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ALEX GUEDES
AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DO TUMOR DE CÉLULAS
GIGANTES DO SEGMENTO DISTAL DO RÁDIO
MEDIANTE RESSECÇÃO AMPLA E RECONSTRUÇÃO
COM ENXERTO AUTÓLOGO AVASCULAR DE FÍBULA
Tese apresentada ao Curso de Pós-
Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo
para obtenção do título de Doutor em
Medicina
Área de Concentração em Ciências da Saúde
Orientador: Prof. Dr. Cláudio Santili
São Paulo
2007
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Livros Grátis
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FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Guedes, Alex
Avaliação do tratamento do tumor de células gigantes do
segmento distal do rádio mediante ressecção ampla e reconstrução
com enxerto autólogo avascular de fíbula./ Alex Guedes. São Paulo,
2007.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Curso de Pós-graduação em Medicina.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Cláudio Santili
1. Tumores de células gigantes do osso 2. Rádio (Anatomia)/ 3.
Cirurgia. 4. Neoplasias ósseas. 5. Procedimentos cirúrgicos operatórios
BC-FCMSCSP/87-07
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Dedico este trabalho
à memória do meu Pai e
à minha Mãe, pela dedicação e
estímulo imensos.
A Andréia e Letícia, por seu amor e dedicação.
“Não o que o homem é, apenas o que ele faz
é o patrimônio que não poderá perder jamais”
Friedrich Hebbel
AGRADECIMENTOS
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, à qual devo
minha formação profissional inicialmente como residente, passando a Instrutor
e Assistente do Grupo de Ortopedia Oncológica, onde apresentamos nossa
Dissertação de Mestrado em Ortopedia e Traumatologia, dando seguimento ao
Doutorado na área de concentração de Ciências da Saúde.
À memória do Prof. Dr. Fernando Ferreira Fonseca Filho, Professor
Assistente Doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo, pela amizade, pelo incentivo e pelos ensinamentos, que tanto me
inspiraram.
Ao Prof. Dr. Cláudio Santili, Professor Adjunto, Diretor do
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo por sua amizade sincera, retidão de
caráter e exemplo de dedicação e amor para com nosso Pavilhão “Fernandinho
Simonsen”, por sua dedicação na minuciosa orientação deste trabalho e por
me aperfeiçoar na arte da redação científica.
Ao Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista, Professor Adjunto Doutor
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por sua
genialidade e experiência profissional. Seus conceitos avançados sobre a
oncologia ortopédica norteiam minha orientação profissional nesta
subespecialidade me estimulando à continuação deste Trabalho.
Ao Prof. Dr. Osmar Pedro Arbix de Camargo, Professor Adjunto do
Departamento de Ortopedia e Traumatologia e Diretor do Curso de Medicina da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelos seus
ensinamentos e ter possibilitado a continuidade de minha formação acadêmica
na Santa Casa de São Paulo.
Ao Prof. Dr. José Soares Hungria Neto, Professor Adjunto do
Departamento de Ortopedia e Traumatologia e Vice-Diretor da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo exemplo de seriedade e
competência.
Ao Prof. Dr. Osmar Avanzi, Professor Adjunto da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Coordenador do Conselho do
Curso de Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia, pela possibilidade
oferecida para aperfeiçoar minha formação e participar deste estimulante meio
acadêmico.
Ao Prof. Dr. Marcelo Tomanik Mercadante, Professor Adjunto do
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo, por sua amizade e exemplo profissional.
Ao Prof. Dr. Nelson Keiske Ono, Professor Adjunto da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo apoio moral.
Ao Prof. Dr. Nilson Roberto Severino, Professor Adjunto Doutor da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelos
ensinamentos.
Ao Prof. Dr. José Carlos Lopes Prado, Livre Docente da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo exemplo de dedicação
acadêmica na qual nos espelhamos.
Ao Dr. Eduardo Sadao Yonamine, Professor Assistente da Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela grande ajuda que
prestou na confecção desta Tese e pela amizade sincera.
Àqueles que considero pioneiros da Oncologia Ortopédica no Brasil,
Dr. Bartolomeu Bartolomei, Prof. Dr. José Donato de Próspero, Dr. Élio
Consentino e Prof. Dr. Flávio Pires de Camargo.
Ao Prof. Dr. Gildásio de Cerqueira Daltro, Livre Docente do
Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal
da Bahia e Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital
Universitário Professor Edgar Santos – HUPES; notável empreendedor - por
alavancar a Pesquisa do tratamento das afecções ortopédicas associadas à
anemia falciforme na Bahia, estimulando toda uma nova geração de
ortopedistas; pela oportunidade que nos deu de atuar em seu Serviço, no
tratamento das neoplasias do aparelho locomotor.
Ao Dr. Flávio Robert Sant’Ana, Titular da Disciplina de Ortopedia e
Traumatologia da Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública e Chefe do
Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Santa Izabel – Santa Casa
da Misericórdia de Salvador; homem honesto e de valor – exemplo para seus
pares – por seu legado moral, sua dedicação paternal, pela oportunidade que
nos deu inicialmente de criar e depois transformar o Serviço de Oncologia
Ortopédica do Hospital Santa Izabel em referência no tratamento das
neoplasias do aparelho locomotor.
Ao Dr. Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro, Professor da Disciplina
de Ortopedia e Traumatologia da Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública e
Chefe do Grupo de pé do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital
Santa Izabel – Santa Casa da Misericórdia de Salvador pela amizade, estímulo
e ensinamentos.
Àqueles que, durante meu curso de graduação, tanto me estimularam a
seguir na carreira ortopédica, por ordem cronológica: Dr. João Batista, Dr.
Jorge Matos, Dr. Arnaldo Cardoso Ipirapininga e Dr. Fernando Cal Garcia Filho.
A Fta. Emília Cardoso Martinez, secretária do Grupo de Oncologia
Ortopédica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo grande auxílio prestado
durante a confecção deste trabalho.
Ao Dr. Bruno Garcia Barreto, Assistente do Grupo de Oncologia
Ortopédica do Hospital Santa Izabel, por sua lealdade.
Aos colegas, professores, instrutores, residentes, estagiários e
funcionários do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, os quais, por participarem
direta ou indiretamente do trabalho diário, contribuíram para a elaboração desta
dissertação.
LISTA DE ABREVIATURAS
AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen *
art. Articulação
DCP Dinamic Compression Plate **
GCT / TCG Giant Cell Tumor / Tumor de Células Gigantes
ISOLS
MSTS
International Society of Limb Salvage***
Musculoskeletal Tumor Society ****
OMS Organização Mundial de Saúde
RNM Ressonância Nuclear Magnética
TC Tomografia Computadorizada
* Associação para o Estudo da Fixação Externa
** Placa de Compressão Dinâmica
*** Sociedade Internacional de Salvamento de Membros
**** Sociedade de Tumores Músculo-esqueléticos
SUMÁRIO
Sumário
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...........................................................................................
01
1.1 Revisão da Literatura ..........................................................................
07
2. OBJETIVOS...............................................................................................
52
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS.......................................................................
54
3.1 Casuística............................................................................................
55
3.2 Descrição da técnica operatória.........................................................
56
3.2.1 Planejamento pré-operatório.....................................................
56
3.2.2 Operação...................................................................................
57
3.2.2.1 Ressecção tumoral.......................................................
57
3.2.2.2 Retirada do enxerto fibular...........................................
64
3.2.2.3 Reconstrução do rádio..................................................
71
3.2.3 Pós-operatório..........................................................................
76
3.3 Avaliação funcional.............................................................................
76
3.4 Avaliação oncológica..........................................................................
77
3.5 Análise estatística...............................................................................
77
4. RESULTADOS...........................................................................................
79
4.1 Resultados da avaliação funcional.......................................................
80
4.2 Resultados da avaliação oncológica.....................................................
91
Sumário
4.3 Complicações.....................................................................................
91
5. DISCUSSÃO............................................................................................
94
6. CONCLUSÕES.........................................................................................
112
7. ANEXOS..................................................................................................
114
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................
117
FONTES CONSULTADAS.........................................................................
125
RESUMO...................................................................................................
127
ABSTRACT ...............................................................................................
129
APÊNDICE ...............................................................................................
131
1. INTRODUÇÃO
Introdução
2
O Tumor de células gigantes constitui neoplasia óssea epifisária benigna,
porém localmente agressiva, descrita inicialmente por Cooper em 1818, com a
denominação “fungus medullary exostosis” (Mcarthy, 1980; James, Davies, 2005).
Jaffe et al, em 1940, descrevem a aparência radiográfica, distribuição
anatômica, histologia e o comportamento clínico variável e por vezes localmente
agressivo (Mccarthy, 1980; Harness, Mankin, 2004).
Afeta mais freqüentemente indivíduos entre os 18 e 40 anos, com pico de
incidência na terceira década, sendo mais freqüente no sexo feminino (1,5 - 2 : 1) e
incomum na criança.
Pode haver diferença na natureza da doença em pacientes de diferente
origem étnica, sendo mais freqüente na população do sudeste da Ásia onde
corresponde a 21% de todos os tumores ósseos benignos, enquanto que o
percentual na população ocidental varia entre quatro a 9,5% (James, Davies, 2005).
Na grande maioria dos casos acomete os ossos longos, costumando
situar-se nos segmentos epifisiometafisários, sendo freqüentemente subcondrais
(Bajec, Gang, 1993; Harness, Mankin, 2004). Quando acomete o esqueleto imaturo
(2-6% dos casos), sua localização é, na maioria dos casos, metafisária ou diafisária
(Harness, Mankin, 2004; James, Davies, 2005).
Os segmentos mais acometidos são, pela ordem: epífise distal do fêmur,
proximal da tíbia e distal do rádio (Goldenberg et al, 1970; Chiang et al, 1995;
Kocher et al, 1998; Ben Amor et al, 1998; Ihara et al, 1999; Cheng et al, 2001;
Harness, Mankin, 2004; Athanasian, 2004; James, Davies, 2005; Khan et al, 2004;
Bianchi et al, 2005).
A epífise distal do rádio é acometida em 10% dos casos (Chiang et al,
1995; Khan et al, 2004; James, Davies, 2005).
Introdução
3
Embora classificada como lesão óssea benigna, há descrições de TCG
com acometimento multicêntrico (1% dos casos) ou presença de metástases para o
pulmão e mediastino (1-9% dos casos), freqüentemente associadas a lesões
primárias situadas no segmento distal do rádio (Harness, Mankin, 2004; Athanasian,
2004; James, Davies, 2005).
Os sintomas do paciente dependerão do tamanho, do sítio e da
velocidade de progressão da lesão. Dor, associada ou não ao aumento de volume
são os sintomas mais freqüentes. A fratura patológica pode ser a primeira indicação
do processo, ocorrendo em até 15% dos casos. O derrame articular e a limitação da
mobilidade denotam a proximidade do tumor à superfície articular (Mattar Júnior et
al, 1994).
Os achados radiográficos dependerão do tempo de progressão da lesão,
podendo constituir lesão epifisiometafisária excêntrica, lítica, insuflativa e restrita ao
osso ou, em estadios mais avançados, podem até apresentar maior agressividade
local, rompendo a cortical e o osso subcondral, tornando-se extracompartimental
(James, Davies, 2005).
O TCG da extremidade distal do rádio no estadio B1 de Enneking (Anexo
3) é passível de tratamento com curetagem intralesional associada ao
preenchimento com metilmetacrilato ou enxerto ósseo autólogo (Goldenberg et al,
1970; Persson, Wouters, 1976; Van Der Griend, Funderburk, 1993; Bajec, Gang,
1993; Mattar Júnior et al, 1994), facilitando a mobilidade articular precoce, além da
visualização da recorrência situada na interface cimento-osso. Entretanto, estas
lesões, de pequenas dimensões e potencialmente tratáveis por estes métodos, são
freqüentemente assintomáticas e assim não diagnosticadas nesta fase inicial
(Lackman et al, 1987).
Introdução
4
Em estadios mais avançados, freqüentemente observamos o afilamento
da cortical óssea em toda a circunferência da extremidade distal do rádio (estadio B2
de Enneking), e, após o rompimento da cortical, haverá presença de tumor nas
partes moles e destruição do osso subcondral (estadio B3 de Enneking).
A maioria dos pacientes portadores de TCG é composta de jovens com
expectativa de vida longa. O objetivo do tratamento consiste em remover
completamente o tumor e preservar a articulação (Cheng et al, 2001). Quando
tratamos tumores no estadio B3, a realização da curetagem intralesional efetiva, com
critérios oncológicos adequados a fim de evitar a recorrência, é tecnicamente
complexa. Faz-se necessário a ressecção ampla e reconstrução da superfície
articular objetivando a manutenção da função e minimizar a possibilidade de
recorrência do tumor (Campbell, 1977; Bajec, Gang, 1993; Harness, Mankin, 2004).
A reconstrução do punho, pela proximidade topográfica de estruturas
neurovasculares e tendíneas e limitada cobertura de partes moles, constitui um
desafio para os cirurgiões (Kocher et al, 1998; Bajec, Gang, 1993; Aithal,
Bhaskanarand, 2003; Harness, Mankin, 2004).
As técnicas de reconstrução do terço distal do rádio em pacientes com
expectativa de vida longa e nos casos de tumores benignos agressivos e lesões
malignas com bom prognóstico, foram criadas com o objetivo de propiciar
estabilidade e mobilidade articular que supram a demanda funcional do segmento
distal do membro superior (Parker et al, 1974; Leung, Chan, 1986; Hackbarth, 1991;
Bianchi et al, 2005).
As principais soluções cirúrgicas relatadas para a reconstrução do punho
após a ressecção da extremidade distal do rádio, empregadas no tratamento do
TCG são:
Introdução
5
1) Artrodese com enxerto ósseo autólogo obtido do ilíaco, tíbia ou do
terço proximal da fíbula (Wilson, Lance, 1965; Campbell, Akbarnia, 1975; Harris,
Lehmann, 1983; Murray, Schlafly, 1986; Tomeno, Trevoux, 1990; Van Der Griend,
Funderburk, 1993; Ben Amor et al, 1998); 2) Centralização da ulna (Lech et al, 1997;
Chambriard et al, 1998); 3) Translocação distal da ulna (Seradge, 1982; Van Der
Griend, Funderburk, 1993; Malta et al, 1994); 4) Artrodese com enxerto
vascularizado de fíbula (Weilland et al, 1979; Pho, 1981; Ono et al, 1997; Zaretsky et
al, 2004) 5) Artrodese parcial (fibulo-escafo-lunar) com enxerto vascularizado de
fíbula (Minami et al, 2002; Bickert et al, 2002); 6) artroplastia parcial com implantes
(Gold, 1957); 7) Reconstrução artroplástica.
As recontruções artroplásticas podem ser realizadas mediante diferentes
técnicas, a saber:
1) Segmento osteoarticular da fíbula proximal sem microanastomoses
(Lawson, 1952; Carothers, 1953; Sakellarides, 1965; Van Demark, Bloemendaal,
1965; Salenius et al, 1981; Martelo et al, 1985; Noellert, Louis, 1985; Mercuri et al,
1987; Uvo et al, 1997; Maruthainar et al, 2002; Aithal, Bhaskanarand, 2003).
2) Segmento osteoarticular vascularizado de fíbula proximal (Pho, 1979;
Pho, 1981; Bégué et al, 1990; Bajec, Gang, 1993; Mattar Júnior et al, 1994; Öznur et
al, 1996; Ono et al, 1997; Ihara et al, 1999; Ferracini et al, 1999).
3) Segmento vascularizado de crista ilíaca (Leung, Chan, 1986; Kumta et
al, 1998).
4) Enxerto homólogo de rádio (Mankin et al, 1976; Campbell, 1977;
Mankin et al, 1982; Mankin et al, 1983; Kattapuram et al, 1986; Szabo et al, 1990;
Kocher et al, 1998; Harness, Mankin, 2004; Bianchi et al, 2005).
Introdução
6
A primeira reconstrução artroplástica de punho, empregando enxerto
osteo-articular de fíbula, foi descrita por Walther em 1911, que a utilizou no
tratamento de um paciente portador de osteossarcoma do terço distal do rádio.
A semelhança anatômica entre o segmento proximal da fíbula e a porção
distal do rádio foi reconhecida por outros autores, que passaram a utilizar este
procedimento para o tratamento do tumor de células gigantes, do cisto ósseo
aneurismático e do condrossarcoma do terço distal do rádio (Noellert, Louis, 1985;
Van Demark Junior, Van Demark Senior, 1988; Bajec, Gang, 1993, Ramos et al;
1998).
Esta opção de tratamento está indicada nos casos de tumores situados
no terço distal do rádio, com comportamento local agressivo, ou nas recorrências
após ressecção insuficiente (Noellert, Louis, 1985).
Os resultados destas técnicas de reconstrução artroplástica são
alentadores (Campbell, 1977; Mankin et al, 1982; Mankin et al, 1983; Harris,
Lehmann, 1983; Leung, Chan, 1986; Mercuri et al, 1987; Mattar Júnior et al, 1994;
Chiang et al, 1995; Maruthainar et al, 2002; Aithal, Bhaskanarand, 2003), sobretudo
do ponto de vista funcional, estimulando sua utilização no tratamento das lesões que
comprometem o o segmento distal do rádio.
1.1 REVISÃO DA LITERATURA
Revisão da Literatura
8
Morris (1876) apud McCarthy (1980) realiza a primeira cirurgia de
ressecção segmentar em paciente portadora de tumor de células gigantes (à época
denominado “tumor mielóide”) situado no terço distal do rádio. Relata boa evolução
sob o ponto de vista funcional.
Walther (1911) apud Hackbarth (1991) descreve a primeira reconstrução
do terço distal do rádio utilizando enxerto livre ósteo-articular avascular autólogo do
terço proximal da fíbula, originalmente após a ressecção "em bloco" de
osteossarcoma do terço distal do rádio.
Greenwood (1932) descreve a operação de centralização da ulna
indicando-a na reconstrução de grandes perdas segmentares do rádio por
osteomielite, após empregá-la em um paciente com seqüela de fratura exposta de
antebraço.
Starr (1945) utiliza com sucesso enxerto autólogo obtido da fíbula na
reconstrução do antebraço de um paciente portador de ausência congênita do rádio.
Lawson (1952) apresenta caso de TCG em que o tumor foi ressecado “em
bloco” e o terço distal do rádio substituído por enxerto ósteo-articular obtido do terço
proximal da fíbula, fixando-o com dois parafusos. A avaliação, após um ano de
seguimento, demonstra boa evolução sob o ponto de vista funcional, com arco de
movimento de flexo-extensão do punho de 65° e força de preensão similar àquela do
membro são; até aquele momento não havia sinais de recidiva local.
Revisão da Literatura
9
Carothers (1953) reporta um caso de TCG do rádio tratado com
ressecção ampla, incluindo a fileira proximal do carpo, associada à sua reconstrução
com enxerto livre ósteo-articular de fíbula. Após nove meses da operação, o
paciente apresenta-se com flexo-extensão satisfatória do punho e completa função
dos dedos, porém com limitação dos movimentos de rotação do antebraço.
Gold (1957) relata o caso de um paciente portador de TCG do terço distal do
rádio, inicialmente tratado com curetagem intralesional evoluindo com recidiva; foi
reoperado, com ressecção ampla e reconstrução com enxerto autólogo ósteo-
articular de fíbula, evoluindo com nova recorrência local. Foi indicada então a
amputação, que o paciente recusou. Como procedimento de salvação, adota-se a
ressecção ampla da lesão, adaptando endoprótese de acrílico com haste de aço
concebida para reconstruir o punho. Este procedimento foi seguido da aplicação de
radioterapia à extremidade afetada. O paciente evoluiu com função satisfatória do
punho, capacitando-se para o trabalho vigoroso. No segundo ano pós-operatório
houve quebra da endoprótese, entretanto, a despeito disso, não houve alteração
significativa da função articular.
Gold (1965) descreve o seguimento do paciente, descrito no trabalho
anterior, cuja evolução fora satisfatória até oito anos após o último procedimento,
quando apresentou sinais de recorrência local. Realizou-se nova ressecção, com
retirada da endoprótese de acrílico, ressecção de parte do segmento distal da ulna e
da fileira proximal do carpo, seguido da adaptação de endoprótese de vitallium.
Entretanto, o paciente evoluiu com deterioração da perfusão e gangrena seca,
sendo então submetido à amputação ao nível do terço proximal do antebraço.
Revisão da Literatura
Sakellarides (1965) apresenta os resultados de paciente do sexo
feminino, 17 anos, portadora de TCG no terço distal do rádio tratada com ressecção
“em bloco” e substituição por enxerto ósteo-articular do terço proximal da fíbula
através de via de acesso póstero-lateral. Aos cinco anos e seis meses de
seguimento pós-operatório, apesar de apresentar radiograficamente alterações
degenerativas e subluxação volar, evoluiu sem dor, retornando às suas atividades
de forma plena, com arcos de flexo-extensão e de prono-supinação respectivamente
de 105° e 90°. O autor considera esta modalidade de tratamento apropriada àqueles
pacientes jovens, de ambos os sexos, que necessitem, por seu tipo de ocupação, da
preservação da mobilidade do punho. Sugeriu a artrodese como tratamento
preferencial para pacientes idosos e trabalhadores braçais.
Van Demark, Bloemendaal (1965) descrevem caso de paciente do sexo
feminino, 31 anos, portadora de TCG do terço distal do rádio, tratada em outro
serviço, havia onze meses, com curetagem intralesional e preenchimento da
cavidade com enxerto ósseo complementados com radioterapia adjuvante no pós-
operatório. Evoluiu com recidiva local, sendo submetida à ressecção “em bloco” e
reconstrução com enxerto autólogo ósteo-articular avascular de fíbula. A fixação do
enxerto fibular ao rádio foi realizada com dois parafusos e uma haste de Rush e a
fixação à ulna com um fio de Kirschner. A paciente evoluiu de forma satisfatória no
pós-operatório, com punho estável, apresentando arco de flexo-extensão de 40°,
arco de prono-supinação limitado a cerca de 20° e consolidação da junção entre o
enxerto fibular e o segmento proximal do rádio.
Revisão da Literatura
Wilson, Lance (1965), em sua série de 13 casos de TCG, apresentam três
pacientes apresentando acometimento do segmento epifisário distal do rádio. Estes
foram tratados com curetagem e enxerto, evoluindo com recidiva; em um dos
pacientes o procedimento foi repetido, apresentando nova recidiva; sendo então
submetido à ressecção ampla e reconstrução com artrodese do punho com enxerto
de ilíaco, que resolveu o problema. Os outros dois pacientes foram submetidos à
amputação do antebraço.
Parrish (1966) apresenta dois casos de tumor situados na epífise distal do
rádio, tratados por ressecção “em bloco” e reconstrução com enxerto autólogo ósteo-
articular de fíbula. Evoluíram de forma satisfatória no pós-operatório, apresentando
punho indolor e perda global dos movimentos do punho em torno de 50%. Aponta a
necessidade de se aprofundar a superfície articular do enxerto, moldando-a de
forma semilunar, para evitar a luxação dorsal do carpo.
Lee, Sandeman (1969) descrevem seguimento de paciente com 22 anos,
portador de TCG situado no terço distal do rádio, tratado com ressecção ampla e
reconstrução com enxerto autólogo avascular obtido da fíbula contralateral. A
adaptação do enxerto fibular ao rádio foi realizada através de osteotomias tipo
“degrau” e a fixação feita com dois parafusos; não foi realizada capsuloplastia,
optando-se pela transfixação da articulação criada, com um fio de Kirschner. Após
período de imobilização de três meses com aparelho gessado axilopalmar, evoluiu
com arco de movimento de flexo-extensão de 40° e restrição absoluta do arco de
prono-supinação, que melhorou pouco com o tempo, atingindo um máximo de 30°.
Quatorze meses após a operação sofreu queda de sua altura, cursando com fratura
Revisão da Literatura
do enxerto. Foi tratado inicialmente de forma incruenta com aparelho gessado
axilopalmar, sem sucesso; partiu-se então para redução cruenta e fixação com fios,
com novo insucesso. A resolução definitiva do caso foi obtida através de nova
imobilização, desta vez com aparelho gessado antebraquiopalmar incluindo o
polegar; após a retirada do gesso obteve-se arco de prono-supinação de 30°, arco
de flexo-extensão de 50° e boa amplitude de desvio rádio-ulnar do punho,
possibilitando o retorno do paciente às atividades laborativas. Assinalaram a
ausência de evidências de alteração da densidade óssea radiográfica do enxerto
neste paciente, mesmo com o passar do tempo. Abordam extensamente este fato na
discussão do trabalho, sugerindo como provável causa a permanência de células
viáveis no enxerto.
Goldenberg et al (1970) reportam 26 casos de acometimento do terço
distal do rádio em sua série de 218 casos de TCG tratados com curetagem e
preenchimento com enxerto ósseo. Nesta localização ocorreu recidiva em 50% dos
casos; quatro destes pacientes tiveram de ser submetidos à amputação.
Frangakis (1971) descreve caso de TCG do terço distal do rádio com
seguimento de seis anos em paciente feminina, 20 anos, tratada mediante
ressecção em bloco associada à reconstrução com enxerto autólogo avascular de
fíbula proximal fixada com dois parafusos ao rádio, através de osteotomias em
“degrau”. Resultado funcional: não há menção sobre avaliação da mobilidade ou da
força residual. Resultado oncológico: recidivou no enxerto 10 meses após o
procedimento, sendo tratada através de nova abordagem com ressecção de parte
do enxerto com margem nas partes moles e preenchimento da falha com enxerto de
Revisão da Literatura
ilíaco; dezoito meses após a segunda operação apresentou nova recidiva, desta vez
nas partes moles, sendo reoperada e submetida à radioterapia; atribuiu a recidiva à
implantação do tumor nas partes moles durante a sua ressecção, recomendando
radioterapia pré-operatória para evitar esta complicação.
Tuli (1972) observa que radiografias sucessivas, tomadas durante o
seguimento de enxertos ósseos autólogos de fíbula transplantados, revelam
ocorrência simultânea de processos de reabsorção e reconstituição ósseas. A
integração parece propagar-se a partir da junção enxerto-hospedeiro em direção ao
centro do enxerto. Evidências radiográficas de completa integração óssea ocorrem
entre sete e dezoito meses após a operação. Aponta ainda que a fratura do enxerto
ocorre quando a reabsorção supera a reconstituição, sugerindo imobilização
prolongada para prevenir este evento.
Parker et al (1974) descrevem caso de TCG do terço distal do rádio em
paciente gestante de 19 anos, com sintomas havia 18 meses da admissão
hospitalar. Foi submetida à ressecção ampla através de duplo acesso dorsal e
lateral, sem biópsia prévia. A reconstrução foi realizada com enxerto autólogo ósteo-
articular de fíbula que, durante o posicionamento, mostrou-se curto, sendo
necessária ressecção adicional de seis milímetros da fíbula para que se obtivesse
tensionamento apropriado do carpo. O enxerto foi fixado ao segmento proximal do
rádio com placa de compressão dinâmica. No pós-operatório, a paciente foi
imobilizada por seis semanas com aparelho gessado axilopalmar e, em seguida, por
mais seis semanas com aparelho gessado antebraquiopalmar, permanecendo mais
quinze meses com órtese antebraquiopalmar, retirada após evidência radiográfica de
Revisão da Literatura
consolidação na junção entre o enxerto fibular e o segmento proximal do rádio.
Dezoito meses após a reconstrução, apresentava-se sem dor e com arco de flexo-
extensão de 30°, pronação quase total e supinação de 20°.
Campbell, Akbarnia (1975) relatam seis casos de TCG do terço distal do
rádio tratados com ressecção ampla e reconstrução utilizando enxerto autólogo da
tíbia. As complicações mais freqüentes no pós-operatório foram fraturas por stress
do enxerto (metade dos casos), que consolidaram após tratamento adequado. Após
seguimento médio de oito anos e três meses, não foram constatados sinais de
recorrência local e todos, exceto um paciente, apresentaram bons resultados sob o
ponto de vista funcional, retornando às suas ocupações prévias.
Smith, Mankin (1977) descrevem três casos de TCG do terço distal do
rádio tratados com ressecção ampla e reconstrução utilizando enxerto homólogo de
rádio. Após seguimento médio de aproximadamente 21 meses, não apresentaram
sinais de recidiva, havendo integração e consolidação da junção enxerto-hospedeiro
em todos os casos. Um dos pacientes, um ano e meio após a operação, evoluiu com
subluxação volar e fragmentação do “lábio” inferior da superfície articular do rádio,
sem grande repercussão clínica. Os autores consideram a possibilidade de
modificação da técnica empregada, por meio da utilização de métodos de
transposição tendínea, evitando assim a ocorrência desta complicação. Concluem o
artigo considerando a técnica descrita como método efetivo na reconstrução do
punho; mobilidade útil, porém incompleta, pode ser antecipada desde que tomadas
as devidas precauções com relação ao preparo do enxerto e sua inserção.
Revisão da Literatura
Campbell (1977), convidado para comentário no editorial do artigo
publicado por Smith & Mankin (1977), aponta a ressecção ampla e reconstrução
como procedimentos de escolha no tratamento do TCG do terço distal do rádio, já
que evitam maior perda funcional ou mutilação e minimizam as chances de
recorrência. Menciona bons resultados associados à experiência com a reconstrução
artroplástica utilizando enxerto autólogo de fíbula e o método de artrodese utilizando
enxerto autólogo de tíbia. Mostra-se favorável à reconstrução com enxerto
homólogo, matéria do artigo comentado, considerando a melhora nos métodos de
preservação e preparação destes enxertos e o fato de que, por não suportar carga, o
rádio distal possa ser um dos sítios mais propícios à sua utilização. Assinala ainda
que o método de reconstrução depende do interesse e da experiência do cirurgião,
cada qual com suas vantagens e desvantagens. Segundo este Autor, entretanto, o
sucesso de cada método deve ser considerado preliminar até que os pacientes
sejam revistos pelo menos cinco anos após a operação.
Mack et al (1979) descrevem três casos de TCG do rádio distal, tratados
com ressecção ampla e reconstrução artroplástica utilizando enxerto autólogo
fibular. Apontam a técnica de reconstrução capsular, o tipo de fixação do enxerto ao
rádio e a reabilitação precoce como fatores de grande importância no resultado
funcional ao final do tratamento, preconizando modificação da técnica de
reconstrução capsular, mediante a passagem de uma banda do tendão do músculo
extensor radial longo do carpo, através de furo feito na porção distal do enxerto
fibular. A extremidade desta banda é suturada aos resquícios da cápsula articular
volar e a estabilização articular complementada com a passagem de um fio de
Kirschner fixando a fíbula ao carpo. A fixação do enxerto ao segmento proximal do
Revisão da Literatura
rádio foi realizada com placa DCP da AO. Todos os pacientes evoluíram com punho
estável e indolor, satisfeitos com os aspectos funcional e cosmético pós-operatórios.
A força de preensão foi considerada excelente em um caso e boa nos casos
restantes; entretanto, houve perda média da mobilidade articular global do punho da
ordem de 50%. Todos os pacientes retornaram às atividades laborativas três meses
após a operação.
Pho (1979) descreve caso em que utiliza enxerto ósteo-articular
vascularizado de fíbula na reconstrução do terço distal do rádio acometido por TCG.
A consolidação da junção enxerto-hospedeiro ocorreu no sexto mês pós-operatório,
não havendo sinais de osteoporose do enxerto. Aos quatro meses de pós-
operatório, a paciente apresentava-se sem dor, com arco de prono-supinação de
60°, arco de flexo-extensão de 40° e arco de desvio rádio-ulnar de 25°. Conclui o
artigo exaltando as qualidades da reconstrução com enxerto vascularizado frente às
demais técnicas descritas na literatura, especialmente no que tange à rapidez em
que ocorria a consolidação e integração do enxerto. Como desvantagens do método,
inclui a necessidade de técnica microcirúrgica (maior tempo cirúrgico conseqüente) e
a necessidade de ressecar maior extensão do rádio são para adaptar o enxerto, que
pode causar danos à função da musculatura flexora do antebraço.
Weilland et al (1979) apresentam cinco casos em que utilizaram segmento
vascularizado de fíbula na reconstrução de falhas ósseas segmentares no membro
superior, dentre os quais se encontravam dois casos de TCG do terço distal do
rádio. Após ressecção ampla do tumor, era realizada reconstrução mediante a
interposição de enxerto vascularizado de fíbula na falha criada, associada a
Revisão da Literatura
artrodese do punho; a fixação do enxerto era feita com duas placas DCP, sendo que
uma fixava a fíbula ao segmento proximal do rádio e a outra fundia a fíbula ao carpo.
Um caso evoluiu, no sexto mês pós-operatório, com pseudartrose na junção entre a
fíbula e o segmento proximal do rádio, tratada através de revisão da osteossíntese;
houve boa evolução, com consolidação e integração total do enxerto no oitavo mês
pós-operatório. O outro caso evoluiu com total integração do enxerto, detectada já
no quinto mês pós-operatório. Consideram a técnica excelente no que diz respeito à
reconstrução de falhas secundárias a ressecções oncológicas, apontando como
desvantagens inerentes ao método: 1) Tempo operatório longo (oito a dezoito
horas); 2) A impossibilidade de acessar a patência das anastomoses para avaliar a
necessidade de revisão no pós-operatório imediato; 3) Um vaso importante do
membro inferior (artéria fibular) tem de ser sacrificado durante a captação do
enxerto.
Enneking, Jewett (1980) comentam sobre reconstrução de defeitos
ósseos com enxertos fibulares, observando que os últimos perdem 50% da sua
resistência seis meses após sua implantação, persistindo nesta situação por mais
seis meses e gradualmente retornando ao normal ao redor do fim do segundo ano.
Por esta razão, recomendam proteção das extremidades enxertadas por dois anos.
Observam ainda que a incidência de fratura do enxerto cortical fibular aumenta
sensivelmente quando o enxerto fibular necessário à reconstrução da falha óssea
excede o comprimento de 12 centímetros.
Pho (1981) descreve cinco casos de TCG do terço distal do rádio tratados
com ressecção ampla associada à reconstrução com enxerto ósseo vascularizado
Revisão da Literatura
de fíbula (em três casos foi realizada reconstrução artroplástica e em dois,
artrodese). O seguimento médio foi de 23 meses. Todos os pacientes evoluíram com
consolidação da junção enxerto-hospedeiro (entre dois meses e meio e nove meses)
e integração do enxerto, retornando às suas respectivas atividades. Dentre as
complicações ocorridas, lista: recidiva local (um caso), subluxação (dois casos, um
sem sintomatologia; o outro evoluiu com piora progressiva associada a dor, sendo
submetido a artrodese do punho), neuropraxia do nervo fibular comum (um caso),
paresia do músculo extensor longo do hálux (um caso), síndrome compartimental
associada a neuropraxia do nervo mediano (um caso) e infecção (um caso).
Considera este método a melhor opção no tratamento do TCG do terço distal do
rádio, afirmando que, se a circulação do enxerto é viável, a junção entre o enxerto e
o segmento proximal do rádio consolida em intervalo de tempo correspondente à
consolidação de uma fratura.
Salenius et al (1981) apresentam os resultados em longo prazo
(seguimento médio de cinco anos) da aplicação de enxerto livre ósteo-articular
autólogo avascular de fíbula no tratamento dos tumores ósseos agressivos
localizados no terço distal do rádio através de via de acesso póstero-lateral.
Resultado funcional: houve manutenção dos movimentos do punho, com amplitudes
normais ou próximas ao normal (perda percentual comparativa da mobilidade
articular não excedeu 20% da amplitude total), de forma indolor, todos os pacientes
retornando às suas atividades prévias no sexto mês pós-operatório. Resultado
oncológico: não houve registro de recidivas.
Revisão da Literatura
Serra, Aguilar (1981) relatam caso de TCG do terço distal do rádio tratado
com ressecção “em bloco” e reconstrução com enxerto autólogo ósteo-articular
avascular obtido do segmento proximal da fíbula. Este enxerto é fixado com placa
DCP da AO (junção entre o enxerto fibular e o segmento proximal do rádio) e um fio
de Steinmann (articulação entre a fíbula e o carpo). Relatam bons resultados com
esta técnica, recomendando-a para o tratamento desta afecção.
Manetta et al (1982) descrevem o tratamento de paciente portador de
TCG do terço distal do rádio, submetido à ressecção preservando sua superfície
articular e reconstrução com enxerto autólogo avascular de fíbula. A fíbula é fixada
ao segmento proximal do rádio com placa DCP da AO e seu extremo distal adaptado
à superfície articular preservada do rádio mediante fixação com um fio de Kirschner.
Após seguimento de três anos, observa-se completa integração do enxerto e
consolidação da junção entre o rádio e a fíbula, assim como a sobrevivência da
cartilagem articular do rádio.
Seradge (1982) relata dois casos de TCG do terço distal do rádio, tratados
pela ressecção ampla, associada a translocação distal da ulna. Esta última é
realizada mediante osteotomia diafisária na ulna (à altura do foco de osteotomia do
rádio), que era transposta, ocupando o segmento de ressecção do rádio. A irrigação
da ulna foi mantida mediante cuidadosa dissecção, preservando suas inserções
musculares. Sua extremidade distal é decorticada, assim como o sítio de fusão no
carpo, e, por meio de fixação retrógrada através da diáfise do terceiro metacarpiano,
fixada ao segmento proximal do rádio; um outro fio é passado através da ulna,
fixando-a ao carpo, para o controle da rotação. Ambos evoluíram bem no pós-
Revisão da Literatura
operatório, com arco de movimento de prono-supinação e de flexo-extensão,
respectivamente de 140° e 155° e de 10° e 15° (este último atribuído ao incremento
na mobilidade da articulação médio-cárpica).
Harris, Lehmann
(1983) descrevem dois casos de TCG do terço distal do
rádio tratados com ressecção ampla e substituição por enxerto livre fibular ipsilateral
(segmento proximal), um caso com artrodese e o outro sem fusão. Houve recidiva
local nos dois casos por implantação do tumor nas partes moles adjacentes
(segundo os Autores, em um momento no qual os enxertos ainda não haviam sido
totalmente integrados), tratadas mediante ressecção simples dos tecidos
acometidos. Todos evoluíram sem recidivas após seguimento médio de 13 anos.
Associa-se, desta maneira, a ausência da total integração dos enxertos à recidiva
local por implantação a partir das partes moles. Relatam ainda bom resultado
funcional no paciente cujo punho não havia sido artrodesado, apresentando, 20 anos
após a operação, 50% de restrição da flexão volar e dorsal, não havendo restrição
do arco de pronossupinação.
Martelo et al (1985) apresentam sua experiência no tratamento do tumor
de células gigantes da porção distal do rádio mediante ressecção "em bloco" e sua
substituição por enxerto autólogo avascular de fíbula, através de via de acesso
dorsal. Analisaram os resultados desta modalidade de tratamento em cinco
pacientes (seguimento variou entre sete meses e 18 anos). Os parâmetros utilizados
na avaliação pós-operatória incluíram a função do punho, erradicação do tumor e
opinião pessoal do paciente; desta forma, dois casos são considerados satisfatórios,
Revisão da Literatura
dois insatisfatórios (por limitação funcional do punho) e o último não pôde ser
avaliado por estar ainda imobilizado no momento do estudo.
Noellert, Louis (1985) descrevem três casos de TCG do terço distal do
rádio tratados com ressecção ampla e reconstrução com enxerto autólogo ósteo-
articular de fíbula, com seguimento que variou entre 14,5 e 16 anos. Em dois casos
a fixação foi feita com parafusos e no outro com haste intramedular; todos evoluíram
sem recidiva, mobilidade articular e força de preensão funcionais (todos os pacientes
retornaram às suas atividades prévias). Assinalam ainda a ausência de alterações
degenerativas severas e a completa incorporação dos enxertos neste estudo.
Kattapuram et al (1986) relatam o tratamento do TCG do esqueleto
apendicular em 41 pacientes (seis casos de acometimento do terço distal do rádio),
utilizando a técnica de ressecção ampla associada à reconstrução por enxerto
homólogo (o seguimento variou entre 27 meses a 12 anos). O método utilizado na
avaliação do tratamento incluía parâmetros radiográficos de mineralização, reação
periosteal, formação de calo no sítio de junção enxerto-hospedeiro, presença de
edema nas partes moles e reabsorção óssea. Ocorreram complicações em 17 dos
41 pacientes; estas pareciam se desenvolver sem relação com a localização do
tumor, exceto quando a lesão estava situada no terço distal do rádio, onde ocorreu
com maior freqüência (p<0,05).
Leung, Chan
(1986) relatam quatro casos de TCG tratados com ressecção
ampla associada à reconstrução com enxerto vascularizado obtido da crista ilíaca e
esculpido na forma do rádio. A crista ilíaca era exposta através de via de acesso
Revisão da Literatura
inguinal, procedia-se a dissecção dos vasos circunflexos profundos (pedículo do
enxerto), retirando o segmento vascularizado de ilíaco; este era esculpido tendo
como modelo um gabarito de papel estéril que seguia os contornos da peça de
ressecção. Não era realizada reconstrução capsular; a fixação do enxerto ao rádio
era realizada com placa em “T” e a articulação criada entre o enxerto de ilíaco e o
carpo era fixada com um fio de Kirschner. A consolidação dos enxertos aconteceu
entre 12-18 semanas; todos os pacientes estavam livres da dor e retornaram às
atividades profissionais e de recreação; houve perda média de 20°a 30° da flexão
dorsal e volar, e de 10 a 15% da prono-supinação e dos desvios ulnar e radial;
houve perda da força de preensão da ordem de 10 a 20% (seguimento médio de 28
meses). Em sua discussão, os autores apontam as desvantagens associadas ao uso
do enxerto vascularizado de fíbula na reconstrução do rádio, enumerando: lentidão
na revascularização do enxerto fibular (devida à sua estrutura quase puramente
formada de osso cortical), necessidade de ressecção adicional do comprimento de
rádio são para a adaptação do segmento pediculado de fíbula (cujo comprimento
varia entre sete e dez centímetros), maior tempo cirúrgico e maior morbidade
associada à retirada do enxerto fibular (quando comparada à aquisição do enxerto
ilíaco). Apontam ainda, como vantagens, a rápida revascularização e integração do
enxerto pediculado de ilíaco e a ausência da necessidade de ressecção adicional do
rádio durante a reconstrução, uma vez que o enxerto pediculado de ilíaco mede
entre três e cinco centímetros. Como desvantagens inerentes ao método
apresentado, apontam a ausência de cartilagem articular no enxerto de ilíaco e a
alta incidência de subluxação dorsal (100% dos casos, sem repercussão clínica).
Revisão da Literatura
Murray, Schlafly (1986) apresentam sua experiência no tratamento do
TCG do terço distal do rádio em 18 pacientes. Destes, seis casos foram submetidos
previamente à curetagem (em dois casos foi utilizado enxerto de ilíaco), evoluindo
com recidiva. A técnica operatória utilizada consistiu na ressecção do rádio distal
acometido e reconstrução artroplástica utilizando enxerto livre ósteo-articular fibular
em três casos (fixação com fios). Como houve má evolução no pós-operatório (dor e
instabilidade articular) os casos restantes foram tratados com artrodese do punho
(fixação com placa). Um dos pacientes foi submetido a esquema quimioterápico neo-
adjuvante com doxorrubicina e cisplatina, indicado pelo grande volume tumoral, que
se mostrou efetivo na delimitação das margens pré-operatórias. O seguimento médio
foi de sete anos; o tempo médio de consolidação do foco de artrodese foi de quatro
meses; o tempo médio de consolidação do foco enxerto-hospedeiro foi de oito
meses e meio. Dentre as complicações, encontram: cinco casos de recidiva, sendo
três com envolvimento local das partes moles (a ressecção do tumor, que recidivou
nas partes moles, resolveu o problema), um caso com envolvimento ósseo (tratado
com curetagem e preenchimento com metilmetacrilato) e um caso com envolvimento
ósseo e das partes moles (evoluiu com metástases pulmonares, vindo a falecer);
cinco casos de retardo de consolidação no foco de contato enxerto-hospedeiro,
solucionados com enxertia óssea (um caso), troca material de síntese (três casos) e
novo enxerto fibular (um caso); três casos de fratura do enxerto, resolvidos com
fixação estável das fraturas e enxertia óssea; outras complicações incluíram infecção
no trajeto de pino (um caso); problemas neurovasculares (três casos); parestesia ou
disestesia no membro inferior doador (sete casos) e frouxidão lateral do joelho (nove
casos). Defendem a ressecção ampla do terço distal do rádio acometido como
procedimento efetivo no tratamento desta entidade, considerando que mesmo na
Revisão da Literatura
vigência de recidiva possa ser tratado de forma similar com boa chance de sucesso.
Recomendam, como tratamento inicial, a ressecção com a margem mais ampla
possível, que não impeça reconstrução funcional.
Lackman et al (1987) descrevem doze casos de TCG do terço distal do
rádio, tratados através da ressecção ampla e reconstrução artroplástica utilizando
enxerto autólogo avascular de fíbula. O seguimento médio foi de oito anos; houve
consolidação na transição entre o enxerto e o segmento proximal do rádio em todos,
exceto dois pacientes (ambos por fixação insuficiente; consolidaram após revisão da
fixação e colocação de enxerto); a amplitude média global de mobilidade articular foi
de 161°; a média da força de preensão foi de 11Kg (49% do correspondente no lado
normal); apenas dois pacientes evoluíram com subluxação do punho após a
operação, o primeiro secundário a trauma (evoluiu com subluxação volar, sem
repercussão clínica) e o segundo devido ao tratamento de recidiva (ressecção do
semilunar e escafóide) que culminou com desvio radial do punho (não evoluiu com
dor, retornando às atividades desportivas); apenas dois pacientes evoluíram com dor
intermitente, de intensidade leve a moderada; houve fratura do enxerto em três
pacientes (em dois destes casos houve trauma) tratados com sucesso através de
imobilização gessada ou fixação interna; alterações degenerativas na articulação
entre a fíbula e o carpo ocorreram, sem repercussão clínica, em todos os pacientes.
Nove destes pacientes foram avaliados segundo os critérios da MSTS; três casos
foram considerados excelentes, quatro bons e dois regulares. Finalizam comparando
esta com as demais técnicas de reconstrução disponíveis, dando ênfase a críticas
sobre a técnica de transposição de fíbula vascularizada que, por apresentar tempo
operatório, esforço, despesas e complicações associadas potencialmente maiores,
Revisão da Literatura
precisaria provar diminuir de fato a incidência de morbidade e fratura tardia antes
que possa ser considerada alternativa superior à utilização de enxerto avascular de
fíbula na reconstrução do rádio.
Mercuri et al (1987) descrevem técnica de reconstrução artroplástica do
rádio distal (após ressecção ampla por tumor benigno nos estágios B 2 e B 3 de
Enneking ou neoplasia maligna de baixo grau) utilizando enxerto autólogo avascular
de fíbula proximal. O acesso empregado era o volar e a coaptação do enxerto fibular
ao rádio era realizada através de osteotomias em “degrau”. Comparam o método
com outros tipos de reconstrução, dentre elas a utilização de endopróteses, enxertos
fibulares vascularizados e a artrodese do punho. Apontam, dentre as vantagens da
utilização de endopróteses: tempo cirúrgico mais curto, a ausência de necessidade
de imobilização no pós-operatório e resultados funcionais teoricamente comparáveis
àqueles da reconstrução artroplástica; entretanto, observam que, com seguimento
mais longo, rigidez dolorosa do punho e soltura da prótese tornam-se freqüentes,
levando à necessidade precoce de revisões. Apontam como vantagens na utilização
de enxertos vascularizados: consolidação mais precoce do enxerto, possibilidade de
início precoce da reabilitação e, quando o comprimento de rádio a ser ressecado é
maior que oito centímetros, o fato de diminuir a possibilidade de pseudo-artrose por
fratura ou falta de consolidação no foco enxerto-hospedeiro, comuns aos enxertos
avasculares. Dentre as desvantagens enumeram: maior tempo cirúrgico
(aumentando o risco de infecção pós-operatória) e resultados funcionais finais
semelhantes àqueles dos enxertos avasculares de fíbula. Desde que bem realizada,
consideram a artrodese como procedimento que leva a bons resultados,
comportando raras complicações, reservando a indicação desta abordagem para
Revisão da Literatura
aqueles casos em que há necessidade de ressecção mais ampla, incluindo as partes
moles que são necessárias à reconstrução artroplástica do punho e para pacientes
que tem atividade mais vigorosa e que não necessitem da modulação de
movimentos finos nas suas atividades. Finalizam considerando a reconstrução
artroplástica com enxerto avascular como de fácil execução, permitindo bons
resultados sob os pontos de vista oncológico e funcional (após a cirurgia, a
mobilidade global do punho reconstruído varia entre a metade e dois terços daquela
do lado são), raramente levando a complicações pós-operatórias graves como
infecção ou pseudo-artrose.
Wood (1987) revisa 21 casos de utilização de enxerto vascularizado de
fíbula para tratamento de defeitos ósseos no membro superior, dos quais cinco
localizam-se no segmento distal do rádio (todos tratados com reconstrução
artroplástica), sendo três casos de tumor ósseo (TCG, adamantinoma e
osteossarcoma) e dois casos de osteomielite; as falhas ósseas variaram entre oito e
15cm. Dois destes casos complicaram: um com neuropraxia do fibular comum e o
outro com infecção profunda. Resultado funcional: função residual normal ou quase
normal em três pacientes; os outros dois evoluem com limitação de movimento,
sendo um tratado com artrodese ulnocárpica (evoluiu com sinostose rádio-ulnar) e o
outro, complicado por osteomielite crônica, teve mobilidade residual de apenas 40º
do arco de flexo-extensão. Resultado oncológico: sem relato de recidivas.
Van Demark Junior, Van Demark Senior (1988) descrevem o seguimento
de 22 anos do caso de TCG descrito por VAN DEMARK & BLOEMENDAAL em
1965. A paciente havia sido tratada inicialmente com curetagem intralesional e
Revisão da Literatura
preenchimento com enxerto associado a tratamento adjuvante com radioterapia;
evoluiu com recidiva, tratada com ressecção oncológica do terço distal do rádio
(preservando-se a fibrocartilagem triangular) e sua substituição utilizando o enxerto
autólogo ósteo-articular fibular não vascularizado. Evolui de forma satisfatória,
retornando às atividades habituais diminuição na mobilidade e força de preensão,
porém com amplitude funcional, a despeito das alterações degenerativas detectadas
ao exame radiográfico mais recente. Atribuem à preservação da fibrocartilagem
triangular o bom resultado funcional obtido, reiterando a importância da completa
ressecção do tumor no sucesso desta e de outras formas de abordagem utilizadas
no tratamento desta entidade.
Mapelli et al (1990), em estudo multicêntrico, revisam 31 casos de TCG
do terço distal do rádio, tratados entre 1970 e 1986. As lesões são classificadas de
acordo com o comportamento clínico e radiográfico (classificação de Enneking),
havendo um caso no estágio B 1, dez casos no estágio B 2 e 20 casos no estágio B
3. Foram utilizadas diversas formas de tratamento, dentre elas: curetagem simples e
enxerto (um caso, estágio B 1), curetagem associada à utilização de fenol (cinco
casos, todos no estágio B 2; preenchimento da cavidade com enxerto em três casos
e com metilmetacrilato em dois casos), ressecção ampla e artrodese (seis casos, um
no estágio B 2 e cinco no estágio B 3) e ressecção ampla associada a reconstrução
artroplástica com enxerto autólogo de fíbula (19 casos, quatro classificados no
estágio B 2 e 15 no estágio B 3). Em dois dos casos submetidos a artrodese, devido
ao grande comprometimento das partes moles, esta foi precedida pela ressecção
ampla e colocação de espaçador de metilmetacrilato. Como resultados, apenas dois
evoluíram com recidiva local (um tratado inicialmente com curetagem e o outro com
Revisão da Literatura
ressecção ampla e artrodese) que cedeu após nova operação. Com relação ao
quesito função, os casos tratados com reconstrução artroplástica foram graduados
de acordo com a classificação da MSTS como excelentes ou bons em 17 casos
(apesar da subluxação volar, identificada em cinco casos), sendo regular em um
caso e ruim em um caso (este último conseqüente à fratura do enxerto). Os autores
concluem o artigo considerando a indicação de cada procedimento, exaltando as
vantagens associadas à reconstrução artroplástica utilizando enxerto fibular,
reservando a curetagem com adjuvantes aos casos graduados nos estágios B 1 e B
2 de Enneking e a ressecção/artrodese para àqueles casos graduados no estágio B
3 com grande comprometimento das partes moles.
Szendröi (1990), em sua série de 64 casos de TCG, analisa 12 casos de
tumor situado no terço distal do rádio, com o objetivo de identificar as causas da alta
taxa de recorrência do tumor nesta localização. Compara seu aspecto histológico
com os similares encontrados em outros sítios anatômicos, registrando também os
resultados do tratamento das recorrências nas partes moles. Nove dos doze
pacientes foram classificados no estágio B 3 de Enneking (a maioria dos tumores em
outras localizações foram classificadas como B 2); o padrão histológico (atividade
mitótica e infiltração vascular) não diferiu daquele encontrado em outras
localizações; a taxa de recorrência após o tratamento cirúrgico do TCG situado no
rádio distal foi de 50% (quatro recidivas após curetagem mais enxerto; duas após
ressecção em bloco e reconstrução com enxerto fibular) enquanto que no restante
do esqueleto esta taxa foi de 24%. Houve recorrência nas partes moles em cinco
casos, todos resolvidos mediante ressecção simples e dois pacientes faleceram em
virtude da presença de metástases pulmonares. Segundo o autor, a alta incidência
Revisão da Literatura
de recidiva deste tumor pode ser justificada por quatro fatores: 1) os tumores
situados nesta localização são diagnosticados em estágio muito avançado; 2) a
córtex do rádio é fina e facilmente destruída, com invasão precoce das partes moles;
3) é praticamente impossível a ressecção completa do tumor nas partes moles,
devido à situação anatômica complexa, e, por último, 4) apesar de não ter sido
constatado neste relato, considerou a possibilidade da existência de caráter
histológico inerentemente mais agressivo no TCG situado no terço distal do rádio.
Tomeno, Trevoux (1990) relatam os resultados do tratamento de nove
pacientes portadores de TCG do rádio, tratados mediante ressecção e artrodese do
punho com enxerto ósseo de tíbia (sob forma de duas “baguetes”), com seguimento
que variou entre 1 a 18 anos. Em dois dos pacientes foi realizada a ressecção
tumoral e artrodese que incluía apenas a fileira proximal do carpo e, nos casos
restantes, foi feita opção pela fusão do conjunto do carpo, oito pacientes do total
foram submetidos a ressecção do segmento distal da ulna. Resultado funcional: o
resultado geral foi considerado bom, embora nenhum dos pacientes fosse
trabalhador braçal; os pacientes tratados com artrodese entre o enxerto e a fileira
proximal do carpo mantiveram, por incremento da mobilidade médio-cárpica, arco de
flexo-extensão de 40º (30º de extensão e 10º de flexão); os pacientes submetidos a
ressecção da ulna distal mantiveram arco de pronossupinação de 160º enquanto
que no caso em que a ulna foi preservada o mesmo arco residual foi 110º. Resultado
oncológico: dois casos de recidiva local, um deles com presença de nódulos
subcutâneos e de recidiva óssea na junção entre o segmento proximal do rádio e o
enxerto, tratado com sucesso através de nova ressecção óssea e o outro recorreu
Revisão da Literatura
nas partes moles, sendo tratado mediante ressecção e recidivando novamente,
porém de forma débil.
Bégué et al (1990) apresentam caso de portador de TCG do rádio distal
com grave recidiva local, tratado mediante ressecção ampla e artrodese com
interposição de enxerto fibular vascularizado, fixado com placas ao segmento
proximal do rádio e ao carpo, associado ao procedimento de Sauvé-Kapandji no
segmento distal da ulna; após o procedimento, o paciente foi imobilizado com
aparelho gessado axilopalmar por dois meses. Resultado funcional: punho
artrodesado em posição neutra com boa função dos dedos, pronossupinação
bloqueada por anquilose a 50º de pronação; foi indicado novo procedimento de
ressecção ulnar para corrigir tal limitação, que foi recusado pelo paciente, satisfeito
com o resultado obtido. Resultado oncológico: 18 meses de seguimento sem
recidiva observável.
Szabo et al. (1990) relatam três casos de TCG do terço distal do rádio,
tratados mediante ressecção ampla e reconstrução utilizando enxerto homólogo de
rádio, através de técnica modificada (artrodese rádio-ulnar distal e ostectomia de
segmento ulnar – operação de Sauvé-Kapandji), objetivando a preservação da
rotação do antebraço e a manutenção da congruência rádio-ulnar distal. O
seguimento médio foi de 29 meses; todos evoluíram de forma satisfatória sob o
ponto de vista funcional, com a consolidação da junção enxerto-hospedeiro
ocorrendo em período similar ao observado quando se utilizam enxertos autólogos.
Dentre as complicações, tiveram um caso de síndrome do túnel do carpo leve, um
caso de dor ocasional e um caso de tendinite associada à presença de proeminência
Revisão da Literatura
óssea dorsal no sítio de osteotomia (resolvida com sucesso através da ressecção
cirúrgica da proeminência). Consideram o relato desta técnica como preliminar, com
pequeno número de pacientes e seguimento curto, julgando necessário maior
seguimento para avaliar sua eficácia.
Hackbarth Junior (1991), em excelente trabalho de revisão sobre as
diversas técnicas de reconstrução do rádio distal após tratamento oncológico, orienta
e diferencia as indicações de fusão articular e de técnica artroplástica, definindo
como pré-requisitos para a viabilidade da reconstrução artroplástica: 1) após a
obtenção de margens oncológicas adequadas devem permanecer suficientes
estruturas de partes moles, dentre elas cápsula, ligamentos e tendões, viabilizando,
desta forma, a realização de adequada capsuloplastia; 2) a superfície articular do
segmento enxertado deve ser suficientemente congruente para limitar o
desenvolvimento de alterações degenerativas e conseqüente sintomatologia; 3) a
reconstrução deve preservar mobilidade com amplitude funcional, o que permitirá ao
paciente manter sua ocupação e estilo de vida prévios. Se qualquer um destes pré-
requisitos não puder ser alcançado, deve ser considerada a reconstrução utilizando
método de artrodese.
Van Der Griend, Funderburk (1993) revisam 23 casos de TCG do terço
distal do rádio (sete eram recidivas provenientes de outros Serviços, tratados
primariamente com curetagem e preenchimento com enxerto ósseo ou
metilmetacrilato) acompanhados em seu Serviço entre 1972 e 1989, com o objetivo
de comparar os diversos métodos utilizados no tratamento desta entidade, na busca
de fatores que justificassem a indicação ótima para cada caso. O tratamento
Revisão da Literatura
indicado individualmente baseou-se na extensão topográfica do tumor, identificada
pelos estudos de imagem e através da discussão, junto ao paciente, sobre o risco
oncológico e o resultado funcional esperado com cada uma das opções de
tratamento. De um total de 23 pacientes, cinco foram tratados com curetagem e
preenchimento com cimento acrílico; um foi tratado com amputação abaixo do
cotovelo (recidiva de outro Serviço; também cursou com implantação de tumor no
ilíaco doador); os 17 pacientes restantes foram tratados com ressecção “em bloco” e
reconstrução utilizando enxerto homólogo (um caso), enxerto autólogo avascular de
fíbula (dois casos), centralização da ulna no carpo (três casos), artrodese utilizando
enxerto autólogo avascular de fíbula (seis casos) ou de ilíaco (um caso) e
translocação distal da ulna (quatro casos). Os pacientes tratados com curetagem e
preenchimento com metilmetacrilato (tratamento indicado nos casos em que não
havia comprometimento da cortical, ou quando este era pequeno) evoluíram sem
recidiva e sem maior comprometimento funcional. Os casos tratados com ressecção
em bloco e reconstrução artroplástica evoluíram sem recidiva local, havendo um
caso de fratura do enxerto (enxerto homólogo; tratado com artrodese do punho) e
dois casos de subluxação volar associada à incapacidade funcional (enxertos
fibulares). Os pacientes tratados com ressecção ampla/artrodese também evoluíram
sem recidivas, porém quatro casos necessitaram de procedimento adicional para
tratamento de pseudartrose, fratura ou problemas associados à fixação do enxerto.
Os autores concluem o trabalho reiterando a importância da determinação da
extensão topográfica do tumor, indicando a curetagem e preenchimento com
metilmetacrilato naqueles casos em que o comprometimento cortical não exceda
50% da circunferência do rádio, reservando a ressecção/reconstrução para os casos
em que isto não seja possível; apontam a artrodese utilizando enxerto fibular
Revisão da Literatura
autólogo e a translocação da ulna como procedimentos de reconstrução que, na sua
série, estiveram associados ao menor índice de complicações ou de necessidade de
reoperação.
Bajec, Gang (1993) tratam seis pacientes portadores de TCG do
segmento distal do rádio (três do sexo masculino e três do feminino; média de idade
de 34,5 anos) mediante a ressecção ampla e reconstrução com enxerto autólogo
vascularizado de fíbula, método que, segundo os autores, oferece a melhor
substituição para tais defeitos ósseos. Todos foram submetidos a exames
angiográficos previamente aos procedimentos. Após a ressecção ampla destas
lesões (falha óssea resultante entre oito e doze centímetros), o retalho microvascular
da fíbula contralateral (baseado na artéria fibular) era captado, no comprimento
adequado ao preenchimento do defeito, e anastomosado à artéria radial. Não foi
feita qualquer tentativa de reconstrução capsular, vez que não sobraram resquícios
de ligamentos rádio-cárpicos, excisados durante o procedimento de ressecção
ampla. A fixação da junção rádio-fibular foi feita com placa DCP e a articulação
fíbulo-cárpica com fios de Kirschner. Após o fechamento da ferida o paciente era
imobilizado com órtese para punho por período que variou entre quatro e seis
semanas (Os fios de kirschner eram retirados com três semanas) e submetido à
fisioterapia intensa, inicialmente com uso de férula dinâmica. Resultado Funcional:
obtiveram, ao final do tratamento, 45º de extensão média, 35º de flexão média, 0º de
desvios ulnar e radial, não há menção ao arco de pronossupinação residual.
Resultado oncológico: Sem relato de recidivas.
Revisão da Literatura
De Camargo et al (1994) reporta o tratamento de 64 casos de TCG
utilizando curetagem intralesional associada a eletrotermia e preenchimento com
metilmetacrilato. Destes, havia sete casos situados no terço distal do rádio, sendo
três graduados como B 1 e quatro como B 2, segundo a classificação de Enneking.
Todos os sete casos tratados com esta técnica obtiveram resultados considerados
excelentes através do protocolo de avaliação funcional adotado pela MSTS.
Horowitz et al (1994) descrevem caso clínico de paciente do sexo
masculino, 32 anos, com queixa inicial de “dor no punho” que levou ao diagnóstico
de TCG do terço distal do rádio. O tumor foi graduado no estágio B 2 de Enneking e
o paciente tratado com curetagem associada a crioterapia, evoluindo com resultados
satisfatórios sob os pontos de vista oncológico e funcional.
Malta et al (1994) apresentam um caso de TCG do terço distal do rádio
tratado com a translocação distal da ulna (fixação com fio de Steinmann). Aos quatro
meses de pós-operatório, não havia sinais de consolidação no foco proximal da
translocação. O paciente foi submetido à revisão da operação, desta vez realizando
osteossíntese com placa associada à colocação de enxerto ósseo obtido do osso
ilíaco. Ocorreram recidivas nas partes moles sete anos após a cirurgia, tratada com
ressecção cirúrgica (houve necessidade de incluir os tendões do músculo abdutor
longo e do músculo extensor curto do polegar, além do ramo sensitivo do nervo
radial como margem de ressecção). Até cinco meses após a última cirurgia, não há
sinais de recidiva local.
Revisão da Literatura
Mattar Júnior et al (1994) relatam 15 casos de TCG do rádio distal, sendo
quatro casos classificados no estágio B 2 e 11 casos no estágio B 3 de Enneking.
Os pacientes portadores de TCG do estágio B 2 foram submetidos à ressecção
marginal e preenchimento com metilmetacrilato. Os pacientes portadores de TCG no
estágio B 3 foram submetidos à ressecção ampla e reconstrução, dois casos de
substituição com endoprótese; dois casos com centralização da ulna; três casos
utilizando-se artrodese do punho com enxerto ósseo autólogo de fíbula e quatro
casos de reconstrução artroplástica utilizando-se enxerto ósteo-articular
vascularizado de fíbula. Os quatro casos classificados no estágio B 2 evoluíram sem
recidiva e sem limitação da função do punho. Dentre os casos classificados no
estágio B 3 que foram tratados com ressecção ampla e reconstrução com
endopróteses, um evoluiu com infecção e o outro com resultado funcional
insatisfatório; aqueles reconstruídos com enxerto autólogo e artrodese consolidaram,
respectivamente, aos sete e oito meses do pós-operatório e o terceiro evoluiu com
pseudartrose no foco de artrodese; dentre os casos reconstruídos com enxerto
vascularizado, dois consolidaram respectivamente aos cinco e aos seis meses do
pós-operatório, um evoluiu com retardo de consolidação (aos seis meses de pós-
operatório), sendo submetido à enxertia óssea e troca do material de síntese e o
último evoluiu com recidiva local, sendo tratado com nova ressecção associada à
centralização da ulna. Ocorreram alterações degenerativas da articulação entre a
fíbula e o carpo em todos os punhos reconstruídos com fíbula vascularizada, porém
de forma assintomática e sem alteração da mobilidade articular. Relatam, após
seguimento médio de 42 meses, resultados alentadores quanto à manutenção da
movimentação da articulação entre a fíbula e o carpo, favorecidos pela integração
mais rápida do enxerto, permitindo mobilização precoce do punho.
Revisão da Literatura
O’Donnel et al (1994) relatam a recorrência do TCG após o tratamento
com curetagem e preenchimento da lesão com cimento acrílico. Esta complicação
ocorreu em 15 dos 60 pacientes do estudo (25% dos casos). Entretanto, ocorreu em
cinco dos dez pacientes (50% dos casos) portadores de TCG situado no terço distal
do rádio, sendo detectada após dois anos de seguimento.
Peraza et al (1995) apresentam dois casos de TCG do terço distal do
rádio tratados com ressecção “em bloco” e reconstrução artroplástica utilizando
enxerto autólogo ósteo-articular avascular de fíbula. A fixação do enxerto era
realizada com placa DCP e as articulações fíbulo-cárpica e fíbulo-ulnar fixadas com
fios de Kirschner. Um dos casos evoluiu de forma satisfatória, com integração do
enxerto e amplitude funcional aceitável; o outro evoluiu, no quarto mês pós-
operatório, com infecção no trajeto do fio de Kirschner (tratada com antibióticos por
via oral) e retardo de consolidação na junção enxerto-hospedeiro (tratada com a
troca do material de síntese e colocação de enxerto). Após o tratamento das
complicações, o segundo caso evoluiu também de forma satisfatória, com total
incorporação do enxerto e boa amplitude de movimentos. Finalizam comentando
que, devido à possibilidade de recorrência, o tratamento preferencial para esta
afecção consistiria na ressecção “em bloco” do tumor e reconstrução utilizando
enxerto autólogo avascular ou vascularizado de fíbula, enxerto homólogo de rádio ou
endoprótese.
Chiang et al (1995) apresentam oito casos de TCG do rádio distal (quatro
homens e cinco mulheres - idade média de 40 anos) tratados mediante ressecção
ampla e reconstrução com enxerto autólogo avascular de fíbula proximal, com
Revisão da Literatura
seguimento médio de 25 meses. Em todos os casos foi feita reconstrução capsular e
em um caso, reforço adicional com o flexor radial curto do carpo além de fixação do
enxerto ao rádio mediante placa DCP e fixação adicional entre a fíbula e a ulna distal
e entre o enxerto e o carpo com fios de Kirschner. Como complicação do
procedimento, observa-se um caso de neuropraxia do nervo fibular comum que
resolveu após seis meses do procedimento. Resultado funcional: mobilidade global
do punho com média de 60,5% do lado normal e força de preensão de média de
77%. Resultado oncológico: sem indícios de recidiva.
Sheth et al (1995) comparam as modalidades de curetagem/criocirurgia
(preenchimento da lacuna criada com cimento acrílico ou enxerto ósseo) e
ressecção ampla/artrodese no tratamento do TCG do terço distal do rádio,
considerando as seguintes variáveis: recorrência local, resultado funcional e
complicações. No primeiro grupo encontram-se os pacientes tratados com
curetagem/criocirurgia associada ao preenchimento com cimento acrílico como
procedimento primário ou no tratamento de recidivas provenientes de outros
Serviços; neste grupo, houve cinco recidivas locais (quatro destes tumores foram
classificados no estágio B III de Enneking previamente à cirurgia), três das quais
cederam à repetição do procedimento. Os dez pacientes tratados com ressecção
ampla/artrodese, como procedimento primário ou no tratamento de recidivas
oriundas de outros Serviços, evoluíram sem recorrência da doença. Sob a óptica
funcional, no grupo tratado com curetagem/criocirurgia, todos, exceto um paciente,
voltaram ao trabalho; os pacientes tratados com ressecção ampla/artrodese também
retornaram ao trabalho, porém as recidivas tratadas com este método evoluíram com
resultados funcionais relativamente piores. Outras complicações associadas à
Revisão da Literatura
curetagem/criocirurgia foram: necrose de pele (um caso), paralisia nervosa
transitória (três casos) e colapso da articulação rádio-cárpica pela escassez de
estoque ósseo no terço distal do rádio tratado (três casos). As complicações que se
seguiram à ressecção ampla/artrodese foram retardo de consolidação da junção
enxerto-hospedeiro (três casos) e fratura do enxerto (um caso).
Usui et al (1996) relatam seis casos (dois homens e quatro mulheres com
idade média de 34,8 anos) de tumor do segmento distal do rádio (três deles com
TCG), tratados mediante ressecção ampla e reconstrução artroplástica utilizando
enxerto vascularizado de fíbula proximal com seguimento médio de 6,2 anos.
Diversos métodos de reconstrução capsular foram levados a cabo utilizando os
tendões do extensor radial curto do carpo, flexor radial do carpo, palmar longo,
ligamento colateral lateral (fíbula) e ligamento colateral radial. Como complicações
foram necessários cinco novos procedimentos em quatro pacientes, dentre elas:
osteotomia para corrigir consolidação viciosa na junção entre o enxerto e o rádio (um
caso), reabsorção óssea e colapso da cabeça da fíbula (três casos), limitação da
rotação do antebraço (um caso) e fratura do enxerto (um caso). Resultado funcional:
escore médio funcional de 83,2%, com arco de pronossupinação somado á flexo-
extensão de 147º em média; contratura em flexão do punho (um caso), contratura
em pronação (dois casos), a força de preensão variou entre 6 e 68% do lado normal.
Resultado oncológico: um caso de metástase pulmonar tratado com sucesso
mediante lobectomia; não há menção de recidiva local.
Öznur et al (1996) em comentário ao artigo de HOROWITZ et al. (1994)
criticam a utilização do método de curetagem/criocirurgia utilizado no tratamento do
Revisão da Literatura
paciente citado, portador de TCG do terço distal do rádio, graduado no estágio B 2
de Enneking. Alegam que a utilização de criocirurgia, de acordo com o relato de
alguns autores, está associada à alta incidência de problemas com a ferida
operatória, infecção e fratura tardia. Finalizam o comentário defendendo, como
opção de tratamento primário, a ressecção ampla associada à reconstrução
artroplástica com enxerto autólogo vascularizado de fíbula.
Ono et al (1997) apresentam sete casos de TCG do rádio distal, tratados
mediante ressecção ampla e reconstrução com fíbula vascularizada, com
seguimento médio de 29 meses. Em dois casos classificados como B2 foi feita
opção pela ressecção e reconstrução artroplástica usando o segmento proximal da
fíbula; nos outros cinco, classificados como B3, foi ressecada adicionalmente a fileira
proximal do carpo e realizada reconstrução com artrodese utilizando enxerto
vascularizado diafisário de fíbula. A fixação proximal era feita com dois ou três
parafusos e a distal com placa DCP. Resultado funcional: utilizada classificação da
MSTS; nos dois casos de ressecção com reconstrução artroplástica os arcos de
flexo-extensão obtidos foram respectivamente de 135º e 75º, desvio rádio-ulnar de
60º e 15º, pronossupinação de 180º e 75º e força de preensão equivalentes a 91% e
60% dos membros não operados; obtiveram um resultado excelente e um bom; nos
cinco casos onde se optou por artrodese, o arco de pronossupinação variou entre
75º e 160º, com força de preensão entre 24 e 70% daquelas do membro
contralateral; os resultados foram considerados todos bons. Resultado oncológico:
não houve recidivas.
Revisão da Literatura
Zengrong et al (1997) apresentam casuística de 33 pacientes, portadores
de tumores benignos e agressivos das extremidades, tratados mediante a utilização
de enxerto fibular avascular e vascularizado. Dezenove destes pacientes eram
portadores de TCG do segmento distal do rádio, sendo 15 deles tratados com fíbula
vascularizada e o restante, avascular. Nos casos em que foi feita a opção pelo
retalho microvascular, utilizou-se um fixador externo para imobilizar o foco de
reconstrução. Resultado funcional: a função do punho foi avaliada através da
mensuração da amplitude articular, rotação do antebraço e força de preensão da
mão; no geral, a função foi satisfatória, entretanto, os casos tratados com enxerto
avascular que excediam 6cm (nove pacientes) evoluíram com limitação da
pronossupinação e dor. Resultado oncológico: não foi mencionada recidiva entre os
portadores de TCG do rádio distal estudados.
Lech et al (1997) apresentam dois casos de TCG do terço distal do rádio
tratados com ressecção ampla e centralização da ulna no carpo. Um paciente foi
tratado primariamente com ressecção ampla e centralização da ulna. O outro
paciente foi tratado com ressecção ampla e reconstrução artroplástica com enxerto
autólogo avascular de fíbula que evoluiu, após um ano, com fratura na transição
osso-placa da fíbula transferida; foi instituído tratamento conservador, descontinuado
após três meses devido à reabsorção do enxerto; optou-se então pela ressecção da
fíbula transplantada e centralização da ulna, que solucionou o problema.
Consideram esta indicação como de exceção, por tratarem rotineiramente os
tumores nesta localização através da ressecção ampla e reconstrução utilizando
enxerto ósteo-articular avascular da fíbula proximal com bons resultados.
Revisão da Literatura
Uvo et al (1997) analisam os resultados do tratamento de seis pacientes
portadores de TCG situado no terço distal do rádio (cinco casos classificados no
estágio B 2 e um caso no estágio B 3 de Enneking), através de ressecção ampla por
acesso dorsal e reconstrução com enxerto autólogo avascular de fíbula (seguimento
médio de 43 meses). As principais complicações foram: soltura do material de
síntese (um caso), subluxação dorsal fíbulo-cárpica (um caso), diastase fíbulo-ulnar
(um caso) e degeneração articular fíbulo-cárpica (um caso). O resultado funcional foi
considerado excelente e bom em quatro pacientes, regular em um e ruim no caso
restante.
Kumta et al (1998) apresentam os resultados do tratamento 18 pacientes
portadores de TCG do seguimento distal do rádio, submetidos a ressecção ampla e
reconstrução artroplástica com enxerto vascularizado. O seguimento variou entre 2 e
12 anos. Em 15 casos foi empregado retalho pediculado de crista ilíaca e nos três
casos restantes foi utilizado enxerto ósteo-articular de fíbula proximal. Como
complicações foram observadas: pseudartrose (um caso), subluxação do carpo
associada à artrite degenerativa indolor (cinco casos). Resultado funcional:
pronossupinação média de 135º; no grupo em que se utilizou retalho vascularizado
de ilíaco foram observados quatro resultados excelentes, sete bons, dois regulares e
um ruim; os três casos tratados com enxerto fibular tiveram resultado funcional
regular. Resultado oncológico: não houve recorrência nos casos de acometimento
do rádio distal.
Chambriard et al (1998) descrevem dois casos de TCG acometendo o
terço distal do rádio, tratados com ressecção ampla e centralização da ulna. A
Revisão da Literatura
fixação do foco de artrodese ulnocárpica foi realizada com placa DCP da AO. Todos
evoluíram com presença de hematoma profundo na ferida operatória, atribuída à
criação de espaço morto após a ressecção tumoral; esta complicação foi resolvida
em ambos, mediante drenagem cirúrgica e curativos. Referem resultados
satisfatórios, obtendo consolidação do foco de artrodese no período de 12 semanas.
Kocher et al (1998) relatam baixa taxa de recorrência oncológica em sua
série de 20 casos de TCG do terço distal do rádio tratados com ressecção ampla e
reconstrução com enxerto homólogo, quando comparada às ressecções
intralesionais. Um terço dos enxertos teve de ser revisado, a maioria secundária a
fraturas (todos consolidaram após artrodese com enxerto ósseo autólogo obtido do
ilíaco); não houve retardo de consolidação do foco de junção enxerto-hospedeiro e
não houve casos de infecção. Nos casos que não necessitaram de fusão, houve
baixas taxas de complicações, dentre elas impacto entre a ulna e a fileira proximal
do carpo e disfunção da articulação rádio-ulnar distal; os pacientes também
apresentaram dor leve, limitação dos movimentos e diminuição da força de
preensão.
Ben Amor et al (1998) revisam cinco casos de TCG do rádio distal com
ressecção/artrodese utilizando enxerto tibial (quatro casos) ou enxerto de ilíaco (um
caso), com média de seguimento de 3 a 13 anos (média de 8 anos). A fixação dos
enxertos foi feita com parafusos apenas em um caso, parafusos associados a fio de
Kirschner passado através do terceiro osso metacarpiano em três casos e placa
DCP 3,5mm moldada mais parafusos em um caso. Foi feito procedimento de
Revisão da Literatura
Darrach em dois casos, procedimento de Sauvé-Kapandji em dois casos e no último
caso, o segmento ulnar distal foi preservado. As complicações incluíram: anestesia
do território do nervo sensitivo radial (um caso); fratura do enxerto (três casos);
pseudartrose na junção entre o enxerto e o rádio (dois casos); pseudartrose no foco
de fratura do enxerto (um caso). Resultado funcional: três casos com arco de
pronossupinação superior a 110º, um caso com 40º e um caso com bloqueio do
antebraço em posição neutra; observam três casos com resultado funcional (MSTS)
bom, um regular e um ruim. Resultado oncológico: um caso de recidiva nas partes
moles, seis anos após o procedimento, tratada com ressecção simples.
Ihara et al (1999) apresentam caso de paciente portadora de TCG do
segmento distal do rádio, tratada mediante ressecção ampla e reconstrução
artroplástica utilizando retalho microvascular de fíbula, com reconstrução capsular e
transferência tendínea e fixado ao segmento proximal do rádio por osteotomias em
“degrau”, fixadas com dois parafusos e a articulação do punho com um fio de
Kirschner de 1,5mm. Resultado funcional: extensão de 40º, flexão de 15º, pronação
de 30º, supinação de 40º, sem informar amplitude de desvio rádio-ulnar. A força de
preensão residual corresponde a 65% daquela do membro são, com escore
funcional (MSTS) de 27 em 30 pontos possíveis. Resultado oncológico: sem
histórico de recidiva.
Yajima et al (1999) apresentam 20 casos de reconstrução de falhas
ósseas originárias de patologias diversas do membro superior, utilizando enxerto
fibular vascularizado, dos quais sete eram portadores de TCG do rádio distal; cinco
foram submetidos à ressecção associada a artrodese fíbulo-cárpica e nos outros
Revisão da Literatura
dois casos foi realizada a reconstrução artroplástica. A fixação dos enxertos no
grupo submetido a ressecção/artrodese foi feita com placa DCP no foco de artrodese
e com parafusos no foco proximal; o método de fixação no grupo submetido à
ressecção artroplástica não foi citado. Houve um caso de deformidade em “garra”
dos dedos como complicação na captação do enxerto. Resultado funcional: No
grupo tratado com reconstrução artroplástica o arco de flexo-extensão foi
respectivamente de 135º e 75º, a amplitude de desvio rádio-ulnar foi de 60º e 15º,
sem menção sobre o arco de pronossupinação; no grupo tratado com artrodese o
resultado funcional relatado foi de um único paciente cuja função foi considerada
boa (escore MSTS) com preensão comparativa de 37/32 Kgf. Resultado oncológico:
um caso com recidiva local que foi reoperado e um caso de metástase pulmonar
documentado tratado com quimioterapia.
Guedes (2001) apresenta técnica operatória modificada de ressecção do
segmento distal do rádio e sua reconstrução, utilizando enxerto ósteo-articular
avascular proximal ipsilateral de fíbula, indicando o procedimento no tratamento das
lesões ósseas benignas agressivas e malignas de baixo grau que acometem este
sítio. A modificação da técnica foi idealizada e utilizada desde 1985 por Baptista
(comunicação pessoal, 2007).
Cheng et al (2001) apresentam o seguimento de 12 pacientes portadores
de TCG do rádio distal no estadio B3 de Enneking (quatro do sexo masculino e oito
do feminino; idade entre 16 a 72 anos), seis dos quais tratados com curetagem com
adjuvantes (fenol e álcool absoluto) e preenchimento com enxerto autólogo do ilíaco
(três destes casos receberam fixação profilática com placa) e os outros seis
Revisão da Literatura
mediante ressecção e reconstrução artroplástica utilizando enxerto homólogo de
rádio (quatro casos) ou enxerto autólogo avascular de fíbula proximal (dois casos).
No grupo tratado com ressecção ampla e reconstrução com enxerto, a fixação
proximal era realizada com placa DCP e a cápsula era reconstruída mediante sutura
dos cotos ligamentares. Não houve complicações no primeiro grupo; a integração do
enxerto ocorreu em média seis meses após o procedimento de curetagem e todos
os pacientes retornaram às suas atividades prévias, sem limitações. No segundo
grupo, o tempo médio de consolidação entre o enxerto e o segmento proximal do
rádio foi de seis meses, havendo integração total do enxerto após dois anos; foi
observada artrose na articulação rádio-ulnar (dois casos), artrose na articulação
rádio-cárpica (três casos), diastase rádio-ulnar (dois casos) e translação ulnar do
carpo (dois casos). Resultado funcional: utilizam escore MSTS; no grupo tratado
com curetagem a mobilidade pós-operatória foi simétrica, com função excelente; o
grupo tratado mediante ressecção ampla e reconstrução com enxerto teve
mobilidade média de extensão de 51º, flexão de 39º, desvio ulnar de 33º, supinação
de 73º, pronação de 41º, com manutenção média global da mobilidade da ordem de
69% e de 70% da força de preensão. Resultado oncológico: sem indícios de
recidiva.
Maruthainar et al (2002) tratam dez pacientes portadores de TCG do
segmento distal do rádio – cinco dos quais com tumor recorrente (três do sexo
masculino e três do feminino; média de idade de 34,5 anos) e outros três portadores
de outras patologias (condrossarcoma, osteossarcoma e tumor de Ewing), mediante
ressecção ampla e reconstrução com enxerto autólogo avascular do segmento
fibular proximal ipsilateral. Depois de adequado estadiamento, era realizada a
Revisão da Literatura
operação, que se iniciava com a ressecção do segmento acometido com atenção às
margens oncológicas, prosseguindo-se com a captação do enxerto fibular e a
reconstrução do antebraço mediante fixação ao enxerto fibular ao segmento
proximal do rádio (osteotomia em “degrau”) com placa DCP e reconstrução capsular
da articulação fíbulo-cárpica com a passagem do tendão do extensor radial curto do
carpo através de furo feito na cabeça da fíbula; era realizada fixação adicional desta
articulação com fios de kirschner. O paciente era imobilizado com uma tala por
quatro semanas, retirada ao final deste período para retirada dos fios e trocada por
aparelho gessado antebraquiopalmar, mantido de nove a doze semanas. Resultado
funcional: flexão média de 16º (5-30º); extensão média de 22º (0-60º); desvio radial
médio de 11º (0-26º); desvio ulnar médio de 14º (0-31º); pronação média de 66º (30-
90º); supinação média de 52º (0-90º); força de preensão da mão média de 49kN/m
2
(média de 57% da força correspondente no membro contralateral). Resultado
oncológico: recorrência em três dos casos de TCG, demandando quatro novos
procedimentos, dentre eles duas amputações por transformação maligna das lesões.
Minami et al (2002) apresentam quatro casos de TCG do rádio distal
tratados mediante artrodese parcial do punho (fíbulo-escafo-semilunar) e artroplastia
fibulocárpica utilizando enxerto vascularizado de fíbula, com o objetivo de avaliar os
resultados clínicos e radiográficos de cada método discutindo qual seria superior.
Todos os casos evoluíram sem intercorrências, com média de integração do enxerto
de 13,8 semanas no procedimento artroplástico e de 12 a 13 semanas na artrodese
parcial do carpo, não havendo reabsorção óssea da cabeça da fíbula. Entretanto,
ocorreu degeneração articular importante nos casos onde foi indicada artroplastia,
além de subluxação volar do carpo. Resultado funcional: utilizam escore MSTS; nos
Revisão da Literatura
casos em que foi realizada artrodese parcial do carpo (87%) foi superior ao dos
casos em que foi realizada artroplastia (47%), o mesmo ocorrendo com as
mensurações de mobilidade articular e força de preensão. Resultado oncológico:
ocorreu recidiva em um dos casos de artrodese parcial do carpo 1,5 ano após o
procedimento, resolvida mediante curetagem e preenchimento com metilmetacrilato.
Bickert et al (2002) descrevem dois casos de ressecção oncológica do
segmento distal do rádio reconstruídos com retalho vascularizado de fíbula sob a
forma de artrodese fíbulo-escafo-lunar. Os retalhos eram baseados na artéria fibular
e os enxertos fixados ao segmento proximal do rádio com placa DCP de 3,5mm de
seis furos e parafusos; o foco de artrodese foi fixado com fios e parafuso (caso 1 -
osteossarcoma) ou com placa em “T” de 2,0mm (caso 2 - TCG). Resultado funcional:
no primeiro caso observa-se extensão de 15º, flexão de 45º, desvio ulnar de 15º,
desvio radial de 10º, pronação de 45º e supinação normal, com força de preensão
de 53% daquela do lado são; no segundo caso observa-se extensão de 30º, flexão
de 25º, desvio ulnar de 30º, desvio radial de 5º, pronação normal e supinação de
60º, com força de preensão equivalente a 76% do lado são. Resultado oncológico:
sem relato de recidivas.
Aithal, Bhaskaranand (2003) estudaram trinta casos de pacientes
portadores de TCG do segmento distal do rádio, tratados mediante ressecção ampla
e reconstrução com enxerto avascular de fíbula. Destes, dez evoluíram com recidiva
local. Os outros 20 pacientes com seguimento médio de 8,5 anos (1,5 a 25,5 anos)
puderam ser avaliados sob o ponto de vista funcional; neste grupo, o tempo médio
de incorporação foi de 5,2 meses. Quatro diferentes técnicas de estabilização foram
Revisão da Literatura
utilizadas, sendo aquela utilizando placa DCP na junção rádio-fibular e um fio de
Kirschner fixando a fíbula ao carpo através do 3º metacarpo a que obteve menor
taxa de pseudartrose. Resultado funcional: A maior média de mobilidade articular
ocorre nos casos tratados mediante fixação com placa (16 pacientes), sendo boa em
seis casos (65% da mobilidade contralateral), regular em cinco casos (35-64% da
mobilidade contralateral) e ruim em quatro casos (<34% da mobilidade contralateral);
quanto à força de preensão, no mesmo grupo, observam nove resultados bons (65%
da força do membro contralateral), seis casos regulares (35-64%) e um ruim (<34%).
Resultado oncológico: dez recidivas, quatro culminando em amputação, cinco foram
submetidos com sucesso com nova ressecção ampla e artrodese e um paciente se
perdeu no seguimento.
Khan et al (2004) apresentam o seguimento de 24 casos de TCG do rádio
distal tratados com curetagem sem adjuvantes e sem preenchimento (23 casos,
idade média de 41 anos, sendo 10 do sexo masculino e 13 do feminino) e
substituição por endoprótese não convencional (um caso). O seguimento médio dos
pacientes submetidos a curetagem foi de 42 meses; haviam 14 pacientes com
estadio B1, quatro B2 e cinco B3. As complicações mais freqüentes estavam
associadas à alteração na variância rádio-ulnar (ulna plus) ocorrida após o primeiro
procedimento, sendo observadas em cinco pacientes, sendo três submetidos a
procedimentos corretivos; houve ainda dois casos de fratura do rádio operado
tratadas mediante imobilização gessada por seis semanas. Resultado funcional: não
há menção sobre resultados funcionais nesse trabalho. Resultado oncológico:
recidiva em quatro pacientes (tempo médio de ocorrência aos 17 meses após o
primeiro procedimento), sendo três no estadio B3 (dois destes já eram casos de
Revisão da Literatura
recidiva oriundos de outros Serviços) e um caso no estadio B1; um caso foi
submetido à amputação do membro abaixo do cotovelo e os outros mediante nova
curetagem apenas e o último foi submetido a curetagem com preenchimento
utilizando metilmetacrilato, com sucesso.
Harness, Mankin (2004) revisam os prontuários de 46 pacientes
portadores de TCG do segmento distal do rádio (20 do sexo masculino e 29 do
feminino; média de idade de 31 + 10 anos), todos, exceto três casos classificados
nos estadios 2 e 3 de Enneking, com seguimento médio de 14 + 7 anos. Destes
pacientes, 15 foram submetidos à ressecção ampla e reconstrução com enxerto
homólogo de rádio, 26 mediante curetagem, fenolização e colocação de
metilmetacrilato e os outros cinco pacientes foram tratados com curetagem,
fenolização e preenchimento com enxerto autólogo de fíbula ou ilíaco. Resultados:
Foram necessários dois procedimentos adicionais no grupo tratado mediante
ressecção ampla e reconstrução com enxerto homólogo motivados por recorrência
local e 11 recorrências no grupo tratado mediante curetagem, fenolização e
preenchimento. Foram ainda realizadas 16 cirurgias no tratamento de complicações
diversas ocorridas no primeiro grupo, dentre elas, revisão da osteossíntese (três
casos), enxertia para tratamento de pseudartrose (dois casos) colocação de novo
enxerto homólogo (dois casos), procedimento de Darrach (dois casos), retirada do
material de síntese (dois casos), osteotomia ulnar (um caso), artrodese (um caso),
ressecção do enxerto com artroplastia (um caso) e remoção de fragmentos ósseos
marginais (um caso). No grupo tratado com curetagem, fenolização e preenchimento
com metilmetacrilato foram necessários 20 procedimentos adicionais combinados
que incluíam: nova curetagem e colocação de metilmetacrilato (três casos), revisão
Revisão da Literatura
da osteossíntese (três casos), nova curetagem e colocação de enxerto autólogo (três
casos), ressecção e colocação de enxerto homólogo de rádio distal (quatro casos),
transferências tendinosas (dois casos), procedimento de Darrach (dois casos),
retirada do material de síntese (um caso), artrodese (um caso) e enxertia de pele
(um caso), tratamento de pseudartrose (dois casos), colocação de novo enxerto
homólogo (dois casos), osteotomia ulnar (um caso), ressecção do enxerto com
artroplastia (um caso) e remoção de fragmentos ósseos marginais (um caso). No
grupo tratado mediante curetagem, fenolização e preenchimento com enxerto
autólogo foram realizadas três cirurgias adicionais incluindo uma artrodese, uma
revisão por recorrência local e uma colocação de enxerto homólogo de rádio distal.
Apenas 16 dos 49 pacientes declararam não ter problemas relacionados à cirurgia.
Resultado funcional: a avaliação funcional feita mediante revisão de prontuários e
contato telefônico, sendo identificada deterioração da função em seis dos 15
pacientes submetidos a reconstrução com enxerto homólogo. Resultado oncológico:
dois casos tratados mediante ressecção ampla/reconstrução com enxerto homólogo
evoluem com recidiva, sendo reoperados; nenhum dos pacientes apresenta sinais
ou sintomas que sugerissem nova recidiva de acordo com os prontuários e contato
pessoal.
Zaretsky et al (2004), em sua série sobre reconstrução pós-ressecção
oncológica utilizando retalho vascularizado, apresentam seis casos de acometimento
do segmento distal do rádio, sendo quatro tratados com ressecção/artrodese com
enxerto fibular vascularizado (três destes por TCG), um caso tratado com ressecção
segmentar do rádio e enxerto intercalar vascularizado e uma criança com
transferência do segmento articular proximal fíbula com preservação da fise.
Revisão da Literatura
Resultado funcional: utilizada classificação funcional da MSTS, todos considerados
bons. Resultado oncológico: nenhuma recidiva no grupo com acometimento do
membro superior.
Bianchi et al (2005) relatam retrospectivamente os resultados clínicos,
radiográficos e funcionais de 12 pacientes portadores de tumor ósseo no rádio distal
(nove casos de TCG - quatro do sexo masculino e cinco feminino) tratados mediante
ressecção em bloco e reconstrução com enxerto homólogo. O seguimento variou
entre 31 e 145 meses. Resultado funcional: arco de flexo-extensão de 60% em
relação ao grupo controle, com resultado funcional residual no membro operado
correspondente a 83% daquele do membro controle. Resultado oncológico: no grupo
portador de TCG a recidiva local ocorreu em três pacientes, em dois casos nas
partes moles, tratadas com sucesso através de ressecção simples e, em um caso,
houve envolvimento da articulação rádio-cárpica sendo indicada artrodese do punho.
Neste grupo houve metástase pulmonar em dois casos, tratada mediante ressecção
cirúrgica.
2. OBJETIVOS
Objetivos
Nosso trabalho visa à avaliação do resultado funcional e oncológico do
tratamento de pacientes portadores de tumor de células gigantes do segmento distal
do rádio (estadio B3 de Enneking), submetidos à ressecção ampla e reconstrução
com enxerto autólogo avascular obtido do segmento proximal da fíbula.
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
Casuística e Métodos
3.1- Casuística
No período compreendido entre julho de 1985 a maio de 2006 foram
operados 25 pacientes portadores de TCG do terço distal do rádio mediante técnica
de ressecção ampla e reconstrução com enxerto autólogo avascular de fíbula
proximal no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São
Paulo - Pavilhão Fernandinho Simonsen e no Serviço de Ortopedia e Traumatologia
da Santa Casa de Salvador - Hospital Santa Izabel.
Deste total, foi possível contactar e avaliar 17 pacientes (Quadro 1),
sendo dez do sexo feminino (58,8%) e sete do sexo masculino (41,2%) cujas idades,
ao início do tratamento, variaram entre 16 e 61 anos (média de 32,3 anos).
O lado acometido foi o direito em oito pacientes (47,1%) e o esquerdo em
nove pacientes (52,9%); todos eram destros.
Todos apresentavam aspectos clínicos e radiográficos compatíveis com o
estadio B3 de Enneking. Nenhum apresentava metástases ao estadiamento e todos
foram submetidos à biopsia previamente à cirurgia, confirmando o diagnóstico de
TCG.
Todos os pacientes foram tratados mediante técnica operatória de
ressecção tumoral e reconstrução do rádio com enxerto autólogo avascular de fíbula,
modificada por Baptista (comunicação pessoal*) e apresentada por Guedes (2001),
empregada desde 1985 no tratamento do TCG do segmento distal do rádio. As
modificações na técnica residem no acesso empregado para a ressecção tumoral,
detalhes na captação do enxerto fibular e no tipo de capsuloplastia.
* Baptista PPRB. 2007. Comunicação pessoal.
Casuística e Métodos
Quadro 1- Casuística.
3.2- Descrição da técnica operatória
3.2.1- Planejamento pré-operatório
Após obtermos o diagnóstico e tendo-se estabelecido o estadiamento
preciso, procedemos com o planejamento operatório.
Realizamos radiografias da perna doadora do enxerto, visando avaliar a
integridade do osso doador e a superfície articular da epífise proximal da fíbula. A
fíbula ipsilateral adapta-se melhor que a contralateral, por sua forma e curvatura,
coincidindo com a convexidade da fileira proximal do carpo bem como mimetizando
o processo estilóide do rádio e o tubérculo de Lister.
As radiografias, tanto do punho quanto da perna, devem ser realizadas
com régua, para permitir a mensuração do segmento do rádio a ser ressecado e do
correspondente enxerto de fíbula necessário à sua reconstrução (Figura 1).
º
PACIENTE
IDADE
SEXO
LADO
DOMINÂNCIA
PROFISSÃO
SEGUIMENTO
1
DFS
22
FEMININO
D
D
DOMÉSTICA
250 MESES
2
UR
31
MASCULINO
D
D
OPERADOR DE MÁQUINAS
248 MESES
3
MDT
61
FEMININO
E
D
DOMÉSTICA
236 MESES
4
EMD
34
FEMININO
E
D
AUXILIAR DE SERVIÇOS
169 MESES
5
MLLA
19
FEMININO
E
D
ARTESÃ
120 MESES
6
DOP
27
FEMININO
E
D
DOMÉSTICA
115 MESES
7
EFC
31
FEMININO
E
D
DOMÉSTICA
108 MESES
8
COP
19
FEMININO
E
D
ESTUDANTE
74 MESES
9
DSO
41
MASCULINO
D
D
COMERCIANTE
54 MESES
10
JGSJ
34
MASCULINO
D
D
PERSONAL TRAINER
49 MESES
11
ASS
28
MASCULINO
E
D
TECNÓLOGO
48 MESES
12
JJC
32
MASCULINO
E
D
PORTEIRO
46 MESES
13
RSS
19
FEMININO
E
D
ESTUDANTE
10 MESES
14
ASS
16
FEMININO
D
D
LOJISTA
7,5 MESES
15
JCS
29
MASCULINO
D
D
LAVRADOR
7 MESES
16
RTG
57
FEMININO
D
D
ARTISTA PLÁSTICA
7 MESES
17
ACA
32
MASCULINO
D
D
MONTADOR
5 MESES
Casuística e Métodos
3.2.2- Operação
Sob anestesia geral, o membro superior afetado e o membro inferior
doador são desinquinados com solução desgermante.
O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal com coxim sob a
região glútea do lado da extremidade doadora, permitindo discreta rotação interna
do membro inferior, o que facilita a retirada do enxerto.
As extremidades são preparadas e isoladas com campos cirúrgicos
esterilizados. O membro superior deve ficar exposto desde a axila e o membro
inferior desde a prega inguinal, facilitando a mobilização destes segmentos durante
a operação.
Devem ser preparadas duas mesas, uma para atender à ressecção do
segmento do rádio e a outra para a captação da fíbula e a reconstrução do punho.
Não deverá ocorrer permuta de instrumental cirúrgico entre as mesas.
Figura 1 – (A e B) Fotos de radiografias nas incidências de frente e perfil do punho
com régua. (C) Foto de radiografia da perna na incidência de frente, com régua.
A
C
B
Casuística e Métodos
3.2.2.1- Ressecção tumoral
Realiza-se o esvaziamento venoso do antebraço por elevação do membro
ou mecanicamente, com a utilização de faixa de Esmarch. Optando-se pelo último
método, deve-se tomar o cuidado de não comprimir a área da lesão. Após o
esvaziamento, procede-se com o garroteamento proximal com garrote pneumático
ou faixa de Esmarch.
Inicia-se a operação com a ressecção "em bloco" do segmento radial
lesado.
Procede-se à incisão dorsal arciforme, que se inicia a um centímetro e
meio distal da apófise estilóide ulnar, em direção à apófise estilóide radial. À altura
da projeção cutânea da estilóide radial, curva-se a incisão, seguindo o eixo
longitudinal do rádio, num comprimento proporcional ao segmento a ser ressecado e
suficiente para a adaptação da placa de compressão dinâmica que fixará o enxerto
fibular ao segmento proximal do rádio (Figura 2). Deve-se dispensar especial
atenção à exérese da cicatriz de biópsia, quando houver.
C
B
A
Figura 2 – Parâmetros
para incisão de pele e
subcutâneo: (A) ponto
situado 1,5 cm distal á
apófise estilóide da
ulna; (B) projeção
cutânea da apófise
estilóide do rádio; (C)
prolongamento proximal
acompanhando a
projeção cutânea do
rádio, proporcional ao
comprimento do
segmento a ser
ressecado.
Casuística e Métodos
Prossegue-se com a abertura da fáscia antebraquial, precedida da
hemostasia da pele e tecido subcutâneo (Figura 3). Em seguida, realiza-se a
abertura do retináculo dos extensores e das bainhas dos tendões dos músculos
abdutor longo e extensor curto do polegar (primeiro túnel); extensores radiais curto e
longo do carpo (segundo túnel); extensor longo do polegar (terceiro túnel) e
extensores longo dos dedos e do indicador (quarto túnel) (Figura 4).
O tendão do músculo braquiestiloradial é identificado e seccionado
próximo à sua inserção, respeitando-se as margens de ressecção oncológica. Os
tendões extensores são afastados medialmente expondo, desta forma, o segmento
radial acometido (Figura 5).
Figura 3 – Abertura da pele, tecido
subcutâneo e fáscia do antebraço.
Figura 4 – Os túneis extensores
são abertos longitudinalmente,
liberando os tendões adjacentes ao
tumor, unicamente por suas
bainhas.
Casuística e Métodos
A face dorsal do terço distal do rádio é dissecada na extensão suficiente
para a ressecção, respeitando-se as margens oncológicas (Figura 6).
O local da osteotomia é determinado de acordo com o limite proximal –
macroscópico e radiográfico – do osso acometido e a margem necessária para cada
caso em particular. A demarcação é realizada com bisturi elétrico,
perpendicularmente ao eixo longitudinal do rádio. Neste momento, com o antebraço
em posição neutra, faz-se outra marca perpendicular à última e situada na face
lateral do rádio. Esta marca servirá de controle para a rotação do antebraço quando
da fixação do enxerto. Realiza-se a osteotomia com serra de Gigli ou elétrica,
protegendo-se as partes moles com dois afastadores de Bennett (Figura 7).
Figura 5 – Tenotomia do
braquiestiloradial, próximo à sua
inserção na apófise estilóide do
rádio e afastamento medial dos
tendões.
Figura 6 – Afastamento dos
tendões e dissecção da face
dorsal do rádio.
Casuística e Métodos
O segmento distal do rádio é preso por uma pinça óssea e
cuidadosamente levantado para facilitar a sua liberação (Figura 8).
Realiza-se a artrotomia da articulação rádio-ulnar distal, com ou sem um
pequeno fragmento da ulna, de acordo com o critério oncológico (Figura 8).
Realiza-se a artrotomia da articulação rádio cárpica; devendo-se
preservar o máximo possível das cápsulas articulares, o que facilitará a
capsuloplastia entre o enxerto fibular e o carpo (Figura 9).
Figura 7 – Osteotomia do rádio,
protegendo as partes moles
com afastadores, na marca que
corresponde ao limite proximal
(macroscópico e radiográfico)
do tumor.
Figura 8 – O segmento distal do
rádio é levantado por uma pinça
espanhola. Libera-se a
articulação rádio-ulnar distal
(setas).
Casuística e Métodos
Procede-se à identificação das estruturas volares: nervos mediano e
radial, artéria radial e tendões flexores. O músculo pronador quadrado, por estar
aderido à face volar do rádio, deve ser ressecado conjuntamente ao osso,
constituindo-se como margem oncológica (Figuras 11 e 12).
Figura 10 – Detalhe da
capsulotomia da rádio-cárpica;
deve ser preservado o máximo
possível de cápsula (setas).
Figura 11 – Identificação das estruturas volares e
liberação do rádio acometido.
Casuística e Métodos
Realiza-se a medida do comprimento da peça ressecada; esta servirá de
controle para a mensuração adequada do enxerto fibular a ser utilizado na
reconstrução (Figura 13).
Procede-se à retirada do garrote e revisão da hemostasia (Figura 14).
Figura 12 – O músculo pronador
quadrado, aderido à superfície volar
do rádio, constitui margem
oncológica volar, sendo ressecado
junto com o rádio.
Figura 13 – Mensuração da
peça de ressecção.
Casuística e Métodos
3.2.2.2- Retirada do enxerto fibular
Realiza-se o esvaziamento venoso do membro inferior por elevação do
membro ou mecanicamente, com a utilização de faixa de Esmarch. Procede-se com
o garroteamento proximal, à altura da raiz da coxa, com manguito pneumático ou
faixa de Esmarch.
Coloca-se um coxim sob o joelho, mantendo-o a 45° de flexão. Realiza-se
acesso póstero-lateral que se inicia cinco centímetros acima da interlinha articular,
posterior ao tendão do bíceps crural e continua distalmente, sobre a projeção
cutânea do terço proximal da fíbula (Figuras 15 e 16).
Figura 14 – Após a análise das
margens na ferida operatória, o
garrote é retirado e revisa-se a
hemostasia.
A
B
C
A
B
C
Figura 15 – Parâmetros para
incisão da pele: (A) inicia-se
posteriormente ao tendão do
bíceps crural, cinco centímetros
acima da interlinha articular; (B)
projeção cutânea da cabeça da
fíbula; (C) prolongamento distal
da incisão sobre a projeção
cutânea do terço proximal da
fíbula por aproximadamente 12
cm.
Casuística e Métodos
Realiza-se hemostasia de pele e tecido subcutâneo.
O nervo fibular é identificado, isolado, rebatido e protegido (Figuras 17 e
18).
Figura 16 – Abertura de pele e
subcutâneo.
Figura 17 –
Dissecção da
fíbula: (A) diáfise
da fíbula; (B)
bíceps crural; (C)
nervo fibular
comum.
Figura 18 –
Dissecção do
nervo fibular
comum: (A)
diáfise da fíbula;
(B) cabeça da
fíbula; (C) nervo
fibular comum.
A
B
C
A
B
C
Casuística e Métodos
A fíbula proximal é dissecada, desinserindo-se os músculos sóleo, fibular
longo, extensor longo dos dedos e a membrana interóssea no comprimento
necessário à reconstrução do rádio ressecado (Figura 19).
O tendão do bíceps femoral e o ligamento colateral lateral do joelho são
seccionados próximo às suas inserções na fíbula, preservando-se cerca de meio
centímetro de comprimento dos cotos destas estruturas inseridos ao segmento
ressecado (Figura 19). Estes cotos servirão de ancoragem aos ligamentos
remanescentes da cápsula rádio-cárpica.
É importante o cuidado na proteção dos vasos poplíteos posteriormente,
assim como com os vasos tibiais anteriores que penetram na membrana interóssea
e distalmente ao colo da fíbula.
Através de dissecção romba, expõe-se a cápsula póstero-lateral do joelho
no plano entre a cabeça lateral do músculo gastrocnêmio e o músculo sóleo.
Procede-se à artrotomia da articulação tíbio-fibular proximal seccionando-
se a origem dos ligamentos anterior, posterior e parte do ligamento arqueado
(Figuras 20 e 21).
Figura 19 – O
segmento fibular
é individualizado.
O tendão do
bíceps e o
ligamento
colateral lateral
(setas) são
seccionados
dando início à
capsulotomia da
articulação tíbio-
fibular proximal.
Casuística e Métodos
Figura 20 – Liberação da articulação tíbio-fibular proximal, seccionando-se os
ligamentos anterior, posterior e parte do ligamento arqueado, que servirão de
ancoragem ligamentar na reconstrução do punho.
Figura 21 – Deve-se preservar cerca de meio centímetro dos cotos destes
ligamentos (setas) unidos ao enxerto fibular para facilitar a capsuloplastia
entre a fíbula e o carpo.
Casuística e Métodos
Confere-se o comprimento necessário para a reconstrução do rádio
(tomando-se como parâmetro o comprimento da peça de ressecção), acrescentando
um e meio a dois centímetros como margem de ajuste para a reconstrução (Figura
22).
Procede-se a osteotomia da fíbula, utilizando serra de Gigli ou elétrica,
tomando-se o cuidado de proteger as partes moles com dois afastadores de Bennett
(Figura 23).
Figura 22 – Mensuração
do comprimento necessário
à reconstrução do rádio,
acrescentando um e meio
a dois centímetros.
Figura 23 –
Osteotomia transversa
da fíbula (seta).
Casuística e Métodos
A porção articular do segmento fibular é preparada, adequando-a à
capsulorrafia (Figura 24).
Retira-se enxerto esponjoso da tíbia através da abertura da articulação
tíbio-fibular proximal (Figura 25). Este será utilizado na transição entre o segmento
fibular e o fragmento proximal do rádio após a fixação com a placa e parafusos.
Figura 25 – Retirada de
enxerto esponjoso da
tíbia através de
perfuração na faceta
articular tibial da art. tíbio-
fibular proximal.
Figura 24 – Preparo da
porção articular do
enxerto fibular.
Casuística e Métodos
O ligamento colateral lateral é reinserido, suturando-o no periósteo da
tíbia.
Retira-se o garrote e faz-se revisão da hemostasia (Figura 26).
Realiza-se o fechamento por planos da ferida, colocação de dreno
aspirativo e curativo estéril (Figura 27).
Figura 27 – fechamento
por planos e colocação
de drenos aspirativos.
Figura 26 – Revisão da
hemostasia, após a
retirada do garrote.
Casuística e Métodos
3.2.2.3- Reconstrução do rádio
A reconstrução do rádio começa com a capsulorrafia, suturando-se os
resquícios da cápsula rádio-cárpica aos cotos do tendão do bíceps femoral e do
ligamento colateral lateral, preservados na extremidade do enxerto fibular. Para
tanto, utilizamos pontos simples com fios inabsorvíveis monofilamentares de nylon
2-0. Com o punho posicionado em flexão volar forçada, inicia-se a sutura da cápsula
pela superfície volar, continuando-se de forma circunferencial, abrangendo as faces
lateral, dorsal e medial. A cartilagem articular da cabeça fibular é posicionada de
forma a articular-se com o escafóide; faz-se esta adaptação de forma a evitar
luxação dorsal ou volar do carpo (Figuras 28 a 31).
Figura 28 – Posicionamento
do punho em flexão volar
forçada para dar início à
capsulorrafia.
Figura 29 – Dá-se início à
capsulorrafia por seu lado
volar.
Casuística e Métodos
Figura 30 – Continua-se a capsulorrafia de forma circunferencial.
Figura 31 – Término da capsuloplastia. Observa-se a total adaptação do enxerto
fibular ao carpo.
Casuística e Métodos
Após a capsuloplastia, traciona-se levemente a mão, forçando o desvio
radial do punho e ajustando o enxerto proporcionalmente ao comprimento da falha
óssea do rádio (Figura 32). É necessário que o comprimento do segmento fibular
proporcione sustentação adequada ao carpo, sem que haja tensão excessiva ao
nível da junção entre a fíbula e o carpo.
Posiciona-se o enxerto com o antebraço em posição neutra, tomando-se
como parâmetro a marca longitudinal realizada na face lateral do coto radial; uma
vez adaptado, faz-se uma marca no enxerto, contínua àquela do segmento radial.
Esta marca facilitará a conferência do posicionamento do enxerto no momento da
fixação (Figura 33).
Figura 32 – Ajuste do comprimento e coaptação da fíbula ao segmento proximal
do rádio.
Casuística e Métodos
O enxerto é fixado no segmento radial com placa de compressão
dinâmica de pequenos fragmentos AO com seis parafusos (Figura 45).
A fixação é complementada com fio de Kirschner de 2,0mm, transfixando
a neo-articulação fíbulo-ulnar, quando persiste instabilidade após a capsuloplastia.
Isto normalmente ocorre nos casos em que é necessária uma maior margem de
ressecção nas partes moles, incluindo maior parte da cápsula.
Figura 33– Com o
antebraço em posição
neutra, confere-se a
rotação do enxerto,
marcando-o com bisturi
elétrico, seguindo a
marca feita previamente
no segmento proximal
do rádio.
Figura 34– Ajuste do
posicionamento da
placa.
Casuística e Métodos
Neste momento, coloca-se o enxerto esponjoso obtido da tíbia na junção
entre o segmento fibular e o fragmento proximal do rádio (figura 35).
Procede-se com o fechamento da ferida por planos, com especial atenção
à cobertura da placa com as partes moles. Na medida do possível, tenta-se
reconstruir os túneis extensores, particularmente o do tendão do extensor longo do
polegar, que perde o anteparo do tubérculo de Lister devido à ressecção do rádio
(Figura 36). Instala-se o dreno aspirativo e, após os curativos, o membro é
imobilizado com tala axilopalmar com o antebraço em posição neutra.
Figura 35– Fixação
da fíbula ao rádio com
placa DCP de seis
furos. No detalhe, a
colocação de enxerto
obtido da tíbia.
Figura 36– Cobertura
da placa com partes
moles. No detalhe, o
3º túnel é refeito com
os resquícios de
partes moles,
permitindo excursão
adequada do extensor
longo do polegar.
Casuística e Métodos
3.3- Pós-operatório
São realizados curativos diários com retirada dos pontos no décimo quinto
dia pós-operatório.
Mantém-se a tala axilopalmar por três semanas, que é trocada por
aparelho gessado antebraquiopalmar (luva gessada), que permanece por mais três
semanas, liberando o cotovelo e permitindo exercícios para ganho de prono-
supinação.
Nos casos em que há necessidade de fixação adicional da neo-
articulação fíbulo-ulnar com fio de Kirschner, mantemos a tala axilopalmar por seis
semanas, quando retiramos o fio e iniciamos a movimentação do cotovelo.
Após a retirada da imobilização externa, dá-se início à reabilitação motora
sem carga, para ganho de amplitude articular.
Após seis semanas é liberado o início dos exercícios para ganho de força,
liberando-se carga total entre seis meses e um ano, dependendo da evolução de
cada paciente.
O controle radiográfico é realizado mensalmente até a consolidação do
sítio de junção entre o enxerto fibular e o segmento proximal do rádio.
3.4- Avaliação funcional
Para a avaliação funcional utilizamos o escore funcional do punho
padronizado pela International Society on Limb Salvage (ISOLS) (Anexo 4).
Casuística e Métodos
A amplitude de flexo-extensão e dos desvios radial e ulnar dos punhos,
assim como o arco pronossupinação dos antebraços foram medidos com a utilização
de um goniômetro, incluindo o membro operado e o membro são.
A mensuração da força de preensão da mão foi realizada com
dinamômetro JAMAR (Sammons Preston, Bolingbook, IL) medida em Kgf, sempre
comparando com o lado contralateral, utilizando uma medida de esforço máximo
como parâmetro.
A mensuração da força de “pinça” entre o polegar e o indicador foi feita
com dinamômetro de “pinça” (B & L Engineering, Santa Fe, CA), medida em Kgf,
sempre comparando com o lado contralateral, utilizando uma medida de esforço
máximo como parâmetro.
3.5- Avaliação oncológica
A avaliação oncológica foi realizada mediante exame físico detalhado do
membro operado, procurando detectar tumor residual ou massas palpáveis e
mediante avaliação por imagem do punho operado e do tórax procurando identificar
achados sugestivos de recidiva local.
3.6- Análise estatística
As variáveis classificatórias foram apresentadas em tabelas contendo
freqüências absolutas (n) e relativas (%).
Casuística e Métodos
As variáveis quantitativas foram apresentadas descritivamente em tabelas
contendo média, desvio padrão, mediana, valores mínimos e máximos.
O lado operado e o controle foram comparados com o teste não
paramétrico dos sinais de Wilcoxon.
Os valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significantes.
4. RESULTADOS
Resultados
4.1- Resultados da avaliação funcional
Na avaliação funcional, utilizando o escore funcional do punho conforme
padronizado pela ISOLS (Anexo 4), os pacientes em que a reconstrução
artroplástica foi preservada através do seguimento (três foram submetidos à
artrodese no seguimento pós-operatório), 11 resultados foram considerados
excelentes e dois resultados bons. O paciente cujo resultado funcional foi
considerado ruim encontra-se em programação para revisão da fixação, por soltura
asséptica do material de síntese (Figura 37).
Os pacientes submetidos à artrodese, após complicações do
procedimento original, tiveram resultados funcionais excelentes. Apesar de terem
sido submetidos à fusão articular, apresentavam indicadores de força de preensão
semelhantes ao restante do grupo.com arco de movimento global superior a 120º na
última avaliação (Quadro 2).
Quadro 2- Casuística.
Nº
ARCO
RESIDUAL
GRAUS / %
PREENSÃO
MÃO (KGF) D
/ E
PREENSÃO
PINÇA (KGF)
D / E
MÃO -
FORÇA
RESIDUAL
KGF / %
PINÇA -
FORÇA
RESIDUAL
KGF / %
METÁSTASE
ESCORE
IFPOS
1
210º / 54.54%
10 / 22
5 / 6,5
45,45%
76,90%
NÃO
EXCELENTE
2
225º / 64.28%
32 / 45
9 / 8
71,11%
88,90%
NÃO
EXCELENTE
3
175º / 50%
20 / 8
4,5 / 4
40%
88,90%
NÃO
EXCELENTE
4
145º / 40.8%
28 / 15
7 / 5
53,57%
71,42%
NÃO
EXCELENTE
5
390º / 62.85%
36 / 22
14 / 10
61,11%
71,42%
NÃO
EXCELENTE
6
140º / 40%
32 / 26
8 / 6
81,25%
75%
NÃO
EXCELENTE
7
280º / 81.16%
22 / 12
8 / 7
54,54%
87,50%
NÃO
EXCELENTE
8
355º / 81.6%
28 / 18
6 / 5
64,29%
83,30%
NÃO
EXCELENTE
9
25º / 68.42%
26 / 32
6 / 8
81,25%
75%
NÃO
EXCELENTE
10
160º / 45.71%
38 / 57
10 / 10
66,67%
100%
NÃO
EXCELENTE
11
140º / 40.6%
50 / 15
8 / 6
30%
75%
NÃO
EXCELENTE
12
280º / 70%
45 / 30
10 / 10
66,70%
100%
NÃO
EXCELENTE
13
335º / 85.90%
36 / 22
8 / 7,5
61,11%
93,75%
NÃO
EXCELENTE
14
85º / 21.8%
7 / 14
4 / 5,5
50%
72,70%
NÃO
BOM
15
15º / 4.3%
7 / 48
3 / 8
14,59%
37,50%
NÃO
RUIM
16
265º / 73.61%
14 / 24
5,5 / 7
58,33%
78,57%
NÃO
EXCELENTE
17
150º / 34.9%
25 / 60
7,5 / 8
41,70%
93,75%
NÃO
BOM
Resultados
Figuras 37 a 46- Paciente EFC, do lar, seguimento de 108 meses, totalmente
readaptada às funções prévias à operação. Observa-se total integração do
enxerto fibular e a consolidação na junção entre a fíbula e o rádio.
Resultados
As medidas comparativas do arco de movimento e da força de preensão
da mão e da pinça entre indicador e polegar entre os membros operado e controle
dos pacientes avaliados são apresentados na Tabela 1 e Gráficos de 1 a 8.
Tabela 1- Mobilidade e força do membro operado X controle.
Variável
CONDIÇÃO
n
Média
Desvio
Padrão
Mediana
Mínimo
Máximo
p
EXTENSÃO (º)
Operado
17
28,82
21,69
30
-5
65
<0.001
Controle
17
57,00
21,22
60
4
80
FLEXÃO (º)
Operado
17
26,65
24,25
15
0
70
<0.001
Controle
17
69,71
10,53
70
60
90
DESVIO ULNAR (º)
Operado
17
17,65
16,78
20
0
50
<0.001
Controle
17
48,00
14,64
45
20
90
DESVIO RADIAL (º)
Operado
17
14,82
9,87
15
0
35
0,003
Controle
17
30,12
15,13
30
15
85
PRONAÇÃO (º)
Operado
17
70,88
22,72
80
10
85
0,010
Controle
17
82,35
9,86
85
45
90
SUPINAÇÃO (º)
Operado
17
52,94
44,86
70
-80
90
0,001
Controle
17
84,71
16,91
90
20
90
PREENSÃO MÃO
(KGF)
Operado
17
19,24
9,35
18
7
38
<0.001
Controle
17
35,24
13,57
32
14
60
PREENSÃO PINÇA
(KGF)
Operado
17
6,50
2,22
6
3
10
<0.001
Controle
17
7,91
2,10
8
4,5
14
p: probabilidade de significância (teste dos sinais de Wilcoxon).
Resultados
A análise da medida do arco residual apresenta dados médios de 196,2 +
116,6 graus, mediana de 175 graus. A avaliação do percentual residual demonstra
que, em média, a mão operada manteve 58,9% da amplitude articular contralateral.
O percentual residual de força de preensão da mão foi, em média, 55,4 +
17,4%, e a pinça entre polegar e indicador da mão operada foi de 80,6 + 14,8%.
Gráficos 1 e 2- Mobilidade em extensão e flexão membro operado x controle.
Gráficos 3 e 4- Mobilidade comparativa de supinação e pronação do membro
operado x controle.
Resultados
Figuras 47 a 54- Paciente DSO, comerciante, seguimento de 54 meses, retornou às
funções prévias à operação. Observa-se total integração do enxerto fibular e
consolidação na junção entre a fíbula e o rádio.
Resultados
Gráficos 5 e 6- Mobilidade comparativa de desvios ulnar e radial do membro
operado x membro controle.
Gráficos 5 e 6 – Mobilidade comparativa de desvios ulnar e radial do membro
operado x membro controle.
Gráficos 7 e 8- Mobilidade comparativa de força de preensão do punho e pinça
entre polegar e indicador.
A análise comparativa entre os sexos mostrou que, apesar das forças de
preensão da mão e da pinça serem maiores no gênero masculino, conforme mostra
a Tabela 2, analisamos que o percentual de força residual em ambos é semelhante.
Resultados
Tabela 2- Variável SEXO X seguimento, mobilidade e força do membro operado e
controle.
Variável
SEXO
n
Média
Desvio
Padrão
Mediana
Mínimo
Máximo
p
Seguimento (meses)
Feminino
10
109,65
89,13
111,5
7
250
0,193
Masculino
7
65,29
83,15
48
5
248
Extensão operado (º)
Feminino
10
35,00
22,97
37,5
0
65
0,133
Masculino
7
20,00
17,56
20
-5
45
Extensão controle (º)
Feminino
10
62,00
16,87
65
40
80
0,475
Masculino
7
49,86
25,95
50
4
80
Flesão operado (º)
Feminino
10
35,30
26,50
46,5
0
70
0,161
Masculino
7
14,29
14,56
10
0
45
Flexão controle (º)
Feminino
10
70,00
10,80
67,5
60
90
0,887
Masculino
7
69,29
10,97
70
60
90
Desvio ulnar operado (º)
Feminino
10
22,50
18,30
20
0
50
0,230
Masculino
7
10,71
12,39
5
0
30
Desvio ulnar controle (º)
Feminino
10
50,30
18,46
45
20
90
0,536
Masculino
7
44,71
6,24
45
35
55
Desvio radial operado (º)
Feminino
10
16,20
11,15
15
0
35
0,669
Masculino
7
12,86
8,09
15
0
20
Desvio radial controle (º)
Feminino
10
32,20
19,48
30
15
85
0,887
Masculino
7
27,14
4,88
30
20
30
Pronação operado (º)
Feminino
10
70,50
25,44
82,5
10
85
0,669
Masculino
7
71,43
20,15
80
30
85
Pronação controle (º)
Feminino
10
81,00
12,87
85
45
90
0,962
Masculino
7
84,29
1,89
85
80
85
Supinação operado (º)
Feminino
10
58,50
35,28
67,5
10
90
0,601
Masculino
7
45,00
58,09
70
-80
80
Supinação controle (º)
Feminino
10
81,50
21,86
90
20
90
0,536
Masculino
7
89,29
1,89
90
85
90
Arco residual (º)
Feminino
10
238,00
102,80
237,5
85
390
0,133
Masculino
7
142,14
96,73
150
15
280
Arco residual (%)
Feminino
10
59,23
21,42
58,70
21,80
85,90
0,315
Masculino
7
46,89
23,45
45,71
4,30
70,00
Preensão mão operada (kgf)
Feminino
10
15,40
6,45
14,5
7
26
0,055
Masculino
7
24,71
10,55
26
7
38
Preensão mão controle (kgf)
Feminino
10
26,20
7,15
26
14
36
<0.001
Masculino
7
48,14
9,15
48
32
60
Preensão pinça operada
(kgf)
Feminino
10
5,90
1,84
5,25
4
10
0,161
Masculino
7
7,36
2,56
7,5
3
10
Preensão pinça controle (kgf)
Feminino
10
7,45
2,58
7
4,5
14
0,043
Masculino
7
8,57
0,98
8
8
10
Força residual mão (Kgf %)
Feminino
10
0,57
0,11
0,56
0,40
0,81
0,813
Masculino
7
0,53
0,25
0,67
0,15
0,81
Força residual pinça (kgf %)
Feminino
10
0,80
0,08
0,78
0,71
0,94
0,364
Masculino
7
0,81
0,22
0,89
0,38
1,00
p: probabilidade de significância (teste de Mann-Whitney).
Resultados
Figuras 55 a 62- Paciente UR, operador de máquinas, seguimento de 248 meses,
retornou às funções prévias à operação. Observa-se que, apesar das alterações
degenerativas articulares, apresenta excelente função do punho e mão, com total
integração do enxerto fibular e consolidação na junção entre a fíbula e o rádio.
Resultados
Quando comparamos o lado operado, observamos na tabela 3 que as
forças de preensão de mão e de pinça, assim como o percentual de força residual se
mostram se mostram idênticos, independente da dominância.
Tabela 3- Variável LADO X seguimento, mobilidade e força residuais.
Variável
LADO
n
Média
Desvio
Padrão
Mediana
Mínimo
Máximo
p
Seguimento (meses)
Direito
8
78,44
107,09
28,25
5
250
0,277
Esquerdo
9
102,89
69,16
108
10
236
Extensão operado (º)
Direito
8
22,50
16,48
30
-5
40
0,277
Esquerdo
9
34,44
25,06
45
0
65
Extensão controle (º)
Direito
8
53,63
25,17
55
4
80
0,815
Esquerdo
9
60,00
18,03
60
40
80
Flexão operado (º)
Direito
8
19,13
19,10
12,5
0
50
0,423
Esquerdo
9
33,33
27,39
45
0
70
Flexão controle (º)
Direito
8
70,63
10,84
70
60
90
0,743
Esquerdo
9
68,89
10,83
65
60
90
Desvio ulnar operado (º)
Direito
8
14,38
12,94
17,5
0
30
0,541
Esquerdo
9
20,56
19,91
20
0
50
Desvio ulnar controle (º)
Direito
8
50,13
17,21
45
35
90
1,000
Esquerdo
9
46,11
12,69
45
20
65
Desvio radial operado (º)
Direito
8
11,50
6,39
13,5
0
20
0,114
Esquerdo
9
17,78
11,76
20
0
35
Desvio radial controle (º)
Direito
8
34,63
20,76
30
20
85
0,481
Esquerdo
9
26,11
6,51
30
15
35
Pronação operado (º)
Direito
8
65,63
29,09
80
10
85
0,606
Esquerdo
9
75,56
15,50
80
40
85
Pronação controle (º)
Direito
8
79,38
14,00
85
45
85
0,423
Esquerdo
9
85,00
2,50
85
80
90
Supinação operado (º)
Direito
8
36,88
55,48
57,5
-80
80
0,139
Esquerdo
9
67,22
29,06
70
10
90
Supinação controle (º)
Direito
8
80,63
24,56
90
20
90
0,888
Esquerdo
9
88,33
3,54
90
80
90
Arco residual (graus)
Direito
8
141,88
92,66
155
15
265
0,093
Esquerdo
9
248,89
100,31
280
140
390
Arco residual (%)
Direito
8
45,95
24,26
50,13
4,30
73,61
0,236
Esquerdo
9
61,43
19,10
62,85
40,00
85,90
Preensão mão operado
(kgf.)
Direito
8
19,88
11,97
19,50
7,00
38,00
0,963
Esquerdo
9
18,67
6,98
18,00
8,00
30,00
Preensão mão controle
(kgf.)
Direito
8
37,75
17,14
38,50
14,00
60,00
0,606
Esquerdo
9
33,00
9,95
32,00
20,00
50,00
Preensão pinça operado
(kgf.)
Direito
8
6,25
2,42
5,75
3,00
10,00
0,673
Esquerdo
9
6,72
2,14
6,00
4,00
10,00
Preensão pinça controle
(kgf.)
Direito
8
7,63
1,33
8
5,5
10
0,815
Esquerdo
9
8,17
2,67
8
4,5
14
Força residual mão (Kgf.
%)
Direito
8
0,54
0,21
0,54
0,15
0,81
0,815
Esquerdo
9
0,57
0,15
0,61
0,30
0,81
Força residual pinça (kgf.
%)
Direito
8
0,78
0,19
0,78
0,38
1,00
0,963
Esquerdo
9
0,83
0,10
0,83
0,71
1,00
p: probabilidade de significância (teste de Mann-Whitney)
Resultados
Estratificamos a amostra de acordo com a idade, sendo um grupo
operado até os 30 anos e outro acima de 30 anos. A Tabela 4 mostra que, apesar
da semelhança entre a força de preensão da mão e da pinça, o percentual residual
desta última foi maior no grupo acima dos 30 anos.
Tabela 4- Variável IDADE X seguimento, mobilidade e força residuais.
Variável
IDADE
n
Média
Desvio
Padrão
Mediana
Mínimo
Máximo
p
Seguimento (meses)
<30
8
78,94
83,03
61
7
250
0,888
>30
9
102,44
93,86
54
5
248
Extensão operado (º)
<30
8
35,00
23,90
32,5
-5
65
0,423
>30
9
23,33
19,20
30
0
45
Extensão controle (º)
<30
8
58,00
26,47
65
4
80
0,606
>30
9
56,11
16,91
50
40
80
Flesão operado (º)
<30
8
34,38
27,05
35
5
70
0,139
>30
9
19,78
20,57
15
0
48
Flexão controle (º)
<30
8
71,25
11,57
70
60
90
0,606
>30
9
68,33
10,00
70
60
90
Desvio ulnar operado (º)
<30
8
25,63
18,60
25
0
50
0,093
>30
9
10,56
11,84
5
0
30
Desvio ulnar controle (º)
<30
8
55,00
16,48
47,5
40
90
0,114
>30
9
41,78
9,93
45
20
55
Desvio radial operado (º)
<30
8
20,00
9,26
20
5
35
0,046
>30
9
10,22
8,32
12
0
20
Desvio radial controle (º)
<30
8
34,38
21,12
30
20
85
0,606
>30
9
26,33
5,79
30
15
30
Pronação operado (º)
<30
8
65,00
27,52
77,5
10
85
0,815
>30
9
76,11
17,46
80
30
85
Pronação controle (º)
<30
8
80,00
14,14
85
45
85
0,963
>30
9
84,44
3,00
85
80
90
Supinação operado (º)
<30
8
28,75
56,17
20
-80
90
0,114
>30
9
74,44
12,61
80
55
90
Supinação controle (º)
<30
8
81,25
24,75
90
20
90
0,606
>30
9
87,78
3,63
90
80
90
Arco residual (graus)
<30
8
208,75
137,57
175
15
390
0,963
>30
9
189,44
82,93
175
25
280
Arco residual (%)
<30
8
48,95
28,12
47,57
4,30
85,90
0,481
>30
9
58,76
16,25
64,28
34,90
81,16
Preensão mão operado (kgf.)
<30
8
15,88
7,32
16,5
7
26
0,200
>30
9
22,22
10,33
25
8
38
Preensão mão controle (kgf.)
<30
8
33,25
12,19
34
14
50
0,815
>30
9
37,00
15,19
32
20
60
Preensão pinça operado
(kgf.)
<30
8
5,81
2,17
5,5
3
10
0,277
>30
9
7,11
2,19
7
4
10
Preensão pinça controle
(kgf.)
<30
8
8,00
2,63
8
5,5
14
0,743
>30
9
7,83
1,66
8
4,5
10
Força residual mão (kgf. %)
<30
8
0,51
0,21
0,56
0,15
0,81
0,423
>30
9
0,59
0,14
0,58
0,40
0,81
Força residual pinça (kgf. %)
<30
8
0,73
0,16
0,75
0,38
0,94
0,059
>30
9
0,87
0,10
0,89
0,71
1,00
p: probabilidade de significância (teste de Mann-Whitney).
Resultados
Gráficos 9 e 10- Variável sexo X arco de movimento e força de preensão residual.
Gráficos 11 e 12- Variável lado X arco de movimento e força de preensão residual.
Resultados
Gráficos 13 e 14- Variável idade X arco de movimento e força de preensão residual.
4.2- Resultados da avaliação oncológica
Não foi documentada recidiva tumoral na avaliação clínica e radiográfica
de rotina ou na última avaliação. Não havia indícios de metástase pulmonar.
4.3- Complicações
Dentre as complicações associadas à reconstrução, observaram-se três
casos de infecção. No primeiro caso, foi realizada limpeza cirúrgica cinco meses
após o procedimento, com melhora da infecção; 11 meses depois a paciente foi
submetida à artrodese do punho, associada ao procedimento de Darrach. No
segundo caso, nove meses após a primeira operação, realizou-se limpeza cirúrgica
e retirada do material de síntese, evoluindo com melhora clínica. No terceiro caso,
observou–se soltura asséptica do material de síntese três meses após o primeiro
procedimento, sendo feita opção pela revisão do enxerto, utilizando a fíbula
Resultados
contralateral; o paciente evoluiu com infecção, sendo submetido à limpeza cirúrgica,
retirada do enxerto infectado e artrodese do punho com enxerto tricortical de ilíaco,
associado a operação de Darrach no segmento distal da ulna. Todos evoluíram com
melhora clínica e sem indícios de infecção na última avaliação, retornando às suas
atividades prévias sem restrições.
Uma paciente evoluiu com queda de própria altura e fratura do enxerto no
terceiro ano de pós-operatório, sendo tratada conservadoramente com gesso por
três meses, sem sucesso. Evoluiu com retardo de consolidação e dor, sendo
submetida a artrodese do punho associada ao procedimento de Darrach na ulna
distal, com melhora do quadro e retorno às suas atividades domésticas.
Pseudartrose na junção entre o segmento proximal do rádio e o enxerto
fibular foi observada em um caso. Apesar de ter sido indicada revisão do
procedimento com enxertia, o paciente encontra-se satisfeito com o resultado, que
não o limita para o trabalho, motivando sua recusa em submeter-se ao
procedimento.
Houve soltura asséptica do material de síntese em um paciente, com sete
meses de pós-operatório, evoluindo com déficit funcional significativo. No momento
encontra-se em programação cirúrgica para revisão da osteossíntese.
Morbidade no sítio doador foi identificada em dois casos. No primeiro caso
houve paresia do fibular comum, com recuperação espontânea; no segundo, o
paciente evoluiu com limitação para extensão do hálux.
Três casos de subluxação foram documentados, volar em dois casos e
dorsal em um caso, evoluindo com limitação discreta da dorsiflexão do punho e dor
leve aos grandes esforços.
Resultados
Alterações degenerativas na “articulação” fíbulo-cárpica ocorreram na
maioria dos pacientes com maior seguimento sem, no entanto, interferir na função
residual ou estar relacionada a queixas por parte do paciente.
Nos demais casos, houve integração do enxerto fibular e consolidação da
junção entre o segmento proximal do rádio e a fíbula.
5. DISCUSSÃO
Discussão
95
O tratamento preferencial do TCG no estadio B3 de Enneking, situado no
terço distal do rádio, consiste na ressecção ampla do tumor associada à
reconstrução do antebraço. Nesta localização, o cirurgião dispõe da oportunidade de
realizar ressecção ampla e ainda preservar boa função do punho e da mão (Murray,
Schlafly, 1986).
Diversas técnicas foram criadas para a reconstrução do antebraço após a
ressecção ampla de TCG situado no terço distal do rádio. Para colocar a discussão
sob ponto de vista didático, classificaremos estes procedimentos com relação à
mobilidade pós-operatória do punho como rígidos e artroplásticos.
Dentre os procedimentos rígidos temos: artrodese do punho com enxerto
ósseo autólogo avascular obtido do ilíaco, tíbia ou fíbula; centralização da ulna;
translocação distal da ulna, artrodese com enxerto vascularizado de fíbula, costela
ou ilíaco e artrodese parcial (fibulo-escafo-lunar) do carpo.
Nos casos em que, durante a ressecção, é necessária a inclusão de toda
a cápsula articular, parte do carpo ou da ulna distal como margem cirúrgica, não é
adequado proceder a artroplastia funcional (procedimentos artroplásticos). Nessa
situação, a artrodese torna-se funcionalmente superior a uma tentativa de
reconstrução artroplástica (Mercuri et al, 1987; Hackbarth Junior, 1991; Usui et al,
1996; Ihara et al, 1999; Bianchi et al, 2005), constituindo opção de escolha no
tratamento das lesões do terço distal do rádio. Alguns autores (Sakellarides, 1965;
Mercuri et al, 1987; Usui et al, 1996; Ihara et al, 1999; Bianchi et al, 2005) indicam
também este procedimento para pacientes idosos ou cuja atividade física seja mais
vigorosa não carecendo da modulação de movimentos finos em suas atividades
cotidianas.
Discussão
96
Entretanto, a fusão e integração do enxerto têm de ocorrer no sítio de
artrodese e na transição com o osso são, elevando o risco para o desenvolvimento
de pseudartrose (Harris, Lehmann, 1983; Mattar Júnior et al, 1994). Ben Amor et al
(1998), em sua série de cinco casos de ressecção/artrodese no tratamento do TCG
do rádio, observaram dois casos de pseudartrose que necessitaram de reabordagem
com enxertia. A fixação rígida dos enxertos, particularmente na junção com o
segmento proximal do rádio, parece diminuir a possibilidade de pseudartrose, porém,
a presença de uma placa interfere na função dos tendões extensores resultando em
ruptura por atrito (Van Der Griend, Funderburk, 1993; Athanasian, 2004).
A fratura do enxerto é comum quando se opta pela ressecção/artrodese.
Campbell, Akbarnia (1975) relataram três fraturas em sua série de seis casos.
Tomeno, Trevoux (1990) relataram esta complicação em dois de seus nove casos.
Ben Amor et al (1998) observaram fraturas em três dos seus cinco casos,
demandando pelo menos mais três meses de imobilização (sem sucesso); dois
pacientes foram submetidos a reintervenção com revisão e complementação da
fixação e o último optou por não ser reoperado.
Kattapuran et al (1986) opinam que a ressecção associada a artrodese
parece ser tratamento excessivo nos casos de lesão de baixo grau.
A ressecção em bloco, que traz a vantagem do controle oncológico,
quando associada a artrodese do punho, traz o inconveniente da perda dos
movimentos do punho (Murray, Schlafly, 1986; Mattar Júnior et al, 1994).
Na tentativa de facilitar a reconstrução, alguns autores modificaram a
técnica de fusão optando pela centralização (Hackbardt Junior, 1991; Lech et al,
1997; Chambriard et al, 1998) ou pela translocação distal da ulna (Seradge, 1982).
Estes procedimentos alcançam sucesso nesse objetivo, porém mantém o
Discussão
97
inconveniente da limitação dos movimentos do punho. Nos casos tratados com a
centralização da ulna há perda total da flexo-extensão e da pronossupinação do
antebraço; naqueles tratados com translocação distal da ulna há preservação da
pronossupinação com perda dos movimentos de flexo-extensão do punho
(Hackbarth Junior, 1991).
A artrodese com enxerto vascularizado de fíbula possui a vantagem
teórica de diminuir a possibilidade de retardo na consolidação e integração,
complicações comuns ao emprego de enxertos ósseos avasculares. Entretanto,
mantém a desvantagem da perda dos movimentos do punho, com a agravante da
necessidade de técnica microcirúrgica e dificuldades a ela inerentes. Há relatos de
ocorrência de pseudartrose (Weilland et al, 1979; Zaretsky et al, 2004) e recidiva
local (Pho, 1981) associados ao uso desta técnica.
Certa amplitude articular pode ser preservada após a artrodese, desde
que a articulação médio-cárpica seja poupada pela fusão exclusiva da fileira
proximal do carpo ao enxerto (Ihara et al, 1999). Com este objetivo, alguns autores
(Minami et al, 2002; Bickert et al, 2002), mais recentemente, têm optado pela
artrodese parcial do carpo com a fixação de segmento vascularizado diafisário de
fíbula ao escafóide e ao semilunar. Após a consolidação do foco de artrodese, há
incremento na mobilidade médio-cárpica, que permite amplitude funcional de flexo-
extensão e de desvio rádio-ulnar do punho. Entretanto, a amplitude articular residual
é imprevisível, além do fato de que a fusão entre o enxerto e a fileira proximal do
carpo é mais difícil, pelo contato limitado entre ambos (Ihara et al, 1999).
A freqüência relativamente alta do tumor de células gigantes e a
ambivalência entre o caráter benigno e o comportamento agressivo local despertam
o interesse na busca de solução de tratamento que leve à cura oncológica e ao
Discussão
98
mesmo tempo preserve a função da articulação afetada (Baptista, 1994; Baptista,
1995).
Dentre os procedimentos artroplásticos temos: substituição protética do
terço distal do rádio, enxerto homólogo ósteo-articular de rádio, enxerto
vascularizado de ilíaco (esculpido na forma do rádio distal) e enxerto autólogo ósteo-
articular vascularizado ou avascular da fíbula proximal.
Considerando o fato de que a ressecção ampla do terço distal do rádio
acometido certamente cura a maioria dos casos, e de que, se houver recorrência
local, possa ser tratado de forma similar com boa chance de sucesso (Harris,
Lehmann, 1983; Mattar Júnior et al, 1994), o tratamento inicial recomendado deve
ser a ressecção com as margens mais amplas possíveis, que não impeça uma
reconstrução funcional (Murray, Schlafly, 1986).
A utilização de endoprótese na reconstrução do terço distal do rádio traz
como vantagens o tempo cirúrgico mais curto, a ausência de necessidade de
imobilização no pós-operatório e resultados funcionais teoricamente comparáveis
àqueles da reconstrução artroplástica (Mercuri et al, 1987).
Na prática, entretanto, esta modalidade de tratamento demanda alta
tecnologia e, portanto, custos elevados (Bajec, Gang, 1993) além do que, estas
endopróteses, confeccionadas em metal ou acrílico, embora efetivas no tempo de
implantação (Gold et al, 1957; Mercuri et al, 1987), costumam falhar em indivíduos
jovens, levando a resultados desalentadores (Gold, 1965; Harris, Lehmann, 1983;
Mattar Júnior et al, 1994). Mercuri et al (1987) apontaram que, com seguimento mais
longo, rigidez dolorosa do punho e soltura da prótese se tornam freqüentes,
tornando obrigatória a necessidade de revisão precoce do material de implante.
Discussão
99
A cirurgia ortopédica oncológica, em seu avanço, tem priorizado a busca
de soluções mais duradouras para a reconstrução ósteo-articular após ressecção
tumoral e que, ao mesmo tempo, proporcionem os melhores resultados sob o ponto
de vista funcional. Desta forma, a pesquisa de "soluções biológicas" para a
reconstrução ósteo-articular tem tomado a proa da investigação científica.
Partindo-se destes princípios, a reconstrução do segmento radial
acometido pode ser realizada com enxerto homólogo de rádio, enxerto vascularizado
de ilíaco ou enxerto autólogo da fíbula (vascularizado ou não). Os segmentos
enxertados são fixados ao fragmento remanescente do rádio e, mediante
capsuloplastia, utilizados para articular-se com o carpo.
O punho foi considerado um dos sítios mais apropriados à reconstrução
com enxerto homólogo, por não constituir articulação de carga (Campbell, 1977;
Ihara et al, 1999). A utilização destes enxertos tornou-se mais consistente com a
evolução nos métodos utilizados para sua preparação e preservação.
Este método teria várias vantagens teóricas, dentre elas: a preservação
da função do punho; restauração da anatomia, por prover reconstrução
tridimensional exata incluindo a porção ligamentar; suprimento abundante de enxerto
(banco de tecidos) que possibilita a reparação de grandes falhas ósseas e o fato de
evitar a morbidade associada à captação de enxerto autólogo.
Existem, entretanto, vários problemas potenciais associados ao uso do
enxerto homólogo, incluindo a seleção do doador, o método de obtenção e
preservação dos enxertos e a técnica de ressecção tumoral e coaptação do enxerto.
Apesar de existir certo incremento na mobilidade da articulação médio-
cárpica após a operação (Campbell, 1977), a reabilitação funcional é prolongada,
Discussão
100
constatando-se diminuição significativa da força de preensão, da ordem de 40%,
quando comparada com o lado não afetado (Murray, Schlafly, 1986).
Após a operação, o cirurgião deve considerar os riscos de infecção,
reabsorção do enxerto, fratura do enxerto, colapso articular, retardo na consolidação
da junção enxerto-hospedeiro, o maior tempo requerido para a integração do enxerto
e o resultado definitivo com relação à estabilidade e à mobilidade do punho (Smith,
Mankin, 1977; Enneking et al, 1980; Kocher et al, 1998).
Dentre as complicações associadas a este procedimento, a mais
freqüente é a fratura do enxerto. A cortical fina do enxerto de rádio distal parece
facilitar o remodelamento acentuado, aumentando a incidência de fraturas
(Kattapuran et al, 1986). Kocher et al (1998) relatam que, em sua série de 20 casos
de TCG do terço distal do rádio tratados com ressecção ampla e reconstrução com
enxerto homólogo, tiveram que revisar um terço dos enxertos, a maioria deles
secundária a fratura; houve necessidade de revisão do método de tratamento,
partindo-se para a artrodese utilizando enxerto autólogo obtido da crista ilíaca.
Kattapuram et al (1986) relatam complicações em 17 de 41 pacientes
portadores de TCG do esqueleto apendicular submetidos a reconstrução com
enxertos homólogos. Estas complicações pareciam se desenvolver independente da
localização do tumor, exceto quando a lesão situava-se no rádio distal, onde as
complicações (principalmente fraturas) pareciam ocorrer mais freqüentemente.
Harness, Mankin (2004), em estudo retrospectivo, relataram a evolução
de 15 pacientes submetidos à ressecção ampla e reconstrução com enxerto
homólogo de rádio distal (seguimento médio de 19 + 4 anos). Houve recorrência
local em dois casos demandando reabordagem, além de outras 16 operações para o
tratamento de complicações diversas ocorridas durante o acompanhamento destes
Discussão
101
pacientes. Na avaliação funcional foi identificada deterioração da função em seis dos
pacientes submetidos a esta modalidade de reconstrução.
Na reconstrução do rádio distal, o cirurgião deve utilizar preferencialmente
um segmento ósseo que seja similar à sua forma e tamanho e que não seja
antigênico. A utilização de enxertos homólogos de rádio, tanto quanto a
reconstrução artroplástica utilizando a fíbula têm o potencial para a preservação do
movimento. Entretanto, enxertos homólogos têm propriedades antigênicas e são
compostos de osso inteiramente morto que pode ter sido alterado por radiação,
congelamento, ou ambos (Noellert, Louis, 1985).
A reconstrução do terço distal do rádio com transplantes vascularizados
tem como principais vantagens a consolidação e integração precoce do enxerto que
independem das condições de perfusão do leito hospedeiro (Azze et al, 1993; Mattar
Júnior et al, 1994). Por esta razão, constitui indicação de excelência nas falhas
ósseas secundárias a processos infecciosos ósteo-articulares, cujos leitos
receptores são geralmente avasculares (Azze et al, 1993; Zaretsky et al, 2004).
Estas técnicas viabilizam o início precoce da reabilitação (Mercuri et al,
1987; Bickert et al, 2002), pois permitem a manutenção das propriedades mecânicas
e notadamente da resistência óssea (Bégué et al, 1990), sendo considerada, por
alguns autores (Leung, Chan, 1986; Mattar Júnior et al, 1994), as que resultam no
melhor resultado sob o ponto de vista funcional.
Na prática, entretanto, a mobilidade articular final é semelhante àquela
obtida utilizando enxerto autólogo avascular de fíbula (Mercuri et al, 1987).
Quando tratamos neoplasias malignas de baixo grau, situadas no rádio
distal, cujas margens de ressecção ótimas excedam oito centímetros do
comprimento deste osso, existe vantagem na utilização do enxerto fibular
Discussão
102
vascularizado. Este artifício diminui a incidência de pseudartrose associada à
utilização de enxertos avasculares mais longos geralmente secundária a fratura ou
retardo na consolidação do segmento transposto (Mercuri et al, 1987).
Segundo Enneking et al (1980), a taxa de não-integração do enxerto
fibular avascular entre 7,5 e 12cm é de 33%, estando associada a fraturas em 17%
dos casos. Zengrong et al (1997) sugerem que este problema possa ocorrer em até
80% dos casos.
Wood (1987), em sua revisão sobre reconstrução de defeitos ósseos da
extremidade superior utilizando enxerto vascularizado de fíbula, sugere que falhas
menores que oito centímetros, cuja cobertura de partes moles seja sadia e sem
infecção, sejam mais bem tratadas mediante uso de enxerto autólogo avascular.
No tratamento de tumores benignos agressivos como, por exemplo, o
TCG, raramente é preciso ressecar mais que oito centímetros do comprimento do
rádio distal para proporcionar adequado tratamento oncológico. O limite de
ressecção se situa imediatamente proximal à margem tumoral delimitada pelos
exames de imagem pré-operatórios e pelo aspecto macroscópico, durante a
operação. Desta forma, torna-se forçoso ressecar comprimento adicional do rádio
são, para adaptar o segmento fibular vascularizado, uma vez que a nutrição do terço
proximal da fíbula provém da diáfise, sendo necessário captar no mínimo dez
centímetros do terço proximal da fíbula para proporcionar vascularização adequada
do enxerto (Leung, Chan, 1986).
Além disto, a maior extensão da ressecção do rádio pode afetar a função
dos músculos flexores do antebraço (Pho, 1979).
Discussão
103
Outra desvantagem inerente ao método é a necessidade de técnica
microcirúrgica, e, conseqüentemente, de maior tempo cirúrgico, o que aumenta o
risco de infecção pós-operatória (Mercuri et al, 1987).
A dissecção da artéria fibular e sua anastomose com a artéria radial
podem levar a algum grau de morbidade nos sítios doador e receptor (Hackbarth
Junior, 1991). As complicações associadas à captação do enxerto vascularizado
incluem: diminuição da força muscular (maior na captação de retalho ósteo-
miocutâneo), desconforto subjetivo no tornozelo ou na perna, lesão do nervo fibular
comum, contratura dos flexores longos do hálux e dos dedos levando a deformidade
em “garra”, osteoporose fibular e alterações na análise da marcha (Lee et al, 1990;
Vail et al, 1996; Yajima et al, 1999).
A fíbula vascularizada assegura uma cartilagem articular viável, porém
não se pode evitar a subluxação e artrite degenerativa devido à relativa
incongruência da “articulação” entre a fíbula e o carpo (Aithal, Bhaskanarand, 2003).
Complicações como retardo de consolidação no foco enxerto-hospedeiro
(Weilland et al, 1979; Noellert, Louis, 1985; Usui et al, 1996), fraturas (devido ao
maior comprimento do segmento ósseo transplantado) (Usui et al, 1996), infecção do
enxerto (Pho, 1981; Mercuri et al, 1987; Wood, 1987), recidiva local (Mattar Júnior et
al, 1994), reabsorção do enxerto e degeneração precoce da articulação fibulocárpica
(Noellert, Louis, 1985; Mattar Júnior et al, 1994; Usui et al, 1996; Ihara et al, 1999) e
subluxação do carpo (Pho, 1981; Usui et al, 1996; Ferracini et al, 1999) foram
relatadas e são comuns a este e outros procedimentos de reconstrução artroplástica
do terço distal do rádio.
Nesta época em que há um aumento crescente nos custos com a área de
saúde, procedimentos que requeiram maior tempo operatório, apesar do grande
Discussão
104
apelo técnico, devem ser evitados se não existe vantagem comprovada em sua
consecução (Noellert, Louis, 1985).
Estes problemas, aliados ao potencial para complicações inerente ao
método, devem ser solucionados antes de ser considerada uma alternativa superior
ao emprego de enxerto avascular de fíbula (Lackman et al, 1987).
A técnica de reconstrução do rádio com enxerto vascularizado de ilíaco
(Leung, Chan, 1986; Kumta et al, 1998) abrevia algumas das desvantagens da
utilização de enxerto vascularizado de fíbula (considerando a ausência da
necessidade de ressecção adicional de rádio a ser reconstruído). O enxerto
pediculado de ilíaco tem comprimento menor (entre três e cinco centímetros),
revascularização e integração comparavelmente mais rápidas, menor tempo
cirúrgico para sua execução e muito menor morbidade associada à retirada do
enxerto.
Entretanto, este tipo de abordagem mantém a necessidade de técnica
microcirúrgica, acrescentando a utilização de enxerto que apresenta a curvatura
típica do ilíaco e que não dispõe de cartilagem articular (Bajec, Gang, 1993; Ihara et
al., 1999), estando ainda associada à alta incidência de subluxação dorsal (Leung,
Chan, 1986; Kumta et al, 1998).
Utilizamos a técnica de ressecção ampla associada à reconstrução
utilizando enxerto não vascularizado de fíbula proximal, através de abordagem
dorsal arciforme. Esta técnica é rotineiramente empregada por nós no tratamento do
TCG estadio B3 de Enneking, situado no terço distal do rádio.
A reconstrução artroplástica utilizando enxerto autólogo ósteo-articular da
fíbula proximal avascular constitui excelente método de reconstrução no tratamento
dos tumores situados no terço distal do rádio (Campbell, 1977; Noellert, Louis, 1985;
Discussão
105
Mercuri et al, 1987; Van Demark Junior, Van Demark Senior, 1988; Mapelli et al,
1990; Hackbarth Junior, 1991; Maruthainar et al, 2002). Em séries com seguimento
longo (maior que cinco anos), onde a técnica foi empregada (Salenius et al, 1981;
Harris, Lehmann, 1983; Noellert, Louis, 1985; Lackman et al, 1987; Van Demark
Junior, Van Demark Senior, 1988; Mapelli et al, 1990; Maruthainar et al, 2002; Aithal,
Bhaskanarand, 2003), demonstrou constituir-se em solução duradoura e efetiva na
restauração da mobilidade e força do punho e da mão.
Em nossa casuística, observamos degeneração na “articulação” fíbulo-
cárpica naqueles pacientes com maior seguimento, sem correlação com déficit
funcional ou queixas por parte do paciente. Este tipo de alteração é freqüente
(Campbell, 1977; Mack et al, 1979; Salenius et al, 1981; Cheng et al, 2001), porém
sem prejuízo correspondente da função do punho (Salenius et al, 1981; Leung,
Chan, 1986; Van Demark Junior, Van Demark Senior, 1988; Mattar Júnior et al,
1994; Kocher et al, 1998; Chen et al, 2001). Estão presentes nas reconstruções
artroplásticas com enxertos homólogos e autólogos, quer sejam vascularizados ou
não. Mattar Júnior et al (1994) atribuem este fato a três fatores: 1) incongruência
articular entre a fíbula e a fileira proximal do carpo; 2) necrose avascular de parte da
epífise da fíbula por insuficiência de vascularização; 3) alterações provocadas pela
ausência de inervação da articulação (articulação de Charcot).
A literatura descreve problemas associados à fixação do enxerto fibular ao
rádio (Sakellarides, 1965; Parrish, 1966; Murray, Schlafly, 1986). Geralmente estão
relacionados à fixação insuficiente, sendo solucionada com a adoção de métodos de
fixação estável, dentre eles a utilização de placa de compressão dinâmica AO (Mack
et al, 1979; Lackman et al, 1987; Maruthainar et al, 2002). A pseudartrose parece
estar associada ao modelo de fixação empregada e não pode ser evitada quando
Discussão
106
optamos pelo enxerto vascularizado (Kumta et al, 1998). Embora a consolidação do
enxerto vascularizado seja mais precoce, problemas com o enxerto avascular podem
ser minimizados com a utilização de fixação interna rígida (Aithal, Bhaskaranand,
2003).
Aithal, Bhaskanarand (2003), revisando 30 casos tratados de TCG do
rádio distal por quatro modalidades diferentes de fixação, obtiveram os melhores
resultados utilizando fixação rígida com placa DCP; apenas um caso (6%) evoluiu
com pseudartrose neste grupo, sendo tratado com sucesso mediante enxertia óssea.
Zengrong et al (1997) apresentaram 19 casos de TCG do segmento distal
do rádio, sendo 15 deles tratados mediante ressecção ampla e reconstrução com
enxerto fibular avascular fixado ao segmento proximal do rádio com dois parafusos,
através de osteotomias em “degrau”. Nos casos onde esta modalidade de fixação foi
empregada não houve consolidação na junção entre a fíbula e o rádio.
Uma das justificativas para a utilização do enxerto fibular vascularizado na
reconstrução do rádio é a lentidão na incorporação do enxerto avascular. O enxerto
fibular avascular, inserido em um leito receptor relativamente avascular, quase
sempre se torna osteoporótico, sendo progressivamente reabsorvido e incorporado
lentamente (Aithal, Bhaskanarand, 2003).
Embora possa ocorrer consolidação mais precoce na junção enxerto e o
leito hospedeiro quando se utiliza enxerto fibular vascularizado, a união do enxerto
avascular de fíbula não constitui problema quando a fixação interna é adequada
(Lackman et al, 1987). Observou-se que o tempo de incorporação e consolidação
dos enxertos avasculares dependia da modalidade de fixação utilizada, sendo
considerado menor quando empregados métodos de osteossíntese rígida (placa
DCP e parafusos). Maruthainar et al (2002), em sua série de 13 casos, empregaram
Discussão
107
o enxerto avascular de fíbula com fixação rígida, obtendo consolidação de todos os
casos em período que variou entre 9 a 12 semanas.
Aithal, Bhaskanarand (2003), utilizando enxerto avascular de fíbula com
fixação rígida, observaram tempo médio de incorporação de 5,2 meses. Chiang et al
(1995) observaram tempo de consolidação na junção rádio-fibular de 4,2 meses.
É razoável presumir que nosso entendimento sobre a necessidade de
fixação rígida é não apenas universalmente reconhecido como mandatório. Todos os
nossos pacientes, exceto um, evoluíram com consolidação na junção entre o
segmento proximal do rádio e o enxerto fibular. Houve incorporação do enxerto em
todos os casos. Atribuímos este fato à modalidade de fixação rígida por nós
empregada e à enxertia local.
Fraturas do enxerto por stress ou trauma são descritas na literatura
(Harris, Lehmann, 1983; Leung, Chan, 1986; Mattar Júnior et al, 1994).
Uma de nossas pacientes sofreu queda de própria altura, evoluindo com
fratura do enxerto três anos após o procedimento inicial; foi tratada
conservadoramente, sem sucesso, sendo submetida à artrodese.
Observamos subluxação do carpo em três de nossos pacientes, que
evoluíram com limitação da flexo-extensão do punho e dor leve aos maiores
esforços. Este evento constitui complicação inerente ao tipo de reconstrução
articular empregada, uma vez que a congruência fibulocárpica varia de acordo com a
peculiaridade anatômica individual de cada paciente, nem sempre associada à
alteração correspondente da função (Pho, 1981; Lackman et al., 1987; Mapelli et al,
1990).
Objetivando minorar a possibilidade de subluxação, Parrish (1966) orienta
aprofundar a concavidade articular da fíbula, tornando-a mais congruente à
Discussão
108
convexidade da fileira proximal do carpo. Aithal, Bhaskanarand (2003) optaram por
passar um fio de Kirschner através do terceiro metacarpo transfixando a articulação
fibulocárpica.
Discordamos em agregar maior trauma à cartilagem articular do enxerto
fibular. Optamos por utilizar a fíbula proximal ipsilateral na reconstrução por articular-
se melhor com o carpo, promovendo melhor adaptação do enxerto e, desta forma,
melhor função do punho (Mack et al, 1979).
Discordamos do princípio empregado para a realização das osteotomias
”em degrau” e oblíquas, utilizadas com o objetivo de aumentar a área de contato
e/ou aumentar a estabilidade entre o enxerto fibular e o segmento proximal do rádio
(Lawson, 1952; Carothers, 1953; Van Demark, Bloemendaal, 1965; Sakellarides,
1965; Parrish, 1966; Lee, Sandeman, 1969; Frangakis, 1971; Harris, Lehmann,
1983; Martelo et al, 1985; Noellert, Louis, 1985; Lackman et al, 1987; Mapelli et al,
1990; Zengrong et al, 1997; Maruthainar et al, 2002), por acreditarmos que o
segredo para o sucesso na transposição da fíbula para o rádio, considerando o
aspecto funcional, resida na meticulosa reconstrução capsular, conforme observação
de outros autores (Mack et al, 1979; Lackman et al, 1987; Maruthainar et al, 2002),
que priorizam este procedimento, por promover a estabilidade necessária ao bom
resultado funcional pós-operatório. Só após a sutura da cápsula ajustamos a rotação
e o comprimento do enxerto, até a sua total adaptação, sem tensão, ao carpo e ao
segmento distal do rádio. A realização de osteotomia que não a transversa
impossibilita ou, no mínimo, dificulta o ajuste rotacional entre o enxerto e o segmento
proximal do rádio após a adequada capsuloplastia.
Discussão
109
A reconstrução das partes moles do punho é crucial para o sucesso deste
procedimento, uma vez que a instabilidade articular levará à deterioração dos
resultados de longo termo. Embora a maioria dos autores não cite a reconstrução de
partes moles, alguns realizam, no mínimo, reparo da cápsula ou dos ligamentos
colaterais radiais, associando tendões extrínsecos na capsuloplastia. O reparo do
ligamento colateral radial é o mínimo necessário para a estabilidade da articulação.
O TCG situado no segmento distal do rádio apresenta o maior potencial
para recorrência local, com risco geral de aproximadamente 25%. A recorrência é
precoce, ocorrendo nos dois primeiros anos após a operação em 95% dos casos
(James, Davies, 2005), aumentando o risco para metástase em cerca de seis vezes.
Este risco deve estar relacionado às repetidas tentativas de controle local após a
falha inicial no tratamento (Athanasian, 2004). Costuma ocorrer previamente em 54-
83% dos pacientes que apresentam disseminação pulmonar, sendo o segmento
distal do rádio o mais comum sítio primário de tumor metastático (James, Davies,
2005). Enneking (1986) indica a ressecção ampla e reconstrução no tratamento dos
tumores malignos e nas lesões B3 que acometem o segmento distal do rádio. Atribui
a alta incidência de recorrência local ao uso indiscriminado de curetagem para todos
os estágios de tumor.
Não observamos recidiva local ou metástases na nossa casuística, fato
que atribuímos ao tipo de acesso empregado e à forma como procedemos à
ressecção do rádio acometido.
A excisão do rádio com margens amplas, incluindo o pronador quadrado
na sua face volar (Bianchi et al, 2005) e a incisão extraperiosteal das bainhas dos
tendões extensores, mantendo as estruturas peritendíneas junto à sua face dorsal
impede a recidiva (Cheng et al, 2001).
Discussão
110
A via de acesso dorsal arciforme, adotada por nós, permite excelente
exposição das estruturas do punho. A curvatura distal da incisão, que lhe confere
este aspecto, facilita o acesso ao terço distal do rádio, particularmente naqueles
tumores de maior volume. Isto é possível graças à disposição dos pontos de reparo
para a incisão cutânea (apófises estilóides da ulna e do rádio), parâmetro que facilita
a reprodução desta técnica, mesmo quando há grande distorção da anatomia local.
O tratamento de complicações que venham a ocorrer também é facilitado, por evitar
a necessidade de outro acesso cirúrgico, se, na vigência de recidiva, for necessária
a artrodese do punho associada ou não à ressecção da fileira proximal do carpo,
procedimentos classicamente levados a êxito por via de acesso dorsal.
Segundo Ihara et al (1999), a preservação de mais que 50º de arco de
movimento sem instabilidade já significa que os resultados são superiores a
artrodese. Lackman et al (1987) afirma que a mobilidade do punho é excelente se
supera 120º de amplitude articular.
Obtivemos resultados alentadores no que tange à função residual de
nossos pacientes. Naqueles casos onde a reconstrução artroplástica foi preservada
através do seguimento, 11 resultados funcionais foram considerados excelentes,
dois bons e um único resultado ruim. Mesmo aqueles pacientes submetidos a
artrodese tiveram resultados funcionais considerados excelentes, com arco de
movimento global superior a 120º na última avaliação. A mediana de arco de
movimento residual global foi de 175º, havendo preservação de 55,4 + 17,4 % da
força de preensão da mão e de 80,6 + 14,8 % da preensão da “pinça”.
Finalizando, propomos a técnica ora descrita no tratamento no TCG no
estadio B3 situadas no terço distal do rádio, por sua reprodutibilidade, propiciando
excelente exposição mesmo quando há maior comprometimento local; por dispensar
Discussão
111
a necessidade de técnica microcirúrgica e por proporcionar um resultado funcional
favorável e duradouro sem comprometimento do prognóstico, mediante a técnica de
ressecção ampla e reconstrução com enxerto autólogo avascular de fíbula.
6. CONCLUSÕES
Conclusões
113
1- A avaliação funcional dos pacientes submetidos à técnica de reconstrução do
segmento distal do rádio apresenta resultados estimuladores assegurando o retorno
dos pacientes às suas atividades prévias e tarefas do cotidiano, conforme nossas
constatações:
a) No grupo em que a reconstrução artroplástica foi preservada, obtivemos,
utilizando os critérios funcionais da ISOLS, 11 resultados excelentes, dois
bons e um ruim.
b) A análise das angulações de arco residual global mostra dados médios de
196,2 + 116,6 graus, com mediana de 175 graus, perfazendo média de 58,9%
da amplitude articular do membro controle.
c) O percentual residual da força de preensão de mão foi em media 55,4
+ 17,4 % e o percentual residual de “pinça” entre o indicador e o polegar foi de
80,6 + 14,8 %.
2- O controle oncológico foi obtido em todos os pacientes, facilitado pelo acesso
arciforme que, além de propiciar ampla exposição à lesão, permite melhor
controle das margens cirúrgicas e é reprodutível mesmo em situações em que há
grande distorção da anatomia local;
3- Embora o seguimento de cinco de nossos pacientes seja inferior a dois anos, o
resultado oncológico obtido nos outros doze casos, cujos seguimentos variaram
entre 46 e 250 meses, nos permite sugerir que a técnica parece ser segura no
controle local do tumor.
7. ANEXOS
Anexos
115
Anexo 1 – Classificação de Enneking para os procedimentos cirúrgicos*:
Tipo
Local
Amputação
Intralesional
Biópsia, curetagem, redução tumoral
Redução da massa tumoral
Marginal
Excisão marginal ou biópsia
Amputação marginal
Ampla
Ressecção intra-compartimental
Amputação ampla (através do osso)
Radical
Ressecção extra-compartimental
Amputação radical (sacrifício da articulação)
* Fonte: SIMON, W.F.; SPRINGFIELD, D. – Surgical margins. In: Surgery for bone
and soft-tissue tumors. New York, Lippincott – Raven, 1998. p. 77-92.
Anexo 2 – Classificação de Enneking para as margens cirúrgicas*:
Tipo
Plano de dissecção
Resultado
Intralesional
Curetagem ou redução da massa tumoral
Deixa tumor macroscópico
Marginal
Zona reativa peri-capsular
Geralmente deixa doença microscópica
Ampla
Margem de tecido normal
Pode deixar doença satélite ou skip
metastasis
Radical
O osso inteiro ou músculos fora do
compartimento
Não deixa resíduo
* Fonte: SIMON, W.F.; SPRINGFIELD, D. – Surgical margins. In: Surgery for bone
and soft-tissue tumors. New York, Lippincott – Raven, 1998. p. 77-92.
Anexo 3 - Protocolo de Enneking para estadiamento dos tumores ósseos benignos*:
Estágio
Definição
Comportamento biológico
B 1
Latente
Permanece estático ou cura espontaneamente
B 2
Ativo
Crescimento progressivo, limitado por barreiras naturais
B 3
Agressivo
Crescimento progressivo, não limitado por barreiras naturais
*Fonte: SIMON, W.F.; SPRINGFIELD, D. – Staging systems. In: Surgery for bone
and soft-tissue tumors. New York, Lippincott – Raven, 1998. p. 47-53.
Anexos
116
Anexo 4 – Estadiamento funcional do punho Enneking, adotado pela ISOLS”:
(variáveis movimento articular / dor / estabilidade / força / aceitação do paciente)*:
*Fonte: International Society of Limb Salvage. Protocols and Guidelines. [online].
Wrist. International Society of Limb Salvage; 2004. [citado 01 jun 2007]. Disponível
em: http://www.isols.org/files/protocols.cfm.
Nome:________________________ MÃO - PUNHO - ANTEBRAÇO DISTAL Qualificação:___
Número: ______________________ PUNHO
Escore: ______
Data: _________________________
1. Movimento 2. Dor 3. Estabilidade 4. Deformidade 5. Força 6. Atividade 7. Aceitação
Ação combinada
flexão do
cotovelo funcional emocional
flexão, extensão
pronação,
supinação
desvios radial e
ulnar
EXCELENTE > 120º Nenhuma 0-5º instabilidade 0-5º de contratura Normal Sem Entusiasmado
rádio-ulnar rádio-ulnar, 5 restrições
empunhadura flexão ou extensão;
normal sem encurtamento
BOM 60-120º Modesta 5-10º instabilidade 5-10º de contratura Menos que a
Restrições
durante Satisfeito
rádio-ulnar rádio-ulnar,
resistência
normal recreação
empunhadura flexão ou extensão; 4
normal
< 1cm
encurtamento
REGULAR 30-60º Moderada 10-20º instabilidade
10-20º de
contratura
Apenas
supera Incapacidade Aceita
rádio-ulnar rádio-ulnar, gravidade parcial
empunhadura flexão ou extensão; 3
falha
1-2cm
encurtamento
RUIM > 30º Severa > 20º instabilidade > 20º de contratura Não supera a Incapacidade Não gosta
rádio-ulnar rádio-ulnar,
gravidade -
Não total
Não consegue flexão ou extensão; pode manter
empunhar
> 2cm
encurtamento; (0,1,2,)
Amputação
UDADOS CLÍNICOSU
MOVIMENTO DOR ESTABILIDADE DEFORMIDADE FORÇA ATIVIDADE CAUSAS DE REJEIÇÃO
Coloque graus
Circule
Medicação Circule suporte Coloque graus Classificação
Circule
atividade Circule razão(ões)
ou centímetros internacional (0-5) restrita
1. Flexão dorsal 1. Nenhum 1. Nenhum 1. Nenhuma 1. Flexão dorsal___ 1. Nenhuma 1. Aparência
2. Flexão volar_ 2. Antinflamatório 2. Imobilizador 2. Desvio radial___ 2. Flexão palmar__ 2. Carregar 2. Desconforto
3. Desvio radial_ 3. Analgésicos 3. Tipóia 3. Desvio ulnar___ 3. Desvio radial ___ 3. Comer 3. Restrição
4. Desvio ulnar_ não narcóticos 4. Outros_____ 4. Contratura flexão 4. Desvio ulnar ___ 4. Escrever 4. Não consegue expressar
5. Pronação____ 4. Analgésicos _____________ 5. Contratura extensão 5. Pronação _____ 5. Vestir-se 5. Psicológica
6. Supinação___ narcóticos 6. Contratura pronação 6. Supinação_____
6. Cuidados
com cabelo 6. outras____________________
5. Outros _________ 7. Contratura supinação 7. Preensão______
7. Girar a
maçaneta ___________________________
8. Ausência_
8. Dirigi
r
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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RESUMO
Resumo
128
Tratamento cirúrgico do TCG rádio distal mediante ressecção ampla e
reconstrução com enxerto autólogo avascular de fíbula.
Autor: Alex Guedes
Orientador: Cláudio Santili
Tese de doutorado – 2007.
Nesta Tese, o Autor apresenta os resultados funcionais e oncológicos de
técnica modificada de reconstrução do terço distal do rádio acometido por TCG no
estadio B3 de Enneking, utilizando enxerto ósseo autólogo avascular de fíbula.
Avaliamos os resultados funcionais mediante escore da ISOLS, mensurando
também o arco residual global de movimento do punho operado e o percentual de
força residual de preensão da mão e da preensão entre o polegar e o indicador,
identificada como “pinça”. Obtivemos, nos casos que não complicaram e não
necessitaram nova abordagem com artrodese, 11 resultados excelentes, dois bons e
um ruim; os três casos que complicaram demandando artrodese evoluíram com
avaliação funcional também considerada excelente. A análise do arco residual global
dos punhos operados mostrou dados médios de 196,2 + 116,6 graus, com mediana
de 175 graus. A avaliação do percentual de arco residual mostrava que em média a
mão operada mantinha 58,9% do arco contralateral. O percentual residual da força
de preensão de mão foi em media 55,4 + 17,4 %. O percentual residual de “pinça” foi
de 80,6 + 14,8 %. Não houve recidivas ou metástases em nossa casuística.
ABSTRACT
Abstract
130
Surgical treatment of distal radius GCT by wide resection and reconstruction
using autologous avascular fibular graft
In this thesis, the author presents the functional and oncologic results of a
modified surgical technique of reconstruction of the distal radius after resection of a
B3 GCT lesion, using autologous avascular fibular graft. We evaluated the functional
result using the ISOLS score, also measuring the residual global range of operated
wrist movement, the residual percentage of grip strength of the operated hand and
the residual percentage of inch grip strength. We observed in that cases which not
complicated and did not demand arthrodesis, 11 excellent results, two good results
and one poor result; the three cases that complicated and demanded arthrodesis
also had excellent results in functional evaluation. The analysis of the residual range
of motion of the operated wrist presented mean values of 196.2 + 116.6 degrees,
with median of 175 degrees. The evaluation of residual arch of movement showed
that the operated wrist maintained 58.9% of contralateral arch. The residual
percentage of hand grip strength was 55.4 + 17.4 %. The residual percentage of inch
grip strength was of 80.6 + 14,8 %. We didn’t note any recurrence or metastasis in
our series.
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