ads:
IVONE REGINA FERNANDES
AVALIAÇÃO DO APRENDIZADO DA
APLICAÇÃO SUBCUTANEA EXECUTADA PELO
PORTADOR DE ESCLEROSE MÚLTIPLA
Dissertação apresentada ao Curso de
Pós-Graduação da Faculdade de
Ciências Medicas da Santa Casa de
São Paulo para obtenção do título de
Mestre em Ciências da Saúde
São Paulo
2005
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
IVONE REGINA FERNANDES
AVALIAÇÃO DO APRENDIZADO DA
APLICAÇÃO SUBCUTANEA EXECUTADA PELO
PORTADOR DE ESCLEROSE MÚLTIPLA
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação
da Faculdade de Ciências Medicas da Santa Casa de
São Paulo para obtenção do título de Mestre em
Ciências da Saúde
Orientador: Prof. Dr. Charles Peter Tilbery
Co-orientador: Prof
a.
Dra. Maria do Carmo Querido Avelar
São Paulo
2005
ads:
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Fernandes, Ivone Regina
Avaliação do aprendizado da aplicação subcutânea executada
pelo portador de esclerose múltipla./ Ivone Regina Fernandes.
São Paulo, 2005.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Charles Peter Tilbery
Co-Orientador: Maria do Carmo Querido Avelar
1. Esclerose múltipla 2. Injeções subcutâneas 3. Avaliação
4. Aprendizagem
BC-FCMSCSP/36/2005
___________________________________________________________________________
Sumário
1- INTRODUÇÃO ......................................................................................... 01
1.1- Revisão da literatura...................................................................... 06
1.1.1- Esclerose múltipla: manifestações clínicas e terapêutica ........... 06
1.1.2- O Enfermeiro como educador...................................................... 13
1.1.3- Modelo conceitual do autocuidado .............................................. 20
1.1.4- Aplicação parenteral – princípios básicos ................................... 26
2- OBJETIVOS.............................................................................................. 31
3- CASUÍSTICA E MÉTODO.......................................................................... 33
3.1- Tipo de pesquisa .............................................................................. 34
3.2- Local.................................................................................................. 36
3.3- Amostra populacional ....................................................................... 36
3.4- Coleta de dados ............................................................................... 38
3.5- Procedimento de coleta de dados .................................................... 39
3.5.1- Procedimentos éticos .................................................................. 39
3.5.2- Procedimento do trabalho de campo ........................................... 41
3.5.3- Tratamento dos dados ................................................................. 42
4- RESULTADOS........................................................................................... 43
5- DISCUSSÂO.............................................................................................. 58
6- CONCLUSÕES .......................................................................................... 70
7- ANEXOS .................................................................................................... 72
8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................... 79
FONTES CONSULTADAS ....................................................................... 88
RESUMO .................................................................................................. 90
ABSTRACT............................................................................................... 92
APÊNDICES ............................................................................................. 94
___________________________________________________________________________
Dedicatória
Agradeço acima de tudo a Deus,
por ter-me abençoado e me dado esperança e coragem para realizar
esse sonho.
À minha mãe e minha filha,
pela minha existência.
À minha irmã,
pela amizade, incentivo, força e
pelas várias leituras que fez desse trabalho me auxiliando com sua
valiosa opinião.
___________________________________________________________________________
Citação
O único lugar onde o sucesso vem antes do trabalho é no dicionário.
Albert Einstein
___________________________________________________________________________
Agradecimentos
A Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo por me
permitir ingressar no Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde – Nível
Mestrado.
A Irmandade da Santa Casa de São Paulo por me permitir usar suas
dependências como campo de pesquisa.
Ao Prof. Dr. Charles Peter Tilbery, pela oportunidade de tê-lo como
orientador, pela confiança e respeito a mim como membro de sua equipe.
À Prof. Dra. Maria do Carmo Querido Avelar, que aceitou ser minha co-
orientadora e amiga, que sabe como ninguém estimular e lapidar os talentos
de cada aluno, demonstrando carinho e dedicação à minha carreira
científica e acadêmica.
À Enfermeira Magali de Oliveira Paula Souza, Diretora de Enfermagem da
I.S.C.M.S.P., por permitir o meu crescimento profissional.
As colegas Hermelinda e Elisa pela amizade e compreensão.
À Maroli, Escriturária do CATEM, incansável no cumprimento do seu dever
com competência, auxiliando no agendamento dos clientes.
À Sueli Longui, do NAP, pelo auxílio na publicação dos artigos científicos.
A Ting Chi Cing, pelo auxílio na elaboração e compreensão dos dados
estatísticos.
Aos clientes e familiares por aceitarem participar desse estudo.
A todos aqueles que de alguma forma contribuíram para a realização desse
trabalho.
Muito obrigado e minha eterna gratidão!
________________________________________________________________________2
Introdução
O difícil não é fazer, mas acreditar que pode ser feito.
Pierre Schurman
________________________________________________________________________3
Introdução
1. INTRODUÇÃO
________________________________________________________________________4
Introdução
No presente século a progressão das doenças crônicas em nosso meio,
impõe a necessidade de revisão das práticas de saúde, ante a exigência da
implantação de ações de saúde relativas à prevenção e controle(
1
), principalmente
na enfermagem onde a qualidade do cuidado é primordial.
Nesta visão, a Esclerose Múltipla como doença crônica, vem sendo um
desafio para a comunidade médica científica em relação à multiplicidade de
sintomas e ao tratamento, com isso, vêm-se criando medidas inovadoras, causando
mudanças na assistência ao portador de Esclerose Múltipla (EM).
A Esclerose Múltipla é uma doença neurológica crônica e incapacitante, de
grande impacto familiar, laboral e social, pois afeta principalmente adultos jovens
entre 20-40 anos, causando sobrecarga econômica à sociedade, devido à perda de
força de trabalho; a seu curso prolongado e ao elevado custo do tratamento(
2
).
Os aspectos clínicos e terapêuticos da Esclerose Múltipla (EM), bem como o
papel do enfermeiro como educador no cenário de atenção ao portador desta
doença e o modelo de autocuidado proposto para sua orientação, são os elementos
pilares deste estudo.
Para facilitar e uniformizar a forma de tratamento ao portador de EM
utilizaremos neste estudo a denominação cliente, que deriva do latim cliens, que dá
a idéia de interdependência e aliança, pessoa que conhece os seus direitos e exige
qualidade de assistência (
3
) e para o profissional de enfermagem, utilizaremos a
denominação enfermeira.
Sendo enfermeira há 20 anos, trabalhei por aproximadamente 10 anos com
crianças nas mais diversas especialidades, inclusive neurologia clínica e cirúrgica.
Meu contato com pacientes adultos foi pequeno neste período.
Em 1995 iniciei meu trabalho na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de
________________________________________________________________________5
Introdução
São Paulo (ISCMSP), como enfermeira da área ambulatorial, supervisionando as
atividades nas especialidades de Ginecologia, Obstetrícia e Neurologia. Neste setor
desenvolvi a prática junto a gestantes, adultas e adolescentes, clientes com
diagnóstico de alterações uterinas e mamárias e em programas de quimioterapia.
Até esse momento meu conhecimento sobre Esclerose Múltipla era teórico,
proveniente de conteúdos teóricos da disciplina de Enfermagem aplicada à
Neurologia, no Curso de Graduação em Enfermagem.
Em 1997 foi criado o “CATEM” - Centro de Atendimento e Tratamento da
Esclerose Múltipla, com sede na ISCMSP -, com o objetivo de diagnosticar e tratar
portadores de Esclerose Múltipla, além de oferecer exames clínicos neurológicos,
neuroftálmicos e neuropsicológicos. Esse Centro, inédito no país na época,
estabeleceu-se como um modelo para expansão do atendimento ao portador de EM
em outras Instituições de Saúde.
Neste mesmo ano meu interesse e envolvimento com esses clientes, emergiu
quando do convite para integrar-me à equipe de trabalho multidisciplinar no Centro
de Atendimento e Tratamento de Esclerose Múltipla – CATEM.
A equipe multidisciplinar, composta por médico, enfermeira, assistente social,
psicóloga e pessoal administrativo, iniciou o trabalho com um grupo de 12 (doze)
portadores de EM, cadastrados neste Centro (CATEM), ampliando-se
gradativamente, contando hoje com cerca de 300 clientes cadastrados.
Desde então, venho desenvolvendo atividades com os clientes portadores de
EM, implementando ações específicas do cuidar voltado ao atendimento de suas
necessidades básicas de saúde que inclui a orientação para o autocuidado,
promovendo na medida do possível sua independência, principalmente na aplicação
parenteral do imunomodulador, que requer uso contínuo. Nesta época, havia duas
________________________________________________________________________6
Introdução
apresentações de imunomoduladores disponíveis no mercado – Interferon beta 1a e
1b, ambos de aplicação por via subcutânea.
Percebendo desde o início as angústias, ansiedades e dúvidas relacionadas à
auto-aplicação que envolviam os clientes de EM, foi criado em 1998 o “Programa de
Orientação de Enfermagem para a Auto-aplicação Parenteral Domiciliar”(
4
)
constituído pela “Consulta de Enfermagem”(
5
) (Anexo 1) e pelo “Folheto de
Orientação” (
6-8
) (Anexo 2) para os clientes de EM em tratamento no CATEM, com o
objetivo de possibilitar à enfermeira identificar as necessidades e dificuldades dos
clientes quanto ao procedimento da auto-aplicação, incluindo orientações gerais
sobre cuidados básicos como higiene, alimentação, hidratação, deambulação,
segurança e outras, focalizando atenção especial ao aprendizado da auto-aplicação
parenteral com seguimento em domicílio objetivando o auto-cuidado e sua adesão
ao tratamento.
Para melhor conhecer os clientes freqüentadores do CATEM, realizou-se um
estudo traçando seu perfil (
9
). Na seqüência, levantou-se a necessidade de verificar
a adesão dos clientes de EM ao programa de orientação acima citado, o qual
permitiu reconhecer a sua eficácia (
10
).
Inicialmente o cliente era encaminhado para a primeira Consulta de
Enfermagem, momento no qual a enfermeira ensinava as etapas do procedimento
de preparo do ambiente, do material, preparo do medicamento e aplicação. Este
procedimento era executado numa primeira vez pela enfermeira, ensinando todas as
etapas, desde a higiene das mãos, abertura da seringa, das agulhas e do frasco
ampola, aspiração do diluente, forma de dissolver o medicamento, volume prescrito
para aplicação, definição do local de aplicação e aplicação propriamente dita. Na
segunda consulta, o cliente era estimulado a fazer a auto-aplicação, caso tivesse
________________________________________________________________________7
Introdução
vontade ou coragem e, na terceira consulta, ele já fazia o preparo e aplicação sob
supervisão direta da enfermeira. O seguimento deste processo mostrou que essa
não era a melhor forma de ensinar e posteriormente o processo foi avaliado e
melhorado.
A empatia criada pela enfermeira na primeira consulta é reforçada através do
desenvolvimento de uma relação de ajuda que é um modo de comunicação que
estabelece harmonia e cuidado contendo as características de compatibilidade,
empatia e calidez, possibilitando e facilitando o aprendizado do auto-cuidado (
11
).
O fato da enfermeira estar atenta aos efeitos de suas ações acaba sendo
também um cuidado tão valioso quanto qualquer procedimento feito (
11,13
).
A enfermagem é considerada como um processo interpessoal, entre
enfermeira e cliente pelo uso de estratégias de comunicação que estimulam este
último como ser humano, a agir e reagir face às diferentes situações de vida, de
forma a levá-lo a mover-se da dependência para interdependência e independência,
tornando-se um participante ativo em seu processo de vida (
14
).
Considerando a adesão do grupo de portadores de EM ao Programa de
Orientação de Enfermagem para a Auto-aplicação Parenteral Domiciliar (
4
), foi
realizada a avaliação do uso do Folheto de Orientação (
6
), cujos resultados
apontaram sua adequação e pertinência como instrumento básico do Programa.
Entretanto, com o decorrer do tempo, percebeu-se a necessidade de verificar
a eficácia do Programa de Orientações, resumidas nestas questões:
- o cliente de EM vem seguindo as orientações básicas sobre a auto-aplicação
parenteral?
- como estará sendo executado o procedimento de auto-aplicação parenteral?
- qual a sua percepção ao realizar a auto-aplicação parenteral domiciliar?
________________________________________________________________________8
Introdução
Assim, entendeu-se indispensável, a análise do processo de ensino, para
averiguar a observância das orientações específicas na execução do procedimento
de auto-aplicação parenteral, bem como as dificuldades apresentadas pelos clientes
de EM.
Neste estudo foram selecionados clientes que fazem uso de
imunomoduladores por via subcutânea, pois essa via permite facilidade de acesso
às áreas de aplicação, baixo risco de atingir estruturas anatômicas importantes pela
utilização de agulha curta com calibre em torno de 13X4, a aplicação do
imunomodulador ser pouco dolorida e pelo baixo risco de falhas técnicas na auto-
aplicação (
15,16
).
Para a administração por via subcutânea, foco deste estudo, o cliente
necessita ter condições de autoadministrar, através da compreensão das
orientações, aderência ao tratamento e percepção sensorial preservada (
17
).
Espera-se a partir da coleta de dados, identificar possíveis dificuldades no
domínio do procedimento de auto-aplicação parenteral e que os resultados
apresentados venham subsidiar trabalhos futuros voltados à melhoria da assistência
de enfermagem ao cliente de Esclerose Múltipla, numa nova proposta de ensino,
conduzindo ao seu auto-cuidado.
1.1 Revisão da literatura
1.1.1 Esclerose múltipla: manifestações clínicas e terapêuticas
A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença desmielinizante, de natureza
inflamatória, crônica e progressiva, que afeta a bainha de mielina. O sistema nervoso
________________________________________________________________________9
Introdução
faz a comunicação das diferentes partes do corpo entre si e com ele mesmo.
Normalmente os nervos estão protegidos pela bainha de mielina que é formada por
tecido lipídico esbranquiçado, juntamente com material protéico. Esta bainha envolve
o axônio e as fibras do cérebro, nervo óptico e medula espinal, tendo como função
proteger (isolar) estas estruturas e auxiliar na condução dos impulsos nervosos (
2,18-
21
).
De etiologia desconhecida, a EM foi descrita em 1860 pelo francês Jean-
Martin Charcot. As causas podem ser virais, genéticas ou auto-imunes (
19,22-25
).
Atinge preferentemente mais mulheres que homens (
26,27
).
A desmielinização refere-se à destruição da mielina, o que resulta em
transmissão comprometida dos impulsos nervosos
(19
). Pode apresentar uma
evolução benigna ou progressiva e incapacitante (
21
).
Na EM o sistema imune se altera, isto é, se desorganiza setorialmente, dentro
do Sistema Nervoso Central (SNC), quando as células de defesa perdem a
capacidade de reconhecer outras células e estruturas normais do próprio organismo,
no caso a bainha de mielina, agredindo-a, resultando uma auto-agressão ou doença
auto-imune, tal como é considerada atualmente. Essas regiões destruídas são
chamadas de placas ou lesões, o que dá origem ao nome da doença – Esclerose
Múltipla ou Esclerose em Placas (
26
). Ainda se desconhece porque a desordem auto-
imune tem início, porém acredita-se que o dano à mielina seja resultante de uma
resposta anormal do sistema imunológico do indivíduo (
26
). Na EM as alterações
lesionais da fibra nervosa ocorrem na seqüência em 2 tempos: primeiro aparecem as
alterações inflamatórias e após ocorrem a destruição da bainha de mielina e lesão
axonal (
28
).
A forma clínica de apresentação da EM é variável ao longo do tempo, sendo
________________________________________________________________________10
Introdução
caracterizada por período de piora – surtos ou exacerbações – ou deterioração
gradual e progressiva das funções neurológicas ou ambas. Embora conhecida e
utilizada há muitos anos, a exata definição da terminologia utilizada persistiu até há
poucos anos confusa e nebulosa. Com o objetivo de normatizar critérios clínicos que
definam a EM, Lublin e Reingold, através de um estudo multicêntrico, realizaram um
consenso, que passou a ser utilizado mundialmente (
29-31
).
Ficaram definidas quatro formas clínicas para a EM:
Forma Remitente Recorrente (RR): caracteriza-se pela presença de
sucessivos surtos e remissões, com recuperação neurológica completa ou
manutenção do déficit neurológico. Nos períodos entre os surtos, não há progressão
da doença.
Forma Primariamente Progressiva (PP): a doença evolui, desde o início, de
maneira lenta e progressiva, com melhoras fugazes e eventuais períodos de
estabilização da doença. Há uma piora gradual e contínua, com flutuações, sem
caracterização de surtos.
Forma Secundariamente Progressiva (SP): a forma inicial de apresentação
é a RR, porém evolui para a progressão, com ou sem surtos ocasionais, remissões
ou platôs. Somente quando há piora progressiva no intervalo entre os surtos, o
paciente migra para a forma progressiva.
Forma Progressiva com surtos ou Progressiva Recorrente (PR): a doença
é caracterizada pela forma progressiva desde o início, com surtos bem
caracterizados durante a evolução da doença. No período entre os surtos, há clara
progressão da doença (
29
).
O surto (exacerbação ou agudização) é definido como sendo a apresentação
de um sintoma novo ou reapresentação de sintomas já existentes durante um
________________________________________________________________________11
Introdução
período maior que 24 horas contínuas, sem febre. As exacerbações, em alguns
casos são desencadeadas por infecções virais (
32,33
). Trauma e estresse têm sido
implicados no surgimento da EM ou desencadeamento das exacerbações. Nos
primeiros surtos (exacerbação da doença) a bainha não é totalmente destruída
podendo voltar às suas funções, sem seqüelas. Os sintomas surgem em maior ou
menor intensidade e manifestam-se de diferentes formas dependendo da área
afetada (
22
). A forma de tratamento recomendada é a pulsoterapia de
metilprednisolona endovenosa para acelerar a recuperação funcional (
21,24,34,35
).
Após a desmielinização, a área afetada é preenchida por tecido esclerótico
que provoca a disfunção neurológica e gera a interrupção da condução elétrica
através dos axônios desmielinizados. A desmielinização do SNC pode ocorrer em
qualquer área, entretanto a maioria dos portadores de EM tem sintomas iniciais
restritos a determinadas áreas como as periventriculares e nervo óptico, com as
conseqüentes manifestações clínicas, que podem incluir alterações sensitivas
(parestesias), motoras (paresias e/ou plegias), cerebelares, visuais (diplopia,
nistagmo), transtornos esfincterianos, disfunções cognitivas, disartrias, tremores,
alterações na resposta emocional, entre outras (
21
).
São comuns os sintomas sensoriais e caracteristicamente difíceis de
descrever. Parestesias, hipoestesias, sensações de “faixa apertada”, “agulhadas”, de
que uma área está insensível, “gelo” dentro do membro inferior, sensação de estar
em pé sobre vidro quebrado e de que algo “não está certo”, são descrições
costumeiras. As parestesias tipicamente começam em uma das mãos ou em um dos
pés, avançam no decorrer de dias até envolver a extremidade inteira e depois
desaparecem no decorrer de semanas (
36
).
A dor afeta dois terços dos portadores em algum momento da evolução da
________________________________________________________________________12
Introdução
doença. A dor é mais comum nos mais idosos e que tenham espasticidade
mielopática, há queixas de fraqueza muscular, rigidez, pés caídos e tropeços
freqüentes. São comuns os espasmos tônicos dolorosos em portadores com
espasticidade severa e algumas vezes são provocados por movimentos, estimulação
sensorial ou hiperventilação (
19-21
) e tem duração de segundos a minutos (
36
).
A fadiga é a queixa mais comum. Não é semelhante ao cansaço que
normalmente vem após o esforço muscular. Algumas vezes, não é provocado, ou
pode surgir rapidamente depois de uma atividade física mínima (lassidão). O
cansaço geralmente é mais acentuado no final da tarde e com temperaturas
elevadas. A elevação mínima da temperatura corporal interfere com a condução das
fibras desmielinizadas (
29,37-40
).
Em 1924 Lhermitte descreveu uma descarga elétrica após flexão do pescoço
(Sinal de Lhermitte), observado em um terço deles como um “choque elétrico”, uma
“vibração” descendo do pescoço pela coluna, manifestando-se mais nos membros
inferiores que nos superiores (
41
).
Outro sintoma comum é a disfunção vesical, alguns gradualmente
desenvolvem impotência sexual que costuma associar-se à disfunção vesical; a
obstipação intestinal está presente em 33% a 50% dos portadores de EM (
19,22,42,43
).
O cerebelo, ou suas vias, é lesado em 50% dos casos. A tríade de Charcot, é
constituída por nistagmo, fala escandida e tremor intencional (
42
). Lesões no VI ou
no III pares cranianos causam diplopia. A perda auditiva é rara, mas é comum a
vertigem e algumas vezes incapacitante, restringindo-os ao leito. A neurite óptica,
tipicamente manifesta-se com a rápida perda visual. O escotoma central é descrito
como borramento ou mancha escura. A percepção de cores e a sensibilidade a
contrastes também são afetadas. É comum a dor no globo ocular e algumas vezes
________________________________________________________________________13
Introdução
precede a perda visual. A função visual geralmente começa a melhorar rapidamente
duas semanas após o início da neurite óptica e a resolução continua no decorrer de
vários meses. A recuperação completa da acuidade visual é a regra, mesmo depois
da quase perda visual total. Após a recuperação da acuidade visual, outros
desequilíbrios visuais costumam persistir, tais como: borramento visual e cores
pardas. A percepção de profundidade fica comprometida, sendo pior com objetos em
movimento. O aumento da temperatura corporal pode amplificar todos esses
sintomas e pode diminuir a acuidade visual (fenômeno de Uhthoff) (
30,44
).
A perda auditiva é rara, mas é comum a vertigem e algumas vezes
incapacitante, restringindo os portadores de EM ao leito (
30,44
).
As funções corticais superiores geralmente são normais para um observador
casual. No entanto, testes neuropsicológicos sensíveis verificam lentidão cognitiva
discreta a moderada, dificuldades para encontrar palavras e declínio das medidas de
atenção sustentada (
45,46
).
O diagnóstico é feito através do exame físico do paciente, exames
laboratoriais com pesquisa dos níveis de imunoglobulina G (IgG), de líquido
cefalorraquidiano (LCR) com análise das bandas oligoclonais que tem grande
sensibilidade e especificidade para a EM, potencial evocado visual, estudo
neurofisiológico e de imagem com destaque para a Ressonância Magnética (RM) de
crânio e de medula, pois é um método sensível para detectar lesões
desmielinizantes (
19,20,24,41,47-51
).
Durante a última década novas terapias têm mostrado significativa
capacidade de mudar o curso da doença e representam o primeiro avanço na
terapêutica da EM e consistem na indicação dos Interferons (INFs) e do Acetato de
Glatirâmer (AG). Os INFs foram descritos pela primeira vez em 1957. São de uma
________________________________________________________________________14
Introdução
família de proteínas produzidas por quase todas as células dos vertebrados.
Atualmente há evidências de que o uso do Interferon-beta pode alterar o curso da
esclerose múltipla, devido a sua atividade antiviral, antiproliferativa e
imunomoduladora (
53
). A via de administração pode ser subcutânea (SC) e
intramuscular (IM) e deve ser conservado sob refrigeração entre 2 a 8ºC (
24,27,47
) e
administrado quando a solução atingir a temperatura ambiente (
41
).
Os Interferons beta 1b (aplicação por via subcutânea) e 1a (aplicação por via
intramuscular) foram aprovados pelo FDA (Food and Drugs Administration) no
tratamento da doença. Mais recentemente, outro Interferon beta 1a (aplicação por
via subcutânea), mostrou benefícios e foi aprovado no Canadá e em alguns países
da Europa (
19,23,54
).
No Brasil, utilizou-se a partir de 1996 o Interferon Beta 1a com aplicação por
via subcutânea três vezes por semana, em 1997 foi liberado o Interferon Beta 1b
também por via subcutânea a ser aplicado em dias alternados e posteriormente o
Interferon Beta 1a por via intra-muscular com aplicação semanal.
Os efeitos adversos mais significativos são: reação no local da injeção (é o
mais comum), manifestações inespecíficas semelhantes ao estado gripal, febre,
calafrio, astenia, mialgia, cefaléia, náusea e outros. Esses sintomas desaparecem ou
são tolerados após 2-3 meses de tratamento (
22,44,55
).
Posteriormente foi introduzido o Acetato de Glatirâmer que é um copolímero
sintético composto por quatro aminoácidos: alanina, glutamina, lisina e tirosina.
Esses quatro aminoácidos estão representados na proteína básica da mielina. O
advento do A.G. representou uma terapêutica que complementou o conjunto dos
imunomoduladores sendo recomendado como fármaco também de primeira opção
no tratamento da EM ou como substituto para casos de falha dos INFs, seja por
________________________________________________________________________15
Introdução
ausência de resposta clínica, seja por efeitos adversos dos mesmos (
47,52,56
). É bem
tolerado com mínimos efeitos de reação no local da injeção, sua via de
administração é a subcutânea e a freqüência de aplicação é diária (
41
).
Os efeitos adversos mais significativos são: reação e dor no local logo após a
aplicação, palpitação, ansiedade e sensação de opressão torácica, que cessam
após alguns minutos da aplicação (
36
).
Os imunomoduladores podem ser auto-administrados sistematicamente,
permitindo assim, tratamento ambulatorial e domiciliar (
22,55,57,58
).
A avaliação do portador e familiar em serem capazes de assegurar a adesão
ao tratamento, é fundamental, sendo que pela monitorização contínua os eventos
adversos serão adequadamente identificados tanto pela família quanto pela equipe
de saúde.
O tempo de tratamento é indeterminado (
24,59,60
) e a decisão sobre qual o
produto mais apropriado ao tratamento pode ser baseada em fatores tais como:
perfil de tolerabilidade, freqüência de dose e via de administração. Envolvimento e
educação com considerável seleção da terapia é a chave para a boa adesão ao
tratamento e vincula-se ao processo educativo que tem no sistema de atenção ao
portador, um elemento centralizador essencial – o enfermeiro (
19,23
).
1.1.2 O Enfermeiro como educador
A aprendizagem pode ser definida como a aquisição de conhecimentos,
atitudes e habilidades. Ensino é definido como a ajuda a uma outra pessoa a
aprender. Essas definições indicam que o processo ensino-aprendizagem é uma
atividade única, requerendo o envolvimento de quem ensina e do aprendiz no
________________________________________________________________________16
Introdução
esforço para alcançar o resultado desejado, pois a aquisição de novas informações
leva a mudanças de comportamento. A pessoa que não vê a aprendizagem como
significativa para si mesma pode rejeitar os esforços de ensino. A prontidão
emocional tem um impacto na motivação para aprender (
19
).
As pessoas com doenças crônicas necessitam de informação a fim de
participar ativamente, assumindo responsabilidades do seu próprio cuidado. A
pessoa que não aceitou uma doença existente não estará motivada para aprender,
quem não aceita um esquema terapêutico, ou o vê como um conflito com seu estilo
de vida, pode, conscientemente, evitar aprender. A doença é geralmente
acompanhada de ansiedade e estresse, o enfermeiro que reconhece essas reações
diante da doença, pode dar explicações simples e instruções para aliviar esses
males (
19,61,62
).
Uma consideração feita é que, os profissionais envolvidos com a atividade de
ajuda devem desenvolver habilidades específicas para tanto, ou seja, não é
suficiente apenas o interesse e a boa vontade, embora esses sejam elementos
fundamentais, não basta também apenas “saber” ou “saber fazer” para uma boa
assistência, é necessário “saber ser” para si mesmo e para o cliente a quem se
destina o seu olhar. Conhecer-se é fundamental, pois a partir deste conhecimento
pessoal pode-se mover no sentido de compreender o outro, que também passa por
processo semelhante e, então, estabelecer uma relação de ajuda que nada mais é
do que dar de si, pois envolve doação de tempo, competência, saber, interesse,
capacidade de escuta e compreensão (
63
).
Na relação de ajuda, o cliente é o principal detentor dos recursos para a
resolução das dificuldades ou demandas apresentadas. O estabelecimento de uma
relação de ajuda possibilita ao cliente identificar, sentir, saber, escolher e decidir
________________________________________________________________________17
Introdução
sobre suas ações. Ao profissional cabe auxiliá-lo a descobrir e redescobrir
capacidades e potencialidades próprias, redirecionando suas energias para um novo
olhar sobre si mesmo. A relação de ajuda visa auxiliar o cliente a encontrar um
funcionamento pessoal mais satisfatório, aumentando sua auto-estima e seu
sentimento de segurança, com isso, diminuindo sua ansiedade (
61,62
).
A enfermeira é uma aliada entre aqueles que se esforçam por controlar a
doença, quer seja como membro de uma equipe de serviços de saúde num centro
de atendimento aos portadores de EM; quer no serviço de visita domiciliar ou como
integrante do serviço hospitalar de internação. O objetivo primordial da enfermagem
em EM é ensinar as pessoas a se auto-cuidarem (
64,65
).
A enfermeira como membro da equipe multidisciplinar atua como elo de
integração entre a equipe, o cliente e sua família, visando atendê-lo em suas
necessidades básicas, planejando suas ações no sentido de promover a assistência,
capacitando-o para o auto-cuidado, o que contribuirá para a integridade de sua
estrutura humana, seu desenvolvimento bio-psico-socio-espiritual até atingir o
equilíbrio no bem estar dentro das limitações impostas pela EM.
A enfermeira deve compreender a fisiopatologia da doença e as ações
interdependentes para propiciar segurança, compreensão e cuidado individual,
garantindo a eficácia da sua assistência. A maior responsabilidade da enfermeira é a
educação e orientação do cliente e seus familiares (
2
). Com suas estratégias de
educação poderá tornar a comunicação mais efetiva, usando orientações escritas,
complementadas sempre pelas verbais, que não devem ser substituídas, investindo
na padronização de informações específicas da EM para que em caso de dúvidas,
de forma rápida, forneça respostas claras e objetivas ao cliente e possa avaliar o
desejo e a prontidão do cliente e família para aprender, deve fornecer informações
________________________________________________________________________18
Introdução
em formatos variados, dependendo da capacidade cognitiva e perceptiva de cada
cliente (
20,62,66-68
).
O cuidado é o enfoque distinto, dominante, unificador e central da
enfermagem e que “apesar da cura não poder efetivamente ocorrer sem o cuidado, o
cuidado pode ocorrer sem a cura”. Ensinar faz parte do cuidado e a enfermagem
como ciência do cuidado deve enfocar além da tradicional interação enfermeiro-
cliente, também os familiares, grupos e comunidade (
69
).
Ensino é o processo organizador das condições necessárias à ocorrência da
aprendizagem, envolve o papel fundamental do orientador, sua relação com o saber
e o saber-fazer, a relação com o orientando, suas habilidades, todo o processo de
planejamento, os métodos, os recursos necessários e o ambiente propício (
63
).
Na vida diária de uma enfermeira surgem oportunidades freqüentes para o
treinamento e desenvolvimento de pessoas, desde aquelas que fazem parte de sua
equipe de trabalho até os clientes e familiares. Embora constem do currículo do
curso de enfermagem disciplinas com enfoque na educação, o enfermeiro necessita
buscar cada vez mais conhecimentos para ampliar e melhorar a sua atuação.
Precisa entender como e por quê as pessoas aprendem, é de sua competência não
só transmitir conhecimentos, como também facilitar o processo de aprendizagem
(
69
).
A aprendizagem é um processo pessoal e interno; as pessoas aprendem não
somente pelas explicações que recebem, mas, igualmente, pelas oportunidades que
lhe são oferecidas para exercitar o que lhes está sendo ensinado. É um processo
pelo qual a pessoa se apropria de um saber (
63
).
________________________________________________________________________19
Introdução
O termo aprendizado pode ser sintetizado, apesar de muitas interpretações,
como uma mudança de comportamento ou de atitude. Uma das teorias que orientam
a educação para os adultos é a Andragogia (
70
).
O termo Andragogia deriva do grego anner (homem) e agogus (conduzir,
guiar), sendo definido como a ciência e a arte de auxiliar adultos a aprender (
71
).
As características mais relevantes e fatores que implicam em maior ou menor
aprendizado (
70
)
são:
- os adultos só aprendem se quiserem;
- os conhecimentos novos devem estar relacionados com experiências
anteriores;
- os adultos só aprendem quando tem necessidade;
- os conteúdos devem ter aplicação imediata;
- o grau de exigência dos adultos é maior pois há o medo de fracassar;
- aprender fazendo é mais intensamente gravado e internalizado;
- o processo andragógico efetivo utiliza música, cor, movimento e outros
recursos;
- a descontração favorece o aprendizado nos adultos;
- as idéias devem ser apresentadas de forma diversas para estimular a
percepção auditiva, visual e cinestésica;
- os objetivos devem ser alcançáveis(
70
).
Neste processo de educação, as principais características do adulto (
70
) são:
- auto-direção;
- aprendizagem orientada para tarefas ou centrada em problemas;
- motivação interna;
- a experiência de vida como recurso importante para a aprendizagem;
________________________________________________________________________20
Introdução
- a disposição para aprender se desenvolve a partir de tarefas e problemas
relacionados com a sua vida.
Para obtenção de êxito no processo de educação andragógica é necessário:
- o estabelecimento de clima relaxado, colaborativo, informal e de suporte à
aprendizagem;
- o diagnóstico das necessidades, a definição de objetivos e o planejamento
das tarefas que devem ser realizados mutuamente, entre facilitador e alunos;
- uso de contratos de aprendizagem e projetos de aprendizagem seguidos de
boa vontade;
- avaliação dos critérios de referência através de evidências colecionadas pelos
alunos e validadas pelos pares, facilitadores e experts (
70
).
A avaliação é um processo sistemático que determina a extensão na qual os
objetivos foram alcançados pelo aprendiz. Assim, a avaliação é uma atividade
contínua que identifica, obtém e proporciona informações úteis. Quando falamos em
avaliação estamos querendo medir o progresso do participante, estamos nos
preocupando com uma série de questões, dentre as quais se o participante atingiu
os objetivos propostos; se o processo deve continuar; se há necessidade de fazer
alterações; a avaliação dos resultados deve levar em conta se ocorreu uma
mudança de comportamento ou atitude (
72
). Essa avaliação tem um caráter de
pesquisa, cujos resultados alimentam o processo de planejamento, pois oferece
subsídios para a tomada de decisão na seleção dos componentes do plano, na fase
inicial do planejamento. A avaliação diagnóstica informa as condições do contexto
em que se situará a ação (
72,73
).
Enquanto o planejamento é o ato pelo qual decidimos o que construir, a
avaliação é o ato crítico que nos subsidia na verificação de como estamos
________________________________________________________________________21
Introdução
construindo nosso projeto. A partir da análise das avaliações e identificação do
alcance dos objetivos há o replanejamento, redimensionamento e a reavaliação.
Através deste processo cíclico é possível que o processo de ensino seja
continuamente melhorado ao longo dos anos. A avaliação é fundamental no
processo ensino-aprendizagem, pois fornece dados deste processo e permite rever
objetivos, metodologia e conteúdos (
74
).
Considerando a avaliação como um processo permanente, este estudo visou
analisar o desempenho do cliente de EM no procedimento da auto-aplicação
parenteral por via subcutânea.
É importante destacar que a enfermeira pode auxiliar o cliente num momento
de ausência ou deficiência de saúde, beneficiando-o através do cuidado prestado,
ajudando-o na aquisição de habilidades para desempenhar uma nova função ou
através de processo educativo que o conduza a adquirir conhecimentos que irão
auxiliá-lo no desempenho do autocuidado (
75
).
O ensinamento aos clientes não se restringe à execução de técnicas e
procedimentos, é necessário que ele saiba o porquê de tais atitudes, assumindo a
responsabilidade no processo de ensino. A partir do momento em que o cliente é
estimulado a participar ativamente, como agente de suas decisões, pode transformar
sua realidade e aprender a ter um comportamento independente.
O comportamento assumido pelo cliente tem íntima relação com seus valores
pessoais e familiares, com a cultura do ambiente em que vive, com suas práticas
diárias, seu conhecimento, seu grau de desenvolvimento e amadurecimento, sua
motivação e seu padrão de resposta individual a estímulos internos e externos. Este
processo envolve totalmente o cliente e seus familiares quando ativos e
participantes, estabelecendo objetivos em conjunto com a equipe de saúde (
75
).
________________________________________________________________________22
Introdução
A família desempenha um papel central na vida do indivíduo e sua função
importante é proporcionar recursos físicos e emocionais para manter a saúde e o
apoio nos momentos de doença, aumentando o poder de recuperação, adaptação e
ajuste aos estressores da vida do indivíduo (
19
).
Neste estudo temos como base para o desenvolvimento do processo de
ensino do procedimento de autoaplicação parenteral o referencial teórico do modelo
conceitual de autocuidado de Orem (
76
).
1.1.3 - Modelo conceitual do autocuidado
A autora do modelo conceitual do autocuidado, Dorothea E. Orem, iniciou sua
elaboração no final da década de 50, constituindo-se uma das pioneiras na
construção de teorias de enfermagem. As publicações de seus trabalhos teóricos
evidenciam o aperfeiçoamento na estrutura e inter-relacionamentos dos conceitos
que foram sendo realizados através dos anos. Sua última publicação foi a referência
para este estudo. O modelo proposto tem como idéia central a de que as pessoas
em sua vida diária aprendem e executam ações reguladoras para si próprias e para
outros que dela dependem, a fim de manterem a vida, a saúde e o bem estar, isto é,
as pessoas mantêm seu autocuidado e o provêm para seus dependentes (
77
).
Para Orem, é essencial que a enfermagem determine as deficiências de
capacidades dos indivíduos, para execução das medidas de autocuidado
necessárias à manutenção da saúde e bem-estar. A enfermeira, juntamente com o
cliente deve identificar os “déficits” de capacidade ao atendimento das
necessidades individuais de autocuidado, procurando desenvolver, nestes
indivíduos, os potenciais já existentes para sua prática. Assim, o profissional de
________________________________________________________________________23
Introdução
enfermagem funciona, no autocuidado, como elemento regulador do sistema. Ele
identifica os “déficits” de competência em relação à demanda de autocuidado, faz
pelo indivíduo aquilo que ele não pode fazer, ensina, orienta e promove o
desenvolvimento das capacidades do indivíduo, fornecendo meios para que ele
possa tornar-se independente da assistência de enfermagem, assumindo seu
autocuidado (
76
).
Autocuidado é entendido como a prática de atividades que os indivíduos
pessoalmente iniciam e desenvolvem em seu próprio benefício, na manutenção da
vida, saúde e bem-estar, nas alterações da saúde compreende ações dirigidas para
atendimento nos desvios e limitações causadas por doenças, traumas, deficiências
constitucionais e as requeridas por diagnóstico médico e tratamento (
77
).
Para Orem, a pessoa que realiza a ação, que provê o cuidado é o agente do
cuidado que pode ser para si mesmo, quando é capaz de fazê-lo, e quando não o é
ou tem limitações, passa a depender de outras que passam a ser os agenciadores
do seu autocuidado; ele passa a um estado de dependência. Quando as demandas
de autocuidado ultrapassam a capacidade do próprio indivíduo em atendê-las
surgem os déficits de autocuidado. Inter-relacionando conceitos básicos e
formulando proposições a autora propõe a Teoria Geral do Autocuidado, a do Déficit
do Autocuidado e a dos Sistemas de Enfermagem (
77
).
A Teoria do Déficit de Autocuidado é geral e pode ser aplicada na prática, no
desenvolvimento e validação de conhecimentos e no ensino de enfermagem.
Sintetiza o conhecimento sobre o conceito de autocuidado como função reguladora,
diferente dos processos fisiológicos (reguladores) do organismo, função que deve
ser aprendida e executada de acordo com os requisitos individuais associados a
estados de crescimento e desenvolvimento, estados de saúde, níveis de energia,
________________________________________________________________________24
Introdução
que devem ser gastos, fatores sociais e ambientais. Em situações de déficits de
autocuidado por incapacidade de cuidar de si, ou de seus dependentes, em estado
de necessidades relacionadas à saúde, a enfermagem surge como um serviço
humano, profissional, com capacidade para agenciar, prover as demandas de
autocuidado terapêutico, regular e ajudar os indivíduos na capacidade de agenciar o
próprio cuidado (
77
).
O profissional de enfermagem, após investigar, avaliar os déficits de
autocuidado, as capacidades do cliente, estabelece e implementa as ações de
enfermagem necessárias e adequadas às demandas e potencialidades individuais.
A aquisição de habilidades para restaurar o equilíbrio no autocuidado deve envolver
o cliente e familiares sempre que possível (
77
).
Os sistemas de enfermagem são planejados em consonância com a situação
do cliente, podendo ser:
- totalmente compensador: quando as pessoas estão incapazes de executar
ações de cuidados necessárias para si próprias ou para quem delas
dependem. O enfermeiro executa as ações, compensando os déficits e
protegendo a integridade do cliente;
- parcialmente compensador: neste sistema, a provisão de cuidados é feita
para o que a pessoa ainda não é capaz de fazer, para ajudar e orientar a
execução de ações que ela é parcialmente capaz de realizar;
- suporte educativo: por esse sistema a enfermeira ensina e promove a
capacidade da pessoa para o autocuidado.
A enfermagem na implementação do seu plano de cuidados, pode seguir
cinco métodos de ajuda:
- fazer pelo outro;
________________________________________________________________________25
Introdução
- guiar e dirigir;
- prover apoio físico e psicológico;
- prover e manter um ambiente que favoreça o desenvolvimento;
- ensinar e educar.
Os cinco métodos de ajuda que constam deste modelo, são meios através
dos quais uma pessoa pode superar ou compensar as limitações de outra nas
atividades de vida diária. A enfermeira, freqüentemente, utiliza uma combinação
desses métodos de ajuda, selecionando-os de acordo com a demanda de ações de
enfermagem (
77
).
Resumidamente, a seguir, são descritos os métodos de ajuda segundo a
Teoria de Enfermagem de Dorothea E. Orem (
76
).
- Agir ou fazer por outrem: é o uso de habilidades próprias para conseguir
resultados específicos para a pessoa incapaz de consegui-los por si mesma.
A pessoa que necessita de ajuda deve permitir ser ajudada, quando
consciente e a pessoa que ajuda deve explicar a ação, seu por quê e para
quê. Para a pessoa inconsciente, incompetente ou inábil para participar quem
ajuda deve considerar os direitos da pessoa ajudada e estar consciente do
seu papel profissional. A utilidade e a validade da ação de fazer por outrem
ou ajudar é determinada pelo tipo de resultado esperado. O método é válido
de acordo com a natureza, grau e duração do déficit do autocuidado. Agir
pelo outro pode gradualmente ser trocado por guiar, apoiar e ensinar;
- Guiar outrem: é dirigir ou supervisionar nas situações em que a pessoa deve
fazer escolhas ou seguir um curso de ação. Requer intercomunicação e a
pessoa a ser guiada deve ser motivada e capaz de executar as atividades
requeridas. A ação de guiar deve ser apropriada e em forma de sugestões,
________________________________________________________________________26
Introdução
instruções, direção ou supervisão. Guiar é freqüentemente executado
conjuntamente com apoiar.
- Apoiar outrem: é executar ações de prevenção para que a pessoa não falhe
nas escolhas ou decisões tomadas, é apoio para diminuição da tensão. O
cliente deve ser capaz de controlar, dirigir a ação, quando apoiado e
encorajado. Modos de apoiar são presença, olhar, tato, comunicação por
palavra e encorajamento. A ação a ser executada pode ser a prática de nova
habilidade, tomada de decisão ou vivência de situação estressante. O apoio
físico e emocional é para encorajar a pessoa a iniciar e perseverar na
execução de uma tarefa, na reflexão sobre uma situação ou na tomada de
decisão. O apoio pode se estender à busca de recursos ou se relacionar com
a provisão de ambiente favorável ao desenvolvimento.
- A provisão de ambiente favorável ao desenvolvimento: é prover condições
que motivem a pessoa a estabelecer metas e se comportar de modo a
alcançá-las. Mudança de atitudes ou valores, uso criativo de habilidades e
ajuste de autoconceito, bem como desenvolvimento físico. Provisão de
oportunidades de comunicação e integração consigo mesmo e com os outros.
A essência do método é selecionar os elementos de desenvolvimento em
relação às necessidades especiais da pessoa e às mudanças desejadas no
estado de saúde ou maneira de viver.
- Ensinar outrem: é ajudar, instruir pessoas que necessitam desenvolver
conhecimentos e habilidades. Pressupõe consciência e interesse em
aprender. Quem ensina deve saber quais são os requisitos do autocuidado,
prover experiências de aprendizagem, estimular o interesse em ouvir,
observar e fazer perguntas. Aprendizagem e mudança de comportamento
________________________________________________________________________27
Introdução
requerem longo tempo de relacionamento com o enfermeiro capaz do papel
de tutor. Ensino em grupo pode ser eficiente em certos casos. Leitura,
discussão, resolução de problemas, exercícios, observação de outros e
práticas são meios de ensino. O ensino deve ser adaptado à idade, nível de
escolaridade, compreensão e experiência da pessoa que deve aprender.
Esses métodos muitas vezes se sobrepõem, ou são executados
conjuntamente.
A orientação vai servir para tranqüilizar e situar o cliente acerca de suas
dúvidas e desconhecimentos, o que vai valer para a mudança ou adequação de
seus comportamentos durante o processo de ensino. O relacionamento interpessoal
precisa propiciar ao cliente, liberdade para expressar o que experimenta, sente e
pensa a respeito da experiência que vivencia diante da doença, num clima de
confiança.
Considerando que são seres humanos em interação “quem é cuidado” (ou
“assistido”) e o “cuidador” (ou “quem assiste”), se valem da comunicação verbal e
não verbal a todo momento(
78
). Mesmo quando são executados procedimentos mais
técnicos como a anti-sepsia e a aplicação parenteral, até quando permanecem em
silêncio, a competência interpessoal assume destaque na qualidade do cuidado (
79
).
A comunicação havida nesse processo é um dos pilares de sustentação da
enfermeira no desempenho do seu papel (
14
).
O relacionamento só é eficiente, quando dominamos o processo da
comunicação e é esta competência interpessoal é que vai permitir à enfermeira, o
atendimento das necessidades dos clientes (
79
).
Este material constituiu a base das ações desenvolvidas com o portador de
EM na auto-aplicação parenteral por via subcutânea. Cada etapa descrita nesta
________________________________________________________________________28
Introdução
teoria representou um patamar galgado passo a passo, rumo à meta do auto-
cuidado do portador de EM.
1.1.4 Aplicação parenteral - princípios básicos
É responsabilidade da enfermeira planejar as ações que envolvem a
administração de medicamentos fundamentando-os em bases científicas. Isto requer
envolvimento e compromisso, condições básicas para a responsabilidade
profissional. Os aspectos básicos desse compromisso dizem respeito ao
conhecimento profundo de ação das drogas, sendo sua aplicação vinculada ao uso
de metodologia científica, sistematizando ações de enfermagem de alto teor
qualitativo, para que resultem em bem estar, recuperação e satisfação do cliente (
80
).
O cuidado para administração de medicamentos deve seguir os princípios
científicos, respeitando a técnica asséptica e os 5 certos: paciente certo, intervalo e
freqüência certa, dose certa, via de administração certa, medicamento certo (
81,82
).
O termo parenteral refere-se a todas as vias de administração de
medicamentos que não a via digestiva e tem como vantagem a completa absorção
da droga (
15,83
).
Os princípios científicos comumente observados na aplicação parenteral por
via subcutânea baseiam-se nos conhecimentos de várias ciências.
A pele é denominada de revestimento cutâneo, possui inervação variada
servindo às sensações de calor, frio, dor e pressão (
84
). O conhecimento da
anatomia nos permite saber quais os locais possíveis de aplicação parenteral.
Na administração por via subcutânea, a solução é introduzida na tela
subcutânea (ou hipoderme) que situa-se abaixo da derme e é constituída de tecido
conectivo areolar frouxo, com um volume variável de células adiposas.
________________________________________________________________________29
Introdução
O tecido subcutâneo constitui a chamada fáscia superficial que separa a pele
das estruturas internas. Como a absorção da solução por essa via ocorre através
dos capilares, ela é mais lenta do que a via intramuscular e por isso ela é utilizada
principalmente para drogas que não necessitam ser absorvidas tão rapidamente,
quando se deseja eficiência de dosagem e também para assegurar uma absorção
contínua e segura.
A droga pode estar em veículo aquoso ou oleoso, em estado solúvel ou
suspensão e ser coloidal ou cristalina, mas deve sempre ser uma solução isotônica.
A grande expansibilidade da tela subcutânea permite a introdução de quantidades
variadas de soluções, sendo, entretanto, geralmente introduzido até 1,5 ml. Não é
uma via que tolera bem substâncias irritantes ou suspensões ou drogas de difícil
absorção.
Toda a tela subcutânea, teoricamente pode se prestar à introdução de drogas
entretanto – de acordo com a inervação local, a acessibilidade e a capacidade de
distensão local do tecido – alguns locais são mais utilizados e indicados que outros,
tais como a face posterior do braço, face ântero-lateral da coxa, parede abdominal e
região dorso e ventro glútea, evitando-se a região peri-umbilical por ser rica em
terminações nervosas (
3,15
).
O tamanho da seringa dependerá do volume da solução a ser administrada.
O comprimento e o calibre da agulha variam conforme a espessura da tela
subcutânea e a angulação da inserção da agulha. De modo geral, para as soluções
aquosas utiliza-se agulha 10x6, 13x3 ou 13x4, com ângulo de 90º, para indivíduos
normais e obesos. Para indivíduos muito magros ou caquéticos, deve-se modificar o
modo de segurar a pele (fazendo e mantendo uma prega cutânea) e o ângulo de
introdução da agulha, angulando-a em torno de 45-60º (
3,15
).
________________________________________________________________________30
Introdução
Quanto à mecânica corporal, a posição ideal é estar deitado ou sentado, com
o membro ou local a ser puncionado em relaxamento para evitar tensão local e
provável dor à aplicação (
15
), deve-se seguir um rodízio ou alternância nos locais de
aplicação para evitar reações inflamatórias e lipodistrofia (
3
).
Com relação ao tegumento, a pele deve estar íntegra formando uma barreira
mais ou menos intransponível pois protege os tecidos subjacentes contra a invasão
de microorganismos e ações mecânicas, tais microorganismos são capazes de
penetrar somente quando a pele sofre uma lesão química ou mecânica. O tamanho
da lesão pode variar desde uma picada de agulha até o de uma área mais extensa
(
84,85
).
Quanto à utilização dos órgãos dos sentidos na realização do procedimento
(
80
), a pele funciona como órgão de secreção, eliminação e sensorial. O
procedimento de aplicação parenteral depende da visão na observação do ambiente
para que tudo esteja de acordo com os cuidados exigidos, respeitando o rigor
técnico no preparo, observando prazo de validade do medicamento e dos
equipamentos (seringas, agulhas e swab com álcool), conhecer as subdivisões da
seringa, as agulhas de preparo e de administração, localizar as áreas de aplicação e
identificá-las devidamente, detectar precocemente efeitos cutâneos adversos; ter a
sensibilidade manual preservada para garantir a habilidade necessária no manuseio
dos equipamentos (seringas e agulhas), detectar a sensibilidade das áreas de
aplicação para precocemente impedir que haja qualquer intercorrência ou reação
local, pois não se deve aplicar em áreas com alteração de sensibilidade (
20
).
Quanto à microbiologia, a redução de germes e eliminação de partículas de
sujidade da pele através do uso de anti-sépticos, como álcool e a observância da
higiene das mãos é o ato fundamental para o sucesso de qualquer procedimento
________________________________________________________________________31
Introdução
que utiliza material estéril como seringas, agulhas e medicamentos. A higiene das
mãos deve ser rigorosa para o profissional que ensina o procedimento de preparo e
aplicação parenteral devido à flora microbiológica existente em suas mãos e ao
cliente pela inabilidade inicial em manipular os insumos necessários para o
procedimento.
A desinfecção das ampolas e dos frascos com álcool a 70% é necessária
para garantir que o procedimento seja realizado de maneira mais asséptica possível
(
3,80
).
A segurança do cliente diz respeito à prevenção de injúrias que podem estar
relacionadas com o procedimento de aplicação parenteral. Pode-se preveni-las pela
atitude calma e confiante da enfermeira, pelas explicações ao cliente e pelo
encorajamento do mesmo durante o processo do aprendizado. A avaliação da
compreensão e o conhecimento da necessidade de orientação é fundamental e é
preciso que seja determinado o grau de conhecimento, o potencial para o
autocuidado e o grau de adesão ao tratamento (
17,20,84
).
Outros fatores contribuem para a segurança do procedimento como a boa
iluminação do ambiente, que é um fator de conforto, assim como a eliminação de
outros elementos externos desagradáveis (
84
).
O descarte seguro dos pérfuro-cortantes é fundamental. A enfermeira ensina
ao cliente a montagem da caixa de descarte dos pérfuro-cortantes, orienta sobre o
uso, assegurando a margem de segurança, acondicionamento em local seguro,
longe do alcance de crianças, descarte em local apropriado (farmácia, posto de
saúde ou hospital) onde haja coleta para ser incinerado.
Entre as causas de acidentes temos os provocados por atos inseguros:
maneiras pelas quais as pessoas, conscientes ou não, expõe-se a riscos em
________________________________________________________________________32
Introdução
conseqüências de comportamentos inadequados, tais como o descarte indevido de
seringas e agulhas (
86,87
).
A enfermeira é responsável pela monitoração da resposta do cliente à
medicação; isso se torna fácil quando ela tem capacidade de observação bem
desenvolvida, baseada no conhecimento do assunto e transfere esse conhecimento
ao cliente de forma a evitar os riscos advindos da aplicação. Constitui-se acidente
específico da via subcutânea a dor por compressão ou lesão dos filetes nervosos,
reações inflamatórias locais, fibrose e lipodistrofia (
3,17
).
Na organização do trabalho a ordem, o sequenciamento das ações, um
ambiente limpo, confortável e agradável são aspectos fundamentais do tratamento,
devido à inter-relação do corpo e mente (
84
).
O cliente é orientado pela enfermeira em todas as etapas seqüenciais da
aplicação, estabelecendo um verdadeiro ritual metódico de cuidados no preparo do
ambiente, dos materiais e do medicamento, das áreas de aplicação e consigo
mesmo, para executar corretamente o procedimento.
________________________________________________________________________33
Objetivo
Há momentos em que é preciso dar um grande salto.
Não se pode cruzar um abismo com dois pequenos saltos.
David L. George
________________________________________________________________________34
Objetivo
2. OBJETIVOS
________________________________________________________________________35
Objetivo
Objetivos:
- Verificar o aprendizado da autoaplicação de imunomodulador por via
subcutânea pelos clientes portadores de EM que freqüentam o CATEM;
- Identificar os índices de acertos nas tarefas incluídas no procedimento de
auto-aplicação dos medicamentos por via subcutânea;
- Conhecer a percepção do cliente de EM quanto ao procedimento de
autoaplicação domiciliar por via subcutânea.
________________________________________________________________________36
Casuística e Método
Por quê temos que passar vinte vezes por um conjunto de dados até entendê-los?
Por quê as primeiras afirmativas de fatos novos nos deixam indiferentes?
Isso ocorre porque nosso cérebro primeiro precisa ser desarranjado do
conjunto de idéias arraigadas para receber algo novo.
Jean Martin Charcot
________________________________________________________________________37
Casuística e Método
3- CASUÍSTICA E MÉTODO
________________________________________________________________________38
Casuística e Método
3.1. Tipo de pesquisa
Estudo descritivo, transversal e de campo, com abordagem quantitativa
para o estudo das características sócio-demográficas e índices de acertos. A
abordagem qualitativa decorreu do tratamento das questões abertas utilizando-se a
análise de conteúdo e o Discurso do Sujeito Coletivo (DSC).
A pesquisa descritiva tem como objetivo primordial a descrição das
características de determinada população ou fenômeno e o estabelecimento de
relações entre as variáveis. Entre as pesquisas descritivas, salienta-se aquela que
tem por objetivo estudar as características de um grupo: sua distribuição por idade,
sexo, procedência, nível de escolaridade e estado de saúde física (
88
).
Para Pereira (
89
), os participantes de um estudo transversal são reunidos em
um momento definido pelo pesquisador, em geral, refere-se à data da coleta de
dados.
A pesquisa de campo é uma forma de consulta que pode se dar por meio de
questionário ou entrevista junto aos elementos envolvidos, permitindo uma análise e
conclusões, segundo objetivos previamente definidos. Pode-se também utilizar um
formulário a ser preenchido pelo entrevistador, tendo-se em vista os quesitos
estabelecidos e as respostas dadas pelo entrevistado (
90
).
Neste estudo foi utilizada a entrevista diretiva que é a entrevista dirigida pelo
entrevistador baseada num roteiro ou questionário com questões abertas (
63
). A
entrevista foi gravada, com duração média de 15 minutos e foi realizada pela
pesquisadora.
A pesquisa qualitativa, por ser predominantemente descritiva e ter o ambiente
natural como fonte direta de dados, faz com que o pesquisador se preocupe mais
________________________________________________________________________39
Casuística e Método
com o processo do que com o produto. O “como se dá” sobrepõe-se ao “o que se
dá” dirigindo o foco da atenção do pesquisador para o significado das coisas e dos
fatos
(
14
). A expressão mais comumente usada para representar o tratamento de
dados qualitativos é Análise de Conteúdo, que é um conjunto de técnicas de análise
de comunicação, visando obter, por procedimentos sistemáticos e objetivos de
descrição do conteúdo das mensagens, indicadores (quantitativos ou não) que
permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de
produção/reprodução das mensagens e a categorização por temas (
90
).
A entrevista estruturada nos permite, através de um discurso, que é o modo
como naturalmente as pessoas pensam o acesso a dados de caráter subjetivo, isto
é, idéias, maneiras de pensar, opiniões, sentimentos, maneiras de atuar,
comportamento presente ou futuro e razões conscientes ou inconscientes de
determinadas crenças (
91
).
A modalidade da entrevista estruturada ao mesmo tempo em que valoriza a
presença do investigador, oferece todas as perspectivas possíveis para que o
informante alcance a liberdade e a espontaneidade necessárias, enriquecendo a
investigação. A forma utilizada para analisar dados provenientes de questões
abertas consistiu na leitura repetida das respostas e na identificação de uma
palavra, um conceito, uma expressão que revelasse a essência do sentido da
resposta. Feito isso e encontradas palavras ou expressões adequadas para
representar os depoimentos, obteve-se o que se chama de categorias (
91
). Neste
estudo essas categorias foram denominadas de independência/dependência,
coragem/medo, segurança/insegurança, realização/acomodação,
afirmação/negação, observância/inobservância e facilidade/dificuldade.
________________________________________________________________________40
Casuística e Método
Através deste modo discursivo, foi possível visualizar melhor a representação
social, na medida em que ela aparece, não sob uma forma de quadros, tabelas ou
categorias, mas sob uma forma de um discurso que é o modo como os indivíduos
pensam. Em síntese, é como se o discurso de todos fosse o discurso de um (
91
).
Em suma, o caminho escolhido pelo pesquisador que se utiliza do método
qualitativo deve ser seguido com muito zelo e rigor para que ele não se perca no
decorrer da própria pesquisa.
Os dados quantitativos deste estudo foram tratados conforme proposta de Gil
(
88
) e os qualitativos foram tratados conforme a Análise de Conteúdo proposta de
Minayo (
92
) e através do Discurso do Sujeito Coletivo proposto por Lefreve (
91
).
3.2. Local
O estudo foi realizado no local de atendimento do cliente de EM na
Instituição, o Ambulatório de Neurologia – CATEM - localizado no 3º andar do
Pavilhão dos Ambulatórios do Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia, um hospital de ensino, de porte extra, na cidade de São Paulo.
A entrevista foi realizada em ambiente reservado e individualizada para
impedir constrangimento aos respondentes.
3.3. Amostra populacional
A população atendida no CATEM através do “Programa de Orientação de
Enfermagem para Auto-aplicação Parenteral Domiciliar” é de cerca de 250 clientes,
os clientes eram previamente agendados para as consultas com a equipe
________________________________________________________________________41
Casuística e Método
multidisciplinar e no momento da Consulta de Enfermagem eram convidados pela
pesquisadora para participar da entrevista, foram selecionados clientes que
atenderam aos seguintes critérios:
a) terem participado do “Programa de Orientação de Enfermagem para
Auto-aplicação Parenteral” com a enfermeira do CATEM, iniciado o
tratamento no mínimo há 3 meses;
b) estejam fazendo uso do medicamento por via parenteral subcutânea
no momento da coleta de dados;
c) aceitarem participar do estudo, assinando o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 1).
A escolha dos critérios para definir uma amostra vai depender de
determinadas características dessa população, principalmente no que diz respeito ao
seu tamanho e sua forma de organização. Quando a população a ser pesquisada é
de pequeno porte pode-se determinar a amostra com a seleção ao acaso e desta
forma chegou-se à amostra de 25 clientes para esse estudo (
90
).
O número de sujeitos seguiu o critério de amostragem teórica que consiste
na contínua coleta e análise dos dados que levam à construção das categorias.
Quando as categorias estiverem densificadas e os dados estiverem continuamente
se repetindo, não havendo nenhum dado adicional, é obtida a saturação da
categoria (
11
), este fato ocorreu a partir da 25ª entrevista, o que definiu a amostra
deste estudo que constitui-se de clientes de ambos os sexos, na faixa etária entre 18
e 60 anos, independente de escolaridade, classe social, cor ou credo, atendidos no
CATEM, em tratamento com imunomoduladores administrados por via subcutânea e
que realizam a auto-aplicação.
________________________________________________________________________42
Casuística e Método
Dos 25 clientes incluídos neste estudo, nove recebiam Interferon Beta 1a
que tem como forma de apresentação uma seringa de 1 ml com o medicamento
diluído, já pronto, dispensando o preparo e acompanha um auto-injetor para a
aplicação; oito clientes recebiam Interferon Beta 1b que tem como forma de
apresentação um frasco de solvente com 2 ml e um frasco contendo 9,6 milhões de
soluto, essa formulação requer preparo e a posologia para administração é de 8
milhões; os outros oito clientes recebiam Acetato de Glatirâmer que tem como forma
de apresentação uma ampola de 1 ml de solvente e um frasco contendo 20mg de
soluto, essa formulação requer preparo e a posologia para administração é 1 ml.
Os clientes que fazem uso do imunomodulador por via intramuscular (IM)
também passam pela Consulta de Enfermagem, mas foram excluídos deste estudo
por não fazerem a auto-aplicação.
3.4. Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada às quartas feiras, dia de atendimento dos
portadores de EM incluídos no Ambulatório do CATEM, quando do retorno à
consulta médica, num período de 3 meses, de julho a outubro de 2003.
Foi elaborado um instrumento de coleta de dados, composto de três partes,
sendo duas partes quantitativas e uma parte qualitativa, como segue (Anexos 4 e 5):
I- Aspectos sócio-demográficos do cliente com EM (
90
):
a) idade, sexo, escolaridade, estado conjugal;
b) origem dos proventos; grau de dependência;
c) tempo de doença;
d) medicamento em uso atual, tempo de uso do mesmo e tempo de aprendizado
________________________________________________________________________43
Casuística e Método
do procedimento de autoaplicação por via subcutânea.
II- Descrição das etapas do preparo e administração do medicamento
(4-6)
:
Durante a entrevista realizada com o cliente para analisar as etapas de preparo e
aplicação do medicamento - foco deste trabalho - foram apresentadas os insumos
necessários para o procedimento (seringa, agulhas, swab, caixa de descarte, auto-
injetor, conforme o medicamento usado). O cliente refazia o procedimento por
etapas (organização do ambiente, preparo do material e do medicamento, cuidados
na administração e aplicação propriamente dita). Foi elaborado um formulário tipo
“check list” (Anexo 4) para possibilitar a quantificação das respostas ao
procedimento.
III- Entrevista estruturada (
91
)
A terceira parte da coleta de dados foi direcionada aos dados qualitativos deste
estudo e constou de uma entrevista com questões abertas estruturadas, que foi
gravada, com duração de 15 minutos (Anexo 5), como segue:
a) Como foi para você aprender a auto-aplicação parenteral?
b) Como você se sente realizando a auto-aplicação parenteral domiciliar?
c) As orientações dadas pela enfermeira, para a prática da auto-aplicação
parenteral estão sendo observadas?
3.5. Procedimentos de coleta de dados
3.5.1. Procedimentos éticos
A experimentação com seres humanos tem sido feita ao longo dos séculos,
com diferentes padrões de ética e qualidade, em todo o mundo (
94
).
________________________________________________________________________44
Casuística e Método
Quando são empregados indivíduos como sujeitos de investigações
científicas, como ocorre na pesquisa em enfermagem, é necessário ter cuidado para
assegurar que seus direitos sejam protegidos.
O Conselho Nacional de Saúde, pela Resolução nº 196/96, publicada no
Diário Oficial da União de 10/10/1996 (
95
), instituiu as Normas de Pesquisa em
Saúde, envolvendo seres humanos. O conteúdo da norma preconiza o atendimento
às exigências éticas e científicas fundamentais, em que se destacam:
- consentimento livre e esclarecido dos indivíduos alvo e a proteção a grupos
vulneráveis e aos legalmente incapazes (autonomia). Neste sentido, a pesquisa
envolvendo seres humanos deverá tratá-los com dignidade, respeitá-los em sua
autonomia e defendê-los em sua vulnerabilidade;
- ponderação entre riscos e benefícios, tanto atuais como potenciais,
individuais ou coletivos (beneficência), comprometendo-se com o máximo de
benefícios e o mínimo de danos e riscos;
- garantia de danos previsíveis serão evitados (não maleficência); e
- relevância social da pesquisa com vantagens significativas para os sujeitos da
pesquisa e minimização de ônus para os sujeitos vulneráveis, o que garante a
igual consideração dos interesses envolvidos, não perdendo o sentido de sua
destinação sócio-humanitária (justiça e equidade).
Neste estudo estabeleceu-se como procedimento ético:
- a solicitação de autorização deste projeto ao Departamento de
Neurologia/CATEM e Diretoria de Enfermagem;
- encaminhamento do projeto ao Comitê de Ética em Pesquisa da ISCMSP;
- aceite dos clientes participantes mediante esclarecimento e assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
________________________________________________________________________45
Casuística e Método
O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição
em junho de 2003. A coleta de dados iniciou-se após autorização da Chefia do
Departamento, da Comissão Científica da Diretoria de Enfermagem e aprovação do
projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição (Apêndice 2).
Os clientes que preencheram os critérios para participar do estudo foram
convidados a comparecer à sala de entrevista com a enfermeira, acompanhados de
familiares, caso quisessem. Neste momento a enfermeira explicava os objetivos do
estudo, ou seja, a realização da avaliação do aprendizado da auto-aplicação,
ocasião em que assinavam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
3.5.2. Procedimentos do trabalho de campo
A coleta foi realizada de julho a outubro de 2003 e foi precedida por um teste
piloto com 5 clientes para se testar o instrumento e fazer as devidas correções. A
coleta de dados foi feita exclusivamente pela pesquisadora.
No desenvolvimento das entrevistas, procurou-se não infringir os princípios
científicos e éticos da pesquisa, a fim de garantir sua legitimidade e resguardar os
informantes. No início foi explicado o objetivo e o tipo de questionamento que seria
feito. Para utilizar o gravador em todas as entrevistas foi solicitado autorização dos
clientes.
A coleta de dados foi realizada no período da manhã, após as consultas
médicas previamente agendadas para aquele dia. Os clientes foram selecionados
conforme os critérios de inclusão, interesse e disponibilidade em participar da
pesquisa.
________________________________________________________________________46
Casuística e Método
Observou-se as três partes para a coleta dos dados: caracterização do cliente
de EM; utilização de um “check list” para identificar os índices de acertos de tarefas
incluídas no procedimento de auto-aplicação parenteral e indicação no “Quadro
Ilustrativo” (Anexo 6) dos locais de aplicação mais freqüentes das injeções e a
entrevista estruturada sendo gravada, com duração média de 15 minutos,
contemplando a percepção do cliente de EM sobre a auto-aplicação parenteral
domiciliar.
3.5.3. Tratamento dos dados
Os dados quantitativos foram tratados conforme sua natureza e expressos na
forma de figuras.
A análise de dados constitui um processo indutivo que tem início na busca de
temas, a seguir são tabulados a freqüência que surgem e são apoiados pelos dados,
na etapa final, o pesquisador tenta entrelaçar os fios temáticos em um quadro
integrado (
96
), que neste estudo denominou-se de categorias.
O propósito da análise dos dados, independente do tipo de dado que se
possui e da tradição que tenha orientado a coleta é o de impor alguma ordem sobre
um corpo grande de informações, de modo que possam ser tiradas algumas
conclusões gerais e expressas através de um relatório descritivo (
96
), neste estudo
os dados qualitativos foram agrupados por categorias e agrupados conforme a
Análise de Conteúdo proposto por Minayo (
92
) e o Discurso do Sujeito Coletivo,
proposto por Lefrève (
91
).
________________________________________________________________________47
Resultados
Escrever é um ofício fácil, basta começar com a letra maiúscula e terminar
com o ponto. No meio é só colocar as idéias.
Pablo Neruda
________________________________________________________________________48
Resultados
4- RESULTADOS
________________________________________________________________________49
Resultados
Os dados coletados permitiram apresentar os seguintes resultados, descritos
na seguinte ordem:
1ª parte: caracterização da amostra segundo as variáveis selecionadas como: faixa
etária, sexo, estado conjugal, escolaridade, origem dos proventos, tempo
de doença, grau de mobilidade, medicamento em uso, tempo de uso deste
medicamento, tempo de treinamento e organização e seqüência para o
preparo e administração do medicamento.
2ª parte: procedimento para realização da auto-aplicação parenteral e índices de
acertos nas etapas do procedimento de preparo e auto-aplicação
parenteral , durante a entrevista.
3ª parte: percepção do cliente de EM sobre a realização do procedimento da
autoaplicação parenteral domiciliar.
4.1. Apresentação dos aspectos sócio-demográficos
faixa etária
(n = 25)
0
20
40
60
80
100
menor
que 20
21 a
30
31 a
40
41 a
50
51 a
60
acima
de 60
FIGURA 1- Distribuição dos clientes de EM de acordo com a faixa etária. Santa
Casa de São Paulo, 2003
.
________________________________________________________________________50
Resultados
Em relação à variável faixa etária, a maior freqüência entre os 25 (100%)
clientes da amostra do estudo, dez (40%) clientes encontram-se entre 31-40 anos,
representando assim a maior concentração deste grupo. Seguem-se sete (28%)
clientes na faixa etária dos 41 aos 50 anos. Houve um (4%) cliente com 18 anos e
três (12%) clientes com idade superior a 60 anos.
sexo
(n = 25)
0
20
40
60
80
100
feminino masculino
FIGURA 2- Distribuição dos clientes de EM, de acordo com o sexo. Santa Casa
de São Paulo, 2003.
Na variável sexo, entre os portadores de EM, 19 (76%) clientes são
mulheres. Havia seis (24%) homens, portanto a predominância do sexo feminino foi
na proporção de três mulheres para cada homem.
FIGURA 3- Distribuição dos clientes de EM, de acordo com o estado conjugal. Santa
Casa de São Paulo, 2003.
estado conjugal
(n = 25)
0
20
40
60
80
100
solteiro casado divorciado
________________________________________________________________________51
Resultados
Quanto à variável estado conjugal, pode-se verificar igualdade entre
solteiros e casados, com 12 (48%) clientes em cada grupo, tendo apenas um (4%)
cliente da amostra, relatado ser divorciado.
nível de escolaridade
(n =25)
0
20
40
60
80
100
fundamental médio superior
FIGURA 4- Distribuição dos clientes de EM, de acordo com o nível de escolaridade.
Santa Casa de São Paulo, 2003.
A variável nível de escolaridade foi categorizada neste estudo em
fundamental incompleto e completo; médio incompleto e completo e superior
incompleto e completo.
Observa-se que um (4%) cliente referiu ter completado apenas o ensino
fundamental. A maior freqüência neste grupo foi no ensino superior completo, com
11 (44%) clientes; sendo um (4%) cliente com superior incompleto, enquanto dois
(8%) clientes relataram estar cursando o ensino superior.
________________________________________________________________________52
Resultados
origem dos proventos
(n = 25)
0
20
40
60
80
100
assalariados não
assalariados
aposentados
FIGURA 5- Distribuição dos clientes de EM, de acordo com a origem dos proventos.
Santa Casa de São Paulo, 2003.
A variável origem dos proventos mostra que dos 25 (100%) clientes da
amostra, nove (36%) são assalariados, nove (36%) são não-assalariados e sete
(28%) são aposentados.
tempo de doença (em anos)
(n = 25)
0
20
40
60
80
100
1 a 3 4 a 5 6 a 10 mais de 10
FIGURA 6- Distribuição dos clientes de EM, de acordo com o tempo de doença.
Santa Casa de São Paulo, 2003.
________________________________________________________________________53
Resultados
Em relação ao tempo de doença, 13 clientes encontram-se entre 6 e 10 anos
(52%); sendo que cinco (20%) referem mais de 10 anos de doença, três (12%)
clientes tiveram o diagnóstico feito entre 1 a 3 anos e uma cliente referiu ter
sintomas de EM há 36 anos.
grau de mobilidade
(n = 25)
0
20
40
60
80
100
independente dependente
apoio na mobilidade
(n = 10)
0
20
40
60
80
100
apoio
físico
bengala andador cadeira
de rodas
FIGURA 7- Distribuição dos clientes de EM, de acordo com o grau de mobilidade e
quanto ao tipo de acessório utilizado na mobilidade. Santa Casa de São
Paulo, 2003.
Quanto à variável grau de mobilidade em relação à sua necessidade de
mobilização física espacial, 15 (60%) dos 25 (100%) clientes da amostra são
independentes, não apresentando necessidade de qualquer acessório auxiliar para
deambulação, enquanto que dez (40%) deles relataram algum tipo de dependência,
sendo que oito (32%) clientes necessitam de apoio de alguém, cinco (20%) clientes
fazem uso de bengala, dois (8%) clientes fazem uso de andador e um (4%) cliente
faz uso de cadeira de rodas.
________________________________________________________________________54
Resultados
tipo de imunomodulador
( n = 25 )
0
20
40
60
80
100
Interferon Beta
1a
Interferon Beta
1b
Acetato de
Gatirâmer
FIGURA 8- Distribuição dos clientes EM, de acordo com o tipo de imunomodulador
em uso. Santa Casa de São Paulo, 2003.
Quanto à variável tipo de imunomodulador em uso, os medicamentos
disponíveis para tratamento por via subcutânea, foram distribuídos entre os 25
(100%) clientes da amostra, sendo nove (36%) clientes em uso do Interferon Beta
1a, oito (32%) clientes em uso de Interferon Beta 1 b e oito (32%) clientes em uso de
Acetato de Glatirâmer.
tempo de uso
( em meses )
0
20
40
60
80
100
06 a 12 13 a 36 37 a 60
FIGURA 9- Distribuição dos clientes de EM, de acordo com o tempo de uso do
imunomodulador em meses. Santa Casa de São Paulo, 2003.
________________________________________________________________________55
Resultados
Na variável tempo de uso do imunomodulador, verificou-se uma
freqüência de 11 (44%) clientes em uso no período de 13 e 36 meses, dez (40%)
clientes usando entre 6 e 12 meses e 4 (16%) clientes fazendo uso entre 37 e 60
meses.
II: Índices de acertos na demonstração do preparo e auto-aplicação do medicamento
por via subcutânea.
organização para realizar o
procedimento
(n = 25)
0
20
40
60
80
100
ótimo muito bom bom regular
FIGURA 10- Distribuição dos clientes de EM quanto ao nível de organização para
realizar o procedimento. Santa Casa de São Paulo, 2003
sequência dos passos do procedimento
(n = 25)
0
20
40
60
80
100
ótimo muito bom bom regular
FIGURA 11- Distribuição dos clientes de EM quanto à seqüência lógica dos passos
do procedimento. Santa Casa de São Paulo, 2003.
________________________________________________________________________56
Resultados
Quanto à variável organização do ambiente para o preparo e a
administração do medicamento e seqüência dos passos do procedimento, 21
(84%) clientes tiveram ótima e muito boa organização no preparo do ambiente e na
seqüência dos passos do procedimento, relatando a limpeza do local (mesa) com
álcool antes de iniciar o preparo do medicamento. Apenas uma (4%) cliente
demonstrou razoável nível de organização, sendo reorientada a respeito das etapas
do procedimento.
preparo do ambiente
(n=25)
0
20
40
60
80
100
local limpo local claro superfície firme
FIGURA 12- Distribuição dos clientes de EM quanto aos cuidados no preparo do
ambiente para o procedimento de auto-aplicação parenteral. Santa
Casa de São Paulo, 2003.
FIGURA 13- Distribuição dos clientes de EM quanto aos cuidados no preparo do
material para o procedimento de auto-aplicação parenteral. Santa Casa
de São Paulo, 2003.
preparo do material
( n = 25 )
0
20
40
60
80
100
seringa algodão descartex
________________________________________________________________________57
Resultados
preparo para aplicação
( n = 25 )
0
20
40
60
80
100
l
a
v
a
r
m
ã
o
s
a
b
r
ir
s
e
r
in
g
a
/
a
g
u
lh
a
p
r
o
t
e
g
e
r
a
m
p
o
l
a
s
e
l
e
ç
ã
o
d
o
l
o
c
a
l
FIGURA 14- Distribuição dos clientes de EM quanto aos cuidados para o preparo
para a auto-aplicação parenteral. Santa Casa de São Paulo, 2003.
técnica de diluição
(n = 25)
0
20
40
60
80
100
posição das
mãos
proteção da
seringa
volume
correto
cuidados c/
seringa
FIGURA 15- Distribuição dos clientes de EM quanto aos cuidados para a técnica de
diluição do medicamento para a auto-aplicação parenteral. Santa Casa
de São Paulo, 2003.
________________________________________________________________________58
Resultados
aplicação do medicamento
( n = 25 )
0
20
40
60
80
100
lo
c
a
l
c
o
rr
e
t
o
â
n
g
u
l
o
a
g
u
lh
a
in
tro
d
u
z
id
a
v
o
lu
m
e
c
o
r
r
e
t
o
r
o
d
íz
io
d
o
lo
c
a
l
FIGURA 16- Distribuição dos clientes de EM que observam os cuidados para a
aplicação do medicamento. Santa Casa de São Paulo, 2003.
cuidados após aplicação
( n = 25 )
0
20
40
60
80
100
d
e
s
c
a
r
t
e
a
c
o
n
d
i
c
i
o
n
a
r
m
a
t
e
r
i
a
l
o
b
s
l
o
c
a
l
l
a
v
a
r
m
ã
o
s
FIGURA 17- Distribuição dos clientes de EM que observam os cuidados após a
aplicação do medicamento. Santa Casa de São Paulo, 2003.
________________________________________________________________________59
Resultados
figura A
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 1020304050607080
Tempo de uso do medicamento
(em meses)
nota para o índice de acertos
figura B
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 1020304050607080
Tempo de treinamento
(em meses)
nota para o índice de acertos
FIGURA 18- Distribuição dos clientes para os índices de acertos, comparando o
tempo de uso do medicamento e o tempo de treinamento. Santa Casa
de São Paulo, 2003.
O tempo de uso do medicamento corresponde ao tempo de treinamento,
exceto em 1 cliente que iniciou o tratamento há cerca de 50 meses e recebeu o
treinamento há 40 meses. O índice de acertos se mantém constante independente
do tempo de uso do medicamento ou do tempo do treinamento, sugerindo que o
procedimento de preparo e aplicação parenteral tornou-se um hábito rotineiro na
vida do cliente e que ele o faz corretamente, exceto pela cliente que teve um
resultado razoável no momento da avaliação e foi reorientada sobre as etapas do
procedimento de preparo do medicamento.
________________________________________________________________________60
Resultados
QUADRO 1 - Discurso do Sujeito Coletivo
Questão A:
Como foi para você aprender a auto-aplicação parenteral domiciliar?
Categorias Respostas Clientes
Coragem, Independência,
Segurança e Realização
“Acho muito bom, não preciso sair de casa para ir à
farmácia, pois tenho dificuldade de me locomover”;
“no começo pensei que não ia conseguir, mas
depois me acostumei”; “foi fácil não tenho medo de
injeção”; “foi bom porque não dependo de ninguém”;
“foi fácil, a explicação dada foi boa”: “na coxa e
abdômen é mais fácil, no braço é mais difícil”; “sem
dúvida foi bom pois meu marido trabalha fora e não
tem horário e nem sempre está disponível no
horário da injeção”; “ajudou muito, nunca tinha feito
isso antes”; “é um bem para mim e eu mesma faço”;
“acho que dói muito, só isso, no resto me sinto
normal, mas foi bom ter aprendido”; “acho ótimo,
mas seria melhor que não precisasse tomar”
17
Medo, Dependência,
Insegurança e
Acomodação
“Nunca tentei fazer, nem olho, me sinto bem com
meu pai fazendo”; “meu marido aplica no braço e eu
aplico na perna e na nádega”; “no começo tinha
muito medo de errar, depois fiquei mais calma”; “eu
preparo tudo e minha mãe só fura, aí eu injeto o
líquido”; “foi bom, mas meu marido me ajuda porque
eu não consigo fazer sozinha”; “na época minha
mãe era viva e aprendeu a aplicação, há dois anos
ela morreu e tive que aplicar”; “minha esposa é que
aplica pois tenho má impressão”.
8
Quando o cliente foi indagado na questão A “Como foi para você aprender a
auto-aplicação parenteral domiciliar?”, 17 (68%) deles responderam positivamente
no sentido de tomar para si a responsabilidade do auto-cuidado, enquanto que oito
(32%) deles, decidiram dividir com familiares a responsabilidade por seu auto-
cuidado.
________________________________________________________________________61
Resultados
QUADRO 2 - Discurso do Sujeito Coletivo
Questão B:
Como você se sente realizando a auto-aplicação parenteral domiciliar?
Categorias
Respostas
Clientes
Independência,
Coragem, Afirmação
e Realização
“Cuido do meu filho primeiro, depois preparo o remédio e
aplico”; “tranqüila, acho que depois de tanto tempo não
tenho mais dificuldade”; “preferia quando tomava uma
vez por semana, agora tenho que tomar três vezes, é
melhor aprender a fazer”; “me sinto muito feliz por
depender só de mim mesma desde o começo”; “acho
que faço tudo direito”; “é fácil, faço sem problema,
preferia não ter que tomar”; “fazer a aplicação não me
incomoda, mas sim tomar todos os dias”; “eu imponho
meu horário e me sinto bem fazendo”; “no começo não
dava certo mais agora não dependo de ninguém”;”agora
já me acostumei, não fica vermelho nem nada, agora
está bom”; “é como se tivesse tomado uma drágea, sem
problema nenhum graças a Deus”; “bem, é melhor,
porque se toda vez tivesse que ir a farmácia, não ia dar”;
“já que tenho que tomar é melhor que eu mesma faça”;
“às vezes dói, dependendo do lugar, na perna por
exemplo, mas acho melhor eu mesma fazer”; “sem
problema, faço direito e me sinto bem”; “acho que foi
bom aprender, sempre estimulo as pessoas a aprender”.
18
Dependência, Medo,
Negação,
Acomodação
“Minha esposa acha normal já acostumou, só eu e ela
fazemos é mais tranqüilo”; “não tenho condições de me
auto-aplicar por causa das minha mãos, não tenho força
nem firmeza”; “acho prático pois moramos longe da
farmácia, mesmo que ele não queira aplicar, eu aplico”;
“eu preparo tudo e meu marido aplica cada vez num
lugar, pois sou medrosa”; “acho fácil que alguém na
família aplique pois tenho medo do “enfermeiro” da
farmácia”.
7
Na questão B “Como você se sente realizando a auto-aplicação parenteral
domiciliar?” 18 (72%) clientes relatam a positividade e conforto de realizarem a auto-
aplicação parenteral não necessitando depender de terceiros, enquanto que sete
(28%) clientes se sentem mais confortáveis e seguros dividindo o processo com
algum familiar.
________________________________________________________________________62
Resultados
QUADRO 3 - Discurso do Sujeito Coletivo
Questão C:
As orientações dadas pela enfermeira para a prática da auto-aplicação parenteral
domiciliar estão sendo observadas?
Categorias Respostas Clientes
Observância, Facilidade
“Sigo direitinho, como a aulinha que você deu, eu e
minha mãe”; “minha mãe e meu pai aprenderam,
ela não tem paciência comigo, eu não tenho
coragem, meu pai faz direitinho”;
Nós dois aprendemos com você e acho que
fazemos direitinho”; “as orientações são claras dá
para fazer direito, foi muito bom ter aprendido”; “não
tem o que errar a seringa já vem pronta é só
aplicar”; “acho que estamos fazendo direito né?”;
“sim as orientações foram claras”; “a minha
preocupação era com o ângulo mas você me
orientou”; “sim, foram boas e fáceis, consigo fazer
direitinho, só é ruim ter que tomar, até quando
será!!!”; “’no começo você me orientou em tudo, só
procuro ficar calma”; “sim, dá pra seguir, só não
gosto de usar o injetor, dói mais”; “sim, faço sem
nenhuma dificuldade, as minhas dúvidas foram
esclarecidas”; “as informações foram na medida
certa, você foi calma, falou pausadamente,
paciente, foi perfeita, você nasceu para ensinar”; “é
fácil fazer porque aprendemos com a senhora”;
“você me ensinou a aplicar na perna que eu tinha
medo, agora está fácil”.
23
Inobservância, Dificuldade
“Deu certo, mas é como motorista, aprende tudo
direitinho e depois vai relaxando e fazendo errado”;
“sigo todas elas, mas você me disse que estou
fazendo no ângulo errado, tenho medo de enfiar na
perna”.
2
Na questão C “As orientações dadas pelo enfermeiro para a prática da auto-
aplicação parenteral domiciliar estão sendo observadas?” pode-se perceber que 23
(92%) clientes absorveram o aprendizado de forma positiva proporcionando-lhes
segurança na execução do procedimento de auto-aplicação parenteral domiciliar.
________________________________________________________________________63
Discussão
Se você der a um homem um peixe, ele terá uma única refeição;
se ensiná-lo a pescar ele terá sempre o que comer.
Kuan Tzer
________________________________________________________________________64
Discussão
5. DISCUSSÃO
________________________________________________________________________65
Discussão
O objetivo primordial da enfermagem em EM é ensinar as pessoas a se
auto-cuidarem (
64
). A maior responsabilidade do enfermeiro é a educação e
orientação do cliente e seus familiares, utilizando-se do processo de educação
andragógica (
2,70
). Todo processo de treinamento envolve avaliação que é o ato
crítico que subsidia a verificação de um plano para se observar se está adequado
ou não (
63,73,74
). Ao revisar-se o processo de ensino houve a necessidade de
melhorias do mesmo, através de correções para se buscar aperfeiçoamentos.
No início do Programa de Orientação de Enfermagem para a Auto-aplicação
Parenteral, ficou definido pela enfermeira como sendo o primeiro local de aplicação a
região abdominal do lado esquerdo, com a intenção de facilitar a observação de
possíveis reações locais, esse fato trouxe alguns inconvenientes, como mal estar e
lipotímia dos clientes, essa situação foi corrigida ao detectar-se que não era uma
boa prática. A modificação implantada foi permitir que o cliente escolhesse onde
preferia receber a primeira aplicação, a maioria preferiu a região glútea ou o braço.
Hoje, com as mudanças implementadas, já na primeira Consulta de Enfermagem é
explicado e executado o procedimento pela enfermeira utilizando o método de ajuda
ENSINAR (
75
) e em seguida é refeito pelo cliente para que o mesmo possa ter
contato precoce com os materiais (seringas, agulhas, swab e medicamento) que
farão parte rotineira do seu dia-a-dia e ele escolhe o local de aplicação.
Na segunda etapa alguns clientes necessitavam do método de ajuda APOIAR
(
75
), pois já conseguiam executar parte do procedimento. Segundo Biasin (
77
) a
enfermeira deve identificar juntamente com o cliente seus “déficits” de capacidade,
relacionados às necessidades individuais de auto-cuidado, procurando desenvolver,
nesses indivíduos, os potenciais já existentes para sua prática e funcionar como
elemento regulador do sistema. Ele identifica os “déficits” de competência em
________________________________________________________________________66
Discussão
relação à demanda de auto-cuidado, faz pelo indivíduo aquilo que ele não pode
fazer, ensina, orienta e promove o desenvolvimento das suas capacidades,
fornecendo meios para que possa tornar-se independente da assistência de
enfermagem, assumindo seu auto-cuidado, ou quando não consegue, a orientação é
direcionada também ao familiar ou cuidador.
A etapa mais difícil foi a da auto-aplicação parenteral, mas com a
experiência da primeira consulta e ao verificar que a agulha é pequena (13X4), o
local é escolhido por ele e é um procedimento pouco dolorido, o cliente vem sendo
conduzido já na segunda consulta, a se auto-aplicar. A terceira consulta tem sido a
etapa de concluir todas as explicações e sanar as dúvidas restantes. É a etapa do
método de ajuda SUPERVISIONAR (
75
) voltado ao alcance da independência do
cliente na auto-aplicação parenteral do medicamento.
A implementação dessas mudanças se deu pela necessidade de melhorar a
qualidade do processo de ensino e avaliar como o procedimento de auto-aplicação
parenteral vem sendo executado no decorrer do tempo de uso do imunomodulador
pelo cliente portador de EM.
A presença da EM no sexo feminino corresponde ao referido pelos autores
pesquisados (
9,22,32,38,97,98
), havendo uma pequena variação entre 2:1 e 3:1, porém
todos relatam a predominância feminina. A referência de Pereira (
89
) pode justificar,
do ponto de vista imunológico, essa freqüência maior em mulheres pois ele relata
que há evidencias em estudos que indicam que o sexo feminino tem
quantitativamente respostas imunológicas mais elevadas que o sexo masculino.
Em relação à idade de início dos sintomas Oliveira (
97
) relata em seu estudo
o início dos sintomas com 32,5 anos, Moreira (
32
) encontrou a média de idade de
37,7 anos, Callegaro (
99
) descreve a incidência da Esclerose Múltipla com maior
________________________________________________________________________67
Discussão
freqüência após os 40 anos e Aronson (
38
) encontrou a média de idade entre 48
anos. Nossa amostra corresponde à relatada por Moreira.
Nosso estudo mostrou um número semelhante entre solteiros e casados,
Aronson (
38
) refere 75% de indivíduos casados na amostra pesquisada, fato este que
pode ser considerado como elemento contributivo no acompanhamento do cliente,
facilitando também os aspectos relacionados com o cuidar. Pereira (
89
) refere que os
casados apresentam melhores níveis de saúde do que os solteiros, viúvos ou
divorciados. As pessoas sadias tendem a se casar, enquanto as afetadas por algum
problema físico tem mais dificuldade de encontrar companheiro e constituir família. A
família confere proteção e segurança que se refletem no nível de saúde. Segundo o
IBGE a designação “estado conjugal” inclui na mesma categoria os que vivem em
companhia do cônjuge em decorrência do casamento ou de união consensual
estável (
89
).
O nível de escolaridade parece constituir fator preponderante no processo
de ensino/adesão à auto-aplicação parenteral, facilitando a compreensão e
assimilação das informações acerca do procedimento de auto-aplicação do
medicamento. Pereira (
89
) relata que em regiões mais desenvolvidas, a educação
básica de 8 anos de escolaridade alcança grande parte da população. Já Padula (
75
)
com base em dados do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) 2000,
mostrou que em nosso país, as pessoas residentes em áreas urbanas,
independente do porte populacional dos municípios, apresentam níveis educacionais
mais elevados; o mesmo ocorrendo com a escolaridade das mulheres que, em
geral, supera a dos homens.
Os clientes assalariados da amostra trabalham em áreas diversificadas do
mercado como: agricultura, artesanato, engenharia, finanças, marketing, pedagogia
________________________________________________________________________68
Discussão
e vendas. Os não assalariados relatam não ter ocupação definida e ter limitações
para locomoção, o principal sintoma relatado como limitação para a atividade laboral
foi a fadiga (
22,29,38,39,45,52,98
).
Os aposentados referem estar nesta condição devido à incapacidade imposta
pela doença. A Legislação Brasileira tem vários de seus artigos respaldando os
direitos dos portadores de deficiência – nos quais se inclui o cliente de EM. O
Decreto – Lei 3048 de 6 de maio de 1999, dispõe sobre o auxílio-doença e
aposentadoria por invalidez a quem for acometido de doença incapacitante (
99
). A
Lei 7713, de 22 de dezembro de 1988 isenta do Imposto de Renda, os proventos de
aposentadoria..... e os percebidos pelos portadores de ......esclerose múltipla.......,
mesmo que a doença tenha sido contraída depois da aposentadoria...... (
99
).
Atualmente ainda nos deparamos com a escassez de projetos públicos e de
iniciativa privada visando a inserção de portadores de deficiência no mercado de
trabalho, que vem exigindo higidez completa do indivíduo para ser considerado apto
ao trabalho (
75
).
A EM, atinge o indivíduo em idade produtiva, na maioria mulheres, com nível de
escolaridade superior, com família constituída e plena capacidade laborativa, o que
acarreta por si só um ônus à sociedade.
Em relação ao tempo de doença, 13 clientes encontram-se entre 6 e 10 anos
(52%); sendo que cinco (20%) referem mais de 10 anos de doença e três (12%)
clientes tiveram o diagnóstico feito entre 1 a 3 anos. Uma cliente referiu ter sintomas
de EM há 36 anos. As condições crônico-degenerativas tendem a ter seu curso
clínico prolongado com os progressos do tratamento (
89
). Acredito que a facilidade
atual de acesso aos serviços de saúde, com maior conhecimento da patologia pelos
neurologistas e pela facilidade aos meios de diagnósticos tem contribuído para
________________________________________________________________________69
Discussão
definir mais precocemente o diagnóstico da EM e se implantar o tratamento mais
adequado.
Apesar da EM ser crônica e a maioria dos clientes ter mais de cinco anos de
doença, 60% dos clientes mantém-se com certa independência, principalmente os
portadores de EM do tipo RR (
22,29
). Alguns clientes referem fazer uso de mais de um
acessório tal como bengala, para pequenas distâncias ou em casa e andador para
se locomover fora de casa. Apenas um apresenta claudicação, mas referiu não
gostar de apoiar-se em alguém ou usar bengala.
Os clientes com tempo de doença entre 1 a 3 anos mostraram menor grau de
dependência, sendo que os clientes com mais de 10 anos de doença tinham maior
grau de dependência. Essa relação é justificada pela fisiopatologia da EM com seu
curso crônico, desmielinizante e progressivo (
41,52
).
Alguns clientes não utilizam acessórios para a deambulação, mas sentem
necessidade de apoiar-se em alguém para obter mais segurança na mobilidade.
Os imunomoduladores de aplicação por via subcutânea permitem tratamento
ambulatorial e domiciliar, a partir da orientação adequada por profissional qualificado
ao próprio cliente ou a algum familiar ou cuidador (
58,100
). Os 25 clientes receberam,
no início do tratamento, orientação individualizada de acordo com as
particularidades de cada medicamento, por exemplo: os que fazem uso de Interferon
Beta 1a recebem orientação sobre a manipulação e cuidados com a seringa e com
o auto-injetor, estimulando o seu uso pois isso garante o ângulo correto; cuidado
para o preparo do Interferon Beta 1b para garantir a dose correta já que o preparo
exige uso de 1,2 ml do solvente e após dissolução a aplicação de apenas 1 ml para
respeitar a prescrição médica; já no AG a orientação enfatiza o cuidado na quebra
________________________________________________________________________70
Discussão
da ampola seguindo os princípios de antissepsia e segurança e a completa
dissolução do produto.
Os clientes que fazem uso do imunomodulador por via IM também passam
pela Consulta de Enfermagem onde recebem as orientações sobre cuidados com o
medicamento: conservação, acondicionamento, manipulação do frasco que contem
um dispositivo que requer conhecimento do procedimento de preparo para evitar a
perda do solvente, recebem também orientação sobre os locais de aplicação, ângulo
e técnica de aplicação e são orientados a procurar um profissional qualificado
(habilitado) para o procedimento de aplicação para evitar riscos (
101
) tais como lesão
do nervo ciático na aplicação em região glútea.
No decorrer do período de tratamento alguns clientes necessitaram da
substituição de um tipo de medicamento por outro devido a reações adversas,
intolerabilidade ou ausência de resultados benéficos esperados (
52
) e eram
reorientados pela enfermeira a cada mudança de imunomodulador para garantir a
realização correta do procedimento de auto-aplicação.
Em qualquer momento do atendimento ambulatorial, o cliente tem acesso às
orientações da enfermeira, independente do agendamento, seja oriundo de suas
dúvidas, seja por solicitação do neurologista que o está atendendo naquele
momento.
Vinte e um (84%) clientes tiveram ótima e muito boa organização no preparo
do ambiente, relatando a limpeza do local (mesa) com álcool antes de iniciar o
preparo do medicamento. Apenas um (4%) cliente demonstrou razoável nível de
organização, sendo reorientado a respeito das etapas do procedimento.
A maioria dos clientes está bem familiarizada com o procedimento de preparo
do ambiente, preparo do medicamento, técnica de diluição e de aplicação,
________________________________________________________________________71
Discussão
independente do tempo de aprendizado, pois os clientes que aprenderam há cinco
anos continuam executando de forma correta, da mesma forma que os clientes que
aprenderam há seis meses.
Em relação ao preparo do medicamento, 100% dos clientes manipulam
corretamente a seringa, o nível de erro refere-se à falha no item “descarte” pois
alguns clientes não trazem a caixa de perfurocortante junto com o material a ser
utilizado no momento do preparo e aplicação do medicamento, implicando em
provável risco de acidente no momento de descartar a agulha. Os clientes que
relataram essa atitude foram reorientados sobre o risco e o porquê devem ter a
atitude preventiva.
Na aplicação do medicamento a não observância do rodízio ou alternância
dos locais de aplicação é referido pelo cliente e justificado como sendo a aplicação
mais dolorida na perna e braço, sendo mais confortável no abdômen e nádega. Os
clientes foram reorientados sobre a importância de alternar os locais de aplicação,
principalmente os que fazem aplicação diariamente.
A higiene das mãos é executada 100% pelos clientes, 70% dos clientes
protegem corretamente a ampola para manipular, os 30% que não o fazem alegam
não haver risco de acidentes, foram reorientados para a importância das medidas de
segurança no corte da ampola. Frente ao objetivo proposto, em relação aos
cuidados pós aplicação, fica evidente a observância da realização das ações que
possam significar risco, pois o material é descartado e acondicionado em local
adequado. A falta de higienização das mãos após a aplicação, é justificada pelo
cliente de EM com a alegação de que já estão acostumados ao preparo e não sujam
mais as mãos. Foram reorientados quanto a importância de continuar observando e
seguindo as orientações recebidas desde o início.
________________________________________________________________________72
Discussão
O tempo de uso do medicamento corresponde ao tempo de treinamento,
exceto em um (4%) cliente que iniciou o tratamento há cerca de 50 meses e recebeu
o treinamento há 40 meses. O índice de acertos se mantém constante independente
do tempo de uso do medicamento ou do tempo do treinamento, sugerindo que o
procedimento de preparo e aplicação parenteral tornou-se um hábito rotineiro na
vida do cliente e que ele o faz corretamente, exceto pela cliente que teve um
resultado razoável no momento da avaliação e foi reorientada sobre as etapas do
procedimento de preparo do medicamento.
Neste contexto, quanto mais informada uma pessoa está, mais opções e
escolhas terá. É com a informação que se aprende, questiona-se e levantam-se
novas possibilidades. A informação soma, acrescenta, e, portanto faz crescer. É a
base da autonomia, da independência, do conhecimento e da cultura (
102
), o que
possibilita a diminuição dos sentimentos negativos.
A reação do paciente ou familiar ante uma doença crônica é pouco abordada,
menos ainda os seus sentimentos. As emoções geradas no cliente são de negação,
minimização da doença, raiva e frustração pela limitação da mesma, sintomas
depressivos, culpa, procura de soluções possíveis e impossíveis. Eles tendem a ter
dificuldades para identificar e lidar com seus próprios sentimentos (
102
).
A insegurança não tem nada de errado nem de certo; é uma emoção normal,
natural e fisiológica. Não existem emoções “certas” ou “erradas” que precisem ser
escondidas ou não. O que existe sim, são emoções que precisam ser aceitas e
manuseadas sob todos os ângulos para que se cresça através delas, uma vez que
elas são forças propulsoras de evolução do ser humano. As emoções são sentidas
independente da vontade do ser humano, mas depende da atitude de cada um, o
como será administrada: positiva ou negativamente. Acomodação é uma atitude que
________________________________________________________________________73
Discussão
significa passar a responsabilidade para alguém maior ou mais forte. Fica evidente
que esta postura difere bastante da aceitação, pois nesta, a pessoa admite que tem
um problema, mas também possui recursos e condições de tentar lidar com ele.
Aceitação implica aceitar um desafio, acomodação é entregar-se (
102
).
Percebe-se que as experiências dos clientes com o procedimento da auto-
aplicação parenteral domiciliar estão permeadas de situações humanas que se
contrapõem de forma contínua como: independência e dependência; coragem e
medo; afirmação e negação; realização e acomodação, expressando as condições
de pessoas que carregam o peso social do indivíduo cronicamente doente, sujeito às
nuances das manifestações de uma moléstia ainda não totalmente conhecida,
principalmente em termos de prognóstico e que pode se apresentar com os quatro
significados para o termo enfermo (
103
): ser, estar, sentir-se e viver enfermo. Assim,
“um homem é enfermo quando tem uma vitalidade insuficiente, uma
integração defeituosa de sua unidade funcional ou desvio de seus planos de
maturação evolutiva que o levam a ficar abaixo da média de eficiência biológica
característica de sua geração;
um homem está propriamente enfermo, quando por um momento ou período
de sua curva existencial se produz em seu organismo, uma alteração tal que em um
ou vários de seus planos funcionais se originam a insuficiência, a desintegração ou o
desvio de sua eficiência vital;
um homem sente-se enfermo, independente de que esteja ou não, quando
auto percebe algum sinal correspondente à região somática e o interpreta como
indicador de um estado de doença, podendo oscilar entre o temor ou a suspeita e a
crença ou certeza de sofrer um estado doentio; e
________________________________________________________________________74
Discussão
finalmente, o homem vive enfermo quando a noção de que estar doente
alcança tal grau no campo de sua consciência que desloca os demais conteúdos de
interesse e focaliza somente a doença”(
103
), ou seja, ele pode em algumas fases de
sua vida ser um homem enfermo; estar propriamente enfermo; sentir-se enfermo e
viver enfermo.”
Alguns clientes manifestaram claramente a necessidade de dependência em
seus momentos de doença, enquanto que outros buscavam uma independência
muitas vezes até carregada de angústia, demonstrando o medo de ser dependente
de uma doença incapacitante.
Foi interessante notar a função do medo; enquanto em alguns ele era
propulsor para seguir enfrentando a doença com determinação, em outros era o
encolhimento frente à vida num sentido geral, alguns clientes tinham autonomia e
capacidade para realizarem sozinhos a auto-aplicação, mas não conseguiam,
demonstrando a grande necessidade de que alguém sofresse com eles, dividindo
assim a enfermidade. Muitas vezes me perguntei se o cliente dividia por não poder
carregar este rótulo de enfermo sozinho ou se tinha raiva incontida por só ele ter
adquirido a doença e o outro ser saudável. Em 3 meses de caminhar junto a estes
clientes pude verificar que alguns se dobravam frente a vida e procuravam de uma
forma ou outra se adaptar à doença crônica que seria a partir da descoberta desta,
uma amiga e companheira invisível ou uma inimiga que incomodaria a todo instante
marcando sua presença constante com sintomas diversos.
Na realidade, à medida que a pessoa toma consciência de sua realidade, vai
cada vez mais descobrindo o quanto precisa conhecer e entender sobre sua doença.
Para facilitar a aceitação do diagnóstico e tratamento de uma moléstia crônica, deve-
se respeitar o transcorrer do tempo necessário ao cliente e familiares para que
________________________________________________________________________75
Discussão
possam elaborar, falar, expressar e finalmente entender o seu significado em suas
vidas.
Pude perceber que a doença deixou nos clientes certa insegurança, que foi
sendo dissipada em alguns e em outros foi sendo cristalizada, a coragem
acrescentou na maioria dos clientes a realização e um novo sentido para a vida e o
medo acrescentou em outros uma estranha acomodação que faziam com que estes
clientes se tornassem dependentes do outro mesmo quanto eram capazes de
realizar a auto-aplicação.
Este estudo possibilitou a percepção da importância do envolvimento de toda
a família e equipe multidisciplinar no auxilio a esta doença incapacitante emocional e
fisicamente.
A positividade deste estudo foi perceber que a maioria dos clientes absorveu
o aprendizado de forma clara e objetiva tomando para si o valor do auto-cuidado
como uma ferramenta valiosa para a promoção e o cuidado de sua saúde.
É uma experiência gratificante consolidada pela vivência do enfermeiro na
Consulta de Enfermagem, que constitui o instrumento básico que vem garantindo a
sistematização de uma atenção humanizada e solidária, experenciada, no
atendimento do portador de Esclerose Múltipla.
As dificuldades relativas à auto-aplicação podem advir de dois
comportamentos distintos, daqueles que estão predispostos ao aprendizado,
aceitando, portanto sua doença com mais facilidade e os que permanecem fechados
ao aprendizado, negando sua doença (
77
). A negação por parte do paciente tem
implicações cruciais; se ele não aceitar sua doença e o tratamento, obviamente não
o seguirá adequadamente.
________________________________________________________________________76
Conclusões
Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina.
Cora Coralina
________________________________________________________________________77
Conclusões
6. CONCLUSÕES
________________________________________________________________________78
Conclusões
As características demográficas dos clientes pertencentes à amostra
pesquisada são semelhantes à dos demais estudos brasileiros, representando
adequadamente os clientes com EM submetidos ao tratamento por via parenteral;
A técnica de ensino utilizada mostrou-se eficaz, permitindo a correta aplicação
do medicamento pelos clientes de EM;
No procedimento de autoaplicação dos medicamentos por via subcutânea os
acertos nas tarefas foram, na média, acima de 80%;
Nas questões abertas, em relação às percepções demonstradas quanto à sua
experiência de aprendizado, em resposta à questão A, a maioria referiu dividir a
responsabilidade com seus familiares, já na questão B, quanto à experiência da
autoaplicação, referiram conforto e independência em maior número do que aqueles
que preferiam dividir o procedimento com algum familiar e na questão C, quase a
totalidade dos sujeitos referiram observância das orientações dadas pela enfermeira
na prática da autoaplicação parenteral domiciliar.
As dificuldades relativas à auto-aplicação podem advir de dois
comportamentos distintos, daqueles que estão predispostos ao aprendizado
aceitando, portanto sua doença com mais facilidade e os que permanecem fechados
ao aprendizado, negando sua doença
(77)
. A negação é uma reação do ser humano
frente à aspectos ameaçadores, doença crônica, fatal e morte. A negação por parte
do paciente tem implicações cruciais; se ele não aceitar sua doença e o tratamento,
obviamente não o seguirá adequadamente.
________________________________________________________________________79
Anexos
7. ANEXOS
________________________________________________________________________80
Anexos
Anexo 1 I.S.C.M.S.P. CATEM ENFERMAGEM
CONSULTA DE ENFERMAGEM - ESCLEROSE MÚLTIPLA
NOME:___________________________________R.G.:______________________
SEXO:Fem.__Masc.___IDADE:________Fone p/contato: _____________________
GRAU DE INSTRUÇÃO: Primário ________Médio ________Secundário _________
OCUPAÇÃO: ________________________________________________________
ACOMPANHADO: Sim ______ Não ______ Por quem? __________________
TEMPO DE DOENÇA:_________________________________________________
TRATAMENTO ANTERIOR: Sim ______ Não ___ Tipo:____________________
ESTADO GERAL/EXAME FÍSICO: Calmo ________ Ansioso ________
HIGIENE: Boa _______ Regular ________
LOCOMOÇÃO: Independente sim ______ não ______
Dependente sim ______ não ______ Tipo:______________
VISÃO: boa ___ regular ____ ruim ____ OBS:
MEMBROS: fraqueza paresia plegia parestesia outros
MMSS direito _______ _______ _______ ______
esquerdo _______ _______ _______ _______
MMII direito _______ _______ _______ _______
esquerdo _______ _______ _______ _______
REGIÃO DE APLICAÇÃO:
abdomem: _____ vasto lateral: ______ deltóide: ____ glúteo ________
TRATAMENTO ATUAL:
Interferon-Beta 1a __________ 1b __________ Acetato de Glatirâmer __________
DOSE ATUAL: ______
Frequência: 03 vezes____ dias alternados ______ diário ____ semanal __________
APLICAÇÃO:
Data: _______ 1ª aplicação: enfermeira _________
Data: _______2ª aplicação: enfermeira _____ paciente ______ familiar ________
Data: _______3ª aplicação: enfermeira ______ paciente _______ familiar ________
REAÇÕES/SINTOMAS:
1ªaplicação:__________________________________________________________
____________________________________________________________________
2ªaplicação:__________________________________________________________
____________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:
Orientado por:_____________________
COREN:
________________________________________________________________________81
Anexos
Anexo 2
I. S. C. M. S. P. CATEM ENFERMAGEM
CUIDADOS BÁSICOS PARA APLICAÇÃO DO IMUNOMODULADOR
ORIENTAÇÕES GERAIS:
• Lavar bem as mãos antes do preparo e aplicação;
• Trabalhar em uma superfície limpa e firme;
• Não tomar bebida alcoólica durante o tratamento;
• Conservar o produto em geladeira e transportá-lo em isopor com cubos
de gelo;
• Guardar todos os frascos vazios para troca;
• Todo o material usado na aplicação deve ser descartável;
• Retirar da geladeira 15 minutos antes do preparo;
• Locais de aplicação: ver “Mapa”.
MATERIAL NECESSÁRIO PARA APLICAÇÃO:
• seringa de 1 ou 3 ml;
• agulha 25 X 8 para aspirar o diluente e injetar no frasco ou na ampola;
• agulha 13 X 4,5 ou 15 X 5 para aplicar o medicamento;
• 2 swab embebidas em álcool a 70%;
1 swab para limpar a borracha do frasco e/ou do gargalo da ampola;
1 swab para limpar o local de aplicação;
• medicamento.
APLICAÇÃO:
Preparo do material: remova a tampa de proteção do alumínio do frasco
(do medicamento), limpe a borracha com o swab embebido em álcool e
mantenha-o no frasco; sem retirar completamente a embalagem, exponha a
seringa, a agulha grossa e agulha fina. Adapte a agulha grossa na seringa.
Abra e prepare a solução para injeção: pegue a seringa, aspire o volume
necessário de solvente e injete no frasco do medicamento lentamente para
não formar espuma, mexa suavemente o frasco. Coloque o frasco de
cabeça para baixo e aspire 1 ml desta solução. Troque a agulha grossa
pela de fino calibre (15X5) e remova qualquer bolha de ar, sem desprezar o
medicamento.
Aplicação: proceda à aplicação conforme orientação dada pela enfermeira.
Orientado por:
________________________________________________________________________82
Anexos
Anexo 3
Caracterização do paciente
________________________________________________________________________83
Anexos
Anexo 4
Check List
________________________________________________________________________84
Anexos
Anexo 5
________________________________________________________________________85
Anexos
Anexo 6
Quadro Ilustrativo
________________________________________________________________________86
Referências Bibliográficas
Um bom livro é aquele que se abre com expectativa e
se fecha com proveito.
Louisa May Alcott
________________________________________________________________________87
Referências Bibliográficas
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
________________________________________________________________________88
Referências Bibliográficas
1- Brasil. Informe Epidemiológico do SUS/Fundação Nacional de Saúde. 1993.
Brasília – FNS - CENEPI, 1993; 2(4).
2- Melaragno RF. Esclerose múltipla – manual para pacientes e suas famílias. São
Paulo: Imprensa Oficial do Estado; 1992; 207p.
3- Izumi M, Capellatto M, Martins APR, Santos MC. Introdução à enfermagem.
Apostila da Escola de Enfermagem da Santa Casa de São Paulo. São Paulo; 2002.
4- Fernandes IR, Almeida MJM, Avelar MCQ. Acciones del enfermero en el
escenario de atencion al paciente portador de esclerose multiple. In: 8º Congreso de
la Sociedad Cubana de Enfermeria, Santiago de Cuba – Cuba, 1997. Anais.
5- Fernandes IR, Avelar MCQ. A consulta de enfermagem a pacientes portadores de
esclerose múltipla – valorização do auto-cuidado. Acta Neurol Colomb; 1999; 15(2).
6- Fernandes IR, Avelar MCQ. Valuation of “Illustrative Phamphet” of Orientation
Program of home parenteral self-aplication by carrier of MS. In: Consortium of
Multiple Sclerosis – LACTRIMS – Fort Worth – Texas – USA; 2001. Anais.
7. Hinkle JL, Albanese M, McGinty L. Development of printed teaching materials
for neuroscience patients. Journal of Neuroscience Nursing 2003; 12p.
8- Halper J. The evolution of nursing in multiple sclerosis. International Journal of MS
care. 2000; 2(1):4. Available from:
http://www.mscare.com/a0003/page_04.htm.>acessado em 17/09/00.
9- Fernandes IR, Tilbery CP, Avelar MCQ. Perfil do portador de esclerose múltipla
em tratamento no ambulatório de um hospital universitário,. In: 4ª Mostra de
Trabalhos Científicos do CEPESC (Centro de Estudos e Pesquisa dos Enfermeiros
da Santa Casa) - SP, 2000.
10- Fernandes IR, Tilbery CP, Avelar MCQ. Adesão do portador de esclerose
múltipla ao programa ambulatorial do Centro de Atendimento de Esclerose Múltipla.
In: 1º Congresso LACTRIMS – Buenos Ayres – Argentina; 2000. Anais.
11- Bittes Junior A – Cuidando e descuidando: o significado do cuidado para o
paciente. São Paulo: [s.n.]; 2001.
12- Costello K, Halper J, Harris C. Nursing practice in multiple sclerosis. Demos
Medical Publishing, N.Y. USA, 2003.
13- De Broe S, Christopher F, Waugh N. The role of specialist nurse in multiple
sclerosis: a rapid and systematic review. Health Technol Assess 2001; 5(17):1-47.
National Library of Medicine, UK. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abst
ract&list_uids=11532237.
________________________________________________________________________89
Referências Bibliográficas
14- Silva WV. Convivendo com obstáculos e fazendo o que se pode: a comunicação
interpessoal na assistência pré-natal. Tese (Doutorado). São Paulo: Universidade de
São Paulo – Escola de Enfermagem; 1999.
15- Castellanos PB. Injeções. Modos e métodos. São Paulo: Ática; 1987.
16- Costello K, Conway K. Nursing management of MS patients receiving interferon
beta – 1b therapy. Rehabilitation Nursing 1997; 22(2): 62-6.
17- Arcuri EAM. Reflexões sobre a responsabilidade do enfermeiro na administração
de medicamentos. Rev Esc Enf USP, 1991; 25 (2):229-37.
18- Simon JH, Jacobs LD, Campion MK, Rudick RA, Cookfair DL, Herndon RM, et al.
A longitudinal study of brain atrophy in relapsing multiple sclerosis. American
Academy of Neurology. Neurology, 1999; 139-48.
19- Brunner, Suddarth. Tratado de Enfermagem médico-cirúrgica. 9ª ed. Rio de
Janeiro: Guanabara-Koogan; 2002; p. 1-2.
20- Doenges ME, Moorhouse MF, Geissler AC. Plano de cuidados de enfermagem:
orientações para o cuidado individualizado do paciente. 5ª ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2003; p. 316-33.
21- Kelian GLR. Critérios diagnósticos. In: Tilbery CP. Esclerose múltipla no Brasil.
Aspectos clínicos e terapêuticos. São Paulo: Atheneu; 2005.
22- Vasquez TC. Esclerosis múltiple. Series del Instituto Nacional de Neurología e
Neurocirugía Manuel Velasco Suárez, México; 2000; 187p.
23- Weinstock BG, Jacobs LD. What the new in the treatment of Multiple Sclerosis?
New York, USA: Drugs; 2000; 59(3):401-10.
24- Lana-Peixoto MA, Callegaro D, Moreira MA, Campos GB, Marchiori PE, Gabbai
AA. et al. Consenso expandido do Bctrims para o tratamento da esclerose múltipla
III. Diretrizes baseadas em evidências e recomendações. Arq Neuro-psiquiatr São
Paulo 2002; 60(3):881-6.
25- Moreira MA. A história da esclerose múltipla. In: Haussen SR. Esclerose múltipla:
informações científicas para o leigo. Porto Alegre: Conceito; 2004. p.17-21.
26- Mendes MF, Tilbery CP. O que é esclerose múltipla? In: Haussen SR. Esclerose
múltipla: informações científicas para o leigo. Porto Alegre: Conceito; 2004. p.23-27.
27- Moreira MA, Lana-Peixoto MA, Callegaro D, Haussen SR, Gama PD, Gabbai AA,
et al. As evidências para o uso de glicocorticóides e imunomoduladores. Consenso
expandido do Bctrims para o tratamento da esclerose múltipla. Arq Neuro-psiquiatria
2002; 60(3B):875-80.
28- Belik VV. Esclerose múltipla – deixando a doença nos ensinar. São Paulo: Ícone;
1999. 147p.
________________________________________________________________________90
Referências Bibliográficas
29- Mendes MF. Avaliação neuropsicológica na Esclerose Múltipla: interferência da
fadiga e principais correlações. Tese (Doutorado). São Paulo. Universidade Federal
de São Paulo – Escola Paulista de Medicina; 2001.
30- Lana MA. Neurite óptica. In: Tilbery CP. Esclerose Múltipla no Brasil. Aspectos
clínicos e terapêuticos. São Paulo: Atheneu; 2005.
31- Multiple Sclerosis: Hope throught research. Available from:
http://www.ninds.nih.gov/health_and_med...multiple_sclerosis.htm?format=printable.
Acessado em 17/09/00.
32- Moreira MA, Felipe E, Mendes MF, Tilbery CP. Esclerose Múltipla. Estudo
descritivo de suas formas clínicas em 302 casos. Arq Neuro-Psiquiatr 2000; 58(2B).
33- Clanet M, Cucherat M. Interferons in relapsing-remitting MS: a systematic review
– comments on a meta-analysis. The International MS Journal 2003; 10:134-5.
34- Poser CM, Paty DW, Scheinberg L. et al. New diagnostic criteria for multiple
sclerosis: guidelines for research protocols. Ann Neurol. 1983; 13:227-31.
35- Haussen SR, Haussen DC. O tratamento da esclerose múltipla. Tratamento
convencional. In: Haussen SR. organizador. Esclerose Múltipla: Informações
científicas para o leigo. Porto Alegre: Conceito; 2004. p. 29-30.
36- Tilbery CP. Tratamento com Glicocorticóides, imunomoduladores e outras
drogas. In: Tilbery CP. Esclerose Múltipla no Brasil. Aspectos clínicos e terapêuticos.
São Paulo: Atheneu; 2005.
37- Krupp LB. Fatigue in multiple sclerosis: a guide to diagnosis and management.
New York, USA: Demos; 2004; 93p.
38- Aronson KJ, Goldenberg E, Cleghorn G. Socio-demographic characteristics and
health status of persons with multiple sclerosis and their care givers. MS
Management. Dept of community health and epidemiology Queen´s University,
Kingston, Ontário, Canadá 1996;3(1):12. Available from:
http://www.ifmss.org.uk/publics/msmgmt/april96/aronson.htm. Acessado em
12/09/00.
39- Rice GPA.. Treatment of secondary progressive multiple sclerosis. Canadá:
BioDrugs 1999; 12(4):267–77.
40- Metz LM, Patten SB, Archibald CJ, Bakker JI, Harris CJ, Patr DG, et al. The
effect of immunomodulatory treatment on multiple sclerosis fatigue. BMJ. Journal of
Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2004; 75(7):1045-7.
41- Tilbery CP, et al. Proposta de um estudo multicêntrico para tratamento de
esclerose múltipla com uso de Interferon – Beta. São Paulo, Faculdade de Ciências
Médicas da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; 1996. 36p.
________________________________________________________________________91
Referências Bibliográficas
42- Ferreira MLB. Os sintomas da esclerose múltipla. In: Haussen SR. Organizador.
Esclerose Múltipla: informações científicas para o leigo. Porto Alegre: Conceito;
2004. p. 39-43.
43- Morales RR. Distúrbios sexuais, urinários e intestinais na esclerose múltipla. In:
Haussen SR. Organizador. Esclerose Múltipla: Informações científicas para o leigo.
Porto Alegre: Conceito; 2004. p. 69-73.
44- Vecino MC, Haussen DC. Alterações da visão na esclerose múltipla. In: Haussen
SR. Organizador. Esclerose Múltipla: informações científicas para o leigo. Porto
Alegre: Conceito; 2004. p.75-8.
45- Reder AT. Esclerose múltipla. University of Washington, Seattle, Washington,
USA, 2000. Availabre from:
http://www.neuropsiconews.org.br/26npn.manifestações.htm. a cessado em
03/07/04.
46- Balsimelli SF. Aspectos emocionais na Esclerose Múltipla. In: Tilbery CP.
Esclerose Múltipla no Brasil. Aspectos clínicos e terapêuticos. São Paulo: Atheneu;
2005.
47- Cook SD. Handbook of multiple sclerosis, 3
rd
ed. New York, USA: Marcel Dekker
Inc; 2001. 667p.
48- Bacelar A. Diagnóstico da esclerose múltipla. In: Haussen SR. Organizador.
Esclerose Múltipla: informações científicas para o leigo. Porto Alegre: Conceito;
2004. p.47-52.
49- Mc Donald WI, Compstom A, Edan G, et al. Recommended diagnostic criteria for
multiple sclerosis: Guideline from the International Panel on the Diagnosis of Multiple
Sclerosis. Ann Neurol 2001; 40:121-7.
50- Mendes MF. Fadiga e Esclerose Múltipla. In: Tilbery CP. Esclerose Múltipla no
Brasil. Aspectos clínicos e terapêuticos. São Paulo: Atheneu; 2005.
51- O´Connor P. editor. Key issues in the diagnosis and treatment of multiple
sclerosis: an overview. Canadá: Neurology 2002; 59(6):1-33.
52- Callegaro D. Diagnóstico e tratamento da esclerose múltipla. Projeto Diretrizes,
São Paulo; 2001.
53- Herndon R.M. Multiple sclerosis clinical trials – part 1 – basic considerations.
International Journal of MS Care 2000; 3(1).
54- Vartanian T. An examination of the results of the evidence, incomin, and phase III
studies of Interferon beta products in the treatment of multiple sclerosis. Boston,
Massachusetts: Reprinted from Clinical Therapeutics 2003; 25(1).
________________________________________________________________________92
Referências Bibliográficas
55- Callegaro D. Tratamento medicamentoso- uso de imunomoduladores no
tratamento da esclerose múltipla. In: Haussen SR. Organizador. Esclerose Múltipla:
informações científicas para o leigo. Porto Alegre: Conceito; 2004. p.95-103.
56- Yong VW. Differential mechanisms of action of interferon β and glatirâmer
acetate in MS. Neurology 2002; 802-8.
57- Keating MM, Ostby PL. Education and self-management of interferon beta 1b
therapy for multiple sclerosis. J Neurosci Nurs. 1996; 28(6):350-2,357-8. National
Library of Medicine: USA. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=abst
ractlist=9007762. acesso em 27/05/04.
58- Walther EU, Hohlfeld R. Multiple sclerosis – side effects of interferon beta
therapy and their management. American Academy of Neurology Neurology 1999;
53(8):1622-67.
59- Tilbery CP, Moreira MA, Mendes MF, et al. Recomendations for the use of
imunomodulatory drugs in multiple sclerosis: the BACTRIMS consensus. Brazilian
Committee for the Treatment and Reasearch in multiple sclerosis. Arq Neuropsiquiatr
2000; 58:769-76.
60- Holland N, Wiesel P, Cavallo P, Edwards C, Halper J, Kalb R, et al. Adherence
to disease-modifying therapy in multiple sclerosis: Rehabil Nurs 2001; 26(5):172-6.
National Library of Medicine, USA. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abst
ract&list_uids=12035685. acessado em 27/05/04.
61- Duarte YAO, Diogo MJD. Atendimento domiciliar – um enfoque gerontológico.
São Paulo: Atheneu; 2000. p. 71-3; 88-90; 479-84.
62- Morgante L. Hope in multiple sclerosis: a nursing perspective. International
journal of MS care 2000; 2(2):7. Disponível em:
http://www.mscare.com/a0006/page_03.htm
acessado em 17/09/00.
63- Schaan MH. Avaliação sistemática de treinamento: guia prático. São Paulo: LTr;
2001.
64- Halper J. Cuidados de enfermagem. In: Kalb RC. Esclerose Múltipla: perguntas e
respostas. São Paulo: ABEM; 2000. p. 85-109.
65- Leino KH, Luoto E. The multiple sclerosis nurse as patient educator. J Neurosci
Nurs. 2001; 33(2):83-9. National Library of Medicine. University of Turku. Available
from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cdm=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abst
ractlist_uids=11326623.
66- Gulik EE. Research priorities for nurses caring for persons with multiple sclerosis.
Journal of neuroscience nursing 2003.
________________________________________________________________________93
Referências Bibliográficas
67- Harris C. Multiple Sclerosis: best practices in nursing care. USA; 26p.
68- Meier C, Moran E, Luoto E, Conway K. The role of the MS especialist nurse.
International MS journal, Baltimore, USA; p.1-6. Available from http://www.ms-
gateway.com/english/indepth/articles/artic3t.html.
69- Leninger M. In: George JB, et al. Teorias de enfermagem: os fundamentos `a
prática profissional, 4ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2000. p. 297-309.
70- Cavalcanti RA. Andragogia: aprendizagem nos adultos. Rev Clín Cir Paraíba
1999; 4(6):7. MBI Master of Business Intelligence. Disponível em
http://www.ccs.ufpb.br/depcir/andrag.html. Acesso em 14/11/03.
71- De Souza AA, Milani LHP, Pedro LA, Vicentini JP, et al. Andragogia: novas
perspectivas no ensino da administração. Paraná; 2003. 11p. Disponível em
http://www.aquiweb.com.br/plinio/publicacoes/andragogia.htm acessado em
14/11/03.
72- Turra CMG, Enricone D, Santánna FM, Andre LC. Planejamento de ensino e
avaliação, 10
a
ed. Porto Alegre: Sagra; 1975. 307p.
73- Marras JP. Administração de recursos humanos: do operacional ao estratégico,
3ª ed. São Paulo: Futura; 2000.
74- Luckesi C. Avaliação da aprendizagem escolar: estudos e proposições. In:
Luckesi C. Proposta pedagógica: avaliando a ação. n. 8. Ministério da Educação, Rio
de Janeiro; 2002. p.14-6.
75- Padula MPC. Avaliação do resultado de um programa educativo dirigido a
paraplégicos visando o autocuidado relacionado aos déficits identificados na
eliminação intestinal. Tese (Doutorado). São Paulo: Universidade Federal de São
Paulo - Escola Paulista de Medicina; 2003.
76- Orem DE, Foster PC, Bennett AM. In: George, J.B. e colaboradores. Teorias de
enfermagem: os fundamentos à prática profissional. 4
a
ed. Porto Alegre: Artmed;
2000; p. 83-101.
77- Biasin DT. Lócus de controle e sucesso no autocateterismo. Acta Paul São Paulo
1995; 8(1):47-60.
78- Silva MJP. Comunicação tem remédio: a comunicação nas relações
interpessoais em saúde. São Paulo: Loyola; 2002. 133p.
79- Stefanelli MC. Comunicação com o paciente: teoria e ensino, 2
a
ed. São Paulo:
Robe; 1993.
80- Cassiani SHB, Ueta J. A segurança de pacientes na utilização da medicação.
São Paulo: Artes Médicas; 2004. 150p.
________________________________________________________________________94
Referências Bibliográficas
81- Córtes G, Papaiordanou P. Administração de imunobiológicos. Disponível em
www.riscobiológico.org, 2003;1-4, acessado em 07/07/03.
82- Becton Dickinson Industrias Cirúrgicas. Atualização em técnicas de injeção.
Manual de técnicas de aplicação. Arte impressa: 1991. p. 63-6.
83- Medicação parenteral. www.planetaterra.com.br/saúde/homepage/textos-
técnicos/ enfermagem. Acessado em 07/07/04.
84- Mcclain ME, Gragg SH. Princípios científicos de enfermagem. Rio de Janeiro:
Científica; 1970. p. 39-43;139.
85- Pele: figura extraída do Google. Disponível em www.tattoo.remove.com>.
acessado em 02/10/03; p.1-4.
86- Hendrikx HM. Biossegurança em venipunção. Enfermagem 1999; 10(126):55-9.
87- Marziale MHP, Nishimura KYN. Programa preventivo para ocorrências de
acidentes com material perfuro-cortante entre trabalhadores de enfermagem de um
hospital do Estado de São Paulo. São Paulo. Acta Paul Enf 2003; 16(4):59-67.
88- Gil AC. Como elaborar projetos de pesquisa, 4
a
ed. São Paulo: Atlas; 2002.
89- Pereira MG. Epidemiologia – teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara-
Koogan; 1995.
90- Santos JÁ, Parra Filho D. Metodologia científica. Futura; 1998; 277p.
91- Lefréve F, Lefréve AMC, Teixeira JJV. O discurso do sujeito coletivo. Rio Grande
do Sul: Educs; 2000.
92- Minayo MCS. O desafio do conhecimento, 6
a
ed. São Paulo: Hucitec-Abrasco;
1999.
93- Callegaro D, Goldbaum M, Moraes L, et al. The prevalence of múltiple sclerosis
in the city of São Paulo. Brazil, 1997. Acta Neurol Scand 2001; 104:1-6.
94- Segre, Cohen. Bioética. 3ª ed. São Paulo: EDUSP; 2002. p 160-2.
95- Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 196/96. Diário
Oficial da União de 10/10/96, Brasília – DF.
96- Polit DF, Beck CT, Hungler BP. Fundamentos de pesquisa em enfermagem:
métodos, avaliação e utilização, 5ª ed. São Paulo: Artmed; 2004.
97- Oliveira EML, Annes M, Oliveira ASB, Gabbai AA. Estudo clínico de 50 pacientes
acompanhados no ambulatório de neurologia UNIFESP-EPM. Arq Neuro-psiquiatr
São Paulo 1999; 57(1):1-8. Disponível em http://www.scielo.br
. Acesso em 05/07/04.
________________________________________________________________________95
Referências Bibliográficas
98- Kalb RC. Esclerose Múltipla: perguntas e respostas. São Paulo: ABEM; 2000.
77p.
99- Assembléia Legislativa do Estado de São Paulo. Departamento de
Documentação e Informação. Pessoas portadoras de deficiência: legislação federal,
estadual e municipal. São Paulo; 2004.
100- Why do some drugs have to be injected?. Available from http://www.ms-
gateway.com/english/betafern/inject-c.html acesso 27/11/01.
101- Rocha RP, Fernandes GJM, Vengjer A, Mongon MLD, Ribeiro FP, Silva RBL.
Distribuição do nervo cutâneo lateral da coxa na área de injeção intramuscular. Rev
Assoc Med Bras 2002; 48(4):353-6.
102- Gauderer EC. Os direitos do paciente – um manual de sobrevivência. 2ª ed. Rio
de Janeiro: Record; 1991. 223p.
103- Lópes EMY. Manual de psicoterapia. 3ª ed. São Paulo: Mestre Jou; 1967; p.22-
23.
________________________________________________________________________96
Fontes Consultadas
FONTES CONSULTADAS
________________________________________________________________________97
Fontes Consultadas
Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR 6023: Informação e documentação
– referências – elaboração. Rio de Janeiro, 2002.
Aulete C. Minidicionário contemporâneo da língua portuguesa. Rio de Janeiro: Nova
Fronteira; 2004.
Avanzi O. relator. Normatização para apresentação de dissertação e teses.
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. 2004.
Bagert B, Camplair P, Bourdette D. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis. New
Zeland: Drugs 2002; 16(7):445-55.
Bem DJ. Redigindo o relatório de pesquisa, [s.n], p. 17-33.
Haddad N. Metodologia e estudos em ciências da saúde: como planejar, analisar e
apresentar um trabalho científico. São Paulo: Roca; 2004.
Manual Merk. Distúrbios do cérebro e dos nervos. Disponível em http://www.msd-
brasil.com/msd43/m_manual/mm_sec6_68.htm. 5p. acessado em 14/03/04.
Minayo e cols. - Pesquisa social, 18ª ed. Petrópolis: Hucitec-Abrasco; 2001; 80p.
Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Portarias nºs 97 e 98. Diário
Oficial da União, 23 de março de 2001.
Polit DF, Beck CT, Hungler BP. Fundamentos de pesquisa em enfermagem:
métodos, avaliação e utilização, 5ª ed. São Paulo: Artmed; 2004.
Secaf V. Artigo científico: do desafio à conquista. São Paulo: Reis Editorial; 2000.
http:// www.bactrims.org.br acesso em: 05/jul/2004.
http://www.ms-gateway.com//english/indepth/articles/index/html. Acessado em
27/11/2001.
________________________________________________________________________98
Resumo
RESUMO
________________________________________________________________________99
Resumo
Fernandes IR. Avaliação do aprendizado da aplicação subcutânea executada pelo
portador de esclerose múltipla. Tese (Mestrado). 2005.
Este estudo teve como objetivo avaliar o aprendizado do procedimento da auto-
aplicação parenteral por via subcutânea executada pelo portador de Esclerose
Múltipla (E.M.). A EM é uma doença neurológica, desmielinizante, que afeta adultos
jovens, preferencialmente mulheres, de etiologia desconhecida e impondo limitações
físicas devido à sintomatologia diferenciada, cuja terapêutica é por via parenteral. O
enfermeiro tem um papel importante no processo educativo pois propicia ao cliente a
oportunidade de observar, aprender e executar todas as etapas do procedimento de
preparo e administração parenteral por via subcutânea sob supervisão direta deste
profissional. O Modelo Conceitual do Auto-cuidado de Dorothea E. Orem permeou
todas as etapas do processo de educação ao cliente de E.M.. Após análise dos
dados, o resultado obtido revelou-se positivo para a maioria dos clientes
demonstrando níveis de independência e competência no atendimento às exigências
técnicas do auto cuidado para a aplicação parenteral do imunomodulador por via
subcutânea.
________________________________________________________________________100
Abstract
ABSTRACT
________________________________________________________________________101
Abstract
Fernandes IR. Evaluation of the acquired knowledge of the intravenous application
by the patient of multiple sclerosis. Thesis. 2005.
The goal of this study is to evaluate the acquired knowledge of the intravenous
parenteral self-application by the patient of Multiple Sclerosis (MS). MS is a
neurological disease, demyelinative, that targets young adults, especially females, of
unknown etiology that imposes physical limitations due to the semeiotics
differentiated that such therapeutic is via parenteral. The nurse has an important role
in the educational process, they allow the patient the opportunity to observe, learn
and execute all the phases of the procedure and its’ preparation and parenteral
administration via subcutaneous, under the direct supervision of this professional.
The conceptual model of self-care by Dorthea E. Orem guided all the phases of the
educational process of the (MS) patients. After data analysis, the obtained results
reveled to be positive for most of the patients, showing levels of competency and
independence towards the technical requirements of the self-care treatment in
relation to the parenteral application of the immunomodulator via subcutaneous.
________________________________________________________________________102
Apêndices
APÊNDICES
________________________________________________________________________103
Apêndices
Apêndice 1
________________________________________________________________________104
Apêndices
Apêndice 2
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
