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A via L-arginina-óxido nítrico e o controle do stress
em pacientes com hipertensão arterial sistêmica
Doutoranda: Lucia Emmanoel Novaes Malagris
Orientador: Antônio Cláudio Mendes Ribeiro
Rio de Janeiro/2004
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMÉDICO
PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOPATOLOGIA
CLÍNICA E EXPERIMENTAL – CLINEX
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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMÉDICO
PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOPATOLOGIA CLÍNICA E
EXPERIMENTAL – CLINEX
A via L-arginina-óxido nítrico e o controle do stress
em pacientes com hipertensão arterial sistêmica
Orientador Professor Dr. Antônio Cláudio Mendes Ribeiro
Rio de Janeiro
2004
Lucia Emmanoel Novaes Malagris
Tese apresentada ao Centro Biomédico
da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro para obtenção do grau de Doutor
em Fisio
p
atolo
g
ia Clínica e Ex
p
erimental
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ii
FICHA CATALOGRÁFICA
Novaes Malagris, Lucia Emmanoel
A via L-arginina-óxido nítrico e o controle do stress em pacientes
com hipertensão arterial sistêmica/ Lucia Emmanoel Novaes
Malagris. – 2004.
xiii, 103p.: il.
Orientador: Antônio Cláudio Mendes Ribeiro.
Tese (Doutorado) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Faculdade de
Ciências Médicas.
1. L-arginina. 2. Óxido Nítrico. 3. Hipertensão Arterial Sistêmica. 4. Stress. I.
Mendes Ribeiro, Antônio Cláudio. II. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.
iii
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMÉDICO
PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOPATOLOGIA CLÍNICA E
EXPERIMENTAL – CLINEX
A via L-arginina-óxido nítrico e o controle do stress
em pacientes com hipertensão arterial sistêmica
Lucia Emmanoel Novaes Malagris
Orientador Professor Antônio Cláudio Mendes Ribeiro
Banca examinadora:
Professora Ângela de Castro Resende.
Professor Bernard Pimentel Rangé.
Professora Neide Aparecida Micelli Domingos.
Professora Tânia Tano.
Rio de Janeiro
2004
iv
Dedico esta tese ao meu filho, Marcos Paulo, que tem me
proporcionado ao longo de seus 18 anos a possibilidade de
experimentar plenamente o sentimento de confiança,
cumplicidade e amor.
v
AGRADECIMENTOS
“A gratidão é a memória do coração” Antístenes
Imensa gratidão ao meu orientador, Prof. Antônio Cláudio Mendes Ribeiro, pela
disponibilidade, afeto, humildade inteligente de quem sabe, por ter me ensinado não só de
ciência, mas da vida. Minha admiração pela sua sabedoria, por saber tão bem exercer o que
é compromisso, lealdade, espírito de grupo, perseverança e autenticidade.
Gratidão que palavras não dão conta a uma grande pessoa, amiga, colaboradora,
companheira sempre. Dra. Tatiana Brunini, energia contagiante, iluminando onde chega,
com seu conhecimento, seu entusiasmo. Muito aprendi de amizade e de ciência. Obrigada
por me fazer acreditar que sempre é possível.
À Dra. Marilda Lipp, inspiradora na ciência e na arte de viver, mestre sempre. Por
me estimular em todos os momentos. Obrigada por me permitir usufruir dos seus
conhecimentos e da sua presença. Minha admiração por sua dedicação e sabedoria na arte
do controle do stress.
À Monique Moss, sempre presente em todo esse caminho. Gratidão por toda a
colaboração, pelo carinho e afeição, por poder usufruir de tamanha competência. Uma
promessa de sucesso.
À Patrícia Reis, companheira de momentos, muitas vezes, tão difíceis dessa
empreitada. Fisicamente já não tão presente, mas sempre presente na lembrança de tantos
obstáculos e vitórias. Obrigada pelas importantes orientações nutricionais que tanto
colaboraram na realização deste trabalho.
Ao Pedro José Araújo, estagiário que esteve junto em momentos de descobertas
importantes. Minha admiração por ser tão inovador, por colaborar sempre com
originalidade. Meu afeto e gratidão.
À Bruna Esposito, estagiária, minha gratidão pela lealdade e colaboração. Minha
admiração por aceitar desafios e pela persistência em tarefas, muitas vezes, exaustivas. Boa
vontade, sempre. Parabéns pelo crescimento.
A todos os outros estagiários que estiveram presentes ao longo dessa empreitada.
Todos fundamentais em algum momento.
Aos amigos do Departamento de Farmacologia, com os quais dividi momentos
muito especiais.
vi
Aos profissionais médicos que participaram da parte clínica deste estudo.
Aos profissionais do laboratório do Hospital Pedro Ernesto que tanto colaboraram
para a realização deste trabalho.
À Ericka Federici, educadora física, que colaborou com suas orientações tão
preciosas.
A todos os estudantes de mestrado e doutorado com quem dividi espaço, idéias,
dificuldades e vitórias.
Gratidão ao meu filho, Marcos Paulo, pela sua maturidade, por ter sabido respeitar
meus sonhos e aspirações. Obrigada por me deixar enxergar em seus olhos o sentimento de
admiração e por ter sempre uma palavra de apoio nos momentos de desânimo que por vezes
apareceram nessa empreitada.
Aos meus pais imensa gratidão. Minha mãe, Gilda, de quem pude herdar a
curiosidade e a introspecção. Meu pai, Moacyr, de quem pude herdar a persistência e a
esperança. Atributos que me valeram muito nesse processo.
Ao Silvio, pelo apoio e carinho, especialmente no final deste trabalho. Se fez
fundamental com sua objetividade, sua praticidade. Por estar ao meu lado me incentivando,
admirando e acreditando.
Ao Dr. Norman Roberts do Royal Liverpool pela importante colaboração no
estudo dos aminoácidos que fez parte desta tese.
Muitas pessoas vieram e se foram durante todo esse período, minha gratidão por
terem me ajudado a superar os obstáculos e por terem colaborado para que fosse possível a
realização deste trabalho. O fato de terem sido transitórios não os fez menos fundamentais.
Um agradecimento muito especial
Aos participantes da pesquisa, normontensos e hipertensos, minha gratidão por
terem me possibilitado conhecer mais. Minha admiração pela sapiência de terem
concordado em participar do desenvolvimento científico.
vii
LISTA DE TABELAS
TABELA 1- Classificação de pressão arterial em adultos com idade igual ou maior a 18
anos: VII JNC vs VI JNC
TABELA 2- Característica dos sistemas de transporte de aminoácidos catiônicos
TABELA 3- Dados clínicos e laboratoriais dos participantes do estudo preliminar
TABELA 4- Dados clínicos e laboratoriais das participantes normotensas (estressadas e não
estressadas)
TABELA 5- Dados clínicos e laboratoriais das participantes hipertensas (estressadas e não
estressadas)
TABELA 6- Dados clínicos e laboratoriais das participantes hipertensas estressadas
participantes do TCS
TABELA 7- Dados pessoais das participantes obtidos pela entrevista psicológica
TABELA 8- Comparação dos dados pessoais, obtidos pela entrevista psicológica,
considerando a variável stress
TABELA 9- Medicamentos que estavam sendo utilizados pelas pacientes hipertensos
TABELA 10- Pressão arterial média (PAM) e freqüência cardíaca (FC) dos ratos
participantes do estudo
TABELA 11- Solução salina humana
TABELA 12- Solução salina de rato
TABELA 13- Solução de magnésio
TABELA 14- Concentração plasmática de aminoácido em pacientes hipertensos (n=16) e
controles (n=18)
TABELA 15- Dados da entrevista psicológica comuns a normotensas e hipertensas SEM
considerar presença ou ausência de stress
TABELA 16- Dados da entrevista psicológica comuns a normotensas e hipertensas
considerando presença e ausência de stress
viii
TABELA 17- Dados da entrevista psicológica específicos das pacientes hipertensas
TABELA 18- Presença de stress nas partipantes normotensas e hipertensas
TABELA 19- Fases e sintomas de stress das participantes normotensas estressadas
TABELA 20- Fases e sintomas de stress das participantes hipertensas estressadas
TABELA 21- Fases de stress em hipertensas estressadas antes do TCS
TABELA 22- Fases e sintomas de stress das hipertensas estressadas comparando antes e
depois do TCS
TABELA 23- Pressão arterial média das participantes hipertensas no início e término do
TCS
TABELA 24- V
max
e K
m
do transporte de L-arginina pelos sistemas y
+
e y
+
L e por difusão
em normotensas e pacientes hipertensas sem considerar o fator stress
TABELA 25- V
max
e K
m
do transporte de L-arginina pelos sistemas y
+
e y
+
L e por difusão
em normotensas e hipertensas considerando o fator stress
TABELA 26- O transporte de L-arginina e o controle do stress em pacientes hipertensaS
(n=14)
TABELA 27- Parâmetros cinéticos para o influxo de L-arginina pelos sistemas y
+
e y
+
L e
por difusão em eritrócitos de ratos (n=6)
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1- Classificação das óxido nítrico sintases
ix
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1- A via L-arginina-óxido nítrico.
FIGURA 2- Síntese de L-arginina
FIGURA 3- Ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e locais sobre os quais podem
atuar glicocorticóides para modular a atividade do eixo e regular sua própria
secreção.
FIGURA 4- Transporte de L-arginina em eritrócitos de pacientes hipertensos (n=16) e
controles (n=18) pelo sistema de transporte y
+
L
FIGURA 5- Transporte de L-arginina em eritrócitos de pacientes hipertensos (n=16) e
controles (n=18) pelo sistema de transporte y
+
FIGURA 6- V
max
e K
m
do transporte de L-arginina pelos sistemas y
+
e y
+
L em normotensas
e pacientes hipertensas (estressadas e não-estressadas)
FIGURA 7- Transporte da L-arginina em eritrócitos pelo sistema y
+
em pacientes
hipertensas estressadas
FIGURA 8- Transporte da L-arginina em eritrócitos pelo sistema y
+
L em pacientes
hipertensas estressadas
FIGURA 9– Transporte de L-arginina pelos sistemas y
+
e y
+
L em pacientes hipertensas
estressadas antes e após o TCS
FIGURA 10- Transporte de L-arginina em eritrócitos de ratos espontaneamente hipertensos
(n=6) e controles (n=6)
FIGURA 11- Transporte de L-arginina pelo sistema y
+
L em eritrócitos de ratos
FIGURA 12- Transporte de L-arginina pelo sistema y
+
em eritrócitos de ratos
x
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
Ach Acetilcolina
ACTH Hormônio adrenocorticotrópico
ADMA Dimetil-L-arginina-assimétrica
CRH Hormônio liberador de corticotrofina
EDRF Fator de relaxamento derivado do endotélio
eNOS Óxido nítrico sintase endotelial
FC Frequência cardíaca
IECA Inibidor da enzima de conversão da angiotensina
IL-6 Interleucina-6
IMC Índice de massa corporal
iNOS Óxido nítrico sintase induzível
GC Guanilato ciclase
GMPc Guanosina monofosfato cíclico
GTP Guanosina trifosfato
ISSL Inventário de sintomas de stress de Lipp
K
d
Constante de dufusão
K
m
Constante de afinidade
L-NAME N
G
-nitro-L-arginina metil éster
L-NMMA N-monometil-L-arginina
NO Óxido nítrico
NOS Óxido nítrico sintase
nNOS Óxido nítrico sintase neuronal
PAM Pressão arterial média
PGI
2
Prostaciclina
EM Movimento rápido dos olhos
SDMA Dimetil-L-arginina-simétrica
SHR Ratos espontaneamente hipertensos
NA Sistema nervoso autônomo
CS Treino de controle do stress
V
max
Velocidade máxima de transporte
xi
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS vii
LISTA DE QUADROS viii
LISTA DE ILUSTRAÇÕES ix
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS x
RESUMO xiv
ABSTRACT xv
1- INTRODUÇÃO 1
1.1 - Hipertensão arterial sistêmica 1
1.1.1- Definição e Classificação 1
1.1.2 -Aspectos Epidemiológicos 4
1.2 - A via L-arginina-óxido nítrico 7
1.2.1- Histórico, síntese e ações do óxido nítrico 7
1.2.2-Transporte de L-arginina 9
1.2.3- Metabolismo e análogos da L-arginina 11
1.2.4- A via L-arginina-óxido nítrico e a hipertensão arterial 13
1.3 - Stress 14
1.3.1- Definição e alterações fisiopatológicas 14
1.3.2- Stress agudo em modelo animal 21
1.3.3- Stress e via l-arginina-NO 22
1.3.4-Stress e hipertensão arterial 23
1.3.5-Treino de Controle do Stress 24
2- OBJETIVOS 26
xii
3- MÉTODOS 27
3.1- Pacientes 27
3.2- Animais 35
3.3- Roteiro da entrevista psicológica 35
3.4- Inventário de Sintomas de Stress 35
3.5- Manual do Treino de Controle do Stress 36
3.6- Investigação dos pacientes 37
3.7- Modelo Animal 37
3.8- Modelo de Privação de Sono REM 39
3.9-Coleta de sangue 39
3.10- Transporte de L-arginina em eritrócitos 39
3.11- Estudos cinéticos de transporte de L-arginina 42
3.12- Mensuração da concentração plasmática de L-arginina e análogos 43
3.13- Análise Estatística 43
4- RESULTADOS 45
4.1- Estudo piloto em pacientes hipertensos 45
4.1.1- Transporte de L-arginina 45
4.1.2- Concentração plasmática de aminoácidos 46
4.2- Estudo Principal 47
4.2.1- Entrevista psicológica 47
4.2.2- Comparação entre normotensas e hipertensas sem considerar o fator stress 48
4.2.3- Comparação entre normotensas e hipertensas considerando o fator stress 49
4.2.4- Resultados do Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp
(ISSL) 53
4.2.5- Níveis de Pressão Arterial e o Treino de Controle do Stress (TCS) 58
xiii
4.2.6-Transporte de L-arginina em normotensas e pacientes hipertensas estressadas e
não-estressadas) 58
4.2.7- O transporte de L-arginina e o controle do stress em pacientes
hipertensas estressadas participantes do TCS 62
4.3- Transporte de L-arginina e a concentração plasmática dos seus análogos, L-
NMMA e ADMA, em ratos espontaneamente hipertensos 63
4.3.1 Efeitos do stress no transporte da L-arginina em ratos normotensos e
espontaneamente hipertensos 64
5- DISCUSSÃO 67
6- CONCLUSÃO 80
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 82
ANEXOS 92
xiv
RESUMO
A hipertensão arterial sistêmica é uma patologia com imensas repercussões sociais
devido a sua morbidade e mortalidade. Embora exista alguma evidência, não há uma
comprovação efetiva de uma relação direta entre stress e hipertensão. As bases celulares e
moleculares, tanto do stress como da hipertensão, só agora começam a ser investigadas em
profundidade. Entre as vias fisiopatológicas que, a nível celular, participam da gênese e
manutenção da hipertensão, destaca-se a via L-arginina-óxido nítrico (NO). O NO é um gás
inorgânico associado a funções fisiológicas como vasodilatação e função plaquetária, sendo
sintetizado a partir do aminoácido básico L-arginina por uma família de enzimas
denominada óxido nítrico-sintases. O transporte de L-arginina modula a síntese do NO.
Em eritrócitos, o transporte de L-arginina é mediado pelos sistemas de transporte y
+
e y
+
L.
O objetivo desta tese é investigar as alterações da via L-arginina-NO em hipertensão e a
possível modulação destas alterações pelo stress. Nesta tese o transporte de L-arginina foi
investigado em eritrócitos de pacientes com hipertensão e controles. Adicionalmente, o
transporte de L-arginina foi investigado em ratos espontaneamente hipertensos (SHR) e
Wistar. O fator stress foi posteriormente introduzido nas investigações através da avaliação
do nível de stress nas pacientes hipertensas e controles, e através da indução de stress agudo
em ratos espontaneamente hipertensos e controles. Um treino de controle do stress foi
implementado em um subgrupo de pacientes hipertensas estressadas. Os resultados obtidos
nesta tese demonstram que em hipertensão, o transporte de L-arginina, através do sistema
y
+
L, está reduzido e associado a um aumento dos níveis plasmáticos de L-arginina. Em
ratos espontaneamente hipertensos também houve uma redução no aporte de L-arginina,
através do sistema y
+
L, sugerindo um mecanismo comum de hipertensão. O stress agudo
aumentou o transporte diminuído de L-arginina em ratos SHR. Ao introduzir o fator stress
nesta tese, verificou-se redução no transporte de L-arginina através dos sistemas y
+
e y
+
L
em pacientes hipertensas estressadas quando comparadas com normotensas estressadas.
Estes achados sugerem que a associação de stress com hipertensão, afeta mecanismos
celulares. A redução do stress pelo treinamento do controle de stress em pacientes
hipertensas estressadas, restaurou os níveis de transporte de L-arginina através do sistema
y
+
a níveis observados em pacientes hipertensas não-estressadas. Assim, o transporte de L-
arginina é alterado tanto pela hipertensão como pelo stress. Embora as associações entre os
mecanismos celulares do stress e hipertensão não devam ser simples, os resultados desta
tese sugerem fortemente que devam envolver a via L-arginina-NO. Estes resultados
representam um passo à frente no entendimento da fisiopatologia da hipertensão e do stress
e da relação entre eles.
xv
ABSTRACT
Arterial hypertension is a disease with high morbidity and mortality. There are no
reports confirming a direct correlation between stress and hypertension, although the
cellular and molecular basis of both conditions has recently begun to be investigated.
Clinical and experimental studies suggest that the L-arginine-nitric oxide (NO) pathway is
involved in the genesis and maintenance of arterial hypertension. NO is an inorganic gas
with many physiological functions, including vasodilatation and platelet adhesion and
aggregation. It is synthesised from the cationic amino acid L-arginine by a family of
enzymes: nitric oxide synthases (NOS). L-arginine transport modulates NO synthesis. In
human and rat red blood cells (RBCs), L-arginine transport is mediated by systems y
+
and
y
+
L. The objective of this thesis was to investigate the alterations of L-arginine-NO in
hypertension and stress. In this thesis, L-arginine transport was investigated in red blood
cells from hypertensive rats (SHR) and hypertensive patients. The effect of chronic stress
on the L-arginine-NO pathway in hypertensive patients and the consequences of acute
stress exposure on SHR rats were also investigated. Stress management training was used
in a subset of stressed hypertensive patients. The results of this thesis demonstrated that L-
arginine transport by system y
+
L was reduced and associated with a high plasma
concentration of L-arginine in hypertensive patients. In SHR, L-arginine transport via
system y
+
L was also reduced, suggesting a common mechanism in hypertension.
Interestingly, acute stress exposure increased impaired L-arginine uptake in SHR. Later the
patients were divided into stressed and non-stressed groups. Only when comparing stressed
hypertensive with stressed normotensive patients, was the reduction of L-arginine transport
via the y
+
and y
+
L systems significant. These findings suggest that the coexistence of stress
and hypertension may affect cellular mechanisms in hypertension. The reduction of stress
with stress management training in hypertensive patients restored the transport of L-
arginine to the levels of hypertensive patients without stress. In conclusion, the findings
found in this thesis confirmed that both hypertension and stress are associated with a
disturbance in the L-arginine-NO pathway. Although the association of stress and
hypertension at a cellular level certainly is not simple, the results presented in this thesis
suggest an involvement of the L-arginine-NO pathway in this link. These results represent a
step towards a better understanding of the pathophysiology of arterial hypertension and its
association with stress.
1
1 - INTRODUÇÃO
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma patologia com imensas repercussões
sociais devido a sua morbidade e mortalidade. Ao mesmo tempo, vivemos em uma
sociedade onde o stress se perpetua devido a estressores de todo o tipo, principalmente
sociais. Embora exista alguma evidência, não há uma comprovação efetiva de uma relação
direta entre stress e hipertensão. As bases celulares e moleculares, tanto do stress como da
hipertensão, só agora começam a ser investigadas em profundidade. Dentre as vias
fisiopatológicas que, a nível celular, participam da gênese e manutenção da hipertensão,
destaca-se a via L-arginina-óxido nítrico (NO). O NO é um potente vasodilatador cuja
função está diminuída na vasculatura de pacientes hipertensos. A disponibilidade
intracelular de seu aminoácido precursor, L-arginina, está diretamente associada a síntese
de NO em vários estados patológicos.
Esta tese investiga aspectos relacionados à hipertensão essencial que ainda não
foram propriamente esclarecidos: o papel da via L-arginina-NO, especificamente alterações
na disponibilidade de L-arginina e a contribuição do stress à esta patologia.
1.1- Hipertensão Arterial Sistêmica
1.1.1 - Definição e Classificação
A hipertensão arterial é uma enfermidade de etiologia multifatorial e mecanismos
fisiopatológicos mais diversos. Até 2002, a Organização Mundial de Saúde classificava a
hipertensão arterial em leve (140-180 e/ou 90-105 mmHg), moderada e severa (≥180 e ≥
105 mmHg) e hipertensão sistólica isolada (≥ 160 e < 90) (Ribeiro et al, 1997). Esta
classificação carregava a limitação de nos dizer somente da seriedade da elevação de
2
pressão arterial no momento e não da gravidade do quadro hipertensivo. Em maio de 2003,
o National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) apresentou o novo guia do Joint
National Committee (VII JNC). Além de mudanças no tratamento da doença, esta nova
versão apresentou alterações na classificação da hipertensão arterial. Dentre essas
alterações foi criada uma nova categoria chamada “pré-hipertensão”, a qual se refere aos
níveis de pressão sistólica de 120-139 mmHg ou pressão diastólica de 80-89 mmHg. No VI
JNC (2003) esses níveis de pressão eram considerados como limítrofe ou normal. (Bakris,
2003). Embora fortemente criticada por grupos europeus, o objetivo declarado de se incluir
a pré-hipertensão na classificação foi mostrar a importância da modificação do estilo de
vida estressante por parte do paciente, além de incentivar a educação dos profissionais no
cuidado da saúde e o público no sentido de reduzir a pressão sangüínea e prevenir o
desenvolvimento da hipertensão (Bakris, 2003). O VII JNC sugere que para evitar o
controle inadequado da pressão sangüínea e seqüelas de doenças cardiovasculares, deverão
ser consideradas além da apropriada combinação de drogas, doses adequadas das mesmas e
modificações no estilo de vida (Tabela 1).
3
Tabela 1 - Classificação de pressão arterial em adultos com idade igual ou maior a 18 anos:
VII JNC vs VI JNC
PAS
(mmHg)
PAD
(mmHg)
VII JNC VI JNC
< 120 e <80 Normal Ótima
120-139 ou 80-90 Pré-hipertensão
<130 e <85 - Normal
130-139 ou 85-89 - Limítrofe
140-159 ou 90-99 Estágio 1 Estágio 1
>
160 ou > 100 Estágio 2
160-179 ou 100-109 - Estágio 2
>
180 ou > 110 - Estágio 3
PAS=pressão arterial sistólica PAD=pressão arterial diastólica
Adaptado de Bakris, 2003
É importante ressaltar que existem discordâncias quanto a essa nova classificação,
como as anunciadas pela Sociedade Européia de Hipertensão no Consenso Europeu de
2003 para manejo da Hipertensão Arterial. O consenso europeu mantém a classificação do
VI JNC, da Organização Mundial de Saúde e da Sociedade Internacional de Hipertensão.
Inclui a definição de pressão sanguínea “limítrofe” (Guidelines Committe European Society
of Hypertension, 2003).
O novo guia presta importante atenção à não aderência do paciente ao tratamento da
doença, considerado um problema central. Estima-se que somente a metade dos pacientes
4
que recebem prescrição para tomar anti-hipertensivo o faz de fato e que apenas 1 em 3
pessoas têm a pressão sob controle (Bakris, 2003).
Independente da classificação da hipertensão arterial sabe-se que os mecanismos
fisiopatológicos propostos para explicar esta síndrome são uma combinação de fatores
moleculares, genéticos, cardíacos, renais, hormonais, vasculares e neurais. Se aceita que
todos estes mecanismos inter-relacionem-se em um modelo de mosaico que origine e
perpetue a hipertensão arterial (Ribeiro et al, 1997).
1.1.2 - Aspectos Epidemiológicos
A epidemiologia tem como um dos seus principais objetivos, “avaliar e acompanhar
o impacto das doenças e das intervenções sobre o estado de saúde da população”,
contribuindo com o estabelecimento de um perfil da população analisada (Achutti e
Achutti, 1997). Diferentemente da observação clínica, a qual também traz contribuições
fundamentais, a visão epidemiológica pode gerar distorções a partir de uma visão parcial
dos problemas (Achutti e Achutti, 1997). No que se refere aos aspectos epidemiológicos da
hipertensão arterial, é importante enfatizar a dificuldade em sua caracterização através de
números, decorrente do fato desta patologia envolver uma série de variáveis em sua gênese,
manutenção e agravamento. No entanto, apesar das limitações e das cautelas necessárias ao
analisar os dados encontrados, os mesmos são cruciais para compreensão e tratamento da
hipertensão.
No Brasil, a hipertensão arterial é a doença mais freqüente na população adulta e
que mais ocorre nos serviços de emergência. No entanto, os dados epidemiológicos
brasileiros em relação à hipertensão arterial são escassos e, muitas vezes, limitados a
determinadas áreas geográficas (Lessa, 2001). Um estudo realizado em uma população
5
brasileira no Rio Grande do Sul demonstrou que os níveis médios de pressão arterial
sistólica, tanto em homens quanto em mulheres, elevam-se proporcionalmente à idade
(Achutti e Achutti, 1997). As variáveis psicossociais observadas neste estudo afetaram
tanto o surgimento da hipertensão como a qualidade de vida dos hipertensos (Achutti e
Achutti,1997). Os fatores psicossociais investigados foram o tipo de inserção do indivíduo
no sistema de produção e o nível de escolaridade. Vários estudos demonstraram que grupos
não privilegiados estão mais vulneráveis a fatores de risco para hipertensão como
obesidade, tabagismo, ingestão diária elevada de álcool, sedentarismo e ausência de
atividades de lazer (Dressler e Santos, 2000).
Um estudo recente, realizado com homens e mulheres de ocupações manuais e não
manuais, verificou a magnitude das reações de pressão sangüínea frente a stress mental e
sua associação com sexo, idade e posição socioeconômica. Os resultados desta investigação
demonstraram que a reação da pressão frente ao stress mental agudo prediz a ocorrência de
hipertensão futura. A magnitude do valor preditivo deste teste depende do sexo e posição
socioeconômica ocupada pelo individuo. A resposta hipertensiva foi maior em
trabalhadores manuais e em homens (Carroll et al, 2003).
Existe uma fraca associação entre baixo nível educacional e desenvolvimento de
elevação da pressão sistólica, sendo o nível socioeconômico dos pais importante fator dessa
associação (Kivimaki et al, 2004). Fatores psicossociais como stress crônico, status
socioeconômico, personalidade, depressão e suporte social estão relacionados com a
ocorrência de cardiopatia isquêmica. Esta associação está relacionada ao estilo de vida
indicando que talvez se deva investir em programas que alterem favoravelmente estes
fatores (Strike e Steptoe, 2004). Todos estes dados apontam para a importância do elemento
6
social e de poder no universo do paciente hipertenso. A questão é: até onde a célula sente a
hipertensão?
Assim, a hipertensão arterial sistêmica é uma doença que combina em sua etiologia,
fatores ligados ao gênero, idade, constituição, fisiologia e estilo de vida. Estão associados
também à HAS questões alimentares, comportamentais, psicológicas, ambientais e aspectos
sociais e culturais (Dressler e Santos, 2000).
A história da hipertensão arterial traz à tona uma realidade que pode ser
compreendida e talvez alterada, pela combinação de várias ciências biomédicas, sociais e
comportamentais. Neste contexto, o estudo de alterações celulares e moleculares em
hipertensos serve como marcador da validade destas diversas interações. A investigação de
associações de elementos celulares com aspectos psicossociais é uma área que está
começando a trazer uma nova dimensão e significado a patologias como a hipertensão.
Uma molécula que se mostrou estar envolvida em mecanismos fisiopatológicos tão
diversos como depressão e doença cardiovascular é o óxido nítrico. A elucidação de sua
síntese, metabolismo e função (a via L-arginina-óxido nítrico) propiciou o Premio Nobel de
Medicina e Fisiologia a três destacados cientistas: Louis J. Ignarro, Robert F. Furchgott e
Ferid Murad. O objetivo da presente tese é investigar alterações da via L-arginina-óxido
nítrico em hipertensão. Nesta tese, o envolvimento de mecanismos do stress nas alterações
observadas na via L-arginina-NO em pacientes hipertensos também é investigado em
detalhe. A emoção conversa com o corpo por sinais ainda não totalmente esclarecidos.
Sabe-se, no entanto, muito sobre o stress e seus efeitos fisiopatológicos. Os resultados aqui
apresentados acrescentam novas possibilidades de entendimento da relação stress-doença.
7
1.2 - A Via L-Arginina-Óxido Nítrico
1.2.1 - Histórico, síntese e ações do óxido nítrico
Furchgott e Zawadzki, em 1980, demonstraram que o relaxamento vascular
induzido pela acetilcolina (Ach), um potente vasodilatador, dependia da presença de uma
substância gerada pelo endotélio (Moncada el al, 1991). Essa molécula denominada de fator
de relaxamento derivado do endotélio (endothelium derived relaxing factor, EDRF) foi
caracterizada posteriormente, em 1987, como sendo óxido nítrico (NO) por dois grupos de
forma independente (Khan et al, 1987; Palmer et al, 1987). Entre os diversos mediadores
liberados pelo endotélio, o NO é o mais importante, contribuindo para a manutenção da
homeostase vascular (Rassaf et al, 2002).
O NO é um gás inorgânico com uma meia-vida muito curta associado a funções
fisiológicas como neurotransmissão, vasodilatação, atividade imune e função plaquetária
(Moncada et al, 1991). Nas células de mamíferos, o NO é sintetizado a partir do
aminoácido básico L-arginina por uma família de enzimas: as óxido nítrico-sintases (NOS)
(Figura 1).
8
Figura 1 A via L-arginina-óxido nítrico. NOS=óxido nítrico sintase; GC=guanilato ciclase;
GTP=guanosina trifosfato; GMPc= guanosina monofosfato cíclica
Adaptado de Mac Allister and Vallance, 1998
Existem três isoformas de NOS: neuronal NOS (nNOS), induzível NOS (iNOS) e
endotelial NOS (eNOS) (Knobel, 1996) (Quadro 1). A liberação inapropriada de NO
ou
uma diminuição na disponibilidade do seu precursor, L-arginina, está associadas a
fisiopatologia de várias enfermidades (Hobbs et al, 1999).
9
Quadro 1 Classificação das óxido nítrico sintases
Tipo Dependência
de cálcio
Primeiro local
identificado
Principal
função
Níveis de NO
produzido
nNOS ou tipo I
Sim neurônio Neurotransmissão nmoles
iNOS ou tipo II
Não macrófago Imunocitotoxicidade pmoles
eNOS ou tipo III
Sim endotélio relaxamento do
MLV
nmoles
MLV = músculo liso vascular
Gross et al, 1997; Vallance et al, 2003
1.2.2 - Transporte de L-arginina
A L-arginina extracelular é essencial para a produção de NO. Vários estudos
comprovam que a síntese de NO é dependente do transporte de L-arginina em células como
endotélio, leucócitos e plaquetas. Isto ocorre apesar de que a concentração intracelular deste
aminoácido (0.1-4 mM) permanece bem acima do K
m
para a síntese de NO, o que
denomina-se: ´´o paradoxo da L-arginina`` (Bogle et al, 1992; Bogle et al 1996; Brunini et
al, 2003). Foi demonstrado que em situações como insuficiências renal e cardíaca, ambas
associadas a um aumento na produção sistêmica de NO e redução nas concentrações
plasmáticas de L-arginina, o transporte deste aminoácido está dramaticamente aumentado
em células sangüíneas (Mendes Ribeiro et al, 1997; 1999; 2001; Hanssen et al,1998;
Brunini et al, 2002). Assim a célula parece compensar a carência externa de L-arginina com
uma ativação de seu transporte intracelular, mantendo uma síntese elevada de NO. Estas
descobertas confirmam que o transporte de aminoácidos através da membrana plasmática
apresenta um importante papel na regulação e manutenção da função celular (Mendes
10
Ribeiro e Brunini, 2003). Alterações em transporte ajudam a entender o mecanismo
subjacente a muitas patologias (Mendes Ribeiro e Brunini, 2003a).
Quatro sistemas de transporte para aminoácidos básicos foram descritos em células
animais: y
+
, y
+
L, B
o,+
, b
º+
(Devés e Boyd, 1998; Verrey et al, 2004). Os sistemas de
transporte de aminoácidos podem ser classificados considerando-se a especificidade do
substrato e a dependência de Na
+
no transporte. O sistema de transporte y
+
é seletivo para
aminoácidos catiônicos e é Na
+
-independente. Os sistemas de transporte y
+
L, B
o,+
e b
º+
podem transportar aminoácidos catiônicos e neutros mas diferem em suas interações com
íons inorgânicos monovalentes. O sistema b
º+
independe de Na
+
e o sistema B
o,+
é
dependente de Na
+
. Finalmente, o sistema de transporte y
+
L transporta aminoácidos básicos
na ausência de Na
+
, e aminoácidos neutros só na presença de Na
+
(Deves e Boyd, 1998;
Mann et al, 2003) (Tabela 2). Com o advento da biologia molecular, proteínas foram
clonadas que, quando expressas em células e tecidos, induzem a atividade dos sistemas de
transporte. Assim a atividade do sistema y
+
está associada a expressão da família CAT de
proteínas transportadoras, enquanto o sistema y
+
L ocorre em resposta a expressão do
dímero das proteínas 4Fh2c com y
+
LAT-1 ou y
+
LAT-2 (Verrey, 2004).
11
Tabela 2 - Características dos sistemas de transporte de aminoácidos catiônicos
Sistema Substratos Dependência K
m
Localização
de Transporte (aminoácidos) de Na
+
(mM)
y
+
Catiônicos
Não
0.07-5.2
Disseminado
y
+
L
Catiônicos
Neutros
Não
Sim
0.003-0.01
0.01
Eritrócitos, rim,
placenta, cérebro,
leucócitos, plaquetas,
B
0,+
Catiônicos
Neutros
Sim
Sim
0.14
0.035
Blastocistos, intestino
delgado
b
0,+
Catiônicos
Neutros
Não
Não
0.048-0.085
0.13
Blastocistos intestino
delgado, cérebro, rim
Deves e Boyd, 1998; Mendes Ribeiro et al, 2001
1.2.3 - Metabolismo e análogos de L-arginina
L-arginina é um aminoácido semi-essencial, cuja produção ocorre principalmente a
partir da L-citrulina absorvida pelo intestino. A L-arginina é sintetizada principalmente no
fígado e rins, pela transferência de um grupo amino do ácido L-aspártico ou do ácido L-
glutâmico para L-citrulina, reação mediada pela enzima ácido arginina succínico sintetase
(Reys, Karl e Klahr, 1994; Hallemeesch, Lamers e Deutz, 2002).
As reservas corporais de
12
L-arginina são fornecidas tanto por fontes exógenas (dieta) como endógenas (síntese
hepática e renal, e liberação muscular) (Figura 2). A L-arginina é produzida em maior
quantidade no fígado, onde toda ela é utilizada localmente
(Reys et al, 1994; Barbul,1986;
White, 2003). Desta forma, a manutenção do nível plasmático normal de L-arginina
depende da síntese renal, por um mecanismo que parece ser independente da ingesta de L-
arginina ou de proteína.
Figura 2 Síntese de L-arginina
(adaptado de Reyes et al, 1994)
Além da sua participação na síntese de NO, a L-arginina está envolvida na produção
de uréia, creatinina, proteínas, agmatina e poliaminas; modulando também a liberação de
hormônios (Mendes Ribeiro et al, 2001).
13
Análogos da L-arginina tais como di-metil-L-arginina assimétrica (ADMA) e N-
monometil-L-arginina (L-NMMA) são produzidos endogenamente (Leiper et al, 1999;
Mendes Ribeiro et al, 2001). Estes análogos estão presentes no endotélio, cérebro e rins e
inibem competitivamente tanto o transporte intracelular de arginina como as isoformas de
NOS e, portanto, a síntese de NO (Boger, 2003).
1.2.4 - A via L-arginina-óxido nítrico e hipertensão arterial
O NO é o maior vasodilatador sistêmico liberado pelas células endoteliais dos vasos
sangüíneos (Moncada et al, 1991). O NO junto com uma série de outros fatores como
prostaciclina e fator hiperpolarizante derivado do endotélio participa não só no controle do
relaxamento do músculo liso vascular, mas também em uma série de outras funções
reguladoras do endotélio como adesão de leucócitos e plaquetas. Uma das funções do NO é,
portanto, contribuir para a proteção do endotélio (Moncada et al, 1991; Vallance, 2003). O
endotélio também produz uma série de fatores que promovem a contração vascular como
endotelina, tromboxano A
2
, e ânions superóxidos. Estes últimos causam contração,
diretamente ou indiretamente por inativar NO (Katusic e Vanhoutte, 1989). A própria NO-
sintase é capaz de produzir ânions superóxidos quando a concentração de L-arginina é
muito baixa (Pou et al, 1992).
Em condições fisiológicas, existe um equilíbrio preciso na liberação de fatores
relaxantes e de contração. No entanto, este balanço está alterado em condições patológicas
como ateriosclerose, diabete, insuficiência cardíaca crônica ou hipertensão. Em
hipertensão, a disfunção endotelial presente pode ser causa e/ou conseqüência desta
patologia (Boulanger et al, 1999). O distúrbio de relaxamento presente em animais
hipertensos depende do modelo estudado. Em comum a todos os modelos, está presente
14
uma diminuição na produção de NO e/ou um aumento na liberação de fatores responsáveis
por vasoconstrição (Boulanger et al, 1999; Rudd, 2000; Klahr, 2001). Em pacientes
hipertensos os resultados são conflitantes, mas a maior parte dos estudos indica que há uma
diminuição na produção ou ação de NO na vasculatura (Linder et al, 1990; Panza et al,
1990; Cockroft et al, 1994; Taddei et al, 1996; Cardillo e Panza, 1998; Holm et al, 2002).
Em contraste, outros estudos demonstraram níveis plasmáticos de nitritos e nitratos
aumentados tanto em animais como em pacientes hipertensos (Dubey et al, 1996; Campase
et al, 1996; Vaziri et al, 1998).
Assim, embora não haja consenso, as evidências apontam para uma inibição da via
L-arginina-NO em hipertensão.
1.3 - Stress
1.3.1 - Definição e alterações fisiopatológicas
O stress participa como um facilitador no desencadeamento e manutenção de uma
série de transtornos físicos e mentais. O conceito de stress na área da saúde se desenvolveu
a partir dos estudos de Hans Selye na década de 1920, quando este médico percebeu que
pacientes sofrendo das mais diversas doenças apresentavam uma série de alterações
patológicas comuns. Seus estudos levaram-no a chamar esse conjunto de reações
experimentadas pelo organismo de “Síndrome geral de adaptação”. Estas alterações
provocadas pelo stress ocorrem no timo, nas supra-renais e na área gastrointestinal (Selye,
1965). Continuando suas pesquisas, já em 1974, aprimorou a definição de stress definindo
o mesmo como “resposta não específica do corpo a qualquer exigência” (Lipp e Malagris,
1995).
15
O stress está relacionado tanto à pessoa como ao ambiente, levando ao conceito do
estímulo como um processo intermediário à reação de stress (Holroyd e Lazarus, 1986).
Assim, o stress psicológico ocorre quando as demandas ambientais e/ou internas estão além
dos recursos que a pessoa tem para manejá-las (Holroyd e Lazarus, 1986; Lipp, 2003a). Tal
julgamento e o esforço do indivíduo para manejar o stress se referem a dois processos
interativos: apreciação (appraisal) e domínio (coping). Appraisal se refere ao
reconhecimento do indivíduo de que algo importante para si está em perigo, e sua
capacidade de resposta à nova situação. Coping está relacionado tanto aos esforços
necessários às demandas e conflitos ambientais e internos, como aos conflitos entre
demandas (Zakir, 2003).
Assim, stress pode ser definido como sendo “uma reação do organismo, com
componentes físicos e/ou psicológicos, causada pelas alterações psicofisiológicas que
ocorrem quando a pessoa se confronta com uma situação que, de um modo ou de outro, a
irrite, amedronte, excite ou confunda, ou mesmo que a faça imensamente feliz” (Lipp 1987;
Lipp e Malagris, 1995; Lipp, 2003). A reação de stress envolve um longo processo
bioquímico responsável por uma série de sintomas e sinais como, taquicardia, sudorese
excessiva, hipervigilângia, boca seca e tensão muscular. Tais sintomas típicos do início do
processo de stress são semelhantes nas pessoas em geral. No entanto, à medida que o
processo avança, sinais e sintomas específicos diferenciam-se, de acordo com a herança
genética e possíveis vulnerabilidades desenvolvidas ao longo da vida de cada um (Lipp,
1984).
Muitas vezes, o stress inicial não conduz a um desgaste muito acentuado, mas se a
homeostase interna do organismo é perturbada por períodos longos e/ou intensos, surgem
sérios problemas de origem física e mental. A homeostase, definida inicialmente por
16
Cannon em 1939, se refere ao equilíbrio que o organismo automaticamente tenta manter
para preservar a sua existência. Assim o conceito de homeostase pode ser ilustrado com a
comparação: “A orquestra do corpo toca o ritmo da vida com equilíbrio preciso” (Lipp,
2001). Convém aqui introduzir o conceito de “alostase” e de “carga alostática”. Alostase se
refere à habilidade para se adaptar de forma adequada às mudanças, enquanto “carga
alostática” é definida como falha do organismo em manter a homeostase (McEwen, 2003).
No processo de carga alostática, ocorre um desgaste e desregulação de múltiplos sistemas
fisiológicos, levando a patologias diversas. A perda da homeostase inicialmente é
conseqüência da ativação do sistema nervoso autônomo e da medula da supra-renal,
gerando a reação de “luta ou fuga”, a princípio, necessária à preservação da vida. O
processo do stress ocorre em três fases: alarme ou alerta, resistência e exaustão, cada uma
delas relacionada a reações específicas (Selye, 1965). Estudos recentes levaram ao conceito
de uma nova fase do stress, entre a fase de resistência e a de exaustão, a quase-exaustão
(Lipp, 2000; Lipp, 2003). A fase de quase-exaustão localiza-se ao final da fase de
resistência de Selye, e propicia o desenvolvimento de patologias precedentes à exaustão.
A primeira fase do stress, a fase de alerta, está relacionada ao contato inicial do
indivíduo com o estressor. A fase de resistência é a fase intermediária onde o organismo
tenta restabelecer o equilíbrio interno, utilizando os mecanismos de adaptação, o que pode
ser conseguido ou não. Quando o organismo não consegue voltar a homeostase, geralmente
pela persistente presença do estressor, pode-se chegar à terceira (quase-exaustão) e a quarta
fase (exaustão) do stress. É na fase de exaustão que costumam surgir as alterações
patológicas associadas ao stress. A reação de stress envolve um ou mais dos três eixos
psicossomáticos: o neural, o neuroendócrino e o endócrino (Everly, 1989).
17
O eixo neural está relacionado ao sistema nervoso autônomo e seus ramos,
simpático e parassimpático. Emoções como excitação, raiva ou ansiedade, podem
contribuir para produzir ativação simpática gerando aumento da pressão arterial,
taquicardia e calafrios (Guyton, 2002). Da mesma forma, efeitos psicológicos, como a
preocupação, depressão ou letargia, muitas vezes ativam o parassimpático. No caso da
emoção de medo, pode ocorrer excitação simpática e parassimpática associadas, levando
respectivamente a elevação da pressão arterial e ativação da função gastrintestinal.
O eixo neuroendócrino está associado à reação de “luta ou fuga”, através da
produção pela medula adrenal de adrenalina e noradrenalina, ativando vários sistemas do
organismo (Guyton, 2002).
O eixo endócrino se subdivide em quatro outros eixos: adrenal-cortical,
somatotrófico, tireóide e pituitário-posterior, neste eixo ocorre a ativação da hipófise pelo
hipotálamo, gerando hormônios como o do crescimento, a corticotropina, tirotropina,
prolactina e as gonadotropinas (Everly, 1989)
Existem duas vias de reação ao stress, uma sistêmica e outra processiva. Na via
sistêmica, os estímulos ativam diretamente o hipotálamo levando a um aumento na
expressão gênica de neurônios simpáticos envolvidos na neurotransmissão (Almeida,
2003). Na via processiva, a informação relacionada ao estímulo é processada na amídala
ativando neurônios produtores de hormônio liberador de corticotrofina (CRH) com
conseqüente ativação do hipocampo (Figura 3). Na amídala são inibidos os neurônios
GABAérgicos, conduzindo à ativação do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal.
O hipotálamo promove a manutenção e sobrevivência do organismo através da
modulação do SNA e glândulas endócrinas. A ativação do SNA leva a um maior
desempenho físico e mental. A ativação das glândulas endócrinas inicia por um aumento na
18
síntese de CRH (fator de liberação da corticotropina), levando a hipófise a produzir o
hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) que ativará a produção de corticosteróides
(glicocorticóides e mineralocorticóides) pelo córtex da glândula adrenal.
Os glicocorticóides estão relacionados com o metabolismo celular e
conseqüentemente com a energia que produz as respostas fisiológicas adaptativas frente aos
estímulos estressores. Tais respostas adaptativas mediadas pelos receptores dos
corticosteróides podem ser enfraquecidas após estímulos estressores persistentes (Almeida,
2003).
Os glicocorticóides são um dos principais mediadores dos efeitos
imunossupressores observados em situações de stress. Historicamente, Selye (1965) já
havia observado que o stress crônico produz uma diminuição do tamanho do timo. O stress
aumenta a vulnerabilidade do indivíduo para o desenvolvimento de certas patologias
associadas à deficiência do sistema imunológico, mediadas pela ação de glicocorticóides e
outros hormônios neurotransmissores (Sândi et al, 2001).
19
Estímulos psicossociais podem ativar os três eixos envolvidos na resposta ao stress
(Everly, 1989). É possível que dependendo do tipo de estressor psicossocial, será ativado
ou o eixo simpatoadrenomedular ou o eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal (Stansfeld e
Marmot, 2002). Essa diferenciação ocorre porque alguns estímulos estressores não
precisam ser interpretados em estruturas centrais superiores, ativando diretamente o núcleo
paraventricular do hipotálamo. Por outro lado, estressores que contenham aspectos
Figura 3 Ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e locais sobre os quais podem
atuar glicocorticóides para modular a atividade do eixo e regular sua própria secreção.
Adaptado de Sândi et al, 2001.
20
cognitivos ou emocionais envolvem um processamento sensorial límbico que precede a
resposta ao estímulo, ativando o sistema endócrino (Almeida, 2003).
Como já foi mencionado, estímulos serão considerados estressores ou não,
dependendo da interpretação que o indivíduo faz dos mesmos (Lazarus e Folkman, 1984).
Assim, as atividades cognitivas utilizadas pela pessoa na interpretação de eventos
ambientais, são fundamentais ao processo do stress. A partir do momento que a pessoa
interpreta um evento como estressor, a ativação dos eixos do stress atingirá órgãos-alvo
como sistema gastrintestinal, pele, sistema imunológico e/ou o sistema cardiovascular
(Everly, 1989).
A exposição a estressores ativa não só as clássicas respostas endócrinas, mas
também uma série de hormônios e mediadores que começam a ser estudados com mais
detalhe e que são objetivos de investigação nesta tese. Em situações de stress existe um
aumento na liberação tanto no hipotálamo como periférica de ocitocina (Engelmann et al,
1999), uma depleção central dos depósitos de serotonina (Chung et al, 1999) e citoquinas,
especialmente interleukina-6 (IL-6) (Dugue et al, 2000). Fortalecendo a idéia de uma
associação entre citoquinas e stress, é interessante notar que a crônica administração de IL-
6 em humanos acarreta uma elevação substancial dos níveis de cortisol e uma redução nos
níveis de hormônio ACTH. Foi sugerido que IL-6 exerce seu efeito no stress de forma
aguda através do hipotálamo e hipófise e de forma crônica através da glândula adrenal
(Path et al, 1997). Existe uma clara associação entre a síntese de NO e stress. A liberação
de NO pelo hipotálamo modula o aumento da freqüência cardíaca e pressão arterial
mediados pela noradrenalina em resposta ao stress (Hashiguchi et al, 1997). Os níveis de
metabólitos de NO aumentam no hipotálamo após a administração intra-peritoneal de
citoquinas (Ishizuka et al, 2000). Como a resposta ao stress inclui um aumento na expressão
21
de sistemas de transporte de L-arginina (Kakuda et al, 1998) que são também induzidos por
citoquinas (Simmons et al, 1996), é possível que a resposta ao stress envolva citoquinas,
aumento de transporte de L-arginina e produção de NO em células chaves. Uma alteração
na disponibilidade intracelular de L-arginina pode ser o mecanismo comum entre as
alterações da via L-arginina-NO provocadas tanto pelo stress como pela hipertensão.
1.3.2 - Stress agudo em modelo animal
Existem várias formas de induzir o stress agudo em animais. Dentre estas, o stress
agudo pode ser provocado pela privação do sono da fase de movimento rápido dos olhos
(sono REM). Para um entendimento de que forma a privação do sono REM pode levar ao
stress agudo, convém lembrar que o sono, especialmente o profundo, inibe o eixo
hipotalâmico-pituitário-adrenal (Vgontzas e Chrousos, 2002). Em contrapartida, tanto em
humanos como em ratos, a privação do sono ativa o eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal
(ativação caracterizada por elevação dos níveis de ACTH e corticóides). Mais ainda, a
privação de sono também afeta a subsequente resposta ao stress, reduzindo os níveis de
ACTH, mas não os de corticóides (Meerlo et al, 2002). Os estudos pioneiros sobre privação
de sono foram realizados pela cientista russa Marie de Manaceine em 1894. Esta cientista
projetou estudos de privação de sono em cães mantidos em constante atividade. A cientista
Marie de Manaceine concluiu que a completa ausência de sono, por poucos dias, era fatal
levando a sérias lesões cerebrais. Logo depois, em 1898, dois fisiologistas italianos,
Lamberto Daddi e Giulio Tarozzi, também trabalharam com cães mantidos em constante
movimento. Os animais morreram após 9 a 17 dias com alterações degenerativas atribuídas
pelos pesquisadores a um estado de auto-intoxicação cerebral durante a insônia. Apesar das
limitações destes estudos pioneiros, realizados sem controles adequados, a associação do
22
sono com centros neurais, foi importante. Estas investigações pioneiras comprovaram que o
sono é uma função vital cuja falta pode afetar seriamente o cérebro (Bentivoglio e Grazzi-
Zucconi, 1997).
O sono REM pode ter um efeito calmante em roedores facilitando o mecanismo de
coping ao stress, inversamente, a sua privação (incluindo a que ocorre por imobilização)
aumenta o stress (Horne, 2000). A privação do sono REM em ratos e sua relação com o
stress são muito estudados em modelos comportamentais de stress agudo (Kovalzon e
Tsibulsky, 1984; Ferraz, 2001).
1.3.3 Stress e via L-arginina-NO
A modulação da disponibilidade intracelular de L-arginina participa, por alterar a
síntese de NO, em vários mecanismos fisiopatológicos, inclusive stress (Mendes Ribeiro e
Brunini, 2003). O NO modula a liberação dos hormônios do stress (ACTH e
corticosterona), agindo como um facilitador da atividade ou liberação de
neurotransmissores e mediando respostas imunes (Lopez-Figueroa et al, 1998). Em ratos
jovens, mas não idosos, o stress provocado por imobilização reduz os níveis plasmáticos de
L-arginina. É possível que alterações nos níveis de L-arginina plasmática, durante ou após
situações de stress, participem no desenvolvimento de patologias ou imunocompetência
(Milakofsky et al, 1993).
Citoquinas, presentes em concentrações aumentadas no stress, induzem um aumento
na expressão de sistemas de transporte de L-arginina e, portanto, síntese de NO (Kakuda et
al., 1998; Butteerweck et al, 2003; Kiecolt-Glaser et al, 2003). De fato, os níveis de
metabólitos de NO aumentam no hipotálamo após administração intraperitoneal de
23
citoquinas (Ishizuka et al. 2000). Assim, o stress emocional poderia estar associado a um
aumento na expressão de transportadores de L-arginina e produção de NO.
1.3.4 - Stress e hipertensão arterial
Tarefas que causem stress mental tais como testes de aritmética ou de solução de
problemas, aumentam a pressão sistólica, diastólica e a freqüência cardíaca (Steptoe e
Willemsen, 2002).
Aumentos pontuais de pressão arterial, associados a momentos de intenso stress
podem participar na gênese da hipertensão arterial essencial (Matthews et al, 1986;
Matthews et al, 1993; Matthews et al 2004). A teoria da reatividade defende que esses
episódios isolados produzem adaptações estruturais que participam no desenvolvimento da
hipertensão arterial (Lipp et al, 1997).
Para o entendimento de como o stress pode levar a hipertensão arterial é importante
definir o sistema límbico (SL). O sistema límbico é o cérebro emocional do organismo,
controlando os sentimentos desde o medo até a alegria e o prazer (Lipp et al, 1991).
Quando o indivíduo entra em contato com algum estressor, o hipotálamo é excitado,
ocorrendo um processo bioquímico que altera o funcionamento de quase todas as partes do
corpo e produz emoções. Como mencionado anteriormente, o hipotálamo, uma vez
excitado, ativa o sistema nervoso autônomo e a secreção de ACTH. A produção de
adrenalina e noradrenalina pelas glândulas supra-renais eleva a pressão arterial por
aumentar o débito cardíaco e causar vasoconstrição arterial (Lipp, 1991a; Lipp e Rocha,
1996).
As alterações fisiológicas ocorridas em situações de stress excessivo envolvem,
além da ativação neuro-hormonal, fenômenos inflamatórios na parede vascular, reatividade
24
vascular aumentada, lesão vascular, ativação da cascata da coagulação e da trombogênese
(Moreno Jr et al, 2003). A reatividade hipertensiva pode ser provocada tanto pelo stress
mental (Pickering e Gerin,1990) como social (Morrison et al, 1985; Perini et al, 1991). O
stress social relacionado à hipertensão ocorre na “hipertensão do jaleco branco” (Julius et
al, 1990; Lantelme e Milon, 2000; Den Hond et al, 2003).
Não se sabe se o treino de controle do stress diminui os níveis de pressão arterial
sistêmica. O que parece claro é que o stress social leva a uma reatividade excessiva na
pessoa hipertensa a qual pode ser reduzida com o tratamento do stress (Lipp et al, 1997).
Em resumo, o stress emocional parece participar na gênese e perpetuação da
hipertensão arterial essencial. É lógico presumir também que um tratamento que vise
ensinar o paciente a lidar com o stress pode ser de grande utilidade no controle e prevenção
da doença, diminuindo a reatividade cardiovascular em momentos de stress. O que faltam
são comprovações claras de que a redução do stress crônico reduza os níveis de pressão
arterial.
1.3.5 - Treino de Controle do Stress
Uma técnica cognitivo-comportamental, treino de controle stress (TCS) foi
desenvolvida visando reduzir os efeitos do stress aumentado em hipertensão, envolvendo a
educação dos pacientes no reconhecimento de suas fontes externas e internas de stress.
Neste treinamento é ensinado aos pacientes estratégias tanto de manejar como de eliminar
fontes de stress (Lipp, 1984; 1989; Lipp et al 1987; Lipp, 1991; Alcino, 1996; Lipp et al,
1998; Lipp, 2003a).
25
O Treino de Controle do Stress de Lipp foi elaborado inicialmente visando o
indivíduo estressado em geral e se mostrou efetivo no tratamento de patologias como
psoríase e retocolite ulcerativa (Lipp, 1991a; Brasio, 2003)
O treinamento do controle do stress tem como objetivo levar o paciente a:
1- Entender o que é stress e identificar seus sintomas, percebendo assim sua
sobrecarga de tensão;
2- Reconhecer suas fontes de stress em potencial e tentar eliminar as que forem
passíveis de mudança;
3- Reestruturar seu modo de pensar e de ver o mundo;
4- Lidar com sua ansiedade;
5- Ser assertivo, sem experimentar desconforto ou se estressar;
6- Manter a calma e resolver os problemas no trabalho e na família sem grandes
aumentos no seu nível de stress;
7- Adquirir técnicas de manejo de situações de stress que não possam ser evitadas;
8- Utilizar o stress a seu favor para atingir bons níveis de produtividade e
criatividade;
9- Reconhecer seus limites e respeitá-los;
10- Estabelecer prioridades e melhorar sua qualidade de vida em geral.
O controle do stress para hipertensos, proposto por Lipp (1991), é uma adaptação do
seu protocolo original envolvendo, inicialmente, uma avaliação individual do quadro atual
do paciente. Após a avaliação inicial os pacientes participam de 12 sessões de grupo, uma
vez por semana, trabalhando vários aspectos ligados ao stress e características do paciente
hipertenso.
26
2- OBJETIVOS
A via L-arginina-NO está alterada tanto em hipertensão como em stress, embora não
existam relatos associando o stress, hipertensão e via L-arginina-NO. O objetivo desta tese
é investigar as alterações da via L-arginina-NO em hipertensão e a possível modulação
destas alterações pelo stress.
Como plano de investigação o transporte e a concentração plasmática de L-arginina
foi estudada em modelos animais e humanos de hipertensão e stress. Em um grupo de
pacientes hipertensos estressados o efeito da técnica de controle de stress foi investigado
tanto sobre a via L-arginina-NO como sobre os níveis de tensão arterial.
27
3 - MÉTODOS
3.1 – Pacientes
A investigação preliminar desta tese, estudou os efeitos da hipertensão arterial no
transporte de L-arginina em hemácias de 16 pacientes hipertensos, estágios 1 e 2, e 18
normotensos. Neste estudo piloto a variável stress não foi considerada. Assim, em um
grupo composto por pacientes de ambos os sexos, os efeitos isolados da hipertensão sobre o
transporte de L-arginina em eritrócitos foram investigados. Os dados laboratoriais dos
pacientes hipertensos e controles que participaram deste projeto piloto estão na tabela 3.
A média de idade dos pacientes hipertensos foi 50 ± 3 de anos e de 45 ± 4 para os
normotensos (NS).
Tabela 3 - Dados clínicos e laboratoriais dos participantes do estudo preliminar
Dados Pacientes
Hipertensos
Normotensos
Número de pacientes
6 18
Sexo (feminino/masculino)
11/5 13/5
Idade (anos
± EP)
50 ± 3
45 ± 4
IMC (Kg/m
2
± EP)
24 ± 0.6 22 ± 1
Creatinina (mg/dL
± EP)
9 ± 0.05 1.1 ± 0.1
K
+
(mEq/L ± EP)
4.3 ± 0.05 4.2 ± 0.05
Hematócrito (%
± EP)
37 ± 1 41 ± 1
Hemoglobina (g/dL
± EP)
12 ± 0.7 13 ± 0.5
Plaquetas (mil/mm
3
)
185 ± 36 221 ± 27
Colesterol total (mg/dL
± EP)
197 ± 8 204 ± 8
Glicemia (mg/dL
± EP)
86 ± 3 99 ± 10
Ácido úrico (mg/dL
± EP)
4.5 ± 0.2 4.3 ± 0.9
28
O estudo principal posterior incluiu 69 voluntários do sexo feminino, 25
normotensas (12 estressadas e 13 não-estressadas) e 44 pacientes hipertensas nos estágios 1
e 2 (32 estressadas e 12 não-estressadas). O grupo investigado foi constituído de pacientes e
funcionárias normotensas do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro. Todas as participantes do estudo, normotensas e hipertensas,
foram submetidas a uma entrevista psicológica (Anexos 1 e 2) e ao Inventário de Sintomas
de Stress de Lipp, sendo constatado que das 25 normotensas, 12 estavam estressadas e das
44 hipertensas, 32 estavam estressadas. Foi oferecida a possibilidade de participação no
TCS para as hipertensas estressadas, no entanto, destas, apenas 14 se prontificaram a
comparecer às 12 sessões que compõem o treino. Os pacientes e controles foram sub-
divididos em 4 grupos: normotensas estressadas, normotensas não-estressadas, pacientes
hipertensas (estágios 1 e 2) estressadas e não-estressadas. Um subgrupo de pacientes
hipertensas estressadas participou de um treino de controle do stress (TCS) e as demais, no
momento da entrevista, receberam orientações resumidas de como lidar com o stress e de
locais onde buscar atendimento psicológico gratuito. Foram consideradas para pareamento
estatístico as seguintes variáveis: nível de pressão arterial, idade, índice de massa corporal e
presença ou não de stress.
Critérios de inclusão/exclusão: Ter a idade entre 30-65 anos, não usar drogas
psicotrópicas, apresentar níveis glicêmicos normais, não ser portador de cardiopatia
isquêmica, não ter sofrido acidente vascular cerebral, não sofrer de doença renal crônica ou
doença mental grave, e não ter sido transfundido nos últimos 3 meses.
29
Dados clínicos e laboratoriais das participantes normotensas e hipertensas
(estressadas e não-estressadas) podem ser verificados nas tabelas 4 e 5 respectivamente.
Tabela 4 - Dados clínicos e laboratoriais das participantes normotensas
(estressadas e não-estressadas)
Dados Normotensas
Não-estressadas
Normotensas
Estressadas
Número de pacientes
13 12
Idade (anos ± EP)
46.3 ± 2
43 ± 3
Peso (Kg
± EP)
61.7± 3 59 ± 2
Altura (m
± EP)
1.59 ± 0.01 1.59 ± 0.01
IMC (Kg/m
2
± EP)
24 ± 1 23 ± 0.88
Creatinina (mg/dL
± EP)
0.89 ± 0.02 0.6 ± 0.1
K
+
(mEq/L ± EP)
4.7 ± 0.4 4.3 ± 0.05
Hematócrito (%
± EP)
41.6 ± 1.1 41 ± 1.1
Hemoglobina (g/dL
± EP)
14 ± 0.6 13.7 ± 0.3
Plaquetas (mil/mm
3
)
304 ± 8.6 240 ± 63
Colesterol total(mg/dL
± EP)
202 ± 0.5 204 ± 12
Glicemia (mg/dL
± EP)
79 ± 3.7 90 ± 3.6
Ácido úrico (mg/dL
± EP)
4.4 ± 0.3 4 ± 0.5
30
Tabela 5 - Dados clínicos e laboratoriais das participantes hipertensas
(estressados e não-estressados)
Dados Hipertensas
Não-estressadas
Hipertensas
Estressadas
Número de pacientes
12 32
Idade (anos ± EP)
58 ± 1
52 ± 1
Peso (Kg
± EP)
71± 2 69 ± 2
Altura (m
± EP)
1.60 ± 0.01 1.57 ± 0.009
IMC (Kg/m
2
± EP)
27 ± 1 27 ± 0.6
Creatinina (mg/dL
± EP)
0.7 ± 0.1 0.9 ± 0.03
K
+
(mEq/L ± EP)
3.9 ± 0.3 4.3 ± 0.1
Hematócrito (%
± EP)
40 ± 4 39 ± 0.9
Hemoglobina (g/dL
± EP)
13 ± 1 13 ± 0.3
Plaquetas (mil/mm
3
)
280 ± 15 261 ± 11
Colesterol total (mg/dL
± EP)
217 ± 2 231 ± 9
Glicemia (mg/dL
± EP)
96 ± 4 98 ± 7
Ácido úrico (mg/dL
± EP)
4.7 ± 1 5.2 ± 0.4
Um subgrupo (14 hipertensas estressadas) do grupo de hipertensas estressadas foi
submetido ao Treino de Controle do Stress. Os dados clínicos e laboratoriais deste
subgrupo estão na tabela 6.
31
Tabela 6 - Dados clínicos e laboratoriais das participantes hipertensas estressadas
participantes do TCS
Dados Hipertensas estressadas
Número de pacientes
14
Idade (anos ± EP)
53 ± 1
Peso (Kg ± EP)
68 ± 2
Altura (m
± EP)
1.56 ± 0.01
IMC (Kg/m
2
± EP)
28 ± 0.9
Creatinina (mg/dL
± EP)
1.1 ± 0.06
K
+
(mEq/L ± EP)
4.5 ± 0.1
Hematócrito (%
± EP)
39 ± 0.87
Hemoglobina (g/dL
± EP)
13 ± 0.3
Plaquetas (mil/mm
3
)
284 ± 14
Colesterol total (mg/dL
± EP)
229 ± 10
Glicemia (mg/dL
± EP)
96 ± 5
Ácido úrico (mg/dL
± EP)
6.1 ± 0.4
Dados pessoais coletados através da entrevista psicológica comparando
normotensas e hipertensas, assim como normotensas e hipertensas não-estressadas e
estressadas, podem ser vistos nas tabelas 7 e 8.
32
Tabela 7 - Dados pessoais das participantes obtidos pela entrevista psicológica
Dados
Normotensas
n=25
Hipertensas
n=44
Total
n=69
Nível de Instrução
Primário
Ginasial
Segundo Grau
Superior Inc
3 (12%)
6(24%)
6(24%)
10(40%)
27(61.4%)
5(11.4)
7(15.9%)
5(11.4%)
30(43.5%)
11(16%)
14(20.2%)
15(21.7%)
Estado Civil
Casada
Solteira
Divorciada
Viuva
11(44%)
11(44%)
2(8%)
1(4%)
19(43.2%)
12(2.7%)
5(11.4%)
8(18.2%)
30(43.5%)
23(33.3%)
7(10.1%)
9(13%)
Raça
Branca
Negra
Parda
14(56%)
2(4%)
9(36%)
15(34%)
16(36.4%)
13(29.5%)
2942%)
18(26%)
22(31.9%)
33
Tabela 8 – Comparação dos dados pessoais, obtidos pela entrevista psicológica,
considerando a variável stress
Normotensas
__________________________
Hipertensas *
________________________
Total
Dados
Não-
estressadas
Estressadas Não-
estressadas
Estressadas
Número
13
12
12
32
69
Nível de Instrução
Primário
Ginasial
Segundo Grau
Superior Inc.
2 (15.4%)
2(15.4%)
4(30.8%)
5(38.5%)
1(8.3%)
4(33.3%)
2(16.6%)
5(41.6%)
9(75%)
1(8.3%)
-
2(16.6%)
18(56.2%)
4(12.5%)
7(21.9%)
3(9.4%)
30(43.4%)
11(16%)
13(19%)
15(21.6%)
Estado Civil
Casada
Solteira
Divorciada
Viúva
7(53.8%)
4(30.8%)
1(7.7%)
1(7.7%)
4(33.3%)
7(58.3%)
1(8.3%)
-
6(50%)
2(16.6%)
1(8.3%)
3(25%)
13(40.6%)
10(31.2%)
4(12.5%)
5(15.6%)
30(43.5%)
23(33.3%)
7(10.2%)
9(13%)
Raça
Branca
Negra
Parda
7(53.8%)
1(7.7%)
5(38.5%)
7 (58.3%)
1(8.3%)
4(33.3%)
6(50%)
3(25%)
2(16.6%)
9(28%)
13(40.6%)
11(34.4%)
29(42%)
18(26%)
22(32%)
Na tabela 9 pode-se verificar os medicamentos utilizados pelas pacientes
hipertensas da amostra estudada.
34
Tabela 9 - Medicamentos que estavam sendo utilizados pelas pacientes hipertensas
Anti-hipertensivos
Hipertensas
Não-estressadas
(n=12)
Hipertensas
Estressadas
(n=18)
Hipertensas
Estressadas
(TCS) (n=14)
B
eta-bloqueadores
Diuréticos
IECA
Antagonistas do Cálcio
Beta-bloqueadores + diuréticos
IECA +diuréticos
Beta-bloqueadores + IECA
Beta-bloqueadores + Antagonistas do Cálcio
Antagonistas do Cálcio + IECA
Simpaticolíticos + Beta-bloqueadores
Simpaticolíticos + diuréticos
Antagonistas do cálcio + diuréticos
Beta-bloquadores + IECA + diuréticos
Antagonistas do cálcio + diuréticos
+simpaticolíticos
2
1
4
3
1
1
6
5
2
1
1
1
1
1
2
2
1
2
2
2
1
1
1
IECA = inibidores da enzima de conversão da angiotensina
O estudo teve aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário
Pedro Ernesto (processo 450-CEP/HUPE), e o consentimento por escrito de todos os
participantes (Anexo 3).
35
3.2 - Animais
Participaram dos experimentos desta tese, ratos Wistar e espontaneamente
hipertensos. Foram estudados um total de 24 ratos (12 Wistar controles e 12 SHR) com 20
semanas de idade, fêmeas e com peso entre 170-220 g. Seis ratos controles e 6 SHR foram
levados a condições de stress agudo. Assim 4 grupos foram compostos: 6 hipertensos não
estressados, 6 hipertensos estressados, 6 normotensos não estressados e 6 normotensos
estressados.
Os experimentos foram conduzidos de acordo com o Comitê Departamental de
Ética com Animais.
3.3 - Roteiro da Entrevista Psicológica
A entrevista utilizada nesta tese foi elaborada a partir de experiência profissional
prévia com pacientes hipertensos, e visou averiguar dados objetivos e subjetivos
relacionados a aspectos pessoais, sociais, familiares, afetivos, profissionais e de saúde em
geral. As perguntas, em sua maioria, foram abertas ou semi-abertas para possibilitar um
relato espontâneo das participantes. Quanto ao fator de risco referente à dieta alimentar
inadequada houve orientação de nutricionista para estabelecimento de um critério de
avaliação.
3.4 - Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de LIPP (ISSL)
O Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp foi elaborado a partir de
ampla experiência na área do stress, em atendimento clínico e de pesquisa, visando atender
os seguintes objetivos:
a- Identificar a presença, detectável pelo inventário, de níveis aumentados de
stress;
36
b- Identificar a fase do stress em que o indivíduo se encontra: alerta, resistência,
quase-exaustão ou exaustão.
c- Identificar o tipo de sintoma (físico ou psicológico) mais freqüente como
manifestação do stress naquele paciente.
3.5 - Manual do Treino de Controle do Stress
Este manual foi elaborado por Lipp (1991), visando a aplicação e avaliação de
tratamentos para o paciente hipertenso. Além das sessões do treinamento de controle do
stress, são oferecidas aos participantes do estudo apostilas relacionadas aos tópicos
trabalhados em cada sessão:
Tópicos trabalhados:
9 Informações sobre stress e hipertensão arterial
9 Controle da ansiedade
9 Exercício físico e hipertensão arterial
9 Sintomas fisiológicos do stress
9 Métodos de relaxamento
9 Orientação sobre alimentação
9 Treino de assertividade
9 Informações sobre a relação entre fumo e hipertensão arterial
9 Como lidar com mudanças na vida
9 A influência do fator cognitivo (pensamento)
9 Padrão de Comportamento Tipo A e a doença da pressa
9 Afetividade e hipertensão arterial
9 Qualidade de vida
37
3.6 – Investigação dos pacientes
Os pacientes hipertensos e controles do estudo preliminar passaram por avaliação
laboratorial e clinica detalhada (Tabela 3 ).
Os indivíduos normotensos do estudo principal foram escolhidos após avaliação
clínica e laboratorial e acompanhada por comprovação psicológica do nível de stress,
através do ISSL. Após, os participantes foram avaliados por entrevista psicológica visando
conhecer aspectos pessoais dos pacientes e controles. Os participantes do estudo
selecionados para Treino de Controle do Stress participaram de 12 encontros, um por
semana, com duração de 2 horas. Antes e depois de cada encontro todos os participantes
tiveram sua pressão aferida. Durante este período, todos os participantes, continuaram
recebendo seu tratamento médico habitual. Antes e após o treino de controle do stress, foi
coletada uma amostra de sangue por venopunção.
Após o término do Treino de Controle do Stress foi realizada nova avaliação
psicológica para todos os grupos, a fim de verificar mudanças no nível do stress e da
hipertensão arterial. Nesse momento, os participantes da investigação foram submetidos a
nova coleta de sangue, visando verificar os parâmetros usados para avaliar a via L-arginina-
NO.
3.7 - Modelo animal
Inicialmente todos os ratos (Wistar e SHR) foram submetidos à aferição da pressão
arterial. A pressão arterial média e a freqüência cardíaca foram medidas através de método
não invasivo de plestimografia da cauda (Letica LE 5002, Panlab). Sangue foi coletado de
seis ratos Wistar controles e seis espontaneamente hipertensos por punção cardíaca. Outros
seis ratos Wistar controles e seis espontaneamente hipertensos foram submetidos à situação
38
de stress agudo, conforme técnica desenvolvida no Departamento de Farmacologia e
Psicobiologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro de privação de sono REM.
Após 96 horas de privação de sono, a pressão foi aferida e sangue coletado para avaliação
cinética do transporte de L-arginina.
Para a coleta de sangue, os ratos foram sedados (diazepam, 5mg/kg, i.p.) e
anestesiados com ketamina (30mg/kg; i.p.). O sangue foi retirado por punção cardíaca para
avaliação do transporte de L-arginina em hemácias.
As pressões arteriais médias e as freqüências cardíacas dos 4 grupos podem ser
verificadas na tabela 10.
Tabela 10 - Pressão Arterial Média (PAM) e Freqüência Cardíaca (FC) dos ratos
participantes do estudo
Grupos
PAM FC
(mm Hg) (bat/min)
Normotensos
97±5
237±17
Hipertensos
153±15*
234±46
Normotensos estressados
95±11
343±16”
Hipertensos estressados
143±17**
231±48
*hipertensos vs normotensos, p<0.05
**hipertensos estressados vs normotensos estressados, p<0.05
39
3.8 - Modelo de privação de sono REM
Os ratos são colocados em um pote de flor invertido de 6 centímetros de diâmetro
por 96 horas em um compartimento rodeado por água. Tal procedimento impossibilita que
os ratos adormeçam, levando-os a uma situação de stress agudo (Ferraz et al, 2001). Todos
os animais utilizados neste estudo tinham alimento e água disponíveis durante todo o
período.
3.9 - Coleta de sangue
Foram coletados, usando heparina como anticoagulante, 10 ml sangue de controles e
pacientes hipertensos através de venopunção e 4-5 ml de sangue por punção cardíaca em
ratos. Além disso, 8 ml de sangue de pacientes e controles foram coletados, no período da
manhã, em tubos sem anticoagulante para medição quantitativa do cortisol (Analisador
Immulite).
3.10 - Transporte de L-arginina em eritrócitos
Os influxos de L-arginina foram realizados de acordo com um protocolo
estabelecido em nosso grupo há mais de 10 anos (Mendes Ribeiro et al, 1997). Após
centrifugação (7000 rpm, durante 5 minutos, centrífuga Fanem excelsa 3), plasma e soro
são isolados para mensuração da concentração de aminoácidos e cortisol, respectivamente.
O sangue é lavado três vezes com solução salina (Tabelas 11 e 12), seguido por
centrifugação (7000 rpm, durante 5 minutos, centrifuga Fanem excelsa 3), eliminando o
restante do plasma e outras células. A seguir, as hemácias são incubadas (incubadora De
Leo) por três horas a 37°C para eliminar a trans-estimulação. Trans-estimulação é o
mecanismo de ativação do transporte por concentrações de substrato presentes no lado
40
trans da membrana. A explicação para este fenômeno é que a translocação de um carreador
ocupado pode ser mais rápida do que de um transportador livre (Krupka e Devés, 1983). A
incubação com condições extracelulares de ausência de substrato reduz os níveis de
substrato do lado trans, reduzindo a trans-estimulação (Mendes Ribeiro et al, 1997).
Subseqüentemente, as hemácias são novamente lavadas com solução salina por três vezes.
A suspensão de hemácias é dividida em 2 partes, adicionando-se em uma delas 0,2 mM de
N-etil-maleimida (NEM). Incubam-se ambas as suspensões por 20 min a 37°C, seguidas de
lavagem com solução salina. A incubação com N-etil-maleimida isola, por inibição
irreversível do sistema de transporte y
+
, a partir do fluxo total, os sistemas específicos de
transporte de L-arginina, sistemas y
+
L e y
+
(Devés et al., 1993). As hemácias são
resuspensas em solução salina, e a seguir alíquotas desta suspensão (0,5 ml) são
distribuídas em 28 tubos de microcentrífugação (Eppendorf). O restante das duas
suspensões é utilizado para contagem da concentração de hematócrito (Cell-Dyn® 3700
Abbott). A seguir, L-arginina tritiada (5-500 µM) é adicionada às alíquotas de suspensão,
incubadas então por 5 minutos a 37
0
C. O transporte de L-arginina é interrompido através do
resfriamento rápido e a seguir as hemácias são lavadas com MgCl (Tabela 13) seguido de
centrifugação (14.000 rpm, 20 segundos, Eppendorf 5417C).
Finalmente, as células são lisadas com 0.5 ml de Triton X-100 0,1% e as proteínas
precipitadas com 0.5 ml de ácido tricloroacético a 5%. Após centrifugação, o sobrenadante
é transferido para tubos de cintilação, 2 ml de líquido cintilante (National Diagnostics)
adicionado e a radioatividade contada através de um
aparelho de contagem de cintilação
(Beckman Instruments Inc. Ls Analyser).
41
Tabela 11 - Solução Salina Humana
Reagente mM
NaCl 145
MOPS 10
Glicose 5
pH=7.4
Tabela 12 - Solução Salina de Rato
Reagente mM
NaCl 145
MOPS 10
Glicose 5
Cloreto de Cálcio 1
pH=7.4
Tabela 13 - Solução de Magnésio
Reagente mM
MgCl
2
107
MOPS 10
pH=7.4
42
Para calcular o influxo, em µmol/l células/hora, utilizou-se a equação:
Influxo = Contas [AA] V
standard
12
Contas standard Ht V
amostra
Ht: hematócrito da suspensão de células
V
amostra
: volume da suspensão de células
V
standard
: volume do standard
[AA]: concentração de aminoácido presente no standard
12 : converte 5 minutos em uma hora
3.11 - Estudos cinéticos de transporte de L-arginina
Os cursos de tempo e determinações dos componentes lineares do influxo são
analisados por regressão linear obedecendo a uma equação de linha reta: ax + b = y. Este
cálculo fornece a inclinação da linha (a) e o interceptador (b). O coeficiente de correlação
(r) propicia um indicador da associação dos dados à linha reta; para uma correlação perfeita
r = ± 1.0.
A cinética de um transporte mediado por um carreador é a expressão da equação de
Michaelis-Menten:
[
S]. V
max
V=
K
m
+ [S]
V= velocidade do fluxo
V
max
= velocidade máxima do fluxo
[S] = concentração do substrato
K
m
= concentração do substrato que corresponde à metade do V
max
43
Para determinar o componente linear (difusão), foi utilizada a seguinte equação:
V
=
[S
]
•
V
máx
[S]
+
K
m
+
[S]
•
K
d
K
d
: constante de difusão
Para o cálculo da equação de Michaelis-Menten e para determinar o V
máx
, K
m
e K
d
,
foi utilizado o programa comercial Enzfitter (Elsevier)
3.12 - Mensuração da concentração plasmática de L-arginina e análogos
A concentração de aminoácidos, L-arginina e análogos, no plasma, foi realizada a
partir da separação de 1 ml do plasma, logo após a coleta do sangue. O plasma foi
congelado e encaminhado para o Professor Norman Roberts da Universidade de Liverpool
para análise. A separação, por cromatografia de alta performance reversa, foi realizada
usando fluorescência de derivados de ortoftaldeidos, incorporada em um processador
automático ASTED (Anachem, Luton, UK) (Mendes Ribeiro et al, 1996).
3.13 - Análise estatística
Os dados obtidos são apresentados em forma de média ± EP. A significância
estatística foi considerada quando p<0.05. O V
max
e
Km
dos sistemas de transporte, bem
como a difusão, foram determinados através da equação Michaelis-Menten, utilizando o
programa Enzfitter (Elsevier).
44
Os dados experimentais foram analisados pelo teste não paramétrico Mann-Whitney
(prova U) para comparar grupos dois a dois e teste t de Student pareado para comparar o
mesmo grupo antes e depois do Treino de Controle do Stress. As medidas relativas às
entrevistas psicológicas foram analisadas usando avaliações qualitativas e com o teste não
paramétrico Qui-quadrado. Os cálculos estatísticos e o preparo dos gráficos foram
realizados através do programa de computador GraphPad Prism 3.0.
45
4 - RESULTADOS
4.1 - Estudo preliminar em pacientes hipertensos
4.1.1 - Transporte de L-arginina
Após o isolamento dos sistemas y
+
e y
+
L usando inibição competitiva pelo NEM
(0.2 mM), o transporte de L-arginina (micromoles/L/h, média ± EP) em hemácias através
do sistema y
+
L estava dramaticamente reduzido em pacientes hipertensos (60 ± 8)
comparado com (91 ± 11) em controles, p<0.05 (Figura 4). Em contraste, o sistema y
+
não
foi afetado (210 ± 24) em hipertensos comparado com voluntários hígidos (275 ± 27)
(Figura 5). O K
m,
tanto do sistema y
+
L como do sistema y
+
, não diferiu entre hipertensos e
controles.
0 100 200 300 400 500 600
0
100
200
300
*
* p<0.05
Sistema y
+
L
Transporte de L-arginina
(
μ
mol/L céls/h)
Concentração de L-arginina (μmol/L)
Figura 4 - Transporte de L-arginina em eritrócitos de pacientes
hipertensos (n=16) e controles (n=18) pelo sistema de transporte y
+
L
46
4.1.2 Concentração plasmática de aminoácidos
A concentração plasmática de L-arginina (µM, média ± EP) estava marcadamente
aumentada em hipertensão, 175 ± 19, comparada com 137 ± 8 em controles. Em contraste,
os níveis plasmáticos de ADMA não estavam alterados, 6.9 ± 0.4 em hipertensos
comparado com 7.1 ± 0.7 em controles. O outro análogo da L-arginina, L-NMMA só foi
detectado em 4 amostras de controles e hipertensos. Confirmando a concentração
plasmática elevada de L-arginina, L-ornitina, um bioproduto de L-arginina no ciclo da
uréia, estava elevada nos pacientes hipertensos (Tabela 14).
0 100 200 300 400 500 600
0
100
200
300
Sistema y
+
Transporte de L-arginina
(
μ
mol/L céls/h)
Concentração de L-arginina (μmol/L)
Figura 5 - Transporte de L-arginina em eritrócitos de pacientes
hipertensos (n=16) e controles (n=18) pelo sistema de transporte y
+
47
Tabela 14 - Concentração plasmática de aminoácidos em pacientes hipertensos (n=16) e
controles (n=18)
ADMA
L-arginina
L-citrulina
L-lysina
L-NMMA
L-ornitina
Pacientes
hipertenso
s (n=16)
7.1 ± 0.7
175 ± 19*
57 ± 3
176 ± 8
1.1 ± 0.5
(n=4)
80 ± 17*
Controles
(n=18)
6.9 ± 0.4
137 ± 8
49 ± 3
123 ± 4
0.35 ± 0.1
(n=4)
35 ± 2
4.2 - Estudo Principal
Como anteriormente descrito, participou do estudo principal um total de 69
mulheres: 25 normotensas (12 estressadas e 13 não-estressadas) e 44 pacientes (32
estressadas e 12 não-estressadas), apresentando hipertensão arterial nos estágios 1 e 2 (VII
JNC, 2003).
4.2.1 - Entrevista Psicológica
A entrevista psicológica, como anteriormente mencionado, foi composta por
perguntas abertas ou semi-abertas que possibilitassem um relato espontâneo das
entrevistadas.
48
4.2.2 - Comparação entre normotensas e hipertensas sem considerar o fator
stress
As participantes do estudo principal, tanto hipertensas como normotensas, foram
submetidas inicialmente a uma entrevista psicológica. A entrevista investigou fatores de
risco para hipertensão arterial e outros dados da amostra estudada (Tabela 15). As
informações coletadas na entrevista se limitam apenas a percepções e afirmações feitas pelo
próprio entrevistado.
A tabela 15 mostra que, considerando as participantes normotensas e hipertensas
sem levar em conta o stress, 9 (36%) das normotensas e 12 (27%) das hipertensas fumavam
cigarros (NS). Bebida alcoólica era usada por 1 (4%) das normotensas e 10 (22%) das
hipertensas (p<0.05). Uma grande limitação dos dados anteriores é que não foi estabelecido
pela entrevista a quantidade e freqüência da ingestão de bebidas alcoólicas. Onze (44%) das
normotensas eram sedentárias na época da entrevista, e 24 (54%) das hipertensas (NS).
Faziam uso de dieta inadequada, pelos padrões do questionário, 4 (16%) das normotensas e
25 (59%) das hipertensas (p<0.05). Uma clara limitação deste levantamento dietético é que,
embora fosse orientado por uma nutricionista profissional, não foi quantitativo. Observou-
se sobrepeso em todos os grupos de hipertensas. Como descrito em Métodos, a avaliação
do questionário previu perguntas abertas que favorecessem a resposta espontânea dos
entrevistados. Verificou-se também que 6 (24%) normotensas e 20 (45%) hipertensas
apresentavam alterações do sono (p<0.05). Estavam na menopausa 3 (12%) das
normotensas e 8 (32%) das hipertensas (NS). Em relação à história familiar, 20 (80%) das
normotensas e 36 (82%) das hipertensas apresentavam antecedentes familiares de
hipertensão (NS). No quesito crença religiosa, menos normotensas 18 (72%) que
hipertensas 41 (93%), acreditavam em alguma religião (p<0.05).
49
Tabela 15 – Dados da entrevista psicológica comuns a normotensas e hipertensas sem
considerar presença ou ausência de stress
Normotensas
n=25
___________________
Hipertensas
n=44
___________________
Total
n=69
____________________
Dados
Freqüência % Freqüência % Freqüência %
Tabagismo
9 36 12 27 21 30
Uso de bebida alcoólica
1 4 10* 22 11 16
Sedentarismo
11 44 24 54 35 51
Dieta inadequada
4 16 25* 59 29 42
Alterações do sono
6 24 20* 45 26 38
Menopausa
3 12 8 32 11 16
História familiar-
Hipertensão
20 80 36 82 56 81
Religião
18 72 41* 93 59 85
* p<0.05
4.2.3 - Comparação entre normotensas e hipertensas considerando o fator
stress
Entre as normotensas não-estressadas (13), 5 (38.4%) eram fumantes, nenhuma
fazia uso de bebida alcóolica, 3 (23%) eram sedentárias e 1 seguia uma dieta alimentar
inadequada. No grupo de normotensas estressadas (12), 4 (33.3%) eram tabagistas, 1 fazia
uso de bebida alcoólica e 8 (66.6%) eram sedentárias. Neste grupo, 3 (25%) relataram não
ter dieta alimentar adequada. Dez (76.9%) normotensas não-estressadas e 10 (83.3%)
estressadas tinham história familiar para hipertensão (NS). Quatro (30.7%) normotensas
não-estressadas e 6 (50%) estressadas apresentavam história de alguma outra patologia
50
importante. Duas (15.4%) normotensas não-estressadas e 4 (33.3%) estressadas
apresentavam alguma alteração do sono (NS). Duas das normotensas não-estressadas e uma
normotensa estressada estava na menopausa. Nove normotensas não-estressadas (69.2%) e
9 (75%) normotensas estressadas possuíam uma crença religiosa (NS) (Tabela 16).
No grupo de hipertensas não-estressadas (12): (4) 33.3% eram fumantes, 2 (16.6%)
usavam bebida alcóolica e 7 (58.3%) eram sedentárias. Entre as hipertensas estressadas 8
(25%) eram tabagistas, 8 (25%) usavam bebida alcoólica e 17 (53%) eram sedentárias. No
grupo de hipertensas não-estressadas, 9 (75%) tinham dieta alimentar inadequada,
comparado com 17 (53%) hipertensas estressadas (NS). Seis hipertensas não-estressadas
(50%) e 14 (43.7%) hipertensas estressadas apresentavam alguma alteração de sono (NS).
Dez hipertensas não-estressadas (83.3%) e 26 hipertensas estressadas (81.2%)
apresentavam história familiar de hipertensão. Uma hipertensa não estressada e 7 (21.8%)
hipertensas estressadas estavam na menopausa.
Onze (91.6%) hipertensas não-estressadas e 30 (93.7%) hipertensas estressadas
possuíam alguma crença religiosa (Tabela 16).
51
Tabela 16 - Dados da Entrevista Psicológica comuns a normotensas e hipertensas
considerando presença ou ausência de stress
Normotensas
______________________
Hipertensas*
__________________________
Total
Dados
Não-
estressadas
Estressadas
Não-
estressadas
Estressadas
Número
13(100%)
12 (100%)
12 (100%)
32(100%)
69 (100%)
Tabagismo
5 (38.4%) 4 (33.3%) 4 (33.3%) 8 (25%) 20 (29%)
Uso de bebida alcoólica
- 1 (8.3%) 2 (16.6%) 8 (25%) 11 (16%)
Sedentarismo
3(23%) 8 (66.6%) 7 (58.3%) 17 (53.1%) 31 (45%)
Dieta inadequada
1(7.6%) 3 (25%) 9 (75%) 17 (53.1%) 30 (43.4%)
Alterações do sono
2 (15.4%) 4 (33.3%) 6 (50%) 14 (43.7%) 24 (34.8%)
Menopausa
2 (15.4%) 1 (8.3%) 1 (8.3%) 7 (21.8%) 11 (16%)
História familiar -
Hipertensão
10 (76.9%) 10 (83.3%) 10 (83.3%) 26 (81.2%) 53 (76.8%)
Religião
9 (69.2%) 9 (75%) 11(91.6%) 30 (93.7%) 53 (76.8%)
* Foram consideradas neste grupo Hipertensas estressadas sem TCS e Hipertensas que participaram do TCS,
já que os dados foram coletados na entrevista inicial.
Alguns dados foram investigados somente no grupo de hipertensas por estarem
relacionados diretamente à hipertensão arterial (Tabela 17). A maioria (5) das hipertensas
não-estressadas, 41.6%, soube da doença entre 10 e 14 anos, comparadas com 15
hipertensas estressadas (46.87%) que tinham tido o diagnóstico de hipertensão há menos de
5 anos. Dez (83.33%) hipertensas não-estressadas e 13 (40.62%) estressadas consideravam
estar com os níveis tensionais sob controle na época da entrevista (p<0.05). Todas
hipertensas não-estressadas e 30 (93.75%) hipertensas estressadas faziam uso de anti-
hipertensivo. Quando perguntadas se seguiam as orientações médicas, 10 (83.3%) não-
estressadas e 18 (56.25%) estressadas disseram que sim.
52
Tratamentos anteriores haviam sido feitos por 4 (33.44%) não-estressadas e 15
(46.87%) estressadas.
Tabela 17 - Dados da entrevista psicológica específicos das pacientes hipertensas
Dados
Não-estressadas
Estressadas
Total
Número
12 (100%)
32 (100%)
44 (100%)
Diagnostico da hipertensão:
< de 5 anos
5-9 anos
10-14 anos
> de 14 anos
3 (25%)
2 (16.6%)
5 (41.6%)
2 (16.6%)
15 (46.87%)
3 (9.37%)
5 (15.62%)
9 (28.12%)
18 (40.9%)
5 (11.36%)
10 (22.72%)
11 (25%)
Controle da Pressão Arterial:
Sim
Não
Controle relativo
Não sabe
10 (83.3%)
1 (8.33%)
1 (8.33%
-
13 (40.62%)
9 (28.12%)
7 (21.87%)
3 (9.37%)
23 (52.27%)
10(22.72%)
8 (18.18%)
3 (6.81%)
Uso de anti-hipertensivo no momento:
Sim
Não
12 (100%)
-
30 (93.75%)
2 (6.25%)
42 (95.45%)
2 (4.54%)
Medica-se conforme orientação médica:
Sim
Não
Irregular
10 (83.3%)
-
2 (16.6%)
18 (56.25%)
7 (21.87%)
6 (18.75%)
28 (63.63%)
7 (15.9%)
8 (18.18%)
53
4.2.4 - Resultados do Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp
(ISSL)
O ISSL foi aplicado a todas as 69 participantes do estudo principal visando
identificar a presença ou não de stress, a fase do stress em que se encontravam no momento
da realização do inventário, além do tipo de sintoma de stress mais freqüente (físico ou
psicológico). Como mencionado anteriormente nos métodos no que se refere à seleção das
participantes para o estudo, entre as 25 normotensas, 12 (48%) estavam estressadas,
enquanto entre as 44 pacientes hipertensas, 32 (72.7%) estavam estressadas e 12 (27.3%)
não-estressadas. As pacientes hipertensas eram mais estressadas que as normotensas
(p<0.05) (Tabela 18).
Tabela 18 - Presença de stress nas participantes normotensas e hipertensas
Normotensas
n=25
_____________________
Hipertensas
n=44
________________________
Total
n=69
_____________________
Stress
Freqüência % Freqüência % Freqüência %
Estressadas
12 48 32 72.7* 44 63.7
Não-
estressadas
13
52
12
27.3
25 36.3
Total
25 100 44 100 69 100
* p<0.05
A tabela 19 descreve as fases do stress e sintomas predominantes das participantes
normotensas estressadas. O ISSL revelou que 10 (83.3%) das normotensas estressadas se
encontravam na fase de resistência do stress, 1 participante na fase de quase-exaustão e 1 na
fase de exaustão. Nenhuma participante estava na fase do alerta. Dentre as que se
encontravam em fase de resistência, (90%) apresentaram mais sintomas psicológicos como
54
manifestação do stress. Da mesma forma, as normotensas que se encontravam na fase de
quase-exaustão (1) e de exaustão (1) apresentaram também mais sintomas psicológicos.
Tabela 19 - Fases e sintomas de stress das participantes normotensas estressadas
Stress
Total de estressados
(n=12)
Sintomas
Total por fase
Fases
Freqüência
%
Tipos
Freqüência
%
Físicos - -
Psicológicos - -
Alerta
_
-
Físicos/Psicológicos - -
Físicos - -
Psicológicos 9 90%
Resistência
10
83.3%
Físicos/Psicológicos 1 10%
Físicos - -
Psicológicos 1 100%
Quase-
Exaustão
1
8.3%
Físicos/Psicológicos - -
Físicos 1 100%
Psicológicos - -
Exaustão
1
8.3%
Físicos/Psicológicos - -
A tabela 20 descreve as fases do stress e sintomas predominantes das pacientes
hipertensas. Vinte e uma (65.6%) pacientes hipertensas estavam na fase de resistência do
stress, 8 (25%) na fase de quase-exaustão, 2 na fase de exaustão e 1 na fase do alerta.
Dentre as pacientes hipertensas que estavam na fase de resistência, 13 (61.9%)
apresentaram mais sintomas psicológicos na manifestação do stress, 5 (23%) apresentaram
55
mais sintomas físicos e 3 (14.3%) os dois tipos de sintoma concomitantemente. A única
paciente na fase de alerta também teve predominância de sintomas psicológicos. Oito
(25%) pacientes hipertensas estavam na fase de quase-exaustão. Dessas, 4 (50%)
apresentavam mais sintomas psicológicos, 3 (37.5%) mais sintomas físicos e 1 paciente os
dois tipos concomitantemente. As duas pacientes em exaustão revelaram mais sintomas
psicológicos.
Tabela 20 - Fases e sintomas de stress das participantes hipertensas estressadas
Stress
Total de estressadas (n=32)
Sintomas
Total por fase
Fases
Freqüência
%
Tipos
Freqüência
%
Físicos - -
Psicológicos 1 100%
Alerta
1
3.1 %
Físicos/Psicológicos - -
Físicos 5 23.8%
Psicológicos 13 61.9%
Resistência
21
65.6 %
Físicos/Psicológicos 3 14.3%
Físicos 3 37.5%
Psicológicos 4 50%
Quase-
Exaustão
8
25 %
Físicos/Psicológicos 1 12.5%
Físicos - -
Psicológicos 2 100%
Exaustão
2
6.3 %
Físicos/Psicológicos - -
56
As tabelas 21 e 22 descrevem as fases do stress e sintomas das 14 pacientes que
constituíram o grupo de hipertensas que participou do treino de controle do stress (TCS).
Antes do TCS 10 (71.4%) estavam na fase de resistência, 3 (21.4%) na fase de quase-
exaustão, uma em exaustão e nenhuma em alerta. Após o TCS das 14 estressadas, apenas 4
(28.5%), previamente na fase de resistência, se mantiveram estressadas no mesmo nível de
stress. Em relação aos sintomas associados ao stress (Tabela 22): antes do TCS, entre as 10
pacientes hipertensas que estavam na fase de resistência, 7 (70%) apresentavam mais
sintomas psicológicos como manifestação do stress. Entre as três pacientes hipertensas que
estavam na quase-exaustão 2 tinham mais sintomas físicos e a paciente que estava na
exaustão tinha mais sintomas psicológicos. Após o TCS, as quatro pacientes hipertensas
que continuaram estressadas na fase de resistência, apresentaram mais sintomas
psicológicos. De forma interessante, as pacientes hipertensas que estavam em fase de
quase-exaustão (3) e exaustão (1) não apresentaram stress após o TCS (Tabela 22).
Tabela 21 - Fases de Stress em hipertensas estressadas antes do TCS
Pré TCS
_______________________________
Pós TCS
_______________________________
Fases
Freqüência % Freqüência %
Alerta - - - -
Resistência 10 71.4% 4 28.5%
Quase-Exaustão 3 21.4% - -
Exaustão 1 7.2% - -
Total 14 100% 4 28.5%
n=14
57
Tabela 22 – Fases e sintomas de stress das hipertensas estressadas comparando antes e
depois do TCS
Fases do Stress
Antes e depois TCS (n=14)
Sintomas antes e depois TCS
Fases/período
Freqüência
%
Tipos
Freqüência
%
Físicos - -
Psicológicos - -
Alerta pré TCS
-
-
Físicos/Psicológicos - -
Físicos - -
Psicológicos - -
Alerta pós TCS
-
-
Físicos/Psicológicos - -
Físicos 3 30%
Psicológicos 7 70%
Resistência pré TCS 10 71.4%
Físicos/Psicológicos - -
Físicos 1 25%
Psicológicos 3 75%
Resistência pós TCS
4
28.57%
Físicos/Psicológicos - -
Físicos 2 66.6%
Psicológicos - -
Quase-Exaustão pré
TCS
3
21.4%
Físicos/Psicológicos 1 33.3%
Físicos - -
Psicológicos - -
Quase-Exaustão pós
TCS
-
-
Físicos/Psicológicos - -
Físicos - -
Psicológicos 1 100%
Exaustão pré TCS
1
7.2%
Físicos/Psicológicos - -
Físicos - -
Psicológicos - -
Exaustão pós TCS
-
-
Físicos/Psicológicos - -
58
4.2.5 - Níveis de Pressão Arterial (PA) e o Treino de Controle do Stress (TCS)
A tabela 23 mostra a pressão arterial média das pacientes no início e no término do
TCS. A PA foi verificada antes e depois de cada sessão do TCS tendo havido uma redução ,
não significativa.
Tabela 19 - Pressão arterial média das participantes hipertensas no início e término do
TCS
4.2.6 - Transporte de L-arginina em normotensas e pacientes hipertensas
(estressadas e não-estressadas)
Considerando normotensas e hipertensas, independente do stress, verificou-se que a
diferença de transporte, tanto no sistema como y
+
(269 ± 27/232 ± 26) no sistema y
+
L (109
± 21/95.3 ± 14), entre os grupos não revelou diferença significativa, embora com redução
verificada na tabela 24 e na figura 6. A afinidade pelos sistemas y
+
e y
+
L e a difusão
também não foram alteradas.
Pressão arterial média no início do
TCS
Pressão arterial média ao término do TCS
Pressão sistólica Pressão
diastólica
Pressão sistólica Pressão diastólica
146.6±6.7 91.5±4.6 139.1±7.1 85.29±2.6
59
Tabela 24 - V
max
e K
m
do transporte de L-arginina pelos sistemas y
+
e y
+
L e por difusão
em normotensas e pacientes hipertensas sem considerar o fator stress
Sistema y
+
V
max K
m
(µmol.
l. cells.
-1
h
-1
) (µM)
Sistem y
+
L
V
max K
m
(µmol.
l. cells.
-1
h
-1
) (µM)
Kd
(h
-1
)
Normotensas
(n=25)
269
±
276
112
±
21
109
±
21
40
±
7.7
0.3
±
0.05
Hipertenas
(n=44))
232
±
26
98
±
93
95
±
14
46.8
±
21
0.4
±
0.04
0
100
200
300
400
Controles
Pacientes hipertensas
V
max
(
μ
mol/l céls/h)
Sistema y
+
Sistema y
+
L
Figura 6 - V
max
e K
m
do transporte de L-arginina pelos sistemas y
+
e y
+
L em normotensas
e pacientes hipertensas sem considerar o fator stress
60
Considerando o fator stress, o transporte de L-arginina pelos sistemas y
+
e y
+
L em
eritrócitos estava significativamente reduzido em pacientes hipertensas estressadas
comparado com normotensas estressadas conforme mostra a tabela 25 e a figura 7 e 8. A
afinidade pelos sistemas y
+
e y
+
L e a difusão não foram alteradas.
Tabela 25 - V
max
e K
m
do transporte de L-arginina pelos sistemas y
+
e y
+
L e por difusão
em normnotensas e pacientes hipertensas considerando o fator stress
Sistema y
+
V
max K
m
(µmol.
l. cells.
-1
h
-1
) (µM)
Sistema y
+
L
V
max K
m
(µmol.
l. cells.
-1
h
-1
) (µM)
Kd
(h
-1
)
Hipertensos
Estressados (n=32)
221
±
29*
100
±
15
88
±
15*
52
±
29
0.36
±
0.05
Hipertensos Não
Estressados (n=12)
264
±
55 93
±
32 79
±
12 30
±
7 0.47
±
0.1
Normotensos
Estressados (n=12)
312
±
46
155
±
36 142
±
40 51
±
12 0.3
±
0.09
Normotensos Não
Estressados (n=13)
230
±
27 72
±
18 113
±
29 31
±
9 0.3
±
0.06
*hipertensas estressados vs normotensas estressadas p<0.05
61
0
100
200
300
400
500
Controles
Pacientes hipertensas
Estressadas
Não Estressadas
*
V
max
(
μ
mol/l céls/hora)
* p<0.05
Figura 7 - Transporte da L-arginina em eritrócitos pelo sistema y
+
em pacientes
hipertensas estressadas
0
50
100
150
200
Estressadas
Não Estressadas
*
Controles
Pacientes hipertensas
V
max
(
μ
mol/l céls/hora)
Figura 8 - Transporte da L-arginina em eritrócitos pelo sistema y
+
L em pacientes
hipertensas estressadas
62
4.2.7 – O transporte de L-arginina e o controle do stress em pacientes
hipertensas estressadas participantes do TCS
O transporte de L-arginina, através do sistema y
+
no subgrupo de hipertensas
estressadas que participaram do TCS aumentou após o treino de controle de stress. Em
contraste, o sistema y
+
L não foi afetado pela intervenção como pode ser visto na tabela 26 e
na figura 9.
Tabela 26 – O transporte de L-arginina e o controle do stress em pacientes hipertensas
(n=14)
Sistema y
+
V
max K
m
(µmol.
l. cells.
-1
h
-1
) (µM)
Sistema y
+
L
V
max K
m
(µmol.
l. cells.
-1
h
-1
) (µM)
Kd
(h
-1
)
Pré TCS
222 ± 36
105 ± 20
105 ± 26
44 ± 12
0.36±0.05
Pós TCS
317 ± 28* 151 ± 23 141 ± 23 68 ± 16 0.6 ±0.05*
* hipertensas estressadas pré TCD x pós TCS p<0.05
63
0
100
200
300
400
Sistema y
+
Sistema y
+
L
*
Pós TCS
Pré TCS
V
max
(
μ
mol/l céls/hora)
Figura 9 – Transporte de L-arginina pelos sistemas y
+
e y
+
L em pacientes
hipertensas estressadas antes e após o TCS
4. 3 - Transporte de L-arginina e a concentração plasmática dos seus análogos, L-
NMMA e ADMA, em ratos espontaneamente hipertensos
Foram estudados 6 ratos Wistar controles e 6 ratos espontaneamente hipertensos
com 20 semanas de idade, fêmeas e com peso de 170-220 g. O transporte total da L-
arginina (μmoles/L cells/h, média ± EP) estava significativamente reduzido em eritrócitos
de SHR (332 ± 91) comparado com ratos controles (575 ± 86). De forma semelhante aos
humanos, o transporte de L-arginina em eritrócitos de ratos ocorre através dos sistemas y
+
e
y
+
L. Em eritrócitos, o V
max
de L-arginina, através do sistema y
+
L, estava significativamente
reduzido em SHR (20 ± 8) comparado com controles (124 ± 33), p=0.02 (Figura 10). O K
m,
do sistema y
+
L estava aumentado na hipertensão comparado com controles (13 ± 4 V.S.
117 ± 27 μM), p=0.01. Em ratos, tanto o V
max
como o K
m
do sistema de transporte y
+
não
foram afetados pela hipertensão.
64
0
250
500
750
Total y
+
y
+
L
*
Vmax (
μ
mol/L céls/h)
*p<0.05
Figura 10 – Transporte de L-arginina em eritrócitos de ratos
e spontaneamente hipertensos e controles
A concentração plasmática de ADMA (média ± EP), é similar em ratos WKY
normotensos (10 ± 0.7 μM) e SHR (8 ± 0.7 μM, p>0.05). Os níveis plasmáticos de L-
NMMA não diferiram entre SHR (15 ± 2 μM) e controles (17 ± 1 μM).
4.3.1 - Efeitos do stress no transporte da L-arginina em ratos normotensos e
espontaneamente hipertensos
Em ratos hipertensos com indução de stress agudo, ocorreu um aumento
significativo no V
max
do transporte de L-arginina (μmoles/L cells/h) via sistema y
+
L (20 ± 8
para 118 ± 21) quando comparados com ratos hipertensos sem stress (p<0.01) (Tabela 27 e
Figuras 11 e 12). Diferentemente dos ratos hipertensos, não foi observado um aumento
significativo no V
max
do transporte de L-arginina via sistema y
+
L nos ratos normotensos
65
estressados em relação aos normotensos não estressados. O K
m
do
transporte de L-arginina
(μmoles/l) via sistema y
+
L estava aumentado (p<0.01) nos ratos hipertensos estressados
(138 ± 34) quando comparado com ratos hipertensos não estressados (24 ± 2). Após
indução do stress em ratos Wistar controles, não houve alteração do K
m
. para o transporte
de L-arginina através do sistema y
+
L. Tanto o V
max
como o K
m
do sistema de transporte y
+
não foram afetados pela indução do stress tanto em ratos hipertensos como normotensos.
Tabela 27 - Parâmetros cinéticos para o influxo de L-arginina pelos sistemas y
+
e y
+
L e por
difusão em eritrócitos de ratos (n=6).
Sistema y
+
Sistemay
+
L
Grupos
V
max
K
m
V
max
K
m
Difusão
Normotensos
242±75
142±44
124±33
123±31
0.4±0.1
Hipertensos
237±31
263±45
20±8*
24±2*
0.2±0.05
Normotensos
estressados
342±131
225±65
182±16
117±32
0.3±0.1
Hipertensos
estressados
230±42 312±70 118±21 138±34 0.3±0.1
*Hipertensos não estressados vs Hipertensos estressados p<0.01
66
0
100
200
300
normotensos (n=6)
hipertensos (n=6)
normotensos estressados (n=6)
hipertensos estressados (n=6)
*
*
*
Influxo de L-arginina
(
μ
mol/l céls/h)
Figura 11 - Transporte de L-arginina pelo sistemas y
+
L em eritrócitos de ratos
0
100
200
300
400
500
600
normotensos (n=6)
hipertensos (n=6)
normotensos estressados (n=6)
hipertensos estressados (n=6)
Influxo de L-arginina
(
μ
mol/l céls/h)
Figura 12 - Transporte de L-arginina pelo sistema y
+
em eritrócitos de ratos
67
5. DISCUSSÃO
A hipertensão é uma alteração numérica que envolve mudanças ocorridas em vários
níveis de conhecimento. A distância entre alterações celulares e desigualdades sociais e
psicológicas deve ser entendida com uma profundidade bem maior que a distância entre
níveis diversos de tensão sistólica e diastólica. Esta tese engloba aspectos talvez distintos
demais para serem comparados diretamente em toda sua extensão. No entanto, a
observação, por exemplo, de que alterações de stress possam ser pareadas com alterações
no transporte de L-arginina é por si só extremamente interessante. A observação prévia de
Kakuda et al (1998) de que níveis aumentados de stress agudo induzem um aumento na
expressão de proteínas carreadoras de transporte de L-arginina em pacientes submetidos a
stress agudo foram confirmadas nesta tese por experimentos usando ratos em stress agudo.
Mais ainda, os dados iniciais obtidos com pacientes hipertensos, demonstram que
em hipertensão existem alterações em nível de transporte de L-arginina capazes de explicar
a diminuição na ação do NO nesta patologia. Quando o fator stress crônico foi considerado
em experimentos realizados em pacientes, foram obtidos dados surpreendentes que devem
ser examinados com cautela. Esta tese associa em hipertensão e stress aspectos psicológicos
com alterações de transporte de L-arginina. Os resultados apresentados indicam que tanto a
hipertensão como o stress afetam a via L-arginina-NO. Os mecanismos exatos que
participam destas interações ainda não foram esclarecidos e demandam estudos
subseqüentes.
A hipertensão vem sendo investigada intensamente, no entanto ainda paira sob esta
patologia questionamentos quanto a sua gênese e mecanismos envolvidos. Sabe-se que é
uma síndrome clínica multifatorial, com importantes repercussões sociais devido a sua
68
morbidade e mortalidade. A hipertensão arterial sistêmica pode estar relacionada a uma
redução no lúmem vascular ou a um aumento no volume do plasma vascular. O controle
destes fatores é mediado pelo óxido nítrico, já que este gás regula o fluido renal e o volume
plasmático, função cardíaca e o tônus vascular (Rudd et al, 2000). Confirmando este
conceito, alterações na via L-arginina-óxido-nítrico podem levar à hipertensão (Tadrei et al,
1996; Klahr, 2001; Rudd et al, 2000; Holm et al, 2002).
O stress também vem sendo cada vez mais foco de estudos detalhados visando
entender sua possível associação com patologias como a hipertensão arterial. Acredita-se
que o stress possa se constituir em um dos fatores de risco para o desenvolvimento,
manutenção e agravamento da hipertensão. No entanto, os mecanismos exatos envolvidos
nessa relação ainda são obscuros. É possível que como na hipertensão, mudanças na via L-
arginina-óxido-nítrico possam ser importantes no stress, e que o stress e a hipertensão
possam, de alguma forma, se comunicar através dessa via.
Os resultados encontrados no estudo preliminar desta tese se constituem na primeira
evidência de que o transporte de L-arginina está diminuído em eritrócitos de pacientes
hipertensos, associado a um aumento na concentração de L-arginina no plasma. Em
eritrócitos verifica-se que esta diminuição da taxa de transporte de L-arginina é mediada
seletivamente por uma diminuição da atividade do sistema y
+
L. Este sistema apresenta uma
baixa capacidade de transporte, no entanto acumula, após um longo período de tempo, L-
arginina mais eficientemente que o sistema y
+
(Devés e Boyd, 1998). É possível que a
diminuição da atividade de transporte de L-arginina através do sistema y
+
L observada nesta
tese seja responsável pela redução da concentração da L-arginina intracelular limitando a
produção de NO em hipertensão.
69
A investigação em modelo animal realizada nesta tese, demonstrou que em
eritrócitos de ratos SHR, o influxo de L-arginina via sistema y
+
L também estava inibido.
Estes dados estão de acordo com estudo prévios mostrando que o transporte total de L-
arginina está reduzido em eritrócitos e células isoladas de músculo liso na aorta de ratos
SHR (Yao et al, 1997; Zheng et al, 2000). Estes achados combinados sugerem que ratos
espontaneamente hipertensos são um modelo útil de hipertensão no qual alterações no
transporte de L-arginina são similares as observadas em pacientes com hipertensão arterial
sistêmica.
Estudos de biologia molecular comprovam que a atividade do sistema y
+
L ocorre
em resposta a indução do dímero formado pelas proteínas 4Fh2c com y
+
LAT1 ou y
+
LAT2
(Torrents et al, 1998; Pfeiffer et al, 1998). Os achados desta tese fornecem a primeira
evidência de uma alteração induzida na atividade do sistema de transporte y
+
L por uma
patologia. Novos estudos são necessários para definir os fatores responsáveis pela inibição
da atividade do sistema y
+
L em hipertensão.
Alterações na composição e fluidez da membrana plasmática de eritrócitos estão
presentes em diversas formas de hipertensão arterial (Balta et al, 1999; McLauren et al,
2000). A dupla camada lipídica da membrana modula a atividade das proteínas da
membrana celular (Hendry, 1992), e é possível que alterações na composição desta camada
afetem sistema de transporte como o sistema y
+
L.
O estudo preliminar desta tese revelou elevados níveis de L-arginina no plasma de
pacientes hipertensos, o que pode explicar, em parte, os relatos controversos dos efeitos
benéficos de infusão de L-arginina sobre a função endotelial na hipertensão (Rudd et al,
2000; De La Riva et al, 2000; Kristek, 1998; Maxwel, 2000). Os resultados desta tese
sugerem que na hipertensão essencial humana, o aumento dos níveis de L-arginina no
70
plasma não é suficiente para manter a síntese de NO na presença de redução nas taxas de
transporte deste aminoácido. Os mecanismos responsáveis pela redução de transporte de L-
arginina pelo sistema y
+
L em hipertensão permanecem obscuros e seu esclarecimento pode
abrir novos horizontes no tratamento da hipertensão.
Até que ponto fatores psicossociais, mencionados no corpo desta tese podem levar a
alterações celulares em pacientes hipertensos? A resposta óbvia é que, se estes fatores são
capazes de induzir, manter e agravar a hipertensão, assim o fazem modulando estruturas
celulares e moleculares.
Pode-se então estabelecer um conjunto de fatores interligados que poderiam
aumentar o risco de uma pessoa tornar-se hipertensa. A lista destes fatores de risco inclui
elementos biológicos, genéticos dietéticos e psicológicos e sociais.
A importância de elementos psicológicos no desenvolvimento e manutenção da
hipertensão arterial já é um fato aceito. Da mesma forma, o nível socioeconômico também
se constitui numa variável associada à hipertensão e indivíduos com baixo nível
socioeconômico são mais propensos ao desenvolvimento da doença (Achutti e
Achutti,1997; Dressler e Santos, 2000; Strike e Steptoe, 2004). A amostra estudada nesta
tese era de baixo nível sócioeconômico e educacional. Considerando o grupo total de
participantes, 43.5% e, especificamente no grupo de hipertensas, 61.4%, apresentavam
nível de instrução primário. Vários estudos demonstraram que grupos não privilegiados
estão mais vulneráveis a fatores de risco para hipertensão (Dressler e Santos, 2000).
A entrevista psicológica realizada com as participantes desta tese revelou diferença
significativa na presença de fatores de risco para hipertensão quando normotensas foram
comparadas com hipertensas. Tanto o uso de bebida alcoólica, como a ingestão de dieta
alimentar inadequada, eram mais freqüentes entre as hipertensas da amostra. Parece que o
71
papel reforçador e prazer imediato associado a estes hábitos de risco para hipertensão
ofuscam os prejuízos conhecidos pelo paciente a médio e longo prazo. Este aspecto é muito
bem abordado pela teoria de condicionamento operante de Skinner (Skinner,1993). Outros
fatores de risco como tabagismo, sedentarismo, sobrepeso, menopausa e antecedentes
familiares para hipertensão também foram investigados nesta tese. A ocorrência de fatores
de risco como tabagismo, sedentarismo, menopausa e antecedentes familiares não diferiu
entre pacientes hipertensas e normotensas. Este achado estatístico não desvaloriza
totalmente a importância da presença destes fatores de risco nas hipertensas. No contexto
patológico das pacientes hipertensas os fatores de risco podem ser importantes fatores de
gênese e agravamento da síndrome. Por outro lado, a presença de fatores de risco nas
normotensas pode, nesta população, contribuir para o surgimento de hipertensão no futuro.
Em relação ao excesso de peso, as hipertensas apresentavam um índice de massa
corporal mais elevado, o que está associado claramente à hipertensão em estudos
epidemiológicos.
O fato que fatores de risco estão presentes de forma significativa tanto em pacientes
hipertensas como normotensas, pode explicar o porque da hipertensão ser uma doença tão
comum (Lessa, 2001).
Alterações do sono foram mais freqüentes no grupo de hipertensas. Embora não seja
geralmente citado como um fator de risco direto para a hipertensão, um estudo realizado
com trabalhadores japoneses, revelou a insônia persistente como forte preditor de
hipertensão (Suka et al, 2003). Além disso, pacientes que apresentam desordens do sono
costumam ter pobre qualidade de vida (Reimer e Flemons, 2003) e fatores psicossociais de
risco estão associados à insônia prolongada (Martikainen et al, 2003). Dificuldades no sono
ocorrem freqüentemente como parte da reação do stress a uma superestimulação do sistema
72
de vigilância (Lipp, 2001; Dollander, 2002). É possível que as dificuldades de sono
encontradas nas pacientes estudadas nesta tese sejam associadas ao estilo de vida e/ou
stress e hipertensão. Alterações no sono contribuem por si só para o desenvolvimento do
stress. Neste contexto, o modelo de indução de stress agudo em ratos utilizado nesta tese foi
baseado na privação de sono REM (Kovalzon e Tsibulsky, 1984; Ferraz et al, 2001).
Assim, alterações do sono podem ser sintomas de stress, um fator de risco para o
desenvolvimento do stress e, um fator de risco para o desenvolvimento de hipertensão
diretamente.
Crença religiosa, um outro fator investigado, estava mais presente em hipertensas do
que normotensas. Só no ano 2000 foram publicados 266 artigos indexados discutindo a
relação religião e saúde. Existe, apesar disso, pouca base empírica para afirmar que a
crença religiosa possa afetar a saúde (Sloan e Bagiella, 2002). Existe a sugestão de que por
encorajar um estilo de vida saudável, a religião e espiritualidade possam proteger contra
doença cardiovascular (Powell, Shahabi e Thoresen, 2003). Assim a religiosidade pode ter
efeitos saudáveis por suas normas de vida, suporte social, atitudes e comportamentos
associados à crença espiritual profunda (Struve, 2002). É óbvio que, a crença religiosa nem
sempre favorece a saúde do indivíduo, assim o paciente pode deixar de usar medicação ou
freqüentar o médico por acreditar que a religião sozinha leve a sua cura.
Se a religião como crença está associada a saúde, os dados desta tese contradizem
esta afirmação. As hipertensas do grupo estudado nesta tese podem ter buscado refúgio na
religião após o diagnóstico de hipertensão, em busca de uma idealização que as protegesse
do desamparo trazido pela doença.
73
Incluindo a variável stress na análise dos fatores de risco presentes em normotensas
e hipertensas, não houve diferença entre as respostas das normotensas estressadas e não-
estressadas.
No grupo de pacientes hipertensas estudadas, os fatores de risco estão presentes de
forma similar em pacientes estressadas e não-estressadas. Assim, o stress nesta amostra
pode não ter colaborado na presença de outros fatores de risco. Nesta amostra, portanto, a
relação do stress crônico com a hipertensão pode estabelecer-se de forma direta (Strike e
Steptoe, 2004).
Grande parte das pacientes não-estressadas havia recebido o diagnóstico de
hipertensão muito tempo atrás, enquanto na maior parte das hipertensas estressadas, o
diagnóstico de hipertensão havia sido recente. É possível que o diagnóstico recente gere
dificuldades de aceitação da doença no grupo das hipertensas estressadas, corroborando a
percepção de cronicidade de uma doença como estressante e geradora de novos estressores
(Trentini e Silva, 1992). Alguns pacientes ao entrarem em contato com a doença como foco
central de sua existência sentem-se impotentes diante dos sofrimentos e das restrições
impostas pela nova condição física (Coelho, 2001).
É interessante que nesta tese as pacientes hipertensas estressadas apresentavam
menos controle sobre seus níveis tensionais. Entre os fatores que dificultam o controle da
hipertensão arterial, estão: dificuldades de acesso ao atendimento médico, desconhecimento
dos fatores de risco da doença, impotência no controle das emoções, insatisfação com o
atendimento prestado pelos profissionais de saúde e limitação da capacidade física
(Resende, 1998). Entre os hipertensos apenas 1 em 3 têm a pressão sob controle (Bakris,
2003). A falta de controle dos níveis de pressão arterial pode ser um estímulo estressor
adicional para estas pacientes, aumentando seu medo dos efeitos danosos de sua doença
74
crônica. O stress psicológico ocorre quando as demandas ambientais e/ou internas estão
além dos recursos que a pessoa tem para manejá-las no presente (Holroyd e Lazarus, 1986).
É possível que os pacientes que não conseguem a manutenção de níveis tensionais
adequados, sintam-se incapazes de controlar a doença, o que pode reduzir a adesão ao
tratamento por falta de esperança e motivação. O stress provocado pela falta de controle da
doença, portanto, pode estar agravando a hipertensão já estabelecida nas pacientes
estressadas da amostra estudada.
Durante o contato com as pacientes através da entrevista e do treino de controle do
stress, foi possível observar, em algumas pacientes hipertensas, crenças disfuncionais sobre
a medicação a considerando como dispensável ou como prejudicial. Algumas participantes
fizeram comentários quanto ao fato do medicamento causar efeitos colaterais desagradáveis
e de que o médico estaria exagerando na quantidade de medicamento prescrito, decidindo
alterar a quantidade e forma de administrá-lo por conta própria. O efeito de diuréticos foi
relatado por muitas participantes como extremamente desagradável, o que as levavam a
evitá-lo, o que, em geral não comunicavam ao médico por medo de repreensão. Todos estes
fatos valorizam a importância de uma boa relação médico-paciente no processo de controle
da hipertensão arterial. As cognições (interpretações) do indivíduo sobre a doença, sobre a
medicação, o profissional e sobre seus recursos de enfrentamento da doença, podem
contribuir de maneira poderosa no processo de cura ou de adoecer, a partir de atitudes e
comportamentos (Godoy,1996).
O fato de mais hipertensas estarem estressadas justifica o papel do stress em
hipertensão. O stress participa na gênese e manutenção da hipertensão que irá agravar o
próprio stress. Temos então a criação de um círculo vicioso. Assim, preocupações com as
75
conseqüências da doença, com a medicação, o desconforto, o medo da morte, torna a vida
do hipertenso mais estressante.
A fase do stress predominante foi a de resistência, tanto nas normotensas estressadas
como nas hipertensas estressadas, o que sugere que estavam estressadas já há algum tempo.
Como visto anteriormente, na primeira fase do stress (alerta), embora já haja uma quebra na
homeostase do organismo, o desgaste ainda não é muito acentuado, enquanto a fase de
resistência envolve uma tentativa do organismo de recuperar seu equilíbrio (Everly, 1989).
A perda da homeostase inicial, relativa à fase de alerta, está associada à ativação do sistema
nervoso autônomo e da medula da supra-renal gerando a reação de “luta ou fuga” (Selye,
1965). Já a fase de resistência pode estar associada ao início do processo de “carga
alostática” que se refere à falha do organismo em manter a homeostase (McEwen, 2003),
envolvendo o córtex da supra renal e a produção de corticosteróides, como anteriormente
descrito. O processo de resistência quando não resolvido com sucesso leva ao desgaste de
múltiplos sistemas fisiológicos, contribuindo para o desenvolvimento de patologias comuns
na terceira (quase-exaustão) e na quarta fase (exaustão) do stress.
A maioria das participantes da amostra se encontrava na segunda fase do stress já
tendo maior comprometimento dos sistemas neural, neuro-endócrino e endócrino (Everly,
1989). O fato da maior parte das participantes hipertensas estressadas apresentar mais
sintomas psicológicos como manifestação do stress pode estar relacionado, em parte, com a
preocupação com a própria doença que, no caso pode se constituir no principal estressor
dessas pacientes.
A avaliação do stress após a participação no TCS revelou que das 14 pacientes
hipertensas estressadas, 71.4% deixaram de apresentar stress e 28.5% continuaram
estressadas permanecendo na mesma fase do stress (resistência). As pacientes que deixaram
76
de apresentar stress após o TCS, antes do mesmo estavam: 6 na fase de resistência, 3 em
quase-exaustão e 1 em exaustão. Convém ressaltar, que algumas participantes foram mais
disciplinadas na freqüência às sessões e na realização das tarefas solicitadas, o que pode
explicar o resultado encontrado. As estratégias ensinadas visam mudança no estilo de vida e
sendo implementadas pelo hipertenso podem ser importantes no controle da doença.
Técnicas de respiração profunda e relaxamento são parte do TCS, são ensinadas também
estratégias cognitivas e mudanças comportamentais que procuram gerar uma forma realista
e adaptativa de interpretar e lidar com os eventos do dia-a-dia. Dessa forma, procura-se
com o TCS uma redução no número e intensidade de estressores e uma conseqüente
desativação fisiológica comum em situações de stress, incluindo reatividade cardiovascular.
Busca-se ainda, a partir da reinterpretação dos eventos, uma diminuição na resposta
fisiológica hipertensiva.
Houve uma redução não-significativa depois do TCS tanto da pressão sistólica
como diastólica. Os resultados apresentados nesta tese relativos a redução de controle do
stress pode levar a especulação de que se o numero de participantes da amostra fosse maior,
a diminuição de níveis tensionais observada seria significativa. Não se pode excluir o fato
que todas as pacientes já faziam uso de medicamento anti-hipertensivo antes e durante o
TCS que pode ter ajudado as hipertensas estressadas a aumentarem seu controle sobre o
tratamento da hipertensão. Haveria então um beneficio direto no controle da hipertensão e
um indireto de redução do stress associado a incapacidade de lidar com a doença.
No estudo preliminar, o transporte de L-arginina através do sistema y
+
L estava
dramaticamente reduzido em hipertensos em relação a normotensos, mas não no sistema y
+
.
Estes dados são extremamente importantes em relação a fisiopatologia da hipertensão
porque podem por si só explicar a redução da atividade do mediador NO. No grupo inicial
77
de pacientes hipertensos investigado a concentração de L-arginina plasmática estava
aumentada o que explicaria a falta de efeito, em muitos estudos, de suplementação de L-
arginina. Claramente o defeito no transporte de L-arginina através do sistema y
+
L é o fator
que prevalece, diminuindo a disponibilidade de L-arginina para a síntese de óxido nítrico.
No estudo principal ao se comparar normotensas e hipertensas, sem levar em conta o fator
stress, houve uma redução não significativa no transporte de L-arginina através dos
sistemas y
+
L e y
+
. O motivo da discrepância entre os resultados do estudo inicial e o total
principal não está claro, mas abre explicações muito interessantes. É possível que o fato de
no estudo preliminar terem participado homens e mulheres e no principal só mulheres,
tenha influenciado os índices de transporte de L-arginina em hemácias. Quando as
pacientes do estudo principal foram separadas em estressadas e não-estressadas, o
transporte de L-arginina estava inibido tanto através do sistema y
+
como y
+
L. Se a
percentagem de pacientes estressados fosse maior no grupo inicial, teríamos a explicação
para a redução do transporte de L-arginina observada neste estudo. Mais estudos são
necessários para podermos expressar com certeza que o stress associado a hipertensão foi o
fator responsável em nosso estudo piloto pela inibição do transporte de L-arginina em
hemácias através do sistema y
+
L.
Seguindo esta linha de raciocínio, é interessante observar que no estudo preliminar,
embora sem significância estatística, houve também uma redução no transporte de
hipertensos em relação a normotensos pelo sistema y
+
. Pode-se especular que diferença no
transporte entre hipertensas e normotensas estressadas ter sido significativa para o sistema
y
+
se deva talvez ao maior número de participantes no estudo principal.
78
Como fator de interesse para investigações futuras quanto ao papel do stress em
hipertensão, não houve diferença nos índices de transporte de L-arginina entre hemácias de
pacientes hipertensas e normotensas não-estressadas.
Após o treino de controle do stress, o qual reduziu o número de pacientes
hipertensas estressadas significativamente, o transporte de L-arginina através do sistema y
+
foi aumentado a valores semelhantes aos obtidos com as pacientes inicialmente não-
estressadas da amostra.
Além de estudar os efeitos do stress crônico associado à hipertensão em humanos,
esta tese também investigou o efeito do stress agudo em um modelo animal de hipertensão.
O rato espontaneamente hipertenso se constitui no modelo animal que mais se assemelha à
hipertensão primária do ser humano. O estudo cinético detalhado realizado na presente tese
demonstrou que o transporte de L-arginina através do sistema y
+
L estava reduzido em ratos
espontaneamente hipertensos quando comparados com controles. Resultado similar foi
encontrado nos pacientes hipertensos no estudo preliminar, o que reforça a importância da
redução do transporte de L-arginina na hipertensão e na diminuição da ação de NO
observada em modelos animais e humanos de hipertensão (Taddei et al, 1996; Yao et al,
1997; Rudd et al, 2000; Zheng et al, 2000; Klahr, 2001).
O transporte de L-arginina em ratos hipertensos com indução de stress agudo,
mostrou-se aumentado através do sistema y
+
L quando comparado com ratos hipertensos
sem stress. É interessante que conceituado grupo que pesquisa especificamente transporte
de aminoácidos, havia publicado que em seres humanos submetidos a situações de stress
agudo, o transporte de L-arginina estava ativado (Kakuda et al, 1998).
Nos experimentos com humanos houve uma redução no transporte de L-
arginina através do sistema y
+
L em hemácias de pacientes hipertensos estressados, em
79
contraste com resultados de influxos aumentados de L-arginina, através do sistema y
+
L em
experimentos com eritrócitos de ratos hipertensos estressados. Além do universo que separa
resultados obtidos com modelos animais e seres humanos, ratos foram submetidos a stress
agudo, enquanto os pacientes apresentavam um stress crônico. É possível que o stress
agudo gere alterações diferentes que se referem a busca imediata de homeostase,
exacerbando assim mecanismos reguladores fisiológicos diversos. O stress crônico, por
outro lado, envolve um tempo mais longo de esforço de recuperação do organismo e,
conseqüentemente, um desgaste e um desequilíbrio já estabelecido. De qualquer maneira, é
necessário muita cautela ao comparar resultados obtidos nesta tese com modelos tão
diversos.
80
6 - CONCLUSÃO
Os resultados obtidos no estudo preliminar desta tese demonstraram que em
hipertensão, o transporte de L-arginina através do sistema y
+
L está reduzido e associado a
um aumento dos níveis plasmáticos de L-arginina. Estes achados por si só, se comprovados
por investigações mais detalhadas e em outros tipos de células explicam tanto a redução na
ação do NO observada em hipertensão como os resultados controversos obtidos com
infusões deste aminoácido na disfunção endotelial de pacientes hipertensos.
De forma similar a pacientes hipertensas, ratos espontaneamente hipertensos
apresentam uma redução no aporte de L-arginina, através do sistema y
+
L, sugerindo um
mecanismo comum de hipertensão. De forma interessante o stress agudo, aumentou o
transporte diminuído de L-arginina em ratos SHR.
Quando, usando um grupo maior de pacientes, o fator stress foi incluído nas
observações desta tese, a redução de transporte de L-arginina através dos sistemas y
+
e y
+
L
só foi significativa quando pacientes hipertensos estressados foram comparados com
normotensos estressados, o que levanta a possibilidade de que, realmente o stress associado
a hipertensão, afeta mecanismos celulares. A redução do stress pelo treinamento do
controle de stress em pacientes hipertensas estressadas, restaurou os níveis de transporte de
L-arginina através do sistema y
+
a níveis observados em pacientes hipertensas não-
estressadas.
O transporte de L-arginina modula a síntese de NO um mediador envolvido no
controle tanto da hipertensão como do stress. Os resultados obtidos nesta tese comprovam
que tanto a hipertensão como o stress alteram os índices de transporte de L-arginina.
Embora as associações entre os mecanismos celulares do stress e hipertensão não devam
81
ser simples os resultados desta tese sugerem fortemente que devam envolver a via L-
arginina-NO. Este resultado embora previsível é fascinante e permite que novos modelos
experimentais criem trilhas de conhecimento mais claras e seguras que possam explicar a
ligação entre hipertensão e stress. A sensação obtida ao final de relatar e discutir os dados
desta tese é que muitas respostas foram obtidas em comparação ao número de respostas
formuladas. Só a perseverança e a criação de novos modelos em células e sistemas diversos
poderá responder a todas as perguntas suscitadas por esta tese. A principal foi respondida.
O stress e a hipertensão isolados ou em conjunto afetam a via L-arginina-NO que pode ser a
resposta ao seu mecanismo de ação comum.
82
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Vgontzas A N, Chrousos G P. Sleep, the hypothalamic-pituitary-adrenal axis, and
cytokines: multiple interactions and disturbances in sleep disorders. Endocrinol Metab Clin
North Am. 2002; 31 (1): 15-36.
White MB, Barbul S. Arginine physiology and its implication for wound healing. Woung
Reo Reg 2003; 11:419-423.
Wolf S e Wolf H. Life stress and essential hypertension Baltimore: William and Wilkins
1988.
Yao, X.H., Lu, X.Y., Zhang, L.Z. Niu, D.D., Gao, L.R., Pang, Y.Z., Su, J.Y. and Tang, C.S.
L-arginine transport in cultured smooth muscle cells of spontaneously hypertensive rats and
effect of liposome on the transport. Sheng Li Xue Bao 1997; 49: 67-72
Zakir NS. Mecanismos de Coping. In: Lipp MEN, org. Mecanismos Neuropsicofisiológicos
do Stress: Teoria e Aplicações Clínicas. São Paulo: Casa do Psicólogo 2003; 14: 93-98.
Zheng HZ, Wang XH, Liu XY, Tang CS, Liu NK. The changes in the heart and erythrocite
L-arginine transport of spontaneosly hypertensive rats. Sheng Li Xue Bao 2000; 52(3):323-
328.
92
ANEXOS
93
ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA HIPERTENSOS (Anexo 1)
Nome: _______________________________________________ Data: ____________
Sexo: M F Raça: Branco Mulato Negro Data de Nascimento: ___________
Idade: ________ Estado Civil: Casado Solteiro Divorciado Viúvo
Nível de Instrução: Prim. Inc. Prim. Compl. Gin. Inc. Ginasial Compl
2º grau inc. 2º grau compl Sup. Inc. Sup. Compl
Endereço: ___________________________________________________________
Telefone para contato: __________________________
Há quanto tempo sabe que é hipertenso? < 5 anos; 5
a 9 anos;
10-14 anos; > de 14 anos
Sua pressão está sob controle no momento? Sim Não Mais ou menos
Quais os medicamentos de que faz uso para hipertensão no momento?__________
Você toma o medicamento regularmente, de acordo com orientação médica?
Sim Não Mais ou menos Como você toma? _____________________________________
Quando tem aumentos de pressão mesmo com medicação, costuma chegar a quanto?
______________________________________________________________
Como ela volta ao normal? Medicamento Sozinha Outro __________________
________________________________________________________________________
Atualmente, em geral, sua pressão costuma ser de quanto? _________________________
Caso não faça uso da medicação de acordo com a orientação médica, qual o motivo de não seguir
as recomendações?
Muito remédio Horário inconveniente Efeitos desagradáveis Medo Esquecimento
Descrença no remédio Falta de confiança no médico Outros motivos: ____________________
94
Fez tratamentos para hipertensão anteriormente? Sim Não Quais? Onde?
___________________________________________________________________________
Seguiu as recomendações? Sim Não Mais ou menos
Fatores de risco para hipertensão:
Cigarro: Quantidade: _______________ Álcool: Quantidade e tipo de bebida: _____
Alimentação: Balanceada Regular Inadequada. Tipos de alimentos mais consumidos:
___________________________________________________________________________
Sedentarismo: Sim Não Mais ou menos Frequência da atividade física:
_______________________________________________________________________
Sono: Ótimo Bom Regular Ruim Péssimo
___________________________________________________________________________
Menopausa: Sim Não________________ ACO Sim Não
Obesidade: Sim Não IMC > 25 Peso: _____ Altura: __________
Antecedentes familiares para hipertensão: Sim Não Não sabe_______________________
O que passou a fazer ou deixou de fazer em decorrência da hipertensão?
Mudou alimentação Passou a fazer exercícios Deixou de fazer exercícios Diminuiu a
atividade sexual Aumentou a atividade sexual Mudou outros hábitos Quais?__
Como se sente sabendo que é hipertenso?
Tristeza Raiva Revolta Conformismo Tranqüilidade Fracasso Desesperança Nada especial
____________________________________________________________________
O que pensa sobre a hipertensão arterial? Doença perigosa Doença de fácil controle Não acha
que é um problema muito sério Doença como outra qualquer Outros:
________________________________________________________________________
95
Você acha que o tratamento atual está dando resultado? Sim Não Mais ou menos
___________________________________________________________________________
Sua família está dando apoio na sua doença e no seu tratamento? Sim Não Mais ou menos
_____________________________________________________________________
Como é o relacionamento familiar? Ótimo Bom Regular Ruim Péssimo
Na época que soube que era hipertenso, como estava sua vida em geral?
Ótima Boa Regular Ruim Péssima
________________________________________________________________________________
Algum evento importante?
Com quem você mora? Sozinho Família Amigos
Como é o relacionamento com as pessoas com quem mora? Ótimo Bom Regular Ruim Péssimo
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Você tem amigos? Sim Não Poucos Está satisfeito com a quantidade de
amigos? Sim Não Mais ou menos __________________________________________
O que gosta de fazer para se divertir? _____________________________________________
E o que faz para se divertir? ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Em que você trabalha? ________________________________________________________
Qual o horário de trabalho? ____________________________________________________
Você gosta do que faz? Sim Não Mais ou menos Por quê? _______________________
Você acha que ganha satisfatoriamente? Sim Não Mais ou menos
Você tem religião? Sim Não __________________________________________________
96
ENTREVISTA PSICOLÓGICA PARA NORMOTENSOS (Anexo 2)
Nome: __________________________________________ Data: ___________________
Sexo: M F Raça: Branco Mulato Negro Data de Nascimento: _____________
Idade: __________ Estado Civil: Casado Solteiro Divorciado Viúvo _______________
Nível de instrução: Prim. Inc. Prim. Compl. Gin. Incompl. Ginas. Compl.
2º g Inc. 2º g compl. Sup. Inc. Sup. Compl.
Endereço: __________________________________________________________________
Telefone para contato: ________________________________________________________
Você possui alguma doença? Sim Não Quais? _________________________________
Faz uso de alguma medicação? Quais? ___________________________________________
Fatores de risco para hipertensão:
Cigarro: Quantidade: _______________ Álcool: Quantidade e tipo de bebida: _____
Alimentação: Balanceada Regular Inadequada. Tipos de alimentos mais consumidos:
___________________________________________________________________________
Sedentarismo: Sim Não Mais ou menos Freqüência da atividade física:
_______________________________________________________________________
Sono: Ótimo Bom Regular Ruim Péssimo
___________________________________________________________________________
Menopausa: Sim Não________________ ACO Sim Não
Obesidade: Sim Não IMC > 25 Peso: _____ Altura: __________
Antecedentes familiares para hipertensão: Sim Não Não sabe_______________________
Você está satisfeito com a quantidade e o tipo de amigos que tem? Sim Não Mais ou menos
97
O que você gosta de fazer para se divertir? _______________________________________
__________________________________________________________________________
E você faz o que gosta para se divertir? __________________________________________
Qual a sua profissão? ________________________________________________________
Você gosta do que faz? Sim Não Mais ou Menos
Por quê?___________________________________________________________________
Você acha que ganha satisfatoriamente? Sim Não ________________________________
Você tem religião: Sim Não _________________________________________________
98
TERMO DE CONSENTIMENTO (Anexo 3)
Título do Estudo: A via L-arginina-óxido nítrico e o controle do stress em pacientes com
hipertensão arterial sistêmica
Investigadora: Lucia Emmanoel Novaes Malagris
Orientador: Antônio Cláudio Mendes Ribeiro
Local: Laboratório de Transporte de Membrana
Instituto de Biologia – Centro Biomédico –
Departamento de Farmacologia e Psicobiologia
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Telefone: (21) 587-6399
Nome do paciente: ________________________________________________
Objetivo do Estudo
Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa que investigará a produção
de uma substância, óxido nítrico (NO), que ajuda a dilatar os vasos sangüíneos e participa
no controle da pressão arterial e da formação de placas de gordura nas artérias
(arteriosclerose). Nosso organismo fabrica NO a partir de uma substância que ele próprio
produz e que também ingerimos na alimentação (arginina). Sabe-se que em pacientes com
hipertensão arterial a produção de NO está alterada, o que pode ser devido a uma
diminuição de arginina no sangue desses pacientes. Acredita-se que esta redução de
arginina seja maior em pacientes estressados. Nós pretendemos avaliar o nível de stress e
da hipertensão, para relacionar estes dados com a entrada de arginina em células de
sangue, assim como com a produção do NO. Pretendemos, também, aplicar um tratamento
psicológico para controle do stress em alguns pacientes a fim de contribuir para mudanças
na produção de NO e, consequentemente, para a melhora da hipertensão Nosso estudo
poderá trazer novas explicações para a hipertensão arterial e demonstrar a importância do
controle do stress nesta doença, o que levará a tratamentos mais bem sucedidos.
Desenho do Estudo
Participarão do estudo pacientes hipertensos estressados em tratamento
medicamentoso. Para avaliação do nível de stress, os pacientes participarão de uma
entrevista psicológica e realizarão um inventário. Para as análises laboratoriais os pacientes
doarão aproximadamente 30 ml de sangue. A coleta de sangue se fará no Laboratório de
Transporte de Membrana, para onde os pacientes serão encaminhados após a avaliação do
nível de stress. Alguns dos pacientes serão selecionados para participar do tratamento
psicológico para controle do stress com duração de, aproximadamente, 3 meses, sendo 1
sessão por semana de 2 horas.
_______________________________
Visto do paciente
99
Todos os pacientes continuarão a participar de consultas médicas e ingerindo
medicação indicada pelo seu médico. Após o período de 3 meses, todos os pacientes
passarão por nova entrevista psicológica e realizarão o questionário para avaliar o nível de
stress, assim como doarão novamente 30 ml de sangue para novas análises laboratoriais.
Quem Procurar Para Tirar Dúvidas
Se você tiver alguma dúvida sobre este estudo e sua participação, por favor entre em
contato com a investigadora do estudo Lucia E. Novaes Malagris pelo telefone: 2587-
6399.
______________________________
Visto do paciente
100
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO
Li as informações anteriores. Questionei e discuti detalhes do estudo com um dos
integrantes do grupo de pesquisa e concordo em participar do estudo de pesquisa com
base nas informações fornecidas
Autorizo a liberação dos meus registros médicos à investigadora responsável pelo
estudo.
_________________________________ ______________________
Assinatura do paciente Data
_________________________________
Nome do paciente em letra de forma
__________________________________ ________________________
Pessoa que explicou o consentimento Data
A natureza e o objetivo dos procedimentos descritos acima foram explicados ao
paciente.
__________________________________ _______________________
Assinatura do investigador Data
__________________________________
Nome do investigador em letra de forma
101
TRABALHOS APRESENTADOS EM CONGRESSOS E PUBLICADOS EM
FORMA DE RESUMO
• 10
a
Semana de Iniciação Científica, 25-27 de Setembro de 2001, Rio de Janeiro, Brasil.
Moss, M.B., Novaes, L.E., Reis, P.F., Silva, L.F.A,. Brunini, T.M.C, Kaiser, S., Mann,
G.E., Mendes Ribeiro, A.C. Redução do transporte de L-arginina em eritrócitos de
pacientes hipertensos através do sistema y
+
L. Uma possível associação com a diminuição
da ação de óxido nítrico em hipertensão arterial sistêmica. Anais da 10
a
Semana de
Iniciação Científica, p.82.
• Joint Meeting with the German, Scadinavian and Physiological Societies, em 15-19
de Março de 2002, Tuebingen, Alemanha. Moss, M.B., Novaes Malagris, L.E., Brunini,
T.M.C., Roberts, N.B., Ellory, J.C., Mann, G.E., Yaqoob, M.M., Soares de Moura, R.,
Mendes Ribeiro,
A.C. L-arginine transport via system y
+
L is reduced in red blood cells in
hypertensive patients. Pflügers Archives 443 (2): S241.
• Joint Meeting with the French, Portuguese and Brazilian Phamacological Societies,
8-10 de Abril de 2002, Rennes, França. Brunini, T.M.C., Silva, L.F.A., Moss, M.B.,
Novaes Malagris, L.E., Mann, G.E., Lemos Neto, M, Soares de Moura, R., Mendes
Ribeiro, A.C. Impaired L-arginine transport in spontaneously hypertensive rats. Anais do
Joint Meeting with the French, Portuguese and Brazilian Phamacological Societies, pp. 35
• XXIII Congresso de Cardiologia da SOCESP, 11-13 de Abril de 2002, Campos do
Jordão, São Paulo. Moss, M.B., Novaes Malagris, L.E., Brunini, T.M.C., Roberts, N.B.,
Ellory, J.C., Mann, G.E., Yaqoob, M.M., Soares de Moura, R., Mendes Ribeiro, A.C.
Transporte de L-arginina em pacientes hipertensos: implicações para a síntese de óxido
nítrico. Revista da SOCESP 12 (2) (supl. B): 72.
102
OBS: Este trabalho foi um dos cinco selecionados entre 800 trabalhos para disputar o
Prêmio Geral do Congresso.
• XVII Reunião Anual da FESBE, 28-31 de Agosto de 2002, Salvador, Bahia. Reis, P.F.,
Novaes Malagris, L.E., Silva, L.F.A., Brunini, T.M.C., Lemos Neto, M., Santos, S.,
Soares de Moura, R., Mendes Ribeiro, A.C. Desnutrição e L-arginina plasmática em
pacientes com insuficiência renal crônica. Anais da FESBE, 15027.
• XX Congresso de Cardiologia da SOCERJ, 31 de julho a 2 de agosto de 2003,
Rio de Janeiro, Rio de Janeiro. Malagris, L.E.N., Silva, P.J.A., Siqueira, M., Moss, M.B.,
Antunes, M.A., Ferraz, M., Brunini, T.M C., Soares de Moura, R., Mendes Ribeiro, A.C.
Os efeitos do stress no transporte de L-arginina em ratos espontaneamente hipertensos e
normotensos. Revista da SOCERJ 16(A): 8.
• XX Congresso de Cardiologia da SOCERJ, 31 de julho a 2 de agosto de 2003, Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro. Malagris, L.E.N., Silva, P.J.A., Sposito, B., Brunini, T.M C.,
Soares de Moura, R., Mendes Ribeiro, A.C. Hipertensão e estresse em um grupo de
mulheres: em busca de uma associação oculta. Revista da SOCERJ 16(A): 137.
• Congresso Brasileiro de Stress, 15 e 16 de agosto de 2003, São Paulo, São Paulo.
Stress-Hipertensão aterial: A via L-arginina-óxido nítrico. Uma nova Explicação Para Um
Problema Antigo. Malagris, L.E.N., Silva, P.J.A., Sposito, B., Moss, M.B., Antunes,
M.A., Brunini, T.M C., Soares de Moura, R., Mendes Ribeiro, A.C. Anais do Congresso
Brasileiro de Stress pp.115.
• XVIII Reunião Anual da FESBE, 27 a 30 de agosto de 2003, Curitiba, Paraná. O
transporte de L-arginina em plaquetas de pacientes urêmicos desnutridos. Reis, P.F.,
103
Brunini, T.M.C., Moss, M.B., Lemos Neto, M., Malagris, L.E.N., Santos, S., Soares de
Moura, R., Mendes Ribeiro, A.C. Anais da FESBE pp. 58.
• XXI Congresso de Cardiologia de SOCERJ, 17-19 de junho de 2004, Rio de Janeiro,
Rio de Janeiro. Inibição da via L-arginina-óxido nítrico em plaquetas de pacientes
hipertensos. Moss, M.B., Brunini, T.M.C., Novaes-Malagris, L.E., Sabbatini,S., Soares de
Moura, R, Lemos Neto, M., Mendes Ribeiro, A.C. Revista da SOCERJ 17(A): 8.
• 4th Meeting of the Federation of European Pharmacological Societies, 14-17 de julho
de 2004, Porto, Portugal. Impaired L-arginine-nitric oxide pathway in platelets from
hypertensive patients. Moss, M.B., Brunini, T.M.C., Novaes-Malagris, L.E., Sabbatini, S.,
Soares de Moura, R, Lemos Neto, M., Mendes Ribeiro, A.C.
ARTIGOS PUBLICADOS
• Brunini T.M.C., Yaqoob M.M., Mann G.E., Ellory J.C., Novaes Malagris L.E. and
Mendes Ribeiro A.C (2003). Increased nitric oxide synthesis in uraemic platelets is
dependent on L-arginine transport via system y+L. Pflügers Archives 445: 540-546.
• Moss, M.B., Brunini, T.M.C., Roberts, N.B., Malagris, L.E.N., Ellory, J.C., Mann,
G.E, and Mendes Ribeiro, A.C. (2004). Diminished L-arginine availability in
hypertension. Clinical Science (sendo impresso)
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