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Carina Tárzia Kakihara
AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA APÓS PROSTATECTOMIA
RADICAL COM CINESIOTERAPIA ASSOCIADO OU NÃO À
ELETROESTIMULAÇÃO
Dissertação apresentada ao Curso de Pós- Graduação
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo para obtenção do Título de Mestre em
Ciências da Saúde.
SÃO PAULO
2007
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2
Carina Tárzia Kakihara
AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA APÓS PROSTATECTOMIA
RADICAL COM CINESIOTERAPIA ASSOCIADO OU NÃO À
ELETROESTIMULAÇÃO
Dissertação apresentada ao Curso de
Pós-Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo para
obtenção do título de Mestre em Ciências
da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientadora: Profa. Dra. Yvoty Alves dos
Santos Sens
Co-orientador: Prof. Dr. Ubirajara Ferreira
São Paulo
2007
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3
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Kakihara, Carina Tárzia
Avaliação do tratamento fisioterapêutico da incontinência urinária
após prostatectomia radical com cinesioterapia associado ou não à
eletroestimulação./ Carina Tárzia Kakihara. São Paulo, 2007.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Ciências da
Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Yvoty Alves dos Santos Sens
Co-Orientador: Ubirajara Ferreira
1. Prostatectomia 2. Incontinência urinária/reabilitação 3. Técnicas
de fisioterapia 4. Terapia por estimulação elétrica
BC-FCMSCSP/01-2007
4
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolim, diretor da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela oportunidade de participação no
Curso de Pós-Graduação.
À Profa. Dra. Yvoty Alves dos Santos Sens, pela paciência, sabedoria,
estímulo e confiança.
Ao Departamento de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, na pessoa do Prof. Dr.
Ubirajara Ferreira, que possibilitou a realização desta dissertação.
Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Longui, presidente da Comissão de Pós-
Gaduação que me acolheu e me orientou na Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo.
A Ting Hui Ching, pelo longo e árduo trabalho estatístico realizado para
este estudo.
A Rita de Cássia Santos de Oliveira, assistente do Curso de Pós-
Graduação, pela paciência e atenção.
5
A Sadia Hussein Mustafa, bibliotecária da Santa Casa, pela atenção,
colaboração e ajuda na revisão das referências bibliográficas.
A Gustavo Loureiro, pela disponibilidade e digitação.
A meus pais, irmãos e priminha Camila, pelo apoio no decorrer deste
trabalho.
A todos os meus pacientes, pelo respeito e colaboração.
6
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
PSA......................................antígeno específico prostático
IU..........................................incontinência urinária
RTU.......................................ressecção transuretral da próstata
PR..........................................prostatectomia radical
ICS........................................Internacional Continence Society
ExMI.....................................inervação magnética extracorporal
FES........................................estimulação elétrica funcional
EAV inc.................................Escala Analógica Visual incontinência
EAV prob...............................Escala Analógica Visual problema
TENS.....................................estimulação elétrica nervosa transcutânea
7
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO........................................................................................
01
1.1 Revisão da literatura.............................................................................................
05
1.1.1 Incidência de incontinência urinária nas cirurgias de próstata....................
05
1.1.2 Fisiologia da continência urinária masculina................................................
07
1.1.3 Mecanismos que geram incontinência urinária pós operatória.....................
09
1.1.4 Avaliação urodinâmica..................................................................................
11
1.1.5 Formas de avaliação da incontinência urinária: Diário miccional, Escala
Analógica Visual e Pad test...................................................................
14
1.1.6 Métodos de tratamento da incontinência urinária............................................
16
1.1.7 Tratamento fisioterapêutico da incontinência urinária...................................
18
2.OBJETIVO...............................................................................................
25
3.CASUÍSTICA e MÉTODO.....................................................................
26
3.1 Casuística...............................................................................................................
26
3.2 Método...................................................................................................................
28
3.2.1 Avaliação clínica..............................................................................................
28
3.2.2 Métodos de avaliação.......................................................................................
30
3.2.3 Modalidades terapêuticas.................................................................................
32
3.3 Análise estatística..................................................................................................
35
4.RESULTADOS.........................................................................................
36
4.1 Pad test..............................................................................................................
38
4.2 Escala Analógica Visual da incontinência..........................................................
43
4.3 Escala Analógica Visual do problema.................................................................
48
4.4 Número de fraldas...............................................................................................
53
5.DISCUSSÃO............................................................................................
59
6.CONCLUSÃO..........................................................................................
69
7.ANEXOS..................................................................................................
70
8.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................
80
FONTES CONSULTADAS....................................................................
94
RESUMO.................................................................................................
95
ABSTRACT.............................................................................................
97
APÊNDICE................................................................................................................. 99
8
9
1. INTRODUÇÃO
O tumor da próstata é de crescimento lento e seu diagnóstico, em fase
precoce e em indivíduo jovem, possibilita alto grau de cura, de 75% até 87%,
em 10 anos. O diagnóstico precoce aumentou nos últimos 10 anos graças às
campanhas de esclarecimento, exames anuais de rotina e, principalmente,
incorporação clínica da pesquisa do antígeno específico prostático.
O câncer da próstata é a neoplasia mais comum no homem, sendo a
segunda causa de mortalidade nos Estados Unidos e Austrália. O toque retal e o
antígeno específico prostático (PSA) têm permitido detectar precocemente o
câncer da próstata, propiciando a oportunidade de intervenção definitiva em
muitos casos (Catalona et al,1993).
Segundo Matheus & Ferreira (1995), a causa mais importante de
incontinência urinária (IU) no homem adulto são as lesões esfincterianas
decorrentes de cirurgias prostáticas. Entre as mais comuns, estão a ressecção
transuretral da próstata (RTU) e a prostatectomia radical (PR).
A prostatectomia radical tem como objetivo principal a cura do câncer e
secundário, minimizar as complicações da cirurgia.
A prostatectomia radical torna a geometria da junção uretrovesical menos
favorável para manter a continência urinária, gerando exigência maior do
esfíncter uretral externo (Johnson & Ouslander, 1999).
10
Na prostatectomia radical são extraídas a próstata e as vesículas seminais,
que, aderidas à próstata, são responsáveis pela produção de grande parte do
sêmen. O restante do sêmen é produzido pela próstata e glândulas periuretrais, o
que evidencia a participação dessas estruturas na atividade reprodutora do
homem (Netto Jr, 2001).
Na prostatectomia radical, a uretra prostática é removida. Após a cirurgia,
as estruturas que mantêm a urina na bexiga são o colo da bexiga e o esfíncter
urinário externo (Walsh, 1992).
São possíveis fatores de risco para a incontinência urinária após a
prostatectomia: idade e peso mais elevados, sintomas urinários obstrutivos
prévios, estágio clínico do tumor, antecedentes de ressecção endoscópica de
próstata, hemorragia transoperatória, ressecção de feixes neurovasculares e
técnica operatória empregada. Consideram-se como fatores de risco mais
importantes: idade superior a 70 anos, radioterapia pélvica prévia,cirurgia
anterior extensa na cavidade pélvica e doenças neurológicas associadas (Lima et
al, 1999).
Para Jonler et al (1996), pacientes que se tornaram incontinentes após a
cirurgia podem apresentar melhora posteriormente. Sua qualidade de vida é
reduzida, mas pode melhorar e retornar ao nível anterior à cirurgia. Os
sentimentos relatados pelos pacientes após prostatectomia radical são confusão,
depressão, raiva e redução do bem- estar (Braslis et al, 1995). Avaliados por
meio de questionários sobre qualidade de vida após o tratamento do câncer de
11
próstata, os pacientes revelam dificuldades físicas e psicológicas, que incluem a
fadiga, a ansiedade e a insônia (Kornblith et al, 1994).
Os pacientes com prejuízo da qualidade de vida devem ser avaliados e
tratados com técnicas fisioterapêuticas, reservando-se os procedimentos mais
agressivos para o primeiro ano após a cirurgia (Lima et al, 1999).
Várias medidas preventivas podem diminuir o risco da incontinência
urinária após prostatectomia radical, incluindo fisioterapia pré-operatória
(Peyromaure et al, 2002).
Pacientes com incontinência precoce no pós-operatório gerada por
instabilidade vesical são bons candidatos para fisioterapia e normalmente obtêm
continência normal em um ano. Entretanto, pacientes que têm incontinência
urinária de esforço persistente apresentam maior dificuldade na recuperação da
continência urinária com o tratamento fisioterapêutico (Peyromaure et al, 2002).
O tratamento conservador da incontinência urinária pós prostatectomia
com fisioterapia inclui: 1- treino da musculatura do assoalho pélvico; 2-
biofeedback; 3- eletroestimulação dos músculos do assoalho pélvico com
eletrodo anal; 4- estimulação elétrica transcutânea, ou uma combinação desses
métodos. O tratamento conservador também inclui: modificação do estilo de
vida, como a diminuição ou eliminação da cafeína e do fumo (Moore et al,
2003).
Quando a incontinência urinária masculina por incompetência
esfincteriana não é solucionada com fisioterapia e medicação em período maior
12
que um ano, pode-se utilizar o esfíncter artificial, que apresenta bons resultados
em mais de 90% dos casos (De Leval, 1993).
Apesar dos grandes progressos no tratamento da incontinência urinária
pós-prostatectomia, novos estudos, técnicas e dispositivos são necessários para
obter melhores resultados do tratamento (Palma, 1995).
O tratamento da incontinência urinária masculina pós-prostatectomia
radical com cinesioterapia e eletroestimulação vem despertando interesse,
havendo poucos estudos sobre o assunto, quando comparado com a
incontinência feminina. Esses aspectos nos motivaram à realização deste estudo
que enfoca duas técnicas fisioterapêuticas para recuperação da continência
urinária pós- prostatectomia radical no sexo masculino.
13
1.1. REVISÃO DA LITERATURA
1.1.1. Incidência de incontinência urinária nas cirurgias da próstata
Há grande discrepância na literatura sobre a incidência da incontinência
pós-prostatectomia devido a diferentes definições e graduações da
incontinência, tempo de seguimento, métodos de avaliação e desconsideração de
pacientes com disfunção miccional pré-operatória. Em centros urológicos com
experiência em prostatectomia radical, a incidência de incontinência varia de 6%
a 20% (Lima et al, 1999). Rudy et al (1984), observaram pelo estudo
urodinâmico rigoroso freqüências elevadas (87%) de incontinência em
pacientes pós-prostatectomia radical.
A incontinência pós-operatória afeta de modo significativo a qualidade de
vida dos pacientes que são submetidos à prostatectomia radical (Peyromaure et
al, 2002).
A freqüência da incontinência urinária após a prostatectomia radical é
alta, enquanto a pós-RTU da próstata é baixa, variando de 0,5% a 1%. Nesta
cirurgia, o esfíncter interno é ressecado endoscopicamente, juntamente com o
adenoma prostático (Matheus & Ferreira, 1995). O esfíncter externo, localizado
no verumontanum, deve ser preservado, pois é o único órgão responsável pela
continência pós-operatória (Walsh, 1992).
14
A prostatectomia aberta, indicada no tratamento de hiperplasia prostática
benigna de grande volume, pode ser realizada por via transvesical ou
retropúbica. Atualmente é pouco utilizada e pode originar incontinência urinária
(Walsh, 1992).
A prostatectomia radical tornou-se freqüente no tratamento dos tumores
confinados à próstata (Gundian et al, 1989; Mark et al, 1994; Fleshner,
Herschorn, 1996; Mottet et al, 1998). Mais de 30% dos pacientes queixam-se de
perda urinária após prostatectomia radical, mas a incontinência urinária de
esforço em pacientes no pós-operatório acima de 1 ano afeta menos de 5%,
principalmente por disfunção do esfíncter (Peyromaure et al, 2002).
Para Palma (1995), a prostatectomia radical retropúbica está associada a
elevado índice de incontinência, que diminui no decorrer do tempo e, após 3
meses de cirurgia, varia de 17 % a 54% e, aos 6 meses, de 5% a 38%. Uma
parcela menor, entre seis e doze meses e, após esse período, apenas 3%
readquirem a continência urinária (Lima et al, 1999). Assim, uma atitude
terapêutica deve aguardar pelo menos 6 meses de pós-operatório.
15
1.1.2. Fisiologia da continência urinária masculina
A continência urinária masculina depende de três fatores: esfíncter interno
no colo vesical, mecanismo uretral passivo formado pelo segmento prostático e
membranoso e esfíncter externo no assoalho pélvico. O esfincter interno é
composto por fibras musculares lisas circulares, com inervação
predominantemente adrenérgica. O mecanismo uretral passivo é composto pela
musculatura estriada, capaz de produzir contrações lentas e prolongadas,
também conhecido como rabdoesfincter e localizado no segmento prostático e
membranoso da uretra. Análises morfométricas do rabdoesfincter em cadáveres
têm mostrado que a proporção das células musculares estriadas diminui com a
idade, 79%, na criança e 35%, no homem idoso. Tal diminuição é fator de risco
para aumentar a incontinência em idosos do sexo masculino após prostatectomia
radical (Matheus & Ferreira, 1995). Estruturalmente, o rabdoesfincter consiste
em músculo estriado com fibras de contração lenta (tipo I) e de contração rápida
(tipo II b). Fibras de contração rápida podem ser ativadas voluntariamente, de
forma súbita quando o estresse aumenta, como nos atos de tossir, rir ou espirrar.
A combinação de fibras de contração rápidas e lentas permite uma resposta
integrada não apenas para controle involuntário da bexiga, mas também para o
término voluntário da micção (Strasser et al, 1997). Os pacientes devem realizar
voluntariamente contrações do assoalho pélvico para melhorar a incontinência
pós- prostatectomia (Moore et al, 2003).
16
O esfíncter externo é composto por fibras musculares estriadas de
contrações rápidas, de caráter voluntário, que facilmente entram em fadiga.
Contribui pouco na manutenção da continência passiva, porém tem importância
na continência durante aumentos súbitos da pressão intra-abdominal. No homem
saudável em decúbito dorsal, a pressão vesical varia de 5cm H
2
O até 15cm H
2
O,
elevando-se para 50cm H
2
O até 60cm H
2
O em posição ortostática e até 150cm
H
2
O durante o esforço (Palma, 1995).
A continência urinária depende da interação complexa de fibras
musculares lisas e estriadas. A opinião dominante é que no sexo masculino há
um esfíncter interno (proximal) e um externo ou distal, formando um
mecanismo intermitente (Gosling et al, 1981). Entretanto, para Elbadawi (1996),
o mecanismo de continência é composto por estrutura muscular contínua: base
da bexiga, colo da bexiga e uretra infravesical suplementada pelo rabdoesfíncter
(mecanismo contínuo). A principal diferença é o mecanismo contínuo ou
intermitente (Moore et al, 2003).
17
1.1.3. Mecanismos que geram incontinência urinária pós-operatória
Os três mecanismos relacionados à incontinência urinária pós-operatória
são insuficiência esfincteriana, hiperreflexia do detrusor e obstrução infravesical
residual. A diferenciação clínica e urodinâmica desses fatores é importante, pois
existem diversas formas de tratamento (Matheus & Ferreira, 1995).
A sintomatologia do paciente deve orientar o examinador quanto ao tipo
de incontinência. Incontinência de urgência sugere disfunção miccional. Perda
urinária durante os esforços ou em relação à postura sugere insuficiência
esfincteriana. Pacientes com sintomas urinários obstrutivos por hiperplasia
prostática benigna têm instabilidade vesical em 52% até 80% dos casos, sendo
persistente em 25% dos pacientes pós-cirurgia prostática (Lima et al, 1999).
A hiperreflexia do detrusor é importante causa de incontinência no
período precoce pós-operatório (Chao & Mayo, 1995).
A disfunção vesical pós- prostatectomia radical, como única causa , varia
de 2,7% até 18,5%. Em um trabalho com 60 pacientes foram encontrados 67%
com insuficiência esfincteriana pura, 23% com incompetência esfincteriana e
disfunção vesical e 3% com disfunção vesical isolada, ou seja, 90% tinham
incompetência esfincteriana. Há pouca relação entre instabilidade e
incontinência, sendo a continência dependente da suficiência esfincteriana
(Lima et al, 1999).
18
É freqüente a associação entre instabilidade vesical e obstrução
infravesical. Por isso, muitas vezes, no pós-operatório, logo após a retirada da
sonda uretral, é comum que ocorram sintomas reversíveis de incontinência de
urgência e incontinência urinária aos esforços, decorrentes da instabilidade do
detrusor. Outras causas de incontinência de urgência devem ser excluídas, como
a obstrução infravesical, a infecção urinária e as doenças neurológicas
associadas. A persistência da perda urinária após seis meses da cirurgia, ou a
incontinência urinária total, tem pior prognóstico. Na maioria das vezes, estão
associadas à lesão esfincteriana e a comprovação do diagnóstico é realizada pela
avaliação urodinâmica (Matheus & Ferreira, 1995).
19
1.1.4. Avaliação urodinâmica
Devido à complexidade da incontinência urinária após prostatectomia, o
estudo urodinâmico tem um papel importante na avaliação (Moore, 1999).
Pacientes masculinos com incontinência urinária sem causa neurológica,
geralmente em conseqüência de cirurgias da próstata, deverão realizar avaliação
urodinâmica antes de fazer tratamento cirúrgico. O estudo urodinâmico avalia as
funções de armazenamento e esvaziamento vesical e a atividade do complexo
esfincteriano uretral. O objetivo da avaliação urodinâmica é determinar a
etiologia precisa da incontinência urinária, a função do músculo detrusor, o grau
de prolapso da bexiga no sexo feminino e quais pacientes apresentam risco de
lesão do trato urinário superior, orientando o melhor tratamento para o caso
(D’Ancona & Netto Jr, 1995).
A avaliação urodinâmica não consiste apenas em um exame, mas em um
conjunto de métodos por meio dos quais pode-se avaliar a fisiologia do trato
urinário inferior. O estudo da função vesicoesfincteriana torna-se, nesse
contexto, meio indispensável para o diagnóstico preciso das diversas síndromes
miccionais. Na avaliação urodinâmica alguns métodos podem ser utilizados
isolados ou associados: fluxometria urinária, cistometria, perfil pressórico
uretral, pressão de perda urinária sob manobras de Valsalva, estudo fluxo-
20
pressórico ou miccional, eletromiografia esfincteriana e videourodinâmica
(Rios, 2001).
No exame urodinâmico, devem ser pesquisadas as contrações
involuntárias do detrusor presentes na instabilidade vesical, as medidas do fluxo
urinário e pressão do detrusor durante o esvaziamento vesical, para excluir a
possibilidade de obstrução residual; a pressão de perda urinária aos esforços, se
menor de 60cm H
2
O a 90cm H
2
O, caracteriza a insuficiência esfincteriana
(Matheus & Ferreira, 1995).
O exame urodinâmico aponta a incontinência paradoxal por disfunção
vesical ou por insuficiência esfincteriana. A incontinência paradoxal ocorre,
quando há um quadro uretral obstrutivo com distensão vesical crônica por
“transbordamento”. Já a incontinência por disfunção vesical é freqüente nos
pacientes com obstrução prostática. A incontinência urinária por insuficiência
esfincteriana pode ocorrer após as cirurgias prostáticas, em especial a
prostatectomia radical, pois promovem redução significativa do esfíncter
urinário masculino. (Rios, 2001) A causa mais freqüente da incontinência
urinária pós-prostatectomia é a lesão da área esfincteriana (Palma, 1995). Para a
International Continence Society (1981), com a avaliação urodinâmica, a
incontinência urinária pode ser considerada como de esforço (quando se produz
em circunstâncias de aumento da pressão intra-abdominal), instabilidade vesical
(quando é devido a contrações involuntárias do detrusor) e incontinência mista,
ou seja, quando ambos os mecanismos estão presentes. Alguns autores
21
consideram a instabilidade como fator primário na incontinência pós-
prostatectomia (Goluboff et al 1995; Leach, 1995); outros argumentam que a
deficiência intrínseca do esfíncter é a causa primária (Chao, Mayo, 1995;
Aboseif et al, 1996; Gudziak et al, 1996; Winters et al, 1997).
Um dos problemas mais comuns da continência pós-prostatectomia é a
incontinência urinária de esforço causada por incompetência do esfíncter
externo devido à lesão do nervo durante a cirurgia ou cicatrização inadequada.
Após prostatectomia, o principal mecanismo intrínseco que fornecia suporte e
continência para a bexiga mostra-se alterado (Joseph, 2001).
Apesar de a lesão esfincteriana desempenhar papel importante na
incontinência urinária na fase precoce do pós-operatório, assumir que todos os
homens com perda urinária após prostatectomia radical têm deficiência
esfincteriana pura pode ser incorreto, principalmente nos casos de longa duração
da incontinência urinária. Baseado nessa suposição, o tratamento deve envolver
exercícios do assoalho pélvico (Moore, 1999).
22
1.1.5. Formas de avaliação da incontinência urinária: Diário miccional,
Escala Analógica Visual e Pad test
A quantificação da incontinência pode ser feita pelo paciente por meio do
diário miccional, com anotações relativas à freqüência miccional, da perda e
volume urinário, anotando peso e número de absorventes. A estimativa da
qualidade de vida pode ser obtida pela análise de questionários específicos. O
diário miccional, importante instrumento de avaliação, registra o líquido
ingerido e o débito urinário do paciente no período de 24 horas, fornece
informações objetivas sobre o número de micções durante o dia e a noite, o
volume de cada micção e episódios de urgência e perda urinária. Para ser
confiável, é necessária a repetição por 2 a 3 dias do diário miccional (Stöhrer et
al, 1999).
A Escala Analógica Visual da incontinência e do problema avalia o
paciente de forma subjetiva, em uma escala de 0 a 10 (Van Kampen et al, 2000).
Para quantificar o volume de perda de urina, pode ser utilizado o pad test
(teste da fralda) de 24 horas. A fralda é trocada e pesada a cada 6 horas e o teste
tem duração de 24 horas, com o paciente desenvolvendo suas atividades
habituais. O pad test de 24 horas pode ser usado como diagnóstico e na
avaliação dos resultados de diversas modalidades terapêuticas. Este teste
possibilita avaliar a gravidade da incontinência urinária (D´Ancona, Netto Jr,
1995).
23
A International Continence Society (ICS) padronizou o pad test de uma
hora para quantificar a perda de urina e classificar a incontinência urinária,
determinar o volume de líquido a ser ingerido e os tipos de exercícios a serem
realizados em uma hora. O peso da fralda utilizada acima de dois gramas
caracteriza perda de urina (Donnellan et al, 1997).
O pad test de uma hora é um instrumento objetivo para avaliação e
quantificação da incontinência urinária. É simples, barato e não invasivo. Os
resultados são graduados de acordo com a mudança do peso da fralda em uma
hora. Constitui-se em indicador objetivo da intensidade de perda urinária,
podendo ser utilizado como critério de avaliação do tratamento da incontinência
urinária de esforço (Haylen et al, 1987).
Para Karantanis et al (2003), os resultados do pad test de uma hora
sempre devem ser medidos pelas escalas de peso.
A avaliação subjetiva da incontinência urinária pode ser avaliada por um
questionário de acordo com o número de fraldas utilizadas (Donellan et al,
1997).
24
1.1.6. Métodos de tratamento da incontinência urinária
A identificação do problema é o fator mais importante para uma
intervenção terapêutica efetiva e menos invasiva.
O tratamento dependerá do grau de incontinência e de sua etiologia. Nos
casos de insuficiência esfincteriana pura de grau leve pode-se utilizar o
tratamento conservador, com absorventes, clampe peniano, eletroestimulação,
exercícios para fortalecimento do assoalho pélvico (exercícios de Kegel), técnica
que utiliza o aparelho biofeedback e terapêutica medicamentosa. Na
insuficiência esfincteriana pura de grau moderado ou nos casos em que o
tratamento conservador é insuficiente, pode-se utilizar a injeção de substâncias
periuretrais. Restrições ao uso dessas substâncias são o alto custo,
disponibilidade, necessidade de várias aplicações e formação de granuloma. A
insuficiência esfincteriana com baixa pressão de perda urinária pode ser tratada
com esfíncter artificial. O custo elevado é fator de restrição (D’Ancona & Netto
Jr, 1995). No caso de hipocontratilidade vesical, indica-se o cateterismo
intermitente (Lima et al, 1999).
O tratamento da incontinência urinária de esforço persistente é baseado na
cirurgia, pois normalmente não responde à fisioterapia e à medicação
anticolinérgica. Os melhores resultados são obtidos com implantação do
esfíncter urinário artificial, mas com complicações significantes (Peyromaure et
al, 2002).
25
A instabilidade do detrusor deve ser tratada com medicações
anticolinérgicas, técnicas de estimulação elétrica, exercícios de Kegel para o
fortalecimento do assoalho pélvico ou com o biofeedback (Matheus & Ferreira,
1995).
O tratamento dos pacientes com incontinência urinária devido à
instabilidade do detrusor deve ser fisioterapia e medicação anticolinérgica,
antes de considerar qualquer tratamento cirúrgico. A maioria dos pacientes com
incontinência precoce apresentam evolução favorável sem cirurgia (Peyromaure
et al, 2002).
Na incontinência de etiologia mista (insuficiência esfincteriana e
disfunção vesical), deve-se tentar corrigir primeiramente a disfunção vesical e,
depois, a insuficiência esfincteriana (Lima et al, 1999).
Nos casos de obstrução urinária, o tratamento deve ser dirigido à causa
específica.
Fraldas, clampes penianos e coletores externos podem ser utilizados até a
confirmação do diagnóstico etiológico (Matheus & Ferreira, 1995).
26
1.1.7. Tratamento fisioterapêutico da incontinência urinária
A reeducação propriamente dita inicia-se no segundo mês do pós-
operatório, visando conter a incontinência o mais rápido possível. As
incontinências moderadas e transitórias são as de maior interesse para a
reeducação, pois a recuperação espontânea é freqüentemente muito longa no
homem e a reeducação reduziria de modo significativo o tempo de cura
espontânea.
As incontinências transitórias apresentam quase sempre um componente
de incontinência de esforço, ligada à atrofia do esfíncter, que, por vezes, fica
distendido, a que se soma ainda em 60% dos casos o componente de
instabilidade vesical. O adenoma foi considerado durante muitos anos um fator
irritativo para o músculo vesical e sua eliminação não implica uma volta
imediata à situação anterior a seu surgimento. A instabilidade vesical favorece a
incontinência, quando associada, como acontece freqüentemente, à fraqueza do
esfíncter distal, que é agravada no pós-operatório por fenômenos inflamatórios
da loja prostática, que desaparecerão com a reepitelização completa (Grosse &
Sengler, 2002).
A reeducação dessas incontinências transitórias assemelha-se, muitas
vezes, à da incontinência urinária mista em que tratamos em primeiro lugar o
componente socialmente mais desconfortável. Na instabilidade vesical deve-se
orientar cinesioterapia para aumentar a força muscular e eletroestimulação com
freqüência de 10Hz. Na incontinência de esforço é aconselhável a cinesioterapia
27
para fortalecimento muscular e eletroestimulação com freqüência de 50Hz,
realizada via sonda anal. A cinesioterapia possibilita ao homem aprender a ter
controle do músculo elevador do ânus (Grosse & Sengler, 2002).
Os efeitos do treinamento dos músculos do assoalho pélvico e da
eletroestimulação em homens que sofrem incontinência urinária pós-
prostatectomia ainda estão sendo avaliados. A cinesioterapia para treinar e
aumentar a força desses músculos é a terapia de suporte e a melhora da
incontinência urinária ocorre com o regime intensivo de exercícios sob
orientação fisioterapêutica (Joseph & Chang, 1989; Meaglia et al.,1990).
Exercícios do assoalho pélvico são efetivos para aliviar incontinência de
esforço causada por incompetência do esfíncter uretral, pois, aumentando o
trabalho muscular, aumenta o fluxo sangüíneo para o leito capilar e,
conseqüentemente, o selo passivo da mucosa (Dorey, 2000).
Contrações de músculos específicos do assoalho pélvico repetidas e
voluntárias podem melhorar a eficiência do esfíncter uretral durante períodos de
aumento da pressão intra-abdominal (Moore et al, 2003).
A cinesioterapia é um método de treinar a coordenação e tempo de
contração dos músculos do assoalho pélvico contra o aumento da pressão intra-
abdominal (Moore et al, 2003).
A reeducação do assoalho pélvico é uma intervenção alternativa e não
invasiva para homens que apresentam incontinência após prostatectomia (Van
Kampen et al, 1997). O treino muscular depende da motivação do paciente e de
28
sua aderência ao regime de exercícios do assoalho pélvico (Jackson et al, 1996).
Os exercícios devem ser praticados todos os dias com fibras de contração lentas
e rápidas. Os homens podem aprender a contrair os músculos do assoalho
pélvico antes de atividades que aumentem a pressão intra-abdominal, como
tossir, espirrar ou levantar-se (Miller et al, 1996).
Os exercícios do assoalho pélvico para a incontinência de esforço
aumentam a resistência e a força muscular com o treino de contrações repetidas
submáximas (Guyton & Hall, 2002), sendo usados, na incontinência de
urgência, para fortalecer a musculatura e recuperar a habilidade para controlar a
urgência. Quando o assoalho pélvico se contrai, o músculo detrusor relaxa,
devido ao reflexo facilitatório perineo-pudendo (Mahony et al, 1977). Para
pacientes com incontinência urinária de esforço ou incontinência de urgência
após prostatectomia, os exercícios do assoalho pélvico são apropriados.
(Johnson & Ouslander, 1999).
Segundo Parekh et al (2003), os exercícios do assoalho pélvico devem ser
instituídos após prostatectomia radical para solução mais rápida da incontinência
urinária. Entretanto, esses exercícios têm benefícios limitados nos pacientes com
incontinência severa após 4 meses da cirurgia. Teoricamente, aumentando a
força dos músculos do assoalho pélvico, após treino com biofeedback e
exercícios, estes funcionam como um mecanismo de fechamento da uretra.
Aumentando a força e retreinando os músculos do assoalho pélvico, deve-se
conduzir a contração automaticamente em eventos de estresse, o que ajuda a
29
diminuir episódios de incontinência e freqüência das mudanças de fraldas,
gerando retorno mais rápido para a continência após a prostatectomia radical.
Segundo Hirakawa et al (1993) & Salinas Casado et al (1996), a
continência é recuperada mais rapidamente, quando a cinesioterapia é somada à
eletroestimulação nos nervos somáticos que tem dois efeitos: ativação do
esfíncter e inibição do músculo detrusor (Fall & Madersbacher, 1994). Na
incontinência urinária de esforço, a ativação do esfíncter ocorre via nervo
eferente pudendo, resultando em uma resposta reflexa nos músculos estriados do
assoalho pélvico. Na incontinência de urgência, a inibição do músculo detrusor é
obtida via nervo aferente pudendo (Moore et al, 2003).
O efeito seletivo da eletroestimulação para o tratamento da incontinência
urinária é alcançado com parâmetros específicos, dependendo se a incontinência
é causada por deficiência do esfíncter (incontinência urinária de esforço) ou
instabilidade do detrusor (incontinência de urgência). No tratamento da
incontinência urinária de esforço, a corrente elétrica que produz pulsos
quadrados ativa fibras nervosas, a corrente elétrica pulsada bifásica ou
estimulação alternada reduzem ou eliminam danos no tecido e pulsos
intermitentes reduzem a fadiga muscular. Uma freqüência de 20Hz a 50Hz
produz contração tetânica com risco mínimo de induzir fadiga muscular (Knight
et al, 1998).
Conforme Lindstrom et al (1983), para o tratamento da instabilidade do
detrusor, a inibição da bexiga é induzida otimamente por 5Hz-6Hz e duração de
30
pulso de 0,2 milissegundos até 0,5 milissegundos. Nessa freqüência, a
intensidade, quando muito alta, pode ser desconfortável ao paciente. A
freqüência máxima recomendada para instabilidade do detrusor é 10Hz. A
intensidade, independente do tipo de incontinência, deve alcançar o nível
máximo tolerável (mas não doloroso), variando com o limiar individual e com a
posição do eletrodo.
Evidências teóricas e urodinâmicas sustentam a eletroestimulação para
incontinência de urgência, como estratégia de tratamento efetiva (Moore, 2000).
A eletroestimulação tem sido desenvolvida para tratamento da
incontinência de urgência e da incontinência de estresse (Yamanishi et al, 1997),
com sucesso variável para a incontinência de estresse e de 50% a 80% para a
incontinência de urgência (Yamanishi et al, 2000).
Para Aristizabal Agudelo et al (1996), a eletroestimulação é uma
alternativa terapêutica no tratamento de incontinência urinária em ambos os
sexos, sendo mais efetiva na instabilidade vesical (89%), utilizando freqüências
baixas (10Hz), e na incontinência de esforço (44%) com freqüências altas (50
Hz). Suas vantagens são comodidade para o paciente, pode ser realizada na
residência, tem escassos efeitos colaterais e não interfere com outras
modalidades terapêuticas para a incontinência urinária.
O efeito da eletroestimulação no tratamento da incontinência urinária
depende de parâmetros específicos: se a incontinência é causada por deficiência
31
no esfíncter, gerando incontinência urinária de esforço, ou por instabilidade do
detrusor, levando à incontinência de urgência (Lindstrom et al, 1983).
Segundo Grosse & Sengler (2002), quando estimulamos com freqüências
inferiores a 30Hz (fibras lentas), não há necessidade fisiológica de tempo de
repouso e a corrente pode ser permanente. Para qualquer freqüência superior a
30Hz (fibras rápidas), deve haver alternância entre o tempo de passagem da
corrente e o tempo de repouso.
A eletroestimulação com freqüência de 30Hz para incontinência urinária
de esforço produz contração tetânica com o risco mínimo de fadiga muscular
exagerada (Benton et al, 1981; Laycock et al, 1994).
A incontinência de urgência pode ser tratada com estimulação elétrica
contínua máxima bifásica com freqüência de 5-10Hz para suprimir urgência,
durante 20 minutos (Fall & Lindstrom, 1991). Franke et al (2000) enfatizam o
benefício da reeducação do assoalho pélvico para recuperar a continência de
forma precoce, utilizando um protocolo de biofeedback para pacientes ativos
com incontinência moderada, no período de 6 a 8 semanas, após prostatectomia
radical. De acordo com Sueppel et al (2001), sessões de biofeedback com
exercícios dos músculos do assoalho pélvico previamente à prostatectomia
radical produzem resultados melhores, pois proporcionam ao paciente
conhecimento sobre o que envolve realizar exercícios do assoalho pélvico e o
que esperar após cirurgia.
32
O feedback verbal pode ser instituído para tratar a incontinência urinária
após cirurgias da próstata. Esse método é mais barato, pois não envolve
equipamento especial e pode ser feito na clínica ou na residência do paciente
(Joseph & Chang, 2000).
A efetividade da fisioterapia depende de motivação e atenção do paciente
e sua família (Peyromaure et al, 2002).
Pacientes com incontinência urinária foram randomizados para verificar
os efeitos clínicos da inervação magnética extracorporal (ExMI), estimulação
elétrica funcional (FES) e exercícios do assoalho pélvico após prostatectomia
radical. Os autores concluíram que as terapias com ExMI e FES propiciaram
recuperação mais rápida do que apenas os exercícios do assoalho pélvico
(Yokoyama et al, 2004).
33
2. OBJETIVO
Avaliar o efeito do tratamento fisioterapêutico na recuperação da
continência urinária de pacientes submetidos à prostatectomia radical,
utilizando cinesioterapia associada ou não à eletroestimulação.
34
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
3.1. CASUÍSTICA
Foram selecionados 20 pacientes com incontinência urinária pós-
prostatectomia radical, acompanhados no Ambulatório de Urologia da
Universidade Estadual de Campinas, no período de maio de 2003 a setembro de
2004.
Os critérios de inclusão foram: pacientes adultos (acima de 18 anos),
submetidos à prostatectomia radical que apresentavam incontinência urinária,
com tempo mínimo de seis meses após cirurgia.
Os critérios de exclusão foram: infecção urinária atual, pacientes já
submetidos à correção da incontinência e pacientes com marcapasso de qualquer
natureza.
Os pacientes incluidos no estudo foram divididos em grupo-controle e de
investigação por sorteio e avaliados prospectivamente. O grupo-controle
composto por 10 pacientes recebeu como tratamento fisioterapêutico a
cinesioterapia. O grupo de investigação composto por 10 pacientes recebeu
como tratamento fisioterapêutico a cinesioterapia associada à eletroestimulação.
35
O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética Médica do Hospital da
Universidade Estadual de Campinas e todos os pacientes assinaram
consentimento pós-informado.
36
3.2. MÉTODO
3.2.1. Avaliação clínica
A avaliação do grupo-controle e de investigação ocorreu no primeiro
atendimento por meio do relato de cada paciente quanto a:
-início da incontinência urinária;
-circunstâncias de perdas de urina;
-freqüência de acidentes (perda urinária acidental);
-volume de urina perdido;
-tipo de perda (em gotas ou em jato);
-sintomas urinários (disúria, polaciúria);
-freqüência de micção;
-quantidade de ingestão de líquidos;
-tipos de líquidos ingeridos que causam estimulação da bexiga;
-presença ou ausência de incontinência fecal;
-realização de exame urodinâmico. Dependendo do resultado desse exame, era
programada a freqüência mais indicada do aparelho de eletroestimulação para
cada paciente do grupo de investigação.
-presença ou ausência de gotejamento passivo e/ou associado a esforços;
-presença ou ausência de lesões cutâneas e dermatites amoniacais;
-utilização de fraldas e
-utilização de medicamentos.
37
No segundo atendimento, foi realizado:
- Pad test de uma hora (Quadro 1)
- a Escala Analógica Visual da incontinência e do problema (Quadro 2)
- número de fraldas utilizadas diariamente (Quadro 3).
Todos os pacientes aprenderam a realizar exercícios para fortalecer o
músculo elevador do ânus e orientados a efetuar 90 contrações diariamente.
Após 3, 6 e 12 meses de tratamento fisioterapêutico, os pacientes foram
reavaliados por meio de pad test, Escala Analógica Visual da incontinência e do
problema e número de fraldas.
38
3.2.2. Métodos de avaliação
a) Pad test
Aferiu-se o peso inicial da fralda com balança de precisão instruindo-se o
paciente a urinar e colocar a fralda previamente pesada. Posteriormente, o
paciente ingeria 500ml de água, sentado durante uma hora. A seguir, eram
realizados os itens referidos no pad test (Quadro 1). Ao final, o peso da fralda
era novamente aferido. A incontinência urinária era classificada como: leve (1g
até 10g); moderada (11g até 50g); grave (51g até 100g) ou muito grave (mais de
100g).
QUADRO 1. Pad test
Peso inicial da fralda
Peso final da fralda
Conduta:
1.Andar 30 minutos
2.Subir 20 degraus
3.Descer 20 degraus
4.Sentar e levantar 10 vezes
5.Tossir 10 vezes
6.Correr durante 1 minuto
7.Jogar e pegar um objeto no chão 5 vezes
8.Lavar as mãos em água por 1 minuto
Resultado: peso de fralda final menos inicial
Incontinência leve= 1 a 10g
Incontinência moderada = 11 a 50g
Incontinência grave= 51 a 100g
Incontinência muito grave= mais de 100g
Fonte: International Continence Society, 1981
39
b) Escala Analógica Visual da Incontinência
O paciente era instruído a escolher uma nota de 0 a 10, onde 0
correspondia a nenhuma incontinência e 10 correspondia a total incontinência
(Quadro 2).
c) Escala Analógica Visual do problema
O paciente era instruído a escolher uma nota de 0 a 10, onde 0
correspondia a nenhum problema e 10 correspondia a grande problema (Quadro
2).
QUADRO 2. Escala Analógica Visual: paciente coloca uma cruz no ponto adequa-
do em uma linha de 10 cm
│___│___│___│___│___│___│___│___│___│____│
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
sem totalmente
incontinência incontinente
│___│___│___│___│___│___│___│___│___│___│
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
nenhum grande
problema problema
Van Kampen et al. Lancet 2000; 355 :98
40
d) Número de fraldas
O paciente relatava o número de fraldas utilizadas diariamente (Quadro 3)
QUADRO 3. Número de fraldas utilizadas por dia
Nenhuma
1 fralda 2 fraldas 3 fraldas 4 fraldas 5 fraldas 6 ou mais
fraldas
Donnellan et al. Urology 1997; 49 : 225
3.2.3 Modalidades terapêuticas
a) Cinesioterapia
Na consulta inicial, os pacientes eram instruídos sobre a anatomia básica e
função da musculatura do assoalho pélvico no mecanismo de continência
urinária, para melhor compreensão da terapêutica a ser instituída.
Os pacientes eram instruídos a realizar a contração do músculo elevador
do ânus em diferentes posturas: em supino, decúbito lateral, sentado em uma
cadeira e em pé. As contrações eram iniciadas com 2 segundos de contração
seguido por 4 segundos de relaxamento. No dia seguinte, o paciente deveria
realizar 3 segundos de contração e relaxar 6 segundos. Assim, diariamente, o
paciente aumentava o tempo de contração até chegar a 10 segundos de contração
e tempo de relaxamento de 20 segundos. Posteriormente, o paciente reiniciava
41
os exercícios com 2 segundos de contração e 4 segundos de relaxamento
(Moore, 1999).
Orientava-se o paciente a realizar 90 contrações diárias, 30 no período da
manhã, 30 à tarde, e 30 à noite (Van Kampen et al, 2000).
Os pacientes eram informados sobre a diferença entre as contrações do
músculo elevador do ânus e dos músculos abdominais, glúteos e adutores,
sendo reavaliados após 3, 6 e 12 meses do início do tratamento fisioterapêutico.
b) Eletroestimulação
Somente os pacientes do grupo de investigação foram submetidos à
eletroestimulação, tendo cada aplicação a duração de 20 minutos, uma vez por
semana (Van Kampen et al, 2000), e reavaliados após 3, 6 e 12 meses. Antes de
iniciar terapia, foram submetidos ao exame urodinâmico.
A eletroestimulação foi realizada utilizando-se eletrodo anal (aparelho
Dualpex 996 Uro
®
). Para os pacientes com instabilidade do detrusor que
apresentavam incontinência de urgência, foram utilizadas freqüências de 8 a 10
Hz e para os pacientes com deficiência do esfíncter que apresentavam
incontinência urinária de esforço, freqüências de 35 a 50Hz. Nos primeiros 3
meses de eletroestimulação, utilizava-se freqüência de 8Hz para pacientes com
incontinência de urgência e 35Hz para pacientes com incontinência urinária de
esforço. Após 3 meses, iniciou-se o tratamento com 10Hz para pacientes com
42
incontinência de urgência e 50Hz para pacientes com incontinência urinária de
esforço, conforme descrito por Grosse & Sengler (2002).
As características técnicas do aparelho de eletroestimulação utilizado são:
corrente pulsada bifásica; intensidade de corrente de 0 a 60mA; freqüência de 2
a 60Hz; largura de pulso (Tms) de 500 microssegundos a 2 milissegundos;
tempo de terapia de 0 a 60 minutos e eletrodo anal.
43
3.3. ANÁLISE ESTATÍSTICA
As variáveis em estudo: pad test, Escala Analógica Visual da
incontinência (EAV inc), Escala Analógica Visual do problema (EAV prob) e
número de fraldas são apresentadas em médias ± DP, valores mínimos, valores
máximos, percentil 25, percentil 50 (mediana) e percentil 75.
A comparação entre os grupos foi realizada pelo teste de Mann-Whitney
com a finalidade de verificar se os dois grupos eram homogêneos com relação à
idade, tempo após a cirurgia, tempo de início de fisioterapia, 1º pad test, 1º EAV
incontinência, 1º EAV problema e 1º número de fraldas.
O teste não-paramétrico de Friedman foi utilizado para avaliar diferenças
no decorrer do tempo: 1º (avaliação), 2º (3meses), 3º (6 meses) e 4º (12 meses)
dentro de cada grupo de pacientes para as variáveis pad test, EAV incontinência,
EAV problema e número de fraldas.
O teste de Mann-Whitney também foi utilizado para comparação das
diferenças entre os grupos utilizando a variável delta percentual ∆% (diferença
entre a primeira e última avaliação). A variável ∆% foi definida como:
∆% = valor inicial – valor final (1 ano)
Х 100
valor inicial
O teste Exato de Fisher comparou o número de altas entre os grupos.
A análise estatística foi realizada pelo SPSS 13,0 for Windows.
O nível de significância (α) foi fixado em 0,05 (5%).
44
4. RESULTADOS
Os 20 pacientes do sexo masculino selecionados para o estudo
apresentavam média de idade de 64,30 ± 5,16 anos (variação de 56 a 72 anos). O
tempo médio de início da fisioterapia após cirurgia dos pacientes foi de 14,55 ±
11,89 meses (variação de 6 a 36 meses). Na avaliação clínica inicial, a análise
do exame urodinâmico mostrou que no grupo-controle, cinco pacientes
apresentavam incontinência de urgência e os outros cinco, incontinência de
esforço. No grupo de investigação, quatro apresentavam incontinência de
urgência e os outros seis, incontinência de esforço.
No grupo-controle, o tempo médio de início da fisioterapia foi 16,80 ±
13,5 meses e no grupo de investigação 12,30 ± 10,3 meses . Não houve
diferença estatística entre os grupos (p= 0,369).
Nos dois grupos de estudo o valor da média do 1º pad test foi 18,50 ±
25,85 g (variação de 5 a 100g). O valor da média da 1º Escala Analógica Visual
da Incontinência foi 5,15 ± 1,84 ( variação de 3 a 10). O valor da média da 1º
Escala Analógica Visual do problema foi 5,80 ± 2,04 (variação de 3 a 10).
Quanto ao 1º número de fraldas utilizadas, a média foi 2,17 ± 1,15 fraldas
(variação de 0 a 5 fraldas).
45
A Tabela 1 mostra nos grupos controle e de investigação a média de
idade, tempo de início da fisioterapia e a avaliação inicial do 1º pad test, 1º
Escala Analógica Visual da incontinência, 1º Escala Analógica Visual do
problema e 1º número de fraldas. Não houve diferença estatisticamente
significante e os grupos foram considerados semelhantes.
TABELA 1. Comparação da avaliação inicial entre o grupo controle e de investigação em
relação as variáveis: idade, tempo de início da fisioterapia, 1º Pad test, 1º EAV incontinência,
1º EAV problema e 1º número de fraldas.
_________________________________________________________________________
Grupos Pacientes Médias ± Mínimo Máximo Teste de Mann-
desvios-padrão Whitney
_________________________________________________________________________
Idade Controle 10 65,8±3,9 59 72 p=0,280
(anos) Investigação 10 62,8±5,9 56 72
Tempo Controle 10 16,8±13,5 6 36 p=0,393
de início Investigação 10 12,3±10,3 6 36
da fisiote-
rapia (meses)
1º Pad test Controle 10 9,0±8,1 5 30 p=0,190
Investigação 10 28,0±33,8 5 100
1ºEAVinc Controle 10 4,6±0,7 3 5 p=0,481
Investigação 10 5,7±2,4 3 10
1ºEAVprob Controle 10 5,7±2,4 3 10 p=0,481
Investigação 10 5,9±1,8 4 10
1ºn.fraldas Controle 8 1,7±0,9 0 3 p=0,146
Investigação 10 2,5±1,3 0 5
_________________________________________________________________________
1º Pad test- avaliação do primeiro pad test
1º EAV inc- avaliação inicial da Escala Analógica Visual da incontinência
1º EAV prob- avaliação inicial da Escala Analógica Visual do problema
1º n. de fraldas- avaliação inicial do número de fraldas
No grupo-controle dois pacientes utilizavam Uripen na avaliação inicial do número de fraldas.
Assim, o número de pacientes no grupo controle foi 8.
46
4.1. Pad test
As Tabelas 2 e 3 comparam os dados obtidos do pad test, no grupo-
controle e de investigação no decorrer do tempo: avaliação inicial, 3, 6 e 12
meses. Na Tabela 2, no grupo-controle, observa-se que, de modo geral, houve
queda das médias do pad test no decorrer do tempo. O 1º quartil corresponde a
25% dos pacientes, o 2º quartil à mediana (50%) e o 3º quartil, a 75% dos
pacientes. A maioria dos pacientes apresentaram na avaliação inicial do pad test
até 11,25g, valor que, após 12 meses de tratamento, diminuiu para até 5g. Houve
diferença estatisticamente significante entre os valores inicial e final (12 meses)
do pad test .
TABELA 2. Pad test do grupo-controle no decorrer de 12 meses.
______________________________________________________________________
Avaliação inicial 3 meses 6 meses 12 meses Nível descritivo*
(p-valor)
___________________________________________________________________________
Pacientes 10 10 10 10
Médias ± 9,0±8,1 5,0±2,4 3,0±2,6 3,5±2,4 0,01
desvios-padrão (g)
Mínimo do 5 0 0 0
pad test (g)
Máximo do 30 10 5 5
pad test
1º quartil (g) 5,00 5,00 0,00 0,00
2º quartil 5,00 5,00 5,00 5,00
(mediana) (g)
3º quartil (g) 11,25 5,00 5,00 5,00
_________________________________________________________________________
*Teste de Friedman
47
A Tabela 3 mostra os resultados do pad test no grupo de investigação. No
1º Pad test (avaliação) e 2º Pad test (3 meses) foram observados 10 pacientes.
No 3º Pad test (6 meses), o número foi de 9 pacientes, pois um deles recebeu
alta e foi excluído do grupo. Já no 4º Pad test (12 meses), outro paciente recebeu
alta e o número passou para 8. Os pacientes recebiam alta da fisioterapia quando
no pad test não havia nenhuma quantidade perdida de urina e quando referiam
que não estavam utilizando fralda, pois não estavam apresentando incontinência
urinária. Observa-se que a maioria dos pacientes (3º quartil) do grupo de
investigação inicialmente apresentavam perda de até 48,75g no pad test inicial,
e em 12 meses esse valor sofreu decréscimo de até 8,75g. Houve diferença
estatisticamente significante entre o valor inicial e final (12 meses) no pad test.
TABELA 3. Pad test do grupo de investigação no decorrer de 12 meses.
_________________________________________________________________________
Avaliação inicial 3 meses 6 meses 12 meses Nível descritivo*
(p-valor)
__________________________________________________________________________
Pacientes 10 10 9 8
Médias ± 28,0±33,8 20,0±23,3 11,1±14,1 9,4±12,7 <0,001
desvios- padrão (g)
Mínimo do 5 0 0 0
pad test (g)
Máximo do 100 65 45 40
pad test
1º quartil (g) 5,00 5,00 2,50 5,00
2º quartil 10,00 10,00 5,00 5,00
(mediana) (g)
3º quartil (g) 48,75 33,75 15,00 8,75
_________________________________________________________________________
*Teste de Friedman
48
A Figura 1 mostra o comportamento do pad test dos pacientes do grupo-
controle e de investigação no decorrer do tempo de avaliação.
Observa-se que houve diminuição significativa da média do pad test
com o decorrer do tempo de tratamento no gupo-controle e de investigação.
FIGURA 1. Pad test de pacientes nos grupos controle e de investigação no decorrer do
tempo. Comparações estatísticas entre o mês 0 e o 12º mês no grupo-controle (p = 0,01) e no
grupo de investigação (p < 0,001)
0
5
10
15
20
25
30
03612
tempo (meses)
Média Pad Test ( g)
Controle
Investigação
49
A Tabela 4 mostra a comparação do pad test entre os grupos, utilizando a
variável delta percentual (∆%). Não houve diferença estatisticamente
significante com relação ao resultado final do pad test entre os dois grupos.
TABELA 4. Comparação da variação relativa do pad test entre os grupos controle e de
investigação.
_________________________________________________________________________
Grupos Pacientes Médias ±desvios- Medianas Mínimo Máximo Nível
padrão ∆% ∆% ∆% ∆% descritivo*
(p-valor)
______________________________________________________________________
Controle 10 41,7±46,6 25 0 100 0,466
Investigação 8 62,1±32,5 62,5 0 100
_________________________________________________________________________
*Teste de Mann-Whitney
50
Boxplot
Figura 2. Comparação das medianas da variação relativa (∆%) do pad test entre
o grupo- controle e de investigação pelo desenho esquemático (Box-plot)
(p=0,466).
51
4.2. ESCALA ANALÓGICA VISUAL DA INCONTINÊNCIA
A Tabela 5 mostra os resultados da Escala Analógica Visual da
incontinência (EAV inc) no grupo-controle: avaliação inicial, 3, 6 e 12 meses.
Inicialmente, a maioria dos pacientes (3º quartil) do grupo-controle
apresentavam até 5 e, após 12 meses, esse valor diminuiu para até 3,25, redução
estatisticamente significante da EAV inc do grupo controle no decorrer do
tempo.
TABELA 5. Escala Analógica Visual da incontinência do grupo-controle no decorrer de 12
meses.
_________________________________________________________________________
Avaliação inicial 3 meses 6 meses 12 meses Nível descritivo*
(p-valor)
__________________________________________________________________________
Pacientes 10 10 10 10
Médias ± 4,6±0,7 3,9±0,9 3,1±0,9 2,8±1,0 <0,001
desvios-padrão
Mínimo da 3 3 2 2
EAVinc
Máximo da 5 5 5 5
EAVinc
1º quartil 4,00 3,00 2,75 2,00
2º quartil 5,00 4,00 3,00 2,50
(mediana)
3º quartil 5,00 5,00 3,25 3,25
_________________________________________________________________________
EAV inc- Escala Analógica Visual da incontinência
*Teste de Friedman
52
Na Tabela 6, encontram-se os resultados da Escala Analógica Visual da
incontinência (EAV inc) no grupo de investigação com relação aos diferentes
tempos de avaliação: inicial, 3, 6 e 12 meses. Na avaliação inicial e após 3
meses, havia 10 pacientes. Já após 6 meses um paciente recebeu alta e assim o
número de pacientes na terceira avaliação da EAV inc passou a ser 9. Na quarta
avaliação da EAV inc, o número de pacientes reduziu-se para 8, pois outro
paciente recebeu alta da fisioterapia. Observa-se que a maioria dos pacientes do
grupo de investigação (3º quartil) apresentavam na avaliação inicial valor até 7
na EAV inc. e ao término de 12 meses, valor até 5, redução estatisticamente
significante no decorrer do tempo.
TABELA 6. Escala Analógica Visual da incontinência do grupo de investigação no decorrer
de 12 meses.
_________________________________________________________________________
Avaliação inicial 3 meses 6 meses 12 meses Nível descritivo*
(p-valor)
__________________________________________________________________________
Pacientes 10 10 9 8
Médias ± 5,7±2,4 4,3±1,6 3,8±1,8 3,4±2,2 0,005
desvios-padrão
Mínimo da 3 0 0 0
EAVinc
Máximo da 10 6 5 5
EAVinc
1º quartil 4,00 4,00 2,50 0,75
2º quartil 5,00 5,00 5,00 4,50
(mediana)
3º quartil 7,00 5,00 5,00 5,00
_________________________________________________________________________
EAV inc- Escala Analógica Visual da incontinência
*Teste de Friedman
53
Na Figura 3, observa-se o comportamento da média da EAV da
incontinência com relação ao tempo nos dois grupos de estudo, ocorrendo queda
significante dos valores das médias da EAV inc nos dois grupos. No grupo de
investigação, a média dessa escala na avaliação inicial foi 5,7, e após 12 meses,
valor médio de 3,4. No grupo-controle, o valor da média da EAV inc na
avaliação inicial foi de 4,6 e, no 12º mês, valor médio menor que 3.
FIGURA 3. Escala Analógica Visual da incontinência de pacientes nos grupos controle e de
investigação no decorrer do tempo. Comparações estatísticas entre o mês 0 e o 12º mês no
grupo controle (p < 0,001) e no grupo de investigação (p = 0,005).
0
1
2
3
4
5
6
03612
tempo (meses)
Média EAV
Incontinência
Controle
Investigação
54
A Tabela 7 mostra a comparação entre os grupos quanto à Escala
Analógica Visual da incontinência (EAVinc), utilizando a variável delta
percentual (∆%), não ocorreu diferença estatisticamente significante entre os
grupos.
TABELA 7. Comparação da variação relativa da Escala Analógica Visual da incontinência
(EAVinc) entre os grupos controle e de investigação.
______________________________________________________________________
Grupos Pacientes Médias ±desvios- Medianas Mínimo Máximo Nível
padrão ∆% ∆% ∆% ∆% descritivo*
(p-valor)
______________________________________________________________________
Controle 10 37,5±24,6 45 0 60 0,893
Investigação 8 42,7±40,2 37,5 0 100
_________________________________________________________________________
*Teste de Mann-Whitney
55
Boxplot
Figura 4. Comparação das medianas da variação relativa (∆%) da EAV
da incontinência entre o grupo-controle e de investigação pelo desenho
esquemático (Box-plot) (p=0,893).
56
4.3. ESCALA ANALÓGICA VISUAL DO PROBLEMA
A Tabela 8 mostra os resultados da Escala Analógica Visual do problema
(EAV prob) no grupo-controle: avaliação inicial, 3, 6 e 12 meses.
Observa-se que a maioria dos pacientes (3º quartil) do grupo-controle, na
avaliação inicial apresentavam valor até 6,25 e após 12 meses, esse valor
diminuiu para até 3,25. Houve diferença estatisticamente significante na EAV
prob do grupo-controle, no decorrer de 12 meses.
TABELA 8. Escala Analógica Visual do problema do grupo-controle, no decorrer de 12
meses.
_________________________________________________________________________
Avaliação inicial 3 meses 6 meses 12 meses Nível descritivo*
(p-valor)
_________________________________________________________________________
Pacientes 10 10 10 10
Médias ± 5,7±2,4 4,6±2,2 3,3±1,4 2,6±1,2 <0,001
desvios-padrão
Mínimo da 3 2 1 1
EAVpro
Máximo da 10 10 5 5
EAVpro
1º quartil 4,75 3,00 2,00 2,00
2º quartil 5,00 4,50 3,00 2,00
(mediana)
3º quartil 6,25 5,00 5,00 3,25
_________________________________________________________________________
EAV pro- Escala Analógica Visual do problema
*Teste de Friedman
57
Na Tabela 9, observa-se os resultados da Escala Analógica Visual do
problema dos pacientes do grupo de investigação. Na avaliação inicial, observa-
se 10 pacientes. No 6º sexto mês de tratamento, um paciente recebeu alta e no
12º mês, outro paciente também recebeu alta.
Observa-se que a maioria dos pacientes (3º quartil) na avaliação inicial
apresentavam valor de até 6,50 na EAV prob e após 12 meses esses pacientes
relataram valor de até 5. Houve redução estatisticamente significante na EAV
prob do grupo de investigação no decorrer do tempo.
TABELA 9. Escala Analógica Visual do problema do grupo de investigação no decorrer de
12 meses.
_________________________________________________________________________
Avaliação inicial 3 meses 6 meses 12 meses Nível descritivo*
(p-valor)
_________________________________________________________________________
Pacientes 10 10 9 8
Médias ± 5,9±1,8 4,9±2,5 4,0±3,0 3,5±2,3 0,002
desvios-padrão
Mínimo da 4 0 0 0
EAVprob
Máximo da 10 10 10 5
EAVprob
1º quartil 5,00 4,50 1,50 0,75
2º quartil 5,00 5,00 5,00 5,00
(mediana)
3º quartil 6,50 5,25 5,00 5,00
_________________________________________________________________________
EAV prob- Escala Analógica Visual do problema
*Teste de Friedman
58
Na Figura 5, pode-se visibilizar o comportamento da média da EAV do
problema com relação ao tempo de tratamento nos grupos controle e de
investigação. Verifica-se uma queda constante e significante em ambos os
grupos. A média de EAV do problema no grupo de investigação foi de 5,9, sofre
queda para o valor de 3,5 no 12º mês de fisioterapia. Já no grupo controle, a
média na avaliação inicial tem valor de 5,7, sofrendo queda para valor abaixo
de 3 no 12º mês.
FIGURA 5. Escala Analógica Visual do problema de pacientes nos grupos controle e de
investigação no decorrer do tempo. Comparações estatísticas entre o mês 0 e o 12º mês no
grupo controle (p < 0,001) e no grupo de investigação (p = 0,002).
0
1
2
3
4
5
6
7
03612
tempo (meses)
Média EAV Problema
Controle
Investigação
59
A Tabela 10 mostra a comparação entre os grupos quanto à Escala
Analógica Visual do problema. A comparação das diferenças entre os grupos foi
realizada utilizando a variável delta percentual (∆%). Não houve diferença
estatisticamente significante com relação a EAV prob entre os dois grupos.
TABELA 10. Comparação da variação relativa da Escala Analógica Visual do problema no
grupo-controle e de investigação.
_________________________________________________________________________
Grupos Pacientes Médias ±desvios- Medianas Mínimo Máximo Nível
padrão ∆% ∆% ∆% ∆% descritivo*
(p-valor)
_________________________________________________________________________
Controle 10 48,5±30,2 60 0 80 0,529
Investigação 8 43,0±39,6 38,7 0 100
_________________________________________________________________________
*Teste de Mann-Whitney
60
Boxplot
Figura 6. Comparação das medianas da variação relativa (∆%) da EAV do
problema entre o grupo-controle e de investigação pelo desenho esquemático
(Box-plot) (p=0,529).
61
4.4. NÚMERO DE FRALDAS
Com relação ao número de fraldas utilizadas no grupo-controle, observa-se
na Tabela 11 que, apesar do grupo ter no total 10 pacientes, 2 usavam no dia da
avaliação uripen. Por isso, o valor inicial do número de fraldas é 8. Os dois
pacientes que utilizavam uripen, no 3º mês de tratamento começaram a utilizar
fraldas até o 12º mês. Por isso, a partir do 3º mês, o número de pacientes foi 10.
Observa-se que a maioria dos pacientes do grupo controle (3º quartil)
utilizavam até 2 fraldas na avaliação inicial. Após 12 meses, passaram a utilizar
até 1 fralda. Houve redução estatisticamente significante do número de fraldas
utilizadas pelos pacientes do grupo-controle no decorrer do tempo.
TABELA 11. Número de fraldas do grupo-controle no decorrer de 12 meses
_________________________________________________________________________
Avaliação inicial 3 meses 6 meses 12 meses Nível descritivo*
(p-valor)
__________________________________________________________________________
Pacientes 8 10 10 10
Médias ± 1,7±0,9 1,3±1,1 0,9±0,7 0,7±0,7 0,002
desvios-padrão
Mínimo de n. de 0 0 0 0
fraldas
Máximo de n. de 3 3 2 2
fraldas
1º quartil 1,25 0,75 0,00 0,00
2º quartil 2,00 1,00 1,00 1,00
(mediana)
3º quartil 2,00 2,25 1,25 1,00
_________________________________________________________________________
n. de fraldas- número de fraldas
*Teste de Friedman
62
Na Tabela 12, observa-se os resultados do número de fraldas no grupo de
investigação no decorrer do tempo: avaliação inicial, 3, 6 e 12 meses. O número
de pacientes na avaliação inicial e no terceiro mês foi de 10 pacientes. No sexto
mês, o número reduziu para 9 pois um paciente deste grupo recebeu alta, e com
12 meses outro paciente recebeu alta da fisioterapia. Por isso, o número de
pacientes em 12 meses foi 8.
Inicialmente, 75% dos pacientes (3º quartil) utilizavam até 3 fraldas, e
após 12 meses houve redução estatisticamente significante do número de fraldas
do grupo de investigação.
TABELA 12. Número de fraldas do grupo de investigação no decorrer de 12 meses
_________________________________________________________________________
Avaliação inicial 3 meses 6 meses 12 meses Nível descritivo*
(p-valor)
_________________________________________________________________________
Pacientes 10 10 9 8
Médias ± 2,5±1,3 1,4±0,9 1,3±0,7 1,1±0,6 <0,001
desvios-padrão
Mínimo de n. de 0 0 0 0
fraldas
Máximo de n. de 5 3 2 2
fraldas
1º quartil 2,00 0,75 1,00 1,00
2º quartil 2,50 1,50 1,00 1,00
(mediana)
3º quartil 3,00 2,00 2,00 1,75
_________________________________________________________________________
n. de fraldas- número de fraldas
*Teste de Friedman
63
Na Figura 7, observa-se o comportamento da média do número de fraldas
com relação ao tempo nos 2 grupos. No grupo de investigação e no grupo-
controle, houve queda significante da média do número de fraldas no decorrer
do tempo.
FIGURA 7. Número de fraldas de pacientes nos grupos controle e de investigação no
decorrer do tempo. Comparações estatísticas entre o mês 0 e o 12º mês no grupo controle (p =
0,002) e no grupo de investigação (p < 0,001).
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
03612
tempo (meses)
Média Número Fraldas
Controle
Investigação
64
A Tabela 13 mostra a comparação entre os grupos quanto ao número de
fraldas. A comparação das diferenças entre os grupos foi realizada utilizando a
variável delta percentual (∆%). Não houve diferença estatisticamente
significante com relação ao número de fraldas entre os dois grupos.
TABELA 13. Comparação da variação relativa de número de fraldas no grupo-controle e de
investigação.
_________________________________________________________________________
Grupos Pacientes Médias ±desvios- Medianas Mínimo Máximo Nível
padrão ∆% ∆% ∆% ∆% descritivo*
(p-valor)
______________________________________________________________________
Controle 7 54,8±35,6 50 0 100 0,680
Investigação 8 57,9±30,5 66,7 0 100
_________________________________________________________________________
*Teste de Mann-Whitney
65
Boxplot
Figura 8. Comparação das medianas da variação relativa (∆%) do número
de fraldas entre o grupo controle e de investigação pelo desenho esquemático
(Box-plot) (p=0,680).
66
Analisando nos dois grupos o número de altas do tratamento
fisioterapêutico antes do período de 12 meses, observou-se que no grupo-
controle nenhum paciente recebeu alta neste período, enquanto que, no grupo de
investigação, 3 pacientes receberam alta pois já relatavam continência urinária e
nos pad tests desses pacientes não observou-se perda urinária (Tabela 14).
Entretanto, não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos
com relação ao número de altas antes do final do tratamento.
TABELA 14. Comparação entre os grupos quanto ao número de pacientes que receberam
alta antes do final do tratamento (12 meses).
_________________________________________________________________________
Alta antes Grupo Controle Investigação Total Nível descritivo*
do fim do (p-valor)
tratamento
_________________________________________________________________________
Sim 0 3 3 0,105
Não 10 7 17
Total 10 10 20
_________________________________________________________________________
*Teste de Fisher
67
5. DISCUSSÃO
Na população estudada de homens portadores de incontinência urinária
pós-prostatectomia não houve melhora adicional com o tratamento da
cinesioterapia associado à eletroestimulação, quando comparado com o
tratamento apenas de cinesioterapia. Apesar disso, houve melhora da
continência urinária em todos os pacientes de ambos os grupos.
Os dois grupos de estudo, comparados com relação às variáveis: idade,
tempo de início da fisioterapia após a cirurgia e parâmetros iniciais do pad test,
EAV incontinência, EAV problema, número de fraldas foram semelhantes.
Os pacientes do grupo-controle somente realizavam a cinesioterapia
diariamente em suas residências e os do grupo de investigação, além da
cinesioterapia, eram submetidos a uma sessão semanal de eletroestimulação,
sendo ambos os grupos acompanhados e reavaliados no terceiro mês, sexto mês
e décimo segundo mês.
Todos os pacientes iniciaram a fisioterapia no mínimo 6 meses após a
cirurgia. Apesar de a fisioterapia ter sido iniciada tardiamente, houve resposta
semelhante em ambos os grupos com melhora da incontinência urinária em
todos os pacientes. O comportamento das médias do pad test, do número de
fraldas, da Escala Analógica Visual da incontinência e do problema mostram
redução da incontinência tanto no grupo-controle quanto no grupo de
investigação, o que coincide com os achados de Galeri e Sottini (2001). Os
68
autores observaram que, em pacientes que realizaram treino dos músculos do
assoalho pélvico e eletroestimulação, comparados com pacientes que realizaram
somente cinesioterapia, ocorreu melhora progressiva da continência urinária nos
primeiros 3 meses de reabilitação. Após um período inicial de rápida
recuperação (3 meses), a continência continua a melhorar, sendo que, após 12
meses, apenas 15% a 20% dos pacientes se apresentam incontinentes, o que
mostra recuperação espontânea particularmente nos 3 primeiros meses, não
sendo necessária a reabilitação intensa nesse período.
A fisioterapia baseada nos exercícios dos músculos do assoalho pélvico,
na estimulação elétrica funcional e no biofeedback tem como objetivos
aumentar a propriocepção dos músculos do assoalho pélvico, o tônus do
músculo elevador do ânus e estimular automatização da contração desses
músculos na vida diária.
Os trabalhos na literatura sobre o tratamento da incontinência urinária após
prostatectomia radical são escassos, quando comparados com a incontinência
urinária feminina e relatam técnicas diferentes de tratamento fisioterapêutico,
não havendo consenso na literatura quanto à melhor opção, como observado por
Hunter et al, 2006.
De acordo com Wilson et al (2005), as técnicas de fisioterapia utilizadas
no tratamento da incontinência urinária masculina têm discreto sucesso.
69
Neste trabalho, nos dois grupos estudados, os pacientes apresentavam
diferentes etiologias da incontinência urinária, como insuficiência esfincteriana
ou hiperatividade detrusora. Entretanto, a resposta foi semelhante em ambos os
grupos, ocorrendo melhora da continência urinária em todos os pacientes.
Já Peyromaure et al (2002) consideram que o tratamento da incontinência
urinária de estresse (ou de esforço) se baseia na cirurgia, pois geralmente não
responde à fisioterapia e medicação anticolinérgica. Para Zermann et al (1997),
a incontinência urinária de esforço após prostatectomia radical pode ser
revertida com fisioterapia.
Neste estudo o pad test foi utilizado como método objetivo de avaliação
da incontinência urinária, de forma similar aos estudos de Donnellan et al
(1997), Moore et al (1999) e Wille et al (2003). Donnellan et al (1997)
avaliaram o nível da incontinência após prostatectomia radical 3 meses e 12
meses depois da cirurgia. A avaliação objetiva foi realizada pelo pad test de 1
hora e a subjetiva pelo número de fraldas utilizadas diariamente. Após 12 meses
de cirurgia, o pad test revelou que 84% não apresentavam incontinência, 6%,
incontinência leve, 6% incontinência moderada e 4% incontinência grave. Os
autores concluíram que o pad test fornece avaliação objetiva, simples e acessível
da incontinência urinária. Após 12 meses de cirurgia, 80% dos pacientes não
utilizavam fraldas.
70
Moore et al (1999) também utilizaram o pad test para avaliar a eficácia do
tratamento conservador em pacientes prostatectomizados com incontinência
urinária. Após oito ou mais semanas de pós-operatório, os pacientes do grupo-
controle receberam instruções verbais e escritas para realizar a cinesioterapia em
casa e tinham contato com a investigadora após 12 semanas, quando realizavam
o pad test. O grupo de investigação era composto por pacientes que realizavam
cinesioterapia com supervisão da fisioterapeuta durante 12 semanas, com
duração das sessões de 30 minutos. O outro grupo realizava cinesioterapia e
eletroestimulação com supervisão da fisioterapeuta, no mesmo esquema do
grupo anterior. Os autores concluíram que a avaliação do tratamento pelo pad
test foi uma maneira objetiva de avaliar a incontinência urinária. Esta melhorou
rapidamente em todos os grupos, nas primeiras doze semanas, independente do
tipo de tratamento fisioterapêutico.
Wille et al (2003) randomizaram pacientes submetidos à prostatectomia
radical em os que realizavam cinesioterapia sem supervisão da fisioterapeuta, os
que realizavam cinesioterapia e eletroestimulação e os que realizavam
cinesioterapia, eletroestimulação e biofeedback. A avaliação pelo pad test da
incontinência urinária nos três grupos, mostrou que logo após a remoção do
cateter urinário estavam continentes 21,4% dos pacientes, após 3 meses 59,2%
e após 12 meses 85,9% e não houve diferença estatisticamente significante entre
os 3 grupos de pacientes.
71
No presente trabalho observa-se redução significante nos valores do pad
test inicial para o pad test final, tanto no grupo-controle como no grupo de
investigação. Entretanto, quando comparamos os dois grupos de pacientes com
relação ao pad test, não há diferença estatisticamente significante, semelhante ao
observado por Opsomer et al, 1994; Moore et al (1999) e Wille et al (2003).
Neste estudo, para melhor avaliação da incontinência urinária, além do
pad test de uma hora, também foram utilizados a escala analógica visual da
incontinência (Van Kampen et al, 2000), a escala analógica visual do problema
(Van Kampen et al, 2000) e o número de fraldas (Donellan et al, 1997). Os
resultados das avaliações pelos diferentes métodos foram concordantes e
mostraram reduções significativas da incontinência após 12 meses nos pacientes
no grupo-controle e de investigação, assim como não houve diferenças
significativas, quando comparada a variação relativa dos resultados da
avaliação, por esses métodos, entre os dois grupos. Van Kampen et al (2000)
também utilizaram o pad test como avaliação objetiva e a escala analógica
visual da incontinência, como avaliação subjetiva, para verificar o efeito da
fisioterapia em pacientes com incontinência urinária após prostatectomia. O
estudo consistiu na avaliação da evolução de pacientes que utilizavam
cinesioterapia e biofeedback após a remoção da sonda uretral, comparado com
pacientes que recebiam somente eletroterapia placebo (com corrente elétrica
falsa através de dois eletrodos colocados na pele do abdome e dois nos músculos
72
adutores das coxas). Após um ano, a porcentagem de pacientes que se tornaram
continentes foi significativamente mais elevada no grupo de tratamento. Os
autores concluíram que a re-educação do assoalho pélvico deve ser a primeira
opção no tratamento da incontinência após prostatectomia. Os autores ainda
observaram que a avaliação pelo pad test de 1h é útil para quantificar a
incontinência, embora possa subestimar a gravidade da incontinência, enquanto
a escala analógica visual pode superestimá-la. No presente trabalho a avaliação
da incontinência pelo pad test e pela escala analógica visual foi concordante.
No presente estudo, no grupo-controle há diminuição significante no
número de fraldas no decorrer de 12 meses, assim como no grupo de
investigação. Entretanto, a variação relativa do número de fraldas, quando
comparada entre os dois grupos, não apresenta diferença estatisticamente
significante.
Para autores, como Grise e Thurman (2001), Kondo et al (2002), Wille et
al (2003), Hunter et al (2004) e Wilson et al (2005), o principal tratamento
conservador da incontinência urinária após prostatectomia é a cinesioterapia
com os exercícios do assoalho pélvico. O efeito positivo da cinesioterapia nos
pacientes com incontinência urinária após cirurgia da próstata também foi
mostrado por Parekh et al (2003) e Porru et al (2001).
73
Parekh et al (2003) estudaram 38 pacientes submetidos à prostatectomia
radical. No grupo de tratamento os pacientes foram submetidos a sessões de
exercícios do assoalho pélvico antes e após a cirurgia, recebendo instruções
para continuar os exercícios em casa. O grupo-controle era composto por
pacientes que não receberam essas instruções e não realizaram fisioterapia.
Ambos os grupos apresentaram continência em 16 semanas, ocorrendo melhora
precoce no grupo submetido aos exercícios. Os autores sugerem que os
exercícios do assoalho pélvico devem ser feitos pelos pacientes que foram
submetidos à prostatectomia radical com a finalidade de recuperar mais
rapidamente o controle urinário.
Porru et al (2001) realizaram estudo em pacientes submetidos à
prostatectomia transuretral. Os pacientes foram instruídos a contrair os músculos
perineais, logo após a remoção da sonda uretral, 45 vezes diariamente. Pacientes
que realizaram a cinesioterapia melhoraram da incontinência urinária
precocemente, quando comparados com o grupo-controle que apresentou
posteriormente recuperação do músculo elevador do ânus. Os autores
concluíram que os exercícios devem ser recomendados a todos os pacientes
submetidos à prostatectomia transuretral, desde que sejam simples e fáceis de
realizar.
A eletroestimulação é outro tipo de tratamento tanto para pacientes com
incontinência urinária de esforço como para pacientes com incontinência de
74
urgência. A eletroestimulação pode ser efetiva para a incontinência de urgência
em ambos os sexos (Yamanishi et al, 1997; Yamanishi et al, 2000). Para Wille
et al (2003) e Hunter et al (2004), a eletroestimulação pode ser utilizada como
terapia única ou como segunda opção de tratamento, quando outros métodos
falham, ou em combinação com a cinesioterapia.
Há trabalhos na literatura para corrigir apenas a incontinência urinária
feminina pela eletroestimulação, estimulando o nervo tibial posterior. As
contrações involuntárias são inibidas pela estimulação transdérmica deste nervo,
levando a rearranjo dos circuitos neuronais sacrais, diminuindo ou eliminando
os sintomas irritativos (Thiel et al, 2005). Entretanto, na literatura consultada
não há trabalho com esse tipo de tratamento em homens com incontinência
urinária pós-prostatectomia.
Outros estudos demonstram que a continência é recuperada mais
rapidamente, associando a cinesioterapia à eletroestimulação, assim como
reduzindo a duração da aplicação da eletroestimulação, quando associada à
cinesioterapia (Salinas Casado et al, 1996; Walsh et al, 1999).
Opsomer et al (1994) randomizaram dois grupos de pacientes que
apresentavam incontinência urinária após 6 semanas da prostatectomia. O
primeiro grupo era formado por pacientes que realizavam exercícios do
assoalho pélvico e recebiam tratamento com biofeedback e eletroestimulação
realizados pela fisioterapeuta. No segundo grupo os pacientes somente
75
realizavam os exercícios do assoalho pélvico, sem supervisão da fisioterapeuta.
Os autores não encontraram diferença estatisticamente significante entre os
grupos na recuperação da continência. No presente trabalho, os pacientes
também foram alocados em dois grupos, grupo-controle e de investigação. O
grupo-controle somente realizava os exercícios do assoalho pélvico sem
supervisão da fisioterapeuta, como no trabalho de Opsomer et al.
Diferentemente do trabalho desses autores, os pacientes do grupo de
investigação no nosso estudo, realizavam exercícios do assoalho pélvico e
recebiam tratamento com eletroestimulação, sem o uso do biofeedback. Assim
como no trabalho de Opsomer et al, não houve diferença estatisticamente
significante entre os grupos na recuperação da continência urinária.
Bales et al (2000) avaliaram a eficácia do treino pré-operatório com
biofeedback na incontinência urinária após prostatectomia radical. O grupo de
investigação recebeu instruções para realizar cinesioterapia e foi submetido a
treino intensivo da musculatura do assoalho pélvico com biofeedback antes da
cirurgia. Esses pacientes foram instruídos a reiniciar os exercícios quando a
sonda uretral fosse removida após a cirurgia. Os pacientes do grupo-controle
receberam breve explicação do treino da musculatura do assoalho pélvico sem
biofeedback, realizaram os exercícios antes da cirurgia e, posteriormente, após a
remoção da sonda. Após seis meses da cirurgia, não houve diferença
significativa entre os grupos. Os autores concluíram que o treino pré-operatório
com biofeedback não potencializa os efeitos dos exercícios.
76
Na população pesquisada do presente estudo, verifica-se que apenas 3
pacientes do grupo de investigação receberam alta da fisioterapia, pois, no pad
test não apresentavam mais perda de urina e referiam que já se apresentavam
continentes. Entretanto, não ocorreu diferença estatisticamente significante
quando comparado o número de altas antes do final do tratamento nos dois
grupos de pacientes estudados, o que mostra que a maioria dos pacientes têm
diminuição da perda urinária após o tratamento com cinesioterapia e
eletroestimulação.
Os limites deste estudo são o pequeno tamanho da amostra e diferentes
etiologias da incontinência urinária (insuficiência esfincteriana ou hiperatividade
detrusora).
Neste trabalho não houve melhora adicional com o tratamento da
cinesioterapia associado à eletroestimulação. Entretanto, houve melhora da
continência urinária em todos os pacientes de ambos os grupos, o que sugere
que, mesmo tardiamente, o tratamento com fisioterapia deve ser realizado.
Outros estudos são necessários para avaliar os efeitos a longo prazo e a
eficácia do treino dos exercícios do assoalho pélvico em combinação com outros
tratamentos fisioterapêuticos e farmacológicos.
77
6. CONCLUSÃO
Na população estudada de pacientes com incontinência urinária após
prostatectomia radical, a comparação do efeito do tratamento fisioterapêutico na
recuperação da continência urinária entre pacientes que receberam cinesioterapia
associada ou não à eletroestimulação não mostrou diferença estatisticamente
significante. Entretanto, nos dois grupos estudados houve melhora significante
da incontinência urinária.
78
7. ANEXOS
ANEXO 1. Pacientes que realizaram cinesioterapia (grupo-controle)
Pacientes Idade Tempo de início da
fisioterapia
1 63 Após 1 ano (12 meses) da
cirurgia
2 65 Após 6 meses da cirurgia
3 61 Após 11 meses da cirurgia
4 66 Após 7 meses da cirurgia
5 69 Após 6 meses da cirurgia
6 67 Após 1 ano (12 meses) da
cirurgia
7 68 Após 6 meses da cirurgia
8 59 Após 3 anos (36 meses) da
cirurgia
9 68 Após 3 anos (36 meses) da
cirurgia
10 72 Após 3 anos (36 meses) da
cirurgia
79
ANEXO 2. Pad test no grupo-controle
Pacientes Primeiro Pad
test (avaliação)
Segundo Pad
test (após 3
meses)
Terceiro Pad test
(após 6 meses)
Quarto Pad test
(após 12 meses)
1 10g leve 5g leve 5g leve 5g leve
2 5g leve 5g leve 0g 0g
3 5g leve 5g leve 5g leve 0g
4 5g leve 5g leve 5g leve 5g leve
5 5g leve 5g leve 5g leve 5g leve
6 15g moderada 10g leve 0g 5g leve
7 5g leve 0g 0g 5g leve
8 5g leve 5g leve 0g 5g leve
9 5g leve 5g leve 5g leve 5g leve
10 30g moderada 5g leve 5g leve 0g
80
ANEXO 3. Escala Analógica Visual da incontinência no grupo-controle
0 sem incontinência
10 totalmente incontinente
Pacientes Primeira EAV
(avaliação)
Segunda EAV
(após 3 meses)
Terceira EAV
(após 6 meses)
Quarta EAV
(após 12 meses)
1 5
5
5
5
2 5
3
3
3
3 4
3
3
3
4 5
4
2
2
5 4
4
3
2
6 5
4
4
4
7 3
3
3
3
8 5
5
3
2
9 5
3
3
2
10 5
5
2
2
81
ANEXO 4. Escala Analógica Visual do problema no grupo-controle
0 nenhum problema
10 grande problema
Pacientes Primeira EAV
(avaliação)
Segunda EAV
(após 3 meses)
Terceira EAV
(após 6 meses)
Quarta EAV
(após 12 meses)
1 5 3 2 2
2 5 5 5 5
3 4 4 1 1
4 10 5 3 2
5 10 10 5 3
6 5 4 4 4
7 5 5 3 2
8 3 3 3 3
9 5 2 2 2
10 5 5 5 2
82
ANEXO 5. Número de fraldas no grupo-controle
Pacientes nº fraldas
(avaliação)
nº fraldas (após
3 meses)
nº fraldas (após
6 meses)
nº fraldas (após
12 meses)
1 2 1 1 1
2 2 0 0 0
3 0 0 0 0
4 1 1 1 1
5 2 1 0 0
6 Uripen 3 2 1
7 Uripen 1 1 0
8 2 2 1 1
9 3 3 2 2
10 2 1 1 1
83
ANEXO 6. Pacientes que realizaram cinesioterapia e eletroestimulação (grupo de
investigação)
Pacientes Idade Início da fisioterapia
11 57 Após 2 anos (24 meses) da
cirurgia
12 72 Após 8 meses da cirurgia
13 58 Após 6 meses da cirurgia
14 65 Após 8 meses da cirurgia
15 69 Após 6 meses da cirurgia
16 56 Após 1 ano (12 meses) e 5
meses da cirurgia
17 65 Após 6 meses da cirurgia
18 56 Após 3 anos (36 meses) da
cirurgia
19 61 Após 6 meses da cirurgia
20 69 Após 6 meses da cirurgia
84
ANEXO 7. Pad test no grupo de investigação
Pacientes Primeiro Pad
test (avaliação)
Segundo Pad
test (após 3
meses)
Terceiro Pad test
(após 6 meses)
Quarto Pad test
(após 12 meses)
11 5g leve 5g leve 0g alta
12 5g leve 0g alta
13 25g moderada 25g moderada 20g moderada 5g leve
14 75g grave 65g grave 45g moderada 40g moderada
15 10g leve 10g leve 5g leve 5g leve
16 5g leve 10g leve 5g leve 5g leve
17 5g leve 5g leve 0g 0g alta
18 40g moderada 10g leve 10g leve 10g leve
19 100g muito
grave
60g grave 10g leve 5g leve
20 10g leve 10g leve 5g leve 5g leve
85
ANEXO 8. Escala Analógica Visual da incontinência no grupo de investigação
0 sem incontinência
10 totalmente incontinente
Pacientes Primeira EAV
(avaliação)
Segunda EAV
(após 3 meses)
Terceira EAV
(após 6 meses)
Quarta EAV
(após 12 meses)
11 6
6
0
12 3
0
13 6
5
5
5
14 10
5
5
5
15 4
4
3
3
16 5
5
5
5
17 4
4
2
0
18 4
4
4
4
19 5
5
5
0
20 10
5
5
5
86
ANEXO 9. Escala Analógica Visual do problema no grupo de investigação
0 nenhum problema
10 grande problema
Pacientes Primeira EAV
(avaliação)
Segunda EAV
(após 3 meses)
Terceira EAV
(após 6 meses)
Quarta EAV
(após 12 meses)
11 6 5 0
12 4 0
13 6 5 5 5
14 5 5 5 5
15 5 5 3 3
16 5 5 5 5
17
5 3 0 0
18 8 6 5 5
19 5 5 3 0
20 10 10 10 5
87
ANEXO 10. Número de fraldas no grupo de investigação
Pacientes nº fraldas
(avaliação)
nº fraldas (após
3 meses)
nº fraldas (após
6 meses)
nº fraldas (após
12 meses)
11 2 0 0
12 0 0
13 3 2 2 2
14 3 2 1 1
15 3 2 2 1
16 2 1 1 1
17 2 1 1 0
18 2 2 2 2
19 5 3 2 1
20 3 1 1 1
88
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103
RESUMO
Os trabalhos da literatura sobre fisioterapia do assoalho pélvico tratando
da incontinência urinária após prostatectomia radical são escassos e relatam
técnicas diferentes de tratamento fisioterapêutico. O objetivo desse estudo foi
verificar o efeito do tratamento fisioterapêutico na recuperação da continência
urinária de pacientes submetidos a prostatectomia radical utilizando
cinesioterapia acompanhada ou não da eletroestimulação. Foram selecionados
20 pacientes com incontinência urinária pós-prostatectomia radical
acompanhados no Ambulatório de Urologia do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Os
pacientes foram randomizados por sorteio em grupos controle e de investigação.
O grupo-controle composto por 10 pacientes recebeu como tratamento
fisioterapêutico a cinesioterapia. O grupo de investigação composto por 10
pacientes recebeu como tratamento fisioterapêutico a cinesioterapia e a
eletroestimulação. Todos os pacientes foram reavaliados 3, 6 e 12 meses após o
início do tratamento por meio de pad test, Escala Analógica Visual da
incontinência (EAV inc), Escala Analógica Visual do problema (EAV prob) e
número de fraldas utilizadas. Houve diminuição estatisticamente significante
entre o mês 0 e o 12º mês do pad test, da EAV inc, da EAV prob e do número
de fraldas no grupo-controle e no grupo de investigação. Entretanto, não foi
encontrado diferença estatisticamente significante quando comparado as
104
mesmas variáveis entre os pacientes do grupo-controle e de investigação.
Também não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos de
pacientes com relação ao número de altas antes do final do tratamento. Conclui-
se que na população estudada de homens portadores de incontinência urinária
pós-prostatectomia radical não houve melhora adicional no tratamento com
cinesioterapia associado à eletroestimulação quando comparado com o
tratamento apenas com cinesioterapia.
105
ABSTRACT
The literature on pelvic floor muscular physiotherapy in regard to urinary
incontinence following radical prostatectomy is scarce and describes different
physiotherapeutic techniques of treatment. The objective of this study was to
verificate the effect of physiotherapeutic treatment in the recuperation of the
urinary continence in patients who had undergone radical prostatectomy using
cinesiotherapy with or without electrical stimulation. Twenty patients with
urinary incontinence following radical prostatectomy were selected at the
Urology Outpatient Ward of the Hospital das Clínicas of the Medical School of
the State University of Campinas. The patients were randomly divided into a
control and a test group. The control group, comprising ten patients, received
cinesiotherapy as physiotherapeutic treatment. The other group, also composed
of ten patients, received cinesiotherapy and electrical stimulation. All of the
patients were re-evaluated at 3, 6 and 12 months after beginning treatment
utilizing the pad test, Visual Analogic Scale of incontinence (VAS inc), Visual
Analogic Scale of problem (VAS prob), and the number of diapers used. There
was a statistically significant decrease between the 0 and 12 months of pad test,
VAS inc, VAS prob and the number of diapers of the control group and test
groups. However, no statistically significant difference was found when the
same variable was compared between the two groups of patients. Furthermore,
no statistically significant difference was observed between the groups of
106
patients in relation to the number of hospital releases before completing the
treatment. It can be concluded that in the studied population of men with urinary
incontinence following radical prostatectomy, there was no additional
improvement in the treatment with cinesiotherapy associated with electrical
stimulation versus the treatment using solely cinesiotherapy.
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