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RENATO RIBEIRO GONÇALVES
ESTUDO ANATÔMICO DAS DIMENSÕES E DO PADRÃO VASCULAR DO
RETALHO LATERAL DO BRAÇO AMPLIADO DISTALMENTE AO
EPICÔNDILO LATERAL
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo para obtenção do
título de Mestre em Medicina.
SÃO PAULO
2003
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RENATO RIBEIRO GONÇALVES
ESTUDO ANATÔMICO DAS DIMENSÕES E DO PADRÃO VASCULAR DO
RETALHO LATERAL DO BRAÇO AMPLIADO DISTALMENTE AO
EPICÔNDILO LATERAL
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo para obtenção do
título de Mestre em Medicina.
Área de concentração: Ortopedia e Traumatologia
Orientador: Prof. Dr. Arnaldo V. Zumiotti
SÃO PAULO
2003
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“Não basta ensinar ao homem uma especialidade, porque se tornará assim uma
máquina utilizável e não uma personalidade. É necessário que adquira um
sentimento, um senso prático daquilo que vale a pena ser empreendido, daquilo
que é belo, do que é moralmente correto”.
Albert Einstein
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Saturnino e Helena, pela educação e amor que me
proporcionaram e pelo exemplo de dedicação à família.
Aos meus irmãos, Henrique, Lindaura, André e Tânia, pelo amor, amizade
e pela certeza de poder contar sempre com eles.
A minha esposa, Anna Claudia, pelo amor, dedicação e paciência.
Ao Prof. Dr. Arnaldo Valdir Zumiotti, meu orientador, pelos ensinamentos,
postura e pela confiança em mim depositada, dando-me a oportunidade e
auxilio na realização dos meus ideais.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Marco Martins Amatuzzi, Titular do Instituto de Ortopedia e
Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, por ter me recebido neste serviço do qual tanto me
orgulho.
Ao Prof. Dr. Rames Mattar Junior, Dr. Teng H. Wei e Dr. Alex Franco,
exemplos de dedicação profissional e pelo auxilio na minha formação.
Aos colegas da Residência Integrada Baiana de Ortopedia, em especial ao
Dr. Flavio R. Sant’ana pelo apoio profissional, conselhos e incentivo na minha
formação.
Aos amigos Simone e Marcos Almeida Matos, exemplo de busca pelo
aprimoramento científico, por ter me ajudado na elaboração do estudo
estatístico desta tese, além do incentivo constante no meu crescimento.
Aos Drs. Marcelo Rosa Rezende e Samuel Ribak, pelo apoio que me
deram e pela colaboração direta no meu constante aprendizado.
Ao amigo Dr. Luiz Roberto Sayegh e família, pela sincera amizade, apoio
pessoal e profissional.
Aos colegas de trabalho da Clínica Osteon, do Hospital Santa Marina, do
Hospital Jardim Helena e do Hospital do Pari, em especial ao Dr. José Tarcisio
Reis, Dna. Lurdes, Dr. Krauthamer, Dr. Edson Fugita e Eliezer Carvalho.
Aos colegas do Instituto de Ortopedia do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em especial aos Drs.
Luis Lara, Rodrigo Rodrigues, Marcelo Uezumi (ex-residentes), Dr. Marcos
Aquino (pós-graduando), Marilise, Veroneide Folha, Jane Ferreira, Elisabete
Martins, Gustavo Bispo (laboratório de microcirurgia e artroscopia), Dna. Sandra
M. Silveira, Dna. Claudia Nobre (pós-graduação), Dna. Catarina S. Ito
(administração), Dna. Vilma Amorim (xerox), Dna. Elsa (biblioteca), Cássio e
Flavio (SVO).
Aos amigos irmãos, Humberto Martins, Adelmo Lage, André Cantão,
Antonio Mario Costa Lino, Cássio Gomes, Ednaldo Sandes Silva, Mauro Fróes,
Mauro Pereira, Nilton Ubirajara e Rogério Barros, pelo apoio de sempre.
Aos cadáveres que emprestaram seus corpos para que este estudo
pudesse ser realizado.
A Deus.
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
RESUMO
SUMMARY
1 INTRODUÇÃO p. 01
2 REVISÃO DE LITERATURA p. 05
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS p. 21
3.1 Casuística p. 22
3.2 Métodos p. 23
3.2.1 Desenho do estudo p. 23
3.2.2 Técnica de dissecção para injeção do contraste p. 27
3.2.3 Técnica de injeção do contraste p. 30
3.2.3.1 Injeção de azul de metileno nos Grupos A e B (38 casos) p. 30
3.2.3.2 Injeção de solução de látex no Grupo C (7 casos) p. 32
3.2.4 Técnica para avaliação da área corada p. 33
3.3 Análise estatística p. 35
4 RESULTADOS p. 36
4.1 Dimensões do retalho p. 37
4.2 Dados antropométricos e testes de correlação p. 39
4.3 Padrão vascular p. 44
5 DISCUSSÃO p. 45
5.1 Vantagens do retalho lateral do braço ampliado p. 48
5.2 Análise dos métodos p. 50
5.3 Dimensões do retalho p. 55
5.4 Correlação dos dados antropométricos p. 56
5.5 Padrão vascular p. 57
5.6 Considerações finais p. 57
6 CONCLUSÕES p. 59
7 ANEXOS p. 61
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS p. 65
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
cm centímetro (s)
ºC graus Celsius
et al. Et alli = e colaboradores (as)
g grama (s)
Kg quilograma (s)
m metro (s)
mg miligrama (s)
ml mililitro (s)
mm milímetro (s)
N número
% porcentagem
: proporção
= igual a
RESUMO
RESUMO
RENATO, R.G. Estudo anatômico das dimensões e do padrão vascular do
retalho lateral do braço ampliado distalmente ao epicôndilo lateral. São
Paulo, 2003. 73 p. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
Foram realizadas dissecções anatômicas de 45 membros superiores de
cadáveres, com o objetivo de avaliar as dimensões e o padrão vascular da
porção distal ao epicôndilo lateral do retalho lateral do braço. Todos os casos
deste estudo eram do sexo masculino, com idade superior a 21 anos. Os casos
foram divididos em grupos A, B, e C e submetidos a injeção de contraste
diretamente na artéria colateral radial posterior. Nos cadáveres do Grupo A, foi
injetado contraste a base de azul de metileno e serviu para avaliar o maior
comprimento e largura de pele corada pelo contraste, tendo como local para
início das medidas o epicôndilo lateral do úmero. No Grupo B foi utilizada a
mesma metodologia do Grupo A, sendo acrescentado para cada cadáver em
estudo, uma ficha com os dados antropométricos e serviu para avaliar a
extensão de pele corada pelo contraste e correlacioná-la com os dados
antropométricos individuais. Nos cadáveres do Grupo C foi utilizado contraste a
base de látex e serviu para avaliar o padrão vascular da artéria colateral radial
posterior encontrado distalmente ao epicôndilo lateral. Em todos os casos a
pele foi corada pelo contraste distalmente ao epicôndilo lateral, com o
comprimento variando de 4 cm a 12 cm, com média de 7,5 cm e a largura
variando de 3 cm a 10 cm, com média de 6 cm. Houve em todas as dissecções
um padrão plexiforme da artéria colateral radial posterior distalmente ao
epicôndilo lateral. Ocorreu uma correlação entre os comprimentos do braço e
do antebraço e as dimensões da área corada pelo contraste, distalmente ao
epicôndilo lateral. O autor conclui que é possível a confecção do retalho lateral
do braço na forma ampliada, incluindo a pele da região proximal do antebraço,
sendo os limites de 7,5 cm de comprimento por 6 cm de largura, distalmente ao
epicôndilo lateral, limites seguros para a confecção deste tipo de retalho. A
artéria colateral radial posterior apresenta um padrão arterial plexiforme,
distalmente ao epicôndilo lateral do úmero. Existe uma relação direta entre o
comprimento do retalho lateral do braço ampliado distalmente ao epicôndilo
lateral e os comprimentos do braço e do antebraço.
SUMMARY
SUMMARY
RENATO, R.G. Anatomic study of the dimensions and the vascular pattern
of distal part to lateral epicondyle of the extended lateral arm flap. São
Paulo, 2003. 73 p. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
Anatomical dissections of forty-five upper limbs of cadavers were made in order
to evaluate the dimensions and the vascular pattern of distal part to lateral
epicondyle of lateral arm flap. All cases of this study were male, with more than
twenty-one years old. The cases were divided into groups A, B and C and they
were submitted to a contrast injection directly on posterior radial collateral artery.
Into cadavers of Group A it was injected contrast a basis of methylene blue to
evaluate the longest length and width of coloured skin by contrast. The place for
beginning of measures was the lateral epicondyle of humerus. In the group B, it
was used the same methodology of group A, and a record card with
anthropometric data of each cadaver. With them it was possible to evaluate the
extension of coloured skin by contrast and correlate it with individual
anthropometric data. In the cadavers of group C was used contrast a basis of
latex in order to evaluate the vascular pattern of posterior radial collateral artery
which was found distally to lateral epicondyle. In all cases the skin was coloured
by contrast distally to lateral epicondyle, with the length changing from 4 cm to
12 cm, mean length was 7,5 cm and the width changing from 3 cm to 10 cm,
mean width was 6 cm. In all dissections, there was a plexiform pattern of
posterior radial collateral artery distally to lateral epicondyle. There was a
correlation between the length of forearm and the dimensions of coloured area
by contrast distally to lateral epicondyle. The author concluded that it is possible
the confection of lateral arm flap in enlarged way, including the skin of proximal
region of forearm, distally to lateral epicondyle, with distal limits 7,5 cm of length
to 6 cm of width to lateral epicondyle, secure limits for confection of this flap.
The posterior radial collateral artery presents a plexiform arterial pattern, distally
to lateral epicondyle. There is a direct relation between the length of lateral arm
flap enlarged distally to lateral epicondyle and the legths of arm and forearm.
1 INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
2
1 INTRODUÇÃO
Antes do advento dos retalhos microcirúrgicos, algumas lesões do
revestimento cutâneo dos membros eram de difícil tratamento, devido a
escassez de métodos versáteis e eficazes de reparação. Esta situação era
evidente nas lesões extensas, com exposição de estruturas ósseas, tendíneas
e ou vásculo-nervosas, assim como em regiões onde o leito receptor era
inadequado para a enxertia de pele. Somente a partir da década de 70, com a
publicação do primeiro retalho microcirúrgico (DANIEL; TAYLOR, 1973), é que
esta técnica começou a ser empregada na prática clínica, possibilitando uma
nova perspectiva no tratamento das lesões cutâneas, com a utilização de
retalhos que têm uma vascularização própria e independente do leito receptor.
O tempo se encarregou de robustecer a utilização das técnicas
microcirúrgicas, tornando esta indicação cada vez mais freqüente no tratamento
das lesões cutâneas complexas dos membros. Esta técnica vem estimulando
vários pesquisadores a realizarem estudos anatômicos em cadáveres na busca
de um retalho ideal, que apresentasse uma anatomia vascular constante,
exeqüível em vários formatos, mínima morbidade para a área doadora, pedículo
INTRODUÇÃO
3
vascular suficientemente longo e vasos de diâmetro compatível com
microanastomoses.
Um dos retalhos estudados foi o da região lateral do braço, primeiramente
descrito por SONG et al. (1982) e posteriormente por MATLOUB et al. (1983),
CORMACK; LAMBERTY (1984), KATSAROS et al. (1984), TUPINAMBÁ et al.
(1985), entre outros. É um retalho do tipo septocutâneo, situado na área
póstero-lateral do braço, entre a inserção do deltóide e o epicôndilo lateral do
úmero. Este retalho tem sido utilizado com sucesso nas reconstruções de
lesões cutâneas de dimensões pequenas ou moderadas (CORMACK;
LAMBERTY, 1984). O pedículo baseia-se na artéria colateral radial posterior,
ramo da artéria braquial profunda, que apresenta uma anatomia constante, bem
descrita por SOBOTTA (1962). Existem, estudos que demonstram a presença
de anastomoses vasculares localizadas no cotovelo, distalmente ao epicôndilo
lateral, entre os vários ramos cutâneos, musculares e ósseos da artéria
colateral radial posterior e as artérias do antebraço, (KATSAROS et al., 1991,
KUEK; CHUAN, 1991, LE HUEC et al., 1995 e BRANDT; KHOURI, 1993).
Este padrão vascular possibilitaria a ampliação do retalho distalmente ao
epicôndilo lateral. No entanto, ainda não foram bem definidos os limites distais
do retalho de forma a ser empregado com segurança e nem qual o padrão
arterial nesta região.
LANZETTA et al. (1997) e MEIRER et al. (2000), descrevem que este
padrão vascular seja do tipo axial, ao contrário de HARPF et al. (1998), TAN;
LIM (2000) e KHOURI (2000), que relatam ser do tipo plexiforme. Apesar
INTRODUÇÃO
4
destas divergências quanto ao padrão vascular da porção distal do retalho,
vários autores tem empregado com sucesso a forma ampliada do retalho
(KATSAROS et al., 1991, KUEK; CHUAN, 1991, BRANDT; KHOURI, 1993,
ROSS et al., 1996, St-LAURENT; LANZETTA, 1997, HARPF et al., 1998,
LISTER; JONES, 1999, TAN; LIM, 2000, ZUMIOTTI et al., 2000).
As discordâncias referidas acima em relação ao retalho lateral do braço
ampliado distalmente ao epicôndilo lateral, nos motivaram a realizar um estudo
anatômico, com o objetivo de se determinar as dimensões e o padrão vascular
da porção ampliada do retalho.
_________________________
A estrutura da dissertação foi baseada em: UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO, Faculdade
de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Estrutura e apresentação de
dissertação e teses. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha. São Paulo, 1996.
As estruturas anatômicas foram baseadas na Terminologia Anatômica, São Paulo,
Manole, 248 p., 2001.
2 REVISÃO DE LITERATURA
REVISÃO DE LITERATURA
6
2 REVISÃO DE LITERATURA
DANIEL; TERZIS (1975) publicam um estudo experimental, anatômico e clínico
de retalhos livres, com uso de microanastomoses vasculares. Descrevem os
achados do estudo, esclarecendo alguns aspectos anatômicos da região medial
do braço. Destacam esta região como uma possível área doadora para
confecção de retalhos microcirúrgicos inervados. Ilustram o trabalho com um
caso clínico da aplicação do retalho medial do braço na forma neurovascular
microcirúrgica, para cobertura de uma lesão da mão em um jovem de 25 anos.
Concluem que é factível o retalho microcirúrgico na forma neurovascular.
Vinculam o sucesso clínico desta técnica ao descobrimento de novas e
adequadas regiões doadoras.
SONG et al. (1982) apresentam um estudo anatômico dos retalhos axiais livres
da região do braço. Realizam a pesquisa em 18 braços de 9 cadáveres.
Utilizam as técnicas de injeção de contraste com corante da Índia e solução de
celulóide a 5% na artéria braquial. Relatam que os vasos que suprem a pele da
região anterior, medial e lateral do braço são originados no septo intermuscular
medial e no septo intermuscular lateral. O septo medial é composto por ramos
REVISÃO DE LITERATURA
7
cutâneos da artéria bicipital e da artéria colateral ulnar superior. O septo lateral
é formado exclusivamente pela artéria colateral radial, ramo da artéria braquial
profunda. A artéria colateral radial apresenta-se de forma constante, com
diâmetro variando de 1,1 mm a 1,5 mm. As áreas de pele da região anterior e
lateral do braço são nutridas pela artéria colateral radial, sendo favoráveis à
realização de retalhos microcirúrgicos livres. Ilustram o trabalho com a
realização do retalho lateral do braço, na forma livre, para cobertura de lesões
da cabeça e pescoço em 4 pacientes. Concluem que os retalhos septocutâneos
são um tipo novo e eficaz de retalhos livres e que a região do braço é um sítio
com grande potencial para obtenção destes retalhos.
CORMACK; LAMBERTY (1984) publicam estudo anatômico em 50 cadáveres,
sobre o suprimento arterial do braço. A artéria colateral radial posterior é
chamada de artéria colateral medial e pode anastomosar-se na sua porção
mais distal, próximo ao cotovelo, com ramos recorrentes da artéria interóssea
posterior. O comprimento da artéria colateral medial foi mensurada desde a
inserção do deltóide até a sua porção terminal, próximo ao cotovelo, variando
de 7 cm a 13 cm, com média de 9,4 cm. Foram pesquisadas a média do
diâmetro da artéria nas regiões proximal, média e distal, sendo encontrados
respectivamente os seguintes valores: 1,5 mm, 1,3 mm e 1 mm. Sugerem que
as características anatômicas da região lateral do braço eram propensas a
confecção de um retalho livre do tipo septocutâneo, baseado na artéria colateral
medial. Destacam o tamanho limitado do retalho lateral do braço como uma das
desvantagens, que segundo os autores não deveriam ultrapassar 10 cm de
REVISÃO DE LITERATURA
8
largura por 12 cm de comprimento.
KATSAROS et al. (1984) descrevem em detalhes a anatomia do retalho lateral
do braço encontrada em estudo anatômico de 32 cadáveres. Utilizam as
técnicas de injeção de contraste com azul de metileno e látex na artéria braquial
profunda. Encontram em 06 espécimes uma ampliação da área corada pelos
contrastes distalmente ao epicôndilo lateral de até 4 cm. A artéria colateral
radial posterior era sempre acompanhada por duas veias. O diâmetro da artéria
colateral radial posterior era de 1 mm e pelo menos uma das veias tinha 2,5 mm
de diâmetro. A artéria colateral radial posterior anastomosa-se distalmente com
a artéria interóssea recorrente. Apresentam 23 casos clínicos onde foram
utilizados o retalho lateral do braço na sua forma septocutânea, neurosensitiva,
adiposofascial e osteocutânea.
TUPINAMBÁ et al. (1985) realizam estudo anatômico da anatomia vascular da
região lateral do braço em 12 cadáveres. Utilizam a técnica de injeção de
contraste com azul de metileno na artéria braquial profunda. Encontram uma
área corada pelo contraste que variou de 10 cm de comprimento por 6 cm de
largura a 12,5 cm de comprimento por 7 cm de largura. A artéria colateral radial
posterior foi encontrada em todas as dissecções com diâmetro na região da
inserção do músculo deltóide variando de 0,9 mm a 1,9 mm. A artéria colateral
radial posterior esteve sempre acompanhada de 2 veias. O comprimento do
pedículo variou de 3 cm a 7 cm. Descrevem 4 a 5 ramos cutâneos originários
deste sistema axial, assim como vários ramos musculares. Ilustram o trabalho
com a utilização do retalho lateral do braço na forma microcirúrgica para
REVISÃO DE LITERATURA
9
cobertura de uma lesão cutânea no punho de um paciente de 11 anos.
REES; TAYLOR (1986) apresentam uma técnica simples e barata de injeção
de contraste, para estudos da anatomia de vasos de pequeno calibre. Utilizam
um contraste radiopaco que solidifica após 30 a 60 minutos, possibilitando uma
visualização satisfatória dos vasos e radiografias de boa qualidade. A solução
de contraste é composta de 200 mg de óxido de chumbo, 3 ml de gelatina e 100
ml de água.
CULBERTSON; MUTIMER (1987) fazem referência a estudos anatômicos
prévios para explicar a viabilidade da utilização do retalho lateral do braço de
fluxo retrógrado. A artéria colateral radial posterior continua distalmente ao
epicôndilo lateral do cotovelo, indo anastomosar-se no compartimento posterior
do antebraço, com um ramo da artéria ulnar, a artéria interóssea recorrente,
viabilizando a forma retrógrada do retalho. Apresentam um caso clínico em que
foi utilizado com sucesso o retalho lateral do braço na forma retrógrada, para
cobertura de uma lesão na face anterior do cotovelo.
RIVET et al. (1987) analisam detalhes da anatomia e das técnicas cirúrgicas
envolvidas na confecção do retalho lateral do braço em estudo anatômico com
25 cadáveres e 5 casos clínicos. Referem que o nervo cutâneo posterior do
antebraço e a artéria colateral radial posterior têm seus trajetos no terço distal
do braço, dentro do septo lateral. Após acompanhar este septo por uma curta
distância, verificam que a artéria se subdivide em dois a quatro ramos que se
dirigem para o tecido subcutâneo na fáscia profunda. A artéria colateral radial
posterior se divide em ramos terminais para formar uma rede vascular sobre a
REVISÃO DE LITERATURA
10
fáscia profunda, terminando por se anastomosar com a artéria recorrente radial
e com um ramo da artéria interóssea recorrente. Descrevem 5 tipos de padrão
anatômico da artéria braquial profunda (bifurcação distal, bifurcação
intermediária, bifurcação proximal, ausência da bifurcação e dupla bifurcação).
O limite máximo de comprimento do retalho, segundo os autores, é de 12 cm
distalmente ao epicôndilo lateral. Utilizam um terço da circunferência do braço
como parâmetro para definir a largura máxima do retalho.
LISTER; SCHEKER (1988) apresentam o uso do retalho lateral do braço para
cobertura de lesões da mão ipsilateral em 29 pacientes. Realizam cirurgias
eletivas e na emergência. O índice de sucesso encontrados pelos autores em
relação a viabilidade do retalho foi de 96,5%. Enumeram algumas vantagens do
retalho livre para a reparação cutânea da mão nas lesões que não permitem
opções de retalhos locais. Destacam a baixa morbidade da região doadora
devido a possibilidade de fechamento primário nos retalhos de larguras
menores que 6 cm. Salientam que a pele da região doadora é pouco espessa e
com o mínimo de tecido subcutâneo. Concluem que o retalho lateral do braço é
a melhor opção microcirúrgica para a cobertura cutânea da mão.
WATERHOUSE; HEALY (1990) apresentam sua experiência no tratamento das
lesões cutâneas com o uso do retalho lateral do braço em 17 pacientes.
Utilizam uma variedade de formas clínicas. Sendo 15 retalhos livres, um com
pedículo de base proximal e um com pedículo de base distal. Obtêm sucesso
em todos os retalhos. Relatam que o retalho pode ser ampliado com segurança
até 5 cm além do epicôndilo lateral. Concluem que o retalho lateral do braço é
REVISÃO DE LITERATURA
11
fácil e rápido de ser realizado. A região doadora apresenta baixa morbidade e
um resultado cosmético aceitável.
MOFFETT et al. (1992) apresentam uma técnica de ampliação do pedículo
vascular do retalho lateral do braço em estudo anátomo-clínico. O estudo
anatômico foi realizado em 25 membros superiores de cadáveres. Demonstram
que é possível expor e incluir a artéria braquial profunda na confecção do
retalho. Utilizam minuciosa dissecção cirúrgica, proximal e posteriormente, na
região entre as cabeças longa e lateral do músculo tríceps. Conseguem
aumentar o comprimento do pedículo de 8 cm para 13 cm. O tamanho máximo
do retalho foi de 5 cm de largura por 19 cm de comprimento. Confirmam a
viabilidade da variação da técnica convencional em 10 pacientes.
KATSAROS et al. (1991) relatam os resultados da utilização do retalho lateral
do braço em 150 pacientes. Destes 150 retalhos, 105 foram da forma
convencional, 18 de forma dividida (split flap), 11 retalhos osteofasciocutâneo, 6
com inclusão do tendão do tríceps, 5 com neurorrafia do nervo cutâneo
posterior do braço e 5 do tipo fascial. Referem que os limites proximais e distais
do retalho lateral do braço têm ainda de serem definidos. Constatam que graças
ao princípio do aproveitamento do tecido vascular vizinho, foram feitos retalhos
maiores que 10 cm proximais à inserção do deltóide e 10 cm distais ao
epicôndilo lateral. Concluem que o retalho lateral do braço é uma versátil opção
a ser utilizada nas reconstruções de perdas cutâneas de tamanhos pequenos
ou médios.
GOSAIN et al. (1992) apresentam um estudo anatômico da vascularização do
REVISÃO DE LITERATURA
12
retalho lateral do braço para o tendão e o músculo tríceps em 16 cadáveres.
Relatam uma independência da nutrição da fáscia do retalho lateral do braço
em relação ao músculo tríceps. Concluem não haver prejuízo funcional para o
músculo tríceps, após a realização do retalho lateral do braço composto.
GRAHAM et al. (1992) apresentam uma revisão clínica de 109 retalhos laterais
do braço feitos num período de 7 anos. Analisam as complicações e a
morbidade deste retalho para a região doadora. Abordam no estudo a
aparência da região doadora, presença de dor no cotovelo, existência de
parestesia da região do antebraço e ocorrências de cirurgias de revisão para
correção destas condições. Destacam que as complicações mais freqüentes
foram a necessidade de revisões cirúrgicas, infecções, necroses do retalho e
perda da enxertia de pele. Encontram 27% de insatisfação com o aspecto
estético, sendo pior nos pacientes femininos e naqueles em que não tiveram
fechamento primário da região doadora. Dor na articulação do cotovelo foi
encontrado em 19% dos casos. Parestesia do antebraço ocorreram em 59%
dos pacientes. Hipersensibilidade ao frio em 17% dos casos. O índice de
sucesso em relação a sobrevida dos retalhos foi de 91,1%. Concluem que o
retalho lateral do braço deve apenas ser utilizado nos pacientes do sexo
masculino e em situações que a região doadora possa ser fechada de forma
primária.
KUEK; CHUAN (1991) avaliam a possibilidade de se expandir o comprimento
do retalho lateral do braço distalmente ao epicôndilo lateral do úmero,
realizando estudo anatômico em 11 cadáveres. Utilizam as técnicas de injeção
REVISÃO DE LITERATURA
13
de contraste com azul de metileno e látex na artéria braquial profunda.
Encontram em todos os casos a propagação do contraste além do epicôndilo
lateral. Com variação de 4,5 cm até 10 cm e média de 7 cm. Relatam a
utilização clínica do retalho ampliado além do epicôndilo lateral em 10
pacientes, com sobrevida de 100% dos retalhos. Concordam com os trabalhos
que apontam para a comunicação distal da artéria colateral radial posterior com
a artéria interóssea recorrente. Concluem que é possível ampliar com
segurança o retalho lateral do braço até 12 cm do epicôndilo lateral do úmero.
BRANDT; KHOURI (1993) relatam estudo anatômico em 10 cadáveres, após
injeção de contraste na artéria braquial, encontram a comunicação da artéria
colateral radial posterior com um rico plexo arterial na região proximal do
antebraço, sendo este plexo alimentado por ramos da artéria recorrente radial.
Não sendo demonstrado em suas dissecações, nenhum caso de padrão axial
constante da artéria colateral radial posterior, distal ao cotovelo. Utilizam em 15
pacientes o retalho lateral do braço com ampliação para o antebraço proximal.
Evidenciam que as principais vantagens de sua ampliação são um pedículo
maior, com maior área disponível e podendo contar com o tecido menos
espesso e inervado da região proximal do antebraço. A região doadora é
fechada de forma primária em todos os casos em que a largura do retalho não
ultrapassa 8 cm. A extensão do retalho variou de 6 cm a
12 cm além do
epicôndilo lateral.
SHIBATA et al. (1995) realizam 2 casos clínicos para avaliar uma nova
combinação de retalhos para cobertura de lesões cutâneas de tamanhos
REVISÃO DE LITERATURA
14
moderados e extensos. Associam a forma livre do retalho lateral do braço com
o retalho dorsal retrógrado da interóssea posterior. Utilizam esta combinação de
retalhos para reconstruções da mão. O retalho dorsal do antebraço é elevado
com o fluxo retrógrado da artéria interóssea posterior. Fazem o ponto de pivô a
1 cm da estilóide da ulna. A artéria colateral radial posterior que é fonte
nutridora do retalho lateral do braço é conectada a artéria receptora para
aumentar o suprimento sanguíneo deste retalho combinado. Concluem que o
retalho descrito neste estudo é a melhor opção para cobertura de lesões
cutâneas extensas da região da mão.
FOGDESTAM et al. (1996) apresentam sua experiência clínica em 23 retalhos
laterais do braço ampliados. Utilizam as técnicas de ampliação proximal a
inserção do músculo deltóide descritas por MOFFETT et al. (1992) e as
técnicas de ampliação distal ao epicôndilo lateral do úmero relatadas por
BRANDT; KHOURI (1993). Mencionam técnicas de expansão de pele que
possibilitam o fechamento primário da área doadora em larguras superiores a 6
cm. Descrevem uma técnica na qual evita-se ou diminui-se a parestesia do
antebraço no território do nervo cutâneo posterior do antebraço, devido à
inclusão ou a preservação deste nervo na elevação do retalho.
HAMDI; COESSENS (1996) realizam um estudo clínico em 13 pacientes, onde
o retalho lateral do braço é elevado da região proximal ao epicôndilo lateral do
úmero. Consideram que desta forma se obtém um retalho de pedículo maior e
volume menor do que o retalho lateral do braço convencional. Relatam ser
viável a confecção do retalho lateral do braço modificado, baseando-se no fato
REVISÃO DE LITERATURA
15
da artéria colateral radial posterior anastomosar-se distalmente ao epicôndilo
lateral com as artérias recorrentes. Concluem que o retalho lateral do braço
elevado da região proximal ao epicôndilo lateral do úmero consegue um
aumento de pedículo de 100% comparado com o retalho convencional.
LANZETTA et al. (1997) descrevem a anatomia vascular do retalho lateral do
antebraço em estudo anatômico de 12 cadáveres. Utilizam as técnicas de
injeção de contraste com azul de metileno e látex na artéria colateral radial
posterior. Descrevem um padrão axial da artéria colateral radial posterior e que
esta artéria se apresenta constantemente dividida em dois ramos terminais, um
anterior e um posterior. O ramo posterior constantemente anastomosa-se com a
artéria interóssea recorrente. O ramo anterior é o nutriente do retalho e segue
distal ao epicôndilo lateral do cotovelo na região lateral do antebraço por uma
extensão de 13 cm a 18 cm, com média de 15 cm, até se arborizar em um rico
plexo vascular. Apresentam a aplicação clínica do retalho lateral do antebraço
em 13 pacientes, confeccionado distalmente ao cotovelo, com tamanho máximo
de 7 cm de largura por 14 cm de comprimento. Concluem que o retalho lateral
do antebraço é uma boa opção para cobertura de defeitos cutâneos de
tamanhos pequenos a moderados e que sua melhor indicação é para as
situações onde se faz necessário um tecido de boa mobilidade e pouca
espessura.
REZENDE (1997) apresenta um estudo anatômico em 45 membros superiores
de cadáveres, com objetivo de estudar a anatomia do retalho lateral do braço. O
comprimento da artéria colateral radial posterior distalmente ao epicôndilo
REVISÃO DE LITERATURA
16
lateral variou de 0 cm a 7,5 cm, com média de 2,7 cm. Constata que a
vascularização do segmento ósseo do úmero e do músculo tríceps garante a
utilização do retalho lateral do braço na sua forma composta. Conclui que
existem variações vasculares e do trajeto dos nervos do retalho e que a
estimativa das dimensões do retalho devem considerar dados antropométricos
individuais.
St-LAURENT; LANZETTA (1997) apresentam a aplicação clínica do retalho
lateral do antebraço para cobertura da região doadora do hálux, após
transferência cutânea do pé para a mão (wrap-around). Mencionam estudos
anatômicos que mostram a divisão anterior e terminal da artéria colateral radial
posterior na região do cotovelo. Concordam com os defensores do padrão axial
da artéria colateral radial posterior distalmente ao epicôndilo lateral. Concluem
que o retalho lateral do antebraço é possível de ser realizado. Ilustram com 2
casos clínicos.
VICO; COESSENS (1997) apresentam estudo clínico da aplicação do retalho
lateral do braço para reconstruções de lesões da cavidade oral em 3 pacientes.
Utilizam o tecido da região do cotovelo na confecção do retalho. Referem a
presença de uma rica rede anastomótica entre a artéria colateral radial posterior
e ramos da artéria recorrente radial. A artéria interóssea recorrente é vista como
um ramo da artéria interóssea posterior. A artéria recorrente radial é vista como
um ramo da região proximal da artéria radial. Esta rede vascular na região do
cotovelo possibilita a confecção do retalho lateral do braço na forma distalmente
planejada. Concluem que esta variação da forma clássica do retalho lateral do
REVISÃO DE LITERATURA
17
braço é viável e se apresenta como opção para o retalho fasciocutâneo radial
do antebraço (retalho chinês), tendo a vantagem de não sacrificar a artéria
radial.
WRIGHT II; JOBE (1997) descrevem o retalho lateral do braço, dando ênfase à
anatomia vascular e técnica cirúrgica. Referem que as dimensões máximas do
retalho são de 10 cm de largura por 15 cm de comprimento. Apresentam como
principais desvantagens o pedículo curto e o diâmetro vascular variável.
BERTHE et al. (1998) apresentam um caso clínico em que foi utilizado o retalho
lateral do braço para tratamento em tempo único de lesão complexa da
cobertura cutânea do tendão de Aquiles. O desenho da pele da região doadora
foi planejado mais distalmente, utilizando a região próxima ao epicôndilo lateral
do cotovelo. Foi levada parte do tendão do tríceps e feita neurorrafia do nervo
cutâneo posterior do braço para possibilitar função e sensibilidade à região
receptora. Avaliam a função motora pós-cirúrgica do tendão de Aquiles com
Cybex 340, após 6 meses e 1 ano da cirurgia e a sensibilidade foi testada com
monofilamentos do tipo Weinstein-Semmes, após 1 ano da cirurgia. Concluem
que o retalho possibilitou boa cobertura cutânea. Foram restabelecidos os
contornos da região posterior do tornozelo. A reinervação mostrou boa
sensibilidade protetora após 1 ano, porém não houve melhora da função motora
com o uso do tendão do tríceps.
HARPF et al. (1998) relatam sua experiência clínica com 68 pacientes em que
foi utilizado o retalho lateral do braço em 72 cirurgias reconstrutivas. Destacam
as principais atualizações da técnica no que concerne à extensão do retalho, os
REVISÃO DE LITERATURA
18
vários formatos possíveis para se desenhar o segmento cutâneo, viabilidade do
uso do retalho lateral do braço na emergência e inclusão do nervo cutâneo
posterior do braço. Destacam que o principal ramo da artéria colateral radial
posterior se une distalmente com a artéria interóssea recorrente formando um
plexo vascular próximo ao cotovelo. Plexo este suprido pela artéria colateral
radial posterior, artéria colateral radial anterior, artéria interóssea recorrente e
ocasionalmente pela artéria recorrente radial. Concluem que é possível planejar
varias configurações diferentes para o retalho lateral do braço. Exemplificam
com o retalho combinado do antebraço proximal e do lateral braço, descrito por
SHIBATA et al. (1995).
HAMDI; COESSENS (2000) publicam estudo retrospectivo da morbidade do
cotovelo com o uso do retalho lateral do braço ampliado além do epicôndilo
lateral em 17 pacientes. Analisam amplitude do movimento, força e rigidez da
articulação do cotovelo. Utilizam um dinamômetro isométrico do tipo Cybex 340.
A sensibilidade no território do nervo cutâneo posterior do antebraço foi
avaliada usando monofilamentos do tipo Semmes-Weinstein. Concluem que as
funções da articulação do cotovelo não são significantemente afetadas quando
utilizam o retalho lateral do braço ampliado além do epicôndilo lateral.
MEIRER et al. (2000) demonstram com estudo anatômico em 28 cadáveres, a
anatomia vascular da artéria colateral radial posterior, principal artéria nutridora
do retalho lateral do antebraço. Utilizam técnicas de injeção de contraste com
azul de metileno e gelatina na artéria braquial profunda. Descrevem que a
artéria colateral radial posterior apresenta distalmente ao epicôndilo lateral do
REVISÃO DE LITERATURA
19
cotovelo um padrão axial constante e que acompanha o trajeto do músculo
braquioradial. A média de comprimento da artéria distal ao epicôndilo é de 8 cm
e nesta região ela emite numerosos ramos que se anastomosam, formando
uma rede arterial que seguem como uma linha axial acompanhando a artéria
colateral radial posterior. Relatam que a comunicação distal da artéria colateral
radial posterior se faz de forma diferente entre o lado flexor, que se anastomosa
com a artéria recorrente radial e o lado extensor, que se anastomosa com a
artéria interóssea posterior. Encontram medidas do diâmetro da artéria após 8
cm do epicôndilo lateral de 1,5 mm, diminuindo distalmente para 0,7 mm.
Concluem que a artéria colateral radial posterior se apresenta de forma axial e
constante na região proximal do antebraço, factível à realização do retalho
lateral do antebraço.
KHOURI (2000) comenta o achado de um padrão axial da artéria colateral
radial posterior distalmente ao epicôndilo lateral do cotovelo, descrito no
trabalho de MEIRER et al. (2000). Acredita existir uma controvérsia a respeito
de qual o padrão arterial que se apresenta distalmente ao epicôndilo lateral, se
do tipo axial ou do tipo plexiforme. Apresenta sua experiência após 50
dissecações, onde não encontrou o padrão axial em nenhum dos casos.
Descreve a presença de uma multiplicidade de finos ramos arteriais que
seguiam entre os músculos extensores do antebraço proximal. Finaliza
criticando o trabalho de MEIRER et al. (2000), devido a falta de fotografias e a
ausência de casos clínicos, os quais poderia dar maior consistência ao estudo.
REVISÃO DE LITERATURA
20
TAN; LIM (2000) realizam estudo anatômico sobre anatomia vascular da artéria
colateral radial posterior na região do cotovelo e do antebraço em 10 membros
superiores de cadáveres. Utilizam técnicas de injeção de contraste com bário e
látex diretamente na artéria colateral radial posterior. Constatam que ramos
terminais da artéria colateral radial posterior ocorrem 4,5 cm proximais ao
epicôndilo do úmero. A artéria colateral radial posterior adquire um padrão
plexiforme na região do cotovelo, em forma de leque, com vasos finos que
seguem para a pele lateral do antebraço BRANDT; KHOURI (1993). Não
encontram nenhum caso de padrão axial da artéria colateral radial posterior
distalmente ao epicôndilo lateral nem a presença da “divisão anterior” da artéria
colateral radial posterior citada por St-LAURENT et al. (1997). Questionam os
achados destes autores e desaprovam a confecção do retalho lateral do
antebraço de forma isolada. Concluem que o retalho lateral do antebraço só é
viável como complemento do retalho lateral do braço.
CARVALHO (2001) apresenta um estudo experimental em ratos e utiliza o
contraste preconizado por REES; TAYLOR (1986), variando, no entanto, a
quantidade de óxido de chumbo (100 mg) e de pó de gelatina (2 ml). Consegue
deste modo uma observação macroscópica e radiográfica da anatomia vascular
de fino calibre dos ratos em estudo.
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS
CASUÍSTICA E MÉTODOS
22
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1 Casuística
Para este estudo foram utilizados 45 membros superiores de cadáveres
adultos do sexo masculino, com idade superior a 21 anos quando de seus
óbitos. O estudo foi realizado no período de abril de 1999 a maio de 2002. Os
cadáveres foram provenientes do Serviço de Verificação de Óbitos da Capital
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Os cadáveres
encontravam-se conservados sob refrigeração a uma temperatura de + 5ºC.
Não foram incluídos aqueles que apresentavam qualquer tipo de lesão ou
seqüela na pele (deformidades congênitas, queimaduras, cicatrizes,
ferimentos), dos membros superiores. Foram excluídos os cadáveres que
tinham história clínica de diabetes mellitus ou de doença vascular periférica, na
ficha de admissão do Serviço de Verificação de Óbitos da Capital da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo. Não fizeram parte do critério de
seleção, raça, peso, cor e tempo de pós-morte.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
23
3.2 Métodos
3.2.1 Desenho do estudo
Foram utilizados para este estudo 45 membros superiores de cadáveres,
que foram divididos em grupos A, B, e C e submetidos a injeção de contraste na
artéria colateral radial posterior (Figura 1). Nos cadáveres do Grupo A (23
casos), foi injetado contraste a base de azul de metileno e serviu para avaliar o
maior comprimento e largura de pele corada pelo contraste, tendo como local
para início das medidas o epicôndilo lateral do úmero (Figura 2). No Grupo B
(15 casos), foi utilizada a mesma metodologia do Grupo A, sendo acrescentado
para cada cadáver em estudo, uma ficha com os dados antropométricos,
constando a medida do comprimento do braço (distância entre a região anterior
do acrômio e o epicôndilo lateral do úmero), a medida do comprimento do
antebraço (distância entre o epicôndilo lateral do úmero e o processo estilóide
da ulna), a medida do perímetro do braço (medido a 9 cm suprajacente ao
epicôndilo lateral), a medida do perímetro do antebraço (medido a 5 cm distal
ao olecrano). O Grupo B serviu para avaliar a extensão de pele corada pelo
contraste e correlacioná-la com os dados antropométricos individuais (Figura 3,
4, 5 e 6). Nos cadáveres do Grupo C (7 casos), foi utilizado contraste a base de
látex e serviu para avaliar o padrão vascular da artéria colateral radial posterior
encontrado distalmente ao epicôndilo lateral (Figura 7).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
24
Figura 1. Identificação da artéria colateral radial posterior.
Figura 2. Injeção de contraste a base de azul de metileno, diretamente na
artéria colateral radial posterior.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
25
Figura 3. Medida do comprimento do braço (distância entre a região anterior do
acrômio e o epicôndilo lateral do úmero).
Figura 4. Medida do comprimento do antebraço (distância entre o epicôndilo
lateral do úmero e o processo estilóide da ulna).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
26
Figura 5. Medida do perímetro do braço (medido a 9 cm suprajacente ao
epicôndilo lateral do úmero).
Figura 6. Medida do perímetro do antebraço (medido a 5 cm distal ao olecrano).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
27
Figura 7. Vista anatômica após a injeção de contraste a base de látex.
3.2.2 Técnica de dissecção para injeção do contraste
O procedimento de dissecção foi realizado com a utilização de
magnificação com lupa de 3,5 vezes e material microcirúrgico (Figura 8).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
28
Figura 8. Demonstração do material microcirúrgico utilizado nas dissecções.
O cadáver foi previamente aclimatado à temperatura da sala, sendo
colocado na mesa de necropsia em posição supina. O membro superior
escolhido foi apoiado sobre um suporte de madeira, colocando o antebraço em
posição pronada e o cotovelo próximo a 90 de flexão.
A incisão de 8 cm, interessando pele e subcutâneo, foi realizada a 3,5 cm
posterior a uma linha imaginária traçada entre a inserção do músculo deltóide e
o epicôndilo lateral do úmero e a 7 cm proximal ao epicôndilo lateral (Figura 9).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
29
Figura 9. Planejamento da incisão da pele e subcutâneo.
A fáscia foi liberada por dissecção romba do músculo tríceps até exposição
do septo lateral. Em seguida, este foi aberto de forma a se identificar as
estruturas vasculares e nervosas que compõem o feixe neurovascular.
A artéria colateral radial posterior foi isolada do restante do feixe, tendo
sido realizada uma arteriotomia com bisturi de lâmina de N 15 para introdução
de jelco de N 24, no sentido de proximal para distal, fixando-se com fio de
algodão de N 4-0. A seguir foi feita a ligadura da sua porção proximal, também
com fio de algodão de N 4-0, para evitar o refluxo do contraste (Figura 10).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
30
Figura 10. Detalhe do cateter introduzido na artéria colateral radial posterior.
A técnica de dissecção para a injeção do contraste foi semelhante nos três
grupos.
3.2.3 Técnica de injeção do contraste
3.2.3.1 Injeção de azul de metileno nos Grupo A e B (38 casos)
Foi realizada uma infusão na luz do vaso de 20 ml de solução fisiológica
de Cloreto de Sódio a 0,9%, aquecido a uma temperatura de 38ºC e em
CASUÍSTICA E MÉTODOS
31
seguida foram injetados 20 ml de azul de metileno diluído em 1:1 com solução
fisiológica de Cloreto de Sódio a 0,9% (Figura 11-A, B, C).
Figura 11. Vista anatômica da área corada pelo azul de metileno, em 3 casos
(A, B e C).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
32
3.2.3.2 Injeção de solução de látex no Grupo C (7 casos)
O procedimento foi similar ao empregado com azul de metileno, porém em
lugar deste, injetou-se um preparo à base de 30 g de vinil em pó, 1000 ml de
acetona e 30 ml de resinas alquídicas, algodão nitrocelulose, pigmentos
orgânicos e inorgânicos azuis, hidrocarbonetos aromáticos e oxigenados.
Foram misturados os ingredientes em temperatura ambiente até se conseguir
homogeneidade, para após serem adicionados em frascos de vidro,
hermeticamente tampados. No momento da utilização da solução, antes de
aspirar os 20 ml, o frasco era novamente agitado (Figura 12).
Figura 12. Vista anatômica do padrão vascular plexiforme, corado pelo látex.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
33
3.2.4 Técnica para avaliação da área corada
Foi feita medida do comprimento e largura da maior área difundida pelo
contraste no antebraço. Utilizou-se o epicôndilo lateral como ponto de
referência inicial (Figura 13).
Figura 13. Pontos de referência para medida do comprimento da área corada
pelo contraste.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
34
Para confirmação da difusão do contraste injetado, foi incisada a borda
radial da pele do antebraço na transição entre a área corada e a não corada e
rebatida em sentido ulnar. Foram avaliados tecido subcutâneo, região
subfascial e padrão vascular da artéria colateral radial posterior (Figura 14).
Figura 14. Vista anatômica da difusão do contraste após a incisão da pele.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
35
3.3 Análise estatística
Utilizou-se a estatística descritiva para apresentação dos valores ordinais
(quantitativos): média, desvio padrão, mínimo, máximo e numero total (n).
Para comparação entre médias de tratamentos dos valores ordinais,
utilizou-se o teste t de Student com nível de significância de 0,05.
Para a verificação de correlação entre parâmetros ordinais, utilizou-se o
coeficiente de correlação de Spearmann, adotando-se o nível de significância
de 0,05. Nas correlações onde houve significância, realizou-se um estudo de
regressão linear.
4 RESULTADOS
RESULTADOS
37
4 RESULTADOS:
4.1 Dimensões do retalho
Foram obtidos os valores referentes ao comprimento (TABELA 1) e largura
(TABELA 2) da área de pele corada distalmente ao epicôndilo lateral do
cotovelo, dos grupos A e B (em cm). Devido a ambos os grupos terem utilizado
a mesma metodologia, foi feita uma comparação entre médias de tratamentos
dos valores ordinais com o teste t de Student (com nível de significância de
0,05) e unidos os resultados do Grupo A com os do Grupo B (TABELA 3).
TABELA 1 - VALORES OBTIDOS REFERENTES AO COMPRIMENTO DA
ÁREA DE PELE CORADA DISTALMENTE AO EPICÔNDILO LATERAL DO
COTOVELO, DOS GRUPOS A E B (EM CM)
Parâmetro
Grupo A
Grupo B
Média
Desvio padrão
Mínimo
Máximo
n
7,43
2,07
4
11
23
7,63
2,15
4
12
15
p = 0,77
RESULTADOS
38
TABELA 2 - VALORES OBTIDOS REFERENTES À LARGURA DA ÁREA DE
PELE CORADA DISTALMENTE AO EPICÔNDILO LATERAL DO
COTOVELO, DOS GRUPOS A E B (EM CM)
Parâmetro
Grupo A
Grupo B
Média
Desvio padrão
Mínimo
Máximo
n
5,56
1,83
3
10
23
6,73
1,82
4
10
15
p = 0,06
TABELA 3 - VALORES OBTIDOS REFERENTES AO TOTAL DO
COMPRIMENTO E DA LARGURA DA ÁREA DE PELE CORADA
DISTALMENTE AO EPICÔNDILO LATERAL DO COTOVELO, DOS GRUPOS
A E B SOMADOS (EM CM)
Parâmetro
Comprimento
Largura
Média
Desvio padrão
Mínimo
Máximo
n
7,56
2,05
4
12
38
6,02
1,89
3
10
38
RESULTADOS
39
4.2 Dados antropométricos e testes de correlação
À partir dos dados antropométricos dos casos do Grupo B (tabela 4) foi
possível, através de testes de correlação entre parâmetros ordinais de
Spearmann (nível de significância de 0,05), estabelecer uma relação entre
estes dados antropométricos e a área de pele corada distalmente ao epicôndilo
lateral do cotovelo (Figuras 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 e 22).
TABELA 4 - VALORES OBTIDOS REFERENTES AOS DADOS
ANTROPOMÉTRICOS DOS CASOS DO GRUPO B (EM CM)
Parâmetro
Comprimento
do
braço
Comprimento
do
antebraço
Largura
do
braço
Largura
do
antebraço
Média
Desvio padrão
Mínimo
Máximo
n
29,7
1,62
27
33
15
24,86
1,52
23
28
15
25,7
2,14
23
30
15
24,33
2,01
21,5
28
15
RESULTADOS
40
* p<0,05
y = 0,43 x + 26,43
Figura 15. Representação gráfica da correlação entre comprimento do braço e
comprimento da área de pele corada distalmente ao epicôndilo lateral do
cotovelo, dos casos do Grupo B (em cm).
Correlação entre comprimento do braço e largura da
área corada*
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0
Largura da área corada (cm)
Comprimento do
braço (Cm)
Comprimento em Cm
*p<0,05
y = 0,55 x + 25,96
Figura 16. Representação gráfica da correlação entre comprimento do braço e
largura da área de pele corada distalmente ao epicôndilo lateral do cotovelo,
dos casos do Grupo B (em cm).
Correlação entre comprimento do braço e
comprimento da área corada*
0
5
10
15
20
25
30
35
0 5 10 15
Comprimento da área corada (cm)
Comprimento do
braço (Cm)
Comprimento em Cm
RESULTADOS
41
Correlação entre largura do braço e comprimento
da área corada
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
0,0 5,0 10,0 15,0
Comprimento da área corada (cm)
Largura do braço (Cm)
Comprimento em Cm
Figura 17. Representação gráfica da correlação entre largura do braço e
comprimento da área de pele corada distalmente ao epicôndilo lateral do
cotovelo, dos casos do Grupo B (em cm).
Correlação entre largura do braço e largura da área
corada
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0
Largura da área corada (cm)
Largura do braço (Cm)
Comprimento em Cm
Figura 18. Representação gráfica da correlação entre largura do braço e
comprimento da área de pele corada distalmente ao epicôndilo lateral do
cotovelo, dos casos do Grupo B (em cm).
RESULTADOS
42
Correlação entre comprimento do antebraço e
comprimento da área corada*
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
0,0 5,0 10,0 15,0
Comprimento da área corada (cm)
Comprimento do
antebraço (Cm)
Comprimento em Cm
*p<0,05
y = 0,39 x + 21,85
Figura 19. Representação gráfica da correlação entre comprimento do
antebraço e comprimento da área de pele corada distalmente ao epicôndilo
lateral do cotovelo, dos casos do Grupo B (em cm).
Correlação entre comprimento do antebraço e largura
da área corada
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
0 5 10 15 20
Largura da área corada (cm)
Comprimento do
antebraço (Cm)
Comprimento em Cm
Figura 20. Representação gráfica da correlação entre comprimento do
antebraço e largura da área de pele corada distalmente ao epicôndilo lateral do
cotovelo, dos casos do Grupo B (em cm).
RESULTADOS
43
Correlação entre largura do antebraço e comprimento
da área corada
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
0,0 5,0 10,0 15,0
Comprimento da área corada (cm)
Largura do antebraço
(Cm)
Comprimento em Cm
Figura 21. Representação gráfica da correlação entre largura do antebraço e
comprimento da área de pele corada distalmente ao epicôndilo lateral do
cotovelo, dos casos do Grupo B (em cm).
Correlação entre largura do antebraço e largura da
área corada
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0
Largura da área corada (cm)
Largura do antebraço
(Cm)
Comprimento em Cm
Figura 22. Representação gráfica da correlação entre largura do antebraço e
largura da área de pele corada distalmente ao epicôndilo lateral do cotovelo,
dos casos do Grupo B (em cm).
RESULTADOS
44
4.3 Padrão Vascular
O padrão vascular apresentou anastomoses entre a artéria colateral radial
posterior e uma rica rede plexiforme de artérias de fino calibre, sendo um
padrão constante em todos os casos (Figura 23).
Figura 23. Detalhe anatômico do padrão vascular plexiforme (setas),
distalmente ao epicôndilo lateral (estrela).
5 DISCUSSÃO
DISCUSSÃO
46
5 DISCUSSÃO
As lesões do revestimento cutâneo podem ser tratadas na maioria dos
casos com sutura primária, enxertia de pele ou retalhos locais ou regionais. No
entanto, algumas situações constituem ainda grave problema no que concerne
a sua reparação. Destacam-se as grandes perdas cutâneas, lesões cutâneas
que apresentam um mau leito vascular, devido principalmente a infecções e
patologias arteriais isquêmicas e lesões que apresentam perdas de substâncias
com exposição de estruturas nobres, tais como: artérias, veias, nervos,
tendões, cartilagem articular e ossos. Quando ocorrem tais situações, muitas
vezes se faz necessária a utilização de retalhos axiais livres como a melhor
opção de tratamento. Devido aos relatos de bons resultados nos casos clínicos
em que foram usados estes métodos de tratamento, houve um crescimento das
indicações de procedimentos microcirúrgicos, ocorrendo um aumento de
trabalhos científicos neste setor. Várias regiões doadoras para retalhos foram
estudadas nestas últimas décadas e o retalho lateral do braço se enquadra
juntamente com algumas outras áreas anatômicas, como uma boa opção de
sítio doador.
DISCUSSÃO
47
O retalho lateral do braço tem sido utilizado desde sua descrição inicial por
SONG et al. (1982) até os dias atuais, como um eficaz retalho fasciocutâneo
para a reparação de perdas pequenas e moderadas do revestimento cutâneo. A
forma convencional do retalho lateral do braço que consta nos livros de cirurgia
da mão e microcirurgia tem como parâmetros para sua confecção a inserção do
músculo deltóide na região proximal e o epicôndilo lateral distalmente (LEE;
MAY, 1992, WRIGHT II; JOBE, 1997, MASQUELET; GIBERT, 1997). Com o
avanço dos estudos anatômicos e da prática microcirúrgica, vários autores
relatam a viabilidade de realizar o retalho lateral do braço ampliado distalmente
ao epicôndilo lateral (KATSAROS et al., 1991, BRANDT; KHOURI, 1993,
KUEK; CHUAN, 1991), graças à presença de anastomoses vasculares entre os
ramos da artéria colateral radial posterior e as artérias do antebraço,
principalmente a artéria interóssea recorrente e da artéria recorrente radial.
Apesar destes estudos, não há ainda um consenso sobre a precisa anatomia
vascular nessa região do cotovelo, suscitando questionamentos sobre o padrão
arterial e a extensão do retalho distalmente ao epicôndilo lateral.
Alguns pesquisadores apresentaram variações de padrão e da dimensão
do retalho lateral do braço, ampliado distalmente ao epicôndilo lateral. As
diferentes conclusões encontradas tornaram o tema ainda mais controverso.
BRANDT; KHOURI (1993) descreveram uma rede anastomótica plexiforme
entre a artéria colateral radial posterior e a artéria recorrente radial. Achados
similares foram descritos por HAMDI; COESSENS (1996), que relataram a
confecção do retalho lateral do braço ampliado a até 12 cm do epicôndilo
DISCUSSÃO
48
lateral. KUEK; CHUAN (1991) e HARPF et al. (1998) também encontraram o
padrão plexiforme da artéria colateral radial posterior na região do cotovelo,
todavia as anastomoses eram entre a artéria colateral radial posterior e a artéria
interóssea recorrente. Contradizendo os autores citados acima, LANZETTA et
al. (1997) e MEIRER et al. (2000) descrevem um padrão vascular axial
constante da artéria colateral radial posterior distal ao epicôndilo lateral, cuja
extensão variava entre 13 cm a 18 cm (média de 15 cm), até se arborizar em
um rico plexo vascular. Estes trabalhos que defenderam um padrão axial para a
artéria colateral radial posterior distal ao epicôndilo lateral foram duramente
criticados pelos autores TAN; LIM (2000) e KHOURI (2000) e não
correspondem aos achados de nossos estudos.
Sendo assim procuramos neste trabalho estudar o retalho lateral do braço
ampliado, mediante dissecações em cadáveres seguido de injeção de contraste
diretamente na artéria colateral radial posterior, com o objetivo de dimensionar
a área de pele confiável para a ampliação do retalho e definir qual o padrão
arterial encontrado distalmente ao epicôndilo lateral do úmero.
5.1 Vantagens do retalho lateral do braço ampliado
Devido às características de sua irrigação local, além da forma septo
cutânea, o retalho lateral do braço também pode ser confeccionado de forma
composta, incluindo parte do músculo tríceps e seu tendão (GOSAIN et al.,
1992, BERTHE et al., 1998), fáscial (KATSAROS et al., 1991), porção lateral
do úmero distal (SHUSTERMAN et al., 1983), nervo sensitivo cutâneo posterior
DISCUSSÃO
49
do braço (MATLOUB et al., 1983, KATSAROS et al., 1984,
RIVET et al., 1987,
HARPF et al., 1998, BERTHE et al., 1998) ou a inclusão do nervo cutâneo
posterior do antebraço (KATSAROS et al., 1984, FOGDESTAM et al., 1996).
O retalho lateral do braço apresenta a possibilidade de fechamento
primário da região doadora, quando o mesmo é confeccionado com até 06 cm
de largura (SCHEKER et al., 1987), o que diminui em muito a morbidade na
área doadora do retalho e aumenta a aceitação pelos pacientes do sexo
feminino. Quando se faz necessário um retalho mais largo pode-se utilizar
enxertia de pele para área doadora ou fazer uso de expansor de pele
previamente a retirada do retalho (SHENAQ, 1987, GRAHAM et al., 1992,
FOGDESTAM et al., 1996).
A confecção do retalho lateral do braço ampliado não acarreta danos
funcionais relevantes para o braço, antebraço e para a articulação do cotovelo
(WATERHOUSE; HEALY, 1990, GRAHAM et al., 1992, HAMDI; COESSENS,
2000).
O tecido da região proximal do antebraço apresenta uma textura fina e
elástica, com menor espessura de tecido subcutâneo resultando em retalhos
com melhor aspecto estético (BERTHE et al., 1998), o que faz deste local um
atraente sítio doador. Devido a essas características tem sua aplicação principal
nas lesões do revestimento cutâneo nas regiões das mãos, da cabeça e do
pescoço (NINKOVIC et al., 2001).
Por ser um retalho de fácil execução técnica, possibilita a sua utilização de
modo freqüente nas emergências médicas (LISTER; SCHEKER, 1988, HARPF
DISCUSSÃO
50
et al., 1998), o que contribui em muito para evitar complicações provindas da
cobertura cutânea tardia, principalmente as infecções e os danos a estruturas
nobres expostas.
Além da forma ampliada do retalho do braço e antebraço denominado por
BRANDT; KHOURI (1993), a presença do fluxo arterial da artéria colateral
radial posterior distal ao epicôndilo permite a aplicação de várias outras formas
para o retalho lateral do braço, desde a forma dividida referida por KATSAROS
et al. (1991), à forma distalmente planejada utilizada por VICO; COESSENS
(1997) ou a confecção do retalho de fluxo retrógrado descrito por
CULBERTSON; MUTIMER (1987) e SHIBATA et al. (1995).
Achamos arriscada a confecção isolada do retalho lateral do antebraço,
baseada na presença do padrão axial da artéria colateral radial posterior distal
ao epicôndilo lateral (LANZETTA et al., 1997, MEIRER et al., 2000). Em nosso
estudo, não conseguimos encontrar o padrão axial descrito por LANZETTA et
al. (1997) e MEIRER et al. (2000), em nenhum dos casos, sendo sempre
evidenciado uma trama vascular de fino calibre, inviável para anastomoses
microcirúrgicas. Nossa impressão sobre o padrão arterial distal ao epicôndilo
lateral do úmero se assemelha com a encontrada nos estudos de TAN; LIM
(2000) e KHOURI (2000).
5.2 Análise dos métodos
Parte da controvérsia referente às dimensões do retalho lateral do braço
ampliado (BRANDT; KHOURI, 1993), é explicada pela escolha da metodologia
DISCUSSÃO
51
empregada nos estudos anteriores. Como o cotovelo possui uma rica e peculiar
rede anastomótica arterial, nos estudos em que a artéria colateral radial
posterior é cateterizada nas artérias axilar (CORMACK; LAMBERTY, 1983),
braquial (BRANDT; KHOURI, 1993), braquial profunda (KATSAROS et al.,
1984, KUEK; CHUAN, 1991, MEIRER et al., 2000), o contraste injetado pode
fluir pelos ramos da circulação colateral de resistência menor, não se difundindo
distalmente. Ocorre que, na prática clínica, os ramos colaterais são ligados ou
eletro-coagulados, viabilizando o fluxo para a região distal ao cotovelo. Por isso,
nos membros estudados no presente trabalho, o contraste foi injetado
diretamente na artéria colateral radial posterior (TAN; LIM, 2000), em um
segmento próximo ao cotovelo, localizado a 7 cm proximal do epicôndilo lateral
(Figura 24).
Figura 24. Injeção do contraste diretamente na artéria colateral radial posterior.
DISCUSSÃO
52
Para identificar o número mínimo de retalhos a ser estudados, calculamos
o tamanho da amostra necessária para um erro amostral de 1 cm com intervalo
de confiança de 95%. Encontramos o número de 13 elementos, utilizando-se a
média e o desvio padrão do Grupo A para o comprimento corado.
Só foram realizados estudos anatômicos em cadáveres do sexo
masculino, obedecendo a proibição do Serviço de Verificação de Óbitos da
Capital da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de realizar
dissecações nos membros superiores das mulheres, por serem considerada
regiões expostas levando a problemas de constrangimento familiar por parte
dos parentes durante o velório.
Definir o tempo de pós-morte é uma variável importante na elaboração do
planejamento do trabalho, todavia por motivos legais a região lateral do braço é
considerada uma área exposta, inviabilizando o estudo em cadáveres frescos,
sendo possível o estudo apenas nos cadáveres não reclamados pelos
familiares. Cadáveres com mais de 96 horas de pós-morte podem apresentar
obstrução da microcirculação por trombos vasculares, além do aumento de
resistência dos vasos devido a alteração da elastina e do colágeno (ACLAND,
1977). Por essa razão dificilmente o resultado encontrado em um estudo
anatômico com injeção de contraste arterial será superior àquele encontrado
em cadáveres frescos ou na prática clínica. Portanto os valores encontrados
são muito próximos ou até inferiores ao da prática clínica.
O propósito maior do nosso estudo foi definir as dimensões das áreas
irrigadas pela artéria colateral radial posterior distalmente ao epicôndilo lateral,
DISCUSSÃO
53
para tanto se faz necessário o uso de um contraste de pequena viscosidade
capaz de chegar até a microcirculação e suas colaterais da rede vascular
terminal da artéria colateral radial posterior. Assim, optamos pelos contrastes
compostos por tintas (azul de metileno). Por outro lado, este contraste não é
ideal para o estudo da anatomia vascular, porque ao extravasar facilmente dos
capilares impregna os tecidos vizinhos, podendo comprometer a definição do
tipo de padrão arterial encontrado. Mesmo assim a trama vascular corada por
azul de metileno distalmente ao epicôndilo lateral do úmero foi bem visualizada
em 10 casos (Figura 25).
Figura 25. Detalhe anatômico do padrão plexiforme, distalmente ao epicôndilo
lateral.
DISCUSSÃO
54
No Grupo C foi realizada a injeção de látex, com o propósito de elucidar as
duvidas referentes ao padrão arterial da artéria colateral radial posterior
distalmente ao epicôndilo lateral do úmero. o látex endurece no interior dos
vasos, facilitando a visualização e delimitação do contraste, o que permitiu uma
boa documentação da região em estudo. Devido ao látex possuir consistência
mais viscosa que o azul de metileno, ocorreu menor propagação do contraste, o
que nos faz excluir os seus achados do resultado das dimensões do retalho e
utilizá-los somente para identificar o padrão vascular arterial da região lateral do
braço.
Achamos que seria uma opção atraente o uso de contrastes radiopacos,
em estudos anatômicos da vascularização, posto que além de permitir a
ilustração do estudo, poderia se realizar uma arteriografia (REES; TAYLOR,
1986, CARVALHO, 2001, LEVERSEDGE et al., 2001). Entretanto, o uso desta
técnica foi inviabilizado, devido ao Serviço de Verificação de Óbitos da Capital
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo não possuir aparelhos
de radiografia e não permitir a amputação dos membros dos cadáveres em
estudo, para que fosse possível a realização da arteriografia em outro local.
Como análise ao método de injeção por nós utilizados (azul de metileno e
látex), pode ser questionada o volume de contraste usado e a pressão de
injeção. O volume de 20 ml de uma mistura de proporção 1:1 de solução
fisiológica de cloreto de sódio e o contraste foi obtido após um teste piloto no
qual concluímos ser este o valor necessário para corar a área em estudo.
Escolhemos a infusão manual realizada sempre pela mesma pessoa,
DISCUSSÃO
55
acreditando que desta forma não ocorreria uma variação significante que
poderia comprometer os resultados.
.
5.3 Dimensões do retalho
Em nosso estudo todos os 38 casos (Grupos A e B) foram corados
distalmente ao epicôndilo lateral do úmero. Estes dados se assemelham aos
estudos de KUEK; CHUAN (1991), LANZETTA et al. (1997), MEIRER et al.
(2000), em que houve 100% de continuidade da artéria colateral radial posterior
distalmente ao epicôndilo lateral do úmero e ao estudo de REZENDE (1997),
que apresentou 95% de continuidade da artéria colateral radial posterior.
Em relação ao comprimento total do retalho distalmente ao epicôndilo
lateral do úmero, obtivemos valores que variaram entre 4 cm a 12 cm, com
média de 7,5 cm. Nossos achados foram compatíveis com as observações de
KUEK; CHUAN (1991) que encontraram valores de comprimento que variavam
entre 4,5 cm a 10 cm, com média de 7,9 cm e com as observações de MEIRER
et al. (2000) que foram de 2,5 cm a 9,5 cm, com média de 6 cm. Foram
inferiores quando comparados aos valores de comprimento encontrados por
LANZETTA et al. (1997), que obtiveram valores de comprimento que variavam
entre 13 cm a 18 cm, com média de 15 cm. Superaram os valores de
comprimento encontrado por REZENDE (1997) que obteve valores de
comprimento que variavam entre 0 cm a 7,5 cm, com média de 2,7 cm.
Em relação a largura, encontramos valores que variaram entre 3 a 10 cm,
com média de 6 cm. MEIRER et al. (2000), em um estudo de 28 dissecções,
DISCUSSÃO
56
relataram valores de largura que variavam entre 4 cm a 6,2 cm, com média de 5
cm.
Acreditamos que é possível a confecção do retalho lateral do braço na
forma ampliada, incluindo a pele da região proximal do antebraço, distalmente
ao epicôndilo lateral. Consideramos os limites de 7,5 cm (- 2 cm) de
comprimento por 6 cm (-1,9 cm) de largura, que são a utilização da média do
comprimento e da largura deste estudo com 1 desvio padrão para menos, como
uma margem segura para confecção deste tipo de retalho.
5.4 Correlação dos dados antropométricos
Nos casos do Grupo B foram colhidos os dados antropométricos de
comprimento e largura do braço e antebraço. Esses valores foram
correlacionados com as medidas de comprimento e largura corados pelo
contraste. Dessa forma foi possível analisar se as dimensões do retalho devem
considerar dados antropométricos individuais. Encontramos correlação
significante entre comprimento do braço e antebraço com comprimento da área
corada. Porém não foi encontrada uma correlação entre a largura do braço e do
antebraço com comprimento e largura da área corada. Ao nosso ver, o
comprimento de um membro é um dado antropométrico mais confiável do que a
sua largura, devido aos comprimentos do braço e antebraço no adulto serem
valores que não sofrem variações. Ao contrário da largura que pode ser
alterada com ganho ou perda de massa muscular e ou adiposa. Não
encontramos estudos que correlacionem os dados antropométricos com as
DISCUSSÃO
57
medidas do retalho lateral do braço ampliado distalmente ao epicôndilo lateral
do úmero.
5.5 Padrão vascular
O padrão vascular apresentou anastomoses entre a artéria colateral radial
posterior e uma rica rede plexiforme de artérias de fino calibre, sendo um
padrão constante em todos os casos deste trabalho (KUEK; CHUAN, 1991,
BRANDT; KHOURI, 1993, HAMDI; COESSENS, 1996, HARPF et al., 1998,
TAN; LIM, 2000, KHOURI, 2000). Não foi evidenciado em nenhum dos casos
deste estudo o padrão vascular axial da artéria colateral radial posterior distal
ao epicôndilo lateral (LANZETTA et al., 1997 e MEIRER et al., 2000).
5.6 Considerações finais
O emprego da forma ampliada do retalho lateral do braço já ocorre na
prática clínica por alguns cirurgiões (KATSAROS et al., 1991, KUEK; CHUAN,
1991, BRANDT; KHOURI, 1993, ROSS et al., 1996, St-LAURENT;
LANZETTA, 1997, HARPF et al., 1998, TAN; LIM, 2000, ZUMIOTTI, 2000),
sendo para poucos, a primeira opção de tratamento microcirúrgico, dentre os
retalhos septocutâneos, para a cobertura cutânea de pequenas lesões
(LANZETTA et al., 1997, VICO; COESSENS, 1997, NINKOVIC et al., 2001).
Acreditamos que para haver uma maior divulgação e utilização desta forma de
retalho, seria necessário um melhor conhecimento dos verdadeiros limites do
retalho lateral do braço ampliado (BRANDT; KHOURI, 1993).
DISCUSSÃO
58
Observamos que a presença da comunicação da artéria colateral radial
posterior com os vasos plexiformes da região do cotovelo e proximal do
antebraço ocorreram em 100% dos casos deste estudo. Estes achados nos
estimulam a pensar na utilização clínica do retalho lateral do braço ampliado em
nosso arsenal terapêutico. Os resultados da aplicação clínica deste tipo de
retalho serão provavelmente, motivos para estudos futuros.
6 CONCLUSÕES
CONCLUSÕES
60
6 CONCLUSÕES
1 - É possível a confecção do retalho lateral do braço na forma ampliada,
incluindo a pele da região proximal do antebraço, distalmente ao epicôndilo
lateral, sendo os limites de 7,5 cm (± 2 cm) de comprimento por 6 cm (± 1,9 cm)
de largura.
2 - O padrão arterial encontrado da porção ampliada do retalho é do tipo
plexiforme.
3 - Existe uma relação direta entre o comprimento do retalho lateral do braço
ampliado distalmente ao epicôndilo lateral e os comprimentos do braço e do
antebraço.
7 ANEXOS
ANEXOS
62
7 ANEXOS
ANEXO A: QUADRO COM OS DADOS DE COMPRIMENTO E LARGURA DA
ÁREA DE PELE CORADA DISTALMENTE AO EPICÔNDILO LATERAL, DOS
CASOS DO GRUPO A.
Casos do
Grupo A
Comprimento
Largura
1
6,0 cm
5,0 cm
2
5,0 cm
4,0 cm
3
4,5 cm
3,0 cm
4
6,0 cm
7,0 cm
5
10,0 cm
7,0 cm
6
11,0 cm
7,0 cm
7
7,5 cm
4,0 cm
8
4,0 cm
3,0 cm
9
9,0 cm
6,0 cm
10
7,0 cm
5,0 cm
11
8,0 cm
6,0 cm
12
6,0 cm
5,0 cm
13
7,0 cm
5,0 cm
14
8,0 cm
4,0 cm
15
7,0 cm
7,0 cm
16
10,0 cm
7,0 cm
17
11,0 cm
8,0 cm
18
6,0 cm
7,0 cm
19
8,0 cm
7,0 cm
20
6,0 cm
3,0 cm
21
11,0 cm
10,0 cm
22
7,0 cm
4,0 cm
23
8,0 cm
4,0 cm
ANEXOS
63
ANEXO B: QUADRO COM OS DADOS DE COMPRIMENTO E LARGURA DA
ÁREA DE PELE CORADA DISTALMENTE AO EPICÔNDILO LATERAL, DOS
CASOS DO GRUPO B.
Casos do Grupo
B
Comprimento
Largura
1
12,0 cm
10,0 cm
2
9,0 cm
9,5 cm
3
7,5 cm
7,0 cm
4
8,0 cm
6,0 cm
5
5,0 cm
4,5 cm
6
5,0 cm
5,5 cm
7
7,5 cm
6,5 cm
8
11,0 cm
9,0 cm
9
8,0 cm
5,0 cm
10
4,0 cm
4,0 cm
11
7,0 cm
7,5 cm
12
6,5 cm
5,0 cm
13
7,5 cm
7,0 cm
14
9,0 cm
8,0 cm
15
7,5 cm
6,5 cm
ANEXOS
64
ANEXO C: QUADRO COM OS DADOS ANTROPOMÉTRICOS DOS CASOS
DO GRUPO B.
Casos do
Grupo B
Comprimento
do braço
Comprimento
do antebraço
Largura do
braço
Largura do
antebraço
1
30,5 cm
25,5 cm
28,0 cm
25,0 cm
2
33,0 cm
28,0 cm
24,5 cm
24,0 cm
3
31,5 cm
25,5 cm
26,0 cm
26,0 cm
4
31,0 cm
26,0 cm
29,0 cm
28,0 cm
5
28,5 cm
24,0 cm
25,0 cm
24,5 cm
6
27,0 cm
23,0 cm
23,0 cm
23,0 cm
7
30,5 cm
25,5 cm
24,0 cm
23,5 cm
8
29,5 cm
25,0 cm
24,5 cm
22,0 cm
9
29,0 cm
24,5 cm
25,5 cm
21,5 cm
10
28,5 cm
23,5 cm
26,0 cm
23,5 cm
11
28,5 cm
23,5 cm
24,0 cm
23,5 cm
12
28,0 cm
23,0 cm
23,0 cm
21,5 cm
13
30,0 cm
26,5 cm
30,0 cm
27,0 cm
14
31,5 cm
26,5 cm
28,0 cm
27,0 cm
15
28,5 cm
23,0 cm
25,0 cm
25,0 cm
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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