( PDF ) Avaliação dos lípides séricos em pacientes submetidos a transplante de rim-pâncreas ou pâncreas isolado e com enxertos funcionantes

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MÁRCIO WEISSHEIMER LAURIA

AVALIAÇÃO DOS LÍPIDES SÉRICOS

EM PACIENTES SUBMETIDOS A

TRANSPLANTE DE RIM-PÂNCREAS

OU PÂNCREAS ISOLADO E COM

ENXERTOS FUNCIONANTES

Faculdade de Medicina

Universidade Federal de Minas Gerais

Belo Horizonte – Minas Gerais – Brasil

2007

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AVALIAÇÃO DOS LÍPIDES SÉRICOS

EM PACIENTES SUBMETIDOS A

TRANSPLANTE DE RIM-PÂNCREAS

OU PÂNCREAS ISOLADO E COM

ENXERTOS FUNCIONANTES

Dissertação apresentada no Programa de Pós-

Graduação de Clínica Médica da Faculdade de

Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais

como requisito parcial para obtenção do título de

Mestre.

Área de concentração: Clínica Médica

Orientador: Prof. Dr. Antônio Ribeiro de Oliveira

Júnior

Co-Orientadora: Profa. Dra. Ângela Maria Quintão

Lana

Faculdade de Medicina

Universidade Federal de Minas Gerais

Belo Horizonte – Minas Gerais – Brasil

2007

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

Reitor

Prof. Dr. Ronaldo Tadeu Pena

Pró-Reitor da Pós-graduação

Prof. Dr. Jaime Arturo Ramirez

Pró-Reitor de Pesquisa

Prof. Dr. Carlos Alberto Pereira Tavares

FACULDADE DE MEDICINA

Diretor

Prof. Dr. Francisco José Penna

Vice-Diretor

Prof. Dr. Tarcizo Afonso Nunes

Coordenador do Centro de Pós-graduação

Prof. Dr. Carlos Faria Santos Amaral

DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA

Chefe do Departamento

Prof. Dr. Dirceu Bartolomeu Greco

Coordenador do Programa de Pós-graduação

Prof. Dr. Carlos Faria Santos Amaral

COLEGIADO DO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO

Prof. Dr. Carlos Faria Amaral (Coordenador)

Profª.Dr

. Maria da Consolação Vieira Moreira (Subcoordenadora)

Prof. Dr. Antônio Carlos Martins Guedes

Prof. Dr. Marcus Vinícius de Melo Andrade

Prof. Dr. Nilton Alves de Rezende

Profª .Dr

. Suely Meireles Rezende

Representante Discente: Elizabete Rosária de Miranda

Aos meus familiares, em especial: minha esposa,

Patrícia; minha mãe, Wania; meu pai, Márcio e

meu irmão, Marcelo; pelo amor, companheirismo,

incentivo, suporte e amizade.

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Antônio Ribeiro Oliveira Júnior, meu orientador, pelo total apoio,

amizade e exemplo profissional.

À Professora Ângela Maria Quintão Lana, minha co-orientadora, por todo o

suporte de conhecimento estatístico e metodológico.

Aos colegas da Unidade de Transplantes do Hospital Felício Rocho, por

tornarem este trabalho viável.

Aos colegas do Laboratório de Pesquisas em Endocrinologia da Faculdade de

Medicina UFMG, pelas discussões que muito acrescentaram a este trabalho.

Aos colegas do Serviço de Endocrinologia do Hospital Felício Rocho, pelo

incentivo e cooperação.

RESUMO

Fundamentação: O transplante de pâncreas, quando bem sucedido, restaura o

controle glicêmico em pacientes diabéticos com falência endócrina

pancreática.O transplante duplo rim-pâncreas propicia também a resolução da

insuficiência renal crônica. Esses procedimentos, todavia, requerem o uso

prolongado de drogas imunossupressoras. Todos esses são fatores que podem

modificar o perfil lipídico desses pacientes.

Objetivo: Estudar o perfil lipídico (colesterol total-CT, triglicérides-TG, colesterol

da lipoproteína de alta densidade-HDL-c, colesterol da lipoproteína de baixa

densidade-LDL-c e colesterol não HDL-NHDL-c) de pacientes com transplante

duplo rim-pâncreas (TDRP) ou a transplante de pâncreas isolado (TPI)

funcionantes, comparando-se os dados obtidos após um ano (T1) e dois anos

(T2) do transplante com aqueles do pré-operatório (T0).

Método: Os pacientes foram submetidos ao transplante no Hospital Felício

Rocho entre 2002 e 2005. Foram excluídos aqueles que apresentaram

diabetes após o transplante, creatinina sérica superior a 2mg/dl ou aqueles que

utilizaram drogas hipolipemiantes ou hipoglicemiantes. Todos os pacientes

seguiram protocolo de imunossupressão incluindo, inicialmente, tacrolimus,

micofenolato mofetil e glico-corticóide. Todavia, no momento da análise, cerca

de 20% já não estavam mais em uso de glico-corticóide. Alternativamente, 5%

estavam em uso de sirolimus. Os lípides séricos, expressos em média ± erro

padrão, foram analisados utilizando-se o teste t de Student pareado,

considerando p<0,05 como significância estatística.

Resultados: Foram incluídos 62 pacientes submetidos a TDRP (45% mulheres

e 55% homens, idade média de 36,6±9,5 anos) e 17, a TPI (47% mulheres e 53

% homens, idade média de 34,8±9,9 anos). 53 pacientes completaram dois

anos de seguimento, sendo 42 com TDRP e 11 com TPI. As médias dos lípides

do grupo com TDRP em T1 foram menores que em T0, com exceção do HDL-

c. (CT= 208,1±7,5 x 176,4±5,0 mg/dl, p=0,0002; TG=142,0±8,0 x 110,8±7,6

mg/dl, p=0,003; LDL-c=131,1±6,8 x 106,7±4,6 mg/dl, p=0,0004; NHDL-

c=161,4±7,0 x 129,0±4,8 mg/dl, p=0,0002; HDL-c=46,5±8,4 x 46,8±1,1 mg/dl,

p=0,75). Resultados semelhantes foram observados quando se compararam os

dados dos pacientes com TDRP em T2 em relação a T0. (CT=215,5±9,6 x

169,9±5,3 mg/dl, p=0,0001; TG=153,5±9,4 x 102,3±15,2 mg/dl, p=0,01; LDL-

c=136,9±9,2 x 100,3±4,1 mg/dl, p=0,0002; NHDL-c=170,3±9,1 x 121,9±5,3

mg/dl, p=0,0001; HDL-c=47,1±1,4 x 49,1±1,7 mg/dl, p=0,1). Não houve

diferenças significativas entre os dados de T1 e T2 no TDRP. No grupo com

TPI, as médias dos lípides séricos em T1 foram similares àquelas em T0, com

exceção de queda nos níveis de HDL-c após o transplante. (CT=196,9±6,6 x

182,2±13,4 mg/dl, p=0,29; TG= 93,5± 13,4 x 92,4±9,9 mg/dl, p=0,94; LDL-

c=125,7±6,0 x 114,6±12,2 mg/dl, p=0,34; NHDL-c=144,6±7,5 x 133,1±13,6

mg/dl, p=0,4; HDL-c=52,6±2,7 x 49,0±1,7 mg/dl, p=0,04). Quando se

compararam os dados dos pacientes com TPI em T2 e T0, não foram

encontradas diferenças significativas. (CT=197,3 ± 9,0 x 187,0±15,0 mg/dl,

p=0,86; TG=90,3±8,5 x 91,9±11,4 mg/dl, p=0,86; LDL-c=127,2±8,9 x

117,3±13,6 mg/dl, p=0,35; NHDL-c=145,5±10,0 x 137,5±15,3 mg/dl, p=0,45;

HDL-c=52,3±3,0 x 50,2±2,5 mg/dl, p=0,27). Da mesma forma, não foram

encontradas diferenças significativas entre T1 e T2.

Conclusões: No seguimento de dois anos de pacientes com TDRP

funcionantes, observou-se melhora dos lípides séricos quando comparados

com os dados pré-operatórios. No entanto, no seguimento dos pacientes com

TPI funcionantes, a única alteração observada nos lipídes séricos foi uma

queda transitória no nível sérico de HDL-c.

Palavras-Chave: Transplante de Pâncreas Isolado, Transplante Rim-Pâncreas,

Metabolismo Lipídico.

ABSTRACT

Background: Pancreas transplantation, when successful, restores glycemic

control in diabetic patients with endocrine pancreatic failure. Pancreas-kidney

transplantation also provides solution to chronic renal insufficiency. However,

these proceedings require chronic use of immunosuppressive drugs. These are

all factors that can modify the lipid profile of those patients.

Objective: Study the lipid profile (total cholesterol-TC, triglycerides-TG, high

density lipoprotein cholesterol-HDL-c, low density lipoprotein cholesterol-LDL-c

and non HDL cholesterol-NHDLC) of patients with functioning pancreas-kidney

transplantation (PKT) or isolated pancreas transplantation (IPT), comparing

data from one year (T1) and two years after transplantation (T2) to those at

preoperatory (T0).

Methods: Patients were submitted to transplantation at Felicio Rocho Hospital

between 2002 and 2005. Patients with new onset diabetes after transplantation,

patients with serum creatinine above 2 mg/dl and those in use of hypolipidemic

or hypoglycemic drugs were excluded. All patients initially received the same

immunosuppression protocol, based in the use of tacrolimus plus mophetil

micophenolate and glucocorticoid. However, at the moment of analyze, almost

20% were not using glucocorticoid anymore. Alternatively, 5% were in use of

sirolimus. Serum lipids, expressed in mean ± standard error, were analyzed

using paired t. Student and a maximum p<0,05 was taken as significant.

Results: 62 patients with PKT (45% female, 55% male, age=36.6±9.5 years)

and 17 with IPT (47% female, 53 % male, age=34.8±9.9 years) were included.

53 patients (42 with PKT and 11 with IPT) completed two years of follow-up.

Mean serum lipid levels of PKT group at T1 were lower than those at T0, except

HDL-c. (TC= 208.1±7.5 x 176.4±5.0 mg/dl, p=0,0002; TG=142.0±8.0 x

110.8±7.6 mg/dl, p=0,003; LDL-c=131.1±6.8 x 106.7±4.6 mg/dl, p=0,0004;

NHDL-c=161.4±7.0 x 129.0±4.8 mg/dl, p=0,0002; HDL-c=46.5±8.4 x 46.8±1.1

mg/dl, p=0,75). Similar results were found when data at T2 were compared to

T0 in PKT group. (TC=215.5±9.6 x 169.9±5.3 mg/dl, p=0,0001; TG=153.5±9.4 x

102.3±15.2 mg/dl, p=0,01; LDL-c=136.9±9.2 x 100.3±4.1 mg/dl, p=0,0002;

NHDL-c=170.3±9.1 x 121.9±5.3 mg/dl, p=0,0001; HDL-c=47.1±1.4 x 49.1±1.7

mg/dl, p=0,1). There weren’t any differences between data from T1 to T2. In IPT

group, mean serum lipids of patients at T1 were similar to those at

preoperatory, except lower HDL-c after transplantation. (TC=196.9±6.6 mg/dl x

182.2±13.4, p=0,29; TG= 93.5± 13.4 x 92.4±9.9 mg/dl, p=0,94; LDL-

c=125.7±6.0 x 114.6±12.2 mg/dl, p=0,34; NHDL-c=144.6±7.5 x 133.1±13.6

mg/dl, p=0,4; HDL-c=52.6±2.7 x 49.0±1.7 mg/dl, p=0,04). When data were

compared between T0 and T2, there weren’t any differences. (TC=197,3 ± 9,0 x

187,0±15,0 mg/dl, p=0,86; TG=90,3±8,5 x 91,9±11,4 mg/dl, p=0,86; LDL-

c=127,2±8,9 x 117,3±13,6 mg/dl, p=0,35; NHDL-c=145,5±10,0 x 137,5±15,3

mg/dl, p=0,45; HDL-c=52,3±3,0 x 50,2±2,5 mg/dl, p=0,27). Also in this group,

there weren’t any differences between data from T1 to T2.

Conclusion: On the two year follow-up of patients with functioning PKT,

improvements in the serum lipids after transplantation were observed. However,

the only difference seen in the lipid profile of patients submitted to IPT was a

transitory fall in HDL-c. Serum lipids remained stable between one and two

years of follow-up in both groups.

Key words: Pancreas-Kidney Transplantation, Isolated Pancreas

Transplantation, Lipid Metabolism.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ATP III Adult Treatment Panel III

CT Colesterol Total

DM Diabetes Mellitus

DM 1 Diabetes Mellitus Tipo 1

DM 2 Diabetes Mellitus Tipo 2

HAS Hipertensão Arterial Sistêmica

HDL Lipoproteína de Alta Densidade

HDL-c Colesterol HDL

HFR Hospital Felício Rocho

IMC Índice de Massa Corporal

IRC Insuficiência Renal Crônica

IPTR International Pancreas Transplant Registry

LDL Lipoproteína de baixa densidade

LDL-c Colesterol LDL

NCEP National Cholesterol Education Program

NIH National Institute of Health

NHDL-c Colesterol Não HDL

p Probabilidade

QM Quilomicrons

T0 Período Pré Transplante

T1 Após Um Ano de Transplante

T2 Após Dois Anos de Transplante

TDRP Transplante Duplo Rim Pâncreas

TG Triglicérides

TIP Transplante de Ilhotas Pancreáticas

TPAR Transplante de Pâncreas Após Rim

TPI Transplante de Pâncreas Isolado

TX Transplante

UT-HFR Unidade de Transplantes do Hospital Felício Rocho

UFMG Universidade Federal de Minas Gerais

VLDL Lipoproteína de muito baixa densidade

VLDL-c Colesterol VLDL

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Comparação entre os Lípides Séricos de Pacientes Submetidos

a Transplante de Rim-Pâncreas antes e após um ano de

Procedimento...............................................................................................

Figura 2: Comparação entre os Lípides Séricos de Pacientes

Submetidos a Transplante de Pâncreas Isolado antes e após um ano de

Procedimento...............................................................................................

Figura 3: Comparação entre os Lípides Séricos de Pacientes Submetidos

a Transplante de Rim-Pâncreas antes e após um e dois anos de

Procedimento...............................................................................................

Figura 4: Comparação entre os Lípides Séricos de Pacientes Submetidos

a Transplante de Pâncreas Isolado antes e após um e dois anos de

Procedimento...............................................................................................

Figura 5: Modificações Percentuais no Intervalo de Dois Anos em

Pacientes Submetidos a Transplante Rim-Pâncreas..................................

Figura 6: Modificações Percentuais no Intervalo de Dois Anos em

Pacientes Submetidos a Transplante de Pâncreas Isolado........................

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Características dos Pacientes no Período Pré-Operatório.......... 40

Tabela 2: Comparação dos Lípides Séricos Pré-Operatórios entre TPI e

TDRP............................................................................................................

Tabela 3: Evolução da Função Renal em Pacientes com Transplante

Duplo Rim-Pâncreas no Intervalo de Dois Anos.........................................

Tabela 4: Evolução da Função Renal em Pacientes com Transplante de

Pâncreas Isolado Durante o Intervalo de Dois Anos...................................

Tabela 5: Evolução do Peso em Pacientes com Transplante Duplo Rim-

Pâncreas Durante o Intervalo de Dois Anos...............................................

Tabela 6: Evolução do Peso em Pacientes com Transplante de Pâncreas

Isolado Durante o Intervalo de Dois Anos....................................................

Tabela 7: Freqüência (%) de Hipertensão Arterial Sistêmica, Uso de

Diuréticos e de Beta-Bloqueadores em Pacientes Submetidos a

Transplante Rim-Pâncreas Durante o Período de Dois Anos.......................

Tabela 8: Freqüência (%) de Hipertensão Arterial Sistêmica, Uso de

Diuréticos e de Beta-Bloqueadores em Pacientes Submetidos a

Transplante de Pâncreas Isolado Durante o Período de Dois

Anos................................................................................................................

Tabela 9: Comparação da Freqüência (%) do Uso de Imunossupressores

entre T1 e T2 e entre TDRP e TPI.................................................................

Tabela 10: Planilha de Comparação T1 x T0 para TDRP.............................. 77

Tabela 11: Planilha de Comparação T1 x T0 para TPI................................

Tabela 12: Planilha de Comparação T2 x T0 para TDRP............................ 80

Tabela 13: Planilha de Comparação T1 x T0 para TPI................................ 81

Tabela 14: Planilha de Comparação T2 x T1 para TDRP............................ 82

Tabela 15: Planilha de Comparação T2 x T1 para TPI................................ 83

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Fatores Influentes nos Lipídes Séricos em Estudos

Comparativos de Pacientes com Transplante de Pâncreas......................

Quadro 2: Principais Estudos Comparativos dos Lípides Séricos em

Pacientes Transplantados de Pâncreas.....................................................

Quadro 3: Significância Estatística e Variação Percentual dos Lípides

Séricos de Pacientes Submetidos a TDRP ou TPI em Comparação com

os Dados Pré-Transplante...........................................................................

SUMÁRIO

1- INTRODUÇÃO..................................................................................... 1

2- REVISÃO DA LITERATURA............................................................... 4

2.1 Transplante de Pâncreas............................................................. 4

2.1.1 Histórico...................................................................................

2.1.2 Tipos........................................................................................ 5

2.1.2.1 Quanto ao(s) órgão(s) transplantado(s)................................ 5

2.1.2.1.1 Transplante Duplo Rim-Pâncreas (TDRP)......................... 5

2.1.2.1.2 Transplante de Pâncreas Após Rim (TPAR)..................... 6

2.1.2.1.3 Transplante de Pâncreas Isolado (TPI)............................... 6

2.1.2.1.4 Transplante de Ilhotas Pancreáticas (TIP)......................... 6

2.1.2.2 Quanto ao tipo de doador..................................................... 7

2.1.2.3 Quanto a drenagem exócrina............................................... 8

2.1.2.4 Quanto a drenagem endócrina............................................. 9

2.1.3 Esquemas de Imunossupressão.............................................. 10

2.1.4 Epidemiologia.......................................................................... 12

2.2 Metabolismo Lipídico.....................................................................

2.2.1Lípides e lipoproteínas plasmáticas ...................................... 13

2.2.2 Avaliação laboratorial............................................................ 15

2.2.3 Critérios para diagnóstico das Dislipidemias......................... 16

2.3 Transplante de Pâncreas e Metabolismo Lipídico........................ 17

2.3.1 Fatores de influência no período pré-transplante..................... 17

2.3.2 Fatores de influência no período pós-transplante .................... 18

2.3.2.1 Fatores benéficos.................................................................. 18

2.3.2.2 Imunossupressores................................................................ 19

2.3.2.3 Outros fatores após transplante............................................. 21

2.3.3 Estudos sobre o metabolismo lipídico e o transplante de

pâncreas...............

.....................................................................................

3-OBJETIVOS.......................................................................................... 28

3.1 Primário....................................................................................... 28

3.2 Secundários................................................................................. 28

4-MÉTODO.............................................................................................. 29

4.1 População do estudo................................................................... 29

4.2 Protocolo de imunossupressão....................................................

4.3 Planejamento ............................................................................... 30

4.3.1 Delineamento do estudo...........................................................

4.3.2 Coleta de dados......................................................................... 30

4.3.3 Captação de pacientes para o estudo....................................... 31

4.4 Aspectos éticos............................................................................. 32

4.5 Cálculo amostral........................................................................... 32

4.6 Critérios de inclusão..................................................................... 33

4.7 Critérios de exclusão.................................................................... 33

4.8 Perdas e população final do estudo............................................. 34

4.9 Métodos de análises clínicas.......................................................

4.10 Métodos de análises químicas...................................................

4.10.1 Determinação da glicose e creatinina plasmáticas ................ 36

4.10.3 Determinação dos lípides séricos............................................ 36

4.11 Tratamento estatístico................................................................ 37

5-RESULTADOS............................................... ...................................... 39

5.1 Características dos pacientes antes do transplante de

pâncreas....................................................................................................

5.2 Comparação dos lípides séricos................................................... 42

5.2.1 Comparação T1 x T0..................................................................

5.2.2 Comparação T2 x T0..................................................................

5.2.3 Comparação T2 x T1..................................................................

5.2.4 Modificações percentuais após o transplante............................ 46

5.3 Modificações de co-variáveis após o transplante......................... 48

5.3.1Função renal............................................................................... 48

5.3.2

Alteração do peso corporal........................................................

5.3.3 Alteração na freqüência de hipertensão arterial sistêmica, uso

de diuréticos e beta-bloqueadores...........................................................

5.3.4 Uso de imunossupressores........................................................

6-DISCUSSÃO.......................................................................................... 55

6.1 Diferenças entre TDRP e TPI anteriores ao transplante.............. 55

6.2 Alterações dos lípides séricos após TDRP................................... 55

6.3 Alterações dos lípides séricos após TPI....................................... 60

6.4 Limitações do estudo.................................................................... 62

6.5 Considerações Finais....................................................................

7-CONCLUSÕES...................................................................................... 65

8-REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................

9- ANEXOS............................................................................................... 74

1- INTRODUÇÃO

O termo Diabetes Mellitus (DM) aplica-se a um grupo de distúrbios

metabólicos diversos, caracterizado, bioquimicamente, por hiperglicemia

crônica e, clinicamente, pelo desenvolvimento a longo prazo de complicações

microvasculares (microangiopatia diabética). Apresenta-se como uma doença

crônica de elevada morbi-mortalidade, sobretudo cardio-vascular. O DM tipo 1

(DM 1) é um tipo de diabetes causado pela destruição das células beta das

ilhotas pancreáticas, com deficiência grave na secreção de insulina. Em 95%

das vezes possui etiologia auto-imune e em 5% possui causas não identificada

(idiopática). Os pacientes geralmente são propensos a ceto-acidose e

requerem tratamento com insulina. O DM tipo 2 (DM 2), por sua vez, é a forma

mais prevalente de diabetes, sendo uma doença heterogênea, caracterizada

pela associação de defeitos na ação da insulina com a disfunção da célula

beta pancreática (THE EXPERT COMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND

CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS,1997).

Os pacientes portadores de DM possuem risco de morte por doença

cardíaca isquêmica semelhante ao de pacientes que já apresentaram um

evento coronariano prévio, sendo recomendada prevenção secundária para

esse grupo de pacientes (HAFFNER, 1998; GRUNDY, 1999).

As alterações dos lípides séricos se relacionam ao desenvolvimento de

doença isquêmica do coração (WILSON, 1998). O tratamento com drogas

hipo-lipemiantes diminui o risco de eventos coronarianos (RUBINS, 1999 e

SACKS, 2000). Pelo fato dos diabéticos serem considerados pacientes

candidatos à prevenção secundária para esses eventos, recomendam-se

controle estrito dos seus lípides séricos (NATIONAL CHOLESTEROL

EDUCATION PROGRAM EXPERT PANEL ON DETECTION, EVALUATION

AND TREATMENT OF HIGH BLOOD CHOLESTEROL IN ADULTS - ADULT

TREATMENT PANEL III, 2002).

A melhora do controle glicêmico do paciente com DM1 é capaz de prevenir,

retardar ou estabilizar as complicações crônicas micro-vasculares (THE

DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP,

1993) e também traz benefícios a longo prazo na diminuição de eventos

cardio-vasculares (THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL

RESEARCH GROUP/EPIDEMIOLOGY OF DIABETES INTERVENTIONS AND

COMPLICATIONS GROUP, 2005). Todavia, o tratamento intensivo do DM1

utilizado nesses estudos, com múltiplas injeções de insulina ou bomba de

infusão subcutânea de insulina, aumentou a freqüência e a gravidade dos

episódios de hipoglicemia e promoveu ganho de peso nos pacientes, além de

baixa aderência ao tratamento a longo prazo.

O transplante de pâncreas representa uma alternativa para o controle

intensivo da glicemia em pacientes com DM1 e naqueles com DM2 e falência

pancreática comprovada. Requer, todavia, o uso prolongado de drogas

imunossupressoras, para prevenção de rejeição, com efeitos colaterais

importantes. A grande discussão do tema é a respeito do risco versus

benefício quando comparado ao tratamento conservador do DM. A melhora da

técnica cirúrgica e o surgimento de novos esquemas imunossupressores vêm

repercutindo de maneira positiva, causando diminuição nas taxas de perda de

enxertos (GRUESSNER, A.C., 2005). Como conseqüência, aumenta-se a

probabilidade do surgimento das alterações metabólicas decorrentes do uso

prolongado dos imunossupressores. O reconhecimento precoce dessas

alterações é fundamental e ainda se discute qual a melhor forma de

diagnóstico e tratamento (LARSEN, 2004).

Os pacientes submetidos a transplante de pâncreas, ainda que bem

sucedido, estão sob risco de desenvolver doenças cardio-vasculares,

sobretudo isquêmicas. Essas doenças são as principais responsáveis pela

morbi-mortalidade desses pacientes no seguimento a longo prazo,

ressaltando-se, então, a importância do controle pós-operatório dos fatores de

risco, como os lípides séricos. (NÓRDEN, 2004)

A prevalência de dislipidemias após os transplantes em geral é elevada,

acometendo, por exemplo, mais de 60% dos pacientes com transplantes renais

(ONG, 1994). Em transplante de pâncreas ainda existem poucos dados sobre

a sua freqüência, sobretudo após a introdução de novos esquemas de

imunossupressão com, teoricamente, menores efeitos deletérios quando

comparados a esquemas anteriores (LARSEN, 2004). Diversos fatores podem

influenciar na evolução dos lípides séricos após o transplante, destacando-se o

tipo de transplante, a população estudada, os níveis basais dos lípides, a idade

e o peso dos pacientes, o esquema imunossupressor utilizado, as

complicações pós-operatórias e o funcionamento dos órgãos transplantados.

(KOBASHIGAWA, 1997).

Uma maneira de se balancear o risco x benefício dos transplantes de

pâncreas sobre o risco de doenças cardio-vasculares nesses pacientes é

analisar a evolução dos lípides após o transplante (LARSEN, 1992).

Com o presente estudo, especificamente planejado para se avaliar a

evolução dos lípides séricos de pacientes submetidos a transplante de rim-

pâncreas ou pâncreas isolado funcionantes, questiona-se qual é o resultado

final da multiplicidade de fatores influentes no metabolismo lipídico desses

pacientes. Houve melhora, piora ou, até mesmo, estabilidade dos lípides após

os transplantes de pâncreas?

2- REVISÃO DA LITERATURA

2.1 O Transplante de Pâncreas

2.1.1 Histórico

Antes mesmo da descoberta da insulina, já havia relatos que relacionavam o

DM com disfunção pancreática. Em 1893, foi realizado o enxerto de três

fragmentos do pâncreas de uma ovelha no sub-cutâneo de um menino com

ceto-acidose diabética. O receptor sobreviveu apenas três dias, falecendo de

ceto-acidose (WUILLIAMS, 1894). O primeiro transplante bem sucedido é

datado de 1966, na Universidade de Minnesota nos Estados Unidos da

América (KELLY, 1967). Todavia, pelas deficiências técnicas e

medicamentosas da época, os resultados não foram favoráveis, com o

falecimento da paciente cerca de cinco meses após o transplante e em uso de

insulina exógena. Dentre os transplantes realizados entre 1966 e 1990, a

sobrevida de um ano do enxerto pancreático foi de 25% (SUTHERLAND,

1995). No início da década de 90, a introdução de novos imunossupressores

(sobretudo os inibidores da Calcineurina), a padronização das técnicas

operatórias e o uso de soluções de preservação dos órgãos levaram a

considerável melhora dos resultados dos transplantes pancreáticos,

propiciando também expansão do número de centros transplantadores pelo

mundo (SUDAN, 2000; GRUESSNER, A.C., 2005). No Brasil, os transplantes

pancreáticos começaram a ser realizados ainda na década de 1990 no Rio

Grande do Sul e em São Paulo (MIRANDA, 1995 e PEROSA, 1999), embora

tenham se intensificado na década atual. O primeiro transplante de pâncreas

do Hospital Felício Rocho (HFR) foi realizado em 2001, sendo esse o único

centro mineiro a realizá-lo até o ano de 2005, quando o Hospital das Clinicas

da UFMG realizou o seu primeiro transplante de pâncreas.

2.1.2 Tipos

2.1.2.1 Quanto ao(s) órgão (s) transplantado (s)

2.1.2.1.1 Transplante Duplo Rim Pâncreas (TDRP)

Realizam-se os transplantes, renal e pancreático, em um mesmo

procedimento cirúrgico. Deve ser considerado como alternativa para todo

paciente diabético com comprovada falência pancreática em que se planeje

realizar um transplante renal. A adição do enxerto pancreático não piora a

sobrevida do paciente, pode aumentar o tempo de sobrevida do enxerto renal

e melhora a qualidade de vida do paciente, restaurando a normo-glicemia

(ROBERTSON, 2000). Deve-se considerar, no entanto, que o TDRP, quando

comparado ao transplante renal isolado, apresenta tempo operatório maior,

exige o uso de esquema imunossupressor com doses mais elevadas e, ainda,

existe uma menor experiência dos centros transplantadores. Para os pacientes

com risco cirúrgico aumentado, pacientes acima dos 60 anos ou pacientes

obesos é considerado mais prudente a indicação do transplante renal isolado

(PAVLAKIS, 2007).

2.1.2.1.2 Transplante de Pâncreas Após Rim (TPAR)

Realiza-se esse tipo de transplante em pacientes diabéticos, com

comprovada falência pancreática, que já foram submetidos previamente ao

transplante renal, que se encontrem com função renal estável e que estejam

evoluindo com labilidade glicêmica (ROBERTSON, 2000).

2.1.2.1.3 Transplante de Pâncreas Isolado (TPI)

É o tipo de transplante mais controverso. Realiza-se esse procedimento em

pacientes com função renal estável (geralmente com clearence de creatinina

superior a 60 ml/min) no intuito exclusivo de controle do DM em pacientes com

falência pancreática comprovada. Na ausência de indicações para o

transplante renal, o transplante pancreático somente deve ser considerado nas

seguintes situações: 1) história de freqüentes e graves episódios de

descontrole glicêmico (hiperglicemias, hipoglicemias com perda de consciência

e cetoacidoses), necessitando de cuidados médicos, 2) problemas clínicos e

emocionais com a terapia insulínica exógena, graves o suficiente para

causarem incapacidades, 3) falência consistente do manejo com insulina

exógena em prevenir ou estabilizar as complicações do diabetes. Recomenda-

se que a indicação do TPI seja feita, discutindo-se cada caso em seus

aspectos particulares (ROBERTSON, 2000).

2.1.2.1.4 Transplante de Ilhotas Pancreáticas (TIP)

Representa o transplante apenas do componente endócrino do pâncreas,

que produz a insulina. Quando comparado com o transplante de órgão total, o

seu procedimento é bem mais simples, podendo inclusive ser realizado através

de punção venosa. Além disso, preconizam-se esquemas com

imunossupressores em doses mais baixas e muitas vezes sem o uso

concomitante de glico-corticóides. Geralmente são implantadas no fígado.

Todavia, existe uma série de dificuldades que ainda têm limitado o seu sucesso

(ROBERTSON, 2004). A primeira dificuldade relaciona-se ao número de

doadores, já que para que se atinja um número suficiente de ilhotas faz-se

necessário um ‘pool’ de ilhotas oriundas de vários doadores. Outro problema

enfrentado é a alta sensibilidade das ilhotas à destruição auto-imune ou tóxica

por medicamentos imunossupressores, o que tem produzido taxas de

sobrevida do enxerto em um ano inferiores se comparadas ao transplante de

órgão total (PAVLAKIS, 2007). Ainda é considerado um procedimento

experimental (ROBERTSON, 2000).

2.1.2.2 Quanto ao tipo de doador

O doador do transplante pode ser um paciente com morte encefálica, onde é

retirado o pâncreas por inteiro, ou, por questões técnicas, apenas o corpo e a

cauda do pâncreas. Esse é o tipo de doador mais utilizado em todo o mundo.

O transplante de pâncreas também pode ser realizado, utilizando-se doador

vivo relacionado com compatibilidade de antígenos-HLA, onde é realizada

hemi-pancreatectomia distal. As vantagens desse procedimento são o menor

risco de rejeição em virtude da maior semelhança antigênica e a melhor

programação do ato cirúrgico, minimizando-se o tempo de isquemia fria do

órgão a ser transplantado. Todavia, esse é um procedimento ainda pouco

utilizado, tendo sido realizados pouco mais de 150 transplantes desse tipo no

mundo todo. Atualmente, indica-se esse procedimento somente se o receptor

apresenta um painel de antígenos reativos muito positivo, limitando o

transplante cadavérico, ou se o mesmo não puder receber doses elevadas de

imunossupressores, ou ainda no caso de possuir um irmão gêmeo idêntico não

diabético (GRUESSNER, 2004).

2.1.2.3 Quanto à drenagem exócrina

O local de drenagem do ducto pancreático é uma das variáveis técnicas do

transplante de pâncreas. Fisiologicamente, esse ducto drena as secreções

exócrinas do pâncreas para o duodeno. Todavia, no transplante de pâncreas

isso representaria uma complexidade cirúrgica. Na denominada drenagem

vesical, o ducto pancreático drena para a bexiga. A dosagem das enzimas

pancreáticas na urina, em particular a amilase, pode ser utilizada como

marcador de rejeição do órgão, o que é particularmente interessante para o

acompanhamento do TPI. A drenagem intestinal é um outro tipo de técnica,

quando então o ducto pancreático é conectado ao intestino delgado. Na

drenagem vesical, ocorre perda considerável de bicarbonato de sódio e de

maior volume de líquido pela urina. As repercussões dessas perdas são a

acidose metabólica e a hipotensão arterial. Na drenagem intestinal, isso

geralmente não ocorre, pela maior reabsorção de líquidos. A drenagem

intestinal é tecnicamente mais complexa, sendo realizada geralmente em

centros já com experiência acumulada em transplantes pancreáticos. Não há

diferenças entre as duas no que concerne a sobrevida do enxerto pancreático

(MAI, 2006). A drenagem vesical está associada a maior número de

complicações urológicas, metabólicas e infecções oportunistas. A drenagem

intestinal se relaciona a maior incidência de hipertensão arterial e infecções

intra-abdominais. Em relação ao metabolismo lipídico não são descritas

alterações relacionadas ao tipo de drenagem. Em uma revisão baseada em

evidências científicas, Demartines e colaboradores recomendam o uso da

drenagem intestinal como primeira escolha (DEMARTINES, 2005).

2.1.2.4 Quanto à drenagem endócrina

A drenagem venosa do enxerto pancreático transplantado pode ser feita

através da conexão das veias esplênica e mesentérica superior à veia ilíaca

comum ou externa interna ou ao sistema porta do receptor. A drenagem para o

sistema porta é mais fisiológica, pois mimetiza o que acontece no indivíduo

normal. Através da drenagem para a veia ilíaca, a insulina produzida pelo

enxerto entra na circulação sistêmica sem passagem pela circulação porta.

Com isso, não ocorre a primeira passagem desse hormônio pelo fígado, onde

ele normalmente já seria parcialmente metabolizado. O resultado é o aumento

de sua concentração plasmática. A drenagem para a circulação sistêmica é

tecnicamente mais fácil de ser realizada e a maioria dos centros possui maior

experiência com esse tipo de drenagem. Além disso, ela é a única que permite

a conexão do enxerto à bexiga, para drenagem exócrina vesical. Em termos de

sobrevida do enxerto, parecem não haver diferenças entre os tipos de

drenagens (MAI, 2006). Os efeitos no metabolismo lipídeo da hiperinsulinemia

prolongada são controversos (MAI, 2006). A maioria dos estudos que

compararam esses tipos de drenagem apresenta fatores de confusão, como as

doses dos imunossupressores. Hughes e colaboradores demonstraram

diferenças nas composições das lipoproteínas quando se comparavam os dois

tipos de drenagens, particularmente uma queda do conteúdo de Apo B nas

partículas de VLDL e LDL e queda no colesterol livre em pacientes submetidos

a drenagem portal (HUGHES, 1995). Todavia, a dose dos imunossupressores

e o nível de creatinina sérica não foram iguais entre os grupos (LARSEN,

2004). Lo e colaboradores não encontraram diferenças quando compararam os

lípides séricos em jejum de acordo com o tipo de drenagem endócrina (LO,

2001). Petruzzo e colaboradores encontraram níveis de colesterol LDL e

triglicérides mais baixos nos pacientes submetidos a transplante com

drenagem endócrina sistêmica (PETRUZZO, 2004).

2.1.3 Esquemas de Imunossupressão

O princípio da terapia imunossupressora para o transplante de pâncreas é o

mesmo dos outros transplantes de órgãos sólidos, ou seja, usar o esquema

mais efetivo e menos tóxico possível. Todavia, por causa da grande

imunogenicidade do transplante de pâncreas, particularmente do TPI, a

quantidade cumulativa de imunossupressores necessária é maior quando

comparada com a dos transplantes de coração, rim e fígado (GRUESSNER

RW, 2005). Além disso, o risco de rejeição pancreática varia de acordo com o

tipo de transplante, sendo mais elevada no TPI, seguida pelo TPAR e mais

baixa no TDRP (GRUESSNER AC, 2005). Como conseqüência, o esquema

imunossupressor de indução e manutenção varia de acordo com o tipo de

transplante.

Os primeiros transplantes foram realizados com esquema imunossupressor

que consistia no uso de azatioprina, prednisona em doses elevadas (dose

inicial de 150 mg/dia) e irradiação com cobalto

no intuito de suprimir a função

exócrina do pâncreas. O objetivo da irradiação não foi atingido e ainda

propiciou o surgimento de fístulas pancreáticas, tendo sido logo abandonada

(SUTHERLAND, 2004). Sutherland e colaboradores (2001), relatando a

experiência da Universidade de Minnesota entre dezembro de 1966 a março

de 2000, dividiu em 5 fases a terapia imunossupressora, com progressiva

melhora dos resultados dos transplantes: fase 0- histórica (1966-1973), fase 1-

transição para ciclosporina (1978-1986), fase 2- esquema triplice ciclosporina +

azatioprina + glico-corticóide (1986-1994), fase 3- terapia com tacrolimus +

micofenolato mofetil + glico-corticóide (1994-1998), fase 4- uso de terapia de

indução com anticorpos monoclonais (1998-2000).

Demartines e colaboradores concluíram em sua revisão que a escolha da

terapia imunossupressora é a chave para o sucesso do transplante de

pâncreas e que, com base nas evidências atuais, ela deve incluir terapia de

indução com anticorpos mono ou policlonais, seguida do uso de um inibidor de

calcineurina (ciclosporina ou tacrolimus) associado a um derivado do

micofenolato (mofetil ou sódico) e glico-corticóide (DEMARTINES, 2005).

Existe uma crescente preocupação com os efeitos adversos do uso

prolongado desses medicamentos. Além da imunossupressão, glico-

corticóides e inibidores da calcineurina são drogas capazes de causar

hiperglicemia, por ações inibitórias na secreção de insulina, por resistência

periférica a ação da insulina e por toxidade direta à célula beta pancreática

(DAVIDSON, 2003). Além disso, os inibidores da calcineurina são drogas

potencialmente nefrotóxicas (FIORETTO, 1995). Estratégias mais recentes

visam diminuir o tempo de uso de glico-corticóide, sendo que alguns trabalhos

demonstraram eficácia e segurança com a sua retirada após os primeiros

meses do transplante e manutenção com tacrolimus e micofenolato mofetil

(MALAISE, 2005). No entanto, essa estratégia requer a manutenção de níveis

mais elevados de tacrolimus, com potenciais riscos de toxidade renal e

pancreática (SCHIMED, 2006). Outro imunossupressor mais recentemente

utilizado é o sirolimus. Esse medicamento pertence a uma nova classe de

agentes imunossupressores, não sendo considerado um inibidor de

calcineurina. Existem poucos estudos relativos a seu uso no transplante de

pâncreas. Pode ser utilizado em associação com o tacrolimus (McALISTER,

2000), visando a diminuição de sua dose ou então substituir o micofenolato

(HAVRDOVA, 2005). Além disso, tem sido proposto o seu uso em terapias de

manutenção sem o uso de inibidores de calcineurina (SCHIMED, 2006).

2.1.4 Epidemiologia

O International Pancreas and Islet Transplant Registry (IPTR), fundado em

1980, fornece dados sobre o transplante de pâncreas no mundo. Em sua

última publicação, foram relatados mais de 23 mil transplantes de pâncreas

entre dezembro de 1966 a dezembro de 2004 (GRUESSNER, A.C., 2005).

Desse total de transplantes, cerca de 17 mil foram realizados nos Estados

Unidos da América e os 6 mil restantes, no resto do mundo. O TDRP

correspondeu a cerca de 71% dos casos, seguido pelo TPAR com cerca de

21% e, por fim, o TPI, com 8%. Historicamente, vêm ocorrendo um aumento

proporcional do número desse último procedimento.

Considerando apenas os casos norte-americanos realizados entre 2000 e

2004, a sobrevida do enxerto pancreático após um ano foi de cerca de 85%

para o TDRP, 78% para o TPAR e 76% para o TPI. A drenagem exócrina

intestinal foi a mais utilizada para todos os tipos de transplantes pancreáticos

nesse período- 81% no TDRP; 67%, no TPAR e 56%, no TPI. Dos casos de

drenagem entérica, cerca de 30% realizou drenagem venosa portal. Utilizando-

se modelos estatísticos de análise multi-variada, o fator mais influente na

sobrevida do paciente foi a funcionalidade do(s) órgão(s) transplantado(s), com

exceção do TPI, onde ocorreu a menor taxa de mortalidade dos pacientes.

Pacientes acima dos 45 anos apresentaram mortalidade mais elevada quando

comparados com os mais jovens, embora tenham apresentado taxas de

rejeição menores. Nesse período estudado, o esquema imunossupressor de

manutenção com tacrolimus + micofenolato foi o esquema de escolha em dois

terços dos casos, em todos os tipos de transplantes. Cerca de 10% dos

pacientes utilizou sirolimus, em esquemas variados.

Analisando-se os casos realizados fora dos Estados Unidos, percebe-se um

predomínio absoluto do TDRP, correspondendo a cerca de 90% dos casos. A

maioria dos casos (cerca de 90%) é proveniente de centros europeus. Vale

ressaltar que esses dados são relatados de maneira voluntária e, portanto,

podem sofrer uma série de vieses, como a sub-notificação.

2.2 Metabolismo Lipídico

2.2.1 Lípides e as Lipoproteínas Plasmáticas

O colesterol é uma substância lipídica que está presente nas membranas

celulares e é precursora dos sais biliares e dos hormônios esteróides. O

colesterol também é componente fundamental da placa aterosclerótica em

artérias, substrato anátomo-patológico das doenças vasculares isquêmicas. O

colesterol circula no sangue através de partículas distintas constituídas de

lípides e proteínas e denominadas lipoproteínas. As três principais classes de

lipoproteínas encontradas no plasma de um indivíduo em jejum são as

lipoproteínas de baixa densidade (LDL), as lipoproteínas de alta densidade

(HDL) e as lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL). O conteúdo de

colesterol de LDL (LDL-c) corresponde a cerca de 70% de todo o colesterol

total circulante no plasma (CT). Por isso, é considerado o alvo principal da

terapia da hipercolesterolemia (NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION

PROGRAM EXPERT PANEL ON DETECTION, EVALUATION AND

TREATMENT OF HIGH BLOOD CHOLESTEROL IN ADULTS - ADULT

TREATMENT PANEL III, 2002). O conteúdo de colesterol das partículas HDL

(HDL-c) corresponde a cerca de 20% do CT. O HDL é considerado uma

partícula protetora contra a formação da placa aterosclerótica, sendo a

responsável pelo transporte reverso do colesterol ao fígado. O restante do

colesterol plasmático circula em partículas de VLDL (VLDL-c), ricas em

triglicérides, e em partículas remanescentes do metabolismo de outras

lipoproteínas.

Os triglicérides (TG) são sustâncias lipídicas cuja função básica é o

armazenamento de energia. Concentram-se em vários tecidos, sobretudo o

adiposo e no fígado. No plasma sanguíneo, eles são transportados também

por proteínas, sobretudo quilomicrons (QM) e VLDL. O acúmulo plasmático de

TG pode ser visto em uma série de distúrbios metabólicos e pode acarretar,

nos casos mais graves, quadros de pancreatite, hepatite e neuropatias. Os TG

influenciam de maneira indireta o metabolismo do colesterol plasmático,

tornando as lipoproteínas mais aterogênicas e diminuindo os níveis de HDL-c.

Em pacientes com hipertrigliceridemia, orienta-se analisar o valor do CT

diminuído do valor do HDL-c. Essa medida é chamada de colesterol não HDL

(NHDL-c) e permite estimar a repercussão do aumento das partículas ricas em

TG no metabolismo do colesterol. Em pacientes que não apresentam

hipertrigliceridemia, o valor de NHDL-c correlaciona-se diretamente ao valor de

LDL-c.

2.2.2 Avaliação Laboratorial

Em geral, utilizam-se como parâmetros do metabolismo lipídeo as dosagens

dos lípides e lipoproteínas plasmáticas. Dosa-se de rotina a concentração

sérica de CT e TG, além da dosagem de HDL-c através de métodos imuno-

enzimáticos. O método considerado de referência para dosagem de LDL-c é a

β quantificação (BACHORIK, 1997). Todavia, esse procedimento requer ultra-

centrifugação das amostras, o que o torna inviável para a maioria dos

laboratórios de rotina. Como alternativa, os laboratórios utilizam uma

estimativa do LDL-c calculado pela fórmula de Friedewald (FRIEDEWALD,

1972). Nessa fórmula, a estimativa de LDL-c é obtida subtraindo-se do valor do

CT o valor de HDL-c mais um quinto do valor de TG. Embora conveniente, o

uso dessa fórmula sofre restrições importantes em determinadas situações.

Não se recomenda o seu uso quando o valor de TG for superior a 400 mg/dl,

quando a amostra tiver a presença de QM ou quando o paciente for portador

de disbeta-lipoproteinemia (CORDOVA, 2004). Em pacientes diabéticos e em

portadores de insuficiência renal crônica, alguns estudos atestam a

confiabilidade do uso da fórmula, quando comparada com a dosagem direta de

LDL-c (WINOCOUR, 1989 e JOHNSON, 1997).

Alguns cuidados devem ser tomados para obtenção de uma análise mais

confiável do perfil lipídico, tais como jejum de 12 horas, abstinência alcoólica

por 72 horas e a realização da dosagem na ausência de enfermidades agudas.

Os coeficientes de variação intra-individual considerados aceitáveis em

determinações próximas, em um mesmo laboratório, são 5% para CT, 10%

para HDL-c e 20% para TG (SANTOS, 2006).

2.2.3 Critérios Para Diagnóstico de Dislipidemias

A terceira publicação do Painel de Experts na Detecção, Avaliação e

Tratamento do Colesterol Sérico Elevado em adultos (ATP III) realizada pelo

Programa Nacional de Educação em Colesterol (NCEP) do Instituto Nacional

de Saúde dos Estados Unidos da América (NIH) consiste em uma referência

internacional para a abordagem diagnóstica e terapêutica das dislipidemias em

adultos (NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM EXPERT

PANEL ON DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD

CHOLESTEROL IN ADULTS - ADULT TREATMENT PANEL III, 2002). Ela

enfatiza o LDL-c como alvo terapêutico primário na abordagem das

dislipidemias, além de propor níveis desejáveis de LDL-c de acordo com os

outros fatores de risco do paciente para doença coronariana. Os pacientes

diabéticos são considerados nesse painel como equivalentes de pacientes com

história prévia de doença coronariana, sendo candidatos à prevenção

secundária. Por isso, os níveis recomendados de LDL-c são mais baixos,

devendo ser inferiores a 100 mg/dl. O painel também propõe níveis desejados

para CT inferiores a 200 mg/dl; para TG, inferiores a 150 mg/dl e para HDL-c,

superiores a 40 mg/dl. Sempre que houver hipertrigliceridemia, recomenda-se

como segundo alvo terapêutico o cálculo do NHDL-c, sendo seu alvo 130

mg/dl.

Mais recentemente, avaliando-se os mais recentes estudos no assunto,

Grundy e colaboradores sugeriram diminuir os níveis-alvo do LDL-c para 70

mg/dl em pacientes com risco cardio-vascular muito elevado, definido pela

presença de história prévia de coronariopatia somada a mais um equivalente

de doença coronariana (GRUNDY, 2004).

Recomenda-se que diabéticos transplantados de pâncreas, pelo seu risco

cardio-vascular aumentado, permaneçam com os alvos terapêuticos para o

tratamento das dislipidemias como quaisquer outros diabéticos (LARSEN,

2004).

2.3 Transplante de Pâncreas e Metabolismo Lipídico

2.3.1 Fatores de Influência no Período Pré-Transplante

Os níveis circulantes dos lípides séricos são dependentes de níveis normais

de insulina plasmática e de sua ação. Quando pacientes portadores de DM1

apresentam glicemia controlada com múltiplas injeções de insulina, os níveis

de LDL-c, em geral, não estão elevados; os níveis de TG geralmente são

baixos ou normais e o HDL-c é alto (HOWARD, 1987). O controle moderado da

glicemia está associado apenas a discreta elevação do LDL-c e de TG e a

pequenas mudanças no HDL-C. O descontrole do DM eleva TG por aumento

de sua produção hepática aliada à diminuição da atividade da lipase

lipoprotéica. Como conseqüência, ocorre queda dos níveis de HDL-c

(REAVEN, 1989). Em pacientes portadores de nefropatia com proteinúria

maciça, ocorre outro tipo de dislipidemia (MALLOY, 2001). Geralmente ocorre

aumento de LDL-c devido ao aumento da síntese hepática de proteínas, para

se tentar compensar a sua perda urinária. Em situações de níveis muito baixos

de albumina sérica, ocorre também aumento de TG. Quando a função renal

deteriora, ocorre aumento de TG e queda de HDL-c. (GRUTZMACHER, 1988).

Os pacientes candidatos a TDRP geralmente são portadores de DM1

descontrolado e com nefropatia avançada. Por sua vez, o paciente candidato a

TPI, por definição, apresenta descontrole glicêmico e, muitas vezes, a

síndrome nefrótica da nefropatia diabética. Pelo exposto, percebe-se que

esses pacientes possuem risco aumentado para alterações lipídicas na

avaliação pré-transplante. Além disso, muitos desses pacientes estão em uso

de medicamentos capazes de causar dislipidemia secundária, como diuréticos

e beta-bloqueadores (LARDINOIS, 1988). Hughes e colaboradores , estudando

a composição das lipoproteínas em pacientes candidatos a transplante renal e/

ou pancreático, concluíram que o paciente com DM1 sem IRC, em geral, não

apresenta alterações nas lipoproteínas plasmáticas dosadas rotineiramente, já

os portadores de DM1 associado a IRC apresentam uma alteração significativa

de CT, TG e HDL-c (HUGHES, 1994). Estima-se que cerca de 60% dos

pacientes candidatos a transplante de rim ou rim pâncreas apresentem

hipercolesterolemia definida como colesterol total superior a 240 mg/dl.

(BOSTOM, 2002).

2.3.2 Fatores de Influência no Período Pós-Transplante

2.3.2.1 Fatores Benéficos

O transplante de pâncreas bem sucedido restaura o bom controle glicêmico

do indivíduo. Além disso, observa-se resolução da IRC nos pacientes

submetidos a transplante renal. Pacientes submetidos ao TDRP, comparados

a pacientes submetidos ao transplante renal isolado, apresentam melhora

significativa do controle pressórico e diminição da utilização de drogas anti-

hipertensivas (ELLIOT, 2001). O efeito benéfico do TPI sobre a nefropatia

diabética tem sido relatado em algumas séries com poucos casos. Fioretto e

colaboradores relataram reversão da nefropatia em biópsias de oito pacientes

após 10 anos do transplante (FIORETTO, 1988). Coppelli e colaboradores

descreveram os casos de seis pacientes com melhora clínica e laboratorial da

síndrome nefrótica em um seguimento de 3 a 36 meses (COPPELLI, 2006).

2.3.2.2 Imunossupressores

A maioria dos imunossupressores utilizados de rotina: glico-corticóide,

tacrolimus, ciclosporina e sirolimus; pode trazer efeitos adversos para o perfil

lipídico desses pacientes, sobretudo em indivíduos com predisposição genética

a dislipidemias (LARSEN, 2004). Os fatores de risco mais importantes para o

desenvolvimento dessas dislipidemias são idade mais avançada, sexo

masculino, presença de obesidade, diabetes, alterações da função renal ou

proteinúria, história de dislipidemia antes do transplante e esquema

imunossupressor utilizado (KOBASHIGAWA, 1997 e FELLSTROM, 2000).

Diferenças genéticas também contribuem para essa susceptibilidade.

Balakrishnan e colaboradores encontraram associação entre presença do

genótipo E4 de um ou mais alelos para a apoproteína E e níveis mais baixos

de HDL-c com TG mais elevados após o transplante de pâncreas.

(BALAKRISHNAN, 2002).

O efeito deletério do uso prolongado dos glico-corticóides é multi-fatorial.

Eles induzem resistência à insulina, promovem ganho de peso, aumentam a

produção hepática de TG, diminuem a concentração sérica de HDL-c e elevam

os níveis de CT e de LDL-c. A dose cumulativa de glico-corticóides parece ser

o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de dislipidemia após o

transplante (MILLER, 2002). A sua retirada do esquema imunossupressor,

após os primeiros meses do transplante, é aventada como benéfica para o

metabolismo lipídico. Mark e colaboradores , analisando retrospectivamente os

dados de 112 pacientes submetidos a transplante de pâncreas, evidenciaram

níveis mais baixos de CT após um ano de transplante no grupo de pacientes

(25%) que não estava em uso de glico-corticóide (MARK, 2005). Kahl e

colaboradores, no entanto, analisando os dados de 32 pacientes após um ano

de TDRP, não perceberam diferenças quando compararam os lípides dos

pacientes que não estavam usando glico-corticóides (72% dos casos) com os

dos pacientes que estavam em uso de baixas doses de prednisona (KAHL,

2001).

A ciclosporina pode causar alterações nos lípides séricos ao se ligar a

receptores de LDL-c e alterar sua atividade, podendo também diminuir a

síntese de ácidos biliares (DONAHOO, 1998). O tacrolimus também pode

apresentar efeito deletério para o metabolismo lipídico. Todavia, a maioria dos

estudos que compararam o uso do tacrolimus com a ciclosporina evidenciou

resultados mais favoráveis nos lípides séricos do grupo que usou tacrolimus

(HENLEY, 1995; BURKE, 1998; McCUNE, 1998; MALAISE, 2005 b;

VINCENTI, 2007). No entanto, Woodside e colaboradores relataram melhora

de função renal, todavia sem melhora nos lípides séricos quando era feita a

conversão de ciclosporina para tacrolimus (WOODSIDE, 2005). Geralmente,

os esquemas que utilizam tacrolimus permitem o uso seguro de doses

menores de glico-corticóide, o que pode atuar como fator de confusão

(MILLER, 2002).

O uso de sirolimus tem sido associado ao maior aumento dos níveis de CT e

TG em transplantados renais quando comparado com outros esquemas de

imunossupressão, sendo que pacientes diabéticos podem ser mais

susceptíveis a essa dislipidemia induzida por sirolimus (GONWA, 2003 ;

CHUEK, 2003).

Os agentes com menor impacto no metabolismo lipídico são a azatioprina e

o micofenolato (SHAPIRO, 1999 e MILLER, 2002).

2.3.2.3 Outros Fatores Após o Transplante

Os pacientes transplantados podem apresentar ganho de peso após o

transplante, o que pode influenciar o metabolismo lipídico (GONEYA, 1992). A

causa desse aumento de peso é multifatorial, destacando-se o uso de glico-

corticóide, o controle do DM e a resolução da insuficiência renal crônica (IRC).

A mudança do padrão alimentar também pode contribuir para o ganho de peso

e para as alterações lipídicas, uma vez que o paciente aumenta a ingestão de

calorias, gorduras saturadas e carboidratos (HUGHES, 1995). Todavia,

Markowski e colaboradores, estudando o diário alimentar de 11 pacientes

antes e após 6 meses do transplante, não encontraram alterações

significativas no total de calorias ingeridas e na percentagem de gordura

saturada da dieta (MARKOWSKI, 1996).

Embora seja um assunto controverso, a hiperinsulinemia dos pacientes

transplantados de pâncreas pode alterar a composição das lipoproteínas

plasmáticas. Foger e colaboradores demonstraram um aumento da atividade

plasmática da lipase lipoprotéica e conseqüente enriquecimento do conteúdo

de colesterol não esterificado das partículas de LDL-c e HDL-c em 14

pacientes submetidos a TDRP, quando comparados a pacientes não

diabéticos e submetidos a transplante renal e a indivíduos saudáveis (FOGER,

1996). O significado dessas alterações ainda não é conhecido.

Os pacientes submetidos a TPI podem apresentar piora da função renal

após o transplante, sobretudo pelo uso prolongado de imunossupressores com

potencial nefrotoxicidade. Essa piora pode contribuir para alterações

desfavoráveis no metabolismo lipídico (HENLEY, 1999).

Smith e colaboradores demonstraram que dentre os pacientes submetidos a

TDRP, somente aqueles que apresentavam normo-glicemia e funcionamento

normal dos enxertos obtiveram melhora dos lipídes séricos após o transplante

(SMITH, 1992).

2.3.3 Estudos Sobre o Metabolismo Lipídico e o Transplante de Pâncreas

Conforme podemos observar, múltiplas variáveis podem influenciar os

lípides séricos antes e após o transplante de pâncreas (Quadro 1), dificultando

a interpretação dos resultados dos estudos e, por vezes, produzindo resultados

discrepantes entre os mesmos.

Analisando os trabalhos sobre o assunto, percebe-se que grande parte deles

não objetivou primariamente a avaliação do metabolismo lipídico e quase sua

totalidade foi observacional. Muitos estudos não compararam os dados pré-

transplante com aqueles após o transplante, mas apenas descreveram os

resultados obtidos após o procedimento. Além disso, os estudos utilizaram

métodos diversos, incluindo diferentes critérios de exclusão e incluindo

pacientes em uso de drogas hipolipemiantes durante o estudo. Os dados de

pacientes que apresentaram rejeição ou óbito não foram incluídos na maioria

dos estudos.

O quadro 2 compila uma série de estudos que compararam os lípides séricos

antes e depois do transplante e demonstra as diversidades existentes entre

eles.

Quadro 1: Fatores Influentes nos Lipídes Séricos em Estudos Comparativos

de Pacientes com Transplantes de Pâncreas.

Antes do Transplante Após o Transplante

DM descontrolado Controle DM +

IRC (TDRP) Melhora da IRC (TDRP) +

Síndrome Nefrótica Melhora da Síndrome Nefrótica ? +

Hipertensão Melhora da Hipertensão +

Medicamentos Imunossupressores -

Ganho de Peso -

Hiperinsulinemia ? -

Piora da Função Renal (TPAR e TPI) -

DM, Diabetes Mellitus; IRC, Insuficiência Renal Crônica; TDRP, Transplante

Duplo Rim Pâncreas; TPAR, Transplante Pâncreas Após Rim; TPI,

Transplante de Pâncreas Isolado; ?, efeito questionável; +, efeito positivo; -,

efeito negativo.

Quadro 2: Principais Estudos Comparativos dos Lípides Séricos em Pacientes

Transplantados de Pâncreas.

Referência

País N

Tipo

Inibidor

Calcineurina

Tempo de

Seguimento

Drenagem

DAFOE,

1987

EUA 6 TDRP Ciclosporina 6 meses Sistêmica

LARSEN,

1992

EUA 30 TDRP Ciclosporina 2 anos Sistêmica

BURKE,

1995

EUA 24 TDRP Ambos 1 ano Sistêmica

HENLEY,

1995

EUA 15 TPI Tacrolimus 2 anos Sistêmica

HUGHES,

1995

EUA 31 TDRP Ciclosporina 1 ano Ambas

HENLEY,

1999

EUA 21 TPI Ciclosporina 2 anos Sistêmica

NANKIVELL,

2000

Austrália

82 TDRP Tacrolimus 5 anos Sistêmica

SUDAN,

2000

EUA 61 TDRP Ambos 5 anos Sistêmica

McCULEY,

2001

EUA 150 TDRP Tacrolimus 5 anos Sistêmica

COPPELLI,

2003

Itália 13 TPI Tacrolimus 6 meses Portal

BOGGI,

2005

EUA 38 TPI Tacrolimus 3 anos Portal

COPPELLI,

2005

Itália 32 TPI Tacrolimus 1 ano Portal

GONZÁLEZ-

POSADA,

2005

Espanha 9 TDRP Tacrolimus 6 meses Sistêmica

TAMAJÓN,

2005

Espanha 13 TDRP Tacrolimus 1 ano Sistêmica

EUA, Estados Unidos da América; N, Número de Pacientes; TX,Transplante de

Pâncreas; TDRP, Transplante Duplo Rim Pâncreas; TPI, Transplante de

Pâncreas Isolado.

Através do quadro 2, nota-se que houve modificação do esquema

imunossupressor a partir de 2000, quando o tacrolimus tornou-se o inibidor de

calcineurina mais utilizado. Além disso, nota-se a expansão do transplante de

pâncreas pelo mundo com a inclusão de estudos oriundos de centros não

norte-americanos.

A maioria dos estudos com TDRP descreveu evolução favorável do perfil

lipídico após o transplante, com melhora ou estabilidade dos lípides séricos.

(Quadro 3). A melhora de TG foi descrita na quase totalidade dos estudos, com

exceção do trabalho de Hughes e colaboradores (1995). Nesse estudo, houve

um ganho de peso considerável na maioria dos pacientes, em média 10%, o

que pode ter contribuído para o resultado discrepante. O CT apresentou

resposta variável, sendo que alguns estudos mostraram queda significativa e

outros não. O LDL-c, quando descrito, geralmente foi calculado utilizando-se a

fórmula de Friedewald e geralmente acompanhou o resultado do CT, pois o

HDL-c em geral pouco se modificou. Alguns autores, entretanto, não

descreveram o LDL-c, considerando que a fórmula não foi validada para esse

tipo de paciente (LARSEN 1992).

Em relação ao TPI, os resultados dos estudos foram bastante diversos,

tendo sido descritas melhora, piora ou estabilidade dos lípides séricos (Quadro

3). O estudo de Henley e colaboradores (1999) destacou-se por demonstrar

piora do perfil lipídico, com significativa elevação de TG. Nesse estudo houve,

entretanto, significativa piora da função renal dos pacientes. Coppelli e

colaboradores (2003), utilizando tacrolimus, doses mais baixas de glico-

corticóide e sem piora da função renal, descreveram um perfil lipídico favorável

com queda de CT e LDL-c, sem alterações significativas de TG.

Quadro 3: Significância Estatística e Variação Percentual dos Lípides Séricos

de Pacientes Submetidos a TDRP ou TPI em Comparação com os Dados Pré-

Transplante.

Tipo

CT (%) TG (%)

HDL-c

(%)

LDL-c

(%)

DAFOE,

1987

6 TDRP NS ↓ 31 X X

LARSEN,

1992

30 TDRP NS ↓ 22 ↑ 23 X

BURKE,

1995

24 TDRP ↓27 ↓50 NS NS

HENLEY,

1995

15 TPI NS NS NS NS

HUGHES,

1995

31 TDRP NS NS NS X

HENLEY,

1999

21 TPI NS ↑ 31 ↑ 12 NS

NANKIVELL,

2000

82 TDRP NS ↓ 20 X X

SUDAN,

2000

61 TDRP ↓ 18 X X X

McCULEY,

2001

150 TDRP ↓ 15 ↓ 40 X X

COPPELLI,

2003

13 TPI ↓ 20 NS NS ↓ 28

BOGGI,

2005

38 TPI ↓ 20 X X ↓ 20

COPPELLI,

2005

32 TPI ↓ 12 NS NS ↓ 13

GONZÁLEZ-

POSADA,

2005

9 TDRP NS ↓ 32 NS NS

TAMAJÓN,

2005

13 TDRP NS ↓ 44 NS NS

N, Número de Pacientes; TX, Transplante de Pâncreas; NS= Sem Diferença

Estatística (p>0,05); X= Variável Não Descrita no Estudo; CT, Colesterol Total;

TG, Triglicérides; HDL-c, Colesterol HDL; LDL-c, Colesterol LDL; TDRP,

Transplante Duplo Rim Pâncreas; TPI, Transplante de Pâncreas Isolado.

OBJETIVOS

3.1 PRIMÁRIO

• Avaliar o impacto do TDRP e do TPI, com enxertos funcionantes, nos

lípides séricos (CT, TG, HDL-c, LDL-c e NHDL-c), comparando os dados

obtidos após um e dois anos do procedimento, com aqueles anteriores

ao transplante.

3.2 SECUNDÁRIOS

• Descrever as diferenças observadas anteriormente ao transplante entre

o grupo de pacientes submetidos a TDRP e o grupo submetido a TPI.

• Comparar os resultados dos lípides séricos obtidos após um ano, com

aqueles após dois anos de transplante.

• Comparar os dados relativos à função renal, ao peso corporal, à

freqüência de hipertensão arterial sistêmica e ao uso de diuréticos e

beta-bloqueadores após um e dois anos do procedimento, com aqueles

anteriores ao transplante.

4- MÉTODOS

4.1 População do Estudo

Os indivíduos da pesquisa foram submetidos a TDRP ou TPI em Belo

Horizonte, no HFR, entre os anos de 2002 e 2005.

Esses pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião principal e receberam

assistência no pré, peri e pós operatório pela mesma equipe da Unidade de

Transplante do hospital (UT-HFR), composta por três cirurgiões gerais, dois

nefrologistas, um endocrinologista, duas enfermeiras, uma psicóloga e uma

nutricionista.

Em todos os transplantes apresentaram foi realizada drenagem venosa para

a veia ilíaca, portanto para a circulação sistêmica. A drenagem exócrina foi

variável, tendo sido utilizadas tanto a vesical como a entérica.

4.2 Protocolo de Imunossupressão

Todos os pacientes foram inicialmente submetidos ao mesmo protocolo de

imunossupressão. Eles receberam terapia de indução nos primeiros sete dias

com timoglobulina. A seguir, foram mantidos em terapia com tacrolimus,

micofenolato (mofetil ou sódico) e prednisona. A dose do glico-corticóide foi

sendo escalonadamente reduzida até 2,5 mg/dia e, em casos selecionados, foi

suspensa após 6 meses do transplante. A dose de tacrolimus foi ajustada de

acordo com a sua dosagem sérica, procurando-se manter níveis séricos entre

10 a 15 ng/ml nos primeiros três meses e a seguir entre 5 a 10 ng/ml.

Excepcionalmente, foi introduzido o sirolimus em alguns pacientes. As

principais indicações para o seu uso foram a intolerância ao micofenolato,

sobretudo devido a sintomas gastro-intestinais e a substituição do tacrolimus

em casos de toxicidade renal. O monitoramento da função renal, através da

dosagem plasmática de uréia e creatinina; a dosagem da glicemia, da lipase e

da amilase foram utilizados como parâmetros para o diagnóstico de rejeição.

Além disso, nos casos em que se utilizou a drenagem vesical, foi dosada a

amilase em urina de 24 horas.

4.3 Planejamento do Ensaio

4.3.1 Delineamento do Estudo

Trata-se de um estudo observacional e que utiliza dados clínicos e

laboratoriais dos pacientes que foram transplantados de pâncreas no HFR.

Foram analisados dados em três momentos distintos: a) período pré-operatório

(T0)= lípides obtidos no máximo 6 meses antes do transplante, b) período após

um ano de transplante (T1)= lípides obtidos no máximo 3 meses após o

paciente ter completado um ano de transplante, c) período após dois anos de

transplante (T2)= lípides obtidos no máximo 3 meses após o paciente ter

completado dois anos de transplante.

Esses dados foram analisados comparando-se as variações intra-individuais

ocorridas durante esse período de observação.

4.3.2 Coleta de Dados

A coleta de dados para esta pesquisa foi feita pelo endocrinologista da UT-

HFR. Foi criado um protocolo de avaliação dos pacientes para esta pesquisa,

sendo preenchido para os três momentos de análise de cada paciente (ANEXO

I). Os dados foram colhidos durante a avaliação endocrinológica entre abril de

2004 a julho de 2006.

4.3.3 Captação de Pacientes para o Estudo

Optou-se por incluir no estudo somente pacientes em seguimento periódico

na UT-HFR. Rotineiramente esses pacientes foram avaliados semanalmente

nos primeiros dois a três meses após o transplante, mensalmente após esse

período até terem completado um ano de transplante; quando então passam a

ser avaliados a cada dois a três meses.

Foi feita uma pré seleção de pacientes através de análise do banco de dados

da unidade. A seguir foi feita uma lista de pacientes candidatos à pesquisa e

entregue à secretária do serviço. Durante as consultas periódicas, a secretária

sinalizava ao médico assistente sobre os possíveis candidatos. O médico,

durante sua consulta de rotina, explicava a pesquisa ao paciente e solicitava a

assinatura do termo de consentimento livre esclarecido para que seus dados

pudessem ser incluídos. Era então preenchido o protocolo de pesquisa,

utilizando-se dados clínicos e laboratoriais atuais obtidos durante a entrevista.

Para dados anteriores aos da entrevista, utilizaram-se informações obtidas dos

prontuários dos pacientes. Nesses casos, era solicitado aos pacientes que

trouxessem, para a próxima consulta, os exames prévios para confirmação de

dados dos prontuários. Para esta pesquisa, nenhum exame adicional foi

necessário, além dos exames periódicos já realizados de rotina no seguimento

desses pacientes.

4.4 Aspectos Éticos

Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre esclarecido.

(ANEXO II).

Esta pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa

do Hospital Felício Rocho (Protocolo: 124-04, aprovado em dezembro de 2004)

e da Universidade Federal de Minas Gerais (Protocolo: ETIC 587-04, aprovado

em fevereiro de 2005) (ANEXO IV).

4.5 Cálculo Amostral

Foi feito cálculo da amostra de acordo com o intervalo de confiança da média

(SAMPAIO, 2002), utilizando-se como base os dados do estudo de Henley e

colaboradores (HENLEY, 1999). Considerando-se as quatro variáveis-resposta

do estudo, permitindo-se uma variação de 15% em torno da média, a amostra

mínima seria de 16 pacientes para análise do CT; 62, para TG; 8, para HDL-c e

34, para LDL-c.

O presente estudo utilizou um número de pacientes acima do valor mínimo

pelo fato de ser uma pesquisa inócua para o paciente e sem custos adicionais

para a instituição.

4.6 Critérios de Inclusão

• Pacientes submetidos a TDRP ou TPI entre os anos de 2002 e 2005,

que completaram um ano de transplante com enxerto pancreático

funcionante, que não estava em uso de insulina e/ou medicamentos

secretagogos de insulina após o transplante de pâncreas e que não

apresentavam critérios de diabetes após o transplante, definido por:

Glicemia de jejum >125 ou duas horas após 75 gramas de dextrosol

>199 mg/dl. (THE EXPERT COMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND

CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS, 1997).

4.7 Critérios de Exclusão

• Dados de prontuários incompletos ou duvidosos.

• Uso de drogas que interfiram no metabolismo lipídico antes ou após o

transplante, com exceção dos imunossupressores, diuréticos e beta-

bloqueadores.

• Uso de estatinas ou qualquer outro tipo de droga hipolipemiante, antes

ou após o transplante.

• Insuficiência renal avançada após o transplante, definida por:

creatinina serica > 2,0 mg/dl ou clearence de creatinina <30 ml/min.

• Hipotiroidismo descontrolado, definido por TSH concomitante a

dosagem dos lípides séricos maior que > 5 µUI/ml.

• Lípides avaliados na vigência de enfermidades agudas ou com

passado recente (menos de seis semanas) de internação hospitalar.

• Uso de metformina ou glitazonas

• Transplante de Pâncreas Após Rim.

4.8 Perdas e Amostra Final do Estudo

Durante período compreendido entre 2002-2005, foram realizados 201

transplantes de pâncreas no HFR, sendo 143 TDRP, 48 TPI e 10 TPAR. 48

pacientes não foram acompanhados no pós-operatório, ou porque faleceram no

peri-operatório ou porque apresentaram rejeição do órgão e sofreram retirada

do órgão transplantado ainda durante o período de internação hospitalar.

Foram avaliados, portanto, os dados de 153 pacientes, sendo 105 TDRP, 42

TPI e 6 TPAR.

Dos dados de 153 pacientes transplantados de pâncreas em seguimento no

HFR, 113 preencheram o critério de inclusão adotado como definição de

enxerto pancreático funcionante, sendo 88 com TDRP e 25 com TPI.

Em relação aos 88 pacientes com TDRP funcionantes, 26 foram excluídos:

por ainda não terem completado um ano de seguimento após o transplante no

momento da coleta de dados (17), por apresentarem dados insuficientes no

prontuário (7), hipotiroidismo descontrolado (1) e clearence de creatinina < 30

ml-min (1). Portanto, foram incluídos os dados de 62 pacientes. Desse grupo,

20 pacientes foram excluídos da análise do segundo ano: por ainda não terem

completado dois anos (17), pelo uso de estatina (1) e clearence de creatinina <

30 ml/min (2).

Dos 25 pacientes com TPI funcionante, foram excluídos 8 pelos seguintes

motivos: por ainda não terem completado um ano de seguimento após o

transplante no momento da coleta de dados (2), pelo uso de estatinas (3,

sendo 2 antes do transplante e 1 após o transplante) , ou apresentarem

clearence de creatinina < 30 ml/min (2) ou dados insuficientes no prontuário

(1). Portanto, foram incluídos os dados de 17 pacientes. Desse grupo, 6

pacientes foram excluídos da análise do segundo ano após o transplante pelos

seguintes motivos: por ainda não terem completado dois anos (3), por ter

apresentado rejeição do enxerto entre um e dois anos (1), pelo uso de estatina

(1) e por ter clearence de creatinina < 30 ml/min (1).

A população final para esse estudo, por tudo acima exposto, foi de 79

pacientes, sendo 62 pacientes com TDRP e 17 com TPI. A análise de segundo

ano após o transplante foi feita com os 53 pacientes, sendo 42 com TDRP e 11

com TPI.

4.9 Métodos de Análises Clínicas

A definição da presença de hipertensão arterial sistêmica foi feita pela

medida de pressão arterial do paciente assentado > 130 x 85 mmHg ou pela

história do uso de medicamentos anti-hipertensivos (CHOBANIAN, 2003).

A medida do peso corporal foi feita durante as consultas, utilizando-se

balança de precisão da marca Filizola

. Para os pacientes em diálise, não foi

feita a distinção de acordo com o fato do paciente ter feito ou não a hemo-

diálise no dia da consulta. O índice de massa corporal foi obtido através da

razão entre o peso corporal em Kg e o quadrado da altura em m

4.10 Métodos de Análises Químicas

Seguindo o protocolo desta pesquisa (ANEXO I), os exames laboratoriais

analisados foram a dosagem da glicemia e creatinina plasmáticas e as

dosagens dos lípides. O Clearence de Creatinina foi calculado a partir da

creatinina sérica, utilizando-se a fórmula de Cockcroft (COCKCROFT, 1976).

4.10.1 Determinação da Glicose e Creatinina Plasmáticas

A glicose plasmática foi determinada pelo método de glicose-oxidase,

utilizando-se amostras em duplicatas, com equipamento semi-automático

(LABTEST DIAGNÓSTICA, BRASIL).

A creatinina sérica foi determinada pelo método cinético colorimétrico,

utilizando o ácido pícrico como reagente em equipamento semi-automático

(LABTEST DIAGNÓSTICA, BRASIL).

4.10.2 Determinação dos Lípides Séricos

Foram dosados TG, CT e HDL-c por método enzimático colorimétrico com

equipamento semi-automático (LABTEST DIAGNÓSTICA, BRASIL). Os TG

foram mensurados a partir de uma quinineimina formada pela ação de enzimas

como a lipase lipoprotéica. O HDL-c foi determinado no sobrenadante após o

tratamento da amostra com ácido fosfofungístico e cloreto de magnésio, que

precipitam seletiva e quantitativamente as VLDL-c e LDL-c. A dosagem de CT

foi feita pela mensuração de uma quinidina formada pelos ésteres de colesterol

com a ajuda da colesterol estearase, da colesterol oxidase e da peroxidase.

Por meio da equação de Friedewald puderam-se calcular os níveis de LDL-c e

VLDL-c, somente nos pacientes que apresentaram TG com níveis inferiores a

400mg/dl (FRIEDEWALD,1972). O NHDL-c foi calculado, subtraindo-se o valor

do HDL-c do valor do CT. O laboratório do HFR utiliza as recomendações do

Painel de Padronização Laboratorial do NCEP. O erro total analítico sugerido

para um intervalo de confiança de 95% é de 8,9% para CT, 13% para o HDL-c

e 15% para TG (NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM

EXPERT PANEL ON DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF

HIGH BLOOD CHOLESTEROL IN ADULTS - ADULT TREATMENT PANEL III,

2002).

4.11 Tratamento estatístico

As variáveis deste estudo foram: CT, TG, HDL-c, LDL-c e NHDL-c. Todas

estas, quantitativas contínuas, foram descritas utilizando-se média e erro-

padrão, após verificação de sua distribuição normal.

As co-variáveis quantitativas do estudo foram: idade, peso, índice de massa

corporal (IMC), creatinina e clearence de creatinina. Estas também foram

descritas utilizando-se média e erro-padrão, após verificação de sua

distribuição normal.

As co-variáveis categóricas do estudo foram descritas utilizando-se as

categorias do protocolo de avaliação dos pacientes (ANEXO I).

A comparação entre variáveis categóricas foi feita utilizando-se o teste do

Qui-Quadrado (χ

As comparações das variáveis quantitativas entre tipos diferentes de

transplante foram realizadas apenas no período pré-transplante, utilizando-se o

teste t. de Student para amostras independentes.

A comparação dos resultados das variáveis quantitativas de cada paciente,

obtidos antes, após um e dois anos de transplante (T1 x T0, T2 x T0 e T2 x T1)

foi feita utilizando-se o teste t. de Student para amostras dependentes.

Foi feita, também, uma comparação em T0 e T1 entre o grupo que completou

dois anos e o grupo total de pacientes, utilizando o teste t. de Student para

amostras independentes e o teste do (χ

), confirmando que o sub-grupo que

completou dois anos era uma amostra representativa do total de pacientes.

Foi testado o princípio da homocedasticidade entre as variáveis a serem

estudadas, sendo que, quando essa condição não foi observada, foi realizado o

teste para amostras heterocedásticas.

Em todas essas comparações foi tomado, no máximo, o valor p<0,05 como

índice de significância estatística.

Para análises desses resultados foi criado um banco de dados utilizando-se o

programa Microsoft Office Excel 2003

e a seguir analisados utilizando-se os

programas estatísticos SAS 9.0

e BioESTAT 3.0

5-RESULTADOS

5.1 Características dos Pacientes Antes do Transplante de Pâncreas

A Tab.1 sumariza os principais dados coletados em T0. Existiam diferenças

significativas entre os pacientes que receberam TDRP e aqueles que

receberam TPI nas variáveis analisadas.

Na comparação TDRP x TPI, os pacientes com TPI possuiam melhor função

renal, avaliada pelo clearence de creatinina e pela dosagem de creatinina

sérica. Vale ressaltar, no entanto, que dois terços desses pacientes já

apresentavam sinais de nefropatia diabética no exame de urina de 24 horas,

sendo que 6 pacientes (35,3%) já apresentavam proteinúria. Os pacientes com

TDRP possuiam menor peso e IMC. A freqüência de hipertensão arterial

sistêmica foi maior nos que receberam TDRP, assim como o uso de diuréticos

e beta-bloqueadores. Não houve diferenças significativas entre esses dois

grupos quanto a idade, distribuição por sexo, tempo de diabetes e tipo de

drenagem exócrina dos pâncreas transplantados.

Tabela 1: Características dos Pacientes no Período Pré-Operatório.

Variável

Transplante de

Pâncreas Isolado (n=17)

Transplante Rim-

Pâncreas (n=62)

Idade (anos)

± SE

34,88 ± 2,4 36,66 ± 1,21 NS

Sexo (%)

F= 47,06

M= 52,94

F= 45,16

M= 54,84

Tempo Diabetes

(anos- %)

< 15 = 11,76

15-30 = 76,47

> 30 = 11,76

< 15 = 12,90

15-30 = 70,97

> 30 = 16,13

Nefropatia Diabética

(%)

Não= 29,40

Microalbuminúria=35,30

Proteinúria= 35,30

Terminal= 100

Tempo de Hemodiálise

(anos- %)

Não Fez = 100

Não Fez= 30,65

< 1 = 22,58

> 1 = 46,77

Hipertensão

Arterial (%)

Sim= 17,65

Não= 82,35

Sim= 93,55

Não= 6,45

0,00001

Uso de

Beta-Bloqueador (%)

Não= 100

Sim= 16,13

Não= 83,87

Uso de Diuréticos

(%)

Sim= 11,76

Não= 88,24

Sim= 62,90

Não= 37,10

0,0005

Tipo de Drenagem

Exócrina (%)

Vesical= 58,82

Intestinal= 41,18

Vesical= 40,32

Intestinal= 59,68

Peso (Kg)

± SE

63,34 ± 3,15 57,30 ± 1,43 0,048

IMC (Kg-m2)

± SE

23,42 ± 0,61 21,42 ± 0,35 0,006

Creatinina (mg-dl)

± SE

0,97± 0,05 6,57 ± 0,36

0,00001

Clearence de

Creatinina(ml-min)

± SE

91,82 ± 5,57 15,21 ± 0,90

0,00001

NS, sem significância estatística; NA, não se aplica por não haver variação dentro de um dos

grupos; IMC, Índice de Massa Corporal;

± SE, média ± erro-padrão; n, número de pacientes;

F, sexo feminino; M, sexo masculino; p, probabilidade.

Testes estatísticos utilizados: teste t. de Student para amostras independentes e teste do (χ

)

Em relação aos lípides séricos basais, percebe-se que os pacientes com

TDRP, quando comparados aos com TPI, apresentavam níveis superiores de

TG (142,08 ± 8,70 versus 93,52 ± 13,45 mg-dl, p= 0,004) e inferiores de HDL-c

(46,53 ± 1,06 versus 52,36 ± 2,71 mg-dl, p=0,001). Não foram encontradas

diferenças em relação à CT, LDL-c e NHDL-c entre os grupos na avaliação

basal (Tabela 2).

Tabela 2: Comparação dos Lípides Séricos Pré Operatórios entre TPI e TDRP

Variável

Transplante de

Pâncreas Isolado (n=17)

Transplante Rim-

Pâncreas (n=62)

CT (mg-dl)

± SE

196,94 ± 6,64 208,18 ± 7,53 NS

TG (mg-dl)

± SE

93,52 ± 13,45 142,08 ± 8,70 0,004

HDL-c (mg-dl)

± SE

52,36 ± 2,71 46,53 ± 1,06 0,01

LDL- c (mg-dl)

± SE

125,70 ± 6,08 131,19 ± 6,86 NS

NHDL-c (mg-dl)

± SE

144,64 ± 7,54 161,46 ± 7,05 NS

TPI, transplante isolado de pâncreas; TDRP, transplante duplo rim-pâncreas; NS, sem

significância estatística; CT, Colesterol Total; TG, Triglicérides; HDL-c, colesterol HDL; LDL-c,

colesterol LDL; NHDL-c, colesterol não HDL;

± SE, média ± erro-padrão; n, número de

pacientes; p, probabilidade.

Testes estatísticos utilizados: teste t. de Student para amostras independentes e teste do (χ

)

5.2 Comparação dos Lípides Séricos

5.2.1 Comparação T1 x T0

Para o TDRP, as médias dos lípides séricos dos pacientes que completaram

um ano (n=62) foram menores que as anteriores ao procedimento, com

exceção do HDL-c: CT= 208,1±7,5 versus 176,4±5,0 mg/dl, p=0,0002;

TG=142,0±8,0 versus 110,8±7,6 mg/dl, p=0,003; LDL-c=131,1±6,8 versus

106,7±4,6 mg/dl, p=0,0004; NHDL-c=161,4±7,0 versus 129,0±4,8 mg/dl,

p=0,0002; HDL-c=46,5±1,064 versus 46,8±1 mg/dl ,p=0,75 (Figura 1).

Figura 1: Comparação entre os Lípides Séricos de Pacientes Submetidos a

Transplante de Rim-Pâncreas antes e após um ano de procedimento(n=62).

CT, Colesterol Total; TG, Triglicérides; HDL-c, Colesterol HDL; LDL-c, Colesterol LDL; NHDL-c,

Colesterol Não HDL; T0, Antes do Transplante; T1, Após um ano de transplante; p,probabilidade;

**, *** - p < 0,01 e p < 0,001, respectivamente na comparação da variável em T1 x T0

Testes estatístico utilizado: teste t. de Student para amostras dependentes

***

** ***

100

150

200

250

CT TG HDL-c LDL-c NHDL-c

mg/dl

***

Não foram encontradas diferenças significativas quando se compararam as

médias dos lípides séricos dos pacientes com transplante de pâncreas isolado

que completaram um ano (n=17) com aquelas anteriores ao transplante, com

exceção de queda nos níveis de HDL-c após o transplante: Colesterol

total=196,9±6,6 versus 182,2±13,4 mg/dl, p=0,29; Triglicérides= 93,5± 13,4

versus 92,4±9,9 mg/dl, p=0,94; LDL-c=125,7±6,0 versus 114,6±12,2 mg/dl,

p=0,34; Não HDL-c=144,6±7,5 versus 133,1±13,6 mg/dl, p=0,4; HDL-

c=52,6±2,7 versus 49,0±1,7 mg/dl, p=0,04 (Figura 2).

Figura 2: Comparação entre os Lípides Séricos de Pacientes Submetidos a Transplante

de Pâncreas Isolado antes e após um ano de Procedimento (n=17).

CT, Colesterol Total; TG, Triglicérides; HDL-c, Colesterol HDL; LDL-c, Colesterol LDL; NHDL-c,

Colesterol Não HDL; T0, Antes do Transplante; T1, Após um ano de transplante;

p,probabilidade; *, p < 0,05, na comparação da variável em T1 x T0

Teste estatístico utilizado: teste t. de Student para amostras dependentes

100

150

200

250

TG HDL-c

LDL-c

NHDL-c

mg/dl

5.2.2 Comparação T2 X T0

Diferenças semelhantes às encontradas na comparação T1 x T0 foram

observadas em pacientes com TDRP quando comparados os dados no

segundo ano (n=42) em relação aos dados desses pacientes nos pré-

operatórios: CT=215,5±9,6 versus 169,9±5,3 mg/dl, p=0,0001; TG=153,5±9,4

versus 102,3±15,2 mg/dl, p=0,01; LDL-c=136,9±9,2 versus 100,3±4,1 mg/dl,

p=0,0002; NHDL-c=170,3±9,1 versus 121,9±5,3 mg/dl, p=0,0001; HDL-

c=47,1±1,4 versus 49,1±1,7 mg/dl, p=0,1 (Figura 3).

Figura 3: Comparação entre os Lípides Séricos de Pacientes Submetidos a Transplante

de Rim-Pâncreas antes e após um e dois anos de Procedimento (n=42).

CT, Colesterol Total; TG, Triglicérides; HDL-c, Colesterol HDL; LDL-c, Colesterol LDL; NHDL-c,

Colesterol Não HDL; T0, Antes do Transplante; T1, Após um ano de transplante; T2, Após dois

anos de transplante; p, probabilidade; **, *** p < 0,01 e p < 0,001, respectivamente

Teste estatístico utilizado: teste t. de Student para amostras dependentes para as variáveis em

T1 x T0, T2 x T0 e T1 x T2.

100

150

200

250

CT TG

HDL-c

LDL-c

NHDL-c

***

mg/dl

Quando se compararam os dados dos pacientes com TPI no segundo ano

(n=11) em relação aos seus dados pré-operatórios não foram encontradas

diferenças significativas, inclusive para HDL-c. CT=197,3 ± 9,0 x 187,0±15,0

mg/dl, p=0,86; TG=90,3±8,5 x 91,9±11,4 mg/dl, p=0,86; LDL-c=127,2±8,9 x

117,3±13,6 mg/dl, p=0,35; NHDL-c=145,5±10,0 x 137,5±15,3 mg/dl, p=0,45;

HDL-c=52,3±3,0 x 50,2±2,5 mg/dl, p=0,27 (Figura 4).

Figura 4: Comparação entre os Lípides Séricos de Pacientes Submetidos a Transplante

de Pãncreas Isolado antes e após um e dois anos de Procedimento (n=11).

CT, Colesterol Total; TG, Triglicérides; HDL-c, Colesterol HDL; LDL-c, Colesterol LDL; NHDL-c,

Colesterol Não HDL; T0, Antes do Transplante; T1, Após um ano de transplante; T2, Após dois

anos de transplante; p, probabilidade. (p>0,05 para todas as comparações)

Teste estatístico utilizado: teste t. de Student para amostras dependentes para as variáveis em

T1 x T0, T2 x T0 e T1 x T2.

100

150

200

250

HDL-c

LDL-c

NHDL-c

mg/dl

5.2.3 Comparação T1 X T2

Não foram encontradas diferenças significativas entre os lípides obtidos após

o primeiro e o segundo ano de transplante no grupo de pacientes com TDRP

(n=42) que completou dois anos de seguimento: CT=176,95±6,32 x 169,9±5,3

mg/dl, p=0,22; TG=110,28±8,52 x 102,3±15,2 mg/dl, p=1; LDL-c=106,11±5,85 x

100,3±4,1 mg/dl, p=0,34; NHDL-c=128,16±5,98 x 121,9±5,3 mg/dl, p=0,35;

HDL-c=47,8±1,45 x 49,1±1,7 mg/dl, p=0,45 (Figura 3). Da mesma forma, não

foram encontradas diferenças significativas entre os lípides obtidos após o

primeiro e o segundo ano no grupo de pacientes com TPI que completou dois

anos de seguimento (n=11): CT=175,81± 13,54 x 187,0±15,0 mg/dl, p=1;

TG=85,63±7,51 x 91,9±11,4 mg/dl, p=0,96; LDL-c=109,03±12,42 x 117,3±13,6

mg/dl, p=0,55; NHDL-c=126,18±12,63 x 137,5±15,3 mg/dl, p=0,25; HDL-

c=49,63±2,26 x 50,2±2,5 mg/dl, p=0,33 (Figura 4).

5.2.4 Modificações Percentuais Após o Transplante

A Figura 5 mostra as diminuições percentuais médias dos lípides séricos

após o TDRP. Em relação a T0, houve redução de cerca de 15% de CT, 22%

de TG, 19% de LDL-c e 20% de NHDL-c em T1, enquanto que em T2 as

reduções foram de , respectivamente, cerca de 19% de CT, 33% de TG, 27%

de LDL-c e 29% de NHDL-c em T2 . Esta figura também mostra as discretas

variações de HDL-c, com aumento de cerca de 0,5 % em T1 e 3 % em T2.

Figura 5: Modificações Percentuais no Intervalo de Dois Anos em Pacientes Submetidos

a Transplante Rim-Pâncreas.

CT, Colesterol Total; TG, Triglicérides; HDL-c, Colesterol HDL; LDL-c, Colesterol LDL; NHDL-c,

Colesterol Não HDL; T0, Antes do Transplante; T1, Após um ano de transplante; T2, Após dois

anos de transplante; p,probabilidade; **, *** p < 0,01 e p < 0,001, respectivamente na

comparação da variável em T1 x T0 e T2 x T0.

Teste estatístico utilizado: teste t. de Student para amostras dependentes para as variáveis em

T1 x T0, T2 x T0 e T1 x T2.

A Figura 6 mostra, por outro lado, as pequenas variações observadas

durante o estudo no grupo de pacientes com TPI. Em relação a T0, houve

redução de cerca de 7% de CT, 1% de TG, 7% de HDL-c, 9% de LDL-c e 8%

de NHDL-c em T1 e de cerca de 5% de CT, 8% de LDL-c, 5% de NHDL-c, 4%

de HDL-c e aumento de 2% de TG em T2.

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

CT TG

HDL-c

LDL-c

NHL-c

***

Figura 6: Modificações Percentuais no Intervalo de Dois Anos em Pacientes

Submetidos a Transplante de Pâncreas Isolado.

CT, Colesterol Total; TG, Triglicérides; HDL-c, Colesterol HDL; LDL-c, Colesterol LDL; NHDL-c,

Colesterol Não HDL; T0, Antes do Transplante; T1, Após um ano de transplante; T2, Após dois anos de

transplante; p, probabilidade; * p<0,05 na comparação da variável em T1 x T0.

Teste estatístico utilizado: teste t. de Student para amostras dependentes para as variáveis em

T1 x T0, T2 x T0 e T1 x T2.

5.3 Modificações de Co-Variáveis após o Transplante

5.3.1 Função Renal

Ocorreu melhora da função renal após o transplante em pacientes que foram

submetidos a TDRP. Não há diferenças em relação ao primeiro e segundo ano

de seguimento nesse grupo (Tabela 3).

Em relação aos pacientes que realizaram TPI, ocorreu piora da função renal

no primeiro ano após o transplante. Não há diferenças em relação ao primeiro

e segundo ano de seguimento nesse grupo (Tabela 4).

-30

-25

-20

-15

-10

-5

HDL

LDL

NHDL

Tabela 3: Evolução da Função Renal em Pacientes com Transplante Rim-

Pâncreas no Intervalo de Dois Anos.

Variável T0 T1

Creatinina (mg/dl)

± SE

6,57 ± 0,36

1,11 ± 0,04

1,10 ± 0,05

Clearence de

Creatinina(ml/min)

± SE

15,21 ± 0,90

76,07 ± 5,31

73,62 ± 3,44

#, p< 0,05 para comparações T1 x T0 e T2 x T0

± SE, média ± erro-padrão; T0, período pré-operatório; T1, após um ano de transplante; T2,

após dois anos de transplante; p, probabilidade.

Teste estatístico utilizado: teste t. de Student para amostras dependentes para as variáveis em

T1 x T0, T2 x T0 e T1 x T2.

Tabela 4: Evolução da Função Renal em Pacientes com Transplante de

Pâncreas Isolado Durante o Intervalo de Dois Anos.

Variável

T0 T1 T2

Creatinina (mg/dl)

± SE

0,97± 0,05

1,11 ± 0,05

1,10 ± 0,08

Clearence de

Creatinina(ml/min)

± SE

91,82± 5,57

75,41±5,31

81,11±6,88

#, p< 0,05 para comparações T1 x T0 e T2 x T0.

± SE, média ± erro-padrão; T0, período pré-operatório; T1, após um ano de transplante; T2,

após dois anos de transplante; p, probabilidade.

Teste estatístico utilizado: teste t. de Student para amostras dependentes para as variáveis em

T1 x T0, T2 x T0 e T1 x T2.

5.3.2 Alterações do Peso

Os pacientes submetidos a TDRP apresentaram ganho de peso após o

primeiro ano de transplante o que se manteve após dois anos, refletindo

inclusive sobre o IMC (Tabela 5).

Tabela 5: Evolução do Peso em Pacientes com Transplante Duplo Rim-

Pâncreas Durante o Intervalo de Dois Anos.

Variável

T1 T 2

Peso (kg)

± SE

57,30 ± 1,43

60,29 ± 1,58

60,59 ± 1,62

IMC (Kg-m

)

± SE

21,42 ± 0,35

22,54 ± 0,37

22,59 ± 0,41

#, p< 0,05 para comparações T1 x T0 e T2 x T0.

± SE, média ± erro-padrão; IMC, índice de massa corporal; T0, período pré-operatório;

T1, após um ano de transplante; T2, após dois anos de transplante; p, probabilidade.

Teste estatístico utilizado: teste t. de Student para amostras dependentes para as variáveis em

T1 x T0, T2 x T0 e T1 x T2.

Os pacientes submetidos a TPI, ao contrário, apresentaram perda de peso na

avaliação após um ano de transplante, mas não após o segundo ano,

indicando uma recuperação do mesmo. Essas alterações foram discretas e não

refletiram em alterações no IMC (Tabela 6).

Tabela 6: Evolução do Peso em Pacientes com Transplante de Pâncreas

Isolado Durante o Intervalo de Dois Anos.

Variável

T1 T 2

Peso (kg)

± SE

63,34 ± 3,15

60,68 ± 3,23

63,4 ± 3,44

IMC (Kg/m

)

± SE

23,42 ± 0,61

22,48 ± 0,65

23,49 ± 0,69

#, p< 0,05 para comparações T1 x T0 e T2 x T0

± SE, média ± erro-padrão; IMC, índice de massa corporal; T0, período pré-operatório; T1,

após um ano de transplante; T2, após dois anos de transplante; p, probabilidade.

Teste estatístico utilizado: teste t. de Student para amostras dependentes para as variáveis em

T1 x T0, T2 x T0 e T1 x T2.

5.3.3 Alterações da Freqüência de Hipertensão Arterial Sistêmica, Uso

de Diuréticos e de Beta-Bloqueadores

Os pacientes com TDRP apresentaram redução na freqüência de hipertensão

arterial sistêmica e do uso de diuréticos quando comparados os dados de um e

dois anos após o transplante aos dados pré-operatórios. Não houve alterações

quanto ao uso de beta-bloqueadores. Não houve quaisquer diferenças quando

se comparou o primeiro ao segundo ano de avaliação após o transplante

(Tabela 7).

Tabela 7: Freqüência (%) de Hipertensão Arterial Sistêmica, Uso de Diuréticos

e de Beta-Bloqueadores em Pacientes Submetidos a Transplante Rim-

Pâncreas Durante o Período de Dois Anos.

Variável (%)

T1 T 2

HAS

93,55

27,42

35,71

Uso de Beta

Bloqueadores

16,13

14,52

14,29

Uso de Diuréticos

61,9

4,84

4,76

#, p< 0,05 para comparações T1 x T0 e T2 x T0.

T0, período pré-operatório; T1, após um ano de transplante; T2, após dois anos de transplante;

HAS, hipertensão arterial sistêmica; p, probabilidade.

Teste estatístico utilizado: teste do (χ

)

Em relação aos pacientes submetidos à TPI, não se perceberam diferenças

quanto à freqüência de hipertensão durante o período de dois anos. Os testes

estatísticos para o uso de beta-bloqueadores e diuréticos neste grupo não

foram aplicados em virtude do fato de que, em alguns momentos, 100% dos

indivíduos não usavam esses medicamentos, portanto, não ocorrendo variação

alguma. (Tabela 8).

Tabela 8: Freqüência (%) de Hipertensão Arterial Sistêmica, Uso de Diuréticos

e de Beta-Bloqueadores em Pacientes Submetidos a Transplante de Pâncreas

Isolado Durante o Período de Dois Anos.

Variável (%)

T1 T 2

HAS

17,65

11,76

Uso de Beta

Bloqueadores

5,88

Uso de Diuréticos

11,76

0 0

T0, período pré-operatório; T1, após um ano de transplante; T2, após dois anos de

transplante; HAS, hipertensão arterial sistêmica; p; probabilidade; p> 0,05 para todas as

comparações.

Teste estatístico utilizado: teste do (χ

)

5.3.4 Uso de Imunossupressores

Embora todos os pacientes tenham sido inicialmente submetidos ao mesmo

protocolo de imunossupressão, ocorreram modificações durante o período do

estudo. As principais modificações foram a suspensão do glico-corticóide e a

troca do micofenolato ou tacrolimus por sirolimus, geralmente devido a efeitos

colaterais importantes. Quando se compararam os grupos de pacientes, não

foram observadas diferenças significativas nas percentagens de uso de

imunossupressores entre T1 e T2 e entre TDRP e TPI (Tabela 9). Vale

ressaltar, no entanto, que não foram analisadas as doses de cada

imunossupressor neste estudo.

Tabela 9: Comparação da Freqüência (%) do Uso de Imunossupressores entre

T1 e T2 e entre TDRP e TPI.

Variável (% )

Ano

TPI

TDRP

T 1 82,35

79,03

Glico-

Corticóide

T 2

72,73

61,09

T 1

100

95,16

Tacrolimus

T 2

81,82

90,48

T 1

88,24

88,71

Micofenolato

T 2

90,91

90,48

T 1

11,76

16,13

Sirolimus

T 2

27,27

19,05

T1, Após um ano de transplante; T2, Após dois anos de transplante; TDRP, transplante duplo

rim-pâncreas; TPI, transplante de pâncreas isolado; p, probabilidade.

p> 0,05 para todas as comparações entre T1 e T2

Teste estatístico utilizado: teste do (χ

)

6- DISCUSSÃO

6.1 Diferenças entre TDRP e TPI Anteriores ao Transplante

O presente estudo evidenciou diferenças significativas entre a evolução dos

lípides séricos de pacientes submetidos a TDRP e aqueles submetidos a TPI.

Já existiam, entretanto, diferenças nos lípides séricos entre esses grupos de

pacientes no período pré-operatório, determinando que a análise dos dados

evolutivos fosse feita separada pelo tipo de transplante. Os pacientes com

TDRP apresentavam níveis mais elevados de TG e menores de HDL-c quando

comparados aos com TPI. Por outro lado, não foram percebidas diferenças

significativas de CT e LDL-c entre esses grupos antes do transplante. Os

pacientes com TDRP, em contraste com aqueles com TPI, estavam sob as

influências da IRC, da uremia e, muitas vezes, da terapia dialítica no

metabolismo lipídico. A hipertrigliceridemia e a diminuição de HDL-c são as

principais alterações lipídicas descritas em pacientes portadores de IRC

avançada, sendo encontradas em até 70% dos casos, enquanto que a

hipercolesterolemia ocorre em cerca de 25% (CHAN, 1981). Portanto, as

diferenças dos lípides basais do presente estudo foram condizentes com as

alterações lipídicas relacionadas a IRC mais freqüentes.

6.2 Alterações dos Lípides Séricos Após o TDRP

No seguimento de dois anos de pacientes submetidos a TDRP com enxertos

funcionantes, observou-se melhora global dos lípides séricos quando

comparados com os dados pré-operatórios, resultado este já observado após

um ano do procedimento. Para esse grupo de pacientes, os efeitos benéficos

da resolução da IRC e da melhora do controle glicêmico sobre o metabolismo

lipídico superaram os efeitos adversos do uso crônico de imunossupressores.

Ocorreu diminuição dos níveis de CT. Esses achado não foi observado em

alguns outros estudos (DAFOE, 1987; LARSEN, 1992; HUGHES, 1995;

NANKIVELL, 2000). A explicação para um resultado mais favorável no

presente estudo foi a adoção de um esquema imunossupressor com menor

efeito deletério ao metabolismo lipídico. Os estudos mais antigos utilizaram a

ciclosporina como base da imunossupressão, além do uso de glico-corticóides

em doses elevadas. Utilizando-se um esquema imunossupressor que incluía

tacrolimus e glico-corticóide na grande maioria dos casos, os efeitos adversos

do uso crônico dos imunossupressores sobre o metabolismo lipídico foram

menos pronunciados, algo também observado por McCauley e colaboradores,

analisando retrospectivamente os dados de 150 pacientes submetidos a TDRP

na Universidade de Pittsburgh em um seguimento de 5 anos (McCAULEY,

2001).

A estabilidade do HDL-c observada durante o estudo aliada à diminuição do

CT representa um indicativo de melhora global do perfil lipídico desses

pacientes. Consequentemente, a relação CT/HDL-c e o NHDL-c também

diminuem. Não foi percebida a elevação do HDL-c, descrita no estudo de

Larsen e colaboradores (LARSEN, 1992) e que geralmente acompanha a

diminuição de TG. Entretanto, outros autores também não encontraram

alterações nos níveis de HDL-c após TDRP, a despeito de diminuição de TG

(BURKE, 1995; GONZÁLEZ-POSADA, 2005; TAMAJÓN, 2005). Atribuem-se

essas discrepâncias aos diferentes níveis basais de TG e HDL-c e aos

diferentes esquemas imunossupressores utilizados entre os estudos.

Os TG foram os lípides mais sensíveis às modificações acarretadas pelo

TDRP no metabolismo lipídico, apresentando as maiores quedas em termos

percentuais. A diminuição do TG é descrita em praticamente todos os estudos

analisados. A magnitude dessa diminuição foi semelhante a de outros estudos

(McCULEY, 2001; GONZÁLEZ-POSADA, 2005; TAMAJÓN, 2005).

O LDL-c apresentou diminuição média de cerca de 30% durante o estudo. A

redução de LDL-c foi um reflexo da queda de CT e TG com estabilidade de

HDL-c, tendo em vista que ele foi calculado. Sendo o LDL-c o principal alvo na

avaliação dos lípides séricos, essa redução observada é considerada o

resultado mais significativo do estudo. Interessantemente, esse percentual de

redução foi semelhante ao observado em terapias com estatinas em uma meta-

análise que concluiu que esse tipo de medicamento foi capaz de reduzir em a

incidência de eventos cardio-vasculares (GORDON, 2000).

O presente estudo também demonstrou a estabilidade dos lípides séricos

entre T1 e T2 descrita anteriormente em estudos semelhantes (ONG, 1994;

McCAULEY, 2001). A semelhança dos lípides nesses dois momentos é reflexo

da estabilidade clínica dos pacientes após o primeiro ano do transplante bem

sucedido. Ocorreram poucas mudanças no esquema de imunossupressores e

poucos pacientes foram retirados do estudo por perda de enxerto ou

complicações clínicas após um ano de transplante, reforçando a hipótese de

que passado o primeiro ano de transplante as complicações decorrentes do

mesmo diminuem significativamente (McCAULEY, 2001).

Os resultados de melhora da função renal observados nos pacientes com

TDRP eram previsíveis, à medida que se compararam dados de pacientes com

IRC e que posteriormente estavam com transplantes renais funcionantes.

Como conseqüência, os efeitos adversos da uremia sobre o metabolismo

lipídico desapareceram. Outros fatores que poderiam interferir de modo

negativo nos lípides séricos também se modificaram após a melhora da função

renal, sendo observada diminuição na frequência de HAS de cerca de 90 para

cerca de 30% e diminuição no uso de diuréticos de cerca de 60 para cerca de

5%. Diversas outras variáveis podem afetar o curso da HAS após o TDRP,

destacando o tipo de drenagem exócrina, a escolha do esquema

imunossupressor e o tempo de HAS, todavia a resolução da IRC merece

destaque (LARSEN, 2004). Naf e colaboradores relataram queda da freqüência

de HAS de 88% para 49% em 146 pacientes submetidos ao TDRP, em

seguimento médio de cerca de 5 anos (NAF, 2003). Fiorina e colaboradores,

em estudo de quatro anos de evolução, notaram semelhante queda da

freqüência de HAS após transplante em 42 pacientes com TDRP e 28 com

transplante renal isolado (FIORINA, 2000). Entretanto, Elliot e colaboradores,

comparando 111 pacientes DM1 submetidos a TDRP (97 receberam drenagem

vesical) com 28 pacientes submetidos a transplante renal isolado em um

seguimento de 18 meses, descreveram queda da freqüência de HAS somente

no grupo submetido a TDRP, sugerindo que o controle do diabetes e de suas

complicações também podem influenciar na melhora da HAS após o TDRP

(ELLIOT, 2001).

A melhora do controle glicêmico alcançada com a presença de um enxerto

pancreático funcionante é evidente nesse grupo de pacientes, pois os mesmos

já não possuíam mais os critérios para DM de acordo com suas glicemias (THE

EXPERT COMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF

DIABETES MELLITUS, 1997). A melhora do controle glicêmico influencia

positivamente o metabolismo lipídico de pacientes diabéticos (HOWARD,

1987). Para se ter a real dimensão de sua contribuição para os resultados do

presente estudo, deveria se ter um grupo de diabéticos com IRC, com as

mesmas características dos pacientes do estudo, sendo submetidos a

transplante renal isolado. Na UT-HFR, o transplante renal isolado em pacientes

com DM1 somente é realizado em casos excepcionais, sobretudo em pacientes

com risco cirúrgico aumentado. Essa é uma dificuldade também encontrada na

literatura quando se compara esses dois tipos de procedimento. Os pacientes

com DM1 que recebem transplante renal isolado geralmente possuem maior

risco cirúrgico, ou recebem órgãos com maior tempo de isquemia, ou, ainda,

são transplantados em centros com pouca experiência em transplantes

pancreáticos (LARSEN, 2004). Larsen e colaboradores compararam dados em

um mesmo serviço, todavia em épocas diferentes, encontrando efeitos

favoráveis ao TDRP, ocorrendo queda de CT e TG somente nesse grupo

(LARSEN, 1992b). Biesenbach e colaboradores, comparando dados de

pacientes transplantados em serviços diferentes, descreveram níveis mais

baixos de TG no grupo TDRP, com níveis semelhantes de CT (BIESENBACH,

2000). Fiorina e colaboradores, comparando dados entre pacientes que

receberam TDRP e aqueles que receberam somente o transplante renal devido

a alterações macroscópicas no pâncreas do doador ou aqueles que

apresentaram perda precoce do enxerto pancreático, também encontraram

resultados semelhantes ao de Biesenbach e colaboradores (FIORINA, 2001).

Os pacientes submetidos a TDRP ganharam em média cerca de 3 kg durante

o estudo, sendo esse ganho já percebido em T1. O ganho de peso que ocorreu

no estudo ainda manteve o IMC médio na faixa considerada normal. Os

estudos que abordaram essa variável mostram resultados discordantes.

Hughes e colaboradores descreveram aumento importante de peso, em média

8 kg, tanto em pacientes submetidos à TDRP como a transplante renal isolado

(HUGHES, 1994). Todavia, outros estudos mostraram ganhos discretos, cerca

de 0 a 1 kg ano, após TDRP (MARKOWSKI, 1996; NANKIVELL, 2000).

Ressalta-se que as doses dos imunossupressores e glico-corticóides utilizadas

nos estudos foram diferentes.

6.3 Alterações dos Lípides Séricos Após o TPI

No seguimento de dois anos de pacientes submetidos ao TPI, percebeu-se

estabilidade dos lípides séricos, sendo a diminuição no nível médio de HDL-c

em T1 a única modificação encontrada. Essa alteração ficou bem próxima do

valor de significância estatística adotado no estudo, com um p=0,045. Esse

achado não foi relatado previamente na literatura em relação aos transplantes

pancreáticos. Há relato semelhante, todavia com maior magnitude, em

pacientes transplantados de coração, sendo relacionada ao uso dos

imunossupressores, sobretudo dos glico-corticóides, acarretando insulino-

resistência (BALLANTYNE, 1992). Quando se analisam os dados dos

pacientes que completaram dois anos de seguimento, essa queda não foi

percebida, sugerindo transitoriedade desse processo. O fato dessa alteração

não ter sido observada nos pacientes com TDRP pode estar relacionada ao

fato desse grupo ter partido de um nível basal médio de HDL-c inferior quando

comparado aos pacientes com TPI.

Traçando-se um paralelo com os dados do grupo de TDRP, percebe-se que

os resultados de evolução dos lípides séricos de pacientes com TPI durante o

estudo foram diferentes. Este último grupo não obteve os benefícios da

melhora da função renal. Apesar do perfil lipídico não apresentar melhora

nesse grupo de pacientes, é notável o fato de que também não houve piora do

mesmo, a despeito dos pacientes terem sido submetidos a tratamento crônico

com imunossupressores potencialmente nocivos ao metabolismo lipídico. A

estabilidade dos lípides séricos dos pacientes submetidos a TPI sugere a

existência de equilíbrio entre os fatores que pioram e melhoram os lípides

séricos após o transplante, fortalecendo a idéia que o controle glicêmico

influencia positivamente o metabolismo lipídico. Assim como no grupo de

TDRP, não ocorreram alterações significativas nos lípides entre T1 e T2,

retratando a estabilidade que ocorre no perfil lipídico durante esse período de

análise.

Os resultados do presente estudo são discordantes daqueles de Henley e

colaboradores que descreveram aumento dos lípides séricos, sobretudo TG e

HDL-c, após o TPI (HENLEY, 1999). Nesse estudo, no entanto, houve

expressiva piora da função renal e ganho de peso após o TPI, atribuídos ao

esquema imunossupressor com ciclosporina. Em um estudo mais recente e

utilizando o tacrolimus, Coppelli e colaboradores relataram estabilidade de TG

e HDL-c após TPI (COPPELLI, 2003).

No presente estudo, a despeito de terem sido excluídos os pacientes com

disfunção renal avançada após o transplante, ocorreu piora relativa da função

renal no grupo de pacientes com TPI. Essa piora da função renal é atribuída

aos efeitos nefrotóxicos dos inibidores de calcineurina. Sutherland e

colaboradores, analisando os dados de 233 pacientes submetidos ao TPI na

Universidade de Minesota, observaram que 15,4% necessitaram de um

posterior transplante renal (SUTHERLAND, 2001). Stratta e colaboradores

descreveram queda de cerca de 25% do clearence de creatinina em pacientes

em uso de inibidores de calcineurina, sendo essa importante questão a ser

considerada no momento da indicação do TPI (STRATTA, 1993).

Em relação à evolução do peso nos pacientes submetidos a TPI, houve

perda de peso no primeiro ano após o transplante, podendo estar relacionada a

complicações clínicas ocorridas, como re-internações, infecções oportunistas e

novos procedimentos cirúrgicos, que são freqüentes no primeiro ano após o

transplante (LARSEN, 2004). Essa perda de peso não foi percebida no grupo

com TDRP, pois estes pacientes apresentavam um peso médio inferior aos

com TPI no pré-operatório, sobretudo pelo estado consuptivo da IRC. Com a

maior estabilidade clínica dos pacientes, ocorreu recuperação desse peso, que

ao final do estudo foi semelhante ao inicial. Henley e colaboradores, utilizando

esquema de imunossupressão com ciclosporina, relataram aumento de IMC

(HENLEY, 1999). Por outro lado, Coppelli e colaboradores observaram

manutenção do peso em pacientes após TPI, utilizando o tacrolimus

(COPPELLI, 2003). Os esquemas de imunossupressão com tacrolimus

permitem o uso de menores doses de glico-corticóide, promovendo alterações

de peso mais discretas e consequentemente menor influência no metabolismo

lipídico.

6.4 Limitações do Estudo

O presente estudo apresenta algumas limitações inerentes ao fato de ser um

estudo observacional, não se podendo controlar todas as co-variáveis. Um

exemplo dessa limitação foram as variações ao esquema imunossupressor

padrão em alguns poucos casos durante o estudo. Além disso, as doses dos

imunossupressores utilizadas não foram analisadas, tomando-se do princípio

de que todos os pacientes estavam com as doses de acordo com o protocolo

de imunossupressão adotado no HFR.

Outro problema observado foi a conduta frente aos exames laboratoriais

alterados. A recomendação para o achado de um perfil lipídico alterado é de se

repetir o exame num intervalo entre 1 e 8 semanas e verificar se houve

variações maiores do que as variações intra-individuais permitidas, reduzindo

assim a variabilidade entre ensaios e aumentando a precisão diagnóstica

(SANTOS, 2006). Frequentemente não foi tomada essa conduta, sobretudo no

período pré-operatório. Optou-se por incluir neste estudo apenas o último perfil

lipídico anterior ao transplante e o primeiro perfil lipídico obtido após o paciente

ter completado um e dois anos de transplante.

A última consideração a respeito de limitações do estudo se refere ao número

de pacientes com TPI incluídos no estudo. Embora a proporção entre TDRP e

TPI esteja de acordo com o que acontece normalmente na UT-HFR e em

vários outros centros, o número absoluto de pacientes ainda foi pequeno.

6.5 Considerações Finais

Após análise do presente estudo, percebe-se ainda a necessidade de novos

estudos no campo do metabolismo lipídico e transplante pancreático.

Com relação ao TDRP, é necessário um estudo comparando a evolução

desses pacientes com um grupo semelhante que foi submetido apenas a

transplante renal isolado. Idealmente deveria haver uma randomização de

modo que a chance do indivíduo ser submetido a cada um desses transplantes

fosse a mesma. Todavia, do ponto de vista ético, esse seria um trabalho

questionável, tendo em vista os outros benefícios da adição do transplante

pancreático ao procedimento.

O estudo do perfil lipídico em pacientes com TPI possui um número maior de

lacunas a serem preenchidas. Uma questão crucial é a inclusão de um maior

número de pacientes no estudo, na tentativa de se minimizar o grande número

de co-variáveis existentes.

Existe ainda a possibilidade da realização de estudos comparativos entre

esquemas imunossupressores, sobretudo com a inclusão de um maior número

de pacientes com esquemas mais novos, que utilizam o sirolimus e a retirada

precoce de glico-corticóides.

Por fim, são necessários estudos que analisem desfechos clínicos, ou seja,

morbi-mortalidade cardio-vascular, de acordo com a prevalência das alterações

nos lípides séricos desses pacientes e a capacidade do seu tratamento

medicamentoso com drogas hipolipemiantes em preveni-los.

7.0 – CONCLUSÕES

No seguimento de dois anos de pacientes submetidos a transplante rim-

pâncreas com enxertos funcionantes, observou-se melhora dos lípides séricos

quando comparados com os dados pré-operatórios, com diminuição de CT, TG,

LDL-c, NHDL-c e estabilidade de HDL-c, resultado este já observado após um

ano do procedimento.

No seguimento de dois anos de pacientes submetidos a transplante de

pâncreas isolado, observou-se estabilidade dos lípides séricos quando

comparados com os dados pré-operatórios, sendo uma transitória diminuição

de HDL-c no primeiro ano após o transplante, a única alteração significativa

observada durante o estudo.

Os pacientes submetidos a transplante rim-pâncreas apresentavam no

período pré-operatório níveis de TG mais elevados e níveis de HDL-c mais

baixos em relação aos pacientes submetidos a transplante de pâncreas

isolado.

Não houve alterações significativas em ambos os grupos de pacientes entre

os lípides séricos obtidos após um e dois anos de transplante.

8-REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BACHORIK, P.S. Measurement of low density lipoprotein cholesterol. In: Rifal,

N.; Warnick, G.R.; Dominiczak, M.H. ed. Handbook of Lipoprotein Testing.

Washington DC: AACC Co. p.145-160, 1997.

BALAKRISHNAN, S.; COLLING, C.; BURKMAN, T.; et al. Apolipoprotein E

gene polymorphism alters lipids before pancreas transplantation.

Transplantation v.74, p.974-977, 2002.

BALLANTYNE, C.M.; RADOVANCEVIC, B.; FARMER, J.A; et al.

Hyperlipidemia after heart transplantation: report of a 6-year experience, with

treatment recommendations. J Am Coll Cardiol.v.19, p.1315-1321, 1992.

BOGGI, U.; MOSCA, F.; VISTOLI, F.; et al. Ninety-five percent insulin

independence rate 3 years after pancreas transplantation alone with portal-

enteric drainage. Transplant Proc. v.37, p.1274-1277, 2005.

BIESENBACH, G.; MARGREITER, R.; KONIGSRAINER, A.; et al. Comparison

of progression of macrovascular diseases after kidney or pancreas and kidney

transplantation in diabetic patients with end-stage renal disease. Diabetologia

v.43, p. 231-234, 2000.

BOSTOM, D.A.; BROWN Jr, R.S.; CHAVERS, B.M.; et al. Prevention of post-

transplant cardiovascular disease- report and recommendations of an Ad Hoc

Group. American J Transplantation v.2, p.491-500, 2002.

BURKE, G.W.; ALEJANDRO, R.; ROTH, D.; et al. Use of FK506 in

simultaneous pancreas-kidney transplantation: lack of impairment of glycemic

or lipid metabolism. Transplant Proc. v.27, p.3119-3120, 1995.

BURKE, G.W.; CIANCIO, G.; ALEJANDRO, R.; et al. Cholesterol control- long-

term benefit of pancreas kidney transplantation with FK 506

Immunosuppression. Transplant Proc. v.30, p.513-514, 1998.

CHAN, M.K.; VARGHESE, Z.; MOORHEAD, J.F. Lipid abnormalities in uremia,

dyalisis and transplantation. Kidney Int. v.19, p.625-633, 1981.

CHOBANIAN, A.V.; BAKRIS, G.L.; BLACK, H.R.; et al. National Heart, Lung,

and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection,

Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood

Pressure Education Program Coordinating Committee: The Seventh Report of

the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and

Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA v.289, p.2560 –

2571, 2003.

CHUEK, S.C., KAHAN, B.D. Dyslipidemia in renal transplant recipients treated

with sirolimus and cyclosporine based immunosuppressive regimen- incidence,

risk factors, progression and prognosis. Transplantation v.76, p.375-382,

2003.

COCKCROFT, D.W.; GAULT, M.H. Prediction of creatinine clearance from

serum creatinine. Nephron v.16, p.31–41, 1976.

COPPELLI, A.; GIANNARELLI, R.; BOGGI, U.; et al. Disappearance of

nephrotic syndrome in type I diabetes following pancreas transplant alone.

Transplantation v.81, p.1067-1068, 2006.

COPPELLI, A.; GIANNARELLI, R.; MARIOTTI, R.; et al. Pancreas transplant

alone determines early improvement of cardiovascular risk factors and cardiac

function in type I diabetic patients. Transplantation v.76, p. 974-976, 2003.

COPPELLI, A.; GIANNARELLI, R.; VISTOLI, F.; et al. The beneficial effects of

pancreas transplant alone on diabetic nephropathy. Diabetes Care v.28,

p.1366-1370, 2005.

CORDOVA, C.M.; SCHNEIDER, C.R.; JUTTEL, I.D.; et al. Avaliação da

dosagem direta do colesterol-LDL em amostras de sangue de 10664 pacientes

em comparação com o uso da fórmula de Friedewald. Arq Bras Cardio. v.83,

p.476-481, 2004.

DAFOE, D.C.; CAMPBELL, D.A.; MERION, R.M; et al. Pancreas

transplantation: University of Michigan. Transplant Proc. v.19 (s4), p.55-62,

1987.

DAVIDSON, J.A.; WILKINSON, A. New onset diabetes after transplantation

2003 International Consensus Guidelines- an endocrinologist’ s view. Diabetes

Care v.27, p.805-812, 2003.

DEMARTINES, N.; SCHIESSER, M.; CLAVIEN, P.A. An evidence-based

analysis of simultaneous pancreas-kidney and pancreas alone transplantation.

American J Transplantation v.5, p.2688-2697, 2005.

DONAHOO, W.T.; KOSMISKI, L.A.; ECKEL, R.H. Drugs causing

dyslipoproteinemia. Endocrinol Metab Cli North Am. v.27, p.677-697, 1998.

ELLIOT, M.D.; KAPOOR, A.; PARKER, M.A.; et al. Improvement in

hypertension in patients with diabetes mellitus after kidney-pancreas

transplantation. Circulation v.104, p. 563-569, 2001.

FELLSTROM, B. Impact and management of hyperlipidemia

posttransplantation. Transplantation v.70, p.SS51-SS57, 2000.

FIORETTO, P.; STEFFES, M.W.; MIHATSCH, M.J.; et al. Cyclosporine

associated lesion in native kidneys of diabetic pancreas transplant recipients.

Kidney Int. v.48, p.489-495, 1995.

FIORETTO, P.; STEFFES, M.W.; SUTHERLAND, D.E.R.; et al. Reversal of

lesions of diabetic nephropathy after pancreas transplantation. New England J

Med. v.339, p.69-75, 1998.

FIORINA, P.; LA ROCCA, E.; VENTURINI, M.; et al. Effects of kidney-pancreas

transplantation on atherosclerotic risk factors and endothelial function in

patients with uremia and type I diabetes. Diabetes v.50, p.496-501, 2001.

FOGER, B.; KONIGSRAINER, A.; PALOS, G.; et al. Effects of pancreas

transplantation on distribution and composition of plasma lipoproteins.

Metabolism v.45, p.856-861, 1996.

FRIEDEWALD, W.T.; LEVY, R.I.; FREDICKSON, D.S. Estimation of the

concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the

preparative ultracentrifuge. Clin Chem. v.18, p.499-502, 1972.

GONEYA, J.; ANDERSON, C. Weight change and serum lipoproteins in

recipients of renal allografts. Mayo Clin Proc. v.67, p.653, 1992.

GONWA, T.; MENDEZ, R.; YANG, H.C.; et al. Randomized trial of tacrolimus in

combination with sirolimus or mycophenolate mofetil in kidney transplantation-

results at 6 months. Transplantation v.75, p.1213-1220, 2003.

GONZÁLEZ-POSADA, J.M.; TAMAJÓN, L.P.; CABALLERO, A.; et al. Evolución

a corto plazo de los factores de riesgo cardiovascular tras el trasplante reno-

pancreático. Nefrologia v.25, p.315-321, 2005.

GORDON, D.J. Cholesterol-lowering reduces mortality: the statins.In: Grundy

S.M.ed. Cholesterol-lowering therapy: evaluation of clinical trial evidence. New

York: Marcel Dekker Co., p.299-311,2000.

GRUESSNER, A.C.; SUTHERLAND D.E.R. Transplant outcomes for United

States (US) and non-US cases as reported to the United Network for Organ

Sharing (UNOS) and the International Pancreas Registry (IPTR) as of june

2004. Clin Transpl. v.19, p.433-455, 2005.

GRUESSNER, R.W.G. Living donor pancreas transplantation. In: Gruessner,

R.W..G and Sutherland, D.E.R. ed. Transplantation of the Pancreas. 1

ed.

New York: Springer-Verlag Co., p.423-440, 2004.

GRUESSNER, R.W.G. Immunosuppression after pancreas transplantation.

Transplant Proc. v.37, p.1663-1666, 2005.

GRUNDY, S.M.; BENJAMIN,I.J.; BURKE,G.L.; et al .Diabetes and

cardiovascular disease-a statement for healthcare professionals from the

American Heart Association. Circulation v.100, p.1134-1146, 1999.

GRUNDY, S.M.; CLEEMAN, J.I.; BAIREY, M.; et al; for the Coordinating

Committee of NCEP. Implications of recent clinical trials for the NCEP-ATP III

Guidelines. Circulation v.110, p.227-239, 2004.

GRUTZMACHER, P.; MARZ, W.; PESCHKE B.; et al. Lipoproteins and

apolipoproteins during the progression of chronic renal disease. Nephron v.50,

p.103-111, 1988.

HAFFNER, S.M.; LEHTO, S.; RONNEMAA, T.; et al .Mortality from coronary

heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with

and without prior myocardial infarction. New England J Med. v.339, p.229-234,

1998.

HAVRDOVA, T.; SAUDEK, F.; BOUCEK, P.; et al. Metabolic effects of sirolimus

vs mycophenolate mofetil on pancreas graft function in the early posttransplant

period. Transplant Proc. v.37, p.3544, 2005.

HENLEY, S.A.; AKHTER, J.; STRATTA, R.J; et al. Lipids increase after solitary

pancreas transplantation. Diabetes Care v.22, p.320-327, 1999.

HENLEY, S.E.; LARSEN, J.L.; MACK-SHIPMAN, L.; et al. Lipids following

pancreas transplantation in recipients receiving FK 506. Transplant Proc. v.27,

p.2997, 1995.

HOWARD, B.V. Lipoprotein metabolism in diabetes mellitus. J. Lipid Res.v.28,

p.613-628, 1987.

HUGHES, T.A.; GABER, O.; AMIRI, H.S.; et al. Lipoprotein composition in

insulin-dependent diabetes mellitus with chronic renal failure: effect of kidney

and pancreas transplantation. Metabolism v.43, p.333-347, 1994.

HUGHES, T.A.; GABER, A.O.; AMIRI, H.S.; et al. Kidney pancreas

transplantation- the effect of portal vs systemic venous drainage of the

pancreas on the lipoprotein composition. Transplantation v.60, p. 1406-1412,

1995.

JOHNSON, R.; McNUTT, P.; MacMAHON S. Use of the Friedewald Formula to

estimate LDL-cholesterol in patients with chronic renal failure on dialysis. Clin

Chem. v.43, p.2183-2184, 1997.

KAHL, A.; BECHSTEIN, F.; LORENZ, F.; et al. Long-term prednisolone

withdrawal after pancreas and kidney transplantation in patients treated with

ATG, tacrolimus and mycophenolate mofetil. Transplant Proc. v.33, p.1694-

1695, 2001.

KELLY, K.D.; LILLEHEI, R.C.; MERKEL, F. K.; et al. Allo-transplantation of the

pancreas and duodenum along with kidney in diabetic nephropathy. Surgery

v.61, p.827-837, 1967.

KOBASHIGAWA, J.A.; KASISKE, B.L. Hyperlipidemia in solid organ

transplantation. Transplantation v.63, p. 331-338, 1997.

LARDINOIS, C.K.; NEUMAN, S.L. The effects of antihipertensive agents on

serum lipids and lipoproteins. Arch Inter Med. v.148, p.1280-1288, 1988.

LARSEN, J.L. Pancreas transplantation-indications and consequences.

Endocrine Reviews v.25, p. 919-946, 2004.

LARSEN, J.L.; STRATTA, R.J.; MILLER, S.; et al. Lipid status after pancreas

kidney transplantation. Diabetes Care v.15, p.35-42, 1992.

LARSEN, J.L.; LARSON, C.E.; HIRST, K.; et al. Lipid status after combined

pancreas-kidney transplantation and kidney transplantation alone.

Transplantation v.54, p.992-996, 1992 b.

LO, A.; STRATTA, R.J.; HATHAWAY, D.H.; et al. Long-term outcomes in

simultaneous kidney pancreas transplant recipients with portal-enteric vs

systemic-bladder drainage. Am. J. Kidney Dis. v.38, p.132-143, 2001.

MAI, M.L.; AHSAN, N.; GONWAS T. The Long-term management of pancreas

transplantation. Transplantation v.82, p. 991-1003, 2006.

MALAISE, J.; NAKACHE, R.; KAHL, A.; et al. Corticosteroid Withdrawal in

Simultaneous Pancreas Kidney Transplantation- a 3 year report. Transplant

Proc. v.37, p.2853, 2005.

MALAISE, J.; SECCHI, A.; CALDARA, R.; et al. Metabolic assessment after

simultaneous pancreas kidney transplantation. Transplant Proc. v.37, p.2851-

2852, 2005 b.

MALLOY, M.J.; KANE, J.P. Disorders of lipoprotein metabolism. In:Greenspan,

F.S., Gardner, D.G.ed. Basic & Clinical Endocrinology. 6

ed. New York:

McGraw-Hill & Lange Co. p.716-744, 2001.

MARK, W.; BERGER, N.; LECHLEITNER, M.; et al. Impact of steroid

withdrawal on metabolic parameters in a serie of 112 enteric-systemic-drained

pancreatic transplants. Transplant Proc. v.37, p.1821-1825, 2005.

MARKOWSKI, D.M.; LARSEN, J.L; McELLIGOTT, M.C.; et al. Diet after

pancreas transplantation. Diabetes Care v.19, p.735-738, 1996.

McALISTER, V.C.; GAO, Z.; PELTEKIAN, K.; et al. Sirolimus-tacrolimus

combination immunosuppression. Lancet v.355, p.376, 2000.

MILLER, L.W. Cardiovascular toxicities of immunosuppressive agents.

American J Transplantation v.2, p.807-818, 2002.

McCAULEY, J.; SHAPIRO, R.; JORDAN, M.L.; et al. Long-term lipid

metabolism in combined kidney-pancreas transplant recipients under tacrolimus

immunosuppression. Transplant Proc. v.33, p.1698-1699, 2001.

McCUNE, T.R.; THACKER II, L.R.; PETERS, T.G.; et al. Effects of tacrolimus

on hyperlipidemia after successful renal transplantation. Transplantation v.65,

p.87-92, 1998.

MIRANDA, V.; KEITE, E.; BITTAR, A.E.; et al. Combined kidney and pancreas

transplantation: a Latin America center experience. Transplant Proc. v.2,

p.1827, 1995.

NANKIVELL, B.J.; LAU, S.G.; CHAPMAN, J.R.; et al. Progression of

macrovascular disease after transplantation. Transplantation v.69, p.574-581,

2000.

NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM EXPERT PANEL ON

DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD

CHOLESTEROL IN ADULTS - ADULT TREATMENT PANEL III. Circulation v.

106, p.3143-3421, 2002.

NÓRDEN, G.; CARLSTRON, J.; WRAMNER, L.; et al. Macrovascular disease

after simultaneous pancreas and kidney transplantation. Clin Transpl. v.18,

p.372-376, 2004.

ONG, C.S.; POLLOCK, C.A., CATERSON, R.J.; et al. Hyperlipidemia in renal

transplant recipients: natural history and response to treatment. Medicine v.73,

p.215-223, 1994.

PAVLAKIS, M.; KHWAJA, K. Pancreas and islet cell transplantation in diabetes.

Curr. Opin Endocrinol Diabetes Obes. v.14, p.146-150, 2007.

PEROSA, M.; GENZINI, T.; GIL, A.O.; et al. Transplante de pâncreas isolado

(órgão total) com drenagem vesical. Relato do primeiro caso no Brasil. Arq

Bras Endocrinol Metab. v.43 p. 393-398, 1999

PETRUZZO, P.; LAVILLE, P.; BADET, L.; et al. Effect of venous drainage site

on insulin action after simultaneous pancreas kidney transplantation.

Transplantation v.77, p.1875, 2004.

REAVEN, G.M.; GREENFIELD, M.S. Diabetic hypertriglyceridemia- evidence

for three clinical syndromes. Diabetes v. 30, p.66-75, 1981.

ROBERTSON, R.P. Islet transplantation as a treatment for diabetes-work in

progress. New England J Med. v.350, p.694-705, 2004.

ROBERTSON, R.P.; DAVIS, C.; LARSEN, J.; et al. Pancreas and islet cell

transplantation for patients with diabetes (technical review). Diabetes Care

v.23, p.112-116, 2000.

RUBINS, H.B.; ROBINS, S.J.; COLLINS, D.; et al. Genfibrozil for the secondary

prevention of coronary heart disease in men with low levels of high density

lipoprotein cholesterol. New England J Med. v.341, p.410-418, 1999.

SACKS, F.M.; TONKIN, A.M.; SHEPHERD, J.; et al. Effect of pravastatin on

coronary disease events in subgroups defined by coronary risk factors-The

Prospective Pravastatin Pooling Project. Circulation v. 102, p.1893-1900,

2000.

SAMPAIO, I.B.M. Intervalo de confiança de uma média. In: Santos, I.B.M.ed.

Estatística Aplicada a Experimentação Animal. 2ª Ed. Belo Horizonte:

FEPMVZ-Editora, p.30-37, 2002.

SANTOS, V.; CANADAS, V.; GUSMÃO, A.; et al. Investigação diagnóstica das

dislipidemias. In: Villar, L. ed. Endocrinologia Clínica 3ª ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan Co. p.733-747, 2006.

SCHIMED, B.M.; MULLER, S.A.; MEHRABI, A. et al. Immunosuppressive

standards in simultaneous kidney pancreas transplantation. Clin Transpl.

v.20(s17), p.44-50, 2006.

SHAPIRO, R.; JORDAN, M.L.; SCANTLEBURY, V.P. et al. A prospective

randomized trial of tacrolimus + prednisone vs tacrolimus + prednisone +

mycophenolate mofetil in renal transplant recipients. Transplantation v.67,

p.411, 1999.

SMITH, J.L.; REYNOLDS, L.; CORRY, R.J. Long-term lipid metabolism in

recipients of whole organ pancreas transplants with normal glucose tolerance.

Transplant Proc. v.24, p.843-845, 1992.

SUDAN, D.; SUDAN, R.; STRATTA, R. Long-term outcome of simultaneous

kidney-pancreas transplantation. Transplantation v.69, p. 550-555, 2000.

SUTHERLAND, D.E.R.; GRUESSNER, A. C. Long-term function of pancreas

grafts from the International Pancreas Transplant Registry database.

Transplant Proc. v.27, p.2977, 1995.

SUTHERLAND, D.E.R.; GRUESSNER, R.W.G. History of Pancreas

Transplantation. In: Gruessner, R.W..G and Sutherland, D.E.R. ed.

Transplantation of the Pancreas. 1

ed. New York: Springer-Verlag Co., p.39-

68, 2004.

SUTHERLAND, D.E.R.; GRUESSNER, R.W.G.; DUNN, D.L.; et al. Lessions

learned from more than 1,000 pancreas transplants at a single institution. Ann

Surg. v.233, p.463, 2001.

TAMAJÓN, L.P.; MIRANDA, D.M.; FIGUEROA, A.C.; et al. Improved

cardiovascular risk profile of patients with type I diabetes and renal failure after

simultaneous pancreas-kidney transplantation. Transplant Proc. v.37, p.3979-

3980, 2005.

THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH

GROUP. The Effect of intensive treatment of diabetes on the development and

progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus.

New England J Med. v.329, p.977-986, 1993.

THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH

GROUP / EPIDEMIOLOGY OF DIABETES INTERVENTIONS AND

COMPLICATIONS GROUP. Intensive diabetes treatment and cardiovascular

disease in patients with type 1 diabetes. New England J Med. v.353, p.2643-

2653, 2005.

THE EXPERT COMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION

OF DIABETES MELLITUS. Report of the expert committee on the diagnosis

and classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care v. 20, p.1183-1197,1997.

VINCENTI, F.;FRIMAN, S.; SCHEUERMANN, E.; et al. Results of an

international , randomized trial comparing glucose metabolism disorders and

outcome with cyclosporine versus tacrolimus. American J Transplantation v.7,

p.1506-1514, 2007.

WILSON, P.W.F.; D’AGOSTINO, R.B.; LEVY, D.; et al. Prediction of coronary

heart disease using risk factor categories. Circulation v. 97, p.1837-1847,

1998.

WINOCOUR, P.H.; ISHOLA, M.; DURRINGHTON, P.N. Validation of the

Friedewald Formula for measurement of low density lipoprotein cholesterol in

insulin dependent diabetes mellitus. Clin Chem Acta. V.179, p.79-83, 1989.

WOODSIDE, K.J.; NICHOLS, S.D.; HUNTER, G.C.; et al. Conversion from

cyclosporine to tacrolimus results in improved creatinine but does not alter lipid

profile. Transplant Proc. v.37, p.1887-1889, 2005.

WUILLIAMS, P.W. Notes on diabetes treated with extract and by grafts of

sheep’s pancreas. British Medical Journal v.2, p.1303-1304, 1894.

ANEXO I – Protocolo de Avaliação dos Pacientes

(Preencher uma folha para cada tempo de transplante= T0, T1 e T2)

Número do Paciente=

Tipo Transplante = 1-Isolado 2-Rim-Pâncreas

Tempo de Transplante em anos = 0 (Pré) 1 2

Idade em anos=

Sexo: 1-fem 2-masc

Tempo de DM em anos= 1- <15 2- 15-30 3- >30

Tempo HD em meses= 0- não 1- < 3 2- 3-12 3- >12

Hipertensão Arterial= 1- sim 2- não

Uso de Beta-bloqueador = 1-sim 2-não

Uso de Diuréticos= 1-sim 2-não

Drenagem exócrina= 1- vesical 2- intestinal

Peso em Kg =

IMC em Kg-m

Glicemia de Jejum em mg-dl=

Creatinina sérica em mg-dl=

Clearence de Creatinina Calculado em ml-min=

Colesterol total em mg-dl =

Triglicérides em mg-dl=

HDL-colesterol em mg-dl=

LDL-colesterol em mg-dl=

Colesterol Não HDL em mg-dl=

Uso de Corticoide= 1- sim 2- não

Uso de Tacrolimus= 1- sim 2- não

Uso de Sirolimus= 1- sim 2 –não

Uso de Micofenolato= 1- sim 2 -não

Outros medicamentos em uso:

ANEXO II – Termo de Consentimento Livre Esclarecido

TÍTULO DA PESQUISA:AVALIAÇÃO DO METABOLISMO GLICÊMICO, LIPÍDICO E

FUNÇÃO RENAL EM PACIENTES TRANSPLANTADOS DE PÂNCREAS COM

ENXERTO FUNCIONANTE

PESQUISADORES RESPONSÁVEIS: DR. MÁRCIO WEISSHEIMER LAURIA

DR. ANTÔNIO RIBEIRO OLIVEIRA JR.

O transplante de pâncreas ainda é considerado um procedimento novo e

ainda existem muitas dúvidas a seu respeito. O esclarecimento dessas dúvidas

pode ajudar na indicação de novos transplantes e no acompanhamento dos

pacientes que foram transplantados.

Estamos convidando pacientes como você, que recebeu transplante de

pâncreas, a participar de uma nova pesquisa.

O objetivo dessa pesquisa é estudar possíveis alterações de glicose e

de gorduras em seu sangue, além de avaliar como está o funcionamento de

seus rins.

Para isso estamos fazendo uma consulta ao seu prontuário, avaliando exames

que você realizou recentemente e os comparando com os exames que você

fizera antes do transplante.Colheremos, também, dados a respeito de sua

idade, sexo, profissão, tempo de diabetes e complicações do diabetes, data e

tipo de transplante realizado, medicamentos em uso e complicações que

ocorreram após o seu transplante.

Esses dados serão analisados em conjunto com os de outros pacientes

posteriormente e está prevista sua publicação em revista médica científica. Seu

nome e seus dados pessoais serão mantidos em sigilo durante toda a

pesquisa.

Não há riscos para você, tendo em vista que a pesquisa envolve

apenas a coleta de dados do seu prontuário e sua identidade não será

revelada.

Sua participação é voluntária.

Em caso de recusa em participar do estudo, você continuará

recebendo a mesma assistência que recebe normalmente.

Participando do estudo, você não obterá nenhum benefício adicional

em relação aos pacientes que não aceitarem participar do estudo.

Eu, ---------------------------------------, portador do RG: ------------------

-----

afirmo que estou de acordo com a pesquisa de dados referentes a minha

glicose, minhas gorduras no sangue e o funcionamento de meus rins em

meu prontuário. Fui informado sobre a forma como a pesquisa será feita e

sobre o fato de minha participação ser voluntária e sem riscos para minha

pessoa. As minhas dúvidas foram esclarecidas e a preservação do sigilo de

minha identidade me foi garantida. Por isso, abaixo assino:

Data:

Unidade de Transplantes Hospital Felício Rocho

Avenida do Contorno 9530. Barro Preto

Belo Horizonte-MG. CEP: 30110908

Telefone: (31)- 33397179

Comitê de Ética em Pesquisa Científica do Hospital Felício Rocho

Rua Timbiras 3642 sala 803. Barro Preto

Belo Horizonte-MG. CEP= 30140062

Telefone: (31)- 32953795

Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais

Prédio da Reitoria- 7

andar – sala 7018- Campus- Pampulha- UFMG

Belo Horizonte- MG .

Telefone: (31)- 34994592

Anexo III- Planilhas dos Dados Utilizados

Tabela 10: Comparação T1 x T0 para TDRP (figura 1, 62 pacientes)

Pacientes

CT-

TG-

HDL

LDL

NHDL

RP1 200 172 78 128 54 61 130 85 146 111

RP2 181 176 109 150 38 41 121 97 143 135

RP3 228 136 269 91 40 41 134 79 229 97

RP4 213 124 89 88 41 41 154 65 172 84

RP5 195 173 95 80 46 48 130 111 149 125

RP6 248 173 117 83 48 41 177 115 200 132

RP7 165 160 109 74 68 60 75 85 97 100

RP8 184 188 46 54 42 41 113 62 132 75

RP9 227 228 91 56 50 51 159 166 177 177

RP10 366 191 146 96 57 54 286 118 309 137

RP11 203 211 81 95 39 42 148 150 164 169

RP12 237 251 195 78 46 45 142 190 191 205

RP13 281 141 170 126 40 32 206 74 241 96

RP14 215 205 113 56 64 66 128 128 151 139

RP15 104 134 199 47 31 39 33 85 73 95

RP16 166 114 214 77 34 32 89 67 180 82

RP17 216 190 181 191 41 40 132 112 175 151

RP18 315 194 205 96 40 41 234 134 275 153

RP19 138 136 87 117 42 44 79 69 96 92

RP20 209 170 102 118 50 52 132 95 159 118

RP21 178 159 256 71 41 49 86 96 215 110

RP22 231 164 263 164 47 60 131 92 216 104

RP23 205 237 115 91 61 55 121 164 144 182

RP24 149 158 136 130 44 47 78 85 105 111

RP25 188 186 165 53 54 58 101 117 134 128

RP26 161 155 83 71 46 47 98 94 115 108

RP27 221 183 239 148 39 37 134 116 182 146

RP28 164 182 90 80 38 58 95 108 126 124

RP29 301 233 131 131 50 51 220 156 249 182

RP30 284 137 101 67 48 49 216 73 236 90

RP31 176 248 256 320 37 34 88 150 139 214

RP32 198 178 213 92 42 63 113 97 156 86

RP33 203 78 120 37 64 41 115 30 90 82

RP34 167 161 158 154 45 48 90 82 122 113

RP35 158 134 92 47 56 50 84 72 102 82

RP36 157 130 96 64 37 35 101 82 120 95

RP37 195 169 109 55 35 30 138 128 159 139

RP38 311 200 131 104 42 40 243 139 263 160

RP39 124 185 91 225 35 27 71 122 89 158

RP40 98 135 66 327 32 31 53 39 66 104

TDRP, transplante duplo rim-pâncreas; RP, pacientes submetidos a TDRP; CT, colesterol total;

TG, triglicérides; HDL-c, colesterol HDL; LDL-c; colesterol LDL; NHDL-c, colesterol não HDL,

T0, antes do transplante; T1, após um ano de transplante;

, média aritmética; SE; erro

padrão.

RP41 230 188 156 114 55 56 144 79 175 132

RP42 278 161 141 74 47 42 203 104 231 119

RP43 142 181 23 164 45 47 92 101 97 134

RP44 200 179 275 230 54 40 91 93 146 139

RP45 173 144 90 175 42 40 113 69 131 104

RP46 171 183 124 99 37 38 109 125 134 145

RP47 187 180 34 73 46 45 134 120 141 135

RP48 207 164 88 60 61 60 128 92 146 104

RP49 165 188 80 209 41 42 108 104 124 146

RP50 234 268 85 82 52 55 165 197 182 213

RP51 166 197 192 117 42 44 86 129 124 154

RP52 297 137 163 95 43 47 221 75 254 90

RP53 316 159 226 100 40 47 141 92 186 112

RP54 138 175 91 116 46 51 74 100 92 124

RP55 128 114 207 106 52 55 35 38 76 59

RP56 193 265 49 96 62 62 121 184 131 203

RP57 328 237 225 240 54 45 229 143 274 192

RP58 249 173 175 48 47 44 167 120 202 129

RP59 195 263 148 126 55 62 110 178 140 201

RP60 245 222 262 104 51 60 142 141 193 162

RP61 161 163 121 108 53 53 84 75 108 110

RP62 344 191 196 92 46 44 259 129 298 147

208,1 176,4 142 110,8 46,5 46,8 131,1 106,7 161,4 129

7,5 5 8 7,6 1,1 1,1 6,8 4,6 7 4,8

Tabela 11: Comparação T1 x T0 para TPI (figura 2, 17 pacientes)

Pacientes

CT-

TG-

HDL

LDL

NHDL

ISO1 174 126 59 81 49 53 113 57 125 73

ISO2 205 158 70 53 70 52 121 95 135 106

ISO3 196 339 97 227 42 40 134 253 154 299

ISO4 184 188 46 54 42 41 132 136 142 147

ISO5 195 224 55 63 49 49 135 162 146 175

ISO6 207 104 139 69 42 41 137 49 165 63

ISO7 221 212 92 69 52 49 150 149 169 163

ISO8 240 172 137 129 43 41 170 105 203 131

ISO9 174 191 95 105 62 60 93 110 112 131

ISO10 196 192 64 62 47 52 136 128 149 140

ISO11 176 190 49 94 70 56 96 115 106 134

ISO12 230 255 105 120 52 55 157 176 178 200

ISO13 209 166 65 74 72 55 124 96 137 111

ISO14 158 137 80 89 38 38 96 81 120 99

ISO15 238 155 280 99 44 43 138 92 194 112

ISO16 205 165 95 91 65 61 133 86 140 104

ISO17 140 124 62 92 56 48 72 58 84 76

196,9 182,2 93,5 92,4 52,6 49 125,7 114,6 144,6 133,1

6,6 13,4 13,4 9,9 2,7 1,7 6 12,2 7,5 13,6

TPI, transplante isolado de pâncreas; ISO, pacientes submetidos a TPI; CT, colesterol total;

TG, triglicérides; HDL-c, colesterol HDL; LDL-c; colesterol LDL; NHDL-c, colesterol não HDL,

T0, antes do transplante; T1, após um ano de transplante;

, média aritmética; SE; erro

padrão.

Tabela 12: Comparação T2 x T0 para TDRP (figura 3, 42 pacientes)

Pacientes

CT-

TG-

HDL

LDL

NHDL

RP1 200 178 78 98 54 67 130 98 146 111

RP2 181 166 109 96 38 42 121 105 143 124

RP3 228 155 269 80 40 41 134 98 229 114

RP4 213 122 89 127 41 41 154 56 172 81

RP5 195 182 95 74 46 51 130 116 149 131

RP6 248 164 117 78 48 42 177 115 200 122

RP7 165 147 109 38 68 66 75 73 97 81

RP10 366 167 146 70 57 51 286 102 309 116

RP11 203 248 81 175 39 49 148 164 164 199

RP12 237 129 195 67 46 37 142 79 191 92

RP13 281 116 170 109 40 28 206 66 241 88

RP14 215 187 113 40 64 70 128 109 151 147

RP15 104 142 199 28 31 43 33 93 73 99

RP16 166 108 214 56 34 29 89 67 180 79

RP17 216 202 181 157 41 43 132 128 175 159

RP18 315 176 205 66 40 40 234 123 275 136

RP21 178 167 256 41 41 48 86 110 215 119

RP22 231 177 263 177 47 55 131 107 216 122

RP23 205 213 115 80 61 59 121 138 144 154

RP24 149 148 136 176 44 49 78 89 105 99

RP26 161 155 83 69 46 48 98 93 115 107

RP28 164 177 90 34 38 52 95 118 126 124

RP29 301 163 131 37 50 55 220 97 249 126

RP32 198 155 213 70 42 61 113 80 156 94

RP33 203 120 120 38 64 47 115 65 90 86

RP34 167 157 158 124 45 46 90 86 122 111

RP38 311 182 131 90 42 39 243 132 263 143

RP40 98 249 66 340 32 30 53 91 66 219

RP41 230 165 156 60 55 73 144 76 175 92

RP42 278 235 141 184 47 44 203 154 231 191

RP44 200 209 275 288 54 41 91 110 146 168

RP45 173 133 90 90 42 40 113 75 131 93

RP46 171 175 124 89 37 39 109 118 134 136

RP48 207 150 88 75 61 65 128 60 146 85

RP51 166 157 192 75 42 43 86 75 124 113

RP52 297 141 163 57 43 48 221 81 254 93

RP55 128 120 207 80 52 58 35 46 76 62

RP56 193 226 49 99 62 65 121 141 131 161

RP57 328 202 225 167 54 50 229 119 274 152

RP59 195 208 148 87 55 60 110 130 140 148

RP60 245 190 262 64 51 62 142 115 193 128

RP62 344 175 196 51 46 46 259 119 298 129

215,5 169,9 153,5 102,3 47,1 49,1 136,9 100,3 170,3 121,9

9,6 5,3 9,4 15,2 1,4 1,7 9,2 4,1 9,1 5,3

TDRP, transplante duplo rim-pâncreas; RP, pacientes submetidos a TDRP; CT, colesterol total;

TG, triglicérides; HDL-c, colesterol HDL; LDL-c; colesterol LDL; NHDL-c, colesterol não HDL,

T0, antes do transplante; T2, após dois anos de transplante;

, média aritmética; SE; erro

padrão. (os números de pacientes que não apareceram são os daqueles que não completaram

dois anos de seguimento)

Tabela 13: Comparação T2 x T0 para TPI (figura 3, 11pacientes)

Pacientes

CT-

TG-

HDL

LDL

NHDL

ISO2 205 163 70 65 70 51 121 99 135 112

ISO5 195 217 55 131 49 47 135 144 146 170

ISO6 207 256 139 157 42 40 137 185 165 216

ISO7 221 205 92 88 52 51 150 136 169 163

ISO8 240 201 137 140 43 42 170 131 203 159

ISO9 174 192 95 69 62 63 93 115 112 129

ISO10 196 136 64 60 47 51 136 64 149 85

ISO12 230 254 105 121 52 54 157 176 178 200

ISO14 158 139 80 50 38 38 96 89 120 101

ISO16 205 199 95 73 65 64 133 120 140 135

ISO17 140 95 62 57 56 52 72 32 84 43

197,3 187 90,3 91,9 52,3 50,2 127,2 117,3 145,5 137,5

9 15 8,5 11,4 3 2,5 8,9 13,6 10 15,3

TPI, transplante isolado de pâncreas; ISO, pacientes submetidos a TPI; CT, colesterol total;

TG, triglicérides; HDL-c, colesterol HDL; LDL-c; colesterol LDL; NHDL-c, colesterol não HDL,

T0, antes do transplante; T2, após dois anos de transplante;

, média aritmética; SE; erro

padrão (os números de pacientes que não apareceram são os daqueles que não completaram

dois anos de seguimento).

Tabela 14: Comparação T2 x T1 para TDRP (figura 3, 42 pacientes)

Pacientes

CT-

TG-

HDL

LDL

NHDL

RP1 172 178 128 98 61 67 85 98 111 111

RP2 176 166 150 96 41 42 97 105 135 124

RP3 136 155 91 80 41 41 79 98 97 114

RP4 124 122 88 127 41 41 65 56 84 81

RP5 173 182 80 74 48 51 111 116 125 131

RP6 173 164 83 78 41 42 115 115 132 122

RP7 160 147 74 38 60 66 85 73 100 81

RP10 191 167 96 70 54 51 118 102 137 116

RP11 211 248 95 175 42 49 150 164 169 199

RP12 251 129 78 67 45 37 190 79 205 92

RP13 141 116 126 109 32 28 74 66 96 88

RP14 205 187 56 40 66 70 128 109 139 147

RP15 134 142 47 28 39 43 85 93 95 99

RP16 114 108 77 56 32 29 67 67 82 79

RP17 190 202 191 157 40 43 112 128 151 159

RP18 194 176 96 66 41 40 134 123 153 136

RP21 159 167 71 41 49 48 96 110 151 159

RP22 164 177 164 177 60 55 92 107 153 136

RP23 237 213 91 80 55 59 164 138 110 119

RP24 158 148 130 176 47 49 85 89 104 122

RP26 155 155 71 69 47 48 94 93 182 154

RP28 182 177 80 34 58 52 108 118 111 99

RP29 233 163 131 37 51 55 156 97 108 107

RP32 178 155 92 70 63 61 97 80 124 124

RP33 78 120 37 38 41 47 30 65 182 126

RP34 161 157 154 124 48 46 82 86 86 94

RP38 200 182 104 90 40 39 139 132 160 143

RP40 135 249 327 340 31 30 39 91 104 219

RP41 188 165 114 60 56 73 79 76 132 92

RP42 161 235 74 184 42 44 104 154 119 191

RP44 179 209 230 288 40 41 93 110 139 168

RP45 144 133 175 90 40 40 69 75 104 93

RP46 183 175 99 89 38 39 125 118 145 136

RP48 164 150 60 75 60 65 92 60 104 85

RP51 197 157 117 75 44 43 129 75 154 113

RP52 137 141 95 57 47 48 75 81 90 93

RP55 114 120 106 80 55 58 38 46 59 62

RP56 265 226 96 99 62 65 184 141 203 161

RP57 237 202 240 167 45 50 143 119 192 152

RP59 263 208 126 87 62 60 178 130 201 148

RP60 222 190 104 64 60 62 141 115 162 128

RP62 191 175 92 51 44 46 129 119 147 129

176,4 169,9 110,8 102,3 46,8 49,1 106,7 100,3 129 121,9

5 5,3 7,6 15,2 1,1 1,7 4,6 4,1 4,9 5,3

TDRP, transplante duplo rim-pâncreas; RP, pacientes submetidos a TDRP; CT, colesterol total;

TG, triglicérides; HDL-c, colesterol HDL; LDL-c; colesterol LDL; NHDL-c, colesterol não HDL,

T1, após um ano de transplante; T2, após dois anos de transplante;

, média aritmética; SE;

erro padrão. (os números de pacientes que não apareceram são os daqueles que não

completaram dois anos de seguimento)

Tabela 15: Comparação T2 x T1 para TPI (figura 4, 11 pacientes)

Pacientes

CT-

TG-

HDL

LDL

NHDL

ISO2 158 163 53 65 52 51 95 99 106 112

ISO5 224 217 63 131 49 47 162 144 175 170

ISO6 104 256 69 157 41 40 49 185 63 216

ISO7 212 205 69 88 49 51 149 136 163 163

ISO8 172 201 129 140 41 42 105 131 131 159

ISO9 191 192 105 69 60 63 110 115 131 129

ISO10 192 136 62 60 52 51 128 64 140 85

ISO12 255 254 120 121 55 54 176 176 200 200

ISO14 137 139 89 50 38 38 81 89 99 101

ISO16 165 199 91 73 61 64 86 120 104 135

ISO17 124 95 92 57 48 52 58 32 76 43

182,2 187 92,4 91,9 49 50,2 114,6 117,3 133,2 137,5

13,4 15 9,9 11,4 1,8 2,5 12,3 13,6 13,6 15,3

TPI, transplante isolado de pâncreas; ISO, pacientes submetidos a TPI; CT, colesterol total;

TG, triglicérides; HDL-c, colesterol HDL; LDL-c; colesterol LDL; NHDL-c, colesterol não HDL,

T1, após um ano de transplante; T2, após dois anos de transplante;

, média aritmética; SE;

erro padrão (os números de pacientes que não apareceram são os daqueles que não

completaram dois anos de seguimento).

100

Anexo IV- Cartas de Aprovação nos Comitês de Ética em pesquisa

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