( PDF ) Características do suporte nutricional como preditores de sobrevida em pacientes graves

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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

CENTRO BIOMÉDICO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOPATOLOGIA CLÍNICA E

EXPERIMENTAL – CLINEX

CARACTERÍSTICAS DO SUPORTE

NUTRICIONAL COMO PREDITORES DE

SOBREVIDA EM PACIENTES GRAVES

CARLA LOUREIRO MOURILHE SILVA

RIO DE JANEIRO, MARÇO DE 2008

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CARLA LOUREIRO MOURILHE SILVA

CARACTERÍSTICAS DO SUPORTE

NUTRICIONAL COMO PREDITORES DE

SOBREVIDA EM PACIENTES GRAVES

RIO DE JANEIRO, MARÇO DE 2008

Dissertação de mestrado apresentada

ao Programa de Pós-graduação em

Fisiopatologia Clínica e Experimental –

CLINEX, do Centro Biomédico da

Faculdade de Ciências Médicas da

Universidade do Estado do Rio de

Janeiro, como requisito parcial para

obtenção do título do curso de

mestrado acadêmico.

Orientador: José Ueleres Braga

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Autor: Carla Loureiro Mourilhe Silva

Título: características do suporte nutricional como preditores de sobrevida em

pacientes graves

A Banca Examinadora composta pelos professores abaixo, sob a presidência do

primeiro, submeteu o candidato à análise da monografia e a julgou nos seguintes

termos:

Prof. Frederico Ruzany, Dr. UERJ

Julgamento: _______________________ Assinatura: _____________________

Prof. Célia Lopes da Costa, Drª. UERJ

Julgamento: _______________________ Assinatura: _____________________

Prof. Eliane Moreira Vaz, Drª. UFRJ

Julgamento: _______________________ Assinatura: _____________________

Menção Geral:

___________________________________________________________

Coordenador do Curso:

Prof. Dr. Egberto Gaspar de Moura

Dissertação de mestrado apresentada

ao Programa de Pós-graduação em

Fisiopatologia Clínica e Experimental –

CLINEX, do Centro Biomédico da

Faculdade de Ciências Médicas da

Universidade do Estado do Rio de

Janeiro, como requisito parcial para

obtenção do título do curso de

mestrado acadêmico.

AGRADECIMENTOS

A realização deste trabalho contou com o apoio e o estímulo de muitas pessoas:

professores, amigos, colegas e familiares. Cada um, ao seu modo, contribuiu para

que eu pudesse transpor os obstáculos e as dificuldades inerentes a um trabalho

como este. Por isso, aqui vai meu sincero agradecimento a todos que me ajudaram,

de alguma forma, na elaboração da monografia. Algumas pessoas, porém, foram

fundamentais.

O professor José Ueleres Braga, meu orientador, foi quem primeiro me incentivou a

levar adiante a idéia de realizar um trabalho sobre suporte nutricional e o prognóstico

de pacientes críticos, fornecendo o estímulo inicial e os subsídios necessários para

uma primeira reflexão sobre o tema. Em vários momentos, o seu apoio foi decisivo.

O médico intensivista e especialista em suporte nutricional Ricardo Rosenfeld, que

possibilitou o aprofundamento da discussão mediante suas observações, que muito

contribuíram para uma reflexão mais consistente. Sem dúvida, muito dos resultados

deste trabalho se deve a ele e as nutricionista da equipe de suporte nutricional da

Casa de Saúde São José, onde foi realizado o estudo, que me auxiliaram durante a

coleta dos dados.

As nutricionistas do Instituto de Psiquiatria da UFRJ, colegas de trabalho, cuja

amizade foi de extrema importância, auxiliando-me nos momentos necessários.

Finalmente, ao meu marido que proporcionou todo o apoio moral necessário e

suportou o meu estresse durante todos os anos, e à minha família, aos quais

agradeço e dedico este trabalho.

RESUMO

Introdução: A resposta metabólica à doença grave e a falência de múltiplos

órgãos afetam o paciente crítico. A grande diversidade de fatores que podem

interferir no prognóstico destes indivíduos torna o conhecimento dos aspectos

envolvidos fundamentais para a melhora da sobrevida e da qualidade de vida. A

abordagem nutricional quando comparada a outras intervenções, tem sido

negligenciada no âmbito do Centro de Terapia Intensiva (CTI), apesar do suposto

reconhecimento dos efeitos deletérios da baixa ingestão nutricional. Parte desta

pouca atenção dispensada ao assunto pode estar relacionada ao

desconhecimento da influência do suporte nutricional, inclusive da qualidade

desta intervenção, no prognóstico do paciente crítico. Objetivo: Avaliar o efeito

das características relacionadas à qualidade do suporte nutricional enteral (SNE)

no prognóstico de pacientes críticos. A qualidade da terapia em questão foi

avaliada pelo: tempo de jejum, tempo médio para se alcançar à meta nutricional,

proporção de ingestão calórica e protéica de acordo com a meta e presença de

efeitos adversos. Metodologia: O desenho da investigação é do tipo estudo

observacional prospectivo conduzido em uma unidade hospitalar particular, no

município do Rio de Janeiro, no período de janeiro de 2004 a dezembro de 2006.

Foram estudados pacientes clínicos ou cirúrgicos em SNE pleno e internados por

mais de 5 dias no CTI. Esses pacientes foram acompanhados até a alta do SNE

ou morte ou por um período de no máximo 28 dias. Os fatores prognósticos foram

estudados agrupados em quatro grupos: características demográficas, preditores

clínicos, preditores nutricionais incluindo os fatores relativos à qualidade do

suporte nutricional e fatores relacionados às complicações clínicas e cirúrgicas.

Os desfechos de prognóstico se relacionaram ao tempo até o óbito. Análise

estatística de dados: Os resultados foram obtidos por análise de sobrevida, com

estimativas de probabilidades de sobrevida segundo as características estudadas

e construção de curvas de sobrevidas e como medidas de associação foram

calculadas razões de taxas de hazard por modelo de regressão de Cox ajustadas

para múltiplas exposições e os respectivos intervalos de confiança de 95%.

Resultados: A amostra foi composta de pacientes graves com a média do índice

de gravidade APACHE II de 18,9±6,8. A mortalidade observada foi 35,2%. Em

média a meta calórica calculada para os pacientes foi cerca de 25Kcal/Kg e de

proteínas 1,25g/Kg de peso ideal. A infusão menor do que 50% da meta calórica,

assim como, a infusão superior a 100% da meta protéica elevaram o risco de

morte mesmo após o ajuste para outros fatores que podem interferir no

prognóstico clínico. Dentre os efeitos adversos do suporte nutricional estudados,

a presença de resíduo gástrico elevado diminuiu a sobrevida dos pacientes

mesmo após o ajuste para outros fatores relacionados ao prognóstico, assim

como, o tempo de jejum prolongado. O tempo médio para alcançar a meta

nutricional não interferiu no prognóstico clínico. Conclusão: As características

relacionadas à qualidade do SNE avaliadas no presente estudo interferem no

prognóstico de pacientes críticos com exceção do tempo médio para se alcançar

à meta nutricional.

Palavras-chave: terapia nutricional, cuidados intensivos, prognóstico.

Abstract

Background: Metabolic response to serious illness as well as multiple organ failure

affect the critically ill patient. The great range of factors that can affect the outcome of

those individuals turn de knowledge of the related factors primary to improve the

survival and life quality. The nutritional approach, when compared to other

interventions, has been neglected at the scope of the Intensive Care Unit (ICU),

despite the presumpted recognition of the harm effects of low nutritional intake. Part

of the lack attention given to the subject may be related to the lack of knowledge

about the influence of the nutritional support, including the quality of this intervention,

in the outcome of the critically ill patient. Objective: To assess the effect of the

characteristics related to the quality of the enteral nutritional support (ENS) on the

outcome of critically ill patients. The quality of the therapy in question was evaluated

by: time of jejum, medium time to reach the nutritional goal, proportion of caloric and

protein intake according to the goal and presence of adverse effects. Methodology:

The design of the investigation is a prospective observational study lead in a private

hospital unit in the city of Rio de Janeiro, from January of 2004 to December of 2006.

Clinical and surgical patients that received full ENS and spent at least 5 days at the

ICU were included in this study. These patients were followed until ENS discharge or

death or for a maximum period of 28 days. The prognosis factors studied were

grouped in four groups: demographic characteristics, clinical predictors, nutritional

predictors, including the factors related to the quality of the nutritional support and

factors related to clinical and surgical complications. The outcomes of prognosis were

related to the time until death. Statistic analysis: The results were obtained from

survival analysis, with estimates of odds of survival according to the studied

characteristics and building of surviving curves and as association measures were

calculated ratio of hazard by the Cox regression model adjusted for multiple

expositions and the respective 95% confidence intervals. Results: The sample was

composed by critically ill patients with APACHE II indicator of severity of 18,9±6,8.

The observed mortality was 35,2%. The medium caloric goal calculated to the

patients was around 25Kcal/Kg and 1,25g of protein per Kg of ideal body weight. The

infusion of less than 50% of the caloric goal as well as the infusion superior to 100%

from the protein goal raised the risk of death even after the adjustment for other

factors that can intervene on the clinical outcome. Between the adverse effects of the

nutritional support studied, the presence of a high gastric residual volume as well as

prolonged time of starving decreased the survival of the patients even after the

adjustment for other effects related to outcome. The medium time to achieve the

nutritional goal didn’t affect the clinical prognosis. Conclusion: The characteristics

related to the quality of ENS, assessed at the present study, except the medium time

to achieve the nutritional goal, affect the prognosis of critically ill patients.

Key words: Nutritional therapy, intensive care, outcome.

SUMÁRIO

página

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................12

1.1 Características demográficas dos pacientes......................................................13

1.2 Preditores clínicos..............................................................................................14

1.2.1 Características clínicas do paciente................................................................15

1.2.2 Intervenções clínicas.......................................................................................17

1.3 Preditores nutricionais........................................................................................20

1.3.1 Estado nutricional............................................................................................20

1.3.2 Suporte nutricional ..........................................................................................23

1.4 Complicações Clínicas e Cirúrgicas...................................................................40

2 JUSTIFICATIVA....................................................................................................44

3 OBJETIVO.............................................................................................................45

4 METODOLOGIA....................................................................................................45

4.1 Desenho de estudo ............................................................................................45

4.2 Análise estatística de dados...............................................................................49

5 RESULTADOS......................................................................................................50

6 DISCUSSÃO .........................................................................................................71

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ..................................................................................87

8 REFERÊNCIAS BIBILIOGRÁFICAS.....................................................................88

ANEXO......................................................................................................................96

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1 - Representação esquemática do modelo teórico do prognóstico de

pacientes críticos.......................................................................................................43

Figura 2 – Preditores clínicos segundo a mortalidade...............................................53

Figura 3 – Curva de sobrevida referente ao efeito do suporte nutricional na

mortalidade segundo a adequação a meta calórica e protéica .................................57

Figura 4 – Razões de taxas segundo a meta calórica e protéica..............................59

Figura 5 – Curva de sobrevida referente ao efeito do suporte nutricional na

mortalidade segundo o tempo de jejum e o tempo de resíduo gástrico elevado.......60

Figura 6 – Representação esquemática dos modelos de prognóstico de pacientes

críticos.......................................................................................................................61

Figura 7 – Curva de sobrevida referente ao efeito do suporte nutricional na

mortalidade considerando a adequação a meta calórica e protéica segundo o nível 3

do modelo teórico......................................................................................................70

Figura 8 – Razões de taxas de fatores prognóstico clínicos e nutricionais ...............70

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1 - Características demográficas dos pacientes segundo mortalidade..........50

Tabela 2 – Preditores clínicos segundo mortalidade.................................................52

Tabela 3 – Preditores nutricionais segundo mortalidade...........................................54

Tabela 4 – Indicadores de qualidade do suporte nutricional segundo mortalidade...55

Tabela 5 – Complicações clínicas e cirurgicas segundo mortalidade .......................56

Tabela 6 – Efeito da qualidade do suporte nutricional na mortalidade segundo a meta

calórica infundida ......................................................................................................58

Tabela 7 – Efeito da qualidade do suporte nutricional na mortalidade segundo a meta

protéica infundida......................................................................................................59

Tabela 8 – Efeito da qualidade do suporte nutricional na mortalidade considerando a

meta calórica infundida segundo o nível 1 do modelo teórico (características

demográficas)............................................................................................................61

Tabela 9 – Efeito da qualidade do suporte nutricional na mortalidade considerando a

meta protéica infundida segundo o nível 1 do modelo teórico (características

demográficas)............................................................................................................63

Tabela 10 – Efeito da qualidade do suporte nutricional na mortalidade considerando

a meta calórica infundida segundo o nível 2 do modelo teórico (preditores clínicos)64

Tabela 11 – Efeito da qualidade do suporte nutricional na mortalidade considerando

a meta protéica infundida segundo o nível 2 do modelo teórico (preditores clínicos)65

Tabela 12 – Efeito da qualidade do suporte nutricional na mortalidade considerando

a meta calórica infundida segundo o nível 2 do modelo teórico (preditores

nutricionais)...............................................................................................................66

Tabela 13 – Efeito da qualidade do suporte nutricional na mortalidade considerando

a meta protéica infundida segundo o nível 2 do modelo teórico (preditores

nutricionais)...............................................................................................................67

Tabela 14 – Efeito da qualidade do suporte nutricional na mortalidade considerando

a meta calórica infundida segundo o nível 3 do modelo teórico (complicações clínicas

e cirúrgicas)...............................................................................................................68

Tabela 15 – Efeito da qualidade do suporte nutricional na mortalidade considerando

a meta protéica infundida segundo o nível 3 do modelo teórico (complicações

clínicas e cirúrgicas)..................................................................................................69

LISTA DE ABREVIATURAS

AGS – Avaliação Global Subjetiva.

APACHE II – Acute Physiology and Chronic Health Evaluation.

ASPEN – American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.

CTI – Centro de tratamento intensivo.

EMSN – Equipe multidisciplinar de suporte nutricional.

ESPEN – European Society for Parenteral and Enteral Nutrition.

g/Kg/d – Gramas por quilograma ao dia.

IC – Intervalo de confiança de 95%.

Kcal/Kg/d – Calorias por quilograma ao dia.

MRSA – Staphylococcus aureus resistente à meticilina.

NE – Nutrição Enteral.

NP – Nutrição Parenteral.

RT – Razões de taxas de hazard.

SAPS – Simplified Acute Physiology Score.

SDMO – Sídrome da disfunção de múltiplos órgãos.

SIRS – Sídrome da resposta inflamatória sistêmica.

SOFA – Sequential Organ Failure Assessment.

TISS – Therapeutic Intervention Scoring System.

1 INTRODUÇÃO

Pacientes graves são aqueles em condições clínicas ou cirúrgicas que requerem

cuidados intensivos (Aspen, 2002; Gayle Minard, 2004). Os pacientes admitidos em

centros de tratamento intensivo (CTI) apresentam alterações metabólicas

características, que os tornam suscetíveis a desenvolverem a síndrome da resposta

inflamatória sistêmica (SIRS), que por sua vez pode evoluir para a síndrome da

disfunção de múltiplos órgãos (SDMO) (Accp, 1992; Vincent, Moreno et al., 1996;

Rosenfeld, 2001b; Aspen, 2002; Gayle Minard, 2004). Essas alterações metabólicas

caracterizam um estado hipermetabólico decorrente da produção de mediadores

endógenos, como os hormônios do sistema neuroendócrino (cortisol, glucagon e

catecolaminas) e as citocinas. Estas substâncias alteram o metabolismo

intermediário, estimulando a gliconeogênese, a glicogenólise, a lipólise e a proteólise

(Rosenfeld, 2001b).

A SIRS está presente na maioria dos pacientes graves podendo ocorrer devido a

uma condição mórbida subjacente ou a sepse. Pacientes que apresentam SIRS tem

as seguintes alterações metabólicas: hipermetabolismo, hiperglicemia com

resistência à insulina, aumento da síntese de proteínas de fase aguda, aceleração

da lipólise e do catabolismo protéico (Aspen, 2002; Gayle Minard, 2004; Villet,

Chiolero et al., 2005; Vincent, 2007). A sepse é uma infecção generalizada (Aspen,

2002; Gayle Minard, 2004), e a sepse grave está associada à falência de múltiplos

órgãos, resultando em resposta inflamatória generalizada (Accp, 1992; Bernard,

Vincent et al., 2001; Griffiths, 2003; Schwartz, 2005). O nível de mortalidade da

sepse grave, apesar dos avanços clínicos, alcança cerca de 30 a 50% (Bernard,

Vincent et al., 2001; Griffiths, 2003). A SIRS e a sepse permanecem sendo um

grande desafio no paciente grave principalmente devido à diversidade de fatores que

podem interferir no prognóstico (Galban, Montejo et al., 2000; Griffiths, 2003;

Rubinson, Diette et al., 2004).

O aperfeiçoamento do manejo do paciente crítico visando melhorar a sobrevida e a

qualidade de vida depende essencialmente do melhor conhecimento dos aspectos

envolvidos com seu prognóstico. Os principais fatores que podem interferir no

prognóstico destes pacientes podem ser classificados em quatro grupos: (1) relativos

às características demográficas dos pacientes, (2) relativos aos preditores clínicos,

(3) relativos aos preditores nutricionais, dentre eles as características relacionadas à

qualidade do suporte nutricional, quando utilizado e (4) aqueles relacionados às

complicações clínicas e cirúrgicas.

1.1 Características demográficas dos pacientes

Dentre as características demográficas dos pacientes destacamos a idade e o sexo

como fatores relacionados ao prognóstico.

A idade é um fator associado à sobrevida dos pacientes críticos (Knaus, Draper et

al., 1985). Os benefícios do tratamento de indivíduos idosos em termos de

sobrevivência e qualidade de vida estão constantemente em discussão (Dardaine,

Dequin et al., 2001). O prognóstico dos pacientes com idade superior a 85 anos,

admitidos no CTI, depende da função cardíaca na admissão, do número de falências

orgânicas, das intervenções terapêuticas necessárias no CTI e do nível de suporte e

assistência antes da hospitalização (Nierman, Schechter et al., 2001). Em indivíduos

idosos, a medida da circunferência do braço inferior ao percentil 10 é o melhor

preditor de mortalidade em um período de 6 meses. O decréscimo nos níveis séricos

de albumina associa-se com pior prognóstico, aumento de morbi-mortalidade e

maior risco de re-hospitalização nesses pacientes. No entanto, a idade isoladamente

não deve ser critério para não se utilizar o tratamento prolongado com ventilação

mecânica, pois segundo estudo realizado na França, a idade isoladamente não

aumenta a mortalidade, sendo a gravidade da doença o mais importante preditor de

pior prognóstico (Dardaine, Dequin et al., 2001).

Em relação ao sexo dos pacientes, alguns estudos têm mostrado que o sexo

masculino está associado com maior risco de morbidade no pós-operatório

(Barbosa-Silva e Barros, 2005) e um maior risco de desenvolvimento de pneumonia

durante a internação no CTI (Singh, Falestiny et al., 1998; Artinian, Krayem et al.,

2006).

1.2 Preditores clínicos

Os preditores clínicos dividem-se naqueles relacionados às características do

paciente e de sua doença e naqueles relacionados às intervenções clínicas

aplicadas aos pacientes críticos.

1.2.1 Características clínicas do paciente

Dentre as características clínicas do paciente que podem influenciar no prognóstico

destacam-se o diagnóstico principal, as co-morbidades associadas, a gravidade da

doença e as alterações metabólicas.

O diagnóstico de infecção, sobretudo a pneumonia, acomete cerca de 10 a 25% dos

pacientes admitidos no CTI, sendo frequentemente responsável pelo aumento da

mortalidade (Singh, Falestiny et al., 1998; Artinian, Krayem et al., 2006).

As co-morbidades associadas à doença de base como o diabetes mellitus, a

hipertensão arterial, a insuficiência cardíaca congestiva, a doença pulmonar

obstrutiva crônica e as neoplasias malignas implicam em maior risco de morbidade,

sobretudo no pós-operatório (Barbosa-Silva e Barros, 2005).

A gravidade da doença pode ser avaliada usando-se índices de prognóstico como o

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II), o Simplified Acute

Physiology Score (SAPS), o Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) e o

Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). O APACHE II considera sinais

clínicos, idade e estado de saúde prévio, pois as doenças crônicas avançadas pré-

existentes diminuem as chances de sobrevivência. O SAPS também considera

parâmetros clínicos. As variáveis para cálculo do APACHE II e do SAPS são

determinadas durante as primeiras 24 horas de internação no CTI. O TISS determina

a gravidade da doença pela avaliação clínica e pelas intervenções terapêuticas as

quais o paciente é submetido. Sabe-se que a mortalidade hospitalar está

diretamente relacionada a estes escores (Dardaine, Dequin et al., 2001; Krishnan,

Parce et al., 2003). O SOFA não caracteriza apenas a gravidade da doença, mas

descreve o grau de disfunção orgânica, sendo esta a maior causa de morbi-

mortalidade no doente crítico (Vincent, Moreno et al., 1996).

Dentre as alterações metabólicas que acometem o paciente grave destacamos a

hiperglicemia e a hipocolesterolemia.

A hiperglicemia associada com a resistência à insulina é comum no paciente crítico,

mesmo naqueles sem história de diabetes. A hiperglicemia pode ocasionar aumento

de infecções, polineuropatia, falência de múltiplos órgãos e morte (Van Den Berghe,

Wouters et al., 2001; Van Den Berghe, Wouters et al., 2003; Debaveye e Van Den

Berghe, 2006). O controle dos níveis glicêmicos por meio de terapia intensiva com

insulina visando manter os níveis abaixo de 110 mg/dl, ocasiona a redução da

mortalidade devido à falência de múltiplos órgãos, principalmente decorrente de

sepse (Van Den Berghe, Wouters et al., 2001). O tratamento da hiperglicemia com

terapia de insulina intensiva, previne a falência renal aguda, reduz o risco de

polineuropatia, o tempo de ventilação mecânica e o tempo de internação no CTI

(Van Den Berghe, Wouters et al., 2001; Van Den Berghe, Wouters et al., 2003;

Schwartz, 2005). Outros autores tem relatado elevadas taxas de mortalidade em

pacientes com hipoglicemia submetidos a terapia hipoglicemiante, o que indica que

baixos níveis de glicemia não resultam na redução de mortalidade. Conclui-se que a

infusão de insulina pode trazer benefícios devido as suas propriedades anti-

inflamatórias e anabólicas, mas principalmente pelo fato de evitar a hiperglicemia,

desde que o controle glicêmico se mantenha dentro dos níveis adequados (Vincent,

2007).

A hipocolesterolemia é comum no paciente crítico com sepse e é considerado um

fator independente para um pior prognóstico clínico. A diminuição nos níveis de

colesterol e HDL-colesterol associa-se com o aumento do risco de infecções

hospitalares. As baixas concentrações lipídicas podem prejudicar a imunidade inata

contra as endotoxinas. O mecanismo da hipolipidemia nesses pacientes é incerto,

alguns autores relacionam a capacidade dos lipídios de neutralizarem as

endotoxinas bacterianas ou a redistribuição do compartimento intravascular e do

extravascular comum nesses pacientes (Van Leeuwen, Heezius et al., 2003; Wilson,

Barletta et al., 2003).

1.2.2 Intervenções clínicas

As intervenções clínicas mais comumente citadas na literatura por influenciar no

prognóstico dos pacientes graves são o pós-operatório, a reposição volêmica e

assistência respiratória, a transfusão sangüínea, o uso de proteína C ativada, a

utilização de corticosteróides, o tempo de internação no CTI e o tempo de utilização

de antibióticos.

Os pacientes em pós-operatório apresentam desafios metabólicos e fisiológicos que

podem comprometer o estado nutricional mesmo em pequenas cirurgias. Nas

grandes cirurgias o catabolismo, risco de infecções e cicatrização de feridas são

obstáculos adicionais. Os pacientes desnutridos no pré-operatório têm um

significante aumento no risco de complicações e morte no pós-operatório quando

comparado com aqueles com estado nutricional preservado antes da cirurgia.

Mesmo os pacientes bem nutridos podem apresentar um pior prognóstico na

ausência de nutrição no pós-operatório por um período superior a 10 dias

(Huckleberry, 2004).

O atendimento emergencial do paciente, com a reposição volêmica adequada e

assistência ventilatória, melhoram significativamente o prognóstico de pacientes com

sepse grave, sobretudo por reduzir o risco de falência cardiovascular (Griffiths,

2003).

A transfusão sanguínea tem sido defendida com o propósito de aumentar o nível de

oxigênio disponível para as células e evitar os efeitos deletérios da hipoxemia,

porém pode levar ao aumento do risco de imunossupressão e complicações

circulatórias e infecciosas (Hebert, Wells et al., 1999; Gong, Thompson et al., 2005).

Estudos apontam que a transfusão sanguínea não ocasiona melhora da

sobrevivência em pacientes cujas concentrações de hemoglobina são superiores a

7g/dL (Hebert, Wells et al., 1999).

A proteína C ativada é uma proteína endógena que promove fibrinólise e inibe

trombose e inflamação, é um importante modulador da resposta inflamatória

associada a sepse grave (Bernard, Vincent et al., 2001; Schwartz, 2005). A

conversão da proteína C à proteína C ativada pode estar prejudicada durante a

sepse. A administração da proteína C ativada, drotrecogina alfa ativada, pode

melhorar o prognóstico em pacientes com sepse grave, reduzindo a mortalidade em

torno de 6% (Bernard, Vincent et al., 2001).

A utilização de corticosteróides permanece sendo discutida em relação aos seus

efeitos no prognóstico clínico. As propriedades de imunossupressão dos corticóides,

assim como, outros efeitos adversos como a hiperglicemia e miopatias já estão bem

definidas como causa de morbidade no paciente grave (Salluh e Fuks, 2006). Por

outro lado, existem fortes evidências que pacientes com sepse grave ou pneumonia

comunitária grave apresentam altas taxas de insuficiência adrenal. Neste grupo, a

utilização de baixas doses de hidrocortisona por 7 a 10 dias pode levar a uma

significante melhora da função adrenal e da mortalidade (Marik, Annane et al., 2006;

Salluh e Fuks, 2006; Vincent, 2007).

Os pacientes que permanecem em internação no CTI e em ventilação mecânica por

tempo prolongado tendem a ter um maior risco de desenvolverem pneumonia

nosocomial devido à contaminação por patógenos, como as bactérias gram

negativas e Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) durante a

aspiração (Singh, Falestiny et al., 1998). Acredita-se que o doente grave que

necessita de terapia intensiva por mais de 5 dias aumenta em 20% seu risco de

morte (Van Den Berghe, Wouters et al., 2001).

O uso empírico de antibióticos de amplo espectro para o tratamento de infiltrados

pulmonares, mesmo na ausência de infecções e pneumonia, pode elevar o risco de

desenvolvimento de pneumonia nosocomial e infecções, e conseqüentemente, uma

maior mortalidade (Singh, Falestiny et al., 1998).

1.3 Preditores nutricionais

Os preditores nutricionais da evolução dos pacientes críticos podem ser

classificados em dois tipos: (i) relacionados à situação nutricional do paciente e (ii)

referentes ao suporte nutricional e a qualidade desta intervenção.

1.3.1 Estado nutricional

O estado nutricional é citado como importante fator prognóstico dos pacientes

críticos. Cabe ressaltar que não existe um método ideal para a avaliação do estado

nutricional do paciente grave (Huang, Yen et al., 2000; Barbosa-Silva e Barros, 2005;

Villet, Chiolero et al., 2005). Na maioria das vezes, a avaliação é prejudicada devido

à presença de edema, disfunções orgânicas e alterações nos níveis plasmáticos das

proteínas (Hill, 1998; Aspen, 2002; Ravasco, Camilo et al., 2002; Rubinson, Diette et

al., 2004). A desnutrição pode ser avaliada por parâmetros objetivos ou subjetivos

(Detsky, Mclaughlin et al., 1987).

A avaliação nutricional laboratorial dos pacientes críticos inclui a avaliação das

proteínas viscerais, balanço nitrogenado e índice de creatinina-altura (Rosenfeld,

2001a).

As alterações metabólicas ocasionadas pela gravidade da doença prejudicam a

utilização de vários marcadores nutricionais como a albumina, a pré-albumina e a

transferrina, as quais sofrem influência do estresse (Lopez-Hellin, Baena-

Fustegueras et al., 2002). A atividade hepática é direcionada para a síntese de

proteínas de fase aguda, resultando em queda nos níveis das proteínas viscerais,

independente da ingestão nutricional (Raguso, Dupertuis et al., 2003). Estes

marcadores podem ser úteis para a avaliação do prognóstico do paciente durante a

fase crítica, pois sofrem grande influência do estresse e respondem menos ao

suporte nutricional (Lopez-Hellin, Baena-Fustegueras et al., 2002). Porém não

existem achados consistentes que justifiquem a utilização das proteínas viscerais

para a avaliação do prognóstico do paciente crítico (Raguso, Dupertuis et al., 2003).

Exceto para a albumina que tem sido considerada um forte indicador do prognóstico

cirúrgico, quando avaliada no pré-operatório (Huckleberry, 2004). O fator de

crescimento IGF insulina-like 1, não é influenciado pela situação de estresse,

mantendo-se sensível à ingestão nutricional, assemelhando-se ao balanço

nitrogenado, sendo o melhor indicador da eficácia nutricional (Lopez-Hellin, Baena-

Fustegueras et al., 2002).

O balanço nitrogenado é utilizado para determinar a intensidade do catabolismo e a

perda das reservas protéicas, sendo considerado o melhor método para a avaliação

da adequação do suporte nutricional, sobretudo da ingestão protéica (Huang, Yen et

al., 2000; Rosenfeld, 2001a; Lopez-Hellin, Baena-Fustegueras et al., 2002). O índice

de creatinina-altura avalia a reserva de proteína somática. Os valores inferiores a

90% indicam baixa reserva protéica, quando inferiores a 75% indicam desnutrição

protéica grave estando relacionado ao aumento do risco de sepse e mortalidade

(Huang, Yen et al., 2000; Rosenfeld, 2001a). A avaliação do balanço nitrogenado e

do índice de creatinina-altura tem como limitação à necessidade da integridade da

função renal (Rosenfeld, 2001a).

A perda muscular no paciente crítico normalmente é mascarada pela retenção de

fluidos, que pode ocasionar um aumento de 10 a 20% no peso corporal do indivíduo.

Desta forma, as técnicas de avaliação antropométrica podem não produzir

resultados válidos nestes pacientes. A perda muscular tem implicações evidentes na

recuperação, principalmente, em termos de desmame da prótese ventilatória (Reid,

Campbell et al., 2004; Rubinson, Diette et al., 2004). A circunferência do braço (CB)

é menos afetada pelo estado de hidratação do que o peso e associa-se com o

aumento de mortalidade quando encontra-se abaixo do percentil 15 (Dardaine,

Dequin et al., 2001; Ravasco, Camilo et al., 2002).

A avaliação global subjetiva é um método fundamentado em critérios clínicos, que

considera a história e o exame físico do paciente, caracterizando-o como bem

nutrido, moderadamente desnutrido ou gravemente desnutrido (Detsky, Mclaughlin

et al., 1987). Esta forma de avaliação tem sido descrita por vários autores como uma

das melhores técnicas para identificar pacientes em risco nutricional (Barbosa-Silva

e Barros, 2005). Além disso, apresenta boa correlação com outros métodos de

avaliação nutricional e pode ser utilizado como indicador de complicações no pós-

operatório (Detsky, Mclaughlin et al., 1987; Huckleberry, 2004; Barbosa-Silva e

Barros, 2005) e de risco de mortalidade em pacientes críticos (Detsky, Mclaughlin et

al., 1987).

Os pacientes desnutridos são comumente encontrados nas unidades hospitalares. A

gravidade da doença pode piorar o estado nutricional pelo aumento da taxa

metabólica e pelo prejuízo na utilização dos nutrientes (Barr, Hecht et al., 2004). A

desnutrição protéico-calórica associa-se com prejuízo na resposta imunológica e

maior debilidade da musculatura respiratória, levando a um maior tempo de

ventilação mecânica (Maclaren, 2000; De Jonghe, Appere-De-Vechi et al., 2001;

Jeejeebhoy, 2001; Marik e Zaloga, 2001; Heyland, Dhaliwal et al., 2003; Heyland,

Schroter-Noppe et al., 2003; Rubinson, Diette et al., 2004) e conseqüentemente

aumento da morbidade infecciosa, tempo de internação, custos e mortalidade em

pacientes hospitalizados (Jolliet, Pichard et al., 1998; Preiser, Berre et al., 1999; De

Jonghe, Appere-De-Vechi et al., 2001; Jeejeebhoy, 2001; Marik e Zaloga, 2001;

Jansen M. M. P. M., 2002; Heyland, Dhaliwal et al., 2003; Heyland, Schroter-Noppe

et al., 2003; Krishnan, Parce et al., 2003; Barr, Hecht et al., 2004; Rubinson, Diette et

al., 2004; Waitzberg e Baxter, 2004; Barbosa-Silva e Barros, 2005; Mark H. Delegge,

2005; Peter, Moran et al., 2005; Artinian, Krayem et al., 2006; Stapleton, Jones et al.,

2007).

1.3.2 Suporte nutricional

Os benefícios do suporte nutricional no paciente crítico incluem melhora da

cicatrização de feridas, diminuição da resposta catabólica, aumento da força da

musculatura respiratória, manutenção da resposta imunológica, melhora da função

gastrointestinal e do prognóstico clínico (Heyland, Dhaliwal et al., 2003; Rubinson,

Diette et al., 2004; Rice, Swope et al., 2005; Petros e Engelmann, 2006). No entanto

o suporte nutricional não pode prevenir ou reverter às alterações metabólicas e

aquelas relacionadas à composição corporal do paciente grave (Aspen, 2002;

Stroud, 2007).

O modo pelo qual o suporte nutricional pode afetar o prognóstico clínico não é

facilmente demonstrado por achados clínicos. Apesar de alguns estudos

demonstrarem redução da incidência de infecção e complicações com a utilização

de fórmulas específicas de nutrição (Alexander, 1999; Galban, Montejo et al., 2000;

Heyland, Schroter-Noppe et al., 2003; Marik e Zaloga, 2003), a maioria demonstra

pouca diferença em relação ao prognóstico (Bertolini, Iapichino et al., 2003; Griffiths,

2003; Montejo, Zarazaga et al., 2003; Rubinson, Diette et al., 2004; Koretz, Avenell

et al., 2007). Os aspectos relativos ao suporte nutricional que mais são discutidos na

literatura como potenciais fatores prognósticos são: o tipo de abordagem nutricional:

enteral ou parenteral, a imunonutrição, a presença da equipe multidisciplinar de

suporte nutricional no hospital e os aspectos relacionados a qualidade desta

intervenção.

1.3.2.1 Abordagem nutricional: enteral e parenteral

A rota de administração do suporte nutricional também tem sido estudada como um

fator que influencia no prognóstico clínico. A nutrição enteral (NE) é geralmente a

rota de preferência por ser mais adequado fisiologicamente e estar menos

relacionado a disfunções hepatobiliar e desarranjos metabólicos (Barr, Hecht et al.,

2004).

A NE tem sido relacionada com a redução da resposta metabólica ao estresse,

diminuição de translocação bacteriana e manutenção da integridade da mucosa

intestinal, menos complicações e menor custo (Adam e Batson, 1997; Griffiths, 1997;

Jolliet, Pichard et al., 1998; Alexander, 1999; Mcclave, Sexton et al., 1999; Montejo,

1999; Maclaren, 2000; De Jonghe, Appere-De-Vechi et al., 2001; Spapen, Diltoer et

al., 2001; Peter, Moran et al., 2005; Debaveye e Van Den Berghe, 2006). Além de

manter a integridade da função intestinal, a NE é importante para prevenir alterações

estruturais induzidas pelo jejum. A passagem do alimento pelo intestino proximal

aumenta o fluxo esplênico e estimula a função imune intestinal (Maclaren, 2000;

Mark H. Delegge, 2005). Alguns estudos apresentam que a atrofia do trato

gastrointestinal devido a sua não utilização, contribui para o aumento de morbidade

e mortalidade por permitir a translocação de bactérias para a circulação,

ocasionando sepse. Entretanto, estes resultados não foram observados em

experimentos com seres humanos (Jeejeebhoy, 2001; Aspen, 2002; Montejo, Grau

et al., 2002; Bertolini, Iapichino et al., 2003).

A nutrição parenteral (NP) esteve por muito tempo associada ao aumento de

complicações infecciosas principalmente devido à infecção do cateter intravenoso

(Maclaren, 2000; Neumann e Delegge, 2002; Bertolini, Iapichino et al., 2003;

Griffiths, 2003; Rubinson, Diette et al., 2004; Mark H. Delegge, 2005). Outros

estudos demonstraram que não existem diferenças nos níveis de infecção entre

pacientes críticos recebendo NE ou NP (Woodcock, Zeigler et al., 2001; Rubinson,

Diette et al., 2004). O aumento da mortalidade relacionada a NP deve-se tanto as

complicações infecciosas quanto a hiperalimentação, o que pode levar ao

desenvolvimento de hiperglicemia (Jeejeebhoy, 2001; Hoffer, 2003; Mark H.

Delegge, 2005).

A NP é tão efetiva quanto a NE, diminuindo o risco de mortalidade, quando é

utilizada em pacientes que não podem ser alimentados por via enteral,

principalmente, em casos de desnutrição (Braunschweig, Levy et al., 2001;

Jeejeebhoy, 2001; Griffiths, 2003; Heyland, Dhaliwal et al., 2003). Estudos recentes

sugerem que é mais importante a ingestão nutricional adequada do que a rota de

acesso nutricional (Vincent, 2007).

O suporte nutricional enteral pode ser fornecido por meio de fórmulas de NE

poliméricas ou oligoméricas. A fórmula de nutrição enteral oligomérica, com proteína

hidrolisada em forma de peptídeos, é mais facilmente absorvida no trato

gastrointestinal, porém não oferece vantagens em relação às formulas poliméricas,

com proteínas intactas, em termos de tolerância ou prognóstico do paciente grave

(Mowatt-Larssen, Brown et al., 1992; Jolliet, Pichard et al., 1998; Kreymann, Berger

et al., 2006).

1.3.2.2 Imunonutrição

A redução da incidência de infecção tem sido a meta das fórmulas nutricionais

conhecidas como imunomoduladoras. Estas formulações incluem a adição de

substratos como a glutamina, a arginina, os nucleotídeos e os ácidos graxos ômega

3 (Jolliet, Pichard et al., 1998; Beale, Bryg et al., 1999; Cynober, 2003; Montejo,

Zarazaga et al., 2003).

Estudos realizados com estas fórmulas não têm caráter conclusivo, devido à

heterogeneidade das formulações e dos pacientes estudados (Jolliet, Pichard et al.,

1998; Beale, Bryg et al., 1999; Cynober, 2003; Montejo, Zarazaga et al., 2003;

Vincent, 2007). Estudos recentes, realizados em CTI, com pacientes sépticos

sugerem que esta dieta pode levar a um aumento do risco de mortalidade (Heyland,

Novak et al., 2001; Griffiths, 2003; Heyland e Samis, 2003; Montejo, Zarazaga et al.,

2003; Mcclave, 2005). As evidências para a utilização de formulações

imunomoduladoras permanecem fracas, exceto para a suplementação de glutamina

(Vincent, 2007). Os benefícios das dietas imunomoduladoras são mais evidentes em

pacientes cirúrgicos, e sua ação se dá por meio da redução de episódios

infecciosos, dias de ventilação mecânica e tempo de hospitalização (Beale, Bryg et

al., 1999; Koretz, Avenell et al., 2007).

• Glutamina

A glutamina é um aminoácido condicionalmente essencial para o paciente critico. É

utilizada como fonte energética para os enterócitos e colonócitos, sendo fundamental

para a manutenção da estrutura intestinal. Atua como precursor da glutationa, um

importante antioxidante (Jolliet, Pichard et al., 1998; Gayle Minard, 2004; Debaveye

e Van Den Berghe, 2006; Berger e Chiolero, 2007; Bongers, Griffiths et al., 2007).

Este aminoácido age restaurando a função imunológica, particularmente, a

imunidade mediada por linfócitos T. A glutamina quando oferecida por via parenteral,

diminui a incidência de infecção relacionada ao cateter e a redução da mortalidade

por falência de múltiplos órgãos (Griffiths, Jones et al., 1997; Griffiths, 2003). Os

efeitos da glutamina são observados após a utilização por mais de 9 dias (Griffiths,

Jones et al., 1997; Griffiths, 2003).

Estudos realizados com a glutamina por via enteral falharam em demonstrar efeitos

na mortalidade (Griffiths, 2003). Não existem pesquisas que suportem a utilização de

rotina da glutamina em pacientes críticos, a sua utilização poderia ser indicada

apenas em casos de queimados ou traumas (Heyland, Dhaliwal et al., 2003;

Kreymann, Berger et al., 2006).

• Arginina

A arginina é um aminoácido não essencial que relaciona-se ao aumento da síntese

de colágeno, possivelmente devido ao estímulo endógeno da secreção do hormônio

de crescimento. Atua como precursor de poliaminas e do óxido nítrico, um potente

vasodilatador. Está envolvida na cicatrização de feridas e na defesa imunológica

(Carcillo, 2003; Cynober, 2003; Gayle Minard, 2004; Barbul e Uliyargoli, 2007).

Alguns estudos indicam que grandes quantidades de arginina podem ser deletérias

em pacientes sépticos instáveis devido à produção de óxido nítrico (Carcillo, 2003;

Cynober, 2003; Barbul e Uliyargoli, 2007; Vincent, 2007). Outra hipótese seria que a

arginina pode estar relacionada a um pior prognóstico devido à secreção do

hormônio de crescimento, o qual pode ser responsável pelo aumento da mortalidade

em CTI (Cynober, 2003). A utilização do hormônio de crescimento (GH) nos

pacientes críticos ocasiona um aumento na resistência à insulina e na hiperglicemia,

desencadeando uma elevação no nível de mortalidade, principalmente devido à

falência de múltiplos órgãos e sepse (Takala, Ruokonen et al. 1999; van den Berghe,

Wouters et al. 2001). Os estudos sugerem que as fórmulas suplementadas com

arginina não devem ser utilizadas em pacientes sépticos devido ao risco de

elevarem a mortalidade (Bertolini, Iapichino et al., 2003; Heyland, Dhaliwal et al.,

2003; Heyland e Samis, 2003; Vincent, 2007).

• Omega 3

Os ácidos graxos ômega 3 afetam a estabilidade e fluidez da membrana celular,

levando a formação de eicosanóides que atuam na modulação da resposta

inflamatória (Gadek, Demichele et al., 1999; Heyland, Dhaliwal et al., 2003; Gayle

Minard, 2004; Berger e Chiolero, 2007). A suplementação dietética com ômega 3

tem sido relacionada com alterações na síntese de citocinas (Jolliet, Pichard et al.,

1998). Estes lipídios associam-se a redução da resistência vascular sistêmica e, em

pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo, à melhora da

oxigenação e ventilação (Gadek, Demichele et al., 1999; Heyland, Dhaliwal et al.,

2003; Gayle Minard, 2004; Berger e Chiolero, 2007). Os benefícios no prognóstico

clínico da suplementação de ômega 3 parecem ser dose dependente, sendo seus

benefícios observados com cerca de 0,15 a 0,2g/Kg/d (Berger e Chiolero, 2007).

• Antioxidantes

A resposta de fase aguda presente no paciente crítico devido à liberação de

citocinas ocasiona o aumento da produção de radicais livres (Mette M. Berger, 2002;

Berger e Chiolero, 2007). A terapia antioxidante pode reduzir esta produção, por

meio de inibidores enzimáticos, ou aumentar as defesas antioxidantes; as doses

necessárias não são conhecidas (Gayle Minard, 2004). Os principais micronutrientes

antioxidantes são: vitamina C, E, cobre, selênio e zinco. A suplementação com

antioxidantes em pacientes graves, iniciada nas primeiras 24 horas do evento agudo,

relaciona-se com a redução de complicações infecciosas, a melhora da cicatrização

de feridas, a redução do tempo de internação no CTI (Mette M. Berger, 2002) e de

mortalidade (Mette M. Berger, 2002; Mcclave, 2005; Berger e Chiolero, 2007).

Estudos sugerem que a suplementação de selênio pode melhorar o prognóstico em

pacientes com sepse grave ou choque séptico, porém não está bem definido em que

quantidade e momento esta suplementação deve ser realizada (Berger e Chiolero,

2007).

1.3.2.3 Equipe multidisciplinar de suporte nutricional

A presença da equipe multidisciplinar de suporte nutricional (EMSN) possibilita que a

meta dos requerimentos nutricionais seja alcançada, por meio de um grupo

consciente dos benefícios relacionados (Fisher e Opper, 1996; Kirkland, 1999;

Mcclave, Sexton et al., 1999). A EMSN acarreta diminuições significativas nos níveis

de complicações metabólicas e infecciosas entre os pacientes. Já foi constatado o

impacto da EMSN na redução de morbidade e custos hospitalares (Fisher e Opper,

1996; Heyland, Schroter-Noppe et al., 2003; Waitzberg e Baxter, 2004).

1.3.2.4 Características relativas à qualidade do suporte nutricional

Os pacientes graves freqüentemente recebem inadequado suporte nutricional

durante a internação no CTI devido ao cálculo subestimado das necessidades

nutricionais, início tardio do suporte nutricional e, mesmo, pelas interrupções

freqüentes da infusão da dieta. O suporte nutricional adequado auxilia na prevenção

da desnutrição hospitalar e, conseqüentemente, das complicações associadas (Barr,

Hecht et al., 2004).

As características que se destacam na literatura como fundamentais para a

qualidade do suporte nutricional são: o tempo para o início do suporte nutricional, o

tempo para alcançar a meta nutricional, o atendimento das necessidades nutricionais

calóricas e protéicas e a ocorrência de intolerância gastrointestinal.

• Tempo de início do suporte nutricional

Alguns estudos sugerem que o início do suporte nutricional dentro de 48 a 72 horas

de internação no CTI está associado com melhora do prognóstico clínico, diminuição

da taxa de infecções e tempo reduzido de internação hospitalar (Barr, Hecht et al.,

2004).

A indicação para o início do suporte nutricional ocorre quando se verifica que o

indivíduo será incapaz de alcançar as metas nutricionais por um período de 5 a 10

dias, tendo-se como preferência o acesso enteral, conforme a recomendação da

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) de 2002 (Jolliet,

Pichard et al., 1998; Aspen, 2002; Heyland, Dhaliwal et al., 2003). Porém, o último

guideline publicado pela European Society for Parenteral and Enteral Nutrition

(ESPEN) em 2006, orienta que o início do suporte nutricional deve ocorrer mais

precocemente, quando prevista a permanência do indivíduo em jejum por mais de 3

dias (Kreymann, Berger et al., 2006). Os pacientes com estado nutricional

preservado podem desenvolver déficit protéico e calórico dentro de 7 a 10 dias de

internação no CTI devido ao intenso catabolismo protéico aumentando o risco de

complicações (Dardaine, Dequin et al., 2001). Entretanto, o início do suporte

nutricional, em presença de desnutrição, deve ocorrer entre 1 a 2 dias, devido ao

aumento da morbi-mortalidade relacionada a desnutrição (Jolliet, Pichard et al.,

1998). O suporte nutricional normalmente é iniciado em cerca de 3 a 7 dias de

internação no CTI (Heyland, Cook et al., 1995; Adam e Batson, 1997; Mcclave,

Sexton et al., 1999; Krishnan, Parce et al., 2003). As razões mais comuns para não

iniciar a NE relacionam-se com a ausência de sons intestinais, a drenagem gástrica

elevada e a contra indicação à dieta (Heyland, Cook et al., 1995). O tempo de jejum

prolongado está associado com maior morbidade e complicações no pós-operatório

(Adam e Batson, 1997; Huckleberry, 2004), pois o número de dias em jejum pode

prejudicar o alcance da meta calórica e protéica no período de internação (Debaveye

e Van Den Berghe, 2006).

A NE precoce, isto é, administrada ao paciente dentro das primeiras 24 a 48 horas

de admissão no CTI, relaciona-se a diminuição de complicações infecciosas e tempo

de internação na unidade, sobretudo em pacientes cirúrgicos (Heyland, Cook et al.,

1995; Marik e Zaloga, 2001; Neumann e Delegge, 2002; Heyland, Dhaliwal et al.,

2003; Marik e Zaloga, 2003; Kelly A. Tappenden, 2004; Mark H. Delegge, 2005;

Peter, Moran et al., 2005). A NE precoce em pacientes submetidos a cirurgia

cardíaca aumenta o índice cardíaco e o fluxo sanguíneo esplênico (Mark H. Delegge,

2005). O maior perigo da NE nas horas iniciais da internação é a hipoperfusão

intestinal. A metabolização dos nutrientes pode aumentar a hipoxemia e ocasionar

necrose intestinal (Kelly A. Tappenden, 2004; Mark H. Delegge, 2005). A NE precoce

pode trazer benefícios para pacientes graves com trauma, mas as evidências ainda

não são suficientes para que seja recomendado (Jolliet, Pichard et al., 1998;

Debaveye e Van Den Berghe, 2006). Não existem achados conclusivos mostrando

melhora do prognóstico clínico com o uso prematuro de NE em pacientes graves,

porém se os pacientes tiverem estabilidade hemodinâmica e funcionamento do trato

gastrointestinal, o suporte nutricional deve ser iniciado mesmo que nas primeiras 24

horas de internação (Kreymann, Berger et al., 2006).

Os pacientes graves, sobretudo aqueles que permanecem em jejum por 7 a 10 dias,

apresentam risco de desenvolverem a síndrome de realimentação relacionada com

aumento de morbidade e mortalidade. A síndrome de realimentação é um processo

fisiopatológico que envolve distúrbios no metabolismo da glicose e desordens

hidroeletrolíticas, envolvendo principalmente íons intracelulares, como o fósforo,

potássio e magnésio (Crook, Hally et al., 2001).

• Tempo para alcançar a meta nutricional

O tempo para alcançar a meta nutricional é fundamental para que os pacientes

recebam o aporte calórico e protéico necessário no decorrer do tempo de internação.

A meta nutricional tem sido alcançada dentro de três dias em somente 14% dos

pacientes (Kirkland, 1999).

• Necessidades nutricionais calóricas e protéicas

O gasto energético total do paciente crítico varia na faixa de 20 a 30 calorias por

quilograma ao dia (Kcal/Kg/d) (Hill, 1998; Jolliet, Pichard et al., 1998; De Jonghe,

Appere-De-Vechi et al., 2001; Aspen, 2002; Hoffer, 2003; Gayle Minard, 2004). A

ESPEN orienta que a meta calórica entre 20 a 25 Kcal/Kg/d durante a fase inicial da

doença aguda pode estar associado a um prognóstico desfavorável e que durante a

fase de recuperação o objetivo deve ser fornecer cerca de 25 a 30 Kcal/Kg/d

(Kreymann, Berger et al., 2006). O cálculo do gasto energético total pode ser feito

pela fórmula de Harris & Benedict ajustada com um fator de estresse entre 1,2 a 1,5

de acordo com as condições clínicas do paciente (Hill, 1998; Jolliet, Pichard et al.,

1998; De Jonghe, Appere-De-Vechi et al., 2001; Aspen, 2002; Hoffer, 2003; Gayle

Minard, 2004). Outros estudos sugerem que a meta clássica de 25 Kcal/Kg/d pode

afetar adversamente o prognóstico clínico (Debaveye e Van Den Berghe, 2006).

Pesquisadores têm sugerido que o fornecimento de energia abaixo dos

requerimentos atuais evita acentuada resposta metabólica adaptiva ao estresse

(Stapleton, Jones et al., 2007). O conceito de fornecer quantidade modesta de

calorias e proteínas na fase aguda da doença grave está crescendo entre os

especialistas em nutrição clínica favorecendo a melhora do prognóstico (Hise,

Halterman et al., 2007; Stroud, 2007).

Por outro lado, outros estudos demonstram que o grau de alimentação mensurado

pela proporção de calorias recebidas em relação às calorias necessárias, apresenta

um impacto clínico significante na função pulmonar. A alimentação abaixo das

necessidades associa-se a um pior prognóstico (Mcclave, Sexton et al., 1999). O

decréscimo no percentual de calorias infundidas relaciona-se a redução dos níveis

séricos de albumina. Esta associação pode ter relação com o fato de que o paciente

grave com uma maior resposta ao estresse apresenta níveis séricos de albumina

menores e menor tolerabilidade a alimentação enteral (Mcclave, Sexton et al., 1999;

Ravasco, Camilo et al., 2002). Apenas cerca de 70% a 85% das calorias calculadas

de acordo com a fórmula de Harris & Benedict e proteínas são infundidas em

pacientes críticos (Adam e Batson, 1997; Griffiths, 1997; Kirkland, 1999; De Jonghe,

Appere-De-Vechi et al., 2001; Strack Van Schijndel R. J. M., 2007). A ingestão

calórica acima de 65% das necessidades, aproximadamente 18 Kcal/Kg/dia,

associa-se com maiores níveis de morbidade e mortalidade (Krishnan, Parce et al.,

2003). O mínimo de calorias e de proteínas necessárias para trazer benefícios

terapêuticos ao paciente crítico ainda é desconhecido (Mcclave, 2005). Sabe-se que

a administração de dietas hipocalóricas, cerca de 50% das necessidades

metabólicas, é provável levar ao rápido desencadeamento da desnutrição

(Debaveye e Van Den Berghe, 2006) Outros autores demonstram benefícios

terapêuticos do suporte nutricional no prognóstico a partir da infusão de 60% das

necessidades. (Mcclave, 2005) A ingestão calórica inferior a 25% das

recomendações, cerca de 6 kcal/Kg/d, pode aumentar significantemente o risco de

infecções sanguíneas nosocomiais (Rubinson, Diette et al., 2004).

Os pacientes graves apresentam uma grande perda e necessidade de nitrogênio

como resultado da resposta metabólica, prejuízo da ingestão ou absorção, perdas

pelo trato gastrointestinal ou não cicatrização de feridas (Stroud, 2007). As

recomendações protéicas variam de 1,5 a 2,0 gramas de proteína por quilograma de

peso ao dia (g/Kg/d). Por outro lado, a ingestão protéica superior a 1,5 g/Kg/d não

melhora a síntese protéica e o balanço nitrogenado, contribuindo para elevação dos

níveis séricos de uréia (Hill, 1998; Jolliet, Pichard et al., 1998; Aspen, 2002; Jansen

M. M. P. M., 2002; Hoffer, 2003; Gayle Minard, 2004). Estudos sugerem que o

melhor balanço nitrogenado pode não estar relacionado a melhora do prognóstico

clínico, o excesso de nitrogênio durante a resposta catabólica pode comprometer a

resposta orgânica para a sobrevivência (Stroud, 2007). O National Institute for Health

and Clinical Excellence em 2006 sugeriu o uso de uma dieta normoprotéica para os

pacientes graves, em torno de 0,8 g/Kg/d de proteínas, nível bem menor do que os

recomendados pela ESPEN em 2006 e pela ASPEN em 2002, cerca de 1,5 g/Kg/d

(Kreymann, Berger et al., 2006; Stroud, 2007).

A meta calórica e protéica para o paciente crítico ainda está sendo bastante

discutida. Porém, está bem determinado que a hiperalimentação é prejudicial para

estes pacientes. A hiperalimentação pode ser definida como a administração de

energia e substratos acima da quantidade necessária para a manutenção da

homeostase, podendo ocasionar complicações metabólicas graves no paciente

crítico. As principais complicações apresentadas são: azotemia, desidratação

hipertônica, acidose metabólica, hipertrigliceridemia, hiperglicemia, hipercapnia e

esteatose hepática (Debaveye e Van Den Berghe, 2006).

A hiperalimentação pode prolongar o tempo de ventilação mecânica devido ao

aumento da produção de dióxido de carbono (Huang, Yen et al., 2000). Os pacientes

cronicamente desnutridos apresentam um maior risco de desenvolverem

complicações metabólicas associadas com a hiperalimentação (Huckleberry, 2004).

O excesso de lipídios fornecidos ao paciente devido a hiperalimentação, sobretudo o

ácido linoléico (ômega 6), afeta a função dos neutrófilos e leucócitos, bloqueia o

sistema fagocítico, contribui para a esteatose hepática e aumenta a síntese de

prostaglandinas vasodilatadoras (Jolliet, Pichard et al., 1998; Gayle Minard, 2004).

Este tipo de lipídio está relacionado à produção de agentes imunossupressores

(Huckleberry, 2004). A administração de altas doses de ácido linoléico é indesejável

em pacientes críticos, sobretudo naqueles com falência orgânica pulmonar

(Suchner, Katz et al., 2001).

A quantidade total de gordura ofertada ao paciente grave deve ser avaliada,

incluindo a monitorização do uso de propofol, visando prevenir o excesso de calorias

e determinar o percentual de gordura proveniente da dieta (Suchner, Katz et al.,

2001; Schwartz, 2005).

A mistura de triglicerídeos de cadeia média e triglicerídeos de cadeia longa com

adição de ômega 3 continuam sendo investigados em relação aos seus efeitos na

modulação da resposta imunológica e inflamatória (Jolliet, Pichard et al., 1998; Gayle

Minard, 2004). Porém, alguns autores afirmam que o tipo e a quantidade de gordura

ofertada ao indivíduo são fundamentais na regulação da resposta imune

(Cunningham-Rundles, 2003).

• Intolerância gastrointestinal

A tolerância adequada à NE é definida pela infusão de mais de 90% dos

requerimentos calóricos, a ausência de efeitos adversos como vômitos, alto volume

de resíduo gástrico (acima de 150 - 200 mL), distensão abdominal, diarréia e

aspiração (Mcclave, Sexton et al., 1999; Maclaren, 2000). A principal causa de

inadequado suporte nutricional relaciona-se a intolerância gastrointestinal (Heyland,

Cook et al., 1995; Adam e Batson, 1997; Kirkland, 1999; Mcclave, Sexton et al.,

1999; Montejo, 1999; De Jonghe, Appere-De-Vechi et al., 2001; Montejo, Grau et al.,

2002; Roberts, Kennerly et al., 2003; Petros e Engelmann, 2006). Outras causas

relacionam-se a procedimentos diagnósticos, manejo das vias aéreas e problemas

mecânicos (Heyland, Cook et al., 1995; Kirkland, 1999; Montejo, 1999; De Jonghe,

Appere-De-Vechi et al., 2001). Estudos sugerem que o esvaziamento gástrico

inadequado é a principal variável relacionada à tolerância da NE (Heyland, Cook et

al., 1995; Adam e Batson, 1997; Mcclave, Sexton et al., 1999; Montejo, 1999;

Kearns, Chin et al., 2000; Maclaren, 2000; Mentec, Dupont et al., 2001; Montejo,

Grau et al., 2002; Heyland, Schroter-Noppe et al., 2003; Krishnan, Parce et al.,

2003).

A intolerância digestiva alta está associada com broncoaspiração e pneumonia e,

conseqüentemente, aumento nos níveis de mortalidade (Heyland, Cook et al., 1995;

Mentec, Dupont et al., 2001; Heyland, Schroter-Noppe et al., 2003). O risco de

intolerância pode estar relacionado com a utilização de agentes paralíticos e drogas

vasoativas (Heyland, Cook et al., 1995; Mentec, Dupont et al., 2001). A disfunção na

motilidade gastrointestinal normalmente acomete os pacientes mais graves. A

etiologia pode se associar ao uso de medicamentos (dopamina, barbitúricos,

opióides); grandes procedimentos cirúrgicos; condições clínicas como diabetes,

trauma, sepse, queimaduras e aumento da pressão intra-craniana; alterações

metabólicas como a hiperglicemia e a hipocalemia e a administração de fórmulas

hiperosmolares (Maclaren, 2000; Doherty e Winter, 2003; Metheny, 2004).

O paciente crítico usualmente apresenta vários fatores associados com o risco de

aspiração como a intubação oro-traqueal, a ventilação mecânica e o uso freqüente

de sedação. Alguns estudos relacionam o posicionamento da sonda enteral com o

aumento do risco de aspiração e pneumonia associada à ventilação mecânica (Mark

H. Delegge, 2005). Dessa forma, alguns autores sugerem a utilização de estratégias

como o posicionamento da sonda pós-pilórica, em casos de gastroparesia, e a

administração de agentes procinéticos visando melhorar a tolerância gastrointestinal

(Heyland, Cook et al., 1995; Jolliet, Pichard et al., 1998; Montejo, 1999; Kearns, Chin

et al., 2000; Maclaren, 2000; Heyland, Dhaliwal et al., 2003; Heyland, Schroter-

Noppe et al., 2003; Marik e Zaloga, 2003; Barr, Hecht et al., 2004). Porém não

existem evidências que suportem a utilização do acesso jejunal, em preferência ao

acesso gástrico para reduzir o risco de infecção (Montejo, 1999; Maclaren, 2000;

Montejo, Grau et al., 2002; Neumann e Delegge, 2002; Griffiths, 2003; Heyland,

Dhaliwal et al., 2003; Marik e Zaloga, 2003; Kreymann, Berger et al., 2006; Petros e

Engelmann, 2006). Existem poucos estudos que sustentem o uso de rotina de

agentes procinéticos visando a melhor tolerância da NE. Além disso, a utilização de

medicamentos procinéticos não reduz a incidência de pneumonia associada à

ventilação mecânica (Doherty e Winter, 2003; Griffiths, 2003).

A NE é considerada um fator de risco independente para a pneumonia associada à

ventilação mecânica (Singh, Falestiny et al., 1998; Montejo, Grau et al., 2002;

Griffiths, 2003; Rubinson, Diette et al., 2004). A elevação da cabeceira da cama

(cerca de 30º a 45º) é a melhor estratégia para a redução do risco de pneumonia

(Kirkland, 1999; Kearns, Chin et al., 2000; Griffiths, 2003; Heyland, Dhaliwal et al.,

2003; Metheny, 2004).

A diarréia é outra grande causa de suporte nutricional inadequado que normalmente

ocorre em pacientes críticos em uso de NE podendo ocasionar aumento do risco de

infecções, problemas relacionados ao cuidado da pele, perda de eletrólitos, água e

nutrientes e aumento dos custos (Mcclave, 2005). A maior causa de diarréia em

pacientes em suporte nutricional relaciona-se ao uso de medicações contendo

magnésio e sorbitol, mas outras causas podem estar relacionadas como o uso de

antibióticos e contaminação da fórmula (Adam e Batson, 1997; Mcclave, 2005).

Apenas cerca de 20% dos casos de diarréia ocorre devido à malabsorção da fórmula

de NE (Mcclave, 2005). A diarréia persistente, por mais de três dias, em pacientes

em uso crônico de antibióticos, pode ser causada pelo Clostridium difficile. Nestes

casos, a administração de agentes anti-diarréicos e de Saccharomyces boulardii,

deve ser considerado (Jolliet, Pichard et al., 1998).

A utilização de fibras solúveis na fórmula enteral do paciente crítico pode levar a

redução da incidência de diarréia por prolongar o tempo de trânsito intestinal e

aumentar a síntese de ácidos graxos de cadeia curta (Jolliet, Pichard et al., 1998;

Spapen, Diltoer et al., 2001; Bengmark, 2003; Griffiths, 2003).

1.4 Complicações Clínicas e Cirúrgicas

Dentre as complicações clínicas e cirúrgicas que acometem o paciente grave

podemos destacar a infecção adquirida no CTI, a sepse e a falência de múltiplos

órgãos, como sendo fatores fundamentais para o prognóstico clínico.

Vários estudos têm demonstrado que os níveis de mortalidade aumentam conforme

a prevalência de infecção adquirida em terapia intensiva (Galban, Montejo et al.,

2000; Griffiths, 2003; Rubinson, Diette et al., 2004). Algumas enfermidades

associam-se a um maior risco de infecção como diabetes, insuficiência renal crônica,

cirrose hepática e doença pulmonar obstrutiva crônica (Rubinson, Diette et al.,

2004). Vários fatores estão associados com novas infecções, incluindo ventilação

mecânica, diagnóstico de trauma, uso de dispositivos invasivos e duração da

internação no CTI (Griffiths, 2003).

A sepse permanece sendo uma grande causa de morbidade e mortalidade nos

pacientes criticos. O grau de gravidade da sepse pode afetar independentemente o

prognóstico. A sepse grave resulta da resposta inflamatória e pró-coagulante a

infecção. As citocinas inflamatórias são capazes de estimular padrões múltiplos de

inflamação, resultando em disfunção endovascular, disfunção de múltiplos órgãos e

morte (Accp, 1992; Bernard, Vincent et al., 2001; Griffiths, 2003; Schwartz, 2005).

A falência de múltiplos órgãos é a maior causa de morte nos pacientes críticos,

sendo assim, o grau de disfunção orgânica está diretamente relacionado à

mortalidade (Vincent, Moreno et al., 1996). Dentre as falências orgânicas destacam-

se a falência renal aguda e a falência imune. A falência orgânica renal aguda implica

em taxa de mortalidade de 30%. A taxa de mortalidade difere de acordo com o fator

desencadeante da falência orgânica. A insuficiência renal aguda quando relacionada

a situações de hipermetabolismo apresenta alta mortalidade. Quando esta ocorre

como parte da falência de múltiplos órgãos os níveis de mortalidade aumentam para

70%. A presença de desnutrição nos pacientes com falência renal é um forte

marcador de morbi-mortalidade (Michael Y. Suleiman, 1994). O início precoce da

diálise tem sido defendido nestes pacientes devido à prevenção da desnutrição e

redução do tempo de hospitalização, mortalidade e custos, mas não existem estudos

que suportem esta indicação. A diálise expõe o paciente a complicações

relacionadas ao procedimento e aumento dos custos, desta forma, o mais

importante para o início da diálise é a indicação clínica (Beddhu, Samore et al.,

2003). A falência da resposta imunológica inata, demonstrada pelo prejuízo na

função dos neutrófilos, predispõe ao desenvolvimento de infecções e dificuldade na

cicatrização de feridas (Griffiths, 2003). A capacidade funcional do sistema

imunológico, sobretudo a barreira gastrointestinal, é fundamental para o prognóstico

do paciente crítico, reduzindo o desenvolvimento de infecções, falência de múltiplos

órgãos e promovendo a cicatrização de feridas (Heyland, Cook et al., 1995; Griffiths,

2003).

A disfunção mitocondrial tem um papel fundamental no desenvolvimento de falência

orgânica nos pacientes graves. O estado hipermetabólico é ocasionado pelo

aumento da respiração mitocondrial, entretanto estágios tardios da doença estão

associados com dano e disfunção mitocondrial, sugerindo que essas organelas

entram em um estado de hibernação com programação bioquímica e fisiológica

manifestadas clinicamente como disfunção orgânica múltipla. Algumas abordagens

terapêuticas que têm sido associadas com melhora do prognóstico, como estratégias

de ventilação mecânica e controle glicêmico intensivo, podem reduzir a disfunção

mitocondrial (Vincent, 2007).

Modelo teórico do prognóstico de pacientes críticos

Com base na revisão apresentada, isto é, a partir do conhecimento dos fatores que

podem interferir no prognóstico dos pacientes graves propomos a construção de um

diagrama representando-os em diferentes níveis hierárquicos. Esta é a

representação esquemática do que pode ser considerado um modelo teórico, que

será usado para estudar o grau de interferência de cada fator no prognóstico dos

pacientes críticos. Na figura 1 consta o modelo teórico elaborado para os fatores que

afetam o prognóstico na doença grave.

Figura 1 - Representação esquemática do modelo teórico do prognóstico de pacientes críticos

MORTE

N í ve l 1 – Car act erí sti ca s D e mográ f i cas

Nível 2 –Preditores Clínicos

Nível 3 –Complicações Clínicas e Cirúrgicas

Hipergl icemia

Gravidad e

Re p o si çã o

Volêmica

Neoplasia

Infecção /

Pneumoni a

Hi per t ens ão

Tempo de

Internação no

CTI

Diab et es

Hipocolesterolemia

Do ença Pul monar

Ob st rut i va Crôni ca

Estado

Nut ricional

Insuficiência

Car d íac a

Congest iva

* Temp o

de Jej um

Idade Se xo

Transfusão

Sanguínea

Circunferência do

Braço

Nível Sérico de

Prot eínas

Viscerais

Peso At ual

Pós-operatório

Imunon utrição

* Proporção

da Ingestão

da me ta

nutri ci onal

* Intolerância

Digestiva Alta

Fal ência

Orgânica

Se p s e

* Temp o para

alcançar a meta

Tempo d e

util ização

antib ióti co

Nível 2 –Preditores Nutricionais

* Características relativas a qualidade do suporte nut ricional

Equip e de

suporte

nu tricio nal

Abor dagem

nutri cional:

enteral o u

paren teral

Utilização de

corticosteróides

2 JUSTIFICATIVA

A resposta metabólica a doença grave e a falência de múltiplos órgãos afetam o

paciente crítico. Porém, os mecanismos relacionados ao prognóstico ainda são

pouco conhecidos, permanecendo controversa qual a abordagem terapêutica e

nutricional deve ser utilizada nestes pacientes (Vincent, 2007).

O conhecimento sobre os aspectos que interferem no prognóstico dos pacientes

graves internados no CTI permitiria a adoção de medidas de intervenção mais

específicas e efetivas resultando na melhora da sobrevida e da qualidade de vida

destes indivíduos. Os principais fatores que podem interferir no prognóstico podem

ser classificados em quatro grupos: relativos às características demográficas dos

pacientes, relativos aos preditores clínicos, relativos aos preditores nutricionais,

dentre eles a qualidade do suporte nutricional e aqueles relacionados às

complicações clínicas e cirúrgicas.

O modo pelo qual o suporte nutricional afeta o prognóstico dos pacientes críticos

ainda não foi totalmente esclarecido. A abordagem nutricional, quando comparada a

outras intervenções, tem sido negligenciada no âmbito do CTI, apesar do suposto

reconhecimento dos efeitos deletérios da baixa ingestão nutricional (Villet, Chiolero

et al., 2005). Parte desta pouca atenção dispensada ao assunto, pode estar

relacionada ao desconhecimento da influência do suporte nutricional, inclusive da

qualidade desta intervenção, no prognóstico do paciente crítico.

3 OBJETIVO

Avaliar o efeito das características relacionadas à qualidade do suporte nutricional

enteral no prognóstico de pacientes graves.

3.1 Objetivos específicos

Avaliar o efeito do tempo de jejum, do tempo médio para se alcançar à meta

nutricional, da proporção de ingestão calórica e protéica e dos efeitos adversos

relacionados ao suporte nutricional no prognóstico de pacientes graves.

4 METODOLOGIA

4.1 Desenho de estudo

O desenho da investigação é do tipo estudo observacional prospectivo que foi

conduzido na Casa de Saúde São José, situada no município do Rio de Janeiro, no

período de janeiro de 2004 a dezembro de 2006. O estudo foi conduzido com a

aprovação do Comitê de Ética da unidade hospitalar (CAAE 0002.0.179.000-06), o

qual renunciou a necessidade do consentimento livre esclarecido e informado, por

tratar-se de um estudo observacional.

Foram estudados pacientes clínicos ou cirúrgicos em suporte nutricional enteral

pleno e internados por mais de 5 dias no CTI deste hospital. Esses pacientes foram

acompanhados até a alta hospitalar ou morte.

A qualidade da terapia nutricional foi avaliada pelo tempo de jejum, tempo médio

para se alcançar à meta nutricional, proporção de ingestão calórica e protéica de

acordo com a meta nutricional e presença de efeitos adversos do suporte nutricional.

Os dados foram registrados diariamente e de modo padronizado pela equipe de

suporte nutricional da unidade hospitalar, até a alta desta intervenção ou por um

período de no máximo 28 dias.

O suporte nutricional prescrito pela EMSN considerou o estado nutricional na

admissão e a perspectiva de tempo de jejum do paciente. As necessidades calórico-

protéicas foram determinadas de acordo com o recomendado para os pacientes em

estado grave por meio da equação de Harris-Benedict, em torno de 20 a 30 calorias

por Kg e 1,0 a 2,0 gramas de proteína por kg de peso ideal de acordo com a

gravidade da doença (Aspen, 2002).

Os critérios de inclusão no estudo foram ter idade superior a 18 anos e inferior a 90

anos, estar internado no CTI e ter informação disponível sobre o uso de suporte

nutricional enteral e de aspectos relacionados à sua qualidade. Os critérios de

exclusão foram: ocorrência de transferência para outra unidade hospitalar com

menos de sete dias de internação, indicação de nutrição parenteral e ausência de

possibilidades terapêuticas.

Os fatores prognósticos foram estudados agrupados em quatro grupos:

características demográficas, preditores clínicos, preditores nutricionais, incluindo os

fatores relativos à qualidade do suporte nutricional e fatores relacionados às

complicações clínicas e cirúrgicas.

Características demográficas: idade e sexo.

Preditores clínicos: gravidade da doença avaliada pelo índice de prognóstico

APACHE II - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation – realizado nas

primeiras 24 horas de admissão no CTI; diagnóstico primário; presença de co-

morbidades como diabetes, hipertensão e injúria neurológica; ocorrência de cirurgia;

fatores metabólicos como proteína C reativa, glicemia e colesterol; e medicamentos

utilizados (reposição de albumina, sedativos, proteína C ativada, drogas vasoativas,

narcóticos, corticóides, agentes paralíticos e procinéticos).

Preditores nutricionais: via de acesso enteral; tipo de fórmula enteral; nível de

proteínas viscerais na admissão como albumina, pré-albumina e transferrina;

utilização de imunomoduladores como arginina, glutamina e ômega 3; e o estado

nutricional avaliado pela circunferência do braço e pela avaliação global subjetiva

(AGS) que considera a história e o exame físico do paciente, caracterizando-o como

eutrófico (AGS A), moderadamente desnutrido (AGS B) ou gravemente desnutrido

(AGS C).

Indicadores de qualidade do suporte nutricional:

1 - Tempo de jejum: número de dias sem nenhum tipo de alimentação. O tempo de

jejum foi considerado prolongado quando superior a 7 dias;

2 - Tempo médio para se alcançar à meta nutricional: número de dias necessários

para o paciente receber o volume total de nutrição referente ao seu gasto energético

total e necessidades protéicas. O tempo para se alcançar à meta nutricional foi

considerado prolongado quando superior a 3 dias;

3 - Proporção de ingestão nutricional calórica e protéica de acordo com a meta

nutricional: ingestão nutricional calórica e protéica dividida meta nutricional calórica e

protéica e multiplicado por 100 (% infundido da meta);

4 - Efeitos adversos do suporte nutricional: intolerância digestiva alta caracterizada

pela presença de resíduo gástrico acima de 150 mL, o qual foi avaliado de 4 em 4

horas ou a presença de diarréia caracterizada por mais de 3 evacuações diárias

independentes da consistência. O tempo de resíduo gástrico elevado foi considerado

prolongado quando superior a 3 dias.

Complicações clínicas e cirúrgicas: sepse e falência orgânica (respiratória, renal,

cardiovascular, imune, hepática). A falência orgânica foi avaliada com base nos

dados disponíveis no prontuário do paciente.

O desfecho de prognóstico foi o tempo até a ocorrência do evento de interesse, isto

é, o óbito do paciente. Para os pacientes que não faleceram, este tempo foi

determinado pela data de entrada no estudo e a data da censura. Considerou-se

censura a saída do paciente do estudo por outro motivo além da morte, isto é, alta

hospitalar.

4.2 Análise estatística de dados

As variáveis contínuas foram descritas por média e desvio padrão e as variáveis

categóricas por freqüências absolutas e relativas. A análise estatística para

comparação de grupos de indivíduos foi realizada pelo teste t Student quando a

variável era contínua e pelo teste Qui-quadrado se os dados eram categóricos.

Foi realizada a análise de sobrevida, com estimativas de probabilidades de

sobrevida segundo as características estudadas e construção de curvas de

sobrevidas. Foram calculadas medidas de associação do tipo razões de taxas de

hazard (RT) por modelo de regressão de Cox e ajustadas para múltiplas exposições

e os respectivos intervalos de confiança (IC) de 95%. Os valores de p menores ou

iguais a 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

A análise estatística foi realizada com o programa estatístico STATA/SE versão 9.0

(StataCorp LP., 2005). A construção dos modelos de regressão foi fundamentada na

análise univariada e nos níveis do modelo teórico apresentado na figura 1.

5 RESULTADOS

Dentre os pacientes admitidos no CTI durante o período de estudo, 196 pacientes

foram incluídos de acordo com os critérios de seleção. A média de idade foi de

73,9±12,6 anos, sendo 50,5% dos pacientes do sexo masculino. De acordo com o

APACHE II a amostra foi composta de pacientes graves com a média do índice de

gravidade de 18,9±6,8. A mortalidade observada foi 35,2%.

Os diagnósticos mais freqüentes se relacionaram a co-morbidades cardiovasculares

29,1% e pneumonia 29,1%, seguido de sepse 18,9% e neoplasias 16,3%. Cerca de

58% dos pacientes encontravam-se em pós-operatório.

A população de estudo é formada de idosos com semelhante proporção dos sexos

masculino e feminino (tabela 1). A média de idade foi maior no grupo de pacientes

que foram ao óbito (p=0,006).

Tabela 1 - Características demográficas dos pacientes segundo mortalidade

Mortalidade

Total

(n = 196)

Sim

(n = 69)

Não

(n = 127) p-value

Idade (anos)* 73,9 (± 12,6) 77,3 (± 11,1) 72,2 (± 13) 0,006

Sexo Feminino** 97 (49,5%) 36 (52,2%) 61 (48%)

Sexo Masculino 99 (50,5%) 33 (47,8%) 66 (52,0%)

* Valores apresentados como média ± desvio padrão

** Valores apresentados como número (%) segundo mortalidade

ns – não significante

A gravidade da doença foi semelhante em ambos os grupos (tabela 2). Os

diagnósticos e a presença de pacientes em pós-operatório, também não variaram

significativamente. Porém, a ocorrência de co-morbidades como diabetes mellitus foi

um pouco maior no grupo de pacientes que foram ao óbito (p=0,05).

A utilização de medicamentos como os corticóides e a proteína C ativada não variou

significantemente entre os grupos. Em relação ao estado metabólico dos indivíduos

estudados, os níveis séricos de colesterol foram significantemente menores no grupo

de pacientes que morreram (p=0,01) e os níveis séricos da proteína C reativa, foram

semelhantes em ambos os grupos. A média dos níveis séricos de glicose na

admissão foi significantemente maior no grupo de pacientes que foram ao óbito

(p=0,006).

O tempo médio de internação hospitalar foi de 63,8±94,9 dias e o tempo médio de

internação no CTI de 30,4±40,4 dias. Durante a internação no CTI o tempo médio de

ventilação mecânica foi de 12,6±9,1 dias e o tempo médio de utilização de

antibióticos de 14,1±7,4 dias. Quando se avalia a influência destes fatores de

prognóstico clínico na mortalidade, verifica-se que o tempo médio de internação

hospitalar não divergiu significativamente entre os grupos.

Tabela 2 – Preditores clínicos segundo mortalidade

Mortalidade

Total

(n = 196)

Sim

(n = 69)

Não

(n = 127) p-value

APACHE II* 18,9 (± 6,8) 18,9 (± 5,9) 18,9 (± 7,3) ns

Diabéticos** 42 (21,4%) 20 (29%) 22 (17,3%) 0,05

Pós-operatório 115 (58,7%) 36 (52,2%) 79 (62,2%) ns

Pneumonia 57 (29,1%) 24 (34,8%) 33 (26%) ns

Infecção 94 (47,9%) 36 (52,2%) 58 (45,7%) ns

Neoplasia 32 (16,3%) 9 (13%) 23 (18,1%) ns

Utilização de Corticóides 145 (73,9%) 54 (78,3%) 91 (71,6%) ns

Utilização de Proteína C Ativada 9 (4,6%) 1 (1,4%) 8 (6,3%) ns

Nível de Glicose na Admissão (mg/dL) 132,9 (± 51,1) 146,3 (± 66,6) 125,6 (± 38,7) 0,006

Nível de Colesterol na Admissão (mg/dL) 112,5 (± 40,3) 102,5 (± 34,4) 118 (± 42,3) 0,01

Nível de Proteína C Reativa na Admissão (mg/dL) 13,8 (± 9,9) 13,6 (± 10,7) 13,9 (± 9,5) ns

Tempo de Internação Hospitalar (dias) 63,8 (± 94,9) 59,9 (± 72,9) 65,9 (± 105,1) ns

Tempo de Internação no CTI (dias) 30,4 (± 40,4) 40,4 (± 60,7) 25 (± 21,4) 0,01

Tempo de Ventilação Mecânica (dias) 12,6 (± 9,1) 15,8 (± 9,1) 10,9 (± 8,7) 0,0003

Tempo de Uso de Antibióticos (dias) 14,1 (± 7,4) 15,7 (± 7,3) 13,3 (± 7,4) 0,03

* Valores apresentados como média ± desvio padrão

** Valores apresentados como número (%) segundo mortalidade

APACHE II - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation / ns – não significante

Entretanto houve diferença significativa para os tempos médios de internação no CTI

(p=0,01), de ventilação mecânica (p=0,0003) e de utilização de antibióticos (p=0,03),

que foram maiores no grupo de pacientes que morreram. Na figura 2 destacam-se

as medianas e percentis relativos aos respectivos tempos citados acima.

Figura 2 – Preditores clínicos segundo a mortalidade

Na avaliação do estado nutricional dos indivíduos de acordo com a avaliação global

subjetiva verificamos que 37,8% encontravam-se moderadamente desnutridos (AGS

B), 32,6% encontravam-se eutróficos (AGS A) e 29,6% gravemente desnutridos

(AGS C). Os pacientes que morreram tinham mais desnutrição grave (AGS C),

44,9% e menos bom estado nutricional (AGS A), 18,8% (p=0,001). A média de peso

atual na internação no CTI (66,2±15,1Kg) foi menor no grupo de pacientes que foram

ao óbito, apesar da presença de edema comum em pacientes graves (p=0,0001).

Entretanto os níveis séricos de proteínas plasmáticas foram semelhantes em ambos

os grupos (tabela 3).

O tempo médio de suporte nutricional, a via de acesso enteral e o tipo de formulação

utilizada não variaram de forma significativa entre os grupos. O tempo médio de

suporte nutricional enteral durante a internação hospitalar foi de 44,9±66,4 dias, a

principal via de acesso para a nutrição enteral foi a pré-pilórica 84,2% com a

utilização de fórmulas poliméricas 57,1% (tabela 3).

O principal nutriente imunomodulador utilizado foi a arginina 24,5%, seguido pela

glutamina 7,1%. O ômega 3 foi utilizado em apenas 3% dos pacientes. Em relação à

0 20 40 60 80

Tempo de Internacao no CTI

não óbito óbito

0 10 20 30

Tempo de Ventilacao Mecanica

não óbito óbito

0 10 20 30

Tempo de Utilizacao de Antibiotico

não óbito óbito

Preditores clínicos segundo mortalidade

utilização de fórmulas imunomoduladoras, todos os pacientes que utilizaram a

glutamina sobreviveram (p=0,004).

Tabela 3 – Preditores nutricionais segundo mortalidade

Mortalidade

Total

(n = 196)

Sim

(n = 69)

Não

(n = 127) p-value

Eutrófico – AGS** 64 (32,6%) 13 (18,8%) 51 (40,2%)

Desnutrição Moderada - AGS 74 (37,8%) 25 (36,2%) 49 (38,6%)

Desnutrição Grave - AGS 58 (29,6%) 31 (44,9%) 27 (21,3%)

0,001

Peso Atual na Internação (Kg)* 73,1 (± 18,2) 66,2 (± 15,1) 76,7 (± 18,7) 0,0001

Circunferência do Braço (cm) 29,3 (± 5,3) 27,8 (± 5,2) 30,1 (± 5,2) ns

Nível de Albumina na Admissão (g/dL) 2,3 (± 0,6) 2,2 (± 0,6) 2,4 (± 0,6) ns

Nível de Pré-Albumina na Admissão (mg/dL) 16,3 (± 8,5) 15,3 (± 7,9) 16,8 (± 8,7) ns

Nível de Transferrina na Admissão (mg/dL) 103,9 (± 38,9) 101,7 (± 42,7) 105,1 (± 36,9) ns

Tempo de Suporte Nutricional (dias) 44,9 (± 66,4) 47,7 (± 67,9) 43,4 (± 65,7) ns

Acesso Pré-pilórico 165 (84,2%) 56 (81,2%) 109 (85,8%) ns

Acesso Pós-pilórico 31 (15,8%) 13 (18,9%) 18 (14,2%) ns

Nutrição Enteral Polimérica 112 (57,1%) 41 (59,4%) 71 (55,9%) ns

Nutrição Enteral Oligomérica 84 (42,9%) 28 (40,6%) 56 (44,1%) ns

Imunomodulador - Glutamina 14 (7,1%) 0 (0,0%) 14 (11%) 0,004

Imunomodulador - Arginina 48 (24,5%) 16 (23,2%) 32 (25,2%) ns

Imunomodulador - Ômega 3 6 (3,1%) 3 (4,4%) 3 (2,4%) ns

* Valores apresentados como média ± desvio padrão

** Valores apresentados como número (%) segundo mortalidade

AGS – Avaliação Global Subjetiva / ns – não significante

O tempo médio de jejum foi de 3,5±2,9 dias e o tempo médio para alcançar a meta

nutricional de 5,8±3,9 dias. A média da meta calórica calculada foi em torno de

1521,7±254,7 Kcal/dia e de proteínas foi 77,4±17,5 gramas/dia considerando o peso

ideal do paciente que foi em média 61,7±7,3 Kg. Sendo assim, em média a meta

calórica calculada para os pacientes foi cerca de 25Kcal/Kg e de proteínas 1,25g/Kg

de peso ideal. Porém, apenas 35,7% dos pacientes receberam a meta calórica

adequada e 31,1% a meta protéica. Dentre os efeitos adversos estudados, os

episódios de diarréia se destacaram sendo observado pelo menos um episódio em

62,8% dos pacientes e a presença de resíduo gástrico elevado foi observada em

29,6%.

Na tabela 4 destacam-se os indicadores de qualidade do suporte nutricional segundo

a mortalidade. O tempo médio para alcançar a meta nutricional e o tempo médio de

jejum não variou entre os grupos, assim como, a adequação a meta calórica e

protéica e os efeitos adversos estudados.

Tabela 4 – Indicadores de qualidade do suporte nutricional segundo mortalidade

Mortalidade

Total

(n = 196)

Sim

(n = 69)

Não

(n = 127)

p-value

Tempo para Alcançar a Meta (dias)* 5,8 (± 3,9) 6,2 (± 4,9) 5,5 (± 3,1) ns

Tempo de Jejum (dias) 3,5 (± 2,9) 3,5 (± 3,0) 3,4 (± 2,8) ns

Meta Calórica Ingerida Adequada 70 (35,7%) 26 (37,7%) 44 (34,6%) ns

Meta Protéica Ingerida Adequada 61 (31,1%) 20 (28,9%) 41 (32,3%) ns

Efeito Adverso – Diarréia** 123 (62,8%) 47 (68,1%) 76 (59,8%) ns

Efeito Adverso - Resíduo Gástrico Elevado 58 (29,6%) 21 (30,3%) 37 (29,1%) ns

* Valores apresentados como média ± desvio padrão

** Valores apresentados como número (%) segundo mortalidade

ns – não significante

Quanto as complicações clínicas e cirúrgicas, a falência orgânica respiratória foi a

mais observada em 90,8% dos pacientes seguida pela falência renal em 41,3%,

dentre estes, a diálise foi necessária em 63% dos casos.

O diagnóstico de sepse e a presença de falências orgânicas não variaram de forma

significativa entre os grupos, com exceção da falência renal, a qual foi

significantemente maior no grupo de pacientes que morreram, em 58% dos casos

(p=0,000). Conseqüentemente a necessidade de diálise também foi superior neste

grupo, usada em 46,4% dos pacientes (tabela 5).

Tabela 5 – Complicações clínicas e cirurgicas segundo mortalidade

Mortalidade

Total

(n = 196)

Sim

(n = 69)

Não

(n = 127) p-value

Falência Respiratória* 178 (90,8%) 64 (92,7%) 114 (89,8%)

Falência Renal 81 (41,3%) 40 (58%) 41 (32,3%)

0,000

Falência Cardiovascular 23 (11,7%) 8 (11,6%) 15 (11,8%)

Falência Hepática 3 (1,3%) 2 (2,9%) 1 (0,8%)

Falência Imune 14 (7,1%) 6 (8,7%) 8 (6,3%)

Diálise 51 (26,1%) 32 (46,4%) 19 (15%) 0,000

Sepse 37 (18,9%) 12 (17,4%) 25 (19,7%) ns

* Valores apresentados como número (%) segundo mortalidade

ns – não significante

A avaliação da influência da qualidade do suporte nutricional na mortalidade foi feita

considerando separadamente o alcance das metas calórica e protéica dos pacientes.

Esta situação deveu-se a ocorrência de colinearidade apresentada por estas

variáveis.

Observando as metas nutricionais calórica e protéica, indivíduos que não alcançar a

meta tiveram pior prognóstico do que aqueles que receberam a quantidade

necessária dos nutrientes (Figura 3).

Figura 3 – Curva de sobrevida referente ao efeito do suporte nutricional na mortalidade segundo a

adequação a meta calórica e protéica

O efeito da qualidade do suporte nutricional, considerando a meta calórica infundida,

na mortalidade dos pacientes críticos está apresentada na tabela 6. Esta tabela

contém razões de taxas brutas (análise bivariada) e ajustadas (considerando os

efeitos simultâneos de todos os aspectos da qualidade do suporte nutricional). O

risco de morte foi 3,8 vezes maior no grupo de pacientes que recebeu menos do que

50% da meta calórica (RT 3,80; IC 95% 1,76 a 8,21; p=0,001). Em relação aos

efeitos adversos do suporte nutricional, a ocorrência de diarréia não influenciou na

mortalidade pela análise bivariada, por outro lado, o tempo de resíduo gástrico

elevado, acima de 3 dias, aumentou em 2,6 vezes o risco de morte (RT 2,64; IC 95%

1,19 a 5,85; p=0,017). O tempo de jejum e o tempo para alcançar a meta nutricional

prolongados não afetaram de forma significativa a mortalidade.

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

0 100 200 300 400 500

Tempo de estudo em dias

Não Adequada Adequada

Adequação a meta calórica

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

0 100 200 300 400 500

Tempo de estudo em dias

Não Adequada Adequada

Adequação a meta protéica

segundo a meta calórica e protéica

Efeito da qualidade do suporte nutricional na mortalidade

Tabela 6 – Efeito da qualidade do suporte nutricional na mortalidade segundo a meta calórica

infundida

Fatores

Razão de

Taxas

Bruta

Razão de

Taxas

Ajustada *

p-value

Intervalo de

Confiança

(95%)

Proporção da meta calórica Infundida

De 76% a 100% (referência) 1,00 1,00 1,00 – 1,00

Menos que 50% 4,38 3,80 0,001 1,76 – 8,21

De 51 a 75% 1,46 1,41 ns 0,77 – 2,55

Mais que 100% 1,80 1,70 ns 0,73 – 3,97

Tempo de Jejum Prolongado (>7 dias) 2,19 2,06 ns 0,95 – 4,44

Tempo para Alcançar a Meta Prolongado (>3 dias) 0,82 0,72 ns 0,41 – 1,27

Tempo de Resíduo Gástrico Elevado (>3 dias) 2,85 2,64 0,017 1,19 – 5,85

ns – não significante.

* – ajustada para os demais fatores da qualiade do suporte nutricional.

A tabela 7 mostra o efeito dos indicadores de qualidade do suporte nutricional na

mortalidade considerando a meta protéica infundida. O risco de morte foi 2,6 vezes

maior no grupo de pacientes que recebeu menos do que 50% da meta protéica (RT

2,56; IC 95% 1,30 a 5,20; p=0,007), este risco aumentou para cerca de 4 vezes no

grupo de pacientes que recebeu acima de 100% da meta protéica (RT 4,12; IC 95%

1,56 a 10,93; p=0,004). O tempo de jejum prolongado, acima de 7 dias, aumentou

2,6 vezes o risco de morte (RT 2,64; IC 95% 1,23 a 5,68; p=0,013). O tempo para

alcançar a meta nutricional prolongado, acima de 3 dias, não afetou de forma

significativa a mortalidade. Em relação ao tempo de resíduo gástrico elevado,

quando presente, fez com que os pacientes tivessem risco de morrer 3,3 vezes

maior (RT 3,34; IC 95% 1,52 a 7,35; p=0,003).

Tabela 7 – Efeito da qualidade do suporte nutricional na mortalidade segundo a meta protéica

infundida

Fatores

Razão de

Taxas

Bruta

Razão de

Taxas

Ajustada

p-value

Intervalo de

Confiança

(95%)

Proporção da meta protéica Infundida

De 76% a 100% (referência) 1,00 1,00 1,00 – 1,00

Menos que 50% 2,56 2,60 0,007 1,30 – 5,20

De 51 a 75% 1,34 1,41 ns 0,77 – 2,56

Mais que 100% 3,64 4,12 0,004 1,56 – 10,93

Tempo de Jejum Prolongado (>7 dias) 2,19 2,64 0,013 1,23 – 5,68

Tempo para Alcançar a Meta Prolongado (>3 dias) 0,82 0,79 ns 0,46 – 1,37

Tempo de Resíduo Gástrico Elevado (>3 dias) 2,85 3,34 0,003 1,52 – 7,35

ns – não significante

As razões de taxas referentes aos efeitos do suporte nutricional na mortalidade

segundo a meta calórica e protéica podem ser comparadas pelos gráficos da figura

4. Percebe-se a importância de não ofertar ao paciente crítico, suporte nutricional

em volume abaixo de 50% da meta calórica e protéica e nem superior a 100% da

meta protéica.

Razões de taxas segundo meta calórica

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

Menos que

50%

De 51 a 75% De 76% a

100%

(referência)

Mais que 100%

Razões de taxas segundo meta proteica

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

Menos que

50%

De 51 a 75% De 76% a

100%

(referência)

Mais que 100%

Figura 4 – Razões de taxas segundo a meta calórica e protéica

Pacientes que tiveram tempo de jejum não prolongado tiveram melhor sobrevida em

relação aos demais. Também aqueles com tempo de resíduo gástrico elevado

prolongado tiveram pior sobrevida, como pode ser visto nos gráficos da figura 5.

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

0 100 200 300 400 500

Tempo de estudo em dias

Não Prolongado Prolongado

Jejum prolongado - mais de 7 dias

Tempo de jejum

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

0 100 200 300 400 500

Tempo de estudo em dias

Não Prolongado Prolongado

Resíduo gástrico elevado prolongado - mais de 3 dias

Tempo de resíduo gástrico elevado

segundo a meta calórica

Efeito da qualidade do suporte nutricional na mortalidade

Figura 5 – Curva de sobrevida referente ao efeito do suporte nutricional na mortalidade segundo o

tempo de jejum e o tempo de resíduo gástrico elevado

O efeito da qualidade do suporte nutricional na morte dos pacientes críticos foi

avaliada considerando-se o modelo teórico apresentado anteriormente (capítulo 1 -

Introdução, página 39). O ajuste dos modelos baseou-se na provável ocorrência de

confundimento (em inglês confounding) e de modificação de efeito atribuída aos

fatores que compõem cada nível do modelo. Para avaliar esta situação, foi feita uma

análise estratificada. Na figura 6 pode ser observada a representação das variáveis

selecionadas pela análise bivariada que deverão compor os modelos de predição da

mortalidade dos pacientes. Nele estão presentes apenas as variáveis que se

relacionavam significativamente com a sobrevida. A partir deste, foram construídas

as curvas de sobrevida de acordo com cada nível e os indicadores de qualidade do

suporte nutricional.

Figura 6 – Representação esquemática dos modelos de prognóstico de pacientes críticos

Considerando apenas características demográficas dos pacientes (nível 1 do modelo

teórico), foram estimados os efeitos da qualidade do suporte nutricional segundo as

proporções da meta calórica infundida (tabela 8). O risco de morrer quando o

paciente recebeu menos do que 50% da meta calórica aumentou quando ajustado

para demais variáveis de qualidade, sexo e idade (RT 4,62; IC 95% 2,05 a 10,41;

p=0,000) e não afetou de forma significativa a mortalidade nos outros níveis de

infusão da dieta. O tempo de jejum prolongado mostrou-se como fator de risco

independente (RT 2,47; IC 95% 1,12 a 5,41; p=0,025) e o tempo de resíduo gástrico

elevado se manteve aumentando o risco de morrer (RT 2,87; IC 95% 1,26 a 6,55;

p=0,006). A idade acima de 65 anos mostrou aumentar o risco de morte em 3,2

vezes (RT 3,21; IC 95% 1,40 a 7,35; p=0,006).

Tabela 8 – Efeito da qualidade do suporte nutricional na mortalidade considerando a meta calórica

infundida segundo o nível 1 do modelo teórico (características demográficas)

MORTE

Nível 1 – Características Demográficas

Nível 2 –Preditores Clínicos

Nível 3 –Complicações Clínicas e Cirúrgicas

Hip er gl icemia

Gravidade

Infecção /

Pneumonia

Tem p o de

Internação no

CTI

Hipocolesterolemia

Est a d o

Nutricional

* Tempo de

Je jum

Idade Se xo

Circunferência

do Braço

Nível Sérico de

Pr ot e ín a s

Viscerais

Pós-operatório

* Proporção

da Ingestão da

meta

Nível 2 – Preditores Nutricionais

* Características relativas a qualidade do suporte nut ricional

Fatores

Razão de

Taxas

Bruta

Razão de

Taxas

Ajustada

p-value

Intervalo de

Confiança

(95%)

Proporção da meta calórica Infundida

De 76% a 100% (referência) 1,00 1,00 1,00 – 1,00

Menos que 50% 4,38 4,62 0,000 2,05 – 10,41

De 51 a 75% 1,46 1,48 ns 0,79 – 2,77

Mais que 100% 1,80 1,61 ns 0,69 – 3,76

Tempo de Jejum Prolongado (>7 dias) 2,19 2,47 0,025 1,12 – 5,41

Tempo para Alcançar a Meta Prolongado (>3 dias) 0,82 0,86 ns 0,48 – 1,53

Tempo de Resíduo Gástrico Elevado (>3 dias) 2,85 2,87 0,012 1,26 – 6,55

Idade (> 65 anos) 2,33 3,21 0,006 1,40 – 7,35

Sexo (masculino) 1,03 1,12 ns 0,65 – 1,93

ns – não significante

Em relação à meta protéica infundida (tabela 9), o risco de morrer manteve-se

elevado após o ajuste por sexo e idade, para os pacientes que receberam menos do

que 50% (RT 2,48; IC 95% 1,22 a 5,06; p=0,012) e que receberam acima de 100%

(RT 3,90; IC 95% 1,47 a 10,34; p=0,006) da meta protéica. Neste modelo, o tempo

de jejum prolongado aumenta o risco de morte (RT 3,20; IC 95% 1,46 a 7,01;

p=0,004), assim como, o tempo de resíduo gástrico elevado (RT 4,04; IC 95% 1,81 a

9,03; p=0,001). A idade acima de 65 anos aumentou o risco de morrer em 3 vezes

(RT 3,01; IC 95% 1,30 a 7,01; p=0,010).

Tabela 9 – Efeito da qualidade do suporte nutricional na mortalidade considerando a meta protéica

infundida segundo o nível 1 do modelo teórico (características demográficas)

Fatores

Razão de

Taxas

Bruta

Razão de

Taxas

Ajustada

p-value

Intervalo de

Confiança

(95%)

Proporção da meta protéica Infundida

De 76% a 100% (referência) 1,00 1,00 1,00 – 1,00

Menos que 50% 2,56 2,48 0,012 1,22 – 5,06

De 51 a 75% 1,34 1,19 ns 0,65 – 2,17

Mais que 100% 3,64 3,90 0,006 1,47 – 10,34

Tempo de Jejum Prolongado (>7 dias) 2,19 3,20 0,004 1,46 – 7,01

Tempo para Alcançar a Meta Prolongado (>3 dias) 0,82 0,95 ns 0,55 – 1,67

Tempo de Resíduo Gástrico Elevado (>3 dias) 2,85 4,04 0,001 1,81 – 9,03

Idade (> 65 anos) 2,33 3,01 0,010 1,30 – 7,01

Sexo (masculino) 1,03 1,06 ns 0,63 – 1,77

ns – não significante

O nível 2 do modelo teórico engloba preditores clínicos e nutricionais que foram

considerados separadamente. A tabela 10 mostra os efeitos do suporte nutricional

segundo meta calórica infundida, ajustados pelos preditores clínicos. O risco de

morrer quando o paciente recebeu menos do que 50% da meta calórica diminuiu

para 2,5 quando ajustado para as variáveis clínicas (RT 2,51; IC 95% 1,05 a 6,02;

p=0,039) e manteve-se sem afetar de forma significativa a mortalidade nos outros

níveis de infusão da dieta. O tempo de jejum prolongado permaneceu como fator de

risco independente (RT 2,33; IC 95% 1,01 a 5,35; p=0,046), assim como o tempo de

resíduo gástrico elevado (RT 2,89; IC 95% 1,14 a 7,32; p=0,025). Dentre os fatores

clínicos estudados, o nível sérico de glicose acima de 150mg/dL na admissão

aumentou o risco de morte em 2,2 vezes (RT 2,24; IC 95% 1,30 a 3,87; p=0,004) e o

nível sérico de colesterol na admissão mostrou-se como um fator protetor,

diminuindo em 1% o risco de morte a cada aumento adicional de 1mg/dL nos níveis

de colesterol (RT 0,99; IC 95% 0,98 a 0,99; p=0,027). As outras variáveis clínicas

estudadas como o APACHE II, o pós-operatório, o tempo de internação no CTI e o

diagnóstico de pneumonia ou infecção não afetaram de forma significativa a

mortalidade.

Tabela 10 – Efeito da qualidade do suporte nutricional na mortalidade considerando a meta calórica

infundida segundo o nível 2 do modelo teórico (preditores clínicos)

Fatores

Razão de

Taxas

Bruta

Razão de

Taxas

Ajustada

p-value

Intervalo de

Confiança

(95%)

Proporção da meta calórica Infundida

De 76% a 100% (referência) 1,00 1,00 1,00 – 1,00

Menos que 50% 4,38 2,51 0,039 1,05 – 6,02

De 51 a 75% 1,46 1,22 ns 0,67 – 2,23

Mais que 100% 1,80 1,85 ns 0,76 – 4,49

Tempo de Jejum Prolongado (>7 dias) 2,19 2,33 0,046 1,01 – 5,35

Tempo para Alcançar a Meta Prolongado (>3 dias) 0,82 0,84 ns 0,46 – 1,53

Tempo de Resíduo Gástrico Elevado (>3 dias) 2,85 2,89 0,025 1,14 – 7,32

Apache II 0,99 0,99 ns 0,96 – 1,03

Pós-operatório 0,59 0,65 ns 0,37 – 1,13

Tempo de Internação no CTI (dias) 0,99 1,00 ns 0,99 – 1,00

Diagnóstico de Pneumonia 1,71 2,07 ns 0,94 – 4,55

Diagnóstico de Infecção 1,39 0,62 ns 0,29 – 1,33

Nível Sérico de Glicose Elevado na Admissão (> 150 mg/dL) 2,10 2,24 0,004 1,30 – 3,87

Nível Sérico de Colesterol na Admissão (mg/dL) 0,99 0,99 0,027 0,98 – 0,99

APACHE II - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation / ns – não significante

Em relação às proporções da meta protéica infundida (tabela 11), que a quantidade

de proteína infundida quando inferior a 50% da meta, perdeu a significância

estatística quando ajustada para os demais preditores clínicos. A proporção da meta

protéica infundida, quando acima de 100% da meta, mostrou uma tendência como

fator de risco para o aumento da mortalidade (RT 2,67; IC 95% 0,96 a 7,37;

p=0,059). O tempo de jejum prolongado (RT 2,60; IC 95% 1,13 a 5,97; p=0,025) e o

tempo de resíduo gástrico elevado permaneceram como fatores de risco de morte

(RT 3,62; IC 95% 1,47 a 8,87; p=0,005), assim como, o nível sérico de glicose acima

de 150mg/dL na admissão (RT 2,02; IC 95% 1,18 a 3,45; p=0,010). O nível sérico de

colesterol na admissão manteve-se como um fator protetor (RT 0,99; IC 95% 0,98 a

0,99; p=0,016).

Tabela 11 – Efeito da qualidade do suporte nutricional na mortalidade considerando a meta protéica

infundida segundo o nível 2 do modelo teórico (preditores clínicos)

Fatores

Razão de

Taxas

Bruta

Razão de

Taxas

Ajustada

p-value

Intervalo de

Confiança

(95%)

Proporção da meta protéica Infundida

De 76% a 100% (referência) 1,00 1,00 1,00 – 1,00

Menos que 50% 2,56 1,40 ns 0,64 – 3,07

De 51 a 75% 1,34 1,03 ns 0,55 – 1,93

Mais que 100% 3,64 2,67 0,059 0,96 – 7,37

Tempo de Jejum Prolongado (>7 dias) 2,19 2,60 0,025 1,13 – 5,97

Tempo para Alcançar a Meta Prolongado (>3 dias) 0,82 0,88 ns 0,49 – 1,56

Tempo de Resíduo Gástrico Elevado (>3 dias) 2,85 3,62 0,005 1,47 – 8,87

Apache II 0,99 0,99 ns 0,95 – 1,03

Pós-operatório 0,59 0,62 ns 0,35 – 1,11

Tempo de Internação no CTI (dias) 0,99 1,00 ns 0,99 – 1,00

Diagnóstico de Pneumonia 1,71 2,01 ns 0,90 – 4,49

Diagnóstico de Infecção 1,39 0,61 ns 0,28 – 1,32

Nível Sérico de Glicose Elevado na Admissão (> 150 mg/dL) 2,10 2,02 0,010 1,18 – 3,45

Nível Sérico de Colesterol na Admissão (mg/dL) 0,99 0,99 0,016 0,98 – 0,99

APACHE II - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation. / ns – não significante

O efeito do suporte nutricional na sobrevida dos pacientes críticos, retirando-se a

influência dos demais aspectos nutricionais e considerando a meta calórica

infundida, é apresentado na tabela 12. O risco de morrer diminuiu para 3 vezes

quando o paciente recebe menos do que 50% da meta calórica (RT 3,18; IC 95%

1,37 a 7,36; p=0,007). O tempo de jejum prolongado perdeu a sua significância

estatística como fator de risco para o aumento da mortalidade, porém o tempo de

resíduo gástrico elevado permaneceu aumentando o risco de morrer em cerca de

2,5 vezes (RT 2,62; IC 95% 1,14 a 6,01; p=0,023). Dentre os fatores nutricionais

estudados, a desnutrição grave determinada pela avaliação global subjetiva

aumentou o risco de morte em 2,2 vezes (RT 2,37; IC 95% 1,03 a 5,45; p=0,043). Os

outros fatores nutricionais estudados como a circunferência do braço e o nível sérico

de albumina na admissão não afetaram de forma significativa a mortalidade.

Tabela 12 – Efeito da qualidade do suporte nutricional na mortalidade considerando a meta calórica

infundida segundo o nível 2 do modelo teórico (preditores nutricionais)

Fatores

Razão de

Taxas

Bruta

Razão de

Taxas

Ajustada

p-value

Intervalo de

Confiança

(95%)

Proporção da meta calórica Infundida

De 76% a 100% (referência) 1,00 1,00 1,00 – 1,00

Menos que 50% 4,38 3,18 0,007 1,37 – 7,36

De 51 a 75% 1,46 1,77 ns 0,94 – 3,31

Mais que 100% 1,80 1,96 ns 0,82 – 4,67

Tempo de Jejum Prolongado (>7 dias) 2,19 1,52 ns 0,65 – 3,55

Tempo para Alcançar a Meta Prolongado (>3 dias) 0,82 0,80 ns 0,45 – 1,43

Tempo de Resíduo Gástrico Elevado (>3 dias) 2,85 2,62 0,023 1,14 – 6,01

Desnutrição Moderada - Avaliação Global Subjetiva 1,68 1,38 ns 0,66 – 2,87

Desnutrição Grave - Avaliação Global Subjetiva 2,84 2,37 0,043 1,03 – 5,45

Circunferência do Braço (cm) 0,95 0,99 ns 0,93 – 1,05

Nível Sérico de Albumina na Admissão (g/dL) 0,78 0,71 ns 0,47 – 1,07

ns – não significante

Também foram calculados os efeitos em relação a meta protéica infundida. Quando

o paciente recebeu menos do que 50% (RT 2,60; IC 95% 1,25 a 5,40; p=0,011) ou

mais do que 100% (RT 4,03; IC 95% 1,48 a 11,00; p=0,006) da meta protéica o risco

de morrer se manteve de forma significativa. O tempo de jejum prolongado perdeu a

sua significância estatística como fator de risco e o tempo de resíduo gástrico

elevado aumentou o risco de morte (RT 3,24; IC 95% 1,45 a 7,22; p=0,004). A

desnutrição grave mostrou uma tendência para aumentar a mortalidade (RT 2,25; IC

95% 0,98 a 5,20; p=0,057) dentre os fatores nutricionais estudados (tabela 13).

Tabela 13 – Efeito da qualidade do suporte nutricional na mortalidade considerando a meta protéica

infundida segundo o nível 2 do modelo teórico (preditores nutricionais)

Fatores

Razão de

Taxas

Bruta

Razão de

Taxas

Ajustada

p-value

Intervalo de

Confiança

(95%)

Proporção da meta protéica Infundida

De 76% a 100% (referência) 1,00 1,00 1,00 – 1,00

Menos que 50% 2,56 2,60 0,011 1,25 – 5,40

De 51 a 75% 1,34 1,65 ns 0,90 – 3,04

Mais que 100% 3,64 4,03 0,006 1,48 – 11,00

Tempo de Jejum Prolongado (>7 dias) 2,19 1,82 ns 0,78 – 4,28

Tempo para Alcançar a Meta Prolongado (>3 dias) 0,82 0,87 ns 0,49 – 1,53

Tempo de Resíduo Gástrico Elevado (>3 dias) 2,85 3,24 0,004 1,45 – 7,22

Desnutrição Moderada - Avaliação Global Subjetiva 1,68 1,39 ns 0,67 – 2,89

Desnutrição Grave - Avaliação Global Subjetiva 2,84 2,25 0,057 0,98 – 5,20

Circunferência do Braço (cm) 0,95 0,99 ns 0,93 – 1,05

Nível Sérico de Albumina na Admissão (g/dL) 0,78 0,69 ns 0,47 – 1,02

ns – não significante

Nas tabelas 14 e 15 podem-se observar, respectivamente, os efeitos da qualidade

do suporte nutricional considerando as proporções da meta calórica e protéica

infundida segundo o nível 3 do modelo teórico, as complicações clínicas e cirúrgicas.

Em presença de complicações, o fato de o paciente ter recebido menos do que 50%

da meta calórica (RT 3,43; IC 95% 1,56 a 7,58; p=0,002) permaneceu como fator de

risco para o aumento da mortalidade e quando a proporção de calorias infundidas foi

superior a 100% da meta (RT 2,42; IC 95% 0,99 a 5,88; p=0,052) mostrou uma

tendência ao aumento do risco de morrer. O tempo de jejum prolongado (RT 2,17; IC

95% 1,00 a 4,71; p=0,049) e o tempo de resíduo gástrico elevado (RT 2,58; IC 95%

1,16 a 5,75; p=0,021) permaneceram como fatores de risco. Dentre as complicações

clínicas e cirúrgicas estudadas, apenas a diálise mostrou-se como um preditor

independente para o aumento da mortalidade (RT 2,91; IC 95% 1,68 a 5,03;

p=0,000).

Tabela 14 – Efeito da qualidade do suporte nutricional na mortalidade considerando a meta calórica

infundida segundo o nível 3 do modelo teórico (complicações clínicas e cirúrgicas)

Fatores

Razão de

Taxas

Bruta

Razão de

Taxas

Ajustada

p-value

Intervalo de

Confiança

(95%)

Proporção da meta calórica Infundida

De 76% a 100% (referência) 1,00 1,00 1,00 – 1,00

Menos que 50% 4,38 3,43 0,002 1,56 – 7,58

De 51 a 75% 1,46 1,10 ns 0,60 – 2,02

Mais que 100% 1,80 2,42 0,052 0,99 – 5,88

Tempo de Jejum Prolongado (>7 dias) 2,19 2,17 0,049 1,00 – 4,71

Tempo para Alcançar a Meta Prolongado (>3 dias) 0,82 0,77 ns 0,44 – 1,37

Tempo de Resíduo Gástrico Elevado (>3 dias) 2,85 2,58 0,021 1,16 – 5,75

Diálise 2,23 2,91 0,000 1,68 – 5,03

Falência Hepática 2,30 2,55 ns 0,56 – 11,58

Sepse 0,83 0,61 ns 0,31 – 1,18

ns – não significante

Quando o paciente recebeu menos do que 50% da meta protéica o risco de morrer

permaneceu em torno de 2,5 vezes como observado nos modelos ajustados para as

variáveis demográficas e nutricionais (RT 2,60; IC 95% 1,25 a 5,40; p=0,011), porém

quando a proporção da meta protéica infundida foi superior a 100%, o risco de morte

aumentou para 5,4 vezes (RT 4,03; IC 95% 1,48 a 11,00; p=0,006). O tempo de

jejum prolongado (RT 2,17; IC 95% 1,00 a 4,71; p=0,049) e o tempo de resíduo

gástrico elevado (RT 2,58; IC 95% 1,16 a 5,75; p=0,021) se mantiveram como

fatores de risco independentes. Apenas a diálise se mostrou como fator de risco

para o aumento da mortalidade (RT 2,25; IC 95% 1,03 a 5,45; p=0,043) dentre as

complicações estudadas.

Tabela 15 – Efeito da qualidade do suporte nutricional na mortalidade considerando a meta protéica

infundida segundo o nível 3 do modelo teórico (complicações clínicas e cirúrgicas)

Fatores

Razão de

Taxas

Bruta

Razão de

Taxas

Ajustada

p-value

Intervalo de

Confiança

(95%)

Proporção da meta protéica Infundida

De 76% a 100% (referência) 1,00 1,00 1,00 – 1,00

Menos que 50% 2,56 2,50 0,011 1,23 – 5,09

De 51 a 75% 1,34 1,26 ns 0,69 – 2,32

Mais que 100% 3,64 5,38 0,001 1,98 – 14,58

Tempo de Jejum Prolongado (>7 dias) 2,19 2,67 0,013 1,23 – 5,79

Tempo para Alcançar a Meta Prolongado (>3 dias) 0,82 0,84 ns 0,49 – 1,45

Tempo de Resíduo Gástrico Elevado (>3 dias) 2,85 3,04 0,006 1,37 – 6,71

Diálise 2,23 2,81 0,000 1,66 – 4,77

Falência Hepática 2,30 3,72 ns 0,84 – 16,41

Sepse 0,83 0,56 ns 0,28 – 1,11

ns – não significante

Na figura 7 podemos observar a piora das chances de sobrevida daqueles pacientes

que receberam menos do que 50% ou acima de 100% da meta calórica ou protéica,

ressaltando a importância da adequação das necessidades nutricionais no

prognóstico dos pacientes graves segundo o nível 3 do modelo teórico, relativo às

complicações clínicas e cirúrgicas.

Figura 7 – Curva de sobrevida referente ao efeito do suporte nutricional na mortalidade considerando

a adequação a meta calórica e protéica segundo o nível 3 do modelo teórico

Além dos efeitos das características do suporte nutricional como fatores

relacionados ao prognóstico destes pacientes, destacamos as razões de taxas

referentes aos preditores clínicos e nutricionais. As características clínicas e

nutricionais que mais afetam a sobrevida dos pacientes críticos são desnutrição

grave, nível sérico de glicose na admissão e nível sérico de colesterol na admissão,

além da realização de diálise (figura 8).

Figura 8 – Razões de taxas de fatores prognóstico clínicos e nutricionais

Razões de taxas segundo fatores de prognóstico

0.0

2.0

4.0

6.0

Desnutrição

Grave

Glicose Colesterol Diálise

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

0 100 200 300 400 500

Tempo de estudo em dias

De 76 a 100% Até 50%

De 51 a 75% Acima de 100%

Adequação a meta calórica

0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

0 100 200 300 400 500

Tempo de estudo em dias

De 76 a 100% Até 50%

De 51 a 75% Acima de 100%

Adequação a meta protéica

nível 3 - complicações clínicas e cirúrgicas

segundo o nível 3 do modelo teórico

Efeito da meta nutricional na mortalidade

6 DISCUSSÃO

Sabe-se que o suporte nutricional adequado no paciente grave é fundamental para

prevenir as complicações relacionadas à desnutrição (Barr, Hecht et al., 2004). No

nosso estudo, cerca de 67% dos pacientes apresentaram algum grau de desnutrição

na admissão no CTI, de acordo com a avaliação global subjetiva. Trata-se de uma

amostra composta de pacientes graves, idosos e, em sua maioria com falência

respiratória, o que os torna ainda mais susceptíveis a desenvolver complicações.

O grande desafio deste estudo foi determinar se a qualidade do suporte nutricional

medida pela proporção da meta calórica e protéica infundida, o tempo de jejum, o

tempo para alcançar a meta nutricional e o tempo de resíduo gástrico elevado,

interferem na mortalidade do paciente grave, independente da existência de outras

condições clinicas e nutricionais.

A gravidade da doença é considerada por alguns autores o mais importante fator

prognóstico (Dardaine, Dequin et al., 2001) porém neste estudo, quando avaliada

pelo índice de gravidade APACHE II, não detectamos sua influência nos risco de

morrer dos pacientes críticos. Uma possível explicação pode ser a elevada

prevalência de pacientes com índice acima de 15, (75%). A média de idade foi

superior no grupo de pacientes que foram ao óbito, o mesmo foi descrito por outros

autores (Knaus, Draper et al., 1985).

Dentre as falências orgânicas estudadas, destaca-se a falência renal que foi

significantemente mais freqüente nos pacientes que morreram. De fato, já está bem

estabelecido que a insuficiência renal quando relacionada a situações de

hipermetabolismo apresenta alta mortalidade, principalmente quando ocorre como

parte da falência de múltiplos órgãos. Além disso, a presença de desnutrição

associada à falência renal, comum em nossa amostra, é um forte marcador de

morbi-mortalidade (Beddhu, Samore et al., 2003).

O nível de mortalidade da sepse grave, apesar dos avanços clínicos, alcança cerca

de 30 a 50% (Bernard, Vincent et al., 2001; Griffiths, 2003). No nosso estudo não foi

possível detectar a associação entre a presença de infecção na admissão no CTI e

sepse com a mortalidade dos pacientes. Entretanto, vários estudos demonstram que

os níveis de mortalidade aumentam conforme a prevalência de infecção adquirida

em terapia intensiva, porém nesta pesquisa, não foi possível avaliar se as infecções

ocorreram no ambiente do CTI (Galban, Montejo et al., 2000; Griffiths, 2003;

Rubinson, Diette et al., 2004).

A hiperglicemia pode ocasionar aumento de infecções, polineuropatia, falência de

múltiplos órgãos e morte (Van Den Berghe, Wouters et al., 2001; Van Den Berghe,

Wouters et al., 2003). Em nosso estudo a ocorrência de co-morbidades como

diabetes mellitus foi maior no grupo de pacientes que foram ao óbito podendo estar

relacionado a glicemia na admissão no CTI a qual se mostrou um preditor

independente de mortalidade hospitalar.

A utilização de medicamentos como os corticóides e a proteína C ativada não

variaram significativamente de acordo com a mortalidade. Os dados relacionados a

dose e tempo de utilização dos corticóides não foram avaliados, sendo uma das

limitações do estudo. A proteína C ativada é um importante modulador da resposta

inflamatória associada à sepse grave, podendo melhorar o prognóstico destes

pacientes (Bernard, Vincent et al., 2001; Schwartz, 2005). O uso da proteína C

ativada não esteve associado com a mortalidade, podendo ser devido ao pequeno

número de pacientes que sofreram esta intervenção.

O presente estudo confirmou a alta prevalência de desnutrição em pacientes graves,

assim como detectou a associação do estado nutricional, determinado pela

avaliação global subjetiva, com o maior risco de mortalidade. Este achado também

foi corroborado no trabalho de Detsky e col. (Detsky, Mclaughlin et al., 1987) Outros

estudos também confirmaram o nosso achado, mesmo tendo usado outros critérios

para diagnóstico da situação nutricional (Barr, Hecht et al., 2004; Barbosa-Silva e

Barros, 2005).

Não observamos variações nos níveis séricos dos marcadores bioquímicos

nutricionais relacionadas com maior mortalidade dos pacientes da nossa amostra.

Parece que as alterações metabólicas ocasionadas pela gravidade dos pacientes

críticos fazem com que a atividade hepática seja direcionada para a síntese de

proteínas de fase aguda resultando em queda nos níveis das proteínas viscerais

independente da ingestão nutricional. Além disso, não existem achados consistentes

que validem a utilização destas proteínas para a avaliação do prognóstico do

paciente crítico (Raguso, Dupertuis et al., 2003). Também os níveis séricos de

proteína C reativa na admissão não parecem estar associados ao aumento de

mortalidade, apesar de caracterizarem o estado inflamatório do paciente. Vale

ressaltar que 74% dos nossos pacientes tinham valores de proteína C reativa acima

de 6 mg%.

A hipocolesterolemia é considerada um fator independente para um pior prognóstico

clínico associando-se com o aumento do risco de infecções hospitalares e

mortalidade. Em nosso estudo, os níveis séricos de colesterol foram

significantemente menores no grupo de pacientes que morreram. As baixas

concentrações lipídicas podem prejudicar a imunidade inata contra as endotoxinas

bacterianas (Van Leeuwen, Heezius et al., 2003; Wilson, Barletta et al., 2003).

As características do suporte nutricional enteral não variaram de acordo com a

mortalidade, os pacientes tiveram em média tempo semelhantes de suporte

nutricional, tempo de jejum e tempo para alcançar a meta nutricional. A maior parte

dos pacientes (84,2%) foi nutrida com o acesso pré-pilórico e com nutrição

polimérica (57%). Apesar de não existirem evidências que suportem a utilização do

acesso jejunal, em preferência ao acesso gástrico para reduzir o risco de infecção,

(Montejo, 1999; Maclaren, 2000; Montejo, Grau et al., 2002; Neumann e Delegge,

2002; Griffiths, 2003; Heyland, Dhaliwal et al., 2003; Marik e Zaloga, 2003; Roberts,

Kennerly et al., 2003) a via de acesso enteral pós-pilórica é preferencialmente

utilizada no paciente grave visando reduzir o risco de intolerância gastrointestinal,

regurgitação e brancoaspiração (Barr, Hecht et al., 2004).

Uma das características do suporte nutricional estudadas foi a presença de efeitos

adversos gastrointestinais, pois são a principal causa de suporte nutricional

inadequado (Heyland, Cook et al., 1995; Adam e Batson, 1997; Kirkland, 1999;

Mcclave, Sexton et al., 1999; Montejo, 1999; De Jonghe, Appere-De-Vechi et al.,

2001; Montejo, Grau et al., 2002; Roberts, Kennerly et al., 2003; Petros e

Engelmann, 2006). Dentre os efeitos adversos observados, os episódios de diarréia

se destacaram, sendo verificado pelo menos um episódio em 62,8% dos pacientes,

porém não se relacionaram a mortalidade. A presença de resíduo gástrico elevado,

acima de 150 mL, foi observada em 29,6%. O tempo de resíduo gástrico elevado

quando superior a 3 dias aumentou o risco de morte em 2,8 vezes, podendo estar

relacionado a gravidade da doença dos pacientes da amostra e, conseqüentemente,

a utilização de sedativos, opióides e infusões de catecolaminas que diminuem

significantemente a motilidade gastrointestinal e a absorção em pacientes críticos

(Barr, Hecht et al., 2004).

Quanto à utilização de fórmulas imunomoduladoras de NE, apenas a utilização de

glutamina variou entre os grupos, pois todos os pacientes que utilizaram o

imunomodulador sobreviveram. Porém, estudos realizados com a glutamina por via

enteral falharam em demonstrar efeitos na mortalidade (Griffiths, 2003). Assim

como, em nosso estudo a glutamina não se mostrou um preditor independente de

mortalidade.

Dentre as variáveis relacionadas ao prognóstico clínico, o tempo médio de

internação no CTI, o tempo médio de ventilação mecânica e o tempo médio de

utilização de antibióticos durante 28 dias de internação no CTI foram maiores no

grupo de pacientes que foram ao óbito, podendo estar relacionado ao

desencadeamento de infecção adquirida em terapia intensiva e, conseqüentemente,

maior mortalidade (Griffiths, 2003).

O cálculo da meta calórica do paciente grave é um grande desafio quando lidamos

com este grupo. Está bem estabelecido que o excesso de calorias pode ser danoso,

mas poucas calorias pode ser igualmente prejudicial. Existem várias fórmulas para

calcular as necessidades calóricas, a mais amplamente utilizada é a fórmula de

Harris-Benedict, entretanto esta fórmula foi elaborada a partir de indivíduos jovens

normais e pode não ser aplicada para o paciente crítico. A mensuração do gasto

energético pela calorimetria respiratória também pode apresentar dificuldades

técnicas e pode não ser muito útil em adaptar as necessidades energéticas (Vincent,

2007).

A meta calórica clássica para os pacientes graves é em torno de 25 Kcal/Kg/d,

porém alguns autores têm afirmado que este aporte calórico pode afetar

adversamente o prognóstico clínico (Debaveye e Van Den Berghe, 2006; Hise,

Halterman et al., 2007; Stroud, 2007). A ingestão calórica acima de 65% das

necessidades, aproximadamente 18 Kcal/Kg/dia, associa-se com maiores níveis de

morbidade e mortalidade (Krishnan, Parce et al., 2003; Petros e Engelmann, 2006;

Hise, Halterman et al., 2007; Stapleton, Jones et al., 2007). Entretanto, a ingestão

abaixo de 25% da meta calórica associa-se com risco aumentado de infecções

sanguíneas (Rubinson, Diette et al., 2004; Petros e Engelmann, 2006). O mínimo de

calorias e de proteínas necessárias para trazer benefícios terapêuticos ao paciente

crítico ainda é desconhecido (Mcclave, 2005; Petros e Engelmann, 2006; Hise,

Halterman et al., 2007; Stapleton, Jones et al., 2007). Por outro lado, outros estudos

demonstraram que a alimentação abaixo das necessidades associa-se a um pior

prognóstico (Mcclave, Sexton et al., 1999; Villet, Chiolero et al., 2005). Porém, a

administração de dietas hipocalóricas, cerca de 50% das necessidades metabólicas,

é provável levar ao rápido desencadeamento da desnutrição (Debaveye e Van Den

Berghe, 2006). Os pacientes graves são comumente alimentados abaixo ou acima

da meta determinada (Jansen M. M. P. M., 2002; Hise, Halterman et al., 2007;

Stapleton, Jones et al., 2007). Em nosso estudo, apenas 35,7% dos pacientes

receberam entre 75 a 100% da meta calórica e em relação a meta protéica apenas

31,1%.

A ingestão adequada de proteína também é difícil de quantificar. O estado

hipermetabólico observado na sepse está associado com aumento das perdas de

nitrogênio. Esta perda protéica muscular pode resultar de decréscimo ou mesmo

aumento da síntese protéica que está insuficiente para compensar a alta proteólise.

O catabolismo protéico acelerado está associado com diminuição da utilização de

aminoácidos pelo músculo e aumento do fluxo de aminoácidos para o fígado. Ao

mesmo tempo, a utilização de aminoácidos pelo fígado está aumentada para a

síntese protéica e gliconeogênese. De uma forma geral, as necessidades protéicas

estão aumentadas no paciente grave (Stapleton, Jones et al., 2007; Vincent, 2007).

Outros autores sugerem que o excesso de aminoácidos livres pode ser deletério,

que as necessidades protéicas durante a resposta catabólica não estão apenas

aumentadas, mas são diferentes do padrão de aminoácidos usual. O potencial dano

causado pelos aminoácidos livres se dá devido a elevação da uréia, pois os

pacientes graves normalmente cursam com falência renal. Mesmo no caso dos

pacientes com função renal preservada, normalmente apresentam edema e a alta

produção de uréia reduz a capacidade de excretar sódio e água. As recomendações

propostas por estes autores são opostas a prática correntemente aceita (Stroud,

2007).

No presente estudo, a maior parte dos pacientes não recebeu a meta calórica e

protéica adequada. Os protocolos de nutrição enteral podem favorecer o

recebimento da alimentação por limitar ou diminuir fatores que levam a interrupção

da dieta no CTI. As razões comumente citadas para suspensão da infusão da

nutrição são a realização de procedimentos invasivos ou testes diagnósticos, o

resíduo gástrico elevado, o desposicionamento do acesso enteral e a rotina de

cuidados de enfermagem (Barr, Hecht et al., 2004; Rice, Swope et al., 2005; Petros

e Engelmann, 2006). Como resultado os pacientes recebem em média de 50 a 75%

das necessidades calóricas diárias (Barr, Hecht et al., 2004; Rice, Swope et al.,

2005; Strack Van Schijndel R. J. M., 2007). O percentual médio da meta calórica

recebida em nosso grupo foi semelhante ao descrito na literatura (73%) apesar do

acompanhamento realizado pela equipe multidisciplinar de terapia nutricional da

unidade hospitalar. As razões de interrupções da alimentação não foram estudadas.

A infusão menor do que 50% da meta calórica elevou o risco de morte em 4,4 vezes,

do mesmo modo, mas em menor proporção, a infusão menor do que 50% da meta

protéica elevou em 2,5 vezes o risco do paciente morrer. Isto é facilmente explicado

pelo fato de que a desnutrição protéico-calórica associa-se com prejuízo na resposta

imunológica e maior debilidade da musculatura respiratória, levando a um maior

tempo de ventilação mecânica (Maclaren, 2000; De Jonghe, Appere-De-Vechi et al.,

2001; Jeejeebhoy, 2001; Marik e Zaloga, 2001; Heyland, Dhaliwal et al., 2003;

Heyland, Schroter-Noppe et al., 2003; Rubinson, Diette et al., 2004) e

conseqüentemente aumento da morbidade infecciosa, tempo de internação, custos e

mortalidade em pacientes hospitalizados (Jolliet, Pichard et al., 1998; Preiser, Berre

et al., 1999; De Jonghe, Appere-De-Vechi et al., 2001; Jeejeebhoy, 2001; Marik e

Zaloga, 2001; Heyland, Dhaliwal et al., 2003; Heyland, Schroter-Noppe et al., 2003;

Krishnan, Parce et al., 2003; Rubinson, Diette et al., 2004; Waitzberg e Baxter, 2004;

Mark H. Delegge, 2005; Peter, Moran et al., 2005). O balanço energético negativo foi

associado, em diversos estudos, com o aumento de complicações infecciosas (Villet,

Chiolero et al., 2005). Por outro lado, a infusão acima de 100% da meta protéica

também aumentou o risco de morte em 4 vezes quando ajustado para os outros

fatores de qualidade do suporte nutricional. Este fato pode estar relacionado à

hiperalimentação, administração de substratos acima da quantidade necessária para

a manutenção da homeostase, podendo ocasionar complicações metabólicas graves

no paciente crítico, como a azotemia e a acidose metabólica (Gayle Minard, 2004;

Petros e Engelmann, 2006), além da redução da capacidade de excreção de sódio e

água (Stroud, 2007).

No nosso estudo, o tempo de jejum prolongado foi caracterizado como um tempo

maior do que 7 dias. Acredita-se que é possível desenvolver um déficit protéico e

calórico dentro de 7 a 10 dias de internação no CTI devido ao intenso catabolismo

protéico aumentando o risco de complicações (Dardaine, Dequin et al., 2001).

Friedman e Still discutem que a habilidade dos médicos em predizer se o paciente

grave será capaz de se alimentar dentro de 2 a 7 dias de admissão no CTI é de

somente 41% (Barr, Hecht et al., 2004). Ainda não se sabe ao certo, quanto tempo

um indivíduo pode permanecer em jejum sem que ocorram conseqüências

deletérias, porém o déficit energético causado pelo jejum de uma semana de

internação no CTI, parece não ser compensado (Villet, Chiolero et al., 2005;

Stapleton, Jones et al., 2007).

Em nosso estudo, o tempo de jejum prolongado aumentou o risco de morte em

cerca de 2 vezes. Alguns autores advogam que o início do suporte nutricional dentro

das 48 a 72 horas de internação no CTI melhora o prognóstico clínico destes

pacientes, mas muitas vezes o início da nutrição não se dá precocemente. Esta

situação pode ocorrer devido à instabilidade clínica do paciente, ao atraso da equipe

multidisciplinar em iniciar a dieta e de posicionar o acesso enteral, além de cálculos

subestimados das necessidades nutricionais e freqüentes interrupções da

alimentação (Barr, Hecht et al., 2004; Artinian, Krayem et al., 2006). As causas de

início tardio da nutrição enteral não foram avaliadas neste estudo.

Nesta pesquisa, o tempo para alcançar a meta nutricional prolongado foi

caracterizado como um tempo superior a 3 dias. O alcance da meta nutricional é

fundamental para que os pacientes recebam o aporte calórico e protéico necessário

no decorrer da internação. A meta nutricional foi alcançada dentro de três dias em

apenas 27,5% dos pacientes, porém foi superior ao descrito por outros autores

(Kirkland, 1999; Petros e Engelmann, 2006). Dentre as características do suporte

nutricional estudadas esta foi a única que não se relacionou a mortalidade nos

pacientes graves.

Os indicadores de qualidade do suporte nutricional como a proporção da meta

calórica e protéica infundida, o tempo de jejum prolongado e o tempo de resíduo

gástrico elevado, mesmo quando ajustados conforme o modelo hierarquizado,

interferiram na mortalidade do paciente grave.

Quando os indicadores de qualidade do suporte nutricional foram ajustados

conforme o nível 1 do modelo teórico, as variáveis demográficas, o risco de morte se

manteve semelhante ao verificado antes do ajuste por sexo e idade. O risco de

morte se elevou um pouco quando o aporte protéico foi superior a 50% da meta,

aumentando o risco para 3,9 vezes. O tempo de jejum prolongado e o tempo de

resíduo gástrico elevado também aumentaram a sua influência no risco de morte

quando analisado conforme o aporte protéico. A idade, quando acima de 65 anos,

elevou o risco de morte em 3 vezes, demostrando ser este um fator associado à

sobrevida dos pacientes críticos, conforme descrito por outros autores (Knaus,

Draper et al., 1985). Por outro lado, o sexo masculino, apesar de associado com

maior risco de morbidade no pós-operatório (Barbosa-Silva and Barros 2005) e um

maior risco de desenvolvimento de pneumonia durante a internação no CTI, não se

relacionou com a sobrevida dos pacientes graves no nosso estudo (Singh, Falestiny

et al., 1998; Artinian, Krayem et al., 2006).

O nível 2 do modelo teórico englobou variáveis clínicas e nutricionais. Quando

estudamos os indicadores de qualidade do suporte nutricional ajustados para as

variáveis clínicas, verificamos que o risco de morte relacionado à infusão menor do

que 50% da meta calórica diminui para 2,5 vezes. O tempo de jejum prolongado e o

tempo de resíduo gástrico elevado mantêm-se exercendo a mesma influência na

mortalidade observada antes do ajuste para estas variáveis. A infusão inferior a 50%

da meta protéica deixa de estar associada à mortalidade e a infusão superior a

100% da meta protéica diminuiu a sua influência no risco de morte para 2,5 vezes. O

tempo de resíduo gástrico elevado aumentou a sua influência no risco de morte

quando analisado conforme o aporte protéico. O nível sérico de glicose elevado na

admissão no CTI aumentou o risco de morte em cerca de 2 vezes, o papel da

hiperglicemia no aumento da mortalidade hospitalar já está bem documentado,

principalmente pela sua relação com o aumento de infecções (Van Den Berghe,

Wouters et al., 2001; Van Den Berghe, Wouters et al., 2003; Debaveye e Van Den

Berghe, 2006). O nível sérico de colesterol na admissão no CTI se mostrou como

um fator protetor, diminuindo em 1% o risco de morte a cada elevação de 1 unidade

de mg/dL nos níveis de colesterol. Outros estudos já demonstraram que a

diminuição nos níveis de colesterol associa-se com o aumento do risco de infecções

hospitalares, podendo estar relacionado à imunidade inata (Van Leeuwen, Heezius

et al., 2003; Wilson, Barletta et al., 2003). Outros fatores como o índice de gravidade

APACHE II, o tempo de internação no CTI, o pós-operatório e os diagnósticos de

pneumonia e infecção não parecem ser preditores independentes de sobrevida,

apesar de que em outros estudos se relacionam de forma significativa com a

mortalidade (Singh, Falestiny et al., 1998; Van Den Berghe, Wouters et al., 2001;

Huckleberry, 2004).

O efeito do suporte nutricional na mortalidade quando ajustado para as variáveis

nutricionais representa um risco 3,2 vezes maior de morte quando a infusão foi

inferior a 50% da meta calórica. O tempo de resíduo gástrico elevado se manteve

aumentando o risco de óbito conforme observado antes do ajuste para as variáveis

nutricionais. O tempo de jejum prolongado não apresentou significância estatística

em elevar o risco do paciente morrer quando ajustado para as estas variáveis. A

infusão inferior a 50% da meta protéica manteve-se aumentando o risco de morte

em cerca de 2,5 vezes, conforme modelo anterior ao ajuste para as variáveis

nutricionais. Por outro lado, a infusão superior a 100% da meta protéica aumentou o

risco de morrer em 4 vezes. A desnutrição grave, avaliada por meio da avaliação

global subjetiva, aumentou o risco de morte em 2,3 vezes, corroborando diversos

outros estudos clínicos que apontam o estado nutricional como um importante fator

prognóstico para o paciente grave (Jolliet, Pichard et al., 1998; Preiser, Berre et al.,

1999; De Jonghe, Appere-De-Vechi et al., 2001; Jeejeebhoy, 2001; Marik e Zaloga,

2001; Jansen M. M. P. M., 2002; Heyland, Dhaliwal et al., 2003; Heyland, Schroter-

Noppe et al., 2003; Krishnan, Parce et al., 2003; Barr, Hecht et al., 2004; Rubinson,

Diette et al., 2004; Waitzberg e Baxter, 2004; Barbosa-Silva e Barros, 2005; Mark H.

Delegge, 2005; Peter, Moran et al., 2005; Artinian, Krayem et al., 2006; Stapleton,

Jones et al., 2007). Os pacientes desnutridos foram aqueles que apresentaram um

maior tempo de internação hospitalar e de internação no CTI, assim como uma

maior taxa de mortalidade. Outras variáveis nutricionais como a circunferência do

braço e o nível sérico de albumina na admissão não se associaram a mortalidade.

A escolha da variável relacionada à medida de circunferência do braço como dado

antropométrico se deu pelo fato de que não existe um método ideal para a avaliação

do estado nutricional do paciente grave (Huang, Yen et al., 2000; Barbosa-Silva e

Barros, 2005; Villet, Chiolero et al., 2005). A avaliação de peso do paciente está

prejudicada devido a presença de edema (Hill, 1998; Aspen, 2002; Ravasco, Camilo

et al., 2002; Rubinson, Diette et al., 2004). Sendo assim, a circunferência do braço

foi a variável de escolha por representar a massa muscular magra e ser menos

afetada pelo estado de hidratação, e supostamente estar associada com o aumento

de mortalidade (Dardaine, Dequin et al., 2001; Ravasco, Camilo et al., 2002).

A utilização do nível sérico de albumina na admissão ocorreu, pois este marcador

pode ser útil para a avaliação do prognóstico do paciente durante a fase crítica, e

sofre mais influência do estresse do que do suporte nutricional, apesar de não

existirem estudos que suportem seu uso para a avaliação do prognóstico do

paciente crítico (Raguso, Dupertuis et al., 2003). As alterações metabólicas

ocasionadas pela gravidade da doença prejudicam a utilização de vários marcadores

nutricionais como a pré-albumina e a transferrina, para avaliação do estado

nutricional (Lopez-Hellin, Baena-Fustegueras et al., 2002).

No nível 3 do modelo teórico temos as variáveis de complicações clínicas e

cirúrgicas. Quando o efeito da qualidade do suporte nutricional foi ajustada por estas

variáveis, verificamos que o risco de morte aumentou em 3,4 vezes quando a

infusão foi inferior a 50% da meta calórica. Neste modelo, quando a infusão foi

superior a 100% da meta calórica, o risco de morte aumentou em 2,5 vezes, o que

ainda não havia sido demonstrado pelos modelos anteriores. A hiperalimentação

pode ocasionar complicações metabólicas graves no paciente crítico, como a

azotemia, a desidratação hipertônica, a acidose metabólica, a hipertrigliceridemia, a

hiperglicemia, a hipercapnia e a esteatose hepática (Jansen M. M. P. M., 2002;

Gayle Minard, 2004; Debaveye e Van Den Berghe, 2006). O tempo de resíduo

gástrico elevado se manteve aumentando o risco de morte conforme observado

antes do ajuste para complicações clínicas e cirúrgicas. O tempo de jejum

prolongado também se manteve aumentando o risco de morte em cerca de 2,5

vezes conforme observado antes do ajuste para as variáveis do nível 3 do modelo

teórico. A infusão inferior a 50% da meta protéica manteve-se aumentando o risco

de morte em cerca de 2,5 vezes, por outro lado, a infusão superior a 100% da meta

protéica aumentou o risco de morte em 5,4 vezes. A falência de múltiplos órgãos é a

maior causa de morte nos pacientes críticos, sendo assim, o grau de disfunção

orgânica está diretamente relacionado à mortalidade (Vincent, Moreno et al., 1996).

Dentre as falências orgânicas estudadas em nosso estudo, apenas a falência renal e

a falência hepática se mostraram como importantes fatores de prognóstico. No

modelo, em vez de utilizarmos a falência renal como variável preditora, optamos por

utilizar a necessidade de diálise por estas duas variáveis serem colineares. O fato do

paciente dialisar levou a um aumento de cerca de 2,8 vezes no risco de morte. Está

bem documentado que a insuficiência renal aguda quando relacionada a situações

de hipermetabolismo apresenta alta mortalidade (Michael Y. Suleiman, 1994). A

falência hepática não esteve associada com a mortalidade e acreditamos que seja

devido ao número reduzido de indivíduos com falência hepática na amostra. O

diagnóstico de sepse também não foi considerado um preditor independente de

mortalidade, o que pode ser explicada pela diversidade de quadros de sepse e que

não foi avaliada em nosso estudo. É dito na literatura que o nível de gravidade da

sepse também pode afetar independentemente o prognóstico, resultando em

disfunção endovascular, disfunção de múltiplos órgãos e morte (Accp, 1992;

Bernard, Vincent et al., 2001; Griffiths, 2003; Schwartz, 2005).

A hiperalimentação está considerada prejudicial para o paciente grave. O perigo

normalmente é atribuído aos altos níveis de carboidratos e lipídios, mas não está

bem determinado se os altos níveis de nitrogênio também contribuem (Stroud,

2007). Em nosso estudo a infusão superior a 100% da meta protéica aumentou o

risco do indivíduo morrer, mesmo quando ajustado para as variáveis do modelo

teórico. Evidências sugerem que para a melhora da sobrevida do paciente crítico

devem-se fornecer quantidades modestas de calorias e proteínas e o início do

suporte nutricional deve ocorrer assim que possível (Stroud, 2007). Porém,

verificamos que a infusão inferior a 50% da meta calórica aumenta o risco de morte,

assim como, outros estudos que demonstraram que um persistente balanço

energético negativo está associado a um pior prognóstico (Villet, Chiolero et al.,

2005).

As limitações observadas em nosso estudo são pertinentes aos estudos realizados

com pacientes graves em internação no CTI, incluem uma população heterogênea,

pacientes clínicos e cirúrgicos. Também a utilização de diversas fórmulas de nutrição

enteral, incluindo aquelas com propriedades imunomoduladoras e outras fontes

calóricas provenientes de sedativos em emulsão lipídica ou soluções intravenosas

contendo dextrose que não são considerados como fonte energética na maior parte

dos trabalhos com exceção do estudo realizado por Mary e Hise e colaboradores

(2007).

O impacto destas limitações em nossos resultados é difícil predizer. Entretanto, o

conhecimento da relação entre o nível de ingestão calórica e protéica no prognóstico

clínico do paciente crítico ganhou mais evidências. Os nossos resultados indicam

que não devemos infundir abaixo de 50% das necessidades calóricas e nem acima

de 100% da meta protéica, além de ter atenção ao tempo de início do suporte

nutricional e ao tempo de resíduo gástrico elevado.

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Em conclusão:

1. As características relacionadas à qualidade do suporte nutricional enteral

avaliadas no presente estudo interferem no prognóstico de pacientes críticos

com exceção do tempo médio para se alcançar à meta nutricional.

2. A infusão menor do que 50% da meta calórica, assim como, a infusão

superior a 100% da meta protéica elevaram o risco de morte mesmo após o

ajuste para outros fatores que podem interferir no prognóstico clínico.

3. Dentre os efeitos adversos do suporte nutricional estudados, a presença de

resíduo gástrico elevado diminuiu a sobrevida dos pacientes mesmo após o

ajuste para outros fatores relacionados ao prognóstico, assim como, o tempo

de jejum prolongado.

4. As características relacionadas à qualidade da intervenção podem ser

consideradas como preditores independentes de mortalidade para a

população estudada.

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ANEXO

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