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UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO
ALEGRE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
ANEMIA, DEFICIÊNCIA DE FERRO E ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE
FERRO EM CRIANÇAS AOS 12 MESES E AOS 4 ANOS DE IDADE
Autor:
Gisele Ane Bortolini
Orientador:
Márcia Regina Vitolo
2008
Área de concentração:
Métodos Diagnósticos e Epidemiologia das Doenças Crônico-Degenarativas
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2
DEDICATÓRIA
A meus pais, minha irmã, minha orientadora, e a todas as pessoas com quem
convivi neste período, que me ajudaram e me apoiaram, ou simplesmente estiveram
ao meu lado e em mim acreditam.
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AGRADECIMENTOS
A conclusão desta dissertação certamente deve-se ao apoio de muitas pessoas:
algumas me acompanharam desde a graduação enquanto outras conheci nesta
faculdade. Porém, deve-se principalmente ao suporte de quem esteve ao meu lado
ao longo de toda minha vida, os responsáveis pela minha existência e por aquilo que
sou, meus pais LIBANOR JOSÉ BORTOLINI e VÉRA LÚCIA PIACENTINI
BORTOLINI, que são exemplos de pessoas, me apoiando em todas as decisões e
sempre de prontidão para ajudar a levantar em qualquer passo dado em falso. A
minha irmã GIOVANA VERA BORTOLINI agradeço a amizade, incentivo, conselhos
e por sempre confiar em mim. A minha mais que orientadora MÁRCIA REGINA
VITOLO, por ter me oportunizado conhecer o mundo da pesquisa científica e
principalmente por ter acreditado, confiado e investido em mim. Agradeço, ainda, a
oportunidade de crescimento profissional e de participação no ambiente científico,
assim como o crescimento pessoal, pois também é responsável pela pessoa que
sou hoje, pela dedicação e amizade, e finalmente por sempre tentar tornar o
caminho menos árduo.
Agradeço especialmente:
- aos meus familiares pelo apoio e carinho constante dedicado a mim;
- a Paula Dal Bó Campagnolo pela amizade e companheirismo. Muitas vezes
dividimos incertezas, mas também somamos entusiasmo, alegrias e diversas
conquistas;
- as minhas amigas e colegas de mestrado Camile Boscaini, Ana Paula Frasson
Tibola, Juliana Bernardi, Fernanda Rauber, Deise Félix, Michele Bueno, Ramiro
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Barcos, Thiago Heck, Elisa De Leon, Carolina Rosa pelo incentivo e por participarem
tão ativamente das minhas conquistas, fracassos e incertezas;
- a Drª. Cíntia Mendes Gama pela confiança, carinho e incentivo;
- a Drª. Liane Rotta agradeço a disponibilidade e carinho;
- a Drª. Helena Maria Tannhauser Barros, coordenadora do Programa de Pós
Graduação em Ciências Médicas pela oportunidade e confiança nesse trabalho;
- ao pessoal da secretaria do Programa de Pós Graduação: Marcelo, Nice,
Christian e Fátima pela prontidão e empenho para que tudo desse certo;
- aos alunos de graduação que colaboraram com a organização e coleta de
dados da pesquisa;
- a CAPES pela bolsa concedida durante a minha participação no programa;
- aos responsáveis pelas crianças que fizeram parte desse estudo, que abriram a
porta de suas casas por diversas vezes e confiaram em nosso trabalho;
- às minhas amigas Cristiane Melere, Fernanda Resemini, Samira
Montemaggiori, Fernanda Guerra, Cristiane Anderle Moraes, Mônica Bortolini, Sheila
Santin e Luciane Salton pelos momentos felizes e de descontração.
5
“Nós construímos a realidade que nos constrói”.
Edgar Morin
6
SUMÁRIO
ABSTRACT ...........................................................................................................07
RESUMO...............................................................................................................09
1. ARTIGO DE REVISÃO......................................................................................12
2. OBJETIVOS ......................................................................................................36
3. ARTIGO ORIGINAL ..........................................................................................37
ANEXOS
I Termos de consentimento livre e esclarecido .....................................................60
II Pareceres do Comitê de Ética em Pesquisa ......................................................63
III Questionário pré-codificado aplicado 6 e 12 meses..........................................66
IV Questionário pré-codificado aplicado aos 4 anos .............................................88
7
ABSTRACT:
The aims of the present study was to investigate the iron status in children at
12 months and 4 years old. The specific aims was: (a) to evaluate the prevalence of
anaemia, ID and IDA in children, and (b) to evaluate iron status in relation to
breastfeeding.
Cohort study nested in a randomised trial. Children were recruited in the
maternity unit of the only publicly funded hospital in the city of São Leopoldo, Brazil.
Of the children initially recruited at birth, 397 were assessed at one year and 354 at
four years. Haemoglobin (Hb) and serum ferritin (SF) were analysed in 369 and 321
samples, respectively. At four years, Hb was dosed in 354 children, SF in 32.
Anaemia was defined as haemoglobin (Hb) concentration < 11.0 g/dL, ID as serum
ferritin (SF) < 15.0 µg/L, and IDA as Hb concentration below 11.0 g/dL with ID.
Breastfeeding was defined as breast milk and other milk, with or without other liquids
or solids. Linear regression models were used to determine duration of breastfeeding
as a predictor of SF.
At one year, overall prevalence of anaemia, ID and IDA was 63.7% (235/369),
90.3% (261/289) and 58.8% (170/289), respectively. At one year children with
anaemia, 95.0% (171/180) had ID as the cause. At four years, overall prevalence of
anaemia, ID and IDA was 38.1% (114/299), 16.1% (48/298) and 7.4% (22/298),
respectively. Eighteen (5.7%) children had elevated CRP (C-Reactive Protein) and
were excluded from analyses. Of children with anaemia, 19.3% (22/114) had ID. Of
children with anaemia at one year, the condition persisted in 50.3% at four years. Of
children without anaemia at one year, it remained absent in 80.8% at four years.
Approximately 80% of children with ID and IDA at one year had improved iron status
8
at four years. There was lack of concordance between the occurrence of anaemia, ID
and IDA at one year and at four years.
Linear regression showed that at one year, duration of breastfeeding had a
positive influence on iron status, with an average increase of 1.42 µg/L in ferritin in
children breastfeeding at one year. A negative association was found for absence of
iron supplement use at one year. At four years, there was average increase of 1.43
µg/L in children who were not ID at one year of age. A positive association was found
for heme iron intake. Children who were breastfed for > 6 months showed lower
consumption of cow’s milk at one year (p = 0.001) and at four years (p = 0.026),
higher consumption of heme iron (p = 0.051), higher dietary iron density at one year
(p = 0.001) and higher consumption of meat (p = 0.006) and heme iron (p = 0.005) at
four years, when compared to children who were breastfed for < 6 months.
The results of the present study show the difference in the aetiology of
anaemia in children under five years of age and indicate that ID, regarded as the
most common nutritional deficiency in the world, is the main cause of anaemia at one
year, but not at four years of age. An intriguing conceptual problem is therefore
established, as it may not be appropriate to use prevalence of anaemia as a proxy for
IDA and therefore as an indicator of ID in general. The present study also found that
children who received breast milk for a longer period presented better iron status at
one year, considering the low socioeconomic condition of the population under study.
9
RESUMO:
O objetivo geral deste estudo foi avaliar a condição nutricional de ferro em
crianças na idade de 12 meses e 4 anos de idade. Os objetivos específicos do
estudo foram: (a) avaliar a prevalência de anemia, deficiência de ferro (ID) e anemia
por deficiência de ferro (IDA), e (b) avaliar a condição de ferro na idade de 12 meses
e de 4 anos em relação ao aleitamento materno. Esse estudo longitudinal foi
realizado com crianças recrutadas no Hospital Centenário, da cidade de São
Leopoldo-RS, somente nos setores de atendimento do SUS e faz parte de um
estudo maior sobre aleitamento materno e práticas alimentares no primeiro ano de
vida. As crianças receberam visitas domiciliares para coleta de dados, sendo: 397
crianças com a idade de 1 anos e 354 crianças com a idade de 4 anos, as quais
foram encaminhadas para realização de hemograma e dosagem de ferritina. A
ferritina foi dosada em 289 e 321, respectivamente. Considerou-se anemia o nível de
hemoglobina inferior a 11g/dl, deficiência de ferro o nível de ferritina inferior a 15µg/L
e anemia por deficiência de ferro os dois indicadores avaliados com níveis abaixo
dos parâmetros utilizados. Aleitamento materno foi definido quando a criança
recebia leite materno, com ou sem outros líquidos, leites e alimentos. Regressão
linear foi utilizada para estimar o efeito do tempo de aleitamento materno no estado
nutricional de ferro.
Os resultados mostraram que na idade de um ano a prevalência geral de
anemia foi de 63,7% (235/369), de DF 90,3% (261/289) e ADF de 58.8% (170/289).
Entre as crianças que apresentaram anemia, 95,0% dos casos foram associados a
deficiência de ferro. Na idade de 4 anos a prevalência geral de anemia foi 38,1%
(114/299), de DF 16,1% (48/298) e ADF de 7,4% (22/298). Dezoito crianças
apresentaram elevados níveis séricos de proteína C reativa e foram excluídos das
10
análises. Entre as crianças que apresentaram anemia, 19,3% dos casos foram
associados à deficiência de ferro e 80,7% apresentaram estoques normais de ferro.
Entre as crianças com anemia na idade de 1 ano, 50,3% estavam com anemia na
idade de 4 anos, entre as crianças que não apresentaram anemia na idade de 1 ano,
80,8% não apresentaram na idade de 4 anos e aproximadamente 80% das crianças
com DF e ADF na idade de 1 ano apresentaram estoques de ferro adequado na
idade de 4 anos. A presença de aleitamento materno na idade de 1 ano garantiu, em
média, maiores níveis de ferritina, 1,42µg/L superior, quando comparadas às
crianças que não estavam mais recebendo leite materno (p=0.007; IC95%:
0.042;0.264). Associação negativa foi observada entre a ausência do uso de
suplemento de ferro durante o primeiro ano de vida e menores níveis de ferritina. Na
idade de 4 anos, o tempo de aleitamento materno perdeu a associação e o principal
preditor identificado entre os fatores estudados foi apresentar deficiência de ferro na
idade de 1 ano, além do consumo de ferro heme. As crianças que receberam leite
materno por tempo superior a 6 meses apresentaram menor consumo de leite de
vaca na idade de 1 (p=0.001) e 4 anos (p=0.026), maior consumo de ferro heme
(0.051) e densidade de ferro da dieta (0.001) na idade de 1 ano e maior consumo de
carne (p=0.006) e ferro heme (p=0.005) na idade de 4 anos, quando comparadas às
crianças que receberam leite materno por tempo inferior a 6 meses.
A partir dos resultados encontrados conclui-se que a deficiência de ferro, que
é considerada a deficiência nutricional de maior magnitude no mundo, é a principal
causa da anemia na idade de 1 ano e não aos 4 anos e parece não ser adequado
utilizar a prevalência de anemia como proxi de anemia por deficiência de ferro e
dessa forma como indicador da deficiência de ferro de forma generalizada. O estudo
também evidencia que o maior tempo de duração do aleitamento garantiu melhor
11
estado nutricional de ferro, considerando baixa condição socioeconômica da
população estudada.
12
1. ARTIGO DE REVISÃO
13
Importância das práticas alimentares no primeiro ano de vida na prevenção da
deficiência de ferro
Importance of food practices during first year of life to prevent iron deficiency
Alimentação no primeiro ano de vida e deficiência de ferro
Iron deficiency and feeding practices during the first year of life
Gisele Ane Bortolini
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - UFCSPA
Sarmento Leite 245, Porto Alegre – RS, Brasil
CEP 90050-170
Telefone: 51-33038798
Email: giselebor[email protected]
Márcia Regina Vitolo
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - UFCSPA
Sarmento Leite 245, Porto Alegre – RS, Brasil
CEP 90050-170
Telefone: 51-33038798
Email: [email protected]
Artigo baseado em dissertação de mestrado.
Título: Deficiência de ferro é a principal causa da anemia na idade 1 ano, mas não
aos 4 anos de idade
Nome da instituição: Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre -
UFCSPA
Ano de defesa: 2008
Número de páginas: 18
Autor responsável pela troca de correspondência:
Márcia Regina Vitolo
Sarmento Leite 245, Porto Alegre – RS, Brasil
CEP 90050-170
Telefone: 51-33038798
Email: [email protected]
14
Importância das práticas alimentares no primeiro ano de vida na prevenção da
deficiência de ferro
Importance of food practices during first year of life to prevent iron deficiency
Alimentação no primeiro ano de vida e deficiência de ferro
Iron deficiency and feeding practices during the first year of life
Resumo:
A reconhecida relevância da anemia por deficiência de ferro, em termos de
saúde pública, decorre não apenas da magnitude de sua ocorrência, mas,
principalmente, dos efeitos deletérios que ocasiona à saúde da criança. Com o
objetivo de investigar as práticas alimentares no primeiro ano de vida e sua
associação com a deficiência de ferro, realizou-se revisão da literatura científica
nacional e internacional sobre a questão, selecionando os artigos mais relevantes.
Crianças que nascem à termo e com peso adequado, ao receberem o leite materno
de forma exclusiva suprem suas necessidades de ferro, sendo desnecessário
qualquer complemento nos primeiros meses de vida. Entre os quatro e seis meses
de idade, ocorre gradualmente o esgotamento das reservas de ferro, e a
alimentação complementar passa a ter papel predominante no atendimento às
necessidades desse nutriente. O papel do aleitamento materno na ocorrência da
deficiência de ferro é ainda controverso, e parece depender do país, região e tipo de
leite utilizado em substituição ao leite materno. Na impossibilidade da continuidade
do aleitamento materno, a substituição desse por leite de vaca aumenta o risco da
criança apresentar deficiência de ferro. Práticas complementares indispensáveis
são: alimentação com alta biodisponibilidade de ferro, alimentos fortificados e
suplemento de ferro em doses profiláticas. A alimentação no primeiro ano de vida
tem papel importante na prevenção da anemia por deficiência de ferro e para sua
15
adequada implementação é necessário que suas diretrizes sejam adotas como
rotina nas unidades básicas de saúde.
Palavras-chave: anemia, deficiência de ferro, alimentação, criança.
Abstract
The well known significance of iron deficiency anaemia for public health derives not
only from its prevalence, but mainly from its harmful effects on child health. In order
to investigate the feeding practices in the first year of life and it’s association with iron
deficiency national and international scientific literature was review and the most
relevant articles were selected. Children born at term and with adequate birth weight
can meet all of their iron needs through exclusive breastfeeding, no complementary
food of any kind being necessary in the first months of life. Between four and six
months of life, iron reserves are gradually used up and complementary feeding takes
on a predominant role in meeting iron needs. The role of breastfeeding in occurrence
of iron deficiency is still debated, and appears to depend on the country, region and
type of milk used to replace breast milk. When breastfeeding cannot be continued,
replacement with cow’s milk increases the risk of the child presenting iron deficiency.
Use of foods with high iron bioavailability, fortified foods and iron supplements in
prophylactic doses are essential complementary practices. Feeding in the first year of
life has an important role in the prevention of iron deficiency anaemia, and these
guidelines must be adopted as routine in basic health units in order for it to be
appropriately implemented.
Key-words: anemia, iron deficiency, feeding, child.
16
Introdução:
A Organização Mundial da Saúde estima que a prevalência global de anemia
em crianças menores de 5 anos é de 47,4% e na América Latina e no Caribe é de
39,5%. A África é o continente que apresenta a mais elevada prevalência de anemia
(64,6%), e as menores prevalências são observadas na Europa (16,7%) e na
América do Norte (3,4%).
1
Essas prevalências são baseadas em valores de
hemoglobina e acredita-se que a anemia por deficiência de ferro corresponde a
principal causa da anemia.
2
No Brasil já se conhece bem a prevalência de anemia
entre crianças menores de cinco anos, cujos valores variam de 30 a 70%, sendo que
as maiores prevalências (>50%) são observadas nas crianças com idade abaixo de
24 meses.
3-5
Alguns estudos isolados, realizados em unidades básicas de saúde e
em escolas infantis, mostraram que a prevalência de anemia por deficiência de ferro
em crianças menores de cinco anos é de aproximadamente 50%.
6-8
A reconhecida relevância da anemia por deficiência de ferro, em termos de
saúde pública, decorre não apenas da magnitude de sua ocorrência, mas,
principalmente, dos efeitos deletérios que ocasiona à saúde da criança, tais como
repercussões negativas no desenvolvimento psicomotor e cognitivo, diminuição na
capacidade de aprendizagem e comprometimento da imunidade celular com menor
resistência às infecções.
9-10
Esses efeitos podem persistir mesmo após
suplementação com ferro.
11
Evidência recente mostrou que 200 milhões de crianças
menores de cinco anos, residentes em países em desenvolvimento, não atingem
seu potencial de desenvolvimento .
12
Na mesma série de trabalhos, Walker et al.
13
identificaram quatro fatores de riscos prioritários de intervenção: baixa estatura,
estimulação cognitiva inadequada, deficiência de iodo e anemia por deficiência de
ferro, que ocorrem isoladamente ou na maioria das vezes concomitantemente,
17
agravando a situação. Entre os dez principais fatores de risco elencados pela
Organização Mundial da Saúde, que contribuem para a diminuição da qualidade e
expectativa de vida no mundo, está a deficiência de ferro.
14
A deficiência de ferro
tem custo econômico alto somado à sobrecarga ao sistema de saúde, pois diminui a
capacidade de produtividade em adultos.
15
Ross & Horton
16
examinaram
evidências, considerando todas as faixas etárias, da relação causal entre deficiência
de ferro e as inúmeras conseqüências funcionais que resultam em implicações
econômicas e sugerem que a perda é US $4 per capita/ano ou 0,9% do produto
interno bruto de um país, devido a perda de produtividade em função da deficiência
de ferro. Tendo por base o valor per capita, as perdas são maiores em países mais
desenvolvidos, onde a renda é maior. Quando se tem por base o produto interno
bruto, as perdas por baixa produtividade são maiores no Sul da Ásia, onde a
prevalência de anemia é maior, a perda absoluta é estimada em US $5 bilhões.
As reservas de ferro da criança, que recebem com exclusividade o leite
materno, do nascimento aos 6 meses de idade, suprem às necessidades fisiológicas
da criança, não necessitando de qualquer forma de complementação e nem da
introdução de alimentos sólidos.
1-2
Isso se deve à biodisponibilidade elevada do ferro
no leite humano, sendo cerca de 50% de seu ferro absorvido, o que compensa a sua
baixa concentração (0,5-1 mg de ferro/litro). Entretanto, essa biodisponibilidade pode
diminuir até 80% quando outros alimentos passam a ser ingeridos pelo lactente. A
quantidade de ferro presente no leite de vaca é de 0,6mg/litro e a absorção é de
10%.
17
Entre os quatro e seis meses de idade, ocorre gradualmente o esgotamento
das reservas de ferro, e a alimentação passa a ter papel predominante no
atendimento às necessidades desse nutriente.
18-19
É necessário que o consumo de
ferro seja adequado à demanda requerida para essa fase etária.
18
Assim, o presente estudo tem por objetivo apresentar a importância das
práticas alimentares no primeiro ano de vida na prevenção da deficiência de ferro,
com abordagem nas recomendações de ferro para crianças, aleitamento materno,
alimentação complementar, fortificação de alimentos, suplementação com ferro e
educação nutricional. Foi feita a busca de estudos utilizando-se as bases de dados
Medline, SciELO, Pubmed, Porta da Capes e publicações de organismos
governamentais e não governamentais.
Recomendações de ferro para crianças
Os principais fatores determinantes dos requerimentos de ferro durante a
infância são as reservas de ferro ao nascer, as necessidades para o crescimento e a
necessidade para repor as perdas. O requerimento basal de ferro é a quantidade
necessária para manter as funções orgânicas, para reparar perdas normais e prover
o crescimento corporal do indivíduo, regenerando e mantendo o estoque de reservas
do nutriente, como uma segurança contra um futuro aumento das necessidades ou
diminuição da ingestão de ferro.
20
A recomendação de ferro é de 0,27mg/dia do nascimento aos seis meses, 11
mg/dia dos sete aos doze meses e de 7mg/dia do primeiro ao terceiro ano de vida.
20
A densidade de ferro nos alimentos complementares recomendada pelo Ministério
da Saúde
21
para crianças menores de 24 meses é de 4mg/100Kcal dos 6 aos 8
meses, de 2,4mg/100Kcal dos nove aos 11 meses e de 0,8 mg/100Kcal dos 12 aos
24 meses. É importante observar que para todos os nutrientes disponíveis
(vitaminas e minerais) para as duas faixas menores de um ano (0 – 6 e 7 a 12) os
únicos que estão determinados como Recommended Dietary Allowance (RDA) no
período de sete a 12 meses, são o ferro e o zinco. Os outros nutrientes têm como
19
referência Adequate Intake (AI) que é uma sugestão de recomendação, pois é
baseada no aporte de leite materno por esse ser fonte relevante de todos os
micronutrientes com exceção do ferro e zinco, os quais, a partir dos seis meses,
devem ter boas fontes na alimentação complementar.
20
A densidade de ferro da dieta pode ser considerada um bom indicador do
estado nutricional das crianças em relação a esse mineral, permitindo identificar as
crianças em risco para ocorrência de anemia. Em estudo realizado por Hadler et al.
24
a densidade de ferro da dieta foi considerada como melhor indicador na
identificação de risco para anemia do que a ingestão total de ferro da dieta. As
novas recomendações para o mineral ferro são de 7 mg Fe/dia (7 aos 12 meses),
20
se considerarmos a necessidade energética média para essa faixa etária de 1300
Kcal
23
, chegar-se-ia a uma recomendação de 5,38 mg Fe/1000 Kcal.
Aleitamento materno
Com o acúmulo de evidências sobre os benefícios do aleitamento materno
exclusivo, a Organização Mundial da Saúde recomenda que as crianças sejam
amamentadas exclusivamente por 6 meses, e que a criança receba leite materno
complementado até 24 meses. Esse mesmo documento reporta que são
necessários futuros estudos para avaliar o risco da deficiência de micronutrientes,
especialmente em crianças susceptíveis (que moram em áreas com elevada
prevalência de deficiência de ferro, zinco e vitamina A).
24
No Brasil, nas últimas
décadas, vem ocorrendo aumento na duração do aleitamento materno. No entanto,
expressiva parcela dos lactentes são desmamados precocemente. A média da
prevalência de aleitamento materno exclusivo, entre as capitais brasileiras, foi de
cerca de 50% aos 30 dias de vida, sendo que no quarto mês a proporção é de 18%
do total, declinando para 9,7% no sexto mês.
25
O aleitamento materno exclusivo até
20
os seis meses de idade e a manutenção do leite materno a partir dessa idade,
juntamente com a alimentação complementar, estão associados a menor
prevalência de anemia,
26
porém, o papel do aleitamento na anemia, deficiência de
ferro e anemia por deficiência de ferro permanece controverso. Estudo realizado em
unidade básica de saúde, em Salvador (BA), por Assis et al.
27
mostrou que a
concentração média da hemoglobina das crianças que receberam leite materno de
forma exclusiva por seis meses, foi significativamente maior do que a apresentada
pelas crianças submetidas às demais práticas alimentares. Em outro estudo,
Szarfarc et al.
28
observaram que as crianças da cidade de Santo André (SP) que
recebiam o leite materno como única fonte de leite tiveram menor prevalência de
anemia. Duarte et al.
29
, em estudo transversal de base populacional realizado na
cidade de Itupeva (São Paulo), observaram que os resultados encontrados
sugeriram associação entre presença de aleitamento materno e maiores níveis de
hemoglobina somente entre as crianças com idade inferior a 6 meses. Outros
estudos no Brasil não observaram a proteção do aleitamento materno na ocorrência
de anemia em crianças.
30-33
Estudo recente realizado nos Estados Unidos mostrou
que crianças amamentadas exclusivamente até 6 meses apresentam maior risco de
desenvolver deficiência de ferro quando comparadas às crianças que mamaram por
menor tempo.
34
O papel do aleitamento materno na ocorrência da anemia,
deficiência de ferro e anemia por deficiência de ferro é ainda controverso, e parece
depender do país, região e tipo de leite utilizado em substituição ao leite materno
35-
38
, pois em países em desenvolvimento o substituto de leite materno é o leite de
vaca, assim, os estudos que comparam o uso de leite materno em relação ao leite
de vaca, mostram os benefícios do leite materno, porém estudos realizados em
países desenvolvidos, em que a fórmula infantil modificada é o substituto e
21
comparada ao leite materno, faz com que os resultados mostrem risco para anemia
quando a criança recebe leite materno.
Alimentação Complementar
Aleitamento artificial
Estudo realizado por Souza et al.
39
avaliou a prática alimentar de crianças, de
um ano de idade, atendidas em centros de saúde escola de São Paulo. Aos 3
meses, cerca de 60% das crianças já estavam em processo de desmame e após 6
meses de idade, a dieta continuava sendo predominantemente láctea. A introdução
precoce de leite de vaca causa impacto negativo nos estoques de ferro das crianças
por causa da baixa quantidade de ferro que esse contém (2,6 mg de Fe para 1000
Kcal do alimento) e pela baixa biodisponibilidade, além de provocar micro-
enterorragias pela imaturidade do trato gastrointestinal, provocando perdas
sangüíneas.
17
Estudo realizado por Levy-Costa & Monteiro,
40
em São Paulo, com
objetivo de estudar a influência do consumo de leite de vaca sobre a concentração
de hemoglobina e o risco de anemia em crianças menores de 5 anos mostrou, que a
razão de chances para a anemia cresce em 50% e 100%, respectivamente, quando
as crianças com consumo intermediário e alto de leite de vaca são comparadas às
crianças com baixo consumo. Outro estudo realizado por Gunnarsson et al.
41
realizado na Islândia mostrou que o consumo de leite de vaca fluído está
negativamente associado com os níveis de hemoglobina, 50% das crianças que
consumiam mais de 500 ml/dia de leite apresentaram deficiência de ferro, enquanto
apenas 2% das crianças que consumiam menos do que essa quantidade
apresentaram-se deficientes. Na impossibilidade da continuidade do aleitamento
materno, a substituição desse por leite de vaca é fator de risco para deficiência de
ferro e a substituição por fórmula infantil modificada é fator de proteção.
18,19,41
22
Biodisponibilidade do ferro
É reconhecido que, mais importante do que suprir as necessidades, deve-
se dar atenção à quantidade de ferro biodisponível, o qual tem relação com os
fatores estimulantes e inibidores de sua utilização numa mesma refeição.
4,42,43
Estudo realizado por Vitolo & Bortolini mostrou que a biodisponibilidade do ferro
dietético é o fator de maior importância na ocorrência de anemia ferropriva, 64,2%
das crianças que não apresentaram anemia possuíam dieta de alta
biodisponibilidade em ferro e apenas 45,5% das crianças com níveis de
hemoglobina abaixo do parâmetro apresentaram esse tipo de dieta.
43
O ferro apresenta-se nos alimentos sob duas formas: heme e não heme. O
ferro heme presente na hemoglobina e mioglobina presente nas carnes e vísceras
tem maior biodisponibilidade, não estando exposto a fatores inibidores, sendo sua
absorção entre 20-30%.
44
Há evidência que o consumo de carne durante o período
de desmame é fator importante na manutenção das reservas de ferro.
19,43,45
O ferro não heme, contido no ovo, nos cereais, nas leguminosas (feijão) e nas
hortaliças (beterraba), ao contrário do ferro animal, é absorvido de 2 a 10% pelo
organismo. A absorção da forma não hemínica é fortemente influenciada por vários
componentes da dieta, podendo ser inibida ou facilitada.
44,46
Três potentes
facilitadores da absorção do ferro não heme são as carnes,
45
o ácido ascórbico
47
e a
vitamina A.
48
Estudo realizado por Vitolo & Bortolini
43
mostrou que as crianças que
não apresentaram anemia consumiram significativamente maior quantidade de
vitamina C do que as que apresentaram, colocando em evidência o efeito benéfico
desse micronutriente na prevenção da anemia, especialmente em estratos
populacionais em que o consumo de carne é limitado devido às condições
econômicas. Outros estudos também demonstraram a importância do consumo da
23
vitamina C, como agente facilitador da absorção do ferro não heme e resultando em
melhor estado nutricional de ferro.
19, 47,49
Fitatos, taninos, cálcio e fosfatos, por outro
lado, possuem efeito inibidor.
46,50
Para uma dieta de maior biodisponibilidade, deve-
se aumentar o consumo de alimentos que contém os elementos facilitadores e
diminuir o consumo dos que possuem fatores inibidores.
1,2,17,44,46
As dietas podem ser classificadas tipicamente em três categorias de
biodisponibilidade de ferro: baixa, intermediária e alta, e a absorção média de ferro
heme e não heme é aproximadamente 5, 10 e 15 %, respectivamente (em indivíduos
com baixas reservas de ferro, mas com concentrações normais de hemoglobina)
44
:
Dieta com baixa biodisponibilidade (5-10%): é simples, em geral monótona, baseada
em cereais, raízes e tubérculos com negligenciáveis quantidades de carne, peixe ou
vitamina C. E contém predominantemente alimentos que inibem a absorção do ferro,
como arroz, feijão, milho e farinha de trigo integral. Dieta com biodisponibilidade
intermediária (11-18%): é composta principalmente de cereais, raízes e tubérculos,
mas inclui alguns alimentos de origem animal e/ou ácido ascórbico. A dieta com alta
biodisponibilidade (>19%): é diversificada e contém generosas quantidades de
carne, aves, peixe e/ou alimentos ricos em ácido ascórbico.
Fortificação de alimentos
Uma das propostas para prevenção da deficiência de ferro é o estímulo ao
consumo de alimentos fortificados, fortificação de alguns alimentos específicos,
consumidos por alguns grupos populacionais ou fortificação em massa, como é o
caso das farinhas de trigo e milho de alguns países, que é aceita como o melhor
meio para combater carências especificas de nutrientes, apresentando como grande
vantagem sua efetividade. Os estudos sobre fortificação mostram como resultado
resposta positiva, tanto em relação à aceitação do alimento fortificado, tanto na
24
prevenção, como na recuperação dos níveis de hemoglobina nos grupos
estudados.
51-53
As indústrias de alimentos têm utilizado o enriquecimento de seus
produtos como um apelo comercial, focado para a criação de um atributo de
qualidade adicional para incrementar a comercialização de seus produtos. Ainda não
há dados no Brasil que avaliem o impacto do consumo de tais alimentos na
prevalencia de anemia. Em função do custo mais elevado de tais produtos, o
impacto poderá não ser observado na população em geral.
No Brasil, desde 18 de junho de 2004, toda a farinha de trigo e milho
comercializada no país é fortificada com ferro. A determinação é da Agencia
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), por Resolução RDC nº 344.
54
O
regulamento prevê que os fabricantes devem adicionar a cada 100 gramas de
farinha no mínimo 4,2 mg de ferro (30% das IDR) e no mínimo 150 µg de ácido fólico
(70% da IDR). A fortificação deixou de ser facultativa e passou a ser obrigatória,
essa medida objetivou aumentar a disponibilidade de alimentos ricos em ferro e
ácido fólico para a população brasileira e, assim, contribuir para a redução da
prevalência de anemia e defeitos do tubo neural no país.
55
Todavia, essa medida
torna-se questionável em relação aos lactentes, faixa etária de maior risco para
anemia, devido ao fato desses alimentos não serem consumidos regularmente e em
quantidades suficientes para atender às necessidades de ferro desse grupo em
particular. Além disso, é provável que o baixo nível de ferro elementar (40mg/kg)
adicionado à farinha de trigo tem pouco impacto no estado nutricional de ferro.
Resultados já evidenciados por estudo de série temporal em crianças de zero a
cinco anos de idade em Pelotas (RS), entre maio e junho de 2004, anteriormente à
obrigatoriedade de fortificação das farinhas e após 12 e 24 meses da implantação da
medida (2005 e 2006). Nenhum efeito da fortificação foi observado nos níveis de
25
hemoglobina das crianças estudadas, o que, segundo os autores, pode ser
parcialmente explicado pelo consumo insuficiente de farinhas e/ou pela baixa
biodisponibilidade do ferro adicionado.
56
Além disso, não se sabe se as políticas de
vigilância estão monitorando as indústrias de alimentos, para que se possa saber se
essas estão realmente cumprindo a determinação do Ministério da Saúde.
Sherry et al.
57
, em estudo transversal utilizando dados do Center for
Disease Control and Prevention’s (CDC), de 5 estados desenvolvidos, observaram
que a prevalência de anemia em crianças diminuiu em mais de 50% nas últimas 2
décadas e foi atribuída as melhores condições de nutrição relacionadas ao consumo
em larga escala de alimentos enriquecidos e possivelmente a melhor
biodisponibilidade do ferro em alguns produtos. A prevalência de anemia (NHANES
III – realizada entre 1988 – 1994) nos Estados Unidos foi de 3% e 9% nas crianças
com idade de 1 a 2 anos e menos de 1% e 3% nas crianças de 3 a 5 anos com
anemia por deficiência de ferro ë deficiência de ferro, respectivamente.
58
Outro país,
exemplo, é o Chile em que a prevalência de anemia por deficiência de ferro é baixa
em lactentes, pré-escolares, escolares, adolescentes, homens adultos e mulheres
em idade fértil. Somente as mulheres grávidas ainda apresentam prevalência
elevada. É provável que essa baixa prevalência deva-se a fortificação das farinhas
com ferro e vitaminas do complexo B, que acontece desde 1951 e ao Programa
Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC) que distribui leite para crianças
desde 1952, sendo que desde 1970 esse é enriquecido com ferro. Através de
estudos, a composição do produto foi sendo modificada e hoje o programa fornece
para lactentes e gestantes leite em pó fortificado com ferro, zinco, cobre e ácido
ascórbico.
59
Na Europa, alguns países adotaram a política de distribuição de
fórmulas infantis e cereais fortificados, que resultou na diminuição da prevalência de
26
deficiência de ferro nas últimas décadas.
60
Cuba também adotou como uma das
estratégias para combate da anemia ferropriva a fortificação de alimentos, sendo
que as farinhas são enriquecidas com ferro e outras vitaminas e minerais desde
1999. As crianças menores de dois anos são prioridade de intervenção, sendo que
mais de 95% das crianças do país recebem, a preços subsidiados, uma papa de
fruta enriquecida com ferro e vitamina C (desde 2001). Leite enriquecido com ferro é
distribuído, também a preços subsidiados, para crianças menores de 1 ano desde
2005, e o programa tem cobertura de 98%.
61
No Panamá distribui-se para as
crianças, gratuitamente, através do Programa de Alimentación Complementaria
(PAC), cereal enriquecido com vitaminas e minerais. Crianças em idade escolar
recebem leite enriquecido com ferro desde 2006, e biscoitos que são oferecidos aos
escolares do país também foram enriquecidos com ferro e outras vitaminas e
minerais, com cobertura nas áreas de difícil acesso.
62
Estudo realizado por Baltussen et al.
63
,que examinou os custos da efetividade
da fortificação com ferro e suplementação no controle da deficiência de ferro em
quatro sub-regiões no mundo (África, sul da América, Europa e sudeste da Ásia),
mostrou que a fortificação é de menor custo que a suplementação parece ter maior
custo-benefício que a suplementação de ferro, sem levar em consideração a
cobertura geográfica da fortificação. A fortificação de alimentos deve ser um
investimento prioritário para os países em função de seu custo-benefício, mas não
resulta na erradicação da deficiência de todos os micronutrientes, alguns grupos
específicos precisam de medidas adicionais, como por exemplo, as mulheres
grávidas (a fortificação não supre as necessidades de ferro nesse período) e as
crianças pequenas.
64
27
Uso de suplemento de ferro
Na vigência de padrões alimentares que não incluem alimentos fortificados
e/ou enriquecidos ou a prevalência de anemia em crianças menores de dois anos é
severa (em torno de 40%), a Organização Mundial da Saúde
2
recomenda o uso
universal de suplementos de ferro na dose de 2 mg/Kg de peso ao dia, para todas as
crianças de 6 a 23 meses de idade. Atualmente, no Brasil, dispomos do Programa
Nacional de Suplementação de ferro, que está em fase de implantação, o qual prevê
a distribuição de suplementos de ferro para todos os municípios brasileiros, com o
objetivo da suplementação universal de crianças de 6 a 18 meses com dose
semanal de 25 mg de ferro. Para melhorar a palatabilidade do sulfato ferroso e
reduzir efeitos colaterais, foi desenvolvido um xarope de sulfato ferroso com gosto
de fruta cítrica (laranja), na concentração de 25 mg de ferro para 5 ml do produto. A
proposta enfatiza a importância da sensibilização das famílias quanto à importância
da suplementação, bem como sobre a utilização do produto, de forma que sua
adesão seja efetiva, bem como a associação às ações educativas sobre alimentação
saudável, garantindo a continuidade do programa e o impacto positivo na diminuição
do risco da deficiência de ferro e de anemia entre as crianças.
55
Estudo piloto
realizado na cidade do Rio de Janeiro mostrou que a dose semanal de 25 mg de
ferro apresentou baixa efetividade .
65
Outro estudo piloto realizado na cidade São
Leopoldo-RS mostrou que a adesão a dose semanal de ferro é baixa e que não
resultou em menor prevalência de anemia. A prevalência de anemia, segundo o
referencial adotado de hemoglobina < 11,0 g/dL, não diferiu entre os grupos, 48,2%
no grupo intervenção (dose semanal de 25 mg) e 50,0% no grupo controle (dose
prescrita segundo rotina da unidade de saúde). Na avaliação realizada no final do
primeiro ano de vida, apenas 44,6% das crianças do grupo intervenção ainda
28
estavam recebendo o suplemento de ferro. Os motivos citados pelas mães das
crianças por interromper ou não utilizar a suplementação de ferro foram: doença da
criança (22,5%), intolerância digestiva (45,3%), a mãe não quis e/ou esqueceu
(32,2%).
66
Educação nutricional
A estratégia de educação nutricional que visa o consumo quantitativo e
qualitativo adequado de alimentos fontes dos diversos nutrientes é uma alternativa
que possui baixo custo e não produz efeitos indesejáveis. Por meio dela é possível
aumentar o conhecimento da população sobre a deficiência de ferro e esclarecer
quanto às dietas monótonas e pobres em ferro que constituem-se uma das
principais causas dessa deficiência. Ressalta-se, porém, que modificações nos
hábitos alimentares não são rapidamente alcançadas, tornando a estratégia efetiva
no longo prazo. Estudos de intervenção por meio de ações educativas voltadas para
pais de crianças menores de 24 meses foram efetivos em prevenir a deficiência de
ferro. Esses resultados confirmam que, isoladamente, adesão as práticas
alimentares corretas são suficientes para combater esse problema que apresenta
alta prevalência nessa faixa etária.
67-68
Entretanto, para que haja resultados positivos
suas ações devem garantir o consumo de alimentos ricos em ferro e estratégias
dietéticas que aumentem a biodisponibilidade do ferro da alimentação, além de
diminuir os fatores que a prejudicam.
A Organização Mundial da Saúde (OMS)
69
sumarizou recentemente em uma
única publicação um curso em Aconselhamento da Alimentação Infantil, que foi
traduzido no Brasil e aplicado em estudo de intervenção randomizado para avaliar a
aplicabilidade do instrumento em capacitar profissionais de saúde, observou que
para alguns itens do manual houve aumento de conhecimento por parte dos
29
profissionais,
70
faltam estudos que avaliem se as orientações sobre alimentação
complementar propostas pela OMS são efetivas na prevenção da deficiência de
ferro.
Conclusão
Apesar das medidas individuais e populacionais adotadas no país, mantém-se
a elevada prevalência de anemia, a qual incide em cerca de 40% das crianças
menores de cinco anos há duas décadas. As estratégias de longo prazo no combate
a esses problemas têm as bases estruturadas na: melhora das condições de
escolaridade da população, suplementação universal para gestantes, clampeamento
adequado do cordão umbilical, amamentação exclusiva por seis meses, alimentação
complementar com alta biodisponibilidade de ferro, e a suplementação profilática de
ferro dos seis aos 12 meses de vida. Assim, a alimentação complementar tem papel
importante na prevenção da deficiência de ferro quando associada a outras
medidas, e é dependente do conhecimento e nível de sensibilização dos
profissionais que cuidam da saúde de crianças pequenas sobre a importância da
orientação da alimentação complementar e dos prejuízos ocasionados pela
deficiência de ferro Enfatiza-se a necessidade da incorporação de ações de
aconselhamento sobre alimentação infantil integrando conteúdos, como práticas
permanentes, às políticas de atenção à saúde da criança, ressaltando-se a
necessidade da contínua atualização dos profissionais envolvidos.
30
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36
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo geral: Avaliar a condição nutricional de ferro em crianças aos
12 meses e 4 anos de idade.
2.2. Objetivos específicos:
(a) avaliar a prevalência de anemia, deficiência de ferro (ID) e anemia por
deficiência de ferro (IDA).
(b) avaliar a associação entre o estado nutricional de ferro e o tempo de
aleitamento materno.
(c) avaliar as práticas alimentares de acordo com o tempo de aleitamento
materno
37
3. ARTIGO ORIGINAL
38
Iron deficiency is a prevalent diagnosis of anaemia at one year but not at four
years of age in a cohort of Brazilian children
Gisele Ane Bortolini
Federal University of Health Sciences of Porto Alegre
Rua Sarmento Leite 245, Porto Alegre – RS, Brazil
Zip code 90050-170
Phone 55-51-33038798
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Paula Dal Bó Campagnolo
Federal University of Health Sciences of Porto Alegre
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Márcia Regina Vitolo
Federal University of Health Sciences of Porto Alegre
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Corresponding author:
Márcia Regina Vitolo
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39
Iron deficiency is a prevalent diagnosis of anaemia at one year but not at four
years of age in a cohort of Brazilian children
Abstract:
Objectives: The aims of the present study are: (a) to evaluate the prevalence of
anaemia, iron deficiency (ID) and iron deficiency anaemia (IDA) in children at one
and four years of age, and (b) to evaluate iron status at one and four years of age in
relation to breastfeeding (c) to evaluate the feeding practices in relation to
breastfeeding time
Methods: Of the children initially recruited at birth, 397 were assessed at one year
and 354 at four years. Anaemia was defined as haemoglobin (Hb) concentration <
11.0 g/dL, ID as serum ferritin (SF) < 15.0 µg/L, and IDA as Hb concentration below
11.0 g/dL with ID.
Results: At one year, overall prevalence of anaemia, ID and IDA was 63.7%, 90.3%
and 58.8%, respectively. Of children with anaemia, 95.0% had ID. At four years,
overall prevalence of anaemia, ID and IDA was 38.1%, 16.1% and 7.4%,
respectively. Of children with anaemia, 19.3% had ID. Linear regression showed that
at one year, breastfed children had average ferritin 1.42 µg/L higher than those not
being breastfed. At four years the time of breastfed was not associated with iron
status
Conclusions: The results show that ID is the main diagnosis of anaemia at one year,
but not at four years. Appropriate feeding practices should be encouraged in the first
year of life to prevent ID, and further studies should be carried out to determine the
causes of anaemia in older children.
40
Introduction
The World Health Organization estimates global prevalence of anaemia in
children under 5 years old at 47.4%, with Latin America and the Caribbean at 39.5%.
Prevalence is highest in Africa (64.6%), and lowest in North America (3.4%) and
Europe (16.7%).
1
These prevalence rates are based on haemoglobin, and it is
believed that iron deficiency (ID) is substantially the most common diagnosis of
anaemia.
(2)
In Brazil, the prevalence of anaemia in children under five is well known, and
range between 30.2% and 65%, with the higher rates (> 50%) observed in children
below 24 months.
(3-6)
Some isolated studies have been carried out with small
samples in basic health units and primary schools and have shown prevalence of
iron deficiency anaemia (IDA) at approximately 50% in children under five.
(7-9)
Long term strategies to combat this problem are based on: improving
schooling conditions for the population, universal dietary supplementation for
pregnant women,
(10)
correct umbilical cord clamping,
(11)
exclusive breastfeeding for
the first six months,
(12)
complementary foods with high iron bioavailability
(13)
and
prophylactic iron supplementation for children.
(1-2)
Brazil has adopted a national
policy of fortifying flour with iron and folic acid
(14)
and distributing iron supplements in
weekly doses to children between six and 18 months,
(15)
but current studies indicate
no effect on anaemia prevalence.
(16-17)
The causes of Brazil’s high prevalence of
anaemia are unclear, as there are other diagnosis besides iron deficiency, including
deficiencies of other micronutrients, infection, parasites and malaria.
(1,2,18-20)
Considering the absence of longitudinal studies of the aetiology of the high
prevalence of anaemia observed in the country and the failure of the measures
adopted, the aims of the present study are: (a) to evaluate the prevalence of
41
anaemia, ID and IDA in children at one and four years of age, and (b) to evaluate iron
status at one and four years of age in relation to breastfeeding (c) to evaluate the
feeding practices in relation to breastfeeding time.
Methods
Subjects and Study Design
A cohort study was nested in a randomised trial which investigated the
effectiveness of nutritional advice about breastfeeding and healthy weaning, based
on WHO recommendations.
(12)
Children were recruited in the maternity unit of the
only publicly funded hospital in the city of São Leopoldo, Brazil, which has a
population of about 200,000. This hospital mainly serves the low-income population.
In the larger study, a sample of 350 one year old children was estimated to
detect the effect of the intervention during the first year. Allowing for confounding and
losses of 25% during follow up, 500 newborns were recruited at the outset of the trial.
This sample size was compatible with that required to estimate effect-size ≥ 0.6 µg/L
in ferritin (n=192) within the following parameters: breastfeeding at 12 months,
standard error of 5.0% or less; confidence level of 90%.
From October 2001 to June 2002, all mothers who gave birth to an single,
apparently normal baby at full term (≥ 37 weeks) and normal birth-weight (≥ 2500 g)
and who did not have an impediment to breastfeeding (HIV/AIDS) were invited to
participate in the larger study. Of these, 90% agreed to participate after being
informed of the research procedures. Of the 500 children initially recruited, 397 were
assessed at one year and blood samples were collected from 369. At four years, 354
were assessed and blood samples were collected from 321. The reasons for losses
to follow up were refusal by primary caregiver (10) and moving to another city (33).
The reasons for not collecting a blood sample were refusal by the primary caregiver,
42
lack of success in collecting samples and insufficient sample for all biochemical tests.
The reasons for losses to follow up at one year and details of the development and
implementation of the intervention, as well as the process evaluation, have been
presented in earlier papers.
(21-22)
Research assessment questionnaires
Trained fieldworkers (n = 16) conducted the research assessment in face-to-
face interviews with mothers. Quality control measures included a twelve-hour
training program (using standardised data collection forms and detailed interviewer
guide) and blinding of interviewers to the group status of the mother-child pair (in the
first and second phase). Social and demographic variables (child’s sex and weight at
birth and mother’s educational level at child’s birth) were investigated at the six-
months assessment. Dietary behaviour variables were assessed at the six and
twelve-months and four-year assessments, using structured interviews regarding the
beginning, duration and frequency of feeding practices. The six and twelve-month
interviews investigated breastfeeding and composition of complementary food
separately for each month. Exclusive breastfeeding was defined as the number of
months an infant was exclusively breastfed, i.e., received only human milk with no
other fluid or food. Breastfeeding was defined as breast milk and other milk, with or
without other liquids or solids. At six and twelve months and four years, mothers were
asked about children’s use of supplementary iron. The research questionnaires were
tested in a pilot study of 16 mothers of children attending primary care services at
age six and twelve months and four years, and modified accordingly.
43
Dietary assessment
One 24-hour food record (previous day and night) was kept at one year, and
two at four years, using households measures. The mothers were encouraged to
described foods and non-breast milk liquids consumed in as much detail possible,
recording brand names and methods of preparation and retaining labels from jars
and cans of prepared foods. They were also asked to answer the amounts of foods
eaten or proportions consumed for commercially prepared foods from jars and cans,
and to estimate the volume of losses due to spillage or rejection. When the record
was collected, it was reviewed with the mother to clarify entries and to probe for
forgotten foods. Diets were analysed using the Nutrition Support Program software
from the Escola Paulista de Medicina, Federal University of Sao Paulo,
(23)
based on
United States Department of Agriculture-USDA chemical composition tables.
Manufacturer’s information for industrial products and other chemical composition
tables available
(24-25)
were added to the program. Breast milk composition was not
quantified in the study. The quantity of cows’ milk consumed was calculated from
previous daily consumption, which was recorded at one and four years.
Screening for iron status
When feasible, a fasting venipuncture blood sample was collected from each
child at one year by the treatment room nurses. At 1 year samples were obtained
from 369 infants, and haemoglobin (Hb) and serum ferritin (SF) were analysed in 369
and 289 samples, respectively. At four years, Hb was dosed in 354 children, SF in
321 and C-Reactive Protein (CRP) in 318. Hb was analysed on the Coulter Counter,
SF was measured using a commercial ELISA kit and CRP values were measured by
high-sensitivity assay (detection limit 0.2 mgPL) using a Behring Turbitimer System.
44
Anaemia was defined as Hb concentration < 11.0 g/dL, ID as SF < 15.0 µg/L
and IDA as Hb below 11.0 g/dL with iron deficiency. At four years the dosage of CRP
concentration was provided and was used as a marker of inflammation, since
infection-induced inflammation can increase ferritin concentrations independently of
iron status. Signs of infection or inflammation were defined as CRP concentration ≥ 6
mg/L, and these children were excluded from the nonanaemic group in analyses of
iron status.
(26)
Statistical Analysis
Data analysis was carried out using the Statistical Package for Social Science
- SPSS.
(27)
Since this study is nested in a randomised trial of the effectiveness of a
nutritional program on other outcomes, incidence of anaemia, ID and IDA had to be
compared between intervention (I) and control (C) groups to demonstrate the
hypothesis that the intervention had no effect on the odds of iron status. The
confirmation of this hypothesis would allow children from the two groups to be
analysed together, increasing the study power. Prevalence did not differ between
groups at one year: anaemia (I:66.0%; C:60.1%), ID (I:89.5%; C:91.0%) and IDA
(I:56.8%; C:52.0%), or at four years: anaemia (I:41.0%; C:40.7%), ID (I:15.1%;
C:17.1%) and IDA (I:7.9%; C:7.4%).
Crude associations between iron status (ferritin), breastfeeding and
confounding variables were tested using the Pearson X² test, Pearson’s correlation
and the use of Student’s t teste and the nonparametric Mann-Whitney test was used
determinded by Kolmogorov-Smirnov test. Ferritin levels were logarithmically
transformed in all analyses because showed skewed distribution by Kolmogorov-
Smirnov test.. The variables exclusive breastfeeding and breastfeeding were tested
using a continuous variable and categorized with cut-off points of four and six months
45
for exclusive breastfeeding and six months and one year for breastfeeding. The
stronger association was used for the model. Two linear regression models were
used to determine duration of breastfeeding as a predictor of SF. The exponential of
the β-coefficients from these analyses provide comparisons between levels of
predictors on the ratio scale. The model at one year contained the following
confounding variables: duration of breastfeeding, group, sex, years of maternal
schooling, supplement use at first year of life, birth weight and heme iron and vitamin
C intake at one year. The model at four years contained the following confounding
variables: duration of breastfeeding, group, sex, years of maternal schooling, birth
weight, ID at one year and heme iron and vitamin C intake at four years. The final
model contained the variables with p-value < 0.20 in bivariate analyses with SF.
Statistical significance was considered at p< 0.05. (falar anti-log)
Ethical Aspects
The initial (birth to one year) study was approved by the Ethical Committee of
the Federal University of Rio Grande do Sul and the second fase was approved by
the Ethical Committee of the Federal Foundation of Medical Sciences of Porto
Alegre. For each child, a parent gave written informed consent for the various
research procedures. At one and four years, all children received nutritional
evaluation (anthropometric measurements, blood iron status measurement) and
developmental examinations. Children with overweight, wasting, stunting, dental
problems or developmental problems were referred to their primary care
paediatricians for further assessment and treatment. At one year when anaemia was
diagnosed, children were treated with 3 mg/kg/day of elemental iron.
46
Results
Over half of subjects were boys (56.4%; 224/397) and second or higher in
mother’s birth order (63.7%; 253/397). Mother’s age at child’s birth varied from 14 to
45 years (mean 25.7, sd 6.6, median 25.0), with 18.9% (75/397) being teenagers at
the child’s birth. Mother’s education varied widely from zero to 13 years of schooling
(mean 6.8, sd 2.7, median 6.0); 90.0% (325/361) of the fathers and 34.3% (134/391)
of the mothers had a paid occupation. Family income was low in most cases, with
71.9% (276/384) of families receiving an income ≤ 3 times the national minimum
wage. Average age at the one-year assessment was 12.95 ± 1.15 months (range:
11.84 – 16.25 months), and at the four-years assessment, 47.74 ± 2.68 months
(range: 37.68 – 58.18 months).
Since dietary factors proved to be important predictors of iron status, these are
summarised briefly. Children were exclusively breastfed for an average of 2.84 ± 2.28
months and breastfed for 15.45 ± 14.37 months. At six months, 62.9% (248/394) of
the children were still being breastfed, with 47.9% (185/386) at twelve months of age.
Only 17.4% (n = 69/397) of children received formula in the first year of life. Mean
duration of formula feeding was 3.36 ± 1.83 months (range 1 - 8 months) and mean
age at introduction was 2.46 ± 1.96 (range 1 – 11 months). At four months, 36.2%
(142/392) of the children were receiving cows’ milk; at six months, 58.4% (229/392),
and at twelve months, 85.7% (336/392). Before six months of age, 25.2% (80/317)
received supplemental iron, and between six and twelve months, 22.7% (90/397).
At one year, overall prevalence of anaemia, ID and IDA was 63.7%, 90.3%
and 58.8% respectively. Of children with anaemia, 95.0% (171/180) had ID as the
diagnosis. At four years, overall prevalence of anaemia, ID and IDA was 38.1%
16.1% and 7.4% respectively. Eighteen (5.7%) children had elevated CRP and were
47
excluded from analyses. Of children with anaemia, 19.3% (22/114) had ID. Table 1
shows the prevalence of anaemia, ID and IDA at one and at four years. Table 2
shows the association between iron status and duration of breastfeeding. The
association was investigated between SF at one year and at four years (as a
continuous variable) in relation to duration of breastfeeding (as a categorical
variable). The best fitting models are presented in table 3 adjusted to confounding
variables. At one year, duration of breastfeeding had a positive influence on iron
status, with an average increase of 1.42 µg/L in ferritin in children breastfeeding at
one year. At four years, duration of breastfeeding no had effect on iron status. The
table 3 showed that children who were breastfed for > 6 months showed lower
consumption of cow’s milk at one year and at four years higher consumption of
heme iron higher dietary iron density at one year and higher consumption of meat
and heme iron at four years, when compared to children who were breastfed for < 6
months. Children who were breastfeeding at one year showed lower consumption of
cow’s milk at one year and at four years, higher dietary iron density and higher
consumption of meat at one and four year old ( and higher consumption of heme iron
at four years when compared to children who were not breastfeeding at one year.
Discussion:
The results of this study show that ID was the diagnosis of anaemia in 95% of
cases at one year, but less than 20% of cases at four years were associated with ID.
These data indicate important differences in the conditions for analysis of anaemia
among preschoolers, as a study in Iceland, with very different socioeconomic
characteristics from those found in Brazil, has also shown that ID is common at
twelve months and less common at two and six years.
(28)
Regardless of the level of
development of the country, the proportions of children with IDA in the over two years
48
age group contradicts the WHO theory that assumes anaemia to be a proxy of IDA,
and IDA to be an indicator of the prevalence of ID in populations where haemoglobin
is used as a parameter for the diagnosis of anaemia.
(1-2)
Studies in Mexico and
Thailand have also shown low prevalence of ID as a diagnosis of anaemia in
children, although they used very broad age ranges, complicating detection of the
range at risk of ID.
(29-30)
The strength of this longitudinal study is its finding that all the children had
reduced iron levels at the end of the first year of life, but that children breastfed at
one year of age showed higher ferritin levels than those receiving cow’s milk instead
of breast milk. Breastfeeding is thus a protection factor for this group. The role of
breastfeeding in occurrence of anaemia, ID and IDA is controversial, and appears to
vary according to the country, region and type of milk used in place of breast milk.
(31-
35)
In the present study, however, it was observed that children breastfed for six
months or more were those who consumed less cow’s milk at one year and at four
years of age, and who also consumed more meat and heme iron. Meat consumption
supplies iron with high bioavailability and has been described as an important factor
in prevention of iron deficiency.
(36-38)
Increased use of animal products has been
recognised as an option, but has often been considered unrealistic in many
communities,
(39)
as high cost is an obstacle to obtaining animal foods.
Of the dietary factors associated with iron status, the negative effect of cow’s
milk appears to be the strongest, as the negative association between cow’s milk
consumption and iron status in children is well documented,
(34,40-43)
since high
consumption of cow’s milk might displace other iron-rich foods from the diet.
(34,43-45)
Conversely, follow-on formula appears to be an acceptable vehicle for preventing
49
iron deficiency during early childhood,
(34,41,42,46,47)
although it is not routinely used by
low-income families in developing countries because of the greater cost.
There is no consensus regarding the definition of low ferritin levels for
diagnosis of ID, which complicates the comparative analysis of prevalences in
different studies. Independently of this limitation, the evidence suggests a number of
causes of anaemia, according to the socioeconomic conditions of the country and the
stage of life analysed, with studies using different cut-off points.
(35,45,47,48)
A study
carried out among pregnant women in Brazil also showed that ID was not the main
diagnosis of anaemia in the study sample, with prevalence of anaemia found to be
56.6%, and of IDA 10.7%.
(49)
The question not answered at present study is related
of the main cause of anaemia among children at four years of age (38.1%), given
that only 7.3% of cases were described as IDA. Those proportion of ID and IDA
found are substantially different from those expected from World Health
Organization.
(2)
It has been hypothesised that the aetiology of anaemia in the
populations of developing countries may be more varied (ID, haemoglobinopathies,
illnesses, other nutrient deficiencies). Some micronutrients cause anaemia through
well-documented mechanisms, such as deficiencies of vitamin B
12
and folate, which
occur with or without ID.
(1)
Deficiencies of vitamin A and vitamin C are also described
as possible causes of anaemia, although the physiopathological mechanisms
involved are not entirely clear.
(50-52)
It is important to note that all of the children with anaemia at one year (63.5%)
received free ferrous sulphate, instructions on how to administer it for three months
at 3 mg/kg/day and advice to request further testing from the health service. This
intervention may have influenced later iron status, but the level of compliance is not
known, as there was no follow-up of this procedure.
50
Given the absence of ID at one year was associated with higher levels of
ferritin at four years, it is important to prevent ID as early as possible. In Brazil, the
national policy of the Ten Steps for Healthy Breastfeeding of Children under Two
Years aims to increase the duration of exclusive breastfeeding and improve the
quality of complementary feeding in order to fight the main nutritional deficiencies in
the first years of life.
(12)
Vitolo et al carried out a study to evaluate the impact of
implementation of the Ten Steps on the health conditions of children and found that,
although the nutrition intervention program had no result in lowering prevalence of
anaemia in children assessed at twelve to 16 months, a higher proportion of the
children were exclusively breastfed and received breast milk for a longer period.
(21)
The evidence suggests that the Ten Steps program leads to positive changes in
feeding practices in the short and medium term, which justifies its immediate, large-
scale implementation throughout the country. In parallel, a policy of iron
supplementation or fortified complementary food from six to 18 months of age would
ensure the eradication of ID in children under two years of age in Brazil.
Conclusion
The results of the present study show the difference in the aetiology of
anaemia in children under five years of age and indicate that ID, regarded as the
most common nutritional deficiency in the world, is the main diagnosis of anaemia at
one year, but not at four years of age. An intriguing conceptual problem is therefore
established, as it may not be appropriate to use prevalence of anaemia as a proxy for
IDA and therefore as an indicator of ID in general. In order to define the true
prevalences and aetiologies of these conditions, population-based studies must be
carried out using a range of indicators to evaluate the possible causes of anaemia in
the country. The present study also found that children who received breast milk for a
51
longer period presented better iron status at one year, considering the low
socioeconomic condition of the population under study.
52
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55
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iron for nutritional anaemia in pregnant women in West Java, Indonesia. Lancet
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56
Table 1 – Anemia, iron deficiency and iron deficiency at 1 and 4 years old in a cohort Brazilian children
Anemia ID IDA
% (n) % (n) % (n)
1 year assesment
63.7 (235/369) 90.3 (261/289) 58.8 (170/289)
4 years assessment
38.1 (114/299) 16.1 (48/298) 7.4 (22/298)
57
Table 2 – Iron status in children at 1 and 4 years old according to breastfeeding practices
1 year 4 years
n Ferritin µg/L n Ferritin µg/L
mean SD p-value* mean SD p-value*
Exclusive breastfeeding
< 6 months 245 6.44 ± 8.05 262 31.36 ± 20.64
≥ 6 months 40 7.37 ± 12.29 0.535 33 36.27 ± 16.27 0.189
Breastfeeding
< 6 months 106 5.33 ± 7.35 114 29.48 ± 22.52
≥ 6 months 180 7.31 ± 9.39 0.064 182 33.45 ± 18.51 0.100
Breastfeeding
< 12 months 143 5.22 ± 6.06 154 30.79 ± 22.62
At 12 months or > 133 8.45 ± 10.98 0.003 149 33.55 ± 18.09 0.241
* Student's t-test
58
Table 3 – Linear regression of infant ferritin in 1year old and children at 4 years old in relation to breastfeeding
β (log) p-value (95% CI)
1 years assessment
Breastfeeding
at 1 year
1
0.153 0.007 (0.042 ; 0.264)
4 years assessment
Breastfeeding
> 6 months
2
0.058 0.155 (-0.022 ; 0.137)
1. Adjusted to: sex and iron supplement use at 1 year of life
2. Adjusted to: sex, iron supplement use at 1 year of life, mother schooling, ID at 1 year and heme iron intake at 4 years old.
59
Table 4 – Feedings practices according to breastfeeding time
Time of breastfeeding (months)
<6 ≥6 p <12 ≥12 p
Consumption at 1 year
Cow’s milk (ml) 745.83 ± 296.92 299.80 ± 353.96 0.001* 717.03 ± 327.09 215.79 ± 287.69 < 0.001*
Heme iron (mg) 0.79 ± 0.94 0.86 ± 0.79 0.051* 0.78 ± 0.90 0.89 ± 0.80 0.016*
Dietary iron density (mg) 4.87 ± 1.98 5.56 ± 1.95 0.001* 4.87 ± 2.08 5.81 ± 1.74 < 0.001*
Meat (g) 42.85 ± 33.91 46.95 ± 33.02 0.254 42.41 ± 33.25 48.94 ± 33.27 0.025*
Consumption at 4 years
Cow’s milk (ml) 543.07 ± 299.11 468.34 ± 299.54 0.026* 532.46 ± 285.91 466.60 ± 310.69 0.022*
Heme iron (mg) 1.20 ± 0.84 1.55 ± 1.17 0.004 1.31 ± 0.93 1.52 ± 1.17 0.090
Dietary iron density (mg) 5.70 ± 1.98 5.85 ± 1.84 0.467 4.89 ± 2.03 5.66 ± 1.89 < 0.001*
Meat (g) 73.14 ± 47.78 89.50 ± 54.66 0.006 77.34 ± 50.52 89.50 ± 53.70 0.031
* Mann-Whitney
60
Anexo I
Termos de consentimento livre e esclarecido
61
62
(Grupo Intervenção)
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
O presente estudo (Investigação dos Fatores de Risco para
Obesidade Precoce e Anemia em uma Coorte de Crianças Submetidas a um
Programa de Intervenção Nutricional no Primeiro Ano de Vida) pretende dar
continuidade ao trabalho realizado no 1º ano de vida de seu filho, visando
acompanhar as condições de crescimento e desenvolvimento por meio das medidas
de peso, altura, quantidade de gordura corporal, as quais não conferem riscos nem
dor para seu filho. Utilizaremos um questionário para fazer-lhe perguntas sobre sua
família, o qual conterá: condições de vida (sociais e econômicas), moradia, práticas
alimentares de seu filho, atividades diárias e presença de doenças. Em data
marcada com o pesquisador, será verificada a pressão arterial e será realizada
coleta de sangue por profissional treinado com agulhas descartáveis, sem risco de
contaminação, para análise dos níveis de colesterol, LDL, triglicerídeos, proteína-C
reativa e glicemia. Essas informações serão transformadas em números e a
identidade da sua família não será divulgada em nenhum momento. Este estudo é
importante para se conhecer os fatores que são responsáveis pela obesidade e
anemia na infância e dessa forma intervir de forma mais ampla na população. A
senhora receberá todos os resultados das avaliações e orientações ou
encaminhamentos se necessário para o melhor bem estar seu e de seu filho. A
senhora também terá toda a liberdade de interromper a entrevista em qualquer
momento ou de pedir maiores esclarecimentos caso tenha alguma dúvida.
Assinará duas cópias desse consentimento, ficando uma em seu poder e a
outra com a responsável do programa.
São Leopoldo, ____ de ___________________ de 200___.
Nome_______________________________________________________________
__
Assinatura___________________________________________________________
__
Tel Prof. Márcia Regina Vitolo – tel 81629929 – 32248822 (ramal 153)
63
Anexo II
Pareceres do Comitê de Ética em Pesquisa
64
65
66
Anexo III
Questionário pré-codificado aplicado 6 e 12 meses
67
Projeto: “ Implantação do Manual dos 10 Passos da Alimentação para Crianças
Menores de Dois Anos.”
FICHA DA CRIANÇA
PARA CRIANÇAS DE 6 MESES:
1. Data daVisita: _____/_____/_____ Visita: __/___/____
Identificação (criança):
2. Qual grupo de criança? (1) Casos (2) Controle
3. Nome:
___________________________________________________
4. Endereço:
_________________________________________________
_____________________________________________________
______
5. Data de Nascimento: _____/_____/_____
6. Idade: _________
Grupo: ___
DN:
____/____/____
Idade: ________
Dados Maternos e Socioeconômicos:
7.Qual a sua idade? __________anos
Leia as alternativas para o entrevistado.
8. Qual o seu estado civil?
Casada/ou mora junto (1) Viúva (2) Solteira (3) Separada
(4)
9. Quantos filhos a senhora tem (considerando a criança
entrevistada)?
__________ filhos
10. Quantas pessoas moram na sua casa? __________
11. Quantas pessoas são adultos? ______
E quantas são crianças? ______
(não considerar a criança entrevistada)
12. Qual o grau de parentesco?
(1) pai, mãe e irmãos (2) mãe, avó, tios e primos
(3) pai e mãe (4) mãe, pai, avós, tios e
primos
(5) mãe e filhos (6) mãe e outros
(7) outros
IdadeMae:
________
EstCivil: ______
Filhos: _______
Família: _______
Adultos: __ __
Cça: __ __
Parente: ___
68
__________________________________________
13. A senhora sabe ler e escrever?
Sim (1)
Não (2) (Pule para a pergunta 15)
Só assina (3) (Pule para a pergunta 15)
EscolMãe:
_______
Se sim:
14. Até que série a senhora completou no colégio?
______ Série do ______ Grau
SérieM: _____
GrauM: _____
15. O pai do seu (sua) filho (a) sabe ler e escrever?
Sim (1)
Não (2) (Pule para a pergunta 17)
Só assina (3) (Pule para a pergunta 17)
EscolPai: _______
Se sim:
16. Até que série o pai do (a) seu (sua) filho (a) completou no
colégio?
______ Série do ______ Grau
SérieP: _____
GrauP: _____
17. Qual a sua ocupação (trabalho)?
______________________________
18. Qual a ocupação do pai do (a) seu (sua) filho
(a)?_________________
Obs: cálculo da renda da família em dolar deve ser feito em base
no valor do dia da entrevista.
19. Qual a renda total da família? R$ ______________ (dólar:
_______)
20. Cálculo da Renda per capita: R$___________
21. Qual o tipo de construção da sua casa?
Leia as alternativas para o entrevistado.
Madeira (1) Alvenaria (tijolo) (2) Mista (3) Outros (4)
_________
22.Qual o número de peças (cômodos) da sua casa?
OcupaMae:
______
OcupaPai:
________
RendaT:
_________
RPC: __________
Casa: ______
Cômodo:
________
Dormi: _________
69
_______________
22.a) Quantos dormitórios tem na sua casa? _________________
22.b) Alguém dorme fora dos dormitórios, por exemplo na sala?
Sim (1) Não (2) (pule para a Pergunta 23)
Se sim:
22.c Quantos dormem fora do(s) dormitório(s)? ____________
23. Qual o tipo de piso da sua casa?
Leia as alternativas para o entrevistado.
Com revestimento (1) Sem revestimento (2)
24. Qual o destino dos dejetos da sua casa?
Leia as alternativas para o entrevistado.
Esgoto (1) Fossa (2) Céu aberto (3)
25. O banheiro que é utilizado pela senhora e pelas pessoas da
sua casa, onde está situado?
Leia as alternativas para o entrevistado.
Dentro de casa (1) Fora de casa (2)
Dormfora: ______
Quantos:
________
TipoPiso: _____
Dejetos: _______
LocalWC: ______
Obs: a questão 26 deve ser observada pelo entrevistador o tipo de
cozinha após questionar o local onde são preparados os
alimentos.
26. Qual o tipo de cozinha existente na casa?
Estruturada ? Sim (1) Não (2)
27. A senhora possui na sua casa os seguintes equipamentos?
Geladeira (1) Televisão (2) Máquina de Lavar (3)
Tanquinho (4)
28. Alguém que mora na sua casa é fumante?
Sim (1) Não (2) (Pule para a pergunta 30)
Cozinha: _____
Equipa: ______
Fumante: ______
Se sim:
29. Quem é fumante na sua casa?
Mãe (1) Pai (2) Outros moradores da casa (3)
QuemFuma:
______
QuemFuma:
______
QuemFuma:
______
70
Agora gostaria de saber sobre o seu filho desde o nascimento até este
momento.
Dados da criança:
30. Gostaria de saber sobre os seguintes dados de seu (sua) filho
(a):
Peso ao nascer: __________g
Comprimento ao nascer: _______cm
Idade Gestacional: ____________ semanas
Perímetro Cefálico: ___________ cm
Apgar1: ________ Apgar5: _______
31. Medir peso e estatura da criança:
Peso atual: ___________g
Estatura atual: __________cm
Perímetro Cefálico atual: ________cm
PN: __________
CN: __________
IG: ___________
PC: ___________
Apgar1: _______
Apgar5: _______
Peso: ________
Estatura: _______
PCAtual: _______
Dados gestacionais:
32. Qual mês iniciou o pré-natal? _____________________
33. Qual o número de consultas feitas? ________________
34. A senhora usou algum suplemento (vitaminas e/ou minerais)?
(1) Sim (2) Não (pule para a pergunta 37)
Prenatal: ___
Consulta: ___
Suplem: ____
Se sim:
35. Qual? ______________________________
36. Desde que mês de gravidez? ____________
QualSu: ____
Mês: ____
Agora gostaria de obter algumas medidas da senhora e dos seus outros filhos
37. Peso materno: _______kg
38. Altura materna: ______cm
39. Peso pré gestacional: ______kg
40. Ganho de peso gestacional: _______kg
Filho 1:
Peso pré-gestacional: ___________kg
Ganho de peso gestacional: _______kg
Filho 2:
Peso pré-gestacional: ___________kg
Ganho de peso gestacional: _______kg
PesoMae: _____
AltMae: ______
PesoPre: ______
GanhoPeso: ____
PesoPre: ______
GanhoPeso:
_____
PesoF1: ________
A
lturaF1: _______
DNF1:
___/___/___
IdadeF1: _______
PesoPre: ______
71
Filho 3:
Peso pré-gestacional: ___________kg
Ganho de peso gestacional: _______kg
Filho 4:
Peso pré-gestacional: ___________kg
Ganho de peso gestacional: _______kg
Filho 5:
Peso pré-gestacional: ___________kg
Ganho de peso gestacional: _______kg
GanhoPeso:
_____
PesoF2: ________
A
lturaF2: _______
DNF2:
___/___/___
IdadeF2: _______
PesoPre: ______
GanhoPeso:
_____
PesoF3: ________
A
lturaF3: _______
DNF3:
___/___/___
IdadeF3: _______
PesoPre: ______
GanhoPeso:
_____
PesoF4: ________
AlturaF4: ____
_
__
DNF4:
___/___/___
IdadeF4: _______
PesoPre: ______
GanhoPeso:
_____
PesoF5: ________
A
lturaF5: _______
DNF5:
___/___/___
IdadeF5: _______
Leia as alternativas para o entrevistado
41. O seu filho recebe cuidados em creche ou em casa?
Creche (1) Casa (2) (Pule para a pergunta 43)
Cuidado: _______
Se em creche:
42. Qual o período que seu (sua) filho (a) fica na creche? (Pule
para a pergunta 50)
Meio período (1) Período integral (2)
Creche: ______
Se em casa:
43. Quem cuida do (a) seu (sua) filho (a) em casa?
Mãe (1) Irmão (2) Vizinha (3) Parente (4) Cuidado pago
(5)
CuidaCas: ______
72
44. Seu (sua) filho (a) foi internado nos últimos 6 meses?
Sim (1) Não (2) (Pule para a pergunta 47) Não sabe (3)
Internad: _______
Se sim:
45. Quantas vezes seu (sua) filho (a) foi internado nesse período?
___
46. Qual foi o motivo da internação?
_____________________________________________________
______
_____________________________________________________
_____________________________________________________
____________
Vezes: _____
Motivo: _____
Motivo : _____
Motivo : _____
47. Seu (sua) filho (a) teve episódios de diarréia nos últimos 6
meses? Sim (1) Não (2) (Pule para a
pergunta 49) Não sabe (3)
Diarréia: _____
Se sim:
48.Quantas vezes seu (sua) filho (a) teve diarréia nesse período?
______
Vezes: _____
49. Seu (sua) filho (a) apresentou febre importante nos últimos 6
meses?
Sim (1) Não (2) Não sabe (3)
50. Seu (sua) filho (a) apresentou anemia nos últimos 6 meses?
Sim (1) Não (2) (Pule para a pergunta 53) Não Sabe (3)
Febre: ______
Anemia: _____
Se sim:
51. Qual a idade que o seu (sua) filho (a) tinha quando apresentou
anemia? Idade: __________
52. A anemia foi tratada?
Sim (1) Não (2)
IdadeAne: _____
TrataAne: _____
53. Seu (sua) filho (a) teve infecção nos últimos 6 meses?
Sim (1) Não (2) Não sabe (3)
54. Seu (sua) filho (a) teve parasitose intestinal ou vermes nos
últimos 6 meses?
Sim (1) Não (2) (Pule para a pergunta 57) Não sabe (3)
Infecção: ______
Parasita: ______
Se sim:
55. Qual a idade que o seu (sua) filho (a) tinha quando apresentou
parasitose intestinal ou vermes? Idade: __________
56. A parasitose intestinal (verme) foi tratada?
Idade Par: _____
TrataPar: _____
73
Sim (1) Não (2)
57. Seu (sua) filho (a) teve infecção urinária nos últimos 6 meses?
Sim (1) Não (2) Não sabe (3)
58. Seu (sua) filho (a) recebeu suplementação (vitaminas e/ou
minerais)?
(1) Sim (2) Não (pule para a pergunta 61)
(3) Não sabe (pule para a pergunta 61)
InfUrina: _____
Suplem: _____
Se sim:
59. A senhora deu o suplemento para o seu filho?
(1) Sim (2) Não (pule para a pergunta 67)
Se sim: 60. Qual? _____________________________
60.1 Por quanto tempo? _________________________
Deu: ______
Qual? _____
Tempo? _____
Saúde Atual:
61. O seu (sua) filho (a) apresenta, atualmente (agora), algum
problema respiratório?
Sim (1) Não (2) (Pule para a pergunta 63)
Respirar: _____
Se sim:
Leia as alternativas para o entrevistado
62. Qual ou quais problema (s) que seu (sua) filho (a) apresenta?
Tosse (1) Coriza (2) Dor e/ou secreção no ouvido (3)
Obstrução Nasal (4) Respiração rápida ou difícil (5)
ResQuais: ______
ResQuais: ______
ResQuais: ______
ResQuais: ______
63. Qual a freqüência de evacuações do seu (sua) filho (a) ?
Diariamente (1) 3 – 5 vezes na semana
(2)
menos de 3 vezes na semana (3) Não sabe (4)
Não leia as alternativas para o entrevistado
64. Qual o formato mais freqüente das fezes do seu (sua) filho
(a)?
Pastosa (1) Cilíndrica sem rachaduras
(2)
Cilíndrica com rachaduras (3) Cíbalos (4)
Cilíndrica úmida e espessa (5) Não sabe (6)
Leia as alternativas para o entrevistado
65. Seu (sua) filho (a) já apresentou sangue nas fezes?
Sim (1) Não (2) Não sabe (3)
66. Seu (sua) filho (a) apresentou gases?
Evacua: _____
Fezes: ______
Sangue: _____
Gases: _____
DorEvacu: _____
74
Sim (1) Não (2) Não sabe (3)
67. Seu (sua) filho (a) tem dor ao evacuar?
Sim (1) Não (2) Não sabe (3)
68. Na sua opinião o (a) seu (sua) filho (a) tem prisão de ventre?
Sim (1) Não (2) Não sabe (3)
69. Qual aspecto das fezes de seu (sua) filho (a) é semelhante as
fotos deste álbum? Foto n° ________
70. Seu (sua) filho (a) toma algum medicamento, atualmente?
Sim (1) Não (2) (Pule para a pergunta 72)
PriVentre: _____
Foto: _____
Remédio: _____
Se sim:
71. Qual medicamento?
_______________________________________
QualRem: _____
72. O seu (sua) filho (a) tomou leite do peito até qual idade e quando introduziu os
seguintes alimentos?
1 m 2 m 3m 4m 5m 6m 7m 8m 9m 10m
Leite Materno
Fórmula Infantil
Leite de Vaca
Chá e/ou água
Sucos de Frutas
Frutas
Amassadas
Sopa/Papa
Comida da
família
Farinhas
Água de arroz
Leia as alternativas para o entrevistado
73. Qual a forma de preparação da papa?
Liquidificada (1) Amassada (2) Peneirada (3) Não sabe
(4)
PapaQual: _____
Obs: responda no caso de ter sido introduzido leite de vaca antes de 4 meses,
caso contrário pule para a pergunta 89.
74. Qual tipo de leite de vaca que foi introduzido?
__________________
Não leia as alternativas para o entrevistado
75. Qual o motivo da introdução de leite de vaca antes de 4
meses?
O leite não sustentava (1) A criança chorava muito (2)
O leite era fraco (3) Tinha pouco leite (4)
Voltei ao trabalho (5) Outro:
________________________
QualLei:
_________
MotivLei:
________
75
76. Quais foram as suas maiores dificuldades durante a
amamentação?
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
__________________________________________
Difícil: ________
77. A senhora teve fissura e rachadura no início da
amamentação?
(1) Sim (2) Não
Se sim:
78. Qual foi a orientação que a senhora recebeu?
_____________________________________________________
______
79. A senhora utiliza mamadeira para oferecer leite para o (a) seu
(sua) filho (a)?
Sim (1) Não (2) (Pule para a pergunta 85)
Fissura: _____
Orienta: _______
Mamadei: _____
Se sim:
80. Como a senhora prepara o leite?
_____________________________________________________
______
_____________________________________________________
______
_____________________________________________________
______
_____________________________________________________
_____________________________________________________
____________
PrepLei: ________
81. Qual o volume da preparação da mamadeira?
________________ml
82. Sobra leite na mamadeira?
Sim (1) Não (2) (pule para a pergunta 85)
Volume:
_________
Sobra: _________
76
Se sim:
Obs: pedir para a mãe mostrar na mamadeira quanto sobra.
83. Quanto sobra na mamadeira? _____________ml
84. Qual o número de mamadeiras utilizadas no total do dia?
_________
Quanto:
_________
Númamade:
______
85. A senhora utiliza a mamadeira para outros líquidos?
Sim (1) Não (2) (Pule para a pergunta 88)
86. Outro filho usa a mesma mamadeira?
Sim (1) Não (2)
Líquido: _______
Mamad: _______
Se sim:
Leia as alternativas para o entrevistado
87. Quais os líquidos que o seu filho costuma beber na
mamadeira?
Refrigerante (1) Água (2) Sucos (3) Outros (4)
_____________
Liquid:________
Liquid: _______
Liquid: ________
88. O (a) seu (sua) filho (a) bebe água?
Sim (1) Não (3) (pule para o inquérito alimentar)
Água: __________
Se sim:
89. Quanto bebe?
___________________________________________
90. Qual o “tipo” da água?
Filtrada (1) Filtrada e Fervida (2) Torneira (3)
Torneira e Fervida (4) Mineral (5) Outra (6)
_________
Quanto: ________
TipoAgua:
_______
77
INQUÉRITO ALIMENTAR – RECODATÓRIO 24 HORAS
Horários Alimentos e/ou Preparações Medidas Caseiras
78
Descrição detalhada da forma de preparo da refeição salgada:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______
*****************************************************************************
PARA CRIANÇAS DE 12 MESES:
1. Data da 2ª Visita: _____/_____/_____
2. Idade: _______________
Visita2:
__/___/____
Idade:
___________
Dados Maternos e Socioeconômicos:
Obs: Pergunte se ocorreu alguma alteração sobre os dados socioeconômicos (vide
visita anterior):
Se sim:
_____________________________________________________
______
_____________________________________________________
______
_____________________________________________________
______
_____________________________________________________
______
_____________________________________________________
______
_____________________________________________________
______
79
Dados da criança:
3. Gostaria de medir o peso e a estatura da criança
Peso atual: ___________kg
Estatura atual: __________cm
Perímetro Cefálico atual: ________cm
4. Resultado do hemograma:
Hb_________ g/dl
VCM: _______ft
HCM: _______ pg
5. Resultado do protoparasitológico:
_____________________________________________________
______
Peso: ________
Estatura: _______
PCAtual: _______
Hb: ___ ___.___
VCM: ___ ___
HCM: ___ ___
Proto: _________
Proto : _________
Antecedentes de Saúde
6. Seu (sua) filho (a) foi internado nos últimos 6 meses?
Sim (1) Não (2) (Pule para a pergunta 9) Não sabe (3)
Internad: ____
Se sim:
7.Quantas vezes seu (sua) filho (a) foi internado nesse período?
___
8.Qual foi o motivo da internação?
_____________________________________________________
______
_____________________________________________________
_____________________________________________________
____________
Vezes: _____
Motivo: _____
Motivo: _____
Motivo: _____
9. Seu (sua) filho (a) teve episódios de diarréia nos últimos 6
meses? Sim (1) Não (2) (Pule para a pergunta 11) Não
sabe (3)
Diarréia: _____
Se sim:
10.Quantas vezes seu (sua) filho (a) teve diarréia nesse período?
_______
Vezes: _____
11. Seu (sua) filho (a) apresentou febre importante nos últimos 6
meses?
Sim (1) Não (2) Não sabe (3)
12. Seu (sua) filho (a) apresentou anemia nos últimos 6 meses?
Sim (1) Não (2) (Pule para a pergunta 17) Não sabe (3)
Febre: ______
Anemia: _____
Se sim:
80
13. Qual a idade que o seu (sua) filho (a) tinha quando apresentou
anemia? Idade: __________
14. A anemia foi tratada?
Sim (1) Não (2)
Se sim:
15. O que utilizou?
_________________________________________
16. Por quanto tempo? ____________________________
IdadeAne: _____
TrataAne: _____
Usou: _____
17. Seu (sua) filho (a) teve infecção nos últimos 6 meses?
Sim (1) Não (2) Não sabe (3)
18. Seu (sua) filho (a) teve parasitose intestinal ou vermes nos
últimos 6 meses?
Sim (1) Não (2) (Pule para a pergunta 21) Não sabe (3)
Infecção: ______
Parasita: ______
Se sim:
19. Qual a idade que o seu (sua) filho (a) tinha quando apresentou
parasitose intestinal ou vermes? Idade: __________
20. A parasitose intestinal (verme) foi tratada?
Sim (1) Não (2)
Idade Par: _____
TrataPar: _____
21. Seu (sua) filho (a) comeu terra ou objetos não alimentares?
Sim (1) Não (2) (Pule para a pergunta 23) Não sabe (3)
Objetos: ______
Se sim:
22. Quais os objetos não alimentares que seu (sua) filho (a)
comeu?
___________________________________________________
Quais: _____
Quais: _____
Quais: _____
23. Seu (sua) filho (a) teve infecção urinária nos últimos 6 meses?
Sim (1) Não (2) Não sabe (3)
InfUrina: _____
24. Seu (sua) filho (a) recebe suplementação (vitaminas e/ou
minerais)?
(2) Sim (2) Não (pule para a pergunta 28)
Suplem: _____
Se sim:
25. Qual? _____________________________
26. Quanto? ____________________________
27. Desde quando? _______________
Qual: ______
Quanto: _____
Tempo? _____
81
Saúde Atual:
28. O seu (sua) filho (a) apresenta, atualmente (agora), algum
problema respiratório?
Sim (1) Não (2) (Pule para a pergunta 30) Não sabe (3)
Respirar: _____
Se sim:
Leia as alternativas para o entrevistado
29. Qual ou quais problema (s) que seu (sua) filho (a) apresenta?
Tosse (1) Coriza (2) Dor e/ou secreção no ouvido (3)
Obstrução Nasal (4) Respiração rápida ou difícil (5)
ResQuais: ______
ResQuais: ______
ResQuais: ______
ResQuais: ______
30. Qual a freqüência de evacuações do seu (sua) filho (a) ?
Diariamente (1) 3 – 5 vezes na semana
(2)
menos de 3 vezes na semana (3) Não sabe (4)
Não leia as alternativas para o entrevistado
31. Qual o formato mais freqüente das fezes do seu (sua) filho
(a)?
Pastosa (1) Cilíndrica sem rachaduras
(2)
Cilíndrica com rachaduras (3) Cíbalos (4)
Cilíndrica úmida e espessa (5) Não sabe (6)
32. Seu (sua) filho (a) já apresentou sangue nas fezes?
Sim (1) Não (2) Não sabe (3)
33. Seu (sua) filho (a) já apresentou gases?
Sim (1) Não (2) Não sabe (3)
34. Seu (sua) filho (a) tem dor ao evacuar?
Sim (1) Não (2) Não sabe (3)
35. Na sua opinião o (a) seu (sua) filho (a) tem prisão de ventre?
Sim (1) Não (2)
36. Qual aspecto das fezes de seu (sua) filho (a) é semelhante as
fotos deste álbum? Foto n° ________
37. Seu (sua) filho (a) toma algum medicamento, atualmente?
Sim (1) Não (2) (Pule para a pergunta 39)
Evacua: _____
Fezes: ______
Sangue: _____
Gases: _____
DorEvacu: _____
PriVentre: _____
Foto: _____
Remédio: _____
Se sim:
38. Qual medicamento?
_______________________________________
QualRem: _____
82
39. O calendário de vacinação do seu (sua) filho (a) está em dia?
Sim (1) (Pule para a pergunta 41) Não (2)
Vacina: _____
Se não:
40. Por quê?
________________________________________________
Porque: _____
41.Obs: Peça para a mãe a carteira de vacinação e observe se as seguintes vacinas
estão em dia.
BCG Sim (1) Não (2)
Tríplice Sim (1) Não (2)
Sarampo Sim (1) Não (2)
Antipólio Sim (1) Não (2)
Antitetânica: Sim (1) Não (2)
BCG: _____
Tríplice: _____
Sarampo: _____
Antipólio _____
AntiTéta: _____
42. A senhora levou mensalmente o seu filho para as consultas de
puericultura?
(1) Sim (pule para a pergunta 44) (2) Não
Pueri: _____
Se não:
43. Por quê?
_________________________________________________
Porque? ________
Obs: Peça para a mãe o cartão de consultas e observe o número de consultas
realizadas.
44. O preenchimento do cartão está adequado?
(1) Sim (2) Não (3) A mãe não tinha mais
45. Quantas anotações foram realizadas? _________________
Cartão: ______
Consulta: _______
46. O seu (sua) filho (a) tomou leite do peito até qual idade e quando introduziu os
seguintes alimentos?
1 m 2 m 3m 4m 5m 6m 7m 8m 9m 10m
Leite Materno
Fórmula Infantil
Leite de Vaca
Chá e/ou água
Sucos de Frutas
Frutas
Amassadas
Sopa/Papa
Comida da
família
Farinhas
Água de arroz
Leia as alternativas para o entrevistado
47. Qual a forma de preparação da papa?
83
Liquidificada (1) Amassada (2) PapaQual: _____
48. A senhora utiliza mamadeira para oferecer leite para o (a) seu
(sua) filho (a)?
Sim (1) Não (2) (Pule para a pergunta 54)
Mamadei: _____
Se sim:
49. Como a senhora prepara o leite?
_____________________________________________________
______
_____________________________________________________
______
_____________________________________________________
______
_____________________________________________________
______
50. Qual o volume da preparação da mamadeira?
________________ml
51. Sobra leite na mamadeira?
Sim (1) Não (2)
Se sim:
Obs: pedir para a mãe mostrar na mamadeira quanto sobra.
52. Quanto sobra na mamadeira? _____________ml
53. Qual o número de mamadeiras utilizadas no total do dia?
_________
Volume:
_________
Sobra: _________
Quanto:
_________
Númamade:
______
54. A senhora utiliza a mamadeira para outros líquidos?
Sim (1) Não (2) (pule para a pergunta 56)
Líquido: _______
Se sim:
Leia as alternativas para o entrevistado
55. Quais os líquidos que o seu filho costuma beber na
mamadeira?
Refrigerante (1) Água (2) Sucos (3) Outros (4)
_____________
Liquid:________
Liquid: _______
Liquid: ________
84
56. O (a) seu (sua) filho (a) bebe água?
Sim (1) Não (3) (pule para o inquérito alimentar)
Água: __________
Se sim:
57. Quanto bebe?
___________________________________________
58. Qual o “tipo” da água?
Filtrada (1) Filtrada e Fervida (2) Torneira (3)
Torneira e Fervida (4) Mineral (5) Outra (6)
_________
Quanto: ________
TipoAgua:
_______
85
INQUÉRITO ALIMENTAR – RECORDATÓRIO 24 HORAS
Horários Alimentos e/ou Preparações Medidas Caseiras
86
INQUÉRITO DE FREQÜÊNCIA DE ALIMENTOS
No último mês seu filho comeu algum desses alimentos?
Biscoito recheado ( )
Danoninho/chambinho ( )
Yakult ( )
Refrigerante ( )
Chocolate ( )
Bala ( )
Gelatina ( )
Mel ( )
Açúcar ( )
Salgadinho ( )
Conhecimento Materno:
59. Até quanto tempo a criança pode mamar só no peito?
NÃO leia as alternativas para o entrevistado.
6 meses (1) 4 a 6 meses (2)
< 4 meses (3) >6 meses (4) Não sabe (5)
60. Qual a idade que a criança pode receber outros alimentos que
não seja o leite materno?
6 meses (1) 4 a 6 meses (2)
< 4 meses (3) >6 meses (4) Não sabe (5)
61. Quais são os primeiros alimentos, sem ser o leite materno que
a criança pode receber?
Frutas in natura (1) Sucos (2) Legumes (3)
Todos (4) Outros (5)
__________________________
62. Como deve ser a primeira alimentação salgada oferecida ao
bebe?
Sopa (1) Comida da Família (2) Papa/Purê (3)
63. Como deve ser oferecida a alimentação salgada do bebe?
Liquidificada (1) Amassada (2) Passada na peneira (3)
64. Quais os alimentos que compõem as primeiras refeições de
sal?
_____________________________________________________
______
_____________________________________________________
______
PodePeito:
_______
OutroAlim:
_______
IntroAli: ________
IntroAli: ________
IntroAli: ________
AliSalga:
________
Oferece: _______
Refeição: _______
Refeição: _______
87
Não sabe ( )
65. Quais os alimentos que o bebê não pode comer antes de 12
meses?
_____________________________________________________
______
_____________________________________________________
______
Não sabe ( )
66. Se o seu filho tiver anemia, o que a Sra daria para ele?
_____________________________________________________
______
_____________________________________________________
______
67. A Sra já recebeu alguma orientação sobre a alimentação do
seu filho?
Sim (1) Não (2) (Pule para a pergunta 69)
AntesNão:
_______
AntesNão:
_______
AntesNão:
_______
OfereAne:_______
OfereAne: ______
OfereAne:
_______
OrienFilh: _______
Se sim:
68. De quem a Sra recebeu orientação?
Profissional de Saúde (1) Vizinha (2) Amiga (3)
Avó (4) Outros (5)
_______________________________________
QuemOri: _____
QuemOri: _____
QuemOri: _____
69. Ao preparar a alimentação da criança, quais os cuidados que a
Sra toma?
Lavar as mãos (1) Lavar os alimentos (2) Prender os
cabelos (3)
Cozinhar bem (4) Não sabe (5) Nenhum (6)
CuidaAli: _____
CuidaAli: _____
CuidaAli: _____
88
Anexo IV
Questionário pré-codificado aplicado aos 4 anos
89
Projeto: Investigação dos Fatores de Risco para Obesidade Precoce e Anemia
em uma Coorte de Crianças que Foram Submetidas a um Programa de
Intervenção Nutricional no Primeiro Ano de Vida
FICHA DA CRIANÇA
Entrevistador______________________________________________________________
____
1. Data _____/_____/_____ Data4: ___/___/__
Identificação (criança):
2.Telefones para contato____________________________________________
3.Numero de identificação ________________
4.Nome da criança__________________________________
5.Nome da mãe_____________________________________
6.Endereço:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
____
7.Data de Nascimento: _____/_____/_____
Ident4: ___
Dados Maternos e Socioeconômicos:
8.Qual a sua idade? __________anos
09.Data de nascimento da mãe ____/____/_____
10.Qual o seu estado civil?
Casada/ou mora junto (1) Viúva (2) Solteira (3) Separada (4)
11.Você teve outros filhos?
(1) Sim (2) Não (pule para a questão 14)
12. Se sim:
Quantos:__________
DN____/____/_____
DN____/____/____-
DN____/____/____
13.Quantas pessoas moram na sua casa? __________
14.Qual o grau de parentesco?
IdMae4:________
DNm4_________
EstCivil4 ______
Filhos4 _______
Quant4:_______
DNf1:___/___/___
DNf2___/___/___
DNf3___/___/___
Famí4:_______
Adul4:__ __
90
(1) Família nuclear
(2) Família não nuclear
Parente4 ___
15.Qual a sua ocupação? (1) Desempregada (2) Empregada c/ carteira
assinada (3) Empregada s/ carteira assinada (4) Do lar
(5) Estudante
16.Qual a ocupação do pai do seu (sua) filho (a)? (1) Desempregado (2)
Empregado c/ carteira assinada (3) Empregado s/ carteira assinada (4)
Aposentado (5) Estudante
17.Qual a renda total da família? R$ ______________
18.Qual o gasto familiar mensal com alimentação? R$______
19.Qual o gasto familiar mensal com transporte? R$______
OcupaMae4:____
OcupaPai4:_____
RendaT4:_______
GFA:__________
GFT: _________
20.Você é fumante?
(1) Sim (2) Não (pule para a 22) (3) Parou de fumar (pule para a 22)
Vcfum4:_______
21.Quantos cigarros você fuma por dia? _______ Ncd4:______
22.Alguém que mora na sua casa é fumante?
Sim (1) Não (2) (Pule para a pergunta 24)
Ncd4:______
Se sim:
23.Quem é fumante na sua casa?
Pai (1) Outros moradores da casa (2) Anotar quantos (3)Pai e outros
QuemFuma: ______
24.Você fumou durante a gestação do seu filho que participou do
projeto?
(1) Sim (2) Não (pule para a 26)
Fgest4:________
Se sim:
25.Quantos cigarros você fumava por dia?____________________ Ncfum4______
26. Alguém na família tem ou teve? (referente a criança)
Para a pergunta quem: coloque 1 quando sim e 2 quando não
26.a Obesidade: (1) Sim (2) Não ou (3) Não Sabe (9) IGN
Se sim:Quem? ( ) Pai ( ) Mãe ( ) Avós ( ) Tios
( )Irmãos (88) NSA (99) IGN
Obesi: ____
Obpai: ___
Obmãe: ___
Obavós: ___
Obatio: ___
91
26.b Colesterol Alto: (1) Sim (2) Não ou (3) Não Sabe (9) IGN
Se sim:Quem?( ) Pai ( ) Mãe ( ) Avós ( ) Tios
( )Irmãos (88)NSA (99) IGN
26.c Doença cardiovascular: (1) Sim (2) Não (3) Não Sabe (9) IGN
Se sim:Quem?( ) Pai ( ) Mãe ( ) Avós ( ) Tios
( )Irmãos (88)NSA (99) IGN
26.d Diabetes Melitus: (1) Sim (2) Não ou (3) Não Sabe) (9) IGN
Se sim:Quem?( ) Pai ( ) Mãe ( ) Avós ( ) Tios
( )Irmãos (88)NSA (99) IGN
26.e Hipertensão (Pressão Alta):(1) Sim (2) Não (3) Não Sabe
(9) IGN
Se sim:Quem?( ) Pai ( ) Mãe ( ) Avós ( ) Tios
( )Irmãos (88)NSA (99) IGN
Obairm: ___
ColAlto: ____
Colpai: ___
Colmãe: ___
Colavós: ___
Colatio: ___
Colairm: ___
DCV: ____
DCVpai: ___
DCVmãe: ___
DCVavós: ___
DCVtio: ___
DCVirm: ___
DM: ____
DMpai:___
DMmãe:___
DMavós:___
DMtio:___
DMirm:___
PA: _____
PApai: ___
PAmãe:____
PAavós:____
PAtio:____
PAirm:____
27. A criança realizou algum exame de sangue após o realizado quando
o seu filho estava com 1 ano de idade, através do nosso projeto?
Sim (1) Não (2)
Exam4________
Se sim anotar:
Data:___/___/___ Data:___/___/___
Hb:_____g/dl Hb:_____g/dl
Ht:______g/dl Ht:______g/dl
VCM:_____fl VCM:_____fl
HCM:_____pg HCM:_____pg
92
28. Atualmente o seu filho esta recebendo algum suplemento de ferro?
(1)Sim (2) Não
Se sim:
29.Qual o nome do suplemento?_________________________________
30.Qual a quantidade? ________gotas ou ______drágeas
31.O seu filho realmente recebe o suplemento? (1) Sim (2) nao
32.Que idade a crianca tinha quando iniciou com o uso desse
suplemento?_______meses
33. Tempo de uso:______________semanas
Suple4______
Qual4_____
Qgotas___
Qdrag____
Receb4____
Idade:____
Tempu4____
CONDIÇÕES DE SAÚDE
34. Seu (sua) filho (a) foi internado no últimos 6 meses?
Sim (1) Não (2) Não sabe (3)
35.Seu (sua) filho (a) teve episódios de diarréia no últimos 6 meses? Sim (1)
Não (2) Não sabe (3)
36. Seu (sua) filho (a) apresentou febre importante no último mês? Sim (1)
Não (2) Não sabe (3)
37. Seu (sua) filho (a) teve infecção no últimos 6 meses?
Sim (1) Não (2) Não sabe (3)
38. Seu (sua) filho (a) teve infecção urinária nos últimos 6 meses?
Sim (1) Não (2) Não sabe (3)
39.O seu (sua) filho (a) apresentou algum problema respiratório no último
mês?
Sim (1) Não (2) (pule para a 67)
Intern4_____
Diarré4______
Febre4_ ______
Infecç4_______
InfUri4_ _____
Resp4______
Leia as alternativas para o entrevistado
40. Qual ou quais problema (s) que seu (sua) filho (a) apresenta?
Tosse ( ) Coriza ( )
Obstrução Nasal ( ) Respiração rápida ou difícil ( )
Para o quadro ao lado preencher 1 para sim e 2 para não
Tosse4____
Coriza4____
Obstru4_____
Respd4_____
Preencher se a criança recebe leite de vaca: (se não recebe pule para a 72)
41. Qual o volume da preparação?_________________ml
Vol4_________
42. Qual a freqüência que seu filho toma leite no dia? _______ vezes
43. Volume total de leite ingerido no dia: _________ml
(descontar se sobra)
freqleit_________
Volleite______
93
44. A criança vai a creche?
Sim (1) Não (2)
45. Período: meio turno (1) dia inteiro (2)
46 Desde que idade (em meses):______________
47.Se não, no lugar onde ela fica, tem outras crianças junto?
Sim (1) Não (2)
Creche4______
Períod4_______
temp4_______
idcre4________
ondfica4_____
48. O (a) seu (sua) filho (a) bebe água?
Sim (1) Não (2) (Pule para a pergunta 51)
Água4 _________
Se sim:
49. Quanto bebe? _____________________________________
50. Qual o “tipo” da água?
Filtrada / Fervida / Torneira tratada e fervida / Mineral
(próprias para o consumo) (1)
Torneira não tratada (impróprias para o consumo) (2)
Quant4________
Tagua4 _______
51. Seu (sua) filho (a) comeu/come terra ou objetos não alimentares?
Sim (1) Não (2) (pule para a 80) Não sabe (3) (pule para a 53)
Objet4 ______
Se sim:
52. Quais os objetos não alimentares que seu (sua) filho (a) comeu?
(1) Terra (2) Sabão/Sabonete (3) Terra + sabão (5) casca da
mandioca (4) Outras substancias _____________________(qual?)
Quais4________
Estado Nutricional:
53. Peso___________gramas
54. Comprimento________cm
Peso4_________
Compri4_______
Atividades diárias( ontem) :
55. Que horas foi dormir ontem___ Que horas acordou hoje______/
horas de sono:_____
56. O que fez ontem pela manha:
( ) Creche / Tempo______
( ) Assistiu TV / Tempo:______
( ) Brincou fora de casa / Tempo:_____
( ) Brincou dentro de casa / Tempo:_____
( ) Dormiu / Tempo:____
57. O que fez ontem de tarde:
( ) Creche / Tempo______
( ) Assistiu TV / Tempo:______
( ) Brincou fora de casa / Tempo:_____
( ) Brincou dentro de casa / Tempo:_____
( ) Dormiu / Tempo:____
Hsonoit____
MCrecheT___
MTvT_____
MBrifT_____
MBridT____
MDormT_____
TCrecheT___
TTvT_____
TBrifT_____
TBridT____
TDormT_____
94
58. O que fez ontem de noite:
( ) Assistiu TV / Tempo:______
( ) Brincou dentro de casa / Tempo:_____
( ) Dormiu / Tempo:____
OBS:Colocar sempre o tempo de HORAS
59. Tem alguma atividade física regular na semana:
( ) Sim ( )Não
Se sim qual:_____________________________
Freqüência na semana:_____________________
60. Você considera seu filho:
1. muito calmo
2. calmo
3. ativo
4. muito ativo
5. agitado
NTvT_____
NbrinT_____
NdormT_____
Ativ_____
Qual_____
FreqS____
ConFi_____
95
INQUÉRITO DE FREQÜÊNCIA DE ALIMENTOS
Com que freqüência o seu filho consome os seguintes alimentos?
Alimentos Diária
(vezes)
Quantidade
(total)
Semanal
(vezes)
Quantidade
(total)
Esporádica Sabor Marca
Pão
Bolo
Biscoito recheado
Biscoito sem recheio
Mucilon/Neston/Farinha
Láctea
Petit Suisse
Chocolate
Sorvete
Açúcar
Chiclete
Balas
Doces
Gelatina ( ) Diet ( )
Normal
Salgadinho
Carne de vaca
Carne de frango
Carne de peixe
Fígado
Refrigerante
( ) Diet ( ) Normal
Suco artificial
( ) Diet ( )Normal
Suco natural
Folhas verdes escuras
Alimentos amarelos
Frutas
Até que idade seu filho recebeu leite materno?_____________ (meses)
Com que idade seu filho começou a receber (meses)
Carne de gado:______________________________________________
Carne de frango:_____________________________________________
Carne de porco:_____________________________________________
Carne de peixe:_____________________________________________
LMtotal:_________
IdGado:_________
IdFrango:_________
IdPorco:__________
IdPeixe:__________
96
Inquérito recordatório de 24 horas
Horário Alimentos/e ou Preparação Medidas caseiras
LEMBRE-SE: ANOTE NO VERSO DESTA FOLHA A COMPOSIÇÃO DOS
97
PRODUTOS INDUSTRIALIZADOS “ MENOS CONHECIDOS”
Critério ABIPEME (Nova Proposta para o Critério ABA/ABIPEME)
Nº de ítens possuídos
Ítem
0 1 2 3 4 5
6 e
+
Televisor
0 4 7 11 14 18 22
Rádio
0 2 3 5 6 8 9
Banheiro
0 2 5 7 10 12 15
Automóvel
0 4 9 13 18 22 26
Empregada Mensalista
0 5 11 16 21 26 32
Posse de:
Pontos
Aspirador de Pó
6
Máquiina de Lavar Roupa
28
Vídeo cassete e/ou - DVD
10
Geladeira
7
Grau de instrução do chefe
da família
Pontos
Analfabeto ou primário
incompleto
0
Primário completo
5
Ginásio Completo
10
Colégial Completo
15
Superior Completo
21
Classe A (rica) 89 ou +
Classe B (média alta) 59 a 88
Classe C (média média) 35 a 58
Classe D (média pobre) 20 a 34
Classe E (pobre) 0 a 19
98
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