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DAVIDSON PIRES DE LIMA
FATORES DE RISCO CONVENCIONAIS E EMERGENTES PARA INFARTO
AGUDO DO MIOCÁRDIO ENTRE DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS
Tese apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Clínica Médica
da Universidade Federal de Minas
Gerais, como requisito parcial para
obtenção do grau de Doutor em
Medicina.
Orientadora: Profa. Maria da Consolação Vieira Moreira
Co-orientador. Prof. Fernando Augusto Proietti
BELO HORIZONTE
2007
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Livros Grátis
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Milhares de livros grátis para download.
I
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
Reitor
Prof. Ronaldo Tadêu Pena
Vice Reitor
Profª Heloisa Maria Murgel Starling
Pró-Reitor de Pós-Graduação
Prof. Jaime Arturo Ramirez
Pró-Reitor de Pesquisa
Prof. Carlos Alberto Pereira Tavares
FACULDADE DE MEDICINA
Diretor
Prof. Francisco José Penna
Chefe Departamento de Clínica Médica
Prof. Dirceu Bartolomeu Greco
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II
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA
Coordenador
Prof. Carlos Faria Amaral
Subcoordenador
Profª. Maria da Consolação Vieira Moreira
Colegiado
Prof. Antônio Carlos Martins Guedes
Prof. Marcus Vinícius de Melo Andrade
Prof. Nilton Alves de Rezende
Profª Suely Meireles Rezende
Elizabete Rosária de Miranda (Rep. Discente)
III
IV
V
“Está livre teu peito do amor à glória vã? Estará também da ira e do medo
da morte? Os sonhos, os terrores mágicos, as feiticeiras, os duendes
noturnos, os sortilégios de Tessália: eles te fazem rir?”
Horácio,
Epístolas,II,2.
“É freqüente, entre os brasileiros que se presumem intelectuais, a
facilidade com que se alimentam, ao mesmo tempo, de doutrinas dos
mais variados matizes e com que sustentam, simultaneamente, as
convicções mais díspares. Basta que tais doutrinas e convicções se
possam impor à imaginação por uma roupagem vistosa: palavras bonitas
e argumentos sedutores”.
Sergio Buarque de Holanda – Raízes do Brasil.
“As flores do Ipê não caem na poeira”.
D. Joana, com convicção.
Este trabalho é da
LUCINHA,
que decidiu, por um tempo,
ficar quieta como uma árvore.
VI
AGRADECIMENTOS
Este trabalho foi resultado de um esforço intenso. Poderia representá-lo
através do episódio NEVASCA, do filme “Akira Kurosawa’s Dreams” (Akira
Kurosawa, Warner Bros, 1990), mas muito mais interessante será apresentar o
grupo de pessoas que compartilharam desta produção. Entretanto, ao se
restringir ao seu trabalho corre-se o risco de ocultar tanto empenho, e abrandar
a necessidade do salto civilizatório que ainda temos de cumprir para que
conhecimentos pertinentes possam surgir no Brasil, de forma mais simples.
Será muito difícil agradecer a todos, da maneira pessoal que merecem e por
isto talvez seja, para mim, a mais delicada tarefa de todo o trabalho. Faço
apenas a divulgação dos seus nomes nos diversos locais onde a pesquisa se
desenvolveu.
Hospital Governador Israel Pinheiro – IPSEMG: Dr. Yorghos L. Michalaros pela
UCO; aos médicos residentes Dr. Rafael Caiafa, Dra. Maria Teresa Alvim C.
Leite, Dra. Juliana Christien Fernandes, Dr. Antônio Vaz Macedo; pelo CTI ao
Dr. Mauro Saviotti através do apoio institucional do Dr. Antônio Sanches; à
Rosa Gomes Severino, Rosilene Silva Ribeiro, Walquíria M. Paulino e Jussara
Sandra Magela pelo inestimável trabalho nos Laboratórios e à Dra. Mônica F.
Ribeiro pelo apoio institucional. Ao Henrique Guizelini pela Johnson do Brasil e
a química seca.
Santa Casa de Misericórdia – PROCORDIS. Dr Mario Lúcio Franco Perez, Dr.
Milton Luiz de Freitas e Dr. Evaristo pelo apoio institucional e logístico. Pelo
trabalho inefável dos médicos plantonistas Dr.Paulino Mendonça Souza,Dr.
José Ronaldo Moreira Jr.,Dra.Walba Sibele Marra,Dra.Letícia Carvalho
Melo,Dra. Mayra Izabel Dias,Dr. Sergio Marcos S. Araújo,Dra. Julmiara Ribeiro
da Silva, Dr. Felix Q. Escobar,Dr. Diego Feitosa Pimentel, Dr. Valmir Fávero
Martins. Às supervisoras de enfermagem Julia Goulart Reis e Mariana do
Nascimento Marques e às secretárias Rosângela Cattoni e Rosângela Rocha.
VII
No Laboratório à Karina e à Marluce, e à Dra. Dagmar e ao Roni pelo apoio
institucional.
No Hospital das Clínicas, não só aos membros do Serviço de Endocrinlogia,
mas à secretária Vanise e aos funcionários e médicos do Setor de Análises
Clínicas, à Edna e à Dra. Raquel, e especialmente ao Manoel Carneiro de
Castro pelas coletas matutinas.
No NUPAD às funcionárias Andréia, Jacqueline e Kalen Lima, e ao Prof. José
Nélio Januário pelo apoio institucional. Na COOPMED à gerente Eunice
Starling e à Daniela Duarte, na Editora, salvadoras em diversos momentos que
nem sabem.
Os acadêmicos de medicina - Mário Henrique Camargos de Lima, Ana Cristina
Ferreira Ribeiro, Carla Lima Santos, Juliana de Oliveira Ferreira, Maria Tereza
Israel Cançado, Samira Oliveira Teixeira, João Lino Franco Borges, Marta
Osório de Moraes, Carolina Valle Pereira Guerra, Lucas Espíndola Borges,
Augusto Silva Gonçalves, Otavio de Luca Druda, Raquel A. Arruda, Henrique
Augusto Rocha de Campos que sabem, cada um, de sua importância relativa e
absoluta, e do meu orgulho de tê-los como trabalhadores e futuros
investigadores.
À Mery Natali Abreu pela incalculável assistência no terreno ardiloso das
contas estatísticas e aos filhos de D. Iracema, Márcio, Maurício e Marcelo pelo
seu subsídio. À Dra. Maria da Consolação por ter aceito o risco desta viagem e
ao Dr. Proietti pelos discretos toques no método.
Aos meus amigos José Maurício e Leonardo Diniz. O primeiro por pensar
comigo diversas coisas, este trabalho entre elas. O segundo por viver comigo
diversas coisas, este trabalho entre elas. A ambos, por viverem e pensarem
comigo tantas e tão diversas coisas.
À Lucinha eu não só agradeço, como lhe oferto este trabalho.
VIII
Lista de Abreviaturas
ABI Ankle Brachial Index
ADA American Diabetes Association
AMI Acute Myocardial Infarction
ARIC Atherosclerosis Risk In Communities Study
AVE Acidente Vascular Encefálico
BCRE Bloqueio Completo do Ramo Esquerdo
CAGE Acróstico para diagnóstico de alcoolismo (c
ut down,
a
nnoyed,
g
uilty,
eye opener)
CI Confidence Interval
CK-MB Creatino-fosfo-quinase fração MB
COL/HDL-C Razão Colesterol Total/HDL-C
CVD Cardiovascular Disease
CVF Cardiovascular Family History
DAC Doença Arterial Coronariana
DANT Doenças e Agravos Não transmissíveis
DAP Doença Arterial Periférica
DCCT Diabetes Control and Complications Trial
DCV Doenças Cardiovasculares
DM Diabetes mellitus
ECG Eletrocardiograma
FID Federação Internacional de Diabetes
GJA Glicemia de Jejum Alterada
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
HC UFMG Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais
HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol
HGIP Hospital Governador Israel Pinheiro
HPLC High Performance Liquid Chromatography
IAM Infarto Agudo do Miocárdio
IC Intervalo de Confiança
IECA Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina
IX
IMC Índice de Massa Corporal
IRC Insuficiência Renal Crônica
ITB Índice Tornozelo Braquial
LDL/HDL Razão LDL-C/HDL-C
LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol
MRFIT Multiple Risk Factors Intevention Trial
MSD Membro Superior Direito
NCEP ATP National Cholesterol Educational Program Adult Treatment Pannel
NGSP National Glycohemoglobin Standardization Program
OMS Organização Mundial da Saúde
OR Odds ratio
PAS
RC
Pressão Arterial Sistólica
Razão de Chances
SBC Sociedade Brasieira de Cardiologia
SBD Sociedade Brasileira de Diabetes
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UC Unidade Coronariana
UGDP University Group Diabetes Program
UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study
WHO World Health Organization
X
RESUMO
Os distúrbios do metabolismo glicêmico e o infarto agudo do miocárdio (IAM)
compartilham uma íntima relação. Os eventos cardiovasculares são as causas
mais frequentes de óbitos entre os pacientes diabéticos e estes carregam uma
carga de aterosclerose mais extensa e mais grave que a população não
diabética. Entretanto, a prevalência de diabetes entre infartados e as relações
entre o tempo de seu diagnóstico e a ocorrência do IAM são nebulosas,
especialmente pelas dificuldades de determinação do início dos distúrbios
glicometabólicos.
A prevalência de diabetes mellitus entre 200 pacientes acometidos de seu
primeiro episódio de IAM, provindos da região metropolitana de Belo Horizonte,
MG, foi de 29% IC95%[22,9;35,9]. O cálculo da amostra foi feito a partir de uma
estimativa de 24,5%, um valor intermediário entre 21,6% e 33,28%,
respectivamente as prevalências de pacientes com IAM sabidamente
diabéticos e aqueles encontrados com glicemias de jejum ≥126mg/dL. Entre os
diabéticos 22,4% foram diagnosticados na vigência do evento cardiovascular,
em que uma glicemia de jejum≥126mg/dL, medida entre o 4º e o 11º dia pós
IAM, era confirmada oito semanas depois da alta hospitalar ou após seis
semanas de hospitalização. Agregando-se os pacientes diabéticos com
aqueles com valores de glicemia de jejum entre 110mg/dL e 126mg/dL,
portanto com intolerância à glicemia de jejum,resultou que 40%
IC95%[28,5;42,1] de todos os pacientes infartados apresentaram um distúrbio
glicometabólico. Entre os diabéticos, 44,8%IC95% [32,0;58,3] tiveram seu
diagnóstico ou na vigência do IAM ou até no ano que precedeu o episódio,
revelando uma característica metabólica da catástrofe cardíaca.
Considerando a cintura abdominal como a medida clínica da resistência tissular
à ação da insulina, estes pacientes apresentaram um valor mediano de
XI
93,5cm, para os homens e mulheres. Como ainda não há estudos brasileiros
em bases populacionais para definição de nossos valores étnicos, sugerimos
este valor como referência para o diagnóstico da síndrome metabólica, pelo
menos para a população de origem da amostra, até se conseguir uma medida
mais consistente como padrão. Também nesta amostra foi avaliada a
prevalência de outros fatores de risco para IAM, tanto daqueles chamados
convencionais porque se revelaram aos primeiros estudos epidemiológicos,
quanto dos emergentes que surgiram dos estudos em bases globais como o
INTERHEART.
Considerando que estes fatores de risco convencionais, não comportamentais,
podem todos pertencer a um “terreno comum” cuja patogenia estaria
relacionada à presença de resistência tissular à ação da insulina, realizou-se
um estudo de caso-controle comparando-se a prevalência destes fatores, e de
outros fatores emergentes, em pacientes acometidos de seu primeiro IAM
procurando-se sua associação com diabetes mellitus, como variável resposta.
Constatou-se que os diabéticos têm IAM em faixas etárias semelhantes aos
não diabéticos, mas as mulheres têm prevalência 2,5 vezes maior. A presença
de aterosclerose, medida pelos valores da pressão arterial sistólica mesmo sob
o tratamento intensivo do IAM, e pelo Índice Tornozelo Braquial (ITB) foi mais
evidente e mais grave entre os diabéticos. Também o tabagismo no passado, e
os valores de glicohemoglobina A1c maiores que a mediana de 6% - portanto
distantes das recomendações terapêuticas para proteção das lesões
microvasculares - estiveram associados ao diabetes. Os valores de LDL-C
reduzidos, <86 mg/dL, e triglicérides elevados, >173 mg/dL, estiveram
associados de forma independente aos pacientes diabéticos, que por sua vez
usaram o automóvel como meio mais freqüente de transporte urbano,
possivelmente revelando um efeito deletério que a imobilidade pode causar
neste grupo.
Também considerando que diabetes pode ser conceituado como um
“equivalente vascular”, tornando os diabéticos pacientes vulneráveis aos
eventos aterotrombóticos, portadores de placas de ateroma passíveis de
XII
desestabilização, realizou-se um estudo caso-controle entre pacientes
diabéticos que sofreram seu primeiro infarto e pacientes diabéticos que ainda
não o sofreram, para avaliar a associação de fatores de risco cardiovascular
para a variável resposta “infarto agudo do miocárdio”.
Não houve associação ao infarto agudo para nenhuma variável que medisse o
estado psicológico ou emocional, fosse como atributo de longa duração ou que
tivesse surgido no ano anterior ao evento. A aterosclerose, medida pelo ITB foi
significativamente mais freqüente entre os infartados diabéticos, mas não se
mostrou independente na análise multivariada. Já o tabagismo, presente ou
passado, revelou-se significativamente associado ao IAM entre diabéticos.
O uso regular de estatinas, a atividade física regular e o uso de ônibus, ou
caminhar a pé, como transporte urbano, revelaram-se fatores de proteção,
depois de ajustados para todas as variáveis qualitativas. Quanto às variáveis
metabólicas, os diabéticos que sofreram seu primeiro infarto não tiveram os
maiores valores de glicemia e glicohemoglobina A1c associados ao evento,
mas sim os valores intermediários, entre 150 mg/dL e 200 mg/dL para a
glicemia, e menores que 6,7% para a glicohemoglobina A1c. Os pacientes
infartados tiveram uma razão de chances 60 vezes maior para valores de HDL-
C abaixo de 32mg/dL e 18,7 vezes se estes valores estivessem entre 32,1
mg/dL e 42,0 mg/dL, e para a fração LDL-C, as concentrações abaixo de
86,8mg/dL estiveram associadas de forma independente ao infarto com razão
de chances de 7,3 vezes.
Como o episódio de infarto agudo interfere nas concentrações das frações
lipídicas mas, aparentemente, não altera as razões entre estas frações, foi
analisado um modelo de regressão para estas razões. Este mostrou que a
razão Colesterol total/HDL-C >4,5 está associada de forma independente ao
infarto agudo do miocárdio entre diabéticos, e ajusta-se para todas as outras
variáveis metabólicas, substituindo-as, exceto para glicemia e
glicohemoglobina.
XIII
ABSTRACT
STUDY 1. ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION AS A METABOLIC DISEASE:
PREVALENCE AND LENGTH OF TIME OF DIABETES MELLITUS
DIAGNOSIS.
Acute myocardial infarction (AMI) and glucometabolic disturbances share an
intimate relationship. Diabetics carry an atherosclerostic charge greater than
non-diabetics and cardiovascular diseases are their outstanding cause of death.
Patients with AMI have a prevalence of diabetes greater than general
population and both diagnoses are frequently brought about together. Relations
between duration of diabetes and occurrence of AMI are still nebulous,
markedly determined by problems in establishing the onset of glucometabolic
disorders.
Prevalence of diabetes mellitus among 200 patients in their first acute
myocardial infarction arrived from the metropolitan area of Belo Horizonte, main
city of Minas Gerais – Brazil, was 29% CI95%[22,9;35,9]. Patient sample was
calculated estimating a prevalence of 24,5%, a value between 21,6% and
33,28%, respectively the indices of known diabetes mellitus and fasting blood
glycemia≥126mg/dL in first diagnoses of AMI patients. Diabetes was looked for
through patients histories as well as active search, measuring fasting blood
glucose and adopting WHO and ADA diagnostic criteria. Patients without known
diabetes but with fasting blood glucose measurement ≥126mg/dL were
reevaluated 8 weeks after hospital discharge by their primary physicians, and
diabetes diagnosis was established only if confirmed by another dosage.
Diabetes diagnosis was accomplished at the acute instance of infarction in
22,4% of all diabetic patients. Summing up all diabetic patients with those with
fasting blood glucose between 110mg/dL and 126mg/dL, known as fasting
glucose intolerance, resulted 40% of some glucometabolic disturbance between
patients with acute myocardial infarction. Within all diabetic patients
44,8%CI95%[32,0;58,3] had their diagnosis made at the instance of or in the
XIV
year before the acute catastrophe. These data corroborate acute myocardial
infarction as a metabolic disease.
Abdominal obesity as a marker of increased risk of CVD was assessed through
waist circumference. A median value of 93,5cm for both men and women was
disclosed. Since there are no Brazilian population data base for waist
circumference distribution we suggest these values as a reference for the
metabolic syndrome diagnosis, at least in the original population where sample
was drawn. In addition, for the first time in Minas Gerais other conventional and
emergent risk factors to CVD had their prevalence estimated among patients in
their first AMI episode.
STUDY 2. ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION AS A METABOLIC DISEASE:
RISK MARKERS TO DIABETES MELLITUS IN THE FIRST EPISODE.
Diabetes mellitus as an independent risk factor to acute myocardial infarction
(AMI) is partially interpreted due to its burden of cardiovascular factors. The
“common soil” theory explains the connection of obesity, hypertension,
dyslipidemia and diabetes through the insulin resistance and hyperinsulinemic
status. Our aim was to evaluate the association of cardiovascular risk indicators
among patients in their first AMI episode leading up to the presence of DM as a
response variable, in a reverse way from classic studies.
In a case-control study, conventional and emergent cardiovascular risk factors
and other markers were compared between 73 diabetic patients and 142 non-
diabetics in their first AMI. Two final logistic regression models were obtained.
The first assessed gender, age, tobacco use, stress, cardiovascular family
(CVF) history, hypertension history, ankle brachial index (ABI), regular exercise,
urban locomotion and fever reported in the last 30 days. After adjustment, age,
current tobacco use, stress, regular exercise, CVF and hypertension history did
not show statistical significance. Female gender OR=2,3CI95% [1,14;4,5];
serious OR=3,4 CI95% [0,8;14,0] and moderate OR=2,1CI95% [1,1;5,8]
peripheral arterial disease; previous tobacco use OR= 2,6 CI95%[1,2;5,8] and
XV
automobile preferred locomotion OR= 2,45 CI95%[1,3;4,6] were positively
associated to diabetes, while a report of fever during the anterior month was
inversely associated to this disease OR=0,3 CI95%[0,1;0,9].
The second model assessed measurements of blood pressure,
glycohemoglobinA1c; total cholesterol; HDL-cholesterol, LDL-cholesterol;
triglycerides; waist circumference and waist/hip index, and body mass
index(BMI). The presence of glycohemoglobinA1c adjusted the model to a
binary form with the exclusive companion of treated systolic blood pressure
(SBP) (OR for glycohemoglobinA1c=12,0 CI95%[3,0;47,2].As glycohemoglobin
is directly associated to blood glucose, the selection variable, a model without
glycohemoglobin showed that triglycerides above 173mg/dL OR= 3,3 CI95%
[1,32;8,24]; and SBP>125mm/Hg OR= 2,9 CI95% [1,2;7,0] were positively
associated to diabetes. Concentrations of LDL-C above 100mg/dL showed an
inverse correlation to diabetes OR= 0,36 CI95%[0,15;0,84].
In conclusion, among AMI patients, the following factors were significantly
associated to the concomitant diagnosis of diabetes: female gender; systolic
hypertension, even if treated; serious and moderate peripheral arterial disease;
previous smoking history; automobile use; glycohemoglobin > 5.9%; LDL < 86
mg/dL and TG > 176 mg/dL.
STUDY 3. ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION AS A METABOLIC DISEASE:
RISK FACTORS BETWEEN DIABETIC PATIENTS.
Diabetes mellitus is considered a “vascular equivalent” facilitating acute
cardiovascular events among diabetic patients in the same way as non-
diabetics with previous myocardial infarction have increased likelihood to
another AMI. It is well established that diabetics carry on severe and extensive
atherosclerosis, and type 1 diabetics over the third decade have an exceedingly
high risk incidence of AMI and type 2 diabetics are subject to acute myocardial
syndromes at any time of their diagnosis. In addition, these acute coronary
XVI
syndromes are induced by plaque instability development in an undetermined
period before the event.
In a case-control study, psycho-emotional indicators recent and chronically
presented, conventional risk factors and emergent cardiovascular markers were
compared between 73 diabetics in their first episode of AMI and 110 diabetics
controls with no history of AMI or any other acute atherosclerostic events, no
previous thoracic pain and no EKG evidence of earlier myocardial necrosis or
left bundle-branch blockade. All diabetics controls were over 35 years, 4,5%
with type1 diabetes mellitus for 25,5±6,0 diagnosis years and 85,5% with type 2
diabetes for 14,5±6,0 diagnosis years.
In univariate analysis there was no significant association to AMI for the psycho-
emotional markers between the groups, even when standing for a long time or
occurring in the preceding year. For all other factors two final logistic regression
models were obtained.
The first model assessed gender, age, alcohol and tobacco use, cardiovascular
family (CVF) history, hypertension story, ankle brachial index (ABI), regular
exercise, urban locomotion, fever reported in the last 30 days and regular use of
statins. After adjustment the following markers showed significant association to
AMI: current OR=4,4 CI95%[1,57;12,4] and past OR=2,9CI95%[1,3;6,3]
tobacco use; sedentary behavior OR=4,1CI95% [1,9;8,8] and urban preferred
locomotion by automobile OR= 4,9CI95%[2,3;10,6]. Regular use of statins
revealed protective OR=0,17 CI95% [0,04;0,66]. Values of ankle-brachial index
indicating severe peripheral arterial disease remained at the limit of
significance, probably by the limited number of the sample.
The second model assessed measurements of fasting blood glucose,
glycohemoglobinA1c; total cholesterol, LDL-C, HDL-C, triglycerides, and
cholesterol ratios as Total cholesterol/HDL-C and LDL-C/HDL-C. Blood glucose
values between 150mg/dL and 200mg/dL showed direct association OR=3,9
CI95%[1,4;10,7] as glycohemoglobinA1c below 6,7%OR=3,6 CI95%[1,22;10,6],
XVII
and HDL-C below 32mg/dLOR=59,7 CI95% [11,08;315]. As AMI interferes with
cholesterol and triglycerides analyses but presumptively not with the cholesterol
ratios, a final model was performed with these ratios instead of absolute values
and triglycerides, blood glucose and glycohemoglobinA1c.In this way, Total
cholesterol/HDL-C ratio>4,5 became an independent marker to AMI replacing
other lipid fractions, accompanied by blood glucose and glycohemoglobinA1c.
In conclusion, among diabetic patients the following factors were positively
associated to AMI: Current and past smoking, sedentary behavior, automobile
use, blood glucose between 150mg/dL and 200mg/dL, glycohemoglobinA1c
below 6,7% and Total cholesterol/HDL-C ratio >4,5. Regular use of statins was
protective.
XVIII
SUMÁRIO
1.
INTRODUÇÃO..............................................................................................19
1.1. As doenças cardiovasculares e seu impacto......................................... 22
1.2. A aterosclerose e o infarto agudo do miocárdio..................................... 26
1.2.1 A busca por uma hipótese unitária para a aterosclerose..................... 29
1.2.1.1 A teoria monoclonal....................................................................... 29
1.2.1.2 A inflamação ................................................................................. 29
1.2.2 A busca pelo fator etiológico................................................................ 31
1.2.2.1 Os lípides como agentes etiológicos............................................. 31
1. 3. Placas e pacientes vulneráveis............................................................. 33
2. FATORES DE RISCO PARA ATEROSCLEROSE E INFARTO AGUDO DO
MIOCÁRDIO ............................................................................. 38
2.1. A evolução de um conceito.................................................................... 39
2.1.1 O Inicio do Caminho......................................................................... 39
2.1.2 O Impacto da revelação ................................................................... 43
2.2. As doenças cardiovasculares e seus fatores de risco entre brasileiros. 47
3. DIABETES MELLITUS COMO FATOR DE RISCO PARA INFARTO AGUDO DO
MIOCARDIO ............................................................................. 51
3.1. Evidências de sua força......................................................................... 52
3.2. Diabetes mellitus: fator de risco independente ou forte associação com a
história natural? ............................................................................................ 54
3.2.1. O tempo de diagnóstico de diabetes e sua relação com o IAM ...... 55
3.2.2. O controle glicêmico........................................................................ 57
3.2.3. Uma explicação para diabetes como fator de risco: conseqüências
na terapêutica e numa proposta teórica.................................................... 60
3.2.4. A busca de um terreno comum ....................................................... 62
4. FATORES DE RISCO PARA INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO ENTRE
DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS: TRÊS ESTUDOS COMBINADOS ............... 65
4.1. Justificativa geral da proposta: .............................................................. 66
4.2. Objetivos................................................................................................ 67
4.2.1. Objetivos do Estudo 1. .................................................................... 67
4.2.2. Objetivo do Estudo 2....................................................................... 67
4.2.3. Objetivo do Estudo 3....................................................................... 67
XIX
4.3. Metodologia. .......................................................................................... 68
4.3.1.Desenhos dos estudos:.................................................................... 68
4.3.2. Cálculos de Amostra para os três estudos:..................................... 69
4.3.3. Critérios de inclusão para infarto agudo do miocárdio .................... 70
4.3.4. Critérios de inclusão para diabetes mellitus e seu diagnóstico .......71
4.3.5. Tempo de diagnóstico..................................................................... 73
4.3.6.Critérios de exclusão:....................................................................... 73
4.3.7. Critérios de inclusão e exclusão para o desenho 3......................... 73
4.3.8. Locais da pesquisa e aspectos éticos............................................. 75
4.3.9. Período............................................................................................ 76
4.3.10. Grupo de pesquisadores. .............................................................. 76
4.3.11. Operação. ..................................................................................... 76
4.3.12. Variáveis e suas características.................................................... 77
4.4. Análise Estatística. ................................................................................ 85
4.5. Custos.................................................................................................... 85
4.6. Resultados comuns aos três estudos .................................................... 85
4.6.1. Fluxograma e composição das amostras........................................ 85
5. Estudo 1: Avaliação da prevalência e tempo de diagnóstico de diabetes
mellitus, e prevalência de outros fatores de risco cardiovascular em
pacientes da região metropolitana de Belo Horizonte, em seu primeiro
episódio de IAM........................................................................ 87
5.1. Justificativa. ........................................................................................... 88
5.2. Material e métodos. ............................................................................... 88
5.3. Resultados............................................................................................. 88
5.3.1. Fatores de risco convencionais e ITB (TAB.7). ............................... 90
5.3.2. Variáveis comportamentais e clínicas (TAB.8)................................ 91
5.3.3. Variáveis psico-emocionais (TAB.8)................................................ 95
5.3.4. Variáveis metabólicas. .................................................................... 96
5.3.5. Diabetes mellitus e metabolismo glicêmico..................................... 99
5.4. Discussão do primeiro estudo.............................................................. 102
5.4.1. Fatores de risco convencionais e ITB. .......................................... 104
5.4.2. Variáveis comportamentais e clínicas ........................................... 106
5.4.3. Variáveis psico-emocionais........................................................... 107
XX
5.4.4. Variáveis metabólicas. .................................................................. 110
5.4.5. Diabetes mellitus e metabolismo glicêmico................................... 114
5.5. Limitações do estudo........................................................................... 120
5.6. Conclusões. ......................................................................................... 121
6. Estudo 2. Associação entre Fatores de Risco de Infarto Agudo do
Miocárdio para Diabetes mellitus .................................................122
6.2. Objetivos, material e método do estudo:.............................................. 123
6.3. Resultados........................................................................................... 125
6.3.1. Resultados gerais e tempo de diagnóstico de diabetes. ............... 125
6.3.2. Análise univariada dos fatores de risco convencionais ................ 126
6.3.3. Análise univariada de variáveis psico-emocionais, comportamentais
e clínicas. ................................................................................................ 129
6.3.4. Análise multivariada e modelos finais ajustados. .......................... 131
6.4. Discussão do 2º estudo ....................................................................... 136
6.5. Limitações do estudo........................................................................... 143
6.6. Conclusões .......................................................................................... 143
7.Estudo 3. Fatores associados ao infarto agudo do miocárdio entre
diabéticos: um estudo de caso-controle.........................................145
7.1. Justificativa. ......................................................................................... 146
7.2. Objetivo................................................................................................ 147
7.3. Material e método. ............................................................................... 147
7.4. Resultados........................................................................................... 149
7.4.1. Tempo de diagnóstico de diabetes................................................ 149
7.4.2. Características sociais, sexo e idade. (TAB.16)............................ 150
7.4.3. Análise univariada dos fatores de risco convencionais . ............... 152
7.4.4. Análise univariada de variáveis psico-emocionais, comportamentais
e clínicas. ................................................................................................ 154
7.4.5. Análise multivariada e modelos finais ajustados. .......................... 157
7.5. Discussão do estudo 3......................................................................... 163
7.7. Conclusões: ......................................................................................... 176
Referências bibliográficas..........................................................178
ANEXOS ................................................................................211
21
1. INTRODUÇÃO
22
1.1. As doenças cardiovasculares e seu impacto.
O infarto agudo do miocárdio (IAM) é a doença que, isoladamente, causa o
maior número de mortes nas populações de todo o mundo (WHO, 2005).
Apesar de ter sido descrito desde o século XVIII (HEBERDEN,1978), nos
tempos atuais assume importância maior entre todas as causas especialmente
porque acomete as pessoas em momentos muito peculiares, geralmente no
auge da sua vida de trabalho (BRAUNWALD,1997). Como doença, além de
sua predileção por essas faixas etárias não tem respeitado sexos nem
condições sócio-econômicas e, se antes foi um preço pago ao desenvolvimento
social, hoje se torna também uma epidemia naqueles povos que ainda não
viram o benefício desse desenvolvimento (REDDY e YUSUF,1998;
REDDY,2002; WHO,2005), e com perspectivas sombrias de agravamento
porque se soma àquelas doenças ainda ligadas à pobreza ou às condições de
vulnerabilidade social (BARRETO e CARMO, 2006; CESAR et al.,2006).
A imensa maioria dos IAM resulta de aterosclerose coronariana, geralmente
com trombose coronária superimposta. As formas não aterogênicas
representam menos de 10% dos casos. A aterosclerose, apesar de acometer
prefencialmente as artérias coronárias, é uma doença sistêmica que pode
envolver grandes e pequenas artérias difusamente e, no coração, além do
infarto agudo do miocárdio, pode ser responsável por lesões isquêmicas
difusas, não segmentares, ou mesmo por lesões microvasculares ( PIEK,2007).
A doença arterial periférica (DAP) e os acidentes vasculares encefálicos (AVE)
são também suas representações, e combinadas são, atualmente, as maiores
responsáveis por danos físicos diretos com suas consequências emocionais,
familiares e sociais. Como um grupo de doenças é também responsável por
mortes longamente tramadas ou mortes súbitas, no mundo todo e em todas as
suas regiões (YUSUF et al.,2004), independente do sexo, progressivamente à
medida que se envelhece mas já acometendo jovens (REDDY e YUSUF,1998).
Parece não haver proteção nem pela riqueza nem pela pobreza das
populações (MORRISON et al.,1997), e nessas mais pobres vêm acrescidas
pelas outras causas infecciosas tradicionais e re-emergentes, e pela violência.
23
No século 21 prevê-se que estas doenças serão responsáveis por metade das
mortes nas populações chamadas de “economia desenvolvida” e em um quarto
naquelas “em desenvolvimento”. No ano 2020 as previsões são de que apenas
uma das doenças macrovasculares, a insuficiência coronariana, suplantará
todas as causas infecciosas como responsável pelas doenças e mortes em
todo o mundo, enquanto se observará emergir diversas doenças ou condições
mórbidas como a violência e os acidentes de tráfico em detrimento de outras
parcialmente controladas como as infecções respiratórias ou diarréias
(MURRAY et al.,1994; MURRAY e LOPEZ, 1997; LOPEZ e MURRAY, 1998;
EZZATI et al., 2002; WHO,2005).
Os estudos de organismos internacionais e mesmo opiniões de diversos
autores não nativos (KING et al.,1998;ANDERSON e CHU, 2007) alertam as
populações dos paises em desenvolvimento sobre esta nova ordenação na
prevalência das doenças, e a necessidade imediata de se expandir nossas
prioridades para se enfrentar com eficiência, eficácia e custos aceitáveis esta
nova realidade.
Esta mudança nos contornos epidemiológicos da saúde das populações, em
que os perfis de morbimortalidade se modificam de forma substancial e rápida,
num contexto de mudanças demográficas, econômicas e sociais, foi
denominada de transição epidemiológica (OMRAM, 1971) e propõe a
delimitação de diversas “eras”, tais como a “era da fome”, a “era do declínio
das pandemias”, a “era das doenças degenerativas associadas às doenças
criadas pelo homem”, e uma quinta era, moderna, “de inatividade física,
excesso de peso e doenças cardiovasculares” (GAZIANO, 2005). A crítica a
esta definição é de que ela traz, embutido, um conceito linear e unidirecional de
desenvolvimento social e de evolução das morbidades que não pode ser
automaticamente transferido a todas as sociedades (BARRETO e CARMO,
2006; BARRETO et al, 1993).
No Brasil, como de resto em toda a população latino-americana, estamos
afetados pelas doenças de todas as eras, e todas as eras dessa transição
24
possuem sua representação mórbida em nossos habitantes. A mais dura
característica de nosso desenvolvimento social e econômico é a desigualdade
distributiva e de oportunidades (http://www.gapminder.org/) e, por isto, temos
representantes de doenças de duas “eras” aparentemente polares, como por
exemplo a fome e a obesidade (YUSUF, 2001; MARTINS e SAWAYA,2006).
Há, entretanto, sérias limitações para avaliar o impacto dessas doenças no
Brasil. Ainda não se sabe se existe uma epidemia de doenças cardiovasculares
e se a incidência de infarto agudo do miocárdio, por exemplo, tem-se elevado
demasiadamente em todas as regiões brasileiras, para todas as idades e para
ambos os sexos (LOTUFO, 2005). Não existem ainda estudos periódicos
metodologicamente organizados e harmonicamente aplicados em bases
populacionais para toda a nação como, por analogia, acontecem em outros
países. Nossos dados são baseados em taxas de mortalidade ou de
internações hospitalares, cujas computações ainda são precárias através dos
seus registros documentais. Os diagnósticos não são padronizados nas
diversas regiões, e são contigenciados pela oferta de serviços e disponibilidade
de recursos humanos, tecnológicos e financeiros (MINISTERIO DA SAÚDE,
2005).
Utilizando os dados oficiais disponíveis, e excluindo-se as hospitalizações
realizadas para gravidez, parto e puerpério, as doenças cardiovasculares
apresentam dois aspectos singulares. Na média nacional, correspondem à
segunda causa de internações hospitalares depois das doenças respiratórias, e
há uma importante discrepância na sua prevalência entre as diversas regiões
brasileiras, perdendo seu lugar para as doenças infecciosas, do aparelho
digestivo, genitourinárias e causas externas nas regiões Norte e Nordeste
(TAB.1).
25
Mas quando se considera a mortalidade, as doenças cardiovasculares se
distribuem de forma bastante homogênea em todo o Brasil e foram as causas
mais freqüentes de óbito na última década (MINISTERIO DA SAÚDE, 2005)
(TAB 2). Mesmo considerando as sérias limitações para a interpretação desses
dados é preciso enfatizar que as condições clínicas para internações pelas
doenças cardíacas se revestem de maior gravidade, e suas demandas para
internações hospitalares são, freqüentemente, próximas ao óbito, podendo
explicar, portanto, uma aparente disparidade entre as prevalências de
internações e mortalidade.
TAB.2
TAB.1
26
1.2. A aterosclerose e o infarto agudo do miocárdio
Ainda não se conhece a causa imediata do IAM, o motivo pelo qual,
subitamente, um segmento de uma artéria coronariana se deteriora, gera
trombos que obstruem o fluxo sanguíneo e promovem isquemia prolongada à
jusante, e morte dos miócitos. Esta doença arterial macrovascular pode estar
limitada ou predominantemente restrita aos vasos do coração, e sua presença
é passível de ser revelada através da moderna propedêutica de imagens,
intervencionistas ou não (BELLER,2005), prevendo-se o que poderá ocorrer.
Entretanto, em até 3% das vezes o infarto surge sem qualquer aviso clínico e
sem alteração estrutural detectável ao angiograma, como um infarto em
“coronárias normais” (DA COSTA et al., 2001). Mesmo as síndromes
coronarianas agudas, quando se apresentam como infarto agudo sem elevação
do segmento ST ao eletrocardiograma, podem ocorrer sem aterosclerose das
coronárias significativamente detectável, em 9 a 14% dos pacientes,
geralmente quando estes são mais jovens e do sexo feminino (DIVER et
al.,1994;BUGIARDINI et al.,2006;DELEHANTY, 2007). Assim, apesar de a
aterosclerose estar presente nas artérias da grande maioria dos pacientes com
infarto agudo do miocárdio, ela não somente não é condição essencial como
pode não haver comprometimento obstrutivo significativo, quando presente. Em
resumo, aterosclerose e infarto agudo do miocárdio são estados mórbidos
diversos, apesar da sua coexistência tão íntima. Mas, sem dúvida, a lesão
arterial aterosclerótica é o elemento patológico mais consistente com os
eventos agudos necróticos do coração e encéfalo.
A lesão fundamental da aterosclerose é a placa aterosclerótica ou placa fibro-
gordurosa. Esta é a lesão obstrutiva arterial, que predispõe à trombose,
calcifica-se e promove um enfraquecimento da parede arterial, promovendo
também as dilatações aneurismáticas (COTRAN e MUNRO, 1988). Elas podem
ser precedidas por outras lesões estruturais, como as linhas gordurosas ou
espessamento intimal difuso, mas todas as placas, uma vez formadas,
apresentam uma combinação dos seguintes elementos: 1. uma proliferação de
27
músculos lisos sub-intimais, 2. um depósito complexo de tecido conectivo e
produtos extracelulares, 3. lípides, especialmente colesterol e esteril-colesterol,
tanto nos espaços extracelulares como dentro dos macrófagos, formando as
células espumosas, 4. células inflamatórias, especialmente macrófagos, e 5.
restos de necrose celular.
A hipótese do trauma endotelial crônico, proposta inicialmente por RUDOLPH
VIRCHOW no século XIX como o elemento causador primário da formação das
placas ateroscleróticas, permanece ainda aceita. Recentemente, esta hipótese
foi apenas reformulada para a ela serem agregados os conhecimentos
modernos que de uma forma direta ou indireta podem estar ligados à patogenia
da aterosclerose (ROSS, 1986;ROSS, 1998).
Os traumas endoteliais, sejam mecânicos, químicos, tóxicos, virais, bacterianos
ou imunológicos determinam uma disfunção endotelial que estimula uma
resposta tissular (RACKLEY, 2007). Esse conceito da disfunção endotelial
substitui, de uma maneira mais dinâmica, um conceito anterior que sugeria ser
o desnudamento endotelial a alteração elementar da resposta arterial ao
trauma (ROSS e GLOMSET, 1976). Independente de qual conceito se escolha,
haveria, a princípio, uma hipotética infiltração lipídica intersticial inicial
(CAMEJO et al.,1998; LIBBY,2005). Surge então a migração, penetração e
ocupação de leucócitos para aquela área, especialmente os mononucleares
(GERRITY,1981; ROSS, 1999) e um acúmulo lipídico intracelular,
transformando os monócitos em células espumosas (GERRITY,1981). A partir
daí desencadeia-se um processo inflamatório, com a secreção de variadas
substâncias pelas diversas células trazidas ao cenário, pois que além dos
leucócitos e do endotélio, as plaquetas se apresentam (ROSS, 1986; ROSS
1999).
Estas substâncias inflamatórias, hormônios de ação local, especialmente os
fatores de crescimento derivados das plaquetas (COTRAN e MUNRO, 1988),
estimulam a migração, proliferação e morte dos músculos lisos (GENG e
LIBBY, 2002). Como um fenômeno ondulatório, mantendo-se os traumas e as
sinalizações celulares, as placas vão crescendo.Para sua manutenção, surge a
28
formação de novos vasos dentro da placa, uma angiogênese especial de difícil
visualização (LIBBY,2001), e então um novo e relativamente estável tecido é
formado nos espaços subintimais das paredes arteriais. Este processo
inflamatório se cura através de uma mineralização, com calcificação difusa da
placa, como VIRCHOW e ROKITANSKY já haviam revelado. A oclusão parcial
do fluxo arterial pela placa causa os fenômenos obstrutivos intraarteriais
enquanto a fragilidade da musculatura comprometida predispõe às dilatações
das paredes arteriais e aos aneurismas. A placa então, plenamente formada,
está organizada com um núcleo lipídico recoberto por uma capa fibrosa, que na
sua forma estável é espessa e separa toda esta estrutura da circulação arterial
que a envolve (ROSS, 1998).
É notável também que estas placas não se distribuem de forma homogênea
em toda a rede arterial e, ao contrário, alguns segmentos arteriais de alguns
órgãos são mais propensos que outros à formação de placas, e mesmo num
único indivíduo a presença de placas é diversificada. Esta massa tumoral
ateromatosa se distribui de forma ainda incompreensível, e sua localização
provoca sintomas específicos e eventos de gravidade variável.Alguns estudos
sugerem haver receptores celulares para estas zonas de fluxo turbilhonado,
que produzem moléculas de adesão para monócitos e macrófagos, afetando as
propriedades reológicas do sangue nestes locais e assim tornando-os mais
propensos às lesões (ROSS, 1998; McMILLAN, 1985).
Este equilíbrio entre os novos tecidos formados, as placas, e os tecidos em
torno delas é estável, mas não é inerte. A visão inicial de VIRCHOW propunha
uma perene mutação nestas lesões, admitindo uma resposta inflamatória aos
traumas que as paredes arteriais sofreriam. A crença de ROKITANSKY, em
oposição, era de que um pequeno trombo surgia e se incorporava na parede
arterial e sobre este núcleo se depositavam os miócitos que formavam as
placas (ROSS, 1988). A hipótese de VIRCHOW parece ter prevalecido, e há
evidências de uma remodelação constante das placas especialmente de sua
capa fibrosa, e uma troca celular e humoral entre elas e os tecidos em seu
entorno (VAN DER WAL et al, 1996).
29
Entretanto este equilíbrio dinâmico pode se romper, e assim acontece um novo
estado lesional. A estabilidade se perde, as placas arruinam sua integridade,
expõem seu núcleo, trombosam-se, e causam os infartos (LEE e LIBBY, 1997).
Ainda não sabemos por que isto acontece.
1.2.1 A busca por uma hipótese unitária para a aterosclerose.
1.2.1.1 A teoria monoclonal
As tentativas de se buscar um elemento nuclear, fundamental na patogenia da
aterosclerose, acompanham as evoluções dos conhecimentos acumulados e
das perspectivas que o impacto destas hipóteses teria nas práticas clínicas. À
hipótese do trauma crônico seguiu-se, por exemplo, a hipótese monoclonal
(BENDITT e BENDITT,1973), que sugeria ser cada lesão da aterosclerose
derivada de um único músculo liso, progenitor de todas as células proliferativas
que se seguissem. Estes músculos lisos realmente parecem carregar um
fenótipo embrionário, e são menos maduros que seus irmãos quiescentes nas
paredes arteriais, mas as demonstrações de que estas células vivem e morrem
continuadamente e que suas presenças dependem deste equilíbrio entre
apoptose e multiplicação (GENG e LIBBY, 2002) reduz a sustentação desta
hipótese.
1.2.1.2 A inflamação
Para atender ao dinamismo dos ateromas, e sua constante remodelação, a
inflamação torna-se o mecanismo mais adequado para uma hipótese unitária
porque está presente desde o início da formação dos ateromas, e persiste na
sua progressão até a desestabilização das placas. O ateroma não significa
simplesmente um acúmulo de lípides. Forma-se como massa celular em torno
dessas moléculas, cujos componentes constituem, definitivamente, um
processo inflamatório (PAOLETTI et al., 2004).
Nessa concepção, como já exposto, o trauma crônico causando a disfunção
endotelial deflagraria uma resposta inflamatória a partir da liberação de
30
moléculas aglutinantes que atrairia os leucócitos, incluindo monócitos, que
penetrariam a íntima arterial. Estes mediadores da inflamação facilitariam a
captação de lipoproteínas alteradas e promoveriam a formação de células
espumosas. A incorporação de células T, secretando linfocinas, amplificaria a
resposta inflamatória promovendo a migração e multiplicação de células
musculares lisas. Ao final, estes mediadores inflamatórios desorganizariam a
capa fibrosa do ateroma e desencadeariam sua desestruturação, formação de
trombos e as síndromes coronarianas agudas. (ROSS, 1999; LIBBY, 2002;
PAOLETTI et al, 2004; RACKLEY e WEISSMAN, 2007).
Como será dito a seguir, o papel dos lípides na gênese da aterosclerose,
especialmente do colesterol e de suas partículas protéicas de transporte na
corrente sanguínea, tem sido estabelecido de forma irrefutável. O mecanismo
com mais propriedade para explicar a inflamação neste cenário é representado
pelas lipoproteínas de baixa densidade (do inglês LDL-C, nome consagrado
pela influência da língua, e que será adotado a partir de agora) especialmente
quando sofrem o processo de peroxidação. Ao migrarem para o endotélio
traumatizado, os macrófagos e os miócitos captam as pequenas partículas de
lipoproteínas, LDL-C, através de receptores celulares específicos, mas sem
haver lesão celular nesta etapa (TABAS,2002). A hipótese atual propõe que o
acúmulo de colesterol livre dentro da célula promova sua necrose e apoptose,
e o mecanismo celular de limpeza deste colesterol intracelular é sua oxidação
através do oxido nítrico. Mas as moléculas de LDL-C oxidadas também são
lesivas a longo prazo, e ao final resultam na liberação de proteases celulares,
citocinas inflamatórias e moléculas protrombóticas (RACKLEY, 2007). É
preciso destacar que as maiores contribuições para estas informações e
evidências provêm de pesquisas em culturas de macrófagos, com suas
limitações na transposição para o ser vivo. Poucas são as pesquisas que
envolvem pacientes nas suas condições mórbidas (EHARA et all, 2001;
TSIMIKAS et all, 2005), embora apontem a LDL oxidada como marcador da
gravidade das lesões coronarianas (TSIMIKAS et all, 2005; HOLVOET et all,
2001).
Em aparente contraposição, as lipoproteínas de alta densidade (também do
inglês HDL-C) transportam o excesso de colesterol dos tecidos periféricos para
31
o fígado, para sua excreção, um processo conhecido como transporte reverso
do colesterol. Ainda mais, o HDL-C inibe a oxidação da LDL-C e a expressão
de moléculas de adesão, promove o resgate de monócitos, além de inibir a
ativação e agregação plaquetárias (VAN LENTEN, et al.,2006). Não parece
haver dúvidas de que, em humanos, a fração HDL-C colesterol está
diretamente relacionada a um efeito protetor arterial, reduzindo a
patogenicidade das frações LDL-C oxidadas (ASHEN e BLUMENTHAL, 2005).
1.2.2 A busca pelo fator etiológico.
Se ainda não se tem uma hipótese unitária para a patogênese da
aterosclerose, procura-se uma causa única que cause os fenômenos
inflamatórios.Em analogia com as infecções causando inflamações, as buscas
por um agente etiológico infeccioso têm sido persistentes e com resultados
apreciáveis.Diversos estudos em base epidemiológica sugerem uma
associação entre dois agentes específicos e aterosclerose, a Chlamydia
pneumoniae e os citomegalovirus. Anticorpos contra seus antígenos parecem
conferir um risco aumentado para IAM em fumantes (GATTONE et all,2001)
mas o tratamento específico de Chlamydia não altera a evolução do IAM
(CANNON et al.,2005).
1.2.2.1 Os lípides como agentes etiológicos.
Se as infecções ainda não solucionam a causa, outros agentes etiológicos são
buscados. Os novos e volumosos conhecimentos sobre a origem, progressão e
fatores determinantes para a patogênese da aterosclerose são suficientes para,
modernamente, justificar propostas inusitadas de conceitos para sua etiologia.
Para muitos, por exemplo, a fração LDL do colesterol, para a aterosclerose, já
atende inteiramente os postulados de ROBERT KOCH (RIDKER e LIBBY,
2005). Esses critérios, que foram estabelecidos no século XIX, originalmente
para culpar os agentes microbiológicos da origem das doenças infecciosas,
podem ser transferidos para outras situações com a mesma base racional.
Assim, quanto ao colesterol: 1.há fortes indícios de que sua elevação prediz
consistentemente o risco de desenvolver a doença; 2.é possível demonstrar,
32
em diversas espécies animais, uma relação causal entre sua presença e a
aterosclerose, assim como há plausibilidade biológica na espécie humana, a
partir de estudos genéticos e das bases moleculares de recepção celular da
fração LDL-C; e 3. finalmente, há evidências de que uma redução na sua
concentração plasmática promoveria uma moderação correspondente e
diretamente correlacionada na incidência de eventos cardiovasculares
(MAHLEY, 1987; NCEP III,2002; RIDKER e LIBBY,2005; LIBBY, 2005;
RACKLEY,2007; ADA, 2007).
Entretanto, esta proposta unitária ainda apresenta inconsistências e está
distante de resolver o problema etiológico da aterosclerose como, por analogia,
o bacilo de KOCH resolveu a etiologia da tuberculose. Em primeiro lugar
porque o colesterol total, suas frações e os triglicérides compõem um complexo
de interações metabólicas (ROSENSON,2007) e ainda há confusão sobre sua
importância relativa, em populações e faixas etárias diversas (BARZI et
al.,2005).
Em segundo lugar, os medicamentos usados para a redução destas
concentrações, as estatinas, possuem atividades pleotrópicas, além da
exclusiva ação de redução dos valores de LDL colesterol (DAVIGNON,2004).
Como se verá, apesar de haver consistentes estudos em firmes bases
epidemiológicas de que as reduções nos valores de colesterol reduzem o risco
de IAM (BAIGENT et al.,2005), as recomendações para uma redução
progressiva dos valores de LDL-C não estão seguramente equacionadas
(HAYWARD et al.,2006), apesar de se projetar, através da construção artificial
de uma escala loglinear ordenada entre o risco de desenvolver doença
coronariana versus níveis de colesterol, o valor de 40mg/dL como aquele de
risco igual a 1(um) (GRUNDY et al.,2004). Mas ainda não há evidências
conclusivas de que quanto menor o valor conseguido para a concentração
sérica de LDL colesterol, menor será a chance de desenvolver os eventos
cardiovasculares determinados pela aterosclerose, pois que o uso de estatinas
pode ser uma variável de confusão destes estudos (HAYWARD et al.,2006).
Um dos mais importantes ensaios clínicos com uso de estatinas foi o Heart
Protection Study (HPS) (MRC/BHF,2002) que, pela primeira vez, em mais de
33
20000 pacientes em risco cardiovascular global, mostrou redução significativa
da incidência de eventos aterotrombóticos, mas independente dos valores
basais de colesterol.Esta condição contradiz, de certa forma, o terceiro preceito
dos postulados de KOCH.
Esse é um debate polarizado da atualidade porque, a partir das conclusões do
NCEP III,2002 e de vários ensaios clínicos de intervenções farmacológicas (Ver
seção 3.2), diversas sociedades médicas apresentaram como orientação aos
seus membros recomendações, sustentadas por fortes evidências, para
drástica redução dos valores de colesterol para pacientes com risco aumentado
para eventos cardiovasculares (GRUNDY et al.,2004; ADA,2007),
especialmente na prevenção secundária (CANNON et al.,2004).
1. 3. Placas e pacientes vulneráveis
A contribuição da angiografia, da ultrassonografia intravascular, e de outros
métodos mais recentes de visualização das coronárias nas avaliações seriadas
de pacientes acometidos de IAM, tanto nas fases imediatas ao
desenvolvimento da doença como em períodos variáveis que antecederam o
episódio agudo, têm promovido mudanças radicais nos antigos modelos
conceituais da sua patogênese (MAEHARA et al.,2002; RACKLEY e
WEISSMAN, 2007).
Uma destas mudanças foi de que para os eventos cardiovasculares agudos,
sejam eles o IAM não fatal ou a morte súbita causada pela isquemia
miocárdica, há quase sempre uma demarcada placa de ateroma culpada pelo
evento. Assim, entre as diversas placas presentes no leito vascular coronariano
uma se desestabiliza antes das outras, se rompe, e os trombos nela formados
promovem o quadro agudo (FRIEDMAN, 1975; DAVIES e THOMAS,1985;
AMBROSE et al.,1988; NAGHAVI et al.,2003; FUSTER et al., 2005).
Este conceito da instabilidade de placas ateroscleróticas e a conseqüente
trombose e isquemia promoveu uma significativa transformação no
entendimento do infarto e no seu tratamento (LEE e LIBBY, 1997;
34
BRAUNWALD, 1997). O conceito antigo de que o IAM seria o resultado natural
da obstrução arterial por placas de aterosclerose, em que seu tamanho
causaria o fenômeno obstrutivo progressivo e, portanto, a isquemia seria sua
conseqüência natural, pois que a redução do fluxo sanguíneo se daria de forma
súbita, desapareceu. Esta concepção deve satisfazer-se com uma pequena
prevalência dos casos, porque em seu lugar surgiu a compreensão de que,
periodicamente, estas placas poderiam sofrer modificações em sua estrutura
tornando-se friáveis, expondo seus núcleos à corrente sanguínea, tornando-se
instáveis e formando trombos, interrompendo a circulação e necrosando a
parede cardíaca (BUJA et al., 1981).Daí a conseqüência terapêutica imediata
de se promover a anticoagulação e desobstruir o segmento arterial
comprometido (ISIS-2, 1988). Uma representação gráfica dos dois conceitos é
apresentada pela FIG.1.
Figura 1. Evolução temporal da aterosclerose. À esquerda o conceito tradicional de que a formação
do ateroma segue um curso inexorável e progressivo com a idade. À direita o conceito atual, de uma
evolução escalar, em que “crises” podem incomodar aquela evolução regular, e marcarem as
síndromes coronarianas agudas. Neste caso, as placas se tornam “instáveis” se desestruturam,
desencadeiam trombose e se expõem promovendo proliferação muscular e deposição de matriz.
Zipes: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th ed., Copyright ©
2005 Saunders, An Imprint of Elsevier.
35
Estes fenômenos trombóticos acompanham o desenvolvimento das placas
ateromatosas desde sua formação inicial. Os experimentos em primatas não
humanos já apontavam para essa evidência, mas em humanos sua importância
se revelou quando seu controle farmacológico alterou a evolução de alguns
procedimentos terapêuticos, como a redução das obstruções nas cirurgias de
“by-pass” coronariano (CHESEBRO et al.,1982). Sabia-se também que as
evoluções favoráveis de episódios de IAM estavam relacionadas à
recanalização coronariana promovida por uma fibrinólise espontânea (ONG et
al.,1983). Mas, sem dúvida, quando no início dos anos 80 consolidaram-se as
evidências de que tanto a trombólise intracoronariana como a trombólise
intravenosa (YUSUF et al.,1985) alteravam significativamente a mortalidade da
doença, a trombose das placas tornou-se conceitualmente a via patogenética
primordial na instabilidade dessas lesões (ISIS-2, 1988), e o objetivo inicial do
seu tratamento.
Não há uma correlação direta entre o grau de estenose provocado pelas
placas, ou sua idade, e o desencadeamento dos fenômenos agudos
(AMBROSE et al.,1988). Geralmente são as menores placas que se
desestabilizam, porquanto as maiores estão mais fixas às paredes arteriais
(LITTLE et al.,1988; NAGHAVI et al,2003 parte 1 e 2) e uma atualização trazida
pela angiografia é de que a maioria das placas “culpadas” apresenta menos de
50% de estenose (GIROUD et al.,1992).
Do ponto de vista anatômico dois acontecimentos parecem preceder, ou ao
menos acompanhar esta instabilidade das placas. Um deles é a ruptura
explícita da cápsula fibrosa que recobre o ateroma, e o outro é a erosão
superficial do endotélio (MACISAAC et al., 1993; NAGHAVI et al., 2003), mas a
ruptura das placas é a causa patológica mais comum (VAN DER WAL et
al.,1994). Hipóteses relacionadas às configurações mecânicas das forças
hemodinâmicas exercidas sobre estas placas nos segmentos de maior pressão
da árvore arterial têm sido apresentadas, mas combinadas com uma pletora de
estudos sobre a composição e degeneração da matriz extracelular (LEE e
LIBBY, 1997).
36
Entretanto, elos fundamentais para o entendimento dessa cadeia de
ocorrências ainda faltam ser montados. O primeiro e mais importante está
relacionado ao tempo: quando uma placa se desestabiliza? Outro elo é o
entendimento dos motivos que levam uma placa assintomática a se
desestabilizar. Considere-se que uma das formas clínicas de apresentação do
IAM e, portanto, desta transformação de uma placa ateromatosa, em cerca de
25% dos casos, é a morte súbita sem qualquer aviso precedente. Finalmente,
apesar de se conseguir modelos animais para a aterosclerose, não há modelos
animais para avaliação do fenômeno da instabilidade. Conseqüentemente será
a partir de estudos clínicos que se deverá investigar esses eventos.
Há demonstrações de que estas placas não se desestabilizam subitamente, e,
através da ultrasonografia angioscópica (MAHERARA, et al.,2002) e
angiogramas, tem-se observado que além de não serem as mais estenosantes
parece haver um apreciável tempo entre a ruptura e a síndrome coronariana.
Em um estudo angiográfico com 40 pacientes japoneses, vinte infartados e
vinte controles, OJIO e colaboradores (OJIO et al., 2000) mostraram que as
placas instáveis estão presentes 3 dias antes do evento. GOLDSTEIN et al.,
2000, também através da angiografia, observaram que pacientes infartados,
portadores de múltiplas placas instáveis, apresentavam evoluções que
sugeriam complicações das placas até 1 ano antes do IAM. Recentemente,
RITTERSMA et al., 2005, filtraram trombos recolhidos através de angioplastias
feitas em pacientes infartados, com elevação do segmento ST ao
eletrocardiograma, e constataram que em metade daqueles pacientes os
trombos tinham dias ou semanas de idade. Em resumo, as placas se
desestabilizam algum tempo antes do episódio do IAM, mas não se sabe
exatamente o intervalo de tempo, sugerindo ser dias ou semanas. Naquelas
condições em que a instabilidade das placas pode ser evidenciada até 1 ano
antes do evento, quase sempre havia sintomas, obrigando intervenções
(GOLDSTEIN et al., 2000).
O conceito de uma exclusiva placa culpada, sobre a qual se instalou a
trombogênese, determinou a procura de intervenções propedêuticas para sua
busca precoce (STEFENADIS et al.,2003) e seus resultados têm surpreendido
37
os investigadores, pois que mais de uma placa pode estar instável na vigência
dos fenômenos agudos cardiovasculares, mesmo que somente uma placa seja
a “culpada”. E, principalmente, há evidências da presença de instabilidade de
outras placas em outros ramos da árvore coronariana (GOLDSTEIN et al.,2000;
KERENSKY et al.,2002) e haver mesmo atividade inflamatória difusa (BUFFON
et al., 2002).
Estes conceitos modernos têm orientado para a busca não apenas das placas,
mas de pacientes vulneráveis, indivíduos suscetíveis às síndromes
coronarianas agudas ou morte súbita por causa cardiovascular, por exemplo
com risco ≥5% em 1 ano (NAGHAVI et al, 2003), e extensos esforços são
propostos para elaborar instrumentos de predição destes eventos a partir de
avaliações clínicas,epidemiológicas, hematológicas e angiográficas (NAGHAVI
et al, 2003, PARTE 1 e 2).
Do ponto de vista clínico é necessário, portanto, buscar nestas informações
aquelas que parecem apontar para repercussões mais consistentes para o
diagnóstico e tratamento dos pacientes acometidos pela doença, assim como é
preciso reconhecer os elementos dessa patogênese que podem facilitar a
modelagem do método clínico, e promover sua excelência (LIMA, 2002). É
tarefa clínica escolher os conceitos emergentes desta abundância de
informações e trazê-los à prática médica, como ocorreu com a trombose e o
conseqüente tratamento trombolítico. Por isto, modernamente, os pacientes
vulneráveis, portadores destas placas vulneráveis, são o objeto da
propedêutica e de avaliação das intervenções terapêuticas.
Em resumo, pode-se concluir: 1.o IAM é importante causa de morbidade e
mortalidade em todo o mundo e também no Brasil, por estarmos diante de uma
transição epidemiológica; 2.a aterosclerose é o mecanismo de base da doença,
apesar de haver eventos sem aterosclerose apreciável; 3. ainda não temos
uma teoria unitária para a patogênese da aterosclerose; 4. num determinado
momento, ainda sem sinais de aviso, as placa(s) se desestabilizam, rompem-
se, trombosam e causam o infarto.Não há modelos animais para este estudo, e
portanto precisamos estudá-lo em nossa espécie .
38
2. FATORES DE RISCO PARA ATEROSCLEROSE E INFARTO
AGUDO DO MIOCÁRDIO
39
2.1. A evolução de um conceito
2.1.1 O Inicio do Caminho.
A ausência de um fator etiológico único, ou mesmo de uma hipótese unitária
para esta doença crônico-degenerativa pode dever-se não somente a uma
ignorância da Ciência, mas porque realmente suas causas são múltiplas e
variadas e diversos fatores contribuem para seu surgimento, desde hábitos de
vida, costumes, dieta, ou nossa grande variabilidade biológica (ANGELL,1990;
POULTER,1999). Como eticamente, e também praticamente, não podemos
reproduzir a doença em nossa espécie, somente a partir de estudos
observacionais tentou-se desvendar as associações de fatores ou condições
que estivessem relacionados à aterosclerose.
Os primeiros estudos realizados em material de necropsia tentaram relacionar
condições predisponentes em diversas populações e achados de aterosclerose
em grandes artérias.Entre estes é destacável o “Projeto Internacional de
Aterosclerose” (McGILL, 1968; STAMLER, 1978), feito em 15 populações de 14
paises (Brasil, Colombia, Venezuela, Peru, Jamaica, Guatemala, Costa Rica,
Porto Rico, México, Estados Unidos, Chile, Noruega, Filipinas, África do Sul), e
que examinou 31000 pessoas de idades variáveis entre 10 e 69 anos e que
morreram entre 1960-1965. Suas conclusões permanecem capitais até hoje, e
revelaram a imensa variabilidade da extensão da aterosclerose coronariana e
aórtica intra e trans populacional quanto ao sexo, idade, localização geográfica,
hábito de fumar, hipertensão arterial, diabetes e hábitos nutricionais.
Apontaram também para três condições que pareciam promover gravidade e
extensão maiores nas lesões arteriais: 1.a dieta rica em gorduras, 2.as
doenças - hipertensão arterial e diabetes, e 3. o tabagismo (McGILL, 1968,
MARTINS DE OLIVEIRA, 1978).
40
Os resultados de necropsias são, por sua natureza, retrospectivos, e com
ausência de correlação clínica. Concomitantes a eles, já se instalavam outros
estudos observacionais que buscavam encontrar correlações com fatores que
antecedessem os eventos clínicos da aterosclerose. Desde a metade do último
século um grande número deles foi realizado em diversos países procurando
estas associações com os eventos ateroscleróticos, e em meados da década
de 70 as populações de países de todos os continentes já haviam sido
inventariadas nesta busca (MARTINS DE OLIVEIRA,1978).
Os trabalhos seminais de ANCEL KEYS, liderando o “Estudo dos Sete Países”
(KEYS,1966) e JEREMIAH STAMLER, na Companhia de Gás de Chicago, nos
Estados Unidos (STAMLER,1971), estimularam uma seqüência de esforços
cujas conseqüências atravessaram todo o final do século passado. A partir do
trabalho destes autores começou a ser germinado o conceito de “Fatores de
Risco” coronariano para estas condições que antecediam os eventos
ateroscleróticos, fossem angina ou infarto do miocárdio. Mas o marco no
progresso desta abordagem do conhecimento quanto às doenças coronarianas
foi o “Estudo de FRAMINGHAM”, iniciado em 1948 (DAWBER et al.,1957) e
cujos primeiros resultados foram apresentados dez anos depois. O Estudo de
FRAMINGHAM consolidou o termo Fator de Risco, especialmente pela sua
engenharia de montagem e o desenvolvimento de instrumentos estatísticos
que suscitou (GORDON et al.,1959; DAWBER et al.,1963) e muitos conferem a
WILLIAN KANNEL, um dos seus pioneiros, a autoria do nome (STAMPFER et
al., 2004; KANNEL et al., 1961), uma imprudente desconsideração a ANCEL
KEYS. Mas, sem dúvida, na década de 60 do século passado, a Cardiologia
entrou na era da Epidemiologia (DUDLEY WHITE, 1957; CIOCCO, 1957).
O Estudo de FRAMINGHAM foi inicialmente composto por 4469 pessoas, com
idades entre 30 a 59 anos, depois agregadas com outros 740 voluntários
(DAWBWER et al., 1957; KANNEL et al., 1961), examinados bianualmente com
relação à pressão arterial, colesterolemia, taxa de hemoglobina, fosfolipedemia,
glicemia de jejum, acido úrico, índice ponderal,capacidade vital, consumo de
álcool e cigarros, área cardíaca à radiografia de tórax, eletrocardiograma e
teste de tolerância à glicose. Os seus resultados se referem não apenas ao
41
grupo primitivo como também às gerações que se seguiram, com influências
atuais no estudo da aterosclerose e suas conseqüências.
Durante os seis primeiros anos de observação, 186 casos incidentes de
doença coronariana ocorreram, sejam angina, infarto agudo ou morte súbita, e
a partir daí, em comparação com aqueles que não haviam desenvolvido a
doença, estabeleceram-se os riscos relativos de adoecimento determinados
pelos diversos fatores mensurados e avaliados. Em resumo, duas maiores
contribuições surgiram de imediato da pesquisa. Primeiro emergiu a
confirmação da influência da hipertensão arterial e da hipercolesterolemia na
incidência das DAC, suas precedências no aparecimento daquelas doenças e
suas magnitudes de risco que poderiam ser quantificadas. Depois, que a
interação destes fatores aumentava exponencialmente o risco global, por
exemplo, elevando de três vezes o risco da hipercolesterolemia isolada para
sete vezes quando se combinava com hipertensão arterial (DAWBER et all,
1957; KANNEL et all, 1961). O estudo apontou também a importância do
cigarro, da intolerância à glicose e da hipertrofia ventricular esquerda ao
eletrocardiograma.
As investigações epidemiológicas contemporâneas a FRAMINGHAM e
realizadas em populações de diversos países apresentaram resultados que
apontam para múltiplos fatores associados à doença cardiovascular. KEYS e
seus colegas internacionais analisaram, num estudo prospectivo de 18 coortes,
12000 homens entre 40 e 59 anos, por um período de cinco anos, e
encontraram diferenças significativas na prevalência e incidência de DCV na
amostragem daqueles sete países (KEYS et al,1966; ARAVANIS et al.,1970;
BLACKBURN et al.,1970; BUZINA et al.,1970; FIDANZA et al.,1970; KIMURA
et al.,1970;TAYLOR et al.,1970). Além de organizar uma classificação nas
estatísticas de morbidade e mortalidade, em que a Finlândia e Estados Unidos
lideravam, demonstraram, para a doença coronariana, uma relação direta entre
o consumo de gorduras saturadas, a hipercolesterolemia, a hipertensão
arterial, o diabetes e o tabagismo. Ainda mais, o estudo contribuiu com o
método da análise multivariada, e através da regressão logística (MENOTTI et
al.,1996) foi possível classificar indivíduos simultaneamente, e pela primeira
42
vez avaliar a capacidade de fatores de risco encontrados numa população
americana predizer taxas de DCV para populações européias (STAMLER,
1978).
Muitos outros estudos em base populacional, nos quais milhares de indivíduos
foram examinados, revelaram o surgimento da hipertensão arterial, diabetes e
condicionantes psico-sociais como fatores associados (MEDALIE et al., 1973).
Progressivamente emergiam os fatores de risco que apresentavam uma forte
associação com os eventos cardiovasculares, ao mesmo tempo em que se
modernizavam tecnologias diagnósticas para sua aferição.Assim,a
hipercolesterolemia de FRAMINGHAM pode ser revista vinte anos depois
(KANNEL et al.,1971) revelando que sua fração pré-beta, de baixa densidade
(LDL da língua inglesa) estava muito mais fortemente associada à
aterosclerose. Sexo (masculino), idade (incidência progressiva) e história
familiar positiva para DAC apresentavam também relações fortes com os
eventos medidos, mas por serem condicionantes naturais e, portanto imutáveis,
compunham as análises multivariadas destes estudos, originando
estratificações de risco por sexo e idade até a armação de engenhos
modelares de risco coronariano para aplicação clínica (WILSON et all. 1998),
mesmo sendo originados de grandes populações. Nos indivíduos, tomados
isoladamente, estes fatores de risco não se comportam como simples
somatório de seus valores, mas interagiam sinergisticamente em diversas
combinações para aumentar o risco global para DCV (LOWE et al., 1998).
Em resumo, este significativo avanço no entendimento destas doenças foi
capaz de apresentar os quatro mais importantes e poderosos fatores de risco
para sua incidência, ao menos no sentido estatístico, a saber o fumo de
cigarros, diabetes, hiperlipidemia e hipertensão arterial, como fatores
independentes. Mais ainda, na evolução do conhecimento, o tratamento de
alguns destes fatores, especialmente os lípides e a hipertensão arterial, e a
intervenção no tabagismo conseguiram mostrar com razoável segurança haver
redução do risco para eventos cardíacos futuros (VER: Lípides como agentes
etiológicos) (BRAUNWALD,1997; DUNCAN et al.,2006; WHO,2006). Com esta
43
força de evidências suportando seus papéis na patogenia das DCV estes
quatro fatores de risco ficaram conhecidos como “convencionais”.
2.1.2 O Impacto da revelação
Os imensos esforços na busca de fatores associados à aterosclerose e seus
eventos clínicos produziram um volumoso contingente de informações,
revelando fatores de uma grande diversidade de naturezas e de grande
variabilidade nas suas possibilidades de causalidade. Além dos clássicos
métodos prospectivos com acompanhamentos de coortes e os resultados
apresentados como riscos relativos, os estudos de caso-controle se
desenvolveram, com seus resultados apresentados como comparação de
chances para sua ocorrência. Outros estudos mostram apenas associações
com os fatores já aceitos como convencionais, e há estudos angiográficos e
associações teóricas, baseadas nas concepções da aterogênese. Já em 1981
haviam sido listados 246 fatores de risco coronarianos (HOPKINS e WILLIAMS,
1981) favorecendo classificações qualitativas para sua relevância.
Além da procura pelos fatores de risco para as DCV, muitos esforços foram e
têm sido feitos continuadamente nas tentativas de diagnóstico precoce ou não
invasivo das lesões ateroscleróticas (RAJARAM et al.,2004). Assim são
propostos marcadores subclínicos de DCV tais como as medidas de espessura
intimal da carótida com ultrassonografia contrastada, a ecocardiografia
bidimensional, imagens de cálcio coronariano, ressonância magnética do
coração, testes de reatividade da artéria braquial e o índice tornozelo-braquial
(ITB).
Entre estes, a medida do índice tornozelo-braquial (ITB), por ser um método
inofensivo,de baixo custo, simples e confortável tem recebido considerável
esforço na tentativa de ser validado para o propósito diagnóstico, e com bons
resultados (ABOYANS et al., 2004; MACDERMOT et al., 2003) para os
diversos marcadores clínicos de DCV (VOGEL,2000; RESNICK,2004),
incluindo os acidentes vasculares cerebrais (MURABITO, 2003). Há um
44
progressivo interesse em usá-lo como método de prospecção da doença
aterosclerótica ou de seus eventos deletérios (MACDERMOT et al, 2003).
Esta pletora de informações e a evolução técnica, exigem que a interpretação
dos estudos epidemiológicos seja moldada pela argúcia e animada por um
perene espírito crítico (NIETO, 1999; ANGELL,1992). Suas causalidades
somente podem ser asseguradas através dos estudos de intervenção, mas
critérios para sua relevância podem ser estabelecidos e sugeridos (TAB.3).
Estas dificuldades explicam o surgimento do conceito dos “50%”, que propõe
serem os fatores de risco convencionais responsáveis por apenas 50% de
todas as incidências de eventos coronarianos (SYME,1996), um conceito
agressivamente contestado (MAGNUS e BEAGLEHOLE,2001), e
progressivamente enfraquecido com recentes evidências (KHOT et al., 2003).
Como evolução destas constatações, estudos foram delineados para avaliar se
a ausência de fatores de risco poderia ser protetora, ou quanto de risco se
poderia reduzir na suas ausências. O maior destes estudos foi liderado por
JEREMIAH STAMLER, desenvolvendo o Multiple Risk Factors Intevention Trial
(MRFIT) que examinou, ao seu final, 366559 pessoas, distribuídas
estratificadamente quanto às idades e sexos, e sua mortalidade avaliada por 22
anos em média (STAMLER et al., 1999). Os fatores avaliados foram a
colesterolemia, a hipertensão arterial e o cigarro e suas conclusões foram que
apenas 5 a 10% das pessoas estavam nos grupos de baixo risco
cardiovascular, e que este grupo apresentava taxas de mortalidade
TAB.3. FATORES DE RISCO:ASSOCIAÇÃO OU CAUSA? SUGESTÃO DE CRITÉRIOS
1. Tamanho do efeito
2. Dose e resposta
3. Precedência (posição temporal)
4. Consistência
5. Plausibilidade
6. Independência (ausência de confusão)
7. Predição
8. Reversibilidade
Adaptado de POULTER N. Coronary heart disease is a multifactorial disease. AJH 12:92S-95S, 1999
45
cardiovascular intensamente reduzidas, de modo significativo. A expectativa de
vida ganha por este grupo variou de 6 a 10 anos.
A partir da década de 70, as populações dos países de economia com altos
níveis de renda per capita começaram a experimentar um sensível declínio nas
incidências das doenças cardiovasculares, com repercussões tanto na
morbidade como na mortalidade, mesmo com aumento da longevidade destas
populações (BRAUNWALD, 1997; COOPER et al. 2000). Ao mesmo tempo,
como já foi dito, um aumento de grandes proporções na incidência destas
doenças se assestou sobre as populações com economias de médio e baixo
nível de produto interno (MURRAY e LOPEZ,1997;LOPEZ e
MURRAY,1998;WHO,2005), caracterizando uma moderna epidemia. Mesmo
que a redução da mortalidade naqueles países tenha sido ocasionada por uma
combinação de determinantes, entre eles os avanços no tratamento imediato
das síndromes coronarianas agudas (BRAUNWALD,1997), as intervenções a
partir de políticas públicas e orientações das equipes de saúde com respeito
aos fatores de risco convencionais tiveram papel preponderante (HUNINK et
al.,1997;FORD et al.,2007). Entretanto, é notável constatar que o grau de
declínio nas taxas de morbi-mortalidade nos países ricos começou a se
estabilizar a partir da década de 90, sem manter seu ritmo involutivo
(BRAUNWALD,1997;COOPER et al,2000).Com firmeza, o conceito da
variabilidade étnica, geográfica, econômica e cultural na incidência das
doenças cardiovasculares se validou progressivamente.
A questão dos fatores de risco se tornou de grande relevância pública, e a
Organização Mundial Saúde deflagrou o projeto MONICA que, a partir do inicio
da década de 1980 monitorizou as mortes por DAC, IAM não fatal, internações
em Unidades Coronarianas e os fatores de risco para DCV, por 10 anos em 21
países de 4 continentes (TUNSTALL-PEDOE et al., 1994). O Projeto foi o maior
estudo em doenças cardíacas realizado até então, em que se investigou sete
milhões de pessoas com idades entre 35-64 anos, mas a diversidade regional
de sua competência associada a outros problemas metodológicos a ele
inerentes não foi capaz de demonstrar o que se previra quanto aos fatores de
risco (KUUSLAMA et al.,2000), com repercussões negativas na imprensa leiga
46
(TUNSTALL-PEDOE, 1998). O estudo, entretanto, mostrou definitivamente a
enorme variação na morbidade causada pelas doenças cardiovasculares entre
os países, e a extrema necessidade do monitoramento das doenças
cardiovasculares e seus determinantes em populações selecionadas do mundo
(BONITA, 1994). O Projeto MONICA, entretanto, não contemplou nenhuma
população latino-americana.
No ano 2000 um admirável estudo foi implementado em escala global – o
Estudo INTERHEART - para se identificar os fatores de risco para infarto agudo
do miocárdio em diferentes etnias de todo o mundo. Seu desenho foi de caso-
controle, e sua hipótese era de que o impacto relativo dos fatores de risco para
DCV convencionais (tabagismo, hipertensão, colesterol elevado e diabetes) e
os descritos como emergentes, tais como anormalidades da glicose, obesidade
abdominal, homocisteina, e condicionantes nutricionais e psicosociais diferiam
entre as populações de diversas etnias e origens geográficas. A determinação
da força de associação destes fatores em toda a população e o cálculo do risco
atribuível a cada uma delas foram seus objetivos.
Seus resultados foram apresentados em 2004 (YUSUF et al. 2004;
ROSENGREN et al. 2004). Após o exame de 11 119 casos e 13 648 controles,
em população de 52 paises, em 62 centros na Ásia, Europa, Oriente Médio,
África, Austrália, América do Norte e América do Sul, concluiu-se pela presença
significativa de nove fatores, com potencialidades de intervenção. Como fatores
promotores o tabagismo, hipertensão arterial, diabetes mellitus, obesidade
abdominal, um aumento da razão entre apolipoproteina B(Apo B) e ApoA1.
Como fatores de associação inversa a atividade física, o consumo regular de
álcool, e o uso diário de frutas e vegetais. Também foram avaliados os
condicionantes psicosociais e, quando controlados para fatores de confusão,
revelaram uma prevalência significativa para as variáveis que mediram
estresse no local de trabalho e domiciliar, estresse financeiro, eventos
traumáticos na vida e depressão (ROSENGREN et al., 2004).
Neste estudo a América do Sul, Guatemala e México contribuíram com 1237
casos dos quais 1141 latino-americanos. A população brasileira foi
47
representada nesta investigação por uma amostra de 313 casos e 364
controles.
2.2. As doenças cardiovasculares e seus fatores de risco entre brasileiros
Apesar de representarem as mais importantes causas de mortalidade em
nossa população, nossas informações sobre a prevalência, e especialmente
sobre a incidência destas doenças ainda são insuficientes e os levantamentos
sobre seus dados estatísticos são frequentemente pontuais, esporádicos e
regionais. Um dos importantes levantamentos de amplitude nacional sobre
diabetes deu-se em inicio da década de 90 com o exame de 21 847 indivíduos
em nove grandes cidades brasileiras, detectando-se uma prevalência variável
com a idade de 2,7% a 17,4% com média geral de 7,8% (MALERBI e
FRANCO,1992). Também no Rio de Janeiro (OLIVEIRA et al. 1996) e em
Ribeirão Preto (TORQUATO et al. 2003) foram feitos levantamentos em bases
populacionais que mostraram prevalências semelhantes, de 7% a 12%
respectivamente.
Quanto à hipertensão arterial, nossos estudos de prevalência são mais
numerosos (LESSA,1999) e alguns, realizados em consistentes bases
epidemiológicas com força para transferência populacional, mostram uma
variação de 11% a 25% de sua prevalência nos adultos (REGO et al. 1990; De
LÓLIO et al.1993; DUNCAN et al. 1993; PICCINI e VICTORIA,1994; FUCHS et
al. 1994; FUCHS 2006).
O tabagismo já foi avaliado por diversos estudos em âmbito regional, com
valores entre 30 a 40% (CHOR et al. 1995). As concentrações de lípides
séricos foram medidas em diversas populações brasileiras em estudos de
delineamento transversal, e poucos analisaram suas relações com as dietas
(CHOR et al. 1995). Até meados da década de 90, alguns destes estudos
resultaram em prevalência de 15% para pessoas com colesterol sérico superior
a 220mg/dL (MARTINS et al. 1989), e outros avaliaram as concentrações
médias das populações adultas metropolitanas (DUNCAN et al, 1988), com
resultado de 202,4 ± 43mg/dL. Um estudo em base exclusivamente
48
laboratorial, realizado em área metropolitana, mostrou resultados de
hipercolesterolemia de 24%, elevação do LDL colesterol de 26,1% e valores
baixos de HDL-C em 15,9% (LESSA et al. 1997).
O país ainda não dispõe de um sistema continuado de monitoramento nacional
especifico para os fatores de risco cardiovasculares (LESSA,2004). No ano de
2001 o Ministério da Saúde promoveu, através de esforço concentrado entre
gestores e representantes de sociedades científicas de áreas relacionadas, o
Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes
mellitus no Brasil. Apesar das controvérsias, e considerando sua magnitude ao
representar a primeira iniciativa mundial de rastreamento coletivo de doenças
crônicas, a campanha promovida de detecção do diabetes foi analisada como
de êxito (NUCCI et al.,2004;TOSCANO, 2004), e com custos aceitáveis para
diagnosticar 16% de diabéticos em uma população de 22,1 milhões de adultos
maiores que 16 anos (GEORG et al. 2005).
Recentemente o Ministério da Saúde reorientou sua Política Nacional de
Promoção da Saúde para, na esfera do SUS, “organizar, planejar, realizar,
analisar e avaliar o trabalho em saúde” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005)
através de dois importantes objetivos: 1. Estimular e contribuir na elaboração
de políticas, estratégias e ações integradas e intersetoriais que ampliem o
acesso aos modos de viver mais favoráveis à saúde e à qualidade de vida e
fortaleçam as ações de prevenção e controle de doenças e agravos não
transmissíveis (DANT) e transmissíveis. 2.Definir mecanismos e instrumentos
para o monitoramento, acompanhamento e avaliação das estratégias de
promoção da saúde e a vigilância da DANT no Brasil.
Nossos esforços quanto às avaliações de prevalência dos fatores de risco,
considerando nossas condições sociais, geográficas e demográficas, ajudam-
nos ao menos calcular uma carga de doença em nossa população. De forma
lenta, as ações preventivas de controle de alguns fatores de risco são
49
implementadas, mas ainda em formas de duvidosas consistências ou eficácias
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007)
1
.
Entretanto, quanto à procura de fatores causais, é consternador o número de
estudos realizados no país com metodologias de comparação, sejam em
coortes ou estudos de caso-controle. Num desenho de caso-controle, com
limitações do método que comprometem a extensão de seus resultados para
toda a população brasileira, o estudo FRICAS (DA SILVA et al.,1998) mostrou
significância para o colesterol, tabagismo, hipertensão, diabetes, e história
familiar de DAC. MORAES et al. 2003, realizaram uma investigação
longitudinal, em bases populacionais no sul do Brasil, em que fatores de risco
foram considerados para qualquer evento cardiovascular incidente. Como se
tornou o primeiro estudo brasileiro com este desenho de coorte, foi possível
revelar os fatores de risco independentes, a saber o sexo masculino, a
hipertensão arterial sistólica, a obesidade, e o consumo de álcool e cigarro.
Em 2003, também foi apresentado o importante estudo de avaliação de fatores
de risco para IAM no Brasil, num desenho de caso-controle, realizado em 104
hospitais de 51 cidades brasileiras. Denominado AFIRMAR (PIEGAS et al.
2003), este estudo trabalhou os fatores convencionais, efetuando a lipemia
fracionada, e também estimando a renda familiar e avaliando a situação
educacional. Os resultados do estudo AFIRMAR sustentam nossa base de
informações para a atual investigação.
Estes autores, em 2005, (AVEZUM et al.,2005) sob a mesma metodologia,
apresentaram resultados de um estudo multicêntrico, em base hospitalar,
circunscrito à região metropolitana de São Paulo, em que emergiram como
fatores associados ao IAM o tabagismo,a razão cintura-quadril,antecendentes
de diabetes mellitus e hipertensão arterial, história familiar de doença arterial
coronariana e valores séricos de LDL-C e HDL-C. Recentemente, o grupo de
pesquisadores latinoamericanos do estudo INTERHEART publicou os
1
Recentemente, em 2007, foi lançado o projeto ELSA – Estudo Longitudinal de Saúde do
Adulto - um consórcio nacional multidisciplinar, como um estudo de desenho longitudinal
em base nacional, para avaliação dos fatores de risco cardiovascular.Disponível em
<http://www.elsa.org.br/ >
50
resultados referentes exclusivamente a esta nossa população (LANAS et
al.,2007), também revelando as forças de associação, em razão de chances,
do tabagismo, obesidade abdominal, distúrbio dos lípides, e hipertensão
arterial.
Em Minas Gerais, estado da federação habitado por 8.662.751 de pessoas
com idade acima de 30 anos (IBGE,2007; DATASUS 2007), que no ano de
2004 teve 30.859 mortes por doenças cardiovasculares, das quais 7582 por
infarto agudo do miocárdio ou doenças isquêmicas do coração (DATASUS,
2007), surpreende-se apenas um estudo em base populacional com o desenho
de coorte, o PROJETO BAMBUI (FIRMO et al.,2004). Nele, avalia-se a
hipertensão arterial em idosos, mas sem estabelecer os eventos
cardiovasculares como variáveis dependentes. Recentemente, CÔSSO avaliou
fatores de risco em diabéticos com demanda seletiva para
cineangiocoronariografia (CÔSSO, 2005) buscando compreender o controle
terapêutico daqueles fatores.
Em resumo: 1. apesar de não se conhecer uma etiologia para a aterosclerose,
temos evidências de que a presença de fatores de risco contribue para sua
gênese; 2. há pelo menos 4 fatores considerados convencionais, que
respondem por, no mínimo, 50% dos casos; 3.os estudos epidemiológicos
aumentam progressivamente o número de fatores de risco mas ainda não
sabemos com segurança sua importância relativa; 4. apesar da população
brasileira estar sob grande risco para estas doenças, nossos conhecimentos
são ainda precários e pouco consistentes, e 5. a população de Minas Gerais
não dispõe de estudos que avaliem a presença destes fatores.
51
3. DIABETES MELLITUS COMO FATOR DE RISCO PARA
INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO
52
3.1. Evidências de sua força
Entre os fatores de risco convencionais para aterosclerose e infarto agudo do
miocárdio, o diabetes mellitus se apresenta de maneira especial pois ao lado
de evidências pouco refutáveis quanto à sua relação com as lesões anatômicas
e as desestabilizações agudas, expõe dúvidas e problemas que se mesclam
com a essência dos eventos aos quais lhe são propostos explicar. Além disto,
considerados em conjunto com as dislipidemias e a hipertensão arterial, os
outros dois fatores de risco convencionais, parece ser possível haver uma base
única, um terreno similar aos três fatores como, por exemplo, a
hiperinsulinemia (FERRANNINI et al., 1991) ou um outro fator a ser nomeado,
que as modernas técnicas de análise confirmatória pretendem apontar
(PLADEVALL et al., 2006).
Como já visto (Ver Fatores de Risco), estudos de autopsias têm mostrado
reiteradamente que a aterosclerose em pacientes diabéticos é mais extensa,
considerados o número de artérias coronarianas comprometidas, e mais grave
e acelerada, considerados os graus de obstrução intra-arteriais (McGILL, 1968;
STAMLER, 1978; PYORALA et al.,1987; GORAYA et al., 2002). Estas lesões
são independentes da prevalência de DAC nas populações pesquisadas e não
poupam as mulheres (ROBERTSON e STRONG,1968). Aproximadamente
75% das mortes por doença cardiovascular atribuídas ao diabetes estão
diretamente relacionadas às doenças coronarianas, e tanto os pacientes
portadores de diabetes do tipo 2, como diabéticos do tipo 1, insulino
dependentes, compõem esta estatística (BROWNLEE et al., 2003). O estudo
de FRAMINGHAM mostrou uma elevação de duas a três vezes do risco de
desenvolver um evento clínico de aterosclerose entre os diabéticos do tipo 2
comparados aos não diabéticos (KANNEL e McGEE, 1979) enquanto outros
estudos mostram ser a mortalidade por doença coronariana em diabéticos do
tipo 1 quatro vezes maior que os não diabéticos, aos 55 anos de idade
(KROLEWSKI et al.,1987(a)),elevando-se rapidamente a partir dos 30 anos de
idade (KROLEWSKI et al.,1987(b)).
53
O importante estudo de STAMLER (Ver Fatores de Risco, acima), com sua
coorte de 347978 homens entre 35 e 57 anos acompanhada por 12 anos,
revelou que os indivíduos que usavam medicamentos para diabetes tinham três
vezes mais risco de morrer por DCV do que os não diabéticos (STAMLER et
al.,1993), e este risco se mantinha mesmo quando se ajustava para os outros
fatores de risco, promovendo assim o diabetes como um fator de risco
independente. Na Finlândia, HAFFNER e seus colaboradores, num original e
primordial estudo em base populacional, concluiu que pacientes portadores de
diabetes mellitus do tipo 2, sem infarto prévio do miocárdio apresentavam o
mesmo risco de desenvolver IAM que pacientes não diabéticos com IAM prévio
(HAFFNER et al.1998), promovendo o conceito de equivalente vascular para
o diabetes. A mortalidade nos diabéticos, quando acometidos de IAM, era
significativamente maior, e as mulheres diabéticas perdiam sua generosa
vantagem cardioprotetora que a premenopausa lhes concede, tornando-as
iguais aos homens quanto à incidência de IAM.
Este conceito foi aceito e incorporado posteriormente nas diretrizes do Terceiro
Relatório do Programa Nacional de Educação para o Colesterol, nos EEUU
(NCEP III, 2001), e considerou os pacientes diabéticos como portadores de
equivalente cardiovascular
, no grupo de maior risco, juntamente com
pacientes já portadores de episódio prévio de IAM. As diretrizes brasileiras
sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose, propostas por equipes de
especialistas (SANTOS,2001; SPOSITO et al., 2007) também consideram os
pacientes diabéticos como portadores de aterosclerose
.
O estudo finlandês não foi confirmado, posteriormente, na Escócia (EVANS et
al.,2002), mas o conceito foi mantido naquelas diretrizes.
54
3.2. Diabetes mellitus: fator de risco independente ou forte associação
com a história natural?
Não há dúvida de que, entre os fatores de risco convencionais, o tabagismo é
aquele que melhor está adequado aos postulados sugeridos para sua definição
como fator de risco (ver TAB.3) e de não ser, apenas, um fator associado. O
hábito de fumar, como uma intoxicação exógena inalatória crônica, precede
todos os eventos cardiovasculares que por sua vez dependem da quantidade e
do tempo de seu uso, e sua interrupção modifica positivamente as chances de
ocorrências de todas as DCV, especialmente do IAM (WHO,2005; RIDKER e
LIBBY, 2005; DUNCAN et al., 2006).
A hipertensão arterial sistêmica sistólica ou diastólica, por sua vez, já
proporcionou a mais significativa avaliação em metanálise já realizada, em que
61 estudos prospectivos foram pesquisados, contemplando um milhão de
pessoas, e mostrando a relevância dos valores escalares da pressão arterial
em cada faixa etária para a mortalidade vascular (LEVINGTON et al., 2002).
Assim também, o tratamento da hipertensão arterial contribui significativamente
para a redução da incidência das DCV, e esta redução é proporcional à
magnitude da resposta terapêutica (FUCHS, 2006).
Os lípides, como já exposto, têm a vantagem de estarem, atualmente,
propostos como candidatos a elementos etiológicos da aterosclerose. Além de
terem emergido como fator de risco a partir de diversas investigações para a
patogenia e perpetuação da aterosclerose (KANNEL et al., 1979; STAMLER et
al. 1986; SBC 2001;NCEP III, 2002), sua relevância se dá através das
demonstrações inequívocas de que a interferência eficaz nas suas
concentrações sanguíneas produz resultados positivos nas ocorrências da
aterosclerose e suas conseqüências vasculares. A dieta ocidental apresentou-
se inicialmente como a base de intervenções (STAMLER, 1978) mas limitações
das pesquisas e o descobrimento de que a síntese de novo do colesterol se
fazia pela hidroximetilglutaril-coenzima A redutase (HMG-CoA redutase) que
poderia ser inibida pelas estatinas, promoveu, a partir da última década, uma
55
série de estudos firmados em bases populacionais, em que pacientes
portadores de doenças vasculares tratados por estes medicamentos
mostravam reduções consideráveis na mortalidade ou morbidade da
aterosclerose. Estes estudos prospectivos controlados (“randomizados”)
marcam, com seus nomes, a era dos lípides nas DCV (4S; WOSCOPS; CARE;
POS CABG; AFCAPS/TEXCAPS; LIPID; GISSI PREVENTION; LIPS; HPS;
PROSPER; ALLHAT-LLT; ASCOT-LLA; ALERT; CARDS). Uma meta-análise
de todos eles (BAIGENT et al., 2005), compreendendo 90056 participantes,
concluiu serem as estatinas capazes de reduzir, com segurança, a incidência
de importantes eventos coronarianos, independente dos valores inicias de LDL-
C.
As relações entre Diabetes mellitus e DAC, especialmente o infarto agudo do
miocárdio já não são tão simples ou transparentes. Em resumo, o DM como
fator de risco para as doenças macrovasculares aumenta sua incidência e
mortalidade em duas a três vezes; potencializa seu impacto sobre as artérias
coronárias; transforma, estatisticamente, as mulheres em homens retirando-
lhes sua proteção natural; emerge de praticamente todos os estudos e se
apresenta como fator independente; permite, por sua condição pleomórfica e
sistêmica, raciocínios plausíveis para explicar a aterosclerose, seus eventos e
sua mortalidade. Mas sua relação temporal com o IAM é nebulosa e,
especialmente, a reversibilidade potencial que o controle glicêmico teria sobre
a aterosclerose ainda não está clara.
3.2.1. O tempo de diagnóstico de diabetes e sua relação com o IAM
O entendimento desta relação deve ser examinado sob duas premissas.
Primeiramente, o diagnóstico do início da hiperglicemia diabética raramente é
exato, especialmente para os diabéticos do tipo 2, mas também para os do tipo
1. Depois porque os estudos sobre as DCV em diabéticos exibem como
desfechos diversas condições que, mesmo possuindo um terreno patológico
macrovascular comum, são determinadas por mecanismos patogenéticos
diferentes. Assim, a síndrome anginosa clinicamente explícita, o infarto agudo
do miocárdio, a insuficiência cardíaca ou a morte causada por DCV, todos eles
56
são apresentados como componentes do mesmo momentum da doença
aterosclerótica que, como já visto, não satisfaz o atual conceito patogenético,
ao menos para a angina e o infarto agudo do miocárdio.
O diagnóstico de DM 1, apesar de freqüentemente marcado pelas elevações
catastróficas da glicemia e suas conseqüentes repercussões metabólicas, pode
não se manifestar de forma aguda, explícita, ou pode se seguir da fase
adormecida da “lua de mel”. Além disso, na infância podem surgir os quadros
de hiperglicemia transitória (EINSEMBARTH et al., 2003), e mesmo o diabetes
do tipo 2 não está impedido de se manifestar em idades jovens. Além disso, a
confirmação imunológica dos marcadores da doença exige sofisticação e
custos não facilmente acessíveis. Todas estas condições dificultam
enormemente a definição de um marco inicial do diabetes do tipo 1.
Quanto ao diabetes do tipo 2 seu diagnóstico não percebido é muito comum,
50% dos diabéticos não se sabem portadores (MALERBI e FRANCO, 1992), e
há uma demora estimada de 4 a 7 anos entre seu surgimento e o diagnóstico
(HARRIS et al., 1992). Além disso, como se verá, glicemias “não diabéticas”
promovem uma dificuldade extraordinária para o entendimento destes
distúrbios metabólicos.
Os estudos que examinam a associação entre o tempo de diabetes e as DCV
são inconclusivos e contraditórios e quase sempre apresentam a mortalidade
por DCV como seu desfecho (BRUN et al. 2000; HU et al. 2001). Como já
exposto, é necessário sempre considerar que o paciente diabético acometido
de IAM tenderá a apresentar um mau prognóstico, com significativo impacto
sobre suas taxas de mortalidade (KROLEWSKY et al, 1987(a); KROLEWSKY
et al., 1987(b); STAMLER, 1993; BRAUNLEE et al., 2003). Os levantamentos
em bases populacionais reafirmam o maior risco de mortalidade entre
diabéticos, seu impacto devastador sobre as mulheres, ser um fator
independente, assim como se mostrar como de maior risco para um primeiro
IAM (ALMDAL et al., 2004). Mas não é possível, com segurança, predizer a
relação entre o tempo de diabetes e o evento cardiovascular. O estudo ARIC
(FOLSOM et al.,2003) mediu os fatores convencionais - e outros novos - em
57
três comunidades dos Estados Unidos , compreendendo 1500 diabéticos e, 10
anos depois, avaliou seus desfechos cardiovasculares concluindo por uma
probabilidade de desenvolver DAC ≥10% em 10 anos, mas com área sob a
curva ROC do modelo de apenas 0,72 nas mulheres e 0,67 nos homens.
Recentemente, uma seção do estudo FRAMINGHAM apresentou uma
avaliação desta questão (FOX et al., 2004), quando três coortes do estudo
inicial, separadas de 12 anos e agregadas de seus descendentes diretos,
foram pesquisadas para a busca de casos de diabetes incidentes e eventos
cardiovasculares. Suas conclusões foram de que a mortalidade é dependente
do tempo de diabetes, mas não a incidência de eventos não fatais, mantendo-
se, assim, a controvérsia.
A glicohemoglobina A1c, utilizada como medida do controle crônico dos valores
glicêmicos representa, de certa maneira, um tempo de existência destas
alterações e é a variável de referência para as avaliações de controle
metabólico no estudo das complicações microvasculares (DCCT,1987;
DCCT,1993). Quanto às doenças cardiovasculares, tem sido também
comparada entre diabéticos e não-diabéticos em avaliações sob base
populacional, e os resultados sugerem-na como fator de risco independente
(KHAW et al.,2004; SELVIN et al.,2005). Uma recente metanálise de estudos
prospectivos que examinaram a glicohemoglobina A1c como variável
dependente e portanto, indiretamente, o tempo de hiperglicemia e sua relação
com a incidência de doenças cardiovasculares sugerem que a hiperglicemia
crônica esteja associada a maior risco, mas o estudo não ousa afirmações
categóricas (SELVIN et al., 2004).
3.2.2. O controle glicêmico
Além da questão temporal, também o controle glicêmico e seu esperado
impacto positivo sobre as conseqüências das lesões macrovasculares não
oferecem análises simples e conclusões definitivas. Até o ano 2000, estudos
que avaliassem intervenções intensivas em pacientes portadores de DM do
tipo1 não mostravam nenhum efeito positivo significativo na incidência das
DCV (LAWSON et al.,1999), apesar de observarem reduções na extensão da
58
doença em pacientes com eventos macrovasculares prévios. Está fora de
dúvida que o controle glicêmico reduz o risco de complicações microvasculares
precoces, como as lesões retinianas e renais (DCCT, 1993), mas foi apenas
recentemente que se fez a apresentação dos resultados do acompanhamento
de pacientes que estiveram sob controle estrito por 6,5 anos, quanto aos
acometimentos cardiovasculares (NATHAM et al., 2005). Nos 17 anos de
seguimento houve 144 eventos cardiovasculares entre 83 pacientes, e aqueles
que haviam recebido o tratamento intensivo tiveram uma redução de risco
calculada em 42%. Uma “memória metabólica” é proposta para explicar este
resultado positivo, duas décadas depois do tratamento intensivo. Este é o único
estudo disponível, controlado, que documenta esta forma de tratamento
glicêmico, com abordagem dos fatores de risco cardiovasculares e avaliação
do estado das complicações micro e macro vasculares em pacientes diabéticos
do tipo 1.Uma recente metanálise, que compreendeu apenas 7 estudos
comparativos para DM tipo 1 disponíveis, concluiu haver redução de eventos
macrovasculares em diabéticos do tipo 1 ou 2, sob tratamento estrito
(STETTLER, et al.,2006).
Quanto aos pacientes diabéticos do tipo 2, estudos iniciais feitos em pequenos
grupos mostraram que o tratamento não os protegia adequadamente das
complicações cardiovasculares. Pior, alguns sugeriam um aumento da
incidência de eventos cardiovasculares com o tratamento (ABRAIRA et
al.,1997), admitindo-se então um possível efeito deletério do protocolo
terapêutico, que era complexo e incluía insulina e sulfonilureia. Até o final da
última década, o único estudo de intervenção em diabéticos do tipo 2,
procurando como desfecho as DCV, foi o programa UGDP (UGDP, 1982),
cujos resultados iniciais se tornaram o centro de uma grande controvérsia
(BERGER, 2001), por sugerir um efeito nocivo de uma sulfonilureia. Mesmo
recentemente, os resultados do United Kingdom Prospective Study (UKPDS
(33),1998;UKPDS (34),1998) também não revelaram um efeito conclusivo de
que um melhor controle glicêmico protegeria os diabéticos das doenças
macrovasculares. Este estudo alocou 3867 pacientes com diabetes tipo 2
recém diagnosticados, com média de idade de 54 anos, para tratamento estrito
com sulfonilureia, insulina e metformina, ou para controle convencional, e 10
59
anos depois concluiu que o melhor controle glicêmico reduziu a incidência de
complicações microvasculares mas não as macrovasculares.
Se não há uma relação positiva indubitável entre o controle glicêmico de
pacientes diabéticos e a incidência de doenças cardiovasculares, há entretanto
uma tendência estabelecida de que não somente a hiperglicemia crônica,
geralmente medida pelos valores de glicohemoglobina A1c, como também os
valores absolutos de glicemia são mais elevados nos pacientes que sofreram
alguma doença macrovascular, mesmo não diabéticos. Alguns estudos
europeus e americanos, de desenho transversal, apontam a hiperglicemia
como fator associado à mortalidade por DCV (LAAKSO,1999). Uma análise de
metaregressão avaliou 20 estudos em que 95783 pacientes foram seguidos por
12,4 anos (COUTINHO et al., 1999) e, através da geração de modelos
matemáticos pela regressão de Poisson, concluiu haver uma relação
progressiva entre as glicemias e o risco cardiovascular, e que se estendia
abaixo dos valores considerados como diagnósticos de diabetes.
Recentemente, uma metanálise de 38 estudos prospectivos em que os valores
de glicemia de jejum ou de glicemia pós-carga de glicose eram medidos,
concluiu haver maior risco de incidência e/ou morte por DCV para os
indivíduos, especialmente as mulheres, com valores glicêmicos de pós-carga
mais elevados, mesmo com valores abaixo do limiar diabético (LEVITAN et
al.,2004).
A letalidade induzida pelo diabetes em pacientes acometidos por IAM parece
também estar diretamente relacionada aos valores glicêmicos, e haver um
aumento da mortalidade cinco vezes maior entre os quintis mais altos e os
mais baixos das glicemias de jejum (WEI et al., 1998). Mesmo em pacientes
não diabéticos glicemias elevadas na vigência de um IAM pressagiam um mau
prognóstico (CERIELLO, 2005). Na tentativa de reverter esta evolução, o
estudo sueco DIGAMI experimentou o uso intensivo de insulina em pacientes
recém infartados e com glicemias ≥11mmol/L (200mg/dL), e seu impacto sobre
a mortalidade. Seus resultados iniciais foram alentadores (MALMBERG et
al.,1995), mas os recentes (MALMBERG et al. 2005) não suportam esta
conduta.
60
Finalmente, como mais um elemento deste enigma, o infarto agudo do
miocárdio facilita de forma especial o surgimento de “hiperglicemias de
estresse”, com elevações de glicemias não sustentadas em pacientes não
diabéticos, mas que carregam consigo um marcador da gravidade (CAPES,
2000). Poucas tentativas são descritas buscando fazer um diagnóstico da
incidência de diabetes, após um episódio de IAM não fatal, especialmente pela
limitação metodológica que o continuum glicêmico determina. Um recente
estudo sueco procurou diagnosticar o metabolismo glicêmico em pacientes não
diabéticos que sofreram IAM. Através da glicemia de jejum e de um teste de
tolerância a 75g de glicose oral, realizado na ocasião da alta hospitalar de 164
pacientes infartados, não diabéticos, repetidos 3 meses depois em 144 deles, o
DM foi diagnosticado em 10%, se o critério fosse a glicemia de jejum, e em
31% se fosse o teste de tolerância (NORHAMAR,et al. 2002).
3.2.3. Uma explicação para diabetes como fator de risco: conseqüências
na terapêutica e numa proposta teórica
A melhor explicação para o efeito devastador do diabetes sobre as DCV é de
que esta condição mórbida agrega consigo todos os outros fatores
convencionais naturais não comportamentais, como a hipertensão arterial, a
dislipidemia e a obesidade, que emergiram de FRAMINGHAM (WILSON et al.
1999) além de amplificar os efeitos do tabagismo. Aproximadamente 50% dos
diabéticos têm hipertensão arterial (HDS, 1993) e mais de 30% apresentam
hipercolesterolemia à época do diagnóstico. O diabetes interagiria
sinergisticamente com este agregado para aumentar agudamente o risco
cardiovascular global. A combinação de tabagismo e diabetes se transforma
num artefato de grande eficácia para o desenvolvimento de lesões micro e
macrovasculares e antecipar a morte (STAMLER et al.,1993; HAIRE-JOSHU et
al.,1999). O UKPDS confirma a importância desta agregação de fatores em
pacientes diabéticos recém diagnosticados (TURNER, 1998) e durante o
seguimento de mais de 3000 pacientes sem evidências de doença
macrovascular prévia, a doença coronariana esteve significativamente
associada com concentrações aumentadas de LDL-C, concentrações
61
diminuídas de HDL-C, valores aumentados de glicohemoglobina A1c e pressão
arterial sistólica, assim como história de tabagismo.
Se o tratamento da hiperglicemia não resultou na esperada resposta de
redução da morbidade e especialmente da mortalidade das doenças
macrovasculares, as tentativas de um tratamento orientado e mais agressivo
dos fatores de risco CV agregados aos diabéticos introduziu uma percepção
diferente da doença, e se tornou o atual esteio terapêutico. Os primeiros
resultados desta estratégia resultaram em redução importante das lesões
microvasculares (GAEDE et al. 1999), como era de se esperar. Mas em 2003
foram apresentados os resultados em que os desfechos medidos foram os
eventos cardiovasculares - mortalidade e incidências - e os resultados foram
semelhantes aos obtidos quanto às lesões microvasculares (GAEDE et al.,
2003), com redução de 50% do risco cardiovascular. Estes estudos sustentam
o conceito de uma etiologia multifatorial para as DCV, e orientam a moderna
terapêutica. Suas repercussões tendem a modificar as práticas de saúde
individual, mas ainda de forma lenta e inconsistente, tanto entre nós (CÔSSO,
2006) como em diversas regiões do mundo (BHATT et al.,2006). As
orientações para ações globais de saúde (WHO,2005) sustentadas neste
conceito ainda não repercutiram de forma consistente nas políticas públicas
nacionais.
Até o momento, entretanto, mesmo para a população diabética ainda paira o
“mito dos 50%”, contestado por BEAGLEHOLE (BEAGLEHOLE, 2001) para a
população geral (ver Fatores de Risco, acima). Mesmo não havendo, nem
podendo haver, controvérsias consistentes que impeçam uma abordagem
terapêutica dirigida a esta agregação de fatores de risco nos diabéticos, as
investigações sobre a presença de outros fatores ou existência de um fator
comum que os sustente, ainda permanecem (NCEPIII, 2001; ADA,2007).
62
3.2.4. A busca de um terreno comum
O termo diabetes mellitus compreende vários distúrbios do metabolismo dos
carbohidratos, com repercussão no metabolismo dos lípides e proteínas, cuja
expressão diagnóstica é a hiperglicemia. Estes distúrbios estão associados
sempre com uma secreção comprometida da insulina, relativa ou absoluta e, a
ela interligada, uma resistência periférica à ação da insulina, em graus
variáveis de intensidade. Uma vez que as células beta pancreáticas não
interrompem sua função subitamente, e que a resistência muscular, hepática e
do tecido adiposo à ação da insulina se faz num continuum, vários distúrbios
glicometabólicos antecedem o aparecimento de praticamente todos os tipos de
diabetes, exceto talvez aqueles derivados de uma privação aguda do pâncreas
(WEIR e LEAHY, 1994; HAWKINS e ROSSETI, 2005). Assim é possível
predizer um desenvolvimento futuro de algumas formas de diabetes,
especialmente do tipo 2, numa condição em que se teria uma resistência à
ação da insulina sobre os órgãos periféricos, especialmente músculos e fígado
(REAVEN,1988). Nesta situação de resistência periférica, o equilíbrio glicêmico
seria conseguido através de uma secreção aumentada de insulina,
promovendo um estado hiperinsulinêmico, pré-diabético (JARRET,1984;
HAFFNER et al. 1990; REAVEN, 2005).
Se o diabetes determina as doenças cardiovasculares pelo agregado
patogenético dos fatores de risco, e estes podem estar presentes em fases pré-
diabéticas (HAFFNER et al., 2000), é então possível caracterizar todas estas
condições, metabólicas e vasculares, como pertencentes a um solo único, a um
fenômeno básico comum a todos eles, ao qual se denomina síndrome de
resistência à insulina (JARRET,1984; STERN,1995; MCLAUGHLIN et al.,2003;
LOTUFO,2005).
O estado de resistência à insulina não poderia representar uma síndrome
clínica, uma vez que seria um fenômeno patogenético, ou mesmo fisiológico
segundo alguns (REAVEN,2005) e não uma constelação de sintomas e sinais.
Progressivamente tomou consistência clínica, recentemente consolidada, a
63
proposta de uma nomenclatura que contemplasse estas condições metabólicas
e cardiovasculares, e surgiu então a Síndrome Metabólica. Em 1999, a OMS
“tentando criar interesse e debate” apresentou uma definição da síndrome que
requeria a presença de diabetes tipo 2, ou tolerância à glicose diminuida ou
resistência à insulina (sem qualquer critério proposto para esta condição),
associado a pelo menos 2 dos seguintes: hipertensão arterial, obesidade,
hipertrigliceridemia ou HDL-C baixo, e microalbuminúria (ALBERTI e ZIMMET,
1998). No mesmo ano, o grupo Europeu para Estudo da Resistência à Insulina
(EGIR,1999) propôs sua definição, requisitando à resistência à insulina dois, ou
mais, dos seguintes: obesidade central, com circunferência de ≥94cm em
homens e ≥80cm em mulheres, dislipidemia, também baseada em triglicérides
elevados e HDL-C baixo, hiperglicemia não diabética,e pressão arterial
>140/90mmHg ou tratamento de hipertensão. O NCEP III simplificou a
definição, com a requisição de 3 dos 5 seguintes componentes: circunferência
abdominal >102cm em homens e >88cm em mulheres; HDL-C <40mg/dL em
homens e <50mg/dL em mulheres; triglicérides >150mg/dL, contado como
critério isolado, pressão arterial >130/85mmHg, e glicemia de jejum ≥110mg/dL
(posteriormente ≥ 100mg/dL).
Entretanto, a existência da síndrome tem sido fortemente contestada, com
poderosas argumentações quanto à ausência de uma nova base biológica que
sustente o algoritmo proposto, a incerteza de ser a soma das partes maior que
o todo, e mesmo sua utilidade clínica (REAVEN,2005; KAHAN,2006;
KAHAN,2007). Seus defensores reafirmam a utilidade prática da proposta e o
benefício ganho pelos pacientes ao se treinarem equipes de saúde com este
novo conceito (GRUNDY,2006), mas uma metanálise feita em 2004 concluiu
haver um aumento do risco para as DCV, causado pela síndrome metabólica,
pouco maior que irrisórios 10% (FORD,2005). Um estudo em base
populacional confirma o valor epidemiológico preditivo do seu diagnóstico, ao
menos para a mortalidade por DCV (SUNDSTROM et al.,2006) e a Federação
Internacional de Diabetes (FID), defendendo sua existência, apresentou um
novo consenso em 2006 (ALBERTI et al., 2006).
64
Nesta nova definição da FID a obesidade central, estabelecida como uma
circunferência abdominal ≥94cm para homens europeus e ≥80cm para
mulheres européias, é sua principal referência, mas recomenda valores
etnicamente específicos para outros grupos. Se esta condição é atendida o
diagnóstico se faz com mais 2 entre os seguintes 4 fatores: triglicérides
≥150mg/dL ou tratamento específico para esta anormalidade; HDL-C<40mg/dL
para homens e <50mg/dL para mulheres, ou tratamento específico; pressão
arterial elevada sistólica ≥130 ou diastólica ≥85 mmHg, ou tratamento de
hipertensão arterial; glicemia de jejum ≥100mg/dL ou diagnóstico prévio de
diabetes do tipo 2.
Em resumo, diabetes mellitus emergiu dos grandes estudos epidemiológicos
como fator de risco independente para o infarto agudo do miocárdio, mas
enquanto sua relação com a mortalidade da doença é inequívoca, sua
precedência ao evento e os benefícios preventivos de seu controle
permanecem nebulosos. Parece ser a carga de fatores ameaçadores que
carrega o determinante maior de seu risco, assim como surge uma proposta
conceitual de que diabetes e outros fatores de risco cardiovascular pertençam
a um “terreno comum” patogenético. Atualmente, a este terreno comum tem-se
chamado de “síndrome metabólica”.
65
4. FATORES DE RISCO PARA INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
ENTRE DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS: TRÊS ESTUDOS
COMBINADOS
66
4.1. Justificativa geral da proposta:
Os estudos prospectivos para avaliação dos fatores de risco cardiovascular são
caros e demandam muito tempo, tornando-os inexeqüíveis sob orçamentos
muito contigenciados. Como exemplo, o esforço inicial de FRAMINGHAM
custou cerca de apenas US500 mil dólares/ano (BRAUNWALD,1997), mas
desde então somente grandes consórcios públicos e privados podem sustentar
estes projetos. Entretanto é preciso um esforço para se conhecer os
determinantes em nossa população para doenças tão graves e prevalentes, e
outros desenhos epidemiológicos precisam ser tentados entre estes os de
caso-controle (SCHLESSEMAN,1982).
A partir de uma proposta de avaliação da prevalência de diabetes mellitus e do
tempo de seu diagnóstico numa população de pacientes acometidos de seu
primeiro infarto agudo do miocárdio, propusemos obter informações sobre
outros fatores de risco. Além disso, com uma combinação de desenhos de
caso-controle, os pacientes infartados diabéticos seriam comparados tanto aos
não diabéticos quanto a um outro grupo de diabéticos sem evidência de infarto
agudo do miocárdio, para avaliação da contribuição dos fatores de risco
cardiovascular.
Assim, um estudo de prevalência destes fatores de risco convencionais e de
alguns emergentes, executado em pacientes da região metropolitana de Belo
Horizonte, pode ser uma referência para outras regiões de Minas Gerais. A
partir desta avaliação, um estudo caso-controle foi delineado tendo como
variável resposta “diabetes mellitus”. Um outro estudo de caso-controle foi
também engendrado com um grupo controle de diabéticos não infartados,
tendo como variável resposta “infarto agudo do miocárdio”.
Ao final, três estudos concomitantes se desenvolveram.
67
4.2. Objetivos.
Três objetivos principais foram buscados.
4.2.1. Objetivos do Estudo 1.
4.2.1.1
. Estimar a prevalência de diabetes mellitus em pacientes acometidos de
seu primeiro episódio de infarto agudo do miocárdio, numa população residente
na região metropolitana de Belo Horizonte, MG, e avaliar o tempo de seu
diagnóstico médico ou início do tratamento antes do episódio.
4.2.1.2
. Objetivos secundários:
a. Estimar a prevalência dos outros fatores de risco convencionais para
IAM nesta população (distribuição por sexos, idade, história familiar,
hipertensão arterial, tabagismo, e hipercolesterolemia).
b. Estimar a prevalência de fatores de risco emergentes para IAM, tais
como a medida da cintura abdominal e do Índice Tornozelo Braquial
(ITB), condições psicológicas e emocionais, e outras variáveis
comportamentais.
c. Estimar a prevalência de glicemia de jejum alterada.
4.2.2. Objetivo do Estudo 2.
Avaliar a associação para diabetes mellitus entre os fatores de risco para
infarto agudo do miocárdio, em pacientes no seu primeiro episódio de IAM.
4.2.3. Objetivo do Estudo 3.
Comparar a prevalência e estimar a associação de fatores de risco para IAM
entre diabéticos que sofreram seu primeiro infarto do miocárdio e diabéticos
não acometidos pelo IAM.
68
4.3. Metodologia.
Serão apresentados os desenhos, cálculos amostrais, critérios de inclusão e
exclusão, locais de pesquisa, processos operacionais, descrição das variáveis,
equipe de trabalho e métodos estatísticos para todos os três estudos
concomitantemente, referindo-se a cada estudo específico quando assim for
necessário.
4.3.1.Desenhos dos estudos:
Três desenhos combinados foram projetados.
4.3.1.1. Estudo de prevalência populacional, em base hospitalar, com
proporção antecipada e precisão absoluta especificada (LWANGA e
LEMESHOW,1991).
4.3.1.2
. Estudo do tipo caso-controle, não pareado, entre pacientes diabéticos
e não diabéticos, em seu primeiro episódio de infarto agudo do miocárdio
(IAM), tendo como variável resposta “Diabetes mellitus”.
4.3.1.3
. Estudo do tipo caso-controle, não pareado, entre pacientes diabéticos
com seu primeiro episódio de IAM e pacientes diabéticos diagnosticados há
mais de três anos se diabéticos do tipo 2, ou há mais de 15 anos se tipo 1, sem
evidências de IAM prévio, tendo como variável resposta “Infarto Agudo do
Miocárdio”.
69
4.3.2. Cálculos de Amostra para os três estudos:
Desenho 1. Usamos como prevalência antecipada para diabetes entre
infartados um valor de 24,5% (NORHAMMAR et al., 2002). Este valor é menor
que a taxa encontrada pelo estudo AFIRMAR (PIEGAS et al., 2003) de 33,28%,
para valores de glicemia iguais ou maiores que 126mg/dL, porem maior que a
sua taxa de diabéticos declarados, que foi de 21,6%. Os estudos FRICAS (DA
SILVA et al.1998) e INTERHEART (YUSUF et al.,2004) haviam estimado a
prevalência de diabetes em 19,7% e 18%, respectivamente, a partir de
informações clínicas, sem dosagens glicêmicas. Usamos precisão absoluta de
5%, nível de confiança de 90%, e calculamos uma amostra mínima de 200
pacientes.
Desenho 2. Escolhemos a hipertensão arterial como marcador de avaliação
(variável de referência) para cálculo do tamanho da amostra por ser um dos
fatores convencionais, não naturais, de risco cardiovascular mais freqüente
para ambos os grupos. Está presente ao diagnóstico de Diabetes tipo 2 em
39% dos casos (HDS,1993) e tem prevalência estimada nos diabéticos em
torno de 75% (SOWERS et al. 2001). Para a população não-diabética usamos
a estimativa brasileira do AFIRMAR (PIEGAS et al., 2003) de 54,3%. Para um
nível de confiança de 95%, poder de 80% e na proporção de 2:1 entre não-
diabéticos e diabéticos, o cálculo foi de 136:68, respectivamente. Nossa meta
foi 140:70.
Desenho 3.
Escolheu-se o tabagismo como marcador de avaliação (variável
referência) para o cálculo de tamanho de amostra por ser fator convencional,
comportamental e não estar considerado como componente do “solo comum”.
Não há estudos confiáveis sobre a prevalência de tabagismo entre diabéticos
e, nos Estados Unidos, entrevistas por telefone a não-diabéticos e pacientes
portadores de diabetes, sem especificação do seu tipo ou idade, mostraram
uma equivalência entre as taxas (HAIRE-JOSHU et al. 1999), em torno de
26%. Optou-se por executar um levantamento entre 50 pacientes diabéticos,
numa busca ao acaso em filas de atendimento para consultas, e verificou-se
70
uma prevalência de cerca de 10% (6:50) de fumantes entre eles. Usando o
valor de 15% de prevalência estimada de fumantes entre diabéticos e de 45,7%
a prevalência de tabagismo entre infartados (PIEGAS, et al. 2003), para um
nível de confiança de 95%, poder de 90%, e na proporção de 2:1 entre não-
infartados e infartados, o cálculo foi de 76:38, respectivamente, como número
mínimo necessário a examinar. Nossa meta foi de 114:70.
4.3.3. Critérios de inclusão para infarto agudo do miocárdio
Pacientes em atendimento consecutivo, até se atingir o número previamente
calculado, e encaminhados para as Unidades Coronarianas (UC) de referência,
acometidos de PRIMEIRO episódio de infarto agudo do miocárdio. O
diagnóstico se fez através da elevação do segmento ST ao eletrocardiograma
(ECG) (IAM “com supra”) ou sem supradesnivelamento de ST (“IAM sem
supra”) atendendo aos critérios do Comitê Europeu/Americano, para o
diagnóstico de IAM (ALPERT et al., 2000) omitindo-se o critério patológico, a
saber:
Elevações típicas dos níveis séricos de marcadores bioquímicos para necrose
miocárdica com elevações e queda gradual da troponina, ou elevações mais
rápidas e queda da CK-MB, com pelo menos um dos seguintes:
1. Sintomas isquêmicos com duração >20 minutos em repouso
2. Aparecimento de onda Q patológica no ECG
3. Alterações no ECG indicativos de isquemia (elevação ou depressão do
ST>0,1mV em duas derivações contiguas)
Havendo uma inconstância quanto à disponibilidade laboratorial e técnica para
a medida de troponina I entre os diversos hospitais e locais de atendimento
emergencial aos pacientes na sua fase aguda, usamos também os critérios da
OMS que fazem o diagnóstico de IAM pela presença de pelo menos duas das
seguintes condições (Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart
disease, 1979):
71
1. Dor ou desconforto torácico, característico de isquemia, por 20min ou
mais;
2. Padrão típico no ECG envolvendo o aparecimento de onda Q;
3. Elevações típicas de marcadores séricos de lesão miocárdica,
usualmente
creatino-quinase-MB;
4. Pacientes com dor torácica típica, sem evidência de elevação do ST ou
onda Q, mas com aumento dos níveis séricos de CK-MB;
Os pacientes provindos do atendimento em urgência tinham seus diagnósticos
revistos pela equipe médica das UC e reavaliados segundo os critérios
adotados, para somente assim serem selecionados. A pesquisa foi feita entre o
4° e o 12º dias pós IAM.
4.3.4. Critérios de inclusão para diabetes mellitus e seu diagnóstico na
vigência de IAM.
Consideraram-se diabéticos os pacientes que apresentassem história de DM
com diagnóstico médico, ou uso de medicação hormonal ou antidiabética para
hiperglicemia, sejam para aqueles com ou sem IAM.
Para o diagnóstico de diabetes mellitus na vigência do IAM usaram-se os
critérios, classificação e valores de corte propostos pela OMS, ADA e SBD
(REPORT EXPERT COMMITTEE,1997; WHO,1997; ALBERTI e
ZIMMET,1998; SBD,2006; ADA,2007). Como a presença de hiperglicemia
transitória em pacientes com IAM pode surgir em até 20% dos casos
(OSWALD e YUDKIN, 1987; SPRAFKA et al., 1991), foram considerados
diabéticos recém diagnosticados apenas os pacientes sem história prévia de
DM e que apresentassem glicemia de jejum, realizada entre o 4º e 12º dia pós
IAM, com valores iguais ou maiores que 126mg/dL, e mais as seguintes
condições:
72
1. Se ≥ 200mg/dL e presença de emagrecimento prévio. Não se consideraram
os sintomas de poliúria ou polidipsia, como recomendados pelos diversos
comitês, uma vez que a terapêutica hospitalar poderia interferir na sua
presença. Este valor já foi previamente usado (MOMBERG et al.,1995).
2. Se ≥ 126mg/dL e < 200mg/dL. Uma segunda dosagem confirmatória, com
valores ≥126mg/dL, era considerada a partir de, no mínimo, 6 semanas sob
internação hospitalar, ou a partir de 8 semanas, após sua alta hospitalar. Neste
caso, completado este prazo, o pesquisador (DPL) fazia contato telefônico
através do seguinte protocolo: A) Ligação inicial para telefone móvel ou, se
infrutífero, telefone fixo; B) contato preferencial com o paciente ou, se não
possível, com parentes nesta ordem de prioridade: companheiro(a); pai, mãe
ou irmãos adultos; filhos; C) Identificação e informação sobre a pesquisa, com
confirmação da assinatura prévia do TCLE; D) Questionamento sobre a
consulta médica e exames laboratoriais recomendados à alta hospitalar, e seus
resultados; E) solicitação da informação sobre o resultado dos exames
laboratoriais e sobre o diagnóstico de diabetes. Somente foram considerados
diabéticos aqueles pacientes que informaram terem realizado consulta médica
e exames laboratoriais e obtido de seus médicos o diagnóstico de diabetes ou
prescrição de medicamentos antidiabéticos, ou cujo resultado de glicemia de
jejum tivesse sido >126mg/dL. Caso não se conseguisse a informação ou
viessem a falecer antes destes prazos, eram considerados portadores de
glicemia de jejum alterada (GJA).
Completado o número previsto de pacientes para o desenho 1, e não se tendo
alcançado o número de pacientes diabéticos calculado para os desenhos 2 e 3,
uma busca ativa foi realizada naqueles mesmos hospitais, procurando-se por
pacientes com o diagnóstico prévio de diabetes e acometidos de seu primeiro
IAM até se completar o número previsto. Este grupo de pacientes diabéticos,
composto daqueles encontrados na busca ao acaso e destes de busca ativa,
compôs o estudo 2 e 3.
73
4.3.5
.
Tempo de diagnóstico
O tempo de diagnostico de diabetes foi obtido pela aplicação do questionário,
através da informação do tempo de diagnóstico médico e início da prescrição
de dieta e/ou medicamentos para diabetes. Assim, quando afirmativo, o tempo
de uso era categorizado em: menos de 1 ano; entre 1 e 5 anos e mais de 5
anos. Havendo inconsistência da informação entre o tempo de diagnóstico e
uso de medicação anti-diabética, o tempo de duração do diabetes foi
estabelecido como sendo o maior tempo da precrição de qualquer daqueles
medicamentos.
4.3.6.Critérios de exclusão:
Eram excluídos do estudo os pacientes que apresentassem qualquer um dos
seguintes requisitos:1. mais de um episódio de IAM; 2.grave comprometimento
do estado geral, com choque cardiogênico, congestão pulmonar e insuficiência
respiratória; 3.alteração significativa do sensório impedindo a comunicação; 4.
portadores de insuficiência renal crônica em processo dialítico ou com
dosagem de creatinina sérica maior que 1,5mg/dL; 5.presença de doença
terminal concomitante, ou suspeita de uso de cocaína, e 6. gravidez. Estas
últimas condições por modificarem o estilo de vida, alterarem os fatores de
risco ou dificultarem a aplicação do consentimento esclarecido. A presença de
angina estável prévia não excluiu pacientes do estudo. Pacientes participantes
de outros estudos concomitantes, e com negativa em aceitar o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido também não eram incluidos.
4.3.7. Critérios de inclusão e exclusão para o desenho 3.
Os pacientes diabéticos sem evidência de IAM foram buscados entre aqueles
atendidos regularmente pelo Serviço de Endocrinologia do Hospital das
Clínicas da UFMG, e convidados depois de uma análise prévia por seus
médicos assistentes quanto ao diagnóstico da sua disfunção metabólica e
ausência dos critérios de exclusão.
74
Os critérios de inclusão foram: 1. Pacientes diabéticos do tipo 2, com pelo
menos 3 anos de diagnóstico, maiores de 35 anos; 2. Pacientes diabéticos do
tipo1, ou “outros tipos”, com mais de 15 anos do diagnóstico da doença,
maiores de 35 anos; 3. Ausência de diagnóstico prévio de infarto agudo do
miocárdio em qualquer época; 4. Ausência do relato de qualquer dor torácica
tratada em hospital nos últimos 12 meses; 5. Ausência de evidências
eletrocardiográficas de IAM prévio, definido como presença de qualquer onda
Q em mais de 1 derivação periférica ou precordial; 6. Ausência de sinais de
bloqueio de ramo esquerdo; 7. Anuência ao Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
Os critérios de exclusão foram: 1. Presença de onda “Q” ou registro de
Bloqueio Completo de Ramo Esquerdo (BCRE) (TAB.4), ao ECG; 2. Internação
hospitalar nos últimos 12 meses por qualquer doença aguda de diagnóstico
não definido; 3. Quadros clínicos agudos de outras doenças macrovasculares,
além do IAM, tais como Acidente Vascular Encefálico, dissecção de aorta, e
gangrena de membros inferiores, em qualquer época. História de pé diabético
sem isquemia, ou isquemia sem necrose não foram excludentes; 4. Diabetes
gestacional;5. Diabetes do Tipo 1 e “outros tipos” com menos de 15 anos de
diagnóstico; 6. Gravidez; 7. Portadores de insuficiência renal com creatinina
sérica maior que 1,5mg/dL ou clareamento de creatinina abaixo de 40ml
plasma.min/m²; 8. Presença de outra doença terminal concomitante; 9. Recusa
à assinatura do termo de consentimento.
Depois de pré-selecionados os pacientes eram então examinados pelo
pesquisador, através de uma anamnese dirigida para a presença de eventos
cardiovasculares no seu passado, ou presença de qualquer dor torácica cujo
diagnóstico estivesse em suspeição. Caso não houvesse relato de IAM prévio
ou dor precordial no passado e nos últimos doze meses, e fosse aceita a
proposta de participação no estudo, um novo ECG era realizado logo após a
consulta. Obedecendo-se aos outros critérios de exclusão, agendava-se para
uma mesma data a coleta de exames laboratoriais, aplicação do questionário e
mensurações, com as recomendações do jejum necessário.
75
No dia agendado, novamente um único pesquisador (DPL) reavaliava os
critérios de inclusão e exclusão, antes de se iniciar a entrevista, o exame e a
coleta de sangue.
Três meses depois de obtidos estes dados, os pacientes eram novamente
contactados e questionados sobre a presença de dor precordial, neste período.
4.3.8. Locais da pesquisa e aspectos éticos.
Em dois Hospitais da região metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais,
acompanhamos a admissão sequencial de pacientes portadores de seu
primeiro episódio de infarto agudo do miocárdio nas Unidades Coronarianas
(UC) do Hospital Governador Israel Pinheiro (HGIP – IPSEMG) e Santa Casa
de Misericórdia de Belo Horizonte (Santa Casa). Nesta, a UC identificada como
PROCORDIS é uma estrutura hospitalar especialmente criada pela gestão
pública do SUS - BH para atendimento de clientes acometidos por doença
cardiovascular aguda. Estes hospitais são referências para duas populações. O
primeiro para clientela previdenciária de funcionários públicos estaduais de
Minas Gerais, e o segundo para a população metropolitana atendida pelo
Sistema Único de Saúde (SUS), mas recebe também clientes do sistema
suplementar. Os pacientes provinham do atendimento de urgência, após as
intervenções iniciais de tratamento clínico, fibrinólise ou angioplastia, quando
pertinentes ou possíveis e, até no máximo 10 dias após o início dos sintomas
agudos, eram examinados durante sua internação na Unidade Coronariana
(HGIP) ou no PROCORDIS (Santa Casa). Estes pacientes serão referidos aqui
como “pacientes IAM”.
Para o desenho 3, os pacientes portadores de diabetes mellitus sem evidências
de IAM foram atendidos consecutivamente pelo Serviço de Endocrinologia do
Hospital das Clínicas da UFMG, através do seu setor Ambulatorial e aqui serão
referidos como “pacientes ambulatoriais”.
76
O Projeto de pesquisa foi aprovado e acompanhado pelos Comitês de Ética em
Pesquisa das três instituições. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
foi assinado por todos os participantes.
4.3.9. Período.
Em todos os hospitais a busca se fez por um período de um ano. Assim, no
HGIP ela se fez de maio/2005 a junho/2006, no PROCORDIS de
novembro/2005 a dezembro de 2006 e no Serviço Ambulatorial de
Endocrinologia HC_UFMG do dia 15 de janeiro de 2006 ao dia 15 de janeiro de
2007.
Para se alcançar o número de pacientes diabéticos com IAM, calculados para
os estudos de caso-controle, houve uma procura ativa após a meta do desenho
1 ter sido alcançada, e se deu de dezembro de 2006 a fevereiro de 2007,
naqueles mesmos hospitais.
4.3.10. Grupo de pesquisadores.
Todos os procedimentos foram realizados por uma equipe especialmente
treinada, constituída por médicos residentes, acadêmicos de medicina,
médicos das equipes de plantão e o pesquisador principal, em escala de
atendimento, e todos previamente treinados pelo pesquisador. O treinamento
consistia em harmonização da formulação do questionário, padronização das
medidas físicas e solicitações laboratoriais.Participaram do estudo 10
acadêmicos de medicina, 5 médicos residentes, e dois médicos plantonistas
permanentes.
4.3.11. Operação.
Após a apresentação da pesquisa pelo entrevistador e da aceitação e
assinatura pelos pacientes do termo de consentimento livre e esclarecido
(TCLE) era efetuada, primeiramente, a entrevista através de questionário
estruturado (Ver Anexo 1 e 2).
77
Imediatamente se mediam: a pressão arterial, cintura, quadril, pulso, e pressão
arterial sistólica dos tornozelos e braços, através de Doppler portátil. O peso e
altura foram informados, inclusive para os pacientes ambulatoriais. Os exames
laboratoriais eram solicitados e colhidos no dia subseqüente, exceto para os
pacientes do estudo 3, cuja coleta se fazia no mesmo dia do atendimento
ambulatorial, seguido de desjejum fornecido.
O questionário estruturado foi construído tendo como referência o protocolo do
estudo INTERHEART (INTER-HEART PROTOCOL,1999), e adaptado à nossa
linguagem, com modificações especiais que serão descritas (Anexos 1 e 2).
Em todos havia o nome do Hospital, número de registro, data da entrevista,
nome do entrevistador e telefone celular e/ou fixo do paciente, início e término
da entrevista. A cor era a declarada. Para os “pacientes IAM” a data e hora do
inicio dos sintomas, da chegada ao hospital e da entrevista; a confirmação do
infarto e seu padrão ao ECG, se houve terapia de reperfusão, por trombólise ou
angioplastia primária e a intervenção sofrida durante a internação.Para os
pacientes ambulatoriais o tempo de diagnóstico do diabetes em anos, e seu
tipo, em “tipo2”, “tipo1” e “outros”.
4.3.12. Variáveis e suas características.
Para descrição dos métodos de obtenção das variáveis estas serão
categorizadas em 1. naturais e sociais; 2. convencionais e o Índice Tornozelo
Braquial (ITB); 3.comportamentais e clínicas; 4.metabólicas e 5. psico-
mocionais. Também foram avaliadas as medicações usadas.
4.3.12.1. Variáveis naturais e sociais: O sexo não era questionado e a Idade
era informada em anos. A História Familiar: positiva para qualquer “sim” à
presença de angina, infarto, cirurgia de revascularização miocárdica,
angioplastia miocárdica ou acidente vascular encefálico, apenas no pai ou mãe,
em qualquer idade; negativa se resposta negativa ou ignorada. A escolaridade,
como anos de educação formal recebida; as relações afetivas (casado, vive
junto,viúvo-separado-divorciado ou nunca casou); número de trabalhos
remunerados e ocupação principal.
78
4.3.12.2. Variáveis convencionais e ITB
: A presença de Hipertensão arterial
era obtida por relato de história médica anterior, confirmada pelo uso de anti-
hipertensivos, e foi tratada como dicotômica. A pressão arterial sistêmica (PAS)
era medida duas vezes, e trabalhou-se com a média destes valores. Era
sempre aferida no Membro Superior Direito (MSD) se não houvesse
impedimento (p.ex. cateterismo recém realizado), com aparelho de coluna de
mercúrio em todos os “pacientes IAM” do PROCORDIS e pacientes
ambulatoriais. Os pacientes HGIP (52) foram avaliados por manômetro
aneróide, previamente calibrado. O tabagismo foi verificado pela situação que
melhor descrevesse seu uso (nunca usou; já usou cigarro/tabaco; usa
cigarro/tabaco). Se “usa/já usou”, obtinha-se o tempo de uso durante a vida, o
tempo de interrupção quando apropriado e o número de cigarros/dia. Apesar de
haver item do questionário sobre tabagismo passivo, esta variável não foi
analisada. Diabetes mellitus, como objeto do estudo, já foi apresentada e a
colesterolemia estará junto às variáveis metabólicas.
A resistência arterial periférica foi avaliada através do Índice Tornozelo Braquial
(ITB) (HIATT,2001). Este índice será tratado aqui apesar de não estar
estabelecido como fator de risco convencional, mas por medir a gravidade da
aterosclerose em artérias não coronarianas. Segundo os critérios (ORCHARD
e STRANDNESS, 1993; HIATT,2001) para o cálculo do ÍTB mediu-se, após
treinamento específico de todos os examinadores, e através de aparelho
Doppler portátil especialmente adquirido (Doppler Vascular Portátil Mod.
DV610, MEDMEGA Ind. Equipamentos Médicos Ltda., Brasil), a pressão
sistólica de ambas as artérias radiais, excluídas aquelas de membro onde
houvesse sido realizado o cateterismo menos de 24 horas anteriormente,
sendo que o maior valor se tornava o denominador da equação. As pressões
em cada um dos tornozelos eram tomadas imediatamente e semelhantemente
às das arterias radiais, e também eram omitidas se o membro sofresse
cateterismo menos de 24 horas antes. O fluxo era buscado sobre a artéria
pediosa ou fibular posterior, a que melhor se apresentasse. O índice era
calculado dividindo-se o valor da pressão de cada vaso do tornozelo pelo maior
valor da pressão sistólica radial, e foi tratado como variável categórica de tal
79
forma que qualquer dos seguintes valores revelavam a presença de doença
arterial periférica (DAP), em qualquer dos membros: grave se menor que 0,50
(ITB<0,50); moderada se entre 0,50 e 0,90; e também grave se maiores que
1,3. Considerando-se que valores de ITB normais não excluem o diagnóstico
de DAP, catalogamos como não diagnóstico os valores >0,90;<1,30.
4.3.12.3.Variáveis comportamentais e clínicas
: Locomoção ou Transporte
urbano:meio de transporte mais usado: a pé; ônibus; automóvel/táxi; quase não
sai de casa.
Horas de sono/dia:Maior número de horas/dia habitualmente dormidas. Ronco:
(nunca, raro, algumas vezes, freqüente, sempre, não sei). Tipo de ronco: (leve,
incomoda,alto, não sei, não se aplica).
Atividades físicas no trabalho e em casa (sedentária, exercícios leves (se
caminha em linha reta sem muito esforço), moderada (caminhadas longas,
bicicleta, quintal de 4horas/semana), vigorosa (com aumento freqüência
cardíaca, esteira, futebol,natação,academia)). Atividade vigorosa no dia ou
hora que antecederam o IAM. O vigor, auto-referido. Para o desenho 3 esta
variável foi comparada a atividade física vigorosa em qualquer dia da semana
anterior, e o vigor também auto-referido. Exercício foi avaliado pela prática de
esportes ou qualquer outra atividade física fora do trabalho ou das tarefas
domésticas e, transformada em dicotômica, aceitou-se como positiva se havia
esta atividade por mais de dez meses/ano, e mais de 3 horas/semana.
Alcoolismo: Uso do álcool (não; raro; <1 vez/semana; 1 a 2 vezes/semana; 3
a
4 vezes/semana; 5 a 6 vezes/semana; todos os dias). Questionário CAGE. As
quatro questões foram apresentadas imediatamente após se perguntar sobre
uso de álcool (MASUR e MONTEIRO,1983).
Tipo de óleo mais freqüente para cozinhar; e se usa banha de porco.
Febre:presença de febre no mês anterior. Presença de qualquer problema
dentário nos últimos doze meses.
80
4.3.12.4. Variáveis metabólicas e suas medidas clínicas e laboratoriais
: A
medida da cintura e quadris foi feita como recomendada no projeto MONICA
(KUULASMAA et al. 2000), com fita flexível não deformável. Os quadris sobre
roupa leve, a cintura em abdome descoberto, no ponto mais estreito entre a
crista ilíaca e o rebordo costal. O peso e altura foram informados por todos os
pacientes, mesmo os pacientes ambulatoriais, e calculado o Índice de Massa
Corporal (IMC).
Os exames laboratoriais foram previamente ajustados com os serviços
laboratoriais dos hospitais participantes. O material obtido dos “pacientes IAM”
foi coletado pelas equipes de urgência dos laboratórios; dos pacientes
ambulatoriais por profissional especificamente designado e realizado durante a
entrevista. Toda a coleta era feita após jejum de 10horas, supervisionada por
pessoal de enfermagem e plantonistas das UC. Dois diferentes fabricantes de
dosagens foram usados, a Ortho-Clinical Diagnostics, Inc., marca da Johnson
& Johnson Co.,USA, com o instrumento VITROS, inicialmente a versão 750 e
depois 950, pelo HGIP e Hospital das Clinicas, e o Dade Behring, Inc.,USA,
com o Dimension RxL pela Santa Casa, com coeficientes de correlação de
0,996 entre os métodos para colesterol total, HDL direto e triglicérides. O
VLDL-C e a fração LDL-C foram obtidas pela equação de Friedewald. A
glicohemoglobina por HPLC ou imunoturbidimetria com certificados de
rastreabilidade pelo NGSP (NGSP, 2007). A creatinina pelo HPLC (HGIP)
enzimático, colorimétrico (HC), ou Jaffe (Santa Casa), e a glicose pela
hexoquinase, em todos os laboratórios. As amostras foram guardadas sob
refrigeração a –70ºC para futuras dosagens de LDL-oxidada, não apresentadas
no presente estudo.
4.3.12.5. Variáveis psico-emocionais
: As variáveis seguintes foram avaliadas
no período do ano anterior ao IAM: trauma, estresse financeiro no último ano e
depressão no último ano.Trauma: Presença de experiências traumáticas
sofridas no ano anterior (separação ou divórcio, doença grave, perda de
emprego ou aposentadoria, morte ou doença grave de parente próximo,
falência ou desastre nos negócios, morte de companheiro(a),experiência
81
pessoal de violência,conflito importante dentro da família, outro trauma familiar
de menor gravidade). Depois categorizada como nenhuma (incluindo trauma
familiar leve, se informado como único evento), até dois episódios ou mais de
dois episódios.
Dificuldade financeira, também auto-referida, com três categorias: nenhuma,
média, muito alta.
Depressão através da pergunta se nos últimos 12 meses se sentiu triste,
chateado(a), ou deprimido(a) por duas ou mais semanas seguidas. Se
afirmativa, era quantificada pelas questões: perdeu interesse no trabalho ou
coisas prazerosas, sentiu-se cansado ou com perdas de energia, ganhou ou
perdeu peso, teve maior dificuldade em dormir do que habitualmente, teve
maior dificuldade em se concentrar do que habitualmente, pensou muito sobre
a morte, e achou-se por baixo, sem valor. Assim foi transformada em
categórica: ausente, leve (1 a 2); moderada (3 a 4); grave (5 a7). Esta é uma
adaptação da forma abreviada do “Composite International Diagnosis Interview”
(PATTEN, 1997), assumindo-se que sua especificidade pode ser aumentada
modificando-se os pontos de corte.
As seguintes variáveis foram propostas para medir estados sustentados de
comportamento, estresse e humor. Estresse no trabalho e estresse em casa:
avaliadas em quatro categorias, (nunca tive estresse, alguns períodos, vários
períodos, ou estive em permanente estresse), auto-referidas, mas
considerando estresse como sendo um sentimento de irritação muito freqüente,
ou uma grande preocupação, ou ansiedade, ou dificuldade para dormir,
determinadas por situações no trabalho ou em casa. Foram analisadas em
conjunto, como variável dicotômica (estresse sim, para qualquer resposta
positiva para “vários períodos” ou “permanente estresse”, no trabalho ou em
casa, e estresse não para os demais).
Autonomia: Liberdade para organizar suas tarefas de trabalho ou de casa,
quando este se dava em casa, com 5 respostas: nenhuma, pequena,
moderada, bastante grande ou total. Também auto-referida. Foi categorizada
82
como pequena, se “nenhuma”, “pequena” ou “moderada” ou completa, se
“bastante grande” ou “total”.
CONTROLE-LIBERDADE, ou CONTROLE-CONSTRANGIMENTO. Usamos
uma adaptação do método usado para medir o comportamento de diferentes
classes sociais quanto aos sentimentos de controle ou constrangimento sobre
os vários aspectos da vida (ROSENGREN et al.,1991;LACHMAN e
WEAVER,1998). Estes estudos foram realizados na Europa Oriental, e
recentemente validados pelo INTERHEART (INTER-HEART PROTOCOL,
1999). Avaliou-se a sensação de controle e sensação de liberdade (ou, como
contrapartida, sensação de constrangimento) nos ambientes domésticos e
laborais através de uma escala Likert (LIKERT,1932) construída com seis
afirmações (TAB.5), de tal modo que as três primeiras se referiam ao
sentimento de controle e as três últimas ao sentimento de liberdade (ou
constrangimento). Após se fazer cada afirmação, pedia-se ao paciente se
concordava ou discordava da mesma e, depois, quantificava-se sua
intensidade, se muito ou pouco. A cada resposta foi dado um valor algébrico de
1 a 5, transformando-a em variável escalar, e a cada paciente atribuiu-se uma
nota que era a média de seus valores. Assim, a um valor menor que 2,5 supôs-
se conferir uma maior sensação de “ausência de controle e liberdade” sobre os
fatos da vida, e um valor maior que 2,5, seu contrário. Como variável escalar
seu resultado é fornecido em mediana, e sua comparação com testes não
paramétricos. Para tentar minimizar um viés de examinador, a segunda
questão foi ordenada de modo inverso em relação a todas as outras, de modo
que sua quantificação é invertida, mas sem conhecimento de qualquer dos
aplicadores, exceto do examinador principal.
83
TAB.5.Sentimento de controle-liberdade e seu instrumento de mensuração
Discordo Concordo
Um pouco Um pouco
1.No trabalho ou nas coisas que
faço, consigo ter controle sobre o
que acontece na maior parte das
situações
1 2 3 4 5
2.Acho que o que acontece na
minha vida é quase sempre causado
por fatores que estão além da minha
vontade ou controle
5 4 3 2 1
3.Nos próximos 5-10 anos espero
ter experiências mais positivas que
negativas
1 2 3 4 5
4.Quase sempre tenho a sensação
de ser tratado(a) injustamente
5 4 3 2 1
5.Nos últimos 10 anos minha vida
mudou tanto que eu não sabia mais
o que viria a acontecer
5 4 3 2 1
6. Já faz muito tempo que deixei de
tentar fazer grandes mudanças na
minha vida,
5 4 3 2 1
Discordo muito Neutro Concordo muito
TAB. 4. Critérios para detecção de BCRE
Desaparecimento de onda Q em D1, avL e V6, ou
aparecimento de complexo QRS em V1 e V2.
Onda R larga, de longa duração, sem Q ou S, em aVL e V6
Duração do complexo QRS = 0,12 Seg.
Eixo elétrico normal ou pouco desviado para a esquerda
BCRE:Bloqueio completo ramo esquerdo
84
A variável emoção avaliou a presença de raiva, angústia ou qualquer incômodo
emocional no dia anterior ou na hora que precedeu o IAM.Para o desenho 3,
esta variável foi comparada à presença de qualquer destas emoções num dia
qualquer da semana anterior (Ver atividade física vigorosa, acima). Em ambos,
esta variável foi auto-referida.
4.3.12.6. Uso de medicações e estatinas.
O uso de medicações foi
pesquisado através dos seguintes grupos farmacológicos específicos:
inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), antagonistas dos
receptores de angiotensina, betabloqueadores, diuréticos, bloqueadores do
canal de cálcio, e outros hipotensores. Foram registrados usos de ácido
acetilsalissílico (AAS), clopidogrel, outros antiagregantes plaquetários e
agentes redutores de lípides. As medicações antidiabéticas: insulina, de
qualquer tipo, metformina e sulfonilureias; outros medicamentos para diabetes
foram caracterizados como “outros”. As estatinas receberam tratamento
especial, e foram questionadas como equivalentes terapêuticos (i.e.
independente do grupo farmacológico) e, se uso afirmativo, sobre a
regularidade do seu uso nos últimos três meses (todos os dias, parou alguns
dias na última semana, parou por algumas semanas, parou por mais de um
mês). A aspirina foi analisada apenas quanto ao seu uso antes do IAM ou uso
regular pelos pacientes não infartados.
85
4.4. Análise Estatística.
As proporções foram analisadas para IC de 95% e comparadas em análise
univariada pelo teste χ² de Pearson, ou teste exato de Fisher quando
apropriado. As variáveis contínuas em médias e desvios-padrão, e suas
comparações, quando independentes, com teste t de Student e ANOVA, se
indicados. As variáveis escalares pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney.
As análises multivariadas pela regressão logística, método seqüencial,
utilizando como critério de entrada no modelo um valor-p ≤0,20 ou,
excepcionalmente, quando julgadas clinicamente relevantes. As variáveis
contínuas foram redistribuídas em quartis, com escolha específica de
referência para cada interação. O coeficiente alfa de Cronbach foi calculado
para avaliação de consistência interna da variável controle-liberdade. Usamos
o programa SPSS (SPSS 12.0.0, 2003), e Epi Info, Versão 6.04(DEAN et
al.,2002). Para todos os testes aceitou-se como significativo um valor de
p<0,05, ou IC 95%.
4.5. Custos.
O custo deste estudo foi factível, calculado em R$30.000,00 compreendendo
todas as contas, e foi parcialmente financiado pelo Programa de Pós-
graduação de Clínica Médica, FMUFMG e o NUPAD-UFMG.
4.6. Resultados comuns aos três estudos
4.6.1. Fluxograma e composição das amostras.
Foram examinados 333 pacientes no total, 217 no seu primeiro IAM e 116
diabéticos sem IAM (FIG.2). Dos pacientes com IAM, 202 foram buscados de
forma seqüencial às suas internações hospitalares, sendo que 2,
posteriormente diagnosticados como portadores de insuficiência renal crônica
(IRC), com creatinina>1,7mg/dL, foram excluidos da análise. Dois pacientes
apresentaram creatinina igual a 1,7mg/dL, mas a aplicação da fórmula de
86
COCKCROFT (COCKCROFT e GAULT, 1976) ((140-idade) x peso/ 72 x
creatinina) permitiu sua inclusão, pois os valores foram ≥50ml de plasma
/minuto. Atingida esta meta, buscou-se ativamente por outros 15 pacientes
sabidamente diabéticos acometidos de seu primeiro episódio de IAM, para
completar o número calculado para os estudos de caso-controle, totalizando
assim 215 pacientes com IAM. Dos 116 pacientes diabéticos sem IAM, dois
foram excluídos por apresentarem creatinina com valores compatíveis com
IRC, permanecendo então 114 deles, sendo que um deles também foi mantido
sustentado pela fórmula de COCKCROFT, mas com creatinina de 1,7mg/dL.
Posteriormente, mais 4 pacientes foram excluídos da análise porque, apesar de
estarem em idade no limite inferior para inclusão, esta se completava no
mesmo ano da realização da pesquisa. Assim, um total de 110 pacientes
diabéticos sem evidências de IAM compôs este grupo, para o Estudo 3.
333
pacientes
examinados
217
Pacientes
com
IAM
116
Diabéticos
sem
IAM
200
Função renal
normal*
15
"busca
ativa" DM
com
IAM
114
Função renal normal*
142
IAM
sem
Diabetes
73
IAM
com
Diabetes
110
Diabéticos
sem
IAM
(4 exclusões por terem
completado idade mínima no
ano da pesquisa)
94
DM2
16
DM1
*Creatinina <1,5mg/dL.4 pacientes (2 com e 2 sem IAM) com creatinina=1,7mg/dL, mas clareamento pela fórmula (COCKCROFT e GAULT, 1976)>50ml/min
IAM: Infarto Agudo do Miocárdio; DM:Diabetes mellitus
FIG.2. Fluxograma para todos os pacientes examinados, e os motivos de exclusão
87
5. ESTUDO 1: AVALIAÇÃO DA PREVALÊNCIA E TEMPO DE
DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS, E PREVALÊNCIA DE
OUTROS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR EM
PACIENTES DA REGIÃO METROPOLITANA DE BELO
HORIZONTE, EM SEU PRIMEIRO EPISÓDIO DE IAM.
88
5.1. Justificativa.
A prevalência de diabetes mellitus entre pacientes infartados é variável entre os
diversos estudos, e sua busca dirigida pode mostrar-se diferente do seu
encontro ao acaso. Este fato é importante porque a evolução dos pacientes
com IAM e diabetes, ou mesmo com alterações glicometabólicas não
diabéticas, é mais grave e pode ter valor prognóstico para a evolução da
doença, ainda no hospital ou após seu controle domiciliar. Entre estes
distúrbios glicometabólicos, a síndrome metabólica surge como referência
deste contexto, e um dos critérios de sua presença é a medida da cintura
abdominal, um valor que se propõe tenha referência étnica e ainda não
disponível no Brasil ou Minas Gerais. Além disso, a população deste estado
brasileiro ainda não dispõe de estudos que avaliem a frequência dos fatores de
risco para IAM, sejam dos convencionais como dos emergentes, e entre estes
os chamados psico-emocionais que, para alguns estudos, já atingiram o
patamar de fatores de risco estabelecidos. Tentou-se também estimar o tempo
de diagnóstico clínico de diabetes e sua relação com a eclosão do evento
cardiovascular porque são controversos os resultados dos estudos que
procuram averiguar a questão.
5.2. Material e métodos.
Foram descritos no capítulo que trata dos três estudos de maneira geral.
5.3. Resultados.
A TAB.6, mostra as características gerais destes pacientes.O HGIP contribuiu
com 50 pacientes (25%) e o PROCORDIS com 150 (75%). A creatinina,
elemento de exclusão, teve um valor médio de 0,97 ± 0,25 mg/dL. A grande
maioria possuía uma escolaridade formal de até 8 anos (75%) e somente 7%
com níveis superiores de educação, reproduzindo as condições sociais do país
(www.gapminder.org). Também a cor declarada (57% de pardos e apenas 11%
89
de negros) não mostra discrepância dos levantamentos oficiais. Somente 10%
declararam-se desempregados, e neste grupo estão contempladas todas as
respostas afirmativas, independente do tempo de desemprego. Há uma
prevalência de 33% de aposentados ou pensionistas, refletindo a faixa etária
onde a doença prevalece. A grande maioria está acompanhada por parceria
afetiva (72,5%), mas é notável a percentagem de separação ou viuvez (22,5%,
[17,0;29,0]).
TAB. 6.Características gerais de 200 pacientes atendidos em seu primeiro episódio
de Infarto Agudo do Miocárdio, 2005-2006, Belo Horizonte -MG(FREQ(%) e IC95%)
Características
Nº(%)
IC95%
SEXO
FEMININO
68(34%) 27,5-41,0
MASCULINO
132(66%) 58,9-72,4
HOSPITAL
IPSEMG
50(25%)
STA CASA(PROCORDIS)
150(75%)
ESCOLARIDADE
NENHUMA
31(15,5%) 10,9-21,4
4 A 8 ANOS
119(59,5%)
9 A 12 ANOS
36(18%)
UNIVERSITARIA
14(7%) 4,0-11,7
TRABALHO
OCUPADO(A)
114(57%) 49,8-63,9
APOSENTADO
/PENSIONISTA
66(33%)
DESEMPREGADO(A)
20(10%) 6,3-15,2
COR DECLARADA
BRANCA
64(32%)
NEGRA
22(11%)
PARDA
114(57%)
RELAÇÕES AFETIVAS
NUNCA CASOU
10(5%)
CASADO/VIVE JUNTO
145(72,5%)
SEPARADO/ DIVORC/
VIUVEZ
45(22,5%) 17,0-29,0
CREATININA (media ± DP)
0,97±0,25mg/dL
IC: Intervalo de confiança
90
5.3.1. Fatores de risco convencionais e ITB (TAB.7).
A prevalência destes fatores está apresentada pela TAB.7 e foram
confrontados com outros estudos nacionais populacionais, como o
INTERHEART, AFIRMAR e FRICAS (Ver ANEXO 3), e assim os dados serão
apresentados com as equiparações possíveis a estes estudos, nesta
metodologia. Os resultados do braço latino-americano do INTERHEART
(LANAS et al.2007) não foram usados porque este estudo apresentou apenas
algumas prevalências, e enfatizou o resultado das suas comparações. O sexo
masculino ainda é o sexo do IAM, em nossa amostra com prevalência de
66,0% [58,9;72,4], intervalo este que não compreende os valores de FRICAS e
INTERHEART global. O braço latinoamericano do INTERHEART revela
prevalência de 74,9%. A média geral da idade, de 57,6±11,4 anos, é bastante
semelhante aos outros estudos populacionais, mas a distribuição desta
prevalência para o sexo mostra que as mulheres tiveram a doença em idade
mais avançada que os homens, também confirmando os resultados do
INTERHEART global e latinoamericano (FIG.5). A história familiar positiva, da
forma como pesquisada aceitando-se apenas a contribuição dos progenitores,
em qualquer idade, mostra-se semelhante aos estudos AFIRMAR e FRICAS,
com 58,5% [51,3;65,3]. A prevalência de hipertensão arterial (59,5%
[52,3;60,3]) mostra uma discrepância com INTERHEART, mas se assemelha
aos outros estudos de âmbito exclusivamente nacional. A colesterolemia será
apresentada junto às variáveis metabólicas.
A medida do Índice Tornozelo Braquial (ITB) está apresentada em valores
ordenados, distinguindo a presença de doença arterial periférica (DAP) e sua
gravidade. Apesar do relato de serem muito elevados os coeficientes de
variação desta medida, estando entre 10% a 15% (ORCHARD e
STRANDNESS,1993), em 69% dos nossos pacientes não havia evidência da
doença manifesta por este método diagnóstico, com ITB >0,9 e <1,3 e somente
4% a tinham grave, em aparente desacordo com o que ocorria com suas
coronárias.
91
A ausência de tabagismo, 29,5%, se contrapõe aos indivíduos que fumam,
36,5%, ou que já fumaram, 34%. Estas prevalências se equivalem aos outros
estudos equiparados aqui. O estresse foi alçado pelo estudo INTERHEART no
grupo dos fatores de risco convencionais (ROSENGREN et al.,2004), e assim
será tratado aqui. Nossa avaliação sobre o estresse se fez combinando as
informações sobre o estresse no trabalho e em casa, a partir de uma definição
proposta, mas auto aplicada, que graduou o sentimento em quatro categorias,
desde “nunca” até “permanente estresse”, e foi positivo se, em qualquer
ambiente, houvesse “vários períodos” ou “permanente estresse”. Desta forma,
a prevalência de estresse entre nossos pacientes foi de aproximadamente
metade deles, com 49,5% [42,4;56,6].
5.3.2. Variáveis comportamentais e clínicas (TAB.8)
Entre os pacientes do estudo, 44,5% [37,5;52,7] fazem sua locomoção urbana
preferencialmente através do automóvel ou ficam em casa, em detrimento do
transporte coletivo. O ronco é frequente em 40%, mas muitos não roncam
(11,5%, resultado não mostrado). As atividades físicas no trabalho ou em casa
foram condensadas em “pequenas” (sedentário e leve) ou “apreciáveis”
(moderada e vigorosa) tanto no trabalho como em casa, tendo as últimas 51%
[43,8;53,1] das respostas. A presença de exercício vigoroso no dia anterior ou
na hora anterior ao IAM ocorreu em apenas 30% [23,8;36,9] deles. A presença
de febre no mês anterior ocorreu em 17% [12,2;23,1], e 41,5% tiveram uma
alteração dentária qualquer, no ano anterior.
Aqueles fatores que se apresentam nos estudos comparativos com
prevalências significativamente menores entre pacientes com IAM que nos
controles (SETE PAÍSES, INTERHEART, MRFIT) e, portanto, são
aparentemente protetores, são mostrados agora. A prática de exercício
relatada foi bastante baixa (18% [13,1;24,2]), mas equivalente aos estudos
comparativos apresentados. O álcool também teve seu consumo baixo entre
estes pacientes, e a maioria, 82%, não o consomem ou usam menos que duas
vezes/semana. A aplicação do questionário “CAGE” mostrou que 92,5% têm
92
valores até 2, seriam portanto não alcoólicos, e 7,5% podem ter problemas com
o álcool. Quanto à dieta limitou-se à pesquisa do tipo de óleo mais comumente
usado, e se havia uso frequente de banha de porco, sem relato de uso de
frutas e verduras. O consumo do óleo vegetal industrializado 74,5% [67,8;80,3]
lidera a preferência destes pacientes, mas o consumo de banha de porco deve
ser realçado (21%).
93
TAB.7. Prevalência dos fatores de risco convencionais e emergentes para IAM
em 200 pacientes acometidos do seu primeiro episódio em BELO HORIZONTE, MG
Nº %(IC95%) MEDIA±DP OU MEDIANA*
SEXO MAS 132 66%(58,9-72,4)
IDADE(ANOS) 57,6±11,4
HOMENS 56,8±10,4
MULHERES 59,2±13,0
HIST.FAMIL.POSITIVA 117 58,5%(51,3-65,3)
HIPERT. ART. 119 59,5%(52,3-60,3)
DOENÇA ARTERIAL
PERIF.
GRAVE 8 4%(1,9-8,0)
MODERADA 53 26,5%(20,6-33,3)
NÃO DIAG 138 69%(62,0-75,2)
TABAGISMO
FUMA 73 36,5%(29,9-43,6)
PAROU HÁ < 5 ANOS 9 4,5%(2,2-8,6)
PAROU HÁ > 5 ANOS 59 29,5%(23,4-36,4)
NUNCA FUMOU 59 29,5%(23,4-36,4)
COL. TOTAL**
170±35,6mg/dL
COL LDL 108±31,2mg/dL
COL HDL 33,2±9,42mg/dL
TRIGLIC. 145,3±72,3mg/dL
PRÁTICA DE
EXERCÍCIO
36 18%(13,1-24,2)
ALCOOL
NÃO 131 65,5%(58,4-71,9)
ATÉ 2 VZES/SEMANA
34 17,0%(12,2-23,1)
>2 VZES/SEM 35 17,5%(12,6-23,6)
IMC MASC 26,20±0,33
FEM 26,14±0,57
CINTURA ABD. MASC 93,5cm*
FEM 93,5cm*
DIETA ÓLEO VEGETAL 149 74,5%(67,8-80,3)
BANHA PORCO 42 21,0%(15,7-27,4)
OUTROS ÓLEOS 9 4,5%(2,2-8,6)
ESTRESSE NO
TRABALHO OU EM
CASA
99 49,5%(42,4-56,6)
DIAB. MELLITUS
58
29%(22,9-35,9)
*Dados apresentados como mediana
**Dados apresentados para ambos os sexos. Para discriminação, ver texto.
IAM: Infarto Agudo do Miocárdio; IC: Intervalo de Confiança
FATORES PREVALÊNCIA EM BELO HORIZONTE, 2005/2006
94
TAB.8. Características emocionais, ocupacionais, comportamentais e clínicas de 200
pacientes atendidos em seu primeiro episódio de IAM, 2005-2006,BH-MG
Nº(%) IC95%
Experiências traumáticas
no ano anterior
Nenhuma
95(47,5%) 40,4-54,6
Até 2 episódios
83(41,5%) 34,6-48,6
Mais de 2
22(11%) 7,1-16,3
Estresse de dinheiro
Nenhum
63(31,5%) 25,2-38,5
Médio
84(42%)
Mto grande
53(26,5%) 20,6-33,2
Depressão
Ausência
89(44,5%) 37,5-51,6
Leve
23(11,5%)
Moderada
32(16%)
Grave
56(28%) 22,0-34,8
Autonomia*
Nenhuma a moderada
45(22,5%)
Bastante grande/total
131(65,5%) 58,4-71,9
Sentimento de
controle/liberdade#
3,5
Locomoção
Carro/casa
89(44,5%) 37,5-51,7
Onibus/ A pé
111(55,5%) 48,3-62,4
Atividade física no
trabalho ou em casa
Pequena atividade
98(49%)
Atividade apreciável
102(51%) 43,8-53,1
Raiva no dia anterior ou
1 hora antes do IAM
83(41,5%) 34,6-48,7
Exercício vigoroso no dia
anterior, ou 1 hora antes
60(30%) 23,8-36,9
Ronco
Ocasional
97(48,5%)
Frequente
80(40%) 33,2-47,1
Questionário "CAGE"
de 0 a 2
185(92,5%) 87,7-95,6
De 3 a 4
15(7,5%) 4,4-12,3
Uso de "Estatinas"
Uso regular
5(2,5%) 0,9-6,0
Uso irregular
3(1,5%)
Nunca usou
188(94%)
Não sabe
2,00%
Aspirina
47(23,5%) 17,9-30,1
Uso de qualquer
medicamento
114(57%)
Presença de FEBRE no
mês anterior
34(17%) 12,2-23,1
Alteração DENTÁRIA no
ano anterior
83(41,5%) 34,6-48,7
*Sentimento de autonomia para realização de atividades profissionais ou domiciliares.
#Resultado em mediana.
IAM: Infarto Agudo do Miocárdio;IC: Intervalo de Confiança; CAGE: Acróstico para diagnóstico de alcoolismo
BH-MG: Belo Horizonte, Minas Gerais
Características
Prevalências
95
5.3.3. Variáveis psico-emocionais (TAB.8).
Mais da metade dos pacientes revelou duas ou mais experiências traumáticas
no ano anterior ao IAM (52,5%), e 41,5% tiveram até dois episódios
importantes. Sem história de trauma ou apenas conflito familiar de pouca
monta, em 47,55%[40,5-54,6]. A autonomia para a realização de suas tarefas,
no trabalho ou em casa, foi medida desvinculada de outras variáveis
psicológicas, tais como a sensação de controle-liberdade (ver abaixo), porque
nos pareceu expressar melhor as ações pessoais, e não os sentimentos.
Assim, categorizamos em “nenhuma autonomia” ou “bastante grande” e,
quanto a esta, 65,5% [58,4-71,9] de nossos pacientes percebem tê-la. O
estresse de dinheiro foi abordado de forma isolada, como variável não
combinada ao estresse em casa ou no trabalho, porque julgamos serem de
naturezas diferentes, além de serem medidas em escalas diferentes (nenhum,
médio ou alto). Assim, cerca de 25% deles revelou um estresse financeiro
muito grande, e 73,5% têm “nenhuma” ou “média”, dificuldades monetárias no
último ano.
A medida da depressão ou episódios depressivos, que possam ter ocorrido por
um período de uma semana seguida, no período de 1 ano anterior ao IAM, foi
pesquisada (sim ou não) e quantificada segundo uma criação abreviada do
“Composite International Diagnosis Interview” (PATTEN, 1997), e adaptada ao
nosso meio. Não foi usada uma validação para este método em nossa
línguagem, e também foi modificada sua interpretação na tentativa de melhorar
sua especificidade, reduzindo-se os limiares de corte de tal forma que
consideramos “depressão sim” caso a resposta fosse afirmativa (e não o valor
>5, como originalmente proposto), e categorizamos a variável em “ausente”,
leve (1 a 2); moderada(3 a 4); grave (5 a 7). Assim, a depressão grave ocorreu
em 28% [22,0;34,8] e esteve ausente em 44,5%[37,5-51,6].
96
5.3.3.1. Controle-liberdade ou controle-constrangimento. Os resultados são
mostrados na FIG.3. É notável a maior prevalência dos sentimentos de
capacidade de controle sobre fatos da vida, ou seja, a sensação de haver
poucas surpresas, e ter maior liberdade, portanto menos constrangimento para
suas ações, por este grupo de pacientes com IAM. A grande freqüência dos
índices é maior que 2,5 e a mediana está em torno de 3,5, refletindo o
sentimento de que a vida está sob controle e não está havendo grande
constrangimento sobre ela. Deve ser lembrado que o questionário foi aplicado
na primeira semana após o episódio de IAM, aos sobreviventes.
5.3.4. Variáveis metabólicas.
As recomendações da Federação Internacional de Diabetes (ALBERTI e
ZIMMET,2006), são para que a medida da cintura abdominal seja o pré-
requisito essencial para definição da síndrome metabólica, uma vez que esta
seria um indicador da obesidade central. Assim, apresentam-se aqui os dados
como mediana, mas com valores discriminados para homens e mulheres
quanto à média (TAB.7 e FIG.4). É notável então a igualdade da mediana dos
valores quanto aos sexos, ambos de 93,5cm, se aproximando das medidas
européias, mas com comportamento bastante distinto quanto ao gênero.
Quando se trabalhou com médias, os valores para homens foram de
93,1±11,7cm e 93,4±12,5cm para as mulheres, revelando, nesta amostra,
valores praticamente iguais para ambos os sexos também quanto à média,
mas com grande dispersão, de mais de 10cm, em torno delas, e ainda maior
entre as mulheres. A medida do percentil 75 para mulheres foi de 102,5cm e
para homens foi de 101,0 cm. A FIG.4 mostra o box-plot destas medidas.
O Índice de Massa Corporal (IMC), que parece estar perdendo sua importância
como fator de risco cardiovascular por ser mau avaliador de obesidade central
(KRAGELUND e OMLAND,2005), teve em nossos pacientes média de 26,20
±0,33 pra homens e 26,14±0,57 para mulheres. O estudo AFIRMAR revelou
um valor de 26 para a mediana.
97
1,00
1,17
1,50
1,67
1,83
2,00
2,17
2,33
2,50
2,67
2,83
3,00
3,17
3,33
3,50
3,67
3,83
4,00
4,17
4,33
4,50
4,67
4,83
5,00
CONTROLE/LIBERDADE
0
5
10
15
20
25
Frequência
200 pacientes no seu 1º Infarto Agudo do Miocárdio
SENTIMENTO DE CONTROLE E LIBERDADE
Fig. 3. Sentimento de controle e liberdade ( ou ausência de constrangimentos) sobre fatos da vida,
em 200 pacientes acometidos de 1º Infarto Agudo do Miocárdio 2005-2006 BH-MG
* Variável escalar: quanto maior seu valor, maior a sensação de controle e liberdade sobre os fatos da vida
98
FEM MAS
SEXO
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
110,0
120,0
CINTURA
121
126
67
FEM MAS
SEXO
20
40
60
80
100
IDADE
200 PACIENTES COM IAM EM SEQUENCIA
Fig. 5.Idade (Média ±DP) em 200 pacientes no seu 1º episódio de IAM
Fig. 4. Cintura abdominal (Média±DP) em 200
pacientes no seu 1º
episódio de IAM
99
As dosagens laboratoriais dos lípides estão apresentadas na TAB.7 e ANEXO
3, para ambos os sexos. Os valores médios de colesterol total foram de
170,0±35,6 mg/dL; LDL-C 108,0±31,2 mg/dL; HDL-C33,2±9,4 mg/dL e
triglicérides de 145,0±72,3 mg/dL. A sua distribuição por sexos foi, para
mulheres e homens, respectivamente: 170,60±33,6 mg/dL e 170,49±36,8
mg/dL para colesterol total;104,5±31,9 mg/dL e 110,59±30,7 mg/dL para LDL-
C; 34,8±9,6 mg/dL e 32,5±9,2 mg/dL para HDL-C; 157,6±73,2 mg/dL e
136,9±61,7 mg/dL para triglicérides. A fração VLDL também foi medida e seu
valor para os sexos foi de 31,6±14,1mg/dL e 27,4±12,3 mg/dL, mulheres e
homens respectivamente.
Todos os nossos valores de lípides, exceto triglicérides, mostram-se menores
que os dos estudos AFIRMAR e FRICAS, este não medindo as frações do
colesterol. Entretanto, as dispersões das médias de nossos valores abrangem
aqueles.
5.3.5. Diabetes mellitus e metabolismo glicêmico.
O primeiro objetivo deste estudo, avaliar a prevalência de diabetes mellitus em
uma população de pacientes da região metropolitana de Belo Horizonte que
sofreu seu primeiro IAM, foi atendido e revelou um valor de 29,0% [22,9;35,9]
(TAB.7). Este valor é maior que os de INTERHEART e FRICAS, e menor que
os do AFIRMAR, quando este os apresenta como “história de diabetes mellitus
e glicemias >126mg/dL”. Isto se deve porque, ao se avaliar a prevalência de
diabetes em IAM apenas através dos relatos dos pacientes, o dado subestima
a real presença do distúrbio no IAM, pois uma proporção significativa de
pacientes desconhece seu diagnóstico (MALERBI e FRANCO, 1992) ou porque
o diagnóstico pode ser deflagrado na vigência do infarto. Por outro lado, o
infarto agudo pode promover elevações transitórias das glicemias, e então a
combinação de história prévia de diabetes e glicemias de jejum acima do valor
de corte diagnóstico, que é de 126mg/dL (ALBERTI e ZIMMET,1998)
superestimam o diagnóstico do distúrbio glicêmico.
100
Para resolver este dilema, optou-se por buscar a confirmação do diagnóstico
de diabetes para aqueles pacientes que apresentassem glicemia de
jejum>126mg/dL mas sem história de diabetes, através de uma segunda
dosagem seis semanas ou mais, depois da entrevista, caso o paciente
permanecesse sob internação hospitalar, ou oito semanas depois de sua alta
hospitalar. Neste último caso através de protocolo de procura, executado por
um único pesquisador (DPL), em que se buscava, por telefone, a confirmação
de diagnóstico médico para a condição metabólica, admitindo-se que todos os
pacientes procurariam assistência médica após evento de tal gravidade.
Apenas aqueles confirmados por avaliação médica eram então catalogados
como diabéticos. Todos os outros pacientes, mesmo os não sobreviventes
antes de completar a 6ª semana de internação (1 paciente), ou após a alta (2
pacientes) ou havendo impossibilidade de se obter informação (também
apenas 1) foram diagnosticados como não-diabéticos, e portadores de
intolerância à glicose de jejum.
Os resultados de prevalência de diabetes mellitus e de pacientes com
glicemias de jejum alteradas (GJA) definidas aqui como valores entre
110mg/dL e 126mg/dL ou maiores que 126mg/dL mas não confirmados como
diabéticos, são mostrados na TAB.9. Além dos 29% diabéticos, houve 11%
com glicemia de jejum alterada. Assim, de todos os pacientes no seu primeiro
IAM, 40% [28,5;42,1] apresentavam uma importante alteração glicêmica, fosse
pelo diagnóstico de diabetes confirmado, ou pela presença de GJA. Também é
interessante notar que a média de glicemias dos não diabéticos, e aqui
incluindo aqueles com GJA, se deu em torno de 100mg/dL (96,7±1,45), com o
75º percentil de 104,0mg/dL havendo, aparentemente, uma separação entre
duas populações distintas, a diabética e a não diabética, através dos valores
normais de glicemia de jejum atualmente propostos (ADA, 2004). Esses
resultados são reforçados pelos valores de glicohemoglobina, uma avaliação
laboratorial que mede as glicemias de um período anterior de até três meses
(DCCT,1987) e que se apresentam expressivamente mais elevados entre os
diabéticos, como era de se esperar, mas com valores inteiramente dentro de
uma faixa normal entre os não diabéticos e aqueles com GJA, sem haver
portanto um gradiente entre eles, novamente sustentando a suspeição de duas
101
populações distintas entre os pacientes infartados, com respeito ao distúrbio
glicêmico. Os resultados comparativos serão apresentados no estudo de
desenho2.
O atendimento ao segundo objetivo deste estudo, a avaliação pela anamnese
do tempo de diagnóstico de diabetes, é mostrada na TAB.10. Aqui se percebe
que dos pacientes diabéticos que sofreram o primeiro IAM, 22,4% [12,9;35,6]
tiveram seu diagnóstico durante a catástrofe cardíaca e, mesmo aqueles que já
sabiam do seu diagnóstico de diabetes, também 22,4% conheceram-se
portadores da doença apenas nos últimos doze meses antes do trágico evento.
Sabendo-se ser o diabetes uma doença crônica, e que muitas de suas lesões
ocorrem após longos anos de duração do distúrbio metabólico, somente 29,3%
[18,4;42,9] tinham seu diagnóstico há mais de cinco anos. Tomados numa
avaliação global, 13% desta amostra de 200 indivíduos em seu primeiro IAM,
provindos da região metropolitana de Belo Horizonte, eram portadores de
diabetes cujo diagnóstico se fez recentemente, no último ano.
TAB.9 Medidas do metabolismo glicídico entre 200 pacientes no seu primeiro episódio de Infarto Agudo do Miocárdio
Frequência (%)(IC95%)
Média±DP das
glicemias
Percentil 75
glicemias
Média ±DP
glicohemoglobina
A1c
Diabetes mellitus*
58(29%) 160,0±53,3mg/dL 183,5mg/dL 8,24±2,3%
Diabetes não
diagnosticado
142(71%)(64,1-77,1) 96,77±16,5mg/dL 104,0mg/dL 5,7±0,5
Glicemia de jejum
alterada**
22(11%)(7,1-16,4) 127,8±13,6mg/dL 137mg/dL 5,75±0,42%
SUB TOTAL com
alterações glicêmicas
80(40%)(33,2-47,1) 151,8±48,5mg/dL 173,0mg/dL 7,49±2,2
SUB TOTAL sem
alterações glicêmicas
120(60%)(52,8-66,7) 91,4±9,4mg/dL 98,5mg/dL 5,72±0,51%
TOTAL 200 115,9±3,02mg/dL 131,0mg/dL 6,59±1,88%
* Diagnóstico médico de Diabetes; uso de antidiabéticos;glicemia >126mg/dL confirmada posteriormente
** Glicemia jejum>110mg/dL e <126mg/dL, ou >126mg/dL sem confirmação posterior.
Estado metabólico
102
Assim, 44,8% [32,0;58,3], portanto quase a metade dos pacientes diabéticos no
seu primeiro episódio de infarto agudo do miocárdio, teve seu diagnóstico no
último ano que antecedeu o grave acidente.
5.4. Discussão do primeiro estudo
O estudo foi construído para se estimar a prevalência de diabetes mellitus
numa amostra de pacientes da região metropolitana de Belo Horizonte que
sofreram um primeiro infarto agudo do miocárdio, e seu número foi delimitado a
partir de uns poucos dados nacionais desta prevalência, retirados de estudos
não dirigidos especialmente para este fim mas que consideraram diabetes em
conjunto com outros fatores de risco cardiovascular, tais como os estudos
FRICAS (DA SILVA et al., 1998), AFIRMAR (PIEGAS, et al.,2003), e
INTERHEART (YUSUF et al., 2004). O cálculo de amostra, sustentado nesta
prevalência, foi usado também para aferir a de outros fatores convencionais e
emergentes e, como é muito significativa sua prevalência, julgamos poder se
fazer para eles também uma estimativa aceitável a partir do número de
pacientes pesquisados, mesmo sendo necessária alguma concessão na
precisão e nível de confiança do estudo. Examinou-se então 200 casos de
pacientes com IAM, em dois hospitais da região metropolitana de Belo
Horizonte.
Tempo de
diagnóstico*
N° e Frequencia(%)entre
todos os casos
Frequência (%) e IC95%
entre os casos de DM
Percentual
acumulado entre
diabéticos
Ao infarto 13(6,5%) 22,4%(12,9;35,6)
Até 1 ano antes 13(6,5%) 22,4%(12,9;35,6) 44,8%
Entre 1 e 5 anos 15(7,5%) 25,8%(15,6;39,3) 70,6%
Mais de 5 anos 17(8,5%) 29,3%(18,4;42,9) 100
Total 58(29%) 100
Sem diabetes 142(71%)
Total
200
*Para critérios, ver texto
TAB.10.Tempo de diagnóstico de diabetes,detectado ao acaso, em pacientes no seu
primeiro episódio de Infarto Agudo do Miocárdio.
103
Esses hospitais atendem a uma população com características peculiares, e
por isto o propósito de seu uso. O HGIP é o hospital de referência para a
população previdenciária do Estado de Minas Gerais, e sua clientela é
exclusiva de funcionários públicos, ativos e aposentados. Conseqüentemente
abrange uma população de certa forma delimitada, com respeito a algumas
características como idade, emprego, renda e atenção à saúde antes do
evento, e portanto adstritos a um segmento do sistema suplementar de atenção
à saúde do Brasil. Quanto ao PROCORDIS, essa é uma estrutura especial
criada dentro do complexo hospitalar da Santa Casa de Misericórdia de BH
para receber pacientes atendidos pelo sistema público de saúde, provindos da
região metropolitana, acometidos pelas doenças cardiovasculares, após as
primeiras intervenções nos atendimentos de emergência. Dos pacientes
examinados, 25% provinham do HGIP e 75% do PROCORIS.
Como foram aceitos pacientes com infarto agudo do miocárdio com ou sem
supradesnivelamento do segmento ST, seu diagnóstico foi cuidadosamente
analisado, mesmo após as definições prévias nos atendimentos de urgência,
considerando-se os possíveis erros diagnósticos que ocorrem quando se usa
como referência as alterações enzimáticas pelas possibilidades de suas
elevações espúrias, tanto da CK-MB como da troponina I (LEE e CANNON,
2005). Por isto, os diagnósticos somente foram aceitos após sua confirmação
pela equipe de plantão das UC, independente do tratamento previamente
realizado à internação.
Apesar da busca por uma meta numérica de pacientes, por contingência
organizacional dispúnhamos de prazo demarcado, que não interferiu nos
exames. A dosagem de creatinina foi elemento de seleção, e todos os
pacientes tiveram valores <1,5mg/dL, exceto dois, com creatinina igual a
1,7mg/dL mas com clareamento calculado >50ml/plasma/min. As
características étnicas e sociais desta amostra não diferem da população
brasileira (<www.gapminder.org>; IBGE,2007), e os 7% com níveis superiores
de escolaridade são semelhantes ao FRICAS. Também de se notar a taxa de
desempregados, 10%, um pouco abaixo da média da população metropolitana
(DIEESE,2006), e a grande maioria com parceria afetiva.
104
5.4.1. Fatores de risco convencionais e ITB.
Quanto aos fatores convencionais, o sexo masculino predominou numa
relação2:1 semelhante ao já demonstrado nos estudos nacionais e em todos as
populações do mundo, mesmo com variações destas proporcionalidades
(YUSUF et al., 2004). Nesta amostra, a média de idade foi de 57,6±11,4 anos,
e mais elevada para as mulheres, mas a mediana feminina foi de 56,5 e a
masculina de 57,5 anos. Estes resultados são bastante consistentes com os
estudos nacionais e nos coloca em posição intermediária entre aquelas regiões
do mundo com os infartados mais jovens (Sul Asiáticos e Oriente Médio) e os
mais idosos (Europa, China), como revelou o INTERHEART. Houve 9 casos
em idade menor que 40 anos, dos quais 6 masculinos, proporção que também
segue a tendência mundial e a FIG.5 mostra o box-plot da distribuição da idade
por sexos. Esta distribuição da faixa etária, com seu intervalo de dispersão em
torno de 10 anos, pode orientar políticas públicas de prevenção.
A prevalência de história familiar positiva (58,5% [51,3;65,3]) deve ser
analisada com cuidado. No método utilizado, considerou-se positiva qualquer
declaração sobre história materna ou paterna de infarto, AVE ou angina. A
precisão de uma informação auto-referida sobre história familiar para DCV foi
testada em descendentes da população FRAMINGHAM (MURABITO et
al.,2004), e os valores preditivos encontrados não foram satisfatórios.
Entretanto, um estudo de coorte com milhares de indivíduos com história
positiva em seus parentes de primeiro grau, mostrou que o risco familiar é
independente e responderia por 15% dos casos de IAM (ANDRESDOTTIR et
al.,2002).
A contribuição da hipertensão arterial em nossos pacientes obtida pela
informação do seu diagnóstico ou tratamento foi de 59,5%[52,3;60,3]. Apesar
de ter sido aferida, seus valores não foram analisados para este desenho
porque o tratamento de pacientes na fase aguda do IAM implica em
intervenção direta nesta variável. Compara-se aos estudos nacionais, mas
INTERHEART mostra uma prevalência menor, provavelmente determinada
pela abrangência de sua amostragem global.
105
O mecanismo essencial para a manutenção da pressão arterial elevada é o
aumento da resistência arterial periférica, e o Índice Tornozelo Braquial (ITB) é
um método proposto como de maior precisão para esta avaliação (ABOYANS
et al., 2004; MACDERMOT et al., 2003). Nos pacientes da amostra, entretanto,
a medida do índice com valores entre 0,9 e 1,3, revelando provável ausência
de DVP, foi de 69%[62,0;75,2] e apenas 4% a tiveram grave e 26,5%
moderada. É preciso considerar que em nossa classificação foi atribuída aos
valores maiores que 1,3 a categoria de doença, e não de “calcificação das
paredes arteriais” como é sugerido (MOHLER,2007). Embora todos os
examinadores tivessem sido especialmente treinados, é importante o relato da
literatura de coeficientes de variação de até 15%.
Parece haver uma discrepância entre o que ocorria no ambiente coronariano e
a situação arterial no território periférico, mas é preciso considerar que o ITB
apesar de ter boa correlação com o estado funcional dos membros inferiores e
ser uma medida de sua perfusão arterial (MCDERMOTTet al., 2002), não
necessariamente estima o grau de lesão aterosclerótica coronariana e,
principalmente, não vê a instabilidade de suas placas. O índice faz o
diagnóstico de aterosclerose avançada nos membros, mas não contempla
outros territórios concomitantemente, e os pacientes também assim o avaliam
(MCDERMOTT et al.,2003). O ITB tem-se revelado um aceitável fator de risco
para doenças cardiovasculares em velhos e, principalmente, quando a medida
é a mortalidade (VOGT et al.,1993; KULLER et al.,1995). Esta discrepância foi
interpretada como uma confirmação de que a instabilidade das placas
coronarianas não depende exclusivamente da gravidade e extensão da
aterosclerose, mas esta dedução precisa ser testada por um método
comparativo.
O tabagismo já foi suficientemente declarado como inimigo mortal de nossa
sociedade (WHO,2005), e as prevalências de 70% de fumantes atuais ou
passados entre nossos pacientes, dos quais 36,5% ainda sob intoxicação ativa,
justificam o repto.
106
5.4.2. Variáveis comportamentais e clínicas
Não se encontraram parâmetros de comparação quanto à locomoção urbana,
como fator de risco avaliado em doenças cardiovasculares. As bases de dados
pesquisadas (Google Acadêmico, PubMed Medline, WebSpirs, ISI WEB,
SCOPUS, LILACS, BIREME, COCHRANE) não mostram qualquer referência a
“urban locomotion” e “myocardial infarction”. É sabido, entretanto, que
atividades físicas de pequena monta, tanto no trabalho (KANNEL et al.,1986)
como caminhadas de 30 minutos/dia são suficientes para alterarem
significativamente os valores de medida de risco cardiovascular (KELLEY et
al.,2001; TULLY et al.,2005), ou até mesmo de 10 minutos/dia (MURPHY et
al.,2002) e podem, com certeza, serem realizadas por qualquer grupo social
(SIEGEL et al. 1995).
No Brasil, o estudo FRICAS constatou haver uma relação positiva entre a
ocorrência de IAM e as condições socio-econômicas, pois que havia uma
associação significativa entre o fato de se possuir casa e carro e a presença da
doença cardíaca. Baseados nesta lógica os pacientes foram avaliados quanto
ao hábito de se locomoverem no espaço urbano, utilizando prioritariamente o
ônibus ou o automóvel, considerando que o uso do ônibus exige, ao menos,
pequenas caminhadas. Observou-se então que quase metade deles, 44,5%
[37,5;51,7] usam o carro, ou quase não saem de casa.Também, metade destes
pacientes admite exercer “pequenas” atividades físicas, no trabalho e/ou em
casa. Entretanto, a correlação entre estas duas variáveis mostrou não haver
associação entre elas (p-valor=0,803 para χ² de Pearson, analisada em toda a
amostra examinada que compunha os três estudos – dados não
apresentados), assumindo-se então que cada uma meça uma condição
particular. Ao se avaliar um outro comportamento de risco correlacionado, que
é a não realização de exercícios físicos regulares, aqui mensurados como a
prática regular de pelo menos 3 horas de atividade na semana fora do trabalho
ou da casa, constatou-se ser de prevalência muito baixa, de 18%[13,1;24,2].
O ronco, pelo nosso método, foi usado como equivalente da síndrome de
apnéia do sono, que já se mostrou relacionada aos acidentes encefálicos e
107
morte súbita (YAGGI et al.,2005), confirmando propostas anteriores (PARISH e
SHEPARD, 1990). É freqüente, mas muitos não roncam (11%).
A presença de febre algumas semanas ou dias antes do IAM tem sido
consistentemente relatada, às vezes com valores elevados para sua chance de
ocorrência (CLAYTON et al.,2005). Encontrou-se sua prevalência em 17%
[12,2;23,1], muito semelhante aos dados da literatura, sugerindo a presença de
inflamação precedendo a instabilidade das placas, mas necessitando de dados
comparativos mais consistentes para uma afirmação.
O uso moderado de álcool etílico já não surpreende os pesquisadores quando
se revela como um fator protetor para a incidência de eventos cardiovasculares
ou sua mortalidade (CAMARGO et al.,1997; REHM et al.,1997), e com
gradação de efeitos em relação à freqüência e quantidade, pois que doses
diárias são mais protetoras que o consumo ocasional (McELDUFF e
DOBSON,1997). Entre os pacientes, 65,5%[58,4;71,9] não relataram uso de
álcool e 17,0%[12,2;23,1] disseram de um consumo menor que duas
doses/semana. A aplicação do questionário “CAGE” pode ter revelado
possíveis alcoolistas em 7,5% desta amostra.
A pesquisa sobre a dieta se limitou ao tipo de óleo mais utilizado para cozinhar
os alimentos e o consumo de banha de porco. Esta apareceu em 21% da
amostra, enquanto é predominante o consumo de óleos vegetais
industrializados. O uso de frutas e vegetais, que já recebeu defensores
históricos de peso como JEREMIAH STAMLER e ANCEL KEYS,
especialmente em contraposição à dieta ocidental globalizada, não foi
pesquisado porque não nos julgamos aptos a discrimina-lo pela nossa
metodologia.
5.4.3. Variáveis psico-emocionais.
Consideraram-se, para efeito de análise, as variáveis psico-emocionais
separadamente do estresse, no trabalho ou em casa. A opinião popular, e as
artes, são bastante consistentes na afirmação de que os fatores psicológicos e
108
sociais são determinantes da catástrofe cardíaca. O método científico não
consegue, entretanto, resolver de forma definitiva esta sugestão social, apesar
de empenhar muitos esforços (BIBLIOTECA COCHRANE, 2007). Isso ocorre
porque, comparadas aos outros fatores maiores, as variáveis psicológicas e
emocionais são difíceis de serem medidas objetivamente, são inter-
relacionadas, são mutáveis com o tempo e com as evoluções culturais e,
mesmo as referências para um determinado método, ao serem aplicadas,
esforçam-se para se mostrarem inconstantes na vigência de sua aplicação.
Conseqüente ao esforço, há diversas concepções para esta abordagem
(HEMINGWAY e MARMOTT, 1997).
Entretanto, como fator de risco, as variáveis emocionais teriam um grande
privilégio sobre os outros fatores biológicos porque poderiam avaliar a
vulnerabilidade dos pacientes de forma global, e não apenas suas placas
ateromatosas instáveis. Entretanto, é mesmo possível que não sejam capazes
de avaliar, sequer, a presença de aterosclerose.
O método foi simplificado e considerou-se que as variáveis estresse, autonomia
e controle-constrangimento poderiam medir um “estado psicológico”, uma
condição que perpassava a vida das pessoas num continuum, com obscura
delimitação de tempo, quase se constituindo numa virtude ou vício, mesmo que
seu instrumento de mensuração os remetesse à memória do ano anterior.
Seriam, para aqueles indivíduos, as referências de seus perfis e estruturas
psicológicos, em analogia às placas de aterosclerose, as referências biológicas
de suas lesões. Ao lado destas variáveis, avaliaram-se também outros fatores
de referência psicológica, mas que pudessem ter sido instalados recentemente,
no último ano, tais como as experiências traumáticas no último ano, a
depressão, e as dificuldades financeiras, que chamamos de estresse
financeiro. Ao menos quanto ao tempo, seriam coexistentes com a instabilidade
das placas ateroscleróticas.
O estresse, portanto, foi avaliado a partir do viés clínico, como é habitualmente
descrito pelos pacientes na prática médica, procurando somar as experiências
domiciliares com as do trabalho, e sua prevalência tomou metade de nossos
109
pacientes. Apesar de quase sempre ser relacionado entre os fatores de risco,
sua reprodutibilidade é limitada pelas dificuldades de sua padronização e
mensuração (DEEPA et al.,2001), mas as duas últimas décadas acumularam
evidências de sua importância no risco coronariano (SIHM et al.,1991;
HEMINGWAY e MARMOT,1999). Metade dos pacientes desta amostra
revelaram seus estados estressantes, no trabalho ou em casa. Em
contraposição, não parecem ter muitos problemas de autonomia em suas
vidas, pois que 65,5%[58,4;71,9] a têm muito grande ou total.
A medida de controle-constrangimento foi realizada transformando em variável
escalar as respostas a um questionário de seis perguntas, cada uma ordenada
em 5 categorias, versando sobre sensação de controle e constrangimento em
vários aspectos da vida. Sem dúvida uma rude simplificação. Entretanto,
modelos semelhantes foram usados em alguns estudos nos países europeus
orientais pós-comunistas, para avaliar determinantes de desigualdades sociais,
entre eles a sensação de controle sobre a vida, ou locus de controle, ou
percepções sobre a qualidade da saúde (BOBAK et al.,2000; LACHMAN e
WEAVER,1998). A construção realizada mostrou uma aceitável consistência
interna, medida para todos os pacientes dos três estudos, com um coeficiente
alfa de Cronbach de 0,602 e coeficiente de correlação intraclasse com
p<0,001. Como mostra a FIG.3 os pacientes admitiram, mais freqüentemente,
possuírem um maior sentimento de controle e menos constrangimento. É
preciso analisar este resultado com cuidado, pois que estas sensações são
bastante subjetivas e culturalmente determinadas, e geralmente podem ser
influenciadas por forças sociais superiores, de governos ou de grupos sociais.
Quanto às variáveis psicológicas confessadas no último ano, a depressão
esteve ausente em 44,5% dos pacientes e quando somada à sua forma leve,
compreendeu 56% deles. Também, mais da metade teve uma ou mais
experiências traumáticas no ano anterior, 52,5% do total, e relativamente
poucos tinham um estresse financeiro muito alto.
O desenho de estudo, por não ser comparativo, não permite outras conclusões
além de sua descrição, mas seu cotejo com os resultados globais do
110
INTERHEART (ROSENGREN et al.2004) pode fornecer mais confiança para
interpretar esta estatística descritiva, especialmente quanto a estas variáveis
psicológicas. Neste estudo de caso-controle, seus resultados são expostos
como razão de chances, mas comparamos suas prevalências fornecidas para a
América do Sul e México. Nele, o estresse foi revelado por 40,2%, próximo de
nossa prevalência e a depressão em 34,9%, enquanto o grupo estudado
esteve grave ou moderadamente deprimido em 44%. Apresentada de forma
global, 57,6% dos pacientes INTERHEART não tiveram qualquer experiência
traumática no último ano, ao contrário de nossos 47,5%. A comparação
estatística não é possível pelas naturezas das amostras, mas parece que os
pacientes estudados tiveram uma carga de comprometimentos psicológicos um
pouco maior que a dos pacientes INTERHEART examinados para aquela
região geopolítica. A recente publicação do braço latinoamericano do
INTERHEART (LANAS et al.,2007) confirma estes dados, ao colocar o Brasil
com o maior valor de risco populacional atribuível para estresse (PAR=43,8%).
As comparações para a variável controle-constrangimento não são possíveis
porque foram apresentadas em quartis.
5.4.4. Variáveis metabólicas.
A obesidade e especialmente a obesidade abdominal, é um fator independente
para DCV (WEISS et al.,2004). Há uma relação direta entre a obesidade e a
resistência periférica à ação da insulina para a utilização da glicose e ácidos
graxos, freqüentemente levando à eclosão do diabetes mellitus. Esta
resistência insulínica, com a hiperinsulinemia e hiperglicemia associadas,
podem causar disfunção endotelial, um perfil lipídico alterado, hipertensão
arterial e inflamação vascular, todos eles levando à aterosclerose e às DCV
(DeFRONZO e FERRANINI,1991; LINDSAY e HOWARD, 2004). A resistência
à insulina é um distúrbio geneticamente determinado, em que há uma redução
da sensibilidade das células beta à glicose e dos tecidos à insulina
(DeFRONZO et al., 1979) e se expressa como diabetes definitivo quando há
estímulos metabólicos oportunos, principalmente a obesidade, mesmo já na
adolescência (WEISS et al., 2004). A medida da resistência periférica à insulina
exige métodos de execução complexa como o “clamp” de insulina
111
(DeFRONZO, 1979), em que concentrações de insulina e glicose são medidas
em intervalos regulares, durante infusão venosa de glicose, até se alcançar um
valor de insulinemia e glicemia estáveis. A partir do percentil em que se
encontra cada indivíduo estabelece-se sua condição de maior ou menor
resistência insulínica.
A medida da obesidade que melhor se aproxima ao seu efeito como fator de
risco coronariano é a medida da cintura abdominal ou sua relação com a
medida dos quadris, a relação cintura/quadril, e não o índice de massa corporal
(IMC) (NCEP ATP III,2002; KRAGELUND e OMLAND,2005; YUSUF et al.,
2005). A Federação Internacional de Diabetes estabeleceu a medida da cintura
abdominal como o elemento mais simples de avaliação da resistência periférica
à ação da insulina, melhor mesmo que a relação cintura/quadril (POULIOT et
al.,1994), e sugere a determinação étnica desse valor para efeito de
abordagem diagnóstica e preventiva da síndrome metabólica na prática clínica
(ALBERTI et al., 2006), apontando os valores de corte diagnóstico, para a etnia
européia, sendo ≥94 cm homens e ≥80 cm para mulheres. Para outras etnias
há propostas aos sul-asiáticos e chineses (≥90 cm e ≥80 cm, homens e
mulheres, respectivamente) (TAN et al.,2004) e para os japoneses haveria uma
inversão de medidas quanto ao gênero (≥85 cm homens e ≥90 cm mulheres).
Para os americanos do sul e central, a proposta será usar as medidas asiáticas
do sul até que dados mais específicos sejam obtidos. O NCEP ATPIII,
estabeleceu um valor de ≥102 cm para homens e ≥88 cm para mulheres para o
diagnóstico da síndrome metabólica, mas considerou a possibilidade
diagnóstica para a síndrome com valores de cintura limítrofes, para homens de
algumas das etnias americanas.
Não há estudos brasileiros para essa referência e as informações e práticas
médicas daqui têm sido baseadas nas medidas de outras populações,
definitivamente de outra origem étnica. Os estudos filogeográficos brasileiros
revelam nossa exuberante diversidade genética em que a imensa maioria da
patrilinhagem é européia e a imensa maioria da matrilinhagem é africana ou
ameríndia (PENA, 2002). Mantidos os valores propostos pelo NCEPIII,
poderíamos deixar de diagnosticar um contingente significativo de indivíduos
112
portadores da síndrome metabólica, e perder a oportunidade de intervenção
preventiva, independentemente das críticas que a síndrome sofre hoje. Nossos
resultados atuais avaliam, não comparativamente, as medidas da cintura
abdominal em uma população que sofreu o evento que se quer evitar, o infarto
agudo do miocárdio. Nessas circunstâncias, essas medidas, se não
estabelecem os valores de corte para nossa população a partir dos quais nos
referenciaríamos para o diagnóstico da síndrome metabólica, ao menos
revelam, com segurança estatística, as medidas em que se encontram
pacientes com IAM, provindos daquela região.
Assim, as medianas de 93,5 cm, para homens e mulheres, devem estar acima
dos valores cuja meta devemos buscar na população saudável. É importante
notar a semelhança de medidas para os dois sexos, diferente do que acontece
em outras etnias, em que as medidas masculinas, até agora aferidas, são
maiores que as femininas exceto para a etnia japonesa cujos valores são
opostos. Para os pacientes brasileiros, pelo menos para a população de Belo
Horizonte, esses resultados sugerem um valor único, para ambos os sexos.
Para uma idéia da dispersão destes valores, a média e sua variação foram de
93,1±11,7 cm para homens e de 93,4±12,5 cm para as mulheres, com percentil
75 de 101,0 cm e 102,5 cm, e um percentil 25 de 86,5 cm e 85 cm, para
homens e mulheres, respectivamente. A proposta é de que, até que se tenha
uma medida populacional segura, dever-se-ia usar um valor de corte
semelhante ao proposto para as etnias orientais (TAN et al.,2004), e para
homens e mulheres um valor ≥90 cm seria a referência para o diagnóstico da
síndrome metabólica, ao menos para a população metropolitana de Belo
Horizonte.
Os valores de lípides mostram resultados contrastantes com os estudos
nacionais e com as recomendações da Federação Internacional de Diabetes
(ALBERTI e ZIMETT,2006), NCEP III e as Diretrizes Brasileiras Sobre
Dislipidemias da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SANTOS, 2001;
SPOSITO et al., 2007) estando abaixo dos resultados dos estudos FRICAS e
AFIRMAR. Não há comparação com INTERHEART pois que este trabalhou
113
com as razões apoB/apoA1, e não apresentou seus resultados de colesterol
fracionado.
Antes de se analisar estes dados laboratoriais é preciso considerar suas
medidas na vigência do IAM, uma recomendação negativa em diversas
orientações referenciais (SANTOS, 2001). O principal óbice para estas
mensurações é a interferência da reação inflamatória aguda nos valores das
frações lipoprotéicas do colesterol, especialmente do HDL-C, pois que sua
medida será a referência para a medida de LDL-C através da fórmula de
Friedwald. Diversos estudos mostram haver uma redução transitória, mas
significativa, dos valores de LDL-C, HDL-C e colesterol total, e uma elevação
dos triglicérides, a partir do terceiro dia do evento, com seu nadir em torno do
nono dia (WATSON et al., 1963; CHAMSI-PASHA,1989;RYDER et
al.,1984;BRUGADA,1996), e com recuperação dos valores basais a partir do
terceiro mês. Mesmo havendo discordâncias quanto às frações que se alteram
(HELDENBERG et al., 1980), a plausibilidade biológica deste achado são as
interferências sofridas pelas lipoproteínas na vigência de processos
inflamatórios sistêmicos, pois que se comportam como substâncias de fase
aguda (ROSENSON,1993,VAN LENTEN et al.,2006).
A revisão destas alterações (ROSENSEN, 1993) indicou que as reduções do
colesterol total ocorrem em torno do 4º ou 5º dia, em até 47% abaixo dos
valores basais, a LDL-C e HDL-C têm seu nadir no 7º dia pós IAM com
concentrações reduzidas em 48% e 30% respectivamente. Nesse tempo, os
triglicérides também aumentam sua taxa acima do valor basal em até 58%. As
recomendações específicas para pacientes na vigência do infarto agudo do
miocárdio foram estabelecidas pelo Programa Nacional de Educação para o
Colesterol, dos Estados Unidos (WARNICK e WOOD,1995) e afirmam que, se
as medidas forem feitas menos de 12 semanas após o IAM, os valores podem
estar um pouco inferiores ao valor basal daqueles pacientes.
Não foi possível, neste estudo, dosar as lipoproteínas no espaço de 24 horas
após o episódio agudo, considerando a proveniência de múltiplos locais de
atendimento emergencial e das condições que se dispunha para a engenharia
114
da pesquisa. O estudo FRICAS analisa apenas o colesterol total, que se
encontra acima dos valores deste estudo, mas não especifica o período de
coleta das alíquotas. O estudo AFIRMAR coletou suas alíquotas nas primeiras
24 horas pós IAM, uma explicação para seus valores mais elevados em relação
aos deste estudo, mas seus resultados estão compreendidos dentro da
variação de nossas médias, para todas as frações.
Entretanto, alguns estudos revelam que as razões entre o colesterol total e
HDL-C (COL/HDL) e entre LDL-C e HDL-C podem ser usados como preditores
de eventos cardiovasculares, e não apenas seus valores absolutos
(CASTELLI,1984; LINN et al.,1991). Na fase aguda do IAM estas razões entre
as frações de colesterol parecem estar mais bem correlacionadas aos seus
estados basais pré-IAM que os valores absolutos (WATTANASUWAN et
al.,2001). Em nossos casos, essa razão esteve em média 5,5±1,8 para a razão
COL/HDL e 3,5±1,4 para a razão LDL/HDL (dados não apresentados), valores
>4,5 e >2,5, respectivamente, relatados como de correlação positiva com os
eventos das DCV (CASTELLI,1984; LINN et al.,1991).
Também deve ser considerado que o uso de estatinas, como protocolo de
tratamento para todos os pacientes com IAM ainda na vigência de sua
internação hospitalar (BRAUNWALD et al.,2002), pode promover interferência
nas dosagens de lípides, particularmante da fração LDL-C. O estudo MIRACL
(SCHWARTZ et al.,2001), avaliando a atorvastatina nos eventos coronarianos
agudos, atesta essa ação, mas com impacto significativo somente seis
semanas depois do início da medicação.
5.4.5. Diabetes mellitus e metabolismo glicêmico.
As DCV são a principal causa de morte em pacientes diabéticos (KANNEL e
McGEE, 1979; KROLEWSKI et al., 1987; STAMLER et al.,1993;BROWNLEE et
al, 2003), e quando comparados aos não-diabéticos acometidos por IAM,
aqueles estão muito mais propensos a falecer do que estes (ABBUD et
al.,1995). Quando se faz uma abordagem dirigida ao seu diagnóstico, sua
prevalência entre os pacientes infartados aumenta dos convencionais 15 a 20%
115
(FRAMINGHAM, INTERHEART, AFIRMAR) para próximo de 30%, como
ocorreu na amostra estudada, e em outros poucos estudos semelhantes
(NORHAMMAR et al.,2002; TERNEZ et al.,2001). Assim, a prevalência de
diabetes na vigência do IAM é subestimada quando buscada apenas através
da anamnese e, deste modo, pode não ser desvendado seu diagnóstico. Com
efeito, não há uma conduta rotineira entre as equipes médicas de atendimento
aos infartados para o diagnóstico de diabetes, e as elevações de glicemias em
cifras não diagnósticas são reputadas como secundárias à fase aguda de uma
doença grave, e admitidas como transitórias. Esta conduta pode determinar
conseqüências danosas ao paciente infartado, sabendo-se de sua evolução
mais conturbada com maior mortalidade entre os pacientes diabéticos com
IAM, mesmo após sua alta hospitalar. Nossos dados mostraram que uma
porcentagem significativa, de 6,5%, dos pacientes no seu primeiro infarto
agudo do miocárdio tem seu diagnóstico de diabetes mellitus eclodido na
vigência da catástrofe.
Entre os dados não mostrados, dos 20 pacientes inicialmente revelados com
glicemias de jejum acima de 126mg/dL, sete (35%) não se confirmaram
diabéticos na avaliação posterior, dos quais um por morte e outro por perda.
Também significativa é a prevalência de alterações do metabolismo glicêmico,
tanto diabéticas como não diabéticas, nesta amostra. Somando-se os
diabéticos, com diagnóstico confirmado, aos 11%, com glicemia de jejum
alterada, tem-se que 40%[28,5;42,1] dos pacientes apresentavam alteração
deste metabolismo. Há um somatório de evidências sugerindo haver uma
evolução mais grave nos pacientes infartados com alterações glicêmicas,
mesmo não diabéticas, incluindo-se um aumento da mortalidade (WEI et al.,
1998;COUTINHO et, al. 1999; MARKKU, 1999; LEVITAN et al.,2004;
CERIELLO, 2005), o que tem promovido a procura de tratamento insulínico
nesses casos, ainda sem resultados definitivos convincentes (MALMBERG et
al. 2005).
A dosagem de glicohemoglobina A1c é uma avaliação da média das glicemias
nas doze semanas anteriores à sua mensuração (DCCT,1987). Seu resultado
116
na amostra, se foi capaz de dividir o grupo diabético do não diabético, não
separou aqueles com glicemia de jejum alterada dos que não apresentavam
alterações glicêmicas, ambos com valores praticamente idênticos, e não
revelando um gradiente. Estes resultados são bastante semelhantes aos de
outros estudos (TENERZ,et al., 2001), sugerindo não ser a glicohemoglobina
um marcador do distúrbio glicêmico no IAM. Essas avaliações estão sob
investigação, e o papel da glicohemoglobina A1c nas DCV ainda não está
definido, alguns estudos sugerindo ser a glicohemoglobina um fator de risco
cardiovascular independente (SINGER et al., 1992; KHAW et al., 2004; SELVIN
et al., 2005), mas sem afirmações seguras (SELVIN et al., 2004).
O método usado para o diagnóstico de diabetes se fez amparado nas
determinações da OMS (ALBERTI e ZIMMET,1998) e ADA (ADA,2007) que
preconizam três possibilidades diagnósticas: uma glicemia ao acaso maior que
200mg/dL acompanhada de sintomas, uma primeira dosagem de glicemia de
jejum maior que 126mg/dL seguida de uma segunda dosagem de glicemia de
jejum também com estes cortes, ou seguida por um teste de tolerância à
glicose.
É explicitamente anotado que as segundas dosagens sejam realizadas em
outro dia, sem indicação temporária precisa. Não há informação sobre quanto
tempo seria necessário esperar para que um possível efeito transitório sobre as
glicemias em pacientes infartados se desvanecesse, e os estudos que
abordaram esta questão (TENERZ et al., 2001; NORHAMMAR et al., 2002)
fizeram nova medida glicêmica através do teste de tolerância à glicose dois a
três meses depois. Nossa espera de 8 semanas após a alta hospitalar, para se
ter um diagnóstico médico de diabetes, ou de seis semanas permanecendo sob
internação, parece portanto justificada, mas a melhor conduta seria realizar um
teste de tolerância oral à glicose.
É preciso considerar que os valores de glicemia propostos para o corte
diagnóstico de diabetes são estabelecidos com referência às complicações
retinianas (ADA, 2007), uma conseqüência de patogênese microvascular e que
117
os riscos de DCV, de patogênese macrovascular, estão presentes mesmo em
pacientes com hiperglicemias não diabéticas.
O segundo objetivo principal deste estudo foi obter, através da anamnese
dirigida, a informação sobre o tempo de diagnóstico de diabetes, fornecido por
profissional médico. Ao contrário dos outros fatores de risco convencionais não
naturais e não comportamentais, o diabetes mellitus e os fatores psico-
emocionais seriam aqueles que poderiam ser medidos a partir de um limite
temporal razoavelmente demarcado. Suas desvantagens são de que ambos
são auto-referidos, e portanto têm aí um importante viés analítico. Entretanto, o
diagnóstico de diabetes mellitus sempre se acompanha de orientações
médicas ou de uma proposta terapêutica farmacológica, reduzindo assim sua
inconsistência de memória. Além disso, o diabetes mellitus pode ser
diagnosticado tanto através de um marcador bioquímico,a glicemia, como
através de uma sintomatologia, caracterizando assim uma síndrome clínica
diferente de todos os outros fatores de risco cardiovascular.
Em 22,4% [12,9;35,6] dos pacientes diabéticos infartados, o diagnóstico de
diabetes foi completado durante o IAM, e em outros 22,4% havia sido
detectado por médico pelo menos doze meses antes do evento, de tal forma
que 44,8%[32,0;58,3], quase metade da população diabética acometida pelo
seu primeiro infarto agudo do miocárdio, teve seu diagnóstico ao tempo em que
se tornaram pacientes instáveis (NAGHAVI et al.,2003, PART1 e PART2),
juntamente com suas placas ateroscleróticas pré-trombóticas (OJIO et al.,
2000; GOLDSTEIN et al.,2000). É também notável que 25,8%[15,6;39,3]
tiveram seu diagnóstico sabido até cinco anos antes do evento, e apenas
29,3% se conheciam diabéticos há mais de cinco anos.
Há evidências de que o diagnóstico de diabetes do tipo 2 tenha um retardo
estimado de cinco a sete anos (HARRIS et al. 1992) e de que até 50% dos
indivíduos doentes não se sabem diabéticos (MALERBI e FRANCO,1992), e
isto pode explicar parcialmente nossos achados caso se admita ser esta
população semelhante a uma população diabética buscada ao acaso.
Entretanto, a prevalência de diabetes em toda a amostra de infartados foi
bastante maior que na população geral, quando buscada ativamente. No Brasil
118
foi inicialmente avaliada, há 15 anos, ser em média de 7,8%, com variações de
até 17,4% (MALERBI e FRANCO,1992) e as últimas estimativas são de 16%
(GEORG et al.,2005), metade da prevalência de nossa amostra. Parece ser,
portanto, seguro afirmar que entre pacientes infartados, a prevalência de
diabéticos é duas vezes maior que na população geral. Em verdade, essa é
uma conseqüência das evidências disponíveis de que, além de diabetes
confirmado, a hiperglicemia, mesmo não diabética, parece acompanhar o
infarto agudo do miocárdio (COUTINHO et al.,1999).
Não há estudos que se arriscam a avaliar, retrospectivamente, um possível
início de diabetes, a partir dos eventos finais da aterosclerose, pela própria
natureza da imprecisão da tarefa. Os estudos de coorte avaliam a questão a
partir do diagnóstico incidente do distúrbio metabólico até o surgimento do
evento macrovascular, e estes eventos são o surgimento de angina, do IAM
fatal ou não fatal e dos AVE, todos diretamente relacionados à aterosclerose,
mas de delimitação temporal diferente e fisiopatogenia próprios. Até o
momento, talvez o mais importante estudo de coorte em diabéticos do tipo 2
que procurou avaliar comportamentos, fatores de risco e diversos tratamentos
com relação aos eventos microvasculares e macrovasculares, tenha sido o
UKPDS, que recrutou 5102 pacientes em 23 centros da Inglaterra, de 1977 até
1991(UKPDS(33); UKPDS(34); GENUTH et al.,2003), e ainda continua
produzindo resultados. O estudo, pela magnitude e complexa metodologia,
apresentou importantes respostas, mas consolidou outras dúvidas (NATHAM,
1998). Em resumo, houve redução significativa das lesões microvasculares
com o tratamento intensivo, mas sem repercussão significativa quanto à
prevenção dos eventos macrovasculares. Nesse estudo, (TURNER et al.,1998
(UKPDS,23)), um grupo de 2693 indivíduos diabéticos que não apresentava
evidências de doenças macrovasculares à entrada, analisado quanto ao
surgimento de doença coronariana, IAM não fatal e IAM fatal, mostrou-se
portador de uma concentração significativa de fatores de risco convencionais
para DCV. Mostrou também a relação temporal entre o tempo de diagnóstico e
a taxa de mortalidade padronizada naqueles pacientes diabéticos, mas não
inferiu sobre o tempo de diagnóstico e o surgimento dos eventos.
119
Como já exposto, se não há evidências quanto à relação entre o tempo de
diagnóstico de DM 2 e o surgimento de eventos cardiovasculares relacionados
à instabilidade das placas ateroscleróticas, há entretanto um grande volume de
evidências relacionando diabetes, gravidade da evolução clínica pós-IAM e
elevações das glicemias antecipando o IAM e projetando sua gravidade (WEI
et al., 1998; CERIELLO, 2005; CAPES, 2000). Recentemente, em seqüência
às analises do UKPDS (STEVENS et al.,2004(UKPDS,66)), detectou-se haver
valores maiores de glicohemoglobina A1c naqueles pacientes que evoluíam
para a morte quando se infartavam ou eram acometidos de AVE, e os autores
sugerem então haver um agravamento metabólico prenunciando o óbito.
A história natural das lesões diabéticas microvasculares, um fenômeno
estrutural da membrana basal endotelial, é diferente da história natural das
lesões macrovaculares, um fenômeno estrutural da parede arterial (LIMA,
2001). A patogenia do comprometimento microvascular guarda uma razoável
proporcionalidade temporal com a duração do distúrbio glicometabólico
(DCCT,1997) e suas conseqüentes disfunções orgânicas (retinopatia,
nefropatia e neuropatia) são proporcionais à intensidade destas lesões
(BROWNLEE et al.,2003). No caso das lesões macrovasculares a
proporcionalidade temporal se dá apenas pela extensão e gravidade da
aterosclerose, mas os eventos funcionais de maior gravidade, ao menos
quanto ao infarto agudo do miocárdio, seriam epifenômenos destas lesões,
uma desestruturação subaguda de uma lesão estável, não estando diretamente
relacionados ao seu tempo de duração.
Além disso, não parece haver um marcador explícito para o desencadeamento
do distúrbio funcional conseqüente ao dano microvascular, que se desenvolve
num continuum diretamente proporcional aos gradientes de uma permanente
agressão glicometabólica, e que pode ser avaliado pelas medidas da
glicohemoglobina, por exemplo. Mais do que essa avaliação, o controle
glicêmico continuado promove prevenções primárias e secundárias dessas
lesões. No caso do funesto, e muitas vezes letal, evento macrovascular, que é
o infarto agudo do miocárdio, as conturbações metabólicas parecem se agravar
ou se instalar pouco antes de sua eclosão, transformando o infarto e o distúrbio
120
glicêmico numa quase unidade de turbulência metabólica, propiciando a idéia
de ser o IAM, pelo menos para grande parte dos pacientes acometidos,
também causado por um desajuste metabólico. Assim, se diabetes mellitus
pode ser considerado um equivalente vascular (NCEP,2002), sua recíproca
pode ser verdadeira, e o IAM também ser considerado um equivalente
metabólico.
Os resultados desta pesquisa sustentam uma antiga dúvida proposta em 1984
por JARRET (JARRET,1984), que a partir de uma revisão da literatura sugeria
não haver correlação entre a duração do diabetes tipo 2 e a doença
cardiovascular, e serem os diabéticos recém diagnosticados mais propensos às
doenças coronarianas. Essa questão atravessa a atualidade, com a proposta
do “solo comum” para diabetes e doença cardiovascular (STERN,1995;
LOTUFO,2005), e torna-se a sustentação teórica da síndrome metabólica.
5.5. Limitações do estudo.
Há, entretanto, importantes limitações neste estudo. Primeiramente, por não
haver um marcador preciso do início de diagnóstico de diabetes, ter que se fiar
nas informações de memória e submeter-se ao seu conhecido viés, é
embaraçoso. Entretanto, a favor do método pode-se argumentar que este viés
fez perder casos, ao invés de ganhá-los, e isto reduz conseqüentemente sua
especificidade diagnóstica, que ao ser solucionado pode causar um impacto
positivo a favor dos resultados apresentados. Depois, o número de casos pode
não configurar uma precisão segura. Mas, para se ter maior precisão de
amostragem dever-se-ia aumentar significativamente o seu número, através de
uma metodologia de engenharia mais complexa, e que somente agora, a partir
destes dados atuais, é possível uma previsão. Assim, como exemplo, com uma
precisão de 1% e confiança de 90%, seria necessário examinar 3051 pacientes
infartados para detectar neles o diagnóstico de diabetes e procurar, com maior
certeza, seu tempo de instalação. Finalmente, o estudo não é comparativo,
especialmente por não se conhecer um modelo biológico que possa ser
referência para o complexo “diabetes/aterosclerose/IAM”. Apenas como
exemplo, duas condições diabéticas poderiam sugerir, por analogia forçada,
121
uma comparação com o problema: diabetes gestacional e as infecções em
diabéticos. O diabetes gestacional não eclode, por sua natureza, em uma
doença prévia, e as infecções em diabéticos se dão através da interação entre
seres vivos, com uma dinâmica absolutamente própria.
5.6. Conclusões.
A prevalência de diabetes mellitus entre 200 pacientes acometidos de seu
primeiro episódio de IAM, provindos da região metropolitana de Belo Horizonte,
MG, foi de 29% IC95%[22,9;35,9]. Entre os diabéticos 22,4% foram
diagnosticados na vigência do evento cardiovascular e 44,8%IC95% [32,0;58,3]
tiveram seu diagnóstico ou na vigência do IAM ou até no ano que precedeu o
episódio, revelando uma característica metabólica da catástrofe cardíaca.
Agregando-se os pacientes diabéticos com aqueles com valores de glicemia de
jejum entre 110mg/dL e 126mg/dL, portanto com intolerância à glicemia de
jejum, resultou que 40% IC95%[28,5;42,1] de todos os pacientes infartados
apresentaram um distúrbio glicometabólico.
Considerando a cintura abdominal como a medida clínica da resistência tissular
à ação da insulina, estes pacientes no seu primeiro infarto agudo do miocárdio
apresentaram um valor mediano de 93,5cm, tanto para para os homens e
mulheres, e é sugerido este valor como referência para o diagnóstico da
síndrome metabólica, pelo menos para a população de origem da amostra.
Também foi avaliada a prevalência de outros fatores de risco para IAM, tanto
daqueles chamados convencionais, porque se revelaram aos primeiros estudos
epidemiológicos, quanto dos emergentes, que surgiram dos estudos em bases
globais como o INTERHEART.
122
6. ESTUDO 2. ASSOCIAÇÃO ENTRE FATORES DE RISCO DE
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO PARA DIABETES MELLITUS
123
6.1. Justificativa.
Diabetes mellitus é fator de risco independente para IAM, e quando presente
aumenta de duas a três vezes seu risco de incidência. O IAM é a causa mais
comum de óbitos na população diabética, e a presença de hiperglicemia,
mesmo transitória, na vigência do evento é grave fator prognóstico. Estudos
que procuraram elucidar estes condicionantes concluíram ser diabetes mellitus
um “equivalente vascular”, igualando seus portadores aos pacientes não
diabéticos acometidos por IAM. A tendência moderna para sua explicação é
serem os pacientes diabéticos portadores de uma carga de fatores de risco
maior e mais grave que a população não diabética. Outro entendimento é haver
um mecanismo patogênico comum a todos esses fatores, incluindo os
distúrbios glicometabólicos, sustentado na teoria do “solo comum”.
Esses fatores de risco presentes nos diabéticos promovem um acometimento
mais freqüente e extenso da aterosclerose, mas não necessariamente são
fatores de risco para o infarto agudo do miocárdio, visto atualmente como uma
desestabilização de placas ateroscleróticas estáveis.
Assim, como diabetes é declarado um equivalente vascular e o infarto agudo
do miocárdio carrega importantes distúrbios metabólicos, o propósito deste
estudo é comparar, em pacientes acometidos de IAM, os fatores de risco
vasculares cronicamente presentes ou que surgiram próximos ao tempo em
que suas placas ficaram instáveis, procurando estabelecer sua associação com
diabetes mellitus, num caminho inverso aos estudos clássicos.
6.2. Objetivos, material e método do estudo:
Nosso objetivo foi comparar a prevalência de fatores de risco para infarto
agudo do miocárdio entre indivíduos diabéticos e não diabéticos, no seu
primeiro episódio de IAM. O estudo foi desenhado como de caso-controle, não
pareado, tendo como variável resposta “Diabetes mellitus”. Foi escolhida a
hipertensão arterial como marcador de avaliação para cálculo do tamanho da
amostra por ser um dos fatores convencionais de risco cardiovascular não
124
naturais mais freqüente para ambos os grupos, e estar proposta como um
componente do “solo comum”, com prevalência estimada nos diabéticos em
torno de 75% (SOWERS et al., 2001). Para a população não-diabética usou-se
a estimativa brasileira do estudo AFIRMAR (PIEGAS et al., 2003) de 54,3%.
Para um nível de confiança de 95%, poder de 80% e na proporção de 2:1 entre
não-diabéticos e diabéticos, o cálculo do número mínimo foi de 142:72,
respectivamente.
Os critérios de inclusão e exclusão para o diagnóstico de IAM e Diabetes
mellitus já foram referidos (VER objetivos, material e método para os três
estudos). Completado o número previsto de pacientes para a análise de
prevalência de diabetes entre pacientes no seu primeiro IAM (VER Estudo I), e
não se tendo alcançado o número de pacientes diabéticos calculado para o
desenho do Estudo2, uma busca ativa foi realizada, procurando-se por
pacientes com o diagnóstico médico prévio de diabetes e acometidos de seu
primeiro IAM, até se completar o número previsto. Assim, aos 58 pacientes
diabéticos iniciais foram acrescentados mais 15 outros, ativamente buscados,
totalizando 73 pacientes com diabetes e IAM e 142 pacientes com IAM sem
diabetes. A busca ativa foi iniciada um a três meses após a interrupção da
primeira fase do estudo1, e esta metodologia foi reproduzida em todos os
casos.
A caracterização das variáveis também já foi apresentada anteriormente (Ver
Estudo1). Para as análises multivariadas as variáveis contínuas foram
redistribuídas em quartis.
Também a análise estatística já foi descrita. A análise univariada foi feita pelo
teste de χ² de Pearson ou exato de Fisher, quando apropriado. As variáveis
contínuas em médias e desvios-padrão, e suas comparações, quando
independentes, com teste t de Student e ANOVA, se indicados. As variáveis
escalares pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney. As análises
multivariadas pela regressão logística, método seqüencial, utilizando como
critério de entrada no modelo um valor-p ≤0,20. As variáveis contínuas,
125
redistribuídas em quartis, permitiram uma escolha específica de referência para
cada interação.
6.3. Resultados
6.3.1. Resultados gerais e tempo de diagnóstico de diabetes.
A FIG.2 mostra o fluxograma de seleção e exclusão de todos os pacientes,
incluindo estes dois grupos (Ver “Resultados gerais aos três estudos”), e aqui
se limitará aos aspectos gerais próprios do grupo de diabéticos infartados.
Quinze pacientes foram agregados ao grupo inicial formado na busca da
prevalência (Estudo 1) constituindo assim os 73 diabéticos com IAM, e todo o
grupo teve creatinina com valores <1,5mg/dL, sendo sua média±DP de
0,95±0,29mg/dL.
A avaliação do tempo de diagnóstico de diabetes, também aferida pelo tempo
de início do uso de antidiabéticos ou confirmação de diagnóstico médico, está
apresentada na TAB.11. Nestes resultados estão incorporados os pacientes
que tiveram seu diagnóstico explicitamente procurado na vigência do IAM
durante a execução do Estudo 1. Ainda é notável a freqüência de pacientes
com o diagnóstico manifesto no ano anterior ao IAM, de 20,5%. Quando
acrescidos dos pacientes que fizeram seu diagnóstico na vigência do IAM,
perfazem uma freqüência de 41% [29,9;53,2]. Confrontada com a TAB.10.
percebe-se que dois dos 15 pacientes (13%) ativamente procurados tiveram
seu diagnóstico no ano anterior e, mesmo para número tão restrito, esta
freqüência está compreendida no IC95% calculado (ver TAB.10 e 11).
Ao infarto 20,5%(12,3-31,9) 20,50%
Até 1 ano antes 20,50% 41,00%
Entre 1 e 5 anos 23,3%(14,5-34,9) 64,30%
Mais de 5 anos 35,6%(25,0-47,7) 100%
Total
73(100%)
IC: Intervalo de Confiança
TAB.11Tempo de diagnóstico de diabetes em todos os pacientes
diabéticos no seu primeiro episódio de Infarto Agudo do Miocárdio.
Frequência(%) (IC95%)
Percentual
Acumulado
Tempo de diagnóstico
126
6.3.2. Análise univariada dos fatores de risco convencionais e emergentes
Entre os dois grupos, pela análise univariada, não houve diferenças quanto à
cor declarada (p=0,78), escolaridade (p=0,62), estado afetivo (p=0,34), e
ocupação (p=0,097) sugerindo haver uma similaridade social entre os grupos.
A glicemia, como variável de seleção, mostrou diferença muito significativa,
164±61mg/d e 97±16mg/dL, para diabéticos e não diabéticos, respectivamente
(p<0,001). A glicohemoglobinaA1c, como variável associada à glicemia,
também se comportou de modo significativo (p<0,001) de 8,2±2,4% e 5,7±0,5%
para diabéticos e não diabéticos, respectivamente.
A TAB.12. mostra as freqüências entre o grupo de diabéticos e não diabéticos
para os fatores convencionais: sexo, hipertensão arterial, história familiar,
dislipidemias e tabagismo. As variáveis: cintura abdominal, estresse, e prática
de exercício estão apresentadas como fatores emergentes, assim sustentadas
pelo estudo INTERHEART. Está também analisado o Índice Tornozelo Braquial
(ITB) pela razão já exposta de pretender ser uma medida do grau de
aterosclerose periférica. As definições dos métodos de obtenção, limitações,
escalas de valores, e evidências que as sustentam já foram abordadas em
Variáveis e suas Características no capítulo “Objetivos, material e método”,
para os três estudos (Ver).
As variáveis que se mostraram estatisticamente significativas nesta análise,
com maior prevalência para os diabéticos, foram doença arterial periférica
(p<0,01) tanto na sua apresentação “grave” como “moderada”; a história
pregressa de tabagismo (p<0,05); e a cintura abdominal (p<0,05). Apesar de os
diabéticos apresentarem maior prevalência de história de hipertensão arterial,
não houve diferença significativa entre os grupos, e assim também se
comportou a história familiar, praticamente com a mesma prevalência
(p=0,750). Também sem diferenças significativas estiveram o uso do álcool
(p=0,141), a prática regular de exercícios (p=0,36), a dieta (p=0,79) e o Índice
de Massa Corporal (IMC) (p=0,11).
127
TAB. 12. Análise univariada dos fatores de risco convencionais e emergentes para IAM entre diabéticos e não diabéticos.
FATORES
INFARTADOS DIABÉTICOS
INFARTADOS NÃO DIABÉTICOS
VALOR-p**
FREQ.(%) ou MEDIA(DP)
SEXO FEM
42,5% 29,6%
0,059
FAIXAS ETÁRIAS (ANOS)
<=45 9,6% 16,9%
46 a 55 23,3% 29,6%
56 a 65 36,7% 24,6%
66 a 70 12,3% 17,6%
> 70 17,8% 11,3%
HIST.FAMILIAR POSITIVA
56,2% 58,5% 0,750
HIPERTENSÃO ARTERIAL
67,1% 57,0% 0,150
DOENÇA ARTERIAL
PERIFÉRICA
grave 8,3% 2,8%
moderada 36,1% 21,1%
ausente 55,6% 76,1%
TABAGISMO
Fuma 23,3% 42,3%
Parou há < 5 anos 6,8% 3,5%
Parou há > 5 anos 39,7% 25,4%
Nunca fumou 30,1% 28,9%
COL. TOTAL (mg/dL)*
166,20(41,59) 168,95(34,68) 0,614
COL LDL (mg/dL)
102,18(35,83) 109,08(30,26) 0,148
COL HDL (mg/dL)
31,97(9,70) 33,12(9,33) 0,408
TRIGLICÉRIDES (mg/dL)
163,86(84,22) 135,82(91,10)
0,006
PRÁTICA DE EXERCÍCIO
23,3% 17,6%
0,365
ALCOOL
Não 57,5% 44,4%
<1vez/semamana 23,3% 21,8%
1 a 4 vezes/semana 12,3% 19,7%
Todos os dias 6,8% 14,1%
IMC
26,89(3,64) 25,96(4,15) 0,110
CINTURA ABDOMINAL(cm)
95,48(9,96) 91,84(12,40)
0,032
DIETA
Usa banha de porco 21,9% 20,4% 0,799
ESTRESSE NO TRABALHO
OU EM CASA
54,8% 46,5% 0,248
GLICOHEMOGLOBINA
A1c%¹
8,25(2,38) 5,74(0,50)
p<0,001
¹A variável glicohemoglobina está fortemente associada à glicemia(p<0,001)
*Dados apresentados para ambos os sexos
**Teste de χ² ou t de Student quando apropriado
IAM: Infarto Agudo do Miocárdio; COL: Colesterol;
0,141
FREQ. ou MEDIA(DP)
0,160
0,006
0,025
128
Exceto quanto aos triglicérides, com valores significativamente maiores entre
os diabéticos (p<0,01), todas as outras frações lipídicas também se
comportaram semelhantemente, quando analisadas a partir de suas médias. O
colesterol total foi praticamente semelhante (p=0,614), e quanto ao HDL-C,
mesmo com menor valor entre os diabéticos, também não foi significativa sua
diferença entre grupos (p=0,408). A fração LDL do colesterol esteve com
valores menores entre os diabéticos, mas sem diferença significativa (p=0,148).
Também iguais estiveram as razões entre o colesterol total e HDL (COL/HDL)
(p=0,89) e as razões entre LDL e HDL (p=0,181). O uso regular de estatinas
não se mostrou significativo (p=0,34).
As variáveis naturais, sexo e idade, tiveram um comportamento peculiar nesta
análise. O sexo feminino foi duas vezes mais prevalente nos diabéticos, e esta
diferença foi bastante próxima da significância (p=0,059), corroborando os
clássicos estudos epidemiológicos. Devemos lembrar que para a população de
pacientes infartados, o sexo masculino esteve em prevalência duas vezes
maior que o sexo feminino enquanto neste nosso estudo de caso-controle, com
uma relação de 2:1 entre não diabéticos e diabéticos, a prevalência do sexo
feminino entre os diabéticos não só interrompe a tendência geral de todo o
grupo de infartados quanto ao sexo, como a reverte. Quanto à idade, não
houve diferenças entre as faixas etárias acometidas pelo IAM entre os dois
grupos, não sustentando uma plausível idéia de ser o diabetes um fator de
antecipação para a ocorrência de IAM. Nas faixas de distribuição etária não
houve significância para nenhuma de suas classes de frequência (p=0,160)
mas é notável verificar, entre os diabéticos, uma prevalência menor de
pacientes com menos de 45 anos, acometidos de seu primeiro infarto.
A prevalência de estresse, no trabalho ou em casa, também não se mostrou
significativa (p=0,248), mas as variáveis psico-emocionais serão mostradas a
seguir.
129
6.3.3. Análise univariada de variáveis psico-emocionais, comportamentais
e clínicas.
A TAB.13 mostra as prevalências e significâncias para essas variáveis. Não
houve diferenças significativas para nenhuma das variáveis emocionais ou
psicológicas, exceto para o sentimento de controle/liberdade. Aquelas
condições que, supostamente, mediriam um estado psico-emocional
sustentado ao longo de anos, como pouca “autonomia” (p=0,29) , “estresse no
trabalho ou em casa” (p=0,248) e aquelas que tenderiam a medir um estado de
comprometimento emocional mais recente, sugerindo haver um paciente
vulnerável ao mesmo tempo em que suas placas se tornavam instáveis, como
“as experiências traumáticas no último ano” (p=0,24); “depressão no último
ano” (p=0,33) e “estresse financeiro” (p=0,85), todas elas se comportaram
estatisticamente equivalentes entre diabéticos e não diabéticos. Também a
existência de sentimentos de raiva ou turbulências emocionais no dia ou hora
anteriores ao IAM não se mostrou associada a nenhum grupo (p=0,72).
Entretanto, os pacientes diabéticos apresentaram um sentimento de
“controle/liberdade” de modo menos acentuado que os não-diabéticos, com
médiana de 3,33 e 3,67 respectivamente, e de modo significativo (p=0,04).
Esta se tornou a única variável psicológica mensurada que se comportou de
modo diverso das outras psico-emocionais.
Não houve diferença também quanto à intensidade do ronco (p=0,761); o
consumo de álcool (p=0,141) (dado não apresentado); o questionário CAGE
(p=0,19); qualquer alteração dentária no ano anterior (p=0,237). A atividade
física vigorosa no dia ou hora anterior ao IAM também não se mostrou
significativa (p=0,53), assim como o relato de atividades físicas no trabalho ou
em casa, categorizadas como leve ou apreciável (p=0,627). Já o uso de
aspirina esteve mais freqüentemente associado aos pacientes diabéticos,
significativamente (p=0,002).
130
FATORES
INFARTADOS DIABÉTICOS
INFARTADOS NÃO DIABÉTICOS
VALOR-p*
FREQ. ou MEDIANA
EXPERIÊNCIAS
TRAUMÁTICAS NO ANO
ANTERIOR
Nenhuma
41,1% 50,0%
Dois episódios
50,7% 38,7%
Mais de dois
8,2% 11,3%
ESTRESSE DE DINHEIRO
Nenhum
31,5% 31,7%
Médio
39,7% 43,0%
Mto grande
28,8% 25,4%
DEPRESSÃO Ausência
49,3% 42,3%
Leve
5,5% 13,4%
Moderada
17,8% 16,2%
Grave
27,4% 28,2%
AUTONOMIA Nenhuma a moderada
19,7% 27,2%
Bastante grande/total
80,3% 72,8%
SENTIMENTO DE
CONTROLE/LIBERDADE**
3,33 3,67 0,042**
LOCOMOÇÃO
Carro/só em casa
53,4% 33,8%
Onibus/A pé
46,6% 66,2%
ATIVIDADE FÍSICA
NOTRABALHO OU EM
CASA
Pequena atividade
50,7% 47,2%
Atividade apreciável
49,3% 52,8%
RAIVA NO DIA ANTERIOR
OU 1 HORA ANTES DO
IAM
38,4% 40,8% 0,72
EXERCÍCIO VIGOROSO
NO DIA ANTERIOR, OU 1
HORA ANTES
27,4% 32,4% 0,53
RONCO Ocasional
56,1% 53,2%
Frequente
43,9% 46,8%
QUESTIONÁRIO "CAGE"
de 0 a 2
96,0% 90,2%
De 3 a 4
4,0% 9,8%
USO DE "ESTATINAS"
Uso regular
4,1% 1,4%
Nunca/irregular/não sabe
95,9% 98,6%
USO DE ASPIRINA
35,6% 16,9% 0,002
FEBRE NO MÊS
ANTERIOR
6,8% 20,4%
0,01
ALTERAÇÃO DENTÁRIA
NO ANO ANTERIOR
33,3% 42,3%
0,237
*Teste de χ² ou t de Student quando apropriado
**Teste de Mann-Whitney para variáveis não-paramétricas. Os escores variam de 1 a 5 e os resultados são dados como mediana.Para definições,ver texto
IAM: Infarto Agudo do Miocárdio; CAGE: Acróstico para diagnóstico de alcoolismo
0,667
0,761
0,189
0,34
TAB. 13. Análise univariada para fatores emocionais, ocupacionais, comportamentais e clínicos para IAM entre diabéticos e não diabéticos
FREQ. ou MEDIANA
0,239
0,847
0,329
0,292
0,008
131
Curiosamente, duas variáveis se comportaram de forma peculiar entre os dois
grupos. Os diabéticos relataram uma freqüência menor de febre no mês
anterior ao IAM (p<0,01) e sua locomoção urbana se fez preferencialmente de
automóvel (ou quase não saíam de casa), em detrimento do transporte por
ônibus ou andar a pé (p<0,01). Apesar do uso de aspirina mostrar-se
significativamente associado ao diabetes (p=0,002), não houve associação
entre as variáveis “aspirina” e “febre” (p=0,4, resultado não mostrado). A
variável “locomoção” não havia mostrado associação com a variável “atividade
física no trabalho ou em casa” (p=0,81 para a amostragem de todos os três
estudos). Estes resultados sugerem portanto que a imobilidade urbana em
pacientes infartados está associada à presença de diabetes, e os não
diabéticos relataram mais freqüentemente episódios de febre no mês anterior
ao infarto.
6.3.4. Análise multivariada e modelos finais ajustados.
Para ajuste e estimativa das variáveis que pudessem estar mais associados à
presença de diabetes entre os pacientes infartados foi feita uma análise de
regressão, pelo modelo logístico.
Como diretrizes para o uso da regressão optou-se por abandonar a análise das
variáveis psico-emocionais uma vez que seu grupo não se apresentou com
correlação significativa nas análises univariadas. Por decisão clínica, a variável
“controle/liberdade” não foi usada, mesmo tendo significância estatística, por
julgar-se representar uma característica dos diabéticos frente à população geral
e não frente aos infartados. Decidiu-se também fazer inicialmente dois modelos
distintos, para contemplar de forma mais adequada a natureza das variáveis
(TRIOLA,2005). Um deles com todas as variáveis categóricas, qualitativas e
quantitativas ordinais e intervalares e outro modelo contemplando as variáveis
de mensuração contínua, as metabólicas e pressão arterial, com sua
redistribuição em quartis. A glicemia não foi incluída na análise por ser a
variável definidora de grupo.
132
No primeiro modelo foram analisadas as variáveis:sexo, faixa etária, história
familiar de DCV, relato de hipertensão arterial, relato de febre no mês anterior,
tabagismo (e tempo de sua interrupção quando apropriado), atividade física em
casa ou no trabalho, uso de álcool, locomoção urbana, uso de aspirina e
estatinas e medidas do Índice Tornozelo Braquial.
No segundo, assim estiveram distribuídas as variáveis contínuas e suas
respectivas categorias ou quartis. O índice de massa corporal (IMC) (“baixo
peso” <20; “normal” 20 até 25; “sobrepeso” 26 até 30 e “obeso” >31).Cintura
(<86; 86 a 93,5;93,5 até 102, >102) cm.Colesterol total(<142; 142 até 161; 161
até 191; >191) mg/dL. Colesterol HDL(<26; 26 até 31,5;31,5 até 38,7; >38,7)
mg/dL. Colesterol LDL(<87; 87 até 102; 102 até 126; > 126) mg/dL.
Triglicérides (<98; 98 até 125; de 125 até 175,5; e >175,5) mg/dL.
Apresentaram-se também as medidas da pressão arterial, mesmo
comprometidas pelo tratamento do IAM, admitindo que todos os pacientes
receberam um mesmo padrão de tratamento. Assim, a pressão arterial sistólica
teve os quartis em mmHg de <111; 111 até 125; 125 até 142 e >142, e a
pressão arterial diastólica <71; 71 até 80; 80 até 87,5 e >87,5, mmHg.
Os resultados dos dois modelos estão na TAB.14 e TAB.15. Quando ajustado
para sexo, faixa etária, história familiar de DCV, relato de hipertensão arterial e
febre no último mês, tabagismo atual e pregresso, uso de álcool, locomoção,
uso regular de estatinas e aspirina e valores do índice tornozelo braquial, o
modelo final mostrou apenas, como variáveis significativas e independentes,
associadas ao diabetes, o sexo feminino, o ITB, o tabagismo pregresso, a
locomoção urbana e o relato de febre.
133
A prevalência do sexo feminino permaneceu significativa e assinala uma
chance 2,5 vezes maior para diabetes em pacientes no seu primeiro IAM
(p<0,05), mantendo sua força anterior da análise univariada e validando, nesta
amostra, o que se previra de outros estudos. Quanto ao tabagismo, se não
houve diferença para os que ainda fumam entre os diabéticos e não diabéticos
foi surpreendente verificar que os diabéticos que fumaram, especialmente nos
últimos cinco anos, ainda carregam consigo esta marca tóxica e assim, entre
infartados, quem já fumou tem 2,6 vezes mais chance de ser diabético
(p<0,05). O ITB revela a marca da aterosclerose entre os diabéticos, que
mostraram uma chance de 2 a 3,5 vezes maior de terem doença arterial
periférica moderada ou grave (p<0,05). Entretanto, mesmo havendo um
gradiente entre as lesões moderadas e graves não houve significância para
esta última categoria, provavelmente pelo pequeno número de pacientes com
doença grave.
Mantendo a tendência da análise univariada, os pacientes não diabéticos
apresentaram uma razão de chances 3,3 vezes maior para um relato de febre
no último mês anterior ao IAM (p<0,05). Também quanto à locomoção urbana,
medida como o uso mais freqüente do transporte na cidade, os diabéticos
afirmaram usar o automóvel ou ficarem mais em casa 2,5 vezes mais
VARIÁVEIS
Valor-p
RC
IC 95% para RC
Inf.
Sup
Sexo Feminino
0,019 2,26 1,14 4,5
Relato de febre
0,031 0,305 0,104 0,895
Doença Vascular Periférica
Grave 0,094 3,379 0,814 14,027
Moderada 0,031 2,128 1,069 4,23
Tabagismo
Nunca fumou 1
Fuma 0,499 0,76 0,34 1,7
Já fumou (Ex-Tabagismo) 0,019 2,605 1,173 5,782
LOCOMOÇÃO Anda mais de automóvel
0,006
2,45
1,3
4,6
Ajuste do modelo : Valor-p da Estatística Hosmer-Lemeshow=0,809
IC: Intervalo de Confiança; RC: Razão de chances
Entraram no modelo:sexo,idade,historia familiar de DCV,HAS,febre,tabagismo,atividade física
trabalho/casa,álcool,locomoção urbana,aspirina e estatina,ITB
TAB.14. Modelo final para variáveis categóricas entre pacientes com Infarto Agudo do
Miocárdio diabéticos e não diabéticos
134
freqüentemente que os não diabéticos, uma inferência altamente significativa
(p<0,01). Ao contrário desta, o relato de atividades físicas no trabalho ou em
casa não se mostrou relacionado a diabetes.
Quanto às variáveis contínuas, quando o modelo foi ajustado para
glicohemoglobina, somente esta e as medidas da pressão arterial sistólica
permaneceram (TAB.15 A). Dessa forma, mesmo quando submetidos ao
tratamento farmacológico convencional para o IAM que tem como uma de suas
metas a redução dos níveis pressóricos, os pacientes diabéticos tiveram mais
chance, cerca de 7 a 8 vezes (p=0,006) (RC= 7,7IC95%[1,8;33,2] para o
segundo quartil, e RC=8,8IC95%[2,1;37,9] para o terceiro quartil, ambos
comparados ao primeiro quartil) de apresentar valores progressivamente mais
altos de pressão arterial sistólica, um comportamento semelhante ao ITB e
ambos medindo a presença da aterosclerose periférica. A glicohemoglobina
A1c, acima dos valores da mediana (>5,9%) apresentou uma chance 12 vezes
maior para diabetes, e acima do terceiro quartil (6,7%) de 282 vezes,
representando um significativo marcador para diabetes entre os infartados
(respectivamente, RC=11,9 IC95%[3,0;47,2] e RC=282,0 IC95%[50,1;1584,0]).
em quartis, entre pacientes com IAM diabéticos e não-diabéticos
VARIÁVEIS
Valor-p
RC
Inf
Sup
Glicohemoglobina A1c
Abaixo de 5,5% 1,00
5,5 a 5,9% 0,89 0,89 0,16 4,9
5,9 a 6,7% 0,001 11,9 3,00 47,17
Acima de 6,7% 0,001 281,7 50,1 1584,3
Pressão arterial sistólica
Abaixo de 111mmHg 1
111 a 125mmHg 0,006 7,7 1,8 33,22
125 a 142mmHg 0,003 8,85 2,1 37,9
Acima 142mmHg
0,16
2,7
0,67
10,9
Ajuste do modelo: Valor-p da estatística Hosmer-Lomeshow=0,986
IAM: Infarto Agudo do Miocárdio; RC: Razão de Chances; IC; Intervalo de Confiança
Entraram no modelo:IMC, Cintura,Colesterol total, Col-HDL, Col-LDL,Triglicerides,PAS e PAD
e glicohemoglobina A1c
TAB.15 A. Modelo final para variáveis contínuas, com glicohemoglobina, distribuidas
IC 95% para RC
135
Como a glicohemoglobina está diretamente relacionada às concentrações
plasmáticas de glicemia (p<0,001, dado não mostrado) decidiu-se refazer o
modelo retirando-a da análise (TAB. 15B). Desta forma, apenas permaneceram
no modelo final as concentrações de LDL-C e triglicérides e as medidas de
pressão arterial. Os pacientes diabéticos apresentaram valores de LDL-C em
concentrações menores que os não diabéticos, e a chance de terem resultados
de LDL-C, na vigência de IAM, no primeiro quartil (até 87 mg/dL) é 3 vezes
maior (p<0,02) que de os terem acima de 126mg/dL. O contrário desta
correlação aconteceu com os triglicérides, em que os diabéticos mostraram
uma chance 3,3 vezes maior (p=0,01) de terem valores acima de 173mg/dL,
quando comparados com o primeiro quartil (até 98 mg/dL).
Para tentar contornar as flutuações que o infarto agudo promove nas dosagens
das frações de colesterol, foi produzido um modelo com as razões entre estas
frações. Nem a razão COL/HDL, ou a razão LDL/HDL, revelaram associação
significativa ao diabetes na análise final. Entre elas, apenas a razão LDL/HDL >
2,5 apresentou razão de chances duas vezes maior entre diabéticos, mas com
valor-p=0,07, portanto não ajustada.
pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio diabéticos e não-diabéticos¹
VARIÁVEIS
Valor-p
RC
Inf
Sup
LDL
Abaixo de 87mg/dl 1,00
87 a 102mg/dl 0,08 0,47 0,20 1,09
102 a 126mg/dl 0,02 0,36 0,15 0,86
Acima de 126mg/dl 0,02 0,34 0,14 0,84
Triglicérides
Abaixo de 90mg/dl 1,00
90 a 121mgl/dl 0,36 1,53 0,62 3,78
121 a 173mgl/dl 0,20 1,83 0,72 4,64
Acima 173mg/dl 0,01 3,30 1,32 8,24
Pressão arterial sistólica
Abaixo de 111mmHg 1,00
111 a 125mmHg 0,07 2,26 0,93 5,53
125 a 142mmHg 0,02 2,89 1,18 7,09
Acima 142mmHg
0,13
2,00
0,81
4,96
Ajuste do modelo:Valor-p da estatística Hosmer-Lemeshow=0,440
RC: Razão de Chances; IC: Intervalo de Confiança
1: Sem glicohemoglobina A1c
Entraram no modelo:IMC, Cintura,Colesterol total, Col-HDL, Col-LDL,Triglicerides,PAS e PAD
TAB.15 B. Modelo final para variáveis contínuas, distribuidas em quartis, entre
IC 95% para RC
136
6.4. Discussão do 2º estudo
Fundamentados na teoria do “solo comum” (STERN,1995; LOTUFO, 2005), na
proposta de ser diabetes mellitus um “equivalente vascular” (HAFFNER et
al.,1998), e na argumentação da agregação de fatores em diabéticos
justificando seu grande risco para os eventos cardiovasculares (TURNER,
1998; WILSON et al. 1999), realizou-se um estudo de caso-controle entre
pacientes infartados, procurando associações daqueles fatores com diabetes
mellitus. Também sustentados nas evidências de serem as placas
ateroscleróticas instáveis os determinantes do episódio agudo (FRIEDMAN,
1975; DAVIES e THOMAS,1985; AMBROSE et al.,1988), de haver períodos
variáveis de tempo antecedendo esta desestabilização (
GOLDSTEIN et al.,
2000) e, portanto, haver pacientes vulneráveis cujas características ainda não
foram determinadas (STEFENADIS et al.,2003), foram avaliados os fatores que
pudessem estar instalados mais próximos ao evento. Em uma amostra de 215
pacientes acometidos de seu primeiro episódio de infarto agudo do miocárdio
(IAM), compararam-se 73 pacientes portadores de diabetes mellitus com outros
142 pacientes sem história ou diagnóstico de diabetes.
Não foi possível fazer o pareamento de casos e controles por serem casos
incidentes e haver impossibilidades técnicas impeditivas, e aceitou-se executar
o ajustamento do modelo na análise final. A escolha da hipertensão arterial
como variável índice para servir de parâmetro ao cálculo do número de
pacientes foi a opção operacional, por ser considerada componente da
síndrome metabólica (NCEPIII, 2002; ALBERTI e ZIMMET,2006), haver
estudos relacionando-a à hiperinsulinemia (FERRANNINI et al. 1991), além de
ser muito prevalente entre os diabéticos. Não se fez o ajuste do cálculo para
todas as possíveis variáveis de confusão (SCHLESSELMAN,1982) pois
tornaria inexeqüível a realização deste estudo, e portanto os resultados devem
ser analisados sob esta limitação. Buscou-se melhorar seu desempenho
fazendo o cálculo com nível de confiança α=0,05 e poder de 80%, predizendo
razão de chances de 2,5.
137
Mesmo tendo completado o grupo de diabéticos infartados com outros 15
pacientes em busca ativa, o tempo de diagnóstico de diabetes no último ano
ainda permaneceu notável, de 20,5%, e de 41% quando agregado aos que
fizeram seu diagnóstico na vigência do IAM. Apesar do reduzido número de
pacientes em busca ativa (15), dois deles tiveram seu diagnóstico
recentemente. Esses dados mantêm viva a idéia de JARRET (JARRET, 1984),
de serem os diabéticos recém-diagnosticados mais propensos às doenças
coronarianas, e a “teoria do solo comum” (STERN,1995), igualando diabetes e
doença macrovascular.
Após o ajuste para todas as variáveis qualitativas e ITB, a prevalência do sexo
feminino mostrou uma razão de chances
2
de 2,26[1,14;4,5] para a
probabilidade de diabetes mellitus, sustentando resultados de outros estudos.
Já na análise univariada sua prevalência foi de 42,5%[31,1;54,6] entre
diabéticos e 29,6%[22,4;37,9] entre os não diabéticos com significância
limítrofe (p=0,059). O estudo INTERHEART (YUSUF et al., 2004) mostrou ser
diabetes um fator de risco para IAM muito mais significativo entre mulheres
com “odds ratio” de 4,3 e IC95%[3,5;5,2], e o estudo FRAMINGHAM (KANNEL
e McGEE, 1979) já sustentava ser o sexo feminino em diabéticos um fator de
risco independente para as DCV. O objeto da controvérsia atual não é pela
maior prevalência de IAM nas mulheres diabéticas mas pela evolução do IAM
que, nelas, parece ser mais grave (LEE et al., 2000). Recente estudo de
metanálise concluiu haver 50% mais risco de mortalidade em mulheres
diabéticas quando acometidas por IAM (HUXLEYet al.,2006), e as explicações
para esta maior mortalidade feminina não parecem ter analogia quanto à
incidência do evento. Em resumo, não se sabem os motivos desse ganho
estatístico da feminilidade para as DCV promovido pelo diabetes.
A idade não se diferenciou entre os dois grupos e não sugere ser fator
associado ao diabetes, sustentando resultados de estudos prospectivos em
diabéticos que mostraram risco relativo significativamente maior para as DCV
2
Apesar da inadequação do significado traduziremos como chance, conceituada
genericamente, o termo “odds” da terminologia inglesa, e de razão de chances o “odds
ratio”.
138
entre pacientes mais velhos (TURNER et al.,1998; ABU-LEBDEH et al.,2001).
Também a história familiar de DCV não esteve associada ao diabetes, nem a
hipertensão arterial, uso de álcool ou estatinas. A história familiar, da forma
como obtida, pode apresentar viés para sua análise (MURABITO et al.,2004).
A história de hipertensão arterial ou uso de medicamentos anti-hipertensivos
não se mostrou significativamente associada ao diabetes, aparentemente
contrapondo-se a vários estudos (HDS,1993; SOWERS et al.,2001), aos
critérios diagnósticos da síndrome metabólica (ALBERTI e ZIMMET,2006) e ao
critério que norteou o cálculo desta amostra. É preciso considerar que um
significativo número de pacientes diabéticos teve seu diagnóstico na vigência
do IAM ou no ano anterior, sem conhecimento de sua condição ou
acompanhamento médico regular e portanto sem oportunidade de conhecer
seu diagnóstico de hipertensão arterial.Também para todo o grupo de
infartados, o viés de memória deve ser considerado.
Entretanto, a avaliação não invasiva da doença arterial periférica medida pelo
Índice Tornozelo Braquial (ITB) revelou associação significativa para diabetes,
após o ajuste para idade. Mesmo que essa associação seja apenas para os
valores moderados (entre 0,5 e 0,9), com 2,1[1,7;4,2] vezes a razão de
chances (p=0,031) mas não para graves (p=0,094), pode-se concluir ser o ITB
um marcador para a probabilidade de haver diabetes entre pacientes
infartados. Uma explicação para a não significância na faixa dos “graves” se
deve ao tamanho da amostra, com um reduzido número de pacientes graves
(4% do total), pois que a razão de chances para diabetes nesta categoria foi de
3,3 vezes com IC95%[0,8;14,0]. Esses resultados da avaliação não invasiva da
doença arterial periférica corroboram as demonstrações de extensão e
gravidade da aterosclerose em diabéticos. Da mesma forma, quando se
analisaram as medidas da pressão arterial, mesmo estando os pacientes sob
tratamento na vigência do IAM, a pressão sistólica se manteve
significativamente relacionada ao diabetes após ajuste de todas as variáveis
contínuas, inclusive da glicohemoglobina (razão de chances de
8,0[2,1;38,0]vezes,com p<0,001). Esta associação não ocorreu com a pressão
diastólica (p=0,7). A hipertensão arterial sistólica tem-se mostrado um fator de
139
risco cardiovascular mais poderoso que a pressão diastólica (ADLER et
al.,2000; BENETOS et al.,2002), especialmente nas faixas etárias desta
amostra onde se instalou o IAM (FRANKLIN et al., 2001). Portanto, além de ser
uma marca para aterosclerose, sua associação com diabetes deve ser
considerada e deve substituir a “história de hipertensão arterial”.
O tabagismo ativo entre infartados, ou a história de nunca haver fumado, não
os diferenciou como diabéticos (p=0,5), mas a história pregressa do hábito foi
muito mais frequente entre pacientes diabéticos, com chance de 2,6 vezes
(p=0,02) quando ajustado para outras variáveis qualitativas, incluindo o sexo.
Esse resultado pode sugerir que os diabéticos percam parte da proteção que a
interrupção do tabaco ocasiona aos não diabéticos (CRITCHLEY e
CAPEWELL, 2003), mas precisa ser confirmado com estudos prospectivos.
O relato de febre nos trinta dias que antecederam o IAM foi significativamente
menos freqüente entre os diabéticos (razão de chances de 0,30 e p=0,031).
Embora o uso regular de aspirina estivesse associado aos pacientes diabéticos
na análise univariada, ele não se manteve no modelo de regressão final e além
disso não houve correlação entre estas duas variáveis. Portanto não parece ser
um uso regular do antinflamatório a melhor explicação para este
comportamento da variável “relato de febre” entre diabéticos e não diabéticos.
Há evidências de que infecções ou processos inflamatórios agudos, avaliados
pela presença de febre ou sintomas respiratórios, ocorram dias antes de um
evento aterotrombótico e as taxas de incidência são maiores quanto mais
próximas estiverem as duas condições (SMEETH et al.,2004; CLAYTON et
al.,2005). Não há evidências de menor resposta pirética em pacientes
diabéticos, apesar de existir comprometimento do seu sistema imune com
depressão das funções neutrofílicas e de células T (JOSHI et al.,1999). Uma
possibilidade seria postular que os diabéticos são dispensados de uma
agressão endotelial inflamatória recente para deflagrar o IAM, com um
comportamento diverso dos não diabéticos (SMEETH et al.,2004), mas não
existem elementos para tal suspeição. Na ausência de explicação biológica
plausível, admitimos haver um fator de confusão não detectado.
140
A opção pela medida de locomoção urbana, através de questionamento
simples sobre o meio de transporte mais usado, se deveu às constatações de
que curtos períodos de atividade física podem causar resultados benéficos não
somente nas medidas de pressão arterial (KELLEY et al.,2001) como nas
concentrações de lípides e de outras medidas metabólicas (TULLY et al.,
2005). A concepção inicial foi haver paridade entre “atividade física em casa ou
no trabalho” e “locomoção urbana”, o que não se confirmou (associação não
significativa, p=0,81). Assim, enquanto a atividade física em casa ou no
trabalho, categorizada como “pequena atividade” ou “atividade apreciável” já
não mostrou significância na análise univariada (p=0,627), ter o “automóvel
como meio de transporte ou quase não sair de casa” esteve significativamente
associado à presença de diabetes mellitus neste grupo de infartados, mesmo
com ajustamento para outras variáveis qualitativas (razão de chances de 2,5
vezes, p=0,006).
Os estudos sobre transporte urbano e suas possíveis repercussões na saúde
são de grande complexidade metodológica, mas já suficientes para revelar
impactos funestos, não só relativos aos traumas (EWING et al.,2003a), mas a
diversas doenças (FRANK e ENGELKE, 2007). Estudos que procuram avaliar
associações da forma de transporte e diabetes mellitus perdem-se numa
multiplicidade de variáveis de confusão mas podem, por exemplo, concluir
haver associação entre distâncias a serem percorridas por automóvel e mau
controle glicêmico (STRAUSS et al.,2006). O transporte nas comunidades é um
fenômeno antropológico determinado por contingências sociais, culturais,
econômicas, históricas e do desenho urbano específico, e a melhor forma de
sua abordagem se faz através dos estudos ecológicos, avaliando os ambientes
residenciais (DIEZ ROUX,2003), que não foi o desenho deste estudo. A
variável “locomoção”, da forma como foi medida, não é capaz de discriminar
seus determinantes, e pode estar relacionada a uma rede complexa de
interações de outros fatores biológicos, como a cintura abdominal, obesidade,
hipertensão arterial, resposta ao estresse e diabetes (EWING et al.,2003b);
DIEZ ROUX,2003). Entretanto, a manutenção de sua significância no modelo,
após o ajustamento para outras variáveis qualitativas, força seu relato e foi
141
analisada independente da atividade física que lhe pode ser atribuída. Dessa
forma, o uso preferencial do automóvel entre pacientes infartados esteve
significativamente associado à probabilidade de diabetes entre eles.
Optou-se por analisar as variáveis metabólicas e os valores de pressão arterial
em modelo exclusivo, como medidas contínuas categorizadas em quartis. A
glicemia, como variável de seleção, não foi incluída nos modelos, mas a
glicohemoglobinaA1c mostrou-se tão fortemente associada à presença de
diabetes (p<0,001) que, à sua inclusão, apenas a pressão arterial sistólica se
manteve, após ajuste para as demais variáveis. A concentração de
glicohemoglobinaA1c reflete a concentração de glicemias no período de 6 a 8
semanas anteriores à sua dosagem e é proporcional à vida média das
hemácias (KOENIG et al.,1976). Os dados revelaram que a partir do valor da
mediana de 5,9%, a razão de chances para a presença de diabetes entre os
pacientes infartados é de 12 vezes (p<0,001), indicando-se então sua
mensuração mesmo em pacientes sem diagnóstico estabelecido de diabetes
mellitus e tendo este valor como referência. Além da associação com diabetes,
estudos recentes têm demonstrado ser a glicohemoglobina A1c um fator de
risco independente para a mortalidade do infarto agudo (KHAW et al.,2001), em
que um aumento de 1% no seu valor eleva o risco de morte em 28%. O
UKPDS (STEVENS et al.,2004) revalidou esses achados, e propõe a
glicohemoglobina como fator de risco independente para a mortalidade no IAM,
com valores de 6,70% [6,00;7,71]. Ambas as análises sugerem ser
recomendável a dosagem de glicohemoglobina na vigência do infarto agudo do
miocárdio, mesmo em pacientes não diabéticos.
A forte associação com a glicemia, usada como variável de seleção, orientou a
decisão de realizar segundo modelo final com a retirada da
glicohemoglobinaA1c. Assim as variáveis contínuas metabólicas e os valores
da pressão arterial, já analisados anteriormente, foram ajustados. A cintura
abdominal, que na análise univariada havia mostrado diferença significativa
para os diabéticos (p<0,05) não se manteve quando ajustada para outras
variáveis metabólicas, enquanto o IMC e a fração HDL-C não se mostraram
significativamente diferentes entre os grupos já na análise univariada.
142
Não se adequaram as dosagens de lípides para as influências que o IAM
provoca sobre suas concentrações (RYDER et al.,1984; BRUGADA,1996;
WATSON et al.,1963; CHAMSI-PASHA,1989), porque ambos os grupos
estavam sob as mesmas condições biológicas. Entre as frações lipoprotéicas,
apenas os triglicérides mostraram associação positiva para diabetes mellitus.
Esta é a alteração mais comum em diabéticos e causada por aumento da
concentração da fração VLDL (COWIE,et al.,1994) e nos resultados obtidos
apenas as concentrações maiores que 175,5 mg/dL predisseram uma chance
de 3,3 vezes para a probabilidade de diabetes entre infartados (p<0,05)
comparadas ao primeiro quartil, enquanto as outras distribuições dos quartis
não foram significativas.
Quanto às dosagens da fração LDL-C, os diabéticos se comportaram de forma
diversa, e as dosagens no primeiro quartil, abaixo de 86,5mg/dL foram
significativamente mais freqüentes entre os diabéticos que entre os não
diabéticos, tendo como referência o último quartil, com razão de chances de 3
vezes e p=0,02, depois do ajustamento às outras variáveis metabólicas. Entre
os diabéticos, as concentrações de LDL-colesterol medidas diretamente podem
ser até menores que a população não-diabética (SIEGEL et al., 1996), mas,
mais importante que sua concentração plasmática, parece ser a oxidação da
LDL-C levando a um aumento das concentrações de partículas densas e
pequenas o determinante maior para sua influência aterotrombótica
(GRUNDY,1995).
Estes resultados surpreendem quando cotejados às recomendações atuais de
metas para concentração de LDL-colesterol em diabéticos (NCEPIII,2002;
GRUNDYet al.,2004; SBD,2006) que sugerem alvos terapêuticos com valores
menores que 100 mg/dL. As dosagens realizadas após as 24 horas de
instalação do IAM não permitem conclusões mais resolutas, mas estamos
realizando, atualmente, a avaliação das concentrações de LDL-C oxidada,
ainda sem resultados apresentáveis.
143
Nenhuma das variáveis psico-emocionais diferenciou diabéticos de não
diabéticos, exceto aquela que mediu a sensação de controle-liberdade, mas no
limite da significância (p=0,04). A interpretação considerada mais provável é
estar um paciente diabético mais propenso a um controle de autoridade
sanitária, que vigia sua liberdade. O estudo comparativo entre diabéticos
(Estudo 3) não mostrou diferenças significativas, corroborando esta suspeita. É
preciso considerar que o grupo de diabéticos infartados era composto por
pacientes de diagnóstico recente, que desconheciam sua condição ou a
sabiam há pouco tempo, portanto menos submetidos ao controle da equipe de
saúde.
6.5. Limitações do estudo
Como desenho de caso controle as limitações deste estudo são principalmente
de duas ordens. Primeiro, porque o número de casos foi calculado através da
referência de apenas uma variável, não se considerando todas as outras.
Depois, por não ser diabetes um evento raro entre infartados, não há
equivalência entre a “razão de chances” medida por um estudo de caso
controle e o “risco relativo” medido pelos estudos prospectivos
(SCHLESSELMAN, 1982) e o Estudo 3 considera estas questões com mais
propriedade. Entretanto, a natureza do IAM, como evento agudo superposto a
um estado mórbido cronicamente instalado, dificulta um estudo prospectivo nos
moldes clássicos.
6.6. Conclusões
Entre infartados ser mulher, manter hipertensão arterial sistólica mesmo com o
tratamento do infarto agudo, demonstrar presença de doença arterial periférica
moderada ou grave, andar mais de automóvel ou quase não sair de casa, ter
fumado, ter glicohemoglobina>5,9%, LDL-C<86mg/dL e triglicérides >176mg/dL
aumentam significativamente as chances de serem diabéticos. A presença de
febre no mês anterior, reduz esta chance. Analisados de forma geral, a
aterosclerose mostrou-se mais grave entre os diabéticos, mas os fatores de
risco cardiovascular se comportaram de modo semelhante entre diabéticos e
144
não diabéticos, sustentando a moderna proposta de serem os diabéticos seus
carreadores e com isto revigorando a conduta médica de uma intervenção mais
enérgica neste grupo de pacientes.
145
7.ESTUDO 3. FATORES ASSOCIADOS AO INFARTO AGUDO DO
MIOCÁRDIO ENTRE DIABÉTICOS: UM ESTUDO DE CASO-
CONTROLE.
146
7.1. Justificativa.
Diabetes mellitus é fator independente para IAM e atualmente é considerado
um “equivalente vascular” por tornar seus portadores tão vulneráveis aos
infartos quanto pacientes previamente infartados sem diabetes. Não se sabe
claramente os motivos dessa vulnerabilidade, sabe-se apenas que a
aterosclerose é mais grave e extensa nos diabéticos e os faz carregar consigo
vários fatores de risco para o IAM. Não há um claro marcador de tempo entre o
início do distúrbio metabólico e os eventos cardiovasculares, mas sabe-se que
portadores de diabetes do tipo 1 aumentam seu risco de forma excepcional a
partir da terceira década de vida, enquanto os portadores do tipo 2 podem
apresentar os eventos a qualquer tempo, até mesmo na vigência do episódio
agudo. A soma dessas condições transforma esse grupo de indivíduos em
“pacientes vulneráveis” tais que, a qualquer momento, podem ter algumas de
suas placas de ateroma desestabilizadas.
Os modelos animais de aterotrombose, pelas dificuldades de sua reprodução e
diferenças interespecíficas, ainda não são capazes de explicar os eventos
humanos (DAVI e PATRONO, 2007), especialmente para diabetes mellitus
(GOLDBERG, 2004).
Assim, a comparação entre pacientes diabéticos que tiveram um primeiro
episódio de IAM e diabéticos que ainda não o apresentaram pode revelar
condições de risco para a instabilidade das placas, ou de proteção, para se
evitá-la. Os desenhos epidemiológicos mais adequados para responder a estas
questões são os estudos prospectivos, de coorte, mas, para que possam
avaliar as instabilidades das placas, os fatores suspeitos deveriam ser medidos
tão amiúde que permitissem sua comparação nos meses que antecedem os
fenômenos trombóticos, e ainda não há observações com essa metodologia.
Como exemplo, além de FRAMINGHAM, o estudo ARIC (SAITO et al., 2000)
promoveu exames bianuais, enquanto o UKPDS, mesmo com avaliações
trimestrais, considerou em conjunto todas as formas de apresentação da
aterosclerose (TURNER et al., 1998). Estes estudos exigem uma logística de
147
grande envergadura, quando se considera o número calculado de amostragem,
a necessidade de se ter casos de diabetes incidentes e prevalentes, diabéticos
do tipo1 maiores de 35 anos, realização de exames periódicos padronizados,
tempo de observação, e o seu custo.
Apesar das limitações inerentes aos estudos de caso-controle, especialmente
por se estar tratando de evento comum e não de evento raro, e também por
avaliar fatos muito recentes, optou-se por usá-lo para estudar fatores de risco
cronicamente relacionados à aterosclerose e alguns acontecidos no período de
um ano antes do infarto. Assim, além de seu custo ser mais cabível, pode
validar resultados de outros estudos prospectivos para nossa população, e são
pouquíssimos os estudos nacionais comparativos.
7.2. Objetivo.
Comparar a prevalência e associação dos fatores de risco ou protetores para
IAM entre diabéticos que sofreram seu primeiro infarto do miocárdio e
diabéticos não acometidos pelo IAM.
7.3. Material e método.
Estudo do tipo caso-controle, não pareado, entre pacientes diabéticos com seu
primeiro episódio de IAM (casos) e pacientes diabéticos do tipo 2 com
diagnóstico há mais de três anos, ou do tipo 1 com diagnóstico há mais de 15
anos, sem evidências de IAM prévio (controles), tendo como variável resposta
“Infarto Agudo do Miocárdio”. Para o cálculo da amostra foi escolhido o
tabagismo por ser fator de risco convencional e comportamental, não sendo,
portanto, fator de confusão com condições que pudessem estar relacionadas à
hiperinsulinemia. Usou-se um valor intermediário de prevalência de tabagismo
entre diabéticos, considerando sua imprecisão e ausência de informações
brasileiras. Ficamos entre os dados de uma amostragem local de 10% e outra
(HAIRE-JOSHU et al. 1999) de 26%, e trabalhando com 15% calculou-se
76:38, não infartados e infartados, respectivamente, com α=5% e poder de
90%. As condições do estudo nos orientaram para a meta de 114:70.
148
Os critérios de inclusão e exclusão para diagnósticos de IAM e diabetes na
vigência do infarto já foram apresentados (Ver Três Estudos Combinados).
Também já foram apresentados os critérios de seleção e exclusão dos
pacientes diabéticos sem evidências de IAM, mas um pequeno resumo se faz.
Estes foram ativamente buscados entre pacientes no seu controle regular pelo
Serviço de Endocrinologia do Hospital das Clínicas da UFMG, que atendessem
aos seguintes critérios de seleção: 1.diabéticos do tipo 2, com pelo menos 3
anos de diagnóstico, maiores de 35 anos; 2. Pacientes diabéticos do tipo1, ou
“outros tipos”, com mais de 15 anos do diagnóstico da doença, maiores de 35
anos; 3. Ausência de diagnóstico prévio de infarto agudo do miocárdio em
qualquer época; 4. Ausência do relato de qualquer dor torácica tratada em
hospital nos últimos 12 meses; 5. Ausência de evidências eletrocardiográficas
de IAM prévio, definido como presença de qualquer onda Q em mais de 1
derivação periférica ou precordial; 6. Ausência de sinais de bloqueio de ramo
esquerdo. Eram critérios de exclusão: 1.Presença de onda “Q” ou registro de
Bloqueio Completo de Ramo Esquerdo ao ECG; 2. Internação hospitalar nos
últimos 12 meses por qualquer doença aguda de diagnóstico não definido; 3.
Quadros clínicos agudos de outras doenças macrovasculares, além do IAM,
tais como Acidente Vascular Encefálico, dissecção da aorta e gangrena de
membros inferiores, em qualquer época. História de pé diabético sem isquemia
não foi excludente; 4. Diabetes gestacional; 5. Diabetes do Tipo 1 e “outros
tipos” com menos de 15 anos de diagnóstico; 6. Gravidez; 7. Portadores de
insuficiência renal com creatinina sérica maior que 1,5mg/dL ou clareamento de
creatinina abaixo de 40ml plasma.min/m²; 8. Presença de outra doença
terminal concomitante. A entrevista e a coleta para exames eram agendadas e
os critérios de inclusão e exclusão eram revistos pelo examinador nesta data,
assim como um novo ECG era analisado.
Os pacientes diabéticos com IAM compuseram o grupo de estudo que os
comparou a não diabéticos (ver Estudo 2), num total de 73 pacientes.
Estabeleceu-se então um tempo de 12 meses para a busca de pacientes
diabéticos sem evidências de IAM, e foram selecionados, de inicio, 116
pacientes. Destes, dois foram excluídos por apresentarem valores de creatinina
149
maiores que 1,5 mg/dL, e 4(quatro) por completarem a idade mínima no ano de
realização da pesquisa (FIG.2) não evidenciando, portanto, serem maiores de
35 anos.
A caracterização das variáveis também já foi apresentada anteriormente (Ver
Estudo1). A variável “emoção” (que avaliou a presença de raiva, angústia ou
qualquer incômodo emocional no dia anterior ou na hora que precedeu o
infarto) foi comparada à presença de qualquer dessas emoções num dia
qualquer da semana anterior à entrevista, entre os não infartados. Assim
também se comportou a variável “vigor” (atividade vigorosa no dia ou hora que
antecederam o IAM), comparada à atividade física vigorosa em qualquer dia da
semana anterior. Em ambos, esta variável foi auto-referida. A glicemia e
glicohemoglobinaA1c do grupo controle foram pontuais à coleta, sem
considerar-se qualquer de seus valores históricos. Para as análises
multivariadas as variáveis contínuas foram redistribuídas em quartis.
Também a análise estatística já foi descrita. A análise univariada foi feita pelo
teste de χ² de Pearson ou exato de Fisher, quando apropriado. As variáveis
contínuas em médias e desvios-padrão, e suas comparações, quando
independentes, com teste t de Student e ANOVA, se indicados. As variáveis
escalares pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney. As análises
multivariadas pela regressão logística, método seqüencial, utilizando como
critério de entrada no modelo um valor-p ≤0,20. As variáveis contínuas,
redistribuídas em quartis, permitiram uma escolha específica de referência para
cada interação. Também optou-se pela apresentação de modelos finais
distintos, para variáveis qualitativas, contínuas e psico-emocionais, se
justificado.
7.4. Resultados
7.4.1. Tempo de diagnóstico de diabetes.
Os resultados e análises sobre o tempo de diagnóstico de diabetes entre
pacientes no seu primeiro IAM já foram apresentados (TAB.10 e TAB.11) (Ver
150
Estudo 1). O tempo de diagnóstico de diabetes entre os controles está
apresentado na FIG.6. Por ter sido critério de seleção não é comparável com
os tempos dos pacientes infartados. Houve 16 pacientes, 4,5%
(IC95%[8,8;22,8]), portadores de diabetes do tipo1 e 85,5% (IC95%[77,1;91,2])
portadores do tipo2. A média do tempo de diagnóstico entre diabéticos do tipo
1 foi de 25,6±6,0 anos, e entre diabéticos do tipo 2 foi de 14,5±8,7 anos.
7.4.2. Características sociais, sexo e idade. (TAB.16).
Apesar do desenho não ter sido pareado, a distribuição das faixas etárias não
mostrou diferenças significativas (p=0,365), embora a prevalência da faixa
etária menor que 45 anos entre os controles tenha sido maior. Quanto à
distribuição de sexos, a maior prevalência de mulheres entre os controles
mostrou-se significativa (p=0,037), devendo ser ajustada no modelo final. A
escolaridade (p=0,062), ocupação (p=0,524), cor declarada (p=0,432) e
relações afetivas (p=0,08) não mostraram diferenças significativas, sugerindo
uma conformidade social entre os grupos. Interessante notar que entre os não
infartados a prevalência daqueles que “nunca se casaram” é bastante maior,
mas não significativa. Todos os pacientes do grupo controle vieram do HC-
UFMG, enquanto os infartados vieram de dois Hospitais (PROCORDIS e
HGIP). A média ±DP das concentrações de creatinina foi de 0,95±0,3mg/dL.
DM1 DM2
Diabéticos SEM IAM
0
10
20
30
40
Tempo diagnostico diabetes(anos)
183
182
Fig.6.Tempo de diagnóstico em pacientes diabéticos SEM IAM
151
Tab.16 Análise univariada das características sociais, sexo e idade de 183 pacientes diabéticos COM e SEM
Infarto Agudo do Miocárdio
VARIÁVEIS
VALOR-p*
SEXO
FEM
42,5% 58,2%
MAS
57,5% 41,8%
FAIXAS ETÁRIAS (ANOS)
<=45 9,6% 17,3%
46 a 55 23,3% 26,4%
56 a 65 37,0% 32,7%
66 a 70 12,3% 13,6%
> 70 17,8% 10,0%
HOSPITAL
IPSEMG
24,7% _
STA CASA(PROCORDIS)
75,3% _
CLINICAS UFMG
_ 100,0%
ESCOLARIDADE
Nenhuma
13,7% 11,8%
4 A 8 anos
65,8% 64,5%
9 A 12 anos
16,4% 14,5%
Universitaria
4,1% 9,1%
TRABALHO
Ocupado(a)
45,2% 40,0%
Aposentado/pensionista
41,1% 40,0%
Desempregado(a)
13,7% 20,0%
COR DECLARADA
Branca
34,2% 32,7%
Negra
8,2% 14,5%
Parda
57,5% 52,7%
RELAÇÕES AFETIVAS
Nunca casou
1,4% 11,0%
Casado/vive junto
75,3% 69,7%
Separado/divorc/viuvez
23,3% 19,3%
CREATININA (media ± DP)
0,95±0,3mg/dL
0,94±0,24
p=0,90
*Teste de χ² ou t de Student quando apropriado
IAM: Infarto Agudo do Miocárdio
Diabéticos
COM IAM
FREQ(%)
Diabéticos SEM
IAM
FREQ(%)
p=0,524
P=0,432
p=0,08
p=0,037
p=0,365
p=0,622
152
7.4.3.Análise univariada dos fatores de risco convencionais e emergentes.
A TAB.17 mostra as freqüências para os fatores de risco coronariano
convencionais (tabagismo, história familiar, hipertensão arterial, dislipidemias),
e aqueles que têm emergido dos mais recentes estudos, como o
INTERHEART, sejam de risco (estresse, cintura abdominal) ou de proteção
(uso de álcool e prática de atividade física). O Índice Tornozelo Braquial (ITB),
como pretenso indicador do grau de aterosclerose periférica, também foi
analisado. As definições dos métodos de obtenção, limitações, escalas de
valores, e evidências que as sustentam já foram abordadas em Variáveis e
suas Características no capítulo “Objetivos, material e método”, para os três
estudos (Ver). Neste bloco, também estão apresentados os valores de glicemia
e glicohemoglobinaA1c.
A média das glicemias para os dois grupos foi praticamente idêntica e sem
diferenças, com elevado valor-p (p=0,962). Também os valores médios da
glicohemoglobinaA1c se mostraram sem significância (p=0,29).
A história familiar positiva para DCV (p=0,556), o uso de álcool (p=0,335), a
medida da cintura abdominal (p=0,153) e Índice de Massa Corporal (p=0,357)
não mostraram diferenças significativas entre os casos e controles. O estresse
no trabalho ou em casa também não diferenciou casos de controles (p=0,264).
Os pacientes do grupo controle relataram mais freqüentemente uma história de
hipertensão arterial ou seu tratamento, que os infartados, com diferença
significativa (82,7% e 67,10%, respectivamente), e p=0,015. É preciso
considerar que os pacientes controles fazem acompanhamento médico regular
e suas exposições para o diagnóstico de hipertensão arterial são maiores.
Além disso, houve prevalência significativa de diagnóstico recente de diabetes
entre os casos, e provável ausência de detecção prévia de hipertensão. Apesar
de mensuradas, não foram feitas as análises das medidas de pressão arterial
porque os infartados tinham este fator sob tratamento intensivo, ao contrário
dos controles. Mas a medida do Índice Tornozelo Braquial (ITB), como uma
razão entre pressões, foi aferida e comparada, admitindo-se não sofrer
153
interferência significativa com o tratamento. Desta forma, os pacientes com IAM
apresentaram prevalência de doença arterial periférica significativamente maior
que os controles (p=0,045) e, além disso, cerca de quatro vezes maior quando
grave.
TAB.17. Análise univariada dos fatores de risco convencionais e emergentes entre diabéticos COM e SEM IAM.
FATORES
VALOR-p**
FREQ.(%) ou MEDIA(DP) FREQ.(%) ou MEDIA(DP)
HISTORIA FAMILILIAR
POSITIVA
60,6% p=0,556
HIPERTENSÃO ARTERIAL
82,7%
p=0,015
DOENÇA ARTERIAL
PERIFÉRICA
grave 2,7%
moderada 25,5%
ausente 71,8%
TABAGISMO
Fuma
10,0%
Parou há < 5 anos
1,8%
Parou há > 5 anos
30,0%
Nunca fumou
58,2%
COL. TOTAL (mg/dL)*
190,81(38,42)
p<0,001
COL LDL (mg/dL) 115,80(33,6)
p=0,011
COL HDL (mg/dL) 49,16(13,26)
p<0,001
TRIGLICÉRIDES (mg/dL) 131,36(83,27)
p=0,011
PRÁTICA DE EXERCÍCIO
51,8% p<0,001
ALCOOL Não 64,5%
<1 vez/semana 25,5%
1 a 4 vezes/semana 5,5%
Todos os dias 4,5%
IMC 27,6(6,1) p=0,357
CINTURA ABDOMINAL(cm). 92,8(13,7) p=0,153
DIETA Usa banha de porco 8,3%
p<0,01
ESTRESSE NO TRABALHO
OU EM CASA
46,4% p=0,264
GLICEMIA(mg/dL)
163,85(75,5) p=0,962
GLICOHEMOGLOBINA A1c%¹
8,61(2,06) p=0,29
¹A variável glicohemoglobina esteve fortemente associada à glicemia(p<0,001)
*Dados apresentados para ambos os sexos
**Teste de χ² ou t de Student quando apropriado
IAM: Infarto Agudo do Miocárdio; COL: Colesterol
54,8%
164,35(61,07)
8,25(2,38)
6,8%
26,89(3,64)
95,48(9,96)
21,9%
23,3%
57,5%
23,3%
12,3%
166,20(41,59)
102,18(35,83)
31,97(9,70)
163,86(84,22)
23,3%
6,8%
39,7%
30,1%
p=0,335
Diabéticos COM
IAM
Diabéticos SEM
IAM
p=0,045
p=0,001
56,2%
67,1%
8,3%
36,1%
55,6%
154
O tabagismo mostrou ser variável de discriminação entre casos e controles
(p=0,001),com uma prevalência de 2,5 vezes para os que se infartaram. A
prevalência de 10% de tabagismo ativo entre diabéticos não infartados, com
IC95%[5,3;17,5] não só corrobora as previsões feitas para cálculos de tamanho
amostral, como pode ser usado como referência para estudos futuros.
Todas as concentrações de lípides mostraram diferenças significativas entre
casos e controles. De forma geral, tanto o colesterol total como suas frações se
mostraram significativamente mais elevados entre os controles, e os
triglicérides mais elevados entre os infartados. O colesterol total e a fração HDL
com p-valor<0,001 e tanto a fração LDL, mais elevada para os controles,
quanto as concentrações de triglicérides, mais elevadas para os casos,
diferenciaram-se com p-valor <0,05. As repercussões sobre as dosagens
lipídicas que o infarto agudo promove já foram discutidas anteriormente (VER
Estudo 2) e essa limitação deste método, com a coleta do material em período
além das 24 horas após o início dos sintomas, deve ser considerada.
Os pacientes infartados ingeriram mais freqüentemente carne de porco
(p<0,01), e praticaram muito menos exercício físico regular (p<0,001) que os
controles.
7.4.4. Análise univariada de variáveis psico-emocionais, comportamentais
e clínicas.
A TAB.18 mostra as distribuições de freqüência e significância dos fatores
emocionais, comportamentais e clínicos. Como exposto (Ver caracterização
das variáveis psico-emocionais em “Material e métodos comuns aos três
estudos”) foram examinadas as variáveis emocionais e psicológicas com o
pressuposto de que algumas medem um estado sustentado das condições
psicológicas (“autonomia”, “estresse no trabalho ou em casa” e o “sentimento
de controle-liberdade”) e outras, instaladas no último ano, medem a
vulnerabilidade dos pacientes numa fase aguda (“experiências traumáticas no
último ano”, “depressão no último ano” e “estresse financeiro no último ano”).
Além dessas, procurou-se também avaliar qualquer turbulência emocional no
155
dia ou hora que antecedesse o episódio agudo. Nenhuma das variáveis que
pretensamente avaliariam um estado psicológico ou comportamental
longamente sustentado esteve significativamente associada à probabilidade de
infarto agudo (“autonomia” p=0,285; “estresse” p=0,264; “sentimento de
controle-liberdade” p=0,317). Também não houve associação, entre casos e
controles, para aquelas condições presentes no último ano como “experiências
traumáticas” p=0,453, “depressão” p=0,603 e “estresse financeiro” p=0,176.
Deve ser ressaltado que, ao contrário dos resultados do Estudo 2, o
“sentimento de controle-liberdade” foi proporcionalmente semelhante entre este
grupo de diabéticos. Quando se comparou “experiência de turbulência
emocional no dia anterior ao infarto” com “experiências emocionais em um dia
qualquer da semana anterior” dos controles, houve significância estatística
(p=0,023), com maior prevalência para os controles, sugerindo que os
diabéticos podem apresentar estas crises emocionais sem levá-los mais
freqüentemente ao IAM.
Não houve associações também quanto à intensidade do ronco (p=0,33); o
questionário CAGE (p=0,403) ou qualquer alteração dentária no mês anterior
(p=0,57). O relato de atividade física no trabalho ou em casa não se mostrou
significativo (p=0,122), nem um exercício vigoroso no dia do infarto comparado
com a mesma atividade entre os controles na semana anterior (p=0,70).
156
TAB. 18. Análise univariada de fatores emocionais, ocupacionais, comportamentais e clínicos entre diabéticos COM e SEM IAM
FATORES
VALOR-p**
Experiências traumáticas
no ano anterior
Nenhuma
32,7%
Dois episódios
55,5%
Mais de dois
11,8%
Estresse de dinheiro
Nenhum
25,5%
Médio
53,6%
Mto grande
20,9%
Depressão
Ausência
41,8%
Leve
8,2%
Moderada
15,5%
Grave
34,5%
Autonomia
Nenhuma a moderada
26,9%
Bastante grande/total
73,1%
Sentimento de
controle/liberdade*
3,50 p=0,317
Locomoção
Carro/só em casa
21,8%
Onibus/A pé
78,2%
Atividade física no
trabalho ou em casa
Pequena atividade
39,1%
Atividade apreciável
60,9%
Raiva no dia anterior ao
IAM#
68,5%
p=0,023
Exercício vigoroso no dia
anterior ao IAM#
62,3% p=0,704
Ronco
Ocasional
63,6%
Frequente
36,4%
Questionário "CAGE"
de 0 a 2
96,4%
De 3 a 4
3,6%
Uso de "Estatinas"
Uso regular
22,7%
Nunca/irregular/não sabe
77,3%
Uso de ASPIRINA 40,9%
p=0,472
FEBRE no mês anterior
18,2% p=0,029
Alteração DENTÁRIA no
ano anterior
29,4% p=0,571
* Variável escalar, dados em mediana e teste de Mann-Whitney.
**Teste de χ² quando apropriado
#Comparados com experiências na semana anterior para os controles
IAM: Infarto Agudo do Miocárdio; CAGE: Acróstico para o diagnóstico de alcoolismo
Diabéticos COM IAM Diabéticos SEM IAM
95,9%
35,6%
49,3%
31,5%
37,7%
56,1%
3,33
53,4%
6,8%
33,3%
43,9%
96,0%
4,0%
4,1%
46,6%
50,7%
17,8%
27,4%
19,7%
80,3%
39,7%
28,8%
49,3%
5,5%
FREQ. ou MEDIANA
FREQ. ou MEDIANA
p=0,176
p=0,285
p=0,603
p=0,453
41,1%
50,7%
8,2%
31,5%
p=0,001
p<0,001
p=0,122
p=0,329
p=0,403
157
O uso de estatinas foi significativamente maior entre os controles, comparados
aos infartados (p=0,001), ao contrário do uso de aspirina, que não mostrou
associação a qualquer grupo (p=0,472). Esses resultados são opostos àqueles
do estudo 2, em que os diabéticos usaram mais freqüentemente aspirina que
os não diabéticos e não houve diferenças quanto às estatinas.
Entre esses dois grupos de casos e controles, a presença de febre no mês
anterior esteve associada aos controles mais freqüentemente que aos casos
(p=0,029). No estudo entre diabéticos e não diabéticos infartados (Estudo 2)
essa associação esteve mais significativa para os não diabéticos, revelando
uma redução na freqüência de história febril entre os diabéticos infartados. Da
mesma forma se comportou a variável “locomoção”, que estudou a tendência
mais comum entre os pacientes de usar ônibus ou andar a pé, comparada ao
uso do automóvel. Usar o ônibus urbano ou andar a pé esteve muito mais
fortemente associado aos pacientes não infartados (p<0,001). Estes resultados
corroboram os achados do estudo 2 e sugerem que, pelo menos para aquele
grupo de diabéticos que se infartaram, sua imobilidade urbana esteve
associada à sua catástrofe cardíaca.
7.4.5. Análise multivariada e modelos finais ajustados.
Para ajuste e estimativa das variáveis que pudessem estar associadas, de
forma independente, à chance de infarto agudo entre os pacientes diabéticos
foi feita uma análise de regressão pelo modelo logístico.
Como diretrizes para a construção de modelos optou-se, como no Estudo 2,
por abandonar da análise as variáveis psico-emocionais porque não mostraram
associação a qualquer dos grupos na análise univariada, exceto “emoção no
dia anterior ao infarto”.Também, como no Estudo 2, decidiu-se fazer
inicialmente dois modelos distintos para contemplar de forma mais adequada a
natureza das variáveis. Um deles com todas as variáveis categóricas,
qualitativas e quantitativas intervalares, como o ITB. Outro modelo
contemplando as variáveis metabólicas de mensuração contínua com sua
158
redistribuição em quartis, e as equivalentes metabólicas, como cintura
abdominal e IMC recodificadas em escalas.
As variáveis: sexo, faixas etárias, história familiar de DCV, relato de
hipertensão arterial, prática de exercício, atividade física no trabalho ou em
casa, relato de febre no mês anterior, tabagismo atual e passado, presença de
doença arterial periférica, uso de álcool, uso mais freqüente de banha de porco,
meio mais comum de locomoção urbana e uso regular de estatinas
compuseram o primeiro modelo, na tentativa de estimar, entre elas, aquelas
que se ajustariam para a probabilidade de diabéticos terem infarto agudo do
miocárdio.
O resultado deste modelo final para a significância escolhida de p<0,05 está na
TAB.19.A e 19.B. Nesse grupo pesquisado, somente permaneceram e portanto
se ajustaram para uma associação significativa, positiva ou inversa, com a
probabilidade de infarto agudo do miocárdio entre diabéticos, as variáveis: uso
de cigarros, a prática regular de exercícios, a locomoção urbana e o uso
regular de estatinas. O tabagismo revelou uma associação positiva para a
probabilidade de IAM, e seu uso ativo mostrou chance de 4,4[1,6;12,4] vezes,
p<0,005, ou de 2,9[1,3;6,3] vezes, p<0,01, para seu hábito no passado. As
outras variáveis apresentaram-se com uma associação inversa à probabilidade
de IAM. A prática regular de exercícios com chance de 0,23[0,11;0,5] vezes,
p<0,001,(ou de 4,1 vezes se não faz exercícios), mostrando que os controles
apresentaram chance de fazer tal atividade quatro vezes mais que os
infartados. Também os não infartados usaram mais o ônibus, ou andaram a pé,
que os pacientes infartados, assim como usaram estatina mais
freqüentemente. Para a locomoção, o uso de ônibus mostrou relação inversa
para a chance de IAM de 0,2 [0,1;0,4] vezes, p<0,001, assim como o uso de
estatina (0,17 [0,043;0,66] p=0,011). Esses resultados quanto ao uso de
estatina precisam ser avaliados com cuidado, pois sua prevalência entre os
pacientes infartados foi de apenas 4,1%.
159
TAB.19.B.Modelo final para variáveis categóricas entre pacientes diabéticos
com IAM e sem evidências de IAM*
VARIÁVEIS Valor-p
Razão de
chances
Inf
Sup
Tabagismo
Nunca fumou 1,0
Fuma p=0,005 4,4 1,57 12,38
Já fumou p=0,008 2,9 1,32 6,3
Não faz exercício
p<0,01 4,1 1,9 8,8
Uso regular de estatinas
p=0,010
0,17
0,04
0,66
*Entraram no modelo para ajuste final:sexo, faixa etária,história familiar,hipertensão arterial,
relato de febre,ITB, uso de álcool e de banha de porco e atividade física em casa ou trabalho.
Ajuste do modelo: valor-p da estatística Hosmer Lemeshow=0,79
IAM: Infarto Agudo do Miocárdio; RC: Razão de Chances; IC: Intervalo de Confiança
IC 95% para RC
Locomoção por automóvel
ou quase não sai
P<0,01 4,9 2,33 10,6
TAB.19.A.Modelo final para variáveis categóricas entre pacientes diabéticos
com IAM e sem evidências de IAM*
VARIÁVEIS Valor-p
Razão de
chances
Inf
Sup
Tabagismo
Nunca fumou 1,0
Fuma p=0,005 4,4 1,57 12,38
Já fumou p=0,008 2,9 1,32 6,3
Prática de exercício
p<0,01 0,23 0,11 0,5
Uso regular de estatinas
p=0,010
0,17
0,04
0,66
*Entraram no modelo para ajuste final:sexo, faixa etária,história familiar,hipertensão arterial,
relato de febre,ITB, uso de álcool e de banha de porco e atividade física em casa ou trabalho.
Ajuste do modelo: valor-p da estatística Hosmer Lemeshow=0,79
IAM: Infarto Agudo do Miocárdio; RC: Razão de Chances; IC: Intervalo de Confiança
IC 95% para RC
Locomoção por ônibus ou a
pé
P<0,01 0,2 0,01 0,42
160
Para modelar as variáveis metabólicas e de mensuração contínua, foram feitas
suas redistribuições escalar e quartílica. Assim o índice de massa corporal
(IMC) (“baixo peso” <20; “normal” 20 até 25; “sobrepeso” 26 até 30 e “obeso”
>31); Cintura (<86; 86 a 93,5;93,5 até 101,5, >101,5)cm;Colesterol total(<153;
153 até 179; 179,5 até 208,5; >208,5)mg/dL; Colesterol HDL (<32,0; 32,0 até
40,0;40,5 até 50,0; >50,0) mg/dL; Colesterol LDL (<86,7; 86,7 até 105,0; 105,1
até 132,2; > 132,2) mg/dL; Triglicérides (<90,0; 90,0 até 121,0; de 121,1 até
173,0; e >173,1) mg/dL; Glicemia (<119,0; 119,0 até 149,0 ;149,5 até 203,0 e
>203,0 ) mg/dL e Glicohemoglobina A1c (<6,7%; 6,7 até8,0%; 8,1 até 9,8% e
>9,8%).
Os resultados estão apresentados nas TAB.20 e TAB.21. O modelo final
ajustou as frações lipídicas, concentração de glicemia e glicohemoglobinaA1c.
É conhecida a interferência que os coeficientes de variação individual das
frações de colesterol determinam numa amostra isolada (WARNICK e
WOOD,1995). Também, uma resposta de fase aguda após 24 horas do IAM
pode causar um viés limitante nas dosagens lipídicas (ROSENSON,1993,VAN
LENTEN et al.,2006). Entretanto, a magnitude da estimativa para as razões de
chance encontrada para as frações de colesterol exigiu a apresentação deste
modelo (TAB.20). As concentrações do primeiro e segundo quartis de HDL-C
(<32,0 mg/DL e de 32,0 até 40,0 mg/dL) estiveram associadas às chances de
infarto agudo do miocárdio entre diabéticos de forma extremamente
significativa (p<0,001), chances de 59[11;315] vezes para o primeiro quartil, e
18,7[3,7;94,0] vezes para o segundo quartil, em que a referência foi o quartil
superior (>50 mg/dL), mostrando assim os reduzidos valores plasmáticos nos
pacientes que se infartaram.
Quanto à LDL-C, tendo como referência o quartil superior, as chances para a
probabilidade de IAM para as concentrações abaixo de 87 mg/dL foram de 7,3
vezes (IC95% de 1,7 a 31,6), p=0,01, mostrando que os controles tiveram LDL-
C em concentrações mais elevadas que os casos. Os triglicérides se
mostraram positivamente relacionados à probabilidade de IAM, com razões de
chance de 2,37 a 4,5 vezes, comparados aos controles. Os menores valores de
glicohemoglobina A1c estiveram mais significativamente associados ao IAM,
161
com razão de chances para a probabilidade de IAM de 7 vezes (IC95% 1,7 a
29,0), p=0,01. Para as concentrações de glicemia de jejum, o modelo ajustado
revelou que a estimativa de maior razão de chances para o evento infarto
agudo do miocárdio entre diabéticos ocorreu com as dosagens entre as
concentrações de 150 a 200mg/dL (RC=5,6[1,4;22,7])
Para tentar sobrepujar o efeito de confusão que as reações de fase aguda
podem causar nas concentrações absolutas das frações do colesterol, e
sustentados nas propostas de que as razões entre estas frações poderiam
deslocar favoravelmente a tendência deste viés (CASTELLI,1984; LINN et
al.,1991) foi construído um modelo com as variáveis “Colesterol total/HDL-C”
(COL/HDL) e “LDL/HDL”, substituindo os valores absolutos das frações. A TAB.
21 mostra os resultados, e este modelo final ajusta a razão “COL/HDL >4,5”
que se torna significativamente associada para a probabilidade de IAM entre os
diabéticos (p<0,001), com razão de chances de 4,3[2,0;8,8] vezes. Desse
modo, as outras variáveis metabólicas como o IMC, a cintura abdominal e os
triglicérides não se mostram associados, em favor deste ajuste para a razão
“COL/HDL >4,5”. A razão “LDL/HDL” também não permanece associada,
enquanto concentrações de glicemia de jejum e glicohemoglobinaA1c
continuam ajustadas, com razões de chance semelhantes aos modelos
anteriores.
162
Valor-p IC 95% para RC
Inf Sup
Colesterol HDL
Abaixo de 32mg/dl 0,00 59,07 11,08 314,97
32 a 40mgl/dl 0,00 18,75 3,74 93,90
40 a 50mg/dl 0,34 2,24 0,42 11,90
Acima de 50mg/dl 1,00
Colesterol LDL
Abaixo de 86,8mg/dl 0,01 7,30 1,70 31,60
86,8 a 105mg/dl 0,70 1,27 0,35 4,60
105 a 132,3mg/dl 0,90 1,02 0,28 3,70
Acima de 132,3mg/dl 1,00
Triglicérides
Abaixo de 90mg/dl 1,00
90 a 121mgl/dl 0,04 4,53 1,07 19,10
121 a 173mgl/dl 0,23 2,37 0,58 9,74
Acima 173mg/dl 0,05 4,14 0,98 17,53
Glicemia jejum
Abaixo de 119mg/dl 1,00
119 a 149mg/dl 0,42 1,71 0,46 6,32
149 a 203mgl/dl 0,01 5,66 1,41 22,70
Acima de 203mg/dl 0,08 3,77 0,86 16,63
Glicohemoglobina
Abaixo de 6,7% 0,01 7,00 1,70 29,00
6,7 a 8% 0,83 1,16 0,30 4,70
8 a 9,8%
0,43
0,57
0,14
2,29
Acima de 9,8%
1,00
Ajuste do modelo: valor-p da estatística Hosmer Lemeshow=0,226
IAM: Infarto Agudo do Miocárdio; IC: Intervalo de Confiança
Modelo: IMC,Cintura,Colesterol total,Col-HDL,Col-LDL,Triglicerides,Glicose, Glicohemoglobina
TAB. 20. Modelo final para variáveis metabólicas, distribuidas em quartis,
entre pacientes diabéticos com e sem evidência de IAM
Razão de
chances
VARIÁVEIS
Valor-p IC 95% para RC
Inf
Sup
Glicemia jejum
Abaixo de 119mg/dl 1,00
119 a 149mg/dl 0,3 1,70 0,63 4,6
149 a 203mgl/dl 0,01 3,90 1,4 10,7
Acima de 203mg/dl 0,24 1,90 0,64 6
Glicohemoglobina
Abaixo de 6,7% 0,02 3,60 1,22 10,6
6,7 a 8% 0,81 1,10 0,4 3,25
8 a 9,8% 0,60 0,76 0,27 2,1
Acima de 9,8% 1,00
Razão COL/HDL >4,5
<0,001
4,36
2,1
8,8
Ajuste do modelo: valor-p da estatística Hosmer Lemeshow=0,848
IAM: Infarto Agudo do Miocárdio; IC: Intervalo de Confiança
Modelo: IMC,Cintura,Triglicerides,Glicose, Glicohemoglobina,COL/HDL >4,5 e LDL/HDL >2,5
entre pacientes diabéticos com e sem IAM
Razão de
chances
TAB. 21. Modelo final para variáveis metabólicas, com razões de colesterol,
VARIÁVEIS
163
7.5. Discussão do estudo 3
Mesmo havendo estudos com o objetivo de estimar o risco cardiovascular
através de desenhos prospectivos, com número expressivo de indivíduos
diabéticos e em diversas populações mundiais (KANNEL e McGEE,1979;
STAMLER et al.,1993; TURNER et al.,1998; HAFFNER et al., 1998; SAITO et
al., 2000; ABU-LEBDEH et al.,2001), foi proposto examinar este risco entre
diabéticos através de um desenho de caso-controle, numa população
metropolitana de Minas Gerais. Avaliou-se não somente a presença crônica
daqueles fatores como também os que tivessem surgido mais recentemente,
ao tempo em que as placas possam ter-se desestabilizado.
Os estudos de caso-controle podem revalidar os resultados de estudos
prospectivos numa população ainda não examinada, mas suas limitações
precisam ser examinadas. Neste estudo, como a prevalência de infarto agudo
do miocárdio entre diabéticos não é evento raro, os resultados expostos em
razão de chances como medida de associação não podem ser equiparados ao
risco relativo dos estudos de coorte (SCHLESSELMAN, 1982) e devem ser
sempre vistos como chance de ocorrência. Também, como limitação intrínseca
de estudos caso-controle, o elemento temporal fica obscurecido nas tabelas de
contingência e se torna menos adequado às avaliações de condições que
surgiram mais recentemente. Entretanto, o estudo INTERHEART (YUSUF et
al.,2004), última avaliação mundial em bases populacionais e que
compreendeu amostragem brasileira, também trabalhou com o desenho de
caso-controle. Além disso, são escassos os estudos brasileiros com desenho
comparativo avaliando estes fatores, especificamente na população diabética,
e não existem para a população de Minas Gerais. Finalmente, seu custo e
exeqüibilidade operacionais podem referenciar estudos mais consistentes, e
sua execução é estimulada na vigência de frugais recursos financeiros
(REDDY e YUSUF, 1998).
A construção deste desenho sustentou-se na visão patogênica atual de ser a
desestabilização das placas ateroscleróticas o fenômeno fundamental do IAM
(AMBROSE et al.,1988; LITTLE et al., 1988;NAGHAVI et al., 2003 parte 1 e 2),
164
, emesmo que possa ocorrer na ausência de aterosclerose (DIVER et
al.,1994;DA COSTA et al., 2001;BUGIARDINI et al., 2006;DELEHANTY, 2007),
de que esta desestabilização precede o evento hiperagudo de até várias
semanas (OJIO et all, 2000; RITTERSMA et all, 2005) ou por tempo não
certamente determinado (GOLDSTEIN et al., 2000) e de que não há modelo
animal para seu estudo. Tais condições transformam os pacientes neste
estágio em pacientes vulneráveis (NAGHAVI et al, 2003, parte1 e 2), ainda sem
caracterização clínica precisa (STEFENADIS et al., 2003) justificando portanto
tentativas exploratórias, mesmo com metodologia não absolutamente acurada.
Esta metodologia pode introduzir possíveis vieses de seleção do grupo controle
que devem ser considerados, tais como, 1.serem diabéticos sob atendimento
médico regular ambulatorial e, portanto, compreenderem os sobreviventes das
complicações diabéticas crônicas, 2.serem diabéticos tanto do tipo 1 quanto
do tipo 2, e 3.por não terem sido pareados para idade, sexo ou tempo de
diagnóstico de diabetes.
Não se optou por grupo controle em base hospitalar pois que diabéticos em
atendimento emergencial poderiam estar com suas placas de aterosclerose em
desestabilização, e não há elementos clínicos e laboratoriais que excluam esta
possibilidade com segurança, exceto quando o infarto já foi instalado. Por outro
lado, nos pacientes ambulatoriais esta ausência de instabilidade foi procurada
desde o ano anterior ao exame, e até nos três meses seguintes.
As evidências de ser diabetes mellitus fator de risco independente para o IAM
(STAMLER et al.,1993) e que os pacientes acometidos pelo distúrbio
glicometabólico carregam consigo a doença aterosclerótica de forma extensa e
grave (McGILL, 1968; STAMLER, 1978; PYORALA et al.,1987; GORAYA et al.
2002), sejam diabéticos do tipo 1 ou do tipo 2 (BROWNLEE et al, 2003;
KROLEWSKI et al., 1987) sustentam esta comparação entre diabéticos
infartados e em controle ambulatorial regular. Também não é possível afastar a
ausência de aterosclerose após tempo razoável de seu diagnóstico (HELLER,
2005; BARTHELEMY et al.,2007), transformando os pacientes diabéticos em
indivíduos biologicamente vulneráveis aos eventos catastróficos da
165
aterosclerose (NCEP III,2002). Assim, pode-se assumir que pacientes
diabéticos maiores de 35 anos, com mais de 15 anos de diagnóstico se do
tipo1, e com mais de 3 anos de diagnóstico se do tipo2, tenham uma carga de
aterosclerose semelhante aos diabéticos que se infartaram, e o que os
diferencia é a desestabilização de suas placas de ateroma. Estas, como já
exposto, não dependem da gravidade de obstrução intraluminar (LITTLE et
al.,1988; NAGHAVI et al.,2003). Em resumo comparou-se, para a presença de
IAM, um grupo de pacientes biologicamente vulneráveis. Além disso, os grupos
não se diferenciaram significativamente quanto à escolaridade, relações
afetivas, ocupação e cor declarada.
A grande maioria dos estudos avalia os eventos cardiovasculares em
diabéticos do tipo 2, portanto não dependentes de insulina. A opção de avaliar,
ao mesmo tempo, pacientes diabéticos do tipo 1 juntamente aos do tipo 2 é
sustentada por resultados que mostraram o aumento da mortalidade por DCV
neste grupo de diabéticos tipo 1 em idades mais precoces (KROLEWSKI et al.,
1987a) e um estudo prospectivo já revelava, mesmo com pequeno número de
pacientes, que sua taxa de mortalidade por DCV aumentava rapidamente a
partir dos 30 anos (KROLEWSKI et al.,1987b). Recentemente, a mortalidade
por doença isquêmica do coração foi analisada em uma coorte de 23000
pacientes diabéticos tratados com insulina e concluiu-se que “as taxas eram
excepcionalmente altas em mulheres e homens abaixo de 40 anos” (LAING et
al.,2003).
Não são claras as relações entre o tempo de diagnóstico e a ocorrência do
evento macrovascular (FOLSOM et al., 2003; FOX et al.,2004) ao contrário das
complicações microvasculares (DCCT,1993; NATAHAM, et al., 2005), e o
tratamento da hiperglicemia parece não interferir de modo significativo na
história natural da aterosclerose quanto aos seus eventos finais (UKPDS
(33),1998; UKPDS(34), 1998). Mais ainda, as mulheres diabéticas perdem sua
vantagem de menor risco (KANNEL e McGEE, 1979) e, finalmente, os
pacientes diabéticos acometidos pelo IAM têm pior prognóstico (KROLEWSKI
et al., 1987; STAMLER et al.,1993; BRAUNLEE et al. 2003). Optando por
examinar diabéticos do tipo 2 com mais de três anos de diagnóstico, ou do
166
tipo1 com mais de 15 anos, tentou-se assegurar que seriam, todos eles,
portadores de aterosclerose com risco de vulnerabilidade. A opção para o
critério de seleção da faixa etária entre os controles também é sustentada por
grande estudo de coorte, com quase 10 milhões de adultos e 380000
diabéticos, que concluiu terem os diabéticos sua transição para alto risco de
evento cardiovascular aos 40 anos de idade,15 anos antes da população não
diabética (BOOTH et al.,2006).
Por limitações logísticas, não foi possível fazer um desenho pareado por sexo e
idade, mas as faixas etárias não se mostraram significativamente diferentes
entre os dois grupos. Mesmo sendo significativa a prevalência do sexo feminino
(p=0,037) esta foi controlada no modelo da análise multivariada, para ajustar
seu possível efeito nos resultados.
A escolha do tabagismo, como variável de referência para o cálculo da
amostra, se deu por ser um fator de risco independente para o infarto agudo
(JEE et al.,1999), ser fator comportamental e não um elemento da síndrome
metabólica, portanto não constituir um fator de confusão, e porque há
evidências de sua contribuição para a desestabilização das placas
ateroscleróticas (NEWBY et al.,1999;RIDKER e LIBBY,2005). Sua prevalência
de 10% entre os controles pode ser usada como referência para outros
estudos, bem como sua significativa diferença com os infartados, de 2,5vezes
(p=0,001). Na análise final, mostrou estar associado ao infarto agudo do
miocárdio de maneira independente, depois de ajustado para as variáveis:
sexo, idade, história familiar de DCV, relato de hipertensão arterial, atividade
física no trabalho ou em casa, relato de febre no mês anterior, presença de
doença arterial periférica, uso de álcool e uso mais freqüente de banha de
porco para o preparo dos alimentos.
A associação do tabagismo para a probabilidade de IAM se deu com razão de
chances de 4,4[1,7;12,4] vezes (p=0,005) para aqueles que estão fumando e
de 2,9[1,3;6,3]vezes (p=0,008) para os que já fumaram. Esses resultados
validam o conceito clássico da intoxicação pelo tabaco como fator de risco
cardiovascular em todos os grupos,e o drástico efeito do tabagismo em
167
diabéticos, especialmente nas mulheres (MOY et al.,1990). Apontam também
para a associação mantida mesmo com o passado de tabagismo, mais
prevalente quanto menor o tempo de interrupção, corroborando alguns estudos
populacionais (REA et al.,2002).
Não foi possível demonstrar associação para IAM, entre diabéticos, das
condições que pudessem avaliar seu estado psicológico ou emocional. Nem
daquelas assumidas como estarem mais provavelmente relacionadas a um
estado psicológico sustentado, como o estresse, a sensação de controle e
constrangimento ou sentimento de autonomia, nem de outras que pudessem
estar presentes mais recentemente, no último ano, como um estado
depressivo, um estresse financeiro ou experiências traumáticas recentes.
A avaliação das condições psicológicas e sociais, como determinantes de
doenças especialmente do IAM, é extremamente delicada. A complexidade dos
fatores de confusão associados, a vulnerabilidade dos métodos qualitativos
influenciando na precisão dos estudos, e os desenhos metodológicos
empregados dificultam enormemente suas comparações (HEMINGWAY e
MARMOT,1999). Assim, essas condições precisam ser vistas num contexto
mais abrangente, social e laboral (WILLIAMS et al.,1997), seus instrumentos de
medida precisam estar validados e os desenhos de eleição são os prospectivos
(HEMINGWAY e MARMOT,1999). Esta pesquisa sustentou-se na metodologia
do estudo INTERHEART (ROSENGREN et al.,2004) utilizando os fundamentos
que apoiam seus instrumentos e adaptando-os a algumas de nossas
características culturais. Naquele estudo, o estresse se revelou fator de risco
independente, mas seus resultados não podem ser comparados aos nossos
pela limitação do número de pacientes desta amostra. Além disso, o estresse
foi considerado aqui como variável de impacto crônico, não recente, ao
contrário de INTERHEART. Diversas revisões sistemáticas sobre a questão
demonstram uma inconsistência de resultados (HEMINGWAY e
MARMOT,1999), e nossos achados precisam ser revistos e reavaliados em
metodologia mais adequada.
168
A prevalência significativa de um transtorno emocional pontual, numa semana
qualquer, entre os controles, quando comparado a uma atribulação no dia
anterior ao infarto, entre os diabéticos, sugere que esses episódios súbitos de
emoção não parecem desestabilizar as placas ateroscleróticas. Entretanto, a
associação entre fortes abalos emocionais e o IAM é corroborada por estudos
mais consistentes que sugerem aumento da incidência do evento cardíaco
após grandes traumas comunitários (ALLEGRA et al.,2005).
Quanto às variáveis qualitativas o ITB, o consumo de banha animal, e o relato
de febre no mês anterior, apesar de se mostrarem significativas na análise
univariada, não mantiveram essa associação no modelo final.
Em estudo anterior (ver Estudo 2), os pacientes diabéticos mostraram
comprometimento aterosclerótico periférico, medido pelo Índice Tornozelo
Braquial (ITB), mais grave que os não diabéticos. Neste estudo atual, os casos
de IAM também apresentaram associação significativa com doença arterial
periférica moderada e grave, mas no limite da significância (p=0,045) e que não
permaneceu quando foram controladas outras variáveis. Não foram analisados
os valores aferidos de pressão arterial porque o tratamento intensivo dos
pacientes infartados introduziu um elemento incontrolável de confusão.
Também, a maior prevalência de história de hipertensão arterial entre os
controles pode ser amenizada pelo viés da referência, considerando estarem
os controles mais expostos à informação de seu diagnóstico de hipertensão.
Resumindo, os resultados obtidos sugerem que o comprometimento arterial
periférico entre diabéticos, avaliado pelo ITB, pode estar associado à maior
probabilidade de IAM mas deve-se procurar as possíveis variáveis de
interação.
A avaliação dietética limitou-se ao questionamento sobre o consumo mais
freqüente de óleos vegetais e gordura animal, principalmente sobre o uso de
banha de porco, considerando os hábitos alimentares regionais, mas não se
abordou o consumo de dietas protetoras (HU e WILLET,2002). A “polêmica das
dietas” surgiu aos primeiros resultados de grandes estudos epidemiológicos,
como o dos sete países (KEYS et al.,1966) e ainda exige defensores
169
aguerridos (STAMLER, 1978). Ao lado das dietas protetoras (YUSUF et
al.,2004) evidências recentes revelam o papel lesivo das dietas ocidentais
(FUNG et al.,2004). Entre os nossos casos houve prevalência significativa para
o consumo de gordura animal, que não se manteve após ajuste para outras
variáveis qualitativas, mas seu estudo demanda metodologia com
instrumentos, desenhos e controle das variáveis de confusão mais adequados.
Também o relato de febre no mês anterior foi significativamente mais freqüente
entre os controles, mas não se manteve após o ajuste final. Considerando os
resultados do estudo anterior (ver Estudo 2), em que
os não diabéticos
relataram mais episódios febris que os diabéticos, acredita-se haver alguma
variável de confusão não detectada no desenho utilizado. Entre elas o uso de
aspirina, mais freqüente nos diabéticos infartados naquele estudo,mas sem
associação neste.
Além do tabagismo, mostraram-se ajustadas ao modelo mas com associação
inversa ao infarto e portanto no sentido de proteção,o uso habitual de estatinas,
a prática regular de exercícios, e a locomoção urbana preferencial por ônibus
ou a pé.
A associação entre o uso de estatinas e a redução na mortalidade
cardiovascular está sustentada por robustos estudos de coorte, em bases
populacionais, e sua metanálise corrobora suas consistências metodológicas
(BAIGENT et al., 2005). Entretanto, é possível que os efeitos benéficos das
estatinas não se sustentem apenas nos seus resultados sobre as frações de
colesterol, e outras ações além daquelas, especialmente sobre a inflamação,
expliquem também seus resultados (DAVIGNON,2004). Há, por exemplo,
dúvidas sobre a validade de uma meta pré-fixada de valores de LDL-C como
objetivo terapêutico (HAYWARD et all, 2006).
A exposição dos controles à assistência médica pode explicar seu uso, uma
vez que sua prevalência nos pacientes diabéticos infartados foi pequena e,
portanto, pode ter havido um viés de referência. Entretanto, essa condição não
se reproduziu com o uso de aspirina, que não mostrou associação entre
os
170
grupos (p=0,47). Será necessária outra solução metodológica para essa
dúvida, como um desenho pareado ou estudo de coorte, que não foi possível
ser realizado. Também não
se
analisou seu uso correlacionado aos resultados
das frações de colesterol porque sua associação com essas variáveis, nos três
grupos pesquisados, não se mostrou significativa (p-valor=0,282 da estatística
ANOVA, dados não apresentados). Os resultados obtidos corroboram o uso de
estatinas em diabéticos, como fator inversamente associado à probabilidade de
IAM.
A prática regular de exercícios esteve inversamente associada à probabilidade
de IAM com razão de chances de 0,23[0,11;0,5] vezes, p<0,001. Já é
tradicional o conceito de haver uma relação inversa entre a intensidade de
exercícios físicos e a incidência de DCV para homens e mulheres
(PAFFENBARGER et al.,1986; MANSON et al.,1999) e sua prática regular é
proposta no mesmo patamar de outros tratamentos preventivos para as DCV
(SHEPHARD e BALADY, 1999). Mesmo não fazendo cálculos de gasto
energético e medindo a variável apenas através da informação do hábito
regular da prática de esportes ou qualquer outra atividade física, fora do
trabalho ou das tarefas domésticas, por mais de dez meses/ano e mais de 3
horas/semana, os resultados revelaram uma razão de chances para infarto
para quem o pratica de 0,23[0,11;0,5], ou para quem não o pratica de
4,1[1,9;8,8], altamente significativa (p<0,01). Assim, munidos do conceito
tradicional e sustentados nestes resultados e na plausibilidade biológica da
atividade física (VITA e KEANEY,2000), com suas ações protetoras ao
endotélio, torna-se altamente recomendável esta acessível prescrição aos
pacientes diabéticos.
Esse entusiasmo, entretanto, não é adequadamente sustentado por avaliações
de intervenção. Não há estudos em longo prazo, sem viés de seleção, com
adesão permanente, mensuração correta e número adequado de pacientes
estimando o efeito terapêutico da prática de exercícios como prevenção de
incidência e mortalidade por DCV, e o conceito é estabelecido em bases
observacionais. Nessas abordagens observacionais, o benefício correlacionado
às quantidades e intensidades dos exercícios é controverso (DUNN et
171
al.,1999;SESSO et al.,2000). Entretanto, há evidências de que a prática de
pequenas atividades físicas diárias como, por exemplo, percorrer curtas
distâncias ao dia, promova surpreendentes conseqüências metabólicas,
suficientes para interferir positivamente nos fatores de risco cardiovascular
(KELLEY et al.,2001; TULLY et al., 2005).
Por isto, procurou-se usar a variável locomoção urbana como variável
substituta dessas curtas atividades diárias, e esta, ao contrário das atividades
físicas no trabalho ou em casa, mostrou-se ajustada para a proteção ao IAM
entre diabéticos, com razão de chances de 0,2, IC95% [0,01;0,42] e p<0,001.
Não houve associação entre esta variável e as outras que lhe seriam
correlacionadas, como exercício físico (p=0,87) e atividade física no trabalho ou
em casa (p=0,8). Permaneceram no modelo apenas a variável locomoção e o
exercício regular, sugerindo que procedimentos de locomoção urbana, que
exercitem diariamente os diabéticos, lhes são protetores.
As complexas interações entre o transporte urbano, como fenômeno
antropológico, e as múltiplas e diversas contingências sociais, culturais e
urbanas foram consideradas no estudo 2, e sua estimativa precisa ser traçada
com métodos mais complexos (EWING et al.,2003(a); EWING et al.,2003(b)),
como os estudos ecológicos (DIEZ ROUX,2003; FRANK,2007). Entretanto, sua
simplicidade natural não exige uma revalidação metodológica para ser
implementada, e estes resultados obtidos podem sustentar sua prescrição.
Além disso, o estímulo a esta forma de transporte é uma proposta harmônica a
diversos projetos modernos de gestão urbana, em algumas metrópoles
(DANNENBER et al.,2003; DOUGLAS et al.2001).
Também, de maneira bastante simplificada, o uso preferencial de transporte
urbano pode ser interpretado como uma referência às condições sócio-
econômicas como fez, por exemplo, o estudo FRICAS (DA SILVA et al.,1998)
ao estratificar as classes sociais pela posse de automóvel e/ou casa própria.
Os estudos prospectivos atuais apontam uma consistente tendência inversa
entre as condições sociais e econômicas e o surgimento de DCV, apesar das
importantes limitações metodológicas e conceituais entre todos eles (KAPLAN
172
et al.,1993;POLLITT et al.,2005). Em oposição a esses achados, o estudo
FRICAS concluiu haver uma relação direta entre as melhores condições sócio-
econômicas e a chance de IAM, “visto haver associação significativa entre o
fato de se possuir casa e carro e a presença de DAC” (DA SILVA et al.,1998),
tal como a tendência sugerida pelos resultados desta pesquisa. Também, de
forma semelhante ao estudo FRICAS, não houve diferenças significativas entre
os dois grupos quanto ao grau de instrução e ocupação reforçando, de forma
indireta, ter a forma de locomoção uma associação independente com as DCV.
As variáveis metabólicas, por serem de natureza distinta, foram analisadas em
modelo separado, com seus valores em quartis. Assim, ao final, não houve
associação com o infarto em diabéticos, o IMC, a cintura abdominal e colesterol
total, e foram ajustadas as concentrações de glicemia, glicohemoglobinaA1c,
triglicérides e as frações LDL-C e HDL-C. Uma concentração de HDL abaixo de
32 mg/dL teve uma razão de chances para a probabilidade de IAM de 60 vezes
(IC95% de 11 a 315), e de 18,7 vezes (IC95% de 3,7 a 94) entre 32,1 mg/dL e
40 mg/dL, ambas com p-valor=0,001, exibindo o grande poder de associação
que as baixas concentrações de HDL colesterol têm com o IAM entre os
diabéticos. Também a associação das frações LDL-C com o IAM mostraram
que as menores concentrações, abaixo de 86,8 mg/dL, estiveram
significativamente associadas ao infarto, com razão de chances de 7,3 vezes,
ao contrário das concentrações de triglicérides, que se mostraram mais
elevadas nos diabéticos que se infartaram, mas no limite da significância
aceitável.
As interferências que um episódio de infarto agudo do miocárdio introduzem
nas dosagens das frações de colesterol e triglicérides, quando as amostras são
colhidas após as primeiras 24 horas do evento, constrangem esta análise. A
influência do evento agudo tende exatamente para a direção das alterações,
reduzindo as dosagens de HDL-C e LDL-C e elevando as dosagens de
triglicérides (RYDER et al.,1984;BRUGADA,1996; WATSON et al., 1963;
CHAMSI-PASHA, 1989), apesar de controvérsias quanto às frações mais
comprometidas (HELDENBERG et al., 1980). Sua explicação é o
173
comprometimento das lipoproteínas que se comportam como proteínas de fase
aguda inflamatória (ROSENSON,1993,VAN LENTEN et al.,2006).
Entretanto, estes resultados revelando tal magnitude de associação dos lípides
ao IAM, especialmente da fração HDL-C, aguça considerações. Primeiro
porque há robustas evidências de que concentrações reduzidas de HDL-C são
potentes fatores de risco para os eventos das DCV (MILLER, 2003), com
recomendações explícitas para seu controle, apesar de não haver tratamento
farmacológico que atenda esta meta (FERGUSON,2000; NCEPIII,2002;ASHEN
e BLUMENTHAL, 2005). A base lógica deste argumento é de HDL-C ter a
função de promover o transporte reverso do colesterol, eliminando a fração
LDL-C da periferia dos tecidos.
Depois porque os triglicérides são menosprezados como fatores de risco para
DCV, apesar de guardarem fortes associações, mesmo quando a medida é o
risco relativo (WEST et al.,1987;LEHTO et al.,1997;SHARRETT et al.,2001),
talvez por não terem sido apontados nos grandes estudos como o UKPDS
(TURNER et al.,1998) ou MRFIT (STAMLER et al.,1993). Finalmente porque as
recomendações atuais, estimuladas pelas ações farmacológicas das estatinas
(BAIGENT et al., 2005), se assestam, preferencialmente, contra as
concentrações de LDL-C, enquanto as maneiras mais eficazes de elevar as
concentrações de HDL-C são a realização de atividades físicas e a mudança
no estilo de vida (ASHEN e BLUMENTHAL, 2005).
É preciso notar que as frações LDL-C estiveram significativamente reduzidas
no grupo de pacientes diabéticos infartados quando comparados aos não
diabéticos (Ver Estudo 2) o que não ocorreu com a fração HDL-C. Sua média
de valores, abaixo de 90mg/dL, está aquém daqueles recomendados pelas
autoridades nacionais e internacionais como meta terapêutica para a fração
LDL (SANTOS, 2001; NCEP III,2002). Mas, em diabéticos, mais importante que
as dosagens diretas da fração LDL-colesterol deverá ser a medida das
partículas pequenas, oxidadas (SELVIN et al., 1996). Atualmente, este é um
trabalho que estamos desenvolvendo. Além disto, há estudos que promovem
174
concentrações de LDL-colesterol tão baixas quanto 70mg/dL, como preditoras
de DCV (HOWARD et al.,2000).
As complexas relações entre as frações lipídicas tornam difíceis suas
interpretações clínicas, especialmente com suas flutuações plasmáticas e em
populações de faixas etárias diversas (BARZI et al.,2005; HAYWARD et all,
2006). Para contornar essas complexidades, procura-se estabelecer relações
matemáticas entre elas de tal forma que, numa equação, o numerador
represente uma fração positivamente associada às DCV, e o denominador
sendo a HDL represente sua proteção. Assim, emergiram e se solidificaram
duas razões entre as frações com forças de associação aos eventos
cardiovasculares: o “colesterol total/fração HDL” (COL/HDL) e “LDL/HDL”
(KINOSIAN et al.,1994; CRIQUI e GOLOMB,1998). Além disso, o uso dessas
razões se mostrou de grande valia na vigência do infarto agudo do miocárdio,
pois parece não haver interferência do tempo de instalação do episódio agudo
sobre seus valores, ao contrário do que acontece com os valores absolutos de
cada fração (WATTANASUWAN et al.,2001). Esses autores mediram as razões
COL/HDL e LDL/HDL nas primeiras vinte e quatro horas e no 4º dia pós IAM, e
não houve diferença significativa de valores.
Os valores de corte dessas razões para identificação de riscos relativos, com
erro aceitável, ainda não estão estabelecidos (KINOSIAN et al.,1994;CRIQUI e
GOLOMB,1998).O estudo FRAMINGHAM já apontava para a utilidade destas
relações (KANNEL et al.,1979;CASTELLI et al.,1983),propondo como valores
de risco >4,5 para COL/HDL e >2,5 para LDL/HDL. Estudos em bases
populacionais, usando o modelo de FRAMINGHAM como referência, validaram
estes valores baseados nas medianas de mais de 25 milhões de homens e 18
milhões de mulheres (LINN et al.,1991).
Sustentando-se nesta lógica, foi construído um modelo substituindo as frações
colesterol total, HDL-C e LDL-C por suas razões, e com aqueles valores de
corte. Seu resultado revelou que a razão COL/HDL >4,5 (razão de
chances=4,36 [2,1;8,8] p-valor<0,001) fica ajustada no modelo final
substituindo as outras variáveis metabólicas, exceto glicemia e
175
glicohemoglobina A1c, e com p-valor=0,81 da estatística Hosmer-Lemeshow
para o ajuste do modelo. Entre diabéticos, portanto, este estudo sugere que a
razão colesterol total/HDL-C esteve significativamente associada à
probabilidade de infarto agudo do miocárdio, e substitui outras medidas do
metabolismo lipídico. Será necessário estudo prospectivo para determinar seu
risco relativo.
As associações do metabolismo glicêmico para infarto agudo do miocárdio
entre pacientes diabéticos se deram apenas para o segundo quartil das
glicemias de jejum, de 150mg/dL até 203mg/dL, com razão de chances de
3,9[1,4;10,7], p=0,01, e para a glicohemoglobina A1c no seu menor quartil,
abaixo de 6,7%, com razão de chances de 3,6[1,2;10,6],p=0,02. Nessa análise,
mais que essa associação ao IAM, surpreende-se sua ausência com os
maiores valores de glicemia e hemoglobina glicosilada. Aparentemente, não
houve relação para a chance de IAM nem a intensidade de um descontrole
metabólico efêmero, medido pela glicemia de jejum, nem sustentado, medido
pela glicohemoglobina A1c.
As relações entre o infarto agudo do miocárdio, na vigência de seu insulto, e o
transtorno metabólico medido pelas glicemias foram abordadas no Estudo
1(VER), especialmente quanto às evidências sobre o prognóstico desolador
que a hiperglicemia, dosada à admissão (CERIELLO, 2005) ou em jejum
(SULEIMAN et al.,2005), determina em pacientes não diabéticos. Entre
diabéticos, há a correlação com a mortalidade, que os progressivos valores
glicêmicos guardam (WEI, et al.,1998; LAAKSO, 1999).
Como fator de risco para a incidência do IAM, alguns estudos de coorte
revelam uma relação positiva entre os valores iniciais de glicemia com a
incidência do IAM (LEHTO et al.,1997; ABU-LEBDEH et al.,2001),outros
mostram esta relação nos limites da significância (HADDEN et al.1997) e
outros, mais recentes, não a demonstram (AVOGARO et al.,2007). A
experiência dos pacientes diabéticos, e das equipes de saúde que os apoiam,
atesta as fortes oscilações glicêmicas que os glicosímetros mostram
diariamente, e, por isso, as propostas do controle metabólico para diabéticos
176
têm nas dosagens da glicohemoglobina A1c sua referência (DCCT,1987;
UKPDS,1998).
É provável que os resultados deste trabalho tenham sofrido o impacto das
glicemias dos pacientes recém diagnosticados, tendendo seus valores para a
faixa de 150 mg/dL a 200 mg/dL, e mesmo outras variáveis de confusão podem
estar presentes. Mas pode-se concluir que, em diabéticos, não é recomendável
a utilização de altos valores glicêmicos como referência para a probabilidade
desses eventos cardiovasculares aterotrombóticos.
Como a hemoglobina glicosilada possui uma correlação direta com as
concentrações de glicemia e com seu tempo na circulação sanguínea, os
estudos que procuraram estabelecer sua força como fator de risco
independente são controversos (TENERZ, et al., 2001; SELVIN et al.,2004;
KHAW et al.,2004). Numa avaliação recente, resultado do estudo prospectivo
ARIC (SELVIN et al.,2005), a glicohemoglobina A1c mostrou-se relacionada de
maneira independente e de forma linear ao IAM em diabéticos, e com seus
efeitos demonstráveis mesmo em valores abaixo de 7%, que é a meta sugerida
para um bom controle (ADA,2007).
Os resultados aqui obtidos contradizem esta linearidade, mas mostraram a
associação com valores abaixo de 6,7%, com razão de chances de
3,6[1,2;10,6] vezes. É preciso considerar que todos os estudos prospectivos
partiram do diagnóstico inicial de diabetes até o evento cardiovascular, em
tempos variáveis, ao contrário deste estudo retrospectivo que partiu do infarto e
analisou os diabéticos. Como já visto (Estudo 1), o infarto agudo, para esses
pacientes, pode ser considerado um distúrbio metabólico, e a glicohemoglobia
A1c mede seu tempo mais curto de duração e seus valores menores de
glicemia.
7.7. Conclusões:
Apesar das limitações deste estudo caso-controle, entre pacientes diabéticos o
tabagismo, mesmo no passado, e uma fração HDL-C reduzida ou uma razão
177
COL/HDL-C >4,5 aumentam as chances de infarto agudo. Mas a prática regular
de exercícios, ou mesmo andar a pé/ usar o ônibus na locomoção urbana, e o
uso regular de estatinas protegem os diabéticos que ainda não se infartaram.
Não foram detectadas associações com o infarto para nenhum estado psico-
emocional pesquisado, seja de longa duração, seja instalado no último ano, à
época da desestabilização das placas ateroscleróticas. Entre diabéticos o
infarto não esteve associado a grandes valores de hemoglobina glicosilada, e
esteve associado a valores intermediários, entre 150mg/dL e 200mg/dL, de
suas glicemias.
178
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211
ANEXOS
212
ANEXO 1
FATORES DE RISCO PARA DCV – CASOS: INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
1.IDENTIFICAÇÃO Nº:
INICIAIS: IDADE anos Telefone:_______________
SEXO: FEMININO MASCULINO RG
HOSPITAL: ENTREVISTADOR
2.1 Quando os sintomas começaram? / / d/m/ano: horas Não sabe
2.2 Quando chegou ao Hospital? // d/m/ano : horas
3. DATA DA ENTREVISTA: / / d/m/ano : horas
4.EXAME FÍSICO: 4.2.COR BRANCA PRETA PARDA
sistólica diastólica
4.3 PRESSÃO ARTERIAL:1ª medida (mmHG) 2ª medida
4.4 Cintura (cm) :medidas: 1ª 2ª
4.5 Quadris (cm) 1ª e 2ª medidas 1ª 2ª
4.6 Peso (KG): ,
4.6 Altura (cm) :
4.7 Frequência cardíaca (bat.min):
4.8 Pressão Sistólica Braço Dir: Pressão Sist. Pé Dir
Pressão Sistólica Braço Esq: Pressão Sist. Pé Esq
Indice Tornozelo-Braquial
5.Medicamentos usados no último ano Antes do IAM
Sim Não Não sabe Sim Não Não sabe
ESTATINAS
(se sim, vá para 5
A)
IECA Insulina
Betabloq. Sulfonilureia
Digital Metformina
Diuréticos Heparina
Bloq.Canal Ca Anticoagul. Oral
Outros Hipotens. Nitratos
Aspirina Estrogênios
5. A. Nos últimos três meses, você usou estatina: Todos os dias
Parou por alguns dias da semana Parou por algumas semanas
Parou por mais de 1 mês
213
6.Caso tenha usado medicamentos para diabetes antes do infarto:
INSULINA
Humana Outra
S N S N
SULFONILUREIAS
SIM NÃO
METIFORMINA
SIM NÃO
HÁ MENOS
DE 1 ANO
ENTRE 1 E
5 ANOS
MAIS DE 5
ANOS
7. Escolaridade: Quantos anos de educação formal completa você teve? (anotar somente o maior
nível)
8.Estado civil e relações afetivas atuais (anotar somente um)
9.Quantos trabalhos remunerados você tem atualmente?
Caso não tenha nenhum : Aposentado Pensionista
Desempregado: Há menos de 6 meses Entre 6 meses e 1 ano Há mais de 1 ano
10. Quais destes tipos de trabalho melhor descreve sua principal ocupação:
A) Profissional de nível superior B) Técnico especializado C) Trabalho Auxiliar. D)
Doméstica E)Agricultura/fazenda F)Policial ou Militar G)Empresário/Negociante H) Religioso
I) Autônomo J)Aposentado/pensionista
11. Você teve algumas destas experiências no último ano?
A) Separação/ Divorcio Não Sim
B) Doença grave Não Sim
C) Perda de emprego ou/ aposentadoria Não Sim
D) Morte ou doença grave de parente próximo Não Sim
E) Falência ou desastre dos negócios Não Sim
F) Morte de companheiro(a) Não Sim
G) Experiência pessoal de Violência Não Sim
H) Conflito importante dentro da família Não Sim
I) Outro trauma familiar de menor gravidade Não Sim
Nenhuma
4 a 8 anos
9 a 12 anos
Universitário
Nunca casou Viuvo(a)
Atualmente casado(a) Separado(a)
Vive junto ao parceiro(a) Divorciado(a)
214
12. Por favor, responda as questões seguintes e considere “stress” como sendo um sentimento de
irritação muito freqüente, ou uma grande preocupação, ou ansiedade, ou dificuldades para dormir
determinadas por situações no trabalho ou em sua casa:
12.3 Qual tem sido seu nível de “stress” financeiro no último ano?
Nenhum/pequeno Médio Muito alto/grande
12.4Qual é sua liberdade/autonomia para organizar suas tarefas no seu trabalho ou nas suas
atividades? (Você escolhe o que vai fazer,ou alguém manda em você?)
Nenhuma Pequena Moderada Bastante grande Total Não se aplica
13. Qual é seu meio de transporte mais usado?
A pé Ônibus Automóvel/taxi Quase não saio de casa Não se aplica
Nunca tive
stress
Alguns
períodos de
stress
Vários
períodos de
stress
Estive em
permanente stress
12.1Com que freqüência
você sentiu stress no
trabalho no último ano?
12.2
Com que freqüência
você sentiu stress em casa
no último ano?
215
14. História médica anterior
PROBLEMAS
PACIENTE
Não Sim
Não
Sabe
MÃE
Não Sim
Não
Sabe
PAI
Não Sim
Não
Sabe
Hipertensão
Diabetes
Angina
(Dor no peito)
Infarto Miocárdio
Trombose (AVC;
derrame)
Amputação de
perna
Cancer
15. Você teve alguma doença febril durante o último mês? Não Sim
16. Durante o último ano você apresentou alguns destes sintomas?
Dor de dentes Gengivas sangrantes ou dolorosas Perda dentária Nenhum destes
17. Qual destas situações melhor descreve o seu uso de cigarros ou tabaco:
Nunca usei cigarro/ tabaco (Vá para a questão 18)
Já usei cigarro/tabaco Uso cigarro/tabaco
17.1 Com qual idade você começou? Anos
17.2Com qual idade você parou? Anos não se aplica
17.3 Qual o tipo de cigarro/tabaco você usa?
Cigarro de papel Cigarro de palha Cachimbo Charuto/ Cigarrilha Masca fumo Cheira fumo
17.4 Se usa cigarros, quantos por dia em média Com filtros sem-filtro (Vá para questão 19)
18 1.. Algumas destas pessoas fumam regularmente em sua presença?
Companheiro(a)/esposo(a) Mãe Pai Amigo(a) Colega (mesmo quarto ou sala) Filhos
Irmãos Ninguém Outros
18.2 Com qual freqüência você é exposto(a) à fumaça de outras pessoas? (Selecione só uma)
Nunca Menos de uma vez/semana 1 a 2 vezes/semana 3 a 6 vezes/semana Todos os
dias
18.4 Quantos cigarros/dia seu(sua) companheiro(a) fuma? N/A
__________________________________________________________________
216
19.1 De quantas horas é seu maior período de sono por dia? horas
19.2 Você ronca de algum modo durante o sono? Nunca Raramente Algumas vezes
Frequentemente Sempre ou quase sempre Não sei
19.3 Selecione a melhor descrição do seu ronco usualmente
Leve Incomoda moderadamente Alto e perturbador Não sei Não se aplica
20.1 Como são suas atividades físicas no trabalho ou nos momentos de descanso ou lazer?
A) No trabalho
Principalmente sedentário(a) (fica parado(a), ou muito quieto)
Caminho em linha reta, sem muito esforço
Geralmente caminho, mas subo escadas , ladeiras, ou carrego objetos pesados
Meu trabalho exige grande esforço físico
Não trabalho
B) Nos momentos de descanso ou lazer:
Principalmente sedentário (sentado vendo TV ou lendo, por exemplo)
Exercícios leves (caminhadas leves de meia hora, yoga, etc)
Exercícios moderados (caminhadas longas de mais de meia hora, bicicleta, jardinagem/quintal de 4
horas/semana)
Exercícios vigorosos (com aumento da freqüência cardíaca, p.ex. esteira, futebol, natação, academias)
20.2 Você pratica esportes ou atividade física durante seu descanso ou lazer? Não Sim
A) Se SIM, durante quantas horas/semana? horas/semana
B) Se SIM, quantos meses /ano você faz estas atividades? meses/ano
21. Você esteve fazendo exercício físico que você considera vigoroso?
A) Durante as últimas 24 horas antes do infarto Não Sim
B) Durante uma hora que antecedeu o infarto? Não Sim
22. Você esteve com raiva, angustiado(a), ou emocionalmente incomodado(a)?
A) Durante as últimas 24 horas antes do infarto Não Sim
B) Durante uma hora que antecedeu o infarto? Não Sim
23. Durante os últimos 12 meses você bebeu pelo menos 1 garrafa de cerveja, ou meia garrafa de
vinho, ou uma dose de cachaça ou whiskey? Não
Sim, com que frequência: Raro(< 1/mês) <1vez/semana
< 1 a 2 vezes/semana 3 a 4 vezes/semana 5 a 6 vezes/semana
todos os dias
23.1Alguma vez você sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida, ou mesmo parar de beber?
Não Sim
23.2Algumas pessoas o(a) aborrecem porque criticam seu modo de beber?
217
Não Sim
23.3Você se sente culpado pela maneira com que costuma beber?
Não Sim
23.4Você costuma beber pela manhã, ou à tarde, para diminuir o nervosismo?
Não Sim
24. Qual o tipo de óleo ou gordura é usado mais frequentemente para cozinhar os alimentos que
você come?
Azeite de oliva Óleo de côco Outros óleos vegetais Margarina tablete Margarina pote
Margarina “diet”
Manteiga Banha de porco
25. De que maneira você concorda ou discorda das seguintes afirmações:
(Avaliar primeiro se concorda, discorda ou é neutro. Depois, quantificar)
DISCORDO
MUITO
DISCORDO
UM POUCO
NEUTRO CONCORDO
UM POUCO
CONCORDO
MUITO
1.No trabalho ou nas coisas
que faço, consigo ter controle
sobre o que acontece na maior
parte das situações
2.Acho que o que acontece na
minha vida é quase sempre
causado por fatores que estão
fora da minha vontade ou
controle
3.Nos próximos 5-10 anos
espero ter experiências mais
positivas que negativas
4.Quase sempre tenho a
sensação de ser tratado(a)
injustamente
5.Nos últimos 10 anos minha
vida mudou tanto que eu não
sabia mais o que viria a
acontecer
6. Já faz muito tempo que
deixei de tentar fazer grandes
mudanças na minha vida,
218
26. Durante os últimos 12 meses houve época em que você se sentiu triste, chateado, ou
deprimido por duas ou mais semanas seguidas?
Não Sim:
Nestes períodos você:
Não Sim
Perdeu interesse no trabalho ou nas coisas que lhe dão prazer?
Sentiu-se cansado(a) ou com perda das energias?
Ganhou ou perdeu peso?
Teve maior dificuldade em dormir do que habitualmente?
Teve maior dificuldade em se concentrar do que habitualmente?
Pensou muito sobre a morte (sua, de alguém, ou de modo geral)?
Achou-se “por baixo”, sem valor?
__________________________________________________________________
27. Dados a serem coletados do prontuário:
27. O Infarto foi confirmado? Não Angina instável Dor Não cardíaca Outra
Sim Elevação ST? Não Sim
Localização Anterior Inferior Lateral N/A
Tipo: Onda Q Não Q N/A
28. Quanto tempo demorou entre a chegada ao hospital e o inicio da trombólise?
Minutos Não houve trombólise
219
Somente para pacientes com diagnóstico prévio de diabetes.
30. No último ano, você se consultou com algum profissional de saúde sobre diabetes?: Não
Sim: Qual?
Médico Enfermeiro Psicólogo Fisioterapeuta
Nutricionista Outro
31. Quantas consultas médicas e de enfermagem você realizou no último ano:
Médico consultas Enfermagem Consultas Nenhuma
32. Pelo menos uma consulta foi feita pelo SUS? Não Sim:
Em casa, por profissionais do PSF No Centro de saúde Num ambulatório hospitalar Numa
internação hospitalar
33. Pelo menos uma consulta foi feita por algum plano de saúde? Não
Sim
34. Você foi internado em hospital pelo menos uma vez no último ano, por causa da diabetes?
Não Sim
35. Você sabe o que é a glicohemoglobina? Não
Sim: Quantas dosagens vc realizou no último ano?
Uma Duas Três Mais de três Nenhuma
36. Você realizou exame de urina de 24 horas recentemente? Não
Sim, há:
Mais de 2 anos Entre 1 e 2 anos Menos de 1 ano
37. Sua função renal é normal? Não Sim Não sei
38. Você perde proteina na urina?
Não Sim Não sei
39. Você realiza exame oftalmológico por causa da diabetes? Não
Sim, com qual regularidade:
mais de 1 vez/ano cerca de 1 vez /ano 1 vez a cada 2 anos
menos de 1 vez em 2 anos
40. Vc, ou algúem por vc, examina seus pés? Não Sim:
até 3 vezes/semana 1 vez/semana 1 vez/mês 1vez/ano
41. Você mede sua pressão arterial com frequência? Não
Sim, pelo menos: 1 vez/mês 1vez/dois meses 1 vez/três meses
1vez/seis meses 1 vez/ano menos 1 vez/ano
__________________________________________________________________
TÉRMINO DA ENTREVISTA : horas
220
ANEXO2
FATORES DE RISCO PARA DCV – CONTROLES: DIABÉTICOS SEM EVIDÊNCIA DE IAM
1.I DENTIFICAÇÃO
Nº:
INICIAIS: IDADE anos Telefone:_______________
SEXO: FEMININO MASCULINO RG
HOSPITAL: ENTREVISTADOR
DM DIAGNÓSTICO HÁ ANOS DM 2 DM 1 OUTROS TIPOS
3.DATA DA ENTREVISTA
: / / d/m/ano : horas
4.EXAME FÍSICO:
4.2.COR
BRANCA PRETA PARDA
sistólica diastólica
4.3 PRESSÃO ARTERIAL:1ª medida (mmHG) 2ª medida 4.4
Cintura (cm) :medidas: 1ª 2ª
4.5 Quadris (cm) 1ª e 2ª medidas 1ª 2ª
4.6 Peso (KG): ,
4.6Altura (cm) :
4.7Frequência cardíaca (bat.min):
4.8 Pressão Sistólica Braço Dir: Pressão Sist. Pé Dir
Pressão Sistólica Braço Esq: Pressão Sist. Pé Esq
Indice Tornozelo-Braquial
5.Medicamentos usados no último ano
Sim Não Não sabe Sim Não Não sabe
ESTATINAS
(se sim, vá para 5
A)
IECA Insulina
Betabloq. Sulfonilureia
Digital Metformina
Diuréticos Heparina
Bloq.Canal Ca Anticoagul. Oral
Outros Hipotens. Nitratos
Aspirina Estrogênios
5. A
.Nos últimos três meses, você usou
estatina
:Todos os dias: Sim Não
Parou por alguns dias da semana Parou por algumas semanas
Parou por mais de 1 mês
221
6.Caso use medicamentos para diabetes:
TEMPO
INSULINA
Humana Outra
S N S N
SULFONILUREIAS
SIM NÃO
METIFORMINA
SIM NÃO
HÁ MENOS
DE 1 ANO
ENTRE 1 E
5 ANOS
MAIS DE 5
ANOS
7. Escolaridade: Quantos anos de educação formal completa você teve?
(anotar somente
o maior nível)
8.Estado civil e relações afetivas atuais (anotar somente um)
9. Quantos trabalhos remunerados você tem atualmente?
Caso não tenha nenhum
: Aposentado Pensionista
Desempregado: Há menos de 6 meses Entre 6 meses e 1 ano Há mais de 1 ano
10. Quais destes tipos de trabalho melhor descreve sua principal ocupação:
A)Profissional de nível superior B) Técnico especializado C) Trabalho Auxiliar. D)
Doméstica E)Agricultura/fazenda F)Policial ou Militar G)Empresário/Negociante H)
Religioso I) Autônomo J)Aposentado/pensionista
Nenhuma
4 a 8 anos
9 a 12 anos
Universitário
Nunca casou Viuvo(a)
Atualmente casado(a) Separado(a)
Vive junto ao parceiro(a) Divorciado(a)
222
11. Você teve algumas destas experiências no último ano?
A) Separação/ Divorcio Não Sim
B) Doença grave Não Sim
C) Perda de emprego ou/ aposentadoria Não Sim
D) Morte ou doença grave de parente próximo Não Sim
E) Falência ou desastre dos negócios Não Sim
F) Morte de companheiro(a) Não Sim
G) Experiência pessoal de Violência Não Sim
H) Conflito importante dentro da família Não Sim
I) Outro trauma familiar de menor gravidade Não Sim
12. Por favor, responda as questões seguintes e considere “stress” como sendo um
sentimento de irritação muito freqüente, ou uma grande preocupação, ou ansiedade, ou
dificuldades para dormir determinadas por situações no trabalho ou em sua casa:
12.3 Qual tem sido seu nível de “stress” financeiro no último ano?
Nenhum/pequeno Médio Muito alto/grande
12.4 Qual é sua liberdade/autonomia para organizar suas tarefas no seu trabalho ou nas
suas atividades? (Você escolhe o que vai fazer,ou alguém manda em você?)
Nenhuma Pequena Moderada Bastante grande Total Não se aplica
13. Qual é seu meio de transporte mais usado?
A pé Ônibus Automóvel/taxi Quase não saio de casa Não se aplica
Nunca tive
stress
Alguns
períodos
de stress
Vários
períodos de
stress
Estive em
permanente
stress
12.1Com que freqüência
você sentiu stress no
trabalho no último ano?
12.2
Com que freqüência
você sentiu stress em
casa no último ano?
223
14. História médica anterior
PROBLEMAS
PACIENTE
Não Sim
Não
Sabe
MÃE
Não Sim
Não
Sabe
PAI
Não Sim
Não
Sabe
Hipertensão
Diabetes
Angina
(Dor no peito)
Infarto Miocárdio
Trombose (AVC;
derrame)
Amputação de
perna
Cancer
15. Você teve alguma doença febril durante o último mês? Não Sim
16. Durante o último ano você apresentou alguns destes sintomas?
Dor de dentes Gengivas sangrantes ou dolorosas Perda dentária Nenhum destes
17. Qual destas situações melhor descreve o seu uso de cigarros ou tabaco:
Nunca usei cigarro/ tabaco (
Vá para a questão 18
)
Já usei cigarro/tabaco Uso cigarro/tabaco
17.1 Com qual idade você começou? Anos
17.2Com qual idade você parou? Anos não se aplica
17.3 Qual o tipo de cigarro/tabaco você usa?
Cigarro de papel Cigarro de palha Cachimbo Charuto/ Cigarrilha Masca fumo
Cheira fumo
17.4 Se usa cigarros, quantos por dia em média Com filtros sem-filtro (
Vá para questão
19
)
18 1.. Algumas destas pessoas fumam regularmente em sua presença?
Companheiro(a)/esposo(a) Mãe Pai Amigo(a) Colega (mesmo quarto ou sala)
Filhos Irmãos Ninguém Outros
18.2 Com qual freqüência você é exposto(a) à fumaça de outras pessoas? (Selecione só uma)
Nunca Menos de uma vez/semana 1 a 2 vezes/semana 3 a 6 vezes/semana
Todos os dias
18.4 Quantos cigarros/dia seu(sua) companheiro(a) fuma? N/A
224
19.1 De quantas horas é seu maior período de sono por dia? horas
19.2
Você ronca de algum modo durante o sono?
Nunca Raramente Algumas
vezes Frequentemente Sempre ou quase sempre Não sei
19.3
Selecione a melhor descrição do seu ronco usualmente
Leve Incomoda moderadamente Alto e perturbador Não sei Não se aplica
20.1 Como são suas atividades físicas no trabalho ou nos momentos de descanso ou
lazer?
A) No trabalho
Principalmente sedentário(a) (fica parado(a), ou muito quieto)
Caminho em linha reta, sem muito esforço
Geralmente caminho, mas subo escadas , ladeiras, ou carrego objetos pesados
Meu trabalho exige grande esforço físico
Não trabalho
B) Nos momentos de descanso ou lazer:
Principalmente sedentário (sentado vendo TV ou lendo, por exemplo)
Exercícios leves (caminhadas leves de meia hora, yoga, etc)
Exercícios moderados (caminhadas longas de mais de meia hora, bicicleta,
jardinagem/quintal de 4 horas/semana)
Exercícios vigorosos (com aumento da freqüência cardíaca, p.ex. esteira, futebol, natação,
academias)
20.2 Você pratica esportes ou atividade física durante seu descanso ou lazer? Não Sim
A) Se SIM, durante quantos minutos/dia? vezes/semana
meses/ano
21. Você esteve fazendo exercício físico que você considera vigoroso,
Durante pelo menos um dia da última semana ? Não Sim
22. Você esteve com raiva, angustiado(a), ou emocionalmente incomodado(a)?
Durante pelo menos um dia na última semana? Não Sim
23. Durante os últimos 12 meses você bebeu pelo menos
1 garrafa de cerveja, ou meia
garrafa de vinho, ou uma dose de cachaça ou whiskey? Não
Sim, com que frequência: Raro(< 1/mês) <1vez/semana
< 1 a 2 vezes/semana 3 a 4 vezes/semana 5 a 6 vezes/semana
todos os dias
225
23.1Alguma vez você sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida, ou mesmo parar de
beber? Não Sim
23.2Algumas pessoas o(a) aborrecem porque criticam seu modo de beber?
Não Sim
23.3Você se sente culpado pela maneira com que costuma beber?
Não Sim
23.4Você costuma beber pela manhã, ou à tarde, para diminuir o nervosismo?
Não Sim
24. Qual o tipo de óleo ou gordura é usado mais frequentemente para cozinhar os
alimentos que você come?
Azeite de oliva Óleo de côco Outros óleos vegetais Margarina tablete
Margarina pote Margarina “diet”
Manteiga Banha de porco
25. De que maneira você concorda ou discorda das seguintes afirmações:
(Avaliar primeiro se concorda, discorda ou é neutro. Depois, quantificar)
DISCORDO
MUITO
DISCORDO
UM POUCO
NEUTRO CONCORDO
UM POUCO
CONCORDO
MUITO
1.No trabalho ou nas coisas que
faço, consigo ter controle sobre o
que acontece na maior parte das
situações
2.Acho que o que acontece na
minha vida é quase sempre
causado por fatores que estão além
da minha vontade ou controle
3.Nos próximos 5-10 anos espero
ter experiências mais positivas que
negativas
4.Quase sempre tenho a sensação
de ser tratado(a) injustamente
5.Nos últimos 10 anos minha vida
mudou tanto que eu não sabia mais
o que viria a acontecer
6. Já faz muito tempo que deixei de
tentar fazer grandes mudanças na
minha vida,
226
26. Durante os últimos 12 meses houve época em que você se sentiu triste, chateado, ou
deprimido por duas ou mais semanas seguidas?
Não Sim:
Nestes períodos você:
Não Sim
Perdeu interesse no trabalho ou nas coisas que lhe dão prazer?
Sentiu-se cansado(a) ou com perda das energias?
Ganhou ou perdeu peso?
Teve maior dificuldade em dormir do que habitualmente?
Teve maior dificuldade em se concentrar do que habitualmente?
Pensou muito sobre a morte (sua, de alguém, ou de modo geral)?
Achou-se “por baixo”, sem valor?
30. No último ano, você se consultou com algum profissional de saúde sobre diabetes?: Não
Sim: Qual?
Médico Enfermeiro Psicólogo Fisioterapeuta
Nutricionista Outro
31. Quantas consultas médicas e de enfermagem você realizou no último ano:
Médico consultas Enfermagem Consultas Nenhuma
32. Pelo menos uma consulta foi feita pelo SUS? Não Sim:
Em casa, por profissionais do PSF No Centro de saúde Num ambulatório hospitalar
Numa internação hospitalar
33.Pelo menos uma consulta foi feita por algum plano de saúde, que não seja o SUS?Não
Sim
34. Você foi internado em hospital pelo menos uma vez no último ano, por causa da diabetes?
Não Sim, por : glicose alta glicose baixa
35. Você sabe o que é a glicohemoglobina? Não Sim:
36. Você realizou exame de urina de 24 horas recentemente? Não
Sim, há:
Mais de 2 anos Entre 1 e 2 anos Menos de 1 ano
37. Sua função renal é normal? Não Sim Não sei
38. Você perde proteina na urina? Não Sim Não sei
39. Você realiza exame oftalmológico por causa da diabetes? Não
227
Sim, com qual regularidade: mais de 1 vez/ano cerca de 1 vez /ano 1 vez a cada 2 anos
menos de 1 vez em 2 anos
40. Vc, ou algúem por vc, examina seus pés? Não Sim:
até 3 vezes/semana 1 vez/semana 1 vez/mês 1vez/ano
41. Você mede sua pressão arterial com frequência? Não
Sim, pelo menos: 1 vez/mês 1vez/dois meses 1 vez/três meses
1vez/seis meses 1 vez/ano menos 1 vez/ano
42.VER NO PRONTUÁRIO:
42.1 Dosagens de glicohemoglobina no último ano
Uma Duas Três Mais de três Nenhuma
42.3 Dosagens de proteinuria e clareamento de creatinina no último ano
Uma Duas Três Mais de três Nenhuma
TÉRMINO DA ENTREVISTA : horas
228
ANEXO 3
TAB. Prevalência dos fatores de risco convencionais e emergentes para IAM em 200 pacientes acometidos
do seu primeiro episódio em BELO HORIZONTE, MG
OUTROS ESTUDOS POPULACIONAIS - BRASIL
Nº %(IC95%) MEDIA±DP OU MEDIANA*
INTERHEART¹ AFIRMAR² FRICAS³
SEXO MAS 132 66%(58,9-72,4)
75,90% 60,3% 74,90%
IDADE(ANOS) 57,6±11,4
58* 56* 58,68±12,07
HOMENS 56,8±10,4
56*
MULHERES 59,2±13,0
65*
HIST.FAMIL.POSITIVA 117 58,5%(51,3-65,3)
% NÃO INFORMADA
50,4% 42,14%
HIPERT. ART. 119 59,5%(52,3-60,3)
39,02% 54,3% 55,67%
DOENÇA ARTERIAL
PERIF.
GRAVE 8 4%(1,9-8,0)
NÃO PESQ. NÃO PESQ. NÃO PESQ.
MODERADA 53 26,5%(20,6-33,3)
NÃO DIAG 138 69%(62,0-75,2)
TABAGISMO
FUMA 73 36,5%(29,9-43,6)
45,17%## 46% 41,70%
PAROU HÁ < 5 ANOS 9 4,5%(2,2-8,6)
PAROU HÁ > 5 ANOS 59 29,5%(23,4-36,4)
65,19%##
NUNCA FUMOU 59 29,5%(23,4-36,4)
34,81% 33,8%
COL. TOTAL**
170±35,6mg/dL
197mg/dL* 210,9±46,6
COL LDL 108±31,2mg/dL
126mg/dL*
NÃO PESQ.
COL HDL 33,2±9,42mg/dL
39mg/dL*
NÃO PESQ.
TRIGLIC. 145,3±72,3mg/dL
135mg/dL*
NÃO PESQ.
PRÁTICA DE
EXERCÍCIO
36 18%(13,1-24,2)
14,27% NÃO PESQ. 8,80%
ALCOOL
NÃO 131 65,5%(58,4-71,9)
44,9%
NÃO PESQ.
ATÉ 2 VZES/SEMANA
34 17,0%(12,2-23,1)
40,3%
NÃO PESQ.
>2 VZES/SEM 35 17,5%(12,6-23,6)
24,01% NÃO PESQ.
IMC MASC 26,20±0,33
NÃO MOSTRADO
26*
NÃO PESQ.
FEM 26,14±0,57
NÃO MOSTRADO NÃO PESQ.
CINTURA ABD. MASC 93,5cm* #
0,93
cint/quadril
NÃO PESQ.
FEM 93,5cm*
DIETA ÓLEO VEGETAL 149 74,5%(67,8-80,3)
"uso de vegetais" NÃO PESQ.
"embutidos"
BANHA PORCO 42 21,0%(15,7-27,4)
OUTROS ÓLEOS 9 4,5%(2,2-8,6)
ESTRESSE NO
TRABALHO OU EM
CASA
99 49,5%(42,4-56,6) 27,30% NÃO PESQ. NÃO PESQ.
DIAB. MELLITUS
58
29%(22,9-35,9)
18,45%
33,28%§
19,70%
¹Yusuf,S et al.(2004 )
²Piegas,LS et al. (2003)
³da Silva, et al.(1998)
##Tabagisno em INTERHEART analisado como "fuma ou já fumou"
§Diabetes mellitus apresentado como "história de DM" e "glicemia >126mg/dL". O dado se refere ao critério laboratorial.
*Dados apresentados como mediana
**Dados apresentados para ambos os sexos. Para discriminação, ver texto.
# A Cintura abdominal em INTERHEART é apresentada como relação entre tercis
FATORES BELO HORIZONTE 2005/2006
Razão
Apo B/ Apo A
229
ANEXO 4
COMITÊS DE ÉTICA
230
231
232
233
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
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