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Alexandre de Andrade Sousa
HIPOCALCEMIA
PÓS-TIREOIDECTOMIA E
EVOLUÇÃO DO CÁLCIO IÔNICO
Belo Horizonte
2007
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i
Alexandre de Andrade Sousa
HIPOCALCEMIA
PÓS-TIREOIDECTOMIA E
EVOLUÇÃO DO CÁLCIO IÔNICO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em
Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais, como requisito parcial para obtenção do título de
Mestre em Medicina.
Área de concentração: Cirurgia
Orientador: Prof. Dr. Paulo Roberto Savassi Rocha
Co-orientador: Prof. José Maria Porcaro Salles
Belo Horizonte
Faculdade de Medicina da UFMG
2007
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Sousa, Alexandre de Andrade
S725h Hipocalcemia pós-tireoidectomia e evolução do cálcio iônico /
Alexandre de Andrade Sousa. Belo Horizonte, 2007.
120f.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de MinasGerais,
Faculdade deMedicina.
Área de concentração: Cirurgia
Orientador: Paulo Roberto Savassi Rocha
Co-orientador: José Maria Porcaro Salles
1.Tireoidectomia/efeitos adversos 2.Hipocalcemia/etiologia 3.Cálcio/
sangue 4.Cálcio/uso diagnóstico 5.Parestesia 6.Hipoparatireoidismo/
etiologia 7.Fósforo/sangue 8.Magnésio/sangue I.Título
NLM:WK 280
CDU:616.44-089.87
ii
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
REITOR
Prof. Dr. Ronaldo Tadeu Pena
VICE-REITORA
Prof
a
. Dr
a
. Heloísa Maria Murgel Starling
PRÓ-REITOR DE PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Dr. Jaime Arturo Ramírez
DIRETOR DA FACULDADE DE MEDICINA
Prof. Dr. Francisco José Penna
CHEFE DO DEPARTAMENTO DE CIRURGIA DA FACULDADE DE
MEDICINA
Prof. Dr. Walter Antônio Pereira
COORDENADOR DO CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO
Dr. Carlos Faria Santos Amaral
COLEGIADO DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA
Prof. Dr. Edson Samesina Tatsuo (coordenador)
Prof. Dr. Andy Petroianu (sub-coordenador)
Prof. Dr. Tarcizo Afonso Nunes
Prof. Dr. Alcino Lázaro da Silva
Prof. Dr. Marcelo Dias Sanches
Prof. Dr. Marco Antônio Gonçalves Rodrigues
Juliano Alves Figueiredo (representante discente)
iii
iv
v
Aos meus pais, Raul e Risa,
minha gratidão pelo amor e
participação diária em minha vida.
A Deus, por dar sentido à vida.
À Valeska, pela paciência, companheirismo e amor.
Aos meus filhos, Eduardo e Bruno, pela força e
alegria.
vi
AGRADECIMENTOS
Aos que, de alguma forma, colaboraram para que este trabalho tivesse êxito.
Particularmente:
Ao Prof. Dr. Paulo Roberto Savassi Rocha, sempre disposto a discutir e resolver os
problemas encontrados ao longo desta jornada, pela paciência e competência na
orientação deste trabalho.
Ao Prof. José Maria Porcaro Salles pelo incentivo à pesquisa e pela dedicação,
disponibilidade e amizade na co-orientação deste trabalho.
Aos meus companheiros de trabalho João Marcos Arantes Soares e Gustavo Meyer de
Moraes pelos exemplos de competência, integridade e amizade.
Aos cirurgiões do Hospital das Clínicas (UFMG) que realizaram as tireoidectomias,
fornecendo, assim, dados para este estudo.
Àqueles que, involuntariamente, omitimos.
vii
“A cabeça da gente é uma só e as coisas que há e
que estão para haver são demais de muitas, muito
diferentes, e a gente tem de necessitar de aumentar a
cabeça para o total.”
Guimarães Rosa
*
*
Rosa, João Guimarães. Grande Sertão: Veredas. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 2001.
viii
RESUMO
OBJETIVOS: avaliar, de forma prospectiva, a incidência de hipocalcemia pós-
operatória precoce e no seguimento de 6 meses, dos pacientes submetidos à
tireoidectomia pelo Grupo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Alfa de
Gastroenterologia (CCP-IAG) do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Minas Gerais (HC-UFMG); estudar os possíveis fatores envolvidos com a hipocalcemia
pós-operatória; identificar os pacientes com hipocalcemia pós-operatória que
necessitaram de reposição de cálcio e, desses, quais evoluíram para hipoparatireoidismo
definitivo; estudar a evolução da hipocalcemia assintomática; avaliar a importância das
alterações dos íons magnésio e fósforo nos pacientes com hipocalcemia pós-operatória,
com ou sem manifestações clínicas, e correlacioná-las às alterações do cálcio; tentar
sugerir rotina de conduta pós-tireoidectomia (exames pós-operatórios, tempo de
internação, administração de cálcio venoso e oral), confrontando-a com a atualmente
empregada pelo CCP-IAG.
CASUÍSTICA E MÉTODO: foram estudados, prospectivamente, 304 pacientes
submetidos a 333 tireoidectomias no HC-UFMG, no período de 2000 a 2005. Os
pacientes foram agrupados considerando-se a presença ou não de hipocalcemia
laboratorial pós-operatória, e essa variável foi relacionada com: idade e sexo; cálcio
iônico, cálcio total, fósforo e magnésio pré-operatórios; função tireoidiana pré-
operatória; volume tireoidiano pré-operatório; presença e período de ocorrência de
manifestações clínicas de hipocalcemia (primeiro ou segundo dia de pós-operatório);
número de glândulas paratireóides identificadas no intra-operatório; necessidade de
implante das glândulas paratireóides; tipo de operação; tempo operatório; tipo
histológico; concentração sérica dos íons cálcio total e iônico, magnésio e fósforo pós-
operatórios dosadas no primeiro e no segundo dia pós-tireoidectomia; dosagem de
cálcio iônico com 30 dias e com seis meses de pós-operatório; outras complicações
relacionadas ao procedimento cirúrgico e hipoparatireoidismo definitivo.
RESULTADOS: houve queda estatisticamente significativa da média do cálcio iônico
no pós-operatório de todos os pacientes, sendo ela também significativamente maior
ix
nos pacientes com manifestações clínicas de hipocalcemia em relação àqueles com
queda do cálcio mas sem sintomas. Cálcio iônico abaixo de 1,03 mmol/l no primeiro
dia de pós-operatório e abaixo de 1,05 mmol/l no segundo dia predisseram
manifestações clínicas em 95% dos pacientes. Pacientes com idade acima de 50 anos
apresentaram 1,9 vezes mais chance de evoluir com hipocalcemia que aqueles abaixo
de 50 anos. Identificação e implante de glândulas paratireóides não exerceram
influência sobre a hipocalcemia pós-operatória. Os íons fósforo e magnésio, embora
alterados em relação ao pré-operatório, não influenciaram a hipocalcemia pós-
operatória. Outras variáveis que estiveram associadas a maior incidência de
hipocalcemia foram tipos de operação, tempo operatório, doença de base, esvaziamento
cervical e paralisia de prega vocal. O fator que mais influenciou a hipocalcemia pós-
operatória foi a extensão da operação (quanto maior o porte, maior a incidência de
hipocalcemia).
CONCLUSÕES: a incidência de hipocalcemia pós-tireoidectomia é elevada. Os fatores
envolvidos com hipocalcemia pós-tireoidectomia são idade (> 50 anos), tipo de
operação, tempo operatório, esvaziamento cervical, tipo histológico e paralisia de prega
vocal. Inferiu-se também que 95% dos pacientes tireoidectomizados com cálcio iônico
abaixo de 1,03 mmol/l no primeiro e de 1,05 mmol/l no segundo dia de pós-operatório
apresentam sintomas, com necessidade de reposição de cálcio oral. Pacientes com
cálcio iônico acima de 1,07 mmol/l não têm sintomas e apenas os pacientes com
sintomas evoluem para hipoparatireoidismo definitivo. Os íons magnésio e fósforo não
exercem influência na hipocalcemia pós-operatória. No primeiro dia após a
tireoidectomia, pacientes sem fatores de risco para hipocalcemia e com níveis de cálcio
iônico normais podem receber alta hospitalar com segurança.
Palavras-chave: tireoidectomia; hipocalcemia; hipoparatireoidismo; cálcio; fósforo;
magnésio.
x
LISTA DE GRÁFICOS
Página
1. Tipos de operação (n = 333 pacientes) ........................................................ 33
2. Diagnóstico histológico pós-operatório (n = 333 pacientes) ...................... 34
3. Complicações pós-operatórias (n = 333 pacientes) .................................... 34
4. Médias do cálcio iônico (mmol/l) pré-operatória, geral, no primeiro e no
segundo dia de pós-operatório em relação aos intervalos de idade (n =
333 pacientes) .............................................................................................
52
5. Presença de hipocalcemia e os diferentes tipos de operação (n = 333
pacientes) ……………………………………………………………........
57
6. Presença de sintomas de hipocalcemia e os diferentes tipos de operação
(n = 333 pacientes) ……………………………………………………….
57
7. Presença de hipoparatireoidismo definitivo e os diferentes tipos de
operação (n = 333 pacientes) ......................................................................
58
8. Médias do cálcio iônico (mmol/l) no pré-operatório, no primeiro e no
segundo dia de pós-operatório de 333 pacientes e os diferentes tipos de
operação ......................................................................................................
59
9. Presença de de hipocalcemia e os diferentes tipos histológicos (n = 333
pacientes) …...............…………...……………………………………...
61
10. Presença de sintomas de hipocalcemia e os diferentes tipos histológicos
(n = 333 pacientes) ………………...……………………………………...
61
11. Presença de hipoparatireoidismo definitivo e os diferentes tipos
histológicos (n = 333 pacientes) ..................................................................
62
12. Médias do cálcio iônico (mmol/l) no pré-operatório e nos primeiro e
segundo dias de pós-operatório e os diferentes tipos histológicos
encontrados em 333 exames anatomopatológicos ......................................
63
xi
LISTA DE TABELAS
Página
1. Incidência de hipocalcemia transitória e de hipoparatireoidismo
definitivo após tireoidectomia total, de acordo com diferentes autores .....
12
2. Incidência de hipocalcemia transitória e de hipoparatireoidismo
definitivo após diferentes tipos de tireoidectomia, de acordo com
diferentes autores ........................................................................................
13
3. Níveis do paratormônio (pg/ml) em pacientes com normo- ou com
hipocalcemia pós-operatória, de acordo com diferentes autores ................
31
4. Variáveis demográficas dos pacientes submetidos à tireoidectomia
(n=333) .......................................................................................................
32
5. Variáveis ultra-sonográficas e laboratoriais dos pacientes submetidos à
tireoidectomia (n=333) .....
33
6. Médias das concentrações de cálcio iônico (mmol/l) no pós-operatório
(1º e 2º dias) de 333 pacientes ...................................................................
49
7. Comparação entre as médias do cálcio iônico (mmol/l) no pré-
operatório, no primeiro e no segundo dia de pós-operatório de 333
pacientes, sem ou com hipocalcemia .........................................................
49
8. Estimativa das médias do cálcio iônico (mmol/l), utilizando intervalo de
confiança de 95%, para 136 pacientes hipocalcêmicos, sem ou com
sintomas ......................................................................................................
50
9. Comparação entre as médias do cálcio total sérico (mg/dl) no pré-
operatório, no primeiro e no segundo dia de pós-operatório de 333
pacientes, sem ou com hipocalcemia ........................................................
54
10. Comparação entre as médias do fósforo sérico (mg/dl) no pré-operatório,
no primeiro e no segundo dia de pós-operatório de 333 pacientes, sem ou
com hipocalcemia .......................................................................................
54
11. Comparação entre as médias do magnésio sérico (mg/dl) no pré-
operatório, no primeiro e no segundo dia de pós-operatório em 333
pacientes sem ou com hipocalcemia ………………..................................
55
xii
12. Comparação entre os diferentes tipos de operação em relação à
hipocalcemia pós-operatória, presença de sintomas e hipoparatireoidismo
definitivo, em 333 pacientes, nos casos com diferença estatisticamente
significativa (p<0,05) .................................................................................
58
13. Comparação entre os diferentes tipos histológicos em relação à
hipocalcemia pós-operatória, presença de sintomas e hipoparatireoidismo
definitivo, nos casos cuja diferença foi estatisticamente significativa para
p<0,05, em 333 exames anatomopatológicos .............................................
62
14. Análise univariada, tendo como variável-resposta a presença de
hipocalcemia pós-tireoidectomia (n = 333 pacientes) ................................
64
xiii
LISTA DE ABREVIATURAS
AF adenoma folicular
AMPc adenosina monofosfato cíclico
BC hiperplasia nodular colóide
Cai cálcio iônico
Catot cálcio total
CCP-IAG Grupo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Alfa de
Gastroenterologia
CF carcinoma folicular
CM carcinoma medular
COEP Comitê de Ética em Pesquisa
CP carcinoma papilífero
DEPE Diretoria de Ensino, Pesquisa e Extensão
DG doença de Basedow-Graves
DPO dia de pós-operatório
DPOc dia de pós-operatório dos pacientes com sintomas
DPOs dia de pós-operatório dos pacientes sem sintomas
HC-UFMG Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais
Hipo trans hipocalcemia transitória
NC não consta
pré pré-operatório
PTH paratormônio
T4 livre tiroxina
TP tireoidectomia parcial
TS tireoidectomia subtotal
xiv
TSH hormônio tíreo-estimulante
TT tireoidectomia total
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
Vitamina D 1,25 diidroxicolecalciferol
xv
SUMÁRIO
Página
1. Introdução ................................................................. 1
2. Objetivos ................................................................... 3
3. Revisão da literatura ................................................. 4
3.1 Histórico da tireoidectomia ....................................... 4
3.2 Glândula paratireóide e conseqüências de sua
ressecção ...................................................................
4
3.3 Técnica operatória ..................................................... 5
3.4 Anatomia cirúrgica das glândulas paratireóides ....... 6
3.5 Atividade das glândulas paratireóides ...................... 7
3.6 Complicações pós-tireoidectomias ........................... 8
3.7 Hipocalcemia pós-operatória .................................... 8
3.7.1 Definição e manifestações clínicas de hipocalcemia 10
3.7.2 Classificação da hipocalcemia .................................. 11
3.7.3 Fatores relacionados à hipocalcemia 13
3.7.3.1 Sexo e idade .............................................................. 13
3.7.3.2 Extensão do procedimento cirúrgico ........................ 14
3.7.3.2.1 Tireoidectomia parcial (TP) ...................................... 14
3.7.3.2.2 Tireoidectomia total (TT) ......................................... 15
3.7.3.2.3 Tireoidectomia subtotal ............................................ 15
3.7.3.2.4 Reoperação ................................................................ 16
3.7.3.2.5 Esvaziamento cervical .............................................. 16
3.7.3.3 Identificação das glândulas paratireóides e
xvi
reimplante ................................................................. 17
3.7.3.4 Experiência do cirurgião ........................................... 19
3.7.3.5 Doença tireoidiana .................................................... 20
3.7.3.5.1 Volume tireoidiano ................................................... 20
3.7.3.5.2 Carcinoma tireoidiano ............................................... 20
3.7.3.5.3 Bócio mergulhante .................................................... 21
3.7.3.5.4 Hipertireoidismo e hipotireoidismo .......................... 21
3.7.3.6 Ligadura da artéria tireoidiana inferior ..................... 23
3.7.3.7 Calcitonina ................................................................ 23
3.7.3.8 Hipoalbuminemia e hemotransfusão ........................ 24
3.7.3.9 Administração de drogas e fluidos ............................ 24
3.7.3.10 Alteração urinária ..................................................... 25
3.7.4 Valor de corte do cálcio ............................................ 25
3.8 Tratamento da hipocalcemia ..................................... 27
3.9 Alteração dos outros íons .......................................... 28
3.9.1 Fósforo ...................................................................... 28
3.9.2 Magnésio ................................................................... 29
3.10 PTH ultra-rápido ....................................................... 30
4. Casuística .................................................................. 32
5. Método ...................................................................... 35
5.1 Critérios de inclusão de pacientes no estudo ............ 35
5.2 Critérios de exclusão de pacientes no estudo ............ 36
5.3 Exames realizados no pré-operatório ........................ 36
5.4 Exames realizados no pós-operatório ....................... 36
5.5 Cuidados pós-operatórios ......................................... 37
5.6 Variáveis avaliadas ................................................... 38
xvii
5.7 Hipocalcemia transitória e hipoparatireoidismo
definitivo ...................................................................
39
5.7.1 Hipocalcemia transitória ou temporária .................... 39
5.7.2 Hipoparatireoidismo definitivo ................................. 39
5.8 Tipos de operação ..................................................... 39
5.9 Coleta de dados ......................................................... 40
5.10 Técnica operatória ..................................................... 41
5.11 Estudo anatomopatológico ........................................ 42
5.12 Métodos e valores de referência dos exames
laboratoriais ..............................................................
42
5.12.1 Cálcio iônico ............................................................. 43
5.12.2 Cálcio total ................................................................ 43
5.12.3 Fósforo ...................................................................... 43
5.12.4 Magnésio ................................................................... 44
5.12.5 Hormônio tíreo-estimulante (TSH) ........................... 44
5.12.6 Tiroxina (T4 livre) .................................................... 44
5.12.7 Paratormônio intacto (molécula inteira) ................... 45
5.13 Método estatístico ..................................................... 45
6. Resultados ................................................................. 46
6.1 Glândulas paratireóides e hipocalcemia pós-
operatória ..................................................................
46
6.2 Evolução do cálcio iônico no primeiro e no segundo
dia de pós-operatório ................................................
47
6.3 Sexo dos pacientes e hipocalcemia pós-operatória ... 50
6.4 Função tireoidiana e hipocalcemia pós-operatória ... 51
6.5 Volume tireoidiano e hipocalcemia pós-operatória .. 51
xviii
6.6 Idade e hipocalcemia pós-operatória ........................ 52
6.7 Evolução do cálcio total, fósforo e magnésio no
primeiro e segundo dias pós-operatórios ..................
53
6.7.1 Evolução do cálcio total ............................................ 53
6.7.2 Evolução do fósforo .................................................. 54
6.7.3 Evolução do magnésio .............................................. 55
6.8 Esvaziamento cervical e hipocalcemia pós-
operatória ..................................................................
55
6.9 Tempo operatório e hipocalcemia pós-operatória .... 56
6.10 Tipos de operação e hipocalcemia pós-operatória .... 56
6.11 Complicações e hipocalcemia pós-operatória ........... 59
6.12 Histologia e hipocalcemia pós-operatória ................. 60
6.13 Análise multivariada dos resultados estatisticamente
significativos .............................................................
63
7. Discussão .................................................................. 65
8. Conclusões ................................................................ 80
Referências ................................................................ 81
Anexos
1 INTRODUÇÃO
A tireoidectomia é o principal método terapêutico para doenças neoplásicas e
hiperplásicas da tireóide, sendo ainda utilizada no tratamento de casos selecionados de
doenças funcionais
1
.
É uma das operações mais freqüentemente realizadas no mundo, com incidência de
complicações e seqüelas aceitáveis, que, entretanto, podem ser extremamente incômodas,
incapacitantes e, raramente, letais
1
.
Existem complicações anatômicas e metabólicas que lhe são peculiares e outras que
são comuns a todos os tipos de operação. As anatômicas estão relacionadas com lesão do
nervo laríngeo recorrente e/ou do ramo externo do nervo laríngeo superior enquanto as
metabólicas relacionam-se com alterações da concentração do íon cálcio e da função
tireoidiana. Dentre as complicações comuns aos diferentes atos cirúrgicos destacam-se
sangramento, infecção de ferida operatória e seroma
1
.
O cálcio sérico é encontrado ligado às proteínas (50,0%), livre ou ionizado (45,0%) e
ligado a complexos orgânicos (5,0%)
2
. A homeostase do cálcio é mediada, principalmente,
pelo paratormônio (PTH), pela calcitonina e pelo 1,25 diidroxicolecalciferol (vitamina D). O
íon magnésio está diretamente relacionado ao cálcio, sendo que a queda abrupta da sua
concentração leva à diminuição da produção e da liberação do PTH, além de exacerbar as
manifestações clínicas secundárias à hipocalcemia. A concentração do fósforo é inversamente
proporcional à do cálcio, sendo mediada também pelo PTH e pela vitamina D
2
.
A hipocalcemia é uma das complicações mais temidas após tireoidectomia. Embora
seu controle se faça com razoável facilidade, pode gerar conseqüências tardias, como catarata
precoce e alteração do metabolismo ósseo, determinando o início ou a piora de quadro de
osteoporose (mais importante nas mulheres, justamente as mais submetidas à tireoidectomia),
além de, muitas vezes, prolongar o período de internação, aumentando os custos do
tratamento
3, 4
.
Durante a tireoidectomia podem ocorrer danos às glândulas paratireóides, quer por
manipulação direta, quer por lesão de seu pedículo vascular, com queda da concentração do
PTH sérico e, conseqüentemente, do cálcio. A incidência da hipocalcemia pós-operatória
varia consideravelmente segundo dados da literatura mundial
5-10
. A maioria dos casos é
secundária ao hipoparatireoidismo temporário, com recuperação em um período de três
2
semanas a seis meses. Entretanto, 0,0% a 33,0% dos pacientes terão hipoparatireoidismo
definitivo
4-9
.
No pós-operatório, se não investigada, a hipocalcemia pode passar despercebida, por
ser, muitas vezes, assintomática
4
. Os íons fósforo e magnésio, que interferem no metabolismo
do cálcio, também podem sofrer alterações após as tireoidectomias e exacerbar as
manifestações clínicas da hipocalcemia
11-13
.
A queda de forma mais abrupta e intensa na concentração do cálcio contribui para o
aparecimento de sintomas. Ainda não se sabe a partir de qual concentração de cálcio o
paciente poderá ter sintomas e até mesmo se isso tem alguma importância clínica
6
.
Desde as primeiras publicações no início da década de 1880 (Weiss
14
, citado por
Alveryd
15
e Kocher
16
, citado por Giddings
17
), estudiosos
2-8, 13-16
vêm tentando definir, sem
chegar a um consenso, quais são os fatores preditivos para hipocalcemia.
Muitos fatores podem estar envolvidos no desenvolvimento da hipocalcemia pós-
tireoidectomias, incluindo operações extensas, esvaziamento cervical, mulheres com
hipertireoidismo no pré-operatório e/ou procedimento cirúrgico realizado por cirurgião
inexperiente
10, 18, 19
. Todavia, nem todos os pacientes com esses fatores desenvolverão
hipocalcemia, provavelmente porque, para tanto, concorrem outras causas. A identificação
dessas causas parece fundamental para a sua prevenção. A evolução e as conseqüências da
hipocalcemia assintomática também precisam ser mais bem investigadas.
2 OBJETIVOS
Os objetivos do estudo foram avaliar os pacientes submetidos à tireoidectomia pelo
Grupo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Alfa de Gastroenterologia (CCP-IAG) do
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG), de acordo com
os seguintes ítens:
• incidência de hipocalcemia pós-operatória precoce e no seguimento de 6 meses;
• fatores envolvidos com a hipocalcemia;
• identificar os pacientes que necessitaram de reposição de cálcio no pós-operatório e,
desses, quais evoluíram para hipoparatireoidismo definitivo;
• evolução da hipocalcemia assintomática;
• importância das alterações dos íons magnésio e fósforo nos pacientes com
hipocalcemia pós-operatória, com ou sem manifestações clínicas, correlacionando-as
com as alterações do cálcio;
Diante dos resultados encontrados, tentar definir rotina de conduta pós-
tireoidectomia (exames pós-operatórios, tempo de internação, administração de cálcio venoso
e oral).
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Histórico da tireoidectomia
A anatomia da glândula tireóide foi descrita, inicialmente, por Leonardo da Vinci em
1500, e por Andréas Versalius, em 1543, conforme citação de Giddings
17
. A partir dessa data,
até meados de 1872, a operação de tireóide era reservada para casos selecionados de bócio
volumoso com obstrução respiratória e digestiva alta, pois os índices de mortalidade eram em
torno de 40,0%
17, 20
.
Avanços nas técnicas cirúrgica, anestésica e na tecnologia aplicada à medicina
determinaram significativa redução das complicações pós-tireoidectomia. Segundo Shaha e
Jaffe
20
, a melhoria das técnicas de anti-sepsia (Lister, 1867), de hemostasia, o refinamento da
técnica cirúrgica (Kocher 1872) e a descoberta da função da glândula paratireóide no final do
século XIX e início do século XX, reduziram a mortalidade pós-tireoidectomia para
aproximadamente 8,0%. Nesse mesmo estudo
20
, os autores relatam que, em 1909, Emil
Theodor Kocher recebeu o prêmio Nobel em reconhecimento por seus trabalhos sobre
fisiologia, patologia e cirurgia da glândula tireóide. Atualmente, a taxa de mortalidade é
menor que 1,0%, chegando a 0,0% em muitos serviços
5, 17
.
3.2 Glândula paratireóide e conseqüências de sua ressecção
De acordo com Alveryd
15
e Michie et al.
21
, as glândulas paratireóides foram descritas
em 1839 por Albers
22
, mas sua importância fisiológica permaneceu obscura por quase 60
anos, até que Kohn
23
mostrou, em 1896, que elas são oriundas do terceiro e do quarto arco
branquial e que sua morfologia, função e embriologia são diferentes da tireóide. Dois anos
mais tarde, Welsh
24
descreveu os primeiros detalhes anatômicos das glândulas paratireóides
no ser humano, com particular referência à sua localização e vascularização. Não muito tempo
depois, em 1907, Halsted e Evans
25
demonstraram que as glândulas paratireóides superiores e
5
inferiores são irrigadas geralmente pela artéria tireoidiana inferior e, ocasionalmente, as
glândulas superiores recebem irrigação de ambas as artérias tireoidianas. Segundo Alveryd
15
e
Michie et al.
21
, a anatomia completa das paratireóides só foi descrita em 1938, por Gilmour
26
,
cujo trabalho, realizado em cadáveres, mostrou presença de quatro glândulas em 87,0% dos
casos e variação de duas a seis glândulas nos 13,0% restantes. Ele
26
relatou também que as
glândulas inferiores estavam próximas ou associadas ao timo em 32,0% dos casos e que havia
maior associação de paratireóide extranumerária nos cadáveres com timo bicorno.
Rix e Sinha
27
historiam que a tetania como complicação da tireoidectomia foi descrita
por Kocher
16
em 1883, sendo atribuída, inicialmente, à insuficiência da tireóide. Conforme
citação de Alveryd
15
e Michie et al.
21
,
Welsh
24
demonstrou que a tetania surgia após ablação
das paratireóides, mesmo quando a tireóide era deixada intacta.
Michie et al.
21
comentam que Parhon e Urechie
28
demonstraram, em 1908, a
possibilidade de aliviar as manifestações de tetania por meio da infusão intravenosa de cálcio.
Entretanto, a associação entre tetania e queda do cálcio plasmático só foi estabelecida
experimentalmente no ano seguinte, por MacCallum e Voegtlin
29
conforme registro de Michie
et al.
21
.
Lo e Lam
30
citam que, em 1926, Lahey
31
descreveu o primeiro caso em que glândulas
paratireóides ressecadas inadvertidamente ou isquemiadas foram reimplantadas na
musculatura cervical no mesmo tempo operatório. Eles
30
comentaram também que Wells et
al.
32
reportaram mais recentemente, em 1975, a primeira grande série de pacientes submetidos
a reimplante de paratireóide, com confirmação clínica, fisiológica e histológica do
funcionamento dos enxertos.
3.3 Técnica operatória
O conhecimento da anatomia cirúrgica da tireóide é de fundamental importância na
redução da morbidade desse procedimento. A localização e a variação anatômicas do nervo
laríngeo recorrente, do ramo externo do nervo laríngeo superior e das glândulas paratireóides
devem ser bem conhecidas pelo cirurgião
17
.
Após individualização, os vasos tireoidianos superiores são ligados bem próximos ao
pólo superior da tireóide, para evitar a lesão do ramo externo do nervo laríngeo superior. A
6
veia tireoidiana média é ligada junto à glândula e, com isso, o lobo tireoidiano é mobilizado
medialmente. Dissecção meticulosa é realizada no sulco traqueoesofágico, com visibilização
do nervo laríngeo recorrente, até sua penetração na laringe
20
.
Deve-se dar atenção redobrada às glândulas paratireóides. Os ramos da artéria
tireoidiana inferior devem ser ligados próximos à cápsula tireoidiana, evitando-se a
desvascularização das paratireóides. Dano ao pedículo, hematoma ou lesão direta da glândula
paratireóide implicam em sua ressecção e seu reimplante na musculatura do pescoço. O lobo
tireoidiano é liberado da traquéia, sendo então ressecado
20
.
Após hemostasia rigorosa, procede-se o fechamento da rafe mediana, platisma e
pele
20
.
3.4 Anatomia cirúrgica das glândulas paratireóides
As paratireóides são pequenas glândulas endócrinas de formato oval, medindo cada
uma cerca de 6 mm de comprimento e 3 mm de largura. São encontradas, geralmente, junto à
face posterior da tireóide
6
.
A identificação das glândulas paratireóides varia de acordo com a técnica operatória,
a doença de base e a dificuldade cirúrgica. Alguns cirurgiões localizam sistematicamente
todas as paratireóides durante a operação
6
.
Estudos anatômicos mostram que 80,0% a 86,0% das paratireóides superiores e
90,0% a 95,0% das inferiores recebem vascularização da artéria tireoidiana inferior.
Raramente a artéria tireoidiana superior é a principal responsável pela irrigação da
paratireóide superior (0,6% à direita e 2,8% à esquerda). Em 2,3% dos casos, as glândulas
recebem irrigação das artérias tireoidiana ima, laríngea ou esofagiana ou de anastomoses
destas
13, 15, 33
.
A glândula paratireóide superior é mais freqüentemente identificada (69,0% dos
casos) que a inferior (31,0% dos casos), sem diferença entre os lados
6
. Normalmente, o ser
humano possui quatro paratireóides, variando esse número, às vezes, de uma a oito glândulas.
Em estudo envolvendo 554 pacientes, Alveryd
15
encontrou 0,9% de casos com uma única
7
glândula, 2,0% com duas, 7,6% com três, 85,3% com quatro e 4,2% com cinco ou mais
glândulas.
A viabilidade da paratireóide, no peroperatório, baseia-se na avaliação clínica
(coloração da glândula). Se enegrecida, deve ser considerada inviável e, conseqüentemente,
ressecada e reimplantada
34
. Kuhel e Carew
35
sugerem pequena secção da cápsula da glândula
nos casos de viabilidade duvidosa. Quando ocorre sangramento, provavelmente a
vascularização está preservada. Higgins et al.
34
consideram subjetiva a avaliação clínica da
viabilidade das pararatireóides baseada apenas na coloração da glândula, devido à
possibilidade de opiniões diferentes ou até contraditórias em relação a um mesmo caso. Não
existe, entretanto, até o momento, outra técnica mais sensível.
3.5 Atividade das glândulas paratireóides
Cada glândula paratireóide funciona de forma individual e independente e, em
condições normais, apresenta pouca ou nenhuma atividade proliferativa. Mesmo quando
dividida em fragmentos, mantêm a produção hormonal. Cada paratireóide tem seu ponto de
regulação definido pela concentração plasmática do cálcio, sendo a liberação do PTH
imprevisível, variando de glândula para glândula
7
.
Se houver ressecção de uma ou mais glândulas, as remanescentes podem ou não se
hiperplasiar e, conseqüentemente, a produção do PTH aumentará gradativamente ou
permanecerá insuficiente. Normalmente, nos estados de hipocalcemia crônica e na deficiência
de vitamina D como na insuficiência renal, as células paratireóides multiplicam-se
7
.
A atividade das glândulas paratireóides varia em 50,0% durante as 24 horas do dia e,
conseqüentemente, tanto o cálcio como o fósforo apresentam variação diária de 0,2 mmol/l a
0,4 mmol/l. Fahmy et al.
36
sugerem padronização no horário de coleta de sangue para
minimizar o impacto dessa variação na avaliação dos pacientes.
8
3.6 Complicações pós-tireoidectomias
A incidência de complicações pós-tireoidectomias diminuiu muito nos últimos anos,
mas ainda causa grandes transtornos para os pacientes
5
.
Hematoma pós-operatório, em geral, ocorre até oito horas após o ato cirúrgico, sendo
raro depois desse período. Acomete aproximadamente 1,4% dos pacientes
tireoidectomizados
5, 8, 37
.
A incidência de infecção de ferida operatória varia de 0,0% a 2,7% das
tireoidectomias e geralmente se manifesta a partir do quarto dia de pós-operatório. Por se
tratar de operação limpa, a infecção decorre de má técnica de assepsia ou da contaminação de
seromas ou hematomas
5, 8, 37
.
Segundo Rosato et al.
7
e Zambudio et al.
9
, a paralisia temporária do nervo laríngeo
recorrente ocorre em 0,0% a 5,0% dos pacientes submetidos à primeira operação de tireóide.
A paralisia definitiva tem incidência variando de 0,0% a 3,1%, podendo chegar a 10,5% nas
reoperações. Deve-se considerar, entretanto, que, em alguns casos, a preservação do nervo
não é possível devido ao seu envolvimento pelo tumor.
Lesão do ramo externo do nervo laríngeo superior é provavelmente subestimada, visto
que a função das pregas vocais e a sensibilidade do vestíbulo laríngeo nem sempre são
analisadas no pré- e no pós-operatório. Muitas vezes as manifestações clínicas resultantes da
lesão desse nervo são discretas, passando, freqüentemente, despercebidas. Por essa razão, a
incidência encontrada na literatura é tão variável (0,3% a 58,0%)
38
.
3.7 Hipocalcemia pós-operatória
Hipocalcemia é a complicação pós-tireoidectomia mais freqüente. De acordo com
Kovacs et al.
4
e Demeester-Mirkine et al.
3
, a hipocalcemia pós-tireoidectomia é fenômeno
9
complexo, com múltiplas causas. Mesmo preservando-se as glândulas paratireóides e sua
vascularização, a hipocalcemia pode ocorrer
39
.
O cálcio sérico apresenta-se de três formas: livre ou ionizado (45,0%), ligado a
complexos de ácidos orgânicos (5,0%) e ligado às proteínas (50,0%)
2
. O cálcio iônico é a
forma metabolicamente ativa, com participação importante em funções biológicas tais como
atividade neuronal, contratilidade muscular, secreção de hormônios e mitose celular
40
.
O principal mediador da homeostase do cálcio é o PTH. Este é sintetizado nos
ribossomas das glândulas paratireóides como pré-proparatormônio (115 aminoácidos),
convertido a proparatormônio (90 aminoácidos), transportado através do retículo
endoplasmático rugoso e estocado em grânulos secretórios, como hormônio maduro, com 84
aminoácidos. É sintetizado e secretado numa taxa inversamente proporcional à concentração
sérica do cálcio iônico. A secreção é regulada pela interação do cálcio extracelular e de
receptores específicos presentes na superfície das células paratireóides
11, 13, 41
.
Além do cálcio (principal regulador), a síntese do PTH é dependente de fósforo e
vitamina D. Aumento da concentração do fósforo pode induzir hipocalcemia, aumentando a
síntese de PTH, enquanto a elevação da concentração de vitamina D inibe a atividade de
transcrição dos genes das células paratireóides, diminuindo a síntese de PTH
13, 41, 42
.
Nos rins, o PTH aumenta a reabsorção de cálcio nos túbulos proximais e distais
(normalmente os rins filtram e reabsorvem grande quantidade de cálcio – 250 mmol/dia),
aumenta a excreção de fósforo e estimula a conversão de 25 hidroxicolecalciferol em
vitamina D, que, por sua vez, atua nos ossos (aumentando a reabsorção óssea) e na mucosa
gastrointestinal (aumentando a absorção de cálcio)
13
.
Nos ossos, o PTH estimula a liberação de cálcio, aumentando a atividade e o número
de osteoclastos
13, 42-44
.
Flutuações na concentração do cálcio sérico provocam rápidas alterações na secreção
de PTH, que, dentro de minutos, interferem na reabsorção tubular de cálcio e na atividade dos
osteoclastos, aumentando ou diminuindo a reabsorção óssea
11, 13, 41
.
Em contraste a esse sistema de feed-back rápido, há outro, mais lento, de ajuste do
cálcio sérico, que ocorre em um a dois dias e que resulta da atuação da vitamina D no trato
gastrointestinal, estimulando a absorção de cálcio
13, 41, 44
.
No pós-operatório, os pacientes com hipoparatireoidismo apresentam secreção
deficiente de PTH e, conseqüentemente, perda da ação desse hormônio nos ossos e rins. A
reabsorção óssea e a liberação de cálcio das reservas esqueléticas ficam diminuídas. Ocorre
também redução da reabsorção tubular renal de cálcio. Entretanto, devido à hipocalcemia e à
10
baixa carga filtrável, a excreção urinária de cálcio é baixa. A deficiência do PTH ainda
determina redução do clearance de fosfato, sendo a hiperfosfatemia achado comum. A
deficiência de ação do PTH e a hiperfosfatemia impedem a produção renal de vitamina D,
cujo baixo nível circulante resulta em diminuição da absorção de cálcio intestinal e da
reabsorção óssea. Dessa forma, os pacientes com hipoparatireoidismo pós-operatório podem
evoluir com hipocalcemia, hiperfosfatemia, hipomagnesemia e alcalose metabólica
42-44
.
3.7.1 Definição e manifestações clínicas de hipocalcemia
Hipocalcemia é definida como concentração do cálcio sérico abaixo do nível da
normalidade
45-47
. Redução do cálcio sérico total pode não refletir a redução do cálcio iônico,
e, conseqüentemente, a manifestação clínica pode não ocorrer
47
.
Devido à falta de estímulo do PTH (meia-vida do PTH é de 3 a 5 minutos), os níveis
sangüíneos do cálcio baixam gradativamente. Aparecem, então, usualmente nas primeiras 24
a 48 horas de pós-operatório, as manifestações clínicas, sendo elas pouco freqüentes antes e
depois desse período
36, 45, 48-50
.
Em alguns pacientes, as manifestações de hipocalcemia são discretas e, às vezes,
imperceptíveis ou ausentes. Alguns autores
4, 10, 47, 51, 52
descrevem até 87% de hipocalcemia
assintomática após TT em que se fez meticulosa dissecção das glândulas paratireóides.
Wingert et al.
52
relatam que 83,0% de 221 pacientes tireoidectomizados evoluíram com
hipocalcemia pós-operatória, sendo que 13,0% apresentaram sinais e sintomas, necessitando
de reposição de cálcio.
Segundo Luu et al.
53
, dosagem do cálcio iônico no lugar do cálcio total aumenta a
acurácia dos resultados, uma vez que pacientes com outras co-morbidades e desnutridos
podem ter hipoalbuminemia e, conseqüentemente, alteração da concentração sérica do cálcio
total. O ajuste dos valores de cálcio total a partir da concentração da albumina pode não
refletir adequadamente a concentração de cálcio iônico, pois alterações do pH, diferença da
relação albumina-globulina e concentração de magnésio podem alterar esses valores
54
.
Bentrem et al.
55
sugerem que a dosagem do cálcio iônico, isoladamente, é segura para
pesquisa de hipoparatireoidismo e que os níveis de cálcio iônico também podem ser
11
correlacionados com o quadro clínico resultante da hipocalcemia, identificando os pacientes
de risco.
As manifestações clássicas de hipocalcemia resultam da hiperexcitabilidade da junção
neuromuscular e incluem: parestesia ou formigamento ao redor da boca, mãos e/ou pés,
mialgia, taquicardia, letargia, irritabilidade, crise convulsiva, laringospasmo ou
broncospasmo, prolongamento do intervalo QT ao eletrocardiograma, arritmias e até morte
6,
10, 42, 44, 56
. Page e Strunski
6
associaram os níveis séricos do cálcio com a presença e a
gravidade dos sinais e sintomas, sendo que a queda aguda dos níveis do cálcio pode levar a
quadro clínico mais exuberante.
Os sinais de Trousseau e Chvostek permitem demonstrar a existência de tetania
latente. O sinal de Chvostek é pesquisado pela percussão do nervo facial em seu trajeto,
anteriormente ao pavilhão auricular, sendo que, nos casos de hipocalcemia, observa-se
contração dos músculos perilabiais ipsilaterais. Esse sinal pode ser positivo em até 10,0% das
pessoas normais
44
. O sinal de Trousseau é mais específico e consiste na observação de
contração generalizada dos músculos do antebraço e flexão do punho após a aplicação, por 3
minutos, do esfigmomanômetro com pressão cerca de 20 mmHg acima da pressão sistólica
44
.
Os sinais e os sintomas clínicos descritos são sugestivos de hipocalcemia, sendo a
comprovação laboratorial feita pela dosagem de cálcio iônico
44
. A confirmação do
hipoparatireoidismo é laboratorial, demonstrando concentrações sangüíneas do PTH não
detectáveis ou abaixo do nível de normalidade
44
.
3.7.2 Classificação da hipocalcemia
Hipocalcemia é classificada em transitória e definitiva
6, 51
.
Hipocalcemia transitória (sintomática ou não) ocorre quando os níveis de cálcio
retornam ao normal em até seis meses de pós-operatório. É observada em 1,3% a 83,0% dos
casos. De acordo com Kovacs et al.
4
, hipocalcemia transitória leve a moderada pode ocorrer
tanto após tireoidectomias quanto em outras operações tais como esvaziamento cervical e
operações abdominais, muitas vezes sem declínio do PTH. Ela está, geralmente, associada à
12
hemodiluição. Hipocalcemia pós-operatória costuma ser condição benigna e não prediz
hipoparatireoidismo permanente
4-10, 18, 52, 55, 56
.
Hipoparatireoidismo definitivo ocorre quando o paciente mantém níveis de PTH
abaixo da normalidade por período maior que seis meses, requerendo administração de cálcio
oral. Alguns autores
5, 7, 9
ainda a dividem em hipocalcemia crônica (persistência após seis
meses) e definitiva (após um ano). Hipoparatireoidismo permanente funcional é definido pela
necessidade da administração de cálcio oral para paciente com níveis de PTH aparentemente
normais. Michie et al.
21
acreditam que pode haver normalização da função das paratireóides
até dois anos após a tireoidectomia. Hipoparatireoidismo definitivo ocorre em 0,0% a 33,0%
dos pacientes submetidos à tireoidectomia
4-10, 18, 55, 56
.
As TAB. 1 e 2 mostram, respectivamente, as incidências de hipocalcemia transitória e
de hipoparatireoidismo definitivo após TT e após diferentes tipos de tireoidectomias, de
acordo com diferentes autores. Nelas observam-se as divergências dos estudos em relação à
dosagem de cálcio (iônico ou total) utilizada na avaliação da hipocalcemia.
TABELA 1 - Incidência de hipocalcemia transitória e de
hipoparatireoidismo definitivo após tireoidectomia total, de acordo com
diferentes autores
Autor(es)/ano/referência Cálcio n Hipo trans (%) Sintomas (%) Hipo definitivo (%)
Marohn e LaCivita (1995)
5
Catot 150 2,7 0,7 0,7
Lombardi et al. (2006)
8
Catot 523 38,0 13,9 0,9
Higgins et al. (2004)
34
Catot e Cai 104 21,2 18,3 1,9
Bhattacharyya e Fried (2002)
50
NC 517 6,2 NC NC
Bentrem et al. (2001)
55
Catot e Cai 58 37,5 15,0 0,9
Scurry et al. (2005)
56
NC 63 23,8 NC NC
Moore et al. (2001)
57
Catot 86 20,9 NC NC
Bove et al. (2004)
58
Catot 80 52,0 28,8 1,2
Zambudio et al. (2004)
59
Catot 672 11,2 3,0 0,9
Kotan et al. (2003)
60
NC 68 28,0 16,0 0,0
Moore (1994)
61
Catot 124 46,0 0,8 0,8
Legenda: Cálcio = dosagem de cálcio utilizada; n = número de pacientes; Hipo trans = Hipocalcemia transitória;
Sintomas = Hipocalcemia transitória com sintomas; Hipo definitivo = Hipoparatireoidismo definitivo; NC =
Não consta; Catot = Cálcio total; Cai = Cálcio iônico.
13
TABELA 2 - Incidência de hipocalcemia transitória e de
hipoparatireoidismo definitivo após todos os tipos de tireoidectomia, de
acordo com diferentes autores
Autor(es)/ano/referência Cálcio n Hipo trans (%) Sintomas (%) Hipo definitivo (%)
Rosato et al. (2004)
7
NC 14.934 NC 10,0 1,7
McHenry et al. (1994)
10
Cai 60 47,0 15,0 0,0
Ozbas et al. (2005)
39
Catot 750 17,5 NC 0,1
Wingert et al. (1986)
52
Catot 221 83,0 13,0 4,1
Bergamaschi et al. (1998)
62
Cai 1.163 19,9 NC 3,8
Pederson et al. (1984)
63
NC 153 4,9 4,9 3,1
Shindo, Sinha e Rice (1995)
64
Catot 186 26,0 NC 5,0
Legenda: Cálcio = dosagem de cálcio utilizada; n = número de pacientes; Hipo trans = Hipocalcemia transitória;
Sintomas = Hipocalcemia transitória com sintomas; Hipo definitivo = Hipoparatireoidismo definitivo; NC =
Não consta; Catot = Cálcio total; Cai = Cálcio iônico
3.7.3 Fatores relacionados à hipocalcemia
3.7.3.1 Sexo e idade
Glinoer et al.
51
, assim como outros autores
8, 9, 34, 41, 43, 48, 50, 56, 59
, mostraram que não há
influência do sexo dos pacientes no aparecimento da hipocalcemia pós-operatória. Em
contrapartida, Prim et al.
65
, Cramarossa et al.
47
, Bove et al.
58
e Yamashita et al.
66
evidenciaram incidência significativamente maior de hipocalcemia pós-operatória em
mulheres.
Em relação à idade, poucos autores referem alguma diferença entre pacientes jovens
e idosos. Yamashita et al.
19
notaram maior incidência de hipocalcemia pós-tireoidectomia em
mulheres jovens, o que será comentado mais adiante, na seção 3.7.3.5.4.
14
3.7.3.2 Extensão do procedimento cirúrgico
A extensão do procedimento cirúrgico está diretamente relacionada à gravidade da
hipocalcemia assim como à sua incidência, embora operações menores também possam
evoluir com queda do cálcio sérico
10, 39, 67, 68
.
3.7.3.2.1 Tireoidectomia parcial (TP)
Após TP (lobectomia + istmectomia), a hipocalcemia é relativamente rara, com menor
repercussão clínica. É geralmente assintomática, resolvendo-se em poucos dias. Rosato et al.
7
encontraram 0,4% de casos de hipocalcemia após TP, sendo 0,1% deles de definitiva, em
casuística de 14.934 pacientes.
Os relatos na literatura sobre a hipocalcemia pós-tireoidectomia parcial são
divergentes. McHenry et al.
10
e Percival et al.
43
identificaram 40,0% e 30,0%,
respectivamente, de pacientes com hipocalcemia entre os submetidos a TP, sendo ela
sintomática em 7,0% deles, segundo os primeiros autores
10
. Nesses casos, a hipocalcemia não
é específica e pode estar relacionada com hemodiluição, hipotermia, hipoalbuminemia,
diminuição da reabsorção tubular de cálcio e aumento da liberação de calcitonina, podendo
ser observada em outros tipos de operação
36, 46, 51, 69
.
De acordo com Percival et al.
43
, hemodiluição e alteração dos níveis de albumina ou
bicarbonato não são fatores relacionados à hipocalcemia. Esses autores acreditam que a
hipocalcemia pós-operatória em pacientes submetidos a TP é devida à redução da reabsorção
tubular renal do cálcio, sendo pouco provável que o PTH e a calcitonina sejam responsáveis
por essa alteração renal
43
. Em contrapartida, Falk et al.
2
observaram queda significativa dos
níveis de cálcio total em relação ao pré-operatório, tendo o cálcio iônico permanecido estável,
assim como queda da albumina, mas sem alteração do PTH e da calcitonina.
O nível do PTH pode, em alguns casos, diminuir no pós-operatório de TP. Nesses
casos, a explicação mais aceita é a diminuição da liberação do PTH pelas paratireóides, que
se encontram “suprimidas” pela manipulação
51
. McHenry et al.
10
encontraram 85,0% de
15
casos de queda dos níveis do PTH no pós-operatório, 73,0% dos quais submetidos a TP,
sugerindo alta sensibilidade das paratireóides à manipulação. Lemaire et al.
40
mostraram
queda do PTH após todas as tireoidectomias, parciais ou totais, com maior impacto nas
operações de maior porte, mas esse fato não esteve associado com manifestação clínica de
hipocalcemia.
3.7.3.2.2 Tireoidectomia total (TT)
Após TT, a incidência de hipocalcemia transitória pós-operatória variou de 8,9% a
53,0%, com 0,0% a 25,0% de casos definitivos
2, 7, 10, 18, 39, 59
.
Szubin et al.
67
comprovaram redução dos níveis do cálcio no pós-operatório em
relação ao pré-operatório em todos os doentes submetidos a TT ou totalização, sendo que
13,0% necessitaram de reposição de cálcio. Houve também aumento dos níveis de fósforo
nos pacientes que necessitaram de reposição de cálcio, enquanto o íon magnésio permaneceu
inalterado, sugerindo hipoparatireoidismo.
Pappalardo et al.
70
sugerem a TT, ao invés da tireoidectomia subtotal (TS), como
tratamento de escolha do bócio multinodular com indicação cirúrgica, uma vez que não
houve diferença estatisticamente significativa em relação às complicações tardias. Houve
maior incidência do hipoparatireoidismo temporário após TT, mas, em contrapartida, recidiva
mais freqüente do bócio após TS. Nesse caso, a reoperação apresentou maior taxa tanto de
complicação temporária quanto de definitiva.
Lombardi et al.
8
e Bergamaschi et al.
62
não encontraram diferenças estatisticamente
significativas em relação à TT e a outras tireoidectomias.
3.7.3.2.3 Tireoidectomia subtotal
No pós-operatório de TS (lobectomia + istmectomia + lobectomia parcial
contralateral), a incidência de hipocalcemia transitória variou de 5,0% a 29,0% e a de
16
permanente, de 0,0% a 2,3%
2, 7, 10, 39, 70
. De acordo com Eforakopoulou-Gialakidou et al.
68
, a
hipocalcemia pós-TS tem, como causa principal, o hipoparatireoidismo temporário.
A TS bilateral, na qual se preserva parte do lobo tireoidiano bilateralmente, está
associada com aumento da recidiva do bócio em 9,0% a 43,0% e com aumento da morbidade
cirúrgica na necessidade de reoperação
39
.
3.7.3.2.4 Reoperação
Reoperação apresenta altas taxas de complicação em comparação ao primeiro
procedimento cirúrgico. As principais indicações para reoperação são: ressecação de
remanescente tireoidiano em pacientes com câncer; carcinoma tireoidiano recorrente; recidiva
tumoral em linfonodos da cadeia recorrencial; bócio recidivado em pacientes sintomáticos;
tireotoxicose recorrente; e estética. A incidência de hipocalcemia transitória varia de 3,0% a
44,1% e a de permanente, de 0,0% a 11,0%
62, 70-72
. Segundo Ozbas et al.
39
, reoperação
aumenta em dez vezes o risco de lesão iatrogênica das paratireóides.
Processo inflamatório, sangramento, friabilidade dos tecidos e aderência das
estruturas são fatores que tornam a reoperação tecnicamente mais difícil e com maiores taxas
de complicações. Por isso, ela deve ser realizada nos primeiros dias de pós-operatório, ainda
na mesma internação, ou três a quatro meses depois
39, 62, 70-73
.
3.7.3.2.5 Esvaziamento cervical
Dos pacientes com carcinoma papilífero (CP) da tireóide, 70,0% a 90,0%, apresentam
metástase microscópica nos linfonodos regionais (cadeia recorrencial). Dos que não são
submetidos a esvaziamento recorrencial, 7,0% a 15,0% desenvolvem metástase clinicamente
17
detectável, apesar do tratamento cirúrgico (TT) associado à ablação com iodo radioativo
74
.
Mais recentemente, ao contrário do que até então se pensava, tem sido sugerido que a
presença de metástase linfonodal altera o prognóstico, exercendo importante influência na
sobrevida dos pacientes e na taxa de recorrência da doença
74
.
A maior discussão em relação ao esvaziamento eletivo ou não da cadeia recorrencial
estriba-se na sua morbidade, principalmente no que diz respeito ao hipoparatireoidismo pós-
operatório definitivo. De acordo com Page e Strunski
6
e Bergamaschi et al.
62
, o esvaziamento
cervical recorrencial está associado à maior incidência de hipoparatireoidismo pós-operatório,
variando de 14,0% a 54,6% (transitório) e de 4,0% a 17,4% (definitivo), e também à maior
incidência de ressecção inadvertida das paratireóides.
Henry et al.
74
, em cuja casuística 4,0% dos pacientes evoluíram com
hipoparatireoidismo definitivo, sugerem que o esvaziamento recorrencial não seja feito
rotineiramente em todos os casos de CP, mas apenas naqueles com metástases clinicamente
detectáveis ou nos pacientes de maior risco.
3.7.3.3 Identificação das glândulas paratireóides e reimplante
A relação entre o número de glândulas paratireóides identificadas e a incidência e/ou
gravidade da hipocalcemia é assunto controverso. Falk et al.
2
e Glinoer et al.
51
afirmam que a
incidência de hipocalcemia temporária é inversamente proporcional ao número de glândulas
paratireóides encontradas. Em contrapartida, Page e Strunski
6
, Lombardi et al.
8
, Bergamaschi
et al.
62
e Richards et al.
75
não encontraram nenhuma correlação entre esses dois fatores.
Segundo van Heerden et al.
76
e Gillot et al.
77
, a preservação in situ de, no mínimo, uma
paratireóide é a principal forma de prevenir hipocalcemia, com redução de
hipoparatireoidismo definitivo para menos de 5,0%.
A ressecção inadvertida da glândula paratireóide ocorre entre 1,0% e 19,0% das
tireoidectomias, sendo que todos confirmam que não há relação entre essa ressecção e a
hipocalcemia pós-operatória quando apenas uma glândula é ressecada e as outras
18
permanecem intactas, com o pedículo preservado
6, 21, 27, 52, 78-80
. Lee et al.
78
encontraram
incidência de 11,0% de ressecção inadvertida em sua casuística de 414 pacientes, sendo que
em 2,0% dos casos, a glândula em questão era intratireoidiana. Nenhum paciente evoluiu com
hipoparatireoidismo permanente.
Rix e Sinha
27
e Lin et al.
79
mostraram maior incidência de ressecção inadvertida de
paratireóide nos casos de reoperação e esvaziamento cervical, não havendo correlação com o
tipo histológico da doença ou o tamanho da glândula tireóide.
De acordo com Wingert et al.
52
e Thomusch et al.
18
a ressecção de duas ou mais
glândulas aumenta, comprovadamente, o risco de hipoparatireoidismo pós-operatório
transitório e permanente. Segundo Pattou et al.
81
quando três ou mais glândulas paratireóides
foram identificadas e preservadas in situ, todos os pacientes que evoluíram com hipocalcemia
pós-operatória retornaram aos valores de cálcio pré-operatório.
Lesões do pedículo vascular das paratireóides podem ocorrer por tensão no momento
da ligadura dos vasos tireoidianos ou por sua inclusão na ligadura. Danos às veias
paratireóideas podem levar à congestão da glândula e interferir, temporariamente, na sua
função. A melhor forma de preservar a vascularização das glândulas paratireóides é a
dissecção justa-capsular à glândula tireóide, com ligadura dos ramos da artéria tireoidiana
inferior rente à tireóide
21
.
Ao final da operação, o leito tireoidiano e a tireóide ressecada devem ser
exaustivamente avaliados à procura por paratireóide inadvertidamente ressecada ou
isquemiada, que, se encontrada, deve ser então reimplantada na musculatura cervical
(normalmente, no músculo esternocleidomastóideo). Ela é fragmentada e esmagada antes de
ser implantada, com intuito de aumentar a superfície de contato com o leito receptor e,
conseqüentemente, a chance de sucesso do enxerto e do retorno de sua função. Implante da
glândula paratireóide desvascularizada ou ressecada inadvertidamente pode reduzir a
incidência de hipoparatireoidismo definitivo
18, 30, 36, 39, 76, 82-84
. Se houver sinais de congestão
venosa ou hemorragia na glândula paratireóide, é necessário descomprimi-la, incisando sua
cápsula
6, 7, 20, 85
.
De acordo com Alveryd
15
, o tecido paratireoidiano, implantado no músculo, é nutrido
inicialmente por embebição, começando a receber nova vascularização após cinco ou seis
dias, quando capilares crescem na periferia da glândula. Após duas a três semanas, as
conexões vasculares são estabelecidas entre a paratireóide e o organismo. Sierra et al.
86
19
mostraram funcionamento de todos os enxertos de paratireóide após 15 dias de pós-
operatório.
A porcentagem de pega do enxerto varia de 83,0% a 95,0%
83, 86
. Kihara et al.
87
comentam que, apesar de a porcentagem de retorno à função do enxerto da paratireóide ser
alta quando as quatro glândulas são implantadas, o nível de PTH chega a, no máximo, 70,0%
dos valores pré-operatórios. Quando é deixada pelo menos uma glândula no leito, com
pedículo preservado, o PTH chega, ao mínimo, de 80,0% do valor pré-operatório.
Vários métodos de implantação têm sido propostos - as glândulas podem ser
esmagadas, picadas, fatiadas, injetadas ou implantadas inteiras - sendo o mais aceito o uso de
fatias pequenas, de aproximadamente 0,3 mm
13
. As áreas de implantação normalmente
descritas são os músculos do pescoço (esternocleidomastóideo, principalmente), musculatura
peitoral ou do antebraço. A maioria dos autores prefere a musculatura do pescoço,
aproveitando a mesma incisão. Nos casos com possibilidade de esvaziamento cervical no
futuro, com risco de ressecção do músculo utilizado para implante, opta-se por enxerto da
paratireóide na musculatura peitoral ou do antebraço
13
.
3.7.3.4 Experiência do cirurgião
Muitos autores afirmam que a incidência de hipocalcemia pós-operatória é
inversamente proporcional à experiência do cirurgião
37, 59, 60, 79, 85
. Thomusch et al.
18
comentam que a experiência do cirurgião não é fator preditivo independente, sendo a
extensão cirúrgica, isoladamente, fator preditivo mais importante.
Operações realizadas por residentes, sob supervisão de cirurgiões experientes não
tiveram incidência aumentada de hipocalcemia pós-operatória
20, 36, 39, 62-64
.
20
3.7.3.5 Doença tireoidiana
Segundo vários autores
6, 9, 10, 19, 46, 52, 81, 82
, a doença tireoidiana está relacionada ao
aumento de incidência de hipocalcemia. Bócio mergulhante, câncer tireoidiano,
hipertireoidismo (bócio tóxico difuso ou multinodular) e bócio volumoso aumentam a
incidência pós-operatória de hipocalcemia.
Em contrapartida, Lombardi et al.
8
, Higgins et
al.
34
e Bhattacharyya e Fried
50
não encontraram diferença estatisticamente significativa na
relação entre diagnóstico da doença de base e hipocalcemia pós-tireoidectomia.
3.7.3.5.1 Volume tireoidiano
Poucos autores relacionam volume tireoidiano com hipocalcemia pós-operatória.
Yamashita et al.
19
sugerem que a avaliação do volume tireoidiano pode ser feita, no pré-
operatório, por ultra-sonografia. Em seu estudo, bócio volumoso esteve associado com tempo
operatório mais prolongado e maior perda de sangue e, conseqüentemente, com maior
incidência de hipocalcemia.
3.7.3.5.2 Carcinoma tireoidiano
Em pesquisas conduzidas por McHenry et al.
10
e Tartaglia et al.
48
, o carcinoma
tireoidiano foi o principal fator preditivo para desenvolvimento de hipocalcemia pós-
operatória. Rosato et al.
7
e Beahrs e Vandertoll
71
registraram alta incidência (3,3% e 5,8%,
respectivamente) de hipoparatireoidismo definitivo após tireoidectomias para câncer.
21
Hipocalcemia transitória pós-tireoidectomia para câncer variou de 13,6% a 19,3% na maioria
das casuísticas
18, 76
, chegando a 75,0% no estudo de McHenry et al.
10
.
3.7.3.5.3 Bócio mergulhante
McHenry et al.
10
mostraram, em análise de regressão logística multivariada, que o
bócio mergulhante é fator preditivo independente para hipocalcemia pós-operatória.
3.7.3.5.4 Hipertireoidismo e hipotireoidismo
O hormônio tireoidiano age sobre os ossos aumentando, primariamente, a taxa de
remodelação óssea e, simultaneamente, a excreção fecal e urinária do cálcio e a reabsorção de
fósforo
88, 89
.
Nos ossos de pacientes hipertireoideos, parece haver maior atividade dos osteoclastos
em relação a dos osteoblastos e, conseqüentemente, maior reabsorção do que neoformação
óssea
88, 89
. Hipertireoidismo prolongado não tratado pode levar a osteodistrofia e,
conseqüentemente, à hipocalcemia pós-tireoidectomia total, devido à recalcificação rápida
(“fome óssea”) pela perda do estímulo do hormônio tireoidiano. Esse quadro é comprovado
pelos altos níveis de fosfatase alcalina decorrentes da atividade osteoblástica e da formação
óssea nos pacientes com tetania pós-operatória
19, 46, 58, 81, 89-92
.
Lombardi et al.
8
constataram níveis mais elevados de PTH no pré-operatório de
pacientes com tireotoxicose, associando-os à hipocalcemia.
O uso de drogas antitireoidianas leva, em alguns poucos meses, à recuperação
significativa da densidade óssea em pacientes com tireotoxicose, reduzindo a incidência de
hipocalcemia pós-tireoidectomia
3, 19, 90, 92
.
22
Zambudio et al.
9
, McHenry et al.
10
e Wingert et al.
52
consideraram o hipertireoidismo,
em análise de regressão logística multivariada, como fator preditivo independente para
hipocalcemia pós-operatória, tanto transitória como definitiva. A incidência de hipocalcemia
sintomática nos pacientes com doença de Basedow-Graves (DG) foi de 50,0% para os
clinicamente tratados e de 43,0% para os não tratados, sem diferença estatística entre eles
9
.
Contrariamente, Tartaglia et al.
48
não consideraram hipertireoidismo como fator
preditivo para hipocalcemia pós-operatória, mas trataram empiricamente, com carbonato de
cálcio e/ou vitamina D, todos os pacientes no pós-operatório.
Zambudio et al.
59
comentaram que o bócio tóxico, por ser mais vascularizado,
contribui para sangramento peroperatório aumentado, reduzindo a visibilidade do campo
cirúrgico. Segundo eles, esse fato justifica maior incidência de lesão iatrogênica das
paratireóides. Além disso, os vasos das paratireóides podem ser comprometidos pelo
processo auto-imune da DG
52
.
Yamashita et al.
19
mostraram que a incidência de hipocalcemia pós-operatória foi
significativamente maior em mulheres com bócio difuso tóxico. Essa maior predisposição das
mulheres à hipocalcemia pós-operatória pode ser parcialmente explicada pelo fato de muitas
delas apresentarem osteodistrofia pré-operatória, em decorrência não só do hipertireoidismo
como também da osteoporose (mais freqüente em mulheres após a menopausa). Entretanto,
houve maior incidência de hipocalcemia sintomática em mulheres jovens, justificada pelo
metabolismo ósseo mais acelerado em pacientes do sexo feminino com tireotoxicose
19
. Esta
contribuição foi também apontada por Michie et al.
89
, em 1971.
Mais recentemente, Yamashita et al.
66
, evidenciaram diferença estatisticamente
significativa em relação à concentração de 25 hidroxicolecalciferol - mais baixa nas mulheres
(2,38 nmol/l) do que nos homens (3,30 nmol/l) – e concluíram que a principal causa da
hipocalcemia pós-tireoidectomia em mulheres com bócio difuso tóxico é a deficiência de
vitamina D. A concentração mais baixa de vitamina D nas mulheres japonesas pode ser
explicada pelo fato de que elas se expõem menos ao sol do que os homens daquele país.
Hipotireoidismo também é causa de hipocalcemia
46
. Como o hormônio tireoidiano
participa da ativação renal da vitamina D, o hipotireoidismo pode reduzir a sua concentração,
levando, conseqüentemente, à diminuição da absorção intestinal e ao aumento da excreção do
cálcio
47, 93
.
23
3.7.3.6 Ligadura da artéria tireoidiana inferior
A ligadura da artéria tireoidiana inferior distante da glândula tireóide é assunto
controverso, embora muitos autores considerem-na como fator risco para hipoparatireoidismo
transitório e definitivo
18, 36, 70
. Reyes et al.
94
conseguiram reduzir, de forma significativa, a
incidência de hipoparatireoidismo definitivo em seus pacientes após modificarem sua técnica
operatória, passando a ligar os ramos da artéria tireoidiana inferior bem próximos à cápsula
tireoidiana. Nies et al.
33
, Ramus
95
e Cakmakli et al.
96
não encontraram diferença
estatisticamente significativa entre ligadura do tronco e de ramos da artéria tireoidiana
inferior próximos à cápsula tireoidiana. Eles
33, 95, 96
sugerem que anastomoses entre ramos
dessa artéria e ramos oriundos da traquéia, do esôfago e da tireóide mantêm a vascularização
das glândulas paratireóides.
3.7.3.7 Calcitonina
A calcitonina, um polipeptídeo constituído por 32 aminoácidos, é sintetizada pelas
células parafoliculares da glândula tireóide. Ela induz a queda da calcemia, inibindo a
reabsorção óssea pelos osteoclastos e aumentando a excreção renal desse íon. A regulação da
secreção da calcitonina é feita principalmente pela concentração plasmática do cálcio.
Elevação ou redução aguda dos níveis de cálcio leva, respectivamente, a aumento e a redução
da secreção de calcitonina
97, 98
.
Apesar de outros fatores terem sido descritos como estimulantes da secreção de
calcitonina, a pentagastrina (principalmente) e a administração de cálcio venoso são
verdadeiros secretagogos, sendo importantes agentes para avaliação clínica de secreção de
calcitonina por células normais e neoplásicas
97, 99
.
Alguns autores
98, 100
sugerem que a calcitonina é responsável também pela alteração
da concentração do cálcio pós-operatório nas tireoidectomias. A manipulação da glândula
tireóide levaria ao aumento da secreção de calcitonina e, conseqüentemente, ao declínio do
24
cálcio. O efeito da calcitonina é esperado precocemente, já que sua meia-vida é de dois a 15
minutos.
McHenry et al.
10
e Demeester-Mirkine et al.
3
mostraram que não houve alteração
significativa da calcitonina pós-operatória, quando compararam pacientes com hipo- ou
normocalcemia. Em voluntários saudáveis, a administração de calcitonina não causou
hipocalcemia.
Franz et al.
101
relataram discreta elevação dos níveis plasmáticos de calcitonina nos
primeiros dois dias de pós-operatório, assim como queda do cálcio, concluindo, entretanto,
que como essa queda precedeu a elevação da calcitonina, não havia correlação entre os dois
achados. Eforakopoulou-Gialakidou et al.
68
detectaram redução dos níveis de calcitonina
após tireoidectomia.
3.7.3.8 Hipoalbuminemia e hemotransfusão
Cakmakli et al.
100
sugeriram que a hipoalbuminemia pode ser o principal fator na
patogênese da hipocalcemia pós-operatória, quando apenas o cálcio total é dosado.
Pacientes que recebem hemotransfusão durante ou após a operação podem apresentar
hipocalcemia. O citrato, utilizado para conservação do sangue, quela o cálcio, reduzindo a
concentração do cálcio iônico
47, 52
.
3.7.3.9 Administração de drogas e fluidos
Drogas e administração venosa de fluidos também podem alterar os níveis do cálcio.
Diuréticos tiazídicos, vitaminas A e D, lítio e antiácidos podem induzir hipercalcemia,
enquanto anticonvulsivantes, diazepínicos, contraceptivos orais e esteróides podem favorecer
a hipocalcemia. Wingert et al.
52
não encontraram, entretanto, correlação da ingestão dessas
25
drogas e da administração de fluidos no per- e pós-operatório com o desenvolvimento de
hipocalcemia transitória ou permanente.
Demeester-Mirkine et al.
3
e Mehta et al.
41
em estudo comparativo entre
tireoidectomias e outros procedimentos cirúrgicos no pescoço, mostraram que a hemodiluição
e a disfunção da paratireóide estão envolvidas na queda do cálcio. No peroperatório dessas
operações, ela foi causada principalmente pela hemodiluição, enquanto o hipoparatireoidismo
foi o principal responsável por sua ocorrência no pós-operatório das tireoidectomias.
Falk et al.
2
,
comparando operações como parotidectomia, laringectomia e
colecistectomia com as tireoidectomias, evidenciaram queda discreta do cálcio total em todos
os procedimentos, tendo porém o cálcio iônico se mantido estável.
3.7.3.10 Alteração urinária
De acordo com Demeester-Mirkine et al.
3
, variação da concentração de cálcio
urinário não foi diferente quando se compararam pacientes tireoidectomizados e aqueles
submetidos a outros procedimentos. Os autores constataram que a calciúria diminuiu após
todos os procedimentos, voltando aos valores do pré-operatório no segundo dia após o ato
cirúrgico.
3.7.4 Valor de corte do cálcio
Alguns estudos
5, 9, 48, 57, 62, 75, 102-107
, utilizando a dosagem de cálcio pós-operatório,
foram capazes de predizer quais pacientes poderiam ou não evoluir com manifestações de
hipocalcemia.
Gulluoglu et al.
102
verificaram, por meio de medições seriadas do cálcio pós-
operatório, que curva de cálcio sempre positiva nas primeiras 14 horas após a operação
prediz, em 100% das vezes, que o paciente permanecerá normocalcêmico, podendo receber
26
alta hospitalar com segurança, sem risco de hipocalcemia. Moore et al.
57
também mostraram
que medidas de cálcio precoces (12 horas de pós-operatório) podem prenunciar hipocalcemia
pós-operatória sintomática.
Em estudo realizado por Adams et al.
103
, curva de cálcio sempre positiva ou
inicialmente negativa e posteriormente positiva nas primeiras 24 horas de pós-operatório
indicaram baixa probabilidade de manifestações de hipocalcemia.
Marohn e LaCivita
5
concluíram que curva de cálcio estável ou em elevação garantem
segurança para alta de pacientes submetidos à TT no primeiro dia de pós-operatório, já que
estes não apresentam risco de hipocalcemia. Por sua vez, curva de cálcio em declínio não
implica necessariamente em aparecimento de manifestações clínicas de hipocalcemia, mas o
paciente deve ser considerado de risco e, portanto, permanecer internado, em observação.
Husein et al.
104
registraram que pacientes com curva de cálcio positiva (valor do
cálcio de 12 horas menos valor do cálcio de 6 horas) têm 87,5% de chance de permanecerem
normocalcêmicos. Contrariamente, curva de cálcio negativa prenuncia hipocalcemia em
46,2% dos casos. Curvas maiores que +0,02 mmol/l/hora apresentam, significativamente,
elevada chance de predizer normocalcemia (97,0%), enquanto valores iguais a 0,00
mmol/l/hora podem predizê-la em 78% das vezes.
Zambudio et al.
9
, assim como Tartaglia et al.
48
confirmaram que pacientes com cálcio
total abaixo de 7,5 mg/dl apresentam risco elevado de se tornarem sintomáticos, ao contrário
daqueles com cálcio acima desse valor.
Bergamaschi et al.
62
evidenciaram incidência de hipocalcemia temporária e definitiva,
respectivamente, de acordo com valores do cálcio pós-operatório: 14,9% e 2,1% para
concentração de cálcio menor que 1,60 mmol/l; 4,1% e 1,1% para cálcio entre 1,60 e 1,80
mmol/l; e 0,8% e 0,5% para cálcio entre 1,80 e 2,00 mmol/l, considerando-se valores de
referência do cálcio de 2,25 mmol/l a 2,60 mmol/l. Lindblom et al.
105
mostraram que valores
de cálcio iônico abaixo de 2,00 mmol/l (2,25 mmol/l a 2,60 mmol/l), no primeiro dia de pós-
operatório, podem predizer manifestações de hipocalcemia em aproximadamente 50,0% dos
casos.
Richards et al.
75
, dosando cálcio iônico com seis horas e também com um dia de pós-
operatório, encontraram valor de 1,00 mmol/l (1,12 mmol/l a 1,32 mmol/l) ou menos para
pacientes sintomáticos. Com seis horas e com um dia de pós-operatório, respectivamente, a
sensibilidade do exame foi de 40,0% e 50,0%; a especificidade de 94,0% e 79,0%; o valor
preditivo positivo de 80,0% e 56,0%; e o valor preditivo negativo, de 74,0% e 75,0%.
27
Lam e Kerr
106
verificaram queda estatisticamente significativa dos valores de cálcio
no pós-operatório em relação ao pré-operatório, observando que, nos pacientes
normocalcêmicos, ela tende a estabilizar após seis horas da operação, enquanto que, nos
hipocalcêmicos, o declínio é progressivo, até aproximadamente 42 horas de pós-operatório.
Em contrapartida, Luu et al.
53
e Warren et al.
107
realizando medições seriadas de
cálcio, não conseguiram definir se os pacientes evoluiriam ou não com hipocalcemia.
3.8 Tratamento da hipocalcemia
Apesar de vários autores
6, 9, 10, 18, 19, 36, 46, 52, 58, 81, 82, 89-92, 98, 100
terem identificado alguns
fatores preditivos para hipocalcemia pós-operatória, ainda é difícil predizer quais pacientes
necessitariam de suplementação de cálcio e vitamina D, no pós-operatório, para tratar ou
prevenir sinais e sintomas da queda plasmática do cálcio
45
.
Pacientes com hipocalcemia sintomática e níveis de cálcio sangüíneo baixos recebem
suplementação de cálcio oral (1 a 4 gramas/dia) associada ou não à vitamina D
108
. Alguns
pacientes com hipocalcemia grave e/ou manifestações importantes recebem também, no
início, gluconato de cálcio venoso, administrado lentamente, até a melhora dessas
manifestações
6, 10, 44
. Casos de hipomagnesemia devem receber suplementação de magnésio
na forma de sulfato de magnésio por via endovenosa
42, 44
. O PTH é disponível
comercialmente, mas seu emprego exige aplicações intramusculares diárias, além do custo
muito elevado
44
.
O carbonato de cálcio é absorvido no duodeno, sendo que 20,0% a 30,0% dessa
absorção são dependentes da vitamina D, que é prescrita na forma mais ativa (vitamina D –
calcitriol), na dose de 0,25 mg a 0,50 mg por dia. Dieta pobre em fosfato também é
recomendada
44, 46
.
Alguns pesquisadores informam a seus pacientes quais são as manifestações clínicas
da hipocalcemia pós-operatória e deixam-lhes prescrito carbonato de cálcio, para que eles
próprios, se houver necessidade, ou seja, na presença de sintomas, iniciem a medicação.
Nesse caso, não são realizados exames laboratoriais de rotina
109
. Em contrapartida, outros
28
tratam empiricamente os pacientes submetidos a TT ou TS bilateral e, sem solicitarem
exames no pós-operatório, liberam-nos para casa precocemente
61, 64, 110
.
A eficácia e a segurança desses tratamentos alternativos ainda precisam de mais
estudos, uma vez que os atualmente disponíveis não são completamente aceitos pela
comunidade científica
45
. Para Marohn e LaCivita
5
e Bove et al.
58
, a suplementação oral de
cálcio rotineira no pós-operatório, além de ser empírica, apresenta relação custo-benefício
pouco efetiva, não se justificando, portanto, a sua indicação.
Bellantone et al.
45
constataram que a administração de cálcio, no pós-operatório
imediato, associada ou não a vitamina D, reduziu efetivamente os sinais e os sintomas da
hipocalcemia pós-operatória. Os pacientes receberam alta precoce e com segurança, e muitos
deles tiveram a administração de cálcio oral suspensa poucos dias depois da operação,
quando da confirmação laboratorial do cálcio sérico normal. Esse tratamento reduziu os
riscos de sintomas, sem inibir a secreção do PTH pelas paratireóides normofuncionantes.
Tartaglia et al.
48
mostraram que a administração conjunta de cálcio e calcitriol após
TT, reduz o risco de hipocalcemia grave, alertando, porém, que 10,0% a 13,0% dos pacientes
poderão ainda apresentar níveis de cálcio abaixo de 7,5 mg/dl no segundo e no terceiro dia de
pós-operatório e, conseqüentemente, manifestações clínicas.
3.9 Alteração dos outros íons
3.9.1 Fósforo
O organismo humano adulto contém cerca de 600 g de fósforo (1,0% do peso
corporal), dos quais 85,0% estão no esqueleto, enquanto os demais (15,0%) encontram-se no
fluido extracelular, sob a forma de fosfato inorgânico, e nos tecidos moles, na forma de
ésteres de fosfato
44
.
A absorção e a excreção intestinal e renal do fósforo estão relacionadas à
concentração do PTH. O PTH aumenta a concentração de vitamina D, que, por sua vez, é
responsável por estimular a absorção ativa desse íon no intestino. Nos rins, o PTH age
29
diretamente nos túbulos proximais, diminuindo a reabsorção do fósforo e aumentando a
fosfatúria
13
.
A concentração sérica do fósforo cai mais rapidamente em resposta ao PTH que a
elevação do cálcio. Dessa forma, a monitorização do fósforo em pacientes hipocalcêmicos
com necessidade de suplementação de cálcio pode indicar, mais precocemente, o retorno da
função da glândula paratireóide
36
.
Segundo Pattou et al.
81
, quando o cálcio sérico permanece menor ou igual a 8,0 mg/dl
(8,4 mg/dl a 10,2 mg/dl) ou os níveis de fósforo são maiores ou iguais a 4,0 mg/dl (2,5 mg/dl
a 4,5 mg/dl), o risco de hipoparatireoidismo permanente é da ordem de 66,0% e 69,0%,
respectivamente.
3.9.2 Magnésio
Alguns estudos
11, 111
in vitro e in vivo têm demonstrado que o magnésio pode regular a
secreção do PTH de maneira similar a do cálcio.
A enzima adenilato ciclase requer magnésio para gerar adenosina monofosfato cíclico
(AMPc), que, por sua vez, é mediador periférico das células paratireóides, regulando a
secreção do PTH. A deficiência de magnésio aumenta a sensibilidade das células
paratireóideas ao cálcio, ao reduzir a ativação da adenilato ciclase e, conseqüentemente, a
liberação do PTH
112
.
A deficiência de magnésio também reduz o efeito do PTH nos rins e ossos e aumenta
sua degradação no fígado e nos rins. Conseqüentemente, todos os pacientes hipocalcêmicos
com deficiência de magnésio terão hipoparatireoidismo relativo
112, 113
.
O magnésio participa também do metabolismo e da ação da vitamina D. Pacientes
com hipocalcemia e hipomagnesemia apresentam resistência a grandes doses de vitamina D,
causada pela redução tanto da secreção de PTH quanto da resistência renal a esse hormônio.
Além disso, a administração oral de vitamina D não aumenta os níveis de cálcio
114
.
Hipomagnesemia associada a hipocalcemia torna os pacientes mais sintomáticos e a
correção plasmática do cálcio sem normalização concomitante do magnésio pode manter as
manifestações por mais tempo
36, 115
.
Hipoparatireoidismo temporário leva à redução da reabsorção tubular renal de
magnésio, e a expansão do volume extracelular aumenta a sua excreção
115
.
Segundo Wilson
30
et al.
115
, 10,0% dos pacientes submetidos a TT evoluem com hipomagnesemia e
hipocalcemia.
3.10 PTH ultra-rápido
A dosagem do PTH intacto ultra-rápido por imunoquimioluminescência foi descrita
por Irvin et al.
116
, sendo considerada, recentemente, exame padrão por vários autores
8, 56, 75,
117
. As dosagens de PTH são feitas em horários diversos do pós-operatório - 10 minutos, uma,
duas, quatro ou oito horas - e seu resultado é liberado em 15 minutos
8, 56
.
Devido à dificuldade de predizer quais pacientes poderão desenvolver hipocalcemia
pós-operatória, alguns autores
8, 56, 75, 117
, baseados na operação e nos valores séricos do cálcio,
têm mostrado correlação entre a hipocalcemia e a queda do PTH no pós-operatório imediato,
com resultados estatisticamente significativos (TAB. 3). Valores de PTH inferiores a 7,0
pg/ml apresentam alta sensibilidade e especificidade em predizer a hipocalcemia pós-
operatória
56
. Outros autores
69
optam pelas dosagens pré- e pós-operatórias do PTH, ao invés
de considerar o seu valor pós-operatório isoladamente.
De acordo com Richards et al.
75
, concentração de PTH menor que 10,0 pg/ml indica
hipocalcemia sintomática no pós-operatório (p<0,001). Com esse valor, a sensibilidade
verificada no estudo desenvolvido por esses autores foi de 80,0%; a especificidade de
100,0%; o valor preditivo positivo de 100,0%; e o valor preditivo negativo, de 91,0%.
Roh e Park
117
sugerem reposição de cálcio e vitamina D para pacientes com queda de
70,0% ou mais do PTH em relação ao pré-operatório. Observam ainda, que valores de PTH
intra-operatório (após a ressecção da tireóide) abaixo de 10,0 pg/ml podem indicar lesão às
paratireóides e, conseqüentemente, necessidade de ressecá-las e reimplantá-las para prevenir
hipoparatireoidismo definitivo.
Lindblom et al.
105
mostraram que a sensibilidade e a especificidade da dosagem intra-
operatória do PTH em predizer hipocalcemia bioquímica e sintomática não foram
significativamente diferentes da dosagem de cálcio no dia seguinte ao da operação.
Alguns autores registram também que níveis de PTH pós-operatório dentro da
normalidade estão associados com baixíssimo risco de hipocalcemia
56
. Payne et al.
118
relatam
31
que pacientes com valores de cálcio dentro da normalidade e PTH acima de 28,0 pg/ml com
seis horas de pós-operatório têm baixíssimo risco de desenvolver hipocalcemia (p<0,0001).
Warren et al.
107
, realizando duas medidas de PTH (intra- e pós-operatório imediato),
constataram que valores de PTH maiores que 10,0 pg/ml e aumento do PTH pós-operatório
em relação ao intra-operatório indicam baixo risco de hipocalcemia.
Payne et al.
119
, em outro estudo, tratando todos os pacientes com PTH < 8,0 pg/ml,
dosado uma hora após a operação, reduziram em 50,0% a incidência de hipocalcemia pós-
operatória.
O custo da dosagem do PTH ultra-rápido varia muito de acordo com o hospital e até
mesmo com o país. Em Israel, o preço médio do exame por paciente é de cinqüenta dólares;
em contrapartida, nos Estados Unidos o custo unitário da dosagem do PTH é de mil dólares
69
.
TABELA 3 - Níveis do paratormônio (pg/ml) em pacientes com normo-
ou hipocalcemia pós-operatória, de acordo com diferentes autores
Paratormônio – pg/ml
Autor(es) / ano /
referência
Número de
pacientes
Pacientes
normocalcêmicos
Pacientes
hipocalcêmicos
Valor de p
Lombardi et al. (2006)
8
523 28,8 11,2 <0,001
Scurry et al. (2005)
56
63 23,3 10 0,0086
Richards et al. (2003)
75
30 55,7 7,6 < 0,001
Roh e Park (2006)
117
92 30,7 7,7 < 0,001
Nota: Valores de referência do PTH = 10,0 – 65,0 pg/ml
4 CASUÍSTICA
O estudo incluiu 359 pacientes, de ambos os sexos e de qualquer faixa etária
submetidos a tireoidectomia pelo Grupo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Alfa de
Gastroenterologia (CCP-IAG) do Hospital das Clínicas da UFMG, no período de setembro de
2000 a dezembro de 2005.
O acompanhamento ambulatorial completo, de acordo com o método proposto, foi
realizado em 304 pacientes. Os 55 restantes foram excluídos do estudo, obedecendo aos
critérios de exclusão adotados no estudo. Vinte e nove pacientes foram reoperados ou
submetidos à totalização da tireoidectomia e entraram no estudo como novos casos,
totalizando 333 (304 + 29) pacientes.
Dos 333 pacientes, 29 (8,7%) eram do sexo masculino e 304 do sexo feminino
(91,3%). A idade variou entre 8 e 88 anos, com média de 45 + 15 anos e mediana de 46 anos.
Em relação à função tireoidiana, 303 pacientes (91,0%) eram eutireóideos, 9 (2,7%)
hipotireóideos e 21 (6,3%) hipertireóideos.
Os íons, no pré-operatório, tiveram as seguintes médias: cálcio iônico 1,24 + 0,07
mmol/l, cálcio total 9,23 + 0,54 mg/dl, magnésio 1,96 + 0,26 mg/dl e fósforo 3,49 + 0,58
mg/dl.
A média do volume tireoidiano foi de 47,23 +
82,52 cm
3
e mediana de 25,00 cm
3
.
A análise descritiva da variável sexo está detalhada na TAB. 4; a das variáveis
volume tireoidiano e íons pré-operatórios na TAB. 5.
TABELA 4 - Variável demográfica dos pacientes submetidos à
tireoidectomia (n=333)
Variáveis n Porcentagem
Masculino 29 8,7
Sexo
Feminino 304 91,3
33
TABELA 5 - Variáveis ultra-sonográficas e laboratoriais dos pacientes
submetidos à tireoidectomia (n=333)
Variáveis
Média +
desvio
padrão
Mediana
Volume tireoidiano (cm
3
)
47,2 +
82,5 25,0
Cálcio iônico (mmol/l)
1,24 +
0,07 -
Cálcio total (mg/dl)
9,23 +
0,54 -
Fósforo (mg/dl)
3,49 +
0,58 -
Íons pré-operatórios
Magnésio (m/dl)
1,96 +
0,26 -
Das 333 operações, 142 (42,7%) foram de TT; 127 (38,1%), de TP; 25 (7,5%), de
totalização; 18 (5,4%), de TT + esvaziamento cervical; 17 (5,1%), de TS; e 4 (1,2%), de Reop
(GRAF 1).
GRÁFICO 1 – Tipos de operação (n = 333 pacientes)
Legenda: TT = tireoidectomia total; TP = tireoidectomia parcial; Totalização = totalização; TT +
esvaz. = tireoidectomia total + esvaziamento cervical; TS = tireoidectomia subtotal; Reop. =
reoperação.
O tempo operatório médio foi de 126 + 51 minutos, sendo de 106 + 38 minutos nas
TP, de 139 + 40 minutos nas TT, de 153 + 43 minutos nas TS, de 245 + 84 minutos nas TT +
esvaziamento cervical, de 157 + 61 minutos nas reoperações e de 80 + 17 minutos nas
totalizações.
O diagnóstico histológico pós-operatório mais freqüente foi bócio colóide (BC), com
180 (54,1%) casos, seguido por CP, com 68 (20,4%) casos, adenoma folicular (AF), com 41
(12,3%) casos, DG, com 19 (5,7%) casos, tireoidite, com 15 (4,5%) casos, e carcinoma
folicular (CF) e medular (CM), com 5 (1,5%) casos cada um (GRAF 2).
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
40,0%
45,0%
Tipos de operação
TT
TP
Tot.
TT + esvaz.
TS
Reop.
34
GRÁFICO 2 – Diagnóstico histológico pós-operatório (n = 333 pacientes)
Legenda: BC = bócio colóide; CP = carcinoma papilífero; AF = adenoma folicular; DG = doença de
Basedow-Graves; Tir. = tireoidite; CF = carcinoma folicular; CM = carcinoma medular.
A incidência de complicação pós-operatória foi de 140 casos (42,0%). Hipocalcemia
temporária ocorreu em 136 (40,8%) pacientes; hipoparatireoidismo definitivo, em 14 (4,2%);
paralisia de prega vocal temporária, em 17 (5,1%); e paralisia de prega vocal definitiva, em 4
(1,2%) casos. Ocorreram ainda 4 (1,2%) casos de hematoma, 4 (1,2%) de infecção de ferida
operatória e 2 (0,6%) de seroma. Em dois pacientes com paralisia definitiva de prega vocal os
nervos laríngeos recorrentes foram seccionados deliberadamente devido à infiltração direta
pelo tumor (GRAF. 3).
GRÁFICO 3 – Complicações pós-operatórias (n = 333 pacientes)
Legenda: Paralisia temp. PV = paralisia temporária de prega vocal; Hipopara def. =
hipoparatireoidismo definitivo; Paralisia def. PV = paralisia definitiva de prega vocal;
Infecção FO = infecção de ferida operatória
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
Tipo histológico
BC CP
AF DG
Tir. CF
CM
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
40,0%
45,0%
Complicações pós-operatórias
Hipocalcemia
Paralisia temp. PV
Hipopara def.
Paralisia def. PV
Infecção FO
Hematoma
Seroma
5 MÉTODO
Os pacientes foram avaliados de forma prospectiva e incluídos na pesquisa após
explicação, pelo pesquisador, das condições do estudo de acordo com as normas da
Organização Mundial de Saúde referentes a pesquisas em humanos, e após a assinatura, pelo
paciente, do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A).
O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da
UFMG, segundo parecer ETIC 368/04, de 15 de dezembro de 2004 (ANEXO B). O estudo foi
também aprovado pela Comissão de Avaliação Econômico Financeira de Projetos de Pesquisa
e pela Diretoria de Ensino, Pesquisa e Extensão (DEPE) do Hospital das Clínicas da UFMG,
segundo processo n
o
073/04, de 12 de janeiro de 2005 (ANEXO C).
5.1 Critérios de inclusão de pacientes no estudo
Pacientes com indicação cirúrgica para tireoidectomia devido a:
• diagnóstico de câncer de tireóide;
• nódulo tireoidiano com suspeita de malignidade;
• bócio volumoso com manifestações de compressão;
• bócio mergulhante;
• bócio difuso tóxico com falha de tratamento ou com contra-indicação para tratamento
clínico;
• estética.
36
5.2 Critérios de exclusão de pacientes no estudo
• Pacientes que não concordaram em participar do estudo;
• Pré-operatório incompleto;
• Pacientes que não retornaram às consultas no pós-operatório;
• Hipocalcemia pré-operatória;
• Hiperparatireoidismo pré-operatório comprovado por meio da dosagem do cálcio iônico e
PTH.
5.3 Exames realizados no pré-operatório
• Dosagem dos níveis sangüíneos dos íons cálcio (iônico e total), fósforo, magnésio,
hormônio tireo-estimulante (TSH) e tiroxina (T4 livre);
• Dosagem do PTH pré-operatório nos pacientes com cálcio iônico acima dos níveis da
normalidade;
• Laringoscopia indireta e estroboscopia;
• Ultra-som tireoidiano;
• Hemograma, coagulograma, glicemia, uréia e creatinina;
• Radiografia de tórax;
• Eletrocardiograma.
5.4 Exames realizados no pós-operatório
• Dosagem dos níveis sangüíneos dos íons cálcio (iônico e total), fósforo e magnésio no
primeiro e no segundo dia de pós-operatório, colhidos às 06h00min;
• Laringoscopia indireta e estroboscopia;
37
• Dosagem dos níveis sangüíneos dos íons cálcio (iônico e total), fósforo e magnésio 30
dias após a operação, em todos os pacientes;
• Dosagem de cálcio iônico 90 e 180 dias após operação, nos pacientes que apresentaram
hipocalcemia pós-operatória;
• Dosagem do PTH 180 dias após a operação, nos pacientes que mantiveram hipocalcemia
e/ou necessitaram de reposição de cálcio oral.
5.5 Cuidados pós-operatórios
Os pacientes assintomáticos, independentemente da dosagem sérica do cálcio, não
receberam carbonato de cálcio oral ou gluconato de cálcio venoso. Pacientes com sinais de
Trousseau e Chvostek positivos mas sem outros sintomas e/ou sinais clínicos (paresia,
parestesia, câimbras em mãos, pés, ao redor dos lábios ou em outra parte do corpo) foram
considerados assintomáticos e, portanto, não receberam suplementação de cálcio e/ou
vitamina D.
Aos pacientes que evoluíram com manifestações clínicas de hipocalcemia no pós-
operatório, confirmada laboratorialmente, foi administrado carbonato de cálcio, via oral, na
dose de 2,0 gramas de 6/6 horas, que foi ajustada de acordo com a evolução clínica e
laboratorial. Nos casos resistentes ao tratamento isolado com carbonato de cálcio (altas doses
desse medicamento, sem melhora do quadro clínico) foi administrada também, por via oral,
vitamina D. Pacientes muito sintomáticos e com concentração plasmática de cálcio iônico
muito baixa (menor que 1,00 mmol/l) receberam inicialmente, até o desaparecimento das
manifestações clínicas, gluconato de cálcio venoso, associado ao carbonato de cálcio oral na
dose anteriormente mencionada.
38
5.6 Variáveis avaliadas
Os pacientes foram avaliados pela presença ou ausência de hipocalcemia pós-
operatória, e essa variável foi relacionada com:
• Idade e sexo;
• Dosagem de cálcio iônico, cálcio total, fósforo e magnésio pré-operatórios;
• Função tireoidiana pré-operatória, avaliada pela dosagem de TSH e T4 livre,
independentemente do uso de hormônio ou anti-tireoidiano. Pacientes com
hipotireoidismo subclínico (TSH acima dos valores da normalidade e T4 livre normal)
foram considerados hipotireóideos;
• Volume tireoidiano pré-operatório em cm
3
, medido pelo ultra-som;
• Número de glândulas paratireóides identificadas no intra-operatório;
• Necessidade de reimplante da glândula paratireóide (nos casos de ressecção inadvertida ou
isquemia);
• Tipo de operação;
• Tempo operatório em minutos;
• Doença de base, segundo comprovação histopatológica;
• Presença e período de ocorrência (primeiro ou segundo dia de pós-operatório) de
manifestações de hipocalcemia;
• Concentrações séricas dos íons cálcio total (Catot) e iônico (Cai), magnésio (Mg) e
fósforo (P) pós-operatórios, dosadas no primeiro e no segundo dia pós-tireoidectomia;
• Dosagem de cálcio iônico no trigésimo dia de pós-operatório, em todos os pacientes;
• Dosagem de cálcio iônico 90 e 180 dias após a operação, nos pacientes que apresentaram
hipocalcemia pós-operatória;
• Outras complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico;
• Hipoparatireoidismo definitivo, avaliado pela dosagem de PTH, seis meses após a
operação, nos pacientes que mantiveram hipocalcemia.
39
5.7 Hipocalcemia transitória e hipoparatireoidismo definitivo
5.7.1 Hipocalcemia transitória ou temporária
Considerou-se como hipocalcemia transitória a ocorrência, no pós-operatório de
tireoidectomia, de queda dos níveis sangüíneos do cálcio iônico abaixo dos níveis da
normalidade (valor de referência do cálcio iônico: 1,12 mmol/l a 1,32 mmol/l), podendo ser
assintomática ou sintomática (demandando, nesse caso, reposição de cálcio) e durar até seis
meses após a operação.
5.7.2 Hipoparatireoidismo definitivo
Considerou-se como hipoparatireoidismo definitivo a permanência da hipocalcemia
por período superior a seis meses a partir da operação, com necessidade de reposição de
cálcio e com níveis de PTH abaixo do valor de referência (valor de referência do PTH: 10,0
pg/ml a 65,0 pg/ml) considerado pelo Laboratório de Análises Clínicas do Hospital das
Clínicas da UFMG.
5.8 Tipos de operação
Os seguintes tipos de operação foram considerados e definidos:
• Tireoidectomia parcial: lobectomia + istmectomia;
40
• Tireoidectomia subtotal: lobectomia + istmectomia + lobectomia parcial
contralateral;
• Tireoidectomia total;
• Tireoidectomia total + esvaziamento cervical, no mínimo, da cadeia recorrencial,
uni ou bilateral;
• Reoperação: complementação da tireoidectomia em pacientes submetidos a
operação parcial prévia da tireóide, devido a neoplasia maligna ou recidiva de
bócio. A reoperação foi realizada sempre após 15 dias da primeira operação. Nesse
procedimento, a região operada foi sempre reabordada;
• Totalização: tireoidectomias totais em pacientes submetidos a TP prévia em que,
independente do tempo de pós-operatório, apenas o lado contralateral havia sido
abordado.
O paciente sujeito à totalização ou à reoperação foi considerado como novo paciente,
sendo reincluído no estudo e submetido a novos exames pré- e pós-operatórios. Em relação
ao seguimento da primeira operação, no caso de o segundo procedimento ter sido realizado
após a confirmação de normocalcemia pós-operatória, ou seja, após 30 dias, os dois
procedimentos foram considerados como se fossem em dois pacientes distintos (no primeiro,
TP ou TS; no segundo, totalização ou reoperação). Foram excluídos do estudo os pacientes
que, após 30 dias ou mais da primeira operação, permaneceram hipocalcêmicos e foram
submetidos a nova tireoidectomia.
5.9 Coleta dos dados
Os dados foram prospectivamente coletados em protocolo de pesquisa (ANEXO D) e
arquivados no Ambulatório Bias Fortes do HC-UFMG.
Os pacientes retornaram ao ambulatório nas datas programadas de acordo com o
protocolo estabelecido pelo Grupo CCP-IAG e não em função deste estudo. Os dados foram
41
coletados durante as consultas pré- e pós-operatórias, assim como após cada procedimento
cirúrgico.
5.10 Técnica operatória
Foi empregada técnica operatória padronizada pelo CCP-IAG, tendo sido realizada da
mesma forma por todos os cirurgiões do serviço, de acordo a seguinte seqüência:
Incisão transversa cervical baixa, incluindo pele e platisma, seguindo as linhas de
força do pescoço, dois a três centímetros acima da fúrcula esternal. Após o descolamento
superior do retalho de pele e platisma, a linha mediana era aberta, e a musculatura pré-
tireoidiana (músculos esternohióideo e esternotireóideo), afastada lateralmente. Em alguns
casos de bócios muito volumosos, essa musculatura era seccionada para facilitar a ressecção,
sendo posteriormente suturada.
Os vasos tireoidianos superiores eram individualizados e ligados bem próximos ao
pólo superior da tireóide. O ramo externo do nervo laríngeo superior não era rotineiramente
dissecado.
A veia tireoidiana média, quando presente, era ligada junto à cápsula tireoidiana, e o
lobo tireoidiano, mobilizado medialmente. Seguia-se dissecção meticulosa no sulco
traqueoesofágico com atenção ao nervo laríngeo recorrente, que era identificado até sua
penetração na laringe.
Os ramos da artéria tireoidiana inferior eram ligados bem próximos à cápsula da
tireóide, no intuito de preservar a vascularização das paratireóides. Dano ao pedículo,
hematoma subcapsular ou lesão direta da glândula paratireóide implicavam em sua ressecção
e seu implante na musculatura do pescoço, após ser fragmentada.
Não se procuraram sistematicamente as paratireóides durante a tireoidectomia, sendo
identificadas apenas aquelas que estavam no campo de visão do cirurgião. Quando envoltas
por tecido conjuntivo, vasos ou outra estrutura da região, impossibilitando sua identificação,
eram consideradas não identificadas.
42
Por último, o ligamento de Berry (tecido fibroso entre a glândula tireóide e a traquéia)
era seccionado, e o lobo tireoidiano, ressecado após liberação da traquéia. O istmo era
retirado juntamente com o lobo tireoidiano “doente”, nas tireoidectomias parciais.
Após hemostasia rigorosa, a rafe mediana era fechada, seguida pelo fechamento do
platisma e pele.
Empregou-se nas reoperações e totalizações a mesma técnica cirúrgica adotada nas
tireoidectomias.
Em relação ao esvaziamento cervical recorrencial, todo o conteúdo localizado no
espaço situado entre a artéria carótida comum e a parede lateral da traquéia era ressecado. O
nervo laríngeo recorrente era inteiramente dissecado e preservado, desde a sua penetração na
laringe até seu cruzamento com a artéria subclávia, à direita, ou arco aórtico, à esquerda. O
limite superior do esvaziamento era a cartilagem cricóide, e o inferior, o tronco
braquiocefálico, à direita, e a artéria aorta, à esquerda.
As glândulas paratireóides que porventura eram ressecadas juntamente com a
glândula tireóide ou durante o esvaziamento cervical e aquelas que se encontravam
isquemiadas (enegrecidas) eram fragmentadas e implantadas na musculatura cervical
(esternocleidomastóideo) ou do antebraço.
5.11 Estudo anatomopatológico
As peças cirúrgicas foram analisadas no Laboratório de Anatomia Patológica da
Faculdade de Medicina da UFMG.
5.12 Métodos e valores de referência dos exames laboratoriais
Os exames laboratoriais foram realizados pelo Laboratório de Patologia Clínica do
HC-UFMG e incluíram:
43
5.12.1 Cálcio iônico
O método potenciométrico foi utilizado para dosagem do cálcio através de eletrodo
íon-seletivo, com correção automática para variação do pH.
Valor de referência: 1,12 mmol/l a 1,32 mmol/l.
5.12.2 Cálcio total
O cálcio total foi medido pelo método colorimétrico. O cálcio fixo foi dissociado a
partir das proteínas ligantes, formando complexo com o corante Arsenazo III, que induz
desvio do máximo de absorção. A densidade do complexo corante formado foi medida por
espectrofotometria. A quantidade de complexo corante formado é proporcional à
concentração de cálcio na amostra.
Valor de referência: 8,4 mg/dl a 10,2 mg/dl.
5.12.3 Fósforo
O fósforo foi dosado pelo método colorimétrico. A análise baseia-se na reação de
fosfato inorgânico com corante molibdato de amônia originando complexo fosfomolibdato de
amônia em pH ácido, que então foi dosado por espectrofotometria.
Valor de referência: 2,5 mg/dl a 4,5 mg/dl.
44
5.12.4 Magnésio
O método utilizado foi o colorimétrico. O magnésio (livre e ligado às proteínas) da
amostra reage com o derivado do corante Formazan. A alta afinidade do magnésio com o
corante separa o íon das proteínas de ligação, formando complexo magnésio-corante. A
quantidade do complexo corante formado é proporcional à concentração de magnésio
presente na amostra, que foi quantificado por espectrofotometria.
Valor de referência: 1,6 mg/dl a 2,3 mg/dl.
5.12.5 Hormônio tíreo-estimulante (TSH)
A concentração plasmática do TSH foi medida pelo ensaio imunométrico em fase
sólida quimioluminescente de duas voltas.
Valor de referência: 0,4 microUI/ml a 5,0 microUI/ml.
5.12.6 Tiroxina (T4 livre)
A concentração plasmática do T4 livre foi medida pelo método de imunoensaio
competitivo análogo.
Valor de referência: 0,8 ng/dl a 1,9 ng/dl.
45
5.12.7 Paratormônio intacto (molécula inteira)
A concentração plasmática do PTH intacto foi medida pelo método de
quimioluminescência seqüencial.
Valor de referência: 10,0 pg/ml a 65,0 pg/ml.
5.13 Método estatístico
Na análise dos resultados foram utilizados os seguintes métodos estatísticos:
• Gráficos e medidas descritivas (média, mediana, desvio-padrão) para descrição da
amostra;
• Teste t-Student para comparar a média de uma variável contínua em dois grupos
independentes e ANOVA para fazê-lo em mais de dois grupos;
• Uso do Intervalo de confiança de 95% para estimativa das médias populacionais μ;
• Teste de qui-quadrado para avaliar associação entre duas variáveis categóricas;
• Coeficiente de correlação de Pearson para quantificar a correlação significativa entre
duas variáveis contínuas;
• Análise multivariada dos resultados estatisticamente significativos;
• Teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar se uma variável apresenta distribuição
normal;
O nível de significância utilizado nos testes foi de 5%.
Os dados foram analisados utilizando-se o programa Statistical Package for Social
Sciences (SPSS), versão 13.0.
6 RESULTADOS
6.1 Glândulas paratireóides e hipocalcemia pós-operatória
As glândulas paratireóides foram encontradas em 293 (88,0%) operações e não
identificadas em 40 (12,0%) procedimentos. Foi identificarado uma paratireóide em 77
(26,3%) casos, duas em 127 (43,3%), três em 61 (20,8%) e quatro em 28 (9,6%). As médias
do cálcio iônico foram de 1,15 + 0,12 mmol/l no primeiro dia de pós-operatório (1º DPO) e
1,15 + 0,11 mmol/l no segundo dia de pós-operatório (2º DPO) nas operações em que foram
identificadas glândulas paratireóides. Quando não se identificou paratireóide, as médias do
cálcio iônico foram de 1,16 + 0,10 mmol/l no 1º DPO e de 1,19 + 0,09 mmol/l no 2º DPO. No
segundo dia pós-operatório, a média do cálcio iônico foi significativamente menor nos
pacientes em que se identificou paratireóide (p = 0,033).
Foi observada incidência significativamente maior de hipocalcemia, sem ou com
sintomas, nos pacientes com identificação de três e quatro glândulas, em comparação aos
pacientes com nenhuma ou apenas uma glândula paratireóide identificada (p < 0,04). Houve
incidência significativamente maior de hipoparatireoidismo definitivo quando foram
identificadas três e/ou quatro paratireóides do que quando se encontrou apenas uma glândula
(p < 0,04).
Considerando-se apenas os casos em que ambos os lados foram manipulados em um
mesmo tempo cirúrgico, ou seja, TT e TT + esvaziamento, identificou-se uma paratireóide
em 12 (7,5%) casos, duas em 55 (34,4%), três em 55 (34,4%) e quatro em 28 (17,5%). Não se
identificou glândula paratireóide em 10 (6,3%) casos. Não foi observada diferença
estatísticamente significativa em relação à hipocalcemia (p = 0,441), presença de sintomas (p
= 0,481) e hipoparatireoidismo definitivo (p = 0,339), independentemente do número de
glândulas paratireóides identificadas. Quando avaliados apenas os casos de TT, também não
houve diferença estatisticamente significativa em relação à hipocalcemia (p = 0,222),
47
presença de sintomas (p = 0,445) e hipoparatireoidismo definitivo (p = 0,275), independente
do número de glândulas paratireóide identificadas.
Quarenta (12,0%) glândulas paratireóides foram reimplantadas, sendo 39 (97,5%) na
musculatura cervical e 1 (2,5%) no antebraço. Dos pacientes submetidos a reimplante de
paratireóide, 22 (55,0%) evoluíram com hipocalcemia pós-operatória, 7 (17,5%) com
sintomas e 2 (5,0%) com hipoparatireoidismo definitivo. Não houve relação significativa
entre necessidade de reimplante e hipocalcemia pós-operatória (p = 0,090), presença de
sintomas (p = 0,687) e hipoparatireoidismo definitivo (p = 0,986).
6.2 Evolução do cálcio iônico no primeiro e no segundo dia de pós-
operatório
Houve queda da média do cálcio iônico nos dois dias de pós-operatório de todos os
pacientes, em relação ao pré-operatório. No 1º DPO, a média geral do cálcio iônico foi de
1,15 + 0,11 mmol/l e, no segundo dia, de 1,16 + 0,10 mmol/l, sendo que, em ambos os dias, a
queda foi estatisticamente significativa em relação ao pré-operatório (p = 0,000). As médias
do cálcio iônico no 1º e no 2º DPO foram, respectivamente, de 1,21 + 0,09 mmol/l e 1,21 +
0,05 mmol/l para os pacientes sem hipocalcemia e de 1,06 + 0,08 mmol/l e 1,07 + 0,11
mmol/l para os com hipocalcemia (TAB. 6). Conforme já assinalado anteriormente, a média
pré-operatória do cálcio iônico foi de 1,24 + 0,07 mmol/l.
Dos 136 (40,8%) pacientes que evoluíram com hipocalcemia pós-operatória, 47
(34,6%) apresentaram manifestações clínicas sendo 37 (27,2%) no 1º DPO e 10 (7,4%) no 2º
DPO. As médias do cálcio iônico nos pacientes com hipocalcemia sintomática foram de 1,00
± 0,08 mmo/l no 1º DPO e de 1,02 ± 0,09 mmol/l no 2º DPO. Nos pacientes com
hipocalcemia assintomática as médias foram, respectivamente, de 1,08 +
0,06 mmol/l e de
1,09 +
0,11 mmol/l no 1º e no 2º DPO. Houve diferença estatisticamente significativa na
comparação entre as médias do cálcio iônico dos pacientes com hipocalcemia sintomática e
as dos com hipocalcemia assintomática, tanto no 1º DPO (p = 0,000) como no 2º DPO (p =
48
0,001). As análises das variáveis cálcio iônico no pré-operatório (Cai pré), cálcio iônico no
primeiro dia de pós-operatório (Cai 1º DPO) e cálcio iônico no segundo dia de pós-operatório
(Cai 2º DPO) estão detalhadas nas TAB. 6 e 7.
Dos pacientes que se encontravam normocalcêmicos no primeiro dia de pós-
operatório (n = 197), 24 (10,9%) evoluíram com hipocalcemia no segundo dia, sendo que 2
(8,3%) dos 24 pacientes hipocalcêmicos, necessitaram de reposição de cálcio oral e nenhum
evoluiu com hipoparatireoidismo definitivo. A média do Cai 2º DPO dos pacientes com
hipocalcemia sem sintomas foi de 1,07 + 0,04 mmol/l e a dos com sintomas foi de 1,02 +
0,10 mmol/l, sem diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (p = 0,149). As
duas pacientes que tiveram sintomas eram do sexo feminino e caracterizadas,
respectivamente, pelos seguintes dados: idade de 40 e 44 anos, portadoras de DG e CP,
submetidas a TT com tempo operatório de três e duas horas, e com identificação de duas e
quatro glândulas paratireóides.
Ao final de seis meses, 14 (4,2%) pacientes com hipocalcemia sintomática
desenvolveram hipoparatireoidismo definitivo. Os pacientes que não desenvolveram
hipocalcemia pós-operatória retornaram aos valores pré-operatórios do cálcio iônico com
trinta dias após a operação. Aqueles que evoluíram com hipocalcemia mantiveram valores do
cálcio iônico abaixo dos níveis pré-operatórios e essa diferença foi estatisticamente
significativa. Pacientes com hipocalcemia sintomática, todos eles em uso de carbonato de
cálcio oral, tiveram, trinta dias após a tireoidectomia, valores de cálcio iônico de 1,14 + 0,16
mmol/l versus 1,23 + 0,07 mmol/l no pré-operatório (p = 0,003). Aqueles com hipocalcemia
assintomática apresentaram cálcio iônico de 1,19 + 0,08 mmol/l após trinta dias da operação
versus 1,22 + 0,06 mmol/l no pré-operatório (p = 0,044). Os valores do cálcio iônico
voltaram aos níveis basais (pré-operatórios) com noventa dias de pós-operatório nos
pacientes que tiveram hipocalcemia assintomática.
49
TABELA 6 - Médias das concentrações de cálcio iônico (mmol/l) no pós-
operatório (1º e 2º dias) de 333 pacientes
Cálcio iônico
Variável
Média (mmol/l) Desvio padrão (mmol/l)
1º dia de pós-operatório 1,15 0,11
2º dia de pós-operatório 1,16 0,10
Hipocalcemia 1º dia de pós-operatório
Sem sintomas 1,08 0,06
Com sintomas 1,00 0,08
Hipocalcemia 2º dia de pós-operatório
Sem sintomas 1,09 0,11
Com sintomas 1,02 0,09
TABELA 7 - Comparação entre as médias do cálcio iônico (mmol/l) no
pré-operatório, no primeiro e no segundo dia de pós-operatório de 333
pacientes, sem ou com hipocalcemia
Grupo Variáveis
Diferença entre
as médias
(mmol/l)
p
Cai pré x Cai 1º DPO 0,036 0,000 Sem hipocalcemia
(n = 197 / 59,2%) Cai pré x Cai 2º DPO 0,034 0,000
Cai pré x Cai 1º DPO 0,178 0,000
Com hipocalcemia
(n = 136 / 40,8%)
Cai pré X Cai 2º DPO 0,170 0,000
Cai 1º DPOs x Cai 1º DPOc 0,080 0,000
Hipocalcemia
sem x com sintomas
(1º x 2º DPO)
Cai 2º DPOs x Cai 2º DPOc 0,070 0,001
Legenda: Cai pré = cálcio iônico no pré-operatório; Cai 1º DPO = cálcio iônico no primeiro dia de pós-
operatório; Cai 2º DPO = cálcio iônico no segundo dia de pós-operatório; Cai 1º DPOs = cálcio
iônico no primeiro dia de pós-operatório dos pacientes sem sintomas; Cai 1º DPOc = cálcio iônico no
primeiro dia de pós-operatório dos pacientes com sintomas; Cai 2º DPOs = cálcio iônico no segundo
dia de pós-operatório dos pacientes sem sintomas; Cai 2º DPOc = cálcio iônico no segundo dia de
pós-operatório dos pacientes com sintomas.
Método estatístico: Teste T Student
Utilizando intervalo de confiança de 95% para estimar as médias do cálcio iônico para
os pacientes com hipocalcemia, observou-se que aqueles que apresentaram sintomas,
independentemente do dia (1º ou 2º DPO), tiveram níveis de cálcio significativamente
50
menores que os pacientes assintomáticos, não se verificando interseção das médias na
comparação entre os dois grupos (TAB. 8).
TABELA 8 - Estimativa das médias do cálcio iônico (mmol/l), utilizando
intervalo de confiança de 95%, para 136 pacientes hipocalcêmicos, sem ou
com sintomas
Intervalo de confiança de 95%
Cálcio iônico Pacientes
Média
(mmol/l)
Inferior (mmol/l) Superior (mmol/l)
Sem sintomas 1,08 1,07 1,10
1º dia de pós-operatório
Com sintomas 1,00 0,98 1,03
Sem sintomas 1,09 1,07 1,12
2º dia de pós-operatório
Com sintomas 1,02 0,99 1,05
6.3 Sexo dos pacientes e hipocalcemia pós-operatória
Doze (41,4%) dos 29 pacientes do sexo masculino apresentaram hipocalcemia pós-
operatória, 4 (13,8%) evoluíram com sintomas e 1 (3,4%) evoluiu com hipoparatireoidismo
definitivo. Dos 304 pacientes do sexo feminino, 123 (40,5%) evoluíram com hipocalcemia
pós-tireoidectomia, 43 (14,1%) com sintomas e 13 (4,3%) com hipoparatireoidismo
definitivo. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os sexos em relação a
incidência de hipocalcemia pós-operatória (p = 0,946), presença de sintomas (p = 0,948) e
hipoparatireoidismo definitivo (p = 0,724).
As médias do cálcio iônico no 1º e no 2º DPO foram, respectivamente, de 1,12 + 0,11
mmol/l e 1,14 + 0,10 mmol/l no sexo masculino e de 1,14 + 0,11 mmol/l e 1,16 + 0,11 mmol/l
no sexo feminino.
51
6.4 Função tireoidiana e hipocalcemia pós-operatória
Dos 303 pacientes eutireóideos, 122 (40,3%) apresentaram hipocalcemia pós-
operatória, 43 (14,2%) evoluíram com sintomas e 10 (3,3%) com hipoparatireoidismo
definitivo. Dos 9 pacientes com hipotireoidismo, 4 (44,4%) apresentaram hipocalcemia, tendo
1 (11,1%) evoluído com sintomas e nenhum com hipoparatireoidismo definitivo. Dos 21
pacientes com hipertireoidismo, 10 (47,6%) evoluíram com hipocalcemia, 6 (28,6%) com
sintomas e 4 (19,0%) com hipoparatireoidismo definitivo. Não houve diferença significativa
na comparação da função tireoidiana com a incidência de hipocalcemia pós-operatória (p =
0,653) nem com a presença de sintomas (p = 0,212). Entretanto, os pacientes com
hipertireoidismo tiveram incidência significativamente maior de hipoparatireoidismo
definitivo que os eutireóideos (p = 0,002).
Em relação à função tireoidiana, as concentrações de cálcio encontradas no 1º e no 2º
DPO foram, respectivamente, de 1,15 + 0,12 mmol/l e 1,16 + 0,10 mmol/l para pacientes
eutireóideos, de 1,15 + 0,05 mmol/l e 1,20 + 0,05 mmol/l para hipotireóideos e de 1,13 + 0,12
mmol/l e 1,10 + 0,15 mmol/l para hipertireóideos.
6.5 Volume tireoidiano e hipocalcemia pós-operatória
O volume tireoidiano não teve influência na hipocalcemia pós-operatória (p = 0,475),
na presença de sintomas (p = 0,648) e na incidência de hipoparatireoidismo definitivo (p =
0,723).
52
6.6 Idade e hipocalcemia pós-operatória
Houve queda estatisticamente significativa da média do cálcio iônico nos dois
primeiros dias pós-operatórios em relação à média do pré-operatório, independentemente da
idade (GRAF 4).
Distribuindo os pacientes em dois grupos – idade superior a 50 anos e idade igual ou
inferior a 50 anos - observa-se que pacientes com mais de 50 anos tiveram médias de cálcio
iônico no 1º DPO (1,12 +
0,10 mmol/l) e no 2º DPO (1,14 + 0,12 mmol/l) menores que os
pacientes com 50 anos ou menos (1,16 +
0,12 mmol/l no 1º DPO e 1,17 + 0,09 mmol/l no 2º
DPO), tendo sido essas diferenças estatisticamente significativas (p = 0,001 no 1º DPO e p =
0,007 no 2º DPO).
GRÁFICO 4 - Médias do cálcio iônico (mmol/l) pré-operatória, geral, no primeiro e no segundo dia
de pós-operatório em relação aos intervalos de idade (n = 333 pacientes)
Legenda: Cai pré = cálcio iônico no pré-operatório; Média Cai = média geral do cálcio iônico; Cai 1º
DPO = cálcio iônico no primeiro dia de pós-operatório; Caio 2º DPO = cálcio iônico no
segundo dia de pós-operatório.
1,00
1,05
1,10
1,15
1,20
1,25
1,30
Cai pré Média Cai < 30 anos 30-39 anos 40-49 anos 50-59 anos 60-69 anos > 70 anos
Intervalo de idade
Cálcio iônico (mmol/l
Cai 1o DPO
Cai 2o DPO
53
6.7 Evolução do cálcio total, do fósforo e do magnésio no primeiro e
no segundo dia de pós-operatório
As médias dos íons cálcio total, fósforo e magnésio foram, respectivamente, de 8,36 +
0,40 mg/dl, 3,36 + 0,72 mg/dl e 1,83 + 0,42 mg/dl no 1º DPO e de 8,31 + 0,78 mg/dl, 3,36 +
0,79 mg/dl e 1,89 + 0,40 mg/dl no 2º DPO.
Os íons cálcio total e magnésio dosados no 1º e no 2º DPO apresentaram correlação
direta, significativa, com o cálcio iônico desses mesmos dias. Essas correlações foram,
respectivamente, de r = 13,4% e r = 10,8% para o 1º DPO e de r = 62,6% e r = 24,2% para o
2º DPO. O íon fósforo apresentou correlação inversa (r = -15,8%) no 1º DPO e direta (r =
22,7%) no 2º DPO.
Nos pacientes com hipocalcemia, as médias de cálcio total, fósforo e magnésio no 1º
DPO foram, respectivamente, de 7,69 + 0,74 mg/dl, 3,47 + 0,77 mg/dl e 1,75 + 0,46 mg/dl e,
no 2º DPO, de 7,87 + 0,85 mg/dl, 3,56 + 0,93 mg/dl e 1,81 + 0,46 mg/dl. Naqueles sem
hipocalcemia, as médias no 1º DPO foram, respectivamente, de 8,83 + 0,52 mg/dl, 3,27 +
0,68 mg/dl e 1,88 + 0,39 mg/dl e, no 2º DPO, de 8,62 + 0,55 mg/dl, 3,21 + 0,65 mg/dl e 1,95
+ 0,34 mg/dl.
6.7.1 Evolução do cálcio total
Nos pacientes sem hipocalcemia pós-operatória (n = 197) houve, em relação ao cálcio
total dosado no pré-operatório, queda tanto no 1º quanto no 2º DPO, mas a diferença foi
estatisticamente significativa apenas no segundo dia (p = 0,000). Nos pacientes que evoluíram
com hipocalcemia pós-operatória (n = 136), a queda foi significativa em ambos os dias que se
seguiram à operação (p = 0,000) (TAB. 9).
54
TABELA 9 - Comparação entre as médias do cálcio total sérico (mg/dl) no
pré-operatório, no primeiro e no segundo dia de pós-operatório de 333
pacientes, sem ou com hipocalcemia
Grupo Variáveis
Diferença entre
as médias
(mg/dl)
P
Catot pré x Catot 1º DPO 0,41 0,265
Sem hipocalcemia
Catot pré x Catot 2º DPO 0,62 0,000
Catot pré x Catot 1º DPO 1,51 0,000
Com hipocalcemia
Catot pré x Catot 2º DPO 1,34 0,000
Legenda: Catot pré = cálcio total no pré-operatório; Catot 1º DPO = cálcio total no primeiro dia de pós-
operatório; Catot 2º DPO = cálcio total no segundo dia de pós-operatório.
Método estatístico: Teste T Student
6.7.2 Evolução do fósforo
Houve queda estatisticamente significativa dos níveis sangüíneos de fósforo nos dois
dias que se seguiram à tireoidectomia em relação ao pré-operatório nos pacientes que não
tiveram hipocalcemia (p = 0,000). Quanto aos pacientes que evoluíram com hipocalcemia,
houve queda significativa do fósforo plasmático no primeiro dia de pós-operatório (p = 0,006)
e elevação, também estatisticamente significativa, no segundo dia (p = 0,012) em relação ao
fósforo pré-operatório (TAB. 10).
TABELA 10 - Comparação entre as médias do fósforo sérico (mg/dl) no
pré-operatório, no primeiro e no segundo dia de pós-operatório de 333
pacientes, sem ou com hipocalcemia
Grupo Variáveis
Diferença entre
as médias
(g/dl)
P
P pré x P 1º DPO 0,18 0,000
Sem hipocalcemia
P pré x P 2º DPO 0,26 0,000
P pré x P 1º DPO 0,05 0,006
Com hipocalcemia
P pré x P 2º DPO - 0,04 0,012
Legenda: P pré = fósforo no pré-operatório; P 1º DPO = fósforo no primeiro dia de pós-operatório; P
2º DPO = fósforo no segundo dia de pós-operatório.
Método estatístico: Teste T Student
55
6.7.3 Evolução do magnésio
Foi também observada queda significativa do magnésio pós-operatório em relação ao
pré-operatório no primeiro e no segundo dia após a tireoidectomia nos pacientes com
hipocalcemia (p = 0,000). Naqueles sem hipocalcemia, a queda do magnésio foi significativa
no primeiro dia (p = 0,017), mas não houve diferença no segundo dia (p = 0,876) (TAB. 11).
TABELA 11 - Comparação entre as médias do magnésio sérico (mg/dl) no
pré-operatório, no primeiro e no segundo dia de pós-operatório em 333
pacientes sem ou com hipocalcemia
Grupo
Variáveis
Diferença entre
as médias
(mg/dl)
p
Mg pré x Mg 1º DPO 0,43 0,017
Sem hipocalcemia
Mg pré x Mg 2º DPO 0,01 0,876
Mg pré x Mg 1º DPO 0,22 0,000
Com hipocalcemia
Mg pré x Mg 2º DPO 0,15 0,000
Legenda: Mg pré = magnésio no pré-operatório; Mg 1º DPO = magnésio no primeiro dia de pós-
operatório; Mg 2º DPO = magnésio no segundo dia de pós-operatório.
Método estatístico: Teste T Student
6.8 Esvaziamento cervical e hipocalcemia pós-operatória
Verificou-se incidência significativamente maior de hipocalcemia (p = 0,001) e
presença de sintomas (p = 0,000) nos pacientes submetidos a esvaziamento cervical, não se
constatando diferença em relação ao hipoparatireoidismo definitivo (p = 0,272).
As médias do cálcio iônico para os pacientes não submetidos a esvaziamento cervical
foram de 1,15 ± 0,11 mmol/l no 1º DPO e de 1,16 ± 0,10 mmol/l no 2º DPO. Os pacientes
submetidos a esvaziamento cervical tiveram médias de cálcio iônico de 1,05 ± 0,10 mmol/l e
de 1,07 ± 0,09 mmol/l, respectivamente, no 1º DPO e no 2º DPO.
56
Considerando-se apenas as TT, os pacientes submetidos a esvaziamento cervical
tiveram incidência significativamente maior de sintomas de hipocalcemia (p = 0,012) quando
comparados àqueles não esvaziados. Não houve diferença em relação à hipocalcemia
laboratorial (p = 0,142) e hipoparatireoidismo definitivo (p = 0,606). Quando as reoperações
foram comparadas com as TT + esvaziamento, encontrou-se diferença estatisticamente
significativa em relação à hipocalcemia laboratorial (p = 0,042). Não houve diferença em
relação à presença de sintomas (p = 0,388) e hipoparatireoidismo definitivo (p = 0,263).
6.9 Tempo operatório e hipocalcemia pós-operatória
A média do tempo operatório foi de 119,49 + 51,40 minutos para os pacientes sem
hipocalcemia e de 137,29 + 48,81 minutos para os hipocalcêmicos (p = 0,006).
Houve correlação inversa significativa entre o cálcio iônico dosado no primeiro e no
segundo dia após tireoidectomia e o tempo operatório, ou seja, quanto maior o tempo
operatório, menor foi o cálcio iônico no 1º (r = - 13,1%) e no 2º (r = - 25,7%) DPO.
6.10 Tipos de operação e hipocalcemia pós-operatória
Em relação à presença de hipocalcemia, de sintomas e de hipoparatireoidismo
definitivo foram observados os seguintes resultados, respectivamente para cada tipo de
operação: TP – 19 (15,0%), 1 (0,8%) e 0 (0,0%); TT – 85 (59,9%), 32 (22,5%) e 11 (7,8%);
TS – 6 (35,3%), 1 (5,9%) e 0 (0,0%); TT + esvaziamento cervical – 14 (77,8%), 9 (50,0%) e 1
(5,6%); reoperação – 4 (100,0%), 1 (25,0%) e 1 (25,0%); totalização – 8 (32,0%), 3 (12,0%) e
1 (4,0%) (GRAF 5, 6 e 7).
Na comparação dos diferentes tipos de operação em relação à hipocalcemia foram
encontrados os seguintes resultados estatisticamente significativos: TP x TT (p = 0,000), TP x
TS (p = 0,038), TP x TT + esvaziamento cervical (p = 0,000), TP x reoperação (p = 0,000),
TP x totalização (p = 0,042), TT x totalização (p = 0,010), TS x TT + esvaziamento cervical
(p = 0,010), TT + esvaziamento cervical x totalização (p = 0,002) e reoperação x totalização
(p = 0,009) (TAB. 12).
57
GRÁFICO 5 – Presença de hipocalcemia e os diferentes tipos de operação (n = 333 pacientes)
Quando comparados os tipos de operação e a presença de sintomas de hipocalcemia
observou-se diferença significativa nos seguintes cruzamentos: TP x TT (p = 0,007), TP x TT
+ esvaziamento cervical (p = 0,000) e TP x totalização (p = 0,030) (TAB. 12).
GRÁFICO 6 – Presença de sintomas de hipocalcemia e os diferentes tipos de operação (n = 333
pacientes)
Considerando-se o hipoparatireoidismo definitivo, houve diferença significativa nas
comparações TP x TT (p = 0,000), TP x TT + esvaziamento cervical (p = 0,008), TP x
reoperação (p = 0,000), TP x totalização (p = 0,030) e TS x reoperação (p = 0,040) (TAB 12).
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
50,00%
Presença de sintomas de hipocalcemia
Tireoidectomia parcial
Tireoidectomia total
Tireoidectomia subtotal
Tireoidectomia total +
esvaziamento
Reoperação
Totalização
*
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
Hipocalcemia
Tireoidectomia
parcial
Tireoidectomia total
Tireoidectomia
subtotal
Tireoidectomia total
+ esvaziamento
Reoperação
Totalização
58
GRÁFICO 7 – Presença de hipoparatireoidismo definitivo e os diferentes tipos de operação (n = 333
pacientes)
TABELA 12 - Comparação entre os diferentes tipos de operação em
relação à hipocalcemia pós-operatória, presença de sintomas e
hipoparatireoidismo definitivo, em 333 pacientes, nos casos com diferença
estatisticamente significativa (p<0,05)
Variável Tipo de operação Tipo de operação p
TP TT 0,000
TP TS 0,038
TP TT + esvaz. 0,000
TP Reop. 0,000
TP Totalização 0,042
TT Totalização 0,010
TS TT + esvaz. 0,010
TT + esvaz. Totalização 0,002
Hipocalcemia
Reop. Totalização 0,009
TP TT 0,007
TP TT + esvaz. 0,000
Presença de sintomas
TP Totalização 0,030
TP TT 0,000
TP TT + esvaz. 0,008
TP Reop. 0,000
TP Totalização 0,030
Hipoparatireoidismo
definitivo
TS Reop. 0,040
Legenda: TP = tireoidectomia parcial; TT = tireoidectomia total; TS = tireoidectomia subtotal; TT +
esvaz. = tireoidectomia total + esvaziamento cervical; Reop. = reoperação; Totalização =
totalização.
Método estatístico: Teste ANOVA
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Hipoparatireoidismo definitivo
Tireoidectomia parcial
Tireoidectomia total
Tireoidectomia
subtotal
Tireoidectomia total +
esvaziamento
Reoperação
Totalização
59
Em relação aos tipos de operação, as médias de cálcio iônico no primeiro e no segundo
dia pós-tireoidectomia foram, respectivamente, de 1,20 + 0,08 mmol/l e 1,21 + 0,07 mmol/l
em TP; de 1,12 + 0,13 mmol/l e 1,12 + 0,11 mmol/l em TT; de 1,17 + 0,11 mmol/l e 1,15 +
0,08 mmol/l em TS; de 1,05 + 0,11 mmol/l e 1,06 + 0,08 mmol/l em TT + esvaziamento
cervical; de 1,06 + 0,08 mmol/l e 1,04 + 0,08 mmol/l em reoperação; e de 1,14 + 0,11 mmol/l
e 1,15 + 0,12 mmol/l em totalização (GRAF 8).
GRÁFICO 8 - Médias do cálcio iônico (mmol/l) no pré-operatório, no primeiro e no segundo dia de
pós-operatório de 333 pacientes e os diferentes tipos de operação
Legenda: Cai pré = cálcio iônico no pré-operatório; TP = tireoidectomia parcial; TS = tireoidectomia
subtotal; Totalização = totalização; TT = tireoidectomia total; TT + esv. = tireoidectomia
total + esvaziamento cervical; Reop. = reoperação; Cai 1º DPO = cálcio iônico no primeiro
dia de pós-operatório; Cai 2º DPO = cálcio iônico no segundo dia de pós-operatório.
6.11 Complicações e hipocalcemia pós-operatória
Na avaliação das complicações pós-operatórias, foram encontrados os seguintes
resultados:
• Hematoma: dos quatro pacientes que tiveram sangramento, três (75,0%) apresentaram
hipocalcemia, tendo um (25,0%) evoluído com sintomas e nenhum com
hipoparatireoidismo definitivo. Não houve diferença entre os pacientes com e sem
hematoma e a presença de hipocalcemia (p = 0,163), sintomas (p = 0,531) e
hipoparatireoidismo definitivo (p = 0,641).
0,90
0,95
1,00
1,05
1,10
1,15
1,20
1,25
1,30
Cai pré TP TS Tot. TT TT + esvaz. Reop.
Cai 1 DPO
Cai 2 DPO
Cálcio iônico (mmol/l)
Média de cálcio iônico pré-operatória (mmol/l) e tipos de operação
60
• Seroma: dos dois pacientes que apresentaram formação de seroma no pós-operatório,
nenhum evoluiu com hipocalcemia ou hipoparatireoidismo definitivo.
• Infecção de ferida operatória: dos quatro pacientes que tiveram infecção de ferida
operatória, três (75,0%) apresentaram hipocalcemia, tendo dois (50,0%) evoluído com
sintomas e nenhum com hipoparatireoidismo definitivo. Não houve diferença entre os
pacientes com e sem infecção de ferida operatória e a presença de hipocalcemia (p =
0,163), sintomas (p = 0,060) e hipoparatireoidismo definitivo (p = 0,641).
• Paralisia de prega vocal: dos dezessete pacientes que tiveram paralisia de prega vocal, 13
(68,4%) evoluíram com hipocalcemia, cinco (26,3%) com sintomas e dois (10,5%) com
hipoparatireoidismo definitivo. Os pacientes com paralisia de prega vocal tiveram
significativamente mais hipocalcemia que os sem paralisia de prega vocal (p = 0,012),
mas não houve diferença em relação aos sintomas (p = 0,116) e ao hipoparatireoidismo
definitivo (p = 0,203).
6.12 Histologia e hipocalcemia pós-operatória
Em relação à presença de hipocalcemia, de sintomas e de hipoparatireoidismo
definitivo foram encontrados os seguintes resultados, respectivamente, para cada tipo
histológico: BC – 64 (35,6%), 11 (6,1%), 2 (1,1%); DG – 10 (52,6%), 7 (36,8%) e 4 (21,1%);
CP – 40 (58,8%), 20 (29,4%) e 6 (8,8%); CF – 1 (20,0%), 0 (0,0%) e 0 (0,0%); CM – 4
(80,0%), 3 (60,0%) e 1 (20,0%); tireoidite – 6 (40,0%), 4 (26,7%) e 1 (6,7%); AF – 11
(26,8%), 2 (4,9%) e 0 (0,0%).
Na comparação dos diferentes tipos histológicos, em relação à hipocalcemia foram
encontrados os seguintes resultados estatisticamente significativos: BC x CP (p = 0,001), BC
x CM (p = 0,045), CP x AF (p = 0,001) e CM x AF (p = 0,016) (TAB. 13 e GRAF. 9).
61
GRÁFICO 9 - Presença de hipocalcemia e os diferentes tipos histológicos (n = 333 pacientes)
Legenda: Hipocalcemia = queda do cálcio iônico abaixo do nível da normalidade; BC = bócio colóide; DG =
Doença de Basedow-Graves; CP = carcinoma papilífero; CF = carcinoma folicular; CM = carcinoma
medular; Tir. = tireoidite; AF = adenoma folicular.
Quando comparados os tipos histológicos e a presença de sintomas de hipocalcemia
observou-se diferença estatisticamente significativa nos seguintes cruzamentos: BC x DG (p =
0,000), BC x CP (p = 0,000), BC x CM (p = 0,000), BC x tireoidite (p = 0,003), DG x AF (p =
0,001), CP x AF (p = 0,002), CF x CM (p = 0,040), CM x AF (p = 0,000) e tireoidite x AF (p
= 0,019) (TAB. 13 e GRAF. 10).
GRÁFICO 10 - Presença de sintomas de hipocalcemia e os diferentes tipos histológicos (n = 333
pacientes)
Legenda: BC = bócio colóide; DG = doença de Basedow-Graves; CP = carcinoma papilífero; CF = carcinoma
folicular; CM = carcinoma medular; Tir. = tireoidite; AF = adenoma folicular.
Considerando-se o hipoparatireoidismo definitivo, houve diferença estatisticamente
significativa nas comparações BC x DG (p = 0,000), BC x CP (p = 0,010), BC x CM (p =
0,009), DG x AF (p = 0,001) e CM x AF (p = 0,004) (TAB. 13 e GRAF. 11).
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
Presença de sintomas de hipocalcemia
BC DG
CP CF
CM Tir
AF
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
Hipocalcemia
BC DG
CP CF
CM Tir
AF
62
GRÁFICO 11 - Presença de hipoparatireoidismo definitivo e os diferentes tipos histológicos (n = 333
pacientes)
Legenda: BC = bócio colóide; DG = doença de Basedow-Graves; CP = carcinoma papilífero; CF = carcinoma
folicular; CM = carcinoma medular; Tir. = tireoidite; AF = adenoma folicular.
TABELA 13 - Comparação entre os diferentes tipos histológicos em relação à
hipocalcemia pós-operatória, presença de sintomas e hipoparatireoidismo
definitivo, nos casos cuja diferença foi estatisticamente significativa para p <
0,05, em 333 exames anatomopatológicos
Variável Tipo histológico Tipo histológico p
BC CP 0,001
BC CM 0,045
CP AF 0,001
Hipocalcemia
CM AF 0,016
BC DG 0,000
BC CP 0,000
BC CM 0,000
BC Tir. 0,003
DG AF 0,001
CP AF 0,002
CF CM 0,040
CM AF 0,000
Presença de sintomas
Tir. AF 0,019
BC DG 0,000
BC CP 0,010
BC CM 0,009
DG AF 0,001
Hipoparatireoidismo
definitivo
CM AF 0,004
Legenda: BC = bócio colóide; CP = carcinoma papilífero; AF = adenoma folicular; DG = doença de
Basedow-Graves; Tir. = tireoidite; CF = carcinoma folicular; CM = carcinoma medular.
Método estatístico: Teste ANOVA
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
Hipoparatireoidismo definitivo
BC DG
CP CF
CM Tir
AF
63
As médias do cálcio iônico no primeiro e no segundo dia após tireoidectomia foram,
respectivamente, de 1,16 + 0,09 mmol/l e 1,17 + 0,09 mmol/l em BC; de 1,10 + 0,11 mmol/l e
1,14 + 0,15 mmol/l em DG; de 1,11 + 0,17 mmol/l e 1,10 + 0,14 mmol/l em CP; de 1,18 +
0,05 mmol/l e 1,17 + 0,03 mmol/l de CF; de 1,09 + 0,10 mmol/l e 1,08 + 0,10 mmol/l em
CM; de 1,14 + 0,14 mmol/l e 1,12 + 0,12 mmol/l em tireoidite; e de 1,16 + 0,09 mmol/l e 1,20
+ 0,07 mmol/l em AF (GRAF. 12).
GRÁFICO 12 - Médias do cálcio iônico (mmol/l) no pré-operatório e nos primeiro e segundo dias de
pós-operatório e os diferentes tipos histológicos encontrados em 333 exames
anatomopatológicos
Legenda: Cai pré = média do cálcio iônico pré-operatório; AF = adenoma folicular; CF = carcinoma folicular;
BC = bócio colóide; Tir. = tireoidite; DG = doença de Basedow-Graves; CP = carcinoma papilífero;
CM = carcinoma medular; Cai 1º DPO = cálcio iônico no primeiro dia de pós-operatório; Cai 2º DPO
= cálcio ciônico no segundo dia de pós-operatório.
6.13 Análise multivariada dos resultados estatisticamente
significativos
O modelo de regressão logística final que melhor se ajusta aos dados (goodness of fit
de 0,996) é o modelo que inclui as co-variáveis número de glândulas paratireóides
identificadas e idade dos pacientes.
Os pacientes com idade acima de 50 anos têm chance 1,9 vezes maior de apresentar
hipocalcemia em comparação ao grupo mais jovem (p = 0,005).
Os pacientes em que foram identificadas uma ou duas glândulas paratireóides não
apresentaram diferença significativa em relação aos pacientes com nenhuma paratireóide
identificada. Por sua vez, o grupo de pacientes com três ou quatro glândulas identificadas
1,00
1,05
1,10
1,15
1,20
1,25
1,30
Cai pré AF CF BC Tir DG CP CM
Cai 1o DPO
Cai 2o DPO
Cálcio iônico (mmol/l)
Média de cálcio iônico pré-operatório (mmol/l) e tipos histológicos
64
durante a operação apresentou, respectivamente, 2,8 e 5,0 vezes mais chances de evoluir com
hipocalcemia do que os pacientes com nenhuma paratireóide identificada (TAB. 14).
TABELA 14 - Análise univariada, tendo como variável-resposta a presença de
hipocalcemia pós-tireoidectomia (n = 333 pacientes)
Hipocalcemia
Co-variáveis
Sim Não P
Média 1,06 1,21 0,000
Desvio-padrão 0,08 0,09
Cai 1º DPO
(mmol/l)
N 136 197
Média 1,07 1,21 0,000
Desvio-padrão 0,11 0,05
Cai 2º DPO
(mmol/l)
N 104 171
Média 137,29 119,48 0,006
Desvio-padrão 48,81 51,40
Tempo operatório
(minutos)
n 96 168
TP 19 108 0,000
TT 85 57
TS 6 11
TT + esv. 14 4
Reop. 4 -
Tipo de Operação
Totalização 8 17
BC 64 116 0,003
DG 10 9
CP 40 28
CF 1 4
CM 4 1
Tir. 6 9
Histologia
AF 11 30
0 11 29 0,000
1 18 59
2 57 70
3 32 29
Número de
glândulas
paratireóides
identificadas
4 18 10
<
50 anos 72 134 0,005
Idade
> 50 anos 64 63
Legenda: Cai 1º DPO = cálcio iônico no primeiro dia de pós-operatório; Cai 2º DPO = cálcio iônico no segundo
dia de pós-operatório; n = número da amostra; TP = tireoidectomia parcial; TT = tireoidectomia total;
TS = tireoidectomia subtotal; TT + esvaz. = tireoidectomia total + esvaziamento cervical; Reop. =
reoperação; Totalização = totalização; BC = bócio colóide; DG = doença de Basedow-Graves; CP =
carcinoma papilífero; CF = carcinoma folicular; CM = carcinoma medular; Tir. = tireoidite; AF =
adenoma folicular; <
50 anos = pacientes com idade inferior ou igual a cinqüenta anos; > 50 anos =
pacientes com idade superior a cinqüenta anos. Valor de referência Cai: 1,12 mmol/l a 1,32 mmol/l.
7 DISCUSSÃO
Hipocalcemia pós-operatória vem sendo estudada desde o início do século passado e,
ainda hoje, é assunto controverso
4-10, 18, 52, 55, 56
. Os motivos da divergência nos resultados das
pesquisas a seu respeito são vários: estudos mal elaborados, disparidade nas terminologias
utilizadas, casuísticas não uniformes, adoção de diferentes técnicas ou kits para realização de
exames laboratoriais. Enquanto não existirem parâmetros bem estabelecidos, a controvérsia
em relação a esse assunto possivelmente permanecerá.
Na avaliação da incidência da hipocalcemia transitória, a falta de consenso em como
defini-la dificulta as comparações entre os estudos. Alguns autores
50, 61, 64
distinguem
hipocalcemia assintomática de hipoparatireoidismo, enquanto outros consideram como
hipocalcemia apenas os casos com sintomas. Há cirurgiões que administram cálcio
rotineiramente aos pacientes no pós-operatório de TT, mascarando os resultados e alterando a
incidência de hipocalcemia assintomática e sintomática
50, 61, 64
. Os valores de referência, por
sua vez, variam de acordo com a técnica utilizada, que é diferente em muitos estudos
59, 71
.
A utilização apenas do cálcio total ou do iônico para avaliação da hipocalcemia é
outro fator que confunde muito os resultados. Aproximadamente 99,0% do total de cálcio do
esqueleto encontra-se na forma de cristais de hidroxiapatita [Ca
10
(PO
4
)
6
(OH)
2
] e 1,0% no
fluido extracelular, dentes e tecidos moles. Somente 1,0% do cálcio ósseo é livremente
intercambiável, sob estímulo do PTH, com o fluido extracelular, e funciona como rápido
mecanismo tampão, evitando que a concentração do cálcio nos líquidos extracelulares se
eleve ou caia excessivamente
2, 40
. Assim, por ser pouco influenciada por esses fatores, a
utilização do cálcio iônico é de maior relevância para a mencionada avaliação
2, 40, 44
.
Sabe-se da importância da hemodiluição na alteração tanto das concentrações dos
eletrólitos plasmáticos, levando a queda transitória do cálcio, fósforo e magnésio no pós-
operatório, quanto das concentrações de albumina e do pH
2, 3, 120
. A liberação de hormônio
antidiurético em resposta ao estresse cirúrgico e a conseqüente retenção de água seriam
alguns dos fatores responsáveis pela hemodiluição
108
. Ao final da operação ocorre elevação
dos níveis de PTH para compensar a queda do cálcio
121
. Considerando que poderia haver no
pós-operatório, alteração dos níveis plasmáticos de cálcio, fósforo e magnésio não
relacionada ao hipoparatireoidismo, definiu-se o grupo de pacientes submetidos a TP como
66
grupo controle, pois nele a possibilidade de insuficiência total das paratireóides era remota, já
que as glândulas do lado oposto ao da operação não haviam sido manipuladas ou expostas.
No presente estudo, foi avaliada a presença ou não de hipocalcemia, tendo sido
classificada em transitória (com e sem sintomas) e hipoparatireoidismo definitivo. Por esse
motivo, um dos critérios de exclusão foi de pacientes com níveis de cálcio iônico pré-
operatório abaixo da normalidade, que embora possa ser fisiológico, poderia alterar ou
confundir os resultados pós-operatórios. Pacientes submetidos à totalização ou reoperação,
que após 30 dias ou mais da primeira operação, permaneceram hipocalcêmicos, também
foram excluídos do estudo por se julgar perdido o seguimento da hipocalcemia.
Por outro lado, os pacientes com cálcio iônico acima dos níveis da normalidade, mas
com PTH normal, foram considerados no estudo. Nesses casos específicos, apesar de não
estar na rotina pré-operatória, o PTH foi dosado para confirmar ou não hiperparatireoidismo.
Para determinar a real incidência de hipocalcemia sintomática, os pacientes foram
tratados apenas na presença de sintomas e após confirmação laboratorial da hipocalcemia,
independente do nível plasmático do cálcio iônico. O estudo, embora não tenha sido duplo
cego, possibilitou, por ser prospectivo, controle e observação mais rigorosos dos pacientes e
de seus sintomas, assim como da realização dos exames laboratoriais. Dessa forma, houve
maior preocupação, por parte dos médicos assistentes, em relação à evolução pós-operatória
dos pacientes na presença de sintomas e a correlação destes com o período pós-operatório e
exames laboratoriais.
No pós-operatório, os exames laboratoriais foram colhidos às 6:00 horas da manhã
para manter um padrão no horário da coleta de sangue de todos os pacientes. As datas de
retorno ambulatorial já estavam definidas previamente pelo protocolo de condutas do CCP-
IAG, sendo que, após 30 dias da operação, os pacientes retornavam com o resultado dos
exames anatomopatológico e laboratoriais. A data limite para definição de
hipoparatireoidismo definitivo considerada pelo CCP-IAG e no protocolo desse estudo foi de
180 dias de pós-operatório. Assim sendo, os pacientes foram agendados para retornar nesse
período. A data intermediária, ou seja, 90 dias, foi definida com intuito de diagnosticar,
naqueles pacientes com hipocalcemia, quais deles poderiam retornar aos valores basais do
cálcio em tempo inferior a 6 meses. O ideal é que esses pacientes tivessem controle mais
rigoroso do cálcio, quinzenal ou mensal, mas isso seria inviável, considerando os custos do
tratamento tanto para o hospital como para o paciente.
67
Apesar de a patogênese da hipocalcemia pós-operatória ser, provavelmente,
multifatorial, vários estudos têm recentemente apontado a redução da função das
paratireóides como seu fator contribuinte principal
8
. Lam e Kerr
106
mostraram queda dos
níveis de PTH em 83% das tireoidectomias totais uma hora após o procedimento, indicando
grande susceptibilidade das glândulas paratireóides ao trauma cirúrgico.
No presente estudo, os dados revelaram queda da média do cálcio iônico e total nos
pacientes submetidos à tireoidectomia, independente do tipo de operação. Isso confirma o que
outros autores já haviam assinalado, isto é, a influência da hemodiluição na concentração per-
e pós-operatória, do cálcio total. Naqueles pacientes que necessitaram de reposição de cálcio
devido à presença de sintomas, a queda do cálcio iônico foi significativamente maior que nos
pacientes assintomáticos. Esse achado demonstra que outros fatores devem estar envolvidos
na instalação da hipocalcemia pós-tireoidectomia, incluindo a falta ou a diminuição do PTH
por disfunção das glândulas paratireóides.
As tireoidectomias, que se caracterizam por procedimento cirúrgico limpo, com
pequena área exposta, perdas mínimas de líquido, pouco sangramento e não envolvimento do
tubo digestivo, permitem, na maioria das vezes, alimentação no mesmo dia da operação. A
resposta endócrino-metabólica costuma ser discreta e por período de tempo curto.
Conseqüentemente, tanto a volemia como a alteração das concentrações dos íons, costumam
retornar ao estado basal pré-operatório rapidamente. A dosagem dos íons nos dois dias
seguintes ao da operação permite observar o restabelecimento, no mínimo parcial, da volemia
e da concentração dos íons plasmáticos. A quantidade de cálcio intercambiável entre osso e
líquido extracelular também evita maior queda do cálcio iônico, desde que o estímulo do
PTH se mantenha.
Uma particularidade da tireoidectomia é o envolvimento das glândulas paratireóides
na operação. Quando todas as glândulas são comprometidas, seja por lesão do seu pedículo
vascular, seja por ressecção inadvertida ou por manipulação, ocorre queda importante dos
níveis do PTH, levando a hipocalcemia mais intensa e mais rápida e, conseqüentemente,
desencadeando os sintomas. A manutenção da função de uma ou de, no máximo, três
glândulas paratireóides leva a queda menos expressiva do PTH, que assim permanece, até
que as glândulas que ficaram intactas se hiperplasiem ou que as outras recuperem sua função.
A queda do PTH, ainda que menos expressiva, pode igualmente contribuir para a
hipocalcemia pós-operatória, mas, como a redução é menor, a concentração de cálcio cai
mais lentamente e com menos intensidade e, conseqüentemente, sem causar manifestações
68
clínicas. A hemodiluição leva à queda do cálcio, principalmente do total, e, com a diminuição
ou ausência do estímulo do PTH, a concentração do cálcio iônico vai sendo corrigida mais
lentamente ou permanece baixa, até que os níveis do PTH retornem ao normal ou haja
reposição de cálcio oral.
Hipocalcemia assintomática não foi fator predisponente ao hipoparatireoidismo
definitivo, provavelmente porque as glândulas paratireóides que estavam “suprimidas” pelo
trauma operatório recuperaram a sua função, ou porque as outras glândulas não envolvidas
assumiram a produção do PTH necessária para manter a homeostase do cálcio. Além disso,
acrescente-se o fato de a volemia ter voltado mais rapidamente ao basal pré-operatório, com
conseqüente correção da concentração dos íons. Observou-se que o retorno à função basal das
paratireóides, com produção de PTH necessária à homeostase do cálcio, ocorreu mais
lentamente, já que os níveis do cálcio iônico se normalizaram apenas após 30 dias da
operação. Apesar de a média da concentração do cálcio iônico de 30 dias estar dentro dos
níveis da normalidade nos pacientes que desenvolveram hipocalcemia assintomática, os
valores encontravam-se abaixo dos níveis pré-operatórios e essa diferença foi estatisticamente
significativa.
Apenas os pacientes com hipocalcemia sintomática evoluíram com
hipoparatireoidismo definitivo, fortalecendo a hipótese de a queda do cálcio pós-operatório
estar associada com a disfunção das glândulas paratireóides.
Este estudo foi realizado mantendo-se a rotina do CCP-IAG, que desde há alguns
anos, inclui a dosagem pós-operatória de cálcio (total e iônico), fósforo e magnésio, com o
objetivo de diagnosticar hipocalcemia pós-operatória e instituir tratamento para os com
indicação. Levando-se em consideração principalmente os fatores econômicos, a dosagem do
PTH não é utilizada na rotina do Serviço, sendo reservada apenas para diagnóstico de
hiperparatireoidismo ou confirmação tardia (após seis meses) de hipoparatireoidismo
definitivo.
Muitos cirurgiões
117
prolongam o tempo de hospitalização para monitorizar a
concentração de cálcio pós-operatória e prevenir readmissões por hipocalcemia sintomática.
De acordo com Roh e Park
117
, a monitorização pós-tireoidectomia com cálcio para predizer
hipocalcemia não é método eficaz para assegurar hospitalização de curta permanência, pois,
muitas vezes, há retardo no aparecimento de manifestações clínicas.
Lo
122
sugere que a monitorização pós-operatória com cálcio sérico deve ser reservada
a procedimentos bilaterais ou reoperações, devido ao risco aumentado de hipocalcemia pós-
69
operatória nesses casos. Alguns autores
53, 107
têm proposto monitorização dos pacientes pós-
tireoidectomia por meio de dosagens seriadas de cálcio, feitas com 6, 12 e 20 horas ou 8, 14 e
20 horas de pós-operatório. Devido às dificuldades para identificar os fatores preditivos reais,
outros autores
61, 64
propõem enviar os pacientes para casa, mantendo-os em uso contínuo e
rotineiro de cálcio, associado ou não a vitamina D oral.
Recentes estudos
8, 56, 69, 105, 107, 116-118
têm validado o papel da dosagem pós-operatória
do PTH, seja ela feita de forma isolada ou em conjunto com a do cálcio, na tentativa de
prevenir os sintomas de hipocalcemia. Tal conduta é assumida porque raramente é possível
predizer, baseado apenas em suas características pré-operatórias ou nos achados intra-
operatórios, quais pacientes desenvolverão hipocalcemia.
Lombardi et al.
8
, estudando 523 pacientes por meio da dosagem pós-operatória
seriada de PTH e cálcio, concluíram que, devido à ausência de outros testes seguros e com
alta sensibilidade e acurácia (100%), a monitorização com cálcio sérico permanece o padrão
ouro para identificar os casos de hipocalcemia pós-tireoidectomia. Nesse mesmo estudo, os
valores de PTH (dosado quatro horas após a operação) variaram de 28,8 + 15,3 pg/ml para
pacientes normocalcêmicos a 11,2 + 11,6 pg/ml para pacientes hipocalcêmicos, com
significância de p < 0,001, mas a interseção dos valores entre os dois grupos dificultou o
cálculo do valor de corte.
Estudo australiano
123
mostrou que o PTH intacto normal, dosado quatro horas após o
término da operação, teve sensibilidade de 92,6% e especificidade de 70,7% em predizer
normocalcemia; em contrapartida, o PTH baixo teve sensibilidade de 70,7% e especificidade
de 92,6% em predizer hipocalcemia. Esse estudo sugere alta hospitalar no primeiro dia de
pós-operatório para pacientes submetidos à TT ou totalização quando o PTH estiver normal.
Poucos serviços no Brasil utilizam a técnica de imunoquimioluminescência para
dosagem rápida do PTH intacto. Em Belo Horizonte ainda não há nenhum serviço ou
laboratório capaz de realizar esse exame. A técnica atualmente utilizada nos laboratórios de
Belo Horizonte e do Hospital das Clínicas da UFMG é a quimioluminescência seqüencial,
que libera os resultados, após preparo da amostra de sangue, em duas horas. O maior
problema é que esse exame é feito, no mínimo, a cada dois dias, dependendo do número de
amostras a serem dosadas. Dessa forma, dificilmente a dosagem do PTH intacto poderia ser
utilizada como “marcador” de hipocalcemia pós-tireoidectomia na rotina atual do CCP-IAG.
Nesse período, enquanto se espera pelo resultado do PTH, são feitas, no mínimo, duas
dosagens de cálcio (procedimento também adotado neste estudo), o que tem sido suficiente
70
para diagnosticar e tratar todos os pacientes com hipocalcemia sintomática. Provavelmente a
dosagem do PTH ultra-rápido, associada à dosagem de cálcio iônico, vá se tornar o padrão
ouro para diagnóstico precoce de hipocalcemia e hipoparatireoidismo pós-tireoidectomia. Por
enquanto, são necessários ensaios bem elaborados para definir o melhor momento para a
realização desses dois exames, pressupondo-se, obviamente, estarem eles disponíveis para a
rotina clínica.
Em face dos custos elevados dos exames laboratoriais, o Serviço do CCP-IAG viu-se
obrigado a optar pela não realização da dosagem rotineira do PTH, ponderando que, além de
não alterar a conduta do tratamento, tal exame oneraria muito o HC-UFMG e o Sistema
Público de Saúde. Essa decisão já pode, no entanto, ser revista, pois hoje em dia os custos dos
exames são mais baixos e sua disponibilidade é maior. O valor de cada exame laboratorial
realizado pelo Laboratório do HC-UFMG, para pacientes do Sistema Único de Saúde é de R$
1,85 para cálcio total; R$ 3,51 para cálcio iônico; R$ 1,85 para fósforo; R$ 2,01 para
magnésio; R$ 37,50 para PTH; R$ 6,11 para TSH; e R$ 9,00 para T4 livre.
De acordo com Higgins et al.
34
, embora a dosagem pós-operatória de PTH possa
indicar aqueles pacientes com risco de desenvolver hipocalcemia, ela é insuficiente sem a
dosagem do cálcio. Tentou-se então determinar, no presente estudo, valor de corte para o
cálcio iônico que pudesse predizer quais pacientes evoluiriam com sintomas após a
tireoidectomia. Constatou-se que 95,0% dos pacientes com níveis de cálcio iônico pós-
operatório inferiores a 1,03 mmol/l no primeiro dia e a 1,05 mmol/l no segundo dia poderiam
evoluir com sintomas devido à hipocalcemia. Com níveis acima desses valores, os pacientes
dificilmente apresentariam sintomas, podendo receber alta com mais segurança. Ressalva-se
que se fazem necessários novos estudos comparando pacientes que, apresentando cálcio
iônico inferior aos valores aqui encontrados, tenham sido tratados e aqueles que, na mesma
situação, não tenham recebido tratamento.
Os pacientes com cálcio iônico acima do limite mínimo da normalidade no primeiro
dia de pós-operatório poderiam evoluir, embora raramente, com hipocalcemia no segundo
dia, mas apenas 1% dos 197 pacientes teriam sintomas. Como visto, pacientes com algum
fator preditivo para hipocalcemia podem evoluir com queda do cálcio no 2º DPO. Assim,
somente aqueles com cálcio normal no 1º DPO e sem fatores preditivos podem receber alta
mais precoce.
Observou-se, nos pacientes sem hipocalcemia, queda significativa do fósforo
plasmático nos dois primeiros dias pós-operatórios em relação ao pré-operatório, sugerindo
71
influência importante da hemodiluição. Também nos pacientes com hipocalcemia foi
detectada queda significativa do fósforo no primeiro dia pós-operatório, mas, provavelmente
devido à falta de estímulo do PTH por insuficiência das glândulas paratireóides, houve
diminuição da excreção renal de fósforo e aumento gradativo dos níveis séricos desse íon em
contrapartida à queda do cálcio. Por isso, o fósforo plasmático voltou a elevar-se,
apresentando níveis significativamente maiores no segundo dia em relação ao pré-operatório.
Tanto o cálcio total como o magnésio pós-operatórios tiveram relação direta com o
cálcio iônico, ou seja, quanto mais baixos os valores daqueles íons, menor foi o do cálcio
iônico. Esse achado, assim como mostrado na literatura, pode ser justificado pela
hemodiluição per- e pós-operatória que ocorreu em todos os pacientes
120, 121, 124
.
Em relação ao cálcio total, apesar da importante influência da hemodiluição na
redução estatisticamente significativa dos seus níveis, a falta de PTH, devido à insuficiência
das paratireóides, deve ser considerada como fundamental nessa queda. Como a concentração
do cálcio total é dependente de outros fatores, como, por exemplo, da albumina, seus níveis
podem permanecer alterados por mais tempo, o que se evidenciou na queda significativa do
cálcio total dosado no 2º DPO dos pacientes sem hipocalcemia.
O magnésio dosado no segundo dia de pós-operatório dos pacientes sem hipocalcemia
indicou restabelecimento da volemia. Nos pacientes com hipocalcemia, foi observada queda
significativa do magnésio nos dois dias seguintes ao da operação em relação ao pré-
operatório. Apesar disso, os níveis mantiveram-se dentro dos valores de referência, sendo
difícil avaliar sua interferência na hipocalcemia pós-operatória.
A procura sistemática das glândulas paratireóides pode, a princípio, aumentar o risco
de lhes causar traumatismo, sendo fator contribuinte para a hipocalcemia
6, 7, 85
. Por esse
motivo, no CCP-IAG, as glândulas paratireóides não são procuradas sistematicamente
durante a tireoidectomia. O cálcio iônico apresentou maior queda em pacientes nos quais
foram encontradas três ou quatro glândulas paratireóides em relação àqueles nos quais não se
identificou nenhuma glândula, assim como a presença de sintomas e o hipoparatireoidismo
definitivo. Esse resultado não apresenta impacto já que foram comparadas operações em que
poderiam ser identificadas no máximo duas paratireóides (TP, TS, totalização) com aqueles
casos em que poderiam ser encontradas até quatro glândulas (TT e TT + esvaziamento).
Quando avaliados apenas os pacientes submetidos a TT, com ou sem esvaziamento cervical,
não foi encontrada diferença estatisticamente significativa em relação à hipocalcemia,
presença de sintomas ou hipoparatireoidismo definitivo, independente do número de
72
glândulas paratireóide identificadas. Quando comparados apenas os casos de TT (o
esvaziamento cervical poderia exercer alguma interferência no resultado por ser uma variável
a mais), também não foram encontrados resultados estatisticamente significativos. Isso
mostra que o fator que realmente influencia a queda do cálcio pós-operatório é a extensão do
procedimento cirúrgico (será comentado adiante). A identificação ou não das glândulas
paratireóides no ato operatório não interfere na homeostase do cálcio.
Não há dúvida que a glândula paratireóide com pedículo vascular intacto e viabilidade
clinicamente preservada deve ser deixada in situ
30
. Mas durante a revisão do leito tireoidiano
é difícil definir clinicamente a viabilidade das paratireóides. Nos casos de ressecção
inadvertida ou com isquemia evidente, o reimplante da paratireóide pode reduzir
significativamente a incidência de hipoparatireoidismo definitivo, conforme relatado por
alguns autores
18, 76
. A utilização do PTH ultra-rápido intra-operatório talvez seja a solução
para definir a viabilidade das paratireóides. Valor de PTH abaixo da normalidade poderia
indicar reimplante de, pelo menos, uma paratireóide e assim reduzir o risco de
hipoparatireoidismo definitivo
117
. Essa conduta, entretanto, é discutível, pois poder-se-ia
ressecar uma glândula paratireóide viável, com pedículo preservado, e deixar outra
desvascularizada. Portanto, ainda não foi encontrada forma eficiente de definir qual glândula
paratireóide deve ser implantada e quando fazê-lo. No atual estudo, o reimplante de
paratireóide não esteve associado com maior ou menor incidência de hipocalcemia pós-
tireoidectomia nem com hipoparatireoidismo definitivo.
Assim como em muitos outros estudos
8, 9, 34, 41, 43, 48, 50, 51, 56, 59
, este trabalho mostrou
que o sexo dos pacientes não interfere na homeostase do cálcio pós-operatório. Em
contrapartida, observou-se que a idade esteve relacionada com a presença de hipocalcemia
pós-tireoidectomia, constatando-se que, pacientes com mais de 50 anos tiveram 1,9 vezes
mais chance de evoluir com hipocalcemia que aqueles com menos de 50 anos. O gráfico 4
mostra que a média do Cai do 2º DPO, no intervalo de idade de 60 anos a 69 anos, foi maior
que a média geral pós-operatória do Cai. Observou-se que a queda do Cai, nessa faixa etária,
foi estatisticamente significativa em relação ao pré-operatório, tanto no 1º DPO (p = 0,000)
como no 2º DPO (p = 0,003). Apesar da média do Cai do 2º DPO, da faixa etária de 60 anos a
69 anos, ter sido maior que a média geral pós-operatória do Cai, essa foi uma medida isolada.
Quando avaliados todos os pacientes acima de 50 anos em comparação aos com idade igual
ou inferior a 50 anos, a diferença da média do Cai no 1º DPO e no 2º DPO foi
significativamente menor no primeiro grupo.
73
Sabe-se que os idosos têm maior incidência de osteoporose e, conseqüentemente,
menor quantidade de cálcio permutável capaz de suprir a hipocalcemia pós-operatória. Dentre
as causas de osteoporose, citam-se a falta de estresse físico dos ossos devido à inatividade, a
falta de secreção de estrogênio na pós-menopausa (estrogênio exerce atividade estimulante
sobre os osteoblastos) e diminuição acentuada do hormônio e de outros fatores do
crescimento
125
. Assim sendo, muitas funções anabólicas protéicas estão deficientes nos
idosos, não havendo deposição satisfatória de matriz óssea
126
.
Os idosos também podem perder, em parte, a capacidade de regular a produção renal
de 1,25 hidroxivitamina D, seja por insuficiência renal e/ou deficiência de PTH. Tal fato
poderia explicar a diminuição da absorção intestinal do cálcio nesses indivíduos e contribuir
para o aparecimento de osteoporose
125, 127
.
Maior susceptibilidade das paratireóides e de seus pedículos ao trauma cirúrgico e
certa disfunção das paratireóides, assim como ocorre com outros órgãos do organismo, são
outras hipóteses para explicar a maior incidência de hipocalcemia nos pacientes mais velhos.
A função das paratireóides nos idosos parece ser mais afetada com o trauma operatório, com
conseqüentes redução na liberação do PTH e manutenção de níveis mais baixos de cálcio.
Apesar de ser esperada, a maior incidência de hipocalcemia nos idosos, verificada na
presente pesquisa, revelou-se achado inédito, uma vez que não se encontrou na literatura
mundial consultada nenhum estudo corroborando esses resultados.
Em relação à função tireoidiana, alguns estudos
19, 46
registram que tanto o hipo- como
o hipertireoidismo podem levar ao aumento da incidência de hipocalcemia pós-operatória,
tendo sido também reportado
3, 92
que pacientes tratados previamente têm risco reduzido de
desenvolver hipocalcemia pós-tireoidectomia por essas razões. No presente estudo, foi
observada incidência significativamente maior de hipoparatireoidismo definitivo nos
pacientes com hipertireoidismo prévio, quando comparados aos com função tireoidiana
normal pré-operatória. Embora esses pacientes tivessem sido controlados previamente e, no
momento da operação, a maioria deles se encontrassem com função tireoidiana normalizada
ou parcialmente controlada, o hipertireoidismo predispôs ao hipoparatireoidismo definitivo,
fato já assinalado por outros autores
9, 10, 52
. O hipotireoidismo não interferiu na evolução do
cálcio pós-operatório dos pacientes avaliados neste estudo.
Seguindo o raciocínio de Yamashita et al.
19
pensava-se que o volume tireoidiano
poderia interferir na evolução pós-operatória dos pacientes, já que a ressecção de bócios
volumosos comumente está associada a maior trauma cirúrgico, com risco maior de ressecção
74
inadvertida das glândulas paratireóides e/ou lesão de seu pedículo vascular. Não foi
observada, entretanto, maior incidência de hipocalcemia pós-tireoidectomia em pacientes
com bócios volumosos. A realização de operação com técnica apurada, mantendo-se os
princípios da tireoidectomia independentemente do volume da tireóide, pode ter sido o
motivo pelo qual não houve aumento da incidência de hipocalcemia. O desvio padrão
encontrado foi de aproximadamente o dobro da média do volume tireoidiano, dificultando a
avaliação dos resultados. Foram realizados vários cortes, de 10,0 cm
3
até 80,0 cm
3
,
comparando esses volumes em relação à presença ou não de hipocalcemia, presença de
sintomas e hipoparatireoisdismo definitivo, mas não houve diferença estatisticamente
significativa, corroborando-se o achado de que o volume tireoidiano não influencia a
incidência de hipocalcemia pós-operatória.
Considerando-se as variáveis estatisticamente significativas e a dosagem de cálcio
iônico no 1º DPO e no 2º DPO, observou-se similaridade com a literatura, de acordo com o
tipo de operação, tempo operatório, esvaziamento cervical e tipo histológico
6, 9, 10, 18, 19, 46, 51,
76
.
As operações de maior porte, ou seja, tireoidectomias em que ambos os lados do
pescoço foram manipulados, estiveram associadas com incidência significativamente maior
de hipocalcemia sem e com sintomas, o que corrobora o fato de a insuficiência das
paratireóides ser a principal causa da manutenção da hipocalcemia após tireoidectomia.
Assim como McHenry et al.
10
e Glinoer et al.
51
, acreditou-se que mesmo na TP,
procedimento em que apenas um lado do pescoço é manipulado, possa ocorrer supressão das
paratireóides do lado operado e, conseqüentemente, desregulação da sua função. Sabe-se que
as glândulas paratireóides contralaterais costumam aumentar a produção e a liberação de PTH
para suprir a deficiência temporária das glândulas do lado operado, mas esse processo levaria
algum tempo, até que elas compensassem o déficit hormonal. Com a queda gradual do cálcio
iônico, haveria estímulo para que as glândulas paratireóides contralaterais aumentassem a
produção e a liberação do PTH. Neste estudo, 19 pacientes submetidos a TP evoluíram com
hipocalcemia pós-operatória, um dos quais necessitou de reposição de cálcio oral,
caracterizando ocorrência de hipoparatireoidismo.
Nesse estudo, os procedimentos reoperação e totalização foram separados um do
outro, já que, no primeiro, o lado reoperado havia sido manipulado anteriormente. Em contra-
partida, na totalização apenas o lado contra-lateral da tireóide, não abordado incialmente, era
operado e portanto, sem fibrose cicatricial. Exatamente pele presença do tecido cicatricial, os
75
casos de reoperação foram considerados sempre em período superior a 15 dias do primeiro
procedimento cirúrgico. Tempo inferior a 15 dias não é suficiente para formação de tecido
cicatricial maduro e mais resistente.
Em relação à totalização, o procedimento cirúrgico equipara-se ao da TT, justificando
incidência significativamente maior de hipocalcemia pós-operatória em relação à TP. Um
achado que atesta a insuficiência das glândulas paratireóides como fator predisponente à
hipocalcemia pós-tireoidectomia é a incidência significativamente maior desta nos pacientes
submetidos a TT ou a TT + esvaziamento cervical em relação à totalização. O tempo entre a
primeira operação (TP) e a segunda (totalização) parece ser suficiente para que as
paratireóides do lado oposto ao primeiro procedimento assumam maior produção de PTH.
Assim sendo, durante a totalização, essas glândulas poderiam ficar suprimidas, mas as
contralaterais já teriam retornado às suas funções.
Na reoperação, durante a qual a fibrose cicatricial da operação anterior dificulta ou, às
vezes, impossibilita a identificação das glândulas paratireóides, há aumento do risco de
sofrerem lesão inadvertida e/ou a seu pedículo vascular
39
. Observou-se aumento significativo
de incidência de hipocalcemia nas reoperações, quando comparadas às TP e às totalizações
Nas operações em que ambos os lados foram manipulados e todas as glândulas paratireóides
estiveram sob risco (TT), não foi observada diferença estatisticamente significativa em
relação à reoperação. Nas TS, algumas vezes, nem todas as glândulas paratireóides foram
expostas ou manipuladas.
Quando o tratamento cirúrgico é indicado para afecções tireoidianas benignas como
DG, bócio multinodular e tireoidite com nódulos, normalmente se faz a TT, já que os dois
lobos tireoidianos estão envolvidos. O maior argumento contra a TT é a alta taxa de
complicação que essa operação pode ocasionar. Entretanto, sabe-se que a formação de
nódulos tireoidianos não é dependente apenas da estimulação do TSH. Logo, terapia com L-
tiroxina pós-operatória nem sempre previne crescimento de nódulos tireoidianos benignos, já
que outras substâncias, como fator de crescimento epidérmico, fator de crescimento insulin-
like, imunoglobulinas e prostaglandinas promovedoras de crescimento celular, também
estimulam o crescimento dos nódulos tireoidianos
60
. Assim, procedimentos menores que a
TT, nos casos em que há risco de recidiva, estão associados a maior morbidade (10 vezes) na
reoperação
60
.
Em pacientes com hipertireoidismo ou tireoidite, a TT também é indicada por evitar
recorrência, aliviar as manifestações de compressão local e tratar possível câncer associado.
76
Na DG, a infiltração linfocítica na glândula tireóide é comum, sendo difícil estimar o tecido
tireoidiano funcionante e, conseqüentemente, preservá-lo em quantidade suficiente para
manter o paciente eutireóideo. Além disso, a recorrência de tireotoxicose, que pode chegar
até 30%, está diretamente relacionada com a quantidade de tecido tireoidiano remanescente.
Outro argumento a favor da TT é a redução da resposta auto-imune, diminuindo-se a
gravidade da oftalmopatia
60
.
Com base nesses argumentos, realiza-se, no Grupo CCP-IAG, TT para a maioria dos
casos de doença benigna em que os dois lados da glândula estejam acometidos. Por esse
motivo, o número de reoperação e totalização nesta casuística foi pequeno. Os casos de
totalização, na maioria das vezes, foram indicados em pacientes com carcinoma tireoidiano
cujo diagnóstico tenha sido feito após a TP realizada para retirada de nódulo tireoidiano sem
diagnóstico prévio e não confirmado pelo exame de corte-congelação.
Diante dos resultados obtidos neste estudo, deve-se avaliar o risco-benefício de
realizar TS ao invés de total para os casos de doença benigna, mesmo face a riscos
aumentados de recidiva seja de bócio, seja de hipertireoidismo. Talvez para os pacientes mais
idosos, os quais, como demonstrado, têm maior incidência de hipocalcemia, a opção pela TS
seja mais interessante.
Assim como observado em relação à hipocalcemia, procedimentos em ambos os lados
do pescoço estiveram associados com incidência significativamente maior de
hipoparatireoidismo definitivo.
O esvaziamento cervical esteve associado com incidência aumentada de hipocalcemia
e presença de sintomas pós-tireoidectomia em relação às outras operações (TT e reoperação).
Esse resultado confirma também o que a literatura já registrou
62
. Maior manipulação e
exposição das glândulas paratireóides durante o esvaziamento da cadeia recorrencial podem
provocar dano irreversível ao seu pedículo vascular, levando à diminuição do PTH e,
conseqüentemente, à hipocalcemia pós-operatória mais prolongada. Além disso, conforme
Page e Strunski
6
já haviam descrito, o aumento da incidência de ressecção inadvertida das
glândulas paratireóides durante o esvaziamento cervical também favorece o aparecimento da
hipocalcemia e do hipoparatireoidismo definitivo. Surpreendentemente, não foi observada
maior incidência de hipoparatireoidismo definitivo nos pacientes submetidos a esvaziamento
cervical.
Não há dúvida de que, na presença de metástase, o esvaziamento cervical deve
sempre ser realizado, apesar dos riscos aumentados de hipocalcemia pós-operatória e
77
hipoparatireoidismo definitivo. Deve-se pesar o risco-benefício de esvaziar eletivamente ou
não o pescoço nos pacientes com carcinoma tireoidiano. Quando se opta por não esvaziá-lo,
reduz-se o risco de hipocalcemia, mas pode haver aumento da incidência de recidiva. Parece
que o mais importante, nesses casos, é tratar o paciente da melhor forma possível em relação
ao câncer, mesmo que essa conduta aumente a morbidade cirúrgica. Essa conduta precisa ser
mais bem estudada, e talvez, no futuro, novos estudos propiciem resposta mais adequada.
O tempo operatório e a paralisia de prega vocal estiveram associados a maior
incidência de hipocalcemia após tireoidectomia nesta pesquisa. As operações mais extensas
(as TT, com ou sem esvaziamento cervical, e as reoperações) costumam ser mais demoradas
e necessitam maior exposição do nervo laríngeo recorrente e das glândulas paratireóides,
induzindo a maior incidência de hipocalcemia, tanto pela hemodiluição como por
insuficiência das paratireóides. No presente estudo, dois casos de paralisia de prega vocal
seguiram-se à secção deliberada do nervo laríngeo recorrente devido a infiltração direta do
tumor. Esses casos indicam que tumores mais infiltrativos, em estágios mais avançados,
exigem ressecções mais amplas, o que pode justificar o aumento de incidência de
hipocalcemia.
A amostra pequena de casos inviabiliza análise estatística das outras complicações.
Em relação à histologia da peça operatória, observou-se relação direta com o tipo de
operação realizada, ou seja, doenças que exigiam tratamento mais agressivo cursaram com
incidência significativamente maior de hipocalcemia, presença de sintomas e
hipoparatireoidismo definitivo.
As glândulas paratireóides e seus pedículos vasculares podem ser envolvidos na
ressecção, sendo esse um dos motivos pelos quais o CP está associado a maior incidência de
hipocalcemia. Além disso, como comentado anteriormente, muitos casos estão associados
também ao esvaziamento cervical, que, por sua vez, está diretamente associado à
hipocalcemia pós-operatória.
CF não esteve associado a maior incidência de hipocalcemia. O número pequeno de
casos pode ser uma das razões desse achado. As características do tumor, incluindo
baixíssima incidência de metástase regional e diagnóstico apenas após o exame
anatomopatológico (necessidade de confirmação de infiltração neoplásica dos vasos e/ou da
cápsula), podem igualmente ser fatores associados à menor incidência de hipocalcemia pós-
tireoidectomia, posto que as ressecções geralmente se restringem apenas à TT, em um ou dois
tempos, após confirmação histológica do tumor.
78
Em relação ao CM, cujo tratamento mínimo aceitável é TT associada ao esvaziamento
cervical bilateral (no CCP-IAG todos os pacientes com CM são submetidos a esvaziamento
da cadeia linfonodal recorrencial e jugular bilateral e mediastinal alta), observou-se
incidência significativamente maior de hipocalcemia pós-operatória, presença de sintomas e
hipoparatireoidismo definitivo, quando comparado ao BC e ao AF. Nesse caso, tanto a TT
como o esvaziamento cervical foram fatores que aumentaram a incidência de hipocalcemia e
presença de sintomas em relação aos outros dois tipos histológicos, que, muitas vezes, são
tratados apenas com a TP. Embora o esvaziamento cervical não tenha sido fator preditivo
para hipoparatireoidismo definitivo neste estudo, talvez a associação de TT com
esvaziamento cervical bilateral o seja. Por esse motivo, encontrou-se incidência
significativamente maior de hipoparatireoidismo definitivo no CM em relação ao BC e ao
AF.
Tireoidite com nódulo suspeito e AF são afecções tratadas, normalmente, com TP,
salvo quando a doença acomete ambos os lobos tireoidianos. Por essa razão, as incidências de
hipocalcemia, presença de sintomas e hipoparatireoidismo definitivo são mais baixas, como
demonstrado.
DG esteve associada a maior incidência de hipocalcemia sintomática, em comparação
com BC e AF. Citam-se como fatores que podem ter contribuído para isso a maior
dificuldade técnica no tratamento cirúrgico da DG, devido ao sangramento peroperatório
aumentado, e a maior aderência da glândula tireóide aos tecidos adjacentes, inclusive às
glândulas paratireóides, com maior possibilidade de dano a estas, comparativamente aos
outros dois tipos histológicos. Presença de sintomas e hipoparatireoidismo definitivo também
foram mais freqüentes na DG em relação ao BC, talvez pelos mesmos motivos.
Hipertireoidismo, comum aos pacientes portadores de DG, também esteve associado, como
comentado, ao hipoparatireoidismo definitivo.
A variável “experiência do cirurgião” não pôde ser avaliada, já que todos os
procedimentos foram realizados por médicos residentes sob supervisão de um cirurgião com
experiência em tireoidectomia. Pressupõe-se que a utilização de técnica apurada, seguindo os
princípios cirúrgicos para tireoidectomia, seja mais bem realizada por cirurgião habituado a
esse tipo de operação. Cirurgiões em treinamento, mesmo que orientados por preceptor
experiente, podem, em manobras cirúrgicas menos delicadas, lesar o pedículo de uma
glândula paratireóide e, conseqüentemente, aumentar a chance de hipocalcemia pós-
operatória. Esse fator pode justificar tanto as incidências de 40,8% de hipocalcemia pós-
79
operatória (sendo 14,1% de sintomática) e de 4,2% de hipoparatireoidismo definitivo - que,
embora dentro dos valores descritos na literatura, são bastante elevadas - quanto a maior
incidência de paralisia de prega vocal temporária, todas evidenciadas nesta casuística. Em
estudo
1
retrospectivo, realizado pelo Grupo CCP-IAG, a incidência de hipoparatireoidismo
definitivo foi de 1,2% em 428 tireoidectomias. Nesse estudo, aproximadamente 50% dos
casos foram operados, exclusivamente, pelos cirurgiões do grupo, sugerindo que na casuística
atual, provavelmente, a falta de experiência do cirurgião em treinamento foi fator importante
na causa das complicações cirúrgicas.
Em relação ao hipoparatireoidismo definitivo, esse estudo avaliou os pacientes por
período de seis meses, podendo ainda ocorrer reestabelecimento da função das glândulas
paratireóides até um ano de pós-operatório
5, 7
. Desta forma, a incidência de 4,2% pode ainda
ser reduzida com o passar do tempo. Acrescenta-se ao fato de alguns pacientes apresentarem
hipoparatireoidismo definitivo funcional, ou seja, PTH normal mas com necessidade de
reposição de cálcio oral
9
.
Alguns pacientes faziam uso de medicamentos, como anti-hipertensivos e diuréticos,
que podem alterar a concentração dos íons, mas, como as dosagens pré- e pós-operatória dos
íons foram feitas sem interrupção do uso dos medicamentos, não houve interferência na
concentração. Merece lembrar que os pacientes que, por qualquer motivo, apresentavam
hipocalcemia pré-operatória, foram excluídos do estudo.
8 CONCLUSÕES
Em relação à hipocalcemia pós-tireoidectomia, concluímos:
• a incidência pós-tireoidectomia é elevada.
• os fatores envolvidos incluem idade (> 50 anos), tipo de operação, tempo operatório,
esvaziamento cervical, histologia da peça operatória e paralisia de prega vocal.
• concentrações do cálcio iônico inferiores a 1,03 mmol/l no 1º DPO e a 1,05 mmol/l no 2º
DPO são indicativos da presença de sintomas e da necessidade de cálcio oral. Os
pacientes com concentrações maiores do que 1,07 mmol/l são assintomáticos.
• a evolução para hipoparatireoidismo definitivo ocorre apenas nos pacientes com
manifestações clínicas de hipocalcemia.
• os íons magnésio e fósforo, embora alterados no pós-operatório, não exercem influência
na hipocalcemia pós-operatória, não havendo necessidade da dosagem deles após as
tireoidectomias.
• as dosagens de cálcio iônico realizadas no 1º DPO e no 2º DPO são suficientes para
avaliação da hipocalcemia pós-tireoidectomia.
• pacientes submetidos à tireoidectomia, que não apresentam fator preditivo para
hipocalcemia, e cujos níveis de cálcio iônico estejam normais no primeiro dia de pós-
operatório, podem receber alta hospitalar com segurança no 1º DPO. Os outros pacientes
devem permanecer internados por, pelo menos, mais 24 horas, com controle do cálcio.
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ANEXOS
ANEXO A - Termo de consentimento livre e esclarecido
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Complicações em tireoidectomias
1 – IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome: Registro:
Idade:
Endereço:
Telefone:
Carteira de identidade:
2 – DECLARAÇÃO
Declaro que Dr. Alexandre de Andrade Sousa explicou-me e eu entendi que vou participar de
uma pesquisa médica com objetivo de avaliar as complicações em tireoidectomias.
Eu serei submetido (a) a tratamento cirúrgico habitual para o tratamento das afecções da
glândula tireóide, conforme recomendação médica, e explicitação a seguir:
2.1 – Descrição técnica do procedimento
O estudo será composto por pacientes portadores de afecções tireoidianas, candidatos a
tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico e o acompanhamento ambulatorial pré- e pós-
operatório serão os habitualmente utilizados na rotina de tratamento desses pacientes e nada de
diferente será feito, pois não se trata de um trabalho experimental. Após a cirurgia, o paciente
será acompanhado no ambulatório da especialidade. Serão coletados dados do paciente (idade,
sexo), do procedimento cirúrgico e dos exames realizados durante o acompanhamento pré- e
pós-operatório, assim como do resultado anatomopatológico da glândula ressecada.
2.2 – Objetivo dos procedimentos
Os objetivos desse estudo são: (1) avaliar de forma prospectiva os pacientes submetidos a
procedimento cirúrgico relacionado à glândula tireóide, tentando definir quais fatores estão
envolvidos com as complicações operatórias dessa cirurgia e como preveni-las e tratá-las, (2)
estudar a ocorrência de hipotireoidismo pós-operatório em pacientes previamente eutireóideos
submetidos a tireoidectomias parciais e, dessa forma, (3) saber quais deles necessitariam de
um controle mais rigoroso da função tireoidiana no pós-operatório.
2.3 – Descrição de insucessos
Poderá ocorrer insucesso na avaliação dos fatores que estão envolvidos com as complicações
operatórias, ou seja, pode ser que essa investigação não consiga dizer quais são as causas das
complicações cirúrgicas das tireoidectomias e como preveni-las e/ou tratá-las. Isso porém não
prejudica em nada o paciente, visto que ele terá sido tratado de acordo com a indicação
habitual.
2.4 – Descrição das complicações dos procedimentos
Em relação aos procedimentos cirúrgicos, consideram-se complicações são as que podem
ocorrer durante ou após sua realização. As principais complicações possíveis são: lesão de
vasos do pescoço, lesão de nervos com alterações de voz, lesões das glândulas paratireóides
com conseqüente hipoparatireoidismo, hipotireoidismo, embolia, hematoma e infecção. Fica
claro que nenhuma dessas complicações ocorrerá em função da pesquisa, sendo todas elas
passíveis de ocorrer em qualquer cirurgia da glândula tireóide.
2.5 – Destino da peça operatória
O material cirúrgico retirado do paciente será enviado para estudo anatomopatológico no
Departamento de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Minas Gerais.
3 - Foram-me de modo claro e devidamente explicados a intervenção, os riscos do
procedimento cirúrgico (complicações) e as possibilidades alternativas ao tratamento
cirúrgico.
4 - Não haverá indenizações.
5 - Recebi todas as informações necessárias e foi-me oferecida a possibilidade de
esclarecimento de dúvidas de toda natureza.
6 - Também entendi que a qualquer momento poderei revogar o consentimento que agora
presto, sem necessidade de qualquer explicação, e isso não implica interrupção do meu
atendimento no ambulatório ou recusa do tratamento cirúrgico a mim recomendado.
7 - Por tal razão e nestas condições, concordo em participar dessa pesquisa e consinto que o
material cirúrgico retirado e os exames laboratoriais realizados sejam utilizados no estudo.
TELEFONE DE CONTATO DO PESQUISADOR
Dr. Alexandre de Andrade Sousa – (31) 9976-7158
COEP – Comitê de Ética em Pesquisa
Endereço: Av. Presidente Antônio Carlos, 6627 - Prédio da Reitoria – 7º andar - Sala 7018
CEP 31270-901 – Belo Horizonte – MG
Telefone: (31) 3499-4592 / Fax: (31) 3499-4027
De pleno acordo
Cidade:
Data:
_____________________ _____________________
Assinatura do pesquisador Assinatura do(a) paciente
___________________ _____________________
Testemunha Testemunha
Revogo, respaldado(a) na cláusula número 6 deste Termo, o consentimento prestado no dia
____________ e afirmo que desejo interromper, dando-a por finalizada nesta data, minha
participação na pesquisa em questão.
Cidade:
Data:
_____________________ _____________________
Assinatura do pesquisador Assinatura do(a) paciente
___________________ _____________________
Testemunha Testemunha
ANEXO B - Ofício de aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da UFMG
ANEXO C – Ofício de aprovação do projeto pela Diretoria de Ensino,
Pesquisa e Extensão do Hospital das Clínicas da UFMG
ANEXO D – Protocolo de pesquisa
HIPOCALCEMIA PÓS-TIREOIDECTOMIA E
EVOLUÇÃO DO CÁLCIO IÔNICO
Pesquisador: Alexandre de Andrade Sousa
Orientador: Paulo Roberto Savassi Rocha
Co-orientador: José Maria Porcaro Salles
Instituição responsável: Instituto Alfa de Gastroenterologia (HC-UFMG)
PROJETO DE PESQUISA – “COMPLICAÇÕES EM TIREOIDECTOMIAS”
1) IDENTIFICAÇÃO:
1) Nome:
2) Registro:
3) Data de nascimento: ___/___/___ Idade:
4) Sexo: __ Masculino __ Feminino
5) Função tireoidiana pré-operatória: Uso de hormônio: __Sim __Não
TSH ____ T4 LIVRE ____
6) Cálcio iônico pré-operatório ____ Cálcio total____ Magnésio ____ Fósforo____
7) Outras afecções:
8) Diagnóstico pré-operatório: Clínico:
Punção aspirativa por agulha fina:
9) Laringoscopia indireta pré-operatória: __ Normal __ Alterada Alteração:
10) Fibronasolaringoscopia pré-operatória: __ Normal __ Alterada Alteração:
11) Estroboscopia pré-operatória: __ Normal __ Alterada Alteração:
12) Ultra-som da tireóide: Achado: Volume glândula:
2) OPERAÇÃO:
1) Operação:
2) Data: ___/___/___ Tempo operatório: ___ : ___ horas
3) Primeira operação de tireóide? __ Sim __ Não Data: ___/___/___
Qual o lado da última cirurgia? __ Direito __ Esquerdo
4) Esvaziamento cervical: __ Sim __ Não Qual:
5) Identificação das paratireóides: __ Sim __ Não Quantas: ___ Quais: __________
Aparência: __Normal __Alterada
Implantação: __ Sim __ Não Local: ___
6) Identificação do(s) nervo(s) laríngeo-recorrente(s): - Direito: __ Sim __ Não
- Esquerdo: __ Sim __ Não
7) Complicações cirúrgicas: __Sim __Não Quais:
8) Complicações pós-operatório imediato: __Sim __Não Quais:
9) Diagnóstico pós-operatório: Corte-congelação:
Histologia:
10) 24 h pós-operatório → Cálcio iônico___ Cálcio total___ Magnésio___ Fósforo___
36 h pós-operatório → Cálcio iônico___ Cálcio total___ Magnésio___ Fósforo___
Uso de cálcio oral: __Sim __Não
11) Queixas de hipoparatireoidismo pós-operatório imediato: __Sim __Não / 24h__ 48h__
12) Queixas de rouquidão, dificuldade para falar alto (pós-operatório imediato): __Sim__Não
13) Laringoscopia indireta: __ Normal __ Alterada Alteração:
14) Fibronasolaringoscopia: __ Normal __ Alterada Alteração:
15) Estroboscopia: __ Normal __ Alterada Alteração:
3) 30º DPO:
1) Função tireoidiana (30 dias): Hormônio: __Sim __Não
TSH – T4 LIVRE - Dose:
2) Cálcio iônico___ Cálcio total___ Magnésio___ Fósforo___
Cálcio oral: __Sim __Não Dose:
3) Queixas subjetivas de hipoparatireoidismo (30 dias): __Sim __Não
4) Queixas de rouquidão, dificuldade para falar alto (30 dias): __Sim __Não
5) Laringoscopia indireta: __ Normal __ Alterada Alteração:
6) Fibronasolaringoscopia: __ Normal __ Alterada Alteração:
7) Estroboscopia: __ Normal __ Alterada Alteração:
8) Ultra-som de tireóide: Achado: Volume residual da glândula:
4) 90º DPO:
1) Cálcio iônico___ Cálcio total___ Magnésio___ Fósforo___
Cálcio oral: __Sim __Não Dose:
2) Queixas subjetivas de hipoparatireoidismo (90 dias): __Sim __Não
3) Queixas de rouquidão, dificuldade para falar alto (90 dias): __Sim __Não
4) Laringoscopia indireta (90 dias): __ Normal __ Alterada Alteração:
5) Fibronasolaringoscopia: __ Normal __ Alterada Alteração:
6) Estroboscopia: __ Normal __ Alterada Alteração:
5) 6º MÊS PÓS-OPERATÓRIO:
1) Função tireoidiana (6 meses): Hormônio:__Sim __Não
TSH – T4 LIVRE – Dose:
2) Cálcio iônico___ Cálcio total___ Magnésio___ Fósforo___
Cálcio oral: __Sim __Não Dose:
3) Queixas subjetivas de hipoparatireoidismo (6 meses): __Sim __Não
4) PTH: ____
5) Queixas de rouquidão, dificuldade para falar alto (6 meses): __Sim __Não
6) Laringoscopia indireta (6 meses): __ Normal __ Alterada Alteração:
7) Fibronasolaringoscopia pós-operatória: __ Normal __ Alterada Alteração:
8) Estroboscopia pós-operatória: __ Normal __ Alterada Alteração:
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