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FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Costa, Antonio Carlos da
Retalho ântero-lateral da coxa - Estudo anatômico em brasileiros./
Antonio Carlos da Costa. São Paulo, 2006.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Carmen Lucia Penteado Lancellotti
1. Retalhos cirúrgicos 2. Microcirurgia 3. Reconstrução
4. Artéria/anatomia & histologia 5. Coxas/anatomia & histologia
BC-FCMSCSP/30-2006
Dedico este trabalho
Aos meus pais, Antonio e Cristina,
pelos carinho, amor, dedicação e exemplo. Eles nos fazem acreditar que, podemos
ser felizes e bem sucedidos, com honestidade e simplicidade.
À minha esposa, Anael,
Pelos apoio, ajuda, estímulo,
Sorrisos, abraços, lágrimas,
Admiração, respeito, confiança,
Questionamentos, cobranças e dúvidas,
Que são os outros nomes do amor,
Sem o qual nada teria valor!
À minha filha, Catarina,
Pelo simples fato de existir na minha vida!
Ao Dr. Edmur Isidoro Lopes (in memorian), ex-Professor do Grupo
de Cirurgia da Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da
Santa Casa de São Paulo. Sempre o terei como meu mestre e meu amigo.
Serei eternamente grato pelos ensinamentos e orientação incessantes.
À Profa. Dra. Carmen Lucia Penteado Lancellotti, responsável pela
liderança desta tese; pela amizade, pela disponibilidade
e pelo incentivo contínuos, desde a elaboração da Dissertação de
Mestrado.
Agradeço, para sempre, a transmissão de conhecimentos
efetuada por ela.
É preciso verificar.
Nada nos engana tanto quanto nossa própria opinião.
Leonardo da Vinci
AGRADECIMENTOS
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do
Provedor, Dr. Quirino Ferreira Neto, e à Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo, na pessoa do Diretor, Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolim, pela oportunidade que me
deram de desenvolver esta tese de doutorado. Agradeço, também, por permitirem meu
aperfeiçoamento acadêmico nesta instituição.
Ao Prof. Dr. José Soares Hungria Neto, Professor Adjunto do Departamento de
Ortopedia e Traumatologia e Vice-Diretor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo, pelo exemplo de seriedade e competência, bem como pela oportunidade a
mim oferecida de ingressar no Pavilhão “Fernandinho Simonsen”.
Ao Prof. Dr. Osmar Pedro Arbix de Camargo, Professor Adjunto do
Departamento de Ortopedia e Traumatologia e Diretor do Curso de Medicina da Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelos primeiros ensinamentos em
Ortopedia e Traumatologia, na Faculdade de Medicina da Fundação do ABC, e pelo
exemplo de inteireza de caráter e determinação.
Ao Prof. Dr. Cláudio Santili, Professor Adjunto, Diretor do Departamento de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
e amigo, pelo incentivo incessante e pelo exemplo de amor à instituição.
Ao Dr. Ivan Chakkour, Chefe do Grupo de Cirurgia da Mão do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, pelos ensinamentos, pela
amizade e, principalmente, pela oportunidade de participar das atividades do Grupo.
Ao Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Batista, Professor Adjunto do
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo, pela orientação constante e pelo exemplo de capacidade.
Ao Prof. Dr. Antonio José Gonçalves, Responsável pela Disciplina de Cabeça e
Pescoço do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo, pela confiança em mim depositada no tratamento conjunto de seus pacientes.
Ao Dr. Marcos Sanmartin Fernandez, Mestre pelo Departamento de Ortopedia
e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e ex-
integrante do Grupo de Cirurgia da Mão, pelo exemplo de caráter, companheirismo e
dedicação bem como pela oportunidade de assistirmos ao primeiro caso clínico e
dissecarmos, juntos, o primeiro retalho ântero-lateral da coxa, no Laboratório de Anatomia
da University of Louisville.
Aos colegas e amigos eternos, Dr. José Roberval de Luna Cabral e Dr. Cassiano
Leão Bannwart, com os quais compartilho as recompensas das atividades do grupo de
Cirurgia da Mão.
Ao Prof. Dr. Rames Mattar Jr., responsável pelo Grupo de Cirurgia da Mão e
Microcirurgia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, pelo incentivo à escolha do tema desta tese.
Aos estagiários e ex-estagiários do Grupo de Cirurgia da Mão do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, Dr. Marco Antonio de
Carvalho, Dr. Cláudio Aibara, Dr. Ronaldo Parissi Buainaim, Dr. Carlos Rogério Brito
Martins, Dr. Hélio Rubens Polido Garcia, Dr. Marthos Magno Ferreira Freitas e Dra.
Raquel Bernardelli Iamaguchi, pelo auxílio nas dissecções e pelo estímulo diário.
À professora de estatística da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo, Ting Hui Ching, pela paciência e disponibilidade nos ensinamentos e
orientação.
Aos funcionários do necrotério da Santa Casa de São Paulo, pela compreensão,
pelo auxílio e pela paciência durante o período de dissecções.
Às secretárias da Pós-Graduação, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo, Rita de Cássia Oliveira e Mirtes Dias de Souza, pelo auxílio e
orientação durante todo este período.
À Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento Pessoal de Ensino Superior
(CAPES), pelo auxílio durante o período da confecção da tese.
A todas as pessoas que, de forma direta ou indireta, contribuíram para a
realização desta tese.
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1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................................
1.1. REVISÃO DA LITERATURA ..............................................................................
1.1.1. Estudos em cadáveres ..........................................................................
1.1.2. Estudos clínicos ...................................................................................
1.1.3. Artigos de revisão ou de discussão ......................................................
2. OBJETIVOS ........................................................................................................................
3. CASUÍSTICA E MÉTODO ................................................................................................
4. RESULTADOS ...................................................................................................................
4.1. Dados antropo-morfométricos ................................................................
4.2. Classificações e variações anatômicas ...................................................
4.3. Número de artérias perfurantes ..............................................................
4.4. Localização dos vasos perfurantes .........................................................
4.5. Trajeto dos vasos perfurantes .................................................................
4.6. Dimensões ..............................................................................................
5. DISCUSSÃO .......................................................................................................................
5.1. Lado ........................................................................................................
5.2. Sexo ........................................................................................................
5.3. Raça ........................................................................................................
5.4. Pedículo vascular ....................................................................................
5.4.1. Classificações ...............................................................................
5.4.2. Variações Anatômicas .................................................................
5.4.3. Número de artérias perfurantes ....................................................
5.4.4. Localização dos vasos perfurantes ...............................................
5.4.5. Trajeto dos vasos perfurantes ......................................................
1
7
9
15
48
56
58
67
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68
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84
85
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91
95
103
106
110
5.4.6. Dimensões ....................................................................................
5.4.6.1. Artéria circunflexa femoral lateral ...............................
5.4.6.2. Ramos descendente e transverso ..................................
5.4.6.3. Artérias perfurantes ......................................................
5.4.6.4. Comprimento total ........................................................
6. CONCLUSÕES ...................................................................................................................
7. ANEXOS .............................................................................................................................
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................
FONTES CONSULTADAS ................................................................................................
RESUMO .............................................................................................................................
ABSTRACT ........................................................................................................................
LISTAS E APÊNDICE ........................................................................................................
113
113
114
116
119
122
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Introdução
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Introdução
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A microcirurgia desenvolveu-se na segunda metade do século XX, através da
combinação de técnicas vasculares com o desenvolvimento de microscópios cirúrgicos,
instrumentos delicados, micro-fios de sutura e novas técnicas e estratégias cirúrgicas. Os anos
60 foram marcados pelas novas experimentações em animais, por alguns relatos clínicos de
revascularizações de dedos e reimplantes de extremidades bem como idéias possíveis de
aplicações clínicas de retalhos. Na década de 70, a microcirurgia passou por um período de
desenvolvimento, com a divulgação dos conceitos de retalhos livres através de micro-
anastomoses e reimplantes de extremidades cada vez menores, enquanto o instrumental e os
fios tornavam-se mais delicados ainda e a técnica cirúrgica mais apurada. Já na década de 80,
ocorreu a maturação do processo e, na de 90, aconteceram o refinamento e a sofisticação da
microcirurgia (Buncke, Chang. 2003). Até a década de 90, os retalhos mais utilizados eram o
antebraquial radial, o escapular, o paraescapular, o cutâneo lateral do braço, além dos retalhos
musculares do grande dorsal, do serrátil e do reto abdominal, com suas variações
musculocutâneas. O grande avanço iniciado nesta década foi a popularização dos retalhos
perfurantes, retalhos estes baseados em vasos perfurantes, provenientes de uma artéria
profunda, os quais emergem entre ou através dos tecidos profundos, até atingir a fáscia, o
tecido celular subcutâneo e a pele (Blondeel et al 2003). Os retalhos perfurantes baseiam-se
no conceito de Taylor, Palmer (1987), que definem os angiossomos como blocos
tridimensionais de tecidos, cuja irrigação seria fornecida por uma artéria específica, ramo de
uma artéria-tronco profunda. Necessitam dissecção cuidadosa; porém, com potenciais
benefícios de se obter um retalho mais fino e com menor morbidade na área doadora.
Dentre os retalhos perfurantes, destaca-se o retalho ântero-lateral da coxa, descrito
por Song et al em 1984 na literatura inglesa e, paralelamente, por Luo et al (1985) na
literatura chinesa (citado por Zhou et al 2005), ambos na China. Esse retalho é nutrido por
Introdução
3
vasos perfurantes do ramo descendente ou do ramo transverso da a. circunflexa femoral
lateral.
O emprego do retalho ântero-lateral da coxa, entretanto, somente foi
amplamente difundida no século XXI. Este retalho tornou-se o procedimento de escolha
em algumas reconstruções de partes moles dos membros superiores, membros inferiores,
tronco, e cabeça e pescoço. Ele apresenta muitas vantagens, tais como: pedículo longo e
calibroso (Wolff et al, 2000; Yildirim et al, 2003B; Yu, 2003; Pan et al, 2004; Zhou et al,
2005; Ishida, 2006); pouca espessura (Wolff et al, 2000; Yang et al, 2002; Ishida, 2006);
sensibilidade cutânea (Suominen, 2003; Yildirim et al, 2003C); possibilidade de ser
confeccionado tipo flow-through (Pribaz et al, 1995; Ao et al, 1997; Wei et al, 2002B;
Javaid, Cormack, 2003; Yildirim et al, 2003B; Yildirim et al, 2003C; Özkan et al, 2004A;
Özkan et al, 2004B) ou quimérico (Zumiotti, 2004); possibilidade de cobertura e
preenchimento tridimensional de cavidades devido à sua maleabilidade (Koshima et al,
1993; Kimata et al, 1997; Cipriani et al, 2002); mínima morbidade na área doadora quando
comparados ao retalho do m. reto abdominal, retalho lateral do braço e retalho antebraquial
radial (Koshima et al, 1993; Higazi et al, 1995; Yamada et al, 2001; Kuo et al, 2001; Pang
et al, 2004). A grande área de pele nutrida por um só vaso perfurante obtida da face ântero-
lateral da coxa tem a grande vantagem de não restringir a ressecção de tecidos suspeitos
pelo cirurgião oncológico (Koshima et al, 1993; Kimata et al, 1997). A localização da área
doadora e a possibilidade da elevação do retalho na posição supina (Koshima et al, 1993)
permitem que duas equipes trabalhem, simultaneamente, nas reconstruções da cabeça e
pescoço e dos membros superiores, e diminuem o tempo total da cirurgia e a fadiga física e
mental da equipe. Já nas reconstruções das pernas, permite que as manipulações cirúrgicas
fiquem limitadas somente a um membro inferior, e com anestesia regional.
Apresenta vantagens inclusive sobre os outros retalhos perfurantes (Tab. 1).
Introdução
4
TABELA 1: Comparação dos retalhos perfurantes mais comumente utilizados. DIEP: deep
inferior epigastric perforator flap, S-GAP: superior gluteal artery perforator flap, TAP:
toracodorsal artery perforator flap.
Retalhos
Ântero-lateral
da coxa
DIEP S-GAP TAP
Vascularidade melhor boa boa boa
Variações anatômicas sim não não não
Facilidade de dissecção mais fácil fácil difícil difícil
Território maior grande moderado moderado
Comprimento do pedículo longo (8 a 20 cm) longo curto moderado
Retalhos quiméricos sim geralmente não geralmente não sim
Duas equipes sim
depende da área
receptora
geralmente não
depende da área
receptora
Mudança de decúbito não não sim
depende da área
receptora
Fonte: Chen HC, Tang YB. Anterolateral thigh flap: an ideal soft tissue flap. Clin Plast Surg
2003;30(3):383-401.
O sistema da a. circunflexa femoral lateral é formado pela própria a. circunflexa
femoral lateral, por seus ramos ascendente, transverso e descendente e pelos seus ramos
perfurantes cutâneos, musculares, fasciais e ósseos. Esta rica rede vascular permite-nos
confeccionar retalhos compostos dos seguintes tecidos: pele da região ântero-lateral da coxa,
pele da região ântero-medial da coxa, m. vasto lateral, m. reto femoral, m. sartório, m. tensor
da fáscia lata e crista ilíaca, totalizando 120 combinações diferentes (Hallock, 2002). O
retalho ântero-lateral da coxa pode ser transferido, ainda, na forma de retalho fascial ou
adipofascial (Kimata et al, 1997; Ao et al, 1999), ou retalho cutâneo combinado com enxerto
do nervo femoral vascularizado, para reconstruções de pele e nervo periférico,
simultaneamente (Kimata et al, 1997). O sistema da a. circunflexa femoral lateral é definido
por Lin, Lin (2004) como um “armazém” nas reconstruções dos membros inferiores devido ao
“estoque” de tecidos que podem ser transferidos dependentes do mesmo pedículo. Já Pang et
al (2004) referem-se ao retalho ântero-lateral da coxa como um “curinga”. Devido a estas
qualidades, ele vem substituindo outros retalhos nas reconstruções de partes moles (Koshima
et al, 1993; Hartman et al, 2002; Marchetti et al, 2002; Chen, Tang 2003; Yu, 2004; Pang et
Introdução
5
al, 2004; Özkan et al, 2004A; Suominen, 2003; Huang et al, 2004; Huemer et al, 2004). A
área doadora ideal do retalho perfurante, segundo Lyons (2006), deve ter quatro propriedades:
suprimento sangüíneo previsível e consistente; pelo menos uma artéria perfurante maior ou
igual a 0,5 mm; comprimento do pedículo suficiente e; fechamento primário da área doadora
sem tensão excessiva. O retalho ântero-lateral da coxa preenche perfeitamente esses quatro
critérios.
O retalho ântero-lateral da coxa é utilizado nas reconstruções dos membros, do
tronco e, principalmente, da cabeça e pescoço. A grande qualidade dele é a versatilidade
(Kimata et al, 1997; Kimata et al, 1998; Demirkan et al, 2000; Hartman et al, 2002; Kuo et al,
2002; Nakayama et al, 2002; Wei et al, 2002B; Gedebou et al, 2003; Ribuffo et al, 2003; Lin
et al, 2004; Özkan et al, 2004A; Pang, 2004).
Entretanto a elevação é trabalhosa, porque os vasos perfurantes são, na maioria
das vezes, musculocutâneos e, também, porque eles apresentam grande variabilidade
anatômica (Cormack, Lamberty, 1985; Koshima et al, 1988; Bégué et al, 1990; Kimata et al,
1997; Ao et al 1999; Tsukino et al, 2001; Valdatta et al, 2002; Yu et al, 2002; Alkureishi et al,
2003A; Alkureishi et al, 2003B; Kaplan et al, 2003; Ross et al, 2003; Yildirim et al; 2003B;
Özkan et al, 2004A; Nojima et al, 2005; Tiguemounine et al, 2005).
O retalho ântero-lateral da coxa é muito utilizado no Japão, na China e em
Taiwan, e a maioria dos artigos publicados é proveniente destes países. No oriente, ele
substituiu outros retalhos, devido, principalmente, à menor morbidade na área doadora. É
considerado, por muitos, (Wei et al, 2002B; Cipriani et al, 2002; Yildirim et al, 2003C; Chen,
Tang, 2003; Özkan et al, 2004A) como o retalho ideal nas grandes reconstruções. Nos países
ocidentais, há certa resistência à utilização do mesmo. As causas mais citadas para tal
oposição são: maior espessura do tecido celular subcutâneo, dificuldade de dissecção e,
principalmente, grande variabilidade anatômica (Valdatta et al, 2001; Yu et al, 2002; Valdatta
Introdução
6
et al, 2002; Mäkitie et al, 2003; Yildirim et al, 2003C; Lin et al, 2004; Yu, 2004; Hallock,
2004; Hage, Woerdeman, 2004; Tiguemounine et al, 2005). Na América Latina, encontramos,
até o momento, um artigo (Ishida et al, 2002), uma tese de doutorado (Ishida, 2006) e duas
citações nos anais do 8º Curso de Retalhos Perfurantes de 2004 (Ishida, 2004; Zumiotti, 2004)
a respeito do retalho ântero-lateral da coxa. Valdatta et al (2002) propõem novos estudos
anatômicos e sugerem a reunião de trabalhos ocidentais para que sejam identificadas, ou não,
as principais diferenças em relação aos orientais.
Em nosso hospital, utilizamos o retalho ântero-lateral da coxa há cerca de três
anos e meio e os nossos achados, aparentemente, têm sido semelhantes aos encontrados nos
trabalhos orientais. Diante disto, decidimos realizar estudo em cadáveres frescos, na nossa
instituição, para avaliar as características anatômicas do retalho ântero-lateral da coxa nesta
população.
Revisão da literatura
7
REVISÃO DA LITERATURA
1.1
Revisão da literatura
8
Song et al (1984), na China, descrevem dois novos retalhos baseados na artéria
circunflexa femoral lateral. Denominam-os de retalho ântero-lateral da coxa e retalho ântero-
medial da coxa. Estabelecem as considerações anatômicas dos pedículos vasculares, ramos
musculares e ramos cutâneos. Afirmam que o retalho ântero-lateral da coxa é baseado nos
ramos cutâneos do ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral e que estes vasos
emergem entre os músculos reto femoral, vasto lateral e tensor da fáscia lata, na junção dos
terços médio e superior da coxa. Mencionam que o diâmetro do ramo descendente da artéria
circunflexa femoral lateral é de 2 mm e o comprimento do pedículo é de 8 cm. Apesar de
afirmarem que o trajeto dos vasos perfurantes é septocutâneo, afirmam que, em alguns casos,
necessitaram dissecar os vasos entre as fibras do músculo vasto lateral.
Taylor, Palmer (1987), em Melbourne, Austrália, realizam estudo minucioso dos
territórios vasculares de todo o corpo e introduzem o conceito dos angiossomos. Neste estudo,
injetam corante laranja brilhante nos vasos de 50 cadáveres frescos e substância radiopaca em
seis corpos inteiros, dois membros superiores e seis membros inferiores amputados.
Fotografam, radiografam, dissecam e mapeiam os territórios nutridos por um único vaso, os
quais chamou de angiossomos. O suprimento sangüíneo formou uma rede tridimensional
contínua, não só nos planos superficiais, mas em todos os tecidos. Encontram uma média de
374 artérias perfurantes maiores, revelando que temos, ainda, um grande potencial de novos
tipos de retalhos. O território anatômico cutâneo irrigado pela mesma artéria correspondeu, na
maioria das vezes, aos tecidos mais profundos irrigados pelo mesmo vaso, caracterizando um
angiossomo. Portanto, o corpo humano seria, anatomicamente, composto por múltiplos blocos
tridimensionais de tecidos, cuja irrigação seria fornecida por uma artéria específica. Os
autores relatam que o suprimento sangüíneo do tecido fasciocutâneo pode ser proveniente de
vasos superficiais ou profundos, diretos ou indiretos. Fornecem dados importantes para o
Revisão da literatura
9
conhecimento da irrigação sangüínea de todo o corpo, que é a base para o entendimento dos
retalhos cutâneos, musculocutâneos e perfurantes. O angiossomo, portanto, pode ser definido
como o conjunto de tecidos disponíveis para uma transferência composta.
Apesar do grande número de artigos relacionados ao retalho ântero-lateral da
coxa, publicados nos últimos anos, selecionamos, para esta tese, somente os trabalhos que
citam particularidades anatômicas do pedículo vascular. Para fins didáticos, organizamos os
artigos por tipo de casuística (estudos em cadáveres ou estudos clínicos) e por continentes.
Estudos em cadáveres
Ásia
Xu et al (1988), na China, estudam a irrigação sangüínea de 42 coxas de
cadáveres adultos. Estudam, também, através de Doppler, a localização dos ramos cutâneos
da face ântero-lateral da coxa, em 50 adultos saudáveis. Desenham um círculo, de 3 cm de
raio, centrado no ponto central da linha que une a espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) à
borda súpero-lateral da patela. Encontram sempre duas veias acompanhando a a. circunflexa
femoral lateral, que em geral é ramo da a. femoral profunda. Entretanto, afirmam que a a.
circunflexa femoral lateral pode, eventualmente, ser ramo direto da a. femoral comum. Citam
que, do ramo descendente originam-se os vasos cutâneos, os quais, nesta série, variaram de
um a oito (média de 2,5), com diâmetro de 0,6 ± 0,02 mm. Cada artéria cutânea é
acompanhada por duas veias de diâmetro similar. Estes vasos seguiram trajeto
musculocutâneo (m. vasto lateral), em 59,8%, com comprimento intramuscular de 15,6 ± 1,2
mm. Em 40,2%, os vasos foram septocutâneos. O comprimento do ramo descendente variou
Revisão da literatura
10
de 8 a 12 cm. Aproximadamente, a 10 cm acima da origem da artéria perfurante, o diâmetro
do ramo arterial descendente foi de 2,1 ± 0,1 mm. Nos indivíduos submetidos ao Doppler,
92% apresentaram ramos cutâneos dentro do círculo de 3 cm de raio, sendo 80%, no
quadrante ínfero-lateral; 7%, no súpero-lateral; 3%, no ínfero-medial e 2%, no súpero-medial.
No Japão, Kawai et al (2004) realizam trabalho anatômico em 10 membros
inferiores de seis cadáveres frescos. Foi injetado material radiopaco no sistema arterial e no
sistema venoso. Foram identificadas 38 artérias perfurantes, variando de dois a seis vasos por
espécime. Dez artérias perfurantes apresentavam diâmetro menor que 0,5 mm; 22 entre 0,5 e
1,0 mm; e seis, maior que 1,0 mm. As artérias perfurantes com maior calibre concentraram-se
no terço médio da coxa. Todos os membros foram radiografados, estereoscopicamente, para
que fosse observada a estrutura tridimensional dos sistemas arterial e venoso. O sistema
venoso apresentou-se na forma de uma rede poligonal.
Europa
Na Inglaterra, Cormack, Lamberty (1985) estudam a irrigação das coxas de 55
cadáveres através de injeção de substância radiopaca e, posteriormente, de radiografias.
Encontram de cinco a sete artérias perfurantes, que atravessam o m. tensor da fáscia lata e que
nutrem a parte superior da face ântero-lateral da coxa. Os maiores vasos estavam localizados à
distância de 24 a 30 cm acima da linha do joelho.
Bégué et al (1990), na França, realizam estudo anatômico do retalho ântero-lateral
da coxa, em 32 coxas de 16 cadáveres adultos. Vinte e duas foram examinadas sem nenhum
preparo específico; seis foram avaliadas após injeção de gelatina colorida nas artérias e nas
Revisão da literatura
11
veias; e quatro com injeção de azul de metileno nos ramos cutâneos. Citam que, geralmente, a
a. circunflexa femoral lateral é ramo da a. femoral comum; porém, em seis coxas, foi ramo da
a. femoral profunda. Dizem, também, que esta variação é comum na população japonesa. O
ramo cutâneo apresentou comprimento de 3 a 8 cm, com média de 5 cm. O diâmetro médio da
artéria cutânea foi de 1 mm. Após a ligadura dos ramos musculares, o pedículo (ramo
descendente da a. circunflexa femoral lateral e ramo cutâneo) aumentou para 10 cm em
média, com variação de 7 a 12 cm. O diâmetro arterial, na origem do ramo descendente,
variou de 1,8 a 2,5 mm. Citam que a localização mais freqüente dos vasos perfurantes é na
transição entre o terço superior e o terço médio. Em três peças, o ramo descendente originou-
se diretamente da a. femoral profunda. Mencionam que os vasos cutâneos foram, na maioria
das vezes, septocutâneos, com exceção de duas peças, onde os vasos atravessaram algumas
fibras musculares. Comentam que os resultados deles estão de acordo com os estudos de Song
et al (1984); porém, contrariam os achados de Koshima et al (1989).
Na Alemanha, Wolff, Grundmann (1992) estudam as variações anatômicas do
sistema da a. circunflexa femoral lateral aplicadas ao retalho livre do m. vasto lateral, em 100
cadáveres. Em 40 cadáveres, estudam a circulação cutânea através de injeção de corante. Em
60, estudam as variações anatômicas do sistema da a. circunflexa femoral lateral. Mencionam
que, o ramo descendente apresentou diâmetro de 2,0 a 2,2 mm, em 18 peças e de 2,3 a 2,5
mm, em 42 peças. A principal artéria perfurante apresentou diâmetro de 0,7 a 0,9 mm, em 37
peças e diâmetro de 1,0 a 1,2 mm, em 23 peças. A principal artéria perfurante localizou-se no
ponto médio da linha que une a EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela, 17 vezes; 1 cm
proximal, 14 vezes; 2 cm proximal, nove vezes; 3 cm proximal, três vezes; 4 cm proximal,
duas vezes; 1 cm distal, seis vezes; 2 cm distal, sete vezes; 3 cm distal, uma vez; e 4 cm distal,
uma vez. Em apenas três peças, os vasos perfurantes localizaram-se a mais de 3,0 cm do
Revisão da literatura
12
ponto médio. Houve mais de duas artérias perfurantes em 12 peças e nenhuma artéria
perfurante em duas peças. Em apenas 10% das peças, os vasos perfurantes foram
septocutâneos. Na grande maioria, os vasos perfurantes foram miocutâneos.
Valdatta et al (2002) estudam a anatomia em 16 coxas, de 11 cadáveres frescos da
Universidade de Munique, Alemanha. Inicialmente, 24 horas antes da dissecção, injetam
resina com corante na a. ilíaca externa e ligam a a. poplítea. Foi desenhado um retalho de 20
cm de comprimento e 15 cm de largura, centrado no ponto médio entre a EIAS e o ângulo
súpero-lateral da patela. A a. circunflexa femoral lateral, seus ramos ascendente, transverso e
descendente, os vasos perfurantes musculocutâneos e os septocutâneos foram identificados e
mensurados. Foram encontradas, nos 16 cadáveres, 34 artérias perfurantes: 29
musculocutâneas e cinco septocutâneas. Em cada coxa, encontraram de uma a quatro artérias
perfurantes, com média de 2,1. O diâmetro externo das artérias perfurantes foi bastante
variável (0,3 a 1,8 mm, com média de 0,85 mm). Doze artérias perfurantes foram localizadas
entre o terço superior e o terço médio da linha que liga a EIAS ao ângulo súpero-lateral da
patela. Dezenove artérias perfurantes foram encontradas no terço médio e as outras três, no
terço inferior. Os ramos perfurantes foram dissecados e todos originavam-se do ramo
descendente da a. circunflexa femoral lateral. Em cinco cadáveres, houve a divisão do ramo
descendente em ramo descendente lateral e ramo descendente medial. As artérias perfurantes
foram todas originadas do ramo descendente lateral. Com relação à a. circunflexa femoral
lateral e aos ramos dela, foram encontradas muitas peculiaridades. Além da divisão do ramo
descendente, já descrita acima, em um cadáver, o ramo descendente medial originou-se
diretamente da a. circunflexa femoral lateral. Em outro cadáver, o ramo descendente
localizou-se entre o m. vasto intermédio e o m. reto femoral e não no septo entre o m. reto
femoral e o m. vasto lateral. Ainda noutro, a a. circunflexa femoral lateral originou-se da a.
Revisão da literatura
13
ilíaca externa. O diâmetro do ramo descendente variou de 1,1 a 4,4 mm e o diâmetro da a.
circunflexa femoral lateral variou de 1,5 a 6,7 mm. Mencionam que a popularidade do retalho
ântero-lateral da coxa, nos países ocidentais, é bem menor do que nos países asiáticos. A
razão mais citada para esta diferença é a grande variabilidade anatômica do pedículo vascular
e, conseqüentemente, a dificuldade técnica no momento da dissecção do retalho. Os autores
concluem, citando o grande número de variações anatômicas no presente estudo e as
diferenças entre os asiáticos e os europeus. Escrevem, também, sobre a necessidade de novos
estudos anatômicos. Sugerem reunir os trabalhos ocidentais, para que as principais diferenças
sejam identificadas.
Alkureishi et al (2003B), na Escócia, estudam o padrão vascular do retalho ântero-
lateral da coxa, em dez cadáveres frescos. Naqueles cadáveres, encontram 14 artérias
perfurantes. Em oito coxas, a artéria perfurante foi originada do ramo descendente da a.
circunflexa femoral lateral e, em duas, do ramo transverso.
América do Norte
Shimizu et al (1997), na Mayo Clinic, Rochester, Estados Unidos da América
(EUA), estudam a vasculatura, de 42 coxas, de cadáveres frescos, relativa a diversos retalhos,
entre eles o retalho ântero-lateral da coxa. Em 49% das peças, o trajeto do vaso foi
septocutâneo e, em 51%, musculocutâneo. O comprimento médio do trajeto intramuscular foi
de 27 ± 13 mm, com variação de 10 a 58 mm. O comprimento do pedículo foi de 147 ± 22
mm. O diâmetro interno do ramo arterial descendente, 2 mm após a origem na a. circunflexa
femoral lateral, foi de 3,0 ± 1 mm.
Revisão da literatura
14
Na cidade de Dallas, Texas, EUA, Nojima et al (2005) estudam o território do
retalho ântero-lateral da coxa, afinado através de injeção de corante e de solução radiopaca,
em 13 coxas, de sete cadáveres frescos caucasianos. Analisam, também, o diâmetro da artéria
perfurante próximo à fáscia, bem como a localização e o trajeto dos vasos perfurantes. O
diâmetro das artérias perfurantes foi de 1,00 ± 0,08 mm (0,84 a 1,11 mm). O número de
artérias perfurantes por coxa foi de 1,69 ± 1,3 (uma a quatro). Cinco artérias perfurantes
(38,5%) foram septocutâneas e oito (61,5%), musculocutâneas. Não houve diferença
estatística entre os diâmetros dos vasos perfurantes musculocutâneos e os septocutâneos. Os
autores determinam a localização relativa dos vasos perfurantes, devido à diferença de altura e
de peso entre os indivíduos. Convertem, somente para este cálculo, as coxas esquerdas em
direitas como imagem em espelho. A localização relativa longitudinal da artéria perfurante foi
de 48,6 ± 8,5% da distância entre a EIAS e o ângulo súpero-lateral da patela. A distância
relativa horizontal foi de 3,1 ± 3,8 %.
América do Sul
Ishida et al (2002) estudam 23 coxas, de 12 cadáveres frescos, e apresentam dez
casos clínicos. Encontram artérias perfurantes em todas as coxas, variando de uma a quatro.
Todas estavam localizadas num raio de 10 cm, a partir do ponto médio entre a EIAS e o
ângulo súpero-lateral da patela. Em 87% das vezes, os vasos perfurantes eram
musculocutâneos. O comprimento médio do pedículo foi de 15,3 cm, e o diâmetro arterial
médio foi de 3,2 mm.
Ishida (2004), de São Paulo, durante o Eighth International Course on Perforator
Flaps, apresenta estudo anatômico realizado em 169 cadáveres frescos. Estudou o retalho da
Revisão da literatura
15
a. glútea superior, o retalho da a. epigástrica inferior profunda, o retalho da a. toracodorsal, o
retalho do ramo ascendente da a. circunflexa femoral lateral e o retalho ântero-lateral da coxa.
O comprimento do pedículo do retalho ântero-lateral da coxa foi de 15,33 ± 3,59 cm e a
espessura da derme e do tecido celular subcutâneo foi menor que a dos retalhos perfurantes da
a. glútea superior, menor do que a da a. epigástrica inferior profunda, menor do que a da a.
toracodorsal e menor do que a do ramo ascendente da a. circunflexa femoral lateral. Comenta
que, o pedículo dos retalhos perfurantes é maior, devido ao segmento vascular intramuscular
que é adicionado a ele.
Em sua tese de doutorado, Ishida (2006) estuda 100 coxas, de 50 cadáveres
frescos. Encontra de zero a quatro artérias perfurantes por coxa, todas dentro de um raio de 6
cm, a partir do ponto médio entre a EIAS e a borda súpero-lateral da patela. Os vasos
perfurantes tiveram trajeto musculocutâneo em 75,76% e septocutâneo em 24,24%. O
pedículo apresentou comprimento médio de 11,31 ± 3,12 cm e diâmetro arterial de 2,21 ±
0,85 mm.
Estudos clínicos
Ásia
No Japão, Koshima et al (1988) descrevem três reconstruções com o retalho
ântero-lateral da coxa. Comentam que, os achados intra-operatórios deles diferem da
descrição de Song et al (1984), com relação ao trajeto dos vasos cutâneos. Nos três pacientes,
as artérias perfurantes derivaram-se diretamente da a. circunflexa femoral lateral.
Revisão da literatura
16
Koshima et al (1989) relatam as variações, do pedículo vascular do retalho ântero-
lateral da coxa, encontradas em 13 pacientes. Encontram dois padrões de ramos
septocutâneos: no Tipo 1, as artérias perfurantes septocutâneas derivaram-se do ramo
descendente da artéria circunflexa femoral lateral, como descrito por de Song et al (1984).
Porém, este padrão foi encontrado em, somente, três pacientes. No Tipo 2, as artérias
perfurantes septocutâneas originam-se diretamente da a. femoral profunda e não da artéria
circunflexa femoral lateral (cinco pacientes). Nos outros cinco pacientes, os autores não
encontram os vasos perfurantes, necessitando converter o retalho para ântero-medial da coxa
ou retalho do m. tensor da fáscia lata. Questionam as afirmações de Song et al (1984) quanto
aos vasos perfurantes serem constantes com relação à anatomia vascular, ao diâmetro e à
posição.
Na China, Zhou et al (1991) relatam a experiência de 32 reconstruções, em que
utilizaram o retalho ântero-lateral da coxa. Nesta série, 26 pacientes eram chineses e seis,
australianos. O diâmetro da artéria variou de 1,5 a 2,5 mm e o comprimento do pedículo
variou de 5 a 12 cm. O principal ramo cutâneo foi derivado do ramo descendente da a.
circunflexa femoral lateral; exceto em dois pacientes, onde o principal ramo cutâneo derivou-
se do ramo transverso. Dividem os vasos perfurantes em três tipos, de acordo com o trajeto:
Tipo 1: septocutâneo; Tipo 2: musculocutâneo vertical; Tipo 3: musculocutâneo horizontal.
Nessa série, 12 (37,5%) foram do Tipo 1; 18 (56,2%), do Tipo 2 e dois (6,3%), do Tipo 3. Os
vasos perfurantes estiveram presentes em todos os casos. Relatam que a localização destes
vasos foi, geralmente, 2 cm lateral e 2 cm inferior ao ponto médio da linha que une a EIAS à
borda lateral da patela. Explicam que, uma grande área de pele pode ser nutrida por pequenos
vasos perfurantes devido ao fenômeno da hiperperfusão, já que os ramos musculares são
Revisão da literatura
17
ligados e o fluxo da a. circunflexa femoral lateral, que é três vezes mais calibrosa que a artéria
cutânea, passa a ser exclusivo para a artéria perfurante.
Koshima et al (1993) relatam 22 retalhos ântero-laterais da coxa para reconstrução
de lesões em cabeça e pescoço. Referem que, baseado em estudos experimentais e clínicos, o
padrão do pedículo vascular do sistema da artéria circunflexa femoral lateral apresenta
variações anatômicas, segundo a origem das artérias perfurantes: a) ramo descendente da a.
circunflexa femoral lateral; b) ramo transverso da a. circunflexa femoral lateral; c) a. femoral
profunda. Relatam que, o retalho ântero-lateral da coxa apresenta muitas vantagens sobre o
retalho musculocutâneo do m. reto abdominal, sobre o retalho antebraquial radial e o sobre o
retalho de alça intestinal nas reconstruções na área de cabeça e pescoço.
Xu et al (1996), na China, relatam mais de 120 reconstruções com o retalho
ântero-lateral da coxa, desde 1988. Referem que, em dez situações, os vasos perfurantes
emergiam do espaço entre os músculos reto femoral, sartório e vasto medial, obrigando-os a
realizar o retalho ântero-medial da coxa. Classifica as artérias perfurantes, desses dez
pacientes, em três tipos: Tipo 1 - ramo medial do ramo descendente da a. circunflexa femoral
lateral (seis vezes); Tipo 2 – ramo da a. femoral superficial (duas vezes); Tipo 3 – ramo da a.
femoral comum (duas vezes).
Ao et al (1997), no Japão, relatam reconstruções associadas a revascularizações
dos membros inferiores em cinco pacientes, utilizando o retalho ântero-lateral da coxa e o
retalho ântero-medial da coxa, na forma de flow-through em cinco pacientes. Afirmam que,
em menos de 30% dos pacientes, os vasos perfurantes têm trajeto septocutâneo. Mencionam
Revisão da literatura
18
que a ausência do ramo descendente, entre os músculos reto femoral e vasto lateral, é,
ocasionalmente, notada.
Kimata et al (1997), no Japão, relatam série de 38 reconstruções de cabeça e
pescoço, com o retalho ântero-lateral da coxa. Descrevem técnica fácil e segura para a
elevação do retalho. Dez pacientes (26,3%) apresentaram vasos perfurantes septocutâneos e
28 (73,7%), musculocutâneos. Os vasos perfurantes estiveram, geralmente, localizados
próximos ao ponto médio do espaço intermuscular. Preconizam iniciar a incisão pela face
medial, já que os vasos perfurantes, em geral, localizam-se no septo ou lateral a ele. Após,
incisam a fáscia profunda sobre o m. reto femoral e avançam, lateralmente, até localizarem os
vasos perfurantes septocutâneos ou musculocutâneos. Depois da confirmação da localização
dos vasos perfurantes, preconizam dissecção retrógrada até o ramo descendente da a.
circunflexa femoral lateral. Se várias artérias perfurantes forem identificadas, preconizam
utilizar a mais distal, para que tenham um pedículo maior. Após a seleção dos vasos
perfurantes, completam a incisão da pele para facilitar a dissecção intramuscular dos vasos
perfurantes. Com relação à vasculatura, o comprimento do pedículo variou de 8 to 20 cm e o
diâmetro arterial, de 1,5 a 3,0 mm. Comparam o retalho ântero-lateral da coxa com outros
retalhos livres e encontram muitas vantagens nas reconstruções de cabeça e pescoço: elevação
do retalho ao mesmo tempo que a cirurgia de ressecção do tumor, diminuindo o tempo total
da cirurgia e a fadiga física e mental da equipe; e a possibilidade do retalho ser desenhado,
imediatamente, após a ressecção do tumor, sem restringir a ressecção de tecidos suspeitos
pelo cirurgião de cabeça e pescoço. Concluem que o retalho ântero-lateral da coxa, por sua
versatilidade, é adequado às reconstruções de grandes lesões na cabeça e pescoço.
Revisão da literatura
19
Ao et al (1998) descrevem seis reconstruções de extensas lesões oromandibulares,
com retalhos combinados ântero-lateral da coxa e ântero-medial da coxa. Constatam que os
vasos cutâneos podem ser derivados do ramo descendente medial, do ramo descendente
lateral, do ramo ascendente, do ramo inominado, da a. femoral profunda ou dos ramos
musculares. Mencionam que, na experiência dos autores, os vasos perfurantes têm trajeto
musculocutâneo, em 83% dos pacientes. Citam que, o ramo descendente medial pode estar
presente no mesmo septo, entre os músculos reto femoral e vasto lateral. Afirmam que, a
ausência de septo entre estes músculos ou a ausência do ramo descendente lateral, raramente
ocorre. Nessa série, o comprimento do pedículo variou de 10 a 17 cm.
Kimata et al (1998) apresentam as variações anatômicas e as dificuldades técnicas
encontradas em 74 pacientes, onde indicaram o retalho ântero-lateral da coxa, livre ou
pediculado. Em quatro pacientes (5,4%), devido à ausência de vasos perfurantes para o
retalho ântero-lateral, foram utilizados o retalho ântero-medial (dois pacientes) e o retalho
musculocutâneo do m. tensor da fáscia lata (dois pacientes). Os vasos perfurantes foram
septocutâneos, em 28 coxas (37,8%); musculocutâneos, em 42 (56,8%) e ausentes, em 4
(5,4%). Nas 70 reconstruções, foram encontradas, a olho nu, 171 artérias perfurantes com
diâmetro maior que 0,5 mm (média de 2,31 perfurantes, com variação de 1 a 4). Das 171
artérias perfurantes, 31 (18,1%) foram septocutâneas e 140 (81,9%), musculocutâneas. Para
pesquisarem a distribuição dos vasos perfurantes no eixo, que une a EIAS ao centro da patela,
dividem este eixo em 10 escalas, iniciando no zero (EIAS) e indo até 1,0 (patela).
Diferentemente de Song et al (1984), que encontraram os vasos perfurantes na metade
proximal da coxa, neste estudo os vasos perfurantes estiveram concentrados próximo ao ponto
médio (0,5). Discordam de Koshima et al (1989), que classificam o pedículo em, apenas, dois
tipos. Neste estudo, encontram oito tipos diferentes de pedículo: no Tipo 1, o ramo arterial
Revisão da literatura
20
descendente origina-se da a. circunflexa femoral lateral e a artéria perfurante origina-se do
ramo descendente; no Tipo 2, o ramo descendente origina-se da a. femoral profunda junto à
origem da a. circunflexa femoral lateral e a artéria perfurante origina-se do ramo descendente;
no Tipo 3, o ramo descendente origina-se diretamente da a. femoral profunda, separada da a.
circunflexa femoral lateral e a artéria perfurante origina-se do ramo descendente; no Tipo 4, o
ramo descendente origina-se da a. circunflexa femoral lateral; porém, a artéria perfurante
origina-se do ramo transverso; no Tipo 5, o ramo descendente origina-se da a. femoral
profunda junto à origem da a. circunflexa femoral lateral e a artéria perfurante origina-se do
ramo transverso; no Tipo 6, o ramo descendente origina-se diretamente da a. femoral
profunda, longe da a. circunflexa femoral lateral e a artéria perfurante origina-se do ramo
transverso; no Tipo 7, o ramo descendente origina-se diretamente da a. femoral profunda,
separado da a. circunflexa femoral lateral e a artéria perfurante origina-se diretamente da a.
femoral profunda; e, no Tipo 8, o ramo descendente origina-se diretamente da a. femoral
comum e a artéria perfurante origina-se do ramo descendente. Nos Tipos 1, 2 e 3, a artéria
perfurante origina-se do ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral. A somatória das
freqüências destes três Tipos foi de 84,3%. Individualmente, o Tipo 1 foi o mais freqüente,
com 68,6% dos casos, seguido pelo Tipo 2 (14,3%), pelo Tipo 4 (5,7%), pelo Tipo 6 (4,3%),
pelo Tipo 5 (2,9%) e pelos Tipos 3, 7 e 8 com 1,4% cada.
Também no Japão, Sasaki et al (1998) reconstroem a parede abdominal de quatro
pacientes, que foram acometidos por câncer e submetidos a grandes ressecções, com retalho
livre combinado do m. tensor da fáscia lata com o retalho ântero-lateral da coxa. Mencionam
que o trajeto do ramo motor do n. femoral para o m. quadríceps pode estar presente entre os
ramos transverso e descendente da a. circunflexa femoral lateral. Nesta situação, recomendam
a secção e posterior neurorrafia do ramo muscular do n. femoral, após a liberação dos vasos.
Revisão da literatura
21
Utilizaram adesivo de fibrina, para manter o pedículo em contato com o retalho, minimizando
a possibilidade de lesão por tração. Em três pacientes, o suprimento arterial do m. tensor da
fáscia lata e do retalho ântero-lateral da coxa originou-se da a. circunflexa femoral lateral e
em um, o pedículo arterial do m. tensor da fáscia lata originou-se da a. femoral profunda. O
retalho composto foi elevado, baseado na a. circunflexa femoral lateral ou na a. femoral
profunda. Citam que, no livro Traite des Variations du Systeme Arteriel de Dubreuil-
Chambardel (1926), já havia a descrição de alterações anatômicas na origem dos ramos
transverso e descendente da a. circunflexa femoral lateral: em 42% dos indivíduos, o ramo
descendente originava-se diretamente da a. femoral profunda (Tipo 1); em 44%, a a.
circunflexa femoral lateral bifurcava-se e formava o ramo transverso e o ramo descendente
(Tipo 2); e, em 14%, os dois ramos originavam-se diretamente da a. femoral comum (Tipo 3).
Salientam que o Tipo 3 requer duas anastomoses, neste tipo de retalho composto descrito.
Nesta pequena série, somente encontram Tipo 1 e Tipo 2 de Dubreuil-Chambardel. No
planejamento pré-operatório, incluem a angiografia para estudar os vasos na área doadora e na
receptora.
Ao et al (1999) relatam 25 reconstruções de cabeça e pescoço, utilizando o retalho
ântero-lateral da coxa desepitelizado, para preenchimento de espaços mortos e para correção
do contorno. Comentam que, a utilização do retalho ântero-lateral da coxa não é totalmente
aceita, devido à grande variabilidade do sistema da a. circunflexa femoral lateral. Na
experiência dos autores, pode haver outras variações anatômicas que ainda não foram
descritas. Porém, citam que a dissecção não é difícil, se for realizada com cuidado e com
precisão.
Revisão da literatura
22
Luo et al (1999) publicam revisão de 168 pacientes, submetidos à reconstrução
com o retalho ântero-lateral da coxa, na China. Apresentam, também, estudo anatômico
realizado em 20 coxas, de 10 cadáveres, do Departamento de Anatomia da Universidade de
Lousanne, Suíça. Em 94,6% dos casos clínicos e em 100% dos cadáveres, duas veias
acompanharam o ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral. O diâmetro das veias foi
de aproximadamente 2,0 mm, sendo uma pouco mais calibrosa que a outra. Afirmam que a a.
circunflexa femoral lateral é ramo da a. femoral profunda ou da a. femoral comum. O
comprimento do ramo descendente variou de 8 a 12 cm. Referem que há, pelo menos, duas ou
três artérias cutâneas e a primeira é, geralmente, a mais central e a mais calibrosa. Os autores
dividem-nas em quatro tipos:
1- Perfurante musculocutânea (80,4% nos casos clínicos e 75% nos cadáveres). Este vaso
origina-se do ramo descendente, penetra o m. vasto lateral e supre a pele.
2- Perfurante intermuscular cutânea (9,5% nos casos clínicos e 20% nos cadáveres). Origina-
se do ramo descendente e tem trajeto entre os músculos reto femoral e vasto lateral.
3- Ramos cutâneos diretos (8,3% nos casos clínicos e 5% nos cadáveres). São ramos diretos
do ramo transverso da a. circunflexa femoral lateral ou de 1,0 a 1,5 cm abaixo da origem
do ramo descendente; passam pela fáscia e penetram na pele.
4- Pequenos vasos cutâneos de 0,2 a 0,3 mm de diâmetro (1,8% nos casos clínicos e 0% nos
cadáveres). São pequenos vasos oriundos do m. vasto lateral.
Os vasos perfurantes estiveram presentes no raio de 3 cm, centrado no ponto médio da linha
que liga a EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela, em 90% dos casos clínicos. A maioria
esteve presente no quadrante ínfero-lateral (78%). O restante esteve presente nos quadrantes
súpero-lateral (7%), ínfero-medial (3%) e súpero-medial (2%).
Revisão da literatura
23
Demirkan et al (2000), do Chang Gung Memorial Hospital de Taiwan, relatam 60
retalhos, em 59 pacientes, para reconstrução de lesões na cabeça e no pescoço. Em todos os
pacientes foi utilizado o retalho ântero-lateral da coxa, como alternativa, aos retalhos
antebraquial radial e reto abdominal. Para a confecção do retalho foi traçada uma linha da
EIAS à borda súpero-lateral da patela. Na seqüência, foi desenhado um círculo de 3,0 cm de
raio, a partir do ponto central dessa linha. Relatam que os vasos perfurantes estão localizados
neste círculo em, aproximadamente, 95% das coxas e no quadrante ínfero-lateral, em 80%.
Em 12% dos casos, encontram os vasos perfurantes septocutâneos. Salientam que os
problemas deste retalho são a variação na origem e a variação no curso dos vasos perfurantes.
Afirmam, também, que o retalho ântero-lateral da coxa só não é mais difundido devido à
grande variabilidade anatômica. Apesar disto, elegeram este retalho como a primeira escolha
nas reconstruções de partes moles na área de cabeça e pescoço.
Shieh et al (2000), em Taiwan, relatam série de 37 retalhos ântero-laterais da coxa
para reconstruções, após cirurgia ablativa de câncer, na área de cabeça e pescoço. Os vasos
perfurantes, septocutâneos ou musculocutâneos, foram encontrados em todos os casos. O
padrão vascular do sistema arterial da circunflexa femoral lateral foi dividido em quatro tipos,
de acordo com a direção, o trajeto e a origem dos vasos perfurantes. No Tipo I, o trajeto do
vaso perfurante é musculocutâneo, vertical e derivado do ramo descendente da a. circunflexa
femoral lateral. No Tipo II, o trajeto é musculocutâneo, horizontal e derivado do ramo
transverso. No Tipo III, o trajeto é septocutâneo, vertical e derivado do ramo descendente. No
Tipo IV, o trajeto é septocutâneo, horizontal e derivado do ramo transverso da a. circunflexa
femoral lateral. O Tipo I foi encontrado em 56,8%; o Tipo II, em 27,0%; o Tipo III, em 10,8%
e o Tipo IV, em 5,4%. Com relação ao comprimento do vaso perfurante, no Tipo I foi de 4,83
± 2,04 cm; no Tipo II, de 6,77 ± 3,48 cm; no Tipo III, de 3,60 ± 1,47 cm e no Tipo IV, de 7,75
Revisão da literatura
24
± 1,06 cm. O comprimento total do pedículo foi de 12,01 ± 1,50 cm. O diâmetro da artéria foi
de 2,0 a 2,5 mm, sempre acompanhada de duas veias, com diâmetro de 1,8 a 3,0 mm.
Salientam que, com o conhecimento da anatomia e o refinamento da técnica cirúrgica, o
retalho ântero-lateral da coxa pode ser executado com segurança nas reconstruções, após
cirurgias ablativas, no câncer de cabeça e pescoço.
Kimura et al (2001) relatam a experiência de 31 reconstruções consecutivas, com
o retalho ântero-lateral da coxa afinado e seis dissecções cadavéricas (10 coxas). Classificam
os retalhos, de acordo com o trajeto dos vasos perfurantes dentro do tecido adiposo. No Tipo
1, o vaso encontra-se quase paralelo ao plexo subdérmico; no Tipo 2, o vaso emite ramos para
o tecido adiposo num diâmetro de 2,0 cm; no Tipo 3, o vaso localiza-se próximo da fáscia
profunda e, gradualmente, penetra no tecido adiposo em direção à pele.
Kuo et al (2001), do Chang Gung Memorial Hospital de Taiwan, relatam a
experiência clínica de 38 reconstruções, com o retalho ântero-lateral da coxa, das
extremidades. Em quatro pacientes (11%), o vaso foi septocutâneo e em 34 (89%),
musculocutâneo.
No Japão, Yamada et al (2001) propõem uma nova maneira de elevar o retalho,
através de uma grande incisão medial, ocupando três quartos da coxa, e da divisão do retalho
em três porções. A porção central é utilizada para cobertura cutânea da área receptora. As
porções proximal e distal, também baseadas em vasos perfurantes (em ilha), são utilizadas
para o fechamento primário da área doadora, com deslizamento tipo V-Y. Utilizam este
método, em 10 casos clínicos, para cobertura cutânea e de mucosa em cirurgia de cabeça e
Revisão da literatura
25
pescoço. Encontram de três a sete artérias perfurantes (musculocutâneas ou septocutâneas),
com média de 4,2. Em, apenas, um caso houve necrose parcial do retalho em ilha proximal.
Ao (2002) estuda as variações anatômicas do sistema da artéria circunflexa
femoral lateral e os ramos perfurantes dela, encontradas em 115 casos cirúrgicos. Foram
achadas 249 artérias perfurantes laterais. Destas, 17,3% foram septocutâneas e 82,7%,
musculocutâneas. Em todos os casos, houve, pelo menos, uma artéria perfurante e foi possível
o transplante do retalho ântero-lateral. No lado medial, foram encontradas 33 artérias
perfurantes. O ramo descendente lateral esteve ausente em 22,6% dos casos e foi suprido pelo
ramo descendente medial e pelos ramos musculares do m. vasto lateral.
Celik et al (2002), do Chang Gung Memorial Hospital de Taiwan, publicam artigo
com informações a respeito da técnica e da estratégia da elevação do retalho ântero-lateral da
coxa, com base na análise de oito perdas totais e sete parciais. Dos 672 retalhos, excluem os
casos onde os vasos foram septocutâneos e os retalhos compostos, totalizando 439 casos. Em
seis coxas (0,89%), não encontraram vaso perfurante. Ressaltam que o retalho ântero-lateral
da coxa ganhou popularidade, por permitir a obtenção de maior área de pele que os outros
retalhos, com morbidade aceitável na área doadora. Consideram o retalho ideal para
reconstruções nas cirurgias de cabeça e pescoço, por tornar possível o trabalho de duas
equipes simultaneamente, por apresentar pedículo longo, por possibilitar reconstruções em
três planos ou retalho com duas faces de pele, por fornecer tecido cutâneo com sensibilidade,
por admitir retalhos quiméricos com a inclusão dos músculos vasto lateral, reto femoral,
tensor da fáscia lata ou inclusão do retalho ântero-medial da coxa.
Revisão da literatura
26
Gedebou et al (2002), do Chang Gung Memorial Hospital de Taiwan, apresentam
a experiência em 1284 retalhos livres ântero-laterais da coxa. Afirmam que, na última década,
houve o renascimento da microcirurgia com a introdução dos retalhos perfurantes. Baseados
na grande experiência, afirmam que o retalho pode ser elevado com segurança,
independentemente do trajeto dos vasos perfurantes ser septocutâneo ou musculocutâneo.
Classificam a área doadora do retalho ântero-lateral da coxa como ideal, pelas características
da anatomia vascular, pela elevação fácil e pela enorme versatilidade. Concluem, afirmando
que o retalho ântero-lateral da coxa representa um dos mais úteis retalhos livres disponíveis.
Koshima (2002) relata experiência pessoal, de 1985 até a data da publicação, de
170 casos, em que utilizou os retalhos ântero-lateral e ântero-medial da coxa. Divulga a
própria experiência durante o Fifth International Course on Perforator Flaps, em que
dissecou cadáveres caucasianos e encontrou fusão dos músculos reto femoral e vasto lateral,
bem como, obviamente, ausência do septo intermuscular e do ramo descendente.
Kuo et al (2002) revisam 140 reconstruções de extremidades e na cabeça e
pescoço, utilizando o retalho ântero-lateral da coxa. Em 19 pacientes (13,6%) o vaso foi
septocutâneo (originados do ramo descendente em 12, do ramo transverso em quatro, e
diretamente da a. circunflexa femoral lateral em três). Nos 121 pacientes restantes (86,4%) o
vaso foi musculocutâneo. A maioria dos vasos perfurantes foi localizada num raio de 5 cm a
partir do ponto médio da linha que liga a EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela, e dentro
deste círculo, a metade lateral foi a localização mais freqüente. Salientam que as variações
anatômicas devem ser consideradas para aumentar a segurança da elevação do retalho ântero-
lateral da coxa.
Revisão da literatura
27
Nakayama et al (2002), no Japão, comparam a espessura da pele e do tecido
celular subcutâneo dos retalhos ântero-lateral da coxa, reto abdominal e radial do antebraço
através de ultra-sonografia. A média de espessura foi de 7,1 mm para retalho ântero-lateral da
coxa, 13,7 mm para o retalho reto abdominal e 2,1 mm para o retalho radial do antebraço.
Concluem que o retalho ântero-lateral da coxa apresentou espessura moderada da pele e do
subcutâneo, e foi o que apresentou menor variação de espessura dentro da área do mesmo
retalho. Consideram o retalho ântero-lateral da coxa como a escolha ideal para reconstrução
das lesões da cabeça e pescoço.
Rajacic et al (2002), no Kuwait, apresentam experiência com o retalho ântero-
lateral da coxa extremamente fino (4 a 5 mm), em 12 pacientes. O afilamento foi realizado em
todo o retalho, com exceção de 3 a 4 cm ao redor dos vasos perfurantes. Citam que a gordura
subdermal deve ser mantida e que os pequenos vasos próximos a ela devem ser preservados.
Ressaltam que algumas regiões do corpo, como no dorso da mão, dorso do pé e região intra-
oral requerem retalhos com mínimo tecido celular subcutâneo. Baseiam-se no artigo de Luo et
al (1984), publicado na China, em que os autores afirmam que os vasos nutrientes da pele, na
face ântero-lateral da coxa, estão localizados no raio de 3 cm, a partir do ponto médio da
linha, que liga a EIAS à borda súpero-lateral da patela. Utilizam o Doppler para localizar as
artérias perfurantes. Em, apenas, um paciente o curso dos vasos perfurantes foi septocutâneo e
nos demais, musculocutâneo. Concluem, dizendo que o retalho ântero-lateral da coxa
extremamente fino é seguro e útil na cobertura cutânea de diversas regiões do corpo.
Tsai et al (2002), no Chang Gung Memorial Hospital de Taiwan, utilizam o
retalho ântero-lateral da coxa miocutâneo desepitelizado, no tratamento de empiema crônico
intratável com fístula bronco-pleural, em 12 pacientes. O comprimento do pedículo foi de
Revisão da literatura
28
cerca de 6 cm e os diâmetros da artéria e da veia foram de 2,5 mm e 3,0 mm,
respectivamente. Citam que a anatomia desse retalho é constante e apropriada ao uso clínico.
Wei et al (2002A) descrevem 22 reconstruções de mandíbula, com retalho
osteosseptocutâneo de fíbula associado ao retalho ântero-lateral da coxa. Comentam que os
pacientes ocidentais apresentam maior quantidade de tecido celular subcutâneo e de pêlos na
coxa que os orientais, o que pode ser contornado através de lipoaspiração e depilação com
laser. Concluem, dizendo que a combinação do retalho da fíbula com o retalho ântero-lateral
da coxa é uma boa escolha, nas reconstruções complexas da mandíbula, tanto estética quanto
funcional.
Wei et al (2002B) publicam artigo intitulado “Have we found an ideal soft-tissue
flap? An experience with 672 anterolateral thigh flaps” (“Descobrimos um retalho ideal de
partes moles? Uma experiência com 672 retalhos ântero-laterais da coxa”). Reforçam que este
retalho é muito versátil, podendo adequar-se à necessidade da área receptora. Consideram-no
ideal, devido aos seguintes fatores: pedículo longo, vasos com bom diâmetro, disponibilidade
de diversos tipos de tecidos cutâneos ou musculares com o mesmo pedículo, grande extensão
de pele, possibilidade de transplante com sensibilidade, viabilidade do uso como flow-
through, possibilidade da realização da cirurgia por duas equipes e baixa morbidade na área
doadora. Por outro lado, afirmam que, o retalho ântero-lateral da coxa não é utilizado em
grande escala, devido às alterações da anatomia e à complexidade dos vasos cutâneos
perfurantes. Em quatro anos, foram realizados 672 retalhos ântero-laterais da coxa. Trezentos
e cinqüenta retalhos foram fasciocutâneos e 154, cutâneos. Destes 504 retalhos, em 439
(87,1%), os vasos foram musculocutâneos e em 65 (12,9%), septocutâneos. Dos outros 168
retalhos, 95 foram musculocutâneos, onde foi incluída parte do músculo vasto lateral. Houve
Revisão da literatura
29
63 retalhos quiméricos. Em apenas seis casos, os vasos cutâneos não foram identificados; os
autores atribuem este fato à curva de aprendizado, já que todos os seis foram na fase inicial.
Baseados na grande experiência, descrevem as técnicas de elevação dos retalhos cutâneo,
fasciocutâneo, musculocutâneo, quimérico e na forma de flow-through.
Wei et al (2002C) descrevem série de cinco pacientes nos quais reconstroem a
mama, utilizando o retalho ântero-lateral da coxa. Contam que o retalho ântero-lateral da coxa
é uma boa opção, por apresentar volume razoável, por permitir que duas equipes atuem
simultaneamente, com a paciente na posição supina e sem necessidade de mudar o decúbito
no intra-operatório. Nessa série, a média do comprimento do pedículo foi de 11 cm, variando
de 7 a 15 cm.
Yang et al (2002), do Chang Gung Memorial Hospital de Taiwan, descrevem
série de sete pacientes, com retração cicatricial pós-queimadura na região cervical, que foram
tratados com cervicoplastia e reconstrução com retalho ântero-lateral da coxa afinado. A
média de artérias perfurantes, encontrada em cada coxa, foi de 2,3. Nesta série, todos os vasos
perfurantes foram musculocutâneos. O pedículo vascular teve comprimento de, pelo menos, 6
cm. O diâmetro médio da artéria foi de 2,5 mm e o da veia, de 3,0 mm. Reforçam que, para
elevar o retalho ântero-lateral da coxa de forma segura e confiável, é necessário um completo
conhecimento da técnica cirúrgica e das variações anatômicas descritas por Kimata et al
(1998).
Chen, Tang (2003) relatam que, no Chang Gung Memorial Hospital, em Taiwan,
nos últimos dez anos, foram realizadas 8.500 retalhos microcirúrgicos e, nos últimos cinco
anos, o retalho ântero-lateral da coxa substituiu muitos outros retalhos. Neste período, de
Revisão da literatura
30
cinco anos, realizaram em torno de 1.500 retalhos ântero-laterais da coxa. Nesta série,
somente 12% dos pacientes apresentaram vasos septocutâneos, enquanto, em 88%, o trajeto
dos vasos perfurantes foi musculocutâneo. O pedículo variou de 8 a 20 cm. Comentam que a
anatomia foi relativamente constante, permitindo dissecção fácil e segura. Em somente 2% a
3%, as dissecções foram consideradas difíceis (ausência de vasos perfurantes, artéria
perfurante muito fina, artéria perfurante não acompanhada de veia).
No Japão, Iida et al (2003) citam que o retalho ântero-lateral da coxa é muito útil
nas reconstruções microcirúrgicas. Porém, a localização dos vasos perfurantes é bastante
variável, além da dificuldade e do tempo gasto na dissecção. Mencionam que estes são os
motivos pelos quais este retalho não é totalmente difundido entre os microcirurgiões. Estudam
o número e a localização das artérias perfurantes através de Doppler e comparam com os
achados intra-operatórios de 17 pacientes. Foi utilizado o aparelho LOGIC 700 (General
Eletric Medical Systems), com transdutor linear de espectro de freqüência de 6 a 13 MHz. Foi
feita uma linha ligando a EIAS ao centro da face lateral da patela. Encontram, através do
Doppler, 48 artérias perfurantes, com média de 2,8 por coxa. A localização média foi 44,3%
do comprimento da coxa, de distal para proximal. Oitenta e três por cento das artérias
perfurantes estiveram presentes no terço médio. Todas as artérias perfurantes detectadas no
exame de Doppler, com exceção de duas, foram encontradas no intra-operatório; quatro
artérias perfurantes não foram detectadas no Doppler, totalizando 92,0% de verdadeiro
positivo e 95,8% de valor preditivo positivo. Das quatro artérias perfurantes não detectadas,
uma tinha diâmetro muito pequeno (< 0,5 mm) e as outras apresentavam diâmetro moderado
(entre 0,5 e 1,0 mm).
Revisão da literatura
31
Koshima et al (2003) apresentam nova forma de aplicação do retalho ântero-
lateral da coxa, com pedículo curto, para cobertura cutânea de lesões nos membros superiores
de três pacientes. Resumem os achados anatômicos, dos 170 retalhos ântero-laterais da coxa,
realizados previamente. Citam que, da a. circunflexa femoral lateral originam-se uma ou duas
artérias perfurantes maiores e diversas outras menores, em geral musculocutâneas, e
eventualmente septocutâneas, com diâmetro de cerca de 0,5 mm (0,3 a 0,8 mm), que penetram
na fáscia lata. Afirmam que as variações anatômicas são muito comuns e, apesar das artérias
perfurantes localizarem-se em geral no terço proximal do septo muscular, podem estar
presentes mais distal ou, eventualmente, mais proximal, junto ao n. cutâneo femoral lateral.
Narram que o ramo descendente pode localizar-se no septo, entre os músculos reto femoral e
vasto medial. E que este ramo pode ser menor e menos calibroso que o normal. Afirmam que,
com o desenvolvimento da super-microcirurgia, os retalhos poderão ser anastomosados em
vasos cada vez menores e com menor morbidade.
Lin et al (2003), do Chang Gung Memorial Hospital de Taiwan, relatam uma
reconstrução da região anterior do pescoço com duplo retalho perfurante do sistema da a.
circunflexa femoral lateral. Baseados no mesmo pedículo, utilizam o retalho ântero-lateral da
coxa, nutrido por artéria perfurante (trans m. vasto lateral) do ramo descendente e o retalho
lateral da coxa, nutrido por artéria perfurante (trans m. tensor da fáscia lata) do ramo
transverso.
Raje et al (2003), na Índia, realizam quatro reconstruções de mama, utilizando o
retalho ântero-lateral da coxa. Mencionam que este retalho tornou-se o predileto nos países
asiáticos, como a China, Taiwan e Japão, particularmente porque a cicatriz da coxa é coberta
pelas roupas convencionais daqueles países. Narram que o retalho ântero-lateral da coxa é
Revisão da literatura
32
muito utilizado no serviço deles nas reconstruções de cabeça e pescoço bem como de períneo,
após ressecção de câncer. Afirmam que este retalho possui pedículo consistente e confiável;
também é fácil de ser elevado. Em um paciente, o trajeto dos vasos perfurantes foi
septocutâneo; nos demais, musculocutâneo. Recomendam o retalho ântero-lateral da coxa,
como uma boa opção nas reconstruções mamárias.
Chen et al (2004) apresentam série de 36 retalhos perfurantes para cobertura
cutânea dos membros superiores, sendo 27 retalhos ântero-laterais da coxa. Relatam que nos
últimos dez anos realizaram 1.800 retalhos ântero-laterais da coxa. Para a dissecção deste
retalho, aconselham que se procure os vasos perfurantes, através do Doppler, 3,0 cm distal e
lateral ao ponto médio da linha que une a EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela. Afirmam
que, em 12% dos pacientes, os vasos são septocutâneos e, em 88%, miocutâneos. O
comprimento do pedículo variou de 10 a 20 cm. Em somente 2% dos pacientes, encontraram
variações anatômicas, tais como: ausência de vasos perfurantes; vasos perfurantes muito
pequenos; artéria perfurante sem veia concomitante e veias perfurantes com trajeto diferente
da artéria. Diante de tal fatalidade, orientam: 1- procurar vasos perfurantes oriundos do ramo
transverso; 2- mudar para o retalho perfurante do m. tensor da fáscia lata; 3- mudar para o
retalho ântero-medial da coxa; 4- vistoriar os vasos perfurantes com microscópio e repará-los,
se possível; 5- mudar para a coxa contralateral.
Huang et al (2004) comparam o retalho ântero-lateral da coxa com o antebraquial
radial, nas reconstruções da língua. Os resultados foram similares; porém, a seqüela doadora
foi muito menor no retalho ântero-lateral da coxa. Citam, como desvantagens do retalho
antebraquial radial, a cicatriz na face volar do punho, a dor, a disestesia e o sacrifício da
Revisão da literatura
33
artéria radial. Mencionam que, em alguns casos, a cicatriz torna-se um estigma social,
impedindo que os pacientes levem vida normal. Em contraste, a área doadora do retalho
ântero-lateral da coxa foi sempre fechada diretamente, resultando numa cicatriz linear.
Lin, Lin (2004), do Chang Gung Memorial Hospital de Taiwan, descrevem o
sistema da a. circunflexa femoral lateral como um “armazém”, nas reconstruções dos
membros inferiores, devido ao “estoque” de tecidos que pode ser transferido. Apresentam
série de 38 pacientes, nos quais realizaram: retalho funcional musculocutâneo do reto femoral;
retalho funcional do m. reto femoral acompanhado do retalho ântero-lateral da coxa; retalho
musculocutâneo ântero-lateral com fáscia vascularizada; retalho musculocutâneo do tensor da
fáscia lata; retalho ântero-lateral acompanhado do retalho musculocutâneo do tensor da fáscia
lata; retalho funcional musculocutâneo do reto femoral acompanhado do retalho do m. tensor
da fáscia lata e crista ilíaca; retalho do m. tensor da fáscia lata ou vasto lateral com crista
ilíaca. Salientam as vantagens do sistema da a. circunflexa femoral lateral: apenas uma região
doadora de tecidos; facilidade de obtenção de tecidos compostos; reconstruções funcionais
num só estágio; pouca necessidade de futuros procedimentos maiores.
Pan et al (2004), de Taiwan, utilizam o retalho ântero-lateral da coxa pediculado
de base distal em três pacientes e estudam a anatomia de 11 coxas de cadáveres frescos. O
comprimento do pedículo foi de 15,2 ± 0,7 cm (variação de 14,5 a 16 cm). O ponto de
rotação, representado pela conexão do ramo descendente com a a. genicular superior lateral
ou com a. femoral profunda, variou entre 3,0 e 10 cm acima do joelho. Classificam os vasos
perfurantes, de acordo com Shieh et al (2000). Nas 11 peças cadavéricas, encontram 19
artérias perfurantes, com média de 1,72 perfurantes por coxa, sendo 16 do Tipo I, duas do
Revisão da literatura
34
Tipo II e uma do Tipo III. Afirmam que a utilização do retalho ântero-lateral da coxa
pediculado, com base distal, é controversa nos Tipos II e IV de Shieh et al (2004) porque a
artéria perfurante deriva do ramo transverso da a. circunflexa femoral lateral.
Em Hong Kong, China, Pang et al (2004) referem-se ao retalho ântero-lateral da
coxa como o “curinga” dos cirurgiões plásticos devido à grande versatilidade dele. Descrevem
série de 27 casos. Destes, 11 foram realizados na reconstrução da cabeça, quatro, do pescoço;
cinco, do membro superior; cinco, do membro inferior e dois, do tronco. A maioria dos
retalhos foi transplantada na forma livre. A morbidade na área doadora foi mínima.
No Japão, Tsukino et al (2004) afirmam que o retalho ântero-lateral da coxa
apresenta diversas vantagens; porém, não está totalmente difundido, devido às variações
anatômicas e à localização dos vasos perfurantes. Para tornar a dissecção mais previsível,
investigam a posição dos vasos perfurantes, em 10 pacientes, com aparelho de ultra-som
Doppler fluxométrico acústico e com aparelho de ultra-som Doppler colorido. Posteriormente,
durante a dissecção, puderam comparar os resultados ultra-sonográficos com os resultados
anatômicos. Identificam 15 artérias perfurantes, nos 10 pacientes. O grau de concordância do
Doppler acústico foi de 40% e do Doppler colorido foi de 100%. Concluem que, a ultra-
sonografia Doppler colorida é a ferramenta mais confiável, na identificação pré-operatória dos
vasos perfurantes de até, aproximadamente, 1 mm de diâmetro.
Chen et al (2005) relatam 20 reconstruções na área de cabeça e pescoço com o
retalho ântero-lateral da coxa. O trajeto dos vasos perfurantes foi musculocutâneo, em 17
coxas e septocutâneo, em três. O comprimento médio do pedículo foi de 9 cm.
Revisão da literatura
35
Hong et al (2005), em trabalho multicêntrico, realizado na Coréia e no Chang
Gang Memorial Hospital de Taiwan, utilizam o retalho ântero-lateral da coxa no tratamento
de 28 pacientes, com osteomielite crônica, nos membros inferiores. Em vinte e seis pacientes,
a artéria perfurante originou-se do ramo descendente e em dois, do ramo transverso.
Lutz, Wei (2005) utilizam, basicamente, três retalhos nas reconstruções da cabeça
e pescoço: antebraquial radial, ântero-lateral da coxa e oteosseptocutâneo da fíbula. Relatam
que, a a. circunflexa femoral lateral origina-se da a. femoral profunda, em 75% das vezes e, da
a. femoral comum, em 25%. Mostram a casuística do Chang Gung Memorial Hospital, onde
de 1999 a 2003 foram realizados, somente para reconstrução da cabeça e do pescoço, 1315
retalhos ântero-laterais da coxa, 425 antebraquiais e 407 fibulares.
Xu et al (2005), na China, apresentam série de 625 retalhos ântero-laterais da
coxa, de 1988 a 2003. Destes, 545 retalhos foram baseados no ramo descendente ou nos
ramos laterais; 45, no ramo transverso ou nos ramos cutâneos mais proximais; 10, nos ramos
descendente e transverso e 18 em outros vasos. Em sete, consideraram ausentes. A
porcentagem de variação anatômica, segundo os autores, foi de 4,06%. Concluem, afirmando
que o retalho ântero-lateral da coxa apresenta pouca variação no pedículo, alto índice de
sucesso e é uma escolha ideal nas reconstruções de partes moles nos membros.
Zhou et al (2005) descrevem duas reconstruções de membros inferiores com o
retalho ântero-lateral da coxa pediculado distal tipo cross-leg. Afirmam que o retalho ântero-
Revisão da literatura
36
lateral da coxa foi descrito por Song et al (1984) e, paralelamente, por Luo et al (1985).
Mencionam que existe uma rica anastomose entre a extremidade distal do ramo descendente
da a. circunflexa femoral lateral e os vasos dos joelhos a 2,5 cm acima da patela. O ponto de
rotação do pedículo preconizado pelos autores é 5,0 cm acima da patela. A média do
comprimento do pedículo foi de 11,5 cm.
Europa
Wolff et al (2000) apresentam série de 14 reconstruções, com afinamento primário
do retalho ântero-lateral da coxa. O comprimento do pedículo variou de 12 a 16 cm.
Na Itália, Cipriani et al (2002) relatam série de 17 pacientes tratados de câncer na
cavidade oral e a reconstrução tridimensional com retalho ântero-lateral da coxa. Contam que,
este retalho, devido à espessura e à maleabilidade, pode ser, perfeitamente, adaptável às
peculiaridades das lesões na cavidade oral. Consideram o retalho ântero-lateral da coxa
superior ao retalho radial do antebraço e ao retalho lateral do braço, os quais antes eram os
preferidos nas reconstruções de cabeça e pescoço, devido à menor morbidade na área doadora.
Hartman et al (2002), na Holanda, relatam série de oito pacientes submetidos à
reconstrução hipofaríngea com o retalho ântero-lateral da coxa. Em, apenas, um paciente não
localizaram os vasos perfurantes e elevaram o retalho ântero-medial da coxa. De 1996 a 1998,
realizam sete reconstruções de lesões hipofaríngeas com o retalho antebraquial radial e os
resultados foram semelhantes. Entretanto, a seqüela na área doadora do retalho ântero-lateral
da coxa é muito menor, estética e funcionalmente. Neste momento, o retalho ântero-lateral da
coxa é o procedimento padrão, nas reconstruções destas lesões.
Revisão da literatura
37
Na Itália, Marchetti et al (2002) utilizam retalhos livres, nas reconstruções da base
do crânio, de nove pacientes, após ressecção de tumores. Os retalhos perfurantes foram
utilizados em três casos: dois retalhos ântero-laterais da coxa e um retalho da a. epigástrica
profunda inferior (DIEP). Relatam que o retalho ântero-lateral da coxa apresenta algumas
variações anatômicas e, eventualmente, os vasos perfurantes não são encontrados. Nos dois
pacientes, obtiveram retalhos baseados, somente, em vasos perfurantes musculocutâneos.
Obtiveram um pedículo de 18 cm de comprimento. Afirmam que o retalho ântero-lateral da
coxa ofereceu bons resultados, devido às características dele e que deve ser o retalho de
escolha nas lesões da base do crânio.
Stussi et al (2002), na França, relatam quatro casos de reconstrução, utilizando o
retalho ântero-lateral da coxa. Em duas situações, o retalho foi puramente cutâneo, para
cobertura das faces dorsal e plantar do pé (um paciente) e primeira comissura da mão (um
paciente). Em três retalhos o trajeto dos vasos perfurantes foi musculocutâneo e, em um,
septocutâneo. Mencionam que um dos inconvenientes da técnica é a variabilidade dos vasos
perfurantes.
Javaid, Cormack (2003), na Inglaterra, descrevem sete reconstruções de partes
moles da mão com o retalho ântero-lateral da coxa. Afirmam que a maior artéria perfurante
perfura a fáscia num ponto situado a 2 cm lateral e 2 cm inferior ao ponto médio da linha que
une a EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela. Citam que o ramo descendente da a.
circunflexa femoral lateral tem diâmetro de, aproximadamente, 3,0 mm e pedículo com
comprimento de 15 cm. Relatam que uma ou duas veias acompanham a artéria. Mencionam
Revisão da literatura
38
que as vantagens do retalho ântero-lateral da coxa, nas reconstruções das mãos, são,
principalmente, a capacidade de adequação do retalho às complexas curvaturas da mão, a
possibilidade de realizar o retalho tipo flow-through e o potencial para afinamento do retalho.
Na Itália, Ribuffo et al (2003) apresentam os resultados da série de três casos
clínicos de reconstrução de cabeça e pescoço com o retalho ântero-lateral da coxa e seis
dissecções do sistema da a. circunflexa femoral lateral em cadáveres frescos. Citam a
versatilidade e a mínima seqüela na área doadora como vantagens; porém, a inconstância da
anatomia e a dificuldade na dissecção dos vasos perfurantes limitam a utilização desse
retalho. Nas três coxas, encontraram sete artérias perfurantes musculocutâneos e duas
septocutâneos.
Ross et al (2003), na Escócia, utilizam o retalho ântero-lateral da coxa na
reconstrução de lesões na cavidade oral de 18 pacientes. Nesta série, em 10 retalhos houve
apenas uma artéria perfurante; em sete, houve duas artérias perfurantes e, em uma coxa,
houve três perfurantes (média de 1,5 perfurante). Destas, 14 (52%) foram miocutâneas e 13
(48%), septocutâneas. Em 16 pacientes, a artéria perfurante originou-se do ramo descendente
da a. circunflexa femoral lateral e, em dois, diretamente da a. femoral profunda.
Suominen (2003), da Finlândia, relata a própria experiência em reconstruções de
cabeça e pescoço, com o retalho ântero-lateral da coxa, em lesões tumorais (33 pacientes) e
traumáticas (três pacientes). Todos os retalhos foram elevados com inervação cutânea; nas
reconstruções, após glossectomia total, o retalho do m. vasto lateral foi elevado com
inervação motora. Descreve que um retalho necrosou por insuficiência dos vasos perfurantes.
Cita que o retalho ântero-lateral da coxa necessita maior curva de aprendizado, devido à
Revisão da literatura
39
variabilidade da anatomia dos vasos perfurantes; porém, os benefícios do retalho superam as
desvantagens e a dissecção tediosa dele. Relata que o retalho ântero-lateral da coxa é,
especialmente, adequado às reconstruções intra-orais, devido à espessura e à flexibilidade.
Após dois anos de experiência, o autor considera o retalho ântero-lateral da coxa como o
substituto do retalho antebraquial radial, nas reconstruções na área de cabeça e pescoço.
Na Turquia, Yildirim et al (2003A) utilizam o retalho ântero-lateral da coxa para
correção de contratura do joelho pós-queimadura, em oito pacientes. Em seis pacientes, o
retalho foi transferido livre, com técnicas microcirúrgicas e, em dois, foi pediculado
distalmente. Sete retalhos foram baseados em artérias perfurantes musculocutâneas (87,5%) e
um, em artérias perfurantes septocutâneas (12,5%). Foram encontradas de três a cinco artérias
perfurantes, em cada coxa. A localização destes vasos foi sempre próxima ao ponto médio da
linha, que liga a EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela.
Yildirim et al (2003B) descrevem 28 reconstruções de partes moles nos membros
e na região da cabeça e do pescoço, em que utilizaram o retalho ântero-lateral da coxa. Destes,
10 foram elevados na forma afinada, quatro com sensibilidade, três como flow-through e um
combinado. Com relação ao curso dos vasos perfurantes, 25 (89,3%) foram musculocutâneos
e três (10,7%), septocutâneos. Em 26 (92,9%), as artérias perfurantes originaram-se do ramo
descendente da a. circunflexa femoral lateral e dois (7,1%), um musculocutâneo e um
septocutâneo, do ramo transverso. O pedículo variou de 10 a 16 cm, com média de 12,5 cm. O
diâmetro da artéria variou de 1,4 a 2,5 mm, com média de 2,1 mm. Nesta série, encontram, ao
todo, 84 artérias perfurantes, com diâmetro maior que 0,5 mm, variando entre dois a cinco
artérias, com média de três. Todos (100%) os vasos perfurantes foram localizados no raio de 5
cm e 54 (64,3%), no raio de 3 cm, a partir do ponto médio da linha que liga a EIAS ao ângulo
Revisão da literatura
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súpero-lateral da patela. Afirmam que a variabilidade do pedículo vascular e a dificuldade de
dissecar os vasos perfurantes são as razões principais pelas quais o retalho ântero-lateral da
coxa não se tornou tão popular no ocidente, apesar de suas inúmeras vantagens.
Yildirim et al (2003C) relatam série de 21 retalhos ântero-laterais da coxa, para
reconstrução de partes moles dos membros inferiores. A idade variou de oito a 53 anos, com
média de 35 anos. Em 11 pacientes, utilizam retalhos finos. Em quatro reconstruções de coto
de amputação, os autores realizam anastomose nervosa para obter retalho com sensibilidade.
Cinco retalhos foram executados como flow-through para revascularização do segmento
distal. O diâmetro arterial foi de 1,5 a 2,5 mm, com média de 2,0 mm. Nessa série, foram
encontradas 68 artérias perfurantes, com diâmetro maior que 0,5 mm, a olho nu. Em 19
pacientes (90,5%), a artéria perfurante foi musculocutânea e, em dois, septocutânea. As
artérias perfurantes musculocutâneas foram derivadas do ramo descendente da a. circunflexa
femoral lateral em 85,9% dos pacientes; do ramo transverso, em 9,4% e diretamente da a.
circunflexa femoral lateral, em 4,7%. As artérias perfurantes septocutâneas foram todas
derivadas do ramo descendente. O comprimento médio do pedículo foi de 14,2 cm (12 a 16
cm). Concluem, afirmando que o retalho ântero-lateral da coxa pode ser considerado a escolha
ideal, quando necessitamos de retalho livre para cobertura cutânea do membro inferior,
devido à capacidade reconstrutiva máxima e à mínima morbidade na área doadora dele.
Na Holanda, Hage, Woerdeman (2004) relatam um caso de necrose parcial do pé
e da panturrilha, após elevação do retalho ântero-lateral da coxa, para reconstrução da
hipofaringe. O paciente, de 53 anos de idade, não tinha antecedentes de abuso de álcool ou
cigarro; porém, apresentava hipertensão e claudicação. Acreditam que a causa da necrose foi a
interrupção do fluxo do ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral. A angiografia
Revisão da literatura
41
pós-operatória demonstrou lúmen irregular da a. femoral comum e obstrução total da a.
femoral superficial. A a. femoral profunda apresentava-se pérvia e com algumas colaterais
retrógradas anastomosadas com a a. femoral superficial. Acreditam que, ao ligarem o ramo
descendente, bloquearam parte da circulação colateral do membro. Outras possibilidades
citadas foram ocorrência de êmbolo resultante de manipulação de placa aterosclerótica; e
compressão da a. femoral profunda por síndrome compartimental provocada por fechamento
da pele com tensão exagerada. Narram que o retalho ântero-lateral da coxa é menos popular
na Europa e nas Américas devido à variabilidade anatômica do seu pedículo vascular. Porém,
devido às qualidades dele, é utilizado na prática clínica. Baseados nesse caso, recomendam
que, em pacientes com pulso poplíteo diminuído, deve-se realizar arteriografia prévia e, no
intra-operatório, obstruir, temporariamente, o ramo arterial descendente e observar a perfusão
da extremidade, antes de seccioná-lo.
Özkan et al (2004A), na Turquia, publicam artigo intitulado: “An ideal and
versatile material for soft-tissue coverage: experiences with most modifications of the
anterolateral thigh flap” (“Um material ideal e versátil para cobertura de partes moles:
experiências com a maioria das modificações do retalho ântero-lateral da coxa”). Em 14
meses, realizam 32 retalhos ântero-laterais da coxa, sendo 23 para membros inferiores e nove
para membros superiores. Foram encontrados vasos perfurantes musculocutâneos em 23
pacientes e septocutâneos em nove. Em quatro casos, o retalho foi afinado; em três, foi
utilizado como flow-through e, em dois, com sensibilidade nas reconstruções da face plantar.
Afirmam que o retalho ântero-lateral da coxa é adequado à maioria das situações clínicas e
pode substituir outros retalhos clássicos, como o antebraquial radial, o reto abdominal, o
escapular e o paraescapular devido à maleabilidade, à espessura e à composição dele.
Revisão da literatura
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Özkan et al (2004B) apresentam a experiência de 31 reconstruções de membros
inferiores com o retalho ântero-lateral da coxa. Encontram artérias perfurantes
musculocutâneas em todos os casos; porém, em dez (32%), o retalho foi elevado baseado em
artérias septocutâneas. Afirmam que o retalho ântero-lateral da coxa tornou-se o retalho mais
popular nas reconstruções de partes moles, devido à sua grande versatilidade e que, muitas
vezes, pode substituir os outros retalhos convencionais.
Tiguemounine et al (2005), na França, descrevem 13 reconstruções com o retalho
ântero-lateral da coxa: 11 livres e dois pediculados. Em dez pacientes, o curso dos vasos
perfurantes foi musculocutâneo e, em três, septocutâneo. Afirmam que, apesar da
popularidade deste retalho na China, Japão e Taiwan, ele é infreqüente na Europa,
provavelmente devido às variações na origem e no curso dos vasos perfurantes.
América do Norte
Pribaz et al (1995), em Boston, EUA, descrevem série de 44 pacientes submetidos
à reconstrução com o retalho ântero-lateral da coxa. Narram que este retalho é, em larga
escala, utilizado na China e, ocasionalmente, nos Estados Unidos. Descrevem que a a.
circunflexa femoral lateral está associada a inúmeras variações anatômicas; origina-se da a.
femoral profunda em 75% e, diretamente, da a. femoral comum em 25% dos pacientes.
Mencionam que o ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral é chamado de artéria do
quadríceps pelos anatomistas franceses. Relatam que, nos seus estudos anatômicos com
injeção de corante, os vasos perfurantes estiveram localizados, imediatamente, lateral à linha
que une a EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela. Em 16 retalhos (36%), os vasos
Revisão da literatura
43
perfurantes foram septocutâneos e em 28 (64%), musculocutâneos. Em seis pacientes, o ramo
descendente da a. circunflexa femoral lateral foi utilizado para confecção do retalho tipo flow-
through.
Yu et al (2002), em Milwaukee, Estados Unidos, utilizam o retalho ântero-lateral
da coxa em ilha, nas reconstruções períneo-escrotais, em sete pacientes (nove retalhos). Em
duas coxas (29%), os vasos perfurantes foram septocutâneos e, em sete (71%),
musculocutâneos, atravessando o m. vasto lateral. Em somente um caso, a artéria perfurante
musculocutânea não se originou do ramo descendente e sim diretamente do ramo transverso,
fazendo um trajeto longitudinal através do m. vasto lateral (trans-mural), o que dificultou a
dissecção. O pedículo vascular variou de 8 a 10 cm. Comentam que, apesar do retalho ântero-
lateral da coxa ser utilizado com muita freqüência na China e no Japão, não é visto com muito
entusiasmo no ocidente, devido à dificuldade técnica na dissecção e à grande variabilidade
anatômica. Outro fator citado é que o tecido celular subcutâneo, nas mulheres ocidentais, é
mais espesso, fazendo com que este retalho fique muito volumoso.
Em New Orleans, EUA, Kaplan et al (2003) relatam três reconstruções de mama
com o retalho ântero-lateral da coxa. Referem que as variações anatômicas foram bem
evidentes nestas pacientes. Na primeira, não houve vaso perfurante adequado, necessitando
retirar o retalho da outra coxa. Na segunda, a artéria perfurante originava-se diretamente da a.
femoral profunda. Na terceira, encontraram duas artérias perfurantes, uma originando do ramo
descendente e a outra, diretamente, da a. circunflexa femoral lateral.
Mäkitie et al (2003), em Toronto, Canadá, apresentam a experiência de oito anos
(1994 a 2002), com o retalho ântero-lateral da coxa, para reconstrução de lesões de pele e de
Revisão da literatura
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mucosa de 37 pacientes, na área de cabeça e pescoço. Em dois pacientes, foram realizados
dois retalhos ântero-laterais da coxa, totalizando 39 retalhos. Dos 37 pacientes, três tinham
origem asiática e os demais eram brancos. Em 30 retalhos, a artéria perfurante foi
musculocutâneo e, em nove, septocutâneo. Afirmam que, apesar de todas as vantagens deste
retalho, o uso dele não está totalmente difundido na América do Norte. Acreditam que as
razões disto é a dificuldade técnica na elevação do retalho e a variabilidade anatômica dos
ramos perfurantes e do ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral. Referem, também,
que, na população branca norte-americana, a quantidade de tecido celular subcutâneo é
consideravelmente maior do que na asiática, devido aos hábitos corporais e à incidência de
obesidade na população norte-americana. Afirmam que se trata do primeiro artigo, com
resultados clínicos do uso do retalho ântero-lateral da coxa, na população branca da América
do Norte.
Yu (2003) publica a utilização do retalho ântero-lateral da coxa em 11
reconstruções de língua, três reconstruções têmporo-órbito-maxilar e duas reconstruções
faringo-esofágicas. A artéria perfurante mais próxima do centro da linha, que liga a EIAS à
borda súpero-lateral da patela (perfurante B), foi localizada em todos os casos e, em apenas
duas coxas, era septocutânea. Uma segunda artéria perfurante mais distal (perfurante C) foi
encontrada em 11 coxas (todas musculocutâneas), enquanto uma mais proximal (perfurante
A) foi encontrada em oito coxas (três musculocutâneas e cinco septocutâneas). O
comprimento médio do pedículo da perfurante A foi de 10,9 ± 2,5 cm, enquanto o da
perfurante B foi de 14 ± 2.8 cm.
Lueg (2004), em Los Angeles, EUA, relata a experiência de seus primeiros 34
pacientes, submetidos à reconstrução na área de cabeça e pescoço, com o retalho ântero-
Revisão da literatura
45
lateral da coxa. Descreve a técnica de elevação do retalho baseado em vasos
musculocutâneos, sem a necessidade de dissecá-los. Para isto, eleva um manguito de músculo,
ao redor do vaso, tornando a dissecção mais fácil e mais ágil. O comprimento do pedículo
variou de 8 a 18 cm, com média de 13,2 cm.
Yu (2004) descreve as características do retalho ântero-lateral da coxa na
população ocidental (Texas, Estados Unidos). Menciona que a baixa popularidade deste
retalho nos Estados Unidos, em comparação com o Japão, Taiwan e a China, é devida à
grande variabilidade anatômica, à dificuldade de dissecção e à grande quantidade de tecido
adiposo na coxa de indivíduos obesos. Em 69 pacientes, nas primeiras abordagens, não
encontrou vasos perfurantes em três coxas. Então, passou para a coxa contra-lateral e, nesta,
em somente uma não encontrou vaso perfurante. Realizou, então, retalho do m. reto
abdominal. Sessenta e oito retalhos (94%) foram elevados com sucesso. Exceto em um caso
(1,4%), onde nenhum vaso cutâneo esteve presente; o número de artérias perfurantes variou
de um a três, com média de 2,04. Uma simples artéria perfurante esteve presente em 22%;
duas perfurantes, em 54% e três, em 22%. A localização dos vasos perfurantes seguiu um
padrão, situando-se próximos ao ponto médio da linha, que une a EIAS ao ângulo súpero-
lateral da patela. Ao menos uma artéria perfurante esteve presente num círculo de 5 cm de
raio, a partir desse ponto central. A distância média entre a artéria perfurante e a EIAS foi de
24,3 ± 5,4 cm. A artéria perfurante mais distal esteve à distância de 28,7 ± 3,5 cm da EIAS. A
artéria perfurante mais proximal esteve localizada a 18.9 ± 3.5 cm. Entretanto, as três artérias
perfurantes estiveram aproximadamente a 5,0 cm próximas umas das outras. O autor chama as
artérias perfurantes de A (mais proximal), B (média) e C (mais distal). A perfurante A esteve
presente em 49%; a B, em 93% e a C, em 63%. Com relação à distância entre a artéria
perfurante e a EIAS, a artéria perfurante A esteve a 18,9 ± 3,5 cm; a perfurante B, a 24,3 ± 5,4
Revisão da literatura
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cm e a perfurante C, a 28,7 ± 3,5 cm. A distância entre a artéria perfurante e o ponto médio da
linha que une a EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela foi de 0,40 ± 0,04 cm para a
perfurante A; 0,51 ± 0,04 cm para a B, e 0,62 ± 0,05 cm para a C. Com relação ao diâmetro, o
autor divide as artérias perfurantes em pequena (< 0,5 mm), média (entre 0,5 e 1,0 mm) e
grande (> 1,0 mm). As artérias perfurantes A foram pequenas em 18%; médias, em 27% e
grandes, em 55%. As perfurantes B foram pequenas em 17%; médias, em 37% e grandes, em
46%. As perfurantes C foram pequenas em 72%; médias, em 19% e grandes, em 9%. Com
relação ao trajeto das artérias cutâneas, 20,9% foram septocutâneas e 79,1% musculocutâneas.
A artéria perfurante A foi subcutânea em 52%; a B, em 16% e a C, em 5%. O comprimento
do pedículo da artéria perfurante A foi de 9,7 ± 1,5 cm e o da perfurante B foi de 13,2 ± 2,2.
O comprimento da artéria perfurante C não foi mensurado. Yu dividiu as artérias perfurantes
em três tipos, de acordo com sua origem:
- Tipo I: artéria perfurante cutânea, derivada do ramo descendente da a. circunflexa femoral
lateral, podendo ser septocutânea ou musculocutânea. Representou 90% dos casos.
-Tipo II: artéria perfurante cutânea, geralmente a B, derivada do ramo transverso da a.
circunflexa femoral lateral. Seu trajeto é longitudinal, dentro do m. vasto lateral. Representou
4%.
-Tipo III: simples artéria perfurante, geralmente a B, deriva diretamente da a. femoral
profunda, atravessa o m. reto femoral e atinge a fáscia e a pele. Devido ao pequeno diâmetro
destes vasos, o retalho foi abandonado nestes casos.
O diâmetro do ramo descendente abaixo do ramo para o m. reto femoral foi,
consistentemente, maior que 2,0 mm para a artéria e maior que 2,5 mm para a veia.
Revisão da literatura
47
Wang et al (2005), nos EUA, relatam 15 pacientes com lesões nos membros
superiores e que foram reconstruídos com o retalho ântero-lateral da coxa. O trajeto dos vasos
perfurantes foi musculocutâneo, em 12 (80%) pacientes e septocutâneo, em três (20%).
África
Higazi et al (1995), no Egito, relatam cobertura cutânea da região inguinal, em 15
pacientes, com contratura por queimadura com o fasciocutâneo ântero-lateral da coxa ou o
retalho fasciocutâneo ântero-medial da coxa pediculado. Relatam, também, cinco coberturas
cutâneas da região trocantérica, com utilização do retalho fasciocutâneo ântero-lateral da
coxa. Referem que os vasos perfurantes estão presentes num ponto fixo, no ponto médio da
linha que liga a EIAS à borda lateral da patela.
Amin et al (2003), no Egito, publicam pesquisa sobre série de 15 pacientes
submetidos a reconstruções craniofaciais com o retalho ântero-lateral da coxa. O
comprimento médio do pedículo foi de 12 cm. Os vasos perfurantes foram musculocutâneos,
em 13 casos e, septocutâneos, em dois.
América do Sul
Zumiotti (2004), de São Paulo, apresentou, durante o Eighth International Course
on Perforator Flaps, sete pacientes com lesões, nos membros inferiores, reconstruídas com
retalhos quiméricos. Em três, foi utilizado o retalho ântero-lateral da coxa e, em quatro, o
retalho súpero-lateral da perna. Narra que estes retalhos apresentam a vantagem adicional de
Revisão da literatura
48
serem elevados do mesmo membro acometido, não provocam morbidade funcional na área
doadora, além dos benefícios inerentes aos retalhos perfurantes quiméricos.
Artigos de Revisão ou de Discussão
Ásia
Na discussão do artigo de Shieh et al (2000), Koshima (2000) conta que adotou o
retalho ântero-lateral da coxa em 1985 e, até a presente publicação, já tinha realizado 170
retalhos. As desvantagens principais citadas foram o trajeto do sistema da a. circunflexa
femoral lateral e a localização dos vasos perfurantes. Relata que, no início, utilizava o retalho
ântero-lateral da coxa somente baseado em vasos septocutâneos; quando os vasos penetravam
no m. vasto lateral, devido à dificuldade de dissecção, mudava o planejamento para o retalho
ântero-medial ou retalho do m. tensor da fáscia lata. Cita outra variação anatômica
encontrada: fusão dos músculos reto femoral e vasto lateral, com ausência do septo por onde
corre o ramo descendente; é mais comum nos caucasianos e raro nos orientais. Cita que, no
futuro, com o avanço da super-microcirurgia, os retalhos poderão ser transplantados baseados
nos vasos perfurantes, permitindo a elevação deles com mínima dissecção.
No editorial do periódico Plastic & Reconstructive Surgery, Wei et al (2001), de
Taipei, Taiwan, esclarecem a confusão em torno de termo “retalho perfurante”. Cita que, no
conceito clássico de retalho perfurante, incluem-se todos os retalhos nutridos por vasos
cutâneos transversos, incluindo vasos cutâneos diretos, septocutâneos, musculocutâneos e
todos os vasos encontrados no nível da fáscia. Propõem que, no novo conceito, somente os
retalhos cutâneos nutridos por vasos musculocutâneos possam ser denominados perfurantes.
Revisão da literatura
49
Mencionam o retalho ântero-lateral da coxa como exemplo ideal, para entendermos este novo
conceito. Nos casos onde o vaso é septocutâneo, não devemos considerá-lo como retalho
perfurante. Relatam, também, que o retalho ântero-lateral da coxa só pode ser considerado
perfurante quando elevado sem a presença do músculo junto à fáscia. Narram que somente em
quatro, de 405 retalhos ântero-laterais da coxa, no Chang Gung Memorial Hospital, que não
encontraram vasos cutâneos, de calibre razoável, para nutrir o segmento cutâneo, e todos estes
foram no início da série.
Kimata (2002), na discussão do artigo de Celik et al (2002), conta que, na série de
retalhos ântero-laterais da coxa, encontrou algumas dificuldades; porém, permanece
utilizando a técnica em diferentes lesões, devido à anatomia vascular única do retalho que lhe
concede grande versatilidade. Conta que, após a experiência adquirida e alguns artifícios,
pode agora elevar o retalho com segurança. Diferente do apresentado no artigo, onde os
autores preferem a dissecção suprafacial, o autor realiza incisão na face medial da fáscia e
disseca no plano sub-fascial em direção ao septo intermuscular. Após encontrar o ramo
descendente e os vasos perfurantes, disseca estes vasos da profundidade para a superfície,
deixando um segmento de fáscia ao redor dos vasos perfurantes. Acredita que, desta maneira,
a dissecção fica mais fácil e mais segura. Compara a porcentagem de casos, em que Celik et al
(2002) não encontraram perfurantes (seis em 672; 0,89%) com o artigo dele (Kimata et al,
1998), em que não encontram vasos perfurantes em 5,4% dos casos. Portanto, refere que nos
100 seguintes casos, encontrou vasos perfurantes em todos, concordando com Celik et al
(2002), que consideraram rara a ausência destes na população asiática.
Em Hong Kong, Burd, Pang (2003) revisam a literatura e apontam algumas falhas
em artigos e capítulos já descritos. Questionam a afirmação de Song et al (1984), que o vaso
Revisão da literatura
50
que nutre o retalho ântero-lateral da coxa é septocutâneo e que emerge entre os músculos
tensor da fáscia lata, reto femoral e vasto lateral. Citam que este equívoco foi repetido em
capítulos de livros. Discordam dos autores que afirmam que a elevação do retalho ântero-
lateral da coxa é complicado. Afirmam que utilizam métodos pragmáticos de identificação
dos vasos perfurantes e de dissecção os quais tornam o procedimento seguro.
Chana, Wei (2004) mencionam que a a. circunflexa femoral lateral é o maior ramo
da a. femoral profunda. Constatam que o pedículo varia de 8 a 16 cm de comprimento, com
diâmetro maior que 2 mm. Citam que, em 80% das vezes, pelo menos uma artéria perfurante
está localizada num círculo de 3,0 cm centrado na metade da linha que une a EIAS ao ângulo
súpero-lateral da patela. Os vasos septocutâneos estiveram presentes em somente 12,9% das
vezes. No restante, o curso do vaso foi musculocutâneo. Afirmam que, em 10% dos pacientes,
a artéria perfurante origina-se do ramo transverso da a. circunflexa femoral lateral, penetra
mais proximal no músculo e apresenta trajeto vertical intramuscular.
Wei et al (2005) aplicam a “Nomenclatura Simplificada para Retalhos
Compostos” ao retalho ântero-lateral da coxa. Relatam que, este retalho torna-se cada vez
mais popular entre os microcirurgiões, devido à versatilidade dele e por preencher a maioria
dos critérios para um retalho ideal. Pode ser elevado de diversas formas e com diversas
combinações de tecidos e os artigos, na literatura, não obedecem a uma padronização de
nomenclatura. Dividem o retalho ântero-lateral da coxa em dois tipos, de acordo com a
composição dos tecidos: cutâneo ou composto; e, em dois tipos, de acordo com o trajeto do
vaso: septocutâneo e miocutâneo. O retalho cutâneo com vaso septocutâneo, que passa entre
os músculos reto femoral e vasto lateral, é denominado de retalho cutâneo ântero-lateral da
Revisão da literatura
51
coxa de vaso septocutâneo. Se o vaso perfurante atravessa o m. vasto lateral, o retalho é
denominado cutâneo perfurante miocutâneo ântero-lateral da coxa. Se o retalho contiver vasos
septocutâneos e miocutâneos, é, ainda, chamado de perfurante miocutâneo. Os retalhos
compostos, por definição, contêm mais de um tipo de tecido e são divididos em dois grupos:
compostos (grande bloco) ou combinados (múltipla vascularização). Outro tipo de retalho
combinado é o retalho quimérico, que consiste de múltiplos tipos de tecidos irrigados por
segmento de vasos distintos, ramos de um vaso maior do sistema da a. circunflexa femoral
lateral. Afirmam que este sistema de classificação pode resultar num consenso da
nomenclatura do retalho ântero-lateral da coxa.
Europa
Valdatta et al (2001), na Itália, constatam que a anatomia da a. circunflexa
femoral lateral e dos seus ramos é muito variável e, conseqüentemente, de difícil dissecção.
Na opinião dos autores, o retalho ântero-lateral da coxa não é tão utilizado nos países
ocidentais, devido a estes fatores.
Em nota técnica, Tiguemounine et al (2002), na França, descrevem a técnica
cirúrgica da elevação do retalho ântero-lateral da coxa. Mencionam que este retalho é muito
utilizado nos países orientais, onde alguns serviços substituíram o retalho antebraquial radial
pelo retalho ântero-lateral da coxa. Citam que, no livro de Cormack, Lamberty, de 1994, os
autores constatam que a artéria circunflexa femoral lateral é ramo da a. femoral profunda em
70% dos casos, da a. femoral comum em 30%, e raramente origina-se da a. femoral
superficial. Mencionam que o trajeto dos vasos perfurantes é musculocutâneo de 63 a 88% e
septocutâneo de 12 a 37% dos casos.
Revisão da literatura
52
Alkureishi (2003A), de Glasgow, Escócia, elogia o artigo de Wei (2002B), onde o
autor relata a experiência de 672 retalhos ântero-laterais da coxa. Observa que este tipo de
retalho popularizou-se, somente após uma década da descrição inicial, devido aos trabalhos
anatômicos de Kimata et al (1998), onde o autor descreveu, minuciosamente, o sistema da a.
circunflexa femoral lateral, classificou os diferentes padrões da ramificação vascular e, com
isso, auxiliou inúmeros cirurgiões bem como contribuiu para com a popularidade do retalho
ântero-lateral da coxa. Descreve uma variação anatômica encontrada em uma das suas
dissecções: a a. circunflexa femoral lateral era ramo direto da a. femoral comum, com a a.
femoral profunda originando-se imediatamente distal a ela.
Blondeel et al (2003) comentam que o uso dos retalhos perfurantes tem
aumentado de maneira significativa e, conseqüentemente, um número cada vez maior de
artigos é publicado. Entretanto, não havia uma definição exata, nem regras padronizadas na
nomenclatura, o que tem causado confusão entre os cirurgiões. Durante o Fifth International
Course on Perforator Flaps, em 2001, realizado na cidade de Gent, Bélgica, onde estiveram
presentes os principais autores sobre o assunto, tais como Isao Koshima e Fu-Chan Wei, foi
publicado o “Consenso de Gent”. Nesta resolução, as artérias perfurantes foram classificadas
em cinco tipos: 1- perfurante direta, perfura somente a fáscia; 2- perfurante muscular indireta,
suprindo, predominantemente, o tecido celular subcutâneo; 3 - perfurante muscular indireta,
suprindo com predomínio o músculo; mas, secundariamente, o tecido subcutâneo; 4-
perfurante perimisial indireta, em que a artéria atravessa o perimísio, entre as fibras
musculares, antes de atravessar a fáscia; 5- perfurante septal indireta, em que a artéria passa
pelo septo muscular antes de atingir a fáscia. Definem que o retalho perfurante consiste num
retalho cutâneo e/ou subcutâneo vascularizado por perfurantes que emergem entre ou através
Revisão da literatura
53
dos tecidos profundos. Os retalhos nutridos por artérias perfurantes musculares seriam
chamados de retalhos perfurantes muscular, e os nutridos por artérias perfurantes septais, de
retalhos perfurantes septais.
Huemer et al (2004) analisam as publicações nas três principais revistas científicas
da área de cirurgia plástica, no ano de 2002. Foram incluídos somente os artigos originais,
clínicos ou experimentais e excluídos os artigos tipo relato de caso, idéias e inovações, dicas,
e técnicas. Na área de cabeça e pescoço, o retalho favorito foi o ântero-lateral da coxa. Nas
reconstruções mamárias, o retalho ântero-lateral da coxa foi o segundo mais citado, depois do
clássico retalho do m. reto abdominal. Nos membros inferiores, os retalhos pediculados foram
os mais citados. Entre os retalhos microcirúrgicos, o retalho perfurante ântero-lateral da coxa
foi o mais presente nas reconstruções dos membros inferiores.
Lyons (2006), em artigo de revisão, ressalta as qualidades do retalho ântero-lateral
da coxa. Relata que, apesar do retalho ter sido descrito em 1984, só no novo milênio tornou-se
o retalho de escolha nas reconstruções de partes moles. Afirma que o retalho ântero-lateral da
coxa encaixa-se, perfeitamente, nos quatro critérios para considerar a área doadora como
ideal: suprimento sangüíneo previsível e consistente; pelo menos uma artéria perfurante maior
ou igual a 5 mm; comprimento do pedículo suficiente para o procedimento; e fechamento
primário com ausência de tensão excessiva.
América do Norte
Na discussão do artigo de Wei et al (2002B), Hallock (2002) cita a dificuldade da
dissecção dos vasos perfurantes, o dano estético, principalmente nas mulheres, a fraqueza do
Revisão da literatura
54
membro devido à destruição muscular e a aderência da pele aos planos profundos. Menciona,
também, que um problema encontrado nos pacientes ocidentais é a obesidade, a qual
dificultaria a elevação do retalho e é muito menos freqüente em Taiwan. Como vantagens,
cita um atributo exclusivo do retalho ântero-lateral da coxa, que é a capacidade de
transferências simultâneas de múltiplos retalhos com mais de 100 combinações diferentes.
Buncke, Chang (2003) relatando a história da microcirurgia, contam que, até os
anos 60, foram feitas experimentações, apareceram idéias de possíveis aplicações e poucos
relatos de casos. A década de 70 ficou conhecida como o período de desenvolvimento da
microcirurgia; a década de 80 pela maturação e a de 90 pelo refinamento da microcirurgia.
Dentro deste conceito, estão os retalhos perfurantes e, entre eles, o retalho ântero-lateral da
coxa.
Hallock (2004) realiza estudo bibliográfico em busca de artigos referentes às
reconstruções dos membros inferiores com retalhos perfurantes oriundos, também, dos
membros inferiores, desde o trabalho de Song et al (1984) até a data de entrega da publicação
(junho de 2003). Encontra somente 20 retalhos verdadeiramente perfurantes; isto é, retalhos
vascularizados por perfurantes musculocutâneos, em 19 pacientes. O retalho ântero-lateral da
coxa foi o mais freqüente (sete retalhos), onde dois retalhos apresentaram somente uma artéria
perfurante; três apresentavam duas artérias perfurantes e dois apresentavam três artérias
perfurantes. Em 16 pacientes (80%), o retalho foi elevado do mesmo membro. Compara o
retalho ântero-lateral da coxa com os retalhos perfurantes do m. grácil, do m. gastrocnêmio e
do m. fibular. As vantagens do retalho ântero-lateral da coxa foram: maior superfície,
pedículo longo, possibilidade de flow-through. As desvantagens foram: menor consistência
anatômica e dissecção mais difícil. Cita que, pelo pequeno diâmetro das veias perfurantes, os
Revisão da literatura
55
retalhos perfurantes apresentam maior probabilidade de sofrer compressão extrínseca.
Salienta que, na população ocidental, a espessura do tecido celular subcutâneo na coxa é
maior que na oriental, necessitando, eventualmente, de emagrecimento do retalho.
Lin et al (2004), de Nashville, EUA, publicam artigo de revisão onde detalham a
anatomia vascular e as variações do sistema da a. circunflexa lateral femoral. Citam que, nos
Estados Unidos da América, este retalho não é visto com o mesmo entusiasmo que nos países
asiáticos, devido à dificuldade técnica derivada da grande variabilidade anatômica e ao maior
volume de tecido celular subcutâneo na coxa da população norte-americana. Entretanto,
dizem que estas desvantagens são superadas pela versatilidade, pelas características do
pedículo e pela possibilidade de duas equipes trabalharem ao mesmo tempo. Concluem,
dizendo que o retalho ântero-lateral da coxa, em mãos experientes, é um método seguro e
confiável nas reconstruções de cabeça e pescoço.
Objetivos
56
O
O
O
B
B
B
J
J
J
E
E
E
T
T
T
I
I
I
V
V
V
O
O
O
S
S
S
2
2
2
Objetivos
57
Temos como objetivos neste trabalho:
• Estudar, na população do nosso serviço o pedículo do retalho ântero-lateral da coxa:
dimensões, características e possíveis variações anatômicas dele.
• Comparar nossos achados com os da população oriental.
Casuística e Método
58
C
C
C
A
A
A
S
S
S
U
U
U
Í
Í
Í
S
S
S
T
T
T
I
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I
C
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E
E
M
M
M
É
É
É
T
T
T
O
O
O
D
D
D
O
O
O
3
3
3
Casuística e Método
59
No período entre abril de 2004 e outubro de 2005, estudamos 40 coxas de 25
cadáveres não formolizados, com até 72 horas pós-morte, no Serviço de Verificação de Óbito
do Departamento de Anatomia Patológica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Foram incluídos, somente, os cadáveres de indivíduos adultos e excluídos os
indivíduos com afecção vascular conhecida (um cadáver), com outras lesões ou com cirurgia
prévia no membro inferior (uma coxa). Nos dias em que houve mais de um cadáver
disponível para a dissecção, selecionamos o primeiro que foi liberado pelo Departamento.
Através da ficha clínica, obtivemos os dados: sexo, raça, idade e altura. Quinze
cadáveres eram do sexo masculino (60%) e dez, do feminino (40%). Com relação à raça, 16
(64%) eram brancos (23 coxas); seis (24%), pardos (11 coxas); dois (8%), negros (quatro
coxas) e um (4%), amarelo (duas coxas). A idade dos indivíduos variou de 24 a 87 anos, com
média (± desvio-padrão) de 60,2 ± 15,6 anos. A estatura média dos 25 cadáveres foi de 168 ±
9 cm (155 cm a 188 cm). Em um cadáver, foi dissecada somente a coxa direita; em nove,
somente a coxa esquerda e, em 15, ambas.
Os cadáveres foram posicionados em decúbito dorsal horizontal e marcou-se,
através da palpação, a projeção da EIAS e do ângulo súpero-lateral da patela. Entre estes dois
pontos, traçou-se uma linha reta e foi calculado o seu ponto médio.
Foram avaliadas as medidas antropométricas: distância da EIAS ao ângulo
súpero-lateral da patela e diâmetro da coxa no nível do ponto central desta linha. Desenhou-se
um retalho centrado no ponto médio, cujo diâmetro foi a metade da distância desta linha (Fig.
1). A dissecção foi iniciada pela borda medial do retalho, alongando a incisão através da linha
longitudinal previamente desenhada. Para facilitar a visualização dos vasos no terço proximal
da coxa, fez-se a desinserção distal do m. reto femoral (Fig. 2). Após, sem magnificação
óptica, identificou-se a artéria circunflexa femoral lateral, os ramos transverso e descendente
dela e os vasos perfurantes.
Casuística e Método
60
Figura 1: Demarcação dos parâmetros anatômicos da coxa e desenho do retalho na coxa
esquerda. EIAS: espinha ilíaca ântero-superior, ASLP: ângulo súpero-lateral da patela, M:
ponto médio da linha que une a espinha ilíaca ântero-superior ao ângulo súpero-lateral da
patela.
Observou-se o trajeto dos vasos perfurantes e considerou-se septocutâneo, quando
o pedículo localizava-se no septo entre os músculos vasto lateral e reto femoral. E
musculocutâneo, quando algum segmento dos vasos perfurantes tinha trajeto intramuscular.
Quando as artérias perfurantes eram musculocutâneas, eram dissecadas em todo o trajeto
intramuscular (Fig. 3).
I
M
ASLP
EIAS
Casuística e Método
61
FIGURA 2: Desinserção do m. reto femoral e visibilização da extremidade proximal do
pedículo vascular do retalho ântero-lateral da coxa.
FIGURA 3: Dissecção intramuscular dos vasos perfurantes musculocutâneos.
Casuística e Método
62
Classificamos o padrão vascular de cada coxa, de acordo com Kimata et al (1998)
(Fig. 4). Classificamos, também, os vasos perfurantes, de acordo com Kimata et al (1998) e de
acordo com Shieh et al (2000) (Fig. 5).
FIGURA 4: Classificação de Kimata et al (1998) das variações do sistema da artéria
circunflexa femoral lateral. A. femoral profunda (P), a. circunflexa femoral lateral (L),
ramo descendente (D), a. perfurante (
*
) e a. femoral (F).
Fonte: Kimata et al. Plast Reconstr Surg 1998;102(5):1517-23.
FIGURA 5: Classificação de Shieh et al (2000) das variações do sistema da artéria
circunflexa femoral lateral. Tipo I: vaso musculocutâneo, vertical, e derivado do ramo
descendente da a. circunflexa femoral lateral; Tipo II: vaso musculocutâneo, horizontal e
derivado do ramo transverso; Tipo III: vaso septocutâneo, vertical e derivado do ramo
descendente; Tipo IV: vaso septocutâneo, horizontal e derivado do ramo transverso. TFL:
m. tensor da fáscia lata; VL: m. vasto lateral; RF: m. reto femoral; VM: m. vasto medial;
LCFA: a. circunflexa femoral lateral; D: ramo descendente; T: ramo transverso.
Fonte: Shieh SJ et al. Plast Reconstr Surg 2000;105(7):2349-57.
Casuística e Método
63
O comprimento de cada segmento arterial foi mensurado (em centímetros), com
régua milimetrada. O diâmetro externo das artérias foi medido (em milímetros), com
paquímetro. O comprimento da a. circunflexa femoral lateral foi mensurado, desde a sua
origem até a emergência do ramo descendente ou do ramo transverso. O comprimento do
ramo descendente ou do ramo transverso foi mensurado, da sua origem até a emergência da a.
perfurante. O comprimento dos vasos perfurantes foi medido, desde a sua origem até a
entrada na fáscia profunda. O diâmetro de todos vasos foi obtido na sua porção mais
proximal.
Os vasos perfurantes não foram dissecados individualmente; portanto,
mensuramos o diâmetro do feixe arteriovenoso dos vasos perfurantes, o mais próximo
possível dos ramos descendente ou transverso. Quando encontramos mais de uma perfurante
na mesma coxa, nós as denominamos de P1, P2, P3 e P4, de proximal para distal.
No ponto em que os vasos perfurantes penetravam na fáscia (Fig. 6), perfuramos
perpendicularmente à fáscia e ao tecido celular subcutâneo, com auxílio de objeto pontiagudo,
até atingir a pele (Fig. 7). Neste ponto da pele, mensuramos as distâncias longitudinal e
transversa até o ponto médio da linha da EIAS à patela.
Casuística e Método
64
FIGURA 6: local onde os vasos perfurantes atravessam a fáscia para nutrir o tecido celular
subcutâneo e a pele.
FIGURA 7: Perfuração da fáscia, do tecido celular subcutâneo e da pele com objeto
pontiagudo. A: visão interna. B: visão externa.
Consideramos positivos os valores superior e medial; negativos, os valores
inferior e lateral. Através da equação de Pitágoras, calculamos a distância entre a localização
A B
Casuística e Método
65
dos vasos perfurantes e o ponto médio dessa linha. Avaliamos a disposição destes pontos
dentro de um gráfico tipo alvo, com distância de um centímetro entre os círculos e
verificamos em que quadrante estes pontos localizaram-se.
Verificamos, também, a localização relativa destes pontos, através da relação
entre a distância longitudinal com a metade da distância entre a EIAS e o ângulo súpero-
lateral da patela; e da relação entre a distância transversal com a metade da circunferência da
coxa. Utilizamos, novamente, a equação de Pitágoras. Avaliamos, mais uma vez, a disposição
dos pontos dentro de um gráfico tipo alvo, com distância entre os círculos de 1/20 da distância
entre a EIAS e o ângulo súpero-lateral da patela e 1/20 da circunferência.
Posteriormente, avaliamos as localizações absoluta e relativa somente dos vasos
mais centrais de cada coxa, pelos mesmos métodos acima descritos.
O comprimento total do pedículo foi calculado através da soma dos comprimentos da a.
circunflexa femoral lateral com o comprimento do ramo descendente ou ramo transverso com
o comprimento da a. perfurante. Medimos, também, o comprimento do pedículo sem
considerar a a. circunflexa femoral lateral. Todas as mensurações foram em posição
anatômica e sem tração do pedículo vascular.
Métodos Estatísticos
:
Para o cálculo de tamanho de amostra, com o objetivo de estimar o comprimento
total do pedículo e seu intervalo de confiança de 95%, adotamos erro de 5%, isto é, amplitude
total de 10%, e obtivemos n = 35.
Os resultados das estatísticas descritivas foram expressos em médias ± desvio
padrão.
Para as análises estatísticas utilizamos os softwares Epi-Info (TM) - Centers for
Disease Control and Prevention (CDC), version 3.3.2; e NCSS/PASS 2000, Dawson Edition.
Casuística e Método
66
Para estudar a associação entre as variáveis qualitativas, construímos tabelas de
contingência e utilizamos:
• Teste do Qui-quadrado.
• Teste exato de Fischer: quando a dimensão da tabela foi de 2x2.
Com relação às variáveis quantitativas, utilizamos:
• ANOVA. Quando a homogeneidade da variância testada pelo Teste de Bartlett foi
rejeitada (P < 0,05), o Teste de ANOVA foi descartado.
• Teste de Mann-Whitney para comparação entre dois grupos.
• Teste de Kruskal-Wallis para mais de dois grupos.
Para comparar os dados quantitativos do mesmo indivíduo utilizamos:
• Teste do Sinal.
• Teste de Wilcoxon.
Avaliamos a lateralidade, o sexo, a raça, as dimensões, a origem, o trajeto e o
número de artérias perfurantes bem como a localização espacial.
Para a análise dos parâmetros relacionados às coxas, quando comparados ao sexo
e à raça, avaliamos somente a coxa esquerda. Da mesma maneira, nos parâmetros
relacionados aos vasos perfurantes, quando comparados ao sexo e à raça, avaliamos somente
o vaso mais central da coxa esquerda. Nos parâmetros relacionados aos vasos perfurantes e
comparados ao lado, avaliamos o vaso mais central de cada coxa.
Consideramos como sendo estatisticamente significante P < 0,05.
Resultados
67
R
R
R
E
E
E
S
S
S
U
U
U
L
L
L
T
T
T
A
A
A
D
D
D
O
O
O
S
S
S
4
4
4
Resultados
68
4.1. Dados antropo-morfométricos.
A distância da EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela variou de 36,0 a 51,0 cm,
com média de 43,3 ± 3,6 cm. A circunferência da coxa variou de 38,5 a 60,0 cm, com média
de 49,1 ± 6,6 cm.
4.2. Classificações e variações anatômicas
Em 37 coxas, a a. circunflexa femoral lateral originou-se da a. femoral profunda,
Nas coxas nº
13, nº 17 e nº 22, originou-se diretamente da a. femoral comum, antes da
emergência da a. femoral profunda. Na coxa nº
27, o ramo descendente foi bífido, sendo que
P1 e P2 originaram-se do ramo descendente lateral e P3 do ramo descendente medial (Fig. 8).
Nas coxas nº 29 e nº 34, o trajeto do ramo descendente foi intramuscular (m. vasto lateral),
após a emergência de P1 (Fig. 9).
FIGURA 8: coxa nº 27 – presença de ramo descendente bífido, sendo P1 e P2 originadas do
ramo mais lateral e P3 originada do ramo mais medial.
Resultados
69
FIGURA 9: coxa nº 34 – trajeto intramuscular (m. vasto lateral) do ramo descendente após
emergência de P1.
Quanto à classificação de Kimata et al (1998), em 25 coxas (62,5%),
identificamos somente vasos perfurantes do Tipo 1; em três (7,5%), somente do Tipo 2; em
duas (5,0%), somente do Tipo 4; e uma (2,5%), somente do Tipo 8. Em nove coxas (22,5%),
houve associação dos Tipos 1 e 4. Quando utilizamos a classificação de Kimata et al (1998)
para os vasos perfurantes, encontramos 73 (74,5%) vasos perfurantes do Tipo 1; sete (7,1%),
do Tipo 2; 14 (14,3%), do Tipo 4; e quatro (4,1%), do Tipo 8 (Fig. 10).
Resultados
70
FIGURA 10: Distribuição das artérias perfurantes, de acordo com a classificação
de Kimata et al (1998).
Com relação à classificação de Shieh et al (2000), 57 artérias perfurantes (58,2%)
foram do Tipo I; oito (8,2%), do Tipo II; 27 (27,5%), do Tipo III e seis (6,1%), do Tipo IV
(Fig. 11). Em 19 coxas (47,5%), encontramos somente artérias perfurantes do Tipo I; em uma
(2,5%), somente do Tipo II; em três (7,5%), somente do Tipo III; e em uma (2,5%), somente
do Tipo IV (Fig. 11). Em sete coxas (17,5%), encontramos associação dos Tipos I e III; em
três (7,5%), associação dos Tipos I e IV; em três (7,5%), associação dos Tipos II e III; em
uma (2,5%), associação dos Tipos III e IV e; em duas (5,0%), associação dos Tipos I, II e III.
FIGURA 11: Distribuição dos vasos perfurantes, de acordo com a classificação de
Shieh et al (2000).
T
T
i
i
p
p
o
o
4
4
1
1
4
4
T
T
i
i
p
p
o
o
2
2
7
7
T
T
i
i
p
p
o
o
8
8
4
4
T
T
i
i
p
p
o
o
1
1
7
7
3
3
T
T
i
i
p
p
o
o
I
I
V
V
6
6
T
T
i
i
p
p
o
o
I
I
5
5
7
7
T
T
i
i
p
p
o
o
I
I
I
I
I
I
2
2
7
7
T
T
i
i
p
p
o
o
I
I
I
I
8
8
Resultados
71
Quando consideramos somente a artéria perfurante mais central de cada coxa, 33
(82,5%) foram do Tipo 1; três (7,5%), do Tipo 2; três (7,5%), do Tipo 4; e uma (2,5%), do
Tipo 8 de Kimata et al (1998). Com relação à classificação de Shieh et al (2000) aplicada à
artéria perfurante mais central, encontramos 27 (67,5%), do Tipo I; duas (5,0%), do Tipo II;
dez (25,0%), do Tipo III; e uma (2,5%), do Tipo IV.
4.3. Número de artérias perfurantes
Em todas as coxas, foi identificada pelo menos uma artéria perfurante. Quando
encontramos mais de uma, nós as denominamos de P1, P2, P3 e P4, de proximal para distal.
No total, localizamos 98 artérias perfurantes, variando de uma a quatro, e com média de 2,45
± 1,04. Em oito coxas (20,0%), encontramos apenas uma artéria perfurante; em 14 (35,0%),
encontramos duas; em dez (25,0%), encontramos três; e em oito (20%), quatro perfurantes.
Além das 40 artérias perfurantes mais centrais de cada coxa, localizamos 33
artérias perfurantes mais proximais e 25 mais distais. Em 16 coxas (40,0%), encontramos
artéria perfurante proximal e distalmente à mais central; em 13 (32,5%), apenas proximal; em
três (7,5%), apenas distal; e, em oito (20,0%), não havia outra artéria perfurante.
Não houve diferença estatisticamente significante do número de artérias
perfurantes entre os sexos, os lados e as raças.
Os resultados das estatísticas analíticas estão no Anexo 2.
4.4. Localização dos vasos perfurantes
A disposição absoluta dos vasos perfurantes, com relação ao ponto médio da linha
entre a EIAS e a patela, encontra-se na Figura 12. A distância do ponto onde a artéria
perfurante penetrava na fáscia e na pele ao ponto médio variou de 0,5 cm a 13,4 cm, com
média de 5,0 ± 2,5 cm.
Resultados
72
As artérias perfurantes que se originaram do ramo descendente localizaram-se, em
média, a 4,75 ± 2,42 cm do ponto médio da linha, entre a EIAS e a patela, e as que se
originaram do ramo descendente, a 6,45 ± 2,79 cm, com diferença estatisticamente
significante (ANOVA: 0,0192; Mann-Whitney: 0,0233). Da mesma forma, os vasos
perfurantes com trajeto musculocutâneo localizaram-se, em média, a 4,49 ± 2,18 cm do ponto
médio e os vasos com trajeto septocutâneo, a 5,97 ± 2,92 cm, com diferença estatisticamente
significante (ANOVA: 0,0058; Mann-Whitney: 0,0158). Considerando somente a distância
horizontal, os testes não foram estatisticamente significantes.
Entretanto, não houve diferença estatisticamente significante da localização dos
vasos perfurantes entre os sexos, as raças e os lados direito e esquerdo.
Resultados
73
FIGURA 12: Relação entre todas as artérias perfurantes e o ponto médio da linha que liga a
EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela.
As freqüências da localização de todas artérias perfurantes, entre os círculos
eqüidistantes, estão representadas na Tab. 2.
Resultados
74
TABELA 2: localização de todas artérias perfurantes, de acordo com os
círculos eqüidistantes de 1 cm, com centro no ponto central da linha entre
a EIAS e a borda súpero-lateral da patela.
Localização
Raio
Freqüência absoluta
n (porcentagem)
Freqüência acumulada
n (porcentagem)
≤ 1 cm
1 (1,02%) 1 (1,02%)
> 1 cm, ≤ 2 cm
11 (11,22%) 12 (12,24%)
> 2 cm, ≤ 3 cm
13 (13,27%) 25 (25,51%)
> 3 cm, ≤ 4 cm
12 (12,24%) 37 (37,76%)
> 4 cm, ≤ 5 cm
14 (14,29%) 51 (52,04%)
> 5 cm, ≤ 6 cm
12 (12,24%) 63 (64,29%)
> 6 cm, ≤ 7 cm
16 (16,33%) 79 (80,61%)
> 7 cm, ≤ 8 cm
6 (6,12%) 85 (86,73%)
> 8 cm, ≤ 9 cm
5 (5,10%) 90 (91,84%)
> 9 cm, ≤ 10 cm
6 (6,12%) 96 (97,96%)
> 10 cm 2 (2,04%) 98 (100,00%)
Os vasos perfurantes perfuraram a fáscia no quadrante súpero-lateral, 47 vezes
(48,0%); no quadrante ínfero-lateral, 36 vezes (36,7%); no quadrante ínfero-medial, oito
vezes (8,2%); no quadrante súpero-medial, duas vezes (2,0%). Quatro vezes (4,1%), a artéria
perfurante esteve inferior ao ponto médio, sobre a linha que une a EIAS ao ângulo súpero-
lateral da patela. Em uma situação (1,0%), a artéria perfurante esteve presente no nível do
ponto central; porém, lateral a essa linha.
Se considerarmos, somente, a perfurante mais central de cada coxa, a distância ao
ponto médio variou entre 0,5 cm e 6,3 cm, com média de 3,06 ± 1,43 cm. Apenas uma artéria
(2,5%) esteve localizada dentro do círculo, com raio de 1,0 cm, a partir do ponto médio; 11
perfurantes (27,5%), no raio de 2,0 cm; 22 (55,0%), no raio de 3,0 cm; 29 (72,5%), no raio de
4,0 cm; 34 (85,0%), no raio de 5,0 cm; 39 (97,5%), no raio de 6,0 cm; e todas perfurantes
(100,0%), no raio de 7,0 cm (Fig. 13). O vaso mais central esteve presente no quadrante
ínfero-lateral, 20 vezes (50,0%); no quadrante súpero-lateral, 12 vezes (30,0%); no quadrante
ínfero-medial, três vezes (7,5%); e no quadrante súpero-medial, uma vez (2,5%). Três vezes
(7,5%), a artéria perfurante esteve inferior ao ponto médio, sobre a linha que une a EIAS ao
Resultados
75
ângulo súpero-lateral da patela; e em uma situação (2,5%), a artéria perfurante esteve presente
no nível do ponto central; porém, lateral a essa linha.
FIGURA 13: Relação entre as artérias perfurantes mais centrais e o ponto médio da linha que
liga a EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela.
A distância vertical relativa de todas as artérias perfurantes foi de 0,2195 a
0,7851, com média de 0,5010 ± 0,1203. A distância relativa das artérias perfurantes mais
centrais variou de 0,4146 a 0,6482, com média de 0,5251 ± 0,0612. A distância horizontal
variou de -0,2244 a 0,1446, com média de -0,0744 ± 0,0629. Considerando somente as mais
centrais, variou de -0,2244 a 0,050, com média de -0,0618 ± 0,0555.
Resultados
76
Com relação à disposição relativa dos vasos em décimos, as freqüências estão
descritas na Tab. 3 e na Fig. 14. Considerando somente a artéria perfurante mais central de
cada coxa, 14 (35,0%) estiveram presentes no primeiro décimo; 17 (42,5%), no segundo
décimo; e nove (22,5%), no terceiro décimo (Fig. 15).
TABELA 3: localização relativa dos vasos perfurantes de acordo com
os círculos eqüidistantes de um décimo das dimensões com centro no
ponto central da linha entre a EIAS e a borda súpero-lateral da patela.
Localização
décimo
Freqüência absoluta
n (porcentagem)
Freqüência acumulada
n (porcentagem)
≤ 1
16 (16,33%) 16 (16,33%)
> 1, ≤ 2
26 (26,53%) 42 (42,86%)
> 2, ≤ 3
31 (31,63%) 73 (74,49%)
> 3, ≤ 4
17 (17,35%) 90 (91,84%)
> 4, ≤ 5
5 (5,10%) 95 (96,94%)
> 5, ≤ 6
3 (3,06%) 98 (100,00%)
Resultados
77
FIGURA 14: Localização relativa das artérias perfurantes em décimos, relacionando a
distância longitudinal com a distância entre a EIAS e o ângulo súpero-lateral da patela; e a
distância transversa com circunferência da coxa.
Resultados
78
FIGURA 15: Localização relativa da artéria perfurante mais central em décimos, relacionando
a distância longitudinal com a distância entre a EIAS e o ângulo súpero-lateral da patela; e a
distância transversa com circunferência da coxa.
4.5. Trajeto dos vasos perfurantes
Sessenta e cinco artérias (66,33%) foram musculocutâneas e 33 (33,67%),
septocutâneas. Em 21 coxas (52,5%), houve presença somente de vasos musculocutâneos; em
cinco (12,5%), somente vasos septocutâneos; e em 14 (35,0%), associação de ambos (Fig.
16). Se considerarmos somente a artéria perfurante mais central de cada coxa, 29 (72,5%)
foram musculocutâneas e 11(27,5%) septocutâneas.
Resultados
79
FIGURA 16: presença de vasos perfurantes musculocutâneos (marcadores amarelos) e
septocutâneos (marcadorer azuis) na mesma coxa.
Não encontramos associação entre o trajeto dos vasos perfurantes e os parâmetros
lado, sexo, raça.
Das 84 artérias perfurantes derivadas do ramo descendente, 57 (67,9%)
apresentaram trajeto musculocutâneo e 27 (32,1%), septocutâneo. Das 14 derivadas do ramo
transverso, oito (57,1%) apresentaram trajeto musculocutâneo e seis (42,9%), septocutâneo.
Porém, a diferença não foi significante (Qui-Quadrado: 0,2303; Teste de Fischer: 0,3096).
4.6. Dimensões
O comprimento da a. circunflexa femoral lateral, desde a a. femoral profunda até a
emergência do ramo descendente ou do ramo transverso, variou de 0,3 a 6,0 cm (média de 2,2
± 1,6 cm) e o diâmetro externo variou de 3,0 a 6,0 mm (média de 4,4 ± 0,8 mm). Nos Tipos 2
e 8 de Kimata et al (1998), o comprimento da a. circunflexa femoral lateral foi considerado
zero.
O comprimento e o diâmetro da a. circunflexa femoral lateral não apresentaram
diferenças estatisticamente significantes em relação ao lado, ao sexo ou à raça.
Resultados
80
O ramo arterial descendente apresentou comprimento de 1,1 a 21,6 cm (média de
9,5 ± 4,5 cm) e diâmetro externo de 2,2 a 5,0 mm (média de 3,3 ± 0,6 mm). Para as
perfurantes do Tipo 4 de Kimata et al (1998), o ramo transverso apresentou comprimento de
0,3 a 7,4 cm (média de 2,3 ± 2,2 cm) e diâmetro externo de 1,5 a 4,0 mm (média de 3,1 ± 0,8
mm).
Não houve diferença no comprimento do ramo descendente entre os sexos, os
lados e as raças, nem houve diferença do diâmetro em relação aos lados.
O diâmetro do ramo descendente no sexo feminino foi de 2,90 ± 0,60mm e no
masculino, de 3,56 ± 0,65, com diferença estatisticamente significante (ANOVA: 0,0035;
Mann-Whitney: 0,0044). Já, em relação à raça, o ANOVA: 0,0709 não demonstrou
significância, ao contrário do teste de Kruskal-Wallis: 0,0438. Quando eliminamos o cadáver
do indivíduo amarelo, não houve diferença estatisticamente significante (ANOVA: 0,5062;
Kruskal-Wallis: 0,4818). Porém, através da comparação múltipla, os indivíduos pardos
apresentavam menor diâmetro (2,83 ± 0,26 mm) do ramo arterial descendente que os brancos
(3,35 ± 0,54 mm) e que os negros (3,50 ± 0,00 mm), de maneira estatisticamente significante
(ANOVA: 0,0365; Kruskal-Wallis: 0,0283 e ANOVA: 0,0134; Kruskal-Wallis: 0,0308,
respectivamente).
As artérias perfurantes apresentaram comprimento médio de 4,4 ± 2,2 cm, com
variação de 1,2 a 11,2 cm. O diâmetro do feixe arteriovenoso foi de 1,0 a 4,0 mm (média de
1,83 ± 0,60 mm). A média dos comprimentos das artérias perfurantes proximais, centrais e
distais foram de 4,5 cm, 4,5 cm e 4,1 cm, respectivamente. O diâmetro médio do feixe
arteriovenoso foi de 1,9 mm, 1,8 mm e 1,6 mm, respectivamente. Não houve diferença
estatistica significante entre o comprimento e o diâmetro dos vasos perfurantes centrais,
proximais e distais.
Resultados
81
A média do comprimento dos vasos perfurantes com trajeto musculocutâneo foi
de 3,97 ± 1,91 cm e dos vasos com trajeto septocutâneo foi de 5,33 ± 2,33 cm, com diferença
estatisticamente significante (ANOVA: 0,0028; Mann-Whitney: 0,0050).
As artérias perfurantes com origem no ramo descendente tiveram menor
comprimento (4,08 ± 1,88 cm), do que as com origem no ramo transverso (6,58 ± 2,52 cm),
com diferença estatisticamente significante (ANOVA: 0,0000; Mann-Whitney: 0,0006).
Também o diâmetro foi maior nos vasos perfurantes derivados do ramo transverso (2,26 ±
0,54 mm), do que nos perfurantes derivados do ramo descendente (1,70 ± 0,59 mm), com
diferença estatisticamente significante (ANOVA: 0,0013; Mann-Whitney: 0,0014).
Não houve diferença de comprimento e diâmetro dos vasos perfurantes, de
maneira significante, entre os sexos, as raças e os lados direito e esquerdo. Também, não
houve diferença significante de diâmetro dos vasos perfurantes, de acordo com o seu trajeto.
O comprimento total do pedículo variou de 5,6 a 27,6 cm, com média de 15,0 ±
4,8 cm e IC (14,1; 16,0). Quando excluímos a a. circunflexa femoral lateral e consideramos
somente o ramo descendente (ou transverso nas perfurantes do Tipo 4 de Kimata et al,1998) e
as artérias perfurantes, o comprimento do pedículo variou de 4,5 a 23,8 cm, com média de
12,9 ± 4,4 cm. Considerando somente a artéria perfurante mais central, o comprimento do
pedículo variou de 9,7 a 21,5 cm, com média de 15,0 ± 2,9 cm. Quando consideramos
somente a artéria perfurante mais central e excluímos a a. circunflexa femoral lateral, o
comprimento do pedículo variou de 8,0 a 17,5 cm, com média de 13,0 ± 2,8 cm.
Não houve diferença, estatisticamente significante, entre o comprimento total e o
comprimento total sem a a. circunflexa femoral lateral, em relação ao sexo, à raça ou ao lado.
Quando a artéria perfurante originou-se do ramo descendente, o comprimento
total do pedículo foi maior (15,68 ± 4,55 cm) do que quando ele se originou do ramo
Resultados
82
transverso (11,17 ± 3,90 cm), com diferença estatisticamente significante (ANOVA: 0,0007;
Mann-Whitney: 0,0013).
Da mesma maneira, excluindo-se a a. circunflexa femoral lateral, o comprimento
do pedículo foi maior, quando a artéria perfurante foi derivada do ramo descendente (13,55 ±
4,26 cm), do que quando derivada do ramo transverso (8,82 ± 3,03 cm) (ANOVA: 0,0001;
Mann-Whitney: 0,0001).
Discussão
83
D
D
D
I
I
I
S
S
S
C
C
C
U
U
U
S
S
S
S
S
S
Ã
Ã
Ã
O
O
O
5
5
5
Discussão
84
A principal meta dos estudos anatômicos a respeito dos retalhos perfurantes é
simplificar a elevação dos mesmos, com atenuação da curva de aprendizagem, principalmente
para os iniciantes. Para os microcirurgiões mais experientes e habituados com os retalhos
perfurantes, o conhecimento da anatomia permite a confecção de retalhos compostos mais
sofisticados, tais como os retalhos quiméricos (Zumiotti, 2004) e os retalhos siameses
(Hallock, 2002), com maior desenvoltura.
Segundo Wei (comunicação pessoal*), o cirurgião experiente, que tem intimidade
com a anatomia da região, desenharia o retalho nutrido pela artéria perfurante captada pelo
Doppler, disseca-la-ia até o pedículo principal, que teria calibre suficiente para anastomoses
seguras na área receptora. O autor chama esta técnica de “free-style flap”.
5.1. Lado
Na nossa pesquisa bibliográfica, não encontramos artigos que relatassem
diferenças anatômicas entre os lados direito e esquerdo. Porém, alguns autores (Chen, Tang,
2003; Yu 2004; Chen et al, 2004) citam que, na ausência de vaso perfurante, durante a
confecção do retalho, uma das táticas seria explorar a coxa contralateral, já que a anatomia
dos dois lados poderia ser diferente. Entretanto, Yu (2004), nos EUA, em três situações, não
encontrou vaso perfurante e, ao explorar a coxa contralateral, também, não encontrou vaso
perfurante em uma delas.
Na nossa série de 15 cadáveres, em que os dois lados foram dissecados,
realizamos testes pareados. Para dados quantitativos, não houve diferença entre os lados com
relação aos parâmetros estudados. Para os dados qualitativos, encontramos independência dos
lados com relação a todos os parâmetros.
WEI FC. 2005. Comunicação pessoal
Discussão
85
Estes resultados permitem-nos afirmar que, qualitativamente, as coxas são
independentes; porém, com dimensões parecidas. Acreditamos que, se não encontrarmos vaso
perfurante ou se a anatomia não for favorável para a reconstrução desejada, estamos
autorizados a explorar a coxa contralateral.
5.2. Sexo
O retalho ântero-lateral da coxa não é a primeira escolha nas jovens do sexo
feminino, devido à cicatriz na coxa (Huang et al, 2004). Todavia, Yu (2004) cita que, houve
boa aceitação do método pelas mulheres, antes e depois do procedimento, em especial quando
ocorreu o fechamento primário da área doadora e a cicatriz foi mais aceitável esteticamente.
Acreditamos que, em países tropicais, como no Brasil, onde a estética é muito valorizada e,
devido ao clima, as mulheres utilizam roupas curtas com maior freqüência, há maior
dificuldade para aceitar a seqüela na área doadora.
A desvantagem do retalho ântero-lateral da coxa nos homens é a presença de
pêlos, principalmente nas reconstruções de algumas áreas da face, da mucosa oral ou da
laringe (Koshima et al, 1993; Wei et al, 2002A). Encontramos somente artigos que relatam a
maior espessura do tecido adiposo nas mulheres. Porém, não localizamos nenhum trabalho
que se referisse às diferenças anatômicas do sistema da a. circunflexa femoral lateral entre os
sexos.
Dissecamos 15 cadáveres do sexo masculino (60%) e dez do sexo feminino
(40%). Para os testes estatísticos analíticos relacionados ao parâmetro sexo, não incluímos
todas as coxas, já que, em 15 cadáveres, dissecamos ambos os lados e cada cadáver deveria
ser representado apenas por uma coxa. Mesmo encontrando independência estatística entre os
lados direito e esquerdo, em alguns parâmetros estudados através de testes pareados,
Discussão
86
decidimos avaliar somente a coxa esquerda, para que cada indivíduo fosse representado
somente por uma coxa. A escolha pelo lado foi devida à maior freqüência de coxas esquerdas
dissecadas (n = 24) com relação ao lado direito (n = 16). Para os parâmetros relacionados aos
vasos perfurantes comparados com o sexo, optamos pelo vaso mais central da coxa esquerda,
novamente, para que cada indivíduo fosse representado somente por um vaso. Através de
análise estatística não pareada, não encontramos relação entre o sexo e quase todos os
parâmetros avaliados, com exceção do diâmetro do ramo descendente da a. circunflexa
femoral lateral, que foi, significantemente, maior no sexo masculino.
Julgamos que, na prática, não haveria problemas em indicar o retalho ântero-
lateral da coxa para mulheres, desde que fossem explicados à paciente os benefícios bem
como as possíveis seqüelas nas diferentes áreas doadoras de retalhos livres. Quanto à
anatomia vascular, a única desvantagem em relação ao homem foi o menor calibre do ramo
descendente; porém, sem repercussão prática, já que o diâmetro médio foi de 2,9 mm,
bastante razoável para anastomose microvascular.
5.3. Raça
O retalho ântero-lateral da coxa é muito utilizado no oriente, em especial, no
Japão, na China e em Taiwan. Nos países ocidentais o emprego deste retalho é bem menor.
Grande parte dos autores dos países ocidentais afirma que, a pouca utilização no ocidente é
devida à maior espessura do tecido celular subcutâneo, nestes povos, além da grande
variabilidade anatômica e à dificuldade de dissecção dos vasos perfurantes; principalmente,
quando estes são musculocutâneos, o que requer longa curva de aprendizado (Valdatta et al,
2001; Yu et al, 2002; Valdatta et al, 2002; Mäkitie et al, 2003; Yildirim et al, 2003C; Lin et
al, 2004; Yu, 2004; Hallock, 2004; Hage, Woerdeman, 2004; Tiguemounine et al, 2005). É
possível que os fatores sócio-culturais, também, influenciariam na escolha desse retalho. Na
Discussão
87
China, em Taiwan e no Japão, a cicatriz da coxa é coberta pelas roupas convencionais
daqueles países (Raje et al, 2003). Outro fator negativo nos ocidentais é a maior quantidade de
pêlos, que pode ser contornada através de depilação com laser (Wei et al, 2002A).
A maioria dos trabalhos publicados foi realizada em populações amarelas da
China (Song et al, 1984; Xu et al, 1988; Zhou et al, 1991; Luo et al, 1999; Burd, Pang, 2003;
Xu et al, 2003; Pang et al, 2004), do Japão (Koshima et al, 1988; Koshima et al, 1989;
Koshima et al, 1993; Kimata et al, 1997; Ao et al, 1997; Ao et al, 1998; Kimata et al, 1998;
Ao et al, 1999; Kimata, 2000; Koshima et al, 2000; Kimura, 2001; Yamada et al, 2001; Ao,
2002; Nakayama et al, 2002; Iida et al, 2003; Koshima et al, 2003; Kawai et al, 2004;
Tsukino, 2004), de Taiwan (Demirkan et al, 2000; Shieh et al, 2000; Kuo et al, 2001; Celik et
al, 2002; Kuo et al, 2002; Tsai et al, 2002; Wei et al, 2002A; Wei et al, 2002B; Wei et al,
2002C; Yang et al, 2002; Chen, Tang, 2003; Lin et al, 2003; Chana, Wei, 2004; Chen et al,
2004; Heller et al, 2004; Hung et al, 2004; Lin, Lin, 2004; Pan et al, 2004; Chen et al, 2005;
Hong et al, 2005; Lutz, Wei, 2005) e da Coréia (Hong et al, 2005). Além destes trabalhos,
encontramos publicações nas populações brancas européias (Bégué et al, 1990; Cormack,
1992; Wolff, Grundmann, 1992; Wolff et al, 2000; Valdatta et al, 2001; Cipriani et al, 2002;
Marchetti et al, 2002; Stussi et al, 2002; Tiguemounine et al, 2002; Valdatta et al, 2002;
Alkureishi et al, 2003A; Alkureishi et al, 2003B; Javaid, Cormack, 2003; Ribuffo et al, 2003;
Ross et al, 2003; Suominen, 2003; Yildirim et al, 2003A; Yildirim et al; 2003B; Yildirim et
al, 2003C; Celeumans, Hofer, 2004; Özkan et al, 2004A; Özkan et al, 2004B; Tiguemounine
et al, 2005), população hindu (Raje et al, 2003), e em populações do oriente médio e do norte
da África (Higazi, 1995; Rajacic, 2002; Amin et al, 2003). Na América do Norte, houve, no
início, grande resistência à utilização do retalho ântero-lateral da coxa. Mäkitie et al (2003),
em Toronto, Canadá, afirmam que publicam o primeiro artigo mostrando os resultados com o
retalho ântero-lateral da coxa na população branca da América do Norte, apesar desta série
Discussão
88
conter três indivíduos orientais entre os 37 pacientes. Nos outros artigos, inclusive anteriores
ao de Mäkitie et al (2003), oriundos dos Estados Unidos e Canadá (Pribaz et al, 1995;
Shimizu et al, 1997; Yu et al, 2002; Kaplan et al, 2003; Lin et al, 2004; Lueg, 2004; Yu, 2002;
Yu, 2004; Wang et al, 2005; Zhou et al, 2005), países estes com presença de brancos e de
negros, e com baixo índice de mestiços, os autores, exceto Nojima et al (2005), não citam a
raça dos pacientes submetidos às reconstruções com o retalho ântero-lateral da coxa.
Na América Latina, através da pesquisa no Medline e na Lilacs, não encontramos
nenhuma citação do retalho ântero-lateral da coxa. Apenas duas citações de autores brasileiros
foram localizadas no Abstract do Eighth International Course on Perforator Flaps, realizado
na cidade de São Paulo, em 2004 (Ishida, 2004; Zumiotti, 2004), uma revista não indexada
(Ishida et al, 2002) e uma tese de doutorado (Ishida, 2006).
Notamos que as casuísticas dos trabalhos asiáticos são muito maiores que as dos
trabalhos de outras regiões do mundo. No Chang Gung Memorial Hospital de Taiwan, Wei et
al (2002A), Gedebou et al (2002), Chen, Tang (2003) e Lutz, Wei (2005) relatam, em artigos
de revisão, suas impressionantes casuísticas de 672, 1284, 1500 e 1315 retalhos ântero-laterais
da coxa, respectivamente. Fora do extremo oriente, as maiores casuísticas clínicas publicadas
foram as Yu (2004) com 69 reconstruções, Pribaz et al (1995) com 44, Mäkitie et al (2003)
com 37, Suominen (2003) com 36 pacientes e Lueg (2004) com 34. Percebemos, também, a
presença de autores de origem oriental nos artigos provenientes da América do Norte
(Shimizu et al, 1997; Yu et al, 2002; Buncke, Chang, 2003; Lin et al, 2004; Lueg, 2004; Yu,
2002; Yu, 2004; Wang et al, 2005; Zhou et al, 2005). Isto nos fez pensar que os orientais
trouxeram a técnica dos retalhos perfurantes para o ocidente e, nestes países, obtiveram os
mesmos bons resultados clínicos que nos países de origem.
Por outro lado, nos artigos provenientes de Taiwan, encontramos autores de
origem ocidental (Demirkan et al, 2000; Celik et al, 2002; Heller et al, 2004; Lutz, Wei,
Discussão
89
2005). Supomos que o Chang Gung Memorial Hospital de Taiwan, por ser um dos maiores
centros de microcirurgia do mundo, receba microcirurgiões de todas as regiões do planeta, os
quais durante a estadia neste serviço, auxiliam na confecção de trabalhos científicos.
O Brasil é um país caracterizado pela miscigenação de raças. Segundo o Censo
Demográfico 2000, promovido pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística),
através das declarações fornecidas pela população do país, 91.298.042 (53,7%) consideraram-
se brancos; 10.554.336 (6,2%), negros; 761.583 (0,5%), amarelos; 65.318.092 (38,4%),
pardos e 734.127 (0,4%), indígenas. A população da cidade de São Paulo é formada por
muitos migrantes de todas as regiões do país e imigrantes de diversas regiões do mundo,
inclusive dos países asiáticos. Na nossa série de dissecções cadavéricas, 16 (64%) eram
brancos, seis (24%) pardos, dois (8%) negros e um (4%) amarelo. Julgamos que, nesta série, a
porcentagem de indivíduos de cada raça foi próxima à encontrada na população brasileira.
Para os testes estatísticos analíticos relacionados à raça, utilizamos o mesmo
critério da análise dos dados relativos ao sexo e estudamos apenas as coxas esquerdas. Nas
análises dos vasos perfurantes, optamos pelo vaso mais central da coxa esquerda. Através de
análise estatística não pareada, apenas um parâmetro apresentou diferença estatisticamente
significante entre as raças (diâmetro do ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral).
Porém, por considerarmos somente uma coxa do único representante da raça amarela,
julgamos de baixo poder estatístico este dado. Quando eliminamos da análise estatística o
cadáver do indivíduo de raça amarela, os testes analíticos deixaram de ser significantes.
Porém, através da comparação múltipla, os pardos apresentavam menor diâmetro do ramo
arterial descendente que os brancos e que os negros, de maneira estatisticamente significante.
Do mesmo modo, a diferença entre as médias dos diâmetros do ramo descendente não
representa significado clínico.
Discussão
90
Baseado nos dados anatômicos da nossa série, não concordamos que as variações
anatômicas seriam uma barreira para a não propagação do método no ocidente. Acreditamos
que as dificuldades sejam próprias dos retalhos perfurantes e não inerentes às raças. Em
nossa opinião, a espessura do tecido adiposo em populações com maior prevalência de
obesidade, bem como aspectos culturais de povos que privilegiam a estética e/ou utilizam
roupas que expõem a coxa, principalmente mulheres, seriam obstáculos para a utilização do
retalho ântero-lateral da coxa. Entretanto a espessura do tecido adiposo de outros retalhos
oriundos do tronco seria maior que a do retalho ântero-lateral da coxa (Nakayama et al, 2002;
Burd, Pang, 2003; Yu, 2004; Ishida, 2004). Porém, existe a possibilidade de emagrecer o
retalho num segundo tempo ou de elevá-lo afinado (Kimata et al, 1997; Wolff et al, 2000;
Kimura et al, 2001; Rajacic et al, 2002; Yang et al, 2002; Javaid, Cormack, 2003; Koshima et
al, 2003; Yildirim et al, 2003B; Yildirim et al, 2003C; Yu, 2003; Chen et al, 2004; Özkan et
al, 2004A; Özkan et al, 2004B; Nojima et al, 2005), o que contornaria esse problema.
Entretanto, concordamos com a proposta de Valdatta et al (2002) de que juntemos
os estudos anatômicos de cadáveres de indivíduos ocidentais e comparemo-los com os
estudos ocidentais.
5.4. Pedículo vascular
Duas etapas são muito importantes na confecção do retalho ântero-lateral da coxa:
a localização do ponto onde os vasos perfurantes penetram na fáscia e a dissecção dos vasos
perfurantes até o pedículo principal. Para melhor entendimento da anatomia do sistema da a.
circunflexa femoral lateral, dividimos a discussão a respeito do pedículo, didaticamente, em
tópicos.
Discussão
91
5.4.1. Classificações
Encontramos seis classificações do sistema da artéria circunflexa femoral lateral
e/ou dos vasos perfurantes aplicadas ao retalho ântero-lateral da coxa, descritas na literatura, e
uma classificação dos vasos supra-fasciais:
a) Koshima et al (1989) - classificam o sistema da a. circunflexa femoral lateral em dois tipos.
No Tipo 1, a artéria perfurante origina-se do ramo descendente. No Tipo 2, a artéria
perfurante origina-se da a. femoral profunda.
b) Zhou et al (1991) – dividem os pedículos em três tipos: septocutâneo, musculocutâneo
vertical e musculocutâneo horizontal.
c) Kimata et al (1998) – classificam o pedículo em oito padrões: nos Tipos 1, 2, 3 e 8, a artéria
perfurante deriva do ramo descendente; nos Tipos 4, 5 e 6, a artéria perfurante origina-se do
ramo transverso; e, no Tipo 7, origina-se diretamente da a. femoral profunda. Consideram,
também, a origem do ramo descendente. Nos Tipos 1 e 4, o ramo descendente origina-se da a.
circunflexa femoral lateral; nos Tipos 2 e 5, da junção entre a a. femoral profunda e a a.
circunflexa femoral lateral; nos Tipos 3, 6 e 7, da a. femoral profunda; e no Tipo 8,
diretamente da a. femoral comum.
d) Luo et al (1999) – dividem os vasos perfurantes em quatro tipos: musculocutâneo,
intermuscular, cutâneo direto e finos vasos cutâneos.
e) Shieh et al (2000) – classificam o pedículo vascular em quatro tipos: no Tipo I, o vaso
perfurante é musculocutâneo, vertical e derivado do ramo descendente da a. circunflexa
femoral lateral; no Tipo II, o vaso perfurante é musculocutâneo, horizontal e derivado do
ramo transverso; no Tipo III, o vaso perfurante é septocutâneo, vertical e derivado do ramo
descendente; no Tipo IV, o vaso perfurante é septocutâneo, horizontal e derivado do ramo
transverso da a. circunflexa femoral lateral.
Discussão
92
f) Kimura et al (2001) – classificam os vasos perfurantes de acordo com o trajeto dentro do
tecido adiposo. No Tipo 1, o vaso encontra-se quase paralelo ao plexo subdérmico; no Tipo 2,
o vaso emite ramos para o tecido adiposo num diâmetro de 2,0 cm; no Tipo 3, o vaso
encontra-se próximo à fáscia profunda e penetra gradualmente no tecido adiposo em direção à
pele.
g) Yu (2004) – classifica os vasos perfurantes em três tipos: no Tipo I, a artéria perfurante
cutânea é derivada do ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral, podendo ser
septocutânea ou musculocutânea; no Tipo II, a perfurante cutânea é derivada do ramo
transverso da a. circunflexa femoral lateral e seu trajeto é longitudinal dentro do m. vasto
lateral; no Tipo III, a artéria perfurante deriva diretamente da a. femoral profunda.
Cada classificação possui características próprias. Julgamos que as classificações
de Koshima et al (1989), Zhou et al (1991), Luo et al (1999) e Yu (2004) sejam incompletas,
pois haveria situações em que não conseguiríamos classificar os vasos perfurantes ou o
pedículo em nenhum dos tipos de cada uma dessas quatro classificações. Já a classificação de
Kimura et al (2001) só avalia a vasculatura no plano supra-fascial, o que não é objeto de
estudo neste trabalho. Optamos, então, por classificar o padrão vascular, em primeiro lugar,
de acordo com Kimata et al (1998), porque eles abordam melhor a porção proximal do
pedículo e, em segundo lugar, de acordo com Shieh et al (2000), pelo fato deles classificarem
melhor a origem e o trajeto das artérias perfurantes. A classificação de Kimata et al (1998) foi
descrita, inicialmente, para o padrão vascular de cada coxa. Porém, encontramos, em nove
coxas (22,5%), associação de Tipos. A partir daí, decidimos classificar não só a coxa, mas,
também, o pedículo obtido por cada artéria perfurante, de acordo com Kimata et al (1998).
Quanto à classificação de Shieh et al (2000), encontramos associação de Tipos em 40% dos
membros.
Discussão
93
Na nossa série de dissecções cadavéricas, as coxas do Tipo 1 de Kimata et al
(1998) foram as mais freqüentes, seguidas da combinação dos Tipos 1 e 4, Tipo 2, Tipo 4 e
Tipo 8. Com relação às artérias perfurantes, o Tipo 1 de Kimata et al (1998) foi o mais
freqüente, seguido dos Tipo 4, Tipo 2 e Tipo 8.
Com relação à classificação de Shieh et al (2000), o Tipo I foi maioria (58,2%),
seguido pelos Tipo III, Tipo II e Tipo IV. Em 24 coxas, encontramos somente um Tipo de
Shieh et al (2000). Nas 16 restantes, houve combinação de dois ou três Tipos.
A importância destes achados está na possibilidade de ser encontrada uma
segunda artéria perfurante mais favorável, já que a dissecção dos vasos musculocutâneos
(Tipos I e III de Shieh et al, 2000) é mais trabalhosa. Quanto à origem das perfurantes, as
artérias derivadas do ramo transverso, apesar de serem de maior calibre e maior comprimento
(P < 0,05), apresentam comprimento total do pedículo menor (P < 0,05), além da dificuldade
da dissecção de vasos perfurantes horizontais; em especial, quando apresentam trajeto
intramuscular. Há, também, nesta situação, a necessidade de dissecarmos, proximalmente, até
o ramo transverso, para obter um pedículo de maior calibre (Fig. 17).
Se considerarmos apenas a artéria perfurante mais central de cada coxa, 82,5%
foram do Tipo 1 de Kimata et al (1998). Com relação à classificação de Shieh et al (2000),
para a artéria perfurante mais central, encontramos 67,5%, do Tipo I.
Discussão
94
FIGURA 17: coxa nº 37 – origem das artérias perfurantes nos ramos transverso e
descendente.
No artigo de Kimata et al (1998), 68,6% das coxas foram do Tipo 1; 14,3%, do
Tipo 2; 5,7%, do Tipo 4 e 1,4%, do Tipo 8. Outros tipos encontrados somente pelos autores e,
não por nós, foram: Tipo 6 (4,3%), Tipo 5 (2,9%) e Tipos 3 e 7 com 1,4% cada. Encontram
em média 2,3 artérias perfurantes por coxa; mas, não citam se houve perfurantes do ramo
transverso e do ramo descendente na mesma coxa, e nem como classificar o pedículo vascular
nesta situação. No artigo de Shieh et al (2000), os autores encontram 56,8% de perfurantes do
Tipo I; 27,0%, do Tipo II; 10,8%, do Tipo III e 5,4%, do Tipo IV. Localizamos somente um
artigo que utiliza classificação descrita por outros autores: Pan et al (2004) encontram 84,2%,
do Tipo I; 10,5%, do Tipo II; 5,3%, do Tipo III e nenhuma do Tipo IV de Shieh et al (2000).
Entretanto, nem Shieh et al (2000) e nem Pan et al (2004) citam, em seus artigos, se houve
associação de Tipos nas coxas estudadas.
Julgamos que a distribuição dos Tipos de Kimata et al (1998) e de Shieh et al
(2000), na nossa série, não foi muito diferente dos artigos originais desses autores.
Discussão
95
5.4.2. Variações Anatômicas
Alguns autores relatam que não há dificuldades para a dissecção do retalho
ântero-lateral da coxa. Tsai et al (2002), em Taiwan, mencionam que a anatomia desse retalho
é constante e apropriada ao uso clínico. Também Burd, Pang (2003) afirmam que, com
método pragmático de identificação e de dissecção dos vasos perfurantes, o método torna-se
simples e seguro. Da mesma forma, Chen, Tang (2003), do Chang Gung Memorial Hospital
de Taiwan, afirmam que a anatomia do retalho ântero-lateral da coxa é constante e permite
dissecção segura e fácil e que os casos difíceis representam apenas de 2 a 3% dos pacientes
(vasos perfurantes ausentes ou demasiadamente pequenos, ausência de veia ou veia que não
acompanha a artéria perfurante). Outros autores, assim como nós, encontram variações
anatômicas na porção proximal do pedículo; mas, que não interfeririam na utilização do
retalho ântero-lateral da coxa (Kimata et al, 1997; Valdatta et al, 2002; Alkureishi et al,
2003A; Alkureishi et al, 2003B; Yildirim et al; 2003B; Özkan et al, 2004A; Nojima et al,
2005; Tiguemounine et al, 2005). No outro extremo, Ao et al (1999) relatam que, a utilização
do retalho ântero-lateral da coxa não é totalmente aceita, devido à grande variabilidade do
sistema da a. circunflexa femoral lateral e que pode haver outras variações anatômicas as
quais ainda não foram descritas.
A a. circunflexa femoral lateral é, em geral, ramo da a. femoral profunda (Fig.
18). Porém, em três coxas da nossa série, representando 7,5%, a a. circunflexa femoral lateral
originou-se diretamente da a. femoral comum, antes da divisão entre a. femoral superficial e
a. femoral profunda. Apesar desta variação, classificamos estas coxas como dos Tipos 1, 2 ou
4, e não do Tipo 8, devido à relação do ramo descendente com a a. circunflexa femoral lateral,
que julgamos ser mais importante na classificação de Kimata et al (1998), do que a origem da
a. circunflexa femoral lateral. Outros autores, também, encontram variações na origem desta
Discussão
96
artéria. Na China, Xu et al (1988), em um dos primeiros artigos de série clínica com o retalho
ântero-lateral da coxa, afirmam que a a. circunflexa femoral lateral origina-se da a. femoral
profunda, porém, eventualmente, é ramo direto da a. femoral comum. Na França, Bégué et al
(1990) mencionam que, geralmente, a a. circunflexa femoral lateral é ramo da a. femoral
comum, mas, em 18,75% das coxas, origina-se da a. femoral profunda; esta variação seria
comum na população japonesa. Em três peças (9,38%), na série de Bégué et al (1990), o ramo
descendente originou-se diretamente da a. femoral profunda. Cormack, Lamberty (1994), na
Inglaterra, relatam que a artéria circunflexa femoral lateral é ramo da a. femoral profunda, em
70% dos casos; da a. femoral comum, em 30% e, raramente, origina-se da a. femoral
superficial. (Citado por Tiguemounine et al, 2002). Nos Estados Unidos, Pribaz et al (1995)
afirmam que a a. circunflexa femoral lateral origina-se da a. femoral profunda, em 75% e da
a. femoral comum, em 25% dos pacientes. Valdatta et al (2002), na Alemanha, dissecaram 16
coxas de cadáveres e, em um membro, encontram a a. circunflexa femoral lateral, que se
originava da a. ilíaca externa. Na Escócia, Alkureishi (2003A) encontrou a a. circunflexa
femoral lateral sendo ramo direto da a. femoral comum, com a a. femoral profunda,
originando-se imediatamente distal a ela. Em artigo de revisão, Lutz, Wei (2005) afirmam que
a a. circunflexa femoral lateral é ramo da a. femoral profunda, em 75% das vezes e da a.
femoral comum, em 25%. Apesar dos estudos, incluindo o nosso, indicarem que a a.
circunflexa femoral lateral é, na maioria das vezes, ramo da a. femoral lateral, acreditamos
que esse detalhe anatômico dificilmente seria notado num caso clínico, pois, com pouca
freqüência, dissecamos o pedículo do retalho até a extremidade proximal desse sistema
arterial.
Discussão
97
FIGURA 18: padrão mais comumente encontrado. Artéria circunflexa femoral lateral
derivada da artéria femoral profunda.
O ramo descendente está localizado entre os músculos vasto lateral e reto femoral
e, normalmente, origina-se da a. circunflexa femoral lateral. Na nossa casuística de 40 coxas,
o ramo descendente originou-se da a. circunflexa femoral lateral, em 90% das vezes; da a.
femoral profunda junto à origem da a. circunflexa femoral lateral, em 7,5% e da a. femoral
comum, em 2,5% (Fig. 19). Em grande parte dos retalhos, não há a necessidade de dissecar o
pedículo até a a. circunflexa femoral lateral. Devido a isto, acreditamos que, na prática, não
haja diferenças ou dificuldades técnicas decorrentes da origem do ramo descendente. Uma
exceção seria a confecção de retalho nutrido por duas artérias perfurantes: uma derivada do
ramo descendente e a outra do ramo transverso. Outra exceção seria a confecção de retalho
quimérico com retalho cutâneo vascularizado por artéria perfurante do ramo transverso e o
segmento muscular nutrido por vasos do ramo descendente. Pelo fato de os vasos terem
origens distintas, haveria a necessidade de dissecar o pedículo até a a. circunflexa femoral
lateral, ou realizar anastomoses vasculares para confeccionar o retalho composto.
Discussão
98
FIGURA 19: coxa nº 40 – ramo descendente, originando-se diretamente da artéria femoral
comum, antes da emergência da a.femoral profunda. Corresponde ao Tipo 8 de Kimata et al
(1998).
As artérias perfurantes, em geral, originam-se do ramo descendente da a.
circunflexa femoral lateral ou, eventualmente, do ramo transverso. Na nossa série de 98
artérias perfurantes, 85,7% derivaram do ramo descendente e 14,3%, do ramo transverso.
Considerando, somente, a artéria perfurante mais central, a porcentagem de artérias derivadas
do ramo descendente subiu para 92,5%. Os valores encontrados na literatura foram muito
próximos aos nossos. Em pacientes da China e da Austrália, Zhou et al (1991) encontram vaso
perfurante derivado do ramo descendente, em 93,75% das coxas e do ramo transverso, em
6,25%. No artigo de Alkureishi et al (2003B), na Escócia, a artéria perfurante originou-se do
ramo descendente, em 80% e do ramo transverso, em 20% das vezes. Yildirim et al (2003B),
na Turquia, contam que, em 26 coxas (92,9%), as artérias perfurantes originaram-se do ramo
Discussão
99
descendente, e em duas (7,1%), do ramo transverso. Em outro trabalho do mesmo ano,
Yildirim et al (2003B) encontram os vasos perfurantes musculocutâneos derivados do ramo
descendente da a. circunflexa femoral lateral, em 85,9% dos pacientes; do ramo transverso,
em 9,4% e diretamente da a. circunflexa femoral lateral, em 4,7%; e os vasos perfurantes
septocutâneos foram todos derivados do ramo descendente. Na China, Xu et al (2005)
realizam 625 retalhos ântero-laterais da coxa e destes, 545 retalhos (87,2%) foram nutridos
por vasos do ramo descendente ou por ramos laterais; 45 (7,2%), do ramo transverso ou por
ramos cutâneos mais proximais; dez (1,6%), dos ramos descendente e transverso e o restante
(4,0%) por outros vasos. Em Taiwan, Hong et al (2005) encontram a artéria perfurante
originando-se do ramo descendente, em 92,9% e do ramo transverso, em 7,1%. Chana, Wei
(2004), do Chang Gung Memorial Hospital de Taiwan, baseados e respaldados na maior
experiência mundial, referem que, em apenas 10% dos pacientes, a artéria perfurante origina-
se do ramo transverso da a. circunflexa femoral lateral, penetra no músculo mais
superiormente e apresenta trajeto vertical intramuscular.
A execução do retalho ântero-lateral da coxa pediculado distal, nos Tipos II e IV
de Shieh et al (2000), é controversa (Pan et al, 2004), porque a artéria perfurante deriva do
ramo transverso da a. circunflexa femoral lateral. Acreditamos que seria mais trabalhoso
realizar essa técnica para cobertura cutânea da região do joelho, com retalhos vascularizados
por perfurantes do ramo transverso, pois, o pedículo teria que ser dissecado até a a.
circunflexa femoral lateral. Entretanto, o pedículo seria extremamente longo e alcançaria até o
terço médio da perna.
Eventualmente, o ramo descendente localiza-se dentro do m. vasto lateral. Nos
Estados Unidos, Yu et al (2002) notam que, em oito pacientes, a artéria perfurante originou-se
do ramo descendente e, em um caso, o vaso perfurante musculocutâneo originou-se
diretamente do ramo transverso, fazendo um trajeto longitudinal através do m. vasto lateral.
Discussão
100
Na nossa série, numa coxa, após a emergência de P1, o ramo descendente teve trajeto
intramuscular (m. vasto lateral). Nesta coxa, a artéria perfurante mais central foi a P2. Se nos
deparássemos com um caso clínico com as mesmas características desta coxa e nos
baseássemos, somente, nos vasos perfurantes mais centrais captados pelo Doppler, teríamos
grande dificuldade em localizar a artéria perfurante e a origem dela no ramo descendente, a
não ser que a identificação dos vasos perfurantes fosse próxima à fáscia lata. A melhor
solução seria encontrar uma segunda artéria mais proximal, oriunda do ramo descendente, ou
elevarmos o retalho com segmento do m. vasto lateral. Encontramos 11 coxas, com artéria
perfurante originando-se do ramo transverso e, em nove (81,2%) delas, havia, pelo menos,
uma artéria perfurante oriunda do ramo descendente. Numa situação clínica, se não
desejássemos elevar o retalho nutrido por vasos perfurantes procedentes do ramo transverso,
teríamos grande chance de encontrar um segundo vaso oriundo do ramo descendente, que
proporcionaria maior pedículo.
Koshima et al (1988), no Japão, são uns dos primeiros autores a contestar as
afirmações do artigo original de Song et al (1984). Encontram perfurantes derivadas
diretamente da a. circunflexa femoral lateral, em todos os três pacientes. Um ano após,
Koshima et al (1989) descrevem 13 casos clínicos e novamente questionam os achados de
Song et al (1984). Em apenas 23,0% das coxas, os vasos perfurantes septocutâneos foram
derivados do ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral, como descrito por Song
et al (1984). Em 38,5%, a artéria perfurante originou-se diretamente da a. femoral profunda e,
em 38,5%, não encontram vaso perfurante. Na Escócia, Ross et al (2003) encontram, em
88,9% dos pacientes, a artéria perfurante originando-se do ramo descendente da a. circunflexa
femoral lateral e, em dois, diretamente da a. femoral profunda. Em New Orleans, EUA,
Kaplan et al (2003) realizam três reconstruções com o retalho ântero-lateral da coxa: no
primeiro, não houve vaso perfurante adequado, necessitando retirar o retalho da outra coxa;
Discussão
101
no segundo paciente, o vaso perfurante originou-se diretamente da a. femoral profunda; no
terceiro, encontram duas artérias perfurantes, uma originando-se do ramo descendente e a
outra, da a. circunflexa femoral lateral. Um dos autores mais experientes, Isao Koshima
(2002), do Japão, afirma que, após 170 retalhos ântero-laterais da coxa, as variações
anatômicas são muito comuns. Encontrou, diversas vezes, uma ou duas artérias perfurantes
maiores e diversas outras menores derivadas da a. circunflexa femoral lateral. Estes vasos
perfurantes, geralmente, foram musculocutâneos (Koshima et al, 2003).
Julgamos que é muito difícil diferenciar o limite entre a a. circunflexa femoral
lateral e o ramo transverso. Consideramos, no nosso trabalho, ramo transverso como a
continuação da a. circunflexa femoral lateral, imediatamente lateral à emergência do ramo
descendente. É provável que algumas artérias perfurantes, descritas pelos autores acima como
ramos da a. circunflexa femoral lateral, fossem, na verdade, derivadas diretamente do ramo
transverso. Na nossa série de 40 coxas, não encontramos nenhuma perfurante derivada
diretamente da a. circunflexa femoral lateral.
Eventualmente, encontramos dois ramos descendentes entre os músculos reto
femoral e vasto lateral: um medial e outro lateral. A primeira descrição desta variação foi de
Ao et al (1998), no Japão. O mesmo autor, quatro anos depois, após 115 retalhos ântero-
laterais da coxa realizados, relata que o ramo descendente lateral esteve ausente em 22,6%
dos casos e foi suprido pelo ramo descendente medial e pelos ramos musculares do m. vasto
lateral (Ao, 2002). Na cidade de Munique, Alemanha, Valdatta et al (2002) encontram a
divisão do ramo descendente, em ramo descendente lateral e ramo descendente medial, em
31,25% das coxas; as artérias perfurantes foram todas originadas no ramo descendente lateral.
Em, apenas, uma situação, na nossa série de dissecções em cadáveres,
encontramos o ramo descendente bífido, onde havia artéria perfurante derivada de cada um
dos ramos descendentes. Julgamos que, numa situação clínica parecida, não haveria
Discussão
102
dificuldade técnica adicional para a dissecção do retalho, desde que o cirurgião estivesse
atento a essa variação anatômica. Se, necessitássemos de retalho siamês ou quimérico, para
reconstrução de duas áreas distantes, consideraríamos que esta variação seria desejável, por
proporcionar maior maleabilidade ao pedículo vascular.
Outras variações foram descritas. Valdatta et al (2002) descrevem a presença, em
uma coxa, do ramo descendente entre o m. vasto intermédio e o m. reto femoral e não no
septo entre o m. reto femoral e o m. vasto lateral. Já Koshima et al (2003) afirmam que o
ramo descendente pode localizar-se no septo entre os músculos reto femoral e vasto medial e
este com diâmetro menor do que o normalmente encontrado. Por outro lado, Ao et al (1997),
no Japão, referem que, ocasionalmente, o ramo descendente pode estar ausente entre os
músculos reto femoral e vasto lateral. Somente um autor cita a possibilidade de encontrar
fusão dos músculos reto femoral e vasto lateral, com ausência do septo por onde corre o ramo
descendente (Koshima, 2000). Descreve que, durante o Fifth International Course on
Perforator Flaps, na cidade de Gent, Bélgica, dissecou cadáveres caucasianos e deparou-se
com essa situação em uma oportunidade. Afirma que esta variação é mais comum nos
caucasianos e rara nos orientais. Não encontramos nenhuma alteração no septo intermuscular
ou ausência do ramo descendente.
Devemos observar a vasculatura de todo o membro, antes de indicar o retalho
ântero-lateral da coxa. Diante de traumas prévios na coxa doadora ou presença de
vasculopatia, temos que pesquisar a viabilidade da a. femoral comum, da a. femoral
superficial e da a. femoral profunda. Hage, Woerdeman (2004), na Holanda, relatam um
paciente que sofreu isquemia e necrose do membro, após a elevação do retalho ântero-lateral
da coxa. Acreditam que a causa foi a interrupção do fluxo pelo ramo descendente. A
angiografia pós-operatória demonstrou irregularidade na luz da a. femoral comum e obstrução
total da a. femoral superficial. A a. femoral profunda apresentava-se pérvia e com algumas
Discussão
103
colaterais retrógradas anastomosadas com a a. femoral superficial. Acreditam que, ao ligarem
o ramo descendente, bloquearam parte da circulação colateral do membro. Sugerem, em
pacientes com pulso poplíteo diminuído, realizar arteriografia prévia, e no intra-operatório
obstruir, temporariamente, a artéria e observar a perfusão do membro antes de seccionar o
pedículo vascular. Por outro lado, Yu (2004) não contra-indica o retalho ântero-lateral da coxa
em pacientes portadores de doença vascular periférica; pois, acredita que nestas afecções o
sistema profundo não esteja tão acometido e não comprometeria a vascularização do retalho
ou do membro.
Atualmente, os cirurgiões valorizam a anatomia complexa dos territórios
vasculares nutridos por uma única artéria perfurante (Nojima et al, 2005). Esta particularidade
é a responsável pela grande versatilidade do retalho ântero-lateral da coxa, nas reconstruções
complexas.
5.4.3. Número de artérias perfurantes
Encontramos 98 artérias perfurantes nas 40 coxas, variando de uma a quatro. Em
todas as coxas houve, pelo menos, uma artéria perfurante. Muitos autores encontram vasos
perfurantes em 100% das coxas; porém, outros encontram situações em que não foi possível a
identificação de vasos perfurantes e partiram para outra técnica (Tab. 4 e Tab. 5).
Kimata et al (1998), no Japão, em quatro casos (5,4%), não localizam nenhuma
artéria perfurante. Em 14,3% das peças dissecadas por Wolff, Grundmann (1992), os autores
não encontram nenhuma perfurante. Hartman et al (2002), na Holanda, não localizam a artéria
perfurante em um de oito pacientes (12,5%). Xu et al (1996), na China, citam que, em dez
situações, em mais de 120, não encontram artéria perfurante irrigando a pele lateral da coxa.
Kimata (2002) cita que na série inicial de 74 reconstruções, não encontrou perfurantes em
Discussão
104
5,4% dos casos. Entretanto, refere que, nos 100 casos seguintes, encontrou vasos perfurantes
em todos Considera rara a ausência destes na população asiática. Na Itália, Marchetti et al
(2002) citam que, eventualmente, os vasos perfurantes não são encontrados. Em New Orleans,
EUA, Kaplan et al (2003) não localizam vaso perfurante adequado em uma de três
reconstruções. Yu (2004), nos EUA, refere que, nas primeiras abordagens não encontrou
vasos perfurantes em três de 69 coxas. No Brasil, Ishida (2006) notou ausência de vasos
perfurantes em apenas 1% das coxas dissecadas. Três artigos do Chang Gung Memorial
Hospital, serviço com maior experiência no retalho ântero-lateral da coxa, foram avaliados:
Wei et al (2001) conta que somente em quatro de 405 retalhos ântero-laterais da coxa (0,89%)
não encontram vasos cutâneos de calibre razoável e todos estes foram no início da série; Celik
et al (2002) não encontram perfurantes, em seis de 672, o que corresponde a 0,89%; Chen,
Tang (2003), após experiência em 1.500 retalhos ântero-laterais da coxa, referem que, em
somente 2% a 3%, as dissecções foram consideradas difíceis (ausência de perfurantes,
perfurantes muito finas, artéria perfurante não acompanhada de veia). Acredita-se que, como
estes pacientes foram operados numa fase inicial, o resultado foi comprometido pelo período
da curva de aprendizado. Nas séries menores, séries iniciais e séries de autores menos
experientes com esse tipo de técnica, a taxa de insucesso da elevação do retalho, por não
encontrar vasos perfurantes, foi bem maior (Koshima et al, 1989; Wolff, Grundmann, 1992;
Kimata et al, 1998;
Yu 2004).
Outros autores encontram resultados relativamente próximos aos nossos, em
relação ao número de artérias perfurantes (Tab. 4).
Discussão
105
TABELA 4: Número das artérias perfurantes, segundo os autores, país,
mínimo, máximo, média e desvio-padrão (DP). N: número de coxas.
Autores País N mínimo máximo média DP
Xu et al, 1988 China 92 1 8 2,5 -
Kimata et al, 1998 Japão 74 1 4 2,31 -
Luo et al, 1999 China 188 2 3 - -
Yamada et al, 2001 Japão 10 3 7 4,2 -
Ishida et al, 2002 Brasil 23 1 4 2,22 1,00
Valdatta et al, 2002 Alemanha 16 1 4 2,1 -
Yang et al, 2002 Taiwan 7 - - 2,3 -
Alkureishi et al, 2003B Escócia 10 - - 1,4 -
Iida et al, 2003 Japão 21 - - 2,8 -
Ross et al, 2003 Escócia 18 1 3 1,5 -
Yildirim et al, 2003A Turquia 8 3 5 - -
Yildirim et al, 2003B Turquia 28 2 5 3 -
Yildirim et al, 2003C Turquia 21 - - 3,2 -
Yu, 2003 EUA 16 1 3 2,7 -
Hallock, 2004 EUA 19 1 3 1,2 -
Kawai et al, 2004 Japão 10 2 6 3,8 -
Pan et al, 2004 Taiwan 11 - - 1,72 -
Yu, 2004 EUA 72 0 3 2,04 -
Nojima et al, 2005 Japão 13 1 4 1,69 1,3
Ishida, 2006 Brasil 100 0 4 2,18 -
Costa, 2006 Brasil 40 1 4 2,45 1,04
A importância destes achados está na confecção de retalhos cutâneos seccionados;
porém, unidos pelo mesmo pedículo ou na confecção de retalhos quiméricos, que são retalhos
compostos por, pelo menos, dois tecidos diferentes (pele, fáscia, músculo, osso), unidos
somente pelo feixe vascular (Lin et al, 2003; Zumiotti, 2004). No intra-operatório, quando nos
deparamos com duas artérias perfurantes para o mesmo segmento de pele, a escolha é feita
pelo diâmetro dos vasos perfurantes e pelo comprimento do pedículo, quando a origem das
artérias perfurantes for distante. Porém, nada impede que elevemos o retalho nutrido por duas
ou mais artérias perfurantes, principalmente quando forem septocutâneas ou com trajeto
intramuscular pequeno. Chen, Tang (2003) preconizam confeccionar o retalho com o máximo
de artérias perfurantes possíveis, para aumentar a nutrição do retalho. Na nossa série, além das
artérias perfurantes mais centrais, localizamos artérias perfurantes mais proximais e mais
distais. Se, por acidente, durante a dissecção lesarmos os vasos perfurantes mais centrais,
Discussão
106
temos a opção de localizar uma segunda artéria perfurante. Na nossa série de dissecções, isto
foi possível em 80% das coxas, sendo mais freqüente encontrá-la proximalmente.
Realçamos que o fechamento da área doadora pelo método de “V-Y”, como
proposto por Yamada et al (2001), é facilitado pela identificação de vasos perfurantes
proximal e distal aos vasos perfurantes utilizados para nutrir o retalho.
5.4.4. Localização dos vasos perfurantes
O retalho ântero-lateral da coxa, apesar de todas as vantagens já descritas, não é
totalmente difundido devido, além de outros fatores, à variação do número e à variação da
localização anatômica dos vasos perfurantes. Para Iida et al (2003), a chave do sucesso da
confecção do retalho é a correta identificação dos vasos perfurantes. O método de
identificação, através de aparelhos de Doppler manuais não é totalmente fidedigno (Burd,
Pang, 2003; Chen, Tang, 2003; Tsukino et al, 2004). Através de aparelhos mais sofisticados
que o Doppler de caneta, Iida et al (2003) e Tsukino et al (2004) obtiveram resultados mais
confiáveis.
Portanto, na confecção do retalho, baseamo-nos em parâmetros anatômicos e
desenhamos o retalho centrado no local onde os vasos perfurantes, provavelmente, perfuram a
fáscia. Os vasos perfurantes estão localizados, de preferência, num círculo de 3,0 cm de raio
centrado no ponto médio que une a EIAS e o ângulo súpero-lateral da patela, de acordo com
Luo et al (1984) (citado por Rajacic et al, 2002) e Xu et al (1988) e confirmado por outros
autores (Wolff, Grundmann, 1992; Higazi et al, 1995; Luo et al, 1999; Demirkan et al, 2000;
Rajacic et al, 2002; Yildirim et al, 2003B; Chana, Wei, 2004; Chen et al, 2004). Essa linha
vertical corresponde ao septo entre os músculos reto femoral e vasto lateral. Dentro desse
círculo, os vasos perfurantes localizam-se mais comumente no quadrante ínfero-lateral (Xu et
al, 1988; Demirkan et al, 2000; Javaid, Cormack, 2003).
Discussão
107
No nosso estudo, para que melhor seja visualizada a distribuição espacial dos
vasos perfurantes, criamos um gráfico, tipo alvo, com círculos eqüidistantes a cada
centímetro, a partir do centro. Das 98 artérias perfurantes, apenas 25 (25,5%) estiveram
presentes no círculo de 3 cm e destas, somente 15 (15,3%) no quadrante ínfero-lateral,
considerando também os vasos localizados sobre a linha média vertical e a linha média
horizontal. Quando ampliamos para 5 cm, encontramos 51 perfurantes (52,0%) dentro do
círculo e destas 25 (25,5%) no quadrante ínfero-lateral. A distância ao ponto médio variou de
0,5 cm a 13,4 cm, com média de 5,0 ± 2,5 cm. Apenas duas perfurantes (2,0%) estiveram
distantes mais de 10 cm: 11,9 cm e 13,4 cm.
Quando avaliamos somente a artéria perfurante mais central, a distância ao ponto
médio variou entre 0,5 cm e 6,3 cm, com média de 3,1 ± 1,4 cm. Em 22 coxas (55,0%), a
artéria perfurante localizou-se no círculo de 3 cm, sendo 13 (32,5%) no quadrante ínfero-
lateral. Em apenas seis coxas (15,0%), não houve perfurante no círculo ampliado para 5 cm.
Através do Doppler, Xu et al (1988) encontram sinais sonoros correspondentes
aos vasos perfurantes, dentro do círculo de 3 cm de raio em 92% das coxas, sendo que,
80,0%, no quadrante ínfero-lateral; 7,0%, no súpero-lateral; 3,0%, no ínfero-medial e 2,0%,
no súpero-medial. Nos estudos de Luo et al (1999). os vasos perfurantes estiveram presentes
no raio de 3 cm, centrado no ponto médio da linha que liga a EIAS ao ângulo súpero-lateral
da patela em 90% dos casos clínicos. A maioria esteve presente no quadrante ínfero-lateral
(78,0%). O restante esteve presente nos quadrantes súpero-lateral (7,0%), ínfero-medial
(3,0%) e súpero-medial (2,0%). Em Taiwan, Demirkan et al (2000) afirmam que, em
aproximadamente 95,0% dos casos, os vasos perfurantes estão localizados no círculo de 3,0
cm e, no quadrante ínfero-lateral, em 80,0% das vezes. Kuo et al (2002), também em Taiwan,
após 140 casos clínicos, afirmam que a maioria dos vasos perfurantes está localizada num raio
de 5 cm a partir do ponto médio e, dentro deste círculo, a localização mais freqüente é a
Discussão
108
metade lateral. Já Yu (2004) encontrou, pelo menos, uma artéria perfurante num círculo de 5
cm de raio, a partir do ponto médio e, a distância média entre a perfurante e a EIAS foi de
24,3 ± 5,4 cm. No Brasil, Ishida et al (2002) encontram todos os vasos perfurantes dentro de
um raio de 10 cm. Em outro trabalho, Ishida (2006) encontra todos os vasos num raio de 6 cm
e ,99,08%, num raio de 5 cm.
Encontramos, descritas na literatura, diversas citações da localização somente
vertical das artérias perfurantes. Bégué et al (1990), na França, afirmam que a localização
mais freqüente das artérias perfurantes é na transição entre o terço superior e o terço médio.
Nos estudos de Wolff, Grundmann (1992), na Alemanha, os autores constatam que a principal
artéria perfurante originou-se no ponto médio da linha que une a EIAS ao ângulo súpero-
lateral da patela, 17 vezes; 1 cm proximal, 14 vezes; 2 cm proximal, nove vezes; 3 cm
proximal, três vezes; 4 cm proximal, duas vezes; 1 cm distal,seis vezes; 2 cm distal, sete
vezes; 3 cm distal, uma vez; e 4 cm distal, uma vez. Em, apenas, três peças, o vaso perfurante
originou-se a mais de 3 cm do ponto médio. Kimata et al (1998) encontram os vasos
perfurantes concentrados próximo ao ponto médio (0,5). Na Alemanha, Valdatta et al (2002)
concluem que 35,3% das artérias perfurantes localizaram-se no terço superior; 55,9%, no
terço médio e 8,8%, no terço inferior. Já Koshima et al (2003), no Japão, referem que, apesar
das artérias perfurantes localizarem-se, em geral, no terço proximal, podem estar localizadas
mais distal ou, eventualmente, proximal. Yu (2004) afirma que as três artérias perfurantes
estiveram cerca de 5 cm próximas umas das outras. Afirma também que a distância entre a
artéria perfurante e a EIAS foi de 24,3 ± 5,4 cm para a perfurante mais central; 18,9 ± 3,5 cm,
para a mais proximal e 28,7 ± 0,05 cm, para a mais distal. Nos estudos anatômicos de Pribaz
et al (1995), os vasos perfurantes estiveram localizados, imediatamente, laterais à linha que
une a EIAS ao ângulo súpero-lateral da patela.
Discussão
109
Acreditamos que, nos estudos clínicos, os autores partiram dos vasos perfurantes
mais centrais para desenhar e confeccionar o retalho. Devido a isto, a localização dos vasos
perfurantes foi, geralmente, mais central. Nos estudos cadavéricos, pelo fato de incluirmos
também os vasos perfurantes mais distantes, a porcentagem de vasos no círculo de 3 cm
diminuiu. Apesar disso, a localização na nossa série não foi tão central e os vasos não
estiveram tão concentrados no quadrante ínfero-lateral quanto descritos por outros autores.
Devido à variação de comprimento e ao diâmetro da coxa dos pacientes
submetidos à reconstrução com o retalho ântero-lateral da coxa, estudamos, também, os
valores relativos. Com relação à distância vertical, encontramos variação de 0,2195 a 0,7851,
com média de 0,5010 ± 0,1203. Levando em consideração, apenas, as artérias perfurantes
mais centrais, a razão variou de 0,4146 a 0,6482, com média de 0,5251 ± 0,0612. Outros
autores calculam a distância relativa da artéria perfurante em relação ao comprimento da
EIAS à patela: Yu (2004) encontrou variação de 0,31 a 0,73, sendo de 0,40 ± 0,04 para a
artéria perfurante mais proximal; 0,51 ± 0,04, para a mais central e 0,62 ± 0,05, para a mais
distal. Kimata et al (1998) localizam a maioria dos vasos perfurantes entre os pontos 0,4 e 0,6.
Através de ultra-sonografia, Iida et al (2003) concluem que 83% estavam presentes no terço
médio e que a localização média da artéria perfurante foi no ponto correspondente a 55,7% do
comprimento da coxa, de proximal para distal. Nojima et al (2005), no Texas, EUA
encontram localização relativa longitudinal da artéria perfurante de 48,6 ± 8,5 %. Quanto
mais distais forem os vasos perfurantes, maior o comprimento do retalho. Com relação à
distância horizontal, encontramos, no nosso estudo, variação de -0,2244 a 0,1446, com média
de -0,0744 ± 0,0629. Considerando somente as mais centrais, encontramos variação de -
0,2244 a 0,050, com média de -0,0618 ± 0,0555. Nojima et al (2005) encontram distância
relativa horizontal de 3,1 ± 3,8 %.
Discussão
110
Para melhor visualização da localização relativa, criamos, também um gráfico
com círculos eqüidistantes, em décimos, para as 98 artérias perfurantes (Fig. 14) e, também,
para as artérias perfurantes mais centrais (Fig. 15).
Na nossa série, os vasos perfurantes perfuraram a fáscia de preferêncial no
quadrante súpero-lateral, seguido pelo quadrante ínfero-lateral. Quando consideramos
somente o vaso mais central, a localização mais freqüente foi o quadrante ínfero-lateral,
seguido pelo quadrante súpero-lateral.
Através da estatística analítica, encontramos diferença estatisticamente
significante entre a localização dos vasos perfurantes e o trajeto e a origem dos vasos. Quando
refizemos o teste estatístico, considerando somente a distância horizontal, os testes não foram
significantes.
Quando comparamos somente a artéria mais central de cada coxa, não houve
diferença estatística significante.
5.4.5. Trajeto dos vasos perfurantes
Na primeira descrição do retalho por Song et al (1984), os autores citam que o
trajeto dos vasos perfurantes é septocutâneo; porém, eventualmente, podem ter um pequeno
trajeto intramuscular.
Entretanto, notamos que o trajeto, na maioria das vezes, é musculocutâneo,
atravessando o m. vasto lateral (Tab. 5), o que acrescenta dificuldade e tempo de dissecção
(Fig. 20). Na nossa série de 98 artérias perfurantes, 65 (66,33%) foram musculocutâneas e 33
(33,67%), septocutâneas. Em 14 (35,00%) coxas, houve coexistência de artérias perfurantes
musculocutâneas e septocutâneas; em 21 coxas (52,5%), encontramos somente artérias
musculocutâneos e, em cinco (12,5%), somente septocutâneas. Se considerarmos apenas os
vasos perfurantes mais centrais, 29 (72,5%) foram musculocutâneos e 11(27,5%)
Discussão
111
septocutâneos. Segundo nosso modo de ver, ao depararmos com uma artéria perfurante
musculocutânea de difícil dissecção, a presença de uma segunda artéria septocutânea auxiliar-
nos-ia na confecção do retalho.
FIGURA 20: dissecção intramuscular dos vasos perfurantes.
Discussão
112
TABELA 5: Distribuição das artérias perfurantes, segundo os autores, país, e
trajeto dos vasos perfurantes. n: número de coxas; SC: septocutâneos; MC:
musculcutâneos.
Nota (*): nos trabalhos de Demirkan et al, 2000, Wei et al, 2002A e Chen,
Tang, 2003 foram incluídos os pacientes da mesma instituição (Chang Gung
Memorial Hospital – Taiwan).
Autores País n SC (%) MC (%) Ausente
Song et al, 1984 China 59 100,0 0,0 0
Koshima et al, 1988 Japão 3 0,0 100,0 0
Xu et al, 1988 China / EUA 92 40,2 59,8 0
Koshima et al, 1989 Japão 13 61,5 0,0 5
Bégué et al, 1990 França 32 93,8 6,2 0
Zhou et al, 1991 China / Austrália 32 37,5 62,5 0
Wolff, Grundmann, 1992 Alemanha 62 9,7 87,1 2
Pribaz et al, 1995 EUA 44 36,0 64,0 0
Ao et al, 1997 Japão 6 16,7 83,3 0
Kimata et al, 1997 Japão 38 26,3 73,7 0
Shimizu et al, 1997 Japão 42 49,0 51,0 0
Ao et al, 1998 Japão 6 16,7 83,3 0
Kimata et al, 1998 Japão 74 37,8 56,8 4
Luo et al, 1999 China 188 20,2 79,8 0
Demirkan et al, 2000* Taiwan 60 12,0 88,0 0
Shieh et al, 2000 Taiwan 37 16,2 83,8 0
Kuo et al, 2001 Taiwan 140 13,6 86,4 0
Ao al, 2002 Japão 115 17,3 82,7 0
Ishida et al, 2002 Brasil 23 13 87 0
Kuo et al, 2002 Taiwan 140 13,6 84,4 0
Rajacic et al, 2002 Kuaite 12 8,3 91,7 0
Stussi et al, 2002 França 4 25,0 75,0 0
Valdatta et al, 2002 Alemanha 16 15,2 84,8 0
Wei et al, 2002A* Taiwan 672 12,1 87,0 6
Yang et al, 2002 Taiwan 7 0,0 100 0
Yu et al, 2002 EUA 7 28,6 71,4 0
Amin et al, 2003 Egito 15 13,3 86,7 0
Chen, Tang, 2003* Taiwan 1500 12,0 86,0 2 (difíceis)
Mäkitie et al, 2003 Canadá 39 23,1 76,9 0
Raje et al, 2003 Índia 4 25,0 75,0 0
Özkan et al, 2004A Turquia 32 28,1 71,9 0
Özkan et al, 2004B Turquia 31 32,0 68,0 0
Pan et al, 2004 Taiwan 14 5,3 94,7 0
Ribuffo et al, 2003 Itália 3 22,2 77,8 0
Ross et al, 2003 Escócia 18 48,0 52,0 0
Yildirim et al, 2003B Turquia 28 10,7 89,3 0
Yildirm et al, 2003C Turquia 21 9,5 90,5 0
Yu, 2003 EUA 16 20,0 80,0 0
Yu, 2004 EUA 72 20,6 78,0 1
Chen et al, 2005 Taiwan 20 15,0 85,0 0
Nojima et al, 2005 EUA 13 38,5 61,5 0
Tiguemounine et al, 2005 França 13 23,1 76,9 0
Wang et al, 2005 EUA 15 20,0 80,0 0
Ishida, (2006) Brasil 100 24,24 75,76 1
Costa, 2006 Brasil 40 33,7 66,3 0
Discussão
113
Por determinação do “Consenso de Gent” (Blondeel et al, 2003), podemos chamar
de perfurantes tanto os retalhos nutridos por artérias perfurantes musculares (retalhos
perfurantes muscular), quanto os retalhos nutridos por artérias perfurantes septais (retalhos
perfurantes septais). Em 2005, Wei et al aplicam a “Nomenclatura Simplificada para Retalhos
Compostos” ao retalho ântero-lateral da coxa. O retalho cutâneo, nutrido pela artéria
perfurante septocutânea, é denominado de “retalho cutâneo ântero-lateral da coxa de vaso
septocutâneo”. Se a artéria perfurante atravessar o m. vasto lateral é denominada “retalho
cutâneo perfurante miocutâneo ântero-lateral da coxa”. Se o retalho contiver vasos
septocutâneos e miocutâneos é, ainda, chamado de perfurante miocutâneo.
Consideramos que a proporção de vasos septocutâneos e musculocutâneos da
nossa série foi semelhante à encontrada na maioria dos artigos citados.
5.4.6. Dimensões
5.4.6.1. Artéria circunflexa lateral femoral
Na nossa série, o comprimento da a. circunflexa femoral lateral variou de 0,3 a 6,0
cm (média de 2,2 ± 1,6 cm) e o diâmetro externo variou de 3,0 a 6,0 mm (média de 4,4 ± 0,8
mm). Encontramos, apenas, uma referência na literatura a respeito das dimensões da a.
circunflexa femoral lateral. Valdatta et al (2002), em dissecções de cadáveres na Alemanha,
encontram diâmetro que variou de 1,5 a 6,7 mm. Possivelmente, isso ocorra devido à pouca
utilização deste segmento arterial nos casos clínicos. A dissecção proximal é dificultada pela
presença dos ramos nervosos motores e do m. reto femoral (Sasaki et al, 1998) (Fig. 21). Nas
nossas dissecções, realizamos a desinserção distal do m. reto femoral, o que facilitou muito a
dissecção e a identificação da a. circunflexa femoral lateral desde a sua origem. Entretanto,
esse procedimento seria condenável num caso clínico. Também, cremos que não haveria
Discussão
114
necessidade de agregar tanta dificuldade, tanto tempo e tanto risco para acrescentar, apenas,
2,2 cm de comprimento e 1 mm de diâmetro ao pedículo.
FIGURA 21: relação dos vasos do sistema da a. circunflexa femoral lateral com os ramos
nervos motores do m. quadríceps femoral.
5.4.6.2. Ramos descendente e transverso
O ramo descendente, também chamado de artéria do quadríceps pelos anatomistas
franceses (Pribaz et al, 1995), apresentou comprimento de 1,1 a 21,6 cm (média de 9,5 ± 4,5
cm) e diâmetro externo de 2,2 a 5,0 mm (média de 3,4 ± 0,7 mm), na nossa série. Para as
perfurantes do Tipo 4 de Kimata et al (1998), o ramo transverso apresentou comprimento de
0,3 a 7,4 cm (média de 2,3 ± 2,2 cm) e diâmetro externo de 1,5 a 4,0 mm (média de 3,1 ± 0,8
mm). Avaliamos o comprimento do ramo descendente, desde a origem dele na a. circunflexa
Discussão
115
femoral lateral até a emergência da artéria perfurante. A grande variação no comprimento foi
devida à presença de vasos perfurantes nas extremidades proximal e distal. Quando
avaliamos, somente, a artéria perfurante mais central de cada coxa, o comprimento do ramo
descendente variou de 1,1 a 21,6 cm (média de 9,5 ± 4,5 cm).
Localizamos outros trabalhos anatômicos realizados em cadáveres que mensuram
o comprimento do ramo descendente. Em 42 cadáveres chineses, Xu et al (1988) encontram o
ramo arterial descendente com comprimento de 8 a 12 cm e diâmetro de 2,1 ± 0,1 mm. Luo et
al (1999) dissecam 168 cadáveres frescos, na China e na Suíça, e o comprimento do ramo
descendente variou de 8 a 12 cm. Outros trabalhos anatômicos relatam somente o diâmetro do
ramo descendente. Shimizu et al (1997), na Mayo Clinic, EUA, dissecam 42 coxas e
encontram diâmetro interno de 3,0 ± 1 mm, 2 mm após a sua origem. Na França, Bégué et al
(1990) encontram diâmetro na origem do ramo descendente de 1,8 a 2,5 mm. Wolff,
Grundmann (1992), em Berlin, Alemanha, deparam-se com diâmetro de 2,0 a 2,2 mm, em 18
peças e de 2,3 a 2,5 mm, em 42 peças. Por último, na série de Valdatta et al (2002), o
diâmetro do ramo descendente variou de 1,1 a 4,4 mm. No Brasil, Ishida et al (2002)
encontram diâmetro arterial médio de 3,22 mm. Em 2006, Ishida relata diâmetro médio de
2,21 ± 0,85 mm.
Nas séries clínicas, Javaid, Cormack (2003), na Inglaterra, encontram diâmetro de,
aproximadamente, 3,0 mm. No EUA, Yu (2004) mensura o diâmetro do ramo descendente
abaixo do ramo para o m. reto femoral e encontra valores maiores que 2,0 mm. Acredita que,
nesse nível, já obtém pedículo de comprimento e diâmetro suficientes. Cita que, apesar de
haver relato de necrose muscular (Koshima, 2000), o m. reto abdominal é nutrido por mais de
um ramo arterial muscular, o que permitiria ligar este ramo sem comprometimento da
vitalidade do músculo.
Discussão
116
Em outras séries, os autores não relatam qual foi a base do pedículo, mas
deduzimos que foi o ramo descendente da a. circunflexa femoral lateral. Nestes artigos, o
diâmetro foi de 1,5 a 2,5 mm (Zhou et al, 1991); 1,5 a 3,0 mm (Kimata et al, 1997); 2,0 a 2,5
mm (Shieh et al, 2000); média de 2,5 mm (Yang et al, 2002); 2,5 mm (Tsai et al, 2002); 1,4 a
2,5 mm, com média de 2,1 mm (Yildirim et, al 2003B); e, finalmente, 1,5 a 2,5 mm, com
média de 2,0 mm (Yildirim et al, 2003C).
Encontramos, apenas, um artigo na literatura que se refere às dimensões do ramo
transverso da a. circunflexa femoral lateral; porém, não associa ao pedículo do retalho ântero-
lateral da coxa (Valdatta et al, 2002). Neste artigo, o diâmetro do ramo transverso foi de 1,1 a
3,0 mm, com média de 1,93 mm.
Notamos que há variação no comprimento do ramo descendente, nos estudos
apresentados. Porém, o diâmetro do ramo descendente, na nossa série, foi pouco maior do que
o apresentado pelos autores acima. Todavia, a diferença não tem significado clínico; pois, não
representa dificuldade técnica e nem comprometimento da irrigação do retalho.
5.4.6.3. Artérias perfurantes
Neste trabalho, dissecamos as coxas a olho nu, pois, deste modo, os vasos
menores que 0,5 mm são dificilmente visibilizados (Kimata et al, 1998) e, segundo Yildirim
et al (2003C), estes pequenos vasos não seriam suficientes para manter viável o retalho de
maiores dimensões. Optamos por mensurar o diâmetro do feixe arteriovenoso e não somente o
diâmetro arterial e/ou venoso, já que o que nos interessa, durante a dissecção, ao nosso ver, é
a visibilização do feixe. Na prática, a manipulação e a anastomose destes pequenos vasos só
são realizadas nas super-microcirurgias (Koshima et al, 2003), em que os vasos perfurantes do
retalho são anastomosados nos vasos perfurantes da região receptora. Na nossa série de
Discussão
117
dissecções cadavéricas, os vasos perfurantes apresentaram comprimento médio de 4,4 ± 2,2
cm, com variação de 1,2 a 11,2 cm e diâmetro do feixe arteriovenoso de 1,0 a 4,0 mm (média
de 1,83 ± 0,6 mm).
Encontramos, apenas, dois artigos que se referiram ao comprimento dos vasos
perfurantes. Bégué et al (1990), na França, encontrou comprimento de 3 a 8 cm, com média
de 5 cm. Já na série de 42 cadáveres de Shimizu et al (1997), no Japão, o comprimento médio
do trajeto intramuscular foi de 2,7 ± 1,3 cm, com variação de 1,0 a 5,8 cm. Com relação ao
diâmetro da artéria perfurante, encontramos na literatura valor de 0,6 ± 0,02 mm (Xu et al,
1988); diâmetro médio de 1 mm (Bégué et al, 1990); diâmetro interno de 3,0 ± 1,0 mm
(Shimizu et al, 1997); diâmetro externo de 0,3 a 1,8 mm e média de 0,85 (Valdatta et al,
2002); de 0,5 mm, variando de 0,3 a 0,8 mm (Koshima et al, 2003); e de 1,00 ± 0,08 mm,
variando de 0,84 a 1,11 mm junto à fáscia (Nojima et al, 2005). Na Alemanha, Wolff,
Grundmann (1992) encontram a principal artéria perfurante com diâmetro de 0,7 a 0,9 mm,
em 37 peças e diâmetro de 1,0 a 1,2 mm, em 23 peças. No Japão, Kawai et al (2004), das 38
artérias perfurantes, dez perfurantes apresentavam diâmetro menor que 0,5 mm; 22 entre 0,5 e
1,0 mm e seis, maior que 1,0 mm. Yu (2004), nos EUA, encontra nas artérias perfurantes
centrais diâmetro menor que 0,5 mm, em 17%; entre 0,5 e 1,0 mm, em 27% e maior que 1,0
mm, em 46%. As proximais foram ligeiramente mais calibrosas e as mais distais, de menor
calibre.
Quando os autores não citam a metodologia da mensuração do diâmetro,
acreditamos que a medida adotada foi o diâmetro externo, já que, principalmente nos casos
clínicos, as artérias perfurantes não são seccionadas, o que torna impossível a mensuração do
diâmetro interno. Pelo fato de termos, em nosso trabalho, avaliado o diâmetro do feixe
arteriovenoso e não somente o diâmetro arterial, não temos base para comparações entre
nossos dados e os de outros autores.
Discussão
118
Julgamos que a mensuração individualizada do diâmetro dos vasos do feixe
arteriovenoso perfurante, no intra-operatório, não é necessária e acrescentaria tempo e riscos
de lesão ou de espasmo e que deve ser evitada.
Comparamos, através de estatística analítica, a classificação de Kimata et al
(1998) com o comprimento das artérias perfurantes e o diâmetro do feixe arteriovenoso
perfurante. Ambos apresentaram diferenças estatisticamente significantes. Comparamos,
também, a classificação de Shieh et al (2000) com o comprimento das artérias perfurantes e o
diâmetro do feixe arteriovenoso perfurante. A diferença foi, também, estatisticamente
significante para ambos. Partimos do princípio de que essas classificações dependem da
origem e do trajeto das artérias perfurantes. Decidimos, então, comparar o comprimento das
artérias perfurantes e o diâmetro dos vasos perfurantes com a origem e com o trajeto destes
vasos. O comprimento médio das artérias perfurantes derivadas do ramo transverso foi de
6,56 ± 2,52 cm e das perfurantes derivadas do ramo descendente foi de 4,08 ± 1,88 cm, com
diferença estatisticamente significante (P = 0,0006). O diâmetro do feixe arteriovenoso
perfurante derivado do ramo transverso, também maior, foi de 2,26 ± 0,54 mm e do feixe
perfurante derivado do ramo descendente foi de 1,70 ± 0,59 mm, com diferença
estatisticamente significante (P = 0,0014). Com relação ao trajeto dos vasos perfurantes, o
comprimento médio das artérias septocutâneas foi de 5,33 ± 2,33 cm e das musculocutâneas
foi de 3,98 ± 1,91 cm, com diferença estatisticamente significante (P = 0,0050). O diâmetro
do feixe arteriovenoso perfurante septocutâneo foi de 1,80 ± 0,70 mm e do feixe perfurante
musculocutâneo foi de 1,77 ± 0,58 mm, com diferença estatisticamente não significante (P
=0,8488).
Além das artérias perfurantes mais centrais, localizamos artérias mais proximais e
mais distais. Não houve diferença estatisticamente significante entre o comprimento das
Discussão
119
artérias perfurantes e o diâmetro dos feixes arteriovenosos mais proximais, centrais e mais
distais
Cremos que, quando necessitarmos de maior área de tecido cutâneo, o ideal seria,
quando possível, elevar o retalho nutrido por vasos derivados do ramo transverso, desde que
não seja necessário grande comprimento de pedículo. Na nossa série, em 27,5% das coxas
dissecadas, havia vasos perfurantes destes Tipos. Nas super-microcirurgias, essas artérias
perfurantes seriam mais favoráveis, devido ao maior comprimento e ao maior diâmetro.
Não esperávamos encontrar diferença estatisticamente significante entre os
comprimentos dos vasos septocutâneos e musculocutâneos. Já, quanto ao diâmetro do feixe
arteriovenoso, medido na base, junto ao ramo descendente, esperávamos encontrar maior
calibre nos vasos musculocutâneos, já que estes vasos, até chegarem na fáscia, emitem alguns
pequenos ramos musculares (Kimata et al, 1997). Porém, Nojima et al (2005), também,
relatam que não há diferença estatística entre os diâmetros dos vasos perfurantes
musculocutâneos e os septocutâneos.
5.4.6.4. Comprimento total
O pedículo longo e calibroso é uma das principais características do retalho
ântero-lateral da coxa. O comprimento total do pedículo, na nossa série, variou de 5,6 a 27,6
cm, com média de 15,0 ± 4,7 cm. A dissecção da artéria circunflexa femoral pode ser
trabalhosa, devido à proximidade dos ramos nervosos motores do m. quadríceps femoral. Por
isso, se considerarmos somente o ramo descendente / transverso e as artérias perfurantes, o
comprimento do pedículo variou de 4,5 a 23,8 cm, com média de 12,9 ± 4,4 cm. Os pedículos
de comprimento menor que 9,0 cm foram verificados em cinco cadáveres; porém, nenhum
destes foi baseado na artéria perfurante mais central. Nestes cadáveres, encontramos outras
artérias perfurantes mais distais, que possibilitariam retalhos com pedículos maiores.
Discussão
120
Considerando somente a perfurante mais central, o comprimento do pedículo variou de 9,7 a
21,5 cm, com média de 15,0 ± 2,9 cm. Se considerarmos somente a perfurante mais central e
desconsiderarmos a a. circunflexa femoral lateral, que melhor representaria uma situação
clínica, o comprimento do pedículo variou de 8,0 a 17,5 cm, com média de 13,0 ± 2,8 cm. A
grande variação, até mesmo dentro de uma mesma coxa, ocorreu devido à presença de mais
de uma artéria perfurante distante uma da outra, o que possibilitaria confeccionar um retalho
proximal de pedículo curto e/ou outro distal de pedículo longo.
Quando não houver vaso disponível ou sadio, próximo ao sítio receptor, é
desejável que o retalho apresente longo pedículo. Encontramos estas situações,
freqüentemente, nos traumas de grande energia nos membros e nos carcinomas com
irradiação prévia. Quando elevamos o retalho com pedículo curto, necessitamos de enxerto de
vaso, o que aumenta a morbidade, o tempo cirúrgico e o índice de trombose.
Os trabalhos anatômicos evidenciam extenso pedículo; porém, diferem na
metodologia. Bégué et al (1990), na França, somam o comprimento do ramo descendente da
a. circunflexa femoral lateral ao da perfurante cutânea, e obtêm 10 cm em média (7 a 12 cm).
Da mesma maneira, na série de Shimizu et al (1997), no Japão, o comprimento foi de 14,7 ±
2,2 cm. No Brasil, Ishida et al (2002) encontram pedículo de 15,3 cm; Ishida (2004) relata
comprimento do pedículo de 15,33 ± 3,59 cm; e Ishida (2006) encontra pedículo, a partir do
ramo descendente, de 11,31 ± 3,12 cm.
Nas séries clínicas, os autores não citam quais os segmentos incluídos; porém,
deduzimos que a a. circunflexa femoral lateral tenha sido excluída. Devemos considerar,
também, que em algumas situações clínicas, não houve a necessidade de explorar a área
doadora mais proximal, pois o pedículo dissecado já era longo suficiente. No Japão, Kimata et
al (1997) relatam que o pedículo variou de 8 a 20 cm. Ao et al (1998), também no Japão,
referem comprimento 10 a 17 cm. Outros autores obtiveram resultados parecidos: 12,01 ±
Discussão
121
1,50 cm (Shieh et al, 2000); 12 a 16 cm (Wolff et al, 2000); 18 cm (Marchetti et al, 2002); 8 a
10 cm (Yu et al, 2002); 11 cm, variando de 7 a 15 cm (Wei et al, 2002C); 8 a 16 cm (Wei et
al, 2002B); 10 a 16 cm, com média de 12,5 cm (Yildirim et al, 2003B); 12 a 16 cm, com
média de 14,2 cm (Yildirim et, al 2003C); 10,9 ± 2,5 cm para a artéria perfurante mais
proximal e 14 ± 2,8 cm para a mais central (Yu, 2003); 8 a 20 cm (Chen, Tang, 2003); 12 cm
(Amin et al, 2003); 8 a 18 cm, com média de 13,2 cm (Lueg, 2004); 9,7 ± 1,5 cm para a mais
proximal e 13,2 ± 2,2 para a mais central (Yu, 2004); 10 a 20 cm (Chen et al, 2004); 9 cm
(Chen et al, 2005); 11,5 cm (Zhou et al, 2005). Pan et al (2004) utilizam o retalho ântero-
lateral da coxa pediculado de base distal e o comprimento do pedículo foi de 15,2 ± 0,7 cm
(variação de 14,5 a 16 cm).
O comprimento total foi maior, quando a artéria perfurante derivou do ramo
descendente (15,7 cm) em comparação com as artérias perfurantes derivadas do ramo
transverso (11,2 cm), P = 0,0013. Resultados semelhantes foram obtidos, quando
consideramos o comprimento total sem a a. circunflexa femoral lateral. Quando a origem era
o ramo descendente, o comprimento foi, em média, de 13,6 cm e quando era o ramo
transverso, o comprimento médio foi de 8,8 cm, com P = 0,0001.
Conclusões
122
C
C
C
O
O
O
N
N
N
C
C
C
L
L
L
U
U
U
S
S
S
Õ
Õ
Õ
E
E
E
S
S
S
6
6
6
Conclusões
123
1- No nosso estudo, sempre encontramos de uma a quatro artérias perfurantes, com
pedículo vascular constante, longo e calibroso.
2- Houve diferenças somente no diâmetro do ramo descendente entre os sexos e as raças;
porém, sem implicações clínicas.
3- Não encontramos diferenças de mensuração entre as coxas do mesmo indivíduo. No
entanto, o trajeto e a localização espacial dos vasos perfurantes independem dos
achados da coxa contralateral.
4- Não constatamos diferenças da anatomia vascular entre a nossa população e os dados
relatados na população oriental. As poucas variações anatômicas não inviabilizariam as
utilizações clínicas do retalho ântero-lateral da coxa.
Anexos
124
A
A
A
N
N
N
E
E
E
X
X
X
O
O
O
S
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S
7
7
7
Anexos
125
Anexo 1: Quadro com todos os dados colhidos nas dissecções das 40 coxas.
Anexos
126
Continuação do Anexo 1: Quadro com todos os dados colhidos nas dissecções das 40 coxas.
Anexos
127
Anexo 2: Métodos estatísticos.
1- Trajeto da artéria perfurante mais central x lado.
a. Qui-quadrado: 0,7703
b. Teste de Fischer: 1,0000
2- Trajeto da artéria perfurante mais central da coxa esquerda x sexo.
a. Qui-quadrado: 0,2416
b. Teste de Fischer: 0,3875
3- Trajeto da artéria perfurante mais central da coxa esquerda x raça.
a. Qui-quadrado: 0,6149
4- Trajeto da artéria perfurante x comprimento da artéria perfurante.
a. ANOVA: 0,0028
b. Mann-Whitney: 0,0050
5- Trajeto da artéria perfurante x diâmetro da artéria perfurante.
a. ANOVA: 0,8256
b. Mann-Whitney: 0,8488
6- Trajeto da artéria perfurante x origem da artéria perfurante.
a. Qui-quadrado: 0,4322
b. Teste de Fischer: 0,5430
7- Número de artérias perfurantes x lado (pareado).
a. Teste do Sinal: 0,1509
b. Teste de Wilcoxon: 0,8000
8- Número de artérias perfurantes (coxa esquerda) x sexo.
a. Qui-quadrado: 0,3148
9- Número de artérias perfurantes (coxa esquerda) x raça.
a. Qui-quadrado: 0,2970
Anexos
128
10- Distância em centímetros x lado (artéria perfurante mais central) (pareado).
a. Teste do Sinal: 0,3018
b. Teste de Wilcoxon: 0,0783
11- Distância em centímetros (artéria perfurante mais central da coxa esquerda) x sexo.
a. ANOVA: 0,1898
b. Mann-Whitney: 0,1599
12- Distância em centímetros (artéria perfurante mais central da coxa esquerda) x raça.
a. ANOVA: 0,8278
b. Kruskal-Wallis: 0,8727
13- Distância em centímetros x trajeto das 98 artérias perfurantes.
a. ANOVA: 0,0058
b. Mann-Whitney: 0,0158
14- Distância em centímetros x origem da artéria perfurante.
Com 98 artérias perfurantes
a. ANOVA: 0,0192
b. Mann-Whitney: 0,0233
15- Comprimento da a. circunflexa femoral lateral x lado (pareado).
a. Teste do Sinal: 0,5000
b. Teste de Wilcoxon: 1,0000
16- Comprimento da a. circunflexa femoral lateral da coxa esquerda x sexo.
a. ANOVA: 0,2945
b. Mann-Whitney: 0,2682
17- Comprimento da a. circunflexa femoral lateral da coxa esquerda x raça.
a. ANOVA: 0,7295
b. Mann-Whitney: 0,6261
Anexos
129
18- Diâmetro da a. circunflexa femoral lateral x lado (pareado).
a. Teste do Sinal: 0,607
b. Teste de Wilcoxon: 0,5665
19- Diâmetro da a. circunflexa femoral lateral da coxa esquerda x sexo.
a. Mann-Whitney: 0,2879
20- Diâmetro da a. circunflexa femoral lateral da coxa esquerda x raça.
a. ANOVA: 0,8010
b. Kruskal-Wallis: 0,9329
21- Comprimento do ramo descendente x lado (pareado).
a. Teste do Sinal: 0,5000
b. Teste de Wilcoxon: 0,9374
22- Comprimento do ramo descendente da coxa esquerda x sexo.
a. ANOVA: 0,7578
b. Mann-Whitney: 0,8520
23- Comprimento do ramo descendente da coxa esquerda x raça.
a. ANOVA: 0,5062
b. Kruskal-Wallis: 0,4818
24- Diâmetro do ramo descendente x lado (pareado).
a. Teste do Sinal: 0,9648
b. Teste de Wilcoxon: 0,0705
25- Diâmetro do ramo descendente da coxa esquerda x sexo.
a. ANOVA: 0,0035
b. Mann-Whitney: 0,0044
Anexos
130
26- Diâmetro do ramo descendente da coxa esquerda x raça.
a. ANOVA: 0,0709
b. Kruskal-Wallis: 0,0438
c. ANOVA (sem amarelo): 0,5062
d. Kruskal-Wallis (sem amarelo): 0,4818
e. ANOVA (branco x negro): 0,7118
f. Kruskal-Wallis (branco x negro): 0,5309
g. ANOVA (branco x pardo): 0,0365
h. Kruskal-Wallis (branco x pardo): 0,0283
i. ANOVA (negro x pardo): 0,0134
j. Kruskal-Wallis (negro x pardo): 0,0308
27- Comprimento da artéria perfurante x lado (pareado).
a. Teste do Sinal: 0,7095
b. Teste de Wilcoxon: 0,7759
28- Comprimento da artéria perfurante central da coxa esquerda x sexo.
a. ANOVA: 0,0730
b. Mann-Whitney: 0,1061
29- Comprimento da artéria perfurante central da coxa esquerda x raça.
a. ANOVA: 0,0565
b. Kruskal-Wallis: 0,1064
30- Diâmetro do feixe arteriovenoso perfurante mais central x lado (pareado).
a. Teste do Sinal: 0,7461
b. Teste de Wilcoxon: 0,5547
31- Diâmetro da artéria perfurante mais central da coxa esquerda x sexo.
a. ANOVA: 0,1171
Anexos
131
b. Mann-Whitney: 0,1333
32- Diâmetro da artéria perfurante mais central da coxa esquerda x raça.
a. ANOVA: 0,9716
b. Kruskal-Wallis: 0,9407
33- Comprimento total x lado (pareado).
a. Teste do Sinal: 0,2120
b. Teste de Wilcoxon: 0,7118
34- Comprimento total do pedículo da coxa esquerda x sexo.
a. ANOVA: 0,4630
b. Mann-Whitney: 0,4460
35- Comprimento total do pedículo da coxa esquerda x raça.
a. ANOVA: 0,7874
b. Kruskal-Wallis: 0,8349
36- Origem da artéria perfurante x comprimento total.
a. ANOVA: 0,0007
b. Mann-Whitney: 0,0013
37- Comprimento total sem a a. circunflexa femoral lateral x lado (pareado).
a. Teste do Sinal: 0,2120
b. Teste de Wilcoxon: 0,7982
38- Comprimento total sem a a. circunflexa femoral lateral na coxa esquerda x sexo.
a. ANOVA: 0,8807
b. Kruskal-Wallis: 0,7921
39- Comprimento total sem a a. circunflexa femoral lateral na coxa esquerda x raça.
a. ANOVA: 0,5862
b. Kruskal-Wallis: 0,5713
Anexos
132
40- Origem da artéria perfurante x comprimento total sem a a. circunflexa femoral lateral
na coxa esquerda.
a. ANOVA: 0,0001
b. Mann-Whitney: 0,0001
41- Origem da artéria perfurante x comprimento da artéria perfurante.
a. ANOVA: 0,0000
b. Mann-Whitney: 0,0006
42- Origem da artéria perfurante x diâmetro do feixe arteriovenoso perfurante.
a. ANOVA: 0,0013
b. Mann-Whitney: 0,0014
43- Comprimento da artéria perfurante central x comprimento da artéria perfurante
proximal x comprimento da artéria perfurante distal (pareado).
a. Teste de Wilcoxon:
• mais central x imediatamente mais proximal: 0,3304
• mais central x segunda mais proximal: 0,4652
• mais central x imediatamente mais distal: 0,9038
• mais central x segunda mais distal: 0,9160
44- Diâmetro do feixe arteriovenoso perfurante central x diâmetro do feixe arteriovenoso
proximal x diâmetro do feixe arteriovenoso distal (pareado).
a. Teste de Wilcoxon:
• mais central x imediatamente mais proximal: 0,186930
• mais central x segunda mais proximal: 0,841481
• mais central x imediatamente mais distal: 0,587984
• mais central x segunda mais distal: 0,090789
Anexos
133
45- Distância horizontal em centímetros x trajeto da artéria perfurante.
• ANOVA: 0,1922
• Mann-Whitney: 0,2656
46- Distância horizontal em centímetros x origem da artéria perfurante.
• ANOVA: 0,7337
• Mann-Whitney: 0,4401
Referências Bibliográficas
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Referências Bibliográficas
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Resumo
145
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Resumo
146
Retalho ântero-lateral da coxa - Estudo anatômico em brasileiros.
Autor: Antonio Carlos da Costa
Orientadora: Carmen Lucia Penteado Lancellotti
Tese de doutorado – 2006.
Os retalhos cirúrgicos perfurantes são baseados em artérias provenientes de uma
artéria-tronco profunda, que perfuram o músculo e a fáscia até atingir o tecido celular
subcutâneo e a pele. Representam a evolução da microcirurgia. Dentre os retalhos perfurantes,
destaca-se o retalho ântero-lateral da coxa. Este retalho apresenta muitas vantagens, entretanto
sua elevação é trabalhosa devido aos vasos perfurantes serem, na maioria dos pacientes,
musculocutâneos e, por apresentar grande variabilidade na anatomia das artérias da coxa. É
muito utilizado no Japão, na China e em Taiwan, e os estudos anatômicos são, geralmente,
destes países. Neste trabalho, estudamos 40 coxas de 25 cadáveres frescos, com idade entre 24
e 87 anos, com média de 60,2 ± 15,6 anos. Quinze cadáveres eram do sexo masculino e dez,
do feminino. Com relação à raça, 16 eram brancos, seis pardos, dois negros, e um amarelo.
Mensuramos o diâmetro e o comprimento da artéria circunflexa femoral lateral, do ramo
descendente, e dos vasos perfurantes. Em todas as coxas foi identificada pelo menos uma
artéria perfurante (média de 2,45 ± 1,04 variando de uma a quatro), totalizando 98 artérias
perfurantes. Destas, 66,33% foram musculocutâneas e 33,67% septocutâneas. A localização
dos vasos perfurantes foi, preferencialmente, próxima ao ponto central da coxa. Houve pouca
variação anatômica, e as dimensões dos vasos foram compatíveis com a realização de
reconstruções microcirúrgicas. A anatomia vascular da população estudada foi semelhante à
da população oriental, o que nos leva a crer que o retalho ântero-lateral da coxa possa ser
aplicado na nossa população com a mesma segurança que na oriental.
Abstract
147
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Abstract
148
Anterolateral thigh perforator flaps – a brazilian anatomical study.
A surgical perforator flap is formed by a perforating artery that branches from a
known main deep artery and passes through muscle, fascia, subcutaneous tissue, and skin.
These flaps represent the state-of-the-art in microsurgery. One of the most promising
perforator flaps is the anterolateral thigh perforator flap. Although this specific flap has many
advantages it is also very challenging to harvest because of the predominance of
musculocutaneous perforating arteries and the great anatomical variability of these vessels in
the thigh. It is widely used in Japan, China and Taiwan, and most of the anatomical studies
derive from these countries. In the current study 40 thighs of 25 fresh cadavers were
dissected. The age of the cadavers ranged from 24 to 87 years with a mean of 60.2 ± 15.6
years; there were 15 male and 10 female cadavers; 16 were white, 6 mixed races, 2 were
black, and one was Asian. The diameter and length of the lateral circumflex femoral artery, as
well as, of its descending and perforating branches were measured. In all the thighs at least
one perforating artery was found (mean 2.45 ± 1.04, ranging from one to four), totaling 98
perforating arteries. The majority of these arteries were musculocutaneous (66.33%), and the
remaining 33.67% were septocutaneous. The perforating vessels were located predominantly
at the midpoint of the thigh. Little anatomical variation was observed and the diameter of the
vessels was compatible with microsurgical reconstructions. The vascular anatomy of the
studied population was similar to that of the Asians, suggesting that the anterolateral thigh
flap may be a safe alternative for our population as well.
Listas e apêndice
149
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