ads:
MARCELO ARAF
Estudos das lesões ligamentares e condrais
nas fraturas articulares da extremidade
distal do rádio: avaliação artroscópica
Dissertação apresentada à Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Mestre em Ciências
Área de concentração: Ortopedia e Traumatologia
Orientador: Prof. Dr. Rames Mattar Júnior
SÃO PAULO
2008
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
reprodução autorizada pelo autor
Araf, Marcelo
Estudos das lesões ligamentares e condrais nas fraturas articulares da extremidade
distal do rádio : avaliação artroscópica / Marcelo Araf. -- São Paulo, 2008.
Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Departamento de Ortopedia e Traumatologia.
Área de concentração: Ortopedia e Traumatologia.
Orientador: Rames Mattar Júnior.
Descritores: 1.Artroscopia 2.Traumatismos do punho 3.Fraturas do rádio
4.Punho
USP/FM/SBD-066/08
ads:
“A maior recompensa do nosso
trabalho não é o que recebemos por
ele, mas aquilo em que ele nos
transforma”.
John Ruskin
DEDICATÓRIA
À minha mãe, Marie, exemplo de apoio e amor incondicional.
Ao meu pai, Arnaldo, que sem o seu trabalho árduo e a sua
capacidade de superar as dificuldades, eu não seria nada.
Aos meus irmãos, Eliezer e Davi, companheiros nesta profissão tão
digna e tão difícil.
À minha esposa e amor da minha vida, Adriana, pelo seu
companheirismo e paciência.
Ao meu filho, Vitor, por ter vindo ao mundo, iluminando a minha
existência.
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Prof. Dr. Rames Mattar Júnior, pela amizade,
ensinamentos, e pelo seu caráter acima de tudo. Serei sempre grato pelo
incentivo, paciência e por ter me proporcionado esta oportunidade de tanto valor.
Ao Prof. Dr. Olavo Pires de Camargo, Prof. Dr. Arnaldo Valdir Zumiotti
e Prof. Dr. Tarcísio Eloy Pessoa de Barros Filho, Professores Titulares do
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, por permitirem a realização desta dissertação.
Ao Dr. Emygdio José Leomil de Paula e Dr. Marcelo Rosa de
Rezende, pelo interesse e pelas sugestões valiosas.
A todos os funcionários do centro cirúrgico do IOT-HC-FMUSP,
Hospital Municipal do Tatuapé e Hospital Israelita Albert Einstein, pela sua
dedicação e por tornarem viável este estudo.
A todos os funcionários da Pós-Graduação do Departamento de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo, pelas orientações e apoio.
Aos pacientes que participaram deste estudo, pela confiança e
respeito.
Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver)
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação.
Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro
da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely
Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 2ª ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2005.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.
SUMÁRIO
Lista de figuras
Lista de tabelas
Lista de gráficos
Resumo
Summary
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 01
2 OBJETIVO................................................................................................. 07
3 REVISÃO DA LITERATURA........................................................................... 09
4 MÉTODOS ................................................................................................ 30
4.1 Casuística ............................................................................................ 31
4.2 Métodos ............................................................................................... 32
4.2.1 Planejamento .................................................................................. 32
4.2.2 Instrumental..................................................................................... 33
4.2.3 Procedimento cirúrgico.................................................................... 35
4.2.4 Classificação da lesões ligamentares ............................................. 40
4.2.5 Análise Estatística ........................................................................... 40
5 RESULTADOS............................................................................................ 42
5.1 Estudo da Lesão de Ligamento .......................................................... 46
5.2 Estudo da Lesão Condral.................................................................... 49
6 D
ISCUSSÃO .............................................................................................. 56
6.1 Reconstrução Articular do Rádio ........................................................ 57
6.2 Idade e Sexo dos Pacientes ............................................................... 58
6.3 Causa do Trauma ............................................................................... 59
6.4 Correlação com a Classificação da Fratura ........................................ 60
6.5 Lesões Associadas às Fraturas do Rádio........................................... 61
6.6 Portais de Artroscopia do Punho ........................................................ 63
6.7 Tipos de Osteossíntese do Rádio ....................................................... 63
6.8 Sistema de Tração.............................................................................. 65
6.9 Atividade dos Pacientes...................................................................... 65
6.10 Vantagens da Artroscopia do Punho .................................................. 66
7 C
ONCLUSÕES ........................................................................................... 70
8 ANEXOS ................................................................................................... 72
9 REFERÊNCIAS........................................................................................... 85
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Sistema de tração e malha chinesa ......................................... 33
Figura 2 - Instrumental para artroscopia do punho................................... 34
Figura 3 - Parte do material utilizado para artroscopia do punho
composto por: (A) “Probe”, (B) Ótica de 2,7mm, (C)
Trocater e (D) Camisa.............................................................. 34
Figura 4 - Anatomia do aspecto dorsal do punho e da mão ..................... 35
Figura 5 - Esquema dos portais utilizados em artroscopia do
punho ....................................................................................... 36
Figura 6 - Intra-operatório de artroscopia do punho ................................. 37
Figura 7 - Desbridamento por via artroscópica de lesão central
do complexo da fibrocartilagem triangular................................ 37
Figura 8 - (A) Visualização artroscópica de fratura da
extremidade distal do rádio e (B) Redução da fratura
com auxílio da artroscopia ....................................................... 38
Figura 9 - Via de acesso de Henry: (A) Marcação do local da
incisão, (B) Fratura distal de rádio após redução
cruenta e (C) Fixação com placa volar em “T” ......................... 39
Figura 10 - Banda de tensão no processo estilóide da ulna....................... 40
Figura 11 - Caso nº 14 - (A) Radiografia de punho em póstero-
anterior; (B) Perfil; (C) Visualização artroscópica da
fratura; (D) Integridade dos ligamentos ulnocarpais................ 51
Figura 12 - Caso nº 20 - (A) Radiografia de punho em póstero-
anterior; (B) Perfil; (C) Palpação do ligamento
intrínseco escafo-semilunar com o “probe”; (D) Lesão
do complexo da fibrocartilagem triangular................................ 52
Figura 13 - Caso nº 18 - (A) Radiografia de punho em póstero-
anterior; (B) Perfil; (C) Visualização da fratura por via
artroscópica; (D) Lesão do ligamento intrínseco
escafo-semilunar (Geissler III) ................................................. 53
Figura 14 - Caso nº 22 - (A) Radiografia de punho em póstero-
anterior; (B) Perfil; (C) Redução da fratura por via
artroscópica; (D) Lesão do ligamento intrínseco
escafo-semilunar (Geissler IV) ................................................. 54
Figura 15 - Caso nº 30 - (A) Radiografia de punho em póstero-
anterior; (B) Perfil; (C) Lesão condral maior que 3 mm;
(D) Lesão do complexo da fibrocartilagem triangular............... 55
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Freqüências absolutas e relativas da causa do
trauma nos 30 pacientes avaliados ........................................ 43
Tabela 2 - Freqüências absolutas e relativas do tipo de lesão de
ligamento nos 30 pacientes avaliados.................................... 44
Tabela 3 - Freqüências absolutas e relativas da classificação
AO/ASIF nos 30 pacientes avaliados ..................................... 45
Tabela 4 - Freqüências absolutas e relativas simplificadas da
classificação AO/ASIF nos 30 pacientes avaliados................ 45
Tabela 5 - Caracterização dos pacientes, segundo a lesão de
ligamento................................................................................ 47
Tabela 6 - Freqüências absolutas e relativas da causa do
trauma segundo a lesão de ligamento.................................... 47
Tabela 7 - Freqüências absolutas e relativas da classificação
AO/ASIF, segundo a lesão de ligamento................................ 48
Tabela 8 - Caracterização dos pacientes, segundo a lesão
condral.................................................................................... 49
Tabela 9 - Freqüências absolutas e relativas da causa do
trauma, segundo a lesão condral ........................................... 49
Tabela 10 - Freqüências absolutas e relativas da classificação
AO/ASIF, segundo a lesão condral ........................................ 50
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Porcentagens relativas dos casos segundo a
classificação AO/ASIF......................................................... 46
Gráfico 2 - Porcentagens dos métodos de osteossíntese do rádio
distal .................................................................................... 48
Gráfico 3 - Porcentagens absolutas das lesões associadas ................. 50
RESUMO
Araf M. Estudos das lesões ligamentares e condrais nas fraturas articulares
da extremidade distal do rádio: avaliação artroscópica [dissertação]. São
Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2008.
As fraturas da extremidade distal do rádio são muito comuns em nosso meio,
sendo a mais freqüente do punho. Inúmeras pesquisas já foram realizadas
sobre o tema e é conhecida a importância da redução anatômica das
fraturas intra-articulares; porém, a causa de insucesso no seu tratamento
pode ser a associação de outras lesões, envolvendo partes moles e
cartilagem. O objetivo foi realizar uma avaliação artroscópica para analisar a
incidência das lesões ligamentares e condrais associadas às fraturas intra-
articulares da extremidade distal do rádio, correlacionado-a com
classificação AO/ASIF. Trinta pacientes, com idade entre 20 a 50 anos,
portadores de fratura fechada dos grupos B e C da classificação AO/ASIF
foram selecionados. Todos eles foram submetidos à artroscopia do punho,
para abordar as lesões intra-articulares e para redução e osteossíntese da
fratura. Observou-se uma alta incidência de lesões intra-articulares, sendo
que 76,7% deles apresentavam lesão do complexo da fibrocartilagem
triangular, 36,6% do ligamento intrínseco escafo-semilunar, 6,6% do
ligamento intrínseco semilunar-piramidal e 33,3% com lesão da cartilagem
articular maior que três milímetros. Pacientes portadores de fraturas tipo C
da classificação AO/ASIF apresentam uma incidência maior de lesões
ligamentares associadas. Não houve relação entre a presença de lesão
cartilaginosa e a classificação AO/ASIF das fraturas nesta casuística.
Descritores: Artroscopia. Traumatismo do punho. Fraturas do rádio. Punho
ABSTRACT
Araf M. Studies of the ligament and chondral injuries in articular fractures of
the distal end of the radius: arthroscopic evaluation [dissertation]. São Paulo:
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2008.
Fractures of the distal end of the radius are very frequent in our country and
the most common is that of the wrist. Much research was carried out on the
subject and the importance of the anatomical reduction of intra-articular
fractures is well known, however the cause of unsuccessful treatment may be
the association of other injuries involving soft tissues and cartilage. The
purpose here was to perform an arthroscopic evaluation to analyze the
incidence of ligament and chondral injuries associated to intra-articular
fractures of the distal end of the radius, for correlation with the AO/ASIF
classification. Thirty patients ranging from 20 to 50 years of age, bearers of
closed fractures of groups B and C of the AO/ASIF classification were
selected. They were submitted to wrist arthroscopy to treat the intra-articular
injuries for fracture reduction and osteosynthesis. A high incidence of intra-
articular injuries was noted, 76.7% of them presenting injury of the triangular
fibrocartilage complex, 36.6% of the intrinsic scapholunate ligament, 6.6% of
the intrinsic lunotriquetral ligament and 33.3% of an injury of the articular
cartilage larger than three millimeters. Patients bearers of a type C fracture in
the AO/ASIF classification present with a higher incidence of associated
ligament injuries. No relation between presence of cartilage injury and
AO/ASIF Classification was found in this casuistry.
Descriptors: Artroscopy. Wrist injuries. Radius fractures. Wrist
1 INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO - 2
A extremidade distal do rádio é o local de fratura mais freqüente do
membro superior e a sua epidemiologia, biomecânica e tratamento são bem
descritos. As fraturas da extremidade distal do rádio são consideradas um
problema de saúde pública (Lindau et al., 1997). Segundo Edwards et al.
(2001), a restauração acurada da anatomia óssea é essencial para minimizar
as complicações, mas as lesões de partes moles são reconhecidas como uma
fonte de problemas associados. Estes autores lembraram que a instabilidade
da articulação radioulnar distal, como causa de resultado ruim após fraturas do
rádio distal, já foi relatada, em 1814, por Colles.
O resultado funcional do tratamento das fraturas intra-articulares
distais do rádio é influenciado pela redução anatômica da superfície articular
e do alinhamento extra-articular da parte distal do rádio. Numerosos estudos
têm demonstrado que o desvio articular persistente após uma fratura intra-
articular do rádio distal pode predispor ao desenvolvimento de artrose pós-
traumática (Edwards et al., 2001 e Lindau et al., 2003).
Knirk e Jupiter (1986) e Doi et al. (1999) relataram que desvios de
dois milímetros ou mais de fragmentos articulares do rádio distal resultam
em osteoartrose pós-traumática, sendo que outros pesquisadores, como
Fernandez e Geissler (1991), consideraram que desvio de um milímetro
resulta em dor e rigidez do punho.
INTRODUÇÃO - 3
Mohanti e Kar (1980) usaram artrografia para avaliação do complexo
da fibrocartilagem triangular e articulação radioulnar distal e encontraram
45% de incidência de ruptura deste complexo em fraturas extra-articulares
distais do rádio. Porter e Tillman (1992), ao utilizarem radiografias com
estresse, notaram uma alta incidência de lesões associadas, incluindo
dissociação escafo-semilunar em 18% dos casos e ruptura da articulação
radioulnar distal em 23%.
De acordo com Geissler (2005), nenhum método mostrou-se tão
eficaz no diagnóstico de lesões de partes moles ou cartilaginosas quanto
a artroscopia. Segundo o autor, estas lesões são mais comuns do que se
espera. Ele considera que a artroscopia revolucionou a prática ortopédica,
promovendo a capacidade técnica de examinar e tratar anormalidades
intra-articulares. A artroscopia do punho é um método de diagnóstico e
tratamento já consagrado, sendo primeiramente utilizado com sucesso no
Japão em 1970 (Geissler et al.,1996).
Fischer et al. (1996) estudaram 54 pacientes portadores de fraturas
extra-articulares distais do rádio por meio da artroscopia do punho e
encontraram presença de lesão ligamentar grave em 41% dos pacientes.
Poucas publicações analisam a incidência de lesões do complexo da
fibrocartilagem triangular, lesão do ligamento intrínseco escafo-semilunar
e ligamento intrínseco semilunar-piramidal associadas às fraturas da
extremidade distal dos ossos do antebraço. Não foram encontrados dados
relacionados à correlação da incidência destas lesões com o tipo ou
gravidade da fratura em nosso meio.
INTRODUÇÃO - 4
O resultado funcional obtido após tratamento de uma fratura da
extremidade distal do rádio pode ser influenciado pelo tipo de trauma,
associação com lesões de partes moles e cartilagem e método específico de
tratamento (Geissler et al., 1996).
A causa da dor persistente e limitação de mobilidade do punho, após
o tratamento adequado da fratura da extremidade distal do rádio, pode ser a
falta de um método mais acurado de diagnóstico e tratamento de lesões
associadas (Rose et al., 1999).
Embora a artroscopia esteja sendo utilizada há muito tempo em
articulações maiores, somente a partir de 1985 que foram descritos portais e
desenvolvidos equipamentos necessários para a realização adequada de
artroscopia de punho (Gupta et al., 2001).
Whipple (1998) determinou, com melhor propriedade, a rotina e os
aspectos fundamentais da técnica. Em janeiro de 1986 houve uma reunião
de vários cirurgiões na cidade de Winston-Salem, Carolina do Norte, e foi
discutido o potencial da artroscopia do punho. A visão direta das estruturas
do punho, proporcionada pela artroscopia, aumentou nosso conhecimento
da anatomia carpal e de algumas doenças. Com relação às lesões
traumáticas da extremidade distal do rádio, Geissler et al. (1996)
encontraram 68% de lesões de partes moles associadas.
O interesse crescente em artroscopia tornou possível o
desenvolvimento de instrumentos pequenos o suficiente para serem
manipulados tanto na articulação radiocárpica como mediocárpica (Poehling
et al., 1993).
INTRODUÇÃO - 5
Para Mattar Jr. e Rezende (2001), a artroscopia de punho é uma
excelente arma diagnóstica e terapêutica. Porém, segundo os autores,
devem-se ressaltar os princípios básicos que regem a Ortopedia e
Traumatologia, baseando sua indicação na análise cuidadosa da história
clínica, do exame físico e de eventuais exames subsidiários. Esta técnica
permite avaliar e tratar lesões ligamentares, condrais, incongruência articular
e estadiar patologias articulares.
A artroscopia é útil tanto para diagnóstico das lesões como para
tratamento por meio de desbridamento, reinserção ligamentar, ressecção de
fragmentos de osso e cartilagem soltos, sinovectomia, encurtamento ósseo e
auxílio na redução de fraturas (Shih et al., 2001).
As fraturas da extremidade distal do rádio devem ser classificadas
para a determinação de um método mais eficaz de tratamento e para fins de
prognóstico (Oskam et al., 2001).
Geissler et al. (1996) analisaram a incidência das lesões de partes
moles intracarpais associadas às fraturas da extremidade distal do rádio,
correlacionando-as com a classificação segundo a AO/ASIF e
desenvolveram uma padronização da observação artroscópica através de
uma classificação que divide essas lesões em quatro graus. Cognet et al.
(2003) recomendaram a artroscopia em todos os casos de fratura de rádio
distal intra-articular, com ou sem desvio.
Em nosso meio, não foram encontradas publicações que correlacionem
a incidência de lesões ligamentares e condrais associadas às fraturas da
extremidade distal dos ossos do antebraço com a causa do trauma, sua
INTRODUÇÃO - 6
classificação e dados dos pacientes (sexo e idade). Considera-se muito
importante a análise destes dados para orientar o Ortopedista sobre a escolha
do tratamento e a possível associação de outras lesões, além da óssea, que
possam influenciar no resultado funcional final.
2 OBJETIVO
OBJETIVO - 8
O objetivo desta pesquisa é o estudo da incidência das lesões
ligamentares e cartilaginosas, observadas pela artroscopia do punho,
associadas às fraturas intra-articulares da extremidade distal do rádio com
desvio. A incidência das lesões ligamentares e cartilaginosas intra-
articulares do punho foram correlacionadas com o tipo da fratura do rádio
distal (classificação), causa do trauma, faixa etária e sexo.
3 REVISÃO DA LITERATURA
REVISÃO DA LITERATURA - 10
Mohanti e Kar (1980) estudaram a fibrocartilagem triangular na fratura
de Colles. Os autores realizaram este trabalho para estabelecer uma relação
entre os maus resultados descritos na literatura e uma lesão associada da
fibrocartilagem triangular. Uma série de 60 pacientes foram submetidos a
estudo artrográfico, sendo que, em alguns casos, realizaram procedimento
cirúrgico e confirmaram os achados.
Knirk e Jupiter (1986) trataram 75 fraturas intra-articulares da
extremidade distal do rádio em 72 pacientes com menos de 40 anos, entre
1970 e 1981. O acompanhamento destes casos incluiu exame subjetivo,
objetivo e avaliação radiográfica. Os autores deste estudo confirmaram a
premissa que este tipo de fratura em adultos jovens é uma lesão complexa com
uma considerável morbidade associada. Nesta população relativamente jovem,
descrita pelos autores, 39% apresentaram resultados favoráveis ou pobres e
em 65% dos casos encontraram-se evidências de artrose pós-traumática.
Palmer (1990), baseado em sua experiência artroscópica, com o
diagnóstico e manipulação de lesões agudas e crônicas, do complexo da
fibrocartilagem triangular, realizou uma revisão da anatomia e biomecânica
desta estrutura, além de classificar os padrões de lesão. Sugeriu também um
protocolo de tratamento para cada tipo de lesão. Os padrões traumáticos
incluem perfurações centrais (Classe 1 A), avulsões ulnares (Classe 1 B),
REVISÃO DA LITERATURA - 11
avulsões distais (Classe 1 C) e avulsões radiais (Classe 1 D). Os padrões
degenerativos são classificados (Classe 2 A - 2 E) pela gravidade da lesão e
envolvimento progressivo das estruturas adjacentes. O desbridamento
artroscópico da porção horizontal da fibrocartilagem triangular para as lesões
Classe 1 A e o procedimento de Wafer para a Classe 2 C proporcionam bons
resultados.
Fernandez e Geissler (1991) discutiram o tratamento das fraturas
articulares do rádio com desvio. Entre 1979 e 1986, 40 pacientes com fratura
do rádio intra-articular, em que não se obteve redução da superfície articular
por método fechado, foram submetidos a uma combinação de redução fechada
e fixação percutânea e/ou redução aberta para restauração da congruência da
articulação. Referiram que houve uma alta incidência de artrose radiocárpica
em pacientes em que houve consolidação da fratura distal do rádio com degrau
articular de dois a três milímetros. A restauração articular é particularmente
difícil nas fraturas em que há fragmentos impactados pequenos da fossa do
semilunar ou no caso de fragmentos volar mediais rodados dorsalmente.
Nestas situações, os autores acreditam que essa combinação de métodos mais
um controle fluoroscópico intra-operatório contribuem para um alinhamento dos
fragmentos, com um resultado funcional melhor.
Porter e Tilman (1992) relataram estudo com 22 pacientes portadores
de lesões complexas do punho devido a trauma de alta energia. Todos eles
apresentaram fratura do rádio distal e, como lesões associadas, dissociação
escafo-semilunar (18%), afundamento da fossa do escafóide ou da fossa do
semilunar do rádio (conhecido por “die-punch”) (14%), fratura da ulna (41%)
REVISÃO DA LITERATURA - 12
e luxação da articulação radioulnar distal (23%). Nove pacientes
apresentaram fraturas expostas e pelo menos um terço deles apresentou
outras lesões ósseas. Todos foram tratados com fixação externa e revistos
após um período de dois anos e meio. Referiram não terem obtido
resultados excelentes. Consideram que os resultados insatisfatórios podem
estar associados ao uso de fixação externa que, apesar de ser efetiva para a
manutenção do alinhamento extra-articular, não promove redução acurada
da superfície articular. Outros fatores relacionados aos resultados
insatisfatórios relacionam-se com a persistência de dissociação escafo-
semilunar e luxação radioulnar distal.
Azze et al. (1993) apresentaram a sua experiência clínica inicial com
a artroscopia do punho com finalidades terapêutica e diagnóstica. Este
estudo artroscópico foi realizado em 20 punhos (19 pacientes), com dor há
mais de quatro meses e sem diagnóstico firmado. Os autores descreveram
o instrumental e a técnica necessários para o exame e, dos 20 punhos
estudados, 16 evoluíram para o completo desaparecimento da dor, dois
com melhora da sintomatologia e dois com persistência do quadro. O
tempo de evolução variou de 11 a 42 meses após a artroscopia, com média
de 20,75 meses.
Poehling et al. (1993) relataram a história da artroscopia do punho e
cotovelo e fizeram referências às principais indicações destes procedimentos,
ao equipamento necessário e às indicações da técnica. Descreveram a
anatomia da região e apresentaram os portais existentes para punho e
cotovelo.
REVISÃO DA LITERATURA - 13
Mattar Jr. et al. (1994a) demonstraram a importância da artroscopia
do punho no tratamento das lesões da fibrocartilagem triangular.
Descreveram a técnica e os resultados obtidos com o emprego desta técnica
em 21 pacientes com sintomatologia e exames radiológicos complementares
(artrografia e ressonância magnética) característicos. Discutiram suas
vantagens em comparação com o método tradicional de artrotomia.
Mattar Jr. et al. (1994b) apresentaram sua experiência clínica na
utilização da artroscopia do punho com finalidades diagnóstica e terapêutica.
Foi realizada artroscopia em 37 punhos de 1988 a 1994. Os autores
demonstraram o material e a técnica utilizados e relataram os achados
cirúrgicos nesta casuística, os procedimentos realizados e os resultados
obtidos. Além disso, ressaltaram a ausência de morbidade nesta casuística e
as possibilidades terapêuticas atuais e futuras desta técnica.
Geissler et al. (1996) realizaram um estudo artroscópico de punho em
60 pacientes com fratura da extremidade distal do rádio. Enfatizaram que o
estudo não tinha como objetivo o propósito de advogar a utilização deste
método no tratamento de todas as fraturas do rádio distal. Contudo,
concluíram que o mesmo é de grande valor na determinação da incidência e
gravidade das lesões de partes moles e condrais que não são detectadas
em radiografias simples. Eles relataram também dados sobre a avaliação
artroscópica dos ligamentos intrínsecos escafo-semilunar, semilunar-
piramidal e complexo da fibrocartilagem triangular. Classificaram as fraturas
de acordo com o método AO/ASIF e concluíram que a maioria das lesões
ligamentares ocorre em pacientes com fraturas tipo C1.2, C1.3 e C3.1
REVISÃO DA LITERATURA - 14
(fraturas estas que comprometem a fossa do semilunar do rádio). Segundo
os autores, tais lesões podem ser causa de dor persistente em alguns
pacientes com fraturas consolidadas do rádio distal.
Fischer et al. (1996) realizaram artroscopia de punho em 54 pacientes
com fratura do rádio distal para avaliarem a freqüência de lesões ligamentares
associadas. Observaram que 41% dos pacientes com fratura de rádio extra-
articular tiveram pelo menos uma lesão ligamentar grave associada. Relataram
que nos pacientes com fratura intra-articular, a incidência destas lesões foi
ainda maior (65%). A lesão encontrada mais freqüentemente foi a do ligamento
intrínseco semilunar-piramidal. Os autores concluíram que lesões ligamentares
associadas são mais comuns do que o esperado e que estas interferem de
forma muito significativa no prognóstico das fraturas distais do rádio.
Fellinger et al. (1997) ressaltaram que, após o estabelecimento da
artroscopia de punho para avaliação e tratamento minimamente invasivo de
desordens do punho pós-traumáticas, a técnica tem sido utilizada como
terapia auxiliar nas fraturas da extremidade distal do rádio. O número
elevado de lesões carpais concomitantes às fraturas induziu os autores a
realizar tratamento minimamente invasivo no mesmo tempo, pois
procedimentos reconstrutivos secundários dos ligamentos intrínsecos
escafo-semilunar e semilunar-piramidal e do complexo da fibrocartilagem
triangular geralmente apresentam resultados pobres e desconforto
persistente no punho. Os autores descreveram uma técnica para reinserção
artroscópica das avulsões radiais do complexo da fibrocartilagem triangular
(classificação 1 D de Palmer), que são, sabidamente, de difícil tratamento.
REVISÃO DA LITERATURA - 15
Utilizam um sistema que denominam de “T-fix” para facilitar a reinserção do
disco articular (fibrocartilagem triangular) na fossa sigmóide. Apesar dos
autores terem tratado apenas três pacientes por meio desta técnica, os
mesmos a recomendam em casos especiais, como lesões combinadas
(fraturas do rádio distal e avulsões do complexo da fibrocartilagem triangular)
e isoladas da porção radial do complexo da fibrocartilagem triangular.
Peicha et al. (1997) relataram a associação das fraturas da
extremidade distal do rádio e lesões ligamentares. Neste trabalho, os
autores descreveram o diagnóstico de lesão do ligamento intrínseco escafo-
semilunar associada com fratura do rádio distal e tratamento por meio de
técnica minimamente invasiva. Eles realizaram esse tratamento em 23
pacientes desde 1993 e classificaram as fraturas segundo o método
AO/ASIF e de Frykman.
As lesões do ligamento intrínseco foram classificadas segundo
Hempfling e as de graus III e IV foram tratadas através de fixação
percutânea escafo-semilunar e escafo-capitato com fios de Kirschner. Após
oito semanas de imobilização realizaram a artrografia para verificação da
cicatrização ligamentar e observaram bons resultados. Consideraram que as
lesões ligamentares crônicas são de difícil tratamento e associadas a
resultados pobres, enfatizando que o diagnóstico e tratamento precoce
dessas lesões são de suma importância.
Lindau et al. (1997) propuseram um estudo que tem como objetivo a
avaliação da freqüência e distribuição de lesões condrais e ligamentares no
punho associadas com as fraturas distais do rádio, com desvio em adultos
REVISÃO DA LITERATURA - 16
jovens. Incluíram homens entre 20 a 60 anos e mulheres com 20 a 50 anos
e utilizaram a classificação AO/ASIF e de Frykman. Observaram que, dos 50
pacientes incluídos no estudo, 49 apresentavam lesões ligamentares (98%),
sendo a mais freqüentemente encontrada a do complexo da fibrocartilagem
triangular (78%). Cerca de um terço era portador de lesões condrais.
Relataram que os pacientes não apresentavam instabilidade grave e que
não havia correlação entre as lesões intra-articulares com um tipo específico
de fratura ou desvio.
Richards et al. (1997) utilizaram a artroscopia para avaliação de
lesões de partes moles associadas com 118 fraturas intra e extra-articulares
distais do rádio. A artroscopia foi realizada em todas as fraturas de rádio
distal que necessitaram de redução aberta ou fixação devido à falha na
obtenção ou manutenção da redução. Os autores utilizaram a classificação
de Mc Murtry e Júpiter para as fraturas, porém não a correlacionaram com
as lesões de partes moles. Realizaram a mensuração da variante ulnar e
constataram que, em pacientes com encurtamento do rádio devido à fratura
(ulna positiva maior que três milímetros), a incidência de lesão da
fibrocartilagem triangular foi maior. Constataram que as radiografias pré-
operatórias não tiveram valor na avaliação de lesão dos ligamentos
intrínsecos e que as lesões ligamentares são comumente associadas com
as fraturas intra e extra-articulares distais do rádio.
Whipple (1998) considerou o punho muito vulnerável à lesão aguda
em qualquer modalidade esportiva, sendo uma das regiões mais complexas
do aparelho músculo-esquelético. Possui 15 ossos, 27 superfícies articulares
REVISÃO DA LITERATURA - 17
e um sistema elaborado de ligamentos que mantém estes ossos e
articulações em uma relação própria entre si. Há ainda um sistema complexo
de tendões, duas artérias maiores e três nervos maiores com múltiplos
ramos cutâneos sensitivos. O autor concluiu que, no tratamento de muitas
lesões do punho associadas ao esporte, a artroscopia propicia as vantagens
de uma acurada e direta inspeção visual de estruturas intra-articulares, com
possibilidade de tratamento, diminuindo, drasticamente, a morbidade de
certas desordens.
Segundo o autor, para um atleta que está competitivamente limitado,
a artroscopia pode oferecer um diagnóstico mais precoce, mais acurado e
mais completo do que as técnicas de imagem disponíveis. A cirurgia
artroscópica pode, freqüentemente, oferecer um período de recuperação
mais curto e um retorno mais precoce à competição, sendo útil tanto no
diagnóstico e tratamento de lesões ósseas e cartilaginosas como de lesões
ligamentares.
Peicha et al. (1999) chamaram a atenção para a alta freqüência das
fraturas do rádio distal, concluindo que o resultado funcional do tratamento
dessas fraturas está extremamente relacionado com a associação de lesões
carpais. Consideraram que, devido à importância biomecânica do ligamento
intrínseco escafo-semilunar, as lesões não-tratadas desta estrutura,
associadas à fratura do rádio distal, causavam alterações crônicas graves.
Os autores relataram, ainda, os resultados do tratamento artroscópico
das lesões do ligamento intrínseco escafo-semilunar associadas com
fraturas do rádio distal. Os resultados foram avaliados conforme a radiologia,
REVISÃO DA LITERATURA - 18
força do punho, sistemas de pontuação e complicações. Na experiência de
Peicha et al. (1999), a técnica minimamente invasiva com fixação temporária
escafo-semilunar e escafo-capitato, com o auxílio da artroscopia,
proporcionou bons e excelentes resultados subjetivos em todos os pacientes
e bons e excelentes resultados objetivos em 60% a 100% dos pacientes,
dependendo do sistema de pontuação utilizado.
Doi et al. (1999) realizaram um estudo comparativo entre os resultados
clínicos e radiográficos obtidos com a técnica de redução aberta e fixação
interna convencional com a da redução e fixação das fraturas do rádio distal
com o auxílio da artroscopia. Entre janeiro de 1992 e dezembro de 1995, 96
pacientes com menos de 70 anos foram submetidos a tratamento cirúrgico,
sendo que o método foi escolhido de forma randomizada. Da casuística foram
excluídos os pacientes que apresentaram fraturas expostas ou fraturas da
margem volar do rádio distal. Concluíram que a redução e fixação com o
auxílio da artroscopia, utilizando um portal volar adicional, promovem uma
redução mais acurada do que aquela obtida com a técnica aberta e fixação
interna convencional. Além do mais, consideraram que a técnica artroscópica
minimizou a fibrose e conseqüente limitação da amplitude de movimento,
promovendo resultados clínicos mais satisfatórios.
Laulan e Bismuth (1999) analisaram a presença de lesões ligamentares
dissociativas associadas às fraturas distais do rádio, por meio de estudo
radiográfico prospectivo, com duração de um ano. Realizaram radiografias no
pré-operatório, no pós-operatório imediato e com evolução de um ano.
Estudaram a relação entre os ossos da primeira fileira do carpo, espaços
REVISÃO DA LITERATURA - 19
articulares, arcos de Gilula e valores dos ângulos intracarpais e analisaram a
evolução do índice de altura carpal no decorrer do ano. Instabilidades
dissociativas em estágios precoces foram diagnosticadas em 40 casos. Além
disso, observaram apenas um caso diagnosticado tardiamente. Dos pacientes
com instabilidades dissociativas, 61% apresentaram significante perda de
altura carpal e foram consideradas progressivas.
Rose et al. (1999) estudaram a significância diagnóstica e terapêutica
da artroscopia do punho nas fraturas da extremidade distal do rádio.
Salientaram que o tratamento não-cirúrgico e minimamente invasivo das
fraturas distais do rádio tem prognóstico pobre, porque, embora o osso
freqüentemente consolide de forma adequada, as lesões associadas de
estruturas ligamentares intra-articulares podem causar dor e incapacidade
persistente. Os autores encontraram 20% de lesão do ligamento intrínseco
escafo-semilunar e 60% (18 pacientes) com lesão do complexo da
fibrocartilagem triangular. A artroscopia nas fraturas distais do rádio
possibilita uma reconstrução minimamente invasiva da superfície articular e
diagnostica lesões ligamentares relevantes.
Lindau et al. (2000) realizaram um estudo artroscópico das lesões do
complexo da fibrocartilagem triangular associadas às fraturas distais do rádio
em 51 pacientes (24 homens e 27 mulheres) com idade média de 41 anos.
Correlacionaram a presença da lesão periférica completa deste ligamento
com a instabilidade da articulação radioulnar distal. Classificaram as fraturas
de acordo com o método AO/ASIF e observaram a maior incidência de
fraturas intra-articulares e cominutivas nesta casuística e também que um
REVISÃO DA LITERATURA - 20
terço dos pacientes apresentava sinais clínicos de instabilidade radioulnar
distal e lesões periféricas completas do complexo da fibrocartilagem
triangular. Os autores não associaram a presença de instabilidade da
articulação radioulnar distal com os achados radiográficos no momento da
fratura (classificação AO/ASIF, angulação dorsal, variante ulnar,
comprimento do rádio ou angulação radial). Consideraram que as fraturas ou
pseudo-artroses do processo estilóide da ulna não são causas de
instabilidade da articulação radioulnar distal.
Mehta et al. (2000) descreveram a sua experiência em 25 pacientes
(26 punhos) com fraturas intra-articulares do rádio distal, utilizando a
artroscopia do punho como método auxiliar na redução e fixação. Os casos
foram operados por um mesmo cirurgião no período entre 1994 e 1996, sendo
que a idade média foi de 55 anos. A causa do trauma foi queda em 13 fraturas
e lesão por alta energia em 13 punhos. As fraturas foram reduzidas conforme
um algoritmo de cinco níveis: tração e redução fechada, manipulação com fios
de Kirschner, manipulação artroscópica, técnicas de redução aberta limitada e
procedimentos abertos. Utilizaram a fluoroscopia para auxiliar na manipulação
das fraturas, redução e fixação interna e análise da estabilidade da fratura e
do carpo. Relataram que os principais objetivos da técnica cirúrgica são a
restauração da anatomia normal e obtenção de uma congruência articular
adequada (degrau menor de um milímetro). Referiram, também, que tais
objetivos não foram conseguidos em apenas um paciente, ressaltando o
grande número de lesões associadas (ligamentares e cartilaginosas) que
puderam ser diagnosticadas através da artroscopia.
REVISÃO DA LITERATURA - 21
Augé e Velázquez (2000) estudaram a utilização de artroscopia do
punho no tratamento de fraturas intra-articulares de rádio em adultos jovens.
Analisaram a potencialidade do método em avaliar a redução da fratura
quando se utilizam técnicas de redução indireta. Avaliaram o tratamento de
33 pacientes durante o período de 1996 a 1998 e aplicaram a classificação
de Melone. Concluíram que a artroscopia promove uma avaliação adequada
da redução, quando são utilizadas técnicas indiretas, e que a fluoroscopia,
isoladamente, não é suficiente para este controle. Segundo os autores, a
artroscopia do punho tem, ainda, a grande vantagem de permitir a
manipulação de fragmentos osteocondrais.
Lindau (2001) propôs a artroscopia de punho nas fraturas da
extremidade distal do rádio através de uma técnica modificada horizontal.
Foram submetidos à cirurgia 17 pacientes (10 homens e sete mulheres)
com idade média de 50 anos, sendo que o procedimento mais freqüente foi
redução fechada com fixação percutânea. A lesão associada mais
freqüente foi do ligamento intrínseco escafo-semilunar que foi encontrada
em 12 casos e em 10 deles esta lesão foi combinada com a lesão do
complexo da fibrocartilagem triangular. Foi constatado que a técnica
horizontal facilita o manejo das fraturas instáveis e cominutivas da
extremidade distal do rádio, com realinhamento da incongruência articular
auxiliado pela artroscopia e possibilidade de osteossíntese com placa e
parafusos ou enxertia óssea sem retirada da tração. Há uma facilidade
também no tratamento das lesões associadas como na reconstrução
ligamentar.
REVISÃO DA LITERATURA - 22
Mathoulin et al. (2001) descreveram o auxílio da artroscopia de punho
no tratamento das fraturas da extremidade distal do rádio. O procedimento
foi realizado em 26 pacientes com idade média de 51 anos (entre 19 e 82
anos). Constataram que, além do auxílio na obtenção de uma redução
anatômica das fraturas, foram identificadas 21 lesões dos ligamentos
intrínsecos, que foram tratadas de forma adequada, proporcionando
melhores resultados.
Gupta et al. (2001), em seus estudos demonstraram que a artroscopia é
mais sensível do que a artrografia na avaliação de lesões do complexo da
fibrocartilagem triangular e dos ligamentos interósseos. Os autores
preconizaram a artroscopia do punho para diagnóstico e tratamento de lesões
do complexo da fibrocartilagem triangular, instabilidades cárpicas, fraturas do
rádio, lesões condrais, cistos sinoviais, síndromes de impacto, patologias
sinoviais, aderências e artrites sépticas. Segundo eles, a artroscopia de punho
é um procedimento relativamente novo e a literatura ainda não forneceu dados
satisfatórios para determinar seus limites de indicação.
Mattar Jr. e Rezende (2001) elaboraram um manual de artroscopia de
punho com histórico, princípios, descrição do material e da técnica, que foi
utilizado para orientação no primeiro curso prático de artroscopia do punho
no Brasil.
Edwards et al. (2001) avaliaram in vivo a acurácia da fluoroscopia e
das radiografias para mensurar o degrau e a diastase dos fragmentos das
fraturas do rádio distal durante procedimento de redução e realizaram a
artroscopia do punho para identificar desvios não-observados pelas imagens
REVISÃO DA LITERATURA - 23
radiográficas. Selecionaram 15 pacientes após a aplicação dos seguintes
critérios de inclusão: fraturas passíveis de tratamento com redução e fixação
percutânea, fraturas com menos de duas semanas, pacientes com 18 anos
ou mais. Levaram em conta os seguintes critérios de exclusão: fraturas
abertas ou com lesões importantes de partes moles no punho e fraturas que
necessitam de redução aberta. Notaram que a fluoroscopia e radiografias
convencionais só conseguem detectar desvios maiores que dois milímetros.
Conforme os autores, ainda, uma outra vantagem da artroscopia é a
possibilidade de avaliar e tratar lesões ligamentares e condrais associadas.
Dos 15 casos, em sete a artroscopia revelou um degrau ou diastase maior
do que o detectado pelos outros métodos e em cinco deles, ela demonstrou
um desvio maior do que um milímetro. A relativa alta porcentagem de casos
em que o alinhamento da fratura foi melhorado com o uso da artroscopia
(26%) sugere que a aplicação desta técnica pode promover melhores
resultados no tratamento das fraturas intra-articulares distais do rádio.
Sennwald e Della Santa (2001) analisaram, de forma retrospectiva,
aspectos clínicos e radiográficos de 94 pacientes portadores de fraturas de
rádio distal. Um cirurgião não-envolvido no tratamento avalia o prontuário,
exame clínico e as radiografias de 61 mulheres (idade média de 66 anos) e
33 homens (idade média de 42 anos). Utilizaram a classificação AO/ASIF e
observaram 12 casos com presença de dissociação escafo-semilunar. Os
seguintes fatos relevantes foram apontados: a utilização de fixador externo e
enxerto autógeno pareceu ser a melhor técnica para a manutenção do
comprimento do rádio, a instabilidade da articulação radioulnar distal foi
REVISÃO DA LITERATURA - 24
similar com ou sem fraturas do processo estilóide da ulna, as fraturas da
cabeça da ulna foram associadas com uma incidência aumentada de
distrofia simpática com limitação da prono-supinação.
Shih et al. (2001) usaram a artroscopia para auxiliar a redução de
fraturas intra-articulares de rádio distal e tratar as lesões de partes moles em
33 casos agudos. As fraturas foram submetidas à fixação percutânea com
ou sem utilização de fixador externo. Obtiveram resultados satisfatórios após
seguimento de 24 a 36 meses. Não observaram incongruência importante da
superfície articular, mas sim que 54% dos pacientes apresentavam lesão do
complexo da fibrocartilagem triangular, 18% lesão do ligamento intrínseco
escafo-semilunar e 12% lesão do ligamento intrínseco semilunar-piramidal.
Oskam et al. (2001) fizeram um estudo sobre a concordância na
avaliação das três categorias básicas (A, B e C) do sistema de classificação
AO/ASIF para as fraturas distais do rádio. Uma amostra randomizada de 124
fraturas distais do rádio foi classificada por dois observadores experientes. A
sua concordância foi calculada pela estatística de Cohen (valores de kappa).
Ao autores observaram que as fraturas desviadas são as maiores fontes de
discordância.
Mattar et al. (2002) fizeram uso de tratamento artroscópico em 11
pacientes portadores de síndrome do impacto ulnocarpal relacionada com a
presença congênita de variante ulnar positiva. Todos eles apresentaram
quadro clínico de dor na região medial do punho que piorava com o desvio
ulnar, hiperflexão, hiperextensão e preensão forçada; não melhoraram com o
tratamento não-cirúrgico baseado em repouso e uso de órteses. A sua idade
REVISÃO DA LITERATURA - 25
média foi de 43 anos e a maioria referiu traumas de baixa energia cinética no
punho. Os pacientes apresentaram exames subsidiários que confirmavam a
presença de uma síndrome do impacto ulnocarpal. Com base em
modificação do sistema de avaliação subjetivo proposto por Gartland e
Werley e por Chum e Palmer, os autores concluíram que o tratamento
artroscópico dessa patologia proporciona bons resultados.
Cognet et al. (2003) relataram as vantagens do auxílio da artroscopia
nas fraturas distais do rádio. Trataram 77 pacientes entre novembro de 2001
e julho de 2002, dos quais realizaram a artroscopia do punho em 16. A faixa
etária destes últimos variou de 15 a 75 anos. Não observaram correlação
entre a presença de lesões associadas com a classificação da fratura ou a
variante ulnar. Concluíram que a exploração artroscópica da articulação
radiocárpica permite a identificação e tratamento de lesões ligamentares e
cartilaginosas não-diagnosticadas. Demonstraram que é possível conseguir
uma redução mais precisa da fratura através deste método.
Ruch et al. (2003) realizaram, entre 1994 e 1998, redução e fixação
de fraturas distais do rádio em 56 pacientes com o auxílio de artroscopia do
punho. Trataram todos os pacientes com fixação externa da fratura e
identificação artroscópica das lesões ligamentares e condrais associadas.
Utilizaram a classificação AO/ASIF para as fraturas e a de Palmer para as
lesões do complexo da fibrocartilagem triangular. Fizeram o reparo cirúrgico
deste ligamento em 13 pacientes que apresentavam os seguintes achados:
evidência de deslocamento do rádio em relação à ulna maior que cinco
milímetros, ausência de fratura da base do processo estilóide da ulna e
REVISÃO DA LITERATURA - 26
lesão periférica completa do complexo da fibrocartilagem triangular.
Avaliaram os pacientes de forma clínica e radiográfica por 24 meses e
concluíram que a utilização da artroscopia nas fraturas de rádio proporciona
melhores resultados. Referiram que o grupo tratado por artroscopia
apresentava melhora da dor e instabilidade da articulação radioulnar distal.
Lindau et al. (2003) realizaram artroscopia do punho em 41 pacientes
portadores de fraturas da extremidade distal do rádio com desvio (22 do
sexo feminino e com idade variando entre 20 e 57 anos). Observaram que a
presença de hematomas e lesões subcondrais pode levar à osteoartrose
precoce, causando maus resultados após um ano de seguimento.
Cognet et al. (2003) realizaram artroscopia de punho em 16 pacientes
com fratura de rádio distal intra-articular (10 homens e seis mulheres com
idade média de 51 anos). Utilizaram os mesmos procedimentos nos
pacientes: introdução do artroscópio, limpeza e desbridamento da
articulação, investigação de lesões associadas e tratamento com auxílio da
artroscopia. O estudo artroscópico revelou 25% de lesões cartilaginosas e
30% de lesões ligamentares associadas às fraturas. Os autores concluíram
que a artroscopia de punho é um excelente método tanto para diagnóstico
como para tratamento de lesões associadas às fraturas de rádio distal intra-
articulares, auxiliando na identificação e redução de desvios menores de um
milímetro da superfície articular.
Geissler (2005) descreveu as várias vantagens da utilização da
artroscopia do punho no tratamento das fraturas da extremidade distal do
rádio, tanto no auxílio da redução como na avaliação e tratamento das
REVISÃO DA LITERATURA - 27
lesões associadas. Enfatizou a grande vantagem na manipulação de
fragmentos desviados, observados por via artroscópica, em relação à
fluoroscopia. Considerou, também, que a drenagem do hematoma fraturário,
irrigação e o desbridamento aumentavam a amplitude de movimento
articular. Relatou que o tratamento precoce das lesões dos ligamentos
interósseos promove prognóstico melhor quando comparado com as lesões
crônicas.
Rezende et al. (2005) avaliaram a acurácia de vários métodos de
diagnóstico, como artrografia, tomografia, ressonância magnética e
artrorressonância na visualização de estruturas ligamentares e ósseas no
punho. Foram utilizados 10 punhos de cadáveres adultos, maiores de 21
anos, conservados sob refrigeração com temperatura de -5ºC, provenientes
do Serviço de Verificação de Óbitos da Capital (SVOC-USP). Os punhos
foram avaliados a partir de um estudo duplo-cego e a conclusão foi de que a
ressonância magnética mostrou melhor acurácia na identificação das lesões
ligamentares do punho, quando comparada com outros métodos de estudo
por imagem.
Lindau (2006) comparou, por meio de um estudo randomizado, os
resultados de 34 pacientes portadores de fratura de rádio tratadas com auxílio
de artroscopia do punho com 48 pacientes submetidos ao tratamento aberto
convencional. De acordo com o autor, a artroscopia do punho tornou-se um
método essencial para tratamento destas fraturas, auxiliando a redução e
fixação dos vários fragmentos e também abordando as lesões associadas.
Segundo ele, ainda, o tratamento das fraturas distais do rádio, com auxílio da
REVISÃO DA LITERATURA - 28
artroscopia, garante a obtenção de redução da superfície articular mais
anatômica. A técnica possibilita o diagnóstico e tratamento das lesões
associadas, diminui o risco de problemas de cicatrização, evita uma via de
acesso inicial extensa, e, finalmente, proporciona resultados funcionais
melhores.
Hardy et al. (2006) discutiram o uso da artroscopia de punho nas
fraturas intra-articulares de punho em adultos jovens. Aplicaram o método
em 18 fraturas distais do rádio em 18 pacientes que foram vítimas de trauma
violento do punho devido a acidente de trânsito. Classificaram as fraturas
segundo a classificação de Frykman modificada por Knirk e Júpiter. Todos
os pacientes foram submetidos a um seguimento clínico e a um outro,
radiográfico, por um período médio de 12,2 meses. Concluíram que o
prognóstico destas fraturas depende de diversos fatores e o mais importante
é a restauração da congruência articular, que pode ser assegurada por
tratamento cirúrgico. A redução sob artroscopia constitui uma contribuição
considerável para o tratamento destas fraturas, oferecendo uma
investigação excelente da superfície articular e das lesões
capsuloligamentares, que estão freqüentemente associadas.
Souza et al. (2006) realizaram um estudo em cadáveres com
avaliação artroscópica e macroscópica do complexo da fibrocartilagem
triangular do punho. Avaliaram 15 punhos de cadáveres do sexo masculino,
com idade média de 52,13 anos, e os critérios de exclusão são história de
trauma pregressa, causa da morte relacionada a trauma e doença
consuptiva. Este estudo demonstrou a presença de lesões em um terço dos
REVISÃO DA LITERATURA - 29
punhos avaliados, e há relação, em todos os casos, entre os achados do
exame artroscópico e a dissecção macroscópica, na visibilização de lesões
do complexo da fibrocartilagem triangular.
Wiesler et al. (2006) relataram a sua experiência com a manipulação
por via artroscópica das fraturas distais do rádio. As indicações da técnica
foram fraturas do processo estilóide do rádio, lesões do tipo“die-punch” e
fraturas intra-articulares com suspeita de lesão ligamentar associada.
Consideraram outra indicação válida às fraturas distais do rádio em três ou
quatro partes com desvio articular maior que dois milímetros após falha na
redução fechada. As contra-indicações, segundo os autores, incluíram:
infecção, lesões abertas, lesão extensa de partes moles, deslocamento
cárpico não-reduzido, envolvimento do nervo mediano, síndrome
compartimental do antebraço ou mão e síndrome dolorosa regional
complexa. Eles citaram as vantagens do método na redução acurada das
fraturas e no diagnóstico das lesões associadas.
Boyer (2007) fez uma revisão da literatura sobre o tratamento
cirúrgico de fraturas distais do rádio e analisou os resultados funcionais
obtidos, capacidade para retorno ao trabalho, complicações e resultados
radiográficos, ressaltando que, atualmente, se dá muita importância para a
restauração do alinhamento articular, comprimento do rádio e inclinação
volar da superfície articular. Além disso, relatou que a literatura enfatiza a
necessidade do diagnóstico e o tratamento precoce das complicações da
fratura, como a síndrome dolorosa regional complexa tipo dois.
4 MÉTODOS
MÉTODOS - 31
Este estudo foi realizado em pacientes tratados no Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Hospital
Municipal do Tatuapé e Hospital Israelita Albert Einstein, no período
compreendido entre julho de 2005 a abril de 2006, com a aprovação da
Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(Protocolo nº 409) (Anexo A).
4.1 Casuística
O grupo estudado foi de 30 pacientes com história de trauma no
punho e fratura fechada intra-articular unilateral da extremidade distal do
rádio de tratamento cirúrgico (tipos B e C da Classificação AO/ASIF), de
ambos os sexos, na faixa etária dos 20 aos 50 anos (Anexo B).
MÉTODOS - 32
4.2 Métodos
4.2.1 Planejamento
Os pacientes foram atendidos no Pronto-Socorro e no Ambulatório de
Cirurgia da Mão dos diversos serviços envolvidos nesta pesquisa. Todos
eles foram examinados, tratados, entrevistados e esclarecidos pelos
pesquisadores envolvidos, sendo submetidos à leitura e assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo C).
Critérios de inclusão: foram incluídos na pesquisa pacientes de ambos
os sexos, com idade variando de 20 a 50 anos, portadores de fraturas
unilaterais da extremidade distal do rádio, intra-articulares, classificadas
como B ou C (Classificação AO/ASIF) e fechadas, e que não apresentavam
doença de base que contra-indicasse a cirurgia (Anexo D).
Os seguintes dados foram colhidos e correlacionados:
a) Identificação: iniciais, registro, sexo e idade.
b) Tipo de acidente.
c) Tempo desde o trauma até o procedimento cirúrgico.
d) Classificação da fratura.
e) Técnica cirúrgica de tratamento da fratura.
f) Achados da artroscopia: presença de lesões condrais maiores que
três milímetros e presença de lesões ligamentares (intrínseco
escafo-semilunar, intrínseco semilunar-piramidal e complexo da
fibrocartilagem triangular).
Os pacientes que participaram do estudo foram submetidos à
anamnese com identificação da causa do trauma, além de exames clínico
e radiográfico do punho em duas incidências (póstero-anterior e perfil
MÉTODOS - 33
absoluto). Estes pacientes foram internados com solicitação de exames
pré-operatórios, avaliação clínica e programação de cirurgia. As lesões
foram classificadas segundo a classificação AO/ASIF para as fraturas da
extremidade distal dos ossos do antebraço.
4.2.2 Instrumental
Para a artroscopia do punho, foram utilizados um sistema de tração e
uma malha chinesa (Figura 1).
Figura 1 - Sistema de tração e malha chinesa
MÉTODOS - 34
Foi utilizada uma ótica de 2,7 mm e angulação de 30 graus, com a
respectiva camisa e trocater, e aparelhos de inspeção e procedimento (“probe”,
pinças tipo “grasp” e “basket”). Foram usados “shavers” (instrumentos
motorizados) com ponteira de 3 mm do tipo “full radius” para desbridamento de
partes moles, “burr” para partes ósseas e infusão sob pressão (gravidade ou
compressor para garantir a distensão articular) (Figuras 2 e 3).
Figura 2 - Instrumental para artroscopia do punho
Figura 3 - Parte do material utilizado para artroscopia do punho composto por: (A)
“Probe”, (B) Ótica de 2,7 mm, (C) Trocater e (D) Camisa
MÉTODOS - 35
4.2.3 Procedimento cirúrgico
Os pacientes foram submetidos a procedimento anestésico (bloqueio
do plexo braquial ou anestesia geral), posicionados em decúbito dorsal e seu
membro superior acometido submetido à tração com 5 kg por meio da malha
chinesa. Foi realizada a exsangüinação com o uso de faixas de Esmarch.
Em seguida, foi feita a infusão de soro fisiológico para distensão da cápsula
articular ao nível do portal 3-4, que é localizado palpando-se a articulação
radiocárpica entre o terceiro e quarto compartimentos dos extensores
(Figuras 4 e 5).
Figura 4 - Anatomia do aspecto dorsal do punho e da mão [FONTE: McMinn e
Hutchings (1982)]
MÉTODOS - 36
Figura 5 - Esquema dos portais utilizados em artroscopia do punho [FONTE: Mattar
Jr. e Rezende (2001)]
Após a distensão capsular, é feita uma pequena incisão neste local
com lâmina de bisturi número 11. Introduziu-se o trocater rombo com a
camisa neste portal e, após a retirada do trocater, a ótica é introduzida na
camisa. A seguir, uma agulha 40X10 é introduzida no portal 6 U (ulnar ao
extensor ulnar do carpo) para saída do soro (“out-flow”) (Figura 6).
MÉTODOS - 37
Figura 6 - Intra-operatório de artroscopia do punho
Foram ainda utilizados os seguintes portais para visualização e
instrumentação: 4-5 e 6R (radiocarpais) e os mediocarpais (radial e ulnar).
Durante a artroscopia, foram diagnosticadas, classificadas e tratadas todas
as lesões ligamentares e cartilaginosas associadas às fraturas (Figuras 7).
Figura 7 - Desbridamento por via artroscópica de lesão central do complexo da
fibrocartilagem triangular
MÉTODOS - 38
Após a inspeção artroscópica, iniciaram-se os procedimentos de
reconstrução da fratura da extremidade distal do rádio (osteossíntese) com o
auxílio da artroscopia e do intensificador de imagem (Figura 8).
Figura 8 - (A) Visualização artroscópica de fratura da extremidade distal do rádio e
(B) Redução da fratura com auxílio da artroscopia
O tratamento das fraturas foi feito de forma incruenta ou cruenta,
utilizando osteossíntese com fios de Kirschner, parafusos, placa em “T” de
ângulo fixo ou não. Nos casos em que foi realizada a redução aberta da
fratura do rádio, utilizou-se a via de acesso de Henry e nos pacientes em
que houve fratura da base do processo estilóide da ulna com instabilidade
da articulação radioulnar distal utilizou-se o método de banda de tensão
(Figuras 9 e 10). Depois de feito o procedimento cirúrgico, o membro
superior do paciente foi imobilizado com tala gessada antebraquiopalmar ou
axilopalmar, dependendo da fratura e do método de fixação. Os pacientes
permaneceram internados por mais um a dois dias para antibioticoterapia e
observação clínica, sendo, então, acompanhados em ambulatório.
MÉTODOS - 39
Figura 9 - Via de acesso de Henry: (A) Marcação do local da incisão, (B) Fratura
distal de rádio após redução cruenta e (C) Fixação com placa volar em “T”
MÉTODOS - 40
Figura 10 - Banda de tensão no processo estilóide da ulna
4.2.4 Classificação das lesões ligamentares
Foram utilizadas a classificação artroscópica de Geissler et al. (1996)
para as lesões do ligamento intrínseco escafo-semilunar (Anexo E) e a
classificação de Palmer (1990) para as lesões do complexo da
fibrocartilagem triangular (Anexo F).
4.2.5 Análise Estatística
Todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as
variáveis quantitativas, esta análise foi feita através da observação dos
valores mínimos e máximos e do cálculo de médias, desvios-padrão e
medianas. Para as variáveis qualitativas, calcularam-se freqüências
absolutas e relativas.
MÉTODOS - 41
Para a análise da hipótese de igualdade dos grupos em relação às
variáveis, utilizou-se o teste não-paramétrico de Mann-Whitney (Rosner,
1986), pois a suposição de normalidade dos dados foi rejeitada.
Para se testar a homogeneidade entre proporções dos dois grupos, foi
utilizado o teste exato de Fisher (que é indicado quando freqüências
esperadas forem menores do que cinco) (Rosner, 1986).
O nível de significância utilizado para os testes foi de 5%.
5 RESULTADOS
RESULTADOS - 43
Foram analisados 30 pacientes com idade entre 20 e 50 anos (média
de 40,30 anos com desvio-padrão de 8,14 anos e mediana de 41 anos).
Dezessete deles (56,7%) eram do sexo masculino. O tempo do trauma até a
cirurgia variou de dois a 21 dias (média de 10,17 dias com desvio-padrão de
4,92 dias e mediana de 10,50 dias). Quinze pacientes (50%) apresentaram
lesão no lado direito. A causa do de trauma está descrito na Tabela 1.
Tabela 1 - Freqüências absolutas e relativas da causa do trauma nos
30 pacientes avaliados
Causa do trauma n %
Acidente de trânsito 6 20
Queda 24 80
Vinte e cinco pacientes (83,3%) apresentaram lesão ligamentar. A
distribuição de freqüência em relação ao tipo de lesão (classificação) e
ligamento envolvido encontra-se na Tabela 2.
RESULTADOS - 44
Tabela 2- Freqüências absolutas e relativas do tipo de lesão de
ligamento nos 30 pacientes avaliados
Lesão de ligamento n %
ES (G4) 1 3,3
CFCT(P1A e 1B) 1 3,3
CFCT(P1A e 1C) 1 3,3
CFCT(P1B e 1C) 1 3,3
CFCT(P1B) 4 13,3
CFCT(P1C) 5 16,7
CFCT(P1D) 1 3,3
ES(G1) 1 3,3
ES(G1) / CFCT(P1D) 1 3,3
ES(G2) / CFCT(P1A) 1 3,3
ES(G2) / CFCT(P1B e 1C) 2 6,7
ES(G2) / CFCT(P1C) 2 6,7
ES(G2) / SP / CFCT(P1A) 1 3,3
ES(G3) / CFCT(P1A e P1C) 1 3,3
ES(G3) / CFCT(P1C) 1 3,3
SP / CFCT(P1C) 1 3,3
Não 5 16,7
Total 30 100
ES = Ligamento intrínseco escafo-semilunar; CFCT = Complexo da fibrocartilagem
triangular; SP = Ligamento intrínseco semilunar-piramidal; P = Classificação de Palmer;
G = Calcificação de Geissler
Considerando as lesões ligamentares isoladamente, foram
encontrados 23 pacientes com lesão do complexo da fibrocartilagem
triangular (76,7%), 11 deles com lesão do ligamento intrínseco escafo-
semilunar (36,6%) e dois com lesão do ligamento intrínseco semilunar-
piramidal (6,6%).
RESULTADOS - 45
Dez pacientes (33,3%) apresentaram lesão condral maior do que 3 mm.
Os cinco pacientes sem lesão de ligamento também não tinham lesão condral.
Dos 25 com lesão de ligamento, 15 não apresentaram lesão condral e 10 sim.
A classificação AO/ASIF está descrita nas Tabelas 3 e 4.
Tabela 3- Freqüências absolutas e relativas da classificação AO/ASIF
nos 30 pacientes avaliados
Variável Categoria n %
B1.1 1 3,3
B2.1 2 6,7
B2.2 1 3,3
B2.3 2 6,7
B3.1 1 3,3
B3.2 4 13,3
B3.3 1 3,3
C1.1 3 10,0
C1.2 3 10,0
C1.3 2 6,7
C2.1 2 6,7
C2.2 1 3,3
C2.3 4 13,3
Classificação AO/ASIF
C3.2
3 10,0
Tabela 4 - Freqüências absolutas e relativas simplificadas da
classificação AO/ASIF nos 30 pacientes avaliados
Variável Categoria n %
B1 1 3,3
B2 5 16,7
B3 6 20,0
C1 8 26,7
C2 7 23,3
Classificação AO/ASIF
C3
3 10,0
RESULTADOS - 46
No Gráfico 1, observam-se as porcentagens relativas dos grupos da
Classificação AO/ASIF desta casuística.
Gráfico 1 - Porcentagens relativas dos casos segundo a classificação
AO/ASIF
5.1 Estudo da Lesão de Ligamento
Nesta análise, os pacientes foram divididos em dois grupos com ou
sem lesão de ligamento e comparados em relação às variáveis mensuradas.
Pela Tabela 5, verificou-se que os grupos de lesão de ligamento não
apresentaram diferença estatisticamente significante em relação à idade,
sexo, lado e tempo de evolução.
RESULTADOS - 47
Tabela 5 - Caracterização dos pacientes, segundo a lesão de
ligamento
Lesão de ligamento
Variável
Não (n = 5) Sim (n = 25)
p
Média + dp 41,20 ± 7,16 40,12 ± 8,45
Mediana 42 41
Idade
(Mín.; Máx.) (32; 48) (20; 50)
0,956
(1)
Sexo masculino
3 (60%) 14 (56%) 1,000
(2)
Lado esquerdo
2 (40%) 13 (52%) 1,000
(2)
Média + dp 10,60 ± 3,85 10,08 ± 5,17
Mediana 10 11 Tempo de evolução
(Mín.; Máx.) (6; 15) (2; 21)
0,845
(1)
(1)
Nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Mann-Whitney
(2)
Nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher
dp = Desvio-padrão
Pela Tabela 6, notou-se que nos grupos de lesão de ligamento não
houve diferença estatisticamente significante em relação à causa do
trauma.
Tabela 6 - Freqüências absolutas e relativas da causa do trauma
segundo a lesão de ligamento
Lesão de ligamento
Causa do trauma
Não (n=5) Sim (n=25)
p
(*)
Acidente de trânsito 1 (20%) 5 (20%)
Queda 4 (80%) 20 (80%)
1,000
No Gráfico 2, observa-se as porcentagens relativas dos métodos de
osteossíntese utilizados nas fraturas do rádio distal.
RESULTADOS - 48
Gráfico 2 - Porcentagens dos métodos de osteossíntese do rádio distal
A Tabela 7 mostra que nos grupos de lesão de ligamento há diferença
estatisticamente significante em relação à classificação AO/ASIF. O grupo
com lesão de ligamento apresenta porcentagens maiores de casos em
classes C1, C2 e C3 do que o grupo sem lesão de ligamento.
Tabela 7 - Freqüências absolutas e relativas da classificação AO/ASIF,
segundo a lesão de ligamento
Lesão de ligamento
Variável
Não (n=5) Sim (n=25)
p
(*)
B1 1 (20%) 0 (0%)
B2 1 (20%) 4 (16%)
B3 3 (60%) 3 (12%)
C1 0 (0%) 8 (32%)
C2 0 (0%) 7 (28%)
Classificação
AO/ASIF
C3 0 (0%) 3 (12%)
0,011
(*)
Nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher
RESULTADOS - 49
5.2 Estudo da Lesão Condral
Nesta análise, o grupo de pacientes foi dividido em dois: com ou sem
lesão condral e comparados em relação às variáveis mensuradas.
Pela Tabela 8, observa-se que os grupos de lesão condral não
apresentam diferença estatística significante em relação à idade, sexo, lado
e tempo de evolução.
Tabela 8 - Caracterização dos pacientes, segundo a lesão condral
Lesão condral
Variável
Não (n=20) Sim (n=10)
p
Média + dp 40,00 ± 8,63 40,90 ± 7,46
Mediana 41,50 40
Idade
(Mín.; Máx.) (20; 50) (29; 50)
0,965
(1)
Sexo Masculino
9 (45,0%) 8 (80,0%) 0,119
(2)
Lado Esquerdo
10 (50,0%) 5 (50,0%) 1,000
(2)
Média + dp 10,35 ± 4,83 9,80 ± 5,35
Mediana 10 11,50
Tempo de
evolução
(Mín.; Máx.) (3; 21) (2; 16)
0,930
(1)
(1)
Nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Mann-Whitney
(2)
Nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher
dp = Desvio-padrão
Pela Tabela 9, observou-se que nos grupos de lesão condral não há
diferença estatisticamente significante em relação à causa do trauma.
Tabela 9 - Freqüências absolutas e relativas da causa do trauma,
segundo a lesão condral
Lesão condral Causa do
trauma
Não (n = 20) Sim (n = 10)
p
Acidente de
trânsito
3 (15%) 3 (30%)
Queda 17 (85%) 7 (70%)
0,372
p = Nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher
RESULTADOS - 50
Na Tabela 10, podemos observar os grupos de lesão condral que não
apresentam diferença estatisticamente significativa em relação à
classificação AO/ASIF.
Tabela 10 - Freqüências absolutas e relativas da classificação AO/ASIF,
segundo a lesão condral
Lesão condral
Variável
Não (n=20) Sim (n=10)
p
B1 1 (5%) 0 (0%)
B2 4 (20%) 1 (10%)
B3 3 (60%) 0 (0%)
C1 3 (60%) 2 (20%)
C2 2 (10%) 5 (50%)
Classificação
AO/ASIF
C3 1 (5%) 2 (20%)
0,053
p = Nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher
No Gráfico 3, podem-se observar as porcentagens absolutas das
lesões associadas às fraturas da extremidade distal do rádio nos pacientes
desta casuística.
Gráfico 3 - Porcentagens absolutas das lesões associadas
Onde: ES = Ligamento intrínseco escafo-semilunar; CFCT = Complexo da
fibrocartilagem triangular e SP = Ligamento intrínseco semilunar-piramidal
RESULTADOS - 51
A seguir, serão apresentados alguns casos deste estudo com fratura
da extremidade distal do rádio e suas respectivas lesões associadas
(Figuras de 11 a 15)
Figura 11 - Caso nº 14 - (A) Radiografia de punho em póstero-anterior; (B) Perfil; (C)
Visualização artroscópica da fratura; (D) Integridade dos ligamentos
ulnocarpais
RESULTADOS - 52
Figura 12 - Caso nº 20 - (A) Radiografia de punho em póstero-anterior; (B) Perfil; (C)
Palpação do ligamento intrínseco escafo-semilunar com o “probe”; (D)
Lesão do complexo da fibrocartilagem triangular
RESULTADOS - 53
Figura 13 - Caso nº 18 - (A) Radiografia de punho em póstero-anterior; (B) Perfil; (C)
Visualização da fratura por via artroscópica; (D) Lesão do ligamento
intrínseco escafo-semilunar (Geissler III)
RESULTADOS - 54
Figura 14 - Caso nº 22 - (A) Radiografia de punho em póstero-anterior; (B) Perfil; (C)
Redução da fratura por via artroscópica; (D) Lesão do ligamento
intrínseco escafo-semilunar (Geissler IV)
RESULTADOS - 55
Figura 15 - Caso nº 30 - (A) Radiografia de punho em póstero-anterior; (B) Perfil; (C)
Lesão condral maior que 3 mm; (D) Lesão do complexo da fibrocartilagem
triangular
6 DISCUSSÃO
DISCUSSÃO - 57
A artroscopia de punho mostrou ser um método extremamente útil na
avaliação e tratamento de lesões ligamentares e condrais relacionadas a
trauma ou não. As análises desta casuística e de vários outros estudos
revelaram que esta técnica permite avaliar lesões associadas às fraturas da
extremidade distal do rádio, além de auxiliar seu tratamento (Geissler et al.,
1996; Lindau et al., 1997; Richards et al., 1997).
6.1 Reconstrução Articular do Rádio
Vários autores, como Fernandez e Geissler (1991), consideraram
que desvios de um milímetro ou mais da superfície articular do rádio
resultam em posterior dor e rigidez do punho. Com essa premissa, Doi et
al. (1999) realizaram um estudo comparando a redução dessa fraturas
com o auxílio de artroscopia e com redução aberta e fixação interna,
com vantagem nos casos tratados com artroscopia e fixação percutânea
em vários parâmetros.
Segundo Boyer (2007), o tratamento das fraturas da extremidade
distal do rádio está focado na restauração do alinhamento articular,
comprimento do rádio e inclinação volar da superfície articular. O autor
também ressalta que o diagnóstico e tratamento precoces das
complicações desta lesão são muito importantes. Esta também é nossa
DISCUSSÃO - 58
impressão. Com base na experiência no tratamento de nossos
pacientes, tem-se priorizado a reconstituição anatômica do rádio distal.
A artroscopia do punho pode ser uma técnica muito útil em alguns casos
específicos.
6.2 Idade e Sexo dos Pacientes
A idade escolhida para os pacientes deste trabalho foi de 20 a 50
anos, devido à presença de maturidade esquelética e baixa incidência de
osteoporose. Nesta faixa etária, também há um menor número de casos de
lesões ligamentares degenerativas, como do complexo da fibrocartilagem
triangular. Não houve essa preocupação quanto à idade nos artigos
revisados, havendo uma grande variação nas séries de casos publicados.
É interessante notar que no trabalho publicado por Lindau et al. em
1997, a faixa etária dos pacientes estudados foi muito semelhante à do
presente estudo. A idade e o sexo não alteraram a incidência de lesões intra-
articulares. Provavelmente, na faixa etária e sexo estudados, não houve
interferência destes fenômenos.
DISCUSSÃO - 59
6.3 Causa do Trauma
Quanto à causa do trauma, nesta casuística dividiu-se em lesões
ocorridas por acidente de trânsito (maior energia) e por queda (menor
energia). Nenhum paciente sofreu queda de grande altura e, portanto, a
energia do trauma deles foi considerada de menor intensidade. Apesar de
não se observar correlação entre a causa do trauma e a presença de lesões
ligamentares ou cartilaginosas associadas às fraturas, estas ocorreram mais
freqüentemente nas fraturas tipo C da classificação AO/ASIF (fraturas
complexas relacionadas a traumas com maior energia).
No presente estudo, em seis pacientes a causa da fratura da
extremidade distal do rádio foi acidente de trânsito (carro, motocicleta,
bicicleta ou atropelamento) e em 24 deles, a causa foi queda, da própria
altura ou de alturas menores de um metro.
Outros autores referiram causas do trauma, mas não realizaram
correlações com lesões associadas. Mehta et al. (2000) analisaram a
obtenção de uma redução anatômica dessas fraturas com o auxílio da
artroscopia do punho em 26 pacientes, sendo 13 fraturas causadas por
queda e 13 por traumas de alta energia.
DISCUSSÃO - 60
6.4 Correlação com a Classificação da Fratura
Geissler et al. (1996) também realizaram a correlação das lesões de
partes moles associadas às fraturas da extremidade distal do rádio com a
mesma classificação, concluindo que a maior parte dessas lesões ocorreu em
fraturas tipo C1.2, C1.3 e C3.1. Outros autores utilizaram a classificação
AO/ASIF no tratamento artroscópico das fraturas do rádio distal, porém sem
relacioná-la com a presença de lesões associadas (Lindau et al., 2000; Peicha
et al.,1999; Sennwald e Della Santa, 2001; Ruch et al., 2003). Peicha et al.
(1997) e Lindau et al. (1997) utilizaram tanto a classificação AO/ASIF quanto a
de Frykman para as fraturas; já Richards et al. (1997) usaram a de Mc Murtry e
Júpiter; Augé e Velázquez (2000) a classificação de Melone, e Hardy et al.
(2006) somente a classificação de Frykman modificada por Knirk e Júpiter.
Mathoulin et al. (2001) operaram 27 pacientes com fratura da
extremidade distal do rádio com auxílio da artroscopia do punho, tanto para
avaliar a redução adequada da fratura, como para averiguação da presença
de lesões associadas. Neste estudo, utilizou-se a artroscopia de punho nas
fraturas da extremidade distal do rádio em 30 pacientes com o objetivo de
analisar a incidência e correlacionar as lesões ligamentares e cartilaginosas
associadas com a classificação AO/ASIF dessas fraturas.
Apesar de se ter realizado o tratamento de algumas das lesões
associadas, o presente estudo tem por objetivo apenas avaliar aspectos
epidemiológicos desta lesão. Encontrou-se maior número de lesões
ligamentares relacionadas aos grupos C1, C2 e C3 da classificação AO/ASIF
e nenhuma relação desta classificação com a presença de lesões condrais.
DISCUSSÃO - 61
Apesar de nenhuma classificação ser a ideal, considerou-se que há uma
tendência em se utilizar, de forma universal, a classificação AO/ASIF. Este
foi o principal motivo de escolha desta classificação, apesar de terem sido
encontrados trabalhos que identificam imperfeições com relação à sua
reprodutibilidade (Oskam et al., 2001).
Nenhum destes autores correlacionou a presença de lesões associadas
às fraturas intra-articulares do rádio distal com a classificação, a idade dos
pacientes, causa do trauma e o sexo.
Neste trabalho, foram correlacionados outros dados além da
classificação das fraturas da extremidade distal do rádio e a presença de lesões
associadas, assim como idade e sexo dos pacientes e causa do trauma.
Apesar de não ser encontrada influência destas variáveis no acometimento de
ligamentos e cartilagem nestas fraturas, tais dados foram considerados muito
importantes na avaliação destes pacientes.
6.5 Lesões Associadas às Fraturas do Rádio
Richards et al. (1997) utilizaram artroscopia do punho para avaliação
de lesões de partes moles associadas a fraturas extra ou intra-articulares da
extremidade distal do rádio em 118 pacientes. O método foi realizado em
todas as fraturas distais do rádio que necessitaram de cirurgia e fixação
devido à falha em obter ou manter a redução da mesma. Em nossa
casuística, somente se utilizou a artroscopia do punho para tratar lesões
intra-articulares. Estes autores descreveram a presença de lesão do
complexo da fibrocartilagem triangular em 46 pacientes (39%).
DISCUSSÃO - 62
Nesta casuística, encontrou-se lesão do complexo da fibrocartilagem
triangular em 76,7% deles. Tal discrepância pode estar relacionada ao fato de
não terem sido incluídas lesões extra-articulares do rádio. Um outro fato foi o
de que Richards et al. (1997) não incluíram pacientes com fratura avulsão da
estilóide da ulna como lesão deste complexo. A interpretação dada aqui foi
que a fratura avulsão ocorre por tração dos ligamentos ulnocarpais
(ulnossemilunar e ulnopiramidal) ou pela fibrocartilagem triangular
propriamente dita (disco articular). Portanto, pode estar relacionada com a
presença de lesão do complexo da fibrocartilagem triangular, sendo a sua
confirmação realizada por via artroscópica.
Richards et al. (1997) constataram que em seus pacientes que
apresentaram grande encurtamento do rádio devido à fratura, a incidência de
lesão do complexo da fibrocartilagem triangular foi maior. Outros autores
realizaram a medição da variante ulnar sem, contudo, correlacioná-la às lesões
associadas às fraturas da extremidade distal do rádio (Lindau et al., 1997 e
2000). Na presente casuística, observou-se uma grande incidência de lesão do
complexo da fibrocartilagem triangular (76,7%), provavelmente devido ao tipo
de fratura estudado (fraturas desviadas e com encurtamento do rádio). Há
autores que obtiveram dados semelhantes aos nossos, como Lindau et al.
(1997), que encontraram uma incidência de lesão deste complexo de 78% e
também a presença de lesões associadas em uma freqüência muito parecida
com a de nosso estudo (Quadro 1).
DISCUSSÃO - 63
Quadro 1 - Comparação dos resultados de Lindau et al. (1997) com o
presente estudo
Lindau et al. (1997) Nossa casuística
Lesão do complexo da
fibrocartilagem triangular
78% 76,7%
Lesão do ligamento intrínseco
escafo-semilunar
54% 36,6%
Lesão cartilaginosa 32% 33,3%
6.6 Portais de Artroscopia do Punho
Assim como em nosso estudo, Mathoulin et al. (2001) utilizaram o
portal 3-4 para introdução do artroscópio e o portal 4-5 para instrumentação.
O portal 6R foi usado para confirmação dos tipos de lesões associadas às
fraturas observadas e os portais mediocárpicos foram utilizados sempre que
se suspeitava de lesão do ligamento intrínseco escafo-semilunar ou do
ligamento intrínseco semilunar-piramidal. Estas técnicas e táticas para o
tratamento artroscópico destas lesões do punho estão amplamente descritas
e divulgadas no meio científico.
6.7 Tipos de Osteossíntese do Rádio
Quanto ao tipo de osteossíntese utilizada nas fraturas da extremidade
do rádio, Sennwald e Della Santa (2001) realizaram um estudo retrospectivo
comparando três diferentes técnicas: fixador externo, osteossíntese
intramedular e placa volar. Concluíram que a utilização de fixador externo e
enxerto autógeno é o melhor método para a manutenção do comprimento do
rádio. Existe um número muito grande de trabalhos discutindo sobre
métodos de osteossíntese nas fraturas do rádio distal.
DISCUSSÃO - 64
Estamos vivendo um período de transição e afirmação de métodos
invasivos que buscam a redução anatômica e a recuperação funcional
completa do membro superior. A grande dúvida é estabelecer a real importância
da artroscopia do punho como método adjuvante no tratamento destas fraturas
e quais seriam seus limites de indicação. O presente estudo fornece dados que
nos remetem a uma reflexão sobre a indicação deste método de tratamento.
Ruch et al. (2003) e Wiesler et al. (2006) realizaram redução e fixação das
fraturas distais do rádio com fios de Kirschner e auxílio da artroscopia do punho.
Mehta et al. (2000) em seu estudo de obtenção de redução anatômica
dessas fraturas com a ajuda da artroscopia fizeram uso da fixação com fios
de Kirschner por diversos métodos, fixador externo em 13 casos, sem o uso
de enxerto ósseo em nenhum deles.
Shih et al. (2001) usaram artroscopia de punho para auxílio na
redução das fraturas distais de rádio e no manejo das lesões associadas de
partes moles, sendo o método de osteossíntese de escolha a fixação
percutânea com ou sem fixador externo.
Hardy et al. (2006) estudaram a artroscopia do punho em fraturas
intra-articulares distais do rádio em adultos jovens e utilizaram como método
de fixação placa volar ou fios de Kirschner. Todos eles defendem a utilização
da artroscopia no tratamento de alguns tipos de fraturas do rádio distal. A
experiência no tratamento dos nossos pacientes e o estudo de nossa
casuística também nos convence da importância desta técnica, seja para o
diagnóstico de lesões associadas, seja para tratamento, seja para análise da
redução obtida.
DISCUSSÃO - 65
O tipo de estabilização das fraturas não foi o alvo de nosso estudo.
Diferentes métodos foram utilizados, dependendo do tipo de fratura e do
grau de instabilidade, como fios de Kirschner em nove casos, placa volar em
16, fixador externo em um, combinação de métodos em três outros e
parafuso interfragmentar em um caso. Não se usou enxerto ósseo em
nenhum deles.
6.8 Sistema de Tração
No presente trabalho, assim como na pesquisa de Hardy et al. (2006),
fez-se uso da tração com o membro elevado em posição vertical na maioria dos
pacientes, principalmente pela facilidade na avaliação de lesões ligamentares e
osteocondrais. Entretanto, Lindau (2001) enfatiza a técnica horizontal na
artroscopia do punho para redução e fixação das fraturas da extremidade distal
do rádio, técnica esta especialmente útil quando o componente extra-articular
da fratura possui uma cominuição dorsal e volar combinada.
6.9 Atividade dos Pacientes
Nesta pesquisa, não foram selecionados os pacientes quanto à sua
atividade, porém Whipple (1998) estudou o uso da artroscopia no tratamento de
lesões do punho em atletas. Praticamente qualquer modalidade esportiva pode
acarretar lesões no punho; segundo o autor, ainda, a indicação do método
como diagnóstico deve ser realizada nos casos em que procedimentos de
imagem não-invasivos e a avaliação clínica são insuficientes. Quanto ao
tratamento, o autor ressalta o retorno mais precoce do atleta ao esporte. O
DISCUSSÃO - 66
objetivo do nosso trabalho não se relaciona com a avaliação dos resultados
obtidos com o tratamento. Existem várias publicações de série de casos
demonstrando bons resultados e vantagens com a aplicação da artroscopia do
punho em fraturas do rádio distal. A importância deste estudo é demonstrar a
grande incidência de lesões associadas em várias causas de trauma,
independentemente da faixa etária e do sexo.
6.10 Vantagens da Artroscopia do Punho
Azze et al. (1993) realizaram um estudo artroscópico da articulação
do punho em 20 casos, cuja finalidade foi diagnóstica e terapêutica em
pacientes com dor no punho há mais de quatro meses e sem diagnóstico
firmado.
Mattar Jr. et al. (1994b) apresentaram a sua experiência clínica com
artroscopia em 37 punhos, ressaltando a sua importância para avaliação e
tratamento de lesões ligamentares, sinovites e fraturas. É fato considerar
que algumas destas lesões, cartilaginosas, corpos livres intra-articulares
(fragmentos osteocondrais) podem ser tratadas por via artroscópica.
Souza et al. (2006) confirmaram, através de estudo macroscópico em
punhos de cadáveres, a importância da artroscopia na detecção e avaliação
de lesões do complexo da fibrocartilagem triangular.
Rezende et al. (2005) realizaram uma comparação entre estudos por
imagem na identificação das estruturas anatômicas do punho, ressaltando a
maior acurácia da ressonância magnética, com confirmação das lesões
identificadas através da artroscopia do punho.
DISCUSSÃO - 67
Wiesler et al. (2006) e Lindau (2006) descreveram a artroscopia do
punho para as fraturas distais do rádio, concluindo que o método possui
vantagens únicas, como a redução mais acurada das fraturas intra-
articulares e a avaliação das lesões de partes moles associadas. A técnica
apresenta riscos mínimos em comparação àqueles normalmente esperados
no tratamento cirúrgico destas fraturas. A alta incidência de lesões
ligamentares (83,6%) e de lesões cartilaginosas (33,3%) encontradas em
nossa casuística revela a importância da artroscopia no diagnóstico e
planejamento do tratamento.
Peicha et al. (1997) apresentaram em seu estudo os resultados do
tratamento das lesões do ligamento intrínseco escafo-semilunar associadas
às fraturas intra-articulares do rádio distal. Foi realizada uma artrodese
temporária escafo-semilunar percutânea guiada por artroscopia, com
resultados subjetivos bons ou excelentes em todos os casos. Em nossa
casuística a incidência deste tipo de lesão foi alta (36,6%). Talvez, alguns
casos que evoluem de forma insatisfatória relacionem-se com a presença
desta lesão não-diagnosticada. Por outro lado, as lesões menos graves desta
estrutura (a do tipo I de Geissler) devem ter uma evolução satisfatória sem
tratamento. Outros autores utilizaram a artroscopia de punho para tratamento
de lesões ligamentares não-associadas às fraturas distais do rádio.
Azze et al. (1993) e Mattar Jr. et al. (1994b) trataram as lesões do
ligamento intrínseco escafo-semilunar e Fellinger et al. (1997) descreveram
uma nova técnica de reparo por via artroscópica da avulsão radial do
complexo da fibrocartilagem triangular em trauma agudo do punho. Mattar et
DISCUSSÃO - 68
al. (2002) descreveram o tratamento por via artroscópica da síndrome do
impacto ulnocarpal, concluindo que o mesmo é um excelente método,
proporcionando o retorno das atividades manuais normais em pacientes com
variante ulnar positiva congênita menor que quatro milímetros. Tais estudos
demonstram ser possível tratar as lesões associadas às fraturas do rádio
distal por via artroscópica.
É importante salientar o estudo de autores como Peicha et al. (1997),
Laulan e Bismuth (1999) e Geissler (2005), que citam os benefícios quanto ao
prognóstico nas lesões dos ligamentos interósseos tratados precocemente.
O tratamento das fraturas da extremidade distal do rádio ainda é um
desafio para a Traumatologia. Reduções consideradas adequadas podem se
relacionar a maus resultados funcionais. Uma das possíveis explicações
para estes achados são as lesões ligamentares e cartilaginosas intra-
articulares associadas às fraturas. Algumas destas lesões podem determinar
um prognóstico ruim. Portanto, é fundamental conhecer a sua incidência,
características e evolução.
O número escasso de publicações, a pouca experiência e a falta de
conhecimento científico neste tema nos estimularam a realizar este estudo.
Em nenhum artigo publicado houve a correlação concomitante entre faixa
etária, sexo, causa do trauma, classificação da fratura da extremidade distal
do rádio e presença de lesões intra-articulares associadas. Os achados
deste estudo confirmaram a alta incidência de lesões associadas,
especialmente do complexo da fibrocartilagem triangular e, particularmente,
nos pacientes portadores de fraturas do tipo C da classificação AO/ASIF.
DISCUSSÃO - 69
Outras lesões muito incidentes, como as da cartilagem articular, não
sofreram influência do tipo de fratura. Fatores como sexo, idade e causa do
trauma não influenciaram nos achados artroscópicos. Considerou-se que
tais dados são de extrema importância na complexa abordagem desta lesão.
Da mesma forma, a melhor compreensão das lesões intra-articulares pode
explicar melhor o prognóstico de algumas destas fraturas.
7 CONCLUSÕES
CONCLUSÕES - 71
a) A maioria dos pacientes portadores de fraturas intra-articulares
tipos B e C da classificação AO/ASIF apresentam uma freqüência maior de
lesões ligamentares associadas. A lesão ligamentar mais freqüente foi a do
complexo da fibrocartilagem triangular.
b) Pacientes portadores de fraturas tipo C da classificação AO/ASIF
apresentam uma incidência maior de lesões ligamentares associadas.
c) Não há relação entre a presença de lesão condral maior que três
milímetros e a classificação AO/ASIF das fraturas.
d) Não há relação entre a incidência de lesões ligamentares e
condrais com a causa do trauma, sexo e faixa etária estudados.
8 ANEXOS
ANEXOS - 73
Anexo A - Aprovação do projeto de pesquisa
ANEXOS - 74
Anexo B - Dados da casuística
Anexo B - Dados da casuística
CASUÍSTICA RESULTADOS
Caso Nome RH Lado Idade Sexo
Causa do
trauma
Tempo de
evolução
até a cirurgia
Classificação
AO
Lesão
ligamentar
Lesão
Condral
(> 3mm)
1 RCM 567381 D 49 M Queda 16 dias B2.2 CFCT(P1B) Sim
2 MJOA 567606 E 37 F Queda 7 dias B2.1 ES(G1) Não
3 VLR 568223 E 50 F Queda 12 dias C1.2 CFCT(P1B e 1C) Não
4 AS 567984 E 41 F Acidente de trânsito 15 dias B3.2 ES(G2)/CFCT(P1C) Não
5 JAC 567697 E 39 M Queda 6 dias C2.2 SP/CFCT(P1C) Sim
6 JFS 569628 D 43 M Queda 14 dias C1.1 CFCT(P1A e 1B) Não
7 APN 569787 D 35 M Acidente de trânsito 16 dias C2.3 CFCT(P1C) Sim
8 RCS 571062 D 36 M Queda 8 dias B1.1 Não Não
9 BFMD 570775 E 50 F Queda 12 dias C1.2 ES(G2)/CFCT(P1A) Não
10 ORS 571781 D 34 M Queda 11 dias C3.2 ES(G2)/CFCT(P1B e 1C) Sim
11 ESS 571661 D 48 F Acidente de trânsito 6 dias B3.2 Não Não
12 RV 572921 D 29 M Queda 10 dias B3.2 CFCT(P1D) Não
13 S A 573241 E 36 M Queda 12 dias C1.2 ES(G2)/CFCT(P1C) Sim
14 AJS 438700 E 32 M Queda 10 dias B3.3 Não Não
15 MAF 576657 E 48 M Acidente de trânsito 12 dias C1.1 ES(G3)/CFCT(P1A e P1C) Sim
16 EBN 576885 E 42 F Queda 14 dias B2.1 Não Não
17 LSA 577070 E 25 M Queda 9 dias C2.1 ES(G1)/CFCT(P1D) Não
18 DRS 577333 D 20 M Acidente de trânsito 14 dias C1.1 ES(G3)/CFCT(P1C) Não
19 FUZ 576955 E 50 F Queda 15 dias C2.1 ES(G2)/SP/CFCT(P1A) Sim
20 MLS 578244 D 36 F Queda 16 dias B3.2 ES(G2)/CFCT(P1B e 1C) Não
21 NSC 578925 D 48 M Queda 15 dias B3.1 Não Não
22 DFLN 1092166 D 50 M Queda 21 dias B2.3 ES (G4) Não
23 AUT 1097418 E 44 F Queda 5 dias C1.3 CFCT(P1C) Não
24 VTG 1081263 D 37 F Queda 3 dias C2.3 CFCT(P1A e 1C) Não
25 TEV 1084662 D 41 M Queda 4 dias C3.2 CFCT(P1C) Sim
26 OAJ 1082993 E 49 F Queda 3 dias C3.2 CFCT(P1B) Não
27 TDH 108901 E 44 M Queda 5 dias C1.3 CFCT(P1B) Não
28 RGM HEV-10045 D 39 F Queda 8 dias B2.3 CFCT(P1C) Não
29 GJA HEV-10332 D 48 M Queda 4 dias C2.3 CFCT(P1C) Sim
30 GB 1009009 E 29 F Acidente de trânsito 2 dias C2.3 CFCT(P1B) Sim
ANEXOS - 75
Anexo C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
ANEXOS - 76
ANEXOS - 77
ANEXOS - 78
Anexo D - Classificação AO/ASIF para as fraturas da extremidade
distal do rádio [Fonte: Severo e Hübner, 2005]
A1- Fratura extra-articular da ulna - Rádio intacto
1. Processo estilóide
2. Metafisária simples
3. Metafisária multifragmentada
A2- Fratura extra-articular do rádio simples e impactada
1. Sem desvio
2. Com desvio dorsal (Pouteau-Colles)
3. Com desvio volar (Goyrand-Smith)
ANEXOS - 79
A3
- Fratura extra-articular do rádio multifragmentada
1. Impactada - com encurtamento axial
2. Com fragmento intermediário (cunha)
3. Complexa
B1- Fratura articular parcial do rádio com traço sagital
1. Lateral simples
2. Lateral multifragmentada
3. Medial
ANEXOS - 80
B2- Fratura articular parcial do rádio - Margem dorsal (Barton)
1. Lateral simples
2. Lateral multifragmentada
3. Medial
B3- Fratura articular parcial do rádio - Margem volar (reverse Barton,
Goyrand-Smith II)
1. Simples, com fragmento pequeno
2. Simples, com fragmento grande
3. Multifragmentada
ANEXOS - 81
C1- Fratura articular complexa do rádio - Articular simples - Metafisária
simples
1. Fragmento articular póstero-medial
2. Linha da fratura articular sagital
3. Linha da fratura articular frontal
C2- Fratura articular complexa do rádio (articular simples e metafisária
multifragmentada)
1. Linha da fratura articular sagital
2. Linha da fratura articular frontal
3. Extendendo-se para diáfise
ANEXOS - 82
C3- Fratura articular complexa do rádio multifragmentar
1. Metafisária simples
2. Metafisária multifragmentar
3. Extendendo-se para diáfise
ANEXOS - 83
Anexo E - Classificação artroscópica de Geissler para lesões dos
ligamentos intra-carpais [Fonte: Geissler et al., 1996]
Grau Descrição
I Atenuação ou hemorragia do ligamento interósseo visto pelo
espaço rádio-carpal. Sem incongruência do alinhamento carpal no
espaço médio-carpal.
II Atenuação ou hemorragia do ligamento interósseo visto pelo
espaço rádio-carpal. Incongruência no espaço médio-carpal. Pode
haver aumento de espaço pequeno entre os ossos carpais (menor
do que o diâmetro do “probe”).
III Incongruência do alinhamento carpal visto tanto dos espaços
rádio-carpal e médio-carpal. O “probe” pode passar através do
espaço entre os ossos do carpo.
IV Incongruência do alinhamento carpal visto tanto dos espaços
rádio-carpal e médio-carpal. Há instabilidade importante com a
manipulação. O artroscópio de 2,7 mm pode passar através do
espaço entre os ossos do carpo.
ANEXOS - 84
Anexo F - Classificação de Palmer para lesões agudas do complexo
da fibrocartilagem triangular [Fonte: Palmer et al., 1990]
9 REFERÊNCIAS
REFERÊNCIAS - 86
Augé II WK, Velázquez PA. The application of indirect reduction techniques
in distal radius: the role of adjuvant arthroscopy. Arthroscopy, 2000;
16(8):830-5.
Azze RJ, Mattar Jr R, Paula EJL, Starck R, Canedo AC. Estudo artroscópico
da articulação do punho: experiência com 20 punhos. Rev Bra Ortp, 1993;
28(4):197-200.
Boyer MI. Distal radius fractures: what’s in and what’s out. Instr Course Lect.
2007; 56: 61-4.
Cognet JM, Bonnomet F, Ehlinger M, Dujardin C, Kempf JF, Simon P.
Arthoscopy-guided treatment of fractures of the distal radius: 16 wrists. Rev
Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2003; 89(6): 515-23.
Doi K, Hattori Y., Otsuka K, Abe Y, Yamamoto H. Intra-articular fractures of
the distal aspect of the radius: arthroscopically assisted reduction compared
whith open reduction and internal fixation. J Bone Joint Surg Am. 1999;
81(8):1093-110.
REFERÊNCIAS - 87
Edwards II CC, Haraszti CC, McGillivary GR, Gutow AP. Intra-articular distal
radius fractures: arthroscopically assisted reduction. J Hand Surg. 2001;
26(6):1036-41.
Fellinger M, Peicha G, Seibert FJ, Grechenig W. Radial avulsion of the
fibrocartilage complex in acute wrist trauma: a new technique for arthroscopic
repair. Arthroscopy. 1997; 13(3):370-4.
Fernandez DL, Geissler WB. Treatment of displaced articular fractures of the
radius. J Hand Surg [Am]. 1991; 16(3): 375-84.
Fischer M, Denzler C, Sennwald G. Carpal ligament lesions associated with
fresh distal radius fractures: arthroscopic study of 54 cases. Swiss Surg.
1996; 2(6):269-72.
Geissler WB, Freeland AE, Savoie FH, McIntyre LW, Whipple TL. Intracarpal
soft tissue lesions associated with an intra-articular fracture of the distal end
of the radius. J Bone Joint Surg Am. 1996; 78(3):357-65.
Geissler WB. Intra-articular distal radius fractures: the role of arthroscopy?
Hand Clin. 2005; 21(3):407-16.
Gupta R., Bozentka DJ, Osterman AL. Wrist arthroscopy: principles and
clinical applications. J Am Acad Orthop Surg. 2001; 9(3):200-9.
REFERÊNCIAS - 88
Hardy P, Gomes N, Chebil M, Bauer T. Wrist arthroscopy and intra-articular
fractures of the distal radius in young adults. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc. 2006; 14(11): 1225-30.
Knirk JL, Jupiter JB. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in
young adults. J Bone Joint Surg Am. 1986; 68(5): 647-59.
Laulan J, Bismuth JP. Intracarpal ligamentous lesions associated with
fractures of the distal radius: outcome at one year. A prospective study of 95
cases. Acta Orthop Belg. 1999; 65(4):418-23.
Lindau T, Adlercreutz C, Aspenberg P. Cartilage injuries in distal radial
fractures. Acta Orthop Scand. 2003; 74(3):327-31.
Lindau T, Adlercreutz C, Aspenberg P. Peripheral tears of the triangular
fibrocartilage complex cause distal radioulnar joint instability after distal
radius fractures. J Hand Surg [Am]. 2000; 25(3):464-8.
Lindau T, Arner M, Hagberg L. Intraarticular lesions in distal fractures of the
radius in young adults. A descriptive arthroscopic study in 50 patients. J
Hand Surg [Br]. 1997; 22(5):638-43.
Lindau T. Arthroscopic treatment of distal radius fracture. Chir Main. 2006; 25
Suppl 1: S161-70.
REFERÊNCIAS - 89
Lindau T. Wrist arthroscopy in distal radial fractures using a modified
horizontal technique. Arthroscopy. 2001; 17(1):E5.
Mathoulin C, Sbihi A, Panciera P. Interest in wrist arthroscopy for treatment
of articular fractures of the distal radius: report of 27 cases. Chir Main. 2001;
20(5):342-50.
Mattar Jr R, Azze RJ, Paula EJL, Rezende MR, Kimura LK, Okane SY.
Tratamento por via artroscópica da síndrome do impacto ulno-carpal. Rev
Bras Ortp. 2002:37(3)56-66.
Mattar Jr R, Starck R, Kimura LK, Paula EJL, Canedo AC, Azze RJ.
Tratamento das lesões da fibrocartilagem triangular por via artroscópica. Rev
Bras Ortp. 1994a;(29)4:226-30.
Mattar Jr, Rezende MR. Manual de artroscopia do punho. São Paulo:
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da
USP, 2001; p. 1-3.
Mattar Jr. R, Azze RJ, Kimura LK, Paula EJL, Okane SY, Starck R, Canedo
AC. Artroscopia do punho. Rev Bras Ortp. 1994b; 29(8):546-50.
McMinn e Hutchings. Atlas Terramicina de anatomia humana (colorido). São
Paulo: Pfizer AS. 1982.
REFERÊNCIAS - 90
Mehta JA, Bain GI, Heptinstall RJ. Anatomical reduction of intra-articular
fractures of the distal radius. An arthroscopically-assisted approach. J Bone
Joint Surg Br. 2000; 82(1):79-86.
Mohanti RC, Kar N. Study of triangular fibrocartilage of the wrist joint in
Colles’ fracture. Injury. 1980; 11(14):321-4.
Oskam J, Kingma J, Klasen HJ. Interrater reliability for the basic categories
of the AO/ASIF’s system as a frame of reference for classifying distal radial
fractures. Percept Mot Skills. 2001, 92(2):589-94.
Palmer AK. Triangular fibrocartilage disorders: padrões de lesão e
tratamento. Arthroscopy. 1990; 6(2): 125-32.
Peicha G, Seibert FJ, Fellinger M, Grechenig W, Schippinger F. Lesions of
the scapholunate ligaments in acute wrist trauma-arthroscopic diagnosis and
minimally invasive treatment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1997;
5(3):176-83.
Peicha G, Seibert FJ, Fellinger M, Grechenig W. Midterm results of
arthroscopic treatment of scapholunate ligament lesions associated with
intra-articular distal radius fractures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
1999; 7(5):327-33.
REFERÊNCIAS - 91
Poehling GG, Siegel DB, Koman LA, Chabon SJ. Arthroscopy of wrist and
elbow. In Green DP, Hotchkiss RN. Operative hand surgery. Churchill
Livingstone: New York, 1993.
Porter ML, Tillman RM. Pilon fractures of the wrist:displaced intra-articular
fractures of the distal radius. J Hand Surg [Br]. 1992; 17(1):63-8.
Rezende MR, Hasegawa OH, Longo CR, Rosemberg LA, Santos DB, Mattar
Jr, Zumiotti AV. Comparação entre estudos por imagem na identificação das
estruturas anatômicas do punho. Rer Bras Ortp. 2005; 40:655-62.
Richards RS, Bennett JD, Roth JH, Milne K Jr. Arthroscopic diagnosis of
intra-articular soft tissue injuries associated with distal radius fractures. J
Hand Surg [Am]. 1997; 22(5):772-6.
Rose S, Frank J, Marzi I. Diagnostic and therapeutic significance of
arthroscopy in distal radius fracture. Zentralbl Chir. 1999; 124(11):984-92.
Rosner B. Fundamentals of biostatistics. 2ª ed. PWS Publishers: Boston.
1986. 584p.
Ruch DS, Yang CC, Smith BP. Results of acute arthroscopically repaired
triangular fibrocartilage complex injuries associated with intra-articular distal
radius fractures. Arthroscopy. 2003; 19(5):511-6.
REFERÊNCIAS - 92
Sennwald GR, Della Santa D. Unstable fracture of the distal radius and its
treatment: comparison of three techniques: external fixation, intramedullary
pinning and AO plates. Chir Main. 2001; 20(3):218-25.
Severo AL, Hübner AR. Atlas de classificação em ortopedia e
traumatologia. São Paulo: Âmbito, 2005. pp. 101-9.
Shih JT, Lee HM, Hou YT, Tan CM. Arthroscopically-assisted reduction of
intra-articular fractures and soft tissue management of distal radius. Hand
Surg. 2001; 6(2):127-35.
Souza FI, Zumiotti AV, Mattar Jr, Rezende MR, Torres LR, Imoto FS. Avaliação
artroscópica e macroscópica do complexo da fibrocartilagem triangular do
punho. Estudo em cadáveres. Acta Ortop Bras. 2006; 14(3)158-60.
Whipple TL. The role of arthroscopy in the treatment of wrist injuries in the
athlete. Clin Sports Med. 1998; 17(3):623-34.
Wiesler ER, Chloros GD, Mahirogullari M, Kuzma GR. Arthroscopic
management of distal radius fractures. J Hand Surg [Am]. 2006;
31(9):1516-26.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
