( PDF ) Comparação da espectroscopia de prótons à associação da eletrencefalografia e da ressonância magnética por imagem na investigação da zona epileptogênica das epilepsias extratemporais

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RICARDO ANDRÉ AMORIM LEITE

COMPARAÇÃO DA ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS À

ASSOCIAÇÃO DA ELETRENCEFALOGRAFIA E DA

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA POR IMAGEM NA

INVESTIGAÇÃO DA ZONA EPILEPTOGÊNICA DAS

EPILEPSIAS EXTRATEMPORAIS

Recife

2007

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Milhares de livros grátis para download.

Leite, Ricardo André Amorim

Comparação da espectroscopia de prótons à

associação da eletrencefalografia e da ressonância

magnética por imagem na investigação da zona

epileptogênica das epilepsias extratemporais

Ricardo André Amorim Leite. –

Recife : O Autor,

2007.

XV, 94 folhas : il., fig., tab.

Dissertação (mestrado) –

Universidade Federal de

Pernambuco. CCS. Neuropsiquiatria e Ciências do

Comportamento, 2007.

Inclui bibliografia e anexos.

1. Epilepsia. 2. Espectro

scopia. 3. Extra

Temporal. I. Título.

616.8 CDU (2.ed.) UFPE

616.853 CDD (22.ed.) CCS2008-05

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Universidade Federal de Pernambuco

Centro de Ciências da Saúde

Pós-graduação em Neuropsiquiatria e Ciência do Comportamento

RICARDO ANDRÉ AMORIM LEITE

COMPARAÇÃO DA ESPECTROSCOPIA DE PRÓTONS À

ASSOCIAÇÃO DA ELETRENCEFALOGRAFIA E DA

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA POR IMAGEM NA

INVESTIGAÇÃO DA ZONA EPILEPTOGÊNICA DAS

EPILEPSIAS EXTRATEMPORAIS

Orientador: Prof. Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva

Co-orientadora: Profª. Drª. Maria Concepción Garcia Otaduy

Mestre Maria de Fátima Viana Vasco Aragão

Recife

2007

Dissertação aprovada pelo Colegiado do Programa de

Pós-Graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do

Comportamento do Centro de Ciências da Saúde da

Universidade Federal de Pernambuco, para obtenção

do grau de Mestre

Área de Concentração: Neurologia

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

REITOR

Prof. Amaro Henrique Pessoa Lins

PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO

Prof. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado

DIRETOR DO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

Prof. José Tadeu Pinheiro

DIRETOR SUPERINTENDENTE DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS

Profª. Heloísa Mendonça de Morais

CHEFE DO DEPARTAMENTO DE NEUROPSIQUIATRIA E CIÊNCIAS DO

COMPORTAMENTO

Prof. Alex Caetano de Barros

COORDENADOR DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM

NEUROPSIQUIATRIA E CIÊNCIAS DO COMPORTAMENTO

Prof. Dr. Marcelo Moraes Valença

VICE-COORDENADORA DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM

NEUROPSIQUIATRIA E CIÊNCIAS DO COMPORTAMENTO

Prof. Dr. Murilo Duarte Costa Lima

CORPO DOCENTE

Belmira Lima da Silveira Andrade da Costa

Everton Botelho Sogey

Gilson Edmar Gonçalves e Silva

Hildo Rocha Cirne de Azevedo Filho

João Ricardo de Oliveira

Luis Ataíde Filho

Maria Lúcia Simas

Othon Bastos Filho

Raul Guimarães de Castro

Wilson Farias da Silva

III

DEDICATÓRIA

À pessoa que, com facilidade e perseverança,

fez-me compreender e vivenciar a frase de Kalil

Gibran, Drª. Maria Lúcia Brito Ferreira:

Quando você trabalha,

você é uma flauta através de cujo âmago o murmurar das

horas se transforma em música.

Amar a vida através do trabalho é conhecer o segredo

mais profundo da vida.

Todo o trabalho é vazio a não ser que haja amor, porque

o trabalho é o amor tornado visível.

Kahlil Gibran

AGRADECIMENTOS

"Rir é correr risco de parecer tolo.

Chorar é correr o risco de parecer sentimental.

Estender a mão é correr o risco de se envolver.

Expor seus sentimentos é correr o risco de mostrar seu verdadeiro eu.

Defender seus sonhos e idéias diante da multidão é correr o risco de

perder as pessoas.

Amar é correr o risco de não ser correspondido.

Viver é correr o risco de morrer.

Confiar é correr o risco de se decepcionar.

Tentar é correr o risco de fracassar.

Mas os riscos devem ser corridos, porque o maior perigo é não arriscar

nada.

Há pessoas que não correm nenhum risco, não fazem nada, não têm

nada e não são nada.

Elas podem até evitar sofrimentos e desilusões, mas elas não

conseguem nada, não sentem nada, não mudam, não crescem,

não amam, não vivem.

Acorrentadas por suas atitudes, elas viram escravas, privam-se de sua

liberdade.

Somente a pessoa que corre riscos é livre!"

Sêneca (orador romano)

Aos meus pais e irmãos, pelo amor incondicional;

A Dr. Gilson Edmar, meu orientador, pela desinquietação que me motivou a crescer

intelectualmente;

A Drª. Fátima Aragão e Drª. Maria Concepción Otaduy, minhas co-orientadoras, pelo

compromisso para com o saber e ajuda na construção deste trabalho;

A sócia, amiga e exemplo Drª. Lúcia Brito, pela confiança, obstinação,

encorajamento e deferência por todos esses anos;

A amiga Paula Martins, por ter permeado o início de minha carreira de portas

abertas;

Aos amigos João Lins, Píer-Paolo e Letícia Martelli, Juliano Souza, Betty Maia,

Eduardo Aquino, Alex Santos, Lílian Garcez, Tiago Miranda e Sérgio Verri, pelo

companheirismo que dá sustentação e motiva à felicidade;

Aos amigos do Hospital Português (Real Pronto-Neuro e Unidade de Cirurgia

Cárdio-torácica) e do Hospital da Restauração, pela compreensão e estímulo.

A perfeição

O que me tranqüiliza

é que tudo o que existe,

existe com uma precisão absoluta.

O que for do tamanho de uma cabeça de alfinete

não transborda nem uma fração de milímetro

além do tamanho de uma cabeça de alfinete.

Tudo o que existe é de uma grande exatidão.

Pena é que a maior parte do que existe

com essa exatidão

nos é tecnicamente invisível.

O bom é que a verdade chega a nós

como um sentido secreto das coisas.

Nós terminamos adivinhando, confusos,

a perfeição.

Clarice Lispector

VII

RESUMO

Os avanços no tratamento das epilepsias têm exigido diagnósticos de certeza mais

precisos, nos quais estejam incluídas a localização e a lateralização da zona

epileptogênica para planejamento cirúrgico, o que motivou a investigação de

métodos de imagem capazes de complementar as informações obtidas a partir da

eletrencefalografia. Para diagnóstico das epilepsias, foram desenvolvidas a vídeo-

eletrencefalografia, considerada como padrão-ouro para diagnóstico e avaliação pré-

cirúrgica, assim como a imagem por ressonância magnética, para avaliação

estrutural de lesões cerebrais. Mais recentemente, se tem empregado a

espectroscopia de prótons, um método não invasivo, capaz de avaliar o metabolismo

cerebral, por meio das alterações das concentrações de N-acetil-aspartato, creatina

e colina, para avaliação das epilepsias extratemporais. Na presente dissertação,

foram apresentadas uma revisão bibliográfica das conquistas na investigação

dessas epilepsias e as perspectivas de futuras investigações, assim como os

resultados de um estudo transversal, tipo série de casos, incluindo 33 pacientes,

diagnosticados no Ambulatório de Epilepsia do Hospital da Restauração, Recife,

Pernambuco, entre Março e Outubro de 2006, com idade de 13 a 59 anos (25,18 ±

11,39 anos), de ambos os sexos. Vinte e cinco (75,8%) pacientes apresentavam

alteração estrutural à imagem por ressonância magnética ou neurofisiológica à

eletrencefalografia (72,7%). As variáveis foram alterações dos coeficientes de

assimetria das razões N-acetil-aspartato/colina, N-acetil-aspartato/creatina,

Colina/Creatina e N-acetil-aspartato/colina+creatina (avaliadas pela área dos picos

dos metabólitos na espectroscopia de prótons com tempo de eco longo de 135 ms).

As taxas de concordância de lateralização dos coeficientes de assimetria das razões

de metabólitos NAA/Co, NAA/Cr, Co/Cr e NAA/Co+Cr com a IRM, independente da

alteração da EGG de superfície, alteraram-se de 93,3%, 57,9%, 15,4% e 93,3%,

respectivamente, para 100%, 33,3%, zero e 100%, em 16 pacientes, nos quais

houve concordância da IRM e do EEG de superfície. Quando o EEG de superfície foi

normal, as taxas foram 75%, 100%, 66,7% e 100%, respectivamente. Nos 24

pacientes em que havia alteração de EEG ambulatorial, independente de alteração à

IRM, as taxas de concordância reduziram-se de 78,6%, 31,6%, zero e 57,2%, para

33,3%, 33,3%, zero e 40% em oito pacientes com IRM normal. Conclui-se que a

espectroscopia de prótons de hidrogênio concordou melhor com a lateralização da

zona epileptogênica com IRM do que com o EEG de superfície.

Palavras Chave: Epilepsias neocorticais extratemporais. Métodos diagnósticos.

Espectroscopia por Ressonância Magnética. Avaliação pré-cirúrgica.

VIII

ABSTRACT

The advances on epilepsies treatment have demanded certainty diagnosis which

included localization and lateralization of epileptogenic focus for surgical planning.

This controversy motivated the inquiry of image methods capable to complement the

information gotten by means of electroencephalography. For epilepsies diagnosis,

one has developed video-electroencephalography, considered as gold standard for

diagnosis and pre-surgical evaluation, thus as magnetic resonance for image, for

structural evaluation of cerebral injuries. More recently, proton spectroscopy, a non

invasive method, has been used, to evaluate cerebral metabolism, by means of the

alterations on concentrations of N-acetil-aspartate, creatine and choline, for

evaluation of the extratemporal epilepsies. In the present paper, the author presented

a bibliographical revision about conquests in the inquiry of these epilepsies and the

perspectives of future inquiries, as well as results of a cross sectional study, type

series of cases, including 33 patients, diagnosed at Epilepsy Outcome of Hospital da

Restauração, Recife, Pernambuco, Brazil, from March to October 2006, aging from

13 to 59 years old (25.18 ± 11.39), of both gender, presenting structural alteration

identified in magnetic resonance image (75.8%) or neurophysiologic by

electroencephalography (72.7%). The variables were: alterations of N-acetyl-

aspartate/choline, N-acetyl-aspartate/creatine, Choline/creatine and N-acetyl-

aspartate/ choline+creatine coefficient of asymmetry (evaluated by metabolic peak

area of proton magnetic spectroscopy with long echo time of 135 ms). Agreement

rates of lateralization by coefficient of asymmetry of NAA/Co, NAA/Cr, Co/Cr and

NAA/Co+Cr with MRI, independently to alteration of surface EEG, were equal to

93.3%, 57.9%, 15.4% and 93.3%, respectively, modifying for 100%, 33.3%, zero and

100%, in 16 patients, with lateralization agreement of MRI and face EEG. When

surface EEG was normal, the rates were 75%, 100%, 66.7% and 100%, respectively.

In 24 patients with alteration of surface EEG, independently to MRI alteration,

agreement rates were 78.5%, 31.6%, zero and 57.2%, reducing to 33.3%, 33.3%,

zero and 40% in eight patients with normal MRI. One concluded that proton magnetic

spectroscopy agreed better with MRI to lateralization of epileptogenic zone than with

surface EEG.

Key words: Extra-temporal neocortical epilepsies. Diagnose methods. Magnetic

resonance spectroscopy. Pre-surgical evaluation.

LISTA DE FIGURAS DO ARTIGO 1

Figura 1– Diferenças dos gráficos da espectroscopia de prótons de hidrogênio de

pacientes normais, realizadas com TE longo e TE curto .................................. 33

LISTA DE QUADROS DO ARTIGO 1

Quadro 1 – Significado celular e localização dos principais metabólitos identificados

por espectroscopia de prótons de hidrogênio.................................................... 34

Quadro 2 – Distribuição dos resultados de imagem por ressonância magnética,

eletrencefalograma, razões de médias de metabólitos cerebrais de 33 pacientes

com epilepsia neocortical extratemporal– Recife, Março/Outubro de 2006....... 53

Quadro 3 – Resumo dos resultados de concordância de coeficiente de assimetria

comparado à IRM e ao EEG de superfície........................................................ 62

LISTA DE FIGURAS DO ARTIGO 2

Figura 2. 1 – Paciente 20 - Esclerose tuberosa e zona epileptogênica lateralizada

para hemisfério cerebral direito por IRM e 1H

ERM ........................................ 50

Figura 2. 2 – Paciente 23 - Anomalia do desenvolvimento venoso com lateralização

da zona epileptogênica em hemisfério cerebral direito à IRM e à !H

ERM ...... 57

Figura 2. 3 – Paciente 22 - Paciente sem lesão estrutural por imagem e lateralização

de zona epileptogênica para hemisfério cerebral esquerdo por EEG e 1H

ERM

.......................................................................................................................... 59

Figura 2. 4 – Metabolismo do N-acetil-aspartato no Sistema Nervoso Central ........ 64

Figura 2. 5 – Metabolismo da colina no Sistema Nervoso Central ........................... 65

LISTA DE TABELAS DO ARTIGO 2

Tabela 1 – Distribuição dos coeficientes de assimetria de razões dos metabólitos

cerebrais, avaliada pela área dos picos do gráfico de espectroscopia, segundo

lateralização determinada pela imagem por ressonância magnética – Recife,

Março/Outubro 2006 ......................................................................................... 56

Tabela 2 – Distribuição dos coeficientes de assimetria de razões dos metabólitos

cerebrais, avaliados pela área dos picos do gráfico de espectroscopia, segundo

lateralização determinada por anormalidade interictal à eletrencefalografia –

Recife, Março/Outubro 2006 ............................................................................. 58

Tabela 3 – Distribuição dos coeficientes de assimetria de razões dos metabólitos

cerebrais, avaliados pela área dos picos do gráfico de espectroscopia, segundo

lateralização determinada por anormalidade interictal à eletrencefalografia e

anormalidade à imagem por ressonância magnética – Recife, Março/Outubro

2006 .................................................................................................................. 60

Tabela 4 – Distribuição dos coeficientes de assimetria de razões dos metabólitos

cerebrais, avaliados pela área dos picos do gráfico de espectroscopia, segundo

anormalidade à imagem por ressonância magnética e eletrencefalografia normal

– Recife, Março/Outubro 2006 .......................................................................... 61

Tabela 5 – Distribuição dos coeficientes de assimetria de razões dos metabólitos

cerebrais, avaliados pela área dos picos do gráfico de espectroscopia, segundo

lateralização determinada por anormalidade interictal à eletrencefalografia e

normalidade à imagem por ressonância magnética – Recife, Março/Outubro

2006 .................................................................................................................. 62

Tabela 6 – Distribuição das variáveis de caracterização amostral dos 33 pacientes –

Recife, Março/Outubro 2006 ............................................................................. 83

XII

LISTA DE ABREVIATURAS

ERM – Espectroscopia de prótons de hidrogênio por ressonância magnética

CENEF – Centro de Epilepsia e Neurofisiologia

CDC – Center for Disease Control and Prevention

Co – Colina

Cr – Creatina

DNET – Tumor neuroepitelial desembrioplástico

EEG – Eletroencefalograma

ERM – Espectroscopia por ressonância magnética

FOV – Field of View (campo de visão)

GABA – Ácido gama-aminobutírico

GLU - Glutamato

Glx – Glutamina e glutamato

ILAE – International League Against Epilepsy

IMR– Imagem por ressonância magnética

ml – mio-inositol

NAA – N-acetil-aspartato

NAA/Co –Razão N-acetil-aspartato/colina

NAA/Co+Cr –Razão N-acetil-aspartato/colina + creatina

NAA/Cr – Razão N-acetil-aspartato/creatina

NAA-G – N-acetil-aspartato glutamato

NEX – Número de excitações

– Grupamento amina

– Amônia

OMS – Organização Mundial de Saúde

PET – Tomografia por emissão de pósitrons

SNC – Sistema Nervoso Central

SPECT – Tomografia de emissão de fóton único

TE – Tempo de eco

TR – Tempo de repetição

WHO – World Health Organization

XIII

SUMÁRIO

RESUMO...............................................................................................................................................VII

ABSTRACT..........................................................................................................................................VIII

LISTA DE FIGURAS DO ARTIGO 1 .....................................................................................................IX

LISTA DE QUADROS DO ARTIGO 1 ...................................................................................................IX

LISTA DE FIGURAS DO ARTIGO 2 ......................................................................................................X

LISTA DE TABELAS DO ARTIGO 2.....................................................................................................XI

LISTA DE ABREVIATURAS.................................................................................................................XII

APRESENTAÇÃO ................................................................................................................................ 15

ARTIGO 1

Métodos diagnósticos das epilepsias focais extratemporais: presente e futuro

......................................................................................................................20

RESUMO .............................................................................................................................21

ABSTRACT ..........................................................................................................................22

Introdução ............................................................................................................................................ 22

A eletrencefalografia ........................................................................................................................... 26

Diagnósticos por imagem – o presente ............................................................................................ 27

Diagnósticos por imagem – o futuro................................................................................................. 30

Referências Bibliográficas ................................................................................................................. 36

ARTIGO 2

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das

epilepsias extratemporais.....................................................................................................42

RESUMO .............................................................................................................................43

ABSTRACT ..........................................................................................................................44

Introdução ............................................................................................................................................ 45

Pacientes e Métodos........................................................................................................................... 47

Resultados ........................................................................................................................................... 52

Discussão............................................................................................................................................. 63

XIV

Referências Bibliográficas ................................................................................................................. 69

Referências Bibliográficas Totais...................................................................................................... 74

APÊNDICES.......................................................................................................................................... 82

Apêndice A – Distribuição das variáveis de caracterização amostral dos 33 pacientes ............ 83

Apêndice B – Prontuário de coleta de dados................................................................................... 85

Apêndice C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ......................................................... 86

Apêndice D – Valores das razões de metabólitos dos controles, segundo hemisfério cerebral 89

Apêndice E – Valores dos coeficientes de assimetria das razões de metabólitos dos controles

............................................................................................................................................................... 90

ANEXOS................................................................................................................................................ 91

Anexo A – Classificação das crises epilépticas segundo a Proposta de Esquema Diagnóstico

para Pessoas com Crises Epilépticas e com Epilepsia - ILAE – 2001........................................... 92

Anexo B – Classificação das síndromes epilépticas segundo a Proposta de Esquema

Diagnóstico para Pessoas com Crises Epilépticas e com Epilepsia - ILAE – 2001 ..................... 93

Anexo C – Registro da pesquisa no Sistema Nacional de Pesquisa............................................. 94

Anexo D – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital da Restauração da

Dissertação após modificação do título ........................................................................................... 95

APRESENTAÇÃO

Apresentação

Desde 1830, com o advento da eletrencefalografia, diversas conquistas

foram feitas no campo da epileptologia (GOMES, 2006). No entanto ainda há

detalhamentos diagnósticos que estão a exigir pesquisas. Dentre eles, devem ser

ressaltados: a explicação da gênese das crises, assim como a lateralização e a

localização precisas da zona epileptogênica para planejamento cirúrgico,

considerado como a região do córtex cerebral que removida irá resultar num estado

livre de crises epilépticas (CENTENO et al., 2006).

Quanto ao diagnóstico de certeza, é fundamental notar que os erros

diagnósticos das epilepsias são potencialmente perigosos. Por esse motivo, o

diagnóstico diferencial sempre deve ser muito meticuloso (BEAUMONT, 2007). Em

alguns casos, o diagnóstico das síndromes epilépticas e dos tipos de crises é

incorreto, ou os eventos não se devem à epilepsia, mas, sim, a distúrbios

metabólicos, cardíacos, psiquiátricos e psicológicos, que exigirão condutas

terapêuticas distintas. Nesses casos, o uso inadequado de drogas anti-epilépticas

pode expor o paciente a riscos desnecessários, particularmente nos atendimentos

de urgência (DUNCAN et al., 2006). O diagnóstico das epilepsias requer uma

anamnese cuidadosa e dirigida para investigação dos fatores de risco e

caracterização das crises, à qual se devem associar exames complementares, tanto

para diagnóstico diferencial, quanto para planejamento terapêutico (VAN

DONSELAAR; STROINK, 2006).

Dentre os exames complementares para diagnóstico diferencial estão:

a eletrencefalografia de superfície e, num nível de maior complexidade, a vídeo-

eletrencefalografia, considerada o padrão-ouro para diagnóstico e avaliação pré-

cirúrgica das epilepsias (KILPATRICK et al., 2003).

A eletrencefalografia de superfície tem se mostrado útil para o

diagnóstico, a evolução do quadro clínico e o planejamento terapêutico das

epilepsias, mas sofre interferência das estruturas anatômicas interpostas entre o

córtex cerebral e os eletrodos. Além disso, sua interpretação é examinador

dependente (FOUTAIN; FREEMAN, 2006) e os resultados são menos fidedignos

para localização e lateralização das zonas epileptogênicas nas epilepsias

Apresentação

extratemporais, cuja investigação freqüentemente é mais difícil do nas temporais e,

portanto, requerem outros métodos neurofisiológicos (PILLAI; SPERLING, 2006).

Dentre os métodos investigatórios diferentes do EEG de superfície, a

vídeo-eletrencefalografia, atualmente, tem sido considerada como indispensável no

diagnóstico de certeza das epilepsias, assim como na localização da zona

epileptogênica durante a avaliação pré-cirúrgica, inclusive nas epilepsias

extratemporais. A ela se associam a imagem por ressonância magnética (IRM), a

tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT), a tomografia por

emissão de pósitrons (PET) e a magnetencefalografia interictal (CENTENO et al.,

2006).

A PET e a magnetencefalografia interictal ainda são métodos de alto

custo e estão inacessíveis mesmo em alguns centros diagnósticos de alta

complexidade. Por esse motivo, a IRM e o SPECT têm sido mais empregados

(CASSE et al., 2002).

Na maior parte dos casos, o diagnóstico pode ser firmado de forma não

invasiva, empregando-se o EEG de superfície e a IRM. Não obstante, quando os

resultados dessas investigações são contraditórios, alguns pacientes ainda

necessitam de técnicas invasivas, como o vídeo-EEG intracraniano, utilizando

eletrodos profundos, placas ou estrias subdurais, associadas ao aumento do custo

diagnóstico e ao risco de complicações, como as hemorragias cerebrais e as

infecções intracranianas. Por esse motivo, se têm investigado novos métodos de

localização e lateralização de zona epileptogênica, dentre os quais, a espectroscopia

de prótons, um método não invasivo que surge como uma possibilidade (WILLMANN

et al., 2006).

A espectroscopia de prótons (ERM) é capaz de avaliar o metabolismo

cerebral, por meio das alterações de N-acetil aspartato (NAA), creatina (Cr), colina

(Co), mio-inositol (mI), lactato, lipídios, alanina, glutamina e glutamato (Glx), scilo-

inositol, glicose, cetonas, manitol, etanol, aminoácido do citosol, acetato, succinato,

aspartato e taurina. A ERM tem sido empregada, com sucesso, no diagnóstico de

Apresentação

neoplasias cerebrais, doenças neurodegenerativas, esclerose múltipla e neuro-

infecções, entre outras (SIMISTER et al., 2003).

Estudos sobre metabolismo cerebral em epilepsias temporais têm

demonstrado redução das concentrações de NAA e das razões NAA/Co, NAA/Cr e

NAA/Co+Cr (BONAVITA; DI SALLE; TEDESCHI, 1999; MAUGUIÈRE; RYVLIN,

2004).

Uma metanálise incluindo 22 estudos, dentre 500 publicados no

período de Janeiro de 1992 a Julho de 2003, demonstrou que a espectroscopia de

prótons de hidrogênio por ressonância magnética (1H

ERM) foi capaz de identificar

a zona epileptogênica na avaliação pré-cirúrgica de epilepsias do lobo temporal,

assim como a normalização dos metabólitos cerebrais, para pacientes livres de crise

pós-cirurgia (WILLMANN et al., 2006).

Com base na revisão bibliográfica, aventaram-se algumas hipóteses

que motivaram a presente pesquisa. Poderá a espectroscopia de prótons integrar o

arsenal primário de investigação das epilepsias? Os padrões espectroscópicos das

epilepsias extratemporais, relacionam-se com as anormalidades

eletrencefalográficas e estruturais, identificadas por IRM?

Esses questionamentos também têm sido enunciados por outros

autores, como Lundbom et al. (2001), Simister et al. (2003) e Stanley et al. (1998),

objetivando facilitar a avaliação clínica e pré-cirúrgica das epilepsias focais

extratemporais, visto que este grupo apresenta o maior grau de dificuldade para a

localização e lateralização das zonas epileptogênicas. Os resultados poderão

permitir a redução do tempo dessa avaliação e aumentar o nível de confiança do

diagnóstico topográfico.

A presente dissertação está dividida em dois artigos que se

complementam. No primeiro, sob título Métodos diagnósticos das epilepsias focais

extratemporais: presente e futuro, foram analisadas as possibilidades de emprego

da espectroscopia de prótons por imagem na avaliação clínica e pré-cirúrgica das

epilepsias focais extratemporais, como uma possibilidade de melhora do nível de

Apresentação

confiança do diagnóstico topográfico, visto que estas epilepsias oferecem maior grau

de dificuldade para lateralização e localização das zonas epileptogênicas.

No segundo artigo, sob título Comparação da espectroscopia de

prótons de hidrogênio à associação da eletrencefalografia e da imagem por

ressonância magnética na investigação ambulatorial da zona epileptogênica das

epilepsias extratemporais, foi analisada a eficácia do método de espectroscopia de

prótons de hidrogênio na avaliação clínica ambulatorial das epilepsias focais

extratemporais, por meio da investigação de 36 pacientes.

ARTIGO 1 Métodos diagnósticos das epilepsias focais

extratemporais: presente e futuro

Métodos diagnósticos das epilepsias focais extratemporais: presente e futuro

Métodos diagnósticos das epilepsias focais extratemporais: presente e

futuro

Diagnostic methods for extra-temporal focal epilepsies –

present and future

Ricardo André Amorim Leite

RESUMO

Tem sido grande o progresso no diagnóstico das epilepsias, mas dentre os

detalhamentos diagnósticos a exigir pesquisas, estão a lateralização e a localização

precisas da zona epileptogênica, considerada como a região do córtex cerebral que

removida irá resultar num estado livre de crises. Na maior parte dos casos, o

diagnóstico pode ser firmado de forma não invasiva, empregando-se a

eletrencefalografia de superfície, a vídeo-eletrencefalografia, considerada o padrão-

ouro e a imagem por ressonância magnética. No entanto, quando os resultados

dessas investigações são contraditórios, alguns pacientes necessitam de técnicas

invasivas, como o vídeo-EEG intracraniano, utilizando eletrodos profundos, placas

ou estrias subdurais, que se associam ao aumento do custo diagnóstico e do risco

de complicações, como as hemorragias cerebrais e as infecções intracranianas. A

espectroscopia de prótons surge como uma possibilidade, dada sua capacidade de

avaliar o metabolismo cerebral, por meio das alterações de N-acetil aspartato (NAA),

creatina (Cr) e colina (Co), dentre outros metabólitos. Por meio de revisão da

literatura, o objetivo deste artigo é expor e analisar os métodos diagnósticos das

epilepsias neocorticais extratemporais, dadas as características que as tornam mais

complexas do que as epilepsias temporais visto que estas apresentam o maior grau

de dificuldade para lateralização e localização das zonas epileptogênicas.

Descritores: Epilepsias neocorticais extratemporais. Métodos diagnósticos.

Espectroscopia por Ressonância Magnética. Avaliação pré-cirúrgica.

Métodos diagnósticos das epilepsias focais extratemporais: presente e futuro

ABSTRACT

The progress of epilepsies diagnosis has been great, but, amongst the diagnostic

detailing that demand research, one of the most important is the essential

lateralization and localization of epileptogenic zone, considered as the cerebral

cortex region, that removed, will result in a free state of seizures. In almost all cases,

a non invasive diagnosis can be performed using routine electroencephalography,

video-electroencephalography - considered as gold standard, and magnetic

resonance imaging. However, when the results of these exams are contradictory,

some patients need invasive techniques, as the intra-cranial video-EEG, using deep

electrodes, sub-dural strip and grid, that are associated with increased diagnostic

cost and risk of complications, as cerebral hemorrhages and intra-cranial infections.

Proton spectroscopy appears as a possibility, given its capacity to evaluate cerebral

metabolism, by N-acetil aspartate (NAA), creatine (Cre) and choline (Cho)

concentrations, amongst other metabolites. The present article aims to analyze the

possible uses of proton spectroscopy for clinical and pre-surgical evaluation of focal

extratemporal epilepsies, since this group presents the highest difficulty degree for

lateralizing and locating epileptogenic zones. This non invasive method may provide

time reduction of this evaluation and reliable level improvement for this topographical

diagnosis.

Key words: Extratemporal neocortical epilepsies. Diagnose methods. Magnetic

resonance spectroscopy. Pre-surgical evaluation.

Introdução

Epilepsia é um conjunto de enfermidades neurológicas, que têm em

comum a presença de descargas elétricas cerebrais excessivas, anormais, não

provocadas, repetitivas, com manifestações clínicas denominadas crises epilépticas,

as quais causam conseqüências neurobiológicas, cognitivas e sociais, porque se

associam a co-morbidades (BORGES et al., 2004; CARNEY; PROWSE;

SCHEFFER, 2005; DUNCAN et al., 2006; FISHER et al., 2005; SEINO, 2006). As

co-morbidades, progressivas ou não, podem incluir: distúrbios de aprendizagem,

déficits neurológicos permanentes, problemas psicológicos e psiquiátricos (DUNCAN

et al., 2006).

Métodos diagnósticos das epilepsias focais extratemporais: presente e futuro

Os fatores de risco para epilepsia variam de acordo com a idade e o

nível de desenvolvimento da localização geográfica, do que deriva a grande

variabilidade das taxas de prevalência e incidência (DUNCAN et al., 2006).

Segundo estudos mundiais, a incidência geral anual da epilepsia varia

entre 24,0 - 82,0 por 100.000 habitantes/ano, mas se altera com o nível de

desenvolvimento do país, de tal forma que em países industrializados alcança a cifra

de 40 a 70:100.000 habitantes/ano, sendo maior nos países mais pobres (PANDIAN

et al., 2004). Na América Latina, em revisão sistemática, Burneo, Tellez-Zenteno e

Wiebe (2005) encontram três estudos elegíveis dentre 2.895 publicados no período

de 1987 a julho de 2004, e informam a incidência por 100.000 habitantes/ano

variando de 77,7, nas Ilhas Martinica, 190,0, no Equador. A incidência idade-

específica é maior no primeiro ano de vida; decrescendo durante a infância, com

variação de 83,0 a 87,0 por 100.000 habitantes/ano; atinge os menores valores entre

20 e 39 anos de idade, aumenta substancialmente a partir dos 60 anos, atingindo

valor máximo aos 70 anos de idade (DUNCAN et al., 2006; HAUT; BIGAL; LIPTON,

2006; OLAFSSON et al., 2005; PANDIAN et al., 2004).

A prevalência, em paises industrializados, varia de 4 a 10 por 1.000

habitantes/ano, mas os estudos epidemiológicos são extremamente controversos

devido à grande variação metodológica (DUNCAN et al., 2006; HAUT; BIGAL;

LIPTON, 2006). Na Europa, a incidência de epilepsia ativa varia entre 3,3 e 7,8 por

1.000 habitantes/ano (PANDIAN et al., 2004). Na América Latina, dentre 1.713

estudos publicados no período de 1987 a julho de 2004, 32 são selecionados em

revisão sistemática, com prevalência geral igual a 17,8 por 1.000 habitantes/ano,

variando entre 6,0 a 44,3 (BURNEO; TELLEZ-ZENTENO; WIEBE, 2005). No Brasil,

a prevalência de epilepsia varia de 11,9 a 18,6 por 1.000 habitantes/ano (BORGES

et al., 2004; BURNEO; TELLEZ-ZENTENO; WIEBE, 2005).

Dada a dimensão epidemiológica e o impacto social, a epilepsia é

considerada um problema de saúde pública de difícil solução, pois mesmo o

diagnóstico é complexo. Até 1970, não se dispunha de uma sistematização dos

diagnósticos de epilepsia, o que originam diversas tentativas de classificação e

terminologia das crises epilépticas e epilepsias. Em 2001, a International League

Métodos diagnósticos das epilepsias focais extratemporais: presente e futuro

Against Epilepsy (ILAE) lança a Proposta de Classificação e Terminologia do

Esquema Diagnóstico para Pessoas com Crises Epilépticas e Epilepsia, na qual

recomenda cinco eixos diagnósticos (ENGEL JR, 2001; FISHER et al., 2005; SEINO,

2006):

Eixo 1: Fenomenologia ictal – o qual contempla a descrição detalhada dos eventos

ocorridos durante a crise epiléptica;

Eixo 2: para classificação da crise, segundo uma tabela correspondente

(Anexo A)

Em linhas gerais, para atender aos objetivos do presente

artigo, ressalta-se que as crises focais, diferente das generalizadas,

são geradas a partir de uma disfunção neuronal regional, localizada ou

que pode se difundir por dispersão das descargas elétricas para outras

áreas do cérebro por meio da excitação neuronal em rede (CARNEY;

PROWSE; SCHEFFER, 2005; DUNCAN et al., 2006; ENGEL JR, 2001;

FISHER et al., 2005; SEINO, 2006; WRIGHT, 2001).

Eixo 3: para classificação da síndrome epiléptica, segundo a tabela apropriada

(Anexo B), adotando, como critérios, as características do quadro clínico e os

achados neurofisiológicos e de imagem

Ainda atendendo aos objetivos do presente artigo, cumpre

destacar as síndromes sintomáticas, ou seja, com etiologia definida; e

as provavelmente sintomáticas, anteriormente denominadas

criptogênicas, assim classificadas porque, embora não se tenha

identificado o agente etiológico, é plausível supor sua existência.

Ambas podem ser subdivididas em: límbicas (por comprometerem o

sistema límbico, em especial a porção mesial do lobo temporal) e

neocorticais (por acometerem o neocórtex cerebral nos lobos frontais,

temporais, parietais e occipitais) (CARNEY; PROWSE; SCHEFFER,

Métodos diagnósticos das epilepsias focais extratemporais: presente e futuro

2005; DUNCAN et al., 2006; ENGEL JR, 2001; FISHER et al., 2005;

SEINO, 2006; WRIGHT, 2001).

Eixo 4: correspondente à identificação do agente etiológico, quando possível

Como agente etiológico das epilepsias, está uma enorme

variedade de enfermidades sendo as principais: doenças cérebro-

vasculares, tumores (gangliogliomas, astrocitomas fibrilar e pilocíticos,

oligodendrogliomas e tumor neuroepitelial desembrioplástico - DNET),

distúrbios do desenvolvimento vascular (malformações artério-venosas

e angiomas cavernosos), distúrbios do desenvolvimento cortical

(esquizencefalias, heterotopias, displasias, polimicrogirias, paquigirias,

etc.), traumatismo crânio-encefálico, infecções do sistema nervoso

central (neurotoxoplasmose, tuberculomas, criptococomas,

cisticercose, etc.), doenças degenerativas cerebrais (doença de

Alzheimer, Coréia de Huntington, etc.) e outras (BLUME, 2003;

CARNEY; PROWSE; SCHEFFER, 2005; CONNOR; JAROSZ, 2001;

DUNCAN et al., 2006; ENGEL JR, 2001; YUN et al., 2006).

Eixo 5: referente ao comprometimento psicossocial, que é opcional

Detalhada a classificação das crises epilépticas e das epilepsias, pode-

se compreender que o tema do presente artigo contempla epilepsias focais,

sintomáticas ou provavelmente sintomáticas, neocorticais, exceto a síndrome de

Rasmussen, e de localização extratemporal, ou seja, acometendo os lobos frontais,

parietais ou occipitais e que esse diagnóstico requer necessariamente a localização

e a lateralização da zona epileptogênica, considerada como a região em que se

origina a crise epileptogênica.

Métodos diagnósticos das epilepsias focais extratemporais: presente e futuro

Atualmente os exames neurofisiológicos e de imagem trouxeram uma

nova perspectiva ao diagnóstico e, conseqüentemente, ao tratamento e ao

seguimento dos portadores de epilepsia.

O objetivo deste artigo é expor e analisar os métodos diagnósticos das

epilepsias neocorticais extratemporais, dadas as características que as tornam mais

complexas do que as epilepsias temporais.

A eletrencefalografia

O avanço tecnológico permite o emprego de três técnicas de

eletrencefalografia (EEG) para o diagnóstico das epilepsias: o EEG de superfície,

que consiste na colocação de eletrodos sobre o couro cabeludo; nos sistemas 10-

20, 10-20 com eletrodos adicionais e 10-10; a vídeo-EEG, no qual se associa o

registro eletrencefalográfico ao da crise clínica, a estéreo-vídeo-EEG, que se

diferencia da vídeo-EEG pela inserção de eletrodos profundos, posicionados

diretamente no córtex encefálico, por meio de cirurgia estereotáxica (NORDLI JR,

2006), e a eletrocorticografia.

A eletrencefalografia de superfície é um método essencial para: o

diagnóstico, a caracterização e a localização das epilepsias neocorticais

extratemporais, todavia apresenta baixa sensibilidade quando comparada com

idêntica aplicação nas epilepsias temporais (LEACH et al., 2006).

Assim, nas epilepsias frontais, a falsa lateralização e a presença de

descargas generalizadas, as quais, na realidade, são o resultado de uma

sincronização bilateral secundária, implicam em uma limitação importante para

identificação da real lateralização da zona epileptogênica. Em relação às epilepsias

do lobo parietal, a avaliação e a localização das descargas epileptogênicas pelo

EEG de superfície são mais difíceis, do que derivam a impossibilidade de

localização definida ou, mesmo, a falsa lateralização. Nas epilepsias do lobo

occipital, a dificuldade de lateralização soma-se, em muitos casos, a uma difusão

Métodos diagnósticos das epilepsias focais extratemporais: presente e futuro

das descargas para o lobo temporal ipsilateral com manifestação clínica semelhante

à do lobo temporal (VERMA; RADTKE, 2006).

Devido às limitações diagnósticas do EEG de superfície, especialmente

nas epilepsias extratemporais, a vídeo-eletrencefalografia tem se constituído num

método extremamente eficaz no diagnóstico e na localização das zonas

epileptogênicas. Mostra-se capaz de caracterizar até mesmo as zonas

epileptogênicas primárias, secundárias e as áreas de dispersão. Apesar de se

constituir num método mais acurado que o EEG de superfície, também tem menor

sensibilidade diagnóstica nas epilepsias neocorticais extratemporais que nas

temporais (LAWSON et al., 2002).

Essa limitação diagnóstica da EEG e da vídeo-EEG fica ainda mais

evidente quando a terapêutica cirúrgica da epilepsia passa a ser mais utilizada, pela

necessidade de uma localização acurada da zona epileptogênica a ser extirpada.

Disso deriva o emprego da eletrocorticografia.

A eletrocorticografia é um método que analisa a sincronização dos

potenciais pós-sinápticos, de ocorrência primária nas células piramidais do córtex

cerebral, sem a interferência de meios físicos como o liquido cefalorraquiano, a

membrana aracnóide, a meninge dura-máter, os ossos do crânio e o tecido

subcutâneo do escalpe. Por esse motivo, é um método mais sensível para a

localização da zona epileptogênica do que a EEG de superfície, por não estar sujeita

à variação da amplitude do potencial elétrico e ter uma boa resolução espacial

(HASHIGUCHI et al., 2006; RAY et al., 2007; WILSON, 2004).

Diagnósticos por imagem – o presente

Atualmente, os exames de imagem oferecem uma nova perspectiva

para diagnóstico, tratamento e acompanhamento das epilepsias. É preciso analisar

sua contribuição para esses processos, assim como para a localização e

lateralização da zona epileptogênica nas epilepsias extratemporais. Dentre esses

métodos, cumpre destacar: a tomografia computadorizada, a imagem por

Métodos diagnósticos das epilepsias focais extratemporais: presente e futuro

ressonância magnética, a ressonância magnética funcional, a tomografia por

emissão de pósitrons e a tomografia por emissão de fóton único.

Por volta dos anos 70, a tomografia computadorizada revoluciona o

diagnóstico neurológico ao permitir a visualização de suas estruturas de forma mais

segura e com melhor imagem, passando a ser considerada o melhor método

diagnóstico por imagem, em neurologia (LEEDS; KIEFFER, 2000). É ideal para

detectar e avaliar a extensão de calcificações intracranianas em cistos, neoplasias e

na síndrome de Sturge-Weber, as hemorragias cerebrais e os traumas crânio-

encefálicos, dentre outras indicações (BONILHA et al., 2004; CONNOR; JAROSZ,

2001; WRIGHT, 2001).

Apesar de ainda ser muito utilizada nos serviços de urgência, devido ao

tempo reduzido de processamento e ao baixo custo, quando comparada a outros

métodos de imagem, a tomografia computadorizada não apresenta critérios bem

definidos para auxiliar no diagnóstico ou influenciar no prognóstico, bem como sua

relação custo/benefício é alta, em face da escassez de recursos financeiros para o

setor de saúde em nosso país (NÓVAK et al., 2001). Por outro lado, no diagnóstico

das lesões estruturais cerebrais presentes nas epilepsias, o exame apresenta baixa

sensibilidade, sendo por isso, considerado como método diagnóstico de suporte ou

suplementar a outros mais acurados (BONILHA et al., 2004; CONNOR; JAROSZ,

2001; WRIGHT, 2001).

A imagem por ressonância magnética (IRM) revoluciona a neuro-

imagem, entre o final da década de 70 e início dos anos 80, e se consagra como o

melhor método não invasivo na avaliação estrutural do encéfalo (NÓVAK et al.,

2001; WRIGHT, 2001). É o método de eleição nas epilepsias refratárias ao

tratamento medicamentoso, com indicação cirúrgica, por apresentar uma alta

sensibilidade e especificidade para lesões como tumor, distúrbios da migração

neuronal (especialmente as displasias), insultos hipóxico-isquêmicos, infecções,

erros do metabolismo, traumatismo, doenças neuro-cutâneas, malformações

vasculares, glioses, etc. (BONILHA et al., 2004; CONNOR; JAROSZ, 2001;

DUNCAN et al., 2006; WRIGHT, 2001).

Métodos diagnósticos das epilepsias focais extratemporais: presente e futuro

No entanto, com o advento da cirurgia para tratamento das epilepsias,

há a necessidade de investigar novos métodos para planejamento terapêutico. O

avanço tecnológico na área do diagnóstico por imagem permite a avaliação funcional

através da ativação de áreas eloqüentes do cérebro, aferidas pelo aumento do fluxo

sanguíneo sem associação com o consumo de oxigênio, sugerindo metabolismo

anaeróbico durante a ativação. A ressonância magnética funcional baseia-se na

avaliação da diferença de concentração de oxigênio nos capilares e veias

sangûíneas, nas áreas ativadas em comparação com as não ativadas, expressa por

uma diferença de intensidade de sinal. Essa diferença é utilizada para gerar um

mapa funcional (CONNOR; JAROSZ, 2001; DUNCAN et al., 2006; RICHARDSON,

2001; WRIGHT, 2001), cuja superposição às estruturas anatômicas permite

identificar áreas associadas com funções motoras, sensoriais e cognitivas

(BRIELLMANN et al., 2003).

Nas epilepsias extratemporais, a ressonância magnética funcional

associa o estudo estrutural encefálico à funcionalidade de suas estruturas, o que

representa um ganho importante nas cirurgias neurológicas. No entanto esse exame

não se presta à localização e lateralização da zona epileptogênica, daí empregam-

se outros métodos funcionais.

A tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) é a

técnica funcional de imagem mais utilizada em epilepsias. Com ela se pode

visualizar a distribuição dos radiofármacos de acordo com o fluxo sanguíneo

cerebral, identificando uma hiperperfusão na zona epileptogênica, no período ictal, o

que o diferencia do período interictal ou pós-ictal (DUNCAN et al., 2006;

RICHARDSON, 2001). No entanto, nas epilepsias extratemporais, essa diferença

não é tão significativa e, por conseguinte, não se obtém a localização da zona

epileptogênica com fidedignidade suficiente para conferir segurança no

planejamento cirúrgico (WRIGHT, 2001).

A tomografia por emissão de pósitrons (PET) utiliza a

fluorodeoxiglicose (FDG) como marcador do metabolismo da glicose, o que permite

identificação da zona epileptogênica pela redução do metabolismo na área

correspondente. Por ser um exame funcional de avaliação metabólica, o ideal é que

Métodos diagnósticos das epilepsias focais extratemporais: presente e futuro

seja realizado no período ictal, quando a velocidade metabólica é maior e a

marcação da zona epileptogênica pode ser mais acentuada. No entanto, como o

marcador é rapidamente metabolizado, o exame é realizado, na maior parte das

vezes, no período interictal, com marcação atenuada da zona epileptogênica,

portanto com perda de sensibilidade (CASSE et al., 2002; MAUGUIÈRE; RYVLIN,

2004; RICHARDSON, 2001; WRIGHT, 2001). Essa perda de sensibilidade é ainda

maior em epilepsias extratemporais que nas epilepsias temporais devido,

principalmente, à rápida difusão da atividade elétrica anormal para áreas vizinhas, o

que pode se constituir em fator de confundimento pela marcação de outros locais

que não a zona epileptogênica (CASSE et al., 2002; MAUGUIÈRE; RYVLIN, 2004;

RICHARDSON, 2001; WRIGHT, 2001).

Apesar da diversidade de métodos por imagem, ainda resta uma

lacuna diagnóstica e de seguimento terapêutico dos pacientes com epilepsia

neocortical extratemporal, o que tem dificultado a possibilidade de controle das

crises. As investigações têm sido direcionadas para os métodos funcionais, com

maior sensibilidade que os métodos estáticos. Dentre eles, o futuro está

representado pela ressonância magnética por tensor de difusão, pela tractografia de

fibras e pela espectroscopia de prótons.

Diagnósticos por imagem – o futuro

A ressonância nuclear magnética com tensor de difusão e a tractografia

de fibras, ainda em estudo, se mostram extremamente promissoras na investigação

e na avaliação pré-cirúrgica de epilepsias neocorticais extratemporais (CONCHA et

al., 2006; LEE et al., 2003; UGUR; DINCER; ÖZEK, 2006; YAMADA et al., 2004).

A ressonância por tensor de difusão é uma técnica não invasiva que

utiliza medidas quantitativas, em terceira dimensão, da difusão passiva de água na

orientação de fibras de axônios na substância branca, in vivo. No cérebro, a

movimentação das moléculas de água é limitada por estruturas como os axônios e a

mielina, e, em conseqüência do direcionamento ou anisotropia, a difusão das

Métodos diagnósticos das epilepsias focais extratemporais: presente e futuro

moléculas de água tem o padrão de orientação das fibras cerebrais. A orientação

dominante e a magnitude da difusão podem ser quantificadas, respectivamente,

como vetor e valor da difusão, obtida pela medida do tensor de difusão. Estas

informações são codificadas por cores ou mapas de vetor. O tensor de difusão

permite que se construa um mapa anatômico funcional cerebral com identificação de

aferência e eferência nos tractos cerebrais, mapa este denominado tractografia de

fibras. Pode-se realizar planejamento cirúrgico, por meio dessa análise, tornando

possível a pré-seleção da melhor forma de abordagem e de exérese de uma lesão.

(GUYE et al., 2003).

Outro método diagnóstico das epilepsias neocorticais extratemporais,

com grandes perspectivas de futuro, é a espectroscopia por ressonância magnética

(ERM), que hoje já representa o maior avanço na pesquisa não invasiva do

metabolismo cerebral in vivo (BONAVITA; DI SALLE; TEDESCHI, 1999; GUYE et al.,

2005; LUNDBOM et al., 2001; MORALES-CHACÓN, 2001; NAJM et al., 1998;

STANLEY et al., 1998).

A ERM e a IRM utilizam-se dos mesmos princípios físicos, diferindo

apenas na forma em que os dados são processados e apresentados. Ao invés de

imagens anatômicas, o que se obtém na ERM é um gráfico, no qual estão

identificados alguns metabólitos encefálicos não visíveis na IRM (DANIELSEN;

ROSS, 1999).

A espectroscopia pode ser obtida de vários átomos como hidrogênio

(

H), fósforo (

P) e carbono (

C). No entanto, do ponto de vista clínico, a mais

utilizada é a de hidrogênio (espectroscopia de prótons de hidrogênio) devido à

abundância desse átomo no organismo, e ao fato de fornecer um sinal muito mais

intenso. Só podem ser detectados os metabólitos encefálicos que apresentam

prótons H

em sua molécula e cuja concentração seja maior que 0,5 mMol/L. Devido

à água ter concentração quase 100 vezes maior que os metabólitos, é necessária a

supressão de seu pico, para que os metabólitos encefálicos possam ser visualizados

(ROSS, 2000).

Métodos diagnósticos das epilepsias focais extratemporais: presente e futuro

Na avaliação do gráfico da 1H

ERM, cada metabólito é identificado por

ocupar uma localização específica no eixo das abscissas, que é expressa em partes

por milhão (ppm). No eixo da ordenadas, a altura do pico, por meio da qual o

aparelho calcula a área, corresponde ao pico de cada um dos metabólitos (ARAGÃO

et al., 2001).

Após a aquisição de uma seqüência de IRM, é iniciada a técnica da

ERM, escolhendo e delimitando uma região do encéfalo, denominada volume de

interesse, local em que será realizada a avaliação bioquímica. De acordo com o

volume de interesse, a 1H

ERM pode ser dividida tecnicamente em: espectroscopia

de volume único e espectroscopia de múltiplos volumes de interesse. Na técnica de

volume único, o gráfico de 1H

ERM também é único e representa a atividade

metabólica de todo o volume cerebral analisado, medindo preferencialmente 8 cm

enquanto que, na técnica com aquisição simultânea de múltiplos volumes de

interesse, podem-se obter gráficos correspondentes aos espectros de diferentes

regiões da lesão encefálica e do tecido encefálico contralateral, porque o volume

focalizado é dividido em pequenos subvolumes (NELSON, 2001).

Outro parâmetro físico da 1H

ERM é o tempo de eco (TE). Com TE

longo (superior a 100 ms), é possível identificar quatro metabólitos (N-acetil-

aspartato, creatina, colina e lipídeo-lactato) (Figura 1A). Com TE curto (em torno de

30 ms), além desses, mais dois metabólitos são detectados: o mio-inositol e a

glutamina-glutamato (Figura 1B) (DANIELSEN; ROSS, 1999; MAJÓS et al., 2004;

ROSS, 2000).

Métodos diagnósticos das epilepsias focais extratemporais: presente e futuro

Figura 1– Diferenças dos gráficos da espectroscopia de prótons de hidrogênio de pacientes

normais, realizadas com TE longo e TE curto

NOTA: (A) – com TE longo, no qual se identificam três metabólitos (Cr, Co, NAA) (B) – Com TE curto,

além desses, mais dois metabólitos são identificados: mI e Glx

A interpretação do exame consiste na análise do espectro, feita por

inspeção visual ou computadorizada. A inspeção visual exige que se conheça o

espectro normal para reconhecer o espectro anormal, por meio da relação entre as

alturas dos metabólitos, do que deriva a classificação de análise subjetiva. Na

análise computadorizada, a avaliação é quantitativa relativa, porque um programa de

computador avalia a relação da área do pico de cada metabólito em relação a outro

metabólito, que, geralmente, é a creatina (Cr) por ser, segundo a literatura, a mais

TE longo

TE = 135 ms

•NAA -N-acetilaspartato

• Co - Colina

• Cr – Creatina

TE longo

TE = 135 msTE = 135 ms

•NAA -N-acetilaspartato

• Co - Colina

• Cr – Creatina

TE curto

TE = 30 ms

• GLX- Glutamina-glutamato

• Mi - Mioinositol

• NAA -N-acetilaspartato

• Co - Colina

• Cr - Creatina

TE curto

TE = 30 msTE = 30 ms

• GLX- Glutamina-glutamato

• Mi - Mioinositol

• NAA -N-acetilaspartato

• Co - Colina

• Cr - Creatina

Métodos diagnósticos das epilepsias focais extratemporais: presente e futuro

estável nas diversas doenças do SNC (DANIELSEN; ROSS, 1999; HENRY et al.,

2000).

No Quadro 1, estão expressos os significados celulares dos principais

metabólitos identificados à espectroscopia de prótons de hidrogênio.

PICO (ppm)

METABÓLITO SIGNIFICADO CELULAR DOS METABÓLITOS

primeiro outros

NAA – N-acetil-

aspartato

marcador do número e da viabilidade de neurônios 2,02 2,6

Cr – creatina

Marcador dos sistemas energéticos das células do

encéfalo

3,03 3,9

Co – colina

Marcador de membrana.

Relaciona-se ao ciclo de produção e destruição da

membrana celular

Em alta concentração, indica hipercelularidade e

destruição de mielina

3,2 -

Lac – lactato

Ausente no tecido normal

Em alta concentração, indica falha da respiração

oxidativa celular

1,32 -

Lip – lipideos Marcador de necrose (tumores de alto grau) 0,8 1,2–1,5

α – 3,65 a 3,8

GLX –

glutamina-

glutamato

Neurotransmissor neuroexcitatório, detoxificação e

regulador da atividade de neurotransmissão

β – 2,05 a 2,5

mI – mio-inositol

Osmólito (regulador osmolar do volume celular)

Marcador glial

3,56 -

Quadro 1 – Significado celular e localização dos principais metabólitos identificados por

espectroscopia de prótons de hidrogênio

FONTE: Adaptado de Danielsen e Ross (1999)

Em portadores de epilepsia, o NAA pode estar reduzido devido ao

aumento do consumo de energia despendida nas descargas elétricas, por disfunção

neuronal ou, ainda, por lesão neuronal (BONAVITA; DI SALLE; TEDESCHI, 1999;

STANLEY et al., 1998).

Atualmente, aventa-se a hipótese de que o aumento do consumo de

energia mitocondrial acarreta redução da síntese neuronal do NAA e, por

conseguinte, do aumento de glutamato (seu precursor), o que promove, em

indivíduos normais, maior síntese do ácido γ-aminobutírico (GABA), que é um

Métodos diagnósticos das epilepsias focais extratemporais: presente e futuro

neurotransmissor inibitório. O maior consumo energético dá-se de forma

intermitente, a depender das necessidades fisiológicas, de tal sorte que o GABA

também sofre variações ao longo do dia. No entanto, nos indivíduos epilépticos,

parece haver um desequilíbrio entre glutamina, glutamato (neurotransmissores

excitatórios) e o GABA. (MOFFET et al., 2007), não por falta de substrato, mas por

escassez da glutamato transferase (BOUGH; RHO, 2007).

O pico de Cr é gerado a partir do metabolismo da fosfocreatina e da

creatinina e indiretamente reflete o metabolismo energético, sendo a creatina muito

utilizada como pico de referência na intensidade de sinal do metabolismo normal. O

sinal da Co é gerado por glicerofosfocolina, fosfocolina e colina livre como

participantes da síntese e da degradação de membrana celular (BONAVITA; DI

SALLE; TEDESCHI, 1999).

Nas epilepsias, as pesquisas têm objetivado identificar a relação entre

as alterações desses metabólitos e as modificações ao EEG, ao vídeo-EEG e à IRM,

como forma de estabelecer padrões diagnósticos, de localização e de lateralização

da zona epileptogênica. Nos estudos realizados em indivíduos normais, não são

encontradas assimetrias tipo direito-esquerda cerebral e o padrão de distribuição

dos metabólitos NAA, Co e Cr é característico de cada uma das regiões cerebrais

(BONAVITA; DI SALLE; TEDESCHI, 1999).

No entanto, nos estudos de vídeo-eletrencefalografia e estéreo-vídeo-

eletrencefalografia das epilepsias neocorticais extratemporais, está relatada uma

diminuição do NAA e das relações NAA/Cr e NAA/Cr+Co, no lado da zona

epileptogênica em relação ao contralateral (GUYE et al., 2005; LUNDBOM et al.,

2001; STANLEY et al., 1998).

Nas últimas quatro décadas, sem dúvida, os avanços tecnológicos

muito contribuíram para o diagnóstico das epilepsias, porém ainda têm se mostrado

insuficientes para atender a todos os objetivos de prognóstico. Por esse motivo, têm

sido intensificadas as pesquisas empregando espectroscopia de prótons, priorizando

a análise metabólica cerebral. Esses achados apontam para a possibilidade de a

Métodos diagnósticos das epilepsias focais extratemporais: presente e futuro

espectroscopia, no futuro, poder se constituir em mais um exame no arsenal de

planejamento terapêutico e diagnóstico das epilepsias.

Referências Bibliográficas

ARAGÃO, M. F. V. et al. Neurospectroscopy – a pictorial essay and review of how

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ARTIGO 2 Espectroscopia de prótons de hidrogênio na

investigação ambulatorial das epilepsias

extratemporais

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial

das epilepsias extratemporais

Hydrogen proton spectroscopy for outcome investigation of

extra-temporal epilepsies

Ricardo André Amorim Leite

RESUMO

Para analisar a taxa de concordância da espectroscopia de prótons de hidrogênio na

avaliação das epilepsias focais neocorticais extratemporais, com a imagem por

ressonância magnética e com o EEG de superfície, realizou-se estudo transversal,

tipo série de casos, incluindo 33 pacientes, diagnosticados no Ambulatório de

Epilepsia do Hospital da Restauração, Recife, Pernambuco, entre Março e Outubro

de 2006, com idade de 13 a 59 anos (25,18 ± 11,39 anos), de ambos os sexos. Vinte

e cinco (75,8%) pacientes apresentavam alteração estrutural à imagem por

ressonância magnética ou neurofisiológica à eletrencefalografia (72,7%). As

variáveis foram alterações dos coeficientes de assimetria das razões N-acetil-

aspartato/colina, N-acetil-aspartato/creatina, Colina/Creatina e N-acetil-

aspartato/colina+creatina (avaliadas pela área dos picos dos metabólitos na

espectroscopia de prótons com tempo de eco longo de 135 ms). As taxas de

concordância de lateralização dos coeficientes de assimetria das razões de

metabólitos NAA/Co, NAA/Cr, Co/Cr e NAA/Co+Cr com a IRM, independente da

alteração da EGG de superfície, alteraram-se de 93,3%, 57,9%, 15,4% e 93,3%,

respectivamente, para 100%, 33,3%, zero e 100%, em 16 pacientes, nos quais

houve concordância da IRM e do EEG de superfície. Quando o EEG de superfície foi

normal, as taxas foram 75%, 100%, 66,7% e 100%, respectivamente. Nos 24

pacientes em que havia alteração de EEG ambulatorial, independente de alteração à

IRM, as taxas de concordância reduziram-se de 78,6%, 31,6%, zero e 57,2%, para

33,3%, 33,3%, zero e 40% em oito pacientes com IRM normal. Conclusão: A

espectroscopia de prótons de hidrogênio concordou melhor com a lateralização da

zona epileptogênica com IRM do que com o EEG de superfície.

Descritores: Epilepsias neocorticais extratemporais. Métodos diagnósticos.

Espectroscopia por Ressonância Magnética. Avaliação pré-cirúrgica.

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

ABSTRACT

To analyze agreement rate of proton magnetic spectroscopy in the evaluation of

extra-temporal neocortical focal epilepsies, with magnetic resonance image and

surface EEG, one developed a cross sectional study, type series of cases, including

33 patients, diagnosed at Epilepsy Outcome of Hospital da Restauração, Recife,

Pernambuco, Brazil, from March to October 2006, aging from 13 to 59 years old

(25.18 ± 11.39), of both gender, presenting structural alteration identified in magnetic

resonance image (75.8%) or neurophysiologic by electroencephalography (72.7%).

The variables were: alterations of N-acetyl-aspartate/choline, N-acetyl-

aspartate/creatine, Choline/creatine and N-acetyl-aspartate/ choline+creatine

coefficient of asymmetry (evaluated by metabolic peak area of proton magnetic

spectroscopy with long echo time of 135 ms). Agreement rates of lateralization by

coefficient of asymmetry of NAA/Co, NAA/Cr, Co/Cr and NAA/Co+Cr with MRI,

independently to alteration of surface EEG, were equal to 93.3%, 57.9%, 15.4% and

93.3%, respectively, modifying for 100%, 33.3%, zero and 100%, in 16 patients, with

lateralization agreement of MRI and face EEG. When surface EEG was normal, the

rates were 75%, 100%, 66.7% and 100%, respectively. In 24 patients with alteration

of surface EEG, independently to MRI alteration, agreement rates were 78.5%,

31.6%, zero and 57.2%, reducing to 33.3%, 33.3%, zero and 40% in eight patients

with normal MRI. Conclusion: The proton magnetic spectroscopy agreed better with

MRI to lateralization of epileptogenic zone than with surface EEG.

Key words: Extra-temporal neocortical epilepsies. Diagnose methods. Magnetic

resonance spectroscopy. Pre-surgical evaluation.

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

Introdução

Dentre as epilepsias, as focais, sintomáticas ou provavelmente

sintomáticas, neocorticais exigem a localização e a lateralização da zona

epileptogênica, necessariamente, para que se firme diagnóstico e se institua o

tratamento clínico ou cirúrgico mais adequado. Para tanto, as epilepsias

extratemporais, por apresentarem características que as tornam mais complexas do

que as temporais requerem o emprego de métodos diagnósticos mais sensíveis e

mais específicos, dentre os quais estão: a eletrencefalografia de superfície, a

imagem por ressonância magnética e, mais modernamente a espectroscopia de

prótons de hidrogênio.

A eletrencefalografia de superfície, embora seja um método essencial

para: diagnóstico, caracterização e localização dessas epilepsias apresenta baixa

sensibilidade quando comparada com idêntica aplicação nas epilepsias temporais

(Leach et al., 2006), independente da localização da zona epileptogênica. Nas

epilepsias frontais, uma das principais limitações consiste na falsa lateralização,

devido à presença de descargas generalizadas resultantes de uma sincronização

bilateral secundária. Quando a zona se localiza no lobo parietal, pode ocorrer

impossibilidade de localização definida ou, mesmo, a falsa lateralização e nas

epilepsias do lobo occipital, a dificuldade de lateralização soma-se, em muitos casos,

a uma difusão das descargas para o lobo temporal ipsilateral, com manifestação

clínica semelhante à do lobo temporal (Verma, Radtke, 2006).

Atualmente, os exames de imagem oferecem uma nova perspectiva

para diagnóstico, tratamento e acompanhamento das epilepsias. A imagem por

ressonância magnética (IRM) é consagradamente o melhor método não invasivo na

avaliação estrutural do encéfalo (Nóvak et al., 2001, Wright, 2001) e, por isso,

método de eleição nas epilepsias refratárias ao tratamento medicamentoso, com

indicação cirúrgica, por apresentar uma alta sensibilidade e especificidade para

lesões como tumor, distúrbios da migração neuronal (especialmente as displasias),

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

insultos hipóxico-isquêmicos, infecções, erros do metabolismo, traumatismo,

doenças neuro-cutâneas, malformações vasculares, glioses, etc. (Bonilha et al.,

2004, Connor, Jarosz, 2001, Duncan et al., 2006, Wright, 2001).

O advento da cirurgia para tratamento das epilepsias levou à

necessidade de investigar novos métodos para planejamento terapêutico. Foram

desenvolvidos: ressonância magnética funcional (Connor, Jarosz, 2001), tomografia

por emissão de pósitrons e por emissão de fóton único (Duncan et al., 2006),

ressonância por tensor de difusão e tractografia de fibras (Concha et al., 2006, Lee et

al., 2003, Ugur, Dincer, Özek, 2006). Apesar disso ainda resta uma lacuna

diagnóstica e de seguimento terapêutico dos pacientes com epilepsia neocortical

extratemporal, o que tem dificultado a possibilidade de cura das crises.

As investigações têm sido direcionadas para os métodos funcionais,

com maior sensibilidade que os estáticos, mas também para a melhor compreensão

do metabolismo cerebral. Essa conjunção de informações parece indicar que a

espectroscopia por ressonância magnética (ERM) pode representar um grande

avanço na pesquisa não invasiva do metabolismo cerebral in vivo (Bonavita, Di Salle,

Tedeschi, 1999, Guye et al., 2005, Lundbom et al., 2001, Morales-Chacón, 2001).

A ERM e a IRM utilizam-se dos mesmos princípios físicos, diferindo

apenas na forma em que os dados são processados e apresentados. Ao invés de

imagens anatômicas, o que se obtém na ERM é um gráfico, no qual estão

identificados alguns metabólitos encefálicos não visíveis na IRM (Danielsen, Ross,

1999). Do ponto de vista clínico, a espectroscopia de prótons mais utilizada é a de

hidrogênio, devido à abundância desse átomo no organismo, e ao fato de fornecer

um sinal muito mais intenso (Ross, 2000), que permite identificar os metabólitos: N-

acetil-aspartato (NAA), colina (Co), creatina (Cr), dentre outros (Danielsen, Ross,

1999, Henry et al., 2000).

Em portadores de epilepsia, o NAA pode estar reduzido por disfunção,

por lesão neuronal ou devido ao aumento do consumo de energia despendida nas

descargas elétricas (Bonavita, Di Salle, Tedeschi, 1999, Moffet et al., 2007).

Nas epilepsias, as pesquisas têm objetivado identificar a relação entre

as alterações desses metabólitos e as modificações ao EEG, ao vídeo-EEG e à IRM,

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

como forma de estabelecer padrões diagnósticos de localização e de lateralização

da zona epileptogênica. Nos estudos realizados em indivíduos normais, não são

encontradas assimetrias cerebrais tipo direito-esquerdo e o padrão de distribuição

dos metabólitos NAA, Co e Cr característico de cada uma das regiões cerebrais

(Bonavita, Di Salle, Tedeschi, 1999).

Esses achados apontam para a possibilidade de a espectroscopia, no

futuro, poder se constituir em um importante exame no arsenal de planejamento

terapêutico, diagnóstico e prognóstico, do que derivou a pesquisa atual, que tem por

objetivo analisar a eficácia da espectroscopia de prótons de hidrogênio na avaliação

ambulatorial das epilepsias focais extratemporais.

Pacientes e Métodos

O estudo foi transversal, tipo série de casos. O grupo de análise

(pacientes) consistiu em pacientes com crises epilépticas focais neocorticais

extratemporais, diagnosticados ambulatorialmente no período de Março a Outubro

de 2006, na faixa etária de 13 a 59 anos, de ambos os sexos, que apresentavam

lesão unilateral à imagem por ressonância magnética ou anormalidade interictal

lateralizada à eletrencefalografia de superfície. Foram considerados critérios de

exclusão: o diagnóstico concomitante de outros tipos de epilepsias, absenteísmo

constante às consultas ambulatoriais de seguimento, presença de lesão difusa

identificada à imagem por ressonância magnética, presença de eletrencefalograma

sem lateralização definida e recusa do paciente ou de seu responsável na

participação da pesquisa.

Houve três locais de estudo: o Ambulatório de Epilepsia do Hospital da

Restauração (CENEF- Centro de Epilepsia e Neurofisiologia), Recife, Pernambuco,

Brasil, onde foram diagnosticados, acompanhados e submetidos à

eletrencefalografia os pacientes epilépticos; o Serviço de Radiologia Multimagem,

Recife, Pernambuco, Brasil, onde foram realizados os exames de imagem por

ressonância magnética e de espectroscopia de prótons de hidrogênio, e o Serviço de

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

Radiologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, São Paulo, São

Paulo, Brasil, no qual se procederam às fases de pós-processamento e análise dos

dados espectroscópicos.

A amostra esteve constituída por 33 pacientes, com média de idade

igual a 25,18 ± 11,39 anos, variando entre 13 e 59 anos, com predomínio de sexo

masculino (63,6%), escolaridade até ensino fundamental incompleto (60,6%) e

ocupação como estudante (45,5%) ou aposentado (27,3%). Constatou-se que 56,6%

apresentavam algum grau de deficiência mental. Quanto às crises epilépticas, 33,3%

dos pacientes apresentavam crises focais secundariamente generalizadas, dentre as

quais 75,8 eram sintomáticas. Dentre as nosologias de epilepsia predominaram

hipóxia pré ou perinatal (27,4%), traumatismo crânio-encefálico (15,2%), status pós-

cirúrgico (9,1%) (APÊNDICE A).

As variáveis analisadas foram: alterações das razões de metabólitos

cerebrais NAA/Co, NAA/Cr e NAA/Co + Cr, avaliadas pela área dos picos dos

metabólitos da 1H

ERM com TE longo de 135 ms e aquisição simultânea de

múltiplos volumes de interesse; alterações morfológicas diagnosticadas por imagem

por ressonância magnética (normal ou com lesão) e alterações neurofisiológicas à

eletrencefalografia (normal ou com atividade interictal).

Após a autorização do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa do

Hospital da Restauração, durante o atendimento de rotina, o pesquisador passou a

convidar os pacientes que obedeciam aos critérios de inclusão a participar da

pesquisa, solicitando-lhes que assinassem o Termo de Consentimento Livre

Esclarecido (Apêndice C). Por meio de uma anamnese neurológica dirigida,

obtiveram-se os dados de identificação do paciente, assim como das crises, relativas

a: freqüência, resposta terapêutica aos anti-epilépticos e terapêutica associada ou

isolada.

Os pacientes foram submetidos à imagem por ressonância magnética

em aparelho de 1,5 Tesla, modelo Signa Infinity (General Electric Health Care,

Milwaukee, Wi, USA). Obtiveram-se as seqüências de imagens T1 e T2 da

ressonância magnética do encéfalo, pré-contraste, nos planos axial e coronal, com o

paciente em decúbito dorsal na mesa de exame.

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

Os parâmetros usados para aquisição das imagens axiais spin-echo

ponderadas em T1 foram: tempo de repetição (TR) de 500 ms, tempo de eco (TE) de

14 ms, espessura do corte de 5 mm, intervalo dos cortes de 2,5 mm, matriz de

256x192 e número de excitações (NEX) igual a 2. As imagens axiais ponderadas em

T2, com a técnica spin-echo rápido (fast spin-echo), foram obtidas com TR = 4000

ms, TE = 100 ms, espessura de corte = 5 mm e intervalo dos cortes = 2,5 mm, matriz

= 320x224 e NEX = 2. Empregou-se também a técnica de volume SPGR, TR de 25

ms, TE de 4.2, FOV de 24 cm, espessamento de 0,5 x 0,7, matriz de 192 x 192, e

NEX = 1.

Para a realização da 1H

ERM com aquisição simultânea de múltiplos

volumes de interesse, utilizou-se uma imagem axial ponderada em T2 do encéfalo,

como referência. Nessa imagem, identificou-se a localização de interesse, guiada por

eletrencefalografia ou imagem por ressonância magnética, e escolheu-se a região na

qual foi realizada a 1H

ERM, que foi comparada com a região contralateral.

A 1H

ERM com aquisição simultânea de múltiplos volumes foi

realizada pela técnica PRESS (Point-Resolved Spectroscopy), com TR = 1500 ms,

TE = 135 ms, espessura do volume de interesse =10 mm, campo de visão = 24 cm,

codificação de fase = 16x16, NEX = 1 e direção da freqüência ântero-posterior.

Após o término da aquisição da 1H

ERM com aquisição simultânea de

múltiplos volumes de interesse, injetou-se contraste em volume correspondente a 0,2

mL de gadopentetato de dimeglumina (Magnograf

) por quilograma de peso corporal

do paciente, via endovenosa, em aproximadamente 30 segundos. Esse meio de

contraste, cujo caráter paramagnético o destina para ser usado em ressonância

magnética, tem eliminação renal.

Foram obtidas imagens pós-contraste com ponderação T1, nos planos

sagital, coronal e axial, com as quais se encerrou a primeira fase do exame, sendo

então liberado o paciente. As imagens adquiridas e os dados brutos da 1H

ERM

foram registrados em meio paramagnético portátil constituído por disquetes e

compact disk.

A segunda fase do exame de 1H

ERM com aquisição simultânea de

múltiplos volumes de interesse, também denominada pós-processamento dos dados,

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

teve o objetivo de transformar os dados brutos do exame em gráficos. Foi realizada

na estação de trabalho Sun 60 – Ultrasparc

, localizada no Serviço de radiologia do

Hospital de Clínicas da Universidade de São Paulo, São Paulo, São Paulo, Brasil. Os

dados brutos foram transferidos de disquetes e compact disks para a estação de

trabalho, na qual foram processados, empregando-se o programa SA/GE

(General

Electric Health Care, Milwaukee, Wi, USA).

O volume de interesse escolhido foi localizado na substância branca do

lobo cerebral analisado, em área próxima à lesão para as localizações por IRM ou

mesmo próximo ao córtex cerebral, quando analisado por EEG (Figura 2.1).

Figura 2. 1 – Paciente 20 - Esclerose tuberosa e zona epileptogênica lateralizada para

hemisfério cerebral direito por IRM e 1H

ERM

NOTA: (A) imagem axial T

, onde se observam nódulos subependimários hiperintensos

(B) imagem axial T

mostrando túber cortical e subcortical calcificado em lobo frontal direito

utilizado para posicionamento do volume de interesse, em região frontal. Gráfico

espectroscópico demonstrando uma redução significativa da relação do NAA com a Co e a Cr, no lado

da lesão frontal, à direita

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

Obedecidos a esses critérios, evitando escolher os volumes de

interesse das áreas periféricas que podiam ser ruidosas e apresentar sinal

diminuído, duas a três integrais de área do pico de cada um dos metabólitos

cerebrais (NAA; Cr e Co) foram registradas em protocolo elaborado para esse fim

(APÊNDICE B).

Na terceira fase, a análise da 1H

ERM com aquisição simultânea de

múltiplos volumes de interesse consistiu na determinação das médias dos

metabólitos, com as quais foram calculados os índices dos metabólitos por meio das

razões entre: NAA/Cr, NAA/Co, NAA/Co+Cr e Co/Cr. Com as razões de metabólitos,

foram calculados os respectivos coeficientes de assimetria (C

), conforme fórmula

(Krsek et al., 2007):

(

)

( )













−

×=

dir

esq

dir

esq

C 2

onde:

x  razão de metabólito em estudo

esq

 valor da razão de metabólito do hemisfério cerebral esquerdo

dir

 valor da razão de metabólito do hemisfério cerebral direito

Os coeficientes de assimetria dos pacientes foram comparados aos do

grupo controle, pelo teste ANOVA, seguindo-se teste t para amostras pareadas. As

diferenças significantes entre controles e pacientes basearam-se na hipótese nula de

que os coeficientes de assimetria dos controles não eram diferentes dos coeficientes

grupo de pacientes, rejeitando-a em nível de significância de 0,05.

Os exames de eletrencefalografia de superfície foram realizados no

Serviço de Eletrencefalografia do CENEF, no sistema 10-20, no escalpe craniano,

com 20 eletrodos, em aparelho EMSA

modelo

Brainwave

, empregando protocolo de

20 minutos de exame e leitura com parâmetros de velocidade 15 mm/s e amplitude

de 100

V. Os métodos de ativação foram do tipo: abertura e fechamento ocular,

hiperventilação e foto-estimulação.

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

Empregou-se o programa EPI-INFO, versão 6.04d, para organização

dos dados, e

Statistical Package for Social Sciences

, versão 13.0, para análise

estatística.

Para análise da concordância de lateralização da zona epileptogênica

entre os métodos complementares empregados nesta pesquisa, admitiu-se que: em

indivíduos não portadores de doenças neurológicas, não há diferença significante

entre a concentração de metabólitos e de suas razões do hemisfério cerebral direito

em relação ao esquerdo, para volumes de interesse em áreas correlatas, assim

como, no hemisfério cerebral com lesão epileptogênica, há redução da concentração

de metabólitos e de suas razões. Por este motivo, o coeficiente de assimetria menor

que limite inferior do intervalo de confiança do grupo controle, em nível de 95%,

indicou a lateralização direita, e, quando maior que o limite superior do intervalo de

confiança do grupo controle, lateralização esquerda (Apêndices D e E).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital

da Restauração, Recife, Pernambuco, em obediência ao que preceituam a

Declaração de Helsinque, revisada em Hong-Kong em 2005 e a Resolução 196/96

do Conselho Nacional de Saúde (Brasil, 1996). Todos os pacientes concordaram em

participar da pesquisa por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre

Esclarecido (Apêndice C), após lhes terem sido explicados os objetivos da pesquisa,

assim como dirimidas as possíveis dúvidas. Foi assegurada a todos os sujeitos da

pesquisa assistência à saúde, independe de sua participação. Não houve conflito de

interesses.

Resultados

No Quadro 2, estão expressos, caso a caso, tipo e localização

anatômica da lesão identificada à imagem por ressonância magnética, a alteração

interictal e sua projeção no córtex cerebral, diagnosticada por eletrencefalografia de

superfície, assim como as razões dos metabólitos cerebrais.

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

Quadro 2 – Distribuição dos resultados de imagem por ressonância magnética, eletrencefalograma, razões de médias de metabólitos cerebrais de

33 pacientes com epilepsia neocortical extratemporal– Recife, Março/Outubro de 2006

Imagem por Ressonância Magnética Eletrencefalograma NAA/Co NAA/Cr NAA/Co+Cr Co/Cr

Reg

Iniciais

dos

Pacientes

Resultado Localização da lesão Resultado Localização D E D E D E D E

1 AASF

neoplasia primária de

SNC

frontal D normal 1,3693

1,7103

1,5697

1,7408

0,7313

0,8627

1,1463

1,0178

2 ACA- gliose frontal E normal 1,1874

1,1779

1,5803

1,1831

0,6780

0,5903

1,3309

1,0044

3 AJS- normal

ponta-onda e

poliponta-onda

frontal E 2,3445

1,6878

1,4369

1,1454

0,8909

0,6823

0,6129

0,6786

4 CCAV gliose parietoccipital E

onda aguda e

onda lenta

parietoccipital

1,4244

1,2594

1,3235

1,9637

0,6860

0,7673

0,9291

1,5592

5 DJC- gliose frontoparietoccipital D

ritmo teta

regional

frontoparietal

1,3685

1,4060

1,6931

1,2627

0,7568

0,6653

1,2372

0,8981

6 EAF gliose frontoccipital E normal 1,6996

1,7307

1,7760

1,4301

0,8685

0,7831

1,0450

0,8263

7 EFS gliose parietoccipital E

ponta e ponta-

onda

parietoccipital

1,7962

1,4904

1,7051

2,1875

0,8748

0,8865

0,9493

1,4677

8 EJSG- gliose frontal D ponta-onda frontal D 0,9633

0,9762

3,0089

2,2481

0,7297

0,6806

3,1235

2,3029

9 EMNS normal

ponta-onda,

onda aguda e

onda lenta

frontal D 1,0763

1,2525

1,4252

1,7403

0,6132

0,7283

1,3242

1,3895

10 ESBS displasia frontal E normal 1,7052

1,6318

2,6170

1,9587

1,0325

0,8902

1,5347

1,2003

11 FSG- gliose frontal E

ponta-onda,

onda aguda e

onda lenta

frontal D 2,4223

2,2187

2,0821

1,6369

1,1197

0,9419

0,8595

0,7378

12 JAS- normal

ponta-onda,

onda aguda e

onda lenta

pariteoccipital

1,6291

1,5228

1,4426

1,6676

0,7651

0,7960

0,8855

1,0951

13 JEP gliose frontal D

ponta e onda

aguda

frontal D 1,3282

1,3116

1,4719

1,2938

0,6982

0,6513

1,1083

0,9864

14 JL polimicrogiria frontoccipital E normal 1,5227

1,9539

2,0157

1,9805

0,8674

0,9836

1,3238

1,0137

15 JLS normal onda aguda frontal D 2,0144

2,3804

1,8163

1,1412

0,9551

0,7714

0,9017

0,4794

16 KMPS- gliose frontal E

ponta e ponta-

onda

frontal E 2,1688

1,5898

1,3480

1,3502

0,8313

0,7301

0,6215

0,8493

continua

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

Imagem por Ressonância Magnética Eletrencefalograma NAA/Co NAA/Cr NAA/Co+Cr Co/Cr

Reg

Iniciais

dos

Pacientes

Resultado Localização da lesão Resultado Localização D E D E D E D E

17 LBSJ- displasia parietoccipital E

onda aguda e

onda lenta

parietal E 1,5139

0,9717

1,6763

1,0480

0,7955

0,5042

1,1072

1,0785

18 LHRF- normal

ponta-onda,

onda aguda e

onda lenta

frontal D 1,6991

1,4499

1,8324

1,2559

0,8816

0,6730

1,0785

0,8662

19 LNC gliose frontoparietal E ponta-onda

frontoparietal

2,0851

1,3613

1,9195

2,6314

0,9994

0,8972

0,9206

1,9330

20 LSS túber cortical frontal D normal 1,6767

2,1938

1,5658

1,8731

0,8097

1,0104

0,9339

0,8538

21 MBN neurocisticercose frontal D normal 1,8913

1,7672

1,8613

2,2196

0,9381

0,9839

0,9841

1,2560

22 MFBS- normal

ponta-onda,

onda aguda e

onda lenta

frontoparietal

1,5042

1,7349

2,1524

2,0039

0,8854

0,9299

1,4309

1,1551

23 MFCM

mal formação venosa

de SNC

frontal D

onda aguda e

onda lenta

frontal E 1,4430

1,7773

1,7224

1,7958

0,7852

0,8932

1,1937

1,0104

24 MJVS normal

onda aguda e

onda lenta

frontal D 2,1505

1,2235

2,8485

1,5290

1,2254

0,6796

1,3246

1,2497

25 MS normal onda aguda frontal D 1,4709

1,5899

1,7693

1,7045

0,8032

0,8226

1,2028

1,0721

26 PMB- gliose frontal E

baixa

amplitude

frontal E 1,4602

1,3245

2,1795

1,5403

0,8744

0,7121

1,4926

1,1629

27 RFS gliose frontoparietal D

onda aguda e

onda lenta

frontoparietal

1,7347

1,9131

1,8964

1,5739

0,9060

0,8635

1,0932

0,8227

28 RMMF gliose parietal D

ritmo teta

regional

parietoccipital

1,9834

3,8567

2,4433

1,8189

1,0947

1,2360

1,2318

0,4716

29 SAJB gliose frontoparietoccipital D

ritmo denta

regional

frontal D 0,8987

2,3425

1,3048

1,6487

0,5322

0,9676

1,4519

0,7038

30 SLSA gliose frontoparietoccipital E ponta-onda frontal E 1,5216

1,4012

1,9992

2,3210

0,8640

0,8737

1,3138

1,6565

31 UMS neurocisticercose frontal E normal 1,8687

2,0794

1,7859

1,8297

0,9132

0,9733

0,9557

0,8799

32 VAC gliose parietal E

ponta-onda e

onda aguda

frontoparietal

2,6710

2,1594

2,6525

1,9188

1,3309

1,0160

0,9931

0,8885

33 VAS- gliose frontal E normal 2,3078

1,5009

1,7350

1,3849

0,9904

0,7203

0,7518

0,9227

continuação

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

Comparando os coeficientes de assimetria das razões dos metabólitos

NAA/Co, NAA/Cr, NAA/Co+Cr e Co/Cr dos 33 pacientes aos limites do intervalo de

confiança em nível de 95% do grupo controle, constatou-se que 29 (87,9%)

pacientes apresentaram diferença significante. Quanto ao coeficiente de assimetria,

foram significantes 18 (54,5%) pacientes para NAA/Co; 25 (75,7%) pacientes para

NAA/Cr, 20 (60,6%) para a razão NAA/Co+Cr e 16 (48,5%) pacientes para a razão

Co/Cr (Apêndice E).

Considerando os 25 pacientes que apresentaram lesão lateralizada à

imagem por ressonância magnética, 23 (92%) tiveram coeficiente de assimetria

significante em relação ao grupo de base, sendo 15 (60,0%) das razões NAA/Co ou

NAA/Co+Cr, 19 (76%) das razões NAA/Cr e 13 (52%) das razões Co/Cr. As taxas de

concordância de lateralização entre imagem por ressonância magnética e

espectroscopia de prótons de hidrogênio foram 93,3%, 57,9%, 93,3% e 15,4%,

respectivamente avaliadas pelas razões NAA/Co, NAA/Cr, NAA/Co+Cr e Co/Cr

(Tabela 1).

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

Tabela 1 – Distribuição dos coeficientes de assimetria de razões dos metabólitos cerebrais,

avaliada pela área dos picos do gráfico de espectroscopia, segundo lateralização determinada

pela imagem por ressonância magnética – Recife, Março/Outubro 2006

Reg

Iniciais dos

Pacientes

Lado da lesão à

IRM

NAA/Co

NAA/Cr

Co/Cr

NAA/Co+Cr

1 AASF direito

0,2215

0,1034 -0,1188

0,1648

2 ACA esquerdo -0,0080

-0,2875 -0,2796 -0,1383

4 CCAV esquerdo

-0,1230 0,3895 0,5064

0,1118

5 DJC direito 0,0270

-0,2912 -0,3176 -0,1287

6 EAF esquerdo 0,0182

-0,2157

-0,2337

-0,1034

7 EFS esquerdo

-0,1861 0,2478 0,4290

0,0133

8 EJSG direito 0,0133

-0,2894 -0,3024

-0,0696

10 ESBS esquerdo -0,0440

-0,2878

-0,2445

-0,1480

11 FSG esquerdo

-0,0877 -0,2394

-0,1525

-0,1724

13 JEP direito -0,0126 -0,1288 -0,1163 -0,0695

14 JL esquerdo

0,2481

-0,0176 -0,2654 0,1255

16 KMPS esquerdo

-0,3081

0,0016

0,3097 -0,1296

17 LBSJ esquerdo

-0,4363 -0,4612

-0,0263

-0,4482

19 LNC esquerdo

-0,4201 0,3129 0,7096 -0,1079

20 LSS direito

0,2672 0,1787

-0,0896

0,2206

21 MBN direito -0,0679

0,1756 0,2427

0,0476

23 MFCN direito 0,2076 0,0417 -0,1662

0,1288

26 PMB esquerdo

-0,0975 -0,3437

-0,2483

-0,2460

27 RFS direito 0,0978

-0,1858 -0,2824

-0,0480

28 RMMF direito

0,6415 -0,2930 -0,8925

0,1212

29 SAJB direito

0,8909 0,2328 -0,6941 0,5807

30 SLSA esquerdo

-0,0824 0,1490 0,2307

0,0112

31 UMS esquerdo 0,1067 0,0242 -0,0826 0,0637

32 VAC esquerdo

-0,2118 -0,3210

-0,1111

-0,2683

33 VAS esquerdo

-0,4238 -0,2245 0,2041 -0,3158

Pacientes com alteração à 1H

ERM

(n,%)

(2)

15 (60,0%) 19 (76,0%) 13 (52,0%) 15 (60,0%)

Taxa de concordância com 1H

ERM

(n,%)

(3)

14 (93,3%) 11 (57,9%) 2 (15,4%) 14 (93,3%)

NOTA:

(1)

– Valores grafados em negrito foram menores ou maiores que respectivos limites do intervalo de

confiança a 95%

(2)

- Percentuais calculados sobre o total de 25 pacientes com IRM anormal

(3)

- Percentuais calculados sobre o total de pacientes com diferença anormal de coeficiente de assimetria

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

Figura 2. 2 – Paciente 23 - Anomalia do desenvolvimento venoso com lateralização da zona

epileptogênica em hemisfério cerebral direito à IRM e à !H

ERM

NOTA: (A) imagem axial T

pós-contraste, mostrando uma lesão hiperintensa de aspecto vascular em giro frontal

médio à direita

(B) imagem axial T

não demonstrando lesão

utilizado para posicionamento do volume de interesse em região frontal, em

comparação com a contralateral. Gráfico espectroscópico nas quais se observa redução nas relações

do NAA com a Co e a Cr, no lado direito em comparação com o esquerdo.

Considerando os 24 pacientes que apresentaram lateralização por

atividade interictal à eletrencefalografia, 21 (87,5%) tiveram coeficiente de assimetria

significante em relação ao grupo de base, sendo 14 (58,3%) para coeficiente das

razões NAA/Co e NAA/Co+Cr, 19 (79,2%) das razões de NAA/Cr, 13 (54,2%)

daquelas de Co/Cr. As taxas de concordância de lateralização entre EEG e

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

espectroscopia de prótons de hidrogênio foram 78,6%, 31,6% e 57,2%,

respectivamente avaliadas pelas razões NAA/Co, NAA/Cr e NAA/Co+Cr. Não houve

qualquer concordância entre EEG e Co/Cr (Tabela 2).

Tabela 2 – Distribuição dos coeficientes de assimetria de razões dos metabólitos cerebrais,

avaliados pela área dos picos do gráfico de espectroscopia, segundo lateralização

determinada por anormalidade interictal à eletrencefalografia – Recife, Março/Outubro 2006

Reg

Iniciais dos

Pacientes

Lado da alteração ao

EEG

NAA/Co

NAA/Cr

Co/Cr

NAA/Co+Cr

3 AJS esquerdo

-0,3257 -0,2258 0,1018 -0,2651

4 CCAV esquerdo

-0,1230 0,3895 0,5064

0,1118

5 DJC direito 0,0270

-0,2912 -0,3176 -0,1287

7 EFS esquerdo

-0,1861 0,2478 0,4290

0,0133

8 EJSG direito 0,0133

-0,2894 -0,3024

-0,0696

9 EMNS direito 0,1514

0,1991

0,0481

0,1716

11 FSG direito

-0,0877 -0,2394

-0,1525

-0,1724

12 JAS esquerdo -0,0674

0,1447 0,2116

0,0395

13 JEP direito -0,0126 -0,1288 -0,1163 -0,0695

15 JLS direito 0,1666

-0,4565 -0,6115 -0,2128

16 KMPS esquerdo

-0,3081

0,0016

0,3097 -0,1296

17 LBSJ esquerdo

-0,4363 -0,4612

-0,0263

-0,4482

18 LHRF direito

-0,1583 -0,3734

-0,2183

-0,2684

19 LNC esquerdo

-0,4201 0,3129 0,7096 -0,1079

22 MFBS esquerdo 0,1424 -0,0714 -0,2133 0,0490

23 MFCM esquerdo 0,2076 0,0417 -0,1662

0,1288

24 MJVS direito

-0,5495 -0,6029

-0,0582

-0,5730

25 MS direito 0,0777 -0,0373 -0,1149 0,0239

26 PMB esquerdo

-0,0975 -0,3437

-0,2483

-0,2046

27 RFS direito 0,0978

-0,1858 -0,2824

-0,0480

28 RMMF direito

0,6415 -0,2930 -0,8925

0,1212

29 SAJB direito

0,8909 0,2328 -0,6941 0,5807

30 SLSA esquerdo

-0,0824 0,1490 0,2307

0,0112

32 VAC esquerdo

-0,2118 -0,3210

-0,1111

-0,2683

Pacientes com alteração à 1H

ERM

(n,%)

(2)

14 (58,3%) 19 (79,2%) 13 (54,2%) 14 (58,3%)

Taxa de concordância com 1H

ERM

(n,%)

(3)

11 (78,6%) 6 (31,6%) - 8 (57,2%)

NOTA:

(1)

– Valores grafados em negrito foram menores ou maiores que respectivos limites do intervalo de

confiança a 95%

(2)

- Percentuais calculados sobre o total de 24 pacientes com EEG anormal

(3)

- Percentuais calculados sobre o total de pacientes com coeficiente de assimetria anormal

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

Figura 2. 3 – Paciente 22 - Paciente sem lesão estrutural por imagem e lateralização de zona

epileptogênica para hemisfério cerebral esquerdo por EEG e 1H

ERM

NOTA: Ressonância nuclear magnética normal e EEG lateralizando as descargas epileptogênicas na projeção da

região fronto-parietal esquerda

(A) Imagem axial T

utilizado para posicionamento do volume de interesse, na região fronto-parietal

(B) Gráfico espectroscópico demonstrando uma redução significativa da relação do NAA com a Cr, no

lado esquerdo.

Considerando os 16 pacientes que apresentaram lateralização por

atividade interictal à eletrencefalografia e por imagem à ressonância magnética, 15

(93,8%) tiveram coeficiente de assimetria significante em relação ao grupo de base,

sendo 11 (68,8%) das razões NAA/Co, 13 (81,3%) das razões de NAA/Cr, 9 (56,3%)

das razões NAA/Co+Cr e 10 (62,5%) para as razões Co/Cr. As taxas de

concordância de lateralização entre EEG e espectroscopia de prótons de hidrogênio

foram 91%, 30,8% e 66,7%, respectivamente avaliadas pelas razões NAA/Co,

NAA/Cr e NAA/Co+Cr, sem qualquer paciente com concordância para a razão Co/Cr,

ao passo que as taxas de concordância, correspondentes à imagem por ressonância

magnética, igualaram-se a 100%, 38,5%, 88,9%, respectivamente, igualmente sem

qualquer paciente com concordância para a razão Co/Cr (Tabela 3).

Comparando a lateralização da zona epileptogênica pelos três métodos

empregados, a taxa de concordância foi 100%, 33,3% e 100%, respectivamente para

NAA/Co, NAA/Cr e NAA/Co+Cr, igualando-se a zero para a razão Co/Cr (Tabela 3).

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

Tabela 3 – Distribuição dos coeficientes de assimetria de razões dos metabólitos cerebrais,

avaliados pela área dos picos do gráfico de espectroscopia, segundo lateralização

determinada por anormalidade interictal à eletrencefalografia e anormalidade à imagem por

ressonância magnética – Recife, Março/Outubro 2006

Reg

Iniciais

dos

Pacientes

Lado da

alteração

ao EEG

Lado da

lesão à

IRM

NAA/Co

NAA/Cr

Co/Cr

NAA/Co+Cr

4 CCAV

esquerdo esquerdo

-0,1230 0,3895 0,5064

0,1118

5 DJC

direito direito

0,0270

-0,2912 -0,3176 -0,1287

7 EFS

esquerdo esquerdo

-0,1861 0,2478 0,4290

0,0133

8 EJSG

direito direito

0,0133

-0,2894 -0,3024

-0,0696

11 FSG

direito esquerdo

-0,0877 -0,2394

-0,1525

-0,1724

13 JEP

direito direito

-0,0126 -0,1288 -0,1163 -0,0695

16 KMPS

esquerdo esquerdo

-0,0381

0,0016

0,3097 -0,1296

17 LBSJ

esquerdo esquerdo

-0,4363 -0,4612

-0,0263

-0,4482

19 LNC

esquerdo esquerdo

-0,4201 0,3129 0,7096 -0,1079

23 MFCM

esquerdo direito

0,2073 0,0417 -0,1662

0,1288

26 PMB

esquerdo esquerdo

-0,0975 -0,3437

-0,2483

-0,2046

27 RFS

direito direito

0,0978

-0,1858 -0,2824

-0,0480

28 RMMF

direito direito

0,6415 -0,2930 -0,8925

0,1212

29 SAJB

direito direito

0,8909 0,2328 -0,6941 0,5807

30 SLSA

esquerdo esquerdo

-0,0824 0,1490 0,2307

0,0112

32 VAC

esquerdo esquerdo

-0,2118 -0,3210

-0,1111

-0,2683

Pacientes com alteração à 1H

ERM

(n,%)

(2)

11 (68,8%) 13 (81,3%) 10 (62,5%) 9 (56,3%)

Taxa de concordância do EEG com

ERM (n,%)

(3)

10 (91,0%) 4 (30,8%) - 6 (66,7%)

Taxa de concordância da IRM com

ERM (n,%)

(3)

11 (100%) 5 (38,5%) - 8 (88,9%)

Taxa de concordância de EEG e IRM

com 1H

ERM (n,%)

(4)

10/10 (100%) 4/12 (33,3%) - 6/6 (100%)

NOTA:

(1)

– Valores grafados em negrito foram menores ou maiores que respectivos limites do intervalo de

confiança a 95%

(2)

- Percentuais calculados sobre o total de 16 pacientes com anormalidade ao EEG e à IRM

(3)

- Percentuais calculados sobre o total de pacientes com diferença anormal de coeficiente de assimetria

(4)

- Percentuais calculados sobre o total de pacientes com lateralização concordante entre EEG e IRM

Considerando os 9 pacientes que apresentaram lateralização por lesão

na imagem por ressonância magnética associada à normalidade da

eletrencefalografia, 8 (88,9%) tiveram coeficiente de assimetria significante em

relação ao grupo de base, sendo 4 (44,4%) das razões NAA/Co, 6 (66,7%) das

razões de NAA/Cr, 3 (33,3%) das razões Co/Cr e 6 (66,7%) de NAA/Co+Cr. As taxas

de concordância de lateralização entre IRM e espectroscopia de prótons de

hidrogênio, associadas a EEG normal, foram 75%, 100%, 66,7% e 100%,

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

respectivamente avaliadas pelas razões NAA/Co, NAA/Cr, Co/Cr e NAA/Co+Cr

(Tabela 4).

Tabela 4 – Distribuição dos coeficientes de assimetria de razões dos metabólitos cerebrais,

avaliados pela área dos picos do gráfico de espectroscopia, segundo anormalidade à imagem

por ressonância magnética e eletrencefalografia normal – Recife, Março/Outubro 2006

Reg

Iniciais dos

Pacientes

Lado da lesão à

IRM

NAA/Co

NAA/Cr

Co/Cr

NAA/Co+Cr

1 AASF

direito

0,2215

0,1034 -0,1188

0,1648

2 ACA

esquerdo

-0,0080

-0,2875 -0,2796 -0,1383

6 EAF

esquerdo

0,0182

-0,2157

-0,2337

-0,1034

10 ESBS

esquerdo

-0,0440

-0,2878

-0,2445

-0,1480

14 JL

esquerdo

0,2481

-0,0176 -0,2654 0,1255

20 LSS

direito

0,2672 0,1787

-0,0896

0,2206

21 MBN

direito

-0,0679

0,1756 0,2427

0,0476

31 UMS

esquerdo

0,1067 0,0242 -0,0826 0,0637

33 VAS

esquerdo

-0,4238 -0,2245 0,2041 -0,3158

pacientes com alteração à 1H

ERM

(n,%)

(2)

4 (44,4%) 6 (66,7%) 3 (33,3%) 6 (66,7%)

Taxa de concordância da IRM com

ERM (n,%)

(3)

3 (75%) 6 (100%) 2 (66,7%) 6 (100%)

NOTA:

(1)

– Valores grafados em negrito foram menores ou maiores que respectivos limites do intervalo de

confiança a 95%

(2)

- Percentuais calculados sobre o total de 9 pacientes com anormalidade exclusivamente à IRM

(3)

- Percentuais calculados sobre o total de pacientes com diferença anormal dos coeficientes de

assimetria

Considerando os oito pacientes que apresentaram lateralização por

anormalidade interictal à eletrencefalografia associada à normalidade da imagem por

ressonância magnética, 6 (75%) tiveram diferença significante de coeficiente de

assimetria em relação ao grupo de base, sendo 3 (37,5%) das razões NAA/Co, 6

(75%) das razões de NAA/Cr, 3 (37,5%) de Co/Cr e 5 (62,5%) das razões de

NAA/Co+Cr. As taxas de concordância de lateralização entre EEG e espectroscopia

de prótons de hidrogênio, associadas a IRM normal, foram 33,3% para as razões

NAA/Co, e NAA/Cr, 40% para NAA/Co+Cr e zero para Co/Cr (Tabela 5).

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

Tabela 5 – Distribuição dos coeficientes de assimetria de razões dos metabólitos cerebrais,

avaliados pela área dos picos do gráfico de espectroscopia, segundo lateralização

determinada por anormalidade interictal à eletrencefalografia e normalidade à imagem por

ressonância magnética – Recife, Março/Outubro 2006

Reg

Iniciais

dos

Pacientes

Lado da

alteração ao EEG

NAA/Co

NAA/Cr

Co/Cr

NAA/Co+Cr

3 AJS esquerdo

-0,3257 -0,2258 0,1018 -0,2651

9 EMNS direito 0,1514

0,1991

0,0481

0,1716

12 JAS esquerdo -0,0674

0,1447 0,2116

0,0395

15 JLS direito 0,1666

-0,4565 -0,6115 -0,2128

18 LHRF direito

-0,1583 -0,3734

-0,2183

-0,2684

22 MFBS esquerdo 0,1424 -0,0714 -0,2133 0,0490

24 MJVS direito

-0,5495 -0,6029

-0,0582

-0,5730

25 MS direito 0,0777 -0,0373 -0,1149 0,0239

pacientes com alteração à 1H

ERM

(n,%)

(2)

3 (37,5%) 6 (75%) 3 (37,5%) 5 (62,5%)

Taxa de concordância do EEG com

ERM (n,%)

(3)

1 (33,3%) 2 (33,3%) - 2 (40%)

NOTA:

(1)

– Valores grafados em negrito foram menores ou maiores que respectivos limites do intervalo de

confiança a 95%

(2)

- Percentuais calculados sobre o total de 8 pacientes com anormalidade exclusivamente ao EEG

(3)

- Percentuais calculados sobre o total de pacientes com diferença anormal de coeficiente de assimetria

Resumindo os resultados obtidos, segundo alteração identificada por

IRM ou EEG de superfície, constatou-se que houve maior concordância de

lateralização do coeficiente de assimetria da razão de metabólitos por 1H+ IRM com

a IRM do que com o EEG de superfície (Quadro 3).

Quadro 3 – Resumo dos resultados de concordância de coeficiente de assimetria comparado à

IRM e ao EEG de superfície

Métodos Taxa de concordância dos coeficientes de assimetria (%)

IRM EEG C

NAA/Co C

NAA/Cr C

Co/Cr C

NAA/Co+Cr

Total de pacientes

Alterada

- 93,3 57,9 15,4 93,3 25

- Alterado 78,6 31,6 - 57,2 24

Alterada

Alterado 100,0 33,3 - 100,0 16

Alterada

Normal 75,0 100,0 66,7 100,0 9

Normal Alterado 33,3 33,3 - 40 8

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

Discussão

A localização e a lateralização da zona epileptogênica nas epilepsias

passou a ter especial importância com o advento do tratamento cirúrgico, porque a

determinação dessa zona viabiliza sua ressecção, podendo acarretar a cura das

crises epilépticas, quando bem sucedida, ou, no mínimo, controle mais adequado

com doses menores de drogas anti-epilépticas (Palmini, 2006).

Dentre as epilepsias, as neocorticais apresentam maior grau de

dificuldade diagnóstica devido ao grande número de conexões neuronais em rede,

intra e inter-hemisférios cerebrais, gerando dúvidas diagnósticas no campo da

neurofisiologia, da neurorradiologia funcional e da neuroimagem (Stanley

et al.

1998).

Por esse motivo têm sido investigados métodos capazes de refinar a

localização e a lateralização da zona epileptogênica, dentre os quais estão o EEG

ambulatorial, a IRM e a espectroscopia de prótons de hidrogênio. Enquanto o EEG

ambulatorial investiga os tipos e a localização de descargas elétricas patológicas, a

IRM permite a visualização da lesão estrutural encefálica e a espectroscopia de

prótons de hidrogênio determina as alterações de metabólitos cerebrais, dentre os

quais, NAA, Co e Cr (Blume, 2003; Connor, Jarosz, 2001; Janszky, 2004; Verma,

Radtke, 2006).

Para explicar os achados da presente pesquisa, referentes ao

significado clínico das alterações de concentração dos metabólitos cerebrais

determinados por 1H

ERM, nas epilepsias neocorticais extratemporais, parece

necessário o conhecimento de alguns detalhes do metabolismo cerebral do N-acetil-

aspartato, da colina e da creatina (Simister

et al.

, 2003; Sherwin, 1999; Vermathen,

2003).

O NAA é sintetizado nas mitocôndrias neuronais e pode ser

transportado aos oligodendrócitos, para síntese de ácidos graxos e produção de

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

energia, no ciclo dos ácidos tricarboxílicos, ou pode ser utilizado para síntese de N-

acetil-aspartilglutamato (NAA-G) nos neurônios (Clark

et al.

, 2006).

A glutamina, presente nos astrócitos, por deaminação, converte-se em

glutamato, que, no neurônio, se une ao NAA, formando o N-acetil-aspartilglutamato,

o qual é liberado nas sinapses nervosas, juntamente com outros neurotransmissores

excitatórios, como glutamato excedente. No meio extracelular, o NAA-G é hidrolisado

pela glutamato-carboxipeptidase II, originando NAA, que se difunde para os

astrócitos, e glutamato, que pode ser convertido em glutamina, pela incorporação

molecular do grupamento amônia, sob a ação da glutamina-sintetase. O NAA,

sintetizado pela mitocôndria neuronal ou derivado da dissociação NAA-G, em

presença de excesso de nitrogênio cerebral, é excretado via capilares sanguíneos do

sistema nervoso central, juntamente com o excesso de glutamina (Moffet

et al.

2007).

Figura 2. 4 – Metabolismo do N-acetil-aspartato no Sistema Nervoso Central

LEGENDA: NAA – N-acetil-aspartato, GLU – Glutamato, NAA-G – NAA glutamato, NH

– grupamento amônia,

– radical amina

FONTE: Adaptado de Moffet et al. (2007)

NAA

Produção

de energia

Ácidos graxos

ASTRÓCITO

NEURÔNIO

Axônio

NAA-glutamato

NAA-G

Glutamato

NAA

NAA-glutamato

GLU

NAA-G

NAA

GLU

Glutamina

NAA

OLIGODENDRÓCITO

NAA

Produção

de energia

Ácidos graxos

ASTRÓCITO

NEURÔNIO

Axônio

NAA-glutamato

NAA-G

Glutamato

NAA

NAA-glutamato

GLU

NAA-G

NAA

GLU

Glutamina

NAA

OLIGODENDRÓCITO

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

Em virtude desse metabolismo, o NAA exerce, no SNC, duas funções:

facilitação do metabolismo energético na mitocôndria neuronal e síntese de ácidos

graxos e esteróides, via acetato, nos oligodendrócitos. Em outras palavras, o NAA

expressa a celularidade e a capacidade metabólica neuronal (Wang

et al.

, 2007).

Outro metabólito cerebral largamente estudado é a colina, molécula

que integra uma via cíclica, a partir da qual tanto é catabólito da fosfatidilcolina, como

seu anabólito, o que, em condições fisiológicas normais, acarreta manutenção da

colina e da fosfatidilcolina, por sua interconversão. A fosfatidilcolina é degradada

pela ação da fosfolipase A

, em ácidos graxos livres e liso-fosfatidilcolina, a qual

pode ser reconvertida a fosfatidilcolina, ou degradada pelas liso-fosfolipases a ácidos

graxos livres e glicerofosfocolina. A glicerofosfocolina pode seguir dois caminhos

metabólicos distintos: converte-se em fosfocolina, por ação da fosfatase alcalina, ou

em colina livre (Klein, 2000).

A fosfocolina tanto pode se converter em colina livre, por ação da

colino-quinase, como pode ser anabolisada por ela, para formar citidilfosfo-colina,

sob ação da colina-transferase, e, posteriormente, fosfatidilcolina, sob ação da

colinafosfo-transferase, fechando o ciclo metabólico fosfatidilcolina – colina (Zhao

al.

, 2001).

Figura 2. 5 – Metabolismo da colina no Sistema Nervoso Central

FONTE: Adaptado de Klein (2000)

Fosfatidilcolina

Liso-fosfatidilcolina

Glicerofosfocolina

FOSFOCOLINA

COLINA

Colino-quinase

Citidil-transferase

Citidilfosfo-colina

Liso-fosfolipase

Fosfo-lipase A

Colina fosfotransferase

Ácidos

graxos livres

Ácidos

graxos livres

Fosfatase alcalina

Fosfatidilcolina

Liso-fosfatidilcolina

Glicerofosfocolina

FOSFOCOLINA

COLINA

Colino-quinase

Citidil-transferase

Citidilfosfo-colina

Liso-fosfolipase

Fosfo-lipase A

Colina fosfotransferase

Ácidos

graxos livres

Ácidos

graxos livres

Fosfatase alcalina

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

A fosfatidilcolina é o mais abundante dos fosfolipídeos das membranas

dos eucariotas e representa 40% de seu conteúdo. Nos processos patológicos de

quebra de membrana, sua concentração aumenta promovendo também aumento de

seus produtos de degradação, dentre os quais, a colina. Por esse motivo o aumento

da colina representa a destruição de membrana e sua redução, síntese de

membrana (

turnover

celular) (Walter

et al.

, 2004).

O terceiro metabólito de interesse para o presente estudo é a creatina,

molécula envolvida no armazenamento de energia celular, sob forma de

fosfocreatina. Por esse motivo, os valores aumentados de creatina expressam a

capacidade neuronal de armazenar energia (sob forma de fosfocreatina) ou o

consumo de energia, que se expressa por redução da Cr (García-Segura, 2002;

Wyss, Kaddurah-Daouk, 2000).

Com base nos aspectos aqui ressaltados do metabolismo cerebral,

buscou-se explicar os achados da presente pesquisa de redução dos coeficientes de

assimetria das razões NAA/Co, NAA/Cr, NAA/Co+Cr e Co/Cr em pacientes com

epilepsia focal neocortical extratemporal.

Na epilepsia, não ocorre aumento da população celular, mas sim uma

redução porque, na realidade, o grupamento celular sofre uma agressão física e

química, levando a um sofrimento neuronal, com redução da síntese mitocondrial de

NAA, indicada pela diminuição da concentração desse metabólito, que é marcador

do número e da viabilidade dos neurônios (Briellman

et al.

, 2003).

Outro mecanismo possível para explicar a redução do NAA respalda-se

na comparação entre as epilepsias generalizadas e as focais occipitais,

identificando-se aumento da glutamina-glutamato e de GABA nas primeiras e uma

tendência de aumento nas últimas. Devido à presença de um maior número de

descargas epileptogênicas interictais, pode-se aventar a hipótese de haver aumento

da necessidade de formação de glutamina-glutamato (neurotransmissores

excitatórios), e, pelos mecanismos de compensação, maior produção de GABA para

inibir o processo, o que acarretaria redução do NAA (Simister

et al.,

2003).

O coeficiente de assimetria das razões de NAA/Co, NAA/Cr, Co/Cr e

NAA/Co+Cr, entre os hemisférios nas epilepsias focais neocorticais extra-temporais,

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

pode ter como possível explicação uma alteração metabólica caracterizada pela

redução do NAA no lado da lesão, secundária a um aumento do consumo de energia

devido à alta atividade metabólica necessária para gerar a atividade elétrica anormal,

na zona epileptogênica. Esse aumento da atividade metabólica promove aumento da

produção da creatina, do que deriva uma redução da relação NAA/Cr (Lumdbon

al.

, 2001).

Pode-se admitir ainda que a epilepsia, em nível celular, consiste em

funcionamento anormal decorrente de hiperexcitação intercelular em presença de

hipocelularidade. Significa dizer que o tecido cerebral do paciente epiléptico

apresenta redução da celularidade, expressa pela redução do NAA, aumento do

metabolismo, identificado pelo aumento de creatina, e aumento do

turnover

celular,

caracterizado pelo aumento da colina (Krsek

et al.

, 2007).

A utilidade desses conhecimentos é auxiliar na localização da zona

epileptogênica para orientar o tratamento cirúrgico da epilepsia. Assim, quando há

concordância de lateralização entre EEG ambulatorial e IRM, o diagnóstico dessa

zona pode ser feito sem outro procedimento invasivo, ficando a 1H

ERM como um

método auxiliar para aumentar a probabilidade de localização (Willmann

et al., 2006).

Este fato foi constatado na presente pesquisa pelas taxas de concordância de

lateralização dos coeficientes de assimetria de 100% para NAA/Co e NAA/Co+Cr,

33,3% para NAA/Cr, nos pacientes com alteração de IRM e EEG ambulatorial

concordantes.

Na prática clínica, quando os resultados da IRM e do EEG ambulatorial

não são conclusivos quanto à identificação da zona epileptogênica, é requerido o

emprego de métodos invasivos como o uso de eletrodos profundos ou placas e

estrias subdurais, que são procedimentos de alto custo. Nesses casos, a associação

da 1H

ERM poderá evitar o emprego de métodos de alta complexidade com

conseqüente redução de custo diagnóstico e de morbidade (Zumsteg, Wieser, 2000).

A 1H

ERM, com aquisição simultânea de múltiplos volumes de

interesse e TE longo de 135 ms, mostrou-se eficaz na lateralização da zona

epileptogênica quando comparada à IRM, que é um método de alta sensibilidade e

especificidade nos pacientes com lesão estrutural cerebral única, porque a lesão

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

estrutural na maior parte dos casos é a própria zona, independente da lateralização

do EEG ambulatorial, o que pode se constituir em mais um recurso para aumentar a

confiança na localização e lateralização da área cerebral a ser ressecada (Centeno

et al

, 2006).

A lateralização da zona epileptogênica em comparação com a

lateralização das descargas epileptogênicas, localizadas e lateralizadas pelo EEG

ambulatorial, se mostraram menos efetivas, tendo em vista que o EEG ambulatorial é

um método de baixa sensibilidade e especificidade na determinação da zona

epileptogênica em epilepsias focais, neocorticais, extratemporais (Verma, Radtke,

2006).

No presente estudo, detectou-se que, comparando os pacientes com

lateralização e localização realizadas unicamente com EEG ambulatorial

independentemente dos achados à IRM, àqueles com EEG ambulatorial alterado e

IRM normal, houve uma redução acentuada da taxa de concordância de

lateralização pelos coeficientes de assimetria NAA/Co, NAA/Cr e NAA/Co+Cr (78,6%

para 33,3%, 31,6% para 33,3% e 57,2% para 40%), sugerindo que a zona de

descargas interictais parece não coincidir com a zona epileptogênica (Krsek

et al.

2007).

Por outro lado, ao comparar os pacientes com lateralização e

localização realizadas unicamente pela alteração detectada à IRM,

independentemente dos achados ao EEG ambulatorial, àqueles com IRM alterada e

EEG ambulatorial normal, identificou-se redução da taxa de concordância dos

coeficientes de assimetria de NAA/Co (passando de 93,3% para 75%), enquanto que

para os coeficientes de assimetria de NAA/Cr e NAA/Co+Cr houve aumento

significante (de 57,9% para 100% e 93,3% para 100%, respectivamente).

Em resumo, na presente pesquisa, identificou-se baixa concordância

entre a eletrencefalografia de superfície e a 1H

ERM, na lateralização da zona

epileptogênica, diferente do que ocorreu quando se comparou a IRM à 1H

ERM, em

relação à diferença dos coeficientes de assimetria de NAA/Co+Cr entre os

hemisférios cerebrais.

Espectroscopia de prótons de hidrogênio na investigação ambulatorial das epilepsias extratemporais

Por esse motivo, admitiu-se que os coeficientes de assimetria das

razões entre metabólitos cerebrais, os quais diferem significantemente entre o

hemisfério afetado e o não afetado, espelham as inter-relações entre vias

metabólicas distintas que são afetadas nas epilepsias, tal como se demonstrou no

presente estudo.

Concluiu-se que a 1H

ERM com aquisição simultânea de múltiplos

volumes de interesse e TE longo de 135 ms pode se constituir num método

complementar para lateralização das zonas epileptogênicas em epilepsias

neocorticais extratemporais com lesão estrutural à IRM, e que apresenta grande

perspectiva de igual sucesso na lateralização de zonas epileptogênicas em

epilepsias neocorticais extratemporais que não apresentam lesão à IRM, devendo

para isso serem realizados novos estudos comparando a 1H

ERM, feita na

avaliação ambulatorial, com estudos de vídeo-eletrencefalografia pré-operatória.

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APÊNDICES

Apêndice

Apêndice A – Distribuição das variáveis de caracterização

amostral dos 33 pacientes

Tabela 6 – Distribuição das variáveis de caracterização amostral dos 33 pacientes –

Recife, Março/Outubro 2006

Variáveis de caracterização amostral Freqüência Percentual

Sexo

Feminino 12 36,4

Masculino 21 63,6

Grau de instrução

Iletrado 6 18,2

1° grau incompleto 14 42,4

1° grau completo 1 6,0

2° grau incompleto 2 6,1

2° grau completo 10 30,3

Ocupação

Aposentado 9 27,3

Sem ocupação 4 12,1

Do lar 4 12,1

Estudante 15 45,5

Pintor 1 3,0

Déficit cognitivo

Ausente 14 42,4

Leve 4 12,1

Moderado 7 21,2

Moderado a grave 3 9,1

Grave 5 15,2

Tipo de crise

Focal simples e complexa 1 3,0

Focal complexa 8 24,3

Focal secundariamente generalizada 11 33,3

Focal simples e secundariamente generalizada 4 12,1

Focal complexa e secundariamente generalizada 9 27,3

Tempo de doença (anos)

Menor ou igual a 13 18 54,5

Maior que 13 15 45,5

Tipo de síndrome

Sintomática 25 75,8

Provavelmente sintomática 8 24,2

Diagnósticos nosológicos

Hipóxia peri ou pré-natal 9 27,4

Traumatismo crânio-encefálico 5 15,2

Status pós-cirúrgico 3 9,1

Neurocisticercose 2 6,1

Esclerose tuberosa 2 6,1

Displasia 2 6,1

Tumor 1 3,0

Anomalia do desenvolvimento venoso 1 3,0

Erro de migração neuronal do tipo polimicrogiria 1 3,0

Sensibilidade farmacológica

Sensível 18 54,5

Resistente 15 45,5

Apêndice

Variáveis de caracterização amostral Freqüência Percentual

Terapia

Monoterapia 12 36,4

Politerapia 21 63,6

Eletrencefalografia

Normal 9 27,3

Com atividade interictal 24 72,7

Imagem por ressonância magnética

Normal 8 24,2

Alterada 25 75,8

NOTA: * - Para 9 (25%) pacientes, não foi firmado diagnóstico nosológico

Apêndice

Apêndice B – Prontuário de coleta de dados

Identificação

Registro: _____________________

Nome:______________________________________________________________________

Idade:____anos Sexo: feminino  masculino 

Grau de cognição: normal  déficit leve  déficit moderado  déficit moderado a grave 

grave 

Escolaridade: iletrado  1° grau: incompleto  completo 

2° grau: incompleto  completo 

Ocupação : __________________________________________________________________

Caracterização da crise

Descrição: ___________________________________________________________________

Classificação: ________________________________________________________________

Classificação da síndrome: ______________________________________________________

Diagnóstico nosológico: ________________________________________________________-

Tempo de doença: _____ anos Esquema terapêutico: monoterapia  politerapia 

Fármaco-sensibilidade: sensível  resistente 

Indicação cirúrgica: sim  não 

Resultados da eletrencefalografia

Diagnóstico: normal  anormal 

Atividade de base: _____________________________________________________________

Atividade epileptogênica: _______________________________________________________

Lateralização: direita  esquerda  Localização: frontal  parietal  occipital 

Resultados da imagem por ressonância magnética do encéfalo

Diagnóstico: normal  anormal 

Lesão estrutural : _____________________________________________________________

Lateralização: direita  esquerda  Localização: frontal  parietal  occipital 

Áreas de metabólitos calculados por espectroscopia de prótons de hidrogênio – Multivoxel com

eco longo

Hemisfério direito 1

1 Hemisfério esquerdo 1

NAA: NAA:

Co:

Cr:

NAA/Co: NAA/Co:

NAA/CR:

NAA/Cr:

NAA/Co+Cr:

Hemisfério direito 2

2 Hemisfério esquerdo 2

NAA:

Co:

Cr: Cr:

NAA/Co:

NAA/CR:

NAA/Cr:

NAA/Co+Cr:

Hemisfério direito 3

3 Hemisfério esquerdo 3

NAA:

Co: Co:

Cr:

NAA/Co:

NAA/CR: NA

A/Cr:

NAA/Co+Cr:

Apêndice

Apêndice C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

HOSPITAL DA RESTAURAÇÃO

SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Identificação do Projeto de Pesquisa

Título do Projeto: Comparação da espectroscopia de prótons de hidrogênio à associação da

eletrencefalografia e da imagem por ressonância magnética na investigação da zona

epileptogênica das epilepsias extratemporais

Área do Conhecimento: Neurologia – Epileptologia, Eletrencefalografia e Radiologia

Curso: Mestrado em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento – Universidade Federal

de Pernambuco

Local do Estudo: Hospital da Restauração – Avenida Agamenon Magalhães s/n – Derby –

Recife - Pernambuco

Fone: (81) 3421-5444 E-mail: hr2000@elogica.com.br

Número de sujeitos no Centro: 2.000 epilépticos cadastrados

Número de sujeitos na pesquisa: 36 epilépticos

Patrocinador da Pesquisa: não há

Nome da Orientadora: Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva

Nome da Pesquisadora: Dr. Ricardo André Amorim Leite

Endereço: Hospital da Restauração – Avenida Agamenon Magalhães s/n – Derby – Recife –

Pernambuco

Fone: (81) 3421-5444 E-mail: hr2000@elogica.com.br

Você está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa acima identificado.

O documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa que estamos

fazendo. Sua colaboração neste estudo será de muita importância para nós, mas se desistir, a

qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo a você, ao seu tratamento e ao

atendimento de que você possa precisar aqui no Hospital da Restauração.

Leia com atenção todos os itens abaixo e, se tiver qualquer dúvida, faça perguntas

para que você possa entender os detalhes da presente pesquisa.

• O objetivo da pesquisa é analisar a eficácia da espectroscopia de prótons de hidrogênio

na avaliação das epilepsias focais extratemporais.

• O procedimento para coleta de dados será: durante seu atendimento no Serviço de

Neurologia do Hospital da Restauração, serão agendados os dois dias em que você será

submetido ao exame de eletrencefalografia, neste Serviço, e à imagem por ressonância

magnética, no Serviço de Radiologia Multimagem.

• Os benefícios esperados são: oferecer a você a imagem por ressonância magnética, um

exame de alto custo, que pode auxiliar a aprimorar o diagnóstico e o tratamento de sua

epilepsia, assim como poder oferecer esse mesmo benefício a outros pacientes com

epilepsia, a depender dos resultados dessa pesquisa.

• Os possíveis desconfortos - atendendo ao disposto nos Artigos 56 e 59 do Código de

Ética e no Artigo 9 da Lei 8078 e após a apresentação de métodos alternativos, devo lhe

informar que o exame de imagem de ressonância magnética por espectroscopia de prótons,

consiste em: obtenção de imagens do seu cérebro, antes e após administração de contraste

introduzido em seu corpo por via venosa. O contraste a ser injetado é uma solução que

permite visualizar as estruturas de seu cérebro e, assim, facilita identificar as lesões

porventura existentes. O(A) Senhor(a) está sendo informado(a) de que o contraste, segundo

os estudos feitos até o presente momento, é muito bem tolerado e, somente em casos

isolados, provoca reações adversas locais e gerais, em sua maioria de grau leve, não

havendo até o momento relato de contra-indicações. Mesmo em pacientes com alterações

graves da função renal, até o presente momento, não foi observado agravamento adicional

da função renal, bem como outras reações adversas atribuíveis à administração do meio de

Apêndice

contraste. Dentre as possíveis reações adversas, extremamente raras, estão: sensação de

dor ou calor locais e de curta duração associados à punção e à infusão; náuseas, vômitos

ou reações alérgicas na pele e mucosas.

• A sua participação neste projeto tem como objetivo complementar o diagnóstico de sua

epilepsia, consentindo em ser submetido ao exame de imagem por ressonância magnética

com contraste, pois que a eletrencefalogafia já faz parte dos exames que o(a) Senhor(a) já

faz de superfície aqui no Serviço, como parte de seu tratamento..

• A sua participação é isenta de despesas e lhe dá o direito à assistência, ao tratamento,

às consultas no Hospital da Restauração, sempre que necessário.

• O(A) Senhor(a) tem a liberdade de desistir ou de interromper sua colaboração nesta

pesquisa, no momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação.

• A sua desistência não causará qualquer prejuízo a sua saúde ou ao seu bem-estar físico.

Não virá a interferir no atendimento, na assistência, no tratamento médico de que o(a)

Senhor(a) possa vir a precisar no Hospital da Restauração.

Declaro que obtive todas as informações necessárias e esclarecimentos

quanto às dúvidas por mim apresentadas. Declaro também que:

• Os resultados obtidos durante este estudo serão mantidos em sigilo, mas concordo

que sejam divulgados em publicações científicas ou congressos, desde que meus

dados pessoais não sejam mencionados e minha identidade não seja revelada.

• Poderei consultar o pesquisador responsável Dr. Ricardo André Amorim Leite,

fone (81) 9969-5791, sempre que entender necessário obter informações ou

esclarecimentos sobre o projeto de pesquisa e minha participação no mesmo,

podendo ligar a cobrar.

• Poderei também procurar o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital da

Restauração caso julgue que um ou mais itens desse Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido não estão sendo obedecidos pelo Médico Pesquisador,

podendo ligar a cobrar para o telefone do referido Comitê.

• Tenho a garantia de tomar conhecimento, pessoalmente, do(s) resultado(s)

parcial(is) e final(is) desta pesquisa.

QUALIFICAÇÃO DO DECLARANTE

NOME:

RG: DATA DE NASCIMENTO: _____/____/_______

Endereço:

N° apto: Bairro:

Cidade: CEP: Fone:

Assinatura

Impressão digital

Apêndice

QUALIFICAÇÃO DO REPRESENTANTE LEGAL

NOME:

NATUREZA DA REPRESENTAÇÃO mãe  pai  irmã  irmão 

tio  tia  avô  avó 

RG: DATA DE NASCIMENTO: __/___/____ SEXO: m  f 

Endereço:

N° apto: Bairro:

Cidade: CEP: Fone:

Assinatura

Impressão digital

Apêndice

Apêndice D – Valores das razões de metabólitos dos controles, segundo hemisfério cerebral

NAA/Co NAA/Cr Co/Cr NAA/Co+Cr

Reg

Iniciais dos

Controles

dir esq dir esq dir esq dir esq

1 AFS 1,6046 1,5267 1,6634 1,9550 1,0366 1,2806 0,8167 0,8573

2 ENC 1,1369 1,2563 1,4567 1,8664 1,2813 1,4857 0,6385 0,7509

3 MFS 2,0698 1,9931 2,1052 1,7953 1,0171 0,9008 1,0437 0,9445

4 MIQS 1,2614 1,5854 1,8183 1,7021 1,4415 1,0736 0,7447 0,8208

5 MVSC 2,2445 2,0715 1,7224 1,5587 0,7674 0,7525 0,9745 0,8894

6 RAAL 1,5850 2,0334 1,6643 2,2447 1,0500 1,1039 0,8118 1,0669

7 SFS 1,6039 1,6944 2,2248 1,8743 1,3871 1,1062 0,9320 0,8899

8 VMSA 1,8714 1,4239 1,8493 1,6618 0,9882 1,1670 0,9301 0,7668

Apêndice

Apêndice E – Valores dos coeficientes de assimetria das razões de metabólitos dos controles

Controles

Iniciais dos Controles

NAA/Co

NAA/Cr

Co/Cr

NAA/Co+Cr

AFS

-0,0498 0,1612 0,2106 0,0484

ENC

0,0998 0,2466 0,1477 0,1617

MFS

-0,0377 -0,1589 -0,1213 -0,0997

MIQS

0,2276 -0,0660 -0,2925 0,0972

MVSC

-0,0802 -0,0997 -0,0196 -0,0913

RAAL

0,2478 0,2970 0,0501 0,2715

SFS

0,0549 -0,1710 -0,2254 -0,0462

VMSA

-0,2716 -0,1068 0,1660 -0,1925

valor mínimo

-0,0802 -0,1710

-0,2925

-0,1925

valor máximo

0,2478 0,2970

0,2106

0,2715

média

0,068794 0,022070

-0,089455

0,024651

desvio-padrão

0,1968651 0,1833727

0,2472463

0,1448835

Intervalo de confiança a 95%

-0,072035 – 0,209623

-0,153247 – 0,199107

-0,266324 – 0,087415

-0,078993 – 0,128294

ANEXOS

Anexos

Anexo A – Classificação das crises epilépticas segundo a

Proposta de Esquema Diagnóstico para Pessoas com

Crises Epilépticas e com Epilepsia - ILAE – 2001

Anexos

Anexo B – Classificação das síndromes epilépticas

segundo a Proposta de Esquema Diagnóstico para

Pessoas com Crises Epilépticas e com Epilepsia - ILAE –

2001

Anexos

Anexo C – Registro da pesquisa no Sistema Nacional de

Pesquisa

Anexos

Anexo D – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do

Hospital da Restauração da Dissertação após modificação

do título

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