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APÊNDICE C – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário em uma pesquisa. Após ser
esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine
ao final deste documento. Em caso de recusa você não será penalizado(a) de forma alguma.
IFORMAÇÃO SOBRE A PESQUISA:
Título do Projeto: Avaliação de um Programa de Referência e Contra-Referência em Saúde.
Pesquisador Responsável: Juciane Rosa Gaio Fratini (Telefone para contato: (47) 3327-4033)
Orientadora: Rosita Saupe (Telefone para contato: (47) 3341 – 7932 – UNIVALI)
A integralidade é um dos importantes princípios do SUS e subentende sistemas de referência
e contra-referência consolidados. No caso deste projeto vamos consolidar uma das
possibilidades que é a de estabelecer encaminhamento dos pacientes com alta hospitalar para
acompanhamento pela rede pública de atenção, ou seja, ao ter alta o paciente será
encaminhado formalmente á Unidade de Saúde, com especificação de suas necessidades
especiais, como medicação, curativo, etc. Este programa já vem sendo desenvolvido por uma
instituição hospitalar de grande porte do Estado de Santa Catarina, que concordou com esta
avaliação para subsidiar a consolidação do mesmo e apontar as mudanças necessárias. Com
isto estaremos contribuindo para: diminuir o tempo de internação dos pacientes e com isso os
riscos de infecção; garantir a continuidade dos cuidados após a alta; favorecer a integração
entre hospital e rede pública; caso surja algum contratempo; diminuir o número de pessoas em
espera de internação pela maior rotatividade dos leitos. A metodologia prevê o
acompanhamento das altas hospitalares, com encaminhamento para a rede pública, pelo
tempo de hum ano, de abril de 2006 a abril de 2007, com registro em formulário próprio de
todas as ocorrências. Esclarecemos que não haverá nenhum tipo de risco, prejuízo,
desconforto ou possibilidade de que você venha a sofrer algum dano. No caso de você
concordar em participar como voluntário estará contribuindo para aperfeiçoar o sistema de
atendimento, tanto no hospital quanto na rede básica saúde. A pesquisa inclui o compromisso
de retorno dos resultados através de relatório que será encaminhado ao Diretor(a) do Hospital
e ao município. Os dados relativos á sua situação particular serão sigilosos e seu anonimato
será preservado, bem como sua liberação de retirar seu consentimento, em qualquer fase do
estudo. Os dados serão usados somente para fins acadêmicos, como relatórios, trabalhos de
conclusão de curso, artigos, livros, resumos.
Nome do Pesquisador__________________________________________________________
Assinatura do Pesquisador______________________________________________________
CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO DO SUJEITO
Eu,_______________________________________, RG____________________,
CPF____________________ abaixo assinado, concordo em participar do presente estudo
como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido sobre a pesquisa, os procedimentos
nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha
participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento,
sem que isto leve a qualquer penalidade ou interrupção de meu
acompanhamento/assistência/tratamento.
Local e data_________________________________________________________________
Nome______________________________________________________________________
Assinatura do sujeito ou Responsável_____________________________________________
Telefone para contato__________________________________________________________