001). Obesidade geral, representada pelo IMC, e
localizada, representada pela circunferência do pescoço, apresentaram relevância na predição
do log IAH e associaram-se de forma significativa à presença de AHS para qualquer nível de
gravidade, como evidenciado pelo modelo de regressão multinomial obtido em nossos
resultados.
Na população adulta de meia-idade, obesidade é o principal fator de risco e aumentos no peso
elevam o risco de AHS (PACK, 2006). Obesidade acelera a progressão da doença. Por outro
lado, redução no peso é capaz de diminuir o IAH (PEPPARD e cols., 2000). Nossos
resultados assemelham-se aos dados da literatura que associam obesidade com AHS (BANNO
e KRYGER, 2007).
Outras diferenças significativas entre os grupos com e sem AHS em nosso estudo, foram em
relação a insônia (p < 0,0004), transtornos mentais (p < 0,0171) e o componente mental da
qualidade de vida pelo sf-12 (p < 0,0007). Apesar das limitações em estabelecer associações
temporais entre as diversas variáveis, impostas pelo fato de termos feito um estudo
transversal, dados da literatura permitem supor algumas explicações para estes achados. O
comprometimento das funções neuro-cognitivas com repercussões nas atividades da vida
diária podem ser uma explicação para estes achados de maior presença de transtornos mentais
leves (angústia e depressão) e pior qualidade de vida. Sonolência excessiva, fadiga, roncos e
70
despertares noturnos e a presença de co-morbidades podem também contribuir para a queda
na qualidade de vida relacionada à saúde (BANNO e KRYGER, 2007).
Algumas co-morbidades mostraram importante freqüência em nossa população de estudo, as
principais sendo depressão, rinite alérgica, refluxo gastro-esofágico e hipertensão arterial.
Houve associação da presença de AHS com a hipertensão e diabetes, mas não com outras co-
morbidades e hábitos de vida. SMITH e colaboradores (2002) parearam casos de AHS (para
idade, gênero, código postal e médico ambulatorial mais visitado nos últimos dois anos) com
controles obtidos de população geral, com objetivo de verificar para qual diagnóstico estes
pacientes vinham sendo tratados nos últimos cinco anos. Neste estudo, casos de AHS
apresentaram diferenças significativas em relação aos controles para doenças cardiovasculares
em geral, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca congestiva, arritmia cardíaca e doença
obstrutiva crônica de vias aéreas mas não para artropatia, insuficiência coronariana e
depressão. Estes achados são similares aos nossos no que concerne à hipertensão arterial. É
importante lembrar que a ausência de associção entre AHS e co-morbidades em nosso estudo
pode ser devida à falta de poder estatístico para testar estas associações.
Outras variáveis que se mostraram com diferença estatística significativa entre os grupos com
e sem AHS, e também seguindo um padrão esperado, foram a saturação média da
oxihemoglobina, nível de saturação mínima e tempo relativo em permanência com saturação
abaixo de 90%, todas estas mais comprometidas no grupo com AHS.
Quanto aos achados da polissonografia em nosso estudo, não observamos diferença entre os
grupos com e sem AHS em relação à latência de sono. Dentre os diversos distúrbios do sono,
aquele que caracteristicamente cursa com redução na latência do sono é a narcolepsia. Em
relação à AHS, os principais achados à polissonografia, além da alteração do IAH, são
aumento no estágio 1 do sono, redução nos estágios 3 / 4 e no sono REM e os despertares
recorrentes, mas não alterações na latência do sono (AASM Task Force, 1999).
Outro achado que chamou atenção foi a menor eficiência do sono no grupo sem AHS. Uma
possível explicação para isto é que a fragmentação do sono associada à AHS cause uma
alteração qualitativa e não quantitativa no sono.
71
Utilizando dados clínicos e antropométricos, informações sobre hábitos de sono e co-
morbidades, nosso melhor modelo de regressão linear para predição do log IAH, conseguiu
explicar cerca de 39% da variância da variável resposta. A adição de achados anatômicos das
vias aéreas superiores, verificados por exame físico, tal como utilizado em alguns trabalhos,
pode talvez elevar o rendimento destes modelos.
Em nosso modelo de regressão logística multinomial, ajustado para as diversas variáveis de
confusão, foram selecionadas idade, IMC, circunferência do pescoço e apnéia testemunhada
como as variáveis explicativas de significância estatística para AHS leve, moderada e grave,
sendo que o IMC foi aquela que apresentou os maiores valores de odds ratio para todas os
níveis de gravidade da AHS.
Diversas tentativas de se desenvolver modelos de predição de AHS sem a polissonografia têm
sido feitas e descritas na literatura. Estes modelos diferem entre si pela diversidade da
natureza das variáveis incluídas nos estudos (sinais, sintomas, medidas anatômicas por exame
físico e métodos de imagem) e pelas diferentes definições de caso adotadas (ponto de corte
utilizado para o IAH), dificultando comparação entre eles e entre seus resultados (CROCKER
e cols., 1990) (DEEGAN e McNICHOLAS, 1996) (KUSHIDA e cols., 1997) (DIXON e
cols., 2003).
O uso de análises de regressão múltipla com variáveis clínicas tem produzido diversos
modelos clínicos de predição, com refinamento da probabilidade de doença. ROWLEY e
colaboradores (2000) avaliaram prospectivamente quatro destes modelos preditivos para suas
capacidades em prever o IAH e encontraram sensibilidade de 85 a 98%, mas especificidade de
33 a 39%. As variáveis incluídas nestes modelos foram: apnéia testemunhada, hipertensão
arterial, IMC, idade, roncos, circunferência do pescoço e gênero. Em estudo de DEEGAN e
colaboradores (1996) um modelo composto por variáveis clínicas (apnéia testemunhada,
ronco, aumento de peso, posição supina, despertar por azia e sono na direção de automóvel) e
oximetria obteve sucesso na correta classificação de pacientes com SAHSO, definida como
um IAH ≥ 15eventos/hora, de apenas 32,4%.
Modelos preditivos têm tentado também uma combinação de dados clínicos, medidas de
função pulmonar, medidas craniofaciais e oximetria. KUSHIDA e colaboradores (1997)
construíram um destes modelos associando medidas das vias aéreas superiores e corporais
72
(IMC, circunferência do pescoço); aplicaram-no em um grupo de 300 pacientes avaliados com
polissonografia, obtendo sensibilidade de 97,6%, especificidade de 100%, valor preditivo
positivo de 100% e valor preditivo negativo de 88,5%. Apnéia do sono foi definida como um
IAH menor que cinco eventos/hora.
CROCKER e colaboradores (1990), utilizando análise de regressão logística, estudaram um
modelo composto por idade, IMC, hipertensão arterial e apnéia testemunhada para predizer
um IAH > 15eventos/hora em pacientes com suspeita clínica de distúrbios respiratórios do
sono encaminhados a serviço especializado obtendo um odds ratio ajustado de 19,7 e
comparando com a polissonografia, sensibilidade de 92% e especificidade de 51%.
9.1 – SONOLÊNCIA EXCESSIVA
Um dos objetivos do presente estudo foi avaliar o grau de sonolência excessiva desta amostra,
medida através da escala de sonolência de Epworth. A medição da sonolência excessiva não
se associou à presença ou gravidade de AHS. Já a avaliação de sonolência excessiva em
coorte do Sleep Heart Health Study mostrou diferença estatisticamente significativa (p<0,001)
para a pontuação da escala de Epworth entre os grupos sem AHS, com AHS leve, moderada e
grave, com medianas de seis, sete, oito e nove, respectivamente (GOTTLIEB e COLS. 1999).
A ausência de diferença estatística para a medida da sonolência excessiva entre os grupos com
e sem AHS pode ser justificada pelas características da amostra, já que todos os indivíduos
foram encaminhados para realizar polissonografia após pelo menos uma consulta médica com
suspeita de algum distúrbio do sono, inclusive a sonolência excessiva, que tem outras causas
além da AHS.
Também não encontramos diferenças entre gênero. SMITH e colaboradores (2002),
estudando pacientes com diagnóstico polissonográfico de AHS, encaminhados a um centro
universitário de distúrbios do sono em Manitoba (Canadá), relatam que homens com AHS
apresentaram sonolência excessiva, medida pela escala de Epworth superior às mulheres com
AHS, com média (desvio padrão) de 13,1 (+0,4) vs. 11,9 (+0,4) e IAH médio também
superior ao das mulheres (42,2 + 1,3 vs. 27,9 + 2,1) (p < 0,001).
73
9.2 – CONFIABILIDADE DA ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH
A versão traduzida da escala de sonolência de Epworth (ESE) utilizada em nosso estudo,
mostrou boa confiabilidade quando medida pelo coeficiente de correlação de Spearman, que
mediu a correlação entre os pares de resposta à escala. A consistência interna da ESE
traduzida também mostrou satisfatório desempenho, atingindo um valor de alfa de Cronbach
de 0,7857 para a versão traduzida e utilizada em nosso estudo.
Outros autores também mediram a reprodutibilidade da escala. JOHNS, o autor da escala,
publicou em 1992 resultado de avaliação através de teste e re-teste realizado em 87 estudantes
de 3º ano do curso de medicina na Austrália, com intervalo de cinco meses entre os dois
preenchimentos. O coeficiente de correlação de Pearson foi de 0,822 (p< 0,001) e o teste t
Student para médias não mostrou diferença significativa (p > 0,42). CHUNG (1997) aplicou
teste e re-teste da escala em 56 trabalhadores normais de um hospital, com intervalo de
3meses e obteve coeficiente de Spearman de 0,72 (p < 0,0001). TSARA (2001) testou a
reprodutibilidade da escala de Epworth em 29 pacientes gregos com distúrbios respiratórios
do sono, com intervalo entre teste e re-teste de 30dias e não encontrou diferença estatística (p
> 0,05) entre as médias (desvio-padrão) dos escores totais do teste [10,7 (5,0)] e re-teste [10,6
(4,7)]. Avaliando também pacientes com distúrbios respiratórios do sono e sonolência
excessiva (n=30) na China, CHEN (2002) obteve um coeficiente de correlação de Spearman
de 0,55 (item/item) e 0,74 para o escore total. No Brasil, ALOÉ (1995) aplicou teste e re-teste
da escala de Epworth em 111 estudantes de primeiro ano de medicina, com intervalo de oito
meses, obtendo médias (desvio-padrão) de 9,40 (3,19) para o teste e 10,68 (3,44) (p < 0,001).
Não encontramos boa correlação entre sonolência excessiva medida pela escala de Epworth e
AHS em nossa população. Este achado pode ter explicação nas características da amostra,
previamente selecionada para distúrbios do sono, inclusive sonolência excessiva e também
por problemas relacionados ao desempenho da própria escala.
Mesmo sendo largamente utilizada para medir sonolência excessiva, ainda pairam dúvidas
sobre o que realmente a ESE mede. Na ausência de um perfeito entendimento fisiológico do
que media a sonolência, a melhor maneira de medi-la ainda permanece vaga (CHERVIN,
2003).
74
A ESE compartilha com o TMLS o foco sobre a tendência de adormecer. Segundo o próprio
autor da escala, ela não mede sonolência propriamente dita, mas um distinto construto,
denominado propensão subjetiva ao sono (JOHNS, 1991). A escala se propõe a medir um
único atributo. Se este atributo é propensão ao sono ou sonolência excessiva, requer mais
estudos de validação da mesma. Segundo Chervin (2003), todos aqueles autores que têm
utilizado a ESE estão certamente medindo a mesma coisa, porém, não completamente certos
do que realmente estão medindo.
Uma das críticas que se faz à escala de Epworth é em relação ao seu processo de construção,
que não incluiu itens sugeridos pelos pacientes e por especialistas da área (MILETIN e
HANLY, 2003). Em nosso estudo, criamos uma extensão da versão original da escala através
da inclusão de seis itens sugeridos por médicos com experiência no manejo dos distúrbios do
sono. Esta versão de seis itens apresentou razoável consistência interna e a escala com 14
itens apresentou consistência bastante satisfatória.
9.3- CONSIDERAÇÕES FINAIS
No momento em que o Departamento Nacional de Trânsito do Brasil (DENATRAN)
regulamenta exame de distúrbios do sono para motoristas profissionais (Resolução 267)
(http://www.denatran.gov.br/ultimas/20080225_disturbiosdosono.), o interesse pelo tema e a
demanda por métodos diagnósticos devem crescer ainda mais. O correto e precoce
diagnóstico de AHS e conseqüente tratamento pode talvez reduzir a utilização dos sistemas de
saúde, sejam eles públicos ou privados.
Nosso estudo, pelo desenho transversal e população selecionada, apresenta limitações quanto
à validade externa. Portanto, não é possível generalizar os resultados e extrair recomendações
do uso dos modelos testados para a população geral.
75
10- CONCLUSÕES
10.1 - A prevalência geral de AHS encontrada foi de 71,21%, 81,15% em homens e 56,81%
em mulheres.
10.2 – Idade, IMC, apnéia testemunhada e circunferência do pescoço foram as variáveis que
mostraram associação estatisticamente significativa com a AHS leve, moderada ou grave.
10.3 - O melhor modelo de regressão linear encontrado para a predição do log IAH conseguiu
explicar cerca de 39% da variância da variável resposta e foi composto por: idade, IMC,
apnéia testemunhada, circunferência do pescoço (associações positivas) e rinite alérgica
(associação negativa).
10.4 - A versão traduzida da escala de sonolência de Epworth apresentou satisfatória
reprodutibilidade medida através de teste e re-teste, além de boa consistência interna pelo alfa
de Cronbach.
10.5 - A adição de seis itens sugeridos por especialistas em distúrbios do sono, aos oito
originais da escala de Epworth, originando uma escala com 14 itens, também mostrou
satisfatória consistência interna pelo alfa de Cronbach, necessitando testes de validação.
10.6 - São necessários mais estudos de validação da escala de Epworth em população
brasileira para uma definição mais precisa do melhor ponte de corte na separação entre
indivíduos com e sem sonolência excessiva.
10.7 - Nossos resultados contribuem para um melhor conhecimento da prevalência da AHS
em população clínica brasileira, porém, nosso modelo de predição não pode ser generalizado
para população geral. Este mostrou-se útil para otimizar a indicação da polissonografia no
diagnóstico da AHS.
76
11- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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83
12- ANEXOS
QUESTIONÁRIO DO SONO (anexo I)
Nome: _______________________________________________________________
Data do exame:____/____/____ hora:___:___ nº:______________
Sexo: ( ) Masc. ( ) Fem. Estado civil:___________ Sat.Inc.___________
Data de nascimento:____/____/____ Telefone:____________________
Médico solicitante: ____________________________________________________
Convenio:___________________ técnica:___________________________
PA:____________ FC:___________ Pescoço:_____/_____ cm
Peso:____________kg Altura________________
Inicio do exame:_____________h Fim do exame:_____________h
Susp.Diagnóstico: ____________________________________________________
Escolaridade:________________________ Anos completos de estudo: ______
1. Qual a duração habitual do seu sono?
- Quando trabalha:_________horas
- Quando não trabalha:_________horas
2. Você acorda durante a noite?
( ) sim ( ) não
( ) raramente ( ) freqüentemente
( ) quase todas as noites
- Durante uma mesma noite você acorda:
( ) uma vez ( ) várias vezes
- Porque razão?
( ) para urinar ( ) sufocamento
( ) outra razão
3. Você ronca durante a noite?
( ) sim ( ) não
84
( ) raramente ( ) freqüentemente
( ) todas as noites
- Com que idade você se deu conta disto pela 1ª vez? _________anos
4. Você dorme em quarto separado por causa do ronco?
( ) sim ( ) não
- Há quanto tempo? _______________
5. Você tem, normalmente, um sono agitado?
( ) sim ( ) não
( ) raramente ( ) freqüentemente
( ) todas as noites
6. Você (ou outra pessoa) já observou se você pára de respirar quando dorme?
( ) sim ( ) não
( ) raramente ( ) freqüentemente
( ) quase sempre
7. Você acorda pela manha com dor de cabeça?
( ) sim ( ) não
( ) raramente ( ) freqüentemente
( ) quase sempre
8. Você tem dificuldade de acordar pela manha?
( ) sim ( ) não
( ) raramente ( ) freqüentemente
( ) quase sempre
9. O seu sono é satisfatório, ou seja, qualquer que seja sua duração, você se sente descansado
ao acordar?
( ) sim ( ) não
( ) raramente ( ) freqüentemente
( ) quase sempre
85
10. Você sente cansaço excessivo durante o dia?
( ) sim ( ) não
( ) raramente ( ) freqüentemente
( ) quase sempre
11. Você sente sono durante o dia?
( ) sim ( ) não
( ) raramente ( ) freqüentemente
( ) todos os dias
12. Há quanto tempo você tem problemas de sonolência durante o dia?
________________________________________________
13. Você já sofreu um acidente de trabalho devido à sua própria sonolência e/ou cansaço?
( ) sim ( ) não
- Quantas vezes? ________________________
14. Você já sofreu um acidente de automóvel devido à sua própria sonolência e/ou cansaço?
( ) sim ( ) não
- Quantas vezes? _______________________
15. Você já provocou um acidente de automóvel estando na sua mão de direção e passando
para a contra mão de direção devido à sua própria sonolência e/ou cansaço?
( ) sim ( ) não
- Quantas vezes? _____________________
16. Você tem observado se tem ficado mais facilmente de mau humor e mais irritado?
( ) sim ( ) não
( ) um pouco ( ) moderadamente
( ) muito
86
17. Você tem notado se está com dificuldade de memória recentemente?
( ) sim ( ) não
( ) um pouco ( ) moderadamente
( ) muito
18. Você está tendo dificuldade para fixar sua atenção (concentração)?
( ) sim ( ) não
( ) um pouco ( ) moderadamente
( ) muito
19. Sua atividade sexual tem diminuído?
( ) sim ( ) não
- Há quanto tempo? _________________
20. Você usa remédio para dormir regularmente?
( ) sim ( ) não
- Qual? ____________________________
21. Você usa, regularmente, remédio para diminuir sua ansiedade?
( ) sim ( ) não
- Qual? __________________________
22. Qual é o seu peso:
Atualmente? _______kg Há dois anos? ________kg
Com 20 anos? ________kg Peso máximo? ________kg
23. Você fuma?
( ) sim ( ) não
Com que idade começou a fumar? _________anos
Quantos cigarros você fuma em média por dia? ________
87
24. Para os antigos fumantes responderem:
- Há quanto tempo parou de fumar? _________
- Quantos cigarros fumava em média por dia? _________
- Você ganhou peso quando parou de fumar?
( ) sim ( ) não
- Quantos quilos? _________
25. Qual a quantidade de bebida alcoólica que você bebe em media, por dia ou por semana?
BEBIDAS COPOS/DIA COPOS/SEMANA
Cerveja
Vinho
Whisky
Outros (ex: ________________________)
26. Você toma bebida alcoólica duas horas antes de dormir?
( ) sim ( ) não
Tomou hoje? __________________
27. Qual a sua profissão?
_____________________________________________________
28. Turno de trabalho:
-( ) noturno ( )diurno ( )Variável
-( ) 6hs ( ) 8hs ( ) 12/36hs
turno 1: _______ hs às _______hs
turno 2: _______ hs às _______hs
88
ANTECEDENTES MÉDICOS
1. Você já foi operado?
Amigdalas ( ) sim ( ) não
Adenóides ( ) sim ( ) não
Desvio de septo nasal ( ) sim ( ) não
2. Algum médico já lhe disse, alguma vez, que você tem:
Hipertensão arterial ( ) sim ( ) não
Rinite alérgica ( ) sim ( ) não
Angina ou infarto miocárdio ( ) sim ( ) não
Asma ( ) sim ( ) não
DPOC ( ) sim ( ) não
Depressão ( ) sim ( ) não
Hipotireoidismo ( ) sim ( ) não
Colesterol elevado ( ) sim ( ) não
Diabetes ( ) sim ( ) não
Refluxo gastroesofágico ( ) sim ( ) não
3. Algum desses eventos aconteceu-lhe nos últimos 30 dias?
Morte familiar
( ) sim ( ) não
Morte de amigo(a)
( ) sim ( ) não
Problema familiar ( ) sim ( ) não
Perda de emprego ( ) sim ( ) não
Problema financeiro ( ) sim ( ) não
4. Cite os medicamentos em uso atualmente:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
89
Escala de sonolência de Epworth – versão original (anexo II)
THE EPWORTH SLEEPINESS SCALE
How likely are you to doze off or fall asleep in the following
situations, in contrast to feeling just tired? This refers to your usual
way of life in recent times. Even if you have not done some of these
things recently try to work out how they would have affected you.
Use the following scale to choose the most appropriate number for
each situation:
0 = would never doze
1 = slight chance of dozing
2 = moderate chance of dozing
3 = high chance of dozing
Situation Chance of
dozing
1. Sitting and reading
2. Watching TV
3. Sitting, inactive in a public place (e.g. a theater or a meeting)
4. As a passenger in a car for an hour without a break
5. Lying down to rest in the afternoon when circunstances permit
6. Sitting and talking to someone
7. Sitting quietly after a lunch without alcohol
8. In a car, while stopped for a few minutes in the traffic
Thank you for your cooperation
90
Escala de sonolência de Epworth – versão traduzida (anexo III)
Qual a chance de você cochilar ou adormecer, em contraste a apenas sentir-se cansado, nas
seguintes situações? Estas situações referem-se ao seu modo de vida usual nos últimos
tempos. Mesmo que você não tenha experimentado alguma dessas situações, tente imaginar
como elas te afetariam.
Use a seguinte escala para escolher o numero que melhor traduz a sua sensação em cada uma
das seguintes situações:
0 = nenhuma chance de cochilar
1 = pequena chance de cochilar
2 = moderada chance de cochilar
3 = alta chance de cochilar
SITUAÇÃO Nº
1.Sentado e lendo
2.Assistindo TV
3.Sentado parado em um lugar público (como em um teatro, ou em uma reunião )
4.Como passageiro de um carro andando por uma hora sem parar
5.Deitando-se para descansar à tarde, quando as circunstâncias permitem
6.Sentado e conversando com alguém
7.Sentado calmamente após um almoço sem álcool
8. Em um carro, quando parado por alguns minutos no trânsito
TOTAL
91
Itens adicionais da escala de Epworth sugeridos por especialistas (anexo IV)
1. Realizando sua atividade profissional
2. Dirigindo no trânsito urbano
3. Dirigindo na estrada
4. Dentro do cinema ou teatro
5. Assistindo a uma apresentação, aula ou palestra
6. Sentado na cadeira do barbeiro, cabelereiro ou dentista
92
INSÔNIA (ESCALA DE ATHENS) (anexo V)
Instruções: esta escala pretende registrar sua avaliação de qualquer dificuldade para dormir
que você possa ter experimentado. Por favor, marque (circulando o número apropriado) os
itens abaixo para indicar sua estimativa de qualquer dificuldade, desde que esta tenha ocorrido
pelo menos três vezes por semana durante os últimos trinta dias.
1. Indução do sono (tempo que você gasta para adormecer depois que as luzes se apagam)
0: sem dificuldade 1: levemente demorado
2: bastante demorado 3: muito demorado ou na verdade sem conseguir dormir
2. Acordar durante a noite
0: nenhum problema 1: pequeno problema
2: problema considerável 3: problema sério ou na verdade sem conseguir dormir
3. Despertar antes do desejado
0: nunca mais cedo 1: um pouco mais cedo
2: bastante mais cedo 3: muito mais cedo ou na verdade sem conseguir dormir
4. Duração total do sono
0: suficiente 1: levemente insuficiente
2: bastante insuficiente 3: muito insuficiente ou na verdade sem conseguir dormir
5. Qualidade global do sono (não importa quanto tempo você dormiu)
0: satisfatório 1: levemente insatisfatório
2: bastante insatisfatório 3: muito insatisfatório ou na verdade sem conseguir dormir
6.Sensação de bem-estar durante o dia
0: normal 1: levemente reduzido
2: bastante reduzido 3: muito reduzido
93
7. Seu funcionamento (físico e mental) para realizar suas tarefas durante o dia
0: normal 1: levemente reduzido
2: bastante reduzido 3: muito reduzido
8.Sonolência durante o dia
0: nenhuma 1: leve
2: importante 3: intensa
94
SAÚDE GERAL (GHQ) (anexo VI)
Gostaríamos de saber como tem sido a sua saúde em geral nas últimas semanas. Por favor,
responda as perguntas abaixo, escolhendo a resposta que lhe parece mais adequada para
você.
É importante que você tente responder a todas as questões.
Ultimamente:
01. Você tem sido capaz de se manter concentrado nas coisas que está fazendo?
a( ) melhor do que de costume
b( ) o mesmo de sempre
c( ) menos que de costume
d( ) muito menos que de costume
02. Você tem perdido muito sono por preocupação?
a( ) de jeito nenhum
b( ) não mais que o de costume
c( ) um pouco mais que de costume
d( ) bem mais do que de costume
03. Você acha que está tendo um papel útil na vida que está levando?
a( ) melhor do que de costume
b( ) o mesmo de sempre
c( ) menos que de costume
d( ) muito menos que de costume
04. Você tem se sentido capaz de tomar decisões?
a( ) melhor do que de costume
b( ) o mesmo de sempre
c( ) menos que de costume
d( ) muito menos que de costume
95
05. Você tem se sentido constantemente agoniado(a) ou tenso(a)?
a( ) de jeito nenhum
b( ) não mais que o de costume
c( ) um pouco mais que de costume
d( ) bem mais do que de costume
06. Você tem notado que está difícil superar suas dificuldades?
a( ) de jeito nenhum
b( ) não mais que o de costume
c( ) um pouco mais que de costume
d( ) bem mais do que de costume
07. Você tem sido capaz de desfrutar (fazer agradavelmente) suas atividades normais do dia a
dia?
a( ) melhor do que de costume
b( ) o mesmo de sempre
c( ) menos que de costume
d( ) muito menos que de costume
08. Você tem sido capaz de enfrentar seus problemas?
a( ) melhor do que de costume
b( ) o mesmo de sempre
c( ) menos que de costume
d( ) muito menos que de costume
09. Você tem se sentido triste ou deprimido?
a( ) de jeito nenhum
b( ) não mais que o de costume
c( ) um pouco mais que de costume
d( ) bem mais do que de costume
96
10. Você tem perdido a confiança em você mesmo?
a( ) de jeito nenhum
b( ) não mais que o de costume
c( ) um pouco mais que de costume
d( ) bem mais do que de costume
11. Você tem se achado uma pessoa sem muito valor?
a( ) de jeito nenhum
b( ) não mais que o de costume
c( ) um pouco mais que de costume
d( ) bem mais do que de costume
12. Você tem se sentido feliz de modo geral?
a( ) melhor do que de costume
b( ) o mesmo de sempre
c( ) menos que de costume
d( ) muito menos que de costume
97
QUALIDADE DE VIDA (SF-12) (anexo VII)
Instruções: as informações que serão perguntadas agora pretendem conhecer como você se
sente e quão bem você é capaz de fazer suas atividades de vida diária. Responda cada questão
escolhendo a melhor resposta. Caso você esteja inseguro em como responder, por favor, tente
responder o melhor que puder. Não existem respostas certas ou erradas.
1- Em geral, você diria que a sua saúde é (circule uma):
Excelente.................................................................1
Muito bom...............................................................2
Bom.........................................................................3
Ruim........................................................................4
Muito ruim...............................................................5
2- Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia
comum. Devido à sua saúde, você tem dificuldade para fazer essas atividades? Neste caso,
quanto?
Atividades SIM.
Dificulta
muito
SIM.
Dificulta
um
pouco
NÃO.
Não dificulta de
modo algum
Atividades moderadas, tais como mover uma mesa,
passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa.
Subir vários lances de escada.
98
3- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu
trabalho ou com alguma atividade diária regular, como conseqüência da sua saúde física?
(circule um número em cada linha).
Atividades Sim não
Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2
Esteve limitado(a) no seu tipo de trabalho ou em outras atividades?
1
2
4-Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho
ou com alguma atividade diária regular, como conseqüência de algum problema emocional
(como sentir-se deprimido(a) ou ansioso(a))? (circule um número em cada linha).
Atividades sim não
Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2
Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto cuidado como
geralmente faz?
1 2
5- Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal (incluindo
tanto o trabalho fora de casa e dentro de casa)? (circule uma):
De maneira nenhuma................................... 1
Um pouco.....................................................2
Moderadamente............................................3
Bastante....................................................... 4
Extremamente.............................................. 5
99
6- Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante
as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor, dê uma resposta que mais se aproxime da
maneira como você se sente. Em relação às últimas 4 semanas: (circule um número em cada
linha)
Atividades
Todo
tempo
A maior
parte do
tempo
Uma boa
parte do
tempo
Alguma
parte do
tempo
Uma
pequena
parte do
tempo
Nunca
Quanto tempo você
tem se sentido calmo(a)
ou tranqüilo(a)?
1 2 3 4 5 6
Quanto tempo você tem
se sentido com muita
energia?
1 2 3 4 5 6
Quanto tempo você tem
se sentido
desanimado(a) e
abatido(a)?
1 2 3 4 5 6
7-Durante as últimas 4 semanas, quanto do seu tempo a sua saúde física ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc)?
Todo o tempo...................................................1
A maior parte do tempo...................................2
Alguma parte do tempo................................... 3
Uma pequena parte do tempo...........................4
Nenhuma parte do tempo..................................5
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